Eseuri

ANGORUL PECTORAL
DEFINITIE: Angorul pectoral este un sindrom clinic care tradeaza o suferinta
miocardica determinata de un dezechilibru intre necesitatea de oxigen a
muschiului inimii si aportul coronarian.

Se caracterizeaza prin crize dureroase paroxistice, localizate de cele mai

multe ori inapoia sternului, cu iradiere, in cazurile tipice in umarul stang, bratul
si antebratul stang, pana la ultimele doua degete.Criza dureroasa apare dupa
efort, emotii, mese copioase, dureaza 2-3 minute, pana la maximum 10 minute si
dispare spontan sau la administrarea de nitroglicerina (in 2-3 minute).

ETIOLOGIE:

1.Cauze determinante:

-ateroscleroza coronariana, care duce la ingustarea importanta a lumenului

arterial.

-cardiopatii valvulare (stenoza aortica), stenoza mitrala (mai rar in insuficienta

aortica) si in alte cardiopatii (cord pulmonar cronic cu HTA)

-alte cauze: coronarita reumatismala , coronarita rickettsiana (la zootehnicieni,

veterinari), trombangeita obliteranta

2. Cauze favorizante:

-diabetul zaharat

-HTA sistemica

-tulburarile de ritm

-bolile aparatului digestiv (litiaza biliara, colecistele cronice, ulcerul gastric si

duodenal, hernia diafragmatica)

-administrarea unor medicamente (extractele tiroidiene)

-tabagismul
Mecanismul de producere al durerii din angorul pectoral este strans legat de
perturbarile care survin in muschiul inimii in timpul ischemiei tranzitorii, adica a
decalajului dintre necesitatile de oxigen ale miocardului si posibilitatile de
aprovizionare ale acestuia cu substante nutritive, inclusiv oxigen de catre fluxul
sanguin coronorian.

Debitul coronarian reduc care determina starea de hipoxie, duce la randul sau la
o acumulare de produsi metabolici (acid lactic, piruvic), fenomene ce pot fi la
originea durerii din miocardul ischemic.

SIMPTOMATOLOGIE:

Durerea are urmatoarele caractere:

a)Localizarea: - in 80-90% din cazuri este localizata retrosternal, de unde se

raspandeste catre regiunea precordiala, cuprinzand difuz regiunea toracica
anterioara

- bolnavul indica sediul durerii toracice cu intreaga palma sau cu

ambele palme, niciodata cu un singur deget.Alteori, bolnavul plaseaza pumnul
strans al mainii drepte in plin stern (semnul “pumnului strans”).

De cele mai multe ori durerea da senzatia de constrictie sau mai plastic
este descrisa ca o “gheara”.Alteori poate lua aspectul de arsura, de presiune.

!!!De retinut: o durere foarte limitata in suprafata pe care bolnavul o poate

indica cu varful unui deget nu este, de cele mai multe ori, de origine
coronariana, adica angioasa.

b) Iradierea:

Cel mai frecvent durerea iradiaza in umarul stang si de-a lungul membrului
superior stang pe marginea cubitala, pana spre ultimele 2 degete. Aceasta este
iradierea tipica, dar se pot intalni iradieri atipice: uneori durerea iradiaza numai
pana la umar sau cot, alteori la baza gatului, in maxilarul inferior, spre umarul
drept, regiunea interscapulara, hipocondrul drept.
c) Durata:

-este de 2-3 minute, mai rar pana la 10-15 minute; dincolo de 30 minute trebuie
suspectat un sindrom intermediar sau chiar infarct.

d)In majoritatea cazurilor criza dureroasa de angor pectoral se instaleaza

concomitent cu:

- un efort fizic, digestiv, emotional

-frigul este un factor precipitant al durerii mai ales iarna, cand bolnavul iese din
camera incalzita in atmosfera rece sau geroasa. Durerea inceteaza dupa repaus
fizic. De aici descrierea clasica a atitudinii “spectatori de vitrina” la angiosii care
vor sa ascunda criza survenita pe strada.

e) Proba terapeutica cu nitroglicerina este un test patognomonic. Disparitia

durerii la nitroglicerina in 2-3 minute este un semn clinic major, constituind in
acelasi timp un test clinic de diferentiere fata de infarct si sindromul intermediar.

Alte semne care insotesc durerea:

-anxietate

-senzatia mortii iminente

In afara formei clasice de angor se descriu diverse forme ca:

- Angina pectorala Prinzmetal ( sau spoontana, cu orar fix), crize care apar
la ore aproximativ fixe. Durerea survine in repaus sau in timpul unei activitati
obisnuite.

- Angina pectorala instabila (sindrom intermediar) se caracterizeaza prin

modificarea carcterelor atacurilor de angor in ceea ce priveste frecventa,
intensitatea, ineficienta terapeutica a nitroglicerinei ( precedand de cel putin cu
doua saptamani instalarea unui infarct miocardic acut)
CONDUITA DE URGENTA

repaus-oprirea imediata a efortului fizic.Daca este la domiciliu: repaus la

pat sau fotoliu. Inlaturarea stresului psihic.

Nitroglicerina- tablete a 0,5 mg sublingual

Nitrit de amil: 2-5 picaturi pe batista de inhalat.Actioneaza in aprox 10

secunde.

Primul acces de angor pectoral major trebuie considerat ca o stare de

preinfact, iar bolnavul trebuie internat de urgenta.

De asemenea schimbarea caracterului unui angor pectoral vechi in sensul ca:

survine mai frecvent cu durata mai mare, cu raspuns terapeutic diminuat la
administrarea nitroglicerinei, trebuie considerata stare de urgenta care necesita
internare (angor instabil)

•in spital se vor elucida problemele de diagnostic diferential si diagnosticul

etiologic prin:

-E.C.G. in angor pectoral traseul electrocardiografic nu este semnificativ(poate

fi normal)

-Alte examinari (transaminaze, glicemie, leucocite, V.S.H. , radioscopie toracica

etc.) pot fi necesare pentru diagnosticul diferential cu infartcul miocardic, cu
sindromul intermediar etc. si cu durerile toracice extracardiace sau
necoronariene.

Tratamentul de durata:

a)regim dietetic(reducerea aportului caloric). Alimentatia echilibrata cu evitarea

grasimilor animale, reducerea cantitatii de hidrocarbonate, evitarea alimentelor
bogate in colesterol ( creier, carne grasa, unt oua, branzeturi grave, smantana
ciocolata)

b)reducerea consumui de alcool, tutun , cafea

c)indepartarea stresului psihic, tensiunea psihica de orice gen ( neliniste, frica,

contrariere) survenite in familie sau la locul de munca treb evitate

d)instrituirea efortului fizic.

Sub stricta supraveghere medicala se trece la practicarea sporturilor usoare.

Medicatia antianginoasa:

Nitritii:

a)nitriti cu act rapida si de scurta durata:

1.Nitroglicerina: tablete o.5 mg sublingual, solutie alcoolica 1% 2-3 pic de

asemenea sublingual, sub forma de spray flacoane de 10g se aplica pe limba 1-2
doze

De retinut: In criza anginoasa nitroglicerina este medicamentul de electie.Se

adm sublingual imediat la inceputul crizei. Durerea dispare in 1-2 min. Se poate
folosi si pt prevenirea crizei anginoase, inaintea unor suprasolicitari cum ar fi
urcatul scarilor, mersul in panta, iesirea din casa dimineata in timpul rece, efort
fizic excesiv.

Medicul instruieste bolnavul ca aceasta sa aiba in permanenta la indemana

tabletele de nitroglicerina. In cazul ca durerea nu a disparut dupa prima tableta,
se adm in continuarea 1-4 tablete cate o tableta la interval de 2-3 min. Nu exista
pericol de supradozaj. Bolnavul nu trebuie sa se retina de la medicament,
posologia fiind libera.

2.Nitrat de amil: fiole continang0.15 g . Se inhaleaza 2-5 pic. Efectul este mai
rapid (10-15 sec), iar durata este mai scurta, 5-10 min.

b)Nitriti cu actiune mai intarziata si prelungita (retard)

1.Izoket-Se adm pe cale orala ( nu sublingual) izoket retard tablete 20 mg si

ozoket retard forte capsule a 40mg

2.Isodril-Capsule a 10 mg si 20 mg

3.Pentalog- comprimate a 20 mg ( se adm doua comprimate dimineata, 1-2

comprimate ianinte de masa de pranz, un comprimat in jurul ore 16 si 1-2
comprimate inainte de culcare )

4.Nitroglicerina retard- Adm peroral ( nu sublingual)

5.Unguent cu nitroglicerina 2%. Absorbtia lenta pe cale transcutanata confera
unuguientului o eficacitate sporita, mai ales pentru cazurile de angor pectoral
nocturn.

Beta-blocantele:

Efectul antianginos al beta-blocantelor consta in diminuarea consumului de

oxigen de catre miocard.

1)Propanolul-tablete a 10 mg sau a 40 mg de 2-3 ori pe zi.

C.I majore ale beta-blocantelor:

- insuficienta cardiaca

- bradicardia sinuzala ( sub 60 b/min)

-astm bronsic

2)Trasicor tablete a 40 mg si 80 mg de 3 ori pe zi

3)Visken tablete a 5mg de 3 ori pe zi

Antagonistii calciului:

-Corinfar (nifedipin) drajeuri a 10 mg

-Isoptin(verapamil) tablete a 40 si 80 mg

Alte coronaro-dilatatoare:

-Dipiridamol (persantin) drajeuri a 25 mg si 75 mg . Se adm peroral 50-150

mg/zi sau 10 mg i.v/i.m ( 1 fiola=10mg) Pe langa efectul vasodilatator are act si
asupra adezivitatii plachetare, diminuand tendinta formarii trombilor plachetari.

-Carbocromena (intensain) tableta a75mg se poate adm de 3-6/zi 75 mg peoral

sau i.v 1-2 ori 40 mg/zi (1 fiola=40 mg)
 Glicozizi digitalici:

Se adm la bolnavii care pe langa angor pectoral au semne de insuficienta

cardiaca latenta sau manifesta( digoxin in doza de 0.25 mg cate 1-2 tablete/zi)

Medicatia auxiliara:

-Sedative:- diazepam 2 mg de 3-4 ori/zi exista si tablete a 2 mg si a 10 mg

-oxazepam 10 mg 2-3 ori/zi

- nitrazepam25 mg 2-3 ori /zi

-altele: napoton, meprobamat, hidroxizin

Medicatia antiagreganta plachetara:

-Diripidamol:100mg 3-4 ori/zo

-Aspirina doze mici 3x0.250g

Tratamentul medical al angorului pectoral instabil este o terapie intensiva data

de fiind severitatea durerii si posibiliattea evolutiei crizei anginoase catre
infarctu miocardic.

Tratamentul chirurgical:

Se poate indica in angorul sever, invalidant, rebel la medicatia recomandata.

HEMOPTIZIA

DEFINITIE: Hemoptizia este expectorarea unei cantitati variabile de sange

provenind din caile respiratorii.

Etiologie: -tuberculoza pulmonara

- bronsiectazia sau chiar bronsita cronica- cancerul bronhopulmonar

- stenoza mitrala si staza pulmonara din insuficienta cardiaca

 - anevrismul aortic( prin erodarea unei bronhii)

- traumatisme toracice si pulmonare

- alte afectiuni ale aparatului respirator, afectiuni cardio-vasculare,

intoxicatii, etc.

SIMPTOMATOLOGIE:

• Senzatie de gadilare a laringelui

• caldura retrosternala

• gust de sange in gura

• tuse iritativa care expulzeaza sangele

• aspect rosu-aprins, aerat, spumos al sangelui expectorat

• sangele este amestecat cu un continut mucos sau mucopurulent

• hemoptiziile mari si mijlocii determina paloare, anxietate, transpiratii,

tahipnee, tahicardie , scaderea tensiunii arteriale.

!!!De retinut:diagnosticul diferential se face cu: hematemeza, epistaxisul si

hemoragia de origine faringiana, dentara(gingivoragii).

Spre deosebire de hemoptizie, hematemeza este precedata si insotita de greturi

si varsaturi, survenind la bolnavi cu antecedente gastrice.

Sangele din hematemeza este negru, macerat, amestecat cu resturi alimentare,

iar hemoragia se opreste de obicei brusc.

Hemoragiile rinofaringiene si epistaxisul sunt diagnosticate prin examen local.

CONDUITA DE URGENTA:

Orice hemoptizie este o urgenta, chiar in cantitate redusa, deoarece in orice

moment evolutia poate lua aspect grav si foarte grav.

repaus absolut, in pozitie semisezanda, in camera bine aerisita.

repaus vocal absolut , va vorbi in soapta, doar prin simpla miscare a

buzelor sau prin semne facute cu gesturi minime.
 se recomanda respiratia pe nas, lenta si profunda

se da bolnavului sa bea lichide reci, in cantitati mici si repetate

se aplica punga cu gheata pe regiunea sternala sau asupra zonei presupus

sangeranda ca si pe zona genitala( testicule sau vulva-reflex vaso-constrictor)

bolnavul va fi pe cat mai putin posibil perturbat de cei din jur, cu

examinari minime(puls, T.A. , temperatura)

in hemoptiziile abundente(stenoza mitrala)se poate face ligatura celor 4

membre(alternativ) pentru a diminua intoarcerea venoasa (20-30 minute).Se
poate face de mai multe ori in cursul zilei.Deslegarea se face progresiv, lent si
alternativ, pentru a nu mari brusc intoarcerea venoasa a sangelui la inima.

se combate tusea cu CODENAL(2-3 tablete o data) DIONINA sau

CALMOTUSIN (10-12 picaturi , se pot adm la 2 ore interval)

asistenta medicala pregateste medicatia si o administreaza la indicatia

medicului

se va evita administrarea preparatelor morfinice, care au riscul parezei

bronhiilor si retentiei sangelui in arborele bronsic. Se dau solutii hipertonice i.v.
(NaCl 10%, 10-20 ml) si solutie de glucoza 40%, 40-50 ml sau in lipsa , o
lingura de sare la un pahar cu apa, peroral.

medicatie hemostatica: -clorura de calciu solutie 10% i.v. lent 10-30 ml;

-vitamina C (0,5-1 g i.m. sau i.v.)

-clauden

-coagulen

-venostat

-adrenostazin 1-2-4 fiole/zi

-novocaina 1% 5-10 ml, i.v. foarte lent, dupa testarea

sensib s.c.

-vasopresina 20 U.I. in 200 ml solutie glucozata 5%

injectata i.v. lent( timp de 20 min) sub controlul continuu al T.A.
 -extract de hipofiza posterioara i.m. sau i.v. 1 fiola
(este indicat in forme grave, rebele la alte tratamente.

transfuzii mici de sange proaspat, in functie de posibilitatile primului

esalon medical

in cazuri exceptionale se incearca crearea unui emfizem s.c. pe fata

anterioara a hemitoracelui afectat, prin introducerea a 400-600 ml aer sau O2 cu
o seringa de 20 ml

schimbarea bolnavului, igiena corporala se vor face reducand la minimum

mobilizarea bolnavului

cu menajamente deosebite, supravegheat strict, se tranporta bolnavul la

spital, desi este de dorit evitarea deplasarii.

spitalizarea este necesara in toate cazurile de hemoptizii medii si mari,

precum si in cele in care diagnosticul etiologic nu este precizat.

in spital, tratamentul general hemostatic se completeaza cu tratament

etiologic

alte metode de oprire a hemoragiei care se pot incerca, pe rand, in spital

cand masurile de mai sus nu dau rezultate:

o pneumoperitoneu (sunt introdusi in cavitatea peritoneala 500-1000 cm3

aer cu ajutorul aparatului de pneumotorax)

o pneumotorax artificial hemostatic ( de partea plamanului afectat, 500-700

cm3 de aer cu aparatul de pneumotorax)

o in hemoptiziile persistente din stenoza mitrala: sangerare, 400-500 ml.

tratamentul chirurgical este indicat uneori de urgenta: traumatisme toraco-

pulmonare, eroziuni arteriale, varice bronsice, tuberculoza pulmonara, chist
hidatic, cancer bronsic.