Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ANUL II A .M.G
GRUPA C
ANGINA PECTORALA
PREZENTAREA BOLII
Pentru a asigura hranirea cu sange a miocardului permanent si n cantitatesuficienta,
din aorta se desprind nca de la inceputul ei, doua artere foarte importante, arterele
coronare (stanga si dreapta). Acestea aduc miocardului sange n functie de necesitati
(mai mari n efortul fizic, mai mici in repaus). Arterele coronare au capacitatea de a se
adapta continuu la aceste necesitati marindu-si sau micsorindu-si lumenul, dupa cum
primesc excitatii nervoase din partea nervilor vasomotorii. O alimentatie deficitara a
miocardului duce la inlocuirea fibrelor miocardice, la degenerescenta, locul lor lundu-l
tesutul conjunctiv care din punct de vedere functional este inert, toate aceste fenomene
avand cel mai adesea drept cauza ateroscleroza coronariana, proces care are loc in
timp si care, afectand si tesutul de conducere al inimii, are ca manifestare clinica un bloc
atrioventricular de diverse grade.
Terminologia afectiunilor coronariene a fost si este destul de bogata. De la angina
pectorala (sub diverse forme) pna la infarctul miocardic sunt o serie de forme
intermediare, cu denumiri diverse ca: preinfarct , insuficienta coronariana , microinfarct ,
iminenta de infarct , etc.
Pentru a nu crea confuzii si a vorbi ntr-un limbaj comun, in 1962 O.M.S. a convocat o
comisie de experti care a recomandat o clasificare unitara si anume:
FORME CLINICE:
1. Angina pectorala
2. Sindromul intermediar
3. Infarctul de miocard
ETIOLOGIA cardiopatiei este dominata de departe de ateroscleroza coronariana
prezenta in 92-97 % din cazuri. Un numar mic de cazuri cu afectiuni coronariene nu au
ca etiologie ateroscleroza, fapt pentru care in aceste situatii se discuta:
Coronaritele reumatismale (desi afecteaza mai ales ramurile mici ale arterelor
coronare).
Arteritele inflamatorii (in endocarditele inflamatorii).
FIZIOPATOLOGIE
Angina pectorala este expresia unei insuficiente coronariene acute, datorita,
dezechilibrului brusc aparut la efort ntre nevoile miocardului (mai ales n oxigen) si
posibilitatea arterelor coronare. n mod normal circulatia coronariana se adapteaza
necesitatilor miocardului putnd creste la efort de opt zece ori. Pe fondul arteriosclerozei
coronariene, spasmul supraadaugat (emotii, frig cu descarcare de catecolamine) sau
2
travaliu cardic scurt (efort fizic) determina o disproportie ntre irigatia coronariana si
nevoile metabolice ale miocardului urmata de acumularea catabolitilor n exces (acid
lactic, acid piruvic) si iritarea consecutiva a fibrelor nervoase intracardiace.
SIMPTOMATOLOGIE
Simptomul dominant care defineste angina pectorala este DUREREA CARDIACA
caracterizata prin patru trasaturi esentiale:
1. sediul, iradierea si tipul durerii
2. conditii (circumstante) de aparitie a durerii
3. durata
4. raspunsul la nitroglicerina
SEDIUL, IRADIEREA SI TIPUL DURERII
Localizarea durerii este n majoritatea cazurilor (70%) retrosternal n partea inferioara,
mijlocie sau superioara si precordiala. Mult mai rar durerea poate pleca din alte teritorii:
flancuri, maxilar inferior, sprncene , obraji. Important este modul n care pacientul arata
sediul durerii toracice: cu ntreaga palma sau cu ambele palme, niciodata cu degetul,
sau, cu mult mai elocvent cu pumnul strns al minii drepte plasat n plin stern
exprimnd din mimica fetei senzatia de zdrobire resimtita. Gestul ajuta mai ales la
bolnavii incompatibili de a descrie suferintele cardiace. Iradierea tipica a durerii se face
n umarul stng de unde pleaca pe fata anterioara a bratului si antebratului pna la
ultimele doua degete a minii stngi. Durerea poate iradia nsa si numai n : membrul
superior drept , regiunea claviculara stnga, n dinti, n regiunea epigastrica, fosa iliaca
dreapta. Calitatea (tipul) durerii anginoase depinde de intensitatea durerii si mai ales de
personalitatea psihica a bolnavului. Cel mai adesea este vorba de o senzatie de
presiune (apasare), zdrobire, arsura, mai rar junghi (ca un cutit) sau sfredelire,
constrictie (ca o menghina sau arc).
CIRCUMSTANTELE DE APARITIE Sunt strns legate de solicitarile fizice si psihice.
Circumstantele cele mai obisnuite sunt: efort fizic de orice fel ; frigul are rol izolat sau
potenteaza efortul fizic ; prnzurile copioase ; raporturile sexuale ; emotiile acute (stresul
psihic si general)
DURATA SI EVOLUTIA CRIZELOR ANGINOASE Tipic pentru angina pectorala este
caracterul paroxistic, intermitent al durerii. Durata medie a crizei este de unu - trei
minute, maxim cincisprezece minute. O criza anginoasa ce a depasit cincisprezece
douazeci minute trebuie suspectata a fi: infarct miocardic ; angina instabila ; expresia
unor tulburari nevrotice.
DIAGNOSTIC POZITIV
Angina pectorala este un sindrom definit prin durere precordiala localizata retrosternal
sau precordial, cu durata scurta (mai putin de cincisprezece minute) cu iradiere tipica n
umarul si membrul superior stng sau atipica n mandibula, abdomen sau membrul
superior drept, declansata de efort, emotii, sau alti factori care cresc munca inimii si trec
Placile fibroase apar dupa 25 de ani in coronare. Leziunile avansate a caror incidenta
creste cu virsta provin din placile fibroase prin: vascularizare de neoformatie, calcificarea
centrului necrotic, ulcerarea cu formare de trombi care duc la stenozarea arterei.
Studiile epidemiologice au permis conturarea notiunii de factor de risc, caracteristici care
sunt prezente la persoanele sanatoase dar asociate posibilitatii ulterioare de dezvoltare
de boli cardiovasculare aterosclerotice.
Acestea sunt:
Factori metabolici:
Semne si simptome
6
Diagnostic
Electrocardiografia-EKG:
Intre crize:
In criza:
aspect normal in 50% din cazuri
Terapia medicamentoasa
Nitratii si nitritii determina doar venodilatatie, cu scaderea umplerii distolice a
ventricolului sting, a stresului parietal si consumului de O2. Induc coronarodilatatie care
8
Prognostic
Factorii importanti pentru prognosticul anginei pectorale stabile includ functia
ventricolului sting, severitatea si localizarea leziunii aterosclerotice si raspunsul
simptomelor la tratament.
severa si dureaza mai mult pina la 30 de minutesi nu este ameliorata de repaus sau
nitroglicerina. Este un semn care prevesteste un atac de cord in viitorul imediat.
Pentru persoanele cu angina instabila optiunile terapeutice sunt imediate pentru a
preveni infarctul cardiac. In peste 85% dintre pacienti tratamentul de urgenta va stabiliza
simptomele. Se poate opta pentru o cateterizare, angioplastie sau by-pass cardiac.
Angioplastia de urgenta si operatia pe cord deschis sunt necesare la pacientii care nu
raspund la restul metodelor.
Patogenia anginei pectorale instabile
Angina instabila deriva din cadrul sindroamelor ischemice cardiace datorita patogeniei
comune. Cauza tipica a declansarii anginei instabile este ruperea placii de aterom cu
formarea rapida de trombi cu deficit hemodinamic secundar sau microembolizare. Este
diferita etiologic de angina stabila care este determinata de cele mai multe ori de o
stenoza coronara fixa care compromite scurgerea singelui si o placa ateromatoasa care
creste progresiv si care permite formarea de colaterale.
Factorii care intevin in patologia anginei instabile includ: dezechilibrul cerere- oferta
miocardica de oxigen, ruperea placii de aterom, tromboza, vasoconstrictia si fluxul
sanguin ciclic.
Cauze si factori de risc in angina pectorala instabila:
Cresterea cererii de O2 miocardic:febra, tahiaritmii, hipertensiunea maligna;
tireotoxicoza, feocromocitomul, consumul de cocaina; consumul de amfetamine,
stenoza aortica, stenoza aortica supravalvulara ; cardiomiopatia obstructiva, sunturile
aortovenoase ; insuficienta cardiaca congestiva.
Scaderea aportului de O2 cardiac: anemie; hipoxemie; policitemie.
Factorii de risc cuprind: virsta inaintata peste 60 de ani ;istoric familial de boli cardiace
ischemice; nivele inalte de colesterol in snge ; hipertensiune arteriala, fumatul ;
diabetul tratat cu insulina ; sedentarismul, obezitatea, sexul masculin-estrogenii avind rol
protector ; consumul excesiv de zaharuri rafinate, grasimi saturate, alcool ; tipul
psihosomatic A: ambitios, energic, agresiv, nerabdator ;profesiunile cu stress crescut.
Semne si simptome
Angina instabila cuprinde urmatoarele forme clinice:
1. angor de novo - sub o luna de la aparitia primei crize-angor de repaus-poate trezi
bolnavul din somn
2. angor crescendo-cresterea frecventei, a intensitatii si duratei crizei (15-30 de
minute), concomitent cu reducerea pragului anginos
3. reaparitia angorului dupa o perioada de remisiune la un vechi anginos, post- bypass sau post-APTL-angor vasospastic.
Examenul fizic clinic este de obicei nespecific pentru angina instabila. Diagnostice
specifice care pot determina angor sunt: disectia aortica, ruperea unui anevrism toracic,
pericardita cu tamponada, embolism pulmonar si pneumotorax. La 10 minute de la
10
Diagnostic
Studii de laborator:
cresterea creatin kinazei si a izoenzimei sale MB
cresterea nivelului troponinelor care evidentiaza moartea celulelor miocardice
masurarea CK-MB la fiecare 6-8 ore in primele 24 de ore-determinarea nivelului
de troponina T sau I de doua ori la fiecare 6-8 ore mai ales in primele 2-4 ore de
angor cardiac
nivelul de troponina T de 0. 4 ng/mL sau mai mari si a troponinei I de 0. 1 ng/mL
sau mai mari sunt considerate pozitive si asociate cu mortalitate crescuta pe
termen lung si scurt
nivelul de troponine poate sa indice un eveniment cardiac la pacientii care au
intrziat prezentarea la medic deoarece semi-viata serica a acestora este mai
lunga decit a CK-MB si pot ramine crescute la 7-14 zile dupa eveniment
datorita kineticii lor troponinele sunt mai putin folositoare pentru evaluarea
crizelor anginoase recurente, reinfargtizarea este recunoscuta dupa nivelul de
CK-MB
peptidul natriuretic cerebral este un factor independent de predictie a mortalitatii
pe termen lung si scurt si a riscului de insuficienta cardiaca congestiva la pacientii
cu angina instabila
nivelul ridicat al proteinei C reactive indica prognostic negativ pe termen scurt si
lung la pacientii cu angina instabila
pacientii cu RCP crescuta au un risc inalt de infarct miocardic recurent.
Electrocardiografia:
11
Tratament
Pacientii cu angina instabila necesita internare in spital pentru repaus la pat si
monitorizare cardiaca continua. Este necesar un acces intravenos si inceperea terapiei
cu O2.
Strategiile terapeutice cuprind: cateterizarea cardiaca cu posibila revascularizare si
metoda conservativa care cuprinde un control initial medicamentos al anginei cu
posibilitatea utilizarii cateterizarii cardiace daca este indicata de esecul terapiei medicale
sau de evidentierea ischemiei.
Indiferent de strategia aleasa, controlul initial medical cuprinde:
terapia antiagregant-plachetar (aspirina, clopidogrel, antagonisti ai glicoproteinei
IIb/IIIa)
terapia anticoagulanta (heparina)
betablocantii si nitratii-terapia vasodilatatoare.
Medicatia complexa cuprinde terapia antilipemianta (statine) si utilizarea inhibitorilor
enzimei de conversie = IECA.
Nitroglicerina se administreaza n perfuzie intravenoasa pentru a reduce tensiunea
arteriala sistolica cu 10% dar nu mai mica de 110 mmHg. In caz de hipotensiune se
ridica piciorul patului in pozitie Trendelemburg, iar in caz de tahicardie reflexa se
asociaza beta-blocante.
Prognostic
Durata medie de supravietuire nu difera notabil dupa procedurile chirurgicale comparativ
cu tratamentul medical conventional, dar calitatea vietii este incomparabila.
Angina Prinzmetal
12
Angina varianta sau angorul vasospastic este o forma speciala de angina instabila prin
spasm coronarian care determina ischemie transmurala acuta cu alterari EKG pasagere
de tip infractoid.
Spasmul coronarian acut este o contractie brusca, temporara cu o anumita localizare in
miocard corespunzator unei coronare. Spasmul ncetineste sau opreste fluxul sanguin
prin artere si lipseste inima de O2 si nutrienti.Spasmul poate aparea in artere care apar
normale sau n cele ce au devenit calcificate datorita aterosclerozei. Spasmul arterial
coronar este o cauza a ischemiei cardiace si afecteaza aproximativ 4 din 100. 000 de
persoane si 2% din pacientii cu angina.
Spasmul poate fi silentios fara simptome sau poate apare la persoanele cu angina
stabila sau instabila. Apare de obicei ca o varianta a anginei, un tip de durere
retrosternala care pare a fi determinat de disfunctie endoteliala, o conditie patologica in
care arterele coronare pot apare normale dar nu functioneaza optim.
Spasmul prelungit poate provoca chiar infarct miocardic.
Factorii care declanseaza spasmul coronar sunt: consumul de alcool, emotiile puternice,
expunerea la frig si medicatia care determina vasoconstrictie. Consumul de cocaina si
fumatul poate provoca spasm coronarian sever prin cresterea travaliului cardiac. La
multe persoane angina varianta poate apare fara nici o cauza evidenta.
Simptomul principal este angina de repaus, spontana, intensa, prelungita (10-15minute),
survenind in primele ore ale diminetii, eventual cu orar fix. De obicei capacitatea de efort
este pastrata. Alte semne si simptome de nsotire sunt: senzatia de presiune toracica,
de gheara, de sufocare, strivire. Durerea este severa si poate iradia spre gt, umar sau
brat. Persoana afectata si poate pierde cunostinta.
Testele necesare pentru a diagnostica spasmul coronar includ: angiografia coronara si
EKG-ul.
Scopul tratamentului este de a controla durerea si de a preveni infarctul miocardic.
Nitroglicerina este principalul agent vasodilatator utilizat in angina varianta.
Calciumblocantele sunt extrem de eficiente in angina varianta fata de angina stabila.
Asocierea cu nitratii este benefica. Se pot asocia doua calciumblocante.
Prognosticul pacientilor este favorabil. Rata de supravietuire la 3 ani variaza intre 8498%. Mortalitatea si morbiditatea sunt dependente de boala aterosclerotica cauzatoare.
Pacientii fara stenoza de 70ani au o rata de supravietuire de 93% la 1 an, in timp ce cei
cu boala aterosclerotica multivasculara coronariana si angina varianta au doar 65%
sanse sa supravietuieasca la 1 an.
13
14
Dieta.
Deoarece ateroscleroza este comuna ntre pacientii cu angina varianta, terapia prin
dieta pentru dislipidemie este utila.
Combaterea displipidemiei prin:
evitarea alimentelor bogate in colesterol: creier, ficat, rinichi, unt, smintina, untura,
oua, ciocolata
evitarea consumului caloric excesiv: zaharuri rafinate, grasimi saturate, alcool.
Sevrajul tabagic este un pas important in terapia anginei varianta. Majoritatea pacientilor
fiind fumatori, sevrajul imediat, total si definitiv constituie masura terapeutica
fundamentala si care poate permite reducerea progresiva pna la suspendarea
medicatiei (in 12 luni).
Tratamentul chirurgical.
Revascularizarea percutana coronariana si chirurgia de by-pass coronarian pot fi utile la
pacientii cu manifestari mixte, care includ angina de repaus si cea de efort, cu afectarea
proximala a arterei coronare principale.
15
Prognostic
Prognosticul pacientilor cu angina varianta este favorabil. Rata de supravietuire la 3 ani
este de 84-98% iar supravietuirea fara infarct miocardic la 3 ani este de 63-98%.
16