ÎNGRIJIREA GRAVIDEI

ASISTENT UNIV. DR. CARMEN MAZILU

ASISTENT UNIV. DR. ELENA CLAUDIA DOBRE

1
 Graviditate / Sarcina
❑Reprezintă starea în care se află femeia între momentul fertilizării ovulului și cel al nașterii.
❑ Ramura medicală care se ocupă de sarcină se numește obstetrică.
❑ Nașterea copiilor se întâmplă normal la 38 de săptămâni de la fecundație, ceea ce duce la o perioadă
de aproximativ 40 de săptămâni de la ultima menstruație.
❑Un termen științific pentru sarcină este graviditate, iar femela este numită și gravidă. Termenul embrion
este utilizat pentru a descrie ființa umană în dezvoltare în primele săptămâni, iar termenul de fetus este
utilizat pentru a descrie viitorul copil în ultimele două luni înainte de naștere.
❑ Sarcina umană este împărțită în trei perioade: Primul trimestru (prezintă riscurile cele mai mari de
moarte naturală a embrionului); Din al doilea trimestru, dezvoltarea fetusului poate fi mai ușor
monitorizată și diagnosticată; Începutul celui de-al treilea trimestru aproximează de multe ori viabilitatea
fetusului, sau capacitatea fetusului de a supraviețui fără ajutor medical, în exteriorul uterului.
 Evaluarea gravidei
❑ Luarea în evidență a gravidei se face în primul trimestru de sarcină (având în vedere că eficiența
consultației prenatale presupune cunoașterea femeii gravide din primele 6 – 8 săptămâni de
sarcină).
Asistentul medical are obligația să cunoască importanța consultației prenatale și să îndrume, din
timp, toate gravidele, pentru luare în evidență și supraveghere profilactică a evoluției sarcinii.
Medicul de familie, asistenta medicală și moașa cu ocazia examinărilor periodice, cu ocazia eliberării
certificatului prenupțial etc., consilieză femeile de vârstă fertilă, potențiale viitoare mame, despre
importanța prezentării la medic în momentul când constată că sunt gravide.
Echipa medicală (medic obstetrician, medic de familie, asistent medical, moșă) din sistemul de
sănătate public, privat, comunitar au aceleași atribuții și obligația să acorde toată atenția femeii
gravide și să efectueze toate intervențiile prevăzute în prezentele normele legale.
 Evaluarea gravidei
❑ Prima consultație prenatală este foarte importantă deoarece reprezintă prima evaluare a cazului
❑ Cu această ocazie Medicul de familie :
◦ întocmește "Anexa pentru supravegherea medicală a gravidei și lăuzei" la Fișa de consultații medicale a
pacientei și completează datele necesare în "Carnetul gravidei" (instrument de lucru util pentru
monitorizarea completă a evoluției sarcinii și lăuziei, având și rolul de a asigura o comunicare obiectivă
între diferitele eșaloanele medicale), Înregistrează pacienta în "Registrul de evidență a gravidelor" din
cabinetele MF.
◦ Luarea în evidență se face la solicitarea femeii gravide, în momentul prezentării acesteia pentru consultație
sau la solicitarea asistentei medicale comunitare.
❑ Medicul de familie nu are dreptul să refuze o gravidă care se prezintă pentru consultație și luare în
evidență.
❑ În cadrul consultațiilor la medicul de familie, femeia gravidă are prioritate.
 Obiectivele primei consultații prenatale
A. Verificarea diagnosticului de sarcină
Semne sugestive pentru sarcină:
➢ Amenoree (absența menstruației), mai ales când apare la femei cu ciclu
menstrual regulat, în plină perioadă de activitate sexuală
➢ Tulburări neurovegetative: grețuri, vărsături, somnolență, oboseală, ptialism;
apar inconstant, cu intensitate variabilă, în jurul săptămânii a 6-a de amenoree
și cedează de obicei în săptămânile 18-20 de amenoree
➢ Modificări ale sânilor: mastodinii (durere și angorjarea sânilor)
hiperpigmentarea areolei mamare și a mamelonului, apariția areolei
secundare, a tuberculilor Montgomery și a rețelei venoase Haller
➢ Constipație
➢ Tulburări urinare – polakiurie
 Obiectivele primei consultații prenatale
B. Stabilirea vârstei sarcinii și calcularea datei probabile a nașterii
❑ Vârsta sarcinii se exprimă în săptămâni; se calculează în funcție de perioada de amenoree
pornind de la prima zi a ultimei menstruații (disc Kvacek)
➢ Trimestrul I = 1 – 12 săptămâni de sarcină, inclusiv
➢ Trimestrul II = între 13 și 28 de săptămâni de sarcină, inclusiv
➢ Trimestrul III = peste 28 de săptămâni de sarcină

▪ Examenul ecografic este foarte util în rimele 3 luni de sarcină; între 6 și 12 săptămâni de
amenoree, parametrii de biometrie au precizie ridicată (±3 zile)

▪C. Stabilirea bilanțului stării generale de sănătate a femeii prin efectuarea

examenului complet al tuturor aparatelor și sistemelor
Obiectivele primei consultații prenatale

D. Cunoașterea condițiilor socio - economice:

➢ Condiții de viață, de muncă, familiale, numărul de copii

E. Evaluarea factorilor de risc și ierarhizarea cazului

➢Gravidă cu sarcină fiziologică
Sau
➢ Gravidă cu risc obstetrical crescut
 Semne de probabilitate de sarcină
➢Teste de sarcină pozitive

➢Modificări de dimensiuni, formă, consistență ale uterului , mai ales după săptămâna a 6-a de amenoree. Corpul
uterin crește în volum și este comparat în primul trimestru de sarcină cu fructele citrice (mandarină la 4 săptămâni
de amenoree, portocală la 8 săptămâni de amenoree, grepfruit la 12 săptămâni de amenoree)

➢Dacă volumul uterin este greu de apreciat – retroversie uterină, sarcină mică, țesut adipos bine reprezentat – se
recomandă un nou control peste 10 – 14 zile și examen ecografic pelvin.
 Semne de certitudine a sarcinii
Examenul ecografic pelvin pune în evidență:

➢ Sacul gestațional și ecoul embrionar din a 6-a săptămână de gestație

➢ Conturul embrionar din a 8-a săptămână de gestație

➢ Semnele de vitalitate embrionară: activitate cardiacă prezentă începând cu săptămâna a 7-a de

gestație și mișcările embrionare, posibil de vizualizat în săptămâna a 8-a pentru trunchi și a 9-a
pentru membre
Rolul asistentului medical la consultația prenatală

❑ Asistentul medical ajută Medicul de familie/ Medicul specialist în colectarea datelor necesare
pentru completarea anamnezei, examinarea generală, recoltarea probelor biologice, educația
gravidei, etc.
Conținutul primei consultații prenatale:
➢Anamneză completă
➢Examen general pe aparate și sisteme
➢Examen ginecologic complet
➢Investigații paraclinica obligatorii și investigații cu indicație specială
➢ Ierarhizarea cazului
➢Primele recomandări făcute gravidei
 Rolul asistentului medical la prima consultație
prenatală
Examenul general
Asistentul medical efectuează:
1. Măsurarea înălțimii și greutății gravidei
2. Colaborează cu medicul la efectuarea pelvimetriei externă; se măsoară diametrele (bispinos – 24 cm,
bicrest – 28 cm, bitrohanterian – 32 cm, antero-posterior – 20 cm), rombul Michaelis
3. Măsurarea și documentarea valorilor funcțiilor vitale: Puls, Tensiunea arterială (atenție la TA diastolică),
vor fi urmărite dinamic cu ocazia următoarelor consultații.
-4. Colaborează cu medicul pentru efectuarea consultului ginecologic și al examenului ecografic – pregătește
materialele necesare pentru efectuarea consultului si recoltarea probelor biologice
Examenul ginecologic este efectuat de medic și include:
➢ Examenul sânilor, cu evaluarea mameloanelor în vederea viitoarei alăptări
➢ Palparea abdomenului
➢ Inspecția regiunii vulvo-perineale
➢ Examenul cu valve și tactul vaginal (efectuate de medicul de specialitate obstetrică – ginecologie)
5. Recoltează probe de sânge pentru: HLG, VSH, Glicemie, sindromul TORCH
 Măsurarea şi înregistarea greutăţii şi înălţimii
corporale
❑Scop/obiective

➢Explorator:
▪ Aprecierea stării de nutriţie şi a reţinerii apei în organism
▪ Stabilirea necesităţilor calorice ale organismului
▪ Fixarea dozei terapeutice de medicamente
▪ Urmărirea evoluţiei unor afecţiuni preexistente sau innstalate în timpul sarcinii
(edeme, ciroza hepatică, insuficienţa cardiacă, diabet zaharat, obezitate, tulburări
nutriţionale)
▪ Calcularea indicelui de masă corporală (IMC)
 Definiții

❑Greutatea corporală (G)

➢ Reprezintă suma greutăţilor diferitelor elemente ale organismului: ţesut adipos,
ţesut conjunctiv, muşchi, scheletul şi apa. Totodată, greutatea este şi un indicator al
creşterii cantitative a corpului.
Greutatea trebuie raportată la sex, vârstă, înalţime, stare de nutriţie şi poate suferi modificări
destul de repede (scăderi sau creşteri) sub influenţa unor factori ca: alimentaţia, efortul fizic,
tulburările metabolice etc.
Indivizii cu greutate medie corespunzatoare vârstei lor se numesc normoponderali, cei cu
greutate peste medie - supraponderali, iar cei cu greutatea sub medie – subponderali.
 ❑ Cântarul antropometric reprezintă instrumentul ce are ca parte principală un resort, o
pîrghie sau un sistem de pîrghii şi care servește la stabilirea greutății unei persoane, prin
comparație cu o greutate-tip.

Tipuri de cântare antropometrice:

➢ Cântar mecanic cu coloană şi taliometru
➢ Cântar mecanic de podea
➢ Cântar electronic cu coloana şi taliometru Fig. 5. Stadiometru/taliometru
https://www.doctorland.ro/categorii-
Fig.6. Banda metrică
https://www.quirumed.com/ro/cantare-

➢ Cântar electronic de podea

produse/cantare-medicale/talimetre-si-benzi-de- medicale/talimetre-si-benzi-de-masurare
masurare/stadimetre-de-perete/7068/stadiometer-
detasabil-portabil-de-la-20-la-205cm-diviziune-1-
mm-cu-platforma-adaptabila

Fig. 4. Cântar electronic de podea Fig.7. Stadiometru/taliometru de perete

Fig. 1. Cântar mecanic cu coloană şi taliometru
https://www.tehnica-medicala.ro/cantar-mecanic-cu-
taliometru
Fig. 3. Cântar electronic cu coloană şi https://www.tehnica-medicala.ro/cantare
Fig. 2. Cântar mecanic de podea taliometru https://www.quirumed.com/ro/cantare-
https://www.tehnica-medicala.ro/cantare http://www.romedic.ro/cantar-cu-taliometru- medicale/talimetre-si-benzi-de-masurare
s7350hr-0H28956
 ❑ Înălţimea corporală/statura/talia (T) reprezintă distanţa dintre creştetul capului
(vertex) şi tălpi, masurată în poziţie ortostatică.
Înălţimea corporală se măsoară cu taliometrul/stadiometrul sau banda metrică.
Indivizii care depăşesc înalţimea medie a vârstei se numesc suprastaturali sau hiperstaturali, cei care se
încadrează în medie - normostaturali, iar cei sub medie - substaturali

❑ Indicele de masă corporală (IMC)/Body mass index

Reprezintă raportul dintre greutate (kg) şi înalţime la
puterea a doua (m2)
IMC = G (kg)/T2 (m) ➢ între 30 - 35 - Obezitate grad I
Calculul IMC este util pentru a stabili dacă un individ este ➢ între 35 - 40 - Obezitate grad II
normoponderal, supraponderal sau obez. ➢ Peste 40 - Obezitate morbidă
Clasificarea indivizilor în funcţie de IMC
- mai mic de 18,5 - subponderal
- între 18,5 - 25 - normal
- între 25 – 30 - supraponderal
 Greutatea corporală ideală/Ideal Body Weight (IBW)
Reprezintă greutatea corespunzătoare unei persoane pentru o anumită vârstă, înălţime şi sex.
Pentru calculul greutăţii ideale (Gi) se utilizează:

Formula Societăţii Americane de Formula Lorentz

Asigurări
(Metropolitan Life Insurance)
Gi = 50 + 0,75*(T-150)+(V-20):
Pentru femei rezultatele se inmulţesc cu 0,9
Gi = greutatea ideală teoretică (kg)
T = înalţime (cm)
V = vârsta (ani)
Gi = T-100 – (T-150): sex (= 2,5 pentru femei
sau 4 pentru bărbaţi)
• Formula Societăţii Americane de Asigurări comparativ cu formula
Lorentz, oferă date mai precise deorece în calcul este introdusă şi
vârsta.
• Calculul greutăţii ideale este util pentru stabilirea regimului
alimentar în diverse afecţiuni: obezitate, diabet zaharat, afecţiuni
renale, etc.
• Greutatea ideală este folosită curent la dozarea medicamentelor de
către medici şi reprezintă un reper pentru persoanele care doresc să
evite diverse riscuri de sănătate legate de surplusul de greutate.
 Descrierea procedurii - Pregătirea materialelor

➢Asigură măsurile de asepsie generale: Dezinfectează suprafețele ce vor fi utilizate în vederea realizării
procedurii ;
➢ Pregăteşte materialele şi echipamentele necesare efectuării procedurii;
➢ Verifică data valabilității, precum și integritatea ambalajului pentru materialele sterile pregătite;
➢ Verifică integritatea şi funcţionalitatea cântarului şi a stadiometrului/taliometrului; Dacă este cazul,
verifică cântarul mecanic sau electronic, cu ajutorul greutăţilor etalonate; Dacă este cazul, verifică
verticalitatea stadiometrului/taliometrului folosind nivela cu bulă

Verifică exactitatea balanţei cântarului mecanic cu coloană, lăsând vârful indicatorului mobil să oscileze până
ce se opreşte la vârful indicator fix al punctului zero după aducerea balanţei cântarului mecanic cu coloană la
echilibru, imobilizează acul indicatorului închizând braţul balanţei, dacă este necesar calibrează balanţa
cântarului mecanic cu coloană cu ajutorul sistemului de corecţie, verifică dacă acul indicator al cântarului
mecanic de podea se află la poziţia zero. În cazul în care acul indicator al cântarului mecanic nu se află la
poziţia zero, întoarce rotiţa cântarului şi potriveşte acul în dreptul cifrei zero.
Pregătirea gravidei
➢ Identifică gravida (nume și prenume, CNP);
➢ Se prezintă cu nume, prenume, funcție;
➢ Explică gravidei detaliile legate de procedurle ce urmează să le efectueze: necesitatea efectuării procedurii, beneficiile
acesteia, riscurile la care se expune în cazul în care procedura nu se efectuează, precum și complicaţiile, incidentele și
accidentele ce pot apărea, folosind un limbaj adecvat și se asigură că aceasta a înțeles;
➢ Obține acordul verbal și colaborarea gravidei
➢ Încurajează gravida pentru a combate anxietatea asociată efectuării procedurii
➢ Obține de la gravidă informații relevante pentru procedura ce urmează a fi efectuată: zone dureroase, contraindicații,
istoric, incidente, accidente, alergii la medicamente și substanțe antiseptice, etc.
➢ Asigură intimitatea gravidei prin utilizarea de paravane sau alte modalități
➢ Spală/dezinfectează mâinile
➢Documentează valorile în fișa gravidei
➢ Se asigură de existența consimțământului informat al gravidei
 Măsurarea greutăţii corporale
Cu cântarul mecanic cu Cu cântarul mecanic de Cu cântarul electronic (cu coloană
coloană: sau de podea):
podea:
➢ Aşează cântarul pe o suprafaţă plană
şi dură
➢Solicită şi ajută gravida să se aşeze pe ➢ Aşează cântarul pe o suprafaţă plană
cântar, reglează cele două cursoare ➢ Inițiază pornirea dispozitivului
(pentru kilograme şi grame) aproape de şi dură electronic pentru măsurarea greutăţii
valoarea greutăţii pe care acesta o ➢ Când cadranul cântarului afişează
comunică sau este evaluată aproximativ ➢ Apasă pe cântar de 2 sau de 3 ori
de asistentul medical. înainte de folosire pentru a simbolul 0,0 kg, solicită şi ajută gravida să
îmbunătăţi citirea greutăţii se aşeze pe cântar distribuind uniform
➢Deschide braţul balanţei pentru a greutatea pe platforma acestuia
mobiliza acul indicatorului şi ➢ Solicită şi ajută gravida să se aşeze
echilibrează greutăţile pe cântar ➢ Gravida va sta nemişcată pe cântar
până când pe ecran va fi afişată
➢Citeşte pe scara cursorului valorile ➢ Citeşte pe scara cântarului nivelul la greutatea
obţinute care a ajuns acul indicator ➢ Citeşte greutatea afişată (afișajul se va
➢Imobilizează acul balanţei ➢ Ajută gravida să coboare de pe întrerupe după câteva secunde)
➢Ajută gravida să coboare de pe cântar cântar şi să se încalţe ➢ Ajută gravida să coboare de pe cântar
şi să se încalţe ➢Documentează valorile în fișa şi să se încalţe
➢Documentează valorile în fișa gravidei gravidei ➢Documentează valorile în fișa gravidei
 Măsurarea înălţimii corporale
Cu stadiometrul/taliometrul:
➢ Aşează gravida în picioare cu spatele la tija şi sub
cursorul taliometrului, cu spatele drept şi călcâiele
lipite de tija stadiometrului/taliometrului şi o roagă
să privească drept, coboară uşor cursorul
taliometrului până la nivelul capului.
➢Citeşte înălţimea gravidei pe tija gradată
➢Invită gravida să coboare şi o ajută să se încalţe
➢Documentează valorile în fișa gravidei
Cu banda metrică:
➢ Aşează gravida în ortostatism cu spatele drept, lipit
de perete o roagă să privească drept, plasează un plan
orizontal pe capul acesteia, perpendicular pe perete şi
marchează intersecţia, măsoară cu banda metrică
înălţimea de la locul marcat până la sol.
➢ Ajută pacientul să se încalţe
➢Documentează valorile în fișa gravidei
 Considerații speciale
Pentru măsurarea greutăţii:
➢ verificarea îndeplinirii condiţiilor: pe nemâncate, vezică urinară golită, scaun eliminat, gavida
poartă haine de aceeași greutate la fiecare cântărire
➢ se asigura pe cât posibil folosirea aceluiaşi cântar antropometric
➢ cântărirea se face pe cât posibil la aceeaşi oră a zilei
➢ pentru cântăriri cât mai exacte greutatea îmbrăcămintei şi a încălţămintei se scade din greutatea
totală obţinută în urma cântăririi gravidei
➢ gravida adinamică va fi aşezat pe scaunul cântarului şi apoi cântărită
➢ gravidele imobilizate se pot cântări pe cântare speciale, care măsoară greutatea împreună cu cea
a patului, iar ulterior din această greutate totală se scade greutatea patului
➢în cazul în care greutatea nu este măsurată, motivul trebuie să fie specificat și înregistrat
 Pelvimetria
➢ Pelvimetria externă măsoară
distanțele dintre unele puncte
fixe de pe suprafața externă a
bazinului osos.
➢ Se efectuează cu ajutorul
pelvimetrului.

Scop:
Evaluarea stării bazinului osos şi
depistarea unor distocii de bazin
(formă, simetrie, mărime).
Această procedură intră in aria de
competență a medicului
 Pelvimetria
Materiale necesare:
1. Apă, săpun, prosop curat, prosop
de hârtie
2. Mănuși de unică folosință,
3. O sursă de lumină,
4. Canapea de consultaţie, cu
paravan sau draperii,
5. Pelvimetrul Martin/Baudelocque,
panglică metrică.
 Măsurarea funcțiilor vitale
Tensiunea arteriala (TA) reprezinta presiunea exercitata de coloana de sange asupra peretelui vascular, în special asupra
tunicii interne-endoteliul) in timpul contractiei si relaxarii ritmice a inimii.
Exista doua componente ale presiunii sanguine : Presiunea sistolica - este presiunea exercitata asupra peretilor arteriali
când inima se contractă (în sistola) - cu valori normale intre 100 si 130 mm coloana de mercur (Hg); Presiunea diastolică -
este presiunea exercitata asupra peretilor arteriali cand inima se relaxeaza intre doua contractii (in diastola) - cu valori
normale sub 85 mmHg.
Masurarea corecta a tensiunii arteriale prin metoda clasica - aparate cu mercur - sau aparate electronice trebuie să respecte
cateva reguli :
➢ Măsurarea să se facă dupa 5 minute de repaus, în poziție șezand
➢ Brațul sa fie la nivelul inimii
➢Să nu se fumeze cu minim 15 minute înaintea măsuratorii
➢Să nu se consume cafea în ora precedenta examinarii
➢Să nu se administreze stimulente adrenergice (ex. Epinefirna din descongestionantele nazale)
 Clasificarea hipertensiunii arteriale
la persoanele peste 18 ani
Sistolic Diastolic
Categoria
(mmHg) (mmHg)
Hipertensiunea arterială (HTA) din timpul sarcinii
constituie una dintre cauzele comune de morbiditate Normala < 120 < 80
și mortalitate maternă și fetală. De aceea se impune
supravegherea atentă a gravidei, pentru a putea Prehipertensiune 120 - 139 80 - 89
identifica factorii de risc și a o diagnostica precoce,
pentru a determina afectarea organelor-țintă, riscul Hipertensiune stadiul 1 140 - 159 90 - 99
potențial de preeclampsie și eclampsie! Hipertensiune stadiul 2 >/= 160 >/= 100

Pentru a diagnostica HTA de sarcină este nevoie de minimum două determinări diferite ale TA, efectuate cu
ajutorul tensiometrului cu mercur sau cu tensiometrul aneroid, în poziție șezândă sau decubit lateral stâng, la
care să se identifice valori ale TA sistolice ≥140 mmHg sau ale TA diastolice ≥90 mmHg.
 Preeclampsia
➢ Se definește prin identificarea TA≥140/90 mmHg la minimum două determinări efectuate la interval de 6
ore și proteinurie ≥300 mg/24 ore, apărute după săptămâna a 20-a de sarcină.
➢ Hipertensiunea arterială poate aparea în timpul sarcinii, dar poate exista și înainte ca femeia sa rămână
însarcinată.
➢ Preeclampsia care complică o HTA cronică (poate să apară la 25% dintre femeile cunoscute cu HTA cronică
anterior sarcinii) și proteinurie ≥300 mg/24 ore, apărute după săptămâna a 20-a de sarcină;
➢ Hipertensiune gestațională
Este tensiunea arteriala crescuta care apare în al trimestrul al treilea de sarcină (după săptămâna 20). Deși, de
obicei, hipertensiunea gestațională dispare dupa naștere, afecțiunea crește riscul reapariției hipertensiunii
arteriale pe viitor.
 Măsurarea pulsului
Loc de elecție: Orice arteră accesibilă palpării și care poate fi
comprimată pe un plan dur

Artera carotida (A)

Artera humerala (B)
Artera radiala ( cea mai des folosita - C)
Artera femurala (D)
Artera din regiunea poplitee (E)
Artera pedioasa (F)
Artera tibiala (G)
Rezultate obținute la măsurarea pulsului
➢ Pulsații cu pauze egale = PULS RITMIC
➢ Pulsații cu pauze inegale = PULS ARITMIC SAU DICROT
➢ Puls greu perceptibil = PUL FILIFORM cu volum redus
➢ Puls diferit la artere simetrice = PULS ASIMETRIC
➢ Peste 100 pulsații pe minut = TAHICARDIE
➢ Sub 60 de bătăi pe minut = BRADICARDIE
➢ Intre 60-80 bătăi pe minut = PULS NORMAL
➢ Tahicardia ușoară este normală în sarcină până la un anumit punct deoarece organismul femeii gravide trebuie să
susțină și placenta, fătul /uterul, inima are nevoie să pompeze mai mult sânge, lucru care accelerează puțin pulsațiile
acesteia.
➢ Tahicardie este situația în care inima gravidei trece de 90-100 de bătăi/minut, adică un ritm cardiac anormal pentru
un adult sănătos.
➢ Cu toate acestea în timpul sarcinii trebuie să te aștepți la o accelerare cu 10-20 de bătăi pe minut în plus față de
ritmul tău cardiac obișnuit.
 Recoltarea secrețiilor vaginale/col
Secretia vaginală este un transsudat (lichid care se acumuleaza intr-o cavitate a organismului prin
traversarea membranelor celulare/vasculare de catre apa si electroliti, sub actiunea unei presiuni
hidrostatice sau coloid-osmotice) al mucoasei vaginale.
Secreția vaginală contine celule epiteliale de descuamare, germeni in functie de diversi factori( varsta,
stari fiziologice sau patologice) si de continutul in glicogen. Prezenta glicogenului, a acidului lactic si a lui
Lactobacillus dau un ph acid cu rol de aparare contra infectiilor:

1) RECOLTAREA PENTRU EXAMENUL BACTERIOLOGIC ŞI PARAZITOLOGIC AL SECRETIILOR VAGINALE - Depistarea

de agenţi patogeni care produc infecţii vulvovaginale (Trichomonas vaginalis, Candida albicans, Chlamydia,
Haemophilus, Gardnerella etc)
2) RECOLTAREA SECREŢIILOR VAGINALE PENTRU EXAMENUL CITOVAGINAL HORMONAL
Este un test calitativ indirect care permite evaluarea funcţiei ovariene pe baza modificarilor ph
3) RECOLTAREA SECREŢIILOR CERVICOVAGINALE PENTRU EXAMENUL BABEȘ-PAPANICOLAU
istologice şi citologice suferite de epiteliul vaginal sub influenţa hormonilor ovarieni.
Materiale necesare
➢ Valve vaginale sterile sau specul sterile – nelubrifiate;
➢ Tampoane de vată montate pe porttampon sterile;
➢ Comprese sterile
➢ Pensa sterila
➢ Pipetă absorbante sterile;
➢ Ser fiziologic steril;
➢ Lame de sticle;
➢ Mănusi de unică folosinţă;
➢ Container pentru deseuri medicale
➢ Container cu solutie dezinfectanta pentru instrumentar medical
 Efectuarea procedurii
➢ Se invită gravida să se așeze pe masa ginecologică cât mai comod și relaxat. Se atenționează ca valvele
fiind metalice pot produce o ușoară senzație de disconfort.
➢ Se introduc valvele pe rând, întâi valva posterioară, apoi valva anterioară și se departează pereții
vaginului pentru a se exprima colul uterin între cele doua valve.
➢ Persoana care recoltează introduce cu grijă tamponul de exsudat pe valva posterioară și recoltează o
mica cantitate din secretia vaginală exprimată pe aceasta; retrage tamponul;
➢ Se extrage valva și se deversează secreția la unul din capetele unei lame de microscop (ștearsă în
prealabil cu alcool și uscată);
➢ Peste lama cu produs se suprapune o a doua lama și se execută o mișcare energică de alunecare pe
axul lung al celor doua lame. Secreția astfel întinsă trebuie să fie uniformă pe cele doua lame, subțire și
să cuprindă cca 4/5 din lungimea lamei;
➢ Cele doua lame se lasă la uscat la loc ferit de curenți de aer cald sau umezeală
➢ Se trimite imediat la laborator.
➢ A doua prelevare se face în acelaşi mod, iar după întinderea pe lamă se aplică o picătură de soluţie
apoasă de hidroxid de potasiu 5%-10% şi apoi lamelă.
➢ La sfarsitul recoltarii valvele se pun în containerul cu soluție dezinfectantă pentru
instrumentar; compresele sterile se aruncă în containerul de deșeuri medicale.
 Recoltarea analizelor de sânge
➢Hemoglobina (Hb) și hematocritul (Ht); dacă Hb este sub 11 g/100 ml și/sau Ht mai mic de 33% gravida prezinta
anemie.
➢Grupa sanguină și Rh-ul gravidei (în caz de grupă sanguină O(I) și/sau Rh negativ, se investighează obligatoriu Grupa
sanguină și Rh-ul partenerului gravidei; în caz de gravidă Rh negativ cu soț Rh pozitiv, deci cu incompatibilitate în sistem
Rh, se recoltează sânge de la gravidă pentru dozarea de anticorpi. Același lucru se face la gravida cu grupă sanguină 0(I)
cu soț de grupă A(II), B(III) sau AB(IV).
➢RBW (VDRL; THPA).
➢Test HIV, cu acceptul gravidei care a fost consiliată și informată.
➢Examenul sumar de urină: dacă sedimentul este încărcat cu leucocite sau există un sindrom urinar clinic manifest, se
va recolta Urocultura cu antibiogramă.
➢Glicemia
➢Evaluarea riscului de trisomie 21 (sindrom Down) – la gravide cu vârsta peste 35 ani sau cu antecedente sugestive –
prin triplu test (AFP-alfafetoproteina, HCGgonadotropina corionică umană, estriol) care se realizează între 14 și 20
săptămâni de amenoree sau prin amniocenteză.
➢Hiperglicemia provocată (la gravide cu antecedente familiale de diabet sau cu nașteri de feți macrosomi).
 Tehnica recoltării analizelor sanguine
Proba Tip vacutainer Descriere vaacutainer
Hemoglobina (Hb) și Vacutainer de culoare mov cu EDTA care necesită 2 ml
hematocritul (Ht) sânge

Grupa sanguină și Rh-ul Vacutainer de culoare bleu cu 0,5 ml citrat de Na care

gravidei necesită 4,5 ml sânge

RBW (VDRL; THPA) Vacutainer roșu fară anticoagulant

Test HIV, Serologie Vacutainer de culoare bleu cu 0,5 ml citrat de Na care

pentru hepatită (Ag HBS, necesită 4,5 ml sânge
Ag HVC)
Examenul sumar de Recipient nesteril de colectare a urinii
urină

Urocultura Recipient steril petru recoltarea probei de urina

Glicemia Vacutainer roșu fară anticoagulant

 Hiperglicemia provocată
Sau (testul de toleranță la glucoza oral - TTGO) reprezintă metoda prin care se permite diagnosticarea unui diabet
cu valori glicemice la limită.
Recomandari pentru testul de hiperglicemie provocată
Gravida:
➢ va avea timp de 3 zile regim complet cu dulciuri; >150 g de glucide/zi,
➢ nu va mânca nimic cu 10-16 ore înainte de examinare (începand cu ora 19:00 a zilei premergatoare testului);
➢ va merge la centrul de recoltare conform programării;
➢se va recolta glicemia "a jeun" (pe nemâncate);
➢apoi va bea 75 grame de glucoza dizolvată în 250 ml apă;
➢se vor recolta 2 probe : la o ora de la ingestia de glucoză și la două ore de la ingestia de glucoză;
➢nu se vor administra cu 3 zile înaintea efectuării testului medicamente hiper sau hipolipemiate
➢în anumite situații, la cererea medicului, se pot recolta probe suplimentare la 30, 60, 90, 180 minute
Infecțiile, tulburările endocrine, afecțiunile hepatice pot modifica rezultatele testului de hiperglicemie provocată.
Hiperglicemia provocată

La gravidele considerate sănătoase, după administare orală de glucoză, glicemia crește ușor și revine
la normal în 2-3 ore, la diabetici, nivelul seric de glucoză crește mult, și nu revine la normal timp de
mai multe ore.
În mod normal, insulina răspunde repede la o doză crescută de glucoză orală (încărcare cu glucoză).
TTGO (sau proba hiperglicemiei provocate) este mijlocul cel mai utilizat și mai sensibil în depistarea
precoce a diabetului1.
Dacă eliberarea insulinei este deficitară sau există o rezistență periferică la insulină, glicemia crește
semnificativ.
O singură valoare ridicată de glicemie bazală (à jeun) nu stabileste diagnosticul de diabet zaharat, dar
in prezenta mai multor valori crescute ale glicemiei bazale, se indică efectuarea TTGO.
Acest test de încărcare se poate combina de asemenea cu determinarea glucozuriei și a hemoglobinei
glicozilate.
 În ce situații se realizează TTGO
Este indicată în situațile:
➢Gravidei cu antecedente familiale de diabet zaharat (în antecedente
heredocolaterale)
➢Gravide cu obezitate
➢Gravide cu infecții recurente
➢Gravide cu nașteri premature, cu naștere de feti morti, macrosomi
➢Gravide cu glicozurie sau hiperglicemie în sarcină,
➢După infarct miocardic, intervenție chirurgicală, stres
Interpretarea valorilor mari:

Valori crescute ale parametrilor testului de ➢ Terapie cu corticosteroizi

toleranta la glucoza se intalnesc in: ➢ Acromegalie
➢Diabet zaharat ➢ Mixedem
➢Diabet gestațional ➢ Gastrectomie
➢Răspuns la stres acut: infecții, arsuri, intervenție ➢ Hemocromatoză
chirurgicală ➢ Hiperlipidemie
➢Sindrom Cushing ➢ Hipertiroidie
➢Feocromocitom ➢ Leziuni ale sistemului nervos central
➢Insuficiență renală cronică ➢ Reacția Somogyi: hipoglicemie urmată de
➢Glucagonom hiperglicemie reactivă, prin reacția
➢Pancreatită acută exagerată a insulinei la încărcarea cu glucoză
➢Terapie cu diuretice
Antecedente obstetricale:
Condiţii medicale sau chirurgicale Condiţii medicale sau
1. Vârsta <16=1 asociate chirurgicale asociate
 1635 = 0
 >35 = 2
1. Operaţii ginecologice = 1 1. Operaţii ginecologice = 1
2. Paritate 0=1
 1 4=0 2. Boli renale cronice = 1
 >5 = 2 2. Boli renale cronice = 1

3. Două sau mai multe avorturi sau 3. Diabet gestaţional A = 1 Diabet clasa B 3. Diabet gestaţional A = 1
tratament pentru sterilitate = 1 sau mai mare = 3
4. Sângerare post partum sau 4. Diabet clasa B sau mai mare = 3
extracţie manuală de placentă 4. Boli cardiace = 3
=1 5. Boli cardiace = 3
5. Alte boli medicale semnificative = de la 1 la
5. Copil >4000g=l < 2500 g = 1 3 după severitate 6. Alte boli medicale semnificative =
6. Toxemie sau HTA = 2 de la 1 la 3 după severitate

7. Operaţie cezariană = 2
8. Travaliu anormal sau dificil = 2

INTERPRETARE
 Risc mic: 0-2 Risc crescut: 3-6 Risc sever: peste 7.
 Primele recomandări făcute gravidei
Sfaturi privind igiena sarcinii

Medicul și/sau Asistenta medicală/ Moașa, oferă gravidei, pe parcursul sarcinii, sfaturi privind :
➢ Alimentație
➢ Fumat, alcool, medicamente, droguri
➢ Prevenirea bolilor infecțioase
➢ Muncă, activate casnică
➢ Plimbări, recreere, exerciții fizice, sport
➢ Odihnă și somn - călătorii
➢ Relații sexuale - igienă corporală
➢ Igienă vestimentară
➢ Semne de alarmă în sarcină pentru:
– prevenirea avortului
– prevenirea travaliului prematur
➢ Despre naștere, perioada de lăuzie, îngrijirea copilului nou născut și alăptare
 Ierarhizarea cazului

➢ Gravida cu sarcină fiziologică și cu factori de risc minori rămâne în evidența medicului de familiei
în primele două trimestre de sarcină.
➢ Gravida cu factori de risc moderați, medicali sau obstetricali, se îndrumă pentru luare în evidență
și la medicul specialist obstetrician, după prima consultație prenatală; se menționează aceasta în
carnetul gravidei și se trimite scrisoare medicală către medicul specialist obstetrician.
➢ Gravida cu factori de risc majori, medicali sau obstetricali, va fi îndrumată de la început pentru
luare în evidență de către medicul de specialitate obstetrică și/sau internare în spital.
➢ Atunci când medicul de familie nu poate aprecia sau cuantifica factorii de risc, se impune
îndrumarea gravidei către medicul de specialitate obstetrică-ginecologie sau efectuarea de
consulturi interdisciplinare (în funcție de caz).
 Educația sanitară a gravidei
Expunerea gravidei la radiații

➢ Orice examinare radiologică este contraindicată în timpul sarcinii. Medicul radiolog/ asistentul medical de
radiologie are obligația să întrebe toate femeile(aflate în perioada fertilă) cărora urmează a le efectua
explorări radiologice, asupra statusului de graviditate.
➢ În cazurile cu indicație medicală, se poate practica examinarea radiologică respectând măsurile
suplimentare de protecție specială stabilite de medicul radiolog.
➢ În cazul expunerii accidentale a gravidei la radiații în primul trimestru de sarcină, se recomandă
întreruperea terapeutică a sarcinii după consilierea gravidei asupra riscului teratogen al radiațiilor.
➢ În cazul expunerii accidentale la radiații a gravidei în trimestrul II de sarcină, se recomandă consilierea
gravidei asupra riscului teratogen al radiațiilor și îndrumarea gravidei către centrele unde se efectuează
investigații necesare depistării precoce a malformațiilor.
 EDUCAȚIA SANITARĂ A GRAVIDEI
Consiliere pentru testarea HIV :
➢ Îndrumare (la nevoie) pentru efectuarea consilierii în centre specializate de consiliere pre ș post testare
HIV

Programarea viitoarei Consultații:

➢Fixarea datei viitoarei consultații cu confirmarea luării la cunoștință de către gravidă prin semnătura în
"Anexa pentru supravegherea medicală a gravidei și lăuzei" și menționarea datei următoarei vizite în
"Carnetul gravidei".
➢Toate informațiile obținute vor fi notate în "Anexa pentru supravegherea medicală a gravidei și lăuzei", în
"Carnetul gravidei" și în "Registrul de evidență a gravidelor", documentația medicală având o importanță
deosebită.
Igiena sarcinii
Alimentația gravidei în cursul sarcinii
➢ Creșterea în greutate care s-a dovedit a fi optimă este între 10 și 12 kg în cele 40 de săptămâni ale sarcinii
(greutate corelată cu datele antropometrice) astfel: primul trimestru (aproxiamtiv 1 kg), de 4-5 kg în
trimestrul al II-lea, ajungând la 5 – 6 kg în cel de al III-lea trimestru (0,4-0,5 kg săptămânal).
➢ Aportul caloric este de suplimentat cu 300 calorii zilnic, asigurându-se consumul caloric de aproximativ
2.400 cal/zi.
Repartizarea aportului caloric se face astfel:
▪ Proteine – 320 – 360 cal (80-100 g/zi) 15-20% - aportul sub 75 g/zi a fost asociat cu greutate mica la nastere
▪ Glucide – 1400-1500 cal (350-375 g/zi) 50-60%
▪ Lipide – 450-540 cal (50-60 g/zi). 20-25%
▪ Total: 2.170 – 2.400 cal/zi
Dieta zilnică optimă pentru gravida cu sarcină normală
➢Nevoile energetice sunt crescute în timpul sarcinii pentru a se asigura nevoile de creștere ale
copilului.
➢Un surplus de 12,5-13,5 kg este considerat optim, în timp ce o creștere peste 19-20 kg determină o
creștere a riscurilor de aproximativ 3 trei ori.
➢Nevoile calorice = 30-40 kcal/kg/zi , 2400-3000 kcal/zi funcție de activitatea fizică
➢Aportul de vitamine (A, C, D, B1, B2, B6, B12, AC FOLIC, PP, Biotina, Acid pantotenic)
➢Aportul mineralelor: Ca, Mg, Iod, Zn, Se, Fe, etc.
Alimentația este necesar să includă:
◦ Carne (vită, porc, pasăre, pește) - 100-160 g;
◦ Lapte - 1.000 ml;
◦ Preparate din lapte (brânză, iaurt) 100-200 g;
◦ Ouă 80 g;
◦ Legume (4-5 tipuri) - 400 g;
◦ Fructe (2-3 tipuri) - 200-400 g.
Alimente de evitat

➢Alimente crude, puțin sau insuficient gătite - Există anumite bacterii care se dezvoltă cu
ușurință în alimente care nu sunt fierte sau preparate îndeajuns. Aceste bacterii pot provoca boli
periculoase pentru copil. De evitat sunt stridiile și sushi, laptele nepasteurizat sau brânzeturile
moi, prosciutto și carnea crudă. Se recomanda spalarea corespunzătoare a legumelor înainte de
a le consuma sau pregăti.
➢Pește - Există unele specii de pești care contin mercur, un metal de evitat în sarcină deoarece
aflat în cantitate mare în organism poate afecta dezvoltarea fătului. Se recomandă limitarea
consumului de ton.
➢Alcool și cofeină -Alcoolul are consecințe negative asupra dezvoltării optime a fătului,
probleme care pot apărea din cauza consumului în timpul sarcinii fiind destul de grave: defecte
fizice, deficiențe de învățare, probleme emoționale. Prin urmare, mulți medici recomandă
evitarea totală a alcoolului în timpul sarcinii. Cafeina nu este interzisă în totalitate, însă trebuie
consumată în doze mici.
 Igiena generală în cursul sarcinii
➢Modul de viață trebuie să fie asemănător celui dinaintea sarcinii, cel puțin
până în ultimul trimestru. Se vor evita oboseala, eforturile prelungite și
călătoriile cu avionul în trimestrul al III-lea de sarcină.
➢Munca: dacă presupune o solicitare fizică ușoară sau medie, se va continua
până la intrarea în concediul prenatal, în caz de muncă grea, se recomandă
schimbarea locului de muncă.
➢Activitatea sportivă: sunt permise sporturile care nu solicită excesiv
capacitatea fizică, de obicei până în luna a VI-a (excursiile, joggingul, jocuri
ușoare cu mingea, tenisul, înotul). Activitatea fizică se interzice în sarcinile cu
risc crescut sau ori de câte ori apar complicații.
Igiena generală în cursul sarcinii
➢ Gimnastica ocupă un loc aparte, fiind recomandate exercițiile fizice care să antreneze musculatura
respiratorie și pe cea abdominală, făcând parte integrantă din pregătirea psiho-fizică profilactică
pentru actul de naștere.
➢ Activitatea sexuală se recomandă să decurgă normal în primele două trimestre, fiind mai redusă în
ultimul trimestru și practic interzisă din săptămâna a 37-a de gestație. În cazul când apar modificări
ale colului uterin (deschidere, scurtare), pentru a evita riscul nașterii premature și/sau a rupturii
intempestive a membranelor amniocoroale, interzicerea activității sexuale se poate face mai precoce.
➢ Igiena coporală și cea intimă: baia și dușul sunt recomandate în timpul sarcinii; se poate pune sub
rezervă imbăierea generală în ultimele două luni de gestație, când abdomenul mărit de volum poate
duce la accidente, în această perioadă recomandându-se de obicei dușul.
 Igiena generală în cursul sarcinii
➢Igiena vestimentară. Hainele trebuie să fie ușoare, comode și să nu strângă, în special regiunea
abdomenului. Îmbrăcămintea trebuie să fie adaptată condițiilor de anotimp și de temperatură.
Ținând cont de modificările de echilibru și ale centrului de greutate, cu solicitarea coloanei lombare
prin accentuarea lordozei lombare, se recomandă încălțămintea comodă, fără toc înalt.
➢Igiena bucală trebuie respectată, iar controalele și tratamentele stomatologice sunt recomandate,
cunoscut fiind faptul că gestația favorizează apariția sau agravarea cariilor.
➢Fumatul, consumul băuturilor alcoolice și al drogurilor sunt strict contraindicate în cursul gestației
din cauza complicațiilor în evoluția sarcinii, dar mai ales prin răsunetul nefovorabil asupra produsului
de concepție.
➢Îngrijirea sânilor și a abdomenului: trebuie acordată o atenție deosebită îngrijirii sânilor și
mameloanelor, mai ales la primipare și la femeile cu mameloame mici și/sau invaginate. Masajul
zilnic, tracțiunea ușoară a mameloanelor, cremele emoliente pot fi utile pentru pregătirea alăptării.
 Igiena generală în cursul sarcinii
➢Pirozisul, datorat de obicei reducerii peristaltismului tubului digestic, cu reflux de suc gastric în esofag, apare
de obicei în ultiul trimestru de gestație, favorizat de creșterea uterului ți deplasarea stomacului. Se recomandă
preparate antiacide.
➢Constipația, cu aceleași cauze, se combate printr-o alimentație mai bogată în vegetale cu reziduuri chitinice
(prune, pere, salată verde, varză crudă, morcovi etc.), laxative ușoare sau substanțe ce înmoaie scaunul
(supozitoare cu glicerină 1 – 2/zi). Sunt contraindicate purgativele puternice (oleul de ricin, sulfatul de
magneziu), putând provoca tulburări hidroelectrolitice sau chiar de avorturi sau nașteri premature.
➢Durerea lombară, din cauza suprasolicitării coloanei lombare prin schimbarea centrului de grutate
determinată de mărirea de volum a abdomenului, se combate prin evitarea ortostatismului prelungit, folosirea
încălțămintei adecvate, plimbări scurte, odihnă. Nu suntem partizanii administrării antialgicelor sau
miorelaxantelor. În cazurile mai intense sau persistente, se va trata hipocalcemia și sindromul de relaxare a
ligamentelor pelviene.
➢Polakiuria apare frecvent din cauza congestiei pelviene și/sa compresiunii asupra vezicii determinată de uterul
gravid. Nu se tratează, dar impune investigarea infecțiilor aparatului urinar.
 Igiena generală în cursul sarcinii
➢Hemoroizii sunt accentuați deseori de încetinirea tranzitului; se recomandă igiena alimentară cu evitarea alimentelor
iritante, înmuierea scaunului, igienă locală. Tratamentul chirurgical este contraindicat în sarcină. Sângerarea hemoroizilor
poate induce sau agrava o anemie hipocromă.
➢Leucoreea este de obicei fiziologică, prin creșterea formării de mucus de către glandele cervicale sub acțiunea estrogenilor.
Nu se tratează decât prin respectarea regulilor de igienă intimă. Se recomandă însă examem citobacteriologic și parazitologic
al secreției vaginale pentru a elimina o leucoree patologică. Tratamentul acestora impune precuații în primul trimesctru de
gestație (risc teratogen), dar după luna a IV-a este abosolut obligatoriu pentru evitarea infecțiilor puerperale și/sau a
infectării intr- sau postnatale a fătului.
➢Oboseala cu tendință la somn, mai ales în primul trimestru, dispare ulterior.
➢Insomnia nu se tratează cu tranchilizante și/sau somnifere, recomandându-se plimbări prelungite în aer liber, sporturi
ușoare etc.
➢Crampele în membrele inferioare pot apărea din cauza hipocalcemiei (administrare de preparate de Ca + vitamina D).
Tratamentul simptomatic – masaj, căldură locală, mișcări de flexie-extensie ale gambelor etc. – este util.
➢Vaccinările cu virus activ sunt contraindicate; sunt permise cele cu virus atenuat, anatoxină sau ARN mesager.
Studiu de caz

Melodia Stanescu, 16 ani de etnie romă, locuiește cu familia concubinului în satul Coarba de jos și este mama a
unei fetițe de 9 luni. Asistentul medical comunitar care este în vizită medicală în comunitate, însoțit de mediatorul
sanitar, află de la ea ca nu mai are ciclu menstrual de 3 luni, dar ca a pus-o pe seama faptului că încă alăptează
fetița. Starea locuinței în care locuiește cu încă 6 membrii ai familiei concubinului, este precară iar regulile de
igienă minimă pe perioadă de pandemie nu sunt respectate. Membrii familiei nu sunt vaccinați. Melodia nu are
documente de identitate pentru că familia ei nu au fost de acord să plece de acasă, primul copil a fost recunoscut
de tată iar pe certificatul de naștere apare doar el. Afirmă că consumă alcool și aurolac, împreună cu concubinul și
că se prostituează pentru bani. Muncește din când în când în agricultură sau în construcții. Nu a fost la Medicul de
familie la consultație pentru că acesta are cabinetul în satul vecin și nu are cu ce să ajungă acolo.

Temă:
Utilizând informațiile acumulate până în prezent din cursurile precedente, întocmiti din perspectiva unui
Asistent medical comunitar un plan de îngrijire pentru Melodia Stănescu.