Ebook Tratat Ingriji Paliative La Domiciliu

Tratat
de îngrijiri paliative
la domiciliu
sub redacţia dr. Marinela Olăroiu
Editura Etna
2015
1
Toate drepturile asupra prezentei ediţii aparţin autorilor.
Nicio parte din acest volum nu poate fi copiată fără acordul scris al autorului.
Răspunderea privind conţinutul ştiinţific aparţine autorului.
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României

Tratat de îngrijiri paliative la domiciliu / sub red. dr. Marinela
Olăroiu. -
Bucureşti: Editura Etna, 2015
ISBN 978-973-1795-84-3
I. Olăroiu, Marinela (red.)
615
Editura ETNA este înscrisă în Societatea Editorilor Români. www.etna.ro

Acreditată CNCSIS, Consiliul Naţional al Cercetării Ştiinţifice din Învăţă-
mântul Superior, actual CNCS şi de Colegiul Medicilor din România.
În ultimii 14 ani Editura ETNA a câştigat interesul iubitorilor de carte me-
dicală, facilitând accesul tuturor doritorilor la cea mai completă ofertă de
titluri recente medicale din România.
Redactor dr. Marinela Olăroiu
Ediţia a 1a.
Lucrare apărută cu sprijinul Actavis.
Notă:
Acest tratat este o continuare a Compendiului de îngrijiri paliative la domici-

liu (Olăroiu M, sub redacţia. Bucureşti: Editura Viaţa Medicală
Românească. 2004).
Redactorul a păstrat unele texte din compendiu care sunt în continuare în
actualitate şi a adăugat subiecte şi concepte nou apărute. De asemenea au
fost folosite fotografii şi scheme din Colecţia PACARO (PAlliative CAre in
ROmania) şi REPACARO (REgional Centre of Expertise for PAlliative CAre
in ROmania), două proiecte româno-olandeze de îngrijiri paliative, desfă-
şurate în România între 2002-2009, cu sprijinul Ministerului de Externe
din Olanda, al fundaţiei SOAZ/RACE şi MediaDomExpress.
Autorii au făcut eforturi să se asigure că selectarea medicamentelor şi dozele

folosite sunt în concordanţă cu practica medicală. Totuşi, autorii şi editorul nu
îşi pot asuma responsabilitatea pentru omisiunile sau erorile apărute.
Revine în responsabilitatea cititorilor ca înainte de folosirea oricărui medi-
cament să verifice orice schimbare a indicaţiei terapeutice, a dozelor şi să
consulte prospectul - rezumatul caracteristicilor produsului furnizat de
producător.
2
CUPRINS
Foreword - Prof. dr. Wim J. A. van den Heuvel.......................... 9

Cuvânt înainte - Prof. dr. Wim J. A. van den Heuvel................. 11
Capitolul 1:
INTRODUCERE
Definiţii, dezvoltarea, locul şi rolul îngrijirilor paliative în 13

sistemele de sănătate - Dr. Marinela Olăroiu............................
Echipa multidisciplinară de îngrijiri paliative la domiciliu – 19
Dr. Marinela Olăroiu........................................................
Capitolul 2:
MANAGEMENTUL SIMPTOMELOR ŞI SINDROAMELOR
A. SIMPTOME ŞI SINDROAME
Principii generale de tratament - Dr. Marinela Olăroiu.............. 31
Agitaţia/Neliniştea terminală - Dr. Marinela Olăroiu................. 33
Anemia - Dr. Cornelia Niţipir.................................................... 36
Anorexia şi caşexia - Dr. Cornelia Niţipir.................................. 39
Anxietatea - Dr. Brânduşa E. Focşeneanu................................ 44
Ascita - Dr. Mihaela Leşe........................................................ 50
Confuzia - Dr. Brânduşa E. Focşeneanu................................... 54
Constipaţia - Dr. Marinela Olăroiu........................................... 58
Delirium - Dr. Brânduşa E. Focşeneanu................................... 64
Depresia - Dr. Brânduşa E. Focşeneanu................................... 73
Deshidratarea - Dr. Gabriela Rahnea-Niţă................................ 80
Diareea - Dr. Marinela Olăroiu................................................. 85
Disfagia - Dr. Marinela Olăroiu................................................. 91
Dispneea - Dr. Marinela Olăroiu............................................... 96
Durerea - Dr. Marinela Olăroiu................................................ 103
Edemele - Dr. Cornelia Niţipir................................................... 135
Epistaxis - Dr. Sorina Maria Aurelian....................................... 138
Fatigabilitatea/Astenia - Dr. Cornelia Niţipir............................ 141
Febra - Dr. Minerva Ghinescu.................................................. 145
Greaţa şi vărsăturile - Dr. Cornelia Niţipir................................ 150
Halitoza - Dr. Marinela Olăroiu................................................ 157
Horcăiala şi respiraţia agonică - Dr. Marinela Olăroiu.............. 161
3
Hemoragiile digestive: Hematemeza/Melena/Hematochezia/
Rectoragia - Dr. Mihaela Leşe.................................................. 164
Hemoptizia - Dr. Gabriela Rahnea-Niţă.................................... 167
Hematuria - Dr. Gabriela Rahnea-Niţă..................................... 171
Hiperhidroza (Transpiraţia excesivă) - Dr. Marinela Olăroiu...... 174
Icterul - Dr. Gabriela Rahnea-Niţă............................................ 178
Incontinenţa fecală - Dr. Marinela Olăroiu................................ 182
Incontinenţa urinară - Dr. Justin Aurelian.............................. 185
Infecţiile genitale - Dr. Marinela Olăroiu................................... 191
Infecţiile urinare - Dr. Marinela Olăroiu.................................... 196
Intertrigo - Dr. Sorina Maria Aurelian....................................... 202
Limfedemul - Dr. Mihaela Leşe................................................ 204
Modificarea gustului - Dr. Marinela Olăroiu.............................. 216
Pielea uscată (Xerosis) - Dr. Marinela Olăroiu........................... 220
Problemele sexuale - Dr. Marinela Olăroiu................................ 223
Pruritul - Dr. Marinela Olăroiu................................................. 226
Sialoreea - Dr. Marinela Olăroiu............................................... 230
Sindromul picioarelor neliniştite - Dr. Brânduşa E. Focşeneanu. 232
Sângerările bucale - Dr. Minerva Ghinescu............................... 239
Sângerările vaginale - Dr. Mihaela Leşe.................................... 244
Spasmele musculare - Dr. Gabriela Rahnea-Niţă...................... 247
Somnolenţa - Dr. Sorina Maria Aurelian................................... 249
Stomatitele - Dr. Marinela Olăroiu............................................ 252
Sughiţul - Dr. Marinela Olăroiu................................................ 260
Tenesme rectale - Dr. Minerva Ghinescu.................................. 263
Trismus - Dr. Cornelia Niţipir................................................... 267
Tusea şi bronhoreea - Dr. Marinela Olăroiu.............................. 269
Tulburări de somn - Dr. Brânduşa E. Focşeneanu.................... 275
Xerostomia - Dr. Marinela Olăroiu............................................ 282
B. URGENŢELE ÎN PALIATIE
Convulsiile - Dr. Brânduşa E. Focşeneanu............................... 287
Deteriorarea bruscă a stării generale -
Dr. Gabriela Rahnea-Niţă..................................................... 291
Fractura pe os patologic - Dr. Gabriela Rahnea-Niţă................. 297
Hemoragiile masive - Dr. Gabriela Rahnea-Niţă........................ 300
Hipercalcemia - Dr. Gabriela Rahnea-Niţă................................ 305
Hipertensiunea intracraniană (HIC) - Dr. Gabriela Rahnea-Niţă. 308
Infiltratul compresiv pericardic - Dr. Gabriela Rahnea-Niţă...... 311
4
Infiltratul compresiv pleural - Dr. Gabriela Rahnea-Niţă........... 315
Ocluzia intestinală - Dr. Marinela Olăroiu................................ 318
Retenţia de urină - Dr. Justin Aurelian.................................... 323
Sindromul de compresiune medulară -
Sindromul de venă cavă superioară (SVCS) -
Stridorul - Dr. Gabriela Rahnea-Niţă........................................ 333
Trombo-embolismul - Dr. Mihaela Leşe.................................... 336
Tulburări metabolice şi electrolitice -
Capitolul 3:
INVESTIGAŢII, TEHNICI DE INGRIJIRE LA DOMICILIU,
MANEVRE ŞI INTERVENŢII TERAPEUTICE
A. INVESTIGAŢII
Determinări în urină cu ajutorul bandeletelor reactive -
Dr. Marinela Olăroiu............................................................. 347
Determinarea glicemiei cu glucometrul - Dr. Marinela Olăroiu.. 350
B. TEHNICI DE ÎNGRIJIRE LA DOMICILIU

Dezodorizarea - Dr. Marinela Olăroiu....................................... 353
Îngrijirea fistulelor - Dr. Marinela Olăroiu................................. 357
Îngrijirea stomei - Dr. Marinela Olăroiu.................................... 366
Plăgile cronice - Dr. Mihaela Leşe............................................ 373
Ulceraţiile din afecţiunile maligne - Dr. Cornelia Niţipir............ 386
Ulcerul de decubit (Ulcerul (Ischemic) de presiune, Escara)-
C. MANEVRE ŞI INTERVENŢII TERAPEUTICE

Administrarea medicamentelor cu seringa automată -
Administrarea subcutanată a medicamentelor -
Alimentaţia enterală, parenterală şi prin sondă -
Cateterele vezicale - Dr. Mihaela Leşe...................................... 423
Canula traheală şi traheotomia - Dr. Marinela Olăroiu............. 429
Compresia externă (Terapia compresivă) - Dr. Marinela Olăroiu. 436
5
Dializa peritoneală - Dr. Mihaela Leşe...................................... 441
Drenajul postural - Dr. Mihaela Leşe....................................... 448
Hipodermocliza - Dr. Marinela Olăroiu..................................... 454
Infiltraţiile - Dr. Mihaela Leşe.................................................. 462
Oxigenoterapia la domiciliu - Dr. Marinela Olăroiu................... 468
Puncţia pleurală evacuatorie (Toraco-centeza terapeutică) -
Dr. Marinela Olăroiu.......................................................... 472
Puncţia abdominală evacuatorie (Paracenteza terapeutică) -
Dr. Marinela Olăroiu.......................................................... 476
Rolul kineto-terapiei şi al fizio-terapiei în cadrul îngrijirii
paliative – Dr. Roxana Andreea Rahnea-Niţă............................ 480
Sedarea terapeutică şi paliativă - Dr. Marinela Olăroiu............. 486
Capitolul 4:
MANAGEMENTUL ASPECTELOR PSIHOLOGICE
Probleme psihologice ale pacienţilor din serviciile de îngrijiri
paliative- Psih. Ioana Omer................................................... 494
Comunicarea ‘’veştilor proaste’’ în oncologie -
Psih. Ioana Omer.................................................................. 500
Grupul de suport în îngrijirea paliativă - Dr. Mihaela Leşe....... 511
Sindromul burn-out la personalul medical care lucrează în
serviciile de îngrijiri paliative şi sprijinul acordat acestuia -
Psih. Ioana Omer.................................................................. 515
Capitolul 5:
PARTICULARITĂŢI ALE ÎNGRIJIRII PALIATIVE
LEGATE DE VÂRSTĂ
Particularităţile îngrijirilor paliative la copil -
Dr. Delia Magdalena Birtar................................................... 520
Particularităţile îngrijirii paliative în geriatrie -
Dr. Constantin Bogdan......................................................... 536
Capitolul 6:
ASPECTE ETICE ŞI MEDICALE LEGATE DE PERIOADA DE
SFÂRŞIT A VIEŢII ŞI DE DECES
Starea terminală: criterii de diagnostic, evaluare şi controlul
simptomelor - Dr. Rodica Sorina Pop..................................... 564
Moartea în perspectiva religiei creştine în cultura şi tradiţiile
româneşti - Dr. Constantin Bogdan....................................... 572
Aspecte etice legate de perioada de sfârşit a vieţii şi de deces -
6
Dr. Ioana Soare.................................................................... 582
Aspecte medicale legate de perioada de sfârşit a vieţii şi de
deces - Dr. Marinela Olăroiu................................................. 591
Formalităţi legate de eliberarea documentelor de deces -
Elemente de protecţie socială la pacienţii aflați în tratament
paliativ - Dr. Ioana Soare......................................................... 603
Capitolul 7:
ANEXE
Anexa 1. Modele PACARO de alcătuire şi funcţionare a echipei
mobile multidisciplinare de îngrijiri paliative la domiciliu....... 613
Anexa 2. Lista serviciilor de îngrijiri paliative la domiciliu........ 618
Anexa 3. Trusa PACARO pentru echipa de îngrijiri paliative la
domiciliu............................................................................. 621
Anexa 4. Echipamentul pentru acordarea îngrijirilor paliative
la domiciliu.......................................................................... 625
Anexa 5. Linkuri utile............................................................. 628
7
Despre autori
Aurelian Justin: doctorand, medic urologie
Aurelian Sorina Maria: doctor în ştiinţe medicale, medic geriatrie-

gerontologie
Birtar Magdalena Delia: medic pediatrie, supraspecializare în în-

grijiri paliative
Bogdan Constantin: doctor în ştiinţe medicale, medic geriatrie-ge-

rontologie, medicină internă
Ghinescu Minerva: doctor în ştiinţe medicale, medic medicină de

familie, medicină internă
Focşeneanu Brânduşa Ecaterina: doctorand, medic psihiatrie
Leşe Mihaela: doctor în ştiinţe medicale, medic chirurgie generală,

competenţă în îngrijiri paliative
Niţipir Cornelia: doctor în ştiinţe medicale, medic oncologie, com-

petenţă în îngrijiri paliative
Olăroiu Marinela: doctor în ştiinţe medicale, medic geriatrie-ge-

rontologie, specializare în nursing-home, medicină de familie, com-
petenţă în îngrijiri paliative
Omer Ioana: doctor în psihologie, psiholog
Pop Sorina Rodica: medic geriatrie-gerontologie, medicină de fami-

lie, competenţă în îngrijiri paliative
Rahnea-Niţă Roxana Andreea: doctorand, medic oncologie
Rahnea-Niţă Gabriela: doctor în ştiinţe medicale, medic oncologie,

competenţă în îngrijiri paliative
Soare Ioana: doctor în ştiinţe medicale, medic primar expertiză me-

dicală, competenţă acupunctură
8
Foreword
Prof. Dr. Wim J.A. van den Heuvel, Chairman of the International
Editorial Board PALIAŢIA; Honorary member of the Academy of
Medical Sciences, Romania; Emeritus Professor University Maastricht
and Emeritus Professor University of Groningen, Netherlands
Worldwide there is a big need for palliative care as an analysis of

the World Health Organisation shows. Therefore, the World Health
Assembly called for full integration of palliative care in regular
health care in 2014 as was done by the Council of Europe in 2008.
These calls apply for most countries in Central-Eastern Europe. It is
estimated that in Romania, three quarter of patients who need pal-
liative care do not receive such care. Although palliative care has
made progress in the last decade in Romania, the progress is not a
stable one, due to the lack of a clear and consistent policy (as ap-
plies for the whole health care sector). In 2014, 42 institutions were
delivering palliative care. This number, however, was 62 în 2009,
indicating the instability in palliative care provision. This is the
more remarkable since the need for palliative care increases.
Besides an inconsistent policy, two other barriers for the further

development of palliative care are the lack of knowledge and expe-
rience of health care workers and the lack of medicines, especially
opioids. In Romania various post-graduate programmes are offered
to acquire competence in palliative care, but palliative care is not a
regular subject in the curriculum of medical and nursing schools. A
national programme for palliative care, proposed în 2012, is not
taken into execution. A bench mark of the European Association of
Palliative Care (EAPC) shows România as number 22 in Europe,
despite the fact that palliative care in România has been stimulated
by various grants of foreign countries and foundations. Among
these are the PACARO and REPACARO projects between 2002 and
2009. Two concrete results of these projects were the edition of the
first Romanian "Compendium on palliative care at home" (2004) and
the first online journal on palliative care: PALIAŢIA (since 2008).
Many of the experts, who were involved and trained in these pro-
jects, also contributed to this ''Handbook of palliative care at home''.
So, there is continuity, sometimes.
What is of equal importance that we are aware of the unnecessary

suffering and need for palliative care among the most vulnerable
9
citizens in our society, due to the lack of palliative care knowledge,
provisions, and policy.
Therefore, a team of palliative care experts in Romania has made a

new handbook (also as e-book) for palliative care. It indicates how to
organise and deliver palliative care. It shows how to manage pain. It
explains which techniques and medicines are available and how to
use these. It learns how to recognise symptoms and what to do
about it. To be short, this book is a must for each health care wor-
ker who encounters chronically ill, vulnerable or terminal patients.
Which means in fact a must for all health care workers: doctors,
nurses, social workers, psychologists and health policy makers.
10
Cuvânt înainte
Prof. Dr. Wim J.A. van den Heuvel, Preşedinte al Comitetului

Internaţional al revistei PALIAŢIA; Membru de Onoare al Academiei
de Ştiinţe Medicale, România; Profesor Emerit la Universitatea din
Maastricht şi la Universitatea din Groningen, Olanda
În toată lumea există o mare nevoie de îngrijiri paliative, aşa arată o

analiză a Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS). Prin urmare, în
2014 OMS a solicitat integrarea deplină a îngrijirilor paliative în sis-
temele publice de sănătate, mai ales în îngrijirea medicală din co-
munitate, la fel cum a recomandat în 2008 şi Consiliul Europei.
Acest apel se aplică, de asemenea, pentru majoritatea ţărilor din
Europa Centrală şi de Est. Se estimează că în România trei sferturi
din pacienţii care au nevoie de îngrijire paliativă nu primesc astfel
de îngrijire. Deşi îngrijirea paliativă a făcut progrese în ultimul dece-
niu, în România progresul nu este unul stabil, din cauza lipsei unei
politici clare şi coerente (ceea ce este valabil şi pentru întregul sec-
tor de îngrijire a sănătăţii). În 2014, doar 42 de instituţii au furnizat
îngrijiri paliative, faţă de 62 în anul 2009, indicând instabilitatea în
furnizarea lor. Acest lucru este cu atât mai remarcabil cu cât nevoia
de îngrijiri paliative în România este în creştere.
În afară de o politică incoerentă sunt alte două bariere în dezvolta-

rea în continuare a acestui tip de îngrijire şi anume lipsa de cunoş-
tinţe şi experienţă, de personal medical şi lipsa de medicamente, în
special opiacee. În România diverse programe post-universitare
sunt oferite pentru a dobândi competenţe în îngrijirea paliativă, dar
această disciplină nu este un subiect obişnuit în programa univer-
sităţilor şi colegiilor medicale. Un Program naţional de îngrijiri palia-
tive propus în 2012, la fel şi cele ulterioare lui, nu a fost luate în
considerare. O evaluare a dezvoltării acestui tip de îngrijire efectua-
tă de Asociaţia Europeană de Îngrijiri Paliative (EAPC) a atribuit Ro-
mâniei locul 22 în Europa, cu toate că îngrijirea paliativă a fost sti-
mulată de diferite granturi primite de la ţări străine şi fundaţii.
Printre acestea se numără proiectele PACARO şi REPACARO desfă-
şurate între 2002 şi 2009. Două rezultate concrete ale acestor pro-
iecte au fost primul „Compendiu de îngrijiri paliative la domiciliu’’
(2004) şi prima revistă on-line de îngrijiri paliative intitulată
PALIAŢIA (din 2008 şi în prezent). Mulţi dintre experţii care au fost
implicaţi şi instruiţi în aceste proiecte, contribuie, de asemenea, la
11
elaborarea acestui prim ''Tratat de îngrijiri paliative la domiciliu''.
Deci, se poate spune că uneori există o continuitate.
Ceea ce este la fel de important este faptul că trebuie să ne dăm

seama că - din cauza lipsei de expertiză, conştiinţe, facilităţi şi poli-
tici în acest domeniu - cei mai vulnerabili cetăţeni din societatea
noastră suferă în mod nejustificat şi nu primesc îngrijirea de care
au nevoie.
Prin urmare, o echipă de experţi în îngrijiri paliative din România

au elaborat un nou manual (şi în format e-book) pentru a sprijini
profesioniştii în acordarea îngrijirilor paliative. În acest tratat se dau
indicaţii despre modul de organizare şi de livrare a îngrijirii palia-
tive. Se arată cum să se gestioneze durerea, care sunt tehnicile de
îngrijire la domiciliu, medicamentele disponibile şi modul de utili-
zare a acestora, cum pot fi recunoscute simptomele şi sindroamele
frecvente şi ce se poate face pentru ameliorarea lor.
Pe scurt, această carte este o necesitate pentru fiecare profesionist

din sănătate, care se confruntă cu pacienţii cu boli cronice, vulne-
rabili sau aflaţi în faza terminală a vieţii. Ceea ce înseamnă, de fapt,
o necesitate pentru toţi cei implicaţi în îngrijirea sănătăţii: medici,
asistenţi medicali, asistenţi sociali, psihologi, paramedici şi factorii
de decizie politică din sănătate.
12
Capitolul 1:
INTRODUCERE
DEFINIŢII, DEZVOLTAREA, LOCUL ŞI ROLUL

ÎNGRIJIRILOR PALIATIVE ÎN SISTEMELE DE SĂNĂTATE
Dr. Marinela Olăroiu
De-a lungul secolelor, comunităţile umane au încercat să dezvolte

metode specifice de îngrijire pentru bolnavii incurabili, pentru muri-
bunzi şi pentru cei îndoliaţi din familiile lor, iar a muri cu demnitate
şi în total respect de sine a devenit unul dintre dezideratele societă-
ţilor moderne.
Ca urmare a creşterii performanţelor medicinii curative, an de an se
prelungeşte speranţa de viaţă şi supravieţuirea pacienţilor cu boli
cronice, nevindecabile.
„Când nu mai este posibilă vindecarea, este datoria noastră să îngri-
jim“, spunea întemeietoarea conceptului de îngrijiri paliative, Cicely
Saunders, din Marea Britanie.
Îngrijirea paliativă a fost iniţial destinată bolnavilor de cancer în fa-

ze avansate, cancerul fiind una dintre principalele cauze ale morta-
lităţii în lume. Ulterior îngrijirile paliative au devenit necesare şi al-
tor tipuri de patologii cronice care prezintă în fazele terminale simp-
toame incontrolabile, care necesită paliaţie. Numărul persoanelor cu
neoplasm, demenţe, insuficienţe de organ, unele boli neurologice,
SIDA, alte boli cronice cu speranţa de viaţă redusă, este în continuă
creştere. Beneficiarii îngrijirilor paliative nu sunt doar adulţii, ci şi
copiii, cu boli congenitale sau diagnosticate în copilărie, respectiv:
cancer, malformaţii congenitale, fibroză chistică, spina bifida, SIDA
şi alte boli cu prognostic limitat. Nevoia menţinerii unui nivel ridicat
al calităţii vieţii acestor pacienţi până în ultimele momente ale exis-
tenţei lor este menţionată în toate documentele oficiale ale organiza-
ţiilor internaţionale şi preocupă intens societatea şi lumea medicală
de pretutindeni.
După OMS, în fiecare an, 20 de milioane de persoane au nevoie de

îngrijiri paliative la sfârşitul vieţii, dintre care 6% sunt copii şi a-
proape 70% adulţi cu vârsta de 60 de ani şi peste. Cauzele de deces
în lume sunt bolile cardio-vasculare (38%), urmate de cancer (34%),
boli respiratorii cronice (10,3%), HIV/SIDA (5,7%). Aproape 80%
dintre pacienţii cu cancer au nevoie de îngrijiri terminale (3). În
Europa, îngrijirea paliativă este acordată cu precădere bolnavilor de
13
cancer în stadiu avansat. Pacienţii cu afecţiuni non-oncologice au
acces mult mai limitat la îngrijirile paliative decât cei cu cancer,
deşi au aceleaşi nevoi de îngrijire, în primul rând datorită lipsei de
resurse şi de servicii.
Îngrijirile paliative nu sunt o nouă disciplină medicală, ci un alt

mod de abordare şi de acordare a îngrijirilor, care solicită din partea
profesioniştilor din sănătate abilităţi de comunicare şi o abordare
profesională aparte, atentă, empatică şi fără sentimentalisme, care
ţine cont de preferinţele individuale, de vârsta, de resursele exis-
tente. Copii prezintă particularităţi atât în privinţa patologiei, cât şi
a metodelor de tratament şi comunicare.
Îngrijirile paliative sunt transmurale şi multidisciplinare, cu exten-
sie în segmentul psiho-social şi comunitar al acordării îngrijirilor.
Aspectele etice şi spirituale se intrică şi influenţează deciziile medi-
cale şi menţinerea calităţii vieţii pacientului incurabil, precum şi a
familiei sale. Acest tip de îngrijire se adresează tuturor profesioniş-
tilor din sănătate, dar cei mai des implicaţi în acordarea îngrijirilor
paliative sunt medicii de familie, oncologii, geriatrii, asistenţii medi-
cali.
Faza paliativă a acordării îngrijirilor medicale poate dura de la câţi-

va ani la câteva luni sau zile şi începe din momentul în care o afec-
ţiune ameninţătoare de viaţă nu mai reacţionează la tratamentul
curativ. Ultima sa perioadă o constituie îngrijirile terminale când
devin evidente semnele prevestitoare ale decesului. După survenirea
decesului, familia sau cei apropiaţi pacientului intră în perioada de
doliu şi în funcţie de situaţie, poate fi necesară menţinerea comu-
nicării şi consilierea acestora (figura nr. 1).
Figura nr. 1. Continuitatea îngrijirilor paliative
Îngrijire curativă
he
Tratament
Îngrijire
perioda de
Îngrijire paliativă doliu
Timp
14
Mişcarea în favoarea îngrijirilor paliative începută cu aproximativ 40
de ani în urmă este în plină dezvoltare, iar conceptul de îngrijiri pa-
liative este adoptat în aproape toate ţările, printre care şi România.
În 1990, Comitetul de experţi al OMS stabileşte o definiţie unanim
acceptată (revizuită în 2002) şi recomandă statelor membre
introducerea îngrijirilor paliative în sistemele naţionale de sănătate:
„Îngrijirea paliativă este îngrijirea menită să amelioreze calitatea vie-

ţii pacienţilor şi familiilor acestora, pentru a face faţă problemelor
cauzate de boli incurabile cu prognostic limitat; îngrijirea se concen-
trează pe prevenirea şi înlăturarea suferinţei, prin identificarea preco-
ce, evaluarea şi tratarea impecabilă a durerii şi a altor probleme fizi-
ce, psiho-sociale şi spirituale’’ (1).
Noua definiţie OMS modificată în anul 2002 extinde aria de aplicare

a îngrijirilor paliative la pacienţi şi familii ''care se confruntă cu pro-
bleme asociate bolilor incurabile în fază terminală''. Definiţia îngri-
jirilor paliative va fi ulterior adaptată şi tradusă în mai multe limbi
de către EAPC (European Association for Palliative Care).
Definiţia EAPC a îngrijirilor paliative, redată mai jos, este uşor dife-
rită faţă de definiţia OMS şi a avut un efect unificator asupra miş-
cărilor şi organizaţiilor de îngrijiri paliative din multe ţări europene.
''Îngrijirea paliativă este îngrijirea activă, totală a pacienţilor a căror

boală nu răspunde la tratament curativ. Este esenţial controlul dure-
rii, al altor simptome şi al problemelor sociale, psihologice şi spiri-
tuale. Îngrijirea paliativă este interdisciplinară şi cuprinde pacientul,
familia şi comunitatea. Într-un anumit sens, îngrijirea paliativă se
orientează după conceptul de bază al îngrijirii - acela de a satisface
nevoile pacienţilor, indiferent de locul în care aceştia sunt îngrijiţi - la
domiciliu sau în spital. Îngrijirea paliativă susţine viaţa şi consideră
moartea un proces normal; aceasta nici nu grăbeşte, nici nu amână
moartea. Îngrijirea paliativă îşi propune să menţină calitatea optimă a
vieţii până la momentul morţii''(2).
Referitor la înţelegerea îngrijirii de tip ''hospice'' există diferenţe

apreciabile, iar definiţia acestui tip de îngrijire se bucură de mult
mai puţin consens decât definiţia îngrijirii paliative. În unele ţări,
există o distincţie clară între îngrijirea tip ''hospice'' şi ''îngrijirea pa-
liativă'', în timp ce în alte ţări aceşti termeni se confundă sau sunt
sinonimi (2).
15
''Îngrijirea tip ''hospice'' vizează persoana în întregul ei şi are în vede-
re satisfacerea tuturor nevoilor - fizice, emoţionale, sociale şi spiri-
tuale. La domiciliu, în centre de zi şi în hospice-uri, personalul acordă
îngrijire persoanelor aflate la sfârşitul vieţii şi celor dragi lor. Perso-
nalul şi voluntarii lucrează în echipe interdisciplinare pentru a acorda
îngrijire în funcţie de nevoile individuale şi de opţiunile personale,
străduindu-se să înlăture durerea şi să restabilească demnitatea, pa-
cea şi calmul''(2).
OMS a elaborat (Recomandarea 24/2003) principiile de bază potrivit

cărora îngrijirile paliative:
a) ameliorează calitatea vieţii şi pot influenţa pozitiv evoluţia bolii;
b) este aplicabilă în stadii timpurii ale bolii, în corelaţie cu alte tera-
pii menite să prelungească viaţa;
c) include acele investigaţii care sunt necesare unei mai bune înţe-
legeri şi abordări ale complicaţiilor clinic manifeste ale bolii;
d) afirmă viaţa şi consideră moartea ca pe un proces natural;
e) nu intenţionează nici să grăbească, nici să amâne moartea;
f) asigură controlul durerii şi a altor simptoame;
g) intergrează aspectele psiho-sociale şi spirituale în îngrijirea paci-
entului;
h) oferă un sistem de sprijin, dând pacientului posibilitatea să tră-
iască pe cât posibil activ pană la sfârşitul vieţii;
i) oferă sprijin familiei în timpul bolii pacientului şi în perioada de
doliu;
j) utilizează o echipă interdisciplinară pentru a satisface nevoile
complexe ale pacientului şi familiei.
Îngrijirile paliative pot fi acordate intra- şi extramural de către echipe

inter- şi multidisciplinare: la domiciliul pacienţilor de echipe mobile
specializate, în centre de zi, în policlinici în cabinete de îngrijiri pa-
liative, în secţii cu paturi de îngrijiri paliative din cadrul instituţiilor
medico-sanitare spitaliceşti (de oncologie, geriatrie) sau în hospice-
uri. Modul de acordare al îngrijirilor paliative diferă de la o ţară la
alta şi este în strânsă legătură cu mentalitatea şi cultura poporului
respectiv.
EAPC propune un model (adaptat după sistemul austriac) cu 3 ni-
veluri de acordare a îngrijirilor paliative (tabelul nr. 1): abordarea
paliativă, suport specializat pentru îngrijirea paliativă şi îngrijirea
paliativă de specialitate.
- Abordarea paliativă poate fi asigurată la domiciliu pacientului de
către medicii de familie sau de către medicii generalişti care-şi des-
16
făşoară activitatea în asistenţa primară sau în secţiile de spital sau
în centrele rezidenţiale.
- Suportul de specialitate este asigurat de echipe de voluntari, echipe
de îngrijire la domiciliu sau echipe mobile de spital.
- În cazul în care este nevoie de îngrijire paliativă de specialitate, a-
ceasta va fi acordată în unităţile cu paturi, echipe de îngrijire palia-
tive mobile ce se deplasează la domiciliu, centre de zi.
Tabelul nr. 1. Adaptare după modelul EAPC gradat al serviciilor

de îngrijire paliativă
Tipul de îngrijire Abordare paliativă Suport specializat ÎP de

pentru ÎP generală specialitate
Îngrijire acută Spital Echipa de Unitate de
ÎP suport în îngrijiri
spital palliative
Îngrijire pe termen Centre de asistenţă Serviciu de Echipe de Hospice
lung medicală, cămine voluntari ÎP la staţionar
rezidenţiale domiciliu
Îngrijire la Medic generalist, Echipe de Echipe de ÎP
domiciliu echipe comunitare ÎP la la domiciliu,
de asistente domiciliu centru de zi
medicale
În 2011 WPCA (Worldwide Palliative Care Alliance) a efectuat o an-

chetă în 234 de ţări, privitor la îngrijările paliative şi de tip hospice.
Astfel, în 75 dintre ele, cetăţenii nu au acces la acest tip de îngrijire.
Doar în 45 de ţări, printre care şi România, există îngrijire paliativă
şi de tip hospice integrată în serviciile de sănătate. În 136 de ţări
există doar anumite servicii de îngrijiri paliative (3).
Dezvoltarea îngrijirilor paliative au început relativ recent în ţara

noastră şi au fost puternic susţinute logistic şi financiar de orga-
nizaţii de peste hotare. În România de dinainte de 1989 iniţiative
izolate atrag atenţia asupra îngrijirilor de tip special ce trebuie acor-
date în faza terminală pacienţilor cu boli cronice sau vârstnicilor şi
mai ales asupra creşterii continue a nevoii de astfel de îngrijiri.
Tratamentul cu opioide, durata şi doza erau (şi sunt încă) stabilite
prin Legea nr. 73/1969 şi indicate doar în tratamentul durerii din
cancer sau post-operator, de cele mai multe ori cu un singur pro-
dus. Mentalitatea profesioniştilor, ca şi a pacienţilor şi familiilor lor,
era şi este încă dominată de prejudecata morfină = drog = depen-
denţă. În prezent tratamentul cu Morfină este utilizat (încă) discri-
minatoriu în multe ţări. După 1989 a crescut în România interesul
profesioniştilor din sănătate pentru acest fel de îngrijiri şi pentru
17
modernizarea tratamentului durerii ca urmare a intensificării con-
tactelor cu lumea medicală vestică şi sub influenţa unor programe
şi organizaţii externe. Legislaţia adoptată începând din 2005, pri-
vind reforma în domeniul sănătăţii şi drepturile pacienţilor, a sti-
mulat dezvoltarea îngrijirilor paliative în ţara noastră. Astfel la sfâr-
şitul anului 2012 este consemnată existenţa a 70 de servicii specia-
lizate în îngrijiri paliative, asigurate de 57 de furnizori (dintre care
19 în sistemul public de sănătate, 26 prin organizaţii neguverna-
mentale şi 12 SRL-uri). În cazul furnizorilor care asigură mai multe
tipuri de servicii (unităţi cu paturi, îngrijiri paliative la domiciliu,
ambulatorii de îngrijiri paliative, centre de zi, echipe mobile de spi-
tal) pentru mai multe categorii de beneficiari (adulţi, copii, mixt) au
fost luate în calcul toate serviciile. Distribuţia pe judeţe a furnizo-
rilor de servicii este neomogenă, existând încă 17 de judeţe fără nici
un serviciu de paliaţie, 11 judeţe cu un singur serviciu, 6 judeţe cu
câte 2 servicii, 3 judeţe cu câte 3 servicii, 1 judeţ cu 4 servicii şi 4
judeţe şi municipiul Bucureşti cu peste 5 servicii. Comparând nevo-
ia estimată de servicii la nivel de ţară cu numărul total de pacienţi
(oncologici şi non-oncologici) asistaţi în serviciile menţionate, obser-
văm o acoperire generală de 5,4 % (4).
Estimarea nevoilor de îngrijiri paliative în România este greu de făcut

- lipsesc datele specifice şi unele cauze de deces sunt subestimate, de
exemplu demenţele. În ultimii zece ani, scăderea dramatică a natali-
tăţii, îmbătrânirea populaţiei şi creşterea numărului de bolnavi cro-
nici a dus la sporirea nevoii de îngrijiri specifice.
O apreciere grosieră, după diverşi autori, ar ridica numărul celor care
au nevoie de îngrijiri paliative la aproximativ 150.000 pe an, dintre
care în jur de 60.000 sunt bolnavii de cancer (4).
Dacă în ţările dezvoltate proporţia deceselor în instituţii este de 60-

70% din numărul deceselor, în România, moartea la domiciliu re-
prezintă peste 90% din totalul deceselor pe an, ceea ce indică unde
trebuie îndreptată atenţia politicienilor: către asistentă primară şi
către polul comunitar şi rural.
Principiul universalităţii accesului la prestaţii de servicii, principiul
dreptului la o calitate cât mai bună a vieţii până în ultimele sale
momente şi la păstrarea demnităţii în faţa suferinţei vor determina
implementarea şi extinderea serviciilor de îngrijiri paliative la
domiciliu în cadrul echipelor multidisciplinare.
18
Filosofia îngrijirilor paliative este holistică, accentul fiind pus pe defi-
nirea şi satisfacerea nevoilor multidimensionale ale pacientului aflat
în faza de sfârşit a vieţii. A găsi balanţa dintre ‘’high tech’’ şi ‘’high
touch’’ alături de pacientul pentru care timpul are altă dimensiune
presupune integrarea şi folosirea valenţelor multidisciplinarităţii.
Integrarea dintre medicina curativă şi cea socială şi paliativă pre-
cum şi stabilirea noilor graniţe şi mai ales a momentului în care în-
cepe paliatia şi pentru care categorii de pacienţi, este deja marea di-
lemă a furnizorilor de servicii medicale de pretutindeni.
Bibliografie selectivă
1. World Health Organization. WHO Definition of Palliative Care. 2002. [Disponibil la:
http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/]. Accesat la 29.05. 2015.
2. European Journal of Palliative Care 2009; 16(6): 278-289 and 2010; 17(1): 22-33.
[Disponibil la: http://www.eapcnet.eu/LinkClick.aspx?fileticket=uW_JGKKvpZI%3d&tabid
=167]. Accesat la 29.05.2015.
3. Reville B, Foxwell AM. The global state of palliative care—progress and challenges în cancer
care. Ann Palliat Med 2014;3(3):129-138. doi: 10.3978/j.issn.2224-5820.2014.07.03.
4. Programul Naţional de Îngrijiri Paliative. [Disponibil la: http://www.studiipaliative.ro/].
Accesat la 29.05. 2015.
ECHIPA MULTIDISCIPLINARĂ DE ÎNGRIJIRI PALIATIVE LA

DOMICILIU
Specificul poporului nostru este de a-şi îngrijiri suferinţa incurabilă

şi de a muri acasă, în mijlocul familiei, iar sistemul de instituţiona-
lizare în perioada de sfârşit a vieţii nu este foarte agreat. Membrii
familiei devin astfel, prin lipsa de alternative şi cu toată lipsa lor de
experienţă şi pregătire, singurii îngrijitori ai pacientului (copilului)
cu afecţiune incurabilă. Medicul de familie, de multe ori ca singură
opţiune, nu posedă întotdeauna cunoştinţele necesare în manage-
mentul simptomelor şi îngrijirilor în faza terminală (1).
Principiul universalităţii accesului la prestaţii şi servicii şi principiul

dreptului la o calitate cât mai bună a vieţii până în momentul dece-
sului şi la păstrarea demnităţii vieţii în faţa suferinţei au determinat
implementarea serviciilor de îngrijiri paliative la domiciliu, acordate
în cadrul echipelor multidisciplinare mobile, cu toate avantajele şi
dezavantajele lor (tabelul nr. 1). Îngrijirea paliativă trebuie acordată
atât timp cât este nevoie şi este bazată pe o evaluare iniţială şi pe re-
evaluări periodice sau atunci când sunt necesare cu toate avantajele
si dezavantajele lor (tabelul nr. 1).
19
Tabelul nr. 1. Avantajele şi dezavantajele îngrijirii paliative la domiciliu
Avantajele îngrijirii paliative la domiciliu

1. Îngrijirea la domiciliu asigură continuitatea tratamentului curativ concomitent
cu tratamentul paliatic în mediul familiar, aproape de cei dragi, în spaţiul aminti-
rilor, al bucuriilor, în mijlocul familiei, asigurând astfel o calitate crescută a vieţii
prin confort fizic, psihic, social şi spiritual.
2. Calitatea îngrijirilor este mult mai bună prin participarea activă a familiei, rudelor
sau voluntarilor în echipa de îngrijire. Contribuţia familiei constă în observarea conti-
nuă a evoluţiei pacientului şi înregistrarea unor noi semne, simptome, nevoi, modifi-
cări sau chiar participare activă la îngrijire. Prezenţa rudelor poate avea şi dezavan-
taje prin apariţia unor manifestări ca de exemplu: teama de necunoscut, teama de a
nu reacţiona negativ, teama de a deveni anxios, teama de a nu răni pacientul, teama
de şoc sau sângerare a pacientului, teama de a nu administra greşit medicaţia, tea-
ma de convulsiile pacientului, teama de a nu recunoaşte semnele morţii, teama de
moarte, care însă se pot evita prin instruirea acestora.
3. Comunicarea dintre pacient/familie şi membrii echipei de îngrijire se îmbunătă-
ţeşte prin apariţia sentimentului de siguranţă al acestora. De exemplu, copilul se
simte relaxat şi protejat.
4. Se poate menţine interesul pentru activităţile sociale evitându-se izolarea.
5. Costurile îngrijirilor sunt mult mai reduse atât pentru familie, cât şi pentru
comunitate.
Dezavantajele îngrijirii paliative la domiciliu

1. Riscul de apariţie a urgenţelor şi dificultatea de a le trata corect la domiciliu.
2. Posibilitatea de apariţie a stresului pacientului sau familiei când îngrijirea este
de lungă durată sau în momentele de absenţă ale membrilor echipei de îngrijire.
3. Posibilitatea de apariţie a stresului membrilor echipei de îngrijire paliativă prin
teama de a administra opioide, chiar dacă au fost prescrise de medicul curant, prin
apariţia sentimentului de vinovăţie, datorită opoziţiei familiei (opioido-fobia) sau
datorită perioadei lungi de îngrijire.
4. Posibilitatea ca familia să uite administrarea medicamentelor conform ritmului
prescris de medic şi întreruperea astfel a continuităţii tratamentului.
5. Posibilitatea ca numărul de vizitatori să obosească pacientul.
6. Posibilitatea ca familia sau pacientul să nu respecte regimul alimentar prescris.
7. Posibilitatea ca familia sau pacientul să nu semnaleze toate simptomele sau să
le descrie eronat.
8. Lipsa de experienţă a familiei în acordarea de îngrijiri de boală sau confruntarea
acesteia pentru prima dată cu un membru al familiei cu boală incurabilă, cu sfârşit
apropiat.
9. Condiţiile oferite de domiciliul familiei pot fi improprii îngrijirii la domiciliu: lipsa
apei curente, apei calde, toaletă comună sau în afara locuinţei, localizare în zone
zgomotoase, locuinţa foarte mică nu permite amplasarea echipamentelor speciale
de îngrijire (de exemplu TRUSA INFIRMIERELOR: saltea rigidă, saltea antiescare,
linguriţe, măsuri farmaceutice, paturi, sprayuri de împrospătat atmosfera, rezerve
de cuburi de gheaţă, urinar, suport de spate - perna triunghiulară, măsuţa pentru
servit la pat, pătură electrică, veioză, scaun pentru infirmier).
Pacientul şi familia sunt membrii importanţi ai echipei multidisci-

plinare. Ei participă la elaborarea planului de îngrijire bazat pe ne-
20
cesităţi şi îşi exprimă acordul prin semnarea lui. Rezultatele unui
studiu efectuat în România (2) au arătat ca membrii familiilor au
fost în mare măsură satisfăcuţi cu serviciile acordate pacienţilor de
echipele mobile de îngrijiri paliative, mai ales în cazul celor care au
jucat un rol central în procesul de îngrijire. Informaţiile primite au
fost descrise ca (foarte) bune de cei mai mulţi membri ai familiilor,
iar comunicarea cu membrii echipelor a fost considerată optimă.
Îngrijirile efectuate nu au generat conflicte în familie sau cu mem-
brii echipelor. Dimpotrivă, familiile au declarat că acest tip de îngri-
jiri au redus riscul de conflict şi au îmbunătăţit simţitor calitatea
vieţii pacienţilor şi atmosfera din familie.
Ce pot face membrii familiei?
''Mai erau atât de multe lucruri pe care vroiam să le facem împreună,

să ne împărtăşim şi bucuriile şi necazurile. Dar acum tu eşti pe moar-
te şi eu rămân singur. Stau lângă tine pe pat şi nu ştiu cum să te
ajut.'' Sau ''Doamne, ajută-l să moară uşor, să scape de durere şi
suferinţă fără să-i fie frică de moarte''.
La astfel de lucruri se gândesc membrii familiei unui bolnav incu-
rabil care este în ultima fază a vieţii sau pe moarte. De multe ori se
simt neajutoraţi şi speriaţi, de alte ori simt furie şi tristeţe.
Când viaţa unui pacient se apropie de sfârşit, nu mai contează ce
cred rudele lui despre asta, decesul nu poate fi evitat.
Moartea survine mai uşor pentru toată lumea dacă rudele sunt şi
ele implicate în ceea ce se întâmplă.
Familia poate oferi asistenţă în activităţile de zi cu zi, administrarea

de medicamente, informare, oferirea sprijinului, încurajarea şi liniş-
tirea pacientului. Membrii de familie pot stimula auto-îngrijirea (pa-
cientul însuşi): activităţi de zi cu zi, terapie ocupaţională şi recrea-
tivă, luarea deciziilor, tehnici de management al durerii, adminis-
trarea de medicamente şi modificarea dozei de medicament (în limi-
tele convenite cu medicul).
De asemenea ei pot îndeplini şi/sau prelua atribuţii practice de la
membrii echipei specializate în ingrijri paliative: supravegherea pa-
cientului, ajutor la îngrijirea personală, ajutor menajer, etc. Rudele
pot masa picioarele pacientului, îl pot ţine de mână, pot sta lângă el
în pat, îl pot ajuta să se ridice când are probleme de respiraţie, pot
să-i cânte sau să se roage pentru el. Discuţiile cu medici, asistente,
preoţi sau psihologi îi pot ajuta şi pe ei să treacă peste sentimentul
că nu pot face nimic pentru bolnav şi să continue să trăiască nor-
mal după pierderea soţului, soţiei, părintelui sau copilului.
21
Alcătuirea şi atribuţiile membrilor echipei multidisciplinare
mobile
O echipă de îngrijiri paliative este, în funcţie de necesităţile pacien-

tului, formată din medici de diferite specialităţi, asistente medicale,
paramedici (fizio-, kineto/ergo-terapeuţi, dieteticieni s.a.), psihologi,
asistenţi sociali, lucrător spiritual/preot, voluntari. Medicii care se
confruntă cel mai adesea cu acordarea îngrijirilor paliative sunt me-
dicii de familie, oncologii, geriatrii, interniştii, pediatrii.
Formulele de alcătuire şi funcţionare pot fi diverse, în funcţie de re-
surse şi de nevoile individuale ale pacienţilor. Echipele pot fi mobile
(se pot deplasa la domiciliul pacienţilor) şi/sau consultative (pot a-
corda consultanţă telefonică sau la patul pacienţilor pe probleme de
paliaţie altor specialişti din sistemul sanitar).
Echipa mobilă şi transmurală este, de regulă, arondată unui centru

de paliatie zonal şi alcătuită dintr-un grup de profesionişti din sănă-
tate şi de paramedici formaţi şi abilitaţi să:
- evalueze la cerere nevoia de îngrijiri paliative ale unui pacient;
- acorde îngrijire de tip nursing, asistenţă medicală, socială şi sprijin
emoţional la domiciliul pacientului;
- acorde îngrijiri paliative atât timp cât este nevoie pacienţilor cu boli
incurabile aflaţi la domiciliu, cu scopul de a le diminua suferinţa şi de
a le îmbunătăţi calitatea vieţii până în ultimele momente;
- asigure coordonarea şi continuitatea îngrijirilor; când îngrijirea la
domiciliu nu mai este posibilă, trebuie să iniţieze procedurile de tran-
sfer către alte eşaloane de comun acord cu alt prestatori de servicii;
- acorde consultanţă în domeniul îngrijirilor paliative altor profesio-
nişti din sănătate care au în îngrijire pacientul (medici de familie, me-
dici de alte specialităţi), telefonic, la domiciliu sau în alte instituţii
medicale sau sociale/de îngrijire (spital, case/azil de bătrâni, staţio-
nare de zi, policlinici ş.a.);
- sfătuiască şi să sprijine pacientul, precum şi pe familia sa sau alte
persoane care se ocupă de îngrijirea acestuia;
- ofere sprijin familiei şi terţilor în perioada de doliu.
În acordarea îngrijirilor paliative toţi membrii echipei trebuie să cu-

noască şi să respecte următoarele principii etice în relaţia cu paci-
entul sau cu cei care îl reprezintă:
- Principiul autonomei: dreptul pacientului sau a celui care îl repre-
zintă de a accepta sau refuza un tratament după informarea prea-
labilă asupra scopurilor şi efectelor acestuia;
22
- Principiul non-malefianţei: ''mai întâi să nu faci răul'', evitarea tra-
tamentelor inutile care generează disconfort şi afectează calitatea
vieţii, neluarea în seamă sau minimalizarea suferinţei pacientului;
- Principiul confidenţialităţii: respectarea intimităţii, divulgarea infor-
maţiilor privind boala sa sau orice alte informaţii legate de starea
sa, numai cu acordul acestuia sau al celui care îl reprezintă sau în
anumite situaţii prevăzute de lege; principiul confidenţialităţii se ex-
tinde şi asupra celorlalţi membri ai familiei;
- Principiul încrederii şi fidelităţii reciproce: acordarea încrederii reci-
proce poate fi ajutată de comunicarea adevărului şi de încredinţarea
tuturor informaţiilor de care este nevoie în conducerea tratamen-
tului şi a îngrijirilor;
- Principiul unicităţii indivizilor: fiecare individ este unic şi fiecare pa-
cient este altfel şi are un mod particular de face aceeaşi boală;
- Principiul vulnerabilităţii: fragilitatea pacienţilor aflaţi în îngrijire
paliativă este accentuată de dilemele sfârşitului vieţii şi impune din
partea profesioniştilor protejare şi empatie.
În stadiile finale ale îngrijirilor paliative medicul poate proceda la sus-
pendarea tratamentului şi la sedarea terminală.
MEMBRI
Nucleul central:
- medici de diferite specialităţi, abilităţi să acorde îngrijiri paliative.
Medicii cel mai frecvent implicaţi sunt: medicii generalişti sau de fa-
milie, medicul oncolog, geriatru, internist, neurolog, medic specia-
list medicină de urgenţă;
- personal mediu: asistenţi medicali în acordarea îngrijirilor
paliative.
Opţional sau:
• pe bază de consult: paramedici (fizio-, kineto-, ergo-terapeut, tera-
peut ocupaţional, dietetician s.a.), asistent social, psiholog, asistent
spiritual, preot;
• pe bază de voluntariat: voluntari specializaţi în acordarea îngrijiri-
lor paliative, familia sau terţi care se ocupă de îngrijirea pacientului.
ATRIBUŢII ŞI APTITUDINI
Atribuţiile echipei:
Echipa multidisciplinară de acordare a îngrijirilor paliative la domi-
ciliu este MOBILĂ şi TRANSMURALĂ (toţi sau unul dintre membrii
săi se deplasează la domiciliu sau în alte instituţii care au în îngri-
jire pacientul de câte ori este nevoie) şi are următoarele atribuţii:
23
- acordă îngrijiri paliative la domiciliul pacienţilor care au indicaţie la
solicitarea medicului de familie sau a altor medici specialişti, paci-
entului sau familiei;
- consultă, evaluează şi propune un plan terapeutic pacientului aflat
în faza paliativă ce este îngrijit în instituţii medicale, sociale sau de
îngrijire;
- acordă consultanţă telefonic, prin intermediul unui dispecerat
competent, altor specialişti din sistemul sanitar cu privire la: orga-
nizarea şi funcţionarea serviciilor de paliatie din zonă, controlul
simptomelor şi al sindroamelor, efectele adverse şi interacţiunile
medicamentoase, managementul aspectelor psiho-sociale, manage-
mentul stresului profesional;
- participă la cerere în programe de instruire, de cercetare şi de edu-
caţie medicală continuă.
Aptitudinile membrilor:
- Atitudinea profesională: capacitatea de a asculta şi de a manifesta
empatie pentru situaţia pacientului şi a terţilor cu respectarea
distanţei profesionale; respect faţă de autonomia şi integritatea pa-
cientului şi a personalului de îngrijire; abilitatea de a comunica veş-
tile neplăcute;
- Managementul propriei persoane: ţinuta deschisă şi critică privind
propria persoană; capacitatea de reflecţie asupra propriei prestaţii;
abilitatea de a da şi primi feedback; abilitatea de a face faţă situaţii-
lor dificile şi de a utiliza strategii de adaptare sau de a apela la spri-
jin în cazul depăşirii limitelor personale; deschidere pentru nou şi
pentru instruire permanentă;
- Comunicarea: capacitatea de a comunica într-o echipă multidisci-
plinară şi transmurală; comunicare explicită cu pacientul şi cu ter-
ţii; stăpânirea emoţiilor în orice situaţie; abilitatea de a comunica
unui pacient cu dificultăţi de comunicare; abilitatea de a interpreta
şi de a comunica non-verbal; cunoaşterea propriilor limite şi dispo-
nibilitatea de a le comunica altora;
- Aspectele etice: cunoaşterea propriilor norme şi principii şi dispo-
nibilitatea de le discuta cu alţii; abilitatea de a aduce în discuţie şi
participa la rezolvarea dilemelor etice cu care se confruntă pacientul
aflat la sfârşitul vieţii;
- Aspecte juridice: cunoaşterea datelor relevante din legislaţie referi-
toare la îngrijirea paliativă (legea opioidelor, organizarea şi funcţio-
narea serviciilor s.a.), donarea de organe, cercetarea ştiinţifică s.a.;
- Responsabilitatea profesională: abilitatea de a funcţiona indepen-
dent; asumarea responsabilităţii pentru deciziile individuale şi pen-
tru consecinţele acestora; semnalarea situaţiilor în care sunt încăl-
24
cate normele profesionale; capacitatea de a-şi asuma responsabili-
tatea în situaţii diferite - de manager de caz, de consultant sau de
medic curant;
- Munca în echipă: capacitatea de a funcţiona într-o echipă multidis-
ciplinară înseamnă: înţelegere pentru complementaritate, conti-
nuitate, coordonare, diversitate, compromis; capacitatea de a delega
în interiorul şi în afara echipei; capacitatea de lucra integrat cu alte
echipe diferite calitativ sau funcţional; abilitatea de integrare la dife-
rite niveluri organizatorice.
Atribuţii specifice:
Coordonatorul echipei (de cele mai multe ori este un medic, dar
poate fi şi un alt membru al echipei) are:
- atribuţii medicale: preia pacientul nou şi-l prezintă echipei; evalu-
ează împreună cu ceilalţi membri ai echipei starea prezenţa a paci-
entului; este responsabil de întocmirea/realizarea planului terape-
utic; urmăreşte completarea dosarului;
- atribuţii manageriale şi în comunicare: aduce la cunoştinţă şi obţi-
ne consensul pacientului sau al terţilor pentru aplicarea planului
terapeutic; menţine contactul şi informează periodic (telefonic sau
în scris) medicul curant şi toţi specialiştii implicaţi în îngrijirea paci-
entului despre evoluţia problemelor medico-sociale; organizează şi
urmăreşte activitatea membrilor echipei; participă la rezolvarea dile-
melor etice şi a situaţiilor de criza; rezolvă sesizările privind activi-
tatea echipei sau a unuia dintre membrii ei; reprezintă echipa în re-
laţia cu terţii;
- atribuţii pentru menţinerea calităţii în acordarea îngrijirilor: încura-
jează şi urmăreşte participarea membrilor echipei la activităţi de
cercetare, de educaţie medicală continuă, participare la conferinţe şi
congrese de specialitate şi elaborare de ghiduri şi standarde; spriji-
nă şi organizează procesul de ajutorare a membrilor echipei (consi-
liere inter-colegială sau profesională, supervizare) confruntaţi cu si-
tuaţii stresante care depăşesc limitele personale.
Medicul competent în a acorda îngrijiri paliative are:

- atribuţii medicale: evaluează pacientul, completează fişa de înregis-
trare şi elaborează prima formă a planului terapeutic; discută pla-
nul terapeutic în cadrul echipei şi-l completează dacă este cazul; in-
struieşte asistentul medical sau alţi membri ai echipei pentru pune-
rea în practică a planului terapeutic; indică un consult interdisci-
plinar, investigaţiile complementare şi internarea într-o unitate cu
paturi; monitorizează personal sau prin intermediul membrilor echi-
pei starea pacientului; efectuează tehnicile şi manevrele terapeutice
25
necesare; răspunde, evaluează şi rezolvă urgenţele medicale împre-
ună cu membrii echipei;
- atribuţii manageriale: asigură continuitatea îngrijirilor; rezolvă pro-
blemele complexe de îngrijire; cunoaşte şi aplică principii simple de
management (timp, resurse umane şi financiare); cunoaşte şi aplică
principiile muncii în echipă;
- atribuţii în comunicare: comunică planul, discută şi obţine acordul
pacientului/terţilor pentru aplicarea planului terapeutic; comunică
activ cu toţi membrii echipei; asigură comunicarea cu alţi specialişti
implicaţi în procesul de îngrijire a cazului respectiv; informează
periodic pacientul şi terţii despre evoluţia şi prognoza cazului.
Asistentul medical competent în a acorda îngrijiri paliative

are:
- atribuţii medicale: evaluează nevoile de îngrijire a pacientului; sta-
bileşte şi efectuează vizite la domiciliu; efectuează şi urmăreşte la
indicaţia medicului respectarea administrării medicamentelor sau a
altor măsuri de prevenţie şi/sau terapeutice; semnalează prompt
medicului şi/sau altor membri ai echipei schimbările survenite în
evoluţia stării pacientului; sprijină familia şi terţii în perioada de do-
liu;
- atribuţii manageriale: identifică resursele pentru asigurarea nevoi-
lor de îngrijire; completează fişa asistentului şi alte documente prin
delegare;
- atribuţii în comunicare: asigură legătura pacient-familie-medic-alţi
membri ai echipei; instruieşte alţi asistenţi sau paramedici (impli-
caţi în îngrijirea pacientului), pacientul, familia şi/sau voluntarii
pentru efectuarea unor tehnici simple de îngrijire sau pentru urmă-
rirea evoluţiei simptomelor.
Psihologul competent în îngrijiri paliative/aria psiho-socială

Atribuţii în procesul medical:
- recunoaşte, evaluează şi intervine prin mijloace psihologice în ma-
nagementul stresului emoţional/psihologic (depresie, anxietate,
ş.a.);
- evaluează şi contribuie la tratamentul tulburărilor psihiatrice prin
aplicarea unor tehnici psihoterapeutice;
- participă prin intervenţii psihologice la tratamentul complex care
are drept obiectiv controlul durerii şi al altor simptome fizice;
- oferă informaţii, suport, conferă continuitate îngrijirii;
- intervine prin mijloace psihoterapeutice în doliul anticipativ şi do-
liul rudelor după decesul pacientului;
- consiliază şi supervizează acordarea îngrijirilor psihologice de că-
tre ceilalţi membri ai echipei.
26
Atribuţii în comunicare:
- preia în anumite situaţii, rolul de avocat al pacientului şi familiei;
- oferă informaţii celorlalţi membrii ai echipei privind starea psiho-
logică a pacientului;
- contribuie la menţinerea fluxului comunicării în cadrul echipei.
Atribuţii în managementul stresului:
- asistă pacientul la adaptarea psihologică la boală;
- asistă pacientul şi familia acestuia în crizele existenţiale şi dileme-
le etice privind deciziile de la sfârşitul vieţii;
- consiliază şi supervizează membrii echipei în managementul stre-
sului profesional;
- intervine prin metode specific în situaţiile de burn-out.
Atribuţii în educaţie:
- iniţiază programe de educaţie privind aspectele psiho-sociale ale
pacienţilor cu boli incurabile, ameninţătoare de viaţă, aflaţi în sta-
diul bolii avansate sau terminale;
- iniţiază programe de educaţie privind comunicarea cu pacienţii
sau familiile acestora;
- iniţiază şi se implică în programele de cercetare în domeniu;
- participă la procesul de evaluare a calităţii muncii depuse.
Asistentul social
Atribuţii psiho-sociale:
- identifică şi evaluează problemele psihologice, emoţionale şi soci-
ale ale pacientului şi familiei;
- participă la întâlnirile de echipa contribuind la elaborarea planului
de îngrijire al pacientului;
- completează fişa psiho-socială şi elaborează planul de intervenţie;
- informează despre drepturile legale ale pacientului, educă şi acţio-
nează ca avocat al pacientului şi familiei;
- asigură legătura cu alte servicii de asistenţă socială din teritoriu,
instituţii publice, organizaţii neguvernamentale, în beneficiul paci-
entului şi familiei;
- asigură suport psihologic şi social pentru pacient şi familie înainte
şi după deces;
- participă la planificarea externării, transferului pacientului între
servicii diverse;
- sprijină familia în organizarea serviciilor funerare;
- oferă familiei suport în perioada de doliu;
- participă la selectarea şi educarea voluntarilor.
Atribuţii manageriale:
- indentifică resursele existente în comunitate în vederea soluţionă-
rii problemelor psiho-sociale ale pacientului si familiei;
- organizează serviciul de sprijin al persoanelor îndoliate;
27
- organizează serviciul de voluntariat;
- educă şi supervizează asistenţii sociali nou angajaţi.
- asigură consultanţă membrilor echipei interdisciplinare privind în-
grijirea psiho-socială a pacientului şi familiei;
- utilizează tehnici de comunicare/consiliere individual, de familie şi
de grup pentru soluţionarea problemelor psihologice şi emoţionale
ale pacientului şi familiei;
- asigură legătura între serviciul de îngrijire paliativă şi alte servicii
sociale din teritoriu în beneficiul pacientului şi familiei.
Voluntarii
Atribuţii practice:
- îndeplinirea funcţiei de companie pentru pacienţi şi/sau familia
lor;
- supravegherea permanentă a stării pacientului şi a mediului său
ambiental;
- ajutor la îngrijirea personală a pacientului: de exemplu aranjatul
patului, schimbatul hainelor, ajutor la păstrarea igienei personale
(spălatul dinţilor, ras, tăiatul unghiilor), sculatul din pat, mobilizare
în general, ş.a.;
- ajutor menajer: pregătirea şi servirea meselor, spălatul rufelor,
curăţirea camerei, efectuarea cumpărăturilor, răspuns la telefon,
ş.a.;
- stimularea participării familiei la îngrijirea pacientului.
- semnalarea schimbărilor în starea pacientului şi informarea fami-
liei şi a echipei de îngrijire;
- stimularea comunicării între membrii familiei şi pacient;
- ascultarea pasivă;
- ascultarea activă, manifestarea empatiei şi oferirea de ajutor, după
caz;
- oferirea de ajutor emoţional prin simpla prezenţă sau prin gesturi
simple: strângere de mână, oferirea de cafea, ceai, răcoritoare, etc.
Modele de alcătuire şi funcţionare

Modele de alcătuire:
- Echipa extinsă: coordonator, medic, două-trei asistente medicale,
fizio-, kineto-, ergo-terapeut, terapeut ocupaţional, dietetician, asis-
tent social, psiholog, preot, voluntari, membri ai familiei;
- Echipa minimă: medic, una-două asistente, membri ai familiei.
28
Între aceste două tipuri extreme de alcătuire pot exista diferite mo-
dele intermediare în funcţie de necesităţi şi de resursele umane şi
materiale existente în zonă.
Modele de funcţionare:
Ideal ar fi existenţa de echipe mobile care să fie funcţionale în fie-
care unitate administrativă (comună, oraş).
O echipă poate fi dimensionată după:
- numărul bolnavilor cu nevoi de îngrijiri paliative: 25-30 pentru o
echipă extinsă;
- distanţa de parcurs: maximum 50 km de la centru;
- existenţa în zonă a unui staţionar cu paturi (unitate cu paturi de
paliaţie într-un spital, hospice) pentru cazurile care nu pot fi rezol-
vate la domiciliu.
Pentru exemplificare se descriu în ANEXE Modelele PACARO de

alcătuire şi funcţionare a echipelor de îngrijiri paliative la domiciliu
(urban tip privat, urban tip metropolă, urban oraş de provincie,
suburban şi rural) (Anexa1), Lista serviciilor (Anexa 2), Trusa echipei
(Anexa3) şi Echipamentul pentru acordarea îngrijirilor paliative la
domiciliu (Anexa 4).
Programul medical româno-olandez de tip MATRA, numit PACARO

(PAlliative CAre for ROmania) a fost susţinut de către Ministerul de
Externe Olandez şi s-a desfăşurat în România în perioada 2002-
2004 în două judeţe şi în Municipiul Bucureşti. Cinci echipe multi-
disciplinare au fost pregătite timp de un an, în domeniul îngrijirilor
paliative, de către profesionişti români şi olandezi şi au furnizat în-
grijiri la domiciliu pentru 129 de pacienţi cu afecţiuni incurabile în
stadii terminale diferite, atât în zone urbane cât şi rurale.
Dezvoltarea îngrijirilor paliative în România la acel moment şi eva-
luarea acordării acestui nou tip de serviciu oferit de echipe multi-
disciplinare la domiciliul pacienţilor terminali au fost descrise într-o
teză de doctorat (3) (www.paliatia.eu).
Modelele PACARO de echipe mobile de îngrijiri paliative (figura nr. 1),

atribuţiile membrilor şi serviciile oferite, trusa şi echipamentul necesar, pot
folosi ca punct de plecare pentru organizarea şi acordarea de servicii de
îngrijiri paliative la domiciliu.
29
Figura nr. 1. Modelul PACARO de organizare a îngrijirilor paliative
în sudul judeţului Olt, bazat pe morbiditatea oncologică
şi estimarea nevoilor de îngrijiri paliative
Echipa oraş Caracal Echipa oraş Corabia Echipa Nord

Echipa Drăgăneşti Echipa Sud-Vest Echipa Sud-Est
Staţionar cu paturi interzonal
1. Dumitrescu L, Heuvel WJA van den, Heuvel-Olaroiu M van den. Experiences, Knowledge
and Opinions on Palliative Care among Romanian General Practitioners. Croatian Medical
Journal 2006;47(1):142-147.
2. Dumitrescu L, van den Heuvel W. Evaluation of Palliative Care at Home: the Perspective of
the Involved Professionals. European Journal of General Practice 2005;11:101-106.
3. Dumitrescu L. Palliative Care in Romania. Teza de doctorat. Rijksuniversiteit Groningen.
Olanda. 2006.
30
Capitolul 2:
MANAGEMENTUL SIMPTOMELOR ŞI
SINDROAMELOR
A. SIMPTOME ŞI SINDROAME
PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT
În acordarea îngrijirilor paliative, abilitatea de a diagnostica este se-

cundară celei de a identifica şi alina suferinţa. De aceea, manage-
mentul simptomelor şi al sindroamelor presupune anumite particu-
larităţi:
- accesul la îngrijiri paliative efective este dreptul fiecărui pacient şi
al familiei sale şi datoria fiecărui profesionist implicat;
- acordarea îngrijirilor paliative trebuie asigurată de către profesio-
nişti şi de echipe acreditate (cunoştinţe, abilităţi şi atitudini necesa-
re practicării îngrijirilor paliative) în cadrul cărora coordonarea tre-
buie clar definite;
Medicul de familie este cel mai aproape de pacient şi cel mai indicat a
fi coordonatorul echipei de îngrijiri paliative la domiciliu, dar în lipsa
lui pot fi numiţi şi alţi profesionişti din echipă;
- respectarea autonomiei pacientului şi stabilirea unui parteneriat cu
familia sa bazat pe încredere şi ajutor. Crearea unui mediu ambiant
propice pentru alinarea suferinţei îndelungate şi în fazele terminale
este un aspect definitoriu al îngrijirilor paliative. Acest aspect devine
extrem de important în cazul pacienţilor şi familiilor cu probleme
sociale şi posibilităţi materiale modeste;
- observarea şi intervievarea continuă a pacientului, iar atunci când
nu este posibilă utilizarea informaţiilor provenite de la cei care-l îngri-
jesc. Bolnavii raportează doar 50% din simptome, iar problemele
psiho-sociale le menţionează de preferinţă asistentelor. Atitudinea
lor în faţa suferinţei este mai degrabă stoică şi încetează a mai sem-
nala un simptom sau o problemă dacă are impresia că tratamentul
a eşuat sau că echipa nu i-a acordat suficientă atenţie. De aseme-
nea, pacientul este reticent în a raporta ceea ce el consideră sufe-
rinţe minore, de exemplu modificarea gustului, gură uscată, ş.a.;
- evaluarea realistă a situaţiei şi stabilirea unui plan terapeutic cu
obiective pe termen scurt şi (adiţional) cu un repertoar de măsuri al-
ternative. Estimarea clinică a severităţii simptomelor este extrem de
subiectivă şi constituie o baza precară pentru alegerea tratamen-
31
tului adecvat. Identificarea mecanismului producerii unui simptom
este cheia diagnosticului.
Problemele sociale sunt uneori raportate înaintea suferinţelor fizice
şi rezolvarea lor poate aduce confort şi uşurare pacientului;
- informarea/negocierea/instruirea bolnavului şi a familiei despre
opţiunile terapeutice şi consecinţele lor. Instruirea şi acordul familiei
sunt vitale pentru pacientul îngrijit acasă. O particularitate întâlni-
tă aproape numai în paliaţie este faptul că suferindul doreşte să fie
informat despre semnificaţia fiecărui simptom.
Medicamentele şi dozele folosite în paliaţie sunt de multe ori altele
decât în medicina curativă. Este uneori necesară compromiterea
obţinerii complete a alinării terapeutice pentru a evita efecte
secundare de neacceptat pentru pacient;
- începerea imediată a tratamentului - bolnavul este prin definiţie „în
criza de timp“ iar suferinţa este extremă sub toate aspectele sale.
Administrarea de medicamente este numai o parte a planului tera-
peutic. Manifestarea compasiunii şi identificarea cu problemele
sale, distragerea atenţiei şi ridicarea moralului sunt adjuvante esen-
ţiale. Pentru simptomele persistente trebuie avute în vedere şi mă-
surile profilactice adesea simple, puţin costisitoare şi la îndemâna
oricui;
- individualizarea tratamentului pentru obţinerea unui rezultat tera-
peutic imediat. Pacienţii au probleme multiple, simptomatologia este
de multe ori refractară la tratamentul medicamentos, ceea ce presu-
pune identificarea unor scheme individuale şi apelarea la metode al-
ternative. De cele mai multe alinarea durerii fizice poate ameliora
manifestarea celorlalte simptome, de aceea trebuie avută în vedere
şi o posibilă ierarhizare a lor;
- revizuirea repetată a planului terapeutic. Continua evaluare a tera-
piei şi ajustarea dozelor de medicamente contribuie la menţinerea
compliantei în cazul nereuşitei terapeutice. Uneori sunt necesare
mai multe vizite şi evaluări într-o singură zi.
32
AGITAŢIA/NELINIŞTEA TERMINALĂ
Semnificaţie şi incidenţă
Agitaţia (neliniştea) terminală (sau “terminal restlessness’’) este con-
siderată o formă specifică de delir sau confuzie, uneori extremă, în-
tâlnită la pacienţi în ultimele zile sau ore de viaţă.
Incidenţa variază între 28 şi 85% (1). Agitaţia cauzată de frică este
un aspect normal al apropierii morţii şi poate fi o condiţie extrem de
stresantă pentru familie şi personalul de îngrijire.
Cauze
În majoritatea situaţiilor agitaţia este multifactorială.
Cauzele frecvente şi (uneori) reversibile, sunt:
Simptome şi sindroame întâlnite în paliaţie: retenţia urinară (adesea ca urmare a

dozelor crescute de opioide); durerea insuficient tratată; constipaţia şi impactaţia
fecală; xerostomia; deshidratare; anoxie; febră; infecţie; decubitus; anxietatea; delir
(cauzat frecvent de intoxicaţia cu Morfină); tulburări metabolice (hipercalcemia);
Efecte secundare ale medicamentelor: opioide -in peste 60% din cazuri; anti-
inflamatoare nesteroidiene, antipsihotice, antiemetice, hipnotice, steroizi, diuretice,
neuroleptice;
Comunicare deficitară cu pacientul, care poate simţi disconfort fizic, durere intensă,
frica de moarte, probleme spirituale şi/sau emoţionale nerezolvate, ş.a.;
Renunţarea bruscă la fumat, alcool sau droguri;
Cauze ireversibile (2): insuficienţă de organ (hepatică, renală, cardiacă); metastaze
cerebrale (creşterea presiunii intra-craniene);
! Sedarea pacientului cu agitaţie (mai ales extremă) fără evaluarea şi

tratarea adecvată a acestor situaţii poate fi ineficientă.
Diagnostic, abordarea pacientului

Diagnosticul se stabileşte prin excluderea eventualelor situaţii clini-
ce reversibile. Simptome caracteristice sunt tremurături, mişcări
persistente şi/sau de “culegere’’/“apucare’’ de lucruri imaginare,
schimbarea frecventă a poziţiei în pat, contracturi musculare ne-
obişnuite. Acestea pot fi însoţite de confuzie, dezorientare, halucina-
ţii, gemete şi ţipete şi de semne care prevestesc decesul: ochi tul-
buri, răcirea/cianoza nasului, respiraţia agonică.
Vizita la domiciliu este indicată atât pentru evaluarea situaţiei, cât
şi pentru confortul familiei. Diagnosticul cauzelor reversibile presu-
pune: evaluarea tratamentului durerii, percutarea vezicii urinare,
tuşeul rectal, inspecţia cavităţii bucale şi a escarelor, evaluarea as-
pectelor psihologice.
33
Planul terapeutic
Prevenţia:
Se adresează cauzelor mai sus menţionate: prevenirea xerostomiei;
laxarea preventivă cu Lactuloză (a se vedea capitolele respective);
evaluarea sistematică a tratamentului durerii; prevenirea apariţiei
ulcerului de decubit; revizuirea sistematică a medicaţiei; prezenţa
permanentă în preajma a unei persoane.
Investigaţii paraclinice: de obicei nu îşi au rostul.
Consultul interdisciplinar:
În funcţie de cauză şi de situaţie se poate apela la intervenţia unui
psiholog, psihiatru, anestezist, urolog, oncolog, lucrător spiritual.
Tratament:
Etiologic:
Se adresează cauzelor reversibile ale agitaţiei terminale când se poa-
te efectua:
- cateterizarea urinară şi/sau instalarea permanentă a unui cateter;
- îndepărtarea manuală a fecalelor poate fi dureroasă şi de aceea
este de preferat facilitarea scaunului prin administrarea de laxative;
- tratarea xerostomiei;
- reevaluarea medicaţiei antalgice, sedative.
Nemedicamentos:
Îngrijirea adecvată şi măsurile de nursing pot creşte sau menţine
confortul pacientului aflat în ultima fază a vieţii.
Astfel se recomandă:
- crearea unui ambient liniştit şi luminat corespunzător;
- prevenirea rănirilor prin instalarea saltelei pe podea;
- masaj, atingere - confirmă prezenţa…-, comunicare/oferirea de ex-
plicaţii/asigurări cu o bună balanţă între speranţă şi realitate;
- schimbarea poziţiei în pat pentru o ţinută cât mai confortabilă, în
funcţie de situaţie;
- aspirarea secreţiilor bronşice;
- hidratarea cavităţii bucale cu mici înghiţituri de apă sau (dacă pa-
cienţii nu mai pot înghiţi) umezirea buzelor cu apă ori introducerea
în cavitatea bucală a unui cub de gheaţă sau a unei bucăţi de ana-
nas) (3);
- stoparea/ajustarea medicaţiei medicaţiei;
- intervenţii psihologice (inclusiv pentru susţinerea familiei).
34
Medicamentos:
Tratamentul anxietăţii poate reduce agitaţia în faza terminală.
Se pot administra: Oxazepam p.o., Diazepam i.r., Temazepam s.c.
sau Midazolam 15mg/24h în seringa automată.
Tratamentul agitaţiei/neliniştii terminale (3,4) cu medicamente cu
efecte sedative folosite şi în sedarea paliativă:
- Midazolam: doză recomandată: 30mg până la 60mg/24h via infuzie
s.c. prin seringa automată.
Doza de start: 5mg până la 10mg s.c.
- Levomepromazina: doză recomandată: 50mg până la 75mg/24h via
infuzie s.c. prin seringa automată.
Doza de start: 25mg s.c.
Doza maximă: 250mg/24h
! Administrarea îndelungată a Levomepromazinei poate fi dureroasă.
- Haloperidol: doză recomandată:
Pacient vârstnic: 1.5-3mg p.o.
Pacient tânăr: 5mg p.o.
Doză normală: 5mg/24h via infuzie s.c. seringa automată.
Doză maximă: 5-30mg/24h via seringa automată.
! Haloperidolul poate fi administrat şi în cavitatea bucală 0,5-
1mg/3x/24h.
- Fenobarbital sub toate formele de administrare;
Doză de start: 200mg;
! În seringa automată Fenobarbitalul este incompatibil cu majoritatea
medicamentelor.
! Agitaţia/neliniştea terminală severă cu halucinaţii este indicaţie

pentru sedarea terminală.
Alternativ: aroma-terapia; terapia prin muzică.
Complicaţii: decesul iminent.

1. Haig S. Diagnosing dying: symptoms and signs of end-stage disease. End of Life Care
2009;3(4):8-13.
2. CooperPallCare2. [Disponibil la: https://www.radcliffehealth.com/sites/radcliffehealth.com
/files/books/samplechapter/7920/10_ -42b9d300rdz.pdf.] Accesat la: 10.06.2015
3. Chana s. Dealing with the dying paţient - treatment of terminal restlessness. The
Pharmaceutical Journal 2013;290:382 | URI: 11119466.
4. Joint Formulary Committee. British National Formulary. 63rd edition. London: British
Medical. Association and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. 2012.
35
ANEMIA
Dr. Cornelia Niţipir
Anemia este definită ca reducerea concentraţiei de hemoglobină, a
numărului de reticulocite sau a hematocritului sub limita inferioară
a normalului. Conform clasificărilor internaţionale, există diferite
grade de anemie:
- gradul 1, uşoară (10g/dl≤ Hb≤11.9g/dl);
- gradul 2, moderată (8g/dl≤ Hb≤9.9g/dl);
- gradul 3, severă (Hb<8g/dl)(1);
- gradul 4, ameninţătoare de viaţă;
- gradul 5 (pacient decedat) (2).
40% dintre bolnavii neoplazici dezvoltă anemie, iar în timpul trata-
mentului chimio-terapic sau radio-terapic, incidenţa creşte până la
54% (1).
Cauze
Anemia la bolnavii oncologici poate fi datorată: comorbidităţilor pa-
cienţilor (hemoglobinopatii, thalasemie, malnutriţie), bolii de bază
(infiltrare a măduvei spinării, sângerare, hipersplenism, hemoliză)
sau poate fi cauzată de tratament (radio-terapie, toxicitate medulară
şi renală datorată chimio-terapiei, hemoliză indusă medicamentos).

Principalele simptome şi semne întâlnite la pacienţii neoplazici cu
anemie sunt: sincopa, dispnee la eforturi medii-mici, tahicardie,
tahipnee, cefalee, vertij, dereglarea menstruaţiei la femei, paloare,
astenie (3). Simptomatologia şi severitatea anemiei depind de: gradul
anemiei, rapiditatea instalării anemiei (acută/cronică), vârstă şi co-
morbidităţi (afecţiuni cardiace, renale sau cerebro-vasculare) (3).
Evaluarea pacienţilor oncologici cu anemie se face printr-un bilanţ
paraclinic complet, care include dozarea: hemogramei, feritinei, si-
deremiei, CTLF (capacitatea totală de legare a fierului), proteinei C
reactive, folaţilor şi vitaminei B12; efectuarea în cazurile selecţio-
nate a puncţiei biopsie a măduvei osoase, evaluarea funcţiei renale,
testul hemoragiei oculte şi sumar de urină.
36
Planul terapeutic
Prevenţia presupune:
- tratamentul corect şi complex al bolii neoplazice;
- nutriţie corectă a pacientului (dietă bogată în fier, folaţi, vit. C);
- diagnosticul prompt şi precis al tipului de anemie încă din fazele
incipiente, cu tratarea simptomelor şi a cauzei apariţiei anemiei.
Tratamentul se efectuează în funcţie de etiologia anemiei (tabel nr.

1), de gradul ei, după un consult multidisciplinar între medicul on-
colog şi cel hematolog.
Tabel nr. 1. Tratamentul etiologic al anemiei (adaptat după Oxford Textbook

of Palliative Medicine, ediţia a 3-a, 2004)
Tipul de anemie Diagnostic Tratament

determinat de:
Boli cronice De excludere Transfuzii, EPO, tratamentul
infecţiilor
Hemoragii acute Determinarea situsului Controlul hemoragiei (chirur-
sau cronice hemoragiei gical, endoscopic, RT), antise-
cretorii gastrice, tratamentul
deficitului de fier
Insuficienţă Puncţie biopsie medulară Managementul efectelor secun-
medulară dare ale CHT, RT (cortico-tera-
pie, transfuzii)
Malnutriţie Sideremie, folaţi, B12 Creşterea aportului caloric, fier,
folaţi, B12
Hemoliză Test Coombs, LDH, Cortico-terapie, imuno-supre-
Bilirubină indirectă, soare, splenectomie
haptoglobină, frotiu din
sânge periferic, electro-
foreza Hb, transfuzii de
sânge
Insuficienţă renală Creatinină, uree, Eritro-poietină, corectarea tul-
cronică ionogramă serică şi burărilor hidro-electrolitice şi
urinară, Ca,Mg, HLG, acido-bazice, transfuzii sanguine
ecografie renală
Tratament medicamentos:
Se folosesc: transfuzii de masă eritrocitară, eritro-poietină, supli-
mente cu fier i.v. sau oral.
Indicaţii pentru transfuzii de masă eritrocitară:

- Anemie asimptomatică:
Anemie cronică, stabilă hemodinamic, fără sindrom coronarian
acut: scopul transfuziei este să menţină Hb 7-9g/dl.
37
- Anemie simptomatică:
Hemoragie acută cu instabilitate hemo-dinamică;
Anemie (Hb<10g/dl) simptomatică (tahicardie, tahipnee, hipotensi-
une ortostatică);
Anemie la pacienţi cu sindrom coronarian acut sau infarct miocar-
dic acut (3).
Contraindicaţii pentru transfuzii de masă eritrocitară sunt:

refuzul pacientului, pacient în stadiu terminal, la cererea familiei.
Tratamentul cu eritropoietină este indicat la:

- Pacienţi în curs de CHT, cu Hb<10g/dl;
- În cazul bolnavilor care nu se află în curs de chimio-terapie folo-
sirea EPO nu este indicată de rutină;
- Pentru pacienţii neoplazici care efectuează tratament adjuvant, cu
intenţie curativă, este necesară atenţie sporită la folosirea EPO (1).
Se folosesc:
- Epoetin alfa 150u/Kg s.c., de 3x/săptămână; dacă nu apare răs-
puns, se creşte doza la 300u/Kg s.c., de 3x/săptămână, SAU
- Epoetin alfa 40 000u/săptămână s.c.; dacă nu apare răspuns, se
creşte doza la 60 000u/săptămână s.c., SAU
- Darbepoetin alfa 2.25µg/kg/săptămână s.c.; dacă nu apare răs-
puns, se creşte doza la 4.5 µg/kg/săptămână s.c., SAU
- Darbepoetin alfa 500µg s.c. la 3 săptămâni (3,4).
Tratamentul oral cu preparate din fier:

- Glutamat feros: 100-300mg/24h;
- Gluconat feros: 100-300mg/24h;
- Sulfat feros anhidru: 325-650mg/24h;
Tratament parenteral cu săruri feroase:
- Dextriferonul: 50mg i.m. în prima zi, apoi 100mg i.m. la 2-3 zile;
- Fier dextran: 50-100mg i.m. la 1-2 zile;
- Fier sorbitol: 500mg i.m. la 1-2 zile;
Alternativ: splenectomie sau iradierea splinei (în cazul hipersplenis-

mului); controlul hemoragiei (chirurgical, endoscopic, radio-terapie).
Complicaţii
Netratată, anemia poate produce complicaţii numeroase:
- astenie severă, fatigabilitate: afectarea calităţii vieţii pacientului
prin imposibilitatea îndeplinirii sarcinilor zilnice uzuale;
- probleme cardiace: aritmii, agravarea bolilor cardiace preexistente
(insuficienţă cardiacă, infarct miocardic);
38
- amânarea tratamentului oncologic/radio-terapeutic/a interven-
ţiilor chirurgicale curative sau paliative;
- deces: netratată prompt, anemia severă poate duce la deces în
scurt timp.
1.ESMO clinical practice guidelines. Erythropoiesis-stimulating agents în the treatment of anaemia
în cancer patients: ESMO Clinical Practice Guidelines for use. [Disponibile la
http://annonc.oxfordjournals.org/content/21/suppl_5/v244.full.pdf+html]. Accesat la.08.2015.
2. NCI Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) v.4. [Disponibil la
http://evs.nci.nih.gov/ftp1/CTCAE/About.html]. Accesat la 3.08.2015.
3.Naţional Comprehensive Cancer Network. Cancer and Chemotherapy Induced Anemia,
v2.2015. [Disponibil la http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/anemia.pdf]
Accesat la 4.08.2015.
4. Abraham J, Gulley JL, Allegra CJ. The Bethesda Handbook of Clinical Oncology. Third
edition. 2010. Table 34.1. p. 436, 437. [Disponibil la http://pdftype.com/be/bethesda-
handbook-of-clinical-oncology-pdf.html]. Accesat la 8.08.2015.
ANOREXIA ŞI CAŞEXIA
Sindromul caşexie-anorexie este un proces metabolic complex care
apare în stadiile finale de boală; este caracterizat de pierderea sau
absenţa apetitului (anorexie) cu pierderea greutăţii corporale şi a
masei corporale (caşexie) (1).
Acest sindrom apare la 80% dintre pacienţii cu neoplasm avansat
loco-regional/metastatic şi are un impact negativ asupra calităţii
vieţii bolnavilor. Este cel mai important factor de predicţie negativ în
ceea ce priveşte tratamentul (2).
Sindromul nu este cauzat doar de aportul redus de alimente, deşi
acesta contribuie la patogeneză. Factorii implicaţi în apariţia caşe-
xiei sau anorexiei sunt: dezechilibre metabolice, citokine proinfla-
matorii produse de sistemul imun al gazdei şi factori de catabolism
derivaţi din tumora.
Cauze
Anorexia este un semn des întâlnit în special la pacienţii neoplazici,
cu stare avansată de boală.
Cauzele apariţiei anorexiei pot fi multiple:

- Efecte patologice: durere necontrolată medicamentos, aversiune
dobândită pentru medicamente, teama de vărsătură, anxietate, de-
presie;
39
- Efecte directe ale tumorii: obstrucţie, produşi de degradare circu-
lanţi;
- Efecte ale tratamentului: greaţă, vărsături, mucozită;
- Alte cauze: saţietate precoce (ascită, stomac mic chirurgical), dis-
pepsie, stază gastrică, malabsorbţie, constipaţie, diaree;
Mecanismele de producere a anorexiei cuprind mediatori endogeni:
- citokine endogene: TNF (factorul de necroză tumorală), IL 1 (inter-
leukina 1), IL 6 (inter-leukina 6), interferonul gamma (2);
- peptide endogene: glucagon, colecisto-kinina, calcitonina.
Caşexia apare la aproximativ 2/3 dintre pacienţii neoplazici şi este

caracterizată de: inflamaţie sistemică, anorexie, imuno-supresie şi
dezechilibre metabolice. Nu există legătură directă între tipul tu-
morii sau organul afectat şi apariţia caşexiei.
Cauze ale caşexiei:

- Tumoarea determină creşterea eliberării de citokine proin-
flamatorii (TNF, IL1, IL6, IFN), iar acestea produc hipermetabolism
şi anorexie din cauza modificărilor secreţiei de gherlină, serotonină
şi leptină.
- Producţia tumorală de factori de proteoliză determină scăderea ma-
sei musculare şi a ţesutului grăsos (3).
- Metabolismul energetic ineficient şi rezistenţa la insulină contribuie
la scăderea masei corporale
Din cauza acestor modificări metabolice, pacienţii care au un aport
nutriţional ridicat nu reuşesc să menţină greutatea.
Hrănirea excesivă a pacienţilor caşectici accentuează dezechilibrele

metabolice, nu determină creştere ponderală (3).
Tabel nr. 1. Modificări metabolice în caşexia neoplazică (4)
Substrat Parametrul clinic Observații

Apa Lichide totale din corp Crescute
Energie Balanța energetică Negativă
Lipide Nivelul lipidelor serice Crescut
Carbohidrați Gluco-neo-geneza Crescută
Rezistența la insulină Prezentă
Producția glucozei hepatice Crescută
Proteine Proteo-liza musculară Crescută
Sinteza proteinelor hepatice Crescută
Balanța azotului Negativă
40
Consultul este indicat să se realizeze la patul bolnavului, la domici-
liu sau dacă este posibil, într-un staţionar cu paturi, pentru o mai
bună evaluare clinică şi urmărire terapeutică.
Planul terapeutic
Prevenţia: include tratamentul corect al afecţiunii neoplazice, diag-

nosticul corect al cauzei caşexiei.
Investigaţii paraclinice: hemoleucogramă, VSH, sideremia, fosfa-

taza alcalină, LDH, TGP, TGO, GGT, bilirubina (totală, directă), elec-
tro-foreza proteinelor serice, creatinina, glicemia, trigliceride, eco-
grafia abdominală, radio-grafia pulmonară.
Consultul interdisciplinar este necesar dacă se are în vedere tra-

tarea cauzei. De exemplu: consultul cu medicul chirurg - dacă se
preconizează o intervenţie chirurgicală paliativă; consultul cu onco-
logul - dacă anorexia este determinată de chimio-terapie; consultul
cu radio-terapeutul - dacă anorexia este determinată de radio-tera-
pie.
Tratament:
Etiologic: este posibil dacă se decelează cauza, iar aceasta benefici-

ază de tratament ţintit.
Nemedicamentos:
Se referă cu precădere la alegerea nutriţiei adecvate fiecărei situaţii.
- Nutriţia orală: alegerea meniului de către bolnav; mese mici la
intervale scurte, servite într-un mod atrăgător; hidratare adecvată;
tratamentul nemedicamentos al constipaţiei; igiena cavităţii bucale.
Pacientul trebuie convins de importanţa alimentării, familia trebuie
să înţeleagă că în fazele avansate ale bolii nevoile alimentare ale
pacientului sunt mai mici.
- Nutriţia enterală şi parenterală: nutriţia parenterală nu aduce
beneficii comparativ cu nutriţia enterală la pacienţii cu aparat di-
gestiv funcţional.
Nutriţia enterală se poate efectua pe sonda nazo-gastrică sau pe
gastro- sau ileo-stomă. Nutriţia enterală prezintă risc de aspiraţie,
pneumonie, diaree.
Cu excepţia unor cazuri riguros selecţionate, nutriţia parenterală
are un rol limitat în paliaţie, datorită complicaţiilor, costurilor.
41
Indicaţiile nutriţiei parenterale sunt:
- Dacă nutriţia enterală este deficitară;
- Supravieţuirea estimată în progresia bolii este de 2-3 luni;
- Se aşteaptă optimizarea statusului de performanţă.
Necesarul de substanţe şi formule pentru nutriţia parenterală sunt

redate în tabelul 2 (4).
Tabel nr. 2. Formule pentru Nutriţie Parenterală (NP)
Substanţă Pacient normal Pacient cu NP

Amino-acizi 85 g 128 g
Dextroză 250 g 350 g
Lipide 100 g 100 g
Na 150 mEq 155 mEq
K 80 mEq 80 mEq
Ca 360mg 360mg
Medicamentos:
Se adresează:
- Cauzei: laxative pentru constipaţie; antiacide, antiflatulente, pro-
kinetice, în cazul sindromului dispeptic; analgezice în cazul durerii;
corectarea medicamentoasă a dezechilibrelor metabolice; antieme-
tice în cazul anorexiei legate de radio- sau chimio-terapie; anxioli-
tice/antidepresive în cazul anxietăţii/depresiei.
- Stimulării apetitului cu:
Cortico-terapie: pe termen scurt, în cure scurte la pacienţii care nu
au contraindicaţii (Dexametazona 2-4mg/24h; Prednisolon 15-30mg
/24h; Metilprednisolon 32mg/24h).
Progestative: au efect câteva luni de la instituirea tratamentului
(Megestrol 160-800-1.600mg/24h; Acetat de medroxiprogesteron
40mg/24h).
Ciproheptadina: un medicament antihistaminic cu activitate anti-
serotoninergică (Peritol 8mg de 3 ori pe zi).
Anticorpi recombinanţi, antagonişti ai receptorilor citokinelor endo-
gene implicate în fizio-patologia caşexiei - TNF, IL1, IL6, IFN gamma.
Alternativ: exerciţiile fizice; hipnoza; acupunctura; preso-punctura;

aroma-terapia (1,3,5).
Complicaţii
La pacienţii oncologici cu stadiu avansat al bolii, apariţia anorexiei
poate conduce la îngreunarea managementului bolnavului din cau-
za complicaţiilor acestei afecţiuni. Pacientul poate dezvolta: malnu-
triţie, astenie severă, anemie, ulcere gastro-duodenale, imuno-de-
presie, tulburări psihice, tulburări ale imaginii corporale.
42
Nutriţia parenterală poate determina complicaţii legate de inserţia
cateterului/tubului de hrănire (tromboză, hemotorax, sepsis), deze-
chilibre hidro-electrolitice (hipokeliemie, hipocalcemie), disfuncţie
hepatică (steatoză, colestază) (4,5).
Toate aceste semne şi simptome atrag după sine noi investigaţii,
consulturi interdisciplinare, prelungirea spitalizării şi reducerea ca-
lităţii vieţii bolnavului.
Anorexia şi caşexia asociate cu inapetenţă, saţietatea precoce, aver-

sia de alimente şi scăderea ponderală importantă determină ceea ce
în literatura internaţională de specialitate se numeşte ''wasting
syndrome''. Pacienţii care dezvoltă acest sindrom supravieţuiesc un
timp scurt de obicei, iar boala nu mai răspunde la tratamentul chi-
mio-terapic specific.
Pacientul caşectic, aflat în stadiul final al bolii trebuie să facă faţă

adesea şi presiunii familiei care îl forţează să se alimenteze. Când
membrii familiei intervin în procesul de alimentare se pot produce
erori cauzate de nivelul de pregătire medicală al membrilor familiei,
ca de exemplu:
- Alimentele solide şi fierbinţi au o valoare nutriţională mai mare;
- Legumele şi fructele vindecă boala;
- Mâncarea stimulează creşterea tumorii;
- Pacientul se înfometează, deci trebuie forţat să mănânce;
- Prăjiturile şi dulciurile sunt nocive;
- Gustările dintre mese nu sunt sănătoase;
- Este sănătos să slăbeşti;
- Zahărul hrăneşte tumoarea;
- Consumul de carne stimulează cancerul;
- Vitaminele sunt necesare.
Echipa de paliaţie trebuie să ofere familiei şi prietenilor pacientului

informaţii esenţiale legate de stadiul avansat al bolii, de starea cri-
tică a bolnavului, de nevoile nutriţionale pe care acesta le are pen-
tru a evita o presiune psihologică suplimentară a bolnavului neo-
plazic (4).
1. Scottish Palliative Care Guidelines. Anorexia/Cachexia. [Disponibil la http://www.paliative
careguidelines.scot.nhs.uk/guidelines/symptom-control/anorexiacachexia.aspx]. Accesat la
17.08.2015.
2. Cancer-Related Anorexia/Cachexia an Ongoing Challenge Despite an Increasing Range of
Drug Choices. [Disponibil la http://www.medscape.com/viewarticle/414908_2]. Accesat la
17.08. 2015.
43
3. Abraham J, Gulley JL, Allegra CJ. The Bethesda Handbook of Clinical Oncology. 3rd
edition. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins.2010.
4. Niţipir C, Tebeica AM, Iaciu IC, Barbu M, Radu I, Pantelimon I et al, Emilescu Radu
Andrei, Nutrition in palliative care. PALIAŢIA 2015;8(1): 8-11.
5. Cassidy J et al. Oxford Handbook of Oncology.3rd edition. Oxford: Oxford University Press.
2010.
ANXIETATEA
Dr. Brânduşa E. Focşeneanu
Anxietatea este teama vagă generată de perceperea anticipativă a
unei ameninţări prezente sau viitoare asupra propriei fiinţe sau a
alteia. Termenul este utilizat atât pentru a descrie un simptom, cât
şi o varietate de tulburări psihiatrice în care anxietatea este un
simptom proeminent. Poate fi o reacţie normală la un anumit stre-
sor, mobilizând astfel resursele individului pentru a face faţă situa-
ţiei, dar când este excesivă şi nerezonabilă se înscrie în sfera patolo-
gicului.
Anxietatea este un simptom frecvent la persoanele aflate în faza ter-
minală a unor boli. Cel puţin 25% dintre pacienţii neoplazici şi 50%
dintre cei cu ICC (insuficienţă cardiacă congestivă) şi BPOC (bron-
ho-pneumopatie cronică obstructivă) experimentează niveluri sem-
nificative de anxietate (1,2). Cel puţin 3% dintre pacienţii spitalizaţi,
cu neoplasm avansat şi 10% dintre pacienţii cu BPOC îndeplinesc
criteriile DSM-IV-TR pentru tulburare anxioasă generalizată.
Manifestarea paroxistică a anxietăţii poartă numele de atac de pa-
nică, caracterizat în DSM-IV-TR ca fiind o perioadă limitată de timp
de frică intensă sau de disconfort în care 4 sau mai multe din ur-
mătoarele simptome se dezvoltă abrupt şi ating un vârf în decurs de
10 minute: palpitaţii, bătăi accelerate ale inimii, transpiraţii, tre-
mor, senzaţia de scurtare a respiraţiei, dureri toracice, greaţă sau
disconfort abdominal, senzaţia de ameţeală, instabilitate posturală,
senzaţie de cap uşor sau leşin, derealizare (senzaţia de stranietate
sau de schimbare a mediului înconjurător) sau depersonalizare
(perceperea alterată, înstrăinată a propriei persoane, a propriilor
sentimente şi/sau a propriei situaţii), frica de a pierde controlul, de
a înnebuni sau de a muri (3).
În populaţia generală pediatrică anxietatea înregistrează o preva-
lenţă între 3-13%, cu vârf al incidenţei la vârsta de 11 ani, iar la
44
copiii cu diferite boli înregistrează o frecvenţă de 7-40%. Copiii şi
adolescenţii cu cancer sunt afectaţi de anxietate de separare în pro-
porţie de 34%. Beneficiarii îngrijirilor paliative pediatrice pot experi-
menta o profundă anxietate care poate fi exacerbată de dorinţa pă-
rinţilor/îngrijitorilor de a proteja copilul.
Cauze
Genetice: joacă un rol important în dezvoltarea tulburărilor anxi-
oase. Pacienţii cu rude de gradul I care au tulburări anxioase au o
probabilitate mai mare de a dezvolta anxietate. Şi sexul individului
joacă un rol important, femeile dezvoltând mai frecvent anxietate
decât bărbaţii.
Factori bio-chimici: cercetările atestă implicarea unei regiuni cere-
brale numite amigdala în reglarea fricii, a memoriei şi a emoţiilor.
Hipersensibilitatea acesteia la situaţii noi determină răspunsuri
ridicate de stres. În plus studiile demonstrează existenţa unui deze-
chilibru la nivelul neuro-transmiţătorilor de tipul serotonină, nor-
epinefrină, dopamină şi GABA (acid gama-amino-butiric) care con-
tribuie la dezvoltarea tulburărilor anxioase (4).
Factori de mediu: anxietatea este prezentă în multe situaţii:
-Psihiatrice: tulburarea anxioasă generalizată, tulburarea de panică,
tulburarea de adaptare, tulburarea acută de stres, tulburarea post-
traumatică de stres, fobii, neurastenie, psihoze;
-Medicale: durerea acută sau cronică, dispnee, greaţă, aritmii car-
diace, hipertensiunea arterială, prolaps de valvă mitrală, tumori ce-
rebrale;
- Reacţii adverse medicamentoase la cortico-steroizi, psiho-stimu-
lante, chimio-terapice, neuroleptice, opiacee, digoxină, teofilină,
simpato-mimetice;
- Sevrajul la alcool, opiacee, benzo-diazepine, nicotină, clonidină,
antidepresive, cortico-steroizi; intoxicaţia cu amfetamine, canabis,
cocaină, anticolinergice, halucinogene, teofilină, cafeină;
- Tulburări metabolice: hipertiroidism, diabet zaharat, sindroame cu
exces serotoninergic, boala Cushing, feocromocitom;
- Preocupări existenţiale sau psiho-sociale privitoare la moarte, diza-
bilitate, pierdere, familie, situaţie financiară, probleme legale şi pro-
bleme religioase sau spirituale.
Contrar aşteptărilor, în formele avansate de cancer, pacienţii experi-

mentează anxietate, dar nu datorată fricii de moarte, ci mai curând
legată de frica de durerea de necontrolat, frica de a fi lăsat singur
sau legată de dependenţa de alţii.
45
Consultul se poate realiza fie la domiciliul pacientului, fie într-o
unitate de urgenţă, fie în cadrul unei unităţi spitaliceşti psihiatrice.
Atrag atenţia următoarele simptome de anxietate:
Psihologice Somatice
Senzaţie de frică Tremor, tresăriri musculare

Dificultăţi de Dureri lombare, cefalee
concentrare
Tensiune musculară
Hipervigilenţă
Dispnee, hiperventilaţie
Insomnie
Fatigabilitate
Libido scăzut
Răspunsuri de tresărire
Senzaţie de ''nod
Hiperactivitate autonomă (roşeaţă şi paloare, tahicardie,
în gât''
palpitaţii, transpiraţii, mâini reci, diaree, uscăciunea gurii,
Tulburări gastrice urinat frecvent)
(''fluturi în stomac'')
Parestezii
Oboseală
Dificultăţi de deglutiţie
Iritabilitate
Diagnosticul se efectuează pe baza unui algoritm de evaluare ce cu-

prinde:
-Anamneza se va concentra pe: istoric anterior de anxietate, depre-
sie, tulburare post-traumatică de stres; istoric heredo-colateral de
anxietate sau tulburări afective; istoric medical personal; uz de
alcool şi droguri; tratamente anterioare sau curente psihiatrice; pre-
zenţa unui trigger specific situaţional sau a gândurilor anxioase;
prezenţa semnelor şi simptomelor de anxietate (sunt redate în ta-
belul de mai sus); complicaţii medicale sau terapeutice ale bolii de
bază la pacienţii terminali (hipoxie, sepsis, durere necontrolată).
La pacienţii terminali, anxietatea poate însoţi un TEP, stop cardiac
sau respirator, deshidratarea, diselectrolitemia. Deprivarea de somn
poate fi cauza de anxietate la pacienţii cu forme severe de boală, ne-
voiţi să se trezească des peste noapte pentru diverse proceduri (re-
coltări de sânge, măsurarea tensiunii arteriale, schimbarea liniilor
intra-venoase, alte intervenţii medicale).
- Cuantificarea severităţii anxietăţii prin:
Scala Hamilton pentru Anxietate (HAMA) - pentru aprecierea severi-
tăţii acesteia;
Scala Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) - identifică an-
xietatea la pacienţii spitalizaţi.
46
Diagnosticul pozitiv se bazează pe: modalitatea de debut (atacul de
panică - debut brusc, ating intensitatea maximă în maxim 10 minu-
te), durata în timp (tulburare anxioasă generalizată - minim 6 luni),
prezenţa/absenţa obiectului anxietăţii, existenţa unei condiţii medi-
cale generale sau uzul de medicamente sau droguri aflate în legă-
tură directă cu dezvoltarea anxietăţii. Includerea oficială a cance-
rului printre posibilele cauze de tulburare de stres post-traumatic
(PTSD) a marcat o tranziţie în cercetarea şi practica vizând această
categorie de pacienţi pentru că este ştiut faptul că impactul cance-
rului poate continua şi după ce tratamentul s-a încheiat şi pacien-
tul a supravieţuit (5). Pentru ca o tulburare anxioasă să fie definită
este necesar ca tabloul clinic să fie însoţit de suferinţă sau de alte-
rarea funcţionării în domeniile majore de funcţionare ale individu-
lui.
Diagnosticul diferenţial presupune excluderea altor tulburări afective
majore (depresia unipolară, tulburarea bipolară), unor tulburări psi-
hotice, a deliriumului, insomniei sau a reacţiilor adverse medica-
mentoase - permit formularea unor diagnostice psihiatrice de mare
acurateţe privind etiologia anxietăţii (3).
Planul terapeutic
Prevenţia: evitarea substanţelor psiho-stimulante, evitarea alcoo-

lului, tutunului, activităţii fizice.
Consultul interdisiciplinar:
Este util pentru a evidenţia etiologia toxică, medicală sau psiho-
socială. Pentru că anxietatea severă asociată tratamentului anti-
neoplazic este mai probabil să apară la pacienţi cu istoric de tulbu-
rări anxioase şi la pacienţi care au dezvoltat anxietate legată de mo-
mentul diagnosticării cancerului, este necesar consultul psihiatric
şi tehnici de suport psihologic. Anxietatea poate să apară la pacienţi
cu dureri intense, cu dizabilităţi, care au puţini prieteni sau membri
de familie care să le poarte de grijă, care au cancer rezistent la tra-
tament sau care au istoric de traumă severă emoţională sau fizică.
Metastazele cerebrale şi neoplaziile pulmonare pot crea probleme
fizice care declanşează anxietatea. Multe tratamente pentru cancer
pot agrava sentimentul de anxietate. Identificarea corectă a cauzelor
anxietăţii şi corectarea acesteia sunt deziderate importante în sis-
temul de îngrijiri paliative, pentru a reduce simptomele şi a menţine
capacitatea de a face faţă a bolnavilor.
47
Investigaţiile paraclinice: susţin sau exclud patologia organică
subiacentă.
Tratament:
Etiologic: se tratează cauza medicală sau psiho-traumatică a anxie-

tăţii.
Medicamentos:
- Benzo-diazepine (BZD) care au ca grup, patru acţiuni: anxiolitică,
mio-relaxantă, anticonvulsivantă şi sedativ-hipnotică. Se clasifică
după durata de acţiune în:
BZD cu durată foarte scurtă de acţiune Midazolam 10-60mg/24h; p.o., s.c., i.v.
Alprazolam 0,25-2mg p.o. la 6-8h
BZD cu durată scurtă de acţiune Oxazepam 10-15mg/24h; p.o.

Lorazepam 0,5-2mg p.o. la 6-8h
BZD cu durată medie de acţiune Clordiazepoxid dikali 10-50mg/24h;

p.o., i.m.
BZD cu durată lungă de acţiune Diazepam 5-10mg p.o. la 8-12h

Clonazepam 0,5-2mg/24h; p.o.
Efecte adverse mai frecvente ale benzo-diazepinelor sunt: sedare,

slăbiciune motorie, afectarea funcţionării intelectuale, sindrom de
sevraj la întreruperea bruscă a utilizării (anxietate, insomnie, sensi-
bilitate excesivă la lumină şi sunete, tremor, cefalee, transpiraţii,
hipertensiune arterială, tahicardie, dorinţa de a lua medicamentul,
convulsii), exacerbarea deliriumului.
Sunt preferate benzo-diazepinele cu durată mai scurtă de acţiune
(mai ales dacă funcţia hepatică este compromisă, pentru că nu au
metaboliţi activi). Dozele vor fi scăzute progresiv pentru a preîn-
tâmpina sindromul de sevraj, iar modalitatea de administrare va fi
adaptată fiecărui caz în parte. La pacienţii terminali se preferă ad-
ministrarea de Diazepam intra-rectal în doze similare administrării
orale.
Copiii sau adolescenţii aflaţi în îngrijiri paliative pot beneficia de
Lorazepam pentru anxioliza rapidă şi efectul sedativ şi antiemetic
(mai ales la copiii supuşi chimio-terapiei).
48
Copiii cu anxietate premorbidă sau cu încărcătura familială mare
pentru tulburări anxioase, pot beneficia de antidepresive din grupa
SSRI. La cei aflaţi în faza terminală se poate administra Midazolam
intranazal, p.o. sau bucal. Trebuie urmărit efectul paradoxal, de
dezinhibiţie sau agitaţie psiho-motorie, pe care îl au BZD, mai ales
la copiii cu dezvoltare atipică.
- Non-Benzo-Diazepine (Non-BZD): Buspirona 5-20mg/24h; p.o. Efec-
tul terapeutic se instalează în 4-6 săptămâni, nu dă dependenţă şi
nici toleranţă încrucişată cu benzo-diazepinele.
- Antidepresive triciclice: Amitriptilina 12,5-150mg/24h, p.o., i.m.;
Clomipramina 25-150mg/24h, p.o.; Imipramina, Doxepina.
- Antidepresive SSRI: Fluoxetina 5-60mg/24h, p.o.;
Sertralina 12,5-200mg/24h, p.o.; Paroxetina 5-60mg/24h, p.o.;
Escitalopram 5-20mg/24h, p.o.; Fluvoxamina 12,5-150mg/24h.
- Alte antidepresive: Venlafaxina 75-300mg/24h, p.o.;
Mirtazapina15-45mg/24h, p.o.; Milnacipran 25-100mg/24h, p.o.;
Duloxetina 30-90mg/24h, p.o.; Trazodona 50-450mg/24h, p.o.;
Bupropion 150-300mg/24h, p.o.; Tianeptina 37,5mg/24h, p.o.
- Antipsihotice: Haloperidol 0,5-5mg/24h, p.o., i.v., i.m.;
Clorpromazina 12,5-50mg/24h p.o., i.m.;
Quetiapine 50-200mg/24h, p.o.; Olanzapine 5-10mg/24h, p.o.,
i.m.; Tiaprid 100-600mg/24h, p.o., i.m., i.v.
Mijloace non-farmacologice: psiho-terapie suportivă, terapie cognitiv-
comportamentală, tehnici de relaxare, art-terapie, melo-terapie,
terapie de grup, imagerie ghidată, bio-feed-back.
Complicaţii
Tulburarea post-traumatică de stres a fost asociată negativ cu creş-
terea post-traumatică la copii diagnosticaţi cu cancer (5).
Absenţa tratamentului determină apariţia simptomelor afective de
tipul depresiei, a insomniei, tulburări cognitive şi comportamentale,
intensificarea simptomatologiei somatice, în special a durerii, deter-
mină greaţă şi vărsături, alterează calitatea vieţii.
Netratată, anxietatea se poate asocia chiar cu scăderea ratei de su-
pravieţuire în cancer (5).
1. Mikkelsen RL, et al. Anxiety and Depression in Patients with Chronic Obstructive
Pulmonary Disease (COPD). A review. Nordic J Psychiatry 2004; 58:65-70.
2. Friedmann E, Thomas SA, Liu F, et al. Relationship of Depression, Anxiety, and Social
Isolation to Chronic Heart Failure Outpatient Mortality. Am Heart J 2006;152:940.e1-8.
3. DSM-IV-TR: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Text Revision,
Washington, DC: American Psychiatric Association. 2000.
49
4. Kaplan JH, Sadock BJ, Grebb JA. Synopsis of Psychiatry. Seventh Edition, Baltimore
Wiliams and Wilkins. 1997.
5. Yi J, Kim MA. Postcancer Experiences of Childhood Cancer Survivors: How Is
Posttraumatic Stress Related to Posttraumatic Growth? Journal of Traumatic Stress 2014;
27:461-467.
ASCITA
Dr. Mihaela Leşe
Ascita reprezintă acumularea patologică de lichid în cavitatea peri-
toneală (lb. greacă, askos = sac).
La bărbaţi, lichidul din peritoneu lipseşte sau este în cantitate foar-

te mică, iar la femei variază în funcţie de fazele ciclului menstrual,
dar în mod normal nu depăşeşte 25ml şi are rol de lubrifiant, favo-
rizând mişcările organelor intra-peritoneale.
Ascita este detectabilă la examenul clinic atunci când depăşeşte
500ml (matitate declivă, deplasabilă).
Pacienţii care sunt diagnosticaţi în ambulator cu ascită au o rată de

supravieţuire la 3 ani de 50%.
Ascita refractară este asociată cu o mortalitate de peste 50% la un
an de la instalare (1).
Cauze
În peste 80% din cazuri, ascita este asociată cu ciroza hepatică şi
doar la 10% dintre pacienţi cauza este cancerul, cel mai adesea ova-
rian, endometrial, de sân, gastric, colorectal, pancreatic, hepato-bi-
liar, renal, esofagian, limfoame maligne, leucemii, sarcoame şi carci-
nomatoza peritoneală.
Alte cauze ale acumulării de lichid peritoneal se întâlnesc mult mai
rar (tabelul nr. 1).
50
Tabelul nr. 1. Cauze rare ale ascitei
Hipertensiunea portalǎ
Insuficienţa cardiacă
Pericardita constrictivă
Sindromul Budd-Chiari
Tromboza venoasă portalǎ
Hipoalbuminemia
Sindromul nefrotic
Malnutriţie
Infecţiile
Tuberculoza
Parazitozele (strongiloidoză, amoebioza)
Miscelaneus
Ascita chiloasă
Lupusul eritematos sistemic
Ascita pancreatică
Pseudo-mixomul peritoneal

Semne subiective. Ascita din bolile ficatului (ciroză) nu este însoţitǎ
de durere, pe când cea determinată de cancer este adesea dure-
roasă. Dispneea este frecventă în ascita de etiologie cardiacă
(cardiacii prezintă adesea ortopnee şi dispnee paroxistică nocturnă),
dar apare şi atunci când volumul de lichid acumulat este mare,
indiferent de etiologie. Pe lângă creşterea în volum a abdomenului,
asociată cu senzaţie de greutate, bolnavii pot prezenta edeme ale
membrelor inferioare (în insuficienţa cardiacă, hipoproteinemii, etc),
palpitaţii, constipaţie, greţuri, meteorism, anorexie, eructaţii, obo-
seală, scădere ponderală. Pacienţii la care apare peritonita spontană
bacteriană, se prezintă cu dureri abdominale de intensitate mai
mare şi febră.
Examen obiectiv. Abdomenul pacienţilor cu ascită este mărit de
volum, uneori cu circulaţie colaterală şi dacă există hernii sau even-
traţii ale peretelui abdominal, acestea devin incoercibile (se refac
imediat după reducere în abdomen). Apare matitatea deplasabilă şi
semnul valului.
Examenul lichidului obţinut prin paracenteză este necesar la debutul
ascitei şi aspectul său sugerează adesea etiologia (exudat, lichid
hemoragic, chilos, gelatinos sau tulbure). Însămânţarea pe medii de
cultură este utilă când se suspectează contaminarea bacteriană, iar
examenul citologic poate pune în evi-denţǎ celule neoplazice.
Consultul pacientului este bine să fie făcut la pat, la domiciliul
pacientului pentru a putea evalua atât bolnavul cât şi calitatea
îngrijirilor sale.
51
Se elaborează un plan de tratament paliativ şi de monitorizare
ajustat la simptome şi la ritmul în care se produce ascita.
Planul terapeutic
Prevenţia:
Se adresează consumului de alcool, depistării bolii neoplazice în
faze în care tratamentul complex chirurgical asociat sau nu cu
chimio-terapie, radio-terapie, tratament hormonal sau imunologic
poate preveni formarea ascitei, dar şi tratamentului afecţiunilor
cardiace, renale, etc. care se pot asocia cu ascită în fazele avansate
ale bolii.
Investigaţii paraclinice:
Testele de laborator (hemoleucograma, transaminazele, ureea,
creatinina, electroliţii sanguini, etc) sunt utile pentru depistarea
anemiei, tulburărilor de coagulare, afectării hepatice sau renale.
Ecografia (total neinvazivă) abdominală certifică ascita când nu este
detectabilă clinic şi pune în evidenţǎ formaţiunile tumorale,
adenopatia sau metastazele. Radiografia abdominală simplă (“pe
gol”) poate evidenţia aerocolie sau nivele hidro-aerice în caz de
ocluzie intestinală.
Computer tomografia localizează mult mai precis şi mai eficient
procesele tumorale dar şi alte modificări patologice care sunt greu
accesibile ecografiei când volumul abdomenului este mare.
Este deosebit de util, indiferent de etiologie: oncologul, internistul,
gastro-enterologul, cardiologul, chirurgul, etc fiind parte integrantă
a echipei de tratament paliativ, mai ales în cazul ascitelor care se
refac rapid.
Tratament:
Nemedicamentos:
Tratamentul se adresează în primul rând simptomelor (durere, dis-
pnee, meteorism, constipaţie, etc) care apar când se acumulează
mai mult de 1l de lichid în peritoneu, dar se ameliorează semni-
ficativ sau dispar după paracenteză, astfel încât nu este necesară
administrarea de simptomatice, decât pentru tratamentul bolii de
bază care impune evaluare şi un plan terapeutic separat. Dacă
lichidul se reface în ritm rapid, pentru a evita puncţiile peritoneale
frecvente, este utilă instalarea unui tub de dren în peritoneu, care
52
să permită evacuarea cu intermitenţǎ a ascitei. Pentru pacienţii cu
ciroză sau afecţiuni cardiace este utilă dieta hiposodată (sub 5,2 g
sare/24h) şi în toate cazurile se recomandă o alimentaţie sănă-
toasă.
Medicamentos:
Scopul este acela de a ajuta organismul să elimine excesul de lichid
şi în prima linie a tratamentului este Spironolactona cu doze înce-
pând cu 100-200mg/24h dimineaţa, până la 400mg/24h şi doze de
întreţinere de 200-300mg/24h. Se poate asocia Furosemid în doze
de 40-80mg/24h.
Pentru pacienţii cirotici, refractari la diuretice, se recomandă insta-
larea unui şunt porto-sistemic trans-jugular intra-hepatic (trans-
jugular intrahepatic portosystemic shunt - TIPS).
Pacienţii cu ascită neoplazică pot beneficia de chimio-terapie intra-
peritoneală: se introduc pe cale laparoscopică Mitomycinǎ, 5-Flu-
oro-uracil, Catumaxomab, Cisplatin, Leucovorin, etc, fără compli-
caţii sau mortalitate post-operatorie şi cu o prelungire semnifica-
tivă a duratei de viaţǎ (2).
Deoarece lichidul peritoneal conţine albumine, dacă se evacuează
cantităţi mari de ascită (peste 5l) este bine să se administreze albu-
mină intravenos. Când volumul lichidului este mai redus, este sufi-
cientă administrarea de glucoză hipertonǎ, dextrani, manitol, etc.
Chirurgical:
Şunturile porto-sistemice (spleno-renal sau porto-cav) se pot încer-
ca la pacienţii a căror ascită se reface rapid, la fel şi şunturile peri-
toneo-venoase (Denver, Le Veen). Deşi mortalitatea post-operatorie
atinge 10-20%, iar infecţia plăgii este frecventă, restul pacienţilor
beneficiază de acest tip de tratament paliativ (3).
Monitorizare:
Simpla măsurătoare a circumferinţei abdominale (la acelaşi nivel) şi
a greutăţii corporale pot sesiza acumularea de lichid în abdomen.
Apariţia simptomelor face necesar tratamentulul paliativ care se
poate administra la domiciliu sau în unităţile cu paturi, în cazul
apariţiei complicaţiilor.
O altă modalitate de a monitoriza ascita este prin înregistrarea
simptomelor, ele indicând destul de fidel creşterea abdomenului.
Complicaţii
Peritonita bacteriană apare spontan sau iatrogen, prin puncţii repe-
tate, concomitent cu asepsie şi antisepsie precare.
53
Hipoproteinemia se datorează pierderilor de albumine prin para-
centeze repetate, aportului insuficient de proteine datorită anore-
xiei, insuficienţei hepatice, sindromului nefrotic, creşterii tumorale,
etc. Se manifestă prin edeme generalizate, pleurezie şi în final caşe-
xie.
Sindromul hepato-renal se datorează oliguriei şi anuriei care deter-
mină acumularea de nitraţi, cu afectarea funcţiei hepatice.
Mialgii şi fatigabilitate - sunt simptome care sugerează dezechilibre
hidro-electrolitice, în principal datorate diureticelor (hiponatremie,
hipopotasemie) şi pot fi semne precoce ale encefalopatiei portale.
Encefalopatia hepatică apare datorită disfuncţiei hepatice, prin acu-
mulare de produşi ai metabolismului azotat, se instalează lent şi
necesită evaluare imediată.
1. Fede G, D'Amico G, Arvaniţi V, Tsochatzis E, Germani G, Georgiadis D et al. Renal failure
and cirrhosis: a systematic review of mortality and prognosis. J Hepatol 2012;56(4):810-8.
doi: 10.1016/j.jhep.2011.10.016. Epub 2011.
2. Facchiano E, Risio D, Kianmanesh R, Msika S. Laparoscopic hyperthermic intraperitoneal
chemotherapy: indications, aims, and results: a systematic review of the literature. Ann Surg
Oncol 2012;19(9):2946-50.
3. White MA, Agle SC, Padia RK, Zervos EE. Denver peritoneovenous shunts for the
management of malignant ascites: a review of the literature in the post LeVeen Era. Am Surg
2011;77(8):1070-5.
CONFUZIA
Confuzia reprezintă expresia comună a unei suferinţe cerebrale acu-
te, ce determină un ansamblu de tulburări acute şi globale ale psi-
hismului, în care locul central este ocupat de modificări cu caracter
tranzitoriu în planul conştienţei. Are loc o disoluţie mai mult sau
mai puţin rapidă şi completă a conştienţei (torpoare, hebetudine,
obnubilare, obtuzie - cel mai frecvent), lentoarea percepţiei şi a pro-
ceselor de orientare, deficit al atenţiei şi al memoriei, care realizează
o sinteză mentală cu aspect fragmentar şi incoerent.
H. Ey spune că starea de confuzie este un „fond” de destructurare a
conştienţei, în care modalitatea de „a nu fi conştient” ajunge la un
punct clinic maxim.
Caracteristicile confuziei sunt reprezentate de scăderea nivelului de
conştienţă, dezorientare şi tulburări de percepţie. De obicei paci-
54
entul pare somnolent, hiper-reactiv şi speriat sau este incoerent şi
prezintă un comportament necorespunzător.
Capacitatea de concentrare este scăzută. Dezorientarea este uşor de
evaluat prin întrebări simple legate de momentul de timp sau spa-
ţiul unde se află. Tulburările de percepţie pot fi evaluate prin între-
bări de tipul “este ceva care vă sperie sau care vă nedumireşte?”
Confuzia se agravează spre seară, în timp ce dimineaţa pacientul

poate prezenţa momente susţinute de luciditate.
Confuzia afectează aproximativ 30% dintre pacienţii cu cancer la un
moment dat în cursul bolii lor (1). Este deosebit de frecventă la
pacienţii vârstnici atunci când mediul lor este modificat (de exemplu
de admiterea la un spital sau într-un hospice).
Cauze
Hipertermia generată de o infecţie (pulmonară, urinară, septicemie)

Medicamentele (atropină, antiparkinsoniene, benzo-diazepine,
opioide, cortico-steroizi, fenotiazine, triciclice, indometacin,
digoxin, beta-blocante, diuretice, fenitoin, sulfonamide, cimetidina)
- prin efecte adverse sau prin deteriorarea funcţiei renale sau
hepatice, chiar dacă pacienţii urmează tratament cronic şi în doze
stabile
Sevrajul la alcool, benzo-diazepine
Durerea sau discomfortul
Constipaţia, retenţia urinară acută
Insuficienţa cardiacă, hepatică
Hipoxia cerebrală
Tulburările metabolice (hipercalcemie, hiponatremie, hipoglicemie,
uremie)
Hipertensiunea intracraniană (tumori cerebrale primare, metastaze
cerebrale, ac-cident vascular cerebral)
Anxietatea extremă (ultimele ore sau zile de viaţă)

Se poate realiza la domiciliul pacientului, într-o unitate de urgenţă,
sau în cadrul unei unităţi spitaliceşti psihiatrice. Confuzia pacien-
tului generează anxietate în familie, membrii acesteia necesitând ex-
plicaţii referitoare la cauza medicală a manifestărilor pacientului,
odată cu înlăturarea convingerilor că pacientul şi-ar exprima prin
comportament „supărarea”.
55
Este dificil de tratat la domiciliu, fiind necesară recomandarea
internării pacientului în spital, ca ultimă soluţie.
Algoritm de evaluare:
- Evaluarea clinică a modificărilor de conştienţă, a statusului cogni-
tiv (atenţie, memorie, capacitatea de judecată, limbajul), orientarea
temporo-spaţială auto- şi alo-psihică (la propria persoană şi la me-
diul ambiant) şi identificarea productivităţii halucinator-delirante.
Se vor obţine informaţii privind personalitatea pacientului, istoricul

de uz de alcool, medicamente şi se va efectua examinarea clinică
(semne neurologice, de infecţie, examen rectal, urologic).
- Investigaţii paraclinice - recomandate pentru depistarea substra-

tului organic etiologic al confuziei (investigaţii biochimice, hemo-
leuco-grama, tomografia cerebrală, EEG).
Diagnostic pozitiv se bazează pe tabloul clinic cu debut rapid al ma-

nifestărilor (ore), fluctuaţii ale nivelului de conştiinţă, agravarea ves-
perală a simptomatologiei, relaţia de cauzalitate temporală cu de-
compensarea funcţionării somatice.
Planul terapeutic
Prevenţie:
Identificarea corectă a sindromului confuzional şi intervenţia rapidă
terapeutică pentru a preveni manifestarea deliriumului.
Poate fi necesar pentru elucidarea factorilor etiologici.
Debutul brusc al stării confuzionale care asociază modificări ale pa-
rametrilor vitali sau apare după un eveniment traumatic cranio-ce-
rebral, mai ales dacă se însoţeşte de pierderea conştienţei, repre-
zintă o urgenţă medicală.
Sunt necesare, aşadar, pe lângă o anamneză cuprinzătoare (nivel
anterior intelectual şi funcţional, debutul şi evoluţia stării
confuzionale, istoricul medical, medicamentele curente, episoade
anterioare confuzionale, istoricul consumului de alcool sau droguri),
examinarea fizică atentă, evaluare extinsă neurologică (cu evaluare
nivelului de conştienţă prin scala Glasgow şi a nivelului de confuzie
prin Confusion Assessment Method), teste neuro-psihologice (Mini
Mental State Examination) şi examinarea stării psihice prezente,
alături de investigaţii paraclinice şi imagistice (2,3).
Tratament:
Etiologic:
Presupune identificarea şi tratarea cauzei:
56
CAUZĂ TRATAMENT
Hipertensiune Diuretice, cortico-steroizi (Dexametazonă)
intracraniană
Hidratare, inhibitoare ale activităţii osteo-clastelor
Hipercalcemie
(clodronat, pamidronat), cortico-steroizi (Dexametazonă)
Avitaminoze Vitamine
Anemie severă Perfuzii intravenoase cu masă eritrocitară izogrup, izoRh
Medicamente Întreruperea acestora, dacă este posibilă
Medicamentos:
- Psihotrope - utile în tratarea agitaţiei, halucinaţiilor, ideilor
delirante. Se utilizează:
Haloperidol 5mg de 2-4x/24h - eficient, fără să fie prea sedativ.
La vârstnici pot fi suficiente doze de 1,5mg de 2 x/24h.
Clorpromazina 10-50mg de 3 x/24h - cu efect sedativ mai pronun-
ţat. Dacă pacientul este foarte agitat şi agresiv, pot fi necesare doze
de 100mg i.m. repetate, dacă este necesar la fiecare 1-6h.
Trihexifenidil 1-2mg de 4x/24h - dacă tremorul sau rigiditatea indu-
se de Haloperidol sau Clorpromazină devin supărătoare.
Diazepam - pentru cuparea anxietăţii sau agitaţiei neînsoţite de ha-
lucinaţii.
Confuzia din perioada terminală (ultimele ore de viaţă) poate fi cel
mai bine tratată cu Morfină, Clorpromazin şi Scopolamină. Pentru
agitaţia severă terminală se poate administra Metotrimeprazină 50-
75 mg la fiecare 4h (1).
Nemedicamentos, Alternativ:
Următoarele sugestii pot fi utile în calmarea şi orientarea pacien-
tului confuz (4):
- Se vor evita certurile şi contrazicerea pacientului asupra fenome-
nelor delirante şi halucinatorii;
- Pentru că se agravează confuzia noaptea este util a se lăsa în
camera pacientului o lumină de veghe şi uşa deschisă (în caz că se
trezesc);
- Mediul ambiant trebuie să fie liniştit, securizant şi calm (muzică
de fundal, lumină de intensitate mai redusă, mirosuri plăcute în
încăpere);
- Se vor evita schimbările de decor în camera pacientului;
- Se va anunţa pacientul când cineva intră sau pleacă din încăpere;
- Bolnavului i se va vorbi pe ton calm, încet şi va fi reasigurat (ade-
sea ajută dacă pacientul este ţinut de mână în timp ce i se vorbeş-
te).
57
Complicaţii: izolare socială; delirium.
1. Confusion. [Disponibil la: http://www.hospiceworld.org/book/confusion.htm]. Accesat
06.09.2015.
2. Guidelines for the prevention, diagnosis and management of delirium in older people în
hospital. British Ge riatrics Socie ty . 2006.
3. John L, Shuster Jr. Journal of Palliative Medicine 1998;1(2):177-186. doi:10.1089/jpm.
1998.1.177.
4. Confusion. [Disponibil la:http://cancerhelp.cancerresearchuk.org/coping-with-cancer/
dying/decisions/managing/managing-your-symptoms#confusiont. Accesat la 06.09.2015.
CONSTIPAŢIA
Constipaţia este un simptom comun chiar şi în cazul oamenilor
sănătoşi, cauzat de obicei de lipsa de exerciţiu şi nutriţia incorectă.
Pacienţii imobilizaţi la pat şi/sau aflaţi în îngrijiri paliative sunt
afectaţi mult mai frecvent din cauza medicaţiei care are de multe ori
ca efect secundar încetinirea tranzitului intestinal.
Constipaţia poate agrava alte simptome (durere, meteorism abdo-
minal, vărsături, inapetenţă, tulburări de micţiune) şi poate afecta
semnificativ calitatea vieţii pacienţilor paliaţi având un impact
aproape la fel de important ca durerea intensă.
Definiţie: eliminare dificilă, uneori incompletă, de materii fecale

dure, la intervale mari de timp.
Frecvenţa defecaţiei la persoanele normale cu vârsta între 12-90 ani

variază de la 3 x/24h până la odată la 2 zile.
Aproape jumătate din pacienţii preluaţi în unităţile de îngrijire
paliativă prezintă constipaţie şi 80% dintre pacienţii aflaţi în îngrijiri
paliative au nevoie de laxative.
Prevalenţa constipaţiei la pacienţii cu cancer variază între 23-65%,
la cei cu AIDS între 28-42%, la cei cu insuficienţă cardiacă între 27-
44% iar la cei cu patologie renală poate ajunge şi la 70% (1).
90% dintre pacienţii dependenţi de opiode prezintă constipaţie.
! Un rol important în prevenirea, depistarea şi tratamentul constipaţiei

revine personalului de îngrijire şi nurselor.
58
Cauze
Generale: astenie, anorexie, alimentaţie şi aport de lichide inadecvat

(deshidratare); imobilizare; stări confuzionale; lipsa de intimitate în utilizarea
toaletei; vârsta înaintată;
Locale: formaţiuni tumorale compresive în abdomen şi pelvis; compresie
medulară cu ileus paralitic secundar; hemoroizi, fisuri anale, diverticuloză;
Medicamentoase: efecte secundare ale multor clase de medicamente: opioide (cel
mai frecvent); citostatice; anticolinergice (antispastice, antidepresive, neuro-
leptice); antiacide; antiemetice; antiinflamatorii nesteroidiene; diuretice; prepa-
rate cu fier; antidiareice în exces;
Metabolice: deshidratare (din cauza febrei, uremiei), hipercalcemie, uremie,
diabet, hipotiroidie;
Comorbiditate: boli neurologice, insuficienţe organice, depresie.

Consultul telefonic este posibil dar este de dorit vizita la domiciliu
în cazul persistenţei acuzelor.
Diagnosticul se bazează pe anamneza şi examenul clinic (2).
Astfel prin anamneza trebuie urmărite principalele elemente:
- frecvenţa scaunelor (la ce interval?; când a fost ultimul scaun?);
- consistenţa scaunului (fecaloame dure - constipaţie, scaune apoase
în cantitate mică - posibil „falsă diaree“);
- caracteristicile scaunului şi tranzitului intestinal al pacientului
înainte de a se îmbolnăvi;
- mobilizarea pacientului (imobilizat la pat, în scaun cu rotile?);
- regimul alimentar şi aportul de lichide;
- accesul la toaletă;
- istoricul folosirii de laxative;
- prezenţa de simptome asociate (dureri abdominale, balonare, fla-
tulenţă, vărsături, senzaţie de evacuare incompletă);
- prezenţa tranzitului intestinal pentru gaze.
Examenul clinic este general şi local, cu efectuarea tuşeului rectal
sau examinarea stomei sau fistulei. Examenul clinic al abdomenu-
lui poate evidenţia distensie, unde peristaltice vizibile, palpare de
mase tumorale sau colon plin cu materii fecale (flancul stâng, ca-
racter modificat de la un examen la altul).
La tuşeul rectal se urmăresc câteva elemente: tonusul sfincterului
anal; ampula rectală (goală sau plină?, se pot depista fecaloame, de-
şi uneori ampula rectală poate fi goală); aspectul şi consistenţa ma-
teriilor fecale.
59
Uneori diagnosticul constipaţiei poate fi trecut cu vederea, dacă se
prezintă ca „falsă diaree“. Aceasta se suspectează la un pacient cu
istoric vechi de constipaţie, care prezintă scaune apoase în cantitate
mică, colici abdominale şi/sau tenesme rectale, encomprezis.
Planul terapeutic
Obiectul major al tratamentului constipaţiei, cu precădere la pacienţii

aflaţi în ultima fază a vieţii, este eliminarea cu maximum de confort a
materiilor fecale. Este mai puţin important dacă materiile fecale se
elimină cu o anumită frecvenţă sau la anumite interval de timp.
Nu este necesar că bolnavul să meargă la toaletă în fiecare zi.
O dată sau de două ori pe săptămână este suficient de obicei, mai
ales dacă pacientul nu mai mănâncă foarte mult.
În general laxativele sunt mai puţin eficiente decât în mod normal şi
de mult ori se prescriu doze ridicate sau asocieri ale lor.
Prevenţia:
În limitele posibilului, se va încerca schimbarea stilului de viaţă şi
educarea pacientului şi a anturajului prin sfaturi ce privesc:
- încurajarea consumului de fructe (mere, prune, pere, stafide), de
legume (salată, ţelină, broccoli, morcovi cruzi) şi produse de pani-
ficaţie din cereale integrale.
! Schimbarea dietei nu are de obicei niciun efect, pentru că datorită
slăbiciunii bolnavul oricum nu prea mai mănâncă.
- aport crescut de lichide (dacă nu există contraindicaţii renale sau
cardiace); uneori o cană cu ceai cald la ora la care pacientul are de
obicei scaun, poate fi de ajutor;
- încurajarea mobilizării (chiar şi în cameră: de la pat la fotoliu...).
! Orice formă de mişcare, de la fizio-terapie până la câţiva paşi prin
cameră, ajută digestia.
- asigurarea accesului la toaletă, respectarea intimităţii pacientului;
- anticiparea efectelor medicaţiei. Astfel la cei trataţi cu opiacee este
indicată administrarea profilactică de laxative sau rotaţia acestora.
Investigaţii paraclinice: sunt rareori indicate. Radio-grafia abdo-

minală pe gol este indicată dacă se suspectează ocluzia intestinală.
Consultul interdisciplinar chirurgical este indicat dacă se suspec-

tează ocluzia intestinală. În prezenţa semnelor de compresie medu-
lară se poate apela la un neurolog.
60
Tratament:
Tratamentul etiologic este de preferat atunci când este posibil, de

dorit şi în funcţie de beneficiile pe care le-ar putea aduce pacientu-
lui.
Nemedicamentos:
În caz de impactare fecală se indică clisma evacuatorie sau înde-
părtarea manuală a materiilor fecale, iar apoi injectare de laxative
pentru a facilita eliminarea fragmentelor.
Rareori este necesară extragerea chirurgicală a fecalomului.
Intervenţiile chirurgicale în caz de volvulus, ischemie, infecţie
intestinală sau constipaţie acută de cauză hemoroidală, în rectocel,
prolaps rectal, sunt rareori indicate la pacienţii paliaţi.
Pentru stimularea persitaltismului intestinal poate fi de ajutor ma-
sajul abdominal. Masajul tractului intestinal, folosind mişcări circu-
lare în sensul acelor de ceasornic, stimulează tranzitul intestinal în
direcţia corectă.
Medicamentos:
Alegerea laxativelor se face în funcţie de cauza constipaţiei, aspectul
fecalelor, statusul de performanţă şi preferinţele pacientului; scopul
este obţinerea unei defecaţii uşoare, (pe cât posibil) regulate şi nu ob-
ţinerea unui scaun zilnic.
! În tratarea constipaţiei la pacienţii paliaţi se preferă laxativele orale
şi combinaţiile dintre un laxativ de înmuiere a bolului intestinal cu
unul de stimulare a peristaltismului intestinal (1).
- Laxativele orale (2) se împart în funcţie de mecanismul de acţiu-

ne în laxative predominant de înmuiere a bolului intestinal şi laxa-
tive predominant de stimulare a peristaltismului intestinal.
Cele două mecanisme se întrepătrund. Astfel, în cazul celor de în-
muiere, datorită creşterii volumului bolului intestinal are loc o sti-
mulare reflexă a peristaltismului, iar în cazul celor de stimulare are
loc o creştere a secreţiilor intestinale şi ca urmare înmuierea mate-
riilor fecale.
61
Laxativele cu efect predominant de înmuiere a bolului intestinal sunt:
Osmotice: Lactuloză, Manitol, Sorbitol; mecanismul de acţiune este prin efect os-
motic, atragerea şi reţinerea apei în intestin; timp de acţiune 24-48h; doză
uzuală: 10-15ml x 2/24h;
! Dozele mari pot produce distensie abdominală, flatulenţă, colici abdominale,
tulburări hidro-electrolitice (la caşectici);
Stimulante ale formării bolului fecal: fibre (metil-celuloza, ispaghula); timp de ac-
ţiune: 2-3-4 zile; doză uzuală: 3-4 g/24h, se administrează cu cantităţi mari de
lichide;
! Sunt puţin folosite în medicina paliativă deoarece bolnavii terminali de obicei nu
pot consuma o cantitate corespunzătoare de lichide. Pot agrava o eventuală ocluzie
intestinală.
Săruri minerale: hidroxid de magneziu, sulfat de magneziu; timp de acţiune:
30min-4h; doză uzuală: 2-4g/24h; efect purgativ foarte puternic; puţin folosite
în paliaţie deoarece pot determina dezechilibre electrolitice, chiar deshidratare la
pacienţii caşectici;
Lubrifiante: ulei de parafină; mecanism de acţiune: lubrifierea bolului intestinal;
timp de acţiune: 24-48h; doză uzuală: 10-15ml/24h; disponibil în combinaţii di-
verse, de exemplu hidroxid de magneziu cu 25% parafină, soluţie foarte ieftină şi
cu puţine efecte adverse;
Surfactante: Docusat; acţionează precum detergenţii favorizând intrarea apei în
bolul intestinal şi înmuierea acestuia; timp de acţiune - 24-72h; doză uzuală
300mg/24h
Laxativele cu efect predominant de stimulare a peristaltismului intestinal:
Mecanismul de acţiune este stimularea plexurilor mezenterice cu accelerarea
consecutivă a peristaltismului; sunt laxativele de elecţie în constipaţia indusă de
opioide; latenţa efectului este de 6-12h; dozele mari pot determina colici ab-
dominale, dar acest efect advers poate fi minimalizat dacă doza totală pe zi se
divide în mai multe prize; folosirea îndelungată a acestor laxative poate duce la
depen-denţă prin pierderea reflexelor intestinale normale (fără semnificaţie în
îngrijirile paliative unde timpul de administrare este limitat); din punct de vedere
al substanţei chimice, laxativele de stimulare a peristaltismului se împart în
două clase:
Antracene: având ca reprezentant senna (2-4 tb - greu de înghiţit sau soluţie 10-
20ml),
Polifenoli: având ca reprezentant Bisacodilul; doza uzuală de Bisacodil este de 5-
10mg/24h.
! Bisacodilul nu se administrează în asociere cu antiacide sau Cimetidină (se in-
hibă reciproc). De asemenea, este ineficient în obstrucţia de căi biliare (are excreţie
biliară).
- Laxativele rectale (2) sunt disponibile sub formă de supozitoare

sau micro-clisme. În funcţie de substanţa activă, se împart în:
- osmotice: supozitoare cu Glicerina;
- lubrifiante: clisme cu ulei de parafină sau de măsline;
- surfactante - micro-clisme cu Docusat;
- saline: micro-clisme cu fosfat de sodiu, citrat de sodiu;
- polifenolice: supozitoare cu Bisacodil.
62
! Dacă la tuşeul rectal se evidenţiază materii fecale de consistenţă
moale, se va folosi un supozitor cu Bisacodil. Dacă scaunul este dur,
se va folosi un supozitor cu Glicerină sau se asociază unul cu Glice-
rină cu unul cu Bisacodil. Aceleaşi aspecte teoretice sunt valabile şi la
pacientul cu colo-stoma, ţinând cont de faptul că nu există sfinc-ter.
! Supozitoarele trebuie introduse astfel încât să vină în contact direct
cu mucoasa rectală.
- Alte medicamente:
Prokineticele pot fi de ajutor în tratamentul constipaţiei si sunt
reglatori ai motilităţii intestinale: Metoclopramid, Cisaprid, Prucalo-
prid (1-2mg/24h p.o.).
Methylnaltrexone bromide este un antagonist selectiv periferic al opi-
oidelor, sub forma de soluţie 12mg/0,6ml, ce poate fi administrată
s.c. (8-12mg/24h) şi acţionează rapid în 30min. Este indicat în
constipaţia indusă de opiode şi rezistenţa la tratamentul cu alte
laxative. Este contraindicat în ileus (3).
Complicaţii
Frecvent se observă durere colicativă şi disconfort abdominal per-
manent, confuzie şi nelinişte, retenţie urinară, incontinenţă fecală,
fisuri anale, hemoroizi, impactare fecală (formarea de fecaloame).
Alte complicaţii sunt obstrucţiile intestinale sau paralizia intestina-
lă, care trebuie operate. Din păcate, de multe ori bolnavul nu trăieş-
te mai mult de câteva zile după o astfel de operaţie. Dacă bolnavul
refuză operaţia sau vrea să rămână acasă, se poate folosi un tub de
hrănire sau un tub PEG pentru a drena conţinutul stomacului.
După instalarea unui asemenea tub, pacientul poate să bea cât de
mult vrea fără efecte negative.
1. Larkin PJ et al. The management of constipaţion in palliative care: clinical practice
recommendations. Palliative Medicine 2008;22:796-807.
2. Olăroiu M sub redacţia. Compendiu de îngrijiri paliative la domiciliu. Bucureşti: Editura
Viaţa medicală Românească.2004.
3. Thomas J, Karver S, Cooney GA, Chamberlain BH, Watt CK, Slatkin NE, et al.
Methylnaltrexone for opioid-induced constipaţion in advanced illness. N Engl J Med 2008;
358: 2332-2343.
63
DELIRIUM
Delirium reprezintă o tulburare a conştienţei însoţită, de obicei, de
afectarea globală a funcţiilor cognitive. Este considerat, în general, o
tulburare acută reversibilă, dar poate să devină ireversibilă.
Prevalenţa la pacienţii spitalizaţi în secţiile de boli interne este de
10-30%. 10-15% dintre vârstnicii spitalizaţi prezintă delirium la
internare, iar 10-40% pot fi diagnosticaţi cu delirium în timpul
spitalizării. 60% dintre rezidenţii căminelor în vârstă de peste 75 ani
se pot afla în delirium în orice moment. 25% dintre pacienţii spita-
lizaţi cu cancer şi 30-40% dintre cei cu SIDA prezintă delirium în
cursul spitalizării. Frecvenţa deliriumului creşte la 88% la pacienţii
terminali (creşte cu apropierea morţii) (1).
Deliriumul este asociat cu morbiditate şi mortalitate semnificative,
creşte durata spitalizării şi riscul de producere al căderilor cu con-
secinţe de durată (2). Acest sindrom este adesea subdiagnosticat în
22-50% din cazuri, mai ales dacă este hipoactiv, asociază demenţă
preexistentă, pacientul este vârstnic şi are deficite senzoriale.
Cauze
Deliriumul poate fi considerat calea finală comună a oricărei afectiuni
cerebrale. Se consideră că deliriumul implică disfuncţia formaţiunii
reticulate şi a transmisiei acetil-colinice.
Se diferenţiază pe baza etiologiei (tabelul nr. 1) în:
- Delirium datorat unei condiţii medicale generale;
- Delirium indus de o substanţă (intoxicaţie, sevraj, inclusiv efectele
adverse ale unui medicament);
- Delirium datorat unor etiologii multiple.
Se descriu 3 tipuri de delirium în funcţie de nivelul de conştienţă:

- Delirium hiperactiv (agitat) - sevraj la alcool; intoxicaţia cu
amfetamine, phencyclidină sau dietilamida acidului lysergic;
- Delirium hipoactiv (apatic) - encefalopatie hepatică şi hipercapnie;
este dificil de identificat;
- Delirium mixt (sedare diurnă şi agitaţie nocturnă cu probleme de
comportament).
64
Tabelul nr. 1. Cauze de delirium
Condiţii medicale Intoxicaţia/sevrajul Medicamente
Cerebrale: Traumatism crani- Alcool Chimio-terapice

an; Tumori cerebrale (primare/
Amfetamine Cortico-steroizi
metastatice); Stări ictale şi
post-ictale, Accidente vascula- Cannabis Antiemetice
re; Encefalopatia hipertensivă;
Cocaină Antihistaminice
Maladii cerebrale degenerative
(ex. boala Pick); Infecţii cere- Halucinogene Antipsihotice
brale (meningite, encefalite)
Inhalante Anticonvulsivante
Metabolice: Deshidratarea;
Opiacee Antidepresive
Hipo/ hipernatremia; Hipo/
triciclice
hiper potasemia; Hipoxia; Phencyclidina
Hipercarbia; Anemia; Hipo- Antiparkinsoniene
Sedative, hipnotice,
glicemia; Hipoalbuminemia;
anxiolitice (benzo- Anestezice
Acidoza metabolică; Hipo/
diazepine)
hipertiroidism; Hiperpara- Analgezice
tiroidism; Deficienţa tiaminică Toxice (monoxid de
Cimetidina
carbon, insecticide
Tulburări cardio-pulmonare:
organo-fosforice, Digoxina
Infarctul miocardic; Insufi-
combusibuli şi solvenţi
cienţa cardiacă congestivă; Antihipertensive
organici volatili)
Aritmiile cardiace; Şocul car-
Imuno-supresive
diogen; Insuficienţa respira-
torie
Boli sau efecte sistemice:
Septicemia; Pneumonia; Infec-
ţia de tract urinar; Neoplasm;
Traumatism sever; Deprivarea
senzorială vizuală sau auditi-
vă; Dereglări termice; Stările
post-operatorii

Consultul se poate realiza la domiciliul pacientului, într-o unitate
de urgenţă sau în cadrul unei unităţi spitaliceşti psihiatrice. Pentru
că 50% din cazuri sunt reversibile este deosebit de importantă diag-
nosticarea şi elucidarea cauzei precipitante.
Consult interdisciplinar:
Imposibilitatea de focalizare a atenţiei, fluctuaţiile de conştienţă,
apariţia de novo a unor manifestări psihotice tranzitorii trebuie să
atragă atenţia medicilor indiferent de specialitate, asupra posibili-
tăţii dezvoltării unui delirium, iar toate cauzele posibile ar trebui să
65
fie evaluate. În această situaţie se impun examinarea psihiatrică,
dacă se suspectează sevrajul la diverse produse medicamentoase,
psiho-active sau la alcool, evaluarea neurologică amănunţită pentru
a elucida o cauză cerebrală francă sau de medicină internă pentru
alte afecţiuni cardio-pulmonare sau metabolice. Nu trebuie igno-
rată eventualitatea apariţiei deliriumului în fazele post-operatorii şi
nici deliriumul indus de opioizii utilizaţi în fazele terminale ale neo-
plasmelor.
Diagnostic:
Diagnosticul de delirium reprezintă o noţiune ''umbrelă'' care a fost
adoptată pentru a depăşi haosul terminologic existent înainte de
DSM-III (1980), când se foloseau zeci de termeni pentru a indica
disfuncţii cerebrale generalizate care apăreau în contextul unei boli
acute sau al intoxicaţiei cu droguri. Acesta a inclus stări acute con-
fuzionale, encefalopatie, insuficienţă cerebrală acută sau psihoză.
Diagnosticul pozitiv se pune clinic, pe baza semnelor şi simptomelor
ce constituie criteriile DSM-IV-TR: conştienţă alterată cu hiperacti-
vare sau hipoactivare; dezorientare; scăderea capacităţii de focali-
zare, menţinere sau comutare a atenţiei; afectarea memoriei; per-
turbarea vorbirii, a limbajului vorbit sau scris (dizartrie, disnomie,
disgrafie, afazie, vorbire divagantă sau incoerentă); tulburări de per-
cepţie cu halucinaţii vizuale, auditive şi tactile; labilitate emoţională
severă, depresie, anxietate; inversarea ritmului nictemeral sau
somn fragmentat; comportament inadecvat, impulsiv, iraţional sau
violent; semne neurologice (necoordonare, disfazie, tremor, asterixis,
ataxie, apraxie) (1).
În DSM-5 se atrage atenţia asupra tulburării de atenţie şi a redu-
cerii capacităţii de orientare în mediul ambiant, precum şi a nece-
sităţii existenţei unei alterări adiţionale la nivel cognitiv ca de
exemplu deficitul de memorie, dezorientarea, perturbările de limbaj,
ale abilităţilor vizuale/spaţiale sau ale percepţiei. Este, de
asemenea, necesar ca aceste perturbări să nu apară în context de
comă sau alte tulburări de conştienţă şi să nu fie mai bine explicate
de o tulburare neuro-cognitivă pre-existentă. Tulburarea se dezvoltă
pe parcursul unei perioade scurte de timp (ore, zile) şi tinde să fluc-
tueze pe parcursul zilei.
Istoricul, examenul somatic sau datele de laborator furnizează dovezi
ale legăturii fiziologice directe cu o afecţiune medicală generală,
intoxicaţie sau sevraj, uzul unui medicament, expunerii la o toxină.
Poate exista o etiologie multiplă.
66
Investigaţii paraclinice utile: hemoleucograma, electroliţi, creatinină,
calciu, albumină, glicemie, probe hepatice, saturaţia în oxigen, uro-
cultură, radiografie cardio-pulmonară, CT cerebral, EEG.
Pacienţii care nu sunt în comă, dar prezintă alterată starea de con-
ştienţă determinând imposibilitatea de aplicare a testelor cognitive
sau de efectuare a interviului (de exemplu, somnolenţă, sedare, stu-
poare sau agitaţie), trebuie catalogaţi ca suferind de neatenţie şi
este mai benefic, din punct de vedere al practicii clinice, să fie in-
cluşi în grupul de delirium, beneficiind de măsuri active de preven-
ţie şi identificare a deliriumului, crescând astfel siguranţa pacien-
ţilor.
Diagnostic diferenţial: Este importantă diferenţierea clinică a deli-
riumului şi a demenţei (1). Se vor utiliza instrumente de screening
pentru deficitele cognitive: MMSE (Mini Mental State Examination).
Delirium Demenţă
Acut Cronic
Debut rapid Debut insiduos (de obicei)
Durată de zile/săptămâni Durată de luni-ani
Evoluţie fluctuantă Evoluţie cronic progresivă
Conştienţă fluctuantă Conştienţă normală
Orientare afectată cel puţin periodic Orientare iniţial intactă
Afect anxios, iritabil Afect labil, dar de obicei neanxios
Gândire adesea perturbată Gândire descrescută cantitativ
Memoria recentă intens afectată Memoria recentă şi cea pe termen lung
afectate
Frecvent halucinaţii (în special Mai puţin frecvente halucinaţii (cu excepţia
vizuale) celor vesperale)
Inhibiţie sau/şi agitaţie Funcţie psihomotorie intactă
psihomotorie
Ciclu somn-veghe perturbat Ciclu somn-veghe mai puţin perturbat
Atenţie şi prezenţă în mediu Atenţie şi prezenţă în mediu mai puţin
puternic afectate afectate
Adesea reversibil Majoritatea ireversibile
Deliriumul în forma hipoactivă trebuie diferenţiat de depresia cu ele-

mente psihotice, în cea din urmă fiind absente fluctuaţiile stării de
conştienţă.
Pentru că MMSE evaluează doar perturbările cognitive, se vor utiliza
pentru a evalua amploarea tulburărilor de percepţie, ideaţia deliran-
tă, perturbările psiho-motorii şi alte trăsături:
- Confussion Assessment Method (CAM) - nu poate însă fi utilă în
monitorizarea pacientului cu delirium, pentru că nu cuantifică se-
veritatea simptomatologiei de delirium;
67
- Confussion Assessment Method- Intensive Care Unit (CAM-ICU) şi
The Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) - utile
pentru evaluarea sedării la pacienţii aflaţi în unităţi de terapie in-
tensivă;
- Memorial Delirium Assessment Scale (MDAS) - măsoară severita-
tea deliriumului;
- Nursing Delirium Screening Scale (NuDESC), derivată din Confu-
sion Rating Scale - utilă în monitorizarea pacienţilor cu delirium.
Planul terapeutic
Prevenţia:
In diferent de formă prevenţia presupune:
- Regim igieno-dietetic corespunzător;
- Combaterea retenţiei urinare şi a constipaţiei severe care accen-
tuează agitaţia;
- Corectarea anomaliilor metabolice: hidratere corectă, restabilirea
echilibrului hidro-electrolitic;
- Evitarea medicaţiei care determină instalarea deliriumului;
- Menţinerea orientării temporale (calendar, ceas, discuţii despre zi,
lună, anotimp);
- Mobilizare în timpul spitalizării;
- Abordări non-farmacologice ale tulburărilor de somn şi ale anxie-
tăţii;
- Dispozitive de corectare a deficitelor senzoriale (ochelari, proteze
auditive);
- Managementul corect al durerii;
- Mediu fără zgomote;
- Prezenţa şi educarea familiei.
Tratament:
Etiologic:
Identificarea şi tratarea cauzelor subiacente reversibile: tablou clinic,
istoric medical, pattern de uz de substanţe, istoric medicamentos,
date paraclinice. La pacienţii terminali cauzele reversibile obişnuite
sunt toxicitatea medicamentoasă, infecţia, hipotensiunea arterială,
hipoxia, hipoglicemia, hiponatremia, hipercalcemia, sevrajul la alco-
ol sau sedative şi deprivarea de somn.
68
Nemedicamentos:
Se referă la: optimizarea mediului senzorial extern, în funcţie de pa-
cient (stimuli descrescuţi pentru cei cu delirium hiperactiv şi creş-
terea adecvată a stimulării pentru cei cu delirium hipoactiv), asigu-
rarea unui mediu calm, liniştit, evitarea întunericului (lumină de in-
tensitate redusă), crearea unui mediu familiar (fotografii, obiecte fa-
vorite), se permite rudelor sau prietenilor să stea lângă pacient, reo-
rientare blândă, informarea pacientului, oferirea de repere (ceas, ca-
lendar, lumină de veghe), informarea tuturor celor implicaţi în îngri-
jire.
Medicamentos:
Benzo-diazepine - utile în tratarea deliriumului ce complică sevrajul
la alcool sau sedative (Lorazepam 0,5-2mg/24h p.o., i.m., i.v.; Mida-
zolam 0.4-4mg/h s.c. continuu sau i.v. lent în agitaţia foarte severă,
30-100mg/24h p.o., i.m., i.v.) de linie 2 în tratarea agitaţiei severe
rezistente la antipsihotice; sunt de evitat pentru că pot determina
alterarea paradoxală a stărilor confuzive.
Antipsihotice - agenţi farmacologici de primă linie:
- Haloperidol - profil de efecte adverse favorabil, metaboliţi activi pu-
ţini, risc mic de sedare şi hipotensiune. Doza iniţială 0.5 - 1mg p.o,
i.v., i.m.; se creşte cu 2 - 5mg la fiecare oră până se atinge doza te-
rapeutică necesară (maxim 20-30mg/24h, cu monitorizarea efecte-
lor secundare), ulterior fiind administrat în 2-3 prize zilnic. Admi-
nistrarea i.v. determină mai puţine efecte extrapiramidale decât
administrarea orală. În agitaţie: 1mg la 8-12h, cu doze suplimentare
de 1mg la 1 h; în agitaţia cu halucinaţii severe: 2mg la 6-8h cu doze
suplimentare de 2mg la 1h.
- Alte antipsihotice clasice:
Clorpromazina 12,5-50mg/24h p.o., i.m., i.v. (utilă mai ales la paci-
enţii muribunzi la care sedarea este de dorit, mai ales în cazul deli-
riumului terminal);
Levomepromazina 6,25-12,5mg p.o., s.c. la 8-12h, cu doze supli-
mentare de 6,25-12,5mg la 1h pentru agitaţie sau halucinaţii.
- Antipsihotice atipice:
Olanzapina - iniţial 5mg/24h p.o., după o săptămâna doza se creşte
la 10-20mg/24h p.o.; se poate administra i.m. 2,5-5mg (vârstnici)
sau 7,5-10mg (adulţi) cu repetarea dozei la interval de minim 2h,
până la 3 x/24h, în doză maximă de 20mg/24h, maxim 3 zile con-
secutiv;
69
Quetiapina - 25mg-300mg/24h, p.o., forma IR (Instant Released) es-
te cea mai sedativă, fiind utilă în tratarea deliriumului agitat la pa-
cientul terminal;
Risperidona - 0,5-1mg la 12h, p.o.
Deliriumul terminal
Deşi reversia completă sau parţială a deliriumului poate fi posibilă,
aproximativ 50% dintre episoadele de delirium la pacienţii teminali
sunt ireversibile, iar acest lucru este mai probabil când pacienţii au
mai avut episoade de delirium sau dacă acesta este rezultatul unei
encefalopatii hipoxice sau metabolice (3).
Deliriumul terminal - definiţie: se referă la un episod de delirium care
apare în faza terminală şi a cărui dispariţie nu este de aşteptat.
Cauzele sunt multiple:
Legate de SNC: Sevraj de medicamente sau alcool

Tumori primare sau metastaze Encefalopatie metabolică sau insuficienţa unui
cerebrale organ vital; Fluctuaţii ale glicemiei;
Efecte adverse ale tratamentelor: Hipercalcemia; Creşterea amoniemiei;
Chimio-terapice; Steroizi; Uremia; Hipoxemia secundară insuficienţei
Opioizi; Anticolinergice; cardiace sau anemiei;
Antiemetice; Radio-terapie; Disfuncţie tiroidiană sau adrenală
Antivirale Infecţie
Sevraj la BZD/opiozi Deficienţe nutriţionale: Deficit de tiamină
Durere (sindrom Wernicke-Korsakoff); Deficit de
Durere necontrolată; Fecalom; folat/B12
Retenţie urinară
Pacienţii aflaţi în faza terminală pot prezenta o varietate de simptome

în ultimele ore sau zile de viaţă, precum delirium, agitaţie, anxietate,
nelinişte terminală, dispnee, durere, vărsături şi disconfort fizic şi
psihologic. Deşi în ultimele ore de viaţă prevalenţa raportată a deli-
riumului este de 88% (3), utilizarea unor termeni precum angoasa
sau neliniştea terminală sugerează că deliriumul poate fi subdiag-
nosticat. În faza terminală aceste simptome devin refractare şi
incapabil de a fi controlate prin tratamente paliative sau suportive
care ţintesc simptome specifice.
Prognosticul pacientului poate influenţa intensitatea investigaţiilor şi a
intervenţiilor corectoare conforme cu practica îngrijirilor, pentru că
adesea există trăsături clinice care indică faptul că starea pacientului
se apropie de sfârşit, precum status de performanţă redus, anorexia,
70
reducerea capacitaţii de a înghiţi, pierderea ponderală şi o rapidă tra-
iectorie a declinului, alături de alte trăsături ale iminenţei morţii
(schimbarea paternului respirator, a temperaturii, marmorarea tegu-
mentelor) (4).
Tratament:
Necesită utilizarea unor medicamente cu potenţial sedativ mai mare
pentru ameliorarea simptomelor. Se utilizează:
Medicaţie Administrare Doze

Haloperidol Parenteral, p.o. 0.5-2mg p.o./i.v./s.l. la fiecare 4-6h
Olanzapina p.o. 2.5-5mg la fiecare 24h
Quetiapina p.o. 12.5-50mg la fiecare 8-12h
Lorazepam Parenteral, p.o. 0.5-2mg p.o./s.l./i.v. la fiecare 2-6h
Beneficiul potenţial al Haloperidolului şi al Olanzapinei faţă de alţi

agenţi farmacologici este reprezentat de capacitatea lor de a trata şi
greaţa sau voma la pacienţii terminali.
Sedarea paliativă a fost definită ca utilizarea de sedative cu scopul
de a reduce conştientizarea simptomelor refractare şi intratabile în
stadiile terminale, când alte intervenţii au eşuat. Alte indicaţii includ
simptomele de distress asociate cu dispneea refractară, crizele epi-
leptice intratabile, hemoragia terminală şi durerea incontrolabilă.
Titrarea adecvată a sedării paliative este o intervenţie acceptabilă din
punct de vedere etic şi legal, cu scopul reducerii suferinţei, nu al gră-
birii exitusului. Medicaţia sedativă va fi titrată în scopul atingerii
nivelului dorit de sedare şi de atenuare a simptomelor refractare, cu
menţinerea pe cât posibil a nivelului de conştienţă.
Medicamentele utilizate pentru sedarea paliativă sunt benzodia-
zepinele precum Midazolam (de primă intenţie, datorită semi-vieţii
sale scurte) sau Lorazepam, urmate de Fenobarbital, Propofol şi
Levomepromazină, nu înainte de consultarea unui specialist în
îngrijiri paliative.
Dozele mici de antipsihotice de generaţie nouă sunt utilizate pentru
obţinerea unui nivel minim de sedare, însă când pacientul rămâne
în continuare agitat se intervine cu Levomepromazină sau Clorpro-
mazină sau se adăugă la un antipsihotic atipic câteva doze de ben-
zo-diazepine cu durată scurtă de acţiune, precum Midazolam sau
Lorazepam.
71
Când delirul terminal este refractar la măsurile mai sus menţionate
se indică sedarea paliativă intermitentă sau continuă - cele mai mici
doze care să ofere cea mai uşoară sedare, dar cu obţinerea atenuării
şi suportabilităţii simptomelor. Midazolamul cu debutul său rapid
de acţiune este cel mai utilizat (5). În general dozele de benzo-diaze-
pine pot fi titrate până se obţine efectul de sedare, acesta fiind re-
versibil.
Alte medicamente raportate ca fiind utile în sedare depind de unita-
tea de îngrijire unde se regăseşte pacientul şi de disponibilitatea lor
pe piaţă. Acestea includ: Lorazepam, Clorpromazină, Levomeproma-
ziă, Fenobarbital şi Propofol.
Nu trebuie întrerupte anti-psihoticele pentru controlul deliriumului
sau opioidele pentru durere sau dispnee.
Monitorizarea sedării paliative:
Pentru monitorizarea sedării şi/sau a agitaţiei se pot utiliza:
Scala Ramsay, Scala Rudkin, Scala Riker Sedation-Agitation, Scala
Richmond Agitation - Sedation (RASS), Scala Nivelului de Con-
ştienţă (Consciousness Level Scale).
Complicaţii: pneumonia, ulcere de decubit, declin funcţional cu

risc de plasament instituţional crescut, mortalitate crescută.
Washington, DC: American Psychiatric Association. 2000.
2. Siddiqi N, House AO, Holmes JD, Occurrence and outcome of delirium in medical in-
patients: a systematic literature review. Age Ageing 2006;35(4):350-64. Epub 2006 Apr 28.
3. Lawlor PG, Gagnon B, Mancini IL, et al. Occurrence, causes, and outcome of delirium în
patients with advanced cancer: a prospective study. Arch Intern Med 2000;160:786e794.
4. Domeisen Benedetti F, Ostgathe C, Clark J, et al. Internaţional palliative care experts’ view
on phenomena indicating the last hours and days of life. Support Care Cancer
2013;21:1509e1517.
5. Maltoni M, Scarpi E, Rosati M, et al. Palliative sedation in end-of-life care and survival: a
systematic review. J Clin Oncol 2012;30:1378e1383.
72
DEPRESIA
Depresia, cunoscută sub numele de tulburare depresivă majoră (sau
tulburare unipolară), face parte dintre tulburările dispoziţiei şi se ca-
racterizează prin apariţia unuia sau mai multor episoade depresive
severe. Depresia este o tulburare a stării afective, care duce la apa-
riţia unei trăiri de tristeţe sau de pierdere a speranţei pentru o peri-
oadă îndelungată de timp. Fiind mai serioasă decât un simplu epi-
sod de tristeţe, de supărare sau decât o trăire temporară de scădere
a energiei, depresia poate avea un impact semnificativ asupra bucu-
riei de a trăi, asupra capacităţii de muncă, asupra stării generale de
sănătate şi asupra persoanelor apropiate.
Depresia afectează gândirea, comportamentul, sentimentele şi
confortul fizic al individului (1).
Conform studiilor epidemiologice, prevalenţa maximă a depresiei

majore variază între 5-9% la femei şi 2-3% la bărbaţi, cu valori mai
mari între 25 şi 44 de ani şi un mic vârf în adolescenţă. Riscul apa-
riţiei unui episod depresiv major, pe toată durata vieţii, ajunge până
la 25% pentru femei şi 12% pentru bărbaţi.
Depresia severă la pacienţii terminali este mai frecventă (25-77%) de-
cât în populaţia generală. Se întâlneşte la o treime dintre pacienţii
cu neoplasm. Totuşi depresia nu este o parte inevitabilă a experi-
enţei morţii şi poate fi tratată. Rata de suicid la pacienţii terminali
nu se cunoaşte, însă vârsta înaintată şi comorbidităţile psihiatrice
sunt factori de risc pentru suicid, alături de sexul masculin, diag-
nostic de SIDA, istoric familial de suicid şi durerea necontrolată.
Pacienţii neoplazici au o incidenţă de 2 ori mai mare de suicid decât
populaţia generală (31,4 vs. 16,7%). Cancerele de plămân, stomac,
cap şi gât au cele mai mari rate de suicid. Aproape 8,5% dintre pa-
cienţii terminali au dorinţa pervazivă de a muri mai devreme (2).
Factori biologici incriminaţi în declanşarea depresiei sunt:
-Aminele biogene. Pe baza studiilor bio-chimice s-au dezvoltat până
în prezent mai multe teorii ale aminelor biogene, fiecare dintre aces-
tea subliniind rolul unui neuro-transmiţător (serotonină, noradre-
nalină, acetil-colină, GABA, dopamină).
73
- Reglarea neuro-endocrină - secreţie crescută de cortizol (prin hiper-
activitatea axului hipotalamo-hipofizo-cortico-suprarenalian), elibe-
rare scăzută de TSH, de GH, de FSH, de LH şi de testosteron.
- Somn - debut întârziat al somnului, scăderea latenţei somnului cu
mişcări oculare rapide (somnul REM), creşterea duratei primei
perioade REM şi somn delta anormal.
- Fenomenul Kindling - de la nivelul lobilor temporali (proces prin
care stimularea repetată a unui neuron generează un potenţial de
acţiune, care reproduce convulsia la nivel de organ) a fost implicată
în etiologia depresiei, motivat de eficienţa anticonvulsivantelor ca
stabilizatori de dispoziţie şi de natura periodică a unor tulburări de
dispoziţie.
- Factorii genetici - studiile epidemiologice demonstrează că depresia
are caracter familial, fiind de 1,5-3 ori mai frecventă printre rudele
biologice ale persoanelor depresive. Studii recente au demonstrat că
depresia majoră şi dependenţa de nicotină au factori de risc genetici
comuni.
- Anomalii structurale cerebrale - implicări ale sistemului limbic,
hipotalamusului şi ganglionilor bazali.
- Alterări metabolice cerebrale - hipofrontalitate preponderent stân-
gă, alături de o creştere a metabolismului glucidic în anumite zone
limbice.
Factori psiho-sociali:
- Factori inconştienţi - după Freud, Supraeul rigid serveşte la pedep-
sirea persoanei cu sentimente de vinovăţie pentru impulsuri incon-
ştiente sexuale sau agresive.
- Factori cognitivi - triada Aaron Beck: imagine de sine negativă, in-
terpretare negativă a trăirilor, privire negativă asupra viitorului.
- Evenimente de viaţă stresante - precedă adesea primele episoade
depresive; pot determina modificări neuronale permanente, care
predispun persoana la episoade ulterioare depresive declanşate la
stresori mai mici sau chiar inaparenţi pentru cei din jur.
Clasificare:
- Distimia (depresie mai uşoară continuă vreme de cel puţin 2 ani),
depresia majoră - episod uşor, moderat, sever cu/fără elemente psi-
hotice (idei delirante, halucinaţii), cu elemente catatonice, cu ele-
mente melancolice, cu elemente atipice (creştere în greutate, hiper-
74
somnie, senzaţie de greutate în membre, senzitivitate în relaţiile in-
ter-personale), cu debut post-partum, cu pattern sezonier (apare
toamna, iarna, o dată cu scurtarea zilei);
- Depresia la copii/adolescenţi;
- Depresia la vârstnici (predomină tulburările cognitive);
- Dubla depresie (depresia majoră adăugată fondului distimic);
- Tulburarea de adaptare cu dispoziţie depresivă (simptome emoţio-
nale sau comportamentale care apar în decurs de 3 luni de la acţiu-
nea unui stresor identificabil).
Cauze
Depresia poate apare reactiv în contextul acţiunii unor factori psi-
ho-sociali, dar poate fi indusă de anumite suferinţe medicale sau de
anumite substanţe medicamentoase. Cauzele pot fi:
Psiho-sociale condiţii ereditare, preexistenţa unor tulburări psihiatrice,

inabilitatea exprimării sentimentelor, decesul unui membru al
familiei, pierderea independenţei (întâlnită mai frecvent la
bărbaţi), anumite tipuri de comportament.
Medicale boli cerebro-vasculare, demenţe, epilepsie, hidro-cefalia,

infecţii cerebrale, hepatice, pulmonare, migrene, scleroza
multiplă, neo-plasme, boala Parkinson, boala Wilson, boala
Cushing, boala Addison, hiperaldosteronism, hipertiroidismul
apatic, hipotir-oidism, hiper/hipoparatiroidism, SIDA, mono-
nucleoza, pneumonii, artrită reumatoidă, LEŞ, TBC, uremie,
porfirie, boală cardio-pulmonară, deficite vitaminice (B12,
folat, niacină, tiamină).
Medicamentoase opioide, chimio-terapice, cortico-steroizii, AINS, contraceptive

orale, digitală, procainamida, propranolol, clonidină, metil-
dopa, barbiturice, benzo-diazepine, cloralhidrat, amfetamine,
antipsihotice clasice (butirofenone, fenotiazide), bromo-
criptină, levo-dopa, carbamazepina, fenitoina, ibuprofen,
indometacină, fenilbutazonă, ampicilină, clotrimazol,
streptomicină, tetraciclină, cimetidină, metoclopramidă,
salbutamol, interferon.

de urgenţă sau în cadrul unei unităţi spitaliceşti psihiatrice. Urmă-
torii indicatori pot sugera nevoia unei intervenţii timpurii psihiatrice:
istoric de depresie, sistem de suport social precar (necăsătorit, pu-
75
ţini prieteni, mediu de muncă solitar), credinţe persistente iraţionale
sau mod negativist de a percepe diagnosticul, prognostic mai sever,
disfuncţii severe legate de boala terminală.
Diagnosticul se pune pe baza criteriilor de diagnostic formulate în
DSM-IV-TR/ DSM-5 sau ICD 10 şi a datelor paraclinice care susţin
sau infirmă cauzalitatea organică sau medicamentoasă a depresiei.
Pentru ca o tulburare depresivă majoră să fie diagnosticată sunt ne-
cesare: 2 săptămâni minim de prezenţă a dispoziţiei depresive sau a
pierderii interesului şi a plăcerii pentru activităţi anterior derulate
cu plăcere şi de alte minim 4 simptome din următoarele: insomnie
sau hipersomnie, apetit scăzut/crescut sau pierdere ponderală/
câştig ponderal semnificativ (5% într-o lună), inhibiţie sau agitaţie
psiho-motorie, fatigabilitate/lipsa energiei, sentiment de devaloriza-
re şi auto-culpabilizare excesivă şi nerezonabilă, tulburări de con-
centrare sau indecizie, preocupări autolitice.
Din punct de vedere clinic se pot manifesta:
Simptome dispoziţie depresivă, facies deprimat, diminuarea marcată a int-

psihologice eresului şi a plăcerii faţă de activităţi anterior plăcute, sentimente
de inutilitate, culpă excesivă (poate fi şi delirantă), diminuarea
capacităţii de a gândi sau de a se concentra, indecizie, pesimism,
gânduri recurente de moarte, ideaţie suicidară fără plan sau cu
plan pentru comiterea suicidului, tentativă de suicid.
Semne agitaţie sau lentoare psiho-motorie, creştere sau scădere pond-

somatice erală sau de apetit alimentar, insomnie sau hiper-somnie, obo-
seală marcată, scăderea energiei, creşterea sensibilităţii dureroa-
se, cefalee, scăderea libidoului.
Simptomele somatice de depresie coincid de multe ori cu reacţiile

adverse medicamentoase sau cu ultima etapă a bolilor (anorexie,
scădere severă în greutate, insomnie, oboseală), de aceea diagnos-
ticul de depresie trebuie atent elaborat.
Factorii cheie care înclină balanţa către depresie sunt: lipsa variaţiei
temporale a dispoziţiei depresive, scăderea imaginii de sine, senti-
mentul de culpabilitate, de lipsă de valoare, de lipsă de speranţă,
anhedonia, ideaţia suicidară, răspunsul slab la suportul social.
Investigaţiile paraclinice sunt necesare pentru a defini cauza organi-
că sau psiho-socială a depresiei, a evidenţia comorbidităti somatice
care pot determina răspuns insuficient la tratamentul antidepresiv
76
sau pot defavoriza evoluţia depresiei (episoade prelungite, recăderi
frecvente).
Diagnostic diferenţial se face cu: episoadele afective maniacale cu
dispoziţie iritabilă, tulburarea depresivă indusă de substanţe sau
cea declanşată de anumite condiţii somatice (este necesară existen-
ţa relaţiei temporale), ADHD, tristeţea normală.
Planul terapeutic
Prevenţia:
Se au învedere: comunicarea cu grijă a “veştilor proaste”, asigurarea
informaţiilor în acord cu dorinţa fiecărui individ, permiterea expri-
mă-rii sentimentelor, emoţiilor, asigurarea integrării sociale a paci-
entului, implicarea pacientului în stabilirea deciziilor legate de tipul
şi administrarea tratamentului, explicarea manevrelor medicale
care urmează a fi executate, instruirea membrilor familiei în vederea
suportului moral, consultanţă religioasă, socială, în funcţie de do-
rinţa pacientului, asigurarea unui mediu confortabil, implicarea pa-
cienţilor în diferite activităţi, evitarea alcoolului, a medicaţiei care
produce depresie.
Se poate face screening de rutină pentru depresie şi preocupări sui-

cidare (idei, planuri, tentative, acces la metode letale, nivel de
suport sau supervizare de la domiciliu).
Până la 80% dintre simptomele psihologice trec nerecunoscute la paci-
enţii neoplazici. Practica îngrijirilor în bolile terminale include recu-
noaşterea nivelului depresiei prezente în scopul alegerii formei de
intervenţie adecvate, de la consiliere de scurtă durată sau grupuri
de suport, până la tratament farmacologic şi/sau psiho-terapie.
Literatura oferă astăzi o serie de instrumente de screening:
- 1. întrebarea „în ultimele 2 săptămâni v-aţi simţit doborât, depri-
mat, fără speranţă, în cea mai mare parte a timpului?”;
- 2. chestionar cu 4 elemente care vizează nivelul de energie, anhe-
donia, dispoziţia depresivă, agitaţia sau lentoarea psiho-motorie;
- 3. Brief Case Find for Depression cu întrebări despre somn, dispo-
ziţie depresivă, satisfacţia în viaţă, abilitatea de a face faţă dificul-
tăţilor (3);
- 4. Hospital Anxiety and Depression Scale (4) conţine subscale dife-
rite pentru depresie şi anxietate;
77
- 5. scala Hamilton pentru Depresie (HAMD) sau Montgomery-
Asberg Depression Rating Scale;
- 6. The Primary Care Evaluation of Mental Disorders (PRIME-MD),
utilă pentru revizuirea criteriilor DSM de depresie majoră, minoră
sau distimie.
Investigaţii paraclinice: nu există investigaţii paraclinice specifice

pentru depresie. Diagnosticul va fi susţinut pe baza corelării infor-
maţiilor oferite de istoricul medical şi psihiatric, antecedentele here-
do-colaterale, persistenţa în cea mai mare parte a zilei a 5 simptome
cu o durată de minim 2 săptămâni, observaţiile membrilor familiei
legate de orice schimbare în comportamentul bolnavului.
Tratament:
Etiologic: se tratează, dacă este posibil, cauza medicală a depresiei.
Nemedicamentos: creşterea interesului pentru anumite activităţi

care le oferă pacienţilor siguranţă, relaxare, exteriorizarea senti-
mentelor; psiho-terapia de grup sau individuală; tehnici de relaxare;
meditaţie; melo-terapie; terapie ocupaţională; terapie pentru demni-
tate, o nouă intervenţie psiho-terapeutică pe termen scurt care s-a
dovedit a avea un impact rapid asupra simptomelor (5).
Factori care cresc speranţa: sentimentul de a se simţi valorizat, rela-
ţii semnificative, ceea ce lasă în urmă individul, umorul, scopurile
realiste, controlul simptomatic bun.
Medicamentos:
Alegerea antidepresivului este influenţată de tipul depresiei, reacţii-
le adverse, simptomatologia asociată, cost, speranţa de viaţă (1).
Iniţierea tratamentului cu un SSRI poate induce sau exacerba anxi-
etatea, de aceea se recomandă utilizarea ca adjuvant pe o perioadă
limitată de timp a unui anxiolitic.
Asocierea simptomelor psihotice impune asocierea unui antipsihotic
în doze mici (Risperidonă 1-4mg/24h, Quetiapină 100-400mg/24h,
Olanzapină 5-10mg/24h, Amisulprid 100-400mg/24h).
78
Clasă DCI Doză zilnică Observaţii
Amitriptilina 25-300mg Sedare, creştere ponderală
Nortriptilina 25-150mg Activator psihomotor
Antidepresive Imipramina 50-300mg Coşmaruri, transpiraţii
triciclice/ Doxepina 25-300mg Sedativ, creştere ponderală
tetraciclice Amoxapina 100-150mg Reacţii adverse extrapiramidale
Maprotilina 75-225mg Stabilizator psihomotor,
comportament suicidar
! Contraindicate în boli cardiace, glaucom, hipertrofie de prostată, hernie hiatală;
răspuns terapeutic întârziat care împiedică utilizarea lor la pacienţii cu speranţă
limitată de viaţă.
Moclobemide Reacţii hipertensive la
Phenelzine asocierea cu alte antidepresive,
Inhibitori de MAO simpatomimetice sau alte
droguri selective
Fluoxetina 10-60mg Scădere ponderală, tulburări
gastro-intestinale, insomnie,
cefalee, nervozitate
Paroxetina 20-60mg Tremor, transpiraţii,,
somnolenţă, greaţă, ameţeli
Fluvoxamina 50-300mg Somnolenţă, tremor, greaţă,
creşterea nivelului sangvin de
teofilină, warfarină, clozapină
Sertralina 25-200mg Greaţă, diaree, tremor,
Inhibitori selectivi ameţeală, insomnie,
ai recaptării somnolenţă, uscăciunea
serotoninei mucoasei bucale
Citalopram 10-60mg Greaţă, uscăciunea gurii,
somnolenţă, hipersudoraţie,
tremor
Escitalopram 10-20mg Sângerări nazale, gastro-
intestinale, scădere ponderală,
nelinişte, tahicardie, tulburări
de vedere, urticarie, prurit,
tulburări de somn
Psiho-stimulante Dextroamfeta 5-30mg Nervozitate, confuzie,
mina hipertensiune, tremor
! Stimulează apetitul alimentar, înlătură oboseala, utile la pacienţi cu prognostic de
viaţă sub 2 luni.
Venlafaxina 37,5- Somnolenţă, greaţă,
300mg constipaţie, tulburări de
vedere, tremor, cefalee
Duloxetina 30-120mg Insomnie, agitaţie, scăderea
Alte antidepresive libidoului, anxietate, tulburări
ale orgasmului, vise
neobişnuite, cefalee, tinitus
Milnacipran 25-100mg Vertij, transpiraţie abundentă,
anxietate, bufeuri şi disurie
Trazodona 50-300mg Sedativ
Bupropion 150-300mg Activator psihomotor
! Datorită toleranţei şi debutului rapid al acţiunii, stimulantele şi

dozele mici de Ketamină (tabelul nr. 1) au început să devină
79
medicamente de primă linie în tratarea depresiei la copiii şi
adolescenţii din unităţile de îngrijiri paliative.
Tabelul nr. 1. Tratament farmacologic rapid în depresie la copii şi adolescent*
Medicaţie Doză
Ketamină 0,5mg (p.o. sau injectabil) la fiecare 2 săptămâni, de
2x/săptămână sau zilnic, în funcţie de răspuns
Metilfenidat 6-13 ani: 0,3-2mg/kg/24h în 2 prize (dimineaţă şi prânz);
doză de start: 2,5mg în fiecare dimineaţă, titrându-se în
funcţie de răspuns şi de efecte secundare;
13-18 ani: doză de start: 2,5-5mg în fiecare dimineaţă;
max. 60mg/24h (> 50 kg, 100mg/24h)
Dextroamfetamina 6-13 ani: 2,5-10mg de 2 x/24h;
sau amfetamina 13-18 ani: 2,5-20mg de 2 x/24h (> 50 kg, 60mg/24h)
*Adaptat după Bower et al. American Academy of Hospice and Palliative Medicine Annual
Assembly, 2011
Complicaţii: intensificarea altor simptome somatice sau psihice

pre-existente, modificări comportamentale (suicid, auto- sau hetero-
agresiune).
1. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Synopsis of Psychiatry-seventh edition. Baltimore:
Williams and Wilkins.1994.
Washington, DC: American Psychiatric Association.2000.
3. Jefford M, Mileshkin L, Richard K, Thomson J et al. Rapid screening for depression-
validation of the Brief Case-Finding for Depression (BCD) in medical oncology and palliative
care patients. Br J Cancer 2004; 91:900-6.
4. Lloyd-Williams M, Spiller J, Ward J. Which depression screening tools should be used in
palliative care? Pall Med 2003; 17:40-43.
5. Chochinov HM, Hack T, Hassard T, Kristjanson LJ, McClement S, Harlos M. Dignity
Therapy: A Novel Psychotherapeutic Intervention for Patients Near the End of Life. Journal of
Clinical Oncology 2005; 23:5520-5525.
DESHIDRATAREA
Dr. Gabriela Rahnea-Niţă
Deshidratarea semnifică pierderea de lichide şi electroliţi şi poate fi:
- izotonă - pierdere egală de ioni de sodiu şi de apă;
- hipertonă - cantitatea de sodiu pierdută este mai mare decât pier-
derea de apă;
- hipotonă - cantitatea de apă pierdută este mai mare decât canti-
tatea de Na.
80
Este frecvent întâlnită la bolnavii cu neoplasme şi la pacienţii termi-
nali. În ultimele zile din viaţă scad senzaţiile de foame şi sete ale pa-
cienţilor.
Deshidratarea în spitalele pentru acuţi este adesea văzută ca o tul-

burare psihologică şi nu ca parte a unui proces normal ce apare la
bolnavii aflaţi în preajma morţii. Este o diferenţă între a muri din
cauza deshidratării şi deshidratarea întâlnită la pacienţii muri-
bunzi.
Paradoxal, deshidratarea poate prezenţa şi avantaje:
- scade producţia de urină (materialul de incontinenţă se va schim-
ba mai rar, cateterul urinar poate fi îndepărtat);
- se produc mai puţine secreţii gastrice (vărsăturile şi greaţa se di-
minuează);
- scad producţiile bronşice (aspiraţia devine inutilă, senzaţia de su-
focare scade);
- scade volumul ascitei şi al edemelor;
- schimbările în balanţa electrolitică şi aportul redus de calorii pot
avea efect analgetic;
- confort psihologic.
Următoarele simptome sunt exacerbate de hidratare: vomă şi/sau
diaree; dispnee; ascită; edem (peritumoral, periferic, cerebral sau
pulmonar); incontinenţă urinară.
În ceea ce priveşte unele simptome ca senzaţia de sete, delirul sau
confuzia, studiile nu au arătat o ameliorare a acestor simptome prin
hidratare.
Dezavantajele produse de instalarea şi persistenţa deshidratării cau-
zează suferinţe suplimentare la bolnavii paliaţi care uneori sunt de
corectat:
- apatie, depresie, crampe şi excitabilitate neuro-musculară crescu-
tă;
- risc crescut de constipaţie, infecţii urinare, leziuni de decubit, xe-
rosis, xerostomie, dureri gastro-intestinale;
- risc crescut de apariţie a efectelor adverse ale medicamentelor, în
special greţuri şi vărsături.
Deshidratarea întâlnită în faza terminală produce mai puţin discon-
fort pacientului decât deshidratarea întâlnită în alte faze ale acordării
îngrijirilor paliative. Senzaţia de sete este de cele mai multe ori deter-
minată de xerostomie (gură uscată) şi mai puţin de către deshidra-
tare. Administrarea lichidelor în acestă fază este rareori necesară şi
reprezintă mai mult o formă de ajutor simbolic (figura nr. 1).
Prevenirea uscăciunii bucale prin umezirea frecventă a buzelor cu
un burete sau introducerea unui cub de gheaţă în cavitatea bucală
pot înlătura senzaţia de sete şi menţin confortul pacientului până în
ultimele momente (1).
81
Cauze
Anorexie; Malabsorbţie; Tulburări ale deglutiţiei; Febră;
Tulburări metabolice - hipercalcemie;
Pierderi de apă şi electroliţi la nivel: gastro-intestinal (diaree, gre-
ţuri, vărsături, obstrucţie), renal (poliurie), cutanat (transpiraţii
abundente, ulcere, fistule), pulmonar (sialoree, bronhoree);
Hemoragii externe şi exteriorizate;
Oxigeno-terapia; Respiraţia bucală;
Refuzul pacientului de a se alimenta şi hidrata;
Efecte adverse ale medicamentelor - diuretice, laxative în exces;
Supraîncălzirea aerului din încăpere.
Figura nr. 1. Hidratarea cu două soluţii (Colecţia PACARO)

Principiile etice ce stau la baza începerii sau stopării hidratării arti-
ficiale au la bază autonomia pacientului, beneficiul obţinut, să nu i
se facă un rău pacientului, precum şi durata de supravieţuire (2).
Totodată trebuie să ţinem cont de preferinţele pacientului şi ale fa-
miliei sale precum şi de scopul îngrijirii.
82
RECOMANDĂRI (3,4,5)
Hidratarea artificială trebuie să fie considerată mai degrabă o intervenţie medi-
cală decât o metodă de oferire a confortului.
Deficitul de fluide la pacienţii terminali are o etiologie multifactorială, rezultatul
final fiind depleţia de apă şi scăderea funcţiei renale.
Pentru pacienţii aflaţi la sfârşitul vieţii, nu se recomandă hidratarea artificială,
dar decizia se ia în funcţie de valorile şi preferinţele pacientului, având în vedere
că unii pacienţi pot considera că un câştig scurt în supravieţuire este semni-
ficativ pentru ei.
Oprirea voluntară a hidratării este acceptabilă din punct de vedere medical, etic
şi legal, dacă pacienţii şi familiile lor aleg acest lucru. Însă, echipa de îngrijire
trebuie să ţină cont şi de convingerile religioase ale pacienţilor, având în vedere
că unele religii interzic oprirea hidratării.
Decizia privind hidratarea artificială trebuie să ţină cont de valorile şi prefe-
rinţele pacientului şi ale familiei sale şi de scopul individualizat al îngrijirii.
Trebuie respectat punctul de vedere al familiilor pacienţilor, când acestea
consideră că hidratarea are o valoare simbolică atât timp cât nu intră în conflict
cu punctul de vedere al pacienţilor.
Dacă un pacient nu mai doreşte să fie hidratat, echipa de îngrijire trebuie să îşi
îndrepte atenţia spre menţinerea confortului.
Mulţi pacienţi nu vor mai dori hidratarea, dacă li se explică beneficiile şi
riscurile.
Dacă un pacient sau familia sa solicită hidratarea, atunci aceasta trebuie să fie
oferită.
Consultul telefonic este indicat pentru furnizarea de indicaţii privind

hidratarea per os şi probleme de îngrijire, de exemplu în cazul xero-
stomiei. Internarea într-o unitate cu paturi sau consultul în ambu-
latoriu se indică pentru tratarea cazurilor severe sau pentru mon-
tarea unei linii de perfuzie intravenoase. Vizita la domiciliu este cu
deosebire indicată atunci când se are în vedere luarea deciziei de
oprire a alimentaţiei şi a hidratării la pacienţii terminali.
Planul terapeutic
Prevenţia:
Se recomandă:
- încurajarea hidratării per os (1-2l de lichid pe zi);
! În comparaţie cu populaţia generală, pacientul paliat necesită o can-
titate mai mică de lichide pe zi.
83
! Monitorizarea administrării de lichide (cantităţile de lichide vor fi
ajustate permanent) trebuie riguros făcută pentru a evita hiperhidra-
tarea.
- suplimentarea aportului de lichide prin hipodermocliză;
- alimentaţia şi hidratarea parenterală/enterală atunci când alimen-
taţia orală nu mai este posibilă;
- tratamentul modificării gustului (prezentă la peste 65% dintre pa-
cienţii cu cancer);
- păstrarea igienei bucale, prevenirea xerostomiei;
- monitorizarea balanţei hidrice (diureza, transpiraţii, secreţii, he-
moragii, scaune, vărsături);
- păstrarea unei temperaturi adecvate şi umidificarea aerului din
încăpere;
- revizuirea periodică a schemei de tratament.
Investigaţii paraclinice: în funcţie de situaţie şi cel mai adesea,

determinarea electroliţilor în sânge, glicemia.
Consultul interdisciplinar: se justifică rareori.
Tratament:
Etiologic: corectarea hiponatremiei, hipomagneziemiei, hipercalce-

miei, hiperglicemiei; tratamentul febrei, hemoragiilor ş.a.; stoparea
laxativelor şi diureticelor în exces.
Nemedicamentos: hidratarea p.o.; monitorizarea balanţei hidrice.
Medicamentos:
Se va face hidratarea i.v., s.c., dermal (hipodermocliză) sau rectal
(proctocliză) în funcţie de balanţa hidro-electrolitică, de tipul şi gra-
dul deshidratării cu: apă, soluţii de NaCI 0,9%, glucoză, electroliţi
sau combinaţii.
! Unele familii văd nutriţia şi hidratarea artificială mai degrabă ca pe

o sursă de suport şi ca pe un semn de respect şi de îngrijire, decât ca
pe o intervenţie medicală, chiar dacă se efectuează cu mijloace arti-
ficiale. În cazul acestor familii, echipa de îngrijire nu trebuie să vadă
decizia de continuare a hidratării doar ca pe o intervenţie medicală.
! Luarea deciziilor poate avea un efect emoţional negativ pentru fami-
liile pacienţilor.
84
Complicaţii: xerosis; xerostomie; confuzie; delir; creşterea neuro-
toxicităţii pentru opioide; constipaţie; insuficienţă renală.
1. Fritzson A, Tavelin B, Axelsson B. Association between parenteral fluids and symptoms în
hospital end-of-life care: an observaţional study of 280 patients. Bmj Support Palliat Care
2015;5:160.
2. Geppert C, Andrews M, Druyan M. Ethical issues în artificial nutrition and hydration: a
review. Jpen J Parenter Enteral Nutr 2010;34(1):79.
3. Martins PS, Pasman H, Van Der Heide A. et al. Old age and forgoing treatment: a
nationwide mortality follow - back study în the Netherlands. J Med Ethics 2015. 2014-
102367Published Online First: 20 April 2015.
4. Good P, Richard R, Syrmis W. et al. Medicaly assisted nutrition for adult palliative care
patients. Cochrane Database Syst Rev 2014;4.
5. Dalal S, Del Fabbro E. Is there a role for hydration at the end of life? Curr Opin Support
Palliat Care 2009;3:72.
DIAREEA
Diareea reprezintă eliminarea a mai mult de trei scaune neformate

pe zi. Adeseori, bolnavii acuză ca diaree emisia mai multor scaune
tari pe zi sau incontinenţa fecală.
În practică trebuie diferenţiată diareea adevărată de “falsa diaree”
care se regăseşte în obstrucţiile colonice, maligne, nemaligne şi în
cele realizate de fecaloame, când lichidele acumulate deasupra ob-
stacolului reuşesc să învingă rezistenţa şi să fie evacuate printr-un
debaclu, aparent diareic.
Diareea este întâlnita la 27% dintre pacienţii paliaţi şi la 7-10% din-
tre bolnavii cu neoplazii. Cel mai frecvent aceasta survine după ex-
cesul de de laxative sau după alte medicamente simptomatice (1).
Cauze
Diareea la pacienţii paliaţi are cauze multiple şi poate fi indusă sau

agravată de:
85
Tumori maligne:
Cancerul colorectal, stenozant; prezintă frecvent “falsa diaree” sau alternanţa
diaree
-constipaţie.
Cancerul de pancreas cu insuficienţă de excreţie de fermenţi pancreatici, lipaza în
special, responsabilă de reducerea reabsobţiei grăsimilor la nivelul intestinului şi
steatoree consecutivă şi datorită insuficienţei transformări a acizilor biliari în
forme absorbante în ileonul terminal, aceştia trec în colon unde sunt metabolizaţi
de către bacteriile intestinale în forme alfa-dihidroxi care stimulează secreţia de
apă şi de electroliţi, generând diareea “cholegenică”, explozivă, apoasă şi puţin
influenţată de antidiareicele standard.
Tumorile carcinoide, în care sunt implicate secreţia de serotonină, prostaglandine,
bradikinine şi VIP (Vasoactive Intestinal Polipeptide), prin creşterea producţiei de
mucus şi apă în lumenul intestinal.
Sindromul WDHA (Watery diarrhoea hypokalaemia achlorhydria), asociat cu
tumorile pancreasului insular secretante de gastrină (sindromul Zollinger-
Ellison), tumorile sistemului nervos simpatic, inclusiv glandele adrenale şi
ganglio-neuro-blastoamele copiilor (VIP sunt responsabile de diareea din
sindromul Verner-Morrison).
Complicaţii ale tumorilor tubului digestiv: fistulele gastro-colice, entero-colice,
entero
-vezicale.
Afecţiuni digestive obstructive (determină “falsa diaree”): obstrucţii maligne;
fecaloame; sindromul de “intestin gros” la narcotici, constipaţia secundară uzului
opiaceelor şi narcoticelor determină formarea de fecaloame, deasupra cărora se
acumulează secreţiile lichide intestinale, care se evacuează sub formă de falsă
diaree.
Malabsorbţia din: tumorile pancreatice (vezi b.); gastrectomia prin evacuarea în
tractul intestinal de alimente insuficient digerate; ileo-rezecţiile care conservă sub
100cm intestin subţire prin deficit relativ al digestiei biliare şi malabsorbţie
pentru grăsimi; colectomiile, prin scăderea suprafeţei de reabsorbţie a apei şi
electroliţilor.
Radio-terapia pe abdomen şi pelvis: diareea poate apărea în timpul curei dar
este posibil să continue mult după terminarea acesteia.Iritarea mucoasei
intestinale determină secreţia de prostaglandine şi malabsorbţia sărurilor biliare
care determină creşterea secreţiilor digestive asociată cu intensificarea
peristaltismului intestinal.
Medicamente: Laxative, cel mai frecvent; Chimio-terapice, mai ales 5-Fluoro-
uracilul, dar şi: Metotrexatul, Mitomicina, Etoposidul, Doxorubicina, Arabinozid
citozina, Asparaginaza; Antiacide: sărurile de magneziu; Antibiotice: eritromicine,
peniciline, tetracicline, cefalosporine, sulfamide; Preparate cu fier; AINS;
Estrogeni: Dietilstilbestrol >3mg/24h; Anticolinesterazice: Neostigmina;
Hipoglicemiante: sulfoniluree şi biguanide; Altele: Sorbitol; cofeină; Theofilina;
Dieta: bogată în fibre, tărâţe, fructe, condimente, alcool
Alte boli: diabet zaharat; hipertiroidism; bolile inflamatorii ale colonului: recto-
colita ulcero-hemoragică, colita ulcerată, colita pseudo-membranoasă post-
antibioterapie (colonizarea colonului cu Clostridium Difficile, agent anaerob,
sensibil la Metronidazol şi Vancomicin; sindromul de colon iritabil; gastro-entero-
colitele infecţioase; HIV/SIDA
Alimentaţia artificială: prin gastro-stomă
86
Diagnosticul, abordarea pacientului
În majoritatea cazurilor, anamneza (scaune: frecvenţă, miros, as-
pect, prezenţa de mucus şi/sau sânge, momentul apariţiei; medi-
caţie; călătorii recente) şi examenul clinic obiectiv (cu efectuarea tu-
şeului rectal combinat cu palparea abdomenului, inspecţia fecale-
lor) sunt suficiente pentru a determina cauzele diareei survenite la
bolnavii paliaţi. Adesea pacienţii cu diaree prezintă fatigabilitate sau
astenie şi au risc crescut de deshidratare şi tulburări electrolitice
sau de dezvoltarea în timp a malnutriţiei cu toate urmările ei.
Consultul telefonic este posibil cu instrucţiuni precise pentru bol-

nav şi/sau personajul de îngrijire. Vizita la domiciliu se impune în
cazurile rezistente la tratament. Pacienţii cu HIV/SIDA, care pre-
zintă frecvent acest simptom cu tratament complex şi de multe ori
ineficient, au nevoie de mai mult sprijin şi suferă şi de izolare.
Uneori este nevoie de a da explicaţii în cazurile cu ‘’falsa diaree’’
provocată de obstrucţie prin constipaţie, cazuri în care se pot reco-
manda şi laxative (2).
Planul terapeutic
Prin tratamentul paliativ al diareei din cancere sau boli cronice pro-
gresive se urmăreşte creşterea calităţii vieţii, prin: restabilirea unui
tranzit intestinal normal, păstrarea independenţei pacientului şi
scăderea disconfortului abdominal şi perianal (controlul durerilor
abdominale şi prevenirea sau tratamentul complicaţiilor).
Prevenţia:
Măsurile preventive se referă la:
- administrarea corectă a laxativelor, evitându-se supradozarea;
- evitarea curelor prelungite cu antibiotice şi cu alte medicamente
susceptibile de a provoca diaree;
- dietă fără fibre, grăsimi, fructe şi legume crude, fermentate, condi-
mente, alcool; sunt de evitat nucile, verdeţurile şi legumele crude
sau murate (de exemplu varza, fasolea, lintea, ceapa crudă);
-prescrierea de antidoturi specifice în cazul când anumite trata-
mente sunt indispensabile (a se vedea tratamentul etiologic).
87
Deşi în majoritatea cazurilor, anamneza şi examenul clinic obiectiv
sunt suficiente pentru a determina cauzele diareei survenite la bol-
navii paliaţi, trebuie excluse prezenţa unui fecalom (tuşeu rectal
combinat cu palparea abdomenului) şi ocluzia intestinală pentru
care radio-grafia abdominală simplă se impune (2).
Examenul scaunului poate confirma steatoreea (prezenţa picăturilor
de grăsime). Se mai pot determina osmolaritatea scaunelor şi con-
centraţia ionilor de sodiu şi potasiu, iar determinarea gradientului
anionic (diferenţa între osmolaritatea scaunului şi concentraţia ca-
tionilor, care normal este mai mare de 50mmol/l, conduce spre
diagnosticul de sindrom WDHA în cazul când valoarea acestui indi-
ce se situează sub valoarea normală.
Examenul hematologic şi biochimic al sângelui este uneori necesar
în cazurile de diaree persistente. Alte investigaţii (biologice şi ima-
gistice) pot fi luate în considerare pentru afecţiunile asociate sau în
caz de complicaţii.
Este necesar când se suspectează ocluzia intestinală sau în vederea
aplicării mijloacelor de dezocluzie chirurgicale curativ sau paliativ.
Consultarea unui dietetician poate fi de ajutor.
Tratamentul:
Etiologic:
Se adresează diareei cu determinare cunoscută (tabelul nr. 1):
88
Tabel nr. 1. Exemple de tratament al cauzelor diareei la pacienţii paliaţi
(modificat, după 1)
Cauzele diareei Tratamentul

Medicamente
- Laxative, inhibitori ai pompei Întrerupere şi revizuire
de protoni (IPP) şi antiacide
- Antibiotice Verificaţi scaunele pentru Clostridium difficile
- AINS Încercaţi oprirea sau modificarea dozelor
- Chimio-terapie Cereţi sfatul medicului oncolog
Radio-terapie Cereţi sfatul radio-terapistului
Medicamentos cu: AINS, Octeotrid
(Somatostatin, s.c. 300-600 µg/24h);
Colestiramină 4-12g x 3/24h
Fecalom şi/sau scurgere anală Laxative
de fecale Clisme evacuatoare sau cu emoliente
Extragere manuală a fecalelor pe cale rectală
Urmaţi protocolul pentru constipaţie
Obstrucţie/ocluzie intestinală Tratamentul chirurgical: colo-stome, ileo-stome
(sub)acută Urmaţi protocolul pentru obstrucţie (sub)acută
Steatoreea, Supliment de enzime pancreatice Triferment 3-
secundară tumorilor 6 cp/24h, Mezim forte, etc.
pancreatice, +/- IPP (Reduce distrugerea enzimelor de către
ileo- şi colostomiilor acidul gastric)
Infecţie Recoltare de fecale pentru cultură
-Colitele pseudo-membranoase: Metronidazol
400mgx3/24h; Vancomicină 125mg x 4/24h
-Colitele ulcerate: Mesalazină 12,2-2,4g/24h;
Sulfsalazină; Cortico-steroizi
-Entero-colite bacteriene: antibioterapie
adecvată germenului incriminat
Rezecţia chirurgicală (stomac, Colestiramină (răşină schimbătoare de ioni)
ileon, colon), diareea colegenică 4-12g x 3/24h
Sindromul carcinoid Octreotidă, Antagonişti serotoninici:
Cyproheptidină 12mg/24h;
Methisergid 12-20m,g/24h
Sindromul Zollinger-Ellison Antagonişti de H2:
Ranitidina 125mg x 3/24h, apoi x 2/24h.
Boli concurente cum ar fi Cereţi sfatul specialiştilor
diabetul sau disfuncţii
tiroidiene
Dieta Revizuirea dietei - Cereţi sfatul unui dietetician
! Alimentaţia prin gastro-stomă poate produce
diaree.
89
Nemedicamentos:
- Hidratarea în formele acute cu deshidratare, cu soluţii glucozate şi
hidro-electrolitice administrate parenteral sau oral (Gesol: glucoză +
NaCl; ceai, limonadă, etc.);
- Reechilibrare hidro-electrolitică şi acido-bazică orală (vezi hidra-
tarea) sau parenterală: PEV cu ser fiziologic, Ringer, glucoză cu adă-
ugare de săruri de potasiu şi alţi electroliţi.
- Corectarea dietei, restricţionarea alimentelor care determină diaree
(vezi Prevenţia)
- Măsuri de protecţie a pielii din regiunea anală: păstrarea unei igie-
ne riguroase, utilizarea de şerveţele moi, fără alcool, aplicare de cre-
me protectoare, purtarea de lenjerie de bumbac, folosirea materiale-
lor de contenţie puţin iritante.
Medicamentos:
Tratamentul medicamentos cuprinde preparate ce contribuie la for-
marea scaunului, antimicrobiene, antipersitaltice, antisecretorii,
ş.a. (a se vedea şi tabelul nr. 1):
- Absorbante: absorb excesul de lichide din conţinutul colonic, du-
când la formarea unui bol fecal gelatinos, vâscos. Exemple sunt:
Caolin, hidroxid silicat de aluminiu, 2-6g/4h; Carbonat de calciu
0,5-5g/4h; Atapulgit, hidroxid de magneziu şi aluminiu silicat 1,2g
odată, repetat după fiecare scaun moale, până la 8,4g/24h;
Absorbanţii se pot combina în mixturi cu Morfină 5mg/10ml pentru
carbonatul de calciu şi 0,7mg/10ml pentru caolin, în vederea
potenţării acţiunii, sau cu Metilceluloză, Pectine, se pot prepara din
măr ras fără coajă şi se pot combina, uneori, cu un absorbant cum
este Caolinul.
- Loperamid, 4mg iniţial urmat de 2mg după fiecare scaun diareic
până la doza totală de 16-32-54mg/24h;
! Poate fi indicat şi în incontinenţa fecală.
-Inhibitori de prostaglandine ale mucoasei intestinale, acţionează
prin reducerea secreţiei intestinale de apă şi electroliţi: Aspirina 300
mg/4ore; Bismut subsalicilat 525mg/30min până la 5g/24h.
- Opiacee, acţionează prin reducerea peristaltismului colonic şi
cresc tonicitatea sfincterului anal: Codeina 10-60mg/4h;
Diphenoxylat 10mg iniţial urmat de 5mg/6h; Morfină, în cazurile
rezis-tente la tratament;
- Altele: Somatostatina, indicată în diarea rebelă din HIV;
Octreotida s.c. 300-600µg/24h.
90
Complicaţii
Persistenţa diareei poate conduce la astenie, deshidratare şi tulbu-
rări hidro-electrolitice şi acido-bazice. Mai ales la bolnavii imobili-
zaţi, care poartă material de contenţie, se întâlnesc leziuni ano-rec-
tale, ulcere de decubit şi infecţii ale pielii.
1. Cherny N, Fallon M, Kaasa S, Portenoy R, Currow DC. Oxford Textbook of Palliative
Medicine, Third Edition. Oxford: Oxford University Press.2015.
2. Diarrhoea. [Disponibil la: http://www.palliativecareguidelines.scot.nhs.uk/guidelines/
symptomcontrol/Diarrhoea.aspx]. Accesat la 05.07.2015.
3. Sykes, N. Constipation and diarrhoea. În: Hanks, G., Cherny, N., Christakis, N., Fallon, M.,
Kaasa, S., Portenoy, R., ed. Oxford Textbook of Palliative Medicine. 4th ed. Oxford: Oxford
University Press. 2010.
DISFAGIA
Disfagia este dificultatea parţială sau totală a bolnavului de a înghi-
ţi alimentele, asociată sau nu cu greţuri, vărsături precoce sau tar-
dive şi cu dureri oro-faringiene sau retro-sternale la progresia bolu-
lui alimentar.
Deglutiţia (înghiţirea) este un proces complex la care participă, sub

coordonarea sistemului nervos central, cinci nervi cranieni şi 34
muşchi striaţi (1). Disfagia, ca tulburare de deglutiţie, poate apărea
în urma unei disfuncţii (organice sau funcţionale) a oricăreia dintre
cele patru faze (timpi), două voluntare şi două reflexe:
- faza de masticaţie şi preparare bucală a bolului alimentar - alimen-
tele sunt triturate şi amestecate cu salivă;
- faza deglutiţiei orale - buzele se închid pentru a preveni scăparea
bolului în afară, limba se retractă anterior şi se ridica, bolul fiind
împins în oro-faringe;
- faza faringeală - bolul alimentar este plasat posterior de rădăcina
limbii; laringele este închis de către epiglotă, respiraţia se opreşte şi
bolul este împins prin mişcări peristaltice în esofag, în mai puţin de
o secundă;
- faza esofagiană - mişcările peristaltice reflexe conduc bolul în sto-
mac.
91
În funcţie de gravitate, disfagiile se clasifică în patru grade:
- gr. 0 - fără simptome la înghiţirea alimentelor solide;
- gr. I - este permisă doar înghiţirea alimentelor semisolide;
- gr. II - este permisă doar înghiţirea alimentelor lichide;
- gr. III - dificultate de înghiţire chiar pentru lichide.
Disfagia este întâlnită la majoritatea pacienţilor aflaţi în îngrijiri pa-

liative şi în 12 până la 23% dintre cazurile cu tumori maligne farin-
giene, esofagiene sau bronşice (2).
Cauze
Tumori maligne şi metastazele lor

Tumori care determină alterarea directă a suportului morfofuncţional al deglutiţiei:
cancerul esofagian; cancerul gastric cardial; cancerele ORL, orofaringiene.
Tumori mediastinale, extrinseci, care determină compresie cu îngustarea
lumenului esofagian: timoame; tumori tiroidiene plonjante în mediastin;
metastaze mediastinale în: limfoame hodgkiniene şi non-hodgkiniene, cancerul
bronho-pulmonar, cancerul ovarian, seminoame, alte cancere ce determină
metastaze ganglionare mediastinale.
Tumori care interesează căile neurologice: tumori perineuronale: nervul vag,
plexuri simpatice; tumori primare sau metastazice ale bazei de craniu: care
comprimă plexurile craniene; infiltraţii neoplazice meningeale; metastaze
cerebrale cu localizări bulbare; manifestări paraneoplazice.
Simptome secundare bolii neoplazice şi terapiei antineoplazice
- debilitatea cazurilor avansate: candidoze oro-faringo-esofagiene, esofagite
herpe-tice secundare chimio-terapiei, infecţii bacteriene;
- fibroze mediastinale post-radio-terapie, esofagite radice etc.;
- anxietate (spasm esofagian), somnolenţa, obnubilare, faza agonică a oricărei
afec-ţiuni neoplazice terminale;
- efecte extrapiramidale - neuroleptice, metoclopramida;
- xerostomia - efect al întrebuinţării Morfinei, anticolinergicelor;
- hipercalcemia, rareori.
Alte afecţiuni (reacţii inflamatorii, chimice, degenerative): esofagita de reflux,
ulce-rul peptic esofagian; hernia hiatala; acalazia (cardiospasmul), cu
megaesofag idiopatic; diverticuli esofagieni; determinări esofagiene în bolile de
colagen - sclerodermie, dermatomiozita; stenoze esofagiene postcaustice;
perforaţiile esofagiene; corpi străini esofagieni; tulburări neuromusculare – boala
Parkinson, scleroza multiplă, miastenia gravis, ALS (scleroza laterală
amiotrofică), accident vascular cerebral (2).

Diagnosticul se bazează pe antecedentele personale (intervenţii şi
tratamente recente în sfera ORL, s.a.), (hetero-) anamneza, exame-
nul clinic ţintit (al cavităţii bucale, faringelui, timpilor deglutiţiei,
auscultaţia plămânilor, s.a.).
92
Se are în vedere depistarea cauzelor reversibile şi tratabile
(deshidratarea şi malnutriţia, infecţii, anxie-tatea, reducerea
volumului tumoral, efecte secundare ale medica-mentelor, s.a.), a
gradului disfagiei (completă sau cvasi-completă) şi a impactului
aspra calităţii vieţii, stării generale şi a statusului funcţional.
La pacienţii la care administrarea medicamentelor p.o. este dificilă
sau imposibilă, trebuie găsite căi alternative de admi-nistrare.
Consultul telefonic, cu indicaţii precise pentru bolnav sau personalul
de îngrijire este posibil, în fazele iniţiale ale disfagiei, când pot fi in-
dicate regimuri dietetice bazate pe preparate semisolide. Consultul
la patul bolnavului devine imperios în cazul disfagiilor complete,
când intră în discuţie rezolvarea chirurgicală (gastro-stoma de ali-
mentaţie), revizuirea medicaţiei, tratamentul infecţiilor, etc.
Planul terapeutic
Prevenţia:
Se adresează depistării precoce, în stadii curabile, a neoplasmului
esofagian (tratamentul chirurgical radical, esofago-plastia pre- sau
post-chimio-radio-terapie adjuvantă) şi a metastazelor din vecină-
tatea esofagului.
Odată identificate se recomandă tratamentul adecvat al micozelor,
zonei zoster şi infecţiilor orofaringiene şi/sau esofagiene secundare
radio-chimio-terapiei, combaterea xerostomiei post-radio-tera-
peutice (prin vitamina A, stimulenţi salivari, saliva artificială, ş.a.
(a se vedea Xerostomia).
Pentru investigarea tipului de disfagie se poate face examen ORL şi
logopedic. Endoscopia esofagiană este indicată pentru evaluarea ex-
tensiei locale a bolii, depistarea unor complicaţii (fistule) sau în scop
terapeutic (dilataţii, laser-terapie).
Se recomandă în funcţie de cauzele decelabile şi pentru eventuale
tratamente paliative. Astfel, este necesar în cazul disfagiei cvasi-
complete pentru crearea unei căi artificiale de alimentaţie referirea
la chirurgie eso-gastrică, endoscopică etc., pentru stabilirea dietei
implicarea unui dietetician sau exerciţii de întărire a musculaturii
de către logoped (mai puţin folosite în cazul pacienţilor cu speranţă
de viaţă foarte redusă), ş.a.
93
Tratament:
Etiologic:
Cu excepţia candidozelor, zonei zoster şi infecţiilor secundare
chimio- şi radio-terapiei, tratamentul etiologic al disfagiei din tumo-
rile avansate, nerezecabile nu este posibil.
Nemedicamentos:
În condiţiile unei deglutiţii deficitare (2), indiferent de cauză, se im-
pune în primul rând adaptarea alimentaţiei la gradul de disfagie al
bolnavului. Se va ţine cont de consistenţa alimentelor, calitatea lor
(hipercalorice, hiperglucidice, normoproteice, bogate în vitamine),
ritmul meselor, mai des în cazurile cu dificultăţi crescute de deglu-
tiţie sau cu anorexie accentuată ori greţuri şi/sau vărsături, când
se asociază şi tratamentul simptomatic corespunzător.
Pentru a preveni aspiraţia traheală se recomandă adoptarea unor
poziţii, pe timpul servirii meselor, de exemplu pernă sub bărbie, ca-
pul aplecat înainte peste piept, poziţie în care traheea este mai pu-
ţin permeabilă. În cazul bolnavilor cu afectarea buzelor sau a limbii,
la care însă oro-faringele este îndemn, este indicată administrarea
alimentelor cu o lingură înapoia limbii.
Se vor lua măsuri pentru realizarea unei alimentaţii optime şi îmbo-
găţirea calorică a alimentelor ce pot fi îngurgitate: adăugarea de gră-
simi (smântână la supe), ceme, alte preparate semisolide sau lichide
ce sunt tolerate de către bolnav, utilizarea unor roboţi de bucătărie
care triturează alimentele pentru a permite înghiţirea lor.
În funcţie de caz următoarele intervenţii mai pot fi necesare în ame-

liorarea disfagiei:
- Radio-terapia (tele- sau brahiterapia) este benefică pentru amelio-
rarea sau oprirea agravării disfagiei din cancerele esofagiene în ju-
mătate din cazuri, pentru câteva luni (patru luni, în medie);
- Dilataţii esofagiene cu dilatatoare Savary tip lumânare sau pe cale
endoscopică, prin ghidare cu fir metalic care se introduce prin ori-
ficiul de stenoză urmate de introducerea de dilatatoare metalice de
calibre crescătoare, cu rezultate imediat benefice în 50% din cazuri,
dar efemere (săptămână), mai eficiente în stenozele radice;
- Laser-terapia pe cale endoscopică - permite tunelizarea tumorii cu
refacerea temporară a continuităţii lumenului esofagian; este nedu-
reroasă şi se poate repeta, dar are dezavantajul că necesită o insta-
laţie costisitoare şi insuflare de gaz pentru răcirea fibrelor laser;
94
- Alcoolizarea prin injectare de alcool la nivelul obstrucţiei maligne
are aceleaşi efecte cu ale laser-terapiei, fiind o alternativă în cazul
când o instalaţie laser nu este disponibilă;
- Intubarea endo-esofagiană - plasarea unei proteze tubulare, după
tunelizarea tumorii, flexibilă (proteză Celestin, din latex) sau semi-
rigidă (William Cook), indicată în prezenţa fistulei eso-traheale, fiind
prevăzută cu un manşon pentru colmatarea fistulei;
- Plasarea unei sonde nazo-eso-gastrice, în cazurile de progresie a
stenozei esofagiene, pentru păstrarea unei căi de alimentaţie înainte
de instalarea obstrucţiei complete a esofagului (posibilă înainte ca
lumenul esofagian să scadă sub un centimetru);
- Gastro-stomia - plasarea pe cale chirurgicală a unui tub de alimen-
taţie în stomac; indicată la bolnavii cu disfagie dar cu o stare gene-
rală acceptabilă, eventual la cei cu o evoluţie care se deteriorează
într-un ritm mai mult sau mai puţin rapid; nerecomandabilă la bol-
navii caşectici şi anorexici sau în faza vegetativă;
- Training pentru întărirea musculaturii ce participă la procesul deglu-
tiţiei (logopedie).
Medicamentos:
Următoarele medicamente pot ameliora disfagia:
- cortico-steroizi, de încercat, datorită efectului de reducere a ede-
mului peritumoral;
- Nitroglicerina, tb. de 0,5mg, s.l., 1 tb, cu 15 min înainte de masă:
disfagie şi odinofagie consecutive esofagitei şi spasmului esofagian;
- antisecretorii, anticolinergice, în obstrucţie completă cu sialoree;
- Neostigmina cps. de 15mg, p.o. cu 30-45 min înaintea meselor,
poate ameliora temporar deglutiţia (neacceptată de unii autori).
Complicaţii
Pneumonia de aspiraţie este cea mai temută complicaţie, adesea cu
sfârşit letal în rândul pacienţilor fragili. Au mai fost observate apari-
ţia sau accentuarea malnutriţiei, dezechilibre hidro-electrolitice şi
acido-bazice, perforaţii esofagiene, fistule eso-traheale şi medias-
tinale (1).
1. Olăroiu M, sub redacţia. Compendiu de îngrijiri paliative la domiciliu. Bucureşti: Ed. Viaţa
Medicală Românească.2004.
2. Swallowing disorders and aspiration in palliative care: Definition, consequences,
pathophysiology, and etiology. [Disponibil la: http://www.uptodate.com/contents/swallowing
-disorders-and-aspiration-in-palliative-care-definition-consequences-pathophysiology-and-
etiologyţ. Accesat la 14.07.2015.
3. Richtlijnen Palliative Zorg. [Disponibil la: http://www.agora.nl/Portals/31/dossierinfo
/Richtlijnen%20voor%20Palliatieve%20Zorg%20Huisartsenpraktijk%20(IKN).pdf]. Accesat la
11.06.2014.
95
DISPNEEA
Dispneea este o senzaţie subiectivă neplăcută resimţită odată cu
respiraţia.
O altă definiţie larg acceptată pentru dispnee este: „conştientizarea
unei respiraţii dificile“. Acest simptom este diferit descris de paci-
enţi: „lipsa de aer“, „aerul nu intră în plămâni“, „simt o greutate în
interiorul pieptului“, „simt că mă înec când trag aer în piept“, sau
cel mai des folosit „nu am suficient aer“. La fel ca şi în cazul durerii,
este vorba de percepţia unei senzaţii, dar şi de reacţia la senzaţia
respectivă, ceea ce presupune necesitatea analizării ambelor compo-
nente (percepţie şi reacţie). În percepţia senzaţiei de disconfort foar-
te important este factorul subiectiv, fiecare persoană având un
„prag“ sau un „grad de toleranţa“, variabilitatea de la o persoană la
alta fiind de multe ori apreciabilă. La fel de importante sunt şi afec-
ţiunile pre-existente, starea fizică a pacientului şi antrenamentul la
efort anterior îmbolnăvirii.
Dispnea sperie atât pacienţii cât şi anturajul şi de obicei se asociază

cu anxietate şi frica de moarte.
La pacienţii aflaţi în îngrijiri paliative, majoritatea autorilor menţio-

nează o incidenţă de peste 50% a dispneei de efort şi de peste 5% a
dispneei de repaus. În ultimele 4-6 săptămâni de viaţă, incidenţa
dispneei de efort depăşeşte 75%. Din totalul pacienţilor terminali
care prezintă dispnee aproximativ 75% prezintă o cauză pleuro-pul-
monară, în timp ce 25% nu. Peste 95% dintre pacienţii cu boala
pulmonară cronică aflaţi în ultimul an de viaţă prezintă dispnee (1).
Dispneea afectează semnificativ calitatea vieţii pacientului, deoarece,

pe măsură ce boală avansează, scade şi toleranţa la efort, acesta ne-
maiputând efectua activităţile pe care obişnuia să le facă înainte,
devenind în cele din urmă dependent de îngrijitorii săi. Apar astfel
sentimentele de inutilitate, depresie, anxietate, care la rândul lor
vor amplifica dispneea încheind un cerc vicios.
Spre deosebire de alte simptome ale pacientului terminal, dispneea
este resimţita la un nivel crescut nu numai de pacient, dar şi de fa-
milia acestuia, care de multe ori este înspăimântată şi nu îşi poate
ascunde acest sentiment, amplificând starea de tensiune din jurul
persoanei muribunde şi accentuându-i dispneea
96
Cauze
În cazul pacienţilor paliativi, cauzele dispneei sunt intricate, fiind
greu de stabilit componenta cu ponderea cea mai mare în produce-
rea simptomului. Dacă pacientul este în vârstă şi/sau cu antece-
dente cardiace, trebuie luată în considerare şi cauza cardiacă a dis-
pneei, întâlnită în peste 60% din cazuri (2).
Cauze bronho-pulmonare: obstrucţie de căi aeriene prin mase tumorale; bronşite

cronice sau acute; bronhospasm; pneumonie; pneumo-torax; pleurezie; embolie
pulmonară; pneumonie de iradiere; atelectazie; rezecţii - lobectomie, pneumec-
tomie; limfangită carcinomatoasă; invazia peretelui toracic/diafragmului;
Cauze cardiace: insuficienţă cardiacă; sindrom de vena cavă superioară; cardio-
miopatie; pericardita; tahiaritmii;
Cauze neurologice: paraplegii, boli neuro-degenerative;
Cauze generale: ventilaţie inadecvată (slăbiciune musculară, caşexie, dureri de
perete toracic, scăderea ampliaţiilor diafragmului - procese proliferative intra-
abdo-minale, ascita, tumori, paralizie de nerv frenic -, etc., invazia tumorală a
peretelui toracic); anemie; febră; acidoză;
Cauze psihologice: anxietate; panică.

Evaluarea exactă a cauzelor care concură la apariţia dispneei este o
premisă obligatorie înaintea stabilirii planului terapeutic (2). La fel
şi stabilirea cât mai exactă a gradului de severitate al dispneei, a-
precierea nivelului de anxietate şi nu în ultimul rând identificarea
cauzelor revesibile (febră, infecţii, înfiltratele compresive pericardice
şi pleurale, embolismul pulmonar, anemia, ascita, insuficienţa car-
diacă, ş.a).
Evaluarea dispneei (2) presupune identificarea cauzei, precum şi

cuantificarea simptomului.
La pacientul în faza terminală se intrica numeroşi factori, rolul eva-
luatorului constând în primul rând în a-i identifică pe cei reversibili
pentru a putea stabili planul terapeutic optim.
În timpul anamnezei se urmăresc câteva repere:
- debut: brusc (minute) - embolie pulmonară; de ordinul orelor -
pneumonie; de ordinul zilelor/săptămânilor - evoluţie prin infiltraţie
tumorală sau pleurezie;
- momentul apariţiei: dimineaţa - dacă predomină componenta bron-
ho-spastică; seara - dacă există componenta cardiacă; în repaus
sau în timpul activităţilor fizice;
- tipul: continuă sau prezenţa în episoade (dispneea breakthrough);
97
- factori care exacerbează sau ameliorează dispneea: frigul şi praful
agravează starea clinică în care predomină componenta bronho-
spastică, dispneea apărută după iradiere semnifică o pneumopatie
post-iradiere. Elementele care ameliorează dispneea pot furniza in-
formaţii despre cauza principală a acesteia: de exemplu cedarea la
anxiolitice poate arăta că este vorba de o componentă senzorială
exacerbată a dispneei mergând până la hiperventilaţia din atacul de
panică.
Examenul clinic poate furniza informaţii despre elementele care con-
tribuie la apariţia dispneei. De exemplu, dispneea inspiratorie sem-
nifică o obstrucţie înaltă a căilor aeriene superioare în timp ce dis-
pneea expiratorie semnifică o obstrucţie la nivelul căilor aeriene
mici, de obicei o afecţiune bronşitică preexistentă exacerbată de
afecţiunea curentă. Elementele decelate la auscultaţia cord-pulmon
indică o afecţiune cardiacă, pneumonie, pleurezie, bronho-spasm
etc.
Consultul interdisicplinar:
În funcţie de cauză şi dacă se au în vedere intervenţii paliative, se
poate apela la medicul cardiolog, chirug, oncolog şi radio-terapeut.
Investigaţiile paraclinice necesare stabilirii cauzelor dispneei (2)

sunt multiple, însă indicaţiile efectuării acestora se fac, de la caz la
caz, în funcţie de severitate, pronostic, speranţa de viaţă şi bene-
ficiile pe care acestea le-ar putea aduce pacientului.
! Procedurile invazive nu sunt indicate dacă pacientul se află în stare
critică şi rezultatul acestora nu ar putea influenţa conduita tera-
peutică.
Investigaţii neinvazive, relativ uşor de efectuat sunt: radio-grafie
pulmonară, hemoleucograma, electro-cardio-grama, eco-cardio-
grafia sau puls-oxi-metria.
! Evaluarea severităţii/gravităţii dispneei nu se poate corela cu para-
metrii măsurabili cum ar fi saturaţia cu O2, frecvenţa respiratorie sau
alt element care ar putea fi apreciat de familie.
În literatura de specialitate există diferite metode de estimare a
dispneei, de tip chestionar sau scala analog-vizuală, dar nu există
un standard de aur ca instrument de evaluare. Evaluarea severităţii
dispneei se poate face apreciind performanţele fizice ale pacientului
prin între-bări de genul: „Caţi paşi puteţi face fără să vă opriţi?“;
„Câte trepte puteţi urca?“ sau „Obosiţi când faceţi lucruri obişnuite,
de exemplu când luaţi masa sau când vă spălaţi?“.
În general, severitatea dispneei este evaluată pe o scală calitativă de
tipul: dispnee absentă - uşoară - medie - severă.
98
Pacienţii cu dispnee prezintă anxietate de diverse intensităţi, fapt ce
explică eficienţa anxioliticelor în tratamentul dispneei. Uneori, com-
ponenta anxioasă este minoră nefiind conştientizată de pacient sau
de anturaj, alteori poate fi deosebit de importanţa până la declan-
şarea de atacuri de panică. De cele mai multe ori componenta dată
de anxietate poate fi cel mai bine apreciată retroactiv, după răs-
punsul la anxiolitice (2).
Planul terapeutic
Prevenţia:
Depistarea precoce în stadii curabile a cauzelor poate reduce mani-
festarea dispneei la pacienţii cu risc. Dispneea creată de panică şi
teama pentru sufocare şi sfârşitul apropiat poate fi prevenită prin
explicarea evoluţiei bolii şi educare în folosirea tehnicilor de relaxare
şi respiraţie. Implicarea unui psiholog care să sprijine pacientul dar
şi pe cei din jur poate fi de ajutor în diminuarea stressului psiho-
logic. Iar fizio-terapeutul şi kineto-terapeutul pot învăţa pacientul
cum să respire cu uşurinţă.
Tratament:
Ordinea în care se aplică diversele măsuri are loc în funcţie de caz.
Tratamentul etiologic se face atunci când au fost identificate cauze
reversibile asupra cărora se poate interveni. Tratamente specifice în
oncologie sunt radio-terapia şi chimio-terapia paliativă.
De obicei tratamentul este simptomatic, medicamentos. La tipurile
de tratament menţionate se adăugă, în măsura posibilului şi dacă
este util, măsurile nefarmacologice şi terapiile alternative (3).
Etiologic:
Dacă se identifică unele cauze potenţial reversibile se intervine asu-
pra acestora, de exemplu în: pleurezie (puncţie pleurală), anemie
(tratament antianemic, eventual transfuzii), pneumothorax (drenaj
pleural), pericardita (tratamentul pericarditei), pneumonie (anti-
biotic), insuficienţa cardiacă (diuretice, tonicardiace, anti-hiper-
tensive, etc.), tahiaritmii (antiaritmice), embolie pulmonară (anti-
coagulante), anxietate (anxiolitice), febră (anti-termice), depresie
(anti-depresive).
La pacienţi atent selectaţi şi cu pronostic de viaţă lung, traheostoma
poate contribui la îmbunătăţirea calităţii vieţii.
99
Specific oncologic (2):
- Radio-terapia paliativă se indică în cancerul pulmonar indiferent
de tipul histo-pulmonar. La pacienţii cu cancer pulmonar situat în
proximitatea carinei traheale recomandarea de radio-terapie pali-
ativă trebuie făcută precoce, fiindcă dispneea la aceşti pacienţi este
impresionantă şi se asociază de multe ori cu stridor, afectând dra-
matic pacientul şi anturajul acestuia şi generând o stare de anxie-
tate care agravează mult simptomele.
- Chimio-terapia paliativă. De obicei, se preferă citostatice cu toxi-
citate minimă, un singur citostatic. În cancerul pulmonar cu celule
mici, a cărui evoluţie este rapidă, cunoscându-se faptul că acesta
creşte repede şi de obicei este localizat central, se preferă Etopo-
sidul. În alte tipuri de neoplazii sau determinări secundare pulmo-
nare cu punct de plecare genital, gastric, prostatic se pot face cito-
statice în scop paliativ, dar eficienţa lor nu este dovedită şi nici nu
există protocoale referitoare la aceste situaţii.
Nemedicamentos (2):
Acestea pot ameliora semnificativ dispneea, în ciuda faptului că nu
sunt spectaculoase, ceea ce le face uneori greu de acceptat. Apli-
carea cu succes a măsurilor nefarmacologice depinde în mare parte
şi de abilităţile personalului medical de a instrui familia sau îngri-
jitorii, deoarece aceştia sunt cei care le pun în practică şi se implică
în tratamentul nefarmacologic educarea pacientului şi a familiei,
precum şi explicarea cauzelor dispneei, discuţii privind metodele
terapeutice şi posibilităţile de evitare a exacerbărilor.
Cunoaşterea cauzelor care pot exacerba dispneea, de la efortul fizic
până la efectul emoţiei asupra simptomului, sunt de mare ajutor
persoanei dispneice, care înţelegând mecanismul şi posibilităţile de
control se simte mai încrezătoare şi va coopera mai bine cu
personalul medical.
Pe măsură ce boală avansează, dispneea se exacerbează, trecând de

la dispnee de efort la dispnee de repaus. Pacientul nu mai poate
efectua activităţi care înainte îi făceau plăcere şi în cele din urmă
nu mai poate efectua nici activităţi simple cum ar fi servirea mesei
sau igiena personală. În acest moment se simte izolat, cei din jur
neînţelegând nevoia sa de a fi implicat în activităţile familiei şi con-
centrându-şi toată atenţia asupra disconfortului fizic al bolnavului.
Familia şi îngrijitorii pacientului trebuie să fie conştienţi de acest fe-
nomen şi să încerce să minimalizeze sentimentul de izolare al paci-
100
entului implicându-l în activităţi diverse: discuţii, activităţi pe teme
spirituale sau religioase. Este foarte important ca pacientul să nu
fie lăsat singur şi să i se asigurare un mediu calm, liniştit cu: limi-
tarea numărului de persoane din camera pacientului, asigurarea
unei temperaturi adecvate şi a unei aerisiri corespunzătoare (fereas-
tra deschisă, ventilator, aer condiţionat). Aerul nu trebuie să fie us-
cat, umidifierea aerului se realizează prin plasarea unui vas cu apa
în cameră sau la nivelul sursei de căldură (iarna). Se va evita con-
tactul cu factori iritanţi precum fumul de ţigară, praful.
Pacientul se poziţionează cu trunchiul ridicat şi poziţia se va schim-
ba periodic.
Uneori pot fi de ajutor pacientului în autocontrolul dispneei şi în re-

ducerea anxietăţii:
- efectuarea de exerciţii de relaxare, exerciţii de respiraţie (pursed-
lips breathing sau PLB) (3);
- aplicarea de terapii alternative: masajele blânde, acupunctură,
terapie prin muzică, sacroterapie, reflexoterapie, aroma-terapie;
- utilizarea tapotajul şi a drenajului postural, dacă există secreţii
pulmonare excesive, pentru a favoriza eliminarea acestora şi dacă
starea pacientului o permite (nu are dureri la mobilizare sau este
caşectic). În literatura de specialitate aceste tehnici sunt menţionate
din ce în ce mai rar (2);
- psiho-terapie de scurtă durată.
Medicamentos simptomatic:
Principalele medicamente folosite sunt opiozii şi benzo-diazepinele. La
pacienţii cu dispnee şi anxietate se recomandă începerea trata-
mentului cu benzo-diazepine iar la cei cu fără anxietate, cu opioide.
În marea lor majoritate pacienţii paliaţi au nevoie de ambele clase
de medicamente. Ameliorarea dispneii în faza terminală, necesită
doze mari de Morfină şi Midazolam sau Clonazepam.
! Dispneea terminală severă cu senzaţia de sufocare refractară la

tratamentele uzuale este una dintre indicaţiile pentru sedarea
paliativă (a se vedea acest capitol).
101
Cortico-steroizii: se folosesc în special în sindromul de vena cavă superioară şi
în limfangita carcinomatoasă, dar şi pentru efectul lor bronho-dilatator.
Acţionează şi prin scăderea edemului peritumoral.
- Dexametazona (des folosită) în doze de 4-8mg/24h, recomandată (până la)
câteva săptămâni;
- cortico-steroizi cu administrare orală: Prednison 30-40mg/24h. Reacţiile
adverse sunt destul de rare ţinând cont că administrarea lor este limitată în
timp. Când apar, acestea sunt: candidoze, hiperglicemie, retenţie hidro-salina (în
special la pacienţii cu insuficienţa cardiacă).
Benzo-diazepinele: există o reticenţă nejustificată în folosirea benzo-
diazepinelor la pacienţii cu disfuncţie respiratorie datorită temerii ca acestea ar
produce depresie respiratorie. Mecanismul de acţiune al benzo-diazepinelor
constă în: scăderea anxietăţii, scăderea răspunsului muşchilor respiratori
toracoabdominali, dimi-nuarea sensibilităţii centrului respirator la creşterea
presiunii CO2. Se începe tratamentul cu doze mici, creşterea acestora se face
treptat în funcţie de efect şi toleranţa bolnavului.
- Lorazepam este preferat, se poate da şi sublingual la nevoie, dozele sunt de
0,5-1mg de până la 3 x pe zi;
- Diazepamul este mai puţin folosit; doze de 2 până la 10mg/24h;
- Clonazepam 0,25-2mg de maximum 2 x /24h;
- Midazolam 5-10mg/24h; are avantajul că se poate administra subcutanat, nu
produce iritaţie la locul injectării, are efect rapid; se preferă dacă Lorazepamul
nu mai este eficient;
Opioidele: acţionează prin mai multe mecanisme: sedare, reducerea anxietăţii,
scăderea reactivităţii centrului respirator la hipercapnie, posibil şi prin acţiune pe
receptorii opioizi a căror existenţă a fost descoperită la nivelul tractului bronşic şi
în structura alveolelor.
Se folosesc preparate opioide la pacienţii la care acestea au fost indicate pentru
tratamentul durerii. Morfină poate fi utilă pacienţilor cu insuficienţă cardiacă
acută prin proprietăţile sale hemodinamice, diminuând anxietatea şi ameliorând
dispneea prin efectul vasodilatator, mai multe studii susţinând folosirea Morfinei
şi la domiciliu, în special pentru ameliorarea dispneei nocturne.
Oxigenul: indicat la pacienţii care prezintă dispnee de repaus, dacă există
hipoxemie; de obicei 3-4 l/minut; se preferă administrarea pe canula nazală şi
nu pe mască (masca dă senzaţia de izolare, induce claustrofobie). Administrarea
oxigenului are dezavantajul că o dată iniţiată, pacientul devine dependent de
sursa de oxigen. Un alt dezavantaj este acela ca la pacientul terminal centrii
respiratori nu mai răspund la creşterea concentraţiei de CO2 şi singurul stimul
al acestora rămâne concentraţia scăzută de O2. De aceea, administrarea O2
trebuie făcută intermitent, sub controlul oximetriei care nu trebuie adusă la
valori normale.
! Deşi administrarea oxigenului la pacienţii dispneici ar trebui făcută numai dacă
există dispnee severă, de repaus, asociată cu hipoxemie, este recunoscut efectul
placebo al acestei terapii.
Bronho-dilatatoarele: se folosesc dacă există componenţa obstructivă, de obicei
la vârstnici sau cei cu antecedente de bronhopneumopatii cronice obstructive:
- β simpatomimetice: Salbutamol (tb, sirop, aerosoli).
! Folosite în exces pot decompensa o funcţie cardiacă precară;
- anticolinergice: Bromura de ipratropium. Dacă se asociază cu simpato-
mimeticele pot diminua efectele negative ale acestora, această asociere are rezul-
tate bune la vârstnici;
- metalxantinele: Miofilin, Teofilin. Pe lângă efectul bronho-dilatator au şi un
efect direct de stimulare a centrului respirator, precum şi efect inotrop pozitiv,
utile la pacienţii cu insuficientă cardiac.
În cazul secreţiilor excesive care îngreunează respiraţia şi contribuie la accen-
tuarea dispneei asociată uneori şi cu respiraţie zgomotoasă, se preferă
administrarea unui anticolinergic, cum ar fi, de exemplu, scobutilul sau alte
expectorante (a se vedea Tusea şi bonhoreea).
102
Complicaţii
La pacienţii cu dispnee se întâlneşte frecvent hipoxemie, anxietate,
depresie şi tulburări ale somnului.
1. Teunissen SC, Wesker W, Kruitwagen C, de Haes HC, Voest EE, de Graeff A. Symptom
prevalence în patients with incurable cancer: a systematic review. J Pain Symptom Manage
2007;34(1):94-104. Epub 2007 May 23.
3. Mahler DA, Selecky PA, Harrod CG. Management of dyspnea în patients with advanced
lung or heart disease: practical guidance from the American college of chest physicians
consensus statement. Pol Arch Med Wewn 2010;120(5):160-6.
DUREREA
Definiţia: ''durerea este o experienţă senzorială şi emoţională neplă-
cută, asociată cu leziuni tisulare actuale sau potenţiale, ori descrisă
în termenii unei astfel de leziuni'', este cea mai utilizată şi a fost ela-
borată de Internaţional Association for the Study of Pain (IASP) (1).
O definiţie mai pragmatică subliniază experienţa subiectivă a paci-

entului - aparţine lui McCaffery (2): ‘’durerea este ceea ce persoana
descrie că simte şi oriunde spune că simte’’.
Durerea este, prin urmare, ceea ce bolnavul spune că doare, este
ceea ce el descrie şi nu ceea ce cred ceilalţi că este.
Între intensitatea şi modul de percepere al durerii şi suferinţa în an-

samblu a bolnavului neoplazic, aflat în stadiu terminal, există o
relaţie proporţională.
Durerea este obiectivată (şi agravată) de existenţa concomitentă a
altor simptome (tuse, vărsături, sughiţ, dispnee, diaree, hemoragii,
insomnie, astenie, incontinenţe), a problemelor psihologice (teamă,
anxietate, disperare, tristeţe, apatie, nega-re, evitare), sociale
(izolare, lipsa sprijinului social sau familial, probleme financiare,
interpersonale, emoţionale nerezolvate), a factorilor culturali (sistem
de valori specific bolnavului neaprofundat şi nerespectat de către
îngrijitori, bariere lingvistice), a grijilor spirituale (întrebări despre
suferinţă şi moarte, regrete, învinuiri pentru evenimente trecute,
negarea credinţei sau dimpotrivă, reafirmarea acesteia, exagerarea
puterii ei în ceea ce priveşte rezolvarea suferinţei sale).
103
Rezolvarea acestor probleme conduce la succesul tratamentului me-
dicamentos al durerii fizice sau dimpotrivă, nerezolvarea lor face di-
ficilă tratarea acestui simptom (figura nr. 1).
40% dintre bolnavii cu cancer prezintă, încă de la debut, durere, iar

80% dintre bolnavii cu cancer acuză, în stadiile avansate, durere.
Aproximativ 20% din durerea care apare în cancer poate fi atribuită
radio-terapiei, chimio-terapiei sau tratamentului chirurgical (3).
Figura nr. 1. Dimensiunile durerii (Colecţia PACARO)
Cel mai frecvent pacientul acuză dureri care implică osul, periostul,
tegumentul, seroasele şi plexurile nervoase. În ordinea frecvenţei se
întâlnesc dureri în următoarele localizări ale cancerului:
Osteo-sarcoame, metastaze osoase, mieloame

Cancer de pancreas, hepatic, de căi biliare, de esofag (interesarea plexului celiac,
carcinomatoză peritoneală)
Cancer de pulmon (plex cervico-brahial, structuri costale şi pleurale)
Cancerul în regiunea capului şi gâtului (plex cervical, cervico-brahial)
Cancerul de colon, de rect,
Cancerul reno-vezical (prin evoluţie loco-regională care interesează plexul sacrat)
Cancerul genital: de col uterin, ovar (plex sacrat)
Cancerul SNC (prin hipertensiune intracraniană sau compresie medulară)
Leucemii, limfoame (prin dislocare osoasă şi de ţesuturi moi)
Tipuri de durere
Mecanismele iniţierii şi conştientizării durerii sunt complexe şi coro-
borate cu locul acţiunii stimulilor algogeni, la nivelul receptorilor
periferici, a căilor de conducere sau a centrilor nervoşi periferici sau
104
centrali, somatici sau simpatici. Prin urmare, după debutul, durată,
cauze şi după localizarea spinei iritative algogene există diferite ti-
puri de durere:
Durerea acută
Este asociată cu un eveniment specific (de exemplu, secundară unor leziuni acute:
traumatice, inflamatorii, ori o boală cu etiologie bine stabilită - litiaza biliară sau
renală, infarct miocardic, pneumonie), prezintă un debut bine precizat şi o durată
limitată la perioada în care prin măsurile terapeutice factorul etiologic a fost înde-
părtat, de obicei sub 30 de zile. Persoana pare suferindă iar durerea provoacă
modificări ale semnelor vitale, paloare, midriază, tahicardie, tahipnee, transpiraţii,
vaso-constricţie, greaţă, hiperglicemie, răspuns psihologic şi comportamental (frică,
anxietate). Tratamentul este în special etiologic şi cu antalgice (rar opioide), şi/sau
numai simptomatic.
Durerea breakthrough: se referă la puseele dureroase care pot apare la bolnavii
aflaţi sub tratament antalgic cu opioide cu descărcare lentă, între dozele planificate
de opioid. Are caracter de durere acută şi va fi tratată ca atare, prin administrarea
unei doze de Morfină cu descărcare rapidă echivalenţa dozei titrate pentru o admi-
nistrare.
Durerea subacută are o durată extinsă peste 30 zile şi limitată până la începutul
celei de-a şaptea luni.
Durerea cronică
Are o durată mai mare de 3 luni, nu prezintă un debut bine precizat, persistă şi
după ce boală iniţială s-a vindecat şi nu este însoţită de semne fizice. Pacienţii cu
durere cronică prezintă o afectare holistică a calităţii vieţii prin reducerea statu-
sului funcţional şi afectarea activităţilor zilnice, fatigabilitate extremă. Ei pot
dezvolta depresie, tulburări de somn, de comportament, ş.a., care la rândul lor
întreţin şi exacerbează acest tip de durere, astfel încât aceşti pacienţi şi familiile lor
se confruntă cu afectarea concomitentă a statusului psihologic, social, economic şi
cultural.
În funcţie de mecanismul pato-fiziologic durerea cronică este de mai multe feluri:
1. Durerea nociceptivă apare prin stimularea terminaţiilor nervoase libere de la
nivelul structurilor somatice (nociceptori somatici) sau viscerale (nociceptori vis-
cerali) sensibili la factori fizici (presiune, căldură, distensia viscerelor cavitare sau a
capsulei ce le îmbracă pe cele pline), dar mai ales chimici rezultaţi din leziunile
tisulare (histamină, serotonină, prostaglandine, ioni de potasiu sau de hidrogen).
Caracteristica sa este integritatea căilor neuronale implicate în transmiterea impul-
sului nervos de la nivelul receptorilor la centrii nervoşi corticali şi subcorticali.
Diferenţa între durerea somatică şi cea viscerală o face caracterul durerii şi precizia
localizării acesteia.
- Durerea somatică este consecinţa stimulării directe a receptorilor intacţi din orga-
ne profunde, precum inima şi plămânii. Este greu de localizat, se manifestă sub
forma unei dureri profunde ca o crampă, colică, presiune, poate fi superficială
(durerea apărută secundar unor leziuni ale tegumentului) sau profundă (expresie a
suferinţei localizate la nivelul oaselor, muşchilor, tendoanelor, articulaţiilor, foiţelor
parietale ale seroaselor).
Este parţial responsivă la opioide şi necesită asocierea de co-analgezice.
• Durerea superficială, tegumentara este bine localizată, cauzată de tumori proprii ale
pielii sau extensia la piele a tumorilor structurilor subiacente ori de metastaze cuta-
nate, mai frecvent întâlnite în cancerul de sân (noduli de permeaţie) şi melanomul
malign (metastaze de tranzit), ori de reacţia la radio-terapie (arsuri de diferite grade).
105
• Durerea osoasă. 85% din durerile osoase se datorează metastazelor, cel mai frec-
vent secundare cancerul de sân, prostată, pulmonar şi alte localizări. În 15% din
cazuri este cauzată de tumori proprii ale oaselor.
Este una dintre durerile cele mai intense, mai tenace şi greu de stăpânit,
necesitând combinaţii terapeutice complexe şi uneori proceduri ortopedice, neuro-
chirurgicale (în localizările vertebrale), etc.
• Durerea musculară este datorată tumorilor proprii muşchilor (rabdo-mio-sar-
coame şi alte sarcoame de părţi moi), dar cel mai frecvent prin invazia muşchiului
de către tumori ale ţesuturilor învecinate. Pe lângă caracterele comune durerii
somatice, poate asocia contractura, crampe şi spasme musculare.
Durerea mio-fasciala este o formă specifică de durere musculară caracterizată prin
durere locală şi tensiune în muşchi, asociată cu durere iradiantă într-o zonă mai
extinsă, cu distribuţie non-dermato-dermală, care se declanşează la compresia sau
palparea unor puncte situate la distanţă de zona în care se percepe durerea de la
nivelul cap-gât (maseter, trapez), a membrului şi umărului (sub- şi supra- spinei
omoplatului).
- Durerea viscerală este mai puţin bine localizată, întinsă pe o zonă mai mare,
reflectată (iradiată) şi poate fi profundă, pulsatilă, surdă usa colicativă când este
rezultatul obstrucţiei organelor cavitare. Se însoţeşte de modificări somatice în
zona de proiecţie (hiperestezie cutanată, contractură musculară) şi adesea de modi-
ficări vaso-motorii, tahicardie, greţuri şi vărsături; răspunde la opioide.
Locul iradierii durerii (figura nr. 2) provenind de la diferitele organe viscerale este de
la:
-esofag: retro-sternal, interscapular, gât; uneori în umeri şi braţe;
-diafragm: baza gâtului, umăr;
- stomac: epigastru, uneori în spate;
-ficat: hipocondrul drept, umăr şi omoplat drept;
-pancreas: abdomen superior (în bară), torace superior, regiunea lombară;
-intestin subţire: peri-ombilical, suprapubian, uneori;
-intestin gros: peri-ombilical sau în flacurile abdominale, după localizare;
-rinichi: în lombe şi flancuri
-uretere: superior în spate, flancuri, ovar/testicol de aceiaşi parte inferior: spate,
supra-pubian, pielea scrotală/labială
-vezica urinară: hipogastru, uretră, penis sau perineu la femeie
Figura nr. 2. Locurile de iradiere a durerii vicerale (Colecţia PACARO)
106
2. Durerea neuropatică (non-nociceptivă) este consecinţa funcţionării alterate sau/şi
a lezării sistemului nervos periferic, măduvei spinării şi/sau sistemului nervos cen-
tral, deşi poate fi determinată adesea de inflamaţia (de ex. infiltrarea infecţiei) sau
compresiunea unui nerv printr-un proces patologic (tumora, dislocare de ţesuturi
învecinate) sau o cicatrice. Este o componentǎ majoră a durerii cronice, fiind des-
crisă de pacienţi ca şi arsură, furnicǎturǎ sau junghi. Spre deosebire de durerea
nociceptivǎ, durerea neuropatǎ este resimţitǎ chiar şi după ce ţesuturile s-au vinde-
cat, datorită fibrelor nervoase care continuǎ să transmită impulsuri.
Este dificil de tratat, fiind parţial responsivă la opiacee şi poate fi:
- Durere periferică (de dezaferentare) are distribuţie dermatomerică şi este descrisă
ca usturătoare, arzătoare, lancinantă sau înţepătoare;
- Durere centrală nu are distribuţie dermatomerică, se datorează lezării nervilor
spinali sau fasciculelor nervoase ale SNC, asociază greaţă, vomă, creşterea presi-
unii intra-craniane;
- Durere simpatetică se datorează lezării nervilor simpatici, manifestându-se simi-
lar celei de dezaferentare şi este însoţită de instabilitate vaso-motorie (eritem, pa-
loare, edem, transpiraţie), modificări trofice (subţierea tegumentelor).
Este cea mai puţin responsivă la opiacee şi alte analgezice şi mai sensibile la
blocajele nervoase ale nervilor simpatici;
3. Durerea psihogenă este determinată de afecţiuni psihiatrice sau psihologice şi în
general trebuie exclusă o cauză somatică; este durerea întregului corp, localizarea
este fluctuantă, fără informaţii asupra localizării exacte, este descrisă ca tortu-
rantă, distructivă;
Durerea incidentă
Se întâlneşte în cazurile de durere asociată cancerelor, în determinările secundare
osoase (vertebrale), în general unice, osteolitice, ale cancerelor de sân, prostată ori
cu alte localizări primare, soldate cu tasarea corpilor şi arcurilor vertebrale, cu
pensarea consecutivă a acestora şi compresia nervilor spinali.
Poate apare numai într-o anumită poziţie datorită mişcărilor pacientului sau la o
mişcare anume, similară durerilor din discopatia vertebrală.
Durerea totală
Este un concept relativ nou, promovat de Cecily Saunders, întemeietoarea sistemului
modern de îngrijiri paliative, care înglobează pe lângă componentă fizică produsă de
leziune şi factorii emoţionali, psihici şi spirituali care contribuie la apariţia durerii.
Recunoaşterea complexităţii acestui simptom necesită implicarea pacientului în
tratament şi mai mult, crearea unei echipe din care poate face parte medicul onco-
log, internist, geriatru, chirurg, psihologul, consilierul spiritual şi alţi specialişti
care pot trata oricare dintre componentele durerii.
107
Cauze
Cancerul prin: leziuni infiltrative, ulcerative, necroze, suprainfectare; fistule; com-

presie;
Debilitatea organismului prin:
- scăderea imunităţii şi infecţii virale, bacteriene;
- procese catabolice accentuate, scădere ponderală, imobilizare prelungită şi secun-
dar escare, constipaţie, distensie gastrică, reflux esofagian, retenţie de urină,
spasme vezicale, dureri musculo-scheletale, tromboze, emboli;
Reacţii secundare la tratamente:
- Chimio-terapie: reacţii locale (vaso-spasm, flebite chimice, necroze perivenoase,
dureri secundare terapiei intraperitoneale sau intra-pleurale, cefalee la adminis-
trarea intratecală a Metotrexatului sau L-Asparaginazei) sau reacţii sistemice (neu-
ropatii periferice după administrarea de Taxani şi Săruri de platină sau Procar-
bazină, mucozite după administrarea metotrexatului, angină pectorală după 5-
Fluoro-uracil, infecţii herpetice, sindrom pseudo-gripal în cursul terapiei cu inter-
feron);
- Hormonoterapie: ginecomastie după tratamentul cu antiandrogeni şi estrogeni,
dureri osoase după acidul retinoic;
- Corticoterapie: dureri, arsuri perineale după injectarea rapidă a Dexametazonei,
pseudo-reumatism steroidian, la suprimarea tratamentului cortizonic, necroză
aseptică de cap femural după tratament prelungit cortizonic, osteoporoză cortizo-
nică;
- Radio-terapie: cistite, rectite, mielite, mucozite, radiodermite, celulite radice,
osteo-radio-necroze, fibroze mio-fasciale, dermite radice, fibroza plexului brahial în
iradierile pentru cancerul de sân, lob superior pulmon sau limfoame;
- Chirurgicale: neurinom al nervului inter-costo-brahial post-mamectomie, neuro-
patia post-toracotomie sau disecţie radicală a tumorilor de cap şi gât, durerea fan-
tomă a segmentului amputat, ginecomastia după castrare chirurgicală;
Comorbidităţi: colici renale, biliare, angină pectorală, discopatii, afecţiuni reuma-
tice diverse, osteoporoză idiopatică, abdomen acut chirurgical, trombo-embolism
pulmonar, insuficienţă renală, durere psihogenă.

Fiind un simptom complex, influenţat şi de alte simptome şi sufe-
rinţe ale bolnavului cu boala în stadiu avansat (inclusiv de ordin
psihologic, social, spiritual existenţial şi cultural), durerea nu poate
fi evaluată şi tratată decât la patul bolnavului, în urma unui conti-
nuu dialog cu pacientul (care spune ce simte), familia sa şi celelalte
persoane din jurul sau (prieteni, vecini, voluntari) care pot semnala
modificări obiective pe care bolnavul nu le sesizează sau pe care nu
le consideră prioritare.
Abordarea va fi interdisciplinară într-o echipă complexă formată din
paliatolog, oncolog, psiholog, psihiatru, asistent social, confesor
spiritual, chirurg iar în cazurile de durere greu tratabilă sau aşa zis
“intratabilă” şi de aportul altor specialişti: fizio-/kineto-terapeuţi,
electro-terapeuţi, chirurgi, neuro-chirurgi.
108
! În diagnosticul pozitiv al durerii, anamneza este esenţială alături de
stabilirea etiologiei (de exemplu: precizarea gradului de extensie al
bolii neoplazice (pentru anticiparea evoluţiei ulterioare a durerii (agra-
vare) sau apariţia unor noi localizări ale acesteia) şi a modalităţii de
debut (acut sau cronic).
Se va accepta descrierea acuzelor dureroase făcută de bolnav pen-
tru fiecare localizare evocată în parte şi se vor evalua în dinamică
următorii parametri: intensitatea, frecvenţa, caracteristicile loca-
lizării (se notează pe harta corporală fiecare localizare şi tăria senza-
ţiei la fiecare evaluare), evoluţia în timp (stabilă, progresivă, remi-
tentă), iradierea (importantă pentru durerea referită, viscerală), răs-
punsul la tratamentele anterioare antalgice şi la tratamentul actual
antalgic (tipul analgezicului, doză, schemă de administrare, efica-
citate) factori de influenţare favorabilă sau nefavorabilă (psihologici,
sociali, spirituali, culturali, consumul de alcool), alte simptome aso-
ciate, impactul asupra stării emoţionale şi activităţilor cotidiene.
În funcţie de posibilităţile de comunicare, intensitatea durerii este

apreciată de bolnav prin scale de apreciere, acceptate internaţional.
Astfel se utilizează:
- Scala verbală - se descrie durerea că fiind:
ABSENTĂ, UŞOARĂ (DE INTENSITATE MICĂ), MODERATĂ,
SEVERĂ, INSUPORTABILĂ
- Scala analog-vizuală (SAV) este utilizată cel mai frecvent în clinică;
marchează pe o linie orizontală cât de puternică este durerea;
Fără durere _____________________________________ Durere severă
- Scala numerică - pe o scală de la 0 - fără durere, la 10 - durere

severă, îşi cotează intensitatea durerii astfel,
Fără durere = 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 = Durere severă
- Scala pictografică - arată pictograma care ilustrează suferinţa sa,

în cazul copiilor (în figura de mai jos, Colecţia PACARO) sau al adul-
ţilor care nu pot comunica:
109
Pentru elaborarea planului terapeutic şi reajustarea tratamentului
este importantă stabilirea tipului de durere: nociceptivă (viscerală
sau somatică), neuropatică (periferică sau centrală), simpatetică,
ş.a. Examinările clinice vor include depistarea manifestărilor durerii
(atrofie musculară, puncte trigger) şi examenul neurologic (esenţial
mai ales dacă este suspectată o durere neuropată).
! Periodic durerea va fi (re-)evaluată.
Prevenţia:
Bolnavii incurabili aflaţi în stadiul de îngrijiri paliative prezintă una
sau mai multe tipuri de durere, deja instalate, care necesită
calmarea lor urgentă. În aceste condiţii termenul de prevenire al
durerii îşi are sens doar de a nu mai provoca alte dureri bolna-
vului, prin măsuri terapeutice intempestive sau în a trata simpto-
mele, afecţiunile care contribuie la exacerbarea durerii, a efectelor
adverse ale antalgicelor şi în ameliorarea tulburărilor psiho-sociale,
culturale şi spirituale, concurente la agravarea sindromului
dureros. În acest scop se recomandă:
-tratamentul simptomelor cauzate de debilitatea bolnavului (escare,
infecţii, constipaţie, spasme musculare, etc);
-tratarea efectelor secundare ale antalgicelor administrate (consti-
paţie, greţuri, iritaţia gastrică, tulburări neuro-psihice);
- evitarea unor proceduri terapeutice cu efect incert asupra durerii dar
care poate cauza durere în plus (de exemplu administrarea intra-
peritoneală de citostatic la un bolnav cu ascită chiloasă, secundară
unui cancer pancreatic, cunoscută ca neresponsabilă la chimio-te-
rapia intra-peritoneală);
-respectarea cu stricteţe a regulilor de antisepsie la administrarea
medicamentelor (chiar şi a antalgicelor) pentru a nu provoca apariţia
de flebite, celulite, necroze şi supuraţii tisulare la locul puncţiei ve-
noase, intra-musculare sau subcutanate; cale orală sau alternativa
injectării este de preferat ori de câte ori este posibil (bolnavul poate
înghiţi); să se evite administrarea paravenoasă a citostaticelor sau
subcutană a preparatelor farmaceutice iritante;
110
- atenţie la manipularea bolnavului cu metastaze osoase localizate pe
segmente osoase susceptibile la fracturi patologice;
- să nu se creeze de căi false prin cateterizarea unui organ tubular
(esofag, uretră, rect etc.), în caz de rezistenţa la înaintarea sondei
sau cateterului, să se recurgă la o altă procedură alternativă (gas-
tro-stomă, puncţie vezicală suprapubiană, colostomă);
-sa nu se supună bolnavul unor intervenţii chirurgicale laborioase
dacă nu este sigură uşurarea suferinţei sale sau pot agrava şi grăbi
sfârşitul pacientului (de exemplu in tumorile digestive cu metastaze
peritoneale multiple şi în organele parenchimatoase); se preferă pro-
ceduri limitate la a ameliora suferinţa (colo-ileo-stomii, derivaţii);
-ameliorarea, stării psiho-afective a bolnavului prin măsuri adecvate
psihologice, psihiatrice, a grijilor sale socio-familiale şi spirituale, a
comunicării cu anturajul şi echipa de îngrijire;
- la pacientul agonic să se limiteze tratamentul strict la la procedurile
utile ultimelor ore de viaţă, evitându-se cele care nu-i aduc niciun
beneficiu sau mai degrabă îi accentuează suferinţa (perfuzii, trans-
fuzii, etc.).
Se stabilesc în funcţie de caracterul durerii, localizării şi iradierii
acesteia, a localizării şi extensiei bolii neoplazice. Pot fi necesare:
radio-grafii osoase, pulmonare, abdominale, endoscopii de tract di-
gestiv sau urinar, ecografii abdomino-pelvine, CT şi RMN (când cau-
za nu este evidentă clinic şi prin alte investigaţii de laborator), ana-
lize de sânge (hemoleucograma, teste hepatice, renale, ionograma,
fosfataze, imuno-electroforeza, antigeni tumorali), citologia şi biochi-
mia exudatelor seroase şi a LCR, probe bioptice, etc.
Este necesar în situaţii precum:
- durerea extremă, neuropatică rezistentă la tratamentele uzuale;
- în neuro-chirurgie pentru blocaje nervoase sau ale plexurilor ner-
voase, plasare de stenturi pentru combaterea hipertensiunii intra-
craniene sau regularizarea circulaţiei LCR;
- ocluzii mecanice secundare invaziei sau compresiei extrinseci tu-
morale (intervenţii chirurgicale: stome, derivaţii, drenaje pleurale);
Pentru ameliorarea durerii se poate apela la fizio-electro-kineto-
terapeut; pentru dezechilibre psihologice şi tulburări psihiatrice, la
psiholog sau psihiatru. În anumite situaţii confesiunea (spovedania)
la un preot poate ameliora durerea morală, legată de credinţa
religioasă şi de aspectele spirituale.
111
Tratament:
Etiologic se adresează:
- bolii de bază (de multe ori cancerului) şi este chirurgical, chimio-
terapic, radio-terapic, aplicat în scop paliativ, chiar fără să crească
supravieţuirea: cito-reducţia chirurgicală şi/sau diverse tehnici de
by-pass al tumorii, chimio- sau radio-terapia pe unele determinări
osoase, ş.a.
- complicaţiilor secundare stării de debilitate a organismului (de
exemplu infecţii).
Medicamentos:
Tratamentul farmacologic cu medicamente antalgice (analgezice)
constituie intervenţia terapeutică de baza în diminuarea durerii.
Analgezicele trebuie introduse precoce în tratament, având în vedere
experienţele anterioare şi preferinţele pacientului.
Medicamente antalgice (analgezice) se clasifică în neopioide, opioide

slabe (sau opioide de trepta a 2-a) şi opioide puternice (sau opiode de
treapta a 3-a). La nevoie se pot asocia cu co-analgezice (adjuvante)
care aparţin unor clase de medicamente foarte diferite (anti-depre-
sive, anticonvulsivante, benzo-diazepine, antiaritmice, neuroleptice,
cortico-steroizi, antispastice şi bifosfonaţi) şi potenţează efectul
analgezicelor ori corectează alte simptome ale bolii cu influenţă ne-
gativă asupra durerii fizice.
Tratamentul antalgic se conduce de mai bine de 25 de ani după scala

de analgezie în 3 trepte a Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS).
Aceasta prevede terapia durerii în funcţie de intensitatea durerii ei
şi recomandă un tratament flexibil şi (relativ) ieftin care poate înlă-
tura durerea în 70 până la 90% din cazuri (figura nr. 3).
În medi-cina paliativă, treapta 1 se poate combina cu treaptă 2 sau
3, treptele 2 şi 3 nu se pot combina, iar medicamentele opioide de
treapta 3 nu au doză maximă. Treapta a 2 a are tendinţa de a se
suprapune peste treapta 1.
În prezent scala analgeziei în 3 trepte a OMS este considerată insu-

ficientă pentru a controla durerea intensă de toate tipurile.
De aceea s-a propus adăugarea unor trepte noi şi anume treapta a
4 a şi a 5 a. Treapta a 4 a include proceduri neuro-chirurgicale
(stimularea cerebrală, medulară şi de nervi periferici) sau invazive
(blocaje nervoase, neuroliză - prin fenolizare, alcoolizare, termo-
coagulare, ş.a.).
112
Scala cu 4 trepte se poate utiliza în durerea întâlnită în depar-
tamentele de pediatrie sau de urgenţe, post-operator sau în perioa-
dele de exacerbare a durerii cronice.
Treapta a 5 a ar putea cuprinde procedurile distructive, ireversibile
(cordotomia, talamotomia).
În principiu, schema de tratament în trepte se adaptează intensităţii
iniţiale a durerii şi răspunsului acesteia la evaluările ulterioare (4).
Figura nr. 3. Scala de analgezie în 3 trepte a OMS
Analgezicele neopioide
În acesta grupă se pot include diferite clase de medicamente, cunos-
cute sub numele de anti-iflamatoare nesteroidine (AINS):
Inhibitori neselectivi de COX:

Acetaţi: Diclofenac, Aceclofenac
Indoli:Indometacin, Sulindac, Tolmetin
Propionati: Ibuprofen, Ketoprofen, Ketorolac, Naproxen, Fenoprofen
Oxicami: Piroxicam, Meloxicam, Fenoxicam
Pirazolona: Fenilbutazona
Acid fenamic: Acidul mefenamic
Inhibitori selectivi de COX-2: Celecoxib, Rofecoxib, Etoricoxib, Parecoxib
Inhibitori preferenţial selectivi de COX: Nimesulide, Meloxicam, Nabumetone
Analgezic-antipiretic cu efect antiinflamator slab:
Acetaminofen: Paracetamol
Metamizol: Algocalmin
Salicilaţii: Acidul acetilsalicilic (Aspirină), Diflunisal
AINS au un mecanism de acţiune, reacţii secundare şi toxicitate

asemănătoare (cu diferite grade de intensitate), ceea ce reprezintă o
limitare a acţiunii analgezice.
Mecanismul de acţiune se exercită prin inhibarea prostaglandin-sin-
tetazei (ciclo-oxigenaza-COX) şi consecutiv, transformarea acidului
arahidonic (produs de leziunea tisulară) în prostaglandine (PG),
responsabile de producerea durerii.
113
COX se prezintă sub două forme:
-COX-1, care se găseşte în toate ţesuturile normale dar mai ales în
stomac, rinichi şi trombocite, şi
- COX-2 aflată numai în ţesuturile lezate, inflamate.
Inhibiţia COX-1, ubicuitară, răspunde, alături de inhibarea PG şi de
majoritatea efectelor adverse ale analgezicelor neopioide; de unde
rezultă că folosirea inhibitorilor selectivi sau preferenţiali
(Diclofenac) de COX-2 ar fi preferabilă celor neselectivi.
Principalele reacţii adverse ale antalgicelor neopioide (tabelul nr. 1)

sunt previzibile, dependente de doză (iritaţia mucoasei gastro-intes-
tinale, creşterea transaminazelor hepatice, retenţie hidro-salină) sau
imprevizibile, independente de doză (reacţii alergice, agranulocitoză,
trombocitopenie, aplazie medulară).
La pacienţii aflaţi în îngrijire paliativă, tratamentul cu anti-infla-

matoare trebuie selectat cu atenţie deoarece aceştia prezintă, în
majoritatea cazurilor, comorbidităţi sau complicaţii ale bolii de fond.
AINS sunt recunoscute pentru creşterea riscului de complicaţii gas-
tro-intestinale (hemoragii digestive, în special la pacienţii cu istoric
de ulcer gastric sau duodenal, ocluzie intestinală sau perforaţii), de
insuficienţă renală acută, de insuficienţă cardiacă, în special la
pacienţii cu vârste avansate şi creşterea tensiunii arteriale, la paci-
enţii cu antecedente de hipertensiune arterială, exacerbarea insufi-
cienţei respiratorii la pacienţii cu astm bronşic.
Pentru scăderea riscului complicaţiilor gastro-intestinale, se reco-

mandă utilizarea, pentru tratamentul anti-inflamator cronic, a inhi-
bitorilor selectivi de COX-2, în asociere, obligatoriu, cu un inhibitor
de pompă de protoni (Pantoprazol, Omeprazol) sau analogul sintetic
de prostaglandină (Misoprostol).
Trebuie evitat tratamentul anti-inflamator la pacienţii cu istoric de
hemoragie gastro-intestinală, mai ales în ultimele 12 luni, la
pacienţii cu insuficienţă renală mo-derată sau severă, la pacienţii în
criză de astm.
114
Tabelul nr. 1. Reacţiile adverse ale antalgicelor neopioide
Reacţii adverse
Previzibile, dependente de doză, tip A:
- gastro-intestinale: iritaţia mucoasei (eroziuni, ulceraţii, dispepsii, hemoragii -
aspirina mai ales, dar şi celelalte, exceptând inhibitorii de COX-2), constipaţie;
- alterarea (reversibilă) hemostazei prin inhibarea ireversibilă a agregării plache-
tare (Aspirină);
- renale; retenţie de sare şi de apă în ţesuturi;
- hepatice: creşterea nivelului enzimelor hepatice;
- salicilism;
Imprevizile, independente de doză, tip B:
- reacţii alergice, de hipersensibilitate;
- neurologice;
- hematolologice (trombopenie, agranulocitoza, aplazie medulară);
Interacţiuni medicamentoase:
- potenţează anticoagulantele (Aspirină, Naproxenul) şi antidiabeticele orale
(Aspirină);
- diminuează efectul diureticelor şi antihipertensivelor (toate).
Analgezicele neopiode se recomandă pentru tratamentul durerii de

intensitate uşoară (SAV = 1-3).
Analgezicele opioide
Opioidele sunt considerate medicamentele de elecţie în tratamentul
durerii din cancer şi al durerii severe din stadiile avansate de boală.
Analgezicele opioide cuprind medicamente naturale sau sintetice

care, administrate în doze terapeutice, deprimă funcţiile sistemului
nervos central, producând suprimarea sau diminuarea durerii,
concomitent cu o modificare a fenomenelor psihice care o însoţesc
(indispoziţie, tensiune psihică). Analgezicul prototip al acestui grup
este Morfina, toate celelalte se raportează la afectele, mecanismele şi
reacţiile adverse ale acesteia.
Clasificări
O clasificare a analgezicelor opioide pe criteriul chimic (fixarea pe
receptori) şi efectul pe care îl au, este prezentată în tabelul nr. 2.
115
Tabelul nr. 2. Clasificarea analgezicelor opioide pe criteriul chimic
Tip acţiune Clasa chimică Opiozi

fenantrene Morfină, Hidromorfon,
Agonişti periferici (se leagă de Oximorfon
receptori şi determină analgezia - şi fenilheptilamine Metadona
efectele secundare associate); de fenilpiperidine Meperinina
exemplu Morfină Fentanyl, Sufentanyl,
Alfentanyl,
morfinani Remifentanyl
Levorfanol
fenantrene Codeină, Oxicodon,
Dihidrocodeina
Agonişti slabi Hidrocodon
fenilheptilamice Propoxifen
fenilpiperidine Difenoxilat, Loperamid
Agonişti-antagonişti (agonişti parţiali) fenantrene Buprenorfina (agonist
(prezintă un efect analgezic mai slab parţial), Nalbufina
decât agoniştii cu un maximum care morfinani Butorfanol
nu poate fi depăşit de creşterea dozei; benzo-morfani Pentazocina
va putea de asemenea să disloce Dezocina
agonistul de pe receptori dacă are o
afinitate mai mare ca acesta şi la doze
mari să prezinte efect antagonist; de
exemplu Buprenorfina)
Antagonişti (ocupă receptorii sau dis- Naloxon, Naltrexon,
locă de pe aceştia agonistul Nalmefen, Alvimopan,
preexistent, împiedicând efectul Metil-naltrexon (nu
acestuia din urmă; de exemplu sunt încă disponibili
Naloxonul, folosit de altfel ca antidot comercial)
în intoxicaţia morfinică)
Alţii Tramadol
O alta clasificare este după potenţa analgezică, determinată în ra-

port cu Morfina şi anume:
- opioide slabe (sau mai corect spus indicate de treapta a 2-a a scă-
rii analgezice OMS), sunt de 8-10 ori mai slabe decât Morfina şi
recomandate în durerea moderată din cancer: Codeina, Dihidro-
codeina, Tramadolul, Dextropropoxifenul, Oxicodonul;
- opioidele tari (puternice): Morfina, Heroina (folosită doar în Marea
Brita-nie), Hidromorfona, Metadona, Fentanylul s.a.
După origine, analgezicele opioide se clasifică în:
- Alcaloizi naturali ai opiului: Morfină, Codeina;
- Derivaţi semisintetici ai Morfinei: Dionina, Hidromorfona;
- Opioide de sinteză: Petidina, Metadona, Fentanyl, Tramadol
Dextropropoxifen, Pentazocina.
116
Indicaţii, contraindicaţii
Analgezicele opioide sunt indicate în:
- Durerea moderată-severă (durerea cronică: canceroasă sau necan-
ceroasă (osteo-artrită, lombo-sciatică sau durere post-operatorie);
durere acută severă), singure sau în asociere cu antalgice neopiacee
şi/sau co-analgezice:
- Analgezia preventivă: administrarea unei doze de analgezic opioid
(de exemplu Morfină) în pre-operator, în scopul scăderii dozelor
analgezicelor necesare în post-operator.
În paliaţie contraindicaţiile analgezicelor opiodelor se judecă în
contextul clinic. Multe dintre ele sunt contraindicate la copil.
Morfina este contraindicată: la copii < 2 ani, astm bronşic, edem
cerebral, hipertrofie de prostată.
Mecanisme de acţiune
Studiile au adus dovezi ale implicării sistemului opioid în modu-
larea durerii atât la nivel central, cât şi periferic. Cu toate acestea se
consideră că mecanismul major prin care analgezicele opioide au
capacitatea de a produce analgezie constă în inhibarea transmisiei
nociceptive la nivelul sistemului nervos central. Nivelul cel mai im-
portant de modulare a efectului analgezic este măduva spinală.
Efectele atât benefice, cât şi nedorite ale analgezicelor opioide, se

datorează interacţiunii acestora cu sistemul opioizilor endogeni, prin
legarea pe receptori opioizi specifici implicaţi în transmiterea şi
modularea durerii (tabelul nr. 3).
La nivelul sistemului nervos central există trei clase majore de

receptori opioizi (tabelul nr. 3), desemnate μ (subtipuri μ1, μ2: răs-
punzători, pe lângă analgezie şi de unele efecte adverse - scăderea
motilităţii digestive, mioza, depresie respiratorie, dependenţa fizică),
δ (subtipuri δ1, δ2) şi κ (subtipuri κ1, κ2, κ3: au rol parţial în medi-
erea durerii şi a efectelor secundare disforice şi psiho-mimetice).
Recent receptorii opioizilor au fost identificaţi şi la nivelul siste-
mului nervos periferic, pe terminaţiile nervoase primare senzitive, şi
în plus în afara sistemului nervos, pe celule ale sistemului imun (5).
117
Tabelul nr. 3. Receptorii opioizi: denumiri, localizare şi efecte specifice (5)
Denumiri μ (miu), OP 3, MOR Κ (kappa), OP 2, δ (delta),OP 1,

KOR DOR
Cortex (lamina III şi Hipotalamus, Nucleu pontin,
Localizare IV), talamus, substanţa cenuşie, amigdală, tub
substanţa cenuşie peri-apeductală, olfactiv, cortex
peri-apeductală, măduva spinării profund
măduva spinării (substanţa
(substanţa gelatinoasă)
gelatinoasă)
Mesageri Gi +↓ AC Gi +↓ AC Gi +↓ AC
secunzi Proteina G cuplată Proteina G cuplată Proteina G cuplată
cu canalele K+ cu canalele Ca2+ cu canalele ionice
Agonişti Morfină Pentazocina Leu-enkefalina
specifici Β-endorfina Dimorfina
Analgezie supra- Analgezie spinală şi Analgezie spinală
spinală şi spinală, supraspinală, se- şi supraspinală,
Efecte dependenţă fizică, dare, disforie, mio- euforie, efecte
caracteristice depresie respira- ză, scăderea motile- neuro-endocrine
ale activării torie, mioză, euforie, tăţii gastro-intesti- (inhibarea eliberă-
scăderea motilităţii nale rii ADH)
gastro-intestinale
Transmiterea durerii la nivel spinal este reglată de echilibrul dintre

procesele inhibitorii şi de facilitare a transmisiei la nivelul circuite-
lor neuronale somato-senzoriale. Stimulii nocivi activează neuronii
senzoriali primari cu prag înalt din periferie. Acest efect este condus
către terminaţiile centrale, care fac sinapsă cu neuronul II al căii
nociceptive de la nivelul măduvei spinale.
Absorbţia, căi de administrare

Absorbţia este bună la toate locurile de administrare. De regulă, se
alege calea de administrare preferată de pacient. Se poate recurge şi
la forme de analgezie controlată de pacient, care presupun dispozi-
tive prin care pacientul îşi administrează intravenos sau epidural
doze de opioid mici, în situaţia de durere acută. Sunt disponibile
pompe programabile şi portabile, ce permit administrarea de opioizi
cu rate constante.
Căile de administrare orală şi subcutană sunt la fel de eficace, evi-
tând durerea iatrogenă şi reducând costurile legate de injecţiile
intra-musculare, intra-venoase sau subcutanate.
118
Calea internă (orală)
La majoritatea opioidelor, deşi absorbţia de la nivelul tractului gastro-intestinal este
foarte bună şi rapidă, biodisponibilitatea este redusă datorită unui semnificativ „efect
al primului pasaj” (inactivarea substanţei active la prima trecere prin peretele intestinal
şi prin ficat). De exemplu, în cazul Morfinei, biodisponibilitatea preparatelor orale este
de 25 - 50%, motiv pentru care dozele necesare obţinerii efectului terapeutic sunt
proporţional mai mari la administrarea orală faţă de cea parenterală.
În ultimele decenii s-au realizat preparate de Morfină cu adresabilitate specifică pentru
calea orală cum sunt tabletele de Morfină cu eliberare prelungită (MST-morfină).
Alte analgezice opioide cum sunt Codeina, Oxicodonul, Levorfanolul şi Metadona au o
biodisponibilitate superioară morfinei în administrare p.o. (50 - 60%).
Fenilpiperidinele (printre care şi fentanylul) au o biodisponibilitate de aproximativ 50%.
Calea externă. A fost dezvoltată în ultimii ani. Opioidele cu grad mai mare de lipo-
filie sunt bine absorbite la nivelul mucoaselor sau trans-dermic. Sistemele tera-
peutice trans-dermice (TTS) oferă avantajul unei bune complianţe din partea paci-
entului (exemplu, Fentanyl trans-dermic). În ciuda avantajelor certe oferite de aces-
tea (comoditate în administrare, posibilitatea administrării şi la pacienţi aflaţi în
stare de inconştienţă), au existat situaţii în care absorbţia, nefiind riguros controlată,
a crescut în mod neaşteptat, având ca rezultat o intoxicaţie acută severă.
Calea sublinguală. Analgezicele opioide sunt bine absorbite la nivelul mucoasei
bucale cu o bio-disponibilitate de 40 - 50%. Cel mai utilizat opioid administrat
sublingual este Buprenorfina (bio-disponibilitate 50% faţă de 15% în administrare
p.o.). Metadona se absoarbe de asemenea bine pe această cale.
Relativ recent a fost introdusă şi administrarea Fentanylului la nivelul mucoasei
bucale, condiţionat sub formă de stick-uri sublinguale cu citrat de fentanyl.
Are avantajul unui debut rapid al acţiunii (5 - 15 min, faţă de 30 - 60 min după
administrarea p.o.).
Calea intrarectală. A fost încercată pentru preparate ce conţineau Morfină, Hidro-
morfona, Oximorfona sau Metadonă. Pe această cale Morfina a demonstrat o bio-dis-
ponibilitate de 50%, valoare care a crescut simţitor când substanţa a fost condi-
ţionată sub formă de supozitoare conţinând alfa-ciclo-dextrină şi/sau xanthan.
Calea transnazală. Este utilizată pentru administrarea Butorfanolului în trata-
mentul de scurtă durată al durerii moderate spre severă. O combinaţie a Morfinei
cu un material bio-adeziv (Chitosan) favorizează un timp de absorbţie mai lung.
Fentanylul este un medicament potrivit pentru administrarea intranazală împotriva
dispneei severe, din cauza efectului său rapid şi a duratei scurte de acţiune.
Calea inhalatorie. Este mai puţin frecventă fiind utilizată mai ales pentru
controlul dispneei şi tuşei. Se utilizează Morfina neutilizată cu o bio-disponibilitate
cuprinsă între 9 - 35%.
Calea parenterală.(i.v., i.m., s.c., i.t.). Sunt preferate pe această cale analgezicele
opioide cu acţiune de scurtă durată deoarece cele de lungă durată ca Levorfanolul
şi Metadona prezintă risc de acumulare. Morfină, Hidromorfona, Fentanylul sau
Oximorfona pot fi administrate în perfuzii continue. Buprenorfina este mai efici-
entă în administrare subcutanată decât în administrare i.v.
Calea spinală (epidurală şi intratecală). Administrarea spinală a opioizilor de-
termină analgezie fără modificări ale funcţiei motorii sau senzoriale. În cadrul tera-
piei durerii neoplazice severe se preferă această cale cu predilecţie la pacienţii ce
necesită doze mari de medicament sau la care apar efecte secundare sistemice
intolerabile. Pe aceste căi se utilizează de preferinţă Morfină, Hidromorfona, Fen-
tanylul şi congenerii săi (Alfentanyl, Sufentanyl) şi se pot asociaţi la pacienţii re-
fractari, pentru a suplimenta analgesia, anestezicele locale şi/sau steroizii.
Sunt de asemenea disponibile sisteme de administrare intratecală, cu ameliorări
rapide şi de durată a durerii.
119
Distribuţia, metabolizarea şi eliminarea
Distribuţia este rapidă şi traversează bariera hemato-encefalică
(b.h.e.) şi placenta. În circulaţie, analgezicele opioide, sunt în cea
mai mare parte, legate de proteinele plasmatice.
De exemplu, Morfina în concentraţii terapeutice este legată de
proteine în proporţie de 33%, iar metadona în proporţie 90%.
Analgezicele opioide lipofile, de tipul Fentanylului, Sufentanylului
sau Alfa-fentanylului se acumulează la nivelul ţesutului adipos (5).
Deşi locul principal de acţiune al analgezicelor opioide este SNC,
cantităţi reduse de medicament traversează b.h.e. Analgezicele opi-
oide cu lipo-solubilitate crescută, cum este Codeina, Heroina sau
Metadona, realizează cele mai înalte concentraţii la nivelul SNC, în
timp ce Morfina traversează b.h.e. într-o proporţie mai redusă, dato-
rită probabil structurii sale amfoterice.
Analgezicele opioide sunt transformate la nivel hepatic în metaboliţi
polari, ulterior excretaţi renal, împreună cu mici cantităţi de opia-
ceu nemodificat.
Metaboliţii analgezicelor opioide sunt eliminaţi în cea mai mare pro-
porţie pe cale renală; altfel şi prin secreţia lactată, salivară şi gas-
trică. Un procent mic din doză de analgezic administrată se elimină
renal sub formă nemodificată.
Efecte farmacodinamice
În funcţie de nivelul la care acţionează, opioizii produc următoarele
tipuri de efecte: efecte la nivel central şi efecte la nivel periferic.
Efecte la nivelul sistemului nervos central

Măduva spinării: Morfina stimulează reflexele spinale.
Bulbul: acţiunile sunt atât stimulatorii (asupra centrului vomei - greţuri, vărsături
în 10% din cazuri, asupra centrului vagal - bradicardie, asupra nucleului oculo-
motor comun - mioză), cât şi inhibitorii (deprimă centrii respiratori şi ai tusei, mai
ales la sugari şi copii mici, la doze mari dă respiraţie de tip Cheyne-Stokes).
Diencefal: Morfina determină inhibarea centrului termo-reglator (hipotermie), inhi-
barea ACTH.
Scoarţa cerebrală şi talamusul: cele mai importante efecte unde se manifestă acţi-
une analgezică, anxiolitică, euforică şi hipnogenă. Administrarea Morfinei se înso-
ţeşte mai întâi de o scurtă fază de excitaţie, urmată de dispariţia durerii, scăderea
capacităţii de percepţie a lumii înconjurătoare, o stare de euforie la care se adaugă
exaltarea imaginaţiei şi dispariţia voinţei. După aceste fenomene, urmează o stare
de apatie şi oboseală, cu scăderea performanţelor memoriei, diminuarea atenţiei,
somnolenţă şi scăderea capacităţii fizice şi intelectuale.
120
Efecte la nivel periferic:
Aparat cardio-vascular: Morfina determină hipotensiune, fenomen explicat parţial şi de
posibilitatea eliberării de histamină. De asemenea, prin efect central apare bradicardia.
Aparat respirator: bradipnee şi deprimarea respiraţiei.
Aparat digestiv: scăderea peristaltismului şi contracţia spastică a musculaturii
netede şi a sfincterelor (consecinţa exagerării reflexelor spinale), fapt care duce la
instalarea unei constipaţii spastice în cazul folosirii pentru mai mult timp a deri-
vaţilor opioizi.
Aparat genito-urinar: contracţia ureterelor şi spasmul sfincterului vezical (poate
precipita apariţia retenţiei acute de urină). Uterul gravid este contractat, dar frec-
venţa contracţiilor este scăzută şi relaxarea uterului, întârziată.
Efecte metabolice: creşterea catecolaminelor, a glucozei sanguine, scăderea consu-
mului de oxigen şi a metabolismului bazal.
Alte efecte: eliberare de histamină.
Medicamente opiode: profil, conversie şi doze echianalgezice
În continuare se prezintă (tabelele nr. 4 şi nr. 5) un profil farmaco-

logic al preparatelor cu Morfină şi al celorlalte opiodelor slabe şi tari
ce pot fi folosite ca alternative, cu menţiunea că nu toate sunt înre-
gistrate în România.
Din studii se ştie că 10-30% dintre pacienţii nu răspund la
tratamentul cu Morfină, singurele efecte fiind producerea unei slabe
analgezii sau a unor reacţii adverse intolerabile, ori ambele.
În foarte puţine cazuri pacienţii nu se simt confortabil cu calea de
administrare aleasă. În aceste situaţii se recomandă trecerea la o
altă cale de administrarea sau la utilizarea unui alt opiod prin
echivalarea dozelor, utilizând factori de conversie.
! Dozele din tabelele de coversie sunt aproximative şi orientative;

bio-disponibilitatea opiodelor (în special a Morfinei p.o.) şi efectul
cunosc mari variaţii individuale.
121
Tabelul nr. 4. Opioide slabe: prezentare, frecventa administrărilor, doze, particularităţi
Medicament Prezentare Frecvenţa Doza Doza

dozelor totală echianalgezică Particularităţi
/24h Inj. p.o.
10mg 30mg
Codeină Cp 15mg 4-6h 360mg 240mg Doza limitată de creştere efectelor
adverse, în principal constipaţie! Se
găseşte şi în combinaţie cu Paracetamol
Dihidrocodeina (DHC) Cp 30, 60mg 4-6h 360mg 240mg Mai puţin constipantă decât Codeină
DHC continus Cp 60,90,120mg 12h 360mg 240mg Dihidrocodeina cu eliberare lentă
Dextropropoxifen Cp 65mg 6h 420- 300mg Potenţează anticoagulantele orale şi
600mg efectul toxic al Carbamazepinei
Tramadol Cp cu eliberare 4-6h 600mg 80mg 240mg Inhibă în plus recaptarea presinaptică a
imediată (50 şi noradrenalinei şi serotoninei, activând
100mg) şi retard căile descendente ale durerii
(100, 150 şi 200mg)
Fiole 100mg
Supozitoare 30mg
Oxicodon Cp 10mg 4-6-12 h 120mg 30mg Derivat semisintetic de codeină dar cu
Supozitoare 30mg efecte secundare mai reduse şi cu posi-
Cp cu eliberare pre- bilitatea utilizării în doze mari şi în du-
lungită (Oxycontin) rerea medie severă; efecte secundare
10, 20, 40, 80mg similare cu Morfina
122
Tabelul nr. 5. Opioide tari: prezentare, fercvenţa administrărilor, doze, particularităţi
Medicament Prezentare Frecvenţa Doza Doza echianalgezică Particularităţi

dozelor totala/24h Inj. 10mg p.o.30mg
Morfină: Fiole 20mg 10mg 30mg
Pulbere de opiu 9,8-10,2% Morfină 300mg

Extract uscat de opiu 19,8-20,2% Morfină 150mg
Tinctura de opiu Soluţie 1g% Morfină 10 g 1g tinctura de opiu=56 picături
4-6h Nelimitată
Sevredol Cp 10,20mg 30mg Preparat cu eliberare imediată;
recomandată titrarea efectului
MST continus Cp 10,30,60, opioid, în durerea breakthrough;
100,200mg 30mg Preparat cu eliberarea continuă,
retard
Hidromorfona Fiole 2mg 4-6h Nelimitată 1,5mg 6mg Indicaţii: durerea severă, intole-
ranţă la Morfină
Diamorfina (heroina) Cp, fiole, soluţii, 3-5h Nelimitată 4-5mg 20mg
supozitoare
Dextromoramid Cp, fiole 2-3h Nelimitată 5mg 10mg Dezvoltă rapid intoleranţă
Indicaţii: durerea breakthrought
Metadona Cp 2,5mg, fiole 4-6h, primele 10mg 20mg Timpul de ½ se poate prelungi
10mg/ml, soluţie 3 zile, apoi pe parcurs; prudenţă mai ales la
6-12h vârstnici, IRC, insuficienţă hepa-
tică, bolnav confuz
Fentanyl Plasture trans- Indicaţii; IRC, intoleranţă la
dermic 100/75/50/ Morfină, imposibilitatea admi-
(25 µg/h), Până la 72 h Nelimitată 0,1mg nistrării orale;
fiole 1/2/5ml Plasturii se aplică pe pielea in-
(50 µg /ml) tactă şi uscată, iar efectul se
Spray nazal simte după 6h de la aplicare!
50/100/200µg/doză
cp s.l. 67/133/267/
400/533/800 µg
123
Sufentanyl Fiole 0,25mg/5ml, 0,5-8µg /kg 30 µg De 5-10 ori mai eficient decât
Plasture trans- Fenanylul şi de 800-1000 de ori
dermic mai puternic decât Morfina;
Se administrează i.v. în perfuzie
sau epidural; poate fi combinat
cu Lidocaina şi/sau cu
Ketamina.
Petidina (Meperidina) Fiole de 2ml/100mg 2-3h Nelimitată 75mg 300mg Metabolitul normeperidină are
activitate neuro-excitatorie
(convulsii); efectul toxic este
crescut după administrarea
prelungită peste 48h şi la paci-
enţii cu insuficienţă renală;
utilă în durerea breakthrough
Buprenorfina Fiole 1ml, tablete 6-9h Nelimitată 0,3mg 0,4mg 0,2-0,6mg i.m.=5-15mg Morfina
sublingual i.m.
0,4/2/8mg,
plasture trans-
dermic 5/52,5/
70µg /h
Nalbufina Fiole10mg La nevoie Nelimitată 10mg Utilă în durerea acuta la paci-
enţii are nu primesc alte opiode,
incidenţa mai scăzută a efectu-
lui psiho-mimetic
Pentazocina Fiole 30mg/1ml, Pentazocina este la fel de poten-
comprimate de tă ca şi Codeina;
50mg Se asociază cu incidenţă
crescută a halucinaţiilor,
agitaţiei şi cu un potenţial
adictiv superior.
124
Conversia Morfinei în funcţie de calea de administrarea este uşor de
pus în practică (tabelele nr. 6 şi nr. 7) şi corespunde cu practica zil-
nică; nu acelaşi lucru se poate afirma despre conversia între opiodelele
puternice prin folosirea factorilor de conversie, deoarece în practică au
fost constatate diferenţe individuale la dozele rezultate din convesie (6).
Tabelul nr. 6. Coversia Morfină-Morfină în funcţie de calea de administrare(6)
Calea de administrare intratecal epidural s.c., i.v., i.m. per os

Doza în mg 1 10 100 300
Tabel nr. 7. Doza echianalgezică a opiodelor în funcţie de calea de administrare

(modificat după Schäfer M.(7))
Medicament Doza în mg Factor de conversie

Morfină, p.o. 30 1
Morfină, i.v.,s.c. 10 0,3
Morfină epidural 3 0,1
Morfină intratecal 0,3 0,01
Oxicodona, p.o. 20 1,5
Hidromorfona, p.o. 8 3,75
Metadona, p.o. 10 0,3
Tramadol, p.o. 150 0,1
Tramadol, i.v. 100 0,1
Fentanyl, i.v. 0,1 100
Meperidina, i.v. 75 0,13
Buprenorfina, s.l. 0,3 100
Sufentanyl 0,01 1000
Fentanylul plasturi reprezintă o alternativă eficientă la Morfina orală,

la pacienţii care necesită doze fixe de opioide. Administrarea sa este
mai puţin flexibilă, iar la pacienţii cu dureri instabile trebuie să fie
folosit cu prudenţă. Cea mai scăzută doza de Fentanyl cu eliberare
trans-dermică de 25µg/h corespunde la minimum 60mg Morfina
p.o./24h (tabelul nr. 8).
Tabelul nr. 8. Conversia de la Morfină p.o la Fentanyl trans-dermal (6)
Doza totală de Morfină p.o./24h Fentanyl plasture µg/h

60 - 100 25
120 - 200 50
180 - 300 75
240 - 400 100
360 - 600 150
540 - 800 200
125
Alte exemple de conversie între opioide (6,8):
Morfină 5mg p.o. ≈Codeină (sau Dihidrocodeina) 60mg p.o (împarte la 10)
Tramadol 50mg≈Morfină 5 -10mg p.o. (împarte la 5 sau la 10)
Fentanyl 25µg/h ≈ Methadonă 0,1mg/h
Morfină 10mg p.o. ≈ Oxicodonă 2-3mg s.c. (împarte la 2)
Morfină 10mg p.o. ≈ Oxicodonă 5mg p.o. (împarte la 4)
Hidromorfonă 0,17: 1,5 Metadonă
Morfină 10mg p.o. = Metadonă 1-3mg p.o. Se mai recomandă conversia a 50% din
doza de Morfină în prima zi, apoi 25% în a 2-a şi a 3-a zi.
Morfină 5-10mg p.o. ≈ Hidromorfona 1,3mg p.o. (împarte la 5 sau la 7,5)
Sufentanyl 10µg = Morfină 10mg p.o.
Oxicodon 5mg p.o. ≈ Oxicodonă 2-3mg s.c. (împarte la 2)
Morfină 10mg p.o. ≈ Diamorfina 3mg s.c. (împarte la 3)
Morfină 10mg p.o. = Buprenorfină 0,2mg s.l.
Reguli importante în conducerea tratamentului cu opiode

În prescrierea şi administrarea opiodelor se întâlnesc câteva erori
frecvente: analiza insuficientă a caracteristicilor durerii, doza insufi-
cientă de opiod („frică”, evaluare inadecvată), doze prea mari de
opioide de treaptă 2, combinaţie de două opioide foarte puternice
sau de Morfină cu antagonişti parţiali morfinici.
De aceea este bine să se respecte anumite principii de management
(9), recomandate şi de OMS:
- administrarea să se facă regulat, după un anumit orar, la ore fixe
(by the clock/după ceas şi nu după necesităţi), în funcţie de durata
de acţiune a medicamentului, astfel ca acesta să fie dat înainte de
apariţia durerii, să prevină vârful de intensitate al acesteia; se va
evita administrarea medicaţiei „la cerere”, cu o singură excepţie:
controlul durerii lancinante (durerea breakthrough);
- utilizarea iniţial opiode cu durată scurtă de acţiune (morfină sulfat
p.o.), faţă de morfinele sulfat cu acţiune lungă (MST Continus),
până la controlul adecvat a durerii, deoarece doza se poate ajusta
cu uşurinţă şi se poate determina doza de „start” pentru conversia
în formule cu termen lung;
- administrarea dozei minime care calmează durerea (efect maxim cu
doza cea mai mică); pacienţii trebuie să ia Morfina după o schemă
orară fixă cu furnizarea unei doze pentru o eventuală durere
‘breakthrough” (exacerbare tranzitorie a durerii), de obicei cel puţin
10% din doza necesară pentru o zi. Dacă sunt necesare mai mult de
4 doze de ‘breakthrough’ atunci este necesară administrarea de
opioide cu eliberare prelungită;
- folosirea unui număr cât mai mic de medicamente, iar pacienţii
ambulatorii cu polimedicaţie să primească instrucţiuni scrise;
- titrarea efectul antalgicului opiaceu la începutul administrării sale
(tatonarea dozei optime) cu un preparat cu eliberare imediată,
înainte de trecerea la administrarea celor cu eliberare continuă;
126
- alegerea unei căi de administrare care să nu provoace la rândul ei
durere; de preferinţă orală sau rectală atâta vreme cât acestea sunt
disponibile;
- creşterea dozelor, să nu se facă intempestiv, doza mărită să fie ad-
ministrată seara la culcare; nu există doza maximă pentru Morfină,
dar este indicat a se stabili doza optimală;
- calcularea dozelor la schimbarea opiaceului cu un altul din altă
clasa sau din clasa sa, când se impune, să se facă ţinând cont de
echianalgezia dintre diferitele opioide; în mod similar şi la schim-
barea căii de administrare; la schimbarea opiodului se recomandă
reducerea cu 30% a dozei dacă pacientul a suferit anterior o intoxi-
caţie cu opiode, este în vârstă sau fragil sau când se face conversia
de la un opoid puternic din nou la Morfină;
- evitarea asocierii a doua opioide în schema de tratament, în
schimb, la acestea se pot asocia analgezice neopioide şi unul sau
mai multe co-analgezice, în funcţie de calitatea durerii(lor)
bolnavului şi alte suferinţe;
- utilizarea tratamentul în trepte a durerii (în funcţie de scală SAV).
Efectele adverse şi tratamentul lor

Efectele (reacţiile) adverse comune observate la tratamentul cu
opioide, slabe sau tari, sunt prezentate în tabelul nr. 9 (5).
Intensitatea lor variază de la medicament la medicament.
Unele sunt constante şi tenace necesitând asocierea unui tratament
pentru a le combate sau sunt pasagere, apar la începutul terapiei
cu opioide, ulterior remiţându-se spontan. Iar altele pot apărea
episodic, conjunctural, ţinând mai mult de erori de prescriere şi
administrare, putând fi deci fi prevenite.
Pentru evitarea sau combaterea reacţiilor adverse există urmă-
toarele posibile strategii de abordare: reducerea dozei, schimbarea
căii de administrare, utilizarea opioizilor în combinaţie cu medicaţie
adjuvantă (în scopul diminuării dozelor), rotaţia opioizilor, trata-
ment simptomatic al reacţiilor adverse (5).
Tabelul nr. 9. Efecte adverse comune la tratamentul cu Morfină

sau alţi opioizi puternici
RA la iniţierea RA la continuarea RA ocazionale RA rare

tratamentului tratamentului
greaţă şi vărsă- constipaţie uscăciunea gurii, depresie
turi, sedare, greaţă şi vărsături transpiraţii, prurit, respiratorie,
vertij, delir sau sedare halucinaţii, hiperalgezie la
confuzie rigiditatea trunchiului, opioizi
retenţie acută de urină
127
În continuare se prezintă pe scurt tratamentul simptomatic al celor
mai frecvente efecte adverse (mai multe opţiuni de abordare a acestor
simptome, la capitolele respective din acest tratat).
Reacţii adverse constante:

- constipaţia, necesită administrarea concomitentă de laxative;
- xerostomia (se paliază de asemenea);
- mioza: de obicei se acceptă, nu se intervine;
Reacţii adverse pasagere (dispar în câteva zile de la iniţierea tratamentului):
- greţuri, vărsături; se recomandă: Metoclopramid 30mg/24h sau Haloperidol 0,5-
2mg/24h, Droperidol 25mg/24h; în caz de eşec se schimbă opiaceul cu altul din
clasa lui;
- retenţia de urină (mai ales la bărbaţi şi mai ales după Hidromorfon);
- tulburări neuro-psihice: somnolenţa, confuzie sau iluzii, halucinaţii, delir (se
indică Haloperidol, Levomepromazin);
Reacţii adverse episodice:
- narcoza (sedarea excesivă) tradusă prin comă şi depresie respiratorie; apare
după supradozare sau la bolnavi vârstnici cu insuficienţa renală, cu depresie
endogenă sau cauzată de tratament antidepresiv, opioid „naivi“ cu durere uşoară
sau cu durere tratată anterior prin blocaje nervoase; diagnostic diferenţial cu IRC,
comele metabolice (diabet), infecţii cerebro-meningiene, metastaze cerebrale etc.;
Tratament: Naloxon 0,1-0,2mg i.v. la fiecare 3 minute x 5 (în caz de depresie
respiratorie iatrogenă), 0,4-2mg la 3 minute (în caz de supradoză); se poate
administra şi s.c. sau i.m., cu condiţia mărimii intervalului dintre doze; când s-a
depăşit doza totală de 10mg (16mg în cazul Buprenorfinei), coma nu poate fi
atribuită opiaceului; terapia continuă cu administrarea Naloxonului s.c., i.m., i.v.,
pe toată perioada acţiunii opiaceului, menţinând ritmul respirator la > 6-8
respiraţii/min.; ulterior se continuă terapia cu opiacee reducând doza iniţială şi
apoi crescând-o treptat sau înlocuind opiaceul cu altul din clasa sa dac în acest
timp apar dureri severe;
- mioclonii, mai ales la bolnavii care sunt trataţi cu doze mari; la nevoie se reduce
doza de opiaceu, se administrează o benzo-diazepina (Clonazepam) sau se
schimbă opiaceul - depresia respiratorie (etiologie şi tratament similar narcozei);
- toleranţa, necesitatea de a creşte doza pentru obţinerea efectului de analgezie
optimă, în mică măsură prezentă la bolnavii neoplazici, care necesită din când în
când mici creşteri ale dozelor de opioide;
- dependenţa fizică sau „retragerea“, răspuns fiziologic la terapia cu opiacee, poate
cauza sindrom de abstinenţa la întreruperea bruscă a medicaţiei sau adminis-
trării unui antagonist; clinic: agitaţie psiho-motorie, anxietate, febră, transpiraţii,
crampe abdominale şi musculare, tremurături, rinoree, lăcrimare;
Tratament: reluarea administrării opiaceului cu 25-50% din doza întreruptă (cu
excepţia celor care au suferit neurotomii, caz în care doza va fi de numai 15-25%
din acea doză); - adicţie (dependenţa psihică), nevoia de a-ţi procura şi administra
cu orice preţ drogul, rar întâlnită la bolnavii de cancer;
- prurit, în caz de administrare intrarahidiană (a se vedea tratamentul pruritului);
Co-analgezicele
Sunt medicamente care nu aparţin clasei analgezicelor, dar care pot
contribui la uşurarea unor tipuri de dureri când sunt administrate
în asociere cu antalgicele sau chiar singure.
128
Unele dintre ele au potenţă analgetică intrinsecă (de exemplu ADTC,
prin blocarea recaptării de serotonină şi noradrenalină în SNC),
altele contribuie la potenţarea analgeziei prin efectul lor sedativ,
anxiolitic sau de altă natură (tabelul nr. 10).
! În cele mai multe cazuri efectul antialgic se instalează lent, deoarece
co-analgezicele trebuie să se acumuleze iniţial în organism pentru a-şi
exercita efectul analgezic.
Tratamentul se iniţiază cu doze mici, cu creştere progresivă la dozele
eficiente, pentru a se evita reacţiile adverse.
În cazul necesităţii asocierii unui co-analgezic la tratamentul opioid,

opioidul trebuie introdus primul în tratament şi titrat până la efectul
maxim antialgic. Ulterior este introdus şi tratamentul co-analgezic,
pentru a se putea corect identifica toxicitatea şi reacţiile adverse.
Tabelul nr. 10. Principalele clase de medicamente cu efect co-anaglgezic
Antidepresive triciclice (ADTC): Amitriptilină, Nortriptilină, Imipramină,

Desipramină, Doxepina; durerea neuropatică
Antidepresive inhibitori selectivi de recaptare a serotoninei (SSRIs): Citalopram,
Maleat de fluvoxamină, Paroxetina şi Sertralina; durerea neuropatică
Anticonvulsivante: Carbamazepină, Fenitoin, Valproatul de Sodiu, Clonazepam,
Gabapentina, Pregabalin; durere neropatică, lancinanată
Cortico-steroizi: Dexametazonă, Metilprednisolon, Prednison; durerea neuropatică
somatică din HIC, sindrom de compresiune medulară/mediastinală/nerv
periferic, metastaze, distensia capsulei hepatice, leucemii, limfoame
Antagonişti de receptori NMDA: Ketamină, Destometorfan
Antagonişti -adrenergici: Clonidină; durerea neuropatică; utilă în reducerea dozei
de opioid, administrată i.v. suprimă efectele sindromului de abstinenţă
Anxiolitice: Diazepam, Oxazepam, Lorazepam; contribuie la calmarea durerii prin
sedare
Neuroleptice: Flufenatina, Haloperidol, Levomepromazina, Clorpromazina
Medicaţie simpaticolitică: Prazosin, Fentolamină
Anestezice orale locale: Flecainidă (blocajele nervoase), Mexiletin (durerea neuro-
pată în diabetul zaharat), Tocainidă (nevralgia trigeminală), Lidocaină (soluţie,
plasturi); durere lancinantă sau din leziuni ale tegumentului sau mucoaselor
(alodinie, hiperestezie)
Relaxanţi musculari: Carisoprodol, Clorzoxazonă, Ciclobenzadrină, Diazepam,
Baclofen, Dentrolen
Antihistaminice: Hidroxizin (util în scăderea dozei de opiod): Clorfeniramin
Psiho-stimulante: Cofeină, Dextroamfetamină, Metilfenidat
Blocanţi de canale de calciu: Nifedipin; durerile musculare (tenemsme rectale,
spasm esofagian)
Diverse: Capsaicină (nevralgia postherpetica), L-triptofan
Medicaţie pentru durerea osoasă: bisfosfonaţi (Pamidronat, Acid ibandronic, Acid
Zoledronic), Calcitonină, Denosumab
Canabinoizii: durerea cronică refractară din scleroza multiplă, cancer sau HIV;
efectul antialgic se obţine prin acţiunea lor anxiolitică, care se instalează rapid, în
2-4 ore după ingestia orală;
Antispastice: Mebeverina, Hioscina butil-bromida, Papaverina; durerea viscerală
colicativă
129
Nemedicamentos
Intervenţiile non-farmacologice în tratamentul durerii sunt com-
plementare tratamentului medicamentos şi contribuie la creşterea
activităţii motrice şi a capacităţii funcţionale, controlul anxietăţii şi
al stresului, creşterea autocontrolului, eliminarea sentimentelor de
“slăbiciune’’, reducerea dozelor necesare de analgezice şi în conse-
cinţă reducerea reacţiilor adverse. Iată câteva exemple:
Ortopedic: fixare chirurgicală internă pentru fracturile patologice sau leziuni

osteo-litice previzibil să producă fracturi ale oaselor lungi; artroplastii în cazul
afec-tării segmentelor osoase adiacente articulaţiilor; cemento-plastia metastazei
osoa-se; ablaţia tumorală, osteo-sinteza cu cemento-plastie; crio-terapie şi ablaţia
termică a metastazei;
Chirurgical: derivaţii şi anastomoze paliative; stome gastrice, colonice, urinare;
stent uretral, tub Celestin esofagian, splinturi uretrale; laser-terapia tumorilor
stenozante esofagiene; tratamentul fracturilor şi iminenţă de fractură;
Neuro-chirurgical: decompresie vertebrală cu grefoane osoase autologe; neuro-
tomii, cordotomii; alcoolizări, termolizări, fenolizări de nervi sau plexuri nervoase
(trigemen, intra-spinale, plex celiac, lombar sau cervico-toracic); infiltraţii cu
xilină locale, epidurale, subarahnoidiene; plasare de drenuri permanente
epidurale sau sub-arahnoidiene pentru administrarea continuă sau cu pompă
automată, intra-rahidian, a Morfinei;
Radiopterapia: efect bun aspura durerii în peste 50% din cazuri; se
administrează la nivelul tumorii primare şi în metastazele osoase din cancere de
sân, prostată, compresiunile neurale tumorale, metastazele cerebrale, cutanate,
adenopatii; tipuri de durere paliate prin radio-terapie sunt durerii radiculare (prin
invadarea plexului brahial, nervului sciatic), cefalee, durerea viscerală (ficat,
suprarenale) şi provocată de revarste lichidiene (pleurale, pericardice), durerea
datorată obstrucţiei (ureterală, esofagiană, etc);
Electro-terapia: stimulare nervoasă electrică trans-cutană, în durerea musculo-
scheletală şi nevralgii; tratamentul electric neuro-stimulator, la bolnavi cu durere
netratabilă (TENS);
Fizio-, kineto-terapia: recuperarea funcţională printr-un program de exerciţii
fizice adaptat fiecărui pacient în parte, terapia cu căldură, crioterapia, masaj,
aparate ortotice, aparate de uşurare a mobilităţii, manipularea sau imobilizarea la
pat sau în scaunul cu rotile;
Acupunctura: utilă în unele cazuri de durere somatică sau viscerală, post-opera-
torie, post-chimio-terapie, durerii de tip cefalee, fibro-mialgie, sindromul de tunel
carpian;
Intervenţii congnitiv-comportamentale: modificarea atenţiei şi percepţiei
pentru a determina scăderea intensităţii durerii (tehnici de relaxare - hipnoză,
bio-feed-back, educarea pacientului, amuzamentul); tehnici de control - controlul
respiraţiei, relaxarea musculară progresivă;
Dieta cu rol anti-inflamator: fructe proaspete şi legume, ulei de măsline, anti-
oxidante, vitamina C, E, D, CoQ10, Seleniu;
130
Conducerea tratamentului durerii
Prezentăm succint etapele acestui traseu.
1. Alegerea medicamentelor se face în funcţie de parametrii durerii
(tipul, intensitatea, ş.a.), la momentul evaluării ei, după scala de
analgezie OMS, cu sau fără asocierea de alte terapii adjuvante.
De exemplu:
Pentru treapta 1, pacienţi cu durere uşoară (SAV<4), se prescriu analgezice

neopioide:
Acetaminofen, doza maximă 4 - 6 g/24h
Diclofenac, până la 150 - 200mg/24h
Ibuprofen, doza maximă 2,4 - 3,2 g/24h
Naproxen, doza maximă 1g/24h
Indometacin, doza maximă 150mg/24h
Piroxicam, doza maximă 20 - 40mg/24h
Mitamizol, doza maximă 4 - 6 g/24h
La aceste analgezice se pot asocia co-analgezice, alte terapii adjuvante
Pentru treapta 2, pacienţii cu durere de intensitate medie (SAV 4-6) sau nu
răspunde la treapta 1, se prescriu opioide slabe:
Codeină, până la 240 - 360mg/24h;
Tramadol, până la 400 - 600mg/24h;
Dihidrocodeină (DHC), doza maximă 240 - 360mg/24h;
Dextropropoxifen, doza maximă 600mg/24h;
Pentru trepta 3, pacienţii cu durere severă (SAV 7-10) sau nu răspunde la
treapta 2, se prescriu opioide puternice pentru care nu există doză
maximă, doar doză optimă, cu efecte analgezice maxime şi minimum de
efecte secun-dare:
Morfină p.o, s.c.
Buprenorfina
Fentanyl plasturi
Metadona
Oxycodon
Petidina
Hidromorfona
Pentru treapta 4, pacienţii cu durere foarte severă sau nu răspunde la
treapta 3:
Medicamente de treaptă 3, în administrare continuă i.v., s.c., peridural, intratecal
+ co-analgezice + alte terapii adjuvante+ proceduri neuro-chirurgicale (stimularea
cerebrală, medulară şi de nervi periferici) sau invazive (blocaje nervoase, neuro-
liza - prin fenolizare, alcoolizare, termo-coagulare, ş.a.)
131
2. Titrarea dozelor. Pentru un pacient opioid ‘’naiv’’ se face cu un
preparat cu descărcare rapidă, de preferinţă oral, la nevoie
injectabil, convertind doza în funcţie de analgezicul preadministrat
la care nu se mai obţine calmarea durerii utilizând raporturile
echianalgezice şi crescând doza de opioid cu 30-50%.
De exemplu:
- Paracetamol 3g/24h = 30mg Tramadol p.o.= 12mg Morfină p.o.,
ceea ce înseamnă doza eficace: 45mg Tramadol sau 15mg
Morfină/24h;
- Tramadol 600mg/24h = 80mg Morfină inj. = 240mg Morfină p.o.,
ceea ce înseamnă o doză eficace: 90mg (15mg/4h) Morfină
parenterală sau 300mg (150mg/12h sau 100mg/8h) Morfină orală.
După stabilirea dozelor zilnice optime se poate trece la
administrarea orală a opiaceelor, ţinând cont de timpul de eliminare
al analgezicului (prelungit pentru Fentanyl, Metadonă),
contraindicaţii, biodisponibilitatea orală a acestora, comparativ cu
cea parenterală: 1/3 pentru Morfină, 1/4 pentru Heroină şi
Hidromorfonă, 1/2 pentru Metadonă şi Dextromoramid.
3. Înlocuirea unui antialgic din aceeaşi clasă (în caz de intoleranţă).
Se ţine cont de echianalgezie, pornindu-se tratamentul cu opioidul
alternativ la doze puţin mai mici decât cele calculate.
De exemplu: intoleranţă la Morfină 2% inj., doza zilnică este de
60mg, se alege ca alternativă Hidromorfona (1,5mg la 10mg Morfină
parenteral); doza calculată de Hidromorfonă ar fi de 9mg/24h sau
1,5mg/4 ore; se începe tratamentul cu 1mg/4h şi în funcţie de
răspuns, se poate sau nu creşte doza la 1,5mg/4 h, după care se
poate trece la administrarea orală de Hidromorfon 4-6mg/4h.
4. Creşterea dozelor în cazul dezvoltării toleranţei. Se începe cu
suplimentarea cu 20-25% a dozei zilnice, anterioare, prima doză
crescută se administrează seara la culcare.
De exemplu: la un bolnav tratat cu Morfină parenteral 60mg/24h
(10mg/4h) se măreşte doza la 72-75mg/24h (12-12,5mg/4h), se
urmăreşte efectul antialgic la nouă doză şi dacă este satisfăcător, se
continuă cu Morfină orală 72-75mg x 3 = 216-225mg (2 x 1 cp. de
100mg sau 2 x 2 cp. de 60mg/24h).
Durerea din cancer este frecvent prezentă de la începutul bolii şi pe

tot parcusul ei.
În continuare câteva scheme de tratament al diferitelor forme de
durere neoplazică:
132
Durerea nociceptivă somatică superficială: Paracetamol/Aspirina ± AINS ± co-
analgezice ± topice opiacee sau infiltraţii cu opioide peri-tumoral;
Durerea nociceptivă somatică musculară: AINS ± co-analgezice (Diazepam, mio-
relaxante) ± opioide tr. II sau III ± infiltraţii în punctul trigger;
Durerea miofascială: AINS ± co-analgezice (Diazepam, mio-relaxante) ± opioide tr.
II sau III ± infiltraţii în punctul trigger;
Durerea somatică osoasă:
- localizată: RT (radio-terapie) + cortizoni, AINS, inhibitori de aromatază sau/şi de
osteo-claste;
- generalizată: RT localizările accesibile + cortizoni ± AINS ± opioide tr. II/III ±
inhibitori osteo-claste, calcitonină ± progestative (cancer de sân, endometru,
ovar), inhibitori LH-RH, anti-androgeni (cancer de prostată) ± inhibitori
aromatază;
Durerea somatică viscerală: opioid ±:
- durerea colicativă: antispastice;
- durerea hepatică: AINS + cortizoni (Dexametazona 4-8-16mg/24h) ± blocaj plex
celiac;
- durerea rectală: cortico-steroizi (clisme) ± co-analgezice (Diazepam, antidepresive
triciclice, neuroleptice - Mexiletin, musculo-relaxante - Nifedipină) ± RT locală ±
blocaj nervos la nivelul cozii de cal;
- durerea cauzată de distensia şi staza gastrică: prokinetic (Metoclopramid) +
antiacide + inhibitori ai pompei de protoni (Omeprazol);
Durerea neuropatică de dezaferentare (caracter lancinant): opioid ± AINS +
cortizoni + co-analgezice (anticonvulsivante/antidepresive, mio-relaxante, neuro-
leptice, inhibitori de NMDA - Ketamină) ± blocaje nervoase: neurotomii, cordono-
tomii, proceduri anestezice, neurolitice chimice ± electro-, fizio-terapie;
Durerea neuropatică centrală: opioid treapta II/III ± cortizoni ± co-analgezice
(anticonvulsivante, antidepresive, neuroleptice, inhibitorii NMDA) ± diuretice +
trofice cerebrale (în hipertensiunea intracraniană) ± electro-terapie (electrozi
plasaţi neuro-chirurgical în zonele corticale excitate);
Durerea simpatetică (cu caracter de arsură, alodinie şi tulburări de sensibili-
tate): opioid ± antidepresive triciclice, anticonvulsivante, antiaritmice, alfa 2
agonist (Clonidina), neuroleptice, antagonişti NMDA ± blocaje neuro-chirurgicale,
neurolitice sau anestezice ale plexurilor simpatice;
Durerea incidentă: RT pentru metastazele osteolitice vertebrale, cauză de tasare
a corpilor vertebrali, când este cazul sau tratament identic cu cel pentru o durere
acută de tip compresiune radiculară intervertebrală (similară discopatiei vertebra-
le): AINS + cortizoni + electro-fizio-terapie + antalgice opioide treapta II/III, admi-
nistrate în regim de urgentă, nu cronic!;
Durerea breakthrough se tratează cu 1/6 din din doză zilnică de opioid sub care
se află bolnavul, ori de câte ori este nevoie; se contabilizează dozele de rezervă cu
care s-a tratat durerea breakthrough pentru a fi adăugate la doza zilnică utilizată
în vederea unei (ulterioare) creşteri a dozei de opioid.
133
Complicaţii
Efecte secundare ale medicaţiei antalgice: constipaţie, greaţă, vărsături, iritarea

mucoasei digestive, xerostomie, retenţie de urină, tulburări de coagulare, trombo-
citopenie, detresă respiratorie, narcoză, mioclonii, toleranţă, adicţie;
Durerea netratabilă adevărată: 5% dintre bolnavii terminali prezintă un control
nesatisfăcător al durerii, în pofida corectitudinii abordării lor din punct de vedere
clinic, terapeutic şi al relaţiilor psiho-sociale, culturale şi spiritual;
Falsa durere netratabilă este consecinţă a abordării inadecvate a durerii bolnavu-
lui, fie datorită acestuia (nesemnalarea durerii, nerespectarea indicaţiilor terapeu-
tice, neacceptarea remediilor propuse de teama dependenţei, a efectelor adverse, a
grijii de a avea un medicament de rezervă pentru o durere şi mai mare, imposi-
bilitatea administrării medicaţiei datorită marasmului fizic) ori a echipei de
îngrijire (evaluarea greşită a durerii, informarea insuficientă a bolnavului asupra
intenţiilor terapeutice, a beneficiului acestora şi a posibilităţii contracarării
efectelor adverse posibile, alegerea greşită a protocolului terapeutic, netratarea
complexă - medicamentoasă, psihologică, socială, culturală şi spirituală a
bolnavului, manipularea necorespunzătoare a analgezicelor, opiofobia
personalului de îngrijire);
Suicidul. Durerea creşte vulnerabilitatea la suicid, alături de tulburările afective şi
suferinţa psihologică, în cancer. În ţările în care sunt legalizate aceste practici,
me-dicii care au în îngrijire aceşti pacienţi susţin că durerea persistentă sau de
necontrolat stă la baza solicitărilor de suicid asistat sau eutanasiere. Publicul
susţine, de asemenea, această opinie, considerând cancerul o boală extrem de
dureroasă (3).
Mai multe studii efectuate au arătat că majoritatea cazurilor de suicid au apărut
la pacienţi cu dureri severe inadecvat controlate sau slab controlate (4,5,6).
1. IASP Taxonomy. [Disponilbil la: http://www.iasp-pain.org/Education/Content.]. Accesat la
25.07.2015.
2. McCaffery M, Passero C.Pain: Clinical Manual (2nd ed.). St Louis: Mosby. 1999.
3. Jost L, Roila F. ESMO Guidelines Working Group. Annals of Oncology 20 (Supplement
2009;doi:10.1093/annonc/mdp164.
4. Varga-Schaffer G.Is the WHO analgesic ladder still valis? Twenty-four years of experience.
Can Fam Physician 2010;56(6):514-517.
5. Mungiu OC, Jaba I. Farmacologia opioizilor - o abordare sintetică. PALIAŢIA 2011;4(2);5-
11.
6. Palliative Zorg: Lijdraad pijn- en symptomcontrole. Federatie Palliatieve Zorg
Vlaanderen.2004.
7. Kopfs A, Patel NB. Guide to Pain Management in Low Resources Management. IASP 2010.
Opioids in Pain Medicine.Schäfer M. 39-47.
8. Scottish Palliative Care Guidelines. [Disponibil
la:http://www.palliativecareguidelines.scot.nhs.uk/guidelines/pain/choosing-and-changing-
opioids.aspx]. Accesat la 08.08.2015.
9.Hospice Palliative Care Program. Symptom Guidelines. Principles Of Opioid Management.
Fraser Health, www.fraserhealth.ca 2011;25(21):35-41.
134
EDEMELE
Edemele reprezintă o stare cronică progresivă constând în
acumulare de lichide la nivelul ţesutului interstiţial.
Edemul apare frecvent la nivelul membrelor inferioare, dar poate fi
întâlnit şi la nivelul membrelor superioare, la nivelul feţei,
abdomenului (ascită) sau plămânului (revărsat pleural) (1).
Prevalenţă edemelor la pacienţii cu neoplasm în faze terminale este
estimată a fi de 5-10% (2).
Cauze
Locale: Generale:
Tumori solide (sân, ovar) Cardiace (insuficienţă cardiacă)
Determinări secundare la nivelul Renale (insuficienţă renală, sindrom
ganglionilor limfatici nefrotic/nefritic)
Tromboză venoasă profundă Hepatice (ciroză hepatică)
Obstrucţii de venă cavă superioară/ Nutriţionale (hipoproteinemie)
inferioară Endocrine (hipotiroidism)
Traumatisme; Chirurgie ortopedică Medicamentoase (AINS, corticoterapie,
Imobilitatea prelungită chimio-terapie) (1,2)

Abordarea pacientului oncologic cu edeme trebuie făcută de o
echipă multidisciplinară (medic oncolog, radio-terapeut, echipa de
paliaţie, fizio-terapeut, psiholog) pentru managementul simptoma-
tologiei şi pentru menţinerea calităţii vieţii bolnavului.
Consultul se poate efectua la domiciliu, la patul bolnavului sau în
spital. Pacienţii cu risc pentru edeme sunt cei cu istoric personal de
insuficienţă venoasă cronică, boli cronice ale pielii, traumatisme, in-
tervenţii chirurgicale recente, tumori maligne solide, chimio- sau
radio-terapie.
Simptome relevante sunt senzaţie de „greutate” la nivelul
membrelor afectate, scăderea flexibilităţii articulaţiilor, tegument „în
tensiune”, creştere în greutate, scăderea diurezei (1). La examenul
obiectiv se constată creşterea în volum a ariei afectate şi asimetria
ei, tegumente subţiri, eritematoase/ cianotice, calde/reci, limfo-
ree/limfangioame, scăderea mobilităţii articulare.
135
În îngrijirile paliative edemul este frecvent un simptom asociat unor
forme de neoplasm sau sindroame, astfel:
- neoplasmul de sân: limfedemul membrului superior apărut în ca-
zul pacientelor cu neoplasm mamar, după intervenţia chirurgicală
cu evidare ganglionară (a se vedea Limfedemul);
- neoplasme pelvine maligne: edeme la nivelul trunchiului şi mem-
brelor inferioare + cianoză + vase colaterale dilatate pe pereţii
abdominali şi flancuri;
- ascită malignă: edeme + ascită (a se vedea Ascita);
- obstrucţia de venă cavă superioară (a se vedea Sindromul de vena
cavă superioară): edeme la nivelul gâtului, feţei, braţelor;
- obstrucţia de venă cavă inferioară - edeme la membrele inferioare,
abdomen, organe genitale + hepato-megalie, limfadenopatie retro-
peritoneală, ascită, circulaţie colaterală.
Anasarca reprezintă o stare clinică definită prin edeme generalizate

cu transudate în cavităţi seroase (pleurală, pericardică, peritoneală).
În funcţie de contextul clinic şi stadiul afecţiunilor asociate sau

cauzatoare, se pot efectua investigaţii paraclinice: hemoleuco-
grama, ionograma, uree, creatinină, examen sumar urină (edeme
renale), determinarea albuminei plasmatice (edeme hipoproteice),
investigarea funcţiei cardiace, ecografie Doppler venos, computer-
tomograf, RMN (diagnosticul tumorilor).
Planul terapeutic
Prevenţia:
Se referă la educarea pacienţilor cu risc de edeme privind: igiena
tegumentelor, mobilizarea activă/pasivă, evitarea traumatismelor,
tratamentul insuficienţei cardiace, corectarea deficienţelor proteice,
nutriţie corespunzătoare, evitarea medicaţiei care favorizează
edemele.
Consultul interdisciplinar: (medic oncolog, radio-terapeut,

chirurg, cardiolog, nefrolog, psiholog, echipa de paliaţie) este
obligatoriu în evaluarea pacientului şi stabilirea conduitei
terapeutice.
136
Tratament:
Etiologic:
Tratamentul cauzelor reversibile ale edemelor este cel mai indicat. În
acest scop şi în funcţie de situaţie se poate efectua: chirurgie cito-
reductivă în cazul tumorilor compresive; terapie oncologică (radio-
terapie, chimio-terapie, hormoneterapie); tratamentul obstrucţiei de
venă cavă superioară (dexametazonă, radio-terapie a mediastinului,
chimio-terapie, stent VCS); tratamentul trombozei venoase profunde
(tratament anticoagulant cu aprecierea riscului de sângerare; se
folosesc heparine cu greutate moleculară mică) (a se vedea Trombo-
embolismul).
Nemedicamentos:
Are ca scop reducerea dimensiunilor edemelor. În cazul pacienţilor
în fază terminală este focalizat pe controlul simptomelor şi men-
ţinerea calităţii vieţii. Astfel se recomandă:
- îngrijirea tegumentelor: spălare cu apă şi săpun, folosirea cremelor
hidratante, evitarea traumatismelor; folosirea pansamentelor
hemostatice cu alginat de calciu sau adrenalină 1/1.000 topic,
tratamentul infecţiilor;
- poziţionarea corectă a membrelor afectate prin folosirea unor
perne adecvate;
- exerciţii fizice pasive sau active pentru reducerea disconfortului şi
a rigidităţii;
- drenajul limfatic manual sau drenajul limfatic simplu sunt metode
utilizate în special pentru limfedem efectuate de un personal me-
dical specializat;
- bandaje suportive (sunt contraindicate în insuficienţă cardiacă,
tromboza venoasă profundă, tumorile maligne ale pelvisului)(a se
vedea Compresia externă);
- compresia pneumatică (1,2).
Medicamentos:
-corticoizi: în tratamentul limfedemeului şi al durerii neuropate
(secundare compresiei nervoase);
-diuretice: în cazul retenţiei hidro-saline, sub strictă supraveghere a
tensiunii arteriale, ionogramei şi creatininei;
-analgezice: în controlul durerii.
137
Alternativ: reflexo-terapie, aroma-terapie.
Complicaţii
Din cauza limfedemului la nivelul membrelor superioare şi
inferioare pot apărea complicaţii precum:
-infecţii: la nivelul tegumentului (celulită) sau la nivelul vaselor
limfatice (limfangită);
-limfangiosarcom: formă rară de neoplasm de ţesuturi moi, poate
apărea la cazurile severe de limfedem netratate, cu o evoluţie
îndelungată (3).
1. Edema or fluid retention. [Disponibil la: http://www.cancer.net/navigating-cancer-
care/side-effects/edema-or-fluid-retention]. Accesat la 12.07.2015.
2. The Management of Lymphoedema în Advanced Cancer and Oedema at the End of
Life.[Disponibil la: http://www.lympho.org/mod_turbolead/upload/file/Palliative%20 Docu-
ment%20-%20protected.pdf]. Accesat la 15.07.2015.
3. Disease and conditions: Lymphedema [Disponibil la: http://www.mayoclinic.org/diseases-
conditions/lymphedema/basics/complicaţions/con-20025603] Accesat la 5.07.2015.
EPISTAXIS
Dr. Sorina Maria Aurelian
Semnificaţie şi epidemiologie
Epistaxisul reprezintă hemoragia cu punct de plecare în fosa nazală.
Se manifestă de obicei printr-o scurgere sanguină pe una sau
ambele orificii narinare, mai ales când bolnavul stă în ortostatism
sau prin orificiile coanale, când pacientul se afla în clinostatism
posterior, de unde sângele se poate elimina apoi pe gură sau poate
fi înghiţit, determinând o hematemeză sau un scaun melenic (1).
Hemoragia (sângerare evidentă sau ocultă) apare în 10 până la 20%

dintre pacienţii suferinzi de cancer avansat (1,2).
Aceasta reprezintă unul din aspectele dureroase şi impresionante
pentru pacient, familie şi personalul de îngrijire.
138
Cauze (1,3)
Idiopatice(80-85%):
Primare - Fragilitate a mucoasei nazale la nivelul petei vasculare
- Declanşat de strănut, suflatul nasului
Locale:
- Trauma (fractură, corp străin, post-operatoriu)
- Infecţia (rinite, sinuzite)
- Neoplasme (boli maligne, angiofibrom juvenil, papilom)
Secundare Sistemice:
- Droguri (anticoagulante, cocaină)
- Tulburări hematologice (hemofilie, leucemie, trombocitopenie idio-
patică, purpură)
- Telangiectazie ereditară hemoragică (Osler-Weber-Rendu)
- Hipertensiune arterială (prelungeşte sângerarea)
- Boală granulomatoasă cronică (Wegener, sarcoidoză)

Sursele anterioare de epistaxis sunt vizibile la o examinare directă
cu un specul nasal şi o lumină puternică. Dacă sursa nu poate fi
depistată, iar hemoragia este puternică sau recurentă, este
necesară efectuarea unei endoscopii. Epistaxisul masiv poate fi
confundat cu hemoptizia sau hematemeza.
Următoarele teste de laborator sunt recomandate în prezenţa unei
hemoragii grave sau dacă este suspectată o coagulopatie:
hematocrit, timp de sângerare, timp de protrombină.
Consultul interdisciplinar este necesar în cazul unei hemoragii

puternice şi se va realiza de către un medic specialist ORL.
Tratament:
Se ia în considerare stadiul bolii şi starea generală a pacientului pentru
cei aflaţi în stadiu terminal.
Măsuri generale:
- Liniştiţi şi explicaţi situaţia pacientului şi familiei;
- Măsuri de înlocuire a lichidului dacă sângerarea este severă;
- Stoparea administrării de medicamente care pot fi cauză sau
agrava sângerarea, cum ar fi AINS sau anticoagulantele;
- Luaţi în considerare corectarea oricărei coagulări anormale, prin
administrare de Viţ K sau plasmă congelată proaspătă, dacă este
disponibilă (2).
139
! Majoritatea epistaxisurilor sunt de origine venoasă şi cele de la
nivelul septului nazal (aria lui Little) pot fi frecvent oprite prin simpla
presiune (strângând nările de exemplu pentru o perioadă de 10-15
minute).
În caz de eşec, este eficienţa folosirea unui beţişor cu Nitrat de
argint. În cazurile rezistente se va recurge la un tamponament
nazal, timp de 2 zile, cu un pansament îmbibat în soluţie de
epinefrină 1/1000, 1mg într-unml. Dacă sângerarea continuă, cu
pătrunderea sângelui la nivelul orofaringelui, atunci sediul probabil
al hemoragiei este situat mai posterior, necesitând o intervenţie
ORL de tipul implantării unui cateter cu balonaş, tamponament cu
un pansament îmbibat în pastă parafinată de iodoform cu bismut,
timp de trei zile sau cauterizare sub anestezie locală.
După epistaxisurile mari se va verifica obligatoriu nivelul de
hemoglobină. În leucemii este indicată o transfuzie de masă
plachetară (4,5).
Tratament intervenţional:
- Chirurgical. Îndepărtarea ţesutului sângerând sau ligatura
chirurgicală a vaselor este o metodă care a fost folosită timp de
mulţi ani. Acest lucru este adesea dificil din punct de vedere tehnic
din cauza anatomiei anormale a tumorii şi prezintă riscuri
importante datorită anesteziei generale la această categorie de
pacienţi.
- Radio-terapia. Utilizarea radio-terapiei interne sau externe poate fi
foarte eficientă în gestionarea sângerării la pacienţii cu cancer.
Fracţiuni unice ale fasciculelor externe pot realiza un control de
stopare a hemoragiilor la 80% dintre pacienţi.
- Manevre vasculare intervenţionale. Ocluzia deliberată a arterelor
(embolizarea), fie cu particule (polivinil alcool), dispozitive mecanice
sau lichide (alcool) poate fi utilizată ca tratament paliativ pentru a
controla hemoragia, durerea, reducerea tumorii şi scăderea
producţiei de hormoni.
Complicaţii
În general complicaţiile comune hemoragiilor, frecvent anemie şi în
particular: tulburări respiratorii, creşterea riscului de infecţii locale.
1. Tunkel S.R., Lachmann E., Bolând P.J. Clinical Oncology. Second edition,
Philadelphia:Churchill-Livingstone. 2000.
2. NHS Forth Valley. 2011. Palliative Care Manual. [Disponibil la: http://www.nhsforthvalley.
com/__documents/qi/ce_guideline_palliativecare/palliative-care-manual.pdf]. Accesat la
7.09.2015.
140
3. Doyle D, Hanks G, Cherny N and Calman K. Oxford Textbook of Palliative Medicine 3rd ed.
Oxford:Oxford University Press.2004.
4. Wong et al. Treatment of profuse epistaxis in patients irradiated for nasopharyngeal car-
cinoma. ANZ journal of surgery 2007;77 (4): 270-4
5. Fletcher CH, DomBourianmg, Millward PA. Platelet transfusion for patients with can-
cer. Cancer Control 2015;22(1):47-51.
FATIGABILITATEA/ASTENIA
Fatigabilitatea la pacienţii cu cancer este un simptom deranjant,
persistent, subiectiv de oboseală emoţională şi/sau cognitivă, în
legătură directă cu boală sau cu tratamentul oncologic, care nu este
legat de activitatea recentă şi care interferă cu activitatea zilnică.
Aproximativ 80% dintre pacienţii care primesc tratament activ
oncologic (chimio-terapie/ radio-terapie) dezvoltă acest simptom.
Bolnavii consideră fatigabilitatea ca fiind unul dintre cele mai
deranjante simptome, mult mai supărător că greaţa şi vărsăturile,
de exemplu, care pot fi tratate medicamentos. Prin comparaţie cu
fatigabilitatea apărută la persoanele sănătoase, este mai severă şi
nu dispare după odihnă (1).
Frecvenţa asteniei/fatigabilităţii la pacienţii oncologici rămâne o

problemă importantă la nivel mondial. Ea a fost evaluată în cadrul
unui studiu multicentric de către Wang XS şi colaboratorii în care
s-a folosit MD Anderson Symptom Inventory Numeric Scale. Au fost
evaluaţi 2177 de pacienţi în curs de tratament pentru neoplasm de
sân, colorectal, de prostată sau pulmonar. 45 % dintre bolnavii din
lotul chestionat au prezentat niveluri moderate şi înalte alte
fatigabilităţii, cel mai frecvent aceste simptome fiind identificate la
pacienţii în curs de tratament cu opioide, cu status de performanţă
ECOG>1, cu scădere ponderală>5% din greutate în ultimele 6 luni,
a căror medicaţie conţinea zilnic mai mult de 10 medicamente,
diagnosticaţi cu neoplasm pulmonar şi pacienţii cu istoric de
depresie psihică (3).
Cauze
Etiologia şi patogenia fatigabilităţii la pacienţii oncologici sunt mai

puţin cunoscute, dar au fost identificaţi mai mulţi factori implicaţi:
141
- Factori predispozanţi: sexul feminin, fatigabilitatea sau depresia în
antecedente;
- Factori precipitanţi - stres fizic, psihic sau social acut;
- Factori de autoîntreţinere - inactivitate fizică, stres psiho-social,
tulburări de somn.
Există o listă lungă de cauze posibile - somatice, afective, cognitive,

psiho-sociale - şi sunt implicate mai multe căi fizio-patologice:
citokine inflamatorii, scurt-circuitarea sistemelor de reglare a
hipotalamusului, modificări în sistemul serotoninergic, modificări în
secreţia serotoninei şi la nivelul ritmului circadian (2).

Conform ghidurilor internaţionale, toţi pacienţii oncologici trebuie
evaluaţi pentru simptome ca fatigabilitate şi epuizare în mod regulat,
în timpul tratamentului, dar şi al perioadei de follow-up (1).
Este recomandată folosirea unei scale analog-vizuală pentru
măsurarea intensităţii fatigabilităţii: 0- fără fatigabilitate, 10-
intensitatea cea mai mare pe care pacientul o imaginează a fi
posibilă. O valoare ≥ 4 reprezintă pragul la care medicul trebuie să
evalueze şi să trateze acest simptom (1,2).
Consultul pacientului se poate face la patul bolnavului, la domiciliu
sau într-o unitate spitalicească pentru o mai bună evaluare.
Anamneza bolnavului urmăreşte următoarele puncte: factori sociali
implicaţi, utilizarea medicamentelor (atenţie la auto-administrare),
consumul de alcool, tutun, istoric medical personal, exerciţiu fizic.
Dacă examenul clinic, paraclinic şi anamneza nu decelează o cauză
funcţională, după excluderea unei depresii, trebuie întocmit un plan
terapeutic de o echipă multidisciplinară: oncolog, radio-terapeut,
psiholog.
Planul terapeutic
Prevenţia:
Presupune măsuri generale, dar şi specifice în îngrijirea pacientului,
după cum urmează:
- Menţinerea stării de nutriţie şi de hidratare adecvate (tratamentul
anorexiei, febrei, vomei);
- Igiena somnului: evitarea repausului la pat în afara orelor de
somn, limitarea zgomotelor în timpul somnului (televizor, radio);
- Încurajarea activităţilor fizice, adaptate fiecărui pacient în parte;
- Educarea pacientului şi familiei acestuia prin informarea lor
asupra existenţei fatigabilităţii legate de boală, identificarea
142
activităţilor care accentuează fatigabilitatea de către aceştia şi
dezvoltarea strategiilor de modificare a acestora;
- Tratamentul corect şi complex al bolii neoplazice.
Consultul interdisciplinar cu medicul oncolog este necesar la

începutul tratamentului, precum şi periodic pe toată durata
acestuia. Consulturile de alte specialităţi vor fi cerute în funcţie de
cauzele decelabile ale asteniei (fizio-terapeut, nutriţionist, chirurg,
hematolog).
Pentru monitorizarea asteniei sunt folosite instrumente:

- unidimensionale (scala Rhoten, scala Pearson şi Byars, indicele de
performanţă Karnofsky, ECOG);
- multidimensionale (scala Kogi, adaptată de Kobashi; scala Piper;
instrumentul de evaluare funcţională Edmonton).
Instrumentul de evaluare funcţională Edmonton conţine următoarele

10 aspecte: comunicarea, durerea, starea de alertă, dispnee,
dificultăţi în menţinerea poziţiei de şezut sau de stat în picioare,
mobilitatea, motilitatea, activităţile zilnice, slăbiciunea, motivaţia.
Calitatea vieţii reprezintă unul din principalele obiective în

tratamentul paliativ al pacienţilor cu boli neoplazice avansate.
Chestionarului EORTC Quality of Life Questionnaire Core 15
Paliative s-a dovedit a fi un instrument adecvat pentru a corela
deteriorarea acestui scor cu scăderea calităţii vieţii. Acest studiu s-a
desfăşurat în 6 ţări pe un număr de 349 de pacienţi (3).
Investigaţii paraclinice necesare în diagnosticul complet al

fatigabilităţii: hemoleucograma; frotiul din sângele periferic;
sideremia; probe inflamatorii; electroforeza proteinelor serice.
Tratament:
Scopurile principale ale tratamentului sunt: eliminarea factorilor
care pot agrava fatigabilitatea, ajutor individualizat pentru pacienţi,
activarea calităţilor şi resurselor pacientului pentru managementul
fatigabilităţii, abordare multidisciplinară
Nemedicamentos:
- Informarea pacientului asupra stării sale de sănătate, asupra
cauzelor asteniei şi a opţiunilor terapeutice disponibile
- Planul terapeutic va fi efectuat pentru termene scurte şi va fi
reevaluat periodic;
143
- Pacienţii îşi vor adapta activităţile zilnice la starea sănătăţii lor,
evitând suprasolicitările şi alocând mai mult timp odihnei;
- Managementul stresului;
- Psihoterapie;
- Nutriţie şi hidratare adecvate.
Medicamentos:
- Corticoterapia: mecanismul de acţiune este incomplet definit, sunt
implicate efectul antitumoral direct, efectul euforiant central.
Metilprednisolon 32mg/24h, dar efectul este doar de aproximativ 3
săptămâni.
- Amfetamine: rolul lor în diminuarea asteniei asociată cu fazele
avansate ale cancerului rămâne incert (1,2).
tiologic:
Aşa cum am menţionat mai sus, astenia este multicauzală.

Măsurile specifice urmăresc corectarea unor potenţiale etiologii, de
exemplu:
- depresia - antidepresive;
- durerea - analgetice;
- anemia - diagnostic şi tratament etiologic;
- tulburări ale somnului - psihoterapie şi utilizarea cu precauţie a
hipnoticelor;
- hipoxie - oxigenoterapie;
- infecţii - tratament specific;
- polimedicaţia - reducerea sau eliminarea medicamentelor care nu
sunt esenţiale;
- corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice, metabolice;
- malnutriţia - rolul suplimentelor nutritive la pacienţii caşectici
este controversat; nutriţia agresivă nu a determinat o ameliorare
semnificativă a asteniei.
Alternativ: aromaterapia, reflexoterapia, terapia prin muzică, yoga

(2).
Complicaţii
Ignorarea primelor semne de astenie şi fatigabilitate la pacienţii
neoplazice şi netratarea lor la timp poate determină apariţia
complicaţiilor: depresie, izolare socială, necomplianţă la locul de
muncă sau la activităţile casnice zilnice.
1. NCCN guidelines for Cancer Related Fatigue. [Disponibil la http://www.nccn.org/
professionals/physician_gls/pdf/fatigue.pdf]. Accesat la 19.08.2015.
144
2. Horneber M, Fischer I, Dimeo F, Rüffer JU, Weis J. Cancer-Related Fatigue: Epidemiology,
Pathogenesis, Diagnosis and Treatment. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(9): 161-72; DOI:
10.3238/arztebl.2012.0161. [Disponibil la http://www.aerzteblatt.de/int/archive/article
/122875/Cancer-Related-Fatigue-Epidemiology-Pathogenesis-Diagnosis-and-Treatment].
3. Niţipir C, Pantelimon I, Tebeica AM, Iaciu C, Barbu MĂ, Radu I. Astenia, factor predictiv al
răspunsului la tratament la pacientul oncologic în contextul tratamentului paliativ. PALIAŢIA
2015;8(1);4-7.
FEBRA
Dr. Minerva Ghinescu
Faţă de valoarea convenţională de 37°C, temperatura corpului
uman cunoaşte o variaţie în funcţie, de:
- momentul zilei, fiind mai mică dimineaţa (sub 37°C) şi mai
ridicată seară: 37,2-37,5°C;
- statusul fiziologic: de exemplu la femeie temperatura corporală
creşte în a două parte a ciclului menstrual, după ovulaţie, cu 0,5-
0,7°C;
- statusul endocrin: mai crescută în hipertiroidie, mai scăzută în
mixedem, cu 0,5°C în medie;
- persoană: există o variaţie individuală, de câteva zecimi de grad
Celsius.
Febra înseamnă creşterea temperaturii corporale centrale (măsurată

intrarectal) peste 38°C, în condiţii normale de temperatura
ambiantă.
Fizio-patologie
Acesta manifestare patologică este este expresia unei dereglări a
sistemului termo-reglator şi a unei reaşezări a mecanismelor de
termo-reglare ca urmare a apariţiei unei noi variabile în
determinarea reacţiei centrilor termo-reglatori hipotalamici, aceea a
stimulilor reprezentaţi de substanţele piretogene (exo- şi endogene).
Sub influenţa acestora, centrii reacţionează normal din punct de
vedere fiziologic, dar, având ca reper valori mai crescute ale
homeostaziei termice a organismului (adică reglarea homeostaziei
termice se realizează pentru valori mai mari de 37°C).
145
Substanţele piretogene sunt de natură:
- exogenă: microbi, în cadrul unor infecţii localizate sau generalizate
cu Gram negativi, în special (endotoxine bacteriene); majoritatea
bacteriilor şi virusurilor ca şi a microorganismelor mai evoluate
(protozoare - Plasmodium malarie, Chlamidii) nu secretă endotoxine
proprii, piretogene, dar antrenează un mecanism de activare a
sistemului leucocit-macrofag, care la rândul său determină secreţia
de endoxine ce acţionează ca piretogene endogene asupra
sistemului termo-reglator;
- endogenă, cu următoarele categorii:
Endotoxine piretogene eliberate în diverse infecţii microbiene, virale
şi/sau cu micro-organisme mai complexe, secundar activării
reacţiei imune celulare limfocit-macrofag (interleukine);
Substanţe de degradare tisulară rezultate din necroza tisulară
secundară expansiunii tumorale, indiferent de localizare;
Pirogeni endotumorali (incluzând TNF-tumor necrosis factor; IL-1 -
interleukina 1, IL-6), decelate în maladiile neoplazice precum: boala
Hodgkin, cancerul renal cu celule clare, limfoamele non-
hodgkiniene, leucemii, hepatoame maligne, mixoame şi sarcoame
osteogenice);
Mediatorii procesului de apariţie ai febrei sunt prostaglandina E2
activată de interleukine, TNF iar centrul febrei la nivel central este
în hipotalamus, centrii termo-reglatori.
Numai 5% din cazurile de febră pot fi atribuite mecanismului

paraneoplazic (febra paraneoplazică sau tumorală), în cazurile de
cancer menţionate, restul manifestărilor febrile fiind secundare
complicaţiilor infecţioase sau tratamentelor aplicate bolnavilor de
cancer în faza terminală.
Cauze
Creşterea peste normal a temperaturii corpului la pacienţii paliaţi
poate avea cauze multiple; cele mai frecvente întâlnite la pacienţii
terminali sunt infecţiile, deshidratarea şi/sau afecţiunea de bază
(1).
146
Neoplazii: limfoame (boala Hodgkin, limfoame non-hodgkiniene), cancerul renal
cu celule clare, hepatomul malign, cancerul pulmonar, cancerul de pancreas,
mixoa-mele, sarcoamele osteogenice, leucemiile, metastaze ale tumorilor gastro-
intestinale, pulmonului, rinichiului, oaselor şi melanoamelor;
Infecţii asociate tumorilor:
Localizate:
- cap-gât, pulmona (tumori ulcerate, infectate, abcedate);
- digestiv (angiocolite secundare obstrucţiei coledociene prin tumori ale
sfincterului Oddi, coledocului, vezicii biliare sau capului de pancreas; abcese
diastatice colo-nice, fistule eso-traheale/bronşice complicate cu abcese
pulmonare etc.);
- uro-genital: infecţii urinare secundare retenţiei parţiale sau totale de urină în
cancerul prostatei, vezicii urinare sau extensiei cancerelor organelor pelvine
(rect, cols au corp uterin, vagin, vezicule seminale), tumori ulcerate, infectate ale
colului uterin, endometrului, vaginului, rectului;
- escare infectate;
Generalizate:
- septicemii după revărsarea în circulaţia sanguină a produselor piogene din
abce-se, colecţii infectate ale seroaselor, organelor cavitare perforate etc.;
- bacteriemii, viremii sau infestări generalizate cu microorganisme mai complexe
precum: fungi, protozoare, chlamidii, pe fondul unei detrese imunologice
accentu-ate determinată de neoplazie;
Medicamente:
- în timpul chimio-terapiei, trasfuziei cu sânge sau produse din sânge;
- în timpul tratamentelor cu: antibiotice, laxative având în compoziţie
fenolftaleina; sulfonamide, barbiturice;
- la oprirea bruscă a (cortico) steroidelor (insuficientă suprarenală acută);
Tratamente:
- febra post-chemoembolizatie efectuată pentru tumori hepatice, osoase etc.,
radio-terapie;
- după intervenţii de mică chirurgie, paracenteza, toracenteza în caz de neres-
pectare a asepsiei locale;
Afecţiuni concurente:
- deshidratarea;
- infecţii intercurente: bacteriene, virale, fungice, cu microorganisme mai
complexe, localizate, specific (tuberculoză);
- afecţiuni ale ţesutului conjunctiv: RAA, LED, PCE;
- diverse: sarcoidoză, embolia pulmonară multiplă, tiroidita, bolile hemolitice,
traumatismele hemoragice interne, hepatitele granulomatoase.

Pentru precizarea etiologiei febrei este necesar consultul medicului
la domiciliu sau în staţionarul cu paturi pendinte de echipa de
îngrijire paliativă la domiciliu.
Prin anamneza se pot obiectiva:
- acuzele ce însoţesc febra: frisoane, senzaţie de căldură,
transpiraţii, hiptensiune, tahicardie, stare de rău, astenie, mialgii,
artralgii;
147
- cauza preexistentă sau la debut (neoplazie, ulceraţii, necroze
tumorale preexistente, tumorilor abcedate), tratamente în curs sau
efectuate recent, etc;
- tipul febrei: intermitentă (cu remitere alternând cu creştere în
cursul aceleiaşi zile: infecţii cu piogeni, limfoame, tuberculoza),
continuă (febrele tifoide, tifosul netratat) sau recurentă (perioade
febrile alternând cu multe zile de afebrilitate: malaria, infecţii
localizate cu piogeni, cu descărcare sanguină periodică şi
bacteriemii, infecţii urinare, după episoade de obstrucţie urinară,
boala Hodgkin - episoade febrile de 3-10 zile alternând cu episoade
afebrile de 3 - 10 zile (febra Pel-Ebstein));
Examenul clinic poate obiectivează semnele clinice precum

hiperemie tegumentară sau paloare, tahipnee, transpiraţii calde sau
reci, convulsii la temperatura peste 41°C. La persoanele predispuse
pot apărea în timpul episoadelor febrile accidente vasculare
cerebrale sau coronariene; la peste 42°C deteriorarea creierului este
considerate ireversibilă.
Investigaţiile, acolo unde se impun, pot ajuta la elucidarea etiologiei
şi conducerea tratamentului: culturi cu antibiogramă din infecţiile
exteriorizate sau accesibile pe cale endoscopică sau din sânge în
frison (hemoculturi), uroculturi, coproculturi; radio-grafii.
Se poate apela la medicul internist, infecţionist şi de laborator
(bacteriolog) pentru clarificarea diagnosticului şi atitudinii
terapeutice.
Planul terapeutic
Febra întâlnita în perioada de sfârşit a vieţii de sfârşit a vieţii este
dificil de tratat şi adesea irevesibilă. Măsurile preventive, îngrijirea
adecvată şi antipireticele sunt de multe ori singurele opţiuni (2).
Prevenţia:
La pacienţii paliaţi se referă în general la:
- combaterea deshidratării prin aport adecvat de lichide;
- oprirea tratamentului cu medicamentele susceptibile să producă febra
(definitivă dacă febra a dispărut după întreruperea administrării acestora;
- respectarea riguroasă a igienei locale post-radio-terapie sau în cazul efectuării
de manevre chirurgicale, para- şi tora-centeze;
- izolarea bolnavilor (cu imunitate deficitară secundară bolii neoplazice şi trata-
mentelor imuno-deprimante) în caz de situaţii epidemice (bacteriene sau virale);
- vaccinarea antigripală a bolnavilor consideraţi ca persoane cu risc crescut (în
funcţie de speranţa de viaţă)
- antibioterapie profilactică: pentru bolnavii cu cateter vezical, ş.a.
148
Tratament:
Etiologic:
Utilitatea tratamentelor cu antibiotice la pacienţii paliaţi, cu
precădere la cei cu prognostic rezervat, este pusă la îndoială (3). Dar
se poate efectua antibioterapie în scop curativ, în cazurile
confirmate prin culturi, în funcţie de antibiograma precum şi în
cazurile fundamentate epidemiologic sau anamnestic.
Nemedicamentos:
Crearea unui mediu ambient confortabil şi îngrijirea atentă
pacientului pot fi de un real ajutor în combaterea febrei (4). Astfel,
după caz se poate încerca:
- plasarea bolnavului într-o încăpere răcoroasă, bine ventilată;
- aplicarea de comprese reci pe fruntea, toracele şi abdomenul
pacientului sau de împachetări reci dacă febra este ridicată 39°-
40°C;
- imersia în cadă cu apă rece şi gheaţă, în cazurile cu temperatură
apropiată de nivelul critic de 41°C, extracţia acestora când
temperatura a coborât sub 39°C şi învelirea în paturi uscate dar
răcoroase;
- masajul energic al tegumentelor, în special al extremităţilor, dacă
există vaso-constricţie asociată, în scopul activării circulaţiei
periferice, creşterii suprafeţei şi volumului de convecţie;
- abţinerea de la administrarea intempestivă a drogurilor
adrenergice, vaso-constrictoare;
- şi nu în ultimul rând, hidratarea suficientă.
Medicamentos:
În febra paraneoplazică însoţită de transpiraţii abundente,
medicamentul de elecţie este Naproxen p.o. 250-500mg /de două
ori/24h. Se mai pot administra şi alte AINS cum ar fi: Diclofenac
50-100mg/de 2-3 x/24h sau Paracetamol 500-1000mg/de 3-4x
/24h (considerat mai puţin eficient) sau Aspirina.
La pacienţii care nu pot înghiţi se pote încerca (4):
- Calciu gluconic, Noramidipyrin (Algocalmin), Petidina (Mialgin)
diluat 1/10, administrate i.v. sau Morfină sulfat s.c. 10-15mg
pentru cuparea frisonului;
- PEV cu soluţii clorurate sau glucozate pentru combaterea
deshidratării în cazurile cu transpiraţii abundente şi tahipnee;
- cortico-steroizi, anticonvulsivante (în doze mici şi cu atenţie) în caz
de convulsii.
149
Complicaţii
Ca urmare a transpiraţiilor şi tahipneii care însoţesc de regulă febra
(ridicată) există pericolul de apariţie a deshidratării şi tulburărilor
echilibrului hidro-electrolitic şi acido-bazic La bolnavii predispuşi,
febra precipită dezvoltarea accidentelor trombo-embolice mai ales
cerebrale şi coronariene. În cazul frisonărilor îndelungate şi intense
pot apărea întinderi, rupturi musculare, fracturi.
1. Temperature. [Disponibil la: http://inctr-palliative-care-handbook.wikidot.com/signs-and-
symptoms-at-the-end-of-life]. Accesat la 12.08.2015.
2. Dinarello CA, Porat R. Chapter 16. Fever and Hyperthermia. În: Longo DL, Fauci AS,
Kasper DL, Hauser ŞL, Jameson JL, Loscalzo J, eds. Harrison's Principles of Internal
Medicine. 18th ed. New York: McGraw-Hill; 2012. [Disponibil la:
http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=9095580]. Accesat la 12.08.2015.
3.Nakagawa S, Yoshie T, et al. Can antiinfective drugs improve the infection-related
symptoms of patients with cancer during the terminal stages of their lives? J Palliat Med.
2010; 13:535-540.
GREAŢA ŞI VĂRSĂTURILE
În ciuda progreselor făcute în ultimii 20 ani, greaţa şi vărsătura
rămân cele mai deranjante simptome descrise de pacienţii care se
află sub tratament chimio-terapic sau radio-terapic.
Greaţa reprezintă repulsia faţă de alimente asociată cu senzaţia
iminentă de a vomita.
Vărsătura constă în expulzia forţată a conţinutului gastric, pe gură,
care poate fi precedată de greaţă.
Structurile implicate în declanşarea greţei şi vărsăturii sunt:

- Zona trigger chemo-receptoare (CTZ): aria postrema, ventriculul
IV, conţine receptori: D2, 5 HT3, opioizi µ;
- Centrul vomei (VC): coordonatorul procesului emetic, conţine
receptori proemetogenici (D2, 5HT2, ACH, H1) şi receptori
antiemetogenici (opioizi µ);
- Recepori periferici, din tractul digestiv (D2, 5HT3, 5HT4);
- Aparat vestibular (receptori H1);
- Cortex: reacţie la stress, anxietate, mirosuri.
150
Incidenţa şi severitatea simptomelor depind de următorii factori: tipul
de chimio-terapic utilizat, doză şi modul de administrare ale
tratamentului chimio-terapic, vârstă, sex, istoric de consum de
alcool.
Mai mult de 90% dintre pacienţii care primesc tratament înalt
emetogen vor avea greaţă şi vărsături şi aproape 30% dintre ei vor
experimenta aceste simptome în ciuda tratamentului profilactic
antiemetogen (1,2).
Cauze
- Cu acţiune pe CTZ: tulburări hidro-electrolitice, insuficienţă
hepatică sau renală, hipertiroidie; sepsis; medicamente (opioide,
antibiotic);
- Cu acţiune pe nucleii vestibulari: infiltrare malignă vestibulară;
medicamente (aspirină, chimio-terapice (săruri de platină));
- Corticale: HIC; vărsătură condiţionată; anxietate, miros;
- Periferice: ocluzie intestinală; esofagită; constipaţie
- Chimio-/radio-terapie: există 5 tipuri diferite de sindroame de
greaţă şi vărsături datorate chimio-terapiei: acută, întârziată,
anticipatorie, „breakthrough” şi refractară (2,3).

Consultul pacientului se poate realiza telefonic, însă vizita la
domiciliu sau internarea într-o unitate cu paturi este necesară în
cazurile severe.
Investigaţii paraclinice care pot orienta rapid conduita terapeutică

sunt: hemoleucogramă, biochimie, ionogramă, ecografie abdominală
/CT abdomen şi pelvis, endoscopie digestivă superioară.
Planul terapeutic
Prevenţia greţei şi vărsăturilor presupune: reducerea/oprirea

medicamentelor iritante pentru mucoasa gastrică (antibiotice,
cortico-steroizi, antalgice nesteroidiene sau opioide etc.); înlocuirea
căii de administrare orală cu cea rectală sau subcutană; reducerea
acidităţii gastrice - antiacide, antagonişti ai receptorilor H2,
inhibitori ai pompei de protoni; combaterea constipaţiei - laxative;
tratamentul hipertensiunii intracraniene: cortico-steroizi; corectarea
dezechilibrelor hidro-electrolitice; calmarea tuşei; prevenirea şi
151
tratarea infecţiilor favorizate de starea de debilitate; tratamentul
factorilor psihogeni - sedative, anxiolitice.
Consultul interdisciplinar realizat de echipa de paliaţie, oncolog

/radio-terapeut, chirurg/gastro-enterolog, psiholog, nutriţionist,
este esenţial în stabilirea conduitei terapeutice a pacientului.
Tratament:
Etiologic: terapia afecţiunilor concurente ale bolnavului.
Nemedicamentos: combaterea mirosurilor neplăcute (stome,

ulceraţii), evitarea mâncărurilor ce produc greaţa, mese mici,
ambient calm.
Medicamentos:
În continuare vor fi prezentate mecanismele de acţiune, indicaţiile,
dozele şi efectele adverse (tabelul nr. 1) ale principalelor clase de
medicamente cu efecte antiemetice.
ANTIMUSCARINICE: acţiune parasimpaticolitică pe receptorii
colinergici (Ach) de la nivelul centrului vomei din bulb, tractului
gastro-intestinal şi nucleilor vestibulari. În paliaţie are indicaţie în
vărsăturile vestibulare, obstrucţie intestinală, HIC (hipertensiune
intracraniană).
Reacţii adverse: uscăciunea gurii şi sedare, ileus, retenţie urinară.
ANTIHISTAMINICE: Cyclizina, Dimenhydrinatul, Prometazina, Feni-
ramin. Acţiune la nivelul centrului vomei, cortexului şi nucleilor
vestibulari ca antagonişti ai receptorilor H1 şi colinergici. Indicate în
vărsăturile din tulburările vestibulare (boala Ménière), iritaţie
peritoneală, obstrucţie intestinală, HIC.
Reacţii adverse: sedare, uscăciunea gurii.
ANTIDOPAMINERGICE: Butirofenonele - Haloperidol, Droperidol;
Fenotiazinele neuroleptice - Proclorperazina, Clorpromazina,
Tietilperazina, Levomepromazina (Nozinan); Metoclopropramida,
Domperidonul.
Butirofenonele: efectul antiemetic ca antagonişti numai de D2,
nivelul CTZ. Indicate în tratamentul vărsăturilor medicamentoase.
Reacţii adverse: distonii, dischinezii, ataxii.
Fenotiazinele: blocarea receptorilor dopaminergici (D2 antagoniste)
de la nivelul CTZ şi tractului digestiv şi a receptorilor H1, Ach, a1Ad
152
(alfa-1 adrenergici) centrali şi periferici. Sunt eficace în vărsăturile
provocate de chimio/readioterapie.
Reacţii adverse: somnolenţă, hipotensiune ortostatică.
Prochinetice:
- Metoclopramid- efect antidopaminergic central şi efect prochinetic
periferic, de stimulare a peristaltismului gastric şi de relaxare a
esofagului şi sfincterului piloric. Recomandat în vărsăturile cauzate
de gastro-pareză, sindroame subocluzive, reflux gastro-esofagian,
tumori gastrice şi intestinale ca şi în cele datorate medicamentelor
chimio-terapice, opioide.
Reacţii adverse: spasme musculare, esofagiene, distonii (1% din
cazuri, reversibile la întreruperea tratamentului, tratabile cu Diaze-
pam i.v. sau anticolinergice antiparkinsoniene), crize hipertensive la
bolnavii cu feocromocitom, diaree.
Contraindicaţii: ocluziile mecanice.
- Domperidonul (D2 antagonist la nivelul CTZ şi tractusului
digestiv) şi Cisapridul (Ach antagonist la nivelul tubului digestiv)-
indicate în vărsăturile din ileus şi stază gastrică.
ANTISEROTONINICE (Ondasetron, Granisetron, Tropisetron, Dolas-
teron): blochează receptorii serotoninici din CTZ, centrul vomei şi
cortex (5HT3 antagonişti). Indicate în prevenirea şi tratamentul
greţurilor şi vărsăturilor secundare chimio-terapiei, radio-terapiei şi
pre- sau post-operator.
Reacţii adverse: cefalee, constipaţie sau diaree.
GABA ANTAGONIŞTI: Benzo-diazepine- Acţionează antagonist pe
receptorii GABA (receptori pentru acidul γ amino-butiric. Au indi-
caţie în greţurile şi vărsăturile cauzate de tulburări hidro-electro-
litice (hiponatremie), HIC şi psihogene (anxietate, teamă).
CORTICO-STEROIZI: Dexametazona, Prednisolonul, Metil-predni-
solonul. Efectul antiemetic se realizează prin diminuarea edemului
cerebral perilezional al tumorilor cerebrale şi secundar hiper-
tensiunii intracraniene, prin acţiunea antiinflamatorie puternică şi
de menţinere a homeostaziei glucidice.
Reacţii adverse: imuno-depresie, iritaţie gastro-duodenală, retenţie
hidrică, osteoporoză (1,3,4).
153
Tabelul nr. 1. Medicamentele antiemetice (Modificat după Cathryn A. Mannix. Oxford Textbook of Palliative Medicine, 2001)
Medicament Doză Receptori şi Indicaţie Reacţii adverse

mod de acţiune
Anticolinergice 10mgx3/24h, Ach atg, CV, TG Obstrucţie intestinală, Uscăciunea gurii

i.m., s.c., p.o. HIC, hipersecreţie
gastro-intestinala CI: glaucom, adenom prostată
Antihistamine
Ciclizinum 25-50mgx3/24h H1. atg. CV, CX, Obstructie intestinală, Sedare, somnolenţă, tulburări
p.o., i.m. VB acuze vestibulare, HIC. atropinice (uscăciunea gurii)
H1, Ach. atg.
Prometazinum 25-30mg x 3- CV, VB, CX
4/24h
Antidopaminergice D2 atg. CTZ,

Prochinetice TG;5-HT4 Tulburări extrapiramidale la doze mari
Metoclopramidum p.o., s.c., i.v. ag.TG 5-HT3 Stază gastrică, ileus, (antidot etybenzatropina): diaree, spasm
10-30mg la 2-4h atg.CTZ, TG.h.d GV medic., CT, RT esofagian, obstructia tractului digestiv
Domperidonum p.o./i.r. 1-3 la D2 atg.CTZ,TG; Stază gastrică, ileus Convulsii, colici, durere esofagiană
4-8h 5-HT4; ag.TG
Cisapridum p.o./i.r. 1 la 6-8h Ach.atg.TG Stază gastrică, ileus Crampe abdominale, diaree,
aritmii cardiace
Butirofenone p.o. 1,5-5mg/

Haloperidolum 24h; GV prin opioide, CT,
sc. +20mg/24h D2 atg. CTZ metabolice Distonii, dischinezii, ataxie
s.c., i.m.
Droperidolum +20mg/24h
154
Fenotiazine
neuroleptice
Proclorperazinum p.o. 5mg x 4; i.r. GV medicamentoase, Somnolenţă, hipotensiune ortostatică,
25mgx 3/24h D2 atg. CTZ,TG post radio-terapie, rareori tulburări extrapiramidale;
Clorpromazinum p.o. 25-50mg x 4- uremice, nu sunt prudenţă în prescrierea în GV, cauzate
6mg/24h indicate de rutină de opiacee (potenţează efectele
i.m. 25-50mgx4- H1, Ach, a1Ad. deprimante centrale), ca şi în insufi-
6mg/24h Atg SNC, cienţa hepato-renală şi ateroscleroza
p.o., s.c. 5- SNV + cerebrală
Levomepromazinum
12,5mg/24h
Antiserotoninice
Granisetronum p.o./i.v. 1mg/8- 5-HT3 atg. CTZ, GV Cefalee (30% cazuri), constipaţii, diaree
12h TG, post CT, RT, pre şi post-
Ondasetronum p.o./ i.v. 4-8mg la CV+/- operator, alte cauze de
8-12h GV. Asocierea cortizo-
Topisetronum 5mg /24h nilor (dexametazona),
Dolasteronum 100-200mg x 3- face posibilă reducerea
4/24h Dozelor
GABA antagoniţi
Benzo-diazepine
Lorazepamum 1-3mg/24h GABA atg. CX, GV metabolice Sedare, slăbiciune, ataxie, cefalee,
VB, sist. (hiponatremie), HIC, tulburări de vedere, vertij, greaţă,
limbic psihogene (anxietate, vărsături, diaree, anxietate, agitaţie
Oxazepamum 10mg x 3-4/24h teamă) psiho-motorie, chiar convulsii
Nitrazepanum 2,5-5mg seara
Diazepamum 2-10mg x 2/24h
155
Cortico-steroizi Homeostazie HIC, GV sec CT, RT, Iritaţie gastrică, ulcere gastro-duodenale,
Dexametazonum sc. 8-32mg/24h glucidică şi carcinomatoză retenţie hidro-salină, hiperglicemie.
dimin. hidro- peritoneală CI: insuficienţă cardiacă decompensată,
Prednisolonum p.o. 1,5-4,5mg x electrolitică, insuficienţă hepato-renală decompensa-
3/24h efect tă, hipertensiune arterială
Methylprednisolon p.o./i.m. 5-10mg antiedematos
x 4-6/24h cerebral, anti
100mg/24h HIC
CV = Centrul vomei; CX = cortex; CTZ = aria chemoreceptoare trigger zone; SNC/SNV = sist. nervos central şi vegetativ; VB = căile vestibulare;
GV = greţuri, vărsături; HIC = hipertensiune intracraniană; CT = chimio-terapie; RT = radio-terapie; atg = antagonist; ag = agonist.
156
Complicaţii
Persistenţa simptomatologiei digestive poate determina complicaţii
severe, cum ar fi:
-anorexie, scădere ponderală
-tulburări hidro-electrolitice şi acido-bazice, deshidratare, agravarea
unor boli preexistente renale sau cardiace
-pneumonii de aspiraţie- în special la pacienţii vârstnici/obnubilaţi,
care locuiesc singuri, nesupravegheaţi.
1.Nccn Clinical Practice Guidelines in Oncology- Antiemesis. [Disponibil la:
ttp://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/antiemesis.pdf]. Accesat la 19.08.2015.
2. Del Fabbro E. Palliative Care: Assessment and management of nausea and vomiting.
[Disponibil la: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/antiemesis.pdf].
3. Guideline update for MASCC and ESMO in the prevention of chemotherapy-and
radiotherapy-induced nausea and vomiting: results of the Perugia consensus conference.
[Disponibil la: http://annonc.oxfordjournals.org/content/21/suppl_5/v232.full.pdf+html].
4. Glare P, Miller J, Nikolova T, Tickoo R. Treating nausea and vomiting in palliative care: a
review. [Disponibil la http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3180521/]. Accesat la
20.08.2015.
HALITOZA
Halitoza reprezintă o respiraţie neplăcuta sau urât mirositoare
(halitosis sau foetor ex ore).
Se datorează contaminării aerului expirat cu diferiţi produşi urat
mirositori provenind din tractul respirator sau din porţiunea
superioară a celui digestiv (1).
Dacă doar doar pacientul simte o respiraţie urât mirositoare se

poate discuta despre pseudo-halitoză sau halitofobie; în aceste
situaţii este uneori utilă şi o evaluare din punct de vedere
psihologic.
Incidenţa acestui simptom, la bolnavii neoplazici, nu este

cunoscută, halitoza nefiind prioritară în suferinţele lor; este sesizată
însă de personalul de îngrijire care trebuie să-i stabilească originea
şi să ia măsuri de combatere.
157
Cauze
În majoritatea cazurilor (56-85%) etiologia este reprezentată de
afecţiunile cavităţii bucale (2).
Tumori maligne: oro-, rino-faringiene şi ale sinusurilor, ulcerate, necrozate sau

infectate; bronho-pulmonare suprainfectate, abcedate; gastrice stenozante, cu
staza importantă şi evacuare întârziată a conţinutului stomacului, regurgitaţii.
Medicamente (3): care cauzează xerostomie - anticolinergice, antihistaminice,
antidepresive triciclice, fenotiazine; citostatice care determină mucozite -
Metotrexat, alkilantii, Bleomicina s.a.; antibiotice, Dimetilsulfoxidul - favorizează
apariţia de stomatite, candidoze, mai ales; nitritul de amil, cloralhidratul sau
medicamentele cu iod; gust, miros neplăcut;
Alimente: ceapă, usturoi, praz, ridichii; peste, carne; alcool.
Fumatul;
Afecţiuni ale cavităţii bucale: igiena orală deficitară, xerostomia, odonto- şi
parodontopatiile; gingivostomatitele (micotice, herpetice, nespecifice) ulcero-
necrotice, hemoragii gingivale; limba încărcată, saburală;
Afecţiuni ale tractului respirator: infecţiile nasului, sinusurilor, limbii, faringelui,
pulmonului; abcesele amigdaliene; rinitele şi rinofaringitele cronice; supuraţiile
pulmonare - abcesele pulmonare, bronsiectazia;
Afecţiuni ale tubului digestiv: diverticulii esofagieni; hernia hiatală, staza gastrică,
stenoza pilorică, dispepsii; staza gastrică, colonică, tulburări ale secreţiei sau ale
compoziţiei bilei;
Boli metabolice: diabetul zaharat decompensat (miros de acetonă); uremia,
insuficienţă renală (miros de amoniac); insuficienţa hepatică acută (foetor
hepaticus).

Prezenţa respiraţiei dezagreabile este detectată de pacient şi/sau
anturajul lui. Aceasta se poate verifica prin metode organoleptice,
mirositul (mirosul neplăcut al aerului expirat se simte de la o
distanţă de 10 cm), înregistrarea tipului şi a nivelului de miros (pe o
scară de intesitatea de 6 puncte).
Metodele de obiectivare a halitozei, utilizarea de halimetre care

determină hidrogenul sulfurat din aerul expirat, cromatografia
gazoasă care atestă prezenţa compuşilor cu sulf în aerul expirat,
testul B-glactozidazei, s.a., nu sunt foarte utilizate în practică.
Consultul telefonic este posibil, cu instrucţiuni precise pentru bolnav

şi/sau personalul de îngrijire. Vizita la domiciliu este necesară în
cazul efectului măsurilor nemedicamentoase şi se impune un bilanţ
al cauzelor ce ar necesita un tratament medicamentos.
158
Planul terapeutic
Prevenţia:
În general se referă la:
- menţinerea unei igiene orale şi dentare corespunzătoare: folosirea
periuţei şi a pastei de dinţi cel puţin de două ori pe zi, a apei de
gură (cu clorhexidina, lactate de zinc, s.a.) şi/sau gargară după
fiecare masă, seara şi dimineaţa, mai ales în cazurile cu limba
încărcată sau tumori necrozante utilizând: un amestec de suc de
mere (cidru) şi apă minerală în părţi egale sau apă oxigenată 6%
sau iodura de povidon 1%;
- combaterea xerostomiei (a se vedea capitolul respectiv): hidratare,
dropsuri cu lămâie sau acid ascorbic, substituenţi de salivă, saliva
artificială;
- adaptarea dietei alimentare, excluderea din meniuri a alimentelor
care prin digerare eliberează substanţe volatile care se elimină prin
aerul expirat: usturoi, ceapă etc.;
- administrarea discontinuă a medicamentelor răspunzătoare de
modificarea halenei, dacă e posibil;
- interzicerea alcoolului; combaterea fumatului.
De regulă, la bolnavii terminali cu diagnostic confirmat nu sunt
necesare, cu excepţia cazurilor de stomatite ulcero-necrozante
rezistente la tratament, când antibiograma efectuată asupra
culturilor din secreţia salivară poate fi de ajutor.
Examenul neurologic şi psihiatric devine necesar în cazul bolnavilor
care au senzaţie de halitioză (‘’ca le miroase gura’’), în ciuda
evidenţei obiective a absenţei acesteia.
Adeseori sunt puse în evidenţă tulburări senzoriale ale gustului
(disgeusie) şi/sau mirosului (disosmie). Consultul stomatologic este
indicat în cazul cariilor sau al abceselor dentare sau bucale (4).
Tratament:
Tratamentul halitozei (1,3,4) se adresează cauzei care a determinat-

o, în mare majoritate probleme stomatologice şi ale cavităţii bucale.
Etiologic:
Se adresează stomatitelor fungice, herpetice sau nespecifice,
supuraţiilor pulmonare secundare neoplaziei sau concurente,
159
afecţiunilor metabolice (diabet zaharat, uremie, insuficienţă
hepatică), stazei gastrice.
Antibioterapia se aplică în tratamentul local al afecţiunilor bucale (a
se vedea Stomatitele). Pe cale sistemică se administrează în
stomatite, ulcere, supuraţii orofaringiene (Oxacilina, Eritromicina,
Flucloxacilin), în infecţii cu anaerobi, orale şi pulmonare
(Metronidazol 500mg/3x/24h p.o. sau Clindamicina 150mg/4
x/24h p.o. sau în cazuri rezistente: aminoglicozide, cefalosporine).
Nemedicamentos:
Se asigură o igienă orală corespunzătoare susţinută (a se vedea
Prevenţia), se face hidratare optimă pentru combaterea xerostomiei
şi unde este cazul, tratamentul carii lor şi tartrului dentar.
Medicamentos:
La pacienţii paliaţi cu halitoza se are în vedere tratamentul:
- stazei gastrice cu prokinetice: Metoclopramid sau Domperidon 10-
20mg/3-4x/24h p.o.;
- dispepsiei prin reducerea ingestiei de grăsimi, administrarea de
produse enzimatice specifice pentru digestia lipidelor (Acid
ursodezoxicolic 50-150mg înainte de mese);
- sângerărilor bucale, al xerostomiei (a se vedea aceste capitole).
Alternativ:
Pot fi utile: aromaterapia (mentă), acupunctura pentru stimularea
producţiei de salivă (3), dezodorizarea (a se vedea acest capitol).
Complicaţii: principalul neajuns este limitarea contactelor sociale.
1. Olăroiu M, sub redacţia. Compendiu de îngrijiri paliative la domiciliu. Bucureşti:Editura
2. Zeppetella G. Palliative Care in Clinical Practice. London:Springer-Verlag.2012.
3. Fallon M, Hanks G. ABC of Palliative Care. 2ed Edition. JohnWiley&Sons.2013.
4. Halitosis. [Disponibil la: http://www.ggze.nl/sites/ggze.nl/files/palliatieve_zorg_
richtlijnen_voor_de_praktijk_samenvatting.pdf]. Accesat la 11.04.2015.
160
HORCĂIALA ŞI RESPIRAŢIA AGONICĂ
Horcăiala (‘’death rattle’’) este sunetul produs de aerul inhalat ce
provoacă mişcările oscilatorii ale secreţiilor bronşice acumulate la
nivelul hipofarinxului şi traheei la un bolnav incapabil să mai
înghită sau să expectoreze. Poate fi însoţită de dispnee, mişcări
rapide ale toracelui sau de respiraţie agonică.
Simptomul prevesteşte decesul, dar poate fi întâlnit şi la pacienţii
cu o stare generală precară sau cu leziuni cerebrale şi care nu mai
sunt capabili să expectoreze (1). Horcăiala este prezentă la mai mult
de o treime dintre pacienţii aflaţi în faza terminală (prevalenţă după
unele studii este de 50 - 75%). Mai mult de jumatate dintre pacienţii
decedează după 11-18h de la manifestarea simptomului (2).
Respiraţia agonică este o disfuncţie respiratorie caracterizată prin

inspiruri superificiale rare (‘’sete de aer’’) şi neregulate, 3-4/min,
însoţită de vocalizări neobişnuite şi mioclonii. Se asociază frecvent
în faza terminală cu imposibilitatea eliminării secreţiilor bronşice şi
respiraţie zgomotoasă.
Cauze
Horcăiala: abolirea reflexului de tuse şi paralizia mişcărilor cililor bronşici

favorizate de deshidratare, caşexia din fazele terminale, edemul pulmonar acut,
anxietate;
Respiraţia agonică: ischemia cerebrală, hipoxia extremă şi anoxia.

Recunoaşterea simptomului este deosebit de importantă în stabilirea
planului terapeutic şi în avertizarea membrilor echipei şi ai familie
asupra a ceea ce va urma. Horcăiala întâlnită în faza terminală
trebuie diferenţiată de cea întâlnită la pacienţii cu edem pulmonar
acut sau penumonie masivă. Bolnavul (de cele mai multe ori
inconştient) nu simte nici un disconfort, dar familia şi cei din jur au
adesea impresia că el se sufocă sau se îneacă în propriile secreţii şi
cer intervenţia medicală.
Consultul telefonic este util şi se pot explica familiei cauzele,
mecanismul de producere şi (uneori) ineficienţa anumitor manevre
(oxigenoterapia) şi a tratamentului medicamentos. Telefonic se pot
161
da sfaturi privind poziţia pacientului sau calitatea mediului
ambiant.
Vizita la domiciliu se impune pentru a exclude cauzele reversibile
(edemul pulmonar acut, anxietatea), pentru a linişti şi pregăti
familia pentru decesul iminent şi eventual, pentru a iniţia un
tratament medicamentos.
Horcăiala este un simptom normal la persoanele aflate pe moarte şi
de ceea este importantă informarea şi o bună comunicare cu familia
şi personalul de îngrijire.
Planul terapeutic
Există puţine studii despre simptomele întâlnite la persoanele aflate
pe moarte şi tratamentul lor. În protocoalele de îngrijiri paliative
sunt menţionate o serie de intervenţii ce pot fi utilizate.
Comunicarea cu anturajul şi îngrijitorii despre normalitatea
manifestării acestui simptom în ultimele ore de viaţă este esenţială
în reducerea stresului şi evitarea medicalizării.
Prevenţia:
Prevenirea uscăciunii mucoasei bucale şi faringeale se poate face
prin plasarea în imediată apropiere a capului muribundului a unei
surse de abur, menţinerea unei poziţii adecvate în pat, reducerea
administrării de lichide.
Investigaţii paraclinice şi consultul interdisciplinar:

Nu sunt necesare doar dacă se suspectează o cauză al cărei
tratament se justifică.
Tratament:
Etiologic:
Este rareori indicat, de exemplu în penumonie, edem pulmonar
acut.
Nemedicamentos:
Se are în vedere menţinerea calităţii vieţii până în ultimele
momente. Astfel se indică aşezarea pacientului în poziţie de drenaj
sau cu trunchiul ridicat la 30° pentru a favoriza drenajul secreţiilor
dinspre faringe şi trahee către plămâni şi o ventilaţie adecvată.
! La pacienţii cu carcinom bronşic schimbarea poziţiei poate provoca
moartea instantanee prin obstrucţia bronhiilor sănătoase.
162
Aspirarea cavităţii bucale este indicată în următoarele situaţii:
regurgitarea conţinutului gastric, secreţii bronşice în cantitate mare
şi urât mirositoare (cauzate de fistule esofago-traheale, abcese s.a.).
! Contraindicate în această fază sunt: aspirarea secreţiilor bronşice
(au efect iritant şi nu fac decât să sporească volumul secreţiilor),
tapotajul şi inhalaţii cu Salbutamol sau similare.
Medicamentos:
! Numai 50% dintre pacienţi reacţionează pozitiv la tratamentul
medicamentos (3).
Medicamentele cele mai eficiente sunt (1):
- Butilscopolamina 40mg/24h s.c., doză maximă 120mg/24h, iv
sau sc în infuzie continuă;
- Scopolamină trans-dermal (1,5mg): 1 plasture care se schimbă la
3 zile! Efectul începe la 30min-1h de la administrare;
- Scopolamină plasturi cu eliberare prelungită de 1,5mg: 1 plasture
la 3zile! Efectul începe după câteva ore.
- Atropina 0,4mg s.c. din 4 în 4h; sau Atropina picături oculare 1%
administrate sublingual: 2-3 picături/din 4 în 4h;
! Atropina, scopolamina pot cauza uscăciunea mucoasei bucale,
retenţie de urină, agitaţie, somnolentă şi halucinaţii.
Alternative medicamentoase la cele menţionate mai sus sunt:

- creşterea dozei de Morfină cu 50% în cazul administrării prin
seringa automată;
- Glycopyrronium 200 µg s.c. iniţial (în lipsa efectului se poate
repeta la 30 minute şi apoi din 4 în 4h) sau în seringa automată
doză maximă 1,6mg/24h (nu este antiemetic şi sedativ şi nu
cauzează confuzie şi de aceea este indicat în cazul pacienţilor
conştienţi);
- beta-blocantele (Propranololul şi Metoprololul) pot fi utile în cazul
secreţiilor extrem de abundente;
- Octreotida.
Alternativ: aromaterapia.
Complicaţii: de obicei anxietate, apnee şi deces.
1. Landelijke richtlijn, Versie:1.0. Zorg in de stervensfase. Integraal kanker centrum
Nederland. 2010.
2. Lokker ME, Zuylen L van, Rijt CCD, et al. Prevalence, impact and treatment of death rattle:
a systematic review. J Pain Symptom Manage 2014;47(1):105-22. doi: 10.1016/
j.jpainsymman.2013.03.011. Epub 2013 Jun 18.
3. Breuken van Everdingen van den MHJ, Janssen-JongenmlE, EykmmMF et al. Het palliatief
formularium een praktische leidraad. 1e ediţie. Bohn Stafleu Van Loghum. 2003.
163
HEMORAGIILE DIGESTIVE:
HEMATEMEZA/MELENA/HEMATOCHEZIA/RECTORAGIA
Dr. Mihaela Leşe
Hematemeza reprezintă eliminarea de sânge proaspăt sau digerat
provenit din esofag, stomac sau duoden, pe gură, prin efort de
vărsătură. Aspectul sângelui variază cu timpul scurs de la
sângerare, volumul şi debitul sângerării: în hemoragiile masive
sângele este evacuat mai repede prin vărsătură şi are culoare roşie,
iar în sângerările cu debit mic sângele este digerat în stomac şi
aspectul său este modificat (”zaţ de cafea”).
Ea este urmată de cele mai multe ori de scaune melenice.
Melena apare atunci când sângele din porţiunea superioară a
tubului digestiv se elimină digerat prin anus, sub formă de scaune
de culoare neagră, lucioase, fetide şi moi.
Hematochezia semnifică eliminarea de sânge amestecat cu scaun.
Sângerarea se produce de obicei în intestin, dar poate proveni şi
dintr-o hemoragie digestivă superioară cu debit mare, când
peristaltica evacuează sângele înainte de a fi modificat.
Rectoragia denumeşte eliminarea de sânge proaspăt prin anus,
fără să fie amestecat cu scaun, ceea ce o diferenţiază de
hematochezie.
Sângele provine din rect sau partea distală a colonului.
Se estimează că hemoragiile digestive apar la 6-14% dintre pacienţii

cu cancer în faze avansate (1) şi reprezintă cauza decesului la 6%
dintre ei (2).
Majoritatea cauzelor hemoragiilor digestive sunt reprezentate de
ulcerul/cancerul gastric şi duodenal, gastritele erozive şi varicele
esofagiene şi doar 10% sunt determinate de restul bolilor digestive.
Cauze
Sistemice sunt reprezentate de coagulopatii care pot determina sângerări difuze

la orice nivel al tubului digestiv;
Locale, reprezentate de patologia tubului digestiv:
- infecţii: candida, Helicobacter pylori, ulcere: ulcere de stres, ulcere datorate
medicaţiei antiinflamatoare (nesteroidiene, steroidiene), ulcere pe fond de etilism,
ulcere datorate radio-terapiei/chimio-terapiei;
- hemoragie variceală/ gastropatia din hipertensiunea portală: hipertensiunea
portală cu varice esofagiene sau gastrice, ciroza, infiltrarea tumorală a pedicolului
hepatic, tromboza de venă portă;
- tumori: esofag, stomac, duoden, intestin sau tumori din vecinătate care
invadează tubul digestiv;
- altele (angiodisplazii, anevrisme ale arterelor abdominale rupte în tubul digestiv,
recto-colita hemoragică, diverticuli, polipi, etc).
164
Diagnosticul, uşor de stabilit prin anamneză sau examen clinic
trebuie să stabilească severitatea hemoragiei şi prognosticul
pacientului. Decizia terapeutică trebuie luată încă din prima fază,
pentru a implica rapid echipa care urmează să preia pacientul:
tratament medicamentos, intervenţional sau chirurgical, în funcţie
de dorinţa şi aşteptările pacientului şi a familiei sale.
Pentru aceasta se recomandă evaluarea bolii de bază şi a
comorbidităţilor din anamneză şi evaluarea severităţii hemoragiei
prin: hemoleucogramă, coagulogramă, explorarea funcţiilor hepatice
şi renale, ecografie, endoscopie superioară şi/sau inferioară,
computer tomografie, angiografie.
Evaluarea pacienţilor este bine să se facă într-o unitate spitalicească,
mai ales în cazul hemoragiilor severe şi va stabili:
- sediul sângerării (anamneza şi investigaţiile paraclinice);
- importanţa sângerării (puls, tensiune arterială, diureză, analize de
laborator), cu începerea resuscitării cu lichide, sânge şi derivaţi în
caz de şoc hipovolemic, în funcţie de dorinţa pacientului şi a
familiei;
- stabilirea reversibilităţii cauzei locale sau sistemice: se va revedea
medicaţia administrată pacienţilor, prezenţa infecţiilor, se va evalua
alimentaţia şi tranzitul intestinal al pacienţilor;
- pacientul se va interna în spital în sângerările abundente, dar se
va avea în vedere şi o eventuală deteriorare a stării sale;
- planul de tratament va fi în permanenţă revăzut şi ajustat la
evoluţia pacientului (3).
Planul terapeutic
Prevenţia:
Pacienţii cu risc de hemoragie digestivă trebuie identificaţi, cu
luarea de măsuri preventive, pentru a evita sângerarea sau a o
reduce cât mai mult posibil:
- dieta recomandată este fără condimente, alcool, tutun, cafea sau
băuturi carbogazoase; se recomandă mese fracţionate, mai
frecvente, cu alimente la temperatura camerei, cu respectarea
repausului nocturn şi hidratare corespunzătoare în timpul zilei;
- profilaxia constipaţiei (lichide suficiente, Lactuloza, Sennalax,
Docusat sodic, etc) şi a diareei (Imodium, orez, brânzeturi, dulceaţă
de afine, etc);
165
- tratamentul corect al bolilor asociate (ciroză, coagulopatii, boala
ulceroasă, hemoroizi, etc);
-prudenţă în administrarea antiinflamatoarelor şi anticoagulantelor.
Tratament de urgenţă:
Constă în:
- administrarea intravenoasă de ser fiziologic, plasmă, sânge şi
derivaţi la pacienţii cu anemie severă sau şocaţi;
- încălzirea pacientului (paturi, buiote, etc);
- sedare în caz de agitaţie psihomotorie;
- oprirea medicaţiei anti-inflamatoare şi a anticoagulantelor.
Tratament medicamentos:
Utilizarea unor medicamente poate opri sau reduce hemoragiile
digestive şi efectele lor, astfel:
- inhibitori de pompă de protoni (Omeprazol până la 80mg/24h p.o.,
pantoprazol 40mg i.v.) şi antagonişti ai receptorilor H2 (Ranitidina,
Famotidină): reduc aciditatea gastrică;
- Sucralfat - 2g/24h oral,
- Somatostatina şi Octreotida în perfuzie continuă, mai ales în caz
de sângerare importantă;
- Acid tranexamic/acid epsilon aminocaproic - 3x1g/24h p.o.;
- Etamsilat - 4x500mg/24h p.o.;
- medicamente care acţionează în cascadă coagulării: vitamina K,
trombină, factor VII,
- clisme cu prednison (20mg în 100ml apă 2x pe zi) şi sucralfat (5 g
în 50ml apă) în rectoragie;
- preparate de fier şi acid folic, în caz de anemie secundară;
! La pacienţii la care nu mai este indicată resuscitarea, cu hemoragii
masive, terminale se administrează Diazepam (5-10mg i.v.) sau
Midazolam (5-10mg i.m. sau s.c.) şi/sau sedarea paliativă (a se
vedea capitolul respectiv).
În funcţie de caz şi de prognostic, se poate apela la următoarele
intervenţii:
- radio-terapie locală - utilă mai ales în doze mici (30-35 Gy, în 10
şedinţe, la interval de două săptămâni), în cancerul colo-rectal;
- ablaţie prin radiofrecvenţă ghidată ecografic;
- radiologic: embolizare sau injecţie cu steroizi intra-arterial;
166
- sunt porto-sistemic intra-hepatic trans-jugular (TIPSS: Trans-
jugular Intrahepatic Portal-Systemic Shunt), în hipertensiunea
portală;
- hemostază endoscopică: laser, clipuri, ligatura varicelor, ablaţie
prin radiofrecvenţă, injecţii locale cu adrenalină, alcool, etc.;
- sondă esofagiană cu balonaş tip Blakemore;
- crioterapie.
Tratament chirurgical:
Este indicat în caz de ulcere gastro-duodenale, malformaţii
vasculare, diverticului, anevrisme rupte în tubul digestiv, hemoroizi,
etc.
! La pacienţii terminali, se asigură confortul pacientului prin sedare,
încălzire cu paturi, utilizarea de prosoape albastre sau verzi pentru
mascarea hemoragiei, suport psihologic pentru pacient şi familie.
Complicaţii
Sunt cauzate de anemia acută sau cronică produsă prin sângerare:
tulburări de ritm sau chiar infarct miocardic prin şoc hipovolemic,
comă hepatică la bolnavii cu ciroze, delir mai ales la pacienţii în
vârstă, deces.
Tratamentul paliativ al hemoragiilor digestive se va concentra pe
măsurile neintervenţionale, asigurarea confortului pacientului şi
respectarea dorinţelor sale şi ale familiei care îl îngrijeşte.
1. Pereira J, Phan T. Management of bleeding in patients with advanced cancer. Oncologist
2004;9(5):561-70.
2. Regnard C, Makin W. Management of bleeding in advanced cancer - a flow diagram. Palliat
Med January 1992;6:74-78.
HEMOPTIZIA
Hemoptizia semnifică eliminarea unei cantităţi variabile de sânge
provenit din tractul respirator inferior, de sub regiunea glotică.
Apare la 20-30% dintre pacienţii cu neoplasm bronho-pulmonar.
Bărbaţii sunt mai afectaţi decât femeile, după vârsta de 40 ani
creşte riscul unei cauze maligne. Hemoptiziile masive care conduc
la decesul bolnavului se întâlnesc doar în 7% din cazuri.
167
Cauze
Afecţiuni pulmonare:
- maligne: carcinomul, carcinoidul pulmonar;
- non-maligne: bronşiectazie, bronşită, tuberculoză pulmonară,
abces, trombo-embolism pulmonar, chist hidatic;
Afecţiuni maligne cu altă localizare decât cea pulmonară: cancerul
mediastinal, esofagian;
Alte afecţiuni care pot cauza sângerarea difuză a mucoaselor:
trombocitopenia, afecţiuni hepatice, insuficienţa renală, deficit
vitaminic (vitamina C), fibroză chistică;
Efecte adverse ale medicaţiei anticoagulante sau trombolitice (1);
Efecte adverse ale radio-terapiei;
Uneori, cauza hemoptiziei nu poate fi identificată (2).
Clasificarea în funcţie de cantitatea de sânge pierdută:

- hemoptizii minore şi moderate, în care se pierd 50-100ml sânge;
- hemoptizii masive, în care se pierd 100-600ml sânge/24 ore (3);
- hemoptizii cataclismice, în care se pierd peste 600ml sânge.
! Hemoptizia masivă, fiind ameninţare de viaţă, reprezintă urgenţă

medicală.

Diagnosticul este sugerat de semne şi simptome, respectiv: tuse cu
instalare bruscă, febră cu spută sanguinolentă sau purulentă
(sugerează pneumonia sau bronşită acută), tuse cronică productivă
(sugerează bronşită cronică sau bronsiectaziile), febră, transpiraţii
nocturne şi scădere ponderală (sugerează tuberculoză, alte infecţii
sau neoplazii), anorexia, scădere ponderală sau tuse ce îşi schimbă
caracterul (sugerează carcinom bronho-pulmonar) sau dispnee,
fatigabilitate ortopnee, dispnee paroxistică nocturnă (sugerează
insuficienţă cardiacă).
Diagnosticul este susţinut de investigaţiile paraclinice (radio-grafie
pulmonară, bronhoscopie, tomografie computerizată, EKG,
ecocardiografie).
Diagnosticul diferenţial se face cu hematemeza.
Hemoptizie Hematemeza
Fără greaţă sau vărsături Greaţă sau vărsături prezente
Boală pulmonară Boală gastrică sau hepatica
Culoare roşie Culoare maron sau negru
pH alcalin pH acid
168
Pentru hemoptiziile mici şi moderate se efectuează consultul la
domiciliu, de către medic sau asistentul medical şi se recomandă
tratament hemostatic.
Dacă hemoptiziile nu răspund la tratament hemostatic sau dacă
sunt hemoptizii masive se recomandă internarea într-un serviciu de
radio-terapie, oncologie sau îngrijiri paliative.
Examenul clinic parcurge următoarele etape: a) se inspectează
cavitatea bucală şi orofaringele pentru a identifica falsele
hemoptizii, de cauză extrapulmonară; b) prezenţa sângelui închis la
culoare atestă cel mai adesea provenienţa pulmonară; c) se
efectuează examinarea aparatului cardio-vascular (tahicardie) şi
respirator (tahipnee, wheesing unilateral - ridică suspiciunea unei
tumori endo-bronşice).
Telefonic se pot da sfaturi practice (folosirea de prosoape închise la
culoare, aşezarea pacientului pe partea bolnavă în cazul în care
sediul sângerării poate fi anticipat, se încearcă liniştirea familiei.
Simptomele de însoţire ale hemoptiziei sunt reprezenţate de:
transpiraţii reci, anxietate, paloare a feţei, senzaţie de lipsă de aer
sau chiar lipotimie.
Planul terapeutic
Prevenţia:
- evitarea efortului de tuse, inhibarea tusei cu codeină;
- pregătirea psihologică a familiei şi a pacientului pentru
preîntâmpinarea anxietăţii în cazul repetării sistematice şi a stării
de panică în cazul hemoptiziilor masive.
! Cunoaşterea sediului afecţiunii maligne (respectiv cancer bronho-
pulmonar) şi a antecedentelor patologice sunt uneori suficiente în
paliaţie pentru a elabora planul terapeutic. Mai multe investigaţii pot
fi necesare pentru diagnosticul diferenţial.
Se pot efectua: hemoleucograma (evidenţierea sindromului anemic,

a deficitului trombocitar); teste de coagulare; radiografia pulmo-
nară; bronhoscopie (diagnostic incert); tomografie computerizată
(dacă sunt factori de risc pentru cancer şi radiografia pulmonară
este normală); EKG sau ecocardiografie (dacă se suspectează o
cauză cardiacă sau trombo-embolism pulmonar).
169
Se recurge la recomandările radio-terapeutului (hemoptiziile ce nu
cedează în câteva zile la tratament hemostatic) sau oncologului
(pentru chimio-terapie).
Tratament:
Etiologic: radio-terapie externă, radio-terapie endobronşică (brahi-

terapia); chimio-terapia; tratamentul infecţiilor; intervenţie chirur-
gicală (în hemoptizii masive) (4).
! Trei sferturi din pacienţii cu cancer pulmonar raportează o ameli-

orare în urma radio-terapiei pulmonare (5).
Nemedicamentos:
Se explică situaţia pacientului şi familiei; se stă lângă pacient în
hemoragia masivă, terminală; se reevaluează tratamentul medica-
mentos.
Se recomandă evitarea efortului de tuse iar în cazul sângerărilor
masive - aşezarea pacientului pe partea sângerândă (pentru a pre-
veni inundarea plămânului sănătos şi a căilor aeriene superioare).
Alte intervenţii:
- embolizarea arterială bronşică; laser coagulare locală combinată
sau nu cu radio-terapie, în cazuri selectate de cancer endobronşic;
- crioterapia (necesită anestezie generală, bronhoscopie);
- transfuzie de sânge, masă eritrocitară, trombocitară la pacienţii cu
durată de supravieţuire mai mare;
- montarea unui cateter venos pentru administrare în urgenţă la
pacienţii cu risc de hemoragie masivă.
Medicamentos:
Antitusive: Codeină, Dihidrocodeină 60-120mg x 2/24h;
Benzo-diazepine: Midazolam 5-10mg/24h, s.c., i.v. sau rectal,
Diazepam 10mg/24h;
Hemostatice: Etamsilat (500mg x 4/24h), Adrenostazin, Vitamina K,
Acid tranexamic 1g x 3 /24h p.o. sau i.v. (utilizat cu succes în
tratamentul hemoptiziei apărută la copii cu fibroză chistică);
Octreotida pentru sângerarea acută, ameninţătoare de viaţă.
170
! Medicaţia hemostatică: se opreşte după o săptămână de
administrare dacă nu s-a obţinut nici un rezultat; se continuă pe
termen lung dacă sângerarea se repetă şi răspunsul a fost adecvat.
Cortico-steroizi: Dexametazona 2-4mg/24h sau Prednison 15-30mg
/24h;
Midazolam 5-10mg s.c., i.v., în sedarea terminală (în hemoragia
masivă terminală).
Complicaţii: anemia şi complicaţiile ei; şoc hipovolemic; deces prin

hemoragie masivă (3% din cazuri).
1. Bidwell JL, Pachner RW. Hemoptysis: diagnosis and management. Am Fam Physician.
2005; 72(7):1253-60.
2. Jones R, Charlton J, Latinovic R, et al. Alarm symptoms and identification of non-cancer
diagnoses în primary care: cohort. BMJ 2009;13; 339: b3094
3. Johnson JL. Manifestations of hemoptysis. How to manage minor, moderate and massive
bleeding, Postgrad Med 2002;112(4): 101-6, 108-9, 113, [abstract].
4. Eddy JB. Clinical assessment and management of masive hemoptysis. Critical Care
Medicine 2000;28(5): 1642-47.
5. Samant R, Gooi AC. Radiotherapy basics for family physicians. Potent tool for symptom
relief. Cam Fam Physician; 51:1496-50.
HEMATURIA
Hematuria semnifică prezenţa de sânge în urină în timpul micţiunii.
Hematuria poate fi macroscopică (decelabilă la inspecţia urinii) sau
microscopică (decelabilă prin examenul microscopic al sedimentului
urinar). Este un simptom frecvent ce se asociază adesea cu disurie
şi polakiurie.
5% dintre pacienţii cu hematurie microscopică şi 40% dintre cei cu
hematurie macroscopică au cancer al tractului uro-genital.
Hematuria la vârstnici este de natură malignă (cancer renal sau al
vezicii urinare) până la proba contrarie (1).
Cauze
Cancer renal, ureteral al vezicii urinare, al prostatei;
Radio-terapie la nivelul vezicii urinare, pelvisului, prostatei, rectu-
lui;
171
Afecţiuni hematologice: trombocitopenie, coagulopatie;
Infecţii (cistite);
Efecte adverse ale medicamentelor: Aspirină, AINS, chimio-
terapice;
Complicaţii după efectuarea unor manevre terapeutice (catete-
rizarea vezicală, cistoscopie);
Mecanice - la purtătorii de catetere urinare;
Calculi.

Diagnosticul se stabileşte pe baza anamnezei, a semnelor, a simp-
tomelor şi a investigaţiilor paraclinice.
Hematuria poate fi asimptomatică sau simptomatică şi poate apărea
izolat sau în asociere cu alte simptome ale tractului urinar (2,3).
Consultul telefonic este posibil cu instrucţiuni precise către pacient
şi/sau personalul de îngrijire.
Pacienţii ce prezintă hematurie macroscopică sau hematurie micro-
scopică simptomatică trebuie să facă investigaţii de specialitate.
Planul terapeutic
Prevenţia:
Riscurile terapiei profilactice anticoagulante pot depăşi beneficiile la
pacienţii cu cancer avansat, chiar la doze terapeutice adecvate, inci-
denţa sângerării este mai mare la pacienţii cu cancer avansat decât
la cei aflaţi în stadiul incipient al bolii (4).
Se recomandă revizuirea schemei de tratament şi limitarea pe cât
posibil a AINS la pacienţii sensibili.
La domiciliu se poate elucida sediul sângerării cu proba celor trei pa-
hare: urină unei micţiuni este recoltată în trei pahare şi este exami-
nată separat. Sunt posibile trei variante: 1. urina este roşie numai
în primul pahar, originea sângerării fiind la nivelul uretrei şi
prostatei: hematurie iniţială; 2. urina este roşie numai în ultimul
pahar, originnea sângerării fiind la nivelul vezicii urinare: hematurie
terminală; 3. urina este roşie în toate cele trei pahare, originea
sângerării fiind la nivel renal: hematurie totală.
Alte investigaţii: examenul urinii cu bandelete reactive, uro-cultura;
evaluarea gradului anemiei, trombocitopeniei; dacă diagnosticul nu
172
este cunoscut - ecografie abdominală, cistoscopie, urografie intra-
venoasă (5); tomografie computerizată (figura nr. 1) (2,6).
Figura nr. 1. Tomografie computerizată a rinichilor - se evidenţiază

o masă lezională la nivelul polului inferior al rinichiului stâng,
confirmată histo-patologic ca un carcinom renal cu celule clare (6)
! Hematuria macroscopică apărută la sfârşitul vieţii este o complicaţie

severă atât pentru pacienţi cât şi pentru familiile lor şi necesită ameli-
orarea simptomelor supărătoare.
! În îngrijirile paliative, cunoaşterea sediului afecţiunii maligne, a ad-

ministrării anterioare de agenţi alchilanţi sau a iradierii pelvice ante-
rioare sunt suficiente.
Se face cu: medicul urolog, la apariţia bruscă a unei hematurii ma-
sive macroscopice; medicul radio-terapeut oncolog, pentru terapii
paliative.
Tratament:
Etiologic:
Este cel mai important: instilaţii cu citostatice şi rezecţie endosco-
pică în cazul tumorilor vezicii urinare; identificarea şi tratarea infec-
ţiei urinare cu antibiotice conform antibiogramei.
173
Nemedicamentos:
Stoparea AINS; Radio-terapia paliativă în regim hipofracţionat este
eficientă în 60% din cazurile cu hematurie datorată cancerului vezi-
cii urinare în stadiu avansat; Laser-terapie; Embolizarea arterială;
Montarea unui cateter urinar în sângerările cu formare de cheaguri
(uro-stoma); Cisto-scopie în cazul sângerărilor greu de stăpânit
(instilaţia intra-uretrală de gel de Lidocaină îmbunătăţeşte controlul
durerii la pacienţii ce vor face cisto-scopie flexibilă).
Medicamentos:
- Antispastice şi antalgice în prezenţa spasmului vezical;
- Hemostatice - Vitamina K (p.o, sc, iv), Etamsilat, Adrenostazin;
- Agenţi anti-fibrinolitici - acid tranexamic, acid amino-caproic (p.o.,
i.v.);
- Irigarea vezicii urinare cu ser fiziologic răcit la 4˚ Celsius;
- Instilaţii în vezica urinară - Trometamină, Carboprost;
-Preparate cu fier în anemia secundară.
Complicaţii: anemia secundară; sângerarea masivă.
1. Hematuria.[Disponibil la: www.errolozdalga.com/medicine/pages/]. Accesat la 21.07.2015.
2. Moloney F, Murphy KP, Twomey M, et al; Haematuria: an imaging guide. Adv Urol.
2014;2014:414125. Doi: 10.1155/2014/414125. Epub 2014 Jul 17.
3. “European Association of Urology guidelines” în Proceedings of the 25th EAU Annual
Congress, Barcelona, Spain. 2010.
4. Hutten RA, et al. Incidence of recurrent thromboembolic and bleeding complicaţion among
patients with venous thromboembolism în relation to both malignancy and achieved
international normalized ratio: a retrospective analysis. J Clin Oncol 2000;18: 3078-3083.
5. O’Connor OJ, Fitzgerald E, Mahermm. Imaging of hematuria. American Journal of
Roentgenology 2010;195(4). W263-W267
6. Herts BR. Imaging for renal tumors. Current Opinion în Urology 2003;13(3): 181-186.
HIPERHIDROZA (TRANSPIRAŢIA EXCESIVĂ)
Transpiraţia (perspiraţia sensibilă sau sudaţia) este excreţia de su-
doare, lichid apos cu miros caracteristic (variabil şi în funcţie de in-
divid), secretat de glandele sudoripare apocrine şi ecrine ce este eli-
minat la nivelul pielii în cantităţi variabile.
174
Volumul depinde de temperatura mediului ambiant, de intensitatea
activităţii fizice. Sudoarea conţine clorura de sodiu, fosfaţi şi sulfaţi
alcalini, urme de acizi şi în funcţie de regimul alimentar şi/sau în
relaţie cu o serie de stări patologice, poate fi acidă sau alcalină (1).
Aproximativ 1% din populaţie prezintă transpiraţie în exces sau hi-

perhidroză. În cazul pacienţilor cu neoplazii în stadii avansate, hi-
perhidroza apare în 10-20% din cazuri (2).
Hiperhidroza este primară (sau idiopatica, esenţială) şi secundară,

la care ne vom referi în continuare. Forma primară este mai frecvent
întâlnită, apare din copilărie sau adolescenţă şi persistă toată viaţa.
Hiperhidroza poate fi localizată (palmar, axilar, plantar, facial etc.)
sau generalizată (1).
Cauze
Hiperhidroza secundară are cauze multiple, astfel:
Durerea intensă: o cauză frecvenţa întâlnita la pacienţii paliaţi;

Febra: cauzată de infecţii bacteriene, virale (HIV/SIDA), fungice, sistemice sau
localizate (abces pulmonar, endocardita, etc.);
Tumori maligne: leucemii, limfoame, carcinoame, alte neoplazii;
Tulburări endocrine: hipertiroidism, insuficienţa ovariană, diabet zaharat (crize
nocturne de hipoglicemie, neuropatie), orhidectomia, feocromocitomul, tumori
carcinoide, menopauza, hipercalcemia;
Medicamente: Tamoxifen, Raloxifen, Goserelin, antidepresive (inhibitori selectivi
ai recaptării serotoninei, antidepresive triciclice), antihistaminice, opioide, antipi-
retice, steroide;
Alte boli: sindromul apneei în somn, boala de reflux gastro-esofagian, sindromul
de fatigabilitate cronică, diabetul insipid, etilismul cronic, anxietatea, vasculite,
etc.;
Ambient: căldură/umiditate excesivă.

Diagnosticul pozitiv este în primul rând clinic. Consultul iniţial şi
periodic este preferabil să se realizeze la patul bolnavului, la domi-
ciliu sau într-o unitate cu paturi. Consultul telefonic este posibil în
cazul pacienţilor diagnosticaţi cu hiperhidroza, cu instrucţiuni pre-
cise pentru personalul de îngrijire privind igiena, hidratarea, dezo-
dorizarea s.a.
Hiperhidroza este frecvent întâlnita la pacienţii cu infecţie HIV şi
limfoame maligne non-hodgkiniene, alături de alte simptome şi
semne asociate cauzate de infecţiile oportuniste din SIDA, ca de
exemplu cele bacteriene (cu Mycobacterium avium, cu Mycobac-
175
terium tuberculosis), cele virale (cu virusul cito-megalic). În aceste
cazuri hiperhidroza se asociază cu febră şi scădere ponderală.
Planul terapeutic
Prevenţia:
Se referă în primul rând la crearea unui mediu ambiant a cu tem-
peratură mai scăzută decât normal (cu excepţia situaţiilor când este
vorba de transpiraţii reci) şi folosirea la nevoie de ventilatoare sau
instalaţii de aer condiţionat. Salteaua din materiale absorbante şi
aşternuturile din bumbac sunt cele mai indicate.
În caz de transpiraţii abundente se mai recomandă:
- regim alimentar adecvat cu aport crescut de sodiu şi hidratare su-
ficientă;
- purtarea de haine comode, moi (de preferat din bumbac} şi schim-
barea lor frecventă;
- măsuri de igienă personală: îndepărtarea pilozităţii axilare, băi
frecvente, folosirea antiperspirantelor;
- suport psihologic, dacă este vorba de anxietate (3);
- combaterea febrei cu antipiretice (a se vedea Febra);
- revizuirea periodică a medicaţiei şi înlocuirea sau oprirea preven-
tivă a celor care favorizează transpiraţia excesivă, în funcţie de si-
tuaţie; de exemplu înlocuirea Morfinei cu un alt opiod, al antide-
presivelor triciclice cu Mirtazapina.
Investigaţii de laborator şi paraclinice îşi găsesc justificarea în

funcţie de prognostic şi în situaţiile în care cauza poate fi decelabilă
şi tratată. Astfel se pot efectua: hemograma, VSH, glicemie, test
HIV, TSH, hemoculturi, catecolamine urinare şi metaboliţii aces-
tora, dozare de acid 5-hidroxi-indol-acetic urinar, radio-grafie
toracică anterioară, ecografie, TC, RMN, puncţia biopsie gangliona-
ră.
Consultul interdisciplinar este necesar pentru identificarea cau-

zelor şi stabilirea tratamentului adecvat şi se poate adresa tuturor
specialităţilor medicale.
176
Tratament:
Etiologic:
În hiperhidroza secundară tratarea cauzei poate aduce beneficii
pacientului şi referă la:
- tratamentul infecţiilor, febrei (a se vedea Febra), refluxului gastro-
esofagian, anxietăţii etc.;
- terapie antineoplazică pentru controlul hiperhidrozei asociate cu
progresie sau recidivă tumorală;
- analogi de somatostatină în tratamentul bufeurilor şi hiperhidrozei
asociate cu boli neuro-endocrine;
- terapie hormonală: în menopauză, alte deficienţe hormonale;
- identificarea, când este posibil, de alternative terapeutice la medi-
camentele ce cauzează transpiraţii,
Medicamentos:
În cadrul îngrijirilor paliative pentru a mări confortul pacientului şi
atunci când tratamentul etiologic nu poate fi aplicat sau când dece-
larea cauzei nu este posibilă sau indicată, se poate apela la diverse
medicamente pentru diminuarea hiperhidrozei (2,3,4):
- antiinflamatoare nesteroidiene/paracetamol: în hiperhidroza gene-
ralizată însoţită sau nu de febră;
- Cortico-steroizi, de exemplu: Dexametazona 1mg la 6h: în cazul
infecţiilor care nu mai pot fi tratate sau în transpiraţia la pacienţii
cu metastazelor hepatice sau ca urmare a tratamentului cu Morfi-
nă;
- Octreotida 50-100 µg de 2-3x pe zi, s.c.
- Tioridazina 10-25mg p.o. are efect în 90% din cazurile de tumorile
carcinoide;
- Cimetidina 600-1.200mg p.o. boala Hodgkin/limfoame non-Hodg-
kin;
- Clonidina 25mg p.o./24h în transpiraţiile din insuficienţele hor-
monale;
- Talidomida 100-200mg seara în hiperhidroza cauzată de neoplazii
(2);
- Medroxiprogesteron/Megestrel acetat 100mg p.o./2xzi: în cance-
rele de sân, prostată şi endometru;
- antidepresive: Mirtazepina 7,5-30mg p.o./24h; Venlafaxina, Paro-
xetina, s.a.
- Propantelina 15mg/24h în hiperhidroza localizată;
- Gabapentina în hiperhidroza generalizată.
177
Alte metode mai puţin folosite în medicina paliativă sunt: iono-fore-
za, injecţii cu toxina botulinică tip A (în hiperhidroza localizată),
exci-zia chirurgicală a glandelor sudoripare, simpatectomie (1).
Alternativ: aroma-terapie, acupunctură, fito-terapia, homeopatia.
Complicaţii
Transpiraţia excesivă creează în primul rând disconfort fizic. Dacă
nu se respectă măsurile preventive se poate ajunge în scurt timp la
suferinţe ce vor deprecia şi mai mult calitatea vieţii la pacienţii pali-
aţi precum deshidratare, tulburări electrolitice, leziuni de decubit
(la pacienţii imobilizaţi), intertrigo, ş.a.
3. Sweting. [Disponibil la: http://palliativedrugs.com/download/Final%20Guidelinessweating
DEC05.pdf]. Accesat la 24.08.2015.
3. Sweting. [Disponibil la: http://www.ruh.nhs.uk/for_clinicians/departments_ruh/palliative
_care/documents/palliative_care_handbook.pdf]. Accesat la 24.08.2015.
4. NHS Highland 2010. Palliative Care Guidelines: Sweating in Palliative Care în Adults. NHS
Highland. {Disponibil la: http://www.palliativecareguidelines.scot.nhs.uk/media/1202/
scottish-palliative-care-guidelines-sweating.pdf]. Accesat la 09.09.2015.
ICTERUL
Definiţie: colorarea în galben a tegumentelor şi mucoaselor, din cau-
za depunerii în ţesuturi a pigmentului biliar, bilirubina, care se gă-
seşte în exces, în umori (figura nr. 1). În mod normal, în ser, bili-
rubina nu depăşeşte 1mg/100ml; când valoarea ei depăşeşte 2-2,5
mg/100ml, icterul apare clinic.
Icterul poate fi de cauză hemolitică, hepatică sau mecanică.
Acumularea pigmentului biliar în ţesuturi se datorează elastinei ca-
re are o mare afinitate pentru fixarea acestuia, afinitate mai mare
pentru bilirubina conjugată (directă), decât pentru cea neconjugată
(indirectă), conjugarea având loc la nivelul celulei hepatice, fapt ca-
re explică de ce icterul hemolitic este sesizat clinic la valori ale bili-
rubinei indirecte mai mari, duble (3-6mg/100ml) decât bilirubina
directă (BD) din icterele mecanice (2-3mg/100ml).
178
Figura nr. 1. Bărbat de 71 de ani, cu neoplasm sigmoidian operat,
metastaze hepatice, anus iliac stâng, icter (Bilirubina totală = 14,2mg, BD = 7mg)
(Colecţia PACARO)
Icterul bolnavilor neoplazici terminali este, cel mai frecvent, de cau-

ză hepato-celulară, tardiv şi are semnificaţie prognostică nefavo-
rabilă (supravieţuire sub o lună); mai rar se întâlneşte icterul meca-
nic, în tumorile care obstrucţionează căile biliare extrahepatice; se
instalează precoce şi are un prognostic variabil.
Cauze
Tumori maligne:
- tumori primare: hepatice - hepato-carcinom; colangio-carcinom;
cancer de cap de pancreas; cancerul ampulei Vater; infiltraţia liga-
mentului hepato-duodenal în limfomul non-Hodgkin
- tumori hepatice secundare, metastaze de: cancer mamar; cancer
pulmonar; cancer testicular; cancer ovarian; cancere gastro-intesti-
nale; melanom malign; limfoame; metastaze cu punct de plecare
neprecizat.
- adenopatii metastatice în placa hilară.
Afecţiuni concurente: hepatita virală acută, cronică, ciroza hepa-
tică; hepatitele medicamentoase induse de Eritromicină, Amoxici-
lină, Cloramfenicol, Izoniazidă, Proclorperazină, Clorpromazină,
citostatice (Metrotexat, Clorambucil) (rar), analgezice (Paracetamol);
litiaza biliară; stenoze biliare benigne (stricturi); pancreatita cronică;
insuficienţa cardiacă dreaptă; tromboza venei cave inferioare;
tromboza arterei hepatice; septicemii.
179
Diagnosticul se stabileşte pe baza investigaţiilor de laborator şi ima-
gistice.
! Managementul pacienţilor cu icter variază în funcţie de vârsta lor,

statusul de performanţă, supravieţuirea aşteptată, potenţialul de
rezecabilitate al tumorii, precum şi de expertiză medicului ce îngri-
jeşte pacientul.
Consultul telefonic este posibil la bolnavii cu evoluţie previzibilă, în

contextul clinic evolutiv, cu indicaţii precise către pacient şi/sau
personalul de îngrijire. Vizita la domiciliu devine necesară când icte-
rul se instalează pe parcursul îngrijirilor şi este necesară precizarea
etiologiei, intensităţii şi disconfortului pe care îl cauzează bolnavu-
lui (prurit), precum şi indicaţia unor investigaţii care să conducă la
un tratament adecvat.
Planul terapeutic
Prevenţia:
Nu există măsuri de prevenire a icterului în bolile neoplazice avan-
sate din sfera hepatică şi a căilor biliare în care cura chirurgicală
radicală nu a fost posibilă; mai devreme sau mai târziu icterul se va
instala fie prin infiltrarea tumorală a parenchimului hepatic până la
limita depăşirii capacităţii fiziologice de conjugare a bilirubinei sau
a preluării intra-hepatocitare pentru glicurono-conjugare, fie prin
progresia tumorilor ce exercită compresie pe căile biliare intra- şi
extra-hepatice.
În rarele cazuri de hiperbilirubinemii medicamentoase, prevenţia
sau remiterea icterului impune sistarea administrării medicamen-
tului încriminat.
- dozarea bilirubinei serice, directe şi indirecte, orientează către un
icter obstructiv sau neobstructiv;
- dozarea transaminazelor serice stabileşte prezenţa sau absenţa
citolizei hepatocitare;
- dozarea fosfatazei alcaline oferă indicii asupra unei colestaze in-
tra- sau extra-hepatice;
- imagistica: - ecografia şi computer tomografia (CT);
! În cazurile neinvestigate anterior, precizează tumoarea primară şi
eventualele cauze secundare responsabile de icter.
180
- scinti-grafia hepatică şi/sau pancreatică - când diagnosticul nu
poate fi precizat altfel;
- colangio-grafia - pentru evidenţierea unui eventual obstacol al căi-
lor biliare extra-hepatice care pot fi paliate chirurgical;
- biopsia hepatică sau pancreatică este rezervată cazurilor selec-
ţionate, când icterul nu poate fi explicat prin investigaţiile non-inva-
zive; este grevată de rata relativ înaltă a complicaţiilor hemoragice
post-biopsie.
Necesar, cu medicul chirurg, în cazurile care se pretează la paliaţie
chirurgicală clasică sau laparoscopică.
Tratament:
Etiologic:
- chimio-terapia paliativă: este utilă în cazul metastazelor hepatice
din tumorile responsive, în tumorile hepatice primare şi în tumorile
pancreatice;
- radio-terapia paliativă (1,2,3).
Nemedicamentos:
Corectarea cauzelor hiperbilirubinemiei serice este posibilă doar în
anumite cazuri de icter mecanic, când se poate restabili circuitul
fiziologic al bilei în tubul digestiv, prin realizarea unor şunturi bilio-
digestive, prin intermediul chirurgiei clasice sau laparoscopice (cu
specificaţia că abordarea Iaparoscopică este mai puţin grevată de
complicaţii intra- şi post-operatorii): colecisto-duodeno/jejuno-
anastomoze; aplicarea endoscopică de stent-uri (tuburi de material
sintetic folosite pentru a păstra şi a mări lumenul căilor biliare
stenozate din cauze intrinseci sau extrinseci), pe cale endoscopică -
ERCP (colangio-pancreato-grafia retrogradă endoscopică) sau per-
cutană - PTC (colangio-pancreato-grafia trans-hepatică percutană);
by-pass chirurgical (biliar sau gastric) cu blocarea plexului celiac,
pentru tumorile rezecabile sau posibil rezecabile; drenaj biliar ex-
tern (4,5);
Măsurile generale ce sporesc confortul bolnavului cu icter şi prurit:
îmbrăcăminte moale de bumbac; tăierea unghiilor, eventual mănuşi
de bumbac pentru evitarea apariţiei leziunilor de grataj; evitarea
băilor fierbinţi, a săpunurilor care usucă pielea; aplicarea unei cre-
me emoliente pe corp, după baie.
181
Medicamentos:
Se adresează pruritului, provocat de impregnarea cu bilirubină a te-
gumentelor. Se pot utiliza:
- antihistaminice:
Anti H1-Loratidin 10mg/24h; Clorfeniramin 4-8mgx3/24h;
Hidroxizin 25mg seara sau de 4x/24h;
Romergan (Prometazină) 25-50mg seara; Ciproheptidina;
Anti H2- Ranitidină 150mgx2/24h;
- Colestiramină (răşină schimbătoare de ioni) 4gx2-6/24h, în icterul
obstructiv incomplet;
- cortico-terapia (Dexametazonă) - în icterele secundare tumorilor
primare sau secundare hepatice cu afectare extensivă a parenchi-
mului hepatic;
- tratamentul topic: creme mentolate 0,25g %, camfor, oxid de zinc
şi steroizi pe perioade scurte;
- alte variante: Ondasetron, antagonişti de opioide, doze mici de
Propofol; au fost raportate rezultate variabile.
Complicaţii: hemoragie; disfuncţie hepato-renală; septicemie; ob-

strucţie biliară completă, icter progresiv, greu tratabil; cole-
peritoneu; leziuni de grataj, impetigo secundar.
1. Russell RC. Palliation of pain and jaundice: an overview. Ann Oncol 1999;10 Suppl 4:165-
9.
2. Fazal S, Saif MW. Supportive and palliative care of pancreatic cancer. JOP 2007; 8(2):240-
53.
3. Riar A. Scope of Palliative Care in Relation to Chronic Disease. Journal of Palliative
Medicine 2013;16 (9):998-999.
4. Jun Ţie, Zhao Yiming, Liu Jiangtao and Liu Yingdi. Treatment of Afferent Loop Obstruction
by Percutaneous Trans-Hepatic Biliary and Intestinal Drainage; Case Report. Journal of
Palliative Care & Medicine 2015; 5: 213. Doi: 10.4172/2165-7386.1000213.
5.Choi J, Ryu JK, Lee SH, Hwang JH, Ahn DW, Kim YT et al. Palliative treatment of
unresectable hepatocellular carcinoma with obstructive jaundice using biliary drainage with
subsequent transarterial chemoembolization. J Palliat Med 2013;16(9):1026-33.
INCONTINENŢA FECALĂ
Incontinenţa fecală semnifică piederi involuntare de fecale şi gaze.
Se asociază cu ulceraţii (mai mult de 40% din cazuri), prurit anal şi
miros neplăcut.
182
Prevalenţa la adulţi este între 1-10%. Se întâlneşte frecvent la vârst-
nicii fragili şi la pacienţii cu afecţiunile anale, în special cu tumori
anale avansate, inoperabile. La pacienţii paliaţi aflaţi în fază termi-
nală, incontinenţa fecală poate fi un semn de moarte iminentă (1).
Cauze
Tumori:
- ano-rectale avansate, infiltrative, ulcerate;
- alte tumori pelviene;
Proceduri terapeutice:
- radio-terapia: colpo-rectite post-radice;
- chimio-terapia;
- intervenţii chirurgicale în regiunea pelviană, recto-anală;
- hemoroizi; fistule ileo-rectale, recto-vezicale; rectocele; proalps rectal;
- secundar supozitoarelor cu laxative; falsa diaree din fecaloame;
- tulburări neurologice: parapareze centrale (AVC); sindrom de compresiune
medulară lombo-sacrat, tumori ale cozii de cal; boala Parkinson;
Altele: vârsta înaintată, fragiltatea, demenţa, boli sistemice (sclerodermia),
traumatisme, s.a.

Incontinenţa fecală este un simptom neplăcut, stigmatizant pentru
pacient şi anturaj care necesită identificarea cauzei, dacă nu presu-
pune investigaţii ce pot înrăutăţi calitatea vieţii (1). Pe lângă anam-
neză (debut, anatecedente, factori de risc şi declanşatori, obiceiuri
alimentare şi medicaţie, aspectul scaunului, ş.a.), se efectuează
examen clinic ţintit cu examinarea zonei pelviene, a tonusului mus-
cular la acest nivel şi eventual, tuşeu rectal pentru examinarea am-
pulei rectale şi a tonusului sfincterului anal. Consultul telefonic
este posibil cu instrucţiuni precise pentru pacient şi/sau personalul
de îngrijire.
Planul terapeutic
Prevenţia:
Prevenţia incontinenţei fecale presupune:
- prevenirea formării şi tratarea fecalomului fecal (hidratare, laxa-
tive, clismă, îndepărtarea manuală a fecalelor);
- reducerea volumului tumorii rectale prin: radio-terapie, dia-termo-
coagulare, rezecţie chirurgicală, tratament cu laser;
- reducerea inflamaţiei peritumorale sau post-radice: supozitoare
Prednisolon 5mg x2/24h; unguent cu Prednisolon şi Vitamina A,
2-3x/24h.
183
De obicei, la pacienţii paliaţi, în contextul clinic şi anamnestic, nu
sunt necesare. În general se apelează la ecografie trans-anală şi
endo-anală, sigmoido-scopie, mano-metrie, electro-mio-grama, rezo-
nanţa magnetică nucleară, procto-grafia de evacuare.
Uneori este necesar consultul chirurgical, neurologic şi al radio-
terapeutului sau al unei nurse specializată în probleme de conti-
nenţă (2,3).
Tratament:
Etiologic:
La pacienţii cu un prognostic de viaţă mai îndelungat se poate efec-
tua tratamentul hemoroizilor sau instalarea unei stome (3).
Nemedicamentos:
Măsurile generale se referă la:
- protejarea pielii perineale şi genitale: a nu se folosi hârtia igienică;
spălarea regiunii perianale cu o ţesătură moale după fiecare eva-
cuare rectală şi la nevoie; folosirea pentru spălare a apei, nu şi a să-
punului; tamponarea regiunii cu ţesuturi moi;
- protejarea regiunii perianale cu un unguent impermeabil cu zinc
şi/sau Vitamina A: Cutaden, Neopreol etc.;
- tratarea eventualelor infecţii fungice, secundare: Clotrimazol un-
guent 1% sau soluţie de 2-3x/24h; folosirea lenjeriei de bumbac şi
schimbarea ei cel puţin o dată pe zi;
- dezodorizarea în cazul persistenţei mirosurilor neplăcute (a se ve-
dea capitolul respectiv);
- schimbarea frecvenţa a materialului de incontinenţă;
- evacuarea fecalelor o dată pe zi prin clismă sau cu ajutorul laxati-
velor.
În practica nursing se mai folosesc pentru colectarea materiilor fe-

cale tuburi rectale şi catetere Foley, mai puţin agreate de pacienţi,
fiind inconfortabile.
O metodă care conferă pacientului mai mult confort şi demnitate şi
previne maceraţiile şi infecţiile pielii peri-anale, este ‘’bowel mana-
gement system’’, un sistem colector de fecale formal dintr-un tub de
silicon moale şi flexibil ataşat la o pungă colectoare închisă (3).
Acest sistem de colectare poate fi folosit atât în incontinenţa fecală
cât şi în diaree.
184
Medicamentos:
Se adresează simptomelor şi leziunilor asociate. Cel mai frecvent se
întâlneşte pruritului anal ce poate fi tratat cu antihistaminice.
Complicaţii
Incontinenţa fecală favorizarea apariţiei şi agravarea maceraţiilor şi
infecţiilor perinale şi a leziunilor de decubit. În plan psiho-social pa-
cientul se confruntă cu izolare socială, pierderea intimităţii şi a res-
pectului de sine, accentuarea sentimentului de ruşine.
1.NICE clinical guideline 49. [Disponibil la: http://www.nice.org.uk/guidance/cg49
/resources/guidance-faecal-incontinence-pdf]. Accesat la 15.05.2015.
2. Tilley C.Caring for the paţient with a fecal or urinary diversion in palliative and hospice
settings: a literature review. Ostomy Wound Manage 2012;58(1):24-34.
3. Rees J, Sharpe A. The use of bowel management systems în faecal incontinence.
Continence uk 2010;4(1): 27-31.
INCONTINENŢA URINARĂ
Dr. Justin Aurelian
Societatea Internaţională de Continenţă (ICS) defineşte incontinenţa
urinară drept orice pierderea involuntară de urină pe uretră (1).
La femei, incontinenţa urinară reprezintă o problemă de sănătate
majoră, acestea fiind afectate în proporţie de 10-50% de-a lungul
vieţii (1). Epidemiologia incontinenţei urinare la bărbat nu a fost in-
vestigată în aceeaşi măsură ca la femei, studiile dovedind o inci-
denţă a acesteia redusă la jumătate comparativ cu incontinenţa uri-
nară la femeie.
Prevalenţă exactă a incontinenţei urinare este dificil de estimat. Este

dificilă definirea stadializării, a cantităţii şi frecvenţei de pierdere de
urină. Prin urmare, prevalenţă incontinenţei urinară raportată în
literatura de specialitate este variată. Conform studiului publicat de
Hunskaar S, et al (1) vârsta medie a pacienţilor suferinzi de incon-
tinenţă urinară a fost de 74 ani, iar 65% au fost femei. Aproximativ
89% au avut cel puţin un handicap funcţional iar incontinenţa a
fost moderată până la severă la 41% dintre pacienţi.
Persoanele sau familia care îngrijesc pacienţii terminali au consi-

derat în proporţie de 95% că pacienţii suferă de incontinenţă, fiind
185
percepută ca o afectare a calităţii vieţii. În plus, incontinenţa urina-
ră este subdiagnosticată. Se estimează că 50-70% dintre femeile cu
incontinenţă urinară nu solicită evaluare medicală şi tratament din
cauza stigmatizării sociale. Doar 5% dintre persoanele comunitate şi
de 2% dintre cei instituţionalizaţi au primit evaluare medicală co-
respunzătoare şi tratament adecvat (2).
Incontinenţa urinară a fost estimată că afectează 10-13 de milioane
de persoane din Statele Unite şi 200 de milioane de oameni din în-
treaga lume. Costul de tratare a incontinenţei urinare, în Statele
Unite ale Americii este de 16.3 miliarde $, din care 75% este chel-
tuit pe tratamentul acesteia la femei (1,2). Incontinenţa urinară
afectează până la 7% dintre copiii mai mari de 5 ani, 10-35% dintre
adulţi şi 50-84% dintre persoanele vârstnice instituţionalizate pe
termen lung (3,4).
Factorii de risc în apariţia incontinenţei urinare sunt:

- La femei: naşterea pe cale vaginală şi sarcina, prolapsul organelor
pelvine, diabetul zaharat, tratamentul cu estrogeni, afecţiuni neuro-
logice. Fumatul, dieta, depresia, infecţiile urinare şi exerciţiile fizice
nu sunt factori de risc.
- La bărbaţi: vârsta, depresia, constipaţia cronică, condiţii neurolo-
gice şi disfuncţia erectilă.
Incontinenţa urinară se clasifică în următoarele categorii:

Incontinenţa de stress: caracterizată de apariţia pierderii de urină
la efort, strănut, tuse, râs.
Incontinenţa prin imperiozitate: pierderea de urină este prece-

dată de o dorinţă extremă de a urină datorită unei contracţii necon-
trolate a detrusorului (hiperactivitaţe de detrusor), demonstrată
uro-dinamic. Această hiperactivitate se împarte în hiperactivitate de
detrusor non neurologică şi hiperactivitate de detrusor de origine
neurologică.
Incontinenţa mixtă: asocierea celor două tipuri de incontinenţă

mai sus menţionate.
Incontinenţa prin „prea plin”: presiunea intravezicală depăşeşte

presiunea maximă uretrală, dar este asociată cu distensia vezicii
datorită unei hipoactivităţi de detrusor. Este asociată cu adenomul
186
de prostată la bărbat, reprezentând o retenţie cronică, incompletă
de urină.
În îngrijirile paliative se întâlneşte frecvent incontinenţa totală de urină
datorată incompetenţei ireversibile a sfincterelor şi este de obicei se-
cundară invaziei directe a tumorilor maligne in- sau extrinseci.
Cauze
Comorbidităţi Diabetul zaharat; Insuficienţă cardiacă globală; Afecţiuni

articulare degenerative; Apnee în somn; Constipaţie severă.
Neurologice/ Boli neurologice: centrale: - post-traumatice; - scleroza
Psihiatrice multiplă; - demenţa; - epilepsia; - HIC (hipertensiunea intra-
craniană) de etiologie non-malignă; - meningite, - meningo-
encefalite; periferice: - traumatice; - mielite; - de canal medular
- spondilartroza TBC - disgenezia osoasă; neuro-psihice: -
neurastenia; - isteria;
Accident vascular cerebral, Boala Parkinson; Hidro-cefalie cu
presiune normal; Demenţe; Depresie; Afectare cognitive.
Factori de Mobilitate afectată; Toaleta inaccesibilă; Absenţa persoanelor
mediu de îngrijire.
Neoplazice Tumori intrinseci aparatului urinar inferior: vezicale, uretrale.
Tumori extrinseci aparatului urinar inferior: la bărbaţi: -
prostata; - penis; la femei: col, corp uterin; - anexe (ovare,
salpinge); - vagin, vulvă; la ambele sexe:rect; - sigmoid; - retro-
peritoneu pelvin.
Tumori ale SN central şi periferic: tumori corticale, menin-
giene, diencefalice, cerebeloase; tumori ale canalului medular
localizate deasupra lui S2, prin compresie secundară.
Modificări metabolice asociate tumorilor maligne cu orice
localizare: hipercalcemia, prin poliuria secundară.
Iatrogene Chirurgicale: urologice - după rezecţia trans-uretrală a
prostatei (TUR-P); după prostatectomia radicala la pacienţii cu
cancer de prostată;
Neurologice - intervenţii neuro-chirurgicale pe coloana lombo-
sacrată;
După radio-terapie, prin leziuni iritante (cistita radică) sau prin
fibroză retro-peritoneală;
Medicamentoase: Ciclofosfamida; diuretice; Acid tiaprofenic;
hipnotice.
Alte cauze Boli ale aparatului urinar inferior: vezică mică, scleroasă:
tuberculoasă, cistita interstiţială; disectazie vezicală: adenom
de prostată, valva uretrală; imposibilitatea de închidere a
colului vezical: hipertrofie de „veru montanum“, calcul vezical;
anomalii congenitale sau dobândite: diverticuli vezicali,
stricturi ureterale; tulburări de statică pelvină;
Iritabilitatea idiopatică a detrusorului.
187
La pacienţii care necesită îngrijiri paliative numeroşi factori asociaţi
şi/sau declanşatori pot influenţa continenţa urinară, aşa cum este
expus în tabelul de mai jos (modificat după Gray et al.)(5):
Factor Efect asupra continenţei micţionale
Delir, confuzie Pacientul îşi pierde capacitatea de a controla senzaţia de uri-

nare, apar episoade de incontinenţă urinară atât ziua cât şi
noaptea
Infecţia urinară Poate exacerba o incontinenţă urinară preexistentă
Tratamentul Diuretice, sedative, opioide care reduc capacitatea pacientului

medicamentos de control asupra micţiunii
Urinarea în Poliuria asociată cu diabetul zaharat, insuficienţa cardiacă,

exces insuficienţa renală, hidratarea per os sau i.v. în exces
Mobilitate Imobilizarea datorită durerii ca rezultat a unei afecţiuni ce

scăzută acţionează la nivel neuro-muscular
Constipaţia Mecanismul este necunoscut. Distensia rectului reduce

capacitatea vezicii urinare şi determină obstrucţie funcţională.

Se impune examenul fizic la domiciliu ori investigarea bolnavului
într-un serviciu specializat de urologie (atenţie la incontinenţa prin
„prea plin“ care relevă o retenţie cronică de urină). Se observă atent
integritatea tegumentului perianal şi fesier pentru prevenirea esca-
relor. De asemenea se acordă atenţie depistării cauzelor reversibile
ale incontinenţei (infecţii, medicamente, înlocuirea cateterelor vezi-
cale, ş.a.).
Tuşeul rectal şi/sau vaginal la femeie combinat cu palparea abdo-
minală sunt obligatorii pentru depistarea cauzelor urologice sau
extra-vezicale; alte teste clinice (la femeie) sunt manevra Marshall şi
manevra Ulmsteen.
Ecografia abdominală (metodă neinvazivă) poate confirmă reziduul
vezical post-micţional. În funcţie de caz se poate apela şi la alte
investigaţii: de laborator (bio-chimice: ureea, creatinina, glicemia,
calcemia, transaminaze; - examenul sumar de urină; - uro-cultura
cu antibiogramă) şi urologice (uro-grafia intravenoasă cu clişeu mic-
ţional, contraindicată la bolnavii cu insuficienţă renală, teste uro-
dinamice, uretro-cisto-grafia retrogradă, uretro-cisto-scopia).
188
Consultul interdisiciplinar se va realiza de către neurolog, pentru
a determina dacă pacientul prezintă o vezică neurogenă.
Tratament:
Prevenţia:
Se referă la efectuarea explorărilor (cateterism vezical, cistoscopii)
în condiţii de asepsie strictă şi efectuarea intervenţiilor chirurgicale
endoscopice sau perineo-abdominale cu grijă de a nu altera sis-
temul de contenţie vezico-uretral. În caz de necesitate se opreşte
administrarea medicamentelor incriminate (diuretice, AINS de tipul
acid tiaprofenic), se face profilaxia cistitelor microbiene la bolnavii
purtători de sondă urinară à demeure (cu antiseptice administrate
pe termen lung: Methenamina (Hexamina), 1gx2/24h, p.o.;
Nitrofurantoin, 50-100mgx1/24h, p.o.; suc de merişor sau răchi-
ţele: conţine un polimer cu masa moleculară mare care inhibă ade-
renţa bacteriilor la mucoasă vezicală, mai ales în cazul E. coli.
Etiologic:
Este de preferat atunci când se depistează cauza, de exemplu trata-
mentul cistitelor microbiene cu antibiotic, după antibiogramă sau
tratamentul cistitelor rădice sau chimice (cauzate de Ciclofosfamida)
cu Uromitexan local sau parenteral.
Nemedicamentos:
Tratamentul comportamental: modificarea stilului de viaţă prin evitarea
stimulantelor (cafea, alcool, tutun, băuturi răcoritoare cu conţinut de cofeină),
reducerea obezităţii şi a aportului de lichide, stabilirea unui orar micţional care să
permită evitarea apariţiei imperiozităţii mictionale;
Reeducarea vezicală prin exerciţii ce constau în contracţii şi relaxări succesive,
voluntare, specifice musculaturii pelvine, cu scopul de a produce prin succesiuni
rapide de contracţii şi relaxări, o îndepărtare a senzaţiei imperioase de micţiune
(metodă mai puţin utilizată la pacienţii paliaţi);
Crearea de facilităţi pentru bolnavii cu simptomatologie uşoară care sunt nevoiţi
să-şi golească vezica la fiecare 1-3 ore: apropierea patului de toaletă; plasarea la
îndemână a unui urinar; răspuns rapid al asistenţei la solicitarea de ajutor;
Cateterismul vezical cu plasarea unei sonde uretrale à demeure la bolnavii
neoplazici terminali sau neoperabili;
Absorbante pentru cazurile ce nu pot fi rezolvate chirurgical;
Intervenţii chirurgicale: minim invaziv prin terapia injecţională cu Acid hialuronic;
tehnici de suspensie (colpo-suspensie); montare de bandelete suburetrale
(TOT,TVT); montare de sfincter artificial.
189
Medicamentos:
Utilizarea medicamentelor la pacienţii paliaţi trebuie bine
argumentată, având în vedere interacţiunile medicamentoase şi
efectele secundare ale acestora. Se pot utiliza:
- medicamente cu efecte antimuscarinice: Solifenacină (reacţii ad-
verse precum senzaţie de uscăciune a gurii, constipaţie şi vedere în-
ceţoşată); Oxibutinină.
! Sunt contraindicate la pacienţii care suferă de glaucom.
- agonişti ai receptorilor beta 3-adrenergici: mirabegron (Betmiga).
Consideraţii în tratamentul paliativ

Managementul problemelor urinare la pacienţii terminali este de li-
mitare a incontinenţei urinare şi gestionarea retenţiei. Cateterizarea
este o procedură invazivă şi de aceea este important de a explora şi
alternativele (4):
- Pads (tampoane urinare) şi pişoare;
- Aleze de diferite dimensiuni şi materiale (latex sau silicon). O di-
mensiune nu se potriveşte tuturor! Se schimbă la fiecare 24 ore.
- Prezervativul urinar este un dispozitiv extern care se pune doar pe
glandul penisului şi se schimbă la fiecare 3 zile.
Frecvent la pacienţii care necesită îngrijire la domiciliu sau paliativă,
tratamentul infecţiei urinare cu antibiotice, precum şi prevenţia aces-
teia prin dezinfectante urinare poate determină scăderea apariţiei in-
continenţei urinare (a se vedea Infecţiile urinare).
Complicaţii
Uretero-hidro-nefroza, în cazul incontinenţei prin „prea plin“, se-
cundar unei retenţii cronice de urină, complicate mai departe cu
insuficienţă renală cronică reversibilă sau nereversibilă.
Folosirea absorbantelor sau cateterelor vezicale poate induce infecţii
urinare repetate.
Alte complicaţii sunt: tulburări iritative cauzate de cateterului vezi-
cal (se impune schimbarea periodică a acestuia, a se vedea Cate-
terele vezicale), escare de decubit la bolnavii imobilizaţi la pat, (a se
vedea Ulcerul de decubit), tulburări neuro-psihice, anxioase, depre-
sive, disfuncţie erectilă.
1. Hunskaar S, Lose G, Sykes D, Voss S. The prevalence of urinary incontinence in women in
four European countries. BJU Int 2004;93:324-30.
190
2. Castillo PA, Espaillat-Rijo LM, Davila GW. Outcome measures and definition of cure in
female stress urinary incontinence surgery: a survey of recent publications. Int Urogynecol J
Pelvic Floor Dysfunct 2010; 21(3):343-8.
3. Foley AL, Loharuka S, Barrett JA, et al. Association between the Geriatric Giants of urinary
incontinence and falls în older people using data from the Leicestershire MRC Incontinence
Study. Age Ageing 2012; 41(1):35-40.
4. Erdem N, Chu FM. Management of overactive bladder and urge urinary incontinence în the
elderly patient. Am J Med 2006;119(3 Suppl 1):29-36.
5. Gray M, Sims T. Physical Aspects of Care. Urinary Tract Disorders Oxford: Oxford
University Press.2015.
INFECŢIILE GENITALE
Infecţiile genitale întâlnite la bolnavii aflaţi în îngrijiri paliative sunt
asociate, mai frecvent, cancerelor genitale feminine (1). Se pot însă
întâlni în alte localizări ale cancerului atât la femeie, cât şi la băr-
bat, favorizate de debilitatea fizică şi de imuno-supresia, proprii
acestor cazuri, că urmare a evoluţiei naturale a bolii sau proce-
durilor terapeutice, anergizante. Când apar, trebuie tratate cu aten-
ţie, pentru a evita producerea de suferinţe în plus bolnavului (2).
Cauze
Leziuni locale: tumori ulcerate, suprainfectate - vulvare, vaginale, ale colului

uterin; reacţii post-radio-terapie - dermite, colpite radice;
Medicamente: citostatice, prin imuno-depresie; cortico-steroizi, idem; antibiotice,
prin modificarea echilibrului florei locale;
Igiena locală deficitară;
Depresie imunologică, proprie bolii şi tratamentelor chimio-radio-terapice - herpes,
zonă zoster;
Boli generale: malnutriţie; hipoproteinemie; avitaminoze;
Afecţiuni metabolice: diabet zaharat;
Infecţii genitale cronice ignorate, pre-existente bolii neoplazice.
191
Clasificare, localizare anatomică, etiologie
Sexul Localizarea Afecţiunea Etiologie Observaţii

anatomică
FEMEIE Vulvă vulvite Specifici Cancerul vulvar asociază infecţia cu
bartolinite - Gonococ germeni specifici şi nespecifici:
- Candida (alte micoze) - infecţii superficiale ale fasciilor şi ţesut
Vagin vaginite (colpite) - Trichomonas celular subcutanat
- Herpes virus - fasceita necrozantă
Uter cervicite, - osteita pubiană, provoacă dureri la
endocervicite Nespecificifici mers (dg: Rx)
metrite, (polimicrobiene) Infecţiile vaginale frecvent date de fungi,
endometrite - gram negative trichomonas, în asociere sau nu cu flora
- stafilo-streptococi polimicrobiană; deseori de gonococ; rar
Anexe salpingite, ovarite - entero-bacterii herpes.
- chlamidii Cu excepţia cervicitelor ce recunosc o
- micoplasme etiologie asociată cu germeni specifici şi
nespecifici, metritele şi salpingitele sunt
provocate de germeni nespecifici, mai
ales chlamidii şi micoplasme.
BĂRBAT Gland balanite
Specifici Uretritele survin la ambele sexe,dar sunt
Uretra uretrite - gonococ mai pregnante la bărbat; după etiologie
- Trichomonas se împart în specifice (gonococice,
Prostata prostatite - Candida (alte micoze) micotice, trichomoniazice) şi nespecifice
- virusul herpetic, urlian - virusul urlian este responsabil pentru
abcese prostatice o parte a orhitelor.
Nespecifici
Testicul orhite (enumerați la infecţiile
orhi-epididimite genitale la femei)
192
Diagnosticul se bazează pe anamneză, examen clinic ţintit şi exa-
mene bacteriologice, culturi cu antibiogramă. Uneori pot fi prezente
simptome locale: prurit, polakiurie, scurgeri vaginale sau peniene,
sângerări, disconfort în zona pelviană, edem testicular, dispareunie,
s.a. Consultul la domiciliu este indicat. Începerea unui tratament
cu antibiotic pe cale generală la un pacient aflat la sfârşitul vieţii
este o adevărată provocare pentru medic deoarece, după unele
studii, nu reduce întotdeauna intensitatea simptomelor sau prelun-
geşte viaţa pacienţilor cu cancer în stadii avansate (3,4,5).
Planul terapeutic
Prevenţia:
Se referă la: efectuarea igienei locale în mod riguros şi susţinut, de-
licat şi netraumatizant; evitarea administrării corticoizilor şi antibio-
ticelor timp îndelungat; evitarea traumatismelor mucoasei genitale
pe timpul şi în afară efectuării igienei; tratamentul corect al diabe-
tului zaharat; suplimentarea aportului proteic şi vitaminic.
Pentru stabilirea germenilor se recomandă: examenul cito-bacterio-
logic vaginal sau al secreţiei prostatice; culturi cu antibiogramă (din
secreţiile leziunilor superficiale, uroculturi, hemoculturi, în frison).
Este necesar, uneori, aportul infecţionistului, ginecologului, derma-
to-venerologului şi al diabetologului.
Tratament:
Etiologic:
Tratamentul infecţiilor cu etiologie specifică şi sensibilitate la
antibiotice determinată este cel mai indicat. La pacienţii paliaţi tre-
buie avute în vedere efectele secundare ale acestor medicamente şi
alegerea căii de administrare celei mai potrivite, pentru a asigura şi
menţine la un nivel optim confortul pacientului.
193
Infecţia gonococică:
- general, 14 zile, cu: Ceftriaxon, i.v./i.m., 1-2 g x 2/24h; Cefixim, p.o., 200mg x
2/24h;
- de rezervă:
Fluorochinolone: Norfloxacin, p.o., 400mg x 2/24h; Ciprofloxacin, p.o./i.v., 500-
750mg x 2/24h; Ofloxacin, p.o./i.v., 200-400mg x 2/24h;
Cefalosporine, generaţia 2, 3;
Cotrimoxazol.
Infecţiile micotice:
- general 3-7 zile cu: Miconazol, i.v., 200-600mg x 3/24h; Fluconazol, p.o., 50-
150mg x 1/24h; Ketoconazol, p.o., 200mg x 1/24h;
- local: Miconazol, gel/ ovule a 250mg x 4/24h; Ketoconazol, unguent; Nistatin,
cp. vaginale a 100.000 ui x 2/24h; Natamicina, suspensie (se pot face instilaţii
uretrale la bărbat), cp., p.o., 100mg x 4/24h; Sulfură de seleniu, loţiune, x 1/24h;
Infecţiile tricomonoziacice:
- general: Metronidazol, p.o., 0,5-1 g x 2-4/24h x 14 zile; fiole pentru administrare
i.v.; Tinidazol, p.o., 1 g x 2-3/24h x 3-7 zile;
- local: Metronidazol, ovule, cp. vaginale, creioane uretrale; Clotrimazol, ovule, x
2/24h; - Paromomicina, cremă, x 2a-4/24h sau sirop p.o.;
Infecţia herpetică:
- general, 5-10 zile: Aciclovir, p.o., 0,5-1 g x 4/24h; Famciclovir, p.o., 500mg x
3/24h; Volociclovir, p.o., 1 g x 3/24h;
Tratamentul infecţiilor nespecifice este recomandabil să se facă

după antibiogramă, durată tratamentului este de 10-14 zile în
formele acute şi de 1-4 luni în cele cronice.
Se folosesc diferite clase de antibiotice: cefalosporine (Ceftriaxon,
i.m./i.v., 1-2gx2/24h; Cefoxitin, i.v./i.m., 1-3g x 3/24h);
tetracicline (Tetraciclină, p.o., 500mg x 4/24h; i.v. se pot administra
pană la 24g/24h!; Doxicilina, p.o., 200mg/24h iniţial, apoi
100mg/24hx1-2/24h); fluoro-chinolone (Ofloxacin, p.o./i.v.);
Metronidazol, p.o./i.v., 0,5-1g x 2-4/24h.
Nemedicamentos:
Măsurile de igienă şi tratamente locale pot aduce ameliorări im-
portante în evoluţia infecţiilor genitale:
- toaletă şi pansamentul leziunilor vulvo-pubiene (fasceite, osteită
pubiană);
- spălături vaginale cu soluţii antiseptice, preferabil irigaţii vaginale,
cu 2-3 litri de ceai (muşeţel, gălbenele);
- tampoane vaginale introduse în fundul de sac vaginal posterior,
uscate, cu diverse pudre antiseptice (sulfamide, tanin, acid boric
sau îmbibate cu diverse substanţe - ihtiol 5-10%, rezorcină 2% etc.),
194
pentru 12h, maximum 24h; recomandate în vaginite dar şi în
formele cronice de cervicite;
- badijonări ale colului cu antiseptice, în exocervicite sau cauteri-
zare chimică, cu nitrat de argint 5-10% sau clorura de zinc 10% sau
electro-cauterizare, diatermo-cauterizare (mai rar utilizate la bol-
navii în faza paliativă);
- băi cu antiseptice în infecţiile balano-prepuţiale la bărbaţi.
Medicamentos:
In afară de antibiotice, se pot administra medicamente pentru trata-
mentul simptomelor asociate infecţiilor genitale (durere, inflamaţie,
sângerare) sau pentru ameliorarea stării generale:
- antinflamatorii: AINS pe cale generală şi/sau cortizoni, local;
- antalgice: sistemice/locale (gel cu Lidocaină 2% sau Cocaină 2%);
- ameliorarea rezistenţei generale la infecţii: Vitamine B, C, Acid fo-
lic; anabolizante: Decanofort sau Naposim; Ciproheptidin, Medroxi-
progesteron pentru stimularea apetitului;
Complicaţii
Sunt locale (necroze, ulceraţii, sângerări ale leziunilor mucoaselor şi
tegumentelor învecinate), generale (anemie secundară sângerărilor,
infecţii sistemice), psihologice (anxietate, depresie datorită discon-
fortului cauzat de infecţiile genitale) şi relaţionale, probleme sexu-
ale.
1. Lopez-Acevedo M, Lowery WJ, Lowery AW, Lee PS, Havrilesky LJ. Palliative and hospice
care in gynecologic cancer: A review. Gynecol Oncol 2013;131(1):215-21.
2. Barbera L, Elit L, Krzyzanowska M, Saskin R, Bierman AS. End of life care for women with
gynecologic cancers. Gynecol Oncol 2010;118(2):196-201.
3. Mirhosseini M, Oneschuk D, Hunter B, Hanson J, Quan H, Amigo P. The Role of
Antibiotics in the Management of Infection-Related Symptoms in Advanced Cancer Patients. J
of Palliative Care 2006; 22(2): 69-74.
4. White PH, Kuhlenschmidt HL, Vancura BG, Navari RM. Antimicrobial use in patients with
advanced cancer receiving hospice care. J of Pain and Symptom Management 2003;25; 438-
443.
5. Reinboldt RE, Shenk AM, White PH, Navari RM. Symptomatic treatment of infections in
patients with advanced cancer receiving hospice care. J of Pain and Symptom Management
2005; 30(2): 175-182.
195
INFECŢIILE URINARE
Infecţiile urinare înseamnă prezenţa bacteriilor însoţite de tulburări
de micţiune şi/sau semne de infecţie, la nivelul unor segmente ale
aparatului renal care în mod normal sunt sterile
Infecţiile tractului urinar (ITU) constituie o cauză frecventa de morbi-
ditate la pacienţii cu neoplasme, taraţi, imuno-deprimaţi, vârstnici,
fiind o sursă comună de sepsis. Bacteriuria apare cu o frecvenţa de
aproximativ 30% la pacienţii instituţionalizaţi sau la cei care pri-
mesc îngrijiri medicale la domiciliu.
Aproximativ 25% dintre pacienţii cu neoplasme au infecţii urinare
din cauza imuno-supresoarelor, a chimio-terapiei, a tumorilor, a
cateterelor. La pacienţii instituţionalizaţi aflaţi în faza terminală
infecţiile urinare au fost constatate în 40% din cazuri (1). ITU sunt
cea mai frecventă cauză de prescriere a antibioticelor la pacienţii
paliaţi.
În mai mult de 80% din cazuri, germenii implicaţi în etio-patogene-

za ITU sunt entero-bacteriile (Escherichia colli) singure sau în com-
binaţie cu alte bacterii Gram-negative (Proteus, Klebsiella, Pseudo-
monas, s.a.) sau Gram-pozitive (Stafilococi) (2). La pacienţii catete-
rizaţi se întâlneşte frecvent Candida albicans. Asociaţii de germeni
au fost izolate la pacienţii cu infecţii urinare recidivante şi/sau la
purtători de catetere cu igiena defectuoasă, incontinenţă fecală.
Cauze
Infecţiile urinare sunt determinate sau favorizate de:
Obstrucţii la nivelul tractului urinar (provoacă staza ce favorizează

multiplicarea bacteriilor), care pot fi:
- intrinseci: hipertrofii/carcinoame de prostată, calculi renali sau ureterali, tumori
vezicale sau renale, stricturi uretrale, malformaţii de joncţiune pielo-caliceală,
chisturi şi diverticuli renali;
- extrinseci: adenopatii retro-peritoneale, tumori de vecinătate;
Corpi străini: catetere urinare, tuburi pentru nefro-stomă, stent-uri ureterale;
Afecţiuni neurologice (golirea insuficientă a vezicii urinare, stagnarea urinii şi
infecţie): leziuni ale măduvei spinării, accidente vasculare cerebrale, neuropatia
diabetică, boala Parkinson, demenţa;
Tulburări metabolice: diabetul zaharat, insuficienţa renală, după transplantul
renal;
Imuno-supresie: neoplasme, radio-terapia, chimio-terapia, SIDA;
Medicamente: anticolinergice, antihistaminice;
Tulburări funcţionale: refluxul vezico-ureteral;
Altele: fistule vezico-vaginale, complicaţii după proceduri invazive, nivel scăzut de
estrogeni (în menopauză).
196
Diagnosticul se bazează pe (hetero-)anamneză, examenul clinic şi de
urină. Semnele întâlnite la debut pot fi:
- simptome urinare (disurie, polakiurie, disconfort suprapubian, ur-
genţă micţională, hematurie, semne de prostatism -nicturie,
incontinenţa urinară, încetinirea jetului urinar);
- simptome sistemice: febră, greaţă, vărsături, durere în flancuri,
alterarea statusului mental;
- semne nespecifice: fatigabilitate, anorexie, subfebrilitate, alterarea
statusului mental (delir), absenţa semnelor urinare;
- semne de septicemie: febră, hipotensiune, alterarea bruscă a stării
generale şi a statusului mental.
În discuţia cu pacientul (şi familia) se vor urmări elemente relevante

din istoric (ITU în copilărie, anomalii de tract urinar, pielo-nefrite
recurente sau infecţii (joase) de tract urinar repetate, litiază, proble-
me imunologice, imuno-supresia, tratamente recente - cu antibiotic,
radio-terapie, chimio-terapie - infecţii în sfera genitală, inconti-
nenţa fecală, incontinenţa urinara instalată brusc, etc), durata
simptomelor şi factori declanşatori (relaţii sexuale).
Obiectivele examenului clinic sunt de a evidenţia factorii de risc,

semnele de uro-sepsis şi de diagnostic diferenţial. Se efectuează
examinarea lojilor renale, a abdomenului, a organelor genitale şi a
perineului. Astfel se pot evidenţia: dureri la percuţia lombelor/sem-
nul Giordano +, loji renale libere sau nefro-megalie, retentie de uri-
nă. Tuşeul rectal la bărbaţi poate decela formaţiuni tumorale intra-
rectale sau hipertrofia prostatei, iar la ambele sexe poate evidenţia
constipaţie, fecaloame, prolapsuri. Tuseul vaginal poate aduce infor-
maţii despre: cistocel, rectocel, formaţiuni tumorale care invadează
sau comprimă vezica urinară. Este utilă măsurarea temperaturii,
pulsului şi tensiunii arteriale.
La patul bolnavului şi la domiciliu, se poate face examinarea macro-

scopică a unui eşantion de urină (pentru hematurie, piurie, miros şi
culoare specifice) şi se pot efectua teste rapide pentru confirmarea
diagnosticului de infecţie urinară, de exemplu: metoda dipstick (cu
bandelete reactive), examen sumar de urină. Pledează pentru
existenţa unei infecţii urinare un pH alcalin, modificarea densităţii
urinare, prezenţa nitriţilor, leucocituriei, hematuriei, cilindrilor
leucocitari şi a florei microbiene.
197
Urocultura este indicată în următoarele situaţii: disurie cu examen
de urină echivoc, ITU recidivante, suspiciune de pielo-nefrită. O me-
todă rapidă de efectuare a uro-culturii şi de orientare despre tipul şi
cantitatea de germeni este dipslide (a se vedea capitolul Determinări
în urină cu ajutorul bandeletelor reactive).
În funcţie de rezultatul examenul clinic şi de laborator, se poate sta-
bili sediul infecţiei, astfel (3):
- ITU joasă: prezenţa simptomelor urinare, durere la palparea regi-
unii hipogastrice, dipstick cu/fără examen sumar de urină;
- ITU înaltă: manifestări sistemice (greaţă, vărsături, diaree, febră,
frisoane, alterarea statusului mental), +/-simptome urinare, puncte
costo-vertebrale şi ureterale dureroase, Giordano pozitiv, dipstick,
examen sumar urină, uro-cultură, hemoleucogramă, uree, creatini-
nă, ecografie renală, cu/fără consult urologic, evaluare urologică.
De obicei la pacienţii aflaţi în îngrijiri paliative tabloul clinic este mai

puţin evident şi se folosesc metode invazive de diagnostic în funcţie
de prognostic şi de beneficiile privitor la îmbunătăţirea calităţii vieţii
pe termen scurt (2).
Planul terapeutic
Prevenţia:
Se referă la:
- măsuri generale: hidratare adecvată (vârstei, gradului de mobili-
tate), evitarea consumului de alcool, cafea, cofeină, fructe şi apor-
tului de Vitamina C, care acidifică urina şi cresc efectul medica-
mentelor;
- igiena personală: nu se va amâna momentul micţiunii; purtarea de
haine moi, confortabile, de preferat din bumbac; toaleta corespun-
zătoare a perineului dinspre anterior spre posterior; terapia estro-
genică locală la femeile aflate la menopauză cu respectarea contra-
indicaţiilor: carcionom mamar şi de endometru, trombo-embolii, in-
suficienţe hepatice severe,
- restricţionarea utilizării cateterelor urinare; în prezenţa catetete-
relor, îngrijirea lor adecvată;
- antibioterapie, preparate cu merişor: utile în prevenţia ITU sau a
recidivelor;
- evitarea medicaţiei care poate produce stază sau retenţie urinară.
Se recomandă (în funcţie de speranţa de viaţă, severitatea simp-
tomelor, şi/sau dacă se are în vedere aplicarea unor măsuri chi-
198
rugicale paliative) în următoarele situaţii: pielo-nefrite recurente;
ITU repetate; răspuns slab al simptomelor urinare la antibiotice;
suspiciunea de anomalii/tumori ale tractului urinar; istoric de ITU
în copilărie; ITU complicate.
Astfel se poate apela la (3):
- Scanarea vezicii urinare, pentru determinarea retenţiei de urină;
- Ecografia abdominală, utilă în depistarea litiazei, tumorilor, ob-
strucţiei joncţiunii uretero-pelvice, hipertrofia prostatei, abcese peri-
renale.
- Uro-grafia se indică dacă ecografia nu a adus suficiente informaţii
pentru stabilirea tratamentului adecvat; diagnosticul abceselor re-
nale.
- Tomografia computerizată, idem urografie şi diagnosticul limfa-
denopatiilor şi al maselor renale.
- RMN: sensibilitate crescută faţă de CT.
- Scintigrama renală, în obstrucţii uretero-pelvice.
- Cistografia post-micţională, în refluxul vezico-ureteral; vezica neu-
rogenă.
- Cistoscopia, în cistite chimice; inflamaţii nemedicamentoase ale
vezicii urinare; calculi vezicali; tumori vezicale.
- Uree, creatinina, clearance la creatinină, pentru aprecierea func-
ţiei renale.
După caz, în funcţie de simptomele de însoţire, boli concurente şi
perspectiva unor intervenţii paliative, se poate solicita consult:
- urologic, pentru: cauze obstructive de infecţie urinară; inconti-
nenţa urinară; fistule vezico-vaginale, vezico-enterice; hematurie
persistentă;
- nefrologic, boli interne, în insuficienţa renală;
- neurologic: incontinenţa urinară prin tulburări de contractilitate la
nivelul detrusorului vezical sau incompetenţa sfincterului uretral;
leziuni la nivelul măduvei spinării, s.a.;
Tratament:
Etiologic:
Ideală este eliminarea cauzei şi anume:
- eliminarea obstrucţiei dacă este posibil prin: tehnici minim inva-
zive (lito-triţia, nefro-lito-tomia percutană) în cazul calculilor reno-
uretrali; dilataţie uretrală (stricturi uretrale); nefro-stoma;
- rezecţie trans-uretrală în hipertrofia prostatei;
199
- tratamentul incontinenţei urinare prin metode minim invazive (en-
doscopice);
- tratamentul chirurgical al refluxului vezico-ureteral sau uretro-ve-
zical;
- tratamentul fistulelor, incontinenţei urinare şi fecale, constipaţiei
(a se vedea capitolele respective).
Nemedicamentos:
Infecţiile tractului urinar (bacteriuriile) asimptomatice, nu se tratea-
ză medicamentos, dar se recomandă aceleaşi măsuri generale şi de
igienă personală ca la prevenţie.
Purtătorii de catetere urinare cu bacteriurie asimptomatică nu se

tratează cu antibiotice pe cale sistemică (a se vedea Cateterele uri-
nare), dar se indică:
- schimbarea la timp a cateterului, de obicei la 30 zile, dacă acesta
se obstruează se va schimba la 7-10 zile; sau cateterizare inter-
mitentă la 4-6h;
- aport crescut de fluide oral, sucul de zmeură 180mg de 2 x/24h,
preparate pe bază de merişor;
- spălături vezicale cu soluţie G sau ser fiziologic 0,9%;
- tratamentul antibiotic al pacienţilor cu obstrucţie urinară şi diabet
zaharat.
Medicamentos:
Tratamentul medicamentos cu antibiotice al ITU se face diferenţiat în
funcţie de localizarea infecţiei, severitate (tabelul nr. 1) şi existenţa
afecţiunilor asociate.
Antibioticul ideal trebuie să fie uşor de administrat şi să determine
cât mai puţine efecte secundare, să aibă efect minim pe flora colo-
nică/vaginală, să asigure concentraţii crescute în urină şi să nu in-
teracţioneze (sau cât mai puţin) cu restul medicamentelor pe care le
primeşte pacientul paliat. Dozele trebuie ajustate la pacienţii cu
funcţie renală diminuată în funcţie de clearance-ul la creatinină,
calculat după formula:
Clearance creatinină = (40 - vârsta) x greutate ideală (kg)/72 x crea-
tinină serică (mg/dl).
! Există numeroase web-uri care calculează automat acest indice (a
se vedea Linkuri utile)
200
Tabelul nr. 1. Tratamentul cu antibiotice al ITU la pacienţii paliaţi (modificat după
Hui D, Bruera E)
ITU joase, - Durata tratamentului: 3 zile la femei, 7 zile la bărbat

necomplicate: - Trimetroprim/Sulfametoxazol 160mg/800mg la 12h sau
cistite în caz de rezistenţă:
- Ciproloxacină 500mg sau Norfloxacin 400mg sau
Ofloxacin 200mg sau Levofloxacin 250mg sau Augmentin
875mg sau 500mg, 1 tb. la 12h.
ITU joase - Fluorchinolonele sunt de preferat:
complicate: Ciprofloxacin 500mg/de 2 x/24h, timp de 7 zile sau
cistite complicate Levofloxacin 750mg/24h, timp de 5 zile;
- La pacienţii spitalizaţi, cu stare generală alterată,
greţuri, vărsături se alege calea i.v., pe durata a 7-14 zile:
Levofloxacina 500mg/24h sau Ceftriaxona 1g/24h sau
Meropenem 2g/24h sau Imipenem 3g/24h sau Amino-
glicozide - Gentamicina sau Tobramicina, 3-5mg/kg
corp/24h.
ITU înalte, - Fluorchinolonele sunt de preferat:
necomplicate: Ciprofloxacin 500mg/de 2 x/24h, timp de 7 zile sau
pielo-nefrita Levofloxacin 750mg/24h, timp de 5 zile;
- în caz de rezistenţă se poate alege între:
Ceftriaxona 1g/24h sau Gentamicina sau Tobramicina
7mg/kg corp/24h sau Amikacina 20mg/kg corp/24h şi
Trimetroprim/Sulfametoxazol 160mg/800mg la 12h, timp
de 14 zile.
ITU înalte, - Simptome moderate, una din următoarele:
complicate: Ceftriaxona 1g/24h sau Cefepime 1g/12h sau
pielo-nefrita Ciprofloxacin 400mg i.v. la 12h;
complicate - Imuno-depresie severă, cu/sau fără producţie de urină,
una din următoarele medicamente în administrare i.v.:
Ampicilina/Sulbactam 1,5 g/6h sau Ticarcilina/Acid
clavulanic 3,1 g/6h sau Meropenem 2g/24h sau
Imipenem 3g/24h.
Tratamentul ITU recurente ţine cont de numărul de episoade pe an

(3), astfel:
- nr. episoade ITU < 4/an: cure scurte de antibiotice (3 zile) pentru
fiecare episod;
- nr. episoade ITU > 4/an: profilaxie timp de 6 luni cu: Trimetroprim
40-80mg/24h sau Fluorchinolone 1tb/24h sau Nitrofurantoin 50-
100mg/24h dacă reapare ITU după profilaxie - se recomandă profi-
laxie pe termen lung (2-3 ani).
Complicaţii
Cea mai de temut complicaţie este septicemia urmată frecvent de
deces mai ales în cazul pacienţilor paliaţi, cu neoplasme şi deficient
imunitare grave. Obstrucţia căilor urinare şi/sau retenţia de urină,
201
ITU recidivante, sunt complicaţii cu impact major asupra calităţii
vieţii la pacienţii paliaţi.
1. Vitetta L, Kenner D, Sali A. Bacterial infections in terminally ill hospice patients. J Pain
Symptom Manage 2000;20(5):326-34.
2. Hui D, Bruera E, editors. Internal Medicine Issues in Palliative Cancer Care. Oxford:
Oxford University Press. 2014.
Medicală Românească. 2004.
INTERTRIGO
Intertrigo este o condiţie inflamatorie la nivelul pliurilor pielii indusă
sau agravată de căldură, umezeală, maceraţie, fricţiune şi lipsa cir-
culaţiei aerului (1). Frecvent această inflamaţie este înrăutăţită sau
colonizată de infecţie, cel mai comun candidozică, dar poate fi şi
bacteriană, fungică sau virală.
Intertrigo apare la pacienţii aflaţi în îngrijire acută, în clinicile de
recuperare,în azile sau la domiciliu (1).
În studiile europene s-a demonstrat că prevalenţa intertrigo-ului
ajunge la 17% în grupul de pacienţi instituţionalizaţi şi 20% în gru-
pul care a beneficiază de îngrijire la domiciliu (2).
În general sunt puţine dovezi care cuantifică incidenţa şi prevalenţă
de intertrigo.
Intertrigo afectează oameni care sunt foarte vârstnici şi foarte tineri,
din cauza imunităţii reduse, imobilizării şi incontinenţei (3).
Cele mai afectate zone sunt: axilă, perineul, zona mamară, pliurile
abdominale, pliurile gâtului, fosa ante-cubitală, fosa popliteală.
Cauze
Umiditate
Căldură
Lipsa de circulaţie a aerului
Frecare între pliurile cutanate
Sudoare
Urină
Fecale
202
Factori de risc în apariţia intertrigo sunt: obezitate, diabet zaharat,
incontinenţă urinară/fecală, igienă deficitară, malnutriţie, psoriazis,
hiperhidroza.

Clinic se manifestă prin apariţia unei plăci eritematoase şi erozive la
nivelul acestor pliuri, însoţită de prurit şi de senzaţie de arsură la
acest nivel. Intertrigo candidozic se manifestă clinic prin eritem şi
edem, sub formă de plăci care au la periferie pustule care se des-
chid şi formează eroziuni sau se usucă şi se detaşează, rămânând
un guleraş de descuamare (4).
Medicul va realiza un examen dermatologic care va urmări:
- istoricul apariţiei plăcii: modalitatea de debut, factorii declanşa-
tori;
- caracterele plăcii;
- localizarea leziunilor: stabilirea tuturor zonelor afectate este im-
portantă pentru dirijarea diagnosticului.
Examenele paraclinice vor stabili cu certitudine agenţii patogeni,

stabilind diagnosticul de certitudine.
Consultul interdisciplinar trebuie să cuprindă şi o consultaţie a

medicului specialist dermatolog, în special pentru diagnosticul
diferenţial.
Tratament:
Prevenţia presupune:
Igienă locală cu apă şi săpun, uscarea bine a zonei în fiecare zi.
Menţinerea pielii uscată şi rece.
Evitaţi purtarea pantofilor sau hainelor strâmte.
Purtaţi un sutien cu suport bun.
Dacă sunt afectate zonele dintre degetele de la picioare, purtaţi papuci desfăcuţi
în faţă.
Pentru sugarii cu erupţii cutanate se schimbă mai des scutecele.
Dacă sunteţi supraponderal, faceţi tot ce puteţi pentru a pierde în greutate.
Local:
Recomandările pentru tratamentul local variază în funcţie de forma
clinică de boală, de momentul evolutiv şi de extinderea procesului
bacterian (5).
Astfel, se recomandă:
- suprimarea portajului bacterian, reducerea fenomenelor inflama-
torii, aseptizarea porţii de intrare, favorizarea epitelizării;
203
- folosirea materialelor (haine) tratate cu argint sau a cremelor care
au în componenţă argint.
Oxidul de zinc reduce nu numai fenomenele inflamatorii şi pruritul,
ci prezintă şi efect antiseptic. Calea de administrare este externă iar
efectele se observă în câteva zile. Unguentul se aplică pe regiunile
interesate în strat subţire de 3-4x pe zi, timp de 3-4 săptămâni.
Este important de amintit că înainte de fiecare aplicare a cremei,
zona respectivă să fie curăţată cu apă şi săpun şi uscată.
Unguentul pe bază de oxid de zinc poate fi folosit şi pentru profilaxia
intertrigo.
General:
Utilizarea antibioterapiei generale este recomandată la toţi pacienţii
imuno-deprimaţi, indiferent de forma clinică de boală şi atunci când
tratamentul local nu este corect aplicat. Se indică folosirea de agenţi
antifugici, Miconazol sau Clotrimazol.
Complicaţii
În primul rând se observă accentuarea disconfortului fizic şi infecţii
secundare ale pielii.
1. Muller N. Intertrigo in the Obese Patient: Finding the Silver Lining. Ostomy Wound Manage
2011;57(8):16.
2. Mistiaen P, van Halm-Walters M. Prevention and Treatment of Intertrigo in Large Skin
Folds of Adults: a systematic review. BMC Nurs 2010;9:12.
3. Nina K. Hansra, Timothy G. Berger, Patricia O'Sullivan and Eva H. Chittenden. Journal of
Palliative Medicine J 2008, 11(6): 834-837. doi:10.1089/jpm.2008.0009.
4. James WD, Berger T, Elston DM. Andrew's Diseases of the Skin: Clinical Dermatology.
12th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier.2015.
5. Sibbald RG, Kelley J, Kennedy-Evans KL, Labrecque C, Waters N. A Practical Approach to
the Prevention and Management of Intertrigo. Wound Care Canada - Suppl.2013;11(2): 6-8.
LIMFEDEMUL
Dr. Mihaela Leşe
Limfedemul este definit ca o acumulare anormală de limfă (lichid
bogat în proteine) în ţesutul interstiţial, ca urmare a leziunilor sis-
temului limfatic; poate să apară în orice parte a corpului, dar este
mai frecvent întâlnit la nivelul membrelor.
204
Orice afectare a ganglionilor limfatici sau a vaselor limfatice capa-
bilă să modifice balanţa lichidului care intră şi iese din spaţiul in-
terstiţial, poate produce limfedem; această condiţie poate fi întâlnitǎ
în situaţii clinice foarte diferite: în ţările dezvoltate din Europa şi
America, cel mai adesea afectează pacienţii trataţi pentru diferite ti-
puri de cancer, pe când în Asia, Africa şi subcontinentul indian,
principala sa cauză este filarioza. În Statele Unite, numărul per-
soanelor afectate sau cu risc de a face limfedem, depăşeşte 6,8 mi-
lioane de persoane, majoritatea ca urmare a bolii canceroase şi a
tratamentelor sale (1).
Odată declanşat mecanismul de producere al limfedemului, acumu-
larea de lichid interstiţial bogat în proteine duce la modificări tisu-
lare progresive, caracteristice fiecărui stadiu al bolii. În ţesuturile
afectate creşte numărul de celule: fibro-blaste, histiocite şi neutro-
file, iar la nivelul tegumentului apare hiperkeratoza şi în final, lim-
foreea. Treptat, dacă limfedemul nu este tratat, ţesutul grăsos va fi
înlocuit cu ţesut fibros care, în timp, nu va mai fi depresibil (nu lasă
godeu) şi vor apărea complicaţiile datorate stazei şi susceptibilităţii
la infecţii. Apar modificări în circulaţia sanguină a membrului afec-
tat, cu creşterea fluxului arterial şi scăderea întoarcerii venoase (2),
care, împreună cu efectele proliferative ale inflamaţiei, închid cercul
vicios şi determină progresia bolii.
Modificările fizio-patologice se traduc în plan clinic în cele patru grade

ale limfedemului:
- gradul I - limfedemul care lasă godeu la presiune digitală şi este
complet reversibil la ridicarea membrului afectat deasupra planului
cordului; diferenţa de circumferinţǎ este mai mică de 4 cm între cele
două membre;
- gradul II - limfedemul este depresibil dar parţial reversibil în poziţie
antideclivă şi fără modificări ale tegumentului; diferenţa circumfe-
rinţelor este mai mare de 4 cm dar mai mică de 6 cm;
- gradul III a - edemul nu mai lasă godeu la presiune, este parţial re-
versibil prin tratament conservator şi apar modificări ale tegument-
tului: îngroşare, hiperpigmentare, dispariţia pilozităţii, şanţuri a-
dânci şi pliuri groase; circumferinţa membrelor diferă cu cel puţin 6
cm;
- gradul III b - apar aceleaşi modificări ca şi în gradul IIa, dar la do-
uă sau mai multe membre;
- gradul IV - cunoscut şi ca elefantiazis, se caracterizează prin creş-
terea enormă a volumului membrului sau zonei afectate, cu bloca-
rea completă a drenajului limfatic; pe lângă modificările gradului III
apar eczemele, ulceraţiile, hiperkeratoza, limforeea, etc.
205
Cauze
Din punct de vedere al mecanismului de producere, limfedemul
poate fi primar, datorită dezvoltării anormale a vaselor limfatice –
condiţie care se poate manifesta la naştere sau mai târziu în decur-
sul vieţii şi secundar, când vasele sau ganglionii limfatici sunt afec-
tate ca urmare a diferitelor afecţiuni sau tratamente efectuate.
A. Limfedemul secundar
1. Boala canceroasă. Datorită mecanismelor diferite (uneori intri-
cate) de constituire a edemelor în cancerul avansat (tabelul nr. 1),
nu se cunoaşte exact incidenţa limfedemului la pacienţii bolnavi de
cancer, însǎ este ştiut că apare mai frecvent în limfoame, cancerul
de sân, cancerele din sfera genitală, cancerul de prostată, de vezică
urinară, de colon sau rect, melanomul malign şi cancerele din zona
capului şi gâtului.
Tabelul nr. 1. Etiologia edemului în cancerul avansat
Cauze generale
Insuficienţa cardiacă declanşatǎ sau agravată de anemie
Hipoalbuminemia
Insuficienţa renală
Ascita carcinomatoasă
Cauze locale
Obstrucţia limfaticelor
Metastaze în ganglionii limfatici sau în tegument
Infecţii recurente
Obstrucţie venoasă (tumorală sau prin tromboză)
Edem limfo-venos prin imobilizare
Limfedemul apare adesea în cancere ca urmare a invaziei ganglio-

nilor axilari sau inghinali sau în limfoame - în grupurile ganglionare
afectate, chiar şi după remisiunea bolii.
2. Chirurgia, împreunǎ cu radio-terapia şi chimio-terapia repre-
zintă cele mai frecvente cauze de limfedem din ţările occidentale. La
pacientele cu cancer de sân, limfedemul apare în 8% până la 56%
dintre cazuri în primii 2 ani după intervenţia chirurgicală (3).
Factorii de risc asociaţi tratamentului cancerului mamar sunt re-
prezentaţi de amploarea intervenţiei chirurgicale, doză de iradiere
locală, dehiscenţa sau infecţia plăgii operatorii, fibroza determinată
de cicatrici, radio- sau chimio-terapie, care comprimă vasele sau
ganglionii limfatici. Introducerea biopsiei ganglionului santinelă în
protocolul de tratament al cancerului de sân, a redus cu 70% riscul
de apariţie al limfedemului.
3. Radio-terapia. Vasele limfatice nu sunt afectate de iradiere, spre
deosebire de ganglionii limfatici care sunt radiosensibili. Stenozele
206
vaselor limfatice după radio-terapie se datorează însǎ fibrozǎrii ţesu-
turilor înconjurătoare, iar riscul apariţiei limfedemului creşte de la
7,4 la 38% dacă la evidarea ganglionară axilară se asociază radio-te-
rapia (4).
4. Chimio-terapia adjuvantă - Paclitaxel şi Docetaxel - poate creşte
riscul de limfedem, mai ales dacă sunt administrate în aceeaşi parte
a corpului cu intervenţia chirurgicală.
5. Infecţia poate afecta ganglionii limfatici (adenopatie) sau vasele
limfatice (limfangită) şi în acest fel obstrucţionează circulaţia lim-
fatică. Cel mai adesea este incriminată o infecţie streptococică re-
curentă, dar poate surveni chiar şi după un episod unic infecţios.
6. Infestaţia cu filaria este endemică în peste 80 de ţări din regi-
unile tropicale ale globului, afectând mai mult de 120 de milioane
de persoane, dintre care 40 de milioane cu diformităţi datorită lim-
fedemului. Boala este determinată de 3 tipuri de viermi rotunzi:
Wukhereria bancrofti, Brugia malayi şi Brugia timori, primul fiind
responsabil de aproximativ 90% din cazuri. Parazitul este transmis
prin muşcătura de ţânţar: larvele sunt introduse sub piele de unde
migrează şi se cantonează în vasele şi ganglionii limfatici, ajungând
la maturitate în 6-12 luni. Femelele produc miliarde de micro-filarii
care ajung în circulaţie şi pot fi transmise prin înţepaturile ţânţari-
lor unor alte persoane, cu reluarea ciclului parazitului. Filariile pro-
duc dilataţii şi distrucţii ale vaselor şi ganglionilor limfatici datorită
infecţiei şi fibrozei, cu obstrucţia fluxului limfatic. Tratamentul fila-
riozei se face cu di-etil-carbamazină (DEC), Albendazol sau
Irmectină.
7. Traumatismele şi arsurile afectează colectoarele şi nodulii lim-
fatici direct sau prin fibroza care apare odată cu cicatrizarea şi care
obstruează traiectele limfatice.
B. Limfedemul primar
Limfedemul primar poate fi ereditar sau congenital.
1. Limfedemul ereditar este rar întâlnit (aproximativ 5 - 10% dintre
ca-zurile de limfedem) şi se datorează mutaţiilor genelor VEGFR3
(cea mai frecvent implicată - reglează expresia unui receptor inactiv,
fos-forilat, al factorului de creştere endotelial 3, caracteristic vaselor
limfatice), GJC2, FOXC2, CCBE1, SOX18, PTPN14 şi GATA2.
Acestea se găsesc întotdeauna pe braţul lung al cromozomilor, dar
pot să apară oriunde în genomul uman (5).
Clasificarea clinică a limfedemului ereditar ţine cont de momentul
apariţiei sale pe parcursul vieţii:
- limfedemul ereditar tip I, boala Milroy - este cea mai rară formă de
limfedem primar (2% din formele ereditare) şi se manifestă la naş-
tere sau imediat după, prin tumefierea unuia sau a ambelor mem-
207
bre inferioare, boala fiind mai frecventă la fetiţe; cauza este mutaţia
genei VEGFR3, iar prin limfo-scinti-grafie se poate determina exact
sediul obstrucţiei limfatice.
- limfedemul ereditar tip II, boala Meige sau limfedemul precoce
(praecox) - apare în jurul pubertăţii, de obicei la ambele membre in-
ferioare şi este cea mai frecventă formă de limfedem ereditar (80%
din cazuri), dată de mutaţia genei FOXC2; boala are agregare fami-
lială, afectează în mod egal cele două sexe şi se asociază adesea cu
hipertensiune pulmonară şi sindromul unghiilor galbene; limf-
angio-grafia pune în evidenţă hipoplazia limfaticelor periferice şi di-
lataţia trunchiurilor mari.
- limfedemul tardiv (tarda) apare după vârsta de 35 de ani, mai frec-
vent la femei şi are agregare familială; cauză (mutaţia genei FOXC2)
şi complicaţiile sunt aceleaşi ca şi în cazul limfedemului praecox –
extinderea la organele genitale, durere locală, celulită şi fibroză, iar
localizarea obstrucţiei se face prin limfo-scinti-grafie.
2. Limfedemul congenital nu are transmitere ereditară şi se manifestă
la naştere, fiind datorat unor leziuni care apar în timpul dezvoltării
in-tra-uterine sau în timpul travaliului (infecţii, traumatisme),
asociat adesea cu aplazia sau hipoplazia de membre, organe sau
părţi ale corpului.

Înainte de apariţia tumefacţiei caracteristice limfedemului, pacienţii
pot acuza diferite simptome pe care le trec adesea cu vederea: sen-
zaţie de plenitudine, pielea pare că strânge ţesuturile, scade mobi-
litatea mâinii, gleznei, cotului sau genunchiului, îmbrăcămintea pa-
re strâmtǎ (la fel inelele, brăţările) sau încălţămintea devine prea
mică. Diferenţa de grosime faţǎ de zona contralateralǎ a corpului es-
te însǎ cea care alarmează pacientul şi-l determină să se adreseze
medicului.
Anamneza stabileşte vârsta la care a debutat boala, antecedentele
patologice de cancer, intervenţii chirurgicale, radio-terapie sau chi-
mio-terapie, traumatisme sau infecţii, istoricul familial de limfedem,
dar şi progresia bolii şi tratamentele urmate deja de către pacient,
la final putându-se stabili dacă limfedemul este secundar sau pri-
mar (ereditar sau congenital).
Examenul fizic are în vedere:

- localizarea limfedemului, examinarea sistemului limfatic (palparea
ganglionilor), venos (eventuale dilataţii venoase, tromboze, durere la
mobilizarea gambei, etc) şi arterial (prezenţa pulsurilor, indice glez-
nă-braţ);
208
- aspectul tegumentului, al ţesutului celular subcutanat;
- căutarea altor modificări asociate în limfedemul ereditar: sindro-
mul unghiilor galbene - unghii îngroşate, galbene, cu creşterea opri-
tă, concomitent cu pleurezie, bronşitǎ şi sinuzită, sindromul disti-
chiazǎ - limfedem - limfedem asociat cu două rânduri de gene care
produc iritaţia ochilor şi uneori chişte epidurale sau limfedem aso-
ciat cu ptozǎ palpebrală (căderea pleoapelor superioare).
Testele de laborator nu au relevanţǎ în limfedem decât în cazul diag-

nosticului diferenţial, când pot pune în evidenţǎ creşterea D-dime-
rilor, hipoalbuminemia, hipotiroidismul, uremia sau proteinuria
pentru a exclude tromboza venoasă profundă, insuficienţa renală
sau mixedemul.
Ecografia poate indica modificări de grosime ale pielii şi ţesutului
celular subcutanat, clivajul planurilor datorat acumulărilor de li-
chid interstiţial, precum şi aspectul vaselor de sânge şi a comparti-
mentului subfascial care nu este afectat.
Ecografia Doppler este necesară pentru a evalua sistemul venos
profund şi a celui arterial. Metodă este foarte sensibilă în depistarea
tombozei venoase şi evaluarea fluxului venos, utile în diferenţierea
de edemul din tromboza venoasă.
Computer tomografia este utilă în stabilirea diagnosticului şi mo-
nitorizarea tratamentului. În limfedem, se constată îngroşarea pielii,
a ţesutului celular subcutanat şi a fasciei superficiale, cu creşterea
densităţii ţesutului celular subcutanat, care capătă aspect de fagure
de miere. Modificările din tromboza venoasă profundă sunt diferite:
compartimentul muscular este mărit în volum, venele superficiale
sunt dilatate şi lipseşte aspectul de fagure de miere.
RMN - rezonanţa magnetică nucleară - indică aceleaşi modificări
ca şi CT şi în plus, arată modificări specifice pentru angio-sarcom,
atunci când acesta este prezent în membrul examinat. Limfo-grafia
RMN cu rezoluţie înaltǎ permite vizualizarea limfaticelor şi identi-
ficarea obstacolului după administrarea subcutanată a agenţilor de
contrast.
Limfangiografia constă în descoperirea şi canularea directă a va-
selor limfatice, cu vizualizarea reţelei şi a ganglionilor limfatici; the-
nica greoaie, consumatoare de timp, durerea şi riscul mare de infec-
ţie, au făcut ca această metodă să fie abandonată în favoarea limfo-
scinti-grafiei care a devenit standardul de aur în investigarea limfe-
demului.
Limfo-scinti-grafia constă în administrarea de radio-trasori, de obi-
cei techneţiu Tc 99m, fixaţi pe albumine care permit vizualizarea
209
fluxului limfatic, a vaselor şi ganglionilor limfatici, cu vizualizarea
obstacolului şi identificarea cauzei limfedemului.
Măsurarea volumului a reprezentat mult timp singura metodă de
detectare a limfedemului şi se face în principal prin 3 metode care
sunt azi utilizate mai mult în monitorizarea efectelor tratamentului:
- cu banda de măsurare se măsoară grosimea membrului la diferite
niveluri, în raport cu reperele anatomice şi intervale de 3 - 10 cm
(sunt preferate distanţele mici deoarece tumefacţia nu este distri-
buită uniform), apoi se utilizează formule de calcul; determinări
exacte se obţin dacă măsurarea se face la acelaşi nivel şi de către
aceeaşi persoană, iar diferenţe ale circumferinţei mai mari de 1 cm
indică prezenţa limfedemului;
- perometria foloseşte un sistem optic în infraroşu pentru a calcula
volumul; necesită atenţie la poziţionarea în acelaşi mod a mem-
brului cu limfedem în aparat înainte de repetarea măsurătorii;
- imersia în apă constă în introducerea membrului afectat într-un
cilindru mare cu apă şi reprezintă metoda volumetrică de referinţǎ
în limfedem.
Spectroscopia de bioimpedanţǎ măsoară conţinutul în apă a ţesu-
turilor prin trecerea unui curent de mică intensitate prin membre şi
o compară cu rezistenţa electrică înregistratǎ la membrul sănătos.
Cu cât apa este în cantitate mai mare, cu atât rezistenţa este mai
mică. Metoda este folosită pentru diagnosticul limfedemului în sta-
diul preclinic.
Testele genetice sunt importante în limfedemul primar, când se
caută genele răspunzătoare de apariţia limfedemului (VEGFR3,
GJC2, FOXC2, CCBE1, SOX18, PTPN14, GATA2) sau anomaliile
cromozomiale asociate (de exemplu sindromul Turner). Identificarea
lor este utilă pentru consilierea şi sfatul genetic în familiile cu limfe-
dem.
Consultul interdisciplinar are la bază o echipă formată din medicul
oncolog, medicul de medicină generală, chirurg, chirurg vascular,
radiolog, kineto-terapeut, asistenta socială, medicul şi asistenta de
îngrijiri paliative implicaţi atât în diagnosticul cât şi în tratamentul
limfedemului şi complicaţiilor sale.
Planul terapeutic
Prevenţia are două componente:

- Profilaxia apariţiei limfedemului prin tehnici chirurgicale şi de
radio-terapie corecte, dar şi prin tratamentul corect şi prompt al se-
roamelor, hematoamelor şi infecţiilor plăgii chirurgicale. Pacientul
va fi instruit să-şi protejeze membrul din vecinătatea grupului gan-
210
glionar extirpat prin menţinerea igienei tegumentului, evitarea trau-
matismelor, evitarea tratamentelor injectabile (inclusiv măsurători
de tensiune arterială) şi a hainelor prea strâmte.
- Prevenirea evoluţiei limfedemului odată apărut prin urmarea pro-
cedurilor terapeutice indicate atât în ambulator cât şi la domiciliul
său şi respectarea recomandărilor de viaţǎ şi regim alimentar.
Tratament:
Aplicat corect şi consecvent, tratamentul ameliorează şi ţine sub
control limfedemul folosind mijloace variate, reunite în termenul ge-
neric de “terapie complexă decongestivă”, considerată a fi “stan-
dardul de aur” în tratamentul acestei afecţiuni (6).
Obiectivele sale sunt:
- scăderea volumului membrului sau zonei afectate de limfedem,
- reducerea fibrozei şi îmbunătăţirea calităţii tegumentului,
- creşterea drenajului limfatic,
- creşterea calităţii vieţii pacientului,
- scăderea riscului apariţiei complicaţiilor şi a progresiei bolii.
Nemedicamentos:
Tratamentul complex decongestiv se aplică în două etape:
- prima este cea de reducere a volumului şi de îmbunătăţire a cali-
tăţii tegumentului efectuată sau condusă de personal calificat; tra-
tamentul se aplică zilnic (sau 5 zile/săptămână), iar volumul mem-
brului se reduce până la un minim posibil, durată sa fiind între 3 şi
8 săptămâni, în funcţie de gradul şi vechimea limfedemului.
- cea de-a două este etapa de menţinere a efectelor primei faze, în
care rolul principal îl are pacientul: se întinde practic pe toată dura-
ta vieţii, pacientul având un program în care sunt incluse auto-
masajul, exerciţiile fizice, bandajele şi lenjeria elastică, îngrijirea
pielii şi drenajul postural.
Masajul limfatic este diferit de celelalte tipuri de masaj: mişcările

sunt ritmice, superficiale, întind uşor tegumentul, iar presiunea
aplicată nu depăşeşte 30 - 45mmHg; durează aproximativ 20 de mi-
nute şi semăna mai mult cu o “periere” a pielii. Masajul începe la
periferia limfedemului, în zonele neafectate, apoi se extinde treptat
în aria sa şi acţionează prin stimularea mişcărilor limfaticelor şi îm-
pingerea limfei spre şi prin sistemul limfatic.
Bandajul compresiv stratificat (figura nr. 1) este un tip de bandaj

special care asigură distribuţia uniformă a compresiunii, folosind 4
tipuri de materiale:
211
- bandaj tubular din bumbac care acoperă pielea pe toată lungimea
membrului,
- bandă elastică îngustǎ pentru degete,
- burete din poliester, vată sau bumbac,
- faşǎ elastică aşezatǎ în spirală cu suprapunere 50% din lăţimea
benzilor.
Figura nr. 1. Bandajul compresiv stratificat
În repaus, bandajul asigură o presiune uşoarǎ sau moderată

(presiunea de repaus) care însǎ creşte în timpul contracţiilor mus-
culare când, în spaţiul redus al bandajului, muşchii masează pielea
şi ţesutul celular subcutanat acţionând ca o pompă pentru sistemul
limfatic. Această metodă este utilizată zilnic în prima fază a trata-
mentului, iar în cazurile severe de limfedem este recomandată şi pe
termen lung, în a două etapă.
Compresia pneumatică externă intermitentă are rolul de a îm-

pinge limfa din spaţiul interstiţial spre capilarele limfatice şi apoi
prin vasele limfatice spre rădăcina membrului, dar şi de a stimula
peristaltica vasculară. Sunt pompe care insuflă intermitent aer în
manşoane cu una sau mai multe camere, timp de 80 - 100s, la pre-
siuni de 30 - 40mmHg, apoi aerul este exuflat 25 - 50s şi ciclul se
reia timp de 30 - 45min (figura nr. 2). În general raportul de timp
insuflaţie/exuflaţie este de 3:1 şi se poate ajusta în funcţie de tole-
ranţa pacientului şi răspunsul la tratament.
212
Figura nr. 2. Dispozitiv pentru compresie pneumatică intermitentă: pompă (A),
manşon pentru membrul superior (B) şi pentru membrul inferior (C)
A B C
Exerciţiile fizice au efecte benefice multiple la pacienţii cu limfe-

dem. Activitatea musculară creşte circulaţia în vasele de sânge şi
declanşează reflex contracţii ale vaselor limfatice. Sunt recomandate
exerciţiile lejere sau care necesită efort fizic de intensitate medie,
concomitent cu purtarea lenjeriei compresive.
Exerciţiile pentru limfedem sunt recomandate timp de 10 - 15 minute,
de două ori pe zi (concomitent cu bandajul compresiv sau lenjeria
elastică) şi trebuie să între în rutina zilnică a vieţii pacientului.
Exerciţiile fizice obişnuite menţin tonusul muscular şi mobilitatea
articulaţiilor, îmbunătăţesc circulaţia limfatică superficială şi pro-
fundă, previn formarea fibrozei şi permit controlul greutăţii corpo-
rale.
Lenjeria compresivă este în prezent fabricată pentru aproape toate

localizările (inclusiv cele de la faţǎ şi cap) cu compresiune care va-
riază de la 18mmHg până la 70 sau 100mmHg pentru cele de la
membrul inferior. Cele mai utilizate sunt ciorapii şi mânecile elas-
tice, care este recomandat să fie purtate pe tot parcursul zilei (se
scot doar înainte de culcare), cu menţiunea că presiunea trebuie să
fie aplicată şi mâinii sau piciorului, în caz contrar, drenajul limfei
(dar şi al sângelui venos) de la acest nivel va fi obstrucţionat, cre-
ându-se probleme în plus acestor pacienţi.
Îngrijirea pielii este esenţialǎ în tratamentul limfedemului pentru

că orice leziune este o poartă de intrare pentru germeni şi poate fi
începutul unei infecţii grave şi de aceea trebuie tratată prompt cu
antibiotice, de la apariţie. În limfedem pielea este uscată şi îngroşatǎ
şi pentru a preveni crăparea ei, sunt recomandate cremele emoli-
ente fără parfum, lanolină sau arome care irită tegumentul.
Aplicarea lor se face de două ori pe zi şi după fiecare spălare, iar să-
punul (care usucă pielea) va fi înlocuit şi el cu o astfel de cremă cu
pH scăzut pentru baie.
213
Drenajul postural are rolul de a reduce efectul gravitaţiei şi este re-
comandat ori de câte ori pacientul este în decubit. Membrul supe-
rior se sprijină deasupra capului sau pe lângă corp, aşezat pe per-
ne, mai sus decât planul inimii. Membrul inferior va fi poziţionat în
acelaşi fel, susţinut pe toată lungimea sa.
Medicamentos:
Tratamentul medicamentos are efect limitat şi doar dacă este utilizat
concomitent cu terapia decogestivǎ.
Cele mai frecvente medicamente prescrise pacienţilor cu limfedem
rămân însă antibioticele pentru tratamentul sau profilaxia infec-
ţiilor. Se recomandă: flavonoizi - Endotelon 300mg/24h, retinoizi –
Acitretin în doze de 25 - 30mg/24h, emoliente şi cheratolitice care
îmbunătăţesc calitatea tegumentului, iar pentru durere se prescriu
analgezice de tipul antiinflamatoare nesteroidiene, paracetamol sau
opioide (în cancerul avansat).
! Pe lângă aspectele medicale ale limfedemului, pacienţii trebuie să

facă faţǎ imaginii corporale modificate, dificultăţilor de a-şi procura
îmbrăcămintea şi încălţămintea cu 1-2 numere mai mari, modificării
rutinei zilnice prin îngrijirile şi tratamentul continuu, problemelor
sexuale datorită modificărilor corpului, pierderii relaţiilor sociale, con-
sumului resurselor materiale, tratamentul nefiind decontat de către
asigurările de sănătate. Tratamentul paliativ implică şi abordarea
acestor probleme de către cei care tratează pacientul cu limfedem,
uneori fiind necesară colaborarea asistenţei sociale şi a psihologului.
Complicaţii
Complicaţiile apar frecvent pe parcursul bolii şi necesită tratament
agresiv şi imediat.
- Infecţiile cu bacterii sau fungi: foliculită, celulită, erizipelul, limfan-
gită şi ţinea pedis.
- Scăderea mobilităţii este progresivă şi invalidantă fără tratament.
- Modificări ale pielii, unghiilor şi pilozităţii apar în limfedem datori-
tă inflamaţiei cronice şi se previn prin bandajul compresiv multi-
strat şi pompa de compresie pneumatică.
- Compresiunea nervoasă se asociază cu deficit motor, tulburări
senzoriale şi atrofie musculară. Se previn prin bandajul compresiv
stratificat, pompa de compresie pneumatică, masajul limfatic, exer-
ciţiile fizice, controlul greutăţii şi mâneca sau ciorapul elastic, ca şi
mijloace de reducere a edemului.
214
- Tromboza venoasă profundă apare ca urmare a compresiunii şi fi-
brozei perivasculare, dar poate fi şi o consecinţǎ a celulitei, limfan-
gitei sau a infecţiei frecvente la pacienţii cu limfedem. Tratamentul
trebuie instituit imediat după diagnosticare şi constă în adminis-
trarea de heparine cu greutate moleculară mică pentru 7 - 14 zile,
urmate de tratament cu anticoagulante orale timp de 3 - 6 luni, cu
monitorizarea coagulogramei (valori ale INR între 2 şi 3).
- Limforagia apare ca urmare a producerii unei leziuni a tegu-
mentului în zona de limfedem. Tratamentul constă în aplicarea unei
creme emoliente protectoare în jurul plăgii care trebuie tratată cu
antiseptice locale şi acoperită cu pansament steril absorbant. Este
necesară compresiunea cu bandaj stratificat şi poziţionarea anti-
declivǎ a membrului afectat pentru a reduce efectul gravitaţiei şi a
scădea debitul limfei extravazate, până la completa vindecare a plă-
gii.
- Depresia afectează majoritatea pacienţilor cu limfedem şi sunt ne-
cesare eforturi de susţinere din partea familiei, a prietenilor, inter-
venţia oncologului, chirurgului, radio-terapeutului şi a medicului de
familie care trebuie să explice pacientului mecanismul bolii, meto-
dele de tratament şi să sprijine pacientul atunci când apar compli-
caţii sau simptome noi în evoluţia bolii. Un rol deosebit îl are tera-
pia ocupaţionalǎ şi stabilirea unor obiective pentru tratament şi
pentru activităţile zilnice care trebuie să cuprindă perioade de des-
tindere şi socializare.
- Limf-angio-sarcomul (sindromul Stewart-Treves) apare după evolu-
ţia îndelungatǎ a limfedemului (5 - 15 ani), fiind un angio-sarcom
cutanat cu punct de plecare în celulele endoteliale limfatice. Trata-
mentul constă în excizia largă a leziunilor, urmată de chimio-terapie
şi radio-terapie.
- Limfomul şi sarcomul Kaposi sunt alte tipuri de cancer semnalate
la pacienţii cu limfedem a căror apariţie este favorizată de imuni-
tatea deficitară a membrului cu limfedem şi stimularea angio-gene-
ticǎ permanentă în zonele afectate.
- Artrita septică, pleurezia, amputaţia membrului afectat.
1. Lymphoedema Information. [Disponibil la www.lymphnotes.com]. Accesat la 15.07.2015.
2. Montgomery LD, Dietrich MS, Armer JM, Stewart BR, Ridner SH. Segmental blood flow and
hemodynamic state of lymphedematous and nonlymphedematous arms. Lymphat Res Biol
2011;9(1):31-42.
3. Paskett ED, Naughton MJ, McCoy TP, Case LD, Abbott JM. The epidemiology of arm and
hand swelling în premenopausal breast cancer survivors. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev
2007;16(4):775-82.
215
4. Kissin MW, Querci della Rovere G, Easton D, Westbury G. Risk of lymphoedema following
the treatment of breast cancer. Br J Surg 1986;73(7):580-4.
5. Northup KA, Witte MH, Witte CL. Syndromic classification of hereditary lymphedema.
Lymphology 2003;36(4):162-89.
6. Internaţional Society of Lymphology. The diagnosis and treatment of peripheral
lymphedema. Consensus document of the Internaţional Society of Lymphology. Lymphology
2003;36(2):84-9.
MODIFICAREA GUSTULUI
Modificarea gustului se manifestă împreună cu alterarea mirosului, la
60 până la 89% dintre pacienţii aflaţi în îngrijiri paliative (1).
Gustul este simţul care se realizează prin stimularea chimică a recep-

torilor situaţi în papilele gustative, chemo-receptorii gustativi sau mu-
gurii gustativi. Excitanţi care acţionează asupra mugurilor gustativi,
sunt activi numai după ce au fost dizolvaţi într-un mediu lichid, sa-
liva, ceea ce explică de ce nu au gust alimentele introduse într-o ca-
vitate bucală complet uscată ca în cazul xerostomiei.
Mugurii gustativi sunt situaţi în papilele gustative, ridicături ale

mucoasei linguale, care sunt: fungiforme, distribuite pe vârf şi mar-
gini şi circumvalate, în număr de 6-12, formând în regiunea poste-
rioară V-ul lingual, de pe faţa dorsală a limbii, în principal dar şi a
faringelui şi epiglotei, delimitaţi de celule de susţinere care formează
o structură ovoidală cu un por deschis la suprafaţa mucoasei, prin
care se permite accesul substanţelor sapide. În interior, se află celu-
lele senzoriale gustative din care pornesc fibre nervoase care for-
mează nervii gustativi: nervul coarda timpanului, ram al trigeme-
nului pentru 2/3 anterioare ale limbii, nervul glosofaringian pentru
treimea posterioară a limbii şi nervul vag pentru faringe şi epiglotă.
Excitaţiile ajung prin tractul solitar în bulb (staţie de releu), apoi în
nucleul ventral postero-medial (arcuat) din talamus (a două staţie
de releu) şi de aici în cortex, în piciorul circumvoluţiei parietale
post-centrale, unde este integrată senzaţia de gust (2).
Sunt percepute patru tipuri principale de stimuli gustativi: sărat, dul-

ce, acru şi amar, dispuse topografic de la vârf spre baza limbii şi epi-
glotă. Se mai presupune existenţa a două categorii de receptori pen-
tru senzaţiile puţin definite de gust alcalin şi metalic.
216
Natura chimică a excitanţilor este diferită, astfel:
-pentru senzaţia de dulce: mono-polizaharide, alcooli, aldehide, ce-
tone, unele substanţe anorganice (acetat de plumb, alcaline) dacă
sunt foarte diluate;
-pentru sărat, electroliţi anioni: clor (cel mai puternic), brom, iod, ni-
traţi, prezenţi în sărurile lor;
-pentru acru: electroliţi acizi, calitatea gustativă fiindu-le oferită de
ionul de hidrogen: acid acetic, clorhidric, etc., senzaţia nefiind în
proporţie directă cu tăria acidului ci cu gradul de difuziune în cor-
pusculii gustativi;
-pentru amar: alcaloizi (chinina, stricnină), glicozide, sărurile de
amoniu, magneziu şi calciu, acidul picric şi sărurile biliare (2).
Aproximativ 50% dintre bolnavii cu neoplazii avansate acuză tulbu-

rări ale gustului ca pe o reducere generală a sensibilităţii gustative,
parţială (hipogeusie) sau totală (ageusie) ori distorsionarea gustului
(disgeusie), reducerea sau creşterea sensibilităţii pentru dulce, nu şi
pentru celelalte; alterarea gustului influenţează negativ apetitul bol-
navilor, accentuând anorexia, scăderea ponderală şi dezechilibrele
metabolice (3).
Cauze
Cancere ale gurii şi limbii: care invadează şi reduc numărul papilelor gustative.
Post terapeutic (reducerea numărului celulelor gustative):
- chirugical (glosectomie, chirurgia reductivă a palatului, afectări ale sistemului
nervos după rezecţiei leziunilor cerebrale, laringectomia (elimină componenta
olfactivă a gustului).
- radio-terapia pentru afecţiunile neoplazice ale extremităţii cefalice.
Afecţiuni care alterează regenerarea celulelor gustative:
- locale: xerostomia, stomatite şi alte infecţii orale, odontopatii;
- sistemice: malnutriţia, tulburări metabolice (deshidratarea, acido-cetoza,
uremia), deficitul de zinc (întâlnit în cancerul bronho-pulmonar, leucemii, post-
radio-terapie), endocrine (după tiroidectomii, hipofizectomii, adrenalectomii);
Medicamente:
- Fenitoina, scade sensibilitatea gustativă, în ansamblu;
- Insulina scade sensibilitatea pentru dulce şi sărat, după uz îndelungat;
- Lidocaina reduce sensibilitatea pentru dulce şi sărat.
- Benzocaina creşte sensibilitatea pentru acru;
- 5-Fluorouracilul alterează senzaţia de acru şi amar;
- Doxorubicina, Flurazepamul, Levodopa dau gust metalic;
- Litiul produce un gust de rânced;
- Metronidazolul produce un gust metalic.
Obiceiuri nefavorabile: igiena buco-dentară deficitară, fumatul, alcoolul.
217
Diagnosticul se pune pe baza (hetero-)anamnezei, examenului cavi-
tăţii bucale şi după caz, investigaţii paraclinice. Informarea pacien-
tului şi a anturajului despre importanţa menţinerii unei igiene bu-
cale optime, este esenţială în reducerea acestui simptom. Pacienţii
nu se plâng prea des de modificare gustului şi raportează mai ales
lipsa poftei de mâncare sau pierderea în greutate.
Consultul telefonic este posibil, cu indicaţii precise pentru bolnav
sau personalul de îngrijire. Vizita la domiciliu este necesară în cazul
eşecului măsurilor aplicate la indicaţia telefonică.
Planul terapeutic
Prevenţia:
Acest simptom neplăcut poate fi prevenit prin: administrarea inter-
mitentă a medicamentelor care pot altera gustul, îmbunătăţirea mă-
surilor de îngrijire bucală şi dentară, tratamentul adecvat al candi-
dozelor bucale şi a altor stomatite, al xerostomiei, combaterea des-
hidratării şi dezechilibrelor metabolice.
Administrarea de zinc, profilactic, reduce intensitatea tulburărilor
de gust apărute după radio-terapia neoplasmelor din extremitatea
cefalică.
În general, la bolnavul terminal, nu sunt indicate, cu excepţia celor
care prezintă afecţiuni metabolice concurente, la care dozarea glice-
miei, urei şi creatininei, rezervei alcaline şi ionogramei sunt de aju-
tor.
În anumite circumstanţe poate fi util:
- consultul psihiatric la bolnavii care acuză alterarea gustului fără o
susţinere clinică obiectivă şi se suspectează o cauză psihogenă;
- consultul nutriţionistului, internistului, endocrinologului în cazu-
rile cu diabet, uremie şi endocrinopatii asociate;
- aportul dieteticianului nu poate fi neglijat.
Tratamentul (4):
Etiologic:
În marea majoritate a cazurilor de boală neplazică, tratamentul etio-
logic este epuizat. Excepţie fac bolnavii cu infecţii orale, diabet, ure-
mie şi endocrinopatii, care beneficiază de tratament cauzal.
218
Nemedicamentos:
O serie de măsuri generale pot contribui la ameliorarea acestui
simptom, a şi anume:
- încurajarea consumului, la mese, de alimente stimulante ale gus-
tului şi apetitului: murături, oţet, suc de lămâie;
- recomandarea consumării unor produse cu gust plăcut şi persis-
tent: fructe proaspete, bomboane tari;
- adăugare sau reducerea cantităţii de zahăr din alimente, după
caz;
- scăderea conţinutului de uree din alimente prin consumarea cu
precădere de carne albă, ouă sau produse lactate;
- disimularea gustului amar al alimentelor ce conţin uree prin: adă-
ugarea de vin sau bere la supe şi sosuri, marinarea cărnii şi peşte-
lui, consum susţinut de legume de sezon proaspete, salate, servirea
mâncărurilor reci sau la temperatura camerei, suplimentarea canti-
tăţilor de lichide băute.
Medicamentos:
În cazul disgeusiei şi hipogeusiei secundare cancerelor bronho-pul-
monare, leucemiilor şi tratamentului radio-terapic se pot administra
în timpul meselor preparate cu Zinc, 15-25mg x 4/24h.
Preparatele cu Selenium pot reduce intensitatea efectelor secundare
ale chimio-terapiei, inclusiv modificare gustului.
Complicaţii
La început se manifestă scăderea apetitului, anorexie, iar în timp,
persistenţa simptomului determină malnutriţie, scădere ponderală,
caşexie.
1. Heckel M1, Stiel S, Ostgathe C. Smell and taste in palliative care: a systematic analysis of
literature. Eur Arch Otorhinolaryngol 2015;272(2):279-88. doi: 10.1007/s00405-014-3016-4.
Epub 2014 Apr 5.
2. P. Groza, Fiziologie umană. Ediţia a III-a. Bucureşti: Editura Medicală.1980.
3. R Twycross & A Wilcock. Symptom Management in Advaced Cancer. London: Radcliffe
Medical Press. 200.
4. Cherny N, Fallon M, Kaasa S, Portenoy R and Currow DC. Oxford textbook of Palliative
Medicine. Fifth edition. Oxford: Oxford University Press.2015.
219
PIELEA USCATĂ (XERODERMA)
În dicţionarele medicale termenul de ‘’xerosis’’ se referă la uscăciu-
nea anormală, în special a pielii (‘’xeroderma’’,), dar şi a ochilor (‘’xe-
rophtalmia’’), mucoaselor (mucoasa bucală: ‘’xerostomia’’) sau la
procesul normal de îmbătrânire al pielii, caracterizat prin pierderea
elasticităţii şi uscăciune.
Xeroderma înseamnă uscăciunea anormală a pielii, însoţită sau nu
de prurit, descuamări sau alte leziuni ale pielii.
Caracteristicile pielii uscate sunt scăderea elasticităţii şi apariţia de
zone de exfoliere/descuamare din cauza deshidratării şi alterării
conţinutului de lipide din stratul cornos al pielii. Pielea capătă un
aspect „crăpat“, „pavimentos“ atunci când stratul superficial al epi-
dermei se descuamează (figura nr. 1). Concomitent pot apărea zone
de dermatită (leziuni eritematoase şi pruriginoase). Pruritul poate fi
prezent la persoanele cu pielea uscată, chiar dacă nu există eritem
asociat.
Uscăciunea pielii este frecvent întâlnită la vârstnici (dermatologii o
mai numesc şi „xerosis“ sau „dermatita asteatozică“), dar şi în rân-
dul pacienţilor paliaţi, fiind o sursă importantă de disconfort în ulti-
ma fază a vieţii.
În formele avansate de cancer, uscăciunea pielii este un simptom
comun, care poate fi accentuat şi de medicaţie (în special de cito-
statice), dar şi de deficienţele nutriţionale cauzate de boala de bază.
Aproape toţi pacienţii trataţi cu inhibitori de EFGR (epidermal grow
factor receptor) mai mult de 6 luni, dezvoltă xerosis (1).
Pielea uscată mai este întâlnită la peste 60-75% dintre pacienţii di-
alizaţi şi la cei cu sindrom Down.
Cauze
Vârsta înaintată
Deficienţe nutriţionale şi scăderea bruscă în greutate (indiferent de cauză);
deshidratarea
Medicamente: citostatice (inhibitori de EFGR, Gefitinib, Sorafenib, Sunitinib),
Cimetidina
Boli sistemice: insuficienţă renală cronică, imuno-deficienţe
Cauze metabolice: hipotiroidie
Stilul de viaţă: folosirea excesivă de săpunuri astringente şi detergent, expunerea
la căldură excesivă (mai ales cu umiditate scăzută)
Altele: factori constituţionali (sindrom Down)
220
Figura nr. 1. Piele uscată
(sursa: http://medical-dictionary.thefreedictionary.com)

Diagnosticul se bazează pe anamneza şi pe examenul local (inspec-
ţia şi palparea pielii). Prin anamneza se identifică posibili factori fa-
vorizanţi (băi frecvente cu apă fierbinte, folosirea în exces de deter-
genţi, apa clorurată, mediu cu temperatura excesivă şi umiditate re-
dusă etc.), simptomele asociate (pruritul) şi antecedentele.
Se examinează în special tegumentele membrelor inferioare, braţele
şi abdomenul. La inspecţie se pot identifica zonele cu descuamaţii
(de obicei fine), eritem, fisuri, sângerări, durere şi suprainfecţii la ni-
velul fisurilor sau pe leziunile de grataj. În cazul infecţiilor extinse,
severe se pot preleva culturi pentru identificarea germenilor şi anti-
biograma.
Este indicat consultul la patul bolnavului. Telefonic se pot da indi-
caţii membri lor de familie sau echipei de îngrijire cu privire la mă-
surile preventive sau tratamentul nemedicamentos.
Plan terapeutic
Prevenţia:
Se referă la:
- evitarea expunerii la căldură excesivă şi hidratatrea suficientă;
- evitarea băilor fierbinţi (se preferă duşurile cu apă călduţă), a să-
punurilor astringente şi a detergenţilor (folosirea săpunurilor cu
cremă hidratantă);
- aplicarea pe piele, după baie, de soluţii emoliente, fără alcool, în
special în zona pliurilor cutanate dar şi pe restul corpului şi pe faţă;
- ştergerea pielii după spălare prin tamponare şi nu prin frecare;
221
- evitarea lenjeriei de corp din materiale aspre/rugoase şi folosirea
lenjeriei de bumbac.
Este rareori necesar. În cazurile cu cu prurit rebel la tratament sau
dacă există complicaţii (dermatite ce evoluează în profunzime, celu-
lite) se apelează la consultul dermatologic.
Tratament:
Nemedicamentos:
Se referă la aplicarea de preparate emoliente în special pe zonele
pruriginoase. La limita între preparatele cosmetice şi cele medi-
camentoase, există o diversitate de produse cu efect hidratant
asupra pielii (tip Nivea, Neutrogen, etc.). Dintre preparatele fito-
terapeutice, unguentele pe bază de gălbenele pot fi de ajutor.
Medicamentos:
Se adresează (2):
- leziunilor pruriginoase (a se vedea capitolul Pruritul):
Local : mixturi antipruriginoase pe bază de mentol;
! Pentru leziunile cu prurit intens se folosesc soluţii topice cu steroizi
(la pacienţii cu boli terminale riscul absorbţiei sistemice a cortico-
steroizilor este minim şi nu trebuie să constituie o contraindicaţie);
Sistemic (antihistaminice: Clorfeniramin 4mg x 3/24h; Hidroxizin
25mg x 2-3/24h; Ciproheptadina 1 tb x 3/24h);
- descuamării: dacă este importantă, la soluţiile emoliente se poate
adăuga Acid salicilic 2%;
- leziunilor suprainfectate: antiseptice şi dezinfectante (Betadina,
unguente cu antibiotic, antifungice).
Complicaţii
Sunt rare, dar se pot manifesta suprainfecţii locale la nivelul zone-
lor de fisuri, ulcere sau pe leziunile de grataj, în special cu Stafilo-
coc auriu (2). În aceste situaţii, pe lângă tratamentul local, este ne-
cesară administrarea de antibiotic pe cale sistemică.
1. Berger A, Shuster JL, Von Roen JH. Palliative Care and Supportive Oncology. 3rd edition.
Philadelphia: Lippincot Williams&Williams.2013.
2. Faull C, de Caestecker S, Nicholson A, Black F. Handbook of Palliative Care. 3 rd edition.
New Jersey:Willey-Blackwell.2012.
222
PROBLEMELE SEXUALE
Tulburări ale sexualităţii sunt întâlnite frecvent la pacienţii incurabili.
Sexualitatea este un factor important al funcţionarii psiho-sociale,
iar contactul sexual este perceput ca o formă de a fi aproape de par-
tener în situaţii critice, o expresie a intimităţii, a respectului de sine
şi a iubirii. Profesioniştii implicaţi în îngrijirea oncologică şi/sau
paliativă au dificultăţi în abordarea aspectelor sexuale cu pacienţii
şi partenerii lor, din cauza factorilor personali dar şi a lipsei de in-
formaţii şi training.
Bolile neoplazice cu mutilări ale regiunilor genitale produc cele mai
severe tulburări sexuale: carcinomul de prostată are în 90% dintre
cazuri influenţă asupra erecţiei şi ejaculării; carcinomul cu ampu-
taţia rectului produce în 80% dintre cazuri la bărbaţi şi în peste
60% dintre cazuri la femei tulburări sexuale severe; cancerul de sân
produce la 15% dintre paciente scăderea libidoului, lipsa orgasmu-
lui şi dispareunie (1).
Cauze
Modificări corporale de ordin:

- estetic: schimbări anatomice şi/sau fiziologice ale organelor genita-
le şi/sau zonelor tradiţional erogene;
- hormonal: scăderea nivelului de testosteron;
- funcţional: limitarea mobilităţii, schimbarea ţinutei;
- senzorial: durere, prurit, iritaţie, parestezia şi anestezia, anosmia.
Modificări ale stării generale: astenia; oboseală; lipsa de interes.
Efecte secundare ale medicamentelor: hormonoterapia; chimio-
terapia, ş.a.
Factori psihici: schimbarea priorităţilor; dependenţa; pierderea au-
tonomiei; perturbarea funcţionarii emoţionale: anxietate, depresie,
labilitate, ruşine, vinovăţie, nelinişte; tulburări sexuale în antece-
dente.
Factori personali: lipsa încrederii de sine; deteriorarea imaginii de
sine; schimbarea identităţii sexuale; diminuarea nevoilor sexuale.
Factori sociali: izolarea socială; lipsa intimităţii; probleme relaţio-
nale; reacţii negative din partea partenerului (2).
223
Se recomandă vizita la domiciliu şi crearea unui climat de încredere
şi siguranţă. Uneori, pacientul evită confruntarea directă şi se simte
mai confortabil în cadrul unei consultaţii telefonice.
Înainte de iniţierea tratamentului trebuie ţinut cont de nivelul de în-
ţelegere, de dorinţa de colaborare şi de nevoia de informare a paci-
entului.
Pentru diagnostic se folosesc diferite metode, de exemplu „anamneza
sexuală“. Astfel, în cazul pacientului cu neoplasm se recomandă:
abordarea problemei sexualităţii la scurt timp după punerea diag-
nosticului; stabilirea obiceiurilor sexuale anterioare bolii; păstrarea
unei atitudini înţelegătoare; ascultarea şi observarea atentă; înce-
perea discuţiei cu cele mai sensibile întrebări din trecut către pre-
zent, cu folosirea lui „unde“ şi „cum“ în loc de „aveţi acest… sau
aceasta…“ şi cu formule de legătură de genul „cele mai multe per-
soane prezintă…“; referirea la experienţa altora; oferirea de sfaturi
strict legate de acuza respectivă.
Planul terapeutic
Prevenţia: evaluarea problematicii sexuale de la luarea în îngrijire a

pacientului şi înaintea unei intervenţii mutilante sau cu răsunet
asupra sexualităţii; pregătirea psihologică pentru creşterea nivelului
de acceptare a instalării tulburărilor sexuale în stadiile avansate de
boală.
Investigaţii paraclinice: rareori necesare (de exemplu examenul

secreţiei vaginale în cazul iritaţiei sau pruritului vulvo-vaginal).
Consultul interdisciplinar: în cazul problemelor relaţionale se

poate apela la un sexolog, la un psiholog sau la o persoană de încre-
dere şi apropiată pacientului.
Tratament:
Nemedicamentos (3, 4): sfătuirea partenerului să aibă înţelegere,

timp şi imaginaţie pentru întreţinerea de relaţii sexuale; masajul re-
laxant corporal; respectarea schemei de administrare a antalgicelor
şi în general a medicaţiei; stimularea libidoului prin mijloace erotice
(lenjerie, mijloace audio-video); la pacienţii cu colo- sau ileo-stoma
se va recurge la adaptarea dietei, golirea intestinală, precum şi la
închiderea stomei în funcţie de nevoia de intimitate a pacientului;
224
- la bărbaţi: stimularea mecanică a erecţiei (masaj, masturbare,
pompă de vacuum, inele constrictoare); proteze peniene;
- la femei, în lipsa orgasmului, folosirea vibratorului; în caz de uscă-
ciune vaginală, folosirea de lubrifiante; coitul anal (în cazul în care
coitul vaginal nu mai este posibil) şi lubrifierea cu vaselină; proteze
de sân.
Medicamentos:
- atrofia vaginală: creme locale pe bază de estrogeni (niciodată con-
traindicate în faza terminală);
- tulburări erectile: Sildenafil, injecţii intracavernoase (5);
- nivel scăzut al androgenilor: Metiltestosteron 0,15mg/24h; doza se
va adapta în funcţie de diminuarea tulburărilor sexuale;
- tratamentul general al simptomelor persistente: durere, greaţă,
vărsături, astenie
! În funcţie de starea fizică şi de speranţa de viaţă se poate apela la

tehnici chirurgicale de reconstrucţie de sân, penis, vagin.
! La pacientele fertile se recomandă folosirea mijloacelor anticoncep-
ţionale pentru prevenirea gravidităţii (anticoncepţionale orale/locale,
prezervativ).
Alternativ: apelarea la personal specializat (în satisfacerea nevoilor

sexuale ale persoanelor cu disabilităţi).
Complicaţii
Probleme relaţionale; accentuarea depresiei; accentuarea neîncre-
derii în sine; scăderea calităţii vieţii.
1. Sadovsky R, Basson R, Krychman M, et al. Cancer and sexual problems. J Sex Med 2010;
(7)(1pt2):349-373.
2. Brandenburg D, Grover L, Quinn B. Intimacy and sexuality for cancer patients and their
partners. Birmingham: NHS. 2010.
3. Sexuality and intimacy in cancer and palliative care in the Netherlands: A hermeneutic
study.Hildegarde Maria de Vocht. November2011. [Disponibil la: http://www.saxion.nl
/wps/wcm/connect/001ef6b5-7a6d-4009-beb3-
6da94bf6c5c7/Sexuality+and+intimacy+în+cancer+and+palliative+care+H.M.+de+Vocht.pdf?
MOD=AJPERES]. Accesat la 16.06.2015.
4. Gilbert E, Ussher JM, Perz J. Renegotiating sexuality and intimacy in the context of cancer:
The experience of carers. Archives of Sexual Behavior 2010;39:998-1009.
5. Abdo CH, Afif-Abdo J, Otani F, Machado AC. Sexual satisfaction among patients with
erectile dysfunctions treated with counselling, sildenafil or both. J Sex Med 2008;5:1720-
1726.
225
PRURITUL
Pruritul este o senzaţie neplăcută („de mâncărime“) resimţită la nive-
lul tegumentelor şi mucoaselor ce apare ca un răspuns în anumite
situaţii (patologice) şi care determină nevoia de scărpinat.
Pruritul determină un disconfort cutanat intens şi se poate asocia
cu modificări ale culorii tegumentelor, mucoaselor şi cu leziuni de
grataj. Intensitatea pruritului poate fi mică, moderată sau severă.
Poate apărea continuu sau intermitent. Este perceput şi tolerat dife-
rit de către pacienţi în funcţie de particularităţile psihologice ale fie-
căruia (1).
Pentru unii pacienţi pruritul este perceput mai supărător decât dure-
rea şi consecinţele pot fi majore: insomnie, stare de agitaţie şi neliniş-
te, perturbarea întregii existenţe.
În fazele terminale este întâlnit la 5-7% dintre pacienţi.
Prevalenţa la pacienţii cu afecţiuni neoplazice este în jur de 1%. În
limfoamele Hodgkin este prezent în 20-25% din cazuri şi în 5-10%
este primul simptom.
Cauze
Etiologia pruritului în fazele terminale este multifactorială şi dificil

de tratat. Majoritatea medicamentelor pot cauza prurit.
! Sideropenia este cauza frecvent neglijată a pruritului.
Generale: xerosis, îmbrăcăminte rugoasă/sintetică, atmosfera supraîncălzită,

deshidratare, anxietate, transpiraţii abundente, factori psihogeni;
Boli ale pielii şi mucoaselor: eczeme (adesea grefate pe zone de edem masiv),
infecţii cel mai adesea micotice, dar şi bacteriene, parazitare (scabia, pediculoza),
alergii (dermatitele de contact), ulcere maligne;
Boli endogene: IRC/uremia, limfoane maligne (Hodgkin şi non-Hodgkin),
mielomul multiplu, tumori solide, sindroame paraneoplazice, SIDA, scleroza
multiplă, diabet, colestaza, insuficienţă hepatică, hipertiroidia;
Boli hematologice: anemia feripriva, policitemia vera;
În legătură cu boala şi cu tratamentul:
- medicamente: opioide, Aspirină, amfetamine, diuretice, AINS, antagonişti de
Ca, antibiotice;
- proceduri terapeutice: analgezia epidurală, radio-terapia, chimio-terapia;
alergia la plasturi şi la administrarea medicamentelor prin plasturi; abuzul de
cortico-steroizi de uz local.
226
Diagnosticul se pune pe anamneză (antecedentele personale de der-
matită atopică şi psoriasis, medicaţie, infecţii ale pielii - scabia, mi-
coze, ș.a.), prezenţa leziunilor cutanate şi pe investigaţii ţintite pen-
tru determinarea cauzei (hemoleucograma completă, glicemia, in-
vestigarea funcţiei hepatice/renale/tiroidiene, protein C-reactivă,
electroliții, feritina, radio-grafia toracelui, ș.a.) (2).
Vizita la domiciliu este de cele mai multe ori necesară şi trebuie fă-
cută diferenţa între un prurit însoţit de o afectare a tegument-
telor/mucoaselor sau nu. Identificarea şi îndepărtarea factorilor ca-
re sporesc percepţia senzaţiei de prurit sunt adesea benefice: des-
hidratarea, căldura, lipsa ventilaţiei din încăpere, anxietatea, lipsa
de activitate, îmbrăcămintea necorespunzătoare ș.a. Informarea fa-
miliei cu sfaturi precise asupra posibilităţilor de preventie şi trata-
ment este extrem de importantă şi se poate efectua şi telefonic.
Planul terapeutic
Prevenţia:
Se au în vedere următoarele: măsuri de prevenire a instalării deshi-
dratării şi a uscăciunii pielii, a edemelor; igiena susţinută a pielii,
prevenirea apariţiei transpiraţiei; schimbarea frecvenţa în cazul in-
continenţei; evitarea băilor şi duşurilor prelungite; folosirea creme-
lor tip barieră şi cremelor emoliente neutre după fiecare baie.
Nu sunt de regulă necesare. Se indică la pacienţii la care nu se cu-
noaşte cauza şi care timp de două săptămâni nu au reacţionat la te-
rapia simptomatică: uree, creatinina, bilirubina, transaminaze, si-
deremia, feritina, hemoleucograma, TSH; (rar) ecografie, CT pelvi-
abdominală.
În cazul pruritului rezistent la tratament sau cauzat de o afecţiune
ce necesită tratament de specialitate, se poate cere sfatul medicului
dermatolog, hematolog, oncolog, chirurg.
Tratament:
Etiologic:
Se adresează cauzelor şi constau în: administrarea de preparate cu
fier; chirurgie paliativă; montarea unei sonde Cook în IRC ob-
structivă din neoplasmul de col uterin; derivaţii biliare în icterul
227
mecanic (în tumori gastrice, pancreatice, ale căilor biliare); trata-
mentul xerosis; tratament antimicotic sau antiparazitar; tratamen-
tul eczemei; reducerea edemului.
Nemedicamentos:
În primul rând se acordă atenţie măsurilor generale de igiena şi stil
de viaţă:
- spălarea cu apă călduţă, evitarea folosirii săpunului, folosirea ule-
iurilor de baie, a şampoanelor şi a loţiunilor neutre şi hidratante,
bandajarea mâinilor pentru evitarea scărpinatului, tăierea scurtă a
unghiilor, schimbarea detergentului de spălat hainele, folosirea îm-
brăcămintei sau lenjeriei moale din bumbac ș.a.
- evitarea vaso-dilatatoarelor precum cafea, alcool, condimente, apă
fierbinte.
! Deoarece majoritatea medicamentelor folosite frecvent în paliaţie au

ca efect secundar pruritul (în primul rând opiodele), se revizuieşte şi
atunci când este posibil se opreşte medicaţia cauzatoare; în pruritul
indus de opioide, se poate recurge la un alt opiod.
Pentru pruritul ce se manifestă în regiunea pelviană se revizuieşte

materialului de incontinenţa şi se recomandă folosirea cremelor tip
barieră.
Un efect de uşurare se poate obţine prin răcirea zonei(lor) afectate
cu pungi cu gheaţă (nu direct pe piele!) sau utilizarea foto-terapiei
(în pruritul din uremie).
Medicamentos (3):
! Tratamentul medicamentos este inutil în prezenţa unei igiene defici-
tare a pielii.
În funcţie de etiologia pruritului, se poate alege dintr-o gamă largă

de medicamentele cu efect antipruriginos care se pot administra:
Local:
- topice cu corticoizi (indicaţi în eczeme): Hidrocortizon cremă 1%,
Triamcinolon cremă 0,1% s.a. (în funcţie de indicaţie pot fi folosite
produse din cele IV clase de corticoizi sau produse cu combinaţii de
cortico-steroizi +/- antimicotice).
! Crema cu Capsaicina 0,002-0,075% poate fi indicată în pruritul
rezistent la tratament, dar efectul se instalează după câteva săptă-
mâni!
228
! Produsele cu mentol, camfor produc uscăciunea pielii şi accen-
tuează pruritul, motiv pentru care se folosesc cu prudenţă.
Pe cale generală:
- antihistaminice în alergii: Loratadina 10mg/24h, Cetrizina 10mg
/24h, Hidroxizina 10-25mg x 2-3/24h, Prometazina 25mg înainte
de culcare, Terfenadina 60mg x 2 zi;
- cortico-steroizi: Dexamethazona 4-8mg/24h;
- inhibitori ai receptorilor H2 (în limfoamele (non-)Hodgkin): Cimeti-
dina 600-1.200mg/24h;
- substanţe vaso-dilatatoare β-blocante: Propranolol 40mg/24h;
- antidepresive în pruritul datorat întrebuinţării opiodelor sau ure-
miei: Amitriptilina 25-75mg/24h, Doxepin 25-75mg/24h, Paro-
xetina 20mg/24h, Mirtazapina 7,5- 30mg/seara la culcare;
- sedative: - Diazepam 10-30mg/24h;
- neuroleptice (în pruritul psihogen): Haldol 5-10 pic/24h, Levome-
promazina 2-6mg/24h;
- antibiotice şi agenţi chelatorii în pruritul din colestaze: Rifam-
picina (pruritul din ciroza biliară primară), Colestiramina 4-16 g
/24h;
- antagonişti ai opiodelor: Naltrexon 25-50mg/24h;
- antiemetice (în priritul indus de opioide): Ondansetron 8mg/1xzi;
- antiepileptice (în pruritul din uremie): Gabapentina 100-300mg
/24h (4).
Alternativ:
Se poate apela la psihoterapie, terapii de relaxare, acupunctură,
aroma-terapie, preparate homeopatice.
Complicaţii
Acest simptom supărător poate determină iritabilitate, tulburări ale
somnului (insomnia), leziuni de grataj cu infecţii ale pielii.
1. The Primary Care Dermatology Society. 2013. [Disponibil la: http://www.pcds.org.uk
/clinical-guidance/pruritus-without-a-rasht]. Accesat la 15.04.2015.
2. Pruritus. [Disponibil la:
http://www.palliativecareguidelines.scot.nhs.uk/guidelines/symptom-control/Pruritis.aspx
t.]. Accesat la 15.08.2015.
3. Xander C, Meerpohl Joerg J, Galandi D, Buroh S, Schwarzer G et al. Pharmacological
intervenţions for pruritus in adult palliative care patients. 2013. Cochrane Database of
Systematic Reviews [Onlineţ. [Disponibil la: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002
/14651858.CD008320.pub2/abstract.t]. Accesat la 15.08.2015.
4. Palliativedrugs.Com Ltd. 2013. [Disponibil la: http://www.palliativedrugs.com/index.html].
229
SIALOREEA
Prin sialoree se înţelege producere anormală, în exces, de salivă, în-
soţită sau nu de exteriorizarea acesteia prin scurgere la nivelul gurii
(„drooling“, curgerea gurii) (1).
La bolnavii cu neoplazii avansate este un fenomen rar, dar este sur-
să de discomfort şi stânjeneala pentru anturaj şi pentru bolnav.
Simptomul este mult mai frecvent întâlnit în tulburările neurologice
care afectează, difuz sau local, căile motorii sau vegetative şi de obi-
cei produce iritarea buzelor, comisurilor bucale şi bărbiei.
Cauze
Tumori maligne: cancerul deformant al buzelor, maxilofacial şi oral care fixează

gura în poziţie deschisă; cancerul faringian şi cancerele invadând baza craniului,
prin interesarea nervilor cranieni; cancerul laringian şi esofagian, forme
avansate, secundar disfagiei; cancere în faza terminală ce evoluează cu stomatite
ulcerate, dureroase; rezecţii mandibulare radicale;
Alte afecţiuni: debilitatea severă; cauze locale: odontopatii; reflux gastro-esofagi-
an; neurologice: sindromul de neuron motor; accidente cerebro-vasculare; boala
Parkinson; paralizii; epilepsia; psihice: psihoze; depresii; demenţa; alcoolism;
sialoreea paroxistică idiopatică;
Medicamente (1): Alprazolam; Ketamina; Pentoxifyllina; Amiodarona
Lamotrigina; Physostigmina; Bethanechol; Levodopa; Pilocarpina; Buspirona;
Lithium; Risperidona Clozapina; Rivastigmina; Desflurane; Modafinil; Sildenafil;
Diazoxide; Neostigmina; Tacrine; Digoxin; Nifedipine; Theophylline;
Edrophonium; Nitrazepam; Tobramycin; Galantamina; Olanzapina; Venlafaxina;
Imipenem/Cilasta.

Consultul telefonic este posibil cu instrucţiuni precise pentru bol-
nav şi/sau personalul de îngrijire. Vizita la domiciliu este necesară
în cazurile rezistente la tratament pentru identificarea şi corectarea,
pe cât posibil, a factorilor favorizanţi.
Planul terapeutic
Prevenţia:
Cauzele sialoreei şi ale curgerii gurii la bolnavii cu boala neoplazică
avansată sunt greu de prevenit; corectarea defectelor dentare poate
fi de ajutor, ca şi evitarea pe cât posibil a administrării medicamen-
telor care provoacă hipersecreţie salivară.
230
În general, nu sunt necesare, în contextul clinic al bolii.
Este necesar doar în cazul prezenţei unor afecţiuni concurente neu-
rologice, psihice etc.
Tratament:
Farmacoterapia este cea mai utilizată metoda de tratament, are
efect pe termen scurt, dar este însoţită de efecte adverse conside-
rabile, de exemplu uscăciunea gurii, dificultăţi de deglutiţie, agra-
varea problemelor şi infecţiilor respiratorii. Durata tratamentului
medicamentos trebuie limitată la 4-6 zile, din cauza scăderii efec-
tului în timp (2,3).
Etiologic:
Nu este la îndemâna practicianului, pacienţii fiind afectaţi de leziuni
ireversibile, stabile sau avansate.
Nemedicamentos:
Cea mai indicată abordare în cazul pacienţilor paliaţi este bună în-
grijire cu respectarea măsurilor de igiena şi colectarea secreţiilor:
poziţia ridicată a capului, aspirarea secreţiilor în exces.
Cu efecte benefice, dar mai rar indicate în paliaţie, dată fiind durata
de supravieţuire scurtă şi statusul de performanţă ale acestor bol-
navi, sunt:
- iradierea externă a glandelor salivare (în doză de 4-10 Gy);
- injectarea glandelor salivare cu toxină botulinică A (10-40 unităţi
în fiecare glandă);
- intervenţii chirurgicale paliative: excizia galdelor salivare sublin-
guale şi/sau submandibulare; ligatura ductului glandei parotide;
secţionarea nervilor implicați în producerea salivei (2).
! Chirurgia paliativă în sialoreea severă este utilizată la copii cu afec-
ţiuni neurologice grave.
Medicamentos:
Deşi au efecte adverse remarcabile, se pot utiliza diferite medica-
mente:
- antimuscarinice: propantelina: Probantin drajeu 15mg, p.o.,
x4/24h; alcaloizi de beladonă: Foladon cp. 0,25mg, p.o. x3-4x/24h;
Hioscină (Scopolamină): 1 plasture cu scopolamină 1,5mg/24h sau
Scobutil cp. 10mg, p.o. x3-4/24h;
- antidepresive triciclice: Amitriptilină cp. 25mg, 25-75mg seara;
231
- fenotiazine: Clordelazin drajeu 25mg, x4-6/24h;
- Glycopyrolat, un compus cuaternar de amoniu: 0,2-0,4mg x3/
24h;
! Experimental, la copii, se pot utiliza Metoprololul şi Clonidina (2).

! La pacienţii cu tulburări ale deglutiţiei se recomandă administrarea
s.c. intermitentă sau continuă, prin sondă de alimentaţie sau s.l. de
Atropină - picături oculare 1%, două picături s.l., repetate în funcţie
de rezultat.
Alternativ: hipno-terapia, terapie cognitivă;
Complicaţii (1)
Medicale: iritaţii, ulceraţii ale buzelor, comisurilor bucale şi bărbiei,
datorită efectului peptic al salivei; deshidratare; halitoza; pneu-
monia de aspiraţie;
Psiho-sociale: izolare, ruşine, dependent, depresie.
1. Sialorrhoea-Adults. [Disponibil la: http://highlandhospice.org/uploads/general/
Education%20Resources/31_Saliva_Management_Sialorrhoea_in_Palliative_Care_in_Adults_N
ov_2012.pdf]. Accesat la 5.05.2015.
2. Goldman A, Hain R, Liben S. Oxford Textbook of Palliative Care for Children. Second
edition. Oxford: Oxford University Press.2012.
3. Hockstein NG1, Samadi DS, Gendron K, Handler SD. Sialorrhea: a management challenge.
Am Fam Physician. 2004;69(11):2628-34.
SINDROMUL PICIOARELOR NELINIŞTITE
Denumirea actuală a sindromului este boala Willis-Ekbom după Sir

Thomas Willis, anatomist englez care a descris pentru prima dată
afecţiunea şi Dr. Karl-Axel Ekbom, care a folosit terminologia de “pi-
cioare neliniştite”.
Sindromul ‘’picioarelor neliniştite’’ este o tulburare neurologică defi-
nită prin senzaţii neplăcute localizate la nivelul picioarelor (mai frec-
vent la gambe), dar şi cu alte localizări (braţe, tors, membrul “fanto-
mă”), în timpul repaosului, care determină nevoia imperioasă de a
232
mişca picioarele pentru a uşura temporar aceste senzaţii. Se pot
asocia uneori parestezii sau mioclonus nocturn.
Simptomele se agravează spre seară, interferând cu adormirea, dar
şi în cursul nopţii, conducând la tulburări de somn, oboseală, som-
nolenţă diurnă, depresie şi scăderea calităţii vieţii. Poate debuta la
orice vârstă.
Incidenţa în rândul populaţiei este de 2,5-15%, cu un vârf al inci-

denţei situat la persoanele între 40-60 de ani, iar frecvenţa este de
două ori mai mare în rândul femeilor. Sindromul picioarelor neli-
niştite apare mai frecvent în stadiile terminale ale bolilor renale la
pacienţi hemodializaţi (până la 60% din cazuri) şi la pacienţi cu boa-
lă Parkinson (până la 20% dintre cazuri).
Frecvenţa sindromului picioarelor neliniştite la pacienţii cu neopla-
zii este între 18.3% to 41% (1). Aceşti pacienţi prezintă niveluri mai
ridicate de anxietate şi depresie, precum şi o calitate a vieţii per-
turbată. Datele disponibile privind impactul acestui sindrom asupra
tulburărilor de somn la persoanele din unităţile de îngrijiri paliative
sunt limitate.
Sindromul picioarelor neliniştite a fost descris pentru prima dată la
copii de către Walters în 1994. Prevalenţa acestuia a fost raportată
ca fiind între 2 şi 6% la copii (2).
Etiologie
Cauzele nu sunt cunoscute exact, fiind incriminaţi mai mulţi fac-
tori, printre care afecţiuni neurologice centrale şi periferice, cauze
metabolice, medicamentoase, genetice. Majoritatea cercetărilor pri-
vitoare la mecanismul bolii s-au concentrat asupra sistemelor dopa-
minic şi feric, observându-se că fierul şi levodopa (precursor de do-
pamină care poate traversa bariera hemato-encefalică metaboli-
zându-se în dopamină şi alţi neuro-transmiţători de tip catecol-
aminic) pot fi utilizate în tratarea sindromului picioarelor neliniştite,
levo-dopa fiind implicată în tratarea afecţiunilor hipodopaminergice
precum boala Parkinson. Aceste observaţii au fost întărite de ima-
gistică (PET, RMN funcţional) cerebrală, experimente pe animale şi
studii de autopsie. Conexiunea dintre cele două sisteme a fost de-
monstrată prin depistarea unor nivele scăzute de fier şi hipodopa-
233
minergism la nivelul substanţei negre cerebrale, fierul fiind un co-
factor esenţial în formarea de levodopa.
Cauze primare - forma idiopatică

Se dezvoltă lent, înainte de vârsta de 40-45 ani şi poate dispărea
pentru câteva luni sau ani. Are o evoluţie progresivă şi se agravează
cu vârsta.
Peste 60% dintre cazuri sunt familiale (3) şi se transmit într-o ma-
nieră autozomal dominantă cu penetranţă variabilă, depistându-se
în prezent 4 gene asociate sindromului picioarelor neliniştite (MEIS
1, BTBD9, MAP2K5 şi PTPRD). Sunt date care atestă faptul că tul-
burarea prin mişcarea periodică a picioarelor se asociază cu gena
BTBD9 de pe cromozomul 6p21.2.
Cauze secundare
Debutează brusc după vârsta de 40 de ani şi se poate manifesta zil-
nic, de la început. Cel mai frecvent se asociază cu condiţii medicale
sau cu uzul unor anumite substanţe:
- Deficitul de fier (20% cazuri) cu feritină serică < 50 µg/L, deficit de
folaţi, deficit de magneziu;
- Reflux venos, vene varicoase;
- Polineuropatie periferică;
- Diabet zaharat; hipo-/hipertiroidism;
- Boli reumatologice: artrită reumatoidă, fibromialgie, sindrom Sjö-
gren;
- Insuficienţă renală cu uremie;
- Boală celiacă;
- Sarcina;
- Nicotină, cafeină, alcool;
-Medicamente: antiemetice (Metoclopramid), antidepresive (ADTC,
SSRI, SNRI), neuroleptice, antihistaminice sedative, sevrajul la se-
dativ-hipnotice sau la opiacee.
! Atât forma primară, cât şi cea secundară de boală pot fi agravate de

orice intervenţie chirurgicală.
La copii, sindromul picioarelor neliniştite a fost asociat cu ADHD,
durerile de creştere, tulburări de comportament şi nivele scăzute de
feritină (2).
234
de urgenţă sau în cadrul unei unităţi spitaliceşti psihiatrice.
Algoritm de evaluare - accentul se pune pe simptomatologia clinică

oferită de anamneză (insomnie de adormire, senzaţii ciudate la nive-
lul picioarelor).
Este o tulburare cronică şi deşi prezintă un curs fluctuant, rar se
înregistrează o remisiune permanentă (4).
Diagnostic pozitiv
Nu există teste paraclinice specifice de diagnostic, însă se utilizează
teste non-specifice de laborator pentru a exclude alte cauze, precum
deficienţele vitaminice.
La copii, diagnosticul pozitiv rămâne o provocare, pentru ca aceştia

pot fi incapabili să descrie simptomele principale. Diagnosticul se ba-
zează pe prezenţa a cel puţin 2 dintre următoarele: o tulburare de
somn, rudă de gradul I cu aceeaşi afecţiune, 5-mai multe mişcări peri-
odice ale picioarelor pe oră în timpul poli-somno-grafiei. Se asociază
frecvent cu scăderea performanţei cognitive, a atenţiei, depresie şi tul-
burări de comportament.
Criteriile de diagnostic conform IRLSSG (Internaţional RLS Study

Group) includ:
- Nevoie irezistibilă de a mişca picioarele asociată adesea cu dises-
tezie sau parestezie;
- Nelinişte motorie de repaus constând în frecarea picioarelor,
răsuciri în pat sau frecarea de sol a picioarelor;
- Simptomele se dezvoltă sau sunt agravate în repaus şi sunt ameli-
orate în timpul activităţii;
- Simptomele se înrăutăţesc seara şi noaptea.
Toate cele 4 condiţii trebuie îndeplinite pentru a se stabili diag-
nosticul. Frecvent se asociază tulburări de somn şi somnolenţa diur-
nă (4), iar la forma familială, mişcări periodice, spontane ale mem-
brelor în timpul somnului sau în timpul repaosului.
Diagnosticul diferenţial se face cu alte situaţii care implică tulburări

de motilitate, cum ar fi:
235
- akatizie indusă medicamentos sau akatizia hipotensivă la pacien-
ţii cu insuficientă sistemului nervos autonom (senzaţia constantă,
generalizată, de nelinişte motorie, neasociată cu disconfort la nive-
lul picioarelor sau cu odihnă);
- neuropatie periferică, radiculopatie lombo-sacrată sau crampe mus-
culare, prin caracterul circadian, ameliorarea la mişcare în sindro-
mul picioarelor neliniştite şi simptomele dureroase prezente în pri-
mele;
- sindromul picioarelor „roşii” neliniştite (asociază teleangiectazii la
nivelul membrelor inferioare; cauza este frecvent neuropată), sin-
dromul picioarelor arzătoare (senzaţia că picioarele sunt fierbinţi şi
dureroase), sindromul picioarelor dureroase şi mişcarea degetelor
picioarelor (tulburare de mişcare rară, frecvent idiopatică, carac-
terizată prin durere în unul sau mai multe membre asociate cu miş-
carea involuntară a degetelor ori a segmentelor învecinate (4).
Planul terapeutic
Prevenţia: evitarea consumului de stimulante (cafea, alcool); evita-

rea meselor abundente înainte de culcare; limitarea folosirii antide-
presivelor triciclice; stoparea gradată a medicaţiei sedative; trata-
mentul corect al anemiei feriprive.
Consultul neurologic se recomandă în cazurile cu simptomatologie
supărătoare care nu cedează la tratament. Evaluarea neurologică la
pacienţii afectaţi de forma familială este, de obicei, în limite norma-
le.
La pacienţii care beneficiază de îngrijiri paliative consultul interdisci-
plinar pentru depistarea afecţiunii se indică în prezenţa acuzelor de
somn insuficient, mai ales dacă pacienţii nu primesc agonişti dopa-
minici, opioide sau benzo-diazepine în mod regulat (1).
Investigaţiile paraclinice:
De obicei nu se indică, cu excepţia situaţiilor în care precizarea etio-
logiei poate avea semnificaţie pentru ameliorarea simptomelor.
236
Tratament:
Etiologic:
În forma primară tratamentul este simptomatic şi va fi luat în consi-
derare după ce toate condiţiile medicale precipitante au fost exclu-
se.
În forma secundară tratamentul vizează condiţia medicală subia-
centă (corectarea deficitului de fier, administrarea de levo-tiroxină,
etc).
Nemedicamentos:
-program de somn regulat şi evitarea aţipirilor de peste zi, evitarea
factorilor agravanţi (antidepresive, agenţi neuroleptici, antiemetice
blocante de dopamină precum metoclopramida, antihistaminice cu
acţiune centrală, alcool, nicotina, cafeină), activităţi de antrenare
mentală în perioada de repaos, exerciţii fizice moderate, tehnici de
relaxare, stretching, aplicaţii calde locale, hemodializa cu durată
scurtă, zilnic, pentru pacienţii în stadiul uremic (1), terapie lumi-
noasă mono-cromatică spre infraroşu, grupuri de suport (efecte pe
termen scurt).
Medicamentos:
Se recomandă la pacienţii care nu obţin ameliorarea simptomelor
prin mijloace conservative sau care prezintă simptome persistente,
disconfortante.
Agonişti dopaminici: reacţii adverse uşoare, tranzitorii, precum grea-

ţă, ameţeală, oboseală. Studii recente arată că pot fi implicaţi în
apariţia nevoii imperioase de a paria (jocul patologic de noroc).
- Ropinirol 0,25mg, la culcare, ameliorează somnul şi reduce simp-
tomele moderat-severe;
- Pramipexol 0,125mg, la culcare, ameliorează somnul şi reduce
simptomele moderat-severe;
- Carbidopa/levodopa 25/100-50/200mg, la culcare - utile în cazu-
rile intermitente, cu precauţie datorită potenţialului de agravare, re-
bound sau recurenţă a simptomatologiei;
- Cabergolina - utilă la pacienţii care prezintă rebound al simp-
tomelor la întreruperea altor agonişti dopaminici;
237
- Rotigotine patch trans-dermal, la culcare - ameliorează simp-
tomele moderat-severe; poate produce hipotensiune ortostatică,
ameţeli, stări de leşin (5).
Alţi agenţi:
- Benzo-diazepine: Clonazepam (0,25mg seara, până la 3-4mg/24h
în mai multe prize) - utile în menţinerea somnului, la pacienţi cu
simptome uşoare sau intermitente. Provoacă sedare, confuzie, căde-
re, agravarea apneei de somn;
- Anticonvulsivante: Gabapentin (100-2400mg/24h), Carbamaze-
pină (200-400mg/24h), Topiramat (25-150mg/24h), Valproat 600
mg/24h - utile la pacienţii cu dureri, în doză unică sau în mai mul-
te prize;
- Opioide: Codeină, Propoxifen - în simptome uşoare sau inter-
mitente; Oxycodon (2,5-25mg/24h), Metadonă - utilă în cazurile re-
fractare, fără să inducă rebound ori agravarea simptomelor;
- Clonidină (0.1-1mg/24h) - eficace în ambele forme de boală;
- Zolpidem (5-10mg, la culcare) - ameliorează somnul şi tulburările
de sensibilitate;
- Amantadina (100-300mg/24h) - poate fi eficientă în tratarea for-
mei idiopatice şi a celei secundare neuropatiei.
Evaluarea eficientei tratamentului cu:

- Internaţional RLS rating scale (validată în 2003) şi Clinical Global
Impression (CGI) scale sunt utilizate pentru evaluarea eficacităţii
tratamentului, evaluarea subiectivă şi obiectivă a calităţii somnului
şi a calităţii vieţii;
- polisomnografia sau autografia sunt singurele modalităţi obiective
de măsurare a parametrilor legaţi de somn (1).
Tratamentul la copii este conservativ, non-farmacologic sau sub-

stituţie cu fier dacă nivelul feritinei este mai mic de 50 µg/L, cu mo-
nitorizare la 3 luni.
Complicaţii
Frecvent acest sindrom se asociază cu insomnie, somnolenţă diurnă
şi oboseală.
Pacienţii aflaţi în stadiul final al insuficienţei renale cronice au risc
de evenimente cardio-vasculare, remodelare ventriculară, hiperten-
siune arterială, imuno-supresie şi infecţii, la care contribuie şi tul-
238
burările de somn. Rata de mortalitate la pacienţii hemodializati cu
sindromul picioarelor neliniştite este mai mare decât la pacienţii ne-
afectaţi de această condiţie (4).
1. Hensler M, Remi J, Nübling GS, Lorenzl S. Prospective evaluation of the frequency and
treatment of restless legs syndrome in a palliative care unit. J Pain Symptom Manage. 2012
Nov;44(5):e3-5. Doi: 10.1016/j.jpainsymman.2012.07.016.
2. Silva GE, Goodwin JL, Vana KD, Vasquezmm, Wilcox PG, Quan SF. Restless legs
syndrome, sleep, and quality of life among adolescents and young adults. J Clin Sleep Med.
201;10(7):779-86. Doi: 10.5664/jcsm.3872.
3. Montplaisir J, Godbout R. Restless legs syndrome and periodic movements during sleep.
In: Kryger MH, Roth T, Dement WC, eds. Principles and Practice of Sleep Medicine.
Philadelphia, Pa: WB Saunders Co;1989:239-243.
4. Einollahi B, Izadianmehr N. Restless Leg Syndrome: A Neglected Diagnosis. Nephro Urol
Mon. 2014; 6(5): e22009.DOI:10.5812/numonthly.22009.
5. Stiasny-Kolster K, Kohnen R, Schollmayer E, Moller JC, Oertel WH. Rotigotine Sp 666
Study Group. Patch application of the dopamine agonist rotigotine to patients with moderate
to advanced stages of restless legs syndrome: a double-blind, placebo-controlled pilot study.
Mov Disord 2004;19:1432-1438. Abstract.
SÂNGERĂRILE BUCALE
Disconfortul bucal de cauze diverse (xerostomia, dentiţie deficitară,
infecţii, tumori locale, efecte secundare ale radio- şi chimio-terapiei,
ș.a.) este frecvent întâlnit la pacienţii paliaţi, după unii autori până
la 90% dintre cazuri.
Sângerările cavităţii bucale în paliaţie, determinate de cauze locale
(leziuni ulceronecrotice datorate neoplaziilor orofaringiene sau infla-
matorii, secundare) şi sistemice (tulburări ale hemostazei), sunt, de
regulă, cronice, mai rar acute.
Se ştie că hemoragiile (acute sau oculte) se manifestă în 10-20% din
cancerele aflate în stadiu terminal, 5% din decese producându-se
prin hemoragii necontrolabile terapeutic.
Impactul psihologic al sângerărilor este imprevizibil şi poate deter-
mina panică în rândul personalului de îngrijire mai puţin avizat (1).
239
Cauze
O varietate de condiţii patologice pot determina prin diverse meca-
nisme sângerări minime sau severe la nivelul cavităţii bucale (2),
astfel:
Boli neoplazice
-Tumori oro-faringiene (buze, limbă, creastă veolară, palat, amigdaliene, rino- şi
hipofaringiene, faringolaringiene), prin distrucţii tisulare extinse şi/sau prin
structura anormală a vaselor de neoformaţie care alterează mecanismele hemo-
stazei vasculare (timpul I al hemostazei) şi prin fibro-kinazele deversate în circu-
laţie de tumoarea necrozată care amplifică fibrinoliza;
- Leucemiile, prin dislocarea măduvei osoase hematoformatoare şi prin hiper-
splenismul secundar infiltrării tumorale a splinei, având ca urmare trombopenia
prin deficit de hematopoieză şi prin distrugerea exagerată a trombocitelor; în
plus în leucemia promielocitară acută se eliberează în circulaţie factori
tromboplastici care declanşează coagularea intra-vasculară diseminată (CID);
- Cancerul hepatic (primitiv sau secundar, extins) prin insuficienţa hepatică,
care determină tulburări în activarea precursorilor vitaminei K, antihemoragice
şi a factorilor coagulării dependenţi de vitamina K (II-trombina, VII-
proconvertina, IX-antihemofilic B, Chritmas şi X-Stuart) sau independenţi de
vitamina K (I-fibrinogenul, V-proaccelerina);
- Cancerele glandulare, prin eliberarea de factori tromboplastici;
- Cancerul bronho-pulmonar, de prostată şi endometru, prin eliberarea de fibro-
kinaze, activatori ai plasminei, care produc exacerbarea fibrinolizei;
- Cancerele diseminate (generalizate - toate-, pot fi cauză de hemoragii, inclusiv
bucale) prin tulburarea hematopoiezei prin dislocarea măduvei osoase sau a
coagulării şi fibrinolizei prin tulburarea sintezei factorilor hemostatici sau prin
secreţia de produşi activatori ai cu agulopatiei de consum sau ai fibrinolizei;
Post terapeutic:
- Radio-terapia locală, prin necroză tumorală sau la distanţă prin trombopenia
secundară;
- Chimio-terapia, prin depresie medulară şi trombopenie severă;
- Alte medicamente: anticuagulante cumarinice şi necumarinice, antiinflamatorii
steroidiene şi nesteroidiene (AINS), antibiotice, ex. Cloramfenicolul;
Leziuni bucale, frecvente la bolnavii terminali: stomatite ulcero-necrotice, candi-
dozice şi necandidozice, ulcerele neutropenice, frecvente în leucemiile acute
chimio-tratate;
Afecţiuni sistemice: insuficienţa hepatică din ciroza hepatică decompensată
parenchimatos, uremia, disglobulinemii, hemofiliile A şi B, absenţa congenitală a
factorilor VIII şi IX, cu transmitere legată de sex, dar şia a altor factori ai
coagulării cu transmitere autosomală recesivă (V, VII, XI, XII, XIII), infecţii
severe, septicemii;
Factori nutriţionali: malnutriţia, caşecsia prin hipoproteinemie, hipofibrino-
genemie, hipoglobulinemie, avitaminoze K şi C, B, Acid folic.
240
Diagnosticul se bazează pe examenul local al cavităţii bucale (! A nu
se omite scoaterea protezei dentare înainte de examinare), evaluarea
stării generale (starea de nutriţie şi aportul de nutrienţi şi lichide) şi
psihice a pacientului (pentru a determina dorinţa şi abilitatea sa de
a participa la îngrijire). Pentru o conduită corectă terapeutică este
important de stabilit dacă sângerarea provine din cavitatea bucală,
dacă este localizată sau difuză sau dacă are o cauză (reversibilă) lo-
cală sau sistemică.
Consultul telefonic este posibil cu instrucţiuni precise pentru paci-
ent şi/sau personalul de îngrijire, în cazurile cu hemoragii minime.
În cazul sângerărilor mari devine necesar consultul la domiciliu şi
adeseori investigarea paraclinică, pentru că tratamentul să fie bine
condus şi personalul să fie bine instruit, echipat şi pregătit să inter-
vină.
Planul terapeutic
Tratamentul oricărei sângerări la pacienţii paliaţi depinde de prog-
nosticul vital şi de efectivitate, ţinând cont de contextul terapeutic.
Prevenţia:
Pentru prevenirea sângerărilor bucale se recomandă:
- efectuarea cu precauţie a igienei cavităţii bucale;
- abţinerea de la sau oprirea radio-terapiei şi chimio-terapiei agre-
sive în cazul instalării trombopeniei (numărul de trombocite normal
> 150.000);
- sistarea medicaţiei cu medicamente susceptibile de apariţia hemo-
ragiilor minime;
- tratamentul la timp şi susţinut al stomatitelor şi ulceraţiilor cavi-
tăţii bucale, dar şi al bolilor sistemice şi metabolice ce pot cauza
sângerare, menţionate mai sus;
- supleere cu vitamine (C, B, Acid folic);
- menţinerea unui status nutriţional şi a unei hidratări adecvate.
În prezenţa hemoragiilor crescute cantitativ se impune hemoleuco-
grama completă şi factorii de coagulare, investigarea funcţiei hepa-
tice sau investigaţii bacteriologice în stările septice (3).
Este necesar în cazurile de hemoragii fără cauză locală aparentă,
prin tulburări de crasă sangvină, consultarea hematologului ori a
internistului, în cazurile ce prezintă insuficienţe de organ, tulburări
241
dismetabolice grave sau hemoragii masive. De asemenea, consultul
medicului oncolog se impune dacă sângerarea este urmarea unor
reacţii toxice post-terapeutice.
Tratament:
Etiologic:
Se adresează de obicei cauzelor reversibile, de exemplu infecţiilor lo-
cale şi generale, când se aleg antibiotice cu spectru adecvat sensi-
bilităţii germenilor, testată, dacă se poate, prin antibiogramă.
După caz şi în funcţie de stadiul bolii se poate efectua tratamentul
uremiei sau insuficienţei hepatice sau corecta hipoproteinemia (ad-
ministrare de amino-acizi, plasmă), etc.
Nemedicamentos:
O serie de măsuri pot fi de ajutor (1), de exemplu:
- folosirea pastei şi a periuţei de dinţi pentru asigurarea igienei bu-
co-dentare va continua cât timp trombocitele sunt peste 50.000, iar
leucocitele peste 1.000; sub aceste valori se indică aerosolii cu solu-
ţii antiseptice sau dizolvarea pastei în apă şi aplicarea cu o periuţă
moi, pentru a nu agrava hemoragia prin efect abraziv;
- combaterea xero-stomiei prin hiratare suficientă şi măsuri de sti-
mulare a secreţiei salivare (a se vedea capitolul Xerostomia);
- folosirea în alimentaţie de alimente bogate în vitamine şi proteine
uşor asimilabile, de preparate moi, semisolide sau lichide, exclu-
derea alimentelor cu potenţial traumatizant al mucoasei bucale.
Medicamentos:
În caz de sângerare bucală medicamentele antigemoragice se aplică
la nivel:
Local, sub forma de:
- gargară sau aerosoli cu soluţii hemostatice: soluţii saline (apă cu
sare); Hexetidină 0,1%; Clorhexidină 0,2%; povidon-iodină 1%; bi-
carbonat de sodiu; cetil-piridinium; Apă oxigenată 3-6% în apă;
aerosoli cu Adrenalină 1% 5ml, în ser fiziologic 5ml;
-soluţii antihemoragice: Trombină 1-2g/24h sau aplicarea de bureţi
cu trombină pe leziunile sângerânde; Acid tranexamic diluat 5g:
50ml apă, utilizat ca apă de gură;
- pansamente impregnate cu Adrenalină/Epinefrină 1:1000, în ca-
zul sângerărilor din leziunile ulcerate (4);
242
Sistemic, în hemoragiile crescute cantitativ se utilizează:
Hemostatice:
-vaso-constrictoare, Adrenostazin f a 1,5mg x 3/24h, Etamsilat f a
0,25g x 4-6/24h, în sângerările capilare fără trombopenie;
-vitamina K1, Fitomenadiona, fiole (f) a 10mg, i.v., i.m., 1-2 f/24h,
indicată în deficitul de aport, absorbţie, utilizare şi în cele prin su-
pradozarea cumarinicelor chiar 10 f/24h.
! În hemoragiile secundare cirozei hepatice este ineficientă.
Corectarea trombopeniei: masă trombocitară sau în lipsă, sânge in-
tegral.
Tratamentul CID:
-tratamentul intensiv al stărilor septicemice dacă acestea cauzează
hemoragia;
-tratamentul susţinut al şocului ce agravează CID: O2, combatera
colapsului şi a dezechilibrelor acido-bazice;
-Heparină, în special în formele subacute şi cornice;
-tratamentul fibrinolizei exagerate: Fibrinogen 6-10g/24h, în tulbu-
rările de fibrinoliza acută, asociat cu antiplasmine şi transfuzii de
sânge; EACA (Acid epsilon amino-caproic), în formele subacute;
Corectarea anemiei: Fier, Acid folic, Vitamine B, C, ş.a.
Corticoterapia se poate asocia în formele purpurice, medicamen-
toase;
Sedative, în caz de hemoragie masivă în faza terminală: Midazolam
5-10mg s.c. sau i.v. (4).
Complicaţii
O complicaţie frecventă este reducerea aportului de alimentar şi de
lichide p.o. de teama sângerării. Pierderea de sânge ocultă şi/sau
acută poate determina sau agrava o anemie deja existentă.
În cazurile severe care asociază tulburări de coagulare intravascu-
lară şi fibrinoliză sau şoc hipovolemic în cazul hemoragiilor masive,
violente, este posibil decesul.
Bibliografie selectiv
1. Cherny N, Levan N, Fallon M, Kaasa S, Portenoy R, Currow C. Oxford textbook of Palliative
Medicine. Oxfor: Oxford University Press.2015.
3. NHS Lothian. 2010. Emergencies in Palliative Care. [Disponibil la: http://www.palliative
careguidelines.scot.nhs.uk/documents/Emergencies.pdf]. Accesat 21.08.2015.
4. NHS Forth Valley. 2011. Palliative Care Manual.[Disponibil la: http://www.nhsforthvalley.
com/__documents/qi/ce_guideline_palliativecare/palliative-care-manual.pdft]. Accesat la
10.08.2015.
243
SÂNGERĂRILE VAGINALE
Dr. Mihaela Leşe
Sângerările exteriorizate vaginal la pacientele aflate în îngrijiri pali-
ative, provin fie de la nivelul unor tumori ale organelor genitale sau
pelvine (extragenitale) extinse la organele genitale, cel mai frecvent,
fie sunt determinate de tulburări de coagulare, în cadrul altor afec-
ţiuni maligne (leucemii, cancere generalizate, cancere care afectează
organe cu rol în hemostază) sau nemaligne (hipoprotrombinemii,
afibrino-genemie, CID, trombocitopenii); chimio-terapia, radio-tera-
pia, unele medicamente sau unele cauze locale sau generale, pot
produce mai rar hemoragii vaginale.
Cauze
Neoplazice:
- tumori ale organelor genitale: carcinoame, sarcoame sau melanoame localizate
la vulvă, vagin (melanomul în evoluţie, localizat la acest nivel poate sângera
abundent), col uterin (de obicei sângerări mici, rareori masive), corp uterin
(hemoragii abundente), ovar sau trompe;
- tumori ale altor organe pelvine care invadează vaginul: rect, colon sigmoid,
vezică urinară;
- cancer hepatic avansat asociat cu insuficienţă hepatică şi tulburări de
coagulare prin reducerea sintezei vitaminei K şi a factorilor coagulării dependenţi
de vitamina K (II - trombina, VII - proconvertina, X - Stuart, factorul Christmas)
sau indepen-denţi de aceasta (I-fibrinogenul, V - proaccelerina);
- cancer bronho-pulmonar, prin eliberarea de fibrokinaze şi exacerbarea fibrino-
lizei;
- cancere generalizate, cu metastaze multiple, prin mecanismele arătate mai sus;
- leucemiile, prin dislocarea măduvei osoase şi hipersplenism, precum şi trombo-
citopenie consecutivă.
Reacţii post-terapeutice:
- radio-terapia pe zona pelvină, prin afectare locală (boala de iradiere);
- chimio-terapia antineoplazică, prin trombopenii secundare;
- reacţii adverse la medicamente: anticoagulante (în special Warfarina); AINS şi
antinflamatoare steroidiene; antibiotice - de ex. Cloramfenicolul.
Afecţiuni generale:
- insuficienţa hepatică din ciroza decompensată; uremia; infecţii severe,
septicemii; discrazii sanguine; malnutriţia (hipoproteinemie, hipofibrinogenemie,
hipoglobulinemie); avitaminoze (K, C, B, acid folic); afecţiuni cardiace -
hipertensiune arterială, stenoză mitrală.
Afecţiuni ale aparatului genital:
- vulvo-vaginite inflamatorii, distrofice, atrofice (sclera-atrofia senilă), chimice,
caustice; fibromul uterin; polipi cervicali şi uterini; chisturi ovariene hipersecre-
tante de hormoni; infecţii genitale; endometrite, metro-anexite.
244
Diagnostic, abordarea pacientei
Consultul telefonic este posibil, în cazurile cu sângerări mici, cu in-
strucţiuni precise pentru bolnavă şi/sau personalul de îngrijire.
Hemoragiile mari necesită consultul la patul bolnavei şi uneori in-
ternarea într-un serviciu cu paturi, pentru a putea institui trata-
mentul intensiv.
Planul terapeutic
Prevenţia se referă la:

- asigurarea unei igiene locale susţinute, irigaţii cu solţii antiseptice
sau ceai de muşeţel;
- sistarea medicaţiei susceptibile de a provoca hemoragia;
- conducerea adecvată a procedurilor chimioradio-terapice pentru
prevenirea trombopeniei;
- tratarea afecţiunilor generale favorizante;
- suplimentarea cu Vitamine - K, C, B şi Acid folic.
Investigaţii paraclinice: hemoleucograma cu formula leucocitară;

dozarea fibrinogenului (normal 3-5 g/l), proteinemiei şi globuline-
miei; testarea timpilor de sângerare şi de coagulare; dozarea ureei,
creatininei, transaminazelor; frotiuri vaginale pentru cito-diagnostic
- Papanicolau şi pentru examenul bacteriologic al secreţiei vaginale;
investigaţii bacteriologice în stările septice.
Consultul interdisciplinar este necesar în cazurile de hemoragii

fără cauză locală aparentă, prin tulburări de crază sanguină; se re-
comandă consultarea hematologului ori a internistului şi aneste-
zistului, în cazurile ce prezintă insuficienţe de organ, tulburări dis-
metabolice grave sau hemoragii masive.
Tratament
Etiologic:
- antiinfecţios, al infecţiilor locale şi generalizate, stărilor septice, cu
antibiotice cu spectru adecvat sensibilităţii germenilor, testată, dacă
se poate, prin antibiogramă;
- tratamentul uremiei sau insuficienţei hepatice, după caz;
- corectarea hipoproteinemiei, administrare de amino-acizi, plasmă
etc.
245
Nemedicamentos:
Tamponament (masaj) vaginal compresiv, în hemoragiile care nu pot
fi stăpânite cu hemostatice;
Radio-terapie în scop hemostatic, în hemoragiile mari şi repetate
(poate fi utilă chiar şi în cazurile anterior iradiate); sunt disponibile
două tipuri de iradiere:
- iradierea externă (cobaltoterapia, acceleratorul de particule) în do-
ze de 8-20 Gy, în una-cinci fracţiuni, în cazurile iradiate anterior
sau cu indicaţie ulterioară de iradiere curativă, în caz de boală loca-
lizată; sau 20-30 Gy, în una-două săptămâni, ca iradiere paliativă,
în stadii avansate (1);
- iradierea locală, intravaginal (curie-terapia, brahi-terapia), în cazul
tumorilor mici de volum, localizate la pereţii vaginului; permite utili-
zarea de doze înalte, dar poate produce reacţii adverse importante
asupra vezicii şi rectului.
Medicamentos:
Tratamentul medicamentos este cu:
Administrare locală:
- comprese locale cu tablete sfărâmate de acid tranexamic, conco-
mitent cu administrarea i.v.;
- bureţi hemostatici (Spongistan, Spongel);
- pansament local cu alginat de calciu;
- comprese locale cu acid amino-caproic, soluţie de trombină sau
nitrat de argint;
- comprese locale cu acetonă timp de 90 de min (2);
- comprese locale cu 20ml de formaldehidă 10% timp de 2-3 zile (3);
- pastă de sucralfat aplicată local.
Administrare sistemică:
- antifibrinolitice: Acid tranexamic 2g/24h,
- vaso-constrictoare: Adrenostazin fiole a 1,5mg x 3/24h, Etamsilat
fiole a 0,25 g x 4-6/24h, în sângerările capilare;
- Vitamina K1, Fitomenadiona, fiole a 10mg, i.v., i.m., 1-2 f/24h,
indicată în deficitul de aport, absorbţie, utilizare şi în cele prin
supra-dozarea cumarinicelor - chiar 10 f/24h;
- corectarea dezechilibrelor volemice şi hematologice, în cazurile de
hemoragii mari: sânge sau derivate (masă trombocitarǎ, masă eri-
trocitarǎ), plasmă;
- soluţii hidro-electrolitice.
Vasele mari care sunt erodate de tumora şi sângerează abundent,
trebuie ligaturate prin intervenţie chirurgicală, iar vasele de mici di-
mensiuni pot fi embolizate prin tehnici de radiologie intervenţională.
246
Complicaţii: anemie, şoc hipovolemic, probleme sexuale.
1. Kraiphibul P et al. The Experience in Using Whole Pelvic Irradiation in Management of
Massive Bleeding from Carcinoma of the Uterine Cervix. J Med Assoc Thai 1993: 76(1):78-81.
2. Patsner B. Topical Acetone for Control of Life-threatening Vaginal Hemorrhage from
Recurrent Gynecologic Cancer, Eur J Gynaecol Oncol 1993;14(1):33-5.
3. Fletcher H, Wharfe G, Mitchell S, Simon T. Treatment of Intractable Vaginal Bleeding with
Formaldehyde Soaked Pads. Journal of Obstetrics and Gynecology of the University of West
India, Jamaica 2002;22(5):570-1.
SPASMELE MUSCULARE
Definiţii:
Ticurile: contracţii involuntare ale muşchilor, ce au tendinţa de a fi
repetitive, sunt nedorite, nu au o cauză aparentă şi nu sunt consi-
derate parte din funcţionarea normală a organismului;
Miocloniile: mişcări involuntare singulare sau neregulate, repeti-
tive ale unei părţi a organismului, asociate atât cu contracţii mus-
culare (mioclonii pozitive) sau cu o pierdere de scurtă durată a to-
nusului muscular (mioclonii negative);
Spasmele musculare: contracţii involuntare şi dureroase ale muş-
chilor scheletici (de obicei, flexori) care apar în general în contextul
unor leziuni ale neuronilor motori superiori şi au un potenţial de a
cauza un disconfort semnificativ. Sunt exacerbate de durere, con-
stipaţie sau alţi factori.
Incidenţa la pacienţii terminali este mai mare decât în populaţia ge-

nerală. Deşi fără semnificaţie deosebită sau valoare predictivă pen-
tru prognostic, spasmele musculare pot fi foarte supărătoare pentru
pacienţi (1).
Cauze
Frecvent spasmele musculare sunt cauzte de:
- Tumori cerebrale: primare sau metastatice;
- Cauze metabolice şi hidro-electrolitice: hiperglicemie; hiponatriemie;
insuficienţă renală sau hepatică; hipercalcemie; hipomagneziemie;
hipopotasemie; hipocalcemie; hipoglicemie;
247
- Neuropatii periferice;
- Patologie de plexuri nervoase/radiculopatii: infiltrarea neoplazică a
nervilor periferici;
- Toxicitate medicamentoasă: neuro-toxicitatea indusă de opioide;
diuretice; cortico-steroizi; Cimetidină; Nifedipina.

Evaluarea pacientului trebuie să determine cauza şi impactul asu-
pra calităţii vieţii pacientului şi familiei lui.
Managementul include tratarea cauzelor reversibile, acolo unde este
posibil. Pacienţii trebuie să beneficieze de tratamentul simptomelor
prin educaţie şi medicaţie.
Miocloniile perturbă somnul, fiind foarte supărătoare pentru paci-
enţi şi familiile lor; aceştia trebuie să fie educaţi în privinţa igienei
somnului.
Investigaţii paraclinice: biochimia, ionograma (dacă se suspec-

tează dezechilibre hidro-electrolitice, metabolice).
Plan terapeutic
Prevenţia:
Administrare de săruri minerale cu potasiu şi magneziu la pacienţii
aflaţi în tratament diuretic.
Toate opioidele pot produce mioclonii. Miocloniile uşoare sau cele
care apar rar sunt comune. Dacă doză de opioid nu poate fi redusă,
datorită durerii persistente, se ia în considerare rotaţia opioidelor.
În cazul miocloniilor severe, se ia de asemenea în considerare rota-
ţia opioidelor (2,3). De asemenea, pacientul trebuie să fie hidratat.
Tratament:
Nemedicamentos:
Principiu: contracţia unui grup de muşchi determină relaxarea muş-
chilor antagonişti. Flexia dorsală forţată a piciorului ţinând mem-
brul inferior în extensie întrerupe crampele de la gambă. În cazul
crampelor piciorului se foloseşte flexia forţată a halucelui.
Exerciţiile de întindere pasivă a muşchilor pot avea unele rezultate;
pacientul stă în picioare în faţa unui perete la o distanţă de 0,5 m
cu mâinile întinse sprijinite pe perete; se fac câteva mişcări repetate
de aplecare înainte fără a dezlipi călcâiele de podea, până la apariţia
unei senzaţii de întindere nedureroasă la nivelul gambelor!
248
Medicamentos:
Util în situaţiile în care este cunoscută cauză: multiminerale cu con-
ţinut crescut de potasiu, magneziu sau calciu în crampele muscu-
lare cauzate de depleţia acestor elemente.
La pacienţii cu spasme musculare se poate recomanda:

- Baclofen - 0,5mg/kg/24h, în 3-4 doze, se creşte gradat, la 3 zile
interval, până la 2mg/kg/24h în 3-4 doze. Se poate administra şi
intra-tecal (4,5).
- Diazepam - i.v., 0,1-0,3mg/kg/doză, se repetă la 1-4h, până la
maxim 0,6mg/kg la 8h sau oral, 0,05-0,3mg/kg/doză la 8-12h.
Utile in tratamentul ticurilor şi miocloniilor pot fi:

- Clonazepam - 0,5-1mg p.o. sau s.c., seara sau de 2x pe zi;
- Lorazepam - 0,5-2mg, s.l. sau s.c., la 4h;
- Diazepam - 2,5-5mg p.o. sau intrarectal, la 12h.
1. Caraceni A, Martini C, Simonetti F. Neurological problems în advanced cancer. In: Doyle D,
Hanks G, Cherny NI, Calman K, editors. Oxford Textbook of Palliative Medicine. 3rd ed.
Oxford: Oxford University Press; 2004, paperback 2005. P. 703-26.
2. Dean M, Harris JD, Regnard C, Hockley J. Emergencies. Symptom Relief in Palliative Care.
Oxford, United Kingdom: Radcliffe Publishing; 2006. P. 201-19.
3. Dean M, Harris J-D, Regnard C, Hockley J. Managing the adverse effects of analgesics.
Symptom Relief in Palliative Care. Oxford: Radcliffe Publishing. 2006. P. 53-60.
4. Hsieh J C, Penn RD. Intrathecal Baclofen in the Treatment of Adult Spasticity. Neurosurg
Focus. 2006;21(2).e5.
5. Thompson E, Hicks F. Intrathecal baclofen and homeopathy for the treatment of painful
muscle spasms associated with malignant spinal cord compression. Palliat
Med. 1998;12(2):119-21.
SOMNOLENŢA
Somnolenţa înseamnă reducerea nivelului de conştienţă, a mişcă-
rilor spontane, o lentoare psiho-motorie şi reacţie întârziată la sti-
muli verbali. Pacienţii pot fi treziţi uşor, dar în lipsa stimulării
adorm din nou. La stimulii dureroşi răspund prin apărare directă şi
orientată. Tulburările uşoare (orientare, atenţie) se ameliorează sub
stimuli de trezire (1). Somnul - fiind corectivul natural al oboselii-
este proporţional adaptat activităţii fizice (2).
În populaţia generală este întâlnită în proporţie de 5-15%. În paliaţie,
somnolenţa este inevitabil asociată cu suferinţa îndelungată.
249
Când nu există tratament adresat cauzei, nu necesită tratament în
ambulatoriu sau consult de specialitate; personalul medical de în-
grijire este singurul care poate oferi ceva: înţelegere, prietenie şi
umanism unei persoane confruntate cu singurătatea şi uneori obo-
sită să mai trăiască.
Somnolenţa diurnă se manifestă la peste 50% dintre pacienţii cu
boala Parkinson.
Cauze
Anomalii uremia, mai ales dacă îi sunt administrate opioide, hiper-, hipo-
metabolice glicemia, hipercalcemia, insuficienţa hepatică, insuficienţa
respiratorie
Medicaţie opioide, antidepresive triciclice, benzo-diazepine, anticolinergice,
antihistaminice
Infecţii în special ale căilor respiratorii şi ale tractului urinar
Altele moarte iminentă, oboseală, tensiune intracraniană crescută,
insomnie, izolare psihologică

Pentru stabilirea diagnosticului şi determinarea cauzelor tratabile
(excesul de medicaţie) şi a tulburărilor asociate (insomnia, depresia)
este de preferat să se realizeze consultul faţă în faţă. Consultul tele-
fonic se indică mai mult pentru instrucţiuni pentru echipă şi perso-
nalul de îngrijire privitor la implicare pacientului în activităţi zilnice
în funcţie de starea sa fizică şi de preferinţe.
Diagnosticul somnolenţei se bazează pe anamneză (stabilirea pat-
tern-ului de somn cu evidenţierea somnolenţei diurne excesive, a al-
tor anomalii de somn, a stadiului de boală, a obiceiurilor şi a ritual-
lurilor, a medicaţiei, a stării psihice ş.a.), examenul fizic şi eventual,
examen paraclinic (hemograma, ionograma serică, calcemia, VSH,
glicemie, TGP, TGO, TSH).
Planul terapeutic
Prevenţia:
Somnolenţa diurnă poate fi prevenită prin terapie educaţională (2,4)
astfel:
- culcarea la aceeaşi oră, de preferat mai devreme;
- masa de seară, care va precede momentul culcării cu circa 2 ore,
să nu cuprindă alimente greu digerabile, alimente sau băuturi iri-
tante, excitante, substanţe care dau insomnie (ceai concentrat, co-
feină, medicamente pe bază de cofeină);
250
- nu se va fuma înainte de culcare, prin fumat se stimulează secre-
ţia de adrenalină care excită sistemul nervos;
- măsura aerisirii camerei înainte de culcare este clasică şi poate de
aceea neglijată;
- ingestia unui pahar cu lapte sau chiar a unui pahar de vin dacă
nu sunt contraindicaţii;
- cei cu reflex gastro-esofagian îşi vor amenaja o postură mai ridica-
tă, cu perne mai înalte.
Consultul interdisiciplinar se realizează de către neurolog, pneu-

molog (pentru diagnosticul de sindromul de apnee în somn de tip
obstructiv), psihiatru pentru depistarea depresiei şi medicaţie
aferentă şi psiholog pentru a sprijini familia în acceptarea stării ter-
minale acolo unde este cazul.
Tratament:
De obicei, nu sunt indicate intervenţii invazive mai ales în situaţia
în care pacientul este aproape de sfârşitul vieţii.
Medicamentos:
În funcţie de caz, dacă măsurile mai sus menţionate la prevenţie nu
au dat rezultate, se poate încerca:
- terapia tulburărilor asociate de exemplu depresia, tulburările de
somn (a se vedea capitolele respective);
- întreruperea administrării medicamentelor care produc somno-
lenţa diurnă sau reducerea dozelor;
- administrarea de stimulante: ceaiuri, cafea, preparate cu cofeină,
Modafinil (nu afectează somnul nocturn).
Alternativ: terapia prin muzică, terapia ocupaţională, aroma-terapia.
Particularităţi terapeutice:
La copil: copiilor cu leucemie limfocitară acută li se administrează
Metotrexat intra-rahidian şi radio-terapie craniană pentru a se pre-
veni afectarea sistemului nervos central.
La pacienţii cu boală Parkinson: se asociază Levodopa cu inhibitori
de catecolo-metil-transferază, ameliorându-se astfel tulburările mo-
torii şi îmbunătăţindu-se somnul. Eliminarea halucinaţiilor induse
medicamentos (după antiparkinsoniene, anxiolitice, sedative, anti-
depresive) se face prin reducerea dozelor, se întrerupe administra-
rea sau se administrează Clozapină (1,5).
251
1. Geoffrey Hanks, Nathan I. Cherny, Nicholas A. Christakis, Marie Fallon, Stein Kaasa, and
Russell K. Portenoy. Sleep in palliative care. Oxford Textbook of Palliative Medicine.
Oxford:Oxford Unyversity Press. 2011.p.1100-1153.
2. Bogdan C, Capisizu A, Stoianovici S. Elemente de nursing geriatric. Bucureşti: Ed.
Tipografia de carte. 2012.
3. Howell D, Oliver TK, Keller-Olaman S, et al. Sleep disturbance in adults with cancer: a
systematic review of evidence for best practices în assessment and management for clinical
practice. Ann Oncol 2014;25(4):791-800.
4. Goforth HW, Davis MP. Treatment of fatigue and sleep disorders in cancer patients. Cancer
J 2014;20(5):306-12.
5. Davis MP, Khoshknabi D, Walsh D, et al. Insomnia in Patients with Advanced Cancer. Am
J Hosp Palliat Care 2014;31(4):365-73.
STOMATITELE
Stomatitele sunt afecţiuni inflamatorii, în general difuze, erozive şi
ulcerative, ale mucoasei bucale, ale gingiilor şi limbii, cauzate de
germeni patogeni exogeni sau habituali ce devin patogeni în condiţii
de debilitare a organismului.
Faţă de subiecţii normali - la care flora orală habituală se caracte-
rizează prin predominența cocilor gram-pozitivi (streptococi, stafilo-
coci), iar bacilii enterici (coli), fungi şi anaerobii se află în proporţie
scăzută -, la bolnavii cu forme avansate de cancer, cei din urmă, cu
potenţial patogen crescut, devin predominenţi. În condiţiile fac-
torilor predispozanţi (debilitate, malnutriţie, imuno-supresie post-
terapie cito-toxică şi de reducere a secreţiei salivare) se pot dezvolta
stomatite grave care accentuează suferinţa (sindromul de gură du-
reroasă) şi dezechilibrele.
Termenul de stomatită înglobează şi pe cel de mucozită, rezervat
reacţiilor cito-toxice datorate chimio- sau radio-terapiei. Sunt întâlnite
la peste 50% din bolnavii cu neoplasme (1).
Clasificare etiologică, descriere

Stomatitele fungice: candidozele bucale cu Candida albicans sunt
cele mai frecvente, însă şi alţi fungi pot fi implicaţi: specii de Can-
dida, de Aspergillus. Pot fi cinci forme clinice:
Pseudo-membranoasă acută (figura nr. 1): cu cruste albe-galbui, evi-
denţiind la desprindere o suprafaţă sângerândă, dureroasă; asocia-
ză disfagie şi senzaţie de usturimi, arsuri bucale;
252
Figura nr. 1. Stomatita pseudo-membranoasă acută
(sursa: www.dentalsting.com)
Atrofică acută (figura nr. 2): leziuni eritematoase, dureroase, cu

depozite puţine, însoţite de depapilarea feţei dorsale a limbii;
disfagia este prezentă.
Figura nr. 2. Stomatita fungică atrofică acută
(sursa:google.com)
Atrofică cronică (figura nr. 3): eritem şi edem, moderat dureros şi

sângerând, localizat pe palat la marginea dinţilor;
Figura nr. 3. Stomatita fungică atrofică cronică
(sursa: www.pixshark.com)
253
Cheilita angulară (figura nr. 4): fisuri dureroase la colţul gurii;
adeseori infecţii mixte, fungo-stafilococice;
Fira nr. 4. Cheilita angulară
(sursa: www.pocketdentistry.com)
Hiperplazică cronică (figura nr. 5): nedureroasă, asemănătoare cu

leucoplazia.
Figura nr. 5. Stomatita fungică, hiperplazia cronică
(sursa: www.bestpractice.bjm.com)
Stomatitele bacteriene (figura nr. 6) sunt favorizate de prezenţa

paradontozei şi de colonizarea florei orale cu germeni gram-negativi,
în condiţiile rezistenţei scăzute a bolnavilor aflaţi în stadii avansate
de boală; adeseori coexistă cu infecţiile fungice.
Clinic se manifestă durere localizată paradental, mici sângerări,
uneori febră sau semne de abcese apicale.
254
Figura nr. 6. Stomatita bacteriană
(sursa: www.menselijkelichaam.com)
Stomatitele herpetice (figura nr. 7) sunt cel mai frecvent deter-

minate de Herpex simplex tip 1, dar şi de virusurile cito-megalic, va-
ricelo-zoosterian, Epstein-Barr, mai frecvent după chimio-terapie.
Clinic apar leziuni gălbui, veziculoase, foarte dureroase ale mucoa-
sei orale, dar şi ale buzelor, asociate cu febră, anorexie, astenie.
Figura nr. 7. Stomatita herpetică
(sursa: www.intrnet.tdmu.edu.ua)
Ulcerele neutropenice ale mucoasei bucale (figura nr. 8) se

întâlnesc în neutropeniile severe post-chimio-terapie din leucemiile
acute, neobişnuită în cancerele solide. Clinic: una sau mai multe
leziuni ulcerate, mai mult sau mai puţin întinse, cu margini regu-
late, cu fund gălbui care nu poate fi decapat.
255
Figura nr. 8. Ulcerul neutropenic al mucoasei bucale
(sursa: medical-dictionary.thefreedictionary.com)
Formele grave, „maligne“, pot îmbrăca aspectul de gingivo-stoma-

tită ulcero-necrotică (figura nr. 9) cu leziuni sângerânde şi
dureroase ulcero-necrotice ale mucoasei papilelor gingivale
interdentare care se pot extinde la ţesutul gingival din jur, la părţile
moi şi osoase maxilo-faciale (noma) sau la amigdale (angina Plaut-
Vincent), situaţie în care se asociază febră, halitioza putridă,
adenopatii regionale; sunt incriminaţi germeni fuzo-spirili, anaerobi,
nepatogeni în mod obişnuit; sunt favorizate de reactivitatea imună
scăzută şi de leziuni pre-existente virale (de exemplu herpes).
Figura nr. 9. Stomatita ulcero-necrotică
(sursa: www.keys.lucidcentral.org)
Cauze
Stomatitele sunt cauzate frecvent de:
Xerostomie;
Igienă bucală deficitară, prezenţa cariilor dentare;
Mucozite după radio-terapie locală pentru localizarea oro-faringo-
laringiană a neoplaziei, care poate cauza şi alte afectări ale cavităţii
bucale (figura nr. 10);
256
Figura nr. 10. Efectele radio-terapiei: A: stomatita; B: xerostomia;
C: osteo-radio-necroza; C: carii dentare
(sursa: www.download.thelancet.com)
Chimio-terapie pentru cancerele de organ (figura nr. 11), leucemii;

Figura nr. 11. Stomatita indusă de chimio-terapie
(sursa: www.google.com)
Medicamente: implicate mai des în candidoze - cortico-steroizi, anti-

biotice;
Infecţii secundare depresiei imunitare: candidoze, afte ulcerate, lezi-
uni herpetice;
Malnutriţie: hipoproteinemie, anemie, avitaminoze (Vit. C);
Afecţiuni sistemice: diabet zaharat.
257
Anamneza, antecedentele şi examinarea cavităţii bucale sunt de cele
mai multe suficiente pentru diagnosticul etiologic la stomatitelor.
Consultul telefonic este posibil, cu instrucţiuni precise către bolnav
sau personalul de îngrijire. În cazurile rebele la tratament este nece-
sar consultul la domiciliu.
Planul terapeutic
Prevenţia (2):
Reducerea dozelor sau înlocuirea din schema de tratament a medicamentelor cu
efecte muscarinice;
Evitarea antibio- şi cortico-terapiei prelungite;
Prevenirea şi tratamentul eficient al xerostomiei;
Evitarea traumatismelor mucoasei bucale;
Tratarea focarelor dentare şi a paradontozei;
Tratarea diabetului zaharat şi altor afecţiuni sistemice.
Nu sunt necesare, aspectul clinic al leziunilor este caracteristic, mai
ales în contextul clinic evolutiv al bolii. Pe de altă parte, examenul
bacteriologic al secreţiei bucale relevă o floră heterogenă, dificil de
interpretat din punctul de vedere al patogenităţii germenilor iden-
tificaţi.
Necesar, uneori, în cazul bolnavilor cu diabet zaharat asociat, con-
sultarea stomatologului sau a nutriţionistului, internistului.
Tratament (3,4):
Etiologic:
- Antifungice, pentru candidoze şi alte micoze:
Local: - Nistatin, suspensie 100.000 u.i./ml, 4-6ml x 4-6/24h; alter-
native: tablete vaginale de 100.000 u.i. supte de 3-5 x/24h;
- Clotrimazol, tb. de 10mg x 3-5/24h, în cazurile rezistente la
Nistatin; alternativ se pot folosi cp. vaginale de 3-5 x/24h;
- Miconazol, gel sau tb. de 250mg x 4/24h;
- Amfotericina B, tablete 500mg/4 ori pe zi sau suspensie.
Sistemic: - Ketoconazol, tb. de 200mg o dată pe zi, timp 7-14 zile;
- Fluconazol, tb. de 50mg, 50-150mg o dată pe zi timp de
7-14 zile;
- Itraconazol, tb. de 100mg, 1-2 tablete o dată pe zi, timp
de 7-14 zile.
258
- Antivirale, în determinările herpetice: Acyclovir, tb. de 200mg x
6/24h, timp de 5 zile (1);
- Antibacteriene, în stomatitele suspectate de suprainfecţie, ulcerele
neutropenice, aftele ulcerate: suspensie cu Tetracilină, Neomicină x
6/24h, aplicaţi local în afte; Flucloxacilin, oral 250-500mg x 4/24h;
Clindamicină p.o. 1,8g/24h, Metronidazol, în ulcerele maligne;
Metronidazol, p.o. sau i.r., 400-500mg/12h, în infecţiile cu anaerobi
(obiectivate prin miros fetid).
Nemedicamentos:
Se recomandă:
- evitarea alimentelor fierbinţi, condimentelor şi lichidelor acide;
- consumarea lichidelor cu paiul, pentru a ocoli leziunile bucale;
- alimente lichide, semisolide, evitarea alimentelor tari.
Medicamentos:
Pe lângă tratamentul etiologic antibacterian, antifungic şi antiviral,
după caz, tratamentul medicamentos se adresează durerii, ulcera-
ţiei şi sângerării leziunilor orale:
- analgezice locale: Diphenhydramina hidro-clorică, un antihista-
minic cu proprietăţi analgezice locale, soluţie alcoolică slabă 5-14%;
Flurbiprofen, tablete, 8,75mg la 4h, supte; salicilat de colină, gel
8,7%, aplicaţii locale la fiecare 3h;
- anestezice locale: Lidocaină 2%, gel, soluţii vâscoase, înainte de
mese; Cocaină 2%, preparată extemporaneu, 10ml la 4h;
- apa magică de gură: Nystatin 100.000 u.i./ml 60ml, Difenhidra-
mină 12,5mg/ml 240ml, Hidrocortizon 100mg, apă sterilă până la
500ml; recomandată în aftele ulcerate;
- analgezice sistemice: în formele rebele, foarte dureroase, se recurge
la opioide.
! În tratamentul durerii asociate stomatitelor AINS au un efect îndo-
ielnic.
! Reţetă magistrală pentru:

- analgezie locală:
Rp: Difenhidramina 5%,mgOH în părţi egale; 30ml/24h;
- anestezie locală: cocteilul NCI (Naţional Cancer Institute, SUA)
Rp: Lidocaină 2% vâscoasă, Difenhidramina 12,5mg/5ml, Maalox;
se clăteşte gura două minute.
Complicaţii
Locale: halitoza, abcese buco-dentare, sângerări orale;
Generale: malnutriţie, anemie, deshidratare, prin aport insuficient
de alimente şi lichide.
259
1. Mouth care. [Disponibil la:
http://www.palliativecareguidelines.scot.nhs.uk/guidelines/symptom-control/Mouth-
Care.aspx]. Accesat la 14.04.2015.
2. Clarkson JE, Worthington HV, Furness S, Mccabe M, Khalid T. and Meyer S. Interventions
for treating oral mucositis for patients with cancer receiving treatment. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2010.
3. Wiseman M. The Treatment of Oral Problems in the Palliative Patient. J Can Dent Assoc
2006; 72(5):453-8.
4. Voltz R, Bernat J, Borasio GD, Maddocks I, Oliver D, Portenoy R. Palliative care in
nerurology. Oxford:Oxford University Press. 2004.
5. Worthington HV, Clarkson JE, Bryan G, Furness S, Glenny A.M, Littlewood A et al.
Interventions for preventing oral mucositis for patients with cancer receiving treatment.
Cochrane database of systematic reviews 2011;(4):CD000978.
SUGHIŢUL
Semnificaţie şi incidenţa
Sughiţul este un reflex patologic respirator caracterizat prin spasmul
involuntar şi repetat al (hemi-) diafragmului, având că rezultat in-
spiraţia frecventă cu glota închisă, producerea unui sunet caracte-
ristic şi implicarea ocazională a muşchilor respiratori accesori (sca-
lenul anterior, abdominali, intercostali). Uneori poate fi simptomatic
în neoplasmele esofagului şi de trunchi cerebral.
Pentru pacient consecinţele pot fi majore: tulburări de vorbire, de
somn, vărsături, alimentaţie dificilă şi în final epuizarea (în cazul
sughiţului persistent de câteva zile şi rezistent la tratament).
Sughiţul ocazional este în puţine cazuri raportat medicului.
Frecvent se solicită ajutor în cazurile de sughiţ persistent şi atunci
când familia a epuizat gama remediilor „domestice’’. Incidenţa în fa-
zele terminale este necunoscută. Este întâlnit mai frecvent la femei
decât la bărbaţi.
Cauze
Cea mai frecventă cauză la pacienţii cu neoplasm în fază terminală
este distensia gastrică (95% din cazuri) - cel mai probabil prin aero-
fagie (1). Cele mai rare cauze sunt iritaţia nervului frenic şi tumorile
sistemului nervos central. Componenta psihogenă a producerii su-
ghiţului trebuie avută întotdeauna în vedere.
Sughiţul persistent poate avea mai multe cauze (tabelul nr. 1).
260
Tabelul nr. 1. Cauze frecvente ale producerii sughiţului
Iritaţia nervului vag:

- Ramurile abdominale: distensia gastrică şi a vezicii biliare; aerofagie; gastrite;
obstrucţiile tractului digestiv; peritonite; hepato-megalie; pancreatite; tumori;
hemoragiile intra-abdominale; ascita;
- Ramurile toracale, laringeale, faringeale, auriculare şi meningeale: refluxul
gastro-esofagian; obstrucţia esofagiană; pneumonia; tumori şi metastaze.
Iritaţia nervului frenic: abcese subfrenice; tumori mediastinale şi cervicale.
Creşterea presiunii în sistemul nervos central: tumori şi metastaze cerebrale;
traumatisme; meningite şi encefalite.
Intoxicaţii sistemice: alcool; insuficienţa renală (uremia).
Psihogenice
Efecte secundare ale medicamentelor: Clordiazepoxid; opioide; barbiturice.

Diagnosticul este clinic şi se bazează pe anamneză şi examenul fi-
zic. În paliaţie sughiţul reprezintă un simptom al unei boli asociate de
obicei cunoscute şi rareori pot fi necesare o serie de investigaţii su-
plimentare pentru decelarea cauzei: teste de sânge/urină, endo-
scopie digestivă superioară, radiografie toracică, CT, RMN, EKG.
Consultul telefonic este posibil, cu trasarea de instrucţiuni precise
către pacient şi/sau personalul de îngrijire. Vizita la domiciliu este
indicată în cazurile rezistente la tratament.
Planul terapeutic
Prevenţia:
Păstrarea ţinutei în poziţie şezând (mai ales pe timpul meselor şi al consumării
lichidelor);
Administrarea meselor la intervale mici de timp şi cu cantităţi mici de alimente
(întâi cele pasate), masarea cu un stilet butonat a valului palatin timp de un
minut, apoi administrarea alimentelor mai dure;
Administrarea medicaţiei antiflatulente (înainte şi după meşe) şi a antiacidelor
după fiecare masă;
Instalarea unei sonde gastrice (produce iritaţie faringiană şi reduce dilatarea
gastrică).
Indicate în identificarea cauzelor sughiţului persistent şi dacă se are
în vedere tratament specializat.
Necesar în cadrul sughiţului persistent pentru identificarea şi trata-
rea cauzei (de exemplu chirurgia paliativă).
261
Tratament:
Etiologic:
Identificarea şi tratarea cauzei sunt rareori posibile. Excepţii sunt
uremia şi infecţiile.
Nemedicamentos:
Se poate recurge la următoarele manevre:
- Producerea iritaţiei faringiene prin: înghiţirea rapidă a două pahare
de apă rece sau a două linguriţe de zahăr granulat sau îngheţată, a
câtorva bucăţi de pâine uscată sau a două paharele de lichior;
hiperextensia gâtului; introducerea pe cale nazală a unui cateter de
plastic sau din cauciuc, circa 8-12 cm, de-a lungul peretelui poste-
rior nazo-faringian (nivelul corespunzător celei de-a doua vertebre
cervicale) şi efectuarea unor mişcări de rotaţie; inhalaţii cu o soluţie
salină; masajul timp de un minut al vălului palatin, anterior şi me-
dial; tracţiunea limbii.
- Hipercapnia: respiraţia adâncă şi de câteva ori a aerului dintr-o
pungă de hârtie (aerul cu conţinut crescut de bioxid de carbon
poate bloca acea componentă centrală a reflexului; punga de plastic
se poate lipi de fosele nazale); manevra Valsalva.
- Alte manevre: compresia/masajul sinusului carotidian; presiunea
digitală puternică asupra nervului frenic înapoia articulaţiei sterno-
claviculare; lavajul gastric; stimularea galvanică a nervului frenic;
dilatarea esofagului.
! Secţionarea nervului frenic (uni- sau bilateral) nu este necesară în
stările terminale şi nu suprima sughiţul în toate cazurile.
Medicamentos:
Reducerea distensiei gastrice: apă mentolată (relaxează sfincterul esofagian);
antiacide (Maalox Plus) în combinaţie cu antiflatulente (Dimeticon 4 x 40-160mg/
24h) la care se pot adăuga: gastro-kinetice (Metoclopramid 4 x 10mg/24h sau
Cisaprid 2 x 20mg/24h).
Suprimarea reflexului la nivel periferic: blocarea nervului frenic cu o cantitate mică
de procaină soluţie 0,5% (poate provoca pneumo-torax şi probleme respiratorii).
Suprimarea reflexului la nivel central:
- Baclofen 5-10mg/2-4 x zi (poate înlocui medicaţia gastro-kinetică); Clorpromazin
10mg x 3/24h (nu se administrează împreună cu Metoclopramidul al cărui efect îl
inhibă);
- Haloperidol 1-5mg/2 x zi;
- Midazolam 5-10mg (posibil în combinaţie cu Clorpromazin i.m. sau i.v. 50mg)
sau 30-120mg/24h infuzie s.c. (când se are în vedere sedarea);
- Antiepileptice (Fenitoin 300mg/24h; Carbamazepin 800mg/24h; Valproat de
sodiu 800mg/24h) utile în sughiţul provocat de iritarea nervului frenic şi ca
urmare a tumorilor cerebrale;
- Diazepam 2mg/3 x zi;
- Nifedipin 10mg/3 x zi;
- Glucagon 1mg/24h i.m. şi i.v. (pentru relaxarea sfincterul Oddi a cărui contrac-
tură este efectul secundar al administrării opioidelor şi al inaniţiei).
262
Alternativ: fizio-terapie; acupunctură; hipnoză; tehnici osteopate
(tracţiunea membrului inferior); exerciţii fizice.
Complicaţii
Pe lângă tulburări de vorbire, de somn, vărsături, alimentaţie difici-
lă şi în final epuizarea, complicaţiile de temut sunt aspiraţia conţi-
nutului gastric în căile respiratorii şi pneumonia de aspiraţie.
1. Simons P, Reynaert H, Lambrechts B. Hik in de palliatieve zorg - een richtlijn. Oktober
2010. [Disponibil la: www.pallialine.be]. Accesat la 12.06.2015.
TENESME RECTALE
Tenesmele rectale sunt o tulburare de motilitate, o contracţie inefi-
cientă şi dureroasă a sfincterului anal sau a musculaturii netede,
de obicei asociată cu defecaţia laborioasă, eliminarea unei cantităţi
mici de fecale sau lipsa defecaţiei (1).
Tenesmele apar frecvent în cancerul colo-rectal şi cancere ale sferei

pelvine atât la bărbat, cât şi la femei, chiar după amputaţia de rect
(durere fantomă) şi poate indica precoce o recidivă locală. Se pot aso-
cia cu durere, incontinenţă, sângerare, ș.a.
Noţiunea de tenesme rectale include trei entităţii clinice: senzaţie

continuă de „plenitudine“, denumită în continuare durere „tenes-
moidă“; durere severă, spasmodică; proctalgia fugax - apare rar ca o
durere izolată, de obicei este o componentă a unui tablou clinic
complex.
Durerea tenesmoidă este de obicei cauzată de mărirea presiunii pel-

vine, fie prin creşterea unei tumori pelvine, fie datorită constipaţiei
sau poziţiei şezânde.
Durerea spasmodică apare prin spasmul ridicătorilor anali şi a mus-

culaturii coccigiene, putând fi cauzată de invazia tumorală a muş-
chilor sau a plexului sacrat. Poate fi precipitată de un rect plin sau
de actul de defecare.
263
Proctalgia fugax este o durere ano-rectală intermitentă, cu meca-
nism de producere insuficient cunoscut.
Tenesmele ivite după amputaţia rectului pot apărea la scurt timp
după amputaţie, de obicei de natură neuropatică sau mai târziu,
având două cauze principale: recidivă locală sau deaferentare neu-
ronală după excizia chirurgicală a nervului ruşinos (pentru rectul
inferior şi anus) (2).
Cauze
Neoplasme: cancer colorectal; cancer genital la femei; cancer de prostată la

bărbat; cancer al vezicii urinare; tumori retro-peritoneale pelvine;
Afecţiuni de colon şi ano-rectale: hemoroizi, trombo-flebite hemoroidale;
leziuni inflamatorii ano-rectale; fisuri sau stricturi anale; constipaţia, fecalomul;
entero-colite infecţioase; recto-colita ulcero-hemoragica; ocluzia intestinală joasă;
infecţii intestinale cu Shigella, Campylobacter, Clostridium difficile (1), etc.
Post-terapeutic: radio-terapie în zona pelviană pentru cancer cervical,
testicular, de vezica urinară, ano-rectal.

Diagnosticul se bazează pe istoricul bolii şi al tratamentelor efec-
tuate, anamneza şi examenul clinic ţintit, din care nu trebuie să lip-
sească inspecţia zonei perineale şi tuşeul rectal. Este necesară eva-
luarea minuţioasă a simptomului şi identificarea a factorilor de
ameliorare şi de agravare. Tenesmele se manifestă de obicei dimi-
neaţa în timpul mersului. La pacienţii cu cancer rectal tenesmele
pot fi un semn de invadare a sfincterului anal. Dacă sunt însoţite de
durere în perineu şi bazin, înseamnă atingerea plexului sacrat.
Reevaluarea periodică a stării pacientului este necesară şi pentru
tratarea simptomelor nou apărute în evoluţia bolii. Rareori sunt ne-
cesare investigaţiile paraclinice
Consultul telefonic este posibil la pacienţii care au mai avut aseme-
nea simptome şi sunt instruiţi asupra mijloacelor terapeutice la în-
demână.
Planul terapeutic
Prevenţia:
Se referă la în primul rând la menţinerea bolului intestinal în stare
(cât mai) moale şi a unui tranzit intestinal regulat prin măsuri die-
tetice (mărirea aportului de lichide, sucuri de fructe, alimentaţie bo-
gată în fibre) sau prin administrarea de laxative predominant de în-
muiere (lubrifiante - ulei de parafină 10ml/24h, formatoare ale bo-
lului fecal – Metil-celuloză 3-4 g/24h, cu acţiune surfactantă – Do-
264
cusat sodic 300mg/24h). În caz de prezenţa a diareei se va diminua
consistenţa scaunelor.
Având în vedere impactul asupra calităţii vieţii trebuie luată în con-
sideraţie şi componenta psihologică, destul de frecventă şi se pot ex-
plica pacientului şi anturajului consecinţele unor tratamente şi ris-
cul de apariţie a tenesmelor în evoluţia unor neoplasme, şi/sau se
pot administra anxiolitice.
Se indică în contextual bolii şi al prognosticului.
Se poate apela la tehnici imagistice (ecografie endo-rectală, procto-
sigmoido-scopie, CT) pentru depistarea recidivelor locale sau a
metastazelor pelvine sau pentru durerile apărute după excizia
rectului, prin interesarea plexului sacrat. În caz de suspiciune de
infecţii se efectuează examene bacteriologice.
Este necesar la debutul simptomatologiei sau la schimbarea carac-
terului acesteia, pentru elucidarea cauzelor şi eventual tratament
specializat. Se poate solicita consultul la medicul chirurg, oncolog,
radio-terapeut, neurolog.
Tratament:
În general tratamentul tenesmelor la pacienţii paliaţi are efecte
variabile, iar conduită terapeutică este în funcţie de prognostic.
Tenesmele induse de radio-terapie sunt dificil de tratat şi uneori se
reduc spontan în 2 sau 12 luni (1).
Etiologic:
Se adresează cauzelor tratabile şi care pot aduce beneficii reale pa-
cientului:
- combaterea constipaţiei şi evacuarea manuală a fecalomului;
- chirurgical: rezolvarea sindromului ocluziv, cura hemoroizilor;
- terapie antitumorală: radio-terapie pelvina (la pacienţii cu cancer
colo-rectal recidivat, simptomatic sau alte neoplazii pelvine), chimio-
terapie paliativă;
- tratament cu antibiotice în tenesmele rectale date de complicaţii
infecţioase.
Medicamentos:
Tratamentul este diferenţiat în funcţie de cauză şi/sau alte simp-
tome asociate. Uneori efectele secundare sunt mai mari decât bene-
265
ficiul terapeutic, deci se va porni de la doze mici, evaluând progresiv
raportul beneficiu terapeutic/efecte adverse (2).
- Tensmele asociate cu durere: se folosesc în general analgezice con-
venţionale, ţinând cont atât de componenta nociceptivă, cât şi de
durerea neuropatică. Pentru durerea nociceptiva se folosesc AINS şi
eventual opioide. Pentru durerea neuropatică se utilizează co-anal-
gezice +/- opioide (a se vedea Durerea).
Opiodele p.o. sunt mai puţin eficiente, dar se pot administra
epidural, calea pe care pot fi administrate şi anestezice.
- Tenesme asociate cu sângerare: Sulfazalazină p.o. combinată cu
aplicare locală de cortico-steroizi sau Sucralfact (1);
- Tratament adjuvant: cortico-steroizi pentru durerea neuropatică,
cu efect mai mult mecanic, prin reducerea edemului inflamator pe-
ri-tumoral şi al nervilor afectaţi; se practică înaintea radio-terapiei;
se administrează Dexametazonă 4mg p.o., o dată pe zi sau Predni-
solon supozitoare 20mg, la una-două zile.
- Tratament local: Lidocaina gel 2%, Morfină gel; instilaţii locale cu
Morfină;
- Alte medicamente cu efecte controversate: benzo-diazepine, pentru
relaxarea musculaturii scheletice; blocante ale canalelor de calciu
(Nifedipina 10-20mg p.o.), ca antispastice; Diltiazem, în cazul proc-
talgiei fugax.
Nemedicamentos:
Se pot avea în vedere (2):
- proceduri anestezice, utilizate datorită implicării sistemului nervos
simpatic în medierea durerii rectale. Se practică: blocaj simpatic bi-
lateral (o manevră sigură, care trebuie luată în considerare devreme
în tratamentul tenesmelor), blocajul plexului hipogastric superior,
administrarea de fenol intra-tecal, intra-rahidian, la nivelul L5 - S1,
pentru a obţine anestezia în teritoriul S5, S4, S3;
- crio-analgezie.
Complicaţii
Sunt cauzate de invazia tumorală locală (obiectivată şi prin accen-
tuarea durerilor datorată afectării plexului hipogastric, stenoza rec-
tală). În cazurile de invazie a vezicii urinare apar retenţia de urină,
sângerări, infecţii locale, fistule în organele învecinate, ş.a.
1. Berger AM, Shuster JL, Von Roenn JH. Principles and Practice of Palliative Care and
Supportive Oncology. 4th edition. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins.2013.
266
TRISMUS
Dr.Cornelia Niţipir
Trismusul reprezintă restricţie în deschiderea gurii cauzată de trau-
matisme, intervenţii chirurgicale sau radio-terapie.
Limitarea deschiderii orificiului bucal poate avea implicaţii majore,
inclusiv durerea, reducerea aportului nutriţional din cauza dificul-
tăţii în masticaţie, dificultate la vorbit, igienă orală precară şi disfa-
gie.
În cazul pacienţilor cu neoplasm de sfera ORL, radio-trataţi, preva-
lenţa trismusului poate ajunge la 42% (1).
Cauze
! În îngrijirile paliative cauzele cele mai frecvente ale trismusului sunt
tumori ale capului şi gâtului (tumorile bazei limbii, amigdaliene, pala-
tului moale, parafaringiene, ale lojelor latero-cervicale) şi fibroză post-
radio-terapie.
Radio-terapia care ţinteşte articulaţia temporo-mandibulară, muş-
chiul pterigoid, muşchiul temporal sau maseter are ca efect secun-
dar cel mai frecvent trismusul (2). De asemenea, acesta poate apă-
rea dacă doza totală de radio-terapie depăşeşte 60 Gy (3), iar date
recente din literatură susţin că utilizarea IMRT (Intensity Modulated
Radiotherapy) este mai sigură decât radio-terapia clasică (4).
Alte cauze ale apariţiei trismului sunt: afecţiuni ale articulaţiei tem-
poro-mandibulare, infecţii amigdaliene, dentare sau alveolare, neu-
ropatie trigeminală, tetanos, tetanie hipocalcemică sau reacţii medi-
camentoase distonice.

Este recomandat ca pacientul cu trismus să fie consultat de o echi-
pă multidisciplinară (oncolog, ORL-ist, stomatolog, psiholog) la pat,
la domiciliu sau într-un spital cu paturi pentru o mai bună evaluare
clinică şi urmărire.
Simptome şi consecinţe ale trismusului sunt contractura muşchilor
masticatori, durerea (locală, în urechea externă, preauricular, în zo-
na temporală, afectarea nervilor cranieni din vecinătate) şi malnu-
triţia.
Investigaţii paraclinice pentru susţinerea diagnosticului şi a pla-

nului de tratament sunt rareori necesare. În funcţie de caz se pot
efectua hemoleucogramă, probe biologice inflamatorii, fibro-scopia,
267
radio-grafia de bază de craniu, radio-grafia articulaţiei temporo-
mandibulare, computer tomograf cervical, cranian, rezonanţă mag-
netică nucleară cervical sau cerebrală, tranzit baritat, ecografie
cervicală.
Plan terapeutic
Prevenţia:
- Optimizarea tehnicii de radio-terapie: planul iradiat, numărul de
fracţii folosite - pot influenţa extensia fibrozei la nivelul ţesuturilor
moi;
- Fizio-terapia post radio-terapie sau post intervenţie chirurgicală
majoră în sfera ORL;
- Tratamentul corect al infecţiilor de sferă ORL;
- Tratamentul bolii neoplazice.
Consultul interdisciplinar este obligatoriu pentru stabilirea pla-

nului terapeutic; se apelează la oncolog, radio-terapeut, ORL-ist,
nutriţionist, fizio-terapeut.
Tratament:
Etiologic: radio-terapia; chimio-terapia specifică; intervenţia chirur-

gicală; tratament antibiotic conform antibiogramei; corectarea deze-
chilibrelor metabolice.
Nemedicamentos: creşterea aportului caloric, proteic; alimente pa-

sate lichide sau semisolide; tub nazo-gastric sau gastro-stoma, dacă
pacientul nu poate înghiţi; igienă orală riguroasă cu soluţii sau
spray-uri antiseptice.
Medicamentos:
Este simptomatic cu:
- Analgetice: Tramal 200-600mg/24h; Dihidro-codeina 120 - 240mg
/24h; Morfină 50-400mg/24h,
- Antiinflamatorii nesteroidiene;
- Cortico-terapie: Dexametazonă 1,5-16mg/24h; Metilprednisolon 4-
20mg/24h;
- Anticonvulsivante: Carbamazepină 200-1.200mg/24h;
- Benzo-diazepine: Clonazepam 2 - 6mg/24h; Diazepam 2-20mg/
24h;
268
- Relaxante musculare: Baclofen 10 - 30mg/24h; Clorzoxazona 250-
1.000mg/24h; Mydocalm 75-450mg/24h;
- Anestezice locale: Lidocaină; Bupivacaină; Etidocaină.
Alternativ:
Atunci când şi situaţia locală o permite se pot efectua masaj, fizio-
terapie, electro-stimulări sub stricta supraveghere a medicului on-
colog sau specializat în acordarea îngrijirilor paliative (3).
Complicaţii
Igiena orală poate fi îngreunată, pot apărea probleme stomatologice,
infecţii ale cavităţii bucale.
Examenul ORL (esenţial în tratamentul şi urmărirea pacientului cu
neoplasm de sferă ORL) este îngreunat.
Limitarea deschiderii orificiului bucal poate duce la: durere, disfa-
gie, aspiraţie, malnutriţie, deficit în vorbire, îngreunarea procedu-
rilor medicale (de exemplu intubarea).
Bibliografie selectivă:
1. Wang CJ, Huang EY, Hsu HC, Chen HC, Fang FM, Hsiung CY. The degree and time-course
assessment of radiation-induced trismus occurring after radiotherapy for nasopharyngeal
cancer. Laryngoscope 2005;115(8):1458-60.
2. Dijkstra PU, Kalk WW, Roodenburg JL. Trismus In head and neck oncology: a systematic
review. Oral Oncol 2004;40(9):879-89.
3. Teguh DN, Levendag PC, Voet P, van der Est H, Noever I, de Kruijf W et al. Trismus in
patients with oropharyngeal cancer: relationship with dose in structures of mastication
apparatus. Head Neck 2008; 30(5):622-30.
4. Chen WC, Hwang TZ, Wang WH, Lu CH, Chen CC, Chen CM et al. Comparison between
convenţional and intensity-modulated post-operative radiotherapy for stage III and IV oral
cavity cancer in terms of treatment results and toxicity. Oral Oncol 2009; 45(6):505-10.
TUSEA ŞI BRONHOREEA
De obicei prezenţa tusei şi a bronhoreei sunt primele semne de exis-
tenţă sau de agravare a unei probleme pulmonare.
Tusea este un act reflex, care constă într-o expiraţie explozivă, prin
care se realizează expulzarea secreţiilor şi corpilor străini din arbo-
rele traheo-bronşic, însoţită de un sunet caracteristic.
Ea nu trebuie combătută atunci când serveşte la evacuarea canti-
tăţilor anormale de mucus, de secreţii inflamatoare, particule iri-
tante, corpi străini, doar când este seacă, frecventă, epuizantă.
269
Eficienţa tusei poate fi redusă de: oboseala musculaturii toracice şi
abdominale, deshidratarea pacientului (creşterea vâscozităţii spu-
tei), scăderea funcţiei muco-ciliare prin fumat, infecţii etc.
În unităţile de îngrijiri paliative tusea este prezenţa la peste 30% din-
tre pacienţii.
În rândul celor cu cancer tusea se manifestă în 50-80% din cazuri (1).
Bronhoreea este secreţia excesivă de spută, ce depăşeşte cantitatea

de 100ml/24 ore.
Apare tardiv în cancerul cu celule bronhiolo-alveolare, în care celu-
lele tumorale tapetează suprafaţa bronhiolelor şi determină infla-
maţia mucoasei, cu o producţie abundentâ de mucus în aceste zo-
ne. În afară de acesta, bronhoreea se întâlneşte în astm şi tubercu-
loza pulmonară.
Cauze
La pacientul paliat tusea poate avea cauze multiple oncologice şi
non-oncologice (2,3).
În continuare se enumră cauzele cel mai frecvent întâlnite:
Tusea uscată Tusea productivă cu bronhoree

Cauze oncologice: neoplasmul bronşic, Cauze oncologice: neoplasmul
cancerul laringian, tumori mediastinale; bronşic/pulmonar infectat.
Alte cauze: paralizia corzilor vocale, Alte cauze: bronşite acute şi cronice,
paralizia nervului recurent, adenopatii BPOC; bronşiectazii; supuraţii şi
peribronşice sau inter-traheo-bronşice, abcese pulmonare; tuberculoză
candidoză orală, pleurezii, faringite, pulmonară; pneumonii, bronho-
laringite, debutul bronşitei acute, pneumonii; sinuzite; esofagita de
tuberculoza pulmonară, astm bronşic, reflux; insuficiența cardiacă stângă;
efecte adverse ale medicamentelor boala de neuron motor periferic;
(inhibitorii enzimei de conversie - sleroza laterală amio-trofică; ş.a.
Captopril);
Clasificare
Tusea acută (<3 săptămâni) are de cele mai multe ori o cauză
infecţioasâ, pe când tusea cronică (>8 săptămâni) poate avea cauze
multiple, cum ar fi tulburările de deglutiţie sau efectele adverse ale
medicamentelor. Tusea subacută persistă între 3-8 săptămâni.
Din punct de vedere al fizio-patologiei se distinge:
- tusea voalată, afonă apare în cancerul laringian, prin paralizia cor-
zilor vocale;
- tusea bitonală este consecinţa tonusului diferit al corzilor vocale
datorat unor cauze locale sau prin paralizie de nerv recurent, în tu-
morile mediastinale;
270
- tusea „lătrătoare“ apare în compresiunile extrinseci (adenopatii,
tumori mediastinale).

Consultul la patul bolnavului rămâne cea mai eficientă metodă de
evaluare a simptomelor şi stării pacientului, dar este posibil şi con-
sultul telefonic în cazuri mai uşoare sau la pacienţii şi aparţinătorii
instruiţi pentru asemenea situaţii. Se explorează caracteristicile tu-
sei (istoric, durată, simptome şi comorbidităţi asociate, factori preci-
pitanţi şi favorizanţi), cauzele reversibile (infecţie, bronho-spasm,
revărsat pleural sau pericardic, reflux gastro-esofagian, embolie),
impactul asupra calităţii vieţii pacientului şi anturajului şi utilitatea
eventualelor investigaţii şi tratamente.
În cazurile grave este necesară internarea pacientului în secţii spe-
cializate.
Planul terapeutic
Prevenţia:
Se referă la măsuri precum:
- prevenirea candidozei orale printr-o bună igienă orală, îndepăr-
tarea protezelor dentare pe timpul nopţii şi păstrarea lor într-o so-
luţie dezinfectantă;
- tratamentul episoadelor acute de infecţii respiratorii;
- tratamentul corect al insuficienţei cardiace, al astmului bronşic
sau al altor afecţiuni co-existente;
- evacuarea colecţiilor pleurale;
- prevenirea refluxului gastro-esofagian: oprirea consumului de ca-
fea;
- renunţarea la fumat;
! Efecte favorabile apar după cel puţin patru săptămâni.
- încetarea sau administrarea intermitentă de Captopril sau înlo-
cuirea cu un alt produs.
Pot fi utile în funcţie de prognosticul bolii şi speranţa de viaţă a pa-
cientului. Astfel se pot solicita:
- radio-grafii: toracică, craniană pentru depistarea sinuzitei;
- explorări funcţionale respiratorii;
- examenul sputei: examene bacteriologice (în cazul prezenţei infec-
ţiilor/suprainfecţiilor respiratorii, pentru identificarea germenilor
cauzatori şi a tratamentului anti-infecţios adecvat) sau examen cito-
logic;
271
- tranzit baritat pentru evaluarea refluxului gastro-esofagian.
Este necesar pentru identificarea complicaţiilor şi eventual a unui
tratament specializat, în cazul etiologiei neprecizate sau în cazul
prezenţei unor afecţiuni asociate; se apelează la medicul pneumo-
ftiziolog, chirurg, microbiolog sau internist.
Tratament:
Particularităţile etiologice şi de tratament impun tratarea separată a
celor două forme clinice principale ale tusei: tusea uscată şi tusea
productivă cu bronhoree.
TRATAMENTUL TUSEI PRODUCTIVE
Etiologic:
Tratamentul va fi ales în funcţie de cauza şi aspectul tusei, de sta-
rea generală a pacientului.
Nemedicamentos:
Se poate încerca: educarea pacientului pentru realizarea unei eli-
minări eficiente (tusea eficientă), fizio-terapie, hidratare adecvată. În
cazul pacienţilor incapabili să tuşească trebuie menţinută poziţia
semizând sau se poate practica aspiraţia secreţiilor bronşice şi dre-
najul postural.
Medicamentos:
Măsurile de mai sus se pot combina cu administrarea de:
- expectorante şi mucolitice, p.o. sau în aerosoli: Acetil-cisteina 5
plicuri/24h sau Bromhexin 3 dg/24h;
- antibiotice (în caz de infecţie, în dozele uzuale) din clasa macro-
lidelor (Eritromicina, Claritromicina în cazul sputei muco-purulente
sau infecţiilor respiratorii acute) sau alte clase;
- pentru ultimele ore de viaţă, în cazul apariţiei respiraţiei sterto-
roase putem administra Hyoscina hidro-bromid, ca antisecretor,
0,2-0,4mg s.c., repetată la nevoie; ca efect secundar poate apărea
disforie sau sedare;
- cortico-steroizi p.o., s.c. sau nazal, inhaler, sau
- Furosemid pe nebulizator;
- antihistaminice în afecţiuni alergice de căi respiratorii.
272
TRATAMENTUL TUSEI USCATE
Etiologic:
Tratamentul cauzal poate ajuta la reducerea tusei, astfel se tratea-
ză:
- candidoza orală cu Nistatin suspensie 100.000 u.i./ml, 1-5ml,
timp de minimum 10 zile;
- episoadele acute de infecţii respiratorii cu antibiotice, antitusive;
- corect afecţiuni coexistente, menţionate la etiologie, de exemplu cu
radio-te-rapie sau chimio-terapie paliativă.
Nemedicamentos:
Dacă secreţia bronşică este vâscoasă pot fi utile umidificarea atmo-
sferei şi stimularea aportului de lichide în cazul colecţiilor pleurale
semnificative se va practica drenajul colecţiei şi poziţionarea paci-
entului în decubit lateral pe partea cu colecţia pleurală.
Medicamentos:
În funcţie de cauză, se pot administra o gamă variată de medica-
mente care pot diminua severitatea tusei:
- opioide şi derivate (4): Codein-fosfat 10mg/4-6 ore, Metadona
2,5,mg x 2/24h (! Pot induce constipaţie). La pacienţii care încă nu
au primit opiode, se poate administra Morfina 2mg p.o., la 4-6h (6-
8h la vârstnici şi persoane fragile). La cei aflaţi în tratament cu opi-
oide, se poate ajusta doza existent;
- cortico-steroizi: Dexametazonă; în cazul tumorilor bronşice se poa-
te administra Beclomethasone inhaler 500 µg /6h;
- anestezice locale pe nebulizator: Bupivacaină 5ml din soluţia
0,25% la 8h sau Lidocaină 2% 5ml la 6h, în caz de tuse rebelă, re-
zistentă la celelalte medicamente. Prima doză se administrează cu
precauţie, deoarece poate apărea bronho-spasm, iar pacientul tre-
buie avertizat să nu mănânce sau să bea o oră după administrare,
deoarece reflexul de înghiţire este diminuat;
- bronho-dilatatoare: Salbutamol, Aminofilina, 1-3 cp/24h în cazul
tusei asociate cu boli pulmonare cronice obstructive;
- prokinetice (Metoclopramida, Domperidon) în caz de reflux gastro-
esofagian.
! Dacă tusea este persistentă şi traumatizantă se poate încearca Nife-
dipină 5-10mg/8h.
Alternativ:
Următoarele proceduri fizio-terapice pot ajuta la eliminarea excesu-
lui de secreţii bronşice: drenajul postural şi percuţia toracelui sau
273
tapotajul (metodă astăzi contestată în medicina paliativă), controlul
respiraţiei, tehnica expirului forţat.
- Drenajul postural (a se vedea capitolul respectiv) se foloseşte la
paci-enţii cu bronhoree şi cu un mecanism defectuos de
expectorare, adeseori în tandem cu tehnica expirului forţat (buffing).
Tehnica ex-pirului forţat face parte din ciclul activ de tehnica a
respiraţiei, care este o combinaţie de unul sau două expiruri forţate,
exerciţii de ex-pansiune toracică intercalate cu perioade de control
al respiraţiei.
Pacientul face o jumătate de inspir şi apoi un expir forţat. Această
manevră mobilizează secreţiile din căile aeriene distale.
- Aspiraţia nazo-faringiană este utilizată rar în îngrijirile paliative,
din cauza riscului de a răni traheea şi bronsiile şi a disconfortului
in-dus pacientului. Se foloseşte de preferinţă în unităţile de terapie
intensivă unde bolnavii sunt sedaţi pentru a fi intubaţi. O excepţie o
constituie pacienţii terminali cu boala neuronului motor.
Complicaţii ale aspiraţiei: traumatisme traheo-bronşice, obstrucţii
bronşice, pneumo-torax, aritmii cardiace.
- Alte terapii ce pot fi încercate: relaxare, masaj, aroma-terapie, mai
mult pentru confortul pacientului.
Complicaţii
Tusea persistentă poate determina epuizarea pacientului (şi a antu-
rajului), vărsături, dureri toracice sau abdominale, fracturi costale
în porţiunea laterală a coastelor, atât la indivizii cu sistem osos
indemn, cât mai ales la subiecţi cu osteopatii (mielom multiplu, me-
tastaze osoase, osteo-poroza senilă, hiperparatiroidism), tulburări
de somn, etc.
Sincopa poate apare prin creşterea importantă a presiunii intra-
toracice, ce are drept consecinţă o scădere a întoarcerii venoase că-
tre inimă şi reducerea debitului cardiac, cu ischemie cerebrală tran-
zitorie.
1. Wee B, Browning J, Adams A, Benson D, Howard P, Klepping G, et al. Management of
Chronic Cough in Patients Receiving Palliative Care: Review of Evidence and
Recommendations by a Task Group of the Association for Medicine of Great Britain and
Ireland. Palliative Medicine 2012; 26(6):780-7.
2. Cough in Palliative Care in Non-malignant, End-stage Respiratory Disease. In: Hanks G,
Cherny N, Christakis N, Fallon M, Kaasa S, Portenoy R, eds. Oxford Textbook of Palliative
Medicine 4th ed. Oxford: Oxford University Press. 2010.
3. Cough in Cancer Patients in Palliative Care in Malignant Respiratory Diseases. In: Hanks
G, Cherny N, Christakis N, Fallon M, Kaasa S, Portenoy R, eds. Oxford Textbook of Palliative
Medicine 4th ed. Oxford: Oxford University Press. 2010.
4. Gibson PG, Ryan NM. Cough Pharmacotherapy: Current and Future Status. Expert
Opinion on Pharmacotherapy 2011;12(11):1745-55.
274
TULBURĂRI DE SOMN
INSOMNIA
Insomnia reprezintă somnul neodihnitor (nerestaurativ) sau dificul-
tatea iniţierii sau menţinerii somnului. Insomnia poate determina
probleme în timpul zilei, cum ar fi oboseală, scăderea nivelului de
energie, dificultăţi de concentrare şi iritabilitate.
Majoritatea indivizilor prezintă insomnie la un moment dat în cur-
sul vieţii, însă riscul de insomnie creşte cu vârsta şi în prezenţa
unor boli grave, precum cancerul. Un studiu a arătat că 44% dintre
bolnavii cu cancer de sân şi de plămân suferă de insomnie (1).
Deprivarea de somn determină reducerea toleranţei la durere şi
creşte fatigabilitatea, ceea ce împiedică pacienţii să participe la dife-
rite activităţi de peste zi, diminuându-le calitatea vieţii.
Prevalenţa estimată a tulburărilor de somn în cancer variază între
24% şi 95% (2), în funcţie de diferenţele legate de definire, scala de
evaluare folosită şi momentul evaluării. Cauzele pentru care paci-
enţii cu cancer în stadiu avansat prezintă tulburări de somn destul de
severe, chiar refractare la tratament sunt frecvent multifactoriale, ce-
ea ce transformă insomnia mai curând în sindrom decât în simptom
(3).
Clasificare:
După etiologie - insomnie primară (fără cauză organică decelabilă) şi
insomnie secundară (unor cauze medicale, psihiatrice sau de me-
diu).
După momentul apariţiei - insomnie de adormire, insomnie mediană
(treziri la jumătatea nopţii), insomnie de trezire.
După durata în timp - tranzitorie, intermitentă sau persistentă.
Cauze
Medicale: orice condiţie dureroasă sau disconfortantă; leziuni SNC;
sindroame de apnee hipnică; mioclonus nocturn; sindromul picioa-
relor neliniştite; factori ce ţin de dietă; dispnee sau astm; vărsături;
diaree; incontinenţă urinară; prurit; sângerări; efectele directe ale
275
substanţelor (alcool); interacţiuni ale substanţelor; boală endocrină
sau metabolică; neoplasm; boli infecţioase; leziuni sau boli ale trun-
chiului cerebral sau hipotalamusului.
Psihiatrice: anxietate; depresie; tulburare de stres post-traumatic;
schizofrenie; fobia de întuneric; parasomnii (coşmaruri, pavor noc-
turn, somnambulism, bruxismul hipnic, tulburarea comportamen-
tală de somn REM, somni-locvia, paralizia hipnică familială); deliri-
um.
Psiho-sociale şi de mediu: modificări de mediu (neadecvat som-
nului); frica de a deceda în timpul nopţii; grija faţă de familie; pro-
bleme materiale; pierderea locului de muncă.
Medicamentoase: alcool; cofeină; sevraj la alcool, sedative, hipno-
tice, anxiolitice; diuretice; beta-blocante simpato-mimetice; cortico-
steroizi; metal-xantine; amfetamine.

Consultul se poate realize la domiciliul pacientului, într-o unitate de
urgenţă sau în cadrul unei unităţi spitaliceşti psihiatrice.
Consultul interdisciplinar este util în cazurile prelungite, refractare
la terapia standard, pentru a elucida şi corecta cauza mentală sau
organică subiacentă.
Diagnostic. Pentru ca pacienţii cu boli terminale adeseori nu rapor-
tează probleme legate în mod specific de somn, se recomandă ca
personalul medical să verifice în mod activ prezenţa acestora (3).
Este necesar să se obţină un istoric al somnului atât de la pacient,
cât şi de la partenerul de pat sau de cameră. Dacă este necesar pa-
cientului i se va cere să înregistreze patternurile de somn de-a lun-
gul unei săptămâni (4). Anamneza va evalua igiena somnului, evolu-
ţia tulburării de somn (debut, pattern, durată somn). O problemă
persistentă este, de regulă, consecinţa unei afecţiuni medicale, neu-
rologice sau psihiatrice. Insomnia de adormire este caracteristică
sindromului de apnee hipnică, în timp ce trezirile nocturne sunt
mai frecvent de etiologie medicamentoasă, iar insomnia de trezire
este mai frecvent datorată depresiei.
Se vor cerceta factorii de mediu cu potenţial detrimental asupra
somnului (zgomot, lumină, odorizante), simptome fizice care inter-
feră cu somnul (durerea, tusea, dispneea), comorbidităţile medicale,
preocupările spirituale ale pacienţilor terminali (frica de a muri în
somn la bolnavul cu dispnee).
276
În identificarea insomniei sunt utile chestionare calitative subiective
precum Pittsburg Sleep Quality Index (PSQI), adoptarea unor jur-
nale de somn (de exemplu Naţional Sleep Foundation Sleep Diary
NSFSD; Pittsburg Sleep Diary PSD) şi inventare ale somnolenţei
diurne, precum Epworth Sleepiness Scale (ESS) (2).
Planul terapeutic
Se realizează în principal în 3 paşi:

- Explorarea impactului insomniei şi a aşteptările pacientului;
- Corectarea factorilor reversibili care contribuie la perturbarea
somnului (acolo unde este posibil);
- Intervenţii de ameliorare a somnului.
Prevenţie: controlul durerii şi al altor simptome, identificarea şi tra-

tarea condiţiilor psihiatrice (depresie, anxietate, tulburare de stres,
delirium), evitarea medicamentelor ce pot induce sau agrava insom-
nia, asigurarea igienei somnului.
Nu există investigaţii specifice, dar investigaţiile paraclinice pot de-
cela substratul organic al insomniei.
Poli-somno-grafia reprezintă instrumentul standard de aur pentru
evaluarea somnului recomandat de American Sleep Disorders Asso-
ciation (ASDA) (2). Include evaluări atât EEG, cât şi EKG şi EMG.
Poate fi realizată şi în spital şi acasă.
Tratament:
Etiologic:
Când este decelabil, se tratează substratul medical, psihiatric al in-
somniei sau se va înlocui substanţa medicamentoasă aflată în legă-
tură directă cu declanşarea insomniei. Sindromul picioarelor neli-
niştite beneficiază de tratament cu agenţi dopaminergici (Pergolide -
0,05mg ca doză de start, crescându-se ulterior la 0,2-0,5mg-24h,
p.o., la culcare). Pentru narcolepsie sunt utilizaţi agenţi dopami-
nergici precum Bromocriptină, Pramipexol sau Ropinirol.
Somnambulismul poate răspunde prin suprimarea stadiului IV de
somn cu ajutorul benzo-diazepinelor.
277
Nemedicamentos:
- Asigurarea igienei somnului: asigurarea unui pat confortabil, evi-
tarea temperaturilor extreme în cameră, trezirea la aceeaşi oră în
fiecare zi, limitarea timpului de şedere în pat la durata obişnuită
înainte de apariţia tulburării de somn (asigurarea asistenţei la cobo-
rârea din pat pentru pacienţii cu dificultăţi motorii), întreruperea
medicamentelor cu acţiune asupra SNC (cafeină, alcool, nicotină,
stimulante), evitarea somnului diurn (pe cât posibil se va prelungi
perioada de veghe, chiar şi la pacienţii terminali), crearea unei for-
me fizice bune printr-un program gradat de exerciţii fizice dimineaţa
(5), evitarea stimulării în cursul serii, băi calde înainte de culcare,
mese la ore regulate în fiecare zi şi evitarea meselor abundente în
apropierea orei de culcare, evitarea administrării tratamentului
noaptea (pe cât posibil);
- Terapii comportamentale: tehnici de relaxare, terapie prin restricţie
de somn, terapia prin controlul stimulilor (asocierea patului cu
somnul), terapie cognitiv-comportamentală (înlocuirea sentimen-
telor şi gândurilor disfuncţionale cu gânduri sau sentimente pozi-
tive) - şi-a dovedit eficienţa în tratarea insomniei cronice în popu-
laţia generală, dar şi la femeile cu cancer de sân metastatic (3).
Medicamentos:
Tratament simptomatic farmacologic cu hipno-inductoare:
- Benzo-diazepine - utilizate cu succes în insomnia de scurtă durată.
Reacţii adverse: amnezie, insomnie de rebound (mai ales la persoa-
nele anxioase), agitaţie paradoxală (mai ales la vârstnici), letargie,
cefalee, toleranţă şi dependenţă dacă sunt utilizate pe termen lung,
depresie respiratorie dacă sunt utilizate în combinaţie cu medica-
mente ce deprimă centrul respirator (3).
Se utilizează: Temazepam 7,5-20mg/24h, p.o., Flurazepam 15-
30mg/24h, p.o., Estazolam 0,5mg/24h, p.o., Triazolam 0,125-
0,25mg/24h, p.o.;
- Agonişti de receptori benzo-diazepinici - se absorb rapid, au meta-
bolizare hepatică, nu au metaboliţi activi şi au potenţial scăzut de
abuz. Reacţii adverse: gură uscată, ameţeală, cefalee, stări confu-
zionale, reacţii alergice, amnezie. Cu excepţia Eszopiclonei care in-
duce un somn de 8h, celelalte au durată scurtă de acţiune, reme-
diind în special insomnia mediană (trezirile nocturne).
278
Se utilizează: Zolpidem 5-10-20mg/24h, p.o., Zopiclonum 7,5-15mg
/24h p.o., Zaleplon 10-20mg/24h, p.o., Eszopiclonum 1-3mg/24h,
p.o.;
- Antidepresive cu proprietăţi sedative -
Se utilizează Trazodona 50-100mg/24h, p.o., Doxepina 10-50 mg
/24h, p.o., Imipramina 10-75mg/24h, p.o., Mirtazapina 15mg
/24h, p.o., Agomelatina 25-50mg/24h, p.o.;
- Alte medicamente: Cloral-hidrat (mai toxic decât benzo-diazepine-
le), barbiturice (dau rapid dependenţă), antihistaminice cu proprie-
tăţi sedative - Diphenhidramina 25-100mg/24h, p.o. - (nu sunt de
preferat la vârstnici datorită proprietăţilor anticolinergice şi inter-
acţiunilor medicamentoase), Melatonină, remedii din plante – valeri-
ană, kava - (hepato- şi cardio-toxicitate, delirium).
Complicaţii
Modificări bio-chimice cerebrale, dificultăţi de susţinere a atenţiei,
scăderea proceselor cognitive, oboseală, iritabilitate, pesimism, tul-
burări anxioase, depresive, dezorientare temporo-spaţială, accentu-
area durerii şi a altor simptome dominante.
HIPERSOMNIA/SOMNOLENŢA
Reprezintă senzaţia de a fi somnoros în cursul zilei sau nevoia de a
dormi pentru o perioadă de timp mai lungă noaptea. Poate include
lungi perioade de somn (10 sau mai multe ore odată), o cantitate ex-
cesivă de somn profund şi dificultatea de a sta treaz în cursul zilei.
Este diferită de oboseală care implică senzaţia de epuizare şi lipsă
de energie, care nu se rezolvă după somn. Oboseala nu se asociază
cu somnolenţă diurnă sau cu inabilitatea de a sta treaz.
5-15% din populaţia generală prezintă somnolenţă diurnă care poate
fi normală sau patologică.
Cauze
Hipersomnia sau somnolenţa diurnă excesivă poate fi primară sau
secundară unor afecţiuni psihiatrice, medicale sau medicamen-
toase.
279
Afecţiuni psihiatrice Afecţiuni medicale Medicamente
Depresie atipică Neoplasm Chimio-terapice
Narcolepsia Neoplasm SNC (astrocitom (Teniposide,
Apnee hipnică obstructivă, cerebelar, medulo- Pegaspargase,
apnee hipnică centrală blastom, meningiom) Thalidomide)
Hipoventilaţie alveolară Metastaze cerebrale Antidepresive sedative
centrală Simptome de cancer sau Antiemetice
Tulburare de somn prin efecte adverse la chimio- Opioide
ritm circadian terapice; Hipercalcemia; Sedative
Mioclonus nocturn Hipopotasemia; Antihistaminice
(tulburare prin mişcarea Hipotiroidism; Anemie; Hipnotice
periodică a picioarelor) Depresie Antihipertensive
Sindromul picioarelor (beta-blocante,
neliniştite Alte cauze: Artrite; Clonidină)
Sindromul Kleine-Levin Fibromialgia; Artroze; Anticonvulsivante
(hipersomnolenţă Durere cronică; Angor Antipsihotice sedative
periodică) nocturne; Astm bronşic; Analgezice
Sindromul asociat cu BPOC; Ulcer gastro- Agonişti dopaminici
menstruaţia duodenal; Reflux gastro-
Somnul insuficient esofagian; Encefalopatii
Beţia hipnică toxice şi metabolice; AVC
Hematoame cerebrale;
Encefalite; Boala
Parkinson; Insuficienţă
renală

Se poate realiza fie la domiciliul pacientului, fie într-o unitate de ur-
genţă, fie în cadrul unei unităţi spitaliceşti psihiatrice.
Stabilirea diagnosticului are la bază corelarea datelor anamnestice
privitoare la debutul afecţiunii, evoluţia sa în timp, patternul de
somn cu evidenţierea hipersomniei/somnolenţei diurne excesive, a
altor anomalii de somn şi simptome asociate, istoricul medical şi
medicamentos al pacientului.
Planul terapeutic
Prevenţie: identificarea şi tratarea condiţiilor psihiatrice sau medi-

cale predispozante, evitarea medicamentelor ce pot induce sau agra-
va somnolenţa, asigurarea igienei somnului.
Investigaţiile paraclinice: pot decela substratul organic al hiper-

somniei (hemoleucograma, biochimie sangvină, poli-somno-grafie,
EEG, imagistică).
Consult interdisciplinar: este util în cazurile prelungite, refractare
la terapia standard, pentru a elucida şi corectă cauza mentală sau
organică subiacentă.
280
Tratament
Nemedicamentos: asigurarea unui somn regulat şi suficient, o bună

igienă a somnului, terapie prin lumină care susţine vigilenţa, psiho-
terapie individuală şi de grup.
Medicamentos:
Este particularizat în funcţie de etiologie, astfel:
- Pentru narcolepsie - caracterizată prin tetrada simptomatologică
somnolenţă diurnă excesivă, cataplexia, paralizia hipnică, halu-
cinaţii hipnagogice - sunt utilizaţi agenţi care suprimă somnul REM
(răspunzător de atacurile de somn), precum antidepresive SNRI
(Venlafaxina), NERI (Atomoxetina), SSRI (Fluoxetina, Sertralina) sau
agenţi dopaminergici precum Bromocriptină, Pramipexol sau Ropi-
nirol. Pentru cataplexie se folosesc antidepresivele triciclice, Bupro-
pionul sau inhibitorii de mono-amino-oxidază (IMAO), iar somno-
lenţa de peste zi poate răspunde la stimulante precum Modafinil.
- Tulburările de somn legate de respiraţie se tratează prin corectarea
greutăţii, medicamente triciclice care reduc perioadele REM, diferite
forme de ventilaţie mecanică. Dissomniile de tipul sindromul picioa-
relor neliniştite sau mişcarea periodică a picioarelor răspund la
benzo-diazepine (Clonazepam), iar în cazuri severe la Levo-dopa sau
opiacee. În sindromul Kleine-Levin (hipersomnie, hiperfagie, hiper-
sexualitate) se utilizează stimulante (amfetamine, Metilfenidat,
Pemolin) şi Litiu.
- Depresia atipică răspunde la agenţi antidepresivi de tip IMAO.
- Se vor trata afecţiunile medicale răspunzătoare de excesul diurn de
somn şi se va încerca reducerea sau suprimarea medicaţiei cu efect
puternic sedativ sau hipnoinductor în cursul zilei. Dacă aceste meto-
de nu se dovedesc eficiente se vor administra stimulante în cursul
zilei, ca de exemplu preparate cu cofeină, amfetamine, Modafinil.
Complicaţii: dificultăţi de susţinere a atenţiei, scăderea perfor-

manţelor cognitive, rejecţie socială, accidente, deces.
1. Savard, J, Morin C. Insomnia in the Context of Cancer: A Review of a Neglected Problem.
Journal of Clinical Oncology 2001; 19(3), pp. 895-908.
2. Khemlani MH. Insomnia in Palliative Care. Palliative Medicine Grand Rounds 2008; 2: 20-
25.
3. Fuşi T, Sanna P. Neglected Symptoms in Palliative Cancer Care. Schweizer Krebsbulletin
2013; 4:309-313.
4. Insomnia Patient Assesement. [Disponibil la: https://www.capc.org/fast-facts/101-
insomnia-patient-assessment/]. Accesat la 15.082015.
5. Insomnia Non-pharmacological Treatment. [Disponibil la: https://www.capc.org/fast-
facts/104-insomnia-non-pharmacologic-treatments/]. Accesat la 15.08.2015.
281
XEROSTOMIA
Xerostomia sau „gura uscată“ este un simptom datorat scăderii flu-
xului salivar cu repercusiuni în realizarea funcţiilor orale (masti-
caţie, deglutiţie, sensibilitatea gustativă, comunicarea verbală); se
asociază emanarea unor mirosuri neplăcute (halitoza), mucozite,
stomatite (candidozice sau bacteriene).
Saliva este produsă de către trei perechi de glande salivare impor-
tante: submandibulare, sublinguale şi parotide, precum şi de glan-
dele salivare minore prezente în mucoasa buzelor, orală şi palatină.
În mod normal, aceste glande secretă 1-1,5 litri de salivă pe zi, can-
titate neinfluenţată de vârsta bolnavului, în ciuda unor speculaţii
care caută să acrediteze ideea ca la vârstele înaintate volumul de
salivă ar scădea. În fapt, scăderea secreţiei de salivă la persoanele
vârstnice se datorează medicamentelor pe care acestea le primesc
pentru afecţiunile inerente vârstei, care afectează secreţia de salivă
(de exemplu antidepresivele sau anticolinergicele luate pentru afec-
ţiuni distonice sau dischinetice).
Rolul salivei este multiplu:

- în digestie - saliva participă la digestie prin amilaza salivară, care
iniţiază digestia carbo-hidraţilor;
- în deglutiţie - umectarea şi formarea bolului alimentar, facilitarea
alunecării acestuia în orofaringe şi esofag;
- în prevenirea infecţiilor cavităţii bucale - saliva este un produs com-
plex, care conţine factori inhibitori ai dezvoltării micro-organismelor
precum lyzozimul, peroxidaza, imuno-globuline IgG, IgM şi IgA;
- în menţinerea pH-lui cavităţii bucale - saliva acţionează ca o soluţie
tampon alcalină, cu rol important în sănătatea dinţilor şi alături de
ionii de calciu conţinuţi, în prevenirea apariţiei cariilor dentare şi în
procesul de remineralizare a dinţilor;
- în sensibilitatea gustativă - prin dizolvarea mediatorilor chimici din
alimente care excită la rândul lor terminaţiile gustative din papilele
linguale.
Xerostomia este un simptom frecvent la bolnavii neoplazici (peste

50%), prezentă în timpul efectuării chimio- sau radio-terapiei şi la
majoritatea bolnavilor aflaţi în faza de paliaţie, din cauza
medicamentelor administrate, adeseori de neevitat şi a sindromului
282
cronic de deshidratare, secundar aportului de lichide insuficient,
tahipneii sau insuficienţei hepato-renale din stadiile terminale (1).
Cauze
Tumori maligne:
- tumori ale cavităţii bucale şi ale glandelor salivare, prin eroziuni ale mucoasei
bucale şi prin înlocuirea ţesutului secretor glandular de către ţesutul malign:
cancerul vestibulului bucal, crestei alveolare, palatului, limbii, orofaringelui;
- cancerul glandei parotide;
- cancerul glandelor submandibulare şi sublinguale;
- alte cancere care evoluează cu hipercalcemie şi deshidratare secundară acesteia.
Efecte secundare ale tratamentului antineoplazic:
- radio-terapia locală în tumorile de cap şi gât, prin afectarea directă a glandelor
salivare; chirurgia radicală locală cu sacrificarea glandelor salivare, pentru
realizarea exciziei largi, în limite oncologice, a tumorii; chimio-terapia, prin
distrugerea celulelor glandulare sensibile (mucozite), dar şi prin infecţiile
secundare locale (stomatite) sau sistemice, cauzate de neutropenia determinată de
chimio-terapie.
Efecte secundare ale tratamentului simptomatic: anticolinergice - Atropina,
Scopolamina; antihistaminice; antidepresive triciclice, Amitriptilina; neuroleptice
fenotiazinice - Proclorperazina, Clorpromazina, Levomepromazina; opioide;
diuretice; antihipertensive - Clonidina; imuno-supresive, preparate cortizonice;
oxigenul, în administrare neumidificată.
Debilitatea cazurilor terminale: anxietatea, depresia - împiedică hidratarea
suficientă, necesită paliere cu medicamente adecvate; respiraţia orală;
deshidratarea prin incretă insuficientă sau pierderi lichidiene - diaree, vărsături,
staza digestivă, ascita, poliurie, febră, transpiraţii, tahipnee etc.; infecţii locale sau
sistemice, evoluează cu febră, transpiraţii, greţuri, vărsături, diaree.
Afecţiuni concurente: diabetul zaharat decompensat; hipotiroidismul;
amiloidoză, sarcoidoză.

Diagnosticul se bazează pe anamneză (simptome, medicamente,
intervenţii terapeutice) şi examenul clinic al cavităţii bucale (figura
nr. 1) ce poate depista diferite leziuni la acest nivel (1). Succesul
tratamentului depinde în mare parte de identificarea cauzei şi
aplicarea, pe cât posibil a măsurilor de prevenţie. Consultul
telefonic este posibil, cu instrucţiuni precise către pacient şi/sau
personalul de îngrijire. Vizita la domiciliu devine necesară dacă
acţiunile propuse au eşuat şi pentru o eventuală recomandare de
măsuri de terapie intensivă.
283
Figura nr. 1. Gura uscată
(sursa:www.mcl.nl)
Planul terapeutic
Prevenţia:
Se referă la:
- reducerea, pe cât posibil, a produselor farmaceutice ce provoacă
uscăciunea gurii, înlocuirea acestora cu medicamente cu acţiune
similară, dar cu efecte nedorite mai scăzute (de exemplu înlocuirea
Amitriptilinei cu inhibitori selectivi de serotonină - SSRI (Fluoxetina,
Paroxetina), - sau înlocuirea cu Haloperidol a Proclorperazinei sau
Clorpromazinei);
- asigurarea igienei orale corecte; tratarea candidozei bucale.
- combaterea deshidratării; umidificarea aerului din cameră;
- umidificarea oxigenului;
Sunt indicate dacă se suspectează o afecţiune concurentă, de
exemplu diabet zaharat, pentru precizarea formei clinice şi ajustării
tratamentului corespunzător.
Este necesar, uneori, consultul stomatologului, pentru tratamentul
patologiei dentare.
Tratament (2):
Etiologic:
La bolnavii aflaţi în faza paliativă tratamentul cauzei neoplazice este
depăşit. Tratamentul etiologic se adresează în aceste cazuri tratării
infecţiilor locale sau sistemice asociate şi bolilor concurente.
284
Nemedicamentos:
În primul rând trebuie asigurată o igienă orală de calitate, pentru
prevenirea proliferării germenilor care pot determina stomatite.
Folosirea unor periuţe moi, atraumatice şi a pastelor de dinţi
antiseptice şi antitartru este recomandată, iar dacă acestea sunt
prost tolerate datorită sensibilităţii gurii se pot înlocui cu paste
florinate şi puţin abrazive pentru copii.
Completarea spălării dinţilor cu clătirea cu o apă de gură cu 0,12%
Clorhexidina, cu efect dezinfectant sau cu Cetilpyridium sau alcool
cu efect de stimulare a salivaţiei.
Rp: aa 2,5mg clorhexidina gluconat/zaharina/esenţă de mentă/
alcool 90%; apa ad 250ml.
Se va menţine, în permanenţă umezeala gurii, prin:
- sugere de cuburi de gheaţă, dropsuri sau sucuri naturale cu
fructe calde şi/sau carbonatate, soluţie 2% acid citric ori apă
tonică;
- înghiţirea frecventă de cantităţi mici de lichide: apă, sucuri,
băuturi răcoritoare;
- sprayerea cu o soluţie de glicerină în apă sau glicerină, cologel, ser
fiziologic (1:1:8);
- stimularea producerii de salivă prin: gumă de mestecat, dropsuri
cu lămâie sau acid ascorbic, tablete sau drajeuri cu Anethol-
trithionă sau cu Pilocarpină;
- substituenţi de salivă, salivă artificială: Salivix, tablete conţinând
acacia, acid malic etc.; SST, comprimate cu acizi din fructe, calciu,
sorbitol; Saliva Orthana, spray sau pastile conţinând mucină
gastrică de porc; sprayuri pe bază de carameloză; Oralbalance, gel
pe bază de hidroxi-etil-celuloză şi peroxidază salivară;
Medicamentos:
Se poate utiliza:
- Pilocarpina, care acţionează ca un agonist muscarinc (colinergic);
doză 2,5-5-10mg x 3/24h;
! 50% din bolnavii cu xerostomie necesită tratament cu Pilocarpină,
care pentru a fi eficient se întinde pe o durată de peste opt
săptămâni, o perioadă adesea prea lungă pentru pacienţii paliaţi.
! Contraindicaţiile tratamentului cu Pilocarpină sunt semnificative:
ocluzia intestinală, astmul bronşic, BPOC; reacţii adverse:
transpiraţii, greţuri, flash, poliurie, colici, astenie.
285
- ANTT - Anethol-trithiona, care pare să acţioneze selectiv pe
celulele secretoare de salivă; asocierea ANTT cu Pilocarpina
potenţează acest efect;
- Dihidroergotamina; Acidul nicotinic - 75-100mg sau mai mult, o
dată pe zi.
Complicaţii
În primul rând xerostomia este un important factor de risc pentru
apariţia infecţiilor cavităţii bucale: stomatite nespecifice sau
fungice, sunt cele mai redutabile, în cazul neprevenirii şi netratării
susţinute a xerostomiei. Ele se însoţesc de durere de intensitate
variabilă.
Alte complicaţii sunt: malnutriţie (prin imposibilitatea alimentării
suficiente), afectarea comunicării verbale, tulburarea sensibilităţii
gustative, anorexie, halitoză (2).
1. Davies A and Hall S. Salivary Gland Dysfuncţion (dry mouth) in Patients with Advanced
Cancer. International Journal of Palliative Nursing 2011;17(10):477-482.
2. Droge mond. [Disponibil la:http://www.oncoline.nl/index.php?pagina=/richtlijn/item/
pagina.php&id=33188&richtlijn_id=763.]. Accesat la 10.04.2015.
3. Furness S, Worthington HV, Bryan G, Birchenough S and Mcmillan R. Interventions for
the Management of Dry Mouth: Topical Therapies. Cochrane database of systematic reviews
2011.
286
B. URGENŢELE ÎN PALIAŢIE
CONVULSIILE
Convulsiile sunt contracţii musculare involuntare, bruşte, repetitive
(clonice) sau susţinute (tonice), care au la bază descărcări
neuronale excesive cu caracter paroxistic, tranzitor, intermitent şi
iterativ, cu tulburarea intermitentă a unor funcţii cerebrale, de
obicei motorii, senzoriale, vegetative sau psihice, însoţite sau nu de
alterarea conştienţei.
Epilepsia afectează 20-40 milioane de persoane din întreaga lume şi
are o prevalenţă de cel puţin 0,63% şi o incidenţă de aproximativ
0,005%. Incidenţa globală este mai mare în primul an de viaţă,
scăzând în a 3-a şi a 4-a decadă, apoi creşte iar la vârstnici. Peste
75% dintre pacienţi au prima criză înainte de 18 ani, iar 12-20%
dintre ei au incidenţă crescută a epilepsiei în familie.
În paliaţie convulsiile se întâlnesc mai ales la pacienţii cu metastaze
cerebrale. Deşi nu sunt foarte frecvente, convulsiile reprezintă un
stres major pentru pacienţi şi familiile lor. S-a constatat că până la
88% dintre pacienţii cu glioame slab diferenţiate dezvoltă crize
convulsive, faţă de 30-50% dintre cei cu glioame înalt diferenţiate
(1,2). Apariţia metastazelor cerebrale determină la 15-20% dintre
pacienţi crize comiţiale, iar alţi 10% vor dezvolta ulterior convulsii
(1,2).
Studiile au indicat că incidenţa convulsiilor la pacienţii cu tumori
cerebrale este relativ crescută în ultima săptămână de viaţă (3).
Clasificare:
- Crize parţiale (focale) - crize parţiale simple (cu simptome motorii,
somato-senzoriale, autonome sau psihice); crize parţiale complexe
(fie încep cu simptome caracteristice crizelor parţiale simple, dar
progresează spre alterarea conştienţei, fie încep cu alterarea
conştienţei); crize parţiale complexe cu generalizare secundară (fie
încep cu crize parţiale simple, fie încep cu crize parţiale complexe).
- Crize generalizate (convulsive sau non-convulsive) - absenţe tipice
sau atipice; mioclonice; clonice; tonice; tonico-clonice;
atone/akinetice. În timpul unei astfel de crize starea de conştienţă
este abolită.
- Neclasificate.
287
Se vorbeşte de status epileptic în situaţia în care avem de-a face cu
2 sau mai multe convulsii repetate la interval scurt, care nu permit
reluarea stării de conştienţă între crize sau în situaţia unei activităţi
epileptice continue, cu durata peste 30 minute.
! Statusul epileptic reprezintă o urgenţă neurologică majoră.
Cauze
- Metastaze intracraniene (cerebel, lepto-meninge, de dura mater);
- Neoplasmele în decadele 5 şi 6 de viaţă;
- Intoxicaţia medicamentoasă (cu neuroleptice, antidepresive
triciclice, amfetamine, teofiline, Cocaină, Hfidrazidă, inhibitori de
acetil-colinesterază);
- Tulburări electrolitice şi metabolice (hiponatremia, hipocalcemia,
hipomagneziemia, hipoglicemia)
- Efecte secundare ale chimio-terapicelor, radio-terapiei, ale stopării
corticoterapiei
- Complicaţii cerebro-vasculare (infarct, hemoragie) - mai ales la
vârstnici;
- Edem cerebral (eclampsie, encefalopatie hipertensivă);
- Hipoxie cerebrală (sindromd Adam-Stokes, intoxicaţie cu CO,
hipersensibilitatea sinusului carotidian, infarct cerebral);
- Traumatisme cerebrale - în decadele a 3-a şi a 4-a de viaţă;
- Infecţii SNC (abces, cisticercoză, encefalită, meningită, neuro-
sifilis, SIDA, paludism, toxoplasmoză);
- Boli genetice cu alterări cromozomiale;
- Hipertermia;
- Sevraj la alcool, barbiturice, benzo-diazepine, Meperidină.
Consultul se poate realiza fie la domiciliul pacientului, fie într-o
unitate de urgenţă, fie în cadrul unei unităţi spitaliceşti psihiatrice.
Diagnosticul se pune pe baza simptomatologiei clinice (aspectul
paroxistic) şi a datelor paraclinice (glicemie, ionogramă, uree serică,
creatinină serică, EEG, CT, RMN) care susţin sau infirmă
cauzalitatea organică sau medicamentoasă a convulsiilor.
Planul terapeutic
Prevenţie: regim igieno-dietetic adecvat, renunţarea la fumat,

alcool, cafea, informarea pacientului despre efectele sevrajului la
barbiturice, benzo-diazepine, antiepileptice, educarea şi informarea
familiei cu privire la măsurile de prim ajutor în cazul unei crize, dar
288
şi la potenţialul sedării şi al depresiei cardio-respiratorii al
medicaţiei antiepiletice.
! Până la 40% dintre pacienţii cu cancer cerebral au o criză convulsivă
la momentul diagnosticului şi alţi 20% dezvoltă crize pe parcursul
bolii. Deşi antiepilepticele sunt în mod obişnuit prescrise pentru
profilaxia crizelor la momentul diagnosticării neoplasmelor cerebrale,
ele par a nu preveni apariţia crizelor. De aceea ele pot fi discontinuate
la pacienţii cu neoplasm cerebral care nu au avut vreodată crize şi
menţinute pe durată cât mai lungă la pacienţii cu istoric epileptic, la
care se vor administra oral, i.v. sau rectal (Fenobarbital,
Pentobarbital, Carbamazepină, Acid valproic, Lamotrigină) (4).
Consult interdisciplinar:
Crizele convulsive şi statusul post-ictal pot îngreuna managementul
altor simptome terminale ca rezultat al alterării stării de conştientă
şi al disfagiei. Util pentru a diferenţia o cauză tratabilă (de exemplu
hipoglicemia) de una ireversibilă, cazul celei din urmă impunând
terapia de întreţinere cu antiepileptice (mai ales dacă speranţa de
viaţă este mai mare de câteva săptămâni.
Tratament:
Tratamentul profilactic cu antiepileptice la pacienţii cu tumori

cerebrale primare sau metastatice nu şi-a dovedit eficienţa până
acum (1). Însă pentru pacienţii cu istoric de crize convulsive anti-
epilepticele trebuie continuate cât mai mult timp.
Etiologic: tratamentul neuro-chirurgical al proceselor înlocuitoare de

spaţiu cerebral; corectarea diselectrolitemiilor şi a tulburărilor
metabolice.
Medicamentos:
Tratamentul farmacologic pentru crizele epileptice/statusul
epileptic:
- Calea non-intravenoasă: Diazepam intra-rectal (0,2mg/kg sau

10-20mg) - de elecţie în crizele care depăşesc 2 minute, datorită bio-
disponibilităţii sale, uşurinţei de administrare şi rapidităţii acţiunii
sub 20 minute.
Poate fi repetat din oră în oră până când crizele se opresc şi

continuat cu 20mg/noapte pentru a preveni recurenţele (4).
289
- Calea intravenoasă: se preferă benzo-diazepinele administrate i.v.
ori s.c., care opresc progresia crizei. Clonazepamul şi Midazolamul
pot fi administrate subcutan la doze similare rutei intravenoase.
Dacă activitatea epileptică persistă se vor adăuga alte antiepileptice.
Pacienţii cu crize refractare, care au un prognostic limitat, vor primi
un antiepileptic sedativ, precum Midazolam sau un barbituric
pentru o sedare profundă.
Medicament Doză de încărcare Doză de menţinere

Diazepam 0.2mg/kg sau 10-20mg 20mg rectal, noaptea
rectal sau i.v. lent
Lorazepam 0.1mg/kg i.v. sau i.m.
Midazolam 0.1-0.3mg/kg i.v. sau s.c. Titrare până la controlul crizelor,

dacă este necesar
Clonazepam 1mg i.v. sau s.c.
Fenitoin 20mg/kg i.v. 4-5mg/kg/24h i.v. (divizat în 3 prize)
Fosfenitoin 20mg/kg i.v. sau i.m. 4-5mg/kg/24h i.v. sau i.m.
(divizat în 3 prize)
Fenobarbital 10-15mg/kg 1-3mg/kg/24h i.v. sau i.m.
1200mg/24h s.c.
Tratamentul de lungă durată al convulsiilor:

- Convulsii parţiale: Carbamazepină, Fenitoină, Valproat de sodiu,
la care se asociază Gabapentin, Lamotrigină, Topiramat, dacă nu
sunt controlate crizele de primele;
- Absenţe: Etosuximid, Valproat de sodiu, Clonazepam;
- Convulsii atone sau mioclonice: Valproat, Clonazepam,
Etosuximid;
- Convulsii generalizate tonico-clonice: Fenitoină, Carbamazepină,
Valproat de sodiu.
! Când se pierde capacitatea de administrare orală a medicaţiei

antiepileptice, se vor lua în considerare alte rute disponibile.
Unele medicamente pot fi administrate rectal (Fenobarbital,
Pentobarbital, Carbamazepină, Acid valproic, Lamotrigină), dacă nu
există posibilitatea accesării unei linii intravenoase, fără ajustarea
dozelor şi cu o rată de absorbţie aproape completă (1,5).
Carbamazepina ar trebui împărţită în doze mici administrate de 6-8
x pe zi. Lamotrigina se poate administra rectal prin zdrobirea şi
dizolvarea tabletelor în 10ml de apă. Când este indicat şi posibil se
290
va monitoriza nivelul plasmatic de Lamotrigina, pentru că rata de
absorbţie este neregulată (4).
Pentru pacienţii cu crize prelungite pot fi utile benzo-diazepinele
administrate rectal sau parenteral (Lorazepam, Diazepam).
La pacienţii cu convulsii necontrolate medicamentos, inconştienţi sau
incapabili să înghită (disfagie, vărsături, stare terminală) se au în
vedere alte căi de administrare: s.c., prin seringă automată sau în
cavitatea bucală (Clonazepam soluţie 2,5mg/ml, 1-4mg).
Nemedicamentos: stimulare electrică vagală intermitentă sau
demand cu un pace-maker implantat- reduce frecvenţa convulsiilor.
Este o terapie adjuvantă, lipsită de efecte negative asupra cogniţiei.
Complicaţii
Retard mental, deteriorare mentală, psihoză schizofreniformă,
tulburări de personalitate, sindromul Gastaut-Geshwind, tulburări
afective, anxioase, psihotice, tulburări de comportament de tip
impulsivitate, instabilitate, agresivitate.
! Toate tipurile de convulsii pot progresa spre status epileptic cu risc
vital prin complicaţiile sale respiratorii, cardiace, metabolice şi renale.
1.Krouwer HG, Pallagi JL, Graves NM. Management of seizures in brain tumor patients at the
end of life. J Palliat Med 2000; 3 (4): 465 - 475.
2. Pace A, Villani V, Di Lorenzo C, et al. Epilepsy in the end-of-life phase in patients with
high-grade gliomas. J Neurooncol 2013; 111 (1): 83 - 86.
3.Sizoo EM, Braam L, Postma TJ, et al. Symptoms and problems in the end-of-life phase of
high-grade glioma patients. Neuro Oncol 2010; 12 (11): 1162 - 1166.
4. Seizure management. [Disponibil la https://www.capc.org/fast-facts/229-seizure-
management-dying-patient/t. Accesat la 25.08.2015.
5.Davis M, Walsh D, LeGrand S, et al. Symptom control in cancer patients: the clinical
pharmacology and therapeutic role of suppositories and rectal suspensions. Support Care
Cancer 2002; 10:117-138.
DETERIORAREA BRUSCĂ A STĂRII GENERALE
Definiţie: modificarea bruscă a stării generale prin agravarea
simptomelor existente sau apariţia altora noi.
Deteriorarea bruscă a stării generale este consecinţa evoluţiei
nefavorabile a bolii de bază cu agravarea acesteia, apariţiei unor
complicaţii ale unor maladii existente anterior debutului unor boli
grave, independente de starea clinică de bază.
291
Cauze
Cancerul: insuficienţa respiratorie acută (obstrucţii de căi respire-
torii superioare, tumori pulmonare, primare sau secundare tumori
mediastinale); insuficienţă hepatică acută sau cronică (adeno-
carcinom hepatic, metastaze hepatice) (1); starea terminală (delirul
la pacienţi în stadiul terminal al bolii, status epilepticus) (2).
Complicaţii ale bolii canceroase: compresia medulară: metastaze
osoase în cancerul mamar, al prostatei, pulmonar, mieloame, lim-
foame; tumori retro-peritoneale sau mediastinale; supresia medula-
ră, ce determină citopenii severe; distrugerea elementelor medulare
(mielo-fibroză, mielo-displazie), chimio-terapie, iradiere, infiltrarea
malignă a măduvei osoase, hipersplenism, boli auto-imune; hiper-
tensiunea intracraniană (procese înlocuitoare de spaţiu (3), hidro-
cefalia); obstrucţia de venă cavă superioară (compresia externă
tumori, adenopatii); trombi; cauze mixte; pierderea acută de sânge:
(hemoragiile la nivelul capului şi gâtului, gastro-intestinale, gineco-
logice); obstrucţii gastro-intestinale, tractului urinar; dis-electro-
litemiile (hiperglicemia, hipoglicemia, hipercalcemia; hiperkaliemia,
hiponatriemia, disfuncţiile tubulare renale); tulburările de coagu-
lare.
Complicaţii ale bolilor asociate bolii canceroase: urgenţe cardio-
vasculare (sindroamele coronariene acute, edemul pulmonar acut,
tamponada cardiacă, encefalopatia hipertensivă);
urgenţe neurologice (comă, accidentul vascular cerebral);
intoxicaţii medicamentoase (altele decât cele cu opiacee);
septicemie la pacienţii fragili, imobilizaţi la pat.

Evaluarea situaţiei se poate efectua la domiciliu, la solicitarea
familiei care îngrijeşte pacientul; se poate efectua în unitatea cu
paturi dacă pacientul este spitalizat.
- Aprecierea stării de conştientă: pacient alert, răspunde la stimul
verbal, răspunde la stimul dureros, neresponsiv (inconştient).
Verificarea permeabilităţii căilor aeriene superioare.
- Evaluarea respiraţiei: look (privim toracele pacientului dacă are
mişcări respiratorii); listen (ascultăm zgomotul produs de aer); feel
(simţim aerul respirat de pacient).
- Evaluarea circulaţiei: prezenţa sau absenţa pulsului (se verifică
pulsul central la arterele carotidă sau femurală).
Dacă pacientul nu este în stop cardio-respirator se va efectua un
examen clinic complet pentru identificarea cauzei deteriorării stării
generale:
292
- aspectul tegumentelor - semne de deshidratare, cianoză,
extremităţi reci/calde, măsurarea temperaturii;
- semne şi simptome respiratorii - gură uscată, respiraţie orală,
pulsaţia aripilor nazale, stridor, dispnee, folosirea muşchilor
respiratori accesori, bronhoree, modificări ale respiraţiei (acidotică
Kussmaul, Cheyne-Stokes, apneustică, agonică); prezenţa ralurilor
bronho-alveolare, modificări de sonoritate pulmonară;
- semne şi simptome cardio-vasculare - angor, dispnee, modificări
ale tensiunii arteriale, modificarea alurii ventriculare (bradi- sau
tahicardie), aritmii, sufluri cardiace nou apărute, cianoză centrală
sau periferică;
- semne şi simptome neurologice - scala Glasgow, deficite motorii,
reflexe patologice, aspectul pupilelor, reflex pupilar foto-motor,
tulburări sfincteriene (retenţie de urină sau incontinenţă urinară);
- semne şi simptome digestive: tulburări de deglutiţie, greaţă,
vărsături, hematemeză, melenă, distensie abdominală, absenţa
tranzitului intestinal, hepato-spleno-megalie.
Se poate încerca stabilirea unei corespondenţe între manifestările

clinice şi sindroamele care se întâlnesc mai frecvent, după cum
urmează:
- Insuficienţă respiratorie acută: dispnee, cianoză, transpiraţii,
semne neurologice (agitaţie, anxietate sau somnolenţă, obnubilare),
scăderea saturaţiei oxigenului sub 90%;
- Sindromul de compresie medulară: durere severă la nivelul coloanei
vertebrale cu iradiere pe rădăcinile nervoase; slăbiciune a
extremităţilor;
- Hipertensiunea intra-craniană: reflexul Cushing - hipertensiune
arterială, bradicardie, depresie respiratorie; semne neurologice de
focar, devierea poziţiei ochilor;
- Obstrucţia venei cave superioare: edemul gâtului, feţei, braţelor;
cefalee; dispnee; tulburări de vedere;
- Pierderea acută de sânge: paloarea tegumentelor, extremităţi reci,
tahicardie, hipotensiune, scăderea timpului de reumplere a patului
vascular;
- Obstrucţiile gastro-intestinale: greaţă, vărsături, constipaţie, dureri
abdominale colicative, distensie abdominală;
- Retenţia acută de urină: dureri intense în etajul abdominal inferior,
senzaţie imperioasă de a urina, glob vezical;
- Hipercalcemia: greaţă, vărsături, constipaţie, semne urinare
(poliurie, deshidratare), semne neurologice (letargie, ameţeli, fatiga-
bilitate, stupor, confuzie, disartrie, diminuarea reflexelor);
293
- Hiponatremia: confuzie, cefalee, ameţeli, semne clinice de edem
cerebral;
- Hiperkaliemia/Hipokaliemia: aritmii cardiace, fibrilaţie ventricu-
lară;
- Hipoglicemia: confuzie, agitaţie psiho-motorie, tulburări vizuale,
transpiraţii profuze, tremurături, tahicardie, hipotonie generalizată,
semn Babinski bilateral;
- Hiperglicemia (acido-cetoza diabetică): tulburări de comportament
(agitaţie, somnolenţă), tulburări de conştienţă (obnubilare, comă),
respiraţie Kussmaul, halenă acetonemică, tahicardie, hipotermie;
- Intoxicaţia cu opiacee: bradipnee, bradicardie, hipotensiune, mioză,
comă profundă, hipotonică, areflexică.
! La sfârşitul vieţii, schimbările în evoluţia bolii au tendinţa de a

continua rapid.
! Declinul funcţional observat de la o zi la alta indică un prognostic de
ordinul zilelor.
! La sfârşitul vieţii, utilizarea serviciilor de îngrijiri la domiciliu
determină utilizarea mai puţin frecventă a serviciilor de îngrijire acută
(4,5).
Planul terapeutic
Prevenţia:
Identificarea factorilor de risc ce pot determina deteriorarea acută a
stării generale şi corectarea acestora în timp util: controlul tumoa-
rei, al adenopatiilor prin radio-terapie, chimio-terapie, chirurgie
cito-reductivă; controlul supresiei medulare secundare radio-tera-
piei şi/sau chimio-terapiei; cunoaşterea efectelor adverse ale medi-
caţiei utilizate în tratamentul paliativ şi evitarea apariţiei acestora;
evitarea apariţiei tulburărilor metabolice (controlul glicemiei); evi-
tarea apariţiei diselectrolitemiilor (dozarea electroliţilor în sânge).
Sunt necesare pentru orientarea privind diagnosticul şi stabilirea cau-
zei deteriorării stării generale pentru pacientul care a fost stabilizat
hemodinamic: puls-oximetria (diagnosticul insuficienţei respiratorii);
hemoleucograma (supresia medulară post-chimio-tera-pie, post-
radio-terapie sau prin invazie medulară); dozarea glucozei în sânge
şi a electroliţilor (tulburare metabolică, diselectrolitemii); dozarea
ureei, creatininei (aprecierea funcţiei renale); dozarea trans-
aminazelor serice, fosfatazei alcaline, GGT (aprecierea funcţiei heap-
tice); radio-grafia coloanei lombare (distrucţie/colaps vertebral în
294
sidromul de compresie medulară); RMN, CT (evidenţiază leziuni la
nivelul coloanei vertebrale şi măduvei spinării în sindromul de com-
presie medulară); radiografia pulmonară +/-CT (evidenţiază mase
tumorale paratraheale, tumori pulmonare, tumori mediastinale în
sindromul de venă cavă superioară); CT/RMN cerebral (evidenţiază
defectul de masă, dilataţii ventriculare în sindromul de hiper-
tensiune intra-craniană); radiografie abdominală simplă (ocluzia
intestinală); ecografia abdominală (obstrucţiile tractului urinar).
Este indicat pentru precizarea etiologiei şi stabilirea conduitei
terapeutice în condiţiile existenţei unei cauze potenţial reversibile.
Tratament:
Dacă pacientul este în stop cardio-respirator, se va aprecia indicaţia
de resuscitare cardio-pulmonară în funcţie de boala de bază şi
prognosticul acesteia.
Pentru pacientul stabil hemodinamic aflat la domiciliu se va stabili
indicaţia de spitalizare sau tratament la domiciliu.
Etiologic:
- Obstrucţie de căi aeriene superioare de cauză tumorală: traheo-
stomie de urgenţă, Dexametazonă (12-16mg/24h) pentru reducerea
edemului peritumoral, radio-terapie paliativă de urgenţă;
- Sindrom de compresie medulară: Dexametazonă 16-20mg/24h,
radio-terapie, tratament chirurgical;
- Supresia medulară: transfuzie de masă eritrocitară, trombocitară,
factor de creştere eritrocitari, leucocitari, trombocitari;
- Obstrucţia venei cave superioare: tratamentul este în funcţie de
etiologie (radio-terapie, chimio-terapie, cortico-steroizi, tromboliză,
stent);
- Sindrom de hipertensiune intracraniană: cortico-steroizi, Manitol;
- Pierderile acute de sânge: reechilibrare hemodinamică (cristaloizi,
masă eritrocitară, trombocitară, factori de coagulare), radio-terapie
pentru oprirea sângerării; în funcţie de etiologie, radio-terapie,
brahi-terapie, aplicaţii laser;
- Ocluziile intestinale: sondă nazo-gastrică, reechilibrare hidro-elec-
tro-litică, aplicaţii laser (obstrucţii esofagiene, gastrice, carcinoame
rectale), controlul simptomelor (obstrucţii intestinale neoperabile);
- Obstrucţia tractului urinar: cateter uretral sau supra-pubian;
nefro-stomie percutanată; rezecţie trans-cutanată paliativă;
- Dis-electrolitemiile: corectarea dezechilibrelor ionice; corectarea
tulburărilor metabolice.
295
Nemedicamentos: găsirea unei poziţii de siguranţă pentru
ameliorarea dispneei şi asigurarea confortului pacientului;
dezobstrucţia căilor aeriene superioare (curăţirea manuală a
cavităţii bucale, hiperextensia capului, protruzia mandibulei);
montarea pipei Guedel; montarea sondei nazo-gastrice; montarea
unei sonde urinare.
Medicamentos:
- Medicaţie de urgenţă: Adrenalină, Atropină, Dopamină,
Dobutamină, Lidocaină, dacă există indicaţie de resuscitare cardio-
respiratorie;
- Medicaţie specifică în funcţie de etiologie;
- Medicaţie pentru controlul simptomelor, dacă nu se poate efectua
tratament etiologic:
Dispneea - Morfină până la scăderea frecvenţei respiratorii la 15-20
respiraţii/min.; - anxiolitice (Diazepam 5-10mg sau Lorazepam
0,5mg s.l.);
Disfagia - Dexametazonă 16mg/24h;
Sialoree - Scobutil 60-200mg/24h;
Greaţa şi vărsăturile - Octreotidă infuzie administrată s.c. (0,3-
0,6mg/24h); Hioscină 60-120mg/24h, Metoclopramidă 3f/24h,
Ondansetron 3 f/24h, Granisetron 1 f/24h, Palonosetron 1f/2 zile;
Delirul - Haloperidol 5-10mg p.o., s.c., i.v.; - Midazolam 10mg s.c.;
Agitaţia psiho-motorie: - identificarea cauzei, Midazolam s.c.;
Miocloniile - Midazolam 5-10mg s.c.; Clonazepam 0,5mg s.c;
Convulsiile grand mal - Diazepam 10mg intrarectal cu repetarea
dozei peste 15-30min.; - Midazolam 10mg s.c/i.v. cu repetarea dozei
după 15min.
Complicaţii: a se vedea complicaţiile la sindromul de hipertensiune

intracraniană, de compresiune medulară, mediastinală, hemoragii,
tulburări metabolice şi electrolitice, ocluzia intestinală, retenţia de
urină.
1. Rhee C, Broadbent AM.Palliation and liver failure: palliative medications dosage guidelines.
J Palliat Med 2007;10(3):677-85.
2. Breitbart W, Alici Y. Agitation and delirium at the end of life: “We couldn’t manage him”.
JAMA 2008;300(24):2898-910, E1. Doi: 10.1001/jama.2008.885.
3. Alturki A, Gagnon B, Petrecca K, Scott SC, Nadeau L, Mayo N. Patterns of care at end of life
for people with primary intracranial tumors: lessons learned. Journal of Neuro-oncology
2014;117(1):103-15.
4. Seow H, Barbera L, Howell D, Dy SM. Using more end-of-life homecare services is
associated with using fewer acute care services: a population-based cohort study. Medical
Care 2010;48(2):118-24.
5. Luta X, Maessen M, Egger M, Stuck AE, Goodman D, Clough-Gorr KM. Measuring
intensity of end of life care: a systematic review. PLoS One 2015;14;10(4).
296
FRACTURA PE OS PATOLOGIC
Definiţie: orice proces patologic care diminuează densitatea osoasă
(osteoporoză) sau înlocuieşte masa osoasă (proces proliferativ
benign, malign sau infecţios), slăbeşte rezistenţa mecanică a osului.
La un traumatism minim, un astfel de os cu rezistenţă mecanică
scăzută se poate fractura. Fenomenul este cunoscut ca fractură pe
os pathologic (1).
Osul este locul obişnuit al metastazelor carcinomului de prostată,
sân, plămân, vezică urinară, tiroidă, al limfoamelor şi sarcoamelor.
La nivel osos, cancerul poate produce osteoliză, osteo-geneză sau
ambele.
Metastazele cancerelor de prostată, sân şi plămâni reprezintă 80%
din metastazele osoase. Tumorile metastatice ale osului sunt mult
mai obişnuite decât tumorile osoase primitive. Cele mai cunoscute
tumori maligne ale osului sunt tumorile cu celule plasmocitare.
Rata supravieţuirii în cazul fracturilor pe os patologic este legată de
tumoarea primară. Se apreciază că unii pacienţi cu neoplasm bron-
şic nu au supravieţuit unei fracturi neaşteptate mai mult de 6 luni,
dar fracturi pe os patologic corect tratate la pacienţi cu cancer
mamar sau cancer de prostată au permis bolnavilor să trăiască mai
mult de doi ani.
Cauze
Tumorile osoase: benigne; maligne;
Metastazele osoase.
! Tumorile maligne osoase cu origine non-hematopoetică sunt: osteo-

sarcomul; condro-sarcomul; sarcomul Ewing; histiocitomul fibros
malign.
! Sarcoamele oaselor sunt mai rare decât cele ale părţilor moi.
Câteva leziuni benigne osoase au potenţial de transformare malignă.
Encondroamele şi osteo-condroamele se pot transforma în condro-
sarcoame, iar displazia fibroasă, infarctele osoase şi boala Paget a
osului se pot transforma atât în histiocitom fibros malign, cât şi în
osteo-sarcom.

Vizita la domiciliu se impune. Telefonic se pot da indicaţii privind
imobilizarea pacientului şi suprimarea durerii.
297
Diagnosticul se pune pe baza semnelor clinice, a simtomelor şi a
investigaţiilor imagistice. Evaluarea unui pacient cu fractură pe os
patologic se efectuează de către medic şi include: aprecierea stării
generale a pacientului; gradul de diseminare a tumorii; starea
tumorii primare; prezenţa altor complicaţii.
! Femurul este cel mai comun loc de producere al fracturii pe os
patologic. Se pot întâlni localizări trans-cervicale, inter-
trohanteriene şi sub-trohanteriene care depăşesc net pe cele
diafizare. La humerus, următoarea localizare la oasele lungi,
fracturile diafizare sunt predominante.
Cele două situaţii frecvente în cazul pacientului paliat sunt:

- Pacient cunoscut cu tumoarea osoasă primară sau metastază care
poate prezenta: durere - cel mai frecvent simptom, se dezvoltă
gradat, de obicei în săptămâni, este adesea localizată şi mai severă
noaptea; tumefierea zonei afectate - osteo-sarcom, condro-sarcom;
semne de compresiune asupra rădăcinilor nervilor spinali sau
măduvei spinării; semne de fractură apărute la mobilizare sau la
efort minim; alterarea mobilităţii; examenul radiologic obiectivează
focarul de fractură;
- Pacient cu o stare patologică ajunsă în stadiu incurabil la care
fractura este un accident, definit ulterior ca fractură pe os patologic.
Planul terapeutic
Prevenţia:
- măsuri de prevenire a traumatismelor chiar şi a celor minore ce
pot fi fatale pentru pacienţii cu risc de a face o fractură pe os
patologic;
- stabilizare chirurgicală a osului cu risc de fractură urmată de
radio-terapie (2). Se calculează un scor al riscului de fractură în os
patologic, iar dacă acest scor are un nivel ridicat, se recomandă
intervenţia chirurgicală preventivă de fixare;
- radio-terapie; chimio-terapie;
- bifosfonaţi (ameliorează calitatea vieţii pacienţilor cu metastaze
osoase) (3);
- hormone-terapie în cancere hormono-responsive.
Investigaţii de laborator: - hemograma şi biochimia identifică
anemia, trombocitopenia, hipercalcemia ce apar uneori la pacienţii
cu metastaze osoase; markerii tumorali în cancerul prostatei (PSA)
şi în cancerul mamar (5). Examenul radiologic - de fată şi profil,
298
precum şi radiografii făcute în poziţii speciale, caracteristice fiecărui
os în parte, sunt, de regulă, suficiente în practica medicinii
paliative; Scintigrama osoasă; CT; RMN;(4) PET-CT; Biopsia se
impune atunci când nu este cunoscută originea tumorii sau se
intenţionează o stabilizare chirurgicală a fracturii.
! În general, leziunile osteolitice pure sunt cel mai bine detectate prin
radiografie, dar pot să nu fie evidente până când nu depăşesc 1 cm.
Aceste leziuni sunt însoţite frecvent de hipercalcemie şi de excreţia de
peptide cu conţinut de hidroxi-prolină, ce reprezintă un indicator al
distrugerii matricei osoase.
Tratament:
Etiologic: radio-terapia (ameliorează durerea, previne altă osteoliză);

bifosfonaţi; chimio-terapia.
Nemedicamentos:
- tratament ortopedic: menţinerea sau restabilirea continuităţii
osoase prin osteo-sinteză sau proteză medulară (2), artroplastie
(ameliorează durerea, controlează durerea, previne altă osteoliză);
- proceduri anestezice loco-regionale pentru ameliorarea durerii (2);
- intervenţie chirurgicală pentru durerea greu tratabilă, non-
responsivă la tratament medicamentos.
Medicamentos: tratamentul durerii.
! Abordarea fracturii pe os patologic la pacientul paliat nu are drept

scop tratarea cancerului, ci îşi propune redarea calităţii morfologice şi
funcţionale a segmentului interesat.
! Sprijinul se acordă imediat, fără aşteptarea consolidării osoase care
poate fi aleatorie.
! Tratamentul fracturilor în os patologic diferă de tratamentul
fracturilor obişnuite.
Complicaţii: embolia grăsoasă; trombo-embolism; anemie secun-

dară severă; insuficienţă cardiacă şi respiratorie.
1. Vestergaard P, Rejnmark L, Mosekilde L. Fracture Risk in Patients with Different Types of
Cancer. Acta Oncol 2009;48(1):105-15.
2. Dubey A, Koul R. Bone Metastasis - an Overview. The Internet Journal of Pain, Symptom
Control and Palliative Care 2010; 1(8).DOI: 10.5580/2255.
3. Biermann JS, Holt GE, Lewis VO, Schwartz HS, Yaszemski MJ. Metastatic Bone Disease:
Diagnosis, Evaluation and Treatment. J Bone Joint Surg Am 2009;91(6):1518-30.
299
4. Aggarwal A, Salunke P, Shekhar BR, Chhabra R, Singh P, et al. The Role of Magnetic
Resonance Imaging and Positron Emission Tomography - Computed Tomography Combined
in Differentiating Benign from Malignant Lesions Contributing to Vertebral Compression
Fractures. Surg Neurol Int 2013;28;4(Suppl 5):S323-6.
5. Majumder D, Chatterjee D, Bandyopadhyay A, Mallick SK, Sarkar SK, Majumdar A. Single
Fraction versus Multiple Fraction Radiotherapy for Palliation of Painful Vertebral Bone
Metastases: A prospective study. Indian J Palliat Care 2012;18(3): 202-206.
HEMORAGIILE MASIVE
Hemoragiile masive sunt definite prin pierderea rapidă a unei canti-
tăţi de sânge ce depăşeşte 10% din volumul circulant.
Sângerarea la nivelul masei tumorale este mecanismul principal în-
tâlnit în paliaţie, urmat de trombocitopenia secundară insuficienţei
măduvei osoase. Hemoragiile masive apar în general la pacienţii
neoplazici cu un statut biologic care modifică, uneori profund, capa-
citatea de reacţie şi de adaptare a factorilor hemo-dinamici. Această
situaţie impune o reconsiderare a posibilităţilor de reacţie eficientă
a mecanismelor de apărare la un organism cu resurse fiziologice li-
mitate. Capacitatea normală de a compensa pierderea acută de sân-
ge la pacientul aflat în îngrijiri paliative este redusă şi modificată de
febră şi durere. Anemia pre-existentă accidentului hemoragic poate
agrava simptomatologia sindromului de hemoragie acută.
Hemoragiile pot fi de la persistente şi reduse cantitativ până la cata-
strofice.
Hemoragiile masive reprezintă 5% din cauzele de deces în cadrul în-
grijirilor paliative, fiind întâlnite la circa 20% dintre pacienţii cu
afecţiuni maligne.
Sângerările necontrolabile sunt foarte stresante pentru pacient, fa-
milie şi echipa de îngrijire (1).
Cauze
Tumori maligne: cancerul mamar vegetant, endometrial, de col u-
terin, pulmonar, metastaze pulmonare, cancer gastric, esofagian,
hepatic, metastaze hepatice, cancerul vulvei, rectal, infiltratea tu-
morală a măduvei osoase;
Anormalităţi în numărul şi funcţia trombocitelor, coagulare
intra-vasculară diseminată (CID) datorate insuficienţei hepatice, an-
ticoagulantelor, chimio-terapiei, radio-terapiei, intervenţiei chirur-
gicale sau cancerului; trombocitopenia idiopatică;
Medicamentoase: AINS, cortico-steroizi, anti-angiogenice;
Accidente.
300
! Hemoragiile masive pot apărea şi în focarele de fractură pe os pato-
logic şi ocazional prin tumorile ce pot infiltra vasele mari şi structurile
sanguine de la nivelul capului şi gâtului.
Hemoragiile se manifestă în mai multe feluri (2): echimoze, peteşii;
leziuni ulcerate ale pielii; epistaxis; hemoragii prin eroziune de ar-
tere; hemoptizie; hematemeză sau melenă; hemo-peritoneu; recto-
ragii; hematurie; hemoragii pe cale vaginală;
Membrii familiei pacientului vor fi avertizaţi asupra posibilităţii
apariţiilor complicaţiilor hemoragice şi instruiţi pentru reacţia de
prim ajutor. Consultul la domiciliu pune în evidenţă semnele he-
moragiei severe: pacientul devine brusc obosit şi slăbit; tegumente
palide şi reci; irascibilitate, panică; tahicardie; pierderea cunoştin-
ţei.
! Semnele şi simptomele depind atât de locul, cât şi de gradul sân-
gerării, pornind de la semnele şi simptomele specifice anemiei,
anxietăţii până la semnele şocului hemoragic şi moartea rapidă
produsă de hemoragiile masive prin eroziunea de artere principale.
Consultul telefonic permite particularizarea informaţiilor oferite fa-
miliei sau celor care îngrijesc pacientul până la sosirea echipei de
prim ajutor, care stabileşte indicaţia de internare în spital.
Fazele şocului hemoragic

a) faza I - şoc uşor:
● pierdere de sânge sub 15% (aprox. 750ml); ● puls sub 100/min; ● PAS - N; ●
PAD; ● presiunea pulsatilă (TAS-TAD) - N; ● test de reumplere capilară - N; ●
frecvenţa respiratorie resp/min 14-20; ● diurezăml/min ≥ 30ml; ● SNC (status
mental) conştient.
b) faza II - şoc necomplicat:
● pierdere de sânge 15-30% (750-1500ml); ● puls ˃ 100/min; PAS - N; ● PAD -
↑↓; ● PAS-PAD - ↓↓; ● test de reumplere capilară -/+; ● frecvenţă respiratorie
resp/min 20-30; ● diureza ml/min 20-30; ● SNC (status mental) - anxietate
moderată (frică, ostilitate);
c) faza III - şoc complicat:
● pierderea de sânge 30-40% (1500-2000ml); ● puls ≥ 120/min; PAS - ↓; ● PAD -
↓; ● PAS-PAD - ↓; ● test de reumplere capilară -/+; ● frecvenţă respiratorie
resp/min 30-40; ● diureza ml/min 5-15; ● SNC (status mental) - confuzie,
agitaţie;
d) faza IV - şoc decompensat:
● pierderea de sânge ˃ 40% (˃ 2000ml); ● puls ≥ 140/min; PAS - ↓↓; ● PAD - ↓; ●
PAS-PAD - ↓; ● test de reumplere capilară -/+; ● frecvenţă respiratorie ˃ 40
resp/min; ● diureza neglijabilă; ● SNC (status mental) - letargic, inconştienţă;
301
Planul terapeutic
Prevenţia: corectarea dezechilibrelor ce pot fi îndreptate; modifi-

carea sau oprirea medicaţiei chimio-terapeutice; reevaluarea trata-
mentului medicamentos; limitarea recoltării de probe sanguine; pre-
scrierea antibioticelor în cazul septicemiei.
Investigaţii paraclinice: se urmăreşte gradul anemiei, numărul de

trombocite, coagulograma, funcţionalitatea organelor ţintă, dece-
larea cauzei.
Consultul interdisciplinar: chirurgical (pentru iniţierea mijloa-

celor chirurgicale de hemostază).
Tratament:
Etiologic: se tratează cauza hemoragiilor având în vedere toţi factorii

de risc.
Nemedicamentos:
Se face conform unui algoritm în trei trepte (3):
- Treapta 1 - implică identificarea şi optimizarea factorilor de risc;
- Treapta 2 - asigurarea şi reasigurarea pacientului; pacientul să nu
fie lăsat singur; confort, calm, prosoape închise la culoare, anxio-
litice.
- Treapta 3 (după eveniment): - oferirea suportului practic şi psiho-
logic celor ce s-au implicat, respectiv familiei şi echipei de îngrijire.
În cazul când anticipăm posibilitatea de hemoragie masivă vom aten-

ţiona familia şi personalul care îngrijesc pacientul asupra posibilului
eveniment.
Important este să nu între în panică, să vorbească încet. Se vor in-
strui asupra măsurilor care trebuie luate în cazul apariţiei hemo-
ragiei astfel: să aplice presiune locală la locul hemoragiei, dacă
aceasta este externă; să poziţioneze pacientul în decubit lateral,
dacă este vorba de hematemeză sau hemoptizie; să menţină admi-
nistrarea regulată a analgezicelor şi anxioliticelor.
Medicamentos şi de urgenţă:
În medicina paliativă se pot întâlni două situaţii, care impun
abordarea terapeutică diferenţiată în faţa accidentului hemoragic:
- accident hemoragic survenit la un pacient cu rezerve fiziologice
foarte scăzute;
302
- accident hemoragic survenit la un pacient cu rezerve fiziologice
suficiente pentru o abordare terapeutică mai complexă.
Obiectivele tratamentului în hemoragiile masive sunt: oprirea hemo-

ragiei; tratament nespecific al şocului; restabilirea aportului de oxi-
gen la ţesuturi, rapid şi complet, pentru a preveni leziunile de or-
gan.
1.Tratamentul reacţiei de tip colaps

Starea de colaps reprezintă un pericol imediat pentru viaţă, expu-
nând la ischemie acută gravă în teritoriile vitale (cerebral şi coro-
narian).
- Măsuri de urgenţă: poziţionarea bolnavului în decubit dorsal;
ridicarea la 30-40˚ a membrelor pelviene (măsură ce realizează echi-
valentul unei perfuzii de 800-1500ml sânge); realizarea prin mij-
loace posibile a hemostazei; montarea unei linii venoase şi perfu-
zarea rapidă a unor soluţii macro-moleculare (Gelofuzin) sau poli-
ionice (Ringer);
- Medicaţie administrată concomitent: Atropină 0,5-1mg; Adrenalină,
cea mai promptă medicaţie în condiţiile de colaps; se administrează
1mg în diluţie 1/10 cu ser fiziologic, injectându-se fracţionat, urmat
de instalarea unei perfuzii cu 1-2mg în 200-500ml glucoză 5% până
la stabilirea hemo-dinamicii; amestecuri de substanţe alfa şi beta
active: Dopamină + Etilefrină; - Angiotensină 0,5-1mg în perfuzie cu
glucoză 5%, 500ml; - Vasopresină.
! Durata de aplicare a terapiei medicamentoase a colapsului va fi

redusă la minimum, fiind sistată după restabilirea situaţiei hemo-
dinamice.
2. Hemostaza
Reprezintă mijlocul terapeutic elementar şi cel mai eficace în între-
ruperea cercului vicios prin care se constituie şocul hemoragic.
Se realizează prin:
Mijloace locale şi medicamentoase:
- hemoragiile prin lezarea suprafeţei corporale pot fi temporar stă-
pânite prin presiune locală;
- în sângerările cutanate întinse bureţii de gelatină (Gelaspon) favo-
rizează coagularea;
- în varicele esofagiene rupte se poate aplica de urgenţă sondă
Sengstaken-Blackmore;
303
- în hemoragiile gastro-duodenale, în lipsa altor mijloace, poate fi fo-
losită tehnica refrigerării gastrice prin introducerea unor soluţii reci
în cavitatea gastrică;
- în sângerări prin leziuni la nivelul vaselor mici pot fi utile hemo-
statice injectabile (Etamsilat - Dicyone);
- în sângerările prin supradozaj de heparină se apelează la antago-
nistul specific (sulfat de protamină) administrat în doze echivalente;
- în supradozele de Trombostop, hemoragiile induse pot fi stăpânite
cu Vitamina K;
- sângerările continue, difuze, care nu răspund la tratamentele
obişnuite sugerează defecte ale hemostazei (trombopatii, tromboci-
topenii, coagulopatii, vasopatii) şi impun transfuzii de masă trombo-
citară sau sânge integral proaspăt (4,5);
- în afecţiunile hepatice grave, hemoragiile impun injectare de
Vitamina K;
- deficienţele de fibrinogen sunt restabilite prin administrarea intra-
venoasă a 6-8g fibrinogen uman;
- fibrinoliza se tratează prin perfuzarea i.v. lent de Acid amino-ca-
proic în doză de 5g/100ml glucoză 5%, urmată de administrarea
orală a câte 1g dizolvat în 20ml soluţie;
- pentru reducerea riscului de deces datorat sângerării se utilizează
Acid tranexamic.
Mijloace chirurgicale de hemostază:

! În medicina paliativă, mijloacele chirurgicale de hemostază se iau în
calcul când pacientul prezintă resurse fiziologice, raportul risc
/beneficiu justifică intervenţia, iar mijloacele locale şi medicale nu
stăpânesc situaţia.
! Este utilă administrarea de Midazolam (2,5-5mg i.v. sau s.c.; se

poate repeta după 10-15 min) în scopul sedării.
! În cazul hemoragiilor severe (terminale) se folosesc doar benzo-dia-
zepine şi opioide.
! Dacă supravieţuirea este peste 24h se pot efectua şi transfuzii de
sânge.
Perfuziile cu masă eritrocitară ameliorează oboseala, slăbiciunea,

cefaleea, dificultăţile în respiraţie ce apar la pacienţii cu anemie;
dacă pacientul continuă să fie anemic perfuzia cu masă eritrocitară
poate fi inutilă; dacă starea pacientului se deteriorează, atunci se
pun în balanţă beneficiile şi riscurile transfuziei.
304
Transfuziile de masă trombocitară se iau în considerare în sânge-
rările spontane, în funcţie de prognosticul pacientului sau pentru a
preveni posibilele sângerări (de exemplu dacă pacientul urmează să
fie transportat).
Perfuziile cu plasmă proaspătă congelată se iau în considerare în caz
de insuficienţă hepatică sau coagulare intravasculară diseminată.
Complicaţii: anemia; şocul hipovolemic; insuficienţe organice mul-

tiple: insuficienţă cardiacă congestivă cronică; insomnie; moartea
subită (hemoragiile masive incontrolabile).
1. Promer E. Management of Bleeding in the Terminally Ill Patient. Hematology. 2005;10(3):
167-75.
2. Pereira J, Phan T. Management of Bleeding in Patients with Advanced Cancer. The
Oncologist September 2004;9(5): 561-570.doi: 10.1634/theoncologist.9-5-561.
3. Ubogagu E, Harris DG. Guideline for the Management of Terminal Haemorrhage in
Palliative Care Patients with Advanced Cancer, Discharged Home for End-of-life Care. BMJ
Supportive & Palliative Care. doi 10 1136/bmjspcare - 2012-000253.
4. Cotton BA, Au BK, Nunez TC, Gunter OL, Robertson AM, Young PP. Predefined Massive
Transfusion Protocols are Associated with a Reduction in Organ Failure and Post Injury
Complications. J Trauma 2009; 66:41-48; discussion 48-49.
5. Inaba K, Lustenberger T, Rhee P, Holcomb JB, Blackbourne LH, Shulman I, et al. The
Impact of Platelet Transfusion in Massively Transfused Trauma Patients. Am Coll Surg
2010;211(5):573.
HIPERCALCEMIA
Hipercalcemia reprezintă creşterea concentraţiei de calciu plasmatic
peste limita normală.
Incidenţa este de 10-20% pentru toate bolile maligne şi de până la
50% în cancerul mamar şi mielom multiplu (1).
Apare frecvent şi în cancerul pulmonar fără celule mici, cancerul
sferei ORL, esofagian, renal, uterin, ovarian şi limfoame (2)
Simptomele care apar sunt: gastro-intestinale (constipaţie, anorexie,
greaţă, vărsături, dureri abdominale), insuficienţă renală cronică,
neuro-psihice (anxietate, depresie, delir, halucinaţii, somnolenţă,
comă), cardio-vasculare (aritmii), deshidratare (3).
! Severitatea simptomelor depinde de nivelul calcemiei.
305
Cauze
Hiperparatiroidism primar (4,5);
Metastaze osoase osteolitice;
Factori activatori ai osteo-clastelor - factorul de necroză tumorală α,
interleukine, în mielomul multiplu;
Factori de modificare a creşterii - factorul de creştere epidermal,
factorii de creştere tumorală α şi β, în cancerul pulmonar fără celule
mici, cancerul sferei ORL, cancerul mamar şi renal;
Proteina hormonală paratiroidiană în cancerul pulmonar, mamar şi
renal (1).

Diagnosticul este sugerat de semnele şi simptomele neurologice,
generale (poliurie, polidipsie, deshidratare, prurit slăbiciune şi
dureri osoase), gastro-intestinale, cardiace şi renale.
Semne şi simptome precoce şi tardive ale hipercalcemiei

Precoce Tardive
Poliurie Apatie; Dificultăţi de concentrare
Nicturie Iritabilitate
Polidipsie Depresie
Deshidratare Obnubilare; Comă
Anorexie Slăbiciune musculară profundă
Fatigabilitate Greată şi vărsături
Hiporeflexie Constipaţie
Durere Pancreatită acută
Prurit
Perturbări vizuale
Moarte subită
Diagnosticul este susţinut de investigaţiile paraclinice (calcemie,

albumină, uree, creatinină, ECG).
Consultul poate fi iniţiat atât la domiciliul pacientului, de către
medic sau asistentul medical, cât şi în cadrul unei unităţi cu paturi,
identificându-se simptomele principale, coroborate cu investigaţiile
paraclinice. În urma consultului, se va recomanda internarea în
spital, hipercalcemia fiind o urgenţă medicală.
Planul terapeutic
Prevenţia:
La pacienţii cunoscuţi cu metastaze osoase litice se administrează
profilactic bifosfonaţi (Clodronat 300mg, Ibandronat 6mg,
Pamidronat 60mg i.v., Acid zoledronic 4mg i.v., o dată la 28 zile).
Este necesară o hidratare zilnică adecvată.
306
Investigaţii paraclinice: determinarea calcemiei (calciu plasmatic
ionizat şi concentraţia totală de calciu plasmatic), albuminei, ureei,
creatininei; EKG.
Hipercalcemia este uşoară (calciu < 12mg/dl), moderată (calciu între
12 şi 14mg/dl) şi severă (calciu > 14mg/dl = 3,5mmol/l).
Consultul interdisciplinar: cu medicul oncolog.
Tratament:
! Fără tratament, hipercalcemia mai mare de 4mmol/l poate fi fatală.
! Tratamentul depinde de severitatea simptomelor şi de cauzele ce au
determinat aceste simptome.
! Scopul tratamentului este scăderea concentraţiei calciului, tratarea
complicaţiilor prezente.
Etiologic:
Bifosfonaţi: Acidul zoledronic 4mg i.v. se foloseşte în situaţiile de
urgenţă, fiind mai potent decât Pamidronatul 6mg i.v.;
Acidul zoledronic are o durată de administrare mai scurtă - 15min
faţă de 2 ore. Efectul bifosfanaţilor asupra concentraţiei calcemiei
apare după 24-48 ore;
Calcitonina 100ui/24h (creşte excreţia renală a calciului şi scade
reabsorbţia osoasă).
! În situaţii de urgenţă, când este necesară o scădere rapidă a
calcemiei, doze mari de Calcitonină parenteral se pot administra
concomitent cu bifosfanaţi la fiecare 6-8 ore, în primele 24 ore.
Nemedicamentos: hidratarea orală; mobilizarea (imobilizarea agra-

vează hipercalcemia) dializa peritoneală sau hemodializa (când
calcemia trebuie corectată urgent).
Medicamentos:
- Perfuziile cu ser fiziologic (se administrează cu precauţie la
pacienţii vârstnici cu insuficienţă cardiacă sau/şi insuficienţă
renală) 3l/24h;
- Cortico-steroizi - Dexametazonă 8mg/24h;
- Octreotida (în tumorile neuro-endocrine).
Complicaţii: insuficienţă renală; aritmii cardiace.
1. Twycross R, Wilcock. A Controlul simptomelor în cancerul avansat. Bucureşti:Ed. Lux
Libris. 2007.
307
2. Rahnea Nită G. Hipercalcemia în Elemente de îngrijiri paliative oncologice şi non-
oncologice. Bucureşti: Ed. Universitară. 2006.
3. Shane E, Irani. D Hypercalcaemia: Pathogenesis, Clinical Manifestations, Differential
Diagnosis and Management. In: Favus MJ, (ed). Primer on the Metabolic Bone Diseases and
Disorders of Mineral Metabolism, American Society for Bone and Mineral Research, UŞĂ:
2006; 176-180.
4. Bilezikian JP, Silverberg SJ Primary Hyperparathyroidism. In: Favus MJ, (ed). Primer on
the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism, American Society for Bone
and Mineral Research, USA: 2006; 181-185.
5. Lowe H, McMahon D, Walker M, Rubin M, Bilezikian JP, Silverberg SJ; Normalcalcemic
Primary Hyperparathyroidism: Update on a New Clinical Phenotype. 30 th American Society for
Bone and Mineral Research Annual Meeting, 2008, 12-16 Sep, Montreal, Canada.
HIPERTENSIUNEA INTRACRANIANĂ (HIC)
Presiunea intracraniană este dată de rezultatul echilibrului dintre
parenchimul cerebral, lichidul cefalo-rahidian, sângele de la acest
nivel, toate conţinute în cavitatea craniană, care este inextensibilă
şi are un volum fix.
Hipertensiunea intracraniană este o urgenţă terapeutică al cărei
diagnostic se bazează în primul rând pe argumente de ordin clinic.
Diagnosticarea trebuie să conducă rapid la un tratament
simptomatic şi dacă este posibil, la un tratament etiologic.
Cauze
Dintre afecţiunile maligne cerebrale care determină HIC,
aproximativ 50% sunt secundare metastazelor, restul fiind
reprezentat de tumori primitive cerebrale, cele mai frecvente fiind
glioamele.
Edem cerebral: tumori primitive sau secundare; afecţiuni
inflamatorii (meningite, encefalite, arahnoidite, abcese); afecţiuni
vasculare (accidente vasculare ischemice sau hemoragice); trauma-
tisme cranio-cerebrale (1); radio-terapia cerebrală; boli extracere-
brale (metabolice, de nutriţie, alergice, cardio-vasculare, pulmo-
nare, renale, endocrine, hematologice, de colagen);
Procese intracraniene înlocuitoare de spaţiu: tumori (glioame,
meningioame, metastaze); hemoragii; abcese;
Obstacol în circulaţia LCR: malformaţii; tumori; şunt obstruat;
hidro-cefalie;
Obstacol în circulaţia venoasă: tromboza de sinus;
Idiopatică: pseudotumor cerebri, hipertensiunea intracraniană
benignă.
308
Se indică un consult la domiciliu, ce poate fi efectuat de către medic
sau asistentul medical şi în funcţie de situaţie, internarea într-o
secţie cu paturi.
Diagnosticul se stabileşte pe baza semnelor şi a simptomelor clinice, a
examenelor de laborator (glicemie, creatinină, ionogramă) şi a
investigaţiilor imagistice (CT sau RMN).
Clinic, pacientul poate prezenţa: cefalee agravată de tuse, strănut,
schimbarea poziţiei capului; cefaleea este progresivă şi adesea mai
severă dimineaţa devreme; vărsături în jet; bradicardie, hiper-
tensiune arterială sistemică; somnolenţă crescută; slăbiciune;
tulburări de vedere; semne neurologice de focar; sindroame de
angajare; tulburări psihice; disfuncţii ale colonului şi ale vezicii
urinare.
Examenul fundului de ochi poate releva stază papilară.
Planul terapeutic
Prevenţia: include tratamentul afecţiunii de bază atunci când acest

lucru este posibil.
- Examenul CT cerebral cu substanţă de contrast: relevă defectul de
masă, dilatarea ventriculilor;
- Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) cerebrală;
- Puncţia lombară trebuie efectuată după CT, pentru a exclude
hidro-cefalia; din LCR se efectuează examene citologice,
bacteriologice, micologice, virusologice, biochimice.
Consultul interdisciplinar: cu specialistul oncolog, în vederea

stabilirii tipului de tratament oncologic; cu specialistul neurolog; cu
specialistul chirurg, dacă se are în vedere un tratament chirurgical.
Tratament:
Scopul tratamentului este de a reduce presiunea intracraniană şi de
a ameliora simptomele asociate.
Decizia terapeutică trebuie să ţină cont de sensibilitatea neoplasm-
mului la radio- sau chimio-terapie, de afectarea neurologică, de
statusul de performanţă şi de speranţa de viaţă a pacientului (2).
309
Etiologic:
- Chirurgical este indicat în cazuri selecţionate de tumori primitive
sau în cazul unor metastaze unice, fără afectare sistemică, în
special în cazul tumorilor radio-rezistente. Tumorile primitive SNC
care prezintă HIC necesită un diagnostic histo-patologic.
- Radio-terapia cerebrală determină o ameliorarea a simptoma-
tologiei la majoritatea pacienţilor. Metastazele cu punct de plecare
din neoplasmul mamar sau pulmonar răspund mai bine la radio-
terapie, în timp ce metastazele din melanoamele maligne,
neoplasmele de colon şi carcinoamele renale prezintă modificări
imagistice minime post-radio-terapie, chiar dacă starea clinică a
pacientului este îmbunătăţită. Se poate efectua iradiere cerebrală
totală (whole brain) sau iradiere cerebrală parţială.
Medicamentos:
- Cortico-steroizi (Dexametazonă sau Metilprednisolon); doza de atac
de Dexametazonă este de 16mg/24h, apoi se scade cu 2-4mg la 5
zile, stabilindu-se doza eficientă. Exacerbările bruşte ale cefaleei
sunt caracteristice creşterilor tranzitorii ale presiunii intracraniene
şi răspund la administrarea de Dexametazonă în bolus. Tratamen-
tul cu steroizi este recomandat pentru toţi pacienţii simptomatici cu
tumori cerebrale primitive sau secundare. Steroizii sunt de aseme-
nea recomandaţi pentru toţi pacienţii la care se efectuează iradiere
cerebrală. În tratamentul cortizonic îndelungat trebuie ţinut cont de
reacţiile adverse care pot fi uneori considerabile;
! Cortico-steroizii oferă ameliorare pe termen scurt în timp ce radio-

terapia oferă ameliorare pe termen lung.
- Soluţii perfuzabile hipertone: Manitol 20%, 0,25-1,5 g/kg i.v. în

bolus, timp de 30 min, iar pentru pacienţii ce necesită terapie
îndelungată, doza se administrează la 2-6h (3); Clorură de sodiu
hipertonă (4,5).
- Diureticele (Acetazolamida, Furosemid);
- Anticonvulsivantele se folosesc mai ales în cazul tumorilor şi al
metastazelor temporale. Actualmente, tendinţa este de a nu fi
folosite profilactic, ci doar curativ sau în cazurile în care pacientul a
prezentat convulsii, pentru prevenirea recăderilor. Pentru trata-
mentul convulsiilor pot fi folosite:
Diazepam 5-10mg intrarectal la fiecare oră până la oprirea
convulsiilor, apoi 10-20mg/24h intrarectal;
310
Midazolam 10mg s.c. la fiecare oră până la oprirea convulsiilor;
Clonazepam 0,5mg s.c. la fiecare oră până la oprirea convulsiilor;
Pentru tratamentul preventiv al recăderilor după convulsii:
Carbamazepina 800-1.200mg/24h;
- Anxiolitice; barbiturice; analgezice (opioide); antiemetice, care să
acţioneze pe centrul vomei, pot fi necesare atunci când greaţa şi
vărsăturile domină tabloul clinic;
- Manipulare hormonală, în neoplasmele de sân şi de prostată;
- Tratament specific antiinfecţios, atunci când în etiologia HIC a fost
decelată o cauză infecţioasă.
Nemedicamentos: capătul patului trebuie să fie ridicat la 30°;

Drenajul ventricular extern sau intern (ventriculo-peritoneal) poate
fi folosit la pacienţii cu hidro-cefalie la care nu se poate efectua
intervenţia chirurgicală; hipotermia; craniectomia decompresivă.
Alternativ: psiho-terapie; terapie prin muzică.
Complicaţii: hernie cerebrală; comă şi deces.
1. Brain Trauma Foundation. Guidelines for the management of severe traumatic brain
injury, 3rd ed. J Neurotrauma. 2007;24(suppl 1):S1-S106.
2. Rangel-Castillo L, Robertson C. Management of intracranial hypertension. Crit Care Clin
2007;22:713-732.
3. Wakai A, Roberts I, Schierhout G. Mannitol for acute traumatic brain injury. Cochrane
Database Syst Rev 2007;24(1):CD001049.
4. Kerwin AJ, Schinco MA, Tepas JJ III, et al. The use of 23.4% hypertonic saline for the
management of elevated intracranial pressure in patients with severe traumatic brain injury:
a pilot study. J Trauma 2009;67:277-282.
5. Huang SJ, Chang L, Han Y, et al. Efficacy and safety of hypertonic saline solutions in the
treatment of severe head injury. Surg Neurol 2006;65:539-546.
INFILTRATUL COMPRESIV PERICARDIC
Infiltratul pericardic compresiv este o complicaţie a pericarditei
lichidiene, caracterizat prin creşterea bruscă a presiunii intra-
pericardice cu împiedicarea umplerii ventriculare. Apare la 20%
dintre pacienţii cu cancer.
311
Pericardita este un proces patologic acut, subacut sau cronic al
pericardului, izolat sau asociat cu afectarea miocardului.
Afectarea malignă a pericardului este descoperită la autopsie la 20%
dintre pacienţii cu cancer; 33% dintre pacienţii cu neoplasm
pulmonar, 25% dintre pacientele cu neoplasm mamar şi 25% dintre
pacienţii cu limfoame şi leucemii prezintă afectare pericardică.
! Jumătate dintre pacienţii cu pericardită lichidiană se prezintă cu

simptomele tamponadei cardiace.
Cauze
Etiologic, pericarditele pot fi:
Pericardită malignă: tumori maligne primare sau secundare ale
pericardului, mezoteliomul pericardic, tumori ale miocardului
(angio-sarcom, rabdo-mio-sarcom), histiocitoza fibroasă malignă,
invazia directă a cancerelor pulmonare, esofagiene, timoame sau
limfoame (1).
Pericardită non-malignă: infecţioasă (virală; bacteriană; micotică;
alte infecţii); uremică; post infarctul de miocard; hipotiroidism cu
mixedem; chilo-pericard; traumatisme; disecţie de aortă (ruptură în
sacul pericardic); lupus eritematos sistemic; reumatism articular
acut; post-leziune cardiacă; indusă de medicamente (citostatice:
Doxorubicină, Ciclofosfamidă, alte medicamente: Izoniazidă,
Fenitoină, anticoagulante); post-iradiere; pericardită acută
idiopatică.
O altă clasificare a pericarditei ce apare în legătură cu cancerul

este: cert malignă (examen citologic pozitiv); probabil malignă
(examen citologic negativ, la un pacient cu cancer); post radio-
terapie; post transplant medular (1).
Clinic, se clasifică în:

- Pericardită acută (< 6 săptămâni): fibroasă; lichidiană (seroasă sau
hemoragică).
- Pericardită subacută (6 săptămâni - 6 luni): lichidiană-constricti-
vă; constrictivă.
- Pericardită cronică (> 6 luni): constrictivă; lichidiană; adezivă
(neconstrictivă).
! Tamponada cardiacă este o complicaţie a pericarditei lichidiene,

caracterizată prin creşterea bruscă a presiunii intrapericardice, cu
împiedicarea umplerii ventriculare. În momentul egalizării presiunii
312
ventriculare drepte cu presiunea intrapericardică, apare tamponada
cardiacă.
Cele trei cauze principale de tamponadă cardiacă sunt: boala
neoplazică, pericardita idiopatică şi uremia.
! Tamponada cardiacă este ameninţătoare de viaţă.
În medicina paliativă se poate întâlni aşa-numita tamponadă cu

presiune joasă, în care presiunea intrapericardică este crescută de
la nivelurile ei puţin subatmosferice până la +5 - +10mmHg. În
consecinţă, presiunea venoasă centrală este doar puţin crescută
sau chiar normală, în timp ce tensiunea arterială nu este afectată.
Pacienţii pot acuza o uşoară slăbiciune şi dispnee. Diagnosticul este
susţinut de eco-cardio-grafie, iar manifestările, atât hemodinamice,
cât şi clinice se ameliorează după pericardio-centeză.

Diagnosticul se pune pe baza semnelor şi simptomelor şi a
investigaţiilor paraclinice (radio-grafie pulmonară, eco-cardio-grafie,
examen citologic al lichidului pericardic, biopsie pericardică).
Consultul la domiciliu se face de către medic.
Semne şi simptome
discomfort toracic ortopnee sughiţ
Tuse oboseală durere pleuritică
dispnee distensie abdominală
Obiectiv se constată: tahicardia sinusală; distensia venelor jugulare;

hepato-megalia; edemul periferic; cianoza.
Datele relativ specifice pentru diagnostic, cum ar fi pulsul paradoxal,
diminuarea zgomotelor cardiace, pulsul alternant, frecătura
pericardică şi febră, sunt mai puţin obişnuite în afectarea pericardică
malignă decât în cea non-malignă.
Severitatea simptomelor depinde de volumul de lichid şi de
rapiditatea acumulării sale, cazurile severe putând prezenta
tamponadă cardiacă şi şoc.
Pentru efectuarea pericardio-centezei, în scop diagnostic şi
terapeutic, în vederea ameliorării rapide a simptomelor, este
necesară internarea pacientului într-o unitate cu paturi.
! În ciuda tratamentului agresiv, prognosticul pacienţilor cu efuziune

pericardică malignă rămâne nefavorabil şi depinde în principal de
afecţiunea primară. De aceea, scopul tratamentului este reprezentat
de paliaţia simptomelor şi prevenirea recurenţelor (2).
313
Planul terapeutic
Prevenţia: este rareori posibilă.
Investigaţii paraclinice: radio-grafia toracică; electro-cardio-

grafia; eco-cardio-grafia este cel mai util test diagnostic; examenul
citologic al lichidului pericardic; biopsia pericardică.
Consultul interdiciplinar este necesar cu medicul: oncolog, radio-

terapeut, medicul specialist in chirurgie cardiacă sau toracică.
Tratament
Etiologic: chimio-terapie sistemică sau radio-terapie pentru pericar-

dita malignă (3); antibiotice pentru pericardita infecţioasă.
Nemedicamentos:
- Revărsatul pericardic malign: pericardio-centeza cu sau fără
introducerea în cavitatea pericardică de agenţi sclerozanţi
(Bleomicină) (4, 5); crearea unei ferestre pericardice; dezlipire
completă pericardică.
- Tamponada pericardică acută: în formele cu instabilitate hemo-
dinamică mare se impun: pericardio-centeza - pentru drenajul
imediat al lichidului; pericardio-tomia subxifoidiană care poate fi
realizată în aproximativ 45 min sub anestezie locală.
Medicamentos: cortico-steroizi.
Complicaţii: insuficienţa cardică hipodiastolică; tulburări de ritm;

infecţii; stop cardio-respirator.
1. Gornik HL, Marie Gerhard-Herman M, Beckman JA, Abnormal Cytology Predicts Poor
Prognosis in Cancer Patients With Pericardial Effusion. Journal of Clinical Oncology
2005;23(22):5211-5216.
2. Jama GM, Scarci M, Bowden J, Marciniak SJ. Palliative treatment for symptomatic
malignant pericardial effusion. Interact Cardio-vasc Thorac Surg 2014;19(6):1019-26.
3. Lamont E, Hoffman PC. Oncologic Emergencies (chapter) În: Principles of critical Care 3 rd
Edition. New York:McGraw Hill.2005.
4.Apodaca-Cruz A, Villarreal-Garza C, Torres - Avila B, Torres J, Meneses A,Flores-
Estrada D, et al. Effectiveness and prognosis of initial pericardiocentesis in the primary
management of malignant pericardial effusion. Interact Cardio-vasc Thorac
Surg 2010;11:154-61.
5. Moya I, Dalmau E, Seguí M, García Y, Bonfill T, Pericay C, et al. Efficacy and safety of
intrapericardial bleomycin for malignant pericardial effusion. J Clin Oncol 2010;28:(suppl;
abstr e19687).
314
INFILTRATUL COMPRESIV PLEURAL
Revărsatul (infiltratul) pleural compresiv presupune existenţa în
spaţiul pleural a unei cantităţi de lichid în exces care generează o
disfuncţie ventilatorie; apare când formarea lichidului pleural
(provenit din pleura parietală, spaţiile interstiţiale pulmonare sau
cavitatea peritoneală) este excesivă sau când drenajul lichidului de
către vasele limfatice este deficitar.
Revărsatele pleurale maligne secundare afecţiunilor neoplazice
reprezintă a doua cauză de exsudat în ordinea frecvenţei.
Cele patru tumori care determină aproximativ 75% din revărsatele
pleurale maligne sunt: cancerul pulmonar; cancerul mamar,
cancerul ovarian şi limfoamele (1).
Cauze
Revărsatele pleurale compresive se asociază frecvent cu:
insuficienţa cardiacă; bolile hepatice (ciroza); pneumoniile (revărsat
para-pneumonic); afecţiunile maligne (frecvent secundare); mezzo-
teliomul; trombo-embolismul pulmonar; pleurita tuberculoasă.
! În îngrijirile paliative, cele mai frecvente revărsate pleurale compre-

sive sunt cele secundare afecţiunilor maligne.
! În faţa unui pacient cu revărsat pleural trebuie stabilită cauza.
Primul pas este de a determina dacă revărsatul pleural este de tip
transudat sau exsudat.
- Un revărsat pleural de tip transudat apare când factorii sistemici
care influenţează formarea şi absorţia lichidului pleural suferă
anumite alterări. Principalele cauze de transudat sunt: insuficienţa
ventriculară stângă; embolismul pulmonar; ciroza hepatică; hipo-
albuminemia; dializa peritoneală.
- Un revărsat de tip exsudat apare când factorii locali care
controlează formarea şi absorbţia lichidului pleural suferă alterări.
Principalele cauze de exsudat sunt: pneumoniile; neoplaziile;
infecţiile virale.
Scopul principal al acestei diferenţieri este recomandarea măsurilor

suplimentare de diagnostic în cazul revărsatelor exsudative pentru
a defini cauzele bolii locale. Revărsatele de tip transudat şi exsudat
se deosebesc prin măsurarea lactat-dehidrogenazei (LDH) şi a
nivelului proteinelor în lichidul pleural. Exsudatul îndeplineşte cel
puţin una din următoarele condiţii: raportul proteine lichid pleural/
proteine ser > 0,5; raportul LDH lichid pleural/ LDH ser > 0, 6; LDH
din lichidul pleural mai mare de 2/3 din valoarea maximă din ser.
315
! Dacă revărsatul pleural este un exsudat, se va continua explorarea
cu: examenul bacteriologic; examenul citologic.

O pleurezie de etiologie malignă ne arată că boala este într-un stadiu
incurabil, timpul mediu de supravieţuire fiind de 4-6 luni.
Pentru pacienţii cu cancer pulmonar, impactul negativ al pleureziei
asupra supravieţuirii a fost recunoscut, pleurezia fiind reclasificată
ca şi boală metastatică (2, 3).
Diagnosticul pleureziei maligne se face pe baza semnelor şi
simptomelor clinice şi a investigaţiilor paraclinice (radio-grafie
pulmonară, examen citologic al lichidului pleural).
Vizita la domiciliu se face de către medic şi se impune pentru

stabilirea diagnosticului şi eventual pentru efectuarea puncţiei
evacuatorii care duce la ameliorarea spectaculoasă a unor
simptome (dispneea). Pentru aprecierea cantităţii de lichid ne putem
orienta după următoarele criterii:
- cantitatea de lichid sub 500ml (între 300 şi 500ml) - apare o
submatitate cu limită superioară orizontală; se va elimina existenţa
unui diafragm ridicat prin manevra Hirtz;
- cantitatea de lichid între 800 şi 1.200ml - limita superioară a
matităţii descrie o curbă având convexitatea axială - curba
Damoiseau.
Matitatea la limita superioară a coastei a 5-a semnifică un volum de
1.000ml lichid. Deplasarea matităţii cu un spaţiu peste coasta a 5-a
înseamnă creşterea cantităţii de lichid cu 0,5l.
Matitatea situată la nivelul spaţiului II i.c. semnifică o colecţie
lichidiană de cel puţin 2,5l.
! În revărsatele secundare afecţiunilor maligne, simptomul principal
este dispneea.
! Pacienţii cu mezoteliom prezintă durere toracică şi dispnee.
Factorii care contribuie la alegerea conduitei terapeutice şi a

individualizării tratamentului:
Tipul histo-patologic
Durata estimată de supravieţuire
Statusul funcţional
Simptomele legate de pleurezie
Abilitatea plămânului de reexpansiune
Preferinţele pacientului
Managementul pacientului presupune:

Observaţie
Drenaj pleural intermitent prin toraco-centeză
Pleurodeză
316
În funcţie de abordarea adoptată, managementul rămâne paliativ şi
se defineşte prin ameliorarea simptomelor respiratorii, evitarea
manevrelor ce nu sunt necesare şi ameliorarea calităţii vieţii (2).
Planul terapeutic
Prevenţia: este rareori posibilă.
Investigaţii paraclinice (4):

Examenul radiologic: radio-grafia toracică arată prezenţa revărsatu-
lui pleural, îngroşarea generalizată a pleurei şi hemitorace micşorat;
- Tomografia computerizată pulmonară;
- Puncţia pleurală (toraco-centeza) poate fi exploratorie (diagnostic-
că), dar şi terapeutică; produsul prelevat se analizează: macro-
scopic; biochimic; citologic; bacteriologic; Biopsia pleurală; pleuro-
scopia; bronho-scopia(5).
- Alte investigaţii: examenul sputei; hemograma; VSH; dozarea
fibrinogenului, etc.
Consultul interdisciplinar: medicul oncolog, pneumolog,

specialistul în chirurgie toracică (chirugie paliativă).
Tratament:
Etiologic: chimio-terapie sistemică; chimio-terapie intrapleurală cu

citostatice (Bleomicină, Etoposid, Cisplatin, Doxorubicină).
Nemedicamentos: toraco-centeză; toraco-tomie cu tub de dren cu

sau fără pleurodeză (talc 5 g sau Doxiciclină 500mg); toraco-scopie
video-asistată cu abraziunea pleurei sau insuflare de talc; montarea
unui şunt pleuro-peritoneal; catetere pleurale.
! În cazul revărsatului secundar unui mezoteliom, toraco-centeza se

va indica rar şi cu mare prudenţă: există posibilitatea extinderii
tumorii pe traiectul acului de puncţie, cu formarea de noduli extrem
de dureroşi care nu vor crea decât suferinţe suplimentare.
Medicamentos: pleurodeză cu antibiotice (Doxiciclină); diuretice.

Calitatea vieţii pacientului este alterată prin dispnee (a se vedea
tratamentul dispneii) şi prin durere (a se vedea tratamentul durerii).
317
Complicaţii: pneumo-torax; edem pulmonar acut; stop cardio-
respirator; tulburări de ritm cardiac: insuficienţă cardio-
respiratorie.
1. Muduly DK, Deo SVS, Subi TS, Kallianpur AA, Shukla NK. An update in the management
of malignant pleural effusion. Indian J of Palliat Care 2011;17(2): 98-103.
DOI: 10.4103/0973-1075.84529.
2. Heffner JE. Management of the patient with a malignant pleural effusion. Seminars in
Respiratory and Critical Care Medicine; 2010; 31(6):723-733.
3. Ozyurtkan MO, Balci AE, Cakmak M. Predictors of mortality within three months in the
patients with malignant pleural effusion. Eur J Intern Med 2010;21:30-34.
4. Heffner JE. Diagnosis and management of malignant pleural effusions. Respirology. 2008;
13(1): 5-20.
5. Heffner JE, Klein JS. Recent advances in the diagnosis and management of malignant
pleural effusions. Mayo Clin Proc 2008;83:235-50.
OCLUZIA INTESTINALĂ
Ocluzia intestinală este un sindrom abdominal determinat de
obstrucţia şi/sau paralizia intestinului, caracterizat prin durere
abdominală colicativă, greţuri, vărsături şi absenţa tranzitului
intestinal pentru materii fecale şi gaze.
Ocluzia intestinală (sau ileus) este prezentă la 3 până la 15% dintre
pacienţii cu cancer (10% la cei cu cancer de colon şi 25% la cei cu
cancer de ovar) (1). La o treime dintre aceştia cauza este benignă şi
anume aderenţe, fibroză sau impactaţie fecală.
Cauze
Afecţiuni benigne: aderenţe, hernii încarcerate, impactaţie fecală, bezoari*,
tulburări electrolitice (hipopotasemie, hipercalcemie), neuropatii autonome (diabet,
paraneoplazice)
Afecţiuni maligne: cancerul colo-rectal şi ovarian (tumoarea primară sau reci-
dive), metastaze (melanom, cancer de sân şi plămân), tulburări de motilitate (can-
cer de pancreas), peritonită carcino-matoasă;
Efecte ale terapiei: stenoză şi fibroză datorate radio-terapiei;
Afecţiuni inflamatorii: abcese, peritonite bacteriene;
Medicamente: opiode, Loperamida, Vinblastina (neuropatie autonomă);
*Bezoarii sunt conglomerate de substanţe variate (cel mai adesea medicamente) ce
se formează în stomac, intestinul subţire, rareori la nivelul esofagului şi care pot
determina obstrucţie. Factori favorizanţi: soluţii nutritive ce conţin cazeină,
scăderea pH-ului esofagian, prezenţa protezelor (sondă nazo-gastrică, stent), regur-
gitarea, pareza gastrică, antiacidele, deshidratarea, alterarea motilităţii tractului
gastro-intestinal, folosirea concomitentă a opioidelor şi a antimuscarinicelor.
318
Diagnosticul se bazează pe anamneză, examen clinic (palparea
abdominală, tuşeu rectal) şi investigaţii ţintite (radio-grafie
abdominală, CT de abdomen). În funcţie de nivelul, tipul şi durata
obstrucţiei sunt prezente constipaţia, vărsăturile intermitente sau
fecaloide, durerea abdominală continuă sau sub forma de colică
însoţită de sunete caracteristice (în cazul obstrucţiei mecanice),
distensie abdominală (uneori absentă în cazul obstrucţiei gastro-
duodenale sau la pacienţii cu metastaze peritoneale) sau
incontinenţă fecală, diaree.
Se indică vizita la domiciliu pentru instituirea tratamentului şi
controlul simptomelor (durere, greţuri, vărsături). Este important de
stabilit: cât de înaltă este obstrucţia, dacă tabloul clinic sau
rezultatul investigaţiilor anterioare se potrivesc cu evoluţia bolii,
dacă obstrucţia este parţială sau totală şi ce şanse sunt ca
obstrucţia să fie benignă şi/sau reversibilă.
În funcţie de situaţie, trebuie discutat cu pacientul sau familia

decizia de a interveni chirurgical sau nu. Apoi se stabileşte planul
terapeutic.
Factorii de pronostic nefavorabil care trebuie avuţi în vedere la
luarea deciziei sunt:
- speranţa de viaţă mai mică de 8 săptămâni, vârsta peste 65 ani,
radio-chimio-terapia, chirurgia anterioară a abdomenului sau a
micului bazin;
- prezenţa: caşexiei, albuminelor scăzute în ser, tulburărilor de
motilitate datorate carcinomatozei difuze intra-peritoneale, hepato-
megaliei, ascitei, pleureziei cu metastaze pulmonare, obstrucţiei la
mai multe niveluri a colonului sau a intestinului subţire, mase
palpabile intra-abdominal.
Este important de reţinut:

! Impactatia cu fecale poate mima (şi/sau complica) toate tipurile de
ocluzie intestinală, de aceea trebuie eliminată prin anamneză şi/sau
examen clinic ţintit.
! Prezenţa concomitentă a ocluziei intesinale la mai multe niveluri este
un alt aspect ce trebuie avut în vedere la pacienţii paliaţi.
Planul terapeutic
Prevenţia:
319
Prevenţia impactaţiei cu fecale şi tratamentul constipaţiei (a se vedea
capitolul respectiv) trebuie să facă parte din planul terapeutic al
pacienţilor paliaţi, mai ales la cei trataţi cu opiode.
Se indică în funcţie de caz radio-grafia abdominală simplă sau CT
de abdomen. Dacă se are în vedere plasarea unui stent, se
efectuează endoscopie gastrică sau de colon.
Se apelează la consult oncologic (chimio-terapie paliativă),
chirurgical (dacă se are în vedere intervenţia chirurgicală) sau la un
dietetician, pentru o anumită dietă.
Tratament:
Etiologic:
În principal se referă la tratamentul constipaţiei, eliminarea
fecalomului sau la cura herniei (mai puţin indicată la pacienţii
paliaţi).
Nemedicamentos:
- tratamentul chirurgical al ocluziei, curativ (rezecţie şi stabilirea
tranzitului digestiv, liza aderenţelor) sau paliativ (gastro-, ileo- sau
colo-stoma); se recomandă în ocluzia localizată, în funcţie de starea
generală şi de preferinţele pacientului;
- alimentaţia/hidratarea prin sondă, gastro-stomă; sondă nazo-
gastrică +/- aspiraţia nazo-gastrică: controlează simptomele (reduce
vărsăturile) la peste 80% dintre pacienţi;
- clismă evacuatorie înaltă;
- reducerea balonării: gastro-stomia percutană, canula recto-colică;
- oprirea anti-muscarinicelor, laxativelor osmotice şi de contact;
- hidratarea orală, subcutană sau intravenoasă;
- igiena cavităţii bucale, prevenirea xerostomiei;
- puncţie abdominală evacuatorie pentru reducerea ascitei;
- radio-terapia în tumorile de intestin gros.
Medicamentos:
În primul rând se revizuieşte medicaţia şi se stabilesc alte căi de
administrare, de exemplu s.c.. Dacă este posibil se opreşte, reduce
sau se înlocuieşte medicaţia care reduce peristaltismul (Amitrip-
tilina, opiaceele, sedativele).
320
! Morfina, Oxycondona pot fi înlocuite cu Fentanyl plasture (2).
În al doilea rând tratamentul medicamentos se adresează cauzelor

reversibile şi/sau simptomelor refractare (dureri abdominale
continue sau colicative, greaţă, vărsături); în funcţie de starea
generală a pacientului se pot utiliza:
- laxative; se vor evita Senna şi Bisacodylul la pacienţii cu colică
abdominală;
- chimio-terapie (dacă nu a fost iniţial sau recent utilizată) poate fi
utilă dacă starea pacientului este bună, în tumori primare de ovar,
ale intestinului gros sau ale glandei mamare;
- tratamentul diareei/falsei diarei, simptom frecvent al obstrucţiei
parţiale realizată de tumorile de sigmoid, rect, prostată;
- tratamentul constipaţiei: Docusat 100-300mg p.o. la fiecare 8h
poate facilita reluarea tranzitului fără durere colicativă;
- tratamentul durerii (a se vedea Durerea) în funcţie de tipul ei: în
durerea colicativă se indică Hysocine butyl-bromide 20mg (doză de
start) - 80-160mg/24h s.c., în seringa automată sau sublingual;
durerea abdominală permanentă: opioizi puternici, Morfină 5mg s.c.
la fiecare 4h cu reevaluare zilnică şi la necesitate se măreşte doza
cu 30-50%;
- tratamentul greţurilor şi vărsăturilor (a se vedea acest capitol):
Metoclopramida (!Poate determina colici sau vărsături în obstrucţiile
complete, dar poate rezolva o obstrucţie parţială la nivelul tractului
digestiv superior), Ciclizin, Haloperidol s.c., în seringa automată.
Octreotida 100 µg x 2/24h s.c, în seringa automată reduce
semnificativ vărsăturile;
- tratamentul cu cortico-steroizi (mai ieftin decât Octreotida):
Dexametazonă 8-16mg /24h s.c., în seringa automată (indicat în
limfoame şi în obstrucţia înaltă).
! Calea de administrare se alege în funcţie de starea pacientului.

! Hyoscina, Ciclyzina nu se combină cu Metocolopramida din cauza
apariţiei simptomelor extrapiramidale.
! În lipsa efectului după 48h, Octreotida se opreşte şi se poate înlocui
cu Metoclopramida (numai în caz de obstrucţie parţială; doza de start
40mg/24h) sau Haloperidol 2-4mg/24h, inermitent sau continuu s.c.
sau i.v.
În figura 1 se prezintă un algoritm de tratament medicamentos în

ocluzia de instestin subţire.
321
Figura nr. 1. Tratamentul medicamentos al obstrucţiei maligne
a intestinului subţire (Colecţia PACARO (3)
Complicaţii
La pacienţii cu ileus trataţi conservator se instalează treptat
deshidratarea, septicemia, coma şi în final decesul.
1. Ripamonti C. & Mercadante, S. Pathophysiology and management of malignant bowel
obstruction. În Oxford Textbook of Palliative Medicine 4th Edition, 2010, pp 850 - 852.
Tradounsky G. 2012. Palliation of gastrointestinal obstruction. Can Fam Physician.
58(6):648-52, e317-21.
2. Dolan EA. 2011. Malignant Bowel Obstruction: a Review of Current Strategies. Am J Hosp
Palliat Care. 28(8):576-82.
3. Olăroiu M, sub redacţia. Compendiu de îngrijiri paliative la domiciliu. Bucureşti: Editura
322
RETENŢIA DE URINĂ
Dr. Justin Aurelian
Retenţia urinară reprezintă situaţia în care o persoană nu poate să-
şi golească vezica urinară complet sau voluntar.
Retenţia de urină se datorează dezechilibrului, instalat acut sau
lent, între elementul de expulzie a urinei (sistem nervos-detrusor) şi
cel vector, de conducere a urinei (uretră permeabilă şi contractilă de
la colul vezical şi până la meatul urinar extern (1).
Se însoţeşte de glob vezical (acumularea de urină în vezică), urmată
de destinderea vezicii urinare. Acesta este un semn clinic important
în diagnosticul retenţiei de urină.
În funcţie de modul de instalare, putem deosebi două forme clinice

evolutive:
- Retenţie urinară completă - imposibilitatea de a urina complet în
ciuda faptului că vezica urinară este plină. Se poate întâlni post-
operator, în diverse boli infecţioase, stări toxice, iar sondarea şi
tratamentul medicamentos pot duce la reluarea micţiunii. Retenţia
acută de urină reprezintă imposibilitatea micţională survenită ca
accident acut, brusc, fără prodoame urologice. Retenţia completă de
urină ca etapă finală a unei lungi suferinţe obstructive, reprezintă
etapa finală a unei suferinţe urologice ce a început cu disurie, a
continuat cu stagnarea fără distensie, apoi cu distensie, deci
retenţie incompletă de urină.
- Retenţia cronică de urină - orice reziudiu urinar mai mare de 150ml
urină, prezent în vezica urinară după urinare în condiţii normale
(1). Trebuie tratat rezidiul urinar deoarece prezenţa acestuia timp
îndelungat conduce la apariţia de infecţii urinare repetate şi
decompensarea vezicii urinare prin alterarea capacităţii de
contracţie.
Deşi incidenţa raportată a retenţiei acute de urină în literatura

medicală este relativ scăzută, studiile observaţionale au sugerat că
până la 10% se datorează medicamentelor. Există puţine date
privind incidenţa retenţiei urinară în cadrul îngrijirilor paliative. Cu
toate acestea, un mic studiu observaţional din Australia ce a vizat
pacienţi peste 65 de ani admişi în cadrul unui program de îngrijiri
paliative, a demonstrat că 15% la sută au avut retenţie de urină (2).
323
Retenţia acută de urină asociată cu consumul de opiacee este bine
documentată şi studiată în special post-operator la pacienţii adulţi.
Studiile au constatat că retenţia de urină apare la 25% dintre
pacienţi post-operatorii. Opioidele sunt, de asemenea, cunoscute în a
provoca retenţie urinară la pacienţii care utilizează aceste
medicamente oral sau sublingual în ambulatoriu (3).
Cauze
Cauzele principale care pot duce la retenţia completă de urină sunt
urinare şi extra-urinare (1,3):
Cauze infecţioase Cistita; prostatita; bolile cu transmitere sexuală;

sau inflamatorii uretrita; infecţiile tractului urinar; infecţiile vaginale;
Cauze neurologice Diabetul; leziuni la nivelul creierului sau a măduvei
spinării; scleroza multiplă; vezica neurogenă; boala
Parkinson; leziunile sau traumatismele pelvine;
accidenttele vasculare cerebrale
Cauze obstructive Calculii vezicali; hipertrofia benignă de prostată; consti-
paţia sau impactarea fecală care comprimă uretra; cisto-
celul; rectocelul; strictura uretrală; prolapsul uterin
Cauze neoplazice Tumori ale aparatului urinar inferior: cancer al vezicii
urinare, localizat la nivelul colului şi trigonului sau
întins la această regiune; cancer de prostată; cancer
penian sau uretral;
Tumori ale organelor învecinate, invadând vezica sau

uretra: cancerul colului şi corpului uterin; cancer
ovarian; cancerul veziculelor seminale; cancer de rect;
Cauze farmacologice Anestezia pentru intervenţiile chirurgicale; antiaritmicele

de tipul Disopiramidei şi Procainei; anticolinergicele şi
antispasticele (Flavoxat, Scopolamine, Tolterodina); anti-
depresivele (Doxepin); antihistaminice; antihipertensive
(Hidralazina şi Nifedipina); relaxantele muscular
(Baclofen, Ciclobenzaprină); antalgicele opioide (Morfina,
Oxicodona)

Agitaţia şi confuzia, lipsa micţiunilor, durerea intensă hipogastrică,
sunt semne care atrag atenţia asupra acestei urgenţe medicale care
necesită deplasarea la domiciliul bolnavului pentru evacuarea neîn-
târziată a rezervorului vezical şi/sau instalarea unui cateter à
démeure (a se vedea Cateterele vezicale).
! Retenţia de urină este cauza cea mai frecventă a agitaţiei terminale.
La examenul clinic palparea poate pune în evidenţă globul vezical
(mărirea de volum a abdomenului, în hipogastru până la ombilic cu
concavitatea în sus, sensibil şi dureros la palpare). Examinările
324
biologice şi paraclinice arată semne de insuficienţă renală, secun-
dară hiperpresiunii îndelungate din arborele pielo-caliceal, adeseori
ireversibilă. În continuare şi în funcţie de caz, bolnavul trebuie
investigat pentru stabilirea cauzei retenţiei, a răsunetului asupra
funcţiei renale şi a măsurilor terapeutice ce se impun în urma
bilanţului clinico-biologic, ceea ce nu se poate face decât într-un
serviciu cu paturi: staţionarul cu paturi al echipelor de îngrijiri
paliative la domiciliu sau mai bine într-un serviciu de urologie (4,5).
Planul terapeutic
Prevenţia:
Igienă intimă corespunzătoare pentru a preveni infecţiile tractului urinar;

Tratarea cât mai rapidă a simptomelor incipiente de retenţie urinară;
Tratarea promptă a oricărei afecţiuni sau condiţii care poate conduce la retenţie de
urină;
Micţionarea atunci când este resimţită prima oară necesitatea;
Sistarea tratamentului cu anticolinergice sau adrenegice;
Întărirea musculaturii planşeului pelvin prin exerciţii corespunzătoare.
Consultul interdisiciplinar trebuie să aibă în vedere consultaţia

unui medic specialist neurolog pentru determinarea cauzelor, unui
medic specialist urolog pentru determinarea cauzelor şi intervenţia
terapeutică(sondare).
Tratament:
Etiologic:
Tratamentul cauzelor este cel mai indicat, astfel:
- antibiotic şi antiinflamator pentru infecţiile urinare (a se vedea
Infecţiile urinare);
- tratament medicamentos pentru pacienţii cu hipertrofia benignă a
prostate; se recomandă terapia cu alfa-blocante (Alfuzosin,
Tamsulosin, Silodosin) precum şi reducerea volumului prostatei
prin administrarea de inhibitori de 5-alfa-reductază (Finasteridă,
Dutasteridă);
- tratament chirurgical: rezecţia trans-uretrală a prostatei (TUR-P),
uretro-tomia optică pentru stricturi uretrale, extragerea calculilor
uretrali sau a corpilor străini;
- tratament neurologic sau neuro-psihiatric în cazurile cu etiologie
neurogenă; stent metalic.
325
Drenajul vezical - evacuarea vezicii - este o urgenţă şi se realizează
prin:
- cateterism vezical, efectuat în condiţii de asepsie riguroasă, evacu-
area realizându-se treptat pentru evitarea apariţiei hemoragiilor ex
vacuo;
- puncţia vezicală suprapubiană cu instalarea unui cateter vezical
supra-pubian (cisto-stomie) este de ales când cateterismul uretral nu
este posibil (obstacol ferm) sau în prezenţa unei uretre traumatiza-
te, iritate sau inflamate (când avem contraindicaţie de cateterizare a
uretrei).
În caz de intoleranţă a cateterului permanent, se efectuează catete-
rism repetat de 3-4 ori/24h (risc de lezare a uretrei şi de infecţii uri-
nare) sau plasarea unui stent la nivelul uretrei perineale (3,4).
La pacienţii cu insuficienţa renală datorată obstrucţiei subvezicale,
drenajul vezical prin sondă uretro-vezicală sau cisto-stomie este in-
dicat, cu remiterea insuficienţei renale în 7-14 zile (1,5).
Complicaţii
Sunt multiple şi severe: insuficienţa renală acută sau cronică, sân-
gerări vezicale, ex vacuo la golirea intempestivă a vezicii, infecţii uri-
nare, după cateterisme repetate sau nerespectarea asepsiei, leziuni
de uretră, cale falsă.
1. Capisizu A. Polipatologie şi principii terapeutice în geriatrie. Bucureşti: Ed. Medicală. 2014.
2. Selius BA, Subedi R. Urinary retention in adults: diagnosis and initial
management. American Family Physician 2008;77(5):643-650.
3. Mevcha A, Drake MJ. Etiology and management of urinary retention in women. Indian
Journal of Urology 2010;26(2):230-235.
4. Curtis LA, Dolan TS, Cespedes RD. Acute urinary retention and urinary
incontinence. Emerg Med Clin North Am 2001;19(3):591-619.
5. Swain s, Hughes R., Perry M. Management of lower urinary tract dysfuncţion in
neurological disease: summary of NICE guidance. BMJ 2012;345;e5074.
SINDROMUL DE COMPRESIUNE MEDULARĂ
Definiţie: sindrom neurologic complex, cauzat de compresia măduvei
spinării sau a cauda equina (nervi periferici) la diferite niveluri, prin
extensia directă a unei tumori maligne sau prin diseminarea meta-
statică (metastaze osoase).
326
! Orice pacient cu cancer poate dezvolta sindrom de compresiune me-
dulară.
Simptomele neurologice constau în: durere radiculară, slăbiciunea
membrelor, dificultăţi la mers, pierderea sensibilităţii, dis-funcţia
vezicii urinare sau a colonului.
Incidenţa acestui sindrom este de 80 cazuri la un milion de oameni

în fiecare an (1,2) sau 5% dintre pacienţii cu afecţiuni neoplazice.
50% dintre pacienţii cu compresiune medulară sunt incapabili să
meargă, iar dintre aceştia 60% nu recuperează după o lună. Dintre
cei care pot să meargă fără ajutor la momentul diagnosticului, doar
80% vor fi capabili să meargă după o lună (3).
Cauze
Cancer: mamar, al prostatei, bronho-pulmonar, renal, tiroidian;
mielom multiplu; sarcom; tumora extra-vertebrală (limfom);
metastaze osoase cu punct de plecare neprecizat.

Diagnosticul este sugerat de semne şi simptome, respectiv: durere
la nivelul coloanei vertebrale (prezentă la 90-95% dintre pacienţi)
sau radiculară (prezentă la 66% dintre pacienţi), slăbiciunea extre-
mităţilor (prezentă la 76% dintre pacienţi), disfuncţii senzoriale
(prezente la 51% dintre pacienţi) şi disfuncţii autonome (prezente la
57% dintre pacienţi). (3)
Distribuţia sindromului de compresiune medulară (3,4,5)

Localizare Procente
Coloana toracală 70%
Niveluri multiple 10-38%
Coloana lombo-sacrată 20%
Coloana cervicală 10%
Diagnosticul este susţinut de investigaţiile paraclinice (RMN sau CT,

mielo-grafie dacă RMN/ CT sunt contraindicate sau indisponibile).
Vizita la domiciliu, efectuată de către medic sau asistentul medical,

stabileşte dacă este vorba despre o urgenţă medicală şi recomandă
internarea de urgenţă într-un serviciu de neuro-chirurgie sau de ra-
dio-terapie. Fără tratament, paralizia completă şi ireversibilă apare în
câteva ore sau zile.
327
Planul terapeutic
Prevenţia:
Pacienţii diagnosticaţi cu metastază osoasă sau pacienţii cu cancer ce
prezintă durere la nivelul coloanei vertebrale trebuie să fie informaţi
asupra simptomelor sindromului de compresiune medulară. Totodată
vor fi avertizate familiile pacienţilor.
Simptomele sugestive pentru metastaze vertebrale sunt: durere la
nivelul coloanei vertebrale cervicale, toracale, lombare, durere seve-
ră la nivelul coloanei lombare, durere vertebrală agravată de tuse
sau strănut, durere vertebrală nocturnă. Timpul scurs de la insta-
larea durerii de spate sau a durerii de rădăcini nervoase până la re-
cunoaşterea sindromului de compresie medulară este de săptămâni
sau chiar luni. În lipsa tratamentului următorul simptom care apa-
re este slăbiciunea extremităţilor însoţită sau uneori precedată de
pierderea sensibilităţii la acest nivel. Parestezia începe de obicei de
la nivelul degetelor şi urcă până la nivelul compresiei.
Investigaţii paraclinice: în urgenţă în maxim 24h: RMN; CT (dacă

RMN este contraindicat); mielo-grafie (dacă RMN sau CT sunt con-
traindicate).
Este necesar consultul cu medicul oncolog, neurolog, neuro-chi-
rurg, radio-terapeut, fizio-terapeut, medicul de familie sau medicul
cu competenţă în îngrijiri paliative, dacă se au în vedere intervenţia
chirurgicală, radio-terapia, recuperarea.
Tratament:
Etiologic:
Tratamentul se începe în 24h de la confirmarea diagnosticului.
Pacientul şi familia sa trebuie să fie pe deplin informaţi şi implicaţi
în toate deciziile legate de tratament.
- Intervenţia neuro-chirurgicală (laminectomia decompresivă poste-
rioară, rezecţia corpului vertebral cu stabilizarea spinală anterioară)
trebuie să maximizeze probabilitatea conservării funcţiei măduvei
spinării fără riscuri nedorite şi ţinând cont de prognosticul şi prefe-
rinţele pacientului.
- Radio-terapia se efectuează în şedinţe zilnice 7 zile pe săptămână,
ca unic tratament sau după intervenţia neuro-chirurgicală.
328
- Reabilitarea: trombo-profilaxia (Heparină cu greutate moleculară
mică), managementul escarelor de decubit şi al continenţei vezicii
urinare şi a colonului.
! Tratamentul trebuie să ţină cont de preferinţele pacientului, statusul

neurologic şi funcţional, starea generală de sănătate, tratamentele
anterioare precum şi de prognostic.
! Pacienţii cu parapareză se descurcă mai bine decât cei cu paraple-
gie.
! Pierderea funcţiilor sfincteriene este un prognostic grav.
Nemedicamentos: mobilizare la 4h.
Medicamentos:
- Tratamentul durerii (AINS, non-opioide şi opioide);
- Cortico-steroizi - Dexametazonă 16mg/24h până la intervenţia
chirurgicală sau radio-terapie. După chirurgie sau radio-terapie
doza se reduce treptat timp de 7 zile după care se opreşte. Dacă
funcţia neurologică se deteriorează, doza se creşte temporar. Doza
de Dexametazonă 16mg/24h se reduce treptat şi se opreşte la paci-
enţii care nu vor face intervenţie chirurgicală sau radio-terapie.
Complicaţii: paralizia completă şi ireversibilă (supravieţuire, în me-

die 3 luni), incontinenţă.
1. Levak P et al. A prospective audit of the diagnosis, management and outcome of malignant
cord compression (CRAG 97/08). Edinburgh: CRAG.2001.
2. Loblaw DA, Laperriere NJ, Mackillop WJ. A population-based study of malignant spinal
cord compression in Ontario Clinical Oncology 2003;15 (4):211-18.
3. Waller A, Caroline NL. Spinal Cord Compression. Handbook of Palliative Care in Cancer.
2nd ed. Boston, MA.2000. p. 301-8.
4. Downing GM. Neurological - Spinal Cord Compression. In: Downing GM, Wainwright W,
editors. Medical Care of the Dying. 4th ed. Victoria, B.C. Canada: Victoria Hospice Society
Learning Centre for Palliative Care; 2006. P. 470-2.
5. Klimo P, Kestle JRW, Schmidt MH. Treatment of metastatic spinal epidural disease: A
review of the literature. Neurosurgery Focus 2003;15(5):1-9.
329
SINDROMUL DE VENĂ CAVĂ SUPERIOARĂ (SVCS)
Definiţie: manifestarea prin semne şi simptome clinice, a compresiei
venei cave superioare (VCS), datorată obstrucţiei circulaţiei sangui-
ne la acest nivel.
Apare atât prin invazie, cât şi prin compresie externă a venei cave
superioare. Sindromul compresiunii venoase este deseori absent sau
discret, formele lui marcante trădând de regulă un proces patologic
avansat.
Cauze
90% din cazuri - tumori maligne pulmonare (cancer pulmonar
fără celule mici, cancer pulmonar cu celule mici), limfoame (mai
frecvent limfomul non-Hodgkin), timoame (1), tumori tiroidiene,
tumori mediastinale primare, adenopatii metastatice (mediastinale
şi supraclaviculare, în cancerul mamar, bronho-pulmonar şi renal)
(2);
10% sunt alte cauze: tumori benigne, anevrism aortic, hipertrofie
tiroidiană, tromboze, fibroze vasculare post-radio-terapie.
! Cancerul pulmonar reprezintă aproximativ 85% din cazurile de

SVCS de origine malignă.

Consultul la domiciliu se efectuează de către medic sau asistentul
medical şi evidenţiază semnele şi simptomele sindromului venei
cave superioare.
Anamneza oferă date privind durata simptomelor, diagnosticul de

cancer sau proceduri intra-vasculare anterioare.
Diagnosticul de SVCS este în primul rând unul clinic. Pacienţii cu
SVCS prezintă de obicei, edem facial, al gâtului, al braţelor şi al to-
racelui (3), dispnee şi tuse. Mai pot fi prezente răguşeala, tumefacţia
limbii, cefalee, congestie nazală, hemoptizie, disfagie, ameţeli, sinco-
pe, confuzie.
Obiectiv, se constată dilatarea venelor de la baza gâtului, circulaţie
venoasă colaterală care acoperă peretele toracic anterior, cianoză.
Cazurile cele mai severe prezintă exoftalmie, edem laringian şi glo-
tic, obnubilare (4).
330
În cele mai multe cazuri simptomele sunt progresive de-a lungul a câ-
teva săptămâni şi se pot ameliora odată cu instalarea circulaţiei
venoase colaterale.
Tabloul clinic este mai puţin sever dacă obstrucţia este realizată
deasupra venei azygos.
Obstrucţia cu debut recent este probabil de origine malignă, pe
când o obstrucţie realizată în timp îndelungat este cel mai probabil
de origine non-malignă. O excepţie de la această regulă este trombo-
za VCS produsă de abordul venos central la care dezvoltarea sim-
ptomelor şi semnelor clinice este rapidă.
În urma consultului se recomandă internarea pacientului într-o cli-
nică de radio-terapie sau de oncologie.
! Datele clinice şi de laborator, sprijinite de investigaţiile paraclinice,

permit eliminarea afecţiunilor extramediastinale care pot ”mima” o
afecţiune a mediastinului: tumori, inflamaţii şi supuraţii ale peretelui
toracic, pneumonii diverse cu sediul juxta-mediastinal, inflamaţii şi
tumori pleurale, afecţiuni ale coloanei vertebrale şi diafragmului.
Planul terapeutic
Prevenţia: monitorizarea atentă a stării pacientului cu risc de a
dezvolta SVCS; poziţionarea pacientului cu toracele ridicat la 40-
45˚; dietă hiposodată.
Investigaţii paraclinice ce pot ajuta la elucidarea diagnosticului:

- radio-grafia toracică simplă - poate evidenţia o lărgire a umbrei me-
diastinului superior în special de partea dreaptă (figura nr. 1);
- tomografia computerizată (CT) cu substanţe de contrast;
- rezonanţa magnetică nucleară (RMN); bronho-scopie cu biopsie;
mediastino-scopie cu biopsie; toraco-centeză cu examen citologic al
lichidului pleural - la pacienţii cu pleurezie.
Figura nr. 1. Radiografie pulmonară - Sindromul de compresiune mediastinală
331
Consultul interdisciplinar se va face cu medicul oncolog şi radio-
terapeut.
Tratament:
! Tratamentul se face în funcţie de severitatea simptomelor şi de afec-
ţiunea malignă de bază.
Etiologic: chimio-terapie (cancer pulmonar micro-celular, limfom,

tumora cu celule germinale); radio-terapie (neoplasm pulmonar fără
celule mici) (5). Poate remite simptomele severe în 50-95% din ca-
zuri în primele două săptămâni de tratament.
Nemedicamentos: oxigeno-terapie în sistem cu umidificator, pe

mască sau sondă, 4-6 l/min, cu intermitenţă; stent endo-vascular;
intervenţie chirurgicală (în timoame care sunt rezistente la chimio-
terapie şi radio-terapie) (1).
! În SVCS, apărut la purtătorii de cateter venos central, se impune

scoaterea cateterului, asociat cu administrare de anticoagulante pen-
tru a preveni embolizarea.
Medicamentos: Dexametazonă 4mg i.v. la fiecare 6h; Furosemid 40-

80mg i.v. la 24h; AINS; agenţi trombolitici - în tromboza venei cave;
Aspirină - după montarea stentului; Midazolam - 5mg i.m. la
pacienţii terminali.
Complicaţii: dispnee extremă; anxietate extremă.
1. Detterbeck FC, Parsons AM. Thymic tumors. Ann Thorac Surg 2004;77:1860-9.
2. Sakura M, Tsujii T, Yamauchi A, Tadokoro M, Tsukamoto T, Kawakami S, et al. Superior
vena cava syndrome caused by supraclavicular lymph node metastasis of renal cell
carcinoma. Int J Clin Oncol 2007; 12(5):382-4.
3. Rice TW, Rodriguez RM, Barnette R, Light RW. Prevalence and characteristics of pleural
effusions in superior vena cava syndrome. Respirology 2006;11:299-305.
4. Urruricoechea A, Mesia R, Dominguez J, et al. Treatment of malignant superior vena cava
syndrome by endovascular stent insertion: experience on 52 patients with lung cancer. Lung
Cancer 2004;43:209-14.
5, Kyale PA, Simoff M, Prakash UBS. Lung cancer: palliative care. Chest 2003; 123: Suppl 1:
284S-311S.
332
STRIDORUL
Stridorul este un element clinic obiectiv, asociat cu obstrucţia căilor
aeriene superioare şi perceput ca un zgomot şuierător al respiraţiei
produs prin îngustarea căilor respiratorii.
De obicei este suficient de puternic pentru a putea fi auzit de paci-
ent, dar şi de anturaj, la o oarecare distanţă, când pacientul respiră
adânc. Frecvenţa sunetului este cuprinsă între 400 şi 800 Hz.
Prezenţa stridorului este un motiv de preocupare şi observare aten-

tă. Acesta poate fi un indicator precoce al unei obstrucţii iminente a
căilor aeriene superioare cu potenţial letal. Reprezintă o urgenţă
medicală sau chirurgicală când căile aeriene sunt compromise.
! Stridorul ireversibil este un eveniment catastrofic pentru pacient şi
familia sa (1).
Cauze
Obstrucţia poate fi datorată unei cauze localizate în:
- lumen: corp străin; tumora;
- peretele conductului: edem; laringo-spasm; tumora; crup;
- afara conductului; guşă; adenopatie.
Deşi este predominant inspirator, stridorul poate fi auzit atât în ins-

pir, cât şi în expir. Stridorul inspirator este predominant în cauze-
le extra-toracice ale stenozei căilor respiratorii (guşă cu traheo-
malacie, paralizia corzilor vocale, afecţiuni ale laringelui şi traheei
supra-sternale). Stridorul mixt inspirator şi expirator apare în
obstrucţia traheei prin corp străin, obstrucţie severă a căilor respi-
ratorii. Stridorul expirator apare în obstrucţia bronşică (astm se-
ver, emfizem pulmonar avansat, bronşiolită).

Obstrucţia căilor respiratorii superioare este o situaţie care poate fi
anticipată în evoluţia unor stări patologice sau poate apărea brusc,
impunând măsuri terapeutice rapide.
Stridorul trebuie diferenţiat de wheezing care este tot un zgomot şu-
ierător cu caracter muzical ce apare în prezenţa obstrucţiei la un
anumit nivel în căile respiratorii (bronhiole terminale). În ceea ce
priveşte criteriile de diagnostic, în timp ce auscultaţia va confirma
existenţa wheezingului, stridorul se poate auzi fără stetoscop, apă-
333
rând predominant în timpul inspiraţiei, dar poate apărea şi în tim-
pul expiraţiei sau al ambelor procese. Se percepe mai bine la nivelul
laringelui decât la nivelul toracelui.
În îngrijirile paliative putem fi confruntaţi cu apariţia şi necesitatea

recunoaşterii stridorului. Afecţiuni ce determină apariţia stridoru-
lui:
- tumori pulmonare Pancoast Tobias cu sindrom de compresiune
mediastinală;
- procese mediastinale sau cervicale anterioare;
- carcinoame cu celule scuamoase ale laringelui, traheei sau esofa-
gului;
- alte boli ce determină sindrom de compresiune mediastinală.
Instalarea lentă a obstrucţiei căilor respiratorii superioare dezvoltă

un fenomen acustic, stridorul, ce se intensifică în timp oferind un
interval pentru explorare, diagnosticare şi stabilirea unei conduite
terapeutice.
Apariţia bruscă a stridorului semnifică adesea o obstrucţie severă,
iar cele de la nivelul laringelui sunt cele mai grave, impunând into-
baţia oro-traheală sau traheo-stomia, pentru ca pacientul să nu se
sufoce.
Stridorul se asociază cu anxietate severă şi cu atacuri de panică,

afectând atât pacientul şi familia sa, cât şi echipa medicală.
Este bine să prevenim pacientul şi familia de posibilitatea de apari-
ţie a fenomenelor acustice ce caracterizează stridorul şi să-i indru-
măm să solicite un consult telefonic ori de câte ori apreciază o mo-
dificare a respiraţiei, mai ales când apare şi dispneea. Medicul poate
decide, chiar la telefon, dacă este vorba de o situaţie care impune
intervenţia unui echipaj de urgenţă sau poate fi abordată într-o
vizită ulterioară.
Planul terapeutic
Prevenţie:
- monitorizarea cu atenţie a respiraţiei cu analiza celor doi timpi ai
acesteia, inspiraţie şi expiraţie, poate determina o orientare precoce
spre tipul de obstrucţie a căilor respiratorii;
- evitarea efortul fizic, a mediului cu praf şi pulberi iritante care pot
accentua obstrucţia prin edem şi hipersecreţie;
334
- poziţionarea bolnavului cu toracele ridicat la 45°, administrarea de
fluidifiante ale secreţiilor bronşice şi a oxigeno-terapiei cu intermi-
tenţă printr-un sistem ce permite umidificarea.
- Laringoscopia directă şi fibroscopia traheo-bronşică sunt exame-
nele care pot lămuri cele mai probabile cauze ale obstrucţiei. În în-
grijirile paliative ele sunt dificil de efectuat, din cauza stării pacien-
ţilor, dar nu imposibil când bolnavul este echilibrat şi bine pregătit.
- Radio-grafia pulmonară standard şi de profil poate orienta spre
cauzele extra-luminale ale obstrucţiei, iar tomografia computerizată
cu substanţă de contrast o localizează precis.
Apariţia sindromului impune un consult de specialitate cu medicul
ORL, pneumologul şi chiar cu chirurgul toracic.
Tratament:
Etiologic: înlăturarea cauzei obstrucţiei căilor respiratorii superioare

nu este totdeauna o acţiune uşoară. Corpii străini, eventual tumori
intra-luminale în spaţiul accesibil prin bronho-scopie se vor aborda
în servicii de specialitate; se poate face radio-terapie.
Nemedicamentos: explicarea situaţiei, liniştirea pacientului şi a an-

turajului; ventilaţia aerului din jur sau masajul pot ajuta temporar;
pacientul este poziţionat cu toracele ridicat la 40-45°, fixat cu rulo-
uri laterale, fără centuri; oxigeno-terapia, 6-8 l/min., cu intermi-
tenţă 15-20 min/h, în sistem cu umidificator; inserţie endo-scopică
a unui stent traheal sau bronşic (2, 3, 4); traheo-stomia.
! Amestecul heliu/oxigen 4:1 are vâscozitate mai redusă în compara-
ţie cu aerul şi este deci mai uşor de inspirat.
Medicamentos
- Sedative (prudenţă!) în cazul pacientului extrem de agitat;
- Corticoizii reprezintă medicaţia de bază pentru combaterea ede-
mului: Hemisuccinat de hidrocortizon i.v. direct şi/sau în perfuzie
raportat la gravitatea obstrucţiei; Dexametazona poate fi utilă în ad-
ministrare p.o, i.m. sau în perfuzie - doza este de 16mg/24h;
- Midazolam cu sau fără Fenobarbital; Propofol (în cazurile rezisten-
te la Midazolam) (1);
- Adrenalină nebulizată în stridorul rezistent la cortico-steroizi (5);
335
- bronho-dilatatoare: Miofilin, 1-2 f/24h, poate diminua dispneea
prin ameliorarea saturaţiei în oxigen a sângelui arterial;
- Clorura de calciu, 1-2 fiole i.v. direct sau în perfuzie, poate corecta
unele dislectrolitemii care generează modificări funcţionale spastice
la nivelul laringelui;
- Morfina 5-10mg repetat la 10 minute i.v. sau la 30 minute s.c.
Complicaţii: Agitaţie extremă (! Morfina este contraindicată); Insu-

ficienţă respiratorie acută - când se impune intubaţia oro-traheală
sau traheo-stomie de urgenţă; Ischemia miocardică - se impune mo-
nitorizarea electro-cardio-grafică; Ischemia cerebrală - cu apariţia
somnolenţei, stuporului, comei hipercapnice.
1. Cheng C, Roemer-Becuwe C, Pereira J. When midazolam fails. J Pain Symptom Manage.
2002;23(3):256-65.
2. Stridor. [Disponibil la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2127624/
pdf/9361545.pdf.]. Accesat la 21.07.2015.
3, Nagata T, Makutani S, Uchida H, et al. Follow-up results of 71 patients undergoing
metallic stent placement for the treatment of a malignant obstruction of the superior vena
cava. Cardio-vasc Intervent Radiol 2007;30:959.
4. Gwon DI, Ko GY, Kim JH, et al. Malignant superior vena cava syndrome: a comparative
cohort study of treatment with covered stents versus uncovered stents. Radiology 2013;
266:979.
5. Eloekton JR, Stirlingshire D. Use of nebulised adrenaline in the management of steroid-
resistant stridor. Palliative Medicine 2007; 21: 723-724.
TROMBO-EMBOLISMUL
Dr. Mihaela Leşe
Definiţie: ocluzia unui vas de sânge printr-un embol rezultat din
fragmentarea unui cheag de sânge, se numeşte trombo-embolism.
Trombii pot să apară în circulaţia arterială (tromboza arterială) sau
circulaţia venoasă (tromboza venoasă). Tromboza arterială se dato-
rează de obicei atero-sclerozei, pe când cea venoasă este rezultatul
unui proces mai puţin înţeles în care se pare că au rol determinant
leziunile pereţilor venoşi.
Cheagurile care se formează în circulaţie pot călători oriunde în or-
ganism, producând leziuni de organe sau chiar deces: în inimă pro-
duc infarct miocardic, în creier determină accident vascular cere-
bral, în plămâni apare embolia pulmonară, în intestin se produce
infarctul intestino-mezenteric, etc.
336
Cei mai mulţi pacienţi la care apare trombo-embolismul au unul
sau mai mulţi factori de risc. Incidenţa trombozei venoase este re-
dusă până la vârsta de 40 de ani: 1 la 10.000 locuitori, dar creşte
rapid după 45 de ani apropiindu-se la 5-6 la 1000 locuitori la vârsta
de 80 de ani (1). Incidenţa trombozei arteriale în populaţia generală
este apreciată la 4,8 la 1000 de locuitori (2).
În îngrijirile paliative, cea mai frecventă asociere o găsim între trom-

boza venoasă şi cancer, peste 52% dintre pacienţii spitalizaţi pentru
îngrijiri paliative fiind diagnosticaţi cu trombo-embolism venos (3). În
majoritatea cazurilor, embolia pulmonară este cauzată de trombo-
flebita axului ileo-femural. Uneori sursa poate fi în cordul drept (10-
15% dintre pacienţi), în caz de fibrilaţie atrială cronică, infarct de
ventricul drept sau cardio-miopatie şi doar în 10% din cazuri origi-
nea este în vena cavă inferioară. Când este suspicionată clinic,
constituie o urgenţă în paleaţie.
Cauze
- Factorii predispozanţi sunt reprezentaţi de triada Virchow: leziunea
peretelui vascular, hipercoagulabilitate şi stază.
Se consideră că o bună parte dintre pacienţii cu trombo-embolism
pulmonar (TEP) prezintă o predispoziţie ereditară la apariţia trom-
bozei, datorită unei mutaţii în genele care codifică proteinele anti-
coagulante naturale (proteina C, proteina S şi antitrombina), predis-
poziţie care se manifestă clinic atunci când apare un factor favori-
zant. Cea mai cunoscută predispoziţie ereditară la hiper-coagulabili-
tate este rezistenţa la proteina C-activă dată de o mutaţie puncti-
formă din gena factorului V, denumită factorul V Leiden.
- Factorii favorizanţi sunt reprezentaţi de intervenţiile chirurgicale,
imobilizarea, cateterele venoase centrale trombozate şi infectate,
cancerul, chimio-terapia, obezitatea, etc.

Diagnosticul se bazează în principal pe dispnee - cel mai frecvent
simptom- şi tahicardie - cel mai frecvent semn. Mai pot să apară
durerea toracică, tusea, subfebrilitatea, hemoptizia, tahipneea, tahi-
cardia supraventriculară inexplicabilă, agravarea sau debutul brusc
al unei insuficienţe cardiace congestive sau edem pulmonar acut
unilateral.
Abordarea pacientului se face adesea telefonic: pacientul sau apar-

ţinătorii anunţă agravarea bruscă a stării generale cu agitaţie şi lip-
să de aer. Se impune o vizită urgentă la domiciliul pacientului a
337
echipei de îngrijiri paliative sau a echipei SMURD. Este apreciată
starea pacientului şi de comun acord cu acesta şi familia, se insti-
tuie tratamentul de urgenţă. Din echipa multidisciplinară fac parte
cardiologul, radiologul, medicul de laborator, chirurgul vascular şi
oncologul care poate da detalii despre boala pacientului şi trata-
mentul urmat.
Investigaţiile paraclinice
-Teste de laborator. D-dimerii, produşi de degradare ai fibrinei, dacă

au valori normale (sub 500 μg/l), exclud prezenţa unei trombo-em-
bolii, dar datorită numeroaselor situaţii clinice în care este activată
coagularea şi fibrinoliza, creşterea valorilor lor nu este specifică
acestei afecţiuni. Mai pot să apară leucocitoză moderată cu neu-
trofilie, creşterea testelor sindromului inflamator, hipoxemie cu nor-
mo- sau hipocapnie (PaO2 ≤ 80mmHg).
- Ecografia Doppler este cea mai utilizată metodă de diagnostic dato-
rită acurateţii, non-invazivitǎţii şi disponibilităţii sale. Tromboza
este prezentă când apare material ecogen în lumen (imaginea nr. 1),
lipseşte fluxul venos, vasul este necompresibil sau dilatat. Testul se
repetă peste 7 zile pentru a urmări evoluţia trombului în venele
periferice sau centrale.
Imaginea nr. 1. Prezenţa materialului ecogen în lumenul unei vene tibiale

posterioare la confluenţa cu o venǎ muscularǎ, cu lumenul de asemenea obstruat.
- Veno-grafia cu substanţǎ de contrast injectată distal este conside-

rată investigaţia standard, dar este rareori efectuată datorită invazi-
vitǎţii sale, necesarului de aparatură (laborator de angio-grafie) şi
disconfortului pe care-l produce pacientului. Veno-grafia în cursul
CT este un mod simplu de a diagnostica tromboza venoasă profun-
338
dă asociată cu embolie pulmonară pentru care se asociază şi angio-
grafia pulmonară într-o singură examinare (4).
- Computer tomografia cu arterio-grafie pulmonară este metoda cea
mai precisă de localizare a embolului şi este recomandată când este
indicat tratamentul chirurgical sau tromboliza sau este suspectat
trombo-embolismul pulmonar cronic cu hipertensiune pulmonară.
- Scinti-grafia pulmonară cu perfuzie şi ventilaţie se bazează pe in-
jectarea în circulaţie de albumine combinate cu techneţiu (Tc)-99m
care ajung la nivelul capilarelor pulmonare, cu excepţia zonei în
care circulaţia arterială este blocată de embol. Studiul este comple-
tat cu administrarea de aerosoli cu xenon (Xe)-133 sau carbon com-
binat cu techneţiu (Tc)-99m. Deşi foarte sensibilă şi specifică,
această examinare este rareori practicată la pacienţii din paliaţie.
- Radio-grafia pulmonară are valoare limitată deoarece are aspect
normal în 40-60% dintre cazurile de embolie pulmonară. Semnele
radiologice, când apar, sunt reprezentate de: imagine de condensare
cu aspect triunghiular, cu baza la pleura; ascensionarea hemi-dia-
fragmului şi limitarea mişcărilor sale; imagini întrerupte ale vaselor
pulmonare perihilar; modificarea siluetei cardiace şi lărgirea me-
diastinului cu dilatarea temporară a arterei pulmonare; hiper-vas-
cularizaţia plămânului contralateral.
- Electro-cardio-grafia sprijină diagnosticul doar în 10-20% din ca-
zuri prin câteva anomalii care apar fugace: devierea axei QRS la
dreapta, bloc minor de ramură dreaptă, supradenivelarea ST, tahi-
cardie sinusalǎ, fibrilaţie sau flutter arterial.
Planul terapeutic
Prevenţia TEP constă în tratamentul precoce şi corect al trombozei

venoase profunde şi prevenirea sa la persoanele cu factori de risc:
- mobilizarea precoce activă sau pasivă;
- compresie externă prin bandaj sau ciorap elastic;
- manşoane pneumatice la nivelul membrelor inferioare intra-ope-
rator;
- administrarea de anticoagulante profilactic: Heparină în doze mici
(5000 de UI la 12h s.c.), Heparină cu greutate moleculară mică,
anti-vitamine K;
- cateterism venos central în condiţii stricte de asepsie şi antisepsie
şi monitorizarea eventualelor complicaţii de cateter;
- instalarea de filtre la nivelul venei cave inferioare pentru a preveni
migrarea trombilor.
339
Medicamentos:
Tratamentul curativ trebuie instituit rapid, după aprecierea gravi-
tǎţii emboliei pulmonare şi a riscului de sângerare a pacienţilor.
Tromboliza este indicată pacienţilor cu embolie pulmonară acută
asociată cu hipotensiune arterială (TAsis< 90mmHg) şi fără risc de
sângerare (5). Se administrează:
- Streptokinazǎ 250.000 u.i. i.v., în 30 min, apoi în perfuzie 100.000
u.i./h timp de 24h;
- Urokinazǎ 4.400 u.i./kgcp în 10 min, urmat de 4.400 u.i./kg/h
timp de 12-24h;
- Rt-PA (activator tisular al plasminogenului) 100mg i.v., în perfuzie
timp de 2h.
! Eficienţa trombolizei se cuantifică prin timpul de protrombină care
trebuie să fie alungit de patru ori.
Anticoagulantele se administrează de urgenţǎ şi este preferată
Heparina administrată i.v. dacă este întrevăzută posibilitatea unei
proceduri invazive/chirurgicale pentru că timpul de înjumătăţire
este destul de scurt sau în prezenţa insuficienţei renale care reduce
absorbţia medicaţiei administrată subcutanat.
- Heparina în bolus iniţial de 10.000 u.i. i.v., urmată de 1.000-
3.000 u.i./h în perfuzie sau doze de 5.000 u.i. la 4h, timp de 7-10
zile;
- Heparina cu greutate moleculară mică se administrează de două ori
pe zi sau în doză unică, timp de 4-14 zile, în funcţie de greutatea
corporală: 1mg/kgcp s.c. la 12h;
- Anticoagulantele orale se recomandă să fie administrate conco-
mitent cu tratamentul cu heparine, dar pentru pacienţii aflaţi în îngri-
jiri paliative sunt în desfăşurare studii care propun adminstrarea lor
ca unic tratament, pentru evitarea tratamentului injectabil. Dozele se
ajustează astfel încât să se ajungă la valori ale timpului de pro-
trombină de 1,3-1,8 mai mari decât normalul, verificarea coagulării
fiind propusă la început la 1-2 săptămâni, iar apoi la interval mai
mare.
! Este total contraindicată abordarea nihilistă care consideră embolia
pulmonară masivă cel mai uşor mod de a deceda.
Tratamentul simptomatic şi adjuvant este reprezentat de:

- antalgice majore: Morfină, Pentazocinǎ;
- administrare de lichide i.v pentru corectarea hipovolemiei;
- vaso-presoare: Dopamină 2-4 μg/kg/min sau Dobutaminǎ 10-15
μg/kg/min;
340
- anxiolitice; oxigeno-terapie 4-8 l/min pe mască facială sau tub na-
zal; antiaritmice; bronho-dilatatoare; aerosoli; antibiotice.
Chirurgical:
Are indicaţii restrânse: embolectomia prin toracotomie sau cateter,
deşi foarte riscantă, este salvatoare în primele minute ale emboliilor
pulmonare masive; întreruperea venei cave inferioare se recomandă
când tratamentul anticoagulant este contraindicat sau după eşecul
acestuia.
Complicaţii
Evoluţia trombo-embolismului pulmonar depinde de severitatea em-
boliei, precocitatea diagnosticului şi a instituirii tratamentului, mor-
talitatea menţinându-se ridicată: 30% la pacienţii netrataţi şi 2-11%
pentru cei cu tratament. Pe studiile necropsice la pacienţii diagnos-
ticaţi cu boală canceroasă, embolia pulmonară a fost depistată în
aproape 50% din cazuri. Decesul se produce prin şoc, insuficienţă
respiratorie, insuficienţǎ cardiacă, hipertensiune pulmonară secun-
dară, aritmii severe, hipoxemie severă, şunt intra-cardiac dreapta-
stânga. Mai pot să apară infarct pulmonar, pleurezie, hipertensiune
pulmonară cronică, trombo-flebită sau trombocitopenie în urma tra-
tamentului cu Heparină.
1. Silverstein M, Heit J, Mohr D, Petterson T, O’Fallon W, Melton L. Trends in the incidence of
deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a 25-year population-based study. Arch
Intern Med 1998;158:585-593.
2. Cannegieter SC, Horváth-Puhó E, Schmidt M, Dekkers OM, Pedersen L, Vandenbroucke JP
et al. Risk of venous and arterial thrombotic events in patients diagnosed with superficial vein
thrombosis: a nationwide cohort study. Blood 2015;125(2):229-35.
3. Johnson MJ, Sproule MW, Paul J. The prevalence and associated variables of deep venous
thrombosis in patients with advanced cancer. Clin Oncol 1999;11: 105-10.
4. Stein PD, Fowler SE, Goodman LR, Gottschalk A, Hales CA, Hull RD, Leeper KV Jr,
Popovich J Jr, Quinn DA, Sos TA, Sostman HD, Tapson VF, Wakefield TW, Weg JG, Woodard
PK; PIOPED II Investigators, Multidetector computed tomography for acute pulmonary
embolism, N Engl J Med. 2006 Jun 1;354(22):2317-27.
5. Guyatt GH, Norris ŞL, Schulman S, Hirsh J, Eckman MH, Akl EA, Crowther M, Vandvik
PO, Eikelboom JW, McDonagh MS, Lewis SZ, Gutterman DD, Cook DJ, Schünemann HJ;
American College of Chest Physicians, Methodology for the development of antithrombotic
therapy and prevention of thrombosis guidelines: Antithrombotic Therapy and Prevention of
Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice
Guidelines, Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):53S-70S.
341
TULBURĂRI METABOLICE ŞI ELECTROLITICE
Hiponatriemia reprezintă scăderea concentraţiei sodiului seric sub
valoarea de 130 mEq/l.
Reprezintă una din cele mai frecvente anomalii electrolitice (2%) şi
poate fi:
- izotonă (osmolaritate serică normală: 280- 295 mOsm/kg);
- hipotonă (osmolaritate serică scăzută 280 mOsm/kg - hipo-vole-
mică; normo-volemică, sindromul SIADH; hipervolemică asociată cu
un volum lichidian extracelular crescut şi cu scăderea valorilor so-
diului urinar până la 10mEq/l);
- hipertonă (întâlnită frecvent în hiperglicemie când nivelul sodiului
plasmatic scade cu 1,6 mEq/l pentru fiecare 100mg/dl de glucoză
care depăşeşte valoarea sanguină de 200mg/dl.
Hiponatriemia din SIDA este întâlnită la 50% dintre pacienţii
spitalizaţi şi 20% dintre cei în ambulatoriu.
Hipomagneziemia reprezintă scăderea concentraţiei plasmatice de
magneziu sub 1,5-2,5 mEg/l (aproximativ o treime este legat de pro-
teine şi două treimi se găsesc sub formă de cationi liberi în plasmă).
Magneziul este un activator important care participă la funcţionarea
multor enzime implicate în reacţiile de transfer al fosforului; are
efecte fiziologice asupra sistemului nervos asemănătoare cu cele ale
Calciului; acţionează direct asupra joncţiunii neuro-musculare.
Modificările concentraţiei de Mg2+ din plasmă provoacă o modificare
asociată de Ca2+. Este întâlnită la 7-11% dintre pacienţii spitalizaţi.
Cauze
Hiponatriemia:
- multiple afecţiuni intra-craniene (traumatisme craniene, accidente
vasculare, hemoragii subarahnoidiene, hidro-cefalie, meningite, psi-
hoze acute; pierderea renală de sodiu explicată prin creşterea secre-
ţiei peptidului natriuretic cerebral, asociată cu supresia secreţiei de
aldosteron (1);
- sindromul secreţiei inadecvate de ADH (SIADH) - creşte secreţia de
ADH; reglarea secreţiei de ADH se realizează prin intermediul SNC
şi al baro-receptorilor intra-toracici cu centralizare neurogenă; ca
urmare a acestui mecanism de reglare, afecţiunile SNC structurale,
metabolice, psihiatrice sau farmacologice reprezintă cauzele cele
mai frecvente de producere a SIADH;
- carcinoamele pulmonare cu celule mici care sintetizează ADH;
342
- administrarea de medicamente care fie cresc secreţia de ADH, fie
potenţează efectul acestuia (de exemplu diuretice, Amitriptilina,
Carbamazepina, Ciclofosfamida, Fluoxetina);
- pierderea prin scurgerea LCR (implicit de ADH) (fracturi de bază de
craniu).
Hipomagneziemia:
- aport sau absorbţie diminuate (malabsorbţie, abuzul de laxative,
diaree cronică, (2) alcoolism, malnutriţie, bypass-ul intestinului
subţire, aspiraţia gastro-intestinală prelungită etc;
- fistule gastro-intestinale; boala inflamatorie a colonului;
- pierderi renale crescute (hipercalcemie, hipofosfatemie, hiperpara-
tiroidism, hipertiroidism, hiperaldosteronism), tratament cu diu-
retice - diuretice de ansă, tiazide - afecţiuni tubulo-interstiţiale,
transplant renal;
- diabet zaharat;
- alcaloza respiratorie;
- sindrom post-paratiroidectomie;
- folosirea unor volume mari de lichide în administrări intravenoase;
- administrarea unor substanţe nefro-toxice (amino-glicozide, Amfo-
tericina B);
- terapia cu Cisplatin la pacienţii cu neoplasm (cu hipokaliemie con-
comitentă), terapia cu agenţi antiEGFR: anticorpi monoclonali (ce-
tuximab, panitumumab), inhibitori de kinază (Erlotinib) (3);
- sindromul picioarelor neliniştite (4).
! Hipomagneziemia este o posibilă explicaţie a episoadelor de durere

severă la bolnavii cu cancer (durerea este refractară la opioide, se
ameliorează după administrarea intravenoasă de magneziu) (5).
! Folosirea excesivă a laxativelor produce dezechilibre hidro-electro-
litice.

Consultul telefonic este util şi se pot explica familiei cauzele, meca-
nismul de producere, posibilităţi de tratament.
Vizita la domiciliu se indică pentru a iniţia tratamentul, a linişti fa-
milia şi a preveni apariţia complicaţiilor.
Diagnosticul se stabileşte pe baza semnelor şi simptomelor şi a in-

vestigaţiilor de laborator.
343
Simptome în hiponatriemie şi hipomagneziemie
Hiponatriemie Hipomagneziemie
Edeme (atunci când există Cardio-vasculare: tahicardie ventriculară, fibri-
ascită sau pleurezie masivă) laţie ventriculară, fibrilaţie atrială, hipertensiu-
ne, cardio-miopatie
Greţuri, vărsături, sughiţ Neuro-musculare şi comportamentale: convulsii,
Sete, poliurie confuzie, delir, agitaţie, depresie, slăbiciune, pa-
Astenie, somnolenţă, restezie, ataxie, tetanie
convulsii
! Hiponatriemia se observă în stadiile preterminale ale bolilor severe.
Planul terapeutic
Prevenţia:
Hiponatriemie - depistarea precoce a afecţiunilor care pe parcursul
evoluţiei lor duc la apariţia hiponatriemiei, prin investigaţii paracli-
nice, consult interdisciplinar; aplicarea unei scheme de tratament
în concordanţă cu afecţiunea pacientului şi monitorizarea acestuia;
aplicarea imediată a măsurilor de corecţie în condiţiile apariţiei pri-
melor simptome de hiponatriemie sau în cazul depistării prin in-
vestigaţii paraclinice; urmărirea cu atenţie a alimentaţiei şi aportu-
lui de lichide la pacienţii cu afecţiuni care pot duce la hipona-
triemie; restricţia de lichide este utilă, dar trebuie avut în vedere că
pacienţii elimină excesul de sodiu administrat pentru a corecta
hiponatriemia, iar restricţia de lichide duce la o deshidratare mai
severă decât cea existentă deja.
Hipomagneziemie - o alimentaţie corespunzătoare, bogată în mag-
neziu, calciu, potasiu; urmărirea cu atenţie a pacienţilor cu afecţi-
uni care duc la hipomagneziemie şi determinări periodice ale mag-
neziemiei la aceşti pacienţi, evitarea alcoolismului, tratarea corectă
a diareei cronice, a hipercalcemiei, hipertiroidismului, hiperaldo-
steronismului, utilizarea corectă a diureticelor, tratarea corectă a
diabetului zaharat.
Hiponatriemia: ionogramă; determinarea sodiului urinar (osmola-
ritate serică scăzută 280mOsm/kg asociată cu osmolaritate urinară
crescută discordant 150mOsm/kg. Sodiu urinar crescut (peste
20mEq/l); uree sanguină scăzută (10mg/dl); hipouricemie (4mg/dl)
- ca urmare a mecanismului de diluţie urinară, dar şi prin creşterea
clearance-ului ureei şi acidului uric, ca răspuns la expansiunea vo-
lemică.
344
Hipomagneziemia: determinarea magneziemiei, calcemiei, kalie-
miei (deoarece hipomagneziemia deseori se asociază cu hipocalce-
mia şi hipokaliemia); EKG (alungirea intervalului QT explicat prin
alungirea segmentului ST).
Consultul interdisciplinar: endocrinologie, oncologie, cardiologie.
Tratament:
Hiponatriemie:
Etiologic: înlocuirea pierderilor volemice cu soluţii perfuzabile saline,
izotone sau semi-izotone (0,45%) sau Ringer lactat. Ritmul de admi-
nistrare va fi adaptat la necesitatea de a preveni instalarea leziuni-
lor cerebrale permanente;
Medicamentos:
- Corticoizi în mod empiric;
- Demeclociclina - 300-600mg de două ori pe zi - recomandată celor
care nu pot respecta regimul restrictiv de apă. Acţionează la nivelul
tubilor renali distali unde inhibă efectul ADH. Efectul terapeutic
apare la o săptămână după administrare. Este contraindicată în ci-
roza hepatică deoarece creşte riscul insuficienţei renale;
- Fludrocortizonul - recomandat în hiponatriemia din cadrul sindro-
mului cerebral cu pierdere de sare;
Corecţia prea rapidă a natriemiei (cu peste 1mEq/l/h) sau 25 mEq/l
în prima zi de tratament produce demielinizarea osmotic indusă, iar
în final mielino-liza pontină centrală şi episoadele de hipoxie-anoxie
care apar în hiponatriemie pot contribui la procesul de demielinizare.
Efectuarea corectă a tratamentului implică creşterea concentraţiei
serice a sodiului cu maximum 1-2 mEq/l/h şi nu mai puţin de 25-
30mEq/l în primele două zile; în zilele următoare doza se reduce cu
0,5-1 mEq/l/h imediat ce se produce ameliorarea simptomelor neu-
rologice. Scopul tratamentului - să realizeze o concentraţie a sodiului
seric de 125-130 mEq/l; în hiponatriemia asimptomatică, corecţia
terapeutică nu necesită mai mult de 0,5mEq/l/h de sodiu;
- diuretice (în ascită şi pleurezie).
Nemedicamentos: para-centeză (în ascită); toraco-centeză (în pleure-

zia masivă).
345
Hipomagneziemia:
Etiologic: tratament orientat spre tratarea bolii de bază concomitent
cu corectarea magnezemiei;
Medicamentos:
- Administrarea intravenoasă de soluţii care conţin magneziu sub
formă de clorură sau sulfat, urmată de tratament de întreţinere de
120mg/24h (5mmol/24h). Sulfatul de magneziu se administrează
i.v în doză de 2 g timp de 20 min, apoi 1g la fiecare 6h, până când
nivelul hipomagneziemiei este corectat.
Controlul nivelului seric al magneziului este obligatoriu şi permite
ajustarea dozelor pentru a menţine magneziemia la maximum
2,5mmol/l.
La nevoie se pot administra concomitent Potasiu şi Calciu.
În hipomagneziemia cronică, pentru refacerea depozitelor demg2+, se
va administra oxid de magneziu, 250-500mg per os, de două până
la patru ori pe zi.
Nemedicamentos: alimentaţie bogată în magneziu, calciu.
! Hipocalcemia şi hipokaliemia asociate hipomagneziemiei nu se co-

rectează fără administrarea de Mg2+.
Alternativ: aroma-terapie; psiho-terapie, etc.
Complicaţii
- Hiponatriemie, care determină tulburări neurologice severe: ence-
falopatia hiponatremică, cu risc de evoluţie spre leziuni cerebrale
permanente sau spre deces; demielinizarea osmotică indusă, iar în
final mielino-liza pontică cerebrală;
- Hipomagneziemie, care determină modificări ale concentraţiei cal-
ciului, potasiului; disfuncţionalitatea enzimelor implicate în trans-
ferul fosforului; modificări la nivelul joncţiunii neuro-musculare;
aritmii ventriculare, dezorientare, confuzie.
1. Sterns RH, Silver SM. Urea for hyponatremia? Kidney Int 2015;87:268-270;
doi:10.1038/ki.2014.320.
2. Alderman J. Diarrhea in Palliative Care, 2nd Edition. Fast Facts and Concepts. 2007.
3. Saif MW. Management of Hypomagnesemia in Cancer Patients Receiving Chemotherapy;
Journal of Supportive Oncology 2008;6(5).
4. Focseneanu B. Palliative treatment in restless legs syndrome. PALIATIA 2012:5(4).
5. López-Saca JM, López-Picazo JM, Larumbe A, Urdíroz J, Centeno C. Hypomagnesemia as a
possible explanation behind episodes of severe pain in cancer patients receiving palliative
care. 2013;(2):649-52. doi: 10.1007/s00520-012-1669-3. Epub 2012 Dec 5.
346
Capitolul 3:
INVESTIGAŢII, MANEVRE, INTERVENŢII
TERAPEUTICE ŞI TEHNICI DE ÎNGRIJIRE
LA DOMICILIU
A. INVESTIGAŢII
DETERMINĂRI ÎN URINĂ CU AJUTORUL BANDELETELOR

REACTIVE
A. DIPSTICK
Scop şi principiu
Scop: obţinerea de date calitative şi cantitative despre principalele
constante fizico-chimice ale urinei, în funcţie de tipul bandeletei.
Principiu: modificarea de culoare la nivelul fiecărei zone reactive de
pe bandeletă, în funcţie de prezenţa în urină a substanţelor respec-
tive sau a unei constante biofizice şi compararea cu un etalon.
Indicaţii
Examinarea urinei este uneori necesară în paliaţie. Diagnosticul se
pune de cele mai multe ori (hetero-) anamnestic sau bazat pe
examenul clinic şi inspecţia urinei proaspăt recoltate. Principala
indicaţie sunt simptomele generale şi urinare, tulburări de micţiune
care indică existenţa unei infecţii urinare sau modificări de pH ce
provoacă disconfort pacientului.
Contraindicaţii
Urină tulbure, purulentă sau urât mirositoare
Purtătorii de catetere urinare à demeure, suprapubian, ş.a.
Materiale
Un eşantion de urină proaspătă, dintr-o cantitate ce a staţionat cel puţin trei-patru
ore în vezica urinară, de preferat din emisia de dimineaţă
Flacon de bandelete
Şerveţele de hârtie, mănuşi
Fişa de înregistrare
347
Tehnica (figura nr. 1)
Înmuierea tuturor zonelor reactive ale bandeletei în urină şi scoaterea imediată
Eliminarea excesului de urină prin lovirea uşoară a bandeletei de peretele
recipientului de urină
Compararea după unu-două minute a culorilor obţinute cu cele existente pe scala
colorimetrică a etichetei flaconului
! Rezultatul pentru leucocite se citeşte ultimul, după două minute de aşteptare.
Înscrierea rezultatelor în fişa de înregistrare
Figura nr. 1. Determinări în urină cu badeleta reactivă
(sursa: www.koumentakis.gr)
Interpretarea rezultatelor
În funcţie de firma producătoare, bandeletele reactive pot oferi infor-
maţii despre: nitriţi, proteine, glucoză, corpi cetonici, uro-bilinogen,
bilirubina, sânge, densitate, pH.
În paliaţie sunt importante interpretarea nitriţilor şi a pH-ului. Nitriţii
pozitivi atesta prezenţa unei infecţii urinare (> 10.000 bacterii/ml) cu:
E. coli, Proteus, Klebsiela, Pseudomonas, Citrobacterii şi Aerobacterii.
! Bacteriile gram pozitive sunt nitrit negative. Entero-cocii, gono-cocii,

mico-bacteriile, strepto-cocii, candida şi Pseudomonas aeruginosa
sunt nitrit negative.
- Testul nitrit este fals-pozitiv dacă urina (cu un pH > 6) a fost înde-
lung păstrată la temperatură ridicată.
- Testul nitrit este fals negativ dacă: uro-bilirubinogenul este crescut
(pH <6); timpul de staţionare al urinei în vezica urinară a fost prea
scurt (< 3-4 ore); dieta este săracă în nitraţi; vitamina C este pre-
zentă.
pH-ul urinar:
- alcalin (pH >6) - indică prezenţa unei infecţii cu Pseudomonas;
- acid - poate cauza disurie.
! Alcalinizarea urinei cu citrat de potasiu poate diminua severitatea
tulburărilor de micţiune.
348
2. DIPSLIDE (sau DIP SLIDE)
Scop şi principiu
Scop: identificarea micro-organismelor în urină.
Principiu: modificarea de culoare la nivelul unei bande impregnate
cu un mediu de cultură (agar) în funcţie de prezenţa în urină a ger-
menilor respectivi şi compararea cu un etalon.
! Testul are o specificitate şi senzitivitate de 90%.
Indicaţii. Contraindicaţii
Identificarea rapidă şi orientativă a tipului de germeni în suspi-
ciunea de infecţie urinară. Testul nu îşi are rostul în prezenţa urinii
purulente şi la purtătorii de catetere, unde există deja contaminare
microbiană multiplă.
Materiale
Un eşantion de urină proaspătă, dintr-o cantitate ce a staţionat cel puţin trei-patru
ore în vezica urinară, de preferat din emisia de dimineaţă
Flacon cu benzi impregnate şi scala etalon (de exemplu kit-ul Uricult(2))
Şerveţele de hârtie, mănuşi
Fişa de înregistrare
Tehnica (figura nr. 2)

Înmuierea benzii cu agar în urină şi scoaterea imediată.
Păstrarea flacoanelor într-un incubator la 30˚ Celsius timp de 18 sau 48h sau la
temperatura camerei timp de 24h.
Compararea culorilor obţinute cu cele existente pe scala etalon.
Figura nr. 2. Utilizarea dipslide pentru identificarea germenilor din urină
349
După compararea cu scala etalon se poate face o apreciere orien-
tativă a densităţii şi tipului de germeni, în funcţie de kit-ul folosit.
Investigaţii complementare
Sunt rareori necesare.
! Standardul de aur pentru depistarea infecţiilor urinare rămâne sedi-
mentul urinar cu antibiogramă, investigaţie foarte rar folosită în ca-
drul îngrijirilor paliative.
Monitorizarea
Controlul urinei după încetarea tratamentului nu-şi are rostul decât
în cazul persistenţei simptomelor şi a infecţiilor recidivante.
Instruirea pacientului/familiei/voluntarilor
Se indică pacientului abstinenţa de la urinat cu trei-patru ore îna-
inte de efectuarea determinării.
1. Gheorghiu A, Olăroiu M. Investigaţii funcţionale în practica medicinii de familie. Bucureşti:
Ed All.1998.
2. Uricult. [Disponibil la: http://www.oriondiagnostica.com/Products/Uricult/Uricult/
#.Vd21d-voupo]. Accesat la 26.08.2015.
DETERMINAREA GLICEMIEI CU GLUCOMETRUL
Scop şi principiu
Scop: determinare rapidă a valorii glicemiei la un moment dat în
sângele capilar.
Principiu: reacţie de culoare bazată pe acţiunea succesivă a unor
enzime prezente în sânge (iniţial o glicoxidaza, ulterior o peroxi-
dază).
Indicaţii
Supravegherea diabetului zaharat
Depistarea diabetului (la pacienţii cu infecţii, poliurie, senzaţie de sete,
greţuri, vărsături şi stare de rău inexplicabilă)
Depistarea hiper- şi hipoglicemiilor
Diagnosticul comelor
Contraindicaţii: Nu există.
350
Materiale
Glucometru (există mai multe tipuri)
Flacon cu bandelete reactive
Sistem pentru (auto-) înţepare (port-lanţete)
Şerveţele de hârtie
Tehnica
Instrucţiunile pentru utilizare sunt disponibile pentru fiecare tip de
glucometru. În general se procedează astfel (1):
Spălarea mâinilor cu apă şi săpun şi ştergerea cu un prosop uscat.

! Pielea nu se dezinfectează cu alcool pentru a nu perturba rezultatul testelor.
Inţeparea părţii laterale a feţei palmare a primei falange a mediusului stâng.
! Zona înţepaturilor se alternează în cazul determinărilor repetate.
Obţinerea unei picături de sânge de 3-4mm în diametru.
Punerea în funcţiune a aparatului.
Etalarea picăturii de sânge pe zona sensibilă a aparatului la primul semnal sonor.
Aşteptarea timpului recomandat de firma producătoare a aparatului.
Absorbţia surplusului de sânge de pe bandeletă cu ajutorul unui şerveţel de hârtie
la al doilea semnal sonor.
Aşteptarea momentului în care culoarea bandelei nu se mai schimbă.
Introducerea bandeletei în aparat şi citirea cifrelor de pe ecran, după scurgerea
timpului recomandat de firma producătoare.
Incidente/Complicaţii
Survin rareori, iar prevenirea lor este condiţionată de etalonarea şi
curăţirea periodică a glucometrului conform instrucţiunilor firmei
producătoare.
! Infectarea locului efectuării înţepaturilor este excepţională.
! Determinările repetate ale glicemiei pot cauza durere la nivelul pri-
mei falange a mediusului stâng; de evitat în cazul pacientului aflat în
faza paliativă şi confruntat deja cu suferinţe multiple.
Se raportează de regulă la valorile standard ale glicemiei.
În paliaţie se consideră (1):
- valoarea „normală“ a glicemiei între 8 şi 15mmol/l (dacă pacientul
este asimptomatic);
- hipoglicemie: valori > 5mmol/l (simptomele apar la valori în jur de
2,5mmol/l);
- hiperglicemie: valori < 25mmol/l (! Unii pacienţi devin toleranţi la
valori crescute ale glicemiei şi dezvoltă cu uşurinţă hipoglicemie dacă
valorile glicemiei scad sub 25mmol/l);
! Pentru a menţine pacientul asimptomatic este suficientă menţinerea
glicemiei în jurul valorii de 15mmol/l.
351
În hiperglicemie/coma hiperglicemică este uneori necesară moni-
torizarea electroliţilor sanguini şi a cetonelor în urină, alături de de-
terminări repetate ale glicemiei în aceeaşi zi.
Monitorizarea glucozei în sânge pe 24h presupune determinarea
glucozei de mai multe ori pe zi înaintea meselor (de dimineaţă,
prânz şi seară).
Monitorizarea
Supravegherea glicemiei se poate face cu uşurinţă şi în funcţie de
situaţie, de către pacient, de personalul de îngrijire sau de voluntari.
Rezultatul glicemiei se poate raporta telefonic asistentului care, la
rândul lui, poate transmite telefonic primele instrucţiuni pacientu-
lui sau familiei/voluntarilor. În funcţie de situaţie (hipo- sau hiper-
glicemie simptomatică însoţită de transpiraţii, stupor, agitaţie, co-
mă, convulsii s.a.) se informează medicul şi se iniţiază şi alte mă-
suri terapeutice.
Instruirea pacienţilor/familiei/voluntarilor:
Pacienţii cu diabet cunoscut (uneori şi aparţinătorii lor) sunt bine
instruiţi în: determinarea glicemiei cu glucometrul, etalonarea şi
curăţirea periodică a aparatului, luarea primelor măsuri în cazul
hipo- sau hiperglicemiilor simptomatice (aport de glucoză, ajustarea
dozelor de insulină) şi stabilirea momentului când trebuie anunţată
echipa de îngrijire.
Tehnica determinării glicemiei cu glucometrul, etalonarea şi cură-
ţirea glucometrului sunt simple şi pot fi cu uşurinţa executate de
către voluntari, după o scurtă instruire din partea asistentei din
echipa de îngrijire.
352
B. TEHNICI DE ÎNGRIJIRE LA DOMICILIU
DEZODORIZAREA
Scop, semnificaţie
Definiţie: îndepărtarea sau atenuarea prin mijloace fizice sau chimi-
ce a mirosurilor neplăcute emanate de corpul şi de materiile elimi-
nate de bolnavul cu o afecţiune cronică, incurabilă.
Frecvent mirosul neplăcut se datorează plăgilor sau ulcerelor cronice,
fistulele, stomei. Colonizarea plăgii este cu bacterii anaerobe, dar şi
aerobe, care descompun proteinele şi lipidele din ţesuturile necro-
tice, cu producerea de amino-acizi (putresceina şi cadaverina) şi
acizi graşi (propionic, izo-butiric, butiric, izovaleric şi valeric) vola-
tili. Cele mai cunoscute bacterii anaerobe producătoare de miros
sunt Bacteroides fragilis, Bacteroides prevotella, Clostridium per-
fringens şi Fusobacterium nucleatum. Dintre bacteriile aerobe, Pro-
teus şi Klebsiella cauzează cele mai puternice mirosuri.
Expunerea la mirosurile neplăcute poate determina greţuri, vărsă-

turi şi pierderea apetitului, izolare socială, depresie şi scăderea cali-
tăţii vieţii pacientului, cu afectarea familiei şi a celor care îngrijesc
bolnavul. Pe de altă parte însǎ, persistenţa acestora duce la desen-
sibilizarea receptorilor olfactivi din nas, cu reducerea percepţiei mi-
rosului, ca şi mecanism de protecţie.
Indicaţii
Tumori neoplazice ulcerate şi suprainfectate (carcinomul mamar, vaginal s.a.);
Alte tipuri de leziuni suprainfectate: decubitus, abcese fistulizate, stomatite;
Halitoza;
Incontinenţă fecală, urinară;
Stome;
Transpiraţiile abundente;
Bronhoreea fetidă.
Contraindicaţii
În alegerea mijloacelor de dezodorizare se ţine cont de alergia la
antibiotice sau la produsele folosite pentru dezodorizare, atât a
pacienţilor cât şi celor din jur.
353
Materiale
În funcţie de etiologie este nevoie pentru:
Combaterea mirosului cauzat de plăgile infectate, de:

- trusă chirurgicală pentru îndepărtarea ţesuturilor necrotice;
- antibiotice sistemice sau pentru administrare locală;
- pansamente speciale, neutralizate şi active;
- substanţe dezinfectante de uz local;
- altele: larve pentru derbidare biologică.
Combaterea mirosului din ambianţă, de:

- produse de îngrijire a corpului: dezodorizante, creme, loţiuni, apă
de gură, ş.a.;
- suficiente materiale de incontinenţă şi de îngrijire a leziunilor
(pentru schimbarea lor frecventă);
- sisteme de împrospătare a aerului; aroma-terapie.
Se mai folosesc dezodorizante interne (în fistule fecale şi stome) (1):

- produse cu bismut p.o. (reduc semnificativ mirosul fecalelor).
! Combaterea mirosului din ambianţǎ cu odorizante (uleiuri volatile,

odorizante de cameră, oţet, etc) este utilă pentru acizii graşi volatili,
dar nu şi pentru cadaverină sau putresceinǎ şi de aceea este rareori
eficientă.
Tehnici
Controlul mirosului neplăcut cauzat de plăgile infectate se obţine prin
debridarea ţesuturilor necrotice (înlăturarea cauzei), tratament topic
al plăgii şi combaterea mirosului din ambianţǎ (2).
Debridarea ţesuturilor devitalizate (3) se poate face:

- autolitic, utilizând pansamente ocluzive sau semiocluzive (hidro-
coloizi, hidro-gel sau filme transparente); se bazează pe enzimele
prezente în exudatul plăgii şi este nedureroasă, dar trebuie moni-
torizate atent semnele apariţiei infecţiei şi a colonizării cu bacterii
anaerobe;
- enzimatic, utilizând pansamente cu enzime (colagenază, strepto-ki-
nazǎ, papain-uree), care acţionează rapid în special în plăgile cu
necroze extinse sau escare; aceste pansamente sunt costisitoare,
trebuie schimbate zilnic, fixate cu un pansament secundar, ferite de
marginile plăgii pe care le pot afecta, cu apariţia inflamaţiei şi a
durerii;
354
- chimic, cu substanţe antiseptice: povidone iodine, argint, soluţie
Dakin, apă oxigenată, clor-hexidinǎ, etc; utilizarea lor pe termen
lung împiedicǎ vindecarea plăgii prin degradarea colagenului şi opri-
rea migrării şi proliferării fibro-blaştilor;
- mecanic, aplicând forţe externe pentru îndepărtarea ţesutului ne-
crotic: ştergerea plăgii cu tampon de tifon, irigarea plăgii, pansa-
mentul umed-uscat (care aderă de plagă şi se îndepărtează împre-
unǎ cu necrozele), hidro-terapia, hidro-chirurgia sau tratamentul cu
ultrasunete; metoda este utilizată din ce în ce mai rar datorită dure-
rii pe care o produce, riscului apariţiei hemoragiilor şi macerării ţe-
suturilor care sunt afectate neselectiv;
- biologic, cu larve de muscă Lucillia sericata aplicate în plagă (ima-
ginea 1) cu pansamente sterile fixate cu un pansament secundar;
metoda este atraumaticǎ, rapidă şi selectivă pentru necroze, dar şi
pentru bacteriile rezistente la antibiotice; nu se recomandă în plă-
gile cu exudat abundent, cele cu risc de sângerare, în apropierea va-
selor mari sau a cavităţilor naturale ale organismului.
Imaginea 1. Debridarea plăgii cu larve de Lucillia sericata
- chirurgical - este metoda cea mai selectivă şi mai rapidă, se efectu-

ează sub anestezie, în condiţii de asepsie, în sala de operaţii sau la
patul pacientului şi se recomandă atunci când sunt prezente nume-
roase necroze şi semne de infecţie; debridarea chirurgicală necesită
experienţǎ (personal calificat) şi se face cu prudenţǎ în vecinătatea
structurilor vasculare sau în cazul tratamentului cu anticoagulante.
355
Tratamentul topic al plăgii este cel mai eficient în combaterea miro-
sului (3) şi se face cu:
- antibioterapie sistemică: cele mai folosite sunt Metronidazol
500mg/24h p.o. sau Clindamicină 300mg 2x /24h p.o.;
- antibioterapie locală: - cea mai eficientă metodă este utilizarea de
gel sau cremă cu 0,75, 0,8 sau 1% Metronidazol, dar poate fi prepa-
rat şi ca soluţie care îmbibǎ pansamentul sau tabletele sfărâmate se
aplică direct pe plagă; dispariţia mirosului se produce în 3-7 zile, iar
costurile sunt foarte mici; - unguent cu antibiotice asociate (Poli-
mixina B, Bacitracinǎ, Neomicină) - eficient pentru mirosurile pro-
duse de bacteriile aerobe;
- cărbune activ, preparat prin carbonizarea celulozei; se aplică di-
rect pe plagă sau pe pansament;
- hidro-gel, pansament cu argint (pansament hiperton cu clorură de
sodiu) pentru plăgile cu suprafaţǎ plană care degajă miros neplăcut;
sunt pansamente destul de scumpe care nu sunt totdeauna dis-
ponibile;
- hidroxid de magneziu şi aluminiu (Almagel, Maalox), unguent cu
turmeric sau soluţie Dakin (hipoclorit de sodiu 0,025-0,005%); au
fost menţionate în câteva studii referitoare la tratamentul mirosului
plăgilor şi al durerilor care apar la nivelul lor;
- iaurt sau miere care inhibă reproducerea bacteriilor în plagă şi vo-
latilizarea compuşilor care produc miros.
Consultul interdisciplinar
Pentru debridarea şi curăţirea plăgilor infectate se poate apela la
serviciile de chirurgie. Radio-terapeutul poate fi consultat pentru
iradierea tumorilor ulcerate, procedeu care poate reduce sângera-
rea, secreţiile şi creşterea.
Instruirea familiei şi a voluntarilor

Îngrijitorii formali şi informali vor fi instruiţi privind păstrarea rigu-
roasă a igienei, schimbarea pansamentelor, folosirea mijloacelor de
dezodorizare şi semnalarea semnelor de infecţie, a leziunilor de de-
cubit, ş.a.
1. Berger A, Shuster Jl jr, Von Roenn JH. 3ed edtion. Principles and practice of Palliative care
and Supportive Oncology. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins.2007.
2. Lipsky BA, Hoey C. Topical antimicrobial therapy for treating chronic wounds. Clin Infect
Dis 2009;49(10):1541-9.
3. Leşe M. Tratamentul paliativ al plăgilor cronice. PALIAŢIA 2015;2(8):5-13.
356
ÎNGRIJIREA FISTULELOR
Scop, semnificaţie
Fistulele, indiferent de localizare şi de mărime, agravează starea
generală a bolnavului prin complicaţiile severe pe care le pot genera:
infecţii, malnutriţie, dezechilibre hidro-electrolitice, şoc toxico-
septic, insuficienţe de organ. De aceea, este necesar ca faţă de
acestea să se adopte o atitudine terapeutică, cu caracter de urgenţă,
măsuri locale şi generale de limitare a evoluţiei lor şi de prevenire a
complicaţiilor.
Obiectivele îngrijirii fistulelor sunt: combaterea complicaţiilor locale

generate de secreţiile iritante, a infecţiilor generalizate şi supuraţiei
plăgii, reducerea pierderilor prin fistulă, reechilibrarea hidro-
electrolitică şi metabolică, restabilirea integrităţii organului fistu-
lizat, a tranzitului intestinal şi alimentaţiei bolnavului cu fistule
(digestive în special, dar şi cu alte localizări).
Definiţie: fistulele (figura nr. 1) sunt traiecte anormale constituite în

urma apariţiei unor soluţii de continuitate la nivelul organelor
cavitare/tubulare, ducând la comunicarea acestora cu exteriorul
sau cu altă cavitate internă.
Figura nr. 1. Neoplasm hipofaringian stâng, metastaze ganglionare jugulo-

carotidiene stângi, operate, iradiat, fistulă latero-cervicală (Colecţia PACARO) (1)
Cauze
În cazul bolnavilor aflaţi în stadiul de paliaţie, cauzele apariţiei
fistulelor sunt datorate fie evoluţiei naturale a tumorilor, fie
357
complicaţiilor post-operatorii sau traumatice investigaţionale, fie
complicaţiilor radio-terapiei.
În general cauzele fistulelor sunt:

Congenitale (brahiale, eso-traheale, etc.);
Spontane, prin perforaţia/ruptura organului secundară tumorilor maligne, cel mai
des, dar şi altor afecţiuni inflamatorii (tuberculoză ganglionară sau osoasă prin
apariţia abceselor osifluente vertebrale etc.);
Dobândite:
- traumatice (corpi străini, dilataţii, manevre exploratorii: endoscopice, cateterisme
intempestive);
- post-operatorii, frecvente în intervenţiile pe tubul digestiv, prin deshiscenţa
suturilor diverselor anastomoze şi/sau prin insuficientul drenaj post-operator sau
nerespectarea repausului digestiv pe perioada necesară consolidării anastomozelor
(fistule anastomotice);
- post-radio-terapie (radio-necroza).
Clasificarea fistuleor se face după:

DESCHIDERE:
- externe, cutanate;
- exteriorizate la nivelul cavităţilor ORL (fistulele LCR: rinolincoree,
otolincoree, orolincoree, mai frecvente după traumatisme craniene
afectând baza craniului, dar şi în cadrul evoluţiei unor tumori de
bază de craniu sau orofarigiene cu extensie la palatul tare),
vaginale, rectale;
- interne, între două organe tubulare sau cu deschidere în cavitatea
pleurală, peritoneală.
LOCALIZARE:
- cervico-faciale - salivare, ganglionare (post-radio-terapie, post-
operatorii, necroza tumorală, adenita tuberculoasă);
- toracice - esofagiene (esotraheale, esobronşice, esomediastinale,
esopleurale, esocutanate sau mixte), datorate aceleiaşi etiologii;
- digestive: înalte (gastrice, duodenale, jejun proximal); mijlocii
(jejunale, colice); joase (rectosigmoidiene, cecale);
- urinare: vezico şi uretro-vaginale sau rectale, vezico-cutanate,
uretero-cutanate; genitale - vezico/recto-vaginale (secundare
progresiei tumorilor sau radio-terapiei).
ASPECTUL ANATOMOPATOLOGIC:
- directe, cu organul deschis nemijlocit la perete (fistula expusă);
- cu traiect, comunicarea la perete se realizează printr-un canal mai
mult sau mai puţin lung, regulat sau anfractuos;
- deshiscente, comunicare prin plaga larg deschisă, cu evisceraţie
fixă;
- stercorale, fistule cu supuraţie parietală secundară infecţiei locale;
- unice sau multiple.
358
Contraindicaţii
Singura contraindicaţie o reprezintă încercarea de rezolvare
chirurgicală precoce, înainte de echilibrarea optimă a organismului
tarat, soldată cu recidive şi cu o mortalitate post-operatorie ridicată
(peste 40%, în majoritatea statisticilor). Pe de altă parte, în cazul
bolnavilor terminali, paliaţi, atitudinea intervenţionistă nu-şi
justifică riscurile şi costurile, fiind mai potrivită cea conservatoare
care să asigure bolnavului un confort maxim, local şi general,
pentru o perioadă cât mai lungă.
Materiale
Pentru îngrijirea fistulelor şi efectelor lor sunt necesare:
- instrumentar: bisturie, pense chirurgicale, Pean şi anatomice,
pentru debridare şi ridicarea sfacelurilor;
- materiale: comprese, mese, câmpuri sterile pentru mesaj şi
pansament; tuburi de cauciuc, în „T“, sonde Pezzer, Foley pentru
drenaj; sonde Einhorn, Faucher, semirigide din plastic şi Pezzer
pentru alimentaţia enterală pe sondă nazo-gastro-jejunală şi gastro-
sau jejuno-stome; stenturi esofagiene, uretrale, ureterale;
leucoplast, mănuşi; eprubete sterile şi recoltoare pentru culturi şi
antibiograme; truse pentru perfuzie, seringi; soluţii antiseptice, acid
boric; ş.a.
- soluţii nutriţive, hidro-electrolitice;
- dezodorizante.
Tehnici
! Dacă o fistulă nu se închide spontan după 7 săptămâni de
tratament, obiectivele îngrijirii trebuie reevaluate (mai ales în prezenţa
unor factori nefavorabili: cancer în stadii avansate, infecţii, ţesturi din
jur compromise cu irigaţie sanguină deficitară, etc.) şi început
tratamentul paliativ (2).
Obiectivele tratamentului paliativ al fistulelor sunt:

- limitarea pierderilor proteice şi hidro-electrolitice, a malnutriţiei şi
dezechilibrelor hidro-electrolitice consecutive;
- prevenirea infecţiilor locale şi generalizarea acestora; atenuarea
iritaţiei locale a tegumentelor de către secreţiile fistulare, a
mirosului neplăcut datorat secreţiilor (mai ales în cazul fistulelor
digestive şi mai ales celor colorectale) şi detritusurilor necrotice de
la nivelul traiectelor fistuloase;
- alimentaţia şi echilibrarea hidro-electrolitica a bolnavilor.
359
Tratamentul conservator: se pune în repaus segmentul de organ
fistulizat prin realizarea de stome de excludere:
- gastro-stoma în fistulele esofagiene, efectuată în scopul repauzării
esofagului fistulizat şi creării posibilităţii de alimentaţie enterală pe
tubul de gastro-stomă;
- ileo-stome în fistulele gastrice, cu acelaşi scop;
- colo-stome la diferite niveluri în funcţie de sediul fistulelor colice şi
rectale, în amonte de acestea, cu scopul devierii tranzitului
intestinal deasupra fistulei şi împiedicării contaminării acesteia cu
conţinutul septic al conţinutului colonic;
- uro-stome (uretero-stomii) în cazul fistulelor urinare şi genito-
urinare, în amonte de acestea, cu acelaşi scop.
Tratamentul local al fistulelor cutanate presupune:

- combaterea infecţiei: toaleta plăgii, excizia ţesuturilor devitatilizate,
îndepărtarea sfacelurilor, recoltare pentru culturi cu antibiogramă;
antibioterapie conform antibiogramei;
- protecţia tegumentelor se efectuează prin:
Drenajul fistulelor cu ajutorul tuburilor de dren (de preferat drenajul
aspirativ pentru primele 24-48 ore) (figura nr. 2) pentru menţinerea
uscată a plăgii; diminuarea secreţiilor prin fistulă prin introducerea
unui tub în „T“ prin traiectul fistulos în ansa fistulizată (cu
avantajul că uşurează trecerea secreţiilor digestive în aval,
permiţând drenajul spre exterior şi favorizând diminuarea orificiului
în jurul ramurii verticale a tubului) sau a unei sonde Pezzer sau
Foley cu balonaş, care prin umflare realizează etanşeizarea
drenajului.
Figura nr. 2. Drenajul fistulelor (Colecţia PACARO) (1)
Deoarece sondele împiedică în realitate cicatrizarea orificiului

fistulos, lărgindu-l în timp şi crescând pierderile, se indică ridicarea
acestora după maximum 48h şi înlocuirea lor cu obstruarea
traiectului fistulos cu ajutorul meşajului compresiv cu meşe sterile
(figura nr. 3), înmuiate în ser fiziologic pentru favorizarea alunecării,
360
dimensionate în funcţie de mărimea traiectelor, ghidate cu ajutorul
penselor în cazul traiectelor subţiri sau pe deget în cazul celor largi
şi anfractuoase.
Figura nr. 3. Meşajul fistulelor cu traiect larg (Colecţia PACARO)(1)
În cazul fistulelor cu dehiscenţă viscerală mare, acestea se acoperă

în totalitate, „à la plat“ (figura nr. 4), cu câmpuri de tifon sterile sau
alte materiale care să cuprindă întreg orificiul visceral şi să reducă
ansele după care se apropie buzele plăgii şi se fixează (cu
leucoplast, ş.a.) şi se pansează peste acesta.
Figura nr. 4. Pansamentul fistulelor cu dehiscenţă viscerală (3)
! În funcţie de mărime şi de locul apariţiei se alege cel mai potrivit

sistem de colectare a secreţiilor (figura nr. 5).
361
Figura nr. 5. Sistem de colectare al unei fistule
submandibulare (a) şi abdominale (b) (3)
a
Meşajul (figura nr. 3) permite vindecarea fistulei cu traiect în 100%

din cazuri, dar şi a celor largi sau dehiscente în peste jumătate din
ele, evitând repararea chirurgicală; în cazul celor la care nu se
obţine vindecarea meşajul facilitează reechilibrarea bolnavului şi
succesul intervenţiei chirurgicale ulterioare. Pansamentul uscat, de
acoperire, trebuie schimbat ori de câte ori este nevoie; în cazul
fistulelor meşate se schimbă pansamentul de acoperire cu men-
ţinerea pe loc a meşelor 8-10 zile, ceea ce stimulează declanşarea
procesului de granulaţie. Meşajul se face zilnic în cazul fistulelor
stercorale, după spălarea plăgii cu ser fiziologic şi dezinfecţie (cu
acid boric), 7-8 zile, până la eliminarea sfacelurilor, pentru a pre-
veni generalizarea infecţiei, după care se procedează ca în cazul
fistulelor cu traiect.
Ungerea tegumentelor din jurul orificiului fistulos se face cu pomezi

antiseptice şi cu vitamina A.
362
Dezodorizarea este necesară în cazul fistulelor stercorale sau a celor
colonice care degajă miros neplăcut ce poate exacerbă senzaţia de
vomă a bolnavului sau este dezagreabil pentru anturaj. Se folosesc
picături cu uleiuri aromatizate, antiseptice, adăugate în soluţiile
folosite la spălarea plăgii, etc.
Alimentaţia bolnavului (1)

Reprezintă un obiectiv important al tratamentului, pentru
prevenirea malnutriţiei secundare pierderilor proteice prin fistulă şi
stării consumptive ca urmare a sepsisului şi anorexiei asociate
acestuia.
Calea de alimentare poate fi:

- orală, în fistulele digestive joase; în cele înalte se suprimă calea
orală, alegându-se calea parenterală, ideală teoretic, practic greu de
realizat din cauza costului ridicat al soluţiilor nutritive care să
cuprindă toate principiile (hidro-carbonaţi, amino-acizi, acizi graşi),
de aceea este rezervată, ca modalitate exclusivă primelor zile, în faza
acută a fistulei, ulterior, se utilizează în asociere cu alimentaţia
enterală perorală;
- enterală prin sondă nazo-gastrică, duodenală sau jejunală, cu
sondă de alimentaţie trecută în aval de orificiul fistulos;
- enterală prin tub de alimentaţie plasat prin gastro-stomie sau
jejuno-stomie minimă.
Raţia alimentară trebuie să acopere cantitativ şi calitativ pierderile

prin fistulă (care se măsoară!) şi necesităţile energetice zilnice cu un
plus proteic şi caloric care grăbeşte vindecarea, la care se adăugă
soluţii hidro-electrolitice conform ionogramei. Astfel:
- valoarea calorică: de 50-60 cal/kg.c/24h;
- regim hiperproteic, hiperglucidic, hipolipidic, hipervitaminic:
Proteine, 140-160g/24h (2-2,5g/kgc, 20-30% din raţia calorică,
dublul raţiei normale);
Hidro-carbonaţi, 300-400 g/24h (4-6g/kgc, 50-60% din raţia
calorică);
Lipide, 30-60g/24h, vegetale (0,5-1g/kg.c, 10-20% din raţia calorică
şi chiar mai puţin, în cazul alimentaţiei parorale, pentru evitarea
diareei, iar la bolnavii febrili se reduc până la minimul necesar
absorbţiei vitaminelor liposolubile;
Vitamine, de provenienţa naturală, din fructe şi legume sau
medicamentoasă, raţia zilnică fiind de: 150-300mg - vitamina C,
25mg - B1, 6mg - B6, 15mg - PP, 20mg -K;
363
Forma de administrare a alimentelor este în funcţie de calea de
administrare:
- în cazul alimentaţiei orale se folosesc mixturi alimentare preparate
după diferite reţete care se administrează pe tubul stomic;
- pe sondă, manual, în prânzuri mici, fractionate sau continuu,
instilaţii cu ritmul de 2-3ml/min., utilizând aparate speciale,
„nutripompa“; în opinia unor autori,’’mixtura alimentară ideală’’
trebuie să aibă vâscozitate şi putere calorică crescute, greutate
moleculară mare şi putere osmotică mică (pentru a fi bine tolerată
şi a nu provoca diaree), tot ei prezentând reţeta unui asemenea
amestec nutritiv: lapte degresat 100 g, carne de vită 100 g, piureu
de legume 100 g, gălbenuş de ou 17 g, apă de orez 600-1.500 g,
electroliţi, conform ionogramei (1).
Echilibrarea hidro-electrolitică
Cantitatea de lichide ce se pierde prin fistulă poate fi între 200 şi
2.000ml/24h sau mai mult în cazul fistulelor multiple, cantitate ce
trebuie estimată şi acoperită zilnic în plus faţă de nevoile fiziologice
ale bolnavului de circa 2.500-3.000ml/24h. La acestea se adăugă,
în caz de prezenţă concomitentă a febrei şi transpiraţiei, cantitatea
de lichide pierdută pe această cale şi prin alte căi (de exemplu
diaree) şi săruri minerale şi oligo-elementele, după ionogramă.
Manevre specifice sunt necesare în unele localizări ale fistulelor,

astfel:
- plasarea de stenturi metalice sau din plastic în esofag pentru
etanşiezarea fistulelor de la acest nivel;
- stenturi uretrale în fistulele uretro-vaginale sau perineale;
- combinarea uro-stomiei cu stenturi lungi/sonde ureterale în
fistulele urinare;
- asocierea uro-stomiei, în fistulele perineale din malignităţile
pelvine, cu embolizarea ureterelor din aval cu stenturi metalice
obturate sau cu burete cu gelatină, pentru a împiedica prezenţa
oricărei urme de urină la nivelul fistulei;
- diferite proceduri de chirurgie plastică pentru acoperirea unor
fistule orogeniene şi salivare.
Tratamentul radical, chirurgical al fistulelor

Rămâne ca opţiune secundară pentru bolnavii aflaţi în tratament
paliativ şi este de luat în considerare în cazul celor cu evoluţie
previzibilă mai lungă şi doar după o bună reechilibrare în urma
tratamentului conservator. Se utilizează diferite tehnici adaptate
sediului fiecărei fistule în parte.
364
Frecvent se manifestă infecţii locale sau generalizate: celulite,
abcese parietale, peritonite, septicemii, şoc toxicoseptic; supuraţii
pulmonare, pleurale, mediastinale în fistulele esofagiene;
deshidratare, dezechilibre acido-bazice, insuficienţă renală;
Alte complicaţii sunt: malnutriţie, caşexie; evisceraţii, posibile în
fistulele stercorale sau dehiscente; diaree, în cazul neadaptării
alimentaţiei la particularităţile bolnavului şi tipului de fistulă.
Radiografia cu substanţa de contrast permite evidenţierea sediului fistulei şi a
traiectului acesteia;
Radiografia abdominală pe gol pentru precizarea ileusului secundar;
Endoscopia esogastrică, bronhoscopia, cistoscopia;
Computer-tomografia, utilă pentru evidenţierea fistulelor LCR;
Ionograma şi rezerva alcalină pentru monitorizarea dezechilibrelor hidro-
electrolitice şi acido-bazice;
Proteinemia, electroforeza pentru stabilirea deficitului nutriţional;
Culturi din secreţii şi hemoculturi cu antibiograma pentru conducerea
tratamentului anti-infecţios.
În funcţie de localizarea fistulelor şi evoluţia acestora este necesară
apelarea la ajutorul chirurgului orelist, toracic, gastro-enterolog,
urolog etc. Reanimatorul şi nutriţionistul pot fi de asemenea
consultaţi, în funcţie de particularităţile cazului.
Urmărirea
Se monitorizează zilnic pierderile de la nivelul fistulelor,
temperatura, diureza şi increta de principii alimentare, lichide şi
săruri. De asemenea este necesară:
- supravegherea reluării peristalticii intestinale şi a tranzitului
intestinal pentru fecale şi gaze, semnalarea în timp util a absenţei
lor şi a instalării meteorismului abdominal, dezocluzie la nevoie
(sondă de gaze, chirurgicală);
- aprecierea impactului secreţiilor asupra tegumentului învecinat
fistulei şi luarea de măsuri terapeutice şi de protecţie adecvate.

Tratamentul fistulelor necesită personal calificat, de aceea
persoanelor din anturajul bolnavului le revine sarcina să observe cu
atenţie evoluţia locală şi generală acestuia şi să semnaleze
modificările apărute echipei de îngrijiri paliative de la care va primi
365
indicaţii utile sau care se va deplasa în caz de nevoie pentru
rezolvarea problemelor apărute.
2. Ferrel B, Coyle N. Textbook of Palliative Nursing. 2th ed. Oxford: Oxford University Press;
2006. In: Skin Disorders: Tumor Necrosis, Fistulas and Stomas.p.334.
3. Ghiran C. Patients with fistulas - a palliative approach. PALIAŢIA 2011; 4(3):15-23.
4. Levy E, Loygue R. Reanimarea parenterală cu debit continuu mic. Ann. Chir 1974: 28:
565-568.
ÎNGRIJIREA STOMEI
Stoma este o deschidere temporară sau permanentă a unui organ
cavitar (intestin subţire sau gros, ureter) la nivelul pielii, cu scopul
de a elimina materii fecale sau urină pentru a fi colectate într-o
pungă închisă sau deschisă, fixată pe piele cu un adeziv.
Stoma înseamnă în limba greacă gură sau deschidere. În funcţie de
organul cavitar deschis, există: colo-stoma, ileo-stoma şi uro-stoma.
Incidenţa aplicării unei colo-stome permanente în cancerele

avansate, variază în statistici de la 20-80%. Rata de desfiinţare a
colo-stomei într-un timp secund la intervenţiile Hartman a fost de
60-68%, iar în aceste cazuri apare o rată de complicaţie a stomei de
44 % (1,2). Potrivit Societăţii Purtătorilor de Stomă Cutanată din
România, în ţara noastră sunt aproximativ 8 mii de persoane care
au o colo-stomă, ileo-stomă sau uro-stomă (1).
Pacientul purtător de stomă se poate confrunta cu probleme ce ţin de
alterarea imaginii corporale.
Indicaţiile stomei se referă la (2):

- Afecţiuni obstructive maligne ale colonului distal, rectului şi
anusului (colo-stoma), tumori inextirpabile (în care colo-stomia este
singura soluţie) sau extirpabile, în care se practică operaţia
Hartmann sau amputaţia abdomino-perineală, cazurile grave care
reclamă un anus temporar, urmat ulterior de operaţie radicală,
stenozele rectale sau ano-rectale, inflamatorii, post-traumatice sau
radice;
- Leziuni care necesită punerea în repaus a tubului digestiv distal
(rectite, fistule recto-vaginale sau recto-vezicale, plăgi rectale, dez-
366
unirea unor anastomoze colo-rectale) sau intervenţii pe segmentele
colorectale în care anusul iliac reprezintă un anus de protecţie
situat deasupra anastomozei;
- Afecţiuni ale intestinului subţire: colita ulcerativă, boala Crohn,
polipoză familială, cancer colonic, ocluzie acută;
- Afecţiuni ale aparatului urinar: cancer vezical, cancer uretral,
fistule urinare, traumatisme.
Tipuri de stomă
O stomie poate fi temporară, practicată în aşteptarea cicatrizării
leziunilor ce permite restabilirea circuitului digestiv sau urinar normal
ori definitivă, dacă în aval, căile digestive sau urinare sunt distruse,
astupate sau îndepărtate.
In functie de localizare, stoma se clasifică in:
- Ileo-stoma: deschidere in intestinul subtire;
- Colo-stoma: deschidere in intestinul gros, ce poate fi descendentă,
sigmoidiană, transversă, ascendentă (mai rară) (figura nr. 1);
Figura nr. 1. Localizarea colo-stomelor
(sursa: http://www.cancer.ca/)
-Uro-stomia: deschidere in tractul urinar.

După ablaţia vezicii, o stoma poate, de asemenea, să privească
ureterele, o derivaţie a urinii; atunci se vorbeşte de uretero-stomie.
Ureterul comunică fie cu pielea (uretero-stomie cutanată), fie cu un
viscer cavitar, de exemplu colonul (uretero-colostomie).
Uretero-stomia cutanată prin conduct intestinal poate fi prin: conduct
trans-ileal - operaţia Bricker, conduct jejunal, conduct colonic.
Aspectul scaunului este în funcţie de tipul stomei:

- colo-stoma descendentă: de la moale la ferm sau solid;
- colo-stoma transversă: lichid sau moale;
367
- colo-stoma ascendentă: de la lichid la păstos;
- ileo-stoma: lichid și continuu.
Aspectul normal al stomei este deschidere de culoare roșie, umedă,

plată sau proeminentă, vascularizată intens și nu prezintă
sensibilitate la atingere (figura nr. 2).
Figura nr. 2. Aspect normal al unei colo-stomii la nivelul colonului descendent
(sursa: http://www.allaboutbowelsurgery.com/stoma)
Îngrijirea stomei
Materiale:
Componentele principale ale sistemelor de protezare a stomei sunt:
punga colectoare, protectorul cutanat şi adeziv, filtre, cleme sau
dispozitive de închidere a fantei de evacuare, dispozitive de fixare
pentru sistemul din două componente.
- Pungi pentru evacuarea stomei (pungi colectoare);

Pungile trebuie sa fie confectionate din polietilenă pluristratificată;
hipoalergenice, subţiri, rezistente şi flexibile, transparente şi opace
(culoarea pielii), sa nu foşnescă la mişcări, cu/fără filtru pentru
flatus și dotate cu un sistem de atașare la piele (auto-adeziv/adeziv
încorporat); cu/fără materiale de protecţie pentru contactul cu
pielea; cu/fără valve antireflux pentru conţinutul colectat; cu/fără
fereastră de vizitare (pentru fistule sau post-operator).
In functie de dotari, pungile colectoare pot fi:
- închise: după umplere se aruncă tot; se folosesc pentru scaune
formate;
- deschise: se pot goli de conţinut de câteva ori; gaura de evacuare
se închide cu o clemă; se folosesc pentru scaune semisolide;
368
- dintr-o singură bucată, auto-adezive;
- din două bucăţi care au o flanşă dintr-un material protector
cutanat auto-adeziv, cu pungi detaşabile; se folosesc pentru
pacienţii cu pielea escoriată sau sensibilă;
- cu filtru încorporat pentru flatus sau dotate cu un sistem ce
permite ataşarea unui filtru;
- cu fereastră de vizitare (pentru fistule sau post-operator).
Criteriile pentru alegerea tipului de punga colectoare sunt (1): tipul de
stomă; tipul eliminărilor; timpul scurs de la intervenţia chirurgicală;
starea planurilor tegumentare peristomale; situarea stomei; stilul de
viaţă/preferinţele pacientului; abilităţile fizice şi intelectuale ale
pacientului, aparţinătorilor.
Obiectivele urmărite în alegerea sacului colector sunt:
- să asigure protezarea etanşă şi sigură a stomei;
- să izoleze eficient mirosul;
- să protejeze tegumentele peri-stomale şi să trateze eventualele
afectări locale ale pielii;
- să protejeze stoma de eventualele traumatisme;
- protezarea să se facă simplu, în concordanţă cu situaţia
pacientului;
- să confere pacientului siguranţa fizică şi psihică pentru a permite
reintegrarea familială, socială şi profesională a acestuia;
- să fie accesibil pacientului din punct de vedere economic.
- Protectori cutanaţi adezivi asigura protejatea tegumentului peri-

stomal de efluenţii stomiali, contribuie la construcţia suprafeţei de
protezare şi ajuta la tratarea eroziunilor tegumentului peri-stomal.
- Filtrele pot fi ataşate pungii sau ataşabile si au la bază cărbunele.
- Accesorii necesare: agenţi de curăţare ai tegumentului; solutii,

şerveţele, spray, spumă; creme nutritive; centuri de susţinere sau
cu scoică; aparate de irigat, obturatoare, pungi de plastic pentru
colectarea deşeurilor, mănuşi chirurgicale, etc.
Se mai pot folosi apă călduţă, săpun alb neutru hipoalergenic,
şerveţele moi de hârtie sau tip bebeluş.
Tehnica:
Presupune următorii paşi:
Îngrijirea pielii; Aplicarea pungii; Poziţionarea pungii în funcţie de
starea pacientului; Îndepărtarea pungilor folosite.
369
Este necesar să se acorde suficientă atenţie aspectelor privind
regimul de viaţă al bolnavului stomizat, şi anume:
- Acceptarea. Ileo- sau colo-stoma în sine nu va limita activităţile
zilnice obişnuite ale bolnavului, dar aspectul fiziologic implicat de
ileo-/colo-stomă poate fi acceptat într-o primă fază cu dificultate.
De aceea este foarte important obţinerea sprijinului psihic şi
emoţional din partea familiei şi a prietenilor, mai ales în perioada
post-operatorie.
- Igiena personală. Se poate face baie, dar este preferabil duşul
pentru a se evita dezlipirea stomei.
- Vestimentaţia. Imbrăcămintea trebuie adaptată astfel încât să nu
preseze stoma în nici un fel. Pacientul stomizat trebuie să fie
consiliat astfel încât să nu îşi modifice vestimentaţia decât dacă
poziţionarea stomei sau dimensiunile acesteia o impun.
- Regimul alimentar. Bolnavul trebuie să mănânce, pe cât este
posibil, normal, cu introducerea alimentelor noi treptat, câte unul
nou la câteva zile pentru a putea observa modul în care este tolerat.
Trebuie consumate alimente variate: zilnic câteva legume, fructe şi
zarzavaturi proaspete ca de exemplu: cartofi fierţi, piure, natur,
morcovi, ţelina, pătrunjel, păstârnac, roşii (nu în cantitate mare),
sfecla roşie, banane, portocale, mere coapte eventual, căpşuni (nu
în cantitate mare), piersici, pere, prune (în special în constipaţie),
carne de pui, de vită, carne slabă de porc, peşte, pâine integrală
(ajută la formarea şi eliminarea fără dificultate a materiilor fecale),
zilnic iaurt, lapte bătut, brânză de vaci proaspătă, brânză telemea
desărată, margarină, precum şi lichide neacidulate: apă, ceaiuri,
compoturi, sucuri naturale de fructe.
Trebuie evitate sau consumate în cantităţi mici următoarele alimente:
varză (diaree, miros neplăcut), fasole uscată (diaree, miros
neplăcut), conopidă (în cantitate mare), brânzeturi de fermentaţie
(caşcaval, brânză topită, brânză de burduf etc.), mazăre, ouă (în
cantităţi mari), ciocolată (diaree), fructe uscate (diaree), alune, nuci,
condimente (balonare, miros), ciuperci (miros, constipaţie, balonări),
seminţe diverse (balonari, miros), castraveţi, pepene (miros
neplăcut), spanac (diaree, miros), untul (produce miros neplăcut de
rânced).
Trebuie evitate băuturile alcoolice şi în special berea, care produce
balonări.
! Bolnavul trebuie sfătuit să aibă 3 (trei) mese regulate pe zi, altfel pot
apărea diaree şi gaze excesive.
Ileo-stomizaţii necesită un volum mai mare de lichide, în special
vara, pentru că eliminările sunt abundente şi pierderile de apă sunt
mai mari.
370
Uro-stomizaţii vor consuma fructe şi sucuri de fructe bogate în
vitamina C pentru determinarea unui pH acid al urinei şi scăderea,
astfel, a frecvenţei infecţiilor urinare şi diminuarea mirosului.
- Controlul mirosului. Una dintre cele mai importante temeri ale
purtătorului de stomă este mirosul. Acesta este determinat de:
gazele intestinale, dispozitivele de protezare a stomei de proastă
calitate, igiena deficitară şi de lipsa de informaţie.
- Relaţiile sexuale. Este foarte important ca pertenerul să înţeleagă
situaţia actuală şi să discute întotdeauna deschis despre
problemele apărute pe parcurs. Odată cu vindecarea post-operatorie
bolnavul se poate bucura în continuare de o relaţie sexuală normală
cu partenerul.
- Deplasarile. O ileo- sau colo-stomă nu este un motiv real pentru
pentru a renunţa la deplasarile planificate. Pentru călătoriile pe
timpul verii, bolnavul trebuie să îşi ia un număr mai mare de saci
colectori şi câteva pliculeţe de film protector Coloplast pentru
protecţia suplimentară a pielii în asemenea situaţii.
Prevenirea şi identificarea complicaţiilor precoce. Din ziua
intervenţiei chirurgicale pacientul este monitorizat (de preferinţă de
stoma-terapeut alături de echipa de îngrijire) pentru a preveni şi
identifica unele complicaţii precoce: hemoragie; necroza parţială sau
totală a stomei; dezinserţie parţială sau totală a stomei; evisceraţie;
abces sau fistulă; ocluzie prin: ileus paralitic, torsiune intestinală,
stenoza aponevrotică.
Complicaţii cutanate sunt întâlnite frecvent în practică. Printre
acestea se numără (3) deteriorarea pielii din jurul stomei cauzată
de:
- reacţii alergice la adezivi şi plasticul pungii, reacţii la materialele
folosite pentru spălarea pielii şi solvenţi;
- curăţatul excesiv al pielii;
- dermatite de contact/alergice; dermatite chimice/iritative;
- foliculită; granulom de fir; pio-dermita gangrenoasă; necroza zonei
de fixare; candidoze.
Alte complicaţiile survin mai tardiv. Acestea sunt: constipaţia sau
diareea; eventraţia/hernia; prolaps mucos sau total; sângerare
tardivă sau hemoragie; recidiva bolii de bază; ocluzia intestinală
prin recurenţa cancerului; perforaţia colică; stenoza cutanată sau
parietală; deshidratarea (mai frecvent la pacienţii cu ileo-stomă);
urina tulbure şi mirositoare; modificarea culorii materiilor fecale şi
a urinei; mirosul neplăcut.
371
! Dacă pacientul pierde în greutate sau dacă abdomenul său creşte în
volum (de exemplu în cazul ascitei), se poate folosi un alt tip de pungă
sau pentru confortul pacientului, se poate reconstrui stoma.
Uneori pentru rezolvarea complicaţiilor (prolapsul, stenoza,
hernierea, necroza, ocluzia intestinală, ş.a.) se impune colaborarea
cu medicul chirurg şi medicul oncolog curant.
Psihologul poate fi de ajutor la pacienţii cu probleme legate de
alterarea imaginii corporale. Dieteticianul poate da sfaturi privind
cea mai bună dietă.
Informaţii practice şi sfaturi privind incidentele şi complicaţiile pot fi
oferite atât pacientului/familiei cât și echipei de îngrijiri paliative de
către asistenţii medicali specializaţi în îngrijirea stomei (stoma-
terapeutul).
Monitorizarea stomei
Implică urmărirea integrităţii pielii din jurul stomei, evacuării
stomei, apariţiei complicaţiilor, precum şi surprinderea momentului
când pacientul nu-şi mai poate îngriji singur stoma din cauza
evoluţiei bolii.
Instruirea pacientului, familiei şi voluntarilor

Tipul sacului colector folosit de pacient influenţează major calitatea
vieţii acestuia. Toate materiale utilizate în îngrijirea stomei sunt
destinate confortului psihic şi fizic al pacientului. Confortul lui va fi
mai mare cu cât instruirea acestuia în utilizarea materialelor este
mai corectă. Asistenta medicală are un rol major în consilierea
pacientului/aparţinătorilor în vederea alegerii corecte a sacului
colector şi a accesoriilor potrivite pentru protezare şi îngrijire.
Consilierea pacientului presupune confidenţialitate, intimitate şi un
climat de încredere. Se poate desfăşura cu participarea unui
membru al familiei sau o persoană din anturaj desemnată de
pacient. Pacienţi pot fi sfătuiţi să schimbe punga în perioada în care
durerea are intensitatea cea mai mica sau dacă prezintă greţuri şi
vărsături, sa nu schimbe punga imediat după masă.
Instruirea familiei pacienţilor sau voluntarilor privind îngrijirea
stomei (la cei care au nevoie de ajutor permanent) se poate face prin
demonstraţii practice, asistarea acestora la primele îngrijiri ale
stomei, înmânarea de broşuri informative, utilizarea de scheme
anatomice, broşuri, ghiduri, materiale video şi audio.
372
! După decesul pacientului, stoma nu mai evacuează.
Se îndepartează punga colectoare, se face toaleta stomei şi se
obturează deschiderea cu o bandă adezivă.
1. Belacu F. Îngrijirea pacientului cu stoma. PALIAŢIA 2014;1(7):8-15.
2. Atitudinea terapeutică în cancerele rectosigmoidiene şi genitale local avansate şi
complicate. Angelescu N, Popa E, Angelescu M. [Disponibil la: http:// www.emcb.ro]. Accesat
la 15.07.2015.
3. Colostomy complications. [Disponibil la http://www.nhs.uk/Conditions/Colostomy
/Pages/Complications.aspx]. Accesat la 15.07.2015.
PLĂGILE CRONICE
Dr. Mihaela Leşe
Plăgile cronice sunt considerate acele plăgi care nu s-au vindecat în
decurs de 3 luni de zile.
Îngrijirea paliativă a plăgilor cronice este o abordare holistică, cu
scopul de a alina suferinţa şi a îmbunătăţi calitatea vieţii pacienţilor
şi a familiilor lor, indiferent de şansele de vindecare ale leziunilor.
Aceasta înseamnă că paleaţia se adresează nu doar bolnavilor cu
boli incurabile, ci şi acelor pacienţi ale căror plăgi cronice, mai vechi
de 3 luni de zile (1), au potenţial de a se închide.
Într-un studiu efectuat în Statele Unite, 30 - 47% dintre pacienţii
aflaţi în îngrijiri paliative prezintă plăgi cronice (2).
Vindecarea plăgilor parcurge 3 etape fiziologice, predictibile:

1. Faza inflamatorie debutează cu realizarea hemostazei, durează 4 -
6 zile şi se manifestă clinic prin edem, eritem, inflamaţie şi durere.
Se formează cheagul de sânge şi se produce degranularea
trombocitelor, care eliberează factori chemotactici şi de creştere,
care atrag în plagă neutrofile, monocite şi fibroblaşti.
2. Faza proliferativă durează între zilele 4 şi 24, se caracterizează
prin apariţia ţesutului de granulaţie şi închiderea plăgii prin apro-
pierea marginilor şi epitelizare.
3. Faza de maturaţie începe la 21 de zile, după ce s-a terminat epi-
telizarea şi poate dura până la 2 ani, timp în care fibrele de colagen
se reorientează conferind rezistenţǎ cicatricei, dar nu mai mult de
80% din cea a tegumentului integru iniţial.
373
Diferiţi factori intrinseci şi extrinseci împiedicǎ cicatrizarea prin
oprirea evoluţiei plăgii, de cele mai multe ori în faza inflamatorie:
malnutriţia, vârsta înaintatǎ, infecţia, bolile asociate, vascularizaţia
precară, cortico-terapia, AINS, chimio-terapia, radio-terapia,
obezitatea, fumatul, consumul de alcool şi stresul.
Tratamentul paliativ al plăgilor înglobează în egală măsură

principiile paleaţiei şi al tratamentului plăgilor cronice, având ca şi
obiective: controlul simptomelor, confortul pacientului şi a familiei
sale, cu creşterea calităţii vieţii, tratamentul plăgilor, abordarea
problemelor psiho-sociale ale pacientului.
Cauze
Etiologia plăgilor cronice este variată şi de ea depinde alegerea
tratamentului, pentru fiecare tip de plagă cronică.
- Escarele apar datorită reducerii fluxului sanguin în tegument prin
aplicarea unei presiuni pe suprafaţa sa, aşa cum se întâmplǎ la
pacienţii imobilizaţi.
- Ulcerul venos se datorează unei leziuni (uneori minimă şi
nesesizatǎ de pacient) a tegumentului modificat de produşii de
catabolism transvazaţi prin peretele venelor, pe fondul insuficienţei
venoase cronice, în condiţiile infiltrării cu lichid de edem al
ţesutului celular subcutanat al membrelor inferioare.
- Ulcerul arterial este consecinţa fluxului insuficient de sânge în
tegument, cea mai frecventă cauză fiind arteriopatia cronică
obliterantă.
- Ulcerul diabetic este o complicaţie majoră a diabetului zaharat şi se
datorează neuropatiei diabetice, definită prin pierderea senzaţiei
dureroase ca urmare a acumulării de glucoză, sorbitol şi fructoză şi
îngustarea lumenului vasa nervorum.
- Plagă abdominală dehiscentă reprezintă o complicaţie a inciziei
chirurgicale, variază ca şi gravitate de la o simplă îndepărtare a
marginilor plăgii, până la evisceraţia care pune în pericol viaţa
(necesită tratament chirurgical de urgenţǎ) şi se datorează
hematoamelor, seroamelor, infecţiei, tensiunii suturilor sau
defectelor de tehnică chirurgicală.
- Plagă după radio-terapie se datorează efectelor radiaţiilor ionizante
asupra ţesuturilor iradiate: edemul pereţilor vaselor de sânge, cu
stază, ocluzie vasculară şi necroză consecutivă.
- Tumorile exulcerate se datorează infiltrării tegumentului, vaselor de
sânge şi limfaticelor aferente cu ţesut tumoral (tumora primară sau
metastaze), cu apariţia ischemiei şi necrozei atât la nivelul pielii cât
şi a tumorii.
374
- Fistula digestivă este o comunicare apărută între lumenul tubului
digestiv şi tegument, spontană sau ca şi o complicaţie a trata-
mentului chirurgical, fiind favorizată de suturile digestive pe ţesut
ischemiat, hipoproteinemie, anemie, infecţie sau tehnică chirur-
gicală incorectă.
- Plaga bontului de amputaţie este o complicaţie datorată infecţiei,
seroamelor, hematoamelor, necrozelor sau dehiscenţei post-
traumatice şi poate expune ţesutul celular subcutanat, muşchii sau
oasele.

! Dacă pentru diagnosticul de plagă cronică sunt necesare doar
examenul clinic şi anamneza, pentru diagnosticul etiologic sunt
necesare adesea investigaţii paraclinice suplimentare, greu accesibile
uneori pentru pacienţii din îngrijiri paliative.
- Testele de laborator: glicemia, hemoleucograma completă, examen
sumar de urină, transaminazele, coagulograma, ureea şi creatinina,
certifică prezenţa diabetului zaharat, insuficienţa renală,
insuficienţa hepatică sau infecţia. Anticorpii antinucleari, factorul
reumatoid, complementul C4, imuno-globulinele, proteina C
reactivă sau mutaţiile genetice ale factorului V (Leiden) şi II exclud
vasculitele, lupusul eritematos şi tulburările de coagulare ale
sângelui. Însămânţarea probelor prelevate din plagă pe medii de
cultură sau biopsia cantitativă (obţinutǎ prin raclajul plăgii) sunt
necesare pentru diagnosticul calitativ şi cantitativ al germenilor
care populează plaga.
- Examenul histo-patologic este necesar pentru a exclude
malignitatea.
- Indicele gleznǎ-braţ (IGB) este o examinare care poate fi făcută în
orice cabinet medical, pentru investigarea circulaţiei arteriale.
Valoarea sa sub 0,9 indică prezenţa bolii arteriale, iar sub 0,5
iminenţa de gangrenă şi pericolul amputaţiei membrului inferior.
- Examenul Dopler color este indicat pentru investigarea arterială şi
venoasă, poate fi repetat ori de câte ori apar modificări nefavorabile
în evoluţia plăgii şi poate pune în evidenţǎ prezenţa obstrucţiilor
arteriale, trombozelor venoase, insuficienţei venoase cronice şi a
limfedemului. Informaţiile anatomice şi funcţionale obţinute sunt
completate, atunci când se pregăteşte o manevră terapeutică, cu
rezonanţă magnetică, cu angiografie, computer tomografia cu
angiografie sau angiografia cu substracţie digitală.
- Examenul computer tomografic (CT), rezonanţa magnetică (RMN) şi
computer tomografia cu emisie de pozitroni (PET-CT) aduc informaţii
375
utile pentru diagnosticul bolii canceroase, evoluţia sa şi prezenţa
diseminărilor neoplazice la distanţǎ.
- Pletismografia şi înregistrarea presiunii venoase sunt necesare
când sunt indicate bypass-urile sau înlocuirea valvelor venoase.
Consultul pacientului îl face cel mai adesea la pat, la domiciliul sǎu,
medicul din îngrijiri la domiciliu/îngrijiri paliative. Când pacientul
este văzut în ambulator sau într-o unitate cu paturi, există
posibilitatea unui consult multidisciplinar: chirurgie vasculară,
oncologie, diabet şi boli de nutriţie, chirurgie, radiologie, laborator şi
anatomo-patologie.
Planul terapeutic
Tratamentul simptomelor este prima condiţie pentru creşterea

calităţii vieţii şi a stării de bine a pacientului şi are în vedere
combaterea durerii, mirosului, controlul sângerării, exudatului, a
infecţiei şi a altor simptome asociate.
- Durerea este cel mai întâlnit simptom asociat plăgilor cronice.
Durerea cronică poate fi sau nu cauza plăgii şi se tratează conform
recomandărilor OMS (3), în funcţie de severitate (figura nr. 1),
apreciată de la 1 la 10, conform scalei analog vizuale (VAS - Visual
Analog Scale):
Figura nr. 1. Tratamentul durerii în trepte
Opioide de treapta III

VAS 7-10
Opioide de treapta II
VAS 4 - 6 +/- Co-analgezice
Analgezice neopioide
VAS <4 +/- Co-analgezice
+/- Co-analgezice
Durerea procedurală este acuzată la schimbarea pansamentului,

poziţionarea pacientului sau la toaleta plăgii şi poate fi combătută
în multiple moduri: îndepărtarea cu grijă a pansamentului, care
poate fi umezit cu ser fiziologic; folosirea soluţiilor antiseptice uşor
încălzite; utilizarea pauzelor sau a metodelor de distragere a
atenţiei; folosirea pansamentelor care nu aderă la plagă - evitarea
vatei şi a tifonului - ; asigurarea unui mediu umed la nivelul plăgii;
exudatul abundent trebuie îndepărtat cu pansamente puternic
absorbante (spume poliuretanice, alginaţi) sau la nevoie, cu
schimbarea frecvenţă a pansamentului; pielea din jurul plăgii
376
trebuie protejată de exudatul care o macerează; pentru curăţare se
recomandă purjarea plăgii cu ser fiziologic cu presiune redusă şi
evitarea ştergerii sau frecării sale cu tifon sau vată; evitarea meşǎrii
forţate a plăgilor profunde care trebuie doar “umplute” cu
pansament; administrarea de antalgice înainte de schimbarea
pansamentului; analgezicele locale sau topice se utilizează mai ales
înaintea unei proceduri (debridare, biopsie).
- Mirosul se datorează producerii de aminoacizi (putresceina şi

cadaverina) şi acizi graşi (propionic, izobutiric, butiric, izovaleric şi
valeric) volatili şi se controlează prin debridarea ţesuturilor
necrotice (înlăturarea cauzei), tratament topic al plăgii şi
combaterea mirosului din ambianţǎ (a se vedea capitolul
Dezodorizarea).
- Sângerarea apare cel mai adesea pe suprafaţa plăgilor ulcerate,

cu necroze, pe plăgile tumorale, este de obicei capilară şi declanşatǎ
cu ocazia schimbării pansamentului. Pentru hemostază sunt utile:
Alginaţii care în contact cu plaga se transformă în gel cu proprietăţi
hemostatice;
Pansament îmbibat cu adrenalină 1/1000 şi aplicat cu presiune pe
plagă pentru scurtă durată pentru că există riscul producerii
necrozei ţesuturilor din plagă
Nitratarea plăgii cu beţişoare sau aplicarea de pansamente cu nitrat
de argint;
Aplicarea pe plagă de bureţi sau pulberi hemostatice (surgispon,
equispon, arista, etc);
Pasta de sucralfat se aplică pe leziunea care sângerează, sub formă
de jeleu;
Laserterapia şi crioterapia sigilează vasele mici deschise din plagă
Hemostaza chirurgicală - când se erodează vase de sânge cu lumen
mai mare;
Pe cale generală se administrează antifibrinolitice - Acid tranexamic
până la 2g, apoi 3x500mg/24h sau hemostatice - Etamsilat 4x500
mg/24h;
Se opreşte administrarea anti-inflamatoarelor
Radio-terapia în doze unice (10 Gy) sau fracţionate care cumulează
20 Gy.
- Exudatul are consecinţe fizice şi psiho-sociale majore asupra

pacienţilor cu plăgi cronice, datorită secreţiei abundente, umezelii,
necesitǎţii schimbării frecvente a pansamentului, macerării
tegumentului şi mirosului puternic asociat. Se combate folosind
377
pansamente active care acţionează prin absorbţie, gelificare sau
evaporare, mecanism care este specificat de producătorii de
materiale sanitare. Deosebit de eficienţa este terapia cu presiune
negativă (figura nr. 2) care creşte perfuzia tisulară, reduce edemul,
favorizează granularea, îndepărtează bacteriile şi reduce exudatul.
Figura nr. 2. Mecanismul de acţiune a V.A.C.®TherapyTM la nivelul plăgii
Compresiunea prin bandaj elastic sau prin compresie pneumatică

intermitentă, contracarează hiperpresiunea venoasă şi scade edemul
de la nivelul membrelor inferioare în ulcerele venoase şi limfedem.
- Infecţia. Tratamentul antibacterian este recomandat pe cale

generală (antibioterapie sistemică) dacă sunt semne generale de
infecţie, în prezenţa celulitei sau în cazul infecţiilor piciorului.
Tratamentul local (topic) al infecţiei prezintă o serie de avantaje şi
dezavantaje care trebuie luate în considerare înainte de a utiliza
antisepticele şi antibioticele în plagă (tabelul nr. 1).
378
Tabelul nr. 1. Avantajele şi dezavantajele tratamentului local al infecţiei
în plăgile cornice
Avantaje
- prezenţa în număr mare a germenilor pe suprafaţa plăgii, nu în profunzime
- cantităţi reduse de antiseptice sau antibiotice necesare
- se pot utiliza preparate care nu sunt disponibile pe cale generală
- uşor de aplicat
- nu ajung în circulaţia sistemică şi nu produc rezistenţǎ
- nu necesită spitalizare
- uşor acceptată, fără efecte adverse notabile
- nu ajung în circulaţia sistemică şi nu apar efecte toxice
Dezavantaje
- puţine substanţe au fost dovedite eficace în trialuri clinice
- penetrare redusă în profunzime, fără efect pe celulită sau în ţesuturile profunde
- pot trece în circulaţia generală dacă se utilizează substanţe în cantitate mare
- pot determina hipersensibilitate locală sau dermatită de contact
- pot afecta ţesutul viabil din plagă
- pot deteriora flora microbiană normală a tegumentului
- greu de dozat
- necesită aplicare frecventă
- recipientul cu multiple doze se poate contamina în cursul utilizării
Antisepticele sunt utilizate de obicei pe pielea intactă, iar unele se

aplică şi în plagă, au spectru larg de activitate, dar sunt adesea
toxice pentru celulele organismului:
- apa oxigenată are acţiune bactericidă limitată şi efect de debridare
redus;
- clorhexidina are efect antibacterian îndelungat atât pe gram-
negativi cât şi pe gram pozitivi, dar este cito-toxic în plagă;
- acidul acetic (3-5%) este utilizat pe plăgile cu Pseudomonas
aeruginosa;
- antisepticele pe bază de iod eliberează molecule de iod care pot fi
cito-toxice;
- compuşii pe bază de argint au efect bactericid, au spectru larg de
acţiune, inclusiv pe Stafilococul auriu meticilin-rezistent (MRSA),
însǎ necesită formule cu eliberare lentă, fiind repede inactivaţi;
argintul pare să fie eficient şi pe biofilmul din plăgile cronice;
- mierea are efect bactericid, are spectru larg de acţiune, conţine
enzime care produc peroxid de oxigen şi nu dezvoltă rezistenţǎ; se
utilizează doar mierea sterilă, iradiată, comercializată sub formă de
miere de Manuka.
Antibioticele se administrează pe cale generală când apar semnele

clinice de infecţie, însǎ pe plagă se aplică doar câteva antibiotice
topice:
379
- Neomicina: activă pe germenii gram-negativi aerobi (cu excepţia
speciilor de Pseudomonas) şi pe stafilococci, dar dezvoltă relativ
repede rezistenţǎ şi poate produce dermatită de contact;
- Polimixina: efect pe unele bacterii gram-negative (inclusiv speciile
de Pseudomonas), dar nu şi pe cocii gram-pozitivi;
- Bacitracina: inactivează cei mai mulţi germeni gram-pozitivi şi nu
dezvoltă rezistenţǎ sau toxicitate.
- Pruritul se datorează inflamaţiei cronice sau infiltrării tumorale a

plăgii prin eliberarea de histamină care activează filetele nervoase
din plagă.
Pentru a reduce pruritul se recomandă îndepărtarea exudatului în
exces, evitarea frecării pansamentului de plagă, aplicarea cu
presiune de obiecte reci peste pansament, administrarea unui
inhibitor selectiv al recaptării serotoninei, Paroxetină 10-30mg/24h,
antidepresiv triciclic, Mirtazapină 15-30mg/24h.
Abordarea problemelor psiho-sociale asociate plăgilor cronice

Impactul unei plăgi cronice asupra stării de bine a pacientului este
complexă şi depinde de foarte mulţi factori care produc schimbări
majore în viaţa sa: izolare socială, adaptare la programul de
schimbare a pansamentului, modificări în activitatea fizică,
scăderea stimei de sine, a autonomiei personale, deteriorarea
imaginii corporale, depresie, anxietate, ruşine, dezgust, reducerea
resurselor materiale, etc. Este important ca aceste probleme să fie
abordate în discuţiile cu pacientul, deoarece o bună parte pot fi
remediate prin consiliere, corelarea programului pansamentelor,
combaterea simptomelor sau intervenţia asistenţei sociale sau chiar
a psihologului.
Materiale şi soluţii utilizate pentru pansamentul plăgilor

Serul fiziologic este utilizat pentru curăţarea mecanică a plăgilor,
neavând efect toxic pe ţesuturile din plagă. Se recomandă purjarea
plăgii cu o seringă încărcată cu ser fiziologic, presiunea jetului fiind
corelată cu aderenţa detritusurilor, fără să producă însǎ sângerare.
Vata şi tifonul sunt materiale pasive care nu schimbă mediul
plăgilor pe care se aplică şi tind azi să fie înlocuite cu materiale
moderne care intervin în procesul de vindecare (pansamente
interactive):
- Alginaţii sunt fibre neţesute care provin din alge marine (figura
nr. 3), absorb de 20 de ori mai mult lichid decât greutatea lor, nu se
lipesc de plagă şi pot fi îndepărtaţi uşor. Necesită pansament
secundar pentru fixare.
380
Figura nr. 3. Alginat de calciu Figura nr. 4. Pansamente hidro-coloide cu forme
diferite
- Hidro-coloizii (figura nr. 4) sunt derivaţi de gelatină, care se

transformă în gel absorbant, auto-adeziv, impermeabil şi se pot
menţine pe plagă până la 7 zile. Hidro-coloizii reduc frecarea plăgii
şi oferă confort pacienţilor.
- Hidro-fibrele (figura nr. 5) sunt pansamente care au în compoziţie
carboxi-metil-celuloză extrem de hidrofilă şi care poate absorbi
până la de 30 de ori mai mult lichid decât greutatea lor; se
transformă într-un gel cu absorbţie verticală, care menţine o
atmosferă umedă la suprafaţa plăgii. Hidro-fibrele pot fi impregnate
cu ioni de Ag, pentru a creşte efectul antibacterian.
Figura nr. 5. Pansament cu hidro-fibrǎ Figura nr. 6. Pansament cu hidro-gel
- Hidro-gelul (figura nr. 6) este un polimer sub formă de gel cu 80-

99% apă care, împreună cu moleculele de oxigen din aer, hidratează
şi oxigenează ţesuturile. Are capacitǎţi de debridare a ţesuturilor
necrotice prin autoliza produsă de enzimele proprii din plagă.
Pansamentul se schimbă la 1-2 zile.
- Colagenul (figura nr. 7) este un component cheie în toate etapele
vindecării plăgilor. Pansamentele cu colagen (origine bovină, porcină
sau aviară) cresc producţia de fibro-blaste, favorizează migrarea
celulelor şi a fibro-nectinei şi favorizează acţiunea leucocitelor şi
381
macrofagelor. Se utilizează în plăgi vechi, escare, plăgi cu suprafaţă
mare, ulcere şi plăgi chirurgicale fără tendinţǎ la vindecare.
Figura nr. 7. Folie de colagen Figura nr. 8. Spume poliuretanice
- Spumele poliuretanice (figura nr. 8) sunt puternic absorbante,

neaderente şi permit schimbarea mai rară a pansamentului,
datorită capacitǎţii mari de absorbţie. Sunt utile în plăgi cu secreţie
abundentă, în faza de inflamaţie a plăgii, plăgi cu cavitate mare,
escare stadiul II-IV şi plăgi chirurgicale.
- Pansamentele compozite (figura nr. 9) înglobează într-un singur
pansament mai multe produse (spumă, film, topice), cu acţiuni
diferite, complementare (absorbant, antimicrobian, antiadeziv, etc).
Pot avea margini aderente, care se aplică doar pe tegument sănătos.
Figura nr. 9. Pansamente compozite
- Pansamentele compresive (figura nr. 10) sunt cheia

tratamentului în ulcerele venoase (şi în general în ulcerele
membrelor inferioare) şi au drept scop reducerea exudatului.
Lichidul care se pierde prin plagă, pe lângă efectul de maceraţie şi
împiedicarea vindecării, produce în plus, spolierea organismului de
proteine.
Compresiunea se poate aplica sub formă de pansament compresiv,
ciorap elastic, cizma Unna sau compresie pneumatică.
382
Figura nr. 10. Aplicarea feşelor elastice
Tipuri particulare de plăgi cronice şi tratamentul lor

Ulcerul venos apare pe fondul insuficienţei venoase cronice şi
tratamentul său include tratamentul compresiv, toaletă locală,
pansamente, antibiotice topice sau sistemice, medicaţie diversă,
intervenţii chirurgicale şi terapie adjuvantă. Pansamentele se aplică
sub bandajul compresiv şi pot fi utilizate: hidro-fibre, acid acetic,
pansamente cu argint, alginaţi sau enzime proteolitice.
Ulcerul arterial. Pansamentul trebuie să menţină umiditatea în
plagă (hidro-gel sau hidro-fibre), să reducă durerea, să nu se
lipească de plagă, să nu lase fragmente în plagă şi să combată
infecţia (pansamente cu argint, unguente cu antibiotice, cadexomer
iodine).
Pentru durere se prescriu antalgice opioide, iar debridarea
chirurgicală este evitată până după intervenţiile care cresc fluxul
venos local.
Escarele. Obiectivele tratamentului sunt mobilizarea şi suprimarea
presiunii prin utilizarea materilelor şi dispozitivelor anti-decubit,
concomitent cu tratamentul plăgii:
- hidro-coloizii - se recomandă în escarele stadiile II şi III, dar şi pe
pielea învecinatǎ, pentru a preveni eroziunea;
- filmele transparente - sunt utilizate pentru a proteja tegumentul
de frecare cu lenjeria sau pentru a acoperi alginaţii şi numai dacă
exudatul este redus; necesită atenţie la dezlipire, pentru a nu leza
tegumentul;
- hidro-gelul - este util în escarele uscate, dureroase, neinfectate şi
cu tendinţǎ la granulaţie;
- alginaţii - sunt utili în cazul leziunilor cu exudat moderat sau
abundent şi cele cu infecţie; pansamentul se umezeşte înainte de
îndepărtare şi poate fi menţinut mai multe zile dacă nu este îmbibat
în secreţii;
383
- spumele poliuretanice - au efect bun în escarele din stadiile II şi
III, cu exudat abundent, în cele dureroase sau pe suprafaţa
tegumentului, în zonele de presiune crescută;
- pansamentele cu argint - se recomandă în escarele infectate sau
intens colonizate cu germeni, până la sistarea infecţiei, iar
sulfadiaziana de argint poate ajuta şi în debridarea autolitică;
- tifonul steril - este indicat dacă nu sunt disponibile alte tipuri de
pansamente, pentru absorbţia exudatului abundent sau pentru a
acoperi alte pansamente, în scopul reducerii evaporării;
- pansamentul impregnat cu colagen este folosit în escarele de
gradul III şi IV, care nu au tendinţǎ la vindecare.
Ulcerul diabetic. Tratamentul este iniţiat cu debridarea ţesuturilor
necrotice şi aplicarea de pansamente umede cu ser fiziologic sau gel
care favorizează şi debridarea autolitică. Pentru plăgile uscate se
utilizează hidro-coloizii care conservă umiditatea, iar pentru cele cu
secreţie abundenţă se indică alginaţii şi hidro-fibrele. Pentru
ulcerele infectate superficiale sunt utile pansamentele cu argint, iar
cele cu escare uscate se badijonează cu betadinǎ şi se acoperă cu
pansament simplu, până la delimitarea şi eliminarea lor. Se vor
evita soluţiile cito-toxice: apa oxigenată, acidul acetic, soluţia de
hipoclorit şi betadina, cu excepţia cazurilor în care este prezentă
infecţia.
Plaga după radio-terapie variază ca şi gravitate de la o simplă
reacţie a pielii până la ulceraţie şi îngrijirea sa este corelată cu
profunzimea leziunii:
- gradul I - eritem uşor şi descuamare uscată a pielii - se recomandă
spălarea cu săpun fără parfum şi aplicarea de loţiuni sau creme
hidratante care să nu conţină alcool, parfum sau aditivi sau se mai
pot utiliza comprese umezite cu ser fiziologic de 3-4x/zi;
- gradul II - eritem intens sau descuamare umedă parcelară cu edem
- se spală tegumentul cu ser fiziologic (aplicat şi pe comprese sterile
de 3-4x/zi), apoi se utilizează unguente protectoare (sulfadiazinǎ de
argint) sau hidro-gel (sau alte pansamente neaderente) şi se
prescriu antalgice;
- gradul III - descuamare umedă şi sângerare la traume minore -
tratamentul este cel indicat şi în gradul II;
- gradul IV - necroza tegumentului şi ulceraţia dermului până în
hipoderm, cu sângerare spontană - se recomandă menţinerea
umidităţii plăgii cu pansamente neaderente, se evită benzile adezive
sau pansamentele ajung să acopere leziunea şi o parte din
tegumentul sănătos din vecinătate.
Tumorile exulcerate apar la pacienţii cu cancer, în stadii avansate.
Cele mai frecvente simptome întâlnite în aceste cazuri sunt
384
exudatul, mirosul, sângerarea şi durerea, alături de numeroase
probleme psiho-sociale: deteriorarea imaginii corporale, depresie,
frică, vinovăţie, aspect cosmetic, etc. Toate simptomele sunt
importante şi necesită atenţie din partea celor care îngrijesc
bolnavul. Curăţarea plăgii se recomandă să se realizeze prin irigare,
nu prin ştergere pentru a evita sângerarea, iar pansamentele
trebuie să nu adere la plagă şi să aibă efect hemostatic (alginaţi,
pastă de sucralfat, bureţi hemostatici).
Fistula digestivă reprezintă una dintre cele mai mari probleme de
îngrijire a plăgii cronice, obiectivele tratamentului fiind:
- protecţia tegumentului;
- asigurarea confortului şi mobilităţii pacientului;
- colectarea şi măsurarea lichidului drenat;
- combaterea mirosului;
- asigurarea echilibrului nutriţional al pacientului.
Pentru protecţia tegumentului se utilizează paste, benzi protectoare
pe bază de pectină, aderente la piele, pudre care au în compoziţie
tot pectină şi care ajută la fixarea sacilor de colostomie pe pielea
denudată; la fel acţionează şi adezivii pe bază de apă care se usucă
după aplicarea pe tegument şi permit aderarea pungilor de colo-
stomie.
Pansamentele se folosesc doar dacă debitul fistulei este sub 200
deml/24h. La volume mai mari se impune schimbarea frecventă a
pansamentului ceea ce traumatizează în plus tegumentul. În aceste
cazuri, se aplică pungi speciale pentru fistule, pungi de colo-stomie
(cu orificii mari) sau de uro-stomie (cu orificii mai mici), pentru
colectarea lichidului de fistulă. Uneori suprafaţa plăgii care
înconjoară fistula este neregulată şi este nevoie de o plastilină
specială care să niveleze plaga, astfel încât punga să se aplice pe o
suprafaţă plană.
Plaga bontului de amputaţie. Cea mai eficientă metodă de
tratament este pansamentul cu presiune negativă, dar sunt frecvent
utilizate şi pansamentele cu hidro-fibre şi alginaţi. Tifonul este
folosit ca şi pansament secundar, pentru fixare, care însă poate fi
simplificată prin utilizarea pansamentelor tubulare. O altă problemă
des întâlnită este leziunea pielii din jurul plăgii care necesită
aplicarea de pastă sau filme protectoare. Retracţia muşchilor poate
expune bontul osos cu apariţia osteo-mielitei, necesitând re-
intervenţie chirurgicală.
Durerea după amputaţie este de două tipuri:
- incizională - la nivelul plăgii bontului de amputaţie, şi
- durerea fantomă, resimţită de-a lungul segmentului de membru
amputat.
385
Pentru durerea nociceptivă, incizională, se prescriu opiacee, anti-
inflamatoare nesteroidiene sau anestezice locale, iar pentru durerea
neuropată, din membrul fantomă, se recomandă anticonvulsivante,
antidepresive triciclice, masaj, stimulare electrică trans-cutanată
sau tapping. Este util să apreciem componenta psiho-socială a
durerii la aceşti pacienţi la care izolarea, imaginea corporală
alterată, dependenţa de îngrijitor, insomnia şi boala de fond pot
agrava simptomele până la instalarea rezistenţei la tratament.
Complicaţii
Cele mai întâlnite complicaţii ale plăgilor cronice sunt:
- septice: celulita, bacteriemia, spticemia, edocardita, şocul septic,
meningita, osteo-mielita, artrita septică, abcesele;
- neoplazice: carcinomul scuamos;
- diverse: amiloidoză, pseudo-anevrismele, calusul vicios, fistule
digestive, perianale, ureterale.
1. Ferris F, Khateib A, Fromantin I, et al. Palliative wound care: managing chronic wounds
across life’s continuum: a consensus statement from the International Palliative Wound Care
Initiative. J Palliat Med 2007; 10(1):37-38.
2. National Hospice and Palliative Care Association. NHPCP Facts and Figures: Hospice Care
in America. [Disponibil la: www.nhpco.org/sites/default/files/public/ Statistics_Research
/2012_Facts_Figures.pdf]. Accesat la 10.06.2015.
3. World Health Organization. Cancer Pain and Palliative Care. WHO. Geneva.1980.
ULCERAŢIILE DIN AFECŢIUNILE MALIGNE
Ulcerul malign apare când tumoarea subtegumentară creşte şi trece
bariera epidermală, dar se poate dezvolta şi din tumorile pielii, de
exemplu melanom. Ulcerul asociază senzaţie de usturime, prurit,
durere, exudat, sângerare, infecţie şi miros fetid.
Tumorile ulcerate sunt rare, apar în special în cazul neoplasmelor
mamare sau de sferă ORL: 60% din tumorile ulcerate se dezvoltă în
zona sânilor şi 20-30% la nivelul capului şi gâtului (1).
Cauze
Ulcerele maligne sunt determinate de apariţia la nivelul pielii a unei
tumori maligne primare sau secundare. Extensia se poate face local,
direct sau prin embolizare pe cale vasculară sau limfatică.
386
Aşa cum am menţionat, neoplasmele mamare şi de la nivelul capului
şi gâtului sunt principalele cauze de apariţie a ulceraţiilor maligne.
Restul apar la nivelul zonei genitale, la pacienţii cu melanom sau
neoplasm de rect (1).

Pacientul poate fi consultat la domiciliu sau într-o unitate
spitalicească. Vindecarea este posibilă, însă în cele mai multe cazuri
scopul principal este confortul pacientului şi menţinerea calităţii
vieţii lui.
Planul terapeutic
Prevenţia include tratamentul corect al afecţiunii neoplazice,

precum şi unele măsuri generale:
- îngrijirea pielii: igienă, hidratare optimă, evitarea traumatismelor
pielii, pacienţii se repoziţionează prin ridicare, nu prin tragere,
aşternuturi netede, purtarea de lenjerie largă; evitarea
supraîncălzirii şi a transpiraţiei, utilizarea bandajelor laxe;
- modificarea periodică a poziţiei corpului (ridicare la marginea
patului, întoarcere de pe o parte pe alta de 3-4x/zi);
- saltele cu apă la temperatura corpului sau saltele cu aer;
- nutriţie adecvată;
- tratarea incontinenţei;
- educarea pacientului şi familiei sale.
Consultul interdisciplinar (cu oncolog, radio-terapeut, fizio-

terapeut, chirurg, dermatolog, infecţionist, echipa de paliaţie) este
esenţial în stabilirea conduitei terapeutice.
Investigaţii paraclinice necesare diagnosticului şi abordării

tratamentului correct sunt: hemo-leucograma; VSH; fibrinogen;
proteină C-reactivă; glicemie; electroforeza proteinelor plasmatice;
examene bacteriologice şi micologice din leziunea ulcerată,
antibiogramă (1).
Tratament:
Etiologic: tratamentul de bază al tumorii maligne- chimio-terapie,

radio-terapie, hormono-terapie, electro-chemo-terapie (2).
Nemedicamentos:
- cura chirurgicală a leziunilor (“de toaletă”, în cazuri selecţionate);
387
- implicarea unui nutriţionist pentru o dietă de susţinere a
vindecării leziunii;
- măsuri generale: evitarea traumatizării (de exemplu, prin manevre
chirurgicale intempestive, lenjerie inadecvată, mobilizare brutală
prin tragerea cearşafului; spălarea leziunii se va face numai cu ser
fiziologic); modificarea periodică a poziţiei corpului; saltele cu apă la
temperatura corpului sau saltele cu aer;
- măsuri de igienă generală;
- dezodorizarea;
- psihoterapie: la cei cu imagine corporală alterată.
Medicamentos
Tratamentul durerii: local - comprese cu gheaţă (nu se aplică direct
pe leziune); spray anestezic local;- sau general (a se vedea Durerea);
- Tratamentul sângerării: chirurgie “de toaletă”, radio-terapie;
- Tratamentul infecţiei - recoltarea de examene bacteriologice şi
micologice din leziunea ulcerată, tratamentul antibiotic conform
antibiogramei;
- Tratamentul mirosului neplăcut: Metronidazol aplicat topic sau
sistemic în doze ce pot varia între 200 şi 500mg 2x zi); pansament
ocluziv, peliculă sau hidro-coloid; pansament cu cărbune absorbant
(1,2).
(Pentru mai multe detalii despre pansamentele şi metodele ce se pot
utiliza în îngrijirea tumorilor exulcerate, a se consulta capitolul Plăgile
cronice).
Complicaţii
Ignorarea metodelor de prevenţie a ulceraţiilor şi întârzierea
tratamentului specific de la primele lor semne, pot conduce la
complicaţii severe, care pun viaţa pacientului în pericol:
suprainfecţia, septicemia; hemoragia; anxietate, depresie, imagine
corporală alterată.
Menţinerea calităţii vieţii rămâne principalul scop în tratamentul
leziunilor maligne ulcerate, iar echipa multidisciplinară care îngrijeşte
aceşti pacienţi are ca principal ţel controlul simptomatologiei.
1. What is an Ulcerating Tumour? [Disponibil la: http://www.cancerresearchuk.org/ about-
cancer/coping-with-cancer/coping-physically/ulcer/what-is-an-ulcerating-tumour]. Accesat
la 21.08.2015.
2. Treatment for Ulcerating Tumours. [Disponibil la http://www.cancerresearchuk.org/
about-cancer/coping-with-cancer/coping-physically/ulcer/treatment-for-ulcerating-
tumours]. Accesat la 21.08.2015.
388
ULCERUL DE DECUBIT (ULCERUL (ISCHEMIC) DE
PRESIUNE, ESCARA)
Ulcer de decubit (ulcer de presiune, ulcer (ischemic) de presiune,
escara) este orice modificare degenerativă apărută la nivelul pielii şi
cauzată de presiunea exercitată prin comprimare sau frecare.
Prevalenţa diferă în funcţie de grupul de referinţă şi variază în
statistici între 15 şi 25%. Se întâlneşte frecvent la persoanele de
peste 65 de ani; incidenţa creşte odată cu înaintarea în vârsta (1).
Cei mai relevanţi indicatori de risc sunt: scăderea mobilităţii şi a

gradului de participare la desfăşurarea activităţilor zilnice, sub-
nutriţia şi incontinenţa. În funcţie de prezenţa lor se poate prognoza
apariţia şi evoluţia leziunilor de decubit.
Localizările de predilecţie sunt în:

- decubit dorsal - regiunea occipitală, omoplaţi, coate, regiunea
sacro-coccigiană, călcâie;
- decubit lateral - umăr, regiunea trohanteriană, feţele laterale ale
genunchiului, maleole;
- decubit ventral - tâmple, umeri, creasta iliacă, genunchi, degetele
picioarelor.
! Localizările în regiunea sacro-coccigiana şi la călcâie sunt cele mai
frecvente (1).
Clasificarea anatomică
STADIUL I: înroşirea pielii care nu dispare la presiune; leziunea este

superficială şi dermul este intact (figura nr. 1).
Alte semne echivalente: căldura, edemul şi induraţia.
389
Figura nr. 1. Secţiune prin piele:
aspect normal (A); ulcer de decubit stadiul I (B,C) (2,3)
A B C
STADIUL II: flictene, escoriaţii; leziunea afectează stratul superficial

al dermului (figura nr. 2);
Figura nr. 2. Ulcer de decubit stadiul II (2,3)
STADIUL III: ulcer superficial; leziunea afectează toate straturile

dermului (figura nr. 3);
Figura nr. 3. Ulcer de decubit stadiul III (2, foto: Colecţia Pacaro)
390
STADIUL IV: ulcer adânc; leziunea este extinsă la toate straturile
pielii, musculatura subiacentă, tendoane şi oase (figura nr. 4).
Figura nr. 4. Ulcer de decubit stadiul IV (2)
! În practică se întâlnesc şi ulcere de decubit ‘’suspecte’’, care ar

putea determina leziuni tisulare profunde (figura nr. 5) sau care nu
care nu se pot clasifica (figura nr. 6).
Figura nr. 5. Ulcer de decubit suspectat de leziuni tisulare profunde (2,3)
Figura nr. 6. Ulcer de decubit care nu se poate încadra în niciun stadiu (2,3)
391
Clasificarea după aspectul clinic
(CEP = Culoare, Exudat, Profunzime) (3)
Culoarea leziunii: roşie, galbenă, verzuie, neagră
Profunzimea leziunii variază de la superficială la adâncă (= > 0,5 cm)
cu sau fără prezenţa exudatului care cantitativ poate fi puţin sau
abundent.
Cauze
Mecanismul de producere este complex şi favorizat de următorii
factori (1):
- imobilizare îndelungată, ca o consecinţă a unei afecţiuni grave sau
a unei conduite terapeutice care impune imobilizarea;
- scăderea reactivităţii organismului: condiţii invalidante (caşexie,
anemie, contracturi, edem), administrarea unor medicamente (anti-
psihotice, chimio-terapice, imuno-supresoare, ş.a.), folosirea unor
tehnici terapeutice (radio-terapie);
- prezenţa unor condiţii favorizante pentru menţinerea unei umidităţi
şi/sau temperaturi ridicate ale pielii: incontinenţa, transpiraţii
abundente şi constante, febră;
- preexistenţa unor afecţiuni ale pielii: micoze, alergii, iritaţii;
- scăderea toleranţei scăzute la durere şi la presiune determinată de
unele afecţiuni (diabetul zaharat, AVC, anemie, boala trombo-
embolica, insuficienţa arterială şi venoasă s.a), de unele
medicamente (calmante ale durerii, somnifere, cortico-steroizi) sau
de fumat, de stress, ş.a.;
- aportul scăzut de apă şi alimente, zinc, Vitamina C;
- prezenţa obezităţii, a vârstei înaintate, a imobilizării forţate (agitaţie
şi nelinişte motorie accentuate şi refractare la tratament).
Diagnostic, evaluarea leziunilor, abordarea pacientului

Este necesară vizita la domiciliu - de obicei făcută de asistentul
medical şi în funcţie de gravitatea leziunilor, de către medic.
În timpul vizitei se evaluează: factorii de risc şi starea generală a
pacientului (comorbiditatea); stadiul leziunii (localizarea şi aspectul
leziunii, precum şi prezenţa durerii, febrei, frisoanelor, mirosului
neplăcut); aspectul general al pielii în zonele de elecţie pentru
apariţia leziunilor de decubit; prezenţa complicaţiilor; ţinuta
pacientului (în pat, în scaun) şi folosirea mijloacelor ajutătoare;
incontinenţa şi gradul de igienă.
392
Pentru evaluarea ulcerul de gradul III şi IV se recomandă utilizarea
modelul TIME (1), acronimul de la:
- Tissue/aspectul ţesutului: necroza, culoare roşie sau galbenă,
(hiper)granulaţie, bride;
- Infection/semne de infecţie: în leziune şi în jurul ei, culoarea
exudatului, mirosul, roseaţa, căldură şi durere;
- Moisture/umezeala: gradul de umezeală a leziunii şi pansamen-
tului (uscat, saturat, abundent cu prelingere), natura exudatului,
maceraţie;
- Edge/marginile şi aspectul ţesutului din jurul leziunii: keratoza,
re-epitelizarea.
Apoi se stabileşte un plan terapeutic în care se va specifica şi se va
ţine cont de: starea generală a pacientului şi prognosticul bolii,
obiectivul final al planului de îngrijire, preferinţele pacientului
privind realizarea acestuia, bugetul ce va trebui alocat şi resursele
existente (unele mijloace de prevenţie şi pansamente moderne de
îngrijire a ulcerului de decubit sunt extrem de costisitoare),
implicarea şi nivelul de instruire al îngrijitorilor.
Investigaţii paraclinice: în funcţie de stadiul leziunii, complica-

ţiile existente şi de planul terapeutic stabilit se recurge la exami-
narea bacteriologică a exudatului cu antibiograma, fistulo-grafie,
eco-grafia părţilor moi, radio-grafii sau biopsii.
Consultul interdisciplinar: se impune în cazul complicaţiilor şi

vizează cel mai adesea medicul chirurg (debridare, necrotomie,
amputaţii, deschiderea abceselor), chirurg-plastician (transplanturi,
cosmetizarea fistulelor), dermatolog (diagnostic diferenţial), radiolog
(depistarea osteomielitei, examene radiologice, radio-terapie),
geriatru, dietetician, kineto-, ergo-, fizio-terapeut.
Planul terapeutic
Prevenţia:
- Stimularea mobilităţii activ şi/sau pasiv: stabilirea unui program
de activitate zilnică împreună cu pacientul sau cu cei care-l
îngrijesc, instalarea şi folosirea unor mijloace ajutătoare (cârje,
baston, etc); exerciţii izometrice;
- Schimbarea periodică (normal la fiecare patru ore) a poziţiei în pat
(în următoarea ordine: decubit dorsal în poziţia semipliat la 30˚
(figura nr. 7), decubit lateral stâng şi apoi drept în poziţia semi-
înclinat la 30˚ (figura nr. 8), decubit ventral) sau în scaun (poziţia
şemizând cu înclinare dorsală la 60˚);
393
- Instalarea unei saltele anti-decubitus: statică (cu aer sau cu poli-
uretan) sau dinamică (cu sistem electric de umplere alternativă a
compartimentelor cu aer).
Figura nr. 7. Poziţia semipliat la 30˚(1)
Figura nr. 8. Poziţia semiînclinat la 30˚(4)
După caz se folosesc mijloace de protecţie (perne de sprijin, colaci,

apărătoare de călcâie, coate, genunchi), încălţăminte ortopedică la
pacienţii cu predispoziţie pentru a face leziuni de decubit la nivelul
călcâielor.
- Se va stimula şi asigură un consum de lichide de minimum 1,5
l/24h. Aportul caloric ideal este de 30-35 calorii/kg/24h, cu
albumine 1,25-1,5g/kg corp/24h (1), vitamine/minerale (Vitamina
C, Zinc). Se va controla greutatea, de exemplu o dată pe lună.
394
- Îngrijirea pielii este un aspect important al prevenirii apariţiei
ulcerului de decubit. Astfel se va face inspecţia periodică a
regiunilor sensibile, se va combate uscăciunea (folosirea săpunului
cel mult o dată pe zi, folosirea preventivă a soluţiilor şi cremelor
hidratante) şi se vor utiliza de creme tip barieră. Se indică folosirea
lenjeriei de corp şi a pijamalelor de bumbac şi schimbarea lor
frecventă. Materialul de incontinenţă se va schimba de câte ori este
nevoie şi se va controla lenjeria de pat ce trebuie să fie în
permanenţă curate şi să nu aibă cute.
! Personalul de îngrijire va fi instruit periodic şi sfătuit să evite
mobilizarea pacientului prin târâre în loc de ridicare.
Nemedicamentos:
! Măsurile preventive se aplică şi pacienţilor cu risc de a dezvolta dar
şi celor care au deja ulcer de decubit.
Iată câteva recomandări generale de îngrijire a leziunilor de decubit:
- menţinerea unui mediu umed la nivelul leziunilor (excepţie -
necroza uscată cu ţesut vital) pentru a favoriza epitelizarea şi a
preveni formarea crustelor;
- spălarea leziunii se va face cu apă călduţă (37˚Celsius) şi de câte
ori este schimbat pansamentul;
- evitarea folosirii fără indicaţii speciale a soluţiei de apă oxigenată
3%, a pudrelor şi a unguentelor antiseptice, a pansamentelor
îmbibate cu Clorură de sodiu 10%, a preparatelor cu enzime pe o
necroza uscată, aplicarea pansamentului direct pe leziune, răcirea
sau inspecţia zilnică a leziunii;
- îndepărtarea chirurgicală sau enzimatică a necrozei umede;
- folosirea mijloacelor moderne de îngrijire a leziunilor (pansamente
hidro-active, absorbante, hidro-coloizi ş.a.) care se schimbă la
câteva zile (în funcţie de marcă) şi care sporesc confortul
pacientului;
- folosirea de mijloace de protecţie a pielii de la nivelul marginilor
leziunii (creme cu zinc, folii s.a.);
- lăsarea pe loc a necrozei uscate fără semne de infecţie sau abces
mai ales la nivelul călcâielor, a flictenei intacte;
- deschiderea/îndepărtarea flictenei cu pierdere de lichid sau
suprainfectate şi apoi îngrijirea leziunii în funcţie de aspect (CEP).
395
! Îngrijirea ulcerului de decubit se face în funcţie de aspectul clinic:
Leziune de culoare roşie

Superficială:
- cu puţin exudat: pansamente (de bumbac sau sintetice) îmbibate cu substanţe
grase (parafină) sau folii sintetice care se schimbă în funcţie de marcă o dată la 2-
3-5 sau 10 zile, şi peste care se poate aplica un pansament uscat nesteril;
- cu exudat abundent: pansamente absorbante care se schimbă de regulă o dată la
4 zile;
Profundă:
- cu puţin exudat: alginat şi acoperirea cu un pansament absorbat care se schimbă
la câteva zile în funcţie de marcă;
- cu exudat abundent: pansamente absorbante cu hidro-coloizi care se schimbă la
câteva zile.
Leziune de culoare galbenă

Superficială:
- cu puţin exudat: pansamente hidro-active;
- cu exudat abundent: pansamente hidro-active (din poliuretan sau hidro-coloizi)
sau un alginat care se acoperă cu un pansament absorbant nesteril;
Profundă:
- cu puţin exudat: alginat acoperit de un pansament hidro-activ;
- cu exudat abundent: pansament hidro-activ (cu o formă în funcţie de regiunea
anatomică) acoperit de un pansament absorbant;
Leziune de culoare verzuie

Superficială:
- cu exudat puţin, sau
- abundent: alginat sau pansament hidro-activ sau pansamente impregnate cu
soluţii antiseptice (de exemplu, soluţie de hipoclorit de sodiu), hidro-coloizi;
Profundă:
- cu exudat puţin sau
- abundent: pansament hidro-activ de preferinţă adaptat mărimii şi formei cavităţii.
Leziune de culoare neagră

Superficială:
- cu crustă aderentă: desprinderea crustei pe margini, inspecţia ţesutului de
dedesubt şi în cazul prezenţei de ţesut vital se va încerca îndepărtarea enzimatică a
acesteia prin aplicare pe margini de produse (gel, cel mai frecvent) ce conţin enzime
proteolitice şi acoperirea cu un pansament absorbant uscat; în cazul prezenţei
infecţiei, necrotomie şi tratament similar leziunii profunde cu exudat verzui;
- cu crustă şi semne de infecţie: necrotomia şi tratament similar leziunii profunde
cu exudat verzui;
Profundă: necroza umedă: necrotomia, debridarea chirurgicală, pansamente
îmbibate cu soluţii antiseptice sau antibiotice (în cazul leziunilor urât mirositoare,
infectate cu anaerobi), acoperite cu pansamente absorbante sau pansamente
hidro-active.
396
Medicamentos:
În combaterea durerii se pot admistra sistemic antalgice în funcţie
de intensitate şi de mecanismul de producere. La nivel local se
foloseşte: Lidocaina gel 2% de uz oral; Bezidamina cremă 3%;
Morfină gel.
În cazul prezenţei infecţiilor în antibioterapie sistemică, se utilizează
de exemplu în celulită Flucloxacilina 500mg la 8h iar în erizipel
Feneticilina. Antibioterapia locală se folosesc în cazul leziunilor urât
mirositoare (semn de infecţie cu anaerobi) cu sau fără exudat
purulent: Metronidazol gel 0,75% sau pansamente îmbibate în
Metronidazol soluţie injectabilă 0,5%.
Pansamentele îmbibate cu hemostatice sau topice locale cu
hemostatice şi radio-terapia pot fi utile în reducerea sângerării.
Metodele alternative sunt de asemenea utilizate: masaj (favorizarea

circulaţiei sanguine), aroma-terapie (reducerea mirosului neplăcut),
acupunctura (combaterea durerii) (a se vedea Tratamentul paliativ
al plăgilor cronice).
Complicaţii
- Infecţioase: celulita, abcesul, osteomielita, septimcemia, erizipelul;
- Altele: sângerarea, amputaţia, fistulizarea, artrita, durerea.

Familia şi personalul de îngrijire pot fi instruiţi periodic cum să
ajute la mobilizarea pacientului şi la aşezarea lui corectă în pat sau
în scaun, la menţinerea unei igiene şi alimentaţii optime sau cum
să semnaleze apariţia leziunilor noi sau înrăutăţirea semnelor
clinice (febră, frison, durere, roşeaţă, sângerare, exudat abundent,
alterarea stării generale, miros neplăcut, s.a.) în leziunile deja
existente.
1. Wiersma T. NHG-Standaard Decubitus (Eerste herziening). Huisarts Wet 2015;58(5):256.
2. Pressure Ulcer Category/Staging Illustrations. [Disponibil la: http://www.npuap.org
/resources/educational-and-clinical-resources/pressure-ulcer-categorystaging-
illustrations/]. Accesat la 24.07.2015.
3. Reed AL. Classifying Pressure Ulcers: 15 Cases to Test Your Skills.[Disponibil la:
http://reference.medscape.com/features/ slideshow/staging-pressure-ulcers#1]. Accesat la
24.07.2015.
4. National Pressure Ulcer Advisory Panel and European Pressure Ulcer Advisory Panel.
Prevention and treatment of pressure ulcers: clinical practice guideline. Washington DC:
National Pressure Ulcer Advisory Panel. 2009.
397
C. MANEVRE ŞI INTERVENŢII TERAPEUTICE
ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR CU SERINGA

AUTOMATĂ
Principiu
Seringa automată este un aparat de administrare îndelungată şi
continuă a medicaţiei pe cale intravenoasă sau subcutanată.
În continuare se va face referire la administrarea subcutanată
continuă a medicamentelor cu seringa/pompa automată, o tehnică
frecvent utilizată în îngrijirile paliative. Principalul avantaj al acestei
tehnici este menţinerea unei concentraţii plasmatice mult mai
stabile a medicamentelor comparativ cu alte căi de administrare
ceea ce permite un control mai adecvat al unor simptome severe şi
evitarea efectelor toxice şi a peak-urilor întâlnite în administrarea
episodică sau discontinuă a medicamentelor (1).
Indicaţii
Imposibilitatea administrării orale a medicaţiei: disfagie severă (carcinom al cavităţii
bucale şi al faringelui, alterarea marcată a stării generale); complianţa scăzută;
stare de conştienţă scăzută;
Absorbţie scăzută a medicamentelor la nivelul tractului digestiv;
Controlul unor simptome severe care necesită administrarea repetată şi menţinerea
la un nivel constant a medicamentului în sânge: durerea; vărsăturile; convulsiile;
neliniştea terminală; agitaţia/anxietatea; pruritul; secreţiile respiratorii abundente;
Sedarea terminală.
Contraindicaţii
Medicamente iritante în administrarea subcutanată: Diazepam, Levomepromazina,
Proclorperazina şi Clorpromazina;
Incompatibilităţi medicamentoase (! Nu se amestecă în aceeaşi seringă);
- vizibile (precipitarea/cristalizarea): Dexametazona cu Octreotida; Cyclizina cu
Ketorolac; Cyclizina cu Ocreotida; Cyclizina cu Hyoscina; Haloperidol cu Ketorolac;
- invizibile: Dexametazona inactivează Glycopironium;
Alergia la nichel.
398
Materiale
Sunt necesare următoarele materiale:
- Seringa/pompă automată cu sistem de fixare şi husă de protecţie.
Frecvent folosite şi în ambulator sunt pompele Graseby de tip MS16
(de culoare albastră, administrarea în mm/h, de obicei cu o
frecvenţă de 2mm/h) (figura nr. 1) şi de tip MS26 (de culoare verde,
administrarea în mm/24h, de obicei 48mm/24h) (3) (figura nr. 2).
Pompa MS26 oferă o mai mare flexibilitate a volumului administrat,
până la 60ml/24h (2).
Figura nr. 1. Seringa automată tip Graseby de tip MS16
Figura nr. 2. Seringa automată tip Graseby de tip MS26
(Sursa: http://pro2equipment.net/IV-%26-Fluid-Administration-Infusion-System/)
! Avantajele utilizării acestui tip de seringă sunt:

- se încarcă o dată la 24 ore; este ieftină şi uşor de folosit;
- absorbţia este optimă şi administrarea este constantă, fără peak-
uri;
- în timpul funcţionării se poate administra în bolus o doză
suplimentară de medicament;
- pacientul rămâne mobil sau poate fi cu uşurinţă mobilizat;
- oferă confort şi încredere şi elimină injectarea repetată;
399
! Un alt tip de seringă folosit este tipul McKinleyT34, mai sigură şi
mai sofisticată decât celelalte tipuri deoarece: nu porneşte sau se
opreşte singură dacă nu este conectată, calculează rata infuziei,
înregistrează şi păstrează în memorie toate acţiunile, are un sistem
de alarmă logic şi elaborat (2).
- Diluant standard: apă distilată.

! Serul fiziologic este diluantul de elecţie pentru Levomepromazină şi
combinaţii de medicamente - deoarece reduce inflamaţia la locul de
administrare -, şi este contraindicat pentru Cyclizină.
- Medicaţia prescrisă;
- Seringi de 20ml cu ace de puncţie venoasă;
- Set „butterfly“ (ac de administrare subcutan cu un tub ataşat,
lung de un metru);
- Altele: (două) baterii; plasturi; şerveţele alcoolizate.
Medicamente
Cele mai folosite medicamente în seringa automată, combinaţiile
dintre ele şi factori de conversie sunt prezentate în tabele.
Specialiştii în îngrijiri paliative pot recomanda, după caz, alte doze
decât cele menţionate în tabelul nr 1.
! Nu toate medicamentele menţionate în continuare sunt înregistrate

în România (Alfentanyl, Diamorfina, Oxicodona-fiole) sau se folosesc
numai în paliaţie (Ketamina fiole se foloseşte în anestezie).
! Dozele sunt orientative.
400
Tabelul nr. 1. Medicamente folosite în seringa automată
Medicament Diluantul Indicaţii Doză de Doză zilnică Observaţii

preferat principale start
ALFENTANYL Ser fiziologic Durere 2mg/h Doze mari=toxicitate
(Analgezic opioid) (clorură de Dispnee (0,4ml/h) Nu are o doză Doză suboptimală=durere
sodiu 0,9%) limită Alternativă la cei care nu pot tolera
sau efectele secundare ale Morfinei,
Apă distilată Diamorfinei, Oxycodonei,
Hidromorfonei; Considerat cel mai
sigur opiod în insuficienţa renală.
Nu este indicat la copii.
CYCLIZINE NUMAI Greaţa din 50mg 100-150mg Poate cauza iritaţii la locul injectării;
(Antihistaminic, Apă distilată obstrucţia A se dilua cât mai mult posibil;
Antiemetic, acţiune intestinală Incompatibil cu serul fiziologic.
central, pe centrul sau HIC
vomei)
DEXAMETAZONA Ser 4mg 4-16mg Există puţine informaţii despre
(Cortico-steroid) fiziologic* combinarea cu alte preparate, de
sau ! De preferat obicei incompatibil cu majoritatea
Apă distilată administrarea medicamentelor de aceea se
1-2x/24h după recomandă administrarea într-o
ora 3 p.m. în seringă separată;
bolus s.c. *Poate fi iritant de aceea se va dilua
cât mai mult posibil.
DICLOFENAC Ser fiziologic Durere 150mg Poate fi iritant de aceea se va dilua cât
(Antiinflamator Inflamaţii mai mult posibil;
nesteroidian) Nu se recomandă: administrarea în
bolus sau concomitent cu alte
medicamente (mai bine separat într-o
seringă). Trebuie ţinut cont de efectele
secundare (sângerări ale tractului
digestiv, alterarea funcţiei renale) şi
limtările utilizării la vârstnici.
401
DIAMORFINA Apă distilată Durere 5- 20mg sau Atenţie la toxicitatea opioidelor.
(Opioid) Dispnee 10mg Nelimitat Doză suboptimală= durere.
Tuse (a se folosi Prudentă la pacienţii cu disfuncţii
schema de renale;
conversie Foarte solubilă în volume mici de
pentru diluent.
calcularea
dozei)
GLYCOPYRRONIUM Apă distilată Secreţii 200mg 600-1200mg Are durată mai mare de acţiune decât
(Anticolinergic) respiratorii Hyoscina.
Colică
HALOPERIDOL Apă distilată Greaţă indusă 1,5mg 3-5-10 până la Precipită dacă se combină cu ser
(Neuroleptic) chimic 30mg fiziologic;
Controlul (în agitaţie ex- Se poate administra şi s.c. în bolus.
halucinaţiilor, tremă)
agitaţiei
Sedare
(în doze mari)
HIDROMORFONA Ser fiziologic Durere Nu are o doză Doză ridicată= toxicitate
(Opioid) sau Dispnee limită Doză suboptimală=durere.
Apă distilată (a se folosi Alternativa la cei care nu pot tolera
schema de efectele secundare ale Morfinei,
conversie Diamorfinei, Oxycodonei.
pentru
calcularea
dozei)
HYOSCINE Ser fiziologic Colică 20mg 40-60-180mg Incompatibil cu Cyclizina.
BUTILBROMIDE sau intestinală
(Antimuscarinic, Apă distilată Vărsături
abundente
Antisecretor, Ileus
Antispastic) Reducerea
secreţiilor
respiratorii
abundente
402
HYOSCINE Ser fiziologic Greţuri 400mg 400 µg-2,4 g Acţiune sedativ mai mare decât
HYDROBROMIDE sau Reducerea Hyoscine butyl-bromide;
(Antimuscarinic, Apă distilată secreţiilor Poate cauza delir.
Antisecretor, respiratorii
Antispastic) abundente
KETAMINA Ser fiziologic Durere croni- 50- 600mg Iritant, a se dilua cât mai mult posibil.
(Anestezic) că refractară 100mg
la alte tra-
tamente
LEVOMEPROMAZINA *Ser Agitaţie, 6,25-mg 25mg-200mg Iritant, a se dilua cât mai mult posibil
(Phenothiazine, fiziologic sau Delir (în agitaţie) Se poate administra şi în bolus s.c.
Antiemetic cu Apă distilată terminal 1-2x/24h
spectru larg) Vărsături
METOCLOPRAMIDA *Ser Greţuri 10mg 40-60-120mg *Diluantul preferat=ser fiziologic
(Prokinetic, Acţiune fiziologic sau Staza Iritant, a se dilua cât mai mult posibil;
centrală pe receptorii Apă distilată gastrică A se monitoriza pentru distonie.
din zona tigrată, Ileus parţial
blocând transmisia
către centrul vomei)
MIDAZOLAM *Ser Agitaţie 2,5- 10-60mg *Poate produce iritaţie;
(Benzo-diazepină, fiziologic sau terminală 10mg Anxiolitic: Diluantul preferat=ser fiziologic;
Sedativ, Anxiolitic, Apă distilată Ticuri, 5-10mg După câteva zile se dezvoltă toleranţă,
Anticonvulsivant, mioclonii Relaxant ceea ce presupune mărirea dozei
Relaxant muscular) Convulsii muscular: pentru obţinerea aceluiaşi efect.
Sedare 5-20mg
terminală Anticon-
vulsivat:
20-30mg
Sedare
terminală:
> 20mg
403
MORFINĂ SULFAT Ser fiziologic Durere 5mg 5-10mg (dacă Atenţie la toxicitatea indusă de
(Opioid) sau Dispnee pacientul nu a opioide;
Apă distilată mai folosit Doză suboptimală=durere;
opioide; se va Mai puţin solubilă decât Diamorfina;
folosi schema Precauţii în insuficienţa renală.
de conversie
pentru
calcularea
dozei)
OCTREOTIDA *Ser Ileus 300 *Poate produce iritaţie; a se dilua cât
(Analog sintetic de fiziologic sau micro- mai mult posibil;
Somatostatin) Apă distilată grame Diluantul preferat=ser fiziologic.
OXICODONA Ser fiziologic Durere 5mg Nu are o doză Atenţie la toxicitatea indusă de
(Opioid) sau Dispnee limită opioide;
Apă distilată (a se folosi Doză suboptimală= durere;
schema de Mai puţin solubilă decât Diamorfina;
conversie Prudenţă la pacienţii cu disfuncţii
pentru renale;
calcularea Nu se combină cu Cyclizina;
dozei) Alternativa la cei care nu pot tolera
efectele secundare ale Morfinei,
Diamorfinei.
404
! Alte medicamente ce pot fi administrate în seringa automată sunt:
Buprenorfina, Clonazepam, Codeina, Dihidrocodeina, Dimenhydrinate, Fentanyl,
Furosemid, Granisetron, Ketorolac, Lorazepam, Metadona, Naloxon, Onlazapina,
Ondansetron, Fenobarbital, Prometazina, Ranitidina, Sulfentanyl şi Tramadol (2).
Conversia opiodelor
O problemă întâlnită frecvent în practică este calcularea dozelor de
opioid dacă se trece de la administrarea orală/trasdermală/sub-
cutanată la cea subcutanată cu seringa automată. Aşa cum se ştie
există mari variaţii între bolnavi în receptivitatea la opioide ceea ce
recomandă prudenţă din partea specialiştilor în paliaţie.
Se recomandă începerea cu o doze mai mici şi mărirea lor în caz de
persistenţă a intensităţii simptomelor (2).
! Morfina administrată s.c. este de 2x mai eficientă decât Morfina

administrată oral.
Astfel: 30mg Morfină oral=15mg Morfină s.c.
Pentru a converti doza de Morfină orală în 24h la o doză echivalentă
de Morfină s.c., doza totală se împarte la 2.
Diamorfina are o solubilitate mai mare decât Morfina (sunt necesare

volume mai mici pentru injectare, 1g de Diamorfină poate fi dizolvat
în 1,6ml apă distilată). Administrată s.c. este de 3x mai eficientă
decât Morfina orală.
Astfel: 30mg de Morfină oral=10mg de Diamorfină s.c.
Pentru a converti doză orală de Morfină pe 24h la o doză echivalentă

de Diamorfină s.c. trebuie să se împartă la 3; de exemplu, 60mg
MST Continus, de 2x/zi, este echivalentă cu 40mg Diamorfină s.c.
în 24h.
O listă a factorilor de conversie utilizaţi pentru trecerea de la alte

opiode la Morfină s.c. administrată prin seringa automată este
prezentată în tabelul nr. 2.
405
Tabelul nr. 2. Factori de conversie (cu aproximaţie!) ale unor opioide
la Morfină s.c. (modificat, după 2)
Opioid Factor de conversie la Morfină s.c.

Alfentanyl s.c. 15
Buprenorfină s.c. 30-40
Buprenorfină trans- 40
dermal
Codeină oral 0,05
Codeină s.c. 0,1
Diamorfină s.c. 1,5-2*
Dihidrocodeină p.o. 0,05
Dihidrocodeină s.c. 0,15
Fentanyl s.c. 80 (sau 60-100)
Fentanyl trans-dermal 50
Hidromorfonă p.o. 3,8**
Hidromorfonă s.c. 4**
Metadonă p.o./s.c. A se consulta literatura/specialiştii în îngrijiri paliative
Morfină p.o. 0,33-0,5***
Oxicodonă p.o. 0,5****
Oxicodonă s.c. 1****
Tramadol p.o., s.c. 0,125******
*Nu există consens privitor la valoarea factorului de conversie pentru Diamorfină
s.c. la Morfină, valorile sunt de la1:2 la 1:4 deoarece efectul Diamorfinei este
considerat de 2-4 ori mai mare decât la Morfinei. De aceea se recomandă a se
utiliza 1:1,5.
**Factorul de conversie cel mai potrivit pentru Hidromorfonă s.c. la Morfină s.c.
este de 1:4. Invers, este bine de utilizat 1:5. Pentru Hidromorfona per os la
Hidromorfonă s.c., rata este de 2:1-5:1.
***Studiile arată rezultate diferite, datorate metabolizării ce diferă de la bolnav la
bolnav.
****Există controverse şi privitor la factorul de conversie dintre Oxicodonă şi
Morfină. Când se converteşte Morfina în Oxicodonă se foloseşte rata de 2:1 (20mg
Morfină=10mg Oxicodonă, iar invers este recomandată rata de 1:1, adică 10mg
Oxicodonă=10mg Morfină.
*****Efectul de opioid al Tramadolului depinde de existenţa CYP2D6, iar 10% din
populaţia caucaziană nu metabolizează suficient acest medicament având
deficienţe legate de acest citocrom. În practică se utilizează rata de 10:1 pentru
Tramadol p.o. la trecerea la Morfină p.o., şi 20:1 pentru Tramadol p.o. la Morfină
s.c.
Pentru a converti unul dintre opiodele din tabelul nr. 2 în Morfină

s.c se înmulţeşte doza administrată/24h a acestui medicament cu
factorul de conversie corespunzător. Un exemplu:
- Doza zilnică de Oxicodonă p.o. este de: 120mg de 2 x/24h=240mg;
- Doza zilnică de Morfină pentru utilizare în seringa automată/24h
=240mg x 0,5=120mg.
406
! Există informaţii puţine şi contradictorii despre combinaţiile de
medicamente folosite în seringa automată (1).
Exemplele din protocoale sunt în mare parte bazate pe experienţa
clinică a autorilor (3) şi se recomandă pentru evitarea incom-
patibilităţilor, folosirea concomitent a două seringi automate în loc
de combinarea a 2 medicamente în aceeaşi seringă.
Morfina sulfat se poate combina în aceeaşi seringă cu mai multe

medicamente şi cu mici excepţii diluantul este apă distilată.
În tabelul nr. 3 sunt redate dozele maxime care rămân stabile/24h.
Tabelul nr. 3. Combinaţii compatibile cu Morfina sulfat
Medicamente Diluant
Morfină, Metoclopramidă Apă distilată
Morfină, Haloperidol Apă distilată
Morfină, Cyclizină Apă distilată
Morfină, Levomepromazină Apă distilată
Morfină, Hyoscine Hydrobromide Apă distilată
Morfină, Hyoscine Butilbromide Apă distilată
Morfină, Midazolam Apă distilată
Morfină, Octreotida Ser fiziologic (clorura de sodiu 0,9%)
Morfină, Haloperidol, Metoclopramidă Apă distilată
Morfină, Cyclizina, Haloperidol Apă distilată
Morfină, Hyoscine Hydrobromide, Apă distilată
Haloperidol
Morfină, Midazolam, Metocolopramidă Apă distilată
Morfină, Midazolam, Haloperidol Apă distilată
Morfină, Midazolam, Cyclizine Apă distilată
Morfină, Midazolam, Hyoscine Apă distilată
Hydrobromide
Morfină, Midazolam, Levomepromazină Apă distilată
În tabelul nr. 4 sunt câteva exemple de doze maxime în combinaţii

medicamentoase considerate stabile în administrare continuă
subcutanată timp de 24h.
Se recomandă monitorizarea frecventă a acestora pentru a depista
precoce semnele de incompatibilitate sau instabilitate precum
tulburarea amestecului, formarea de cristale/precipitarea sau
schimbarea de culoare.
407
Tabelul nr. 4. Combinaţii de medicamente folosite în seringa automată
tip Graseby MS26, capacitate de 30ml (adaptat după (2))
Medicamente Doza maximă Diluant Observaţii

/24h, în mg
Oxicodonă 133 Apă distilată *Doză mai mare decât în
Dexametazonă 25* practica de zi de zi
Oxicodonă 172,5 Apă distilată
Haloperidol 12
Oxicodonă 174 Apă distilată
Hyoscine 47
butylbromide
Oxicodonă 152,5 Apă distilată
Hyoscine 1764 µg
hydrobromide
Oxicodonă 141 Apă distilată *Doză mai mare decât în
Levomepromazină 141* practica de zi de zi
Metoclopramida 49
Midazolam 49
Oxicodona 100 Ser fiziologic
Octreotide 500 µg
Oxicodonă 112 Apă distilată Vizual compatibile
Haloperidol 4,4
Metoclopramidă 38
Oxicodonă 100 Apă distilată Chimic compatibile
Haloperidol 5 sau
Midazolam 20 Ser fiziologic
Haloperidol 5 sau
Hyoscine 120 Ser fiziologic
butilbromide
Haloperidol 5 sau
Hyoscine 1.2 Ser fiziologic
hydrobromide
Oxicodonă 5,7 Apă distilată Vizual compatibile
Hyoscine 114
butilbromide 11,4
Midazolam
Oxicodonă 40 Ser fiziologic Vizual compatibile
Levomepromazină 16,5
Metoclopramidă 80
Levomepromazină 25 sau
Hyoscine 1,2 Ser fiziologic
hydrobromide
Hyoscine 120 Ser fiziologic
butilbromide
Octreotide 500 Ser fiziologic
408
! Pentru calcularea dozelor de opioide (conversie, echivalenţe) se
poate apela la calculatorul de opioide (vezi Linkuri utile).
Tehnica
! În primul rând este esenţială informarea pacientului şi a
aparţinătorilor despre utilizarea seringii în administrarea unor
medicamente, deoarece mulţi asociază folosirea seringii automate cu
apropierea morţii.
Se recomandă celor care utilizează o seringă automată să citească
mai întâi cu atenţie instrucţiunile de folosire.
În continuare se descriu paşii de urmat în utilizarea seringii
automate de tip Graseby MS26.
- Pregătirea şi pornirea seringii: diluarea medicamentului(-elor)
prescris(e): într-o seringă de 20ml se amestecă 16 cmᵌ apă (atât la
prima administrare, cât şi la următoarele) cu restul medicamentului
(-elor) şi se agită de câteva ori.
! La prima umplere a rezervorului durata golirii este cu aproximativ
3h mai scurtă decât la următoarele deoarece sunt necesari 2 cmᵌ
pentru umplerea sistemului.
! Maximul de medicament într-o seringă este de 10 cmᵌ.
Ataşarea seringii de 20ml (=rezervorul) la seringa automată;
inserarea acului sistemului „butterfly“, subcutan, de obicei în treimea
antero-superioară a coapsei.
! Alte localizări: deltoid, abdomen, spaţiul intercostal.
- Plasarea sub acul inserat subcutan a unei bucăţi de tifon pentru a-
l menţine în contact cu pielea într-un unghi de 45˚; formarea unei
bucle din tubul de plastic al sistemului şi fixarea lui la piele cu o
bandă adezivă; programarea seringii la o viteză de 56mm/h (=la
fiecare 3 minute pacientul va primi o doză de medicament);
acţionarea butonului de pornire; controlul funcţionării lămpii de
semnalizare (care clipeşte la fiecare 25 secunde);
- Oprirea seringii: golirea rezervorului duce la oprirea automată a
seringii şi la pornirea alarmei acustice timp de 15 secunde.
Sistemul de alarmă (acustic) al seringii porneşte automat la:
schimbarea bateriilor; acţionarea butonului de pornire mai mult de
10 secunde; golirea rezervorului; defecţiuni în funcţionarea seringii
(de exemplu, înfundarea tubului prin precipitarea/cristalizarea
medicamentelor).
Lampa de semnalizare se opreşte când: bateriile sunt consumate
sau când seringa este oprită sau înfundată. Verificarea
mecanismului de funcţionare al seringii se face o dată pe an.
Curăţirea seringii se va face ori de câte ori este nevoie, dar niciodată
cu alcool, ci întotdeauna cu apă călduţă sau soluţii speciale.
409
În legătură cu medicamentele folosite, poate interveni:
- inactivarea medicamentelor de către razele ultraviolete: se
recomandă folosirea husei de protecţie şi evitarea expunerii directe
a seringii la lumina solară;
- precipitarea/cristalizarea medicamentelor din rezervor: se vor evita
incompatibilităţile medicamentoase prin: folosirea a două seringi
pentru administrarea simultană a două medicamente incompatibile
în amestec, amestecarea a cât mai puţine medicamente în aceeaşi
seringă, inspecţia vizuală a rezervorului pe timpul funcţionarii
seringii.
! Ocazional, un amestec considerat compatibil poate precipita subit la
un timp de la pornirea seringii (se întâlneşte de obicei la acelaşi
pacient şi în legătură cu Cyclizina: soluţia este folosirea altei căi de
administrare).
În legătură cu seringa automată, se menţionează perturbarea
funcţionării seringii de către emisiile electro-magnetice (evitarea
folosirii telefoanelor mobile în imediata apropiere a seringii) şi de
către contactul cu apă sau lichide.
! Sistemele radio din ambulanţe şi barierele mobile ale intrărilor din
spitale pot avea acelaşi efect.
În legătură cu locul de administrare, se menţionează: durere, iritaţie,
edem, eritem. Pentru a le preveni se recomandă:
! Utilizarea aceluiaşi loc nu mai mult de 3 zile.
! Folosirea unei canule de plastic în locul acului.
! Schimbarea diluantului.
! Diluarea medicamentului cu o cantitate mai mare de solvent.
! Adăugarea în rezervor: Dexametazonă 1mg sau Hidrocortizon 25mg.
Pentru stabilirea dozelor şi a combinaţiilor de medicamente se poate
apela la medicul oncolog sau internist, experţi în îngrijiri paliative.
Sau la centrele de informaţii (telefonic sau online) pentru obţinerea
de date despre utilizarea medicamentelor în seringa automată.
Monitorizarea
Înainte de pornirea seringii se măsoară temperatura, tensiunea
arterială şi pulsul pacientului.
410
După pornirea seringii se efectuează controale repetate, ideal din 4
în 4h, referitoare la:
- funcţionarea seringii: lampa de semnalizare clipeşte regulat, nu
sunt scurgeri de lichid, ritmul de administrare se menţine; aspectul
locului de inserare al acului;
- medicamentele din rezervor: volumul rămas versus timpul scurs,
compatibilitatea vizuală (cristalizare/precipitare/culoare);
- efectul anticipat al medicamentelor: ameliorarea simptomelor, etc.

Se impune pentru:
- evitarea contactului seringii cu apă în timpul efectuării toaletei
pacientului;
- folosirea telefoanelor mobile în aceeaşi cameră cu un pacient
purtător de seringă automată;
- inspecţia vizuală a: elementelor de funcţionare ale seringii (lampa
de semnalizare, rezervorul şi conţinutul) sau aspectul locului de
inserţie a acului;
- urmărirea evoluţiei simptomelor pentru care s-a prescris
administrarea medicamentelor cu seringa automată.
1. The Use of Subcutaneous Medications in Palliative Care. [Disponibil la:
http://www.pallcare.info/]. Accesat la 19.07.2015.
2. Dickman A: The syringe driver: continuous subcutaneous infusions in palliative care. 3rd
Edition. Oxford:Oxford University Press.2011.
3. Guidelines for The Use of Subcutaneous Medications in Palliative Care for Adults- Primary
Care and Hospice. NHS Greater Glasgow Primary Care Palliative Care team.2010.
ADMINISTRAREA SUBCUTANATĂ A MEDICAMENTELOR
Scop
Introducerea - prin intermediul unui ac ataşat la o seringă sau la
un sistem de administrare - de substanţe în ţesutul subcutanat în
scop curativ (medicamente simptomatice, oxigen, soluţii hidratante)
şi profilactic (vaccinuri) (1).
Calea subcutanată este frecvent utilizată în paliaţie iar absorbţia
poate fi mai puţin rapidă decât prin administrarea i.m. (1,2).
Medicamentele pot fi administrate în bolus sau în infuzie
subcutanată continuă (a se vedea Administrarea medicamentelor cu
seringa automată şi Hipodermocliza).
411
Indicaţii
Imposibilitatea administrării medicamentelor oral, i.v. sau i.m.;
Administrarea de medicamente sub formă de soluţii cristaline, isotone;
Hidratare prin metoda Hipodermoclizei;
Oxigenoterapie subcutană, în cazurile de detresă respiratorie prin obstrucţii
mecanice ale căilor aeriene superioare sau bronhio-alveolare, când oxigenul nu
este accesibil suprafeţei de schimb alveolo-capilar pe cale aeriană;
Pacienţi aflaţi în comă sau care prezintă disfagie, vărsături, tumori în sfera ORL,
absorbţie deficitară (ileo-stomie).
Principalele medicamente administrate s.c. în bolus sunt

menţionate în tabelul nr. 1 (3).
Tabelul nr. 1. Medicamente administrate s.c. în bolus, în paliaţie
Clasă Medicament Acţiune Doză maximă Nr.

pentru 1x doze/24h
Analgezice Tramadol morfinică slabă 100mg 6
Morfină 2% opiaceu nelimitată 6
Hidromorfonă opiaceu nelimitată 6
Co-analgezice Ketamină opiaceu-like 0,1-0,15/kgc 24
Scobutil antispastic 10-20mg 6
Calcitonină hormon 50-100 u.i. 1
Cortico-steroizi Dexametazonă hormon cortico- 4-16mg 2
steroid
Antiemetice Metoclopramidă prokinetic 10mg 6
Haloperidol antagonist D2 1,5-2,5mg 3
Cyclizină antihistaminic- 50mg 3
anticolinergic
Levomepromazină antagonist 5HT3 5mg 5
Anxiolitice- Midazolam anxiolitic, sedativ 5-20mg 4
sedative
Antisecretor Octreotida hormon, paretic 100-300mgc 2
tub digestiv (Sandostatin) intestinal
Factori de Leucomax Factor de creştere 0,3mg 1
creştere leucocitar
Neupogen Idem Idem idem
Neorecormon idem 5-10.000 u.i. 1
412
Contraindicaţii
Pacienţi aflaţi în şoc şi cu hipovolemie (vaso-constricţia periferică poate limita sever
absorbţia);
Medicamente în soluţii uleioase (produc iritaţie, durere locală);
Excluderea de la injectare a zonelor tegumentare infectate (furuncule, foliculită,
eczeme), edematoase (absorbţia poate fi redusă), iradiate (pielea poate fi sclerozată
şi mai puţin irigată sanguin), în imediata vecinătate a articulaţiilor (crează
discomfort) sau deasupra zonei tumorale (3);
Următoarele medicamente: antibiotice, Diazepam, Clorpromazină, majoritatea
AINSD (cu excepţia Ketorolac care este bine tolerat), majoritatea citostaticelor
(produc necroze), compuşi ai metalelor grele (bismut, mercur, iod, clorură de
calciu) (2);
Materiale
Seringă cu ac hipodermic cu tăietură lungă, cu lungime şi calibru adaptate după:
grosimea stratului de grăsime al regiunii, calitatea şi cantitatea lichidului de
injectat;
Soluţii (alcool sanitar), şerveţele pentru dezinfecţia pielii;
Mănuşi sterile;
Aparat de ras, dacă locul ales pentru injecţie este o regiune păroasă;
Microperfuzoare (fluturaşi) cu dimensiunea 25G (prezintă avantajul utilizării timp
de 5-7 zile, precum şi confortul pacientului prin utilizare la domiciliu; mai puţine
înţepaturi);
Pansament ocluziv transparent ”Tegaderm”, pentru fixarea acului;
Pentru pacienţii care asociază diabet insulino-dependent, se pot folosi pompiţe
pentru insulină, dar costurile sunt mari.
Tehnica
- După îmbrăcarea mănuşilor sterile, se încarcă seringa cu
substanţa de administrat şi se ataşează acul potrivit.
- Pentru efectuarea injecţiei se alege locul (teoretic, toată suprafaţa
corpului). Practic, sunt de preferat zonele bogate în ţesut lax
subcutanat şi care nu prezintă mari trunchiuri vasculare şi nervoase
superficiale sau care vin în contact cu oasele ori sunt supuse la
presiuni prin îmbrăcăminte sau în diferite poziţii fiziologice obişnuite.
Astfel, zonele de elecţie pentru injecţiile subcutanate (figura nr. 1)

sunt:
- faţa anterioară a antebraţului, de sub plica cotului până deasupra
plicii pumnului;
- regiunea deltoidiană, umărului, pectorală, prescapulară;
- faţa antero-externă a coapselor;
- regiunea abdominală subombilicală, flancuri, fose iliace.
413
Figura nr. 1. Zone de elecţie pentru injecţii subcutanate
(Colecţia PACARO)
- Locul de injectat se degresează şi se dezinfectează cu un şerveţel

alcoolizat, iar dacă regiunea este păroasă, se va rade în prealabil;
- Efectuarea injecţiei se face astfel (1): seringa încărcată şi armată
se ţine cu mâna dreaptă ca un condei; mâna stangă cutează
regiunea între police şi index, formând un pliu suficient de mare,
prin care se pătrunde cu acul, cu forţă, în sens longitudinal până
când rezistenţa la înaintarea acului cedează, semn că s-a pătruns
în ţesutul subcutanat; retragerea uşoară a pistonului cu mâna
stangă (seringa fiind ţinută între index, medius şi policele mâinii
drepte), pentru a verifica dacă nu s-a pătruns într-un vas sanguin
(apare sânge în seringă, caz în care se schimbă traiectul acului sau
chiar a locului injecţiei) (figura nr. 2);
414
Figura nr. 2. Efectuarea injecţiei subcutanate, formarea pliului cutanat
(Colecţia PACARO)
- Cu policele mâinii stângi sau drepte, lent, pentru a nu destinde

brusc ţesutul subcutanat se pompează substanţa din seringă, după
care se retrage brusc acul, se tamponează locul înţepăturii cu un
tampon cu alcool. Pentru închidere şi activarea circulaţiei se face o
masare uşoară a locului; tumefacţia care rămâne se remite în
câteva minute prin resorbţia substanţei injectate.
! Prin acelaşi ac se pot injecta mai multe medicamente, lăsându-se
acul pe loc şi conectând la acesta substanţele următoare încărcate în
seringi separate sau încărcându-le pe rând cu aceeaşi seringă.
- Când cantitatea de injectat este mare, se retrage din când în când,
uşor, acul şi i se schimbă traiectul.
- Durere intensă la locul injectării, în cazul înţepării unui filet
nervos, al introducerii bruşte a substanţei sau al administrării unei
substanţe contraindicate, iritante;
- Hemoragii subcutanate, prin perforarea unui vas sanguin destul
de mare;
- Necroză la injectarea substanţelor iritante: se evită prin
cunoaşterea medicamentelor contraindicate;
- Infecţii prin nerespectarea regulilor asepsiei;
415
- Embolii, şoc prin injectarea intravasculară a unor substanţe cu
indicaţie de injectare strict intradermică: se previne prin aspirare
înainte de injectarea substanţei;
- Ruperea acului: se evită prin pătrunderea corectă cu acul, ne-
intempestivă şi în sensul longitudinal al pliului cutanat bine
mobilizat;
- Şoc anafilactic datorat alergiei la substanţa injectată;
- Înfundarea acului;
- Infecţii, prin nerespectarea regulilor asepsiei.
2. Subcutaneous fluids. [Disponibil la http://www.palliativecareguidelines. scot.nhs.uk
/guidelines/end-of-life-care/subcutaneous-fluids.aspx]. Accesat la 05.03.2015.
3. Guidelines for The Use of Subcutaneous Medications in Palliative Care for Adults- Primary
Care and Hospice. NHS Greater Glasgow Primary Care Palliative Care team.2010.
ALIMENTAŢIA ENTERALĂ, PARENTERALĂ ŞI PRIN SONDĂ
Scop
Pentru bolnavii care, temporar sau definitiv, nu se pot alimenta
spontan se recurge la alimentaţia artificială pentru a asigura nece-
sităţile cantitative şi calitative de factori nutriţionali (proteine, glu-
cide, lipide, vitamine şi oligo-elemente). Alimentaţia artificială poate
fi totală sau complementară, cu administrare continuă, intermitentă
sau per porţie la pacienţii care nu se pot alimenta spontan.
Diminuarea aportului alimentar sau imposibilitatea alimentării
spontane sunt factori de prognoză negativi, care accentuează slăbi-
ciunea fizică şi caşexia preexistentă şi pot fi un motiv de anxietate
atât pentru bolnavi cât şi pentru cei ce îl îngrijesc (1).
Indicaţii
În paliaţie, indicaţia pentru începerea şi oprirea alimentaţiei artificiale
este uneori dată în funcţie de pronosticul cazului şi poate suscita
dileme etice şi morale (2).
Răspunsul, adesea descurajant, al bolna-vilor paliaţi la alimentaţia
enterală, parenterală şi prin sondă reflec-tă amploarea disfuncţiilor
metabolice prezente (3).
416
În general alimentaţia artificială este indicată la:
- bolnavii inconştienţi, comatoşi;
- bolnavii cu tulburări de deglutiţie şi stenoze ale tractului digestiv
superior (tumori esofagiene, eso-gastrice, faringo-laringiene avansa-
te, gastro-pilorice, stenoze esofagiene sau pilorice benigne);
- bolnavi al căror tub digestiv necesită să fie pus în repaus pentru o
perioadă: hemoragii digestive, intervenţii chirurgicale pe tubul di-
gestiv, în post-operator, intoxicaţii sau ingestie de substanţe corozi-
ve, intoleranţă digestivă (diaree, vărsături incoercibile, fistule diges-
tive, malabsorbţie), când se indică alimentaţia parenterală;
- bolnavi cu negativism alimentar.
Contraindicaţii
Nu există contraindicaţii de alimentare artificială a bolnavilor care
nu se pot hrăni pe cale naturală. Dimpotrivă, se vor întreprinde toa-
te măsurile de asigurare a incretei de principii alimentare absolut
necesare, pe oricare cale: enterală, parenterală sau prin sondă, pen-
tru a evita efectele secundare înfometării (edeme hipo-proteice, ca-
şexie, etc.).
Sonda rino-nazo-gastrică este contraindicată la pacienţii care ur-
mează un tratament de recuperare pentru tulburări de vorbire şi de
deglutiţie.
Materiale
Pentru alimentaţia enterală:
- sondă Einhorn (1,5 m lungime; diametrul de 4-5mm) pentru tubaj duodenal sau
sondă gastrică Faucher (1,5 m lungime; diametrul de 10-12mm) pentru tubaj
gastric sau sonde semirigide de material plastic;
- şorţuri de cauciuc sau alt echipament de protecţie pentru bolnav şi pentru nursă;
două seringi de 20 cmᵌ; tăviţă renală; eprubete pentru analize; ulei de măsline
pentru lubrifiere;
- soluţii hidratante sau alimentare, la temperatura corpului (35-37°C).
Pentru alimentaţia parenterală:
- branule venoase, truse PEV pentru alimentaţia parenterală;
- leucoplast pentru fixarea sondelor sau branulelor; vată, alcool pentru dezinfecţie;
- anestezice locale: Novocaină (Xilină 1% sau Cocaină 5%) pentru anestezia locală
faringo-esofagiană;
- soluţii glucozate, amino-acizi, acizi graşi pentru alimentaţia parenterală.
Tehnica (4)
Pentru alimentaţia artificială se apelează la tehnici adaptate la
statusul bolnavului care trebuie tratat:
- bolnav cu disfagie, cu dificultăţi de deglutiţie; necesită sondă ente-
rală, gastrică sau duodenală pentru alimentaţie;
417
- bolnav cu stenoză gastro-esofagiană, care nu permite cateterismul
eso-gastric; necesită alimentaţie parenterală sau pe gastro-stomă
percutană;
- bolnav cu anorexie, care nu tolerează alimentaţia din punct de
vedere psihic; se poate apela la alimentaţia parenterală sau enterală
pe sondă nazo-gastrică;
- bolnav cu stenoză gastro-pilorică; necesită alimentaţie artificială
pe sondă jejunală percutană sau parenterală.
Tehnica alimentaţiei pe sondă gastrică sau duodenală:
Pregătirea bolnavului presupune:

- liniştirea acestuia prin explicarea manevrelor ce vor urma; la
nevoie acesta trebuie sedat;
- controlarea pacientul pentru proteză dentară mobilă, care se
îndepărtează;
- protejarea pacientului: se îmbracă într-un sorţ de cauciuc sau alt
material impermeabil, pentru a nu-şi păta hainele, se aşază pe un
scaun cu spetează, i se dă să ţină în mână o tăviţă renală pentru
captarea salivei şi pentru a-i ocupa mâinile şi a nu incomoda perso-
nalul de îngrijire în plasarea sondei gastrice sau duodenale;
- umezirea sondei pentru o mai bună alunecare;
- poziţionarea asistentei sau medicului ce efectuează sondajul (îm-
brăcat în echipament protector) prin aşezarea pe partea dreaptă a
bolnavului;
Introducerea sondei:
- Sonda gastrică Faucher se introduce pe cale oro-faringo-eso-
fagiană, la extremitatea distală se adaptează o pâlnie prin care se
introduc alimentele, iar după administrarea alimentelor sonda se
extrage.
- Dacă situaţia impune menţinerea sondei enterale mai multe zile,
se preferă sonda duodenală Einhorn, care se introduce pe cale rino-
faringo-esofagiană (figura nr. 1), iar după administrarea alimentelor
se menţine pe loc, se pensează şi se fixează cu leucoplast la
tegumentele feţei şi retro-auricular. Când sonda a progresat până la
gradaţia 40-50cm la nivelul arcadei dentare se prezumă că sonda a
ajuns în stomac sau în duoden, se verifică poziţionarea în tubul
digestiv prin aspiraţie - se evidenţiază suc digestiv sau prin poziţi-
onarea extremităţii distale a sondei într-un pahar cu apă - dacă
sonda se află în tractul respirator apar bule gazoase în acest pahar.
418
Figura nr. 1. Alimentaţia prin sondă gastrică sau duodenală
(Colecţia PACARO)
- Poziţionarea sondei de alimentaţie fiind sigură, se administrează

prânzul format dintr-o soluţie de alimente strecurată prin mai
multe straturi de tifon, astfel ca flocoanele din alimentele admi-
nistrate să nu obstrueze sonda sau se pot folosi soluţii de alimen-
taţie enterală standardizate. Operaţia se face cu seringa, nu mai
mult de 200 cmᵌ o dată, pe sondă Einhorn; se poate repeta de 5-7
ori pe zi în funcţie de necesităţile bolnavului.
- După administrarea prânzului se extrage sonda gastrică Faucher
sau se pensează sonda Einhorn şi se fixează la tegumentele feţei.
Reluarea alimentaţiei parenterale prin sonda eso-gastrică se poate
face fie prin montarea sondei eso-gastrice Faucher, fie prin depen-
sarea sondei duodenale Einhorn şi administrarea următorului
prânz. Sonda rino-faringo-gastro-duodenală poate fi menţinută pe
loc 5-6 zile după care, la rândul ei trebuie înlocuită. Din motive
estetice este mai uşor acceptată de către pacient şi poate fi
îndepărtată de către acesta sau cineva din anturaj.
- Raţia alimentară trebuie calculată cu atenţie, prin sondă fiind
administrate raţia calorică şi necesarul de principii alimentare
(glucide, proteine, lipide, săruri, vitamine şi substanţe hidratante)
corespunzătoare bolnavului aflat în tratament.
Tehnica alimentaţiei prin gastro-jejuno-stomă:

Gastro-stomia poate fi efectuată prin:
- chirurgia tradiţională: crearea unei fistule trans-tegumentare
gastrice sau jejunale, în funcţie de nivelul stenozei şi montarea unei
sonde la care se adaptează o pâlnie pentru administrarea alimen-
telor; sonda se pensează până la masa următoare;
419
- percutanat, sub control endoscopic. Această tehnică are mai multe
avantaje: este mai bine tolerată, refluarea sucului gastric este mai
rară şi îngrijirea suprafeţei cutanate din jurul sondei este mai uşoa-
ră; permite cuplarea la un sistem (pompă) controlat digital şi admi-
nistrarea de preparate standardizate; procedura durează 20-30min,
se efectuează în cele mai multe cazuri cu anestezie locală iar reuşita
este de 95%.
Tehnica alimentaţiei parenterale (calea intravenoasă):

- Se puncţionează venele periferice de la nivelul membrelor
superioare, se montează canule rigide, metalice, sau mai bine, bra-
nule flexibile din plastic, la care se ataşează o trusă de perfuzie
intravenoasă (PEV) pe care se pot administra soluţii glucozate (izo-
tone 5%, hipertone: 10%, 20%, 33%), aminoacizi, acizi graşi sau
plasmă, sânge integral sau alte produse de sânge (masă eritrocitară
sau trombocitară).
- La nevoie, alimentaţia artificială poate fi efectuată la nivelul vene-
lor membrului inferior (sistemul venei cave inferioare), operaţie gre-
vată de o incidenţa mai mare a trombozelor şi emboliilor conse-
cutive. În lipsa posibilităţilor de abordare a venelor superficiale ale
membrelor superioare şi când alimentarea bolnavului este o urgen-
ţă, se poate lua în considerare puncţionarea venei subclaviculare
(figura nr. 2), jugulare externe, denudarea unei vene profunde
brahiale sau chiar poziţionarea cateterului în vena cavă superioară.
Figura nr. 2. Alimentaţia parenterală: puncţia venoasă brahială, subclaviculară,

vena cavă superioară (Colecţia PACARO)
420
Nefolosirea căilor naturale de alimentare poate determina: gură
uscată, greaţă, diaree, balonare, deshidratare, durere, stare de dis-
confort local.
! Implicaţiile estetice şi mai ales sociale („ceva de băut“ sau „ceva de
mâncat“ nu mai există) sunt aspecte greu acceptat de către unii paci-
enţi.
La sondarea gastrică un incident frecvent este cateterizarea căii

aeriene cu pericol de inundare a căilor aeriene cu soluţiile alimen-
tare. Aceasta se evită prin controlul poziţionării sondei gastro-duo-
denale, prin aspirare de conţinut gastro-intestinal sau prin sub-
mersia extremităţii distale a sondei într-un pahar cu apă şi obser-
varea eventualelor bule gazoase dacă sonda se află în calea respi-
ratorie.
În cazul gastro-jejuno-stomei pot apare următoarele:
- ieşirea sondei, când înlocuirea trebuie făcută imediat, deoarece fis-
tula trans-cutanată se poate închide spontan în decurs de două ore;
- obstrucţia sondei se poate rezolva prin injectarea sub presiune de
ser fiziologic 20-40 cmᵌ sau injectarea unei soluţii de Acetil-cisteină
(o tabletă de 200mg dizolvată în 10ml apă) sau schimbarea sondei;
- iritarea tegumentelor din jurul stomei din cauza refluxului sucului
gastro-duodenal ceea ce presupune protejarea cu creme tip barieră
şi cu pansamente uscate sau hidro-active;
- proliferarea ţesutului de granulaţie pe traiectul stomei: se indică
aplicaţii cu nitrat de argint;
- infecţii bacteriene sau micotice: se tratează cu preparate topice
locale în funcţie de severitate;
- necroza, complicaţie gravă, pentru care se recomandă tratament
local sau oprirea alimentaţiei.
Pentru calea parenterală sunt aceleaşi incidente/complicaţii ca în
cazul utilizării căii intravenoase pentru administrarea medicamen-
telor. Menţinerea permeabilităţii cateterelor se face prin hepariniza-
rea branulelor endovenoase cu 1-2 cmᵌ de Heparină după fiecare
administrare de soluţii nutritive.
Investigaţii suplimentare
Sunt necesare pentru instalarea corectă a sondei, iar endoscopia
gastro-duodenală precizează nivelul şi gradul stenozei tractului di-
gestiv. Radiologic, gastro-scopia cu substanţă baritată poate suplini
endoscopia.
421
Pentru recomandarea unei diete sau calcularea necesarului de
alimente se poate apela la dietetician. În caz de complicaţii se
apelează la chirurg sau endoscopist/gastro-enterolog.

Când viaţa se apropie de sfârşit, mulţi pacienţi nu mai au apetit
deloc, unora le este chiar silă de mâncare. În astfel de cazuri, trebuie
explicat anturajului că nu trebuie să le fie teamă că bolnavul “moare
de foame”. Câteodată, este de ajuns să-i fie oferite bolnavului câteva
linguriţe din mâncarea lui preferată. Frumos aranjate, câteva bucă-
ţele de mâncare pot stimula apetitul. Bolnavii nu trebuie forţaţi să
mănânce. Într-un anumit stadiu al bolii, a mânca devine un chin.
Dacă alimentaţia pe căi naturale nu mai este posibilă, cei din jurul
bolnavilor pot fi instruiţi cu privire la:
- pregătirea alimentelor sau soluţiilor alimentare standardizate pen-
tru administrarea pe sondă (ritm de administrare, cantitate) şi cu-
noaşterea alimentelor şi a lichidelor contraindicate;
- supravegherea sondelor rino-eso-gastrice, de gastro- sau jejuno-
stomă şi raportarea eventualelor incidente apărute sau semne de
disconfort;
- supravegherea branulelor intravenoase şi raportarea eventualelor
incidente.
1. Del Río MI, Shand B, Bonati P, Palma A, Maldonado A, Taboada P et al. Hydration and
nutrition at the end of life: a systematic review of emotional impact, perceptions, and
decision-making among patients, family, and health care staff. F.Psychooncology
2012;21(9):913-21. doi: 10.1002/pon.2099. Epub 2011 Dec 8.
2. Dev R, Dalal S, Bruera E. Is there a role for parenteral nutrition or hydration at the end of
life? Curr Opin Support Palliat Care. 2012 Sep;6(3):365-70. doi: 10.1097/
SPC.0b013e328356ab4a.
3. Bozzetti F, Arends J, Lundholm K, Micklewright A, Zurcher G, Muscaritoli M ESPEN
Guidelines on Parenteral Nutrition: non-surgical oncology. Clin Nutr. 2009; 28(4):445-54.
Epub 2009 May 23.
422
CATETERELE VEZICALE
Dr. Mihaela Leşe
Scop
Instalarea cateterelor vezicale, pe cale uretrală sau prin puncţia
trans-abdominală a vezicii urinare, reprezintă intervenţii indicate
pentru golirea vezicii urinare în caz de retenţie acută de urină,
obstrucţia tractului urinar, pentru monitorizarea diurezei la
pacienţii în stare critică, la cei cu incontinenţă urinară care au
escare de decubit şi risc de infecţie sau pentru confortul pacienţilor
aflaţi în stare terminală (1). Când introducerea unui cateter vezical
este contraindicată sau imposibilă, se instalează un cateter urinar
supra-pubian, pentru a trata retenţia acută de urină. Cateterizarea
vezicii pe cale endo-uretrală se aplică uneori şi în scop diagnostic
sau pentru efectuarea unor tratamente endo-vezicale.
! Cele două modalităţi comportă materiale şi tehnici diferite, motiv
pentru care sunt prezentate separat.
A. SONDAJUL VEZICAL
(cateterismul endo-uretral al vezicii urinare)
Indicaţii
- Terapeutice: evacuarea vezicii urinare în caz de retenţie acută de
urină; corectarea incontinenţei urinare prin montarea unei sonde
vezicale à demeure şi prevenirea leziunilor apărute la nivelul
tegumentelor prin contactul prelungit cu urina; instilarea intra-
vezicală de medicamente (chimio-terapice, antibiotice, antiseptice,
spălătură vezicală); monitorizarea diurezei la pacienţii critici;
asigurarea confortului pacienţilor aflaţi în stare terminală.
- Diagnostice: nu mai sunt recomandate, deoarece există alte
posibilităţi pentru explorarea modificărilor patologice de la nivelul
uretrei sau vezicii urinare sau diagnosticul diferenţial între retenţia
de urină şi anurie (absenţa urinei în vezică), total neinvazive şi mult
mai eficiente decât sondajul vezical care, deşi considerat o manevră
uşoară, este grevat de riscul infecţiei urinare. S-a constatat că la
pacienţii spitalizaţi, în 21-50% din cazuri, sondajul vezical a fost
efectuat inutil şi abuziv (2).
Contraindicaţii
Cateterizarea uretrală este contraindicată în traumatismele de
uretră şi de bazin, când se suspectează ruptura uretrei.
423
Precauţii: nu se recomandă forţarea uretrei când sonda uretrală
întâmpină un obstacol ferm în calea ei, situaţie când, în caz de
urgenţă (retenţie acută de urină), se alege cateterizarea vezicii prin
puncţie trans-abdominală, supra-pubian.
Materiale
Pentru sondajul vezical sunt necesare:
- sonde urinare de unică folosinţă, alese după scopul sondajului
(Nelaton, Tiemann pentru evacuarea globului vezical, Foley pentru
drenajul à demeure) sau sexul bolnavului (de exemplu la femeie,
pentru drenajul à demeure se pot utiliza sonde Pezzer sau Malecot,
care prezintă la vârf o umflătură; se introduc cu ajutorul unui
mandren, după scoaterea căruia umflătura revine la forma iniţială,
fixând automat sonda în vezică) (figura nr. 1);
Figura nr. 1. Tipuri de catetere urinare: A - Nelaton; B - Couvelaire;

C - Tiemann; D - Malecot; E - Pezzer; F - Foley;
1 - canalul pe care se evacuează urina; 2 - canalul balonaşului
- alte materiale: mănuşi sterile; materiale şi soluţii pentru

dezinfecţie locală; două pense sterile; instillagel sau glicerină sterilă
pentru lubrifierea sondelor; tăviţă renală pentru colectarea urinei;
eprubete pentru recoltarea de urină pentru analize de laborator
(sediment, biochimie, culturi) - dacă este cazul.
424
Tehnica
Pregătirea bolnavului:
- pregătirea psihologică (explicarea manevrelor ce vor urma, sedare
dacă pacientul este anxios);
- poziţia bolnavului: în decubit dorsal, pe o traversă curată sub
care se pune o muşama, cu genunchii ridicaţi şi coapsele
îndepărtate (femeia) sau cu picioarele întinse şi uşor îndepărtate
(bărbatul).
Tehnica propriu-zisă a sondajului evacuator: evidenţierea şi
dezinfecţia meatului urinar extern folosind mănuşi sterile:
- la femeie: cu mâna stângă se îndepărtează labiile care se
tracţionează către simfiza pubiană, se evidenţiază meatul urinar
extern care se şterge cu un tampon cu soluţie dezinfectantă ţinut
în mâna dreaptă, dinspre simfiză către anus, manevră ce se va
repeta de 2-3 ori, de fiecare dată cu tampon nou;
- la bărbat: degajarea glandului de prepuţ, cu fixarea sa între
policele şi indexul şi mediusul mâinii stângi; dezinfecţia meatului
urinar prin ştergere cu un tampon îmbibat în soluţie dezinfectantă,
apoi deschiderea meatului prin compresia glandului între police şi
index; introducerea cateterului cu mâna dreaptă înmănuşată (la
bărbat cu sau fără ajutorul unei pense sterile) şi progresia blândă
a vârfului sondei în uretră;
- poziţia corectă în vezică este verificată prin apariţia urinei la
capătul distal al sondei; eventual, se recoltează urină în eprubete
pentru analize de laborator;
- se goleşte complet vezica urinară în tăviţa renală, încet, iar dacă
vezica este prea destinsă, se evacuează parţial, urmând ca restul
reziduului vezical să fie golit ulterior, ori treptat prin intermediul
unei sonde à demeure: se pensează sonda urinară timp de 10
minute apoi se evacuează intermitent vezica urinară, manevra
putând dura de la o oră la o zi întreagă, în funcţie de mărimea
globului vezical, pentru a evita apariţia hematuriei;
- se extrage sonda cu extremitatea liberă ridicată, pentru uşurarea
trecerii curburii de la nivelul ciocului;
- în cazul repetării episodului de retenţie de urină, se repetă
sondajul lăsându-se în vezică o sondă à demeure, conectată la o
pungă colectoare.
Administrarea de medicamente intravezical se face ataşând seringa

la sonda vezicală, după golirea completă a vezicii urinare.
Montarea sondelor à demeure: se utilizează, de preferinţă, sonde

Foley (cu balonaş), nr. 12-14 pentru femei şi 16-18 pentru bărbaţi,
425
care să prevină escarele mucoasei uretrale şi care se pot fixa în
vezică prin umflarea balonaşului (se introduce prin tubul aferent
acestuia o cantitate de 5-10ml ser fiziologic).
- Lezarea traumatică a mucoasei uretrale - se recunoaşte prin sân-
gerarea apărută la meatul uretral.
- Crearea de căi false - în cazul unui sondaj intempestiv; se previne
prin efectuarea cu blândeţe a sondajului, neforţarea şi renunţarea
la acesta şi alegerea alternativei trans-abdominale în caz de urgen-
ţă.
- Infecţii, uneori grave, secundare traumatizării uretrei sau creării
de căi false sau nerespectării regulilor asepsiei şi antisepsiei.
- Hemoragii secundare traumatizării uretrei sau mai ales la persoa-
ne în vârstă, prin distensia bruscă a vezicii sau prin golirea prea ra-
pidă a acesteia.
- Obstruarea sondei în timpul evacuării urinei, datorită cheagurilor
de sânge sau detritusurilor vezicale; se remediază prin instilarea cu
presiune pe sondă a unei soluţii sterile de ser fiziologic.
Determinări sanguine: uree, creatinină, acid uric, glicemie;
Examenul de laborator al urinei (sediment, biochimie, uro-culturi);
Ecografia confirmă prezenţa globului vezical şi adeseori cauzele in-
stalării acestuia.
Monitorizarea
După efectuarea sondajului evacuator, în funcţie de cauză, episodul
de retenţie acută de urină se poate repeta şi devine necesar un nou
cateterism uretral - este indicată montarea unei sonde à demeure.
La purtătorii cronici de sonde vezicale se indică antibioterapia pro-
filactică şi schimbarea periodică a sondei (în funcţie de materialul
din care este confecţionată - latex mai frecvent, silicon mai rar, dar
şi de caracteristicile pacientului), chiar dacă nu este obstruată, pen-
tru evitarea traumatizării uretrei prin depozitele de săruri de pe
aceasta.

Pentru pacienţii cu afecţiuni urinare se recomandă monitorizarea
micţiunilor (frecvenţa, eventuale manifestări disurice), a volumului
şi a aspectului macroscopic al urinei. Se vor raporta imediat micţi-
unile laborioase sau absenţa acestora. După montarea cateterului
vezical se vor monitoriza culoarea şi cantitatea urinei, eventualele
426
scurgeri uretrale, confortul pacientului şi poziţia declivă a pungii
colectoare urinare (se evită comprimarea tubului sau a pungii prin
aşezarea corpului pe ele).
B. PUNCŢIA VEZICALĂ
(cateterismul trans-abdominal, supra-pubian al vezicii urinare)
Indicaţii
- Retenţia acută de urină, când sondajul vezical a eşuat datorită pre-
zenţei unor obstacole impenetrabile uretrale (stricturi uretrale
strânse, hipertrofie de prostată);
- Retenţia de urină în cazul traumatismelor uretrale sau de bazin,
când sondajul este contraindicate: în cazul în care uretra este iritată,
inflamată; la pacienţii care sunt sexual activi şi necesită cateterizare
ve-zicală de lungă durată; după intervenţiile chirurgicale urologice
(figura nr. 2).
Figura nr. 2. Cateter Foley instalat trans-abdominal
Contraindicaţii
- În cazul tumorilor vezicale, cateterizarea supra-pubiană poate pro-
duce hematurie;
- În cazul pacienţilor obezi sau cu ascită, poziţia şezând poate dis-
loca sonda supra-pubiană;
- După chirurgia etajului abdominal inferior sau în tulburările de
coagulare.
427
Materiale
Un set pentru puncţie vezicală sau în lipsă, un trocar cu mandren
sau ac de seringă gros de 10-12 cm lungime şi lamă de bisturiu,
sterile. Materiale pentru anestezie: seringă, ac, soluţie xilină 1%.
Eprubete pentru analize de laborator. Mănuşi sterile. Aparat de ras
de unică folosinţă. Muşama, traversă şi o pernă. Tăviţă renală şi re-
cipient gradat pentru colectarea şi măsurarea urinei evacuate.
Tehnica
- Pregătirea bolnavului: pregătire psihică, la nevoie, sedarea bol-
navului dacă este anxios, ambianţă liniştită. Poziţia pacientului: în
decubit dorsal, pe traversa sub care se pune muşamaua, cu o pernă
sub bazin. Delimitarea globului vezical (palpare, percuţie sau eco-
grafic), raderea şi spălarea regiunii suprapubiene cu apă şi săpun,
dezinfecţie cu alcool, urmată de badijonare cu betadină.
- Tehnica propriu-zisă: locul puncţiei se stabileşte la un centimetru
deasupra marginii superioare a simfizei pubiene, pe linia mediană şi
se infiltrează cu Xilină 1%, în scop anestezic.
Se efectuează cu lama de bisturiu o mică incizie a tegumentului şi
se pătrunde cu acul setului de puncţie (sau trocarul, acul de serin-
gă), brusc circa 4-6 cm, vertical sau uşor oblic spre simfiză, după
ce, în prealabil, se fixează cu degetul pe canulă (ac) lungimea care
va intra în vezică. Se extrage acul setului de puncţie sau al troca-
rului ori mandrenul acului de seringă şi se recoltează probe de uri-
nă pentru laborator direct din canulă (cateter), apoi se conectează la
un tub de drenaj. Urina se colectează în tăviţe renale care se golesc
pentru măsurare în recipientul gradat. Se extrage acul şi se aplică
pansament steril sau în cazul în care obstacolul pe căile urinare in-
ferioare nu poate fi îndepărtat (de exemplu invazia malignă a ure-
trei, colului vezical), cateterul se lasă pe loc, urina colectându-se
într-un sac steril, à demeure.
- Puncţie negativă - în cazul în care acul nu a pătruns suficient de
adânc, până în vezică sau s-a obstruat cu ţesuturi sau flocoane de
fibrină (desfundarea acului se face cu ajutorul mandrenului);
-Hemoragia intra-vezicală poate să apară la evacuarea rapidă, in-
tempestivă a urinii, lezarea unei tumori vezicale sau a peretelui pos-
terior al vezicii. Infiltrarea spaţiului Retzius de pe traiectul acului de
puncţie cu urină necesită suprimarea cateterului supra-pubian.
Sunt cele descrise la sondajul vezical.
428
Monitorizarea
Episodul de retenţie acută de urină poate recidiva şi atunci puncţia
se poate repeta sau se poate monta un cateter vezical à demeure.

- Îngrijirea cateterului
Pacienţii şi aparţinătorii vor fi instruiţi să se spele pe mâini întot-
deauna înainte de a manevra cateterul. Acesta se exteriorizează din
abdomen perpendicular pe tegument şi în jurul său se pune
pansament steril. Cateterul se poate schimba în siguranţă după 4
săptămâni când în jurul său s-a format un tunel prin peretele abdo-
minal.
- În caz că se reiau micţiunile fiziologice, se monitorizează ritmul şi
caracterul lor, semnalându-se modificările patologice ale acestora,
ca şi cele ale aspectului macroscopic al urinei, reapariţia globului
vezical - pentru luarea măsurilor ce se impun.
- Supravegherea cateterelor à demeure şi semnalarea colmatării lor
sau modificarea aspectului urinei din sacii colectori.
- Schimbarea sacilor colectori, raportarea volumului de urină eva-
cuat în 24h.
1. Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD, Colgan R, Geerlings SE, Rice JC et al. Diagnosis,
prevention and treatment of catheter-associated urinary tract infection în adults: 2009
International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America.
Clin Infect Dis 2010;50(5):625-63.
2. Gokula RR, Hickner JA, Smith MA. Inappropriate use of urinary catheters in elderly
patients at a midwestern community teaching hospital. Am J Infect Control 2004;32(4):196-9.
CANULA TRAHEALĂ ŞI TRAHEOTOMIA
Scop
Facilitarea respiraţiei în cazurile de dispnee acută sau cronică prin
obstrucţie laringiană de natură tumorală şi netumorală se face prin
deschiderea căilor aeriene la nivelul traheei (traheotomie) şi monta-
rea unei canule.
Traheotomia face parte din cele mai vechi proceduri chirurgicale
cunoscute în medicină încă din Antichitate. Traheotomia a suportat
secole de negare şi respingere, precum şi multe eşecuri. În zilele
noastre, această procedură este acceptată ca atare şi a salvat şi
îmbunătăţit calitatea vieţii pacienţilor fără speranţă de vindecare.
429
Indicaţii
În paliaţie, principalele indicaţii ale traheo-stomiei şi montării canulei
traheale sunt stenozele laringo-traheale instalate cel mai frecvent
cronic, prin evoluţia locală a unui cancer faringo-laringian sau
secundar radio-terapiei (traheo-stomia se efectuează ca timp
preliminar înaintea efectuării radio-terapiei, pentru a asigura o cale
aeriană sigură, neinfluenţată de edemul glotic post-radio-terapie.
Alte indicaţii sunt:

În obstrucţia căilor aeriene care poate avea următoarele cauze:
- boală inflamatorie;
- anomalii congenitale (ex: hipoplazie laringiană);
- corpuri străine care nu pot fi îndepărtate prin manevra Heimlich sau prin ma-
nevrele basic cardiac life support (BCLS);
- patologie supra-, sub-glotică (ex. neoplasm, paralizie bilaterală a corzilor vocale);
- traumă sau stenoză laringiană;
- fracturi faciale care pot determina obstrucţia căilor aeriene superioare;
- edeme (de exemplu edem glotic post-radio-terapie, accidente, arsuri, infecţii, şoc
anafilactic).
Necesitatea prelungirii ventilaţiei mecanice în caz de respiraţie ineficientă.
Necesitatea îmbunătăţirii toaletei pulmonare în caz de:
- tuse ineficientă datorată durerii cronice sau slăbiciunii;
- aspirarea şi încărcarea cu secreţii (canulele cu mandren permit separarea traheei
de esofag. Totuşi, se poate întâmpla ca secreţiile să se prelingă în jurul
mandrenului şi astfel să ajungă în căile aeriene inferioare).
În scop profilactic.
Apnee severă de somn.
Contraindicaţii
Nu există nicio contraindicaţie şi nici un motiv de amânare a
efectuării traheotomiei şi montării canulei traheale în caz
insuficientă respiratorie acută sau cronică progresivă obstructivă de
etiologie neoplazică sau printr-o afecţiune concurentă. Dimpotrivă,
traheotomia devine un act de maximă urgenţă, salvator pentru
aceşti bolnavi.Studiile americane (1) arată că sunt încă dezbătute
contraindicaţiile absolute şi relative, acestea fiind luate în
considerare şi pentru pacienţii cu risc major.
Contraindicaţii absolute sunt: pacienţii mai mici de 8 ani;
deformarea majoră a anatomiei gâtului datorată: hematomului,
tumorilor, tiro-megaliei (grad doi şi trei), arteră aortă înaltă (High
innominate artery).
Contraindicaţiile relative sunt următoarele: pacienţii obezi cu gâtul
scurt la care nu se pot observa reperele anatomice; timpii de sânge-
rare mari care nu pot fi corectaţi medical (timpul de protrombină
sau timpul de trombo-plastină parţial activată (APTT) mai mare de
430
1,5 ori decât media de referinţă, numărul de trombocite mai mic de
50,000/µL); timpul de sângerare mai mare de 10 minute; infecţii
vizibile ale ţesuturilor moi ale gâtului în zona care ne interesează
chirurgical.
Materiale
Există truse (sterile) de traheotomie percutană gata pregătite, la fel
şi seturi de canule, inclusiv pentru uz pediatric. În lipsa acestora se
pregătesc materialele necesare, după cum rezultă din lista de mai
jos.
Bisturie, pense hemostatice, foarfece curbe, pense canelate, depărtător Farabeuf,

canulă traheală cu mandren (canule duble, una exterioară ce rămâne fixată în
trahee şi una interioară acesteia care se poate scoate, curăţa şi steriliza, prevenind
astfel obstruarea ei);
Ace chirurgicale, catgut, mătase;
Aspirator, instalaţie de oxigen;
Trusă de anestezie, antiseptice, comprese sterile;
Leucoplast antialergenic pentru fixare ulterioară;
Catetere pentru aspirat;
Tăviţă sterilă sau curată;
Şerveţele, prosop pentru rulat care se montează sub umerii sau gâtul bolnavului;
Mănuşi (pentru îngrijire, acasă, se pot folosi mănuşi fără pudră).
Tipuri de canule traheale

La ora actuală există multe tipuri de canule traheale care prezintă
diferenţe uşoare, deseori subapreciate, dar care au indicaţii
specifice în funcţie de necesităţile fiecărui pacient. Aceste diferenţe
depind de indicaţia traheotomiei, respectiv consideraţiile anatomice,
vârsta pacientului şi disponibilitatea acestuia, pe lângă alte condiţii.
Traheo-stomele sunt disponibile în diferite mărimi. Dimensiunile

canulelor sunt date de diametrul interior, diametrul exterior,
lungime şi curbare. Canulele traheale pot fi:
- angulate sau curbate astfel încât să se potrivească cât mai bine în
trahee şi pot fi prelungite la capătul proximal sau distal (în cazul
stenozelor);
- cu balonaş (în cazul în care pacientul necesită ventilaţie mecanică
şi/ sau are tulburări de deglutiţie) sau fără balonaş, care asigură
respiraţia spontană şi eliminarea secreţiilor, cu sau fără mandren,
din diverse materiale (plastic, silicon, metal) sau pot fi fenestrate
(pentru a permite fonaţia); canulele cu mandren permit etanşeizarea
în vederea reglării presiunii intra-pulmonare şi previn scurgerea de
secreţii bronşice;
431
- fenestrate cu mandren - au o deschidere în partea superioară a
canulei, deasupra manşonului, care permite bolnavului să respire
prin partea superioară atunci când este schimbată canula
interioară.
Tehnica
Tehnica efectuării traheotomiei şi instalării canulei traheale se
adaptează gradului de dispnee prezentat de bolnav:
- în cazurile cu dispnee acută sau supra-acută, eliberarea căii
aeriene fiind de maximă urgenţă, se sare peste etapele iniţiale
(premedicaţie, anestezie şi chiar antisepsie), practicându-se imediat
traheotomia înaltă, la nivelul primelor două inele traheale, deasupra
istmului tiroidian, imediat sub cartilajul cricoid;
- în cazurile cronice sau când traheotomia se efectuează ca un timp
preliminar altor proceduri (radio-terapice, chirurgicale), este
recomandat ca aceasta să respecte toate regulile de antisepsie,
anesteziologie şi de protocol chirurgical, iar locul de elecţie preferat
este sub istmul tiroidian, inelele traheale 3-4 (traheotomie joasă).
Tehnica traheotomiei clasice:

- pregătirea preoperatorie: administrarea de sedative, antibiotice,
corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice şi a eventualelor
insuficienţe de organ;
- anestezie locală cu Xilină 1%, 10 cm3 prin infiltrarea plan cu plan
a regiunii anterioare a gâtului pe linia mediană sub cartilajul cricoid
până la manubriul sternal;
- poziţia bolnavului: decubit dorsal cu capul în hiperextensie,
realizată prin aşezarea sub umeri a unui rulou, după efectuarea
anesteziei; dacă bolnavul este dispneic, se readuce capul periodic în
flexiune, extensia fiind rezervată numai momentului efectuării
traheotomiei; în caz de dispnee accentuată se va menţine bolnavul
în poziţie semişezând până la efectuarea traheotomiei când va fi
culcat;
- efectuarea traheotomiei: - incizia tegumentelor şi ţesutului celular
subcutanat, longitudinal pe linia mediană, de la marginea inferioară
a cricoidului la furculiţa sternală; - incizia musculo-aponevrotică,
median, hemostază, separarea muşchilor subhioidieni prin
aplicarea depărtătorului sub istmul tiroidian; - secţionarea istmului
tiroidian şi ligaturarea celor două capete după decolarea sa de pe
trahee sau deplasarea sa în sus sau în jos, dacă nu se decide
secţionarea, pentru evidenţierea inelelor traheale la nivelul cărora
se hotărăşte practicarea traheotomiei;
432
- traheotomia propriu-zisă: - injectarea trans-traheală a 1 cm3 Coca-
ină 5% pentru prevenirea sincopei respiratorii şi a tusei; - incizia
cartilajelor traheale şi modelarea unei ferestre adaptate la diametrul
canulei traheale care se va plasa în orificiul de traheo-stomie;
- plasarea canulei traheale;
-sutura şi pansamentul: sutura tegumentului deasupra şi sub
canulă; lăsarea unei meşe în partea inferioară pentru două-trei zile,
în scopul prevenirii emfizemului cervical; legarea canulei la tegu-
ment pentru evitarea expulzării prin tuse.
Figura nr. 1. Bărbat de 53 de ani, cu neoplasm de laringe operat şi iradiat; traheo-

stoma protezată, canulă traheală (Colecţia PACARO)
Traheostomia la bolnavii cu dispnee intensă se practică numai cu

anestezie locală, în poziţie şezând, după tehnica: incizie verticală, pe
linia mediană lungă; îndepărtarea istmului tiroidian în jos;
secţionarea primelor două inele traheale şi insinuarea canulei
traheale în orificiul creat.
Traheotomia de extremă urgenţă se face fără anestezie şi fără

antisepsie după tehnica: se fixează laringele şi imediat sub cricoid,
se secţionează traheea pe o distanţă de 1 cm, se menţine vârful
bisturiului în trahee şi se introduce pe lângă el o pensă Kocher cu
care se lărgeşte orificiul de traheo-stomie, prin care se introduce o
canulă traheală rigidă sau flexibilă; în caz de extremă urgenţă, se
poate efectua puncţia traheală cu trocarul Flotte în partea
superioară a traheei, trocarul fiind curb, iar canula traheală ataşată
acestuia are un guleraş la care se poate conecta sursa de oxigen,
până când se practică traheo-stomia şi montarea canulei traheale.
433
Incidente/Complicaţii (3)
Următoarele incidente şi complicaţii se pot manifesta în timpul sau
după efectuarea traheotomiei şi instalarea canulei:
Hemoragii precoce sau tardive prin alunecarea ligaturii hemostatice (se reface
ligatura în timp ce se aspiră sângele pentru a evita inundarea traheei);
Dislocarea sau fractura inelelor traheale;
Perforarea posterioară şi pătrunderea în esofag, crearea de cale falsă (cu
imposibilitatea introducerii canulei);
Stenoză traheală şi obliterare deasupra traheo-stomei;
Leziunile nervilor recurenţi (uneori este inevitabil în disecţiile oncologice ale
gâtului, pentru neoplasme cervicale; în tiroidectomii, prin folosirea tehnicii de
rezecţie intracapsulară, a devenit rară). Nervii recurenţi pot fi lezaţi tangenţial, pot
fi ligaturaţi sau secţionaţi. Tabloul clinic debutează cu modificarea vocii (cea
bitonală). Vocea devine slabă, stinsă, după care, în primele 24h se instalează
stridorul laringian, prin pareza şi edemaţierea corzilor vocale, cu dispnee
inspiratorie. Deficitul respirator se poate agrava în următoarele zile, cu crize de
asfixie la efort. Diagnosticul se va confirma, obligatoriu, prin laringo-scopie, care va
evidenţia o leziune uni- sau bilaterală.
Expulzia canulei după un acces de tuse, când canula nu este bine fixată la
tegumente sau este prea scurtă;
Sincopa respiratorie (se previne prin instilarea în trahee de Cocaină înainte de
efectuarea traheotomiei);
Emfizemul cutanat (se remite după îndepărtarea câtorva fire din jurul canulei);
Emfizemul mediastinal - se poate asocia cu pneumo-mediastin şi pneumo-torax
care, atunci când sunt importante, necesită măsuri de terapie intensivă;
Infecţii traheo-bronşice;
Obstruarea canulei cu secreţii bronşice;
Stenoză subglotică;
Smulgerea canulei de către bolnavii comatoşi;
Fistulă traheo-esofagiană: imediată (prin lezarea peretelui posterior al traheei în
cursul traheotomiei) sau tardivă (prin necroză secundară presiunii canulei pe
peretele posterior al traheei); este suspicionată când apare accesul de tuse după
fiecare deglutiţie.
Laringo-scopia este utilă dacă starea bolnavului oferă timpul
necesar efectuării acesteia.
Ideal ar fi ca traheo-stomia să poată fi efectuată de medicul orelist.
În caz de urgenţă, când acesta nu este disponibil, operaţia trebuie
făcută de către orice medic prezent la capul bolnavului, ulterior,
pacientul fiind prezentat medicului orelist pentru ajustările
necesare.
434
Monitorizarea şi îngrijirea
- Îngrijirea pacientului traheostomizat vizează prevenirea infectării
şi lezării pielii, igiena zilnică a canulei, aspirarea secreţiilor, precum
şi particularităţi ale ventilaţiei şi nutriţiei.
- În vederea schimbării canulei, nu este necesară anestezia, sedarea
şi analgezia bolnavului.
- Pielea din jurul stomei se curăţă zilnic, cu schimbarea
pansamentului ori de câte ori este nevoie. Uneori se recomandă
curăţarea pielii doar cu apă şi săpun pentru că utilizarea zilnică de
dezinfectante poate fi iritantă. Se pot aplica unguente antifungice.
- Canulele interioare (dacă există) se vor schimba de asemenea
zilnic sau în cazul celor reutilizabile, se spală şi se curăţă. Aceste
manevre nu trebuie să depăşească 15 minute.
- Aspirarea secreţiilor se va practica atunci când respiraţia devine
zgomotoasă (indicând prezenţa mucusului în trahee), când se
observă barbotarea mucusului la capătul canulei traheale şi în
prezenţa semnelor de insuficienţă respiratorie (tahipnee, modificări
de puls şi tensiune arterială, nelinişte, agitaţie, cianoză).
- Se preferă şi se recomandă aspirarea blândă, care să nu
depăşească lungimea canulei, pentru a nu leza peretele traheal. Se
pot practica şi aspiraţii superficiale, la nivelul orificiului canulei
traheale (atunci când pacientul tuşeşte eficient), aspiraţii profunde,
ce depăşesc lungimea canulei sau aspirarea cu fibroscopul.
!Se recomandă pre-oxigenarea şi post-oxigenarea bolnavului timp de
3 minute, prin administrarea de oxigen 100%. Nu se va aspira mai
mult de 10 sec şi se vor lăsa circa 30 sec între 2 manevre, timp în
care bolnavul se poate linişti şi poate respira normal.
- Instilaţiile cu ser fiziologic sunt indicate numai dacă secreţiile sunt
foarte dense, vâscoase, cu tuse ineficientă (nu mai mult de 1ml per
instilaţie).
- În cazul canulelor cu balonaş, este utilă dezumflarea periodică a
acestuia, pentru a preveni acumularea secreţiilor deasupra lui şi se
va verifica la 2-4h presiunea în balonaş, cu ajutorul unui
manometru (normal: 15-20mm Hg).
- Un alt aspect important este umidifierea şi încălzirea gazelor
respiratorii prin nebulizator sau aparat de aerosoli (la pacientul care
respiră spontan).
- Se recomandă aspirarea secreţiilor înaintea mesei şi nu imediat
post-prandial, când reflexele de tuse şi vomă pot favoriza aspirarea
traheo-bronşică. Eventual, la minim 2h după masă se poate face
din nou aspirarea.
435
- Bolnavul se alimentează în poziţie şezândă, cu flexia capului pe
torace. Iniţial, alimentarea se face păstrând balonaşul umflat,
pentru a evita aspiraţia, ulterior acesta va fi dezumflat progresiv.
- Bolnavilor traheostomizaţi, având dificultăţi de comunicare
verbală, trebuie să li se pună la îndemână facilităţi de scris pentru a
putea semnaliza operativ eventualele tulburări respiratorii sau
disconfortul creat de canula traheală.
- Pentru uz domestic pacientul şi/sau aparţinătorii/îngrijitorii pot
folosi un aspirator manual de secreţii bronşice (3).

Pentru îngrijirea corectă a canulei traheale şi pentru menţinerea
unui confort ridicat al pacienţilor, personalul medical trebuie să
facă instruirea corectă a familiei şi voluntarilor pentru:
- observarea atentă a respiraţiei bolnavului, raportarea eventualelor
tulburări ale acesteia ca şi a acceselor de tuse ce pot apărea în
timpul deglutiţiei (suspicionare de fistulă traheo-esofagiană);
- învăţarea modului de curăţare şi sterilizare a canulei interioare;
- învăţarea, în caz de nevoie, a repunerii canulei, când aceasta a
fost expulzată accidental;
- semnalarea eventualelor infecţii, sângerări s.a.
1. Traheostomy. [Disponibil la: www.tracheostomy.com]. Accesat la 10.05.2015.
2. Fikkers BG, Fransen GA, van der Hoeven JG et al. Tracheostomy for long-term ventilated
patients: a postal survey of ICU practice in the Netherlands. Intensive Care Med
2003;29:1390-3.
3. RES-Q-VAC. [Disponibil la http://amdelmedical.com/index.php/products/item/10-
medical-suction/4-res-q-vac]. Accesat la 10.05.2015.
COMPRESIA EXTERNĂ (TERAPIA COMPRESIVĂ)
Principiu: aplicarea externă a unui mijloc de comprimare (bandaje

multistrat şi/sau şosete/ciorapi elastici) cu scopul de a reduce
edemul prin creşterea presiunii interstiţiale, micşorarea volumului
venos (figura nr. 1) şi întărirea şi susţinerea funcţiei de pompă a
muşchilor membrelor.
436
Figura nr. 1. Efectul compresiei externe
Indicaţii
Insuficienţă venoasă cronică şi urmările ei (edem, stază venoasă, ulcus cruris);
Clasificarea insuficienţei venoase după Widmer:
- clasa I: corona flebectatica paraplantaris, edem (subclinic);
- clasa II: edem (clinic), hiperpigmentări, atrofie albă;
- clasa III: ulcus cruris sau status post ulcus cruris.
Insuficienţă limfatică (limfedem, elefantiasis):
Profilaxia trombozei venoase.
Contraindicaţii
Este necesar diagnosticul diferenţial al edemului deoarece terapia
compresivă are câteva contraindicaţii.
Edemul se întâlneşte, alături de alte simptome, în: insuficienţa
venoasă, insuficienţa arterială, insuficienţa limfatică, infecţii,
insuficienţa cardiacă, hipoalbuminemie, mixedem şi la persoanele
dependente de îngrijire, cu mobilitatea scăzută (inactivitate).
! Compresia externă nu se aplică dacă pacientul refuză, este

imobilizat la pat sau se află în faza terminală a vieţii.
Alte contraindicaţii sunt: ischemie arterială, tromboza venoasă pro-

fundă, insuficienţa cardiacă severă, tumori maligne ale pelvisului
(accentuează edemele genitale).
437
Materiale
Pentru efectuarea terapiei compresive se folosesc:
Bandaje multistrat din bumbac şi fibre sintetice, care la rândul lor sunt:
- elastice (active, cu elastomeri) - exercită presiune crescută în repaus şi scăzută în
timpul mersului;
- neelastice (pasive, fără elastomeri) - exercită presiune scăzută în repaus şi
ridicată în timpul mersului (contraindicate la pacienţii imobili).
Şosete/ciorapi multistrat din bumbac şi fibre sintetice care pot fi în funcţie de
presiunea exercitată în jurul gleznelor:
- Clasa I (uşoară): 15-21mmHg; indicaţii - profilaxia trombozei venoase, senzaţia de
picioare obosite, varicoze minore cu edem subclinic;
- Clasa a II-a (normală): 23-32mmHg; indicaţii - varicozităţi cu edem, edemul post-
traumatic, după vindecarea unui ulcus cruris, a unei trombo-flebite superficiale
sau după scleroza ori tratamentul chirurgical al varicelor;
- Clasa a III-a (puternică): 34-46mmHg; indicaţii - toate manifestările insuficienţei
venoase cronice, varice secundare, atrofie albă, dermato-scleroză, edem persistent,
după vindecarea unui ulcus cruris sever;
- Clasa a IV-a (foarte puternică): > 49mmHg; indicaţii - limfedem, elafantiasis;
Şosetele/ciorapii, ţesute longitudinal sau circular, standard sau făcute pe măsură,
pentru membrele superioare (mână, braţ) sau inferioare, de lungimi diferite:
- până la genunchi - AD;
- până la jumătatea coapsei - AF;
- până în spaţiul inghinal - AG;
- până la mijloc, pentru şoldul drept (AGTR) sau stâng (AGTL);
- tip panty - AT;
Uneori mai este nevoie de vată sau similare pentru protecţia zonelor osoase.
Tehnica
În practică se face într-o primă fază terapie compresivă cu bandaje,
urmată de purtarea de şosete elastice standard sau făcute pe
măsură, după caz. Aplicarea benzilor compresive se face numai de
către fizio- sau kineto-terapeut sau în lipsa acestora, de medic sau
de asistentul medical instruit în acest sens.
Compresia externă cu bandaje elastice

(conform metodei CBO - Institutul Olandez pentru Asigurarea
Calităţii în Asistenţa Medicală) (1) (figura nr. 2) se efectuează astfel:
- La picior şi la gambă:
Primul tur: se începe bandajarea la nivelul degetelor (1), din interior
spre exteriorul piciorului aflat în poziţie de 90˚ faţă de gambă. Se
execută a doua oară şi a treia oară trăgându-se de bandaj (2), la
nivelul călcâiului şi al tendonului lui Achile (3). A patra oară (4) se
fixează bandajul cât mai bine şi se începe bandajarea gambei (5)
către genunchi până la două degete dedesubtul spaţiului popliteu
(6). Se continuă bandajarea în jos către călcai (7) şi apoi din nou
către genunchi (8).
438
Figura nr. 2. Metoda compresiei externe cu bandaje elastice (adaptat după (1))
1 2 3 4
5 6 7 8
Al doilea tur: se efectuează în acelaşi fel, dar din direcţie diferită.

La coapsă: se începe de la nivelul gambei şi se continuă spre coapsă
cu genunchiul în flexie uşoară, două tururi.
! În funcţie de pacient, gleznele şi tibia se protejează cu vată înainte

de aplicarea bandajului.
! Bandajele neelastice se scot întotdeauna înainte de culcare.
Compresia externă cu şosete elastice. Încălţarea şosetelor se face cu

sau fără ajutorul unei alte persoane sau se pot folosi mijloace/
dispozitive ajutătoare (easy-slide) care favorizează alunecarea.
439
Dacă nu este indicată şi aplicată corect (bandaje sau şosete prea
strâmte) compresia externă poate cauza disconfort, durere sau răni.
Pentru indicarea tratamentului se poate face apel la medicul
dermatolog sau la chirurgul vascular.
Fizio-, kineto-terapeutul pot fi solicitaţi pentru aplicarea corectă a
bandajelor (figura nr. 3, A), măsurarea şosetelor sau instruirea
aparţinătorilor pentru a ajuta la încălţarea lor. Aplicarea greşită a
bandajelor poate accentua disconfortul pacientului şi agrava
afecţiunea pentru care au fost indicate (figura nr. 3, B).
Figura nr. 3. Diferenţa dintre aplicarea corectă

(A) şi aplicarea greşită a bandajelor elastice (B)
A B
Urmărirea
Se monitorizează efectele compresiei externe asupra edemelor şi a
vindecării ulcus cruris. De asemenea se verifică periodic calitatea
bandajelor sau a şosetelor care se reduce după folosirea îndelun-
gată şi nerespectarea instrucţiunilor de spălare (! Ideal: spălare
manuală în apă la 25˚ şi detergent, de preferinţă, special) sau de
încălţare.

Aceştia pot fi instruiţi în tehnica încălţării şosetelor elastice şi în
respectarea instrucţiunilor de spălare. De asemenea ei pot semnala
dacă anumite simptome persistă sau dacă portul bandajelor sau
şosetelor cauzează disconfort.
1. Compresia externă cu bandaje elastice. [Disponibil la: http://www.startwondverzorging.nl
/Pdf/Zwachtelen.pdf]. Accesat la 22.07.2015.
440
DIALIZA PERITONEALĂ
Dr. Mihaela Leşe
Scop, principiu
Dializa peritoneală (DP) este tipul de dializă care foloseşte peritoneul
ca o membrană prin care substanţe conţinute în sânge (electroliţi,
uree, glucoză, albumine, etc) trec în lichidul cu care se spală
cavitatea peritoneală şi se îndepărtează din organism.
Acest tratament este preferat de către pacienţii cu boli renale în

stadiul avansat care doresc să nu depindă de hemodializă (şi de
serviciile medicale), în comparaţie cu care este mult mai ieftină, dar
implică riscuri suplimentare, datorită prezenţei cateterului de
dializă în peritoneu (figura nr. 1).
Figura nr. 1. Dializa peritoneală
Principiu: Cavitatea peritoneală, în mod normal virtuală, devine

compartiment prin introducerea unui lichid (ascită artificială) în
care difuzează şi din care se absorb substanţe, prin intermediul
peritoneului (figura nr. 2).
441
Figura nr. 2. Cavitatea peritonela şi circulaţia lichidului infuzat
Acesta este o membrană semi-permeabilă prin care substanţele se

deplasează din partea cu concentraţie mare în partea cu concen-
traţie mai mică, în ambele sensuri. Suprafaţa sa este de 1,5-2 m²,
cu mult peste suprafaţa capilarelor glomerulare din rinichi (1) şi
este acoperită de un strat de celule mezoteliale a căror membrană
prezintă numeroşi microvili. Celulele mezoteliale sunt aşezate pe o
membrană discontinuă formată din fibre de colagen tip IV dispuse
lax, sub care se găsesc capilare sanguine în număr mare.
Schimburile prin intermediul membranei peritoneale se realizează

prin trei tipuri de pori (2), la nivelul endoteliului capilarelor
sanguine:
- pori trans-celulari, foarte mici (diametrul de 4-6 Ǻ) prin membrana
celulelor endoteliale, prin care trece doar apă;
- pori mici (40-60 Ǻ), cei mai numeroşi, care permit transportul apei
şi electroliţilor, situaţi la îmbinarea dintre celulele endoteliale;
- pori mari (100-200 Ǻ) prin care trec macro-moleculele; sunt puţini
la număr şi se găsesc tot la joncţiunea dintre celulele endoteliale.
Pentru dializa peritoneală se montează prin peretele abdominal un

cateter de cauciuc siliconat prin intermediul căruia se introduce în
peritoneu lichidul de dializă hiperton.
Diferenţa de presiune coloid osmotică dintre sânge şi lichidul de
dializă, face să treacă în cavitatea peritoneală apă, uree, creatinină,
sodiu, imuno-globuline, albumine, etc.
După un interval de timp, lichidul se evacuează prin tubul de dren
şi ciclul se reia.
442
Clearence-ul produşilor de metabolism variază în funcţie de:
- volumul lichidului introdus (numit dializat): este calculat în fun-
cţie de suprafaţa peritoneului: 800-1400ml/m² sau greutatea cor-
porală: 30-50ml/kgcorp (3);
- perioada de timp cât rămâne lichidul în peritoneu: se calculează în
funcţie de rapiditatea cu care se doreşte eliminarea cataboliţilor:
ureea difuzează rapid în primele 30 min, apoi lent, astfel că două
schimburi de lichid de câte 3h sunt mult mai eficiente decât un
schimb de 6h;
- compoziţia lichidului infuzat: concentraţia Dextrozei variază între
1,5 ş 4,25, iar a sodiului este de 132 mEq/L, pentru a preveni
deshidratarea; cu cât lichidul este mai hiperton, cu atât schimbul
de substanţe este mai rapid;
Sunt disponibile pentru dializa peritoneală lichide în pungi cu
volume şi concentraţii diferite la care se mai pot adăuga Heparină,
antibiotice, potasiu (pentru pacienţii cu valori normale ale
potasemiei), etc.
Indicaţii.
Cel mai adesea, dializa peritoneală este indicată în stadiul final al
bolilor renale, dar poate fi o opţiune de tratament şi în alte afecţiuni
(tabelul nr. 1).
Tabelul nr. 1. Indicaţiile dializei peritoneale
Indicaţiile dializei peritoneale
Boli renale
Boli non-renale
Indicaţie absolută Indicaţie relativă
Acces vascular imposibil Coagulopatii Insuficienţă hepatică
Intoleranţa hemodializei Mielom multiplu Hipotermie/hipertermie
Insuficienţă cardiacă Diabet zaharat cu
Hiponatremie
congestivă control slab
Protezaţi valvular Infecţii cronice Intoxicaţii
Distanţă mare de un centru Deficite enzimatice
Vârsta între 6-16 ani
de hemodializă congenitale
Preferinţa pacientului Viaţa activă Pancreatita acută
Boli vasculare periferice Frica de ac
Copii 0-5 ani Transplant renal în
viitorul apropiat
443
Avantajele şi dezavantajele dializei peritoneale sunt comparate mai
jos cu cele ale hemodializei, cealaltă alternativă pentru epurarea
sanguină.
Avantaje Dezavantaje
Cost redus Terapie continuă, fără zile de pauză
Necesită complianţǎ crescută a
Mai bine tolerată hemodinamic
pacienţilor
Program/orar flexibil Este implicată şi familia
Conservarea patului vascular pentru o Imagine corporală alterată prin
eventuală hemodializă prezenţa cateterului
Complicaţii mai frecvente datorate
Prezervare mai bună a funcţiei renale
tehnicii defectuoase
Restricţii alimentare reduse Restricţii pentru efortul fizic
Risc redus de infecţii transmise pe cale Echipament şi soluţii în pachete
sanguină voluminoase
Complicaţii infecţioase mai frecvente
Satisfacţie mai bună a pacientului
prin infecţii de cateter
Contraindicaţiile sunt relative şi se referă la prezenţa herniilor, even-

traţiilor sau a traumatismelor abdominale recente.
Materiale
Cateterul de dializă (figura nr. 3) este cel mai adesea confecţionat
din cauciuc siliconat (materialul cel mai bine tolerat de organism),
poate fi drept sau cu vârful încurbat şi este prevăzut cu două
manşoane de dacron pentru fixare în ţesutul celular subcutanat şi
preperitoneal.
Figura nr. 3. Cateter de dializă peritoneală (a) şi traiectul lui (b)
a b
444
- Tubul are 28-32 cm lungime, diametrul interior de 3mm şi este
prevăzut cu numeroase orificii pe porţiunea intraperitoneală.
- Mai sunt necesare tuburi de conexiune, piese intermediare, capace
sterile pentru tuburi, robineţi, mandren pentru confecţionarea
tunelului, mandren pentru introducerea tubului, cântar, etc.
- Materialele consumabile, reprezentate de pungile cu lichidul de
dializă, au un volum de 2l aproximativ şi sunt însoţite şi de pungă
colectoare a lichidului de drenaj.
Tehnica
Montarea cateterului de dializă peritoneală:
Montarea cateterului şi iniţierea dializei le efectuează medicul
chirurg în sala de operaţie, sub anestezie locală, folosind o trusă
mică de operaţie, cu respectarea regulilor de asepsie şi antisepsie.
La începerea procedurii se administrează pacientului o doză de
cefalosporină. După infiltrarea planurilor cu Xilină, se face o incizie
verticală subombilicalǎ, se deschide peritoneul şi cu ajutorul
mandrenului, se introduce cateterul cu vârful în fundul de sac
Douglas. Se strânge etanş peritoneul în jurul tubului, apoi se
fixează manşonul de dacron preperitoneal prin sutura aponevrozei
deasupra sa. Cu ajutorul unui mandren mai gros se creează un
tunel subcutanat prin care se trece cateterul astfel încât al doilea
manşon de dacron să rămână ancorat în ţesutul celular
subcutanat, apoi se suturează tegumentul. Cateterul se mai poate
monta pe cale laparoscopică sau percutanat, prin tehnica Seldinger.
Dializa propriu-zisă:
Cateterul se conectează la piesa intermediară prevăzută cu un
robinet în formă de rozetă care permite comutarea tubulaturii pe
infuzie sau pe drenaj. Pentru introducerea lichidului de dializă, se
ridică punga pe un stativ pentru a asigura scurgerea lichidului prin
tubulatură. După 30-60 de min lichidul se evacuează fie comutând
robinetul pe tubul de evacuare, fie coborând punga goală de dializat
la nivelul pavimentului. Această tehnică este cunoscută ca şi "slow
flow low volume", iar ciclurile se repetă de patru ori pe zi sau mai
des. În varianta "rapid flow high volume" debitul şi volumul
lichidului de dializă sunt mai mari, efectul de epurare este mai
eficient, dar apare riscul prăbuşirii tensiunii arteriale, datorită
pierderilor mari de lichid. Există şi aparate care controlează
automat infuzia şi drenajul lichidului de dializă peritoneală.
Tipuri de dializă peritoneală

- Dializa peritoneală intermitentă. A fost prima formă de dializă
peritoneală utilizată, în special pentru insuficienţa renală acută şi
445
constă în efectuarea câtorva schimburi rapide, cu volum mare (2 L
timp de 2 h: 10 min infuzia, 90 min remanenţa în peritoneu şi 20 de
min evacuarea). Azi se utilizează doar în chirurgia abdominală sau
la pacienţii în aşteptare pentru hemodializă (4).
- Dializa peritoneală continuă ambulatorie. Se realizează în două
moduri: dializa peritoneală continuă ciclică (CCPD - Continuous
Cycling Peritoneal Dialysis) utilizează un aparat programat să
iniţieze ciclurile în timpul nopţii, astfel încât pacientul să-şi poată
realiza activităţile zilnice şi dializa peritoneală ambulatorie continuă
(CAPD - Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis), care nu
necesită aparatură specială: lichidul de dializă stă în abdomen 4-6
ore, după care este evacuat şi se introduce alt lichid de către
pacient, întreaga procedură durând 30-45 de min (dimineaţa la
trezire şi încă de două ori în timpul zilei).
Monitorizare
Dializa peritoneală nu se iniţiază şi nu se opreşte în îngrijirile
paliative - este un principiu greu de respectat, datorită educaţiei
pacienţilor şi familiilor lor pentru care medicina trebuie să facă totul
pentru a prelungi viaţa (5). Pe de altă parte, pacienţii aflaţi în stadiile
terminale ale bolilor renale, care nu mai pot să-şi efectueze singuri
dializa peritoneală sunt adesea trimişi în centrele de hemodializă.
! Profesioniştii din îngrijirile paliative trebuie să ia în considerare

toate problemele cu care se confruntă aceşti pacienţi şi familiile lor.
- Monitorizarea dializei peritoneale se face prin vizite la domiciliu,

telefonic, în ambulatoriile de specialitate sau în hospice. Dializa
peritoneală nu este o manevră dureroasă şi nici nu determină alte
simptome. De aceea îngrijirile sunt centrate pe controlul
simptomelor bolii renale şi a comorbidităţilor şi pe instruirea
pacienţilor, în special pentru respectarea regulilor de igienă.
- Monitorizarea propriu-zisă a dializei peritoneale se referă la
înregistrarea câtorva parametri: greutate, tensiune arterială,
temperatură, aspectul lichidului evacuat din peritoneu, apariţia
simptomelor.
- La 4-8 săptămâni de la începerea dializei se determină: creatinina,
ureea, ionograma (Na, Cl, Ca), bicarbonatul, fosfatemia şi examenul
bacteriologic al lichidului evacuat din peritoneu. Această evaluare
se face ulterior ori de câte ori tabloul clinic se modifică.
446
Complicaţii
Complicaţiile precoce se referă la:
- obstruarea cateterului datorită cheagurilor, depozitelor de fibrină,
constipaţiei, aderenţelor peritoneale, manşonării cu epiploon sau
migrării vârfului cateterului;
- perforarea intestinului se suspectează când apare durerea,
greţurile, vărsăturile, oprirea tranzitului intestinal sau diareea şi iri-
taţia peritoneală; se impune intervenţia chirurgicală de urgenţă;
- sângerarea se datorează de obicei vaselor din plagă şi se opreşte
prin presiune sau sutura vasului;
- infecţia plăgii este întâlnită rareori, datorită tratamentului cu anti-
biotic;
- scurgerea de lichid peritoneal prin plagă se datorează unei incizii
prea mari şi lipsei etanşeităţii şi se corectează chirurgical sau
pacientul este trecut temporar pe hemodializă;
- peritonita precoce se datorează unei tehnici chirurgicale deficitare
şi se tratează cu antibiotice.
Complicaţiile tardive sunt variate şi se datorează în principiu
prezenţei îndelungate a cateterului (corp străin) în organism:
- herniile şi eventraţiile apar datorită creşterii presiunii abdominale
prin prezenţa lichidului de dializă în peritoneu;
- infecţiile orificiului de ieşire a cateterului şi a tunelului necesită de
cele mai multe ori schimbarea cateterului;
- peritonitele reprezintă complicaţiile majore şi principalul motiv
pentru care pacienţii sunt trecuţi pe hemodializă, dacă nu se
reuşeşte sterilizarea peritoneului cu antibiotic;
- tulburări metabolice:
Hipopotasemia se manifestă prin tulburări de ritm cardiac şi se
corectează prin administrarea de potasiu;
Hipersodemia apare când lichidul de dializă este hiperton şi nece-
sită scăderea osmolarităţii sale;
Hiperglicemia se întâlneşte mai ales la diabetici şi se corectează cu
insulină administrată în timpul şedinţelor de dializă;
Hipoproteinemia se datorează trecerii în lichidul peritoneal a
proteinelor; se previne prin dietă hiperproteică;
Obezitatea este posibilă datorită utilizării unui lichid cu con-
centraţie mare de glucoză.
1. Gokal R, Khanna R, Krediet RT, Nolph KD. Textbook of PD. Dordrecht: Kluwer Academic.
2000.
2. Bundgaard M. The three-dimensional organization of tight junctions in a capillary
endothelium revealed by serial-section electron microscopy. J Ultrastruct Res. 1984;88(1):1-
17.
447
3, Fischbach M, Dheu C, Helms P, Terzic J, Michallat AC, Laugel V et al. The influence of
peritoneal surface area on dialysis adequacy. Perit Dial Int 2005;25 Suppl 3:S137-40.
4. Altman G. Delmar’s Fundamental and Advanced Nursing Skills. 2004.
5. Zaragoza JJ, Villa G, Garzotto F, Sharma A, Lorenzin A, Ribeiro L et al. NEFROINT
investigators. Initiation of renal replacement therapy in the intensive care unit in Vicenza
(IRRIV) score. Blood Purif 2015;39(1-3):246-57.
DRENAJUL POSTURAL
Dr. Mihaela Leşe
Scop
Drenajul postural are ca şi scop ameliorarea respiraţiei prin
favorizarea eliminării secreţiilor bronşice folosind efectul gravitaţiei
la pacienţii cu reflex de tuse redus sau absent sau la pacienţii cu
hipersecreţie bronşicǎ. În acest fel se previne infecţia şi apariţia
pneumoniei.
Se asociază adesea cu tapotajul, vibraţia, administrarea de aerosoli
sau alte tehnici respiratorii care cresc perfuzia şi ventilaţia alveolară
şi normalizează capacitatea reziduală funcţionalǎ.
Anatomia plămânilor
Plămânii sunt formaţi dintr-o reţea de conducte aeriene, saci
alveolari şi vase sanguine grupate în lobi(figura nr. 1):
-3 lobi la plămânul drept, şi
-2 lobi la plămânul stâng, la rândul lor împărţiţi în segmente
Cunoaşterea poziţiei şi proiecţiei lor la suprafaţa toracelui este
importantă pentru manevrele care ajută la drenajul mucusului
acumulat în sacii alveolari.
În medie, un adult respiră de 10 - 18 ori în fiecare minut, timp în
care preia aproximativ 250ml de oxigen din atmosferă şi expiră
200ml dioxid de carbon. Mucusul are rolul de a îndepărta germenii
şi detritusurile celulare din căile aeriene şi este mobilizat de fluxul
de aer, mişcările cililor epiteliului căilor respiratorii aflate sub
nivelul laringelui şi până la a XVI - a ramificaţie bronşicǎ şi tuse,
când primele două mecanisme sunt ineficiente.
448
Figura nr. 1. Anatomia plămânilor
Plămân drept: Plămân stâng:

1,2 Lob superior ( LS ) 1,2 Apical posterior
3 Anterior 3 Anterior Lob
4 Lateral Lob mijlociu ( LM ) 4 Lingula – superior superior ( LS )
5 Medial 5 Lingula – inferior
6 Superior 6 Superior
7 Medial 7,8 Antero-medial bazal Lob
8 Anterior bazal Lob inferior ( LI ) 9 Lateral bazal inferior ( LI )
9 Lateral bazal 10 Posterior bazal
10 posterior bazal
Indicaţii
Drenajul postural este indicat în:
- infecţiile pulmonare - adesea întâlnite la pacienţii aflaţi în îngrijiri
paliative, la care sunt diagnosticate frecvent abcese pulmonare,
bronşiectazii sau tumori abcedate; această manevră terapeutică
este benefică şi la pacienţii caşectici sau astenici care au
musculatura toracelui ineficienţă sau reflexul de tuse diminuat;
- fibroză chistică.
Tehnica
Drenajul postural utilizează gravitaţia pentru a ajuta eliminarea
mucusului. Pacienţii stau culcat sau în şezut, în diferite poziţii,
astfel încât partea plămânului care trebuie drenată să fie situată cât
mai sus posibil.
Pe lângă aşezarea pacientului într-o anumită poziţie, evacuarea
secreţiilor bronşice poate fi ajutată şi de: percuţia manuală toracică
(tapotaj), exerciţii respiratorii, tusea dirijată sau controlată, spiro-
metrie incitativă, vibraţii, tehnici de expir lent şi modulare a
fluxului respirator, presiune pozitivă expiratorie, aerosoli.
! Toate aceste proceduri sunt înglobate în termenul de fizio-terapie

respiratorie, concept modern care tinde să înlocuiască pe cel de
drenaj postural.
449
Cel mai bun moment al zilei pentru drenajul postural este înainte de
mese sau la o oră şi jumătate după acestea. Durata păstrării poziţiei
de drenaj depinde de toleranţa pacientului (apare oboseala) şi poate
ajunge la 10-20 de minute, o dată sau de două ori în timpul zilei.
În funcţie de modul de mobilizare a secreţiilor bronşice, drenajul

poate fi:
PASIV - pacientul este poziţionat pe scaun sau culcat în pat,
sprijinit pe perne, astfel încât aria pulmonară să fie situată pe un
plan mai înalt, iar căile aeriene aferente decliv: mucusul va fi
evacuat datorită gravitaţiei în bronşiile de calibru mai mare, unde
va stimula zonele reflexogene şi prin reflexul de tuse, va fi evacuat
pe gură. Atunci când acumulările de secreţii au localizări multiple,
poziţiile pentru drenaj vor fi schimbate în cadrul aceleaşi şedinţe.
Pentru LS:
- segmentul ventral anterior, pacientul este culcat pe spate, cu
trunchiul poziţionat decliv (figura nr. 2),
Figura nr. 2. Drenajul lobului superior
- segmentul apical se drenează cel mai bine în poziţia semişezând în

pat, cu genunchii uşor flectaţi;
- segmentul dorsal, bolnavul este aşezat pe scaun sau la marginea
patului, cu trunchiul aplecat înainte.
Pentru LM poziţia de drenaj este în decubit lateral stâng, cu

trunchiul situat decliv (figura nr. 3); aceeaşi poziţie este utilă şi
pentru drenajul lingulei.
450
Figura nr. 3. Drenajul lobului mijlociu
Pentru LI:
- segmentele bazale anterioare se drenează în decubit pe partea
contralateralǎ şi trunchiul poziţionat decliv (figura nr. 4);
Figura nr. 4. Drenajul lobului inferior, segmente bazale anterioare
- segmentele bazale posterioare - pacientul este aşezat în decubit

ventral, cu trunchiul mai jos decât restul corpului (figura nr. 5).
Figura nr. 5. Drenajul lobului inferior, segmente bazale posterioare
451
- segmentele bazale laterale se drenează când pacientul este în
decubit lateral pe partea sănătoasă (figura nr. 6);
Figura nr. 6. Drenajul lobului inferior, segmente bazale laterale
- segmentele superioare: pacientul este aşezat în decubit ventral, cu

cu o pernǎ aşezatǎ sub pelvis (figura nr. 7);
Figura nr. 7. Drenajul lobului inferior, segmente superioare
ACTIV - se asociază tapotajul (percuţiile), dacă starea generală a

pacientului o permite, cu intensitate adaptată astfel încât să nu
producă durere. Palma, cu degetele apropiate în cupă, loveşte
toracele în zona afectată, cu pacientul în poziţia de drenaj indicată,
în ambele faze ale respiraţiei, excursiile degetelor fiind de
aproximativ 12 cm de la peretele toracic, timp de 5 - 7 minute (1).
- Exerciţiile respiratorii cresc tonusul muşchilor respiratori, fără să
influenţeze direct funcţia respiratorie. Pacienţii sunt învăţaţi să
expire cu buzele întredeschise, ca şi când s-ar pregăti să fluiere. În
acest fel creşte presiunea în căile respiratorii şi se previne atelec-
tazia pulmonară. Concomitent, pacientul poate depărta membrele
superioare în inspir şi să le încrucişeze peste torace în expir, ceea ce
întăreşte contracţiile diafragmului, cel mai important muşchi
respirator.
- Tusea dirijată sau controlată - se solicită pacientului aşezat pe
scaun sau pe marginea patului să-şi încrucişeze membrele
452
superioare peste abdomen şi să respire încet, pe nas. Va tuşi scurt
şi puternic de 2 - 3 ori în timpul expirului, timp în care îşi va apăsa
abdomenul. Manevra se va repeta de câte ori este nevoie.
- Spirometria incitativă se face practic solicitând pacientului să
expire în baloane sau mănuşi de cauciuc. Se produce astfel un
gradient de presiune prin creşterea presiuniii negative intrapleurale
care destinde alveolele şi şi creşte fluxul în timpul inspirului.
Dispozitivele construite special pentru această manevră produc un
volum inspirator maxim care se menţine timp de 5 - 15 sec.
- Vibraţiile se efectuează cu pacientul aşezat în poziţiile indicate,
îngrijitorul prinzând cu amândouă mâinile baza toracelui pe care-l
scutură de câteva ori în timpul expirului. Procedura este aplicată de
5 – 7 ori, după care se cere pacientului să respire profund, apoi să
tuşească.
- Tehnica expirului lent şi modularea fluxului respirator sau drenajul
autogenic, presupune aşezarea pacientului culcat sau în şezut,
relaxat. Se inspiră încet pe nas, apoi se opreşte respiraţia 2 - 4 sec,
cu glota deschisă, pentru a permite aerului să umple toate ariile
pulmonare. Aerul este expirat apoi pe nas şi pe gură pentru a auzi
şi a putea localiza acumulările de mucus, astfel încât acestea să fie
antrenate de fluxul de aer, iar tusea va ajuta la îndepărtarea lor
doar când au ajuns în bronşiile principale. Această manevră este
utilă pentru evitarea colabării şi obstrucţiei căilor aeriene de calibru
mai mic (2).
- Respiraţia cu presiune intermitent pozitivă se realizează cu un
aparat de ventilaţie mecanică având presiunea pozitivă fixată la 20 -
30cm H2O, pentru expansionarea plămânilor, astfel încât în inspir
pacientul primeşte o cantitate dublă de aer faţǎ de capacitatea sa
vitală. În acest fel se prelungeşte inspirul, respiraţiile au o frecvenţǎ
de 6 - 8 pe min, iar durata procedurii este de 10 min.
Fluidificarea secreţiilor bronşice creşte randamentul drenajului

postural şi a celorlalte proceduri de fizio-terapie respiratorie şi se
poate realiza pe mai multe căi:
Nemedicamentoase: aport de lichide corespunzător, umidificarea
aerului respirat, aerosoli simpli sau cu medicamente (mucolitice,
anti-inflamatoare sau bronho-dilatatoare);
Medicamentoase:
- expectorante: acţionează prin creşterea secreţiilor glandelor
traheale şi implicit a cantităţii de apă din componenţa mucusului -
expectorante secreto-stimulante; cele mai utilizate sunt clorura de
amoniu 4x0,40g/24h, benzoatul de sodiu, hiposulfitul de sodiu şi
iodura de potasiu (ultimele două contraindicate în hemoptizii);
453
- mucolitice: acţionează direct asupra mucusului prin fluidificare;
se recomandă Acetil-cisteina 2x200mg/24h, erdosteina (Erdomed)
2x300mg/24h, Bromhexina 3x8-16mg/24h, Ambroxol 2-3x
30mg/24h; toate pot fi administrate şi în aerosoli;
- antibioticele sunt recomandate doar dacă se asociază febră sau o
diseminare hematogenă a infecţiei.
! Antitusivele sunt total contraindicate.
Contraindicaţii
Sunt contraindicate măsurile de fizio-terapie a toracelui în:
- presiune intra-cranianǎ > 20mm Hg;
- traumatisme ale capului, gâtului, coloanei şi membrelor până la
stabilizare;
- hemoragie activă, hemoptizie sau instabilitate hemo-dinamică;
- fistulă bronho-pleuralǎ;
- colecţii pleurale voluminoase sau embolie pulmonară;
- fracturi costale sau de stern, volet costal;
- hipertensiune arterială incontrolabilă;
- la pacienţii operaţi recent pe esofag;
- pacienţii anxioşi sau confuzi, care nu tolerează mobilizarea.
Instruirea familiei şi a voluntarilor este utilă pentru că pot ajuta

pacientul în aplicarea şi menţinerea poziţiilor de drenaj precum şi în
monitorizarea expectoraţiei.
1. Ghid de bună practică în terapie intensivă. [Disponibil la: www.spitjudms.ro]. Accesat la
8.07.2015.
2. Chevaillier J. Autogenic drainage, in Cystic fibrosis horizons. Lawson D. 1984.
HIPODERMOCLIZA
Principiu
Perfuzia subcutanată (sau hipodermocliza) permite administrarea în
ţesutul subcutanat cu ajutorul unui sistem de perfuzie, în mod
continuu sau discontinuu, a unor soluţii şi/sau medicamente.
Este o metodă alternativă de rehidratare şi tratament, utilizată în
special la pacienţii vârstnici care au nevoie de tratament de lungă
durată şi la pacienţii aflaţi în îngrijiri paliative (1) (figura nr.1).
454
Figura nr. 1. Hidratarea subcutanată (Colecţia PACARO)
Indicaţii
Calea orală de hidratare dificilă sau imposibilă: tulburare de deglutiţie, disfagie;

greaţă, vărsături necontrolate; anorexie; dispnee, agitaţie, tulburări ale conştienţei
(confuzie, comă, demenţă); cazuri de dependenţă cu acces dificil la alimente sau
lichide;
Calea venoasă de hidratare dificilă sau imposibilă: vene fragile; capital venos redus;
Alte indicaţii:
- Prevenirea şi tratamentul unei deshidratări moderate sau previzibile (diaree,
vărsături, hipertermie, tratament diuretic excesiv);
- Hidratare;
- Denutriţia protein-calorică moderată;
- Durere foarte intensă sau necalmată prin tratament oral;
Societatea Europeană de Îngrijiri Paliative EAPC recomandă calea subcutanată că
principala cale alternativă pentru tratamentul durerii, atunci când calea orală sau
trans-dermică nu pot fi utilizate (2);
- Absenţa indicaţiei sau imposibilitatea punerii unei sonde de alimentaţie nazo-
gastrice.
! Avantajele hipodermoclizei faţă de calea intravenoasă de admi-

nistrare: uşor de efectuat (există mai multe locuri de administrare
subcutană ce pot fi păstrate funcţionale mai mult de o săptămână;
păstrează mobilitatea pacientului.
! Administrarea soluţiilor hidratante prin hipodermocliză se face pe o
perioadă limitată de timp. Hipodermocliza este folosită de cele mai
multe ori că o metodă complementară de suplinire a unui aport
deficitar de lichide.
! Pentru indicaţiile preparatelor medicamentoase ce se pot administra
subcutan, a se vedea administrarea subcutană a medicamentelor şi
administrarea medicamentelor prin seringa automată.
! În literatură este descrisă şi Proctocliza, administrarea de lichide
intra-rectal.
455
Contraindicaţii
Contraindicaţiile acestei tehnici sunt absolute şi relative (1,3):
Contraindicaţii absolute:
- Situaţiile de urgenţă ca şocul, colapsul, deshidratarea severă
(necesar de cantitate mare de lichide pe termen scurt) (4);
- Tulburările hidro-electrolitice severe; hipercalcemia;
- Insuficienţa cardiacă gravă sau alte situaţii cu decompensare
edematoasă - ascitică;
- Limfedemul;
- Infecţiile cutanate difuze; leziuni; zonele cutanate iradiate recent.
Contraindicaţii relative:
- Tulburări de coagulare;
- Administrare la nivelul membrului paralizat;
- Ţesut cutanat redus (caşexie); nivel scăzut al albuminei serice;
- Edeme;
- În pediatrie (sub 12 ani).
! Administrarea de perfuzii subcutanate în pediatrie este contro-
versată, cei mai mulţi specialişti optând pentru evitarea ei, datorită
durerii pe care o poate provoca, a fobiei anticipatorii şi a lipsei stu-
diilor în acest sens. Durerea iatrogenă, provocată de tratamentele şi
investigaţiile realizate, este o componentă importantă a durerii la
copii, iar evaluarea şi cuantificarea ei la copilul mic pun probleme
deosebite chiar echipelor cu experienţă. Este un motiv în plus de abţi-
nere în instituirea de perfuzii subcutanate, pentru evitarea accen-
tuării agitaţiei şi a anxietăţii la copil (5).
Materiale
- Sistem special de administrare a soluţiilor prin hipodermocliză sau
- Sistem de perfuzie la care se ataşează un ac pentru administrare
subcutană, de lungime şi calibru în funcţie de grosimea stratului de
grăsime al regiunii unde se va insera; plasturi de fixare a acului la
piele;
! Exemplu de listă de materiale necesare: patch EMLA (combinaţie
Lidocaină şi Prilocaină); tubulatură de perfuzie; micro-perfuzor cu gro-
simea G 21-25 sau un cateter pediatric; compresă nesterilă sau vată
hidrofilică; antiseptic cutanat; pansement adeziv transparent (tip te-
gaderm); soluţie de perfuzat; stativ de perfuzie; pubelă materiale con-
taminate; pubelă pentru ace;
- Soluţii de hidratare în funcţie de indicaţie:
- glucoză 5% sau ser fiziologic 0,9%, între 500-1000ml/24h/zonă;
! Dacă este posibil, în soluţia de glucoză 5%, se adaugă 4g NaCl
(4 fiole 10ml 10% la 1 l glucoză 5%);
456
- Ringer lactat, Dextran 40, Dextran 70;
- Soluţiile care conţin KCl sunt acceptate până la 20mmol/l,
datorită riscului de necroză cutanată.
! La pacientul în fază terminală nu este necesară întotdeauna re-
hidratarea. Uneori, în aceste cazuri, o hidratare scăzută poate fi chiar
benefică, ameliorând unele simptome: diminuează secreţiile bronşice,
intestinale, lichidul de ascită, volumul edemului peritumoral, scade
volumul urinar, scade percepţia durerii şi percepţia suferinţei în gene-
ral.
- Soluţii medicamentoase pentru administrare subcutanată continuă
şi/sau discontinuă (tabelul nr. 1 şi 2) (5).
Tabelul nr. 1. Produse utilizate numai în perfuzii discontinue (5)
Nume DCI Prezentare Observaţii

comercial
Amikin Amikacinum Fiole 50,125,250mg/ml -2ml 500mg în 250ml
ser fiziologic 0,9%
Ceftriaxonă Ceftriaxon Pulbere pentru soluţie Diluat în 100ml
Cefort injectabilă/perfuzabilă 500mg Glucoză 5%, timp
sau 1g de 30 de minute
Profenid Ketoprofen Fiole 100mg/2ml
Atropină Atropină Soluţie 1%o, 0.5%o
Tabelul nr. 2. Produse utilizate în injecţii/perfuzii continue şi discontinue (5)
Nume comercial DCI Prezentare Observaţii

Dormicum Midazolam Fiole 5mg/ml -
1ml şi 1mg/ml -
5ml
Morfină Chlorhydrat de morphina Fiole 20mg
Hidromorfona Hidromorfona Fiole 0.02%
Halperidol Haloperidol Fiole 5mg/ml -
1ml
Scobutil Butilscopolamoniu Fiole 20mg/ml -
bromură 1ml
Dexametazonă Dexametazon Fiole 8mg/2ml
Plegomazin Clorpromazină Fiole 25mg
Levomepromazin Levomepromazină Fiole 25mg
Metoclopramid Metoclopramidă Fiole 10mg
Tramadol Tramadolum Fiole 50mg/ml -
1ml, 2ml
Sandostatin Octreotida Fiole
Cerebrolysin Hidrolizat de proteine din Fiole 1ml, 5ml, Până la 2ml
creier de porcină 10ml
Arnetin, Zantac Ranitidină Fiole 50mg/2ml
Zofran Ondansetronum Fiole 4mg/2ml,
8mg/2ml
Kytril Granisetron Fiole 3mg/ml
No-spa Drotaverină Fiole 20mg/ml -
2ml, 4ml
457
! Nu se vor administra subcutanat: Diazepam (absorbţie inconstantă),
soluţie glucoză 10% sau 33%, soluţii coloide, Pamidronat, Digoxin,
Fenitoin (risc de necroză).
! Folosirea Hialuronidazei (150 de unităţi pentru fiecare litru de lichid)
pentru facilitarea absorbţiei subcutane la locul de inserţie al acului nu
este bazată pe dovezi.
Tehnica
Pregătirea pacientului şi aparţinătorilor:
- Explicarea procedurii;
- Obţinerea consimţământului pentru efectuarea procedurii;
- Pregătirea pacientului: măsurarea temperaturii, pulsului şi a
tensiunii arteriale; îngrijirea (de exemplu schimbarea materialului
de incontinenţă sau golirea vezicii urinare, aşezarea a două prosoa-
pe sub coapsa în care se va însera acul sau golirea vezicii urinare,
pregătirea patului, alegerea unei poziţii cât mai comode pentru bol-
navul imobilizat la pat, etc.);
- Instruirea familiei şi/sau a voluntarilor în ceea ce priveşte rolul pe
care îl pot avea în urmărirea, recunoaşterea şi semnalarea efectelor
secundare, complicaţiilor;
Inserţia cateterului şi demararea perfuziei
- Alegerea locului de administrare (figura nr. 2): faţa antero-laterală,
externă a coapselor; regiunea inter- sau sub-claviculară, în special
pentru pacienţii agitaţi sau susceptibili de a smulge acul; regiunea
abdominală (în afara regiunii peri-ombilicale), dar atenţie la edemele
dureroase de organe genitale externe în caz de resorbţie deficitară;
Figura nr. 2. Locurile de administrare a perfuziei/injecţiilor subcutanate
(sursa: ww.intranet.tdmu.edu.ua)
458
- Spălarea corespunzătoare normelor de igienă înainte şi după
fiecare gest terapeutic; utilizarea de mănuşi de protecţie nesterile
conform regulilor de precauţie universală;
- Aplicarea patch-ului de EMLA (combinaţie Lidocaină şi Prilocaină),
la cererea pacientului sau în caz de durere previzibilă, după
reperarea locului de injectare, cu o oră înaintea punerii perfuziei
subcutanate;
- Pregătirea sistemului de perfuzie (ataşarea pungii cu lichid,
aerisirea, umplerea sistemului cu lichid s.a.);
- Dezinfecţia zonei;
- Pensarea pielii şi înţeparea în acest pliu sub un unghi de 45°
astfel încât acul să poată fi mişcat între piele şi muşchiul subiacent
(figura nr. 3)(1);
Figura nr. 3. Tehnici de injectare
- Plasarea cateterului, cu vârful acului îndreptat spre capul

pacientului (figura 4);
Figura nr. 4. Inserţie cateter subcutanat
459
- Aplicarea pansamentul adeziv transparent;
- Reglarea debitului perfuziei; în general este de 10-15 picături/min;
la bolnavii cu risc de decompensare cardiacă se poate alege un ritm
mai redus de administrare;
- Înregistrarea datei şi orei inserţiei cateterului pe pansamentul
transparent;
- Aranjarea materialului şi eliminarea deşeurilor;
- Trasabilitate: se notează în fişa pacientului data, ora, locul inser-
ţiei, soluţiile folosite, doza administrată, aspectul tegumentului.
! Locul de injectare trebuie schimbat regulat.

! La pacienţii foarte agitaţi se aleg braţele sau interscapular.
! La bolnavii cu risc de decompensare cardiacă se poate alege un ritm
mai redus de administrare.
De obicei efectele secundare şi complicaţiile sunt foarte puţine,
când indicaţiile şi tehnica sunt riguros respectate. Cele mai frec-
vente sunt prezentate în continuare, împreună cu ce se poate face
(tabelul nr. 3) (1,3,4,5):
- Edemaţiere, normală la începutul perfuziei: dacă persistă, se dimi-
nuează debitul perfuziei;
- Edeme la nivelul organelor genitale externe, dacă perfuzia se face
în peretele lateral al abdomenului;
- Hiperhidratare, decompensare cardiacă: se reevaluează necesita-
tea hidratării;
- Risc de infecţie la nivelul locului de injecţie, minim, dacă se
schimbă regulat locul şi acul;
- Durerea se observă destul de rar: se poate datora unei proaste
plasări a acului, care atinge muşchiul adiacent sau debitului de
perfuzie prea mare.
! După reintervenţie, se reevaluează pacientul din nou la 30 min şi la

2 ore.
460
Tabelul nr. 3. Complicaţiile hipodermoclizei şi tratamentul lor
Reacţia locală Reintervenţie

Edem, eritem, Schimbaţi locul perfuziei
scurgere lichid
Durere Verificaţi poziţia acului; rata de perfuzie (perfuzie prea
rapidă); tipul medicamentului (prea iritant, prea concentrat)
Sânge în tubulatură, Schimbaţi locul perfuziei
crepitaţii subcutanate
Disconfort Modificaţi poziţia acului la locul de inserţie, verificaţi rata
perfuziei
Necroză, abces Opriţi perfuzia, verificaţi tipul de soluţie folosit
Celulită Schimbaţi locul perfuziei
Alergie la plasturi Folosiţi alt mijloc de fixare
Monitorizarea
- Se realizează de către o asistentă medicală, care trebuie să
semnaleze orice schimbare ce survine în starea bolnavului. Se veri-
fică locul administrării, tensiunea arterială, pulsul şi frecvenţa res-
piratorie la 30 minute, la 2h şi apoi periodic. Se monitorizează atent
starea generală a pacientului (durere, dispnee, teamă, febră, etc) şi
în funcţie de situaţie - nivelul sanguin al Na, K, uree, creatinină.
! O uşoară edematiere poate apare la începutul perfuziei, este nor-

mală şi trebuie să dispară în 2h după oprirea acesteia.
- Debitele de perfuzie nu sunt bine codificate, dar se admite în gene-

ral un debit de 1ml/min (20 picături/min), echivalent a 1,5 litri pe zi
şi pe zonă de injecţie pentru soluţii standard tip NaCl 0,9% sau
glucoză 5% (G5%), cu maximum două zone de injectare utilizate în
acelaşi timp. Sunt citate în literatura de specialitate debite de per-
fuzie între 1ml/min şi 5ml/min, dar acestea se confruntă rapid cu
edem local datorat resorbţiei insuficiente.
- Prin aşa numita metoda ''camel's hump'' se pot administra rapid,
în bolus, 500ml în 15-20 min.
- Hipodermocliza se instalează de preferat în cursul după-amiezei
pentru a continua pe tot timpul nopţii (mai uşor de acceptat de
către bolnav). Frecvent se perfuzează persoanele în vârstă noaptea,
cu scopul de a le prezerva autonomia în timpul zilei, la un debit de
2ml/min, adică 1litru soluţie/8h.
461
- Locul administrării se schimbă la 48 de ore. Uneori se lasă acul pe
loc pentru o eventuală nouă administrare.

Deoarece în România nu există legislaţie specifică privitoare la per-
fuzia subcutanată, nu avem bază legală pentru a lăsa perfuzia sub
supravegherea aparţinătorilor sau a infirmierilor (lucru practicat în
alte ţări europene). Dar putem instrui familia sau voluntarii despre
instalarea şi monitorizarea hipodermoclizei (1,5).
Perfuzia subcutanată este folosită în serviciile pentru boli de lungă
durată din ţările dezvoltate de mai bine de jumătate de secol, iar în
prezent este reconsiderată pentru că permite creşterea autonomiei
şi a confortului pacientului aflat în faza paliativă (6).
1. Perfuzia subcutanată. Borduselu M. [Disponibil la: http://www.edmed.ro/curs
/lista/1/114/Medicin%C4%83+de+familie%7Cmedicin%C4%83+general%C4%83.html].
2. Caraceni A., Hanks G., Kaasa S. et al. Use of opioid analgetics in the treatment of cancer
pain: evidence-based recommendations from EAPC. Lancet Oncology 2012; 13: e58-e68.
3. Olăroiu M sub redacţia, Compendiu de îngrijiri paliative la domiciliu. Bucureşti: Editura
4. NHS South Gloucestershire Clinical Guidelines for Subcutaneous Infusion
(Hypodermoclysis).Accesat la 15.04.2015 [Disponibil la: http://www.sglos-pct.nhs.uk/
clinical/SubcutaneousInfusionv1.3July2010.pdf].
5. Borduselu M. Consideraţii privind îngrijirile paliative la copilul cu infecţie HIV pornind de
la un caz clinic. Paliaţia 2010; 2(3);18-24.
6. Martin CM1.Hypodermoclysis: renewed interest in an old technique. Consult Pharm.
2010;25(4):204-6, 209-12. doi: 10.4140/TCP.n.2010.204.
INFILTRAŢIILE
Dr. Mihaela Leşe
Scop
Infiltraţiile locale au ca şi scop întreruperea transmiterii stimulului
dureros de la locul producerii sale către sistemul nervos central, cu
ajutorul anestezicelor locale. Acestea sunt compuşi chimici diverşi
care determină pierderea reversibilă a senzaţiei dureroase dintr-o
regiune a corpului fără să producă şi pierderea conştienţei
pacientului.
Deşi 85-90% dintre pacienţii cu cancer au durerea controlată cu
analgezice şi medicamente adjuvante, 8-10% dintre aceştia
beneficiază de infiltraţii locale, iar 2% de blocaj neuro-axial central,
462
care permite evitarea creşterii dozelor de opioid cu apariţia semnelor
de toxicitate (1).
Indicaţii
Durerea nociceptivă, somatică sau viscerală şi durerea neuropată.
Contraindicaţii
Sunt legate de:
- alergia la substanţa utilizată pentru infiltraţie;
- prezenţa infecţiilor locale;
- tratamentul cu anticoagulante (Warfarina);
- asocierea adrenalinei la pacienţii cu tratament cu IMAO sau anti-
depresive triciclice;
- tulburări de conducere cardiacă (bradicardie sau blocuri majore
de ramură);
- porfiria; epilepsia grand mal.
Clasificare
În funcţie de locul de blocare a stimulului nervos de către
anestezicul injectat, infiltraţiile pot fi:
- locale - pentru metastaze sau tumori superficiale (piele, ţesut
celular subcutanat, muşchi sau oase), neurinoame;
- ale nervilor periferici în caz de infiltrare tumorală, metastaze la
distanţǎ, fracturi pe os patologic, ocluzie vasculară; aceştia pot fi:
Nervi spinali - infiltraţii paravertebrale, epidurale;
Nervi cranieni - infiltraţii ale nervului trigemen;
Nervi autonomi - infiltraţia plexului celiac, a plexului simpatic
lombar sau a ganglionului stelat;
- intraspinale: rahianestezia; alcoolizarea nervilor spinali, cranieni
(apanajul neuro-chirurgiei).
Materiale
Materialele necesare în infiltraţii nu sunt costisitoare şi sunt
disponibile în orice spital:
- ace subţiri pentru infiltraţiile locale (26-30 Gauge), ace i.m. (22-25
Gauge), intraosoase (18-22 Gauge) sau pentru puncţie rahidiană -
lungi, dotate cu mandren, de 22-29 Gauge;
- seringi; catetere pentru analgezie epidurală;
- mănuşi sterile, betadinǎ, alcool, comprese sterile, leucoplast;
- medicamente utilizate: anestezice locale - se aleg în funcţie de
tipul infiltraţiei, caracteristicile filetelor nervoase care urmează să
fie infiltrate şi caracteristicile pacientului (2):
463
Doză
Conc Durată maximă
Anestezic Utilizare Debut Observaţii
(%) (h) unică
(mg)
Amino-esteri
1000 +
local 1 rapid 0,5-1 Toxicitate sistemică
EPI
redusă dar poate fi
1000 +
2-Clorprocaină BNP 2 rapid 0,5-1 neuro-toxicǎ
EPI
administrată
1000 +
Epidural 2-3 rapid 0,5-1,5 intratecal
EPI
local 1 rapid 0,5-1 1000
Procaină
BNP 1-2 lent 0,5-1 1000
(Novocaină)
spinal 10 moderat 0,5-1 200
topic 2 lent 0,5-1 80
Tetracaină
spinal 0,5 rapid 2-4 20
Amino-amide
500 +
topic 4 rapid 0,5-1
EPI
500 +
local 0,5-1 rapid 1-2
EPI
regional 0,25-
Lidocaină rapid 1-2 500
iv 0,5
(Xilină)
500 +
BPN 1-1,5 rapid 1-3
EPI
500 +
epidural 1-2 rapid 1-2
EPI
spinal 5 rapid 0,5-1 100
regional 0,25- Amida cu cea mai
rapid 1 600
iv 0,5 redusă toxicitate;
Prilocaină
BPN 1,5-2 rapid 1,5-3 600 dozele >600mg dau
epidural 1-3 rapid 1-2,5 600 methemoglobinemie
0,25- 200 + Injectarea
BPN lent 4-12
0,5 EPI intravasculară
0,25- 200 + produce cardio-
Bupivacaină epidural moderat 2-4
0,75 EPI toxicitate; analgezia
0,5- este mai bună la
spinal rapid 2-4 20 doze mai mici
0,75
0,25- 200 +
Ropivacaină BPN lent 4-12 Nu este cardiotoxică
0,5 EPI
0,25- 200 +
epidural moderat 2-4
0,75 EPI
Ropivacaină Nu este cardiotoxicǎ
0,5-
spinal rapid 2-4 20
0,75
Legendă: BNP - bloc nervos periferic; EPI - epinefrină
- Morfină 15mg/24h în administrare rahidiană; Hydromorfona

4mg/24h în administrare rahidiană; Fentanylul şi Sufentanylul nu
au limită superioară şi se administrează în funcţie de realizarea
analgeziei şi apariţia efectelor secundare (3);
464
- cortizonul este utilizat în infiltraţii paravertebrale sau intra-
articulare, în blocajele articulare;
- medicamente adjuvante:
Epinefrina adăugată anestezicului local creşte intensitatea
analgeziei;
Fenilefrina - prelungeşte analgezia spinală;
Clonidina - prelungeşte blocul motor.
Tehnica
Infiltraţiile locale se realizează în jurul leziunii sau în punctul
trigger, identificat prin palpare:
- se degresează tegumentul cu alcool, apoi se badijonează cu
betadinǎ;
- seringa încărcată cu anestezic şi armată cu un ac subţire, se ţine
ca şi un creion şi se înţeapă tegumentul peritumoral, avansând acul
pe măsură ce anestezicul este injectat;
- următoarea înţepătură va fi făcută în zona în care a ajuns deja
anestezic, pentru a diminua durerea procedurală;
- după infiltrarea tegumentului peritumoral, se trece la infiltrarea
ţesuturilor din profunzime;
- se tamponează cu betadinǎ zona infiltrată şi se acoperă cu
pansament steril pentru 24h.
Infiltraţiile paravertebrale se fac de obicei cu Lidocaină asociată
sau nu cu produse corizonice cu efect prelungit (Diprophos,
Dexametazonǎ):
- se identifică rădăcina nervului interest;
- se poziţionează pacientul în decubit lateral, cu coapsele flectate pe
abdomen, cu partea bolnavă deasupra;
- se dezinfectează tegumentul ca şi mai sus, apoi se introduce acul
la 5 cm lateral de apofiza spinoasă corespunzătoare rădăcinii
nervului afectat, la 5-6 cm în profunzime, până întâlneşte apofiza
transversă a vertebrei;
- se retrage acul 2-3mm, înclinându-se cu pavilionul în sus şi în
afară;
- se reintroduce acul în profunzime, în jos şi înăuntru, pe sub
apofiza transversă;
- dacă vârful acului este în contact cu rădăcina nervoasă, pacientul
acuză durere pe traiectul acesteia;
- se injectează substanţa pregătită pentru infiltraţie;
- se retrage acul, se tamponează şi se masează uşor cu betadinǎ.
465
! Se pot infiltra două sau mai multe rădăcini nervoase în cursul
aceleaşi şedinţe, iar procedura se poate repeta la câteva zile, în
funcţie de reapariţia durerii.
Anestezia/analgezia peridurală constă în introducerea aneste-

zicului în spaţiul peridural, între dura mater şi ligamentul galben,
teoretic la orice nivel între C1 şi L5, dar cel mai frecvent este utilizat
abordul lombar şi toracic inferior.
- pacientul este aşezat în decubit lateral, cu coapsele flectate pe
abdomen;
- se marchează linia care uneşte crestele iliace (linia bicretǎ a lui
Tuffier), reperul pentru apofiza spinoasă L4;
- se dezinfectează tegumentul ca şi mai sus;
- se infiltrează tegumentul cu anestezic local, cu un ac subţire;
- se introduce acul perpendicular în spaţiul dintre apofizele spi-
noase, dacă puncţia se face lombar şi înclinat la 40º dacă puncţia
se face în regiunea toracică;
- se traversează tegumentul, ligamentul interspinos, ligamentul gal-
ben şi se pătrunde în spaţiul epidural, moment în care rezistenţa la
injectare dispare şi anestezicul se poate injecta uşor (reperarea
spaţiului peridural prin tehnica Dogliotti);
- reperarea spaţiului epidural se mai poate face prin tehnica pica-
turii suspendate (tehnica Gutierrez): presiunea negativă din spaţiul
peridural aspiră picǎtura de ser fiziologic din ac, atunci când acesta
intră în el;
- pentru a exclude poziţia intra-vasculară sau intra-rahidiană a
acului, se administrează o doză test compusă din Lidocaină 2%
(1mg/kgc) şi Adrenalină (1:200.000): poziţia intra-rahidiană duce la
blocaj motor, iar cea intra-vascularǎ la tahicardie;
- se introduce anestezicul asociat sau nu cu cortizon pentru
prelungirea efectului analgesic;
- pentru analgezie de lungă durată, prin acul de puncţie se
introduce un cateter de plastic, radio-opac, gradat;
- se retrage acul, se dezinfectează tegumentul şi se acoperă cu o
compresă sterilă;
- cateterul este acoperit la locul de puncţie cu o compresă sterilă şi
se fixează cu o bandă de leucoplast de-a lungul spaţiului
paravertebral;
- la capătul cateterului se ataşează un filtru antibacterian şi un
adaptor pentru seringă, pentru administrarea următoarelor doze.
Anestezia subarahnoidianǎ, rahianestezia, puncţia lombară
interceptează transmiterea stimulilor dureroşi periferici şi de co-
mandă motorie medulară prin contactul anestezicului cu rădăcinile
nervilor rahidieni, în spaţiul subarahnoidian. Se utilizează spaţiile
L2-L5 care se reperează în funcţie de linia crestelor iliace:
466
- poziţia pacientului este aceeaşi ca şi în cazul analgeziei peridurale,
la fel fel şi dezinfecţia tegumentelor şi anestezia locului de puncţie;
- se pătrunde cu acul perpendicular pe tegument, prin ţesutul sub-
cutanat, ligamentele supraspinos, interspinos şi galben, până la
dura mater care, în momentul penetrării produce un “click” şi apare
prin ac lichidul cefalo-rahidian după scoaterea mandrenului;
- se introduc în spaţiul subarahnoidian Lidocaină 5% 1-1,4ml sau
Bupivacainǎ 0,75% 2ml după ce s-a evacuat un volum echivalent de
lichid cefalo-rahidian, pentru a preveni HIC;
- se îndepărtează acul, se tamponează locul cu betadinǎ şi se
masează uşor locul de puncţie;
- pacientul va păstra decubitul ventral 6h şi se vor monitoriza
tensiunea arterială, pulsul şi diureza.
- infecţie locală, sângerare la locul infiltraţiei, durere (ineficienţǎ);
- hipotensiune arterială, bradicardie, colaps;
- depresie respiratorie;
- hiperexcitabilitate nervoasă, depresie;
- cefalee, greţuri, vărsături;
- meningită bacteriană sau chimică.
Consult interdisciplinar
Medicul anestezist efectuează analgezia peridurală, rahidiană sau
blocajul plexurilor nervoase. Acestea din urmă pot fi efectuate şi de
către medicul neurolog sau neuro-chirurg.
Monitorizare
După infiltraţie se monitorizează intensitatea durerii, tensiunea
arterială, alura ventriculară, respiraţia, reflexele cutanate şi motorii.

Familia şi voluntarii sunt instruiţi să monitorizeze intensitatea
durerii şi eventuale semne ale complicaţiilor (cefalee, greţuri,
vărsături, hipotensiune arterială, afectarea sistemului nervos
central, etc).
1. Chambers WA. Nerve blocks in palliative care. Br J Anaesth 2008;101(1):95-100.
2. Recomandări de bună practică în anestezia regională. [Disponibil la: www.atitimisoara.ro].
3. Deer T, Krames ES, Hassenbusch SJ et al. Polyanalgesic consensus conference 2007:
recommendations for the management of pain by intrathecal (intraspinal) drug delivery:
report of an interdisciplinary expert panel. Neuromodulation 2007;10(4):300-28.
467
OXIGENOTERAPIA LA DOMICILIU
Scop
Administrarea de oxigen (Oxigenoterapia) se foloseşte pentru
corectarea hipoxemiei, tradusă clinic prin dispnee de diferite grade
şi cianoză.
În stadiu avansat al bolii, pacienţii cu BPOC sau cu cancer prezintă
hipoxie cronică, ce poate necesita terapie cu oxigen, deoarece ajută
la ameliorarea dispneei şi la îmbunătăţirea activităţilor fizice în
mediul casnic. Cu toate acestea, beneficiile pe termen lung al
acestei terapii rămân controversate.
Câteva studii au raportat că pacienţii cu BPOC pe terapie cu oxigen
pe termen lung suferă de nivel ridicat de simptome de anxietate şi
depresie, slabă calitate a vieţii şi moarte prematură, comparativ cu
cei fără această terapie (1).
! Administrarea nejustificată a oxigenului poate crea dependenţă ce

poate avea drept consecinţe: limitarea mobilităţii pacientului, crearea
unei bariere între el şi familie, costuri ridicate. De aceea înaintea
luării deciziei de administrare a oxigenului trebuie făcută o perioadă
de probă: administrarea timp de 15-30 min a oxigenului şi evaluarea
rezultatelor. Dacă nu există nici o îmbunătăţire a simptomatologiei
clinice, oxigenoterapia nu se indică!
Indicaţii
În paliaţie, oxigenorapia se indică în:
Tratamentul dispneei la pacienţii cu cancer (2);

Hipoxemia cronică din obstrucţia căilor aeriene superioare, tumori laringiene,
traheale, bronşice, limfangioza şi carcinomatoza pulmonară, paralizia muşchilor
respiratori, BPOC;
Hipoxemia acută întâlnită în insuficienţa cardiacă, trombo-embolismul pulmonar,
astmul bronşic, pneumo-torax, bronho-pneumonii.
! Deoarece aprecierea manifestărilor clinice ale hipoxemiei este

relativă, indicaţia de administrare a oxigenului necesită măsurarea
presiunii (Pa) şi a saturaţiei (Sa) gazelor sanguine.
Cel mai fidel marker al gradului de hipoxemie este SaO2 (normal =
100%; sub 90% hipoxie de diferite grade).
Celelalte valori ale gazelor sanguine: PaO2, PaCO2, SaCO2 sunt utile
pentru monitorizarea insuficienţei respiratorii, chiar dacă nu sunt la
fel de predictive ca SaO2.
468
! Oxigenoterapia pe termen lung este justificată în cazul pacienţilor cu
hipoxemie de repaus (PO2 < 60mmHg) şi semne de decompensare
cardiacă dreaptă (3).
Contraindicaţii
Hipoxemia secundară anemiilor severe al căror remediu îl constituie refacerea
masei circulante a hematiilor (transportorul de oxigen), prin administrarea de masă
eritrocitară sau sânge integral;
Obstrucţiile mecanice ale căilor aeriene superioare (corpi străini) sau bronhiolo-
alveolare.
! Oxigenul nu ajunge la suprafaţa de schimb dacă nu se efectuează în prealabil
dezobstrucţia rapidă a căilor respiratorii.
Materiale
Butelia de oxigen, echipată cu manometru şi reductor de presiune; trebuie plasată
în afara încăperii pentru siguranţa şi prevenirea accidentelor, oxigenul fiind un gaz
exploziv mai ales în contact cu substanţele grase;
Debitmetru şi umidificator (barbotor), pentru reglarea debitului şi umezirea
oxigenului pentru împiedicarea uscării surfactantului bronşic;
Tuburi flexibile (cauciuc) şi racorduri între butelie, debitmetru-umidificator şi
dispozitivul de racordare la aparatul respirator al bolnavului (sondă nazală, mască,
„ochelari“, pâlnie, cort de oxigen);
Puls-oximetru de deget: un aparat care monitorizează pulsul şi saturaţia de oxigen
din sânge, terapia cu oxigen fiind utilizată numai atunci când este nevoie (4).
! Ideal, pentru administrarea oxigenului la domiciliul bolnavului ar fi

ca acesta să posede un aparat portabil care să conţină toate aceste
componente (sistem de oxigen portabil, recomandate pacienţilor
mobili).
! Daca debitul necesar nu este prea ridicat, se recurge la extractoare
de oxigen pornind de la aerul ambiant.
Tehnica
- În primul rând se efectuează verificarea componentelor, a
racordurilor, barbotorului (nivelul apei nu trebuie să permită
pătrunderea acesteia în timpul funcţionării, în tubul sau orificiul de
evacuare al oxigenului, deoarece există pericol de înecare a
pacientului);
- Apoi se deschide butelia şi se reglează presiunea gazului după
manometru, prin intermediul reductorului de presiune. Debitul
gazului se reglează după nevoi (de exemplu în insuficienţa cardiacă,
oxigen umidificat doză mică, 3 l/min).
469
Racordarea bolnavului la aparat este:
Directă:
- printr-o piesă de ebonită montată la capătul tubului plasată în
gură sau într-una din nări;
- prin sondă Nelaton, sterilă, introdusă prin una din nări, 6-8 cm
până la evidenţierea vârfului în faringe, după prealabilă anestezie
locală cu Cocaină 2%; fixarea sondei pe faţă cu leucoplast,
racordarea la tubul de oxigen;
- prin „ochelari de oxigen“, un dispozitiv ce prezintă două olive de
sticlă sau ebonită ce se introduc în nări şi care se fixează după
urechi;
- masca de oxigen, o piesă de plastic racordată la tubul de oxigen
care se mulează peste nas şi gură; poate să fie etanşeizată prin
fixare printr-o bandă elastică după ceafă;
Indirectă:
- prin cortul de oxigen; are avantajul că evită inconvenientele legate
de contactul cu faţa al celorlalte aparate, bolnavul respirând liber;
oxigenul se umidifică trecând, nu prin barbotor, ci printr-un vas
metalic cu gheaţă, aşezat în cortul din plastic transparent, ce
acoperă tot patul sau doar extremitatea cefalică a bolnavului.
! Această metodă este mai greu suportată psihic de către bolnav.
Modalităţile de administrare a oxigenului sunt:

- continuă, pe sondă nazo-faringiană sau mască, în debite variabile
proporţional cu gradul de scădere a saturaţiei oxigenului din sânge
sau de creştere a PaCO2 (1l/min > 75-80mmHg, până la 4l/min
< 50mmHg);
- discontinuă, comună în cazurile de cancer aflate în îngrijiri
paliative, dacă este posibil prin mici aparate cu butelii portabile.
În butelie, oxigenul se poate afla:

- în stare pură (100%), direct respirator, pe durată care să nu
depăşească 12h, datorită efectelor dăunătoare asupra organismului;
- diluat (cu aer):
20-36% pe sondă nazală; 24-35% pe mască,
30-35% în cortul de oxygen; 35-65% pe mască de tip cu rezervor;
- în amestec cu bioxid de carbon 5% (carbogen), cu rol excitant al
centrului nervos respirator, pe o durată care să nu depăşească 1h.
470
Iritarea mucoasei nazale de către sondă: ungerea acesteia cu o pomadă sau
înlocuire cu masca de oxigen;
Greţuri: anestezia mucoasei nazale cu Cocaină 2%;
Pătrunderea apei din barbotor în tubul de oxigen: reglarea nivelului apei şi fixarea
acestuia în poziţie verticală astfel încât să poată fi răsturnat;
Edem pulmonar, prin alterarea surfactantului alveolelor pulmonare, în cazul
administrării îndelungate şi în concentraţii mari;
Hipercapnia, mai ales în cazurile în care nu poate fi monitorizată presiunea gazelor
sanguine (în condiţii de hipoxie, centrii respiratori nu mai răspund chiar la valori
înalte ale hipercapniei), manifestă clinic: hipersecreţie (sudorală, salivară, bronşică,
gastrică), tulburări circulatorii (iniţial hipertensiune arterială, tahicardie, dilataţii
vasculare periferice urmate de hipotensiune arterială, colaps), tulburări neuro-
psihice (agitaţie, anxietate, cefalee, contracţii clonico-tonice, confuzie, obnubilare,
torpoare, comă);
Explozia buteliei de oxigen;
! Este interzis fumatul în apropierea buteliei de oxigen.
Pentru stabilirea indicaţiei şi monitorizării oxigenoterapiei este
necesară oximetria: măsurarea presiunii şi a gradului de saturaţie
în O2 şi CO2 al sângelui arterial: PaO2, PaCO2, SaO2, SaCO2.
Urmărirea
Monitorizarea presiunii gazelor sanguine, sau unde nu este posibil, a semnelor
clinice, pentru ajustarea debitului oxigenului şi combaterea hipercapniei prin
administrare de excitante ale centrilor respiratori (Ederen, THAM, respiraţie
asistată unde e posibil);
Observarea eventualelor leziuni cauzate de aparatele respiratorii (sondă, mască);
Urmărirea funcţionării aparatului pentru prevenirea accidentelor ca urmare a
disfuncţionalităţii lui.

Cei din anturajul pacientului pot fi instruiţi cu privire la
manipularea corectă a aparatului de administrare a oxigenului şi la
prevenirea accidentelor precum şi pentru observarea şi raportarea
semnelor cauzate de hipoxie, hipercapnie şi a leziunilor cauzate de
sondă, mască, etc.
1. Mazzocato C, David S. Guide de soins palliatifs nr. 10. Saint-Sulpice: în EDIT.2009.
2. Utilité d'une oxygénothérapie palliative en cas de dyspnée. [Disponibil la: http://www.
france-universite-numerique.fr/moteurressources/notice/view/]. Accesat la 20.07.2015.
3. Morel V, Brinchault G, Richard MS, Cheruel S, Delaval P. L'oxygénothérapie: une
prescription singulière chez les malades en fin de vie. Réflexion d'une équipe soignante d'un
service de pneumologie. Med Pall 2004; 3:34-9.
4. Aparate medicale. [Disponibil la: http://oxigenoterapie.com.ro/aparate-medicale/butelii-
de-oxigen/]. Accesat la 20.07.2015.
471
PUNCŢIA ABDOMINALĂ EVACUATORIE
(PARACENTEZA TERAPEUTICĂ)
Scop
Paracenteza terapeutică presupune puncţionarea cavităţii perito-
neale şi extragerea lichidului în vederea obţinerii ameliorării clinice
rapide şi eventual a introducerii de chimio-terapice.
Indicaţii
Ascita simptomatică: distensie abdominală extremă care determină
discomfort (dispnee, greţuri şi vărsături, reflux esofagian, sughiţ) şi
durere (1);
Introducerea de chimio-terapice.
Contraindicaţii
Infecţii locale şi sistemice; Coagulopatii (trombocite <40 000 sau
INR >1,4); Creatinina >250mg/dl (insuficientă hepatică sau renală);
Albumina < 30mg/dl; Sodiu < 125 mEq/l (1);
Extragerea a mai mult 4-6 l de lichid de ascită.
Materiale
! Ideală este utilizarea unui set pentru dializa peritoneală.
În protocoale se indică utilizarea sistemului de drenaj la domiciliu cu
cateter PleurX care ar oferi câteva avantaje în tratamentul paliativ al
ascitei maligne: degrevarea de efectele gravitaţiei, evitarea repetării
înţepăturilor cu trocarul, internări mai puţine şi cu durată mai scurtă,
folosirea la domiciliu, drenarea repetată de cantităţi mici de lichid
(chiar de pacient) care oferă un control mai bun al simptomelor şi o
mobilitate mai mare a pacienţilor (2).
În lipsa acestuia este nevoie de:
- mănuşi, materiale şi soluţii pentru dezinfecţie locală (se preferă
alcoolul iodat), benzi adezive pentru fixare;
- pentru anestezie locală: seringi, ace, Xilină 1% sau Bupivacaină
0,5% pentru anestezie mai îndelungată, până la 8h;
- trocar pentru paracenteză sau canulă i.v. largă conectate la o
pungă de colectare urinară.
472
Tehnica
O ilustrare acestei tehnici se află în figura nr. 1.
Astfel, după pregătirea psihologică a pacientului şi după ce acesta a

fost invitat să urineze şi i s-a măsurat tensiunea arterială, se alege
poziţia: ideal în decubit dorsal şi lateral stâng la 30˚, cu trunchiul
ridicat şi membrele inferioare semiflectate (această poziţie nu este
întotdeauna posibilă la pacienţii paliaţi). Apoi se efectuează:
- inspectarea locului de puncţie: a se evita locul din vecinătatea
cicatricilor sau pielea infectată;
- reperarea, prin percuţie, a locului de efectuare a puncţiei: de
obicei la unirea treimii externe cu treimea mijlocie a liniei spino-
ombilicale, în fosa iliacă stângă (figura nr. 1);
- dezinfecţia şi anestezia locală, plan cu plan (5-10ml soluţie Xilină
1%);
- introducerea trocarului 2-3cm în profunzime printr-o mişcare
fermă şi de rotaţie până la senzaţia de pătrundere în gol;
- scoaterea mandrenului (eventual colectarea de material pentru
examene de laborator) şi conectarea la sistemul de colectare al
lichidului;
- reglarea debitului la un ritm lent (în medie 2l/h);
- extragerea a maximum 4-6l lichid/24h, cantitate care este bine
tolerată de pacient şi suficientă pentru a determina alinarea
simptomelor);
- extragerea trocarului, masarea uşoară a locului de puncţie şi
acoperirea acestuia cu un pansament compresiv;
473
Figura nr. 1. Paracenteză la un bărbat de 56 de ani cu neoplasm
de cap de pancreas şi ascită (Colecţia PACARO)
! Extragerea totală a lichidului din cavitatea peritoneală (paracenteza

totală) sau a mai mult de 6 l/24h presupune:
- oprirea diureticelor cu 48h înainte, dacă au fost indicate pentru
tratamentul ascitei;
- măsurarea tensiunii arteriale şi a pulsului la fiecare 30 minute pe
durata procedurii şi apoi din oră în oră timp de şase ore;
- administrarea unei perfuzii cu gelatină sau Dextran 70, 150ml
pentru fiecare litru de lichid drenat, în timpul paracentezei sau ime-
diat după, pentru a reduce riscul de hipovolemie şi albuminemie (3).
474
Puncţia albă: greşeli de tehnică, ascita este localizată sau lipsa lichidului peritoneal
Prevenţie: controlul ecografic;
Puncţia vezicii urinare;
Prevenţie: golirea vezicii urinare înainte de efectuarea puncţiei;
Puncţia intestinului (excepţională, în caz de aderenţe sau obstrucţie) este
confirmată prin aspirarea de aer;
Prevenţie: evitarea efectuării puncţiei în vecinătatea cicatricilor;
Lichid de ascită prea vâscos pentru a fi extras (de exemplu în cancerul ovarian);
Paracenteza cu aspiraţie, crearea chirurgicală a unei fistule artificiale;
Şocul peritoneal reflex;
Hipovolemia: administrarea i.v. de ser fiziologic, a unui coloid (de evitat Dextran 70
la pacienţii cu edeme periferice) sau albumină la pacienţii cu ciroză;
Hipoalbuminemia şi edemele secundare: după paracenteze repetate;
Prevenţie: perfuzii cu albumină;
Durere abdominală resimţită la nivelul ficatului şi a maselor tumorale;
Scurgerea de lichid la locul puncţiei: colectarea cu un sac de colostomă, fixarea cu
material adeziv, sutură.
Numărarea trombocitelor şi teste de coagulare sunt necesare în
cazul apariţiei de sângerări sau de echimoze.
Alte investigaţii:
- determinarea albuminemiei şi a electroliţilor sanguini - la paci-
entul deshidratat, la cel care a reacţionat neprevăzut la o paracen-
teză anterioară, cu edeme sau căruia urmează să i se extragă mai
mult de 4-6 l de lichid de ascită;
- eco-grafia - confirmă prezenţa ascitei (mai ales a celei localizate de
către aderenţele tumorale);
- scanarea abdomenului: cand ascita este greu de identificat; pentru
diagnostic diferenţial în cazul semnelor de obstrucţie sau distensie
intestinală.
Monitorizarea
! Ascita se reface în mod uzual după paracenteză.
Repetarea paracentezei este benefică la pacienţii cu un pronostic de
4-6 săptămâni (de exemplu cu hepato-megalie şi icter intens).
Administrarea de diuretice după efectuarea paracentezei poate
preveni sau reduce rata de refacere a lichidului (4).

La pacienţii la care s-au extras mai mult de 6 l de lichid/24h este
necesară măsurarea şi raportarea pulsului şi a tensiunii arteriale.
De asemenea se poate observa de pacient sau de cei din jurul timp
de câteva ore locul unde s-a efectuat puncţia pentru a detecta şi
475
raporta eventualele scurgeri de lichid sau semne de inflamaţie,
durerea.
1. Twycross R. Guidelines for the management of malignant ascites. In Advanced course on
pain and symptom management 2004. p2.10-2.11.
2. National Institute for Clinical Excellence (NICE). The PleurX peritoneal catheter drainage
system for vacuum-assisted drainage of treatment-resistant, recurrent malignant ascites. 2012.
3. Policy and procedure for paracentesis. The Rowans Hospice, 2011. [Disponibil la:
www.palliativedrugs.com]. Accesat la 21.07.2015
4. Guidelines for the Management of Malignant Ascites, St Peters Hospice, Bristol 2008.
[Disponibil la: www.palliativedrugs.com]. Accesat la 22.07.2015.
PUNCŢIA PLEURALĂ EVACUATORIE

(TORACO-CENTEZA TERAPEUTICĂ)
Scop
Toraco-centeza presupune puncţionarea şi extragerea lichidului din
cavitatea pleurală cu scopul obţinerii ameliorării simptomelor, în
principal a dispneei şi tusei. Revărsatul pleural malign, masiv
şi/sau recidivant este întâlnit la aproape jumătate dintre pacienţii
cu cancer de plămân şi de sân în stadiu avansat şi contribuie
semnificativ la înrăutăţirea calităţii vieţii (1).
Indicaţii
Toraco-centeza se efectuează dacă exudatul pleural determină
restricţie ventilatorie, dispnee şi/sau se are în vedere pleurodesis
(pentru prevenirea recurenţelor) (2).
Contraindicaţii
Infecţii ale peretelui toracic în regiunea de puncţie: celulită, erizipel,

foliculită;
Prezenţa puroiului, sângelui sau aerului în cavitatea pleurală: necesită
întotdeauna drenaj pleural continuu şi câteodată lavaj pleural pentru care
este nevoie de control radiologic;
Tulburări ale hemostazei: trombocite <40 000 sau INR>1,4;
! Prezenţa unei tumori pleurale este o contraindicaţie relativă (3).
Materiale
! Este ideal să putem utiliza un set de puncţie pleurală de unică folo-
sinţă (de ex: sistemul de drenaj la domiciliu PleurX).
476
Altfel este nevoie de: set pentru anestezie locală, canulă i.v. cu
seringă ataşată şi sac colector.
Tehnica
Mai întâi se face pregătirea psihică a pacientului şi după caz, se eli-
mină condiţiile stresante sau se administrează sedative şi calmante.
Apoi se alege poziţia pacientului în funcţie de starea sa generală:
- şezând pe pat sau pe scaun, cu braţul (de partea efectuării punc-
ţiei) ridicat;
- şezând pe marginea patului în hipercifoză (figura nr. 1) şi (even-
tual) înconjurând cu braţele o terţă persoană la nivel sub-scapular;
Figura nr. 1. Toracocenteza terapeutică în poziţia şezând (Colecţia PACARO)
- în decubit lateral pe aceeaşi parte sau pe partea opusă locului de

efectuare a puncţiei;
Prin percuţie se confirmă şi se alege locul de puncţie, în plină matitate

(de obicei pe linia axilară posterioară, în spaţiile intercostale VI, VII,
VIII), evitându-se în principiu puncţiile axilare, ale regiunii cordului
sau sub nivelul coastei a IX-a (figura nr. 2).
Reperarea locului se face cu indexul stâng dezinfectat; se dezinfec-
tează cu iod şi se anesteziază cu Xilină 1%, plan cu plan, până la
pleura parietală.
477
Figura nr. 2. Puncţie pleurală evacuatorie (Colecţia PACARO)
Introducerea canulei, cca 3cm în adâncime (figura nr. 3), se face

printr-o mişcare sigură şi fermă deasupra marginii superioare a
coastei.
Figura nr. 3. Toraco-centeza: introducerea canulei (Colecţia PACARO)
Se aspiră lent 300-500ml de lichid care duce la ameliorarea simpto-

melor. După caz, se pot aspira până la 1-1,5 l sau până când
pacientul începe să tuşească sau să se simtă rău. Dacă fluxul aspi-
ratului se întrerupe, se repoziţionează canula. După extragerea ca-
nulei, se dezinfectează locul şi se acoperă cu un plasture.
Imediate:
- Unul dintre incidente este puncţia negativă ce poate însemna: lipsa revărsatului
pleural, greşeli de tehnică, perete toracic gros;
- Moartea subită prin şoc pleural (mecanism reflex) este rară;
- Alte incidente/complicaţii sunt (4): ruperea acului de puncţie (necesită rezolvare
chirurgicală); apariţia durerii la locul de puncţie (antalgice); acces de tuse
(calmante ale tusei şi sedative); lezarea vaselor intercostale (se opreşte puncţia);
hemoptizia (repaus şi supraveghere atentă a pacientului); pneumo-torax; edem
pulmonar a vacuo (la mai mult de 1 litru de lichid drenat într-o şedinţă);
Tardive: emfizem subcutanat, supuraţie parietală, transformarea purulentă a
revărsatului pleural.
478
La pacienţii care sângerează şi care prezintă echimoze se pot efec-
tua trombocitemia şi teste de coagulare.
În cazul revărsatului pleural neconfirmat radiologic sau neconfirmat
clinic se indică radio-grafia toraco-pulmonară sau tomografie.
! Controlul radiologic după efectuarea puncţiei nu este necesar în ca-
drul paliaţiei.
Se poate apela la un chirurg, specializat în chirugie toracică, când
se are în vedere pleurodesis chirurgical sau şuntul pleuro-perito-
neal.
Monitorizarea
- De obicei se măsoară tensiunea arterială şi pulsul, dacă lichidul
pleural a fost sanguinolent (risc de apariţie a hemo-toraxului) şi se
urmăreşte şi se raportează evoluţia dispneei: înrăutăţirea acesteia
poate însemna apariţia unui pneumo- sau hemo-torax.
! Repetarea puncţiei trebuie bine cântărită, este considerată inopor-
tună la pacienţii cu neoplasm pulmonar avansat, deoarece, în mod
normal, fluidul se reface în câteva săptămâni şi în rare cazuri şi mai
repede.
- Şuntul pleuro-peritoneal: alternativă în cazurile cu evoluţie lentă.
- Administrarea unui diuretic tiazidic în combinaţie cu Spironolac-
tonă (la fel ca pentru ascită) este o alternativă în cazurile în care
puncţia este contraindicată.
Pleurodesis este preferat de mulţi clinicieni după extragerea lichi-

dului şi pentru prevenirea recurentelor. Astfel se practică:
- pleurodesis medical: constă în instilarea de Tetraciclină sau alţi
agenţi chimici în spaţiul pleural imediat după puncţia evacuatorie şi
este considerată o alternativă în cazurile avansate de boală;
- pleurodesis chirurgical; constă în introducerea de talc prin pleuro-
scopie sau prin toracotomie şi este considerată cea mai eficientă
tehnică pentru prevenirea refacerii exudatului.
! Metastazarea de-a lungul tubului de dren sau a şuntului pleuro-peri-
toneal poate fi constatată ocazional la pacienţii cu exudate maligne
(radio-terapia poate preveni durerea şi expansiunea locală).

Aparţinătorii şi voluntarii pot observa şi raporta reapariţia sau înră-
utăţirea dispneei sau a semnelor complicaţiilor tardive (durere,
modificări ale tegumentului la locul de puncţie, scurgeri, ş.a.).
479
1. Neragi-Miandoab S. Malignant pleural effusion, current and evolving approaches for its
diagnosis and management. Lung Cancer 2006;54(1):1-9.
2. Thoracentesis [Disponibil la: http://www.merckmanuals.com/professional/pulmonary-
disorders/diagnostic-pulmonary-procedures/thoracentesis]. Accesat la 21.07.2015.
3. Watson M, Lucas C, Hoy A, Back I. Oxford handbook of palliative care. Oxford: Oxford
4. PRHC Palliative Care Resource Manual. Oxford Textbook of Palliative Care Nursing 2001.
Faculty of health Sciences Queens University “Educating Physicians in Palliative Care”.
[Disponibil la http://www.palliativedrugs.com/download/thoracentesis%5B1%5D.pdf].
ROLUL KINETO-TERAPIEI ŞI AL FIZIO-TERAPIEI ÎN

ÎNGRIJIREA PALIATIVĂ
Dr. Roxana Andreea Rahnea-Niţă
Rolul kineto-terapiei şi al fizio-terapiei în îngrijirea paliativă este

reliefat încă din definiţia acestei ştiinţe, respectiv: îngrijirea paliativă
înseamnă îmbunătăţirea calităţii vieţii pacienţilor cu boli cronice,
incurabile. Din această afirmaţie reiese într-un mod evident urmă-
toarea întrebare: Cum ar putea fi realizat acest obiectiv fără ajutorul
unui kineto- sau fizio-terapeut?
Terapia fizică implică o interacţiune între terapeut, pacient şi fami-
lia sa, în procesul de evaluare a potenţialului pacientului şi în stabi-
lirea unor scopuri şi obiective agreate, utilizând cunoştinţele şi abi-
lităţile unice ale terapeutului.
Fizio-terapeutul, kineto-terapeutul şi maseurul au un rol important
în echipa multidisciplinară de îngrijire paliativă, contribuind la
ameliorarea calităţi vieţii pacienţilor ce au nevoie de îngrijire fizică şi
funcţională.
Tratamentul prin mişcare, exerciţiul fizic, deţine un rol deosebit de im-
portant, atât în starea de bine din punct de vedere fizic, cât şi psihic.
Numeroase patologii cronice, cum ar fi cancerul, afecţiunile

neurologice etc., includ odată cu progresia bolii şi afectarea
funcţională a organismului, afectarea desfăşurării activităţilor
zilnice ale pacienţilor.
480
Cancer
Boli
respiratorii
Boli neuro-
degenerative:
- scleroza multiplă,
Terapia fizica în - boala Alzheimer,
HIV sau
îngrijirea - accidentul
SIDA vascular cerebral
paliativă
Boli
psihiatrice
Astfel, scăderea gradului de independenţă afectează mai multe

aspecte ale vieţii, putând duce şi la fenomene psihologice precum
depresie, anxietate. Menţinerea celui mai înalt grad de funcţio-
nalitate posibil reprezintă unul dintre cele mai importante beneficii
adus bolnavilor, lucru pe care medicina paliativă îl poate realiza
prin intermediul kineto-terapiei şi al fizio-terapiei (1,2).
Controlul simptomelor şi menţinerea unei bune funcţionalităţi a

organismului reprezintă aspecte esenţiale ale îngrijirii paliative, iar
terapia fizică are un rol în managementul durerii şi al celorlalte
simptome fizice şi psiho-emoţionale.
481
Durere
Slabiciune
fizică Fatigabilitate
Terapia fizică a
Inactivitate simptomelor în
Dispnee
fizică îngrijirea
paliativă
Anxietate Depresie
Decizia celei mai bune opţiuni terapeutice ia în considerare stadiul

bolii şi obiectivele stabilite.
Tehnici de terapie fizică

Planul de recuperare medicală, începe cu evaluarea iniţială a
pacientului, respectiv stabilirea gradului de deteriorare al acestuia,
apoi pe parcurs, în funcţie de posibilităţile de progres, are loc
stabilirea obiectivului de atins.
Există numeroase programe de terapie fizică, ce sunt adaptate în

funcţie de disfuncţiile pacientului cu boală incurabilă. Dintre acestea,
sunt:
- Exerciţiile terapeutice:
Mersul/plimbarea poate aduce numeroase beneficii prin creşterea
mobilităţii, reducerea hipotoniei musculare generalizate, de
asemenea creşte motilitatea intestinală, lucru care previne apariţia
constipaţiei şi de asemenea, din punct de vedere psihologic
determină creşterea încrederii în sine, induce o stare de bine,
bolnavul căpătând senzaţia de autonomie, independent.
Exerciţiile fizice au un rol pozitiv în ameliorarea fatigabilităţii, a
dispneei, a anxietăţii şi a depresiei precum şi asupra sentimentelor
de bine (3).
482
Durata unei şedinţe de kineto-terapie este de 40-45min:
10min încălzire, 25min partea fundamentală,10min încheiere.
Programele au un caracter individual iar exerciţiile sunt adaptate
fiecărui caz în parte (figura nr. 1, figura nr. 2, figura nr. 3).
Aceste programele includ exerciţii de respiraţie, care antrenează
participarea întregului tren superior, expiraţiile făcându-se cu forţă
şi zgomot.
Efectele pozitive ale kineto-terapiei constau în: tonificarea

musculaturii, menţinerea elasticităţii structurilor capsulo-
ligamentare şi a mobilităţii articulare, menţinerea segmentelor ale
corpului în poziţii corecte, readaptarea pacientului din punct de
vedere funcţional.
Kineto-terapia foloseşte exerciţii posturale, cu rolul de a menţine

într-o poziţie corectă diferite segmente ale corpului, făcând
profilaxia redorilor articulare şi atitudinilor vicioase, care sunt:
- statice - folosesc contracţii musculare izometrice.
- dinamice - folosesc contracţii musculare izotonice.
Pentru pacienţii imobilizaţi, se aplică exerciţii la nivelul patului.

Ele pot fi de la exerciţii simple, cum ar fi gimnastică respiratorie
(exerciţiile de respiraţie), deosebit de importantă în ceea ce priveşte
afecţiunile respiratorii, precum neoplasmul bronho-pulmonar,
afecţiuni neurologice ce implică muşchii respiratori, până la
exerciţii complexe, în care bolnavul realizează serii precise, repetate
la interval regulate de timp. În cazul lor, se pot adăuga şi greutăţi
suplimentare propriei greutăţi, lucru care favorizează îmbunătăţirea
tonusului muscular. Un exemplu de program: pacientul se află în
decubit dorsal, având în palme două greutăţi şi realizând cu acestea
mişcări de flexie/extensie a braţelor. Se execută 4 serii, a câte 10
repetări, cu pauză un minut, pauză în care se realizează mişcările
respiratorii (4).
Gimnastica medicală în apă este de asemenea o metodă terapeutică

foarte des abordată şi benefică pentru pacient. Ea contribuie la
îmbunătăţirea sistemului osteo-articular, mişcările realizându-se cu
o uşurinţă mai mare în apă, contribuie la îmbunatăţirea mişcărilor
respiratorii, aducând şi un surplus de bună dispoziţie, o
determinare suplimentară în lupta contra bolii. Transmite bolna-
vului sentimentul de triumf, senzaţia că poate înfrunta boala (5,6).
483
- Modalităţile electrice (frecvenţă joasă: Stimularea nervoasă electrică
trans-cutanată (TENS), frecvenţă înaltă) sunt utile în terapia
durerii.
- Modalităţile termice (crio-terapie, agenţi de încălzire superficială,
agenţi de încălzire profundă) sunt adjuvante celor electrice şi
exerciţiilor (7).
- Modalităţile mecanice sunt cele de tracţiune, compresiune: terapia
limfedemului (6,7).
- Ergoterapia face parte din cadrul terapiei complexe recuperatorii şi

integrate şi are ca scop recuperarea persoanei deficiente. Scopul
ergoterapiei este redarea autonomiei pacientului, fie prin adaptarea
la deficit, fie prin ameliorarea stării sale (figura nr. 4).
- Alte tehnici utilizate sunt: Acupunctura; Masajul; Terapie cognitiv-

comportamentală; Relaxare; Terapie prin muzică; Aroma-terapie.
Ameliorarea durerii şi consilierea familiei se aplică pe tot parcursul

evoluţiei bolii, exerciţiile fizice şi exerciţiile de relaxare se aplică în
fazele incipiente ale îngrijirii, în timp ce masajul terapeutic,
mobilizarea pasivă şi poziţionarea se aplică în fazele tardive ale
îngrijirii.
Evaluarea nevoilor, a interesului şi a preferinţelor pacientului este
prioritară în stabilirea dezvoltării intervenţiilor de activitate fizică.
Implicarea familiei pacientului în intervenţiile de terapie fizică va

motiva pacientul să participe la terapie, fiind mai confortabil şi mai
plăcut pentru acesta. Terapeutul are un rol important şi în
consilierea şi educarea pacientului şi a familiei sale în adaptarea la
boală. Educaţia şi consilierea adecvată sunt parte integrată a
recuperării în îngrijirea paliativă. Beneficiile implicării familiei se
regăsesc în: îmbunătăţirea îngrijirii, suportul psiho-social,
adaptarea la boală, împărtăşirea obiectivelor, scăderea anxietăţii.
Scopul principal al terapiei fizice este obţinerea celei mai bune calităţi
a vieţii, posibilă, atât pentru pacienţi cât şi pentru familiile lor.
Alte obiective ale tratamentului sunt: minimizarea simptomelor,
optimizarea abilităţii funcţionale, menţinerea sau recâştigarea
independenţei fizice, păstrarea autonomiei pacientului, menţinerea
confortului (7).
! Rolul recuperării în îngrijirea paliativă este bine stabilit. Prin

întâmpinarea nevoilor fizice, psihologice, sociale şi spirituale ale
484
pacienţilor, recuperarea paliativă adoptă modelul bio-psiho-social al
îngrijirilor de sănătate.
! Pentru dezvoltarea şi promovarea terapiei fizice în îngrijirea
paliativă este necesară dezvoltarea cunoştinţelor şi abilităţilor
profesioniştilor din acest domeniu şi schimbarea atitudinii în privinţa
îngrijirilor ce se acordă la sfârşitul vieţii.
Figura nr. 1 Figura nr. 2
Figura nr. 3 Figura nr. 4
1. Noel SCJ, Montagniniml. Rehabilitation of the Hospice and Palliative Care Patient. Journal
of Palliative Medicine 2011;14(5):638-648.
485
2. Santiago Palma J, Payne R. Pain and Palliative Care Service. New York:Memorial Sloan
Kettering Cancer Center, USA.2001.
3. Rahnea-Nita G, Slavila M, Frâncu DE, Mocanu AM, Rahnea-Nita RA, Popescu M et al.
Involvement of Physical Therapy and Spiritual Care in Cancer-related Symptoms
Management. Archives of the Balkan Medical Union 2015;2.
4. Sargeant J, Loney E, Murphy G. Effective Interprofessional Teams: Contact is not enough”
to Build a Team. J Conţin Educ Health Prof 2008;28(4):228-34.
5. Tetrault A. The Palliative Care Team - Competences Necessary for its Success and Factors
that Influence the Team Functionality. Thesis for Bachelor of Health Care, Degree Program in
Nursing. Vasa 2012.
6. Rahnea-Niţă RA. Rolul kinetoterapiei în îngrijirea paliativă, în Aspecte de teorie şi practica
în îngrijirea paliativă. Bucureşti: Editura Universitară. 2013. P 137-140.
7. Kumar SP, Jim A. Physical Therapy in Palliative Care: From Symptom Control to Quality of
Life: A critical review. Indian Journal of Palliative Care 2010;16(3):138-146.
SEDAREA TERAPEUTICĂ ŞI PALIATIVĂ
Sedarea pacienţilor este o intervenţie folosită în practica medicală în
contexte diferite pentru efectuarea îngrijirii medicală (la pacienţii cu
arsuri extinse) sau a procedurilor diagnostice şi terapeutice invazive
(care crează disconfort, durere sau alte simptome), în situaţii de
urgenţă, ş.a.
În medicina paliativă, sedarea terapeutică (numită şi paliativă) este
considerată ultima formă de abordare şi de control a simptomelor
de intensitate extremă, ce determină suferinţă de neîndurat şi nu
răspund la tratamentele convenţionale. Astfel de simptome sunt
întâlnite frecvent la pacienţii aflaţi în ultima fază a vieţii.
Sedarea paliativă constă în administrarea monitorizată de

medicamente cu efecte sedative în doze şi combinaţii care să
diminueze sau să abolească starea de conştientă a unui pacient
(terminal), astfel încât să se poată controla una sau mai multe
simptome refractare la tratament sau la care tratamentul cauzează
efecte adverse de nesuportat, cu scopul de a înlătura suferinţa
netratabilă, de o manieră care să fie din punct de vedere etic
acceptabilă pentru pacient, familie şi profesioniştii implicaţi în
îngrijire.
Într-un studiu belgian (Claessens et al 2008, 2011) sedarea

paliativă a fost efectuată la 7,5% dintre pacienţii instituţionalizaţi
486
cu simptome refractare diagnosticate de profesionişti specializaţi în
domeniul îngrijirii paliative şi/sau după consultări interdisciplinare.
Aplicarea prudentă şi competentă a sedării paliative înlătură
asocierea acestei abordări ca ultima soluţie de control a simptomelor,
cu aşa numita ‘’eutanasie lentă’’, o formă mascată de a grăbi
moartea, prin administrarea unor doze ridicate de medicamente ce
depăşesc limita necesară (3).
Deşi atât sedarea paliativă cât şi eutanasia sunt intervenţii extreme
în cazul pacienţilor aflaţi la sfârşitul vieţii, pentru a înlătura povara
unei suferinţe de neîndurat, între ele există diferenţe semnificative
(tabelul nr. 1) din punct de vedere al motivului, al modului de
desfăşurare şi al rezultatului scontat.
Tabelul nr. 1. Sedarea paliativă comparată cu sinuciderea asistată

(modificat după Richtlijn palliatieve sedatie(3))
Profesionişti Sedarea paliativă Sinuciderea asistată

Tratamentul simptomelor
Intenţia, scopul refractare cu scopul de a creşte Inducerea decesului
confortul la sfârşitul vieţii
Momentul În ultima fază a vieţii În orice moment ales de
efectuării pacient
Administrarea gradată a Administrarea rapidă a
Tehnica medicamentelor astfel încât să medicamentelor astfel încât să
controleze cât mai bine provoace în scurt timp decesul
simptomul refractar
Rezultatul Ameliorarea simptomului şi Deces
(excepţional) scurtarea vieţii
Reversibilitatea În principiu, procedura este Ireversibilă
reversibilă
Este posibilă Da Nu, scurtează viaţa
moartea
naturală
Acordul Numai dacă este posibil Obligatoriu
pacientului
Sedarea paliativă poate fi clasificată după:

- Influenţa asupra gradului de conştienţă:
Sedarea ‘’conştientă’’ (uşoară/superficială: pacient liniştit, care,
dacă i se vorbeşte sau este atins, deschide ochii şi/sau se mişcă),
sau,
Sedarea ‘’inconştientă’’ (profundă: pacientul este inconştient,
‘’doarme’’ şi nu răspunde la stimuli verbali sau tactili);
487
- Durata:
Continuă, până la momentul decesului sau
De scurtă durată (de la câteva ore până la o zi) sau intermitentă (cu
pauze interpuse), pentru a crea un ''time out'', un ''respiro'' în
aşteptarea efectului anticipat al unui tratament asupra unui
simptom.
Indicaţii
Situaţiile în care este indicată sedarea la pacienţii paliaţi sunt:
- Prezenţa uneia sau mai multor simptome refractare la
tratamentele convenţionale şi/sau acompaniate de efecte adverse
neobişnuite, care cauzează suferinţă extremă. Acestea pot fi fizice,
psihice şi existenţiale (2) sau combinaţii ale lor:
Simptome fizice refractare: durerea atroce, delirul terminal/agitat, asfixierea,

dispneea terminală severă cu senzaţie de sufocare (din obstrucţii de căi aeriene,
insuficienţa cardiacă şi BPOC în faza terminală), convulsii/status epileptic,
hemoragii catastrofale;
Simptome psihice şi existenţiale refractare: suferinţa psihologică sau
existenţială, epuizare psihică, anxietate extremă (frica de dependenţa totală, de
moarte, de continuarea tratamentului fără speranţă de vindecare, de apariţia unor
simptome extreme - sufocare), sentimentul că ''este destul'', că ''s-a făcut totul'',
existenţa unor probleme de familie dificile, de nerezolvat), depresie, demoralizare
sau o combinaţie de toate acestea.
- În cursul procesului de îngrijire, pentru a diminua suferinţa fizică;

- În cazul procedurilor de diagnostic şi tratament invazive;
- La sfârşitul vieţii (de exemplu în momentul deconectării suportului
ventilator);
- În prezenţa unor urgenţe majore: sufocare iminentă, hemoragie
catastrofală, vărsături incoercibile, convulsii continue, ş.a.
Diagnostic, termeni şi condiţii, abordarea pacientului

Pacientul trebuie vizitat, examinat şi evaluat de urgenţă de un medic
cu experienţă şi expertiză în îngrijirea paliativă.
Pe lângă anamneză şi examenul fizic, se vor evalua investigaţiile
relevante, tratamentele care au fost încercate, starea generală şi
severitatea suferinţei, limitările altor opţiuni de îngrijire şi atunci
când este relevant se va anticipa supravieţuirea limitată.
! Din practică se ştie că în sedarea continuă, decesul survine de
regulă după 1 sau 2 săptămâni.
488
Identificarea etiologiei suferinţei intolerabile (simptomele extreme
şi/sau acompaniate de înrăutăţirea gravă a stării generale) este
necesară pentru înlăturarea cauzelor tratabile şi/sau reversibile de
natură (3):
- fizică: retenţia de urină, durerea incorect tratată, constipaţia,
delirul (cauzat de toxicitatea medicamentelor, tulburări electrolitice
sau hipoglicemie), septicemia, ocluzia intestinală, hemoragiile
neexteriorizate, creşterea presiunii intracaniene, ş.a.,
- psiho-socială: conflicte, suferinţa spirituală, anxietate odată cu
apropierea morţii, ş.a.
! În procesul de luare a deciziei medicul ar trebui să se bazeze pe

contribuţia echipei interdisciplinare de îngrijire paliativă şi să discute
cazul la întâlnirile echipei.
Odată luată decizia de efectuare a sedării paliative medicul

coordonator va avea în vedere următoarele (3):
1. Respectarea cerinţelor consimţământului informat şi capacitatea
de înţelegere şi de a lua decizii a pacientului sau în cazul când nu
are discernământ, a împuternicitului lui. Pregătirea pacientului cu
care se va discuta în prealabil, se referă la următoarele aspecte:
- scopul, tipul de sedare: în acest sens se pot oferi pliante despre
această procedură;
- beneficiile şi efectele aşteptate: gradul de reducere al nivelului de
conştienţă, efectele estimate asupra activităţilor mentale,
comunicarea şi alimentaţia orală.
- riscurile sedării paliative: agitaţie paradoxală, alinare întârziată
sau inadecvată şi posibilitatea unor complicaţii inclusiv accelerarea
morţii;
- preferinţele pacientului/familiei;
- acordarea de timp pentru luarea de rămas bun, ritualuri
culturale, religioase;
! Doar în cazuri acute, când decizia trebuie luată imediat, - sufocare
iminentă, sângerare masivă, etc., sedarea paliativă se efectuează de
urgenţă fără a se mai discuta cu pacientul sau cu împuternicitul
acestuia.
2. Selectarea metodei de sedare se face în funcţie de preferinţele
pacientului, severitatea simptomelor, speranţa de viaţă, medicaţia
existentă, ş.a.
489
- dacă pacientul doreşte să interacţioneze cu cei din jur se alege
sedarea uşoară, ‘’conştientă’’. În acest caz pacientul/familia trebuie
informaţi despre posibilitatea revenirii şi exacerbării simptomelor
sau survenirea neaşteptată a decesului.
- dacă sedarea uşoară nu a avut efect şi pacientul/familia sunt de
acord, se trece la sedarea (din ce în ce mai) profundă şi continuă.
- Sedarea profundă, continuă se poate alege de la început dacă:
Pacientul alege explicit aceasta metodă;

Suferinţa este foarte intensă şi simptomele extrem de refractare la intervenţiile
anterioare;
Au eşuat încercări repetate de sedare uşoară sau temporară;
Decesul este anticipat în câteva ore sau zile;
Starea generală se înrăutăţeşte brusc cu manifestarea unui eveniment catastrofal
care poate cauza decesul, de exemplu asfixie, hemoragie, ş.a.
3. Obţinerea sprijinului şi discutarea deciziei de aplicare a sedării

paliative cu membrii echipei de îngrijire: rolul ce îi revine fiecăruia,
stabilirea ritmului de vizită a medicului (cel puţin odată/24h) şi
disponibilitate permanentă (prin telefon), ritmul de vizită şi evaluare
a îngrijirii (în general de trei ori/24h), momentele evaluării în echipă
a derulării procesului, ş.a.
4. Oprirea medicaţiei care nu are efect pozitiv asupra confortului
pacientului şi continuarea medicaţiei utile în atenuarea simptomelor
supărătoare (greaţă, durere, ş.a.) cel mai indicat sublingual, i.v, s.c.,
trans-dermal. Opiodele nu se vor utiliza ca sedativ, ci doar pentru
tratamentul durerii, dispneei, ş.a.
5. Stabilirea şi punerea în pactică a planului de îngrijire corporală: a
cavităţii bucale, a stomei, a plăgilor cronice; prevenirea leziunilor de
decubit, a constipaţiei, ş.a.; instalarea unui cateter á demeure;
menţinerea căilor aeriene superioare libere;
6. Discutarea cu pacientul şi/sau a împuternicitul lui despre
administrarea de lichide şi alimente, mai ales în cazul sedării
continue, când de regulă alimentarea şi hidratarea se opresc;
7. Organizarea îngrijirii pentru cei din jurul pacienţilor, având în
vedere impactul psihologic al acestei proceduri asupra lor şi riscul
de deces al pacientului;
8. Identificarea în farmacie a disponibilităţii medicamentelor ce vor fi
folosite; alegerea căii de administrare;
490
9. Invitarea/informarea medicului curant să ia parte la desfăşurarea
procesului de sedare paliativă;
10. Completarea documentelor necesare punerii în practică a acestei
intervenţii.
Medicamente folosite şi administrarea lor

Dintre medicamente folosite în sedarea paliativă, Midazolam
administrat în perfuzie i.v (efect mai rapid) sau s.c. este cel mai
utilizat medicament.
În sedarea paliativă este indicată folosirea unei seringi automate
separate pentru administrarea medicamentelor.
! Pentru trecerea de la administrarea s.c. la cea i.v. dozele se împart
de obicei la 2.
Dacă speranţa de viaţă este mai mică de 24h, în lipsa seringilor
automate sau în lipsa de experienţă în folosirea lor şi în caz de
sedare de scurtă durată sau intermitentă, se poate apela la alte
forme de administrare în afară de căile s.c. şi i.v. şi la alte
medicamente (tabelul nr. 2).
Tabelul nr. 2. Medicamente folosite frecvent în sedarea paliativă*
Denumire Calea de Efectul Timpul de Indicaţii

administrare maxim înjumătăţire
Midazolam s.c./i.v. i.v.: 2,5min 1,5-2,5 h Sedare
s.c.: 20min continuă şi
intermitentă
Levomepromazine s.c./i.v. 0,5-1,5 h 15-78 h Sedare
continuă şi
intermitentă
Propofol i.v. 1,5-2 min 4-7 h Sedare continuă
Diazepam rectal 0,5-1,5 h 20-48 h Sedare
intermitentă
Lorazepam s.l. (tablete 60-90 min 12-16 h Sedare
sau soluţie intermitentă
injectabilă)
Clonazepam s.l. (picături) 1-4 h 20-60 h Sedare
intermitentă
*În afară de aceste medicamente se mai folosesc: Haloperidol şi Clorpromazină
(pacienţii cu delir), Fenobarbital, Clotiapină, Flunitrazepam; diverse anestezice, în
funcţie de tabloul clinic, experienţa profesioniştilor şi disponibilitate (3).
! Dozele şi indicaţiile sunt informative.
491
Exemplu de algoritm de sedare paliativă continuă cu
administrarea în trepte a medicamentelor (4):
Pasul 1: Midazolam
- doză de start: în bolus, 10mg s.c., urmată de
- doză de întreţinere*: 1,5-2,5mg/h s.c. sau i.v.
În lipsa efectului scontat:
- după 2h se administrează în bolus 5mg s.c. (care se poate repeta la fiecare 2h,
adiţional dozei de întreţinere);
- mărirea cu 50% a dozei la fiecare 4h, în combinaţie cu un bolus de 5mg s.c.
*La pacienţii cu risc de efecte secundare (vârsta >60 ani, greutate<60kg, lezarea
severă a funcţiei renale şi hepatice, albuminemie severă şi/sau administrarea altor
medicamente care pot accentua sedarea) se recomandă o doză de întreţinere mai
scăzută, 0,5-1,5mg/h şi lărgirea intervalului de administrare a dozei mărite la
6-8h.
Pacienţii cu antecedente de abuz de alcool, droguri şi medicamente, necesită doze
mai ridicate.
În lipsa efectului la o doză de întreţinere > 20mg/h, se trece la pasul următor şi se
adăugă
Pasul 2: Levomepromazina
- doză de start: în bolus 25mg s.c./i.v., urmată de
- doză de întreţinere: 0,5-0,8mg/h s.c./i.v. în combinaţie cu Midazolam.
La nevoie, după 2h, se poate administra un bolus de 50mg s.c.
După 3 zile doza totală se înjumătăţeşte, datorită instalării efectului prin acumu-
lare. ! Iritaţie a pielii la locul administrării.
În lipsa efectului scontat se trece la pasul 3 (de preferat într-o instituţie cu paturi,
sub supravegherea unui anestezist sau a unui alt specialist cu experienţă)
Pasul 3: Propofol
- doză de start: în bolus 20-50mg i.v. urmată de
- doză de întreţinere: 20mg/h i.v.
În lipsa efectului scontat se măreşte doza la fiecare 15 min cu 10mg/h.
!În prezenţa unor simptome extrem de refractare, se poate trece de la Pasul 1
direct la Pasul 3.
În sedarea intermitentă se pot utiliza următoarele medicamente:

- Midazolam, în bolus 5-10mg s.c. de 6x/24h; în caz de nevoie doza
se poate creşte cu 50% la fiecare 4h şi se mai poate administra în
bolus la fiecare 2h, încă o doză de 5mg s.c.;
- Diazepam, intra-rectal, 10mg/h până la atingerea nivelului de
sedare dorit (în medie este nevoie de 40-60mg/24h);
- Lorazepam, tablete sau soluţie injectabilă sublingual, 1- 4mg la
fiecare 4h;
- Clonazepam, picături sublingual, 1- 2,5mg la fiecare 6h.
492
Monitorizare
Odată cu începerea administrării medicamentelor, medicul va fi
prezent până când se va obţine nivelul stabil de sedare, de obicei
după 30min dacă medicamentele se administrează intravenos şi
după 2h dacă se administrează subcutanat. După care el va trebui
să poată fi contactat telefonic în orice moment şi gata să se deplaseze
la patul pacientului, pentru ajustarea dozelor, trecerea de la sedarea
temporară, intermitentă la cea continuă, evaluarea efectelor
secundare, constatarea decesului, ş.a.
Urmărirea continuă a pacientului pe tot parcursul sedării este

crucială, pentru a verifica atingerea efectului anticipat şi a depista
riscul de supradoză. În funcţie de relevanţa clinică se pot monitoriza
şi parametrii fiziologici. De obicei se înregistrează vizual efectele
sedării urmărind atent pacientul (mimică, culoarea feţei, tonusul
musculaturii, zgomotele produse, mişcările involuntare).
Eventual pot fi folosite diverse scale de evaluare, dintre care doar
ESAS (Edmonton Symptom Assessment Scale) este adaptată pentru
îngrijirile paliative (3,5).
! Indiferent de rezultat, după încheierea sedării, se recomandă

evaluarea desfăşurării procedurii, atât cu pacientul (în caz de sedare
temporară), familia, cât şi cu echipa de îngrijire.
Complicaţii
Cel mai frecvent se constată agitaţie paradoxală, alinarea întârziată
sau inadecvată a simptomului/simptomelor pentru care s-a indicat
sedarea şi accelerarea decesului.
1. Claessens P, Menten J, Schotsmans P, Broeckaert B. Palliative Sedation: a Review of the
Research Literature. J Pain Symptom Manage 2008; 3(36):310-333.
2. Claessens P, Menten J, Schotsmans P, Broeckaert B. Palliative Sedation, not Slow
Euthanasia: a Prospective, Longitudinal Study of Sedation in Flemish Palliative Care Units.
Journal of Pain and Symptom Management 2011;41(1):12-14.
3. Richtlijn palliatieve sedatie. 30 juni 2012. [Disponibil la: www.pallialine.be]. Accesat la
1.06.2015.
4. Richtlijn palliatieve sedatie. Integraal Kankercentrum Nederland. 2009.
5. Recomandările Asociaţiei Europeane de Îngrijiri Paliative (EAPC) pentru utilizarea sedării în
îngrijirea paliativă. [Disponibil la: www.uk.sagepub.com]. Accesat la 12.08.2015.
493
CAPITOLUL 4:
MANAGEMENTUL ASPECTELOR PSIHOLOGICE
PROBLEME PSIHOLOGICE ALE PACIENŢILOR DIN

SERVICIILE DE ÎNGRIJIRI PALIATIVE
Psih. Ioana OMER
Reacţii emoţionale în faţa morţii
Elisabeth Kubler-Ross (1) a identificat 5 etape pe care le parcurge

pacientul din momentul conştientizării bolii:
1. Prima etapă este ''Şocul şi negarea'':

Etapa: ''Nu, nu eu/Nu e posibil/Nu mi se poate întâmpla tocmai mie''
Este o reacţie tipică şi necesară, fiind cel mai simplu mecanism de
apărare care îl ajută pe pacient să facă faţă situaţiei. Şocul este un
răspuns normal atunci când aşteptările de la lume, viaţǎ şi viitor
sunt sfărâmate. Ameninţarea că se va produce ceva tragic şi
iremediabil, provoacă groază şi disperare. Situaţia este atât de greu
de suportat încât pacientul răspunde defensiv (mecanism psihologic
de apărare) prin evitare sau negare. Această reacţie permite
pacientului să minimalizeze realitatea prin ignorare, sublimându-şi
astfel frica şi disperarea.
Acceptarea diagnosticului de boală incurabilă echivalează de fapt cu
recunoaşterea faptului că nu mai e nimic de făcut în faţa unui destin
implacabil.
Negarea poate avea rol protectiv în faza iniţialǎ de adaptare la boală,

dar trebuie descurajată atunci când interferează cu tratamentul sau
cu deciziile medicului în alte etape ale bolii.
Negarea este considerată un mecanism psihologic-tampon, de
adaptare la o nouă situaţie, un mijloc de a face faţă unor veşti
şocante prin amânarea realităţii. Atingând intensităţi intermediare
în timp sau în funcţie de interlocutor, ea trebuie respectată în
măsura în care nu afectează considerabil, pe de o parte, înţelegerea
obiectivelor tratamentului şi discernerea între diversele opţiuni (2,3)
iar pe de altă parte, demnitatea şi respectul de sine al persoanei
respective (4). Deşi statisticile arată că prezenţa negării se corelează
cu perioade mai lungi de remisiune (5), ea constituie o barieră în
calea comunicării, putând fi destul de frustrantă atât pentru
personalul medical, cât şi pentru anturaj.
494
În această etapă, terapeutul:
- nu trebuie să insiste ca pacientul să accepte realitatea
diagnosticului; trebuie să evite să-i dea pacientului speranţe false;
- trebuie să repete informaţiile;
- trebuie să-i acorde timp şi sprijin emoţional pacientului pentru a
accepta situaţia;
- trebuie să facă mici sugestii în direcţia adevărului.
2. A doua etapă este ''Mânia/furia'':

Etapa ''De ce tocmai eu?/De ce tocmai mie?''
Mânia poate fi îndreptată spre sine (vinovăţie, resentimente, auto-
critică), dar mai ales, asupra supravieţuitorilor: familie (prin
acuzaţii, ceartă, critică, intoleranţă), personal medical (prin critici,
certuri, furie, protest, alienare) sau spre Dumnezeu (răzvrătire,
pierderea credinţei). Ca răspuns la această atitudine de multe ori o
parte a personalului medical reacţionează în mod tipic faţă de
bolnavul incurabil, întârziind să răspundă solicitărilor sau chiar
chemărilor acestuia. Furia bolnavului incurabil reprezintă de fapt
singura resursă de care mai dispune acesta în raport cu situaţia
caracterizată prin incapacitate, suferinţă şi mai ales neputinţă de a
schimba destinul. O asemenea situaţie pare cumva comparabilă cu
starea de anomie individuală, definită de absenţa oricărei
alternative(6).
De aceea în această etapă terapeutul trebuie:
- să dea posibilitatea pacientului să-şi exprime mânia şi revolta;
- să evite atitudinea critică şi să nu fie defensiv dacă furia este
îndreptată împotriva lui;
- să exploreze sentimentele mascate de mânie.
3. A treia etapă este ''Negocierea'':

Etapa ''Da, eu, dar…'' exprimă acceptarea ideii morţii, dar
negocierea pentru a mai trăi puţin. Această etapă apare în
momentul în care bolnavul incurabil renunţă la reacţiile sale de
furie în favoarea adoptării unei conduite care ar putea extinde, cât
mai mult, perioada de timp rămasă până în momentul morţii.
Majoritatea negocierilor au loc între conştiinţa bolnavului şi
concepţia sa religioasă, exprimate în formă: „Dacă Tu, Dumnezeul
meu îmi mai acorzi un an de trăit, voi deveni un bun creştin” etc.
Această strategie a negocierii cu sine şi cu Dumnezeu reprezintă de
fapt promisiunea unei schimbări de conduită în schimbul
prelungirii vieţii (6). Negocierile pot avea loc şi între pacient şi
membrii personalului medical, luând forma unui schimb cu aceştia.
De exemplu adoptarea unei conduite mai maleabile în schimbul
495
permisiunii de a-şi petrece sfârşitul de săptămână acasă, în familie,
de a se plimba prin curtea spitalului, etc.
În această etapă terapeutul trebuie:
- să accepte negocierea ca pe o reacţie legitimă;
- să aibă o atitudine de aşteptare pentru a vedea ce se va întâmpla
în continuare.
4. A patra etapă este ''Depresia'':

Etapa ''Da, eu''
Este o reacţie obişnuită şi de înţeles şi este însoţitǎ de recu-
noaşterea faptului că procesul negocierii s-a încheiat şi urmează
actul final al morţii. Pacienţii sunt cuprinşi de sentimente de
deznădejde şi disperare şi devin adesea retraşi, izolaţi, refuzând
orice contact cu vizitatorii săi, cu excepţia poate a unei persoane
foarte apropiate. În acest stadiu pacientul începe să se pregătească
pentru pierderea persoanelor apropiate separându-se de acestea şi
adoptând un gen de conduită similară unei morţi simbolice, care-l
desparte de toţi ceilalţi şi de realităţile vieţii. În această etapă este
importantă distincţia dintre depresia normală şi depresia clinică
mai gravă.
Ca urmare terapeutul trebuie:
- să exploreze cauzele depresiei;
- să faciliteze exprimarea emoţiilor;
- să întărească valoarea de sine a pacientului.
5. Ultima etapă este ''Acceptarea/resemnarea'': Etapa ''Da''

În această etapă terapeutul şi pacientul trebuie să găsească îm-
preună soluţii la diferitele probleme ce apar pe parcursul evoluţiei
bolii. R. Buckman (2) propune ca emoţiile pacientului să fie privite
ca un mozaic personal, prin intermediul căruia el răspunde într-un
mod care îi este caracteristic la situaţia de boală, putând manifesta
- spre deosebire de modelul anterior - unele emoţii simultan.
El descrie trei stadii:
- stadiul iniţial: ''Faţă în faţă cu ameninţarea''
În acest stadiu pacientul poate trece printr-o serie de emoţii cum ar
fi: frica, şocul, negarea, umorul, mânia, vinovăţia, anxietatea,
îndoiala, negocierea, speranţa, disperarea. Acestea pot fi prezente în
totalitate sau doar unele dintre ele.
- stadiul cronic: ''Conştientizarea şi recunoaşterea prezenţei bolii'';
În stadiul cronic are loc diminuarea în intensitate a tuturor
emoţiilor din stadiul iniţial şi poate apărea frecvent depresia ca
urmare a conştientizării şi acceptării situaţiei în care se află
pacientul.
496
- stadiul final: ''Acceptarea'' este definit prin acceptarea morţii de
către pacient.
Problematica pierderii
''Pierderile'' pe care le trăieşte o persoană de-a lungul vieţii pot avea

consecinţe negative asupra evoluţiei sale ulterioare cu răsunet în
plan psihic sau fizic. După debutul bolii, pacienţii cu boli
incurabile, deci şi cei cu cancer se pot confrunta cu mai multe
tipuri de pierderi cum ar fi (7, 8):
- Pierderea sănătăţii (în sensul de ''a fi bine'', ''a se simţi bine'');
- Pierderea independenţei: de multe ori pacienţii oncologici devin
dependenţi de îngrijirile care li se acordă de către cei din jur, mai
ales în cazurile complicate sau stadiile terminale;
- Pierderea unor părţi din propriul trup (mastectomii sau extirpări
chirurgicale ale anumitor zone afectate de cancer);
- Pierderea unor roluri în familie;
- Pierderea sexualităţii: se leagă de credinţa pacienţilor că nu mai
pot funcţiona sexual la fel ca înainte deşi cercetările au arătat că în
multe cazuri extirpările tumorilor din zonele genitale nu afectează
dorinţa sexuală şi nici buna desfăşurare a actului sexual;
- ''Pierderea viitorului'': în cazul bolnavilor de cancer o serie de
planuri de viitor şi de speranţe sunt distruse. Pacienţii sunt
confruntaţi cu conştiinţa faptului că viitorul este anulat.
- Pierderea speranţei: este cea mai chinuitoare dintre multiplele şi
zdrobitoarele pierderi. G.N.Shrader (1992, apud I.Mitrofan,
D.Buzducea, 1999) observă sentimentele de disperare, neputinţǎ şi
dispariţie la cei atinşi de boli incurabile, iar L. Dean şi colab. (1998,
apud I.Mitrofan, D.Buzducea, 1999) notează faptul că ei exprimă
dezamăgire şi demoralizare. Privind către viitor rareori pacienţii
visează la remediu şi la vindecare, întrucât îşi pierd motivaţia
pentru viaţă şi capacitatea de a face planuri;
- Pierderea securităţii psiho-sociale: bolnavii de cancer resimt
insatisfacţie, nesiguranţă, insecuritate, dezamăgire şi constrângere
în redefinirea valorilor pe care încă le mai au (K.A.Coburn,
D.Malena, 1998, apud I.Mitrofan, D.Buzducea, 1999);
- Pierderea interesului pentru viaţǎ;
- Pierderea statutului social şi a rolurilor sociale: atât a celor
profesionale, cât şi a celor social-cetăţeneşti sau familiale;
- Pierderi materiale: pierderea locului de muncă şi implicit a
venitului rezultat din aceasta pentru unii dintre ei;
- Pierderea stimei şi a respectului de sine: respectul de sine se leagă
de imaginea de sine pe care o are pacientul. În formarea imaginii de
497
sine intervin o serie de factori precum aspectul fizic, inteligenţa,
caracterul, capacitatea de a munci, de a fi productiv, capacitatea de
a găsi mijloace compensatorii pentru o deficienţă reală şi care, de
multe ori, în afecţiunile oncologice sunt alteraţi provocând apariţia
unor stări de deprimare şi dezamăgire.
Tulburările psihice majore în bolile neoplazice
Tabloul stărilor psihice care acompaniază boala canceroasă este

dominat de incertitudine şi teamă: teama de boala fizică, de efectele
ei psihologice, de tratament, de eventualele recidive, de suferinţă şi
durere, teama legată de despărţirea de familie şi prieteni, teama
legată de pierderea statutului profesional şi social, toate acestea
culminând cu frică de moarte.
Bibliografia consultată a evidenţiat faptul că tulburările psihice cele

mai frecvente în cazul bolnavilor cu cancer sunt depresia şi
anxietatea. În tratatele de psihiatrie ''Manualul de diagnostic şi
statistică a tulburărilor mentale'', *DSM-IV (2000) şi în **ICD-10
''Clasificarea tulburărilor mentale şi de comportament'' (1998) se
arată că depresia se manifestă prin următoarele simptome:
- tristeţe, viziune tristă şi pesimistă asupra viitorului;
- reducerea capacităţii de concentrare a atenţiei;
- pierderea intereselor şi a bucuriilor faţă de activităţi care înainte îi
produceau plăcere;
- reducerea energiei ce atrage după sine o oboseală crescută şi
diminuarea activităţii;
- somn perturbat;
- apetit diminuat cu pierderi în greutate;
- cefalee, ameţeli;
- disconfort gastric (greaţă, vomă, vărsături);
- scăderea libidoului, etc.
Pe de altă parte, evaluarea depresiei este, la rândul ei, destul de

dificilă întrucât o parte din simptomele somatice asociate bolii:
anorexia, insomnia, scăderea în greutate, oboseala, tulburările de
concentrare a atenţiei pot fi deopotrivă consecinţele tratamentului,
dar şi caracteristici ale evoluţiei bolii (caşexia malignă). Ca urmare
simptomele psihice au o valoare superioară în recunoaşterea
sindromului depresiv şi ele se pot concretiza în (9): stări disforice
(tristeţe nejustificată); reducerea stimei şi încrederii în sine; lipsă de
valoare; sentimente de vinovăţie; idei de sinucidere.
498
Anxietatea este mai accentuată în timpul perioadelor de mare
importanţă pentru bolnav: când se stabileşte diagnosticul, la
începutul tratamentului, când se aşteaptă rezultatele diferitelor
investigaţii, dar şi în cazul în care planul de tratament este
schimbat sau întrerupt.
În cazul bolnavilor cu cancer, există o relaţie complexă a anxietăţii
atât cu boala cât şi cu tratamentul. Simptomele anxietăţii se pot
asocia cu anorexia, greaţa, voma, diareea, oboseala şi insomnia,
toate fiind greu de deosebit de efectele secundare pe care le poate
produce şi terapia cu citostatice. De asemenea diversele disfuncţii
biologice prezente la aceşti bolnavi sau medicaţia care li se
administrează pot produce anxietate. Anxietatea poate apărea ca
urmare a lipsei de informaţie sau a informaţiilor greşite. Mijloacele
psihoterapeutice şi de suport social, pot oferi în aceste situaţii
cadrul exprimării emoţionale şi reducerii stresului produs de
dificultăţile cărora pacientul nu le poate face faţă singur, îl pot ajuta
să reacţioneze mai bine la solicitările tratamentului (10, 9).
Depresia şi anxietatea pot avea o incidenţă crescută şi în perioada
post-terapeutică pot apare probleme legate de imaginea corporală,
disfuncţii sexuale, frică de recidivă sau metastază, durere, etc.
Pacientul care nu dispune de mecanisme de adaptare adecvate

diferitelor momente dificile care apar pe parcursul bolii (nici în
direcţia diminuării sursei de stres, nici în cea a reglării tulburării
psihice) are mari dificultăţi în adaptarea la boală şi tratament. În
asemenea situaţie se accentuează stările de anxietate şi depresie
care pot determina: accentuarea durerii, dezvoltarea simptomelor
anticipatorii din chimio-terapie, accentuarea efectelor secundare
fizice (greaţa, vomă), accentuarea binecunoscutelor sechele sexuale
ale tratamentului din cancer (10).
Bolnavul de cancer trebuie ajutat să-şi exprime trăirile, mai ales pe

cele negative. Acest lucru este posibil numai prin crearea unei reţele
de suport psiho-social care să asigure pe cât posibil o stare de
integritate funcţională şi fizică a pacientului. Recuperarea psiho-
funcţională a bolnavilor de cancer în vederea reintegrării lor
profesionale, sociale şi familiale este un lucru foarte important prin
consecinţele benefice pe care le poate avea asupra pacientului(10).
În orice situaţie supravegherea, atenţia acordată stării psihice a

pacientului, din partea întregului personal care se ocupă de
îngrijirea lui este esenţialǎ pentru adaptarea la solicitări, pentru
creşterea calităţii vieţii pacientului în toate etapele ei.
499
1. Kubler-Ross C. On death and dying. New York: Macmillan. 1969.
2. Buckman R. How to break bad news: a guide for health-care proffesionals. London: Pan
Books. 1992.
3. Oliviere D, Hargreaves R, Monroe B. Good practices in palliative care: a psychosocial
perspective. Aldershot, England: Ashgate. 1998.
4. Brewin T, Sparshott M. Relating to the Relatives: breaking bad news, communication and
support. Oxford: Oxford, Radcliffe Medical Press. 1998.
5. Jeffrey D. There is nothing more I can do-an introduction to the ethics of palliative care.
Lisa Sainsbury Foundation: Patten Press. 1993.
6. Rădulescu SM. Sociologia sănătăţii şi a bolii. Bucureşti: Ed. Nemira. 2002.
7. Mitrofan I. Buzducea D. Psihologia pierderii şi terapia durerii. Bucureşti: Ed. Albedo.1999.
8. Bogdan C, Chirilă O, Omer I, Petrea S, Rahnea-Niţă G, Sandu L. Elemente de îngrijiri
paliative oncologice şi nononcologice. Bucureşti: Editura Universitară.2006.
9. Omer I. Aspecte ale comunicării cu pacienţii depresivi din secţiile de oncologie. Bucureşti:
Ed. Universitară.2009.
10. Mîrşu Păun C. Psihosomatică oncologică, în Elemente de psihosomatică generală şi
aplicată sub redacţia lui Iamandescu IB. Bucureşti: Ed. Infomedica. 1999.
* Tratatul DSM-IV. Manual de diagnostic şi statistică a tulburărilor mentale, ediţia a-IV-a,
editat de Asociaţia Psihiatrilor Liberi din România. Bucureşti. 2000.
**Tratatul de psihiatrie ICD-10. Clasificarea tulburărilor mentale şi de comportament.
Simptomatologie şi diagnostic clinic. Bucureşti: Ed. ALL Educaţional. 1998.
COMUNICAREA ''VEŞTILOR PROASTE'' ÎN ONCOLOGIE
Psih. dr. Ioana Omer
Comunicarea veştilor proaste în medicină (aspecte generale)
Vestea proastă este informaţia care alterează drastic şi neplăcut

planurile de viitor ale pacientului.
Foarte des, medicilor le este dificil să comunice veşti proaste şi să
dea explicaţii referitoare la acestea, deşi aceasta constituie o parte
foarte importantă a profesiei lor. Dintre motivele care fac dificilă
comunicarea veştilor proaste menţionǎm (1):
- Faptul că terapeuţii nu se simt îndeajuns de stăpâni asupra
propriilor lor abilităţi de comunicare:
(''Şi ce o să mă fac dacă o să fac mai mult rău?'');
- Teama ca nu cumva să-şi atragă reproşuri din partea pacientului şi
a rudelor acestuia;
- Teama de a nu declanşa dezlănţuirea unor reacţii emoţionale (furie,
plâns, ostilitate) din partea pacientului;
- Sentimentul de vinovăţie provocat de neputinţa medicului în faţa
bolii incurabile;
- Dorinţa de a-l proteja pe pacient astfel încât acesta să nu fie
cuprins de disperare, spunându-i: ''Sunt sigur că totul o să fie
bine'', ceea ce reprezintă cea mai bună alternativă, deoarece este
500
ceea ce îşi doreşte pacientul să audă. Acest optimism nerealist însă
poate să distrugă până la urmă relaţia terapeutică de încredere şi
poate duce la apariţia de resentimente;
- Senzaţia incomodă referitoare la faptul că un cadru medical
profesionist trebuie să dea dovadă de compasiune: medicii trebuie
să-şi controleze emoţiile (panică, tristeţe), în scopul îndeplinirii aşa
cum trebuie a rolului pe care îl au şi a funcţionării eficiente;
- Senzaţia de a nu putea să ţină sub control suferinţa;
- Senzaţia de stânjeneală referitoare la modul în care ar trebui să se
comporte atunci când cineva este foarte tulburat şi cea de
incertitudine legat de faptul dacă este normal ca un medic să îl
consoleze pe pacientul care se află într-o astfel de situaţie;
- Faptul că nu are suficient timp la dispoziţie pentru un pacient în
asemenea situaţie;
- Faptul că li se reaminteşte încă o dată cât de mare este
vulnerabilitatea fiinţei umane în faţa bolii, gândurile legate de
propria noastră mortalitate putând de multe ori împiedica
desfăşurarea conversaţiei.
Ideile, concepţiile despre boală, resursele psihologice şi cele

suportive, momentul în care apare boala, situaţia familială, stilul de
reacţie în situaţii dificile (coping), personalitatea sunt elemente care
pot explica diferenţele de reacţie la impactul cu boala.
Dintre barierele psihologice cu care medicii se confruntă în

comunicarea diagnosticelor grave prima este legată de faptul că un
diagnostic fatal înseamnă de multe ori pentru pacient faptul că nu
mai are mult de trăit.
Un aspect important care trebuie luat în considerare este profilul
psihologic al pacientului la nivelul căruia acţionează o serie de
factori care influenţează reacţia acestuia, la aflarea diagnosticului
de boală incurabilă. Dintre aceştia amintim (2):
- cunoştinţele (medicale, de cultură generală) pacientului şi familiei
acestuia: persoanele care lucrează în domeniul medical sunt mai
greu de tratat, datorită surplusului de informaţii, care-i fac să fie
anxioşi şi neîncrezători în tratamente, în timp ce la polul opus, unii
pacienţi sunt prea puţin conştienţi de gravitatea bolii de care
suferă, minimalizând importanţa tratamentului sau a măsurilor de
intervenţie precoce foarte importante pentru stoparea evoluţiei bolii;
- tipul de personalitate a pacientului poate duce fie la exagerarea
percepţiei bolii, la centrarea excesivă pe simptom (este cazul
hipocondriacilor, paranoizilor, obsesivilor) fie la resemnare,
abandon (la depresivi, etc);
501
- caracteristicile socio-economice ale pacientului şi familiei pot deter-
mina, de exemplu, non-complianţa la tratament, din motive finan-
ciare sau chiar refuzul tratamentului. La polul opus, cei cu
posibilităţi financiare ridicate mergând pe ideea că ''totul se poate
cumpăra, inclusiv sănătatea'', pot apela la mai mulţi terapeuţi
(inclusiv aparţinând medicinii alternative) sau pot menţine
comportamente nocive (de exemplu fumatul);
- specificul rolurilor sociale şi interacţiunilor familiale pe care le are
pacientul: oamenii mai în vârstă acceptă mai uşor fatalitatea bolii
datorită rolurilor sociale reduse, faptului că au decedat cei de o
vârstă cu ei sau nu fac parte din anturajul foarte apropiat, copiii au
plecat de acasă şi sunt independenţi, etc; în contrast, impactul este
foarte puternic la o persoană activă profesional, cu familie, puternic
integrată într-o reţea de roluri şi statute sociale;
- specificul relaţiei medic-pacient: caracteristicile şi credinţele
personale ale clinicianului influenţează marcat atitudinile
pacientului. În unele culturi şi şcoli medicale, atitudinea DNR (''do-
not-resuscitate'') este acceptată/încurajată la bolnavii incurabili
terminali, în timp ce, în altele, este considerată culpă medicală.
Această heterogenicitate se poate datora background-ului cultural,

indicelui de letalitate al serviciului în care are loc internarea sau
opiniei dominante a medicilor clinicii, formată şi consolidată în ani
de experienţă.
W.F. Baile (3)(2000, apud F. Tudose, 2003) arată că în situaţia
bolilor grave sau cu prognostic rezervat trebuie respectat următorul
algoritm:
INFORMAREA PACIENTULUI ASUPRA EXISTENŢEI UNEI

SUFERINŢE GRAVE
TRANSMITEREA UNOR INFORMAŢII MEDICALE CÂT MAI

COMPLETE LEGATE DE BOALĂ
ACORDAREA DE SUPORT PSIHOLOGIC PACIENTULUI
IMPLICAREA PACIENTULUI ÎN COLABORARE ŞI

DEZVOLTAREA UNOR STRATEGII SAU A UNUI PLAN DE VIITOR
502
F. Tudose (3) arată că o practică depăşită, în primul rând pentru că
lezează dreptul la confidenţialitate al pacientului, este aceea a infor-
mării mai întâi a membrilor familiei despre diagnosticul grav şi al
transferării deciziei acestora de a-i comunica sau nu pacientului.
Unii pacienţi doresc ca la comunicarea unor veşti proaste să parti-
cipe soţul/soţia sau alt membru al familiei, iar această dorinţă tre-
buie întotdeauna respectată, deoarece ea uşurează enorm sarcina
medicului.
M.Weber. A.Werner. C.Nehring, F.Y.Tentrup (3) (1999, apud F.

Tudose, 2003) consideră că pentru comunicarea veştilor proaste tre-
buie respectate unele condiţii cum ar fi:
- pregătirea cu grijă a contextului fizic în care se va desfăşura întâl-
nirea sau consultaţia: pregătirea medicului pentru întâlnire şi ale-
gerea unui moment mai liniştit, pentru aceasta. Dacă bolnavul se
află în spital se recomandă aşezarea medicului pe patul pacientului
şi acordarea unui timp suplimentar pacientului pentru a pune în-
trebări după comunicarea diagnosticului;
- explorarea cunoştinţelor şi suspiciunilor pacientului în legătură cu
boala să;
- transmiterea informaţiei în cantităţi mici şi pe căi diverse: clini-
cianul trebuie să aibă cunoştinţe despre dificultatea situaţiei şi să
prezinte boala, tratamentele care urmează a fi făcute şi consecinţele
acestora în funcţie de personalitatea pacientului şi sprijinul emoţio-
nal de care are nevoie;
- să răspunzi sentimentelor pacientului: prin exprimarea părerii de
rău pentru durerea pacientului dar şi o atitudine non-verbală de
solidaritate (contact vizual menţinut permanent, atingerea mâinii
pacientului, etc);
- să stabileşti un contact pentru viitor: comunicarea veştilor rele este
un proces care se întinde de-a lungul mai multor vizite şi presu-
pune cel puţin câteva întrevederi. În multe cazuri, veştile rele se
dau în perioada terapiei intensive, în timpul curei sau a remisiei
lente.
Răspunsul emoţional al pacienţilor este foarte diferit. Unii sunt foarte

calmi, chiar reci, interesându-se în totalitate de detalii tehnice,
această atitudine putând fi un indiciu al negării diagnosticului. Alţii
sunt ostili sau furioşi. În această situaţie medicul pentru calmarea
situaţiei poate spune “ştiu că aceasta este o veste neplăcută; vă
înţeleg supărarea şi vreau să vă ajut.”
503
Reguli în comunicarea veştilor rele (3):
- Stabiliţi un moment cât mai puţin dureros pentru pacient;
- Comunicaţi vestea personal nu prin telefon sau alte persoane;
- Alocaţi timp pentru discuţia în care se vor comunica veştile;
- Folosiţi un limbaj adaptat nivelului de înţelegere al pacientului,
simplu, fără termeni medicali;
- Exprimaţi păreri de rău pentru ce i se întâmplă pacientului;
- Urmăriţi sentimentele pe care pacientul le are după ce a primit
veştile rele;
- Reasiguraţi pacientul că şi în continuare sunteţi disponibil cu tot
ce vă stă în putere şi că îl veţi ajuta pe parcursul tratamentelor care
vor urma;
- Comunicaţi strategia care ar trebui adoptată în continuare şi nu
promiteţi vindecarea.
Comunicarea veştilor proaste în oncologie
Generalităţi
R. Buckman (4) arată că odată cu diagnosticul unei boli cum este
cancerul, pacientul se confruntă cu solicitări dificile şi neobişnuite,
care uneori îi depăşesc posibilităţile, resursele. El se află într-o situ-
aţie care solicită noi strategii de acţiune ca răspuns la situaţia dată.
Reacţia individului poate fi eficientă ducând la adaptare psihologică
sau ineficientă producând tulburări în starea lui psihică.
Furnizarea unor informaţii clare, exacte, oferite cu sensibilitate, fără
grabă, fracţionat poate să-l ajute pe pacient să primească vestea şi
să-şi găsească resursele de a se adapta la noua situaţie (5) (I.Omer,
2006). Este răspândită ideea că informarea pacientului privind diag-
nosticul îl poate ajuta să-şi asume un rol activ în luarea deciziilor,
deci să menţină un anumit control asupra situaţiei stresante reali-
zând astfel o mai bună adaptare (6,7).
C. Mârşu Păun (7) afirmă că de obicei medicul trebuie să dea paci-
enţilor o explicaţie clară despre boala lor. Aceasta trebuie să se facă
individual, cu mare grijă şi tact, având în vedere să se spună exact
ceea ce bolnavul doreşte cu adevărat să ştie. Când acest lucru este
posibil, se va face de către doctorul care tratează cazul. Acesta tre-
buie să explice totul în cuvinte alese cu grijă şi bineînţeles adaptate
la situaţia respectivă, nu dintr-o dată ci pe parcursul mai multor
convorbiri.
M. Muller (7) (1967, apud B. Luban-Plozza, W. Poldinger, F. Kroger,
1996) susţine că este necesar, atât pentru medic cât şi pentru paci-
ent, să fie date explicaţii. În primul rând, ascunderea diagnosticului
este echivalentă cu admiterea lipsei totale de speranţǎ şi deci cu lip-
504
sa de sens a tratamentului. În al doilea rând, din cauza procedeelor
pentru diagnosticarea urgentǎ care se aplică în prezent, colaborarea
cu bolnavul este indispensabilă pentru tratamentul bolii care imply-
că intervenţii chirurgicale, iradieri şi citostatice. Aducându-i-se la
cunoştinţǎ diagnosticul, pacientului nu trebuie să i se ia orice
speranţǎ, ci pe cât este posibil să i se ofere o direcţie de tratament.
Procedând în acest fel promitem de fapt bolnavilor că nu îi vom lăsa
singuri (7) (R.Koch şi S. Schmelling, apud B. Luban-Plozza, W.
Poldinger, F. Kroger, 1996).
Argumente pro şi contra comunicării diagnosticului de cancer
În literatura de specialitate sunt amintite argumente pro şi contra

comunicării diagnosticului de cancer.
Am selectat dintre acestea doar o parte pe care le-am trecut în
revistă mai jos după cum urmează:
1. Argumente în favoarea ascunderii diagnosticului (8,9):
- dorinţa de a proteja pacienţii de aflarea cumplitei veşti;
- sentimentul de neputinţă, teamă, stânjeneală al terapeutului în
faţa posibilelor manifestări emoţionale de criză: anxietate, furie, dis-
perare, depresie, etc.
- comunicarea diagnosticului duce la abandonarea medicului de că-
tre pacient şi căutarea altor terapeuţi care să infirme acest diag-
nostic, ceea ce înseamnă pierdere de timp preţios pentru vindecare
mai ales în formele de cancer cu evoluţie rapidă;
- familia care ascunde realitatea pacientului nu realizează că prin
aceasta nu suferă mai puţin, ci suferă fiecare dintre membri ei se-
parat, încercând să ducă singuri o povară prea grea pentru ei
(Naţional Institute of Health, 1992).
2. Argumente în favoarea comunicării diagnosticului (8,9):
- existenţa dovezilor că pacienţii informaţi fac faţă mai bine situaţiei
şi au o calitate a vieţii mai bună decât cei cărora li se ascunde diag-
nosticul;
- speranţele nerealiste în vindecare aduc cu ele pierdere de timp, de
bani şi energie pe tratamente inutile, prelungesc anxietatea prin lip-
sa vindecării şi agravează boala;
- un pacient minţit va avea o stare de anxietate şi confuzie şi nu va
mai avea încredere în medicul său;
- unii pacienţi apreciază sinceritatea ca o dovadă de încredere şi
onestitate din partea terapeutului, fiind de părere că incertitudinea
este un sentiment dificil de suportat;
- pacientul care nu îşi cunoaşte diagnosticul şi prognosticul nu poa-
te să opteze asupra tratamentului.
505
Punctul de vedere psihologic (10) sugerează că întrebarea nu tre-
buie să fie ''Doctorul trebuie să îi explice totul pacientului său?'' ci
''Cum poate să-i spună doctorul pacientului său ceea ce acesta tre-
buie să ştie?''. Pacienţii au dreptul, nu obligaţia să-şi cunoască diag-
nosticul. Prin urmare medicul trebuie să vadă dacă pacientul vrea
să ştie adevărul.
Marea majoritatea a pacienţilor sunt la curent cu gravitatea bolii. În

funcţie de personalitatea pacientului adevărul poate fi o sursă de
liniştire sau de înrăutăţire psihologică:
(cancer = moarte, cancer = luptă).
Dacă bolnavul nu este informat, dându-şi seama de condiţia în care
se află, el şi-ar putea pierde încrederea în medicul care i-a spus
minciuni şi nu l-a ajutat să înfrunte gravitatea bolii. Un punct esen-
ţial în dezvăluirea diagnosticului este formularea prin care medicul
trebuie să lase pacientului speranţa în eventualitatea utilizării unor
tratamente sau tehnici terapeutice (9).
Prin faptul de a-i spune adevărul, bolnavul percepe o profundă soli-
daritate şi asigurarea că se va face tot ceea ce se poate. Dacă infor-
maţia este transmisă de această manieră, pacientul va continua să
aibă încredere în medicul său şi va avea timp să treacă prin dife-
ritele reacţii, făcând faţă la noua situaţie, aceea a unei vieţi amenin-
ţate (9).
În ceea ce priveşte comunicarea diagnosticului, actualmente există

legi care obligă medicul să dezvăluie diagnosticul în scopul de a da
posibilitatea bolnavului să-şi reglementeze problemele de succesiune
în afaceri, în probleme de avere, etc, modul de informare asupra situ-
aţiei reale rămânând la latitudinea medicului.
''În ultimii ani însă, după modelul unor ţări occidentale (SUA,
Suedia) medici oncologi -mai ales în faţa unor pacienţi echilibraţi
emoţional şi cu un Ego puternic - spun bolnavului adevărul direct
în faţă.
Tot mai mult, psihologii încadraţi în clinicile de profil îşi fac simţit
rolul de ''amortizare'' a unei anxietăţi fireşti şi mai ales a depresiei
apărute în ast-fel de cazuri'' (2).
Până la reglementări viitoare este bine să se acţioneze diferenţiat în

astfel de situaţii cu semnificaţie largă etico-filosofică avându-se în
vedere profesionalismul medicului, exclusiv beneficiul bolnavului şi
a familiei sale, al căror echilibru sufletesc (şi material uneori) devine
instabil în perspectiva morţii bolnavului.
506
La noi sunt necesare studii pentru stabilirea tipului de informaţii pe
care pacienţii noştri le doresc şi dacă aceştia vor să participe la lua-
rea deciziilor. În această etapă însǎ este necesară educarea paci-
enţilor în problemele generale privind tratamentele, efectele secun-
dare ale acestora, pentru a înlătura confuzia şi informaţiile ero-
nate(11). Informaţiile, consilierea sunt foarte necesare mai ales în
timpul chimio-terapiei pentru a ajuta adaptarea la acest tratament
dificil. Elaborarea unor broşuri care să explice anumiţi termeni,
proceduri terapeutice, posibile efecte secundare, indicaţii privind
modul de viaţǎ, dieta, exerciţiile fizice, contraindicaţiile etc., pot
diminua incertitudinea, anxietatea şi depresia determinate de boala
neoplazică (7).
R.Twycross (12) arată că în practica oncologică terapeutul trebuie

să respecte o succesiune de paşi, un ghid de urmat pentru împăr-
tăşirea veştilor proaste:
- Pregătirea: în această etapă terapeutul trebuie să studieze în prea-
labil fişa bolnavului şi evenimentele anterioare, să se documenteze
asupra bolii şi evoluţiei acesteia, asupra complicaţiilor apărute pe
parcurs şi tratamentelor urmate;
- Testarea informaţiilor informaţiilor cunoscute de către pacient: în
această etapă terapeutul trebuie să afle ce ştie bolnavul despre boa-
lă prin întrebări de genul:
''Când a apărut prima dată durerea, ce aţi crezut că poate fi?''
''Când aţi descoperit prima dată nodulul, ce aţi crezut că poate fi?''
''Ce v-a spus doctorul după operaţie?''
''De ce v-au trimis după operaţie la oncologie?''
Răspunsul ne orientează asupra cunoştinţelor pacientului, a lim-
bajului acestuia, a conţinutului emoţional al afirmaţiilor pe care le
face.
- Oferirea informaţiilor suplimentare: în această etapă terapeutul tre-
buie să testeze cât doreşte să afle pacientul prin întrebări de tipul:
Vreţi să cunoaşteţi toate amănuntele legate de boala dumneavoastră
sau preferaţi să aflaţi doar în linii mari?
Vreţi să vă spun dumneavoastră toate detaliile legate de boală sau
aţi prefera să vorbesc cu cineva din familie?
Dacă pacientul nu doreşte să afle amănunte ne oprim aici dar pre-
cizăm că suntem dispuşi oricând, dacă doreşte, să-i oferim detalii.
- Iniţierea aluziilor cu scop de avertizare: Dacă pacientul doreşte să
afle informaţii urmează un ''foc de avertizare'': ''Îmi pare rău dar si-
tuaţia este mai gravă decât vă aşteptaţi''/ ''Mă tem că lucrurile par
să fie destul de grave''. Această afirmaţie permite trecerea de la ceea
ce ştie pacientul despre boală spre adevărul legat de aceasta.
507
În continuare terapeutul, pornind de la ceea ce cunoaşte bolnavul:
- face o sinteză a celor relatate de acesta;foloseşte un limbaj simplu,
fără jargon medical;
- oferă informaţii pas cu pas;
- verifică dacă pacientul urmăreşte şi înţelege ceea ce îi spune:
''Înţelegeţi ceea ce vă spun?''
''Mă puteţi urmări?''
- repetă informaţiile cheie folosind diagrame sau desene sau lăsând
pacientul să repete ceea ce tocmai i s-a spus;
- determină care sunt motivele de îngrijorare pentru pacient (dure-
rea, efectele adverse ale medicamentelor, confuzia, depresia);
- revine cu explicaţii asupra motivelor de îngrijorare;
- este atent la întrebările ''ascunse'' puse brusc de pacient în timp
ce terapeutul vorbeşte şi care relevă lucrurile foarte importante pen-
tru pacient;
- terapeutul trebuie să lase pacientul să conducă discuţia;
- după ce dă o veste proastă terapeutul va încerca să ofere şi veşti
bune. De exemplu ce se poate face pentru ameliorarea durerii şi a
celorlalte simptome.
- Organizarea şi planificarea tratamentului: în această etapă tera-
peutul trebuie:
Să planifice tratamentul oferind alternative la acesta în funcţie de
evoluţia probabilă a bolii;
Să explice bolnavului în ce constă tratamentul (operaţii, radio-tera-
pie, chimio-terapie) cu consecinţele pe care acesta le implică;
Să identifice alte surse ce ar putea oferi sprijin bolnavului (rude,
prieteni).
- Concluzii trase de terapeut la sfârşitul discuţiei: în această etapă
terapeutul trebuie să sintetizeze şi să concluzioneze întreaga dis-
cuţie avută cu pacientul în două-trei fraze, să întrebe dacă mai sunt
şi alte probleme care-l preocupă şi care nu au fost aduse în discu-
ţie.
- Stabilirea de comun acord a unei noi întâlniri cu pacientul.
Principiile unei bune comunicări cu pacientul terminal sunt sintetizate

de R.Twycross (12) astfel:
- Asiguraţi intimitatea pacientului;
- Sondaţi ce ştie pacientul şi ce vrea să ştie, nu vă grăbiţi să daţi
mai multe informaţii decât sunt cerute;
- Folosiţi întrebări deschise;
- Nu oferiţi speranţe false;
- Observaţi reacţiile pacientului;
- Verificaţi dacă mesajul a fost înţeles;
508
- Fiţi atenţi să daţi răspuns la întrebarea pusă;
- Acceptaţi negarea dar nu o încurajaţi;
- Aveţi curajul să spuneţi '' nu ştiu'';
- Permiteţi manifestarea unor emoţii puternice: furie, plâns;
- Admiteţi teama şi incertitudinile pacientului şi exploraţi împreună
cu acesta cauzele şi efectele lor;
- Indicaţi o direcţie pozitivă spre care să se poată orienta pacientul;
În literatura de specialitate se descriu 4 metode în comunicarea

diagnosticului:
- metoda terminologică: medicul vorbeste cu bolnavul doar prin uti-
lizarea de termeni ştiinţifici, neaccesibili pacienţilor, fără alte expli-
caţii ulterioare; este o metodă de neimplicare şi detaşare faţă de bol-
nav prin care medicul tratează boala dar omite personalitatea paci-
entului;
- metoda oblică: medicul încearcă să ofere informaţii care vor per-
mite bolnavului să conştientizeze ulterior implicaţiile diagnosticului;
în această situaţie medicul trebui să fie pregătit pentru a răspunde
la întrebările bolnavului pe măsură ce conştiinţa bolii se dezvoltă;
- metodă statistică: medicul se foloseşte de date statistice legate de
boală şi evoluţie; este o metodă neutră, de evitare a confruntării di-
recte cu reacţia emoţională a pacientului prin relevarea ambelor
posibilităţi de evoluţie pozitivă şi negativă. Ea poate fi utilă în anu-
mite situaţii dar poate şi să sugereze pacientului sentimentul de a
nu fi decât un alt caz într-o anumită statistică, şansa şi destinul
hotărând care.
- metoda centrată pe pacient: este o metodă individualizată, în care
comportamentul medicului este orientat de particularităţile de per-
sonalitate ale pacientului şi condiţia de boală (localizare, stadiu).
Naţional Cancer Institute a stabilit un protocol pentru comunicarea

veştilor rele reprezentat prin acronimul SPIKES care presupune
parcurgerea a 6 paşi:
S—Setting up the interview (choosing the right location, establi-
shing rapport): pregăteşte interviul (alege locul, adună datele medi-
cale, fă un plan, stabileşte un raport cu pacientul)
P—Assessing the patient’s Perception of the medical situation (in-
vestighează percepţia pacientului asupra situaţiei sale medicale)
I—Obtaining the patient’s Invitation (asking the patient’s permis-
sion to explain) (cere-i pacientului permisiunea să-i explici, invită
pacientul să dezvăluie cât vrea să ştie)
509
K—Giving Knowledge and information to the paţient (oferă-i paci-
entului cunoştinţele şi informaţiile necesare; adaptează informaţia
la cunoştinţele pacientului)
E—Addressing the patient’s Emotions with empathic responses
(addressing emotions that might occur during bad news disclosure
and strategizing a treatment plan) (adoptă o atitudine empatică,
asistă empatic emoţiile pacientului)
S—Strategy and Summary (summarizing the plan for the paţient
and family) (rezumă informaţia medicală şi adoptă strategii viitoare
pentru pacient şi familie)
Modalităţi indirecte prin care pacienţilor aflaţi în stadiul

terminal li se comunică starea lor
În practica medicală există mai multe modalităţi indirecte prin care

se comunică pacienţilor terminali starea lor şi anume:
- Comentarii făcute de către doctor altor persoane referitoare la boa-
la pacientului;
- Declaraţii directe de la membrii personalului de îngrijire, în special
asistente;
- Declaraţii directe făcute de către alte persoane implicate, ca de
exemplu un membru al familiei, un asistent social, un preot, avoca-
tul familiei;
- Modificări în comportamentul personalului de îngrijire, de exem-
plu: frecvenţa mare a implicării personalului de îngrijire, vizita ne-
aşteptată a unor persoane iubite de la mare distanţă, etc.;
- Schimbări în procedurile de îngrijire medicală (de exemplu medi-
camentele prescrise, analgezicele sunt mai prompt administrate,
procedurile terapeutice sunt anunţate, etc);
- Schimbări produse în privinţa locaţiei pacientului (amplasamentul
patului pacientului). El poate fi trimis acasă sau transferat la un
nou spital. Noua locaţie va avea o mare semnificaţie în condiţiile în
care boala va progresa;
- Auto-diagnosticare: prin intermediul lecturii documentelor medi-
cale, ascultând discuţiile asupra simptomelor din apropierea morţii
altei persoane, observând reacţiile altor persoane;
- Un răspuns incert privind viitorul apropiat, de exemplu discuţii
despre viitor cu răspunsuri incerte sau care sunt evitate în mod in-
tenţionat.
Comunicarea veştilor proaste este aşadar un aspect foarte important

în relaţia terapeut-pacient de care depinde în mare măsură compli-
anţa la tratament a pacientului, dar şi calitatea vieţii acestuia.
510
1. Kaye P. Breaking Bad News (pocket book): a Ten Steps Approach. Northampton: Cloverleaf
Publications. 1996.
2. Popa-Velea O. Probleme psihologice ale asistenţei muribundului, în Iamandescu IB,
Psihologie medicală. Bucureşti:Ed. Infomedica.1996.
3. Tudose F. Fundamente în psihologia medicală. Psohologia clinică şi medicală în practica
psihologului.Bucureşti: Ed. Fundaţiei România de Mâine. 2003.
4. Buckman R. How to Break Bad News: a Guide for Health-care Professionals. London: Pan
Books. 1992.
paliative oncologice şi nononcologice.Bucureşti Editura Universitară.2006.
6. Iamandescu IB, Luban-Plozza B. Dimensiunea psiho-socială a practicii medicale,
Bucureşti:Ed. Infomedica. 2002.
7. Mîrşu Păun C. Psihosomatică oncologică, în Elemente de psihosomatică generală şi
aplicată sub redacţia lui Iamandescu IB. Bucureşti:Ed. Infomedica.1999.
8. Antonescu V. Împărtăşirea veştilor rele; abordarea negării în practica medicinii paliative.
Buletinul Asociaţiei Balint 2001:3(10):10-13.
9. Omer I. Aspecte ale comunicării cu pacienţii depresivi din secţiile de oncologie. Bucureşti:
Ed. Universitară.2009.
10. Kübler-Ross E. Les derniers instants de la vie. Geneve: Ed. Labors et Fides. 1975.
11. Vintilă M. E nevoie să spunem bolnavilor incurabili adevărul despre condiţia lor?
Buletinul Asociaţiei Balint 2002;6(16):6-9.
12.Twycross R. Introducing Palliative Care. New York: Radcliffe Medical Press Inc. 1997.
GRUPUL DE SUPORT ÎN ÎNGRIJIREA PALIATIVĂ
Dr. Mihaela Leşe
Grupul de suport
Grupul de suport este definit cel mai adesea ca şi un grup de oameni

cu experienţe şi probleme asemănătoare, care oferă suport emoţional
şi moral unul altuia (1). Este un grup informal, în afara familiei, prie-
tenilor sau profesioniştilor, în care participanţii găsesc înţelegere,
un loc de manifestare a empatiei şi altruismului şi unde este pusă
în valoare identitatea personală şi de grup, fiind de fapt, un cadru
de schimbare a informaţiilor, condus de moderatori instruiţi sau
unul dintre participanţi (2).
Efectul terapeutic se bazează pe sentimentul de apartenenţǎ la un
grup de oameni din societate, şansa de a ajuta pe altul (altruism),
universalitatea problemei (un subiect frecvent în societate, cel mai
adesea medical), posibilitatea de autocunoaştere şi de învăţare
interpersonală, dar şi speranţa şi găsirea de răspunsuri la proble-
mele existenţiale.
Clasificare
Există multiple criterii de clasificare a grupurilor de suport, dintre
care patru sunt mai importante:
511
În funcţie de persoana sau persoanele care asigură conducerea grupului, acestea pot
fi:
- grupuri conduse de un membru al grupului, de obicei o persoană cu experienţǎ
de viaţǎ şi cu abilitǎţi de comunicare,
- grupuri conduse de profesionişti (medici, asistente medicale, asistente sociale,
kineto-terapeuţi, psihologi, nutriţionişti, etc) implicaţi în problemele de sănătate ale
grupului,
Din punct de vedere al participării la grupul de suport, acesta poate fi:
- grup deschis la care participanţii pot adera şi pleca liber,
- grup închis, care se formează cu un număr prestabilit de membri care sunt înre-
gistraţi şi participă la toate şedinţele grupului,
După modalitatea de realizare a contactului dintre membri:
- personal - participanţii se întâlnesc săptămânal, bilunar sau lunar,
- online - contactul se realizează prin internet,
- telefonic,
În funcţie de scopul grupului, acesta poate fi:
- de evaluare, care are scopul de a culege informaţii despre abilităţile, comporta-
mentul şi necesităţile participanţilor,
- terapie de grup - participanţii fac parte din diferite grupuri, cel mai cunoscut fiind
cel al familiilor, când se întâlnesc diverşi membri ai familiilor pentru terapie de
grup,
- de educare şi antrenament, cum sunt grupurile prenatale, pentru viitorii părinţi,
- educaţional - pentru învăţare şi dezvoltare personală, util în progresul profesio-
nal, fără implicare psihologică sau emoţionalǎ,
- terapeutic - este tipul de grup util pacienţilor cu diferite boli; sunt împărtăşite
experienţe de viaţǎ şi modul în care au fost rezolvate problemele legate de boală,
ceea ce îi ajută pe participanţi să depăşească izolarea socială şi emoţionalǎ; este
tipul de grup de suport pe care îl vom analiza în continuare.
Beneficii şi riscuri
Participanţii la grupurile de suport beneficiază în principal de trei

concepte terapeutice:
- suport emoţional, prin discutarea emoţiilor legate de aflarea diag-
nosticului, tratament, aşteptarea rezultatelor analizelor, etc,
- suport informaţional privit ca o completare la ceea ce pacientul ar
trebui să afle în legătură cu boala sa de la cei care îl tratează,
- suport social şi divertisment pentru petrecerea plăcută a timpului.
Există însǎ diferenţe mari individuale de răspuns la suportul oferit,

deoarece participanţii nu au aceleaşi nevoi când se adresează gru-
pului. Membrii unui grup de suport întâlnesc persoane cu aceleaşi
probleme, care pot împărtăşi din experienţa personală, oferind unul
altuia confort emoţional, suport moral şi sfaturi practice pentru
depăşirea situaţilor dificile.
512
Participanţii la grupul de suport pot avea multiple beneficii:
- se diminuează sentimentul de singurătate şi izolare social;
- apare sentimentul de apartenenţǎ la un grup;
- se creează un mediu sigur şi confidenţial pentru participanţi;
- participanţii se vor putea adapta mai bine la situaţia prezentă;
- vor simţi că au putere mai mare să lupte cu boala şi să-i contro-
leze urmările;
- scade depresia, anxietatea şi oboseala;
- membrii grupului de suport devin mai sociabili şi sunt stimulate
sentimentele de camaraderie şi prietenie;
- au posibilitatea să vorbească sincer şi deschis despre sentimentele
lor;
- ştiu la ce să se aştepte în situaţia lor;
- primesc sfaturi practice şi informaţii despre posibilităţile de invest-
tigaţii şi tratament;
- pot compara rezultatele diverselor tratamente urmate, dar şi per-
sonalul (medici, asistente, psihologi, etc) care lucrează în domeniu;
- este stimulată speranţa şi creşte încrederea în modelele pozitive.
Apare însǎ şi reversul medaliei, datorită riscurilor pe care le presu-

pune participarea la grupul de suport atât pentru membri, cât şi
pentru moderatori (3). Iată câteva dintre acestea:
- prezenţa membrilor dominatori care tind să controleze grupul,
crescând riscul de revictimizare al participanţilor, dacă moderatorul
nu-i poate controla;
- epuizarea moderatorului datorită compasiunii, eforturilor de for-
mare şi coordonare a grupului pentru care se simte extrem de res-
ponsabil;
- apariţia unui climat ostil sexual, rasial, xenofob, etc, dacă sub-
grupurile populaţionale nu sunt reprezentate în grupul de suport,
- propagarea de informaţii greşite despre medicaţie, comportament,
investigaţii paraclinice sau dietă poate conduce la evoluţia nefavo-
rabilă a bolii;
- exprimarea emoţiilor intense şi a negativismului de către unii
participanţi poate afecta restul grupului de suport, dacă modera-
torul nu poate menţine balanţa sentimentelor în echilibru;
- participarea neregulată sau aleatorie la grupul de suport se poate
constata mai ales la început, până la găsirea liantului care să asi-
gure coeziunea grupului; în caz contrar, restul membrilor partici-
panţi se pot simţi izolaţi sau stigmatizaţi;
- participanţii la grupul de suport se găsesc în stadii diferite ale bo-
lii; cei aflaţi în situaţii dificile pot fi victimele celor care s-au recu-
perat şi se victimizează, promovând negativismul printre partici-
panţi,
513
- dacă participanţii se aşteaptă la efecte terapeutice prin partici-
parea la grupul de suport, vor fi dezamăgiţi de desfăşurarea şedin-
ţelor de grup sau vor fi redirecţionaţi către profesionişti atunci când
apar subiecte tabu (de exemplu depresia, problemele sexuale, etc).
Din experienţa organizării grupurilor de suport gratuite pentru paci-

enţii cu cancer de sân, grup deschis şi fără limitare a numărului
participanţilor (4), am constatat că, de fapt, motivaţia participării la
grupul de suport, a fost compensarea unei deficienţe: informa-
ţionale, emoţionale sau de agrement. Pacientele cu suport emoţional
bun în familie au rezultate negative după participarea la grupul de
suport, deoarece sunt impresionate de suferinţele celorlalte membre
ale grupului. Pe de altă parte, suportul educaţional primit de la
profesionişti este considerat mult mai util decât cel emoţional. Sunt
apreciate atât informaţiile legate de diagnostic şi tratament, cât şi
sfaturile practice pe care şi le oferă una alteia participantele. În
acest fel, pacientele neinformate au cele mai mari beneficii prin par-
ticiparea la întâlnirile grupului de suport. Câteva paciente au avut
ca şi motivaţie principală pentru participarea la întâlnirile grupului
agrementul. Derapajele emoţionale, tendinţa de victimizare, negati-
vismul, au fost soluţionate prin participarea psihologului la şedin-
ţele de grup. Echipa medic - psiholog o considerăm ideală pentru
moderarea grupului de suport.
Rezultate
Rezultatele grupurilor de suport sunt controversate în ceea ce pri-

veşte supravieţuirea pacienţilor şi ameliorarea simptomelor dar,
diminuarea depresiei şi a anxietăţii sunt unanim recunoscute de
către specialişti. Pe lângă această, s-a mai constatat creşterea încre-
derii în sine, ameliorarea relaţiilor sociale, inclusiv a celor cu mem-
brii familiei, depăşirea situaţiilor dificile produse de aflarea diagnos-
ticului şi a rezultatelor investigaţiilor paraclinice, obţinerea de infor-
maţii despre boală şi tratament, construirea unor noi relaţii de prie-
tenie şi petrecerea plăcută a timpului liber într-un mediu sigur,
confidenţial.
1. Van den Bos GR. APA Dictionary of Psychology, 1st ed. Washington: American Psychological
Association. 2007.
2. Open Directory Project, Support groups. [Disponibil la: www.dmoz.org/Health/Support_
Groups]. Accesat la 10.08.2015.
3. Survivors Helping Survivors. A Study of Benefits, & Challenges of Peer-Support with
Survivors of Sexual Violence in the Province of Ontario. [Disponibil la:
www.themensproject.ca]. Accesat la 2.08.2015.
4. Leşe M, Leşe I, Mili G. A Support Group for Breast Cancer Patients Benefits and Risks.
Revista de cercetare şi intervenţie socială 2014;46:182-189.
514
SINDROMUL BURN-OUT LA PERSONALUL MEDICAL CARE
LUCREAZĂ ÎN SERVICIILE DE ÎNGRIJIRI PALIATIVE
ŞI SPRIJINUL ACORDAT ACESTUIA
Psih. Ioana OMER
Sindromul ''burn-out'' (de secătuire)

În 1982 medicul canadian M. Lauderdale dedică o monografie sin-
dromului de epuizare profesională, aşa numitul sindrom burn-out,
care desemna eşuarea, uzura şi epuizarea energiei şi a forţelor sau
a resurselor individuale, care îi provoacă individului o scădere glo-
bală a întregului potenţial de acţiune.
Cele mai multe definiţii ale ''burn-out-ului'' îl caracterizează ca fiind o

stare de epuizare mentală (în special emoţională) şi fizică, generată
de implicarea exagerată şi de lungă durată în situaţii solicitante emo-
ţional şi fără posibilitate de ieşire imediată.
Această presiune repetată se anunţă la început prin aşa-numitul
''rust-out'' (1) (D. Gradinneti, 2000 apud O. Popa-Velea, 2002), o
stare de nemulţumire difuză generată de lipsa de motivaţie profe-
sională. El se caracterizează prin oboseală cronică, un sentiment
continuu de disconfort, insomnie, gândire negativă, predispoziţie la
conflicte etc.
Perlman şi Hartman (2) analizând 48 de definiţii ale burn-out-ului
din perioada 1974-1980 au ajuns la concluzia că acesta se carac-
terizează prin: eşuare şi epuizare; pierderea creativităţii; pierderea
implicării în muncă; atitudine de distanţare faţă de pacienţi şi faţă
de sine. Ca urmare ei au concluzionat că sindromul de burn-out
este un răspuns la stresul emoţional cronic cu trei dimensiuni:
1. epuizare emoţională şi fizică; 2. diminuarea productivităţii;
3. supradepersonalizare.
F.Tudose (3) arată că tabloul clinic al sindromului de burn-out cu-

prinde:
- semne şi simptome somatice: cefalee continuă, tulburări gastro-
intestinale, astenie, fatigabilitate;
- comportamente neobişnuite: iritabilitate, intoleranţă şi incapacita-
tea de a înţelege şi empatiza cu ceilalţi, criticism nejustificat, lipsă
de încredere, atitudine de superioritate faţă de ceilalţi;
- atitudini defensive: rigiditate, negativism, rezistenţă la schimbare,
pseudo-activism (subiectul petrece tot mai multe ore la locul de
muncă, dar realizează tot mai puţin din ceea ce-şi propune fără să
fie pe deplin conştient de acest lucru).
515
Sindromul de burn-out are o evoluţie stadială:
- Stadiul I : caracterizat prin nelinişte, confuzie, apariţia frustrării;
- Stadiul al-II-lea: caracterizat prin frustare intensă, nemulţumire;
- Stadiul al-III-lea: caracterizat prin apatie, renunţare, disperare.
F.Tudose (2000) arată că sindromul de burn-out are la bază triada:

1. epuizare fizică/ psihică;
2. depersonalizare profesională;
3. atitudine negativă faţă de propriile împliniri.
Acest sindrom apare frecvent la persoanele caracterizate prin per-

fecţionism, cu un nivel ridicat de implicare şi responsabilitate (tipul
de personalitate A). Tipul A are următoarele caracteristici: este com-
petitiv, în acţiune, grăbit, dornic să fie primul, neinfluenţabil, exi-
gent, perfecţionist, ambiţios, ferm angajat, hiperimplicat, motivat
pentru succes şi devotat acestuia, munceşte şi când se relaxează,
îşi planifică fiecare minut, devine nervos când trebuie să stea fără
să facă nimic, este obsedat de muncă. El acordă o foarte mare im-
portanţă activităţii profesionale şi munceşte multe ore pe zi. Acest
tip de persoane percep mediul înconjurător ca fiind foarte solicitant,
simt că nu au suficiente resurse să-i facă faţă, sunt permanent în
criză de timp. Tipul de comportament A este caracteristic persoane-
lor acreditate succesului, constant angajate în lupta de a reuşi, de a
se autodepăşi, de a bate recorduri şi predispus ca atare la afecţiuni
cardiace (infarct de miocard, hipertensiune arterială, etc).
Surse actuale de stres cu rol în declanşarea sindromului de

burn-out
La ora actuală, în serviciile de sănătate din România, există o multi-

tudine de surse de stres care pot duce la instalarea sindromului de
''burn-out'' după cum urmează (4,5):
- suprasolicitarea fizică şi psihică (număr mare de pacienţi, de ore
de lucru, responsabilităţi multiple);
- nerecunoaşterea calităţii activităţii;
- lipsa încurajărilor şi a gratificaţiilor morale;
- legislaţia sanitară ambiguă;
- comunicare deficitară interclinică;
- insatisfacţii profesionale (dotare deficitară, condiţii precare, lipsă
de medicamente, etc);
- lipsa echipei (lipsa comunicării, slaba competenţă a personalului
din subordine, nesiguranţă decizională);
- birocraţia excesivă;
- teama pentru viitor;
516
- perspective profesionale reduse;
- dificultăţi pecuniare majore;
- condiţia precară socio-economică a pacienţilor;
- nivelul redus de cultură medicală a pacienţilor sau aparţinătorilor
- probleme de comunicare.
Situaţia personalului medical care se dedică îngrijirii bolnavilor ter-

minali este şi mai aparte, fiind marcată permanent de suferinţă şi
moarte.
Sursele de stres întâlnite la acest nivel în îngrijirile paliative sunt

(5,6,7):
- confruntarea zi de zi cu moartea (impregnare cu moarte), defetis-
mul care înconjoară specialitatea;
- proiecţia perspectivei morţii proprii şi/sau a persoanelor dragi;
- ''contaminarea'' cu trăirile de frică, durere, suferinţă, revoltă ale
celor asistaţi;
- sentimentul neputinţei (în a elimina durerea, în a preveni moartea,
în a rezolva diverse probleme ale pacientului);
- reacţiile emoţionale extreme ale pacienţilor, ingratitudinea şi învi-
nuirile familiilor, adesea proiectate asupra membrilor echipei;
- număr mare de solicitări; lipsa altor servicii similare;
- confruntarea cu conspiraţia tăcerii (dorinţa aparţinătorilor, opţiu-
nea altor specialişti de a păstra secret diagnosticul sau prognos-
ticul);
- perioade de decese numeroase;
- solicitare sau implicare emoţională excesivă;
- ambiguităţile multor decizii terapeutice;
- climatul etic neclar al îngrijirilor paliative;
- insuficientă înţelegere şi sprijinire din partea instituţiilor şi a co-
munităţii.
Factorii capabili să erodeze sănătatea medicului aflat în serviciile cu

letalitate ridicată sunt supraimplicarea şi supraresponsabilizarea
(1). În acest sens s-a imaginat (8) un instrument practic de auto-
estimare a nivelului calitativ al asistenţei medicale acordate pacien-
tului (tabelul nr. 1).
Un continuum al prestaţiilor medicale notat convenţional pe o scară
între 1 şi 10, poate cuprinde următoarele tipuri de comportamente:
517
Tabelul nr. 1. Tipuri de comportament ale medicului faţǎ de bolnavii incurabili
(după J.J. Bradley, 1994)
1. Abandonul: retragerea voluntară a asistenţei sau abuzul activ asupra paci-

entului;
2. Neglijarea: răceala, agresivitatea arătate în mod constant pacientului;
3. Detaşarea sau indiferenţa: acordarea unei asistenţe medicale formale, fără
implicare emoţională, preocuparea doar pentru binele fizic al pacientului;
4. Atitudinea de suport voluntară, însoţitǎ de respect pentru bolnav; preocu-
pare atât pentru binele fizic şi psihic ale acestuia;
5. Empatie exprimată: împărtăşire reală a suferinţei exprimate de pacient;
exprimarea liberă a sentimentelor de către pacient şi abţinerea de la for-
mularea de judecǎţi de valoare de către medic;
6. Simpatie: exprimarea simpatiei faţǎ de pacient, încălcarea ocazională a
neutralităţii afective;
7. Supraimplicarea ocazională: încercări periodice de ajutor din partea medi-
cului, chiar fără să existe o cerere expresă din partea pacientului;
8. Supraimplicare permanentă: pacientul- privit ca obiect al unor sarcini care
trebuie neapărat efectuate (fără o cerere expresă din partea pacientului)
9. Supraimplicare eroică: încercări disperate din partea medicului de satisfa-
cere a tuturor nevoilor pacientului; cultivarea dependenţei pacientului faţǎ
de medic, reprimarea oricăror tentative de autonomie;
10. Fuziunea personalităţilor: abandonarea oricăror nevoi ale medicului în rela-
ţia cu pacientul; ţelul medicului este satisfacerea tuturor nevoilor de mo-
ment ale pacientului.
Tipurile 4,5 şi 6 sunt benefice şi eficiente pentru ambii parteneri ai relaţiei.
Din analiza tabelului, comportamentele corespunzătoare nivelurilor 7-

10 sunt contraproductive, fiind surse generatoare de ''burn-out''.
De aceea asistenţa psihologică a medicilor care lucrează în astfel de
servicii este imperios necesară, pentru menţinerea la nivel înalt şi
pe termen lung a motivaţiei şi competenţei profesionale.
Sprijinul acordat echipei terapeutice
În vederea ameliorării acestor probleme care pot apare în îngrijirea

pacienţilor terminali, personalul medical poate beneficia la rândul
său de consiliere şi psiho-terapie individuală. Dintre tehnicile reco-
mandate putem cita aici: tehnicile de relaxare, antrenamentul auto-
gen Schulz sau terapiile cognitiv-comportamentale, îndreptate în
două direcţii (1):
- conştientizarea problemei specifice, dar şi a altor parametrii, ca de
exemplu, nivelul autostimei, al încrederii în sine, motivaţia profe-
sională, calităţile empatice, etc
- schimbarea stilului comportamental dezadaptativ, prin identificarea
cauzelor problemei respective cât şi a unor factori psiho-comporta-
518
mentali de risc şi generatori de epuizare precoce (burn-out). Pot fi
astfel diminuate sau înlăturate agresivitatea şi iritabilitatea excesi-
ve, stilul de viaţǎ dezordonat, supracompensat prin muncă, compor-
tamente nocive ca fumatul, consumul excesiv de cafea, etc.
O alternativă la consilierea sau psihoterapia individuală o reprezintă

terapia de grup în cadrul grupurilor Balint (9). În grupurile Balint
medicii analizează mai ales sentimentele şi reacţiile lor în faţa unui
anumit pacient. Principiul general este acela că fiecare terapeut
poate învăţa atât din experienţa proprie cât şi a celorlalţi. În acest
fel se creează premisele pentru eliminarea cauzelor responsabile de
''burn-out'', deoarece medicul nu mai simte de unul singur povara
unui caz nerezolvat şi îşi împărtăşeşte trăirile sale altor membri ai
personalului medical, având loc astfel un catharsis emoţional.
Aceste grupuri constituie un mijloc important de optimizare a mun-
cii cu pacienţii, ajutându-i pe terapeuţi să-şi conştientizeze anumite
comportamente şi atitudini pozitive sau dimpotrivă, negative în rela-
ţiile cu pacienţii şi care influenţează evoluţia acestor relaţii.
Beneficiile participării la grupurile Balint (10):

- experienţa încrederii şi a atitudinii de sprijin mutual;
- eliberare de culpabilitate şi de neajutorare prin exprimarea emoţii-
lor negative;
- reducerea sentimentelor de izolare şi culpabilitate prin împărtăşi-
rea unor experienţe dureroase;
- îmbunătăţirea autoînţelegerii (resurse, vulnerabilităţi) şi înţelegerii
celorlalţi;
- şansa pentru protejarea sănătăţii psihice, cu regăsirea echilibrului
şi motivaţiei.
1. Popa-Velea O. Elemente de medicină paliativă, în Iamandescu IB, Dimensiunea psiho-
socială a practicii medicale. Bucureşti: Ed. Infomedica.2002.
2.Perlman B, Hartman EA. Burnout: Summary and Future Research. Human Relations
1982;35:283-305.
3. Tudose F. Fundamente în psihologia medicală. Psohologia clinică şi medicală în practica
psihologului. Bucureşti:Ed. Fundaţiei România de Mâine. 2003.
4. Trif AB. Sindromul de secătuire. Buletinul Asociaţiei Balin 2004;5 (VI):11-12.
paliative oncologice şi nononcologice. Bucureşti: Editura Universitară. 2006.
6. Mitrofan I. Buzducea D. Psihologia pierderii şi terapia durerii. Bucureşti: Ed. Albedo.1999.
7. Vasilescu C. Abordarea comportamental cognitivă în psiho-oncologie. Revista Ligii Române
pentru Sănătate Mintală 2003; 2(19).
8. Bradley JJ. Inappropriate Personal Involvement Between Doctors And Their Patients. J.R.
Şoc. Med. 1994; 87 Suppl. 22: 40-1.
9. Balint M. Le médicin, son malade et la maladie. Paris: Payot. 1996.
10. Görög I. Asistenţa hospice a pacienţilor cu boli incurabile. Buletinul Asociaţiei Balint
2004;VI(24):3-10.
519
CAPITOLUL 5:
PARTICULARITĂŢI ALE ÎNGRIJIRII PALIATIVE
LEGATE DE VÂRSTĂ
PARTICULARITĂŢILE ÎNGRIJIRII PALIATIVE A COPIILOR
Dr. Delia Magdalena Birtar
Introducere
În ultimele decenii s-a constatat o scădere semnificativă în morbidi-
tatea şi mortalitatea la copil cu creşterea ratei de supravieţuire în
multe afecţiuni pediatrice. Astfel s-a mărit numărul de copii cu
afecţiuni incurabile şi a apărut necesitatea continuării îngrijirilor
până la sfârşitul vieţii.
Studiile făcute pe copiii care necesită îngrijiri paliative au arătat că
locul preferat de îngrijire este acasă, în mediul lor familiar, unde se
simt în siguranţă şi unde pot fi înconjuraţi de cei dragi.
Existenţa unui serviciu de acordare a îngrijirilor paliative la
domiciliu face posibilă întoarcerea cât mai rapidă a copilului în
mijlocul familiei şi poate asigura continuitatea tratamentului.
Definiţia îngrijirii paliative la copii

Îngrijirea paliativă (IP) a copiilor este îngrijirea activă, totală a
corpului, minţii şi sufletului copilului, dar şi acordarea de sprijin
întregii familii. Ea începe odată cu diagnosticarea bolii şi continuă
indiferent dacă acel copil primeşte sau nu tratament curativ.
Persona-lul medical trebuie să evalueze şi să uşureze suferinţa fizică,
psihologică şi socială. IP eficientă necesită o echipă multidisciplinară
largă, ce va include familia şi care se va folosi de resursele
disponibile în comunitate, ea putând fi implementată chiar dacă
resursele sunt limitate. IP poate fi asigurată în centre terţiare, centre
comunitare şi la domiciliul pacienţilor (OMS 2010) (1).
A. Principiile IP a copiilor (2)

Specificul pediatriei paliative derivă din faptul că îngrijirea poate dura
uneori ani, până la vârsta adultă, alteori este scurtă, în funcţie de
diagnosticul specific.
Comparativ cu situaţia adultului cu afecţiune incurabilă, unde în-
grijirea paliativă poate începe mult după începerea tratamentului
curativ, pentru un copil cu afecţiune incurabilă este recomandată
paliaţia încă din momentul diagnosticării afecţiunii.
520
Acordarea îngrijirii paliative a copiilor se bazează pe următoarele
principii:
1. Există o varietate foarte mare de boli care cauzează moartea în
copilărie, multe dintre ele fiind boli rare.
2. Pentru unele boli există o experienţă limitată.
3. Multe boli sunt familiale şi pot exista mai mulţi copii afectaţi într-
o familie. De aceea este necesar sfatul genetic.
4. Durata de viaţă a acestor copii diferă, de aceea IP se poate extin-
de pe mulţi ani. Timpul de îngrijire variază foarte mult, de la zile,
luni, ani. Acest lucru, împreună cu dizabilităţile multiple ale majori-
tăţii copiilor, duc la epuizarea familiei sau îngrijitorilor, o nevoie im-
portantă în IP fiind nevoia de respite.
5. Copiii sunt în procesul de dezvoltare. Boala poate afecta capaci-
tatea de comunicare a copiilor şi înţelegerea lor despre boală şi
moarte.
6. Asigurarea educaţiei copiilor bolnavi este esenţială, fiind şi un
drept legal al lor. Rolul echipei de IP include şi medierea relaţiei
familiei cu şcoala şi asigurarea că acest drept al copiilor este respec-
tat.
7. IP a copiilor cu boli care limitează durata de viaţă trebuie să fie
holistică şi multidisciplinară. Ea necesită o varietate de servicii şi
personal calificat cu aptitudini şi experienţă în îngrijirea copiilor.
8. Comunicarea bună cu copilul şi familia este esenţială pentru asi-
gurarea îngrijirilor de calitate.
9. Îngrijirea trebuie să fie făcută într-un mediu centrat pe copil (3).
10. Familiile sunt îngrijitorii principali şi casa copilului este centrul
îngrijirii (ACT 1993) (4).
11. Unitatea de îngrijire este familia, de aceea este necesar sprijin
pentru întreaga familie, inclusiv pentru fraţi.
12. Autonomia limitată a copilului implică protejarea lui şi luarea
deciziilor ţinând cont de interesul superior al copilului.
13. Coordonarea serviciilor, astfel încât să asigure o îngrijire fle-
xibilă, comprehensivă, în funcţie de nevoile familiei. Pentru aceasta
este important ca fiecărei familii să-i fie atribuită o persoană cheie
pentru coordonarea serviciilor.
14. Asigurarea continuităţii îngrijirilor şi accesibilitate 24h dacă e
posibil.
15. Îngrijirea se face în colaborare cu alte servicii şi instituţii (figura
nr. 1): spitalul de copii local, spitalul de referinţă, medicii de familie,
servicii sociale, protecţia copilului, şcoli, alte ONG-uri.
521
Figura nr. 1. Network-ul celor implicaţi în îngrijirea paliativă a copiilor
Criterii de eligibilitate
Este eligibil pentru IP orice copil suferind de o boală care face impro-
babilă supravieţuirea până la vârsta de adult.
Există o mare varietate de boli, clasificate în:
- Boli care limitează viaţa = boli progresive care duc la deces în copi-
lărie sau perioada de adult tânăr (de exemplu distrofia musculară
progresivă (DMP), fibroza chistică, muco-poli-zaharidoze).
- Boli care ameninţă viaţa = boli care pot fi tratate, dar pentru care
rata de eşec a tratamentului este mare, cu mortalitate ridicată:
cancer, insuficienţă de organ.
Clasificarea ACT cuprinde patru categorii de boli:

1. Boli care pot fi tratate, dar cu o rată mare de eşec al tratamentu-
lui: cancer, insuficienţă de organ, malformaţii congenitale cardiace
grave, etc.
2. Boli care limitează viaţa, dar pentru care tratamentul intensiv
poate prelungi evoluţia şi îmbunătăţi calitatea vieţii: fibroza chis-
tică, distrofia musculară progresivă (DMP), deficienţe imune severe
congenitale şi dobândite (HIV-SIDA), boli inflamatorii (panarterita
no-doasă, boala Crohn), boli renale (glomerulo-nefrita rapid progre-
sivă, sindromul Toni-Debre-Fanconi, etc).
3. Boli progresive pentru care de la debut este posibil numai trata-
ment paliativ:
- Boli metabolice de stocare: glicogenoze; muco-polizaharidoze; unele
muco-lipidoze: boala Gaucher; boala Niemann-Pick.
522
- Boli degenerative ereditare ale SNC: atrofia musculară spinală
(Werdning-Hoffmann); leuco-distrofia globală Krabbe; scleroza spon-
gioasă Canavan; polidistrofia Alper; encefalo-mielita necrozantă
subacută Leigh, etc
- Boli degenerative dobândite: panencefalita sclerozantă subacută,
scleroza multiplă.
4. Boli non-progresive care determină o fragilitate constituţională şi
o susceptibilitate mare pentru complicaţii. Majoritatea lor sunt înso-
ţite de deficit neurologic sever: paralizie cerebrală, traumatisme
SNC, meningo-mielocel cu afectare neurologică severă.
Recent au fost făcute eforturi pentru elaborarea unei liste cât mai
complete a bolilor care pot beneficia de IP şi Richard Hain şi echipa
lui au definit termenul de Boală Cronică Complexă - Complex
Chronic Conditions (CCCs) şi au publicat un Dicţionar de boli care
limitează viaţa (Dictionary of Life-Limiting Conditions) (5,6).
Există însă discuţii în legătură cu momentul începerii IP: în timp ce
unii autori recomandă iniţierea IP de la diagnostic, alţii susţin că
este o risipă de resurse şi crează confuzie în mintea părinţilor (7).
Ei recomandă iniţierea IP în momentul deteriorării stării copilului,
odată cu schimbarea scopului tratamentului înspre menţinerea
calităţii vieţii.
B. Practica îngrijirii paliative a copiilor

Pentru a pune în practică principiile de mai sus, îngrijirea holistică
făcută de echipa multidisciplinară cuprinde următoarele elemente:
I. Managementul bolii trebuie să includă:
Acces la tratamentul curativ

Comunicarea onestă a diagnosticului şi prognosticului
Familiile nu trebuie să fie puse să aleagă între tratamentul care poate prelungi
viaţa şi tratamentul paliativ, acestea pot fi oferite în acelaşi timp
Colaborare între echipa de îngrijiri paliative, specialiştii din spital şi serviciile din
comunitate
II. Durerea şi controlul simptomelor

Tratamentul simptomatic este esenţial pentru IP şi necesită o
cunoştinţe solide privind evaluarea şi tratamentul fiecărui simptom.
Controlul simptomelor începe cu o bună evaluare, care va folosi instrumente de

evaluare potrivite nivelului de dezvoltare al copilului
Elaborarea unui plan de îngrijire la care participă echipa interdisciplinară
Se va folosi tratamentul cel mai eficient, dar cel mai puţin invaziv
Prescrierea metodelor nefarmacologice de control al simptomelor
Toate intervenţiile trebuie consemnate în foaia de observaţie
Personalul trebuie să fie bine instruit cu privire la controlul simptomelor
523
1. Durerea: este un simptom subiectiv şi percepţia ei poate fi
influenţată de o serie de factori cum ar fi:
factori fizici
factori cognitivi: aşteptări, control, relevanţă
factori comportamentali: mod de adaptare la stres şi mod de exprimare
factori emoţionali: frică, mânie, frustrare
sex
vârstă
stimul nociv
experienţa anterioară
educaţia din familie
factori culturali
Durerea clinică este ceea ce spune pacientul şi ceea ce trebuie tratat

(8).
Evaluarea corectă clinică a durerii începe cu anamneza (descrierea
oferită de pacient, istoricul ei), examenul clinic complet pentru
diagnosticarea tipurilor de durere şi după caz, investigaţii
complementare. Parametrii evaluaţi (figura nr. 2) trebuie să vizeze
date despre: debut, localizare, iradiere, intensitate, caracterul
durerii, durată, orar, factori amelioratori şi factori agravanţi,
simptome care însoţesc durerea, răsunetul psihologic pe care ea îl
are asupra copilului şi asupra familiei, gradul de dizabilitate pe care
durerea îl provoacă şi nu în ultimul rând, răspunsul anterior la
medicaţia analgetică.
Figura nr. 2. Parametrii în evaluarea durerii
Localizare Durată, Simptome Intensitate

orar de
acompaniere
EVALUAREA Caracter
Debutul DURERII
Intervenţii Răsunetul
Gradul de Factori Factori psihologic asupra
dizabilitate agravanţi amelioranţi analgetice
anterioare copilului şi
familiei
524
Evaluarea intensităţii durerii (anexa nr. 1) va include observarea
comportamentului, a modificărilor fiziologice la copiii care nu
comunică sau auto-raportare folosind scale faciale, numerice,
termometre ale durerii, etc, la copiii mai mari.
Anexa nr. 1. Evaluarea durerii pe categorii de dezvoltare
1. Evaluarea durerii la copiii care nu comunică - Scala FLACC (face, legs,

activity, crying and consolability - faţă, membre inferioare, activitate, plâns şi
consolare)
Faţă 0 - nicio expresie facială sau zâmbet

1 - grimasă sau încruntare ocazională, aspect retras, dezinteresat
2 - bărbie tremurândă frecvent sau constant, maxilar încleştat
Picioare 0 - poziţie normală sau relaxată
1 - incomod, neliniştit, încordat
2 - lovituri cu piciorul sau membrele inferioare flectate pe piept
Activitate 0 - stă liniştit, poziţie normală, se mişcă uşor, fără dificultăţi
1 - agitaţie, mişcări înainte şi înapoi, încordare
2 - trupul arcuit, rigid, convulsii
Plâns 0 - fără plâns (veghe sau somn)
1 - gemete sau scâncete; acuze ocazionale
2 - plâns constant, ţipete sau suspine; acuze frecvente
Consolare 0 - mulţumit, relaxat
1 - se linişteşte prin atingeri ocazionale, îmbrăţişări sau când i se vor-
beşte, i se poate distrage atenţia
2 - greu de consolat sau alinat
2. Evaluarea durerii la copiii cu vârsta cuprinsă între 4-7 ani - Scala facială
WONG-BAKER
2 4 6 8 10
Fără Doare Doare un pic Doare şi mai Doare foarte Cea mai
durere puţin mai mult mult tare mare durere
525
3. Evaluarea durerii la copiii de vârstă şcolară şi adolescenţi - Scale numerice
Scala durerii
Fără durere Durere medie Durere

extremă
Scala suferinţei asociate
Fără Suferinţă Suferinţă Suferinţă Suferinţă

suferinţă redusă moderată mare extremă
Durerea trebuie reevaluată periodic pentru a urmări eficienţa trata-

mentului şi scorul durerii înregistrat în documentele pacientului.
Tratament
Tratamentul durerii la copii trebuie să fie cauzal ori de câte ori este
posibil. Controlul durerii se face combinând metode farmacologice,
metode nefarmacologice şi la nevoie blocaje nervoase şi metode
neuro-chirurgicale.
Metode farmacologice:
Tratamentul medicamentos se face după recomandările OMS (1998)
de control al durerii, bazat pe următoarele principii:
- după scala analgetică - apreciaţi intensitatea durerii
- după ceas (ţinând cont de timpul de înjumătăţire a preparatului
utilizat)
- pe calea cea mai potrivită (de preferat calea orală)
- individualizat
În administrarea medicaţiei analgetice la copil, trebuie să ţinem cont
că pentru multe medicamente nu există indicaţii specifice de
administrare la copii şi dozele sunt extrapolate din dozele adultului.
Cu toate acestea nu este acceptabil să le interzicem pentru controlul
simptomelor la copii, deoarece dacă ne-am baza doar pe cele
aprobate pentru uz pediatric ne-ar rămâne foarte puţine (9).
Atenţie! Trebuie să fim atenți la următoarele particularități farmaco-

dinamice la copii:
- reactii paradoxale la benzo-diazepine (copii mici);
- reactii paradoxale la barbiturice;
- efecte extrapiramidale mai frecvente;
- multi copii cu malignităti au numărul de trombocite scăzut, de
aceea trebuie precautie in folosirea AINS, care pot inhiba agregarea
plachetară si a Carbamazepinei care inhibă măduva hematogenă;
526
- Tratamentul analgetic se face progresând de la analgeticele slabe
la cele puternice şi asociind coanalgetice pe fiecare treaptă de
analgezie (figura nr. 3).
Figura nr. 3. Tratamentul durerii în trepte după OMS -Scala de analgezie
Scara de analgezie OMS
durerea persistă durerea persistă

durere
sau se amplifică sau se amplifică
3 opioid puternic
± non-opioid
2 opioid slab ± adjuvant
1 Non-opioid ± non-opioid
± adjuvant ± adjuvant  Morfina
 Codeină  Diamorfina,
 Paracetamol  Hidrocodeina  Hidromorfonul,
 AINS  Tramadol  Metadona,
 Dextropropoxifen  Fentanilul
 Buprenorfina
Medicaţia de treapta I-a este bine cunoscută de pediatrii şi medicii

de familie. În administrarea lor trebuie să ţinem cont de toxicitatea
hepatică a Paracetamolului, în special pentru copiii vulnerabili şi de
efectele secundare gastro-intestinale şi anti-agregante ale AINS. Se
recomandă prudenţă în administrarea AINS, în mod special la paci-
enţii cu insuficienţă medulară.
Denumirea Doza Comentarii

medicamentului
Acetaminophen 10 -15mg/kg p.o. Poate masca o infecţie
(limita 65mg/kg/24h), la
4-6h
Ibuprofen 5 - 10mg/kg p.o. (limita Precauţie la cei cu probleme
40mg/kg/24h), la 6 - 8h hepatice sau renale
Diclofenac 1mg/kg p.o. Precauţie la cei cu probleme
(limita 50mg/doză), la 8 - hepatice sau renale
12h
527
Medicaţia opiodă este în prezent bine studiată şi se poate folosi în
siguranţă şi la copii. Dozele cu care se iniţiază tratamentul pentru
principalele opiode, se găsesc în tabelul de mai jos (tabelul nr. 1).
Tabelul nr. 1. Dozele de start ale medicaţiei opiode la copii
Opioide cu Doza po Doză iv, sc Rata Doză po Durata

T 1/2 scurt >50Kg <50Kg iv:po <50 Kg de
acţiune
Morfină 10mg/doză 0,05-0,1mg/ Kgc la 1:3 0,3mg/Kgc 2,5-3h
la 4h 3- 4h la 3-4h
0,01-
0,03mg/Kgc/h
continuu
Hidromorfon 1,5-2mg/kg 0,015mg/kg 1:5 0.06mg/Kgc 2-3h
la 4h la 3-4h la 3-4h
Codeină 30mg/doza 1:1,5 0,5-1mg/Kgc 2,5-3h
la 3-4h la 3-4h
Tramadol 50mg/ doza 1-2mg/Kgc/doză 1-2mg/Kgc/
Max400mg/24h doză
Oxicodon 5-10mg/doza 0,2mg/Kgc/ 1,5h
la 4-6h doză la 3-4h
Fentanyl 100 µg 0,5-2µg/Kgc
la 4-8h
Opioide cu
T 1/2 lung
Metadonă 10mg 0,1mg/Kgc 1:2 0,2mg/Kgc 12-50h
la 4-8h la 4-8h
MST 30-60mg la 12h 1:3 0,6mg/Kgc 8h
la 8h 12h
0,9mg/Kgc
la 12h
Atenţie!
- Pentru opioidele puternice nu există doză maximă, ci doza se
titrează până la obţinerea efectului analgetic.
- Se preferă calea orală.
- Se foloseşte iniţial Morfina cu eliberare imediată: Sevredol, tb 10,
20mg.
- Doza se creşte cu 1/3 până la 1/2 (sau cu 30-50-100 %) din doza
de la o zi la alta, până la obţinerea efectului analgetic.
- Dacă durerea este bine controlată se trece la Morfină cu eliberare
prelungită: MST, Vendal, divizând doza totală la 2 sau 3
administrări.
- Se prescriu doze suplimentare pentru puseele dureroase 1/6 din
doza totală de Morfină.
- Trecerea de la p.o. la s.c. se face împărţind doza p.o. la 2 sau 3.
528
De menţionat că recomandările recente sunt pentru abordarea unei
scale de analgezie în două trepte, excluzând opiodele slabe.
Tramadolul nu este suficient studiat, iar Codeina, pentru a intra în
acţiune, trebuie să se metabolizeze la Morfină prin intermediul
CYP2D6, care la copiii mici are activitate scăzută (sub 25% sub
vârsta de 5 ani). Aceeaşi activitate scăzută poate fi întâlnită şi în
anumite grupuri populaţionale, astfel încât Codeina să fie lipsită de
efect în cazul lor (10,11).
Un argument pentru menţinerea scării analgetice cu 3 trepte este
faptul că pacienţii acceptă mult mai uşor opioidele minore, deoarece
persistă încă multe prejudecaţi cu privire la Morfină şi opioide
puternice (12).
La sugarii mici timpul de înjumătăţire este mai lung, glicurono-

conjugarea hepatică este mai lentă, bariera hemato-encefalică mai
permeabilă, mecanismele de reglare a ventilaţiei imature, de aceea
este necesară atenţie sporită în administrarea opiodelor. Astfel
dozele de start vor fi 1/4-1/3 din dozele din tabel, intervalele dintre
administrări trebuie să fie mai mari şi monitorizarea atentă.
Când copilul nu mai poate primi medicaţia per os se poate trece la
administrare subcutană sau intravenoasă, dacă există abord venos
central. Calea s.c. poate fi folosită discontinuu sau continuu.
Seringa automată are o serie de avantaje, asigură o infuzie
continuă, reuşind să ofere o analgezie constantă. Pe de altă parte se
pot administra concomitent mai multe medicamente: antiemetice,
sedative, antipsihotice, etc (a se vedea anexa nr. 1). Administrarea
în seringă este comodă, se poate reîncărca la 12, 24 sau 48 ore,
contribuind astfel la creşterea calităţii vieţii pacientului.
În cazul infuziei subcutanate continue, este obligatorie prescrierea
de doze „la nevoie” suplimentare, pentru pusee dureroase (1/6 din
doză zilnică).
Efectele secundare ale opioidelor se combat similar ca şi la adulţi.

Dacă apar efecte secundare intolerabile sau dacă este insuficient
controlul durerii, se poate face rotaţia opiodelor, folosind dozele
echi-analgetice din tabele. Trebuie însă să ţinem cont şi de faptul că
toleranţa încrucişată este parţială, ceea ce înseamnă că doza
echivalentă poate fi redusă cu 25% pentru majoritatea opiodelor.
Atenţie! Pentru evitarea erorilor în administrarea opiodelor:

- calculul dozei trebuie verificat de două persoane;
- soluţia pentru administrare parenterală trebuie diluată;
- diluţiile trebuie etichetate cu grijă (mg/diviziune).
529
Medicaţia co-analgetică sau adjuvantă este medicaţia care nu are
efect analgetic primordial, dar care poate interfera în mecanismele
de producere ale durerii, blocând transmiterea ei.
De importanţă deosebită sunt antidepresivele şi anticonvulsivantele
care sunt adjuvante pentru durerea neuropatică. Ele se pot folosi
separat sau în terapie combinată. De linia a II-a este Ketamina, în
doze sub-anestezice (0,04 -0,1mg/kg/h). Dozele uzuale ale
medicaţiei co-analgetice se găsesc în tabelul nr. 2.
Tabelul nr. 2. Medicaţia co-analgetică la copii
Clasa de Doza Indicaţii

medicamente Medicamentul
Antidepresive Amitriptilina 0,5-0,2mg/kg Durere
Se creşte treptat până la neuropatică,
1-2mg/kg insomnie
Anticonvulsiva Carbamazepină 2mg/kg/p.o. la 12h Durere
nte Fenitoin 2,5-5mg/kg p.o. la 12h neuropatică,
Clonazepam 0,01mg/kg la 12h lancinantă
Neuroleptice Clorpromazină 0,5mg/kg i.v., p.o. la 4-6h Potențarea efectului
Prometazină 0,5-1mg/kg i.v., p.o. la 4-6h opioidelor,
Haloperidol 0,01-0,1mg/kg i.v., p.o. la 8h Greață, confuzie,
agitație acută,
psihoze
Sedative Diazepam 0,05-0,1mg/kg p.o. la4-6h Anxietate acută,
Hipnotice Lorazepam 0,02-0,04mg/kg p.o., i.v. spasme musculare,
Anxiolitice Midazolam la 4-6h premedicație
0,05mg/kg i.v
0,3-0,5mg/kg p.o.
Antihistaminice Hidroxizin 0,5-1 mg/kg la 4-6h Prurit indus de
opioide, anxietate,
greață
Psihostimulante Dextroamfeta- 0,1-0,2mg/kg la 12h Somnolență indus
mină Se creşte la 0,3-0,5mg/kg la de opioide
nevoie Potențarea efectului
opioidelor
Corticosteroizi Dexametazonă 6-12mg/m² Cefalee datorată
HIC, compresiune
nervoasă,
metastaze ext.
2. Simptomele digestive:
Controlul terapeutic al greţurilor şi vărsăturilor are în vedere în
primul rând tratarea cauzei care a produs simptomul sau tratament
patogenetic în funcţie de mecanismul de producere.
Cel mai frecvent greţurile vor răspunde la Metoclopramid sau
Haloperidol (tabelul nr. 3).
530
Tabelul nr. 3. Medicaţia antiemetică la copii
Denumirea Doza Calea de administrare

medicamentului
Metoclopramid 0,15mg/kg/doză la 6-8h Oral, i.v., i.m, s.c.
Haloperidol 10-50 μg/kg/24h, fracţionat la Oral, s.c
8-12h
Ciclizină 0,8mg/kgc/doza la 6-8h Oral, i.v, s.c.
Ondansetron 0,1mg/kg i.v.
4mg la 8h Oral, după chimio-
terapie,<12 ani
8mg la 8h Oral, după chimio-
terapie,>12 ani
Lorazepam 25-50 μg/kg/doză la 6-8h Oral, i.v.
Dexametazonă 0,1-1,0mg/kg/24h, fracţionat la Oral, i.v, s.c.
(adjuvant) 6-8h
Constipaţia este un simptom frecvent întâlnit atât la copiii cu boli

maligne, la care contribuie şi tratamentul opioid, cât şi la copiii cu
boli neurologice, fiind favorizată de imobilizare, aport alimentar
redus, pareze intestinale, etc.
Principii în tratamentul constipaţiei:
- tratăm cauzele subiacente dacă este posibil;
- prescriem laxative profilactic, asociate medicaţiei care de obicei
determină constipaţie;
- în funcţie de etiologie se administrează laxative de înmuiere,
stimulante sau combinate;
- se începe cu medicaţia orală, apoi cu preparatele ce se adminis-
trează pe cale rectală.
3. Simptomele respiratorii:
Dispneea se tratează etiologic ori de câte ori este posibil. Când
acest lucru nu este posibil, beneficiază de tratament patogenetic şi
simptomatic.
Tratamentul etiologic poate include antibio-terapia, radio-terapia
paliativă, toraco-centeza, substituţia cu masă eritrocitară, după caz.
Tratamentul patogenetic include bronho-dilatatoare, cortico-steroizi,
toraco-centeza, etc.
Tratament simptomatic constă în administrare de oxigen, Morfină şi
benzo-diazepine.
- Oxigenul se recomandă dacă pacientul este hipoxic, pentru a
menţine saturaţia în oxigen mai mare de 90%.
531
- Morfina reduce anxietatea, produce sedare, reduce sensibilitatea
centrului respirator la hipercapnee, controlează durerea şi amelio-
rează funcţia cardiacă influenţând presiunea în artera pulmonară.
La pacienţii care nu au mai primit opioide se începe cu jumătate din
doza analgetică şi apoi se titrează doza respectând aceleaşi principii
ca în cazul durerii.
- Benzo-diazepinele (Diazepam, Lorazepam, Midazolam) sunt de
folos în dispneea ce se asociază cu anxietate.
La tratamentul medicamentos se adaugă măsuri generale şi măsuri
nefarmacologice care au rolul de a încuraja activitatea fizică şi a
îmbunătăţi respiraţia, de a crea sentimentul de control asupra
dispneei, de a distrage atenţia sau de a ajuta pacientul să se relaxeze.
- Tusea productivă beneficiază de toate metodele care ajută copilul
să expectoreze: mucolitice, aerosoli, fizio-terapie toracică, drenaj
postural. Tusea uscată va fi tratată cu antitusive, în primul rând
Codeină 2,5mg -10mg la 6- 8 ore.
- Hipersecreţiile respiratorii care apar în faza terminală determină o
respiraţie zgomotoasă care este deranjantă în general pentru apar-
ţinători. În afară de poziţionare şi aspirarea secreţiilor, pacienţii pot
beneficia de tratament antimuscarinic: Hioscină hidrobromid,
(plasturi sau soluţie injectabilă) şi Hioscina Butilbromid (Scobutil)
administrat p.o. sau s.c.
4. Simptomele neuro-psihice:
Ele pot apărea atât la copilul cu boli maligne, dar mai ales la
pacienţii cu disabilităţi neurologice multiple.
Agitaţia şi insomnia sunt simptomele cele mai frecvent întâlnite la

copiii cu boli non-maligne, în special la cei cu retard sever neuro-
psihic. Evaluarea lor se poate face prin metode simple cum ar fi
notarea perioadelor de veghe, somn, agitaţie într-un tabel orar
(jurnalul de somn) sau evaluarea mai complexă a calităţii somnului
şi a consecinţelor insomniei prin diferite chestionare.
Într-un studiu făcut la Hospice Casa Speranţei am constatat că
simpla introducere a jurnalelor de somn a îmbunătăţit diagnosticul
tulburărilor de somn şi managementul lor.
În faţa unui copil agitat trebuie verificat dacă există simptome

necontrolate (durere, hipertensiune intracerebrală, constipaţie,
retenţie urinară, reflux gastro-esofagian, etc.). Primele măsuri
constă în controlul simptomelor şi asigurarea confortului (poziţio-
nare, ambient liniştit). Tratamentul medicamentos constă în benzo-
diazepine, barbiturile, hipnotice, neuroleptice (tabelul nr. 4).
În faza terminală apare frecvent un delir agitat care răspunde bine
la Haloperidol sau benzo-diazepine.
532
Tabelul nr. 4. Medicamente folosite în tratamentul agitaţiei şi insomniei la copii
D.C.I. Denumire Forma de Doza Indicaţii/

comercială prezentare riscuri
Diazepam Diazepam, Tb 2, 10mg 0,05-0,1mg/Kgc Convulsii
Desitin Fiolă 10mg /doza p.o., i.v. Spasme
Rectiolă 0,3mg/Kgc/doza i.r. musculare
5, 10mg Maxim 10mg/doza Agitaţie
p.o. Vărsături
3mg/Kgc/doza i.v. Axietate
sau 3mg/min
Lorazepam Lorans Tb 1mg, 0,002-0,1mg/Kgc Convulsii
2,5mg /doza i.v. Spasme
Fiolă 1mg 0,1-0,2mg/Kgc musculare
/doza la 4h p.o. Anxietate
Maxim 2mg/doza Agitaţie şi
Vărsături
anticipatorii
Midazolam Dormicum Tb 7,5mg 0,05mg/Kgc/doza Premedicaţie în
Sirop i.v. proceduri
2mg/ml 0,4mg/Kgc/doza dureroase
Fiolă p.o., i.r. Risc de depresie
5, 15mg Maxim 15mg/doza respiratorie
Haloperidol Haloperidol Sol 2mg/ml 0,01 - 0,02mg/kg la

Cp 0,5mg, 8-12h
1mg, 2mg (0,05mg/kg/24h)
Fiolă 5mg 0,025mg/kg/24h
iniţial, s.c., iv.
Hidroxizin Hidroxizin Tb 10,25, 0,5-1mg/Kgc/ Prurit indus de
50, 100mg doza la 4-6h p.o., opioide
Fiolă 100mg i.v. numai pe caterer Antihistaminic
Sirop venos central Sedativ
10mg/5ml Maxim 50mg
Alte simptome neurologice frecvente la copiii aflaţi în IP sunt:

miocloniile, convulsiile, spasticitatea, hipertensiunea intracraniană.
III.Îngrijirea psiho-emoţională
Este un aspect important ce contribuie la menţinerea echilibrului în
familia cu un copil cu o boală severă.
Ea poate fi efectuată de fiecare membru al echipei, dar este de dorit
să existe şi persoane specializate: psiholog, terapeut prin joc.
Îngrijirea psiho-emotională include:
Evaluarea stării emoţionale a copilului şi familiei

Cunoaşterea aspectelor culturale
Elaborarea unui plan de sprijin şi terapie emoţională
Abordarea sentimentelor copilului: teamă, mânie, jelire.
Respectarea intimităţii familiei
533
IV. Îngrijirea socială
Acest tip de îngrijire este coordonată de asistentul social, dar toţi
membrii echipei contribuie la ea.
Aspectele esenţiale ale asistenţei sociale se concretizează în:
Evaluarea relaţiilor din familie, a sistemului de sprijin şi a resurselor lor

Întărirea rolului fiecărui membru al familiei
Sprijin pentru reconcilierea relaţiilor din familie
Educarea familiei extinse privind îngrijirea copilului bolnav
Facilitarea relaţiilor cu instituţiile
Sprijin pentru obţinerea drepturilor financiare şi a facilitaţilor acordate acestor
copii
V. Îngrijirea spirituală
Este parte din IP a copilului şi familiei şi vizează:
Evaluarea credinţelor şi valorilor

Respect pentru valorile importante ale familiei
Adresarea întrebărilor existenţiale şi spirituale
Facilitarea accesului la sprijin spiritual şi religios
VI. Educaţia
Educaţia trebuie continuată deoarece învăţarea este o parte
esenţială a vieţii copilului şi copilul are dreptul să continue educaţia
în şcoală sau forme adaptate de educaţie. Ea trebuie să includă:
Evaluarea nevoilor de dezvoltare ale copilului

Folosirea metodelor verbale, non-verbale sau simbolice de comunicare
Asigurarea sprijinului şi pentru fraţii care întâmpina dificultăţi şcolare
Instruirea echipei de IP în comunicarea cu copilul bolnav
VII. Ajutorul practic

Este important pentru familiile care se confruntă cu o boală severă,
care epuizează atât resursele fizice, cât şi financiare ale familiei.
El se bazează pe identificarea resurselor din comunitate şi folosirea
voluntarilor şi include:
Accesul la echipamente şi materiale

Accesul la beneficii financiare
Îngrijirea respite
Pentru a veni în întâmpinarea nevoilor practice ale familiilor, cea

mai importantă resursă sunt voluntarii, care trebuie instruiţi şi
coordonaţi. De asemenea este necesară cunoaşterea şi colaborarea
cu diferite organizaţii care pot veni în întâmpinarea acestor nevoi
534
VIII. Îngrijirea terminală
Faza terminală este indicată de deteriorarea rapidă a conştienţei,
confuzie, astenie marcată, aport oral foarte redus, încărcare respi-
ratorie, dispnee, convulsii, etc. În această fază este important ca fa-
milia să fie sprijinită în îngrijirea copilului acasă, în mediul lui.
Câteva aspecte importante sunt:
Anticiparea simptomelor şi asigurarea medicaţiei la domiciliu: analgetice

(Morfină), antiemetice (Haloperidol), sedative, anticonvulsivante, anticolinergice
pentru reducerea secreţiilor respiratorii, toate administrate s.c. sau i.r.
Facilitarea împlinirii ultimelor dorinţe şi luării la revedere
Luarea deciziilor privind resuscitarea, donarea de organe, etc
Respectarea ritualurilor legate de deces
Eliberarea documentelor de deces conform legii
Sprijin emoţional
IX. Îngrijirea în perioada de doliu

Relaţia echipei de ÎP nu se încheie odată cu decesul copilului.
Ea trebuie continuată pentru a ne asigura că familia depăşeşte criza
de doliu şi îşi găseşte un nou echilibru. Pentru aceasta, iniţial
membrii echipei de îngrijire efectuează câteva vizite acasă, ulterior
un serviciu specializat preia această sarcină.
Îngrijirea în perioada de doliu cuprinde:
Evaluarea punctelor tari şi a vulnerabilităţilor familiei

Informarea familiei cu privire la reacţiile emoţionale obişnuite şi procesul de
vindecare
Grupuri de sprijin
Consiliere profesională la nevoie
Continuarea legăturii cu familia a echipei de ÎP
Acces la ajutor specializat
1. WHO guidelines on the pharmacological treatment of persisting pain in children with
medical illnesses. Geneva: WHO Press.2012.
2. Pediatric Hospice Palliative Care - Guiding Principles and Norms of Practice produced by
Canadian Network of Palliative Care for children. Ottawa: McConnell & Frager.2003.
3. Association for Children with Life Threatening or Terminal Conditions and their Families
and the Royal College of Paediatrics and Child Health. ‘ A Guide to the Development of
Children’s Palliative Care Services’. London. 1997.
4. The ACT Charter for Children with Life-threatening or Terminal Conditions and their
Families. Bristol ACT.1998.
5. Hain et al. Paediatric palliative care: development and pilot study of a ‘Directory’ of life-
limiting conditions. BMC Palliative Care 2013;12:43.
6. Eva Bergstraesser, Pediatric Palliative Care: A Reflection on Terminology. Palliative Care:
Research and Treatment 2013:7:31-36.
7. Woodruff R. Durerea în cancer: Durerea asociată cancerului. Braşov: Editura Phoenix.
2002.
535
8. Universal Principles of Pediatric Palliative Care in Children’s International Project on
Palliative/Hospice Services (ChIPPS). Compendium of Pediatric Palliative Care. Alexandria, VA:
National Hospice and Palliative Care Organization. 2000.
9. Williams DG, Hatch DJ, Howard RF. Codeine phosphate in paediatric medicine. British
Journal of Anaesthesia 2001;86:413-42.
10. Tremlett M, Anderson BJ, Wolf A. Pro-con debate: is codeine a drug that still has a useful
role in pediatric practice? Paediatric Anaesthesia 2010;20:183-194.
11. Hain R, Friedrichsdorf S. Pharmacological approaches to pain 1: „By the ladder”- the
WHO approach to management of pain in palliative care in Ann Goldman; Richard Hain;
Stephen Liben. Oxford Textbook of Palliative Care for Children Second Edition. Oxford: Oxford
12. A practical Guide to Commissioning Children’s Palliative Care Education and Training,
ACT and Children Hospices UK. 2008.
13. Field MJ, Behrman RE (Eds). When Children Die: Improving Palliative and End-of -Life
Care for Children and their Families. Washington:National Academy Press. 2002.
14. Goldman A, Hain R. Liben S. Oxford Textbook of Palliative Care for Children Second
Edition. Oxford:Oxford University Press. 2012.
PARTICULARITĂŢILE ÎNGRIJIRILOR PALIATIVE ÎN

GERIATRIE
Dr. Constantin Bogdan
Introducere
Fenomenul îmbătrânirii populaţiei este o caracteristică a epocii con-

temporane cu numeroase implicaţii de ordin social, economic, pri-
vind starea de sănătate şi politicile respective, implicaţii tot mai pre-
ocupante pentru organismele internaţionale, pentru guvernele sta-
telor membre, pentru societate în general.
În mod deosebit evoluţia stării de sănătate a persoanelor vârstnice,
influenţele îmbătrânirii asupra morbidităţii au impus elaborarea de
politici de sănătate şi sociale adaptate, ceea ce a făcut ca în ultimele
decenii să se vor-bească de o “geriatrizare” a medicinii.
În lume, în 2002 trăiau 629 milioane de persoane în vârstă esti-

mându-se ca în 2050 vor fi 2 miliarde. Această evoluţie va influenţa
puternic morbiditatea care va deveni dominant cronică şi va impune
sarcini crescute pentru serviciile medicale şi sociale, domeniul “în-
grijirilor” (inclusiv al celor acordate în stadii terminale) fiind puter-
nic solicitat. Persoanele vârstnice se vor sfârşi, urmare a unor evo-
luţii lungi a bolilor cronice; durata suferinţelor, durata îngrijirilor şi
costurile materiale şi sociale vor fi consecinţele care vor confrunta
536
societăţile, guvernele, acestea urmând de pe acum să identifice so-
luţiile optime şi resursele (1).
Procesul de îmbătrânire demografică (creşterea ponderii persoanelor

în vârstă în structura de ansamblu a populaţiei) include creşterea
speranţei de viaţă, precum şi alte aspecte - “feminizarea îmbătrâni-
rii” (creşterea proporţiei sexului feminin în raport cu cel masculin
prin supravieţuirea feminină şi supra-mortalitate masculină), “îm-
bătrânirea bătrânilor” (Davies - creşterea mai accentuată a grupu-
rilor foarte în vârsta - peste 80-85 de ani, a longevivilor şi centena-
rilor), “îmbătrânirea pacienţilor” (C. Bogdan, creşterea vârstei medii
a pacienţilor). Evoluţia demografică în următorii 25 de ani va aduce
o creştere a populaţiei de peste 65 de ani cu peste 70 de milioane şi
a tinerilor cu doar 5 milioane (1).
Nivelul îmbătrânirii demografice în ţara noastră este unul mediu,

între nivelul ţărilor dezvoltate care ajunge uneori la durata medie de
viaţă de 80 de ani şi chiar peste (Japonia), şi cel al ţărilor în dezvol-
tare de o mare diversitate, dar în unele cazuri cu niveluri scăzute,
de 45-50 ani, în altele mai aproape de ţările dezvoltate.
În ultimii ani dimensiunea îngrijirilor paliative “non-oncologice” a cres-

cut ca urmare a ascensiunii procesului de îmbătrânire demografică şi
legat şi de acest proces, creşterea morbidităţii prin demenţe, la aces-
tea adăugându-se morbiditatea şi mortalitatea consecutivă prin SIDA
şi prin alte boli cronice incurabile non-oncologice, pentru care medi-
cina actuală nu a găsit soluţii curative, ci doar de prelungire a vieţii.
Ca urmare, medicina paliativă nu se mai poate identifica doar cu
patologia oncologică, grupele de morbiditate non-oncologică au un
important potenţial tanatogen, aşa cum o demonstrează realitatea şi
statisticile, fiind în creştere şi reclamând dreptul la îngrijire palia-
tivă.
Asupra acestei dimensiuni în creştere au atras atenţia şi orga-nis-

mele internaţionale care elaborează recomandările în politicile de
sănătate, ale calităţii vieţii şi drepturilor omului.
Preocuparea organismelor internaţionale pentru iniţierea, organi-
zarea şi dezvoltarea îngrijirilor paliative non-oncologice şi în acest ca-
dru, pentru îngrijirile paliative geriatrice, s-a făcut din ce în ce mai
mult simţită în ultimii ani, începând cu anul 2000 şi a avut la bază,
537
pe de o parte, realităţile demografice şi ale morbidităţii, pe de altă
parte, semnalele unor organisme internaţionale non-guvernamen-
tale, specializate în problematica populaţiei vârstnice, cum este de
pildă EURAG (Federaţia Europeană a Persoanelor Vârstnice).
Morbiditate şi mortalitate geriatrică
Îmbătrânirea se asociază cu o morbiditate caracteristică - boli croni-

ce, polipatologie (acelaşi subiect având concomitent mai multe boli,
în medie 4-5, după unii autori 5-6), insuficiente pluriviscerale conse-
cutive, cancere, demenţe şi de asemenea o mortalitate înaltă.
În cazul vârstnicului se poate vorbi de o diversitate a patologiei sfâr-

şitului vieţii şi în măsură mai mică în opinia subsemnatului, de
“moarte naturală, de bătrâneţe” (dacă se face abstracţie de episodul
infecţios final - stare septică, bronho-pneumonie care sunt efecte
ale epuizării capacităţii imunitare, de apărare) neadmisă de cei mai
mulţi autori (medicalizarea exclusivă a morţii bătrânului). De re-
marcat că şi OMS (Organizaţia Mondială a Sănătăţii) recunoaşte
moartea naturală de bătrâneţe pe care o consideră foarte rară şi nu
o acceptă să fie înscrisă drept cauză de deces în certificatele consta-
tatoare. Subsemnatul distinge moartea “geriatrică” (de cauze medi-
cale), cea mai frecventă, de moartea “gerontologică” (sfârşitul exis-
tenţei prin “epuizare de program”) (2).
Reamintim că la originea îngrijirilor paliative s-a aflat drama sufe-

rinţelor bolnavilor de cancer, evoluţia în multe cazuri rapidă, vâr-
stele mai tinere, suferinţele chinuitoare dominate de durere, fiind
aspectele care i-au îndemnat pe iniţiatorii acestei noi atitudini în în-
grijirile de sănătate să edifice acest nou concept în aceeaşi măsură
medical şi uman, cu o filosofie şi o “tehnologie” proprii.
Între timp s-au adăugat şi alte contexte patologice generatoare de

exitus care justificau abordarea paliativă a suferinţelor din stadiile
evolutive terminale, inclusiv în cazul persoanelor vârstnice, cance-
rele, morbiditate cu pondere importantă la această vârstă, care au
făcut să se vorbească din ce în ce mai mult de onco-geriatrie palia-
tivă (3). De altfel, încă Cicely Saunders rezervase, în instituţia pe ca-
re a creat-o pentru îngrijirea bolnavilor în stadii terminale, un com-
partiment “Draper’s Wing” - pentru îngrijirea “muribunzilor şi per-
538
soanelor vârstnice fragilizate”, intuind cu aproape o jumătate de se-
col în urmă, nevoia şi datoria de îngrijire paliativă a categoriei re-
prezentate de vârstnici.
Cercetările privind structura morbidităţii persoanelor vârstnice afla-

te “en fin de vie” (4) au constatat următoarele:
cancere terminale 26%

demenţe 26%
polipatologii 14%
boală Parkinson şi accidente vasculare cerebrale 12,5%
insuficienţă de organ (cardiacă, renală, respiratorie) 10,5%
altele 11%
C. Bogdan, Maria Lungu, Gabriela Rahnea, 1999, găsesc:

boli coronariene 28%
demenţe 24%
cancere 23%
accidente vasculare cerebrale 11%
stări post fractură de şold 7%
insuficienţe pluriviscerale 7%
! Toate aceste date sunt orientative, ţin de locul efectuării studiului - instituţie (tipul,
profilul), comunitate, etc.
Sintetizând datele celor mai multe studii asupra cauzelor de deces

la persoanele vârstnice reiese că bolile cardio-vasculare şi cerebro-
vasculare, cancerele, demenţele, insuficienţele pluriviscerale domină
statistica gero-mortalităţii; majoritatea au evoluţii cronice (excep-
tând accidentele acute, crizele, morţile subite), ceea ce implică, în
mod necesar, îngrijire de tip paliativ.
În cele mai multe cazuri şi cu cât vârsta e mai înaintată, nu este
vorba de o boală, ci de asocieri de boli somatice, de boli somatice şi
mintale - polipatologia geriatrică (polidiagnostic, polimorbiditate).
Persoana vârstnică aflată la sfârşitul vieţii - particularităţi
Termenul generic de persoana vârstnică acoperă realităţi extrem de

variate şi diferite în funcţie de:
539
vârsta cronologică şi vârsta fiziologică sau biologică
nivelurile de autonomie sau de dependenţă
gradul de autonomie pentru efectuarea actelor esenţiale ale vieţii zilnice
nivelul funcţional al capacităţilor senzoriale, vizuale şi auditive
nivelul funcţional al capacităţilor psiho-intelectuale
capacitatea şi posibilităţile de comunicare
nivelul instrucţiei şi profesia anterioară
starea matrimonială
existenţa familiei (rude apropiate) şi relaţiile cu acestea
originea culturală şi etnică
apartenenţă religioasă
bolile prezente şi doliile anterioare
patologia implicată în delimitarea stării terminale
bolile asociate (polipatologia)
modalităţile evoluţiei clinice, având largi variaţii individuale
Rezultă că populaţia vârstnică este foarte heterogenă, atât privind

nivelul de vârstă, cât şi prin starea de sănătate, modul de viaţă,
contextul socio-familial. Doar criteriul vârstei nu va fi totdeauna
semnificativ şi deplin definitoriu, fiindcă un “vârstnic tânăr” de 65
de ani poate fi dependent, spitalizat, instituţionalizat, imobilizat la
pat şi un altul de 85 de ani poate fi autonom, trăind la domiciliu. Se
impune deci personalizarea fiecărei persoane vârstnice în funcţie de
toţi parametri - fizici, funcţionali, socio-familiali, culturali şi spiri-
tuali. “Mai mult ca niciodată, abordarea persoanei vârstnice aflată
la sfârşitul vieţii trebuie personalizată; şi de fiecare dată cei mai
vârstnici, cei mai bolnavi şi mai fragili care pun cele mai multe pro-
bleme, sunt cei mai neglijaţi” (4).
Ageism-ul, discriminarea pe criterii de vârstă înaintată, intervine şi

în această etapă a sfârşitului vieţii. OMS (5) consideră că persoanele
vârstnice alături de alte grupuri - copii, grupuri defavorizate, unele
minorităţi etnice - chiar acolo unde sunt servicii specializate de în-
grijiri paliative disponibile, n-au posibilitatea de a beneficia de cele
mai bune servicii.
Mai mult decât alte grupuri, persoanele vârstnice aflate la sfârşitul

vieţii, care în cele mai multe cazuri, spre deosebire de celelalte vâr-
ste, îşi conştientizează sfârşitul şi se împacă adesea cu ideea înche-
ierii existenţei fizice, biologice, pământene, în funcţie de convingeri
filosofice, culturale, religioase, doresc să fie îngrijite şi să se sfâr-
şească la domiciliu, alături de familie şi de cei dragi.
540
- Dimensiunile morţii în geriatrie
Îmbătrânirea a modificat pattern-ul deceselor: se moare mai rar în
mod neaşteptat, se moare “progresiv” - moarte prin boli cronice, de-
generative care epuizează în timp rezervele vitale şi nu pot, în sta-
diul actual, să fie influenţate de terapiile în uz.
A muri astăzi şi de asemenea, mâine poate fi definit prin următoa-

rele, astfel:
- Se moare totdeauna de “ceva” (medicalizare exclusivă, care elimină
posibilitatea sfârşitului existenţial natural, prin “epuizare de pro-
gram”);
- Se moare în instituţii, sfârşitul la domiciliu chiar atunci când e
previzibil şi evitarea morţii prin mijloace medicale nu mai este posi-
bilă, fiind din ce în ce mai rar;
- Se moare la o vârstă din ce în ce mai înaintată (“îmbătrânirea mor-
ţii”)(2);
- Se moare în condiţii diferite, inegale (cu asistenţă paliativă, în sufe-
rinţe evitabile, în izolare).
Îmbătrânirea demografică va avea un impact important, în secolul

21, atât asupra structurii vârstelor de deces - o augmentare a dece-
selor la vârste înaintate - şi de asemenea, asupra cauzelor morbidi-
tăţii exitogene care vor fi în ordine: bolile cerebro-vasculare, bolile
cardio-vasculare, bolile respiratorii cronice şi cancerul pulmonar. În
2020 trei sferturi din totalul deceselor în ţările în dezvoltare se vor
datora îmbătrânirii (1).
- Reprezentarea şi percepţia morţii persoanelor vârstnice

Privind moartea persoanelor vârstnice, problemele sunt diferite în
ceea ce priveşte reprezentarea şi percepţia, comparativ cu moartea
la vârsta adultă şi mai ales tânără şi a copilului.
Deşi moartea, în genere, nu este acceptată, moartea unei persoane

vârstnice apare mai firească, este aşteptată şi primită cu mai multă
resemnare, moartea la celelalte vârste şi mai ales a copilului este re-
voltătoare, inadmisibilă; moartea unei persoane vârstnice interesea-
ză puţin societatea, fiind considerată banală, ceea ce, evident nu
justifică în niciun fel abandonul, refuzul demersului paliativ.
Aceasta pentru că dreptul de a fi îngrijit până la sfârşit, potrivit
principiilor medicinii paliative, dreptul de a nu suferi inutil, dreptul
la o calitate a vieţii cât mai bună până în ultima clipă, este un drept
al oricărei fiinţe umane, indiferent de vârsta. Privind moartea în ge-
neral, în culturile occidentale contemporane, dezobişnuite de moar-
541
te prin alungirea duratei vieţii, prin cultivarea aspectelor pozitive ale
vieţii - tinereţea, sănătatea, bunăstarea, fericirea - proliferează un
comportament de negare a morţii - “moartea nu e a noastră, e a al-
tora …”
“A priva un vârstnic de îngrijiri adaptate în perioada finală a vieţii

care poate dura luni sau chiar ani, este a deschide porţile morţii an-
ticipate, chiar eutanasiei”. (Bernard Wary); sau potrivit unui alt ma-
re paliatolog francez, René Schaerer: “A recunoaşte omul în toată
demnitatea sa, indiferent de handicapurile sale, de bolile sale, de
vârsta sa înaintată (subl. noastră) sau de agonia sa, este a recu-
noaşte legăturile noastre de solidaritate aşa cum ne dovedesc cei ca-
re îngrijesc omul în toate aceste ipostaze” (6).
Persoanele în vârstă aflate la sfârşitul vieţii nu trebuie să mai fie
“uitaţii” îngrijirilor paliative.
Într-o aparenţă de implicare, moartea persoanelor vârstnice este

“medicalizată” exagerat, deşi este cea mai puţin aptă de a fi medi-
calizată. Adesea persoana vârstnică resemnată îşi aşteaptă cu seni-
nătate sfârşitul şi doreşte ca acesta să survină, la domiciliu, în pa-
tul său, solicitând, în cazul când se află internat, să fie trimis la do-
miciliu.
“Institutionalisation progressive du mourir” se produce rapid şi inte-
grează şi persoanele vârstnice în această mutaţie sociologică majo-
ră.
Bacque consideră că “a muri este ultimul act social care rămâne
persoanelor vârstnice”; societatea, familia, profesioniştii sănătăţii
trebuie să-i asigure păstrarea dimensiunii umane, demnitatea.
În faţa morţii unei persoane vârstnice întrebărilor de genul: ce re-

prezintă moartea unui vârstnic? o suferinţă? o angoasă?, un doliu?,
o lecţie de filosofie?, o reprezentare a propriei noastre morţi viitoare?
câţi vor să-şi cunoască diagnosticul şi prognosticul şi câţi îl acceptă
resemnaţi?, câţi refuză lupta?, câţi luptă şi speră? ca şi atitudinilor
ce urmează a fi luate: abordare ca la adult?, e prea bătrân - resem-
nare, demisie?, adaptare la vârstă? trebuie să li se dea răspunsuri
corecte care nu se pot aşeza decât pe două baze: cunoştinţe şi pre-
gătire, pe de o parte, şi formare etică şi bioetică, pe de altă parte.
Datoria de a-i asigura un “sfârşit de viaţă etic” este singura alter-
nativă.
542
- Percepţia persoanelor vârstnice asupra propriei morţi
Privind percepţia însăşi a persoanelor vârstnice asupra propriei
morţi consemnăm alte particularităţi, în raport cu aceeaşi percepţie
la celelalte vârste.
Astfel, persoanele în vârstă sunt în genere dispuse să accepte mai
uşor fatalitatea bolii, incurabilitatea, sfârşitul existenţei, în compa-
raţie cu tinerii şi adulţii care nu se pot împăca uşor cu ideea de
sfârşit, pe care-l consideră nedrept (tragică întrebare: “de ce eu?”) şi
aproape totdeauna mai păstrează speranţe; pot exprima o anumită
resemnare în faţa sfârşitului implacabil care este destinul biologic al
omului, în faţa pierderii rolurilor şi statutelor, a deceselor din antu-
rajul de aceeaşi vârstă, a resemnării sau chiar distanţării copiilor
împăcaţi cu ideea pierderii (de altfel fireşti) a părinţilor.
Pe de altă parte, o persoană în vârstă poate evoca moartea mai
uşor, chiar dacă aceasta nu este foarte apropiată. În plus, chiar
poate s-o dorească şi s-o cheme energic şi atunci când realitatea sa
corporală şi patologia contrazic această eventualitate, pe fondul de-
presiv obişnuit al multora dintre vârstnici. Se invocă chiar ceea ce
s-a numit “semnalizare”, semnalizare a morţii prin care se înţelege
în opinia unor autori (Exton - Smith AN, Guimard P, Kübler-Ross E,
Sebag-Lanőe R) (4) invocarea de către persoană a morţii apropiate,
atunci când pentru ceilalţi nimic nu indică apropierea sau even-
tualitatea acestui moment. S-a observat, pe de altă parte, că, deşi
muribundul vârstnic acceptă cel mai adesea mai uşor moartea cu
resemnare şi seninătate, el se teme de abandon, de sfârşitul într-o
cameră de spital, uneori sub inscripţia “terapie intensivă” sau “rea-
nimare”, în realitate nimic altceva decât un “mouroir”, înconjurat
nu de persoane dragi, ci de instrumentar medical intensiv de care
se teme şi la care, branşat, mai mult i se prelungesc suferinţele.
Ţinând cont însă de heterogenitatea grupului persoanelor vârstnice

condiţionată multiplu, aşa cum a reieşit din capitolul “Persoana
vârstnică aflată la sfârşitul vieţii”, pot fi întâlnite şi alte percepţii, di-
ferite. Astfel, în mai mică măsură pot fi întâlnite persoane vârstnice
care nu se împacă neapărat cu ideea sfârşitului, care doresc încă să
trăiască, să amâne sfârşitul, mobilizându-se, luptând, cerând aju-
torul medicului, punându-şi speranţele în credinţa religioasă.
Subliniind că această variantă de percepţie a proximităţii morţii este
mai rar întâlnită, i s-au găsit şi unele explicaţii, parţiale, pentru o
parte a cazurilor: persoane care au avut o viaţă plină pe toate pla-
nurile - familie, condiţii materiale, care au acumulat bunuri şi care
în mod firesc concep cu greu să se despartă de o viaţă fericită, în-
destulată. O altă categorie o constituie persoanele care nu şi-au pu-
543
tut îndeplini toate proiectele, care au încă planuri, datorii de înde-
plinit pentru societate, familie, propria notorietate. În sfârşit, se
poate adăuga şi o anumită structură psihologică, centrată pe acti-
vism, dinamism, optimism, care respinge şi acum la senectute (şi a
respins întotdeauna), aspectele mai puţin plăcute ale vieţii, chiar
dacă fireşti: bătrâneţea, durerea, suferinţa, îmbolnăvirile ş.a.
Această percepţie mai puţin caracterizantă pentru vârstele înain-

tate, este asemănătoare cu percepţia grupurilor prevârstnice şi la
urma urmei, este omenească, fiinţa umană fiind destinată să iu-
bească, să respecte şi să valorizeze viaţa.
- Diversitatea patologiei sfârşitului vieţii

La originea îngrijirilor paliative s-a aflat drama suferinţelor fără spe-
ranţă a bolnavilor de cancer; între timp s-au adăugat şi alte con-
texte patologice generatoare de morţi “progresive” (termenul trebuie
înţeles ca opus morţii bruşte, subite, neaşteptate) care au justificat
abordarea potrivit principiilor îngrijirilor paliative, inclusiv, în cazul
persoanelor vârstnice, onco-geriatria, care va fi tratată într-un capi-
tol distinct.
Ceea ce se impune în cazul persoanelor vârstnice este moartea “pro-

gresivă”, ca urmare a bolilor cronice, degenerative, a complicaţiilor,
insuficienţelor funcţionale şi epuizării vitalităţii, a rezistenţei. Nu ra-
reori este dificil de a preciza un diagnostic, de a alege cauza morţii
selectând dintr-un tablou clinic şi funcţional complex. În aceste ca-
zuri se pune un anume diagnostic dintre cele care au reputaţia de a
“ucide” sau care intră în rutina medicului în astfel de situaţii sau în
tradiţia unei şcoli de medicină sau alteia.
Mono-diagnosticul la deces este o eventualitate rară, comparativ cu

decesul în oncologie, cu diagnosticul la tânăr sau adult, în care de
cele mai multe ori apare o boală determinantă, decesul vârstnicului
fiind cel mai adesea plurietiologic, cerinţele statisticii obligând să
apară însă un diagnostic al bolii dominante; deşi polipatologia
omoară, opţiunea trebuie să se oprească asupra uneia din boli.
Cele mai multe studii alternează pe primul loc, fie bolile cardio-vas-
culare, fie cele cerebro-vasculare; acestea din urmă par să treacă în
prim plan cu cât vârsta e mai înaintată.
Cadrul bolilor cerebro-vasculare este larg şi include accidentele vas-
culare cerebrale, boala Parkinson, demenţele; urmează bolile respi-
ratorii cronice, cancerul pulmonar şi celelalte tipuri de cancere.
544
Aproape 50% dintre cazurile noi de cancer apar la persoane de
peste 60 de ani şi peste 50% la persoanele de peste 70 de ani.
Insuficienţele viscerale şi mai ales pluri-viscerale sunt, în sfârşit, al-
te cauze printre cele mai frecvente, dacă ţinem cont că acestea pot
complica şi diagnosticele menţionate anterior.
În concluzie în ceea ce priveşte morbiditatea exitogenă, există parti-
cularităţi în cazul persoanelor vârstnice, care trebuie cunoscute.
- Diversitatea contextului familial

Familia este atât un partener important în îngrijirea paliativă în toa-
te cazurile, cât şi o ţintă a echipei formale de îngrijiri paliative care
are între obligaţii, în filosofia îngrijirilor paliative, susţinerea, supor-
tul moral în perioada dură, epuizantă a îngrijirilor terminale în care
se implică şi de asemenea în perioada doliului.
Persoanele vârstnice, mai mult decât copiii şi adulţii, aparţin unor
structuri familiale variate:
- familii multi-generaţionale, integrând, adesea în acelaşi habitat sau
în mai multe habitate de proximitate, trei generaţii, model din ce în
ce mai rar în mediile urbane, încă răspândit în mediile rurale şi în
societăţile tradiţionale.
- familii - cuplu, fără copii sau familii - cuplu cu un copil, un nepot,
clasificate ca familii “reduse”.
- “familii” cu un singur membru în viaţă, partenerul conjugal dispă-
rut (divorţ, deces), având copii sau fără copii.
- văduvi, cel mai adesea văduve, în 3 cazuri din 5 sau în 4 cazuri
din 5, la vârste foarte înaintate, în legătură cu frecvenţa mai mare a
decesului prematur al soţilor şi supravieţuirea soţiilor, aspect care
stă la baza fenomenului de “feminizare a îmbătrânirii”.
Dacă acesta este contextul familial, să-i zicem “cantitativ”, la fel de

important este şi contextul familial “calitativ”, factor de influenţă
asupra organizării şi desfăşurării îngrijirii paliative. Din acest punct
de vedere pot fi delimitate:
- familia unită, mai mult sau mai puţin numeroasă, care conservă
lianţii psihologici intra-familiali, fireşti, legăturile de sânge, bazată
pe relaţii de afecţiune şi întrajutorare.
- familia conflictuală sau conflictogenă, cu relaţiile intra-familiale
alterate, familia dezorganizată, lipsită de solidaritate.
- familia dezinteresată de membrii săi vârstnici, care manifestă o
conduită de abandon sau semi-abandon, afectiv şi material (aban-
donism). Aceste două ultime modele sunt factori de influenţă
negativi privind datoriile familiei împreună cu echipa de îngrijiri pa-
liative în cazul sfârşitului vieţii rudei vârstnice.
545
Ca o particularitate, intensitatea durerii morale resimţite de familie
la pierderea unui membru al său vârstnic, este în general mai redu-
să cu cât vârsta subiectului este mai înaintată.
- Locurile de deces
Astăzi, în ţările dezvoltate, între 60-70% dintre decese au loc în in-
stituţiile cu paturi - servicii spitaliceşti, instituţii medico-sociale, ca-
se de retragere, în timp ce altădată majoritatea deceselor avea loc la
domiciliu, în familie. Această mutaţie socială, “transferul morţii în
instituţie”, “exilarea” sau “internarea” morţii în spitale, chiar atunci
când sfârşitul este cert şi nici un tratament nu mai poate duce la
întoarcerea la viaţă, adică la îndepărtarea morţii, exitus-ul fiind ine-
vitabil şi ieşind de sub controlul medicinii şi de asemenea, când
persoana doreşte să se sfârşească în cadrul său firesc de viaţă, la
domiciliu propriu, aspiraţie care în majoritatea cazurilor i se refuză,
transferul deci al morţii în instituţie este o realitate a evoluţiei soci-
ale contemporane. Are numeroase implicaţii privind relaţiile famili-
ale, medicalizarea unor aspecte ale vieţii, individuale şi familiale,
adaptarea instituţiilor la această funcţie, gestionarea decesului, for-
marea corespunzătoare a personalului, nu numai în tehnologie
strict medicală, ci şi psihologică, etică şi spirituală. Moartea în insti-
tuţie, fie spital său cămin, este impersonală, tragică pentru cel ce se
sfârşeşte departe de cei dragi, cel mai adesea părăsit sau ignorat şi
de personal (personalul nu este pregătit în spiritul filosofiei palia-
tive, comportându-se potrivit percepţiei lui: “nu mai e nimic de fă-
cut”) sau în mijlocul unei aparaturi şi instrumente sofisticate inutile
în acest stadiu şi chiar generatoare de dureri şi suferinţe prelungite.
Imaginea morţii include astăzi cel mai adesea, moartea unei per-
soane separate de ai săi, de cele mai multe ori sub o mască de res-
piraţie asistată, perfuzii, branşată la aparatură şi monitoare sofisti-
cate, atmosferă care nu poate înlocui căldura umană în aceste clipe
tragice. Asupra acestor noi condiţii ale morţii a insistat Elisabeth
Kűbler-Ross (7).
În opoziţie, moartea bătrânului “chez soi”, aşa cum se întâmplă încă

la noi în mediul rural, este o moarte acceptată cu mai multă împă-
care, în prezenţa celor dragi, în respectul şi compasiunea întregii
comunităţi. Persoana care iese din viaţă este “mortul întregului sat”,
toată comunitatea participând şi încercând să ofere un suport fami-
liei.
De subliniat că în ţara noastră, ţinând cont de tradiţiile încă puter-
nice, de predominanţa (încă) a ruralului asupra urbanului, raportul
decese domiciliu/instituţie este invers faţă de cel existent în ţările
546
occidentale, dezvoltate, adică mai puţin de o treime din decese are
loc în instituţii.
Cauzele mutaţiei sociale amintite, de “medicalizare a morţii” (în tota-

litatea cazurilor, inclusiv la vârstnicii aflaţi la sfârşitul inexorabil al
vieţii) par a fi următoarele:
- extensia modului de viaţă urban (fenomen specific ţărilor occiden-
tale dezvoltate şi căruia ne vom alinia şi noi).
- modificările în structura familiei - creşterea “nuclearizării” în dau-
na tipului familiei celulare, multi-generaţionale, care persistă încă
în lumea rurală.
- angajarea în muncă a femeilor - îngrijitorii familiali naturali tradi-
ţionali ai membrilor de familie suferinzi şi aflaţi la sfârşitul vieţii.
- îmbunătăţirea accesului la asistenţă medicală şi la îngrijiri, inclu-
siv prin creşterea numărului şi dimensiunilor reţelei instituţionale
cu paturi - spitale, cămine-spital, case de retragere.
- o anumită tabuizare a morţii în percepţia contemporană, în vechile
societăţi fiind percepută ca un fenomen firesc şi integrată vieţii şi
existenţei familiale, astăzi privită ca un accident straniu, nefiresc,
neasumabil.
- dimensiunile în creştere ale îmbătrânirii demografice şi creşterea
supravieţuirii “marilor vârstnici” (îmbătrânirea bătrânilor) (8);
- creşterea însingurării: decoabitarea, separarea, aban-donul;
- în sfârşit, dificultăţile economice, restrângerea condiţiilor de locuit
în oraşe, insuficienţa (lipsa) serviciilor de îngrijiri paliative la domi-
ciliu.
Privind decesul la domiciliu, există mai multe motive pentru care o

persoană, în special vârstnică, să dorească să se sfârşească “acasă”
unde, de asemenea, să-şi petreacă ultima perioadă a vieţii; decizia
însă nu mai aparţine subiectului implicat ci altora, familiei sale, an-
turajului. Persoana care urmează să părăsească viaţa doreşte ca
acest mo-ment să se petreacă acolo unde a trăit, vegheat de cei
dragi, în am-bianţa care îi este familiară, apropiată, care o asigură
că deţine con-trolul a ceea ce se face pentru ea, că familia îi este un
sprijin şi un suport moral, în preajmă.
În spital, lucrurile se petrec altfel: pacientul este depersonalizat, fie
ignorat, ţinând cont că “nu se mai poate face nimic”, fie chinuit cu
intervenţii complicate, laborioase - ''l’acharnement therapeutique''
în prim planul îngrijirii trecând aspectele fizice ale îngrijirii - comu-
nicarea, suportul moral, posibilitatea de decizie şi alegere a persoa-
nei îngrijite fiind ignorate. În spital muribundul poate să nu conşti-
entizeze tranziţia de la a fi bolnav şi deci tratabil, la a şti că este
547
într-o stare terminală, ceea ce impietează asupra instituirii conduit-
tei de îngrijire paliativă. Pe de altă parte, eşecul conştientizării stării
terminale împiedică individul, familia şi grupul socio-cultural să se
angajeze în activităţi care să transfere acest lucru într-un eveniment
semnificativ.
Deşi toate anchetele construite pe întrebarea “unde ai dori să fii în-

grijit în perioada care precede despărţirea de viaţă” constată o mare
majoritate a răspunsurilor: “la mine acasă”; deşi există în unele ţări
(SUA) reorientări în acest domeniu, de “restituire” a morţii familiei,
domiciliului, atunci când nu mai este nimic de făcut în sens tera-
peutic spitalicesc, instituţional, decesul în instituţie este în continuă
creştere.
Privind serviciile spitaliceşti, cele mai multe decese, în ordinea frec-

venţei, se înregistrează în serviciile de: medicină internă, chirurgie,
alte specialităţi (cardiologie, gastro-enterologie, nefrologie, etc.), geri-
atrie, psihiatrie. Situaţia poate diferi de la ţară la ţară şi de la regi-
une la regiune, în funcţie de disponibilitatea serviciilor specializate,
de cutumă în admisibilitatea pacienţilor geriatrici în instituţii.
Adesea, mai mult sau mai puţin mascat, aceşti pacienţi sunt evitaţi,
tocmai datorită riscului de exitus.
Conceptul de îngrijiri paliative atrage atenţia asupra eticii sfârşitu-

lui vieţii (“fin de vie ethique”) care propune între cele 2 conduite ex-
treme - medicalizarea excesivă (încrâncenarea terapeutică), inutilă
într-o stare terminală şi eutanasie, pe de o parte şi conduita cea
mai umană - abordarea paliativă care are în vedere calitatea vieţii şi
confortul şi implică acompaniament, adică prezenţa umană com-
prehensivă, până în ultima clipă, pe de altă parte. Este comporta-
mentul de îngrijire cel mai adaptat şi cel mai etic (4).
Importanţa locului decesului influenţează condiţiile, modul de orga-

nizare şi gestionare a îngrijirii paliative.
Cauzele acestei realităţi şi tendinţele de instituţionalizare şi medica-
lizare a morţii sunt considerate:
extensia modului de viaţă urban

modificarea structurilor familiale
angajarea în muncă a femeilor, îngrijitorii tradiţionali naturali ai muribunzilor
dificultăţile economice ale familiilor
îmbunătăţirea accesului la îngrijiri
o anumită tabuizare a morţii, proprie culturii moderne occidentale
creşterea însingurării
548
În acelaşi timp s-au delimitat şi factorii frenatori care se opun dece-
sului la domiciliu, impunând decesul în instituţie: dependenţa, frec-
venţa disfuncţiilor cognitive mai ales la vârstă înaintată, frecvenţa
cancerelor, bolilor pulmonare cronice cu dependenţă de oxigen şi al-
te medicaţii, bolile coronariene necesitând monitorizare.
Condiţiile esenţiale pentru promovarea îngrijirilor paliative la domici-

liu:
- dorinţa pacientului şi a rudelor, condiţii optime existente la domi-
ciliu, disponibilitatea echipelor; sinceritatea familiilor în a-şi asuma
această misiune;
- prezenţa rudelor disponibile; posibilităţi de instruire şi susţinere a
acestora; prevenirea epuizării;
- echipa de îngrijiri motivată şi disponibilă;
- posibilitatea de evaluare sistematică şi regulată a simptomelor şi
situaţiei globale, medicale, familiale, psiho-sociale;
- anticiparea complicaţiilor previzibile
- posibilitatea de a spitaliza pacientul, la nevoie, într-o unitate spe-
cializată în îngrijiri paliative.
Durerea în geriatrie:
particularităţi clinice, de evaluare şi terapeutice
Durerea este cel mai comun simptom pentru care pacienţii, indi-
ferent de vârstă, solicită asistenţă medicală; iar în ceea ce priveşte
pacienţii vârstnici există o incidenţă crescută a afecţiunilor asociate
cu durere cronică. Procesul de îmbătrânire prin modificările pe care
le induce în structurile morfo-funcţionale care constituie substratul
senzaţiilor dureroase, determină schimbări în percepţia durerii şi în
exprimarea sa clinică, în comparaţie cu tabloul clinic al durerii la
adultul tânăr.
La organismul vârstnic există interacţiuni bio-psiho-sociale com-
plexe, care pe de o parte, modifică perceperea şi clinica durerii, şi pe
de altă parte, amplifică dificultăţile terapiei durerii.
Privind durerea la subiecţii vârstnici, trebuie precizat de la început
că situaţia este diferită, după cum ne aflăm în faţa unui subiect co-
municant, parţial comunicant sau non-comunicant, această situaţie
549
influenţând exprimarea clinică, evaluarea, conducerea şi monitori-
zarea tratamentului.
Expresia clinică a durerii la vârstnic este, cel mai adesea săracă,

mascată, frecvent neverbalizată, senzaţiile dureroase fiind mai puţin
precise. Cauzele acestor tablouri atipice în raport cu cele caracte-
ristice la adult ţin de modificările proprii procesului de îmbătrânire
şi de patologiile care i se asociază: afectarea sensibilităţii profunde
prin tulburări neuropatice sau epuizarea neuro-transmiţătorilor,
contextul neuro-psiho-afectiv, stările confuzionale fruste (prin infec-
ţii, tulburări electrolitice sau carenţiale); tulburări ale limbajului
(afazie, dizartrie, sărăcire lexicală); tulburări neuro-pshice (asoma-
to-gnozie, bradi-psihie); deficienţe senzoriale (surditate, hipoacuzie);
tulburări amnezice şi de atenţie. Toate acestea determină ca stările
dureroase să fie greu evaluabile. Se descriu astăzi trei abordări dife-
rite ale diagnosticului durerii: estimarea, auto-evaluarea şi evalua-
rea. Studiile recente evidenţiază o prevalenţă de aproximativ 70% a
acestui simptom la pacienţii vârstnici, dintre aceştia doar 30-40%
fiind corect trataţi.
Caracteristic pentru diagnosticul durerii la vârstnic este frecvenţa

semnelor indirecte şi de asemenea, atipia mesajelor obiective şi su-
biective care impun practicianului clinician o familiarizare cu abor-
darea unui pacient vârstnic şi mai ales bătrân (peste 75 de ani).
În plan terapeutic, modificări ca: metabolizare mai lentă, alterarea
situsurilor receptoare, deficitul eliminării renale, scăderea pragului
pentru apariţia efectelor secundare şi altele, impun reguli nuanţat
diferite şi precauţii la administrarea diferitelor categorii de medica-
mente utilizate în combaterea durerii.
Percepţia durerii poate fi exacerbată de factori psihici ca anxietatea,
depresia etc. sau poate chiar să nu aibă un substrat fizic.
Senzaţia de durere este totuşi o parte a răspunsului nociceptiv care
poate include şi o creştere a presiunii sângelui, o creştere a frec-
venţei cardiace şi o stare de prostraţie.
Îmbătrânirea fizică normală implică probabil şi senescenţa structu-

rilor de suport al senzaţiei de durere, îmbătrânirea psihologică duce
la modificarea proceselor senzoriale - percepţia, cogniţia, modularea
550
afectivă, iar îmbătrânirea comportamentală modifică reactivitatea
faţă de mediu, imaginea de sine, rolul social, personalitatea şi
adaptarea.
Toate publicaţiile recente care tratează subiectul durerii la per-

soanele vârstnice, insistă asupra a două aspecte: pe de o parte, dez-
interesul şi subestimarea acestui simptom, pe de altă parte, ca o
consecinţă, tratarea lui parţială, incorectă sau ignorarea cu toate
consecinţele psihice, fiziologice, sociale, existenţiale şi spirituale
care decurg de aici. Se consideră de către unii (greşit) că durerea ar
fi o componentă a îmbătrânirii normale.
Câteva studii publicate începând cu anul 1985 permit conturarea
incidenţei acestui simptom în rândul populaţiei vârstnice (9).
Sternbach S.U.A. 1986 - într-un studiu efectuat pe pacienţi de pes-
te 65 ani a pus în evidenţă că 71% dintre subiecţii interogaţi aveau
dureri articulare cronice, 50% cefalee, 49% lombalgii, 42% dureri
musculo-tendinoase. Thomas, Anglia, 1988 - a regăsit la 70% dintre
pacienţii de peste 60 ani o problemă dureroasă. Brattberg, Suedia,
1996 - interogând sistematic o cohortă reprezentativă din populaţia
generală, într-un studiu început în 1968, a constatat că 72% dintre
pacienţii de peste 65 de ani au prezentat minim un episod dureros
în ultimile 12 luni, 33% au avut dureri severe, 41% au avut dureri
cu două sau mai multe localizări. Între 65 şi 95 de ani proporţia de
subiecţi care suferă de durere nu creşte, ci din contră, are tendinţa
să se diminueze (dispariţia bolnavilor cu maladii dureroase).
Brochet, Franţa, 1990 - într-un studiu pe 2792 vârstnici de peste
65 ani - a demonstrat că 70% au durere şi dintre aceştia 60% au o
durere cronică. Ferrel, Canada, 1990 - 71% dintre bătrânii care ne-
cesită nursing la domiciliu suferă durere. Groux-Frehner şi Rapin,
Elveţia, 1996 - 63% dintre pacienţii vârstnici au o formă de durere.
Alterarea expresiei durerii la vârstnici este neexplicată încă, dar
poate fi asociată cu alterarea căilor nervoase implicate în nocicepţie
(mai precis, procesul senzorial iniţiat de un stimul nociv) sau cu
modificări de ordin psihologic ale percepţiei. Acestea din urmă pot
reflecta fie reticenţă în răspuns la orice stimul, fie stoicismul în faţa
durerii.
551
Durerea cronică este frecventă la subiecţii vârstnici denutriţi, deshi-
drataţi, cu escare. Se prezintă ca o combinaţie de hipernocicepţie
(favorizată de leziunile vasculare, musculare sau prin modificări
reumatice degenerative), durere, suferinţă, comportament dureros.
Suferinţa este un răspuns negativ, afectiv, constând din anxietate,
depresie, detresă, generată de durere, stres sau alte situaţii perce-
pute negativ.
Adesea, o simptomatologie psihiatrică - agitaţie, perturbări ale som-

nului, negativism verbal, depresie, hipocondrie delirantă, iluzii ce-
nestopate, demenţă, complică şi mai mult identificarea şi evaluarea
stărilor dureroase.
- Durerea cronică este comună şi în stările terminale având un de-
terminism patogenic multiplu şi suportând modificările amintite ca
urmare a îmbătrânirilor funcţionale a structurilor şi căilor de per-
cepţie.
- Durerea acută poate fi tipică în bolile coronariene (dar şi frecvent
atipică în raport cu tabloul clasic întâlnit la adult) colecistita acută,
apendicita acută, alte entităţi ale abdomenului acut, stări terminale
cum este ocluzia intestinală. Ca o particularitate, cu cât vârsta este
mai înaintată, intensitatea durerii este moderată sau slabă, în dis-
cordanţă cu gravitatea tabloului clinic.
Durerea acută poate fi legată şi de alte circumstanţe - traumatisme,

stări post-operatorii, cancer evolutiv; se evaluează asemănător ca la
subiecţii adulţi.
Ceea ce face însă obiectul capitolului prezent este durerea cronică,
aceasta fiind mai frecventă şi caracteristică la subiecţii vârstnici, in-
clusiv în stările terminale şi se prezintă ca o combinaţie de hiper-
nocicepṭie favorizată de leziunile vasculare, determinate de reuma-
tism, durere, suferinţă, comportament dureros. Suferinţa este un
răspuns afectiv negativ constând din axietate, depresie, detresă, ge-
nerate de dureri, stres, alte situaţii percepute negativ. Durerea cro-
nică este favorizată de particularităţile organismului vârstnic şi tin-
de să devină permanentă şi rebelă, “faciesul durerii cronice” -
absenţa semnelor neuro-vegetative, resemnare, stoicism, depresie.
552
Comportamentul dureros este de asemenea oarecum particular su-
biecţilor vârstnici şi are o incidenţă crescută mai ales la pacienţii
non-comunicanţi, la cei de vârstă înaintată şi la cei aflaţi în stadii
terminale. Comportamentul dureros este definit de: plâns, gemete,
grimase, inactivitate, poziţii antalgice.
Durerea terminală este frecventă în stările terminale (în care se află

mulţi pacienţi vârstnici), stadii în care apar multiple condiţii algezio-
gene: suferinţe cardio-vasculare, centrale şi periferice, escare, neo-
plazii, osteoporoză, dureri digestive, “gura dureroasă” etc.
Indicaţia terapeutică în aceste cazuri exclude “încrâncenarea” tera-
peutică şi impune o conduită paliativă.
O altă clasificare care ţine cont de modificările proprii procesului de

îmbătrânire şi de patologiile care i se asociază distinge:
durerea acută
durerea cronică
“tulburările funcţionale dureroase”
stările panalgice
boala panalgică auto-întreţinută
durerea morală (termenul pare oarecum impropriu, figurat şi mai potrivit ar fi,
poate “suferinţa morală”, C. Bogdan)
durerea terminală (perioada de sfârşit a vieţii este propice disconfortului, durerii
sau suferinţei, acestea crescând în ultimul an care precede decesul, în corelaţie
netă cu decesul)
Aprecierea durerii la vârstnic se face prin metodele clasice medicale

(anamneză, examen clinic, scale de evaluare), dar şi prin evaluarea
psihologică (factorii psiho-sociali care augmentează durerea sunt
numeroşi la această vârstă), evaluarea socială (izolarea, inactivita-
tea, devalorizarea, sunt factori de stres ce compromit echilibrul psi-
hic şi fizic). Expresia clinică a durerii la vârstnic este săracă, mas-
cată, mai puţin precisă, atipică, ceea ce determină ca stările dure-
roase ale subiectului vârstnic să fie greu evaluabile.
Există astăzi trei tipuri diferite de evaluare a acestui simptom: esti-

mare, auto-evaluare şi hetero-evaluare (9).
553
Estimarea - este o metodă aproximativă şi relevă o mare discordanţă
în aprecierea durerii în sensul subestimării numărului pacienţilor
cu acest simptom.
Auto-evaluarea – se poate face cu:

- Scala verbală simplă: fără durere, durere uşoară, durere jenantă,
durere penibilă, durere teribilă, durere atroce;
- Scala verbală relativă: mă doare mult mai rău, mă doare mai rău,
mă doare la fel de rău, mă doare mai puţin, mă doare mult mai pu-
ţin;
- Chestionarul Mac-Gill în care pacientul bifează într-un tabel ceea
ce resimte în legătură cu caracterele durerii; urmăreşte perceperea
subiectivă a durerii;
- Scala numerică - scala numerică verbală: pacientul îşi auto-evalu-
ează durerea între 0 (absenţa durerii) şi 100 (durerea maximă pe ca-
re şi-o poate închipui pacientul);
- Scala vizuală analogă care se prezintă ca un termometru al durerii
este de departe cea mai simplu de utilizat.
Hetero-evaluarea: dacă un sfert din persoanele vârstnice suspecte

de durere se pot auto-evalua, trei sferturi dintre ele scapă acestui
tip de evaluare. Este vorba de pacienţii non-comunicanţi cu funcţii
cognitive alterate, demenţe, afazie, come, în general pacienţi neco-
operanţi, cu tulburări psiho-comportamentale sau tulburări majore
ale funcţiilor senzoriale.
Sub coordonarea lui Bernard Wary (9), geriatru, algeziolog şi palia-

tolog Scala DOLOPLUS (9) creată de un colectiv francez şi publicată
în 1993 se adresează în special geriatrilor şi medicilor implicaţi în
îngrijirile paliative.
Scala evaluează durerea cu ajutorul a 15 criterii, fiecare având 3
subgrupe: răsunetul somatic, psiho-motor şi psiho-social.
Scorul global este cuprins între 0 şi 30, durerea fiind clar afirmată
pentru scorurile superioare sau egale cu 4.
554
RĂSUNET SOMATIC
Senzaţii · fără senzaţii 0
somatice · se plânge doar dacă este întrebat 1
· se plânge spontan ocazional 2
· se plânge spontan continuu 3
Poziţii antalgice · nu are 0
de repaus · evită anumite poziţii ocazional 1
· poziţii antalgice permanente şi eficace 2
· poziţii antalgice permanente ineficace 3
Protejarea · nu are 0
zonelor · protejare la solicitare dar neîmpiedicând examenul sau 1
dureroase îngrijirea 2
· protejare la solicitare împiedicând examenul sau 3
îngrijirile
· protecţie în repaus în absenţa oricărei solicitări
Mimica · mimică obişnuită 0
· mimică părând să exprime durerea la solicitare 1
· mimică părând să exprime durerea în absenţa oricărei 2
solicitări 3
· mimică inexpresivă permanentă, dar într-o manieră
inabituală (atonie, facies fijat, privire vidă)
Somnul · somn obişnuit 0
· dificultăţi de adormire 1
· treziri frecvente (agitaţie motorie) 2
· insomnie cu răsunet asupra asupra stării de veghe 3
RĂSUNET PSIHO-MOTOR
Igiena şi/sau · posibilităţi abituale neschimbate 0
îmbrăcarea · posibilităţi abituale puţin diminuate (cu precauţie dar 1
complete) 2
· posibilităţi abituale mult diminuate (dificile şi parţiale) 3
· toaleta şi îmbrăcarea imposibile, bolnavul exprimându-şi
opoziţia la orice tentativă
Mişcări · posibilităţi abituale neschimbate 0
· posibilităţi abituale active limitate (bolnavul evită 1
anumite
mişcări) 2
· posibilităţi abituale active şi pasive limitate (bolnavul îşi
diminuează mişcările chiar şi ajutat)
· mişcări imposibile, orice tentativă de mişcare antrenează 3
opoziţie)
RĂSUNET PSIHO-SOCIAL
Comunicare · neschimbată 0
· intensificată (atrage atenţia într-un mod neobişnuit) 1
· diminuată (se izolează) 2
· absenţă sau refuz al oricărei comunicări 3
Viaţa socială · participare obişnuită la diverse activităţi (mese, ateliere 0
terapeutice)
· participare la diverse activităţi doar la solicitare 1
· refuz parţial de participare la activităţile cotidiene 2
· refuz al oricărei vieţi sociale
3
Tulburări de · comportament obişnuit 0
comportament · tulburări de comportament la solicitare şi iterativ 1
· tulburări de comportament la solicitare şi permanent 2
· tulburări de comportament permanent (în afara oricărei 3
solicitări)
555
Onco-geriatria
Îmbătrânirea demografică se însoţeşte de creşterea prevalenţei boli-

lor neoplazice, cauzele posibile fiind:
o mai lungă durată potenţială de expunere la carcinogeni

o mai lungă perioadă de manifestare a rezultatelor expunerii
o susceptibilitate mai crescută a celulelor vârstnicului la efectele carcinogenilor
o reducere a capacităţii de apărare împotriva malignităţii
Modificările imunologice proprii îmbătrânirii devin o condiţie favori-

zantă a carcino-genezei. În îmbătrânire intervin mai multe procese:
• reducerea numărului de limfocite în sângele periferic • reducerea
globală a răspunsului mediat celular şi umoral • creşterea răspun-
sului la auto-antigeni. Toate acestea favorizează instalarea infecţii-
lor, a neoplaziilor şi bolilor auto-imune.
Onco-geriatria şi în cadrul acesteia, onco-geriatria paliativă ar putea

să se delimiteze în viitor ca un teritoriu din ce în ce mai distinct, la
interferenţa: oncologie - geriatrie - îngrijiri paliative. Argumentele
acestei estimări ar putea fi îmbătrânirea populaţiei şi alungirea
consecutivă a duratei vieţii, incidenţa cancerului la vârstă înaintată
(favorizată de cumulul de factori oncogeni, de modificările imuno-
logice specifice procesului de îmbătrânire) dificultăţile terapiilor ac-
tive (chirurgicale, chimio-terapice) un răspuns mai slab la unele
tratamente, specificul intervenţiei paliative, patologiile asociate şi
evident modificările organismului, proprii procesului de îmbătrâ-
nire. O explicaţie a tropismului mai mare al cancerului pentru orga-
nismul vârstnic ţine şi de modificările celulei senescente: o capaci-
tate de reparaţie redusă, ca urmare a unui deficit de glutation, ex-
punerea repetată la carcinogeni, afectarea sistemului imun.
Peste jumătate din totalul cancerelor noi apar la persoanele de peste

70ani, dacă se ia ca bază 60(65) ani; aceasta în condiţiile în care
grupurile ţintă ale screening-urilor nu sunt constituite decât rareori
din vârstnici sau nu-i includ şi pe aceştia. În multe cazuri diagnos-
ticul de deces al unei persoane în vârstă include boli cardio-vas-
culare şi nu ia în calcul şi realitatea subjacentă a unui cancer (per-
soane în vârstă aflate la distanţă de servicii specializate, în mediul
rural, în localităţi izolate, persoane care datorită vârstei nu mai
sunt supuse unor investigaţii mai performante şi mai costisitoare).
Examenele de depistare la grupurile vârstnice sunt mai rar şi mai
slab organizate (citologia cervicală, mamo-grafia, PSA).
556
Se apreciază că datorită vârstei înaintate, polipatologiei, insuficien-
ţelor pluri-viscerale şi incidenţei cancerelor, persoanele în vârsta
sunt categoria de populaţie cea mai supusă riscurilor stărilor termi-
nale şi nevoii îngrijirilor paliative asociate cu acestea.
O statistică efectuată în Canada privind incidenţa cancerului la per-
soanele vârstnice constată următoarea ordine la cele două sexe:
la femeie - sân, pulmon, colon; la bărbat - pulmon, prostată, colon.
Cu excepţia bolii Hodgkin, cancerului de testicul, cancerului de sân,
restul celorlalte localizări creşte ca frecvenţă exponenţial, cu vârsta.
60% din totalul cazurilor de cancer sunt diagnosticate după vârsta
de 60ani.
Alte date relevă că: (studiile au inclus persoane vârstnice de sex
masculin) în grupa de vârstă 55-65 de ani revin 1100 cazuri noi la
100.000 persoane, pentru ca în grupa de vârstă 75-85 ani să se în-
registreze 3.700 cazuri noi la 100.000.
Un studiu efectuat în Spitalul Sf. Luca (10) Secţia de Oncologie pa-
liativă, constată: 70% din cancere apar la subiecţii de peste 55 ani
şi 45% din cancere la subiecţi de peste 65 de ani.
La momentul depistării, cancerul vârstnicului se află într-un stadiu

evolutiv mai avansat comparativ cu subiectul prevârstnic, putând fi
mascat de polipatologie, fie ignorat, fie nesemnalat datorită vârstei
înaintate şi regresiei consecutive. Cu alte cuvinte, tabloul clinic poa-
te fi modificat de condiţiile medicale asociate (comorbiditate) şi de
vârsta (coexistenţa unei involuţii psiho-intelectuale, tulburări cogni-
tive în demenţă, sechele neuro-vasculare), care fac dificilă comuni-
carea şi impun asocierea echipei gerontologice într-o acţiune de de-
pistare diagnostică, ca de altfel şi pentru managementul terapeutic.
- Particularităţi ale terapiei şi îngrijirilor paliative în onco-geriatrie

Principiul geriatric al reducerii dozelor (la 50% de regulă, din doza
adultului şi uneori, în funcţie de starea organismului, tipul medica-
mentelor, asocierilor reciproc potenţatoare, chiar la o treime), prin-
cipiul precauţiei în cazul medicamentelor contraindicate sau greu
tolerate la vârstnic (cunoscute geriatrilor), evaluarea gradului de
deficit renal, non-cooperanţa unor subiecţi (tulburări cognitive, de
memorie, senzoriale - văz, auz) sunt principiile generale de urmat şi
în onco-geriatrie (11).
Terapia simptomelor are drept particularităţi, pe de o parte, princi-

piile mai sus menţionate, pe de altă parte, discernământul de inter-
pretare în cadrul tablourilor clinice complexe ale polipatologiei şi de
557
asemenea, legat de dificultăţile de comunicare întâlnite frecvent la
pacienţii vârstnici, cu atât mai mult în stadiile terminale.
Terapiei diferitelor forme de cancer la vârstnic în raport cu impor-
tanţa şi particularităţile respective, îi vom consacra câteva subli-
nieri.
Radio-terapia - este bine tolerată de vârstnic dacă se are în vedere

terenul iradiat, volumul, dozele, etalarea dozelor în timp.
Se va ţine seama, pe de altă parte, că organismele vârstnice au
dificultăţi în a compensa disfuncţiile temporare ale unui sistem sau
organ, de unde importanţa de a asigura susţinerea necesară, astfel
ca radio-terapia să completeze tratamentul, fără deteriorarea
semnificativă a status-ului funcţional.
Frecvenţa artrozelor, anchilozelor cu vicii de poziţie, fac în multe ca-
zuri dificilă poziţionarea pacientului.
Chimio-terapia - prezintă un risc mai mare de toxicitate, datorită

eliminării scăzute, încetinite a medicamentelor, urmare a deficitului
renal. Pe de altă parte, efectele secundare asupra unor organe cum
sunt cordul şi plămânii riscă să fie amplificate de afecţiunile pre-
existente.
Se vor alege agenţi chimio-terapeutici cu toxicitate mai mică.
Tratamentele chimio-terapice pot controla în mod eficace sindroa-
mele mielo-proliferative, leucemia limfatică cronică, mielomul.
Tratamentul paliativ - deţine un loc important în ansamblul îngrijirilor

persoanelor vârstnice suferind de cancere. Există însă dificultăţi spe-
cifice de care trebuie să ţinem seama: planul de intervenţie paliativă
este uneori dificil de întocmit, datorită faptului că subiecţii vârstnici
pot avea dificultăţi în exprimarea, semnalizarea cu precizie a simp-
tomelor şi pe de altă parte, medicaţia utilizată poate avea efecte se-
cundare care se instalează precoce, la un prag pozologic mai scăzut
şi au o alură evolutivă mai severă. Există, printre efectele secun-
dare, unele comune şi majore între acestea, în primul rând - consti-
paţia şi alterarea stării de conştienţă. Studiile recente susţin că pa-
liaţia poate fi ineficientă în caz de suferinţe şi detresă psihologică la
bolnavii vârstnici suferind de cancere în stadii metastatice.
Dar ridicarea calităţii vieţii este posibilă şi necesară, de pildă prin

corecţia unei ocluzii intestinale, iradierea unei metastaze osoase
dureroase, imobilizarea unei fracturi.
558
- Particularităţi de abordare în unele cancere mai frecvente şi mai
specifice persoanelor vârstnice
In cancerul mamar, tratamentul chirurgical, radio-terapia şi chi-
mio-terapia sunt indicate şi la femeile vârstnice - rezultatele fiind
comparabile cu cele de la vârsta adultă. Secvenţele terapeutice se
aleg în funcţie de stadiul bolii şi de statusul de performanţă.
La vârstele înaintate predomină cancerele hormono-sensibile. Se
administrează antiestrogeni (tamoxifen) ca adjuvant care prelun-
geşte supravieţuirea. În caz de metastaze, tratamentul hormonal
asociat cu radio-terapia metastazelor osoase + medicaţie simpto-
matică permite adesea controlul evoluţiei (12).
Cancerul prostatei se întâlneşte mult mai frecvent la bărbaţii vârst-

nici decât la prevârstnici, 73 ani fiind, după unele studii, vârsta me-
die la diagnostic. În stadiul tumorii limitate la glandă, chirurgia sau
radio-terapia pot permite o rată de supravieţuire de până la 85%,
(10-15 ani). Când cancerul depăşeşte capsula şi apar metastaze,
prognosticul devine rezervat şi se preferă radio-terapia chirurgiei.
Tratamentul hormonal este obligatoriu în cancerul prostatei.
Radio-terapia rămâne o modalitate de intervenţie paliativă eficace,
în general bine tolerată chiar şi în stadii avansate.
Cancerul pulmonar este principala cauză de deces prin neoplasm la

bărbaţii vârstnici şi în genere la bărbaţi, indiferent de vârstă, depă-
şind nivelul deceselor prin cancerul mamar la femei; incidenţa creş-
te cu înaintarea în vârstă. Când tumoarea este localizată şi starea
funcţională o permite, tratamentul chirurgical are aceeaşi indicaţie
şi la vârstnic. O comorbiditate - respiratorie sau cardio-vasculară,
este o contraindicaţie pentru chirurgie la persoane vârstnice.
Radio-terapia toracică este o alternativă, dacă se ţine însă seama de
starea funcţiei pulmonare pentru a se evita complicaţiile care ar pu-
tea scurta supravieţuirea, cum se întâmplă în general în geriatrie,
mulţi pacienţi sfârşindu-se nu prin patologia de bază, ci prin com-
plicaţiile pulmonare finale (bronho-pneumonia terminală).
Radio-terapia tumorii locale avansate şi nerezecabile + tratamentul

paliativ general de confort (simptome, durere, acompaniament rela-
ţional) reprezintă soluţia de ales în astfel de cazuri; se asociază
abordarea paliativă în caz de existenţă a metastazelor osoase sau
cerebrale, hemoptizii sau compresia venei cave superioare.
Chimio-terapia în cancerele nediferenţiate cu celule mici aduce o
certă ameliorare calităţii vieţii.
559
Cancerul colo-rectal - reprezintă 14% dintre cancerele care afectea-
ză femeile şi 13% dintre cele care afectează bărbaţii, incidenţa cea
mai mare întâlnindu-se la grupa de vârstă 60-75 ani.
Vârsta nu influenţează eficacitatea chirurgiei de rezecţie în stadiu C
(ganglioni) la care se adăugă chimio-terapie adjuvantă relativ bine
tolerată.
Leucemia limfatică cronică este cea mai frecventă formă de leucemie

la vârstnici, în 90% din cazuri apărând după vârsta de 50 de ani
(forma de geropatie) (2), bărbaţii fiind mai des afectaţi decât femeile.
Are o evoluţie lungă, simptomatologia fiind dominată de astenie sau
adinamie progresivă şi adenopatie. La un bolnav simptomatic în
stadiile avansate terminale, când evoluţia clinică devine rapidă, se
indică Clorambucilul.
Mielomul multiplu este frecvent de asemenea peste vârsta de 60 de

ani, cu o supravieţuire de la debut, de 3-4 ani. Se face chimio-tera-
pie la care se adaugă radio-terapie locală pentru controlul durerilor;
este o formulă bine tolerată.
Cancerele metastatice. Între 60-70% dintre bolnavii cu cancer pre-

zintă metastaze. Când sunt sensibile la chimio-terapie se poate obţi-
ne ameliorarea calităţii vieţii şi supravieţuire. Sunt frecvente la su-
biectul vârstnic metastazele cerebrale cu punct de plecare: cancerul
pulmonar, mamar sau al prostatei. Chimio-terapia este ineficace.
Radio-terapia + cortico-steroizii sunt utile în ameliorarea simpto-
melor. Chimio-terapia sistemică poate ajuta, la fel analgezia şi iradi-
erea regiunii dureroase pot aduce ameliorări. În cazul revărsatelor
pleurale care se datoresc în 8% din cazuri unor metastaze de la sân,
pulmon sau în cadrul limfoamelor, drenajul + chimio-terapia intra-
cavitară pot fi folosite cu rezultate satisfăcătoare.
Epanşamentele epicardice, complicaţii ale cancerelor de sân şi pul-

mon sunt mult mai grave datorită riscului sindromului funcţional
de tamponadă cardiacă. Pericardio-centeza poate să se soldeze cu o
ameliorare pasageră simptomatică şi poate fi comple-tată cu o fe-
reastră pericardică pentru o rezolvare temporară. Instilaţiile intra-
cavitare au un efect inferior celor intra-pleurale.
În evoluţia diferitelor forme de cancer (în special în limfom, cancer

ovarian, al endometrului, sânului, colonului, stomacului, pancreas-
sului - localizări frecvent întâlnite şi la subiecţii vârstnici) putem în-
tâlni ascita neoplazică. În aceste situaţii, instituirea precoce a unui
560
tratament sistemic, adaptat în funcţie de diagnostic, se poate solda
cu rezultate satisfăcătoare; intra-peritoneal, administrarea de agenţi
chimio-terapeutici este indicată. În stadiile avansate şi în ascitele
refractare la terapiile de mai sus se indică paracenteza.
Din cele de mai sus se pot desprinde argumente în favoarea delimi-

tării unui domeniu cu specificitate suficientă - onco-geriatria - şi le-
gat de aceasta, onco-geriatria paliativă.
Reactivitatea la terapie, răspunsurile organismului sunt modificate,
mai întârziate, mai incomplete, la aceasta adăugându-se o toleranţă
mai scăzută faţă de multe terapii (13).
Câteva concluzii care se impun privind particularităţile tratamen-

tului în onco-geriatrie, inclusiv în onco-geriatria paliativă:
- Iniţierea unui plan terapeutic care să ţină seama de principiul
“rentabilităţii” (se poate sconta pe beneficii reale?, efectele secun-
dare?, nocivitatea?) (14).
- Înlăturarea prejudecăţii destul de răspândite că la un subiect
vârstnic evoluţia unui cancer este mai blândă, pentru că adesea
evoluţia poate fi mai rapidă (detresă imunitară, comorbiditatea aso-
ciată, deficitele funcţionale de vârstă).
- În timp ce la tineri cancerul poate fi unica ameninţare vitală, la
subiecţii vârstnici ameninţarea vitală vine concomitent din mai mul-
te direcţii: cancer + celelalte boli, deficienţe şi insuficienţe, condiţii
de care trebuie să ţinem seama în abordările terapeutice.
- Subiecţii vârstnici au o toleranţă scăzută la leziunea neoplazică, la
efectele sistemice ale acesteia ca şi la efectele secundare ale diver-
selor terapii, în special ale celor specifice antineoplazice.
- Vârsta înaintată trebuie să impună mai multă prudenţă, dar să nu
descurajeze o informare privind boala (bolile) şi decizia terapeutică
adaptată.
- Tratamentul de susţinere a confortului, a condiţiei psihologice cât
mai aproape de optim, adresat combaterii şi limitării intensităţii
simptomelor, să fie asemănător cu cel administrat subiecţilor pre-
vârstnici, calitatea vieţii şi confortul fiind scopuri comune.
- Terapia chirurgicală trebuie luată în discuţie de câte ori este cazul,
ţinând seama de riscuri, care nu depind atât de vârsta cronologică,
cât de contextul polipatologiei şi în special, de status-ul funcţional.
- Radio-terapia trebuie luată în consideraţie atât în scop curativ cât
şi paliativ, în asociere după caz cu celelalte două terapii - chirurgie
şi chimio-terapie.
561
Concluzii
Din lectura capitolelor anterioare se pot desprinde multe particula-

rităţi privind îngrijirile paliative în geriatrie. La cele deja prezentate
se mai pot adăuga şi altele şi se poate, de asemenea, sintetiza:
- Dimensiunea volumului necesar de îngrijiri paliative depăşeşte cu
mult pe cele ale altor categorii nozologice ce impun abordări palia-
tive şi corespunde dimensiunilor morbidităţii şi mortalităţii geria-
trice astăzi şi în viitor legate de îmbătrânirea demografică şi creşte-
rea speranţei de viaţă.
- Există o specificitate clinică a gero-morbidităţii cu potenţial de
evoluţie în stadii terminale - polipatologie, insuficienţe pluri-visce-
rale, asocieri boli somatice - boli mintale, onco-geriatrie, demenţe.
- Expresia clinică a durerii, evaluarea şi terapia sunt diferite la su-
biectul vârstnic, aşa cum se va vedea în capitolul special destinat
particularităţilor “durerii la subiectul vârstnic, privind clinica, eva-
luarea, terapia”.
- Particularităţile terapeutice constau în reactivitatea farmacologică
diferită a vârstnicului, ceea ce impune prudenţă, precauţii, ajusta-
rea dozelor atât la administrarea medicamentelor pentru simpto-
mele de disconfort cât şi la cele pentru combaterea durerii.
Modificările metabolizării medicamentelor, deficitul funcţiei renale
sunt argumentele pentru o conduită terapeutică nuanţată.
- Polipatologia, varietatea simptomelor prezente în stările terminale,
durerea impun administrarea unui spectru larg de medicamente şi
în consecinţă riscuri mai mari de efecte secundare, supradozări prin
adiţie de acţiuni similare, interacţiuni care pot adăuga la suferinţele
existente, altele de natură iatrogenă.
- În plan psiho-relaţional, baza comunicării şi a acompaniamen-
tului, situaţia poate fi, de asemenea, mult diferită de a celorlalte
categorii, vârstnicii având o incidenţă crescută a depresiei (obişnuit,
anterioară intrării în stadiul terminal, amplificată de cea generată
de suferinţele terminale şi de trăirea apropierii sfârşitului), a invo-
luţiei psiho-intelectuale, senzoriale sau a diferitelor sindroame de-
menţiale.
- În plan social, socio-familial, socio-relaţional, există la fel situaţii
particulare - în multe cazuri lipsa partenerului conjugal, în altele
lipsa copiilor, izolare, abandon, semiabandon în cazurile de răcire a
relaţiilor familiale şi alte situaţii de context psiho-sociologic, intens
depresogene.
- Nu în ultimul rând, percepţia socială a persoanei vârstnice şi cu
atât mai mult a celei aflată în stadiu terminal, care este o realitate
chiar dacă nu generalizată, oricum non-etică şi care nu favorizează
562
totdeauna o abordare nediscriminativă, observaţie şi a organismelor
internaţionale care a stat, între altele, la baza recomandărilor pre-
zentate anterior, face parte din specificul acestor îngrijiri.
1. WHO - Europe. Report: Population ageing and the implication these present for care
towards the end on life are major public health issues for the 21st century. Geneva. 2003.
2. Bogdan C. Geriatrie. Ed. Medicală: Bucureşti.1997.
3. Rahnea-Niţă G, Bogdan C. The experience of St. Luke Hospital, Bucharest,
in Oncogeriatries. 8th Congress of the European Association for Palliative Care. The Hague,
The Nederlands.April 2-5.2003.
4. Sebag LanőeR, Lefebre-Chapiora S. Soins palliatifs chez les personnes ages. La Revue du
Practicien 1999;49.
5. WHO. Better Palliative Care for Older People. Regional Office for Europe. Copenhagen,
Denmark. 2004.
6. Schaerer R. Dignite de la personne en fin de vie. Bul. JALMALV 1992;31.
7. Kübler- Ross E. Leş derniers instants de la vie. Génève: Ed. Labor et Fides.1975.
8. WHO - Europe Report: The Solid facts - Palliative Care. Edited by Davies E and Higginson.
Copenhagen, Denmark.2004.
9. Wary B. Evaluer et traiter la douleur des personnes âgées: quelques spécificités. Urgences
2006. Ed. scientifiques L et C.2006.
10. Rahnea-Niţă G, Ciufu A, Bogdan C. Observaţii privind cancerul la vârstnici -Prezentare
Primul Congres Internaţional Anti Aging. Bucureşti.2006.
11. Bogdan C, Stoianovici S. Ghid de Nursing Geriatric. Bucureşti:Ed. Zecasin.1998.
12. Mogoş I, Mogoş M, Rahnea-Niţă, Dragomirescu J. Concluzii privind corelaţiile între
grupele de vârsta şi boala canceroasă. Medicina Paliativă - buletin informativ al SRPT
1999;1(3): 4.
13. Olăroiu M (sub redacţia). Compendiu de îngrijiri paliative la domiciliu. Bucureşti: Ed.
Viaţa Medicală Românească.2004.
14. Balaceanu- Stolnici C. Geriatrie Practica. Bucureşti: Ed. Amalteea.1998.
563
CAPITOLUL 6:
ASPECTE ETICE ŞI MEDICALE LEGATE
DE PERIOADA DE SFÂRŞIT A VIEŢII ŞI DE DECES
STAREA TERMINALĂ: CRITERII DE DIAGNOSTIC,

EVALUARE ŞI CONTROLUL SIMPTOMELOR
Dr. Sorina Rodica Pop
Medicul care îngrijeşte pacienţi în starea terminală va trebui să

răspundă la cea mai frecventă întrebare care i se pune „cât timp mai
are de trăit?” Cel mai bun răspuns este explicarea în termeni simpli
a semnificaţiei fiecărui semn care apare: modificări respiratorii,
modificarea culorii pielii, somnolenţa etc. Aceste explicaţii au rolul
de a ajuta familia în decizia asupra timpului care le-a mai rămas de
petrecut împreună cu pacientul şi a dorinţei de a-şi lua rămas bun.
Explicarea situaţiei şi implicarea pacientului şi a familiei sale în
deciziile terapeutice ameliorează stresul psihologic resimţit în
această situaţie medicală, psihologică, socială şi spirituală (1).
Definiţia stării terminale

Starea terminală este o perioadă de declin, ireversibilă a statusului
funcţional înainte de moarte, care poate dura săptămâni sau zile (2).
Semnele şi simptomele care anunţă că moartea se apropie sunt

clare, când la evaluarea repetată ele arată de la o zi la alta
deteriorarea pacientului (3):
Stare generală profund alterată Pacientul este imobilizat la pat

Are nevoie totală de îngrijire
Diminuarea ingestiei de mâncare şi Pacientul poate ingera doar cantitati mici
lichide de hrană si lichide
Somnolenţă şi reducerea funcţiei Pacientul poate fi dezorientat în timp şi
cognitive spaţiu
Prezintă dificultăţi de concentrare
Aproape deloc nu cooperează cu îngrijitorii
Slăbiciune Pacientul este din ce in ce mai astenic
Dificultate la înghiţirea Pacientul are dificultăţi din ce in ce mai
medicamentelor mari la înghitirea medicamentelor
564
Criteriile de diagnostic a stării terminale (4)
- Identificarea şi eliminarea oricărei cauze reversibile care ar fi
putut determina deteriorarea stării pacientului.
Aceste cauze ar putea fi: deshidratarea, infecţia, toxicitatea opioidă,
renunţarea la medicaţia steroidă, o leziune acută a rinichiului,
delirium, hipercalcemia, hipo- sau hiperglicemia;
- Întreaga echipă este de acord cu acest diagnostic.
Dezacordul asupra stării pacientului, speranţa că pacientul va fi
mai bine, nerecunoaşterea semnelor şi simptomelor stării terminale,
lipsa cunoştinţelor legate de intervenţiile specifice, o abilitate
scăzută de comunicare cu familia şi pacientul, teama de a nu
scurta viaţa sunt bariere în îngrijirea pacientului care moare.
- Cel puţin două din următoarele situaţii sunt prezente:
Pacientul este imobilizat la pat;
Poate ingera doar cantităţi mici de lichide;
Este din ce în ce mai astenic sau în stare semicomatoasă;
Nu i se mai poate administra medicaţie pe cale orală.
Evaluarea stării terminale

Are următoarele etape:
1. Evaluarea stării fizice se referă la urmărirea şi înregistrarea
tuturor simptomelor apărute precum şi intensitatea lor:
- Modificări ale stării de conştienţă: dezorientare, scăderea capacităţii
de concentrare, afectarea abilităţii de comunicare, letargie,
obnubilare, precomă, comă sau agitaţie, confuzie, halucinaţii, delir,
mioclonii, convulsii;
- Aparatul cardio-vascular: scăderea volumului vascular prin
scăderea ingestiei de lichide, scăderea tensiunii arteriale, tahicardie
sau bradicardie, scăderea circulaţiei periferice, cianoză periferică şi
centrală, livedo reticularis;
- Aparatul renal: scăderea funcţiei renale, scăderea diurezei,
oligurie, anurie, urina hipercromă prin hiperconcentrare, incon-
tinenţă urinară sau glob vezical;
- Sistemul musculo-scheletal: hipotonie musculară, astenie severă,
pacientul este imobilizat în pat, dependent în toate activităţile
zilnice, inabilitatea de a se roti în pat singur; caşexia severă poate
face ca pacientul să nu fie în stare să ţină ochii închişi din cauza
pierderii forţei muşchiului şi grăsimii retro-orbitare;
- Aparatul digestiv: dificultate de înghiţire, aport scăzut de alimente,
hidratare redusă, creşterea dificultăţilor de înghiţire a medicaţiei
orale, tulburări de tranzit, anorexie.
- Aparatul respirator: stază pulmonară, hipoxie, dispnee, tahipnee,
apnee, dificultate accentuată de curăţare a secreţiilor oro-faringiene
565
conducând la respiraţie zgomotoasă, stertoroasă sau respiraţie
Cheyne-Stokes.
Evaluarea simptomelor apărute este foarte importantă deoarece

asupra lor va trebui să intervenim: durerea, dispneea, hipersecreţia
bronşică, greţuri, vărsături, confuzia, agitaţia, tulburările de
deglutiţie, problemele urinare, convulsiile.
Atenţie! În această perioadă este deosebit de importantă evaluarea şi

îngrijirea cavităţii bucale şi a tegumentului.
2. Evaluarea psiho-socială
Evaluarea psiho-socială a pacientului aflat în stare terminală
urmăreşte evaluarea gradului de înţelegere a diagnosticului şi a
prognosticului de către pacient şi/sau familie sau de către
îngrijitorul principal, gradul de conştientizare a iminenţei decesului.
Diferenţele de cultură şi religioase vor determina abordarea diferită
a procesului morţii. Subiectul morţii este tabu de cele mai multe
ori, dar uneori adresarea întrebării directe: “Sunteţi îngrijorat de
moarte?” este adecvată şi deschide o cale de a îndepărta fricile
nemotivate sau de a încuraja pacientul pentru a reduce frica (5).
De asemenea este important să evaluăm reţeaua socială care
susţine pacientul în aceste momente şi implicarea fiecăruia în
îngrijire. Toate acestea vor fi documentate în fişa medicală.
3. Evaluarea spirituală
Evaluarea spirituală este necesară pentru a identifica nevoile
spirituale ale pacientului, dar şi tradiţiile religioase specifice
fiecăruia.
Managementul stării terminale
Îngrijirea pacientului în stare terminală impune abordarea în echipă

multidisciplinară (6). O singură persoană, fie din asistenţa primară,
fie din echipa de îngrijire paliativă, nu poate asigura îngrijirea
holistică a unui astfel de pacient deoarece nevoile lui sunt multiple.
Eficienţa lucrului în echipa multidisciplinară (7) depinde de:

- Recunoaşterea centrării pe nevoile pacientului şi ale familiei;
- O bună comunicare;
- Înţelegerea clară şi respectarea valorii, importanţei şi rolului fiecărui profesinist;
- Trimiterea imediată spre serviciul specializat de îngrijire paliativă dacă este
nevoie.
566
- Discuţia despre prognostic (dacă starea pacientului se deteriorează
şi apare riscul morţii) presupune: discutarea obiectivelor de
îngrijire, a locului unde preferă să fie îngrijit în continuare.
Aceste detalii importante este bine să se discute dacă este posibil cu
pacientul sau cu îngrijitorul principal/membrii familiei în acele
situaţii în care starea de conştienţă a pacientului este deteriorată.
Se ţine cont de orice planificare anticipată şi documentată în
dosarul medical al pacientului.
- Decizia de neresuscitare cardio-respiratorie trebuie discutată cu
pacientul şi cu familia acestuia înainte de internare iar decizia
trebuie documentată în fişa medicală. Este necesară asigurarea
pacientului şi familiei acestuia că orice tratament care este benefic
pentru starea pacientului va fi continuat. Dacă pacientul sau
familia acestuia insistă asupra dorinţei de resuscitare este indicat a
discuta şi a consilia familia asupra utilităţii/inutilităţii acestei
proceduri în concordanţă cu prognosticul pacientului.
- Dacă starea pacientului este înrăutăţită şi are nevoi complexe de
îngrijire, se va cere sfatul şi ajutorul echipei specializate, a cărei
caracteristică este multidisciplinaritatea.
Revizuirea permanentă a planului de îngrijire:

Permanent planul de îngrijire trebuie revizuit şi modificat deoarece
starea clinică a pacientului se deteriorează şi nevoile lui devin
altele, la fel şi obiectivele de îngrijire.
Alimentaţia şi ingestia de lichide:

Se susţine pacientul să se alimenteze cu cantităţi mici de alimente
şi să bea doar atâta timp cât este păstrată deglutiţia.
Confortul îngrijirii:
Este indicată folosirea saltelei de decubit pentru evitarea apariţiei
escarelor, mobilizarea pasivă a pacientului dar cu blândeţe pentru a
evita leziunile de decubit prin forfecare, păstrarea igienei
tegumentelor, schimbarea poziţiei încât să fie cât mai confortabil
pentru pacient, îngrijirea ochilor, îngrijirea gurii, umezirea gurii,
prevenirea constipaţiei.
Planul medicamentos:
Se revizuieşte planul de medicamente şi se opreşte orice medi-
cament care nu mai este necesar pentru atingerea noilor obiective
de îngrijire. Se menţine calea orală de administrare a medica-
mentelor atâta timp cât pacientul înghite. Dacă apar dificultăţi de
înghiţire sau deteriorarea stării de conştienţă, se recomandă
schimbarea căii de administrare a medicaţiei pe cale subcutanată în
567
bolus sau continuu cu ajutorul seringii automate. De asemenea
este bine să existe disponibilă medicaţia necesară pentru unele
simptome, mai ales pentru administrarea subcutanată.
Investigaţii sau intervenţii clinice diverse:

Este necesară considerarea utilităţii acestora, beneficiile sau împo-
vărarea inutilă a pacientului, punerea în balanţă în ce mod acea
investigaţie sau intervenţie chirurgicală va schimba ceva în starea
pacientului (analize de sânge, examinări radiologice, monitorizarea
permanentă a semnelor vitale sau a glicemiei etc).
Dar este important şi să se înregistreze în fişa medicală respectiva
investigaţie/intervenţie, dar mai ales motivul pentru care este/nu
este adecvată pentru starea pacientului.
Hidratarea şi nutriţia parenterală:

Este necesar a cântări riscurile şi beneficiile acestor intervenţii în
funcţie de starea pacientului, prin revizuirea planului de îngrijire.
Prin hidratare în exces putem cauza înrăutăţirea dispneei prin
creşterea secreţiilor din arborele bronşic.
Este necesară evaluarea nevoilor emoţionale, spirituale,

religioase, culturale sau aspectele legale în cazul minorilor sau a
pacienţilor cu dizabilităţi ale funcţiei cognitive.
Controlul simptomelor în stadiul terminal

! Pentru tratamentul principalelor simptome întâlnite în starea
terminală a se vedea capitolele respective, în continuare se vor
prezenta cele mai importante aspecte ale abordării lor la pacientul
aflat în acest stadiu.
- Kit-ul pentru starea terminală (8)

De multe ori când vizităm un pacient şi acesta se află în stare
terminală trebuie să fim pregătiţi să acţionăm pentru controlul
simptomelor.
Dacă anticipăm apropierea stării terminale a unui pacient aflat la
domiciliu putem anticipa un minim de medicaţie cu administrare
subcutanată care să existe acolo şi de care ne vom putea folosi în
funcţie de simptome:
Opioid cu administrarea subcutanată: Morfină

Anxiolitic: Midazolam
Antisecretor: Scobutil
Antiemetic: Haloperidol
568
- Controlul durerii la pacientul aflat în stadiu terminal (5)
Dacă pacientul are în tratament medicaţie antialgică de treaptă I
(Paracetamol) şi durerea este controlată, se menţine tratamentul,
iar dacă pacientul nu înghite se va administra pe cale intra-rectală
sau parenterală în funcţie de posologia medicamentului.
La un pacient aflat în stare terminală, trebuie luate în considerare

riscurile AINS, dar de multe ori beneficiile sunt mai importante
decât riscurile, mai ales în durerea care are fond inflamator.
Cunoscând mai bine pacientul cu toate comorbidităţile şi
antecedentele lui patologice vom cântări mai bine balanţa dintre
beneficii şi riscuri.
Dacă pacientul nu a avut medicaţie antialgică până la instalarea

stării terminale, trebuie să avem în vedere administrarea de
Tramadol 50mg s.c., la nevoie.
În cazul în care a avut medicaţie antialgică de treapta II, adică
Tramadol sau Dihidrocodeină sub formă de tablete şi durerea este
controlată, se va face conversia dozei administrate p.o. în doza echi-
valentă pentru administrarea s.c. (prin divizare la 2).
Dacă durerea nu este controlată cu doza p.o., se va face conversia

spre doza necesară administrării s.c. şi se va creşte cu 30-50%, apoi
această se va diviza la 4 pentru administrarea la 6h (sau uneori, în
cazul persoanelor vârstnice vom lua în considerare spaţierea la 8h).
Dacă pacientul are medicaţie opioidă majoră per os se va face

conversia spre Morfină injectabilă (30mg Morfină orală corespunde
la 15mg Morfină administrată s.c.).
Doza pentru 24h astfel obţinută se va împărţi la 4 şi se va
administra la 6h s.c.
Dacă pacientul este în tratament cu Fentanyl plasture, acesta se va

administra şi în perioada de status terminal, nefiind indicată
conversia spre alt opioid, ci doar suplimentarea cu Morfină s.c.,
respectiv cu doza de puseu dureros calculată pe baza tabelelor de
convesie orientative.
Pentru puseul dureros se calculează doza de opioid necesară prin
divizarea dozei zilnice la 6.
569
- Controlul agitaţiei şi delirului în starea terminală (5)
Pentru anxietate se foloseşte Midazolam 2-5mg s.c. la nevoie.
Pentru starea de confuzie şi delir este indicat Haloperidol 2mg s.c.
odată sau de 2x/zi.
Pentru delirul din stadiul terminal se foloseşte Midazolam 20-30mg
pe 24h fie în seringa automată, fie administrat câte 5mg la nevoie.
Dacă nu se reuşeşte stabilizarea delirului, doza de Midazolam ar
putea fi crescută până la 40-80mg pe 24h.
- Controlul greţurilor şi vărsăturilor în stadiul terminal (5)

Dacă aceste simptome sunt controlate cu medicaţie antiemetică per
oral, aceasta se menţine în continuare dar prin administrarea în
doza adecvată subcutanat.
Dacă a apărut acest simptom în faza terminală este indicat să se

recomande un antiemetic cu acţiune de lungă durată care se va
administra subcutanat în bolus sau în infuzie continuă cu ajutorul
seringii automate. Exemplu de antiemetice cu acţiune de lungă
durată: Haloperidol, Levomepromazină. Dintre cele două, mai uzual
este Haloperidolul 1mg la 12h s.c. sau 2mg odată pe zi.
În situaţia în care vărsăturile persistă, cea mai bună metodă este

sonda nazo-gastrică, cu condiţia ca pacientul să o tolereze. Această
soluţie este mai indicată în această perioadă decât medicaţia
deoarece previne sindromul de aspiraţie a lichidului de vărsătură.
- Controlul dispneei la pacientul aflat în stare terminală (5)

Administrarea de oxigen este indicată doar dacă pacientul este
hypoxic. Poate îmbunătăţi dispneea, iar administrarea se face pe
tub intranazal fiind mai bine tolerat decât pe mască.
De cele mai multe ori poziţionarea pacientului poate ajuta mult la

reducerea efortului respirator.
Pentru dispneea intermitentă se administrează 2-5mg Morfină la

nevoie cu sau fără Lorazepam s.l. 0,5mg la 4-6h sau la nevoie.
Dacă pacientul este pe tratament opioid, se recomandă

administrarea dozei de puseu dureros (1/6 din doză zilnică) pentru
ameliorarea dispneei.
570
Dacă pacientul nu are opioid în tratamentul de fond se recomandă
doza de 2mg Morfină s.c. la nevoie.
Pentru dispneea persistentă se recomandă Midazolam 5-20mg +

Morfină 5-10mg s.c. în seringa automată pe parcursul a 24h.
- Controlul hipersecreţiei în tractul respirator

Se reduce riscul de încărcare a arborelui bronşic prin reevaluarea
planului mai ales în ceea ce priveşte hidratarea şi nutriţia intra-
venoasă în exces mai ales dacă pacientul dezvoltă simptomul.
De multe ori aspiraţia secreţiilor poate duce la creşterea acestora
cantitativ. Se modifică poziţia pacientului, decubitul lateral poate
ajuta în această situaţie.
Injecţia s.c. intermitentă de cele mai multe ori este mai utilă decât
infuzia s.c. continuă datorită efectului advers care duce la uscăciu-
nea mucoaselor şi în special a gurii. Medicamentul ce poate fi reco-
mandat este Scobutil 20mg la nevoie până la doza de 120mg/24h.
- Evenimente acute terminale

Moartea pacientului poate fi cauzată de unele evenimente “acute”:
- hemoragie din tractul digestiv, respirator sau din tumori cutanate;
- durere acută cauzată de o fractură în os patologic produsă în
timpul mobilizării sau ruptura unui organ sau o hemoragie într-o
tumoarea solidă;
- dispnee paroxistică posibil cauzată de embolism sau de reţinerea
secreţiilor în arborele bronşic.
În aceste situaţii de pericol extrem se recomandă să se prescrie în

avans sedarea pacientului, dar în acelaşi timp se consiliază familia,
atenţionând-o asupra unui astfel de risc şi susţinerea ei în procesul
de îngrijire. Se discută atunci când este posibil cu pacientul despre
un plan privind sedarea terminală, iar dacă pacientul nu este
conştient, se discută acest aspect cu îngrijitorul principal.
Se administrează i.m. 5-10mg Midazolam în muşchiul deltoid sau
se poate utiliza protocolul de sedare terminală folosind Midazolam
i.v., dacă avem linie venoasă şi dacă aplicăm corect protocolul de
sedare terminală (6).
571
Aspecte practice utile
- Analgezia cu opioid nu se utilizează pentru sedare la pacienţii în
stare terminală.
- Dacă durerea sau agitaţia au apărut brusc este nevoie să se
excludă retenţia acută de urină.
- Se menţine medicaţia care se administrează numai subcutanat. Se
adaugă doze suplimentare de medicament sau un alt medicament la
planul de tratament doar în situaţiile în care simptomele nu sunt
controlate.
- Midazolam s.c. se titrează pas cu pas câte 5mg (1ml), iar
următoarea administrare se face după 2-4h.
- Midazolamul este medicamentul folosit şi în scop anticonvulsivant.
1. Miron L, Marinică M. Oncologie generală, ed. II. Iaşi: Editura „Gr T. Popă. 2012.
2. Harlos M. The terminal phase.In Oxford Textbook of Palliative Medicine Fourth Edition.
Edited by Hanks G, Cherny NI, Christakis NA, Fallon M, Kaasa S, Portenoy RK.
3. National Council for Hospice and Specialist Palliative Care Services Changing Gear:
Guidelines for Managing the Last Days of Life. London: NCHSPCS:7.1997.
4. Doyle D, Hanks GWC, Macdonald N. Oxford Textbook of Palliative Medicine.2nd ed. New
York (NY): Oxford University Press.1999.
5. Scottish Palliative Care Guidelines. [Disponibil la: http://www.palliativecareguidelines.
scot.nhs.uk/guidelines/end-of-life-care/care-in-the-last-days-of-life.aspx]. Accesat la
30.08.2015.
6. Jones RVH. Teams and terminal cancer care at home: do patients and carers benefit?
Journal of Interprofessional Care 1993;7:3:239-244.
7. Watson M, Lukas C, Hoy A. Adult Palliative Care. 2nd ed. 2006.
8. Mosoiu D. Protocoale clinice pentru îngrijiri palliative. Ediţia a II-a. Braşov: Editura Haco
Internaţional.2013.
MOARTEA ÎN PERSPECTIVA RELIGIEI CREŞTINE, ÎN

CULTURA ŞI TRADIŢIILE ROMÂNEŞTI
Dr. Constantin Bogdan
A înţelege ce este moartea, cum ne putem pregăti s-o întâmpinăm,

ce putem face noi cei (încă) vii pentru cel ce se pregăteşte să
părăsească lumea pământească şi în special, cum să-l ajutăm noi,
cei dedicaţi şi pregătiţi să-i fim alături în aceste ultime momente, ar
fi dificil şi chiar imposibil de realizat din afara religiei, dintr-o
perspectivă atee, doar strict ştiinţifică şi profesionist-pragmatică.
Aflându-mă de mai bine de 30 de ani în slujba semenilor noştri

nefericiţi de a purta povara unei boli incurabile, deturnaţi uneori
prematur de la drumul vieţii spre celălalt drum al separării
572
sufletului de trup, ca şi în slujba celor mai privilegiaţi fiindcă în
pragul despărţirii de viaţă au atins şi trăit vârsta senectuţii, mi-am
însuşit învăţămintele religiei determinat de cei care mi s-au
încredinţat pentru îngrijire şi suport moral şi introducând în
practica mea de „carer“, de confesor, de pedagog în ale tanatologiei,
învăţătura religiei, am căpătat certitudinea că sunt mai eficace, că
asistenţa spiritului pe care o adăugăm celorlalte acte de îngrijire,
eu, cu posibilităţile mele sau clericii pe care-i atrăgeam în anturajul
persoanelor pe care le aveam în îngrijire ca membri de bază ai
echipei de îngrijiri paliative, era indispensabilă.
Imboldul către acest demers, spre înţelegerea necesităţii integrării

religiei în reflexia, atitudinea şi practica îngrijirii persoanelor aflate
la sfârşitul existenţei, mi l-a dat următoarea observaţie: am
constatat că aproape toate persoanele intrate în acest ultim parcurs
al vieţii şi nu numai cei credincioşi, ci şi cei ce rămăseseră până
atunci departe de credinţă, îşi întorceau faţa către divinitate, uneori
sperând de la aceasta mai multă alinare a suferinţelor, risipirea
spaimei faţă de sfârşitul implacabil, alinare şi împăcare cu sine şi
cu lumea, o ieşire senină şi liniştită din această viaţă, decât de la
medicină, pe care ridicarea privirii către Dumnezeu o potenţa, într-o
complementaritate aproape generalizată. Practic, nu-mi amintesc să
fi întâlnit vreun caz, între cele aflate la sfârşitul existenţei, care să
respingă ajutorul spiritual. Chiar cei ce supravalorizau demersul
medical, mai rezervaţi faţă de religie, acceptau, pe măsură ce zilele
vieţii lor se scurgeau către implacabila ieşire, ajutorul religiei ca pe
o speranţă.
Orice persoană aflată în proximitatea sau iminenţa morţii, chiar
dacă nu a făcut-o şi înainte, meditează din cele mai vechi timpuri
asupra morţii; atât omul religios, cât şi cel nereligios.
Toţi, în mai mică sau mai mare măsură se întreabă asupra tainelor
morţii şi asupra a ceea ce va fi după moarte.
Această preocupare este determinată şi de faptul că firea

omenească are aspiraţia trăirii eterne pentru care a creat mitul
„tinereţii veşnice“, al „tinereţii fără bătrâneţe şi vieţii fără de
moarte“, a imaginat diferite „elixire“ pentru a atinge acest vis.
Religia ne învaţă însă că această aspiraţie, deşi nu este posibilă în
viaţa terestră (explicându-ne şi de ce) poate fi împlinită într-o a
doua viaţă, dincolo de moarte, a sufletului după despărţirea sa de
trup. De la începuturile sale în religiile creştine, omul nu a încetat o
clipă să alerge după viaţa veşnică sau măcar să prelungească viaţa
omenească, fie şi cu câţiva ani. Dar miturile vieţii eterne au avut în
573
vedere întotdeauna trupul, fiindcă religia ne încredinţează că
sufletul nu moare niciodată. În lumina acestor aspiraţii către o viaţă
veşnică (trupească şi pământească), moartea a reprezentat cea mai
înfricoşătoare taină care i-a preocupat pe oameni.
Recunoscând umbra morţii, omul priveşte adevărul în faţă;
fiindcă nimic nu este mai sigur în viaţa noastră decât moartea.
De altfel, credinţa în viaţa viitoare îşi are originea nu numai în

învăţătura eshatologică (eshatologie - totalitatea concepţiilor
religioase referitoare la soarta finală a omului, a omenirii şi a lumii,
de la grecescul eshaton - ultim), ci este sădită în însăşi natura
omului şi este element al conştiinţei religioase.
Toate popoarele vechi credeau că sufletul, după despărţirea de trup
este examinat şi judecat de zei, care dacă îl află bun, îl fac părtaş al
fericirii de dincolo de mormânt, iar dacă îl află rău, îl pedepsesc.
Cu alte cuvinte credeau că sufletul intră în noua viaţă în urma unei
judecăţi. În plus, intuiau dualitatea acceptată atât de religie, cât şi
de medicină - „suflet-trup“, „psyche-soma“ (psiho-somatică).
Crezând în viaţa de dincolo de mormânt, cea mai mare parte dintre
popoarele primitive şi-o imaginau cu totul senzorială şi credeau că
sufletul simte nevoia satisfacerii acestor dorinţe pur senzoriale. De
aceea, ei puneau în mormântul răposatului hrană, băuturi, arme şi
obiecte personale pentru ca acesta să-şi îndeplinească dorinţele.
Cu tot primitivismul lor, acele populaţii ca şi cele contemporane,
tribale, aflate încă în precivilizatie, aveau şi au conştiinţă morală şi
prin urmare, nu le este străină nici ideea de răsplată pentru faptele
bune sau rele din timpul vieţii.
Şi strămoşii noştri, dacii, credeau în nemurire şi judecata viitoare

(răsplatele pentru faptele vieţii). Ei credeau aşa de mult în
nemurire, încât, pentru a îndupleca pe zeul lor, îşi jertfeau pe cei
mai buni şi pe cei mai curaţi dintre tinerii lor. După cum spune
Herodot, „dacii erau cei mai bravi şi mai viteji dintre traci“; aceasta
pentru că nu se temeau de moarte, ci mergeau în întâmpinarea ei
ca la o întâlnire unde îşi cunoşteau străbunii şi zeii. Ei credeau
într-un zeu, atotputernic şi în mai mulţi zei care îl slujeau.
Zeii aceştia puteau proveni şi din rândul oamenilor cu o viaţă
sfântă, cum a fost cazul lui Zamolxes, aşa cum de altfel, mai târziu,
se va întâmpla în creştinătate cu sanctificarea şi beatificarea.
Aproape toate mitologiile prezintă, în istorisiri mai mult sau mai

puţin senzaţionale, încercările pe care le traversează sufletul,
înaintea judecăţii. Astfel, în mitologia grecilor la porţile iadului stă
574
câinele cu trei capete, Cerberul, pe care trebuie să-l îmblânzeşti cu
ofrande. Negrii din Guineea sunt convinşi că două spirite - unul
bun, altul rău - însoţesc sufletul care a părăsit trupul; pe drum el
întâlneşte un perete care îi opreşte trecerea. Sufletul virtuos, cu
ajutorul spiritului bun, trece cu uşurinţă obstacolul, în vreme ce
sufletul rău se zdrobeşte de perete. Această credinţă aminteşte de
celebra punte Al-shirat a mahomedanilor. Toate religiile necreştine
propovăduiesc existenţa locurilor de răsplată şi de pedeapsă după
moarte ca dovadă a universalităţii conştiinţei morale.
Creştinismul în doctrina sa include instanţele „vămilor“, a judecăţii

particulare şi universale cu unele deosebiri între cele trei
confesiuni. Doctrina ortodoxă propovăduieşte pentru cealaltă viaţă
după despărţirea de trup a sufletului - vămile, judecata particulară
şi cea universală, raiul şi iadul… Doctrina romano-catolică
introduce o dogmă nouă, un loc intermediar între rai şi iad,
purgatorial, unde sufletele au şansa de a se curăţa prin pedepse
purificatoare. Doctrina protestantă admite doar judecata universală
şi nu o recunoaşte pe cea particulară. Protestanţii admit că omul
întreg moare, dar disting moartea şi non-existenţa, moartea fiind
percepută ca o încetare a funcţiilor vitale. Starea de moarte nu e
văzută de unii dintre ei ca o stare de somn ci ca o stare tranzitorie
ce continuă să-l ţină pe cel mort în preocuparea lui Dumnezeu de a-
l învia cândva. Încolo el a încetat de fapt să mai existe.
Am menţionat că populaţiile vechi, precreştine, îngroapă o dată cu

mortul şi alimente, îmbrăcăminte etc., pe care credeau că acesta le
va folosi în viaţa viitoare. O dată cu acestea aduceau şi jertfe zeilor
ca să aibă grijă de sufletul celui ce a murit, să câştige astfel bună-
voinţa lor pentru cel mort. În acest fel, ei mărturiseau credinţa într-
o judecată particulară. Vechii greci şi romanii, perşii, arabii, poline-
zienii şi malaiezienii, populaţia din centrul şi din sudul Africii etc.,
cu toţii au crezut şi mai cred, într-un chip sau altul, că viaţa omului
nu se sfârşeşte aici pe Pământ o dată cu moartea lui, ci sub o formă
sau alta se prelungeşte şi dincolo de mormânt.
Adevărul despre nemurirea sufletului şi viaţa de dincolo de

mormânt, precum şi adevărul legăturii anterioare, al raportului şi al
comunicării tainice între lumea de dincolo de mormânt şi lumea
pământească, a fost exprimat de reprezentanţii spirituali ai
diferitelor curente de gândire din antichitate, precum Socrate,
Platon, Cicero, cât şi de scriitori din Evul Mediu. Popoarele primitive
credeau că sufletele morţilor rătăcesc sub formă de umbre în jurul
575
locuinţelor lor pământeşti şi cred că aud în freamătul vântului
gemetele acelor umbre rătăcitoare. Poeţii din antichitate, Virgiliu, de
exemplu, afirmau că sufletele răposaţilor, purtate de vânturi, se
purificau în călătoriile lor pe Pământ.
În epoca modernă, filosofia europeană s-a apropiat în multe cazuri

de religie, în reflexiile asupra morţii. Heidegger (1), care s-a
preocupat mult de sensul existenţei, spune că a trăi înseamnă „a
exista către moarte“ cu propriile sale cuvinte: „a exista cu adevărat
înseamnă a conştientiza şi asuma existenţa către moarte“.
„Perseverăm în viaţă, reflectă Cioran, tocmai pentru că ea nu se
sprijină pe nimic, pentru că îi lipseşte până şi umbra unui
argument. Moartea, în schimb, este prea exactă; toate argumentele
sunt de partea ei (…).
Prăpastia ce desparte două lumi incomensurabile se cască între
omul care are conştiinţa morţii şi cel care n-o are deloc“.
Nu numai filosofi, ci şi medici cu aplecare spre filosofie au reflectat

asupra morţii şi legat de acest eveniment, asupra vieţii din
perspectiva religiei sau a compatibilităţii dintre ştiinţă şi religie,
cum a fost savântul român Nicolae C. Paulescu, descoperitorul
insulinei, privat de Premiul Nobel. În contextul nefericit pe care-l
cunoaştem, savantul ne-a lăsat lămuriri esenţiale - „Filosofie
biologică“ (Fiziologie filosofică), Noţiunile „suflet“ şi „Dumnezeu“ în
Fiziologie (1905, reeditată în 1944). Gândirea sa asupra
imaterialităţii sufletului, cauzelor vieţii - „Viaţa este efectul a două
cauze imateriale; una, cauza secundară sau sufletul, unică pentru
fiecare fiinţă vieţuitoare, alta, cauza primară sau Dumnezeu, unică
pentru totalitatea fiinţelor vieţuitoare“, relaţiilor sufletului cu
corpul, ideea de Dumnezeu ca o formă a ideii de infinit.
Dintre multele lucrări ale medicilor privind moartea, tanatalogia, îi

amintim la noi, pe Ion Biberi, medic-scriitor, filosof şi eseist, iar
dintre străini pe Adrienne von Speyr, doctoriţa elveţiană din Basel,
considerată dublul feminin al teologului Hans Urs von Balthasar,
ale cărei lucrări despre teologia morţii, adunate în „Misterul Morţii“,
apărută în 1989, mărturisesc cultura sa biblică şi intuiţia
spirituală, precum şi pe psihiatra americană de origine elveţiană
Elisabeth Kübler-Ross pe care Medicina paliativă o revendică
printre pionierii săi, pentru lucrările publicate ca urmare a studiilor
dedicate trăirilor ultime ale muribunzilor cărora li s-a consacrat în
calitate de medic devotat şi plin de înţelegere, trăiri asupra cărora
se apleacă şi teologia (2).
576
În credinţa creştină, moartea nu are nimic în comun cu „sfârşitul“
în sens absolut, moartea fiind doar un prag de trecere spre o altă
dimensiune existenţială; şi totuşi oamenii se tem de ea. Credinţa
creştină ne răspunde: ne temem pentru că nu o cunoaştem, nu ne
aparţine ca dat al firii, nu avem experienţa trăirii ei cum o avem pe
cea a trăirii vieţii, ne temem pentru că nu ştim ce va fi după moarte.
Dincolo de dimensiunea terestră - moartea fizică sau corporală -
moartea are şi o dimensiune spirituală, eternă. Învăţătura despre
moarte, despre judecata particulară şi cea universală, despre viaţa
de veci, constituie unul dintre elementele fundamentale şi în acelaşi
timp una dintre premisele clădirii creştinismului.
Rezultă că moartea nu poate avea doar o dimensiune statică, ci

efectul ei se răsfrânge atât asupra trupului, cât şi asupra sufletului,
omul fiind o constituţie şi o construcţie integrală. Dacă totul s-ar
finaliza în moarte, scrie marele teolog al creştinătăţii ortodoxe
Dumitru Staniloaie, atunci totul ar fi fără rost, atunci suferinţa,
bucuria, lupta noastră ar fi neîntemeiate (3).
În sensul cel mai larg al cuvântului, moartea reprezintă sfârşitul

vieţii pământeşti, adică despărţirea sufletului de trup. Ea ne apare
ca o poartă prin care sufletul omului intră în veşnicie, trece la o
viaţă nouă, iar trupul se întoarce în pământul din care a fost luat:
„pământ eşti şi în pământ te vei întoarce“ (Geneza III.19).
În timp ce sufletul trece la o viaţă nouă, trupul dispare încetul cu
încetul prin aceea că elementele din care este alcătuit sunt atrase în
combinaţii în natura înconjurătoare.
Moartea desparte corpul de suflet, primul dispare reintrându-se în

natură, sufletul continuă o altă viaţă pe un alt plan al existenţei.
Aceasta nu îndreptăţeşte omul să se grăbească la altă viaţă, să şi-o
curme singur, fiindcă viaţa este în credinţa creştină un dar de la
Dumnezeu şi numai El are dreptul să ne-o ia.
Moartea fizică se numeşte în Sfânta Scriptură: despărţirea de trup
(Filip. I. 23) despărţire (II, Tit., IV 6), desfacerea locuinţei părinteşti
(II.Cor.V.1), lepădarea cortului (II, Petr. I 14), somn şi adormire
(Dent. XXXI, 16; Mt. IX, 24), a-şi da duhul (Mt. XXVI, 50).
Din toate lucrurile sensibile şi certe care există în viaţa noastră,
moartea rămâne cea mai evidentă, chiar dacă de multe ori uităm că
ea există.
Omul modern tinde să se dezobişnuiască de moarte, să-şi uite

destinul, chiar să nege moartea sau s-o atribuie doar altora.
577
Religia ne învaţă că ea există, că trebuie s-o întâmpinăm pregătiţi,
cu mai puţină spaimă, spre a putea părăsi, când ne va veni timpul,
această viaţă mai senini, mai împăcaţi cu speranţa unei alte vieţi.
Moartea marchează trecerea spre veşnicie, spre deosebire de viaţă,

care este intrare în vremelnicie.
Potrivit concepţiei creştine, moartea se înscrie ca un moment

necesar şi plin de sens pe traiectoria vieţii începute la naştere, ea
făcând să treacă viaţa noastră pământeană în faza eshatologică,
acolo unde se revelează sensul deplin al existenţei omeneşti.
Creştinismul consideră moartea ca un eveniment necesar şi
universal, datorită necesităţii împlinirii existenţei umane în
Dumnezeu cel transcendent. În această explicaţie, moartea are
sens, fiind chiar evenimentul prin care viaţa îşi găseşte sensul.
Întrebărilor dureroase pe care mulţi şi le pun în momentele când au

certitudinea părăsirii vieţii din punct de vedere medical - intrarea în
stadiile terminale - de ce eu?, de ce acum?, religia le oferă
răspunsuri: moartea este singurul şi ultimul destin al omului,
comun tuturor pământenilor. În faţa morţii, viaţa nu este decât un
bun fragil şi trecător. Ea este o umbră, o suflare, un neant; ea este
o deşertăciune pentru că soarta finală a tuturor este aceeaşi.
În faţa morţii, toţi oamenii sunt egali. De aceea, gândul la moarte

fereşte de trufie şi drept urmare, umple inimile oamenilor de iubire,
ale unora faţă de alţii. Moartea, aducându-ne aminte că toate cele
pământeşti sunt trecătoare, doar că prin ele se pot câştiga bunuri
veşnice, ne îndeamnă la seriozitate, la o viaţă raţională, în
cumpătare şi ne face să apreciem la justa lor valoare bunurile
pământeşti, dar fără a face din ele singurul scop al vieţii, ci prin ele
să ţintim numai la viaţa spirituală.
Moartea este certă pentru toţi, dar momentul venirii ei nu este sigur
pentru nimeni. Această nesiguranţă a momentului sosirii, precum
şi adevărul că după moarte nu mai este timp pentru pocăinţă şi
îndreptare trebuie să fie pentru noi, întotdeauna, un motiv care să
ne îndemne să ducem o viaţă virtuoasă.
Îndemnul „Adu-ţi aminte de moarte“ sunt cuvinte preţioase şi
pedagogie creştină, care-l determină pe credincios să stăruie în
virtute, într-o viaţă curată.
578
Moartea nu e numai un sfârşit distructiv, suportat pasiv, venit din
afară, ci şi un motiv de pregătire a omului pentru ea, prin acţiunea
lui lăuntrică. Cu cât omul îşi face din moarte mai mult o prezenţă
valorizatoare în toată viaţa lui, cu atât o transformă mai mult în
trecere spre plenitudinea vieţii şi îşi umple viaţa pământească mai
mult de valoare.
Sfinţii Părinţi considerau că frecventa reamintire a morţii este

modalitatea cea mai sigură prin care omul poate să dobândească
frica lui Dumnezeu, cea care naşte pocăinţa şi de aceea îl
binecuvântează pe acela care ia aminte la plecarea sa din această
viaţă. „Binecuvântat fie cel ce îşi aminteşte că se va despărţi de
viaţa aceasta“.
Neîncetata amintire a morţii reprezintă „o bună cale pentru

întremarea trupului şi sufletului. Îndreptându-se cu gândul către
moarte, creştinii cunosc durerea şi întristarea care duc la mântuire:
acela care îşi întoarce neîncetat gândul către moarte ajunge să dea
dovadă de multe virtuţi. Amintirea morţii zămisleşte suspinul,
conduce la dobândirea de sine în toate împrejurările; aduce în faţa
ochilor spectrul iadului; este inversul lucrurilor şi al rugăciunii; stă
de strajă inimii şi îl îndeamnă şi îl ridică pe om deasupra celor
lumeşti, îndeamnă la luare aminte şi la cumpănire, alungând din
inimă tot focul ispitelor, împlineşte multe din proiectele Domnului.
După mărturisirea creştină, moartea este un fenomen nenatural

pentru fiinţa omului, fiindcă viaţa este firea omului; aceasta explică
teama şi respingerea morţii de către oameni. Cu toate că nu este
naturală, pentru creştinismul adevărat, moartea nu este un rău
absolut, ea fiind privită ca atare mai ales de necreştini, fiindcă
pentru creştini este doar sfârşitul călătoriei şi trecerea în viaţa
viitoare.
Iată prin urmare că, sintetizând, în viziunea creştină moartea este o

despărţire, despărţirea sufletului de trup, o trecere spre o altă viaţă
şi un nou început. Această tanato-pedagogie ne aduce nu numai
înţelegerea necesară, dar şi liniştea necesară, spre a o suporta mai
bine, cu mai puţine nelinişti şi îndoieli, mai senini şi mai împăcaţi.
Religia creştină respinge teoria distrugerii sufletului o dată cu

moartea. Sufletele asigură nemurirea noastră spirituală, după
moartea fizică, biologică a trupului. „Existenţa noastră omenească
poate fi comparată cu o carte. Majoritatea oamenilor consideră că
579
textul real, istorisirea principală este viaţa pământească, iar viaţa
viitoare este privită ca o simplă anexă. Atitudinea autentic creştină
este exact inversă: viaţa de aici este doar prefaţa, introducerea
cărţii, iar viaţa viitoare este principalul ei conţinut. Momentul morţii
nu este concluzia cărţii, ci începutul primului capitol“ (Kallistos
Ware, 4).
„Să ne rugăm Domnului să ne dea la vremea morţii aceste două
daruri: cât priveşte trupul - ţinuta şi curajul, cât priveşte sufletul -
îngenunchiere, frică şi neprefăcută căinţă“ îndeamnă N. Steinhardt,
cunoscutul nostru teolog şi filosof.
„Singurul lucru ce ne rămâne să-l facem este acela de a învăţa
să murim cu demnitate. Cinismul n-a mântuit pe nimeni. El este
partea celor slabi“ adăugă Kallistos Ware.
Abordând, de asemenea, modul în care ne raportăm la moarte

astăzi, scriitorul dizident rus atât de cunoscut, Soljeniţân, scria:
„Pudoarea cu privire la moarte a înlocuit astăzi pudoarea cu privire
la sex. De acum, moartea este considerată obscenă şi peste toate
acum ne temem de moarte şi de morţi. Dacă există un mort într-o
familie, avem reţineri să le scriem, să mergem acolo, nu ştim ce să
spunem despre ea, despre moarte (…) ''La o parte nenorociţilor (…)
lăsaţi-ne să trăim!'' în ceea ce ne priveşte, noi nu vom muri
niciodată. Iată piscul filosofiei secolului XX!“ (5).
Un alt ajutor pe care credinţa creştină îl oferă celor aflaţi în pragul

părăsirii vieţii este modul în care ni se explică teama de moarte,
sentiment aproape general şi cum putem să depăşim sau să
diminuăm acest sentiment.
Elisabeth Kübler-Ross a cercetat şi a descris trăirile şi zbuciumul
fiinţei umane în pragul morţii. Religia se apleacă asupra acestor
trăiri şi dintr-o altă perspectivă ne învaţă cum să înfrângem această
spaimă. Esenţa trăirii tanato-angoasei ţine de trecerea dramatică de
la cele familiare şi orânduite cum sunt natură cu legile ei, cei
apropiaţi cu viaţa lor, la necunoscutul, tainele veşniciei.
Realitatea este că sufletul suferă atunci când se desparte de trup.
Sf. Ioan Damaschin, într-o cântare din slujba înmormântării spune:
„Vai! Câtă durere are sufletul când se desparte de trup. Vai! Cât
lăcrămează el atunci şi nu are cine să-l miluiască. Către îngeri
ridicându-şi ochii, în zadar se roagă; către oameni, întinzându-şi
mâinile, nu are cine să-l ajute“.
„Este o teamă firească, când sufletul nu vrea să se despartă de
corp, din pricina dragostei naturale şi a familiarităţii puse în el de la
580
început de Creator, în virtutea căreia, în chip firesc, se teme,
agonizează şi evită moartea“ (Gh. Calciu-Dumitreasa,6).
Ne vine greu să ne desprindem, să trecem pragul morţii, deşi

suntem obligaţi s-o facem. Există ceva care dispare şi ceva care
rămâne.
„Fiecare moare singur şi pentru el însuşi. În clipa despărţirii
sufletului de trup, simţul răspunderii copleşeşte totul şi omul e
numai cu sine, cu temerile, răspunderile şi nădejdile sale. Ceilalţi,
oricât de iubiţi sau neiubiţi, dau în lături şi întreg mediul
înconjurător, lumea însăşi se destramă şi piere“ (N. Steinhardt).
Învăţătura creştină ne ajută să risipim teama, să suportăm mai

bine trăirile ultime ale vieţii pământeşti în drumul către faza
eshatologică, acolo unde se revelează sensul deplin al existenţei
omeneşti. Teama de moarte nu are atât un conţinut psihologic, fiind
mai degrabă o teamă duhovnicească, care conduce la pocăinţă şi
îndeamnă la rugăciuni şi mântuire.
Unii creştini reuşesc să întâmpine această ieşire din viaţa terestră
cu o stare de mulţumire sau împăcare, de beatitudine, pace şi
linişte.
Ca urmare a acestei pedagogii creştine pentru înfrângerea spaimei

învăţăm că noi înşine ne putem pregăti moartea, de noi depinde ca
aceasta să fie uşoară sau chinuitoare. Fiindcă numai printr-o căinţă
continuă şi printr-o credinţă vie ne vom prilejui o moarte dulce şi
fericirea veşnică.
Creştinismul oferă suport şi după moarte, făcând ca aceasta să fie

mai uşor de îndurat de către cei părăsiţi. Prin rugăciunile şi
pomenirile celor răposaţi în cadrul Sfintei Liturghii, doliul este mai
uşor suportat, cei vii învaţă să accepte şi să întâmpine propria
moarte la timpul venirii pentru fiecare. Nu putem face nimic mai
bun sau mai de preţ pentru răposaţi decât să ne rugăm,
pomenindu-i cu prinoase la Sfânta Liturghie.
''Faceţi pentru el ceea ce îi este de trebuinţă şi va sta tuturor în
putere. Nu vă cheltuiţi banii cu împodobirea pe dinafară a sicriului
şi a mormântului, ci cheltuiţi-i spre ajutor celor aflaţi în nevoi, întru
pomenirea celui drag care a răposat, cheltuiţi-i cu lucrarea Bisericii
care se poate îngriji de sufletul lui.
Când ţi-a răposat cineva, dă de ştire cât mai repede unui preot, să
poată citi „Rugăciunea de ieşire a sufletului“ care s-a rânduit să se
citească fiecărui creştin ortodox îndată după moarte. Încearcă, dacă
581
se poate, să împlineşti slujba de înmormântare într-o biserică şi
mereu să se citească „Psaltirea“ la căpătâiul celui răposat, până la
îngropare. Nu trebuie mare pompă în timpul slujbei, dar negreşit
înmormântarea trebuie săvârşită în întregime, fără omisiuni''.
(Serafim R, 7).
P.S. Precizare: la români, cele două perspective, religioasă şi culturală

+ tradiţii se suprapun, se identifică şi nu pot fi tratate distinct.
1. Heidegger M. Fiinţă şi timp. Bucureşti: Editura Jurnalul literar.1994.
2. Biberi I. Thanatos. Bucureşti:Editura Enciclopedică.1996.
3. Staniloaie D. Trăirea lui Dumnezeu în ortodoxie. Cluj-Napoca:Editura Dacia.2000.
4. Kallistos W. Împărăţia lăuntrică. Bucureşti:Editura Christiana.1996.
5. Soljeniţân A. „Non, nous ne mourons pas!“ în Le Cahier de l’Herne.Paris.1971.
6. Calciu-Dumitreasa Gh. Rugăciune şi lumina mistică. Cluj-Napoca:Editura Dacia.1998.
7. Seraphim R. Sufletul după moarte. Bucureşti:Editura Anastasia.2002.
ASPECTE ETICE LEGATE DE PERIOADA DE SFÂRŞIT

A VIEŢII ŞI DE DECES
Dr. Ioana Soare
Pe fondul îmbătrânirii constante a populatiei occidentale, medicina

de început de mileniu se confruntă cu numeroase dileme etice în
ceea ce priveşte atitudinea în faţa morţii, a tratamentelor de care
trebuie să beneficieze pacienţii cu afecţiuni grave aflaţi în faza
terminală, începând cu tratamentul paliativ şi terminând cu
controversata eutanasie.
Îngrijirile paliative sunt cele mai des utilizate pentru alinarea

suferinţelor si imbunatatirea vietii pacientilor aflaţi în faza
terminală, ele urmărind conservarea valorilor individuale, atât cat
se poate, şi o trecere cât mai firească şi cât mai putin
traumatizantă către nefiinţă. Pentru aceasta, aşa cum am văzut,
tratamentul paliativ, pe langă tratamente specifice, face apel la
cunoştinţe multidisciplinare implicând medici de diferite
specialitati, asistenţi, voluntari, apropiaţi ai pacientului.
Dacă privim însă în trecutul interbelic al Romaniei, cu populaţie
preponderent agrară si cu viaţă comunitară puternică, cu legături
strânse între membrii comunităţii, vom găsi bătrânii mai mult sau
mai puţin suferinzi însă cu siguranţă mult mai apropiaţi de
credinţă si comunitate şi care, încet-încet simţindu-se mai
582
neputincioşi, mai obosiţi de viaţa grea din mediul rural, alegeau cu
seninătate că le e de-ajuns cât au trăit şi, după ce-şi aranjau cele
trebuinciose, se duceau "sa moară puţin" cum spune poetul. Pur şi
simplu dacă nu se-ntâmpla ca moartea să-i rapună "dintr-o dată",
alegeau că le-a venit timpul, îşi anuntau apropiaţii, se pregăteau,
se aşezau în pat nemaivrând să mănânce, să bea apă, şi uşor se
stingeau.
Prin comparaţie cu acea populaţie, cea contemporană este cu

siguranţă mult mai îmbătrânită, mai bolnavă datotită riscurilor
crescute de apariţie a cancerelor cu vârsta înaintată, mai
însingurată şi, în multe situaţii, cu o teamă irepresibilă în faţa
morţii. Există însă pacienţi care, ca şi în trecut, vor să aleagă să nu
mai sufere nesuportând starea de degradare fizică în care se află,
dependenţa de medicamente şi de ajutorul altor persoane, fie din
familie sau cadre medicale. Aici ne apropiem de subiectul detestat
de foarte mulţi şi anume eutanasia.
Cuvântul eutanasia provine din limba greacă, de la cuvintele ''eu'' -

bine, ''Thanatos'' - moarte, însemnând “moarte bună” sau uşoară.
Eutanasia este acţiunea prin care, într-un mod nedureros, este
mijlocită suprimarea vieţii unei persoane a cărei suferinţă grea şi
prelungită, este considerată iremediabilă. Hotărârea de a recurge la
aceasta metodă, poate aparţine bolnavului sau, în situaţia în care
acesta nu mai are capacitatea de a lua o astfel de decizie, rudelor
sau medicului, având la bază compasiunea sau mila faţă de
persoana care suferă (1). Ori tocmai aici apare problema de ordin
etic pentru că, fie şi cu intenţia de a curma suferinţa, niciodată nu e
bine să ucizi.
Conform religiei, dreptul de ridicare a vieţii omului aparţine exclusiv

lui Dumnezeu, ca Unul care ne-a creat şi nici o persoană nu are
dreptul de a suprima viaţa altuia sau pe cea proprie. Biserica nu
admite eutanasia, deoarece ea înseamnă ucidere sau sinucidere.
Totodată eutanasia încalcă şi "Drepturile omului". În articolul 3 din

Declaraţia Universală a Drepturilor Omului se spune că "orice fiinţă
umană are dreptul la viaţă." iar în Convenţia pentru protecţia
drepturilor omului şi a libertăţilor fundamentale este accentuat
faptul că "moartea nu poate fi aplicată în mod intenţionat." (artic.
2.1) (1,3).
583
Când a apărut eutanasia?
Eutanasia a fost legiferată în anul 1906 în statul Ohio, SUA.

Ulterior a fost practicată în Germania, unde Hitler a ordonat să fie
omorâţi copiii nou-născuţi cu neajunsuri fizice, bolnavii incurabili
şi invalizii. Conform cercetărilor făcute pe baza documentelor proce-
sului de la Nűrenberg, între anii 1939-1941 au fost eliminate peste
70 de mii de persoane, considerate “existenţe fără valoare vitală".
Pentru unele state eutanasia a devenit ceva normal în decursul
anilor şi foarte multe persoane au recurs la aceasta metodă, în
ciuda eforturilor Bisericii de a se opune acestei practici.
Numai în anul 1995, în Olanda, 3% din totalul persoanelor

decedate apelaseră la eutanasie, iar în 1998 au fost înregistrate
2565 de decese folosind aceeaşi metodă, majoritatea pacienţi cu
cancer.
În aprilie 2001, în cadrul Uniunii Europene, Olanda a legalizat
eutanasia pe motiv de "compasiune" (2). Drept condiţii ale practică-
rii eutanasiei au fost stabilite următoarele:
a) Existenţa unei boli incurabile sau a durerilor insuportabile.
b) Aducerea la cunoştinţa pacientului a tuturor soluţiilor
alternative.
c) Formularea unei a doua opinii de către specialişti.
d) Cererea eutanasiei de către pacientul însuşi, în deplinătatea
facultăţilor sale.
e) Interzicerea ca propunerea să vină din partea medicilor curanţi
(1).
Exemplul Olandei a fost urmat la numai un an de Belgia, iar în

momentul de faţă din ce în ce mai multe state se pregătesc să
recunoască eutanasia drept o practică legală (2).
În marea majoritate a ţărilor lumii eutanasia este insă interzisă. De

exemplu, în SUA, aceasta este permisă numai în statul Oregon, în
Franţa se face o distincţie între două feluri de eutanasie şi anume:
- activă, când moartea survine conform intervenţiei medicilor,
considerată omor premeditat; - pasivă, prin abţinerea terapeutică de
la tratament, respectiv neacordarea asistenţei medicale. În Suedia
doar în cazuri excepţionale, medicilor le este permis să deconecteze
aparatele care menţin bolnavul în viaţă. În Marea Britanie
eutanasia este interzisă în momentul de faţă. Doar anii 1993 şi
1994 sunt consideraţi o excepţie, când medicii aveau dreptul să
deconecteze de la aparate doar pacienţii incurabili (1).
584
În statele în care se practică eutanasia, rolul medicilor este foarte
important, deoarece ei sunt cei care hotărăsc soarta bolnavului. Ei
sunt datori să se convingă că bolnavul are dureri insuportabile, că
nu mai are nici o şansă de supravieţuire şi că doreşte să moară.
Însă această hotărâre se ia numai după ce un al doilea medic
ajunge la aceeaşi concluzie.
În cazul unui copil eutanasia se poate decide numai după vârsta de
16 ani, deoarece aceasta este considerată vârsta începând de la care
un copil este capabil să înţeleagă consecinţele asumării unui astfel
de act (1,3).
În lupta pentru legalizarea eutanasiei, un rol esenţial l-a jucat

documentul intitulat ''Living Wills'' (''Dorinţa de a trăi'' - o declarație
scrisă care detaliază dorințele unei persoane cu privire la viitorul
tratament medical în condițiile în care acestea nu vor mai fi în
măsură să-și exprime consimțământul în cunoștință de cauză, în
special o directivă în avans). În anul 1967 Luis Kutner a fost cel
care a formulat primul document ''Dorinţa de a trăi'' pentru
''Societatea Eutanasică'' din America (astăzi numită ''Alegerea de a
Muri''), în scopul de a se recunoaşte public şi legaliza eutanasia (1).
Primul proiect de lege privind ''Dorinţa de a trăi'' a fost introdus în
statul Florida în 1975. Autorul acestui proiect afirmă că 90 % dintre
retardaţii şi bolnavii mentali din Florida ar căpăta permisiunea de a
muri, iar statul ar economisi astfel 5 miliarde de dolari. Asociaţia
pentru persoane retardate şi alte grupări ce apară drepturile bolna-
vilor mentali au luptat şi au împiedicat aprobarea documentului în
acel moment (1).
Insă la numai câţiva ani legea a fost promulgată şi, mai mult,
preşedintele SUA de atunci, Bill Clinton şi soţia lui au participat la
campania în favoarea eutanasiei, subliniind că prin aceasta puteau
fi controlate costurile îngrijirii medicale (1).
Progresele medicinii şi îmbătrânirea populaţiei au acutizat problema
eutanasiei şi au evidenţiat problema "morţii demne".
Acest lucru s-a petrecut din două cauze: progresul tehnologic al
asistenţei acordate muribunzilor şi socializarea medicinii.
Eutanasia voluntară, involuntară şi non voluntară

Eutanasia reprezintă terminarea activă, intenţionată a vieţii unui
pacient de către un cadru medical care consideră că moartea va fi
în beneficiul pacientului. Unele ţări (Belgia, Olanda) au legalizat
eutanasia. În România este interzisă orice formă de încetare a vieţii
şi de sinucidere asistată, atât de Jurământul lui Hipocrate, de codul
deontologic al medicilor, cât şi prin lege (3,4).
585
Excepţiile de la lege sunt următoarele decizii considerate normale în
practica medicală şi care nu sunt incriminate de către codul penal:
-încetarea sau nepunerea în practică a unui tratament la cererea
pacientului;
-încetarea sau nepunerea în practică a tratamentelor considerate
inutile (inclusiv decuplarea aparatelor de susţinere a vieţii);
-urgentarea decesului ca un efect secundar al unui tratament
necesar pentru alinarea unei suferinţe severe (2).
Poate fi clasificată astfel (3):
- Eutanasia voluntară - se face la cererea sau cu consimţământul
pacientului.
- Sinuciderea asistată medical - terminarea de către un pacient a
propriei vieţi, cu ajutorul medicului (în practică diferenţa faţă de
eutanasia voluntară este minimă).
- Eutanasia involuntară - se face împotriva dorinţei unei persoane
competente (care îşi poate exprima voinţa).
- Eutanasia non-voluntară - reprezintă eutanasia unui pacient non-
competent, precum persoane suferind de demenţă senilă sau copiii
mici.
- Eutanasia activă - terminarea intenţionată a vieţii unui pacient de
către un cadru medical care crede că moartea este în beneficiul
pacientului.
- Eutanasia pasivă - terminarea vieţii unui pacient prin omisiune,
spre exemplu prin oprirea tratamentului.
Prin noţiunea de eutanasie activă se înţelege intervenţia activă în
procesul morţii cu intenţia de a provoca mai repede moartea
muribundului, deci a celui suferind grav, care cu absolută
convingere a intrat în procesul morţii, fără cea mai mică perspectivă
de însănătoşire. Vorbim de o moarte timpurie, acceptată de bună
voie de către pacient, care se află în procesul morţii.
Prin eutanasia pasivă înţelegem întreruperea de bună voie sau
nefolosirea unei acţiuni terapeutice, a cărei aplicare ar avea ca
urmare prelungirea vieţii bolnavului, care este irevocabil
condamnat. Prin întreruperea sau nepracticarea unei acţiuni tera-
peutice, în aceste cazuri, boala fatală este lăsată să avanseze (3).
Suicidul/sinuciderea - o altă problemă de etică

Grupele cu risc crescut sunt: persoane vârstnice cu boli cronice
trăind în izolare şi lipsuri, depresivii, cei cu crize emoţionale
586
(moartea partenerului, pierderea legăturilor afective, internarea în
unităţi de asistenţă), refuzul de adaptare.
O formă particulară o reprezintă bătrânii care pierd dorinţa de a trăi
(sinuciderea tăcută). O.M.S. a stabilit în 1969, cauzele suicidului în
ordine: izolarea socială, pierderea unui rol social, încetarea
activităţii profesionale, întreruperea unui mod de viaţă obişnuit
(prin spitalizare de exemplu), moartea partenerului conjugal, stări
de sănătate fizică şi mentală deficitară, lipsuri materiale.
Mai frecvent sinuciderile se întâlnesc la bărbaţi şi la pacienţii cu
cancer (2,3,4,5).
Probleme legate de stabilirea morţii
Moartea reprezintă sfârşitul vieţii, respectiv încetarea totală şi

permanentă a tuturor funcţiilor vitale ale unui organism.
Moartea este momentul când încetează capacitatea civilă de
folosinţă a unei persoane fizice şi reprezintă acel fapt juridic care
marchează încetarea calităţii de subiect civil. Cf. art. 35 din noul
cod civil.
"Contrar credinţelor populare, moartea nu este un moment specific.

Ea este un proces care începe în momentul în care inima nu mai
pompează sânge, continuă cu încetarea activităţii plămânilor şi se
încheie cu lipsa de reacţie a creierului'', susţine Sam Parnia,
profesor în cadrul Universităţii din Southampton.
Există însă destule semne de întrebare în ecuaţia medicală care

defineşte momentul morţii. ''În timpul unui atac de cord, toate cele
trei semne sunt prezente. Şi cu toate acestea, după câteva secunde
sau chiar mai mult de o oră, metodele de resuscitare pot întoarce
procesul morţii, considerat ireversibil, de altfel. Ceea ce oamenii
experimentează în astfel de momente aruncă o lumină nouă asupra
modului în care moartea trebuie percepută'', declară acelaşi Sam
Parnia.
Este de dorit o perioadă de observaţie, de obicei 6-24h, în care

această stare se menţine. Este adeseori recomandabil a se amâna
testarea clinică până la 24h, dacă atacul de cord a fost cauza morţii
creierului sau dacă boala determinantă nu este cunoscută.
Definirea frontierelor dintre viaţă şi moarte a devenit foarte dificilă.
Tehnicile de reanimare permit la mulţi pacienţi o revenire spec-
taculoasă, dar mai des îi condamnă pe alţi pacienţi la tratamente
587
care prelungesc mai mult agonia decât viaţa, pentru că nu putem
face diferenţa între comă reversibilă şi cea ireversibilă.
În prezent, moartea clinică a individului poate fi declarată după

constatarea morţii cerebrale totale, adică a morţii encefalice.
În cazul comei considerate "reversibilă" este obligatorie folosirea
tuturor mijloacelor la îndemână, întrucât recuperarea, posibilă sau
probabilă, a vieţii merită orice sacrificiu economic.
În cazul în care coma poate fi încadrată ca "ireversibilă", rămân
obligatorii tratamentele obişnuite (amintim pe cele de hidratare şi
nutriţie parenterală), cu evitarea "zelului terapeutic" (4).
Aceste situaţii limită ridică probleme etice privind permisivitatea şi

obligativitatea unor protocoale de reanimare dincolo de un anumit
punct şi pun problema etică a obligativităţii asistenţei umane,
psihologice pentru acest tip de muribunzi.
Atunci când din punct de vedere terapeutic nu se mai poate
interveni pentru stoparea bolii sau regresia ei, medicina are încă
unele resurse de folosit şi de aceea are obligaţia să recurgă la
acestea în limita posibilităţilor, nu ca un act ce urmăreşte
vindecarea şi prelungirea vieţii, ci din respect pentru pacient şi
pentru calitatea vieţii sale. Aceste resurse sunt reprezentate de
tratamentele normale şi de tratamentele paliative.
Prin tratamente normale se înţeleg alimentaţia şi hidratarea,

aspirarea secreţiilor bronhice, curăţarea escarelor ulcerate, terapia
durerii, psihoterapia.
Prin tratamente paliative se înţeleg acele îngrijiri oferite pacienţilor

cu boli incurabile, pentru a diminua simptomele bolii, respectiv mai
mult orientate spre controlul simptomelor decât spre patologia de
bază, prin aplicarea procedurilor care să-i permită pacientului o
calitate mai bună a vieţii. De exemplu:
a) onco-terapia paliativă (chirugie, radio-terapie, chimio-terapie)
aplicate la pacienţii la care se urmăreşte tratarea simptomelor;
b) tratamente de sprijin care cuprind: terapii antalgice non-cauzale
care urmăresc reducerea sau eliminarea percepţiei durerii; evalua-
rea nutriţională şi reglarea hidro-electrolitică; tratamentul infecţiilor
oportuniste; procedurile fizio-terapice de reabilitare; susţinerea
psihologică a pacientului şi a familiei; supravegherea psihologică a
echipei de îngrijire (2).
Astfel au apărut noi sisteme terapeutice, cum ar fi "Hospices" şi
îngrijirile la domiciliu.
588
Medicina are datoria de a identifica semnele care arată în mod
credibil că cineva a murit. Rigidizarea trupului, de exemplu,
cunoscută ca rigor mortis, este un indicator de încredere privitor la
moarte. Încetarea totală a tuturor funcţiilor creierului (moartea
cerebrală) mai este numită şi ''criteriul neurologic'' de determinare a
morţii, pentru a-l diferenţia de clasicul ''criteriu cardio-pulmonar''
folosit de secole (1).
Când au acceptat la început noţiunea de moarte cerebrală, medicii

nu au făcut-o pentru că erau în căutare de organe pentru trans-
plant, ci pentru că folosirea tot mai răspândită a aparatelor de
respiraţie artificială a condus la o situaţie nouă, în care unii
pacienţi au ajuns chiar dependenţi de ele. Încă din 1959, cu mult
înainte ca transplantul de organe să fie posibil, medicii Mollaret şi
Goulon scriau în publicaţia „The Review of Neurology” despre un
grup de astfel de pacienţi dependenţi de ventilaţia artificială, care
suferiseră leziuni extraordinar de grave la creier. Drept urmare
aceştia erau într-o stare în care recuperarea era imposibilă, ''o stare
dincolo de comă''. Pacienţii în această situaţie muriseră, chiar dacă
aparatele de respiraţie artificială continuau să oxigeneze în mod
mecanic trupurile lor şi să le conserve organismele pe o perioadă
limitată de timp (1).
După publicarea, în 1968, de către un comitet de la Harvard

Medical School, a unui raport important care detalia această
situaţie, noţiunea de moarte cerebrală a câştigat tot mai mult
consensul lumii medicale, devenind treptat acceptată atât în
cercurile medicale cât şi în cele juridice (1).
Diagnosticarea validă a morţii cerebrale poate fi formulată doar

după ce s-a trecut printr-un amplu set de teste. Între aceste teste se
numără absenţa reflexelor, lipsa de răspuns la stimuli de durere,
absenţa mişcărilor globilor oculari, apneea (pentru a se asigura că
pacientul nu poate respira sau inspira singur), lipsa capacităţii de
autoreglare a temperaturii corpului şi teste pentru a se asigura de
absenţa unor intoxicaţii cu droguri sau a otrăvirii. Determinarea
iniţială este reevaluată după o perioadă cuvenită, urmând o serie de
studii de confirmare a ei, printre care acelea privind alimentarea
creierului cu sânge, electro-encefalo-gramele (EEG) care să confirme
absenţa activităţii electrice în creier ş.a.
589
Făcute temeinic, aceste teste oferă certitudinea morală (cunoscută
şi drept ''certitudinea prudentă'') că o persoană a murit.
Certitudinea morală reprezintă cel mai înalt grad de certitudine,
fiind cerut pentru o acţiune morală. Este exact certitudinea
potrivită pentru o acţiune morală şi nu este o certitudine într-un
grad mai mic decât certitudinea absolută sau matematică (1).
Diagnosticul morţii cerebrale se stabileşte pe baza următoarelor

criterii:
I. Trei examene:
1. Examen clinic:
- starea de comă profundă, flască, areactivă;
- absenţa reflexelor de trunchi cerebral.
2. Absenţa ventilaţiei spontane, confirmată de testul de apnee (la un

PaCO2 de 60mm Hg).
3. Traseu electro-encefalo-grafic care să ateste lipsa electro-genezei

corticale.
Cele 3 examene care confirmă moartea cerebrală se repetă la un

interval de cel puţin 6h pentru adulţi. Pentru copii, intervalul este
de 48h pentru nou-născutul cu vârsta între 7 zile - 2 luni, 24h
pentru copilul cu vârsta între 2 luni - 2 ani şi 2h pentru copilul cu
vârsta între 2-7 ani. Pentru copiii cu vârsta peste 7 ani, intervalul
este acelaşi ca la adulţi. La nou-născutul cu vârsta mai mică de 7
zile nu se declară moartea cerebrală.
II. Cauza care a determinat moartea cerebrală trebuie să fie clar

stabilită.
III. Excluderea altor cauze reversibile care ar putea produce un tablou

clinic şi un traseu EEG, asemănătoare cu cele din moartea cerebrală
(hipotermia, > 35˚C, medicamente depresoare ale sistemului nervos
central, hipotensiune arterial, presiune arterială medie > 55mm Hg).
IV. Diagnosticul de moarte cerebrală va fi stabilit de doi anestezişti

reanimatori diferiţi sau de un anestezist reanimator şi un neurolog
sau neuro-chirurg.
590
Concluzie
Tratamentele paliative nu lungesc şi nu scurtează viaţa. Doar au

rolul de a obţine o ameliorare a suferinţelor, o calitate mai bună a
vieţii pacienţilor aflaţi în anticamera morţii.
Aplicarea practică a acestor tratamente este foarte variată în lume,
cu dificultăţi etice deosebite din cauza subiectivismului pacienţilor
sau al medicilor.
1. Tadeusz Pacholczyk, Ştiinţa, religia şi moartea cerebrală, Lay Witness Magazine, ian/feb
2012. [Disponibil la: http://lumea.catholica.ro/2012/11/stiinta-religia-si-moartea-cerebra-
la/]. Accesat la 15.09.2015.
2. Heuvel van den WJA. Legislaţia privitor la eutanasie: situaţia din Olanda. PALIATIA
2010:(1):18-22.
3. Eutanasia. [Disponibil la: http://www.profamilia.ro/culturavietii.asp? manual=72].
Accesat la: 10.09.2015.
4. Eutanasia şi sinuciderea asistată. [Disponibil la: http://provitabucuresti.ro/bioetica
/eutanasia-sinuciderea-asistata]. Accesat la 11.09.2015.
5. Eutanasia între compasiune şi crimă. [Disponibilă la: http://www.descopera.org/eutanasia
-intre-compasiune-si-crima]. Accesat la 09.09.2015.
ASPECTE MEDICALE LEGATE DE PERIOADA DE SFÂRŞIT

A VIEŢII ŞI DE DECES
Moartea a fost şi va rămâne pentru profesioniştii din sănătate un

diagnostic ce lasă loc la multe interpretări prin implicaţiile etice,
juridice, culturale şi religioase.
Eficienţa terapiei intensive şi a resuscitării a diversificat noţiunea de

moarte şi a transformat frontiera între viaţă şi moarte într-o "zonă
cenuşie", unde pacientul navighează între starea de om şi cea de
corp. Unii experţi sunt de părere că diagnosticul de deces ar trebui
pus ca şi până acum, pe baza încetării activităţii cardiace, nu şi a
celei cerebrale, care ar fi fost introdusă doar ca să justifice
prelevarea de organe pentru transplant.
Definiţia morţii
Există numeroase definiţii ale morţii şi nuanţe în folosirea lor.
591
Moartea naturală este un fenomen biologic obligatoriu în evoluţia
materiei vii prin care se înţelege încetarea definitivă şi ireversibilă a
tuturor trăsăturilor şi funcţiilor vitale (cardio-circulatorie şi
respiratorie), prin urmare oprirea generalizată a metabolismului
celular, ce determină dispariţia individului ca entitate biologică.
Interpretarea şi definirea morţii (exitus) au fost şi vor rămâne

subiecte de dezbatere între adepţii teoriilor idealiste şi materialiste.
Clasificarea morţii
Prin folosirea criteriului medico-legal (efectuarea autopsiei) (1) se

distinge:
- moartea violentă: omucidere, sinucidere, accident, execuţia
(condamnarea la moarte);
- moartea neviolenta: naturală (cauzată de bătrâneţe), patologică
(cauzată de o boală);
- moartea suspectă de a fi violentă sau obscură: moartea subită,
moartea prin inhibiţie, moartea funcţională (dinamică);
- altele: eutanasia (sinuciderea asistată).
După criteriul evolutiv se distinge moartea: clinică (aparentă),
biologică (reală), subită, rapidă, lentă, juridică.
În medicina paliativă cele mai frecvente forme de deces cu care se

confruntă membrii echipei de îngrijiri sunt cele de moarte neviolentă
cauzată de o afecţiune patologică (acută sau cronică), de obicei
cunoscută sau consecinţă a procesului de îmbătrânire.
Aceasta poate fi, la rândul ei, în funcţie de durata procesului în
timp: subită, rapidă sau lentă.
Semnele care prevestesc apropierea morţii
Anticiparea momentului exact în care survine moartea nu este încă

posibil. Dar, pe baza unor manifestări premergătoare, constatate
uneori de către pacientul însuşi, de familie sau de membrii echipei
de îngrijiri paliative, se poate prevesti apropierea ei.
Următoarele manifestări şi modificări în parametrii fiziologici ai

pacientului paliat pot surveni cu câteva ore sau uneori cu două
până la patru zile înainte de moarte:
592
Manifestări de ordin general:
- pacientul se simte extrem de slăbit, pierde frecvent contactul cu realitatea
(dezorientat în timp şi spaţiu), bea şi mănâncă foarte puţin sau refuză alimentaţia
şi medicaţia;
- pacientul prezintă interes redus faţă de ceea ce se întâmplă în jur şi vrea să aibă
în permanenţă în jur pe cei dragi.
Modificări respiratorii:
- tipice: respiraţia Cheyne-Stocks-Küssmaul;
- respiraţie superficială, calmă şi abia simţită;
- respiraţia agonică.
Modificări circulatorii:
- puls slab perceptibil, uneori neregulat;
- extremităţi reci cu semne de stază circulatorie: unghii cianotice şi pete
tegumentare albăstrui;
- masca morţii („faţa hipocratică“): faţa palidă cu nas ascuţit, buze cianotice şi
privire fixă „sticloasă“;
- pete cadaverice în zonele declive cauzate de hipostază şi localizate în funcţie de
poziţia pacientului (membre, spate);
Modificări ale deglutiţiei: înghiţirea extrem de dificilă sau imposibilă;
! Aceste semne marchează momentul luării deciziei de încetare a administrării
lichidelor, alimentelor şi medicaţiei orale deoarece există pericol de înecare şi de
difuzare a acestora în plămâni.
Pentru prevenirea uscăciunii cavităţii bucale se recomandă administrarea de
lichide picătură cu picătură (burete umezit) sau aplicarea unei creme hidratante
pentru a menţine supleţea buzelor.
Modificări neurologice şi senzoriale:
- scăderea reflexelor până la dispariţie;
- diminuarea funcţiilor senzoriale (auz, văz).
Modificări ale mobilităţii:
- pacientul nu se mai dă jos din pat;
- un număr mic de pacienţi pot prezenta mişcări necontrolate ale corpului care nu
le cauzează disconfort.
Modificări ale stării de conştienţă:
- pacientul devine somnoros/confuz, pare să nu audă ce se întâmplă în jur,
comunicarea este din ce în ce mai dificilă, pare să privească fără să vadă, sau
- poate fi euforic, logoreic, maniac, agitat, violent.
! Rareori, aceste tulburări pot îmbracă forme de importanţă medico-legală şi
judiciară: pacientul nu are discernământ pentru a întreprinde anumite acţiuni
(testamente şi alte acte civile) şi anumite acţiuni pot fi puse în seama lui (acte de
violenţă mergând până la omor).
Modificări în funcţionarea unor organe şi funcţii:
- producţia de urină şi fecale se diminuează, urina are culoare brun-închis;
- cu puţin înaintea instalării morţii poate surveni ejacularea şi pierderea
necontrolată de urină şi fecale;
- temperatura corpului scade şi pacientul se poate plânge - cu câteva ore înainte de
moarte - de senzaţia de picioare reci;
- uneori temperatura poate creşte spectaculos (febră terminală) şi poate persista la
valori ridicate încă un timp după aceea (infecţii generalizate, intoxicaţie
metabolică); transpiraţiile abundente pot însoţi sau nu un puseu de febră.
! Îngrijirea riguroasă a corpului capătă în aceste momente o importanţă aparte pentru
a asigura confortul pacientului şi calitatea vieţii până în ultimele sale momente.
593
Recunoaşterea apropierii momentului morţii de către membrii echipei
de îngrijiri paliative înseamnă (3):
- evaluarea planului terapeutic: oprirea medicaţiei neesenţiale
(antihipertensive, vitamine, steroizi, antiaritmice, diuretice,
antibiotice, anticoagulante, hipoglicemiante s.a.) şi prescrierea,
după caz, în funcţie de disconfortul pe care-l creează, a
medicamentelor necesare pentru controlul simptomelor cel mai
frecvent constatate în apropierea morţii - durere, greaţă/vărsături,
agitaţie terminală, respiraţie agonică cu secreţii abundente;
- reevaluarea planului terapeutic cel puţin o dată în 24h;
- evaluarea căilor de administrare a medicamentelor, altele decât
cea orală (s.c, rectală, sublinguală) şi eventual administrarea
continuă s.c. în cazul simptomelor greu de stăpânit (durere atroce,
agitaţie extremă/delir, vărsături incoercibile s.a.);
- pregătirea psihologică a aparţinătorilor - explicarea modificărilor
ce se vor instala pre- şi post-mortem şi ce se poate face; suportul
psihologic pentru a învinge teama, neputinţa ş.a. (sunt persoane
care nu au văzut sau nu au atins vreodată un muribund sau un
cadavru);
- pregătirea următorului moment în procesul de susţinere al familiei
, perioada de doliu;
- pregătirea tehnică şi psihologică a membrilor echipei pentru asis-
tarea pacientului până în ultimele sale momente şi atunci când este
nevoie.
Diagnosticul morţii
În procesul de constatare a decesului, de mii de ani, deviza a fost şi

a rămas „precauţie“, iar „timpul“, unitatea de măsură.
Criteriile după care se stabileşte diagnosticul de moarte sunt lăsate
de regulă la latitudinea profesioniştilor din sănătate şi nu se găsesc
formulate în legi şi ordine.
În practica îngrijirilor paliative, moartea este un fenomen „aşteptat“,

neviolent, ce se petrece adesea lent.
Constatarea morţii poate fi făcută de către persoanele care se află la
momentul respectiv în apropierea pacientului: familie, îngrijitori,
membri ai echipei de îngrijiri paliative.
Eliberarea documentelor constatatoare ale morţii se face de către

medicul de familie al pacientului (sau în situaţii speciale de către
medicul legist) pe care membrii echipei de îngrijiri paliative îl pot
594
informa (telefonic) asupra momentului şi circumstanţelor de
producere, a presupuselor cauze.
Diferenţierea unei morţi clinice aparente de moartea reală şi

stabilirea exactă a momentului morţii sunt importante dacă se are în
vedere prelevarea organelor pentru transplant.
Astfel moartea somatică (moartea organismului ca întreg) înseamnă

încetarea completă a respiraţiei, circulaţiei şi a metabolismului, şi
are două stadii:
- Moartea aparentă (clinică, viaţa minimă) (2) este atunci când se
constată lipsa respiraţiei, pierderea conştienţei şi oprirea circulaţiei
sanguine, încetinirea la maximum a activităţii funcţiilor organis-
mului. Este reversibilă, durează 4-6 minute, respiraţia, pulsul,
activitatea cardiacă sunt minimale şi abia perceptibile prin inspec-
ţie, palpare şi metode de investigaţie clinică. Frigul extrem (hipo-
termia) poate prelungi durata acestei perioade.
Pacientul nu răspunde la excitanţii externi, dar poate fi readus la
viaţă cu succes. Mijloacele moderne de reanimare au făcut posibil
ca moartea clinică să fie reversibilă în anumite situaţii.
- Moartea reală (biologică, ireversibilă): dacă moartea clinică
durează mai mult de patru-şase minute se instalează moartea
biologică (proces ireversibil) (2). În acest caz modificările de la
nivelul organismului sunt ireversibile, reanimarea este ineficientă.
Celulele îşi încetează activitatea, dar rămân încă funcţionale atât
timp cât în ţesuturi mai sunt încă rezerve energetice şi de oxigen (în
mod normal timp de una până la trei ore). Sistemul muscular poate
reacţiona la stimulii mecanici şi electrici. Instalarea hipoxiei
celulare înseamnă oprirea metabolismului la nivelul celulelor.
Se vorbeşte de moarte cerebrală în cazul încetării funcţiilor vitale şi
a activităţii creierului (în totalitate, şi a măduvei spinării - whole
brain death); corpul nu mai reacţionează la stimuli, reflexele
pupilare la lumină sunt abolite, pe EEG nu se mai înregistrează
activitate electrică, vindecarea nu mai este posibilă şi fără ventilaţie,
hrănire artificială, medicaţie şi îngrijire adecvată, corpul nu mai
poate fi menţinut în viaţă.
În caz de moarte cerebrală (sau comă depăşită, cum au numit-o
medicii francezi în anii ’50), inima mai poate da semne de activitate
şi corpul poate fi pregătit pentru donarea de organe.
Plecând de la conceptul de comă depăşită, experţii de la Harvard au

stabilit, în 1968, criteriile pentru diagnosticul de moarte cerebrală
(3):
595
Bolnav total areactiv
Timp de cel puţin o oră nu se observă nici o activitate musculară sau respiraţie
spontană
Întreruperea respiraţiei asistate pentru 3 minute, nu conduce la reluarea
respiraţiei spontane
Pupile midriatice sau în poziţie intermediară, areactive
Mişcări oculare şi clipit - absente la rotaţia capului sau irigarea conductului
auditiv extern cu apă rece
Deglutiţia, căscatul şi fonaţia – absente
Reflexele osteo-tendinoase şi plantare - absente.
Reflexul cornean, foto-motor şi faringian – absente
EEG aplatizată timp de 24 ore
Hiperoxia sângelui din vena jugulară internă comparativ cu sângele din artera
carotidă
Absenţa hipotermiei şi ingestiei recente de medicaţie deprimantă a sistemului
nervos
În mod convenţional perioada de supraveghere a decedatului a fost

decretată la început 24h, dar această perioadă a fost redusă la 12h
şi se doreşte încă o scurtare a ei.
În majoritatea ţărilor europene pentru stabilirea morţii cerebrale

este aplicat conceptul whole brain death iar pentru diagnostic sunt
necesare (2):
- Stabilirea cauzei şi a gravităţii leziunilor cerebrale, dar mai ales a
faptului că leziunea nu se mai poate trata sau că nu este reversibilă
(cum poate fi cazul în hipotermie, intoxicaţii, tulburări biochimice şi
metabolice severe, hipotensiune, blocade neuro-musculare);
- Examinarea clinică/neurologică pentru stabilirea gradului de
pierdere a conştienţei şi a reflexelor trunchiului cerebral, dar şi cel
al dependenţei respiratorii (în alte ţări - capacitatea de a respira
spontan);
- Efectuarea de investigaţii suplimentare, în următoarea ordine:
1. EEG; 2. dacă traseul EEG este izoelectric, atunci se poate efectua
testul de apnee (oprirea, după un anumit protocol, a respiraţiei
artificiale, pentru a verifica dacă există activitate respiratorie
spontană); 3. dacă EEG sau testul de apnee nu se pot efectua, se
indică angio-grafie cerebrală (de preferinţă cu substracţie digitală).
În comparaţie cu protocolul olandez expus mai sus, în alte ţări din
Uniunea Europeană investigaţiile suplimentare (nu întotdeauna
obligatorii) sunt EEG (cu excepţia Marii Britanii), testul de apnee
(încadrat la examene clinice/neurologice) şi angio-grafia (în
Germania, Austria şi Slovacia se utilizează ecografia Doppler trans-
craniana) şi/sau potenţiale evocate (Belgia, Germania, ţările din
fosta Iugoslavie, Luxemburg şi Portugalia) şi/sau scinti-grafie
(Germania, Grecia, Luxemburg, Elveţia) (2).
596
- Pentru copiii cu vârsta sub 4 ani, se indică repetarea atât a
examenelor clinice/neurologice, cât şi a investigaţiilor suplimentare
(cu excepţia testului de apnee).
Pe lângă termenii de moarte clinică, biologică, etc., se mai utilizează

şi cel de moarte juridică, în multe ţări asimilat cu cel de moarte
cerebrală. Se mai vorbeşte de moarte juridică şi dacă o persoană
este dată dispărută timp îndelungat şi este ştearsă din registrul
civil.
Stabilirea diagnosticului de moarte la o persoană care a decedat

acasă, în patul ei, nu pune, de obicei, probleme medicilor.
Semnele instalării morţii sunt binecunoscute şi vizibile într-o
anumită ordine cronologică.
Diagnosticul morţii reale se stabileşte prin metode clinice şi para-

clinice simple; se constată modificări la nivelul:
- temperaturii corporale: temperatura fiziologică de 37° Celsius
scade la cadavru cu 1° pe oră, în condiţiile în care temperatura
mediului ambiant este de 15˚ Celsius; la 32˚ se instalează pierderea
conştiinţei, 27˚ este temperatura de graniţă dintre viaţă şi moarte,
iar temperatura de 20˚ certifică instalarea morţii.
! Temperatura se măsoară, la nivel rectal profund şi în primele 5 ore
după deces se menţine în platou.
- sistemului respirator: încetarea mişcărilor respiratorii atestată
prin diferite metode (inspecţie ş.a.);
- sistemului circulator - bătăile cordului încetează (stetacustic),
traseul ECG este plat, venesecţia nu este urmată de hemoragie ş.a.;
- sistemul nervos - abolirea reflexelor (ultimul care dispare este
reflexul corneean);
! Fenomenul lui Tonelli poate fi considerat un semn sigur de instalare
a morţii: apăsarea pe globii oculari produce neregularităţi la nivelul
pupilelor. Fenomenul se observă timp de două ore de la instalarea
decesului.
Pentru pacientul ţinut în viaţă artificial, se consideră că acesta este

decedat la cinci minute după oprirea respiraţiei artificiale. Timpul de
aşteptare de cinci minute este astăzi norma folosită în Europa.
Decedatul
După moarte, la nivelul cadavrului pot fi observate modificări

precoce şi tardive cauzate de procesele fizice şi chimice ce au loc la
nivel celular.
597
De importanţă pentru echipa de îngrijiri paliative la domiciliu este
recunoaşterea modificărilor cadaverice precoce care sunt:
Algor mortis - răcirea corpului la 24h după moarte este completă (în condiţii
normale); poate fi influenţată de temperatura corpului înainte de moarte, de
temperatura mediului ambiant, de felul îmbrăcămintei, de locul pe care se află
corpul;
Pallor mortis - paloarea cadaverică se instalează la scurt timp după moarte şi este
datorată constricţiei arterelor, arteriolelor şi capilarelor, sângele este dirijat către
vene;
Rigor mortis - rigiditatea cadaverică se instalează şi dispare în următoarea ordine:
muşchii oculo-motori, muşchii feţei, mandibula, trunchi, membre; procesul începe
la una-două ore post-mortem, după 6h este complet instalat, începe să dispară la
24h post-mortem, iar la 72h post-mortem rezoluţia este totală.
! Manipularea corpului după moarte previne instalarea rigidităţii cadaverice.
Livores - lividităţile cadaverice se instalează la 20 până la 30min post-mortem şi se
datorează hipostazei din zonele declive ca urmare a efectului gravitaţiei; localizarea
lor este în funcţie de poziţia corpului, iar modificarea poziţiei schimbă locul
lividităţilor în primele 12h post-mortem; culoarea normală este albastru-
roşietic/vânăt.
! Nu apar în stările caşectice grave sau la cei decedaţi în colaps ca urmare a unei
hemoragii grave.
Deshidratarea - începe la nivelul tegumentelor subţiri şi al mucoaselor, pielea
devine galbenă, apoi brună, se întăreşte; luciul scleroticii dispare, corneea devine
opalescentă şi la nivelul pupilei apare o pată albicoasă, pata Larcher.
Îngrijirea corpului post-mortem
În funcţie de situaţie, membrii echipei de îngrijiri paliative la

domiciliu pot efectua şi/sau consilia familia asupra aspectelor
tehnice ale îngrijirilor post-mortem ale corpului:
- îndepărtarea cateterelor şi a materialului de incontinenţă;
- îndepărtarea unui pace-maker, pesarium, canulei traheale, altor
dispozitive;
- închiderea stomei;
- portul protezei dentare;
- îmbălsămarea; dezodorizarea ş.a.
De obicei toate acestea sunt astăzi din ce în ce mai mult preluate şi
efectuate de personalul serviciilor de pompe funebre.
1. Quai I., Terbancea M., Margineanu V., Introducerea în teoria şi practica medico-legală,
Cluj: Editura Dacia.1978.
2. Olăroiu-van den Heuvel M. Cât de mort este mortul? Viaţa medicală 2014;45(1295).
3. Clara R, Keirse M, Rombouts W, Schrijvers D, Van Den Eynden B et al. Palliative
hulpverlening, Handbook palliative zorg voor professionelen, 3 rd ed. Pelkmans Kapellen.
2000. p. 99-103.
4. Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain
Death. JAMA 1968;205:337-40.
598
FORMALITĂŢI LEGATE DE ELIBERAREA DOCUMENTELOR
DE DECES
Moartea este un fenomen normal, iar suferinţa este experienţa

specifică fiinţei umane de pe Pământ.
Ce poate fi mai dureros pe lume decât moartea celui apropiat?
Iar când aceasta survine în urma unei suferinţe incurabile, durerea
sfârşitului fiinţei iubite se adăugă la suferinţa lungă prin care a
trecut familia alături de cel drag, pe perioada bolii.
Astăzi, cele mai multe decese (la toate vârstele) se petrec în spitale
şi cămine de îngrijire, peste 60-70%, cu atât mai multe cu cât ţara
este mai dezvoltată. Un proces de ''de-familiarizare'' câştigă teren,
moartea este transferată unor profesionişti specializaţi în îngrijirea
terminală a muribunzilor dar şi în efectuarea ritualurilor care
înainte aparţineau familiei - pregătirea trupului, spălarea rituală,
îmbrăcarea (altă dată gesturi de dragoste şi respect), celelalte
cutume corespunzător culturii, tradiţiilor, religiei.
Responsabilitatea medicului faţă de documentele medicale pe care

le emite în caz de deces capătă noi dimensiuni şi valenţe impuse de
alinierea la normele şi valorile europene.
Certificatul de deces este un act de stare civilă şi un document
medico-juridic care angajează răspunderea medicului curant şi
constatator al decesului.
Atribuţiile membrilor echipei de îngrijiri paliative
Dacă un pacient pe care l-au avut în îngrijire au decedat, membrii

echipei de îngrijiri paliative se pot afla în două situaţii: prezenţi în
momentul decesului, alături de membrii familiei sau absenţi la
acest moment, dar solicitaţi ulterior de familie pentru sprijin.
În ambele situaţii, membrii echipei au obligaţia de a sprijini familia
prin:
- constatarea decesului şi susţinerea morală a familiei;
- îndrumarea către persoanele abilitate legal să constate decesul şi
să elibereze:
CERTIFICATUL MEDICAL CONSTATATOR AL DECESULUI (CMCD);
- informarea despre cum să solicite declararea decesului, să-l în-
registreze şi să ceară CMCD sau ADEVERINŢA DE ÎNHUMARE;
599
- sfaturi în abordarea şi organizarea serviciile de înhumare şi/sau
religioase.
Normele procedurale privind efectuarea expertizelor, a constatărilor

şi a altor lucrări medico-legale aprobate prin Ordinul nr.
1.134/C/25.05.2000 al Ministerului Justiţiei şi nr. 255/04.04.2000
al Ministerului Sănătăţii şi Familiei, publicat în Monitorul Oficial
partea I nr. 459/19.09.2000 (1), prevăd următoarele:
- indiferent de cauza morţii, decesul unei persoane sau al unui nou-
născut nu poate fi constatat decât de un medic cu drept de liberă
practică (art. 45 alin. 1);
- certificatul de deces se eliberează numai după apariţia semnelor
de moarte reală şi numai după trecerea a 24h de la deces (art. 45
alin. 2);
- eliberarea certificatului de deces nu se poate face fără examinarea
externă a cadavrului de către medic (art. 45 alin. 3).
Persoana abilitată să constate decesul la domiciliul pacientului şi să

elibereze Certificatul medical constatator al decesului este doar un
medic cu drept de liberă practică: medicul de medicină generală/de
familie pentru cei aflaţi pe lista unui medic de familie sau medicul
de pe Salvare/Ambulanţă pentru zilele de sâmbătă şi duminică sau
când medicul de familie este indisponibil pentru constatare.
Eliberarea CMCD este scutită de orice taxă prin lege, fiind o
obligaţie a medicului; din acest motiv, de regulă, nu se poate regăsi
printre serviciile oferite de către staţiile private de Salvare.
În toate cazurile de mai sus, CMCD se eliberează numai după

constatarea decesului, ceea ce presupune decelarea apariţiei
semnelor de moarte reală, după un examen medico-legal extern al
cadavrului şi după stabilirea cauzelor morţii, dar nu mai devreme
de 24h de la deces.
Examenul extern al cadavrului presupune:

- stabilirea identităţii (numai pe baza paşaportului/cărţii de
identitate); absenţa acestor acte impune obligatoriu autopsia
medico-legală pentru stabilirea identităţii;
- stabilirea diagnosticului de moarte (numai pe baza semnelor
morţii reale: lividităţi cadaverice, rigiditate, răcire, deshidratare,
autoliză şi putrefacţie, singurele semne care conferă certitudinea
instalării morţii). Examinarea directă a cadavrului (complet
dezbrăcat) şi cercetarea semnelor morţii reale permit evitarea unor
600
înhumări precipitate sau declararea morţii în cazul morţii aparente
(posibilă după electrocuţie, intoxicaţie cu deprimante ale SNC, etc.);
- examenul leziunilor traumatice externe (echimoze, excoriaţii, plăgi,
fracturi etc.). Dacă apar leziuni care atrag atenţia, coroborate cu o
eventuală situaţie familială specială (care poate fi cunoscută sau
nu), se va declina competenţa şi se va solicita poliţia, care va anunţa
medicina legală.
Au obligaţia legală de a declara decesul: membrii familiei

decedatului; colocatarii; vecinii; administratorul imobilului; medicul
din unitatea sanitară unde s-a produs decesul sau medicul care a
constatat decesul.
Înregistrarea decesului la Starea Civilă de la primărie se face în

termen de trei zile de la deces. În acest interval se cuprinde atât
ziua în care s-a produs decesul, cât şi ziua în care se face
declaraţia; în cazul în care acesta nu a fost declarat în termenele
legale menţionate mai sus, întocmirea actului de deces se face
numai cu APROBAREA PARCHETULUI.
Acte necesare pentru înregistrarea decesului
Pentru a înregistra decesul sunt necesare:

- Certificatul medical constatator al decesului, întocmit şi semnat de
medicul care a făcut constatarea, în care trebuie consemnată cauza
decesului.
Documentul medical trebuie completat exact, cu toate datele de

identificare a decedatului (data de naştere, domiciliul, locul exact al
decesului etc.) după actul de identitate; trebuie să aibă număr de
înregistrare, să aibă aplicată parafa medicului care l-a completat şi
ştampila unităţii sanitare de care aparţine medicul. Orice modificare
în cuprinsul Certificatului constatator al decesului se poate face
numai de medicul care l-a întocmit sub semnătura şi parafa
acestuia, cu menţiunea „Corectat de mine“. Actul este eliberat în
cursul săptămânii, de medicul de familie al decedatului în urma
examinării cadavrului la locul decesului şi care avea în evidenţă
specială bolnavul cu afecţiunea respectivă sau în situaţia în care
pacientul nu era în evidenţă specială a medicului de familie, în baza
documentelor care atestă starea de boală a acestuia (bilete de ieşire
din spital, scrisori medicale, confirmarea afecţiunii de către unitatea
sanitară care îl avea în evidenţă etc.).
601
În zilele de sâmbătă şi duminică, responsabil cu eliberarea
Certificatului constatator al morţii este medicul din Serviciul
Judeţean de Ambulanţă, care (la solicitare) se va deplasa la
domiciliul decedatului şi în urma examinării va elibera pe baza
documentelor justificative (bilete de ieşire din spital, scrisori
medicale, confirmarea afecţiunii de către unitatea sanitară care îl
avea în evidenţă etc.), certificatul respectiv.
- Acte de identitate, de ex:

- Actul de identitate al celui decedat (carte de identitate, carnet de
identitate sau în cazul decesului unui cetăţean străin, paşaportul);
- Certificatul de naştere al celui decedat;
- Certificatul de căsătorie (dacă este cazul);
- Actul de identitate al celui care declară decesul. Dacă declarantul
nu poate prezenta actele prevăzute mai sus va da o declaraţie scrisă
în care va specifica motivul neprezentării actelor şi datele de stare
civilă ale decedatului.
Eliberarea certificatului de deces
Se face numai pe baza actului de identitate al solicitantului.

Eliberarea certificatului de deces SE FACE RUDELOR DE GRADELE
I, II, III şi IV ale decedatului sau în lipsa acestora persoanelor care
prezintă acte legale din care să rezulte că au obligaţia de a se ocupa
de înmormântarea decedatului sau care fac dovada că s-au ocupat
de înmormântare.
Aceste acte pot fi: testament; contractul de întreţinere; alte acte din
care să rezulte că au suportat cheltuielile legate de înmormântare
etc.; dacă la declararea decesului nu se prezintă persoanele
îndreptăţite să primească un Certificat de deces - menţionate mai
sus - atunci celui care declară decesul i se va elibera numai
Adeverinţa de înhumare necesară şi suficientă pentru
înmormântarea decedatului.
! Adeverinţa de înhumare se eliberează numai într-un singur
exemplar, deci nu se pot elibera copii sau duplicate după adeverinţa
de înhumare. Aceasta se reţine de către administraţia cimitirului.
În cazul pierderii certificatului de deces, familia va solicita

eliberarea unui duplicat al certificatului de deces, pe baza urmă-
toarelor documente: cerere; cartea de identitate a solicitantului;
taxa extrajudiciară de timbru; o copie a certificatului anterior
eliberat, în cazul în care există.
602
Certificatul constatator al decesului se eliberează numai după
apariţia semnelor de moarte reală şi numai după trecerea a 24h de
la deces. Eliberarea documentului nu se poate face fără examinarea
externă a cadavrului de către medic. În cazul constatării, cu această
ocazie, a unor situaţii deosebite, medicul are obligaţia să refuze
eliberarea actului şi să solicite organelor judiciare o autopsie pentru
elucidarea cauzei morţii.
Aceste situaţii sunt: suspiciune de moarte violentă, chiar şi atunci

când există o anumită perioadă între evenimentele cauzale şi deces;
cauza morţii este suspectă, chiar dacă decedatul era în evidenţă cu
o afecţiune incurabilă.
Dacă are bănuieli, medicul care a examinat cadavrul are obligaţia

să anunţe organele judiciare. Autopsia medico-legală a cadavrului
se efectuează la solicitarea organelor judiciare, numai de către
medicul legist. Certificatul medical constatator al decesului este
eliberat, în aceste cazuri, de medicul legist (3,4).
1. Ordinul nr. 1.134/C/25.05.2000 al Ministerului Justiţiei şi nr. 255/04.04. 2000 al
Ministerului Sănătăţii şi Familiei, publicat în monitorul Oficial partea I nr. 459/19.09.2000
privind Normele procedurale privind efectuarea expertizelor, a constatărilor şi a altor lucrări
medico-legale.
2. Bogdan C, sub redacţia. Elemente de Îngrijiri Paliative - oncologice şi non-oncologice.
Editura Universitară: Bucureşti. 2006.
3. Ordinul comun MS şi CNAS nr. 1220/24.12.2003 şi 890/15.12.2003, pentru
aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării
asistenţei medicale în cadrul sistemului de Asigurări sociale de sănătate - publicat în MO nr.
78 bis/6 februarie 2004, Activităţi de suport.
4. Normele procedurale de aplicare a Legii nr. 1/2000 privind activitatea medico-legală
coroborată cu art. 112, 114 CPP.
ELEMENTE DE PROTECŢIE SOCIALĂ

LA PACIENŢII AFLAŢI ÎN TRATAMENT PALIATIV
Dr. Ioana Soare
Pacienţii aflaţi în îngrijiri paliative se află de obicei în incapacitate de

muncă. În această perioadă grea a vieţii, pacientul nu poate munci
şi atunci intervine legislaţia de protecţie socială.
Drepturile pacientului sunt oferite prin intermediul asigurărilor de
sănătate sau sociale.
603
Dreptul la sănătate este conferit prin Constituţie tuturor cetăţenilor
din România. Asiguraţii au dreptul la un pachet de servicii de bază,
în conformitate cu Legea nr. 95 / 2006 privind reforma în domeniul
sănătăţii, Titlul VIII Asigurările sociale de sănătate:
d) să beneficieze de servicii medicale, medicamente, materiale
sanitare şi dispozitive medicale în mod nediscriminatoriu, în
condiţiile legii;
f) să beneficieze de servicii de asistenţă medicală preventivă şi de
promovare a sănătăţii, inclusiv pentru depistarea precoce a bolilor;
g) să beneficieze de servicii medicale în ambulatorii şi în spitale
aflate în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate;
h) să beneficieze de servicii medicale de urgenţă;
i) să beneficieze de unele servicii de asistenţă stomatologică;
j) să beneficieze de tratament fizio-terapeutic şi de recuperare;
k) să beneficieze de dispozitive medicale;
l) să beneficieze de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu.
Practic, cei aflaţi în tratament paliativ sunt discriminaţi, li se
asigură în spitalele de stat doar urgenţele, iar îngrijirile la domiciliu
se acordă doar 3 luni pe an calendaristic.
Ajutorul social acordat pacientului prin intermediul legislaţiei de

asigurări sociale reprezintă practic reinserţia socială:
 acordarea calităţii de asigurat la casa de sănătate, pentru
cei care primesc ajutor social (persoane cu handicap, pensionari de
invaliditate, etc);
 asigurarea unui venit (în bani) pentru cheltuielile zilnice;
 asigurarea unui domiciliu (fundaţie, spital, azil);
 reinserţia familială (familia îl poate primi înapoi dacă are
un venit stabil).
Astfel, dacă pacientul este un caz social, fără asigurare medicală, cu

venituri mici sau fără venituri, el trebuie îndrumat să se adreseze la
serviciul de asistenţă socială de la primăria de domiciliu.
Dacă pacientul internat în spital nu are acte de identitate, dacă este
conștient și cooperant se caută relaţii, aparţinători (1).
Dacă nu este cooperant (inconștient, derutat, cu pierderea
memoriei), se solicită sprijinul poliţiei, care prelevează amprentele
pacientului, caută în baza de date semnalmentele pacientului.
În cele mai multe cazuri rezolvate, se află identitatea pacientului, se
caută familia (aparţinătorii), se obţine cartea de identitate, de multe
ori fără domiciliu și se solicită sprijinul serviciului de asistenţă
604
socială al primăriei, pentru obţinerea de ajutoare sociale sau pentru
întocmirea actelor pentru cămin-spital sau azil, dacă este cazul (2).
Situaţiile întâlnite în practică sunt complexe, de la pacienţi care nu

au familie, sunt izolaţi la domiciliu, nu se pot autoservi, până la
bărbaţi divorţaţi, peste 50 ani, potatori, care nu au venituri şi au
ajuns fără domiciliu, practic pe stradă.
Problema cea mai dificilă de departe este:

"Cine umblă cu actele?"
Din punct de vedere legal, persoana care "se duce cu actele" are
nevoie de procură. Dacă pacientul este imobilizat la domiciliu şi este
conştient, poate fi chemat notarul acasă şi se poate face procura.
Dacă nu este cooperant sau conştient, se cheamă medicul de
familie, care dă o adeverinţă, din care reiese că pacientul nu se
poate autoservi, nu este deplasabil, etc. În momentul prezentării la
comisiile de ajutor social, se dă această adeverinţă, iar comisia
decide efectuarea unei anchete sociale pentru verificare, apoi dă
curs dosarului. Ar trebui făcut şi un proces pentru punere sub
curatelă sau tutelă. Acestea durează însă minim 6 luni şi de multe
ori nu avem atâta timp la dispoziţie.
Tipurile de ajutor social pe care le poate primi un pacient sunt:

- Indemnizaţie de ajutor social, de la serviciul de asistenţă socială
de la primăria de domiciliu, conform legii 416/2001 (1,2,3).
- Indemnizaţie de handicap, de la comisia de evaluare a persoane-
lor cu handicap a primăriei de domiciliu, conform legii 448/2006,
dacă afecţiunea se încadrează în criteriile de acordare a ajutorului
de handicap mediu, accentuat sau grav (4).
În prezent sunt denumite persoane cu nevoi speciale.
- Indemnizaţie de incapacitate temporară de muncă (concediu
medical), conform OUG 158/2005 şi legii 263/2010.
- Pensie de invaliditate, de la cabinetul de expertiză medicală al
Casei de pensii publice, după domiciliu, conform legii 236/2010.
- Asistenţă socială a vârstnicului, conform legii 17/2000
- Indemnizaţie de ajutor social. Se acordă adulţilor pauperi (dacă
venitul pe membru de familie este sub 200 lei/ lună), care dovedesc
cu acte medicale că nu pot munci (certificatul de stare de sănătate
de la medicul expert de asigurări). Dacă veniturile sunt puţin mai
mari, se poate acorda doar dreptul la cantină socială.(1,2,3)
- Indemnizaţia de handicap. Persoanele cu handicap sunt cele
care au deficienţe fizice, senzoriale, psihice, mentale sau asociate,
605
care le îngrădesc sau limitează accesul cu șanse egale la viaţa
societăţii. (4)
Beneficiari:
- Adulţii şi copiii cu handicap, cetăţeni români, cetăţeni ai altor
state sau apatrizi, pe perioada în care au, potrivit legii, domiciliul
sau reşedinţa în România.
- Persoana care are în îngrijire, supraveghere şi întreţinere un copil
cu handicap (4).
Nu pot beneficia de prestaţii sociale:

 adulţii cu handicap îngrijiţi şi protejaţi în centre
rezidenţiale publice, cu excepţia centrului de tip respiro;
 adulţii cu handicap care sunt reţinuţi sau condamnaţi
definitiv la o pedeapsă privativă de libertate, pe perioada
reţinerii ori detenţiei;
 adulţii cu handicap grav sau accentuat care realizează
venituri, aflaţi în îngrijirea şi protecţia asistentului
personal profesionist (4).
Potrivit legii nr. 448/2006 privind protecţia și promovarea

drepturilor persoanelor cu handicap, acestea au o serie de drepturi
privitor la ocrotirea sănătăţii, educaţia și formarea profesională,
ocuparea și adaptarea locului de muncă, asistenţă socială, locuinţă,
precum și petrecerea timpului liber, asistenţă juridică sau facilităţi
fiscale (4).
Persoanele cu handicap beneficiază de asistenţă medicală gratuită,

inclusiv de medicamente gratuite, atât pentru tratamentul
ambulatoriu, cât și pe timpul spitalizării, în cadrul sistemului de
asigurări sociale de sănătate, în condiţiile stabilite prin contractul-
cadru. De asemenea, ele au dreptul la:
 dispozitive medicale gratuite în ambulatoriu;
 servicii gratuite de cazare și masă și pentru însoţitorul
copilului cu handicap grav sau accentuat ori al adultului cu
handicap grav sau accentuat în unităţile sanitare cu paturi,
sanatorii și staţiuni balneare, la recomandarea medicului de familie
ori a medicului specialist;
 un bilet gratuit de tratament balnear în cursul unui an, pe
baza programului individual de reabilitare și integrare socială și a
recomandării medicului de familie sau a medicului specialist. (3,4)
606
Locuinţa
În ceea ce priveşte locuinţa, persoanele cu handicap grav
beneficiază de următoarele drepturi:
 acordarea unei camere de locuit, suplimentar faţă de
normele minimale de locuit prevăzute de lege, pe baza contractelor
de închiriere pentru locuinţele care aparţin domeniului public sau
privat al statului ori al unităţilor administrativ-teritoriale ale
acestuia;
 scutirea de la plata chiriei pentru suprafeţele locative cu
destinaţie de locuinţe deţinute de stat sau de unităţile
administrativ-teritoriale ale acestuia și care sunt în folosinţa acestor
persoane (4).
Asistenţă juridică
Toate persoanele cu handicap au dreptul să fie protejate împotriva
neglijării și abuzului, indiferent de locul în care se află. În același
timp, dacă nu își pot administra bunurile personale, persoanele cu
handicap beneficiază de protecţie juridică sub forma curatelei sau
tutelei, dar și de asistenţă juridică (4).
Servicii și prestaţii sociale

Dreptul la asistenţă socială sub forma de servicii sociale se acordă
la cerere sau din oficiu pe baza unor acte. Astfel, serviciile sociale se
acordă la domiciliu, în comunitate și în centre de zi și centre
rezidenţiale, publice sau private.
Persoana cu handicap grav are dreptul, în baza evaluării socio-
psiho-medicale, la un asistent personal. De asemenea, adultul cu
handicap grav sau accentuat care nu are o locuinţă, nu realizează
venituri ori realizează venituri de până la nivelul salariului mediu pe
economie poate beneficia de îngrijirea și protecţia unui asistent
personal profesionist (4).
În ceea ce privește prestaţiile sociale acordate persoanelor cu

handicap, acestea cuprind:
- indemnizaţie lunară, indiferent de venituri:
- buget personal complementar lunar, indiferent de venituri.
Incapacitatea temporară de muncă (concediul medical)
Asiguraţii (angajaţi, chiar cu contract de muncă pe durată

determinată, timp parţial 2 sau 4 ore/24h, pensionarii de
invaliditate gradul III, şomerii şi pensionarii reangajaţi care
cumulează pensia cu salariul, persoane asigurate prin declaraţie
607
sau contract de asigurare social/ profesii liberale) beneficiază de
concediu medical şi de indemnizaţie dacă dovedesc incapacitatea
temporară de muncă printr-un certificat medical, eliberat conform
reglementărilor în vigoare (OUG 158/2005, L263/2010) (5).
Venitul obţinut pentru concediul medical reprezintă 75-100% din

venitul salarial al asiguratului, practic un venit de înlocuire care să îl
ajute să depășească această perioadă (5).
Durata maximă de acordare a concediului medical şi a

indemnizaţiei pentru incapacitate temporară de muncă este de 183-
365-548 de zile calendaristice, socotite din prima zi de îmbolnăvire,
în funcţie de boală (5).
Durata de acordare a indemnizaţiei pentru ITM poate fi mai mare în

cazul:
- formelor de tbc extrapulmonară- 6 luni, cu prelungire până la 2
ani cu avizul medicului expert de asigurări;
- tbc pulmonară operată sau osteo-articulară - un an şi jumătate în
intervalul ultimilor 2 ani;
- tuberculoza meningeală, peritoneală, uro-genitală, suprarenală,
cancer, SIDA- un an, cu prelungire până la un an şi jumătate cu
avizul medicului expert de asigurări;
- un an în intervalul ultimilor 2 ani pentru tbc pulmonară şi unele
boli cardio-vasculare:
1. infarct miocardic acut complicat cu ischemie miocardică
recurentă - tulburări maligne de ritm ventricular;
2. infarct miocardic cu insuficienţă cardiac;
3. infarct miocardic cu cardiopatie cronică ischemică tratată
chirurgical sau intervenţional;
4. valvulopatii cu insuficienţă cardiacă congestivă;
5. valvulopatii tratate chirurgical (proteză sau grefă);
6. valvulopatii cu endocardite infecţioase evolutive;
7. transplantul cardiac şi operaţiile alternative;
8. hipertensiunea arterială secundară: reno-parenchima-
toasă, reno-vasculară, endocrină;
9. arteriopatii obliterante tratate chirurgical;
10. insuficienţă venoasă cronică la membrele inferioare cu
sindrom post-trombotic şi tulburări trofice (ulcere varicoase)
rezistente la tratamentul medicamentos.(5)
Se pot elibera certificate de i.t.m. (incapacitate temporară de mu-

ncă) la mai mult de 24 de ore de la debutul bolii în caz de: internare
608
în spital, aparat gipsat, îmbolnăvire în străinătate, carantină,
sarcină şi lăuzie.
Certificatele se eliberează pe o perioadă de maximum 31 zile,

respectiv lunar (5).
Se poate elibera un duplicat la cererea bolnavului, dacă l-a pierdut,
menţionându-se clar ''duplicat'', cu un nou număr şi dată,
concomitent cu numărul şi data veche.
Începând cu a 90-a zi, concediul medical se poate prelungi până la
termenul legal, cu avizul medicului expert al asigurărilor sociale.
Peste 183 zile medicul specialist poate cere încă 90 zile pentru recu-
perarea pacientului sau pentru altă afecţiune apărută brusc, cu
referat detaliat la serviciul teritorial de expertiză. În prezent acest
referat, împreună cu adeverinţa cu numărul de zile de concediu
medical şi cu copii ale actelor medicale, este înaintat către Institutul
Naţional de Expertiză Medicală pentru aprobare (5,6,7).
Notă: pacientul nu trebuie să parcurgă toată perioada legală de i.t.m.
pentru a putea fi pensionat.
De reţinut:
- Au dreptul la concediu medical persoanele care sunt angajate
(chiar cu contract de muncă pe durată determinată, timp parţial –
2 sau 4 ore/24h, pensionarii de invaliditate gradul III şi pensionarii
de limită de vârstă reangajaţi), şomerii, pacienţii care au contract
direct cu casa de asigurări de sănătate (profesii liberale).
- Se numără zilele calendaristice.
- Medicul de familie poate acorda maximum 30 zile în ultimele 12
luni.
- Medicul de alte specialitate poate acorda maximum 90 zile în
ultimele 12 luni.
- Peste 90 de zile toţi pacienţii merg pentru aprobare la medicul
expert al asigurărilor sociale, după domiciliul pacientului, cu
excepţia pacienţilor cu neoplazii și tuberculoză, care vin pentru
avizarea concediului medical, la medicul expert, la 365 zile.
- În cazul concediilor medicale de peste 90 de zile, pacienţii au
dreptul la bilet gratuit la cură balneară cu aprobarea medicului
expert al asigurărilor sociale.
- Asiguraţii au dreptul la concediu medical, fără să fie condiţionaţi
de stagiu de cotizare (de 1 lună ca la celelalte boli) în cazul
urgenţelor medico-chirurgicale, bolilor infecto-contagioase din
grupa A, tuberculozei, SIDA, neoplaziilor, concediului de risc
maternal, concediului medical pentru accidente de muncă şi boli
profesionale.
609
- Concediul pentru îngrijirea copilului bolnav se acordă pentru
maximum 45 zile/an, cu excepţia bolilor infecto-contagioase,
neoplaziilor, imobilizării în aparat gipsat, intervenţiilor chirurgicale.
- Nu se sumează durata concediilor pentru tuberculoză, neoplazii,
sarcină, lăuzie, îngrijirea copilului bolnav cu durata concediului
medical pentru alte afecţiuni (5,6,7).
Persoanele sau instituţiile abilitate să acorde un concediu medical

sunt:
 medicul de familie, acreditat pentru eliberarea formularelor
de incapacitate temporară de muncă;
 medicul curant din ambulatoriul de specialitate;
 Casa de Asigurări de Sănătate;
 medicul din spital.
Pensionarea de invaliditate
Capacitatea de muncă este o noţiune bio-psiho-socială, care

coroborează capacitatea potenţială a individului (morfo-funcţională)
cu solicitările muncii profesionale.
Pensia de boală reprezintă un venit care înlocuieşte salariul

pacientului, venit care să îi permită să se trateze, în cazul nostru,
pe perioada îngrijirilor paliative (5).
Pacientul se prezintă la cabinetul sau la serviciul de expertiză
medicală cu un referat din partea medicului specialist şi cu toate
actele medicale. Dacă medicul expert confirmă solicitarea, acesta va
completa Raportul de expertiză medicală sau formularul E213 în
cazul pacienţilor care au lucrat în România dar acum au domiciliul
în străinătate şi va emite DECIZIA MEDICALĂ.
Aceasta va fi înmânată pacientului care o va depune la angajator
sau la Casa Judeţeană de Pensii însoţită de o cerere tip de
pensionare de invaliditate (5,6,7,9).
În cadrul evaluării disabilităţii, medicul expert de asigurări

stabileşte restantul morfo-funcţional al pacientului. Apoi va decide
ce capacitate de muncă are pacientul şi gradul de invaliditate al
pacientului.
Invaliditatea reprezintă deficitul funcţional de peste 50%, care

determină pensionarea de boală a pacientului. Încadrarea într-un
grad de invaliditate se va face cu respectarea grilei de criterii
medicale, anexă la legea 236/2010. Au dreptul la pensie de
610
invaliditate pacienţii care au pierdut parţial sau total capacitatea de
muncă, eventual și pe cea de autoservire (5,6,7,9).
Deficitul funcţional între 50-69% determină încadrarea în gradul III

de invaliditate, pacientul având posibilitatea de a lucra cu timp
parţial. Unii pacienţi cu metastaze, cu insuficienţă cardiacă avan-
sată cer de multe ori dreptul să lucreze 4 ore, pe de o parte din
cauza lipsurilor financiare şi pe de altă parte pentru a păstra
inserţia socială şi a nu se izola la domiciliu (5).
Deficitul funcţional între 70-89% determină încadrarea în gradul II

de invaliditate, capacitatea de muncă fiind pierdută total.
Deficitul funcţional între 90-100% determină încadrarea în gradul I

de invaliditate, pacientul având capacitatea de autoservire, de orien-
tare spaţială pierdută, necesitând îngrijire sau supraveghere perma-
nentă din partea altei persoane (5).
Aici se încadrează pacienţii care necesită tratament paliativ.
La împlinirea vârstei de 65 ani, prevăzută de lege pentru obţinerea

pensiei pentru limită de vârstă, beneficiarul pensiei de invaliditate
poate opta pentru cea mai avantajoasă dintre pensii (5).
Asistenţa socială a persoanelor vârstnice

Vârstnice sunt considerate persoanele care au îndeplinit vârsta de
pensionare (65 ani în România) (5,6). Asistenţa socială pentru
persoanele vârstnice se realizează prin servicii și prestaţii sociale.
Beneficiarul:
- nu are familie sau nu se află în întreţinerea unei sau unor per-
soane obligate la aceasta, potrivit dispoziţiilor legale în vigoare;
- nu are locuinţă și nici posibilitatea de a-și asigura condiţiile de
locuit pe bază resurselor proprii;
- nu realizează venituri proprii sau acestea nu sunt suficiente pen-
tru asigurarea îngrijirii necesare;
- nu se poate gospodări singură sau necesită îngrijire specializată;
- se află în imposibilitatea de a-și asigura nevoile socio-medicale,
datorită bolii ori stării fizice sau psihice (5,6).
Serviciile comunitare pentru persoanele vârstnice care se găsesc în

situaţiile prevăzute la art. 3 se realizează cu consimţământul aces-
tora și au în vedere:
- îngrijirea temporară sau permanentă la domiciliu;
- îngrijirea temporară sau permanentă într-un cămin pentru per-
soane vârstnice;
611
- îngrijirea în centre de zi, cluburi pentru vârstnici, case de îngrijire
temporară, apartamente și locuinţe sociale, precum și altele
asemenea (6).
Serviciile comunitare asigurate persoanelor vârstnice la domiciliu

sunt:
- servicii sociale privind, în principal, îngrijirea persoanei,
prevenirea marginalizării sociale și sprijinirea pentru reintegrarea
socială, consiliere juridică și administrativă, sprijin pentru plata
unor servicii și obligaţii curente, îngrijirea locuinţei și gospodăriei,
ajutor pentru menaj, prepararea hranei;
- servicii socio-medicale privind, în principal, ajutorul pentru
realizarea igienei personale, readaptarea capacităţilor fizice și
psihice, adaptarea locuinţei la nevoile persoanei vârstnice și
antrenarea la activităţi economice, sociale și culturale, precum și
îngrijirea temporară în centre de zi, aziluri de noapte sau alte centre
specializate;
- servicii medicale, sub forma consultaţiilor și îngrijirilor medicale la
domiciliu sau în instituţii de sănătate, consultaţii și îngrijiri
stomatologice, administrarea de medicamente, acordarea de
materiale sanitare și de dispozitive medicale (6).
Soţul și rudele care au în îngrijire o persoană vârstnică dependentă

pot beneficia de program lunar redus de lucru, de o jumătate de
normă, cu suportarea drepturilor salariale pentru cealaltă jumătate
de normă din bugetul local, corespunzător salariului brut lunar al
asistentului social debutant cu pregătire medie.
1. Legea nr. 416/2001 privind venitul minim garantat. [Disponibil la: http://www.
prestatiisociale.ro/legi/Legea_416zz_2001.pdf]. Accesat la 5.09.2015.
2. HG nr. 778/2013 pentru modificarea și completarea Normelor metodologice ale legii
416/2001. [Disponibil la: http://www.avocatnet.ro]. Accesat la 1.09.2015.
3. Normelor-metodologice-de-aplicare-a-prevederilor-Legii-nr-416-2001-privind-venitul-minim
-garantat.[Disponibil la: http://www.avocatnet.ro/content/articles/id_34746/HG-nr-778-
2013-pentru-modificarea-și-completarea-Normelor-metodologice-de-aplicare-a-prevederilor-
Legii-nr-416-2001-privind-venitul-minim-garantat. html#ixzz2txgLdy60]. Accesat la 30.08.
2015.
4. Legea 448/2006, privind persoanele cu handicap. {Disponibil la: http://legeaz.net/legea-
448-2006/]. Accesat la 23.08.2015.
5. Legea 236/2010, legea pensiilor. [Disponibil la: http://legeaz.net/legea-pensiilor/anexa-
nr-5-lege-263-2010]. Accesat la 28.08.2015.
6.Legea 17/2007, lege privind asistența socială a persoanelor vârstnice. [Disponibil la:
http://www.dreptonline.ro/legislatie/start_legislatie.php]. Accesat la l5.08.2015.
7. Ioana Soare, coord. Îndreptar de expertiză medicală. București: Editura ETNA. 2005.
8. Ioana Soare, coord. Legislație de asigurări sociale. București: Editura ETNA. 2006.
9. Ioana Soare. International pensions, insurance medicine. București: Editura ETNA. 2010.
612
Capitolul 7:
ANEXE
Anexa nr. 1.
Modelele PACARO de alcătuire şi funcţionare a echipelor

de îngrijiri paliative la domiciliu
! Atribuţiile membrilor în cele 5 modele au fost cu mici diferenţe aceleaşi (a se vedea capitolul
Echipa multidiciplinară de îngrijiri paliative la domiciliu)
I. Model urban tip privat
Membrii echipei: un medic generalist/de familie, un medic oncolog, doi asistenţi

medicali voluntari (angajaţi ai unităţii: un medic generalist, doi asistenţi medicali,
ocazional medici de diferite specialităţi).
Tipul unităţii medicale: centru privat de diagnostic şi tratament de tip policlincă
sau chirurgie de o zi.
Aria de acţiune: Municipiul Bucureşti; cel mai îndepărtat punct vizitat a fost la 32
km de la centru.
Mijloc de transport: autoturism tip autosanitară, proprietatea centrului.
Mijloace de comunicare: telefon fix şi mobil, fax, e-mail.
Adresabilitatea pacienţilor:
- directă (cu sau fără bilet de trimitere)
- începerea îngrijirilor medicale a fost posibilă imediat
Grupul ţintă: pacienţi de pe raza Municipiului Bucureştiului aflaţi în evidenţă
cabinetelor medicale ale centrului.
Comunicare:
-intre membrii echipei: directă şi nelimitată, facilitată de dotare (mijloace de
comunicare, ajutor din partea secretariatului medical al centrului)
-cu pacientul /familia: facilă, directă, nelimitată şi de câte ori este nevoie.
Caracteristici ale lucrului în echipă:
- primul contact cu pacientul: medicul generalist/de familie care prezintă pacientul
întregii echipe şi stabileşte în consens cu ceilalţi membrii ai echipei şi familia,
planul terapeutic
- indicaţia de începere a îngrijirilor paliative este stabilită de către un singur medic
oncolog ca şi urmărirea pacienţilor
- membrii echipei se întâlnesc de câte ori este nevoie.
Activitate:
- numărul de pacienţi îngrijiţi în perioada octombrie 2002 - septembrie 2004 = 24
de pacienţi
- numărul de vizite efectuate de medici = 219 cu o medie de 9 / lună
- numărul de vizite efectuate de asistenţii medicali = 234 cu o medie 10 / lună
- numărul de solicitări telefonice din partea pacienţilor = 43
- durata medie de acordare a îngrijirilor - 5 săptămâni / pacient
Particularitatea modelului:
-echipa este organizată şi îşi are sediul la nivelul centrului
-locul acordării îngrijirilor paliative: la cabinet, la domiciliu
-dotarea (comunicare, materiale şi medciamente, etc.) la standarde europene
613
-consultul interdisciplinar cu alţi specialişti este facil, direct şi de câte ori este
nevoie
-profesioniştii din sănătate nu sunt limitaţi în luarea deciziilor şi punerea în
aplicare a planului terapeutic de limitarea resurselor materiale sau de către
limitările birocratice
-accesul imediat la îngrijire
-costul îngrijirilor este suportat integral de către pacient.
II. Model urban tip metropolă
Membrii echipei: un medic generalist/de familie, un medic oncolog, un asistent

medical.
Tipul unităţii medicale: cabinet medical individual de medicină de familie dintr-
un sector al Municipiului Bucureşti.
Aria de acţiune:
- sectorul 2 al Municipiului Bucureşti.
- cel mai îndepărtat punct vizitat a fost la 25 km de la cabinetul medicului de
familie
Mijloace de comunicare: telefon mobil, fax, e-mail.
Mijloace de transport: pe jos, autoturism propriu, transport în comun, taxi.
Adresabilitatea: direct, pacienţii fiind înscrişi pe lista medicului de familie care
este coordonatorul echipei de îngrijire paliativă.
Grupul ţintă: pacienţi aflaţi pe lista medicului de familie, în evidenţă cu afecţiune
oncologică.
Comunicare:
- între membrii echipei: directă în cabinetul medicului de familie, telefonică de la
domiciliul pacientului şi la întâlnirile stabilite
- cu ceilalţi specialişti sau oncologi: telefonică
- cu pacientul /familia: directă la cabinet sau domiciliul pacientului şi telefonică în
situaţii de urgenţă.
- primul contact cu pacientul: direct la cabinetul medicului de familie.
- recomandarea de începere a îngrijirii paliative s-a făcut de către: medicului
oncolog, consultantul echipei, direct de către medicul de familie pacientului de pe
lista proprie, dar aflat în evidenţă cu afecţiune oncologică la alt oncolog din
ambulatoriu sau spital; sau de către un alt medic oncolog din ambulatoriu sau
spital
- membrii echipei se întâlnesc o dată la 2 săptămâni şi în situaţii de urgenţă.
Activitate:
de pacienţi
- număr de vizite efectuate de medici = 215 cu o medie de 5/lună
- număr de vizite efectuate de asistenţii medicali = 215 cu o medie 5/lună
- număr de solicitări telefonice din partea pacienţilor = 256
- durata medie de acordare a îngrijirilor - 10 săptămâni/pacient.
- echipa de îngrijire paliativă este organizată şi îşi are sediul la nivelul cabinetului
medical individual al medicului de familie, coordonatorul echipei
- locul acordării îngrijirilor: la cabinet, la domiciliu
- recomandarea începerii îngrijirilor paliative şi urmărirea lor s-a făcut de către mai
mulţi medici oncologi pe care medicul coordonator i-a informat şi cu care a
colaborat ulterior la îngrijirea cazului
- dotarea este tip cabinet medical individual de medicină de familie
614
- accesul la îngrijirea paliativă este limitat: cel mult doi pacienţi luaţi în îngrijire în
acelaşi timp
- consultul interdisciplinar este dificil, medicul coordonator eliberând pacientului
bilet de Trimitere pentru acesta la cabinete de specialitate din ambulatoriu sau
pentru internare
- coordonatorul echipei colaborează cu mai mulţi oncologi
- costul îngrijirilor sunt suportate o parte prin Casa de asigurări de sănătate
(pentru serviciile decontate medicului de familie conform legislaţiei în vigoare), o
parte sunt asigurate din alte surse.
III. Model urban tip oraş de provincie
Membrii echipei: un medic specialist medicina de urgenta, un medic oncolog, trei

asistenţi medicali, doi asistenţi sociali, voluntari (membrii familiei.
Tipul unităţii medicale: servicii oferite doar la domiciliul pacienţilor.
Aria de acţiune:
- oraş de provincie capitală de judeţ
- cel mai îndepărtat punct vizitat 12 km.
Mijloc de transport: pe jos, autoturism propriu, taxi, transport în comun,
ambulanţa la solicitare.
Mijloacele de comunicare: telefon mobil, fax, e-mail.
Adresabilitatea pacienţilor: indirectă: pacienţii sunt în evidenţă cu afecţiune
oncologică la cabinetul oncologic de unde sunt recomandaţi echipei de îngrijiri
palliative.
Grupul ţintă: pacienţi cu domiciliu pe raza oraşului şi aflaţi în evidenţă
cabinetului de oncologie.
Comunicare:
- între membrii echipei: directă şi telefonică
- cu familia: facilă, directă şi nelimitată şi de câte ori este nevoie.
- primul contact cu pacientul: medicul oncolog, care recomandă pacientul
coordonatorului echipei, prezentând o primă evaluare a stadiului afecţiunii
- coordonatorul echipei stabileşte un prim contact cu familia pacientului pentru a
explica la ce se poate aştepta aceasta de la echipa de îngrijiri paliative şi stabileşte
prima vizită la domiciliul pacientului
- prima vizită este efectuată de întreaga echipă care stabileşte planul de activitate;
- medicul coordonator solicită acordul pacientului şi al medicului de familie pentru
acordarea îngrijirilor paliative la domiciliul acestuia.
Activitate:
de pacienţi
- echipa este organizată la nivelul unui oraş de provincie capitală de judeţ, în care
există un singur ambulatoriu de specialitate şi un singur cabinet oncologic
- locul acordării îngrijirilor paliative: la domiciliul pacienţilor
- pacienţii sunt urmăriţi de acelaşi medic oncolog
- pacienţii se află pe lista mai multor medici de familie
- membrii echipei lucrează în diferite instituţii medicale
615
- medicul coordonator are dublă specializare (medic de familie şi specialist în
urgenţe medicale), colaborează şi consiliază medicii de familie ai pacienţilor
- echipa este lărgită prin prezenţa a doi asistenţi sociali
- dotarea echipei constă în trusa de îngrijire paliativă a medicului şi asistentului
medical
- membrii echipei se întâlnesc săptămânal
- consultul interdisciplinar este facil în situaţii de urgenţă, la nivelul unităţii de
primire urgenţe de la nivelul spitalului judeţean
- pentru investigaţii sau consult interdisciplinar în afara urgenţelor, medicul
coordonator al echipei solicită Bilet de trimitere de la medicul de familie al
pacientului
- costul îngrijirilor este total gratuit, acestea fiind asigurate prin voluntariat.
IV. Modelul suburban
Membrii echipei: un medic generalist/de familie, un medic oncolog, un asistent

medical, voluntari (membrii familiei, vecini).
Tipul unităţii medicale: cabinet medical individual de medicină de familie dintr-o
comună suburban.
Aria de acţiune:
- comună suburbană capitalei
- cel mai îndepărtat punct vizitat de membrii echipei a fost la 20 km.
Mijloc de transport: pe jos, cu mijloc de transport pus la dispoziţie de către
pacient/familie.
Mijloacele de comunicare: telefon mobil, fax, e-mail.
Adresabilitatea:
- directă: la cabinetul medicului de familie coordonatorul echipei
- recomandarea de începere a acordarii îngrijirilor paliative: este dată de medicul
coordonator al echipei pacienţilor de pe lista proprie, de către medicul oncolog
consultant al echipei sau de către alţi medici oncologi ce au în îngrijire pacienţi de
pe lista medicului de familie, de către alţi medici de familie ce au cabinete medicale
individuale pe raza aceleaşi comune suburban.
Grupul ţintă: locuitori ai comunei, aflaţi pe lista medicului de familie coordonator
al echipei sau a altor medici de familie din comună.
Comunicare:
- între membrii echipei: direct la cabinet iar cu consultantul echipei, telefonic
- cu alţi specialişti: dificilă, telefonic sau prin intermediul pacientului
- cu pacientul şi familia: direct în momentul vizitelor la domiciliu, la cabinet sau
telefonic de câte ori sunt solicitări.
- primul contact cu pacientul: la cabinetul medicului de familie
- recomandarea de începere a îngrijirilor: este dată de către medicul coordonator al
echipei sau medicul consultant al echipei. În prima situaţie, medicul coordonator
va informa medicul oncolog al pacientului de existenţa echipei de îngrijire paliativă.
- colaborarea cu alţi oncologi altul decât consultantul echipei care monitorizează
cazul: telefonic sau prin intermediul pacienţilor, dificilă, fără rezultate satisfă-
cătoare în ceea ce priveşte beneficiul pacientului
- medicul coordonator al echipei se întâlneşte zilnic cu asistentul medical iar cu
oncologul echipei o dată pe lună.
Activitate:
de pacienţi
616
- echipa de îngrijire paliativă este organizată şi îşi are sediul la cabinetul medical
- locul acordării îngrijirilor paliative: la cabinet, la domiciliu
- cabinetul medical individual îşi are sediul într-un dispensar alături de alte
cabinete medicale individuale ce acţionează pe raza comunei suburbane
- coordonatorul echipei, medic de familie, acordă consultanţă la cerere în domeniul
îngrijirilor paliative şi celorlalţi medici de familie din dispensar
- medicul oncolog, consultantul echipei, nu efectuează vizite la domiciliul
pacienţilor, comunicarea cu medicul de familie este cel mai adesea telefonică
- echipa a avut în îngrijire şi pacienţi cu afecţiuni non-oncologice
- consultul cu medicul oncolog, consultant al echipei şi cu alţi specialişti: este
dificilă (situaţie datorată distanţei, mijloacelor de locomoţie şi comunicare şi
faptului că pacienţii luaţi în îngrijire s-au aflat în evidenţa diferitelor instituţii
medicale din capitală)
- costul îngrijirilor: mixt, parte decontate medicului de familie conform legislaţiei în
vigoare, parte acoperite din alte surse.
V. Modelul rural
Membrii echipei: un medic generalist/de familie, un medic oncolog, doi asistenţi

medicali.
Tipul unităţii medicale: cabinet medical individual de medicină de familie într-o
comună din judeţ.
Aria de acţiune:
- 6 comune din judeţ
- cel mai îndepărtat punct vizitat de membrii echipei a fost la 20 km.
Mijloc de transport: pe jos, autoturism propriu, căruţă cu cai.
Mijloace de comunicare: telefon fix şi mobil, e-mail.
Adresabilitatea:
- indirectă: pacientul se adresează direct cabinetului de oncologie din oraşul din
apropiere unde este luat în evidenţă cu afecţiune oncologică apoi trimis în teritoriu
- directă: rar, în stadii avansate de boală.
Grupul ţintă: pacienţi din 6 comune din judeţ, aflaţi pe listele medicilor de familie
din aceste comune şi în evidenţă unui singur medic oncolog din oraşul de provincie
din vecinătatea comunelor.
Comunicare: între membrii echipei: direct, cu ocazia vizitelor la domiciliu, telefonic
sau prin e-mail.
- primul contact cu pacientul: direct cu medicul oncolog care semnalează cazul
coordonatorului echipei, direct cu medicul coordonator al echipei
- recomandarea de începere a îngrijirilor paliative: este dată de către medicului
consultant sau de către medicul de familie care ulterior semnalează cazul
medicului oncolog
- ritmul de vizite la domiciliu este stabilit de către coordonatorul echipei, nu mai
rar de o vizită pe lună efectuată de medic, nu mai puţin de 2 vizite/lună efectuate
de asistenţa
- vizita la domiciliu de către medicul specialist oncolog a fost solicitată şi posibilă în
câteva cazuri
- medicul coordonator recomandă internarea pacientului la nevoie.
617
Activitate:
de pacienţi
Anexa nr. 2.
Lista serviciilor de îngrijiri paliative la domiciliu
1. Servicii acordate de medicul de familie sau medicul competent în

acordarea îngrijirilor paliative
- consultul şi evaluarea pacientului pentru începerea îngrijirii paliative;
- stabilirea planului de îngrijire paliativă;
- tratament simptomatic şi supravegherea tratamentului specific prescris de
medicul specialist;
- puncţii decompresive (pleurală, abdominală, abcese);
- incizia abceselor, flegmoanelor, după caz;
- infiltraţii;
- manevre de mică chirurgie şi tratament injectabil, după caz - sutura plăgilor;
- tuşeu vaginal;
- tuşeu rectal;
- perfuzii;
- injecţii intravenoase, subcutanate, intramusculare;
- examen fund de ochi;
- otoscopie, rinoscopie, faringoscopie;
- EKG;
- investigaţii paraclinice minimale la nevoie (glicemie, colesterol, lipide, stick-uri
pentru examenul sumar de urină);
- consiliere psihologică - pacient şi familie;
- educaţie alimentară şi sanitară;
2. Servicii acordate de medic de specialitate (oncolog, geriatru, internist,
infecţionist, etc.)
1. Consultaţia
a) iniţială pentru:
- stabilirea indicaţiei de Î.P., în cazul bolnavilor cu evoluţie sub tratament specific
(oncologic, antiviral, etc.) sau a celor în stadiu avansat încă de la debut, pentru
care tratamentul specific nu are indicaţie;
- elaborarea, împreună cu şeful echipei a unui protocol al măsurilor terapeutice
paliative şi al îngrijirilor paliative nemedicamentoase, adecvat cazului concret aflat
în îngrijire;
- informarea pacientului/familiei asupra posibilităţilor tratamentului paliativ,
obiectivelor şi rezultatelor acestuia şi în caz de acord, îndrumarea către echipa de
Î.P.;
- comunicarea stadiului, prognosticului şi posibilelor complicaţii ce pot apărea în
evoluţia bolii; dacă terapia paliativă specifică mai este/nu indicată;
- prescrierea, în conformitate cu legislaţia stupefiantelor, când este necesar şi
titrarea dozelor minime cu eficienţă maximă; consilierea, la cererea medicului
618
generalist, a indicaţiilor de co-analgezice şi simptomatice ce se impun la cazul
concret;
- consilierea membrilor echipei cu privire la administrarea opiaceelor, co-
analgezicelor şi a altor măsuri terapeutice paliative nemedicale;
b) de necesitate, în cazul apariţiei unor evenimente în evoluţia pacientului paliat,
la solicitarea medicului coordonator al echipei de Î.P. pentru:
- evaluarea extensiei locale şi la distanţă a bolii, indicaţia investigaţiilor şi/său a
măsurilor terapeutice necesare a fi întreprinse;
- vizitarea, cel puţin o dată pe lună a bolnavului, odată cu echipa, în vederea
reevaluării protocolului de îngrijiri paliative, dacă nu este posibilă internarea
pacientului;
- efectuarea unor manevre pentru recoltarea de produse biologice pentru
examenele de laborator: exsudate, biopsii, L.C.R., etc.
- titrarea dozelor pentru antalgice, în special a opiaceelor, antiemeticelor,
inhibitorilor de osteoclaste, factorilor de creştere, etc.
- internarea la nevoie, pe perioade scurte, pentru efectuarea unor tratamente ce nu
se pot face la domiciliu, ca şi pentru evaluarea continuă a protocolului de îngrijiri
paliative;
- aprecierea trecerii pacientului în faza terminală: consiliere pentru întreruperea
tratamentelor inutile în această fază.
2. Manevre terapeutice:
- evacuarea colecţiilor lichidiene (pleurale, pericardice, peritoneale);
- administrarea de medicamente (de exemplu citostatice) în cavităţi (pleurală,
peritoneală);
- infiltraţii, puncţii şi instilaţii de substanţe pentru calmarea durerii: loco dolenti,
paravertebral, peridural, intra-arahnoidian;
- montarea pompelor de administrarea a medicamentelor peridural sau intra-
arahnoidian;
- puncţia evacuatorie vezicală suprasimfizară.
3. Servicii oferite de asistentul medical:
- Monitorizarea parametrilor fiziologici: temperatură, respiraţie, puls, tensiune
arterial, diureză, scaun;
- Administrarea medicamentelor per os, intramuscular, intravenos, subcutanat /
intradermic, intravezical pe sondă vezicală, prin perfuzie endovenoasă, pe
suprafaţa mucoaselor / tegumentelor, prin clismă, cu seringa automată;
- Cateterism vezical;
- Cateterism gastric;
- Măsurarea glicemiei cu glucometrul;
- Recoltarea produselor biologice;
- Alimentarea artificială pe sonda gastrică sau nazo-gastrică;
- Alimentarea artificială pe gastro-stomă;
- Alimentarea pasivă, pentru bolnavii cu tulburări de deglutiţie;
- Clismă cu scop evacuator;
- Clismă cu scop terapeutic;
- Spălătura vaginală;
- Manevre terapeutice pentru evitarea escarelor de decubit: mobilizare, masaj,
aplicaţii medicamentoase, utilizarea colacilor de cauciuc şi a rulourilor;
- Manevre terapeutice pentru evitarea complicaţiilor pulmonare: schimbarea
poziţiei, tapotaj, fizio-terapie respiratorie;
- Manevre terapeutice pentru evitarea complicaţiilor vasculare ale membrelor
inferioare: mobilizare, masaj, aplicaţii medicamentoase, bandaj compresiv;
- Tehnica hidratării (produse, cantitate, calculul nevoilor hidrice şi electrolitice);
- Îngrijirea plăgilor simple/ suprainfectate;
619
- Îngrijirea escarelor multiple;
- Îngrijirea stomelor;
- Îngrijirea fistulelor;
- Îngrijirea tubului de dren;
- Îngrijirea canulei traheale;
- Schimbarea sondelor vezicale urinare;
- Monitorizarea dializei peritoneale;
- Eliminarea manuală a fecaloamelor;
- Aplicarea tubului de gaze;
- Aplicarea de pampers, ploscă, bazinet;
- Aplicarea compresiei externe;
- Dezodorizarea;
- Hipodermocliza;
- Oxigenoterapia.
4. Servicii oferite de asistentul social:
- Întocmirea fişei de asistenţa socială a pacientului şi familiei acestuia;
- Stabilirea planului de acţiune;
- Asigurarea sprijinului şi ajutorului material şi informaţional în limita resurselor
disponibile şi a necesităţilor pacientului şi familiei;
- Reprezentarea pacientului în relaţia cu autorităţile locale în vederea obţinerii
unor drepturi;
- Comunicare permanentă cu membrii echipei de îngrijire şi participarea la
şedinţele acesteia;
- Consilierea pacientului, familiei şi membrilor echipei;
- Instruieşte voluntarii;
- Acordă ajutor în perioada decesului şi după deces.
5. Servicii oferite de voluntari
- administrarea tratamentului la indicaţia medicului sau asistentului medical al
echipei;
- efectuarea de manevre de îngrijire, asigurarea alimentaţiei, asigurarea igienei
pacientului şi locuinţei;
- monitorizarea simptomatologiei pacientului, a efectelor adverse a tratamentelor şi
ale evenimentelor apărute;
- comunicarea cu pacientul şi membrii echipei de îngrijire;
- acordarea sprijinului în caz de deces şi în perioada de doliu.
LISTA SERVICII DE BEREAVEMENT

- Acordarea sprijinului psihologic - consultare psiholog
- Acordarea sprijinului în caz de deces
- Acordarea sprijinului pe perioada de doliu a familiei
620
Anexa nr. 3.
Trusa PACARO pentru echipa de îngrijiri paliative la domiciliu
1. Preparate medicamentoase
GRUPE DE DENUMIRE FORMĂ DE UTILIZARE CANTITATE

MEDICAMENTE
HEMOSTATICE Phytomenadionum Fiolă 5
(Vitamina K)
Etamsylatum Fiolă 5
Carbazochromi Salicylas (Adrenostazin) Fiolă 5
ANALGEZICE Paracetamolum Comprimat, supozitor 10
NEOPIOIDE Metamizolum Sacylicum Comprimat, fiolă, supozitor 10
(Algocalmin)
AINS Acid Acetyl Salicylicum Comprimat 10
Antinevralgic P (aspirină+ paracetamol+cafeină) Comprimat 10
Fasconal M (aspirină+paracetamol+ cafeină+ Comprimat 10
codeină +fenobarbital)
Codamin (paracetamol+codeina+cafeină) Comprimat 10
Diclofenacum Drajeu 10
Indometacinum Capsulă, supozitor 5
Piroxicamum Comprimat 5
Ibuprofen Drajeu 5
OPIOIDE SLABE Codeinum Comprimat 10
Dihydrocodeinum (DHC) Comprimat 10
Tramadolum Capsulă, fiolă, supozitor 20
ANTIDEPRESIVE Amitriptylinum (Imipramin) Drajeu 5
SEDATIVE Diazepanum (Desitin) Comprimat, fiolă, gel 10
Alprazolamum (Xanax) Comprimat 5
Oxazepamum Comprimat 5
Hydroxyzinum Comprimat 5
621
HIPNOTICE Phenobarbitalum Comprimat, fiolă, 5
Lorazepamum (Lorivan) Comprimat 5
Midazolam (Dormicum) Comprimat, fiolă 5
ANTICONVULSIVANTE Carbamazepinum Comprimat 5
Clonazepam (Rivotril) Comprimat 5
Phenitoinum Comprimat 5
CORTICOIZI Hidrocortizon Hemisuccinat (HHC) Fiolă 20
Prednisonum Comprimat 10
Dexamethasonum Fiolă 5
LAXATIVE Bisacodylum (Dulcolax) Drajeuri 10
Supozitoare cu glicerina Supozitor 10
Lactulosum Plic (suspensie) 5
SPASMOLITICE Papaverini Hydrochloridum Comprimat, fiolă 5
Butilscopolamonii bromidum (Scobutil) Comprimat, fiolă 5
ANTIMICOTICE Nystatinum Drajeu 5
Miconazolum Comprimat, gel 5
Clotrimazolum Soluţie, cremă, spray 1
Ketoconazolum Comprimat, crema 5
ANESTEZICE LOCALE Lindocainum 2% Fiole 5
ANTIACIDE Maalox (combinaţie) Suspensie 1
Carbonat de calciu Pulbere
Hidroxid de aluminium + Beladona Comprimat 5
(Calmogastrin)
Ulcerotrat (combinaţie) Comprimat 5
ANTIULCEROASE Omeprazolum (Losec) Comprimate, fiolă 5
Nizatidinum (Axid) Fiolă 5
Ranitidinum Comprimat 5
Omeprazolum Comprimat 5
ANTIDIAREICE Loperamidum (Imodium) Capsulă 5
Cărbune medicinal Comprimat 5
Diosmectita (Smecta) Plic 5
ANTIEMETICE Metoclopramidum Comprimat, fiolă 5
Prochlorperazinum (Emetiral) Drajeu 5
622
ANTIALERGICE Loratadinum (Claritin) Comprimat 5
Chlorphenaminum Comprimat 5
DIURETICE Furosemidum Comprimat, fiolă 5
Acetazolamidum (Ederen) Comprimat 5
SOLUŢII PERFUZABILE NaCl/500ml Pungi 0,9% 5
Glucoza Pungi, fiolă 5
Ser fiziologic Fiolă 5
SOLUŢII DE Gesol Plic 5
HIDRATARE
HIPOTENSOARE Nifedipinum Capsulă
VITAMINE Retinolum (Vitamina A) Perla, soluţie 5
Thiaminum (Vitamina B1) Comprimat, fiolă 5
Riboflavinum (Vitamina B2) Comprimat, fiolă 5
Pyridoxinum (Vitamina B6) Comprimat, fiolă 5
TRUSA ŞOC Epinephrinum (Adrenalină) Fiolă 5
ANAFILACTIC Promethazinum (Romergan) Fiolă 5
HHC Fiolă 5
CICATRIZANTE Chlorquinaldolum (Saprosan pulbere) Pulbere 100 g
Iodoform Soluţie 50ml
Talc mentolat pulbere 100 g
623
2. Instrumente şi materiale sanitare
DENUMIRE ARTICOL
Termometru (cu Hg sau electronic auricular)
Stetoscop
Tensiometru
Pense diferite
APARATE Foarfece
INSTRUMENTE MEDICALE Pensă de limbă
Depărtător de maxilar
Aspirator portabil
Butelie de oxygen
Glucometru
Garou
Flexoare
Perfuzoare
Seringi (2, 5, 10, 20 cm3, Guyon)
Leucoplast
Vată medicinală
Feşe
Comprese sterile
Mănuşi sterile
Mănuşi de unică folosinţă
Sonde urinare (diverse dimensiuni)
Pungi urinare
MATERIALE CONSUMABILE
Alcool sanitar
Apă oxigenată
Tinctură de iod (betadină)
Ulei de parafină
Beţişoare cu vată
Pungi de colostomie
Pampers
Feşe elastic
Colaci pneumatici
Pipe Guedel
Apăsător de limbă
Soluţii pentru sterilizare la rece
624
Anexa nr. 4.
Echipamentul necesar pentru acordarea îngrijirilor paliative la domiciliu
! Această listă oferă doar o idee despre necesarul de materiale; în funcţie de posibilităţi şi de experienţa membrilor echipei, ea
poate fi completată sau redusă.
DENUMIRE Nr. buc.

APARATURA şi INSTRUMENTAR
Ace seringă de diferite mărimi, intradermice, hipodermice, îm, iv x 20
Ace seringă cu mandren pentru puncţii, diferite mărimi x 10
Aparat pentru respiraţie artificială cu balon sau cu burduf 1
Aparat pentru aspiraţia secreţiilor ap. Respirator 1
Aparat pentru alimentaţie enterala în flux continuu 1
Aparat automat pentru dializă peritoneală continuă (CCPD/CAPD) 1
Aparat portabil TENS (stimulare nervoasă electrică trans-cutană) 1
Aparat portabil pentru administrare de oxigen sau butelie cu oxigen, reductor, umidificator şi 1
oxigenator (mască, sonda nazală)
Apăsător de limbă 2
Atele Krammer de diferite mărimi x5
Branule de diferite mărimi x 10
Catetere: venoase, peritoneale, pleurale, epidurale x2
Ciocănel pentru reflexe 1
Deschizător de gură 1
Electro-cardio-graf portabil 1
Flacon cu bandelete reactive 1
Glucometru 1
Laringoscop 1
Lanternă 1
Oftalmoscop 1
Pensă pentru limbă 1
Pensă pentru corpi străini laringieni 1
Pipe Guedel nr. 1, 3, 5 3
Pompă pentru administrare medicamente x2
Seringi de 1, 2, 5, 10 şi 20ml x2
625
Set pentru puncţie vezicală, pleurala, peritoneala x2
Sonde uretrale: Tieman, Nelaton, Folley, Pezzer x2
Sonde gastrice, duodenale: Faucher, Einhorn, de plastic semirigid x2
Stetoscop 1
Tensiometru 1
Termometre 3
Trocare pentru puncţie vezicală 2
ace Hagedorn de diferite mărimi 10
Trusa de mica chirurgie (una) aţă chirurgicală, diferite mărimi 5 buc.
catgut diferite mărimi 5 buc.
Bisturie 3 buc.
foarfece curb 1 buc.
foarfece drept 1 buc.
pensă anatomică 1 buc.
pense chirurgicale 2 buc
pense hemostatice Pėan, Kocher x 2 buc
pensă portac 1 buc.
sondă canelată 1 buc.
spatulă pentru pomezi 1 buc.
stilet butonat 1 buc.
instrumentarul trusei de mică chirurgie
Trusa pentru traheostomie (una) canule traheale duble, cu mandren 1
depărtător Farabeuf 1
Trusa pentru anestezie locală, epidurală, arahnoidiană 2
Truse pentru perfuzie 10
Tuburi de dren de diferite mărimi 5
Tuburi de dren în T 3
4 valve vaginale
MATERIALE SANITARE şi DIVERSE
Ace siguranţa 10
Aparat de ras cu 10 lame 1
Bandaje multistrat elastice şi neelastice
Cutii pentru păstrare medicamente 1
Casoleta 1
Eprubete simple 5
626
Eprubete sterile pentru culture 5
Garou cauciuc 3
Irigator 1
Leucoplast 2
Mânuşi chirurgicale sterile 5
Comprese sterile 40
Meşe sterile 10
Câmpuri sterile din tifon, diferite mărimi 5
Feşe 5/8 5
Material moale: Feşe 5/5 5
Feşe 10/10 5
Feşe 10/20 5
Vată, pachet de 500g 2
Muşama 50/100cm 1
Perfuzoare 1
Pansamente diverse: cu substanţe dezinfectante, cu hidro-coloizi, etc. 10
Recipient gradat pentru colectarea exudatelor, urinii, a 5 litri 1
Tăviţe renale 3
Urinare pentru bărbaţi, femei 2
UTILITĂŢI
Autoutilitară pentru transportul personalului medical, aparaturii 1
bolnavului, la nevoie dotată cu targă rabatabilă
Pat basculant, înclinabil cu accesorii (apărătoare, saltea antidecubitus, sistem de agăţare, masă, 1
rezemător de picioare, sprijinitor de perne)
Lift activ sau pasiv pentru mobilizarea pacientului 1
Scaun de toaletă mobil; colac înălţător pentru toaletă, scaun pentru duş 1
curele de diferite dimensiuni şi configuraţii 5
Orteze corsete de diferite măsuri 3
gulere (minerve) reglabile: tari, moi 3
Aparate de uşurare a mobilităţii Cârje 2
Bastoane 2
Cadre metalice 2
Scaun pe rotile 1
627
Anexa nr. 5.
LINKURI UTILE
Revista română de îngrijiri paliative PALIAŢIA
http://www.paliatia.eu
Reviste internaţionale de îngrijiri paliative
- European Journal of Palliative Care - www.ejpc.co.uk/ejpchome.htm

- International Journal of Palliative Nursing - www.internurse.com
- American Journal of Hospice and Palliative care - www.alzheimersjournal.com
- Palliative Medicine - www.arnoldpublishers.com
- End-of-Life Care - http://jama.ama-assn.org
- Journal of Palliative Care - www.ircm.qc.ca
- Journal of Palliative Medicine - www.liebertpub.com
Cursuri de educaţie medicală continuă la distanţă
http:/www.edmed.ro
Organizaţii de îngrijiri paliative
- The European Association for Palliative Care (EAPC) - www.eapcnet.org/home.

html
- The American Academy of Hospice and Palliative Medicine - www.aahpm.org
- American Academy of Pain Management - www.aapainmanage.org
- American Hospice Foundation - www.americanhospice.org
- American Society for the Advancement of Palliative Care - www.asap-care.com
- Children’s Hospice International - www.chionline.org
- International Association for Hospice and Palliative care - www.hospicecare.
com/index. Htm
- Education for Physicians on End-of-Life Care (EPEC) - www.epec.net
- End-of-Life Nurssing Education Consortium (ELNEC) - www.aacn.nche.edu
- Hospice and Palliative Nurse Association - www.hpna.org
- University of Wisconsin Comprehensive Cancer Center: Pain & Policy Studies
Group - www.medsch.wisc.edu
Calculatoare medicale
- clearence de creatinină http://www.medcalc.com/crcl.html

- a dozelor de opioide http://clincalc.com/Opioids/
Îngrijirea paliativă a copiilor: resurse disponibile on-line
- Un ghid cu principalele medicamente folosite în IPP: Association for Paediatric

Palliative Medicine Master Formulary 2015 (3rd edition) http://www.appm.org.uk
/10.html
- Cursuri on-line de Ingrijiri Paliative Pediatrice certificate de Universitatea South
Wales: www.elearningicpcn.org
- Informaţii practice şi resurse multiple: www.togetherforshortlives.org.uk
628
www.edmed.ro
O formulă nouă de EMCD on-line pentru profesioniştii din sănătate

Pentru a economisi timp şi resurse financiare şi pentru a învăţa ceva nou sau
pentru a-şi testa şi împrospăta cunoştinţe despre un anume subiect, profesioniştii
din sănătate apelează din ce în ce mai mult - ca o completare la metodele de
învăţare tradiţionale - la educaţia medicală continuă (EMC) on-line.
Edmed.ro este un portal on-line de educaţie medicală iniţială şi continuă la
distanţă care oferă metode noi şi moderne de învăţare, folosite cu succes la nivel
internaţional:
- teste de anatomia şi fiziologia omului, de genetică şi ecologie umană pentru
candidaţii la examenul de bacalaureat şi la concursuri de admitere în facultăţi de
medicină, în şcoli şi colegii sanitare;
- şi cursuri inter- şi multidisciplinare de educaţie medicală continuă on-line pentru
medici, asistenţi medicali, alţi profesionişti din sănătate.
Biblioteca virtuală oferă o selecţie a celor mai folosite surse de informare în
medicină.
De pe www.edmed.ro se poate accesa blogul Dr Marinela Olaroiu, intitulat:
Blogul unui medic cosmopolit
Înfiinţat în 2008 acest blog apare săptămânal şi şi-a propus să fie ‘’profesional şi
actual, interactiv şi provocator, spontan şi nepărtinitor, scurt şi la obiect’’. Sursa
de inspiraţie este ‘’conservatoarea lume medicală cu problemele şi preocupările ei
în contextul ştergerii graniţelor dintre ţări, boli şi sexe, globalizării şi divesificarii
mijloacelor de comunicare.’’
629
www.paliatia.eu
Îngrijirile paliative sunt o componentă esenţială a îngrijirilor medicale şi

sociale, care s-a dezvoltat continuu în ultimii ani. În toate ţările, nevoia de
îngrijiri paliative este enormă şi în continuă creştere. Dezvoltarea acestui
sector este tot mai necesară în România, datorită creşterii incidenţei
tumorilor maligne, a afecţiunilor neurologice şi cardio-vasculare, toate cu
potenţial invalidant important. În acelaşi timp asistăm şi la schimbarea
continuă a conţinutului îngrijirilor paliative, ceea ce necesită asigurarea
calităţii acestora. De aceea, este nevoie de informaţii despre noile tendinţe
în acest domeniu pentru a acorda cele mai bune îngrijiri posibile în con-
textul sistemului actual de sănătate.
PALIAŢIA este o revistă on-line, bilingvă (în limba romană şi engleză), cu
procedura de peer review, apariţie trimestrială şi cu următoarele rubrici:
Editorial, Articole originale, Reviews, Clinical Lessons, Mana-gement,
Comentarii, Discuţii, Scrisori către editor, Recenzii de carte, Noi publicaţii.
Manuscrisele şi comentariile vor fi trimise pe adresa de e-mail:
editor@paliatia.eu
La realizarea acestui tratat au contribuit:
www.soazrace.com
Fundaţia Research and Advice în Care of Elderly (RACE, abreviere în limba
olandeză: SOAZ): specializată în dezvoltarea şi implementarea de inovaţii în
domeniul îngrijirii sănătăţii prin cercetare, consultanţă şi coordonare de
proiecte. O atenţie specială este acordată persoanelor într-o poziţie
vulnerabilă din cauza riscurilor pentru sănătate (persoanele în vârstă, cu
nevoi speciale, cu boli cronice sau terminale, persoanele care trăiesc în
instituţii).
www.mediadom.ro
MediaDomExpress.SRL: instituţie independentă cu experienţă în derularea
de proiecte medicale şi activă în domeniul de instruire on-line, furnizor de
educaţie medicală continuă.
630
www.etna.ro
Editura ETNA vă oferă următoarele cărţi:
1. Tratat de îngrijiri paliative la domiciliu, sub red. dr. Marinela Olăroiu,
Bucureşti: Editura Etna, 2015, 120 lei
2. Agendă medicală 2015/ 2016, 68 lei
3. Memomed 2015/ 2016, 73 lei
4. Actualităţi în clasificarea tumorilor intra-craniene, Ed. Universitară, 2011, V.
Ciurea, 80 lei
5. Biomarkeri tumorali, Ed. Academiei, Nicolai Z. Bruja, 45 lei,
6. Electrocardiografia de la teorie la practică, Gabriela Silvia Gheorghe,
7. Tehnici ecografice în detecţia cancerului de prostată, Daniel Liviu Bădescu,
8. Osteoporoza, Horaţiu Bolosiu,Cluj, 2010, 50 lei
9. Boala degenerativă cronică a coloanei vertebrale, Spondilartroza, Horaţiu
Bolosiu, Cluj, 2014, 50 lei
10. Rezultate ale tratamentului multimodal în cancerul pancreatic, Roxana
Andreea Rahnea-Nita, Editură Etna 2014, 45 lei
11. Sinteza teoretică şi practică a îngrijirii palliative, tratat pentru asistenţii
medicali, red. Gabriela Rahnea-Nita, Editură Etna 2014, 35 lei
12. Analize medicale explicate, de la firul de păr la ADN, ed.7a, Ioana Soare,
Editură Etna 2015, 25 lei
13. Fizio-patologie, Atlas color, Callisto, 2011, 120 lei- foi veline, tipar color
14. Dicţionar de imunologie medicală, 2010, Editura Carol Davila, 150 lei
15. Nume proprii în medicina- boli şi sindroame cu nume proprii, Ioana Soare,
Editura Etna, 5 lei
16. Atlas farmacologie, Farmamedia, format mic, 95 lei, toate paginile color
17. Urgenţe neurologice la nou născut, Adrian Ioan Toma, Editura ETNA 2013,
30 lei
18. Protezarea şi ortezarea membrului inferior, Mihaela Buzatu, Bucureşti: Editura
Etna, 2015, 50 lei
19. Artropatia psoriazică, Simona Liana Soare, Bucureşti: Editura Etna, 2013, 35
lei
20. Totul despre concedii medicale şi alte indemnizaţii de asigurări sociale de
sănătate, Adrian Ienea, Bucureşti: Editura Etna, 2013, 25 lei
21. Elemente de demografie şi sănătate publică, Adrian Ienea, Bucureşti:
Editura Etna, 2013, 20 lei
22. Compendiu de neurologie, Farmamedia, format mic 25 lei
23. Clasificări medicale, Farmamedia, format mic 50 lei
24. Diagnostic diferenţial, Farmamedia, format mic 45 lei
25. Neuropatia diabetică, Farmamedia, format mic 20 lei
26. Medicina şi globalizare- Jurnalul unui medic cosmopolit, Marinela Olăroiu,
2012, 35 lei
Pentru a comandă vă rog să încercuiţi şi să trimiteţi pe fax la 0318105942

această pagină cu datele de mai jos completate, necesare pentru factură:
CMI.................................... CUI.................................. sau
Nume............................. prenume......................................
CNP............................Adresa...........................................................................
............................................................ tel.........................
631
632

Ebook Tratat Ingriji Paliative La Domiciliu

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Ebook Tratat Ingriji Paliative La Domiciliu

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Tratat

sub redacţia dr. Marinela Olăroiu

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României

Editura ETNA este înscrisă în Societatea Editorilor Români. www.etna.ro

Acest tratat este o continuare a Compendiului de îngrijiri paliative la domici-

Autorii au făcut eforturi să se asigure că selectarea medicamentelor şi dozele

Foreword - Prof. dr. Wim J. A. van den Heuvel.......................... 9

Definiţii, dezvoltarea, locul şi rolul îngrijirilor paliative în 13

B. TEHNICI DE ÎNGRIJIRE LA DOMICILIU

C. MANEVRE ŞI INTERVENŢII TERAPEUTICE

Aurelian Justin: doctorand, medic urologie

Aurelian Sorina Maria: doctor în ştiinţe medicale, medic geriatrie-

Birtar Magdalena Delia: medic pediatrie, supraspecializare în în-

Bogdan Constantin: doctor în ştiinţe medicale, medic geriatrie-ge-

Ghinescu Minerva: doctor în ştiinţe medicale, medic medicină de

Focşeneanu Brânduşa Ecaterina: doctorand, medic psihiatrie

Leşe Mihaela: doctor în ştiinţe medicale, medic chirurgie generală,

Niţipir Cornelia: doctor în ştiinţe medicale, medic oncologie, com-

Olăroiu Marinela: doctor în ştiinţe medicale, medic geriatrie-ge-

Omer Ioana: doctor în psihologie, psiholog

Pop Sorina Rodica: medic geriatrie-gerontologie, medicină de fami-

Rahnea-Niţă Roxana Andreea: doctorand, medic oncologie

Rahnea-Niţă Gabriela: doctor în ştiinţe medicale, medic oncologie,

Soare Ioana: doctor în ştiinţe medicale, medic primar expertiză me-

Worldwide there is a big need for palliative care as an analysis of

Besides an inconsistent policy, two other barriers for the further

What is of equal importance that we are aware of the unnecessary

Therefore, a team of palliative care experts in Romania has made a

Prof. Dr. Wim J.A. van den Heuvel, Preşedinte al Comitetului

În toată lumea există o mare nevoie de îngrijiri paliative, aşa arată o

În afară de o politică incoerentă sunt alte două bariere în dezvolta-

Ceea ce este la fel de important este faptul că trebuie să ne dăm

Prin urmare, o echipă de experţi în îngrijiri paliative din România

Pe scurt, această carte este o necesitate pentru fiecare profesionist

DEFINIŢII, DEZVOLTAREA, LOCUL ŞI ROLUL

Dr. Marinela Olăroiu

De-a lungul secolelor, comunităţile umane au încercat să dezvolte

Îngrijirea paliativă a fost iniţial destinată bolnavilor de cancer în fa-

După OMS, în fiecare an, 20 de milioane de persoane au nevoie de

Îngrijirile paliative nu sunt o nouă disciplină medicală, ci un alt

Faza paliativă a acordării îngrijirilor medicale poate dura de la câţi-

Figura nr. 1. Continuitatea îngrijirilor paliative

„Îngrijirea paliativă este îngrijirea menită să amelioreze calitatea vie-

Noua definiţie OMS modificată în anul 2002 extinde aria de aplicare

''Îngrijirea paliativă este îngrijirea activă, totală a pacienţilor a căror

Referitor la înţelegerea îngrijirii de tip ''hospice'' există diferenţe

OMS a elaborat (Recomandarea 24/2003) principiile de bază potrivit

Îngrijirile paliative pot fi acordate intra- şi extramural de către echipe

Tabelul nr. 1. Adaptare după modelul EAPC gradat al serviciilor

Tipul de îngrijire Abordare paliativă Suport specializat ÎP de

În 2011 WPCA (Worldwide Palliative Care Alliance) a efectuat o an-

Dezvoltarea îngrijirilor paliative au început relativ recent în ţara

Estimarea nevoilor de îngrijiri paliative în România este greu de făcut

Dacă în ţările dezvoltate proporţia deceselor în instituţii este de 60-

ECHIPA MULTIDISCIPLINARĂ DE ÎNGRIJIRI PALIATIVE LA

Dr. Marinela Olăroiu

Specificul poporului nostru este de a-şi îngrijiri suferinţa incurabilă

Principiul universalităţii accesului la prestaţii şi servicii şi principiul

Avantajele îngrijirii paliative la domiciliu

Dezavantajele îngrijirii paliative la domiciliu

Pacientul şi familia sunt membrii importanţi ai echipei multidisci-

Ce pot face membrii familiei?

''Mai erau atât de multe lucruri pe care vroiam să le facem împreună,