Sunteți pe pagina 1din 200

ILEANA ANTOHE

Editura Gr. T. Popa, U.M.F. Iai


2014
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei
ANTOHE, ILEANA
Mic tratat de nursing clinic / Ileana Antohe. Iai : Editura Gr.T. Popa,
2014
Bibliogr.
ISBN 978-606-544-243-6

614.253.5

Refereni tiinifici:
Prof. univ. dr. Doina Azoici - U.M.F. Grigore T. Popa Iai
Prof. univ. dr. Magda Bdescu - U.M.F. Grigore T. Popa Iai

Coperta: Marius Atanasiu

Tehnoredactare computerizat: Asist. univ. drd. Ion Antohe - Disciplina de


Hematologie, U.M.F. Grigore T. Popa Iai, rezident hematologie - IRO - Iai

Editura Gr. T. Popa


Universitatea de Medicin i Farmacie Iai
Str. Universitii nr. 16

Editura Gr. T. Popaeste acreditat de CNCSIS - Consiliul Naional al Cercetrii


tiinifice din nvmntul Superior

Toate drepturile asupra acestei lucrri aparin autorului i Editurii Gr.T. Popa"
Iai. Nici o parte din acest volum nu poate fi copiat sau transmis prin nici un
mijloc, electronic sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fr permisiunea scris din
partea autorului sau a editurii.

Tiparul executat la Tipografia Universitii de Medicin i Farmacie "Gr. T. Popa" Iai


str. Universitii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 301678
CUPRINS

Prefa ............................................................................................................ 3

Capitolul 1
EDUCAIA PENTRU SNTATE I EDUCAIA TERAPEUTIC . 5

Capitolul 2
PROCESUL DE NGRIJIRE .................................................................... 23

Capitolul 3
EXPLORAREA PACIENILOR CU AFECIUNI
RESPIRATORII.......................................................................................... 61

Capitolul 4
EXPLORAREA PACIENILOR CU AFECIUNI ALE
APARATULUI CARDIO-VASCULAR ................................................... 81
(Ileana Antohe, Ion Antohe)

Capitolul 5
EXPLORAREA PACIENILOR CU AFECIUNI DIGESTIVE .... 121

Capitolul 6
EXPLORAREA PACIENILOR CU AFECIUNI HEPATICE ...... 145

Capitolul 7
EXPLORAREA PACIENILOR CU AFECIUNI ALE
APARATULUI URINAR ......................................................................... 163

Capitolul 8
EXPLORAREA PACIENILOR CU AFECIUNI ALE
SISTEMULUI HEMATOPOIETIC ........................................................ 187
(Ileana Antohe, Ion Antohe)
1
2
Prefa

Motto:
If you cant explain it simply, then
you probably cant explain it at all.
Noam Chomsky

Volumul de fa este destinat studenilor de la specializarea de asis-


ten medical, aflai la nceputul formrii lor profesionale, sub auspicii i
rigori academice. n egal msur, lucrarea este destinat asistentelor medi-
cale cu vechime n profesie, prezentnd i un alt punct de vedere asupra pro-
cesului de ngrijire. Nu n ultimul rnd, lucrarea se adreseaz medicilor ti-
neri, dorind s i sensibilizeze asupra valenelor i dezideratelor profesiei de
asistent medical. Rolul acesteia nu trebuie limitat la cel de simpl subordona-
re. n special lor le propunem spre considerare modelul bifocal de abordare
clinic a pacientului n cursul actului complex de ngrijire medical.
Practica nursingului implic nu numai acordarea ngrijirilor derivate
din diagnosticul de ngrijire, ci i educaia pentru sntate a bolnavului. Din
acest motiv lucrarea de fa include i aspectul educaiei pacientului.
Lucrarea reunete modalitile de abordare a pacienilor cu diferite
afeciuni, plecnd de la aspectele anatomo-funcionale ale diverselor aparate
i sisteme, parcurgnd semiologia clinic i ulterior investigaiile destinate
explorrii patologiei specifice. Am dorit s prezint studenilor notri aceste
date, n capitole distincte, ntr-o form succint, logic i accesibil. Am
ncercat s comprim n aceste capitole experiena a 28 de ani de activitate
clinic i 24 de ani de activitate didactic.
Dac voi fi reuit, faptul se datoreaz n bun msur studenilor mei,
crora le mulumesc.

Ileana Antohe

Octombrie 2014

3
4
Capitolul 1

EDUCAIA PENTRU SNTATE


I EDUCAIA TERAPEUTIC

1. PROMOVAREA SNTII

Schimbarea important a politicilor de sntate din ultimele decenii


ale secolului al XX-lea nregistrat n rile dezvoltate ale lumii s-a tradus
prin schimbarea prioritilor de la programele cu caracter curativ la cele cu
scop profilactic, de promovare a sntii la nivelul individului i comuniti-
lor. n cadrul acestor programe aciunile care vizeaz modificarea stilului de
via i eliminarea factorilor de risc pentru apariia mbolnvirilor au priori-
tate.
Schimbarea cadrului conceptual a strii de sntate i a strii de bine
a evoluat n acelai timp cu noiunea de promovare a sntii.
Simpla definire a strii de sntate drept absen a bolii sau ca funci-
onare fiziologic a organismului uman nu este suficient. Starea de sntate
reprezint rezultanta desfurrii la parametri optimi a funciilor fizice, psi-
hologice, intelectuale, emoionale, sociale i spirituale ale individului, permi-
nd acestuia s i realizeze rolurile i s-i i ating potenialul deplin de
dezvoltare personal, n diferite situaii.
Starea de sntate este dinamic, n continu schimbare. Starea ideal
de sntate este cea n care individul i atinge i exercit potenialul maxim
al tuturor funciilor sale.
Starea de bine este un concept cu o sfer mai larg de cuprindere de-
ct starea de sntate, reprezentnd un proces cu diverse grade i nivele de
satisfacere. Atingerea sa implic o atitudine contient i deliberat a per-
soanei pentru realizarea potenialului maxim de sntate. Implic o aciune
contient planificat i autodeterminat a individului, fiind rezultanta com-
portamentelor i stilului de via care permit atingerea, valorificarea i ex-

5
primarea deplin a potenialului fiecrui individ. Acest potenial difer de la
o persoan la alta. Pacienii cu afeciuni cronice sau diferite disabiliti vor
prezenta o stare de bine deosebit de cea a persoanelor fr asemenea boli
sau deficiene. Aadar modalitatea de atingere a nivelului maxim al strii de
bine o reprezint funcionarea persoanei la potenialul maxim, n contextul
eventualelor limitri care nu pot fi schimbate.
Fiecare persoan i determin propria stare de sntate prin compor-
tamentele zilnice, att prin cele sanogene, ct i nesanogene, prin ceea ce
face, dar i prin ceea ce nu face. Majoritatea afeciunilor cronice (hipertensi-
unea arterial, boala coronarian, ciroza hepatic, boala ulceroas,
bronhopneumopatia obstructiv cronic, o serie de cancere) sunt cauzate sau
influenate negativ n evoluia lor de comportamentele zilnice repetitive care
formeaz stilul de via. Aadar starea de sntate a individului este n mare
msur rezultatul stilului de via.
Totalitatea interveniilor care vizeaz adoptarea unui stil de via
sanogen formeaz aciunile de promovare a sntii, destinate ameliorrii
calitii vieii individului i a atingerii potenialului lui maxim al strii de
bine.
Promovarea sntii presupune aciunile pe care individul le ntre-
prinde din proprie voin, singur, n interes propriu i n lipsa oricror semne
de boal, pentru a-i menine starea de sntate. Aceste activiti nu impun
intervenia niciunui profesionist din domeniul sntii.
Aceste activiti de promovare a sntii nu pot fi dictate ori impuse
individului sau comunitii, deoarece presupun participarea contient i
liber consimit a persoanelor. Aceste aciuni au drept finalitate modificarea
stilului de via al individului, prin promovarea i adoptarea unor comporta-
mente sanogene, nlturarea obiceiurilor nesntoase i ndeprtarea factori-
lor din mediu cu rol negativ. Schimbarea stilului de via i, implicit, promo-
varea sntii constituie, n ultim instan, probleme de liber arbitru i de
contiin. De aceea este dreptul, dar i datoria fiecrei persoane de a decide
pentru sine nsi, n cunotin de cauz dac dorete s-i realizeze i dez-
volte potenialul maxim al strii de bine. Diferitele programe educaionale
viznd promovarea sntii ofer numai informaiile necesare liberei alegeri
a individului, decizia i aciunea ultim n acest sens reprezentnd un drept, o
libertate i o opiune individual.

6
Dezvoltarea societilor moderne democratice, avansul tehnologiei i
industriilor, cu creterea nivelului de trai i creterea speranei de via, para-
lel cu explozia coninutului i accesului la informaie au determinat dezvolta-
rea i diversificarea programelor de promovare a sntii, precum i a mo-
dului prin care acestea sunt oferite populaiei. Actualmente programele de
promovare a sntii sunt dezvoltate, sprijinite i implementate nu doar de
sistemele de sntate, ci i de diverse organisme i organizaii din afara aces-
tora, mai ales n rndul diverselor comuniti, cu sprijin guvernamental, a
organizaiilor non-guvernamentale, din mediul de afaceri sau din societatea
civil, fiind percepute ca o investiie pe termen lung n viitorul individului i
comunitii.
Principiile care stau la baza activitii de promovare a sntii sunt
urmtoarele:
x Principiul propriei responsabiliti;
x Principiul unei nutriii corecte;
x Principiul diminurii stresului;
x Principiul promovrii activitii fizice.

Principiul propriei responsabiliti


Aplicarea principiului propriei respon-sabilitii (autodeterminrii)
este eseniaal pentru reuita activitilor de promovare a sntii.
Conform acestui principiu se recunoate c individul i numai indivi-
dul este rspunztor de controlul propriei viei, fiecrei persoane revenindu-i
n exclusivitate dreptul i responsabilitatea propriilor decizii, inclusiv a celor
referitoare la alegerea stilului de via i a strii de sntate pe care acesta o
implic.
Fiecrui individ i revine rspunderea de a-i asuma sau a refuza
comportamente ori obiceiuri dovedite ca nesanogene (consumul de droguri,
abuzul de alcool, fumatul, aportul alimentar excesiv etc). Tot acestuia i
revine liberatatea i rspunderea de a alege, a-i asuma i dezvolta compor-
tamente cu efect benefic demonstrat asupra strii de sntate (exerciiul fizic
zilnic, o diet echilibrat, purtarea centurii de siguran n timpul mersului cu
autovehicolul etc).
Exist diverse metode i tehnici informaionale i educative menite s
fac persoanele s accepte i s i asume rspunderea propriei snti. Se
7
pare c propria rspundere n promovarea sntii difer individual, depin-
znd de aspiraiile i motivaia personal.
Modalitile educaionale difer de la diverse programe informatice
la diferite sisteme i contracte de recompens, destinate s creasc motivarea
individului pentru asumarea unui comportament sanogen, fr a se putea
demonstra eficiena superioar a vreunei tehnici fa de alta.

Principiul unei nutriii corecte


Nutriia i tipul dietei reprezint moduri fundamentale de promovare
a sntii, intens studiate i mediatizate. Exist nenumrate cri, reviste,
programe informatizate destinate diverselor diete, care subliniaz efectele
negative asupra sntii ale zahrului, srii, colesterolului, aditivilor i con-
servanilor alimentari. Alimentaia echilibrat reprezint, alturi de micare,
principalul factor determinant al longevitii i al strii de sntate.
Promovarea unei alimentaii corecte presupune un aport dietetic echi-
librat al principiilor alimentare i al unui aport caloric adecvat vrstei, sexu-
lui i gradului de activitate fizic desfurat. O diet corect este o diet n
care alimentele naturale le nlocuiesc pe cele rafinate, procesate industrial, cu
un aport redus de zahr, sare, grsimi, cofein, alcool, aditivi i conservani
alimentari.
Exist numeroase programe educaionale speciale care ofer toate
cunotinele necesare pentru evaluarea strii de nutriie, care conin principa-
lii indicatori antropometrici i msurtori fizice, ca i modalitatea de calcula-
re a necesarului caloric i de principii alimentare.

Principiul diminurii stresului


Stresul este o component constant a societii moderne
supratehnologizate de producie i consum, a civilizaiei de tip urban.
Este de mult vreme recunoscut influena nociv a stresului asupra
strii de sntate. De aceea managementul acestuia este o constant impor-
tant a programelor de promovare a sntii.
Stresul se coreleaz cu apariia mbolnvirilor, diminuarea imunitii
generale i specifice, apariia diferitelor infecii sau boli cronice, n special
neoplazii, dar i cu producerea accidentelor de circulaie. Apare aadar logi-
c adoptarea unor atitudini i comportamente destinate reducerii stresului

8
fizic i psihic, datorit implicaiilor sanogene directe asupra individului i
comunitii.

Principiul promovrii activitii fizice


O component major a programelor de promovarea a sntii o
constituie promovarea activitii fizice, deoarece multe studii susin efectul
sanogen al efortului fizic asupra strii de sntate a organismului. Astfel,
antrenamentul fizic zilnic, n diferite forme, amelioreaz capacitatea pulmo-
nar, funcia cardio-vascular, diminund greutatea, colesterolul total i
LDL-ul plasmatic. Efortul fizic amelioreaz mobilitatea osteo-articular,
tonusul musculaturii striate i ntrzie instalarea modificrilor de osteoporoz
legate de vrst. Exerciiul regulat, individualizat n funcie de vrst, condi-
ia fizic, profilul de risc cardio-vascular al individului i patologia prezent,
efectuat dozat i progresiv, ntr-un program de antrenament supravegheat are
efecte pozitive asupra capacitii de efort i a strii de sntate.

Promovarea sntii pe grupe de vrst


Promovarea sntii se adreseaz tuturor grupelor de vrst, pe toat
durata vieii acestora. Deoarece studiile au dovedit c stilul de via al ma-
mei din perioada de graviditate influeneaz direct sntatea copiilor, pro-
movarea sntii ar trebui s fie iniiat din perioada prenatal, extinzndu-
se pe toat durata existenei individului.

Promovarea sntii la copii


Programelor de screening ale diverselor afeciuni sau disabiliti pen-
tru depistarea activ precoce a acestora la populaia infantil li s-au adugat
iniiativele de promovare a comportamentelor i deprinderea unui stil de via-
sntos, de la cea mai timpurie vrst, prin adoptarea i implementarea
activ a unor programe educaionale adresate copiilor de vrst precolar i
colar. Astfel copiilor li se explic de mici consecinele negative ale fuma-
tului, consumului de alcool sau droguri i a dietelor carenate, precum i va-
lenele favorabile ale activitii fizice zilnice, pentru promovarea unei stri
optime de sntate. Copiii pot fi mai uor educai i convini s adopte de-
prinderi i comportamente pozitive, sanogene. Programele sunt structurate
specific pe grupe de vrst i accentueaz n cadrul nvrii aspectele noi i

9
activitile distractive, pentru a adapta i a face accesibil coninutul educai-
onal.

Promovarea sntii la adolesceni i aduli


Programele destinate promovrii unui stil de via sntos se bucur
de cel mai mare interes n rndul adolescenilor i adulilor tineri. Acest fapt
este explicabil prin motivaia individual puternic pentru realizarea poteni-
alului maxim de sntate, genernd o participare activ a acestor grupe de
vrst la programele de sntate comunitar.
Aceste programe sunt centrate pe diverse subiecte, ca abandonarea
fumatului, controlul greutii, promovarea exerciiului fizic zilnic sau mana-
gementului i reducerii stresului. De asemenea, tinerii dovedesc interes fa
de programele destinate planificrii familiale, promovrii sntii prinilor
i a celei reproductive.
n cadrul populaiei adulte se bucur de popularitate crescnd pro-
gramele de screening destinate depistrii precoce a cancerelor, a hipertensiu-
nii arteriale i bolii coronariene, a diabetului zaharat sau altor boli cronice,
precum bronhopneumopatia cronic obstructiv.
De multe ori limitarea timpului liber n cazul persoanelor de vrst
activ mpiedec participarea acestora n programele de sntate menionate,
n pofida motivaiei individuale puternice. Pentru a depi aceste inconveni-
ente i dificulti, n rile vestice programele de promovare a sntii sunt
diversificate, putnd fi oferite nu doar n centre specializate, ci i n diferite
locaii comunitare mai uor accesibile (coli, supermarket-uri, centre de re-
creere etc).
O alt tendin contemporan n mediul industrial i de afaceri este
reprezentat de interesul angajatorilor i salariaiilor pentru promovarea s-
ntii la locul de munc, pentru optimizarea costurilor i reducerea impactu-
lui bolilor asupra eficienei i productivitii muncii angajailor. Multe afa-
ceri private sau de stat din rile dezvoltate au adoptat n prezent programe
de promovare a sntii la locul de munc. Acestea sunt concepute de spe-
cialitii din domeniul sntii i implic intervenii pentru depistarea preco-
ce a unor afeciuni, activiti de consiliere nutriional i pentru o activitate
fizic zilnic, managementul i reducerea stresului i protecia muncii, deoa-
rece companiile moderne depun interes pentru realizarea unui mediu de

10
munc sigur i sntos. Aceste companii organizeaz spaii speciale destinate
activitilor fizice i de relaxare, la care au acces att salariaii, ct i pensio-
narii unitii. Aceste programe i-au demonstrat eficiena cost-beneficiu att
pentru salariai, ct i pentru angajator, dup principiul win-win.

Promovarea sntii la vrstnici


Persoanele vrstnice (peste 65 ani) prezint n peste 80% din cazuri
cel puin o boal cronic, iar n 50% din cazuri au diverse grade de limitare a
activitii fizice. Acest grup de vrst este preocupat de starea de sntate,
adoptnd pe ct posibil un stil de via sntos. Dei afeciunile cronice pre-
zente nu pot fi eliminate, populaia vrstnic poate beneficia de programele
care au drept obiectiv atingerea potenialului maxim al strii de bine prin
ncurajarea efortului fizic adaptat capacitii individuale, a unei alimentaii
corecte, siguranei persoanei i managementului i diminurii stresului.
n rndul acestei grupe de vrst programele de exerciii fizice se bu-
cur de un interes crescnd, deoarece au un efect favorabil asupra sntii
cardiovasculare i respiratorii, a mobilitii osteo-articulare i tonusului mus-
culaturii scheletice. Practicarea exerciiilor fizice la vrstnici trebuie indivi-
dualizat i efectuat sub o supraveghere specializat. Exist programe spe-
ciale, adaptate capacitii fizice a fiecrui vrstnic n parte, n funcie de pa-
tologia cronic sau limitrile fizice existente, inclusiv programe de exerciii
fizice pentru persoanele imobilizate n scaun cu rotile sau la pat.
Nutriia corect a vrstnicului beneficiaz de o atenie sporit n ca-
drul acestor programe de promovare a sntii, carenele nutriionale fiind
mai des ntlnite la aceast categorie populaional i implicate n apariia
cefaleii, asteniei, iritabilitii, a strilor confuzionale i depresiei. Intervenii-
le de consiliere dietetic a vrstnicilor includ, alturi de recomandrile nutri-
ionale uzuale, aspecte specifice, determinate de scderea acuitii gustului i
mirosului odat cu naintarea n vrst, precum i importana meninerii s-
ntii orale.
Promovarea siguranei fizice a vrstnicului are i ea o deosebit im-
portan, deoarece persoanele din aceast categorie sunt mai expuse riscuri-
lor de accidentare n cadrul evenimentelor rutiere sau a traumatismelor cas-
nice. Prevenirea cderilor la vrstnic se poate realiza prin schimbri n ame-
najarea locuinei. Odat cu naintarea n vrst diminu acuitatea vizual i

11
se reduce capacitatea de acomodare vizual n condiii de obscuritate, modi-
ficri ce impun vrstnicilor evitarea conducerii automobilului pe timp de
noapte pentru prevenirea accidentelor de circulaie. Purtarea centurii de sigu-
ran este i ea obligatorie.
Un factor suplimentar i specific ce poate amenina sigurana fizic a
vrstnicilor l reprezint posibilele efecte secundare medicamentoase asupra
acuitii senzitive i a vitezei de reacie motorie. Vrstnicii sunt expui au-
tomedicaiei, polipragmaziei sau nerespectrii prescripiilor medicamentoa-
se, toate aceste situaii fiind susceptibile s amenine sigurana fizic a per-
soanei.
Dup pensionare, vrstnicii sunt supui unor stresuri variate, care in-
clud adaptarea la noua stare de inactivitate, reducerea siguranei financiare,
eventuala schimbare a locuinei, apariia de regul a unor probleme de sn-
tate, decesul unor persoane apropiate, sentimentelor de pierdere a rolului
personal de putere, de inutilitate sau neajutorare. Toate acestea pot antrena
schimbarea imaginii i respectului de sine la vrstnic, influennd defavora-
bil calitatea vieii i starea de bine a vrstnicilor. De aceea n rile vestice
exist tendina de a promova din timp n rndul adulilor programe destinate
planificrii propriei existene dup ncheierea perioadei active, precum i
programe speciale adresate persoanelor cu prini sau prieteni n vrst, pen-
tru a nelege i a diminua stresul cu care se confrunt acetia. Exist chiar
unii angajatori de stat sau privai care ofer salariailor programe special
construite pentru acomodarea cu viitoarea condiie de pensionar, concepute
specific pentru diminuarea stresului pe care aceast viitoare situaie l gene-
reaz.
Tot mai multe programe de sntate i activiti comunitare sunt des-
tinate vrstei a treia, numeroase comuniti i organizaii publice sau private
organiznd cluburi destinate vrstnicilor, centre de recreere sau alte structuri
comunitare speciale.

Programe de promovare a sntii


Coninutul programelor de promovare a sntii difer de la un pro-
gram la altul, funcie de grupul int i de context; n funcie de coninut va fi
adaptat i forma de prezentare a programelor (prelegeri, simpozioane i
ateliere de lucru, burse de studiu, programe informatizate etc). n funcie de

12
specific, de nevoile persoanelor din grupul int i de structura programelor,
acestea se pot desfura n diverse locaii industriale sau din mediul de afa-
ceri, spaii de nvmnt i de recreere din mediul public sau privat, structuri
civice sau comunitare.
Interesul crescnd al populaiei fa de aceste programe n rile dez-
voltate dinspre organismele publice de sntate spre cele comunitare explic
implicarea sectorului privat i comunitar n realizarea acestor programe, pen-
tru beneficiul societii.
Programele de promovare a sntii sunt diverse ca i coninut, de-
oarece ele sunt destinate unor categorii variate de vrst, persoanelor din
medii socio-economice diverse, ambelor sexe, att persoanelor sntoase, ct
i celor cu boli cronice sau dizabiliti. Astfel, exist la nivel populaional
programe de screening, de promovare a strii de sntate, ori a siguranei
persoanei, programe de management a diverselor afeciuni cronice, etc.
Programele de screening includ intervenii destinate depistrii ct
mai precoce a cancerelor cu diferite localizri (n special a cancerului de
colon, a cancerului mamar, de col uterin i testicular), aciuni viznd dia-
gnosticarea diabetului zaharat, a hipertensiunii arteriale i a altor boli cardio-
vasculare, precum i programe adresate copiilor, viznd urmrirea creterii i
dezvoltrii acestora sau diagnosticrii ct mai timpurii a deficienelor de auz,
vz i vorbire.
Programe destinate promovrii strii de bine includ diverse inter-
venii menite s previn mbolnvirile (prevenirea cancerelor, bolilor cardio-
vasculare, accidentelor vasculare cerebrale, patologiei ginecologice i obste-
tricale), destinate promovrii unui stil de via sntos (exerciii fizice, pro-
movarea unei nutriii corecte, prevenirea consumului de alcool, tutun i dro-
guri, de gestionare i reducere a stresului, de control a greutii corporale i
promovare a sntii mintale), precum i intervenii educaionale destinate
unor momente speciale ale vieii (de pregtire pentru rolul de prini sau de
planificare a activitii dup pensionare).
Programe destinate promovrii siguranei persoanei cuprind pro-
grame adresate noilor nscui, copiilor i vrstnicilor, aciuni educaionale de
prevenire a diverselor accidente (casnice, rutiere, sportive), de acordare a
primului ajutor, de resuscitare cardiorespiratorie, de cunoatere a medicaiei
prescrise pentru diferitele afeciuni cronice.

13
Programe destinate managementului bolilor cronice se adreseaz
persoanelor cu hipertensiune arterial, boli cardiovasculare, diabet zaharat,
afeciuni cronice respiratorii, artrite, dureri cronice etc.
Exist i alte programe, diverse ca i coninut, adresate unor perioade
anume din via (pentru prini, bunici, de planificare familial) sau situaii
particulare.

Direcii viitoare n promovarea sntii


n ultimul timp se constat creterea interesului fa de promovarea
sntii, att la nivelul populaiei, a comunitilor, ct i a mediului de afa-
ceri de stat i privat, organismele, instituiile guvernamentale i sectorul asi-
gurrilor de sntate fiind interesate direct de reducerea costurilor din siste-
mul de sntate. Investiiile fcute n activiti profilactice i educaionale n
sntate se soldeaz pe termen lung cu reducerea cheltuielilor curative. Drept
consecin pot fi ateptate pe viitor politici guvernamentale i reglementri
normative adresate schimbrii condiiilor de munc din sectorul industrial,
ameliorarea msurilor de protecie a mediului i consumatorilor, pentru re-
ducerea cheltuielilor curative din sistemul de sntate.
Grupele de populaie crora se adreseaz predilect programele mo-
derne de promovare a sntii sunt reprezentate de copii i vrstnici.
Programele pentru copii de vrst colar au n vedere formarea i
adoptarea unui stil de via sntos, n perioada cea mai susceptibil a educ-
rii comportamentelor sanogene, pentru formarea unei generaii de aduli mai
sntoi.
n ceea ce privete interesul acordat persoanelor vrstnice, acesta este
justificat de fenomenul de mbtrnire a populaiei (estimrile efectuate n
SUA relev c la jumtatea secolului XXI peste 20% dintre americani vor
avea mai mult de 65 de ani). n rile dezvoltate se promoveaz
autoresponsabilizarea persoanelor de vrsta a treia pentru ameliorarea strii
de sntate i calitii vieii, pentru o mai larg autonomie a vrstnicilor.
ncurajarea programelor de promovare a sntii constituie o moda-
litate de ameliorare a strii de sntate a populaiei.

14
2. EDUCAIA PENTRU SNTATE

Date actuale prinvind educaia pentru sntate


Promovarea sntii i autoresponsabilizarea individului pentru un
stil de via sntos sunt concepte strns nrudite cu noiunea de educaie
pentru sntate a persoanei i comunitii.
Educaia pentru sntate constituie una dintre cele mai importante i
autonome responsabiliti ale asistenilor medicali.
Educaia pentru sntate este rescunoscut n acest sens de toate re-
glementrile oficiale naionale referitoare la statutul profesiei de asistent
medical, fiind o parte component important a activitii de nursing.
Educaia pentru sntate are ca scop promovarea, meninerea i re-
stabilirea strii de sntate, precum i adaptarea la efectele reziduale ale m-
bolnvirilor.
Interveniile educaionale vizeaz asigurarea profilaxiei primare, se-
cundare i teriare a mbolnvirilor n practica de nursing clinic i comunitar.
Tendina actual n cadrul politicilor de sntate vizeaz msuri glo-
bale de ameliorare a strii de sntate a populaiei i creterea accentului pus
asupra responsabilitii indivizilor n promovarea i meninerea sntii
personale. Documentele internaionale i naionale prevd dreptul indivizilor
la o mai bun informare i educaie pentru sntate.
Exist o serie de categorii sociale cu vulnerabilitate crescut la m-
bolnvire, care necesit o mai bun educaie pentru sntate: vrstnicii cu
afeciuni cronice, copii de vrst colar, grupuri etnice sau socioprofesiona-
le defavorizate. Pentru aceste grupuri politicile de sntate stipuleaz im-
plementarea unor programe specifice de sntate.
Personalului sanitar i revine un rol important n conceperea, organi-
zarea i aplicarea programelor educaionale, att n sistemul de snatate pu-
blic, ct i n cel privat.
Scopul programelor educaionale este de a crea individului posibili-
tatea de a atinge singur potenialul maxim de sntate.

Compliana la regimurile terapeutice


Un scop major al educaiei terapeutice a pacienilor l reprezint obi-
nerea complianei bolnavilor fa de regimurile terapeutice nonfarma-
cologice i medicamentoase prescrise.
15
Termenii de complian i aderen sunt sinonimi i nseamn, n
sfera educaiei terapeutice a bolnavilor, respectarea recomandrilor de tra-
tament, care includ o serie de aspecte:
x Realizarea unor modificri ale stilului de via;
x Respectarea recomandrilor referitoare la diet;
x Respectarea regimului de efort recomandat;
x Msuri specifice de igien;
x Respectarea orarului tratamentului medicamentos prescris;
x Respectarea programului controalelor periodice de snta-
te/dispensarizrii;
x Autoevaluarea simptomelor i semnelor de boal;
x Participarea la programele educaionale, terapeutice i preventive.

Motivele nonaderenei pacienilor la msurile terapeutice i de n-


grijire sunt multiple. Printre acestea se numr:
x Variabile demografice (vrsta, sexul, rasa, starea socioeconomic);
x Educaia persoanei;
x Variabile care in de starea de boal (severitatea bolii, eventuale reac-
ii adverse ale terapiei);
x Variabile care in de regimul terapeutic (complexitatea recomandri-
lor, efecte secundare neplcute);
x Variabile psihosociale (inteligena, atitudinea fa de personalul me-
dical, acceptarea sau negarea bolii, credine religioase sau cutume
culturale, costurile economice).
La vrstnici se ntlnesc cauze suplimentare generatoare ale
nonaderenei:
x Numeroase boli cronice coexistente, inclusiv polipragmazia decur-
gnd adeseori din aceast condiie;
x Automedicaia;
x Deficite senzoriale multiple;
x Deficite de memorie;
x Situaie economic precar;
x Deficitele de nvare;
x Dificulti n schimbarea stilului de via.
16
Dei programele educaionale ofer o cunoatere mai bun asupra bo-
lii ele nu pot s garanteze o aderen sigur a bolnavilor la recomandrile
terapeutice. Pentru a asigura compliana pacienilor n cadrul procesului edu-
caional este necesar identificarea i ncurajarea unei motivaii individuale
puternice.

Procesul de educaie medical


nvarea nseamn dobndirea de cunotine, atitudini sau compor-
tamente noi. Ea reclam participarea activ a ambelor pri implicate n pro-
cesul de nvare, n direcia unui obiectiv comun.

Capacitatea de nvare
Principala determinant a capacitii de nvare a unei persoane este
reprezentat de abilitatea i dorina de nvare a subiectului (motivaia per-
soanei), influenat de o serie de factori (interni sau externi).
Factorii care determin capacitatea de nvare a unei persoane in-
clud:
x Capacitatea fizic de nvare a persoanei;
x Capacitatea emoional de nvare a persoanei;
x Experiena anterioar de nvare a persoanei;
x Atmosfera de nvare;
x Tehnica de nvare folosit.

Capacitatea fizic de nvare a persoanei este determinat de gradul


de confort fizic i de prezena unor abiliti normale de concentrare i nva-
re (influenate de vrst, integritatea SNC, etc).
Capacitatea emoional de nvare a subiectului este determinat de
motivaia persoanei, care asigur realizarea unui climat emoional eficient
pentru nvare. Este necesar ca pacientul s fi neles i acceptat realitatea
bolii sau pericolul ce planeaz asupra strii de sntate. Climatul emoional
este ameninat de o serie de dificulti, pentru a cror depire pot fi imagi-
nate diferite soluii.
Printre dificultile cu care se confrunt crearea unui climat emoio-
nal optim se regsesc:

17
x Dificultatea schimbrii stilului de via, impus de programul terape-
utic;
x Contientizarea necesitii nvrii i evaluarea corect a abilitii
proprii de nvare;
x Anxietatea determinat de boal sau de pericolul pierderii sntii.
Pentru depirea acestor dificulti se pot ncerca urmtoarele soluii:
x Asigurarea unui climat emoional destins, a unei atmosfere pozitive;
x Stabilirea unor obiective de nvare realiste, facil de atins pe termen
scurt;
x Formarea i ncurajarea unei motivaii personale de nvare a subiec-
tului;
x Sublinierea succeselor obinute n cursul procesului de nvare (asi-
gurarea unui feed-back pozitiv).
Experiena personal de nvare a subiectului este determinat de
gradul su de educaie general i de dificultile avute anterior n nvare.
Implicarea bolnavului n stabilirea de comun acord a obiectivelor
educaionale (prin aplicarea principiului acordului mutual) faciliteaz surcla-
sarea dificultilor determinate de eventualele experiene anterioare negative
ale persoanei.
Atmosfera de nvare poate fi optimizat prin:
x Implicarea n procesul de educaie terapeutic a pacientului a unei
asistente medicale cu experien didactic;
x Asigurarea unor condiii optime de mediu pentru nvare (lumin, li-
nite, temperatur, orar convenabil);
x Stabilirea unor relaii personale individualizate cu bolnavul, determi-
nate de profilul psiho-social i educaia fiecrui pacient;
x Eventuala includere n programul de nvare a aparintorilor sau a
altor pacieni cu probleme de sntate asemntoare.
Tehnicile de nvare alese pentru parcurgerea programului educaio-
nal terapeutic sunt determinate de coninutul acestuia i abilitile de nvare
ale bolnavului. Aceste tehnici pot include:
x Prelegeri i explicaii, urmate de discuii;
x Discuii libere asupra unui subiect stabilit anterior, dup parcurgerea
individual a unui material de studiu;

18
x Organizarea unor grupuri de studiu;
x Demonstraii practice;
x Utilizarea unor materiale informative diverse (plane, reviste, casete
audio sau video, programe computerizate, etc).

Educaia terapeutic - parte a procesului de ngrijire a pacientului

Evaluarea necesitilor de nvare ale pacientului


n cursul procesului de ngrijire, n cadrul etapei de evaluare continu
a bolnavului, asistenta medical apreciaz autonom necesitile de nvare
ale pacientului referitoare la afeciunea existent, investigaiile care urmeaz
s fie efectuate, tratamentul dietetic i medicamentos recomandat de ctre
medic. n acelai timp asistenta medical trebuie s evalueze abilitile de
nvare ale bolnavului, motivaia personal a acestuia pentru optimizarea
procesului de educaie terapeutic. Dup evaluarea necesitilor de nvare
ale bolnavului asistenta medical va formula un diagnostic de ngrijire care
s includ aspectele deficitare existente.
Exemple de diagnostice de ngrijire referitoare la necesitile de nv-
are ale bolnavului:
Deficit de cunotine asupra bolii/ dietei/ stilului de via/ tratamen-
tului;
Potenial pentru o mai bun educaie pentru sntate.
Evaluarea necesitilor de educaie ale pacientului aflat n ngrijire
are urmtoarele obiective:
x Aprecierea gradului general de instrucie a bolnavului i a cunotine-
lor despre boal sau factorii de risc pentru mbolnvire;
x Aprecierea capacitii i abilitii de nvare a pacientului;
x Identificarea motivaiei personale de nvare;
x Implicarea bolnavului i familiei n procesul activ de nvare.

Etapele parcurse de ctre asistenta medical pentru evaluarea necesi-


tilor de nvare ale pacientului sunt similare celor n care se desfoar
procesul de ngrijire:
x Culegerea datelor: discuia cu pacientul i familia, folosirea chestio-
narelor (ntrebri generale/probleme specifice de sntate);
19
x Organizarea i consemnarea informaiilor obinute;
x Analiza datelor i identificarea problemelor/necesitilor de nva-
re;
x Formularea listei problemelor de nvare.

Scopul evalurii necesitilor de nvare ale bolnavului o reprezint


formularea planului de educaie terapeutic a pacientului ngrijit, urmat de
implementarea practic a acestuia.

Planificarea activitii de educaie terapeutic


Planificarea activitii de educaie terapeutic a bolnavului presupune
parcurgerea punctual a urmtoarelor etape, asemntoare etapelor activitii
de redactare a planului de ngrijire a pacientului:
x Stabilirea ierarhizrii obiectivelor de nvare n funcie de necesit-
ile identificate;
x Stabilirea scopurilor de nvare pe termen scurt, mediu i lung;
x Identificarea metodelor de nvare care vor fi folosite pentru fiecare
obiectiv educaional stabilit n parte;
x Precizarea evoluiei ateptate pentru fiecare obiectiv;
x Documentarea fiecrui diagnostic de ngrijire formulat, a scopurilor,
metodelor de nvare i evoluiei ateptate la fiecare punct din pla-
nul de educaie.

Aadar pentru redactarea planului de educaie terapeutic a pacien-


tului ngrijit se vor folosi aceleai principii generale utilizate n elaborarea
planului de ngrijire.

Realizarea planului de educaie terapeutic


Realizarea optim a planului de educaie terapeutic a pacientului
depinde de urmtorii factori:
x Colaborarea i implicarea activ a pacientului i familiei n procesul
educaional;
x Stabilirea de comun acord a obiectivelor de nvare;
x Atitudine flexibil, deschis a asistentei medicale n cursul procesului
de nvare.
20
Evaluarea rezultatelor procesului educaional
Evaluarea rezultatelor procesului de educaie terapeutic a pacientu-
lui presupune aprecierea urmtoarelor aspecte:
x Evaluarea continu a rezultatelor nvrii, sub aspectul schimbrii
comportamentale a subiectului;
x Evaluarea gradului de ndeplinire a obiectivelor educaionale;
x Documentarea rezultatelor obinute prin: discuii, ntrebri, chestio-
nare, comportamente ale bolnavului;
x Continuarea procesului de educaie pe toat durata ngrijirii pacientu-
lui.

Alturi de ngrijirea pacienilor, educaia pentru sntate i educaia


terapeutic a bolnavilor reprezint principalele activiti i ndatoriri auto-
nome ale asistenilor medicali.

Bibliografie
1. Organisation Mondiale de la Sant. Glossaire de la promotion de la
sant. Gneve, 1999.
2. La Charte de la Bangkok pour la promotion de la sant lheure de la
modialisation, 2005
3. Davies M, Macdowall W. Health Promotion Theory, Open University
Press, 2006.
4. Organisation Panamericaine de la Sant, Organisation Mondiale de la
Sant. Promotion de la sant: ralisation et leons apprises depuis la Charte
de Ottawa jusqu la Charte de Bangkok. Washington, 2006.
5. Pin C, Fournier S, Lamboy B, Guilbert P. Les tudes dvaluation
lInstitute national de prvention et dducation pour la sant. lInstitute
national de prvention et dducation pour la sant, 2007.
6. Lorto V, Moquet MJ. Formation en ducation pour la sant: rperes
mthodologiques et pratiques. Inpes, 2009.
7. Sharma M, Romas JA. Theoretical foundation of health education and
health promotion, 2-nd ed., Jones & Bartlett Learning, 2012.

21
8. Kemppainen V, Tossavainen K, Turunen H. Nurses roles in health
promotion practice: an integrative review. Health promotion International,
2012; doi:10.1093/heapro/das034
9. World Health Organisation. Health education: theoretical concepts,
effective strategies and core competencies. World Health Organisation,
2012.
10. Comit consultatif pour llaboration des programmes de formation en
ducation pour la sant. Rfrentiel de comptences en ducation pour la
sant. Inpes, 2013.

22
Capitolul 2

PROCESUL DE NGRIJIRE

Procesul de nursing reprezint activitatea de zi cu zi a asistentului


medical n ngrijirea bolnavilor. Reprezint abordarea clinic, raional i
practic a necesitilor de ngrijire ale pacientului i/sau comunitii.
Exist diferite moduri de abordare conceptual a acestuia, n funcie
de diversele coli sau curente de nursing, dar n toate modelele teoretice
exist elemente comune, care permit identificarea a patru sau cinci etape
distincte ale procesului de ngrijire. Indiferent de variant aleas, aceast de-
limitare este una artificial, succesiunea logic a etapelor procesului de
nursing fiind n esen aceeai.
n viziunea noastr, componentele eseniale ale procesului de nursing
sunt n numr de patru: eavaluarea pacientului, elaborarea planului de ngriji-
re, realizarea planului i evaluarea continu a eficacitii ngrijirilor. Cele
patru etape presupun urmtoarele aspecte:

x Evaluarea pacientului i/sau a comunitii se face pentru stabilirea


strii de sntate sau boal existente, identificarea problemelor actua-
le sau poteniale de sntate i se finalizeaz cu formularea diagnosti-
cului sau diagnosticelor de ngrijire.
x Elaborarea unui plan de ngrijire ine cont de necesitile specifice
pacientului sau comunitii evaluate, trebuie s fie strict individuali-
zat i ghidat de diagnosticul sau diagnosticele de nursing formulate.
x Realizarea planului de ngrijire elaborat pentru rezolvarea probleme-
lor de ngrijire ale pacientului i/sau ale comunitii presupune im-
plementarea n practic a interveniilor de nursing.
x Evaluarea eficacitii aciunilor de ngrijire realizate i adaptarea
permanent a planului redactat iniial n funcie de evoluia strii de
sntate a pacientului i/sau a comunitii ngrijite sub ngrijirile
acordate conform planului de nursing.
23
Etapa iniial de evaluarea a strii de sntate i a nevolilor de ngriji-
re poate fi mprit n mai multe momente, care nu reprezint dect etapele
practice i metodologice parcurse i nu procesul nsui.
n viziunea noastr, majoritatea crilor romneti de nursing editate
pn n present confund procesul de evaluare iniial a pacientului sau co-
munitii cu modalitatea de realizare a acesteia, descriindu-l drept: culegerea
de date i analiza i interpretarea lor. n opinia noastr, aceast descriere artifi-
cial a evalurii pacientului este incorect conceptual i incomplet din punct de
vedere pragmatic.

1. EVALUAREA PACIENTULUI

Evaluarea pacientului sau comunitii ncepe odat cu prima ntlnire


a asistentei medicale cu acesta sau aceasta i se continu pe toat durata pro-
cesului de nursing. Este un process continuu deoarece i starea de sntate a
celui ngrijit se modific continuu. Permanent apar noi date subiective i
obiective care trebuie actualizate permanent, prin observare, nregistrare,
evaluare. Aadar, ca ntregul proces de nursing, i evaluarea pacientului este
un proces dinamic, continuu, strict individualizat. Reactualizarea permanent
a bazei de date (subiective i obiective) care reflect starea bolnavului este
fundamental.
Evaluarea pacientului se face cu scopul identificrii strii de sntate
sau de boal prezent sau potenial a persoanei ngrijite, a reaciilor strict
individuale ale fiecrui organism fa de boal, pentru identificarea, ordona-
rea i ierarhizarea necesitilor de ngrijire ale bolnavului. Evaluarea se n-
cheie prin formularea diagnosticului sau diagnosticelor de ngrijire (de
nursing), care va permite ulterior elaborarea planului de ngrijire.
Calitatea actului de ngrijire depinde de corectitudinea diagnosticului
de nursing enunat i, implicit, de calitatea, acurateea i permanenta actuali-
zare a informaiilor asupra strii prezente a pacientului ngrijit.
Evaluarea bolnavului este format din urmtoarele patru etape:
1. Culegerea datelor;
2. nregistrarea datelor;
3. Analiza datelor;
4. Formularea diagnosticului sau a diagnosticelor de ngrijire.
24
Fiecare etap difer prin coninutul specific i modalitate deosebit
de realizare n practic, dup cum urmeaz:.
1) Culegerea datelor nseamn adunarea informaiilor subiective i
obiective referitoare la starea de sntate i satisfacerea necesitilor perso-
nale ale pacientului, att n prezent, ct i anterior momentului evalurii.
Etap se realizeaz prin discuia (anamneza, interviul) cu pacientul i apari-
ntorii i examenul fizic, examene de laborator i din informaiile oferite de
documentele medicale existente.
2) nregistrarea datelor nseamn nregistrarea informaiilor obi-
nute despre pacient ntr-o baz de date (cu form specific fiecrui serviciu).
3) Analiza datelor implic analiza critic i detaliat a informaiilor
obinute, n vederea identificrii i ierarhizrii necesitilor de ngrijire pre-
zente (actuale) sau poteniale, posibile. Aceast etap are ca scop stabilirea
problemelor de ngrijire prioritare n cazul pacientului evaluat.
4) Formularea diagnosticului i/sau a diagnosticelor de ngrijire
constitue ultima etap a procesului de evaluare a pacientului. Diagnosticul de
ngrijire constituie baza teoretic i practic pentru formularea subsecvent a
planului de ngrijire.

1.1 CULEGEREA DATELOR

Culegerea datelor include adunarea informaiilor subiective i ob-


iective asupra strii de sntate i satisfacerii nevoilor personale ale pacien-
tului evaluat, att n prezent, ct i anterior momentului evaluat.
Informaiile semnificative pentru evaluarea necesitilor de ngrijire
ale pacientului sunt de mai multe tipuri, n funcie de sursa informaiilor, de
coninutul calitativ sau temporal al acestora, de caracterul permanent sau
trector al informaiei:
Dup sursa informaiei exist date primare sau directe (reflect in-
formaiile obinute de la pacient) i date secundare sau indirecte (nglobeaz
informaii obinute de la aparintori sau din documente medicale anterioa-
re).
Dup caracterul temporal al informaiei datele pot fi date actuale
sau prezente (conin informaii valabile n momentul evalurii, fiind potenial

25
variabile) i date anterioare sau trecute (conin informaii asupra trecutului medi-
cal familial i personal de boal sau sntate).
Dup caracterul informaiei coninute exist date subiective sau
simptome (reprezint senzaii i percepii ale pacientului) i date obiective
sau semne (ce reprezint schimbri sesizabile de ctre alte persoane i/sau de
ctre pacient ori informaii aduse de examene de laborator).
Dup potenialul de schimbare al coninutului informaiei exist
date stabile sau invariabile (date generale, cu caracter demografic precum
sexul, rasa etc) i date variabile (date generale precum numele, naionalita-
tea, starea civil, credina, educaia, date de examen fizic ca vrsta, TA, pul-
sul, temperatura etc sau valori ale diverselor examene paraclinice ntr-un
moment dat, ca aspectul electrocardiogramei, glicemia, ureea, hemoleuco-
grama etc).

Modurile de culegere a datelor


Culegerea informaiilor necesare evalurii pacientului se face prin
discuia cu acesta (eventual i cu aparintorii), prin observare, examen fizic,
examene de laborator i consultarea documentelor medicale mai vechi ale
pacientului.

Anamneza (istoricul, interviul sau interogarea pacientului)


Anamneza const n discuia direct cu pacientul, la care se pot adu-
ga datele oferite de aparintori (familie, prieteni) sau cele nscrise n diver-
se documente medicale mai vechi ale bolnavului (adeverine medicale, bilete
de ieire din spital, rezultate ale unor examene periodice de sntate sau con-
troale medicale, examene de laborator, reete).
Anamneza permite cunoaterea nemijlocit a strii de sntate i boa-
l a pacientului ngrijit, a condiiilor de via i munc, a gradului de educa-
ie, a gradului de realizare a necesitilor fundamentale de autonomie i auto-
ngrijire ale persoanei. Modalitatea n care decurge anamneza i calitatea
interviului sunt hotrtoare pentru calitatea procesului de ngrijire, constitu-
ind veritabila dovad a profesionalismului, experienei, pregtirii i talentului
asistentului medical.
Desfurarea optim a anamnezei presupune realizarea unor condiii
obligatorii: asigurarea unui climat extern confortabil, garantarea confidenia-

26
litii datelor furnizate de ctre pacient, asigurarea unui climat de ncredere i
respect reciproc pacient-asistent, precum i lipsa unei interpretri subiective
ori partizane a celor relevate personalului medical.
Dup introducerea propriei persoane este de dorit ca asistentul s-i
explice pacientului, n cuvinte simple, modul de desfurare ulterioar a in-
terviului, scopul discuiei i modalitatea n care vor fi utilizate datele oferite,
n interesul su n procesul de ngrijire i actul medical.
Se recomand ca pe toat durata discuiei cu pacientul asistentul s
consemneze informaiile oferite, succint, ca notie, insistnd asupra corecti-
tudinii datelor, prin reformularea ntrebrilor la nevoie. Consemnarea direct
a informaiilor n foaia de observaie a pacientului poate crea impresia nedo-
rit de detaare a asistentului fa de bolnav i creaz i riscul de omitere sau
apreciere iniial incorect a datelor. Obinerea datelor de la pacient i de la
anturajul acestuia constituie o adevrat art i necesit, pe lng competen
profesional i atenie, spirit de observaie i talent n conducerea interviului
din partea asistentului medical.
Dup tipul de personalitate, vrst, gradul de educaie i cultur, me-
diu social i de experienele anterioare n mediul medical, se pot deosebi trei
categorii de interlocutori.
Un prim tip sunt pacienii introvertii, timizi sau lipsii de abilitatea
ori dorina dialogului, cei pe care trebuie s reuim s i facem s comunice,
prin ntrebri exact formulate, repetate.
Un al doilea tip de pacieni sunt cei pe care trebuie s i lsm s vor-
beasc, deorece ne furnizeaz singuri, corect i rapid datele necesare.
Ultimul tip sunt cei pe care trebuie s i oprim politicos din vorbit,
deoarece se ndeprteaz de la subiectul discuiei.
Calitile i abilitile necesare asistentului medical pentru o anamne-
z reuit a bolnavului sunt: capacitatea de a a asculta atent, de a formula
ntrebri potrivite; aptitudinea de a observa, analiza i interpreta informaiile;
putere de sintez a datelor i capacitatea de folosire a informaiilor pentru
formularea unui plan de ngrijire.
n ara noastr nu exist un model standard de desfurare a interviu-
lui, acesta depinznd de experiena asistentului medical i de specificul ser-
viciului medical (ambulator sau spital). Discuia decurge n funcie de struc-
tura tipului de baz de date n care se consemneaz informaiile despre bol-

27
nav (fia medical n ambulator sau foaia de observaie clinic n spital).
Discuia poate urmri capitolele acestor documente medicale: date generale
ale pacientului, motivele consultului medical, antecedentele familiale de boa-
l, antecedentele personale fiziologice i patologice ale pacientului, date re-
feritoare la condiiile de via i munc, condiiile socio-economice i gradul
de educaie, obiceiuri alimentare, consumul cronic de alcool, tutun i medi-
camente, alergii, urmate de istoricul afeciunii actuale.
n forma actual a documentelor medicale n ara noastr nu exist
rubrici special destinate nevoilor psihice, culturale, religioase i spirituale ale
pacientului. Aceste diferene fa de alte ri reflect deosebirile eseniale
dintre modelul bio-medical i abordarea holistic de nursing a ngrijirii paci-
entului.

Datele de examen fizic obinute prin observaie


Observaia se desfoar permanent, att pe durata anamnezei, ct i
n cursul examenului fizic al pacientului.
Examenul fizic poate avea loc (n funcie de gravitatea condiiei cli-
nice i de circumstanele concrete) nainte de anamnez, n timpul acesteia
sau dup ncheierea discuiei cu pacientul. Aceast ultim abordare este de
dorit, deoarece finalizarea anamnezei ne permite identificarea tuturor datelor
semnificative pentru stare prezent de sntate a bolnavului, asigurnd reali-
zarea unui examen fizic avizat i centrat asupra problemelor poteniale anti-
cipate.
Examenul obiectiv presupune observarea continu i utilizarea activ
a tuturor simurilor clinicianului.
Vzul permite remarcarea prin inspecie a culorii tegumentelor i
mucoaselor, a unor deformri ori deficiene ale diverselor aparate i sisteme,
a eventualelor proteze existente, nregistrarea mimicii pacientului. Expresia
nonverbal a bolnavului poate constitui uneori o msur mai fidel a anxiet-
ii resimite de pacient n cursul examinrii dect comunicarea verbal i
faciliteaz remarcarea unor aspecte particulare ale personalitii acestuia.
Mirosul ne permite identificarea n timpul anamnezei i examenului
obiectiv a unor halene anormale, caracteristice unor suferine ale bolnavului
(halena fetid a respiraiei n supuraiile pulmonare, mirosul de aceton n
ceto-acidoza diabetic, halena uremic n insuficiena renal).

28
Auzul asigur informaii directe n timpul anamnezei i a examenu-
lui fizic sau mijlocite instrumental de stetoscop (ascultaie) n cursul exame-
nului fizic al bolnavului. Acest sim permite comunicarea cu pacientul, aju-
tnd la creionarea profilului psihologic al bolnavului (reacia la suferin,
stereotipii n vorbire, modaliti particulare de reacie). Acelai sim ne per-
mite i identificarea unor date anormale care ne orienteaz spre o anumit
boal (respiraia uiertoare, cu expir prelungit i zgomotos, ca un zgomot
de porumbar a astmaticului, disfonia cu voce rguit sau bitonal la bolna-
vii cu afeciuni laringiene, lipsa de ritmicitate a zgomotelor cardiace la
ascultaia inimii sau a neregularitaea pulsului auzit la msurarea tensiunii
arteriale pentru pacienii cu fibrilaie atrial etc).
Simul tactil permite identificarea prin atingere, n timpul palprii a
caracterelor anumitor zone topografice cu trsturi patologice.
Realizarea examenului fizic implic i utilizarea unor instrumente
medicale simple, specifice: termomentru, metru, cntar, tensiometru, steto-
scop, diverse aparate de monitorizare. Toate aceste explorri instrumentale,
mai simple sau mai complexe, extind simurile fizice ale examinatorului,
completnd examenul fizic i relevnd date obiective n plus asupra strii de
sntate prezente a bolnavului.

1.2 NREGISTRAREA DATELOR


Informaiile despre bolnav vor fi nregistrate ntr-o baz de date cla-
sic (fia pacientului, foaia de observaie, registrul medical sau dosarul de
ngriire) sau ntr-o baz de date informatizat. Denumirea i alctuirea aces-
tor documente difer mult de la o ar la alta, de la un serviciu la altul, dup
specificul i particularitile acestora.
n majoritatea serviciilor este obligatorie culegerea i nregistrarea
datelor despre pacient n primele 8-24 de ore de la internarea n secia de
spital, cu scopul de a detecta ct mai rapid problemele medicale i de ngriji-
re pe care acesta le prezint i pentru redactarea unui plan de ngrijire adaptat
problemelor identificate.
Cele mai utile practic sunt bazele de date structurate dup problemele
priotitare de ngrijire ale bolnavului. Documentul astfel conceput este com-
pletat i tiprit, intrnd n compoziia dosarului medical al bolnavului, fiind
totodat inclus i n baza de date computerizat a serviciului.

29
n prezent n ara noastr nu exist documente speciale pentru con-
semnarea datelor de ngrijire a bolnavilor. Aceste date se regsesc fragmen-
tate n foaia de observaie a pacientului, nefiind arhivate. Restul informaiilor
necesare desfurrii procesului de nursing sunt fie transmise oral, fie con-
semnate n caietul de rapoarte al asistentului medical. Totodat majoritatea
seciilor spitaliceti sunt abia la nceputul dezvoltrii unei forme de arhivare
informatizat a datelor medicale i de nursing ale bolnavilor.

1.3 ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR


Analiza datelor obinute despre pacient are ca scop detectarea i ie-
rarhizarea problemelor de nursing, precizarea gradului de independen exis-
tent n ndeplinirea necesitilor acestuia.
Analiza i interpretarea datelor se ncheie prin formularea diagnosti-
celor de ngrijire, care va permite ulterior elaborarea unui plan individualizat
de nursing.
Analiza datelor are n vedere capacitatea de satisfacere autonom a
nevoilor fundamentale ale individului, pornind dinspre cele somatic (fizice)
spre cele de ordin superior (psihice, socio-culturale i spirituale). Problemele
astfel decelate se vor consemna pe o list separat (lista problemelor de n-
grijire). Apoi aceste probleme vor fi ierarhizate, dup gradul de dependen
existent n satisfacerea lor de ctre bolnav, ncepnd cu dificultile somati-
ce. Se vor nota necesitile individuale particulare pentru fiecare pacient n-
grijit.
Redactarea listei problemelor de ngrijire poate fi realizat diferit, n
funcie de conceptele diverselor coli i curente de nursing (modelul
Maslow, Gordon, analiza necesitilor somatice pe aparate i sisteme etc).
Odat realizat, lista problemelor de ngrijire va fi folosit pentru formularea
diagnosticelor de nursing.

1.4 DIAGNOSTICELE DE NGRIJIRE


Organizarea, analiza i sinteza datelor despre pacient permite redac-
tarea listei problemelor de ngrijire, din care deriv formularea diagnosticului
sau diagnosticelor de ngrijire. Aceasta reprezint ncheierea etapei de evalu-
are a bolnavului.

30
Diagnosticele de ngrijire reprezint problemele prezente sau poten-
iale de sntate ale bolnavului, probleme care pot fi soluionate specific prin
intervenii de ngrijire.
Diagnosticele de ngrijire nu trebuie confundate cu diagnosticele
medicale!
Diagnosticul de nursing este un enun ct mai clar i concis al moda-
litii individuale de rspuns al persoanei ngrijite fa de o problem de sn-
tate.
Diagnosticul de ngrijire implic identificarea unei probleme de sn-
tate de ctre asistentul medical, problem pentru rezolvarea creia acesta este
autonom, competent i abilitat s intervin printr-o intervenie specific de
nursing.

Premisele conceptuale ale necesitii diagnosticelor de nursing au


aprut nc din a doua jumtate a secolului XIX, n prelegerile Florencei
Nightingale. Odat cu dezvoltarea teoriei i practicii de nursing, decurgnd
direct din necesitile unui limbaj comun n activitatea de asisten medical
a pacienilor, a reieit necesitatea formulrii diagnosticelor de nursing. Aces-
tea reprezint evaluarea bolnavului, centrat pe problemele de ngrijire.
Diagnosticul de ngrijire faciliteaz gsirea interveniilor specializate
i individualizate de ngrijire, realiznd un cadru unitar al practicii autonome
a profesiei de ctre asistentul medical.
Conceptul teoretic de diagnostic de ngrijire i primele exemple con-
crete de asemenea diagnostic au fost formulate n SUA n 1973 de ctre
Asociaia Nord American de Nursing (NANA).
Mai trziu, n anii 1990, odat cu dezvoltarea teoriilor de nursing, or-
ganismul menionat se transform n Asociaia Nord American pentru Dia-
gnosticul de Nursing (NANDA), avnd ca principal obiectiv realizarea unui
cadru conceptual unitar pentru diagnosticul de ngrijire.
Formularea diagnosticului de ngrijire trebuie s includ trei as-
pecte obligatorii: definirea problemei de ngrijire, definirea manifestrilor
caracteristice sau a factorilor de risc i factorii asociai.
1. Definirea problemei de ngrijire (eticheta de diagnostic);
2. Definirea manifestrilor caracteristice sau a factorilor de risc.
Manifestrile caracteristice unui diagnostic actual de ngrijire nsu-

31
meaz o serie de manifestri subiective (simptome) i obiective
(semne), unele majore (prezente n peste 80% cazuri), altele minore
(prezente la 50-79% din pacieni). Diagnosticele poteniale de
nursing i cele de risc crescut includ obligatoriu factorii de risc pre-
zeni.
3. Factorii asociai sunt factori fiziopatologici, legai de tratamentele
medicale admnistrate, factori situaionali sau de alt natur care pot
participa la apariia sau modificarea strii de sntate.

Categorii de diagnostice de ngrijire


n prezent NANDA International recunoate existena a patru catego-
rii de diagnostice de ngrijire: diagnostice actuale, diagnostice posibile, dia-
gnostice de risc crescut pentru apariia unei probleme de nursing i diagnos-
tice ale strii de bine.

Definiii NANDA
1. Diagnosticul actual de ngrijire
Acest tip de diagnostic descrie o judecat clinic caracteristic strii
prezente de sntate a pacientului, fiind susinut prin existena semnelor i
simptomelor majore i/sau minore caracteristice.
2. Diagnosticul de risc nalt
Diagnosticul de nursing de risc crescut presupune o judecat clini-
c asupra unui pacient capabil s dezvolte o anumit problem de ngrijire cu
o probabilitate mai mare dect a altuia, n aceeai situaie dat.
3. Diagnosticul posibil de ngrijire:
Acest tip de diagnostic de ngrijire descrie o problem de sntate a
crei existen este bnuit clinic, dar pentru a crei susinere ca diagnostic
actual nu sunt deocamdat ntrunite criteriile diagnostice (majore i minore)
i pentru a crei formulare sunt necesare date suplimentare ulterioare, care
vor confirma sau infirma ipoteza clinic.
4. Diagnosticul strii de bine
Diagnosticul de nursing al strii de bine reprezint o judecat clinic
asupra unui individ, familii sau comuniti privind tranziia de la un anumit
nivel de sntate la unul superior.

32
Formularea unitar a diagnosticului de ngrijire
Modalitatea de redactare a diagnosticului de ngrijire trebuie s cu-
prind un enun ct mai clar, care s includ, ntr-o terminologie specific i
general acceptat, starea prezent de sntate a persoanei sau comunitii i
factorii determinani ai acesteia.
Dup categoria de diagnostic de ngijire, enunul diagnosticului poate
fi formulat cu trei (diagnostic actual), dou (diagnostic posibil sau de risc
crescut) sau un singur element (diagnosticul strii de bine).

Diagnosticele de ngrijire formulate ca un enun cu trei elemente


Diagnosticele actuale (prezente) de nursing sunt singurele diagnosti-
ce de nursing formulate ca un enun din trei elemente.
Primul element este format din diagnosticul de ngrijire (eticheta di-
agnostic), al doilea este reprezentat de factorii cauzali (etiologici), intro-
dui prin sintagma de legtur determinat de sau cauzat de, iar al trei-
lea element conine manifestrile clinice majore sau minore, subiective sau
obiective care susin diagnosticul formulat, fiind introduse prin sintagma
manifestat prin, urmat de precizarea acestor manifestri.
Exemple de formulri ale enunului diagnosticului actual de ngrijire
compus din trei elemente:
Anxietate determinat de evoluia impredictibil a episoadelor de
astm bronic manifestat prin afirmaii de tipul m tem c nu voi mai putea
respira de loc, m tem c am s mor;
Incontinen urinar cauzat de diminuarea volumului vezical mani-
festat prin urinare frecvent i pierderea controlului sfincterian
Scderea capacitii de efort cauzat de insuficiena de pomp a
inimii manifestat prin dispnee la eforturi fizice mici, fatigabilitate i astenie
muscular
Absena complianei la regimul alimentar hipoglucidic cauzat de
nenelegerea raiunii acestuia n diabetul zaharat manifestat prin consumul
de dulcea, ciocolat i prjituri
Absena complianei la tratamentul medicamentos antihipertensiv
prescris cauzat de lipsa mijloacelor financiare manifestat prin ntreruperea
tratamentului

33
Absena complianei la tratamentul antihipertensiv cu betablocante
cauzat de apariia unor efecte secundare medicamentoase manifestate prin
impoten sexual
Depresie psihic cauzat de modificarea imaginii de sine dup in-
tervenia chirurgical de histerectomie total manifestat prin afirmaia nu
mai sunt femeie
Cu ct formularea diagnosticului este mai precis, mai specific i
detaliat, cu att se asigur o transmitere mai bun a informaiilor despre
pacient ntre asistenii medicali, asigurnd premisele redactrii unui plan de
ngrijire adecvat.

Diagnosticele de ngrijire formulate ca un enun cu dou elemente

Formularea diagnosticelor posibile de nursing i a diagnosticelor de


risc crescut este redactat ca un enun cu dou elemente.
Diagnosticul posibil de nursing cuprinde n prima parte a enunului
diagnosticul de ngrijire suspectat (posibil + eticheta de diagnostic), ur-
mat de sitagma de conjucie cauzat de sau favorizat de, iar n a doua
parte a enunului elementele clinice care atrag atenia n acest sens.
Diagnosticul posibil este un diagnostic de etap, care urmeaz s fie
definitivat ulterior prin obinerea de date suplimentare, schimbndu-se fie
ntr-un nou diagnostic actual de ngrijire, fie disprnd de pe lista de proble-
me de ngrijire dac nu obinem date noi n acest sens, fie transformndu-se
ntr-un diagnostic de risc crescut dac factorii de risc potenial se contureaz
cu precizie.
Un exemplu de diagnostic potenial de ngrijire:
Posibil deficit de autongrijire cauzat de incapacitatea utilizrii mi-
nii stngi imobilizate prin perfuzia intravenoas continu

Diagnosticul de risc crescut cuprinde n prima parte a enunului


enunul risc crescut pentru urmat de diagnosticul de nursing pentru care
pacientul prezint elemente de risc (eticheta diagnostic), elementul de con-
juncie favorizat de/ cauzat de iar n a doua parte a enunului listarea fac-
torilor de risc prezeni pentru afirmarea diagnosticului.

34
Exemple de formulri ale diagnosticelor de risc crescut:
Risc crescut pentru alterarea integritii cutanate favorizat de imobi-
lizarea prelungit la pat secundar fracturii de coaps
Risc crescut pentru apariia ulceraiilor corneene favorizate de dis-
pariia ocluziei palpebrale n cadrul comei neurologice

Diagnosticele de ngrijire formulate ca un enun cu un singur ele-


ment

Acest tip de formulare se aplic doar diagnosticelor de ngrijire refe-


ritoare la starea de bine. Acceptate de NANDA din 1992, diagnosticele de
nursing ale strii de bine se formuleaz ca enunuri cu un singur element, de
tipul potenial crescut pentru. Acest tip de enun, nu conine niciodat
afirmaii asupra factorilor asociai.
Exemplu de enun al diagnosticului strii de bine:
Potenial crescut pentru o mai bun educaie.

TAXONOMIA DIAGNOSTICELOR DE NURSING

Obiectivul NANDA a fost de a dezvolta o taxonomie standardizat n


nursing, prin adoptarea unui limbaj diagnostic unificat. La prima conferin
NANDA, n 1973, cele 86 de diagnostice iniiale de nursing au fost ordonate
alfabetic, fr a avea un sistem logic de clasificare. Urmtoarele conferine
NANDA au pstrat ordonarea alfabetic a diagnosticelor de ngrijire, nce-
pnd efortul de a obine consesnsul asupra unui sistem de clasificare a dia-
gnosticelor.
n prezent NANDA International revizu-ete i valideaz diagnosti-
cele de nursing la interval de 4 ani (http://www.nanda.org).

Experii comitetului NANDA evalueaz fiecare diagnostic nou pro-


pus dup o serie de etape i criterii.
Etapa 1: Pentru a fi aprobat un nou diagnostic, acesta trebuie trimits comisi-
ei de experi NANDA;
Etapa 2: Acceptarea pentru demonstrarea clinic a diagnosticului propus
parcurge urmtoarele etape:

35
Etapa 2.1: Discutarea i aprobarea etichetei diagnostice, a definiiei,
cu caracteristicile sau factorii de risc pentru acel diagnostic. Totodat se par-
curge bibliografia i are loc revizuirea literaturii de specialitate.
n acesta etap eticheta diagnostic este propus pentru clasificare
Comitetului pentru Taxonomie. Revizuirea teoriei de nursing trebuie s sus-
in eticheta diagnostic nou i definiia acesteia.
Etapa 2.2 Studiile de caz
n aceast etap se analizeaz un raport narativ care descrie un caz
real ce vine n sprijinul noului diagnostic de nursing i include caracteristici-
le definitorii sau factorii de risc. Factorii cauzali, interveniile i evoluia
ateptat sunt opionale.
Etapa 2.3 Studiile cazurilor clinice
Dac sunt ntrunite criteriile anterioare, este necesar apoi descrierea
narativ a unei serii de minim 10 cazuri care demonstreaz diagnosticul pro-
pus i include caracteristicile definitorii sau factorii de risc, factorii etiolo-
gici, interveniile i evoluia ateptat.
Etapa 2.4 Consensul experilor referitor la studiul diagnosticului
n aceast etap sunt solicitate opiniile experilor n nursing asupra
corectitudinii componentelor diagnosticului.
Etapa 3.0 Validarea i testarea clinic a diagnosticului
Etapa 3.1. Studii clinice privind utilizarea diagnosticului de ngrijire,
fr generalizare populaional
Etapa 3.2 Studiu clinic al utilizrii noului diagnostic de nursing asu-
pra unui eantion de mici dimensiuni
Etapa 3.3 Studiu clinic asupra unui eantion de dimensiuni suficient
de mari pentru a permite generalizarea populaional a noului diagnostic.
n 2005 a fost aprobat de ctre NANDA Taxonomia II a diagnosti-
celor de nursing, care utilizeaz urmtoarele 7 axe:
x Axa 1: Conceptul diagnostic;
x Axa 2: Timpul (acut sau cronic; termen scurt sau termen lung);
x Axa 3: Beneficiarul ngrijit (individul, familia, comunitatea, grupul
int);
x Axa 4: Vrsta (de la fetus pn la vrstnic);
x Axa 5: Statusul de sntate (prezent, risc pentru, oportunitate sau
potenial de dezvoltare/ameliorare);
36
x Axa 6: Descriptorul (limiteaz sau specific nelesul conceptului di-
agnostic);
x Axa 7: Topografie (parte/regiune a corpului).
Taxonomia II ordoneaz diagnosticele de nursing n 13 domenii, fie-
care dintre acestea incluznd clase de diagnostice, cu unul sau mai multe
diagnostice de nursing.

TAXONOMIA II: Domenii, clase i diagnostice de nursing


(NANDA 2012-2014)

Domeniul 1: Promovarea sntii: Contientizarea strii de bine


sau normalitatea funciilor i strategiile utilizate pentru meninerea i ntri-
rea strii de bine sau a normalitii funcionale.

Clasa 1: Contientizarea sntii: recunoaterea funciilor corpo-


rale normale i starea de bine.

Clasa 2: Managementul sntii: Identificarea, controlul, realiza-


rea i integrarea activitilor de meninere a strii de sntate i a strii de
bine.
Diagnostice de ngrijire aprobate
Management individual eficient al recomandrilor terapeutice
Management individual ineficient al recomandrilor terapeutice
Management familial ineficient al recomandrilor terapeutice
Management comunitar ineficient al recomandrilor terapeutice
Comportament pro-sanogen (specificat)
Meninere ineficient a sntii
ntreinere inadecvat a locuinei
Interes pentru ameliorarea recomandrilor terapeutice
Interes pentru ameliorarea nutriiei

Domeniul 2: Nutriia: Activitile de ingerare, asimilare i utilizare


a nutrienilor cu scopul meninerii funciilor tisulare, reparrii esuturilor i
producerii energiei.

37
Clasa 1: Ingestia: Introducerea alimentelor sau nutrienilor n orga-
nism.
Diagnostice de ngrijire aprobate
Model de alimentaie inadecvat a sugarului
Deteriorare a nghiirii
Deteriorare a nutriiei: mai puin dect necesarul organismului
Deteriorare a nutriiei: mai mult dect necesarul organismului
Risc de deteriorare a nutriiei: mai mult dect necesarul organismului

Clasa 2: Digestia: Activitile fizice i chimice care convertesc ali-


mentele n substane potrivite spre a fi absobite i asimilate.

Clasa 3: Absorbia: Actul de preluare a nutrienilor catre esuturile


organismului.

Clasa 4: Metabolismul: procesele fizice i chimice ce survin n or-


ganismul viu, esuturile i celulele corpului pentru dezvoltarea i funciile
protoplasmei, producerea deeurilor i energiei, cu eliberare de energie pen-
tru toate procesele vitale.

Clasa 5: Hidratarea: Ingestia i absorbia fluidelor i electroliilor.


Diagnostice de ngrijire aprobate
Deficit al volumului fluidic
Risc pentru deficit al volumului fluidic
Exces al volumului fluidic
Risc pentru dezechilibru al volumului fluidic
Interes pentru ameliorarea balanei fluidice

Domeniul 3: Eliminri i schimburi: Secreia i excreia reziduuri-


lor din organism.

Clasa 1: Funcia urinar: Procesul de secreie, reabsorbie i excre-


ie a urinei.
Deteriorare a eliminrii urinare
Retenie urinar

38
Incontinen urinar total
Incontinen urinar funcional
Incontinen urinar de stres
Incontinen urinar imperioas
Incontinen urinar reflex
Risc pentru incontinen urinar imperioas
Interes pentru ameliorarea eliminrii urinare

Clasa 2: Funcia gastrointestinal: Procesul de absorbie i excreie


a produilor rezultai din digestie.
Diagnostice de ngrijire aprobate
Incontinen intestinal
Diaree
Constipaie
Risc pentru constipaie
Constipaie perceput

Clasa 3: Funcia cutanat: Procesele de secreie i excreie ce au


loc prin piele.

Clasa 4: Funcia respiratorie: Procesele de schimburi gazoase i


eliminare a reziduurilor metabolice care au loc prin pulmoni.
Diagnostice de ngrijire aprobate
Deteriorare a schimburilor gazoase

Domeniul 4: Activitate/repaus: producerea, conservarea, utilizarea


sau echilibrarea resurselor energetice.

Clasa 1: Somn/odihn: somn, repaus, odihn, relaxare sau inactivi-


tate.
Diagnostice de ngrijire aprobate
Deteriorare a tiparului somnului
Deprivare de somn
Interes pentru ameliorarea somnului

39
Clasa 2: Activitate/exerciiu: Micarea prilor componente ale cor-
pului (mobilitate), a face treab sau a executa aciuni, deseori (dar nu totdea-
una) mpotriva unei rezistene.
Diagnostice de ngrijire aprobate
Risc pentru sindrom de disutilizare
Deteriorare a mobilitii fizice
Imobilizare la pat
Imobilizare n crucior
Deteriorare a abilitii transferului
Deficiena a activitii diversionale
ntrziere a recuperrii chirurgicale
Stil de via sedentar

Clasa 3: Balana energetic: Statusul de echilibru dinamic dintre


aportul i cheltuiala resurselor.
Diagnostice de ngrijire aprobate
Tulburarea cmpului energetic
Oboseala

Clasa 4: Rspunsul cardiovascular i respirator: Mecanismele


cardio-respiratorii care susin activitatea i repausul.
Diagnostice de ngrijire aprobate
Scderea debitului cardiac
Alterarea ventilaiei spontane
Respiraie ineficient
Alterarea toleranei la efort
Risc pentru alterarea toleranei la efort
Rspuns ventilator disfuncional
Perfuzie tisular ineficient (specificarea tipului: renal, cerebral,
cardiopulmonar, gas-trointestinal, perferic).

Clasa 5: Autongrijire: Capacitatea de a desfura activitile de au-


tongrijire corporal i funciile fiziologice ale organismului.
Diagnostice de ngrijire aprobate
Deficit de autongrijire privind mbrcarea/inuta

40
Deficit de splare/igien personal
Deficit de hrnire
Deficit de toalet individual

Domeniul 5: Percepie/Cunoatere: Sistemele umane de prelucrare


a informaiei cuprind atenia, orientarea, senzaiile, percepiile, cunoaterea
i comunicarea.

Clasa 1: Atenia: Interesul mental de a percepe, a observa.


Diagnostice de ngrijire aprobate
Neglijare unilateral

Clasa 2: Orientarea: Cunoaterea timpului, locului, persoanelor.


Diagnostice de ngrijire aprobate
Sindrom de interpretare alterat a mediului
Rtcire

Clasa 3: Senzaie/percepie: Recepionarea informaiilor cu ajutorul


simurilor (tactil, gustativ, miros, auz, vz i kinestezic) i nelegerea datelor
conducnd la numirea, asocierea i/sau recunoaterea tiparelor/modelelor.
Diagnostice de ngrijire aprobate
Alterarea percepiei senzoriale (specificarea tipului: vizuale, auditive,
kinestezice, gustative, tactile).

Clasa 4: Cunoaterea: Utilizarea memoriei, nvrii, gndirii, re-


zolvrii problemelor, abstractizrii, judecii, refleciei, capacitilor intelec-
tuale, calculului i limbajului.
Diagnostice de ngrijire aprobate
Deficit de cunoatere (cu specificarea deficitului)
Potenial pentru ameliorarea cunoaterii (cu specificarea domeniului)
Confuzie acut
Confuzie cronic
Alterarea memoriei
Tulburarea proceselor gndirii

41
Clasa 5: Comunicarea: Primirea i trimiterea de informaii verbale
i non-verbale.
Diagnostice de ngrijire aprobate
Alterarea comunicrii verbale
Potenial pentru o mai bun comunicare

Domeniul 6: Percepia sinelui: Cunoaterea de sine.

Clasa 1: Conceptul de sine: Percepiile asupra propriei persoane.


Diagnostice de ngrijire aprobate
Tulburarea identitii personale
Neajutorare
Risc pentru neajutorare
Descurajare
Potenial pentru ameliorarea imaginii de sine.

Clasa 2: Respectul de sine: Evaluarea propriei valori, capaciti,


importane, a succesului personal.
Diagnostice de ngrijire aprobate
Scdere cronic a respectului de sine
Scdere situaional a respectului de sine
Risc pentru scderea situaional a respectului de sine.

Clasa 3: Imaginea corporal: reprezentarea mental a propriului


corp.
Diagnostice de ngrijire aprobate
Alterarea imaginii corporale.

Domeniul 7: Roluri i relaii: Conexiunile pozitive i negative i


asocierile dintre persoane sau grupuri i mijloacele prin care se realizeaz
acele conexiuni.

Clasa 1: Rolul de ngrijire: Model comportamental social ateptat


de la persoanele care acord ngrijiri, fr a fi profesioniti din domeniul
sntii.

42
Diagnostice de ngrijire aprobate
Suprasolicitare a rolului de ngrijire
Risc pentru suprasolicitare a rolului de ngrijire
Alterarea relaiei parentale
Risc pentru alterarea relaiei parentale
Potenial pentru ameliorarea relaiei parentale.

Clasa 2: Relaiile familiale: Asocierea unor persoane nrudite biolo-


gic sau prin liber alegere.
Diagnostice de ngrijire aprobate
ntreruperea proceselor familiale
Potenial pentru ameliorarea proceselor familiale
Procese familiale disfuncionale alcoolism
Risc pentru alterarea ataamentului parental/filial

Clasa 3: ndeplinirea rolurilor: Calitatea i funcionalitatea unui


comportament social ateptat.
Diagnostice de ngrijire aprobate
Alptare eficient
Alptare ineficient
ntreruperea alptrii
Performan ineficient a rolului
Conflict al rolului parental
Alterarea interaciunii sociale

Domeniul 8: Sexualitate: Identitatea sexual, funcia sexual i re-


producerea.

Clasa 1: Identitatea sexual: Recunoaterea apartenenei persoanei


la un anumit sex/gen.
Clasa 2: Funcia sexual: Capacitatea sau abilitatea de a participa la
un act sexual.
Diagnostice de ngrijire aprobate
Disfuncie sexual
Model sexual ineficient

43
Clasa 3: Reproducerea: Orice proces soldat cu producerea unei fiin-
e umane.

Domeniul 9: Adaptarea/Tolerana la stres: Mulumirea fa de


evenimentele i procesele vieii.

Clasa 1: Rspunsul post-traumatic: Reaciile ce survin dup trirea


unui stres psihic sau psiho-social.
Diagnostice de ngrijire aprobate
Sindromul stresului de relocaie
Risc pentru sindromul stresului de relocaie
Sindromul postraumatic dup viol
Sindromul postraumatic dup viol: reacia tcut
Sindromul postraumatic dup viol: reacia complex
Sindrom postrtraumatic
Risc pentru sindrom postrtraumatic.

Clasa 2: Rspunsul de adaptare: Procesul de a face fa stresului


exercitat de mediu.
Diagnostice de ngrijire aprobate
Team
Anxietate
Frica de moarte
Tristeea cronic
Negarea ineficient
Anticiparea doliului
Doliu disfuncional
Alterare a adaptrii
Adaptare ineficient
Compromiterea adaptrii familiale
Adaptare defensiv
Adaptare comunitar ineficient
Potenial pentru o mai bun adaptare (individual)
Potenial pentru o mai bun adaptare familiala
Potenial pentru o mai bun adaptare a comunitii
Risc pentru doliu disfuncional
44
Clasa 3: Stresul neuro-comportamental: Rspunsuri comporta-
mentale care reflect activitatea nervoas periferic i central.
Diagnostice de ngrijire aprobate
Disreflexie autonom
Risc pentru disreflexie autonom
Comportament infantil dezorganizat
Risc pentru comportament infantil dezorganizat
Potenial pentru o mai bun organizare a comportamentului infantil
Scderea capacitii adaptative intracraniene

Domeniul 10: Principii de via: Principiile care fundamenteaz ati-


tudinea, gndirea, comportamentul exprimate prin acte, obiceiuri, ori institu-
ii percepute ca adevrate sau cu valoare intrinsec.

Clasa 1: Valori: Identificarea i ierarhizarea modelelor preferate de


conduit sau atitudinea viznd strile terminale.

Clasa 2: Convingeri: Opiuni, ateptri sau judeci asupra unor ac-


te, obiceiuri sau instituii percepute ca adevrate sau cu valoare intrinsec.
Diagnostice de ngrijire aprobate
Potenial pentru o mai bun stare de bine spiritual

Clasa 3: Valori/Credine/Aciuni congruente: Corespondena sau


echilibrul dintre valorile dobndite, credine i aciuni.
Diagnostice de ngrijire aprobate
Distres spiritual
Risc pentru distres spiritual
Conflict decizional (specificarea conflictului)
Noncomplian (specificarea non-complianei)
Risc pentru alterarea religiozitii
Alterarea religiozitii
Potenial pentru ameliorarea religiozitii

45
Domeniul 11: Siguran/Protecie: Lipsa pericolului, injuriilor fizi-
ce sau afectrii sistemului imun, prevenirea unei pierderi, protecia siguranei
i securitii.

Clasa 1: Infecii: Rspunsul organismului gazd fa de invazia pa-


togen.
Diagnostice de ngrijire aprobate
Risc pentru infecie

Clasa 2: Injurii fizice: Leziuni corporale.


Diagnostice de ngrijire aprobate
Alterarea integritii mucoasei orale
Risc pentru lezare
Risc pentru leziuni poziionale perioperatorii
Risc pentru cderi
Risc pentru traumatisme
Alterarea integritii cutanate
Risc pentru alterarea integritii cutanate
Alterarea inetgritii tisulare
Alterarea dentiiei
Risc pentru sufocare
Risc pentru aspiraie
Ineficiena clearence-ului respirator
Risc pentru disfuncie neuro-vascular periferic
Protecie ineficient
Risc pentru sindromul morii subite infantile

Clasa 3: Violen: exercitarea unei fore sau constrngeri excesive,


generatoare de leziuni sau abuzuri.
Diagnostice de ngrijire aprobate
Risc de auto-mutilare
Auto-mutilare
Risc pentru hetero-violen
Risc pentru auto-violen
Risc suicidar

46
Clasa 4: Hazarduri de mediu: Surse de pericol aflate n mpreju-
rimi.
Diagnostice de ngrijire aprobate
Risc de otrvire

Clasa 5: Procesul de aprare: Procesele prin care individul se apar


de sine i de alii.

Diagnostice de ngrijire aprobate


Rspuns alergic la latex
Risc pentru rspuns alergic la latex

Clasa 6: Termoreglarea: Procesele fiziologice de reglare a cldurii


i energiei din organism, cu scopul protejrii acestuia.
Diagnostice de ngrijire aprobate
Risc pentru alterarea temperaturii corporale
Alterare a termoreglrii
Hipotermie
Hipertermie

Domeniul 12: Confortul: Sentimentul strii de bine fizice, mentale


sau/i sociale.

Clasa 1: Confortul fizic: Stare de bine fizic i absena durerii.


Diagnostice de ngrijire aprobate
Durere acut
Durere cronic
Grea

Clasa 2: Confort de mediu: Stare de bine raportat la mediul ncon-


jurtor.

Clasa 3: Confort social: Stare de bine n mediul social.


Diagnostice de ngrijire aprobate
Izolare social

47
Domeniul 13: Cretere/Dezvoltare: Cretere a dimensiunilor fizice,
maturare a organelor i sistemelor i progresie a dezvoltrii corespunztoare
vrstei.

Clasa 1: Creterea: Creterea dimensiunilor fizice i maturarea sis-


temelor viscerale.
Diagnostice de ngrijire aprobate
ntrziere a creterii i dezvoltrii
Risc pentru cretere disproporionat
Lips de prosperitate a adultului

Clasa 2: Dezvoltarea: Progresia/regresia ntr-o succesiune recunos-


cut.
Diagnostice de ngrijire aprobate
ntrziere a creterii i dezvoltrii
Risc pentru ntrziere a creterii i dezvoltrii.

Diagnosticele de ngrijire nu sunt diagnostice medicale!

Profesia de medic i cea de asistent medical seamn prin caracterul


liberal i prin contribuia comun n asigurarea asistenei de sntate a popu-
laiei. Cu toate acestea, ele sunt profesii distincte i independente. ntre ele
nu exist implicit relaii de subordonare, ci de cooperare i colaborare. Pro-
fesionitii celor dou domenii sunt parteneri cu roluri distincte n echipa
multidisciplinar angajat n acordarea asistenei de sntate.
Diagnosticele de ngrijire i diagnosticele medicale sunt diferite, cu
caractere teoretice i practice deosebite.

Diagnosticele de ngrijire se refer la modul individual, specific de


reacie al pacientului sau al comunitii ntr-un anumit context de sntate
sau de boal. Modelul teoretic folosit de asistenta medical n enunarea dia-
gnosticului de ngrijire este centrat asupra pacientului, pe modul n care boa-
la i schimb acestuia calitatea vieii i gradul de ndeplinire al necesitilor
fundamentale ca fiin uman. Din acest unghi de vedere, rolul asistentei

48
medicale fa de pacient poate fi conceput ca avocat al pacientului i necesi-
tilor sale.
Diagnosticul de ngrijire este mereu supus remanierii, n funcie de
modalitatea de rspuns a persoanei sau comunitii la interveniile de ngriji-
re implementate. Din aceste considerente, diagnosticul de ngrijire trebuie
reevaluat permanent.
Actualmente pentru enunul diagnosticului de ngrijire exist o termi-
nologie unitar, recomandat i adoptat de NANDA.
Formularea diagnosticului de ngrijire reprezint o sarcin autonom
i exclusiv a asistentei medicale, medicul neavnd nici o implicare n acest
domeniu. Diagnosticul de ngriire fundamenteaz i determin interveniile
de ngrijire pe care asistenta medical le va acorda autonom pacientului i
faciliteaz identificarea problemelor de colaborare cu ceilali membri ai
echipei de ngrijire.

Diagnosticele medicale sunt formulate n exclusivitate de ctre doc-


tor. Ele reprezint descrierea succint a procesului patologic existent la paci-
entul ngrijit. Modelul teoretic folosit de medic n formularea diagnosticului
medical este centrat asupra maladiei, doctorul descoperind la bolnav mani-
festrile bolii. Din aceste motive, rolul medicului fa de bolnav poate fi eti-
chetat ca aliat al pacientului n lupta mpotriva bolii.
Diagnosticul medical are o formulare unitar, foarte clar standardiza-
t i general acceptat, argumentat prin criteriile medicale de diagnostic,
fundamentate tiinific, care se bazeaz pe caracterele generale de manifesta-
re a bolilor la specia uman.
Diagnosticul medical odat formulat nu se modific; se poate ntm-
pla ca la diagnosticul iniial s se adauge ulterior alte diagnostice medicale,
n situaia producerii unor complicaii ale bolii de baz sau a unor noi mbol-
nviri asociate.
Formulare diagnosticului medical nu include de regul factorii cau-
zali ai bolii (cu excepia infeciilor sau a altor situaii etiologice particulare).
Diagnosticul medical este folosit pentru prescrierea tratamentului
medical al bolnavului.

49
Gruparea diagnosticelor i modelul clinic bifocal de abordare a
pacientului

n conceptia noastr o grupare de diagnostice nseamn alturarea pe


o aceeai list a diagnosticelor de ngrijire i a problemelor medicale de co-
laborare, prin asocierea elementelor clinice valide pentru un anumit pacient
ngrijit. Astfel, enumerarea diagnosticelor de nursing formulate, alturi de
diagnosticele medicale sau chirurgicale ale pacientului faciliteaz evaluarea,
identificarea, realizarea i evaluarea actului de ngrijire. Lng fiecare dia-
gnostic medical al bolnavului se pot formula diagnosticele de ngrijire i lista
problemelor de colaborare ntre asistentul medical i doctor, potenialele
probleme care se pot ivi, cauzate de starea de sntate, procedurile diagnos-
tice efectuate i interveniile terapeutice ntreprinse.
Aceast modalitate combinat de abordare a problemelor pacientului
(att din punct de vedere medical, ct i al interveniilor de nursing)
realizaez un model bifocal de practic clinic.
Un astfel de model clinic bifocal creaz avantaje pentru calitatea ac-
tului de ngrijire, n beneficiul bolnavului i al serviciilor de sntate.

Interveniile de ngrijire
Interveniile de ngrijire cuprind aciunile practice ntreprinse de asis-
tentul medical (sau personalul auxiliar) pentru ameliorarea strii de sntate
a bolnavului.
n funcie de coninutul decizional (din care deriv responsabilitatea
interveniei) i dup modul de ndeplinire, interveniile de ngrijire se clasifi-
c n dou categorii: intervenii autonome i intervenii delegate.
Intervenii autonome sunt acte de ngrijire prescrise i realizate inde-
pendent de asistentele medicale, situaie n care responsabilitatea le revine
integral acestora.
Intervenii delegate sunt prescrise de medic i realizate autonom, dar
i delegat de ctre asistentele medicale. n aceast situaie responsabilitatea
interveniei revine n principal profesionistului care deleg. n cazul inter-
veniilor delegate, responsabilitatea poate fi delegat de ctre medic asisten-
tei sau de ctre asistent personalului auxiliar de ngrijire.

50
n cadrul interveniilor autonome se include toate msurile de ngriji-
re, formularea diagnosticelor de nursing, supravegherea i monitorizarea
strii de sntate a bolnavului i observarea evoluiei sale, pentru a remarca
la timp orice schimbare important i, de asemenea, educaia pentru sntate
a pacientului. Urmrirea evoluiei bolnavului are ca scop detectarea i moni-
torizarea evoluiei problemelor de colaborare cu medicul n acordarea
asistenei pacientului ngrijit.

Problemele de colaborare i complicaiile poteniale

Problemele de colaborare cu medicul se refer la schimbrile care


apar n evoluia strii de sntate a pacientului, observate de asistenta medi-
cal. Aceste aspecte trebuie semnalate rapid medicului, deoarece impun ree-
valuarea i ades schimbarea atitudinii terapeutice.
Problemele de colaborare nu presupun n nici un caz eventuale relaii
tensionate n echipa de profesioniti care asigur asistena medical i ngriji-
rea bolnavului!
Interveniile prescrise de medic cuprind investigaiile diagnostice i
tratamentele medicale. Tratamentele medicale sunt recomandri complexe
(igieno-dietetice i farmacologice) efectuate de medic pentru soluionarea
problemelor de sntate ale pacientului.
n situaia apariiei unei probleme de colaborare sesizate de asistent,
medicul intervine prin acte de diagnostic i tratament.
Formularea enunului pentru problemele de colaborare identificate de
asistenta medical ntr-o situaie clinic dat poart titlul generic de compli-
caie potenial.

Exemple:

Tratament anticoagulant
Complicaie potenial: hemoragii;

Pneumonie
Complicaie potenial: insuficien renal;

51
Tratament cu digoxin
Complicaie potenial: aritmii ventriculare

Explorare angiografic
Complicaie potenial: hemoragie la sediul punciei arteriale

Insuficien cardiac
Complicaie posibil: tromboz venoas profund a membrelor infe-
rioare

Grip
Complicaie posibil: miocardit cu tulburri de ritm cardiac

Interveie chirurgical cezarian


Complicaie posibil: tromboz venoas profund a membrelor infe-
rioare

Aadar problemele de colaborare definesc complicaii ale strii de


sntate a bolnavului. Asistentei medicale i revine un rol foarte important n
identificarea apariiei complicaiilor i monitorizarea evoluiei lor. Asistente-
le medicale contribuie la rezolvarea problemelor de colaborare prin aplicarea
recomandrilor medicului, ct i prin aplicarea unor intervenii autonome.
Rolul ambelor tipuri de intervenii este de a micora posibilitatea apariiei
sau rsunetul complicaiilor respective.

nregistrarea diagnosticelor de ngrijire i lista problemelor de


ngrijire

Diagnosticele de ngrijire, mpreun cu complicaiile poteniale sesi-


zate se consemneaz n planul de ngrijire al bolnavului i n lista probleme-
lor de ngrijire. Lista de probleme reprezint un adevrat index sau cuprins
al dosarului de ngrijire.
Definim ca problem de ngrijire orice situaie care amenin sau ar
putea amenina starea de sntate a pacientului i care necesit o intervenie
de ngrijire din partea unui membru al echipei de ngrijire.

52
n aceast list problemele de ngrijire sunt ierarhizate i numerotate.
Lista problemelor de ngrijire va fi folosit n elaborarea planului de ngrijire
i n redactarea notelor asupra evoluiei pacientului, utilizate pentru aprecie-
rea eficacitii ngrijirii.

2. FORMULAREA PLANULUI DE NGRIJIRE

Dup identificarea problemelor de ngrijire, sinteza listei de proble-


me, cu ierarhizarea acestora i formularea diagnosticelor de ngrijire se trece
la redactarea planului de ngrijire a pacientului.
Elabotarea planului de ngrijire constituie a doua etap a procesului
de ngrijire i este cea mai important din punct de vedere teoretic i practic.

Calitile planului de ngrijire


Planul de ngrijire a pacientului este un plan de aciune. Pentru a fi
eficient, ca orice plan de aciune, trebuie s fie inteligent gndit, cu anumite
calitiale ale aciunilor care trebuie ndeplinite. Aceste caliti sunt sintetiza-
te prin acronimul englezesc SMART:
S (specific) = msuri formulate specific;
M (measurable) = obiective care pot fi msurate;
A (achieveble) = msuri i obiective care pot fi atinse;
R (realistic) = obiective realiste;
T (time table) = termene fixate pentru aplicarea aciunilor planificate

Etapele redactrii planului de ngrijire


Redactarea planului de ngrijire presupune parcurgerea urmtoarelor
etape:
x Ierarhizarea diagnosticelor de nursing dup principalele probleme
de ngrijire;
x Stabilirea obiectivelor de ngrijire (pe termen scurt, mediu i lung);
x Precizarea interveniilor de nursing care vor fi efectuate pentru atin-
gerea fiecrui obiectiv de ngrijire
x Identificarea interveniilor de ngrijire cu caracter interdependent
(probleme de colaborare);
53
x Specificarea evoluiei ateptate din partea bolnavului sub ngrijirile
acordate;
x Documentarea diagnosticelor de ngrijire, a obiectivelor, a interveni-
ilor de ngrijire efectuate;
x nregistrarea evoluiei pacientului sub ngrijirele acordate (consem-
narea evoluiei bolnavului).

2.1 Ierarhizarea diagnosticelor de ngrijire

Ierarhizarea diagnosticelor i necesitilor de ngrijire pentru elabora-


rea planului de ngrijire se face dup modelul Maslow, conform cruia au
ntietate ngrijirile adresate satisfacerii prioritare a necesitilor somatice.
Stabilirea prioritilor dup problemele de ngrijire descoperite i
diagnosticele de nursing formulate reprezint o munc de echip, care antre-
neaz nu numai personalul medical, ci i pacientul i familia sa, dup princi-
piul acordului mutual.

2.2 Stabilirea obiectivelor ngrijirii

Ca planul de ngrijire s poat fi aplicat i eficient, obiectivele stabili-


te trebuie s fie realiste, iar realizarea acestora trebuie s fie precizat pe
termene (scurte, medii i lungi).
Din punct de vedere al termenelor de execuie, obiectivele de ngriji-
re includ trei categorii:
x Obiective de ngrijire pe termen scurt Includ interveniile de ngrijire
urgente, care trebuie realizate imediat.
x Obiective pe termen mediu i lung
Includ interveniile prelungite, care se adreseaz prevenirii complica-
iilor, restabilirii strii de sntate sau de compensare a bolnavului i
aciunile care vizeaz educaia terapeutic a pacientului i aparinto-
rilor.
n stabilirea obiectivelor de ngrijire se va aplica principiului acordu-
lui mutual, care presupune implicarea bolnavului i familiei.

54
2.3 Precizarea interveniilor de ngrijire necesare pentru atingerea fie-
crui obiectiv de ngrijire

Odat cu stabilirea obiectivelor de ngrijire pentru fiecare obiectiv


precizat se formuleaz aciunile de ngrijire necesare, particularizate.
Pentru a putea realiza aceast planificarea asistenta medical trebuie
s aib cteva caliti:
x O judecat clinic sntoas;
x O cunoatere complex a pacientului i familiei sale (sub aspectul
profilului psihologic, a gradului de inteligen i educaie, a mediului
socio-economic, a obiceiurilor i specificului cultural, etnic i religi-
os);
x O informare corect asupra resurselor comunitare prezente i a mo-
dului n care pacientul le poate accesa pentru atingerea obiectivelor
educaionale sau a sprijinului comunitar, pe termen lung;
x Contactarea persoanelor responsabile de programele/resursele comu-
nitare disponibile, n interesul pacientului.

2.4 Precizarea evoluiei ateptate din partea pacientului sub ngrijirile


acordate

Specificarea evoluiei ideale ateptate din partea bolnavului sub ngri-


jirile acordate conform planului va ine cont de urmtoarele aspecte:

x Evoluia ateptat va fi formulat din punctul de vedere al beneficiu-


lui pacientului, n funcie de resursele individuale i aprecierea realis-
t a posibilitilor pacientului;
x Evoluaia ateptat trebuie formulat din perspectiva respectrii
standardelor de calitate. Standardele de calitate sunt definite prin re-
glementri legislative naionale i ale asociaiilor profesionale sau
sunt specifice fiecrui serviciu n parte;
x Evoluia ateptat este folosit pentru evaluarea critic a eficacitii i
calitii ngrijirilor acordate (n interiorul sistemului de asisten sau
de ctre alte organisme de evaluare).

55
2.5 Planificarea concret a aciunilor de ngrijire

Buna planificare a ngrijirilor presupune colaborarea ntregii echipe


de ngrijire, cu precizarea concret a fiecrui rol i atribuie specific pentru
fiecare membru component (medic, asistent medical, infirmier, ngrijitoare,
kinetoterapeut, dietetician, logoped, asistent social, psiholog etc), antrennd
activ bolnavul i aparintorii acestuia n aciunea de planificare.
Planificarea ngrijirilor trebuie s in cont de resursele existente, ale
unitii de ngrijire, ale familiei i comunitii, obiectivul final fiind ilustrat
de conceptul de a-l ajuta pe pacient s se ajute singur.

2.6 Redactarea planului de ngrijire

Redactarea planului de ngrijire sintetizeaz ntr-o form ordonat i


succint aciunile ce trebuie realizate, reprezentnd etapa final a activitii
de planificare a ngrijirilor.
Planul de ngrijire trebuie s reflecte urmtoarele puncte:
1) Diagnosticele de ngrijire, ierarhizate dup gradul de prioritate
(conform modelului Maslow);
2) Obiectivele interveniilor de ngrijire;
3) Ordinele de ngrijire (aciunile concrete ce trebuie ntreprinse);
4) Evoluia ateptat a pacientului sub ngrijirile prevzute (evolu-
ia ideal);
5) Termenele de realizare a aciunilor stabilite (pentru fiecare ob-
iectiv n parte).

n funcie de experiena asistentei sau cerinele specifice serviciului


respectiv, planul de ngrijire poate fi realizat n diverse forme: ca tabel, dosar
de ngrijire sau n format electronic. Indiferent de form, planul de ngrijire
trebuie s conin rubrici libere pentru datele noi ce pot apare n timpul ngri-
jirii bolnavului.
Planul de ngrijire formulat nu este imuabil, ci perfectibil i supus
modificrii. n orice moment pot apare schimbri n cursul ngrijirii, n func-
ie de dispariia problemelor vechi i apariia unor noi situaii. Aadar, n
timpul procesului de ngrijire este obligatorie reevaluarea permananet a
strii bolnavului i adaptarea planului noului context clinic aprut.
56
3. REALIZAREA INTERVENIILOR DE NGRIJIRE

Realizarea interveniilor de ngrijire nseamn aplicarea practic con-


cret a interveniilor de ngrijire, implementarea ordinelor de ngrijire, con-
form obiectivelor stabilite, respectnd termenele specificate.
Activitile de ngrijire presupun diverse tipuri de intervenii de ngri-
jire, cu caracter autonom (independent), interdependent (probleme de cola-
borare) i dependent (delegat).

Categorii de intervenii de ngrijire


n funcie de responsabilitate, interveniile de ngrijire se impart n
trei categorii:

Intervenii autonome (independente)


Asigurarea/asistarea igienei pacientului;
Asigurarea confortului fizic i psihic al pacientului;
Asigurarea/asistarea funciei respiratorii, a eliminrilor;
Asiguarea/asistarea ingestiei de lichide i alimente;
Asigurarea condiiilor de mediu extern;
Educaie pentru sntate/terapeutic a pacientului i familiei sale;

Intervenii interdependente (probleme de colaborare)


Sesizarea complicaiilor poteniale;
Sesizarea problemelor de colaborare.

Intervenii dependente (delegate)


Efectuarea prescripiilor medicale (recomandate de medic): recol-
tri de analize, administrarea tratamentelor;
Delegarea responsabilitilor proprii ctre ali membri ai echipei
de ngrijire.

Urmrirea i nregistrarea evoluiei pacientului

Urmrirea evoluiei pacientului sub ngrijirile acordate reprezint o


sarcin continu, inclus n activitatea permanent de evaluare a bolnavului.
nregistrarea observaiei evoluiei de ctre asistent se face sub forma unor
57
note asupra progresului pacientului sub ngrijirile acordate. Consemnare
acestor note trebuie datat i trebuie s specifice clar, concis i ordonat ob-
servaiile, pentru fiecare problem sau diagnostic de ngrijire din lista de
probleme de ngrijire a bolnavului.
Ordonarea acestor note de evoluie este structurat dup acronimul
"SOAPIE":

S (symptoms): simptome;
O (objective): date obiective (semne);
A (assessement): evaluarea datelor (concluzia asistentei privind semnifi-
caia datelor subiective i obiective nregistrate n evoluia pacientului);
P (plan): plan de aciune imediat sau pe termen lung, iniiat pentru rezol-
varea situaiei nou semnalate;
I (intervention): intervenia efectuat asupra sau pentru pacientul ngrijit;
E (evolution): evaluarea evoluiei pacientului sub interveniile de ngrijire
acordate.

Notele asupra evoluiei bolnavului sub ngrijirile acordate au urm-


toarele utilizri:
Aprecierea corectitudinii evalurii ngrijirilor necesare, a decizii-
lor luate i a eficacitii interveniilor;
Autoevaluarea calitii actului decizional i profesional realizat;
Evaluarea calitii profesionale a serviciilor de ngrijire acordate
n instituia respectiv de ctre organismele acreditate n acest
scop.

4. EVALUAREA REZULTATELOR NGRIJIRII

Evaluarea rezultatelor ngrijirilor aplicate trebuie realizat permanent


de ctre asistent, concomitent cu reevaluarea continu a bolnavului.
Rezultatul evalurii ngrijirilor se noteaz n fia de evoluie a bol-
navului, pentru fiecare problem sau diagnostic de ngrijire n parte. Rezulta-
tul obinut va fi permanent comparat cu evoluia ateptat (ideal), prin

58
prisma beneficiului pacientului i al respectrii standardelor de calitate stipu-
late de reglementrile profesionale.
Evaluarea rezultatelor ngrijirii permite:
x Aprecierea corectitudinii i eficacitii ngrijirilor acordate;
x Identificarea eventualelor probleme ale serviciului referitoare la res-
pectarea standardelor de calitate;
x Aprecierea eficacitii i eficienei economice a activitii de ngrijire
prestate n acel serviciu de ctre organele de control economico-
financiar;
x Ofer date pentru studii tiinifice, activiti didactice i de cercetare
n domeniul nursingului;
x Pemit managerilor analiza i regndirea strategiilor de dezvoltare i
optimizare a serviciilor de ngrijire;
x Constituie documente medico-legale referitoare la ngrijirile acordate
i evoluia pacientului.

Procesul de ngrijire are ca scop evaluarea pacientului, identificarea


nevoilor lui de ngrijire i ierarhizarea acestora, formularea diagnosticelor de
nursing, care fundamenteaz redactarea planului de ngrijiri. Acesta plan va
fi aplicat consecvent i individualizat, cu reevaluarea continu a pacientului
i evoluiei sale sub interveniile de ngrijire acordate i aprecierea critic
permanent a rezultatelor ngrijirii.
Interveniile de ngrijire optim efectuate constituie o component
esenial pentru evoluia favorabil a pacientului i particip mpreun cu
tratamentul medical aplicat la restabilirea sntii, stabilizarea evoluiei
bolilor cronice, prevenirea complicaiilor mbolnvirilor i optimizarea strii
de bine a bolnavului.

Bibliografie
1. Antohe I, Fermeanu MC. Elemente de nursing clinic, Ed. Junimea, Iai,
2003
2. Antohe I. Nursing clinic: note de curs, Ed. Gr T Popa UMF Iai, 2009
3. Moorhead S, Johanson M, Maas ML, Swanson E. Nursing outcomes
classification (NOC), Mosby Oxford, 2008

59
4. NANDA International. Nursing diagnoses: definitions and classification
2012-2014, Wiley-Blackwell, Oxford, 2012
5. Bulecheck GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Nursing
Interventions classification (NIC), 6-th ed, Elsevier, Oxford, 2013
6. Carpenito LJ. Nursing diagnosis: application to clinical practice, 14-th
ed., Lippincot Williams & Wilkins, Philadelphia, 2013

60
Capitolul 3

EXPLORAREA PACIENILOR
CU AFECIUNI RESPIRATORII

CONSIDERAII GENERALE ASUPRA ANATOMIEI


I FUNCIEI APARATULUI RESPIRATOR

Celulele utilizeaz continuu oxigen pentru metabolizarea nutrienilor,


n vederea producerii de energie i ATP. Aceste reacii metabolice se soldea-
z cu producerea dioxidului de carbon. Excesul de dioxid de carbon induce
acidoz, nociv celulelor. Ca urmare, acest exces trebuie eliminat rapid i
eficient din celule. Cele dou sisteme ce coopereaz pentru a asigura necesa-
rul de oxigen i eliminarea dioxidului de carbon sunt sistemul cardiovascular
i cel respirator. Sistemul respirator asigur schimburile gazoase, n timp ce
sngele asigur transportul gazelor ntre pulmoni i celulele organismului.
Falimentul oricruia dintre cele dou sisteme determin rapid moarte celula-
r prin deprivarea de oxigen i acumularea deeurilor metabolice toxice. Pe
lng rolul ndeplinit n schimburile gazoase, sistemul respirator intervine i
n reglarea pH-ului sangvin, conine receptori pentru simul mirosului, asigu-
r filtrarea aerului inspirit, permite realizarea fonaiei, iar prin aerul expirat
elimin vapori de ap i parte din cldur.
Ramura medicinii care se ocup cu studiul patologiei cilor aeriene
superioare poart numele de otorinolaringologie, iar specialitatea de medici-
n intern dedicat patologiei pulmonare se numete pneumologie.
Sistemul respirator este alctuit din cile respiratorii i din plmni.
Cile respiratorii se clasific n superioare, extrapulmonare i inferioare,
intrapulmonare. Cile respiratorii superioare sunt reprezentate de fosele na-
zale, faringe, laringe, trahee i bronhiile extrapulmonare.
Fosele nazale sunt alctuite din piramida nazal i din fosele nazale.

61
Piramida nazal este situat n etajul mijlociu al feei, are form ca-
racteristic uman i conine vestibulul nazal care comunic cu exteriorul
prin narine i cu fosele nazale propriu-zise prin apertura piriform. Fosele
nazale propriu-zise au form relativ cubic, prezentnd ase perei, din care
cel anterior comunic cu vestibulul nazal, iar cel posterior cu rinofaringele
prin coane. Peretele superior, cranian, este format din oasele nazale i lama
ciuruit a osului etmoid i prezint n dreptul acesteia mucoasa olfactiv care
are culoare glbuie i conine neuronii periferici ai sistemului olfactiv. Pere-
tele inferior corespunde palatului dur, peretele medial este reprezentat de
septul nazal care poate prezenta deviaii importante, care jeneaz respiraia.
Peretele lateral prezint trei lame osoase numite cornete nazale care limitea-
z lateral trei anuri anteroposterioare numite meaturi nazale, n care se des-
chid canalul lacrimal (meatul inferior), sinusul maxilar, frontal i labirintul
etmoidal anterior (meatul mijlociu) i sinusul sfenoidal i labirintul etmoidal
posterior (meatul superior). Fosele nazale sunt cptuite de o mucoas cu un
epiteliu cilindric ciliat de tip respirator, ai crui cili se mic continuu n sens
posteroanterior, dirijnd secreiile mucoasei rinofaringiene spre exterior -
fenomen numit clearance mucociliar.
Faringele este un conduct osteo-musculofibros situat n continuarea
foselor nazale, dispus vertical ntre faa inferioar a bazei craniului i verte-
bra C6, care prezint un segment superior, rinofaringian n mucoasa cruia se
gsesc limfonoduli solitari i conglomerai sub forma amigdalelor faringian
i tubar. Aceste structuri limfatice sunt foarte bine dezvoltate la copil parti-
cipnd la edificarea imunitii generale a organismului. n cazul infeciilor
repetate amigdalele faringiene se hipertrofiaz determinnd obstrucii nazo-
faringiene i tubare, stare patologic denumit adenoidism, vegetaii adenoi-
de sau popular polipi. Toate structurile descrise fac parte din cercul limfatic
perifaringian al lui Waldeyer. Orofaringele comunic anterior cu cavitatea
oral prin istmul orofaringian i reprezint intersecia cilor respiratorii cu
calea digestiv. Laringofaringele este partea faringelui situat posterior fa
de laringe, care comunic inferior cu gura esofagului i aparine sistemului
digestiv.
Laringele este primul segment exclusiv respirator al cilor respirato-
rii superioare i la om are un rol important n fonaie. Are o form tronconi-
c, cu baza superior spre orofaringe i vrful inferior, care se continu cu

62
trahea. Laringele este format dintr-un schelet fibrocartilaginos, din muchii
fonaiei i dintr-o mucoas de tip respirator cilindric ciliat. Lumenul laringi-
an prezint superior dou pliuri mucoase, plicile vestibulare i inferior plicile
vocale, alctuite din ligamentele vocale, muchiul tiroaritenoidian i mucoa-
sa adiacent, care prezint adaptri specializate fonaiei. ntre marginile libe-
re ale plicilor vocale se gsete un spaiu ngust numit glot, care este mai
larg n timpul inspirului i se ngusteaz voluntar i modulat n timpul
expirului contribuind la vorbirea articulat. Laringele este un organ mobil
care ascensioneaz n timpul deglutiiei sub faa inferioar a epiglotei, care
nchide comunicarea cu orofaringele.
Trahea este un conduct fibromusculo-cartilaginos care ine de la ver-
tebra C6 la T4, unde se bifurc n bronhiile principale. Trahea prezint un
segment cervical (C6-T1) unde formeaz mpreun cu esofagul, situat poste-
rior, i glanda tiroid situat anterior, loja visceral a gtului care are pe
flancuri mnunchiul neurovascular al gtului (format din artera carotid co-
mun, vena jugular intern i nervul vag) i un segment toracic, unde este
organul axial al mediastinului superior, reper pentru compartimentarea me-
diastinal. n torace trahea are anterior etajul timicovascular al mediastinului
anterior - format din resturile timusului, trunchiul venos brahiocefalic stng
i arterele brahiocefalic i carotid comun stng, ramuri ale arcului aortic.
Lateral, pe faa stng, trahea are raporturi cu arcul aortic, iar pe faa dreapt
cu crosa venei azygos. Posterior, se gsete esofagul toracic.
Structural, trahea este alctuit din inelele traheale, din membranele
fibroase care le unesc i din muchiul traheal. Cartilajele traheale, n numr
de 15-20, au form de potcoav cu deschiderea posterior i sunt unite prin
zone membranoase care formeaz un conduct unic, unit superior de laringe
prin membrana cricotraheal i prevzut inferior cu cartilajul carinal, care
menine beana bifurcaiei traheale. Muchiul traheal completeaz posterior
conductul traheal i are raporturi cu esofagul, permind trecerea bolului
alimentar. La interior trahea este cptuit de o mucoas de tip respirator,
cilindric ciliat, care prezint i ea clearance-ul mucociliar, dinspre plmni
spre exterior.
Bronhiile principale (dreapt i stng) continu traheea de la nive-
lul carenei, care corespunde corpului vertebral T4.

63
Bronhia principal dreapt este mai scurt, mai larg i mai vertical
dect bronhia principal stng. Ca urmare, un corp strin aspirat are anse
mai mari de a ptrunde n bronhia principal dreapt. Aidoma traheii, schele-
tul bronhiilor principale este alctuit din inele cartilaginoase incomplete pos-
terior, iar lumenul lor este tapetat de un epiteliu cilindric ciliat pseudo-
stratificat. La nivelul carenei, mucoasa este o zon reflexogen vagal pen-
tru declanarea reflexului de tuse.
Odat intrate n plmni, bronhiile principale se divid n bronhiile
lobare sau secundare (3 pentru plmnul drept i 2 pentru plmnul stng)
i apoi n bronhii segmentare sau teriare (10 pentru ambii plmni).
Bronhiile segmentare ventileaz o zon din parenchimul pulmonar separat
din punct de vedere vascular de segmentele adiacente. Ptruns n segment,
bronhia segmentar se divide dicotomic n 8-10 generaii de bronhii din ce
n ce mai mici, pn la bronhia supralobular care pierde scheletul cartilagi-
nos i ptrunde n lobulul pulmonar, unitatea morfofuncional a plmnu-
lui.
Plmnii sunt organe parenchimatoase pereche situate n cavitile
pleuropulmonare hemitoracice, separate prin structurile mediastinale. Loja
pleuropulmonar prezint un perete lateral, toracic, un perete medial, medi-
astinal, un perete inferior, diafragmatic i un vrf acoperite de pleurele pari-
etal, costal, mediastinal, diafragmatic i apical. Suprafaa extern a
pleurei parietale apicale proemin n fosa supraclavicular, poart numele de
dom pleural i este fixat la vertebra C7 i prima coast prin ligamentele sus-
pensoare ale domului pleural. ntre loja pleuropulmonar i pleura visceral
se delimiteaz un spaiu virtual numit cavitate pleural, care conine o can-
titate mic de lichid pleural, cu rol lubrefiant, secretat de foiele seroase.
Rolul lichidului este de a reduce frecarea ntre cele dou foie pleurale n
timpul micrilor respiratorii i faciliteaz aderarea celor dou foie ntre ele.
Inflamaia seroasei pleurale poart numele de pleurezie.
Plmnii se ntind de la diafragm pn deasupra claviculei, au form
hemiconic i prezint o fa extern convex, costal, n raport cu concavi-
tatea peretelui hemitoracic i o fa medial, uor concav, mulat pe conve-
xitile mediastinale. n zona mijlocie a feei mediastinale se gsete hilul
pulmonar, prin care ptrund bronhia principal, artera pulmonar, arterele
bronhice i nervii i ies venele pulmonare superioar i inferioar, venele

64
bronhice i vasele limfatice pulmonare, pe traseul crora se gsesc limfo-
nodulii hilari.
Apexul plmnului depete clavicula n treimea median, fiind
singura arie pulmonar accesibil direct palprii i ascultaiei. Baza plm-
nului corespunde feei superioare a hemidiafragmei muscular, de care este
separat de spaiul nalt de aproximativ 5 cm al fundului de sac costo-
mediastinal, n care pleura costal i diafragmatic sunt n contact direct. n
timpul nspirului, baza plmnului se expansioneaz n acest spaiu pe o dis-
tan proporional cu profunzimea acestuia, iar lichidele pleurale patologice
colecteaz in fundul de sac costodiafragmatic, n sens gravitaional.
Plmnii sunt mprii prin scizuri n unitile anatomice numite
lobi. Ambii pulmoni au cte o scizur oblic, ce se ntinde de la extremitatea
posterioar a spaiului intercostal IV la extremitatea anterioar a spaiului
intercostal VI. Plmnul drept are i o scizur orizontal, care ncepe din
extremitatea posterioar a scizurii oblice i se dirijeaz anterior, n lungul
spaiului IV intercostal drept. Scizura oblic separ plmnul stng n lobii
superior i inferior. La nivelul plmnului drept, poriunea superioar a sci-
zurii oblice delimiteaz lobul superior de cel inferior, n timp ce poriunea
inferioar a scizurii oblice separ lobul inferior de cel mijlociu. Pleura
scizural tapiseaz feele adiacente ale lobilor pulmonari pn la hil. Lobii
sunt mprii prin spaii conjunctive avasculare n segmente bronho-
pulmonare, uniti anatomochirurgicale extirpabile, ventilate de o bronhie
teriar i prezentnd un pedicul vascular propriu.
Fiecare segment este format din uniti ventilatorii, denumite lobuli
pulmonari. Ficare lobul are form triunghiular pe seciune axial i este
orientat cu vrful spre hil i baza spre periferia plmnului. Prin vrful lobu-
lului ptrunde bronhia supralobular care i pierde scheletul cartilaginos,
devine bronhie intralobular, al crei perete conine o condensare de fibre
musculare netede care formeaz sfincterul lobular (Reissessen), implicat n
patologia astmului i contractat de parasimpatic i dilatat de simpatic. Fieca-
re lobul conine un vas limfatic, o arteriol, o venul i un ram al unei
broniole terminale. Bronhia intralobular se divide rapid n bronhiole ter-
minale, care se termin cu o dilataie numit vestibul. Din vestibul pleac
conductele alveolare, ai cror perei prezint saci alveolari i alveole pulmo-
nare care formeaz unitile de hematoz. Peretele alveolelor pulmonare

65
conine dou tipuri de celule alveolare epiteliale. Celulele alveolare de tip I
sunt celule epiteliale simple, turtite care formeaz cea mai mare parte a pere-
telui alveolar, fiind intercalate din loc n loc cu celule alveolare de tip II.
Celulele de tip I subiri sunt principalul sediu al schimburilor gazoase respi-
ratorii alveolare. Celulele de tip II sunt celule epiteliale rotunde sau
cuboidale, ce conin pe suprafaa liber microvili, secret lichid alveolar, ce
menine beana alveolar prin prezena factorului surfactant - o mixtur de
tip emulgator, care fluidific fosfolipidele i lipoproteinele. Surfactantul are
rolul de a reduce tensiunea superficial a lichidului alveolar, diminund ten-
dina alveolelor respiratorii de a se colaba. Asociate peretelui alveolar se
gsesc macrofage alveolare, celule migratorii ce au rolul de a ndeprta
fragmentele de praf i diferitele resturi din spaiul alveolar. Epiteliul alveolar
este separat de cel capilar prin interstiiul pulmonar, format dintr-o lam
subire hidrofil de fibre elastice i de reticulin, care reprezint bariera pe
care o traverseaz gazele respiratorii n timpul schimburilor alveolocapilare.
Astfel membrana alveolocapilar este format din cinci straturi:
x Un strat de celulele alveolare de tip I i II i macrofage, ce constituie
peretele alveolar;
x Membrana bazal epitelial a peretelui alveolar;
x Intestiiul pulmonar;
x Membrana bazal capilar;
x Celulele endoteliale ale capilarelor.

Dei este compus din cinci straturi, membrana alveolocapilar este


foarte subire (0,5 microni), reprezentnd aproximativ a aisprezecea parte
din diametrul unei hematii i permite difuzia rapid a gazelor. S-a estimat c
plmnii conin aproximativ 300 de milioane de alveole respiratorii, reali-
znd o suprafa imens, de 70 m2 (dimensiunea unui teren de handbal) pen-
tru schimburile gazoase.
Pulmonii sunt organe cu o dubl vascularizaie.
Astfel, vascularizaia nutritiv este asigurat de marea circulaie
prin arterele i venele bronhice, tributare cordului stng, n vreme ce vascu-
larizaia funcional, care aparine micii circulaii, este reprezentat de arte-
ra pulmonar i cele patru vene pulmonare, tributare cordului drept.

66
Plmni, plana I

1 3

2 2
1
3 5
4 5
9
6 8

7 9 6
10 7

8
4
Fig. 1 Fig. 2

1
2
1

3 9
5 4 7
9 11
6 8
4 10
7 6
10 2
5 3
8

Fig. 3 Fig. 4

67
Plmni, plana II

1
3 2

7 5
6
5
4

8 3
4
1
1 2

9 9 9
9
11 12

6
10
Fig. 5 Fig. 6

3
7 4
7
1
2

Fig. 7

68
PLANA I - LEGENDE

Fig.1 Faa anterioar a traheei 1.Inel traheal 2.Membrana traheal 3.Carena


traheei 4.Bronhia principal dreapt 5. Bronhia principal stng 6.Bronhia loba-
r superioar dreapt 7.Bronhia lobar mijlocie dreapt 8.Bronhia lobar inferioa-
r dreapt 9.Bronhia lobar superioar stng 10.Bronhia lobar inferioar stng.
Fig. 2 Plmnul drept, faa costal 1. Margine posterioar 2.Margine anterioar
3.Vrf 4.Baz 5.Lobul superior 6.Lobul mijlociu 7. Lobul inferior 8. Scizura
orizontal 9. Scizura oblic
Fig. 3 Faa posterioar a traheei 1.Extremitatea posterioar a inelului taheal in-
complet 2. Muchiul traheal 3.Carena traheei 4.Bronhia principal dreapt
5. Bronhia principal stng 6.Bronhia lobar superioar dreapt 7.Bronhia lobar
mijlocie dreapt 8.Bronhia lobar inferioar dreapt 9.Bronhia lobar superioar
stng 10.Bronhia lobar inferioar stng.
Fig. 4 Plmnul drept, faa mediastinal 1.Lobul superior 2.Lobul mijlociu
3.Lobul inferior 4.Scizura orizontal 5.Scizura oblic 6.Hilul pulmonar 7.Artera
pulmonar dreapt superioar 8.Artera pulmonar dreapt inferioar 9.Vena pul-
monar dreapt superioar10.Vena pulmonar dreapt inferioar 11.Bronhia princi-
pal dreapt

PLANA II LEGENDE

Fig. 5 Lobulul pulmonar 1.Bronhia supralobular 2.Arteriola supralobular


3.Vena supralobular
4. Bronhia intralobular 5.Arteriola intralobular 6.Vena intralobular 7.Sfincterul
bronhic intralobular Reissessen 8.Bronhiole respiratorii 9. Canale alveolare
10.Alveole pulmonare 11. Capilarele arterei pulmonare (cu snge neoxigenat)
12.Capilarele venei pulmonare (cu snge oxigenat n urma hematozei)
Fig. 6 Membrana alveolocapilar 1.Spaiul alveolar 2.Pneumocite I ale membra-
ne alveolare 3. Pneumocite II ale membrane alveolare 4.Interstiiul pulmonar 5.
Endoteliul capilarului arterei pulmonare 6.Endoteliul capilarului venei pulmonare
Fig.7 CT orizontal toracic 1. Vertebr toracal 2.Articulaia costovertebral 3.
Aorta descendent 4. Ductul toracic 5. Inima 6.Pericardul 7. Vase pulmonare cu
substan de contrast

69
Inervaia pulmonar este asigurat de plexul pulmonar, localizat
anterior i posterior de pediculul pulmonului. Plexul pulmonar este format
din ramuri vagale i din trunchiul simpatic. Fibrele motorii parasimpatice
provin din nucleul dorsal al vagului, iar cele motorii simpatice sunt fibre
postganglionare ale ganglionilor simpatici paravertebrali toracici II-VI.

CONSIDERAII FUNCIONALE
Respiraia presupune schimbul permanent de gaze (oxigen i dioxid
de carbon) ntre mediul extern i esuturi, realizat prin funcia aparatului
cardio-respirator. Realizarea respiraiei presupune desfurarea mai multor
procese: circulaia sangvin, ventilaia, hematoza i respiraia celular.
Ventilaia asigur schimburile permanente de aer ntre caile respira-
torii i mediul extern, fiind realizat prin funcia mecanic a pulmonilor.
Hematoz nseamn schimburile gazoase permanente aer-snge, la
nivelul membranei alveolo-capilare (difuzia gazelor).
Circulaie asigur transportul gazelor sangvine (cu ajutorul Hb, prin
sistemul marii circulaii) ntre esuturi i alveolele respiratorii (funcia de
perfuzie tisular).
Respiraia celular presupune utilizarea metabolic a oxigenului
transportat de sngele arterial i eliminarea dioxidului de carbon format din
metabolismul tisular, prin sngele venos, la nivelul tuturor esuturilor.

EVALUAREA CLINIC A PACIENILOR CU


AFECIUNI ALE APARATULUI RESPIRATOR

Noiuni de semiologie
Tusea poate fi iritativ sau productiv, cu sau fr disfonie.
Tusea productiv se nsoete de expectoraie, n cantitate, variabil,
cu aspect diferit cu etiologia.
Hemoptizia presupune eliminarea de snge rou, proaspt, aerat,
provenit din cile aeriene, prin efort de tuse. Poate mbrca aspect variabil,
de la mici spute hemoptoice, la hemoptizie franc (mic, medie sau mare).

70
Dispneea presupune dificultatea n respiraie. Dispneea respiratorie
poate fi expiratorie sau total (n ambii timpi respiratori), paroxistic sau
permanent.
Durerea toracic de tip pleural
Durerea toracic de tip pleural mbrac aspect de junghi (comparat
cu o lovitur de pumnal), este accentuat de inspirul profund i de tuse, str-
nut sau palparea zonei dureroase, fiind datorat iritaiei terminaiilor nervoa-
se ale pleurei parietale i spasmului asociat al muchilor intercostali.

Date de anamnez
Istoricul familial de boal include afeciunile cu potenial transmisi-
bil (TBC pulmonar) i pe cele cu potenial genetic (cancere).
Istoricul personal consemneaz: antecedente personale de boal re-
spiratorie acut (viroze), de TBC pulmonar, expunerea profesional la pul-
beri organice i anorganice cu potenial iritant bronic sau fibrozant pulmo-
nar, expunerea profesional la ageni cu potenial cancerigen i fumatul, con-
sumul de medicamente cu potenial de agresiune pulmonar.

Examenul fizic
Inspecia
Culorea tegumentelor i mucoaselor poate fi modificat, prezentnd
cianoz cald a extremitilor, nsoit de congestia conjunctivelor. Poate
evidenia prezena degetelor hipocratice.
Frecvena respiratorie poate fi modificat (bradipnee sau tahipnee).
Respiraia se poate face cu expir prelungit, uiertor (wheezing;
zgomot de porumbar).
Se poate ntlni o atitudine anormal respiratorie a toracelui sau o
conformaie modificat a toracelui (globulos, deformat cifo-scoliotic, cu re-
tracii localizate etc). Se poate remarca prezena tirajului intercostal, supra- i
subclavicular.
Se poate constata existena edemelor periferice (n cordul pulmonar
cronic decompensat).

Percuia
Poate evidenia hipersonoritate (emfizem) sau matitate ori submatitate
(prezena lichidului pleural sau a focarelor de condensare pulmonar).

71
Poate pune n eviden prezena ralurilor bronice ronflante sau sibi-
lante (n expir) ori a ralurilor alveolare, crepitante (n inspir).
Absena murmurului vezicular survine n cazul prezenei lichidului
pleural.

INVESTIGAII SPECIFICE APARATULUI RESPIRATOR

INVESTIGAREA IMAGISTIC A APARATULUI RESPIRATOR

Radiografia toracic
Este o explorare medical diagnostic, care ofer informaii despre
structura peretelui osos toracic, mediastinului, cordului i pulmonilor, prin
explorarea acestora cu radiaii X.
Explorarea este contraindicat femeilor nsrcinate i necesit con-
simmntul informat al pacienilor.
Explorarea necesit ndeprtarea hainelor i obiectelor metalice (biju-
terii, ace de siguran, nasturi radiiopaci), care pot determina artefacte radio-
logice.
Se efectueaz n ortostatism, n inspir profund, blocat.
Pentru studiul transparenei pulmonare distana fa de sursa de radia-
ii este de 1,5 m, n timp ce pentru aprecierea siluetei cardiace i a indicelui
cardio-toracic (ICT) este de 2 m.

Bronhografia
Este o explorare medical diagnostic invaziv, care permite diag-
nosticarea anomaliilor bronice, efectuat prin administrarea contrastului
radioopac iodat lipofil (Lipiodol) prin fibrobronhoscopie. Explorarea necesi-
t consimmntul informat al pacientului.

Computertomografia toracic (CT, tomografia computerizat to-


racic)
Este o explorare medical diagnostic neinvaziv radiologic nativ
sau i cu administrare de contrast iodat radioopac hidrosolubil, care permite
obinerea unor seciuni transversale ale peretelui toracic i organelor intrato-
racice la o rezoluie mare. Radiaiile X emise sub diferite unghiuri penetrea-
72
z diferit esuturile. Imaginile obinute sunt seciuni transversal transtoracice
efectuate la o distan de 10 mm.
Imaginile achiziionate sunt procesate digital, pe calculator i redate
grafic ca tonuri de gri. Adminsitrarea parenteral i.v. a contrastului radioo-
pac iodat hidrosolubil permite vizualizarea structurilor vasculare intratoraci-
ce.
Explorarea este containdicat la femeile gravide, la pacienii alergici
la iod sau cu insuficien renal, la cei cu claustrofobie sau cu obezitate ex-
trem.
CT spiral de nalt rezoluie este o variant de CT cu rezoluie su-
perioar, seciunile fiind realizate la distan de 1,5 - 2 mm, fapt care permite
eliminarea artefactelor de micare la pacienii necooperani.
Procedurile CT dureaza aproximativ 30 min.

Rezonana magnetic nuclear toracic (RMN)


Este o explorare medical diagnostic neinvaziv bazat pe capacita-
tea atomilor de H din esuturi de a se orienta diferit ntr-un cmp magnetic la
expunerea la unde de radiofrecven. RMN are o serie de avantaje fa de
CT: ofer un contrast mai bun ntre structurile patologice i cele normale,
permite vizualizarea structurilor vasculare, elimin artefactele osoase i poa-
te fi repetat fr risc de iradiere.
Explorarea este contraindicat pacienilor cu obezitate morbid, celor
cu claustrofobie, precum i persoanelor purttoare de implanturi metalice
(stimulatoare cardiace, tije metalice de osteosintez, implanturi timpanice,
pompe de perfuzie implantate etc).
Procedura dureaz aproximativ 30 min.

Scintigrafia pulmonar de ventilaie i perfuzie


Sunt explorri medicale diagnostic neinvazive nucleare, care necesit
consimmnt informat. Metodele permit identificarea i localizarea defecte-
lor de perfuzie i, respectiv, de ventilaie prezente la nivelul pulmonilor. Ex-
plorrile sunt contraindicate n sarcin.
Scintigrafia pulmonar de perfuzie se realizeaz prin injectarea i.v.
a unor macroagregate de albumin marcate cu Tc radioactiv, captarea pul-
monar a radiotrasorului fiind msurat cu o camer de scintilaie. Pacientul

73
este plasat succesiv n diferite poziii (decubit dorsal, ventral, lateral, poziii
oblice etc), gamma-camera nregistrnd fixarea radiotrasorului pe filme radi-
ologice sau Polaroide. Diametrul mare al microagregatelor marcate de albu-
min face dificil traversarea barierei pulmonare capilare, particulele rm-
nnd un timp ndelungat la nivelul microcirculaiei. Scintigrafia pulmonar
de perfuzie este sensibil, dar puin specific. Datele sunt modificate n
tromboembolismul pulmonar, dar i n procesele parenchimatoase (pneumo-
nii, emfizem, pleurezii).
Scintigrafia pulmonar de ventilaie detecteaz anomaliile de ven-
tilaie cu ajutorul kryptonului sau a DTPA (acid dietilentriaminpentaacetic)
marcat cu Tc radioactiv, inhalat de pacient prin intermediul unei piese bucale
i mti faciale. Cnd se utilizeaz DTPA marcat scintigrafia pulmonar de
ventilaie se realizeaz naintea celei de perfuzie. Dac se utilizeaz krypton,
scintigrafia pulmonar de ventilaie se realizeaz nainte, n timpul sau dup
realizarea celei de perfuzie pulmonar.
Concordana topografic a defectelor de perfuzie i ventilaie pledea-
z pentru boli ale parenchimului pulmonar, n timp ce neconcordana suge-
reaz tromboembolismul pulmonar.
Scintigrafia pulmonar dureaz aproximativ 30 minute.

EXPLORAREA FUNCIONAL RESPIRATORIE

TEHNICILE SPIROGRAFICE

Au ca scop evaluarea funciei ventilatorii pulmonare. Sunt utile n di-


agnosticul tipului de tulburare ventilatorie (obstructiv, restrictiv sau
mixt), precum i al caracterului reversibil sau ireversibil terapeutic al
tulburrii ventilatorii. Testele funcionale respiratorii sunt utile n evaluarea
progresivitii bolilor cronice respiratorii.

EXAMENUL SPUTEI I AL ASPIRAIEI BRONICE


Examenul sputei (expectorate spontan sau recoltate prin aspiraie
bronic, pe sond intratraheal sau prin fibrobronhoscopie) permite identifi-
carea microorganismelor responsabile de infeciile bronice.

74
Recoltarea sputei se face matinal, n poziie eznd, dup hidratare
corespunztoare i 2-3 respiraii profunde, urmate de efort de tuse. Pentru
culturile din sput pacientul expectoreaz ntr-un recipient steril.
Inspecia macroscopic a aspectului sputei consemneaz culoarea
acesteia, consistena i prezena produselor patologice (snge, puroi, mucus,
parazii).
Examinarea de laborator a sputei presupune examen citologic i bac-
teriologic.
Examenul citologic al sputei relev eventuala celularitate suspect
(cancere bronice) ori prezena patologic a eozinofile (n astmul bronic
alergic).
Examen bacteriologic direct se face cu coloraie Gram (pentru flora
banal) i Ziehl-Nilson (pentru Mycobacterium tuberculosis).
Culturile evideniaz flora patogen (flor banal, bacil Koch).

EXPLORAREA ENDOSCOPIC A APARATULUI


RESPIRATOR

Bronhoscopia este o manevr medical invaziv care permite vizua-


lizarea direct a mucoasei laringiene i traheo-bronice, cu ajutorul bronho-
scopului rigid sau flexibil, cu fibre optice (fibrobronhoscopie).
Fibrobronhoscopia are scop diagnostic sau terapeutic.
Scopul diagnostic presupune: vizualizarea modificrilor mucoasei
arborelui bronic, recoltarea prin aspiraie a sputei pentru examene bacterio-
logice sau citologice i recoltarea prin periaj sau biopsie a fragmentelor tisu-
lare din zona macroscopic modificat (suspect) pentru diagnostic anatomo-
patologic.
Scopul terapeutic include aspirarea secreiilor i eliberarea cilor ae-
riene (extrageri de corpi strini), plasarea stenturilor pentru dilatarea unor
leziuni bronice neoplazice obstructive (inabordabile chirurgical) i adminis-
trarea local a unor medicamente.
Pregtirea bolnavului pentru fibrobronhoscopie
Pacientului i se va explica manevra ce urmeaz s fie efectuat (scop,
beneficiu diagnostic i/sau terapeutic, pregtirea i desfurarea explorrii).

75
Se va sublinia importana cooperrii pacientului n cursul investigaiei (mi-
nimalizarea riscurilor i realizarea explorrii n condiii tehnice optime).
Se va obine consimmntul informat al pacientul nainte de efectua-
rea explorrii.
Este interzis alimentaia oral cu 6-8 ore naintea procedurii (pentru
minimalizarea riscului de aspiraie n timpul explorrii).
Pacientul i va efectua riguros igiena oral naintea explorrii.
naintea manevrei sunt evaluai i consemnai parametrii clinici vitali
(valori de referin pentru supravegherea postprocedural).
Se ndeprteaz protezele dentare (prevenirea deteriorrii acestora
sau a instrumentarului i prevenirea aspirrii protezei n cursul explorrii).
Premedicaia prescris de medic va fi administrat cu 30 min. nain-
tea explorrii (atropin s.c., antitusive i/sau sedative pentru reducerea riscu-
lui de aspiraie, inhibarea reflexului faringian i a celui de tuse, a reflexelor
vagale i reducerea anxietii).

Tehnica fibrobronhoscopiei
Pacientului i se asigur confortul termic i poziional (plasare n pozi-
ie eznd pe scaun n cazul fibrobronhoscopiei sau n decubit dorsal pe
masa de explorare n cazul bronhoscopiei cu bronhoscop rigid), n sala de
bronhoscopie/operaii.
Medicul va efectua anestezia local a orofaringelui (prevenirea larin-
gospasmului, deprimarea reflexului faringian, reducerea disconfortului ex-
plorrii pentru pacient).
Pacientul efectueaz gargar cu anestezicul local (Xilin 2-4%, Coca-
in 2-4%), fr a-l nghii.
Asistenta pregtete seringa laringian cu anestezic.
Pacientul expune limba, care este meninut n afara cavitii bucale,
cu ajutorul unei comprese. Pacientul trebuie s coopereze, respirnd linitit
pe nas. Medicul administreaz anestezicul orolaringian, prin instilare lent
cu ajutorul seringii laringiene. Pacientul va fi rugat s nu nghit anestezicul,
s expectoreze i s scuipe ntr-o tvi renal. Se practic extensia regiunii
cervicale pentru a facilita rspndirea anestezicului. Se ateapt cteva minu-
te instalarea efectului anestezic.
Medicul efectueaz fibrobronhoscopia.

76
n cazul n care n cursul explorrii bronhoscopice se recolteaz sput
sau fragmente de mucoas prelevate prin biopsie, produsele biologice vor fi
etichetate corespunztor i trimise la laboratoarele de specialitate n cel mai
scurt timp dup finalizarea explorrii.
Pe toat durata explorrii asistenta medical asigurar meninerii pos-
turii bolnavului i urmrirea strii generale a pacientului.
Procedura dureaz aproximativ 20 - 30 min.

Supraveghere bolnavului dup bronhoscopie


Postprocedural pacientul va fi supravegheat clinic, prin urmrirea
funciilor vitale i a statusului respirator (sesizarea la timp a eventualelor
complicaii: sngerare, hipoxie).
Se va urmri caracterul i cantitatea expectoraiei (postprocedural pot
surveni spute hemoptoice, care impun anunarea imediat a medicului).
Pacientul nu se va alimenta i nu va bea n urmtoarele 1-2 ore dup
explorare (evitarea deglutiiei pn la restabilirea reflexului faringian, pentru
prevenirea aspiraiei).

Incidente: dureri toracice, disfagie; tuse, expectoraie, spute


hemoptoice; subfebrilitate.
Accidente: perforaii traheo-bronice (pneumotorax, pneumo-
mediastin); hemoptizii medii sau mari.

Toracoscopia, pleuroscopia i mediastinoscopia

Sunt explorri medicale invazive realizate endoscopic, care permit


vizualizarea direct a structurilor intratoracice. Necesit obinerea consim-
mntului informat al pacientului, pregtire preprocedural (post alimentar
cu 8 ore preprocedural, antitusive, sedative) i investigarea hemostazei. Se
efectueaz sub anestezie general, n sala de operaie.
Se practic o incizie toracic i se introduce endoscopul, se explorea-
z regiunea intratoracic de interes, se practic biopsie endoscopic din
structurile patologice observate. Se retrage endoscopul, se sutureaz plaga
operatorie i se panseaz steril. Se monitorizeaz posoperator pacientul.
Procedura dureaz aproximativ 60 min.

77
Accidente: leziuni ale traheii, esofagului sau vaselor mari; sngerare
intrapleural (hemotorax); hematom intramediastinal; sngerare exterioriza-
t; pneumotorax; lezarea nervului recurent; mediastinite.
Contraindicaii: obstrucia venei cave superioare (risc hemoragic) i
sarcina.

PUNCIA PLEURAL (TORACOCENTEZA)

Toracocenteza este o manevr medical invaziv care permite explo-


rarea sau evacuarea coninutului patologic al cavitii pleurale. Manevra ne-
cesit obinerea consimmntului informat.
Puncia pleural poate avea scop diagnostic sau terapeutic.

Scopul diagnostic (explorator) const n precizarea etiologiei colec-


iilor pleurale.

Scopul terapeutic poate fi evacuator, de administrare intapleural de


medicamente i, mai rar, de a crea un pneumotorax terapeutic/diagnostic.

Materiale necesare: ace de puncie cu diametru > 1mm, lungi de 8-10


cm; sering de aspiraie de 10-20 ml; robinet cu 3 ci; sering de 1-2 ml i
ace pentru anestezie local; Xilin 1 %; alcool iodat, vat, tampon i pens;
comprese sterile, leucoplast.

Pregtirea bolnavului
Pacientului i se explic adaptat manevra i se obine consimmntul
informat.
Se calmeaz anxietatea.
Se administreaz cu 30 min nainte premedicaia: atropin 1 mg s.c.
i eventual morfin/ codein.
Pacientul este plasat n poziie eznd, clare pe scaun, cu faa la
sptar, cu braul de partea bolnav aezat susinut peste cap.
Asistenta va susine poziia pacientului i asigur supravegherea sa
pe durata manevrei.

78
Tehnic
Medicul reperareaz matitatea prin repetarea percuiei i i fixeaz
locul de puncie (spaiul VII ic, pe linia axilar posterioar). Efectueaz an-
estezia local, plan cu plan, a peretelui toracic, prin infiltrarea de xilin 1%.
Dup instalarea anesteziei, medicul efectueaz puncia propriu-zis,
prin introducerea acului razant cu marginea superioar a coastei ce delimi-
teaz inferior spaiul intercostal ales (pentru a evita lezarea pachetului
vasculo-nervos intercostal).
Se practic aspirarea coninutului pleural cu ajutorul seringii sau a
aparatului Potain. n cazul toracentezei evacuatorii se evacueaz lent, ma-
xim 1200- 1500 ml lichid pleural/toracentez;
Se extrage acul de puncie i se aplic pansament steril.

Incidente: puncie alb; astuparea acului; blocarea acului pe coast;


neparea pachetului vasculo-nervos intercostal.
Accidente: sincopa vagal (ocul pleural); pneumotoraxul; hemoto-
raxul; edem pulmonar acut ex vacuo; infectarea secundar a coninutului
pleural.

Bibliografie
1. Beuran M. Ghid de manevre medicale i colaborare medic-asistent,
Scripta, Bucureti, 1999
2. Mosbys medical, nursing and allied health dictionary, 6-th ed, Mosby,
2002
3. Sicard D, Guez T. Dicionar de examinri medicale. Corint, Bucureti,
2003
4. Smith SF, Duell DJ, Martin BC. Clinical nursing skills: basic to advanced
skills, 6-th ed, Pearson Education, New Jersey, 2004
5. Craven RF, Hirnle CJ. Fundamentals of nursing: human health and
function, 5-th ed, Lippincot Williams and Wilkins, 2007
6. Antohe I. Nursing clinic: note de curs, Ed. Gr T Popa, Iasi, 2009

79
80
Capitolul 4

EXPLORAREA PACIENILOR CU AFECIUNI


ALE APARATUL CARDIO-VASCULAR
Ileana Antohe, Ion Antohe

CONSIDERAII GENERALE ASUPRA ANATOMIEI


I FUNCIEI APARATULUI CARDIO-VASCULAR

Aparatul cardio-vascular este constituit din inim, vasele sangvine


i snge. Ca sngele s ajung permanent la esuturi pentru a realiza schim-
burile de gaze i nutrieni el trebuie mpins constant prin vasele sangvine.
Inima este pompa care impinge sngele prin sistemul circulator, a crui lun-
gime este estimat la 100 000 km. Chiar i n timpul somnului cordul pom-
peaz o mas echivalent cu de 30 de ori greutatea sa n fiecare minut, apro-
ximativ 5 litri de snge spre pulmoni i acelai volum spre restul organismu-
lui. Acest volum crete n condiii de efort.
Cardiologia este ramura medicinii interne care se ocup cu studiul
inimii n condiii normale i patologice.
Inima este un organ musculo-cavitar, avnd funcia de pomp a sn-
gelui pentru ntregul organism. Este situat n torace, n mediastinul mijlociu,
ntre cei doi pulmoni i diafragm.
Este un organ cu form de con, de dimensiuni relativ mici: 12 cm
lungime, 9 cm lime maxim i 6 cm grosime, cu o greutate medie de 300 g
la brbatul adult i respectiv 250 g la femeie. Aproximativ 2/3 din volumul
cordului este localizat n hemitoracele stng. Cordul poate fi aproximat cu un
con aezat pe o parte. Vrful cordului - apexul este orientat anterior, infe-
rior i spre stnga. Partea mai voluminoas, opus apexului este denumit
baza inimii. Aceasta este direcionat posterior, superior i spre dreapta.
Inimii i se descriu fee i margini. Faa anterioar vine n contact cu
sternul i coastele. Faa inferioar este aezat n cea mai mare parte pe

81
diafragm. Marginea dreapt a inimii vine n raport cu plmnul drept. Mar-
ginea stng vine n raport cu pulmonul stng.
Proiecia cordului pe suprafaa toracic se face prin delimitarea a
patru puncte. Punctul superior drept este situat pe marginea superioar a
celui de-al treilea cartilaj costal drept, la 3 cm de linia median. Punctul su-
perior stng este situat pe marginea inferioar a celui de-al doilea cartilaj
costal stng, la 3 cm de linia median. Linia care unete aceste dou puncte
corespunde bazei inimii. Punctul inferior stng corespunde apexului cardiac
i este plasat n spaiul V intercostal stng, la 9 cm la stnga liniei mediene.
Linia ce unete punctele stngi superior i inferior corespunde marginii
stngi a inimii. Punctul inferior drept este plasat pe marginea superioar a
celui de-al aselea cartilaj costal drept, la 3 cm de linia median. Linia ce
unete punctele drepte superior i inferior corespunde marginii drepte a cor-
dului. Cnd toate cele patru puncte sunt unite rezult o proiecie aproximati-
v a formei cordului.

Pericardul
Cordul este acoperit de o membran seroas, numit pericard. Acesta
pstreaz poziia inimii n mediastin, asigurndu-i suficient liberate de mi-
care pentru realizarea contraciilor rapide i viguroase. Pericardul are dou
poriuni: percardul fibros i pericardul seros. Pericardul fibros superficial
este un strat dur, neelastic de esut conjunctiv dens, semnnd cu un sac ae-
zat pe i ataat de diafragm. Captul su superior, deschis, este fuzionat cu
esutul conjunctiv al vaselor mari de la baza inimii, ce vin spre sau pleac de
la cord. Pericardul fibros previne suprantinderea inimii, confer protecie i
ancoreaz inima n mediastin.
Pericardul seros profund este o membran mai fin, mai delicat, ce
formeaz un dublu nveli cordului. Stratul parietal extern al pericardului
seros fuzeaz cu pericardul fibros, n timp ce stratul intern pericardul vis-
ceral (numit i epicard) ader strns de suprafaa inimii. ntre pericardul
parietal i cel visceral se formeaz cavitatea pericardic, n care se gsete
un strat fin de lichid seros, lichidul pericardic. Lichidul este secretat de celu-
lele pericardice i are rolul de a reduce frecarea dintre membrane n timpul
revoluiei cardiace.
Inflamaia pericardului se numete pericardit. Dac producerea li-
chidului pericardic diminu, frecarea pericardului parietal i visceral deter-
82
min durere. Sporirea cantitii de lichid pericardic sau sngerarea n peri-
card (hemo-pericardul) sunt condiii amenintoare de via. Deoarece peri-
cardul fibros nu este extensibil, acumularea lichidului pericardic n exces
comprim inima, determinnd tamponada cardiac.

Straturile peretelui cardiac


Peretele cardiac este constituit din trei straturi. De la exterior spre in-
terior acestea sunt: epicardul, miocardul i endocardul.
Epicardul reprezint foia visceral a pericardului seros, aplicat in-
tim pe stratul miocardic. Este un strat fin, transparent, compus din mezoteliu
i esut conjunctiv.
Miocardul reprezint esutul muscular cardiac, constituind stratul cel
mai bine reprezentat, responsabil de realizarea contraciei cardiace. Dei
striat, ca muchiul scheletic, miocardul realizeaz contracii involuntare,
aidoma muchilor netezi. Fibrele miocardice sunt dispuse n diagonal, n
straturi interptrunse.
Endocardul este un strat fin de esut endotelial dispus pe un strat sub-
ire de esut conjunctiv. Confer o tapetare fin cavitilor cardiace i acope-
r valvele inimii. Se continu cu endoteliul vaselor mari.

Cavitile cardiace
Cordul prezint patru camere (superior - dou atrii, inferior - doi
ventriculi), care comunic ntre ele prin valvele atrio-ventriculare i sunt
separate prin septul interventricular i interatrial.
Pe faa anterioar a fiecrui atriu se afl un apendice numit auricul
sau urechiu (numit astfel datorit asemnrii cu o ureche de cine). Auri-
culele sporesc capacitatea atriilor pentru a primi un volum mai mare de sn-
ge.
Atriile primesc sngele care se ntoarce la cord prin venele pulmonare
(atriul stng = AS) i respectiv venele cave (atriul drept = AD), n vreme ce
ventriculii pompeaz sngele n mica (ventriculul drept = VD) i marea cir-
culaie (ventriculul stng = VS), prin sistola ventricular.
Pe suprafaa inimii se descriu o serie de anuri, ce conin vase san-
gvine i esut gras. Fiecare an delimiteaz la exterior separarea dintre ca-
merele cardiace. anul coronar nconjoar inima aproape n ntregime, mar-
cnd grania dintre atrii, situate superior, i ventriculi, situai inferior. anul
83
interventricular anterior, situat pe faa anterioar a cordului, delimiteaz
ventriculul drept de cel stng. anul se continu la nivelul apexului, pe faa
posterioar a inimii, formnd antul interventricular posterior, delimitnd
cei doi ventriculi pe faa posterioar a cordului.

Atriul drept
Formeaz marginea dreapt a inimii. Primete snge venos, neoxige-
nat, din circulaia sistemic, prin cele dou vene cave (superioar i inferioa-
r). Peretele anterior i posterior al AD difer considerabil. Dac peretele
posterior este neted, cel anterior este neregulat, datorit prezenei reliefului
muchilor pectinai, care se extind i n auriculul drept.
Separarea dintre AD i AS este realizat prin septul interatrial. La
nivelul acestuia se afl o depresiune oval, numit fosa ovalis, vestigiu al
foramenului oval (o comunicare interatrial existent n viaa fetal, care se
nchide n mod normal imediat dup natere). Sngele trece din AD n VD
prin valva tricuspid. Valvele cardiace sunt formate din esut conjunctiv
acoperit de endocard.

Ventriculul drept
Formeaz majoritatea feei anterioare a inimii. La interior VD conine
o serie de reliefuri determinate de benzi musculare, numite trabeculae
carnae. Unele din aceste trabecule conin sistemul de conducere al inimii.
Cuspele valvei tricuspide se conecteaz la nite cordaje cu aparen tendi-
noas chordae tendinae, care, la rndul lor, se inser pe nite trabecule n
form de con muchii papilari.
VD este separat de VS prin septul interventricular. Sngele trece din
VD prin valva pulmonar ntr-o arter mare trunchiul arterial pulmonar,
care se divide n artera pulmonar dreapt i stng.

Atriul stng
Formeaz n cea mai mare parte baza inimii. Primete sngele oxige-
nat de la plmni prin cele patru vene pulmonare. Are un perete neted, mu-
chii pectinai fiind limitai la nivelul auriculului stng. Sngele trece din AS
n VS prin valva bicuspid (mitral, numit astfel de la asemnarea cu mitra
episcopal).

84
Ventriculul stng
VS formeaz apexul cardiac. La fel ca VD, VS conine trabecule
musculare i cordaje tendioanse i muchi papilari ce ancoreaz valva mitra-
l. Sngele trece din VS prin valva aortic n cea mai mare arter a organis-
mului aorta ascendent. O parte din sngele din aort trece n arterele co-
ronare (primele ramuri ale aortei), ce hrnesc inima, restul sngelui mergnd
prin arcul aortic n aorta descendent (toracic i abdominal). Ramurile
arcului aortic i aortei descendente irig ntregul organism.
n viaa fetal un vas sangvin temporar, numit ductul arterial untea-
z sngele din trunchiul arterei pulmonare n aort, astfel nct doar o mic
cantitate de snge ajunge n pulmonii fetali nefuncionali. n mod normal
ductul arterial se nchide la scurt timp dup natere, lsnd un rest fibros,
numit ligamentul arterial, care unete trunchiul arterei pulmonare de arcul
aortic.

Grosimea i funcia miocardului ventricular


Grosimea miocardului celor patru camera difer dup funcia nde-
plinit. Atriile au un strat miocardic subire, deoarece rolul lor este de a
transmite sngele pasiv n ventriculi. Deoarece funcia ventriculilor este de a
pompa activ sngele n artere, grosimea peretelui lor miocardic este mai ma-
re.
Dei VD i VS acioneaz ca dou pompe separate, pompnd volume
egale de snge, VD funcioneaz ntr-un regim presional inferior celui al VS,
avnd un perete muscular de patru ori mai subire ca al VS. VS trebuie s
trimit sngele pe o distan mai mare, de aceea trebuie s munceasc mai
mult dect VD, fapt reflectat n grosimea mai mare a miocardului su. O alt
diferen const n forma diferit a lumenelor ventriculare: VS are lumen
circular, n vreme ce VD are form de semilun.

Scheletul fibros al inimii


Pe lng esut miocardic, peretele cardiac conine i un esut conjunc-
tiv dens ce formeaz scheletul fibros al inimii. Scheletul fibros reprezint
structura pe care se ataeaz valvele cardiace, ofer punct de inserie fascicu-
lelor de fibre miocardice, previne suprantinderea valvelor n timpul trecerii
sngelui prin ele i acioneaz ca un izolator electric, prevenind difuzarea
direct a potenialului electric de la atrii la ventriculi.
85
Scheletul fibros este compus din esut conjunctiv dens, dispus n ine-
le care nconjoar orificiile valvelor, fuznd ntre ele i cu septul
interventricular.
Scheletul fibros este format din urmtoarele structuri:
x Patru inele fibroase ce ofer suport celor patru valve cardiace, fuzate
ntre ele (inelul fibros AV drept, inelul fibros AV stng, inelul fibros
pulmonar i inelul fibros aortic);
x Trigonul fibros drept - o mas relativ mare de esut fibros format din
fuzarea esutului conjunctiv fibros al inelelor fibroase aortic, pulmo-
nar i AV drept;
x Trigonul fibros stng o mas mai redus de esut fibros format din
fuzarea esutului conjunctiv fibros al inelelor fibroase aortic i AV
stng;
x Tendonul conului o mas rezultat din fuzarea inelelor fibroase aor-
tic i pulmonar.

Valvele cardiace
Pe msur ce fiecare camer se contract impinge un volum de snge
ntr-un ventricul (atriile) sau ntr-o arter (ventriculii). Valvele cardiace se
deschid sau se nchid ca rspuns la schimbrile de presiune determinate de
contracia i relaxarea cardiac. Fiecare din cele patru valve cardiace contri-
buie la realizarea unui flux sangvin unidirecionat, deschizndu-se i lsnd
sngele s treac sau nchizndu-se i prevenind refluarea acestuia.
Valvele atrio-ventriculare realizeaz comunicarea dintre atrii i
ventriculi, deschiderea lor fiind determinat pasiv de gradientul de presiune
A-V, iar nchiderea fiind asigurat de contracia muchilor papilari i tensio-
narea cordajelor tendinoase. Sunt reprezentate de:
x Valva mitral (bicuspid): comunicarea AS-VS;
x Valva tricuspid: comunicarea AD-VD.
Cnd valvele AV sunt deschise, captul ascuit al cuspelor acestora
proemin n cavitatea ventricular. Sngele curge din atrii n ventriculi prin
valvele AV deschise cnd presiunea din atrii o depete pe cea din
ventriculi. n acest timp muchii papilari sunt relaxai i cordajele tendinoase
sunt flasce. Odat cu sistola ventricular presiunea crescnd din ventriculi
impinge cuspele valvulare n sus, pn ce marginile acestora se ating i val-
vele AV se nchid. n acelai timp muchii papilari se contract, mpingnd
86
i tensionnd cordajele tendinoase, mpiedecnd astfel prolabarea valvelor n
cavitatea atrial i deschiderea valvelor AV n direcia opus, datorit presi-
unii ventriculare crescute. Dac valvele AV sau cordajele tendinoase sunt
lezate sngele poare regurgita anormal napoi n atrii n timpul sistolei ven-
triculare (leziunea valvular poart numele de insuficien sau regurgitare
mitral sau tricuspidian).
Valvele sigmoide (semilunare) asigur comunicarea dintre ventricul
i arter (VS - aort; VD - artera pulmonar). Valvele sigmoide permit ejec-
ia sngelui din inim n artere i previn refluarea sngelui n ventriculi.
Fiecare valv sigmoid (valva aortic i valva pulmonar) prezint
cte trei cuspe n form de semilun, fr muchi papilari i cordaje. Valvele
semilunare sunt ataate de peretele arterial prin marginea extern, convex.
Marginile libere ale cuspelor se curbeaz nafar i se proiecteaz n lumenul
arterial. Cnd ventriculii se contract, presiunea crescut impinge valvele.
Valvele se deschid cnd presiunea din ventriculi o depete pe cea din arte-
re, permind ejecia sngelui din ventriculi n trunchiul arterei pulmonare
(VD) i respectiv n aort (VS). Pe msur ce ventriculii se relaxeaz, n dia-
stol, sngele ncepe s se direcioneze napoi spre cord, umplnd concavita-
tea cuspelor valvulare i nchiznd strns valvele semilunare.

Circulaia sngelui
Circulaia sistemic i pulmonar
Cu fiecare btaie, cordul pompeaz snge n dou circuite: circulaia
sistemic (marea circulaie) i circulaia pulmonar (mica circulaie). Cele
dou circuite sunt aezate n serie, astfel nct debitul de ieire al unuia devi-
ne debit de intrare pentru cellalt.
Cordul stng (AS, VS) primete snge rou, oxigenat, de la pulmoni
prin cele patru vene pulmonare i reprezint pompa pentru circulaia sistemi-
c. VS impinge sngele n aort, ce se ramific progresiv n ramuri tot mai
mici arterele sistemice, care duc sngele oxigenat la toate organele corpu-
lui, cu excepia sacilor alveolari pulmonari (irigai de circulaia pulmonar).
La nivelul esuturilor sistemice arterele dau natere arteriolelor, de calibru
mai mic, care formeaz n final reele ntinse de capilare sistemice. Prin pe-
retele capilar subire au loc schimburile de gaze i nutrieni la nivel tisular:
oxigenul este delivrat spre celule, de unde sngele preia dioxidul de carbon.
n majoritatea cazurilor sngele curge printr-un singur capilar i trece apoi
87
ntr-o venul sistemic. Venulele transport sngele neoxigenat de la esuturi
i conflueaz, dnd natere unor vene sistemice de calibru mai mare, ajun-
gnd apoi, prin venele cave (superioar i inferioar) n AD.
Cordul drept (AD, VD) reprezint pompa pentru circulaia pulmona-
r. Primete tot sngele rou nchis, neoxigenat care se ntoarce din circulaia
sistemic. Sngele ejectat de VD trece n trunchiul arterei pulmonare, ce se
ramific n cele dou artere pulmonare (dreapt i stng), ducnd sngele
neoxigenat la cei doi plmni. La nivelul capilarelor pulmonare sngele
elibereaz dioxidul de carbon n aerul ce va fi expirat i preia oxigenul. Sn-
gele astfel proaspt oxigenat se ntoarce la cord, la AS, prin cele patru vene
pulmonare.

Circulaia coronar
Nutrienii nu pot difuza direct din sngele intracardiac n miocard,
prin toate straturile de celule ce alctuiesc peretele inimii. De aceea peretele
inimii are propriile vase sangvine. Curgerea sngelui prin numeroasele vase
ce strbat miocardul este numit circulaie coronarian (cardiac). Arterele
inimii nconjoar cordul aidoma unei coroane. n timpul sistolei cordul pri-
mete o cantitate mic de snge oxigenat prin arterele coronare, ramuri din
aorta ascendent. n diastol, presiunea crescut din aort impinge sngele
prin arterele coronare pn n capilare i de acolo n venele coronare.
Arterele coronare (artera coronar dreapt = ACD, artera corona-
r stng = ACS) sunt ramuri principale din aort, ce asigur irigarea mio-
cardului. Miocardul extrage i folosete 50% din oxigenul arterial coronari-
an. Irigarea miocardului se realizeaz n diastol.
ACS trece inferior de auriculul stng i se divide n artera
interventriculara anterioar i artera circumflex. Artera interventricular
anterioar (descendent anterioar) este situat n anul interventricular an-
terior i irig ambii ventriculi. Artera circumflex este situat n anul coro-
nar i se distribuie VS i AS.
ACD d natere unor ramuri mici destinate AD. Continu inferior de
auriculul drept spre AD i d natere arterei interventriculare posterioare i
ramurilor marginale. Artera interventricular posterioar merge n anul
interventricular posterior i irig ambii ventriculi. Ramurile marginale merg
n anul coronar i se distribuie VD.

88
Multe teritorii ale corpului primesc snge din mai mullet artere, iar
atunci cnd dou sau mai multe artere irig acelai teritoriu, de regul ele se
interconecteaz. Aceste conexiuni se numesc anastomoze, oferind sngelui
rute alternative ctre un anume organ sau esut. Miocardul conine numeroa-
se anastomoze ce unesc ramuri ale unei anume artere coronare sau a unor
diferite artere coronare. Ele ofer o cale alternativ sngelui arterial n situa-
ia n care calea principal devine obstruat. Astfel, miocardul poate primi
suficient oxigen chiar n situaia blocrii pariale a unui ram coronarian.

Miocardul i sistemul cardiac de conducere

Histologia muchiului cardiac


Comparativ cu muchiul scheletic fibrele musculare cardiace sunt
mai scurte, cu diamteru mai mare i nu att de circulare pe seciune transver-
sal. Prezint ramificaii, fapt ce confer fibrelor individuale un aspect n Y.
Tipic, o fibr muscular cardiac are 50-100 m lungime i un diametru de
aproximativ 14 m. De regul exist un singur nucleu, localizat central, dei
ocazional pot exista doi nuclei. Sarcolema fibrelor muscular cardiace e simi-
lar celei a muchiului scheletic, dar sarcoplasma conine mai multe mito-
condrii, mai mari. Fibrele musculare cardiace au acelai aranjament al actinei
i miozinei, cu aceleai benzi, zone, disc Z ca i muchiul scheletic. Tubulii
transveri ai fibrelor musculare cardiace sunt mai lai, dar mai puin abun-
deni ca n fibrele scheletice. Exist un singur tubul transvers pe sarcomer,
localizat n zona Z. De asemenea, reticulul sarcoplasmatic al fibrelor muscu-
lare cardiace este srac comparativ cu cel al muchiului scheletic. Ca urmare,
fibrele musculare cardiace au o rezerv limitat de calciu ionic intracelular.
n timpul contraciei o cantitate nsemnata de Ca2+ intr n fibrele musculare
din lichidul extracelular.
Fibrele musculare cardiace se ramific i se interconecteaz ntre ele,
formnd dou reele funcionale. Pereii musculari atriali reprezint o prim
reea, iar cei ventriculari o formeaz pe a doua. Capetele fiecrei fibre din
reea se conecteaz la fibrele nvecinate prin ngrori neregulate ale sarco-
lemei numite discuri intercalare. Discurile conin desmozomi, ce in fibrele
unite i jonciuni gap, ce permit potenialului de aciune s se rspndeasc
de la o fibr la alta. Ca urmare, stimularea unei fibre dintr-o reea se soldeaz
cu stimularea fibrelor ntregii reele. Astfel fiecare reea se contract ca o
unitate funcional. Cnd fibrele musculare atriale se contract unitar, snge-
89
le ptrunde n ventriculi; cnd ventriculii se contract ca o unitate, sngele
este ejectat n artere.

Sistemul de conducere al inimii


n cursul dezvoltrii embrionare 1% din fibrele musculare miocardice
devin celule autoritmice celule care genereaz ritmic i repetat poteniale
de aciune. Celulele autoritmice se comport ca un pacemaker, stabilind rit-
mul contraciei pentru ntreaga inim. Aceste celule formeaz sistemul de
conducere al inimii, al crui rol este de a transmite potenialul de aciune
spre muchiul cardiac. Sistemul de conducere asigur stimularea i contracia
coordonat a camerelor cordului, fcnd inima o pomp eficient.
Nodul sino-atrial este localizat n peretele AD, n apropierea vrsrii
venelor cave. Este dotat cu automatism, responsabil de realizarea ritmului
sinusal, cu frecven 60-100 bti/min. n mod normal excitaia ia natere la
acest nivel. Fiecare impuls generat n nodul sino-atrial se propag la atrii
prin jonciunile gap.
Nodul atrio-ventricular este localizat n peretele AD, n apropierea
valvei tricuspide, dotat cu automatism cu frecven 40-60 bti/min. Impul-
sul generat n nodul sino-atrial se propag prin fibrele miocardice atriale
ajungnd la nivelul nodului atrio-ventricular. La acest nivel potenialul de
aciune este ncetinit considerabil, asigurnd timp atriilor s se goleasc de
sngele coninut, trimindu-l n ventriculi.
Din nodul atrio-ventricular, potenialul de aciune ajunge n fascicu-
lul His, aflat n grosimea septului interventricular. Acesta este singurul loc n
care potenialul de aciune atrial se poate conduce la ventriculi (n rest sche-
letul fibros al inimii izolnd electric atriile de ventriculi).
Dup un scurt traiect, fasciculul His se mparte n dou ramuri
drept i stng.
Ramul drept este distribuit n evantai, rsfrnt ctre faa endocardic
a miocardului VD.
Ramul stng este submprit n 2 fascicule- anterior stng i posteri-
or stng, distribuite ctre faa endocardic a miocardului VS.
Potenialul de aciune strbate fasciculul His, lund calea celor dou
ramuri, n lungul septului interventricular, spre apexul cardiac.
n cele din urm, miofibrilele de conducere cu diametru mare care
formeaz reeaua Purkinje conduc rapid potenialul de aciune dinspre ape-

90
xul ventriculilor, n evantai, spre restul miocardului ventricular.
Reeaua Purkinje se distribuie miocardului V, cu automatism respon-
sabil de frecvena ritmului idioventricular de 20-40 bti/min.
n condiii fiziologice, nodul sino-atrial este pacemakerul care gene-
reaz ritmul cardiac, cu o frecven de 60-100 bti/minut.
n condiii patologice, dac nodul sino-atrial devine bolnav sau lezat,
nodul atrio-ventricular preia funcia de comand a inimii, genernd impulsuri
contractile cu o frecven de 40-60 bti/minut. n situaia n care ambii cen-
tri devin incapacitai, funcia de pacemaker a cordului este preluat de fasci-
culul His, unul din ramurile acestuia sau fibrele Purkinje, care pot genera
stimuli contractili cu o frecven de 20-40 bti/minut. La un ritm att de
ncet, debitul sangvin care ajunge la creier este insuficient, genernd convul-
sii. n aceast situaie se impune corecia frecvenei cardiace prin implanta-
rea unui pacemaker artificial.
Uneori un alt focar anormal de automatism poate prelua funcia de
pacemaker a nodului sinusal, generand poteniale de aciune ectopice, dato-
rit unei excitabiliti anormale. Un asemenea focar anormal de automatism
este denumit pacemaker ectopic. Acest focar poate genera impulsuri izolate
(extrasistole) sau un ritm ectopic susinut (supraventricular sau ventricular).
Transmiterea potenialului de aciune prin sistemul de conducere car-
diac genereaz un curent electric care, amplificat, poate fi nregistrat la su-
prafaa corpului, cu ajutorul unui aparat numit electrocardiograf. registrarea
activitii electrice a inimii poart numele de electrocardiogram.
Potenialele de aciune apar ca o succesiune de unde pozitive i nega-
tive. Prima und pozitiv este numit unda P i reprezint sistola electric
atrial (depolarizarea atrial) corespunznd rspndirii potenialului de
aciune de la nodul sino-atrial la miocardul atrial.
Intervalul P-Q reprezint conducerea atrio-ventricular.
Urmeaz un complex de deflexiuni negative i pozitive complexul
QRS, care reprezint rspndirea potenialului de aciune la ventriculi, cu de-
polarizarea ventricular. Prima und negativ este notat Q; prima und pozi-
tiv este numit R; prima und negativ dup unda R poart numele de S.
Dup complexul QRS urmeaz o alt und pozitiv unda T, ce re-
prezint repolarizarea ventricular.
Anomaliile electrocardiografice sunt utile medicului n diagnosticul
unor afeciuni, precum bola cardiac ischemic (infarctul miocardic acut,
angina pectoral) i a tulburrilor de ritm cardiac.
91
Inima, plana I

10 9

5
8 5 6
6
7

1
1

4 2
2 3

4 7 3
9

8
Fig. 1 Fig. 2

1 1
2
2 5
4
2 3
2 6
6

3 8
7
4

Fig. 3 Fig. 4

92
Inima, plana II

6 1 2
4
4
5 3

Fig. 6
9
2
7
2
8
1 3
1
3
Fig. 5 Fig. 7

1 6 12
2 8
13
7
9
2
7 10
3 7
5 3
4 5

1 11
4
6
6

Fig. 8 Fig. 9

93
PLANA I - LEGENDE

Fig. 1. Faa anterioar a inimii. 1. anul coronar anterior; 2. anul


interventricular anterior; 3.Ventriculul stng; 4.Ventriculul drept; 5.Aorta ascenden-
t; 6.Trunchiul pulmonar; 7.Auricula stng; 8.Auricula dreapt; 9.Corpurile adi-
poase periarteriale; 10.Pericardul.
Fig. 2. Faa posterioar a inimii. 1. anul coronar posterior; 2. anul
interventricular posterior; 3.Ventriculul stng; 4.Ventriculul drept; 5.Sinusul
transvers al pericardului; 6.Atriul stng; 7.Artera interventricular posterioar;
8.Corpurile adipoase periarteriale; 9.Pericardul.
Fig. 3. Ventriculul drept deschis prin artera pulmonar. 1.Artera pulmonar; 2.
Valvulele semilunare pulmonare; 3.Trabecule crnoase; 4.Trabecula
septomarginal.

PLANA II - LEGENDE

Fig. 4. Ventriculul stng deschis prin atriul stng. 1. Atriul stng; 2. Inelul mi-
tral; 3.Cuspida mitral mare; 4.Cuspida mitral mic; 5.Comisura mitral posterioa-
r; 6.Cordaje tendinoase valvulare; 7.Pilierul anterior; 8.Pilierul posterior.
Fig. 5. Baza inimii i sinusul transvers al pericardului. 1. Artera pulmonar;
2.Valvulele semilunare pulmonare; 3. Aorta; 4.Atriul stng; 5. anul interatrial
anterior; 6.Atriul drept; 7.Auricula dreapt; 8.Auricula stng; 9.Sinusul transvers al
pericardului.
Fig. 6. Orificiul aortic. 1. Valvula semilunar stng; 2. Orificiul arterei coronare
stngi; 3.Valvula semilunar dreapt; 4.Valvula semilunar posterioar.
Fig. 7. Orificiul tricuspid. 1. Cuspida anterioar; 2. Cuspida posterioar;
3.Cuspida septal.
Fig. 8. Sistemul de conducere al inimii. 1. Nodul sinusal; 2. Nodul atrioventricu-
lar; 3.Fasciculul His; 4.Ramura dreapt; 5.Ramura stng; 6.Reeaua Purkinje;
7.Scheletul fibros al inimii.
Fig. 9. Marea i mica circulaie. 1. Vena cava inferioar; 2. Vena cava superioar;
3.Atriul drept; 4.Ventriculul drept; 5.Trunchiul arterei pulmonare; 6.Artera pulmo-
nar dreapt; 7.Artera pulmonar stng; 8.Venele pulmonare drepte; 9.Venele
pulmonare stngi; 10.Atriul stng; 11.Ventriculul stng; 12.Artera aorta;
13.Ligamentul arterial.

94
Cuplajul electro-mecanic
Potenialul de aciune ia natere datorit diferenei de electronegativi-
tate dintre interiorul i exteriorul celulelor cu funcie de pacemaker.
Scderea electronegativitii intracelulare genereaz depolarizarea
membranei celulare. Depolarizarea se propag la fibrele miocardice nveci-
nate, din aproape n aproape. n cursul depolarizrii, ionii de Ca2+ ptrund
intracelular, fapt ce permite realizarea contraciei miocardice (sistola).
Ulterior, revenirea la electronegativitatea iniial intracelular deter-
min repolarizarea membranei. Odat cu repolarizarea celulei, ionii de Ca2+
ies extracelular, permind relaxarea miocardului (diastola).
Acest fenomen descris este denumit cuplaj electro-mecanic.

Revoluia cardiac
n protodiastol miocardul ventricular este relaxat i valvele atrio-
ventriculare deschise. Sngele ntors la inim, prin venele pulmonare i ve-
nele cave, a umplut atriile. Ca urmare presiunea atrial este mai mare dect
cea ventricular i determin curgerea sngelui din atrii n ventriculi.
Odat cu umplerea ventricular pasiv (determinat de gradientul de
presiune), spre sfritul diastolei ventriculare, presiunea dintre atriu i ven-
tricul tinde s devin egal i valvele atrio-ventriculare ajung n poziie in-
termediar. n telediastola ventricular, pentru a se goli de sngele pe care l
mai conin, atriile se contract activ (sistola atrial). Ca urmare a sistolei
atriale presiunea din ventricul devine mai mare dect cea din atriu i mpinge
valvele atrio-ventriculare n poziia de nchidere.
Atriile se relaxeaz, iar ventriculul ncepe s se muleze pe volumul
de snge coninut, determinnd o presiune intraventricular mai mare dect
cea din artera din amonte. Odat cu contracia ventriculului ncepe sistola
ventricular. Presiunea din ventricul n cretere determin deschiderea pasiv
a valvelor sigmoide astfel nct sngele este mpins din ventricul n arter.
Dup golirea ventriculului prin ejecie de 55-70% din sngele coninut, pre-
siunea din artere devine superioar celei din ventriculi. Acest fapt genereaz
pasiv nchiderea valvelor sigmoide i nceperea relaxrii ventriculare. Odat
cu relaxarea ventricular (diastola ventricular), presiunea din ventriculi sca-
de sub valoarea celei din atriu, fapt care determin deschiderea valvelor
atrio-ventriculare, cu reluarea ciclului cardiac.

95
Evenimentele mecanice ale ciclului cardiac se coreleaz ndeaproape
cu cele electrice, sistola i diastola mecanic urmnd la foarte scurt interval
sistola i diastola electric (fenomen de cuplaj electro-mecanic), dup o scur-
t ntrziere indispensabil conducerii impulsului electric (laten electro-
mecanic).

Debitul cardiac - definiii


Debitul cardiac (DC) reprezint cantitatea de snge pompat de ven-
tricul n unitatea de timp.
Debitul sistemic reprezint debitul sistolic al VS nmulit cu frecven-
a cardiac.
Debitul sistemic al VS este de 4,5-5 l/min. Debitul sistolic normal al
VS este de 70 ml/btaie.
Debitul sistemic poate crete n condiii de efort, pn la 20 l/min.
Adaptarea debitului cardiac se realizeaz prin mai multe mecanisme:
x Creterea frecvenei cardiace (sub aciunea sistemului nervos simpa-
tic, catecolaminelor, hormonilor tiroidieni);
x Creterea contractilitii miocardice (sub aciunea sistemului nervos
simpatic, catecolaminelor, a unor medicamente cu efect inotrop pozi-
tiv);
x Creterea gradului de ntindere a fibrelor miocardice naintea sistolei
(presarcina), dependent de umplerea ventricular (returul venos c-
tre atriu, conform legii Starling);
x Scderea presiunii din amonte de ventricul (postsarcina), adic presi-
unea din artera pulmonar sau aort (rezultat al vasodilataiei perife-
rice, cu scderea rezistenei vasculare).

Fracia de ejecie (FE) reprezint procentul din volumul de snge


terminaldiastolic ventricular ejectat n arter n urma unei sistole ventricula-
re.
Normal FEVS reprezint 55-78 % din volumul telediastolic al VS (in-
dicator al contractilitii miocardice i funciei sistolice a VS).

96
SEMNE I SIMPTOME ALE AFECIUNILOR
CARDIO-VASCULARE

a. Simptome
Principalele simptome pentru care pacienii cu efciuni cardiovascu-
lare consult medicul sunt: palpitaiile, durerile toracice anterioare, dispneea
de efort, vertijul, lipotimia i sincopa.

Palpitaiile corespund de regul unor tulburri de ritm i sunt perce-


pute de bolnav ca bti neregulate ale inimii.

Durerea toracic anterioar poate fi de cauz cardiac sau non-


cardiac.
Durerea anginoas din angina pectoral stabil, de efort
Calitatea durerii (caracterul subiectiv al acesteia) este descris diferit
de bolnavi. Cel mai frecvent durerea anginoas este tradus ca o senzaie de
constricie toracic, de apsare (presiune), arsur, traciune sau zdrobire pro-
fund cu localizare mediosternal, alteori cuprinznd difuz toat aria cardia-
c sau localizndu-se parasternal stng. Caracteristic, durerea anginoas ira-
diaz n membrul superior stng, pe marginea cubital a antebraului, n ul-
timele dou degete (mna de violonist), cu prinderea pumnului (semnul
brrii) i plicii cotului stng, uneori sub form de parestezii, ori ca o greu-
tate. Alteori iradierea durerii se face simetric, n ambele membre superioare,
ori interscapular, cervical, mandibul (n special la nivelul gonionului
angor Bruddenbrock), biacromial, temporal sau epigastric.
Deseori pacientul nsoete sau nlocuiete descrierea verbal a dure-
rii cu o serie de gesturi evocatoare pentru diagnosticul non-verbal al anginei:
plama aplicat n plin stern, cu micri transversale, ambele palme aplicate
mediosternal comprimnd sternul sau pumnul strns aezat mediosternal,
efectund o micare axial.
Durerea coronarian din angina pectoral stabil are o durat scurt,
de cteva minute, criza anginoas cednd n 2-5 minute dup ncetarea efor-
tului determinant n maxim 15 minute. Orice durere toracic cu caractere
clinice sugestive pentru originea sa coronarian a crei durat depete 15-

97
20 minute trebuie s ne fac s ne orientm diagnosticul spore un sindrom
coronarian acut!
Caracteristic criza anginoas este declanat de efort fizic, durerea
survenind odat cu acesta i disprnd rapid dup ncetarea lui. n angina
pectoral stabil durerile anginoase apar constant la aceeai intensitate a
efortului fizic, definind clinic pragul anginos, neschimbat atta timp ct
placa de aterom coronarian nu se complic. Pe lng efort, criza anginoas
mai poate fi declanat de frig, mese copioase, raporturi sexuale, fumat, de-
fecaie sau emoii intense (negative, dar i pozitive).
ncetarea durerii anginoase se produce odat cu sistarea efortului, n
cteva minute sau dup administrarea terapeutic de nitroglicerin sublingu-
al, n maxim 3 minute (proba terapeutic). Deoarece ncetarea efortului con-
duce la ncetarea durerii, pacienii adopt spontan atitudinea spectatorului
de vitrin pentru controlul durerii, n absena nitroglicerinei (Haieganu,
1955).
Simptomele de nsoire sunt rare n criza anginoas tipic, cu excepia
anxietii, generat de percepia subiectiv a severitii situaiei de ctre pa-
cient. Rareori pot apare manifestri digestive (eructaii) sau transpiraii. Ca-
racteristic, durerea din angina pectoral stabil nu se nsoete nici de dispnee,
nici de palpitaii.
ntre crizele anginoase, majoritatea pacienilor nu se plng de nici un
simptom.
Anamneza rmne esenial n diagnosticul anginei pectorale stabile.
Durerea de origine pericardic
Durerea toracic de tip pericardic este variabil ca intensitate, ascui-
t i continu, cu durat de ore-zile, se localizeaz precordial, poate iradia
spre gt sau epigastru i pe marginea muchiului trapez, fiind accentuat de
micrile toracelui, inspir profund, tuse, cscat sau deglutiie. Durerea se
amelioreaz n poziie eznd sau procliv i nu este influenat de efort sau
nitroglicerin. De obicei se nsoete de alte simptome: febr, tuse iritativ,
sughi, disfonie, disfagie, grea, dureri i distensie abdominal.

Durerea toracic non-coronarian este descris de regul sub for-


m de neptur submamelonar, are durat de ore-zile, este lipsit de iradi-
ere i survine ades n contextul unor stresuri emoionale, n special la per-

98
soane tinere, cu profil psihic labil. Alteori este vorba de dureri mecanice,
accentuate de presiune, la persoanele mai n vrst, cu localizare variabila la
nivelul toracelui anterior, fara iradiere, cu durat prelungit.
n sindromul Tieze durerea toracic se datoreaz inflamaiei nespe-
cifice, nesupurative a cartilagiilor costo-condrale (mai des II, III i mai rar
IV) care sunt ntotdeauna tumefiate, dureroase spontan i la palpare.
Dispneea de efort reprezint un simptom al insuficienei VS. n
funcie de severitatea acesteia se cunatific cele patru clase funcionale
NYHA (acronim de la New York Heart Association) de insuficien cardiac:
x Clasa I NYHA: absena dispneii la activitile zilnice, cotidiene;
x Clasa a II-a NYHA: dispnee moderat de efort, limitnd activitile
zilnice;
x Clasa a III-a NYHA: dispnee de efort indus de activitatea fizic mi-
nim;
x Clasa a IV-a NYHA: dispnee de repaus / dispnee paroxistic noctur-
n.
Vertijul (ameeala) poate reprezenta un simptom care s determine
prezentarea la medic.
Lipotimia (leinul) presupune pierderea brusc a tonusului postural,
cu pstrarea strii de contien i trebuie deosebit de sincop eveniment
care nseamn pierderea strii de contien.

b. Semne
Modificarea ritmului cardiac este sesizat la ascultaie i se nso-
ete de modificarea pulsului periferic evaluat prin palparea arterei radiale.
Aceste schimbri trdeaz existena unei tulburri de ritm sau conducere i
vor fi documentate prin electrocardiogram.
Modificarea ascultaiei cardiace include apariia unor zgomote sau
sufluri anormale la ascultaia inimii.
Modificarea TA presupune cel mai des descoperirea unor valori
crescute ale acesteia (HTA) sau, mai rar, sczute.
Starea extremitilor (culoare, tulburri trofice, temperatur anor-
mal sczut) poate atrage atenia asupra unei suferine a vaselor periferice
(artere, dar i vene).

99
Frecvena respiraiilor cuantific dispneea de cauz cardiac sau re-
spiratorie asociat unei boli de inim, prin obiectivarea tahi- sau bradipneii.
Ascultaia pulmonar poate fi modificat la pacienii cu insuficien
VS, relevnd prezena ralurilor bronice (n astmul cardiac) sau a ralurilor
subcrepitante de staz n edemul pulmonar acut.
Semnele de decompensare cardiac dreapt includ:
x Turgescena jugularelor;
x Hepatomegalia dureroas de staz;
x Refluxul hepato-jugular;
x Edemele membrelor inferioare, peretelui abdominal i sacrat;
x Ascita;
x Subicterul.
Modificarea debitului urinar n sensul olioguriei se poate ntlni la
pacienii cu insuficien VS i sindrom de debit cardiac sczut, n vreme ce
creterea debitului urinar este frecvent la pacienii aflai sub tratament diu-
retic.
Modificarea statusului mental i funciei cognitive, precum i alte-
rri ale personalitii pot fi ntlnite la pacienii cu insuficiene VS severe.

EXPLORAREA APARATULUI CARDIO-VASCULAR

Examene de laborator
Teste biochimice
Cel mai de utilizate analize de biochimie la pacienii cu afeciuni car-
diovasculare includ:
x Evaluarea factorilor biochimici de risc cardio-vascular (glicemia, co-
lesterolul total, LDH, HDL, trigliceridele, fibrinogenul, acidul uric,
proteina C reactiv);
x Evaluarea markerilor de necroz miocardic la pacienii suspectai de
infarct miocardic acut: creatinkinaza total (CK) i fraciunea mio-
cardic (CK-MB), lacticdehidrogenaza (LDH), transaminaza TGO
(ALAT); Toponina I i T;
x Determinarea electroliilor serici (Na+, K+) la pacienii cu tratament
diuretic;
x Evaluarea funciei hepatice i renale.
100
Teste hematologice
Detereminarea hemoleucogramei poate releva factori precipitani ai
decompensrii cardiace:
x Anemia;
x Leucocitoza din diferite infecii;
Ali parametri sunt utili pentru urmrirea tratamentului anticoagulant:
x Trombocitele;
x Statusul coagulrii.

Explorri imagistice

Examenele radiologice
Radiografia toracic este util pentru aprecierea cardiomegaliei (prin
evaluarea indicelui cardio-toracic ICT) i a eventualelor modificri ale trans-
parenei pulmonare.

Radiografia toracic
Reprezint o explorare diagnostic ce ofer date despre structura pe-
retelui osos toracic, a mediastinului, cordului i pulmonilor, prin explorarea
cu raze X. Permite aprecierea indicelui cardio-toracic (ICT) i a desenului
siluetei cardiace.
Investigaia este contraindicat femeilor nsrcinate i necesit obi-
nerea consimmntul informat al bolnavilor.
Explorarea necesit ndeprtarea hainelor i obiectelor metalice (biju-
terii, ace de siguran, nasturi radioopaci), care pot determina artefacte radio-
logice.
Radiografia toracic se efectueaz n ortostatism, n inspir profund,
blocat. Pentru aprecierea siluetei cardiace i a ICT distana fa de sursa de
radiaii este de 2 m.

Scintigrafia miocardic de perfuzie (Tc-sestamibi, Thaliu)


Scintigrafia miocardic de perfuzie
Este o explorare invaziv, care necesit consimmntul informat.
Evideniaz zonele miocardice perfuzate i pe cele ischemice, identific de-
fectele peretelui miocardic i permite evaluarea funciei de pomp cardiac.
101
Metoda presupune injectarea unui trasor radioactiv Techneiu 99m
pertechnetat n timpul unui efort fizic standardizat, presupunnd nregistra-
rea ulterioar a radiaiilor gamma emise. Compararea imaginilor din timpul
efortului cu cele de repaus, la o distan de 3-4 ore, permite deosebirea zone-
lor de miocard infarctat (neperfuzat, deci inert radioactiv) de miocardul is-
chemic. n repaus zonele de ischemie sunt reperfuzate i fixeaz
radiotrasorul proporional cu vascularizaia prezent.
n cazul pacienilor care nu pot efectua efort fizic scintigrafia mio-
cardic de stres se realizeaz farmacologic, prin injectarea de dipiridamol
sau adenozin.
n infarctul miocardic acut scintigrama miocardic de perfuzie cu Tc-
99m pirofosfat identific localizarea, dimensiunile i extinderea infarctului
acut la 24-96 ore de la debutul acestuia. Necroza miocardic recent apare ca
o zon cald, intens fixatoare a radiotrasorului, deoarece calciul eliberat
extracelular din zona de infarct leag cu mare afinitate Tc-99m pirofosfat.
Fluxul i debitul cardiac pot fi descrise de aspectul la primul pasaj al
radiotrasorului injectat intravenos, putndu-se diagnostica boli cardiace con-
genitale, defecte septale atriale i ventriculare, transpoziia vaselor mari, re-
gurgitrile valvulare.
Radiotrasorul se injecteaz i.v. cu 15 min 4 ore nainte de efectua-
rea scintigrafiei (funcie de tipul acestuia).
Bolnavul este aezat n decubit dorsal, lateral i apoi n poziie oblic
anterioar stng i dreapt. Gammacamera plasat precordial nregistreaz
radiaiile emise.
Scinigrafia cu Thaliu-201 se realizeaz prin injectarea
radiotrasorului n timpul efortului, odat cu atingerea frecvenei cardiace
maxime teoretice (FCMT), cu efectuarea scintigrafiei miocardice imediat
dup efort i repetarea acesteia dup 4 ore. Zona de infarct apare ca o zon
rece, afixatoare de trasor, deoarece este nevascularizat.
Scintigrafia cu Izonitril (Techneiu sestamibi) presupune realizarea
scintigrafiei la 30-60 min dup injectarea radiotrasorului, n repaus i repeta-
rea scintigrafiei de stres la 4 ore mai trziu.
Testul de efort este monitorizat conform protocolului obinuit.
Pentru efectuarea testului este necesar oprirea medicaiei cu 24 ore
nainte. Pacientul nu mnnc i nu fumeaz cu 4-6 ore naintea testului.
Explorarea dureaz n medie 30 min.
102
Examenele ecocardiografice
Examenele ultrasonografice includ ecografia transtoracic (M-mod,
bidimensional i Doppler), ecografia transesofagian i ecografia vascular
Doppler.

Ecocardiografia transtoracic
Este o explorare neinvaziv care permite vizualizarea i aprecierea
funciei cardiace cu ajutorul ultrasunetelor. Metoda nu are contraindicaii.
Testul nseamn emiterea, reflectarea, captarea i amplificarea unde-
lor sonore de frecven nalt de ctre un transductor.
Ecocardiografia transtoracic n M-mod permite nregistrarea li-
near a micrii structurilor cardiace n funcie de timp.
Ecocardiografia bidimensional (2D) reproduce dispunerea n spa-
iu a structurilor cardiace.
Ecocardiografia Doppler color analizeaz direcia, turbulena, vite-
za fluxurilor sangvine intracardiace i permite calcularea presiunilor la dife-
rite nivele.
Pentru examenul ecocardiografic transtoracic pacientul este aezat n
decubit dorsal sau lateral stng. Se plaseaz transductorul pe torace, prin
intermediul unui gel care faciliteaz transmisia ultrasunetelor. Dup exami-
nare, asistenta va terge gelul de pe toracele pacientului.

Ecocardiografia transesofagian
Este o metod invaziv, care presupune consimmntul informat al
pacientului. Metoda permite obinerea unor imagini de calitate superioar cu
ajutorul sondei de ecografie plasat endoscopic intraesofagian. Pregtirea
pacientului este aceeai cu cea pentru endoscopia digestiv superioar. Pen-
tru ecocardiografia trasesofagian bolnavul este aezat n decubit lateral
stng.

Examenul ecocardiografic permite diagnosticul stenozelor i insufici-


enelor valvulare, prolapsului de valv mitral, revrsatului pericardic,
trombilor intracavitari, tumorilor intracardiace, defectelor septale, cardiomi-
opatiilor, infarctului cu a/hipokinezie ventricular, anevrismelor ventriculare
i estimarea funciei sistolice i diastolice ventriculare.

103
Tehnicile ecografice dureaz n medie 30-45 min.
Examenele ecocardiografice transtoracice se pot combina cu diferite
teste de stres (fizic sau farmacologic - dopamin, dobutamin) pentru a pune
n eviden zonele de miocard ischemice sau hipokinetice.

Ecografia arterio-venoas Doppler


Este o explorare neinvaziv care evalueaz permeabilitatea vaselor
sangvine, direcia i viteaza fluxului sangvin cu ajutorul ultrasunetelor re-
flectate de hematiile aflate n micare.
Transductorul M-mod reproduce fluxul sangvin ca un sunet uier-
tor. n cazul obstruciilor vasculare nu se produce nici un sunet.
Scanarea duplex ofer imagini bidimensionale ale vaselor de snge,
permind detectarea zonelor stenozate sau trombozate i evaluarea gradului
obstruciei.
Ecografia vascular Doppler color permite vizualizarea direciei i
vitezei fluxului sangvin.
Procedura ncepe prin descoperirea membrului investigat, pe care se
aplic gelul conductor. Se observ semnalul fluxului sangvin.
Tehnica dureaz 15-30 min.

Explorrile angiografice
Metodele angiografice includ coronarografia (angiografia coronaria-
n, ventriculografia), explorarea angiografic a altor artere (angiografia) i
flebografia (explorarea angiografic a diferitelor teritorii venoase).

Coronarografia (angiografia coronarian, angiocardiografia, ventricu-


lografia)
Coronarografia este o investigaie radiologic invaziv, cu substan
iodat de contrast hidrosolubil, ce necesit consimmntul informat al pa-
cientului.
Se pregtete zona de abord vascular prin depilare i antiseptizare in-
ghinal sau axilar.
Se puncioneaz artera femural sau brahial, prin tehnica Seldinger.
Se introduce intraluminal cateterul de angiografie i se nainteaz n contra-
curent pn la nivelul VS cnd se dorete msurarea presiunilor i volumelor

104
(ventriculografie) sau pn la nivelul arterelor coronare (coronarografie). Se
administreaz substana de contrast i se obin radiografii seriate n timpul
injectrii. Explorarea coronarografic permite identificarea leziunilor critice
coronariene.

Angioplastia coronarian transluminal percutan presupune po-


ziionarea cateterului cu balona n zona coronarian stenozat i umflarea
acestuia, sub monitorizare ECG, pn la dilatarea maxim a stenozei.
Angioplastia poate fi urmat de plasarea unui stent metalic sau impregnat
medicamentos (DES) la nivelul stenozei dilatate prin angioplastie, pentru a
preveni reocluzia arterial. Dac n cursul angioplastiei apar semne de is-
chemie miocardic se dezumfl imediat balonul.
Dup obinerea informaiilor dorite, se scoate cateterul.
Procedura dureaz aproximativ 60 min.
Cateterismul cardiac evideniaz variaiile anatomice ale arterelor co-
ronare sau cavitilor cardiace, ocluzia arterelor coronare, anevrismele ven-
triculare, trombii murali intraanevrismali, tumorile cardiace (mixoame), de-
fectele septale i valvulare (congenitale sau dobndite), embolii pulmonari,
hipertensiunea pulmonar.
Supravegherea postprocedural
Este obligatorie monitorizarea ECG continu a bolnavului 8 ore
postcateterism.
De asemenea, postprocedural se urmrete apariia eventualelor sn-
gerri sau hematoame la nivelul punciei arteriale, pulsul periferic, TA, diu-
reza.
Contraindicaiile tuturor explorrilor arteriografice includ: alergia
cunoscut la substanele iodate de contrast; sarcina; boli renale cu insuficien-
renal cronic; tulburri de coagulare; noncompliana pacientului i refu-
zul explorrii.

Arteriografia (angiografia)
Angiografia este o explorare invaziv radiologic cu substan iodat
de contrast hidrosolubil care permite vizualizarea arterelor de calibru mare
i mediu. Prelucrarea computerizat cu substracie digital a imaginilor obi-
nute permite un contrast de foarte nalt calitate. Angiografia poate fi com-

105
pletat de angioplastie, cu ajutorul unuei sonde cu balona a crui umflare
permite dilatarea stenozelor arteriale identificate. Angioplastia poate fi urma-
t de plasarea la nivelul stenozei arteriale dilatate a unui stent metalic sau
impregnat medicamentos, pentru meninerea patenei vasului.
naintea explorrii se determin pulsurile arteriale periferice i se
evalueaz statusul neurologic. Pacientul este plasat n decubit dorsal. Se pre-
gtete locul de abord vascular prin raderea i antiseptizarea tegumentelor.
Tehnica Seldiger
Se practic o mic incizie prin care se neap artera femural. Se in-
troduce teaca de vas, pe care se progreseaz apoi cu liderul metalic, n con-
tracurent (tehnica Seldinger), dup principiul lumen pe lumen. Se scoate
teaca de vas i pe liderul metalic se introduce cateterul de arteriografie, pro-
gresnd pn la nivelul dorit. Se extrage liderul metalic i se injecteaz sub-
stana de contrast, cu ajutorul injectomatului.
Se efectueaz radiografii computerizate, urmrind faza arterial i fa-
za venoas a injectrii.
Se retrage cateterul i se aplic un pansament steril compresiv la ni-
velul punciei arteriale.
Supravegeherea postprocedural
Dup explorare se urmresc eventualele sngerri, hematoame la lo-
cul punciei, precum i posibilele reacii alergice tardive.
Se supravegheaz respiraia, pulsul periferic, TA, diureza.
Bolnavul va rmne n decubit dorsal, cu membrul de partea explora-
t n extensie complet 8 ore postprocedural.
Explorarea dureaz aproximativ 45-60 min.
Explorrile angiografice permit vizualizarea obstruciilor arteriale
prin stenoze, embolii sau tromboze, evidenierea anevrismelor sau fistulelor
arterio-venoase, evaluarea n vederea efecturii transplantelor de organ, rea-
lizarea angioplastiei cu i fr montare de stent, administrarea intraarterial a
tromboliticelor, evaluarea vascularizaiei tumorale.
Contraindicaiile angiografiilor includ: alergia la substane iodate de
contrast; sarcina; insuficiena renal; paraproteinemiile; tendina la sngera-
re; afeciunile cardiace decompensate; deshidratarea; agitaia; noncompliana
pacientului i refuzul explorrii.

106
Complicaii posibile
x Reacii alergice diverse la substana iodat de contrast pn la oc
anafilactic;
x Hemoragii la locul de puncie;
x Embolii arteriale;
x Disecie arterial;
x Pseudoanevrism;
x Insuficien renal acut;
x Criz hipertensiv;
x Accident vascular cerebral;
x Hipoglicemie sau acidoz la pacienii diabetici tratai cu metformin;
x Infectarea esutului adiacent locului de puncie.

Flebografia (venografia)
Este o explorare invaziv radiologic cu substan iodat de contrast
hidrosolubil ce permite evidenierea lumenului venelor de calibru mare i
mediu.
Pacientul este aezat n decubit dorsal.
Se pregtete zona de abord vascular prin raderea i antiseptizarea te-
gumentelor.
Se puncioneaz vena femural sau se abordeaz o ven superficial
de pe faa dorsal a piciorului.
Se injecteaz substana iodat de contrast i se efectueaz radiografii.
Se extrage cateterul i se panseaz steril, compresiv.
Dup flebografie se monitorizeaz semnele vitale i se supravegheaz
locul de puncie.
Explorarea dureaz 30-60 min.
Flebografia permite identificarea trombozelor venoase profunde (sur-
s de tromboembolism pulmonar), testarea competenei valvelor profunde,
evidenierea unor malformaii venoase congenitale, identificarea unei vene
adecvate penrtu grefa de bypass renal.

Explorrile electrocardiografice
Explorrile electrocardiografice includ electrocardiograma de repaus,
testele electrocardiografice de stres i monitorizarea electrocardiografic
Holter.
107
Electrocardiograma
Electrocardiograma (ECG) este o explorare neinvaziv care permite
nregistrarea grafic a activitii electrice a inimii.
Impulsurile electrice generate n timpul ciclului cardiac sunt conduse
la suprafaa corpului, unde pot fi detectate de electrozii plasai la nivelul
membrelor i toracelui.
Zonele n care urmeaz a fi plasai electrozii se degreseaz cu alcool.
Poate fi necesar raderea pilozitii toracice abundente.
Pe electrozi se aplic un gel care permite buna conducere a semnalu-
lui electric.
Electrozii pentru derivaiile membrelor se aeaz astfel: rou mem-
bru superior drept; negru- membru inferior drept; verde membru inferior
stng i galben membru superior stng.
Plasarea electrozilor pentru nregistrarea derivaiilor precordiale se
face astfel:
x V1 (rou) n spaiul IV intercostal drept parasternal;
x V2 (galben) n spaiul IV intercostal stng parasternal;
x V3 (verde) la mijlocul distanei dintre V2 i V4;
x V4 (maro) n spaiul V intercostal stng pe linia medioclavicular;
x V5 (negru) - n spaiul V intercostal stng pe linia axilar anterioar;
x V6 (violet) - n spaiul V intercostal stng pe linia axilar mijlocie.
Se verific etalonarea aparatului (viteza de nregistrare 25 mm/sec i
1 cm = 1 mV), apoi se achiziioneaz ECG.
Se noteaz pe ECG prezena durerii anginoase, utilizarea nitroglice-
rinei, precum i medicaia cardiologic a pacientului.
La sfrit se ndeprteaz electrozii i gelul.
Procedura dureaz maxim 5 min.
ECG permite nregistrarea aritmiilor i tulburrilor de conducere in-
ter- i intraventriculare, infarctului miocardic acut sau cronic, ischemiei mio-
cardice, sindroamelor de preexcitaie, hipertrofiilor atriale i ventriculare,
suprasolicitrii cordului drept, pericarditei, diselectrolitemiilor i modificri-
lor induse de unele medicamente.

108
Explorarea electrocardiografic de stres includ testele de efort la
cicloergometru sau covor rulant i testele farmacodinamice de stres
(ergonovin, dipiridamol).

Testul de efort
Este un test neinvaziv diagnostic, care investigheaz capacitatea cor-
dului de a rspunde n condiii de stres.
Necesit consimmntul informat al pacientului.
Cel mai utilizat este testul de efort la cicloergometru sau la covor ru-
lant. Efortul este realizat prin pedalare la cicloergometru mpotriva unei re-
zistene mecanice ce crete treptat sau prin alergare ntr-un ritm din ce n ce
mai alert pe o band rulant a crei nclinaie crete progresiv. Scopul efortu-
lui este atingerea frecvenei cardiace maxime teoretice (FCMT = 220-vrsta
n ani), n cadrul testului maximal de efort.
Testul se efectueaz dup nregistrarea ECG de repaus, cu repetarea
ECG la fiecare treapt de efort, cu monitorizarea FC i TA.
Testul se ntrerupe dup atingerea FCMT sau n cazul n care apar
simptome (durere anginoas) sau modificri ECG ischemice. Pacientul este
urmrit clinic i ECG n perioada de recuperare postefort.
La efectuarea oricrui test de efort se recomand pregtirea trusei de
resuscitare la ndemn, inclusiv a defibrilatorului.
La pacienii postinfarct miocardic evaluarea ischemiei reziduale se
face prin testul submaximal de efort, n cazul cruia frecvena cardiac int
este 85% din FCMT.
Explorarea dureaz aproximativ 45 min.
Testul de efort permite diagnosticul anginei pectorale de efort, evalu-
area postinfarct miocardic, evaluarea eficacitii tratamentului antianginos i
antiaritmic i evaluarea postchirurgie cardiac.
Contraindicaiile testului de efort sunt urmtoarele:
x Angina pectoral instabil;
x Primile zile postinfarct miocardic acut;
x Insuficiena cardiac congestiv;
x Valvulopatii aortice severe;
x Insuficien respiratorie;
x Afeciuni musculo-scheletice invalidante;
109
x Arteriopatie obliterant a membrelor inferioare.
n cazul pacienilor cu afeciuni musculo-scheletice, neurologice sau
insuficien respiratorie ori arteriopatii obliterante ale membrelor, care nu
pot efectua efort fizic se recomand nlocuirea testului de efort prin testele de
stres farmacologic.
Testul de stres cu ergonovin detecteaz ischemia miocardic pro-
dus prin spasm coronarian.
Testul de efort sau testele de stres farmacologic pot fi combinate cu
metode imagistice: scintigrafia miocardic de perfuzie sau examenul ecocar-
diografic bidimensional. Metodele imagistice permit detectarea zonelor
diskinetice: akinetice (zona de infarct) sau hipokinetice (zonele ischemice).

Monitorizarea ECG Holter


Este o metod diagnostic neinvaziv care permite nregistrarea con-
tinu a activitii electrice cardiace pe o perioad mai lung de timp (24 ore
o sptmn) pe un suport digital, care va fi prelucrat ulterior de un soft
computerizat.
n paralel cu nregistrarea ECG pacientul este rugat s in un jurnal de
evenimente, n care s noteze orele la care au aprut eventualele simptome.
Testul permite detectarea aritmiilor, a tulburrilor de conducere i a
episoadelor ischemice nregistrate pe durata monitorizrii.

TESTE FARMACODINAMICE DE PROVOCARE


A ISCHEMIEI MIOCARDICE

Testul cu dipiridamol
Este o manevr medical efectuat n scop diagnostic, utilizat pentru
documentarea ischemiei miocardice provocate prin administrarea parenteral
a dipiridamolului (simulnd condiii apropiate celor induse de efortul fizic).
Testul cu dipiridamol simuleaz la nivel miocardic condiii apropiate
celor determinate de efortul fizic. Dipiridamolul administrat i.v. determin
vasodilataie coronarian ATP-mediat la nivelul arterelor coronare
epicardice normale. Vasodilataia ATP-mediat din zonele sntoase nveci-
nate celor cu leziuni arteriale stenotice aterosclerotice determin, prin feno-

110
men de furt coronarian, apariia ischemiei n teritoriul miocardic tributar
arterei coronare stenotice, demascnd astfel ischemia.
Testul cu dipiridamol a fost imaginat de Tauchert, n 1974. Testul a
fost conceput pentru documentarea anginei pectorale de efort, n cursul nre-
gistrrii electrocardiogramei.
Testul poate fi utilizat i n combinaie cu explorarea imagistic a is-
chemiei miocardice, prin scintigrama miocardic cu Tc sau n combinaie cu
examenul ecocardiografic bidimensional transtoracic.
Indicaiile testului cu dipiridamol
x Diagnosticul anginei pectorale de efort la pacieni care nu pot efectua
testul de efort la cicloergometru sau covor rulant, datorit unor boli
asociate (vrstnici, afeciuni ale aparatului locomotor, arterit, ampu-
taii ale membrelor, patologie respiratorie cronic cu reducerea capa-
citii de efort, afeciuni neurologice sau psihice);
x Explorarea ischemiei miocardice postinfarct la pacieni care nu pot
efectua testul de efort sau ca echivalent al acestuia, n combinaie cu
tehnicile imagistice.
Contraindicaiile testului cu dipiridamol sunt identice cu ale testului
de efort.
Condiii obligatorii pentru efectuarea testului
x Acceptul pacientului (consimmnt informat);
x Echip medical calificat i antrenat n rezolvarea unei eventuale
urgene cardiologice;
x Dotare tehnic corespunztoare (electrocardiograf, defibrilator, linie
venoas, trus de intubaie orotraheal i ventilaie asistat, oxigeno-
terapie).

Materiale necesare sunt: electrocardiograf cu 12 derivaii; tensiome-


tru; dipiridamol (4 fiole a 2 ml i 10 mg/fiol); miofilin fiole; nitroglicerin
pentru administrare sublingual; garou; tampon; anstiseptizant; sering steri-
l de 10 ml; ace sterile, (pentru extragerea coninutului fiolajului i pentru
puncia venoas simpl sau branul pentru asigurarea unei linii venoase);
comprese; leucoplast; trusa de urgen.
Tehnic

111
Se nregistreaz ECG de repaus cu 12 derivaii standard. Se adminis-
treaz apoi dipiridamolul i.v. lent, n doz total de 0,54 mg/ kg corp, cu ritm
egal de injectare, pe parcursul a 4 minute.
Supraveghere
Pe durata administrrii se urmrete din minut n minut simptomato-
logia pacientului, TA, frecvena i ritmul cardiac i se nregistreaz electro-
cardiograma cu 12 derivaii. Supravegherea clinic i electrocardiografic va
continua nc 10 minute dup ncheierea testului farmacologic.
Criteriile de pozitivitate a testului cu dipiridamol includ modificri
ECG (subdenivelare a segmentului ST de tip ischemic, 1 mm n derivaii
corespondente, cu durat > 0,08 sec), cu sau fr durere anginoas i modifi-
cri ale TA.
n cazul unui test la dipiridamol pozitiv, cu modificare ECG i durere
anginoas se recomand, pe lng administrarea nitroglicerinei s.l. i
antagonizarea farmacologic a dipiridamolului prin administrarea i.v. de
miofilin.
Criteriile de negativitate a testului cu dipiridamol includ absena
modificrilor ECG menionate anterior.
n cazul unui test negativ, se poate tenta administrarea unei doze su-
plimentare de dipiridamol i.v. = 0,30 mg/ kg n 2 minute, cu nregistrarea
ECG din minut n minut, pentru sensibilizarea testului.

Testul cu ergonovin
Indicaiile testului cu ergonovin sunt reprezentate de diagnosticul
anginei pectorale de repaus, avnd ca substrat fiziopatologic vasospasmul
coronarian.

Principiul metodei
Ergonovina administrat i.v. determin vasoconstricie arterial nespe-
cific, generalizat, inclusiv coronarian. Maleatul de ergonovin (Ergomet)
n administrare i.v. induce scderea diametrului coronarian cu 15%.
Contraindicaiile testului cu ergonovin
x Infarctul miocardic acut;
x Angina pectoral instabil;
x Disfuncie sistolic sever a VS (FE sub 40%).
112
Tehnic
x Se nregistreaz ECG de repaus cu 12 derivaii standard;
x Se administreaz i.v. ergomet n doz total maxim = 0,2 mg/ kg
corp i.v. sau 2 f , n paliere progresive, la interval de 5 minute (res-
pectiv: f i.v. 1/2 f i.v. f i.v. i 1 f. i.v.).
Supraveghere
Pe durata administrrii se urmrete din minut n minut TA, FC i se
nregistreaz ECG pe toat durata injectrii, precum i la 1, 3, 5 i 10 minute
de la terminarea injectrii.
Criteriile de pozitivitate a testului cu ergonovin includ modificri
ECG (supradenivelare a segmentului ST de tip ischemic, 1 mm n derivaii
corespondente, cu durat > 0,08 sec), nsoite de durere anginoas.

n cazul unui test la ergonovin pozitiv, cu modificare ECG i durere


anginoas se recomand, pe lng administrarea nitroglicerinei s.l. i /sau
administrarea nifedipinei s.l. (dac TA o permite) pentru contracararea
vasospasmului coronarian.
Reacii adverse
Se datoreaz efectelor vasospastice sistemice ale ergonovinei i in-
clud:
x Bronhospasm;
x Colic abdominal, mai rar nefretic la un purttor de calcul;
x Contracii uterine dureroase i avort iatrogen la gravide.
Accidente
Inducerea vasospasmului coronarian n teritoriul unei stenoze critice
poate favoriza instalarea n cursul tesului cu ergonovin a urmtoarelor com-
plicaii:
x Infarct miocardic acut;
x Aritmii ventriculare maligne;
x Moarte subit.

Testul cu propranolol
Indicaie
Testul cu propranolol se recomand pentru diagnosticul diferenial al
modificrilor nespecifice de faz terminal ST-T (separarea celor de cauz
113
funcional, neurovegetativ - reversibile prin testul cu propranolol de cele
de cauz organic nemodificabile prin acest test).

Tehnic
x Se nregsitreaz ECG standard 12 derivaii.
x Se administreaz 80 mg propranolol p.o.
x Dup 90 minute se nregsitreaz dinnou ECG standard cu 12 deriva-
ii.
Interpretare
x Testul este pozitiv dac dispar modificrile ST-T iniiale dup admi-
nistrarea Propranololului. Testul demonstreaz caracterul funcional,
nerurovegetativ al modificrilor ST-T.
x Testul este negativ dac persist modificrile ST-T dup administra-
rea propranololului. n acest caz testul pledeaz pentru caracterul or-
ganic al modificrilor ST-T (nu neaprat ischemic).

Puncia pericardic (pericardiocenteza)


Puncia pericardic este o manevr medical efectuat n scop dia-
gnostic sau terapeutic, care presupune extragerea revrsatului lichidian exce-
siv din sacul pericardic.
Indicaii
x Scop diagnostic: precizarea diagnosticului (pozitiv i etiologic) al pe-
ricarditelor sau coleciilor pericardice;
x Scop terapeutic:
9 Evacuarea lichidului pericardic cauzator de tamponada cardiac
(pericardiocenteza);
9 Introducerea n pericard a unor medicamente n scop terapeutic (cito-
statice, antibiotice, corticoizi, substane cu efect simfizant).

Contraindicaii
Absolute
x Incertitudine asupra diagnosticului etiologic al tamponadei (disecie
de aort, ruptur cardiac n cadrul unui infarct miocardic acut), pn
la obinerea datelor de diagnostic imagistic;
x Condiii tehnice inadecvate sau personal necalificat.
114
Relative
x Diateze hemoragice;
x Tratament anticoagulant oral cronic.

Circumstanele efecturii punciei pericardice


Puncia pericardic programat (electiv, la rece)
x Efectuat pentru investigarea etiologiei revrsatului lichidian pericar-
dic (mai mare de 100 ml);
x Efectuat n scop terapeutic (administrare intrapericardic a medica-
mentelor).
Puncia pericardic evacuatorie n urgen
x Efectuat n tamponada cardiac, pentru ameliorarea statusului
hemodinamic;
x Indicat n cazul pericarditelor exudative cu acumulare rapid de li-
chid (200-300 ml) sau acumulare lent a unor cantiti foarte mari de
lichid pericardic (1000-2000 ml).

Responsabilitate
x Puncia pericardic va fi efectuat numai de ctre medic, ajutat de
asistenta medical.
x Puncia pericardic electiv va fi efectuat de un medic experimentat;
n urgen, n cazul tamponadei cardiace cu compromitere hemodi-
namic sever, puncia pericardic evacuatorie va fi efectuat de me-
dic.

Precauii
x Evitarea unei manevre oarbe, cnd exist posibilitatea tehnic a efec-
turii punciei cu ghidaj imagistic (de preferat sub ghidaj ecocardio-
grafic 2D metoda Calaghan sau, eventual, radiologic metoda
Standford).
x Pregtirea corect a pacientului naintea manevrei i verificarea bunei
funcionri a dotrilor tehnice, a trusei de urgen i a defibrilatorului.

Materiale necesare
x Monitor ECG i tensiometru
115
x Mas steril pentru instrumentar
x Comprese sterile, leucoplast
x Tampoane i pens
x Antiseptice pentru tegumente (alcool iodat, betadin)
x Cmpuri sterile (pentru delimitarea cmpului operator)
x Echipament steril pentru medicul operator (halat, mnui, masc, bo-
net)
x Anestezic local (20 ml Xilin 1%)
x Sering de de 10 ml i ace sterile subiri pentru anestezia local
x Sering de 20 ml pentru anestezie
x Robinet steril cu 3 ci i conector steril de polietilen
x Canul steril lung (minim 10 cm), cu bizou scurt i lumen larg (16
G)
x Recipiente pentru prelevri de laborator (eprubete sterile pentru pre-
levri bacteriologice, eprubete curate, uscate i heparinate sau
citratate pentru examenele biochimice i citologice ale lichidului pe-
ricardic extras)
x Medicaie de urgen: adrenalin, atropin, amiodaron
x Trusa pentru resuscitare cardiorespiratorie (n stare optim de funci-
onare): balon AMBU pentru ventilaie asistat, trus de intubaie
orotraheal, defibrilator.

Pregtirea pacientului
Pacientului i se va explica necesitatea manevrei, obinndu-se con-
simmntul informat.
Se administreaz atropin 1 mg s.c., cu 20-30 min naintea punciei
(pentru prevenirea reaciilor vagale, cu agravarea hipotensiunii arteriale, bra-
dicardie sau asistol).
Se asigur o linie venoas i se instituie perfuziei cu ser fiziologic.
Se combate anxiettea cu diazepam 5-10 mg i.v., eventual anestezie
de scurt durat cu midazolam iniial 2 mg i.v. bolus n 30 sec (repetabil p-
n la doz total de 0,07 mg/kg, fr a depi 1,5 mg i.v la vrstnic). Riscuri-
le anesteziei i.v. sunt reprezentate de detresa respiratorie acut prin meca-
nism central. n cazul acestui accident, antagonizarea specific se va efectua

116
prin administrare rapid de flumazenil 0,2 mg i.v., n 15 sec, apoi 0,1 mg i.v.
rapid la fiecarea minut, pn la reluarea respiraiei sau atingerea dozei ma-
xime de 1 mg.
Se monitorizeaz ECG i TA pacientului.
Bolnavul se plaseaz n poziie sprijinit, semi-Fowler (45 fa de
planul patului), ct mai confortabil.
Se va administra oxigenoterapie pe sond/masc.
Se pregtete cmpul operator, prin aseptizarea larg i repetat a te-
gumentelor toracice i plasarea cmpurilor sterile.

Sediul punciei
Este ales de ctre medic, n funcie de experiena acestuia sau riscul
estimat de ctre operator pentru eventuale accidente/incidente.
Abordul propriu-zis va fi efectuat la 10 minute dup anestezia local
cu Xilin 1% a planurilor superficiale, cu ajutorul trocarului/canulei 16 G
montat la seringa de 20 ml prin intermediul robinetului cu 3 ci.
Progresia intrapericardic se face lent, sub aspiraie continu, cu ur-
mrirea atent a derivaiei electrocardiografice de monitor i a aspectului
lichidului aspirat.
Apariia aritmiilor sau modificarea aspectului fazei terminale ST-T a
complexelor de baz sugereaz leziune epicardic/miocardic i impune re-
tragerea uoar a acului.
Apariia n sering a unui aspirat hemoragic impune uoara retragere
a acului, ntreruperea evacurii (prin nchiderea robinetului) i verificarea
coagulrii lichidului extras n eprubet (absena coagulrii dovedete prove-
niena aspiratului hemoragic din pericard, iar coagularea acestuia demon-
streaz aspirarea de snge proaspt, deci un accident). Pentru verificarea
provenienei lichidului (snge circulant sau revrsat hemoragic) se poate i
msura direct presiunea intrapericardic manometric, prin intermediul robi-
netului.
Apariia de snge aerat anun neparea accidental a pulmonului.
Pe toat durata manevrei asistenta va supraveghea foarte atent bolna-
vul (TA, puls, contien) i derivaia electrocardiografic de monitor.
Dup prelevarea probelor de lichid pericardic pentru examenele de
laborator i/sau evacuarea cantitii dorite, canula poate fi extras sau poate

117
fi lsat pe loc, cu fixarea la piele i nchiderea robinetului pentru repetarea
ulterioar a manevrei.
Se va efectua pansament steril.

Variante tehnice de abord pentru efectuarea punciei pericardice


Procedeul Marfan presupune abordul epigastric, subxifoidian, la ni-
velul unghiului dintre vrful apendicelui xifoid i rebordul costal stng. Acul
se introduce la un unghi de 45 fa de planul frontal, cu vrful acului orien-
tat n sus i spre stnga (spre vrful omoplatului stng). Tehnica este potrivi-
t pentru pacienii cu torace larg. Prezint riscul dilacerrii arterei toracice
interne sau epigastrice superioare sau a atriului drept.
Procedeul Dieulafoy presupune abordul toracic apical, la nivelul spa-
iului V intercostal stng, la jumtatea distanei (aproximativ 6 cm) dintre
marginea stng a sternului i linia medioclavicular. Acul se introduce per-
pendicular fa de planul frontal. Tehnica este potrivit pentru pacienii cu
torace ngust. Prezint riscul dilacerrii arterei mamare interne i a ventricu-
lului stng.
Procedeu Rendu presupune abord toracic apical jos, la nivelul spa-
iului VI intercostal stng, la 8 cm de marginea stng a sternului. Acul se
introduce perpendicular fa de planul frontal. Evit riscul neprii arterei
mamare interne.
Procedeu Roth presupune abord toracic parasternal drept, la nivelul
spaiului V sau VI intercostal drept, razant cu marginea dreapt a sternului,
cu vrful acului orientat n sus i spre stnga (spre vrful omoplatului stng).

Supravegherea pacientului dup puncia pericardic


Se continu urmrirea clinic din timpul procedurii (puls, TA,
contien, diurez) i monitorizarea electrocardiografic minim 24 ore dup
puncia pericardic (interval variabil n funcie de etiologia tamponadei car-
diace).
n primele 2 ore dup manevr, supravegherea se va face la 15 min
interval, apoi la 30 min n urmtoarele 2 ore, apoi la 60 minute n urmtoare-
le 4 ore.

118
Accidentele punciei pericardice
Manevra oarb, efectuat neexperimentat, este grevat de o rat nal-
t a complicaiilor (pn la 20%), unele potenial letale.

Accidente majore
x Aritmii ventriculare maligne, potenial letale (produse prin lezarea
traumatic a miocardului ventricular). n cazul apariiei extrasistole-
lor ventriculare frecvente, se va retrage acul, se va administra
cordaron i.v. bolus. Dac survine tahicardie ventricular susinut
sau fibrilaie ventricular, se ntrerupe puncia, se extrage acul din pe-
ricard i se procedeaz la defibrilarea electric.
x Asistola este un accident major redutabil, cu risc letal nalt, fiind de-
terminat de reflexul vagal indus de strbaterea seroasei pericardice.
Prevenirea sa se face prin administrarea prealabil de atropin.
Bradicardizarea poate precede asistola.
x ocul vagal (reacia hemodinamic bradicardie-hipotensiune arteria-
l) se previne prin administrarea prealabil de atropin. Apariia sa
impune administrarea rapid de atropin 1 mg i.v., repetabil la nevo-
ie, concomitent cu creterea ritmului perfuziei saline i ntreruperea
punciei pericardice.
x Hipotensiunea arterial persistent, necorectat sub tratamentul
menionat i nsoit de tahicardie persistent poate reprezenta sem-
nalul unui accident hemoragic major (dilacerare intratoracic a unor
vase mari, hemopneumotorax, hemopericard).
x Hemopericard prin leziuni traumatice ale vaselor mari (arter toraci-
c intern, arter mamar intern, vase intercostale);
x Ruptura cardiac cu hemopericard i oc cardiogen;
x Hemopneumopericard sau pneumotorax prin dilacerarea parenchimu-
lui pulmonar;
x Leziuni traumatice accidentale ale organelor nvecinate (stomac,
aort, esofag, ficat), soldate cu mediastinit, peritonit sau hemoragie
intern;
x Contaminare septic secundar a pericardului, pleurei sau mediasti-
nului.

119
Accidente minore
x Hematoame parietale;
x Aritmii atriale;
x Durere la nivelul peretelui toracic puncionat;
x Astuparea canulei n cursul introducerii sau evacurii (repoziionare,
aspirare).

Bibliografie
1. Mosbys medical, nursing and allied health dictionary, 6-th ed, Mosby,
2002
2. Smith SF, Duell DJ, Martin BC. Clinical nursing skills: basic to advanced
skills, 6-th ed, Pearson Education, New Jersey, 2004
3. Craven RF, Hirnle CJ. Fundamentals of nursing: human health and
function, 5-th ed, Lippincot Williams and Wilkins, 2007
4. Sicard D, Guez T. Dicionar de examinri medicale. Ediia a II-a, Corint,
Bucureti, 2007
5. Antohe I. Nursing clinic: note de curs, Ed. Gr T Popa, Iasi, 2009

120
Capitolul 5

EXPLORAREA PACIENILOR
CU AFECIUNI DIGESTIVE

CONSIDERAII GENERALE ASUPRA ANATOMIEI


I FUNCIEI APARATULUI DIGESTIV

Sistemul digestiv este alctuit din tubul digestiv i din glandele anexe
(glandele salivare, ficat i pancreas). Tubul digestiv este singura structur a
organismului uman care parcurge faa, gtul i trunchiul, prezentnd un ori-
ficiu de intrare, gura, i un orificiu de ieire, anusul. Astfel organizat, funcia
tubului digestiv se desfoar n tranzit, de la segmentul iniial pn la cel
terminal i ntreruperea temporar a tranzitului poart numele de ocluzie di-
gestiv. Organizarea bipolar a tubului digestiv a permis dezvoltarea tehnici-
lor imagistice de explorare, att anterograde, ct i retrograde, nct, la ora
actual, lumenul tubului digestiv poate fi vizualizat n totalitate, uurnd in
mod considerabil stabilirea diagnosticelor.
Din punct de vedere topografic, tubul digestiv este alctuit din gur,
faringe, esofag, stomac, intestinul subire i intestinul gros.
Gura, segmentul iniial al tubului digestiv, este alctuit din vestibul,
delimitat ntre faa profund a buzelor i faa anterioar a arcadelor
gingivodentare i din cavitatea bucal propriu zis. Aceasta are form relativ
cubic i prezint un perete superior, concav, format n dou treimi anterioa-
re de palatul dur i n o treime posterioar de palatul moale moale, structur
musculo-membranoas mobil, care nchide comunicarea dintre rino i
orofaringe n timpul deglutiiei i prezint pe linia median o proeminen
conic numit uvula (lueta); perei laterali reprezentai de faa profund a
arcadelor gingivodentare i de lojele amigdaliene i un perete inferior, plan-
eul bucal n centrul cruia se gsete limba.

121
Limba este un organ musculomembranos de form piramidal patru-
later care prezint un vrf mobil, o baz care prezint o aglomerare de
limfonoduli numit amigdala lingual i este unit de faa superioar a epi-
glotei prin plicile glosoepiglotice, o fa inferioar unit de planeul bucal
prin frul lingual, lateral fa de care se deschid canalele excretorii ale glan-
delor salivare submandibular i sublingual. Mucoasa acestei fee este sub-
ire i extrem de bine vascularizat, ceea ce permite absorbia rapid, n ur-
gen, a medicamentelor hidrosolubile cu molecul mic (ex: nitroglicerina).
Faa dorsal a limbii este rugoas datorita papilelor linguale care conin re-
ceptori gustativi i exteroceptivi (tactili, termici, dureroi) i prezint anul
median i V-ul lingual format din 9-12 papile circumvalate dispuse sub for-
m literei V, cu vrful orientat posterior. Cavitatea bucal comunic cu fa-
ringele prin istmul orofaringian, delimitat inferior de baza limbii, superior
de palatul moale i lateral de lojele amigdalelor palatine.
Faringele este un organ osteo-musculo-membranos situat sub baza
craniului, posterior fa de fosele nazale, cavitatea bucal i laringe i anteri-
or fa de coloana vertebral C1-C6. Este alctuit din trei segmente: unul su-
perior, rinofaringele, exclusiv respirator, care comunic cu fosele nazale prin
coane i n care se deschide tuba auditiv; un segment intermediar,
orofaringele, n care calea respiratorie se ncrucieaz cu cea digestiv i un
segment inferior, laringofaringele, exclusiv digestiv, situat ntre faa posteri-
oar a laringelui i coloana vertebral. Inferior, faringele se continu cu eso-
fagul printr-o strmtoare strjuit de un sfincter reprezentat de muchiul
crico-esofagian.
Structural, faringele prezint particulariti importante care asigur,
prin sfinctere supraetajate, alternana inspiraiei cu deglutiia i prezint n
submucoas o reea limfonudular alctuit din limfonoduli izolai i din
limfonoduli conglomerai sub forma amigdalelor palatin, faringian, tubar
i lingual. n ansamblu, structurile limfonodulare descrise formeaz cercul
limfatic perifaringian al lui Waldeyer, barier imunitar situat la principala
poart de intrare n organism.
Esofagul este un conduct musculo-membranos turtit anteroposterior,
care ine de la C6 pn la D10 sau organotopic, de la faringe pn la stomac,
unde se deschide prin orificiul cardia. Esofagul prezint trei poriuni: cervi-
cal, toracic i abdominal.

122
Poriunea cervical ine de la C6 pn la D1 i este situat n partea
posterioar a lojei viscerale a gtului. Are raporturi anterioare cu traheea i
glanda tiroid; lateral cu nervul recurent i mnunchiul neurovascular al g-
tului (format din artera carotid primitiv, vena jugular intern i nervul
vag) i posterior cu coloana vertebral cervicodorsal.
Esofagul toracic ine de la D1 pn la D9 i organotopic, de la apertu-
ra superioar a toracelui pn la orificiul esofagian al muchiului diafragma.
Este organul principal al mediastinului posterior, avnd anterior, pn la T4,
traheea toracic iar distal faa posterioar a pericardului, prin intermediul
creia are raporturi cu atriul stng, raporturi extrem de importante, deoarece
permit evaluarea morfologiei patologice a atriului stng care poate comprima
esofagul, i, de asemenea, permite ecocardiografia transesofagian. Feele
laterale ale esofagului toracic sunt ncruciate la dreapta de crosa venei
azygos mare i la stnga de arcul aortic, care determin mpreun strmtoa-
rea esofagian mijlocie. Retrocardiac, ntre esofag i coloan, se interpun
treptat aorta descendent toracic, ductul toracic i vena azigos mare, astfel
nct la traversarea diafragmului orificiul aortic este situat posterior fa de
cel esofagian.
Ca structur, esofagul este nvelit la exterior de o adventice, care
acoper straturile musculare longitudinal extern i circular intern, iar la inte-
rior prezint o mucoas cu epiteliu pavimentos multistratificat care formeaz
pliuri longitudinale.
Esofagul abdominal este scurt (2 cm) i se deschide pe marginea
dreapt a marii tuberoziti gastrice, mpreun cu care delimiteaz unghiul
lui Hiss. Sfincterul esofagian inferior est plasat la jonciunea esogastric i
are rolul de a mpiedica reflexul de vom.
Stomacul este poriunea dilatat a tubului digestiv care ine de la
cardia pn la pilor i are forma literei J, cu deschiderea spre stnga. Este
situat n etajul supramezocolic al cavitii abdominale i corespunde epigas-
trului i jumtii mediale a hipocondului stng. Stomacul prezint o fa
anterioar, care are raporturi cu faa inferioar a lobului stng al ficatului i
cu faa profund a peretelui abdominal anterior n zona epigastrului; o fa
posterioar, care are raporturi n sens craniocaudal cu diafragma, la care ade-
r prin ligamentul gastrofrenic, cu faa anterioar a pancreasului, cu splina i
mezocolonul transvers. Polii stomacului sunt marea tuberozitate, situat su-

123
perior, sub diafragm i mica tuberozitate, situat inferior, n ligamentul
gastrocolic. Marginile stomacului sunt orientate la dreapta - mica curbur
gastric - i la stnga - marea curbur gastric. La interior, mucoasa gastric
formeaz pliuri largi care la nivelul micii curburi se verticalizeaz i devin
paralele, formnd calea stomacului, care reprezint drumul preferenial al
alimentelor intrate n stomac.
Peretele gastric este alctuit din patru tunici. Tunica extern este re-
prezentat de peritoneu, care acoper ambele fee gastrice, cu excepia liga-
mentului gastrofrenic. Tunica muscular este alctuit din fibre superficiale
oblice, fibre intermediare longitudinale i fibre interne circulare, care se con-
denseaz la nivelul jonciunii gastroduodenale, formnd sfincterul piloric.
Tunica submucoas este lax i permite distensia prin alunecare a mucoasei
gastrice cnd stomacul este plin. Tunica mucoas este format dintr-un epi-
teliu cilindric unistratificat, cu numeroase glande cardiale, fundice i pilorice
care secret sucul gastric acid (pH 1,5). Acesta conine pepsin (enzim pro-
teolitic puternic, care scindeaz moleculele proteice mari n di- i
tripeptide), lipaza gastric (care scindeaz lipidele emulsionate prin prepara-
re alimentar n acizi grai i glicerin) i factorul intrinsic Castle, care are o
importan decisiv n absorbia vitaminei B12.
Vascularizaia arterial a stomacului este dispus sub forma arcadelor
micii i marii curburi i provine predominant din trunchiul celiac, dar i din
artera mezenteric superioar. Venele stomacului dreneaz n vena port.
Inervaia stomacului este asigurat de simpatic prin nervul splanhnic mare,
provenit din segmentele medulare D7, D8, D9 i de nervul vag stng.
Intestinul subire este format dintr-o poriune iniial fix, numit
duoden i dintr-o poriune terminal mobil, numit jejunoileon.
Duodenul ine de la pilor pn la unghiul duodenojejunal i are for-
m de potcoav, n concavitatea creia, orientat spre stnga, se nscrie capul
pancreasului. Duodenul prezint patru poriuni, notate cu D1-D4. Prima por-
iune ine de la pilor la fexiunea duodenal superioar i este orientat ori-
zontal, de la stnga la dreapta, sub faa inferioar a ficatului. Poriunea a
doua este vertical, prerenal i laterovertebral i tine de la flexura superi-
oar la flexura inferioar. Poriunea a treia este orizontal, prevertebral, iar
poriunea a patra, scurt, este laterovertebral stng i ine pn la unghiul
duodenojejunal.

124
Peretele duodenal este format de asemenea din patru tunici. Tunica
extern este reprezentat de o adventice rezultat din condensarea esutului
retroperitoneal. Tunica muscular este format dintr-un strat longitudinal
extern i altul circular intern. Tunica submucoas conine glande duodenale
de tip Brnner, care sunt caracteristice duodenului. Tunica mucoas este
format dintr-un epiteliu cilindic unistratificat, cu glande de tip intestinal
Lieberkhn. Glandele duodenale secret sucul duodenal care, mpreun cu
sucul pancreatic, desvresc digestia, aducnd principiile alimentare la mo-
lecule mici, absorbabile. Sucul duodenal conine complexe enzimatice cu
specificitate de substrat. Astfel, dizaharidazele scindeaz dizaharidele n mo-
nozaharide. Peptidazele scindeaz di- i tripeptidele n aminoacizi, iar lipaze-
le scindeaz lipidele emulsionate de srurile biliare n acizi grai i glicerin.
Jejunoileonul este partea cea mai lung a intestinului subire, msoa-
r 4-6 m i este mobil, fiind suspendat la peretele abdominal posterior de
mezenter, un pliu peritoneal care conine vasele mezenterice, ramificate ex-
treme de abundent n vederea absorbiei intestinale. Jejunoileonul este alc-
tuit din anse intestinale, structuri n form de bucl, prezentnd un picior i
un bra aferent i un picior i un bra eferent. Se realizeaz astfel un dispozi-
tiv n form de serpentin, buclele succesive dispuse fiind din ce n ce mai
ndeprtate de pilor. Jejunoileonul este alctuit dintr-o poriune proximal
jejunul i alta distal ileonul.
Jejunul ine de la unghiul duodenojejunal pn la marginea lateral a
muchiului psoas stng i are anse orizontale, cu peretele gros datorit pre-
zenei vilozitilor intestinale n mucoas. Vilozitatea intestinal este o pro-
eminen conic, format dintr-un ax conjunctivo-vascular i un vas chilifer
central, care sunt acoperite de un epiteliu cilindric de tip intestinal cu
microvili la polul apical, adaptai pentru absorbia intestinal.
Ileonul este segmentul jejuno-ileonului care ine de la marginea me-
dial a muchiului psoas stng pn la valvula ileocecal prin care se deschi-
de n intestinul gros. Ileonul este format din 7-8 anse dispuse vertical, de la
stnga la dreapta. Grosimea peretelui anselor ileale diminu treptat spre val-
vula ileocecal datorit reducerii importante a numrului vilozitilor intesti-
nale paralel cu epuizarea stocului substanelor absorbabile din chilul intesti-
nal. Concomitent vascularizaia mezenterului ileal se reduce i ea, fiind re-

125
prezentat n vecintatea valvulelor ileocecale printr-o singur arcad
paracolic.
Intestinul gros este format din cec i apendicele ileocecal, colon i
rect.
Cecul i apendicele ileocecal reprezint partea iniial, nchis n
fund de sac, a intestinului gros care se gsete inferior fa de valvula
ileocecal. Cecul are aceleai caractere exterioare ca i colonul. Apendicele
ileocecal este un organ limfatic extrem de important, care particip la stabili-
rea imunitii generale a organismului. Din acest motiv indicaiile
apendicectomiei s-au restrns considerabil, la cazurile de apendicit care
determin abdomen acut.
Colonul este partea intestinului gros dispus sub form de coloane,
care formeaz un cadru (cadru colic) cu deschiderea n jos i spre dreapta.
Cadrul colic este format din colonul ascendent, poriune fix,
parietalizat, care ine din fosa iliac dreapt, deasupra planului virtual trasat
prin valvula ileocecal pn la flexura colic dreapt, situat sub faa inferi-
oar a ficatului, pe al crui lob drept las amprenta colic.
Colonul transvers ine de la flexura colic dreapt pn la flexura co-
lic stng, care este n raport cu polul inferior (faeta colic) a splinei i este
mobil, datorit prezenei mezocolonului transvers, a crui lungime permite
efectuarea micrilor peristolice, de amestecare, a coninutului colic. Colonul
transvers i mezocolonul su separ cavitatea peritoneal ntr-un etaj
supramezocolic (care, de la stnga la dreapta, conine lojele viscerale hepati-
c, gastric i splenic) i altul inframezocolic care este mprit de inseria
oblic a mezenterului n spaiile mezentericocolice drept i stng.
Partea stng a cadrului colic este format din colonul descendent,
segment fix, parietalizat, care ine de la flexura colic stng pn la margi-
nea medial a muchiului psoas stng i din colonul sigmoid, segment mobil
n form de ans, care este suspendat de mezocolonul sigmoid, care i permi-
te s atrne n pelvis (datorit greutii materiilor fecale).
Rectul este segmentul terminal al intestinului gros, alctuit dintr-un
segment pelvin dilatat numit ampula rectal care este goal, fiind parcurs
de bolul fecal stocat n sigmoid n cursul defecaiei i dintr-un segment peri-
neal - canalul anal, n jurul cruia sunt condensate fibrele circulare ale pere-
telui rectal, formnd sfincterul anal intern. La periferia acestuia se gsete

126
sfincterul anal extern, format din fibre musculare striate, cu contracie volun-
tar. Dinamica sinergic a celor dou sfinctere asigur continena fecal.
Structural, intestinul gros este alctuit din cele patru tunici caracteris-
tice tubului digestiv subdiafragmatic. Peritoneul acoper feele anterioare ale
colonului ascendent i descendent i n totalitate colonul transvers i sigmo-
id. Pe suprafaa colonului musculatura longitudinal este condensat sub
form de benzi axiale numite tenii. Astfel se delimiteaz zone alternante de
ngustare i dilataii, numite haustre, care lipsesc la nivelul rectului. Tunica
muscular este organizat sub form de fibre longitudinale i circulare, care
asigur motilitatea intestinului gros. Tunica submucoas vasculoconjunctiv
prezint reeaua arterial i venoas parietal i limfatice care dreneaz n
releul retroduodenopancreatic pentru jumtatea dreapt a intestinului gros i
n limfonodulii aorticorenali pentru jumtatea stng. Acest ultim detaliu
este important, deoarece cancerele colonului drept metastazeaz trziu, dato-
rit releelor limfonodulare multiple, n timp ce cele ale colonului stng meta-
stazeaz rapid, datorit releelor limfonodulare puine.
Funcional se deosebesc un colon drept i altul stng.
Colonul drept, vascularizat de artera mezenteric superioar, este
format din colonul ascendent i jumtatea dreapt a colonului transvers. Are
rol de tranzit. La acest nivel au loc fenomene fermentative i se absoarbe
masiv apa, crescnd consistena materiilor fecale. Fiziopatologic acest seg-
ment dezvolt tumori vegetante.
Colonul stng, vascularizat de artera mezenteric inferioar, este
format din jumtatea stng a colonului transvers, colonul descendent i co-
lonul sigmoid. n colonul stng au loc fenomene de putrefacie. El are rol de
staz, stocnd materiile fecale ntre defecaii. Colonul stng dezvolt tumori
schiroase, stenozante.
Glandele anexe ale tubului digestive sunt reprezentate de glandele
salivare, ficat i pancreas.
Glandele salivare sunt dispuse sub form diseminat, n mucoasa
cavitii bucale i se numesc mici sau accesorii, ori ocup loje bine delimita-
te n planeul sau peretele posterior al cavitii bucale i poart numele de
glande salivare mari sau principale.

127
Plana I

1
8
3

9
4

7
11 10 6

Fig. 1

D1 1
7
10
8
D2 9 9
2
3 4
D4
D3
Plana II
6 Fig. 2
5

128
Plana II

2
1
3

4
Fig. 3

7 18
2
13
4 8
17
16
1 3 9 122
100 15 21
111

14 22

5
19
6
20
Fig. 4

129
Plana III

1 12

10 11

3
2
4
13
17
9

19
6 18
14 5
8

7 15

16 Fig. 5

1
3 7

5 6

Fig. 6

130
PLANA I - LEGENDE
Fig 1.Faa anterioar astomacului 1. Esofagul 2. Cardia 3. Marea tuberozitate 4.
Corpul stomacului 5. Mica tuberozitate 6. Pilor 7. Bulbul duodenal 8.Unghiul
esocardiotuberozitar
9. Pliurile mucoasei gastrice 10. Pliurile mucoasei pilorice 11. Pliurile mucoasei
duodunale
Fig 2. Duodenuli pancreasul 1. Prile duodenului D1 D4 2. Unghiul
duodenojejunal 3. Capul pancreasului 4. Procesul uncinat 5. A. mezenteric superi-
oar 6.V. mezenteric superioar 7. Corpul pancreasului 8.Coada pancreasului 9.
Canalul Wirsung 10. Canalul Santorini

PLANA II LEGENDE
Fig 3. Faa superioar a ficatului 1.Lobul drept 2.Lobul stng 3. Ligamentul
falciform 4. Fundul veziculei biliare
Fig 4. Faa inferioar a ficatului 1. Lobul drept 2. Amprenta colic 3.Amprenta
renal 4.Amprenta duodenal 5.Amprenta suprarenal 6. anul logitudinal drept 7.
Fundul veziculei biliare 8. Corpul veziculei biliare 9. Gtul veziculei biliare 10.
Canalul cistic 11. Canalul hepatic 12. Canalul coledoc 13. Lobul ptrat 14. Lobul
caudat Spigel 15. Artera hepatic 16.Vena port 17. anul longitudinal stng 18.
Ligamentul rotund 19. Ligamentul lui Arantius 20. Vena cav inferioar 21. Lobul
stng 22. Amprenta gastric

PLANA III - LEGENDE


Fig 5. Intestinulsubire i intestinal gros.1. Duodenul supramezocolic
2.Duodenul inframezocolic 3.Unghiul duodenojejunal 4.Jejun 5.Ileon 6.Jonciunea
ileocecal 7.Apendicele ileocecal 8. Cecum 9. Colonul ascendent 10.Unghiul colic
drept 11.Colonul transvers 12.Unghiul colic stng 13.Colonul descendent
14.Colonul sigmoid 15.Ampula rectal 16.Canalul anal 17. Haustrele colice
18.Teniile colice 19.Apendici epiplooici.
Fig 6. Seciune CT orizontal prin etajul supramezocolic al abdomenului. 1.
Ficat 2.Stomac 3.Pliurile mucoasei gastrice 4.Camera cu aer a stomacului 5.Splina
6.Vertebra D12 7.Aorta abdominal.

131
Glandele salivare principale sunt trei perechi: glandele parotide,
submandibulare i submaxilare.
Glanda parotid este situat n loja retromandibular a spaiului
laterocervical superior i conine n interiorul ei artera carotid extern, vena
jugular extern i nervul facial. Canalul excretor al glandei, mpreun cu o
prelungire parenchimatoas, ncucieaz marginea posterioar a mandibulei
i ptrund la fa, pe suprafaa extern a muchiului maseter. Aici, prelungi-
rea glandular anterioar poate fi sediul unei hipertrofii vizibile la gurmanzi.
Canalul excretor al glandei (canalul Stenon) se deschide pe peretele lateral al
vestibulului bucal printr-o mic proeminen numit caruncula salivar, care
corespunde celui de-al doilea premolar superior. Recunoaterea ei este im-
portant, deoarece n prodromul rujeolei n jurul carunculei apare un enantem
caracteristic, format din 10-15 puncte albe (semnul Kplick). Glanda paroti-
d are structur tubuloacinoas i secreie apoas.
Glanda submandibular este situat sub planeul bucal, pe faa me-
dial a corpului mandibulei. Are, de asemenea, structur tubuloacinoas bo-
gat n mucus, iar canalul excretor Wharton se deschide n cavitatea bucal,
de o parte i de alta a frului lingual.
Glanda sublingual este cea mai mic i se gsete n loja omonim,
situat ntre baza limbii i faa medial a corpului mandibulei, sub mucoasa
peretelui inferior al cavitii bucale. Glanda prezint multiple canalicule ex-
cretorii care se deschid n anul care separ faa inferioar a limbii de plan-
eul bucal.

FUNCIILE SISTEMULUI DIGESTIV


Sistemul digestiv ndeplinete ase funcii de baz:
x Ingestia alimentelor i lichidelor;
x Secreiile digestive zilnic tractul digestiv i glandele anexe elabo-
reaz i elimin n tubul digestiv aproximativ 7 000 ml de secreii di-
gestive, ce conin ap, electrolii, acizi i baze i diferite enzime;
x Amestecarea i propulsia bolului alimentar asigurat de alternana
contracie-relaxare a fibrelor muscular netede din peretele segmente-
lor tubului digestiv, peristaltica permite amestecul alimentelor cu se-
creiile digestive i progresia lor dinspre captul proximal spre cel
distal al tubului digestiv;
132
x Digestia are dou aspecte: digestia mecanic (include masticaia i
triturarea alimentelor, ce permite amestecul cu secreiile digestive) i
digestia chimic (ce presupune desfacerea moleculelor mari de car-
bohidrai, proteine, lipide i acizi nucleici n molecule mici, absorba-
bile, sub aciunea enzimelor digestive produse de tubul digestiv i
glandele anexe);
x Absorbia implic trecerea moleculelor mici rezultate prin digestia
chimic prin mucoasa digestiv n snge sau limf;
x Eliminarea reziduurilor presupune actul voluntar al defecaiei, de
eliminare a deeurilor nedigerabile, bacteriilor i celulelor moarte din
tubul digestiv (ce formeaz materiile fecale), prin canalul anal la ex-
teriorul organismului.

DIGESTIA ORAL
Digestia oral ncepe dup ce alimentele au fost triturate de ctre
dini i limb, prin procesul de masticaie.
n cavitatea bucal bolul alimentar este amestecat cu secreia salivar
produs de glandele salivare (1.500 ml/zi). Saliva conine amilaza salivar,
care ncepe procesul de scindare a glucidelor.
Deglutiia permite trecerea bolului alimentar din cavitatea bucal n
stomac. Este un act reflex, supus controlului voluntar. Presupune nchiderea
glotei prin epiglot; ulterior peristaltica esofagian permite naintarea bolului
alimentar spre stomac, unde ajunge prin deschiderea sfincterului esofagian
inferior.

DIGESTIA GASTRIC
Odat ajuns n stomac, bolul alimentar este amestecat cu secreia gas-
tric acid, prin micrile ritmice, involuntare, peristaltice gastrice ce au loc la
15-25 secunde, formnd chimul gastric lichid. Secreia gastric este intens
acid (pH = 1,5), datorit acidului clorhidric.
Stomacul secret aproximativ 2 500 ml/zi de secreie acid.
Digestia proteinelor ncepe n stomac, sub aciunea pepsinei (secreta-
t n form inactiv, ca pepsinogen i activat n mediul acid gastric). Sub
aciunea pepsinei, legturile dintre unii aminoacizi ce constituie proteinele se
rup (digestie peptic), rezultnd fragmente proteice mai mici peptide.
133
Secreia gastric conine i lipaz, care desface legturile din triglice-
ridele coninute n lapte (rol important la sugar, mult diminuat la adult).
Mucoasa gastric secret i factorul intrinsec Castle, indispensabil
pentru absorbia ileal a vitaminei B12 (lipsa acestuia conduce la anemia
Biermer).
La aproximativ 2 ore de la ingestie, alimentele ajung n duoden.
Alimentele bogate n carbohidrai ajung mai rapid, n vreme ce acelea
cu coninut bogat n proteine stau mai mult n stomac, la fel cu prnzurile
bogate n trigliceride.

DIGESTIA INTESTINAL

Sucul pancreatic
Zilnic pancreasul secret 1 200- 1 500 ml de suc pancreatic, un lichid
clar, apos, ce conine ap, mucus, sruri, n principal bicarbonat de sodiu i o
serie de enzime. Bicarbonatul de sodiu confer sucului pancreatic un pH alca-
lin (7,1-8,2), cu rol de tampon al aciditii chimului gastric. Alcalinitatea me-
diului duodenal stopeaz aciunea digestiv a pepsinei i ofer mediul propice
pentru aciunea digestiv a enzimelor de la nivelul intestinului subire.
Enzimele din sucul pancreatic sunt: amilaza pancreatic, tripsina i
chimotripsina, carbo-peptidaza i elastaza, lipaza pancreatic (principala
enzim ce intervine n digestia grsimilor la adult), ribonucleaza i
deoxiribonucleaza.

Bila
Bila este secretat continuu de hepatocite i colectat de cile biliare,
fiind stocat i concentrat (10 ori) n vezicula biliar.
Zilnic ficatul secret 800-1000 ml de bil.
Bila este un lichid glbui, maroniu sau verde-oliv, fiind parial un
produs de excreie i parial o secreie digestiv. Bila se compune din ap,
electrolii, mucus, lecitin, acizi grai, colesterol, bilirubin i sruri biliare.
Srurile biliare (sruri de sodium i potasiu ale acizilor biliari n
principal acid colic i acid chenodeoxicolic) au rol n emulsifierea grsimi-
lor, scindnd particulele mari de lipide n picturi cu diametru de aproxima-
tiv 1 micron, precum i n absorbia grasimilor, dup digestia acestora.

134
Secreiile intestinale
Chimul ajuns n intestinul subire conine peptide, carbohidrai i li-
pide (n principal trigliceride) parial digerate. Completarea digestiei chimice
a acestora este rezultanta aciunii conjugate a secreiei pancreatice, bilei i
sucului intestinal.
Sucul intestinal este un lichid glbui, alcalin (pH 7,6) ce conine ap
i mucus i este secretat n cantitate de 1 000-2 000 ml/zi. mpreun cu se-
creia pancreatic el ofer un vehicul pentru absorbia substanelor nutritive,
pe msur ce acestea vin n contact cu vilozitile intestinale.
Celulele epiteliale intestinale cu rol n absorbie sintetizeaz o serie de
enzime, numite enzimele marginii n perie, pe care le inser n membrana
plasmatic a microvililor. Astfel, are loc un process de digestie enzimatic la
suprafaa microvililor intestinali, nu numai n lumenul digestiv. Printre aceste
enzime se numr: -dextrinaza, maltaza, sucraza, lactaza ce diger carbohi-
draii; peptidaze (aminopeptidaza i dipeptidaza) care diger proteinele i dou
tipuri de enzime ce diger nucleotidele nucleozidazele i fosfatazele.
Aproximativ 90% din absorbia nutrienilor are loc n intestinul subi-
re. Restul de 10% se produce n stomac i n intestinul gros.
Materialele nedigerate sau neabsorbite rmase n intestinul subire
trec mai departe n intestinul gros.
Dei 90% din absorbia apei survine n intestinul subire, intestinul
gros absoarbe destul ap pentru a fi un organ important n meninerea ho-
meostaziei acesteia. Din cei 500-1 000 ml de ap ce intr n intestinul gros
majoritatea sunt absorbii prin osmoz, rmnnd n compoziia materiilor
fecale doar 100-200 ml. Intestinul gros absoarbe de asemenea electrolii (Na,
Cl) i unele vitamine.

DIGESTIA I ABSORBIA PRINCIPIILOR ALIMENTARE

Carbohidraii
Digestia carbohidrailor ncepe n cavitatea bucal, sub aciunea ami-
lazei salivare. Ulterior, n duoden, amilaza pancreatic formeaz dizaharide-
le, pentru ca n ileon s ajung monozaharide absorbabile.

135
Proteinele
n stomac, sub aciunea acidului clorhidric i pepsinei, proteinele sunt
scindate n peptide mai simple. n duoden, acest process continu, sub aci-
unea tripsinei pancreatice. Astfel, n intestinul subire ajung aminoacizi ab-
sorbabili.

Grsimile
n duoden are loc emulsifiere grsimilor de ctre srurile biliare con-
inute n bil; lipaza pancreatic le scindeaz apoi n acizi grai i
monogliceride.
La nivelul intestinului subire se produce absorbia miceliilor de acizi
grai, apoi n celulele intestinale are loc resinteza lipoproteinelor i transpor-
tul limfatic al acestora spre ficat.

INVESTIGAII SPECIFICE TRACTULUI GASTRO-INTESTINAL

INVESTIGAREA RADIOLOGIC A TRACTULUI GASTRO-


INTESTINAL

RADIOGRAFIA ABDOMINAL SIMPL


Radiografia abdominal simpl (pe gol) este un examen radiologic
nativ, care precede examinrile digestive cu contrast radioopac. Aceast ex-
plorare pune n eviden: pneumoperitoneul (perforaii ale organelor digesti-
ve) i eventuala prezen a nivelelor hidroaerice (ocluzii intestinale).

EXAMENUL BARITAT ESO-GASTRO-DUODENAL


Const n explorarea radiologic cu contrast radioopac a esofagului,
stomacului i duodenului, pentru vizualizarea leziunilor de la acest nivel.
Contrastul radioopac utilizat este inodor, insipid, nongranular, inso-
lubil i neabsorbabil (sulfat de bariu).
Contraindicaiile explorrilor digestive radiologice: sarcina i refuzul
explorrii.

136
Pregtirea bolnavului
Pregtirea bolnavului presupune post alimentar de minim 8 ore, fr
fumat i fr medicaie susceptibil de a stimula secreia gastric.

Tehnica
Presupune administrarea oral a 200 ml sulfat de bariu n suspensie
apoas, sub control fluoroscopic, n sala de radiologie. Radiologul urmrete
conturul i pasajul esofagian (amprenta atriului drept; eventualul relief al
mucoasei esofagiene modificat de varice esofagiene).
Se observ apoi motilitatea i calitatea reliefului parietal gastric,
permeabilitatea pilorului.
Explorarea presupune serii de radiografii efectuate n diferite poziii,
pe o durat de 15-20 minute.
Se pot face i filme tardive (1 - 24 ore), pentru estimarea evacurii
gastrice i tranzitului intestinal.

Studiul cu dublu contrast


n acest caz se administeaz oral o suspensie baritat consistent, ur-
mat de al doilea contrast radiologic radiotrasparent - o substan solvit
efervescent (care degaj CO2), pentru evideniere radiologic fidel i deta-
liat a reliefului mucos parietal eso-gastro-duodenal.

Metoda infuziei continue


Aceast tehnic radiologic presupune administrarea pe sond duo-
denal, n infuzie continu, a 500 1 000 ml suspensie de sulfat de bariu.
Metoda permite urmrirea tranzitului intestinal (trecerea substanei
radioopace n jejun, ileon).

EXAMENUL BARITAT PERORAL AL INTESTINULUI SUBIRE


(TRANZITUL BARITAT)

Aceast metod radiologic permite explorarea intestinului subire.


Tehnica se efectueaz n continuarea examenului radiologic baritat
eso-gastro-duodenal, la intervale de 10 - 20 - 30 min (funcie de viteza tran-
zitului intestinal), pn la opacifierea ileonului terminal (1-2 ore). Metoda

137
este completat prin examen fluoroscopic, cu compresiune dozat, la nivelul
segmentelor cu modificri.

Tranzitul intestinal cu dublu contrast:


Cnd bariul a opacifiat complet ileonul terminal i cecul se adminis-
treaz o substan efervescent (al doilea contrast, radiotransparent), care
produce 750- 1 000 cm3 de gaz.
Pacientul este aezat succesiv n decubit lateral stng i
Trendelenburg (pentru facilitarea ptrunderii gazului n duoden i intestinul
subire), cu examinarea radiologic a ileonului la un interval de 5 10 min.

ENTEROCLIZMA (CLIZMA BARITAT A INTESTINULUI


SUBIRE)

n cazul acestei tehnici introducerea contrastului radioopac se face


prin instilare direct la nivelul intestinului subire proximal, pe sond nazo-
jejunal, cu ritm de infuzie de 70- 90 ml/min. Se utilizeaz sulfat de bariu
HD-85 200 ml ( metilceluloz 0,5% 1.000 ml cu ritm de instilare de 100
ml/min pentru examinarea secvenial n dublu contrast).

CLIZMA BARITAT
Este metoda de explorare radiologic cu substan de contrast a intes-
tinului gros, cu scopul diagnosticrii modificrilor morfologice i funcionale
ale acestuia.

Pregtirea pacientului
Tehnica presupune golirea adecvat a intestinului gros, prin ntreru-
perea alimentaiei solide orale 48-72 ore i administrarea repetat de laxative
osmotice, cu minim 8 ore preprocedural (Fortrans, Forlax, Picoprep). n di-
mineaa explorrii, cu 3 ore preprocedural, se face o clizma evacuatorie, uti-
liznd 2 litri de ap cldu.

Tehnic
Clizma baritat presupune administrarea unei suspensii apoase de
800- 1 000 g sulfat de bariu pe o canul rectal, sub control fluoroscopic, n
sala de radiologie.
138
Primul clieu radiologic se face nainte de administrarea contrastului
radioopac. Clieele urmtoare se efectueaz n diferite poziii (din decubit
dorsal, n decubit ventral, apoi lateral drept i stng), pentru o bun umplere
a segmentelor colonului. La sfritul explorrii, pacientul este rugat s mear-
g la baie s goleasc coninutul intestinal i se efectueaz apoi o ultim se-
rie de cliee radiologice.
Durata medie a explorrii este de 30 de minute.

EXPLORAREA ENDOSCOPIC A TRACTULUI DIGESTIV

ENDOSCOPIA DIGESTIV SUPERIOAR


Endoscopia digestiv superioar permite vizualizarea direct a mu-
coasei eso-gastro-duodenale, cu ajutorul unui fibroendoscop, fcnd posibil
i recoltarea biopsiilor de mucoas din zona macroscopic modificat pentru
examene anatomopatologice. De asemenea tehnica permite i o serie de m-
suri intervenionale terapeutice (de exemplu laserterapie fibroendoscopic n
cazul varicelor esofagiene).
Tehnica se desfoar sub control scopic pe monitor color i
videonregistrare.

Pregtirea bolnavului
Pacientul este instruit s pstreze un post alimentar 6-8 ore
preprocedural.
n sala de endoscopie i se scot pacientului protezele dentare mobile.

Tehnic
Se trece apoi la anestezierea orofaringelui cu un spray anestezic
(tetracain, aminobenzoat) sau n lipsa acestuia prin gargar cu xilin/
lidocain. Se poate efectua sedare preprocedural (de ctre anestezist) cu
midazolam 1-2 mg i.v. sau diazepam 10 mg i.v. Tot preprocedural se mai
administreaz: metoclopramid i.v. (pentru combaterea undelor peristaltice),
atropin 1 mg s.c. (pentru reducerea secreiilor), eventual glucagon i.v. (pen-
tru miorelaxare).
Pacientul este plasat n decubit lateral stng. Medicul introduce cap-
tul distal al fibroendoscopului, prin intermediul piesei bucale (pentru protec-

139
ia endoscopului i danturii pacientului) n cavitatea bucal a bolnavului i l
roag pe acesta s nghit progresiv fibroendoscopul, sub control vizual.
Pacientul este rugat s respire regulat, calm, pe nas. Saliva care curge
abundent trebuie lsat s curg afar, ntr-o tvi renal (nu trebuie nghii-
t).
Medicul insufl aer n calea digestiv prin fibroendoscop, pentru a
destinde pereii organelor examinate.
Se efectueaz endoscopia propriu-zis, eventual cu recoltarea de
fragmente de mucoas bioptic.
Explorarea dureaz n medie 5-10 minute.

ngrijiri postprocedurale
Dup endoscopia digestiv superioar pacientului i se recomand re-
paus alimentar complet nc 3-4 ore (pn la complete dispariie a efectului
anestezic, pentru prevenirea tulburrilor de deglutiie).
Asistentei medicale i revine rolul de a sesiza precoce eventualele
semne ce pot sugera o complicaie: perforaie digestiv (durere, distensie
abdominal, febr).

EXPLORAREA ENDOSCOPIC A COLONULUI

Colonoscopia presupune vizualizarea direct a mucoasei


rectosigmoidiene i colice cu ajutorul fibroendoscopului, permind i recol-
tarea de biopsii de mucoas sau excizia endoscopic a polipilor.

Pregtirea bolnavului
Calitatea examinrii depinde de calitatea pregtirii bolnavului
preprocedural.
Pentru o ct mai bun golire a colonului, bolnavului i se recomand o
diet hidric 24-48 ore ore anterior explorrii.
Cu 12 ore nainte se administreaz laxative osmotice (Fortrans,
Forlax, Picoprep 4 litri, n 2 secvene de administrare a cte 2 litri consu-
mai ntr-o or).

140
Tehnic
Anestezistul practic n sala de endoscopie analgezia preprocedural
(meperidin) i sedare cu diazepam i.v.
Bolnavul este plasat pe masa de endoscopie n decubit lateral stng,
cu genunchii la piept.
Cooperarea pacientului este indispensabil pentru introducerea endo-
scopului prin canalul anal.
Medicul introduce endoscopul lubrefiat prin canalul anal, destinznd
progresiv pereii colici prin insuflarea de aer, sub control vizual.
Examinarea dureaz aproximativ 30 de minute.
Tehnica permite i rezecia endoscopic a polipilor cu baz ngust
de implantare, hemostaza local efectundu-se cu electrocauterul.

Accidente
Dei rare n minile unui operator experimentat, n special n cazul
exciziei endoscopice a polipilor, sunt posibile perforaii sau hemoragii.

ENDOSCOPIA DIGESTIV TOTAL


Capsula videoendoscopic cu administrare oral (de unic folosin)
permite explorarea imagistic a ntregului tub digestiv. Explorarea nu este
una de rutin, din cauza costurilor crescute.

EXAMENUL ECOGRAFIC (ULTRASONOGRAFIC) ABDOMINAL

Examenul ecografic este o metod imagistic ieftin, accesibil,


neinvaziv, nenociv, repetabil, fr contraindicaii care permite identifica-
rea cu ajutorul ultrasunetelor reflectate a organelor parenchimatoase, fiind
mai puin util n explorarea organelor cu lumen aeric.
Ecografia abdominal este frecvent folosit pentru diagnosticul litia-
zei biliare, a tumorilor, metastazelor hepatice, cirozei hepatice.

Ecografia endoscopic
Este o tehnic imagistic mixt, care asociaz examinarea ecografic
cu cea endoscopic. Presupune trecerea unei sonde ecografice fine prin lu-
menul unui fibroendoscop.

141
Permite examinarea leziunilor endoluminale ale pereilor tubului di-
gestiv, o bun vizualizare a leziunilor pancreatice i a cilor biliare.
Pregtirea pacientului i tehnica sunt identice cu cele necesare explo-
rrii endoscopice a segmentului digestiv examinat.

COMPUTERTOMOGRAFIA ABDOMINAL

Este o metod modern de explorare radiologic. Este o explorare


medical diagnostic neinvaziv radiologic nativ sau i cu administrare de
contrast iodat radioopac, care permite obinerea unor seciuni transversale ale
peretelui abdominal i organelor intraabdominale la o rezoluie mare. Pentru
evidenierea lumenului digestiv se folosete un contrast radioopac hidrosolu-
bil resorbabil administrat oral (gastrografin), iar pentru organele parenchima-
toase se utilizeaz un contrast radioopac iodat hidrosolubil neionic,
hipoosmolar administrat intravenos: iohexol (omnipaque) sau iopaminol
(iopamiro).
Pregtirea este identic cu cea necesar explorrii radiologice a seg-
mentului digestiv interesat.

EXAMENUL SCAUNULUI
Inspecia macroscopic a aspectului scaunului
Presupune examinarea materiilor fecale sub aspectul culorii, consis-
tenei i prezenei eventualelor produse patologice (snge, puroi, mucus, pa-
razii).

Determinarea prezenei hemoragiilor oculte


Permite identificarea unor sngerri digestive minore (pierderi de
snge sub 50 ml).
n acest scop se pot utiliza diferite teste (guaiac, Hemocult, Adler). n
prezena sngelui n materiile fecale, acestea i schimb ciuloarea.
Determinare hemoragioilor oculte n scaun se face 3 zile consecutiv,
dup 3 zile de regim fr carne, ou sau medicaie marial de substituie.

142
Bibliografie
1. Grigorescu M, Pacu O. Tratat de gastroenterology clinic, Vol. I, Ed. Teh-
nic, Bucureti, 1996
2. Beuran M. Ghid de manevre medicale i colaborare medic-asistent,
Scripta, Bucureti, 1999
3. Mosbys medical, nursing and allied health dictionary, 6-th ed, Mosby,
2002
4. Smith SF, Duell DJ, Martin BC. Clinical nursing skills: basic to advanced
skills, 6-th ed, Pearson Education, New Jersey, 2004
5. Sicard D, Guez T. Dicionar de examinri medicale. Corint, Bucureti,
2007
6. Bnic R, Samoil M, Anghel L, Negru M. Analize de laborator i alte
explorri diagnostice, MedicArt, Bucureti, 2007
7. Craven RF, Hirnle CJ. Fundamentals of nursing: human health and
function, 5-th ed, Lippincot Williams and Wilkins, 2007
8. Antohe I. Nursing clinic: note de curs, Ed. Gr T Popa, Iasi, 2009

143
144
Capitolul 6

EXPLORAREA PACIENILOR
CU AFECIUNI HEPATICE

CONSIDERAII GENERALE ASUPRA ANATOMIEI I


FUNCIEI FICATULUI

Ficatul
Ficatul este cea mai mare gland anex a tubului digestiv. Este situat
n etajul supramezocolic al cavitii peritoneale, unde ocup loja hepatic
delimitat la dreapta, superior, anterior i posterior de muchiul diafragm,
inferior de colonul transvers i mezocolonul su, iar la stnga de loja spleni-
c cu care comunic liber. Are form ovoidal din care s-a secionat jumta-
tea inferioar i stng. Are o greutate medie de 1 400-1 500 g la un adult
sntos de 70 kg.
Ficatul prezint o fa superioar, pe care se inser ligamentul
falciform care l solidarizeaz cu muchiul diafragm, cruia i urmeaz mi-
crile i o fa inferioar, mai accidentat, pe care se gsesc: anul longitu-
dinal drept, care prezint anterior patul veziculei biliare i posterior antul
venei cave inferioare; anul longitudinal stng, n care se gsesc anterior
ligamentul rotund, rest al venei ombilcale i posterior ligamentul Arantius,
rest vascular embrionar. Cele dou anuri sunt unite prin sanul transversal,
n care se gsete hilul ficatului, prin care intr artera hepatic, vena port i
ies canalele biliare hepatice drept i stng.
anurile descrise mpart faa inferioar a ficatului ntr-un lob drept,
n raport cu flexura colic dreapt, polul superior al rinichiului drept i glan-
da suprarenal dreapt i un lob stng n raport cu faa anterioar a stomacu-
lui. ntre anurile transversale, anterior hilului se gsete lobul caudat i
posterior lobul ptrat.

145
Structural, ficatul este alctuit dintr-un nveli extern peritoneal, n-
trerupt n zona nud de aderen hepatofrenic. Sub peritoneu se gsete cap-
sula hepatica Glisson, care trimite n interior septuri din ce n ce mai fine
care se continu cu spaiile conjunctive portale interlobulare. Capsula hepati-
c este alctuit din fibre conjunctive rezistente i bine inervate, care fac ca
traumatismele organului sa fie foarte dureroase. Capsula mai conine i fibre
musculare netede i elastice, care permit fie dilatarea ficatului, cu acumula-
rea unei cantiti importante de snge, de rezerv (stocarea visceral a snge-
lui), fie contracia capsulei cu eliminarea n circulaie a sngelui de rezerv.
Septurile conjunctive mpart parenchimul hepatic n lobuli, care con-
stituie unitile morfofuncionale ale ficatului.
Lobulul hepatic are form piramidal, cu baza spre suprafaa ficatu-
lui i vrful posterosuperior, spre vena hepatic. Pe seciune transversal,
lobulul hepatic are form poligonal cu 5-6 laturi i este alctuit din cordoa-
ne de hepatocite (cordoane Remak), dispuse radiar n jurul venei
centrolobulare.
Cordoanele de hepatocite sunt formate din dou iruri de celule jux-
tapuse, care delimiteaz ntre ele spaiile biliare intralobulare. ntre cordoa-
nele de hepatocite se gsesc spaii capilare intralobulare numite sinusoide
hepatice, delimitate de un endoteliu discontinuu, cu celule reticulo-
endoteliale fixe Kupffer. ntre faa sanguin a hepatocitelor i endoteliul si-
nusoidal se afl spaiul de trecere Disse.
Astfel structurate, celulele lobulului hepatic au organizare bipolar
prezentnd o fa care privete spre spaiul biliar i are funcie exocrin i o
fa care privete spre capilarul sinusoid i ndeplinete restul funciilor hepa-
tice. Astfel, un ir unic de hepatocite separ spaiul biliar de capilarul sinusoid
i n cazul citolizei hepatocitelor bila trece n snge, producnd icterul.
Celule sistemului reticuloendotelial hepatic au rol n fagocitarea leu-
cocitelor, a hematiilor distruse, a bacteriilor i a oricrui material strin adus
de sngele venei porte de la tractul gastrointestinal. Prin alturarea periferii-
lor a cel puin trei lobuli hepatici se formeaz spaiile porte (spaii Kiernan)
care conin, ntr-o atmosfer de esut conjunctiv, o ramur a venei porte, o
ramur a arterei hepatice, 1-2 canalicule biliare cu perei proprii, vase limfa-
tice i filete nervoase. Venele interlobulare se capilarizeaz la periferia lobu-
lului, primesc anastomoze de la ramurile arteriale perilobulare i ptrund n

146
lobul, formnd capilarele sinusoide. n interiorul lobulului hepatic, sngele
curge de la periferia lobulului spre vena centrolobular, iar n vena
centrolobular circul de la baza ctre vrful lobulului, unde se deschide ntr-
o ven hepatic. Bila din spaiile biliare curge n sens invers sngelui, din-
spre centrul lobulului spre spaiul port, unde se vars n canalicule biliare cu
perei proprii. Unirea canalelor biliare va da natere canalelor hepatice drept
i stng, care conflueaz, formnd canalul hepatic comun. Infrahilar, acesta
se unete cu canalul cistic, care dreneaz bila din vezicula biliar, i formea-
z canalul coledoc. Canalul coledoc, la rndul su, ptrunde n peretele feei
stngi a peretelui duodenal, se unete cu canalul pancreatic Wirsung, for-
mnd o poriune terminal dilatat, ampula lui Vater, care se deschide n
duoden la nivelul carunculei duodenale mari, situate sub prima valvul coni-
vent i prevzut cu sfincterul Oddi.
Vascularizaia ficatului este dubl, funcional, asigurat de vena
port care aduce de la tubul digestiv subdiafragmatic nutrimentele rezultate
din procesele de digestie i nutritiv, realizat de ramurile arterei hepatice
care asigur oxigenul necesar proceselor metabolice i presiunea de curgere
n interiorul lobulului hepatic. De la acest nivel oxigenul, nutrienii, dar i
unele substane toxice sunt preluate de hepatocite i sunt supuse prelucrrilor
metabolice complexe. Produii metabolici sintetizai de hepatocite sunt dre-
nai odat cu sngele venos spre vena centrolobular, de unde vor ajunge
apoi n vena hepatic i ulterior n vena cav inferioar.
Inervaia ficatului este este asigurat de nervul vag drept i din ner-
vul splanhnic mare prin intermediul plexului celiac.
Cile biliare sunt principale i accesorii. Cile biliare principale,
numite astfel fiindc sunt indispensabile vieii, se clasific n intrahepatice
(formate din totalitatea arborelui canalicular biliar) i extrahepatice, formate
din canalele hepatice drept i stng, care se formeaz n hilul hepatic, de ca-
nalul hepatic comun i de canalul coledoc (care au fost deja descries). Cile
biliare accesorii se numesc astfel deoarece pot fi extirpate chirurgical i sunt
reprezentate de vezicula biliar i canalul cistic.
Vezicula biliar este un rezervor piriform, cu lungimea de 7,5-10 cm
i capacitatea de 30 - 50 ml. Prezint un fund, care depete marginea ante-
rioar a ficatului cu 1,2 cm i corespunde vrfului coastei a X-a drepte, un
corp, situat n jumtatea anterioar a anului longitudinal drept i un gt

147
subiat i angulat, care se continu cu canalul cistic. Acesta se unete cu ca-
nalul biliar principal, formnd canalul coledoc.
Mucoasa veziculei biliare este tapetat de un epiteliu simplu
columnar. Peretelui i lipsete submucoasa. Stratul muscular este format din
fibre musculare netede, a cror contracie faciliteaz eliminarea bilei din
vezicula biliar n canalul cistic. Stratul parietal extern al veziculei biliare
este reprezentat de peritoneul visceral.
Funcia veziculei biliare este de a stoca i concentra (de 10 ori) bila,
pn ce va fi deversat n intestinul subire, pentru a contribui la digestie.
Vascularizaia veziculei biliare este asigurat de artera cistic, ramu-
r a arterei hepatice drepte, iar inervaia veziculei biliare este comun cu cea
a ficatului.

FUNCIILE METABOLICE HEPATICE


Metabolismul glucidic
Ficatul are un rol important n meninerea unui nivel normal al glu-
cozei n snge. Astfel cnd glicemia scade ficatul o restabilete prin procesul
de glicogenoliza (adica prin scindarea glicogenului hepatocitar n glucoz).
Cnd glicemia crete, de exemplu postprandial, ficatul convertete glucoza
n glicogen prin glicogenogeneza (sinteza i stocarea glicogenului din gluco-
z n hepatocite). n plus, ficatul poate transforma anumii aminoacizi i aci-
dul lactic n glicogen prin procesul de gliconeogeneza (sinteza i stocarea
glicogenului n hepatocite, folosind surse alternative: aminoacizi i lactat).

Metabolismul lipidic
Hepatocitele stocheaz unele trigliceride, intervin n oxidarea acizilor
grai pentru producerea energiei metabolice (ATP), rezultnd corpii cetonici
(acid acetoacetic, acid -hidroxibutiric i aceton). Au rol n sinteza coleste-
rolului, lecitinei, a lipoproteinelor care transport colesterolul i trigliceridele
i sintetizeaz alte lipide complexe, din acizi grai. Totodat utilizeaz cole-
sterolul pentru sinteza srurilor biliare.

Metabolismul proteic
Ficatul intervine n sinteza majoritii proteinelor plasmatice (cu ex-
cepia -globulinelor), din aminoacizii eseniali: albumine, - i -globuline,

148
fibrinogenul i ali factori ai coagulrii, proteinele transportoare specifice i
majoritatea lipoproteinelor.
Totodat hepatocitele intervin n metabolizarea aminoacizilor, printr-
un proces de dezaminare, utilizndu-i pentru producerea de ATP sau
transformndu-i n grsimi sau carbohidrai. Ficatul are i o funcie de
detoxifiere, deoarece amoniul rezultat din dezaminarea aminoacizilor este
convertit n uree, mai puin toxic, prin procesul de ureogenez. Ureea astfel
rezultat va fi eliminat renal.

Metabolismul vitaminelor i mineralelor


Vitaminele A, E, K, B12 i D sunt stocate hepatic.
Sinteza formei active a vitaminei D are loc la nivelul ficatului, tegu-
mentului i rinichiului.
De asemenea, fierul i cuprul sunt stocate hepatic i eliberate atunci
cnd organismul are nevoie de ele.

Metabolismul medicamentelor i hormonilor


Ficatul intervine n detoxifierea unor substane ca alcoolul (prin alco-
ol dehidrogenaz), contribuie la eliminarea unor medicamente (penicilin,
eritromicin, sulfonamide) prin conjugare cu srurile biliare, n vederea eli-
minrii fecale sau urinare.
Prin sistemul enzimatic hepatocitar al citocromului P-450 o serie de
droguri sufer metabolizarea hepatic cu inactivare.
Ficatul mai intervine i n metabolizarea i excreia hormonilor tiroi-
dieni, a steroizilor i aldosteronului.

ROLUL FIZIOLOGIC AL BILEI

Bila este secretat continuu de hepatocite i colectat de cile biliare,


fiind stocat i concentrat (10 ori) n vezicula biliar. Zilnic ficatul secret
800-1000 ml de bil.
ntre mese, bila este stocat n vezicula biliar, sfincterul lui Oddi
(aflat la nivelul ampulei hepatopancreatice Vater) fiind nchis. Din vezicula
biliar bila este deversat ritmic n duoden, prin coledoc, ca urmare a relax-
rii sfincterului Oddi (sub influena alimentelor, colecistochininei-

149
pancreoziminei, hormoni a cror secreie duodenal este stimulat de ajunge-
rea aminoacizilor i acizilor grai din chimul gastric n duoden).
Bila este un lichid glbui, maroniu sau verde-oliv, fiind parial un
produs de excreie i parial o secreie digestiv. Bila se compune din ap,
electrolii, mucus, lecitin, acizi grai, colesterol, bilirubin i sruri biliare.
Srurile biliare (sruri de sodiu i potasiu ale acizilor biliari n
principal acid colic i acid chenodeoxicolic) au rol n emulsifierea grsimi-
lor, scindnd particulele mari de lipide n picturi cu diametru de aproxima-
tiv 1 micron, precum i n absorbia grasimilor, dup digestia acestora.
Aadar bila ndeplinete urmtoarele funcii: o funcie digestiv (prin
emulsifierea grsimilor de ctre srurile biliare) i o funcie excretorie (de
eliminare a bilirubinei).

SIMPTOME I SEMNE ALE BOLILOR HEPATICE

Astenia fizic i psihic este principalul simptom al hepatopatiilor


cronice active.
Icterul nseamn coloraie galben a tegumentelor i mucoaselor i
presupune o tulburare n formarea sau eliminarea bilei. El poate fi de trei
tipuri:
x Icter hemolitic - prin exces de bilirubin liber, indirect, neconjuga-
t (rezultat din distrugerea eritrocitelor); se nsoete de urini
hipercrome;
x Icter hepatocelular - prin deficit de conjugarea hepatic sau de elimi-
nare a bilirubinei conjugate;
x Icter mecanic (obstructiv) - prin deficit de eliminare al bilirubinei
conjugate datorat unui obsacol mecanic (calculi, tumori); se manifes-
t cu urini normocrome i scaune acolice (decolorate).
Modificrile cutanate care pot apare n hepatopatiile cronice active
sunt numeroase, nerezumndu-se la icter.
Palmele hepatice se traduc prin eritoza intens a eminenelor tenae
i hipotenare i se nsoesc uneori de modificri similare la nivelul plantelor.
Pacienii prezint stelue vasculare (telangiectazii) la nivelul tegu-
mentelor gtului i trunchiului, n special n zona decolteului. Existena a

150
minim trei stelue vasculare trebuie s ne fac s suspectm diagnosticul de
ciroz hepatic.
Pacienii cu hipertensiune portal prezint circulaie venoas colate-
ral abdominal.
Datorit anemiei aceti pacieni pot prezenta paloare a tegumentelor
i mucoaselor.
La cei cu trombocitopenie pot apare leziuni purpurice la nivelul te-
gumentelor membrelor. Trombocitopenia i/sau deficitul de sintez hepatic
a factorilor coagulrii explic apariia echimozelor (spontane sau la trauma-
tisme minime).
Pacienii cirotici prezint deseori hipotrofia maselor musculare ale
membrelor. Aceasta, alturi de mrirea de volum a abdomenului prin prezen-
a ascitei, confer pacientului aspect de pianjen.
Frecvent pacienii cirotici, n perioada decompensrii bolii prezint
edeme ale membrelor inferioare. Alteori retenia hidrosalin poate fi extreme
de marcat, pn la anasarc. Cauzele sindromului edematos sunt
hipoalbuminemia (prin scderea sintezei hepatice) i hipertensiunea portal.
Mrirea de volum a abdomenului este dat de apariia ascitei semn
de hipertensiune portal. Aceasta este de obicei precedat de meteorism (le
vent prcde la pluie).
Modificrile endocrine sunt frecvente. Astfel att la femei, ct i la
brbaii cirotici poate apare ginecomastie (uni- sau bilateral), fie n cadrul
manifestrilor bolii, fie secundar tratamentului cu spironolacton.
La femei sunt frecvente tulburrile ciclului menstrual, cu amenoree.
La brbai survin modificri ale libidoului i potenei.
La pacienii cu ciroz decompensat parenchimatos survin manifes-
tri neuropsihice. Iniial apar tulburri de afectivitate i comportament, cu
bizarerii. La alcoolici pot apare halucinaii vizuale zoomorfe terifiante (ani-
male mici, insecte). Ulterior se instaleaz manifestri neurologice de tip
extrapiramidal (n encefalopatia hepato-portal): asterixis (flapping
tremor), apare semnul roii dinate, iar mai apoi survine coma hepatic.

151
EXPLORRI SPECIFICE FICATULUI

INVESTIGAREA BIOCHIMIC A FUNCIEI HEPATICE

Hepatopatiile cronice active se caracterizeaz prin alterarea funciilor


metabolice hepatice, tradus prin asocieri specific ale modificrilor testelor
biochimice, grupate n patru sindroame definitorii:
Sindromul hepatopriv reunete alterarea testelor ce exploreaz
funciile de sintez hepatic:
Alterarea sintezelor proteice:
x Explorarea factorilor plasmatici ai coagulrii:
9 Scderea Indicele Quick (de protrombin) (Normal 80- 110%)
9 Scderea fibrinogenul (Normal 200-400 mg%)
x Modificarea electroforezei proteinelor serice, cu scderea protei-
nelor serice si fraciilor (exceptnd -globulinele):
Proteine totale = 60- 80 g%.
9 Albumine = 40-60 g%.
9 1-globuline = 1- 4 g%.
9 2-globuline = 4- 12 g%.
9 -globuline = 5-11 g%.
9 -globuline = 5- 16 g%.
9 Raport A/G = 2,5- 1,5/1
x Scderea proteinelor transportoare plasmatice;
x Reducerea ureii (Normal 20- 40 mg%)

Alterarea metabolismul glucidic:


Alterri ale glicemiei (Normal 60- 110 mg%)

Alterarea metabolismul lipidic:


x Reducerea colesterolul total (Normal 150 200 mg%)
x Reducerea colesterolului esterificat (Normal 60 % din colesterolul total)

Alerarea metabolismul hidromineral:


x Scderea sideremiei (Normal 80- 120 %)

152
Sindromul de hepatocitoliz reunete alterarea testelor care demon-
streaz eliberarea sangvin a bagajului enzimatic hepatocitar, ca urmare a
leziunilor hepatice, cu creterea:
x Fosfatazei alcaline (Normal 20- 90 UI/l)
x Transaminazelor: TGO (ASAT) (Normal 10-40 U/l) i TGP (ALAT)
(Normal 5-35 U/l)
x Dehidrogenazelor: LDH (Normal 80-192 U/l), GGT (Normal 20- 38
UI/l)

Sindromul de colestaz (sindromul bilio-excretor) atest defectele


n conjugarea bilirubinei:
x Bilirubina total (Normal 0,6-1,2 mg%)
x Bilirubina indirect (neconjugat) (Normal 0,6- 0,8 mg %)
x Bilirubina direct (conjugat) (Normal 0,1- 0,3 mg %)
x Alterarea clearence-ul unor substane cu eliminare hepatic: BSP
(Normal: retenie < 5% la 45 min de la injectarea i.v)

Explorarea funciei sistemului reticuloendotelial poate evidenia pre-


zena sindromului de hiperreactivitate mezenchimal, exprimat prin:
x Modificarea hemoleucogramei la pacienii cu hipersplenism existnd
citopenii;
x Modificarea imunelectroforezei (funcie de etiologia hepatopatiei).

EXPLORAREA MORFOLOGIC HEPATIC

PUNCIA BIOPSIE HEPATIC


Este o explorare invaziv, ce are ca scop evidenierea aspectului mor-
fologic al arhitecturii hepatice, indispensabil corectei ncadrri a hepatopatii-
lor cronice.
Necesit consimmntul informat al bolnavului.

Indicaiile manevrei sunt: diagnosticul pozitiv al hepatopatiilor cro-


nice (uneori i etiologic) i evaluarea gradului de activitate al bolii. Punciile

153
biopsii hepatice repetate (seriate) permit urmrirea evoluiei bolii (natural
sau aprecierea rspunsului terapeutic).
Contraindicaiile sunt: diateza hemoragic mainfest; indice Quick <
60%; trombocitopenie (sub 50 000/mmc); com/encefalopatie hepato-
portal; refuzul explorrii.

Tehnic:
x Obinerea consimmntului informat;
x Explorarea coagulrii i hemostazei;
x Aezarea pacientului n decubit dorsal;
x Bolnavului i se recomand s menin apneea pe durata manevrei;
x Medicul repereaz matitatea hepatic;
x Se iodeaz larg tegumentul zonei de abord;
x Medicul efectueaz puncia-biopsie propriu-zis: fie prin abord tora-
cic (intercostal n spaiul VI-VII drept), fie pe cale abdominal
(subcostal);
x Se introduce acul de biopsie perpendicular pe tegumente, se aspir
fragmentul hepatic i se retrage acul (durata: 5-10 sec);
x Se panseaz steril pacientul;
x Se plaseaz bolnavul n decubit lateral drept

Urmrirea postprocedural a pacientului presupune urmrirea pansa-


mentului, msurarea TA i pulsului la 10-20 min interval.

Complicaiile includ: hemoragia intrahepatic; ruptura hepatic cu


hemoperitoneu (urgen chirurgical); peritonita biliar.

EXPLORAREA IMAGISTIIC A FICATULUI I CILOR


BILIARE

Endoscopia digestiv superioar (Fibroendoscopia digestiv su-


perioar)
Permite obiectivarea semnelor de hipertensiune portal: evidenierea
varicelor esofagiene i/sau cardio-tuberozitare; poate releva gastrita portal-
hipertensiv a ciroticului (water-mellon).
154
Poate evidenia prezena altor surse de sngerare dect varicele eso-
gastrice la un cirotic (de exemplu un ulcer peptic asociat).
Permite practicarea unor tehnici intervenionale de hemostaz la ni-
velul varicelor esofagiene sngernde.

Examenul radiologic baritat eso-gastric


Permite evidenierea semnelor de hipertensiune portal: identificarea
varicelor esofagiene (aspect de piele de arpe al mucoasei). Poate releva
leziuni gastro-duodenale associate, cu potenial hemoragic.

Examenul ecografic abdominal


Ofer informaii referitoare la dimensiunile i ecostructura hepatic
(aspect neomogen, micro- sau macronodular al ficatului n ciroze). Examina-
rea poate oferi informaii asupra eventualei transformri maligne a nodulilor
hepatici cirotici.
De asemenea, permite evaluarea semnelor de hipertensiune portal la
cirotici (diametrul venei porte n hilul hepatic > 15 mm; prezena ascitei;
splenomegalia, diametrul venei splenice > 9 mm).
Poate evidenia eventuale complicaii ale cirozei: tromboza venei
porte, abcese hepatice.
Ofer date privind calibrul i permeabilitatea cilor biliare intra- i
extrahepatice, evideniaz semne directe ale prezenei calculilor biliari n
vezicula biliar sau cile bilare.
Ecografia abdominal evideniaz aspectul pancreasului.

Ecografia endoscopic
Poate oferi informaii asupra patologiei cilor biliare i pancreasului.

COLANGIOGRAFIILE

Colangiografiile sunt metode radiologice invazive practicate cu scop


diagnostic, care utilizeaz o substan radiologic de contrast pentru a vizua-
liza cile biliare (intra- i extrahepatice).
Colangiogramele obinute ofer informaii privitoare la patena (li-
bertatea) cilor biliare. Calculii biliari apar ca defecte de umplere n masa
contrastului radioopac intracanalicular.
155
Exist mai multe tipuri de colangiografie:
x Colangiografia intravenoas;
x Colangiografia intra- i postopertaorie;
x Colangiografia transhepatic percutan;
x Colangiografia endoscopic retrograd.

Indicaiile colangiografiei
x Investigarea suferinelor cilor biliare intra- i extrahepatice;
x Verificarea postoperatorie a patenei cilor biliare (excluderea litiazei
biliare reziduale postcolecistectomie).

Contraindicaiile colangiografiei
x Hepatopatii severe i/ sau icter colestatic (contrastul radiologic nu
poate fi concentrat i eliminat biliar);
x Alergie la substana iodat de contrast;
x Refuzul procedurii.

Colangiografia intravenoas presupune administrarea contrastului


radioopac hidrosolubil pe cale venoas.
Pregtirea bolnavului pentru colangiografia intravenoas
x Explicarea investigaiei (scop, beneficii i riscuri) i obinerea con-
simmntului informat
x Interzicerea alimentaiei orale i limitarea ingestiei de lichide, cu mi-
nim 8 ore preprocedural
x Clism evacuatorie preprocedural
x Administrarea unui sedativ
x Montarea cateterului venos periferic pentru administrarea contrastu-
lui radiologic
x Pacientul va fi informat c n momentul injectrii contrastului poate
simi o senzaie local neplcut, de arsur uoar.

n cazul colangiografiei intra- i postoperatorii administrarea sub-


stanei de contrast radioopac se face n calea biliar principal, pe un tub de
dren n form de T (tub Kher), plasat chirurgical, intraprocedural.

156
Colangiografia transhepatic percutan presupune injectarea con-
trastului radiologic invaziv, transcutan, intrahepatic, printr-un ac lung sau
cateter, manevra fiind efectuat sub control ecografic.
Pregtirea bolnavului pentru colangiografia transhepatic
percutan
x Explicarea procedurii (scop, beneficii i riscuri) i obinerea consim-
mntului informat
x Investigarea preprocedural a testelor de coagulare i hemostaz, in-
clusiv determinarea grupului sangvin i Rh (se impune evaluarea ris-
cului hemoragic, ca pentru orice investigaie/intervenie invaziv)
x Interzicerea alimentaiei orale i limitarea ingestiei de lichide, cu mi-
nim 8 ore preprocedural
x Administrarea unei premedicaii sedative
x Anestezie local preprocedural.

Colangiografia endoscopic retrograd presupune administrarea


contrastului radioopac retrograd, prin fibroendoscopie digestiv superioar,
prin cateterizarea endoscopic a ampulei Vater.
Aceast explorare invaziv se efectueaz n sala de endoscopie, cu
respectarea precauiilor universale i normelor de asepsie.
Pregtirea bolnavului pentru colangiografia endoscopic retrograd
x Pregtirea pacientului este identic cu cea pentru fibroendoscopia di-
gestiv superioar
x Prezentarea procedurii (scop, beneficii i riscuri) i obinerea consim-
mntului informat
x Interzicerea alimentaiei orale i limitarea ingestiei de lichide, cu mi-
nim 8 ore preprocedural
x Montarea cateterului venos periferic pentru sedarea farmacologic
contient (midazolam, flumazemil) efectuat de anestezist
x ndeprtarea protezelor dentare mobile
x Anestezia local a orofaringelui
x Administrarea s.c. de atropin 1 mg (n absena contraindicaiilor!).
Pacientul este plasat pe masa de endoscopie n decubit lateral stng.
Pe msur ce fibroendoscopul progreseaz n duoden, bolnavul este repozii-

157
onat procliv pentru a permite medicului s cateterizeze endoscopic ampula
Vater. Administrarea contrastului radiologic se face transampular. Se achizi-
ioneaz consecutiv imaginile radiologice.

Monitorizarea postprocedural a pacienilor


Postprocedural asistentei medicale i revin urmtoarele intervenii au-
tonome (independente) de ngrijire:
x Monitorizarea parametrilor vitali (TA, puls, respiraie, diurez, eli-
minri digestive)
x Monitorizarea echilibrului volemic
x Urmrirea strii de confort a pacientului;
x Urmrirea aspectului pansamentului (n cazul coalgiografiei chirurgi-
cale i a celei percutane transhepatice)
x Informarea pacientului asupra relurii aportului hidric i alimentar
oral (permis la minim 2, respectiv 4 ore postprocedural n cazul
coalgiografiei endoscopice retrograde i intravenoase).
Postprocedural asistentei medicale i revin ca intervenii interdepen-
dente de ngrijire semnalarea problemelor de colaborare (complicaii poten-
iale):
x Durere acut (poate marca instalarea unei peritonite biliare);
x Alterarea echilibrului volemic (complicaie posibil: oc hemoragic,
oc hipovolemic sau complicaie septic).
Postprocedural asistentei medicale i revin ca intervenii dependente
(delegate) de ngrijire:
x Efectuarea i urmrirea prescripiilor medicale terapeutice (adminis-
trarea medicaiei recomandate) sau diagnostice (explorri suplimenta-
re de laborator);
x Delegarea unor responsabiliti autonome ctre membri auxiliari ai
echipei de ngrijire.

Accidente intra/postprocedurale
Peritonita biliar poate apare n cazul colangiografiei transhepatice
percutane i/sau a celei intra- i postoperatorii. Acest risc impune suprave-
gherea atent postpocedural a pacientului.

158
PARACENTEZA

Puncia abdominal simpl reprezint manevra medical invaziv


efectuat pentru extragerea lichidului de ascit din cavitatea peritoneal n
scop diagnostic. Paracenteza reprezint puncia abdominala efectuat n scop
terapeutic, pentru evacuarea lichidului de ascit.

Indicaiile punciei abdominale


x Scop diagnostic: diagnostic pozitiv (confirmarea prezenei lichidului
de ascit) i diagnostic etiologic (precizarea cauzei acumulrii lichi-
dului).
x Scop terapeutic: evacuarea ascitelor voluminoase care ngreuneaz
micrile respiratorii sau determin reducerea debitului urinar i pen-
tru introducerea unor medicamente n cavitatea abdominal (trata-
ment antineoplazic sau antibiotic).

Contraindicaiile punciei abdominale


x Existena unei coagulopatii severe
x Ocluzie intestinal
x Infecii ale peretelui abdominal
x Com hepatic
x Refuzul manevrei.

Materiale necesare
x Alcool iodat
x Tampoane i pens
x Mnui sterile
x Ace sterile cu lungime de 40-60 mm (n funcie de grosimea peretelui
abdominal)
x Robinet steril cu 3 ci
x Racorduri sterile din plastic transparent
x Serinigi sterile de 10 i 20 ml
x Eprubete sterile (3-4) pentru examenele bacteriologice

159
x Flacoane (3-4) cu anticoagulant (heparin sau citrat) pentru examene-
le citologice i biochimice
x Recipient de colectare a lichidului de ascit
x Comprese sterile i leucoplast.

Pregtirea bolnavului
Pacientului i se va explica manevra ce urmeaz s fie efectuat, mo-
tivaia acesteia, beneficiul i riscurile, pentru obinerea consimmntul in-
format.
Pacientul va fi aezat n decubit dorsal, la marginea patului. Pentru
ameliorarea confortului bolnavului n cursul paracentezei, n cazul ascitelor
voluminoase este permis ridicarea i susinerea trunchiului cu o pern.

Tehnica punciei abdominale


Medicul se plaseaz n stnga pacientului. Dup iodarea tegumente-
lor hemiabdomenului stng medicul alege sediul punciei, pe linia imaginar
care unete spina iliac antero-superioar stng cu ombilicul, la unirea trei-
mii medii cu treimea extern (pentru a evita puncionarea accidental a unei
splenomegalii i a colonului). Se vor evita venele parietale vizibile.
Puncia abdominal se execut fr anestezie. Acul de puncie este
montat direct sau prin intermediul unui robinet la sering. Medicul ptrunde
n cavitatea abdominal printr-o micare ferm dar blnd, sub aspiraie con-
tinu, perpendicular pe peretele abdominal, pe o distan de 2-5 cm (n func-
ie de grosimea peretelui).
n cazul punciei abdominale exploratorii se recolteaz cu ajutorul se-
ringii 20 ml de lichid de ascit pentru explorrile bacteriologice, biochimice
i citologice.
n cazul paracentezei evacuatorii dup verificarea apariiei lichidului
de ascit n sering se va nchide robinetul, se decupleaz seringa i se adap-
teaz la robinet un racord tubular steril din polietilen (confecionat dintr-un
segment de tub de perfuzie, cruia i-am ndeprtat filtrul), deschiznd apoi
robinetul. Se va supraveghea pe toat durata punciei scurgerea lichidului de
ascit, sub aspectul debitului, volumului i culorii acestuia.
Dac n cursul evacurii curgerea lichidului de ascit se oprete este
probabil astuparea lumenului acului printr-un fragment biologic i se n-
160
cearc repermeabilizarea acului prin aspirare cu seringa sau retragerea uoa-
r a acului.
Dup evacuarea a maxim 3000 ml lichid de ascit ntr-o edin tera-
peutic paracenteza va fi ntrerupt prin nchiderea robinetului i extragerea
rapid a acului.
Sediul punciei va fi iodat i masat uor, cu ajutorul unei comprese
sterile. Ulterior se va aplica un pansament local steril, fixat cu leucoplast.

Supravegherea pacientului dup paracentez


Puncia exploratorie a lichidului de ascit nu necesit supraveghere
dect n cazul extragerii unui lichid cu aspect hemoragic sau stercoral.
Paracenteza evacuatorie impune supravegherea pacientului prin m-
surarea TA i pulsului, att naintea manevrei, ct i dup terminarea acesteia
sau n cazul apariiei unei dureri ori a setei (risc hemoragic). Se va urmri
diureza i aspectul macroscopic al urinii i se vor monitoriza electroliii se-
rici i creatinina 48-72 ore dup paracentez.

Complicaii
x Hemoperitoneul se produce prin lezarea unui vas parietal i are gravi-
tate variabil. Forma uoar, relativ frecvent la pacienii cu circula-
ie porto-cav subcutan important i tulburri asociate de coagula-
re, se manifest prin apariia unui lichid de ascit cu aspect roz-
roietic. Forma major este rar i este nsoit de oc hemoragic, cu
anemie posthemoragic acut, impunnd transfuzie de necesitate.
x Hematomul parietal voluminos produs prin lezarea arterei epigastrice
poate impune hemostaz chirurgical. Este evitat prin respectarea co-
rect a sediului punciei.
x Puncionarea accidental a colonului determin apariia lichidului cu
aspect stercoral i impune sistarea punciei i administrarea parente-
ral de antibiotice.
x Insuficiena renal acut funcional este frecvent la pacienii cu
ascite voluminoase i hipovolemie. Apariia ei reclam umplerea
volemic cu soluii macromoleculare tip albumin, gelaspon, voluven
i suport dopaminic.

161
x Precipitarea encefalopatiei hepatoportale i a insuficienei hepatice
poate surveni dup paracenteze voluminoase sau prea frecvent repe-
tate la pacienii cirotici cu rezerv funcional hepatic minim, fiind
favorizat i de diselectrolitemiile induse de diuretice.

Bibliografie
1. Mosbys medical, nursing and allied health dictionary, 6-th ed, Mosby,
2002
2. Smith SF, Duell DJ, Martin BC. Clinical nursing skills: basic to advanced
skills, 6-th ed, Pearson Education, New Jersey, 2004
3. Craven RF, Hirnle CJ. Fundamentals of nursing: human health and
function, 5-th ed, Lippincot Williams and Wilkins, 2007
4. Banica R, Samoil M, Anghel L, Negru M. Analize medicale de laborator
i alte explorri diagnostice, Medicart, Bucureti, 2007
5. Sicard D, Guez T. Dicionar de examinri medicale, Ediia a II-a, Corint,
Bucureti, 2007
6. Antohe I. Nursing clinic: note de curs, Ed. Gr T Popa, Iai, 2009

162
Capitolul 7

EXPLORAREA PACIENILOR
CU AFECIUNI ALE APARATULUI URINAR

CONSIDERAII GENERALE ASUPRA ANATOMIEI


I FUNCIEI APARATULUI URINAR

Sistemul urinar este alctuit din rinichi i din cile urinare, formate
din pelvisul renal, ureter, vezica urinar i uretra.
Rinichii sunt organe parenchimatoase pereche, situate retro-
peritoneal, pe peretele posterior al cavitii abdominale. Au form caracteris-
tic de boab de fasole cu axul mare dirjat inferolateral, astfel c polii inferi-
ori sunt mai ndeprtai fa de linia median. Msoar 12 cm lungime, 6 cm
lime i 3 cm grosime i au o greutata medie de 250 g. Fiecrui rinichi i se
descriu dou fee, dou margini i doi poli.
Faa posterioar se sprijin pe coasta a XII-a, care o mparte ntr-o
jumtate superioar n raport cu diafragmul i alta inferioar n raport cu
muchii psoas i ptrat lombar ai peretelui abdominal posterior. Faa anteri-
oar a rinichiului drept are raport cu faa inferioar a ficatului, poriunea a
doua a duodenului, capul pancreasului, colonul ascendent i mezoul su, iar
cea a rinichiului stng, cu faa posterioar a stomacului, faa posterointern a
splinei, faa posterioar a corpului pancreasului, rdcina mezocolonului
transvers i primele anse jejunale.
Marginea extern este convex, n raport cu muchii diafragm i p-
trat lombar. Marginea intern este concav i prezint n zona mijlocie hilul
renal, care se prelungete n interiorul parenchimului renal cu o cavitate pa-
trulater numit sinus renal, n care proemin vrful lobulilor renali (pirami-
dele Malpighi). Suprahilar marginea intern vine n raport cu glanda supra-
renal i cu diafragmul iar infrahilar cu jonciunea pieloureteral i segmen-
tul iniial al ureterului abdominal. Polul superior are raport cu glanda supra-
renal i cu diafragmul, iar cel inferior cu corpul adipos infrarenal.
163
Rinichiul este coninut ntr-o capsul fibroadipoas care l fixeaz de
diafragm, prevenind ptozarea acestuia. Capsula fibroadipoas este alctuit
din dou lame fibroase, posterioar i anterioar. Lama posterioar ncepe de
pe flancul coloanei lombare i se dirijeaz lateral, tapiseaz faa posterioar a
rinichiului de la marginea intern la cea extern, pe care o nconjoar i se
continu cu lama anterioar. Aceasta acoper n sens lateromedial faa ante-
rioar a rinichiului i a pediculului renal, pn la teaca fibroas aorticocav,
cu care fuzioneaz. n sens craniocaudal cele dou lame fuzioneaz superior
i se inser pe faa inferioar a diafragmului, iar inferior rmn separate de
un spaiu nchis de corpul adipos infrarenal. ntre capsul i rinichi se gsete
grsimea perirenal.
Structural, rinichiul are organizare segmetar arterial, fiind format
din cinci segmente, polar superior, polar inferior, anterosuperior,
anteroinferior i posterior, care corespund celor cinci ramuri terminale ale
arterei renale i permit efectuarea nefrectomiilor pariale.
Pe seciune, rinichiul este format din zona medular, central i zona
cortical, periferic. Zona medular prezint piramidele Malpighi, dispuse
cu baza spre cortical i vrful proeminent n sinusul renal, pe conturul cru-
ia se inser calicele mici. O piramid Malpighi i zona cortical corespunz-
toare formeaz un lobul renal. Lobulii renali sunt separai ntre ei prin zone
mai palide, care poart numele de coloane renale (Bertini) i reprezint pre-
lungirea corticalei n medular, pn n sinusul renal.
Unitatea morfofuncional a rinichiului este nefronul, care are att
funcie de filtrare, ct i funcie endocrin, prin aparatul juxtaglomerular
implicat n elaborarea sistemului renin-angiotensin. Nefronul este format
din corpusculul renal i din tubul urinifer.
Corpusculul renal este format la rndul su din glomerulul renal, un
ghem de capilare separate prin structurile mezangiale ale aparatului
juxtaglomerular i din capsula Bowman. Aceasta este alctuit dintr-o lam
intern, care se muleaz pe ghemul de capilare de care este fixat prin
podocite i o lam extern, care delimiteaz cavitatea capsular n care se
filtreaz urina primar.
Capsula renal se continu cu tubul contort proximal, zon de
reabsorbie a Na+, K+ i glucozei. Tubul contort proximal se continu cu un
segment lung, n form de U care coboar pn n medulara renal, numit
ansa lui Henle, unde are loc reabsorbia selectiv a apei. Ansa lui Henle se
164
continu cu tubul contort distal (unde are loc reabsorbia activ a K+ i ionu-
lui bicarbonic) care, printr-un segment scurt i drept, se deschide n tubul
colector (Bellini) care strbate piramida Malpighi i se deschide pe vrful
papilei renale.
Pelvisul renal reprezint poriunea iniial a cilor urinare i are for-
m triunghiular, cu baza n sinusul renal i vrful extrasinusal, care se con-
tinu cu ureterul la nivelul jonciunii pieloureterale. Baza pelvisului renal
este format din structuri membranoase inserate pe vrful piramidelor Mal-
pighi, numite calice mici. Mai multe calice mici se unesc n grupurile
caliceale mari, superior, mijlociu i inferior.
Ureterul este un conduct musculomembranos lung de 25-30 cm i cu
un diametru de 3-5 mm, care ine de la jonciunea cu pevisul renal pna la
ostiumul de deschidere n vezica urinar. Ureterul prezint o poriune abdo-
minal, care ine de la jonciunea pieloureteral pn la ncruciarea cu vase-
le iliace i o poriune pelvin, care traverseaz oblic peretele vezicii urinare
i se deschide la baza acesteia, prin ostiumul ureteral. Ureterul prezint o
strictur superioar la jonciunea pieloureteral, o strictur mijlocie, cnd
ncrucieaz vasele iliace i una inferioar, cnd traverseaz peretele vezical.
Vezica urinar este un organ pelvin, cu rol de rezervor i form pi-
ramidal, care are aspect globulos cnd aceasta este plin. Vezica urinar
este dispus cu baza inferior pe planeul pelvin la femeie i pe baza prostatei
la brbat. Prezint un perete anterior n raport cu faa profund a simfizei
pubiene, un perete posterior, n raport cu vaginul i uterul la femeie i cu
rectul la brbat. La interior, vezica este tapisat, ca i ureterul, de un epiteliu
paramalpighian (uroteliu), care permite distensia organului. La nivelul bazei
se gsesc posterolateral orificiile ureterale i anteromedian orificiul uretral
precedat de colul vezical.
Uretra este segmentul terminal al cilor urinare i are organizare
diferit la femeie i la brbat. Uretra la femeie este scurt, 3,4 cm i se des-
chide n vestibulul vaginal, deasupra tuberculului vaginal anterior. La brbat,
uretra prezint o poriune iniial care traverseaz prostata, unde prezint o
dilataie n care se deschid canalele ejaculatorii, o poriune spongioas care
traverseaz n sens posteroanterior corpul spongios al penisului i o poriune
terminal, situat la nivelul glandului penisului, la nivelul cruia se deschide
prin meatul urinar.

165
Rinichi plana I

Fig. 1. Fig. 2.

Fig. 3. Fig. 4.

166
Plana II

Fig 5 Fig 6

9 4 2

6 5
8 7 1

Fig. ig Fig. 8
7

Fig 7 Fig 8

167
PLANA I LEGENDE

Fig. 1 Faa anterioar a rinichiului.1.Segment polar superior; 2. Segment polar


inferior; 3. Segment anterosuperior; 4. Segment anteroinferior; 5. Pelvis renal; 6.
Jonciunea pieloureteral; 7. Artera renal; 8. Ramuri prepielice; 9. Artera polar
superioar; 10. Artera polar inferioar; 11. Vena renal; 12. Ureter.

Fig. 2 - Faa posterioar a rinichiului.1.Segment polar superior; 2. Segment polar


inferior; 3. Segment posterior; 4. Pelvis renal; 5. Jonc iunea pieloureteral; 6. Arte-
ra renal; 7. Artera retropielic; 8. Vena renal; 9. Ureter.
Fig. 3 - Seciune frontal prin rinichi.1. Medulara renal; 2. Corticala renal; 3.
Piramide Malpighi; 4. Piramide corticale Ferrein; 5. Calice mic; 6. Calice mare; 7.
Coloane renale; 8. Papila renal; 9. Sinusul renal; 10. Hilul renal; 11. Pelvis renal;
12.Ureter.
Fig. 4 - Nefronul.1. Corpusculul renal; 2. Arteriola aferent; 3. Arteriola eferent;
4. Aparatul juxtaglomerular; 5. Tubul contort proximal; 6. Ansa Henle braul des-
cendent; 7. Ansa Henle braul ascendent; 8. Tubul contortdistal; 9. Tubul drept;
10 Tubul colector.

PLANA II - LEGENDE

Fig. 5 Ureterul.1. Rinichi, seciune frontal; 2. Sinusul renal; 3. Strmtoare supe-


rioar, pielocaliceal; 4. Ureterul abdominal; 5. Strmtoarea mijlocie, iliac; 6. Ure-
terul pelvin; 7. Strmtoarea inferioar, transparietal; 8. Vezica urinar
Fig. 6 Vezica urinar 1. Peretele superior 2. Baza vezicii urinare 3. Mucoasa
vezicii 4. Colul vezical 5. Orificiul ureteral 6. Orificiul uretral 7. Sfincterul intern 8,
Prostata 9. Uretra prostatic 10. Simfiza pubian 11. Spaiul prevezical 12. Peretele
abdominal anterior 13. Ligamentul ombilicovezical
Fig. 7Rinichii pe seciune orizontal CT 1.Rinichiul drept cu papilele renale
proeminente n sinusul renal 2. Ficat 3. Vezicula biliar 4. Pancreas 5. Vena cav
inferioar 6. Aorta abdominal 7, Muchiul psoas 8. Rinichiul stng 9. Colonul
descendent
Fig. 8-Vezica urinar pe seciune orizontal CT 1. Vezica urinar 2. Prostata 3.
Muchiul levator anal 4. Ligamentul vezico-ombilical 5. Articulaia coxofemural

168
Funciile nefronului
n producerea urinii, nefronii i tubii renali intervin prin trei roluri
fundamentale: filtrarea gomerular, reabsorbia i secreia tubular.
Filtrarea glomerular reprezint prima etap n producerea uriniii,
apa i majoritatea solviilor plasmatici trecnd din sngele capilarelor glome-
rulare n capsula glomerular.
Fluidul ce intr n spaiul capsular se numete filtrat glomerular. La
un adult, n medie, volumul zilnic al filtratului glomerular este de 180 l la
brbat i 150 l la femeie, adic de aproximativ 65 de ori volumul plasmatic.
Peste 99% din filtratul glomerular se rentoarce n snge, prin procesul de
reabsorbie tubular, astfel nct doar 1-2 l este eliminat ca urin final.
Celulele endoteliale ale capilarelor glomerulare i podocitele ce n-
conjoar complet capilarele formeaz membrana endotelio-capsular (mem-
brana filtrant). Aceast structur tip sandwich asigur filtrarea apei i mole-
culelor solvite mici, mpiedecnd filtrarea majoritii proteinelor plasmatice
i elementelor figurate sangvine. Substanele filtrate strbat trei bariere: celu-
la endotelial glomerular, lamina bazal i spaiul filtrant podocitar. Endo-
teliul glomerular prezint fenestraii (pori) cu diametru de 70-100 nm. Aces-
te dimensiuni permit solviilor plasmatici s ias din capilarele glomerulare,
dar mpiedec filtrarea celulelor sangvine.
Localizate ntre capilarele glomerulare, ntre cleftul dintre arteriola
aferent i cea eferent se gsesc celule mezangiale contractile, ce ajut la
rgelarea filtrrii glomerulare.
Lamina bazal este un strat acelular ntre endoteliu i podocite, for-
mat din fibrile i o matrice glicoproteic, ce previne filtrarea proteinelor
plasmatice mari.
Extinzndu-se de la fiecare podocit sunt mii de procese asemntoare
unor piciorue, numite pedicele, ce se nfoar n jurul capilarelor glomeru-
lare. ntre acestea se gsesc fantele filtrante, ce permit pasajul moleculelor cu
diametru mai mic de 6-7 nm: ap, glucoz, vitamine, aminoacizi, proteine
plasmatice foarte mici, amoniu, uree i ioni. Deoarece cele mai abundente
proteine plasmatice albuminele- au diametru de 7,1 nm sub 1% din ele trec
prin aceste fante.

169
Reabsorbia tubular
Pe msur ce fluidele filtrate glomerular trec prin tubii renali spre
tubii colectori, majoritatea apei filtrate i o parte din solviii utili sunt reab-
sorbii prin celulele tubulare n sngele capilarelor peritubulare i vaselor
recta.
Rata filtrrii glomerulare este att de mare nct volumul de urin
primar ce intr n tubii contori proximali n jumtate de or este mai mare
dect volumul plasmatic total. Reabsorbia tubular, prin care majoritatea
apei i muli din solviii filtrai se rentorc n plasm, este a doua funcie a
nefronilor i tubilor colectori. Cea mai mare contribuie la acest proces o au
tubii contori proximali. Substanele reabsorbite tubular prin procese active i
pssive includ glucoza, aminoacizii, urea, ionii de Na+, K+, Ca2+, Cl-, HCO3-
i HPO42-. De asemenea majoritatea proteinelor mici i peptidelor filtrate
sunt reabsorbite prin pinocitoz.
Secreia tubular
Pe msur ce fluidele progreseaz n lungul tubilor colectori celulele
tubulare secret n urin o serie de produi adiionali, precum deeurile me-
tabolice, o serie de medicamente sau ioni aflai n exces.
Substanele secretate tubular includ: H+, K+, ionii de amoniu, creati-
nina i o serie de medicamente. Secreia tubular are dou consecine impor-
tante: prin secreia H+ ajut la meninerea pH-ului plasmatic i ajut la elimi-
narea unort substane nocive din organism.

Reglarea excreiei acide


Catabolismul proteic genereaz metabolii acizi nevolatili: fosfai,
sulfai.
Meninerea pH-ului sangvin impune eliminarea urinar zilnic a 70
mEq acizi, realizat prin aciditate urinar direct titrabil (pH urinar 4,5).
Pentru meninerea homeostaziei este posibil excreia acid suplimentar de
sruri acide (fosfai acizi, sruri de amoniu).

Reglarea excreiei electroliilor


Excreia depinde de ingestie. Astfel, 99 % din apa i Na+ filtrate glo-
merular sunt reabsorbite la nivel tubular (rolul rinichiului n meninerea echi-
librului hidric i sodic).

170
Reglarea endocrin a eliminrii electroliilor se realizeaz prin aldo-
steron (reabsorbia tubular a Na+ la schimb cu K+), angiotensin, renin
(controlate de presiunea sangvin din arteriola renal aferent).

Reglarea excreiei apei


Meninerea homeostaziei apei se realizeaz prin funcia de concentra-
re i diluare a urinii, ce asigur osmolaritatea urinar.
Osmolaritatea urinar reprezint cantitatea de electrolii i solvii din
urin (numrul particulelelor solvite n unitatea de volum).
Osmolaritate urinii primare filtrate este de 300 mOsm/l (identic cu a
plasmei). Procesele de concentrare i secreie tubular a urinii induc variaii
de osmolaritatea urinar ntre 50 1 200 mOsm/l. Osmolaritatea urinii finale
variaz ntre 500 800 mOsm/l.
Controlul endocrin al reabsorbiei apei se face de ctre hormonul an-
tidiuretic (ADH sau vasopresin).
Pierderea capacitii de concentrare a urinii survine precoce n insufi-
ciena renal cronic.

Stocarea i eliminarea urinii prin miciune


Transportul urinii din pelvisul renal n vezica urinar este facilitat de
micrile peristaltice ale cilor urinare, cu periodicitate de 1 - 5 min.
Rezervorul vezical urinar este distensibil.
Senzaia de miciune apare la un volum vezical de 100 150 ml.
Miciunea imperioas survine la un volum vezical peste 300 ml.
Controlul voluntar al miciunii se realizeaz prin contracia sfincteru-
lui uretral extern (nervii sacrai); declanarea miciunii se face prin relaxarea
sfincterului uretral extern, contracia detrusorului vezical (sub control reflex
PS, integrat la nivel medular sacrat).
Presiunea intravezical generat de miciune este de 50 150 cm
H2O. Normal volumul urinar rezidual postmicional este mai mic de 50 ml.

171
SEMNE I SIMPTOME ALE AFECIUNILOR
APARATULUI URINAR

Durerea
Durerea din afeciunile aparatului urinar poate avea localizare lomba-
r, pelvi-perineal, hipogastric sau uretral.
Durerea lombar poate mbrca aspectul colicii renale (nefretice)
sau poate avea caracter necolicativ.
Colica renal are un tabloul clinic dramatic: este o durere lombar
violent, paroxistic, lancinant, continu, cu eventuale exacerbri. Iradiaz
anterior, spre flanc i fosa iliac, ctre organele genitale externe i faa inter-
n a coapsei. Se nsoete de oligurie, polakiurie, tenesme vezicale i de fe-
nomene reflexe (grea, vrsturi, ileus paralitic). Urina eliminat este
hipercrom, hematuric sau tulbure.
Colica renal este datorat distensiei brute a bazinetului i calicelor
prin obstacol organic sau funcional, ce determin dilatarea brusc a bazine-
tului. Severitatea durerii depinde de rapiditatea distensiei
Cele mai frecvente cauze sunt: litiaza urinar, cheag sangvin ureteral,
necroza papilar, procese inflamatorii de vecintate (apendicit, anexite).
Durerea lombar necolicativ este o durere surd, bilateral ce survi-
ne n nefropatiile glomerulare acute i cronice, infarctele renale, trombozele
venei renale.
Alteori durerea lombar este localizat la nivelul coloanei, nsoit de
durere sacrat cu caracter permanent sau nocturn, surd, fiind datorat meta-
stazelor osoase n cancerul de prostat.
Durere hipogastric sau cistalgia are localizare suprapubian, se n-
soete de tenesme vezicale i disurie terminal. Se datoreaz unei patologii
vezicale (infecii, litiaz vezical, procese tumorale vezicale sau cistopatii
endocrine).
Durere uretral (la nivelul meatului urinar) are caracter de arsur,
fiind accentuat de miciune, se nsoete de polakiurie, disurie i algurie, cu
secreie purulent uretral intermicional, datorat unei uretrite.
Durerea pelvi-perineal se localizeaz la nivelul planeului micului
bazin, cu iradiere n perineu, de-a lungul uretrei i pe faa internei a coapsei.

172
Durerea perineal la brbat se poate datora unor prostatite, abcese prostatice,
iar durerea scrotal unor epididimite, orhite, torsiuni testiculare.

Tulburrile de diurez
Normal o persoan sntoas are 5-6 miciuni/zi (una la 3-6 h) i
una/noapte. Diurez normal variaz ntre 1 200 2 000 ml/24 h.
Poliuria nseamn o diurez peste 2.000 ml/24 h. Apare fiziologic n
cazul ingestiei crescute de lichide, iar patologic n potomanie. Independent
de ingestie, poliuria apare n insuficiena renal cronic (faza de compensare
poliuric), diabet insipid, diabet zaharat decompensat.
Oliguria nseamn scderea diurezei sub 500 ml/24 h. Apare fiziolo-
gic n situaia reducerii aportului lichidian, iar patologic survine reflex n
colica renal, deshidratri, obstrucii ale cilor urinare, n sindromul de debit
cardiac sczut, n faza oligo-anuric a insuficienei renale acute i stadiul
uremic al insuficienei renale cronice.
Anuria presupune scdrea diurezei sub 50 ml/24 h. Este ntotdeauna
patologic, caracteriznd stadiile terminale ale insuficienei renale cronice i
stadiul anuric al insuficienei renale acute funcionale sau organice din diferi-
tele tipuri de oc sau nefropatii acute.
Nicturia presupune inversarea ritmului normal nictemeral al eliminrii
urinei. Normal ziua se elimin 75% din volumul urinar total. n cazul nicturiei
ritmul se egalizeaz sau se inverseaz. Nicturia survine n insuficiena cardia-
c, insuficiena renal cronic, ciroza hepatic decompensat vascular.
Opsiuria se caracterizeaz prin producerea i eliminarea ntrziat a
urinii n raport cu ingestia lichidelor. Normal dup ingestie, ntreaga cantitate
de lichid se elimin n urmtoarele 4 ore (peste 50% n primele 2 ore). n
opsiurie eliminarea este ntrziat, la 6-8 ore. Opsiuria survine n tulburrile
endocrine caracterizate prin hipersecreie de ADH, aldosteron sau estrogeni
sau cnd aceti hormone sunt inactivai (ciroz hepatic cu hipertensiune
portal).

Tulburrile de miciune
Normal miciunea este un act spontan, complet, nedureros, controlat
voluntar. Ritmul normal al miciunilor este de o miciune la 4-6 ore, cu o
valoare medie a miciunilor de 4-6/24 ore.

173
Polakiuria presupune miciuni frecvente, ca ritm i volum. Poate fi
tranzitorie (ingestie crescut de lichide, terapie diuretic, expunere la stres
sau frig) sau permanent (diabet zaharat decompensat, diabet insipid, faza
poliuric a insuficienei renale cronice). Polakiuria survine prin reducerea
capacitii funcionale vezicale, n: cistite, TBC vezical, scleroza vezical,
tumori intravezicale sau compresii extrinseci vezicale, retenie incomplet de
urin cu evacuare incomplet (adenom periuretral, disectazii de col vezical).
Miciunea rar presupune reducerea numrului de miciuni la 1-2/24
ore. Se explic prin creterea capacitii vezicale n: megavezica congenital
sau dobndit (afeciuni neurologice) i diverticuloza vezical.
Disuria nseamn miciune dificil, cu efort fie n iniierea, desfu-
rarea sau terminarea actului micional. n aceast situaie pacientul ajut des-
furarea miciunii prin apsarea hipogastrului sau perineului i aplecarea
trunchiului. Disuria se nsoete de modificarea jetului urinar (semnul bom-
beului) i ntreruperi ale acestuia. Disuria apare n: afeciuni ale vezicii uri-
nare (tumori, calculi ce comprim colul vezical), atonii vezicale, disectazia
colului vezical, adenom periuretral, patologie uretral.
Miciunea dureroas (alguria) nseamn miciune nsoit de durere
i usturime: premicional (suferine ale colului vezical), la nceputul miciu-
nii (afeciunile colului vezical i uretrei posterioare), terminal (cistite) sau
continu (uretrite). Durerea hipogastric iradiaz la nivelul glandului sau
perineului.
Miciunea imperioas nseamn necesitatea stringent de evacuare a
vezicii urinare. Se nsoete frecvent de tenesme vezicale. Apare n cistite,
cervicite, litiaz vezical cu iritaie a trigonului vezical.
Incontinena urinar presupune pierderea controlului voluntar al re-
teniei vezicale a urinii i a evacurii periodice a acesteia. mbrac mai multe
forme:
Incontinena urinar adevrat n care vezica i pierde funcia de re-
zervor vezical n afeciuni neurologice;
Incontinena urinar fals asociat cu retenia cronic de urin, mic-
iunile survenind prin prea plin, cu glob vezical;
Incontinena urinar intermitent cu emisia unui jet de urin noaptea
sau n ortostatism, n cursul unui efort fizic enurezisul copilului din spina

174
bifida, malformaii ale uretrei i penisului sau maturarea incomplet a siste-
mului sfincterian (pn la 2 ani).
Retenia de urin reprezint imposibilitatea golirii coninutului ve-
zical. Poate fi acut, complet i cronic, incomplet.
Cauzele sunt urinare: afeciuni uretrale, vezicale sau prostatice i
extraurinare: sarcin, tumori uterine, pelviperitonit, apendicit, intervenii
chirurgicale abdomino-pelvine, boli acute sau afeciuni ale SNC, traumatis-
me.
Retenia acut de urin se instaleaz brusc, fr antecedente persona-
le urinare sau la bolnavi cu retenie cronic de urin. Se manifest prin sen-
zaie de miciune imperioas, dar imposibil, nsoit de durere hipogastric
i subombilical. Obiectiv se remarc bombarea hipogastric. La palpare
vezica urinar destins apare ca o tumor elastic suprapubian, cu matitate
subombilical la percuie, ce nu variaz cu poziia. Sondajul vezical sau
puncia suprapubian extrag 500-2 000 ml urin. Urina trebuie obligatoriu
evacuat, altfel se ajunge la efracie vezical cu peritonit.
Retenia cronic incomplet de urin se manifest prin golirea in-
complet a vezicii, cu reziduu vezical terminal. Pacientul prezint disurie,
polakiurie, subfebrilitate sau febr dat de infecia urinar.

Hematuria
Hematuria presupune prezena patologic a hematiilor provenite din
aparatul urinar (cu excepia uretrei) n urin. Poate fi macroscopic sau mi-
croscopic.
Hematuria macroscopic este determinat de prezena a peste 500
eritrocite/mm3 sau peste 5 milioane hematii/24 ore n urin. Prezena hemati-
ilor dismorfice i a cilindrilor eritrocitari atest originea nalt, glomerular a
hematuriei. Hematuria cu origine urotelial prezint chiaguri, iar cea vezica-
l prezint flocoane de mucus.
Hematuria microscopic apare cnd pierderea urinar de eritrocite
depete 1000/ml/min la testul Addis, respectiv peste 2 milioane hematii/24
ore.
Cauzele hematuriei pot fi bolile renale glomerulare i extra-
glomerulare, afeciunile pielo-ureterale i ale vezicii urinare, ale prostate i

175
uretrei sau cauze extrarenale, generale (sindroame hemoragipare, boli infec-
ioase, medicamente).

Piuria
Piuria presupune prezena patologic macroscopic a lucocituriei
(peste 100 000 leucocite/ mm3/min la Addis).
Leucocituria microscopic survine cnd exist peste 2000
GA/mm3/min la Addis.

Proteinuria
Este definit ca prezena patologic a proteinelor n urin (peste 150
mg/24 ore la adult)

Edemele de cauz renal


Sunt edeme albe, moi, pufoase, localizate la fa, palpebrale (n spe-
cial la copii), care se generalizeaz n scurt timp (anasarc). Edemul nefritic
este mai puin exprimat dect cel nefrotic. La adult edemul renal intereseaz
mai rar faa, fiind localizat predilect perimaleolar i gambier.

INVESTIGAII SPECIFICE APARATULUI URINAR

EXAMENELE DE URIN

Aspectul macroscopic al urinii


Sub aspectul culorii i claritii furnizeaz informaii privind patolo-
gia renal: prezena hematuriei macroscopice, a piuriei, a mucusului. Mirosul
modificat, de mere putrede apare n cetoacidoza diabetic.

Determinarea densitii i pH-ului urinar


Msurarea densitii urinare cu urodensimetrul evalueaz
normostenuria (1005-1025), izostenuria (1010-1011) sau hipostenuria (den-
sitate ce nu depete 1017 la proba de concentrare).
Normal pH-ul urinar este acid (5,4-6). Creterea aciditii urinare se
ntlnete n cazul regimului alimentar hiperproteic, cetoacidozei diabetice,

176
gut. Alcalinizarea urinei se datoreaz regimului alimentar vegetal, dup
vrsturi repetate, n infeciile urinare cu germeni care determin fermentaia
amoniacal a urinei sau n excesul de fosfai amoniaco-magnezieni.

Determinarea proteinuriei, glicozuriei, corpilor cetonici urinari


Proteinuria fiziologic nu depete 150 mg/24 ore. Proteinuriile
patologice caracterizeaz suferinele glomerulare acute i cornice, infeciile
urinare nalte sau paraproteinemiile.
Glicozuria este absent n mod normal, eliminarea glucozei n urin
survenind la valori ale glicemiei peste 180 mg%.
Corpii cetonici (acetona, acidul acetilacetic i acidul betahidroxi-
butiric) apar patologic n urin n diabetul zaharat n cetoacidoz, dup post
prelungit sau vrsturi acetonemice.

Examenul microscopic al sedimentului urinar


Normal sedimentul urinar conine rare celule epiteliale (< 6/cmp),
rare leucocite (1-3/cmp), rare hematii (0-3/camp), fr cilindri sau cristale.
Celulele epiteliale n exces trdeaz un process inflamator sau iritativ
al cilor urinare.
Hematuria i leucocituria au fost discutate anterior.
Cilindrii rezult la nivelul tubilor renali prin coagularea proteinelor la
pH acid sau conglomerarea celulelor, fiind cilindri celulari sau acelulari.

Examenul bacteriologic direct i urocultura


Permit evidenierea patologic a bacteriilor n urin.
Recoltarea probei de urin pentru urocultur se face din prima mici-
une matinal, din poriunea mijlocie a jetului urinar emis spontan, dup toa-
let prealabil riguroas a regiunii perineale, n condiii de manipulare steril
a eprubetei de urocultur. Pentru recoltarea uroculturii se recomand evitarea
cateterismului vezical inutil i riscant (va fi indicat numai n cazuri atent
selecionate).

Colectarea mostrelor de urin proaspt emis


Se face din urina emis spontan (dup toalet prealabil a regiunii perineale),
prin miciune (preferabil prima miciune matinal), din poriunea mijlocie a

177
jetului, n recipiente de sticl curate, uscate. Necesit prelucrare imediat n
laborator (examen microscopic n maxim 1 or) refrigerare la + 4 C.

Colectarea mostrelor de urin din 24 ore


Este recomandat pentru unele teste analitice cantitative (proteinurie,
glicozurie, electrolii, AVM acid vanilmandelic);
Se face colectarea urinii emise 24 ore n recipient adecvat probei so-
licitate, eventual cu refrigerare.

PROBELE FUNCIONALE RENALE

Proba de diluie i concentrare a urinii (Proba Volhard)


Exploreaz funcia excretorie global, n condiii de efort.
Proba de diluie
Dup o miciune complet, dimineaa, pacientul inger 1 000-1 500
ml ap n 30 minute.
Se recolteaz urina la 30 minute interval timp de 4 ore, n recipient
diferite. Se determin volumul i densitatea urinar.
Normal cantitatea de urin eliminat este egal cu apa ingerat, n
primele 2 ore eliminndu-se peste 50% din volumul ingerat. Densitatea pro-
belor urinare scade la 1001-1003.
La pacienii cu insuficien renal volumul urinar este mai mic dect
cel al apei ingerate, elimnarea din primele 2 ore este egal cu cea din ultime-
le 2 ore i densitatea urinar este fix, 1010.
Proba nu are specificitate renal, fiind modificat de factori
extrarenali (ciroz hepatic decompensat).
Proba de diluie este contraindicat n ciroz hepatic decompensat,
insuficiena cardiac, HTA, hiperaldosteronism.
Proba de concentraie
Se practic n continuarea testului de diluie sau independent. Pacien-
tul are restricie de lichide pe o durat de 18 ore (maxim 500 ml ap). Recol-
tarea probelor de urin se face la interval de 3 ore. Se determin volumul i
densitatea urinar.
Normal se elimin sub 800 ml de urin. Cel puin una din probe tre-
buie s aib densitate peste 1023.

178
n insuficiena renal elimin peste 850 ml urin, cu densitate 1010-
1020.
Testul este important n stadiile precoce ale insuficienei renale cro-
nice. Reducerea masei nefronice la 75-50% scade capacitatea concentrrii
urinei sub 1023-1025.
Testul este important pentru aprecierea reducerii funcionale renale
globale.

Clearence-urile urinare
Clearence-ul reprezint volumul de plasm epurat de o substan n
unitate de timp.
Pentru aprecierea filtrrii glomerulare sunt evaluate numai substane-
le eliminate exclusiv prin filtrare glomerular.
Determinarea Clearence-ului de creatinin
Testul se efectueaz n repaus la pat, dimineaa, dup golirea vezicii
urinare. Pacientul inger 500 ml ap. Urina din urmtoarele 2 ore este colec-
tat n dou vase separate, probele fiind trimise la laborator, unde se deter-
min volumul i concentraia creatininei urinare. La jumtatea probei se re-
colteaz snge venos pentru determinarea creatininei plasmatice.
Calculul Clearence-ului se face dup formula:
Clearence creatinin = conc. urinar creatinin x volum urinar/ conc.
plasm. creatinin
Normal Clearence-ul de creatinin este ntre 80-120 ml/min.
Clearence-ul de creatinin poate fi estimate din valoarea creatininei
plasmatice, dup formula Cockroft-Gault:
Cl creat = (140- vrsta) x G/72 x creatinina plasm
La femei, rezultatul calculat se nmulete cu 0,85.

Determinarea clearance-ului acidului paraaminohipuric (PAH)


Este util pentru aprecierea fluxului plasmatic renal. La o concentraie
a PAH de 10 mg% eliminarea sa are loc la o singur trecere prin rinichi.
Dup un post de 12 ore, pacientul golete vezica urinar. Dup 5 mi-
nute inger 500 ml ap. La 30 min se injecteaz 4 ml de PAH 20% n 480 ml
ser fiziologic n piv, cu debit de 4 ml/min. Se recolteaz 3 probe de urin la

179
20 min interval i 3 probe de snge venos. Se calculeaz cele 3 clearence-uri
de PAH, fcndu-se media lor.
Sunt patologice valorile sub 400 ml/min.

Teste adresate funciei tubulare

Testul cu fenilsulfonftalein (PSP)


Exploreaz funcia tubului proximal.
Pacientul inger jeune 500 ml ap, apoi se injecteaz i.v. 1 ml PSP
6% n 5 ml ser fiziologic. Se recolteaz urina la 15 i 70 minute de la injecta-
rea colorantului. Se adaug cteva picturi de NaOH n urin (se coloreaz n
rou) i se evalueaz colorimetric colorantul eliminat.
Normal la 15 min eliminarea PSP este 20%, iar la 75 min 55-
80%.
Valorile sub aceste procente indic un deficit tubular renal.

Transportul tubular maxim al glucozei (Tmg)


Normal pn la o concentraie plasmatic a glucozei de 180 mg%
aceasta este filtrat i reabsorbit integral la nivel tubular.
Valoarea medie a Tmg este 350-375 mg/min.
Aceasta scade n diabetul renal.

INVESTIGAREA RADIOLOGIC A APARATULUI URINAR

RADIOGRAFIA RENAL SIMPL

Radiografia renal simpl precede obligatoriu orice examinare radio-


logic cu contrast.
Poziionare pacientului trebuie astfel realizat nct radiografia s cu-
prind ultimele dou coaste, simfiza pubian i coloana vertebral n plan
frontal, cu o expunere care s permit evidenierea umbrei muchilor psoas.
Metoda permite evaluarea topografiei, dimensiunilor i formei renale
(rinichii se proiecteaz ntre vertebra D12 i L3, iar bazinetul renal ntre ver-
tebrele L2-L3) i evidenierea calculilor urinari radioopaci sau a calcificrilor
intrarenale, ureterale sau prostatice.

180
EXAMINRI RADIOLOGICE CU SUBSTAN DE CONTRAST

UROGRAFIA INTRAVENOAS
Tehnica presupune administrarea i.v a unui contrast radioopac iodat
hidrosolubil, cu eliminare urinar, permind vizualizarea rinichilor
(nefrograma) i cilor urinare.

Contraindicaii: alergia la iod, insuficiena renal cronic (Cl creati-


nin < 35 ml/min), mielom multiplu, sarcina, refuzul explorrii.

Pregtirea pacientului
Dup stabilirea indicaiei, pacientului i se explic adecvat procedura
(scop, tehnic, utilitate, beneficiu) pentru obinerea consimmntului infor-
mat.
Cu 24-48 ore anterior explorrii menine un regim alimentar care evi-
t fermentaia colic (fr dulciuri concentrate, buturi carbogazoase, ali-
mente bogate n celuloz, pine), fr medicamente care conin fier, iod sau
calciu (pentru evitarea artefactelor radiologice).
n dupamiaza precedent examinrii se administreaz un laxativ i
crbune medicinal (evitarea aerocoliei).
Se efectueaz o clizm evacuatorie n seara precedent explorrii i
dimineaa preprocedural.
Se instituie un cateter venos periferic.
Testarea contrastului radioopac (se injecteaz i.v. 0,5-1 ml din con-
trastul radiologic i se ateapt 1-2 minute eventuale reacii alergice).
I se expli pacientului posibilele efecte secundare i se pregtete tru-
sa de urgen n eventualitatea unui oc anafilactic (adrenalin, corticoizi -
HHC, vasopresoare, soluii perfuzabile izotone).
Pacientul golete vezica preprocedural.

Tehnica
Se efectueaz radiografia renal simpl.
Se injecteaz i.v contrastul radioopac hidrosolubil ntr-un minut
(Odiston 75 % 1 ml/kg corp, Ultravist, Omnipaque, Iopamid, Iopamiro, etc).
Ulterior se efectueaz radiografii seriate, la intervale prestabilite (din 5 n 5

181
minute, pn la 60 minute). Uneori radiologul consider necesare filme tar-
dive.

URETEROPIELOGRAFIA RETROGRAD
Tehnica are ca scop diagnosticul anomaliilor morfologice i funcio-
nale ale cilor urinare, prin introducerea contrastului radioopac retrograd,
prin cateter ureteral sub control cistoscopic, n cazul pacienilor cu rinichi
mut urografic sau contraindicaii pentru u.i.v. Astfel se evideniaz ureterul,
bazinetul i calicele, fr a se putea investiga parenchimul renal. Metoda
necesit asepsie riguroas i un specialist urolog experimentat.

ANGIOGRAFIA RENAL
Tehnicile arteriografice au ca scop vizualizarea vascularizaiei arteri-
ale renale (prin tehnica Seldinger) pentru diagnosticul etiologic al HTA se-
cundare reno-vasculare i a panarteritei nodoase i diferenierea naturii be-
nigne sau maligne a tumorilor renale.

Intervenii de nursing
I se explic pacientului tehnica, conform nivelului su de nelegere
(manevre, scop, beneficii, riscuri) i se obine consimmntul informat.
Se efectueaz o anamnez detaliat asupra eventualelor alergii la
substane iodate.
Se administreaz laxative cu 12- 24 ore preprocedural i crbune me-
dicinal.
Se efectueaz toaleta i brbierirea zonei de abord arterial (regiune
inghinal);
Se instituie un cateter venos periferic.
Se asist cateterismul arterial efectuat de ctre medic.
Postprocedural se efectueaz pansament steril i compresiv n zona
de abord arterial, cu imobilizarea membrului inferior respectiv n extensie
complet pentru 6- 8 ore.
Dup arteriografie se urmresc: aspectul pansamentului, FC, TA i
diureza.

182
COMPUTERTOMOGRAFIA RENAL
Tehnica radiologic (nativ sau cu substan iodat de contrast) per-
mite explorarea maselor renale, a carcinoamelor renale, adenopatiilor sau
tumorilor retroperitoneale, evaluarea tumorilor glandei suprarenale, de vezi-
c urinar, prostat, organe pelvine, investigarea coleciilor perinefretice, a
infeciilor i traumatismelor renale, a hidronefrozelor, a calculilor i defecte-
lor de umplere radiotransparente, evaluarea unui rinichi mut urografic, loca-
lizarea unui rinichi mic.
Contraindicaiile, pregtirea i asistarea tehnicii sunt similare
computertomografiei abdominale.

REZONANA MAGNETIC NUCLEAR


Tehnica diagnostic neinvaziv (principiul metodei, pregtirea, con-
traindicaiile i tehnica sunt expuse la explorarea aparatului respirator) per-
mite investigarea sindromului de mas renal, a hidronefrozei i evaluarea
rinichiului transplantat.
Avantajele metodei sunt: caracterul neinvaziv, neutilizarea razelor X,
rezoluie superioar, explorarea tuturor planurilor anatomice, diferenierea
clar ntre corticala i medulara renal.
Dezavantajele metodei constau n: incapacitatea vizualizrii calcific-
rilor de mici dimensiuni (inclusiv a calculilor), durata lung a procedurii (60-
90 min), necesitatea meninerii imobilitii pacientului pe durata achiziiei
imaginilor (pentru evitarea artefactelor) i costul.

ECOGRAFIA RENAL
Este o metod imagistic (ultrasonografic) neinvaziv, nenociv, re-
petabil i ieftin, uor accesibil i repetabil ce permite explorarea aparatu-
lui reno-urinar (cu excepia ureterului pelvin).
Metoda permite evaluarea poziiei, formei, dimensiunilor i eco-
structurii renale, fiind indicat n diagnosticul anomaliilor congenitale, mase-
lor tumorale, infeciilor, hematuriei, obstruciilor cilor urinare, pentru ghi-
darea punciei biopsie renale percutane i n monitorizarea rinichiului trans-
plantat.
Pentru vizualizarea ecografic a vezicii urinare este necesar ca exa-
minarea s se efectueze pe vezic plin, dup ingestia a 2 litri de lichide.

183
PUNCIA BIOPSIE RENAL
Biopsia renal este o metod de diagnostic invaziv efectuat pentru
precizarea etiologiei nefropatiilor glomerulare acute i/sau cronice, urmrirea
evoluiei i progresiei bolii, evaluarea rspunsului terapeutic.

Tipuri de biopsie renal


Biopsia renal poate fi efectuat chirurgical sau prin puncia biopsie
percutan.

Puncia biopsie renal percutan


Comparativ cu biopsia renal chirurgical puncia biopsie renal
percutan este mai simp tehnic, dar rmne o metod invaziv, cu risc de
incidente, accidente i complicaii. Manevra se efectueaz sub ghidaj ecogra-
fic.
Manevra necesit consimmntul informat al bolnavului.
Pentru a fi interpretabil fragmentul renal recoltat trebuie s aib mi-
nim 1-3 cm lungime (permind secionarea transversal a trei mostre, fieca-
re cu minim 5 glomeruli, destinate examenelor de microscopice optic, elec-
tronic i n imunoflorescen).
Puncia biopsie renal percutan se face n clinicile nefrologice, n
condiii de spitalizare (48-72 ore), cu evaluare complet a pacientului
preprocedural. Aceast evaluare cuprinde examenul clinic complet, explora-
rea paraclinic (hemoleucogram, explorarea sngerrii i coagulrii: aPTT,
timp Howell, indice Quick, determinarea grupului de snge, bilanul complet
al funciei renale). Sediului punciei biopsie renale percutane se alege de
ctre medicul operator, folosind o metod imagistic (radiografie renal sim-
pl n inspir i expir, UIV, CT axial, examen ecografic), pe baza reperelor
anatomice.
Zona de elecie pentru puncionarea rinichiului este localizat la nive-
lul faei posterioare a lobului renal inferior (mai slab vascularizat), accesibi-
l anatomic (n spaiul determinat de marginea inferioar a ultimei coaste,
marginea extern a muchiului sacrospinal i marginea lateral i superioar
a ptratului lombar). Astfel, sediul punciei renale este situat la nivelul celei
de a doua vertebre lombare, la 7-8 cm lateral de linia mediospinal.

184
Pregtirea pacientului
x I se explic pacientului intervenia (manevre, scop, beneficii, riscuri,
necesitatea apneii intraprocedural) i se obine consimmntului in-
format.
x Se verific testele de hemostaz i grupului sangvin.
x Pacientul urmeaz o diet hidric 8 ore preprocedural.
x Se recolteaz o mostr de urin preprocedural.
x Se administreaz preprocedural (30-60 min) diazepam 10 mg p.o i
atropin 0,5 mg s.c.
x Se monteaz un cateter venos periferic.
x Asistenta medical asist puncia-biopsie renal efectuat de medic.
x Postprocedural: se efectueaz pansament steril compresiv.
x Pacientul menine repaosul la pat 24 ore postprocedural.

Supraveghere postrpocedural
x Asistenta medical urmrete aspectul pansamentului, FC, TA (la 5
interval n prima or, apoi la 30), diureza, apariia durerii lombare i
a altor simptome.
x Se verific Hb i Ht la 8 ore interval dup puncie.
x Se administreaz postprocedural soluii perfuzabile izotone (3 000
ml/zi).

Incidente, accidente
x Colic renal (hematurie macroscopic);
x Hematom intramuscular (psoas);
x Hematom perirenal;
x Ruptur renal cu oc hemoragic.

185
Bibliografie
1. Ursea N. Tratat de nefrologie, Vol I, Bucureti, ed. Artprint, 1995
2. Mosbys medical, nursing and allied health dictionary, 6-th ed, Mosby,
2002
3. Smith SF, Duell DJ, Martin BC. Clinical nursing skills: basic to advanced
skills, 6-th ed, Pearson Education, New Jersey, 2004
4. Craven RF, Hirnle CJ. Fundamentals of nursing: human health and
function, 5-th ed, Lippincot Williams and Wilkins, 2007
5. Banica R, Samoil M, Anghel L, Negru M. Analize medicale de laborator
i alte explorri diagnostice, Medicart, Bucureti, 2007
6. Sicard D, Guez T. Dicionar de examinri medicale, Ediia a II-a, Corint,
Bucureti, 2007
7. Antohe I. Nursing clinic: note de curs, Ed. Gr T Popa, Iai, 2009
8. Pricop C, Costache C, Mischianu D. Ghidul stagiului de urologie, Ed. a II-a,
Iai, PIM, 2011

186
Capitolul 8

EXPLORAREA PACIENILOR CU AFECIUNI


ALE SISTEMULUI HEMATOPOIETIC
Ileana Antohe, Ion Antohe

DATE TEORETICE GENERALE PRIVIND SISTEMUL


HEMATOPOIETIC

Sistemul hematopoietic este format din snge (plasm i elemente


figurate sangvine) i organele hematoformatoare. Hematopoieza const n
ansamblul mecanismelor care asigur formarea tuturor elementelor figurate
sangvine (aproximativ 1011/zi), pornind de la un numr limitat de celule
stem, cu capacitate de difereniere i autorennoire.

Organele hematoformatoare
n viaa embrionar:
n primele 6 sptmni hematopoieza are loc la nivelul sacului vite-
lin, ulterior hepatic i splenic. Dup 20 sptmni ncepe faza medular, care
devine complet la natere.

n viaa adult:
Hematopoieza medular are loc n mduv roie hematogen din
oasele late i scurte.
Exist n continuare insule cu potenial hematoformator reprimat n
ficat, splin i sistemul limfoid.
Limfopoieza are loc n organele limfatice: timus, mduv osoas he-
matopoietic, ganglioni limfatici, splin, esut limfatic asociat mucoaselor
digestiv (gut-associated lymphoid tissue: GALT) si bronic (bronchus-
associated lymphoid tissue: BALT). Precursorii puin difereniai ai liniei
limfocitare, pro- i pre-limfocitele, sunt formai n mduva hematogen (pre-

187
cursorii limfoizi B) i timus (precursorii limfoizi T) i ulterior se difereniaz
n omologii celulari aduli, n organele limfoide secundare.

Mduva roie hematogen


Reprezint 4-5 % din greutatea corporal total. Pe parcursul ontoge-
nezei organismul pstreaz un capital de celule stem remarcabil de constant
(1 celul stem/50.000 celule rezidente medulare), fapt posibil prin capacita-
tea de autorennoire a acestora.

Anatomia si histologia maduvei osoase


Maduva osoasa, situata in cavitatea medulara a oaselor lungi, precum
si la nivelul osului spongios, n oasele late, scurte i extremitile oaselor
lungi, reprezint situsul hematopoiezei umane. n viaa adult, mduva activ
hematoformatoare se gsete la nivelul oaselor craniului, vertebrelor, centurii
scapulare, pelvine i n extremitatea proximal a femurului.
Maduva osoas este situat profund fa de osul cortical, ntr-o struc-
tur asemntoare unui fagure, realizat de trabeculele osului spongios. Ca-
vitile delimitate de trabecule sunt ocupate de maduva osoas. La copil,
ntreg sistemul osos conine maduv osoas activ hematopoietic. Pe parcur-
sul tranziiei la viaa adult, mduva roie (activ hematopoietic) este nlocu-
ita treptat de mduva galben (coninnd adipocite), hematopoieza fiind limi-
tat la situsurile menionate anterior.
Vascularizaie
Nutriia osului este asigurat de arterele nutritive care penetreaz cor-
ticala prin foramenul nutritiv al osului i de arterele periosteale. Artera nutri-
tiv se mparte n ramuri ascendente i descendente, care, la rndul lor, dau
natere arterelor radiare. Acestea penetreaza din nou corticala, se anastomo-
zeaz cu ramuri ale arterelor periosteale, reintr n cavitatea medular, se
continu cu vase capilare i cu sinusurile venoase. Acestea dreneaz n sinu-
sul venos central al osului. esutul hematopoietic, organizat sub form de
cordoane, este situat ntre aceste elemente vasculare.
Inervaie
Inervaia esutului hematopoietic este asigurat de fibre nervoase ve-
getative, att mielinizate, ct i nemielinizate, care ajung n os pe calea vase-
lor nutritive. Se termin la nivelul celulelor musculare netede din pereii va-

188
selor, modulnd tonusul vascular, dar i la nivelul spaiilor hemato-
formatoare, fiind descrise jonciuni de tip gap intre celulele stromale i ter-
minaiile nervoase.
Celularitatea maduvei osoase este format din: 10% celule de lineaj
limfoid, 60-70% celule de lineaj mieloid, 20-30% celule de lineaj eritroid,
10% alte celule (adipocite, celule stromale, fibroblaste).

Anatomia micromediului medular


Hematopoieza are loc extravascular, la nivelul cordoanelor hemato-
poietice delimitate de sinusurile venoase medulare. Cordonul hematopoie-
tic este unitatea morfofuncional a mduvei osoase. Este centrat de o
atreriol i nconjurat de sinusuri venoase. Bariera hemato-medular este
alcatuit din: celule endoteliale, membrana bazal subire i celule reticulare
adventiceale.
Celulele endoteliale cptuesc complet versantul venos al barierei,
controlnd strict traficul medular. Posed un arsenal complex de molecule de
adeziune, depresiuni nvelite n clatrin (responsabile de endocitoz), aparat
intracelular endocitic i lisosomal, precum i elemente de citoschelet, a cror
dinamic permite traficul bidirecional al diferitor elementelor celulare.
Membrana bazal este o structur colagenic, fenestrat, unit prin
hemidesmozomi cu celulele endoteliale.
Celulele reticulare adventiceale prezint procese celulare din a c-
ror anastomozare rezult o teac adventiceal ce nvelete parial sinusul
venos. Aceste celule sintetizeaz fibre reticulare care se extind n profunzi-
mea spaiilor hematopoietice i alctuiesc o reea ce susine mecanic elemen-
tele celulare ale hematopoiezei. Procesele citoplasmatice ale celulelor reticu-
lare adventiceale prezint contacte intercelulare de tip gap cu precursorii
hematopoietici.
Adipocitele se dezvolt prin lipogenez din celule fibroblast-like. Au
rol important n promovarea hematopoiezei i a osteogenezei.
Celulele stromale sunt elemente celulare derivate din fibroblati, cu
rol n gestionarea hematopoiezei n sub-micromedii specializate, denumite
nie hematopoietice. Exprim astfel o varietate de molecule de adeziune de
suprafa i factori de cretere solubili. Pot exprima i ageni care inhib he-

189
matopoieza, vasodilatatori, ceea ce subliniaz versatilitatea acestor celule n
reglarea hematopoiezei i a proceselor de reparare medular.
Osteoclastele sunt celule gigantice, multinucleate, derivate din
lineajul monocitic-macrofagic. Se gsesc n apoziie spaial cu osteoblastele
i celulele stromale i au rol n rezorbia matricei osoase.
Oseoblastele sunt celule cu origine n precursorii timpurii hematopo-
ietici. Au rol complex n sinteza de substan osoas, n funcionalitatea nie-
lor hematopoietice, n susinerea, att citokinic ct i prin contact direct
(jonctiuni gap) a hematopoiezei, dar i n reglarea descendent a acesteia.
Macrofagele i limfocitele au rol important n micromediul medular
prin producia de factori de cretere i contact fizic cu precursorii hematopo-
ietici. Mduva osoas conine limfocite T i B cu memorie, precum i plas-
mocite cu via lung implicate n producia de anticorpi. Macrofagele sunt
implicate n furnizarea suportului nutritiv necesar eritropoiezei n cadrul in-
sulelor eritroblastice, precum i n fagocitarea i digestia detritusurilor pro-
venite din procentul ridicat de moarte celular inerenta hemato- i
limfopoiezei.
Matricea extracelular constituie suportul fizic tridimensional al
hematopoiezei, alctuit din variate proteine i glicoproteine: colagen de di-
verse tipuri, proteoglicani, glicozaminoglicani, fibronectin, laminin,
tenascin. Toate aceste structuri constituie receptori pentru omologii lor de
pe suprafaa celulelor progenitoare i precursoare, precum i situsuri de an-
docare pentru factori de cretere solubili (ex.: chemokine). O anumit con-
stelaie de structuri ale matricei extracelulare, ce fixeaz factori de cretere
specifici definete o ni hematopoietic cu rol n formarea unui anume
lineaj celular sau supravieuirea celulei stem.

Celulele stem hematopoietce, progenitorii, precursorii hematopo-


ietici i celulele mature n curs de eliberare

Topografia precursorilor hematopoietici

Eritroblatii sunt pozitionai n imediata vecintate a sinusuriler ve-


noase, sub forma de grmezi denumite insule eritroblastice, alctuite din
straturi concentrice de eritroblati n diferite stadii de difereniere nconju-

190
rnd un macrofag central, ce emite numeroase procese citoplasmatice care
stabilesc contact cu toi precursorii eritroizi. Macrofagele au rol n distruge-
rea elementelor celulare care nu se divid corepunztor (cazul hemolizei
intramedulare din deficitul de vitamina B12) sau a nucleilor care sunt expul-
zai din celule. De asemenea, furnizeaza fierul necesar eritropoiezei i sensi-
bilizeaz eritroblatii la eritropoetin. mpreuna cu celulele endoteliale,
fibroblatii i celulele stromale alctuiesc aa numita ni eritropoietic.
Megakariocitele sunt poziionate imediat n afara peretelui vascular
venos, att n condiii normale, ct i n bolile mieloproliferative. Aceast
relaie intim cu peretele vascular se datoreaz expresiei de CXCR-4 pe
magakariocite, receptor pentru SDF-1 (stromal derived factor-1) secretat de
celulele endoteliale.
Granulocitele se matureaz n profunzimea cordoanelor hematopoie-
tice, la distan de sinusurile venoase, periarteriolar, preferenial n cordoane-
le hematopoietice subcorticale, unde se gsesc i celulele stem hematopoieti-
ce.
Macrofagele i limfocitele sunt situate n centrul cordoanelor hema-
topoietice, periarteriolare.

Micromediul medular
x Reeaua vascular endotelial asigur funcia de citodiabaz (trecerea
din spaiul medular n snge a celulelor mature) i permite selectiv acce-
sul factorilor circulani de difereniere i cretere celular ctre celulele
medulare hematogene.
x Matricea extracelular constituie suportul fizic tridimensional al hema-
topoiezei, alctuit din variate proteine si glicoproteine: colagen de diver-
se tipuri, proteoglicani, glicozamino-glicani, fibronectin, laminin,
tenascin.
x Elementele celulare: celulele stromale, celulele reticulare peri-
adventiceale, fibroblaste, osteoblaste, osteoclaste, adipocite, responsabile
de suportul citokinic i de contact al hematopoiezei.

Sngele este alctuit din plasm i elemente figurate sangvine. Re-


prezint 7- 10 % din greutatea corporal, respectiv 5.000 ml. Celulele san-
gvine compun 40 45 % din greutatea sngelui.
191
Plasma conine ap, electrolii, substane metabolic active, proteine,
glucide, produi nocivi ai metabolismelor celulare.
Celulele sangvine mature sunt:
x Globule roii (GR, hematii, eritrocite);
x Globule albe (GA, leucocite);
x Trombocite (Tr, plachete).

ERITROCITELE

Eritocitele sunt celulele roii mature, anucleate. Ele sunt implicate n


transportul gazelor sangvine, indispensabile respiraiei i metabolismelor
celulare. Hematiile au form de disc biconcav. Durat de via a eritrocitelor
adulte este de aproximativ 120 de zile. Aproximativ 98 % din volumul
eritrocitar este ocupat de hemoglobin (hem - nucleu tetrapirolic conintor
de fier i globin - partea proteic).
Hemoglobina eritrocitar realizeaz transportul gazos prin legarea
reversibil a gazelor sangvine (O2, CO2) sub forma de:
x Oxihemoglobin;
x Hemoglobin redus (CO2 i H+).
Eritrocitele posed elasticitate i deformabilitate remarcabil (diame-
tru de 8, care le asigur pasajul prin spaii cu diametru mult mai mic - de
exemplu 4 ).

Indicii eritrocitari normali


Volum mediu eritocitar (VEM) = 85-95 3
Hemoglobin eritrocitar medie (HEM) = 27-32 pg/GR
Concentraia de Hb eritrocitar medie (CHEM) = 32 - 34 g Hb %
GR = 4,5-5,5 mil/mm3
Reticulocite = 0,5-1,5 %
Raport GR/GA = 500-1.000/1

Eritopoieza fiziologic necesit prezena urmtorilor factori:


eritropoetin, fier, acid folic i piridoxin.
Eritopoietina este sintetizat de celulele peritubulare renale.

192
Fier
Este necesar sintezei hemoglobinei i enzimelor lanului respirator
celular. Capitalul (rezerva marial a organismului) este de 3 g.
Aportul alimentar zilnic trebuie s echilibreze pierderile, fiind de 0,5-
1 mg/zi la brbat (la femeie e necesar un supliment de 2 mg/zi).
Sideremia este de 80-180 % la brbat i 60-160 % la femeie.
Transferina asigur transportul fierului (ca fier i globin).
Acid folic i vitamin B12 (piridoxin)
Provin exclusiv din aportul alimentar. Sunt necesare sintezei acizilor
nucleici i maturaiei celulare.
Carena se traduce n imaturitate celular, cu alterarea raportului
nucleo-citoplasmatic i megalocitoz.

Eritroliza
Distrugerea hematiilor se produce extramedular i extravascular, la
nivelul sistemului reticulo-endotelial spleno-hepatic.
Meninerea homeostaziei implic reciclarea fierului din hemoglobin
(recuperat prin transferin) i formarea bilirubinei (indirecte, neconjugate,
apoi conjugate hepatic).
n condiii patologice (perturbarea citodiabazei medulare, deficit de
piridoxin) hemoliza poate avea loc i intramedular.

LEUCOCITELE (GLOBULELE ALBE)

GA = 4.000-10.000/mm3
Leucocitele ndeplinesc diferite funcii de aprare (fagocitoz,
endocitoz, imunitate mediat celular sau umoral, prin anticorpi).
Sunt celule nucleate, cu diametru de 2-3 ori mai mare dect hematii-
le. Au durat scurt de circulaie sangvin (6-7 h). Durata de via variaz de
la 1-3 zile (granulocite) la civa ani sau chiar toat viaa (limfocitele B sau
T de memorie). Exist n permanen un compartiment splenic leucocitar
necirculant (rezerv), care poate fi mobilizat n context de necesitate.

193
Tipuri de leucocite

Granulocite (60 % GA) prezint diverse granulaii intracitoplas-


matice (conintoare de histamin, serotonin, kinine) care le difereniaz n:
x Eozinofile (1-5 %);
x Bazofile (1%);
x Neutrofile adulte (polimorfonucleare segmentate: 55%);
x Neutrofile nesegmentate (< 1%);
Agranulocite/ leucocite mononucleate (40%):
x Limfocite (30 %);
x Mononucleare (5%)
n esuturi specifice, monocitele se difereniaz n macrofage.

TROMBOCITELE (PLACHETELE)
Tr= 150.000 450.000/mm3
Sunt celule anucleate, de dimensiuni foarte mici (2 4 ). Au durat
de via relativ scurt, de aproximativ 5-7 zile. ndeplinesc un rol esenial n
hemostaz i coagulare.

Trombocitopoeza
Are loc la nivelul mduvei osoase hematoformatoare din precursorii
seriei trombocitare, denumii megakariocite. Se extimeaz c fiecare
megakariocit d natere unui numr de trombocite ntre 1 000 si 4 000.
Se afl sub controlul hormonului denumit trombopoetin.

SEMNE I SIMPTOME ALE BOLILOR SISTEMULUI


HEMATOPOIETIC

Manifestrile generale, nespecifice sunt: febr, astenie, scdere


ponderala, transpiraii vesperale, prurit.
Sindromul anemic se manifest prin: paloare sclero-tegumentar, as-
tenie fizic, tahicardie, palpitaii, dispnee de efort, sufluri cardiace.
Sindromul hemoragipar include: peteii, echimoze, hematoame cu
diverse localizri.
194
Sindromul infecios cuprinde manifestri variate, depinzand de topo-
grafia specific a focarului infecios. Notm susceptibilitatea extrem la in-
fecii a acestei categorii de pacieni.
Sindromul tumoral se caracterizeaz prin adenopatii, hepato- sau
splenomegalie.
Semnele specifice sunt: durerile osoase n mielomul multiplu, hiper-
trofia gingival n leucemiile acute, two-purple fingers syndrome.

EXPLORRI SPECIFICE AFECIUNILOR SISTEMULUI


HEMATOPOIETIC

HEMOLEUCOGRAMA
GR, Hb, Ht
Reticulocite
GA, formula leucocitar
Tr

Frotiul de snge capilar este util n aprecierea morfologiilor sau


compartimentelor maturative eritrocitare sau leucocitare anormale.
Testul de siclizare pe lam
Electroforeza Hb permite identificarea unor hemoglobine anormale,
congenitale.

Explorarea hemostazei include:


x Timp de sngerare
x Timp de coagulare
x Fibrinogen
x Timpul de protrombin (Indicele Quick)
x Timpul parial de tromboplastin
x Produii de degradare a fibrinei
x D-dimerii
x Retracia cheagului
x Trombelastograma

195
PUNCIA OSOAS
Este o metod invaziv exploratorie sau, mai rar, terapeutic, ce pre-
supune ptrunderea, prin penetrarea corticalei osului, n cavitatea medular a
osului spongios ce conine mduv hematogen.
Puncia medular aspirativ cu ac permitere extragerea unei probe de
esut medular pentru analiza medulogramei.

Indicaii:
x Scop diagnostic
Indispensabila n leucemiile acute, mielomul multiplu, aplazia medu-
lara, pancitopenia sau citopeniile de etiologie neprecizat, util n diagnosti-
cul unor infecii (Ex: leishmanioza);
x Scop prognostic
Utilizat n leucemia limfatic cronic, limfoamele maligne non-
Hodgkin, boala Hodgkin;
x Scop terapeutic
Recoltarea mduvei osoase pentru auto/allogrefe- rareori folosit, re-
coltarea celulelor stem realizndu-se actualmente prin afereza din sngele
periferic;
Anestezie intraosoas;
Transfuzii intraosoase sau administrarea intraosoasa a diferite droguri
(n absena altor ci de administrare parenteral, de ex: la copii).

Materiale necesare:
Ac steril de puncie osoas:
x Trocar de oel inoxidabil, cu vrf de lungime variabil, reglabil
cu ajutorul unui opritor mobil, nfiletat;
x Mandren;
Seringi 10-20 ml pentru aspirare medular;
Alcool iodat;
Comprese sterile, leucoplast;
Sticl de ceas (curat, uscat, degresat) pentru depozitarea mate-
rialului biologic;
Lame de sticl, curate, uscate, degresate (frotiuri medulare);
Ser fiziologic steril i spirtier.

196
Eprubete continand EDTA (pentru examenul imunofenotipic al
maduvei osoase) sau heparin (pentru examenul citogenetic al maduvei
osoase)

Pregtirea pacientului
Identificarea corect a pacientului
Explicarea adaptat a tehnicii (scop, beneficii);
Obinerea consimmntului informat;
r Eventual sedare sub stricta supraveghere a medicului;
Asigurarea confortului termic;
Respectarea riguroas a condiiilor de asepsie i antisepsie pe toat
durata manevrei.

Tehnic
Se poziioneaz comod pacientul n pat, n decubit dorsal, cu o ptur
rulat transversal sub umeri sau n decubit ventral, fr pern.
Se practic iodarea tegumentelor regiunii spinei iliace postero-
superioare (de 2 ori) sau medio-sternale. La barbai, prezena pilozitii la
nivelul tegumentelor presternale impune epilarea anterioar.
Medicul alege sediul punciei osoase. La adult, puncia se efectueaz,
de regul, din spina iliac postero-superioara. Rarisim, n situaii particulare
(obezitate morbid, pacient n stare grav, incapabil a tolera decubitul ven-
tral) se poate realiza si la nivelul corpului sternal, n spina iliac antero-
superioara sau n tuberozitatea tibiei (la copii).
Asistenta medical asist puncia osoas, n prezena asistentei de
hematologie de laborator, responsabila de etalarea frotiurilor din aspiratul
medular (3-4 frotiuri realizate prin metoda strivirii sau translaiei).
Medicul inspecteaz acul de puncie, verific permeabilitatea acului
i funcionalitatea mandrenului, fixeaz lungimea acului (10-15 mm) cu aju-
torul opritorului.
Medicul efectueaz puncia osoas i extrage mandrenul.
Asistenta medical preia mandrenul i-i nmneaz rapid seringa as-
piratoare.
Medicul extrage 0,5-1,5 ml aspirat medular, i ulterior ali 2-3 ml ne-
cesari explorarilor imunofenotipice sau citogenetice (dup caz), dezadap-
teaz seringa, refixeaz mandrenul i extrage acul de puncie. Asistenta preia
197
seringile pe rnd si le ofera asistentei de hematologie de laborator sau trans-
fer coninutul n eprubetele anterior menionate. Materialul medular trebuie
manevrat cu vitez i precizie, ntruct este predispus la coagulare rapid. Un
material medular de calitate se caracterizeaz prin prezena grunjilor (insule
macroscopice de esut adipos si celule hematoformatoare).
Asistenta iodeaz iari tegumentele i efectueaz pansamentul steril,
care poate fi ndeprtat dup 24h.
Asistenta de hematologie de laborator transporta frotiurile din aspira-
tul medular dupa etalarea acestora.

Incidente
x Puncia alb (nu se extrage snge medular) poate avea drept cauz:
9 nfundarea acului cu un fragment osos cortical. Se ncearc
dezobstruarea acului cu 1 ml de ser fiziologic cldu (37 C) sau se
schimb locul de puncie;
9 Absena sngelui medular (metaplazie mieloid cu mielofibroz).

Accidente
x Ruperea acului de puncie ntr-un os foarte dur (osteomielofibroz,
pacieni tineri);
x Fractura sternului (os patologic);
x Plag penetrant a vaselor mari de la baza inimii;
x Risc septic.

Bibliografie
1. Mosbys medical, nursing and allied health dictionary, 6-th ed, Mosby,
2002
2. Smith SF, Duell DJ, Martin BC. Clinical nursing skills: basic to advanced
skills, 6-th ed, Pearson Education, New Jersey, 2004
3. Craven RF, Hirnle CJ. Fundamentals of nursing: human health and
function, 5-th ed, Lippincot Williams and Wilkins, 2007
4. Banica R, Samoil M, Anghel L, Negru M. Analize medicale de laborator
i alte explorri diagnostice, Medicart, Bucureti, 2007
5. Sicard D, Guez T. Dicionar de examinri medicale, Ediia a II-a, Corint,
Bucureti, 2007
6. Antohe I. Nursing clinic: note de curs, Ed. Gr T Popa, Iai, 2009.
198