Sunteți pe pagina 1din 530

sub redacia Eugen Brtucu MANUAL DE CHIRURGIE PENTRU STUDENI editura universitar carol davila bucureti, 2009 VOLUMUL I

sub redacia Eugen Brtucu _____________________________________________________________________ MANUAL DE CHIRURGIE PENTRU STUDENI VOLUMUL 1 EDITURA UNIVERSITAR CAROL DAVILA BUCURETI, 2009

ISBN: 978 973 708 377 - 7 ISBN: 978 973 708 421 - 7 Editura Universitar Carol Davila Bucureti a U.M.F. Carol Davila Bucureti este acredita de Consiliul Naional al Cercetrii tiinifice din nvmntul superior (CNCSIS), cu avizul 11/23. 06. 2004 n conformitate cu prevederile Deciziei Nr. 2/2009 a Consiliului Naional al Colegiu lui Medicilor din Romnia, privind stabilirea sistemului de credite de educaie medi cal continu, pe baza cruia se evalueaz activitatea de perfecionare profesional a medic ilor, a criteriilor i normelor de acreditare a educaiei medicale continue, precum i a criteriilor i normelor de acreditare a furnizorilor de educaie medical continu, C olegiului Medicilor din Romnia acrediteaz (recunoate) EDITURA UNIVERSITAR CAROL DAVIL A BUCURETI ca furnizor de EMC.

Cuprins Cap. 1. Istoricul chirurgiei - S. Constantinoiu................................. ......................................................1 Cap. 2. Traumatisme: con tuzii, plgi, politraumatisme M. Beuran .......................................... ....25 - Trauma abordare global - M. Beuran, C. Turcule, S. Motreanu - Traumatisme le pancreasului - M. Beuran, B. Gaspar, G. Jinescu - Traumatismele splinei M. Be uran, F.M. Iordache - Traumatismele hepatice - M. Beuran, G. Jinescu, B. Gaspar Cap. 3. Arsuri, degerturi C. avlovschi............................................ ..............................................95 - Arsuri C. avlovschi, D. erban, R. Borcan - Degerturi - C. avlovschi, D. erban, R. Borcan Cap. 4. Infecia chirurgica l . Gavrilescu, E. Brtucu ......................................................... ........119 - Generaliti - . Gavrilescu, V. Grigorian - Infeciile localizate - . Gavr ilescu, V. Grigorian - Infeciile difuze - - . Gavrilescu, V. Grigorian - Infeciile degetelor i minii - E. Brtucu, V. Prunoiu Cap. 5. Afeciuni vsculare t. Neagu, S. Simi on ............................................................................. 153 - Patologia arterelor - S. Simion, B. Mastalier, C. Popa, T.D. Poteca - Boli venoase t. Neagu, R. Costea Cap. 6. Bolile peretelui abdominal M. Ciurea ....... ........................................................................207 - He rniile abdominale - M. Ciurea - Eventraiile Daniel Ion - Evisceraiile G. Parizo Ca p. 7. Patologie chirurgical toracic Fl. Popa, M. Beuran........................... .............................231 - Traumatismele toracelui - M. Beuran, Oana Rou - Pleureziile purulente Fl. Popa, S. Stoian - Chistul hidatic pulmonar - Fl. Pop a, Radu Petru Adrian Cap. 8. Patologia chirurgical a snului Tr. Burco, t. Voiculescu .............................................275 Cap. 9. Tireopatiile chirurgic ale t. Neagu..................................................................... ...............295 - Gua difuz nodular - Hipertiroidiile - Cancerul tiroidian Cap. 10. Patologia chirurgical a esofagului S. Constantinoiu ......................... ............................309 - Anatomia i fiziologia esofagului D. Predescu Evaluarea preoperatorie a pacientului - D. Predescu - Traumatismele esofagului S. Constantinoiu, A. Mocanu - Deficite primitive de motilitate I.N. Mate, A. Con stantin - Stenozele esofagiene postcaustice - S. Constantinoiu, D. Predescu - Bo ala de reflux gastroesofagian Rodica Brl, P. A. Hoar - Esofagitele de reflux postop erator - S. Constantinoiu, Cristina Gndea - Herniile hiatale - S. Constantinoiu, Cristina Gndea - Tumorile esofagiene benigne Daniela Dinu, I..N. Mate - Carcinomul scuamos esofagian - I..N. Mate - Cancere esofagiene rare - Daniela Dinu, I..N. M ate - Adenocarcinomul de jonciune esogastric - Rodica Brl

Cap. 11. Patologia chirurgical a stomacului i duodenului E. Brtucu, D. Straja...... ...............409 - Ulcerul gastro-duodenal E. Brtucu, D. Straja - Leziuni ulcer oase sau ulcerative gastro-duodenale particulare C. Cirimbei - Tumorile gastrice benigne - E. Brtucu, D. Straja - Cancerul gastric - E. Brtucu, D. Straja - Patolo gia stomacului operat M. Marinca

ISTORICUL CHIRURGIEI S. Constantinoiu

- Manual de chirurgie pentru studeni Istoricul Chirurgiei Silviu Constantinoiu

Istoricul chirurgiei mondiale Chirurgia este o ramur important a medicinei n care vindecarea sau ameliorarea boli lor este consecina unui act operator. Termenul provine din greaca veche (keiron = mn; ergos = lucru; kheirourgia = activitatea efectuat cu mna). Desigur c, ntocmai ca ntreaga medicin i tiin n general, istoricul chirurgiei se mpletete cu istoria apari ezvoltrii omului. Unii autori mpart istoricul chirurgiei n dou perioade distincte: c ea de pn la introducerea metodelor de asepsie-antisepsie i cea ulterioar; alii au dre pt punct de reper anii n care au aprut tehnicile de anestezie sau cei n care s-au d escoperit antibioticele. Exist date i dovezi care ne arat, fr putin de tgad, c nc itate sau chiar din preistoria comunei primitive oamenii au fost preocupai de stu diul medicinei i, n particular, de cel al chirurgiei. Cercettorii care se ocup de pa leopatologie au gsit mrturii despre fracturi consolidate corect, trepanaii craniene care prezentau esut de granulaie pe marginea orificiului de trepanare (deci cu su pravieuirea victimelor) nc din comuna primitiv, cu zeci de mii de ani n urm. n Europa -au gsit peste 1000 de dovezi de trepanaii preistorice, remarcndu-se pe lng diversita tea lor i precizia efecturii, cu evitarea sinusurilor durei-mater importante, a cro r lezare ar fi indus hemoragii cu decesul victimei. n ceea ce privete scopul pentr u care au fost executate, acesta este doar bnuit, putnd fi magic, terapeutic, este tic sau poate punitiv. Din perioada comunei primitive am mai putea meniona mutilri le sau automutilrile executate preventiv sau curativ. Chirurgia din antichitate n eputndu-se baza pe date anatomice foarte solide se limita la pansamente, circumci zii, castrri, tratamentul plgilor i abceselor. Exist date i dovezi care ne arat cu cla ritate c oamenii acelor timpuri au fost preocupai de studiul i progresul medicinei i , n particular, de cel al chirurgiei. Papirusuri egiptene datnd din anii 1600 .Hr. (cum este papirusul Edwin Smith, probabil copiat dup o versiune mai veche) dau re laii privitoare la ngrijirea i tratarea plgilor. Medicina egiptean cuprindea elemente raional-empirice care coexistau cu cele magicreligioase. Cu toate c procedura de mumificare care includea evisceraia cadavrului era fcut de oamenii din clasa de jos care nu erau interesai de studiul medicinei; mblsmarea cadavrelor obliga la o bun cu noatere a anatomiei corpului uman. n India antic exista o bogat legislaie medical, ign orat adesea n scrierile din vest. Susruta descria mai mult de 100 de instrumente m edicale: scalpele, bisturie, ace, etc. Indienii aveau cunotine avansate de chirurg ie plastic, mai ales de chirurgie a piramidei nazale i a pavilionului urechii; ace ste operaii practicndu-se cu cteva sute de ani .Hr. n Mesopotamia funciona codul de le gi al lui Hamurabi care cuprindea, printre altele, i o legislaie medical; existau r ecompense, dar i pedepse, n funcie de reuita sau eecul operaiei de cataract (!) i ace a n funcie de rangul social al pacientului. n Grecia antic, cu 400 de ani .Hr., Hippo crat din Kos (fig. 1), considerat "printele medicinei" trata plgile, imobiliza fra cturile, reducea luxaiile (a rmas pn astzi utilizat procedeul care-i poart numele de r educere a luxaiei scapulo-humerale). Fig. 1 Hippocrat din Kos (circa 460-375 . Hr.) 3

- sub redacia Eugen Brtucu De asemenea, jurmntul lui Hippocrat cuprinde aspecte deon tologice de o uimitoare actualitate. Una din scrierile sale cele mai interesante intitulat "Despre chirurgie", cuprinde largi relatri despre bandaje. Romanii au p reluat cunotinele medicale din Grecia cucerit i le-au dezvoltat, mai ales n domeniul chirurgiei de campanie. Aulus Cornelius Celsus, medic roman enciclopedist vestit al primului secol d.Hr. a scris un tratat ("De medicina") n mai multe volume, n c are descrie i semnele inflamaiei, descriere rmas valabil pn astzi (motiv pentru care cheam semnele celsiene ale inflamaiei). Enciclopedia lui Cornelius Celsus cuprinde i calitile pe care trebuie s le ndeplineasc un chirurg: "s fie tnr sau aproape tn puternic i sigur, care niciodat nu trebuie s tremure; el trebuie s aib mintea ascuit r." S recunoatem ct sunt ele de actuale i astzi i s ne ntrebm i ci chirurgi bene tile recomandate de Celsus cu 2000 de ani n urm. Celsus a remarcat marea diversitate a tumorilor, att ca localizare i aspect ct i ca evoluie i prognostic, cu i fr inter chirurgical. El opera buza de iepure, calculii vezicali, varicocelul (pe care nul confunda cu hernia, care nu se aborda chirurgical pe vremea aceea), fimoza, et c. Se vehiculeaz ideea c i autorul "Iliadei" i "Odisseei", vestitul Homer ar fi fost medic. De fapt, n antichitate oamenii nvai studiau medicina n mod obinuit, aa cum n Mediu nvau manierele elegante sau astzi nva s conduc autoturismul sau s lucreze pe ator. n antichitate mica chirurgie era utilizat n mod obinuit, plgile, infeciile, luxa ile i fracturile fiind tratate de ctre persoane cu o anumit pregtire. Diseciile pe ca davre umane efectuate cu 3 secole nainte de Hristos n Egiptul antic de ctre repreze ntanii colii din Alexandria (Herophil, Erasistrate) au permis aprofundarea cunotinel or anatomice. Aceste studii au permis cunoaterea unor detalii asupra anatomiei vi scerelor i a sistemului nervos central i aplicarea ligaturilor vasculare. Medicina din Evul Mediu a fcut puine progrese i a fost dominat de doctrinele lui Galen din P ergam (131-201) inspirate din medicina hipocratic. Acesta a scris o enciclopedie medical n 100 de volume care cuprindea exhaustiv toate noiunile medicale acumulate pn la el. Opera sa a fost perpetuat n Evul Mediu sub numele de medicin galenic (chiar dac el n-a reuit s neleag circulaia sngelui, creznd c vasele sanguine sunt pline cu sngele trece prin septul interventricular, concepie nsuit i de marele savant al Renate ii, Leonardo da Vinci, n ciuda faptului c a neles foarte bine nchiderea i deschiderea valvelor cardiace). Totui, coala chirurgical bizantin a nregistrat anumite progrese, demn de amintit fiind Oribasius cu a sa Enciclopedie medical n 72 de volume. Totui personalitile chirurgicale cele mai cunoscute rmn Aetius din Amida care se ocup de bo ala canceroas i Pavel din Egina care, pe lng studiile legate de cancer, descrie tehn ici originale de cur a herniilor i hidrocelului. Din secolul al VIII-lea pn la Renate re un loc aparte l ocup medicina arab. Astfel, Rhases, medic din califatul arab de Rsrit critic teoria galenic despre hernii, Ali-Abbas descrie crepitaia osoas ca semn i mportant de fractur, iar Abulcasis, chirurg celebru al epocii dedic ultima carte c hirurgiei din a sa Enciclopedie medical n 30 de cri. n ceea ce privete medicina occide ntal am aminti din perioada prerenascentist Tratatul de chirurgie scris de Gugliel mo da Saliceto n 1275 (de la coala din Bologna) i care este primul tratat de chirur gie care cuprinde i un capitol de anatomie i mai ales vestita Chirurgia Magna din 1363 a lui Guy de Chauliac. Dup anii 1500 medicina era constituit din medicina aca demic predat n faculti odat cu teologia, greaca i latina i chirurgie, practicat de b . Cei care erau considerai adevraii medici purtau haine lungi (robe - longue), iar chirurgii brbieri haine scurte (robe - courte). n secolul al XVIlea brbierii chirur gi din Frana formeaz "La confrerie de Saint-Cme". Moliere a ridiculizat pe medicii diplomai care recitau versuri bolnavului sau declamau citate din greac i latin i admi nistrau purgative n timp ce chirurgii brbieri ctigau prestigiu prin operarea unor pe rsonaje importante (s-au schimbat oare lucrurile prea mult pn n zilele noastre?). F elix l-a operat pe Regele Soare, Ludovic al XIV-lea, de o fisur anal ridicnd presti giul ntregii confrerii. Dintre brbierii chirurgi cel mai renumit a fost Ambroise P ar (1510-1590) care a urmat cursuri de anatomie la Htel Dieu i a nsoit 4 regi n campan ie. Acesta a preconizat msurile de antisepsie folosind uleiul fiert n tratarea plgi lor de rzboi. 4

- Manual de chirurgie pentru studeni La 19 ani Ambroise Par (fig. 2) devine brbier la spitalul Htel-Dieu din Paris. A scris dou cri despre chirurgia de rzboi i obstetric despre cium n limba francez, ntr-o perioad n care limba savant folosit n Europa era na. n 1536 primete titlul de maestru brbier chirurg i este luat de generalul Ren de M ontejan n campania din Italia. El a redescoperit ligatura vascular i pansamentul cu un lichid cicatrizant format din glbenu de ou, ulei de trandafir i de terebentin, u maniznd chirurgia de campanie. n 1554 obine la Colegiul Saint-Cme din Paris titlul d e maestru dup susinerea examenului de limba latin. Fig. 2 Pagina de titlu a primei ediii englezeti a lucrrilor lui Ambroise Pare (Lond ra 1634 )

n Italia, printre marii chirurgi ai vremii se numr celebrii anatomiti Gabriello Fall opio, Leonardo Botal, Guido Guidi i Fabritio d'Acquapendente, cel ce a descoperit valvele semilunare ale venelor. n secolul al XVII-lea se distinge n Italia chirur gul Marco Aurelio Severino care a reuit s ridice coala de chirurgie din Neapole dea supra celei din Padova. La Padova s-au efectuat primele disecii publice, iar mari i artiti ai Renaterii (Verrochio, Leonardo da Vinci, Michelangelo) au studiat pe a scuns anatomia. Andreas Vesalius (1514-1564) s-a nscut ntr-o familie de medici la Louvain, Belgia, a fost educat la Bruxelles i Paris, dup care i-a terminat studiile medicale la Padova. El a fost printre primii care a atacat sistemul anatomic i f iziologic al medicinei galenice. n ediia a doua a celebrei sale anatomii "De human i corporis fabrica" aprut la Basel n 1543 ("Despre alctuirea corpului omenesc") susin e cu certitudine c sngele nu poate trece prin septul interventricular deoarece est e foarte gros (n cartea sa apar primele plane anatomice executate dup disecii). De f apt istoricul descoperirilor care au permis nelegerea circulaiei sngelui n organism e ste foarte interesant. Sistemul vascular i circulaia sngelui au fost incorect cunos cute n antichitate de ctre egipteni, chinezi i indieni. n vestitul papirus egiptean descoperit de ctre G. Ebers (acelai care l-a ajutat pe Champolion s neleag scrierea eg iptean) datat din 1550 .Hr. se susine c n corp ar fi 92 de vase care i dau spiritele p e care le rspndesc apoi n tot organismul. Vechea medicin chinez (ca i actuala medicin radiional chinez) punea mare accent pe studiul pulsului, Yang (fora masculin activ) pu tnd s-l accelereze, iar Yin (fora feminin pasiv) s-l ncetineasc. n "Canonul medicini criere chinez din timpul dinastiei Han (202 .Hr.) se considera inima ca principiul care stpnete corpul, iar sngele, lichidul care curge n circuit nchis i nu se oprete iodat. Hippocrate din Kos, reprezentantul cel mai de seam al vechii medicine grecet i credea c n inim se afl aer care circul n tot corpul prin artere (traheea i bronhiile fiind "arterele", iar vasele sanguine venele). Arterele erau considerate tot con ducte cu aer, datorit faptului c la cadavru nu se gsea snge n artere. Dac Herofil din Alexandria considera c vasele sunt pline cu snge, Erasistrate credea c sngele provin e din digestia alimentelor, c se adun n inim i de aici se rspndete n tot corpul. n diu Fabritio d' Aquapendente Girolamo (1537-1619), profesor de anatomie i chirurg la Padova, a descris corect mica circulaie. William Harvey (1578-1657), fost ele v la Padova al lui Colombo i Fabritio d'Aquapendente, preedintele colegiului medic ilor din Londra, a descris circulaia sngelui prin studii cu garouri pe care 5

- sub redacia Eugen Brtucu le-a adunat n lucrarea publicat n 1628 la Frankfurt pe Mai n "Exercitatio anatomica de motu cordis et sanguinis in animalibus" (Cercetarea anatomic despre micarea inimii i a sngelui la animale). De la scrierea papirusului E bers pn la scrierea acestei lucrri trecuser nu mai puin de 3 milenii. Cnd Harvey a mur it i s-a ridicat o statuie cu urmtoarea inscripie: "Lui William Harvey nemuritorul pentru nfptuirile geniului su. Colegiul medicilor din Londra i-a ridicat acest mon ument pentru c el este acela care a dat sngelui micare i a fcut animalele s se nasc. S pentru venicie preedintele societii, aa cum a meritat-o". Marcelo Malpighi (1628-1694 ) a observat n 1661 la microscop (descoperit de lefuitorul de lentile olandez Anth ony van Leeuwenhoeck) circulaia prin vasele capilare. Unul din marii anatomiti i cl inicieni ai vremii a fost Giovanni Battista Morgagni, profesor de anatomie la Pa dova. n lucrarea sa "De sedibus et causus marborum per anatomen indogatis" aprut n 1 761, el insist ca observaiile clinice s fie corelate cu constatrile necroptice. A fo st prima carte de anatomie patologic datorat unui profesor de anatomie care a prof esat la Pisa i Padova timp de 60 de ani. n secolul al XVIII-lea se aeaz pe baze logi ce cunotinele de anatomie, fiziologie, fiziopatologie, anatomie patologic, chirurgi a trgndu-i seva din aceste descoperiri. Este perioada cnd Valsalva constat c o leziune ntr-o emisfer cerebral determin paralizia prii controlaterale a corpului; ncepe s se zvolte chirurgia oncologic, extirparea unor tumori canceroase este nsoit i de limfade nectomie regional. Litotomia vezical se practic prin talie perineal prin metoda roma n a lui Celsus, dar i prin metoda lui Franois Calot de la Htel-Dieu, sau prin talia lateral a lui Foubert sau cea lateralizat a chirurgului clugr Jacques de Baulieu. Me toda a fost perfecionat prin talia bilateral a lui Dupuytren sau prin talia hipogas tric perfecionat de Douglas. La nceputul secolului al XIX-lea coala englez de chirurgi e ia un mare avnt prin discipolii si proemineni precum John Bell, Astley Cooper, Ch arles Aston Key, William Fergusson, cea francez prin Guillaume Dupuytren i italian prin Andrea Berlingheri i ortopedul Francesco Rizzoli. Bazndu-se pe studiile exper imentale ale lui Harvey, scoianul John Hunter a reuit transplantarea pintenului de coco pe creast, fiind considerat printele chirurgiei experimentale (tot el a descr is i canalul adductorilor carei poart numele). William Hunter (1718-1783) a descri s anevrismul arterio-venos i a introdus ligatura arterial deasupra anevrismului. E levul su cel mai strlucit a fost Astley Patson Cooper (a descris ligamentul pectin eal) i pentru o bun cunoatere a anatomiei invita chirurgii n sala de disecii. Chirurg ii din secolul al XIX-lea erau bine pregtii din punct de vedere anatomic, dar adevr atul progres al chirurgiei ntrzia s se arate din cauza lipsei anesteziei i asepsiei. La nceputul secolului XIX se afirm cu pregnan i reprezentanii celor dou mari puteri, mericanii Philippe Syng Physick, John Warren, Nathan Smith i ruii I.F.Bu, G.A.Albre cht, I.V.Buialski i mai ales vestitul chirurg de campanie N.I.Pirogov (distins n rz boiul Crimeei). Descoperirea anesteziei Operaiile din Evul Mediu aveau un aspect de adevrat tortur din cauza lipsei anestezi ei, chiar dac Paracelsus cunotea efectele anestezice ale tincturii de opiu (Laudan um) i ale eterului. Un tnr medic american din statul Georgia, Crawford Long a aplic at n 1842 anestezia local cu eter pentru a extirpa mici formaiuni tumorale fr durere. Prima narcoz cu protoxid de azot a ncercat-o Horace Wells n 1844, dar demonstraia a fost nereuit. William Thomas Green Morton (fig. 3), dentist fiind a efectuat la 3 0 septembrie 1846 prima extracie dentar sub narcoz cu eter. Fig. 3 William T.G. Morton ((1819-1868) 6

- Manual de chirurgie pentru studeni Dei Morton n-a realizat dect o extracie dentar s ub anestezie prin narcoz (o lun mai trziu John Collins Warren efectund prima interve nie chirurgical sub acest tip de anestezie) pe inscripia de pe monumentul ridicat l ui Morton la Boston se poate citi: "William Morton, inventatorul i descoperitorul anesteziei prin inhalaie. Prin el durerea n chirurgie a fost stpnit i desfiinat. De el nainte, tiina stpnete durerea". n acelai timp obstetricianul englez James Young Si on a introdus cloroformul ca anestezic general.

Descoperirea asepsiei i antisepsiei Netiina despre existena microbilor i a combaterii lor fcea ca mortalitatea operatorie prin infecii s fie mai mare de 60%. n Budapesta anului 1847, doctorul Igns Flp Semmel weis, fost student la Viena, care lucra ntr-o maternitate, a fcut o observaie inter esant: naterile din seciile unde intrau studenii care fceau disecii pe cadavre erau ns te de infecii puerperale ntr-o msur mult mai mare dect n seciile nefrecventate de stud ni. El a propus ca moaele s se spele pe mini cu o soluie de clorur de calciu (credea c neutralizeaz o otrav care intoxic mortal organismul lehuzei), mortalitatea scznd vert iginos. Ceea ce este i mai meritoriu este c el a fcut aceast observaie nainte ca Paste ur s fi descoperit microbii sau Lister metoda antiseptic. Comunicarea sa fcut la soc ietatea de chirurgie a fost primit cu mult nencredere, el fiind destituit ca incapa bil. n 1861 i apare cartea "Die Aetiologie der Begriff und die Prophylaxie des Kin dbettfiebers" (Etiologia, conceptul i profilaxia febrei puerperale) care i aduce o probiul public, murind nebun 4 ani mai trziu. Joseph Lister (fig.4) s-a nscut n Ess ex n 1827 i a lucrat la Royal Infirmary din Edinburgh i Glasgow. n 1865, n Frana, Loui s Pasteur dezvolt teoria existenei germenilor, nefiind foarte clar cum lucrrile lui Pasteur au ajuns n posesia lui Lister. Fig. 4 Joseph Lister (1827-1912) promotorul antisepsiei

De fapt, n ultima parte a anului 1864 (anul precedent fa de care Lister a nceput s fo loseasc acidul carbolic n plgi), T.Spencer Wells, eminent chirurg, a publicat o luc rare n "British Medical Journal" numit "Cteva cauze ale mortalitii excesive dup operai le chirurgicale" n care suspicioneaz existena germenilor n mediul apropiat plgii, cau znd supuraia plgii i septicemia care omora bolnavul. Joseph Lister a preconizat msuri le de antisepsie recomandnd utilizarea fenolului (1867 - "The Lancet") i mai apoi a acidului fenic pentru splarea minilor chirurgului, dezinfecia mesei de operaie, a instrumentarului chirurgical i a plgilor. Louis Pasteur (fig. 5) (1822-1895) este considerat descoperitorul microbilor. Pasteur numea microbii fermeni, termenul de microb (de la "micros", care nseamn mic i "bios", via) fiind introdus de Charles Emm anuel Sdillot. Tot Pasteur a preconizat i metode de distrugere a germenilor (fierb ere, autoclavare) i a recomandat chirurgilor s-i spele minile cu ap steril i s folose materiale sterilizate cu aer cald la 130-1500C. n 1859 Chassaignac introduce dren ajul plgilor cu tub de cauciuc, iar Halsted, n 1889, folosete n timpul actului opera tor mnui de cauciuc sterile. O dat cu lucrrile lui Joseph Lister metodele antiseptic e se rspndesc rapid n toate centrele chirurgicale 7

- sub redacia Eugen Brtucu importante dar ctig teren i asepsia, datorit lui Felix Terr es care folosete pentru sterilizare pupinelul i autoclavul (aprnd aadar metodele de p rofilaxie a infeciei chirurgicale). Fig. 5 Louis Pasteur (1822-1895) promotorul metodei asepsiei

n anul 1884 Halsted i Reclus au executat primele operaii sub anestezie local, iar n 1 899 Bier realizeaz prima rahianestezie (metod preluat i rspndit de eminentul anatomist chirurg romn Thoma Ionescu). Dintre fiziologii care au contribuit foarte mult la progresul chirurgiei amintim pe celebrul Claude Bernard n Frana i Nikolai Vladimir ovici Eck n Rusia (care a studiat anastomoza porto-cav pe animal). Ar mai fi de am intit n Germania Rudolf Peter Heidenheim (1834-1897) care a folosit punga gastric pentru studiul secreiei gastrice, el fiind precedat de William Beaumont (fig. 6) (17851853) care a studiat secreia gastric la un bolnav cu o fistul gastric dup o plag prin mpucare produs n 1822 i care a supravieuit nc 3 ani. Fig. 6 William Beaumont (1785-1853) studiul fiziologiei secreiei gastrice la un bo lnav cu fistul gastric Progresele chirurgiei n perioada de dup descoperirea anesteziei i a msurilor de asep sieantisepsie n perioada de dup introducerea tehnicilor anestezice i a adaptrii msurilor de asepsie antisepsie ia un mare avnt chirurgia tubului digestiv i a glandelor anexe. Rudolf Matas (fig. 7) (1860-1957), elev al lui Lister, a fost cel care a introdus antis epsia n America, apoi i n Germania. Rudolf Matas a fost cel care a preconizat cu su cces endoanevrismorafia n fistulele arterio-venoase. Jean Pan, cel care executase n 1863 prima splenectomie, opereaz n 1878 prima rezecie antro-piloric la om, pentru u n cancer antro-piloric stenozant, cu anastomoz gastro-duodenal, dar bolnavul a exi tat a patra zi postoperator prin dehiscena suturii digestive i peritonit generaliza t. Prima rezecie antro-piloric practicat cu succes la om a fost raportat de Billroth, la o pacient de 42 de ani. 8

- Manual de chirurgie pentru studeni Fig. 7 Rudolph Matas (1860-1957) promotorul antisepsiei i chirurgiei vasculare n SU A

L. Rydigier, n noiembrie 1881, a executat cu succes prima rezecie de stomac tip Bi llroth I pentru un ulcer antro-piloric stenozant i l-a publicat n februarie 1882 n "Berliner Medizinische Wochenschrift"; editorul responsabil a comentat laconic, dar i ironic: "sperm s fie i ultimul". N-a fost s fie aa i nu mai departe de 4 ani, n 85, va propune rezecia antro-piloric urmat de anastomoz gastro-jejunal acelai Billroth (Varianta Billroth II). Deja Wlfler executase prima gastro-enteroanastomoz (fr reze cie) aa c apruser cteva tipuri de intervenii care desfiinau sau scurtcircuitau barier iloric. n Germania chirurgia s-a dezvoltat prin aportul marelui chirurg Bernard Ko nrad von Langenbeck (fig. 8) (1810-1887) care a nfiinat secundariatul n chirurgie i a efectuat prima colecistectomie anterograd n 1882. El a avut doi discipoli strlucii : Theodor Kocher (fig. 9) i Theodor Billroth (fig. 10). Kocher, care a lucrat n El veia, la Berna, a fost primul chirurg care a luat n 1909 premiul Nobel pentru trat amentul chirurgical al guii. Fig. 8 Bernard von Langenbeck (1810 - 1887) promotorul secundariatului n chirurghi e tiroidei Fig. 9 Theodor Kocher (1841-1917) - elev al lui von Langenbeck primul chirurg la ureat al Premiului Nobel (1909) pentru chirurgia Fig. 10 Theodor Billroth (1829-189) promotorul chirurgiei gastrice moderne 9

- sub redacia Eugen Brtucu n Statele Unite chirurgia a luat avnt datorit lui William Halsted (fig. 11) (1852-1922), elev al lui Billroth i Kocher, care a introdus sec undariatul dup model german, nfiinnd la Baltimore "Johns Hopkins School", instituie m edical celebr. Halsted a avut 17 secundari i 50 de asisteni care s-au rspndit n toat rica. El a introdus folosirea mnuilor de cauciuc sterile n timpul actului chirurgic al i a fost unul din precursorii chirurgiei oncologice moderne, operaia sa de mame ctomie cu limfadenectomie n cancerul de sn fiind de actualitate i astzi. Neurochirur gia a nceput i s-a dezvoltat n S.U.A. o dat cu lucrrile lui Harvey William Cushing (1 869-1939) (elevul lui Halsted) instruit iniial n chirurgia general. Fig. 11 William Halsted (1852-1922) creatorul chirurgiei oncologice moderne

ntreaga dezvoltare a chirurgiei a fost decisiv influenat i de activitatea tiinific foa te bogat a marelui patologist Ludwig Karl Virchow (1821-1902). Nume de notoritate n chirurgia din S.U.A. au fost i cele ale frailor Charles i William Mayo care au nfi inat vestita Mayo Clinic n Rochester, statul Minnesota. n 1943, bazndu-se pe datele recente de fiziologie gastric, Lester Dragstedt a introdus vagotomia n tratamentul ulcerului duodenal. n ceea ce privete chirurgia cardiac, cea experimental are o vec hime de mai bine de 100 de ani, M.H.Block, chirurg german, publicnd un raport des pre plgile cordului n 1882 i descriind, cu succes, suturi de inim la iepure. Reziste na fa de abordul chirurgical al cordului a fost foarte mare, chiar marele Billroth exprimndu-se c: "un chirurg care va ncerca astfel de operaii va fi lipsit de respect ul colegilor si". n 1928 Elliot Cutler i Claude Beck contabilizeaz numai 12 cazuri d e chirurgie valvular, cu rezultate descurajante, mortalitatea fiind de 83%. Unul din marii chirurgi toracici ai vremii a fost Ferdinand Sauerbruch, care lucra n c linica profesorului su Mikulicz din Breslau. Metodele de hipotermie controlat i cir culaie extracorporeal, prin lucrri ncepute nc nainte de al II-lea rzboi mondial au fo puse la punct de John H.Gibbon (fig. 12) n S.U.A., chirurgia cardiac lund un avnt de osebit prin C.Walton Lillehei, Clarence Dennis, George Crile i Alfred Blalock (fi g. 13). Acesta din urm a studiat cauzele i tratamentul ocului la Vanderbilt Univers ity. Dup venirea sa la Johns Hopkins la nceputul anului 1940, cooperarea cu depart amentul de pediatrie (cu Edward A.Park i Helen Taussig) a dus la punerea la punct a unor metode chirurgicale de tratament n tetralogia Fallot ("boala albastr"). Fig. 12 John H. Gibbon (1903-1973) SUA promotorul hipotermiei controlate i a circ ulaiei extracorporeale Fig. 13 Alfred Blalock (1889-1964) SUA creatorul chirurgiei cardiace pediatrice moderne 10

- Manual de chirurgie pentru studeni Desigur c vorbind de chirurgia cardio-vascula r nu putem s nu amintim pe celebrul Michael De Bakey (fig. 14) din Houston. n 1934 el a descris primul pompa cu care se va pune la punct circulaia extracorporeal. A efectuat cercetri foarte valoroase privind tratamentul anevrismelor toracice i abd ominale, (incluznd complicata rezecie a arcului aortic) precum i asupra protezelor vasculare. El a efectuat i prima endarterectomie de carotid cu succes n 1953 i primu l by-pass cu safen pentru ocluzia arterelor coronare n 1964. Fig. 14 Michael De Bakey SUA pionier al chirurgiei cardiovasculare

Chirurgia din a doua parte a secolului XX va deveni n centrele universitare semio logie chirurgical ca disciplin de nvmnt i chirurgie abdominal, ca practic. Chirurgi i jumti a secolului XX a fost profund marcat de opera a doi chirurgi francezi, amndoi fcnd cinste colii de medicin i chirurgie din Lyon: Ren Leriche i Alexis Carrel. Despr cel de-al doilea o s vorbim cu prilejul chirurgiei de transplant datorit impactul ui cercetrilor sale asupra acestui domeniu al chirurgiei. Ren Leriche s-a nscut la Roanne la 12 oct.1879 ntr-o familie de medici. Dei a studiat retorica, apoi s-a nsc ris la coala de ofieri de la Saint-Cyr, disciplina militar neplcndu-i se orienteaz ctr filozofia religiei. Adevrata vocaie i-a gsit-o desigur studiind medicina fiind exte rn provizoriu n serviciul de chirurgie al lui Poncet unde l-a ntlnit pe Alexis Carr el ca intern. mpreun cu Paul Cavaillon a nfiinat n 1909 revista "Lyon chirurgical" ca re fiineaz i astzi. n timpul primului rzboi mondial a studiat ndeosebi fracturile, mp n cu Paul Lecene i Albert Policard, fiind interesat de procesul de osteogenez. Abia n 1919 (la 39 de ani!) a devenit chirurg al spitalelor, din 1920 lucrnd benevol n clinica lui Emile Wertheimer, descriind n 1923 sindromul de obliterare a bifurcaie i aortice care-i poart numele i a fcut prima simpatectomie pericarotidian intern i neu rectomie sinocarotidian. n noiembrie 1924 a fost numit profesor de clinic chirurgic al la Strasbourg. n 1913 a fcut o cltorie n S.U.A. i l-a vizitat pe Halsted la Baltimo e, fiind impresionat de tehnica desvrit i rezultatele acestuia. n 1932 a revenit la Ly on ca ef de clinic chirurgical. n 1945, la propunerea lui Gustave Roussy (1874-1948) a fost ales membru al Academiei Franceze. Leriche apreciaz cu clarviziune att vir tuile chirurgiei (1) chirurgia este uman pentru c trateaz la fel pe bogai i sraci; 2) hirurgia este contiincioas: ea caut interesul bolnavului i nu precupeete munca chirurg ului; 3) chirurgia este n progres continuu) ct i defectele chirurgiei (1) este prea manual; va trebui s se aprofundeze patologia; 2) nu este destul de biologic; trebu ie s se aprofundeze viaa esuturilor; 3) este prea compartimentat, pe state, pe orae. Leriche a militat pentru schimbul de preri i de observaii operatorii, fcnd peste 70 d e cltorii n interes profesional n rile Europei, Americii de Nord i de Sud, fiind impre ionat de modestia celebrului chirurg cardiovascular Alfred Blalock pe care l-a v izitat n 1929 la Nashville i care i-a ters ghetele pe care Leriche le-a lsat la ua bi roului din clinic. El era de prere c un bun chirurg trebuie s aib pe lng solide cunot de anatomie i noiuni de fiziologie i, mai ales, de fiziopatologie (termen creat de el nsui). Opera lui Ren Leriche este foarte vast, el ocupndu-se cu mari merite de o d iversitate de domenii: formarea calusului, de osteoliz, de rolul ligamentelor i al inervaiei lor, de suprimarea reflexelor nociceptive prin blocaj novocainic, a st udiat nevroamele, hipertensiunea arterial, ulcerul 11

- sub redacia Eugen Brtucu peptic postoperator, arteriopatiile, flebitele, a descr is "boala postoperatorie" i necesitatea ca bolnavii gravi s fie ngrijii n saloane spe cial dotate, numite sli de reanimare. Desigur c lista personalitilor chirurgicale pr ezentate pn acum este incomplet i poate nedreapt. Fiind greu ca ntr-un spaiu limitat t pografic s nu uii fiecare contribuie valoroas, selectm din "istoria medicinii univers ale" o seam de mari chirurgi ai secolului XX: din Frana: J.Lucas Championiere, E.A .Qunu, F.Legeu, E.Forgue, L.Ombrdanne, P.A.Mathieu, A.Gosset, B.J.Cuno, H.J.Mondor; din Germania: V.Bruns, R.von Volkmann, W.Roser, K.Thiersch, F.von Esmarch, A.Th .von Middeldorph, J.N. von Nussbaum; din Austria: V.Czerny, R.Gersung, F.Trendel enburg, W.Krte, H.Kehr, E.Lexner; din Marea Britanie: J.E. Ericksen, W.Mc Cormac, F.Treves, A.Lane; din Ungaria: I.Polya; din Polonia: I.Mikulicz; din Italia: L. Appia, R.Gritto, G.Corradi, E.Bassini, A d'Antona, G.F.Novaro, V.Putti; din Span ia: A.San Martin, J.Ribera; din Elveia: L.G.Courvoisier, J.L.Reverdin, F.de Querv ain; din Belgia: A.Mathysen, J.P.van de Loo, A.Lembotte; din Rusia: N.V.Sklifoso vschi, N.A.Veliaminov; A.A.Bobrov, P.I.Diakonov, V.P.Filatov, A.V.Vnevschi, A.A. Vne vschi, S.S.Iudin, I.I.Djanelidze; din Canada: Norman Bethune; din S.U.A.: W.W.Ke en, Ch.Mc Burney, R.Abbe, Charles i William Mayo (care au nfiinat celebra Clinic May o din Rochester, Minnesota), Wangensteen (fig. 15) (evident c i aceast niruire este i ncomplet). Fig. 15 Owen H. Wangensteen SUA senator de drept al chirurgilor americani Univer sitatea din Minnesota

Istoricul chirurgiei de transplant nc din epoca bronzului au fost gsite cranii trepanate la care lipsa de substan osoas a fost acoperit cu fragmente de alt os. n Egiptul antic, Roma antic i n America civili zaiei precolumbiene s-au descoperit cranii cu dini implantai. n India antic, n jurul a nului 700 .Hr. se efectuau transplantri de pavilion de ureche i nas cu piele recolt at de pe fese. n Evul Mediu, papa Inoceniu al VII-lea a murit dup ce i s-a fcut trans fuzie de snge de la doi copii. n secolul al XVIII-lea, scoianul John Hunter a reuit transplantri de dini, iar spre sfritul secolului al XIX-lea, Ollier, n Frana, i Tiersc , n Germania, au publicat rezultate favorabile ale grefelor epidermice. n secolul al XVI-lea chirurgul italian Gasparo Tagliocozzi folosea metode de rinoplastie d in timpul Renaterii pentru repararea leziunilor provocate de lepr, sifilis sau de tratamentul cu mercur. Un domeniu n care medicina i biologia au progresat mpreun a f ost cel al culturilor de celule i esuturi la nceputul secolului XX, Ross G.Harrison nscut n Germantown lng Philadelphia n 1870, a fost unul din studenii strlucii de la ns Hopkins University dup care n 1907 a venit la Yale, an n care public studiile car e sunt considerate germenele culturilor tisulare moderne, cercetri continuate de Burrows la Rockefeller Institute. nc din anul 1910 Alexis Carrel (fig. 16) a obser vat c autotransplantele de rinichi reuesc, dar homotransplantele nu. Alexis Carrel (1873-1944) plecat din Lyon unde a fost coleg cu Ren Leriche, a ajuns n S.U.A., i ar cercetrile sale au fost ncununate n 1912 cu primul premiu Nobel pentru America. Alexis Carrel s-a nscut la Saint-Fois-les Lyon, un sat n apropiere de Lyon, la 28 iunie 1873. Tatl lui Alexis moare tnr i mama sa rmne vduv la 25 12

- Manual de chirurgie pentru studeni de ani, cu 3 copii crora le-a asigurat o educ aie desvrit. n 1890 reuete la Facultatea de Medicin din Lyon, devenind extern prin c s (unde a lucrat, printre alii, n serviciul lui Launois) i intern prin concurs n ser viciul profesorului Poncet (unde s-a ntlnit cu Ren Leriche, care era extern). Fig. 16 Alexis Carrel (1873- 1944) chirurg francez, primul Premiu Nobel pentru S UA (1912)

A lucrat ca preparator de anatomie al celebrului Jean Testut, din 1899 devenind prosector. Alexis Carrel avea un talent chirurgical ieit din comun, fiind discipo lul lui Louis Farabeuf i a cunoscut tehnica suturilor de la Mathieu Jaboulay i Bri an. Plecarea sa din Frana n America este legat de mai multe evenimente: unul dintre ele a fost eecul la concursul de ocupare a unui post de ef de clinic; altul a fost plecarea tinerilor iezuii n Canada care l-au rugat s le in cursuri; a doua oar a pica t la concursul de ef de clinic la Lyon; al patrulea motiv a fost publicarea n pres a unui caz de peritonit TBC vindecat la Lourdes, care a reuit s deranjeze att clerul ct i casta chirurgilor. Ajuns iniial la Montreal, plec la Chicago cteva luni, dup care ajunge la "Johns Hopkins University" din Baltimore unde l va cunoate pe marele neu rochirurg Harwey Cushing. Din 1906 l gsim la institutul Rockefeller dup ce Flexner citise n revista "Science" un articol al lui Carrel privitor la transplantarea ri nichiului pe carotid i jugular, ureterul vrsndu-se n esofag. Aici a pus la punct sutur ile vasculare, a transplantat intestinul mpreun cu mezenterul, a transplantat n mas cordul i pulmonul unei pisici de o sptmn la gtul unei pisici adulte, a transplantat la pisic ambii rinichi mpreun cu aorta i cava. Spunea despre el nsui: "sunt creator de t ehnici care vor fi folosite mai trziu la om". n 1910 a nceput la Rockefeller Instit ute culturile de esuturi (Ross Harrison ncercase naintea lui, dar n-a reuit s in n vi turile). Carrel a introdus n vase speciale ca mediu nutritiv, celulele provenite din inima unui embrion extras din ou, toate manevrele fiind sterile. Culturile d in inima embrionului fcute de el n 1912 erau n via dup 40 de ani! n 1912 i s-a decerna premiul Nobel pentru medicin. Nerenunnd la cetenia francez, n 1914 a primit ordin de obilizare, plecnd n Frana, a fost impresionat de numrul mare de rnii mori din cauza ga grenei gazoase. Aici, la spitalul de la Compiegne, finanat de Rockefeller, mpreun c u chimistul Henry Dackin a iniiat irigarea plgilor cu soluie de hipoclorit, plgile d e rzboi devenind curate, perminnd chiar i suturi secundare (de unde numele soluiei an tiseptice clorurate, Dackin). Rugat fiind de unul din rarii lui prieteni adevrai ( avocatul de origine francez dr.Frederic Courdet) s scrie o carte despre om, a scri s celebra "L'Homme, cet inconu" (Omul, fiin necunoscut); cartea aprut n 1936 a fost tr adus n 18 limbi. Lucrrile lui Alexis Carrel au fost fundamentale pentru dezvoltarea chirurgiei cardio-vascular i, mai ales, a celei de transplant. Studii eseniale pen tru nelegerea incompatibilitii tisulare a efectuat celebrul imunolog i serolog austri ac Karl Landsteiner care a descris sistemul antigenic ABO al hematiilor (1905). 13

- sub redacia Eugen Brtucu Transplantul renal Prima homogref cu rinichi de la cadavru a fost executat n 1936 de Voronov, la un bo lnav cu intoxicaie acut cu mercur, dar grefa n-a reuit. Cel care a executat prima g ref renal reuit a fost Murray, n 1954, ntre gemeni monozigoi. n anul 1961 s-a folosit om ca imunosupresor azatioprina, iar din 1967 Thomas Starzl a utilizat serul an tilimfocitar. n anii 1960-1972 s-a votat n S.U.A. legea donatorilor de organe "Ana tomical Gift Act" care permitea transplantarea n 50 de state. Pentru realizrile sa le n domeniul transplantului renal Murray a primit Premiul Nobel pentru medicin. T ransplantul cardiac Istoricul transplantului cardiac cuprinde 3 perioade distinc te. Prima etap (1905-1951) se caracterizeaz prin executarea transplantelor cardiac e heterotopice (se transplanta inima unui cel pe carotidele i jugularea unui cine ad ult). Supravieuirea n aceste cazuri era minim, de numai 2 ore. A doua perioad se ntin de pe perioada 1951-1960 n care transplantul experimental se executa ortotopic la animal. Ultima perioad ncepe cu anul 1960 cnd Lower i Shumway au reuit primul transp lant ortotopic la cine folosind circulaia extracorporeal. Primul transplant cardiac la om a fost fcut de Haedy n 1964, implantnd inima unui cimpanzeu la un bolnav de 68 de ani, cu oc cardiogen, inima funcionnd doar o or (cordul era prea mic pentru a face fa circulaiei la om). O zi de referin n istoria chirurgiei este cea de 3 decembri e 1967, cnd eful seciei de chirurgie de la Spitalul "Groote Schur" din Cape Town, A frica de Sud, Christian Barnard, a transplant inima unei femei de 24 de ani, dec edat ntr-un accident de circulaie n pieptul unui bolnav de 54 de ani, (Phillipe Blai berg) care suferea de miocardoscleroz i ateroscleroz coronarian, cu insuficien cardiac sever. Cu toate c bolnavul a murit la 18 zile postoperator n urma unei duble pneumo nii, Barnard a repetat operaia la 2 ianuarie 1968 la un bolnav de 59 de ani care va supravieui timp de 2 ani de la transplant. De atunci s-au executat foarte mult e transplanturi cardiace n lume, cu supravieuiri considerabile, un loc aparte ocupn d i implantarea unei inimi artificiale create de biologul Jarvis de ctre profesoru l William de Vries, eful catedrei de chirurgie toracic de la universitatea din Sal t Lake City din Utah. Transplantul hepatic A dat rezultate foarte bune, cu supra vieuiri ndelungate. Pionierul transplantului hepatic este chirurgul american Thoma s Starzl, iar transplantrile ortotopice dau cele mai bune rezultate. Thomas Starz l a fost i unul din pionierii transplantului de rinichi, iar eforturile sale i ale echipei sale n ceea ce privete tehnica transplantului de ficat i a reaciei de respi ngere a grefei de ctre gazd au fost rspltite prin faptul c Pittsburgh a devenit un ce ntru de referin al transplantrii hepatice. Cartea sa autobiografic "The Puzzle Peopl e - Memories of a transplant surgeon" ("Oamenii mozaic - memoriile unui chirurg de transplant") aprut n 1992 i tradus n 1996 i la noi este o fresc excepional a vie ce medicale i n special, chirurgicale, din S.U.A. Transplantul pulmonar Primele ho motransplante pulmonare s-au fcut experimental pe cine, de ctre Demihov, nainte de 1 940. Prima homogref pulmonar uman reuit a fost executat de ctre James Hardy n 1963. T splantul pancreatic Primele ncercri de transplant pancreatic au fost fcute nc din 189 2 de ctre rusul Oscar Minkowski. Prima transplantare pancreatic i renal la om a efec tuat-o Kelly n 1967, dup transplantare folosind imunosupresoarele. Este de remarca t c n ultima vreme chirurgia transplantului de organe implic pe lng virtuozitate tehn ic, cunotine de imunologie, condiii tehnice i organizatorice deosebite i o dimensiune etic. Chirurgia de transplant a luat un mare avnt o dat cu perfecionarea mecanismelo r de combatere a rejetului grefei, dezvoltarea ei avnd loc n era ciclosporinei A. Probabil ns c viitorul aparine organelor artificiale miniaturale, n condiiile n care a ar tehnici de intervenii chirurgicale perinatale i ia fiin medicina eminamente profi lactic, ingineria genetic. 14

- Manual de chirurgie pentru studeni Trebuie s inem seama c n aceast dezvoltare formid abil a chirurgiei, actul chirurgical i pstreaz o dimensiune etic i deontologic aparte

Istoricul chirurgiei endoscopice De la prima colecistectomie laparoscopic (realizat de Mouret n 1987) n-au trecut de ct 12 ani i aceast nou tehnologie a revoluionat chirurgia sfritului de mileniu. De la ceast intervenie chirurgical (care realizeaz acelai scop dar cu alte mijloace i care a devenit procedeul de elecie al colecistectomiei n rile avansate) gama operatorie mi niinvaziv s-a extins ctre abordul laparoscopic sau endoscopic al cii biliare princi pale, ctre apendicectomia laparoscopic, herniorafia laparoscopic, splenectomia lapa roscopic, rezeciile de intestin sau colon, chirurgia ginecologic, chirurgia toracos copic, etc. Desigur c acest salt calitativ s-a putut efectua prin acumulri i achiziii de-a lungul vremii i este fascinant s citeti manuscrisele pionierilor endoscopiei i chirurgiei endoscopice. Dei medicii din timpuri strvechi au utilizat examinarea e ndoscopic, ea poate fi luat propriu-zis n consideraie abia dup anul 1800. n evoluia ex minrii endoscopice din ultima sut de ani, sunt 3 momente care au marcat-o decisiv: - descoperirea becului cu lumin incandescent de ctre Thomas Edison i dezvoltarea si stemului de lentile n anii 1870-1880; - anii 1950-1960 sunt importani pentru desco perirea sistemului de cablu de lentile (Hopkins) i pentru inventarea transmisiei luminii reci prin fibre optice; - introducerea computer chip video camera. Istor ia timpurie a endoscopiei (400 .Hr.-1805 d.Hr.) O metod endoscopic a fost descris pe ntru prima dat de "printele medicinei", Hippocrate, n Grecia antic (460-375 .Hr.), ca re descrie i folosete speculul rectal. Primul specul ginecologic dateaz din aceeai p erioad. Principalele probleme cu care se confruntau "endoscopitii" acelor vremuri erau lumina inadecvat i o penetraie insuficient n cavitile de examinat (probleme cu ca e, de fapt, endoscopia se va confrunta mai bine de 2000 de ani!). Medicina roman a produs instrumente cu care se examinau cavitile naturale: n timpul excavaiilor orau lui antic Pompei distrus de o explozie vulcanic n anul 70 d.Hr. s-a descoperit un foarte eficient specul vaginal trivalv. Archigenes, un medic sirian care a pract icat medicina la Roma ntre anii 95-117 d.Hr. inventeaz un specul vaginal original i descrie poziia pacientei i a medicului pentru examinare. Soranus, un efezian care a practicat obstetrica la Roma n acelai timp folosea alt tip de specul vaginal. n Talmudul babilonian, compendiul scrierilor rabinice completat n jurul anilor 500 d.Hr. menioneaz procedeul numit "siphopherot" prin care inseria n vagin a speculului era mai puin dureroas i se putea examina direct colul uterin. Avicenna (980-1037), reprezentant de seam al medicinei arabe, medic ef la spitalul din Bagdad folosea lumina reflectat de o oglind pentru examinarea cu speculul vaginal, metod introdus p robabil de medicul arab Abulkasim (936-1013) n jurul anului 1000. Surse mai sofis ticate de lumin au fost imaginate n timpul Evului Mediu trziu i al Renaterii. n 1587 G iulio Caesare Aranz a aplicat pentru prima dat examinarea medical n camera obscur. n anul 1600 Peter Borell din Castres, n Frana, a imaginat o oglind concav pentru a foc aliza lumina asupra obiectivului de examinat. n secolul urmtor ginecologul Arnaud adapteaz un fel de mic lantern folosit de hoi i sprgtori pentru a lumina colul uterin impul examinrii cu speculul vaginal, descriind inovaia sa n "Mmoires Gyncologiques" n 1768. Epoca modern a endoscopiei (din 1805 pn n prezent) Philipp Bozzini (1773-1809) este cel de care se leag naterea endoscopiei moderne, marea problem a iluminrii ina decvate fiind rezolvat prin descoperirea "Lichtleiter" sau a conductorului de lum in. Bozzini a folosit un endoscop n care razele de lumin sunt direcionate ctre cavitil naturale ale organismului i redirecionate ctre ochiul examinatorului. Rivalii prof esionali i politici din Viena ai lui Bozzini au urmrit compromiterea acestei ingen ioase invenii. Faptul nu este de mirare, reacia acestora nefiind prea departe de c ea a multor medici din zilele noastre care au primit cu mult 15

- sub redacia Eugen Brtucu scepticism i nencredere chirurgia laparoscopic. n America, John D.Fisher (1798-1850) din Boston descrie un instrument cu care examina vagin a, ulterior chiar uretra i vezica urinar, inspirat dup endoscopul lui Bozzini i Sega las (Pierre Solomon Segalas - 1792-1875, inventatorul unui speculum uretro-cisti c). n 1853 Antonin Desormeaux (1815-1881) introduce un nou tip de endoscop prezen tat la Academia de tiine pe 29 noiembrie 1855, i la care razele de lumin erau reflec tate n interiorul endoscopului printr-un sistem de oglinzi. Investigaiile clinice ale lui Desormeaux s-au putut efectua doar dup numirea sa ca chirurg la spitalul Necker din Paris, n 1862; aici el diagnosticheaz i trateaz boli urologice la numeroi pacieni cu ajutorul endoscopului su, rodul muncii sale fiind monografia "De l'endo scopie" publicat n 1865. Cercetrile pentru o surs de lumin mai intens au continuat i, 1867, Julius Bruck, un dentist din Breslau, inventeaz prima surs intern de lumin pen tru aparatul su de "stomatoscopie", folosind o ans de platin adus la incandescen de ct e curentul electric (aceasta prezenta un risc ridicat de arsuri ale esuturilor ex aminate, de aceea a folosit un jet de ap pentru rcire, dar cu o cretere considerabi l a preului aparatului su). Progresele ulterioare s-au bazat pe sistemul de ncorpora re a lentilelor n endoscop i pe descoperirea becului incandescent. Maximilian Nitz e (1846-1906) este inventatorul cistoscopului cu o serie de lentile, endoscop al e crei caracteristici le public n 1879 n "Wiener Medizinische Wochenschrift"; princi pala ameliorare a aparatului era o surs de lumin intern, fr umbre. El a colaborat cu Reinecke, un optician berlinez, perfecionnd un sistem de lentile compus din 3 elem ente: 1) lentila obiectiv; 2) lentila de inversiune a imaginii; 3) lentila ocula r. Problema iluminrii a rezolvat-o folosind o ans de platin adus la incandescen (asemn r lui Bruck) care era rcit printr-un curent de ap. Cu ajutorul lui Josef Leiter, un creator de instrumente din Viena, a realizat un cistoscop de uz clinic, model gs it n catalogul medical vienez publicat n 1880. Un impact deosebit asupra dezvoltrii endoscopiei l-a avut descoperirea becului incandescent de ctre Thomas Edison n oc tombrie 1879. Numai 4 ani mai trziu, Newman din Glasgow descrie o versiune miniat urizat a becului incandescent pe care a folosit-o la un cistoscop, becul fiind pl asat n canula care era introdus n vezica urinar. Josef Leiter a luat prima dat contac t cu o lamp electric n 1883 la Expoziia Internaional Electric de la Viena. El a miniat rizat becul i l-a ncorporat n captul distal al endoscopului, introducnd acest sistem n 1886, eliminnd ansa de platin i sistemul de rcire cu jet de ap. Independent de Leite r, Nitze n 1887, a folosit cistoscopul su cu bec incandescent miniatural.

Istoricul chirurgiei miniinvazive Georg Kelling, chirurg din Dresda, este cel care a fcut prima laparoscopie experi mental introducnd un cistoscop n abdomenul unui cine viu, naintea celui de-al 73-lea Congres al naturalitilor i medicilor germani de la Hamburg, din 23 septembrie 1901 . El a numit procedeul celioscopic i l-a descris n raportul publicat n "Mnchener Med izinische Wochenschrift" n ianuarie 1902. Kelling a anesteziat o mic zon din perete le abdominal i a introdus acul de puncie Fiedler, prin care a pompat aer filtrat p rin comprese sterile pentru a produce pneumoperitoneul. n acel loc a introdus cis toscopul lui Nitze, putnd vedea viscerele din cavitatea peritoneal i a luat probe b ioptice printr-un al doilea trocar. El considera aderenele intraabdominale o cont raindicaie pentru acest procedeu. n anul 1910 Hans Christian Jacobaeus (1879-1937) , profesor de medicin la Institutul Carolina din Stockholm, Suedia, a raportat pr ima laparoscopie i toracoscopie la om. El descrie mai multe cazuri de laparoscopi e i dou cazuri de toracoscopie n octombrie 1910 n articolul "n ceea ce privete posibil itatea utilizrii cistoscopului n examinarea cavitilor seroase" publicat n "Mnchener Me dizinische Wochenschrift". Kelling i rspunde dou luni mai trziu n aceeai revist, dispu dui ntietatea cu Jacobaeus i afirmnd c a fcut celioscopie la 2 oameni ntre 1901-1910 r el a fcut greeala s nu publice aceste cazuri). O alt confuzie apare tocmai din San kt-Petersburg, de la ginecologul rus Dimitri Oscarovici Ott, care este creditat de unii ca fcnd prima laparoscopie cu ajutorul unei mici incizii n peretele abdomin al anterior, prin care a introdus un specul i a inspectat cavitatea peritoneal cu un tub prevzut cu un sistem de oglinzi i un bec incandescent. n 1911 Jacobaeus a ra portat experiena sa pe 115 laparoscopii i toracoscopii la 72 de pacieni, 45 dintre ei cu probleme abdominale i 27 cu boli pleurale (numai un pacient din cei 72 a pr ezentat o complicaie hemoragic). Mai trziu, el a utilizat toracoscopia pentru evalu

area i tratamentul tuberculozei, liznd aderenele pleurale pentru a produce pneumoto raxul artificial i a 16

- Manual de chirurgie pentru studeni pune n repaus plmnul bolnav (metoda a cunoscut o rspndire extraordinar, n sanatoriile TBC bolnavii utiliznd termenul "Jacobaeus" n se ns substantival, definind adezioliza i pneumotoraxul artificial). n 1913 medicul f rancez Rosenthal, comentnd opera lui Jacobaeus, aprecia valoarea laparoscopiei da r gndea c toracoscopia are o importan mai mare, deschiznd un nou cmp de atac, n timp c laparoscopia este n competiie cu tradiionala laparotomie exploratorie. H.C.Jacobae us a fost un cercettor contiincios, neobosit i corect, la moartea sa, Sven Ingvar a spus: "Jacobaeus a posedat o mare capacitate de munc, o planificare minuioas n exec uie, independen i originalitate n interpretarea observaiilor fcute". n S.U.A. prima l roscopie a fost realizat n 1911 de ctre Bertram M.Bernheim, chirurg la Johns Hopkin s School (independent de lucrrile lui Kelling i Jacobaeus). Dezvoltarea laparoscop iei i toracoscopiei n urmtoarele decenii a cuprins 3 specialiti: gastroenterologia, g inecologia i bolile toracice. B.H.Orndoff, internist din Chicago, raporteaz prima serie mare de peritoneoscopii n S.U.A., folosind un trocar piramidal ascuit i utili znd fluoroscopia cu care a sczut evident riscul lezrii viscerelor abdominale cu tro carele sau instrumentele. Muli cercettori au realizat c utilizarea pneumoperitoneul ui era crucial n succesul examinrii laparoscopice. La nceput, acele folosite inducea u dureri mari la locul de inserie i nu exista un consens n a folosi aer filtrat, ox igen sau alt tip de gaz. Odat realizat, pneumoperitoneul era dificil de meninut, p roducndu-se o pierdere de gaz ntre canul i laparoscop. n anul 1938 Janos Verres, n Ung aria, introduce n clinic acul care-i poart numele pentru drenarea ascitei i a aerulu i din torace. Cel care a recomandat bioxidul de carbon pentru insuflarea gazoas a cavitii peritoneale a fost Richard Zollikofer, din Elveia, ntr-un articol publicat n 1924. Laparoscopia terapeutic C.Fervers, chirurg general din Germania, este prim ul care raporteaz adezioliza intraabdominal laparoscopic n anul 1933. n America, Rudd ock, colabornd cu American Cystoscope Manufacturers Inc. (ACMI) a utilizat sistem ul oblic de vedere propus de Kalk. El a imaginat acul de pneumoperitoneu, canula i trocarul, aspiratorul i instrumentele de biopsie. Dup al II-lea rzboi mondial lap aroscopia ia o dezvoltare impetuoas datorit ginecologilor europeni. Raoul Palmer, la Paris, a utilizat culdoscopia pentru studiul infertilitii. H.Frangenheim din Ko nstanz, Germania, nc din anii 1950 a descris i folosit mai multe instrumente de lap aroscopie i introduce prototipul modern al insuflatorului de bioxid de carbon. n 1 954 profesorul Harold Hopkins i studentul su N.S.Kapany realizeaz fibroscopul care transmite imaginea prin fibre de sticl printrun tub flexibil (comunicare fcut n revi sta "Nature"). Basil Hirschowitz i viziteaz pe Hopkins i Kapany la Colegiul Imperia l din Londra i n 1956 construiete fibrogastroscopul flexibil pe care-l comunic la Am erican Gastroscopic Society n luna mai a anului 1957. Chirurgia miniinvaziv endosc opic a jonciunii coledoco-oddiene ncepe o dat cu anii 19681970, cnd Oi, Takagi i McCun e realizeaz colangiopancreatografia endoscopic retrograd (ERCP), urmtorul pas fiind sfincterotomia endoscopic retrograd (Kawai, Classen, 1974-1975) i abordul miniinvaz iv retrograd al cii biliare principale. Un salt important s-a produs n 1985 prin p roducerea primului computer chip video camera de ctre Circon Corporation, cu proi ectarea imaginii color pe un monitor color. n 1985 Charles Filipi i Fred Mall real izeaz prima colecistectomie laparoscopic la cine. Dup introducerea microcamerei sili conate, Phillippe Mouret n 1987, la Lyon, realizeaz prima colecistectomie laparosc opic la om. Ali chirurgi curajoi, Petelin i Phillips, abordeaz explorarea laparoscopi c a cii biliare principale. Dekok a realizat prima apendicectomie laparoscopic asis tat n 1977; el a disecat apendicele utiliznd laparoscopul i a extras apendicele din abdomen utiliznd o minilaparotomie. Semm a raportat prima apendicectomie exclusiv laparoscopic cu ligatura mezoapendicelui cu nod extracorporeal i ligatura bazei a pendicelui cu un nod Roeder. Cel care a realizat prima apendicectomie laparoscop ic pentru apendicit acut a fost Patrick O'Regan, chirurg general la Vancouver, Brit ish Columbia, la University Hospital, Shaughnessy Site. De la cura operatorie a herniei inghinale a lui Bassini din 1884, numeroi chirurgi au inventat diferite p rocedee de ligatur nalt a sacului herniar i de ntrire a peretelui abdominal. n 1982 Ge raporteaz prima hernie inghinal operat laparoscopic folosind un stapler. El a util izat calea deschis de abord i a utilizat laparoscopul pentru a ghida aplicarea cli purilor de oel. Shultz i Corbitt n 1990 17

- sub redacia Eugen Brtucu folosesc tehnica "mesh plug" insernd proteza n spaiul prop eritoneal. Edward Phillips i Jean Dulucq au aplicat calea laparoscopic properitone al utiliznd insuflarea bioxidului de carbon n spaiul properitoneal. O dat cu creterea calitii aparaturii i a tehnicitii chirurgicale, chirurgia miniinvaziv cunoate o dezvol are exploziv. Katkhouda realizeaz n 1991 seromiotomia cu seciunea ramurilor gastrice ale nervului vag pentru boala ulceroas, cu scderea secreiei gastrice acide i rezult ate endoscopice stabile. Bailey i Zucker, n S.U.A., tot n anul 1991 au reuit vagotom ie selectiv anterioar cu vagotomie posterioar troncular pentru ca Bernard Dallemagne din Liege, Belgia s realizeze vagotomia nalt selectiv anterioar i posterioar pentru u lcer i fundoplicatura Nissen laparoscopic pentru boala de reflux gastroesofagian. Chirurgia toracoscopic O dat cu introducerea primelor tuberculostatice (streptomic ina, n 1945) rolul terapeutic al toracoscopiei scade, rmnndu-i un modest rol diagnos tic. n epoca modern, prin dezvoltarea impetuoas a instrumentarului toracoscopic (fo arfecele toracoscopic curb, stapler-ul linear de 30 mm, etc.) s-au putut realiza lobectomii asistate toracoscopic, s-au putut localiza echografic intraoperator nodulii pulmonari tumorali profunzi. Chirurgia cardiac, valvular s-a putut realiza toracoscopic cu posibilitatea instalrii circulaiei extracorporeale i a implantrii d e valve cardiace pe cale toracoscopic! Prin introducerea unor mixere laparoscopic e s-au putut extirpa prin microincizii organe parenchimatoase (splenectomia, nef rectomia, histerectomia). O direcie, n care proba timpului va decide, este chirurg ia oncologic miniinvaziv, putnduse practica esofagectomie total cu gastrectomie pola r superioar prin toracoscopie i laparoscopie, gastrectomie total pentru cancer, hemi colectomie dreapt i stng pentru cancer colic, rezecii sau amputaie de rect pentru canc ere de rect, cu limfadenectomie pelvin, etc. Chirurgia endocrin laparoscopic a luat i ea un avnt deosebit, suprarenalectomia pe aceast cale fiind deosebit de spectacu loas (chirurgia endocrin cervicoscopic a tiroidei, dar mai ales a glandelor paratir oide este la nceput, experiena pe plan mondial fiind redus). Pentru a se putea pregt i n aceast nou i fascinant direcie a chirurgiei moderne au aprut centre de training ca e reunesc experi i cursani din toat lumea cum este EITS (European Institut of Telesu rgery) din cadrul IRCAD, la Strasbourg, sub conducerea profesorului Jacques Mare scaux, i la care muli chirurgi romni au primit burse i au participat la cursuri de i niiere sau de avansai n chirurgia laparoscopic i toracoscopic. O nou provocare este ap riia chirurgiei laparoscopice fr cicatrice, prin care trocarele optice i de lucru se introduc n cavitatea peritoneal prin orificii naturale, cum ar fi vagina sau rect ul (NOTES). Chirurgia robotic, bazat pe tehnologie NASA foarte avansat, folosete brae le articulare ale unui robot care manipuleaz instrumentarul introdus prin trocare ghidat de un chirurg care st comod la o telegondol i posed pe ecran o imagine tridi mensional (Zeus, da Vinci). Se lucreaz ntr-un spaiu limitat (loja prostatei, cord, d ar i chirurgia general), avantajul fiind c se elimin tremurul fiziologic al minii chi rurgului. Chirurgul operator poate fi plasat i n alt loc dect sala de operaie (chiru rgie transoceanic). Istoricul chirurgiei romneti S.Constantinoiu

Desigur c i locuitorii anticei Dacii posedau anumite cunotine medicale pe care le ut ilizau pentru a trata plgile de rzboi sau diverse afeciuni pe timp de pace, toate rm ase sub semnul anonimatului. Pe columna lui Traian, pe lng scenele de lupt ale rzboa ielor daco-romane, este nfiat i un post de prim-ajutor al armatei romane, unde, n afar de chirurg, se pot vedea i ajutoarele sale. n perioada comunei primitive, a antich itii i a Evului Mediu cei ce se ocupau de tratarea bolilor erau vracii, aflai la mar e pre, i care mbinau aplicarea cunotinelor medicale cu practicile religioase, incantai ile nsoind ntotdeauna actul medical. De-abia la Braov, n secolul al-XV-lea, avem date c ncep s apar primii brbieri care se rspndesc n cele trei provincii. Din secolul al I-lea apar i chirurgii propriu-zii care aveau i diplome obinute la universiti strine. bierii chirurgi tiau i rdeau prul, luau snge prin puncie venoas sau lipitori, tratau r le, puneau ventuze scarificate i erau organizai ntr-o frie condus de 18

- Manual de chirurgie pentru studeni un vtaf. Dorina de navuire a adus n cele trei pro vincii romneti i o serie de arlatani cu diplome contrafcute. Abia n 1830, la Craiova, ia natere prima coal de felceri militari care se mut n acelai an la Spitalul de la Mih ai Vod, devenind coala de felceri i subfarmaciti militari. n 1842 ia fiin la Colea c de Chirurgie cea mic, condus de Nicolae Kretzulescu, primul romn care-i ia doctoratul medicin la Paris. Cu toate c dup plecarea directorului aceast coal se desfiineaz, a t absolvit de dou serii de felceri militari i civili i de ajutori de dentiti. n 1850, La Spitalul Otirii din Bucureti, se nfiineaz coala Militar de mic chirurgie, iar n 1 e redeschide coala de la Colea, de ast dat la Spitalul Filantropia, sub conducerea d octorului Gheorghe Polizu. Uninduse cele dou coli, Carol Davila (fig. 17) nfiineaz la Spitalul Otirii de la Mihai Vod o nou coal de mic chirurgie, care devine imediat coal de Chirurgie cu o durat de 4 ani. Aceasta, la rndul ei se transform n 1857 n coala Na onal de Medicin i Farmacie cu o durat de 8 ani (cinci ani de studiu i trei ani de pra ctic). Fig. 17 Carol Davila ntemeietorul Facultii de Medicin din Bucureti

Primul profesor de chirurgie la coala Naional de Medicin i Farmacie de la Bucureti est e doctorul Nicolae Turnescu (fig. 18), care a fost i primul decan al facultii i prim ul titular al Serviciului de Chirurgie de la Spitalul Colea (fig. 19). O figur mar cant a nceputurilor nvmntului chirurgical romnesc a fost Ghorge Assaky (fig. 20) (185 899) care i-a susinut teza de doctorat n Frana, la Facultatea de Medicin din Lille (u nde a fost numit i profesor agregat de anatomie) cu tema Despre sutura nervilor la distan. Cu toate c n-a trit dect 44 de ani, a efectuat interesante studii de anatomie i fiziologie experimental, fiind i un foarte talentat i ingenios chirurg. El a renu nat la o carier didactic n Frana fiind numit la Bucureti profesor de chirurgie i direc or al institutului de chirurgie i ginecologie, calitate n care a aplicat primul la noi n ar regulile asepsiei n chirurgie. Fig. 18 Nicolae Turnescu (1812-1890) primul decan al Facultii de Medicin din Bucuret i Fig. 19 - Spitalul Colea aspect actual 19

- sub redacia Eugen Brtucu Fig. 20 Gheorghe Assaki (1855-1899)-profesor de chirurgie i ginecologie n 1874 doctorul Grigore Romniceanu a fost numit primul titular al Serviciului de Chirurgie infantil, avnd merite deosebite n domeniul ortopediei. Constantin Dimitre scu Severeanu (fig. 21) (1840-1930) a fost unul din promotorii noului n chirurgia romneasc, militnd pentru aplicarea regulilor asepsiei i antisepsiei; la cteva luni d up ce Wilhelm Conrad Roentgen descoperise razele X, n 1896, a nfiinat prima instalaie radiologic la Spitalul Colea (oare cte descoperiri mai ptrund astzi cu atta rapiditat e n ara noastr?). El a folosit cateterismul arterial n vederea repermeabilizrii vasel or trombozate, a preconizat un procedeu operator original pentru buza de iepure i altul pentru rezecia maxilarului superior, a utilizat nchiderea peretelui abdomin al n straturi anatomice. Fig. 21 Constantin Dimitrescu Severeanu (1840-1930) Thoma Ionescu (fig. 22) (1860-1926), a fost profesor-lector de anatomie al Facul tii de medicin din Paris (clasat primul la toate concursurile), este cea mai import ant personalitate a chirurgiei romneti la grania celor dou veacuri. n tratatul de anat omie elaborat n 1894 sub ndrumarea celebrului anatomist francez Paul Julien Poirie r, Thoma Ionescu a scris partea de anatomie a tubului digestiv. De numele su se l eag descrierea aponevrozelor faringelui, a topografiei pilorului, a rapoartelor d uodenului i a fosetelor duodenale, a structurii lanului simpatic cervico-toracic. Fig.22 Thoma Ionescu (1860 - 1926) creatorul colii romneti moderne de anatomie i chi rurgie 20

- Manual de chirurgie pentru studeni Din 1894 ncepe a doua perioad a activitii sale, fiind numit ef al catedrei de anatomie topografic i de clinic chirurgical a Facultii d medicin din Bucureti. Beneficiind de o pregtire teoretic i practic de excepie ca i d n uria talent chirurgical, a imaginat i executat (ajutat fiind de valoroii si discip oli) intervenii chirurgicale complexe pentru acea vreme. Astfel, mpreun cu Victor G omoiu a executat ablaia simpaticului cervical n angina de piept; cura chirurgical r adical n cancerul de col uterin se practic i astzi dup procedeul Wertheim-Thoma Ionesc u; a imaginat procedee originale de craniotomie, splenectomie, nefrectomie, de c ur chirurgical a herniei inghinale i femurale. De numele su se leag i rspndirea rahia teziei preconizat de Bier (el a utilizat mai nti un amestec de stovain i stricnin, apo i de stovain i cofein). Thoma Ionescu a fost nu numai un mare anatomist i chirurg al epocii, dar i un mare ef de coal, dintre elevii si cei mai strlucii citndu-i pe Erne Juvara, Amza Jianu, Iacob Iacobovici, Victor Gomoiu, Traian Nasta. Ernest Juvara (fig. 23) (1870-1933) a ocupat la Iai n perioada 1900-1913 postul de ef al catedre i de chirurgie i anatomie, elabornd Manualul de anatomie chirurgical aprut n 1929. Fig. 23 Ernest Juvara (1870-1933)

Amza Jianu (1881-1962) a fost titularul postului de profesor la Clinica de Chiru rgie a Spitalului Sf.Spiridon din Iai, pn n 1920 cnd s-a transferat n Bucureti. Lucr sa de baz Despre plastiile esofagiene publicat n 1914 n Deutsche Zeitschrift fr Chiru e este i astzi citat n tratatele de chirurgie esofagian. Iancu Jianu (1880-1972) profe sor agregat, a fost un neobosit promotor al chirurgiei experimentale, imaginnd i p rocedeul de esofago-plastie cu lambou cutanat. Iacob Iacobovici (1879-1959) a fo st din 1919 profesor de Clinic Chirurgical la Facultatea de medicin din Cluj (fiind elev al lui Thoma Ionescu). Fusese instruit la Bucureti timp de 5 ani la catedra de anatomie descriptiv, apoi a lucrat ca secundar i medic primar al serviciului d e consultaii al spitalului Colea. La Cluj a fost decan i rector al universitii remarcn du-se prin promtitudinea cu care a introdus cele mai noi achiziii: rezecia gastric n tratamentul ulcerului duodenal, tratamentul chirurgical al tuberculozei pulmona re (preconiznd frenotomia asociat cu rezecia primelor coaste). A efectuat studii in teresante privind diverticulii duodenali i intestinali, formele hipertoxice de ap endicit acut (cu precizarea indicaiilor operatorii n apendicita acut), arteriografia chirurgical, fiziologia paratiroidelor. n 1933 a urmat lui Ernest Juvara la conduc erea clinicii de chirurgie a Spitalului Brncovenesc, iar n 1939 a iniiat primul tra tat romnesc de clinic i terapeutic chirurgical, scriind personal volumul de patologie chirurgical i pe acela de tehnic operatorie. Academicianul Nicolae Hortolomei (fig . 24) (1885-1961) a fost un mare clinician i chirurg. Din anul 1920 (cnd profesoru l Amza Jianu se mut la Bucureti) devine pentru 10 ani eful clinicii a doua de chiru rgie din Iai.A studiat dinamica cilor urinare (mpreun cu Th.Burghele fig. 25) factor ii predispozani ai atelectaziei pulmonare, tuberculoza renal, grefele de esuturi co nservate, fiziopatologia anastomozei porto-cave (mpreun cu I.Juvara), drenajul ple ureziilor purulente pe sond Pezzer. N.Hortolomei a fost i un mare dascl, formnd 7 pr ofesori de chirurgie de mare suprafa care au devenit la rndul lor efi de coal: la Iai, profesorii Oscar Franke, Vladimir Buureanu i Gh. Chipail, iar la Bucureti profesori i Th.Burghele, Gh.Olnescu, I.Juvara, Dan Setlacec. Pe msur ce naintm n timp o serie de personaliti marcante ncep s dea credibilitate unor noi specialiti desprinse din trupu l mare al chirurgiei. 21

- sub redacia Eugen Brtucu Fig. 24 Acad. Nicolae Hortolomei (1885-1961) Fig. 25 Acad. Theodor Burghele (1905-1977)

Astfel, chirurgia infantil, se dezvolt prin contribuia lui I.Blcescu i Alexandru Cosce cu (acesta a imaginat procedee originale de rahisintez cu fragmente costale multi ple n morbul lui Pott, osteosinteza cu transplant n consol n morbul lui Pott subocci pital). Ortopedia ia natere ca disciplin de sine stttoare datorit academicianului Ale xandru Rdulescu care a studiat problema grefelor i a transplantului osos la om, a tratamentului ortopedicochirurgical al poliomielitei, a imaginat multe procedee operatorii. Neurochirurgia a fost dezvoltat tiinific n Romnia de ctre Dimitrie Bagdasa r, elev direct al lui Cushing care a trasat coordonatele neurochirurgiei ca spec ialitate pe plan mondial. Elevul su cel mai prodigios a fost profesorul Constanti n Arseni care, beneficiind i de un sprijin material deosebit a condus cel mai mar e spital de neurochirurgie din lume (cu un total de 650 de paturi!). Urologia ro mneasc, pe deplin recunoscut pe plan mondial, a beneficiat de aportul unor mari per sonaliti, elevi ai academicianului N.Hortolomei: Th.Burghele, Gh.Olnescu, V.Neagu, E.Proca. Chirurgia cardio-vascular, conceput ca disciplin n ara noastr tot sub directa implicare a lui N.Hortolomei, dezvoltat ulterior de Dan Setlacec, este adus la st andardele internaionale datorit profesorului Pop D.Popa Ioan i a colii create de el. Chirurgia toracic beneficiaz i ea de mari figuri, cum a fost profesorul C.Crpinian i ntinuat de profesorul E.Zitti i C.Coman. Chirurgia plastic i reparatorie a devenit l a noi n ar disciplin de sine stttoare datorit profesorului Agrippa Ionescu, elevii si tzi executnd delicate intervenii de suturi nervoase sub microscop sau reimplantri de membre. 22

- Manual de chirurgie pentru studeni RECOMANDRI BIBLIOGRAFICE

.Angelescu N., Constantinoiu S., - Scurt istoric al chirurgiei Chirurgia Mondialn Tratat de patologie chirurgical sub redacia N. Angelescu, Ed. Medical, 2001 .Ange lescu N., Trcoveanu E. - Scurt istoric al chirurgiei Chirurgia Romneasc n Tratat de patologie chirurgical sub redacia N. Angelescu, Ed. Medical, 2001 Constantinoiu S. Patologie chirurgical, vol. I, curs pentru anul I chirurgie- Ed. Universitar Carol Davila, Bucureti, 2000 Davis Cristopher Text book of Surgery W.B. Sunders Compan y Philladelphia London Toronto 1977. Dragomirescu C Chirurgia laparoscopic- actua liti i perspective- Ed. Tehnic, Bucureti, 1996. Pricu Al. Chirurgia- vol. I, Ed. Dida tic i Pedagogic, Bucureti, 1992. Setlacec D. Medicina romneasc- medicina european 1940, Ed.Humanitas, Bucureti, 1998. 23

- sub redacia Eugen Brtucu 24

TRAUMATISME: CONTUZII, PLGI, POLITRAUMATISME M. Beuran

- Manual de chirurgie pentru studeni -

TRAUMA ABORDARE GLOBAL Prof. Dr. Mircea Beuran, Conf. Dr. Claudiu Turcule, Dr. Silviu Morteanu Introduce re Trauma reprezint principala cauz de deces la populaia sub 44 ani, fiind depit doar de cancer i patologia aterosclerotic raportat la toate grupele de vrst, politraumati smul reprezentnd 20-25% din totalul traumelor. Un studiu efectuat in 1994 de Asoc iaia American pentru Chirurgia Traumatismelor relev c 41% din totalul anilor potenial i de via pierdui s-au datorat morii ca urmare a traumelor. n 1995 acestea au determin at n SUA 135000 decese i cheltuirea a 430 miliarde de dolari. Mortalitatea i morbid itatea traumelor implic un cost social enorm; este de amintit faptul c n 1995 deces ele i rniii provenii din accidente rutiere au costat Statul Romn 464,1 milioane de do lari, ceea ce echivaleaz cu jumatate din bugetul sntii. Dezvoltarea sistemelor de ngri jire a traumelor a fost mai rapid n timpul rzboaielor, dar ele i-au dovedit utilitat ea i pe timp de pace. Numrul n cretere exponenial al accidentelor (mai ales rutiere) i agresiunilor i apariia periodic a unor minicatastrofe justific pe deplin afirmaia de mai sus. De la primele dou accidente mortale de circulaie, ce au avut loc n Anglia n 1896, vehiculele cu motor au fcut milioane de victime i au costat sute de miliard e de dolari. Anual, n SUA se produc 60 milioane de traumatisme, dintre care 50% n ecesit ngrijire medical, iar 12 % necesit spitalizare; traumatismele determin 150000 decese, 300000 invaliditi permanente i 8,7 milioane invaliditi temporare. Accidentele aeriene ca i cele feroviare sau maritime tind s devin i ele mai frecvente din cauza densificrii traficului pe aceste ci, dar i a actelor teroriste; atentatul terorist cu avioane de cltori din 11 septembrie 2001 din SUA s-a soldat cu peste 5000 mori. Seismele sunt mai rare, dar produc deseori un numr impresionant de victime; cteva din marile cutremure cu care s-a confruntat omenirea au avut loc n: China, 1556: 830000 mori, Tokio, 1923: 143000 mori, San Francisco, 1904: 50000 mori, Turcia, 19 39: 23000 mori, Peru, 1970: 67000 mori. Cutremurul din 4 martie 1977 a determinat n Bucureti pierderea a 1570 viei omeneti. Primul sistem de traume a fost conceput de vechii greci, care i ngrijeau rniii n adposturi special destinate denumite klisiai. ecolele I-II .H. romanii construiau pentru rniii de rzboi valetudinaria, cldiri deser vite de un personal medical special antrenat. Dominique Larrey, chirurg francez al lui Napoleon, a organizat la nceputul secolului al XIX-lea un nou sistem milit ar de traume bazat pe organizarea a ase divizii zburtoare, fiecare din ele compus din opt chirurgi, care funcionau dup regulamente precise i erau zilnic antrenate n arta operaiilor i a bandajelor. n primul rzboi mondial sunt utilizate pentru prima dat am bulanele, iar n cel de-al doilea se nfiineaz echipe chirurgicale speciale. n rzboiul d n Coreea principalele inovaii sunt unitile MASH (Mobile Army Surgical Hospital) i ut ilizarea elicopterelor n transportul rniilor. La noi, Spitalul de Urgen din Bucureti a fost nfiinat la 5 mai 1934 de profesorii Nicolae Minovici i Iacob Iacobovici; aces ta a fost gndit ca un punct cheie n cadrul unui sistem de medicin de urgen i a fost al treilea spital de acest fel din lume dup cele din Moscova i Buenos Aires. A funcio nat la nceput ntr-un imobil de pe Cheiul Damboviei, apoi pe strada Arhitect Mincu; din 1960 el se afl n Calea Floreasca nr.8 ntr-o cladire creia i s-a adugat un corp an ex n 1970 i un altul n 1998. De-a lungul timpului n acest spital s-au perindat repre zentani de faim ai Medicinei i Chirurgiei din Romnia precum: Nasta, urai, Papahagi, M andache, Gerota, Popescu-Urlueni, Simici, Petrescu, Carp, Ciurel .a. Ultimele dec enii sunt marcate de o finanare i dezvoltare tot mai important a sistemelor civile de traum, devenite necesare din cauza amplorii accidentelor de trafic. n rile cu eco nomie dezvoltat se constat: creterea posibilitilor de acces la sistem (dezvoltarea si stemelor de comunicaii, inclusiv prin satelit), introducerea unor tehnologii nalte de diagnostic rapid i complet (tomografia computerizat spiral, rezonana magnetic), d ezvoltarea unitilor de terapie intensiv a cror activitate (intubaia orotraheal, reechi librarea etc.) se extinde spre camera de gard i chiar spre locul accidentului, sup ertehnologizarea interveniilor chirurgicale (chirurgia miniinvaziv, telechirurgia) . Prin analogie cu bolile infecioase unii autori descriu un aa-zis triunghi epidem iologic al traumei, compus din: agentul traumatic, mediul nconjurtor n momentul tra umei i gazda (victima). Leziunea traumatic reprezint rezultatul schimbului de energ ie ntre victim i mediul nconjurtor, care depete rezistena organismului. Din punct de re istoric, cei trei factori au suferit modificri

27

- sub redacia Eugen Brtucu calitative ce au crescut gravitatea impactului. Pe de o parte, omul zilelor noastre (gazda) este mai puin robust dect odinioar, iar pe de alta, agenii traumatici au cptat, n era tehnologiei, noi valene distructive. n plus, m ediul ambiant are n componen o serie de pericole poteniale (rafinrii, centrale nuclear etc.) ce pot amplifica accidentul iniial, pn la producerea unor dezastre. De reinut - trauma reprezint principala cauz de deces la populaia sub 44 ani. - mortalitatea i morbiditatea traumelor implic un cost social enorm. - sistemele civile de traum: absolut necesare n contextul creterii frecvenei traumelor, n special prin accidente de trafic. - triunghi epidemiologic al traumei: agentul traumatic, mediul nconju rtor n momentul traumei i victima. Sisteme de ngrijire a traumelor, triaj, transport Problema traumelor este multifactorial necesitnd eforturi conjugate pe de o parte din partea sistemului medical (acces optim al pacientului la sistem, transport, ngrijire, reabilitare) i pe de alta din partea societaii. Un sistem de ngrijire a t raumelor se axeaz pe elementele cuprinse schematic n figura de mai jos. El are ca scopuri: scderea incidenei producerii traumatismelor, asigurea unei ngrijiri optime pentru toate victimele, prevenirea - n limitele posibilului - deceselor i sechele lor, acoperirea costurilor i asigurarea calitii la nivelul tuturor verigilor de act ivitate ale sistemului. prevenire pregtire a cadrelor cercetare, evaluare PRESPITAL acces la sistemul medical de urgen / comunicaii expedierea unei echipe me dicale de urgen triaj control medical evacuare, transport adecvat CENTRU DE TRAUME REABILITARE ALTE SPITALE LEGISLAIE / SUPORT FINANCIAR / DEZVOLTAREA SISTEMULUI Fig 1. Organizarea unui sistem de traume 28

- Manual de chirurgie pentru studeni Prevenirea traumelor Prevenirea traumelor po ate fi: 1) Prevenire primar, care const n evitarea incidentului cauzator al traumei , fie el accident rutier, cdere de la nlime, prin: a. diverse modaliti educative, de a tenionare a populaiei (emisiuni TV, radio, afie etc.) asupra factorilor de risc n pr oducerea accidentelor rutiere (viteza excesiv, depirea neregulamentar, consumul de a lcool, droguri, vremea nefavorabil etc.), crimelor etc.; b. existena unui cadru le gislativ (codul rutier, legea privind regimul armelor i muniiilor etc.); c. semnel e de circulaie speciale ce atrag atenia asupra unor zone de osea cu risc special (c arosabil glisant, apropierea unei coli etc.); d. construirea unor pasarele pentru traversarea strzilor cu trafic intens, instalaii speciale pentru localizarea i sti ngerea precoce a incendiilor etc.; e. msuri normative precum cursuri de protecie a muncii, obligativitatea reviziei tehnice periodice a vehiculelor i vizita medica l a oferilor. 2) Prevenire secundar, ce urmrete reducerea la maximum a efectelor agen tului traumatic asupra victimelor, n situaia n care prevenirea primar nu a funcionat (detalii de construcie a vehiculelor, centuri de siguran, air-bag-uri, pijamale ign ifuge pentru copii etc.); 3) Prevenire teriar, ce ine de ct de bine este organizat s istemul de ngrijire a traumelor. n situaia n care 1) i 2) nu au funcionat i accidentul s-a produs, pacientul traumatizat este preluat de un sistem medical de a crui efi cien depind supravieuirea i absena ulterioar a unor infirmiti. Pregtirea personalulu e necesar s existe personal pregtit s acorde asisten medical pacienilor traumatizai a prespital ct i n spital. Pentru segmentul prespital trebuie s existe personal medica l antrenat (medici, asistente, paramedici etc.) n acordarea primelor msuri terapeu tice att la locul accidentului ct i pe timpul transportului. n Centrele de Traum traum tizatul trebuie s fie primit de o echip complex condus de un chirurg generalist cu c ompeten n traume. n SUA, n aceast poziie poate ajunge orice specialist chirurg care ur eaz o specializare n domeniu timp de un an. Pentru a acorda o asisten medical de cali tate, personalul trebuie s treac prin urmtoarele etape: formare, specializare, perf ecionare, supraspecializare, formaie continu, acreditare, eventual de ctre o comisie naional. Activitatea de cercetare Este efectuat pe de o parte la nivelul spitalelo r mari (centrele de traum de nivel I) i pe de alta la nivelul unor centre i organiz aii create la nivel naional cu acest scop. Direciile de cercetare sunt multiple ncepn d de la modaliti de prevenire a traumelor sau elemente specifice de tratament pre i intraspitalicesc, pn la implicaiile financiare ale tehnologiei de meninere n via arti icial din serviciile de terapie intensiv sau dilemele morale i legale cu care se co nfrunt ngrijirea traumelor. Tot aici se inser i activitatea de evaluare a rezultatel or activitii sistemului i posibilitile lui de dezvoltare. Accesul general la sistemul de urgen/comunicare O comunicare eficient este un element esenial al unui sistem in tegrat de traume. Comunicaiile sunt necesare pentru: accesul la sistem, activarea echipei de traum din pre/spital, comunicarea permanent ntre echipa aflat n presital i spital, comunicarea ntre unitile spitaliceti, comunicare n interiorul spitalelor. Co municarea se face n funcie de diverse variabile (cea mai important distana) prin: ra dio, telefon, pagere etc. Sistemul de comunicare trebuie s aib operatori (dispecer i) bine pregtii i programe de operare adecvate. n SUA exist numrul de telefon 911 extr em de bine cunoscut i 29

- sub redacia Eugen Brtucu accesibil pentru ntreaga populaie; prin acest numr exist ac ces comun i posibil simultan la Salvare, Pompieri i Poliie. n funcie de abilit nicaiilor de a primi i evalua informaii se decide competena echipajului trimis la lo cul accidentului ca i eventualul echipament sofisticat necesar pentru extragerea victimelor. n Romnia numrul unic alocat situaiilor de urgen este 112. Orice traum nece itnd extrageri n condiii grele sau care s-a petrecut n urma unui accident de tip rec reaional (munte sau ap) necesit de obicei echipe cu calificare special. De asemenea, n traume ce survin n context criminal sau legat de droguri este necesar ca forele poliieneti s verifice iniial sigurana scenei att pentru victime ct i pentru salvatori riajul Triajul se refer mai ales la situaiile cu mai multe victime, dar este utili zat i pentru un singur traumatizat. Reprezint arta de a determina severitatea lezi unilor i de a transporta n funcie de acestea victima (victimele) la cel mai potrivi t spital. Este important a nu se subestima leziunile, pentru a nu duce bolnavul la un spital nepregtit, dar nici a nu se supraestima, pentru a nu aglomera inutil un centru de traume. Pentru a putea determina severitatea leziunii i necesitatea transportrii bolnavului la un Centru de Traume sunt necesare trei criterii decizio nale: localizarea anatomic a traumei, parametrii fiziologici ai pacientului i meca nismul lezional. Pe baza primelor dou criterii se pot calcula scoruri de evaluare a severitii cazului. Pentru segmentul prespital cele mai indicate sunt scorul tra umatic (trauma score, TS), scorul traumatic revizuit (revised trauma score, RTS) i scorul CRAMS. Cu toate limitele lor n trierea perfect sau prognosticul traumatis melor, scorurile menionate sunt uor de calculat i pot constitui un element solid de informaie n comunicaia (radio sau telefonic) dintre cei ce au luat primul contact c u bolnavul i spitalul unde urmeaz a fi transportat. Controlul medical Are trei faz e: 1) o faz prospectiv care const n dezvoltarea de protocoale terapeutice, instruire a i antrenarea personalului care acord asisten medical n prespital, stabilirea de reel de comunicaie, transfer i transport, precizarea modalitilor concrete de colectare i n registrare de date; ngrijirea pacienilor traumatizai dup protocoale unice naionale co nstituie un pas esenial pentru creterea calitii actului medical. 2) o faz imediat (n d sfurare) care const n meninerea unor legturi directe permanente cu cei ce asigur ntranumit moment ngrijirea prespitaliceasc. 3) o faz retrospectiv ce const n studii asupr a activitii efectuate att n prespital ct i n departamentele de urgen, n ncercarea sta (i corecta) erori individuale sau n protocoalele terapeutice. Transportul paci enilor Are ca scop aducerea pacientului traumatizat n siguran i ct mai rapid la cel ma i apropiat i potrivit (leziunilor sale) spital. Transportul se poate face cu ambu lana, cu mijloace navale sau aeriene. Acestea din urm sunt foarte eficiente dac est e vorba de distane mari. Avionul sau elicopterul trebuie s dispun de dotri medicale corespunztoare i de un personal medical antrenat. De asemenea sunt mai dependente dect alte mijloace de condiiile meteorologice. n orae este necesar o plasare optim a p arcurilor de ambulane pentru un acces ct mai rapid la locul accidentului indiferen t n ce zon s-ar produce. Pentru ara noastr, unde majoritatea traumelor sunt transpor tate la spitale cu alte mijloace de transport dect cele medicale este necesar reme dierea acestui aspect prin mari eforturi financiare, dar i organizatorice i educaio nale. Centrele de traum Noiunea de centre de traum a aprut n SUA din ideea de a trata rgenele traumatice separat de cele netraumatice. Aici spitalele care trateaz traum e sunt de trei nivele: nivelul III (chirurgul de traume este imediat disponibil, dar nu exist neurochirurg i nici echip chirurgical de gard), nivelul II (chirurgul d e traume se afl n departamentul de urgen n momentul n care sosete pacientul, 30

- Manual de chirurgie pentru studeni neurochirurgul este imediat disponibil i exis t echip operatorie de gard), nivelul I (au aproximativ aceleai faciliti ca i nivelul I , n plus efectueaz activitate universitar i de cercetare). n principiu centrele de tr aum de nivel III sunt principalele spitale n zone rurale sau slab populate. Finanar ea sistemului Se face n cea mai mare parte de la buget. Sistemele de traum sunt ex trem de costisitoare i constituie o sarcin financiar grea chiar pentru state dezvol tate. n SUA costul anual pentru pacienii traumatizai (incluznd i salariile personalul ui medical) este de aproximativ 10 miliarde de dolari, cu o medie de 12000 dolar i/internare. Statului i este din ce n ce mai greu s aloce sumele necesare, astfel nct s-a recurs deseori la aplicarea de suprataxe pentru populaie. n unele state ameri cane se percep aa-zisele taxe pe viciu (pentru alcool, arme de foc), se suprataxe az vehiculele la nregistrarea n circulaie sau numrul telefonic de acces al populaiei l a sistemul de traume. De asemenea multe din programele de prevenire sunt sponsor izate de firme sau persoane private. Rspunsul la dezastre i la situaii cu victime m ultiple Orice sistem de traume trebuie s fie pregtit i pentru astfel de situaii. Dez astrul reprezint o combinaie de patru factori: - lezarea sau mbolnvirea fiinelor uman e - distrugerea sau contaminarea mediului - solicitarea copleitoare a resurselor locale - ntreruperea funcionrii normale a mecanismelor societii. Dezastrele sunt de m ai multe tipuri: naturale (inundaii, uragane, tornade, cutremure), ecologice (prbui ri ale unor avioane, blocuri, deraieri de trenuri, deversarea n mediu de material e chimice sau radioactive), conflicte (btlii, ciocniri de strad, terorism etc.). Fi ecare din aceste tipuri poate fi subdivizat n funcie de natura precis a evenimentul ui, numrul de victime, severitatea leziunilor. Fiecare spital trebuie s aib un plan gradat, flexibil, care s nuaneze msurile ce trebuie luate n situaiile: 1) cu victime multiple (minidezastre) n care exist ntre 5 i 40 victime (n vechea organizare de la noi exist noiunea de accident colectiv, cu cel puin trei victime). 2) dezastrele pr opriu-zise, care pot implica sute de victime. Pentru a se pregti adecvat pentru a stfel de situaii spitalele trebuie: s evalueze dezastrele ce se pot produce n zon, s stabileasc modaliti de comunicare i cooperare cu alte organizaii care vor fi implicat e n soluionarea unor astfel de situaii (pompieri, poliie etc.), s creeze planuri care vor fi periodic exersate i permanent aduse la zi i s educe populaia n vederea unor r eacii ct mai controlate n momentul producerii unui dezastru. De reinut - scopurile u nui sistem de ngrijire a traumelor: scderea incidenei producerii traumatismelor, as igurea unei ngrijiri optime pentru toate victimele, prevenirea deceselor i sechele lor, acoperirea costurilor i asigurarea calitii la nivelul tuturor verigilor de act ivitate ale sistemului. - prevenirea traumelor const n evitarea incidentului cauza tor al traumei, reducerea la maximum a efectelor agentului traumatic asupra vict imelor, preluarea pacientul traumatizat de un sistem medical. - centrele de trau m implic prezena unei echipe complexe condus de un chirurg generalist cu competen n tr ume. - comunicarea eficient este un element esenial al unui sistem integrat de tra ume. Numrul unic alocat situaiilor de urgen este 112. - triajul reprezint arta de a d etermina severitatea leziunilor i de a transporta victimele la cel mai potrivit s pital. - dezastrul reprezint o combinaie de patru factori: lezarea sau mbolnvirea fi inelor umane, distrugerea sau contaminarea mediului, solicitarea copleitoare a res urselor locale, ntreruperea funcionrii normale a mecanismelor societii. 31

- sub redacia Eugen Brtucu Scoruri de severitate lezional Clinica pacientului traum atizat este extrem de variabil dac avem n vedere multiplele posibiliti de combinaii le zionale, din punct de vedere al topografiei i severitii; la aceti parametri se mai a daug i alii precum etiopatogenia i statusul biologic preexistent. Rezult astfel ecuaii lezionale complicate n care evaluarea gravitii se poate face iniial (cnd bilanul lezi onal este incomplet cunoscut) pe criterii fiziologice (status circulator, respir ator, neurologic) i ulterior anatomice (tipul i gravitatea leziunilor: craniene, c ervicale, toracice, abdominale etc.) ncadrarea exact a traumatizatului ntr-o grup de risc este esenial pentru luarea deciziilor cele mai corecte n ceea ce privete preve nirea agravrii leziunilor, triajul pacienilor, managementul de ngrijire a pacienilor critici, justificarea cheltuielilor n vederea rambursrii de la casele de asigurri i nu n ultimul rnd compararea rezultatelor obinute cu cele din literatur. Alegerea pr otocolului de ngrijire a traumatizatului trebuie s in seama de gravitatea asocierilo r lezionale ale acestuia exprimat printr-un scor. Exist o strategie a aplicrii scor urilor de severitate n cadrul ngrijirii pacientului traumatizat. Aceast strategie p resupune parcurgerea mai multor etape, fiecare de o importan major, ntr-o succesiune bine stabilit. Acestea cuprind: primul ajutor, triajul pacienilor, utilizarea jud icioas a resurselor alocate ngrijirii pacienilor, epidemiologie i politic sanitar. a) utilizarea scorurilor n triajul pacienilor Cele mai folosite scoruri n realizarea t riajului pacienilor sunt Scala Glasgow (GCS) i Scorul Traumatic (TS). Amndou au impo rtan major n evaluarea primar a pacienilor traumatizai. Scala Glasgow ncadreaz pacie traumatisme cranio-cerebrale n categorii de gravitate (contuzie minim, medie i sev er) ceea ce a permis selectarea adecvat a protocoalelor terapeutice i scderea mortal itii i a morbiditii. De asemenea Scala Glasgow identific pacienii care au nevoie urgen de o investigare tomografic. b) utilizarea judicioas a resurselor umane si materia le disponibile pentru o ngrijire adecvat a pacienilor politraumatizai Scorurile ajut la decizii cum ar fi: tratarea pacientului la un spital local sau transportarea lui la unul specializat n traume (trauma center), necesitatea internrii pacientulu i ntr-o secie de terapie intensiv etc. c) utilizarea scorurilor n cercetare sunt fol osite pentru analiza unor seturi mari de date, avnd ca scop mbuntirea protocoalelor t erapeutice. Exist numeroase scoruri, cele mai multe dintre ele evalund impactul fi ziologic al traumei asupra pacientului i/sau localizarea anatomic a leziunii. Scor uri fiziologice Evalueaz alterrile unor parametri fiziologici induse de leziune, r eflectate prin modificri ale TA, AV, RR (tensiunii arteriale, alurii ventriculare , ratei respiratorii), precum i ale nivelului contienei. Toi aceti parametri sunt eva luai obligatoriu n cadrul ngrijirilor acordate unui traumatizat. 1. Index de traum. Trauma index este o ncercare precoce de a realiza un scor traumatic prin evaluare a semnelor vitale. Se red printr-un numr ce reprezint bilanul regiunilor lezate, tip urilor de leziuni i strii aparatului cardiovascular, respirator i SNC. Nu apreciaz s uficient de fidel morbiditatea i mortalitatea. 2. Index de triaj. Este un index v aloros, bazat pe diferite combinaii ntre aproape 60 de constante biochimice i fizio logice msurate uzual la internarea n spital a pacienilor traumatizai. Evaluarea paci enilor critici dup acest index conduce la o ncadrare precis a subiecilor n diferite ca tegorii de risc n raport cu probabilitatea decesului. 3. Scala Glasgow (Glasgow C oma Scale, GCS). A fost conceput n 1974 pentru a putea aprecia mai uor nivelul conti enei pacienilor din seciile de neurochirurgie. GCS este cel mai utilizat scor traum atic n present i se afl ncorporat i n alte scoruri de valoare ce au fost descrise ulte rior (TS, RTS, APACHE). GCS apreciaz veridic gradul de com al 32

- Manual de chirurgie pentru studeni pacienilor cu traumatisme cranio-cerebrale, f iind folosit att la triajul prespital al pacienilor, ct i la urmrirea progreselor ace stora n timpul perioadei de spitalizare. Scala se bazeaz pe trei rspunsuri comporta mentale (deschiderea ochilor la diferii stimuli, cel mai bun rspuns motor i cel mai bun rspuns verbal ce se poate obine de la bolnav) ce reflect activitatea cerebral. Scorul minim posibil este de 3 puncte, iar cel maxim de 15 puncte. Cu ct scorul e ste mai mare cu att nivelul contienei este mai ridicat i gravitatea traumei cerebral e mai mic. GCS este uor de folosit, dar valoarea sa predictiv este limitat. Glasgow Coma Scale Deschide ochii Spontan La stimul verbal La stimul dureros Nu i deschid e Rspuns verbal Orientat temporo-spaial Confuz Cuvinte nepotrivite Sunete neinteli gibile Nu rspunde Rspuns motor Ascult comanda Localizeaz durerea Retragere la stimul dureros Flexie anormal la durere Extensie anormal la durere Nu rspunde 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

4. Scorul traumatic (Trauma score, TS) Este un scor fiziologic propus n 1981, obin ut prin modificarea indexului de triaj. Include GCS i aduce n plus evaluarea statu sului cardiovascular (presiunea arterial sistolic i reumplerea capilar) i a statusulu i respirator (rata i efortul respirator). Valorile scalei sunt cuprinse ntre 1 (pr ognosticul vital cel mai prost) i 16 (prognosticul cel mai bun). Trauma score Rat a respiratorie 10-24/min 25-34/min >35/min 1-9/min Nu respir Expansiunea respirat orie Normal Superficial sau retractil TA sistolic 90 mmHg 70-89 mmHg 50-69 mmHg 0-49 mmHg Fr puls Reumplerea capilar Normal ntrziat Nu exist GCS 14-15 11-13 8-10 5-7 3-4 3 2 1 0 1 0 4 3 2 1 0 2 1 0 5 4 3 2 1 33

- sub redacia Eugen Brtucu TS are o predictibilitate bun n ceea ce privete moartea im ediat n departamentul de urgene, durata spitalizrii, numrul de zile de tratament n STI , numrul de zile de meninere pe ventilaie mecanic, costul ngrijirilor, invaliditatea posttraumatic. Este folosit n prezent pentru triajul i ngrijirea pacienilor, ca metod de a caracteriza starea general a subiectului i pentru compararea rezultatelor dif eritelor spitale. Utilitatea acestui test este limitat de urmtoarele elemente: - 2 0% din pacienii cu leziuni grave nu sunt identificai; - nu ine seama de ali factori preexisteni traumei, care ar putea agrava rspunsul fiziopatologic al gazdei; - sub estimeaz severitatea leziunilor craniene; - aprecierea reumplerii capilare i a exp ansiunii toracice (msurtori subiective i dificil de efectuat, mai ales noaptea) rep rezint o surs posibil de eroare. 5. Scorul traumatic revizuit (Revised trauma score , RTS) A fost conceput pentru a mbunti rezultatele obinute cu TS. Astfel, RTS nu mai utilizeaz reumplerea capilar i expansiunea toracic, ci doar GCS, TA i frecvena respira torie (RR). n acelai timp GCS are o pondere mai mare n formula de calcul a RTS, ast fel nct se obine o estimare mai bun a gravitii leziunilor craniene. Revised Trauma Sco re Glasgow Coma Scale (GCS) 13-15 9-12 6-8 4-5 3 Presiunea arterial sistolic (TAs) >89 76-89 50-75 1-49 0 Rata respiratorie (RR) 10-29 >29 6-9 1-5 0 Valori codifi cate (CV) 4 3 2 1 0 Valoarea codificat 4 reprezint normalul. Orice valoare sub 4 sugereaz necesitatea ng rijirii ntr-un centru specializat n traume. Acest sistem de codificare este uor de aplicat n practic i a fost folosit cu rezultate mai bune dect TS la triajul pacienilo r. Pentru calcularea RTS se utilizeaz urmtoarea formul: RTS = [0.9368] GCS cv + [0. 7326] TAs cv + [0.2908] RR cv Conform acestei formule (n care cv reprezint valoare a codificat atribuit unor anumite valori ale GCS, TA i RR), RTS poate varia ntre 0 i 7,8408. Acest scor este mai uor de aplicat i are o valoare predictiv mai mare dect T S (n special n traumatismele cu component cranian). Probabilitatea de supravieuire n f uncie de valorile RTS este cu att mai mare cu ct RTS este mai mare. 6. Scorul de oc Acest scor evalueaz gradul de severitate a leziunii pe baza msurrii la internare a TA, hematocritului i pH-ului arterial. Poate fi folosit singur pentru predicia urmr ilor traumei, dar nu ofer un tablou de ansamblu asupra gravitii acesteia. 7. Scara CRAMS (CRAMS scale) Este o scal al crei nume este dat de abrevierea n limba englez p entru: Circulaie, Respiraie, rspuns Motor i vorbire (Speech). CRAMS a fost conceput n vederea utilizrii la triajul pacienilor. Ea elimin deschiderea ochilor i expansiunea toracic i introduce parametri de evaluare a leziunilor toraco-abdominale. Scala e ste aplicat cu succes de paramedici n multe zone din SUA. 34

- Manual de chirurgie pentru studeni CRAMS Scale Circulaie Umplere capilar normal i T A>100 Umplere capilar ntrziat sau 85<TA<100 Umplerea capilar nu se evideniaz sau TA<85 Respiraie Normal Anormal (Tahipnee/Bradipnee) Absent Abdomen Abdomen i torace nedurer os Abdomen sau torace sensibil Abdomen rigid, volet costal, plag penetrant abdomin al sau toracic Rspuns motor Normal Rspuns doar la durere (pacient nedecerebrat) Fr rsp ns sau decerebrat Vorbire Normal Confuz Neinteligibil 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0

Un scor CRAMS <8 sugereaz o traum major, iar unul >9 o traum minor. 8. Scala APACHE I I The Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II este o scal care combin 12 parametri fiziologici cu anumite informaii legate de antecedentele pacientului c um sunt vrsta sau disfunciile severe de organ sau sistem preexistente traumei. APA CHE II poate fi folosit la traumatizai, dar are o valoare predictiv mai bun pentru pacienii internai n seciile de terapie intensiv, crora le apreciaz corect riscul de de es i calitatea ngrijirilor. Variabilele pe baza crora se calculeaz APACHE II pot fi msurate n momentul internrii, iar dac acest lucru nu este posibil se vor lua n consid erare cele mai proaste valori nregistrate n primele 24 ore de la internarea n STI. Cele mai utilizate scoruri fiziologice sunt Glasgow Coma Scale ( GCS), Trauma sc ore (TS) i Revised trauma score ( RTS). Scoruri anatomice Folosesc exclusiv param etri anatomici: localizarea i gradul de severitate a leziunilor. Sunt mai utile n cadrul ngrijirii spitaliceti, iar cel mai frecvent folosite sunt AIS (Abbreviated Injury Scale) i ISS (Injury Severity Score). 1. Scala lezional abreviat (Abbreviate d Injury Scale, AIS) Munca la elaborarea acestei scale a nceput nc din 1969. AIS es te o list de aproape 100 de leziuni, grupate n funcie de 7 regiuni anatomice mai im portante ale corpului: cap/gt, fa, coloan vertebral, torace, abdomen, extremiti, pri fiecare leziune fiind codificat cu o cifr de la 1 la 6, cu urmtoarele semnificaii: 1 = leziune minor 2 = leziune moderat 3 = leziune sever, neamenintoare de via 4 = lezi ne sever, amenintoare de via 5 = status critic, supravieuire nesigur 6 = leziune (apro pe) fatal. De-a lungul timpului AIS a fost revizuit de mai multe ori, astfel n 198 5 se introduc scoruri pentru leziunile penetrante i o terminologie nou pentru lezi unile toracice, abdominale i vasculare, iar n 35

- sub redacia Eugen Brtucu 1990 se introduce AIS-90, care este astzi n vigoare i care include fa de AIS-85 mai multe detalii despre leziunile craniene, toracice i abdom inale. Sunt descrise pentru prima dat leziuni vasculare craniene i cerebrale i expr im aprecieri cantitative ale leziunilor (de exemplu dilacerarea minor de rinichi e ste definit ca leziune superficial, 1 cm, fr exprimare urinar). 2. Scorul de severitat e lezional (Injury Severity Score, ISS). Este un scor folosit la evaluarea leziu nilor politraumatizailor i are valori cuprinse ntre 1-75. Se calculeaz nsumnd ptratele a trei dintre cele mai ridicate valori AIS din trei regiuni diferite (cap/gt, fa, t orace, coloan vertebral, abdomen i coninut pelvin, extremiti, pri moi-leziuni externe Un ISS=16 sugereaz o probabilitate de deces de aproximativ 10%, iar un scor 16 de not o traum major. Un pacient cu un AIS=6 va avea ISS=75. Corelarea ISS cu mortalit atea are totui o valoare predictiv sczut pentru c ISS se bazeaz pe cele mai ridicate A IS din orice regiune a corpului, considernd leziuni cu acelai AIS de gravitate ega l fr s in cont de localizarea acestora. Ca urmare, rezultatele obinute prin aplicarea SS pe loturi de pacieni cu combinaii lezionale heterogene prezint probabiliti de dece s/supravieuire substanial diferite fa de rezultatele din realitate. De exemplu, ntr-u n lot cu ISS=16, pacienii cu leziuni craniene i cervicale au mortalitatea de 17,2, n timp ce cei cu leziuni pelvine nu prezint nici un deces. Din acestea se deduc s lbiciunile scorului ca element prognostic. Totui, ISS rmne alturi de AIS cea mai util izat scal de msurare a severitii leziunilor anatomice. 3. Noul scor de severitate lez ional (New Injury Severity Score, NISS) Una din principalele deficiene ale scorul ui ISS este imposibilitatea de evaluare a leziunilor multiple din aceeai regiune a corpului. Din acest motiv n 1977 a fost propus scorul NISS. Acest scor se aseamn cu ISS, dar se compune din suma ptratelor celor mai ridicate scoruri AIS, indifer ent de regiunea anatomic. 4. Clasificarea internaional a bolilor ( International Cl assification of Disease) n SUA este folosit aproape universal ca taxonomie a leziu nilor. Fiecare tip de leziune are un cod specificat n cifre care permite identifi carea ei precis. Ultima ediie este ICD-10. 5. Scorul de probabilitate a decesului (Probability of Death Score, PODS) Este o funcie logistic bazat pe dou dintre cele m ai ridicate valori ale AIS selecionate din 19 categorii de leziuni localizate n to ate cele 7 regiuni ale corpului pe care le evalueaz AIS-ul. PODS are o valoare pr edictiv mai mare dect ISS. 6. Profilul anatomic (Anatomic Profile, AP) Pentru a co mpensa limitele scorului ISS a fost conceput scorul AP, care utilizeaz 4 valori: A, B, C i D. Acestea ncearc s precizeze mai corect calitatea leziunilor i s permit o c mparare mai eficient a grupelor de pacieni cu leziuni similare. - Valorile A, B i C nsumeaz toate leziunile grave (AIS>2) craniene/cerebrale i medulare (A), toracice i cervicale anterioare (B) i toate celelalte leziuni serioase (C). - Valoarea D mso ar leziunile mai puin grave din orice regiune a corpului. Letalitatea mai mare a l eziunilor craniene i toracice au dus la necesitatea asocierii acestor leziuni cu alte funcii logistice numite componente. Componentele profilului anatomic reprezi nt rdcina ptrat a sumelor ptratelor scorurilor AIS pentru toate leziunile asociate. Ex emplu: un pacient care are calculate pentru valoarea A dou AIS=5 i un AIS=3 va ave a un AP: A = 7,68 x (52+52+32)-2 Prin aceast metod se atribuie o pondere mai sczut l eziunilor care nu sunt localizate n regiuni ale corpului ce comport riscuri vitale . Componentele AP sugereaz att multitudinea leziunilor, ct i topografia acestora. 7. Categorii de ngrijire a pacientului (Patient management categories, PMC) Acest s cor i are utilitatea n sistemele medicale bazate pe asigurri sociale, n care apreciaz exact rambursrile pentru cazurile de traum. 36

- Manual de chirurgie pentru studeni PMC reprezint o metod relativ nou de identifica re a pacienilor cu leziuni majore i de definire a diferitelor grade de severitate a leziunilor. Acest scor se folosete n special pentru a diferenia pacienii cu leziun i multiple de cei cu leziuni unice i pentru a preciza dac exist comorbiditi ce predis pun la apariia complicaiilor. Avantajul acestui sistem este c folosete date, n genera l de rutin, culese de la pacienii spitalizai. Sistemul de clasificare PMC include 8 52 de categorii manageriale de pacieni, dintre care 126 de categorii pentru pacie nii cu traume. Pe baza acestui scor care ia n considerare i bolile preexistente se pot calcula relativ exact costurile de spitalizare, se pot estima resursele fina nciare i umane care vor fi utilizate pentru ngrijirea pacientului, precum i durata de spitalizare. 8. Scorul de intervenii terapeutice (Therapeutic Intervention Sco ring System, TISS) TISS a fost introdus ca metod de cuantificare a severitii leziun ilor i a nivelului de ngrijiri ce trebuie acordate pacienilor critici. Acest sistem a fost bazat pe conceptul potrivit cruia agresivitatea interveniilor practicate l a pacientul critic este n general direct proporional cu severitatea leziunii i permi te o predictibilitate bun a supravieuirii. Interveniile n STI sunt codificate cu val ori ntre 1 i 4 puncte, depinznd de agresivitatea terapiei n discuie: - 4 puncte: vent ilaie mecanic, cateterizare arter pulmonar, dializ, resuscitare cardiorespiratorie, b alon de contrapulsaie aortic. - 3 puncte: hiperalimentaie, pleurostomie, administra re frecvent de produse de snge, administrare de droguri vasoactive. - 2 puncte: li nie venoas central, mai mult de dou linii venoase periferice, traheostomie. - 1 pun ct: monitorizare ECG, o linie venoas periferic, medicaie intravenoas intermitent, son d urinar Foley, oxigenoterapie. Prin acest sistem de punctare pacienii pot fi mprii n clase: - clasa I ngrijire postoperatorie de rutin - clasa II pacieni internai n STI entru supraveghere - clasa III pacieni ce necesit terapie intensiv substanial - clasa IV pacieni ce necesit terapie intensiv multidisciplinar energic. Utilitatea acestei clasificri se regsete n aprecierea costurilor de terapie intensiv, repartizrii judicio ase a paturilor n STI, precum i n estimarea gradului de severitate a leziunilor i a urmrilor traumei. Acestui scor i s-a reproat c selecia interveniilor aplicate pacienil or critici poate aduce o doz de subiectivism prin politicile diferite ale seciilor de terapie intensiv (unele au intervenii mai agresive chiar acolo unde nu este ca zul sau invers) ceea ce duce la creterea sau scderea artificial a TISS-ului. Scorur i mixte fiziologice i anatomice 1. Metodologia TRISS Se consider c are o valoare pr edictiv mai mare i se bazeaz pe combinarea datelor anatomice (ISS), a celor fiziolo gice (TS sau RTS) i a vrstei pacientului. Combinarea scorului ISS cu TS (RTS) este cunoscut sub numele de TRISS. TRISS poate fi utilizat pentru estimarea probabili tii de supravieuire, folosind urmtorul model logistic: PS=1/(e-b), unde PS= probabil itatea de supravieuire, e= 2,7183 (logaritm), b= b0 + b1 (RTS) + b2 (ISS) + b3 (A ), unde A=1 dac vrsta pacientului >55 ani sau =0 dac vrsta pacientului <55 ani, iar b0, b1, b2 i b3 sunt coeficieni derivai din analiza de regresie Walker-Duncan obinui din studii efectuate pe mii de pacieni traumatizai. Probabilitatea de supravieuire la un pacient la care se cunoate vrsta, ISS i TS, este figurat ntr-o diagram n care RT este reprezentat pe vertical i ISS pe orizontal. Se poate trasa o linie fa de care p acienii situai la dreapta au o probabilitate de deces de 50%, iar cei situai la stng a o probabilitate de supravieuire de 50%. Pacienii ce supravieuiesc la dreapta sau care decedeaz la stnga liniei sunt denumii cazuri neateptate. Rezultatele obinute suge eaz performane predictive foarte bune pentru scorul TRISS. 37

- sub redacia Eugen Brtucu 2. O nou caracterizare a severitii traumei (A New Severity Characterization of Trauma , ASCOT) Scorul ASCOT combin GCS, TAs i rata respirato rie codificate pentru RTS la internare cu antecedentele personale i vrsta pacientu lui. Performanele obinute cu ASCOT sunt asemntoare i n unele privine le depesc pe ce nute cu TRISS, dac modelul se aplic unor eantioane mari de pacieni. Pentru leziunile nepenetrante, ASCOT are o valoare mai modest, ns rezultatele cu privire la leziuni le penetrante sunt foarte bune. Procentul de decese neateptate este ns mai mare la scorul ASCOT dect la TRISS. 3. Scorul ICISS Bazat pe ICD-9 (Clasificarea internaio nal a bolilor, a 9-a modificare), acest scor ncearc s fie impus n locul scorurilor IS S sau TRISS de anumii specialiti n traum. Acest scor aprut i n varianta ICISS + RTS + sta este considerat de promotorii si mai uor de calculat i mai predictiv. 4. Index de severitate a leziunii Este un scor conceput pentru personalul medical mediu (n SUA i pentru paramedici) din serviciile de urgen . Se bazeaz pe msurarea a opt param etri n timpul evalurii prespital : alura ventricular, tensiunea arterial, frecvena re spiratorie, culoarea tegumentelor, nivelul contienei, localizarea i tipul leziunilo r. Severitatea modificrilor fiecrui parametru este cuantificat printr-un anumit numr de puncte, suma total a acestora reprezentnd scorul final. n funcie de scorul obinut , pacienii sunt ncadrai n una din urmtoarele categorii : - pacient care poate prsi dep rtamentul de urgene - pacient ce necesit internarea n secie - pacient ce necesit inte rnare n STI sau USC sau transport direct n sala de operaii - pacient ce decedeaz n ca mera de gard. Acest index se folosete la triajul traumatizailor, iar rezultatele sa le se coreleaz satisfctor cu mortalitatea. 5. Scorul traumatic pediatric (Pediatric Trauma Score, PTS) Necesitatea existenei unui scor pentru aprecierea gradului de severitate a leziunilor n mod special la copii a dus la apariia acestei scale. PT S se bazeaz pe 6 variabile fiziologice i anatomice, fiecare dintre ele putnd fi pun ctate cu una din urmtoarele valori : -1, 1 i 2. Astfel scorul final variaz ntre 6 i 1 2. Se consider c pacienii cu PTS<8 trebuie transferai ntr-o unitate pediatric de ngrij re a traumei de nivel 1. Exist studii ce au artat c TS este cel puin la fel de util la trierea copiilor traumatizai ca i PTS i c PTS nu ofer avantaje statistice fa de RTS care poate fi aplicat la orice vrst. Pediatric Trauma Score 2 >20 Kg Greutate Res piraie Normal >90 mmHg TA Contien Treaz Fr Plgi Fr Fracturi 1 10-20 Kg Satisfctoa Hg Obnubilat Minore Deschise -1 <10 Kg Nesatisfctoare <50 mmHg Comatos Majore Desc hise multiple n final se poate concluziona c din marea varietate de scale de evaluare a traumelo r trebuie selectate cele care se pot aplica la un numr ct mai larg de tipuri lezio nale. Un pacient traumatizat trebuie evaluat cu un scor fiziologic i unul anatomi c. De reinut - scorurile de severitate lezional reprezint instrumente pentru ncadrar ea exact a traumatizatului ntr-o grup de risc, esenial pentru luarea deciziilor cele mai corecte n ceea ce privete prevenirea agravrii leziunilor, triajul pacienilor, ma nagementul de ngrijire a pacienilor critici, justificarea cheltuielilor n vederea r ambursrii de la casele de asigurri i nu n ultimul rnd compararea rezultatelor obinute cu cele din literatur. 38

- Manual de chirurgie pentru studeni scorurile evalueaz impactul fiziologic al tra umei asupra pacientului i/sau localizarea anatomic a leziunii. strategia aplicrii s corurilor de severitate n cadrul ngrijirii pacientului traumatizat presupune parcu rgerea mai multor etape, ntr-o succesiune bine stabilit. cel mai frecvent folosite scoruri sunt RTS i ISS.

Explorarea paraclinic a bolnavului traumatizat Examenele paraclinice furnizeaz dat e cruciale care faciliteaz stabilirea unui diagnostic de certitudine, ghideaz eval uarea iniial i permit obinerea unui bilan corect i complet al traumatizatului. Succesi unea i momentul executrii acestor explorri sunt importante, astfel nct s nu fie mpiedi ate interveniile salvatoare de via n contextul evalurii primare i fazele resuscitrii. e asemenea stabilitatea hemodinamic a pacientului reprezint o necesitate pentru a tolera transportul ctre departamentele de imagistic. ANALIZE DE LABORATOR n timpul evalurii iniiale cel mai important examen de laborator este determinarea grupului sangvin i a compatibilitii sangvine: acesta trebuie efectuat imediat, n vederea tran sfuziilor, deseori necesare chiar dac pacientul este pentru moment stabil hemodin amic. Gazele sanguine, EAB (echilibrul acido - bazic) pot fi utile n primele faze de ngrijire ale traumatizatului, dei rolul lor pentru monitorizarea seriat a sczut datorit introducerii pulsoximetriei continue; ele devin importante n urmrirea n serv iciul de terapie intensiv. Hemoglobina, hematocritul pot reflecta, alturi de semne clinice, gravitatea hemoragiei; trebuie ns avut n vedere hemoconcentraia iniial care ace ca primele valori ale acestor analize s nu fie cele reale, scderea lor devenin d aparent dup nceperea mobilizrii lichidului extravascular sau a resuscitrii hidrice. Sumarul de urin este util pentru a exclude hematuria ocult (hematuria poate s semn alizeze o leziune traumatic la nivelul arborelui urinar). Examenul microscopic po ate fi nlocuit cu folosirea de sticksuri pentru detectarea hemoglobinei n urin; est e un test mai rapid i la fel de fiabil. n centrele de traum se lucreaz de rutin teste toxicologice urinare i alcoolemia, care mpreun cu determinarea glicemiei ajut la id entificarea cauzelor corectabile ale unor nivele sczute de contien, difereniindu-le d e strile confuzionale secundare traumei cerebrale. Ali parametri biologici n afara celor menionai sunt mai puin folositori n cursul primelor 1-2 ore, devenind utili du p stabilizare i resuscitare. Leucograma este obligatorie. Leucocitoza care se gsete de obicei la politraumatizat poate fi din cauza: stressului, fracturilor, prezene i unei leziuni de ficat sau splin, unei infecii concomitente. La btrni sau pacieni cu sistemul imun compromis leucocitoza poate lipsi chiar n situaiile de mai sus. Tes t de sarcin din urin sau ser (dac este cazul). Transaminazele cresc n traume hepatic e, dar nu imediat. Att SGPT ct i SGOT sunt mrite n leziuni hepatice; SGOT crete de ase menea n leziuni musculare. Electroliii, ureea, creatinina se pot recolta, dar au v aloare redus n perioada de ngrijiri iniiale, cu excepia situaiilor n care pacientul es e cunoscut cu probleme renale i tratament diuretic. Trombocitele, testele de coag ulare (timpul de protrombin, timpul parial de tromboplastin) sunt importante la pac ieni cu boli hepatice sau de coagulare preexistente sau n traume ce asociaz hemorag ii masive i hipotermie la care, la un moment dat, se supraadaug problemele de coag ulare. Amilazemia i lipazemia nu sunt nici sensibile nici specifice ca i marker al leziunilor majore pancreatice sau intestinale. Nivelul acestora nu este n corelai e cu severitatea leziunii. Nivelele normale nu exclud o leziune pancreatic major. Hiperamilazemia poate avea ca substrat o traum a glandelor salivare, n contextul l eziunilor craniofaciale sau asocierea cauzelor netraumatice (alcool, droguri). N ivelele amilazei i lipazei serice pot fi crescute datorit ischemiei pancreatice de terminate de hipotensiunea sistemic ce nsoete trauma. Totui, hiperamilazemia sau hipe rlipazemia persistent trebuie s ridice suspiciunea unei leziuni intraabdominale se mnificative i reprezint indicaii pentru 39

- sub redacia Eugen Brtucu investigaii ulterioare mai amnunite. Creatinkinaza poate s prijini destul de precoce ipoteza clinic a unei contuzii cardiace. MONITORIZAREA PACIENTULUI pe masa de operaie i ulterior n serviciul de terapie intensiv, se poate face prin mijloace neinvazive (electrocardiogram, pulsoximetrie, capnografie, msur area diurezei/or, temperatura) sau/ i prin metode invazive (cateter venos central, cateter arterial, cateter Swan - Ganz) RADIOLOGIA CLASIC ofer informaii de valoare n legtur cu leziunile osoase i nu numai. Radiografia toracic este cea mai frecvent in vestigaie imagistic efectuat la pacienii traumatizai, reprezentnd metoda de elecie pen ru evidenierea fracturilor costale, sternale sau claviculare i a pneumo-, hemo-, h emopneumotoraxului, sau a contuziei pulmonare. Poate ajuta la diagnosticul leziu nilor de grani toraco-abdominal ca ruptura de diafragm (ex. prezena intratoracic a so ndei nazogastrice). Neregularitile siluetei cardiace pot reprezenta un semn al lez iunii cardiace sau a marilor vase n contextul plgilor toraco-abdominale. De asemen ea ajut la verificarea plasrii corecte a tuburilor de pleurostomie sau a sondelor de intubaie endotraheal, element foarte important pentru supravegherea primar i efor tul de resuscitare. n traumatismele abdominale nchise, prezena pneumoperitoneului s usine diagnosticul rupturii de organ cavitar. Se poate evidenia aer retroperitonea l (ex. prin perforaie duodenal). Prezena fracturilor transverse ale corpurilor vert ebrale lombare sugereaz probabilitatea mare a asocierii leziunilor traumatice int estinale. Pneumoperitoneul n plgile toracoabdominale indic penetraia peritoneal. n tra umatismele craniocerebrale se practic radiografia cranian i de coloan cervical. Se ut ilizeaz de asemenea i n alte traume osoase, faciale, de bazin etc. Efectuarea unei radiografii de pelvis n timpul fazei de resuscitare poate ajuta la confirmarea pr ezenei fracturilor de bazin, care sunt frecvent sedii ale hemoragiilor al cror con trol necesit fixare extern sau /i angioembolizare. EXAMENUL ULTRASONOGRAFIC (ECHOGR AFIA) Este un examen fiabil care se execut uor fr a necesita transportul bolnavului din departamentul de urgene majore; este rapid, economic, uor repetabil, total neinva ziv i foarte specific (98%). n departamentul de urgene se execut n manier FAST (Focus Assessment with Sonography for Trauma), utilizat cu scopul identificrii lichidului liber n cavitatea peritoneal. Aceast metod este inclus n protocolul de ATLS (Advanced Trauma Life Support). Examenul echografic poate de asemenea diagnostica leziune a de organ parenchimatos (splin, ficat, rinichi) i prezena de fluid n sinusurile ple urale costodiafragmatice i n cavitatea pericardic. Ultrasonografia are o valoare sc azut n diagnosticul leziunilor de organ cavitar sau n alte leziuni care iniial nu pr oduc lichid intraperitoneal i este neconcludent la pacieni obezi, cu emfizem subcut anat, sau aerocolie. Datorit vitezei sale (2-3 minute timp de efectuare), sensibi litii i caracterului neinvaziv FAST a nlocuit n mare parte lavajul peritoneal diagnos tic n evaluarea rapid a pacienilor traumatizai instabili, n centrele de traum. n afara acestora nu este frecvent folosit. (n general nu trebuie efectuate investigaii diag nostice dac nu este disponibil imediat capacitatea de a aciona pe baza informaiei obi nute n urma investigaiilor respective. De exemplu, pacienii traumatizai transportai i niial la departamente de urgen ale unor spitale mici prezint frecvent indicaii pentru evaluare FAST sau CT, dar dac n instituia respectiv nu exist un chirurg pregtit pentr u a ngriji victime ale traumatismelor, valoarea acestor investigaii devine discuta bil, ntruct efectuarea lor poate ntrzia transferul pacientului ctre un centru de traum . Protocolul de examinare FAST const n evidenierea a 4 ferestre acustice, cu pacien tul n decubit dorsal. Aceste ferestre sunt: pericardic, perihepatic, perisplenic i pe lvin. Examinarea este interpretat ca pozitiv dac fluidul este gsit n oricare din cele 4 ferestre acustice i negativ dac lichidul nu este prezent. Explorarea este conside rat nedeterminat dac oricare din ferestre nu poate fi evaluat adecvat. Vederea peric ardic se obine utiliznd o fereastr subcostal sau transtoracic. Se evideniaz o imagine tracameral a cordului i se poate detecta prezena hemopericardului, demonstrat prin separarea foielor pericardice visceral i parietal. Vederea perihepatic relev poriuni a e ficatului, diafragmului i rinichiului drept. Poate arta prezena lichidului n reces ul Morison, spaiul subfrenic 40

- Manual de chirurgie pentru studeni i spaiul pleural drept. Se poate cuantifica vo lumul lichidului intraperitoneal pe baza dimensiunii regiunii anecogene: o band a necogen mic n recesul Morison reprezint aproximativ 250 ml fluid, n timp ce o zon cu d iametrul de 0,5-1 cm reprezint aproximativ 500 ml i respectiv 1 litru de lichid li ber peritoneal. Vederea perisplenic furnizeaz imagini ale splinei i rinichiului stng i poate constata lichid n recesul splenorenal, spaiul pleural stng i spaiul subfrenic stng. Vederea pelvin folosete vezica urinar ca i fereastr sonografic, imaginile fiind cel mai bine obinute cnd vezica urinar este plin. Lichidul liber este vzut ca o regiu ne anecogen (de culoare neagr sonografic) la nivelul fundului de sac Douglas. Paci enii stabili hemodinamic cu rezultate FAST pozitive pot necesita o evaluare CT pe ntru a defini mai bine natura i extensia leziunilor, deoarece intervenia chirurgic al practicat la toi pacienii cu rezultat FAST pozitiv duce la o rat inacceptabil de m are a laparotomiilor nenecesare i nonterapeutice. Pacienii stabili hemodinamic cu rezultate FAST negative necesit observaie atent , examinri abdominale seriate i evalu are ecografic n dinamic. Trebuie luat n considerare i efecuarea unei CT, n special la acienii intoxicai sau care au alte leziuni asociate. Pacienii instabili hemodinamic cu rezultate FAST negative reprezint cazuri problem pentru medicul curant. Opiunil e includ lavaj peritoneal diagnostic, laparotomie exploratorie i, dac este posibil , o CT dup resuscitare agresiv. TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT (TOMODENSITOMETRIA, EXAMENU L CT) CT reprezint investigaia radiologic definitiv la majoritatea pacienilor traumat izai. Este cea mai sensibil i precis investigaie diagnostic neinvaziv pentru identific rea leziunilor esuturilor moi n traumele abdominale, pelviene, toracice i craniocer ebrale. Este o investigaie specific i sensibil la pacientul traumatizat; este ns foart e important ca acesta s fie stabil hemodinamic. Tomografia este investigaia de pri m intenie pentru traumatismele cranio-cerebrale, decelarea rapid a unui revrsat pleu ral, diagnosticul leziunilor organelor intra- i retroperitoneale, identificarea h emoragiilor retroperitoneale i pelvine. CT abdominal i pelvin se efectueaz de obicei m preun, utilizndu-se substan de contrast att iv ct i oral. Se poate utiliza i triplu c rast (oral, intravenos, rectal) pentru a mri sensibilitatea acestei investigaii, n special n cazul traumatismelor abdominale penetrante. CT craniocerebral identific h emoragia intracranian i ghideaz intervenia neurochirurgical. CT cranian se efectueaz f ubstan de contrast iv i se practic prima cnd exist indicaie, nainte de examinrile ab ale sau pelvine ce necesit contrast iv. n aceeai edin poate fi evaluat i coloana cerv l. Leziunile mediastinale sunt evaluate prin CT toracic. CT ncepe s nlocuiasc aortogra fia ca investigaie standard de aur pentru evidenierea structurilor vasculare mediast inale, n special aorta (angiografia CT). De asemenea CT este mai sensibil dect radi ografia toracic clasic n depistarea pneumotoraxului, fracturilor costale, contuziei pulmonare i hidrotorax-ului. Pentru majoritatea pacienilor traumatizai, CT cranian, toracic, abdominal i pelvin sunt suficiente pentru a orienta management-ul operator sau nonoperator al leziunilor aparinnd regiunilor anatomice menionate. CT tinde s nl ocuiasc radiografiile clasice la pacienii evaluai pentru traume vertebrale, ntruct di spozitivele actuale pentru CT ofer posibilitatea reconstruciilor tridimensionale a structurilor spinale, odat cu obinerea celor toracice, abdominale i pelvine (tomog rafia computerizat multidetector cu 64 seciuni Sixty-four multi-detector row compu ted tomography (64-MDCT)). Acest dispozitiv ofer posibilitatea creterii aplicaiei C T n imagistica politraumatismelor. 64-MDCT permite o cretere semnificativ a vitezei de obinere a imaginilor i realizarea de seciuni de grosimi submilimetrice, ce amel ioreaz mult acurateea diagnostic. Sensibilitatea CT este mic pentru decelarea leziun ilor diafragmatice. Tomografia computerizat nu este indicat n plgile abdominale pene trante i la pacienii cu hipotensiune arterial care nu rspunde la echilibrarea hidroe lectrolitic efectuat n departamentul de urgen. 41

- sub redacia Eugen Brtucu ANGIOGRAFIA Poate constitui att un procedeu diagnostic ct i terapeutic, fiind valoroas la anumii pacieni traumatizai selectai. Angiografia poat e fi considerat cea mai fiabil modalitate de diagnostic pentru detectarea unei lez iuni vasculare. Cele mai frecvente indicaii pentru angiografie de urgen n traum sunt excluderea rupturii de aort toracic i identificarea i controlul hemoragiei arteriale secundare fracturilor de bazin sau retroperitoneale. Se planific angiografia de urgen a aortei toracice cnd examenele radiologice clasice sau CT toracice relev posi bilitatea unei sngerri mediastinale. Cnd se suspecteaz hemoragie retroperitoneal sau pelvin, embolizarea angiografic este de obicei mai rapid i mai sigur dect intervenia c irurgical n aceste zone cu abord dificil. Afirmaia este adevrat n special pentru snger rea arterial, pentru c hemoragia de origine venoas, care este cea mai frecvent, rmne o problem dificil de ngrijire. Cnd nu exist o surs major, se poate practica embolizarea sursei prin artera hipogastric. Angiografia este necesar i n traumele urmate de puls aii absente sau deficitare la nivelul extremitilor i face parte din algoritmul de in vestigaie a sursei unei hematurii. Faciliteaz de asemenea management-ul nonoperato r al leziunilor hepatice, splenice i renale secundare traumatismelor nchise. Este investigaia de elecie dup ce se constat rinichi absent pe urografie. PUNCIA ABDOMINAL prezent se folosete rar datorit dezavantajelor (fiabilitate mult mai sczut, procent mare de rezultate fals negative) pe care le prezint fa de lavajul peritoneal. Se p ractic cel mai frecvent puncia n cadranul abdominal inferior stng, dar dac aceasta es te negativ sau n anumite contexte (periviscerit, leziune recent n alt zon a abdomenulu ), se poate practica puncia n cele patru cadrane. LAVAJUL PERITONEAL DIAGNOSTIC Es te investigaia cea mai fiabil n decelarea prezenei sngelui n peritoneu; se poate compl eta n scop diagnostic cu tomografia computerizat, echografie sau celioscopie. Indi caiile lavajului sunt: n contuziile abdominale, la pacieni: 1) cu hipotensiune inex plicabil; 2) cu durere sau aprare muscular, 3) fracturi costale n zona rebordului, 4 ) anumite fracturi de bazin, 5) fracturi sau contuzii de coloan toracic sau lombar, 6) paraplegie sau tetraplegie, 7) politraumatism la care examenul fizic nu este concludent din cauza unei contiente alterate; la acesti pacienti o alternativ de investigaie o constituie ecografia abdominal. n plgi penetrante la pacieni stabili he modinamic (cei instabili sunt imediat laparotomizai), n urmtoarele situaii: - plag nju nghiat abdominal fr semne peritoneale; - plag njunghiat sau mpucat toracic sub niv nar; - plag njunghiat la nivelul flancurilor sau dorsal; Lavajul peritoneal diagnos tic se poate efectua prin trei tehnici: 1) deschis (incizia la vedere a tegument ului i aponevrozei, infraombilical pe 1-2 cm, cu vizualizarea peritoneului), 2) s emideschis (incizia tegumentului i introducerea transfascial i transperitoneal a c ateterului pe urma unui trocar); o variant este utilizarea dup incizie a acului Ve ress, 3) nchis. Primele dou sunt acceptate n practica curent avnd o morbiditate mic (0 ,6 %). A treia metod, cu o morbiditate de aproximativ 6-8% este prohibit. Dup ce se introduce cateterul prin una dintre tehnicile de mai sus n cavitatea peritoneal, dac se exteriorizeaz pe acesta > 20 mL (10 mL la copii) de snge, este necesar laparo tomie exploratorie. Dac acest lucru nu se ntampl, se introduc aproximativ 1000 mL d e soluie Ringer lactat sau ser fiziologic, se mobilizeaz pacientul timp de 30 secu nde de pe o parte pe alta i se recolteaz fluidul. Criteriile de pozitivitate ale l avajului diagnostic (semnificnd necesitatea unei laparotomii) aa cum au fost ele s tabilite clasic sunt: - 20 mL snge la aspiraie liber (10 mL la copii) - numr de hema tii >100 000/mm3 - numr de leucocite > 500 / mm3 (dac sunt obinute la < 3 ore de la traum); 42

- Manual de chirurgie pentru studeni - fecale, fibre alimentare sau bil; - prezena lichidului de lavaj pe drenul toracic, tubul nazogastric, sau sond vezical; - amil aze > 175 U/100 mL; Incapacitatea recuperrii lichidului se consider lavaj pozitiv. Criteriile unui lavaj intermediar: - fluid aspirat liber de culoare roz; - hema tii: 50000- 100000/mm; - leucocite: 100-500/mm; - amilaze: 70-75 U/100 mL; Un la vaj intermediar nu face laparotomia obligatorie dar semnific inerea bolnavului sub observaie i investigaii suplimentare (eventual laparoscopie diagnostic). Criteriile unui lavaj negativ sunt: - Aspirat liber clar; - hematii < 50.000/mm; - leucoci te <100/mm; - amilaze < 75 U/100 mL. Lavajul peritoneal diagnostic are: o sensib ilitate mare i o specificitate mic, se efectueaz repede i are o morbiditate i un pre d e cost sczute. Acurateea testului se situeaz n jurul lui 97 %. Testul pozitiv pentru snge ns nu poate evalua nici locul i nici ct de mare este leziunea; aceasta, n contex tul n care n ultimul timp se tenteaz din ce n ce mai mult tratament conservator i chi ar neoperator n leziuni uoare (gradul I si II) de splin sau ficat sugereaz c lavajul peritoneal diagnostic poate fi completat - n funcie de posibilittile spitalului i st area bolnavului - cu alte investigaii (echografie, tomografie computerizat etc.). Valoarea cea mai mare a lavajului (superioar in prima faz oricrei alte investigaii) este n diagnosticul leziunilor intestinale. PUNCIA TORACIC Poate avea un rol diagno stic (eliminarea prin acul explorator de aer sau snge indicnd necesitatea unei ple urostomii) sau/ i unul terapeutic (puncia efectuat cu un ac gros, mai ales prin eli minarea de aer, amelioreaz insuficiena respiratorie). FEREASTRA PERICARDIC Este o m odalitate de diagnostic a tamponadei cardiace; sub anestezie local se face o inci zie de 6-8 cm infraxifoidian, prelungit ulterior paraxifoidian, prin care se ptrun de (fr deschiderea peritoneului) retrosternal pn la sacul pericardic. Fereastra peri cardic nu are rezultate fals negative dar, n condiiile unei hemostaze imperfecte po ate avea rezultate fals pozitive; tinde s fie nlocuit cu ecografia (neinvaziv, foart e sensibil n a detecta lichid intrapericardic). UROGRAFIA, URETROCISTOGRAFIA RETRO GRAD Sunt explorri utile n contuzii sau plgi abdominale n care se bnuiete o leziune a rborelui urinar. Urografia cu substan de contrast administrat intravenos se utilize az n evaluarea rinichilor i ureterelor, fiind eventual urmat n nefrogramele pozitive (nevizualizarea rinichiului, ruptur a parenchimului, leziune arterial) de arteriog rafie. Cistografia retrograd se utilizez n suspiciunile de ruptur a vezicii urinare, putnd diferenia adesea rupturile intra de cele extraperitoneale. SCINTIGRAFIA Cu toate c poate da informaii utile n leziunile de viscere parenchimatoase (mai ales s plin i ficat), este rareori folosit n traumatisme, fiind preferat tomografia computer izat. LAPAROSCOPIA Laparoscopia diagnostic este foarte util n contextul plgilor torac oabdominale pentru depistarea penetraiei, evidenierea leziunilor diafragmatice, in ventarul lezional intraperitoneal i evitarea laparotomiilor nenecesare sau non-te rapeutice. 43

- sub redacia Eugen Brtucu Utilizarea laparoscopiei la pacienii traumatizati se fac e extrem de inegal pe mapamond, in funcie mai ales de repercusiunile juridice din fiecare ar. Astfel americanii o folosesc mult mai puin decat europenii (mai ales f rancezii) deoarece se raporteaz un numr important de leziuni omise, n special ale v iscerelor cavitare si a celor retroperitoneale. n principiu indicatiile Societii Eu ropene de Traum sunt cuprinse n tabelele de mai jos: Indicaii pentru laparoscopie d up trauma abdominal Pacieni cu semne abdominale incerte Pacieni n com Pacieni ce neces t alte proceduri chirurgicale (ortopedice, etc.) Pacieni cu fracturi severe de baz in Pacieni cu un episod izolat de hipotensiune Pacieni ce nu mai pot fi urmrii Pacie ni cu plag penetrant toracoabdominal, cu constante vitale stabile

Indicaii pentru laparotomie dupa trauma abdominal Hipotensiune Peritonit Hipotensiu ne n ciuda reechilibrrii Pneumoperitoneu Leziune de diafragm Ruptura intraperitone al de vezic urinar Diagnosticare CT sau echo a unor leziuni traumatice majore de pa ncreas, splin, ficat, rinichi sau tract gastrointestinal n ce privete utilizarea la paroscopiei terapeutice n traum exist multe controverse. Cea mai frecvent aplicaie te rapeutic este sutura leziunilor diafragmatice, fiind urmat de gesturi de hemostaz a leziunilor minore hepatice sau splenice i de reparare a leziunilor limitate ale tractului gastrointestinal. Astfel, nu exist recomandri specifice privind utilizar ea terapeutic a laparoscopiei la victimele traumatismelor. La pacienii cu traume m ajore, internai n STI, laparoscopia diagnostic mai poate avea o utilizare, n context ul explorrilor pentru o patologie abdominal potenial, fiind cunoscut sub numele de bed side laparoscopy (laparoscopia la patul bolnavului). Procedura se poate efectua s ub anestezie local, n condiii de siguran i eficien, pentru evaluarea proceselor intra ominale ce pot fi dificil de diagnosticat prin metode convenionale. Eficacitatea procedurii rezid din faptul c ntrzierea diagnosticului patologiei intraabdominale co nstituie o contribuie major la morbiditatea i mortalitatea pacienilor critici din ST I. De reinut - examenele paraclinice faciliteaz stabilirea unui diagnostic de cert itudine, ghideaz evaluarea iniial i permit obinerea unui bilan corect i complet al tra matizatului. - succesiunea i momentul executrii acestor explorri sunt importante, a stfel nct s nu fie mpiedicate interveniile salvatoare de via n contextul evalurii pr i fazele resuscitrii. - stabilitatea hemodinamic a pacientului reprezint o necesita te pentru a tolera transportul ctre departamentele de imagistic. - n timpul evalurii iniiale cel mai important examen de laborator este determinarea grupului sangvin i a compatibilitii sangvine. - radiografia toracic este cea mai frecvent investigaie imagistic efectuat la pacienii traumatizai, reprezentnd metoda de elecie pentru eviden erea fracturilor costale, sternale sau claviculare i a pneumo-, hemo-, hemopneumo toraxului, sau a contuziei pulmonare. 44

- Manual de chirurgie pentru studeni - CT reprezint investigaia radiologic definitiv la majoritatea pacienilor traumatizai, ns nu este indicat n plgile abdominale penetran e i la pacienii cu hipotensiune arterial care nu rspunde la echilibrarea hidroelectr olitic efectuat n departamentul de urgen. - FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) este utilizat cu scopul identificrii lichidului liber n cavitatea perit oneal fiind inclus n protocolul de ATLS (Advanced Trauma Life Support). - lavajul p eritoneal diagnostic: investigaia cea mai fiabil n decelarea prezenei sngelui sau a c oninutului intestinal. - cele mai frecvente indicaii pentru angiografie de urgen n tr aum sunt excluderea rupturii de aort toracic i identificarea i controlul hemoragiei a rteriale secundare fracturilor de bazin sau retroperitoneale. - cistografia retr ograd: utilizat n suspiciunile de ruptur a vezicii urinare, putnd diferenia rupturile intra de cele extraperitoneale. - laparoscopia diagnostic: util n contextul plgilor toracoabdominale pentru depistarea penetraiei, evidenierea leziunilor diafragmatic e, inventarul lezional intraperitoneal i evitarea laparotomiilor nenecesare sau n on-terapeutice. Politraumatismul Politraumatismul este un sindrom rezultat din a ciunea (uneori concomitent) a unei multitudini de ageni vulnerani (mecanici, fizici, chimici) asupra mai multor zone anatomice ale organismului, cu afectarea mai mu ltor regiuni anatomice sau sisteme de organe, n care cel puin o leziune sau combin aia mai multor leziuni este amenintoare de via, severitatea lezional fiind > 16 pe sca ra ISS (Injury Severity Score) i care asociaz rspuns inflamator sistemic pentru o p erioad de minimum 24 ore i disfuncii sau insuficiene organice, chiar n lipsa afectrii directe a acestora. O definiie mai simpl a politraumatismului, utilizat i de Spitalu l de Urgen ar fi: traumatism cu afectarea a minimum dou regiuni anatomice dintre ca re cel puin o leziune este amenintoare de via. ngrijirea politraumatismelor tinde s se organizeze n concepte precise, algoritmate, att n ceea ce privete organizarea sistem ului ct i n diagnostic i tratament. Dac pentru politraumatizatul precoce este esenial fectuarea ct mai rapid a stabilizrii funciilor vitale, pentru cel tardiv terapia nec esit cunoaterea modificrilor fiziopatologice complexe ce au loc la muli dintre pacie ni; ea va ncerca s susin sistemele de aprare i mecanismele de compensare, s scad nc tigenic i amploarea rspunsului inflamator al organismului. ETIOLOGIE Clasificarea e tiologic a politraumatismelor 1) Accidente de trafic (rutier, feroviar, aerian, m aritim); 2) Accidente de munc (n industrie, agricultur, construcii, comer, altele); 3 ) Auto- i heteroagresiuni; 4) Precipitri (accidentale sau ca urmare a unor auto- s au heteroagresiuni); 5) Accidente casnice (cderi accidentale, loviri cu sau de un corp dur); 6) Accidente recreaionale sau de sport; 7) Traume de rzboi; 8) Catastr ofe naturale (cutremur, inundaii, erupii vulcanice, avalane, tsunami, alunecri de te ren). PATOGENIE Exist numeroi ageni vulnerani care pot fi responsabili de producerea politraumatismelor. Dintre acetia pot fi enumerai : ageni fizici; barotraume; elec tricitate; leziuni termice; 45

- sub redacia Eugen Brtucu Aceti ageni acioneaz cel mai adesea solitari, dar pot acion uneori i mpreun ceea ce duce la amplificarea traumei (ex.: un electrocutat pe un s tlp de nalt tensiune care sufer ulterior i o cdere de la nlime). Agenii fizici sunt tul patogenic cel mai des implicat n producerea politraumelor; ei pot aciona: prin impact direct (compresie, strivire, tiere etc.), prin und de oc (n accidente rutier e, explozii etc.) sau prin mecanism de acceleraie/ deceleraie. Rezultatul acestora sunt contuzii sau plgi. Contuziile (traume nchise) Contuziile sunt reprezentate d e totalitatea modificrilor funcionale i structurale produse n esuturi de un agent vul nerant, fr compromiterea integritii tegumentului sau mucoasei; sunt caracteristice a ccidentelor de circulaie, dar apar i n alte etiologii precum agresiuni cu corpuri c ontondente, precipitri. Presupun dou mecanisme lezionale principale: I) compresie sau strivire; produc grave alterri la nivelul esuturilor prin ruperea esuturilor, c ompresie i disfuncie n aportul sangvin tisular. II) micarea difereniat a unor structur i anatomice parial fixate, cauzat de decelerare (ex.: ruptura aortei descendente). Ambele mecanisme duc la apariia la nivelul esuturilor a unor deformri fizice de nti ndere, forfecare sau strivire. n momentul n care acestea depesc elasticitatea sau vsc ozitatea esuturilor (punct de rupere sau limit elastic), se produce ruptura acestor a. Principalele mecanisme de producere ale leziunilor n accidentele rutiere sunt: ciocnire (impact) deceleraie (oprire brusc) acceleraie (proiectare) Plgile Plaga re prezint o lips de continuitate a pielii, mucoaselor i a esuturilor subiacente, produ s prin ageni traumatici (mecanici, termici sau chimici). Sunt cel mai adesea produ se de arme albe, alte obiecte tioase sau arme de foc. Clasificri: a) n funcie de nat ura AGENTULUI TRAUMATIC: MECANIC: - tiere; - nepare; - muctur; - mpucare; - contuze; MIC: - arsuri; - degerturi; CHIMIC : - arsuri; ELECTRIC:- electrocutarea, trsnetul ; - chirurgicale - accidentale

b) n funcie de REGIUNEA ANATOMIC INTERESAT (scalp, fa, membre, abdomen etc.) c)n func de PROFUNZIME I COMPLEXITATE: - SUPERFICIALE, limitate la tegument i esuturile subi acente; nu depaesc fasciile de nveli; - PROFUNDE: - Nepenetrante (nu ptrund n caviti s roase) - oarbe - n seton (deasupra fasciei superficiale); - transfixiante: - simp le; - complexe; - Penetrante - fr leziuni viscerale; - cu leziuni viscerale; 46

- Manual de chirurgie pentru studeni d) n funcie de TIMPUL SCURS DE LA TRAUM: - PLGI RECENTE: pn la 6 ore de la accident (fr semne de infecie); - PLGI VECHI: peste 6 ore d e la accident; e) n funcie de CIRCUMSTANELE PRODUCERII ACCIDENTULUI (circulaie, n tim pul muncii, domestic etc.); f) n funcie de ATITUDINEA TERAPEUTIC IMPUS, plgile pot fi : - de foarte mare urgen: pun viaa imediat n pericol (ex.: fractura laringian cu obtu rarea complet a cilor respiratorii superioare); - urgente: implic intervenii dup cel mult cteva minute (pneumotoraxul sufocant); - critice: impun intervenia n cursul pr imei ore dup accident (majoritatea situaiilor de hemoperitoneu); - ascunse: plgi ca re nu sunt imediat vizibile (ex.:plgile de uretr); g) n funcie de GRADUL CONTAMINRII I PROGNOZA RATEI DE INFECIE - CURATE: inciziile chirurgicale pe tegumente dezinfec tate i (hernii etc.); rata de infecie este sub 2%; fr a se patrunde n tractul digesti v - CU CONTAMINARE MINIM: din tractul digestiv, respirator sau genitourinar; rata d e infecie este sub 3%; - CONTAMINATE: contaminare major a plgii; din aceast categori e fac parte toate plgile traumatice; dac abordarea terapeutic este corect riscul de infecie este < 5%; - INFECTATE: presupun o infecie preexistent (ex. peritonit apendi cular); rata de infecie este > 50%;

C. TOPOGRAFIE Politraumatismele pot fi clasificate i topografic, dup regiunile anatomice afectat e (cap, faa, torace, abdomen, membre, pri moi). n funcie de numrul de regiuni afectate , politraumatismele se mpart n bi- , tri- i cvadriregionale. Important este de avut n vedere faptul c prezena unor leziuni traumatice n mai multe regiuni anatomice amp lific gravitatea fiecareia n parte i nrutete prognosticul mai mult dect o simpl sum ional. D. MODELE LEZIONALE Aparent, fiecare pacient politraumatizat ce este adus la camera de gard are propriul su bilan lezional, dar n realitate muli pacieni au un m odel comun; acesta, ca i particularitile ce apar mereu reflect diferenele de vrst, ana omie, influena unor boli sau abuzuri (alcoolism, tabagism, droguri) i variaii indiv iduale ca rspuns la transferul de energie din traume. nelegerea modelului lezional va ajuta medicul s fac un diagnostic mai rapid al bilanului traumatic i s ajung mai re pede la tratament. Accidentele rutiere Reprezint principalul factor etiologic al politraumatismelor. Afecteaz toate categoriile de vrst, populaia ntre 20-40 ani n spec ial n postura de oferi sau ocupani ai autovehiculelor, iar btrnii i copiii mai ales n ostura de pietoni. Factorii precipitani ai evenimentului in att de starea individul ui implicat, ct i de condiiile de trafic. Astfel, sunt implicai: consumul de alcool, viteza mare de deplasare, insuficienta experiena la volan, hiporeactivitatea dat orat oboselii sau unor stri psihice neadecvate, traversarea prin locuri nepermise, nesupravegherea copiilor, stare defectuoas de funcionare a vehiculului, tipul tra seului parcurs, condiiile meteorologice nefavorabile. 47

- sub redacia Eugen Brtucu Ali factori care influeneaz urmrile accidentului includ: po ziia victimei n autovehicul sau respectiv starea pietonal, tipul impactului asociat accidentului (frontal, lateral, rostogolire etc.), folosirea sau nu a mijloacel or de siguran (centur, air-bag, casc). Cel mai frecvent ntlnite modele lezionale asoci ate accidentelor rutiere sunt: - Victima - ocupant al unui autoturism. Situaiile se difereniaz n funcie de poziia victimei n main i de folosirea sau nu a mijloacelor rotecie. - Impact frontal, ofer fr mijloace de siguran; se poate lovi de volan, parbri z, oglid retrovizoare, bordul mainii, pedale, cu consecinele posibile: leziuni cran iene, fracturi ale oaselor faciale, plgi ale scalpului i feei, fracturi la nivelul braului, antebraului, articulaiei pumnului, fracturi ale sternului i coastelor cu co ntuzii sau dilacerri pulmonare subiacente, contuzie sau ruptur cardiac, ruptur splen ic, hepatic, de intestin subire, fracturi de pelvis, old, femur, oase gamb, fracturi de glezn sau picior; ruptura aortei descendente distal de emergena subclaviei, pri n decelerare la viteze foarte mari; fractura coloanei cervicale prin lovirea din spate de ctre un pasager fr centur. - Impact lateral stnga, ofer fr mijloace de prot ; prin lovirea uii i ferestrei laterale pot rezulta: plgi ale scalpului i feei, contu zie sau fractur de coloan cervical, fracturi costale, contuzii sau dilacerri pulmona re, ruptur de splin, rinichi stng, lob stng hepatic, fractur pelvin. - Impact frontal, pasager fa fr mijloace de siguran; bilanul lezional este diferit de al oferului, nt ipsesc volanul i pedalele, primele zone de contact constituindu-le parbrizul sau stlpul antero-lateral. Lipsa volanului asociaz o probabilitate mai mare de leziuni craniene i faciale, dar de mai puine leziuni toracice; incidena va fi de asemenea mai mic pentru fracturile de femur, genunchi sau tibie (care sunt predominant con secina lovirii de stlpul volanului) i nu se produc niciodat fracturi de glezn sau pic ior. Proporia apariiei fracturilor pelvine este aceeai ca i n cazul oferului, iar a fr acturilor de clavicul i humerus este mai mare, datorit impactului mai puternic cu b ordul i parbrizul. Prezena unui ocupant fr centur de siguran n spate dubleaz riscul nal al pasagerului din fa. - Impact lateral dreapta, pasager fa fr mijloace de proteci ; leziuni la nivelul scalpului, feei, gtului i toracelui similare cu cele descrise pentru ofer; creterea riscului afectrii lobului hepatic drept i a rinichiului drept. - Folosirea mijloacelor de protecie asociaz reducerea mortalitii i morbiditii n acci tele rutiere, dar la viteze mari exist acelai risc al fracturilor cervicale i al le zrii viscerelor intraabdominale i intratoracice consecutiv mecanismelor de deceler are i forfecare. - Centura de siguran poate determina leziuni prin dou mecanisme: Pl asare incorect, n afara reperelor osoase, umr/clavicul/coaste/spine iliace. Astfel, sprijinul sub umr asociaz riscul de leziuni pulmonare, cardiace, iar sprijinul pe abdomen duce la apariia de leziuni ale viscerelor abdominale. Mecanism paradoxal, ce const n reducerea riscului de deces prin ejectare sau contact cu maina, dar n cr eterea ratei leziunilor induse de decelerare sau de contactul direct cu centura, fiind cunoscut incidena mai mare a fracturilor costale drepte pentru ofer i a celor stngi pentru pasagerul din fa. - Impactul puternic cu punga cu aer (air-bag) poate duce uneori la fractura coloanei cervicale. Victima pieton. Mecanismele i modelel e lezionale frecvent ntlnite sunt: Mecanisme simple: Impact direct soldat cu aparii a de escoriaii, echimoze, hematoame, plgi contuze la locul de contact (leziuni de gamb produse de bara din fa, leziuni de coaps i bazin produse de capot); Proiectare cu producerea de leziuni severe (frecvent traume craniene), situate de partea opus celor de lovire; Leziuni de clcare, rspndite pe toat suprafaa corpului, cu producerea rupturilor de organe parenchimatoase; Comprimare ntre autovehicul i un alt obiect dur, cu producerea de leziuni grave, similare celor prin clcare. 48

- Manual de chirurgie pentru studeni - Mecanisme asociate: Lovire/Cdere. Vor aprea dou focare lezionale, unul la zona de impact ntre vehicul i pieton, iar cellalt la z ona de contact ntre victim i suprafaa de susinere. Lovire/Proiectare, nsoite de leziun mai grave ale organelor interne i asociate constant cu traumatisme cranio-cerebr ale. Lovire/Basculare/Proiectare. Se caracterizeaz prin existena a trei focare lez ionale. Lovire/Cdere/Clcare, mecanism frecvent ce produce leziuni multiple i polimo rfe. Cel mai frecvent, la pietonii victime ai accidentelor rutiere, lovitura inii al se produce din lateral, astfel nct tabloul lezional va fi compus din urmtoarea tr iad: Fractur de tibie/peroneu (+/- dislocare a genunchiului), leziuni ale trunchiu lui (fracturi costale, ruptur splenic etc.), traumatism craniocerebral. Cderile De la aceeai nivel. Se pot produce n timpul mersului sau alergrii. Pot fi urmate de ur mtoarele leziuni: fracturi de pumn, cot, fracturi sau luxaii ale umrului, leziuni d e glezn sau genunchi, leziuni toracice, traumatism craniocerebral. De la nlime (Prec ipitrile). Leziunile sunt cu att mai importante cu ct cderea se produce de la nlime ma mare, gravitatea acestora depinznd n principal de urmtorii factori: viteza n moment ul impactului, regiunea anatomic de impact, suprafaa pe care se cade i ali factori p recum vrsta (copiii pot cdea de la nlimi mari, cu leziuni minime). Cderea n picioare a ociaz riscul unor leziuni grave la nivel vertebral i cranian, datorit transmiterii impactului prin membrele inferioare. Consecinele poteniale sunt: fracturi de glezn, genunchi, fracturi sau luxaii de old, fractur de coloan vertebral cu sau fr interesar mielic, hematoame retroperitoneale, fracturi de baz de craniu. Cderea pe spate pre zint un potenial mare de leziuni scheletice i mai rar de producerea de tromboze pos ibil bilaterale de arter renal. Cderea pe burt este mai frecvent urmat de leziuni de decelerare toracic (ruptur de aort etc.) i leziuni abdominale. Cderea cu impact crani an asociaz leziuni severe cranio-cerebrale i de coloan cervical. Modele lezionale di verse Strangularea, cu strivirea laringelui, fractura osului hioid, leziune a in timei carotidiene. Lovitura de ghidon de biciclet la nivelul epigastrului sau hip ocondrului drept poate duce la formarea unui hematom duodenal intramural. ngropar ea pacientului cu asfixie traumatic consecutiv. Plgile prin mpucare Caracteristicile acestora sunt conferite att de caracterele balistice ale glonului ct i de natura esut ului afectat. Orificiul de ieire al plgilor transfixiante este de 2-3 ori mai mare dect cel de intrare i aproape niciodat nu se suprapune ca nivel celui de intrare, glonul fiind deviat frecvent de planurile osoase. Cavitaia definitiv reprezint traie ctoria glonului prin organism, rezultnd prin zdrobirea esuturilor de la orificiul d e intrare pn la locul de oprire sau pn la orificiul de ieire. Calibrul i viteza glonul i, distana de la care se trage, poziia glonului la impact, densitatea esuturilor str abtute, toate influeneaz caracteristicile cavitii. Cavitatea i distrucia vor fi cu at ai mari cu ct unghiul dintre direcia de tragere i axul lung al glonului este mai apr opiat de 90o. Ciupercizarea desemneaz expandarea n form de ciuperc a esuturilor moi ad acente orificiului de intrare, cu distrucie i potenial letal crescute, n cazul utili zrii de proiectile cu vrf moale sau gurit (dum-dum). Impactul glonului cu esuturile du e (osoase) poate duce la apariia a dou fenomene care cresc gradul distruciei tisula re: fragmentarea glonului i apariia de proiectile secundare (fragmente osoase despr inse). 49

- sub redacia Eugen Brtucu Cavitaia temporar reprezint extinderea radial a plgii porni d de la pereii traiectului iniial (cavitaia definitiv). Este cu att mai important cu c axul lung al glonului se ndeprteaz de perpendiculara pe planul de intrare, viteza g lonului este mai mic, iar densitatea esutului strbtut este mai mic. Plgile prin mpuc rezint de asemenea potenial infectant cu risc tetanigen i pot asocia un risc de emb olie cu alice. FACTORI CE AFECTEAZ MODELUL LEZIONAL Vrsta Vrstnicii sunt mai puin af ectai de traume; n acelai timp este unanim recunoscut c pentru acelai bilan lezional m ortalitatea este mult mai mare la vrste avansate (la cei peste 70 ani este de cin ci ori mai mare dect la pacieni tineri cu acelai scor traumatic). Mortalitatea vrstn icilor este mare i n disproporie cu gravitatea leziunii din multiple cauze: scderea rezervelor viscerale i risc de complicaii mai mare; modificri fizice i prezena patolo giei asociate; boli cardiovasculare; osteoporoz; boli pulmonare; modificri de nutr iie - metabolism; senescena sistemului imunitar; ntrziere a accesului la sistemul de ngrijire; Pacienii tineri, n special copiii i adolescenii suport mai uor traumele cu mpact i datorit unei flexibiliti mai mari a scheletului. Sexul Cu toate c au n medie o greutate mai mare, cu o mai mare inerie n timpul accidentelor, pacienii de sex mas culin au i un corp (schelet mai greu, musculatur mai puternic) mai rezistent la ori ce tip de impact. O zon anatomic foarte afectat n traume de diferena dintre sexe este cea maxilofacial; astfel mandibula, maxilarul, oasele zigomatice i frontale sunt mult mai uor de fracturat la sexul feminin. Particulariti anatomice regionale Schel etul protejeaz viscere precum creierul, viscerele toracelui i unele viscere abdomi nale (ex: splina, ficatul). Anumite pri ale scheletului (primele dou coaste, sternu l, scapula i femurul) au o mai mare rezisten la impact. Fracturarea lor nu se face dect n condiiile n care n cursul traumei sa aplicat asupra lor o for deosebit; de ace n astfel de leziuni pacientul trebuie urmrit ulterior pentru posibile traume asoc iate ca n exemplele de mai jos: fractura coastelor I sau II se poate asocia cu le ziuni de plex brahial, lan simpatic i arter subclavie; n fractura de stern poate coe xista contuzie sau chiar ruptur cardiac, ruptur de aort descendent sau fractur de colo an toracic; fractura scapulei se poate asocia cu fracturi costale i contuzii pulmon are subiacente; fractura de femur (cel mai puternic os al scheletului) poate fi n soit de leziuni ale rotulei, ligamentelor genunchiului sau acetabulului; n principi u la orice traumatism este bine s ne gndim la posibile leziuni asociate, evitnd a n e lsa antrenai de mirajul primei leziuni. Alcoolul i drogurile Acestea constituie pe de o parte factori favorizani ai accidentului i pe de alta, factori agravani ai evo luiei ulterioare a pacientului, prin modificarea rspunsului fiziopatologic posttra um. 50

- Manual de chirurgie pentru studeni Mijloacele de protecie (centuri, perne de aer , cti pentru motocicliti i bicicliti) au, n conformitate cu toate studiile efectuate, un efect de reducere a mortalitii i morbiditii n accidentele rutiere. E. EVALUAREA I IJIREA POLITRAUMATIZATULUI Tratamentul pacientului politraumatizat se realizeaz n echip multidisciplinar, incluznd chirurgi, medici de medicin de urgen, ortopezi, neuro chirurgi, alte subspecialiti chirurgicale i anestezitireanimatori, fiecare component al echipei trebuind s fie familiarizat cu bazele resuscitrii n traum. Evaluarea i tr atarea politraumatizatului trebuie s se fac att n prespital ct i n spital dup urmtoa principii: 1. Mai nti este necesar o evaluare funcional i tratarea imediat a insuficie lor vitale (respiratorie, circulatorie); 2. Urmeaz un diagnostic anatomoclinic co mplet al leziunilor traumatice dar i al statusului biologic preexistent; 3. n funci e de mai muli factori (gravitatea leziunilor, teren, posibiliti terapeutice) se fac e o ierarhizare a tratamentului leziunilor. A. FAZA PRESPITALICEASC mprirea sarcinil or se face ntre: medic, pompieri, poliie, echipa de descarcerare etc. Este importa nt ca medicul de medicin de urgen s fie prezent la locul evenimentului traumatic pen tru: luarea msurilor imediate salvatoare de via, alegerea mijloacelor i coordonarea procedurilor de recuperare, alegerea spitalului de destinaie, stabilirea transpor tabilitii pacientului, nsoirea transportului. Centrele operaionale trebuie s aib un nu de telefon unic, s fie centre integrate care s realizeze anunarea medicului de med icin de urgen, coordonarea personalului i vehiculelor de recuperare, organizarea i pr egtirea transportului pacientului, informare i asisten n alegerea spitalului de desti naie. Poliia va asigura izolarea locului accidentului, protecia echipei salvatoare, prevenirea accidentelor ulterioare, meninerea libertii rutelor de transport, menine rea la distan a spectatorilor, clarificarea aspectelor legale, eventual escortarea t ransportului pacientului. Echipa de descarcerare particip la protejarea locului a ccidentului i a echipei salvatoare, aplic msurile iniiale pn la sosirea medicului de m edicin de urgen, ajut echipa de salvare n timpul tratamentului victimei. Pompierii as igur de asemenea scena accidentului i protecia echipei de salvare, stingerea incend iilor, ndeprtarea materialelor periculoase i sprijinul tehnic n decursul recuperrii i tratamentului victimelor. Suspiciunea de politraum apare mai frecvent n urmtoarele situaii: cdere de la nlime mai mare de 3 metri, proiectare n afara unui vehicul, deces ul unui alt ocupant al vehiculului implicat n accident, pieton sau ciclist lovit de un automobil, accident rutier ce implic o motociclet sau un automobil cu vitez c rescut, ncarcerare sau ngropare, explozie, expunere evident la un nivel nalt de energ ie (ex. n cazul deformrii unui vehicul). ngrjirea politraumatizatului se ncepe de pr eferin de ctre un personal calificat, ct mai repede, dac se poate chiar la locul acci dentului. ngrijirea se realizeaz conform protocolului ATLS (Advanced Trauma Life S upport - Suportul vital avansat al traumelor). Etapele protocolului terapeutic s unt: NGRIJIREA (SUPRAVEGHEREA) PRIMAR, care se poate face n echip sau de ctre o singu r persoan i se respect principiile ABCDE (Airway= ci aeriene/ Breathing = respiraie/ C irculation= circulaie/ Disability=status neurologic/ Exposure=dezbrcare). Supraveg herea primar nu trebuie s dureze mai mult de 2-5 minute i cuprinde urmtorii pai: 51

- sub redacia Eugen Brtucu PREVENIREA APARIIEI DE NOI VICTIME (inclusiv din rndul sa lvatorilor); semnalizarea locului accidentului, descarcerare sigur, mnui de protecie . 2. IDENTIFICAREA ALTOR VICTIME n afara celor reperate de la nceput. 3. EVALUAREA CILOR AERIENE, NIVELULUI CONTIENEI I CONTROLUL COLOANEI CERVICALE. Evaluarea ncepe na inte de descarcerare. n funcie de rspunsul i de aspectul pacientului (paloare, anxie tate, stridor, deviere traheal, folosirea muchilor respiratori accesori, retracie s ternal i supraclavicular, respiraie diafragmatic, cianoz, confuzie, com) se vor obine ediat informaii despre calea aerian i nivelul de contien. MANEVRE TERAPEUTICE PENTRU C LE AERIENE dac pacientul nu poate vorbi sau este incontient, se evalueaz n continuar e calea aerian. Pentru ca baza limbii s nu obstrueze faringele se mping n sus cu pol icele unghiurile mandibulei meninndu-se n acelai timp stabilizarea in linie; se perm eabilizeaz calea aerian (aspirarea secreiilor, sngelui, corpilor strini etc.); se ven tileaz pacientul pe masc; intubaia oro- sau nazo-traheal dac pacientul este n apnee, h ipoxic, prezint un hematom cervical expansiv, are un traumatism craniocerebral cu scor Glasgow < 11, este n oc, prezint traume maxilofaciale ce amenin s obstrueze cile respiratorii sau insuficien respiratorie de cauz toracic ce nu se poate rezolva n pre spital. dac pacientul are un nivel sczut al contienei se administreaz oxigen i se hipe rventileaz (24 resp./min.) n anumite situaii (imposibilitatea intubaiei traheale de orice cauz) se efectueaz de necesitate cricotiroidotomia sau traheostomia. 4. EVAL UAREA RESPIRAIEI I CIRCULAIEI N.B. Dac pacientul nu respir se efectueaz dou respiraii r la gur i apoi se verific pulsul la carotid. Dac nu are puls se ncep manevrele de res scitare cardiorespiratorie. a) Din momentul n care se stabilete permeabilatea cii a eriene se face evaluarea respiraiei i circulaiei dup urmtoarele criterii: exist tahi ( >24 resp./min) sau bradipnee (<12 resp./min)? victima se ventileaz cu un volum de aer adecvat? exist alte anomalii ale respiraiei? n acest moment dac este necesar se aplic o masc cu oxigen ; b) Se determin pulsul la carotid i radial i se noteaz frecv calitatea lui; de asemenea se evalueaz culoarea/ aspectul tegumentelor i reumpler ea capilar. Toi pacienii ocai vor beneficia de oxigen i - dac sunt disponibili - de pa taloni antioc. Se va monitoriza ritmul cardiac i se va decide dac este necesar intub aia orotraheal. c) Se verific apoi dac traheea se afl pe linia median, dac venele gtu sunt plate sau destinse, dac exist zone de modificri de culoare a tegumentului sau edem al gtului (fractur cervical): acesta este momentul n care se poate aplica un g uler; d) Se examineaz apoi toracele i se vor cauta: dificulti de respiraie; respiraie paradoxal; plgi ale toracelui cu traumatopnee; instabilitate; durere; crepitaii; la auscultaie se va urmri dac exist murmur vezicular prezent i egal bilateral; Se acord primul ajutor imediat n funcie de leziunea gsit, dup cum urmeaz: o pansament ocluziv a l unei plgi deschise cu traumatopnee (transform un pneumotorax deschis ntr-unul nchi s; o stabilizarea manual sau cu sculeti de nisip fixai cu benzi de leucoplast a unu i volet; o oxigen; 1. 52

- Manual de chirurgie pentru studeni o puncie cu un ac gros pentru un pneumotorax sufocant etc. o stabilizarea unui obiect penetrant n torace; e) Se oprete sngerarea activ prin presiune manual direct, pansamente sau bandaje elastice, garouri, panta loni antioc; se acoper o eventual plag abdominal (uneori cu evisceraie) cu pansament s teril. f) Se monteaz 1-2 linii venoase pe care se ncepe reechilibrarea volemic ; n a cest punct exist suficiente informaii pentru a decide dac situaia este critic i necesi t transport imediat . Nu trebuie uitat c fiecare minut din jumtatea de or de aur a pac ientului poate fi important, de aceea sunt puine procedurile care trebuie tentate la locul accidentului: ncercarea de a elibera cile aeriene, intubaia orotraheal, sig ilarea unei plgi toracice deschise, hemostaza provizorie, stabilizarea unui volet, resuscitare cardiorespiratorie. Toate celelalte manevre pot fi fcute n timpul tra nsportului. NGRIJIREA (SUPRAVEGHEREA) SECUNDAR Este un examen detaliat de decelare a tuturor leziunilor att evidente ct i poteniale. Acest examen care stabilete linia terapeutic de baz se efectueaz n ambulan pentru pacienii critici i la locul accidentu pentru ceilali. Const n: 1. Verificarea semnelor vitale; 2. Obinerea istoricului ac cidentului (observaie personal eventual a automobilelor implicate, informaii de la martori sau victim), aflarea antecedentelor bolnavului (alergii, medicaii, boli, u ltima mas, evenimente care au precedat accidentul); 3. Examen fizic complet al bo lnavului: a. Cap: contuzii, plgi, echimoze, semnul Battle (echimoze retroauricula re), oto- sau rinoragie; se verific din nou permeabilitatea cii aeriene; b. Gt: plgi , contuzii, durere, staz venoas, trahee deviat. Se verific din nou pulsul. Dac nu s-a montat pn acum, se aplic un guler cervical; c. Reverificarea toracelui (murmur vezic ular egal bilateral); se verific pansamentele puse peste plgi deschise i dac s-a obin ut stabilizarea voletelor; d. Examenul abdomenului: se caut semne de contuzie sau plgi penetrante (evisceraie, dureri spontane sau la palpare, aprare muscular); un a bdomen destins i dureros indic probabilitatea de hemoperitoneu cu posibil instalare rapid a ocului hemoragic. e. Examinarea bazinului i a extremitilor: este important ve rificarea pulsurilor distal de focarele de fractur; acest lucru trebuie fcut nainte de a se face reducerea acestora i de a se imobiliza; la pacienii critici imobiliz area se face n timpul transportului. n situatia diagnosticrii unor fracturi sau lux aii la nivelul extremitilor este de asemenea important a se preveni: infecia, necroz a tegumentului, lezarea unor nervi periferici (cel mai frecvent: radial, peronie r i axilar). Se decide transport imediat dac n timpul supravegherii secundare se co nstat: abdomen dureros i destins, instabilitate a bazinului, fracturi de femur bil aterale. Scurt examen neurologic: n cursul acestuia se apreciaz: a. Statusul contienei pacien tului; se pot ntlni situaiile: o pacient cotient; o rspunde la stimuli verbali; o rspu nde la stimuli dureroi; o nu rspunde la nici un stimul; b. Status motor ( pacientu l poate s-i mite degetele?) 4. 53

- sub redacia Eugen Brtucu Status senzitiv: (simte cnd i se ating degetele de la min i i de la picioare? Dac pacientul este incontient, rspunde la stimuli dureroi la nive lul degetelor de la mini i/ sau picioare?) d. Examenul pupilelor (sunt egale? Reaci oneaz la lumin?) 5. Dac este necesar se termin bandajarea i imobilizarea fracturilor. 6. Se continu monitorizarea, reevaluarea i reechilibrarea fluidic a pacientului. c. 7.

n cazuri excepionale se pot efectua la locul accidentului gesturi terapeutice care de obicei se efectueaz n spital (denudare venoas, linie endosteal la copii mici, cl amparea unor vase specifice cnd suprimarea hemoragiei este altfel imposibil, amput aia de urgen n situaii extreme). Alte manevre (ndeprtarea corpilor strini penetrani, ziionarea viscerelor prolabate, drenajul toracic cu tub ghidat de mandren) nu se recomand a fi efectuate pn n momentul n care pacientul ajunge ntr-o unitate medical n re se poate efectua tratamentul definitiv.

PREVENIREA CENTRULUI DE CONTROL MEDICAL asupra bilanului lezional al pacientului, primelor msuri terapeutice i timpului estimat al sosirii. Transportul se poate fa ce cu ambulana, cu mijloace navale sau aeriene. Acestea din urm sunt foarte eficie nte dac este vorba de distane mari; avionul sau elicopterul trebuie s dispun de dotri medicale corespunztoare i de un personal medical antrenat. De asemenea ele sunt m ai dependente dect alte mijloace de condiiile meteorologice. n orae este necesar o am plasare optim a parcurilor de ambulane pentru un acces ct mai rapid la locul accide ntului indiferent n ce zon s-ar produce acesta. Pentru ara noastr, unde majoritatea traumelor sunt nc transportate la spitale cu alte mijloace de transport dect cele m edicale este necesar remedierea acestui aspect prin mari eforturi financiare dar i organizatorice i educaionale. B. FAZA SPITALICEASC A NGRIJIRII POLITRAUMATIZATULUI Sunt definitorii n alegerea spitalului la care sunt transportai aceti pacieni: dista na, condiiile meteorologice i mijloacele de transport disponibile, cel mai apropiat spital n care pot fi ngrijii pacieni politraumatizai i care s dispun eventual de dep ament de urgen i chirurgie traumatologic. Un centru de traum trebuie s dispun de: depa tament i echipe de deocare, operaionale 24 ore/zi, laborator (operaional 24 ore/zi), banc de snge (operaional 24 ore/zi), departament de tomografie computerizat (operaion al 24 ore/zi), capacitatea de a realiza intervenii neurochirurgicale de urgen i depa rtament de rezonan magnetic opional. Pacientul politraumatizat este primit i stabiliz at n departamentul de urgen de ctre o echip multidisciplinar i organizat ; n aceast flat n general sub conducerea unui chirurg generalist, fiecare cadru medical (medi c sau asistent) are locul i rolul su bine definit. Prioritile n ngrijire i resuscitar unt stabilite dup algoritme cunoscute, cuprinse n Suportul vital avansat al traume lor. n principiu se trateaz mai nti leziunile amenintoare de via, iar diagnosticul l al se va face aproape concomitent cu terapia. Supoziia de cea mai sever leziune (s upraevaluarea leziunii) Pentru a nu rata o leziune este de preferat o presupuner e exagerat (ex. ntr-o contuzie abdominal cu durere de perete abdominal ne gndim n pri mul rnd la o leziune visceral i apoi la o simpl durere parietal). Tratamentul este pr ioritar diagnosticului paraclinic Tratamentul politraumatizatului se ncepe nainte de a i se definitiva diagnosticul. Tratamentul trebuie s se bazeze pe aprecierea clinic prompt c un organ (sistem) se afl ntr-o insuficien iminent. Examinare sistemat are trebuie facut dup stabilizarea pacientului. Reexaminare frecvent 54

- Manual de chirurgie pentru studeni Este motivat de un examen iniial lipsit de con sisten (pacient agitat, drogat sau sub influena alcoolului) sau de faptul c anumite leziuni (pancreas, duoden, ruptura de splin n doi timpi etc.) devin manifeste clin ic mai trziu. Investigarea paraclinic i monitorizarea pacientului Se fac n funcie de posibilitile spitalului; ele includ: puls, TA, traseu EKG, diurez, Hb, Ht (pentru d iagnosticul unei sngerri nedecelate nc, sau postoperatorii), gaze sanguine (contuzie pulmonar, ARDS etc.), msurarea Presiunii Venoase Centrale (reflect presiunea n atri ul drept), catetere SwanGanz i arteriale pentru msurarea debitului cardiac, consum ului de oxigen i presiunii n atriul stng. Majoritatea modalitilor de investigaie se fo losesc n cadrul unor protocoale prestabilite, dup aplicarea msurilor terapeutice de stabilizare. Primul i cel mai important lucru pe care l face echipa de traume est e stabilizarea pacientului; la prioritile din prespital se adaug evident investigaii i intervenii posibile n camera de gard. 1. NGRIJIREA (SUPRAVEGHEREA) PRIMAR: Const pr ctic ntr-o evaluare rapid (2-5 minute) a sistemelor de maxim prioritate. Protocolul are aceleai principii ca cel din prespital; n plus se adaug elemente oferite de po sibilitile tehnice i de calificare a personalului, evident mai mari. a) Meninerea pe rmeabilitii cilor aeriene concomitent cu controlul coloanei cervicale Se evalueaz pe rmeabilitatea cilor aeriene; elemente clinice importante n aceast evaluare sunt: an xietate, stridor, (in)abilitatea de fonaie, setea de aer, deviaia traheii (element u neori dificil de diagnosticat), micarea toracelui, sunetele respiratorii, folosir ea muchilor accesori pentru respiraie, retracii ale sternului i supraclaviculare, ci anoza (semn tardiv, care apare la cel puin 5 g de hemoglobin redus). Cauzele lipsei de permeabilitate sunt multiple impunnd aciuni terapeutice nuanate n funcie de acest ea: ridicarea brbiei i mpiedicarea retraciei posterioare a limbii la pacienii incontie ni; eventual intubaie orofaringian cu pipa Guedel; extragerea corpilor strini (cheag uri, dini, fragmente osoase .a.); aspiraie de snge, secreii, vrstur; este mai dificil evaluat i controlat obstrucia de ci aeriene cauzat de traume cervicale (deplasarea unor structuri anatomice, edem, hematoame compresive, strivirea laringelui, secio narea traheii); de multe ori singura soluie n astfel de situaii este cricotiroidoto mia sau traheostomia; intubaie orotraheal, nazotraheal sau chirurgical (traheostomia , cricotiroidotomia, ventilaia transtraheal percutan) ; indicaiile pentru intubaie si ventilaie mecanic pot fi: Indicaii absolute: 1. Obstrucie acut a cilor aeriene (corpi strini, secreii etc.); 2. Apnee (leziune cranian, hipoperfuzie cerebral, leziune a coloanei cervicale deasupra C4, leziune toracic); 3. Hipoxie; 4. Plgi penetrante a le gtului cu hematoame expansive; Indicaii ferme: 1. Trauma craniocerebral cu GCS< 11;; 2. oc (prin eliminarea hipoxiei i hipoventilaiei crete aportul de oxigen care v a ajunge la esuturi); 3. Insuficiena respiratorie de cauz toracic (volet mare, plag p enetrant important cu traumatopnee, ruptura de diafragm); 4. Hemoragie retroperito neal masiv; 5. Pacieni agitai (drogai, sub efectul alcoolului, psihopai etc.) cu leziu ni concomitente amenintoare de via.; Indicaii relative: 1. Traume maxilofaciale 2. Co ntuzie pulmonar 3. Altele (contuzie miocardic sever cu insuficien ventricular stng, m erea funciilor viscerale la pacieni candidai pentru prelevare de organe etc.) 55

- sub redacia Eugen Brtucu La orice politraumatism trebuie suspicionat i o leziune d e coloan cervical. Integritatea tuturor celor apte vertebre cervicale se verific inii al printr-o radiografie cervical lateral, care ns nu exclude o leziune dac nu sunt vi zionate toate cele apte vertebre cervicale; de aceea se va imobiliza coloana cerv ical pna cnd se pot efectua radiografii din alte incidene (vedere anteroposterioar, o dontoid) i obinem consulturile de neurochirurgie i ortopedie. b) Respiraie i ventilaie Evaluarea dac ventilaia este adecvat se face prin: expunerea toracelui; observarea ratei i profunzimii respiraiilor; inspectarea i palparea toracelui (se pot decela: traumatopnee, plgi penetrante, abraziuni, contuzii, volete costale, distensia ven elor jugulare, devierea traheii, fracturi costale, emfizem subcutanat); auscultai e (murmur vezicular diminuat sau abolit, sugernd un revrsat pleural) Tratarea lezi unilor amenintoare de via poate necesita ca prime msuri: oxigenoterapie; intubaie orot raheal + ventilaie mecanic; rezolvarea pneumotoraxului sufocant (iniial prin instala rea unui angiocateter nr.14 n spaiul II intercostal anterior, apoi pleurostomie ef ectuat n spaiul II-III intercostal pe linia medioclavicular) sau a unui hemotorax (p leurostomie instalat n spaiul V-VI pe linia axilar medie sau posterioar); sigilarea (p nsament etan) unui pneumotorax deschis, apoi pleurostomie; c) Circulaie In aceast f az, evaluarea circulaiei are trei aspecte eseniale: controlul hemoragiilor externe; eficiena pompei cardiace; statusul volemic Datele clinice ce trebuie coroborate sunt: puls (calitate, rat, regularitate); presiune arterial; culoarea tegumentelor ; reumplere capilar; aspectul jugularelor - esenial n a diferenia un oc hipovolemic ( jugulare goale) de unul cardiogenic (turgescente) identificarea hemoragiilor exs anguinante; Aprecierea instabilitii hemodinamice (TA<100 mmHg, PVC<10 cm ap, tahica rdie>120/min.) se va face dup ce se perfuzeaz 1000-1500 de soluie cristaloid. n evalu area ocului hipovolemic al politraumatizatului trebuie avute n vedere principalele cauze de hipotensiune - oc, att ca topografie a sngerarii ct i ca leziuni asociate s au diagnostic diferenial: 1. hipovolemia; sursele de sngerare posibile la un polit raumatizat sunt: toracic (n torace se pot pierde pn la 3 l snge) peritoneal fracturi a le extremitilor (n fracturile de femur se pot acumula 1-1,5 l snge) retroperitoneu e xtern 2. ischemia miocardic acut (embolie gazoas coronarian la pacieni cu plgi toracic penetrante intubai i ventilai cu presiune pozitiv); 3. hipotermia; 4. cvadriplegia, leziunile cerebrale terminale; 56

- Manual de chirurgie pentru studeni Terapia hipovolemiei n Departamentul de Urgen i nclude: pornirea a dou linii intravenoase pe catetere groase (14 sau 16); recolta re de snge pentru analize i grup sanguin; perfuzii, transfuzii n funcie de necesiti; m onitorizare EKG; controlul sngerrii prin presiune direct sau atele pneumatice; tran sport rapid n sala de operaie; d) Status neurologic Examenul neurologic va urmri n p rimul rnd diagnosticarea unei leziuni focale care ar necesita intervenie chirurgic al imediat, prezente cam la unul din patru pacieni; se vor urmri modificri n mrime i ctivitate a pupilelor (semnific de obicei presiune pe al treilea nerv sau leziune pontin), inegalitate pupilar sau midriaz (presiune intracranian crescut cu deplasare transtentorial), rspunsul Cushing constnd n bradicardie, hipertensiune i diminuarea f ecvenei respiratorii, convulsii, nelinite i hipertermie. 2) NGRIJIRE (SUPRAVEGHERE) SECUNDAR I TERAPIE Este ceea ce se cunoate la noi ca evaluarea bolnavului din cap pn n picioare; examinarea trebuie fcut rapid (5-10 minute) i se completeaz cu radiografiil e necesare. Prin inspecie, palpare, mrime i reacie pupilar, evaluare a nervilor crani eni se constat eventuale leziuni craniocerebrale. Se pot intlni semnele fracturii de baz de craniu: hematomul periorbitar bilateral, hemoragia subhialoid, hemoragia scleral fr o margine posterioar, hemotimpanul, rinoree i otoree cu lichid cefalorahi dian, semnul Battle (echimoza la nivelul procesului mastoid); alterarea strii de contien este elementul caracteristic al leziunilor cerebrale. a) Se recontroleaz col oana cervical prin inspecie, palpare, radiografii i se menine ntr-o imobilizare adecv at; b) Se completeaz examenul neurologic cu evaluarea ntregii coloane vertebrale i a nervilor periferici. La pacieni contieni se vor aprecia: abilitatea de a-si mica ex tremitile, tonusul sfincterului anal, reflexele tendinoase profunde, prezena priapi smului; victimelor incontiente li se vor face i radiografii de coloan toracic i lomba r, pentru a fi excluse leziuni n aceste zone. c) Se examineaz pacientul n vederea de scoperirii unor leziuni maxilofaciale prin inspecie i palpare; n situaia n care acest ea exist se menine permeabilitatea cii respiratorii i se controleaz eventuala hemorag ie (uneori extrem de greu!); d) Se reexamineaz toracele: clinic (inspecie, palpare i auscultaie) i radiologic; toracele poate fi examinat n funcie de zona topografic a leziunii i leziunea bnuit prin: esofagografie, fereastr pericardic, esofagoscopie, br onhoscopie, aortografie, ecografie, tomografie etc. Se examineaz clinic (inspecie, palpare i auscultaie) i paraclinic (lavaj peritoneal diagnostic, tomografie, ecogr afie, cistografie .a.) abdomenul. n evaluarea abdomenului unui politraumatizat tre buie avute n vedere mai multe elemente f) Eventuale leziuni rectale se deceleaz pr in verificarea tonusului sfincterian, prezena de snge n ampula rectal, integritatea peretelui rectal; g) Se examineaz obligatoriu: perineul i vaginul; n fracturile de bazin de pild, plgile la nivelul vaginului anterior se pot nsoi de rupturi de uretr i ar cele de vagin posterior de plgi de rect ; h) Inserarea unui cateter urinar, da c nu exista snge la nivelul meatului uretral; i) Se diagnosticheaz eventuale fractu ri prin: cutarea semnelor clinice clasice (inspecie, palpare, crepitaii, mobilitate anormal) i prin examene radiologice. La camera de gard se reduc fracturile, se pun atele, pantaloni antioc (pentru stabilizarea fracturilor de bazin), se administr eaz antialgice, antibiotice, ATPA; n context se verific pulsurile periferice i funcii le neurologice distal de focarele de fractur. Fracturile de bazin care se nsoesc un eori de leziuni viscerale sau/i hemoragii importante vor trebui atent investigate ; n situaia unei hemoragii importante va fi necesar n cursul tratamentului ulterior folosirea unui fixator extern (cel mai adesea sngerrile au ca sediu focarele de fr actur) sau embolizarea angiografic a vaselor lezate. j) examinarea leziunilor de pri moi; acestea nu constituie prioriti amenintoare de via i constituie urgene doar n m care sngereaz. 57

- sub redacia Eugen Brtucu La finele examinarii secundare se cer consulturile de s pecialitate : ortopedie neurochirurgie, ORL, chirurgie plastic, oftalmologie, chi rurgie bucomaxilofacial, urologie); uneori sunt necesare consulturi de ginecologi e (politraumatism la gravid), cardiologie etc. n urma consulturilor, dar sub ndruma rea efului echipei de stabilizare (preferabil chirurg) se decid paii ngrijirii defi nitive (teriare). 3. NGRIJIREA DEFINITIV Implic din nou reevaluare (supraveghere teri ar) urmat de tratamentul de specialitate al leziunilor. eful echipei ce primete poli traumatismul va decide prioritile de tratament, trebuind s ia n consideraie: - prezena unor elemente imediat amenintoare de via; - prezena unor condiii ce amenin pierderea ui membru; - starea fiziologic a pacientului; - resursele spitalului; - posibilit atea de a transfera bolnavul pentru tratament de specialitate. innd seama de acest e elemente este esenial ca bilanul lezional ntocmit s fie complet i condiiile amenint e de via sau cu pierderea unui membru s fie tratate ct mai rapid . Un tratament efic ient al politraumatizatului va include: resuscitare eficient i rapid, suport ventil ator; maximizarea transportului de oxigen (volum intravascular, index cardiac, c ontractilitate miocardic); pacienii septici vor folosi orice oxigen suplimentar ca re poate ajunge la esuturi; reechilibrare (controlul hemoragiei, restaurarea volu mului intra- i extravascular cu snge i soluii de electrolii); rezolvarea chirurgical c omplet, inclusiv a fracturilor, n primele 24 ore, o chirurgie ct mai atraumatic; pro mptitudinea i calitatea tratamentului chirurgical sunt de maxim importan!; tratarea corect a tuturor plgilor, cu excizia esuturilor devitalizate, n primele 24 ore, cu s copul evitrii supuraiei de plag i a imunosupresiei sistemice; antibioterapie profila ctic, mai ales n leziuni cu potenial infectant mare, justificat de imunosupresia pos ttraum; mobilizarea pacientului (poziionare cu plmnii n sus i mobilizare ct mai prec care presupune o prealabil abordare agresiv a focarelor de fractur); instituirea ct mai rapid a nutriiei enterale pentru a preveni translocaia endotoxinic i bacterian; nutriia enteral a ajuns sa fie considerat de unii autori terapie primar pentru bolna vul critic. alimentaie imunomodulatoare (coninut obligatoriu de glutamin, arginin, orn itin i acizi grai omega-3 polinesaturai) care ar crete numrul de limfocite mai ales pe seama limfocitelor Th; detoxifierea sngelui de modulatori ai inflamaiei (ndeosebi Interleukina-6, FNT, endotoxine) care se gsesc n exces, prin hemofiltrare; acest p rocedeu utilizat n multe clinici din lume d rezultate deosebite la pacienii critici posttraum inclusiv la cei cu sepsis sever.

STRATEGIA CONTROLULUI LEZIONAL (DAMAGE CONTROL) Strategia tradiional ce presupune rezolvarea chirugical complet nu se preteaz tuturor traumelor, ntruct exist situaii de instabilitate fiziologic marcat secundar n principal pierderilor sangvine masive, cu hipoperfuzie tisular important, cnd se dezvolt o triad letal (acidoz, hipotermie, coa ulopatie), care n absena coreciei prompte, conduce la deces. n aceste condiii trebuie adoptat tactica damage control ce presupune trei faze distincte: 58

- Manual de chirurgie pentru studeni 1. Intervenie chirurgical de scurt durat ce poat e include o laparotomie exploratorie cu controlul hemoragiei i al contaminrii peri toneale utiliznd tehnici simple, fr nici o pretenie de reconstrucie definitiv. Se prac tic mpachetare abdominal la nivelul tuturor suprafeelor denudate sau al viscerelor l ezate, urmat de sutur rapid a tegumentului sau doar acoperire a plgii abdominale. Se realizeaz dac este necesar i controlul rapid al unei hemoragii intratoracice sau l a nivelul extremitilor. Se aplic tehnici de fixare provizorie rapid a unui pelvis in stabil sau a unor fracturi ale oaselor lungi ale membrelor inferioare. 2. Urmeaz continuarea resuscitrii n STI caracterizat prin maximizarea hemodinamicii, cu scopu l optimizrii aportului i consumului tisular de oxigen, nclzire central, corectarea co agulopatiei, suport ventilator, monitorizarea eventualei dezvoltri a sindromului de compartiment abdominal i completarea identificrii tabloului lezional. Angiograf ia reprezint un ajutor important pentru leziunile hemoragice incomplet controlate cu ocazia interveniei chirurgicale. 3. Dup reechilibrare se reintervine chirurgic al pentru demeare, reparare definitiv a leziunilor abdominale, nchiderea cavitii abdo minale dac este posibil i eventual repararea leziunilor extraabdominale. Rata supr avieuirii pacienilor tratai prin damage control este de 50%, cu variaii ntre 30 i 77%. Incidena complicaiilor abdominale este de circa 35%, incluznd abcese intraperitone ale, fistule biliare i digestive, necroz hepatic, ocluzie intestinal, evisceraii. Com plicaii generale de tip SIRS, ARDS, MODS, sepsis apar frecvent la aceti paceni crit ici. De reinut noiunea de politraumatism este una anatomo-clinic. gravitatea este d e obicei mai mare dect suma leziunilor sale, acestea potenndu-se reciproc. n politra umatismele severe diagnosticul se face din mers, mpletindu-se cu gesturile terape utice. ngrijirea intraspitaliceasc a unui politraumatizat debuteaz cu o scurt suprav eghere a funciilor vitale (aa-zisul diagnostic funcional), este urmat de msuri resusc itative i de stabilizare i abia ulterior se poate examina sistematic (diagnostic a natomic lezional) i poate avea loc tratamentul de specialitate al leziunilor. att in prespital cat i n spital este necesar ierarhizarea tratrii leziunilor respectndu-s e protocoale de ngrijire. cnd evalum o plag este important s cunoatem: etiologia, timp ul scurs de la producerea ei i mprejurarile n care s-a produs, tratamentul aplicat anterior, complexitatea ei (depasirea barierelor seroase, implicarea unor struct uri importante precum tendoane, nervi, viscere, etc.) tratamentul se va face res pectnd o serie de principii de baz ale chirurgiei (prioritatea hemostazei, alegere a tipului de anestezie cel mai potrivit, ndepartarea corpilor strini i a esuturilor necrozate, drenaj, antibioterapie). 59

- sub redacia Eugen Brtucu RECOMANDRI BIBLIOGRAFICE Peitzman AB, Rhodes M, Schwab C W, Yealy DM, Fabian TC (sub red.), The Trauma Manual: Trauma and Acute Care Surg ery, 3rd Edition, Ed. Lippincott Williams & Wilkins (Philadelphia), 2008. Flint L, Meredith JW, Schwab CW, Trunkey DD, Rue LW, Taheri PA (sub red.), Trauma: Con temporary Principles and Therapy, Ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Beura n M, Turcule C, Morteanu S Elemente de traumatologie, n Manual de Chirurgie (sub r ed. Popescu I, Beuran M), Ed. Univ. Carol Davila (Buc.), 2007:977-1016. Boffard KD (sub red.), Manual of Definitive Surgical Trauma Care, 2nd Edition, Ed. Hodde r Arnold (London), 2007. Souba WW, Fink MP, Jurkovich GJ, Kaiser LR, Pearce WH, Pemberton JH, Soper NJ (sub red.), Trauma and Thermal Injury, n ACS Surgery: Prin ciples & Practice, 6th Edition, Ed. Web MD Publishing (New York), 2007: Section 7. Moore EE, Feliciano DV, Mattox KL (sub red.), Trauma, 5th Edition, Ed. McGraw -Hill (New York), 2004. Ionescu Gh, Turcule C Politraumatismele, n Tratat de Patol ogie Chirurgical (sub red. Angelescu N), Ed. Medical (Buc.), 2003: 615-52. 60

- Manual de chirurgie pentru studeni -

TRAUMATISMELE PANCREASULUI Prof. Dr. Mircea Beuran, Dr. Bogdan Gaspar, Dr. George Jinescu Gravitatea trauma tismelor pancreatice este dat de particularitile anatomo-fiziologice ale glandei ct i de dificultile de diagnostic preoperator i, uneori, intraoperator, dar i de marea i nciden a leziunilor asociate (n statistica S.C.U.B. 90% din traumatismele pancreati ce sunt asociate cu alte leziuni viscerale), precum i de problemele de tactic i teh nic chirurgical pe care le ridic alturi de complexitatea ngrijirilor postoperatorii n ecesare. Etiopatogenie Apar in traumatisme abdominale inchise contuzii (30% ) ca t si in cele descise plagi (70%) Asensio 1999. Frecvena general a leziunilor traum atice nchise este relativ redus comparativ cu cea a altor leziuni. Se estimeaz c pan creasul este al 10-lea cel mai lezat organ comparativ cu alte organe (ex.encefal , splin, ficat). Incidena unor leziuni pancreatice diagnosticate va fi mai mare la un centru specializat n traumatologie dect la un spital comunitar. Din 100 de pac ieni cu traumatisme nchise, mai puin de 10 vor prezenta o leziune pancreatic documen tat. Incidena injuriilor pancreatice la pacieni cu traumatisme penetrante este mult mai mare. Plgile mpucate, leziunile prin arme de foc i njunghierile n spate, flanc i bdomen includ frecvent leziuni pancreatice, producndu-se la aproximativ 20-30% di n toi pacienii cu traumatisme penetrante. Deoarece e nevoie de o fora extrem de mar e pentru a produce o leziune a pancreasului n traumatismele nchise , iar cele pene trante de regul produc leziuni ale mai multor organe, o leziune pancreatic este ra reori o leziune solitar. Cnd este lezat pancreasul, cu posibila excepie a traumatis melor copiilor sau o njunghiere bine plasat dorsal, medicul poate fi convins c i alt e organe sunt afectate. Astfel leziunea multipl a organelor trebuie s atrag atenia a supra posibilitii leziunilor pancreasului. ntre circumstanele de producere a traumat ismelor pancreatice predomin de departe accidentele de circulaie i agresiunile, ace stea explicnd n parte i de ce peste jumtate din cazuri sunt tineri ntre 20 i 40 de ani i de ce raportul brbai:femei este de 4:1 n traumatismele pancreatice. Un rol import ant l au i accidentele casnice i mai puin accidentele de munc, sportive. Mecanismul c el mai frecvent de producere a leziunii pancreatice, n contuziile abdominale, est e proiectarea oferului n volanul automobilului sau la copii cderea de pe biciclet cu abdomenul superior n ghidon, avnd ca rezultat strivirea pancreasului pe coloana v ertebral; n funcie de direcia de aciune a forei mpingtoare se produc leziuni la nivel capului, corpului sau cozii pancreasului, iar n funcie de puterea contuziei leziun ile merg de la contuzii simple la rupturi pariale sau chiar complete cu transseciu nea pancreasului. Un loc aparte l ocup leziunile traumatice pancreatice iatrogene intraoperatorii, produse n intervenii asupra organelor vecine, care, dei nu au frec ven mare, nerecunoscute la timp i nerezolvate corespunztor, pot fi urmate de complic aii grave. Circumstanele cele mai frecvente n care se produc leziunile pancreatice intraoperator sunt: -chirurgia ulcerului duodenal penetrant n pancreas i a celui p ostbulbar mai ales, fie prin lezarea direct a parenchimului pancreatic, fie prin lezarea sau ligatura canalelor pancreatice principal i accesor; -chirurgia cilor b iliare extrahepatice, mai ales interveniile pe papil, fie prin lezarea direct a par enchimului pancreatic, fie indirect prin ligaturi arteriale, avnd drept consecin is chemierea parial a pancreasului. 61

- sub redacia Eugen Brtucu Cu toate c au o frecven mic, leziunile pancreatice sunt mar cate de o gravitate mare. n majoritatea absolut a cazurilor, traumatismele pancrea tice se asociaz cu leziuni viscerale multiple. Apar cel mai frecvent in accidente de circulatie si agresiuni Clasificarea traumatismelor pancreatice Coform Indexului Traumatic Abdominal des cris de Moore , pancreasul prezinta coefficient de risc maxim egal cu 5 , ceea c e arata riscul mare de complicatii in cazul lezarii sale. Leziunile pancreatice au fost clasificate de Moore dupa gravitatea lor de la 1 la 5 astfel : Gradul I : contuzie minora, ruptura superficiala , fara lezarea Wirsung-ului ; Gradul II : contuzie cu ruptura majora fara lezarea Wirsung-ului sau pierdere tisulara; Gr adul III: transsectiune distala sau ruptura parenchimala cu lezarea Wirsung-ului la nivelul corpului si cozii ; Gradul IV: transsectiune proximala sau ruptura p arenchimala cu lezarea Wirsung-ului la nivelul capului pancreasului ; Gradul V: dilacerare masiva a capului pancreatic cu interesarea Wirsung-ului. Pornind de l a clasificarea lui Moore , Asociatia Americana de Chirurgie Traumatologica (AAST American Association for the Surgery of Trauma) a propus in 1990 o scala mai pr ecisa topografic: GR. I si II GR. III GR. IV GR. V Contuzie si laceratie pancrea tica,fara leziune ductala Sectiune distala sau laceratie pancreatica distala cu ruptura de duct (delimitare VMS) Sectiune proximala sau leziune parenchimatoasa c e nu implica ampula Ruptur masiv a capului pancreasului cu leziune ampulara Traumatism pancreatic gradul III. Accident rutier. Amilaza i leucocitele uor cresc ute.La ct s-a decelat ruptura pancreasului, iar la ERCP pierederi de substan de co ntrast de la nivelul ductului pancreatic principal. Pancreatectomie distal cu pre zervarea splinei . 62

- Manual de chirurgie pentru studeni Laparatomia pentru traumatism pancreatic gradul III permite decelarea rupturii d e pancreas . Traumatism pancreatic gradul V, deschis, plag mpucat . Idem cazul precedent . 63

- sub redacia Eugen Brtucu Evaluarea scorului lezional este o necesitate cu o valo are practic imediat. Diagnosticul leziunilor traumatice ale pancreasului Clinica traumatismelor pancr eatice Mecanismul lezional (traumatism nchis vs. traumatism deschis) i informaiile privind agentul traumatizant (ex. arm de foc, cuit) orienteaz clinicianul asupra po sibilitii existenei leziunilor pancreatice. n cursul examinrii clinice, mrcile centuri lor de siguran, echimozele n flanc sau leziunile penetrante ar trebui s alerteze med icul asupra potenialei leziuni a pancreasului. Simptomele leziunilor altor struct uri mascheaz de regul sau se suprapun celor ale leziunilor pancreatice, deopotriv p recoce i tardiv. Chiar i n contuziile abdominale cu leziuni izolate de pancreas, si mptomatologia nu este ntotdeauna caracteristic. Uneori se recunoate o evoluie clinic n trei timpi: colapsul circulator iniial este urmat de un interval liber de pn la 24 de ore, cu o remisiune relativ, dup care se remarc aparitia unui tablou caracteris tic de pancreatit acut hemoragic. Examenul clinic atent la un bolnav cu impact trau matic abdominal n etajul supramezocolic poate evidenia o durere epigastric violent c u contractur abdominal moderat, sau se poate palpa in cazul unui pacient slab o for maiune pseudotumoral prin formarea unui hematom n bursa omental. Leziunile pancreatice pot fi lipsite de simptome n perioada postlezionala sau chi ar silenioase. Tabloul clinic n traumatismul pancreasului este adeseori dominat de leziunile abdominale asociate, cu hemoragie intern i/sau peritonit. Diagnostic paraclinic La pacienii cu traumatisme nchise, examenul CT asigur cea mai bun metod pentru diagnosticul i recunoaterea unei leziuni pancreatice. Hematomul re troperitoneal, lichidul retroperitoneal sau liber abdominal i edemul pancreatic ns oesc de regul leziunile pancreatice. 64

- Manual de chirurgie pentru studeni Traumatism pancreatic, nchis, gradul IV. Acci dent rutier; leziune pancreatic cefalic nchis, fracturi costale stngi cu hemotorax i f racturi bilaterale ale oaselor gambei. CT scan. Intraoperator se deceleaz ruptura pancreasului la nivelul venei porte. Pancreatectomie distal cu splenectomie. Col ecie lichidian peripancreatic ce a necesitat drenaj percutan . Traumatism pancreatic gradul III. Accident sportiv. CT scan iniial i amilazemia no rmale.Creterea ulterioar a amilazei a determinat repetarea CT scan-ului care a arta leziunea pancreatic i colecie lichidian liber n abdomen . Traumatism pancreatic gradul III. CT scan - ruptur pancreatic n localizare tipic, di stal de vasele mezenterice superioare, anterior de coloana vertebral . 65

- sub redacia Eugen Brtucu CT pentru traumatism pancreatic de gradul III .

La pacienii cu traumatisme penetrante vizualizarea perforaiei, hemoragiilor sau pi erderilor de fluide (ex. bil, suc pancreatic), sau hematomul retroperitoneal n jur ul pancreasului sugereaz necesitatea continurii explorrii i evalurii pancreatice. Pen tru precizarea existenei leziunilor de pancreas sunt necesare i examene complement are cu valoare de diagnostic i de prognostic: Amilazemia nu este indicator de cer titudine pentru traumatismul pancreatic; prezinta o sensibilitate de 48- 85 % , iar hiperamilazemia persistenta peste 4-7 ore de la traumatism reprzinta un indi cator de suspiciune. Puncia-lavaj peritoneala poate depista un lichid tulbure sau hemoragic cu activitate amilazic intens. Prin cercetri experimentale s-a dovedit c titrul amilazelor crete n primele 4 ore n snge i n urin, iar dup 8 ore se pot depista ncentraii mari i n peritoneu. n explorarea preoperatorie mai poate fi folosit i lapara scopia, pentru evidenierea petelor de citosteatonecroz ct i radiografia abdominal sim pl ce poate evidentia o pareza a hemidiafragmului stang , ansa santinela prin parez a primei anse jejunale sau emfizemul retroperitoneal din rupturile concomitente de duoden. O valoare deosebit pentru diagnostic o are arteriografia selectiv celio mezenteric, fie prin semne directe (absena opacifierii unui segment glandular sau f uga substanei de contrast) fie indirecte (opacifierea unui hematom peripancreatic sau modificri spaiale ale vaselor de vecintate); arteriografia selectiv prezint i avan tajul recunoaterii i altor leziuni viscerale asociate. O radiografie abdominal poat e contribui la diagnosticul traumatismului de pancreas, ndeosebi cnd acesta este a sociat cu traumatism duodenal. Civa autori au notat faptul c bulele de gaz n retrope ritoneu, distribuite de-a lungul marginii muschiului psoas mare drept, la nivelu l liniei grsimii perirenale, sau anterior de prima vertebr lombar sunt semne ale in juriei duodenale cu prezumtiva asociere a leziunilor pancreatice.Alte semne indi recte de leziune pancreatic observate pe filme sunt deplasarea stomacului sau a c olonului transvers. n general, radiografiile abdominale au doar valoare ocazional n diagnosticul preoperator al leziunilor pancreatice. La un pacient stabil hemodi namic examenul tomografic reprezint metoda cea mai sigur i de certitudine n diagnost icul leziunilor pancreatice cu o sensibilitate de 70-80%. Majoritatea rapoartelo r au folosit tomografe unice sau spirale , ns aparatele moderne cu multiple detect oare pot determina cu o mai mare acuratee leziunile. Un examen abdominal asigur me toda cea mai simpl i neinvaziv de diagnostic disponibil curent pentru depistarea une i leziuni pancreatice nchise; totui aceast determinare este rar util n leziunile acut e penetrante. Un protocol pentru pacieni stabili cu rni njunghiate n spate sau flanc poate include o scanare tomografica dar un pacient instabil nu trebuie niciodat sa efectueze acest examen , indiferent dac 66

- Manual de chirurgie pentru studeni leziunea este prin traumatism nchis sau desch is. Sunt contraindicate la pacienii instabili hemodinamic sau la cei cu leziuni p enetrante n care se ia decizia interveniei chirurgicale. O scanare tomografica a p ancreasului este de asemenea util n urmrirea pacienilor cu leziuni i traumatisme panc reatice. Chisturile, transseciunea pancreasului, pancreatita, abcesele, necroza p ancreatic i anevrismele arterei splenice pot fi decelate dup tratamentul chirurgica l sau dup externare. Colangiografiile intraoperatorii i ductogramele pancreatice, n deosebi cu reflux n ductele pancreatice (Wirsung, Santorini) ofer frecvent informai i asupra statusului leziunilor pancreatice atunci cnd vizualizarea direct nu ajut. Unii autori recomand ca aceste studii s fie efectuate n cursul explorrii chirurgical e, notnd c acestea ar putea reduce complicaiile prin ratarea leziunilor ductale pan creatice. MRCP (Magnetic Resonance CholangioPancreatography) este folosit mai fre cvent n centre specializate de traumatologie pentru a certifica leziunile compone ntelor ductale; are mai puin valoare prospectiv, comparativ cu CT. Leziunile pancr eatice pot fi evideniate la ecografie dar CT-ul este folosit cel mai frecvent pen tru evidenierea traumatismelor abdominale majore. Datorit localizrii retroperitonea le, leziunile pancreasului ar putea s nu fie recunoscute dup un lavaj peritoneal. O treime dintre pacientii care au suferit leziuni pancreatice traumatice pot pre zenta complicatii tardive : pancreatit recurent acut sau cronic, pseudochisturi panc reatice, abcese pancreatice, hemoragii sau fistule. Aceti pacieni sunt investigai i nitial prin ecografie sau tomografie computerizata, care pot arta prezena pancreat itei sau pseudochisturilor. Un pacient cu un pseudochist posttraumatic este cons iderat a avea o scurgere ductal pn nu se demonstreaz altfel. Algoritm general de diagnostic i tratament al traumatismelor pancreasului. Dei ERC P este util n detectarea integritii ductale pancreatice n faza acut, majoritatea leziu nilor se descoper trziu iar ERCP este important n managementul acestor pacieni. La un pacient instabil explorarea operatorie asigur diagnosticul optim al leziunilor p ancreatice. Ca i n traumatismele nchise, ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangio Panc reatography) poate oferi o informaie adiional la anumii pacieni. 67

- sub redacia Eugen Brtucu Unii autori sugereaz c utilizarea ERCP precoce (n primele 6-12 ore de la leziune) ar reduce complicaiile tardive. Dei extrem de util, aceast m etod are complicaii poteniale care i pot limita utilitatea la pacienii cu traumatisme pancreatice. Pentru a fi util, endoscopistul trebuie s aib experien s o poate folosi la pacieni sever traumatizai i n sala de operatie pe abdomen deschis. ERCP CLASA DES CRIERE 1 sistem ductal pancreatic radiografic normal, fr extravazarea substanei de contrast i fr obstrucia ductului pancreatic, n nici o poriune a pancreasului 2 leziuni ale ramurilor ductului pancreatic a mediul de contrast din ramurile ductului pa ncreatic nu a prsit parenchimul pancreatic i este bine coninut n pancreas b mediul de contrast a trecut n spaiul retroperitoneal 3 leziuni ale ductului pancreatic prin cipal a leziunea ductului Wirsung este evident la nivelul corpului sau cozii panc reasului b leziuni evidente ale ductului Wirsung n capul pancreasului Clasificare a pancreatografic a traumatismelor pancreatice [dup Takishima i colab., 2000]. Diag nosticul preoperator este numai de probabilitate, un rol important avnd creterea e nzimelor i examenul CT, dar diagnosticul de certitudine se pune numai intraoperat or cu condiia efecturii tuturor manevrelor necesare pentru explorarea pancreasului . ERCP este utilizat din ce n ce mai mult pentru diagnosticul leziunilor ductale p ancreatice, deopotriv imediat i n mod ntrziat.

Atitudinea terapeutica in leziunile traumatice ale pancreasului Tratamentul trau matismului de pancreas se adapteaz fazei evolutive clinice, instituindu-se o tera pie intensiv axat pe combaterea strii de oc, reechilibrare hemodinamic i hidroelectrol itic, avnd n acelai timp n vedere prevenirea sau/i tratarea pancreatitei acute de nso . Tratamentul chirurgical urmrete: hemostaza, drenajul sucului pancreatic, ndeprtare a esuturilor devitalizate, i protecia blocului biliopancreatic mpotriva necrozei i in feciei. Realizarea acestor obiective necesit o explorare sistematic a pancreasului cu precizarea aspectelor lezionale ce vor impune tactica chirurgical. Tipul inter ventiei chirurgicale pentru leziunea pancreatica trebuie adaptat gradului leziun ii , dar din pacate trebuie sa tina seama in mare masura si de leziunile viscera le asociate , care, in majoritatea cazurilor , impiedica efectuarea unor interve ntii complexe , ca duodenopancreatectomia cefalica sau pancreatectomia totala , care, prin prelungirea socului traumatic printr-un soc operator, ar creste riscu l vital la acesti bolnavi. Algoritmuri terapeutice Algoritm terapeutic (n funcie d e clasificarea AAST) In cazul leziunilor de gradul I si II , care sunt majoritar e (75%) , se practica hemostaza si drenaj peripancreatic si nu se sutureaz capsul a pancreatic. Pentru leziunile de gradul III se realizeaza pancreatectomie distal rezecia 60-80% din pancreas; important este pastrarea a 20% din glanda petru cons ervarea functiei pancreatice. La pacientul cu leziuni pancreatice de gradul IV p rocedeele chirurgicale indicate sunt : -pancreatectomie distal subtotal cu drenaj larg pericefalic 68

- Manual de chirurgie pentru studeni -pancreaticojejunostomie distal pe ans n Y; deb ridarea parenchimului lezat, nchiderea bontului proximal - pancreaticojejunostomi e terminolateral seciune parial - abandonat, rata complicaiilor foarte mare -drenaj m ltiplu nchis, perilezional (debridare i hemostaz) - rata complicaiilor : 13,5% (fist ul, abces) Leziunile de gradul V sunt asociate cu cele pancreatice, grave, asocia te cu lezini intraabdominale letale.Se indica operatii etapizate : - controlul h emoragiei, contaminrii bacteriene, debridri,drenaje largi perilezionale -terapie i ntensiv -operaii reconstructive (n funcie de integritatea CBP, duct pancreatic i ampu la Vater):duodenorafie cu drenaj peripancreatic,duodenorafie cu excludere pilori c si drenaj peripancreaticprecum si duodenopancreatectomie (mortalitate 30-40%) T ratamentul chirurgical trebuie adaptat leziunilor viscerale asociate (avnd priori tate asigurarea hemostazei i protecia mpotriva sepsis-ului peritoneal) i ulterior re zolvat leziunea pancreatic n funcie de gradul su dup principiul interveniei minime nec sare, interveniile complexe reducnd ansele de reuit chiar i pentru o echip experimenta Complicatii postoperatorii Complicatii apar la 40% dintre cei operati si depind de gradul AAST si de asocierea cu alte leziuni cu deces in 16-45% din cazuri (721% in statistici americane).Dintre complicatii amintim fistula pancreatica (7-2 0%), abcesul pancreatic (10-20%), pancreatita posttraumatica (8-18% ), hemoragii secundare (5-10%) si pseudochistul pancreatic(complicatie tardiva). Algoritmul managementului fistulelor pancreatice. 69

- sub redacia Eugen Brtucu -

Cheia scderii morbiditii i mortalitii n traumatismele pancreasului este reprezentat d fectuarea unui diagnostic precoce preoperator i complet intraoperator i adoptarea unei conduite terapeutice rapide i competente att chirurgicale ct i de reanimare-ter apie intensiv. RECOMANDRI BIBLIOGRAFICE Ionescu Gh. Abdomenul acut traumatic Ed.Athena, 1998. Brb ulescu M. Abdomenul acut chirurgical. Traumatisme, n Tratat de patologie chirurgi cal, sub redacia N.Angelescu, Ed.Medical, Bucureti 2001. Jurkovich G, Carrico C: Man agement of pancreatic injuries.Surg Clin N Am 70(3): 575594,1990. Patton JH Jr e t al: Pancreatic trauma: A simplified management guideline. J Trauma 43(2):234-2 39,1997. 70

- Manual de chirurgie pentru studeni TRAUMATISMELE SPLINEI Prof. dr. Mircea Beuran, Dr. Florin-Mihail Iordache

Introducere Splina este unul din primele organe lezate n cazul traumatismelor tor aco-abdominale concurnd cu traumatismele hepatice ca frecven. Leziunile splenice po t surveni n cadrul unor traumatisme deschise (plgi) sau nchise (contuzii), ca leziu ni unice sau asociind leziuni ale altor organe. Mortalitatea n prezena leziunilor splenice este cuprins ntre 3 i 23%. Cifrele mari de mortalitate apar n cazul politra umatismelor prin asocierile lezionale. Chiar i izolate, traumatismele splenice po t duce la o mortalitate de pn la 6-8%. Prima splenectomie n traumatisme a fost real izat de ctre Nicolaus Matthias citat de Daniel Cruger n 1634. Dac splenectomia n trau matisme rmne o intervenie salutar totui indicaia acesteia este azi mai nuanat. Motivu ste dat de acumularea datelor de anatomie i, mai ales de fiziologie splenic care a u permis o nelegere mai exact a rolului acesteia i importanei sale (imunologice). Ace asta a dus la abordarea nonoperatorie a leziunilor traumatice splenice sau la re alizarea de intervenii conservatoare cu scopul evitrii consecinelor splenectomiei. Anatomia i fiziologia splinei Splina (lat. lien) este un organ intraabdominal sit uat subdiafragmatic. Datorit poziiei nalte pe care o ocup, splina apare ca un organ toraco-lombar. Importana clinic a acestui fapt st n aceea c splina poate fi lezat n tr umatisme toraco-abdominale nchise (contuzii) sau deschise (plgi) i nu numai n cadrul traumatismelor abominale. Este asemntoare, ca form, unei boabe de cafea avnd o supr afa concav i alta convex. Msoar ntre 12-15 cm n lungime, 8 cm n lime i 3 cm n g medie, 150 g (0,1% din greutatea corporal). Splina are o fa diafragmatic i o suprafa v sceral n relaie cu stomacul. Prezint dou margini, una superioar avnd dou sau trei cre uri i alta inferioar care se ntlnesc la cei doi poli, superior medial (posterior) i l ateral (anterior). Aceste raporturi explic de ce, ntr-o plag penetrant (lovitur de cui t) la nivelul toracelui, n ultimile spaii intercostale, poate asocia att o leziune diafragmatic ct i o leziune splenic. Similar, n cazul unui accident rutier, un fragme nt de coast poate leza att diafragmul ct i splina. La nivelul suprafeei viscerale se gsete hilul splenic pe unde ptrund vasele i nervii, diviznd fa visceral splenic ntr edial i alta lateral. Cea lateral vine n raport cu polul superior gastric. Zona media l vine n raport cu suprarenala stng i rinichiul omolateral iar spre polul inferior cu flexura colonic stng sprijinindu-se pe ligamentuil frenocolic. Hilul splenic se af l n raport cu coada pancreasului. Distana dintre cele dou organe este variabil de ace ea, n splenectomii, exist riscul lezrii cozii pancreasului. De la nivelul hilului p leac foiele peritoneale care se constituie n ligamentele gastro-splenic i lienorenal . Splina se proiecteaz ntre coastele 9 i 11 stngi pe linia medioaxilar, axul lung al organului fiind ndreptat din posterior spre anterior, oblic, de sus n jos. Splina este bogat vascularizat primind aproximativ 300 ml/min (5-6% din debitul cardiac) prin artera lienal ram din trunchiul celiac. La nivelul hilului splenic aceasta se divide n ramuri segmentare. Prezena segmentaiei splenice evidente permite realiz area splenectomiei segmentare (parial). Aceasta nu este ns, ntotdeauna posibil deoarec e ramurile segmentare se pot anastomoza ntre ele. Ligamentele de fixare ale splin ei au semnificaie chirurgical important. Astfel, posterior i inferior splina vine n c ontact cu rinichiul stng de care este ataat prin ligamentul splenorenal. Acesta tre buie secionat n cazul efecturii splenectomiei. La polul inferior se gsete ligamentul splenocolic care trebuie, de asemenea secionat n cazul splenectomiei. Ligamentele i aderenele pe care le contacteaz splina pot fi extrem de diferite de la pacient la pacient. Uneori, acestea pot fi 71

- sub redacia Eugen Brtucu simple, alteori, mai ales n unele situaii n care splina es te patologic (de ex. n hipertensiunea portal), aceste aderene pot fi semnificative i extrem de vascularizate complicnd foarte mult splenectomia. Histologic splina est e un organ limfoid avnd o tunic seroas extern i alta interna, fibroas care emite trabe cule coninnd fibre musculare (de unde i ipoteza contraciei splinei cu eliberarea de volum sanguin n situaiile de hipovolemie acut mecanism ineficient la om). Splina se compune din pulpa roie (77% din volumul splenic) i pulpa alb (19%). Pulpa roie este format din reeaua reticular a splinei coninnd arterele i sinusurile venoase i de unde pleac venulele splenice. Pulpa alb este constituit de manoanele periarteriale coninnd elemente limfoide i noduli limfatici (corpusculi Malpighi). La limita dintre pulp a alb i cea roie se descrie zona marginal. Splina conine 25% din macrofagele fixe ale organismului. Funciile splinei se leag de circulaia particular de la nivelul organu lui. Se descriu o circulaie deschis (90% din sngele splenic urmeaz acest traseu) i un a nchis. Arterele segmentare se divid ajungnd pn la pulpa roie devenind artere penicil ate. Din acestea pleac vasele capilare care se continu n cea mai mare parte cu sinu surile venoase fie cu capilare venoase care iau drumul venelor segmentare spleni ce. Sinusurile venoase se continu i ele cu capilare venoase care se unesc n venule i apoi n vene progresiv, spre hil. Circulaia venoas a splinei se face prin vena sple nic, ram important al portei. Fiziologia splenic este foarte complex, unele din rol urile splinei nefiind nc binecunoscute. Una din primele funcii splenice este cea he modinamic. Splina este un reglator al circulaiei portale. Acest fapt este evident n hipertensiunea portal cnd frecvent se ntlnete splenomegalia. Funcia de rezervor volem ic este nesemnificativ la om. Rezervorul splenic devine semnificativ n cazul splen omegaliilor din unele boli hematologice eritrocitare. n cazul lezrii traumatice a unei spline patologice pierderea sanguin este evident mai mare i mai greu tolerat. Pe de alt parte, lezarea splinei patologice poate surveni mult mai uor n urma unor traumatisme chiar minore. Se pare c n China antic unii asasini i lichidau victimele a plicndu-le o lovitur puternic sub rebordul stng. Se pare c aceasta se ntmpla mai ales zonele cu malarie splina afectat de malarie fiind foarte fragil. Splina este, de a semenea, un depozit pentru plachetele sanguine. n cazul splenectomiei se produce o cretere reactiv a trombocitelor circulante. Acest cretere asociaz un risc tromboemb olic ridicat care trebuie prevenit, mai ales la bolnavul traumatizat unde riscul tromboembolic este oricum ridicat. Funcia hematopoietic exist din luna a 3-a a viei i intrauterine pn n luna a 7-a dup natere persistnd numai limfopoieza i monocitopoieza Funcia hemolitic se desfoar toat viaa. Eritroliza se desfoar n mai multe etape: s e urmata de fagocitoza sau distrucie extracelular. Splina distruge echivalentul a 20 ml snge pe zi. Funcia de filtrare permite eliminarea elementelor strine sau rest urilor celulare. Funcia cumuleaz mai multe procese i anume fenomenele de pitting i c ulling. Prin pitting se nelege nlturarea particulelor din citoplasma eritrocitar. Fen omenul de culling este similar pentru celulele limfatice (filtrarea celulelor li mfatice). n splin se realizeaz ns n primul rnd filtrarea propriu-zis a sngelui (hemo ina, particule strine, bacterii). Funcia antixenic se realizeaz prin mai multe mecan isme. Filtrarea este cel mai simplu dintre ele. O alt modalitate implic opsonizare a i distrucia germenilor prin fagocitoz. Producia de opsonine la nivelul splinei cum sunt tuftsina, properdina, interferonul ca i a fibronectinei contribuie la proce sul de nlturare a particulelor strine. Splina are un rol important n rspunsul imunita r prin reinerea limfocitelor T i B i activarea acestora aici (apariia celulelor cu m emorie, maturarea limfocitelor T) i rspunsul imun cu producere de Ig M i, ulterior de Ig G. Acest rol major imunitar a stimulat ncercrile de prezervare a splinei tra umatizate, iniial la copii i apoi i la aduli. Toate aceste funcii, n mod evident, sunt pierdute dup splenectomie. Dei rolul imunologic al splinei a fost ntrezrit de mult rmne meritul raportului King i Shumaker care n 1952 au artat asocierea dintre splenec tomie i sepsisul fulminant postoperator . Acesta a fost descris ca sepsis fulmina nt postsplenectomie (overwhelming post-splenectomy infection OPSI sau overwhelmi ng post-splenectomy sepsis - OPSS). OPSI se definete ca fiind baceriemie fulminan t, meningit sau pneumonie care poate surveni imediat postsplenectomie sau dup un in terval de ani sau chiar zeci de ani. Incidena sa real nu este cunoscut dar se consi der c ar fi de 1,5-2%. Gravitatea sindromului este extrem avnd o mortalitate de pn la 50-70%. Riscul apariiei

72

- Manual de chirurgie pentru studeni OPSI la cei splenectomizai este apreciat la 8 % pentru copiii sub 15 ani i de 2% la aduli. Se pare c splenectomizaii pentru trauma tisme sunt mai puin expui la riscul dezvoltrii acestui sindrom, OPSI fiind mai frec vent la cei cu splenectomiei electiv n cadrul diverselor boli hematologice. Germen ul cel mai frecvent implicat (n peste 50% din cazuri) este pneumococul. Ali germen i izolai de la bolnavii cu OPSI sunt Escherichia coli, Hemophilus influenzae, Nei sseria meningitidis, Salmonella species, Streptococcus hemolyticus i Staphylococc us pyogenes. n general, germenii implicai sunt germeni ncapsulai. Principalele funcii ale splinei sunt: - Funcia hemobolic (hematopoiez, liz) - Funcia de filtrare - Funcia antixenic Etiopatogenie Leziunile splenice sunt rezultanta, n ordinea frecvenei a accidentelor rutiere, agresiunilor, accidentelor de munc sau sportive etc. Leziun ile splenice apar n proporie de 66-75% din contuziile adultului i n pn la 97% n contuz ile copiilor. Accidentele rutiere reprezint 55-75% din etiologia acestora. Splina este cel mai frecvent organ intraabdominal lezat n traumatisme i, n pn la dou treimi din situaii, unicul. Leziunile splenice sunt cauzate de traumatisme nchise (contuz ii), fie deschise (plgi). La noi n ar contuziile sunt date, cel mai frecvent, de acc identele rutiere iar plgile sunt rezultatul agresiunilor prin arme albe. n alte ri l eziunile splenice prin plgi pentrante sunt frecvent datorate armelor de foc. Exis t i un numr mic de situaii n care leziunea splenic este iatrogen. Se consider c rupt iatrogene dau un procent ridicat de splenectomii mergnd de la 9 la 40% din total ul splenectomiilor. Mecanismele producerii leziunilor de splin pot fi sistematiza te ca: - Mecanism direct (ca n cazul plgilor sau fragmentelor costale fracturate) n care splina este direct lezat de agentul vulnerant sau de un fragment osos. - Me canism prin compresiune (strivire). - Mecanism prin decelerare (ntlnit n accidentel e rutiere sau cderile de la nime) cnd organul se lovete de peretele toracic sau este s muls din elementele sale de susinere datorit ineriei. - Rupturi iatrogene ale splin ei se pot produce n special n interveniile pe etajul abdominal superior sau dup sple noportografie. Pot s aparexcepional i n cursul unor proceduri endoscopice cum este co lonoscopia (35 de cazuri raportate n literatur)! De asemenea, proceduri de tip lit otriie extracorporeal pot conduce la leziuni splenice, din fericire extrem de rar. - Rupturi de splin pe fond patologic - sunt rupturi considerate spontane dar pe splin patologic. Termenul pare s fi fost folosit prima dat de Knoblich n 1966. Apar n general n cazul bolilor care intereseaz sistemul reticulo-endotelial. Acestea pot fi infecii (virusul Epstein-Barr, citomegalovirusul, mononucleoza infecioas, malari a, hepatita, febra tifoid etc.) sau neoplazii (leucemii, limfoame), boli de depoz it (tezaurismoze, etc.) i chiar, dup unii autori, pe fond de medicaie anticoagulant. - O situaie rar este ruptura de splin survenind dup un efort de tip vom sau tuse ns n mrul cazurilor raportate este, de asemenea, foarte mic. Mecanismul speculat este prin contracia brutal a diafragmului acesta tracioneaz de ligamentul splenofrenic re aliznd leziunea splenic. - Exist i situaii de ruptur spontan a splinei dar acestea sun extrem de rare. Rokitansky este cel care a descris pentru prima dat o astfel de situaie. Din 71 de cazuri raportate n primul articol sintetic pe aceast tem, publica t de Orloff i Peskin n 1958, doar 28 pot fi considerate ca rupturi spontane. Crite riile de ncadrare a unei rupturi de splin n categoria de ruptur spontan sunt urmtoarel e: 73

- sub redacia Eugen Brtucu absena oricrui traumatism anterior absena unor aderene suge stive pentru un traumatism recent splin de aspect macroscopic normal histologie s plenic normal urmrirea postoperatorie a anticorpilor antivirali din ser la aceti bol navi trebuie s elimine posibilitatea existenei unei infecii virale cu impact spleni c (criteriu recent) Aceste criterii elimin situaiile de ruptur de splin patologic sau cele la care se poate regsi un traumatism sau similar n anamnez. O situaie de mare gravitate o reprezint ruptura spontan de splin la femeia gravid n ultimul trimestru. Numrul cazurilor raportate este foarte mic dar se sugereaz c, i n aceste situaii, exis t diverse boli (hematologice) care explic lezarea splenic noiunea de ruptur spontan fi ind relativ. Riscul este extrem att pentru mam ct i pentru ft. Fiziopatologie Consecin oricrei leziuni splenice o constituie hemoragia. Aceasta pune n pericol viaa bolna vului n mod direct. Severitatea hemoragiei este dat de gravitatea leziunii splenic e. O situaie particular o constituie ceea ce clasic se numea ruptura de splin n doi timpi (sau trei timpi), iar astzi era definit ca ruptur ntrziat. Cercetrile recente ca datele de imagistic modern au demonstrat c, n realitate ceea ce se ntmpla era ruptura iniial a splinei cu sngerare tardiv. Se poate afirma c n aceste cazuri se poate vorbi de diagnostic ntrziat i nu de ruptur tardiv. n literatur Baudet (1902) a prezentat pr ma ruptur tardiv de splin. Exist dou teorii cu privire la modul n care se produc eveni mentele n aceast situaie. Una din teorii susine c dup traumatism se produce un hematom subcapsular care, pe msur ce se transform, capt o ncrctur osmotic mai mare. Aceast e apa i, implicit produce ruptura capsulei i hemoragie ulterioar. O alt teorie susine c hematomul perisplenic, prin procesele de remodelare ulterioare conduce la resng erare, splina fiind un organ foarte fragil. Studiile experimentale i imagistice s usin c de fapt este o sngerare persistent dar diagnosticat tardiv. Uneori, o ruptur de splin minor poate evolua insidios i, prin transformarea hematomului intrasplenic s e poate forma un pseudochist splenic. O alt situaie particular care poate rezulta d up un traumatism splenic este splenozisul. Acesta const n autotransplantarea de fra gmente de esut splenic n cavitatea peritoneal dup un traumatism splenic. Aceast obser vaie a dus i la ncercrile de autotransplant splenic. Evaluarea iniial Evaluarea iniial bolnavului traumatizat oblig la aderarea exact la protocoalele acceptate de resuc itare corespunztoare ATLS (Advanced-Trauma-Life-Support). Aceasta presupune abord area de tip ABC (airway, breathe, circulation ci respiratorii, respiraie, circulaie ) cu aspectele caracteristice traumatismelor (controlul hemoragiei i a posibilei leziuni de coloan cervical concomitent cu evaluarea statusului neurologic cea mai folosit fiind scala Glasgow). Bolnavul instabil hemodinamic va fi transportat de urgen n sala de operaie. Pentru bolnavul stabil hemodinamic, cu potenial de leziune s plenic, atunci cnd se pot lua date anamnestice, se vor cuta: modalitatea de produce re a accidentului (tipul acestuia accident rutier, agresiune etc.) cu posibila i nteresare a regiunii de proiecie a splinei n cazul contuziilor. n cazul unei plgi pe netrante prin arm de foc sau arm alb se va menine un index de supiciune pentru leziu nea splenic atunci cnd plaga se gsete la nivelul hipocondrului stng sau bazei hemitor acelui stng. Alte intervenii posibile, mai ales la nivelul abdomenului superior po t fi, prin aderenele produse factor de risc pentru o leziune splenic. Se va acorda atenie i eventualelor antecedente patologice ale bolnavului mai ales celor legate de boli cu interesare a splinei (hipertensiune portal, malarie etc.). De asemene a, dac bolnavul este contient, se vor lua date cu privire la existena unor tratamen te anterioare cu efect asupra coagulrii de tip acid acetilsalicilic sau anticumar inic. Examenul clinic va fi complet. n cazul posibilei leziuni de splin se va insi sta asupra hipocondrului stng, zonei lombare stngi i bazei hemitoracelui stng. Preze na echimozelor, escoriaiilor la acest nivel trebuie s ridice suspiciunea de traumat ism splenic. Existena fracturilor costale la acest nivel oblig la evaluarea integr itii splinei. n 40% din cazurile cu leziuni splenice 1. 2. 3. 4. 5. 74

- Manual de chirurgie pentru studeni exist i fracturi costale pe stnga. Este de reinu t c, mai ales la copii, datorit elasticitii costale, un traumatism la nivelul bazei hemitoracelui stng poate leza splina fr fractura coastelor. Fenomenul este mai rar la adult dar posibil. De aceea, absena fracturilor costale nu exclude existena une i leziuni splenice. La un bolnav stabil hemodinamic, prezena durerii la nivelul h ipocondrului stng este greu de interpretat ca fiind datorat exclusiv splinei. Prez ena mpstrii la acest nivel, sau chiar semnelor de iritai peritoneal oblig la investiga ea unei posibil traumatism splenic. Dintre semnele clasic asociate cu traumatism ele splenice se descriu semnul Kehr i semnul Ballance. Semnul Kehr const n apariia d urerii la nivelul umrului stng n cazul unei leziuni splenice. Aceasta apare prin ir itaia diafragmului de ctre sngele perisplenic. Fibrele nervului frenic care asigur i nervaia diafragmului provin de la nivelul C3-5 de unde pleac i fibrele care asigur i nervaia umrului. Aa se explic proiecia durerii la acest nivel. Semnul Kehr descris cl asic este relativ rar gsit n practic totui, prezena sa atrage atenia asupra unei posib ile leziuni splenice. Semnul Ballance const n prezena matitii deplasabile la nivelul hipocondrului stng. Aceste date locale obinute la examenul clinic pot fi surclasat e de prezena ocului hemoragic, situaie n care leziunea splenic devine o descoperire i ntraoperatorie bolnavul instabil trebuind a fi transportat imediat n sala de oper aii. Diagnostic Bolnavul traumatizat n departamentul de urgen va fi resuscitat confo rm protocolului menionat. Concomitent cu plasarea a dou linii venoase se vor recol ta analizele de laborator. Acestea vor include: grupul sanguin, hemoleucograma, testele de screening ale coagulrii. Nu exist teste specifice de laborator pentru o leziune splenic. Un hematocrit foarte sczut chiar dac bolnavul este aparent stabil hemodinamic oblig chirurgul s suspicioneze o hemoragie sever, posibil chiar de la nivelul unei leziuni splenice. Puncia abdominal simpl nu se mai recomand fiind frecv ent fals pozitiv sau negativ. Puncia-lavaj peritoneal este o manevr extrem de util n e aluarea abdomenului la bolnavul politraumatizat instabil hemodinamic. Aceasta ar e o sensibilitate care se apropie de 100% dar este nespecific. Pozitivarea aceste ia atrage atenia asupra unei leziuni intraabdominale inclusiv splenice. La bolnav ul traumatizat relativ stabil hemodinamic se poate recurge i la alte metode inves tigaionale. Radiografia toracic nu este util pentru depistarea leziunii splenice da r poate evidenia ascensionarea diafragmului stng i vizualiza posibilele leziuni tor aco-pulmonare asociate. n cadrul investigaiilor realizate la nivelul departamentul ui de urgene se poate recurge la examinarea ecografic de urgen. Chirurgul sau medicu l de urgen pot realiza un screening rapid. n acest scop s-a impus o variant minimal n umit FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma evaluare orientat ultraso nografic pentru trauma). Scopul FAST nu este de a evalua leziunea ci de a determi na prezena lichidului (hemoperitoneu sau lichid gastrointestinal) n peritoneu dup u n traumatism. Ecografia se execut cu un transductor de 3,5 MHz i se recomand evalua rea prezenei de lichid n urmtoarele regiuni anatomice (vezi fig. 1): - recesul Morr ison i perihepatic - fundul de sac pelvin (Douglas) - perisplenic - pericard (epi gastric) 75

- sub redacia Eugen Brtucu -

Fig. 1 FAST dup R. Gaspari Aceasta evaluare sumar permite luarea unui decizii de i ntervenie chirurgical la un bolnav politraumatizat. Atunci cnd este posibil, evalua rea ecografic este foarte util s fie fcut de un operator cu experien. n Europa se rema c un avans fa de S.U.A. din acest punct de vedere la nivelul departamentelor de urg en ultrasonografia fiind mult mai mult folosit. Leziunile splenice pot fi, de obice i, recunoscute ecografic. Chiar nerecunoscute, prezena de snge n loja splenic permit e un index de suspiciune mare pentru o leziune splenic. Evaluarea ecografic are de zavantajul de a fi operator dependent. Astfel, sensibilitatea metodei variaz ntre 6 3 i 98%. Pe de alt parte, situaia bolnavului traumatizat poate s nu permit evaluarea ecografic standard (anse dilatate, obezitate, leziuni tegumentare, prezena leziuni lor de bazin etc.). De asemenea, n cazul leziunilor splenice minime ecografia poa te da rezultate fals negative. De acea, deocamdat, n cazul protocoalelor existente se accept metoda FAST. Aceasta se execut repede, n aproximativ 3-4 minute avnd un a vantaj important n cazul politraumatismelor. Din punctul nostru de vedere, ecogra fia este extrem de util pentru orice centru de traumatologie, costurile reduse i a vantajele de noninvazivitate fiind evidente pentru noi. Interpretarea FAST se re zum astfel, prezena de lichid intraabdominal la bolnav instabil hemodinamic oblig l a laparotomie exploratorie. La bolnavul stabil hemodinamic cu FAST pozitiv se po ate recurge pentru acuratee, dac situaia o permite la tomografie computerizat (CT) s au la alte metode. n cazul n care FAST este echivoc sau negativ dar bolnavul este st abil se poate recurge la urmrire i reevaluare ulterioar. Ecografic leziunile spleni ce pot fi vizualizate ca fiind: - contuzie are spect de dezorganizare neomogen a parenchimului - hematom splenic zon hipoecogen sau chiar transsonic iniial. Hematomu l foarte recente pot avea ecogenitate crescut. Cele vechi capt aspect hipoeecogen d ar cu zone cu ecogenitate crescut (cheaguri) - hemoperitoneu - se evideniaz subfren ic stng, paracolic stng Evaluarea corect ecografic poate permite o strategie conserv atoare a splinei. Bolnavii traumatizai dar stabili din punct de vedere hemodinami c beneficiaz de tomografia computerizat spiral. Aceasta a permis reducerea timpului de achiziie a imaginilor motiv pentru care CT nu era considerat o investigaie ntotd eauna facil la un traumatizat. Stabilitatea hemodinamic a bolnavului (poli)traumat izat este un criteriu obligatoriu totui pentru a recurge la CT. Metoda are o sens ibilitate foarte bun, ntre 92-96,7% i o specificitate de pn la 98,7% n traumatismele a bdominale. CT permite o foarte bun evaluare a leziunilor traumatice splenice. De altfel, datorit acestei metode s-a putut recurge la tratamentul conservator n cazu l leziunilor traumatice de organe parenchimatoase. La copii, CT este evident sup erioar ecografiei dup cum o arat studiile existente. Hematomul splenic subcapsular apare la CT ca o zon n form de semilun cu densitate redus. Hematomul intrasplenic apa re ca o zon rotund cu atenuare iniial ca apoi s apar neomogen 76

- Manual de chirurgie pentru studeni i coninnd chiar cheaguri care au intensitate ma i mare. O laceraie splenic apare ntre dou suprafee splenice vizualizate tomografic to todat existnd lichid perisplenic. Cnd sunt multe laceraii se definete splina zdrobit. Imaginea CT se poate modfica la interval fa de cea iniial. Explicaia dat considera ace asta un efect al contraciei adrenergice la nivelul splinei, fenomen nedemonstrat totui la om. Tomografia trebuie s urmreasc i existena leziunilor asociate i, n specia celor de vecintate (pancreas, rinichi), toate acestea putnd influena decizia terap eutic ct i evoluia ulterioar. CT poate evidenia deci, leziunile splenice, prezena i c itatea de snge prezent intraperitoneal, existena altor leziuni dar, mult mai import ant, dac hemoragia la nivelul splinei este activ sau nu. Dac imaginea CT arat zone s plenice neperfuzate de mari dimensiuni, extravazarea substanei de contrast n anumi te zone ale organului (blush), un pseudoanevrism atunci se indic intervenia chirur gical. Dintre elementele enunate anterior, prezena acestei hiperdensiti numit blush de autorii amercani arat evoluia spre sngerare tardiv i oblig la intervenie chirurgical

Fig. 2 Ruptur splenic imagine CT Angiografia apare ca o metod cu potenial nu numai d iagnostic dar mai ales terapeutic n leziunile traumatice splenice. Se folosete mai puin pentru diagnosticul leziunilor splenice ct mai ales n evaluarea lor ulterioar. Este extrem de util din punct de vedere terapeutic pe aceast cale realizndu-se emb olizarea splinei. Angiografia este extrem de util n evaluarea diagnostic a leziunil or traumatice de splin dar nu este accesibil n toate spitalele. Metoda d rezultate m ai bune cu ct se aplic mai rapid dar are indicaii precise. Scintigrafia rmne o metod c u interes istoric n traumatologie. Se mai poate folosi pentru evaluarea integrrii fragmentelor splenice n situaia n care se recurge la autotransplant splenic. Laparo scopia este o metod cu indicaii restrnse n traumatismele nchise cu leziune splenic. Po ate fi util n cazul plgilor penetrante cnd se investigheaz o posibil leziune a diafrag mului permind i evaluarea splinei. n evaluarea gravitii leziunilor splenice exist mai ulte scoruri, mai ales imagistice. Dintre acestea, cel mai folosit este scorul O IS (Organ Injury Score) propus AAST (American Association for the Surgery of Tra uma), avnd originea n scorul propus de Moore. Conform acestui scor leziunile traum atice splenice pot fi clasificate n funcie gravitatea lor n 5 grade: - Gradul I hem atom subcapsular nonexpansiv interesnd mai puin de 10% din suprafaa organului sau p lag sub 1 cm n profunzime fr sngerare activ. - Gradul II hematom subcapsular nonexpan iv cuprinznd 10-50% din suprafa, hematom intraparenchimatos nonexpansiv < 2 cm sau laceraie de 1-3 cm adncime fr interesare de vase trabeculare. - Gradul III - hematom expansiv, hematom subcapsular cu sngerare activ sau interesnd mai mult de 50% din suprafa, hematom intraparenchimatos >5 cm sau laceraie > 3 cm sau cu interesare de vase trabeculare. - Gradul IV hematom intraparenchimatos rupt cu hemoragie activ sau laceraie cu interesare de vase splenice segmentare sau hilare cu devasculariz are splenic mai mare de 25 %.Gradul 77

- sub redacia Eugen Brtucu V zdrobire sau avulsie splenicUtilitatea acestora este n primul rnd de standardizare dar i de evaluarea a strategiei de conservare sau nu a splinei.

Fig. 3 ruptur splenic grad V Tratament Tratamentul traumatismelor splenice poate f i nonoperator sau operator. n selecia tipului de terapie are importan gravitatea lez iunii splenice cuantificat prin scorurile de gravitate. La bolnavii stabili hemod inamic i, n special la copii, tratamentul nonoperator are indicaie primar. Tratament ul nonoperator (TNO) Const n observaia clinic, de laborator i imagistic a bolnavului c u susinerea hemodinamic a acestuia. Astfel, bolnavul traumatizat dar contient, stab il hemodinamic (TAsistolic>90mmHg, AV=100/min) sau pacient uor stabilizabil cu lez iune traumatic splenic dar fr leziuni de organe cavitare (absena semnelor de iritaie p eritoneal) este investigat tomografic. Dac CT nu evideniaz hemoragia activ (leziune g rad I sau II) bolnavul este monitorizat n secia de chirurgie. n cazul bolnavilor cu evidenierea la CT a hemoragiei active splenice se va recurge de urgen la angiograf ie cu embolizare terapeutic. n secia de terapie intensiv acesta va fi supravegheat a tent. semnele vitale sunt evaluate orar. Se vor face determinri seriate ale hemog lobinei i hematocritului la minim 4-6 ore sau la 24-48 de ore n funcie de evoluia cl inic. Reevaluarea ecografic sau, i mai bine CT confirm evoluia. Bolnavul cu evoluie bu n se transfer pe secie dup 24-48 de ore. Externarea bolnavului se va face odat confir mat evoluia favorabil cu reluarea dietei normale. La dou sptmni se recomand revaluare cografic i Doppler. Se recomand abstenia de la eforturi fizice sau sport pe o durat d e aproximativ 8 sptmni timp necesar pentru ca cicatrizarea splenic s se produc. Dei re rezint un mare ctig terapeutic TNO nu se va efectua dect n uniti cu personal specializ t i pregtit n care exist infrastructura necesar i posibilitatea de intervenie chirurgi al de urgen n cazul eecului TNO. Contraindicaia absolut ale TNO este instabilitatea he odinamic. Alte contraindicaii ale TNO sunt reprezentate de: - traumatismele cranio -cerebrale, traumatismele spinale - hemoperitoneu masiv - necesitatea unor inter venii nonabdominale - ISS peste 25 - vrsta naintat - leziuni asociate - pacient sub influenta alcoolului sau drogurilor - splin patologic Trebuie de asemenea spus c TN O poate eua n 10-15% din cazuri. n aceste situaii se recurge la intervenia chirurgica l de urgen. Pe de alt parte, atunci cnd se recurge la 78

- Manual de chirurgie pentru studeni angioembolizare pot aprea o serie de complicai i care trebie bine cunoscute. Acestea sunt reprezentate de: - abcese splenice tromboz venoas profund - hemoragie - infarct splenic - migrarea materialului de emb olizare - septicitate Cu toate dezavantajele enunate TNO are o rat de succes n prez ervarea splinei de pn la 95% la copii i pn la 80% din cazurile de aduli cu leziuni tra umatice splenice. Tratamentul chirurgical Este tratamentul cel mai frecvent indi cat n leziunile traumatice splenice. Iniial, splenectomia a reprezentat singura opi une terapeutic. Importana prezervrii splenice fiind dovedit azi, mai ales la copii o piunea chirurgical include i proceduri conservatoare. Acestea urmresc s pstreze parial splina sau, atunci cnd se recurge la splenectomie, autoimplantul splenic reprezin t o soluie foarte bun. Opiunile terapeutice conservatoare pot fi sistematizate ca fi ind urmtoarele: 1. aplicarea marelui oment i sutura acestuia cu sau fr aplicare de m aterialele hemostatice 2. sutura direct cu fire n U sau n X a laceraiei splenice. Fi rele pot fi trecute direct sau pe plcue de teflon sau oment . o variant o constitui e sutura continu cu fie lent resorbabile trecute n U 3. simpla aplicare de materia le cu rol hemostatic cum sunt Tachocomb, Tachosil, Tissucol s.a. 4. sutura-ligatur d irect a vaselor interesate 5. ligatura n hil a arterelor segmentare 6. splenectomi a parial are ca fundament anatomic circulaia segmentar arterial splenic. n situaiile este posibil (instabilitatea hemodinamic a bolnavului nu este sever) se realizeaz i zolarea i ligatura ramurilor care vascularizeaz zona lezat i se urmrete delimitarea es tului neviabil. 7. mpachetarea (wrapping) splinei lezate ntr-o plas de esut absorbabil lent (acid poliglicolic, poliglactin etc.) sau neresorbabil (teflon). Fig. 4 splenectomie parial cu aplicare de material hemostatic Electrocauterizarea realizat cu Argon beam sau cea standard sunt utile i chiar suficiente n leziunile d e grad mic. n cazurile cu instabilitate hemodinamic important, n rupturile ntrziate sp lenice sau cnd TNO este ineficient se indic splenectomia. n laparotomiile de contro l lezional (damage-control), splenectomia trebuie efectuata indiferent de gradul leziunii. n absena leziunilor pancreatice sau altor leziuni abdominale asociate n u este necesar drenajul acesta putnd crete incidena infeciilor. 79

- sub redacia Eugen Brtucu Rolul laparoscopiei n traumatismele splenice este redus. Poate fi diagnostic n cazul traumatismelor abdominale, i terapeutic atunci cnd, pe ntru leziuni de grad mic (I sau II) poate realiza hemostaza. Splenectomia laparo scopic, dei fezabil, este puin aplicabil n practic. A fost indicat mai ales n cazuri embolizare nereuit. De cte ori este posibil, splenectomia se asociaza cu implantul splenic autolog heterotopic, mai ales la tineri i adulti. Scopul autotransplantu lui splenic este mentinerea rolului imunologic al splinei i prevenirea OPSI. Exis t mai multe tehnici dar, n principiu, cele mai folosite implanteaz fragmente de spl in n omentul mare.

Fig. 5 - Autotransplant splenic Tratamentul leziunilor tramatice splenice are ur mtoarele opiuni: - tratamentul nonoperator - tratamentul chirurgical conservator splenectomia cu/frr autotransplant splenic Postsplenectomie se pot nregistra o ser ie de complicaii imediate. Aceste constau n: dilatatia acut gastric hemoragia postop eratorie (din vasele gastrice scurte sau pancreatice) pancreatita acuta caudal fi stula pancreatic abcesul pancreatic perforaia/fistula gastric prin devascularizarea gastric abcesul subfrenic complicaii trombo-embolice; trombocitoza reactiv postspl enectomie are o valoare maxim la 2 sptmni; cnd depete 1.000.000/mm3 se indic tratame anticoagulant - complicaii pleuro-pulmonare (atelectazie pulmonar, pneumonie de lo b inferior stng), revrsat pleural stng - febra splenectomizailor - apare la cteva zil e postoperator si persist 7-10 zile; au fost emise explicaii numeroase (pancreatit a acut postoperatorie latent, tromboz portal nerecunoscut, infecie latent la nivelul l jei splenice) - infecii parietale Complicaiile tardive sunt reprezentate de: - fis tula arterio-venoas a vaselor splenice - infecii: bacteriene, virale, protozoare OPSI Subliniem c la bolnavii splenectomizai, n special la vrste mici prevenia pe ter men lung a infeciilor presupune vaccinarea acestora precum i profilaxia n special a infeciilor respiratorii. Vaccinarea aplicat la bolnavii splenectomizai const n: - va ccin pneumococic polivalent (Pneumovax 23); revaccinare o singur dat la 5 ani 80

- Manual de chirurgie pentru studeni vaccin meningococic polizaharidic tetravalen t (Menomune A/C/Y/W-135; revaccinare la fiecare 3-5 ani. n Europa se utilizeaza v accinul tip C - vaccin Hib (Hemophylus influenzae tip b) n doza unic. Unii autori utilizeaz profilaxia antibiotic pe termen lung (pencilin V sau amoxicilin 250-500 mg /zi). De reinut: - Splina este un organ cu multiple funcii importante pentru organ ism. - Dei protejat de cutia toracic aceasta este frecvent lezat n traumatisme. - Spl enectomia dei compatibil cu viaa expune la un risc infecios important mai ales n cazu l copiilor i tinerilor. OPSI este cea mai sever situaie avnd o mortalitate de peste 50%. - Metodele diagnostice moderne (ecografie, CT) au permis abordarea n condiii de securitate a tratamentului conservator n traumatismele splinei. n cazul politra umatismelor ecografia tip FAST reprezint o rapid metod de evideniere a lichidului in traperitoneal i poate pune indicaia de intervenie chirurgical de urgen. - Chirurgia co nservatoare a splinei i autotransplantul sunt alte modaliti prin care se ncearc, cu s ucces, prezervarea funciilor splenice i n special a celei imunologice. - La splenec tomizaii sunt aplicabile tineri variate msuri de profilaxie (vaccinuri). RECOMANDRI BIBLIOGRAFICE Burlui D, Nicodim I Patologia chirurgical a splinei n Trat at de patologie chirurgical, vol VI ed. Proca E, sub red. Juvara I, Ed. Medical, 1 986, 1059-1074 Delany HM, Jason RS Abdominal trauma Surgical and radiological di agnosis, Springer-Verlag, 1981 Marx JA Abdominal trauma n Rosen's Emergency Medic ine: Concepts and Clinical Practice, 5th edition 2002 Eds. Marx J, Hockberger R, Walls R, Hockberger RS, Mosby Mircea PA, Ha V, Cucuianu A Splina i sistemul limfa tic abdominal n Tratat de ultrasonografie clinic sub red. RI Badea, SM Dudea, PA M ircea, F. Stamatian, Ed. Medical Bucureti 2000, 377-400 Shuman WP CT of blunt abdo minal trauma in adults Radiology, 1997, 205 (2), 299307 81

- sub redacia Eugen Brtucu 82

- Manual de chirurgie pentru studeni TRAUMATISMELE HEPATICE Prof. Dr. Mircea Beuran, Dr. George Jinescu, Dr. Bogdan Gaspar ANATOMIE Topografia si aria mare de proiectie a ficatului (hipocondrul drept, ep igastru si o parte a hipocondrului stang) precum si vascularizatia bogata a glan dei explica frecventa si gravitatea traumatismelor hepatice. Circulatia aferenta , nutritiva a ficatului reprezinta circa 25% din aportul sanguin hepatic si este asigurata de artera hepatica, iar cea functionala, 75%, este reprezentata de sa ngele adus de vena porta. Circulatia eferenta incepe de la venele centrolobulare pana la formarea celor 3 vene hepatice principale: dreapta, mijlocie si stanga. Ramurile intrahepatice ale sistemului aferent sunt dispuse radial, in jurul hil ului hepatic, iar cele ale sistemului eferent reprezentate de venele hepatice su nt intricate cu cele aferente si converg spre vena cava; aceasta topografie vasc ulara a stat la baza segmentatiei Couinaud care a descris 8 segmente hepatice in functie de distributia pediculilor portali si a celor 3 vene hepatice. Majorita tea traumatismelor hepatice inchise produc leziuni venoase, teritoriu in care pr esiunea mica de perfuzie (3-5 cm H2O) permite oprirea hemoragiei odata cu formar ea cheagului. Nu acelasi lucru se intampla in cazul leziunilor penetrante, unde traiectoria variabila a agentului traumatic poate determina leziuni severe ale v enelor sau arterelor hepatice. GENERALITATI Traumatismele hepatice survin in 14% din traumatismele abdominale in statisticile din Romania si intr-un procent de aproximativ 5% n literatura anglo-saxon. Atat dimensiunile cat si localizarea sa s ub rebordul costal dreapt il fac susceptibil de a fi lezat in contuziile si plag ile abdominale. Managementul leziunilor traumatice hepatice a evoluat foarte mul t in ultimii ani. Progresele aparaturii de investigatie imagistica ne permit in momentul de fata un diagnostic mai rapid si mai exact al leziunilor precum si po sibilitatea unei decizii corecte si argumentate in favoarea unei interventii chi rurgicale sau a unui tratament conservator. Cu toate acestea leziunile severe pa renchimatoase si ale pediculului hepatic sunt insotite inca de o mortalitate mar e si continua sa reprezinte o povocare pentru chirurgi in gasirea unor solutii c are sa imbunatateasca prognosticul acestor pacienti. ETIOPATOGENIE SI CLASIFICAR E Circumstantele producerii traumatismelor hepatice vin s confirme strnsa legtur cu viata modern, pe primul loc aflndu-se agresiunile (40%), urmate de accidente rutie re (34%), apoi de accidente de munc, accidente casnice si autoagresiuni. (statist ica Spitalului de Urgent Bucuresti) Implicatia social a traumatismelor este mare, cei interesati fiind n majoritatea lor tineri (60% din pacieni au varsta sub 40 an i) cu preponderent net a brbatilor (80%). Spre deosebire de statisticile anglo-saxo ne, n care predomin de departe plgile n special mpucate, n tara noastr pe primul loc etiologia traumatismelor hepatice se afl traumatismele nchise (58% din cazuri) Con tuziile hepatice se pot produce prin actiunea direct a agentului vulnerant asupra hipocondrului drept, dar si prin contralovitur. Etiologia cea mai frecvent aparti ne accidentelor rutiere si mai rar agresiunilor sau accidentelor de munc. Mecanis mul traumatismelor hepatice prin accidente de circulatie este complex : fie dire ct contactul cu volanul, tabloul de bord, scaun, fie indirect - prin decelerare brutal, cu cresterea aparent a greuttii - ficatul putnd ajunge de la 1,7 kg n repaus la 19 kg pentru o vitez de 40 km/h si la 47 kg pentru 100 km/h, fiind astfel proi ectat prin inertie pe peretii corpului si aprnd fisura sau ruptura lui, concomiten t cu lezarea pediculilor sau a ligamentelor de sustinere. Un tablou lezional spe cial apare n cadrul sindromului centurii de sigurant, prin nsumarea leziunilor de l a punctele de contact ale hamurilor cu trunchiul, cu leziunile produse prin lovi rea viscerelor abdominale de peretele abdominal solidarizat de scaun prin centur. Aceast combinatie de factori poate determina contuzii hepatice, dar totodat si de zinsertii ale mezenterului, contuzii splenice sau chiar rupturi diafragmatice. 83

- sub redacia Eugen Brtucu Dup cum se observ, n contuziile hepatice exist frecvent aso cieri cu alte leziuni, att intraabdominale ct si toracice, craniene sau de membre (n statistica Spitalului de Urgent, 87% din leziunile hepatice se ntlnesc n cadrul po litraumatismelor ceea ce explic partial si gravitatea mai mare a contuziilor, gre vate de o mortalitate dubl dect cea a plgilor: 20 - 40% fat de 10 - 14%). Alturi de l eziunile asociate, la cresterea gravittii contuziilor hepatice contribuie si ntrzie rea de diagnostic, ntlnit destul de frecvent, posibilitatea existentei unei rupturi n doi timpi, dup ce n primul timp se constituie un hematom subcapsular, ca si apar iia mai frecvent n contuzii de leziuni majore, cu interesarea ambilor lobi sau a va selor mari (port, suprahepatice) ce pun probleme foarte serioase de hemostaz. Plgil e hepatice pot fi produse att prin arme albe, ct si prin arme de foc. Desi n tara n oastr ele reprezint numai 22% din totalul leziunilor hepatice traumatice, n trile an glosaxone ele predomin ajungnd pn la 85% n statisticile americane, fiind vorba mai al es de plgi prin mpuscare. Plgile prin tiere cu arme albe - njunghiere, produc leziuni vasculare si biliare la nivelul parenchimului, dar gravitatea lor creste cnd pro duc leziuni la nivelul pediculului hepatic si mai ales la nivelul venelor suprah epatice sau venei cave. Plgile prin mpuscare, produse prin proiectile sau schije, sunt de obicei mai grave dect cele produse prin arme albe. Energia eliberat n inter iorul parenchimului este proportional cu masa si ptratul vitezei proiectilului, ce ea ce explic de ce intinderea leziunilor este de zeci de ori mai mare dect volumul si traiectul proiectilului. Mult mai frecvent dect n plgile prin tiere, n plgile prin mpuscare se produc leziuni grave hepatice, inclusiv cu interesarea pediculului h epatic, a venelor suprahepatice sau venei cave, leziuni grevate de un mare proce nt de morbiditate si mortalitate. In majoritatea cazurilor leziunile hepatice se nsotesc de leziuni asociate ale organelor vecine abdominale - stomac, duoden, ri nichi, colon, splin sau toracice - diafragm,plmn, cord. Clasificare Pentru a putea aprecia prognosticul si a compara experienta si rezultatele n ngrijirea traumatism elor hepatice, este necesar compararea categoriilor de pacienti cu leziuni anatom opatologice asemntoare. n acest scop s-au propus mai multe clasificri, dar cea care la ora actual este acceptat aproape unanim pe glob este Scala de Severitate Lezion al a Ficatului dezvoltat de Moore (Denver General Hospital) si colaboratorii, pe b aze anatomice si pornind de la examinarea preoperatorie computer tomografica, be neficiul imediat fiind posibilitatea de a opta pentru un trarament conservator, non-operator. Scala de Severitate Lezional a Ficatului descris de Moore, precum i I ndicele Traumatic Abdominal (ATI = Abdominal Trauma Index) sunt scoruri care pot fi folosite pentru a evalua gravitatea leziunii traumatice hepatice respectiv a bdominale la pacienii cu plgi penetrante abdominale njunghiate, mpucate sau de alt nat ur traumatic Indicele Traumatic Abdominal este un scor ce evalueaz din punct de ved ere al leziunilor traumatice 14 organe. Fiecrui organ i corespunde un factor de ri sc propriu notat de la 1 la 5 i o scal propie de gravitate a leziunilor traumatice de la gradul 1 la gradul 5. n cazul ficatului, organ cu factor de risc 4, ncadrar ea leziunilor traumatice pe grade de la 1 la 5 se face pe baza Scalei de Severit ate Lezional a Ficatului, precum n tabelul urmtor. 84

- Manual de chirurgie pentru studeni GRADELE LEZIUNII TIPUL I AMPLOAREA LEZIUNII H EPATICE HEPATICE GRADUL I Hematom subcapsular <10% Fisur parenchimal < 1 cm adncime GRADUL II Hematom subcapsular 10-50%, intraparenchimatos < 10 cm Ruptur de parenchim de 1-3 cm adncime Hematom subcapsular > 50% sau intraparenchimatos > 10 cm sau expansiv Ruptur de parenchim > 3 cm GRADUL III GRADUL IV Distrugere 25-75% dintr-un lob hepatic sau a 1-3 segmente Couinaud dintr-un sing ur lob hepatic Distrugere extensiv > 75% dintr-un lob sau > 3 segmente Couinaud a le unui singur lob Lezarea venelor suprahepatice sau a venei cave retrohepatice GRADUL V

Dac se constat leziuni multiple ale ficatului, atunci gradul final al leziunii va fi crescut cu 1, dar numai pn la gradul III (de exemplu Gradul II poate fi crescut la Gradul III, dar Gradul III nu poate fi crescut la Gradul IV). Astfel se proc edeaz i pentru lezunile multiple ale altor organe. Fiecrui organ i se poate calcula un indice traumatic de organ astfel: Indicele traumatic de organ = Factor de ri sc x Gradul leziunii nsumarea Indicilor Traumatici de Organ reprezint Indicele Tra umatic Abdominal : ITA = suma Indicilor Traumatici de Organ. Indicele Traumatic Abdominal poate varia ntre urmtoarele limite : min. ITA = 0 ; max. ITA = 200. Valo area acestui indice este acela de predicie a posibilelor complicaii postoperatorii n funcie de valoarea calculat i anume: - ITA 25 : riscul de complicaii postoperatori i este mic (7%, Moore 1981) - ITA > 25 : riscul de complicaii postoperatorii crete foarte mult (46%, Moore 1981) Principalul su neajuns este c nu include leziunile din afara abdomenului, neputnd astfel aprecia exact prognosticul pacienilor politr aumatizai. Aceti indici, care nu sunt altceva dect o cuantificare a gravitii leziunil or traumatice ne permit, n primul rnd, ierarhizarea leziunilor n vederea stabilirii prioritii tratamentului ct i o evaluare prognostic a cazului , necesar deopotriv medi ului i familiei. DIAGNOSTIC Evaluarea primar a tuturor pacienilor traumatizai cu sus piciune de leziune hepatica trebuie s fie bine organizat i s se desfoare metodic. Eval uarea primar urmeaz abordarea sistematic propus de Colegiul American al Chirurgilor care a stabilit un protocol pentru aceste situaii concretizat n algoritmul Advanced Trauma and Life Support (ATLS) Suportul Vital Avansat n Traume. Ea va trebui s pre cizeze ct mai repede starea funcional a principalelor aparate i sisteme ale pacientu lui si nu trebuie s ntrzie primele msuri de resuscitare, chiar dac diagnosticul este neclar. Evaluarea primar i msurile de resuscitare att n cazul contuziilor abdominale ct i al traumatismelor abdominale penetrante se desfoar concomitent, pe urmtoarele dir ecii: asigurarea 85

- sub redacia Eugen Brtucu permeabilitii cilor aeriene a respiratiei sau ventilatiei; evaluare cardiovascul i controlul hemoragiilor; evaluarea neurologic; expunerea co mplet a pacientului. Evaluarea secundar etap cunoscut ca evaluarea bolnavului din cap pn n picioare si presupune identificarea tuturor leziunilor, a leziunilor nsoite de t ulburri fiziologice minore i a leziunilor care nu au risc vital. Evaluarea abdomen ului are loc n cadrul acestei etape, scopul principal fiind decelarea prezenei sau absenei leziunilor traumatice care impun laparotomia (existena peritonitei sau a hemoperitoneului) i mai puin diagnosticul precis al organelor lezate. La finalul e valurii secundare, echipa multidisciplinar stabilete complexitatea traumatismului ( politraumatism sau traumatism abdominal izolat), ierarhizeaz leziunile i asigur tra tamentul acestora n sala de operaie sau n unitatea de terapie intensiv, dup cum este cazul. Diagnosticul leziunilor hepatice ridic multiple probleme n functie de exist enta sau nu a leziunilor viscerale asociate, sau a socului traumatic. Anamneza p oate releva date importante privitoare la circumstantele si mecanismul de produc ere al traumatismului insa examenul clinic obiectiv rmne "piatra de temelie" n diag nosticul traumatismelor abdominale cu leziuni hepatice. Totusi, examenul fizic s ingur va lsa nedetectate pn la 25% din cazurile cu leziuni importante intraabdomina le, aceasta n timp ce pentru pacienii cu starea de contien alterat, indiferent de moti v, procentul poate crete pn la 50 %. Examenul obiectiv poate revela unul dintre cel e dou mari sindroame care caracterizeaz clinica traumatismelor abdominale, hemorag ia intraperitoneal si iritatia peritoneal (prin amestecul bil - snge sau prin leziun i asociate ale tubului digestiv). Astfel, hemoragia intraperitoneal prin leziune hepatica poate fi suspicionat la un bolnav palid, hipotensiv, tahicardic, cu tran spiratii reci, agitat, cu un abdomen destins nu ntotdeauna dureros, cu mrci trauma tice - echimoze, escoriatii, sugestive fiind cele situate n hipocondrul drept sau la nivelul rebordului costal drept). Tendinta la colaps sau cresterea initial a tensiunii arteriale dup administrarea de substituenti volemici, pentru ca dup scur t timp s revin la valorile initiale, sunt argumente n sprijinul diagnosticului de h emoragie intraperitoneal. La confirmarea diagnosticului pot contribui: - tuseul r ectal sau vaginal care evidentiaz un Douglas bombat (plin cu snge); - existenta un or fracturi ale rebordului costal drept, posibil cauza de leziuni hepatice ; - ap aritia icterului tegumentar (triada descris de Finsterer n traumatismele hepatice: bradicardie paradoxal la un bolnav hipotensiv si icteric) ; - aparitia la un tim p dup traumatism a hemobiliei, respectiv a hematemezei sau melenei dup o durere co licativ nsotit n general de icter (triada descris de Sandblom). Dac n cazul bolnavului relativ echilibrat hemodinamic se mai pune problema confirmrii prin examene parac linice a diagnosticului de hemoperitoneu, la cei deja aflati n soc hipovolemic, i nterventia chirurgical se impune de urgent. Lavajul peritoneal este cea mai import ant investigaie pentru evaluarea unui abdomen traumatizat, tehnica fiind folosit pe ntru a detecta prezena intraperitoneal a sngelui, bacteriilor sau coninutului intest inal i nu este specific n determinarea tipului i extensiei leziunii. Metoda are o ac uratete de pana la 98% in detectarea prezentei sangelui intraperitoneal. Explora rea se realizeaz rapid n sala de operaie, prin metoda deschis sau semideschis practic at printr-o incizie subombilical. Metoda este foarte utila la pacientii comatosi s i instabili hemodinamic. Lavajul peritoneal trebuie considerat pozitiv, pacientu l necesitnd laparotomie de urgent, n oricare din situaiile urmtoare : - Aspirarea pe cateter a mai mult de 5 ml snge curat sau coninut intestinal (materii fecale, bil s au bacterii); - Lichidul efluent contine mai mult de : 100.000 hematii /mm3, 500 leucocite /mm3, 20 UI /l amilaze, 3 UI / l fosfataz alcalin . - Apariia de lichid, consecutiv lavajului peritoneal, pe tubul de dren toracic (indiciu de ruptur dia fragmatic) sau pe cateterul urinar (perforarea vezicii urinare sau ruptur vezical i ntraperitoneal) . 86

- Manual de chirurgie pentru studeni -

Lavaj peritoneal diagnostic. El nu precizeaza sursa sangerarii si nu evalueaza l eziunile retroperitoneale. In majoritatea centrelor de trauma, lavajul peritonea l a fost inlocuit de echografie si in cazurile mai stabil hemodinamic de examenu l computer tomografic. Ultrasonografia, n special n varianta FAST efectuat imediat la camera de gard, are un rol crescnd n evaluarea neinvaziv a traumatismelor abdomin ale nchise i un rol limitat n traumatismele abdominale penetrante. Rolul ecografiei este limitat la detectarea lichidului liber intraperitoneal la pacienii traumati zai care nu sunt suficient de stabili hemodinamic pentru a putea face un examen c omputer tomografic. Stabilirea etiologiei lichidului detectat este ns mai dificil i necesit confirmare CT.Examenul ecografic la camera de gard, n urgen pentru pacienii tr aumatizai const n poziionarea transductorului astfel nct s analizeze patru zone i anu cadranele abdominale superioare drept i stng, pelvisul i pericardul. Investigaia a fost denumit ecografia abdominal intit n traumatisme (FAST - Focused abdominal sonogra for trauma). Poziionarea transductorului pentru FAST Evaluarea abdominal FAST const n vizualizarea spaiilor hepatorenal (spaiul Morrison), splenorenal i a anurilor paracolice,a pelvisului (spaiul Douglas) i pericardului ntro inciden subxifoidian. La pacienii traumatizai, prezena unei lame de lichid de peste 2 mm n Morrison, perihepatic, subfrenic, perisplenic sau n Douglas, atest FAST pozi tiv i n funcie de stabilitatea hemodinamic fie completarea investigaiilor (CT, laparo scopie) fie laparotomie. Acurateea ei este egal cu cea a lavajului peritoneal diag nostic. Contuzie hepatica Lichid n spaiul Morrison Tomografia computerizat este cea mai sen sibil metod (cu exceptia rezonanei magnetice nucleare - care nc nu este aplicat pe sca r larg n traumatisme) care poate detecta leziuni ale viscerelor solide, de la ficat , splin, rinichi, pn la pancreas, putnd diagnostica anomalii de pn la 1 cm diametru, p recum hematoame sau rupturi, dar si prezenta lichidului liber n cavitatea periton eal, snge sau bil, chiar n cantitti foarte mici, putnd participa astfel si la cuantifi carea leziunii, cu 87

- sub redacia Eugen Brtucu nscrierea ei pe o scar de grvitate nc dinaintea operatiei. Poate contribui la urmrirea evolutiei leziunii si ntruct o mare parte din leziunile hepatice de grade inferioare (I, II si uneori chiar III ) nu mai sngereaz activ n momentul laparotomiei si acestea ar putea deci s nu mai necesite interventie chir urgical, tomografia computerizat a deschis drumul terapiei non-operatorii a trauma tismelor hepatice, mbrtisat de un numr tot mai mare de traumatologi n ultimii ani. Hematom si dilacerare importanta lob drept hepatic cu extravazarea substantei de contrast CT abdominal cu contrast iv.

Computer tomografia a devenit rapid investigaia de elecie n evaluarea traumatismelo r abdominale nchise la pacienii stabili hemodinamic precum i n unele cazuri seleciona te de traumatisme penetrante ale regiunilor lombare. Pacienii cu traumatisme abdo minale penetrante i cei cu instabilitate hemodinamic beneficiaz de laparotomie expl oratorie. Existena n camera de gard a unui computer tomograf spiral reprezint un ava ntaj enorm, i prin cantitatea impresionant de informaii furnizat. Examenul computer tomografic efectuat cu un scanner spiral, prin reducerea timpului necesar unei e xaminri complete a pacientului traumatizat la sub 10 minute, va nlocui probabil n v iitor examenul radiologic abdominal, lavajul peritoneal diagnostic, ecografia ab dominal intit n traumatisme, el singur, furniznd mai multe informaii ntr-un timp mai s urt dect oricare dintre aceste investigaii. Examenul radiologic toraco-abdominal c lasic, pe filme fcute n orto- si clinostatism ,poate contribui la diagnosticarea l eziunilor hepatice, atunci cnd gseste: - fracturi ale rebordului costal drept, - a scensionarea hemidiafragmului drept, - lichid n cavitatea pleural dreapt, - hemopne umotorax drept, - mrirea opacittii hepatice, - ileus paralitic duodenal sau intest inal, sau particip la diagnosticarea leziunilor asociate: - pneumoperitoneu (n lez iunile de organe cavitare), - stergerea umbrei psoasului (hematom retroperitonea l). Arteriografia selectiv este foarte precis, putnd diagnostica si sngerri minore att ale ficatului, ct si ale splinei, rinichiului si vezicii urinare, putnd participa si la terapie, avnd posibilitatea embolizrii unor ramuri arteriale. Prezint dezava ntajul necesittii unei dotri deosebite, unui personal specializat, este o investig atie invaziv si consumatoare de timp ce nu poate fi efectuat la bolnavii instabili hemodinamic. 88

- Manual de chirurgie pentru studeni a b Arteriografie hepatica cu embolizarea selectiva a arterei hepatice drepte a)inai nte de embolizare se observa extravazarea substantei de contrast la nivelul lobu lui drept hepatic b) embolizare reusita.

Laparoscopia modern poate oferi un avantaj diagnostic i terapeutic n cazul unui exa men fizic echivoc. Metoda permite obinerea unei imagini directe, mrite a cavitii per itoneale, poate preciza prezena sau absena penetraiei, existena leziunilor viscerale la pacientii cu semne clinice echivoce, calitatea i cantitatea revrsatului perito neal. Ea are potenial terapeutic de rezolvare a unor leziuni identificate fiind m ai ieftin dect laparotomia nenecesar iar n situaiile care impun conversia, orienteaz i limiteaz incizia. Laparoscopia vizualizeaz leziunile hepatice cu relativ usurint, po ate evidentia sursa sngerrii sau oprirea acesteia ntr-o leziune hepatic de grad infe rior si salva bolnavul de la o laparotomie nenecesara sau poate chiar participa la tratament, prin efectuarea hemostazei electric, cu clipuri metalice, cu ajuto rul laserului sau prin aplicarea de hemostatice sau adezivi biologici (cianacril ati, Tissu-Col, Tacho-Comb,etc...). Datele de laborator, desi nu sunt specifice, permit aprecierea strii generale a bolnavului precum si urmrirea evolutiei postop eratorii si orientarea terapiei. Hemoglobina si hematocritul scad n functie de vo lumul de snge pierdut, dar nu imediat, de aceea este posibil ca initial ele s aib v alori normale ntr-o leziune hepatic destul de grav. Leucocitoza apare imediat dup tr aumatism ceea ce face ca unii autori s o considere cu valoare diagnostic. Crestere a glicemiei, a potasemiei, a acizilor lactic si piruvic, a transaminazelor si ch iar amilazelor se ntlneste n toate traumatismele, ele neputnd fi considerate specifi ce pentru leziunile hepatice. Ulterior traumatismului apar hipoalbuminemie, hipo proteinemie, hipocolesterolemie, scderea factorilor hepatici ai coagulrii (de aici riscul marcat de hipocoagulabilitate) si cresterea bilirubinei. Laparotomia exp loratorie rmne nc, indiscutabil, cea mai sigur metod de diagnostic. n toate cazurile are exist suspiciunea de leziune hepatic, fie c e vorba de bolnavi socati care nu m ai au timp pentru investigatiile complementare, fie c e vorba de dubiu de diagnos tic clinic si paraclinic, trebuie fcut laparotomia exploratorie, pentru c amnarea in terventiei creste rata mortalittii. ATITUDINE TERAPEUTIC Aproape o treime din paci entii cu leziuni hepatice traumatice, dovedite ulterior, sunt normotensivi la so sirea la spital. Un mic procent se prbusesc tensional brusc si necesit interventie chirurgical de urgent, cu sau fr lavaj peritoneal de confirmare. Restul l reprezint p acientii care vor putea beneficia de un diagnostic preoperator fcut prin ecografi e, tomografie computerizat, angiografie, si dintre care se vor putea alege o part e pentru tratament conservator, nonoperator, respectiv bolnavi care rmn echilibrat i hemodinamic, fara semne clinice de hemoragie intern cu leziuni hepatice de grad ul I sau II la computer tomograf, la care cantitatea de snge din peritoneu este m ic, nedepsind n general 500 ml. Acesti bolnavi vor fi monitorizati pentru a putea s tabili eficacitatea tratamentului conservator sau necesitatea interventiei chiru rgicale imediate. Mai mult de dou treimi (70%) din pacientii cu leziuni hepatice traumatice, ajung la spital hipotensivi sau n soc hemoragic si traumatic. Acestor bolnavi li se aplic protocoalele de resuscitare de baz (Basic Life Support) si av ansat (Advanced Trauma Life Support). 89

- sub redacia Eugen Brtucu Controlul hemoragiei interne este o parte integrant a re suscitrii. Aceasta se realizeaza pe masa de operatie , pentru ca oricnd s se poat de cide interventia chirurgical de urgent. Obiectivul fundamental este ns operarea paci entului atunci cnd curba resuscitrii este la apogeu. O operatie prematur la un paci ent socat poate s fie la fel de nociv ca o operatie ntrziat prea mult datorit unei eva luri gresite a rspunsului bolnavului la tratamentul de reechilibrare. n seriile pub licate de Walt, 39% din pacientii veniti cu TA < 90 mmHg au decedat, spre deoseb ire de numai 1,5 % din cei cu TA > 90 mmHg. Transfuzia masiv de snge este n aceste cazuri necesar, iar autotransfuzia poate fi utilizata fie prin recoltarea smgelui aspirat din hemoragie pe citrat de sodiu si dextroz si readministrarea lui, fie, de preferat, cu autotransfuzor modern - Cell-Saver. Pentru c infuziile masive de snge si nlocuitori declanseaz hipotermia bolnavului, aceasta trebuie combtut prin fol osirea unei pturi electrice, nclzitoare si prin nclzirea din timp a sngelui, solutiilo r cristaloide si gazelor anestezice. O resuscitare optimal trebuie s combat toate e fectele negative ale traumatismului urmat de hemoragie, respectiv hipovolemia, a cidoza, hipoxemia si hipotensiunea, permitnd eventual si investigarea bolnavului preoperator. La pacientii cu traumatisme hepatice inchise si stabili hemodinamic , la care s-a efectuat CT abdominal si s-a descoperit o leziune hepatica de grav itate redusa (in general grad I,II) care nu prezinta alta indicatie de laparotom ie (semne de iritatie peritoneala, penumoperitoneu, sangerarea activa, important a la examenul CT, imposibilitatea monitorizarii continue si corecte a pacientulu i) se decide tratamentul conservator. Necesarul crescut de sange (>5 unitati) pe ntru realizarea sau mentinerea stabilitatii hemodinamice, extravazarea substante i de contrast sau prezenta umbrei periportale la CT avertizeaza asupra esecului tr atamentului conservator. Pacientii instabili hemodinamic (in urma unei resuscita ri corecte), care prezinta semne de iritatie peritoneala, si la care examenele p araclinice au evidentiat prezenta hemoperitoneului sau au alta indicatie operato rie vor fi supusi explorarii chirurgicale. Pacientii instabili hemodinamic cu pu ncie-lavaj negativ si/sau FAST negativa pot continua un timp scurt reechilibrarea si monitorizarea (timp in care se investigheaza rapid si alte cauze de instabili tate hemodinamica) . Tratamentul chirurgical Calea de abord preferata la pacient ii traumatizati este celiotomia mediana care poate permite ulterior transformare a in sternotomie sau toracofrenolaparotomie in vederea expunerii atriului drept, venei cave inferioare, venelor hepatice. In functie de aspectul intraoperator s e va opta pentru diferite tehnici chirurgicale. Evident, hemostaza este obiectiv ul primordial si imediat al interventiei, prognosticul imediat al pacientului fi ind in stransa legatura cu posibilitatea indeplinirii acestui deziderat. Primul lucru recomandabil de fcut este aplicarea de patru cmpuri moi n cele patru cadrane, n scop hemostatic, tamponament ajutat eventual si de compresia fcut de minile chiru rgului. Odat echilibrul hemodinamic restabilit cele dou cmpuri din cadranele inferi oare se scot si se face hemostaz iar dac exist si leziuni intestinale acestea se re zolv temporar, fie prin aplicarea unor clampe, fie printr-un surjet rapid. Apoi s e scoate cmpul din cadranul superior stng si se evalueaz o eventual leziune de splin, caz n care fie se face splenectomie, fie se clampeaz hilul splinei temporar cu un clamp vascular pentru a reduce sngerarea. n final se scoate cmpul din cadranul sup erior drept si se evalueaz leziunea hepatic. n leziunile de gradul I si II (dup Moor e), de obicei n acest moment sngerarea este oprit. n leziunile de gradul I se pot ap lica agenti hemostatici locali ca trombina lichid sau preparate de colagen( Tacho comb, Surgicel, Tissu-col ). Leziunile de gradul II nu sunt nsotite de obicei de sngerri mai mari de 500 ml, si rareori sngerarea mai e activ la laparotomie. Rareori sunt necesare suturi - hepatorafie, pentru hemostaz, de obicei fiind suficient el ectrocoagularea sau aplicarea de agenti trombostatici locali si drenajul de veci ntate. Leziunile hepatice de grad superior, n care si sngerarea este mult mai mare, au nevoie de un tratament chirurgical mult mai complex. n cazul n care sngerarea d in ficat este abundent si persistent (aprox. 1000 ml pentru leziunile de grad III, pn n 2500 ml pentru leziunile de grad IV, si pn la exanguinare pentru leziunile de g rad V), primul lucru care trebuie fcut este clamparea pediculului hepatic (pentru 20 30 minute), manevra descris de Pringle. Dac manevra Pringle controleaz hemoragi a, urmeaz realizarea hemo- si biliostazei prin ligaturi directe, aplicarea de hem oclip-uri (agrafe din titan sau chiar materiale greu resorbabile - Dexon cu Maxo

n), sau sutur hemostatic cu fire n "X" de material 90

- Manual de chirurgie pentru studeni neresorbabil (Prolene 2-0), debridarea zonel or de parenchim hepatic devitalizat si drenajul local, asociat sau nu, cu drenaj ul cilor biliare. In plagile impuscate, centrale transfixiante pentru controlul h emoragiei se poate utiliza: - mesarea traiectului - tamponamentul traiectului cu o sond cu balon care realizeaza hemostaza prin umflarea balonului. Debridarea te suturilor devitalizate este, de regul, o hepatectomie atipic, care ncearc s conserve ct mai mult tesut nobil. Hepatectomiile reglate se practic actualmente ntr-un proce s restrns de cazuri (2-4%). Operatiile se ncheie de regul cu aplicarea unui lambou epiplooic sau a unui agent trombotic pe suprafata decapsulat hepatic si cu drenaj ul corect al ntregii zone subdiafragmatice. Leziunile de gradul V sunt de departe cele mai grave, nsotite de cea mai mare mortalitate. Controlul hemostazei se poa te realiza numai prin izolarea vascular a ficatului, care trebuie urmat de lobecto mie sau sutur vascular - ven suprahepatic sau ven cav inferioar sau, n cazul leziunil cu distrugerea complet a ambilor lobi hepatici - transplantul hepatic. Exist si si tuatii n care hemostaza chirurgical nu se poate face iar singura modalitate de a s alva bolnavul este mesajul perihepatic, msur temporar denumita damage control, fie pentru transportarea bolnavului ntr-un centru medical corespunztor, fie pentru ech ilibrarea sa. Mesele se suprima la o noua reinterventie programata de obicei la 36-72 ore. In cazul asocierii cu leziuni de organe cavitare, atunci cand este po sibil se recomanda demesare precoce (24 ore) in vederea prevenirii complicatiilo r septice. Daca hemoragia reapare se poate remesa si mentine inca 5-7 zile. Lezi unile hepatice multiple, cu fragmente de parenchim detasate , dar viabile pot fi tratate cu succes folosind contentia hepatica cu plasa resorbabila care are ava ntajul evitarii unei relaparotomii, dar necesita un timp mai lung de fixare. O a lt posibilitate, valabil la ora actual n marile centre traumatologice din lume, pent ru tratamentul leziunilor majore de ficat, cu interesarea ambilor lobi, dar cu l eziuni asociate minore este transplantul de ficat. Transplantul hepatic ramane r ezervat unui grup mic de pacienti ce nu prezinta leziuni cerebrale ireversibile, din cauza multiplelor dificultati tehnice si de gasire rapida a donatorului. Tr ansplantul poate fi efectuat imediat sau in timpul 2, dupa o perioada in care su stinerea functiei hepatice se face cu ajutorul ficatului artificial. Leziunea pe diculului hepatic Desi rar ntlnit, lezarea elementelor pediculului hepatic pune pro bleme deosebite de rezolvare chirurgical, fiind nsotit de o morbiditate si o mortal itate mult mai mare dect media traumatismelor hepatice. Mai frecvent este ntlnit n plg i dect n contuzii si se nsoteste de leziuni asociate ale viscerelor vecine - duoden , pancreas, vena cav inferioar, rinichi. Leziunile venei porte, grevate de o morta litate cuprins ntre 54-71% pot fi rezolvate prin venorafie, anastomoze sau grefa p rin interpozitia unui fragment de safen sau jugular. In cazul lezarii arterei hepa tice comune sau ramurilor sale se indica sutura sau ligatura acesteia. Majoritat ea autorilor prefer repararea arterei hepatice ori de cte ori este posibil deoarec e artera hepatic aduce 50% din oxigenul pentru hepatocite si uneori pot aprea lezi uni hepatice ischemice, urmate de suprainfectie, cu posibile urmri dezastroase, d up ligatura de arter hepatic comun Traumatismele veziculei biliare, sunt rare, fiind mai ales consecinta traumatismelor deschise, penetrante. Sunt diagnosticate CT sau intraoperator si necesita colecistectomie. Leziunile cailor biliare frecvent sunt depistate in urma examenului colangioRM sau ERCP care poate fi si o metoda de tratament conservator (stentare). Leziunile CBP se rezolva prin sutura si dr enaj cu tub Kehr. Daca leziunea depaseste 25-50% din circumferinta caii biliare anastomoza cu jejunul Roux-en-Y este cea mai buna optiune. In sectiunile complet e se prefera anastomoza biliodigestiva, sutura T-T fiind frecvent urmata pe un c oledoc anterior normal de stenoze biliare. Complicatii Complicatiile septice pre cum bilioamele suprainfectate, abcesele hepatice sau supuratiile perihepatice (a par la 5 - 10% dintre pacienti fiind mai frecvente in cazul traumatismelor desch ise, asociate si cu leziuni ale viscerelor cavitare, soc prelungit si transfuzii masive de sange). Mult mai frecvent abcesele sunt situate n recesurile peritonea le - subfrenic de obicei - sau ntre anse i mult mai rar sunt intrahepatice. Evolue aza cu febra, leucocitoza si necesita drenaj percutanat ghidat sau rezolvare chi rurgicala (evacuare, debridare, rezectie). 91

- sub redacia Eugen Brtucu ntre complicatiile specifice leziunilor traumatice hepat ice se nscriu: fistulele biliare, resngerarea din zona hepatic traumatizat, hemobili a si fistulele arteriovenoase. Fistulele biliare nu sunt foarte frecvente si de obicei se exteriorizeaz pe traiectul tubului de dren perihepatic. Traiectul fist ulos poate fi evideniat printr-o fistulografie, pentru a vedea originea fistulei, sau, mai bine, printr-o colescintigrafie cu 99Tc care arat exact locul si dimens iunea fistulei. n general fistulele de volum mic si mediu se nchid spontan pn n 6 sptm de la interventie, iar cele mari, cu originea ntr-un canal extrahepatic necesit r einterventie. Mult mai rar apar fistule biliopleurale (n 0,2% din traumatismele h epatice) care trebuie drenate prin pleurostomie, si care dac nu se nchid, trebuie rezolvate prin abordarea leziunii diafragmatice (de comunicare) odat cu sursa hep atic si, mai rar, fistulele biliobronsice, care pot fi uneori foarte periculoase, putnd s nece ntregul arbore bronsic si sunt si dificil de rezolvat chirurgical, une ori necesitnd chiar lobectomie. Hemoragia este cea mai temuta complicatie a traum atismelor hepatice si principala cauza de deces, postoperator datorandu-se in pr incipal tulburarilor de coagulare, resangerarii sau leziunilor vasculare omise. Tratamentul consta in relaparotomie sau se poate recurge cu succes la angiografi e. Hemobilia (comunicare anormala intre caile biliare si elementele vasculare) e ste foarte rar ntlnit (0,002% - 0,2%) si se manifest la distant de traumatism, ntr-un interval variabil ntre o lun si un an, prin triada clasic - durere n hipocondrul dre pt, icter si hemoragie digestiv superioar exteriorizata prin hematemeza sau/si mel ena. Diagnosticul se transeaza cu ajutorul arteriografiei (cea mai utila explora re care de cele mai multe ori deceleaza un pseudoanevrism si mai rar pasajul sub stantei de contrast in caile biliare) si endoscopiei digestive superioare, event ual cu colangiografie. In cazul cavitatilor mici, sterile se poate recurge cu su cces la tratament nonoperator -angiografie cu embolizare selectiva sau papilosfi ncterotomie cu evacuarea chegurilor. Cavitatile mari cu sespis asociat necesita de obicei interventie chirurgicala (hepatotomie cu hemo- si bilistaza tintita sa u hepatectomie) ce poate fi uneori precedata de embolizare angiografica in veder ea hemostazei. Bilhemia este o complicatie mult mai rara si consta in comunicare a unui ram venos cu arborele biliar. Se manifesta prin icter intens dar cu teste functionale hepatice relativ normale. Diagnosticul este transat cu ajutorul col angiografiei endocopice retrograde. Sfincterotomia sau stentarea caii biliare de termina de cele mai multe ori inchiderea fistulei. Coleperitoneul posttraumatic este expresia rupturii unei cai biliare importante care necesita drenaj si papil osfincterotomie. Fistulele traumatice arteriovenoase, care sunt de fapt frecvent e n faza acut, se oblitereaz spontan n marea lor majoritate. Tratamentul fistulelor arteriovenoase poate fi, de obicei, fcut prin embolizare, dar, cnd e vorba de fist ule mari, poate fi necesar abordul chirurgical direct. Traumatismele hepatice co ntinua sa fie o provocare pentru chirurg. Gravitatea este data de asocierea frec venta cu alte leziuni majore, de prezenta leziunilor vasculare importante sau af ectiunile hepatice preexistente. Hemoragia masiva, necontolabila, leziunile grav e asociate, sau complicatiile septice tardive cu disfunctii organice multiple su nt principalele cauze de mortalitate. Mortalitatea generala in cazul traumatisme lor hepatice ajunge la 10%. Examenul CT este util in selectarea pacientilor ce vor beneficia de tratament co nservator leziunile hepatice de gradul I si II. Leziunile hepatice de gradul III si IV beneficiaza de tratament chirurgical in vederea realizarii hemostazei iar cele de gradul V necesita izolarea vasculara a ficatului fiind leziunile cu cea mai mare mortalitate. Mesajul perihepatic trebuie luat rapid in calcul la pacie ntii cu hemoragii importante, el fiind frecvent gestul salvator. Angiografia cu embolizare este o metoda utila de tratament definitiv sau in comp letarea hemostazei chirurgicale. Chirurgia laparoscopica are deja rolul ei in di agnosticul si tratamentul leziunilor hepatice minore. Complicatiile postoperator ii deloc de neglijat (oricum in scadere odata cu aplicarea tot mai corecta si fr ecventa a tratamentului nonoperator) pot fi tratate in mare parte conservator sa u prin metode mimin invazive. 92

- Manual de chirurgie pentru studeni Cu toate acestea, majoritatea pacientilor cu traumatisme hepatice au o evolutie necomplicat, iar studii pe termen lung au arta t absenta sechelelor la nivelul ficatului lezat, chiar n cazul rezectiilor hepati ce majore, cu teste de laborator cu valori normale si regenerarea ficatului, n to ate cazurile n care bolnavul supravietuieste perioadei initiale de dup traumatism. RECOMANDRI BIBLIOGRAFICE Beuran M., Turculet C. Elemente de traumatologie. Manual de chirurgie, vol I, sub redactia M. Beuran, Ed. Universitara Carol Davila,Buc, 2 005 Golneke PJ,Smith GW - Trauma to the liver in Shackelfords Surgery of the Alim entary Tract , 1981 , vol.3,466-476 Ionescu Gh. Abdomenul acut traumatic, Editur a Athena, 1998. 93

- sub redacia Eugen Brtucu 94

ARSURI, DEGERTURI C. avlovschi

- Manual de chirurgie pentru studeni ARSURI DEGERATURI COSTEL SAVLOVSCHI Profesor universitar DRAGOS SERBAN sef lucrari universitar RAZ VAN BORCAN preparator universitar 3.1. ARSURILE COSTEL SAVLOVSCHI, DRAGOS SERBAN Arsura este o afectiune chirurgicala complexa, atit locala cit si generala, prod usa de diferiti agenti vulneranti : termici, chimici, electrici si radici. Arsur a necesita un tratament precoce si eficient, putind lsa sechele funcionale i esteti ce, uneori cu stigmate organice, ce trebuie prevenite si a caror rezolvare e dif icil. ARSURILE TERMICE Arsurile termice sunt urmarea aciunii agenilor fizici care p ot descrca cantiti diferite de caldura n unitatea de timp asupra tegumentului i esutur ilor. Factorii determinani ai arsurilor termice sunt reprezentai de: - flcra (cea ma i frecvent cauz de arsuri termice) - lichide fierbinti (ap, ulei, care produc arsur i ntinse, neregulate, de profunzime variabil n raport de temperatur i gradul lor de vs cozitate) - gaze i vapori supranclzii ca urmare a unor explozii (cazane, bombe) - al te materiale inflamabile, radiaii calorice (solare, ultraviolete) - corpuri solid e incandescente (metal topit, crbuni, ce produc arsuri limitate ca ntindere dar pr ofunde i cu escare) - substante vscoase topite (bitum, cear). Accidentele casnice s int de aproximativ 15 ori mai frecvente fata de cele industriale. Efectele pe ca re caldura le induce la nivelul pielii sunt: - degradare enzimatic ncepnd de la 46C; - necroza de coagulare i caramelizarea glucidelor la peste 100C; - carbonizare la peste 600C; - calcinare la peste 1000C. Temperaturile de peste 80C sunt rapid mort ale, prin coagularea proteinelor celulare. Sub aceste temperaturi ns, enzimele liz ozomale intracelulare actioneaza extracelular prin disrupie membranar. Celulele ca re au supravieuit agresiunii primare vor fi omorate secundar prin factorii agresi vi lezionali locali. Arsura este deci o leziune evolutiv in care teritoriul afect at se extinde si in care o leziune etichetat iniial ca fiind de gradul II poate de veni de gradul III. Leziunile locale depind de gradientul termic al pielii (pute rea de absorbie caloric a pielii, reprezentat de grosimea esuturilor afectate) si ca re variaz cu specia, vrsta (mai mare la copii), localizarea pielii (piele groas sau subire) si materialele care pot sa mai intervina (structura hainelor, prul etc.). Debitul caloric (sau temperatura) i durata aplicrii determin profunzimea leziunii. Pragul profunzimii arsurii se stabilete n funcie de lezarea plexurilor vasculare t egumentare i de posibilitile de regenerare a pielii. Se definesc trei niveluri de pr ag ale profunzimii: 1. Stratul germinativ bazal al epidermului care este irigat d e plexul capilar dermic superficial. Membrana bazala nu este lezata, ceea ce fac e posibila "restitutio ad integrum epitelizare indiferent de gradul de lezare cel ulara 97

- sub redacia Eugen Brtucu 2. Stratul dermic, deservit de plexul capilar dermic in termediar si care conine foliculii pilosebacei i ductele glandelor sudoripare (res urse de epitelizare). 3. Stratul dermic profund (hipoderm) irigat de plexul capi lar dermic profund, ce conine glomerulii glandelor sudoripare. n Romania se utiliz eaza in prezent clasificarea arsurilor n 4 grade de profunzime: A. Arsura de grad ul I - cauza cea mai frecvent descrisa : expunerea la soare (eritemul solar) ; afectarea portiunii superficiale a epidermului, cu celulele keratinice i pelucid e, fr lezarea structurilor profunde ; - iritatia terminaiilor nervoase intraepiteli ale determina prin reflexul de axon eliberarea de histamin i enzime vasodilatatori i, cu apariia de eritem difuz, edem, cldur local si senzatie de usturime, de arsur, tuat de atingere (hipersensibilitate spontana exagerata) ; - fenomenele cedeaz dup 24-48 de ore, fiind urmata de o descuamare fina a epidermului i o pigmentare disc reta. Hiperpigmentarea de reacie (reactie de aparare) este datorata iritarii prel ungirilor melanocitelor (situate ntre celulele stratului germinativ bazal), care induce melanogeneza n celule i prelungiri. Vindecarea este integrala, fr sechele. B. Arsura de gradul II - degajarea energetic distruge toate straturile epidermului, chiar unele celule din stratul germinativ bazal, dar las intact membrana bazal ; glandele sebacee, glandele sudoripare i aparatul pilosebaceu nu sunt afectate; el e vor forma, ulterior, insulele de epitelizare care vor grbi vindecarea; - flicte na de gradul II, prin lezarea plexului vascular subdermic si extravazare plasmat ica importanta: baza epiteliala continua inconjurat de o zona de eritem; continu t lichidian sero-citrin, niciodata hemoragic; risc septic, datorita deschiderii ductelor glandelor sebacee si sudoripare in mediul inchis, neaerat, proteic al f lictenei; De aceea flictena va fi considerat de la nceput infectat i va trebui exciz at. Dupa excizia lamboului epidermic, fundul ramine rosu-aprins, continuu si dure ros la atingere. Corect ngrijit (daca nu intervine infectia), leziunea se vindec "p er primam", cu afectri pigmentare variabile, tranzitorii, fr sechele sau prin const ituirea unei cicatrici, epitelizarea complet producandu-se n aproximativ 2 sptmni. C. Arsura de gradul III Degajarea energetic distruge epidermul n ntregime i n grade var iate dermul, fr ns sa-l depeasca. Pot fi ntlnite dou tipuri de leziuni: C1) Arsura a az numai partea superioar a dermului (deservit de plexul capilar dermic intermediar ): - grosimea tesutului lezat nu este prea mare i fora hidraulic a lichidului de ed em l poate disloca, formand flictena de gradul III: cu fundul cruent, cu strat ep itelial discontinuu continut sero-hemoragic sau franc sanguinolent, datorita lez arii capilarelor din derm; dupa excizie : derm discontinuu rosu-brun, cu cheagur i, datorate trombozei vaselor mici dermice - leziuni polimorfe: edem, eritem dur eros, flictene hemoragice; - foliculii pilosebacei i ductele glandelor sudoripare sunt distruse si astfel nu mai exista bariera epiteliala continua; - riscul com plicaiilor septice este foarte mare, migrarea pe cale limfatic, n profunzime, a ger menilor fiind mult mai facila. Durerea poate fi mai mic dect la arsura de gradul I I deoarece au fost lezate i distruse 98

- Manual de chirurgie pentru studeni terminaiile senzitive din derm. Vindecarea es te secundar ("per secundam intentionem), prin proliferare excentric a bonturilor pi loglandulare (epitelizarea dureaza mai mult de trei saptamini), cu constituirea de cicatrici (frecvent vicioase) si instalarea unor sechele locale funcionale de amploare variabil. C2) Arsura distruge dermul aproape complet respectnd numai o la m dermic profund (deservit de plexul capilar dermic profund) : Stratul de esut afecta t este prea gros si fora hidraulic nu-l poate ridica pentru a forma o flictena si apare escara intradermic, subire, elastic, alb si hidratata. Aceasta escara se elimi na in aproximativ 10 zile. Atunci cnd leziunea este foarte profund (poate apare o escar groas i rigid, n zone cu piele groas, fcnd confuzie cu arsura de grad IV), dife erea de leziunea de gradul IV se poate face numai retrospectiv, cnd, dup eliminare a escarei, se constat epitelizarea spontan (totdeauna absenta n leziunile de gradul IV). Suprainfectarea poate transforma o arsur de gradul III ntr-una de gradul IV (prin distrugerea ultimelor rezerve epiteliale din plag). De cele mai multe ori, arsurile de gradul III, necesit grefa cutanat (ca i cele de gradul IV) pentru obtin erea unor rezultate functionale bune. D. Arsura de gradul IV afectarea tegumentu lui in toata grosimea sa (epidermul i dermul n totalitate) si chiar tesuturile mai profunde (grasimea subcutanata, aponevroze, muschi) ; toate resursele de epitel izare din plag sunt distruse, restitutio ad integrum fiind imposibila; leziunea car acteristic este escara de gradul IV (alb sau bruna). escara moale, alb : pe fond de edem intens, care poate antrena tulburri ischemice in regiunile inextensibile di ntre fascii, la nivelul extremitilor; escara indurat, brun (brun, rou nchis sau neagr ca urmare a coagulrii complete a esuturilor (n expunerile prelungite, vor fi afecta te progresiv grsimea din hipoderm i esuturile subiacente - aponevroze, muchi etc); A bia catre ziua a 7-a, leziunile sunt constituite i permit evaluarea real a gradulu i de arsur, pentru ca n primele zile aspectul este frecvent neltor. Escarele sunt ins ensibile, nedureroase, deoarece terminaiile nervoase senzitive sunt distruse. Esc ara i placardul se elimin n 2-3 sptmni lsnd o plag infectat, plin de sfaceluri, ca cicatriza lent prin granulare i epitelizare marginal. Evoluia spontan a leziunilor d e gradul IV este cu reparaie numai prin proliferare marginal concentric, proces len t, ce las cicatrici retractile sau cheloide profunde, intens disfunctionale i muti lante. Epitelizarea spontan este teoretic posibil doar dac distana dintre buze1e plgi i este mai mic de 5 cm. Vindecarea este posibila doar prin grefa cutanata, grevat a de multe ori cu sechele. Aceasta face ca, n funcie de criteriul terapeutic, arsu rile sa se clasifice n dou mari categorii: arsuri care afecteaz parial grosimea tegu mentului si care se vindec spontan (gradele I, II i o parte din gradul III) arsuri care afecteaz n ntregime grosimea tegumentului si care vor necesita grefa cutanat ( parial gradul III i gradul IV). Prognosticul arsilor depinde de factori multipli: - suprafaa ars ; - gradul arsurii ; - vrst ; - posibilele complicatii ale arsurii ; - starea de sntate a pacientului anterior de producerea accidentului ; - localizar ea traumelor asociate (n particular leziuni ale plmnilor) ; - precocitatea si calit atea tratamentului. Suprafata arsa se exprim ca procente din suprafata corporal to tal. Pentru evaluarea simpla ca si pentru necesitile practice de urgent este suficie nt "regula cifrei 9" sau regula lui Wallace (cifra 9 sau multipli de 9), n care di feritele zone ale corpului sunt reprezentate procentual astfel : 99

- sub redacia Eugen Brtucu cap fata ant. fata post. fiecare si git trunchi trunchi membru sup. adult copil 9 18 18 18 18 18 9 9 fiecare membru inf. 18 14 perineu si org. genitale 1 0

Indicele de gravitate al arsurilor se calculeaz dup diferite formule (indicele Bau x, indicele Frank). S-a elaborat insa si o metod simpl n care se inmulete procentul s uprafeei arse cu gradul cel mai mare al arsurii - indicele prognostic (I.P.), car e este un parametru al evoluiei i, n funcie de care se poate prevedea viitorul evolui ei generale a arsului. Evaluarea indicelui prognostic are de asemenea importan ime diat n accidente colective, pentru selectarea arilor i internarea lor n spital. Indic ele prognostic (care teoretic are o valoare maxim de 400) este agravat de: - vrste extreme - copii, btrni (este inf1uenat, n ru, de vrsta sub 10 ani i peste 50 de ani peste 55 de ani se dubleaz pentru fiecare decad); - unele situaii biologice particu lare (pubertate, sarcin); - tarele organice (diabet, neoplazii, denutriie, surmena j, insuficienta respiratorie cronica, insuficienta hepato-renala preexistenta, a nemia, insuficienta cardiovasculara preexistenta); - traumatismele asociate (fra cturi, hemoragii, zdrobiri musculare etc.); - de arsurile inhalatorii (din explo zii, incendii etc). In arsurile complicate cu existenta unor traumatisme asociat e sau cu interesarea cailor respiratorii, se insumeaza semnele socului postcombu stional cu efectele socului traumatic si insuficienta respiratorie. Se considera ca: I.P. sub 40: evolutia este fr oc i fr complicatii, supravietuirea este regula; I. P. intre 40-60 : fenomenele generale sunt obligatorii, apare ocul postcombustiona l, pot incepe sa apra complicatiile, dar supravietuirea i vindecarea sunt regula; I.P. intre 60-80: cazurile complicate sunt egale cu cele necomplicate; complicat iile pot genera stri grave, mortale; vindecarea i supravietuirea rmn regula; I.P. in tre 80-100: complicatiile sunt majoritare i apar decese, dar vindecrile depasesc c a numar decesele; I.P. intre 100-140: complicatiile reprezint regula, apare ocul c ronic iar numarul deceselor creste; I.P. intre 140-160: cazurile de deces sunt e gale sau chiar depesc vindecrile care se fac cu sechele; I.P. peste 160 : supravieui rea i vindecarea sunt foarte rare; I.P. peste 200: vindecarea i supravietuirea sun t exceptionale. In afar de prognosticu1 vital al arsurilor trebuie s se aprecieze i cel funcional si estetic, a caror importanta nu este neglijabila. Din punctul de vedere al gravitii, Asociaia American pentru Arsuri a adoptat urmtoarea clasificare: 1. Arsuri de gravitate mare: - arsurile de gradul III pe mai mult de 25% din su prafaa corpului la aduli (peste 60 ani) i copii (sub 2 ani); in aprecierea gravitii a rsurii vrsta sub 2 ani implic o rat mare de mortalitate explicat de : raportul mare arie/greutate la copii, copii cu imaturitate renal i hepatic, care fac impactul fiz iologic i metabolic mai grav, sistemul imun imatur care implic o susceptibilitate crescut la infecii; - arsurile de gradul IV pe mai mult de 10% din suprafaa corpulu i; - arsuri multiple ale minilor, feei, ochilor, picioarelor sau perineului; - cei mai muli dintre pacientii cu: arsuri prin inhalare (afectarea arbore1ui respirat or), arsuri electrice (si unele din cele chimice), arsuri complicate de alte tra umatisme majore; 100

- Manual de chirurgie pentru studeni pacienti cu arsuri care prezint factori de ri sc: afeciuni cardiace, bronhopneumopatii cronice obstructive. 2. Arsuri de gravit ate medie: - arsuri de gradul III pe 15-25% din suprafaa corpului la aduli; - arsu ri de gradul III pe 10-20% din suprafaa corpului la copii; - arsuri de gradul IV pe mai puin de 10% din suprafaa corpului. 3. Arsuri de gravitate mic: - arsuri de g radul III pe mai puin de 15% din suprafaa corpului la aduli; - arsuri de gradul III pe mai puin de 10% din suprafaa corpului la copii; - arsuri de gradul IV pe mai p uin de 2% din suprafaa corpului. diabet,

Fiziopatologia arsilor Se produc o serie de perturbari fiziologice, a caror inte nsitate e in functie de gravitatea agresiunii si de rezerva functionala a organi smului, atit la nivel local cit si la nivel general. a) Leziunea local de arsur. L a acest nivel se produc pierderi de lichide n afar (plasmoragie) att din masa circu lant, ct i din spaiile interstiiale. In cadrul ei se descriu (din punct de vedere ana tomo-patologic) trei zone concentrice: - zona de coagulare (sau zona plgii de ars ur) : lezarea ireversibila prin efect termic a tuturor structurilor, inclusiv a v aselor capilare; fluxul sanguin capilar absent; profunzimea e determinata de tem peratura si de durata expunerii ; - zona de staz : flux sanguin capilar ncetinit ; leziuni tisulare importante, dar nu ireversibile ; pot apare ocluzii vasculare si microtromboze, cu extinderea secundara a leziunilor; evitarea leziunilor meca nice si a deshidratarii previn extensia in profunzime a leziunilor. - zona de hi peremie, la periferie: tulburri de dinamic i hiperpermeabilitate capilar; extravazri lichidiene; eliberarea de mediatori specifici ai inflamatiei; b) Zona de reacie e dematoas perilezional Celulele distruse din zona de necroz genereaz factori care ind uc producerea unor mediatori i eliberarea de substante vasoactive in circulatie ( kinine, prostaglandine, histamin i radicali de oxigen), care vor determina hiperpe rmeabilitate i a vasodilataie capilara, atat la nivelul plagii de arsura (pe supra fetele de tegument distruse de agentul termic, la nivelul flictenelor), cat si i n tesutul nears. Se produce o acumulare lichidian local important, cu scderea drasti c a masei volemice circulante. Sectorul patologic care se dezvolt la acest nivel p oarta numele de sector III. Este strict necesara compensarea hidroelectrolitica corecta ct mai precoce posibil. Ca o reactie compensatorie la hipovolemie, are lo c eliberarea masiva de catecolamine in vederea redistribuirii masei circulante c atre sectoarele prioritare ale organismului. Aceast msur imediat are nsa i efecte nega tive n sensul stagnrii circulatiei n alte zone, cu hipoxie si acidoza metabolica. F actorul termic produce prin efect direct hemoliza, urmat de anemie care intensifi c deficitul de oxigen produs de ischemie. Hipoxia perilezional i generalizat (cauzat de oc), altereaz activitatea pompei membranare Na+/K+ (scaderea activitatii ATP-az ice is a potentialului de membrana). Na+ va ptrunde n celule mpreun cu apa scznd i mai mult volumul circulant. Semnele clinice ale socului bolnavilor arsi sint complex e si se pot defini mai multe sindroame, care sunt in realitate intricate, condit ionindu-se reciproc. - Sindromul circulator: hipovolemie hemoconcentraie tulburri hemodinamice. - Sindromul respirator se caracterizeaz prin fenomenele de hipoxie, prin: 101

- sub redacia Eugen Brtucu hipoxia hipoxic - data de lipsa de oxigen; hipoxia anemi c - prin micorarea numrului de globule roii transportoare de oxigen; hipoxie histoto xic - determinata de substanele resorbite de la nivelul focarului de arsur; - Sindr omul hematologic, mascat iniial de hemoconcentraia consecutiv plasmexodiei, cuprind e : anemia leucocitoza postagresiv eozinofilia scderea numrului de trombocite. - Si ndromul neuroendocrin: initial, efecte de compensare a hipovolemiei - eliberare crescut de catecolamine (adrenalin i noradrenalin), ACTH i glucocorticoizi ; ulterior , fenomene de epuizare eliberare ADH, aldosteron i hormoni tiroidieni. Toate aces te modificri neuroendocrine initiale se resfrng si asupra circulaiei (tahicardie, h ipertensiune arteriale), respiraiei (tahipnee, hipercapnee) si functiei renale (o ligurie, glicozurie). - Sindromul metabolic : afectarea tuturor sectoarele metab olismului intermediar, energetic i catabolic, inclusiv hormonii, vitaminele, enzi mele, ionii i apa ; acidoza metabolic cauzat de hipoxie ; in faza imediata postagre siva, predomina catabolismul, cu un consum mare al rezervelor energetice, pierde ri mari de lichide i care vor duce la denutriia grav din faza de oc cronic ; A. Evol uia general a arilor Evoluia general a arilor prezinta mai multe perioade clinice : 1. Perioada primelor 3 zile (1-3 zile) (a ocului postcombustional) sau perioada ime diat postagresiva Este perioada ocului i posibil a insuficienelor de organ, iar la sfritul ei, dac evoluia este favorabil, bolnavul ar trebui s fie afebril i cu funciil itale restabilite. ocul postcombustional se instaleaz la mai mult de 15% suprafa ars, este franc la 25% i grav la 50% din suprafata cind poate aprea exitusul. Cauzele generatoare de oc sunt reprezentate de: - hipovolemie (pierderi lichidiene la niv elul tesuturilor arse si a tesuturilor nearse) ; - hipoxia (hipoxic, anemica, de staz i citotoxic); - durere (intens n arsurile de gr.I-II, mult diminuat n cele de gr. ll i chiar absent n cele de gr.IV datorita coagularii terminatiilor nervoase dermic e) ; - suprainfecia leziunilor (posibil ntotdeauna n arsurile de gr.II-III); agentii microbieni implicati provin intr-o prima etapa din flora comensala de la nivelu l tegumentului, ulterior sunt implicati germeni de spital; - toxinele circulante ; - hipercatecolaminemie (cu creterea catabolismului si epuizarea depozitelor ene rgetice). Clinic se caracterizeaz prin : pierderi mari hidroelectrolitice: sete; insuficienta respiratorie: dispnee, tahipnee, fenomene hipoxice; anemie; manifes tari cardiovasculare: tahicardie, uoar hipotensiune arterial i chiar aritmii; semne neurologice datorate hipoxiei: agitaie sau adinamie; tulburri digestive: greata, vr sturi; oligurie; durerea se instaleaza treptat, cu caractere diferite n funcie de p rofunzimea i ntinderea arsurii; 2. Perioada primelor 3 sptmni (4-21 zile) (metaagresi onal-dismetabolic) Se caracterizeaza prin tulburari metabolice variate si intense pe fondul unui catabolism continuu, prin suprasolicitarea organelor i sistemelor, datorit metaboliilor i toxinelor. Tot n aceas102

- Manual de chirurgie pentru studeni t perioad pot apare complicaiile infecioase, tro mboembolice, hemoragice (HDS). Sint prezente urmatoarele modificari : - afectare a sistemului cardio-vascular: tahicardie, aritmii sau ischemie miocardic; - dispn ee de diverse grade, prin hipoxie sau plaman de soc; afectarea functiei respirat orii este mult mai grava leziuni directe ale arborelui traheo-bronsic; Complicat iile respiratorii cele mai frecvente si grave apar in arsurile din incendii, exp lozii sau cu gaze fierbinti, cand exista arsuri respiratorii si inhalare de fum. Lezarea barierei mucoase respiratorii si eliberarea mediatorilor inflamatiei co nstituie principalele mecanisme fiziopatologice. Manifestarile clinice pot fi de gravitate variata, cele mai grave fiind pneumonita si sindromul de detresa resp iratorie acuta. - tromboze datorit eliberrii unor cantiti mari de tromboplastin tisul ar, hemoconcentraiei i repausului prelungit, uneori urmate de embolii; - anemie de grade variate, datorita hemolizei produse de toxine i a pierderilor externe; s-a evidentiat prezenta unui factor hemolitic in serul bolnavilor arsi; survenind pe un organism in plin proces de catabolism, cu resurse energetice insuficiente, c apacitatea de regenerare a eritrocitelor distruse este sub valoarea normala; - a fectarea grava a funciei renale (prin agravarea oliguriei, ca urmare a hipovolemi ei si toxemiei cu apariia necrozelor tubulare; in arsurile electrice, precipitare a mioglobinei n tubii renali poate conduce rapid la anurie); - hipomotilitate i hi posecretie digestiva, asociate cu leziuni de mucoas gastric, ce vor conduce la apa riia de ulceratii (ulcer Curling) i hemoragii; - tulburri ale metabolismelor interm ediare prin resorbia de mediatori i eliberarea crescut de glucocorticoizi, glucagon i catecolamine: catabolism proteic cu balant azotat negativ i scaderea tolerantei la glucoz; - scaderea imunitatii generale, cu susceptibilitate crescuta la infectii , prin reducerea capacitatii de fagocitoza a neutrofilelor, scderea imunitatii ce lulare (limfocitele T) i a rspunsului la diverse antigene, cresterea activitatii l imfocitelor T supresoare si prin diminuarea produciei de anticorpi (IgG i IgM). To ate aceste modificari determina insa si o toleran crescut la hemogrefe i xenogrefe l a bolnavul ars. n aceast perioad, bolnavul bine reechilibrat poate iei din starea de oc postcombustional, dar catabolismul poate continua, pe un organism cu rezerve energetice si funcionale sczute, ceea ce favorizeaz instalarea ocului toxico-septic (n arsuri grave n zilele 5-7, iar n cele medii n zilele 1315). n zilele 4-6, dac bolna vul a fost corect ngrijit, se produc resorbia edemelor i criza poliuric, care vor am eliora tulburrile hidroelectrolitice. Rinichiul se poate decompensa (aproximativ spre ziua 12) ca urmare a suprasolicitrii, de mare importanta pentru evitarea ace stei probleme fiind meninerea unei reechilibrari corecte si monitorizarea functii lor cardiocirculatorie i renala. In aceasta perioada, bolnavul ar trebui s evoluez e spre: - vindecare spontana (n cazul leziunilor de gradul I, II i parial de gradul III) - eliminarea escarelor si constituirea patului granular pregtit pentru gref are (n cazul leziunilor de gradul III i IV). 3. Perioada pn la 2 luni (21-60 zile) ( catabolic-anabolic) - consolidarea epitelizarii spontane si vindecarea zonelor aco perite chirurgical (se mai numeste perioada epitelizarii sau perioada chirurgica la); - etapa de redresare a bolnavilor corect ngrijii; - metabolismul ncepe s fie do minat de anabolism; - revenirea treptat la normal a constantelor biologice i a fun ciilor diverselor aparate i sisteme; La sfritul perioadei, bolnavul corect ingrijit este oarecum reechilibrat, cu arsurile vindecate i intr n convalescen prelungit. La ce i incorect tratai sau cu afectare grav a funciilor organismului i care nu au putut f i reechilibrai se evolueaza spre agravare, catabolismul continu, apar complicaii gr ave i arsul poate deceda sau intra n ultima etap, a ocului cronic. 4. Perioada de "oc cronic" Aceasta perioada nu este obligatorie pentru arsii de gravitate medie si apare n arsurile grave 103

- sub redacia Eugen Brtucu cu I.P. de peste 120. Dupa 2 luni de la accident, acest i bolnavi au resursele biologice epuizate i sint dominati de anemie, casexie, hip oproteinemie cu disproteinemie, stare septic cronic, anorexie, adinamie, febra, tu lburari de comportament, plgi granulare (neepitelizate) cu evoluie lenta, stagnant. Constantele biologice sunt la limita inferioar a normalului. Poate fi vorba si d e bolnavi care nu au fost ngrijii corespunztor. In acest stadiu ei trebuie grefai ra pid pentru a le ameliora starea generala. B. Complicatii Complicaiile arsurilor s unt generale i locale. 1. Complicaiile generale sunt mai putin diferentiate n rapor t cu perioada evolutiv, in literatura de specialitate recenta, ele suprapunindu-s e. Aceste complicaii ncep nc din perioada de oc postcombustional dar, de obicei, se i nstaleaz, evolueaz, se rezolv sau se agraveaz n perioada primelor 3 saptamini i contin u pe tot parcursul evoluiei bolii (perioada pina la 2 luni), chiar i n convalescen. Se descriu urmatoarele grupe de complicaii generale: - cardiovasculare : tahicardie , aritmii, infarcte miocardice, hipotensiune arterial, hipovolemie pana la soc hi povolemic; - trombo-embolice: datorita hemoconcentratiei, tulburarilor ce apar l a nivelul microcirculatiei in tesuturile arse si perturbarii echilibrului fluido -coagulant prin eliberarea toxinelor si resturilor tisulare degradate in circula tia sistemica (tromboze, embolii, coagulare intravascular diseminat); - pulmonare : edemul pulmonar acut (datorat hiperhidratrii i resorbiei edemului n zilele 4-6), p neumonii, bronhopneumonii, plmn de oc, insuficien respiratorie acut; - renale : insufi cienta renala acuta initial functionala, prin hipovolemie; persistenta acesteia in conditiile unei reechilibrari hidro-electrolitice incorect conduse sau blocar ea tubilor renali cu produsi de degradare tisulara (mioglobina, in arsurile elec trice) poate duce la instalarea insuficientei renale organice prin necroza tubul ara acuta; insuficien renal cronic apare de obicei pe un rinichi patologic anterior; - digestive : hemoragii gastro-intestinale exteriorizate prin hematemeza si mel ena ( ulcer Curling), ileus intestinal (soc, tulburari hidro-electrolitice, toxe mie, hipoxie) , pancreatite (autoliza enzimatica), insuficienta hepatica (toxemi e si hepatocitoliza), enterocolite ( antibioterapie intempestiva si dezechilibru l florei comensale); - infectioase : infecii locale cu germeni saprofii sau de spi tal, infecii urinare (1a purttorii de sonde), bronho-pneumonii (imobilizari prelun gite, intubatie oro-traheala); diseminarea sistemica din focarul de infectie pri mar este de o gravitate deosebita la bolnavul ars, cu imunitatea deprimata si re sursele energetice epuizate; neuropsihice: modificri de comportament, depresii ps ihice, nevroze, deliruri, come; acestea sunt favorizate de soc, spitalizarea ind elungata, evolutia trenanta a leziunilor si cicatricile inestetice; Perioada "ocu lui cronic" reprezint ea nsi o complicaie. n aceast faz ajung arsurile foarte grave s cele tratate incorect. 2. Complicaiile locale : - infectia plagii arse : Infectia ncepe din primele 48 de ore, pe baza multiplicrii germenilor existenti iniial pe t egumente. nmulimea lor este ncetinit n momentul terminrii stocului de metaboliti exist ent i se rennoiete prin exudatul furnizat de plasmexodie. Ulterior, flora microbian devine mixt, format din stafilococi aurii, piocianici i micelii. Local, infecia dete rmina aprofundarea leziunilor si are efecte nefavorabile asupra cicatrizrii (prin efectul sau septic asupra neoepiteliului). Flora piocianic este responsabil de pr oducerea necrozei patului de granulaie, iar streptococii lizeaz patul fibrinos pre gtit pentru grefare. Infectia plgii prin arsur deterrmin febra tardiv, cu caracter bi fazic, leucopenie iniial urmat de hiperleucocitoz i diseminri infecioase la distan. atrici si sechele functionale de amploare variabila: cicatrici hipo- sau hiperpi gmentare, hipertrofice, cheloide, cu implicatii estetice sau funcionale; distruge ri de organe (ureche, nas, buze, degete etc.); 104

- Manual de chirurgie pentru studeni retracii la plicile de flexie, redori articul are, retracii tendinoase cu implicatii asupra functiei regiunii aatomice respecti ve; - cancerizarea cicatricelor sau a ulceraiilor cronice dupa arsuri care au afe ctat tegumentul in toata grosimea ulcerul Marjolin; Degenerarea maligna apare du pa un interval de latenta foarte variabil (1-75 ani), cu o medie de 35 ani; majo ritatea sunt carcinoame scuamocelulare, agresive, cu potential invaziv crescut; metastazarea ganglionara este mai frecvent intalnita in cazul leziunilor localiz ate la nivelul extremitatilor decat in cazul celor situate la nivelul trunchiulu i. Tratamentul arsurilor termice : Tratamentul arsurilor este complex, general i local si este o urgen chirurgical imediat. Acest tratament ncepe imediat dup producere a arsurii i dureaz i n convalescen. Precocitatea i corectitudinea tratamentului sint i dispensabile obinerii unor rezultate bune (ambele tipuri de tratament - general i local - vor fi efectuate concomitent). 1. Primul ajutor se acord la locul acciden tului i const dintr-o serie de operatiuni. Prima este scoaterea bolnavului din zon a de aciune a agentului vulnerant i stingerea flcrilor care i-au aprins hainele, cu mijloacele existente. In general bolnavul nu va fi dezbrcat. Hainele vor fi scoas e numai dac sunt mbibate cu lichide iritante sau fierbini care pot agrava leziunile Apoi se va trece la explorarea funciilor vitale (respiraie, circulaie) i susinerea a cestora (dac este cazul - respiraie artificial, masaj cardiac; necesitatea de resus citare e rara, cu excepia arsurilor prin curent electric de voltaj nalt). Daca se constata prezenta unor hemoragii sau a unor fracturi se va proceda la hemostaza provizorie i imobilizarea fracturilor. In masura in care conditiile o pemit se vo r administra analgezice minore i.v. sau i.m. (Algocalmin), oxigen (100%, in into xicarea cu monoxid de carbon care poate fi prezent) i perfuzii cu soluii cristaloid e. In cazul unor leziuni severe prin inhalaie, cu edem al cilor respiratorii super ioare, se indic IOT de urgen. Transportarea (nvelit n cearceafuri sterile si ct mai ra pid posibil) la primul spital cu serviciu chirurgical de urgen este obligatorie pe ntru orice ars cu o suprafa mai mare de 5%. Pe timpul transportului nu se administ reaz alimente sau lichide pe cale oral. 2. La prezentarea la spital, se procedeaz l a o examinare amnunit a arsului pentru evaluarea funciilor vitale, aprecierea gravitii arsurilor (profunzimea i suprafaa), prezena leziunilor asociate (plgi, fracturi, co ntuzii interne etc.). Se interneaza urmatoarele categorii de arsuri: - arsuri de gradul II peste 15% sau de gradul III peste 5% din suprafata corporeala ; - ars uri ale feei, extremitilor organelor genitale i perineului, indiferent de suprafa ; arsuri localizate pe zone estetice sau funciona1e; - arsuri profunde (gradul III, IV) limitate ca suprafa ce pot beneficia de tratament chirurgical precoce ; - ars uri electrice sau chimice ; - arsuri asociate cu politraumatisme ; - arsuri la p acieni sub 10 sau peste 50 de ani ; - arsuri localizate pe zone estetice sau funci ona1e; - arsuri la persoane care au inhalat fum sau monoxid de carbon ; - arsuri la pacienti cu tare organice (diabet, ciroz, bolnavi cardiaci, alcoolici). Trata mentul bolnavului ars este general si local, n funcie de gravitatea arsurii. La in ternare, atitudinea terapeutica imediata consta in: asigurarea unui abord venos periferic sau central, cu recoltare de analize de urgen (grup sanguin, Rh, hemogra m, coagulogram, uree sanguin, glicemie, transaminaze, pH, O2, CO2, carboxihemoglobi na, electroliti serici); nsmnri din plgi i de pe suprafeele arse, tinand cont ca infe a care poate apare in primele zile este determinata de flora propie a pacientulu i; sondaj vezical pentru monitorizarea diurezei; profilaxia antitetanic cu ATPA i n doza de 0,5 ml i.m; combaterea durerii si fricii cu Algocalmin, Mialgin sau Pe tidina i.v.; oxigenoterapie pe sond nazala, la nevoie. In cazul arsurilor feei i gtu lui este necesar controlarea si mentinerea libertii cilor aeriene superioare si la n evoie se poate practica 105

- sub redacia Eugen Brtucu intubaie oro-traheal. Tratamentul general, care se efectu eaz concomitent cu cel local, este n funcie de gravitatea arsurii i este de lung dura t. O mare importanta o are reechilibrarea hidroelectrolitic, hematologic, acido-baz ic i ameliorarea presiunii coloid-osmotice. In tratamentul general o regula de baz a este sa nu se administreze: - sedative, deoarece pot masca o agravare a ocului ; - procain (ntrerupe mecanismele vasopresoare) ; - corticoizi (produc perturbri n r edresarea ocului si sunt deja n exces prin stimularea corticosuprarenalei) - subst ante de tip catecolaminic (arsul nu este depresat vascular i pot produce anurie p rin microtromboze, ischemie si hipoxie i necroze celulare), unsori peste arsur in tratamentul local (produc cruste i favorizeaz infeciile anaerobe). 1. Reechilibrare a hidroelectrolitic prompta si precoce, pentru prevenirea ocului hipovolemic i a in suficienei renale, ntruct pierderea de lichide este foarte mare n cazul arsurilor ce depesc 2025% din suprafat, n primele 24 de ore. Se impune administrare i.v. iniiala de soluii cristaloide (Ringer lactat) asociata cu controlul debitului urinar (0,5 ml/kg/h) i monitorizarea pulsului (AV sub 120/ min). Cantitatea de lichide neces ara n primele 24 de ore din momentul accidentului este n raport cu greutatea pacie ntului, suprafaa ars i gradul arsurii i se calculeaz dup formula : % suprafaa ars x m in kg x gradul de profunzime al arsurii (2, 3 sau 4) = ntre 2-4 ml/kg corp/% sup rafaa ars. Se mai utilizeaza pentru calcul si o alta formula : 2 x % suprafata ars a x masa in kg + 2000 ml Pentru copii, cantitile de lichide se calculeaz altfel : pn la l0 kg greutate - 100 ml/kg corp; ntre 10-20 kg greutate - 50 ml/kg corp; ntre 2 0-30 kg greutate - 20 ml/kg corp. Soluiile perfuzate sunt : cristaloide micromole culare (50%) - ser fiziologic, glucoz izoton, Ringerlactat sau macromoleculare (50 %) - plasma, dextran 40 (coloizi), manitol, snge. Administrarea diferitelor canti ti de lichide, este repartizata uniform pe durata zilei, sub controlul diurezei, a l ionogramei, pulsului, TA, Hb, Ht, PVC. Diureza orara este unul dintre cei mai eficace parametri ai resuscitarii, restabilirea perfuziei renale realizandu-se n umai dupa ce fluxul sanguin catre celelalte organe este restabilit. Valoarea tin ta este de 40-60 ml/h la adulti si de 1 ml/kgc/h la copii sub 30 kg. Exceptie fa ce cazul electrocutiilor insotite de mioglobinurie, unde de doreste o diureza de 100-150 ml/h pentru a evita bloacajul tubular si instalarea insuficientei renal e. 2. Reechilibrarea hematologic este obligatorie n arsurile grave care induc anem ie sever. Se va administra snge izogrup izoRh. Sngele reprezint jumtate din cantitate a de lichide macromoleculare transfuzate (25% din totalul lichidelor) i se introd uce dupa un calcul de aproximativ 500 ml pentru fiecare 3 uniti de hematocrit pier dut (nu mai puin de 1200 ml snge). 3. Reechilibrare acido-bazic se realizeaz prin ad ministrare de bicarbonat 8,3%. 4. Normalizarea presiunii coloid-osmotice (pentru a ameliora stabilitatea hemodinamic) se face prin administrare de solutii macrom oleculare (coloidale). Soluiile coloidale nu sunt recomandate n primele 12 h dect l a pacienii la care perfuzia adecvat tisular nu poate fi meninut cu soluii cristaloide. In urmtoarele 24 h, cnd deficitul volemic persist, se vor administra lichide coloi dale. 5. Reanimarea respiratorie (care este urmrit prin monitorizarea gazelor sang uine) se poate realiza prin oxigenoterapie (in debit de 4l/minut). Agitatia arsu lui se trateaza cu oxigen si nu cu sedative. Modalitatile de administrare a oxig enului pot fi : pe masca, pe sonda nazala, sub cort (la copii). Daca se suspicio neaza leziuni ale cailor respiratorii se recomanda intubarea pe sonda oro-trahea la si respiratie asistata, cel puin 3 zile dup accident, timp n care edemele se res orb, dup care se pot face aerosoli cu antibiotice i bronhodilatatoare. Oxigenotera pia hiperbar (OHB) la 3 atm poate fi o masura salutara pentru cei intoxicai cu mon oxid de carbon, favorizand disocierea carboxihemoglobinei. 6. Prevenirea infeciil or se adreseaz tuturor pacienilor ntruct pielea este contaminat. Pentru aceasta, la p rezentarea la spital, pe linga vaccinarea antitetanica si excizarea esuturile dev italizate, se prelev cultur din plaga ars. Pin la testarea sensibilitii germenului, se administreaz antibiotice cu spectru larg (antibioterapia profilactic) mai ales la bolnavii gravi si cu semne de soc combustional si la arsii cu traumatisme asoci ate. 106

- Manual de chirurgie pentru studeni Ameliorarea funciei imunitare se face cu anti enzime inhibitoare de proteoliza (Gordox, Trasylol - antienzime pancreatice), im unoglobuline si diferite msuri de protecie a funciei hepatice. 7. Tratamentul tulbu rrilor renale este de asemenea de mare importanta in arsuri. Monitorizarea diurez ei este obligatorie. Dac n condiiile unui aport lichidian suficient si corect, diur eza orara (care trebuie meninut la cel puin 30-50 ml/or) nu se reia dupa 8 ore, se v or folosi manitol 20% (2 x 250 ml) sau 300-600 ml manitol 10 % (numai dac s-au re fcut lichidele pierdute), furosemid (5-10 fiole/24 ore) si, ca ultim soluie, dializ a. 8. Prevenirea posibilelor complicaiilor digestive se realizeaz prin montarea un ei sonde nasogastrice si prin administrarea i.v. a blocanilor de receptori H2. Se mai pot administra pansamente gastrice si antiacide. 9. Tratamentul durerii se face cu medicatie specifica i.v. 10. Asocierea si a altor tratamente este obliga torie pentru prevenirea sau tratarea complicaiilor. Se pot administra anticoagula nte (heparin 20.000 UI/zi in perfuzie, calciparina administrata subcutanat), vita minoterapie (C, B1, B2, B6, B12, A, E). 11. Suportul nutriional (reechilibrarea n utritiv), printr-un aport energetic corespunztor, este nc o problem important care tre buie rezolvata n paralel cu reechilibrarea hidroelectrolitic. Iniial, la bolnavii g rav, se administreaz perfuzii cu glucoz, hidrolizate proteice i lipidice (n cantitat e mic i numai dup ce s-a constatat redresarea funciei ficatului i a rinichiului). Est e recomandat reluarea, ct mai precoce, a alimentaiei per-os in perioada post-arsura (dup 48-72 de ore) cu glucide (75%) i proteine (25%) care s asigure aproximativ 5. 000 cal/zi i s compenseze catabolismul exagerat din aceast perioad. Se considera ca aportul caloric si proteic la un ars trebuie sa fie dublu fata de necesitatile b azale. Nutritia enterala precoce pare a fi asociata cu ameliorarea statusului hi percatabolic al arsilor, o recuperare mai rapida si scaderea mortalitatii la bol navii arsi. Tratamentul local, iniial, este bine s fie fcut sub anestezie, dup o toa leta rapid i ct mai complet posibil a tegumentelor i a plgilor arse cu ap i spun (se doar atunci cind starea general o permite). Toaleta primar a plgilor arse reprezin t un element esenial al deocrii i are urmtoarele obiective: aseptizarea plgii de arsur diminuarea pierderilor lichidiene i prevenirea tulburrilor ischemice, diminuarea d urerii, grbirea detarii escarelor, favorizarea i stimularea fenomenelor de reparare local si prevenirea infeciei. Aceasta toaleta primara const n: - splarea regiunii ars e cu ap i spun sau bromocet ; - aseptizarea cu alcool 70 (care are i aciune anestezic, coaguland terminaiile nervoase dermice) ; - ndeprtarea epiteliului devitalizat, exc izia flictenelor i ndeprtarea continutului lor cu aseptizare din nou cu alcool ; incizii de decompresiune n cazul arsurilor circulare sau profunde (se incizeaz pla cardul n axul longitudinal al membrului, din esut sntos n esut sntos si profund pn gernd, pentru a evita sindromul de ischemie acut periferic) ; In ceea ce priveste a titudinea fata de plaga arsa in zilele urmatoare, exista 2 maniere de abordare : a) metoda inchisa: presupune acoperirea plagii arse cu pansament steril, fara a fi prea strans legat, cu imobilizarea extremitatii respective in pozitie functi onala. Se pot folosi mai multe tipuri de pansamente si topice, in functie se sta diul evolutiv al leziunii : cu tull gras, substante proteolitice, preparate loca le cu actiune antibacteriana. b) metoda deschisa: expunerea la aer a leziunilor, sub corturi sterile permitind formarea unei cruste sub care se produce regenera rea epiteliului. Pe msura ce crustele se decoleaz ele vor fi indepartate. Metoda s e foloseste pentru a evita maceratia si multiplicarea germenilor, si are avantaj ul unei vindecari mai rapide in cazul arsurilor superficiale si a unei escarific ari uscate in cazul celor profunde . Mentinerea functiei motorii a extremitatilo r afectate prin miscari active si pasive, contractii musculare, este imporatanta pentru un bun rezultat functional. Un progres important n prevenirea infecei arsu rilor profunde, dar si in tratamentul celor deja infectate) l reprezint utilizarea agenilor antibacterieni cu aciune local. Agenii topici antibacterieni 107

- sub redacia Eugen Brtucu utilizati sint: sulfadiazina argentic (Sulfadiazinum Arg enticum = Flammazine - unguent), mafenide (Sulfamylon - unguent), povidone-Iodin e (Iodosept unguent), unguente cu gentamicin si nitratul de argint (dificil de ut ilizat deoarece necesit pansamente frecvente). Toate antibioticele topice ntrzie vi ndecarea p1gii ntr-o anumit msur si de aceea ele vor fi folosite numai n cazul arsuril or de gradul II sau III. Tratamentul local are anumite particulariti si este adapt at la gradul arsurii. Arsurile superficiale (gradul I si II) si o parte din cele intermediare (gradul III) se vor vindeca spontan. Epitelizarea se realizeaz prin multiplicarea celulelor stratului germinativ bazal (pentru cele superficiale) s au prin migrarea centrifug a epiteliului din incluziile dermice restante neafecta te (pentru cele intermediare). Arsurile profunde (o parte din gradul III i gradul IV) nu se pot vindeca spontan si necesita grefare . Arsurile de gradul I se bad ijoneaz cu alcool 70 i se fac mpachetri reci. La ele se pot folosi si pulverizatii cu spray-uri de tipul Bioxiteracor. La arsurile de gradul II, dup excizia flictenel or, se badijoneaz cu alcool i se panseaza citeva zile (cele mici, tratate ambulato r), iar apoi vor fi tratate prin metoda deschisa (expunere 1a aer). Arsurile de gradul III superficiale beneficiaz de acelai tratament ca cele de gradul II i se ep itelizeaz pn n 3 sptmni. Cele de grad III intermediare necesit, de obicei, grefare, d xcizia sau eliminarea escarei i se vindec ntre 3-6 saptmni. Se fac pansamente umede c u solutii antiseptice, iar dupa a 8-a zi se poate incepe decaparea crustelor. In cazul arsurilor de gradul IV, dupa prelucrarea primara a plagii, exista 2 atitu dini terapeutice posibile: a) excizie-grefare precoce (modern): indepartarea esc arei si acoperirea plagii cu autogrefe (cazul ideal) sau, daca nu este posibil, cu substituienti de piele ( xenogrefe, allogrefe, piele artificiala). Acestea di n urma reprezint numai solutii temporare n vederea reducerii plasmexodiei la marii arsi i prevenirea complicatiilor 1ocale si sint recomandate n arsuri1e ntinse, de peste 30%. Interventia chirurgicala se face in primele 5 zile de la accident. Da ca suprafata arsa este mare, se poate recurge la secventializarea in etape ce nu depasesc 10-15% din suprafata corporeala. Metoda are avantajele de a reduce ris cul septic, de a ameliora statusul metabolic al pacientului, de a reduce timpul de recuperare si are un prognostic functional favorabil. Prelevarea grefei se po ate face prin: excizie tangentiala: cu dermatomul sau cutite calibrate; excizia suprafasciala: cu bisturiul, tehnica mai usoara, dar cu rezultate functionale si estetice mai slabe. b) grefarea plagii granulare (clasic): presupune ingrijirea plagilor si favorizarea detersarii spontane a escarelor, prin bi i splare cu soluii dezinfectante. Aceasta este completa catre zilele 14-21, lasand in urma o plaga granulara, apta pentru grefare. Riscul principal este aparitia infectiei, care sa compromita evolutia si sa aprofundeze leziunile. Interventii1e reparatorii, c u scop estetic sau functional, nu sunt indicate dect dup 6-8 luni de la accident, cicatricea avnd nevoie de acest interval pentru consolidare i definitivare. ALTE F ORME CLINICE DE ARSURI ARSURILE CHIMICE Arsurile chimice sunt leziuni ale pielii , mucoaselor i esuturilor subiacente, aprute n condiii acute sau cronice, dup contactu l cu substante iritante, toxice sau necrozante celulare. Sunt mai rare dect cele termice dar sunt periculoase prin aciunea de deshidratare celular i procesele fizic ochimice care altereaz sistemele enzimatice. Efectul nociv al acestor substante p oate apare prin multiple mecanisme : aciune de deshidratare asupra esuturilor cu c are vin n contact (acizii), aciune de saponificare a grsimilor (bazele), sechestrar ea unor ioni metalici necesari activitatii unor enzime , fenomene de intoxicaie s istemic (leziuni hepatice i renale), aciune necrotic prin disocierea i eliberarea de ioni H + si radicali OH- si degajare de cldur. Aceste reactii chimice sunt in gene ral exoterme, astfel ca leziunilor chimice produse prin mecanism direct li se ad auga si cle determinate de degajarea locala de caldura. 108

- Manual de chirurgie pentru studeni Etiopatogenie Agenii care produc arsuri chimi ce se impart in urmatoarele categorii: acizi: tari anorganici (clorhidric, sulfu ric, azotic, fluorhidric, fosforic) sau slabi organici (tanic, acetic, oxalic, c arbonic); baze: tari (hidroxidul de sodiu i potasiu) sau slabe (hidroxidul de cal ciu); anhidride organometalice care conin nichel, mangan, crom; fosforul metalic; peroxizi: cel mai frecvent fiind peroxidul de hidrogen (perhidrol); substane fot osensibilizante: anilin, fluorescein, derivai salicilici, produi DOPA; substane irita nte vezicante : fosgen, difosgen, yperit, levizit, azotiperit - care se folosesc n c ompoziia armelor chimice. Conditiile in care se pot produce aceste fenomene sint sint reprezentate de : accidente de munc (n marea lor majoritate), casnice (foarte rare), terapeutice (injecii s.c. cu substane hipertone) sau n timp de rzboi, prin f olosirea armei chimice, cnd se produc i arsuri mucoase. Efectul distructiv determi nat de proprietile fiecrei substane apare n functie de: modul de aciune, concentraia, enetrabilitatea, cantitatea si timpul de contact cu tesutul viu. A . Arsurile pr in acizi Arsurile provocate de acizi se impart in doua categorii : arsuri produs e de acizi anorganici si arsuri produse de acizi organici. 1. Acizii anorganici (sulfuric, azotic, clorhidric etc.) determin deshidratarea brutal a esuturilor, pre cipitarea proteinelor cu degajare de cldur. Acizii tari (cu pH sub 2), produc necr oze de coagulare cu efect limitat, mai puin distructive dect bazele. Clinic, leziu nea apare ca o escara uscata, de culoare variabil (galben-negru), situata pe o su prafa edemaiat i nconjurate de un halou congestiv. Acidul fluorhidric este cel mai cor oziv i, n afara necrozelor de coagulare, formeaz sruri cu calciul i magneziul, cu pot enial distructiv n profunzime, pn la consumarea tuturor ionilor de fluor (se neutral izeaz prin injecii i.v. cu Ca gluconic). 2. Acizii organici (acetic, oxalic, carbo nic etc.) i derivaii lor (fenoli, crezoli) actioneaz similar cu cei anorganici, dar mai lent. Produc leziuni mai torpide, cu escare moi, palide, care permit absorb tia sistemica a toxicului, cu leziuni necrotice grave, in special hepatice si re nale (insuficienta hepatica, necroza tubulara acuta cu insuficienta renala). B . Arsurile prin alcali In mecanismul de actiune al hidroxizilor alcalini (de Na+, de K+, de Ca2+) intervin deshidratarea, degradarea proteinelor i saponificarea g rsimilor, rezultind escare umede care se lichefiaz rapid, dar care se elimin lent i incomplet. Oxidul de calciu are i o actiune termic prin transformarea n hidroxid de calciu n contact cu apa din esuturi. Ionii OH- ai substanelor alcaline au o mare p enetrabilitate. Din aceast cauz leziunea poate progresa n profunzime dup accident, d ac substana nu a fost complet ndeprtat. Bazele tari (pH aprox. 11,5) produc necroze d e lichefiere, fr barier de limitare, cu potenial extensiv i infectant, care se elimin lent i incomplet, n timp ce bazele slabe produc leziuni de deshidratare i arsur cu p rogresie rapid. Cimentul, prin pH ridicat (12) i prezena oxidului de calciu, n conta ct cu esuturile, produce arsuri ce apar la cteva ore. C . Arsurile prin alte subst ante toxice Fosforul si magneziul produc in contact cu tesuturile vii reactii pu ternic exoterme, cu degajare mare de energie calorica. In plus, fosforul se reso arbe sistemic, cauzand leziuni hepatice si renale. Fosforul alb, prin liposolubi litatea mare ptrunde n profunzimea esuturilor, se absoarbe i produce fenomene de int oxicaie, cu icter, hematurie, oligurie, hipocalcemie, el putind fi si un componen t al substanelor incendiare i al muniiilor, dar folosit i n agricultur (ngrmnt). A himice prin substane de lupt (yperita, azotyperita, levisita) apar n situaiile cnd se folosete "arma chimic". Aceste substane fac parte din categoria vezicantelor i prod uc leziuni similare cu flictenele din arsurile de gr. II-III. Au o buna penetrab ilitate la nivelul tesuturilor. Inhalarea vaporilor acestor toxice determina acc idente sufocante, iar absorbia lor n circulaia general produce leziuni la nivelul si stemului nervos, cilor limfatice i pe tubul digestiv, decesul putand surveni prin insuficienta renala acuta. In cazul azotyperitei, fenomenele toxice sunt dominat e de afectarea sistemului hematopoietic. 109

- sub redacia Eugen Brtucu Gudroanele produc arsuri grave, n raport de temperatura la care acioneaz i prin substanele volatile pe care le degaj. Tratamentul arsurilor c himice trebuie s fie rapid i ct mai complet. Masuri de profilaxie: respectarea norm elor de protecie a muncii; masca de gaze i pelerine protectoare n spaii unde se lucr eaza cu gaze toxice; Tratamentul general este asemntor cu cel din arsurile termice i vizeaz desocarea, calmarea durerii prin administrare de analgetice majore (mial gin), monitorizarea parametrilor vitali (puls, TA, diureza, PVC, respiratie) si interventia prompta daca se semnaleaza dezechilibre. O mare atentie trebuie acor data functiilor hepatice si renale, mai ales in cazul substantelor chimice care au caracteristica de a se absorbi la nivel sistemic. Daca anuria persista in con textul unei echilibrari hidroelectrolitice adecvate, se poate recurge la dializa . Tratamentul local are cea mai mare importan. Masurile de prim ajutor constau n nde prtarea agentului chimic i splare, cu jet de ap in cantitati mari si timp indelungat a zonei interesate, atat la locul accidentului, cat si ulterior la spital. Exce ptie fac arsurile cu var nestins (CaO) unde se recomanda curatirea uscata a tegu mentelor. Prezenta apei determina o reactie puternic exoterma care antreneaza ag ravarea leziunilor. n cazul arsurilor cu acid fluorhidric se fac infiltraii cu cal ciu gluconic diluat sau se injecteaz i.v. (2%). n arsuri cu fosfor se spal regiunea cu soluie 1% de CuSO4 pentru perioade scurte (este toxic hepatic) i se fac excizi i cu grefare imediat. Dupa toaleta primara, plaga arsa se panseaza sau se expune la aer. In cazul arsurilor profunde, de grad III-IV, se practica excizia-grefare precoce, mai ales daca leziunea se situaza pe zone functionale sau este deterni mata de anhidride, fosfor sau aniline. ARSURILE ELECTRICE Contactul dintre o sur s electric i organism determin un scurtcircuit ce poate fi urmat de arsur termica, pr in degajare de cldur sau flam (se pot dezvolta temperaturi de pana la 2000C), sau de electrocutare. Electrocutarea reprezint de fapt, reacia organismului uman la trec erea curentului electric de intensitate i tensiune nociv. Factorii de care depinde severitatea leziunilor sunt multipli : - calitatea curentului electric - contin uu sau alternativ. Cel alternativ produce o contractur tetaniforma a muschilor st riati, fixnd victima de surs si este mult mai grav decat cel continuu. - intensita tea si voltajul: Intensitatea, reprezentat de fluxul electric (amperajul), este n relaie direct cu tensiunea (voltajul) i rezistena organismului. Se spune ca voltii ar d, amperii omoar!. Tensiunea curentului produce arsuri, energia electric ce se dega j la trecerea curentului prin esuturi se transform n energie termica. Devine pericul os un curent a crui intensitate depseste 70-80 de miliamperi i a crei tensiune trece de 40-50 voli. n practic, cele mai frecvente electrocutii se produc la curentul ca snic care are o tensiune de 220 de voli i o intensitate de 190 miliamperi. Curentu l casnic este un curent alternativ cu 50 ciclii/sec. Spre deosebire de mediul ca snic, accidentele din mediul industrial se fac la tensiuni naIte i intensitate mar e. - rezistena organismului, direct proporional cu bogia esutului n colagen i scade d a os, la cartilaj, tendon, tiroid, plmn, splin, miocard, creier, muchi, rinichi, fica t, snge, nerv. Mielina este cel mai bun conductor electric - durata si suprafata de contact; - direcia curentului electric n organism produce leziuni mai mult sau mai puin grave n raport de organele pe care le intereseaz. Astfel, direciile : mn mn mn stng - picior stang intereseaz cordul; cap trunchi traverseaz creierul, fiind cele mai grave. Directia de propagare a curentului electric este de-a 110

- Manual de chirurgie pentru studeni lungul tesuturilor cu rezistenta cea mai mic a, pe drumul cel mai scurt catre punctul de iesire. Circumstanele n care se produc e electrocutarea sunt variate: atingerea direct a reelei electrice, atingerea unor conducte metalice care a fcut contact cu cele electrice, atingerea unui bec spar t sau a lustrei, contactul cu sursa electric prin jet de ap sau de urin, intrarea nt r-un cmp electric de mare tensiune, manipularea greit a unor maini electrice sau sur se de curent, trsnetul. Aciunea nociv a curentului electric poate fi amplificat de o serie de factori, ca: debilitatea nervoas, starea de tensiune nervoas, cardiopati ile, anemia, hipertiroidismul, frica, mediul umed, hainele umede, nclmintea cu cuie sau placheuri. Modul de aciune : In contact cu tesuturile, curentul electric dezv olta 2 tipuri de leziuni : prin efect termic : o parte din energia electrica se transforma in energie termica conform efectului Joule; leziunile vor fi maxime l a poarta de intrare si la cea de iesire, unde se degaj temperaturi mari. depolari zarea membranelor celulare si propagarea curentului electric in organism; Cele m ai sensibile organe la trecerea curentului electric sunt creierul si cordul. La acest nivel, depolarizarea celulara poate duce la moarte instantanee prin stop c ardiac, coma sau stop respirator. Tablou clinic Electrocuia este o leziune de gra vitate maxim. Clinic electrocutarea se manifest prin semne locale i generale. Semne locale - arsura electric, coagularea intravascular i miozita necrozant avascular sun t cauzate de transformarea energiei electrice n cldur (efectul Joule) la locul de c ontact cu tegumentul. Cldura degajat este peste limita de toleran a esuturilor, pe ca re le coaguleaz. La nivelul tegumentelor, se pot ntlni urmtoarele leziuni : - marca e lectric" de intrare : gri-albicioas sau glbuie, subdenivelat, cu margini imprecise, inconjurata de o zona de congestie si edem; n centru poate prezenta carbonizare; - marca electrica de ieire, tegumentele apar ca fiind "prjolite" i rupte radiar, asemn or orificiului de ieire a plgilor mpucate, energia degajata fiind mult mai mare; - e scara carbonizat se produce n cazuri foarte grave, pe zone limitate sau chiar la u n membru. n centru apare necroza complet cu escarificare nconjurat de o zon de necroz alb-cenuie, iar la periferie sunt zone de necroz parcelar cu obliterare vascular i is chemie acut; Spre deosebire de arsura termic, cea electric acioneaz ca o "sfer care sp rge tridimensional tesuturile, putnd ptrunde pn la nivelul osului. Deplasarea energi ei electrice se face de-a lungul vaselor sanguine, generand leziuni endoteliale si tromboze vasculare, cu necroze tisulare ischemice secundare. Sub influenta cu rentului electric, proteinele musculare ii modific echilibru1 osmotic i se coagulea za. Se descriu urmtoarele tipuri de leziuni specifice: - la nivelul vaselor: coag ulare intravascular, tromboza, necroza pereilor cu hemoragie secundar, ischemierea teritoriului distal; - la nivelul muchilor (grsimea i muchiul sunt coagulate) - mioz it necrozant i spasme capabile sa produc fracturi ale oaselor lungi sau luxatii; pro teinele musculare sunt denaturate initial prin actiunea directa a curentului ele ctric; leziunile sunt apoi extensive si evolutive, prin ischemia secundara tromb ozelor vasculare; leziunile se stabilizeaza dupa 35 zile de evolutie si de multe ori depasesc zona tegumentara afectata si se extind sub tegument indemn; miozit a necrozant este un bun mediu de cultur, n special pentru anaerobi ; - la nivelul n ervilor - necroza de coagulare; - la nivelul osului : desi este cel mai rezisten t, i aici putem ntlni necroze i carbonizri. Gangrena gazoas este cea mai sever complic e evolutiv a electrocutatului. Trombozele intravasculare i constricia circular deter minat de esuturile necrozate pot determina gangrena total a extremitilor afectate. Le ziuniIe tisulare din arsurile prin curent electric sunt ntotdeauna mai mari decit cele vizibile la locul de intrare si de ieire. Cicatrizarea si detaarea escarei p rin arsur electric este mai lent i sechestrul care se elimin mai mare. La limb, fa i escara se detaeaz dup 2-3 sptmni, iar la degete mai lent. 111

- sub redacia Eugen Brtucu Manifestrile generale (sistemice) sunt in funcie de tensi unea si intensitatea curentului, de locul de ptrundere i de calea strbtut de curent n organism. Curentul parcurge drumul cel mai scurt spre un alt conductor sau spre pmnt, fr a ine cont de formaiunile anatomice. Dac in acest parcurs intr organe vitale nim, creier), moartea poate s fie instantanee. Dac nu a survenit stopul cardiac, se pot produce leziuni urmate de sechele grave, ca : hemiplegii, afazii, cecitate . a. prin afectarea encefalului. Mioglobina eliberat de muchii ischemiai i necrozele t isulare induc rinichiul de oc, pancreatite acute necrotice, perforaii intestinale sau gastrice, ulcere de stres. O scdere rapid a hematocritului poate fi cauzat de d istrugerea hematiilor de ctre energia electric sau de sngerrile n esuturile profunde, ca rezultat al ruperii vaselor sangvine. Bolnavul electrocutat trebuie considera t un politraumatizat, fiind o urgen major. Tratament Primul ajutor n cazul unui elec trocutat const n scoaterea victimei de sub tensiunea electric i resuscitarea cardior espiratorie. Manevra de scoatere de sub tensiune trebuie fcut cu mare grij pentru a nu fi electrocutat i "salvatorul". Dup reluarea funciilor vitale, victima va fi tr ansportat de urgen la spital avnd grij s se menin respiraia i circulaia. La spital tul va fi internat n secia ATI unde se ncearc aducerea funciilor vitale la anumiti pa rametri care s permit intervenia chirurgical. Se vor continua manevrele de resuscita re cardiovascular (daca este cazul si defibrilare cardiac, injectii intracardiace cu adrenalin) i se va continua cu reechilibrarea volemic i hidroelectrolitic, pn la re enirea funciilor organismului la parametri normali. n situaia anuriei, produs prin p recipitarea mioglobinei n tubii renali, se va recurge la dializ. Se va initia prof ilaxia infectiilor (imunizare antitetanica activa sau pasiva, penicilina in doze mari pentru combaterea miozitei cu anaerobi). Tratamentul local Tratamentul loc al se va face imediat ce funciile organismului au ajuns la parametri stabili i pac ientul poate suporta o intervenie chirurgical. Necrectomia si debridarea larga a p lagilor este tratamentul local esenial, fiind considerat element de deocare i preven ire a agravrii leziunilor constituite prin resorbia de toxine i mioglobin i prin pote nialul de infecie. Excizia zonelor necrozate se va face pn n esut macroscopic normal, iar protejarea plagii restante se face prin acoperire cu grefe de piele libera d espicata. De obicei, datorit evolutivitii leziunilor produse de curentul electric s unt necesare intervenii seriate de excizie a escarelor. Cu tot tratamentul agresi v de inlaturare a tesutului necrotic, prognosticul vital in cazul arsurilor elec trice este de multe ori sumbru. In cazurile foarte grave, in care viabilitatea u nui intreg segment este compromisa, se practica amputatia de necesitate, pn n esut a parent normal, cu lsarea deschis a bonturilor care se vor sutura secundar sau se v or face plastii ulterioare, tot datorit potenialului evolutiv necrozant. Tratament ul reconstructiv adresat cicatricilor vicioase si sechelelor estetice si functio nale se va realiza prin interventii seriate, la cel putin 7-8 luni de la acciden t, dupa restabilirea vascularizatiei in zonele afectate. LEZIUNI PRIN TEMPERATUR I SCAZUTE Agresiunea prin frig determina 2 mari categorii de leziuni la nivelul organismului: locale (degeraturile) si generale (hipotermia sistemica). 112

- Manual de chirurgie pentru studeni 3.2. DEGERATURILE Reprezinta modificarile morfo-functionale evolutive locale produse prin frig la nivelul zonelor expuse si extremitatilor: picior, mana, fata, nas, ureche. Etiop atogenie Pierderea de caldura la nivelul suprafetelor expuse depinde de: gradien tul termic (diferenta dintre temperatura organismului si a mediului); durata exp unerii; suprafata expusa; conductibilitatea mediului: Pentru aerul atmosferic, c onductibilitatea este proportionala cu gradul de umiditate. Apa are o putere de racire de 25 ori mai mare ca aerul. Astfel, frigul umed, chiar de intensitate mi ca, este mult mai nociv pentru tesuturi. Contactul strans cu obiecte metalice in ghetate (armament) duce la aparitia unor leziuni profunde si in timp scurt. - vi teza vantului: Se considera ca o temperatura de -6C combinata cu un vant de 70km/ h echivaleaza cu o temperatura de -35C. Aparitia si gravitatea leziunilor de dege ratura depind si de o serie de factori favorizanti. Acestia se pot clasifica ast fel: factori intrinseci (biologici): varsta: susceptibilitate crescuta la varste le extreme (copii, batrani); rasa neagra ; antrenamentul individual (rezistenta crescuta la alpinisti, schiori); tarele organice asociate: afectiuni cardio-vasc ulare, boli vasculare periferice, sindroame posttrombotice, denutritia, alcoolis mul, fumatul ; starea psihica: stress, surmenaj, oboseala, apatie (cresc inciden ta leziunilor prin frig); expunerea la frig in antecedente face ca leziunile sa se instaleze mai rapid si cu intensitate mai mare. factori extrinseci: imbracami ntea neadecvata, prea stramta (jeneaza circulatia), hainele umede; conditii care ingreuneaza circulatia locala, la nivelul extremitatilor (ortostatism prelungit , calatorie cu gambele atarnate); consumul de alcool, prin vasodilatatia perifer ica creste pierderea de caldura, iar starea de betie favorizeaza expunerea incon stienta la frig. Fiziopatologie Agresiunea prin frig determina la nivelul tesutu rilor: leziuni celulare indirecte (prin afectarea microcirculatiei): vasoconstri ctie periferica intensa, avand drept consecinta reducerea importanta a fluxului sanguin, cu ischemie acuta periferica, acidoza metabolica locala si leziuni endo teliale si tisulare. la reincalzire, hiperpermeabilitatea vasculara si leziunile endoteliale determina o suita de procese patologice reunite sub denumirea de si ndrom de reperfuzie: incetinirea circulatiei la nivelul capilarelor si venulelor (sludge); staza circulatorie; edem si tromboze; leziuni necrotice ischemice tisul are. Aceste manifestari trebuiesc cunoscute si combatute intrucat determina prog resia ulterioara a leziunilor, dupa reincalzire. - leziuni celulare directe (apa r la temperaturi mai scazute): formarea de cristale de gheata intracelular (ingh etare rapida) sau extracelular (inghetare lenta); deshidratarea celulara si modi ficarea concentratiei electrolitilor intracelulari; denaturarea complexelor lipo -proteice; inhibarea metabolismului celular (enzime, sinteza AND, mitocondrii, a parat Golgi). 113

- sub redacia Eugen Brtucu Semne clinice In functie de profunzimea leziunilor si a spectul tegumentelor dupa reincalzire, degeraturile pot fi de 4 grade: Degeratur a de gradul I (degeratura edematoasa): Initial, se constata albirea tegumentului si senzatia de maini sau picioare inghetate. La cateva ore de la incetarea actiun ii frigului si reincalzire, la nivelul zonelor expuse se constata: - tegumente e dematoase, rosii-violacei; - parestezii (senzatie de arsura, intepaturi, prurit sau chiar dureri lancinante), determinate de suferinta anoxica a terminatiilor n evoase periferice. Aceste fenomenele sunt spontan, dar lent reversibile. Vindeca rea se produce in 7-10 zile, cu descuamarea tegumentelor. Pot persista cauzalgii sau o sensibilitate crescuta la frig. Degeratura de gradul II (flictenulara): I nitial, extremitatile expuse sunt albe, reci, cu sensibilitatea abolita, dar mot ilitatea activa pastrata (senzatia de picior de lemn). Dupa incalzire, apar: - ede m si cianoza la nivelul zonelor afectate, mai severa si mai precoce decat in caz ul degeraturilor de gradul I; - la 10-12 ore apar flictenele seroase, care pot d eveni sero-hemoragice, prin lezarea plexului capilar dermic superficial; - flict enele se detaseaza in 10-12 zile, lasand o escara superficiala, cenusie, atona c are se vindeca spontan in cateva saptamani, fara sechele; - durerea si cauzalgii le, initial foarte intense, se estompeaza treptat. Si in acest caz, pot persista cauzalgiile si o sensibilitate crescuta la frig. Degeratura de gradul III (necr oza tegumentara): Frigul lezeaza epidermul in intregime si partial dermul, afect and grav resursele de epitelizare spontana ale tegumentului. Dupa incalzire se p ot observa: flictene hemoragice, inconjurate de arii edematoase si cianotice; le ziuni necrotice ale pielii: escare albe, alb-cenusii sau negre, uscate. Prin det asarea leziunilor, rezulta ulceratii atone, care se vindeca greu, prin granulare si epitelizare marginala, in 2-3 luni, cu cicatrici vicioase si sechele functio nale importante. Pot apare tulburari de sensibilitate restante: hipoanestezie te rmoalgezica de tip siringomielinic sau paradoxala (anestezie la frig si durere i ntensa la caldura). Degeratura de gradul IV (gangrena uscata sau umeda): Este fo rma cea mai grava, in care necroza depaseste tegumentul si afecteaza structurile profunde si chiar osul. Dupa incalzire, se observa: - cianoza intensa a segment ului afectat, fara edem si fara flictene; - motilitatea activa este abolita; - i n cateva ore, incepe delimitarea tesutului necrotic, cu aspect mumificat, negru (gangrena uscata); - procesul de separare a tesutului viu de cel necrotic poate dura pana la o luna; - gangrena umeda apare prin suprainfectie microbiana sau in cazul piciorului de transee. Experienta clinica a demonstrat insa ca clasificarea leziunilor in functie de aspectul tegumentelor dupa reincalzire nu are valoare prognostica, intrucat leziunile sunt evolutive. Microtrombozele si leziunile per etilor vasculari pot apare in primele 2 saptamani de la evenimentul acut, agrava nd prognosticul. Mai mult, tratamentul imediat este acelasi in toate cazurile, a steptandu-se delimitatea zonelor necrotice. Din acest motiv unii autori adopta c lasificarea in 2 categorii: leziuni superficiale (gradele I si II) si leziuni pr ofunde (gradele III si IV), care pare a fi mai bine corelata cu evolutia clinica . Forme clinice particulare: Piciorul de transee Leziunile de degeratura apar prin expunerea piciorului la temperaturi nu foarte scazute (1-10C), dar in conditii d e umiditate crescuta. Semne clinice: - subiectiv: anestezie dureroasa, cu parest ezii si dureri lancinante la mobilizarea piciorului. - obiectiv: tegumente edema tiate, palide sau eritematoase la nivelul degetelor si antepiciorului. 114

- Manual de chirurgie pentru studeni Evolutie: - progresia leziunilor, cu apariti a de flictene si ulceratii atone sau, mai rar, catre gangrena umeda; - suprainfe ctia, cu gangrena gazoasa, artrita supurata a articulatiilor metatarso-falangien e sau manifestari sistemice: ascensiuni febrile, astenie, inapetenta, metastaze septice. Eritemul pernio (degeratura benigna) Factori favorizanti: - expunere pr elungita la frig; - tulburari endocrine (insuficiente tiroidiene, ovariene, supr arenaliene); - carente vitaminice; - instabilitate vasculara periferica (acrocia noza); Semne clinice: - initial, vasoconstrictie locala dureroasa, la nivelul zo nelor expuse; - subiectiv: cauzalgii cu caracter de crampa sau de arsura. - obie ctiv: localizare electiva la nivelul fetei dorsale a mainii, marginilor laterale ale degetelor, picioare sau calcaie; leziunea de degeratura: rotunda sau ovalar a, cu margini mai mult sau mai putin conturate; tegumentele lucioase, edematoase , rosii-violacei; degetele ingrosate (ca niste carnaciori), mana deformata, prin i nfiltratia edematoasa a tesuturilor secundara tulburarilor circulatorii locale; - vindecare lenta, cu persistenta tulburarilor de sensibilitate locala, de tip h iper sau anestezie. Expunerile ulterioare pot duce la aparitie de flictene seroa se sau sanguinolente sau crapaturi, care lasa ulceratii torpide, recidivante, cu tendinta la suprainfectare. Complicatiile degeraturilor: 1. infectioase: - tesu turile necrozate si mediul proteic si nearat al flictenelor sunt medii de cultur a favorabile dezvoltatii germenilor, inclusiv anaerobi sau Clostridium tetanii; locale: abcese, celulite, limfangite, adenoflegmoane; gangrena gazoasa cu anaero bi; tetanosul; generale: septicemii determinari septice secundare (infectii pler upulmonare, endocardite, abcese cerebrale, etc); 2. vasculare: sindroame de isch emie periferica, arterite obliterante; 3. distrofice: - edem cronic, modificari de culoare (eritrocianoza), hiperhidroza; - retractii musculare si tendinoase; 4 . nervoase: nevralgii, cauzalgii, sensibilitate crescuta la frig; 5. degenerarea maligna, la nivelul cicatricilor vicioase rezultate dupa vindecarea degeraturil or profunde. Tratamentul degeraturilor: Masuri de profilaxie: extrinseci: utiliz area unui echipament de protectie adecvat, limitarea expunerii la frig; intrinse ci: odihna, dieta alimentara echilibrata, vitamine. Tratamentul curativ: Tratame ntul general: profilaxia infectiilor (vaccinare antitetanica, antibioterapie par enterala); 115

- sub redacia Eugen Brtucu combaterea socului, daca este cazul; analgezice (im, iv ), daca simptomatologia dureroasa e importanta; tratamentul tulburarilor de la n ivelul microcirculatiei: vasodilatatatoare (papaverina, pentoxifilin), anticoagu lante (heparina, trombostop), antiagregante plachetare (aspirina, dextran);Una d intre actiunile pentoxifilinului este aceea de a creste deformabilitatea eritroc itelor, prin aceasta ameliorand circulatia capilara. Doza recomandata este de 1 tableta retard, de 400mg, de 3 ori pe zi, timp de 2-6 saptamani. infiltratii cu xilina la nivelul simpaticului cervical, lombar; fizioterapie hiperemianta si an tiinflamatorie (US, UV, IR); oxigenoterapia, initial hiperbara (scade riscul gan grenei gazoase) perfuzii cu solutii incalzite (glucoza, vitamine B1, B6, vasodil atatoare, sedative), pentru combaterea hipotermiei sistemice asociate; Tratament ul local: incalzirea rapida prin imersie in apa la 40-42C a extremitatilor afecta te pana cand acestea devin eritematoase (aprox. 30 min); profilaxia infectiilor: toaleta plagii, badijonaj cu solutii antiseptice, pansament steril; ridicarea f lictenelor, asistarea delimitarii si eliminarii escarelor; incizii de decompresi une, in cazul leziunilor constrictive; incizia si debridarea colectiilor purulen te; amputatiile si excizia escarelor se fac numai dupa incheierea fazei acute si delimitarea clara a zonelor de necroza (2-3 luni), intrucat zonele ischemice se cundar afectarii microcirculatiei sunt intotdeauna mult mai intinse decat leziun ile aparente; acoperirea plagilor se face cu grefe de piele libera despicata; tr atamentul sechelelor: simpatectomii preganglionare lombare sau cervicale, grefe de piele, plastii de tendoane si muschi . 3.3. HIPOTERMIA SISTEMICA Reprezinta scaderea temperaturii centrale a organismului sub 35 C. Organismul uma n prezinta 2 compartimente : 1. central (cap, gat, torace, abdomen), avand un re gim homeoterm, cu temperatura medie de 37C; 2. periferic (tegumente, hipoderm, mu schi, reteaua vasculara) cu regim poichiloterm si rol de invelis protector. Meca nismele de reglare a homeostaziei termice centrale: - reducerea pierderilor de c aldura prin vasoconstrictie periferica; - intensificarea termogenezei prin crest erea metabolismului bazal; Daca mai mult de 25% din suprafata corporeala este ex pusa unui gradient termic important, homeostazia termica nu mai poate fi mentinu ta si apar tulburarile sistemice. Cauza cele mai frecventa este reprezentata de hipotermia prin imersie, intrucat apa are o putere de racire de 25 de ori mai ma re decat aerul. Se considera ca supravietuirea nu poate depasi o ora in apa la t emperatura de +10C. Semne clinice Reactia organismului uman fata de temperatura s cazuta a mediului ambiant este bifazica. 1. Faza reactiva (temperatura centrala 37-33C): 3. intensificarea metabolismului energetic bazal, hipercatecolaminemie; 4. clinic: tremor, agitatie psiho-motorie; tahicardie, tahipnee, cresterea TA; v asoconstrictie periferica, racirea extremitatilor cu un gradient termic intre ce ntru si periferie de cca 10C. 2. Faza areactiva ( de hipotermie paralitica, tempe ratura centrala 33-30C): deprimarea tuturor functiilor vitale: cerebrala, cardiac a, respiratorie, renala, metabolismul bazal; clinic: 116

- Manual de chirurgie pentru studeni bradicardie, hTA, bradipnee; somnolenta, hip oreactivitate. 3. Coma hipotermica (28-30C): - moartea alba se produce prin fibrila tie ventriculara si stop cardiac. Tratamentul hipotermiei sistemica este de maxi ma urgenta. Evaluarea temperaturii corporeale se va face prin termometrizare int rarectala, temperatura axilara si orala nefiind un parametru eficient pentru mon itorizare. Se va evita intotdeauna masajul si mobilizarea activa sau pasiva a bo lnavului, care intensifica schimbul dintre compartimentul central si cel perifer ic, cu scaderea suplimentara a temperaturii centrale. Se indeparteaza hainele re ci sau ude. Resuscitarea cardio-respiratorie se recomanda doar in cazul stopului cardiac. Daca pacientul prezinta puls sau respiratie oricat de slaba, masajul c ardiac extern nu e recomandat, intrucat poate precipita instalarea fibrilatiei v entriculare. La spital, atitudinea terapeutica va consta in: monitorizarea funct iei cardio-respitatorii, tratarea aritmiilor cardiace, resuscitare sau defibrila re daca este cazul; - cateter venos central si periferic, cu recoltarea de sange pentru investigatii (hematologice, gaze sanguine, pH, ionograma) si reechilibra re hidroelectrolitica si acidobazica; - sondaj vezical pentru monitorizarea diur ezei; - reincalzirea bolnavului se poate face prin: incalzirea rapida prin imers ie in apa la 40-45C (cea mai frecvent practicata); diferite metode de reincalzire interna : infuzia de solutii calde pe cateter venos central; dializa peritoneal a cu solutii calde inhalarea de gaze calde; toracotomie cu incalzire directa a m ediastinului cu ser cald; vasodilatatoare si antiagregante, pentru prevenirea tr ombozelor; oxigenoterapia, intotdeauna o masura salutara, datorita deprimarii fu nctiei respiratorii; tratamentul complicatiilor: infectii bronho-pulmonare, insu ficienta renala acuta, degeraturile. RECOMANDRI BIBLIOGRAFICE Angelescu N., Andronescu P. Dorin (sub red.): Chirurgie generala, Edit.Medicala, Bucuresti, 2000. Angelescu N. (sub red.): Tratat de pat ologie chirurgicala, Edit. Medicala, Bucuresti, 2001. Caloghera : Chirurgie de u rgenta, Editura Antib, Timisoara, 1993. Constantinescu M. : Chirurgie, Editura D idactica si Pedagogica, Bucuresti, 1996. Palade R. : Manual de Chirurgie general a, Editura ALL, 1999. Pricu Al. (sub red.): Chirurgie. VoI.I. Edit. Didactic i Peda gogic, 1992. Sabiston D.C., Textbook of Surgery, W.B. Saunders Company, 1997. Sch wartz S. : Principles of Surgery, Mc Graw-Hill Book Co, 1994. Simici P. : Elemen te de semiologie clinica chirurgicala, Editura Medicala, Bucuresti, 1982. Mc Phe e S., Papadakis M., Tierney L., Gonzales R.: Current Medical Diagnosis & Treatme nt, Ed. Lange, 2008 117

- sub redacia Eugen Brtucu 118

INFECIA CHIRURGICAL S. Gavrilescu, E. Brtucu

- Manual de chirurgie pentru studeni INFECIA CHIRURGICAL Prof. Dr. erban GAVRILESCU Conf. Dr. Valentin GRIGOREAN

GENERALITI ntre organism i factorii agresivi microbieni, virali i parazitari, din med iul nconjurtor este stabilit o stare de echilibru guvernat pe de o parte de agresivi tatea (virulena) germenilor i pe de alt parte de capacitatea organismului de a se o pune acesteia prin mijloacele sale de aprare, nnscute sau dobndite pe parcurs. Acest echilibru se poate rupe n favoarea agresivitii germenilor prin dou categorii de mec anisme, producnd o stare patologic local i general cunoscut sub numele de infecie . Me anismele sunt: a) creterea agresivitii germenilor prin: - intrarea n contact a organ ismului cu germeni neobinuii, cu virulen sporit; - creterea virulenei germenilor obin (saprofii) care devin patogeni (patogeneizare). b) scderea rezistenei organismului datorit: - expunerii la factorii de mediu (iradiere); - unor boli cronice debilit ante (neoplasm, tuberculoz, etc); - administrrii unor medicamente care scad capaci tatea de rspuns imunologic (cortizon); - aciunea unor virusuri cu efect deprimant pe sistemul imunitar (v.gripal, v.imunodeficienei umane dobndite HIV) Infecia chirur gical este acea categorie de infecii care beneficiaz de tratament chirurgical. Spre deosebire de infecia medical, cea chirurgical se caracterizeaz prin urmtoarele: - es terminat de obicei de o asociere de germeni (este plurimicrobian) - focarul infecio s iniial nu are tendine de vindecare spontan - are caracter local necrozant Clinica infeciei chirurgicale Din punct de vedere clinic, focarul de infecie chirurgical s e caracterizeaz prin patru semne puse n eviden de mult de ctre Celsius (semnele celsi ene) la care s-a adugat nc un semn descris de Hunter. a. roeaa local (rubor). Zona in ei se deosebete de regiunile adiacente printr-o coloraie roie-vie. Aceasta se dator eaz hiperemiei locale determinat de factorii chimici eliberai din celulele distruse de germeni (kinine active) care paralizeaz receptorii vasculari determinnd o dila tare a vaselor cu adunare de snge n exces n zona infectat. b. tumefacia local (tumor) egiunea infectat apare tumefiat, cu relieful mrit. Aceasta se explic n prima faz prin acumularea de ap n esuturi (edem) datorit transvazrii lichidului n condiiile unei dila aii vasculare. Ulterior, prin aciunea distructiv a germenilor se acumuleaz n zon esutu i mortificate, germeni, leucocite, formnd puroiul. Acumularea purulent mrete tumefaci a care devine fluctuent, moale. c. cldura local (calor). Zona tumefiat i roie posed peratur mai mare cu cteva grade dect regiunile normale. Hipertermia se explic pe de o parte prin hipervascularizaia local, dar i prin metabolismul local exacerbat cu c onsum masiv de oxigen i glucoz. d. durerea local (dolor) este maxim n centrul focarulu . Ea se datoreaz iritrii terminaiunilr nervoase libere din epiderm i derm de ctre pro duii intermediari toxici ai metabolismului care n lipsa unei cantiti suficiente de o xigen local se acumuleaz (acidul lactic i acidul piruvic rezultai din faza anaerob a ciclului glicogenolitic Krebs). 121

- sub redacia Eugen Brtucu e. impotena funcional (functio laesa) este semnul descris d Hunter care precizeaz c un segment al corpului atunci cnd este infectat i limiteaz mi ile. Segmentele membrelor sunt fixate n flexie. Extrapolnd acest semn la nivelul o rganelor interne a fost enunat legea Stockes: n apropierea unui focar inflamator, mu sculatura neted devine paretic (aa se explic pareza intestinal n cazul peritonitelor, bceselor peritoneale, etc.). n afara semnelor locale exist semne generale ale infe ciei: stare febril, frisoane, tahicardie, polipnee, inapeten, greuri, cefalee. Diagno sticul paraclinic Confirmarea unei stri infecioase se face prin examene paraclinic e. - leucocitoza este crescut la valori care pot depi 12-15.000 leucocite/mm3 . n ca drul formulei leucocitare se constat predominana granulocitelor pn la 85-90% (devier e spre stnga a formulei Arneth). Exist ns situaii n care starea infecioas se asociaz ormoleucocitoz sau chiar leucopenie. Sunt cazurile n care sistemul hematoformator este inhibat (tratamente cronice cu cortizon, citostatice, stri post-iradiere, in fecii virale, etc.). Este interesant i important de urmrit variaia n dinamic a numrulu leucocitelor (curba leucocitar). Se observ concomitent cu agravarea strii generale o cretere brutal (spike) a numrului globulelor albe corespunztor unei descrcri masiv snge a germenilor (bacteriemie) i apariia focarelor septice la distan (septicemie) alte valori ale constantelor sanguine sunt dereglate: VSH este crescut, valoarea fibrinogenului este crescut, proteina C reactiv este prezent,apare hiperazotemie (c resc valorile ureei i creatininei serice), amilazemia poate fi crescut. - n urin se constat: creterea densitii urinare, apariia cilindrilor hialini sau chiar granuloi - h emocultura const n determinare, izolarea i cercetarea sensibilitii germenilor din snge . Pozitivarea hemoculturii este edificatoare pentru rspndirea infeciei, atunci cnd g ermenii izolai n snge sunt aceeai cu germenii izolai din focar. Recoltarea hemocultur ii trebuie s respecte o serie de reguli: hemocultura se recolteaz repetat, recolta rea se face la intervale fixe, se recolteaz snge din ambele brae, n caz de frison se va recolta o prob suplimentar, este necesar ca mediile de cultur pe care se recolt eaz sngele s fie potrivite att pentru germeni aerobi ct i anaerobi - cercetarea puroiu lui este de o importan capital. Puroiul se recolteaz fie pre-operator (prin puncie), fie n timpul interveniei chirurgicale. Cercetarea lichidului purulent presupune ma i multe etape: a) cercetarea macroscopic: aspectul puroiului poate aduce informaii n legtur cu germenul care l-a produs (puroiul pneumococic este verzui, cel stafilo cocic este inodor, cremos - vscos, cel streptococic este fluid, cel produs de ger menii anaerobi este fluid, cenuiu-murdar, urt mirositor, uneori cu gaze); b) bacte rioscopia direct este o metod simpl, oriunde aplicabil, care aduce n cteva minute info rmaii orientative valoroase. Const n executarea unui frotiu care va fi colorat simp lu (albastru de metilen sau Gram) i examinat extemporaneu; c) nsmnarea puroiului pe d iverse medii de cultur (inclusiv medii pentru germenii anaerobi) i selecionarea ger menului; d) identificarea germenului prin coloraii specifice; e) cercetarea sensi bilitii germenului identificat la diverse antibiotice (antibiograma). Ultimele tre i proceduri aduc informaii exacte despre germenele cauzal i antibioticele la care acesta este sensibil. Din pcate, parcurgerea acestor proceduri necesit timp (2-4 z ile, sau mai mult). ns, instituirea tratamentului antibiotic nu poate atepta verdic tul antibiogramei, hotrrea lundu-se pe baza informaiilor obinute prin primele dou proc eduri. 122

- Manual de chirurgie pentru studeni 2. ANTIBIOTICOTERAPIA N CHIRURGIE 2.1 Antibio ticoterapia profilactic n interveniile chirurgicale (n special abdominale) exist risc ul apariiei postoperatorii a unor complicaii infecioase n special la nivelul peretel ui abdominal (n grsime, dar i la nivel muscular). Spre deosebire de cavitatea perit oneal care posed o capacitate deosebit de a se autoapra mpotriva infeciilor, peretele special grsimea subcutanat se apr slab. La acest nivel se acumuleaz cantiti variate snge i limf care constituie mediu excelent pentru dezvoltarea germenilor. Germenii care produc aceste infecii provin mai puin din mediul nconjurtor (tegumente, instru mente, aer) datorit msurilor de asepsie i antisepsie luate preoperator, proveniena l or fiind din interiorul organismului. Momentul n care se produce contactul ntre pl aga parietal i coninutul septic este denumit moment septic al operaiei. Din punctul de vedere al septicitii, operaiile se mpart n 4 categorii: I operaii curate care nu t moment septic (operaiile pentru hernii necomplicate, varice, gu, etc); II operaii c rat-contaminate. n cursul interveniei apare un timp operator, de regul de scurt durat, n care cavitatea abdominal i implicit plaga pot veni n contact cu germeni patogeni (n cursul apendicectomiei pentru apendicit cronic momentul seciunii apendicelui, n cu rsul colecistectomiei seciunea canalului cistic). III operaii contaminate. Timpul se ptic este important i de lung durat (operaii pentru apendicita acut, colecistectomia pentru colecistit acut, operaii pe colon, etc,). IV operaii murdare. Timpul septic du eaz foarte mult, este predominant. Cavitatea abdominal este contaminat cu coninut pu rulent cu germeni agresivi (peritonite, ocluzii neglijate, perforaii de abcese, e tc.). Riscul apariiei infeciei postoperatorii crete n funcie de gradul de septicitate al operaiei. De aceea antibioticoterapia profilactic este facultativ la prima cate gorie, indicat la a doua i obligatorie la ultimele dou. Regulile efecturii antibioti coterapiei profilactice sunt stabilite precis. 1) Se efectueaz cu antibiotice cu spectru larg ce acoper i germenii anaerobi (cefalosporine de generaii superioare a 3-a sau a 4-a). 2) Concentraia antibioticului trebuie s fie maxim n esuturi n timpul s eptic. De aceea administrarea antibioticului cu mult timp naintea operaiei (4-6 or e) este inutil deoarece n momentul septic concentraia antibioticului n esuturi a sczut . Tot aa, administrarea aa-zis profilactic a antibioticelor dup operaie este inutil. 3 ) Antibioticul se administreaz intravenos la nceputul operaiei (n timpul induciei ane stezice). Dac operaia dureaz foarte mult i dac antibioticul administrat are un timp d e njumtire rapid, se va administra o doz suplimentar n timpul operaiei. Administrarea stoperatorie cu titlu profilactic este inutil. 4) Antibioticul administrat n monodoz trebuie s aib o concentraie suficient. Se va administra doza maxim prescris. 2.2 Antib ioticoterapia curativ Cu totul altfel se pune problema unei terapii curative cu a ntibiotice, indicat n cazurile n care infecia a depit nivelul local (bacteriemie, sept icemie certificat prin hemocultur). i n acest caz exist o sum de reguli care trebuie r espectate ntocmai. Antibioticoterapia trebuie executat intit 123

- sub redacia Eugen Brtucu a) b) c) d) n cazul n care se cunoate germenul, sau se bnui ete cu mare probabilitate care este acesta, se vor administra antibiotice active (conform antibiogramei) sau cunoscut active (pe baza statisticii) asupra germenu lui respectiv; n cazul n care identitatea germenului este necunoscut se vor adminis tra antibiotice bactericide cu spectru ct mai larg (de preferin Cefalosporine de ge neraie superioar 3-4); n cazul n care terapia iniial a avut rezultat favorabil i antib ograma sosit ulterior arat sensibilitate sczut sau absena sensibilitii in vitro la a oticele respective, se va da credit rezultatului in vivo continundu-se schema iniial; n cazul n care schema terapeutic iniial a condus la un rezultat nesatisfctor, iar ant biograma a explicat aceasta prin sensibilitate sczut a germenului la antibioticele iniiale, se va schimba schema terapeutic conform antibiogramei.

Antibioticoterapia se efectueaz de regul cu asocieri de antibiotice Antibioticele sunt bacteriostatice (inhib multiplicarea germenilor) grupa II Javetz i bactericid e (distrug germenii) grupa I Javetz. Asocierea a dou sau mai multe antibiotice po ate avea efect: sinergic (se poteneaz avnd efect mai mare dect suma efectelor izolat e), antagonic (efectul asocierii este mai mic dect suma efectelor izolate), sau i ndiferent. Asocierea a dou antibiotice din grup I Javetz (bactericide) are de cel e mai multe ori efect sinergic, deci este de preferat. Antibioticele bactericide sunt: - betalactaminele (Penicilinele, Meticiclina, Oxacilina, Ampicilina i Cefa losporinele); - oligozaharidele (Streptomicina, Kanamicina, Gentamicina, Neomici na); - polimixinele (Polimixina B, Colistin). Antibioticele se administreaz n doze mari Administrarea n doze mici sau medii este ineficient terapeutic n raport cu ge rmenii putnd duce la efecte mutagene asupra acestora (creterea rezistenei, patogeni zarea germenilor saprofii, ctigare de virulen). De aceea dozele trebuie s fie calculat e la nivelul maxim admis/kg corp. innd seama de perioada de njumtire i de ritmuil de e iminare (n special renal) se va stabili orarul administrrii astfel nct s se menin o co centraie eficient n snge i esuturi. Administrarea antibioticelor se face: - oral, n ca ul n care bolnavul are o bun toleran digestiv i un tranzit intestinal regulat; - intra muscular la intervale fixe (6,8,12 ore); - intravenos la intervale fixe (6,8,12, 24 ore); - intravenos continuu dilund antibioticul n soluia de perfuzat cu adminis trare controlat (injectomat). Trebuie inut seama de asemenea de calitatea funciei r enale. n caz de insuficien renal exist riscul supradozrii antibioticelor, iar unele an tibiotice din grupa oligazaharidelor (Gentamicina, Kanamicina) sunt considerate toxice renale. Antibioticoterapia se continu pn la obinerea rezultatelor dorite Efec tul antibioticelor nu se vdete imediat, o scdere a temperaturii n seara zilei cnd s-a iniiat tratamentul se datoreaz oricror altor factori (evacuarea unui abces, de exe mplu), dar nu antibioticului. Aprecierea eficacitii tratamentului ncepe dup circa 24 -48 ore de la iniierea sa. Antibioticul se administreaz pn la obinerea rezultatului d orit: dispariia febrei i meninerea stabil (cel puin 2 zile) a apirexiei, negativarea hemoculturilor. De obicei aceste rezultate se obin dup 7-9 zile de tratament. ntrer uperea antibioticoterapiei se face brusc, oprind complet administrarea. Este grei t metoda ntreruperii treptate, n coad de pete Toate aceste reguli au fost depite d ticele moderne de mare putere (Cefalosporine de generaia 3 i 4) care se administre az de regul n doz unic zilnic (cel mult de 2 ori/zi), singure, fr asociere i un timp tat (pn la 4-5 zile). 124

- Manual de chirurgie pentru studeni 2.3 Efectele secundare ale antibioticelor Fi e c se administreaz n schem profilactic sau n schem curativ, antibioticele medi e pot avea efecte nedorite, unele foarte grave. a) Fenomenele alergice pot avea manifestri diferite de la efecte minore (urticarie, prurit, hiperemie) pn la cele m ajore (edem, edem generalizat Quinke cu insuficien respiratorie acut). Evitarea ace stor fenomene se obine prin informare asupra eventualelor fenomene alergice din a ntecedente, iar n lipsa informaiilor sau n cazul administrrii unui antibiotic nou pr in testarea sensibilitii la antibiotic (infiltraie intradermic a unei diluii 1/10 000 din soluia antibiotic de injectat). n cazul alergiei cunoscute sau depistate se va schimba antibioticul, iar n condiiile obligativiti sale, administrarea va fi permis doar dup desensibilizare. b) Fenomene toxice. Ca orice medicament activ, antibiot icele au un grad de toxicitate are trebuie luat n consideraie. Acesta este depende nt de doza administrat, durata administrrii i posibilitatea organismului de a elimi na antibioticul (n special pe cale renal). Cele mai cunoscute efecte toxice sunt u rmtoarele: - neurotoxicitate (peniciline, oligozaharide, colistin); - mielotoxici tate pn la aplazie medular (cloramfenicol); - nefrotoxicitate (gentamicina, kanamic ina, colistin); - declanare de fenomene miasteniforme (blocarea sinapsei neuromot orii cu parez muscular flasc): neomicina, streptomicina, bacitracina, colistin atun ci cnd sunt administrate n interiorul seroaselor (pleur, peritoneu). c) Selecia germ enilor este un efect asupra bacteriilor patogene cu importan major i consecine grave. Const n proliferarea liniilor de bacterii insensibile la dozele uzuale i selecionar ea unor bacterii greu de anihilat. Cel mai bun exemplu este al Penicilinei. Dac n urm cu 5 decenii dozele uzuale zilnice suficiente erau de 200 000 300 000 u.i., a ctualmente pentru a obine acelai efect sunt necesare doze de 6-8 000 000 u.i., dec i de 30-40 de ori mai mari, doze care ncep s se apropie periculos de nivelul dozei toxice. 3. INFECIILE LOCALIZATE Infeciile acute localizate sunt procese supurativ e necrozante i limitate topografic a cror corect rezolvare terapeutic impune de obic ei intervenia chirurgical. Se aplic n acest caz vechiul principiu medical ubi pus, ib i vacuo (acolo unde este puroi, el trebuie evacuat). Determinate de ageni microbie ni diveri, ntre care predomin stafilococul (dar i streptococul, pneumococul, colibac ilul, germenii anaerobi), sau micotici, infeciile localizate se pot cantona oriun de n organism. Din motive didactice, dar i datorit frecvenei lor deosebit de mari se studiaz cele cu localizare somatic. 3.1 Abcesul cald Abcesul cald este o infecie a cut caracterizat prin existena unei colecii purulente localizate, bine delimitat n rap ort cu esuturile adiacente. n determinismul abcesului cald se recunoate o poart de i ntrare i agentul patogen propriuzis. a) Poarta de intrare este reprezentat n cazul abceselor somatice de o soluie de continuitate la nivelul tegumentelor (plag, neptur, escoriaii sau traiectul unui instrument medical ac insuficient aseptizat). Att n ca zul abceselor somatice, dar mai ales al celor viscerale, accesul agentului patog en se poate face i pe cale vascular sau limfatic de la distan. 125

- sub redacia Eugen Brtucu b) Agentul patogen este de cele mai multe ori microbian . Din germenii incriminai stafilococul este prezent n 80% din cazuri, cunoscndu-se n s i abcese produse de streptococ, pneumococ, Esherichia coli, germeni anaerobi sau combinaii plurimicrobiene. Abcesul cald se poate dezvolta oriunde la nivelul org anismului att n zona somatic a acestuia, caz n care afecteaz cu predilecie esutul conj nctiv lax-grsos subcutanat, ct i la nivelul viscerelor parenchimatoase (abcesele he patice, splenice, renale, cerebrale, etc.) precum i seroaselor (abcese peritoneal e, empiem, etc.). Din motive didactice se studiaz abcesul cald somatic. Morfologi c abcesul cald se definete prin dou componente: peretele i coninutul. a)Peretele abc esului (membrana piogen) separ net coninutul purulent de esuturile adiacente, fiind ex presia luptei organismului n faa agresiunii agentului patogen. El are o consisten fi broelastic, o grosime variind ntre 1-2, pn la 7-8 mm i este alctuit din 3 straturi con junctive: - stratul intern n contact cu cavitatea, format dintr-o reea de fibrin n o chiurile creia se gsesc leucocite i germeni; - stratul intermediar format din esut c onjunctiv tnr, bine vascularizat printr-o reea de capilare de neoformaie de tip embr ionar; - stratul extern, dur, scleros, a crui densitate crete spre periferie const ituind o adevrat barier biologic b) Coninutul abcesului cald este alctuit din puroi a i cantitate variaz de la civa mililitrii pn la, n cadrul abceselor gigante, litri. Pur oiul este o magm alctuit din esuturi necrozate, resturi de hematii, fibrin, leucocite i germeni. Abcesele somatice se caracterizeaz prin simptome i semne locale celsien e (tumor, rubor, calor, dolor) i impoten funcional a segmentului (functio laesa) prec um i prin semne generale care nu sunt ns obligatorii (febr peste 38, frison, curbatur, greuri, stare general alterat). Simptomatologia difer n funcie de stadiul evolutiv al bolii. a) Faza presupurativ dureaz 1-2 zile. n aceast perioad durerea este pe prim p lan, exacerbat nocturn i prin poziionarea decliv n cazul afectrii membrelor. Tegumente le sunt roii, cu temperatur local crescut, ngroate prin edem. Dac abcesul se dezvolt ropierea unei articulaii aceasta este blocat, de obicei n flexie. b) Faza supurativ (abcederea) corespunde zilelor 2-5 timp n care se formeaz colecia. Durerea scade n i ntensitate cptnd un caracter de tensiune i devine pulsatil. Tumefacia crete n dimen prin ramolire devine fluctuent, durerea provocat la presiune fiind maxim n ziua de m axim fluctuen. Tegumentele iniial roii i ngroate se subiaz ctre sfritul interval livide. Pe plan general se intensific fenomenele septice, febra devenind oscilan t. c) Faza de fistulizare. Dup zilele 6-8 se poate produce fistulizarea la suprafa p rin erodarea tegumentelor. Puroiul se scurge prin orificiul fistulos concomitent cu prbuirea brutal a fenomenelor dureroase locale i septice generale. Fistulizarea nu echivaleaz ns cu vindecarea, deoarece traiectul fistulei (anfractuos, de mici di mensiuni i fr localizare decliv) nu poate asigura evacuarea n totalitate a puroiului. Urmeaz supuraie cronic, fistule trenante i recidive. Tratament. Dintre cele dou moda liti de tratament (medical i chirurgical) cea de a doua este regula. a) Tratamentul medical comport urmtoarele indicaii: - n faza presupurativ un tratament rezolutiv lo cal asociat cu tratament antiinflamator pe cale general poate conduce la retroced area fenomenelor ; - n faza supurativ asocierea fenomenelor generale de tip toxico -septic justific antibioticoterapia asupra germenului identificat sau, n prealabil , bnuit a fi responsabil de supuraie (prin bacterioscopie direct); - tratamentul de zechilibrelor asociate este util atunci cnd boala survine pe un teren patologic p e care l decompenseaz (diabet, insuficien respiratorie, cardiac, etc.) b) Tratamentul chirurgical este opiunea fundamental bazat pe principiul ubi pus, ibi vacuo! (acolo unde este puroi, el trebuie evacuat). Afeciunea impune operaia de urgen. 126

- Manual de chirurgie pentru studeni Anestezia poate fi local, de contact sau prin infiltraie. Este util anestezia general de scurt durat Incizia va fi larg, paralel cu pliurile de flexiune avnd o lungime cel puin egal cu diametrul maxim al coleciei, re zultnd o plag n form de con sau clopot. Urmeaz evacuarea puroiului, sfacelurilor, debr darea plgii i cutarea insistent a diverselor funduri de sac pentru a descoperi un ev entual abces n buton de cma. Dup toaleta plgii aceasta va fi lsat deschis i contr cicatrizarea realizndu-se per secundam. n cazul abceselor mari, cu funduri de sac, drenajul unic sau multiplu cu tuburi exteriorizate prin contraincizii declive es te indicat. 3.2 Flegmonul Spre deosebire de abces la care infecia este circumscri s, localizat, n flegmon aceasta este difuz, cu tendin de necroz progresiv i propagar ensiv. Germenii productori ai flegmonului sunt n special acei cu aciune necrozant (st afilococul auriu, streptococul anaerob, clostridii). Germenii de obicei se asoci az. Morfologic, flegmonul se localizeaz n special la nivelul membrelor, subcutanat, n spaiile conjunctive, n interstiiile musculare pe care le dilacereaz. esuturile sunt necrozate, sfacelate progresiv, la periferia zonei exist edem i treneuri de limfa ngit. Spaiile sunt disecate anarhic. Nu se constat prezena vreunei bariere care s lim iteze supuraia de esut normal. Puroiul se gsete n cantitate variabil, uneori surprinzt r de puin n raport cu amploarea necrozei. El este verzui, cenuiu, fetid, atunci cnd conine germeni anaerobi, amestecat cu sfaceluri tisulare. Clinica este dominat de semnele generale, expresie a severitii afeciunii. Febra este constant, apar deseori frisoane, bolnavul este agitat, tahicardic, dispneic. Local: tegumentele prezint edem important, difuz, sunt roii cu zone livide. Durerea este difuz i surd, fluctuena apare tardiv sau poate lipsi. Ganglionii regionali sunt mrii i dureroi. a) b) Trata mentul trebuie s fie energic i bipolar: tratamentul medical cuprinde antibioticote rapia pe cale general, avnd n vedere fenomenele toxico-septice, prezente adeseori; se asociaz tratamentul de susinere a funciilor vitale afectate de procesul toxico-i nfecios; tratamentul chirurgical const n executarea de incizii multiple i largi de d egajare. Zonele necrozate se excizeaz i se dreneaz larg spaiile restante. Palga se s pal insistent cu ap oxigenat, soluii de cloramin i betadin. 3.3 Foliculita Germenele r sponsabil de inflamaia foliculului pilos este stafilococul auriu, aflat de obicei pe tegumente, n special la nivelul ostiilor canalelor glandelor sebacee. Ptrunder ea sa pn la nivelul foliculului pilos din derm este favorizat de microtraumatisme c are produc mici soluii de continuitate. Afeciunea se localizeaz predilect n zonele b ogate n pilozitate (faa, scalpul, regiunea pubian, membrele, faa dorsal a degetelor). La nivelul dermului se constituie un microabces avnd n centru foliculul pilos, ab ces care bombeaz la exterior sub forma unei flictene. Afeciunea evolueaz cu o secve n caracteristic: iniial apare o mic zon hiperemic centrat de firul de pr la nivelul se produce un prurit moderat; n a doua etap zona bombeaz superficial prin edemul su praiacent micii colecii; urmeaz apariia unei flictene, care ulterior fistuleaz elimi nndu-se puroiul mpreun cu firul de pr. n final zona restant se cicatrizeaz printr-o mi rocicatrice scleroas. 127

- sub redacia Eugen Brtucu Boala are caracter recidivant, cu extindere regional, no i foliculi piloi infectndu-se n serie unul de la altul. Tratamentul este conservator cu msuri de igien local, epilare i badijonare a suprafeei epilate cu soluii antiseptic e. Se pot folosi proceduri fizioterapeutice (raze ultraviolete). n cazurile rebel recidivante se poate apela la vaccinul antistafilococic sau autovaccin. 3.4 Fur unculul Furunculul este o infecie necrozant care intereseaz firul de pr i glanda seba cee adiacent. Prin etiologie, morfopatologie i evoluie este nrudit cu foliculita de care l difereniaz gravitatea mult mai mare determinat de agentul etiologic diferit ( stafilococ necrozant). Leziunea apare exclusiv n regiunile acoperite de pr i const nt r-o necroz tisular extensiv pornit de la nivelul firului de pr i glandei sebacee i car cuprinde apoi dermul i epidermul adiacent. Leziunea, cu dimensiuni care pot atin ge 1-2 cm, const ntr-un conglomerat necroticopurulent n centrul cruia se gsete un sfac el necrotic (burbion) iniial aderent de patul bazal al leziunii de care ulterior se detaeaz. Perilezional se constat un edem inflamator dur care cuprinde tegumentul n toat grosimea sa. Clinica. Boala debuteaz asemntor foliculitei, avnd ns o amploare durat mai mari. Ea se ntinde pe parcursul a 10-12 zile evolund n etape: - iniial apa re o zon pruriginoas centrat de firul de pr care n cteva zile se transform ntr-o tume e roie cu edem important; - dup 2-3 zile tumefacia indurat capt aspectul unui con de c uloare roie prezentnd n vrf o flicten de culoare glbuie; - n urmtoarele 48 de ore fli na fistulizeaz eliminndu-se o serozitate i puroi. Craterul consecutiv fistulizrii co nine n centrul su un dop verzui burbionul; - dup alte dou zile burbionul se detaeaz, tul restant granulndu-se secundar n cteva zile; - n final se constituie o cicatrice cheloid local mutilant. Tratament. Msurile terapeutice trebuie s fie energice n mai m ulte direcii. a) Tratamentul medical comport: - tratament antibiotic specific dup s chema antibioticoterapiei curative; - stimularea nespecific a imunitii prin adminis trare de vaccin polimicrobian, Polidin, gamaglobulin; - tratament imunologic spec ific cu anatoxin stafilococic, vaccin antistafilococic i, n cazurile recidivante, au tovaccin; - tratamentul terenului debilitat: compensarea diabetului, terapie nut riional. b) tratamentul chirurgical va fi aplicat n faza de abcedare i va consta n de caparea flictenei, debridare, evacuarea burbionului (n momentul cnd acesta este de taabil), dirijarea cicatrizrii. 3.4. Furunculul antracoid Furunculul antracoid (ca rbunculul) i datoreaz numele asemnrii cu leziunea caracteristic unei boli infecioase d numit Antrax. El este o form special, grav, a furunculului, definindu-se ca o aglome rare de furunculi ntr-o zon delimitat. Localizat cu predilecie la nivelul cefei, spa telui, dar i pe faa dorsal a degetelor, leziunea const ntr-o zon de necroz masiv a de lui ptrunznd pn la nivelul hipodermului, care realizeaz o cavitate purulent n care se esc mai multe burbioane confluente. Patul leziunii este format din esut conjuncti v dens inflamat, indurat, iar la suprafa pielea apare a un placard cenuiu-brun, ciu ruit de numeroase orificii fistuloase. Leziunea poate atinge 5-6 cm n diametru, es uturile din jur fiind inflamate, indurate. 128

- Manual de chirurgie pentru studeni Afeciunea se dezvolt de obicei la bolnavi cu t are organice, btrni, diabetici, malnutrii, n caren de vitamine. n faza congestiv se c tituie un placard tegumentar violaceu, dureros, edemaiat care se extinde, transfo rmndu-se ntr-o tumefacie dur. Dup 3-4 zile apar pe suprafaa acestuia flictene care fis tulizeaz succesiv eliminnd dopuri necrotice i puroi vscos. Craterele astfel realizat e se cicatrizeaz n timp rezultnd o cicatrice cheloid, voluminoas, mutilant. Bolnavul e ste n stare toxio-septic, febril (38-39) cu frisoane, cefalee, anorexie, vrsturi. Ter apia este bazat pe aceleai principii ca cea a furunculului acordndu-se importan mare componentei medicale, dat fiind severitatea toxio-septic. Tratamentul chirurgical prezint o serie de particulariti: - anestezia va fi general; - incizia se execut cu b isturiul electric pentru a limita sngerarea difuz greu de stpnit - dup incizia care s e efectueaz n cruce se decoleaz cele 4 lambouri i se excizeaz esuturile mortificate, bionul i esutul grsos afectat; plaga rezultant poate fi plombat cu antibiotice. 3.5 Hi rosadenita Afeciunea, denumit i abces tuberos sau boala lui Verneuil este o supuraie a cut a glandelor sudoripare. Ea afecteaz glandele sudoripare epocrine, glande de 10 -20 de ori mai mari dect cele obinuite, localizate grupat n anumite regiune anatomi ce, n special n fosa axilar, glande care au o sorginte ontogenetic apropiat de cea a foliculului pilosebaceu, de unde i similitudinea dintre hidrosadenit i furuncul. Mo rfopatologie. Infectarea glandei cu stafilococul auriu produce o leziune inflama torie iniial dinamic dar care, spre deosebire de furuncul, evolueaz spre profunzime n hipoderm. Infectarea concomitent i succesiv a glandelor adiacente conduce la cole cii purulente cu poriuni necrozate i septuri, nconjurate de un edem dur i acoperite c u tegumentele care prezint multiple fistule. Nu se constat existena burbioanelor. D iagnostic. La nivelul axilei se dezvolt tumorete inflamatorii multiple, simultan i succesiv. Acestea sunt aderente de piele i nu sunt centrate de firele de pr. Tumo retele roii, dureroase, pot conflua i fistulizeaz succesiv prin mai multe orificii prin care se scurge un puroi alb, cremos, nemirositor. Leziunile sunt nsoite de se mne regionale: limfangit, edem al braului, impotena funcional a membrului superior fi xat n semiabducie. Evoluia leziunii este stadial: inflamare, abcedare, fistulizare, cicatrizare vicioas, uneori cu tendin de cronicizare i cu recidive frecvente. Tratam ent. n etapa neabcedat, inflamatorie, tratamentul medical const n msuri locale epliar e, aplicaii de comprese Prisnitz, roentgenterapie (3-4 edine 100-200r/edin) conomitent cu antibioticoterapie pe cale general (Oxacilin 3-4 g/zi). Hidrosadenitele abceda te vor fi abordate chirurgical prin incizii paralele cu pliurile de flexie axila r prin care se va face evacuarea i chiuretajul coleciei, lsnd ntre incizii puni tegume tare suficient de late pentru a fi bine vascularizate. 3.6 Limfangita acut Rolul de barier fiziologic n calea infeciilor pe care l are aparatul limfatic face ca vasel e limfatice s fie deseori ncrcate cu germeni provenii de la un focar supurativ local izat. Atunci cnd aceti germeni agreseaz nsui vasul, acesta se inflameaz, constituind l imfangita. n funcie de mrimea vasului afectat, limfangita poate fi reticular, intere snd vasele mici perilezionale sau troncular, cnd afecteaz colectoarele limfatice mai mari care converg nspre ganglioni. 129

- sub redacia Eugen Brtucu Germenii cauzatori sunt cei obinuii: stafilococul, strept ococul (care are un tropism limfatic deosebit), colibacilul, pneumococul dar i fu ngi (de la micozele interdigitale) n special la diabetici. Poarta de intrare este reprezentat fie de microtraumatisme (nepturi, escoriaii) sau de focare septice const ituite la distan (abcese, flegmoane) care pot fi prezente sau doar antecedente dej a vindecate n momentul constituirii limfangitei. Evoluia leziunii poate fi diferit. Micile limfangite reticulare se pot resorbi, spontan sau postterapeutic; alteor i se produce tromboza vasului limfatic cu perilimfangit i constituirea unui irag de microabcese ce pot conflua (limfangita supurat) pn la formarea unui flegmon difuz. n cazul bolnavilor tarai, imunodeprimai pot aprea placarde de limfangit gangrenoas p acarde roii acoperite cu flictene care conin un lichid roz, pe fond cenuiu-murdar. Diagnosticul se bazeaz pe cercetarea semnelor locale i cunoaterea prezenei sau antec edenei focarului primar. a) n limfangita reticular apare un placard rou denivelat, c u edem i o reea de vase mici roii anastomozate a cror culoare dispare la presiune uoa r. Diferenierea fa de placardul din erizipel se face prin lipsa bureletului caracter istic acestuia. b) n limfangita troncular sunt vizibile, n axul membrului, unul sau mai multe treneuri paralele ntre ele i anastomozate, care apar ca lovituri de bici. Diagnosticul diferenial se face cu tromboflebita superficial. Tratament. n formele reticulare i cele tronculare neabcedate este suficient un tratament local rezolu tiv cu imobilizarea membrului, aplicare de comprese Priesnitz, concomitent cu as anarea focarului iniial. n formele supurate se va proceda la evacuarea coleciilor i antibioticoterapie. 3.7 Limfadenita acut Denumit i nodulopatie inflamatorie acut, infl amaia ganglionilor este secundar unei limfangite tronculare pornit de obicei de la un focar supurativ de la distan. Este posibil nsmnarea n salturi a ganglionilor, in srind peste staii, ca n cazul panariiilor care pot determina la adenit axilar fr afec ea ganglionilor epitrohleeni. Procesul infecios se dezvolt din profunzime (hipoder m, spaii celulo-grsoase) ctre suprafa parcurgnd mai multe stadii. a) adenita congestiv Limfonodulii sunt mrii de volum, edemaiai, congestivi cu mobilitatea pstrat (lipsete eriadenita). Ei sunt dureroi la palpare, fiind acoperii de tegumente cu aspect nor mal. b) Adenita supurat. n interiorul ganglionilor apar microabcese care conflueaz prin distrugerea septurilor ce le separ iniial. Se constituie un abces, al crui per ete este format din structurile ganglionare modificate inflamator. Clinic, etapa se recunoate prin faptul c unul sau mai muli ganglioni se fixeaz, pielea devine roie , edemaiat i se percepe fluctuen central. c) Adenoflegmonul se caracterizeaz prin exti derea supuraiei la mai muli ganglioni i la esuturile din jur (periadenit supurat). Apa re o tumoare inflamatorie de dimensiuni mari care determin impotena funcional a memb rului (n cazul localizrii axilare) i are rsunet septic general sever. d) Adenita fis tulizat. Fistulizarea se produce tardiv printr-unul sau mai multe orificii, evacu area puroiului fiind urmat de cedarea simptomatologiei locale i generale. e) Adeni ta scleroas este consecina invaziei conjunctive cicatrizante n ganglionul care devi ne dur, scleros, cu structura limfatic distrus determinnd blocarea aferenelor limfat ice din amonte i putnd produce edem dur n teritoriul subiacent. Tratament. Primul o biectiv terapeutic este asanarea focarului iniial localizat la distan, atunci cnd el mai exist la data constituirii limfadenitei. Tratamentul local al leziunii difer n 130

- Manual de chirurgie pentru studeni funcie de stadiu, pornind de la tratament rez olutiv n adenita congestiv, pn la evacuarea chirurgical n cea supurat i la incizii la , multiple pentru evacuare, debridare i drenaj n adenoflegmon. 4. INFECTII DIFUZE 4.1 Fasceita necrotizant i gangrena gazoas Sunt afeciuni infecioase grave, uneori mor tale, pornite de la o infecie limitat cu evoluie exploziv regional i rsunet general im ortant extrem de grav. Ele nu mai pot fi considerate a face parte dintre infeciil e localizate. Cele dou entiti sunt legate prin trsturi multiple avnd ns o serie de de biri: - ambele sunt generate de germeni anaerobi, a cror virulen este mai mic n cazul fasceitei necrotizante; - leziunile sunt difuze i progresive. Viteza de extensie este foarte mare la gangrena gazoas i mai mic la fasceit: - n cazul fasceitei, leziu nile necrotice sunt predominant la nivelul fasciilor, n gangrena gazoas musculatur a este distrus n totalitate; - n gangrena gazoas producia de gaz este foarte importan t; - ambele afeciuni beneficiaz de acelai tratament; inciziile i sacrificiile tisular e sunt mai mici n fasceita necrotizant; - prognosticul gangrenei gazoase este mult mai grav dect al fasceitei. Se definesc a fi flegmoane necrotizante ale prilor moi distrugnd esutul fascial (i muscular) cu evoluie extensiv produse de germenii anaero bi din grupul clostridiilor. Germenii sunt anaerobi din grupul Clostridii - clos tridium perfringens; - clostridium edematiens; - clostridium septicum Acetia pose d i elibereaz o toxin lecitinaza, care afecteaz membranele celulare (care conine stra uri de lecitin), mrind permeabilitatea pentru ap (edem) i distrugnd celulele (necroz). Sursa germenilor poate fi exogen sau endogen. a) sursa exogen. Germenii ajung din ambient prin plgi (accidentale mai des, rareori operatorii. Plaga ce poate genera gangrena este anfractuoas, neregulat cu distrugeri musculare, fragmente de corpi strini, hematoame profunde. b) Sursa endogen este reprezentat de poluarea plgilor op eratorii cu germeni n special intestinali (cel mai frecvent n operaiile pe intestin ul gros i apendice) datorit nerespectrii rigorilor chirurgicale n timpul septic. Simpt omatologia Simptomele i semnele afeciunilor septice necrozante sunt locale i genera le. Ele apar dup o incubaie scurt care dureaz de la cteva ore la cteva zile. Deseori e le sunt prezente n dup amiaza zilei operaiei care a produs infectarea. Semnele loca le (edem, ischemie, necroz, producie de gaz) apar concomitent cu cele generale. Ed emul produce o senzaie de tensiune sesizat de bolnav (pansamentul pare prea strns). Z ona este destins, pielea lucioas, palid Ischemia se manifest prin schimbarea coloraie i tegumentelor, spre brun-rocat cu pete livide; tendina de dezvoltarea centrifug es te vizibil cu ochiul liber. Pielea este insensibil Necroza muscular i facial apare ca zone albicioaseinter-musculare, muchii au un aspec albicios de carne fiarta; din i nterstiii se scurge o secreie rocat-maronie Producia de gaz este perceput ca un emfize m subcutanat, dnd la palpare senzaia caracteristic de crepitaie (presarea zpezii).Ulte ior tegumentele se acoper cu pustule care conin un lichid cenuiu-murdar urt mirosito r Fenomenele generale sunt deosebit de severe i rapid progresive. Ele se datoreaz 131

- sub redacia Eugen Brtucu - aciunii neurotoxice a toxinelor microbiene; - aciunii h emolizante a toxinelor; - hipovolemiei produs prin fuga apei n interstiiile musculare . Bolnavul, iniial agitat, are tulburri de comportament i ulterior intr ntr-o stare d e prostraie. Este febril, tahicardic, tahipneic, oligoanuric i icteric. Fr tratament decesul survine n formele severe n cteva ore, iar n cele mai puin severe n cteva zile Tratament Aciunea terapeutic trebuie s fie: - urgent. Tratamentul se iniiaz la diagno sticare; - energic. Att tratamentul medical ct i cel chirurgical trebuie efectuat fr r ezerve cu medicaie antibiotic n doze mari i excizii chirurgicale neeconomicoase; - c omplex. Att tratamentul medical ct i cel chirurgical trebuie aplicate concomitent. a ) Tratamentul chirurgical. Se intervine de urgen sub anestezie general i se practic: - incizii largi, multiple, longitudinale, depind n lungime zona atins de infecie; - e xcizii a ntregii regiuni necrozante, interesnd muchi, fascii, dependine. Nu trebuie fcut economie de excizie, tot esutul necrozat trebuie eliminat pn n esut sntos. n un azuri este necesar amputaia nalt a membrelor. - splarea abundent a plgilor cu ap oxig t i ulterior cu cloramin. Exist riscul emboliei gazoase n cazul deschiderii unor vase cu calibru mai mare. b) Tratamentul medical are mai multe componente. b1) antib ioticoterapia. Se administreaz antibiotice bactericide active pe germeni anaerobi : - penicilin 12-20 000 000 u.i./zi; - cefalosporine generaia a 4-a 2-3g/zi; - met ronidazol inj. 2g/zi. b2) Seroterapia cu ser antigangrenos polivalent n doz de 60100 ml, repetat la 24 ore. b3) Terapia de susinere a funciilor vitale: hipovolemia : sol. macromoleculare (Dextran 70), snge izogrup; terapie de deocare hemisuccinat de hidrocortizon 2 g; susinere cardiac cardiotonice; diuretice (Furosemid sub con trolul TA); susinere respiratorie (oxigenoterapie pe masc, eventual asistare respi ratorie prin intubaie orotraheal); - combaterea coagulrii intravasculare: heparin fr acionat (Fraxiparin, Clexan); - susinerea funciei hepatice )vitamina B1, B6, C, K) b 4) oxigenoterapia local. Plgile deschise se las n contact cu aerul atmosferic. Se po ate oxigena plaga prin: - administrarea de apa oxigenat (risc de embolie gazoas); - administrare direct de oxigen n plag; - expunerea plgilor la oxigen hiperbar n baro camer la 3 At timp de 90 minute/zi 4.2 Septicemiile Septicemiile sunt infecii gene ralizate caracterizate prin: a) existena unui focar septic iniial (care poate fi o infecie localizat); b) descrcri repetate sanguine de bacterii din focar (bacteriemi e); c) existena unor focare septice secundare, aflate la distan de focarul iniial (m etastaze septice); d) efecte toxice produse de focarele secundare asupra organel or, sistemelor i funciilor vitale. 132

- Manual de chirurgie pentru studeni Focarele septice iniiale sunt variate, de mul te ori putnd fi trecute cu vederea. Evidenierea lor este important n vederea asanrii. n ordinea frecvenei cu care sunt implicate n producerea speticemiilor, focarele in iiale sunt: regiunea buco-faringian, prin angine, stomatite, gangrene dentare; inf eciile cutanate (cel mai frecvent cu stafilococ); regiunea genital la femei (septi cemii postpartum i postabortum); infeciile urinare n special la brbaii vrstnici i la p rttorii de sond urinar septicitatea digestiv; acte terapeutice sau exploratorii defe ctuos executate (cateterisme venoase, sondaje urinare, intervenii chirurgicale co mplicate cu supuraii postoperatorii).

Diagnosticul strii septicemice trebuie s precizeze faptul c n condiiile unei infecii ( febrile) fenomenele generale se datoreaz nu supuraiei iniiale, ci generalizrii septi cemice ale acesteia. n sprijinul acestei bnuieli vin o serie de simptome, semne i d eterminri. a) starea general este profund modificat, bolnavul este adinamic, palid, hipotensiv, cu respiraii superficiale i tahipneic. b) febra este mai rar continu, mai des oscilant, cu variaii mari (4-5) ntre determinrile de diminea i sear. Este ut e nregistreze temperatura de 4 ori pe zi. c) frisonul are o semnificaie deosebit n c adrul tabloului septicemiei, fiind considerat chiar simptomul definitor al acest eia. Frisonul n septicemie este intens i prelungit, cu secuse musculare, senzaie de frig i tremurturi ale tegumentelor. El marcheaz momentele de descrcare bacterian n sn e, fapt care face util recoltarea de snge pentru hemocultur n timpul frisonului. Exi st dou situaii n care frisonul are o semnificaie aparte: - apariia frisonului la debut ul unei stri infecioase reprezint o indicaie asupra caracterului septicemic al infeci ei; - repetiia frisoanelor, tot mai frecvent este un criteriu de apreciere drept gr av a strii septicemice. d) anemia este evident clinic (paloare) i hematologic (valori ale hemoglobinei sub 8-9g%ml). Ea este: - semn al prelungirii infeciei (cu att ma i mare cu ct infecia dureaz de mai mult timp); - semn al infectrii cu un germene hem olitic (apare asociat i o discret splenomegalie). e) determinrile bacteriologice se execut din lichidul patologic al focarului iniial (puroi, urin, secreie bronic, exsuda t faringian, lichid prelevat prin puncie, etc) i din snge (hemocultur). n cazul n care n ambele probe se depisteaz acelai germen proba existenei i a sursei septicemiei est e efectuat. Referitor la hemocultur trebuie respectate urmtoarele reguli: - hemocul tura se recolteaz la ore fixe; - hemocultura se recolteaz cel puin o dat pe zi; - n c az de frison se recolteaz o prob suplimentar; - hemocultura se recolteaz din ambele brae; - sngele recoltat se nsmneaz pe medii aerobe i anaerobe. Manifestri asociate t lui clinic Cele prezentate mai sus sunt manifestrile clinice comune, ntlnite de reg ul n majoritatea septicemiilor. Ceea ce difereniaz ns cazurile ntre ele sunt manifest e asociate, determinate de efectele toxinelor microbiene la nivelul funciei unui organ sau sistem. De multe ori aceste manifestri asociate, diverse, sunt acelea c are dau gravitatea bolii i impun msuri terapeutice difereniate. 1. ocul septic (mani festri circulatorii) Este starea de insuficien circulatorie acut survenit n cursul une i infecii bacteriene datorit eliberrii toxinelor microbiene. Toxinele microbiene, e xotoxine (stafilococic) sau endotoxine (produse de germenii anaerobi) produc prbuir ea circulaiei prin paralizia sfincterelor precapilare cu deschiderea larg a sector ului capilar. 133

- sub redacia Eugen Brtucu Clinic se caracterizeaz prin stare de torpoare, extremiti reci, hipotensiune progresiv pn la colaps, tahicardie cu puls mic, oligurie i anurie . Tratamentul trebuie aplicat de urgen i are ca obiective: a) normalizarea volemiei prin administrare de soluii macromoleculare (Dextran 70) plasm i snge, sub controlu l strict al presiunii venoase centrale (PVC) pentru a evita o suprancrcare brutal a cordului, care ar conduce la edem pulmonar acut; b) aciune farmacologic asupra va selor pentru nchiderea sfincterelor precapilare (adrenalin, hemisuccinat de hidroc ortizon, dopamin); c) atacul strii septice prin: - asanarea focarului iniial; - ins tituire de antibioticoterapie n model curativ; 2. Manifestrile respiratorii Plmnul r eprezint un filtru n calea circulaiei sistemice, la acest nivel putndu-se lesne fixa embolusuri septice care determin leziuni variate cu consecine diferite (plmnul sept ic): - embolii pulmonare cu infarctizarea esutului pulmonar. Pot fi mai mari sau mai mici, unice sau multiple; - constituire de abcese pulmonare care se pot desc hide n cavitatea pleural genernd pleurezii purulente; - leziuni extensive de tip pn eumonii interstiiale sau bronhopneumonii ducnd la hipoxemie i insuficien respiratorie acut; - emfizem bulos (n septicemii stafilococice) care prin rupere n pleur poate p roduce un piopneumotorax sufocant. Acesta necesit drenaj pleural aspirativ combin at cu expansiunea forat a plmnului realizat prin asistare respiratorie cu intubaie tra heal. 3. Manifestrile renale Exist leziuni localizate i manifestri septice difuze. Le ziunile localizate (produse prin embolii, n special n condiiile stafilococitei sunt abcesul renal i flegmonul perinefretic. Ambele necesit intervenie chirurgical pentr u drenaj. Leziunile difuze rspndite n ambii rinichi produc insuficien renal acut cu ol go-anurie. Ele se localizeaz la nivel glomerular, tubular sau interstiial. Apariia insuficienei renale acute oblig la epuraie extrarenal (rinichi artificial). 4. Endoc arditele Localizarea germenilor vehiculai prin snge la nivelul endocardului, n spec ial pe valvulele cardiace se diagnosticheaz prin: - constatarea unor zgomote orif iciale noi; - modificarea zgomotelor orificiale de la o examinare la alta; - apa riia unor embolii multiple, repetate; - modificarea aspectului ecocardiogramei; ecografia cardiac aduce informaii importante. Prognosticul endocarditei septice e ste grav. Chiar dac se produce vindecarea de septicemie, persist modificri importan te la nivelul valvulelor devenite insuficiente sau stenozate cu risc major de in stalare a insuficienei cardiace. Din acest motiv s-a propus implantare precoce de valvule cardiace artificiale, imediat dup stingerea procesului infecios. 5. Manif estri hepatice Ficatul reprezentnd un filtru vascular, fixarea embolusurilor septi ce la nivelul su fiind frecvent. Cu att mai des este afectat secundar ficatul n sept icemiile al cror punct de plecare este digestiv. n aceste situaii sngele portal ajun ge rapid la ficat n capilarele sinusoide, unde germenii se fixeaz putnd provoca lez iuni diverse: - abcese multiple hepatice. Este cunoscut clasic aspectul ficatului apendicular (Dieulafoy) plin de abcese de mici dimensiuni, n cursul unei septicem ii cu punct de plecare de la o supuraie apendicular (apendicit acut flegmonoas); - fi catul infecios se manifest prin hepatomegalie, icter de tip colostatic, insuficien hep atic progresiv (creterea nivelului bilirubinei conjugate-directe, creterea titrului transaminazelor serice, 134

- Manual de chirurgie pentru studeni teste de citoliz pozitive, creterea azotului s eric). Leziunile sunt reprezentate de obstruarea canaliculelor biliare prin trom bui biliari i infiltraie inflamatorie a spaiilor portale Disse. 6. Manifestri osteoar ticulare n septicemiile cu stafilococ apar leziuni secundare la nivelul osteoarti cular: - osteite supurate la diverse nivele (osteita corpurilor vertebrale poate duce la prbuirea acestora cu seciune medular); - artrita supurat; - osteomielita cu evoluie torpid. 7. Manifestri neurologice Se datoreaz focarelor secundare septice la nivelul nevraxului sau a meningelor. Se citeaz abcese cerebrale, meningite purul ente, etc. n cursul acestora apare o stare de torpoare care poate duce la com, tul burri psihice, cefalee, crize convulsive. Cercetarea lichidului cefalorahidian re coltat prin puncie poate stabili diagnosticul. Localizarea leziunii se face imagi stic prin tomografie computerizat sau/i rezonan magnetic (M.R.I.) 4.3 Tetanosul Tetan osul este o boal grav toxiinfecioas produs de Plectridium tetani (bacilul Nicolaier). Studiul ei n cadrul infeciilor generalizate chirurgicale este justificat pe de o parte de modalitatea infectare (prin plgi tetanigene) i, pe de alt parte, de obliga tivitatea aplicrii normelor profilactice la orice accidentat care vine n contact c u o unitate chirurgical ambulatorie sau spitaliceasc. Etiopatogenie Germenele se gs ete sporulat n mediu ca form de rezisten. n aceast stare poate vieui ani ndelungai, contact cu organismul la nivelul unei pori de intrare. Odat ptruns n organism i pierd e forma sporulat i devine activ elibernd o toxin. Germenele rmne cantonat la locul de intrare, ns toxinele avanseaz de-a lungul fibrelor nervoase ntlnite (exotoxin neurotro p). n urma avansrii, toxinele ajung la nivelul centrilor nervoi motori din nevrax un de se fixeaz producnd excitarea acestora i deci o simptomatologie predominant nervo as. Porile de intrare Exist multiple modaliti de infectare cu bacilul tetanic. Cele m ai frecvente posibiliti care, implicit, oblig la efectuarea profilaxiei sunt prezen tate mai jos. a) Plgile tetanigene produse n special n cursul accidentelor rutiere, plgilor de rzboi, accidentelor de munc n mediu agricol se caracterizeaz prin: sunt p lgi zdrobite sau contuze; sunt anfractuoase cu zone devitalizate; sunt murdare cu resturi de pmnt, haine, resturi metalice; plgile nepate cu obiecte metalice ruginite (ace, cuie, etc.) b) arsurile i degerturile c) leziunile cronice de tip osteomiel it fistulizat, ulceraii cronice, eczeme, radiodermite d) remanena corpilor strini. Un corp strin metalic (schij, glon) poate fi bine suportat ani de zile, la nivelul su fiind germeni sporulai. Tentativa de extragere chirurgical poate activa germenii. e) avortul empiric efectuat n condiii de lips de sterilitate cu instrumente abortiv e improvizate f) injeciile efectuate fr sterilitate, prin haine, n condiii clandestin e (caracteristic celor care se drogheaz). 135

- sub redacia Eugen Brtucu Simptomatologie Perioada de incubaie este variabil ntre 4 i 30 zile, timp necesar progresiei toxinelor de la poarta de intrare pn la nevrax. Evident c atunci cnd distana este mai mic (o plag cefalic n comparaie cu o plag la n l membrului inferior) perioada de incubaie va fi mai scurt. Contractura muscular es te simptomul capital. Ea este continu, cu paroxisme i foarte dureroas. n funcie de ce ntrul nervos motor afectat ea antreneaz diferite grupuri musculare avnd consecine s pecifice. Cele mai frecvente grupuri musculare afectate sunt: - muchii masticator i. Contractura lor permanent (trismus) conduce la imposibilitatea deschiderii arc adelor dentare; - muchii mimicii (pieloii feei) prin contractur produc o grimas cunos cut sub numele de risus sardonicus; - muchii extensori ai trunchiului (muchii jgheabu rilor vertebrale schema Braus) prin contracie forat produc poziie opistotonus n care rpul n hiperextensie ia sprijin doar la nivelul calcaneeleor i occiput-ului; - much ii intercostali i muchii abdominali intrai n rigiditate fac imposibil respiraia ducnd a moarte prin asfixie. Efecte secundare hiperfunciei musculare sunt: - hipertermi a prin arderile exagerate; - tahicardie i hipertensiunea arterial datorit necesitii a portului suplimentar de oxigen la esuturi. Complicaiile Sunt frecvente i conduc de multe ori la deces insuficiena respiratorie acut se poate datora blocrii muchilor re spiratori n contractur sau spasmului glotic cu impermeabilizarea glotei; infecii pu lmonare bronhopneumonii, pneumonii, atelectazii; stop cardiac sincopa tetanic; star e febril prelungit Dac bolnavul supravieuiete poate rmne cu sechele retracii muscul osteoame, etc. n caz favorabil fenomenele cedeaz n decurs de 20-30 zile de la debut . Tratament Tratamentul are 3 componente: tratamentul curativ odat boala declanat, tratamentul profilactic sistemic i de urgen. 1) Tratamentul curativ. Bacilul canton at n focarul iniial poate fi ndeprtat chirurgical; asupra toxinelor migrate i fixate n S.N.C. medicaia este puin activ. Scopul tratamentului este de a combate efectele t oxinelor i a meine bolnavul n via, pn cnd efectul toxic va disprea pe cale natural 30 de zile). a) asanarea chirurgical a porii de intrare urmrete eliminarea bacililor cantonai aici, pentru ca acetia s nu mai emit noi toxine. Plgile tetanigene vor fi e xcizate pn n esut sntos, rezultnd uneori sacrificii destul de mari. n cazul tetanosul postabortum se impune histerectomia. b) seroterapia specific are drept scop neutr alizarea pe ct posibil a toxinelor circulante. Pe toxinele fixate n S.N.C. serul n u are efect. Se administreaz doze de pn la 50 ooo u.i. dup desensibilizare. c) asigu rarea unei bune ventilaii se face prin asistare respiratorie cu intubaie ortotrahe al sau prin traheostomie. Manevra necesit aspiraii bronice periodice. d) asigurarea nutriiei. Exist mai multe posibiliti: - nutriie parenteral (foarte scump); - alimenta pe sond nasogastric; - alimentaie prin gastrostom sau jejunostom; e) antibioticoterap ia. Penicilinele i cefalosporinele au oarecare efect asupra bacilului Nicolaier, dar administrarea este obligatorie pentru a preveni i trata infecia pulmonar, care este regula n intubaiile prelungite. f) sedarea obligatorie se va executa prin msur i difereniale n funcie de gravitatea situaiei: 136

- Manual de chirurgie pentru studeni - Diazepam injectabil n doze de 200-500 mg/24 h asigur relaxare i somn; - Barbiturice; - Petidin n paroxismul contracturii; - n for mele grave pacientul va fi curarizat, fiind intubat i asistat respirator. 2) Prof ilaxia sistemic se efectueaz pe loturi populaionale mari (ideal ntreaga populaie, sau cel puin populaia cu risc). Problema este de politic sanitar ntruct se cer mobilizate resurse bneti importante (costul vaccinului i al procedurii) i este necesar adresabi litatea populaiei. Aceasta poate fi mobilizat n momentul n care vine n contact obliga toriu cu autoritile statale: - la natere; - la intrarea n coal; - la mobilizarea milit ar. Vaccinarea se efectueaz cu anatoxin tetanic purificat i absorbit (ATPA) dup schem vaccinare rapel dup 1 an rapel dup 5 ani. 3) Profilaxia de urgen se efectueaz la niv lul primei uniti sanitare care vine n contact cu un bolnav posesor de plag tetanigen. Aciunea de vaccinare este o obligaie legal, iar neefectuarea ei atrage rspundere pe nal. Orice unitate medical (Dispensar, policlinic, spital) venit n contact cu un acci dentat are obligaia de a executa profilaxia antitetanic. - dac persoana a fost vacc inat n ultimi ani se administreaz 1 f ATPA cu rapel peste 10 zile; - dac persoane nu a fost vaccinat se administreaz; o ATPA 1 f cu rapel peste 20 de zile o Seroterap ie (profilactic) 1500 u-i. Dup desensibilizare.

Recomandari bibliografice Angelescu N., Andronescu Chirurgie general, Ed ical, Bucureti, 2000 Cuschieri A. Essential Surgical Practice, Bulterworth Heinema nn Ltd., Oxford, 1995 Dragomirescu C. Manual de chirurgie, Ed. Didactic i Pedagogi c, Bucureti, 1998 Gavrilescu ., Grigorean V. Caiet de urgene chirurgicale, Ed. Polim ed, 2004 Palade R. Manual de chirurgie general, vol. I, II, Ed. BIC ALL, Bucureti, 1999 Popa Fl. Chirurgie, vol. I, II, Ed. Naional, Bucureti, 2000 Proca E. (sub re d) Tratat de patologie chirurgical, vol I - Semiologie si propedeutica chirurgica la (conducator E.V. Bancu), Editura Medical, Bucureti, 1989 Rdulescu P. Elemente de patologie i terapeutic chirurgical, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1980 Schw rtz S.I. Principles of Surgery, McGraw Hill Book Comp., 1994 137

- sub redacia Eugen Brtucu 138

- Manual de chirurgie pentru studeni INFECIILE DEGETELOR I MINII Prof. Dr. Eugen Bratucu Dr. Virgiliu Prunoiu

Panariiile reprezint infecii microbiene sau micotice care se produc la nivelul dege telor de la mn sau de la picior , situate superficial , n profunzime sau periunghia l i pot fi acute sau cronice. n urma aciunii germenilor se constituie o cavitate n c are se afl puroi cu particularitate corespunztoare germenului implicat. Evoluia nat ural este spre fistulizare la tegument sau extindere n profunzime. Flegmoanele mini i reprezint infecii localizate la nivelul unei loji sau pot fi i difuze. Cel mai fr ecvent sunt consecina complicaiilor panariiilor, dar pot apare i prin traumatisme al e minii prin inocularea direct a germenilor. Datorit evoluiei grave, predomin manifes trile generale fa de cele locale. Infeciile degetelor i minii trebuie cunoscute de med ic i tratate la timp pentru a preveni complicaiile grave i sechelele definitive car e au ca rezultat compromiterea minii mergnd pn la amputaie. NOIUNI DE ANATOMIE Degetel e i mna sunt constituite din : Piele groas i puin mobil, cu prezena de glande sebace par pe faa dorsal, bogat n papile nervoase. esut celular subcutan areolar, alctuit di travee conjunctive i care la nivelul falangei distale se inser pe periost. La niv elul minii este mai bine reprezentat n regiunile tenar i hipotenar. Teaca fibroas a te ndoanelor flexorilor prezena numai pe faa palmar a degetelor, se ntinde de la articu laia metacarpofalangian la extremitatea proximal a falangei distale. mpreun cu faa ant erioar a falangelor formeaz un tunel n care se afl tendoanele flexorilor acoperite d e tecile sinoviale. La nivel proximal, distal i al articulaiilor interfalangiene f ormeaz funduri de sac. Tendoanele cele ale muchilor flexori sunt pe faa palmar n numr de dou pentru fiecare deget ( cu excepia policelui care are unul singur ). Tendoan ele extensorilor ( n numr de 6, degetele 2-5 avnd un tendon, iar policele 2 ) se af l pe faa dorsal fr a fi nvelite de teci fibroase, iar tecile sinoviale se gsesc pe fa orsal a minii i acoper tendoanele la trecerea lor prin retinaculul extensorilor pe c are l depesc cu 2-3 cm cranial. Tecile sinoviale tapeteaz tecile fibroase i nvelesc t ndoanele uurndu-le alunecarea. La nivelul degetelor 2, 3 i 4 tecile sinoviale se op resc n dreptul articulaiei metacarpofalangiene, iar cele ale degetelor 1 i 5 se une sc cu sinovialele palmare. Astfel, teaca sinovial comun a muchilor flexori pleac de la baza falangei distale a degetului mic, nvelete tendoanele flexoare ale acestuia , iar n palm, cuprinde tendoanele flexoare ale degetelor 2, 3 i 4 formnd o teac comun care urc la 2 cm cranial de retinaculul flexorilor.Teaca sinovial a tendonului much iului lung flexor al policelui pleac de la baza falangei a doua i ajunge pn la 1-2 c m proximal de retinaculul flexorilor. n concluzie, policele i degetul mic au teci digitocarpiene care ajung n partea distal a antebraului, deasupra ligamentului carp ian, traverseaz spaiul Pirogov-Parona, ajungnd anterior de muchiul ptrat pronator. Ce lelalte degete au teci digitale i carpiene. n acest mod se explic posibilitatea pro pagrii unei infecii a policelui sau degetului mic la palm i antebra, n timp ce un pana riiu al celorlalte degete nu se propag proximal ( exist i posibilitatea confluenei pa lmare a celorlalte 2 teci digitocarpiene) ( Figura.1 ). 139

- sub redacia Eugen Brtucu -

Fig.1 Aponevroza palmar superficial conine septuri conjunctive ce mpart faa palmar n ei loji ( mijlocie, tenar , hipotenar ) i acoper muchii, tendoanele flexorilor, sinov ialele digitopalmare, vasele i nervii. Aponevroza palmar profund.( interosoas ) acop er muchii interosoi palmari i dorsali, arcada vascular profund i nervii. Fascia dorsal ste alcatuit dintr-o lam superficial ce acoper tendoanele extensorilor i o lam profund ce acoper muchii interosoi dorsali i feele dorsale ale metacarpienelor. Vascularizaia la nivelul degetelor este asigurat de dou colaterale palmare care au traiect pe la turile tecilor fibroase i provin din arcada palmar superficial i dou colaterale dorsa le provenite din arterele interosoase dorsale. Acestea se unesc la vrf i se ramifi c la nivelul pulpei degetului. Arcada vascular palmar superficial este situat imediat sub aponevroza palmar superficial i st pe planul tendoanelor flexorilor. Din ea por nesc artere digitale care se divid n colateralele degetelor. Arcada vascular palma r profund este situat anterior extremitii proximale a metacarpienelor i d ramuri carpi ne i interosoase palmare pentru cele 4 spaii intermetacarpiene. Aceste artere se a nastomozeaz n final cu arterele digitale palmare comune ale arcului palmar superfi cial. Nervii colaterali, n numr de 4 pentru fiecare deget, ramuri din median i cubi tal, se extind pe toat lungimea degetelor, mai puin ramurile dorsale ale degetelor 2,.3 i 4 care inerveaz doar pielea de la prima falang. Falangele distale primesc r amuri din colateralele nervoase palmare. Scheletul degetelor este format din 3 f alange ( policele 2 ) i articulaiile lor, minii din oasele metacarpiene i ligamentel e lor Spaiile comisurale se afl la baza degetelor, primul fiind mai dezvoltat. Est e important de cunoscut noiunile de anatomie pentru a orienta corect inciziile. E TIOLOGIE Germenul cel mai frecvent implicat ( 50% ) este Stafilococul auriu care produce un puroi cremos, gros, indolor. Ali germeni implicai sunt : streptococul care produce un puroi fluid, seropurulent; germeni anaerobi ( de tipul bacteroid es sau streptococi anaerobi ) care produc un puroi seros, cenuiu fetid ; germeni gram-negativi ( aerobi pseudomonas-i anaerobi E. Coli, enterobacter ) ( 20% ). Se pot ntlni asocieri ale germenilor de mai sus i chiar fungi ( Candida ) i virusuri ( Herpes) (30% ). 140

- Manual de chirurgie pentru studeni FIZIOPATOLOGIE Infecia se produce ca urmare a unui traumatism ( rar hematogen ) care determin inocularea germenilor i multiplic area acestora. Datorit enzimelor, a exo i endotoxinelor eliberate de acetia are loc o puternic reacie inflamatorie din partea organismului cu stimularea sistemului f agocitar mononuclear. Este faza congestiv a infeciei caracterizat prin apariia edemu lui. Edemul determin creterea tensiunii n esuturi i mpiedic circulaia venoas favoriz riia microtrombozelor i ischemia esutului. Rezultatul este apariia abcesului i a necr ozelor tisulare faza de supuraie - ( clinic apar durerile pulsatile i senzaia de fl uctuen la palpare ) ntr-o cavitate cu perei scleroi ce se constituie ca o barier ntre uturile sntoase i cele distruse. Spaiile anatomice de la nivelul degetelor i minii per mit propagarea infeciei cu afectarea tendoanelor, sinovialelor, articulaiilor, oas elor i extensia la nivelul antebraului ( limfangite, adenite, etc.) i chiar septice mia faza de eliminare. n aceast faz poate apare fistula tegumentar cu eliminarea sfa celurilor rezultate din necroza esuturilor. Urmtoarea este faza de cicatrizare car acterizat prin vindecare cu sau fr sechele n funcie de rapiditatea i corectitudinea tr atamentului aplicat. CAUZE Infeciile acute ale degetelor i minii sunt produse de: 1 . Traumatisme urmate de infecii ( toaleta local inadecvat, fr debridarea esuturilor ne crozate, drenaj ineficient ) : 2. Leziuni minore ale tegumentului : excoriaii, neptu ri, manechiur, plgi mucate, piodermite, eczeme, dermatite. 3. Leziuni grave, contuz e, considerate infectate de la nceput. 4. Arsuri termice sau chimice cu evoluie tr enant i care se pot infecta Difuzarea infeciei este favorizat de : Anatomia regiunil or respective, caracterizate prin formaiuni cu vascularizaie srac ( tendoane, articu laii, etc.) sau cu vascularizaie bogat, dar de tip terminal ( pulpa degetului ) i ca re permite dezvoltarea infeciilor. Patologia asociat i anume : - diabetul, corticot erapia, imunosupresoarele faciliteaz propagarea infeciei i ntrzie cicatrizarea - disc raziile sangvine determin scderea imunitaii organismului - cancerul determin scderea rezistenei organismului i ntrzie cicatrizarea. Igiena precar a tegumentelor n momentul agresiunii. CLASIFICAREA PANARIIILOR A.Dup localizare la nivelul falangelor se mpa rt n: - distale - mijlocii - proximale - faa dorsal a acestor segmente B.Dup profunz ime se mpart n: - superficiale ( derm, epiderm ) - cuprind urmtoarele forme: eritem atos, flictenular, antracoid i panariii ale falangei distale supuraii periunghiale l aterale ( paronichia ), bazale ( eponichia ) i subunghiale ( subonichia) subcutan ate ( esutul celular subcutanat ) - cuprind panariiul pulpar al falangelor mijloci i i proximal- profunde - afecteaz tenosinoviala ( tenosinovita ), osul ( osteit), articulaia ( artrita ) fiind de obicei o complicaie 141

- sub redacia Eugen Brtucu -

Fig. 2 DIAGNOSTICUL CLINIC Semne locale : 1. Durerea - este descris de pacieni ca arsur, distensie, pulsaie, are caracter ascendent cu dezvoltarea infeciei i diminu od ata cu evacuarea coleciei sau remisia fenomenelor inflamatorii, fiind accentuat de declivitate sau compresiune . 2. Roeata - este datorat modificrilor vasomotorii i p oate fi localizat sau se extinde sub forma limfangitei, adenitei. 3. Caldura loca l crescut - apare datorit activitii metabolice i circulatorii locale intense. 4. Tumef acia - se dezvolt paralel cu infecia datorit permeabilitii capilare crescute . 5. Impo tena funcional - reprezint diminuarea mobilitii segmentului respectiv cu apariia pozi antalgice, de repaus. 6. Fluctuena - este senzaia aprut la palparea bimanual a unei colecii lichidiene ( infecie colectat i abcedat). Este un semn preios care arat ca o i fecie local este n stadiul n care necesit incizie, evacuare i drenaj. Semne generale : 1. Febra 2. Frisonul - nsoete febra fiind ntlnit in formele grave ale infeciei asocia te cu bacteriemie 3. Pulsul - n infeciile grave este tahicardic ajungnd filiform n oc ul septic 4. Respiraia - tahipnee 5. Semne de acompaniament - astenie, cefalee, vr sturi DIAGNOSTICUL PARACLINIC 1.Leucocite -> 12.000/ml, <4.000/ml sau > 10% eleme nte imature 2. Temperatura- <36C sau >38C 3. Pulsul - >90 / min 4. Respiraia - frec vena >20 / min cu pCO2 < 32 mmHg 5. Radiografii - repetate la o sptmn pentru a surpri nde eventualele modificri osoase i/sau articulare i stabilirea atitudinii terapeuti ce 142

- Manual de chirurgie pentru studeni 6. HLG, glicemie - pentru depistarea unor ta re organice asociate Diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza anamnezei, examenu lui clinic i explorrilor paraclinice. Diagnosticul diferenial pentru panariii se fac e cu reaciile alergice la nepturi de insecte, hematoamele posttraumatice, calcifieri de tendoane, gut, iar flegmoanele minii trebuie difereniate de dermatita de contac t, antraxul, gangrena gazoas. EVOLUIE fr tratament infecia se va extinde i va difuza spaiile naturale determinnd complicaii grave. COMPLICAII difuzarea n profunzime cu di strugerea structurilor, apariia de retracii tendinoase, osteomielite, anchiloze pr opagarea infeciei pn la antebra septicemie perturbarea funciilor minii. TRATAMENT Dac ratamentul este aplicat incorect sau cu ntrziere are efecte negative asupra funcion alitii minii. Poate fi medical sau chirurgical. Tratamentul medical urmrete retroceda rea fenomenelor inflamatorii. Se aplic n perioada iniial a infeciilor (celulita) pn la apariia coleciei purulente i const n aplicaii locale de soluii antiseptice ( betadin, orhexidin,etc.), antibiotice cu spectru larg, antiinflamatorii nesteroidiene ( AI NS ) administrate pe cale oral sau intravenoas i antialgice ( nu majore ). Antibiot erapia Infecii Celulita Panaritiu pulpar Paronichia acuta Prima alegere Oral : Cephalexi n Ampicilin+ Sulbactam ( Unasyn ) IV : Cefezolin Cefoxitin Unasyn Augmentin Unasyn Acyclovir ( Herpes ) Cefalosporine Clindamicina Penicilina Metronidazol Clotrim azole (topic local) Acyclovir Penicilin Cefalosporine Gentamicin A doua Oxacilin, D icloxacilin Eritromicin Clindamicin Chinolone ( levofloxacin ) Nafcilin Oxacilin Eri tromicin Clindamicin Copiii + Trimethoprim/Sulfamethoxazol ( TMP/SMX ) Eritromicin Clindamicin + Liprofloxacin/TMP+SMX Eritromicin A treia Amoxicilin + acid clavulani c (Augmentin) Tenosinovita Vancomicin Plagi muscate Stafilococul auriu Anaerobi Candida (Paronichia cronic) Herpes simpex Streptococ Vancomicin Famcyclovir Eritromicin Azitromicin Clindamicin Vancomicin Tratamentul chirugical Principii generale : 1. la nceput, antibiotice cu spectru larg, n primele 2448 ore, cu imobilizarea membrului n poziie ridicat ( dup recoltarea puroiului, antibioticele se vor administra timp de 7-10 zile conform antibiogram ei ) 143

- sub redacia Eugen Brtucu 2. orice infecie ajuns n faza de supuraie ( puroi colectat dureri pulsatile, senzaie de fluctuen la palpare ) trebuie incizat i drenat. Se incize az i dreneaz coleciile purulente aflate n faza de fistulizare i eliminare a sechestrel or pentru a grbi vindecarea 3. interveniile chirurgicale se pot efectua sub hemost aza cu garou 4. incizii i contraincizii largi pentru un acces direct la colecie i o bun debridare 5. se respect vasele, nervii i tendoanele ( teaca flexorilor ) asigu rnd un bun aport sangvin spre esuturi, evitarea lipsirii zonei de sensibilitate i m obilitate 6. drenaj corespunztor 7. pliurile de flexie se menajeaz pentru a evita cicatricile vicioase Anestezia poate fi local, troncular sau general pe cale intrav enoas i trebuie s asigure efectuarea unei bune debridri i toaleta local a plgii. Inciz a din punct de vedere tehnic se prefer liniile de incizie descrise de Kanavel ( 1 914 ) i Marc Iselin ( 1933 ) prezentate n Figura 3.

Fig. 3 PANARIIILE SUPERFICIALE Panariiu eritematos reprezint o infecie acut localizat generat de o ineptur i dezvoltat n grosimea tegumentului, avnd ca agent streptococul linic apare congestia, durerea spontan i la palpare. Tratament pansamente umede cu soluii antiseptice ( betadin, etc.) Panariiu flictenular este o acumulare de lichi d cu caracter inflamator, ntre derm i epiderm, ca urmare a unor nepturi. Clinic este prezent flictena cu coninut seropurulent. Tratament se excizeaz flictena, fr anestezi e, i se fac splturi cu ap oxigenat i soluie de betadin 10 %. Trebuie explorat supraf mului pentru a depista o eventual comunicare cu o colecie profund ( abces n buton de cma ) i care va fi evacuat. Pansamentul se schimb zilnic. Panariiile unghiale repre ea mai frecvent supuraie ntlnit la femei dup efectuarea manichiurei fiind localizat n rul rdcinii unghiei sau subunghial i cauzat de Stafilococul auriu. Panariiul periungh ial ( paronichia ) apare la nivelul cuticulei unghiale i poate fi unilateral sau n potcoav ( turniola ) Clinic dureri locale, hiperemia repliului, urmat de apariia un ei flictene i constituirea pustulei ( Figura.4 A, B ) Tratament se practic excizia marginii laterale a unghiei, inclusiv rdcina, precum i a esutului de granulaie care o acoper. Panariiul bazei unghiei ( eponichia ) necesit ca tratament incizia pielii de o parte i de alta a marginilor laterale ale unghiei 144

- Manual de chirurgie pentru studeni ( pe 3 4 mm ) cu excizia rdcinii unghiei ( Kan avel ). ( Figura.4 C, D, E ).

Fig. 4 Panariiul subunghial ( subonichia ) puroiul se dezvolt subunghial fie prin ne pare sub unghie, fie prin fuzare de la o infecie periunghial. Clinic durere intens, pulsatil, accentuat de declivitate i n timpul nopii. Netratat, poate evolua spre eva cuare i cronicizare ( botriomicom ) sau spre profunzime cu apariia osteitei. Trata ment se practic avulsia ( excizia ) unghiei, inclusiv a rdcinii care se scoate de s ub pliul cutanat. Se aplic pansamente cu unguente cu antibiotice. Aceste interveni i se realizeaz dup linitirea fenomenelor inflamatorii prin aplicarea local de pansam ente cu soluii antiseptice. Panariiul antracoid ( carbuncul, furuncul ) apare pe f aa dorsal a primei falange prin infectarea unuia sau a mai multor foliculi piloseb acei. Clinic tumefacie, hiperemie, flictena centrat de un fir de pr urmat de apariia de secreie purulent. Tratament Incizie n cruce cnd puroiul s-a colectat, cu debridar e i eliminarea sfacelurilor. Pansament zilnic. PANARIIILE SUBCUTANATE Panariiul pul pei este consecina plgilor nepate i trebuie inut cont c infecia ( Stafilococul auriu e dezvolt ntre traveele conjunctive ce unesc dermul cu periostul primei falange. C linic dureri puternice, pulsatile, accentuate de declivitate. Pulpa degetului es te tumefiat, congestionat, dureroas la atingere. Poate fi prezent limfangita troncul ar uneori nsoit de adenopatie. Poate evolua spre fistulizare la tegument, realiznd un abces n buton de cma sau se extinde spre os realiznd osteita falangei distale. Trat ment iniial, se aplic pansamente cu soluii antiseptice i se administreaz antibiotice cu spectru larg. Apariia durerilor pulsatile nseamn colectarea puroiului i necesit in tervenie chirurgical. Incizia trebuie : - s respecte inervaia pulpei fr interceptarea nervilor colaterali cu apariia degetului orb ; - s asigure un drenaj eficient prin secionarea transversal a traveelor conjuctive cu deschiderea spaiilor pulpare; - s f ie plasat pe marginea cubital a degetelor 2, 3 i 4, iar la nivelul policelui i deget ului 5 pe cea radial, evitnd formarea unei cicatrici vicioase ; - s evite secionarea tecii flexorului. 145

- sub redacia Eugen Brtucu Sunt descrise mai multe tipuri de incizii: laterale, bi laterale, n semipotcoava (M. Iselin ), longitudinale sau transversale ( n punctul de maxim fluctuen ). ( Figura.5 ). Inciziile A i D nu sunt recomandate, iar E i F sun t cele mai frecvent folosite.

Fig. 5 Panariiile lojilor falangelor mijlocii se dezvolt n esutul subcutan, deasupra tecilor fibroase. Clinic edemul este mai important i fuzeaz dorsal. Tratament Inc izia este liniar, bilateral, simetric i nu trebuie s depeasc pliurile de flexie, s n chid tendoanele, s nu lezeze vasele i nervii digitali. ( M. Iselin Fig. 3 A ) sau ( Fig. 3 B, C, K). Drenajul este obligatoriu i se face cu lame de cauciuc. Panariiil e lojilor falangelor proximale se pot propaga n spaiul comisural. Clinic edemul se propag n spaiul comisural. Tratament Incizia este bilateral, simetric, liniar n sup ile limitate. n cazul n care infecia s-a extins la spaiul comisural se practic o inci zie n Y cu coada pe marginea lateral a falangei proximale i braele orientate n spaiul misural palmar i dorsal ( M. Iselin ).( Fig. 3 A, I, K ). Debridarea plgii este ob ligatorie. PANARIIILE PROFUNDE Panariiile tenosinoviale ( tenosinovitele degetelor 2, 3 i 4 ale flexorilor ) reprezint o infecie grav ( Stafilococ, Streptococ ) care poate determina leziuni ireversibile la nivelul tendoanelor, difuzarea puroiului n spaiile palmare , ajungnd uneori la amputaiile de necesitate. Frecvent este secun dar unei infecii de vecintate, dar poate fi i primitiv. Clinic Kanavel a descris cele 4 semne ale infeciei : 1. poziie n flexie a degetului ( n crlig ) 2. mrire simetric a tregului deget 3. sensibilitate exagerat pe traiectul tecii 4. durere extrem la ex tensia pasiv a degetelor ( apariia puroiului ). Tratament Dac dup 24 - 48 ore de ant ibioterapie parenteral, cu imobilizarea i ridicarea minii, durerea de la nivelului fundului de sac proximal situat la nivelul capului metacarpianului nu cedeaz, se impune intervenia chirurgical. S-au descris mai multe tipuri de incizii : - Incizi e mediolateral tip Bunnel cu deschiderea tecii sinoviale ntre articulaia falangei m edii i cea distal, precum i la nivelul fundului de sac palmar ( n pliul de flexie pa lmar al degetelor ) prin prelungirea inciziei iniiale sau incizii separate . Dup d ebridarea i excizarea esutului sinovial se practic o splare abundent cu soluii antisep tice, plaga putnd rmne deschis sau se dreneaz distal sau n seton .( Figura.6 D, E ). Incizia descris de M. Iselin, care deschide fundul de sac sinovial proximal prin dou incizii situate lateral de o parte i de alta a bombrii fundului de sac, pe 2 3 cm de la comisur la 146

- Manual de chirurgie pentru studeni pliul de flexie palmar al degetelor secionnd pi elea i aponevroza palmar superficial. Apoi practic dou contraincizii pe faa dorsal a m ii corespunzator fiecrei incizii palmare. Se spal abundent plaga cu soluii antisept ice i se dreneaz cu lame de cauciuc.( Figura.3 F )

Fig. 6. Incizii descrise de Kanavel, Lexer, Zur Werth, etc care urmresc deschider ea fundului de sac proximal i distal n funcie de localizarea puroiului. ( Figurile. 3 D, J, H, P i 6 A, B, C, F ). Panariiul osos ( osteita ) reprezint supuraia de la n ivelul oaselor degetului, localizarea cea mai frecvent fiind la nivelul falangei distale. Apare ca urmare a propagrii infeciei de la nivelul esutului celular subcut anat. Afectarea celorlalte falange poate avea loc datorit unei tenosinovite negli jate sau ca urmare a infectrii unei fracturi deschise. Infecia se poate extinde la sinovial sau articulaie.( Stafilococul, E. Coli, Pseudomonas ). Clinic apare o fi stul trenant dup un panariiu subcutanat. Explorarea fistulei evideniaz prezena osului Diagnosticul i urmrirea evoluiei se realizeaz prin examen radiografic ( Rx, CT, RMN ) repetat la 8 10 zile care arat prezena osteitei ( diminuarea intensitii structuri i osoase ), apariia sechestrului osos dup 3 sptmni de evoluie sau chiar vindecarea dup eliminarea sechestrelor i ncetarea supuraiei ( remineralizarea osului ). Examenul r adiologic poate arta extinderea supuraiei la nivelul articulaiei ( artrita supurat ) . Tratament Incizia este bilateral cu evacuarea de sfaceluri, dar fr a atinge osul, asigurnd un drenaj adecvat. Antibioterapia este obligatorie, conform antibiogram ei, timp de 2 6 sptmni, parenteral. n momentul formrii sechestrului osos acesta se ex trage ( dac nu se elimin singur ). Imobilizarea degetului este obligatorie. Amputai a sau dezarticulaia falangei se realizeaz doar n momentul distruciei totale a osului sau extensiei supuraiei spre teaca sinovial sau articulaie. Dup vindecare, se pot nc erca proceduri de reconstructie. Panariiul articular ( artrita supurat a degetelor ) reprezint infecia ( Stafilococ ) dezvoltat la nivelul articulaiilor interfalangie ne sau metacarpofalangiene prin inocularea direct a germenului, prin propagarea i nfeciei din vecintate sau metastaze septice pe cale hematogen. Clinic apar dureri, febr, tumefacia i limitarea micrii la nivelul articulaiei respective. Iniial, mobiliza ea este dureroas i limitat, apoi anormal crescut. Diagnosticul de certitudine se pun e prin radiografii repetate ( Rx, RMN ) care arat tergerea imaginilor osoase i modi ficarea spaiului articular. Tratament iniial tratamentul este medical prin aplicar e local de soluii antiseptice i antibioterapie cu spectru larg . Dac fenomenele sept ice nu cedeaz se trece la tratament chirurgical : - artrotomie prin incizia capsu lei articulare la nivelul feei dorsale, lateral de tendonul extensor, n zona cea m ai fluctuent urmat de splturi abundente cu soluii antiseptice. - rezecia articular se ealizeaz prin dou 147

- sub redacia Eugen Brtucu incizii paralele, de o parte i de alta a articulaiei, pe faa dorsal, menajnd tendonul extensor cu extirparea capului falangei sau a metacarp ianului. Antibioterapia parenteral este obligatorie. Mobilizarea este precoce la 24 de ore postoperator. PANARIIILE CAUZATE DE GERMENI SPECIALI Panariiul cu Herpes Simplex apare la personalul medical ( stomatologi, anesteziti ) n urma contactulu i cu mucoasa bucal. Clinic durere, eritem, apariia de mici vezicule cu lichid cu c oninut clar. Leziunea dezvolt cruste care se descuameaz n 3 4 zile . Tratament Acycl ovir 400 mg pe 10 zile. Panariiul unghial cronic ( paronichia cronic ) este reprez entat de infecia pliului unghial determinat de Candida Albicans fiind frecvent la f emei ( spltorese ) i diabetici. Tratament excizia unghiei i ageni antifungici ( Clotr imazol ). Panaritiul cu microbacterii atipice ( marinum, avium,etc. ) Clinic apa re tumefierea nedureroas a degetului, de lung durat, dup o plag la acest nivel. Diagn osticul se pune prin culturi pe mediu special Lowenstein-Jensen. Tratamentul con st n excizarea zonei lezate i medicamente antituberculoase ( rifampicin ). Panariiul tuberculos este rar i are ca tratament excizia zonelor afectate i droguri antitube rculoase. Panariiul leprei se manifest cu neuropatie predominant ulnar Tratament cu cortizon, rifampicin. Plgile mucate sunt cauzate de om sau animale i au o flor extre m de virulent. Plgile nu trebuiesc suturate imediat, cele punctiforme necesit lrgire a, debridarea atent, lavaj abundent. Flora implicat este mixt i necesit tripl terapie : amoxicilin+acid clavulamic/cefalosporine, aminoglicozide, metronidazol. FLEGMOANELE MINII CLASIFICAREA FLEGMOANELOR A. Dup localizarea lor: -flegmoanele f eei palmare -flegmoanele feei dorsale B. Dup localizarea lor faa de aponevroza palma r superficial : -flegmoane superficiale situate deasupra aponevrozei superficiale -flegmoane profunde situate sub aponvroza superficial Flegmoanele profunde se mpar t n : - flegmonul lojii tenare - flegmonul mediopalmar pretendinos - flegmonul me diopalmar retrotendinos - flegmonul lojii hipotenare - flegmoanele comisurale flegmoanele tecilor sinoviale Se va opera orice inflamaie care determin: - tumefaci a lojii nsoit de dureri pulsatile i la palpare, cu poziie antalgic a degetelor - tumef acia comisurilor i a lojilor, cu edem marcat, care urc la antebra i se extinde pe faa dorsal a minii. - fluctuena unei regiuni cu extragerea de puroi prin puncie. Anestez ia folosit este cea general intravenoas sau a plexului brahial. Germenii responsabi li sunt: Stafilococul i Streptococul 148

- Manual de chirurgie pentru studeni FLEGMOANE SUPERFICIALE Flegmonul superficial palmar cel mai frecvent, este urmarea unui panariiu al falangei proximale sau al unui clavus ( bttura ) infectat . Clinic dureri la nivelul unei btturi situat la baz a degetului cu apariia unei flictene cu coninut seros, inflamaie i edem voluminos ce se dezvolt la nivelul pliului interdigital i pe faa dorsal a minii. Tratament Incizi a n zona de fluctuen ( sau de tumefiere maxim ) cu evacuarea puroiului i excizia clav usului . Antibioterapie antistafilococic i splturi locale cu soluii antiseptice. Fleg monul superficial dorsal apare rar pe faa dorsal a minii, infecia fiind produs de str eptococ. Clinic eritem, dureri la flexia degetelor, edem marcat, ajungnd pn la necr oze tegumentare insoite de ulceraii, febr, frison. Tratament Incizie longitudinal, p aralel cu tendoanele, la nivelul zonei de maxim tensiune ( colecia se poate determi na prin puncie ), cu excizia sfacelurilor i splturi cu soluii antiseptice. Se asociaz antibioterapie, iar pansamentul va fi efectuat zilnic. FLEGMOANE PROFUNDE Flegmo nul lojii tenare ( Dolbeau ) apare prin propagarea unui panariiu al policelui sau a unei infecii de la nivelul bursei radiale sau spaiului mediopalmar la nivelul l ojii tenare naintea fasciculului muchiului scurt adductor al policelui. Clinic apa r dureri spontane i la mobilizarea policelui, tumefacia i roseaa eminenei tenare, cup rinznd comisura i propagndu-se dorsal. Tratament Incizia coleciei se face pe faa palm ar i este situat paralel i lateral de pliul de flexie al policelui, la aproximativ 2 cm ( Kanavel ). Se va realiza debridarea cu atenie i cu instrumente boante pentru a nu leza vasele i nervii digitali. Incizia plasat de-a lungul plicii de flexie t rebuie evitat deoarece exist riscul lezrii ramului cutan i motor tenarian al nervulu i median, iar cicatricea care ar urma vindecrii, limiteaz micrile de abducie i opozabi litate ale policelui ( Figura 7 A, 3 M ). n cazul cnd avem funduri de sac care nu pot fi explorate se poate practica i o contraincizie pe faa dorsal a minii de-a lung ul unei linii situat paralel cu marginea radial a primului muchi interosos dorsal ( Figura 7 B ). Drenajul se realizeaz cu tuburi de dren sau lame de cauciuc. Se ad ministreaz antibiotice, iar mna se imobilizeaz pe atel. Fig. 7 . Flegmonul mediopalmar ( pretendinos sau retrotendinos) apare ca urmare a unei infecii supraaponevrotice, a unui traumatism penetrant sau difuzarea unei tenosinovite, supuraia localiznduse ntre aponevroza superficial i tendoanele flexoril or sau profund de acestea cu comprimarea 149

- sub redacia Eugen Brtucu tendoanelor, a tecii sinoviale, a vaselor i nervilor. Po ate difuza spre antebra, spaiile comisulare, loja tenarian sau pielea palmar formnd u n abces n buton de cma . Clinic se constat tumefacie palmar nsoit de dureri sp tensia degetelor, cu limitarea flexiei degetelor 3 i 4, i dezvoltarea de edem dors al. Spaiile comisurale de obicei nu se tumefiaz. Tratament Incizia se efectueaz pe faa palmar n dreptul pliurilor interdigitale, perpendicular pe acestea, dar fr intere sarea lor, pe 2 3 cm ( eventual se pot practica i contraincizii n caz de extensie a infeciei ) ( Figura.8 B ). Se mai pot realiza: incizie transversal n pliul palmar distal supradiacent metacarpienelor 3 i 4 ( Figura.8 A ), incizie longitudinal in termetacarpian ( Figura.8 D ) sau prin combinarea celor dou (longitudinal i transver sal) ( Figura.8.C ). n felul acesta se realizeaz penetrarea aponevrozei palmare sup erficiale ptrunznd la nivelul coleciei situat pre sau retrotendinos cu evacuarea pur oiului i explorarea traiectelor posibile de propagare. Antibioterapia i drenajul s unt obligatorii. ( Figura.3,G, H, N ). Fig. 8 Flegmonul lojii hipotenare este mai rar ntlnit. Clinic apare tumefacia margi nii cubitale a feei palmare nsoit de semne de inflamaie. Se poate complica cu o tenos inovit. Tratament Incizia este longitudinal paralel cu axul minii ( pe 3-4 cm ) sau transversal paralel cu pliul de flexie palmar, n zona de maxim fluctuen, cu evacuarea uroiului. Drenajul se realizeaz cu lame sau tuburi de cauciuc. Antibioterapia est e obligatorie. ( Figura.9 ). Fig. 9 Flegmonul comisural se produce la nivelul spaiilor comisurale 2, 3 i 4 ca u rmare a complicaiilor panariiilor falangei proximale sau de la o tenosinovit supura t. 150

- Manual de chirurgie pentru studeni Clinic apar dureri la nivelul spaiului comisu ral respectiv nsoite de edem, iar degetele se ndeparteaz n V . Poate lua aspectul de a ces n buton de cma prin difuzarea infeciei la nivel palmar. Tratament Incizia poate longitudinal, nceput de la pliul palmar distal pn la nivelul spaiului respectiv, asoci at cu o incizie longitudinal dorsal ( Figura 10 A, B ).S-au mai descris incizii n Y, c are intereseaz ambele fee ale spaiului comisural i falanga corespunztoare ( Figura 10 C ), sau incizii transversale la nivelul pliului de flexie al degetelor ( Figur a 10 D ). Drenajul se realizeaz cu lame de cauciuc. Antibioterapia i imobilizarea minii sunt obligatorii.

Fig. 10 Flegmoanele tecilor sinoviale palmare sunt reprezentate de supuraiile tec ilor sinoviale ale degetelor 1 (radial) i 5 (cubital). Reamintim c, anatomic, tecile sinoviale nvelesc tendoanele flexorilor 1 i 5 ( la nivel palmar i flexorii 2, 3 i 4 parial ), ajung n spaiul Pirogov-Parona delimitat anterior de cubital i flexori, ia r posterior de oasele antebraului i de muchiul ptrat pronator. Clinic durere de-a lu ngul tecii exacerbat de micarea degetului care este n flexie sau durere difuz ca urm are a propagrii infeciei n spaiile vecine, nsoit de edem important, roea i stare g erat. Tratament Inciziile sunt cele recomandate de M. Iselin, laterale antebrahia le cu deschiderea fundurilor de sac proximale ale tecilor sinoviale i contrainciz ii palmare i dorsale la nivelul spaiilor 1 i 4 intermetacarpiene. Pentru teaca ulna r se practic o incizie antebrahial de 8-10 cm care se oprete la 2 cm de apofiza stil oid, cu evacurea puroiului i contraincizii palmar pe marginea lateral a eminenei hipo tenare i dorsal la acelasi nivel. La fel se procedeaz i cu teaca radial cu contrainci zii palmar i dorsal ca pentru flegmonul tenarian. ( Figura 6 F ). n cazul infeciilor grave se poate practica incizia continu antebrahio-palmar ( Figura 3 H, N, P ) rec omandat de Lecene care pornete de la nivelul treimii inferioare a antebraului, cobo ar medial i/sau lateral de-a lungul sinovialei cu puroi ( incizie n Y inversat ). Dre najul, imobilizarea minii i antibioterapia sunt obligatorii. Postoperator Fizioter apia este indicat dup 12-24 ore, cu mobilzarea activ a degetelor i minii. Se vor efec tua bi i pansamente cu soluii antiseptice. Mna va fi ridicat la nivelul cordului. Imo bilizarea minii se realizeaz pe o atel Crammer n poziie procliv pn la diminuarea edem i. Antibioterapie 7-10 zile conform antibiogramei ( se pot aduga i antibiotice n pl ag baneocin, metronidazol ) asociat cu antiinflamatorii nesteroidiene ( AINS ) i an tialgice. 151

- sub redacia Eugen Brtucu Recomandari bibliografice Angelescu N Infectiile acute a le degetelor si mainii, Editura Medical, Bucureti, 1986, pg. 276-302. Isac Fl. Inf ectiile mainii si degetelor, in Tratat de Patologie Chirurgicala, sub redactia A ngelescu N., Ed. Medicala, Bucureti, 2001, pg. 566-573. Iselin M. Chirurgie de la Main, ed. a II-a, Ed. Masson, Paris, 1995 Kanavel A.B. Infections of the hand. A guide to Surgical Treatment of Acute and Chronic Suppurative Processes in the Fingers, Hand and Forearm, Philadelphia, Lea&Febiger, 7th Ed., 1943. Neviaser R. J. Acute infections. In Green DP, Hotchkiss RN, Pederson WC (eds): Greens Operati ve Hand Surgery, 4th Ed. New York, Churchill Livingstone, 1999, pg. 1033-1044. 152

AFECIUNI VASCULARE t. Neagu, S. Simion

- Manual de chirurgie pentru studeni PATOLOGIA ARTERELOR Autori: S. Simion, B. Mastalier, C. Popa, T.D.Poteca I. SCURT RAPEL DE MORFO-FIZIOLOGIE ARTERIAL

Sistemul arterial este cel care distribuie sngele la esuturi, asigurnd astfel condii a de baz a existenei metabolismului tisular. Ramurile arteriale se anastomozeaz la diferite niveluri, astfel nct o anumit regiune anatomic primete snge din mai multe sur se vasculare, situaie care corespunde conceptului de circulaie colateral. Gradul de extensie i funcionalitate al circulaiei colaterale difer de la o zon a sistemului ar terial la alta (de la un organ la altul), aceasta fiind cel mai puin bine repreze ntat n cazul arterelor coronariene, renale i retiniene, care realizeaz n esuturi o cir culaie de tip terminal (end arteries). Dezvoltarea i starea funcional a circulaiei col terale este un aspect de maxim importan n cazul ocluziei sursei arteriale principale a unui organ; n asemenea situaii, eficacitatea circulaiei colaterale depinde i de t ipul/timpul instalrii ocluziei (ocluzie acut fa de ocluzie cronic). Histologic, peret ele vascular este format din trei straturi concentrice sau tunici, dinspre lumen ul vascular spre exteriortunica intern sau intima, tunica medie sau media i tunica extern sau adventicea: 1.Intima este format din endoteliu (pe o membran bazal), puin e sut conjunctiv lax subendotelial. Limitanta elastica intern (alcatuita din fibre elastice dense) separa tunica intima de medie; 2.Media este format din celule mus culare netede dispuse concentric, colagen de tip III (fibre reticulare) si fibre elastice dispuse izolat saunsub forma de lamele fenestrate cu rol in difuzia su bstantelor nutritive catre zonele profunde ale peretelui vascular. Limitanta ela stic extern alctuita din tesut conjunctiv bogat in fibre elastice, separ tunica medi e de adventice. Gradul de reprezentare a mediei variaz foarte mult ntre diferitele segmente ale arborelui arterial; 3.Adventicea conine fibroblati, colagen de tip I i puine fibre elastice, dar si fibre nervoase, vase sanguine mici ( vasa vasorum) si capilare limfatice. Nutritia arterelor este asigurata de vasa vasorum pentru vasele de dimensiuni mari (doua treimi externe ale peretelui vascular). Intima si portiunea interna a mediei sunt avasculare si substantele nutritive provin pr in difuziune din sangele circulant. Inervatia este realizata de o retea de fibre nervoase amielinice care ia nastere la nivelul adventicei si ajunge pna in vecint atea fibrelor musculare ale mediei, avnd rol vasomotor; fibre mielinice cu rol se nzorial (reglarea presiunii sanguine) ajung pana in stratul intern al mediei. n t ermeni relativi, peretele vascular extern n ansamblu (medie + adventice) devine c onsiderabil mai gros (de fapt raportul dintre grosimea peretelui si lumenul vasc ular) pe msur ce se trece de la artere de calibru mare la artere de calibru mediu, fapt de care trebuie inut seama cnd se face descoperirea intimei pentru suturi va sculare (decapionarea adventicei-de fapt a ntregului perete extern-pentru sutura eve rsant, intim la intim, a vaselor). 155

- sub redacia Eugen Brtucu Caracteristicile histologice ale peretelui arterial sun t dependente de mrimea arterei (artere mari, artere medii, arteriole/metaarteriol e, capilare) i sunt adaptate funciei pe care o ndeplinete respectivul segment al sis temului arterial; esutul conjunctiv (colagen) este prezent la toate nivelurile si stemului arterial, dar proporia sa crete pe msura scderii calibrului vascular, deven ind dominant n arterele mici. Pe baza dimensiunilor i a aspectelor structurale, art erele sunt imprite in trei categorii: 1.Mari -de tip elastic: -a. aort, aa. subclav ii, aa. carotide, aa. axilare i aa.iliace, aa. pulmonare; -media este groasa, bog ata in fibre elastice aranjate in straturi compacte. 2. Medii- de tip muscular:majoritatea arterelor din organism; -tunica medie este compus predominant din ce lule musculare netede cu aranjament circular sau spiralat; elastina e dispus cu p recdere la nivelul limitantelor (intern i extern). 3.Mici (diametru mai mic de 2 mm) i arteriolele ( diametr ntre 20 i 100); -au media subire format din 1-2 straturi de c elule musculare netede (procentual ns, sunt predominant musculare); metaarteriolel e:-situate ntre arteriole i capilarele adevrate; -prezint doar un strat muscular dis continuu; capilarele au un strat endotelial aezat pe o membran bazal i, ocazional, p ericite cu rol n contracie. 156

- Manual de chirurgie pentru studeni fibre colagene i elastice n dup Gray nervul vasului sangvin vasa vasorum medie i intim cu lamele elastice arter adventice miocite netede n medie arter lamina elastic extern tunica medie lamin a elastic intern tunica intim endoteliul tunicii intime lumen vas limfatic arteriol venul lamina bazal variabil a miocite netede n medie ven Principalele caracteristici arhitecturale ale vaselor sangvine

Arterele de calibru mare (corespunztor tipurilor histologice elastic i muscular) t ransport sngele, sub presiune, ctre esuturi i, n acest segment funcional, peretele vas ular este gros i rezistent. Arteriolele, ultimele ramuri ale sistemului arterial, funcioneaz ca valve cu rol n controlul trecerii sngelui spre patul capilar; peretel e lor muscular este intens contractil, permind variaii importante ale calibrului ar teriolar i putnd realiza chiar obliterarea complet a lumenului arteriolar; cu acelai sens funcional, la trecerea ntre metaarteriole i capilare, exist un sfincter precap ilar. Capilarele reprezint segmentul de schimb ntre snge i lichidul interstiial, de a ceea peretele acestora este subire i selectiv permeabil. Segmentul din sistemul ci rculator format din arteriole, metaarteriole, capilare i (de partea sistemului ve nos) din venulele postcapilare reprezint microcirculaia, sectorul la nivelul cruia sngele ndeplinete rolul su n meninerea metabolismului tisular. Sngele din arteriole tr ce ntr-un sistem de metaarteriole, mici vase cu structur intermediar ntre arteriole i capilare, foarte sensibile la condiiile tisulare locale, la nivelul crora se real izeaz reglarea local a fluxului sangvin tisular. Schimburile de substane ntre snge i l ichidul interstiial se realizeaz la nivelul capilarelor, dintre care unele, numite canale prefereniale sau capilare de shunt fac legtura direct ntre arteriole i venule, iar altele, capilare adevrate, iau natere din metaarteriole. La nivelul originii capilarelor adevrate din metaarteriole exist un sfincter precapilar, o fibr muscula r neted circular a crei contracie dicteaz starea funcional (deschis sau nchis) a cap lui respectiv. Microcirculaia, la nivelul fiecrui organ, este astfel structurat nct s serveasc n mod specific funcia organului respectiv, diferene ntre diverse esuturi cons tatndu-se att la nivelul topografiei vaselor ct i, mai ales, la nivelul structurii c apilarelor; astfel, capilarele pot fi continue sau fenestrate, sinusoide, etc., structuri diferite conferindu-le caracteristici de permeabilitate diferite: 157

- sub redacia Eugen Brtucu JONCIUNI MEMBRANA FENESTRAII DIAFRAGME LOCALIZARE ENDOTEL IALE BAZAL STRNSE glande exocrine, plmni, + continu nefenestrat muchi, esut nervos gla de fenestrat endocrine, + continu + + cu intestin, diafragme rinichi fenestrat co ntinu, glomeruli renali + + fr groas diafragme TIP CAPILAR sinusoide ficat, splin, mdu v osoas - (GAP) discontinu + SISTEM vene SISTEM ARTERIAL vase de conducere (artere elastice) vase de capacitan vase limfatice mari limfonodul SISTEM LIMFATIC vase de distribuie (artere musculare) vene anastomoz arterio-venoas capilar limfatic dup Gray vase de rezisten (arteriole) arteriole terminale venule musculare venule postcapil are sinusoid vase de schimb metaarteriole canal preferenial pat capilar sfincter precapilar Nomenclatura vaselor din sistemul hemo-limfoid n afara rolului su n schimburile ntre mediul extern/snge/esuturi, sistemul arterial es te implicat n mod fundamental n fiziologia circulaiei i a homeostaziei presionale, n cea a coagulrii i fibrinolizei, n realizarea rspunsului inflamator i a rspunsului imun , n metabolismul lipoproteinelor. 158

- Manual de chirurgie pentru studeni Este vorba, n marea majoritate a cazurilor, d e rolurile care i revin, in diverse sisteme de reglare, celulei endoteliale, celu la cu cele mai multe i, probabil, cele mai importante funcii n organism. La nivelul endoteliului se secret NO, PGI1, endotelin1, factor von Willebrand, se exprim liga nzi pentru celule circulante cum ar fi celulele sistemului imun, se convertete an giotensina I n angiotensin II, se inactiveaz trombina, bradikinina, serotonina, nor epinefrina, diverse categorii de prostaglandine i tromboxani, se extrag component e din VLDL, etc.. Datorit acestei situaii centrale n multe sisteme funcionale n organ ism dar, mai ales, datorit rolului antitrombotic esenial al celulei endoteliale, c hirurgia vascular se practic cu protejarea la maximum a endoteliului vascular.

II. METODE DE INVESTIGAIE I TRATAMENT N BOLILE CHIRURGICALE ALE ARTERELOR Controlul chirurgical al sistemului vascular, dobndit odat cu dezvoltarea tot mai ampl a chi rurgiei vasculare, reprezint una din realizrile majore ale chirurgiei n general. Da c, pe de o parte, chirurgia vascular poate fi privit ca un domeniu de strict i nalt sp cializare, pe de alt parte, orice chirurg ar trebui s tie s repare un vas pe care la lezat accidental. Un alt aspect l reprezint acela c, de multe ori, chirurgul gene ralist se confrunt cu urgene generate de condiii patologice foarte frecvente actual , cum ar fi boala aterosclerotic sau bolile cardiace emboligene, care au drept sa nciune radical optimal intervenii chirurgicale pe vase, urgene n care salvarea unui me mbru sau chiar salvarea vieii pacienilor depinde de promptitudinea i competena cu ca re chirurgul generalist se implic n chirurgia vascular. Tehnica interveniilor chirur gicale pe artere s-a dezvoltat i diversificat foarte mult n ultima perioad, susinut n mare msur de mijloacele moderne de diagnostic i evaluare preoperatorie a bolilor ch irurgicale ale arterelor. Metodele utilizate n diagnosticarea bolilor arteriale s unt: -non-invazive: oscilometria, pletismografia, msurarea presiunii arteriale cu determinarea indexului gamb-bra, teste de efort, echografia (foarte valoroas, cu m ultiple variante ntrebuinate n diverse situaii-echocardiografia transtoracic i transes ofagian, echografia Doppler), mai nou rezonana magnetic nuclear (RMN=MRI: magnetic r esonance imaging), uneori tomografia computerizat; -invazive: n principal arteriog rafia, cu variante ca angiografia izotopic, etc.. Standardul de raportare (golden standard) n explorarea arterelor l reprezint, n toate situaiile, arteriografia, dar ef ectuarea acesteia nu este necesar n practic n toate cazurile. Oscilometria-metod orie ntativ folosit n investigarea patologiei arterelor periferice, a pierdut n prezent d in importan, odat cu intrarea n practica larg a metodelor imagistice directe. Clasic, se folosete oscilometrul Pachon-Recklinghausen pentru nregistrarea oscilaiilor max ime la nivelul presiunii arteriale medii (indice oscilometric); furnizeaz date in directe despre permeabilitatea vaselor periferice principale. 159

- sub redacia Eugen Brtucu Pletismografia-nregistrarea variaiilor pe care activitate a cardiac le induce n volumul membrelor. A reprezentat mult vreme principala modali tate de investigare neinvaziv a arterelor periferice, dar este n prezent nlocuit de metodele imagistice directe; se mai folosete n combinaie cu determinarea presiunii arteriale segmentare la nivelul membrelor. Determinarea indexului gamb-bra (AAI=an kle-arm-index) este investigaia cu care se ncepe evaluarea ocluziei arteriale peri ferice, n caz de simptomatologie clinic sugestiv. AAI este n mod normal cuprins ntre 0.91-1.3, gradul de alterare a valorilor sale cuantificnd gradul obstruciei perife rice (vezi diagnosticul ocluziei arteriale periferice). Analiza poate fi sensibi lizat prin efectuarea determinrilor n cadrul unei probe de efort. Ultasonografia (e chocardiografia transtoracic sau transesofagian, echografia Doppler a arterelor pe riferice, etc.) este metoda cea mai utilizat actual n diagnosticul vascular: -Echo cardiografia transtoracic (de suprafa) este, n majoritatea cazurilor, metoda de prim alegere pentru evaluarea anatomiei i funciei cardiace; primii 3-4 cm ai aortei tor acice pot fi, de asemenea, vizualizai (n fereastr parasternal, ax lung). Imaginea obi nut este definit n funcie de poziia transductorului (parasternal, apical, subcostal, suprasternal) i de tipul seciunii (fereastr: ax lung, ax scurt, 4-camere, 5-camere) . n majoritarea cazurilor, se folosete pentru orientarea i descrierea imaginii conv enia propus de Societatea American de Echocardiografie: poziia transductorului este considerat n partea superioar a ecranului, structurile laterale sunt afiate n partea dreapt, iar structurile mediale n partea stng a ecranului. -Echocardiografia transes ofagian este de preferat celei transtoracice n evaluarea aortei proximale i n invest igarea surselor de embolie cardiace dar, pentru majoritatea pacienilor, se recoma nd efectuarea unei echografii transtoracice naintea celei transesofagiene. Tipuril e principale de imagini obinute prin abordul trans-esofagian sunt cele n plan oriz ontal (0) i n plan vertical (90). -Ecografia Doppler este n prezent cel mai folosit i nstrument n evaluarea arterelor periferice; trasductorul detecteaz variaiile de fre cven ale ultrasunetelor determinate de particulele n micare din snge i acestea sunt pr ocesate ntr-o varietate de moduri (Doppler pulsat, Doppler continuu, Doppler colo r). Tehnica este simpl i ieftin, dar are dezavantajul c nu detecteaz patologia vascul ar n absena alterrilor hemodinamice; acest neajuns este relevant mai ales n evaluarea sistemului cerebrovascular, unde plcile ateromatoase nonstenozante pot avea semn ificaie clinic. -O mbuntire semnificativ a procedeului o constituie combinaia dintre ografia n timp real n mod B i analiza spectral Doppler, cunoscut drept duplex Doppler ; este metoda cu cea mai mare acuratee n investigarea leziunilor arterelor perifer ice, dar este scump. Analiza arterelor membrului inferior prin duplex Doppler ncep e de la a. femural comun i se desfoar distal, spre a. poplitee. Aspectul normal al und ei arteriale periferice este trifazic, dup cum urmeaz: -poriune anterograd ascendent n sistol; -inversarea fluxului precoce n diastol; -flux anterograd tardiv n diastol. R ezonana magnetic nuclear este o explorare non-invaziv ca i echografia, ofer rezoluie c nsiderabil mai bun dect echografia, dar este scump i rareori disponibil n urgen; este dicat n monitorizarea pe termen lung a patologiei arterelor mari. 160

- Manual de chirurgie pentru studeni Tomografia computerizat standard (CT-scan, to modensitometrie) este utilizat n investigarea patologiei vaselor mari atunci cnd att ultrasonografia transesofagian ct i rezonana magnetic nuclear sunt indisponibile (sau , n cazul RMN mai ales, contraindicate); varinta acestei metode, cunoscut drept CT spiral, este o analiz de mare acuratee, dar foarte scump. Chirurgia vascular cuprinde un spectru larg de modaliti operatorii, de la aborduri n cadrabile ntre explorrile intervenioniste la intervenii reconstructive ample ca gref ele sau by-pass-ul; intervenii posibile pe vase sunt, n funcie de patologia subiace nt: 1.embolectomia i endarterectomia; 2.angioplastia cu patch (patch graft angiopla sty), angioplastia translumenal, percutan sau intraoperatorie, angioscopia i laser-a ngioplastia; 3.by-pass-uri anatomice si intraanatomice; 4.operatii hiperemiante; 5.amputatii.

Interveniile deschise, ample, au la baz tehnicile de: 1.sutur i 2. anastomoz vascular .Sutura vascular are drept principiu fundamental refacerea continuitii intimale (su tura intim la intim, eversant), cu reducerea la minim a traumatizrii endoteliului In dicatii: Etape: -descoperirea larg, n amonte i n aval, a vasului i a ramurilor sale ( se spune c n chirurgia vascular se utilizeaz cea mai larg cale de acces din chirurgie n general); -mobilizarea vasului, n funcie de posibiliti i de condiiile locale, care or dicta alegerea tehnicii propriu-zise de sutur. -sutura vascular se realizeaz usca t i la alb, adic dup obinerea controlului fluxului vascular din amonte i aval; contolu l vascular se realizeaz prin clampare proximal i distal, de obicei transversal (crossclamping); clamparea longitudinal se poate face n scopul meninerii pariale a fluxului sangvin n vasele mari, n acelai timp cu realizarea controlului sngerrii n aria lezion al. -sutura propriu-zis se poate face cu fire separate (singura tehnic care se prac tic pe vasele mici, deoarece este minim stenozant) sau n surjet (tehnic preferat pent ru vasele mari); surjetul se face pe poriuni, ntre dou sau trei fire de direcionare (fire eversante) care se pun la nceput. -materialul de sutur cel mai des folosit e ste firul de Prolene de diverse dimensiuni. 161

- sub redacia Eugen Brtucu Ancorarea capetelor vasculare prin 2 fire trecute eversant la poli nchiderea tranei anterioare cu surjet de Prolene (se vede n spate trana posterioar nch is tot cu III.PATOLOGIE ARTERIALA

1.TRAUMATISMELE ARTERIALE Leziunile traumatice ale arterelor au dou manifestri ana tomo-clinice majore, ischemia acut periferic i hemoragia, aceasta din urm constituin d caracteristica definitorie a acestui tip de patologie i justificnd abordarea tra umatismelor arteriale ca entitate de sine stttoare, separat de alte cauze de ische mie acut periferic. Consecinele traumatismului arterial depind de intensitatea i nat ura traumatismului, mrimea i localizarea arterei interesate i gradul de afectare al acesteia. Similar oricrei alte structuri anatomice posibil interesate, traumatis mul poate determina la nivel arterial trei tipuri de leziuni: 1.contuzie (trauma tism nchis): afecteaz parial structurile peretelui arterial, se constat afectare max im a endarterei, explicnd astfel formarea unui tromb ocluziv; funcional determin ocl uzie gradual fr sngerare; clinic se manifest prin absena pulsului i ischemie distal; umatism deschis: plag arterial parial: este corelat cu apariia unui hematom care se de zvolt compresiv n esuturile adiacente i a unui tromb parial care, n cazul arterelor ma ri, nu reuete s realizeze hemostaz eficient; funcional determin sngerare masiv, cu p parial a fluxului distal i ischemie minim; manifestarea clinic major este hemoragia; plag arterial total: reprezint secionarea complet a peretelui arterial, cu constricie retracie consecutiv a capetelor de seciune; n cazul unui vas de calibru nu foarte ma re i n condiiile unei reacii coagulante potente, se constat apariia de trombi care se propag bidirecional; funcional se constat sngerare a crei intensitate este corelat cu alibrul vasului interesat i dispariia fluxului distal; clinic se manifest prin hemo ragie, absena pulsului i ischemie distal. innd cont de faptul c hemoragia reprezint pr ncipala problem ce se cere a fi rezolvat imediat n oricare intervenie chirurgical efe ctuat electiv sau n urgen, datorit riscului vital implicat, se justific prezentarea pr incipalelor tehnici de hemostaz pe care chirurgul le are la ndemn n practica sa: pres iune direct digital n amonte, dar i n aval de locul producerii efraciei vascularecea m i eficient metod de realizare a hemostazei n urgen (hemostaz temporar pe vasele mari, emostaz definitiv pe vasele mici); ca msur de prim ajutor se mai menioneaz i aplicarea de 162

- Manual de chirurgie pentru studeni garouri proximal de locul arterei lezate (la nivelul membrelor), sau compresie puternic (n cazul altor localizri); tamponament prin folosire de diferite dispozitive dintre care cel mai cunoscut este banalul meaj tip Mickuliczpoate realiza hemostaz n cazurile disperate cu sngerare abundent ce nu poate fi stpnit prin alte tehnici chirurgicale (lezare de plexuri vasculare, per ete vascular friabil, etc.); modern exist preparate speciale care mbin efectul comp resiei mecanice cu cel al hemostazei chimice, fiind construite pe baza unor solui i de tipul derivailor de fibrin sau trombin i coninnd substane cu efect topic hemostat c pe vasele mici; realizarea unei hemostaze chimice prin folosirea topic i sistemi c a substanelor cu aciune specific; folosirea proprietilor hemostatice ale apei oxigen ate n cazul producerii de leziuni pe vase mici ce nu se preteaz la hemostaz chirurg ical dar prezint riscul unor mari pierderi sangvine ce nu pot fi controlate, etc.; la urm dar nu n ultimul rnd, repararea chirurgical a vasului lezat trebuie tentat i r ealizat de cte ori este posibil n cazul sngerrilor care nu se preteaz la nici una din tehnicile prezentate mai sus, fiind singura metod hemostatic sigur i de asemenea sin gura posibil n cazul leziunilor vasculare majore; n funcie de posibilitile de supleier e a vascularizaiei, se poate recomanda simpla ligatur a capetelor vasului lezat sa u, dimpotriv, se impune restabilirea continuitii arteriale prin arteriorafie latera l, anastomoz simpl sau refacere prin interpunere de homo sau allogref Traumatisme va sculare specifice: Traumatismele vaselor gtului Anatomia gtului const din dou pachet e neurovasculare mari situate n tecile carotidiene,care sunt foarte aderente la s tructurile aerodigestive-fiind astfel evident faptul c traumatismele vaselor cerv icale mari sunt frecevent asociate de lezarea structurilor adiacente. Un hematom cervical care se expansioneaz prezint o ameninare iminent la adresa cilor aeriene al e pacientului.La unul din patru pacieni cu leziuni cervicale penetrante sunt leza te vasele mari.Structura vascular cea mai lezat este vena jugular intern,care se pre teaz la reparare lateral simpl sau ligatur. Lezarea unui vas cervical mare se poate prezenta ca hemoragie extern de proporii,hematom cervical ce se propag sau un defic it neurologic.Totui,o leziune arterial major poate fi asimptomatic,astfel nct doar exa menul clinic nu o poate exclude. Afectarea arterei carotide este o afeciune dei po tenial puin frecvent,totui cu potenial devastator.Aceasta poate avea drept unic indic iu clinic un defect neurologic emisferic fr evideniere pe CT a unei traume cerebral e. n timpul evalurii iniiale,clinicianul are dou prioriti-prima este un hematom care s e extinde rapid i necesit intubare endotraheal nainte de comprimarea i deplasarea cilo r aeriene superioare,fcnd intubaia orotraheal imposibil.A doua prioritate este hemora gia extern sever,care poate duce la exsangvinare.Hemoragia exterioar viguroas necesi t control tamporar prin presiune manual sau tamponad cu balona utiliznd un cateter Fo ley pn ce se ajunge la sala de operaie. Traumatismele vaselor abdominale Majoritate a leziunilor vasculare abdominale rezult din plgi penetrante i sunt associate cu al te afectri abdominale.Lezrile vasculare sunt mult mai frecvente dup plgi mpucate abdom inale(25%),prin comparaie cu plgile njunghiate(10%). 163

- sub redacia Eugen Brtucu Majoritatea traumatismelor vasculare abdominale se prez int clinic fie ca hemoragie intraperitoneal sau ca i hematom retroperitoneal,pentru c de obicei sngerarea liber dintr-o arter abdominal mare duce de obicei la moarte im ediat. Uneori exist indicii clinice legate de prezena unei elziuni abdominale vascu lare.Un exemplu ar fi absena pulsului. Traumatismele vaselor toracice Un pacient cu o plag penetrant toracic ntr-un vasse prezint n oc ,cu fie un hemotorax masiv fie u hematom ce se expansineaz.Nevoia de operaie urgent e de obicei evident.Foarte rar,p acientul poate fi stabil hemodinamic i o leziune ce nu sngereaz-pseudoanevrism,fist ul arteriovenoas,arter ocluzionat sunt suspicionate pe fundamente clinice i apoi evid eniate angiographic Traumatismele vaselor periferice Evaluarea iniial i ngrijirea unu i pacient cu traumatism vascular periferic se concentreaz pe controlul hemoragiei externe i diagnosticul ischemiei membrelor.La o extremitate ischemic,evaluarea se veritii ischemiei i identificarea segmentului arterial implicat sunt cele mai impor tante consideraii. O deosebit importan o reprezint statusul neurologic al extremitii r spective i evaluarea existenei sindromului de compartiment.La pacientul traumatiza t,instabil din punct de vedere hemodinamic,un puls arterial diminuat sau o extre mitate rece i palid sunt dificil de evaluat,deci diganosticul de ischemie depinde adesea de compararea cu extremitatea contralateral. Dei se spune c restaurarea perf uziei arteriale n mai puin de 6 ore mbuntete ratele de salvare ale acelei extremiti, stra de oportunitate pentru salvare nu reprezint niciodat un interval fix,ci mai d egrab flexibil,influenat mai ales de natura leziunii,de prezena colateralelor efici ente,de vrsta pacientului i de statusul su hemodinamic.Din toate semnele i simptomel e unei ischemii acute de membru inferior ,un deficit neurologic reprezint cea mai important urgen pentru c nseamn o ameninare iminent a unei ischemii ireversibile. Di osticul vascular non-invaziv Pentru pacientul hemodinamic instabil, trebuie real izat examen Doppler-care reprezinta un instrument esenial de screening n obstrucia arterial att n cazul plagilor ct al contuziilor,iar arteriografia este indicat pentru o diferen de presiune mai mare de 10 mm Hg ntre presiunile celor dou glezne.Examenul Doppler mai este util pentru evaluarea severitii ischemiei-absena semnalului Doppl er venos reprezint ischemie grav. Scanarea Duplex are o acuratee de 98% n detectarea leziunilor semnificative din punct de vedere clinic-mai poate detecta i leziuni arteriale minime cum ar fi pseudoanevrisme i discontinuiti ale intimei. Rolul arter iografiei Arteriografia este modalitatea de diagnostic pentru leziuni arteriale ale extremitilor la pacienii stabili din punct de vedere hemodinamic.Este indicat at unci cnd informaia ctigat cu ajutorul ei poate influena decizia operatorie.La pacienii cu mai multe plgi arteriale pariale ntr-o extremitate ischemic i al cei cu contuzii-a rteriografia preoperatorie elimin necesitatea expunerii i a 164

- Manual de chirurgie pentru studeni explorarii atente a mnunchiului neurovascular .La pacientul cu hemoragie activ ,explorarea chirurgical imediat fr arteriografie est e opiunea ce mai corect. Utilizarea arteriografiei pentru a exclude traumatism art erial la pacieni asimptomatici cu plgi pennetrante aproape de mnunchiul neurovascul ar s-a schimbat n ultima decad.Dei nainte era considerat o practic standard,s-a artat lterior c leziunile arteriale ce necesit reparare pot fi identificate clinic. Dac s e realizeaz arteriografie de excludere pentru leziuni de proximitate,doar 10% din pacieni vor avea o anomalie angiografic,dar aceste leziuni sunt leziuni minime ce nu necesit reparare operatorie . Extremitatea compromis Decizia de a amputa imedi at o extremitate sever afectat(dect a ncerca salvarea ei) este dificil ,mai ales dat orit faptului c reconstrucia vascular este de obicei posibil tehnic.Extremitatea comp romis este definit ca leziune care implic cel puin 3 sau 4 din esuturile majore ale u nei extremiti- os, esuturi moi, vase, nervi. S-au propus mai multe sisteme pe baz de scoruri care s poat prezice soarta unei extremiti bazat pe ct de severa e leziunea i e comorbiditile pacientului. Totui,in practic decizia de a recurge la amputaie se baz eaz pe raionamentul chirugical i ep circumstanele pacientului.Este o decizie de echi p i se face doar dup o examinare riguroas a cazului.Decizia este luat de obicei n sala de operaie,acolo unde extremitatea compromis poate fi examinat n condiii optime.Este singurul mod de a evalua extensiv afectarea mai ales continuitatea nervoas-un fa ctor critic n procesul decisional. Dei nsi leziunea vascular este un factor n sine,ea eprezint un component mai pin critic dect afectarea neuronal sau capacitatea de a aco peri reconstrucia vascular cu esut viabil,timpul total de ischemie fiind unul din f actorii decisivi.Ca regul general,o inervaie distal complet ntrerupt,distrugerea esutu ilor moi i pierderea osoas ce depete 6 cm- toate dau un prognostic prost pentru respe ctive extremitate. Leziuni specifice vaselor abdominale O leziune nalt penetrant p e aorta abdominal se vede rareori n sala de operaie pentru c de obicei duce la exsan gvinare rapid i moarte,Ratele de mortalitate pentru leziuni ale aortei abdominale variaz ntre 50% i 90% cu leziunile din vecintatea segmentului perirenal fiind cele m ai letale.Lezarea peretelui arterial necesit utilizarea unei grefe sintetice. Pla ga nepenetrant a aortei abdominale este foarte rar,fiind rezultatul accidentului a uto cu impactarea volanului sau a centurii de siguran.Cea mai frecvent locaie este o riginea arterei mezenterice inferioare,i prezentarea clinic este de tromboz aortic a cut secundar ntreruperii intimale-i rezolvarea chirurgical implic poziionarea unei gre e sintetice. Leziuni penetrante pe vasele iliace au rate de mortalitate mari(25% -40%) pentru c evidenierea i controlarea lor pot fi dificile.Controlul proximal se face la nivelul aortei inframezocolice i vena cav,iar controlul distal este realiz at pe vasele iliace externe la nivelul ligamentului inghinal. Utilizarea unei gr efe de a.iliac sintetice n condiiile unei contaminri peritoneale este o cauz de preoc upare. n condiiile vrsrii limitate a coninutului intestinului subire,utilizarea unei g refe 165

- sub redacia Eugen Brtucu sintetice(dup ce defectul va fi fost reparat i cmpul iriga t) este o opiune acceptabil.Totui,n condiiile unei afectri fecale massive,mai indicat ar fi un bypass femurofemural. Trebuie efectuat fascitomie dup lezarea vaselor ila ce pentru c edemul membrului inferior este frecvent (mai ales dup ligatura venoas) i repararea unei leziuni arteriale iliace poate dura mult i poate fi asociat cu isc hemie prelungit.Pacientul care mai este i hipotensiv este mai susceptibil la efect ele devastatoare ale sindromului de compartiment. Leziuni pe vasele mezenterice superioare se prezint fie ca hemoragie exsangvinant din rdcina mezenterului,fie ca h ematom central retroperitoneal sau intestin ischemic. Segmentul proximal al arte rei mezenterice superioare se poate expune prin rotarea viscerelor mediale spre stnga ,n timp ce segmentul infrapancreatic e abordat prin mpingerea intestinului su bire spre inferior i spre stnga i prin incizarea peritoneului de la rdcina mezenterulu i. O alt opiune pentru expunerea segmentului infrapancreatic este manevra CattellBraasch. Apropierea dintre vasele mezenterice i complexul pancreatico-duodenal,ve na cav inferioar i pedicululul renal stng implic leziuni severe associate i mortalitat e nalt. Se poate utiliza cu success un unt temporar n artera mezenteric superioar.Dac ste necesar utilizarea unei grefe pentru reconstrucia arterei mezenterice superioa re, o decolare a aortei distale deasupra bifurcaiei menine linia de sutur departe d e pancreasul lezat.O laparotomie exploratorie de verificare e necesar pentru a ev alua viabilitatea intestinului.Vena mezenteric superioar afectat este reparat prin v enorafie lateral atunci cnd este posibil.Adesea singura opiune tehnic este ligaturar ea,ceea ce necesit reechilibrare hemodinamic intensiv i poate duce la gangren venoas a intestinului.O laparotomie de verificare este riguros necesar. Leziuni penetrant e pe arterele renale implic n mod tipic nefrectomie deoarece rni asociate fac inuti l reconstrucia vaselor. Plaga renovascular nchis este de obicei asimptomatic i este de coperit atunci cnd un rinichi nu se opacifiaz la CT. Arteriografia este necesar pent ru diagnostic i poate evidenia un spectru de afectri de la discontinuitatea intimei la tromboz arterial renal complet.De obicei dac au trecut mai mult de 4-6 ore de la producerea leziunii,i artera renal este ocluzionat nu se mai ncearc repararea. Leziuni le pe VCI au o rat de mortalitate foarte mare,ce depete 50%,mai ales pentru segmente le cel mai puin accesibile ale venei(bifurcaia iliac, suprarenal, retrohepatic).VCI se poate evidenia printr-o rotatie medial a viscerelor spre dreapta(fig 1) i contr olul iniial se face prin presiune direct sup i inf de leziune(fig 2).Opiunile tehnic e pentru segmentul infrarenal al VCI sunt repararea lateral sau ligaturarea. 166

- Manual de chirurgie pentru studeni -

Leziunile n segmentul retrohepatic al VCI sunt dificil de accesat i de controlat.L eziunile care pot fi identificate tipic intraoperator sunt sngerare masiv venoas fi e printr-o ran hepatic profund fie prin ficatul care sngereaz din faa posterioar.O man vr Pringle nu afecteaz hemoragia. De obicei pn la momentul n care este recunoscut lezi unea,pacientul deja va fi pierdut o mare cantitate de snge i se afl n oc profound.Opiu ni reparatorii directe pentru VCI sunt complexe i au rezultate proaste.Opiunea teh nic cea mai cunoscut este untul atriocav ,descris pentru prima oar de Schroch n 1968. untul atriocav folosete fie un tub pleural fie un tub endotraheal inserat prin at riul drept pentru a exclude segmentul lezat fr a compromite ncrcarea cardiac(Fig.3.). Aceast procedur dificil din punct de vedere tehnic necesit experien n ceea ce privet anularea cardiac i de obicei este realizat de dou echipe ce lucreaz simultan n torace n abdomen.Aceasta tehnic elaborat are o rat de mortalitate de mai mult de 80%.Nu ex ist o soluie optim pentru repararea traumatismului pe segmentul retrohepatic de VCI . 2.FISTULELE ARTERIO-VENOASE Fistulele arteriovenoase reprezint comunicri directe nt re circulaia arterial i cea venoas, care implicit shunteaz microcirculaia; pot fi cong enitale (cauzate de anomalii de dezvoltare a sistemului vascular primitiv) sau d obndite (spontane, traumatice, etc.). Fistulele congenitale sunt puin simptomatice , rareori determinnd creterea debitului cardiac, cu insuficien cardiac n timp; dintre acestea, cele circumscrise, anume hemangioamele, pot fi complet ndeprtate dac situai a local dicteaz o astfel de intervenie. 167

- sub redacia Eugen Brtucu Fistulele dobndite determin, cnd se formeaz, scderea fluxul i arterial distal de leziune i creterea presiunii venoase; rezistena vascular perife ric este redus la cea a sistemului venos i debitul cardiac crete; n timp, fistula se m aturizeaz prin dezvoltarea unei circulaii colaterale care readuce perfuzia distal ap roape de normal. Fistulele dobndite trebuie, n principiu, reparate chirurgical. ART VEN circulaie colateral fistul arterio-venoas fistul matur ETAPE EVOLUTIVE ALE FISTULEI ARTERIO-VENOASE 3.ANEVRISMELE VASCULARE Anevrismele reprezint dilatri localizate ale arterelor (ev entual, ale venelor) care, din punct de vedere al structurii, se mpart n anevrisme adevrate, al cror perete conine toate cele trei tunici vasculare i false anevrisme (hematoame pulsatile), al cror perete extern este format doar de adventice i care au cel mai frecvent origine traumatic. O clasificare descriptiv cu implicaii practi ce mparte anevrismele n: -anevrisme saculare, care implic doar o parte din peretele vascular i care au legtur cu lumenul vascular la nivelul unui colet, i -anevrisme f usiforme, care implic tot pere-tele vascular (mrirea segmentar uniform a calibrului vascular). Indiferent de cauza formrii sale, odat format un anevrism are tendina de a crete n diametru, din cauza distribuiei nefiziologice, non-optimale, a forelor de terminate de fluxul sangvin n acel segment, i care acionez n conjuncie cu defectul par ietal primar. 1) Anevrismele aortice: Definite: dilataii focale, ireversibile ale aortei, cu calibru egal cu cel puin o dat i jumtate calibrul normal al arterei la a cel nivel (3-4 cm pentru aorta abdominal, 5-6 cm pentru aorta toracic). Cauze:-fre cvente: boala aterosclerotic, disecia aortic, defectele de colagen (mai des ntlnit es te sindromul Marfan); 168

- Manual de chirurgie pentru studeni -rare: sunt reprezentate de traumatisme, inf ecii (sifilitice, micotice etc.), aortite granulomatoase ca aceea din boala Takay asu. Anevrismele aortice sunt asociate cu vrsta naintat, hipertensiunea i cu fumatul . Mai nou, se argumenteaz rolul inflamaiei n etiopatogenia anevrismelor; culturi ce lulare din perete anevrismal aortic secret cantiti mari de citokine, inclusiv IL6, iar concentraia de IL6 circulant la pacienii cu anevrisme mari ale aortei abdo-min ale este semnificativ mai mare n arterele iliace comune dect n arterele brahiale. D eoarece semnificaia clinic i abordarea terapeutic este diferit, anevrismele aortice s unt cel mai bine clasificate n funcie de sediul lor anatomic: -anevrisme ale aorte i toracice i -anevrisme ale aortei abdominale. a)Anevrismele aortei abdominale: cel mai des ntlnite anevrisme aortice; -sunt situate cel mai frecvent pe segmentul dintre originea arterelor renale i cea a arterei mezenterice inferioare; n 5% din cazuri implic arterele renale sau alte artere viscerale. -spre deosebire de anev rismele aortice disecante (alt form frecvent de anevrism aortic, cu localizare prefer enial, ns, n aorta toracic), acestea au peretele format din toate cele trei straturi a le peretelui vascular i nu determin apariia unui lumen fals. -incidena global a anevr ismelor aortei abdominale este de 17-37 la 100.000 de persoane pe an, iar preval ena lor crete considerabil cu vrsta. prezentare clinic: -majoritatea anevrismelor ao rtei abdominale determin o simptomatologie srac, fiind descoperite n cursul examinril or de rutin sau pentru alt patologie; -Examenul fizic poate evidenia o mas abdominal pulsatil, la nivelul sau imediat deasupra ombilicului, i trebuie completat cu ausc ultaia abdomenului. -Anevrismele aortei abdominale pot fi relevate i de complicaii datorate trombozei i emboliei (ischemie periferic); rar, un anevrism abdominal de dimensiuni mari poate determina CID manifest clinic. -multe din anevrismele aort ice abdominale rmn asimptomatice pn n momentul unei eventuale rupturi. -Anevrismele c are produc simptome, ns, au risc mai mare de rupere; dou manifestri clinice sugereaz expansiunea recent a unui anevrism abdominal: durere lombar i anevrism palpabil, se nsibil. 169

- sub redacia Eugen Brtucu Variante de prezentare clinica: Anevrismul rupt determi n hemoragie mare, pn la exsangvinare, cu deteriorarea profund a statusului hemodinam ic i, uneori, cu evoluie rapid fatal; mortalitatea la pacienii cu anevrism aortic ab dominal rupt este mai mare de 50%. Pacienii care supravieuiesc pn la examinarea medi cal se prezint, de obicei, cu durere abdominal i lombar, mas abdominal pulsatil i hi siune sever, instabil; dac starea hemodinamic a pacientului este relativ stabil, nseam n c ruptura a fost temporar tamponat de hematomul retroperitoneal. anevrismul fisur at, care poate mima o simptomatologie acut abdominal de tipul colicii biliare sau renale, pancreatitei sau infarctului enteromezenteric; n plus, pacienii mai n vrst cu hipotensiune cauzat de un anevrism fisurat pot prezenta modificri ischemice elect rocardiografice. anevrismul inflamator reprezint o entitate clinic distinct i se pre zint cu durere abdominal sau lombar, pierdere ponderal, teste de inflamaie acut poziti ve. Histologic se remarc fibroz dens periaortic cu reacie inflamatorie abundent alctui din limfocite, plasmocite, macrofage i adesea celule gigante. anevrismul micotic este un anevrism aterosclerotic care se infecteaz prin cantonarea la nivelul pere telui arterial a microorganismelor din fluxul circulator. Supuraia poate distruge media potennd dilatatia i ruptura anevrismului. diagnosticul anevrismului aortic a bdominal se bazeaz pe examinarea clinic, ale crei date au fost prezentate mai sus, i pe explorri imagistice. Ultrasonografia este metoda diagnostic de prim alegere; ma i pot fi utile CT standard sau spiral, RMN i chiar explorarea radiologic simpl. Pen tru nelegerea strategiei terapeutice n ceea ce privete anevrismul aortic abdominal, trebuie cunoscut istoria natural a acestuia. Dovezi cumulative din studii mari sug erez c anevrismele abdominale cresc n medie cu 0.3-0.4 cm/an, cu variabilitate i lip s de predictibilitate ale ritmului de cretere destul de mari; anevrismele mari tin d s creasc mai repede dect cele mici. Riscul de rupere crete cu mrimea anevrismului; astfel, anevrismele mari (peste 6 cm), comparativ cu cele mai mici, au rata de s upravieuire la 5 ani mai mic (6% versus 48%) i risc anual de rupere mai mare (43% v ersus 20%). n ciuda variabilitii istoriei naturale a acestor anevrisme, este accept at ca semnificativ clinic urmtoarea clasificare a riscului de rupere la 5 ani, n fun cie de mrimea anevrismului: -risc foarte sczut pentru anevrismele sub 4 cm; -5% pen tru anevrismele ntre 4-4.9 cm; -25% pentru anevrismele ntre 5-5.9 cm; -35% pentru anevrismele ntre 6-6.9 cm; -75% pentru anevrismele de 7 cm sau mai mari. Limita d e la care este indicat repararea chirurgical electiv a anevrismelor aortice abdomin ale este de 5-5.5 cm. n afar de dimensiunile anevrismului, rata de cretere a acestu ia este un factor important care influeneaz decizia terapeutic; n studii prospective , anevrismele care s-au rupt au crescut semnificativ mai repede dect cele care nu s-au rupt, i se consider c un anevrism mic care crete cu mai mult de 0.5 cm la 6 lu ni trebuie operat, deoarece prezint risc mare de rupere. La toi pacienii cu anevris m la care nu se recurge imediat la chirurgie, trebuie fcut evaluare ecografic din 6 n 6 luni; tratamentul cu beta-blocante poate fi folositor. Mult timp, abordarea chirurgical a acestei patologii a constat n excizie a segmentului dilatat i reconst rucie aortic cu gref sintetic. n ultima vreme, se consider c excizia peretelui anevris al 170

- Manual de chirurgie pentru studeni nu este necesar, i se recurge la refacerea int ern a lumenului prin introducerea unei grefe (stent endovascular) care este fixat de pereii aortici, la distan de limitele anevrismului (endovascular stent graft, gr aft inclusion). Disecia este astfel limitat, sngerarea intraoperatorie diminuat, iar grefa este acoperit de peretele arterial modificat, lsat pe loc; rezultatele pe t ermen lung ale acestei metode nu sunt ns cunoscute. Mortalitatea operatorie este, n general, mai mic de 5% n cazul chirurgiei elective, dar depete 50% n cazul tentativei de reparare n urgen a anevrismelor aortice abdominale rupte. b)Anevrismele aortice toracice: -sunt mai puin frecvente dect cele abdominale; -sunt, n general, clinic silenioase, nu determin simptome dect atunci cnd cresc la dimensiuni foarte mari. -i ncidena acestor anevrisme este de aproximativ 6 la 100.000 de locuitori pe an, ia r prevalena lor crete considerabil cu vrsta. Exist patru localizri anatomice majore, n funcie de care sunt clasificate aceste anevrisme: 1.aorta ascendent; 2. arcul aor tic; 3.aorta toracic descendent; 4.aorta toraco-abdominal. Diagnosticul se bazeaz ma i puin pe examinarea fizic, ct pe o serie de investigaii imagistice: radiografia tor acic simpl, echocardiografia (cu valoare limitat), angiografia de contrast (metod pr eferat), CT standard sau spiral, RMN. Dei nu sunt multe date disponibile despre is toria natural a anevrismelor aortei toracice, se sugereaz c pacienii cu anevrisme ma ri cu aceast localizare mor mai frecvent prin complicaii ale acestei condiii dect pr in oricare alt patologie. Anevrismele toracice cresc cu aproximativ 0.5 cm pe an, rata de cretere depinznd de dimensiunile iniiale (anevrismele mai mari cresc mai r epede). Cel mai important determinant al riscului de ruptur este diametrul anevri smului. Anevrismele asimptomatice, descoperite incidental, sunt tratate iniial co nservator, prin reglarea strict i la valori joase a tensiunii arteriale i prin moni torizare care include evaluare CT la 612 luni; tratamentul beta-blocant este, de obicei, folositor. Anevrismele simptomatice sau mari sunt tratate chirurgical d e la nceput; muli autori consider c anevrismele aortei ascendente trebuie tratate ch irurgical n momentul diagnosticului. Tehnica chirurgical este asemntoare cu cea util izat la repararea anevrismelor aortei abdominale, dar controlul vascular proximal se obine n mod diferit n chirurgia anevrismelor toracice, operaiile efectundu-se, de obicei, cu by-pass cardiopulmonar i/sau protecia organelor deconectate. Abordul s tandard pentru anevrismele aortei ascendente este sternotomia medial, pentru anev rismele arcului aortic este toracotomia stng (n spaiul III intercostal), pentru anev rismele toraco-abdominale este toracotomia stng extins pe marginea costal, pentru ab ord retroperitoneal. 171

- sub redacia Eugen Brtucu -

Situaii particulare anatomo-clinice: Anevrismele traumatice ale aortei au etiolog ie comun cu ruptura aortic traumatic, dar evoluie clinic esenial diferit; anevrismul t aumatic apare la pacieni care supravieuiesc unui traumatism nchis de aort (mai puin d e 2% din pacienii cu astfel de traumatisme, deoarece, n majoritatea cazurilor, dil acerarea aortei evolueaz cu esangvinare i deces). Cea mai frecvent localizare a ace stor anevrisme este imediat distal de originea a. subclavii stngi. Dac pacientul s upravieuiete n primele 6-8 sptmni dup traumatism i dezvolt un astfel de anevrism, ri de rupere ulterioar a acestuia este mic, ntruct, spre deosebire de celelalte anevri sme ale aortei toracice, anevrismele traumatice cresc foarte puin i pot chiar rmne s tabile pe perioade de 10-20 de ani. Disecia aortic este o afeciune destul de comun i adesea catastrofic, care se prezint cu durere toracic violent i insuficien circulatori acut; evoluia este, n majoritatea cazurilor, grav i, uneori, rapid fatal, de aceea pr ecocitatea diagnosticului i tratamentului este crucial pentru supravieuirea pacienil or. Evenimentul primar n disecia de aort este lezarea intimei, cu ruperea (limitat) a acesteia; degenerarea mediei aortice (necroza medial de diverse cauze) este con siderat drept condiia preexistent obligatorie pentru apariia diseciilor aortice netra umatice; de fapt, deoarece o patologie att a mediei ct i a intimei este ntlnit n major tatea cazurilor de disecie netraumatic a aortei, este greu de precizat dac primo mo vens este ruptura intimei cu disecia secundar a mediei sau hemoragia n medie cu rup tura secundar a intimei subiacente. Sngele trece n media patologic prin brea intimal i separ astfel intima de adventice, creend un fals lumen, care reintr, de obicei, n lu menul vascular (uneori se creeaz multiple comunicri ntre lumenul aortic adevratmrginit de endoteliui falsul lumen de diseciecare nu are Anevrism disecant de aort endoteliu ). n timp aceste false canale se pot endoteliza ducnd la disectie cronic. 172

- Manual de chirurgie pentru studeni Alterri morfologice preexistente ale peretelu i vascular nu sunt intotdeauna prezente. Cale mai frecente tipuri de leziuni sun t repezentate de degenerarea mediei (degenerare chistic medial) caracterizat prin f ragmentarea esutului elastic i separarea elementelor elastice i fibromusculare ale mediei cu crearea de spaii pline cu matrice extracelular amorf de esut conjunctiv. D egenerarea mediei aortice insoete frecvent sindromul Marfan. Exist dou sisteme de cl asificare anatomic a diseciilor aortice: Clasificarea DeBakey: -tip I: disecii care implic att aorta ascendent ct i aorta descendent; -tip II: disecii limitate la aorta scendent; -tip III: disecii limitate la aorta descendent; diseciile tip IIIA ncep dis tal de originea arterei subclavii stngi, au caracter localizat i, prin aceasta, su nt uor de abor-dat chirurgical (excizie vezi discuia despre tratament); diseciile t ip IIIB ncep tot distal de artera subclavie stng, dar se propag din aorta toracic n ao rta abdominal i, de aceea, sunt mai dificil de abordat chirurgical (este posibil nu mai excizia parial a zonei de disecie). anevrism tip IIIA DeBakey anevrism tip I DeBakey anevrism tip II DeBakey anevrism tip IIIB DeBakey

De precizat c numai 10% din diseciile care afecteaz aorta ascendent sunt limitate, m area majoritate propagndu-se i n restul aortei, n timp ce diseciile care afecteaz prim ar aorta descendent tind s fie limitate i mai puin grave dect primele. Diseciile proxi male sunt de dou ori mai frecvente dect cele distale; din statistici mari rezult c s ediul leziunii (intimale) iniiale este n mai mult de 60% din cazuri n aorta ascende nt, n mai puin de 10% din cazuri n arcul aortic, i n aproximativ 30% din cazuri n aort descendent. Clasificarea Daily (Stanford), mai veche, mparte diseciile aortice n do u tipuri: -tipul A, disecii care implic i aorta ascendent, indiferent de sediul leziu nii intimale primare, i -tipul B, toate celelalte disecii; Aceast clasificare ar av ea valene practice din punct de vedere al deciziei terapeutice, n sensul n care dis eciile care implic aorta ascendent (tip A) sunt considerate urgene chirurgicale, iar celelalte (tip B) au ca prim opiune terapeutic management-ul medical. 173

- sub redacia Eugen Brtucu DeBakey, n schimb, recomand tratament chirurgical de urge n pentru majoritatea pacienilor cu disecie de aort, rmnnd s fie tratate conservator cazurile de disecie limitat la aorta descendent, stabile hemodinamic (vezi tratamen tul diseciei de aort). Factorii predispozani importani pentru disecia de aort sunt vrs a naintat (pacienii cu disecie de aort sunt cel mai frecvent brbai ntre 60-80 de ani, istoric ndelungat de HTA) i hipertensiunea arterial sever; ali factori de risc (la p acieni tineri) sunt defectele de colagen (sindromul Marfan, sindromul Ehlers-Danl os, necroza chistic medial), bicuspidia aortic, coarctaia de aort (mai frecvent dup re parare chirurgical), sindromul Turner. Traumatismele produc foarte rar disecie cla sic de aort (mai frecvent, traumatismele toracice prin deceleraie determin ruptura a ortei), dar pot produce o ruptur intimal limitat n regiunea istmului aortic. Manifes tarea cardinal a diseciei de aort este durerea, prezent de la debut n marea majoritat e a cazurilor, cu instalare acut i intensitate mare; durerea are localizare toraci c posterioar, n diseciile care se produc sub originea a. subclavii stngi, sau toracic anterioar, n diseciile care implic originea aortei; iradierea durerii se poate produ ce oriunde n torace sau abdomen. Dei istoricul anterior de hipertensiune este comu n, hipertensiunea la prezentare este mai frecvent n diseciile tip B, cele tip A (pr oximale) evolund cu decompensare circulatorie precoce. n afar de durere i de hiperte nsiunea preexistent, simptomele sunt legate de tulburrile circulatorii determinate de propagarea diseciei, proximal sau distal. Propagarea proximal n aorta ascendent poate determina: -insuficien aortic acut (30-50% din diseciile de aort ascendent), car , n afar de decompensare circulatorie grav, se manifest prin suflu diastolic descres cendo, care se aude mai degrab pe marginea dreapt dect pe marginea stng a sternului i care poate fi mai scurt dect suflul determinat de afectrile valvulare cronice; -is chemie miocardic acut prin afectarea coronarelor; mai des este implicat n disecie a. coronar dreapt; -tamponad cardiac i moarte subit n caz de ruptur a aortei n pericard motorax i exsangvinare dac ruptura se extinde dincolo de adventice, n spaiul pleural ; -deficite neurologice, pn la AVC, prin propagare direct pe arterele carotide sau prin diminuarea fluxului sangvin carotidian; -sindrom Horner (prin compresia gan glionului simpatic cervical superior), pareza corzilor vocale cu rgueal (n cazul com presiei n.laringeu recurent stng). Propagarea diseciei n aorta decendent poate deter mina: ischemie splanhnic, insuficien renal, deficit de puls periferic cu diferite gr ade de ischemie periferic, deficite neurologice focale prin implicarea arterelor spinale i ischemie medular. Diagnosticul diseciei de aort este o problem de mare urge n; suspiciunea diagnosticului este ridicat, de obicei, de prezentarea clinic, care c uprinde o parte din urmtoarele aspecte, la pacieni n vrst cu ateroscleroz i istoric n ungat de hipertensiune: -durere toracic violent cu instalare acut; -lrgirea imaginii mediastinale pe radiografia toracic; -inegalitatea pulsului i a tensiunii arteria le ntre membrele superioare. Suspiciunea clinic trebuie s conduc de urgen la explorri araclinice pentru elucidarea diagnosticului (explorri imagistice pentru diagnosti c pozitiv i bilan bioumoral pentru diagnostic diferenial). Diagnosticul diferenial a l durerii se face cu infarctul miocardic acut (poate de asemenea evolua cu insuf icien circulatorie precoce), trombembolismul pulmonar masiv, pancreatita acut (unel e cazuri), pericardita, etc.. 174

- Manual de chirurgie pentru studeni Explorrile imagistice sunt eseniale pentru dia gnosticarea diseciei de aort, cu meniunea c n ultima vreme se tinde tot mai mult s se renune la abordarea diagnostic invaziv (aortografia), n favoarea procedeelor neinvaz ive. Un aspect diagnostic de maxim importan este diferenierea diseciilor care nu impl ic dect aorta descendent de diseciile care implic aorta ascendent, deoarece sanciunea erapeutic poate fi diferit; tehnicile imagistice noi, noninvazive (mai ales echoca rdiografia transesofagian multiplanar i RMN) servesc foarte bine acestui scop.

Tratamentul diseciei de aort variaz cu sediul acesteia. Dei, n ultima vreme, n tot mai multe centre se opteaz pentru tratamentul chirurgical ct mai extensiv al ct mai mu ltor pacieni cu disecie de aort, n general se consider c diseciile aortei ascendente s nt urgene chirurgicale i trebuie tratate ca atare, n timp ce diseciile aortei descen dente sunt tratate conservator, medicamentos, cu excepia cazurilor n care exist sem ne de progresie a diseciei sau de hemoragie cu decompensare hemodina-mic. Motive d e abinere de la tratament chirurgical sunt: vrsta naintat, patologia coexistent, lezi unea aortic de tip hematom intramural. Management-ul n faza acut a pacienilor cu dur ere toracic care ridic suspiciunea de disecie de aort cuprinde: -stabilirea n urgen a iagnosticului (echocardiografia transesofagian i RMN sunt metode preferate) i -scder ea tensiunii arteriale ca i a contractilitii ventriculare (i, implicit, a presiunii parietate aortice-shear stress). Dup confirmarea diagnosticului, se administreaz un beta-blocant intravenos (propranololul i labetalolul au egal eficacitate). Propran ololul se administreaz n bolus iniial de 1-10 mg, apoi 3 mg/h, iar labetalolul n bol us de 20 mg, urmat de 20-80 mg la 10 minute, pn la o doz total de 300 mg. Dac tensiun ea arterial sistolic rmne peste 100 mm Hg, fr semne de insuficien renal sau hipoperf cerebral, se administreaz n plus nitroprusiat de Na, n doz de 0.25-0.5 g/kg/min; nitro prusiatul nu trebuie utilizat fr beta-blocare, iar celelalte antihipertensive vaso dilatatoare (diazoxid, hidralazin) trebuie evitate n faza acut, deoarece toate cres c stress-ul parietal aortic. 175

- sub redacia Eugen Brtucu Tratamentul diseciilor de aort ascendent i, implicit, progn osticul vital al pacienilor cu aceast patologie s-a mbuntit considerabil de la introdu cerea de ctre DeBakey a unor tehnici de chirurgie vascular cum ar fi: -excizia lez iunii intimale; -obliterarea intrrii proximale n falsul lumen; -excizia segmentar a ortic i reconstrucia aortic cu allograft. n plus, restaurarea competenei valvei aortic e, necesar la pacienii care dezvolt insuficien aortic semnificativ, poate fi fcut cu es prin suspendarea la pilieri a valvei native sau prin nlocuire valvular, n funcie de situaie. Terapia chirurgical, chiar agresiv (de exemplu nlociurea arcului aortic) sau chiar n condiii defavorizante (IMA, AVC) se soldeaz cu mortalitate mai mic dect n cazul atitudinii conservatoare n diseciile de aort ascendent (7-35% fa de mai mult de 50%), de aceea toi pacienii din clasele DeBakey I i II ar trebui tratai chirurgical de urgen. Supravieuirea pe termen mediu-lung a pacienilor din aceast categorie care depesc faza acut/operatorie este bun. 176

- Manual de chirurgie pentru studeni -

Tratamentul diseciilor de aort descendent este, de principiu, conservator (monitori zare i scdere a tensiunii arteriale), chirurgia fiind rezervat cazurilor care dezvo lt complicaii. Factorul predictiv cel mai important al evoluiei pacienilor tratai con servator este persistena n timp a unui fals lumen patent. Complicaia major a chirurg iei pentru disecia de aort distal este ischemia medular cu diverse deficite neurolog ice reziduale. Stentul endovascular, un procedeu folosit cu succes n anevrismele aortice abdominale i toracice, a fost propus ca o alternativ mai puin invaziv de tra tament n diseciile de aort descendent deoarece, dac evoluia acestora nu justific, n g ral, asumarea riscurilor chirurgiei vasculare invazive, mortalitatea n cazul lor este, totui, considerabil numai cu tratament conservator. Pe termen lung, pacienii care au supravieuit unei disecii de aort primesc tratament betablocant oral i tratam ent de reducere a postsarcinii ventriculului stng, cu un inhibitor de enzim de con versie sau cu hidralazin. De rutin, se face un examen RMN la externare, care se re pet la 6 i 12 luni, apoi la doi ani, dac pacientul rmne asimptomatic. 2).Anevrismele viscerale sunt rare; cele mai comune sunt anevrismele arterei splenice (60% din anevrimele viscerale), care apar mult mai frecvent la femei, spre deosebire de a nevrismele aortei. 3).Anevrimele arterelor periferice sunt rare; anevrismul arte rei poplitee este cel mai comun anevrism periferic (70% din total), dar incidena sa este foarte mic. 177

- sub redacia Eugen Brtucu 4.ARTERITELE I VASCULITELE INFLAMATORII Arteritele i vasc ulitele inflamatorii cronice includ o serie de procese patologice cauzate de mec anisme imunologice. Aceti termeni semnific o inflamaie necrotizant transmural a peret elui vascular, asociat cu depunere de complexe imune antigen-anticorp la nivelul endoteliului. n aceste condiii apar: -pronunat infiltrare celular a adventicei; -fibr oz ce ngroa intima; -trombus organizat. Aceste procese patologice pot mima clinic at eroscleroza i cele mai multe sunt tratate prin corticoterapie sau chimioterapice. Chiar i aa, este important a se recunoate caracteristicile distinctive ale fiecrei boli, pentru stabilirea tratamentului i prognosticului pe termen lung. Clasificar ea vasculitelor sistemice: Arterita Takayashu Vase mari Arterita cu celule gigan te Boala Behet Poliarterita nodoas Vase de diametru mediu Boala Kawasaki Boala Bue rger Vase mici Angeita hipersenzitiv

ARTERITA TAKAYASHU ONISHI Este o boal inflamatorie a vaselor mari i medii, afectnd n primul rnd aorta i ramurile sale principale, precum i artera pulmonar. Aceast boal ra r autoimun apare predominant la femei cu vrsta ntre 10 i 40 de ani, de regul cu ascend en asiatic. Studiile genetice au demonstrat o mare frecven a haplotipurilor antigenul ui uman limfocitar HLA la pacieni din Japonia i Mexic, sugernd o mare susceptibilit ate de a dezvolta boala la pacieni cu anumite alele. Totui, aceste asocieri nu au fost semnalate n America de Nord. Inflamaia vascular duce la ngroarea peretelui arter ial, stenoz, eventual fibroz cu formare de trombi. Modificrile anatomopatologice co nduc la stenoz, dilatri, formare de anevrisme i/sau ocluzii. Spectrul de modificri h istopatologice merge de la infiltrat inflamator mononuclear adventiceal i in juru l vasa vasorum pn la inflamaie mononuclear intens a mediei. Macroscopic apar:-ngroarea neregulat a adventicei, cu scleroz perivascular; -intima plisat, cu zone neregulate, edemaiate, -hiperplazie intimal extrem ce realizeaz stenoze moniliforme i tromboz sup raadugat; 178

- Manual de chirurgie pentru studeni -obstrucia sau chiar obliterarea orificiilor arterelor majore din partea superioar a corpului prin hiperplazia intimal a aortei . Microscopic apar semne de panaortit caracterizat prin inflamaia cronic i fibroza pe retelui arterial:-adventice fibroas, edemaiat, cu infiltrate plasmocitare; -distrug erea stratului elastic al mediei, nlocuit de fibroz, cu posibil necroz fibrinoid; -fi broz edematoas intens a intimei; -inflamaie granulomatoas cu celule gigante si necroz percelar a mediei ( diagnostic diferenial cu arterita temporal). Evoluia clinic a art eritei Takayashu ncepe cu o faz preocluziv naintea lipsei pulsuluiprepulseless n care par simptome generale: febr, anorexie, pierdere ponderal, astenie, fatigabilitate, artralgii, malnutriie. Pe msur ce inflamaia progreseaz i stenoza se dezvolt, apar din ce n ce mai multe semne specifice. n faza de cronicizare boala este inactiv sau cons umat. Aceasta este faza n care cei mai muli pacieni se prezint cu insuficien vascular fluri consecutive afectrii patului vascular. Probele de laborator pot arta creteri de VSH, proteina C reactiv, leucocitoz, sau, uneori, anemie. Caracteristicile clin ice ale acestei faze secundare sunt legate de afectarea patului vascular i includ : -hipertensiune arterial consecutiv stenozelor de arter renal; -retinopatie; -regur gitaie aortic; -simptome de afectare cerebrovascular: carotidian cu hemiplegii, hem ipareze care retrocedeaz rapid, pareze de nervi cranieni; insuficiena vertebrobazi lar aduce cefalee posterioar, vertij, tulburri cerebeloase i vizuale, sincope; -angi n pectoral i insuficien cardiac congestiv; -dureri abdominale, sngerri gastrointesti -hipertensiune pulmonar; -claudicaii ale extremitilor, parestezii, senzaie de deget m ort. Gold-standardul diagnosticului rmne angiografia care arat ngustarea sau ocluzia n tregii aorte sau a ramurilor principale, ori modificri focale sau segmentare la n ivelul arterelor de calibru mare ale extremitilor. Dup localizare i severitate sunt 6 tipuri de arterit Takayashu: -tip I: afecteaz aorta i arterele ce se desprind de la nivelul crosei aortei -tip IIa: afecteaz aorta ascendent, crosa aortei, vasele mari ce se desprind din aort -tip IIb: afecteaz aorta ascendent, crosa aortei, ramu rile, aorta descendent toracic -tip III: afecteaz aorta descendent, aorta abdominal i / sau arterele renale -tip IV: afecteaz aorta abdominal i / sau arterele renale -ti p V: diverse combinaii ntre tipurile IIb i IV 179

- sub redacia Eugen Brtucu Stenoze ostiale la nivelul arterelor renale. Ocluzii la nivelul arterelor subclavii. Tratamentul este reprezentat de corticoterapie iniial, cu utilizare de ageni citot oxici la pacienii la care boala nu se remite. Tratamentul chirurgical este folosi t doar n stadiile avansate. Chirurgia de by-pass trebuie amnat pn la remisia fazei de inflamaie activ. Endarterectomia nu este eficient. Protezele sintetice sau autogen e trebuie plasate n segmente vasculare indemne. Pentru leziunile focale angioplas tia poate fi o soluie.

ARTERITA CU CELULE GIGANTE (ARTERITA TEMPORAL) Arterita cu celule gigante este o boal inflamatorie cronic vascular sistemic cu multe caracteristici asemntoare bolii Ta kayasu. Modificrile histopatologice sunt similare, la fel probele de laborator. P acienii sunt de regul femei, de ras alb, peste 50 de ani, mai ales la cele de origin e scandinav sau din europa de Nord. Factorii genetici pot juca un rol n geneza bol ii, cu identificri de variante de HLA. Exist diferene fa de boala Takayasu n ceea ce p rivete clinica, localizarea, tratamentul. Procesul inflamator afecteaz tipic aorta i ramurile extracraniale, dintre care artera temporal superficial este tipic. Simpt omele debuteaz cu o faz prodromal: cefalee (foarte comun), febr, mialgii, curbatur. Pa cienii pot fi diagnosticai iniial cu polimialgie reumatic (ce poate coexista). Ca re zultat al ngustrii vasculare i a ischemiei organelor terminale, pot apare complicaii : -alterri vizuale, inclusiv orbire; -slbiciunea pereilor vasculari, ducnd chiar la disecie de aort; -nevrita optic ischemic cu orbire total sau parial apare la cca 40% d n pacieni i este considerat urgen; -simptomele cerebrale apar o dat cu afectarea arter elor carotide; -claudicaia regiunii maseterilor i sensibilitatea traiectului arter ei temporale; -la nivel aortic: anevrisme toracice, disecie de aort. 180

- Manual de chirurgie pentru studeni Diagnosticul presupune biopsierea arterei te mporale (gold-standard) care arat celule gigante multinucleate cu infiltrat infla mator dens perivascular. Aspectul caracteristic anatomopatologic este reprezenta t de ingroarea nodular a segmentelor arterelor afectate cu reducerea lumenului si tromboza acestora. n cazurile tipice apare inflamaie granulometoas a jumtaii interne a mediei, centrat pe limitanta elastic intern alctuit din infiltrat inflamator mononu clear, celule gigante multinucleate (de corp strin sau de tip Langhans) i fragment area limitantei elastice interne. n cazurile mai puin tipice granuloamele i celulel e gigante sunt rare sau absente, evideniindu-se doar o panarterit nespecific cu inf iltrat inflamator mixt compus n special din limfocite, macrofage, polimorfonuclea re si eozinofile. n stadiul evolutiv vindecat al acestei leziuni apare ngroarea col agen a peretelui vascular iar organizarea trombului intraluminal transform uneori artera intr-un cordon fibros. Aceasta poate fi destul de dificil de difereniat de modificrile date de vrst. Regimurile de tratament se bazeaz pe corticosteroizi, la care arterita cu celule gigante rspunde rapid. Rata de remisie este mare, preveni nd i complicaiile vasculare.

BOALA BEHET Este un sindrom rar caracterizat de ulceraii orale i genitale, precum i inflamaie ocular, afectnd pacieni brbai din Japonia i spaiul mediteraneean. A fost de minat o legtur cu sistemul HLA, indicnd i o component genetic. Implicarea vascular se e la 7-38 % din pacieni, i este localizat la nivelul aortei abdominale, arterei fem urale i arterei pulmonare. Leziunile vasculare pot include i complicaii venoase: TV P, tromboflebite superficiale. Degenerarea anevrismal arterial poate apare, dei nu este comun, i are prognostic prost. Multiple anevrisme i pseudoanevrisme se pot dez volta, iar ruptura anevrismului aortic este cauza major de deces la pacienii cu bo al Behet. Histologic, se deceleaz degenerarea vasa vasorum cu infiltrat limfocitar perivascular, precum i ngroarea laminei elastice de la nivelul tunicii medii. Forma rea anevrismelor se crede c este asociat cu pierderea fluxului nutritiv i a compone ntei elastice vasculare. Aparitia de multiple anevrisme este comun, mai ales la p acienii din Japonia (36%). Dezvoltarea de pseudoanevrisme dup by-pass chirurgical este comun la nivelul liniilor de sutur datorit fragilitii parietale i distrugerii tun icii medii. Terapia sistemic cu corticoizi i imunosupresoare poate diminua simptom ele legate de procesul inflamator; nu afecteaz totui progresia bolii i degenerarea arterial. POLIARTERITA NODOAS Poliarterita nodoas este un alt proces inflamator sistemic, ca re este caracterizat de inflamaia necrotic a arterelor de calibru mic sau mediu, d ar care nu atinge arteriolele sau capilarele. Sex ratio este 2:1 n favoarea brbailo r. Poliarterita nodoas progreseaz subacut, cu simptome nespecifice ce dureaz sptmni sa u luni. Intermitent, subfebra, pierderea ponderal, curbatura, mialgiile fac parte dintre cele mai des ntlnite simptome. Deoarece vasele de calibru mediu se ntlnesc i n dermul profund, manifestrile 181

- sub redacia Eugen Brtucu cutanate sunt exprimate prin livedo reticularis, noduli , ulceraii, ischemie digital. Biopsia pielii poate fi suficient pentru diagnostic. Histologic se descoper semne de inflamaie transmural cu infiltrat celular pleomorf i necroze segmentare ce conduc la formare de anevrisme. n faza acut apare inflamaie transmural a peretelui arterial cu polimorfonuclare, mononucleare si eozinofile i nsoit de necroz fibrinoid. Lumenul poate deveni trombozat. Apoi, infiltratul inflama tor acut dispare i e inlocuit de ingroarea fibroas a peretelui arterial care se poa te intinde pn la nivelul adventicei. O particularitate a acstei afectiuni este rep rezentat de faptul c stadii diferite de activitate pot coexista la nivelul vaselor diferite sau chiar n acelai vas. Nevrita consecutiv infarctizrilor nervoase apare l a ca 60% din pacieni, iar complicaiile gastrointestinale la cca 50%. n plus, afecta rea renal este gsit la 40% din pacieni, manifestndu-se ca microanevrisme intrarenale sau infarctizri segmentare. Afectarea cardiac este rar pus n eviden, cu excepia piesel r de autopsie: se disting arterele coronare ngroate, precum i necroze miocardice pa rcelare. Pacienii decedeaz prin insuficien renal, hemoragie intestinal sau perforaie. schemia organelor consecutiv ocluziilor vasculare precum i rupturile anevrismale p ot constitui complicaii mortale. Principala modalitate de tratament este constitu it de terapia cu corticoizi i ageni citotoxici. n contextul unor doze ridicate, cca 50% din pacieni nregistreaz remisia bolii. BOALA KAWASAKI A fost descris iniial ca un sindrom al nodulilor limfatici subcutan ai ce apare la copiii mici. n cele mai multe studii pacienii au vrsta pn la 2 ani, cu prevalen mare la sexul masculin. Nu a fost identificat un agent infecios specific, dei este bnuit a fi implicat n geneza bolii. Activarea imun cu contribuia citokinelor , elastazelor, factorilor de cretere i metaloproteinaze este considerat a fi mecani smul inflamaiei i a formrii de anevrisme. Din punct de vedere histopatologic, apar modificri asemantoare celor din poliarterita nodoas, cu necroz i inflamaie ce cuprinde toata grosimea peretelui vascular, dar cu ecroz fibrinoid mai puin pronunat. Vindeca rea leziunilor poate produce obstrucie prin ngroarea intimei. Anevrismele arterelor coronare, markerul bolii, au ca aspect histopatologic panarterita cu necroz fibr inoid. Coronarografia poate arta ocluzie, recanalizare, stenoze localizate, precum i multiple anevrisme. O larg varietate de semne i simptome de tip vasculit sistemic se regsesc n faza acut a bolii. Tratamentul medicamentos are ca scop scderea acuzelo r coronariene acute. Terapia intravenoas cu gamma-globuline i aspirina sunt eficie nte dac se administreaz n primele 10 zile de la debut. Cca 20% din pacienii fr tratame nt vor dezvolta leziuni coronariene. Pe termen lung, tratamentul cu aspirin n doz m ic este recomandat. 182

- Manual de chirurgie pentru studeni -

SINDROMUL RAYNAUD Termenul de sindrom Raynaud se aplic unui conglomerat heterogen se simptome asociate n principal cu vasospasm periferic, mai ales la nivelul ext remitilor membrelor superioare. Vasospasmul intermitent, caracteristic bolii, apar e clasic dup diveri stimuli: frig, tutun, stress emoional. Modificrile specifice de culoare apar ca o consecin a vasospasmului arteriolar, mergnd de la paloare la cian oz sau roea intens. Ulterior, vasele mici se relaxeaz, ducnd la hiperemie. Majoritatea pacienilor sunt femei sub 40 de ani. Mecanismul fiziopatologic nu este complet el ucidat, dei se cunosc nivelele crescute de alfa2 receptori adrenergici hipersensi bili prezeni n sindromul Raynaud, precum i anomalii ale termoreglrii, cu implicaii la nivelul sistemului nervos simpatic. Modificrile histologice ale peretelui arteri al sunt de obicei absente cu excepia stadiilor tardive cnd apare ngroare intimal. Div erse modificri ale presiunii sngelui n vasele degetelor poat apare la pacienii cu si ndrom Raynaud. Ca rspuns la frig, presiunea ar trebui s scad moderat. La aceti pacie ni rmne constant mult timp, apoi brusc apare obstrucia arterial. Nu exist tratament sp cific. n principal se urmrete paliaia simptomelor i scderea severitii i frecvenei a or. Se utilizeaz mnui, surse de nclzire, se evit vibraiile, tutunul, climatul rece i d. 90% din pacieni rspund la simpla evitare a frigului. Ceilali 10% cu simptome sev ere sau persistente pot beneficia de vasodilatatoare, dintre care de elecie sunt blocantele de canale de Ca (nifedipin, diltiazem). Fluoxetina (inhibitor selecti v de rencrcare a serotoninei) reduce frecvena i durata episoadelor de vasospasm. Per fuzarea intravenoas de prostaglandine este rezervat pentru pacienii cu simptome sev ere. Terapia chirurgical se limiteaz la debridarea ulceraiilor degetelor sau amputai e n caz de gangren. Simpatectomia poate determina dispariia simptomelor n 60-70% din cazuri. Totui, n cca 10 ani, cca 60% din pacieni descriu reapariia simptomelor. BOA LA BUERGER (TROMBANGEITA OBLITERANT) Este o boal inflamatorie, progresiv, segmentar, nonaterosclerotic, ce afecteaz n principal arterele mici i mijlocii, venele i nervii extremitilor. 183

- sub redacia Eugen Brtucu Clinica i aspectele morfopatologice ale acestei entiti au fost comunicate de Leo Buerger n 1908 pe un lot de 11 membre amputate. Vrsta de ap ariie este ntre 20 i 50 de ani, mai frecvent la brbai fumtori. Membrele superioare pot fi afectate, iar tromboflebitele superficiale migratorii se pot ntlni n 16% din caz uri, acestea indicnd rspuns inflamator sistemic. Cauza trombangeitei obliterante e ste necunoscut, dar expunerea la tutun este esenial. Morfopatologic, apar trombozel n arterele i venele mici i medii, cu vasculit segmentar acut i cronic. Inflamaia ac onic care penetreaz peretele vascular este insoit de tromboza lumenului care se poat e organiza i recanaliza. Tipic, trombul contine mici microabcese centrate de foca re de celule polimorfonucleare inconjurate de inflamaie granulomatoas care se exti nde la venele i nervii din contiguitate, in timp cele trei structuri fiind inglob ate in tesut fibros. Faza cronic a bolii arat scderea celularitii i recanalizarea lume nului vascular. Leziunile terminale sunt date de trombi organizai i fibroz vascular. Boala Buerger apare tipic la brbai tineri fumtori, cu simptome aprute sub vrsta de 4 0 de ani. Iniial pacienii acuz caudicaii ale piciorului, minii sau braului, care pot f i confundate cu boli ale articulaiilor sau neuromusculare. Progresia bolii conduc e la claudicaie a gambei i eventual durere i n repaus, sau ulceraii ale degetelor de la picioare, plant sau degetelor minii. Anamneza complet trebuie s exclud diabetul, h iperlipidemia, bolile autoimune. Angiografia trebuie efectuat pentru toate membre le, leziunile putnd coexista. Chiar dac nu exist manifestri clinice la nivelul unui membru, se pot descoperi semne angiografice de afectare. Semnele caracteristice angiografice sunt date de afectarea circulaiei distale, sub artera brahial sau pop litee. Ocluziile sunt segmentare, cu colaterale multiple (n burghiu). Tratamentul p ornete de la ntreruperea fumatului. La pacienii care reuesc abinerea complet, remisia simptomelor este impresionant, iar evitarea amputaiilor se poate realiza. Tratamen tul chirurgical este minimal n boala Buerger, i deseori nu exist zone pretabile la by-pass. Protezarea cu ven safen nu este eficient datorit tromboflebitelor migratori i. Indicaia de amputaie a membrelor apare la cca 30% din pacieni pe o durat de 15 an i de evoluie a bolii, procent ce crete la 67% pentru cei ce nu renun la fumat. 5.ALTE BOLI VASCULARE NON-ATEROSCLEROTICE ARTERITA RADIC Se caracterizeaz prin ste noz progresiv datorat leziunii endoteliale care duce la proliferare celular cu fibro z. Aceasta este o complicaie des ntlnit la asocierea chimioterapiei cu iradierea. Lez iunile arteriale sunt complicaii cunoscute ale radioterapiei i sunt similare celor din boala ocluziv aterosclerotic. 184

- Manual de chirurgie pentru studeni Angiografic se constat neregulariti focalizate n stadiile incipiente, stenoze difuze arteriale, sau ocluzie complet n leziunile ve chi. Acestea nu pot fi difereniate de leziunile aterosclerotice. Doar prezena lor n tr-un cmp vechi de iradiere pot sugera diagnosticul. Tratamentul leziunilor vasel or mai mari este reprezentat de endarterectomie sau by-pass. La nivelul arterei carotide angioplastia transluminal percutan cu plasare de stent este utilizat n caz de stenoz. ARTERIOMEGALIA n 1942, Leriche a descris un sindrom al arterelor alungi te i dilatate ce cuprindea aorta i arterele femurale i iliace, denumit arteriomegal ie. Acest termen este folosit la pacienii cu artere cu diametre anormal de mari, care au risc mare de formare de anevrisme (60%). Exist anumite agregri familiale, iar brbaii sunt mai predispui. Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu patologia ater osclerotic; prezena dilatrii arterelor ntre anevrisme impune diagnosticul. Arteriome galia aduce aceleai riscuri ca pentru anevrisme: tromboz, ruptur, embolie. Astfel a nevrismele ce au diametre de 2-2,5 ori mai mari dect arterele din jur necesit inte rvenie chirurgical. n caz de boal anevrismal difuz se poate opta pentru reconstrucie s riat, n funcie de gradul de urgen i factorii de risc. DISPLAZIA FIBROMUSCULAR Este o v sculopatie cu etiologie neclar, caracterizat de afectare arterial segmentar. Histopa tologic, se descrie un aranjament dezordonat i proliferarea elementelor celulare i extracelulare ale peretelui vascular n special de la nivelul mediei cu distorsio narea lumenului vascular. Apar proliferri ale esutului fibros, hiperplazie a celul eor musculare netede i distrugeri ale fibrelor elastice, acestea alternnd cu subier i parietale vasculare. Absena necrozei, a calcificrilor, a inflamaiei i necrozei fib rinoide sunt aspecte importante de diagnostic negativ. Au fost descrise variante morfologice cu afectare predominant a intimei sau adventicei. Caracteristic este alternana zonelor de subiere cu cele de stenoz. Cele mai des afectate sunt arterele medii, incluznd carotida intern, arterele renale, vertebrale, subclavii, mezenter ice i iliace. Arterele renale i carotide sunt cel mai des afectate. Boala pare la femei (90%) i este dignosticat la vrste de peste 50 de ani. Doar 10% din pacieni pre zint complicaii datorate bolii. Arteriografie: imagini de stenoze artere renale n displazie fibro-musculare 185

- sub redacia Eugen Brtucu Displazia fibromuscular este un grup heterogen de 4 tipu ri distincte de leziuni, dup cum afecteaz peretele vascular: fibroz a mediei, fibro z intimal, hiperplazia mediei, displazie perimedial. Fibroza mediei este cea mai co mun, afectnd carotida intern i arterele renale, aprnd n 85% din cazuri. Cele 2 mari si droame clinice asociate cu displazia fibromuscular sunt: atacurile ischemice tran zitorii n afectrile carotidei comune i hipertensiunea arterial prin afectare de arte re renale. Simptomele produse de displazia fibromuscular sunt n general datorate s tenozelor arteriale, iar clinic sunt greu de deosebit fa de cele aterosclerotice. Adeseori, boala asimptomatic este recunoscut pe angiografii efectuate pentru alte scopuri. La nivelul arterei carotide interne, leziunile tind s se localizeze mai sus dect cele aterosclerotice la nivelul extracranial al vasului. Clinic, simptom ele sunt datorate obliterrii lumenului i reducerii fluxului sanguin. n plus, trombi i se pot forma n ariile de dilataie parietal unde curgerea este lent, cu embolizare distal. Tratamentul chirurgical este indicat la pacienii simptomatici cu boal doved it angiografic. Datorit localizrii distale a leziunilor date de displazia fibromusc ular la nivelul carotidei interne, rezecia cu reconstrucie nu este fezabil. n schimb, dilatarea progresiv endoluminal cu terapie antiplachetar postoperatorie este de al es. Angioplastia transluminal percutan a fost folosit la pacienii cu hipertensiune i ndus de displazia fibromuscular, cu recurene ale bolii de 8-23% la 1 an. Reconstruci a vascular a arterelor renale este foarte eficient i este recomandat la pacienii cu r ecurene lezionale dup angioplastie transluminal. Controlul valorilor tensionale are efect benefic n ciuda restenozrilor. 6.OCLUZIA ARTERIAL PERIFERIC

Ocluzia arterial periferic reprezint o cauz important de morbiditate general, n legtu i ales cu boala aterosclerotic, condiia patologic arterial cu cel mai mare impact n c linic n prezent i care poate genera oricare form de obstrucie periferic (pe vase mari, medii sau mici, acut sau cronic). Pacienii care se prezint cu boal vascular ateroscle rotic periferic au, cu foarte mare probabilitate, i ateroscleroz coronarian, fapt dov edit de constarea c peste 50% din decesele la pacieni care au suferit reconstrucie arterial periferic de orice fel sunt determinate de cauze coronariene; n ciuda prev alenei mari a coafectrii coronariene la pacienii la care ateroscleroza determin isch emie periferic de orice fel, coronarografia nu este recomandat ca screening-test l a aceti pacieni. Cauzele care pot determina obstrucie arterial cu ischemie periferic sunt: embolia cu diverse surse (determin doar ocluzie acut), tromboza (n legtur, mai des, cu defecte ale peretelui arterial, cel mai frecvent de cauz aterosclerotic), stenoza progresiv (cel mai frecvent de natur aterosclerotic, dar poate fi i nonatero sclerotic, ca n vasculite, boli de colagen etc.), fenomenele vasospastice (determi n ocluzie funcionaln sindromul Raynaud, livedo reticularis, etc.) sau fenomene intric ate orgono-funcionale. Tromboza poate fi iniiat n sistemul cardiovascular oriunde su nt realizate, izolat sau n asociere, condiiile triadei Virchow: leziune endotelial, staz sangvin, hiper-coagulabilitate. Trombii arteriali se formeaz ntr-o zon de leziu ne endotelial, n condiii de flux crescut (spre deosebire de trombii venoi, la care e lementul determinant al formrii este staza). Leziunea parietal, elementul determin ant major al apariiei trombozei arteriale, poate fi inflamatorie (arterite, boli autoimune, etc.), poate fi reprezentat de un anevrism (care creeaz i condiii de staz i de inflamaie), dar cel mai frecvent este o plac aterosclerotic fisurat care se 186

- Manual de chirurgie pentru studeni complic prin trombozare; aterotromboza reprezi nt, deci, fenomenul de acutizare a bolii aterosclerotice i poate determina, ca ori ce tromboz arterial acut, ischemie periferic acut, n timp ce ateroscleroza ca atare (n oncomplicat, simplu-progresiv) determin ischemie periferic cronic. Ateroscleroza recu noate ca element patogenic central disfuncia/lezarea endoteliului, prin injuria re petat, de cauze diverse, a acestuia (ipoteza rspunsului la injurie a lui Ross). Ater ogeneza este un fenomen complex, determinat multifactorial, care implic, n afar de injuria endoteliului: trecerea transendotelial de lipide, cu depozitarea acestora subendotelial i celular; recrutarea de monocite, care se transform subendotelial n macrofage, apoi n celule spumoase; migrarea i proliferarea de celule musculare ne tede subintimal; eventual, formarea de trombi asociai, prin activarea plachetelor n contact cu endoteliul modificat care i-a pierdut proprietile antiagregante i antit rombotice. Boala aterosclerotic este responsabil de un spectru foarte larg de mani festri clinice, printe care i orice form de ischemie periferic. Bolile non-ateroscle rotice ale arterelor periferice sunt diverse (afectri organice, afectri funcionale sau fenomene mixte) i pot determina ischemie periferic. ntre afectrile organice sunt mai importante arteritele inflamatorii (frecvent de cauz auto-imun) i trombangeita obliterant (boala Buerger). Prototipul fenomenelor vasospas-tice l reprezint sindr omul Raynaud. Oricare dintre aceste fenomene descrise pot fi prezente la nivelul sistemului circulator fr s determine manifestri clinice, deoarece reducerea semnifi cativ a fluxului distal nu se produce dect cnd diametrul vascular diminu cu mai mult de 75% (conceptul de stenoz critic); n cazul existenei unei stenoze semnificative, manifestrile ischemice periferice depind de gradul de dezvoltare i funcionalitate a l circulaiei colaterale (vezi discuia despre circulaia colateral); eficiena circulaiei colaterale depinde de intervalul de timp n care s-a dezvoltat obstrucia arterial. Ocluzia arterial periferic realizeaz dou sindroame mari: -sindromul de ischemie peri feric acut; -sindromul de ischemie periferic cronic. Oricare dintre aceste sindroame poate aprea prin afectarea vaselor de calibru mare, mediu sau mic. n mod specific , n ocluzia cronic a arterelor mici este important rolul intricat al diabetului za harat i aterosclerozei, dou condiii patologice extrem de frecvente n prezent. Fenome ne ischemice pot implica i teritoriul vaselor celiace i mezenterice, precum i pe ce l al vaselor cerebrale, dar ischemia/infarctul entero-mezenteric i accidentele is chemice cerebrale nu constituie subiectul acestui capitol (se studiaz n cadrul cap itolelor de patologie intestinal, respectiv cerebral). ISCHEMIA PERIFERIC ACUT Poate fi determinat de: -traumatisme cu lezarea arterelor ( au fost discutate la traumatisme arteriale); -embolii, ateroembolie; -tromboz acu t arterial; -tromboze venoase masive, cu ischemie secundar (phlegmasia coerulea dol ens). -compresii externe; -spasm(traumatic, iatrogen, droguri), etc. Embolia est e cel mai frecvent de cauz cardiac (fibrilaie atrial, valvulopatii reumatismale mai ales mitrale, infarct miocardic cu tromboz intraventricular stng, sechele postinfarc t miocardic, proteze valvulare, vegetaii endocarditice pe valve native dar, mai a les, pe valve artificiale, etc.); sursele extracardiace sunt reprezentate mai al es de trombi formai pe pereii arterelor mari; n 5-10% din cazuri nu poate fi identi ficat sursa emboliei (emboli criptogenetici care preteaz la confuzia cu tromboza a rterial in situ). 187

- sub redacia Eugen Brtucu n unele cazuri, fragmente desprinse din plci de aterom po t emboliza distal, fenomen cunoscut drept ateroembolism; de cele mai multe ori, este vorba de fragmente mici (microembolii colesterolice), care determin microinf arcte cerebrale, renale sau cu alte localizri viscerale; cea mai frecvent manifest are periferic este sindromul blue toe (haluce albastru); ateroembolismul trebuie su spectat la pacieni cu ischemie digital i puls palpabil. Tromboza arterial acut este c el mai frecvent de cauz aterosclerotic; alte cauze sunt reprezentate de anevrismel e arteriale, stri de hipercoagulabilitate (tromboz in situ), rar traumatisme. Mani festrile clinice ale ischemiei periferice acute se instalez brusc i sunt, de obicei , violente; autorii englezi le descriu drept cei 6p (pain, pulselessness, pallor, poikilothermia, paresthesia, paralysis): durere, lips de puls (un semn clinic foa rte valoros), paloare, tulburri termice, parestezii, paralizie. Durerea este prec oce i violent, progresiv ca intensitate i extensie topografic, dar poate fi mascat de tulburrile nervoase senzitive. Gradul de afectare nervoas senzitiv i motorie constit uie un bun indicator al severitii hipoxiei tisulare i a posibilitilor de recuperare ( pstrarea sensibilitii tactile sem-nific viabilitate tisular). Abolirea sensibilitii ta tile, apariia paraliziei ischemice, a rigiditii musculare sunt semne de gravitate ( ischemie ireversibil). Paloarea tegumentar apare distal de ocluzie i trece tardiv n coloraie violacee-negricioas dat de gangren; cianoza cutanat care nu dispare la presi une semnalez dispariia i a viabilitii tegumentelor din aria ischemic. Durerea. -este a tt de brusc si intens inct pacientul nu-i aminteste momentul debutului, este bine loc alizat si continu. -nu dispare dect odat cu reluarea circulaiei in teritoriul afectat , sau cu necroza ischemic irevesibil a nervilor senzitivi. Paresteziile-paralizia. -apar precoce dupa debutul durerii; -sunt consecinta sensibilitaii la ischemie a nervilor senzitivi; -deoarece filetele nervoase mici sunt mai sensibile la isch emie, sensibilitatea tactil dispare prima; -sensibilitatea dureroas, termic si la p resiune se pastreaz pn trziu; -iau aspectul " in mnu", sau " n ciorap", distribuia n ectnd teritoriul unui anumit nerv. Semne de ischemie ireversibil: -aspect marmorat al tegumentelor; -hipoestezia sau anestezia complet; -musculatura devine ferm la palpare si prezinta contracii involuntare; -picior fixat in equin; -degetele minil or fixate in flexie palmar; -cianoza intins; -flictene cu coninut serocitrin sau sa ngvinolent; -gangrene cu caracter umed sau uscat. Manifestrile clinice sunt influ enate de o serie de factori: -nivelul si durata ocluziei; -existena circulatiei co laterale; -terenul biologic al pacientului; -preexistena unei arteriopatii ocluzi ve; -prezena emboliilor sincrone; -consecinele metabolice ale ischemiei tisulare. Determinarea sediului ocluziei se face clinic, n funcie de: -sediul iniial al durer ii; -nivelul lipsei pulsaiilor arteriale; -distribuia i gradul tulburrilor circulato rii; i paraclinic, prin oricare din metodele imagistice non-invazive. 188

- Manual de chirurgie pentru studeni Se mai ine cont de faptul c embolii se localiz eaz preferenial la bifurcaiile arteriale, cel mai frecvent la bifurcaia arterei femu rale comune (35-50% din cazuri)mpreun cu embolii localizai pe arterele poplitee sunt responsabili de un numr dublu de ocluzii embolice fa de cele cu punct de plecare l a nivelul arterelor iliace i aorta (vezi Gherasim & colaboratorii). Tabloul clini c, corelat cu anamneza, poate orienta spre cauza embolic sau trombotic a ischemiei acute: pacienii cu ocluzie trombotic au de obicei istoric anterior de claudicaie, deoarece tromboza acut se dezvolt cel mai frecvent pe leziuni aterosclerotice pree xistente, n timp ce pacienii cu ocluzie embolic sufer, n multe cazuri, de afeciuni emb oligene; instalarea simptomatologiei este mai brusc i evoluia clinic semnificativ ma i rapid n cazul ocluziei acute de origine embolic. O situaie n care clinica nu mai po ate fi orientativ din acest punct de vedere este aceea a pacienilor cu aterosclero z preexistent care sufer la un moment dat o ocluzie arterial embolic; n aceste cazuri se recomand ca explorare paraclinic arteriografia, chiar dac ischemia pare a fi mai probabil de cauz embolic (de principiu, n ocluzia embolic arteriografia nu este nec esar i este necesar n cea trombotic, n vederea stabilirii opiunii terapeutice chirurgi ale). Clinica ischemiei acute realizeaz (dup Haimovici) patru grade posibile de se veritate: -ischemie moderat cu revenirea precoce a pulsului (embolie non-ischemic)2 9% din cazuri; -ischemie avansat, cu recuperare posibil dar numai parial, sindrom po stischemic prezent22%; -ischemie sever, cu gangren i evoluie grav, complicaii metaboli e dac membrul afectat nu este sacrificat28%; -ischemie foarte sever, cu deces rapid , de obicei prin insuficien cardiac acut sau embolie visceral asociat21%. Diagnosticul diferenial se face cu: -tromboza venoas acut la debut nsoit de spasm arterial i durere intens: exist evoluie anterioar cunoscut; -spasmul arterial din intoxicaii (arsen, erg otamin), artrite sau neuropatii periferice (sciatic): durere mai puin violent, durat scurt, asociere cu hiperhidroz. -durerea din cadrul afeciunilor ortopedice sau reum atismale: nu este nsoit de ischemie, nu cedeaz la repaus; -durerea produs de afeciuni ale plexurilor nervoase sau nervilor periferici; -durerea ntlnit n flebitele superfi ciale sau profunde, n limfangite i limfadenite: orientare diagnostic pe criterii cl inice i paraclinice. Ischemia periferic acut persistent, indiferent de cauza sa, dac nu este tratat, evolueaz spre complicaii metabolice asemntoare celor din sindromul de strivire, pe care Haimovici le numete sindrom metabolic mionefropatic. Diferenele ntre metabolismul celular al diverselor esuturi explic de ce suferina ischemic ireve rsibil apare mai precoce n muchi i nervi (6 ore), n timp ce tegumentele rezist viabile mai mult timp. Miopatia ischemic masiv dup ocluzie arterial acut se produce dup aprox imativ 8 ore i se asociaz, de obicei, cu nevrit ischemic; leziunea ischemic muscular d etermin eliberarea n circulaie a mioglobinei, care produce insuficien renal acut prin recipitare n tubi; n fazele tardive, marcate de leziuni celulare profund ireversib ile, apare hiperkaliemie, acidoz metabolic, depresie miocardic i a altor organe (MSO F) prin produi toxici eliberai din aria de necroz ischemic. Dac aceste modificri sunt instalate n toate cazurile dup 8-12 ore (de aceea, intervalul util de dezobstrucie este considerat de 6-8 ore, cu un optim n primele 4-6 ore), n unele cazuri anomali ile metabolice pot aprea i n timpul ischemiei scurte sau revascularizrii precoce (mo artea subit care apare uneori dup declamparea vasului dezobstruat precoce chirurgi cal s-ar datora 189

- sub redacia Eugen Brtucu hiperkaliemiei, acidozei i produilor toxici care sunt ant renai sistemic dup restaurarea fluxului arterial). n absena tratamentului, ischemia acut se complic cu suprainfecia zonelor de gangren ischemic, care evolueaz spre septic emie i deces. Tratamentul medicamentos: -este pregatitor in vederea interventiei chirurgicale; -vizeaza repaos absolut la pat, membrul in pozitie decliva, protec tie impotriva frigului. Obiective: -reechilibrare metabolica si organica: pe baz a ionogramei, ph-ului, deficit de baze si monitorizarea diurezei. -tratamentul d urerii: antialgice majore, petidine sau morfine. -combaterea spasmului arterial: NoSpa sau Xilina. -vasodilatatia colateralelor: pentoxifilina, complamin. -prev enirea extensiei trombozei: tratamentul anticoagulant se instituie de rutin preop erator n obstruciile arteriale acute, pentru a preveni extensia trombusului pe col aterale i fenomenul de no reflow postoperator (lips de reumplere a patului vascula r lezat prin edem celular de reper-fuzie, dac ischemia a fost sever); tratamentul anticoagulant se continu postopera-tor, n funcie de patologia subiacent. Heparina ne fractionata:se administreaza subcutanat in medie 5000 ui la 8-12 ore. Contraindi catiile sunt reprezentate de afectiunile hemoragipare (hemofilie, trombocitopeni e) si afectiunile cu grad crescut de sangerare (ulcer gastroduodenal activ, hemo ragii digestive recente sau in alte sfere). De asemenea, traumatismele majore si insuficienta hepatica severa reprezinta situatii in care administrarea de hepar ina trebuie facuta cu precautie. La administrarea peste 5 zile poate apare si tr ombocitopenie. HGMM (Clexane)sunt performante pentru ca: la aceeasi eficacitate asigura securitate superioara; au risc redus de trombocitopenie; nu necesita nea parat monitorizare de laborator; ofera posibilitatea de a trata pacientii, parti al sau integral la domiciliu. Fiecare HGMM are o farmacocinetica unica si de ace ea nu se recomanda schimbarea lor in timpul tromboprofilaxiei. Doza folosita (me die): 40 mg/zi Clexane sau 5000 ui/ zi Fragmin. Anticoagulante orale (acenocumar ol,warfarina): sunt rar utilizate si in special pentru profilaxia pe termen lung .Necesita supravegherea INR si au risc crescut de sangerare. Pentazaharidele sun t inhibitori inalt selectivi de Xa si sunt folosite in special in chirurgia orto pedica. -medicatie antiagreganta: Dextran si Rheomacrodex. -tratament tromboliti c: Streptokinaza, t-PA, Urokinaza, sub supravegherea timpului de protrombina si a fibrinogenului. Tratamentul chirurgical de dezobstrucie arterial (member salvage ) const n embolectomie (direct sau, mai frecvent, indirect/retrograd Fogarty), de ele cie n obstrucia acut embolic, sau ntr-o combinaie de procedee de extragere a trombusul i, endarterectomie, reconstrucie cu gref i by-pass n obstrucia acut trombotic i trebu efectuat, de principiu, n primele 8 ore de la instalarea ischemiei acute; chiar n acest interval, tratamentul de dezobstrucie nu mai este tentat dac s-au instalat s emnele clinice de ireversibilitate a ischemiei. Haimovici consider c tratamentul d e dezobstrucie se poate face n timp util (early) n primele 8-12 ore i poate fi ncercat cu succes i dup 12 ore (late) dac starea membrului este bun, criteriul major de judeca re a cazului fiind deci cel clinic. Succesul dezobstruciei tardive (noiunea se apl ic mai ales obstruciilor acute embolice, deoarece n cazul obstruciilor trombotice fa ctorul timp nu 190

- Manual de chirurgie pentru studeni este, de fapt, niciodat att de presant) depind e, n afar de starea circulaiei colaterale, de urmtorii factori: -lezare minim a intim ei; -embol i tromb secundar neaderente la intim; -arbore arterial distal patent (fr extensie / migrare a trombusului secundar); -pretratament cu anticoagulante.

ISCHEMIA PERIFERIC CRONIC Este cauzat cel mai frecvent de ateroscleroz, dar aceleai s imptome pot fi produse de o serie de alte boli; Prototipul afeciunilor care deter min ocluzia cronic a arterelor periferice mici este reprezentat de diabetul zahara t, ale crui efecte se intric de multe ori cu cele ale bolii aterosclerotice. Indif erent de etiopatogenie, afectarea obstructiv cronic a vaselor de calibru mare/medi u determin un tablou clinic puin variabil reprezentat n principal de claudicaia cron ic intermitent (durere muscular la efortul de mers). Piciorul diabetic (prototipul afectrii ocluzive cronice a arterelor periferice mici) realizeaz un tablou clinic aparte. Clinica ischemiei periferice cronice este dominat de durerea descris drept claudicaie intermitent (cramp muscular care apare la efortul de mers i dispare la sc urt timp dup oprirea efortului). n funcie de intensitatea acestui simptom cardinal, Leriche i Fontaine cuantific gravitatea obstruciei arteriale cronice astfel: -stad iu I: absena oricrui simptom de ischemie, obstrucia vascular este diagnosti-cat doar prin probe clinice sau paraclinice; -stadiu II: ischemie de efort, claudicaie int ermitent (IIaclaudicaie la peste 200 m de mers, IIbclaudicaie la sub 200 m de mers); -stadiu III: ischemie de repaus fr tulburri trofice; -stadiu IV: ischemie de repaus cu tulburri trofice. Urmtoarele probe clinice au fost imaginate pentru evaluarea gradului sau sediului obstruciei cronice: -proba Buerger const n ridicarea la 60-75 a membrului inferior din poziia de decubit dorsal i efectuarea de micri n articulaiile gleznei i degetelor pn la apariia oboselii; dac fluxul sangvin este deficitar, picio rul devine intens palid, iar venele de pe faa sa dorsal colabeaz; -proba Moskowicz const n ridicarea membrului bolnav la vertical, nfurarea acestuia cu band elastic i rea poziiei 5 minute; dup 5 minute, se pune piciorul pe sol i se desface banda; col oana de snge va cobor pn la nivelul obstruciei, recolornd membrul, mai puin zona afect t; -proba Coscescu const n gratarea membrului bolnav de sus pn jos; n zona irigat, de grafismul este pozitiv, pe cnd n zona neirigat este negativ, pielea lund o tent palid. n caz de suspiciune clinic de obstrucie arterial periferic cronic, investigaiile para linice se ncep cu determinarea indexului gamb-bra [AAI] (vezi metodele de investiga re a patologiei arteriale), pentru confirmarea existenei obstruciei; rezultatele s e cuantific astfel: 191

- sub redacia Eugen Brtucu -AAI<0.9boal arterial periferic, cu urmtoarele corelaii cl co-patologice: ntre 0.9-0.85simptomatologia poate s nu fie prezent, dar angiografia va demonstra modificri ale arterelor periferice n mai mult de 95% din cazuri; ntre 0.84-0.5gradul obstruciei arteriale determin, de obicei, claudicaie; <0.5ischemia est e clinic sever; -AAI ntre 0.9-1.3 este considerat n limite normale, dar, dac simptom atologia clinic este puternic sugestiv pentru ocluzie arterial periferic, trebuie ef ectuate probe de efort, care sunt considerate pozitive dac n cursul lor AAI scade cu mai mult de 20%; -AAI peste 1.3 este sugestiv pentru calcificare vascular i man dateaz la investigaii aprofundate. Investigaia recomandat n caz de AAI ce semnific obs trucie arterial este echografia Doppler a vaselor periferice, cel mai bine duplex Doppler; aspectul normal al undei arteriale periferice (vezi metodele de investi gare a patologiei arteriale) se modific n obstrucia arterial cronic astfel: dispariia mai nti a fluxului retrograd din diastola precoce, apoi diminuarea peak-ului sisto lic i creterea fluxului anterograd din diastola tardiv. Forme etiologice: a) Ocluzi a periferic cronic non-aterosclerotic: este reprezentat n principal de boala Takayasu i boala Buerger. Boala Takayasu (o form de arterit cu celule gigante) este o entit ate patologic rar (mai frecvent n Extremul Orient), care se ntlnete ndeosebi la femei nere ntre 20-40 de ani i afecteaz mai ales originea aortei, asociind, la afectarea vascular inflamatorie, stenoze i anevrisme ale aortei i ramurilor sale; clinic se c onstat absen a pulsului uni sau bilateral, semne de ischemie cerebral, amauroz tranzit orie, crize de angor, angor abdominal, HTA renal, etc.; se trateaz conform princip iilor genera-le de tratament al vasculitelor. O arterit particular giganto-celular este reprezentat de boala Horton (arterit temporal unilateral caracterizat prin cefal ee pulsatil, fotofobie, pierdere parial sau complet a vederii de partea afectat, dure ri intense spontan i la palparea arterei temporale ngroate situate la 1-2 cm anteri or de tragus, scdere ponderal, astenie, anorexie, febr, transpiraii). Boala Buerger (tromangeita obliterant) este o vasculopatie imflamator-proliferativ segmentar, cu evoluie de obicei autolimitat, care apare mai ales la pacieni tineri, de sex mascul in, fumtori. Manifestarea clinic cardinal este durerea iar sanciunea nu este dect rar eori chirugical, deoarece afectarea vascular este distal i difuz; uneori, se recurge cu succes la simpatectomie chirurgical. b) Ocluzia periferic cronic aterosclerotic: dei ateroscleroza periferic este un proces difuz, leziunile severe (simptomatice) tind s fie discrete, determinnd simptomatologie cu o anumit localizare. Obstrucia cr onic aortoiliac (sindromul Leriche) determin claudicaie de coaps i o simptomatologie p articular care const n absena pulsului femural bilateral, impoten sexual, diminuarea p lozitii i atrofie cutanat i muscular la membrele inferioare; din cauza caracterului cr onic al ocluziei, determin foarte rar gangren; exist, n schimb, perioade de agravare a simptomatologiei descrise, iar o complicaie grav, de obicei letal, este tromboza rea arterelor renale prin extensie proximal. 192

- Manual de chirurgie pentru studeni Opiunile terapeutice inculd by-pass-ul aortof emural (ca prim alegere), procedee de by-pass extraanatomic, endarterectomie n une le cazuri. Obstrucia cronic femuropoplitee determin claudicaie de gamb, iar opiunile t erapeutice includ endarterectomie, by-pass, diverse procedee de angioplastie. De oarece, n afar de ateroscleroza care produce obstrucie mecanic, n apariia ischemiei pe riferice cronice ateroscerotice mai par a fi implicai i o serie de factori care de termin creterea tonusului simpatic, cu spasm vascular (mecanism intricat cu mecani smul aterogenezei), denervarea simpatic chirurgical este de multe ori un tratament adjuvant cu rezultate bune n aceast afeciune, indiferent de localizarea procesului patologic. A. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL CELOR 2 CAUZE PRINCIPALE DE OCLUZIE ART ERIAL PERIFERIC CRONIC ENDARTERIT OBLITERANT ATEROSCLEROTIC CLINIC -afecteaz predomina t brbai aflai n jurul vrstei de 60 de ani; -sunt afectate preponderent vasele de cali bru mare i mijlociu. -leziuni continue; contur arterial moniliform (neregulat); A RTERIOGRAFIC -leziuni asimetrice, mai avansate la mebrul afectat; -circulaie cola teral bine dezvoltat, cu desprin-dere a colateralelor n unghi drept din axul princi pa.l TROMBANGEIT OBLITERANT -afecteaz predominant brbai tineri ntre 20-40 de ani, mari fumtori; -sunt interesate arterele mici i mijlocii. -leziuni segmentare (las segme nte arteriale interpuse sntoase;) poriunile arteriale afectate; -prezint perei netezi , subiri, filiformi, cu aspect de pierdere n ploaie spre extremiti; -leziuni frecvent simetrice; -reeaua colateral este format din vase subiri care se rsfir n unghi ascuit n trunchiul principal.

c) Ocluzia periferic cronic a vaselor mici este cauzat mai frecvent de diabetul zah arat i realizeaz tabloul clinic al piciorului diabetic; aceast patologie nu are san ciune chirurgical dect n situaiile de acutizare (cura chirurgical a ulcerelor i a alto leziuni ale piciorului diabetic). Tratament: Profilactic: limitare a fumatului, alimentaie raional (diminuarea raiei de lipide i glucide), evitare a infeciilor gener ale, tratament corect al tarelor asociate (diabet, HTA), medicaie profilactic cu a ntiagregante i antilipidemiante n cazul persoa-nelor peste 50 de ani care prezint f actori de risc. Curativ: a)Tratamentul medical: -igienodietetic: interzicerea fu matului i alcoolului, alimentare raional, evitarea expunerii la frig i umezeal, nclm mbrcminte adecvat i comod, igien corespunztoare local; eventual reorientare profes 193

- sub redacia Eugen Brtucu -fizioterapic: gimnastic medical, bi carbogazoase, cure te rmale (Tunad, Buzia, Vatra Dornei); b)Tratamentul chirurgicalindicat n stadiile IIIIV de boal, recurge la una din urmtoarele trei grupe mari de intervenii: -operaii fu ncionale: simpatectomie lombar sau toracic, splanhnicectomie, suprarenalectomie (ut il mai ales n trombangeit), combinaie a acestora; -operaii reconstructive: angioplast ie (aplicare de patch arterial), pontaj (by-pass cu autogref din safena proprie s au cu protez din material sintetic), trombendarterectomie, rezecie arterial segment ar (restabilire a continuitii cu autogref sau protez), etc.; -operaii de necesitate: a mputaii, necrectomii, neurotomii antalgice.

RECOMANDRI BIBLIOGRAFICE L. Gherasim, Doina DimulescuBolile arterelor periferice, M edicina Intern vol. II sub redacia lui L. Gherasim,Editura Medical, Bucureti, 1996; D. VasilePatologia chirurgical a arterelor, Chirurgie-vol. II sub redacia lui Al. Pricu, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1994; T. Ptracu, I. Vereanu-Artere, Chirurgie general sub redacia lui N. Angelescu i P. D. Andronescu, Editura Medical, Bucureti, 20 00; Andercou, Marina Pcescu-Patologia sistemului arterial, Tratat de patologie chi rurgical sub redacia lui N. Angelescu, Editura Medical, Bucureti, 2001; Richard M. Gr een, Kenneth Ouriel-Peripheral arterial Disease, Schwartzs Principles of Surgery-6t h Edition. McGraw-Hill Inc., New York, 1994; David C. Sabiston Jr.M.D., Mark G. Davies M.D., Thomas J. Fogarty M.D., H. Kim Lyerly M.D., H. Brownell Wheeler M.D .-Disorders of the arterial System, Sabistons Textbook of Surgery-15th Edition. W. B. Saunders Company, Philadelphia, 1997; S.Simion, B.Mastalier-Patologie chirurg icala-pentru studentii anului al 4- lea, Editura Carol Davila 2002; Imparato, A. M., Spencer, F.C.-Peripheral Arterial Diseases.In: Schwartz. Principles of Surge ry. Ed.Mc Graw-hill, New York, 1979, 907-84 ; Sabiston, D.C., and all.-Aneurysms .In: Davis-Christopher. Textbook of Surgery. Ed. Saunders, Philadephia, 1977, 18 79-1918; 194

- Manual de chirurgie pentru studeni BOLI VENOASE tefan Neagu, Radu Costea I. II. III. IV. V. Tromboza venoas superficial i profund. Sindromul posttrombotic. Limfedemul. Varicele (hidrostatice, simptomatice). Varicocelul. I. TROMBOZA VENOAS SUPERFICIAL I PROFUN D

Este un proces de coagulare intravascular, care afecteaz sistemul venos nsoit de o r eacie inflamatorie a peretelui venos. Se utilizeaz i alte denumiri cum ar fi: tromb oflebit, flebit, flebotromboz. Termenul care corespunde cel mai exact leziunilor an atomopatologice i care definete i complicaia major a bolii este cel de boal tromboembo lic. Etiopatogenia recunoate factori favorizani i factori determinani. Factorii favor izani sunt endogeni (vrsta peste 60 ani, sexul feminin i ereditatea) i exogeni (alim entaia hiperlipidic; traumatismele; medicaia cu anticoncepionale, diuretice, vitamin a K; stresul). Factorii determinani sunt: leziunea parietal venoas (traumatisme ext erne, cateterizri, compresiuni); staza venoas (repaus prelungit la pat dup traumati sme sau operaii, stri de hipovolemie, obezitate, insuficien cardiac) i hipercoagulabil itatea (trombocitoze, poliglobulii, trombopatii, meteorism abdominal prelungit, postpartum, cancere) realiznd triada VIRCHOW. Sediul obinuit de debut al trombozei este la nivelul venelor gambiere i al venelor pelvine. Se descriu patru etape n f ormarea trombusului: 1.trombusul alb plachetar; 2.trombusul rou (mixt); 3.retracia cheagului; 4.trombusul fibrinos organizat. Riscul maxim de embolie este n etapel e 1 i 3, respectiv la 212 zile postoperator pentru prima etap i 812 zile postoperator pentru etapa a treia, momente n care desprinderea trombusului de pe peretele ven os este frecvent. O dat format, tendina trombusului este de extindere n axul venos p rofund, cu blocarea fluxului venos i creterea presiunii distal de obstacol. Aceast a duce la apariia edemului extremitii respective, care poate fi foarte mare n caz de extindere a trombozei la venele iliace sau vena cav inferioar. n tromboza localiza t la nivelul sistemului venos superficial, fluxul profund nefiind afectat, nu se produce edem, dar pot fi importante fenomenele inflamatorii periflebitice putnd e volua pn la procese supurative. n tromboza venoas superficial riscul emboliei este fo arte mic spre deosebire de tromboza profund. Simptomatologia recunoate semne gener ale: febr peste 38C (semnul MICHAELIS) i care nu scade la antibiotice; pulsul accel erat progresiv crtor (MAHLER); nelinite, agitaie. Semne locale: durerea sub form de ate sau crampe gambiere; tegumente destinse, lucioase i mpstare profund a gambei sem n al edemului subfascial. Diametrul gambei interesate este mai mare ca cel al ga mbei indemne, o diferen mai mare de 2 cm fiind sugestiv pentru tromboflebit. Alte se mne: semnul PRATT ven pretibial dilatat (ven santinel); semnul TSCHMARKE durere la resia gambei; semnul HOMANS durere la flexia dorsal pasiv a piciorului (explicat pr in compresia venelor profunde secundar alungirii muchilor posteriori); semnul LOWE NBERG durere n gamb la compresia cu maneta tensiometrului la presiune peste 10 cm H g; semnul RIELANDER durere n regiunea inghinal; semnul LOUVEL durere la tuse la ni velul membrului inferior; durere n loja muchilor adductori; 195

- sub redacia Eugen Brtucu semnul MEYER durere medial de tibie la 10 cm sub articu laia genunchiului. Formele clinice se pot clasifica dup mai multe criterii. Dup evo luie se descriu forme: supraacute, acute, subacute, latente (cronice) i recidivate . Dup sistemul venos afectat: forme superficiale i profunde. Dup topografie: trombo flebita membrului inferior (cea mai frecvent); tromboflebita membrului superior; tromboflebita unor vene viscerale: v. port (pileflebit), v. splenic, v. renal, vv. p elvine; tromboflebita migratorie TROUSSEAU (paraneoplazic, n boala BRGER, infecii de focar, ricketsioze). Dup localizare: tromboza gambier cu mpstarea gambei, dar fr ede prea mare; tromboza popliteo-femural cu edem pn la genunchi; tromboza ileo-femural cu edem alb al gambei i coapsei (flegmatia alba dolens); dac drenajul venos este n totalitate afectat se asociaz ischemie prin spasm arterial, tegumentele devenind reci i cianotice (flegmatia coerulea dolens); tromboza extins la venele iliace int erne (hipogastrice) se manifest cu dureri n etajul abdominal inferior, dureri lomb are, dureri rectale, disurie, retenie de urin, accentuarea desenului venos superfi cial deasupra arcadei inghinale; tromboza venei cave inferioare se manifest cu ed eme bilaterale ale membrelor inferioare, circulaie colateral de tip cavo-cav, scder ea TA. Explorrile paraclinice care se practic pentru a obiectiva starea sistemului venos superficial i profund sunt: echografia doppler, flebografia, scintigrafia cu fibrinogen marcat cu iod radioactiv. Complicaiile care pot aprea n cursul evoluie i trombozelor venoase sunt: embolia pulmonar, gangrena venoas, sindromul posttromb otic (care este o complicaie a trombozei venoase profunde) i insuficiena venoas cron ic (care definete n special o complicaie a trombozei superficiale). Embolia pulmonar este complicaia cea mai grav a trombozelor venoase. Se produce n urma detarii unui tr omb din sistemul venos, care ajunge n cordul drept i de aici n sistemul arterial pu lmonar. n funcie de mrimea trombusului embolia poate fi masiv cu hipoxemie rapid pro gresiv, sincop i exitus n cteva minute. Sunt citate cazuri n care s-a intervenit chiru rgical n urgen maxim i s-a realizat dezobstrucia arterial pulmonar, bolnavii rmnnd ele neurologice severe. Dac embolia intereseaz ramuri arteriale pulmonare mai mici , se produce o cretere a presiunii arteriale pulmonare, cu staz venoas i insuficien ca rdiac dreapt. Se produce reflex i o arteriolo- i bronhoconstricie care pot duce la as fixie i exitus. Originea cea mai des incriminat este o tromboflebit de gamb, coaps sa u cu localizare pelvin, riscul maxim fiind ntre 8 i 12 zile postoperator. Mobilizar ea trombuilor se produce la creterea brusc a presiunii venoase (cum se ntmpl n cazul m bilizrii tardive postoperatorii), prin contracii musculare brute, strnut, defecaie. D up mrime trombuii sunt: mici (sub 1 mm, microtrombui care devin microemboli); medii (2-3 mm diametru) i mari (1-1,5 cm diametru i lungime pn la 20-30 cm). Riscul de apa riie a unei embolii pulmonare este mai mare n interveniile urologice, ortopedice, g inecologice, chirurgicale, dup anticoncepionale, la pacienii cu diabet, HTA, poligl obulie, deshidratare, sau dup infarcte miocardice neanticoagulate. Simptomatologi a. Debutul este brutal (aa numitul fulger pe cer senin) cu anxietate, durere toraci c precordial sau retrosternal violent, dispnee, tahicardie, cianoz i deces n cteva mi e n formele masive sau care evolueaz cu oc cardiogen. n formele medii, evoluia este s pre infarct pulmonar, mici hemoptizii i dispnee. Obinuit evolueaz cu febr pn la 38C i vrsat pleural moderat, care se menine pn la 2 sptmni. Examenul membrelor inferioare de eleaz semnele trombozei venoase profunde. Explorri paraclinice specifice pentru di agnostic sunt: echografia cardiac care evideniaz dilatarea inimii drepte i a arterei pulmonare cu reducerea umplerii cavitilor stngi; scintigrafia pulmonar cu microagre gate de serumalbumin marcate cu Tc99 corespunztor zonelor reci 196

- Manual de chirurgie pentru studeni neperfuzate din teritoriului embolizat; angi ografia pulmonar care indic nivelul obstruciei arteriale i care este util n caz de int ervenie chirurgical. Diagnosticul diferenial se face cu embolia gazoas sau grsoas (alt context etiologic), infarctul miocardic, anevrismul disecant de aort, alte afeciu ni pleuro-pulmonare. Formele clinice neletale, netratate corect se complic cu hip ertensiune arterial pulmonar cronic prin obliterarea ramurilor arterei pulmonare. T ratamentul trombozei venoase este profilactic i curativ. Tratamentul profilactic vizeaz persoanele cu risc crescut trombogen, care urmeaz s suporte intervenii chirur gicale majore (n special ortopedice, urologice, ginecologice, oncologice) sau car e sunt imobilizate perioade mai lungi la pat. Se folosesc heparinele cu mas molec ular mic (Fragmin, Fraxiparin, Clexan, Clivarin, Inohep), tratamentul ncepnd preoper ator i continuat postoperator 7, 14, 30 zile sau mai mult n funcie de situaie. Se va urmri concomitent echilibrarea corect volemic i hidroelectrolitic, pentru a preveni creterea vscozitii sngelui i mobilizarea precoce postoperator prin micri pasive i ac n cazul operaiilor lungi i al bolnavilor obezi cu varice se indic utilizarea ciorap ilor elastici sau a bandajelor compresive pre-, intra- i postoperator pn la reluare a mobilizrii. De asemenea n cursul operaiei se recomand ca planul membrelor inferioa re s fie mai sus dect planul abdomenului pentru a uura ntoarcerea venoas. Tratamentul curativ este medical i chirurgical. Tratamentul medical este tratamentul anticoa gulant heparinic n formele gambiere i cel fibrinolitic n formele iliofemurale. Hepa rina se administreaz 5000 U.I iv. n bolus urmat de 500-1000 U.I./or iv. timp de 7-1 0 zile. Se asociaz anticoagulante dicumarinice (Trombostop) 1-2 tb/zi, urmrind ind icele de protrombin care trebuie s scad la 20-30% i s se menin la aceast valoare pe t durata tratamentului, care va fi de 3 pn la 6 luni. Tratamentul heparinic izolat ( fr dicumarinice) se urmrete cu timpul de coagulare care trebuie s fie la 2-3 ori mai mare dect normalul. Tromboflebita gambier impune repaus la pat cu membrul afectat ridicat 30-40 cm. fa de orizontal. Se asociaz terapie antiinflamatorie i analgezic. Tr atamentul fibrinolitic cu strepto- sau urokinaz se aplic n formele iliofemurale. Se administreaz doz de atac 250.000 U.I. n 30 minute, apoi 100.000 U.I./zi n perfuzie timp de 6 zile, apoi heparin 500-1000 U.I./or iv. i dicumarinice. Terapia fibrinoli tic prezint risc important de reacii alergice (pn la oc anafilactic), de hemoragii i e bolii pulmonare prin mobilizarea de trombi. Datorit acestor riscuri fibrinoliza e ste contraindicat la bolnavi peste 65 de ani (risc de hemoragie cerebral), la boln avii cu ulcer gastric sau duodenal i la cei operai recent. Tratamentul chirurgical . n formele iliofemurale, n primele 10 zile de evoluie se poate face trombectomie c hirurgical. Trombectomia iliac profund se face sub anestezie local. Se descoper vena femural interesat de procesul patologic i se practic trombectomie prin fogartizare ( se trece sonda FOGARTY n iliac deasupra trombusului i se retrage cu balonaul umflat) . n cursul manevrei bolnavul expir forat cu glota nchis (manevra VALSALVA) pentru a mp iedica trecerea trombusului n vena cav i riscul de a ajunge n arterele pulmonare. Tr atamentul complicaiilor. 1.Tratamentul emboliei pulmonare este n funcie de stadiu: stadiul I (cu simptomatologie redus): Heparin 5000 U.I. la 4 ore 6-10 zile sau hep arin fracionat 10-14 zile, urmate de dicumarinice per os 3 luni; stadiul II (anxiet ate, tahipnee): strepto- sau urokinaz, embolectomie Trendelenburg sau cu circulaie extracorporeal; stadiul III (dispnee + colaps): angiografie de urgen, fibrinoliz sa u dac obliterarea a.pulmonare depete 50% se impune embolectomia chirurgical; stadiul IV (oc cardiogen i dispnee accentuat) i stadiul V (oc i respiraie CHEYNESTOCKES): inte venie imediata. Tratamentul chirurgical clasic (imaginat de TRENDELENBURG i aplica t prima dat cu succes de KIRSCHNER n 1919) const n toracotomie, descoperirea a.pulmo nare i extragerea embolului prin arteriotomie. Mai recent radiologia intervenional realizeaz introducerea unor sonde percutan prin sistemul cav n cordul drept i a.pul monar cu aspirarea embolului sau distrugerea lui cu laser sau prin liz. 197

- sub redacia Eugen Brtucu n toate cazurile se asociaz oxigenoterapie, analgezia (un eori cu opiacee), miofilin n caz de bronhospasm (asociat reflex). n caz de oc se ar e n vedere faptul c volemia este normal, evitnduse suprancrcarea volemic. n cazurile re heparinoterapia este contraindicat sau n emboliile pulmonare recidivante, se po t practica ligaturi ale venelor femurale sau ale cavei inferioare distal de vene le renale pentru a preveni migrarea trombilor. Se mai pot folosi filtre tip umbr el endovenoase MOBIN-UDIN sau GREENFIELD care permit trecerea sngelui oprind embol ii. 2.Tratamentul sindromului posttrombotic. Foarte important n acest context est e repausul i drenajul postural (decubit dorsal n cursul zilei de 2-3 ori cu membre le inferioare pe plan nclinat ridicate 30-40 cm). n ortostatism se recomand compres ie cu ciorap elastic sau fa elastic. Se asociaz uneori tratament antiinflamator (Dic lofenac, Fenilbutazon, etc.). Nu se recomand tratament diuretic care prin deshidra tare i hemoconcetraie favorizeaz tromboza. FORME PARTICULARE DE TROMBOFLEBIT 1.Tromb oflebita migratorie intereseaz venele superficiale n mod alternativ i recidivant de unde i numele. Poate fi semn relevator pentru: infecii de focar (dentare, sinusal e, apendiculare, etc.), neoplazii (sindrom paraneoplazic TROUSSEAU), colagenoze, trombangeita obliterant BUERGERWINIWARTER. Tratamentul este etiologic (rezolvare a infeciei de focar, tratamentul neoplaziei, etc.) i patogenic (tratament anticoag ulant i antiinflamator). 2.Tromboflebita membrului superior (PAGET - SCHROETER) s e realizeaz prin tromboza acut a venelor axilare sau subclaviculare. Poate fi prim itiv (n special la tineri n urma unui efort fizic important) sau secundar unui obsta col axilar (tumoral, adenopatie, cicatrici) sau dup cateterizarea v. bazilice pen tru msurare PVC sau terapie endovenoas, radioterapie, traumatisme, boli trombogene (hiperplachetoz, policitemie, etc.). Diminuarea fluxului venos duce la edem al m embrului superior, tegumente marmorate, dureri la palpare. Diagnosticul clinic e ste confirmat prin echo-doppler, flebografie, scintigrafie cu fibrinogen marcat radioactiv. Tratamentul este etiologic n formele secundare i patogenic cu anticoag ulante, antiinflamatorii, fibrinoliz, trombectomie. 3.Tromboflebita venei porte ( pileflebita). Poate aprea la nou nscut n urma unei tromboflebite septice a venei om bilicale i la adult n cadrul hipertensiunii portale, a unui proces septic abdomina l, a unei afeciuni hematologice sau cu etiologie neprecizat. Simptomatologia este dominat de dureri abdominale, febr i ileus intestinal. Rareori se poate produce inf arct intestinal. Tratamentul este etiologic i patogenic. 4.Tromboza venelor supra hepatice (sindromul BUDD-CHIARI) se manifest clinic prin hepatomegalie, ascit i ins uficien hepatic. Poate fi secundar unei stenoze congenitale sau unei afeciuni hiperco agulante (policitemia vera). Tratamentul const n practicarea derivaiile portocave i mai recent a angioplastiilor percutane transluminale cu plasarea unui stent. 5.T romboflebita pelvin apare ca o complicaie a unor procese septice pelvine la femeie (inflamaii anexiale, avort septic, endometrite) sau a unor procese tumorale geni tale (utero-anexiale la femeie sau veziculo-prostatice la brbat).

II. SINDROMUL POSTTROMBOTIC Aproximativ 50% din tromboflebitele profunde se comp lic tardiv cu leziuni trofice avansate care definesc sindromul posttrombotic: ede m, celulit indurativ, dermatit ocr, ulcer de gamb. Este cauza principal de insuficien noas cronic, secundar creterii presiunii venoase, aceasta mai putnd fi determinat i de varicele hidrostatice, malformaii venoase congenitale i fistulele arteriovenoase. Persistena obstruciei vasculare i recanalizarea cu afectarea valvulelor venoase su nt elementele fiziopatogenice care definesc sindromul posttrombotic. Hipertensiu nea venoas afecteaz retrograd venulele i sistemul capilar rezultnd extravazarea lich idian i a proteinelor n spaiul interstiial, ceea ce afecteaz oxigenarea i metabolismul tisular. Peretele capilar alterat permite extravazarea i a unor hematii care, pri n degradare, elibereaz 198

- Manual de chirurgie pentru studeni hemosiderin. Aceasta determin pigmentarea brun a tegumentelor realiznd dermatita ocr caracteristic. Mersul realizeaz creteri ale pre siunii venoase de la 100 mmHg n repaus la 130-140 mmHg, ceea ce duce la ischemie i durere la mers, genernd claudicaia venoas. Leziunile cele mai avansate se produc aco lo unde presiunea venoas este maxim la nivel perimaleolar i gambier inferior. n diag nosticul sindromului posttrombotic, pe lng examenul clinic care este concludent, s e pot realiza explorri paraclinice: echografia Doppler, care vizualizeaz direct si stemul venos superficial i profund, i flebografia care vizualizeaz exact obstruciile i starea sistemului venos. Tratamentul sindromului posttrombotic este un tratame nt cronic permanent, bolnavul trebuind s fie pregtit psihologic n acest sens. n trat amentul edemului posttrombotic se recomand purtarea permanent n cursul zilei a cior apilor elastici, evitarea ortostatismului i a mersului prelungit i ridicarea frecv ent (cel puin de 2 ori pe zi cte 30-60 minute) a membrelor inferioare deasupra nive lului cordului. Tratamentul medicamentos este adjuvant i const n flebotonice: vitam ina E, rutosid, tarosin, detralex. Cnd exist fenomene inflamatorii evidente se aso ciaz tratament antiinflamator. Tratamentul chirurgical urmrete restabilirea unui fl ux venos normal prin diferite intervenii reconstructive, suprimarea refluxului i e xtirparea unor vene nefuncionale. III. LIMFEDEMUL Limfedemul este definit prin ac umularea de lichide n esuturile membrelor datorit insuficienei drenajului limfatic. Etiopatogenie. Limfedemele primare sunt generate de agenezia, hipoplazia sau obs trucia vaselor limfatice. Ele pot apare n: sd. TURNER, sd. NOONAN, limfoangiomioma toz. Femeile sunt afectate mai frecvent dect brbaii (3/1). Dup momentul instalrii, lim fedemele primare pot fi: congenitale (apar rapid dup natere, dac sunt i ereditare re alizeaz boala MILROY), precoce (apar ntre pubertate i a treia decad de via) i tardive debut dup 35 de ani). Limfedemele secundare apar n situaii variate, prin afectarea vaselor limfatice iniial normale: tumori maligne (cancer de prostat, limfoame), li mfangite repetitive infecioase (cu streptococ hemolitic sau stafilococ; filarioz n r egiunile tropicale i subtropicale), intervenii chirurgicale care includ extirparea ganglionilor limfatici (chirurgia neoplasmelor mamare, chirurgia neoplasmelor p elvine), radioterapie i alte situaii rare (tuberculoz, dermatit de contact, limfogra nulomatoz, artrit reumatoid). Staza venoas determin creterea permeabilitii capilare, cerea limfei n interstiii i prin insuficiena drenajului limfatic, apariia edemului cr onic. In general bolile cardiace i renale determin edeme bilaterale, iar cauzele l ocale induc edeme unilaterale. Simptomatologie. Instalarea edemului se face de o bicei treptat i este nedureroas, pacientul reclamnd o stare de discomfort local i ma i ales fiind alarmat de creterea de volum a membrului afectat. In fazele iniiale e demul este moale, semnul godeului este prezent, localizat la nivelul piciorului i cu tendin de extensie la ntregul membru inferior (afectare centripet). Pielea este alb, ntins i subire. Edemul cedeaz parial n clinostatism, este accentuat n timpul zi se reduce noaptea, dar niciodat complet. Odat cu evoluia n timp, edemul devine dur, lemnos, semnul godeului dispare, membrul afectat i pierde forma normal, pielea rmne a lb, dar devine scleroas i ngroat. In aceast faz limfedemele secundare pot asocia semn le bolii de baz. Examenele paraclinice ncearc s identifice etiologia bolii. Ecografi a abdominal i pelvin i tomografia computerizat sunt utile pentru identificarea unor n eoplazii. Limfoscintigrafia const n injectarea subcutanat de coloid marcat cu iod s au techneiu n esuturile distale ale membrului afectat. Limfoangiografia necesit izol area unui vas limfatic distal (uneori dificil de realizat) i introducerea unei su bstane de contrast. In limfedemele primare vasele limfatice sunt absente sau hipo plazice. In limfedemele secundare traiectele limfatice sunt dilatate i nivelul ob struciei poate fi detectat. Msurarea albuminei n lichidul interstiial evideniaz nivele de peste 1,5 g%. Diagnosticul este clinic i include elemente de anamnez i examen l ocal. 199

- sub redacia Eugen Brtucu Diagnosticul diferenial se face cu lipodistrofia membrel or inferioare afeciune bilateral, fr modificri posturale, fr afectarea piciorului i a ticulaiilor i cu nivele de albumin n lichidul interstiial sub 1 g%. Tratament. Exist l imitri semnificative anatomice i fiziologice n tratamentul limfedemului. Reducerea edemelor este mai puin eficace dect n celelalte situaii datorit persistenei proteinelo r n interstiii. Din punct de vedere anatomic, dezvoltarea proceselor de fibroz prod uce modificri ireversibile n esuturile subcutanate. Obiunile terapeutice se adreseaz limitrii edemului, meninerii integritii tegumentare i prevenirii complicaiilor: celuli ta i limfangita. Metodele mecanice includ drenajul postural, exerciiile fizice, ap licarea de ciorapi elastici. Regimul dietetic vizeaz scderea ponderal i restricia hid rosalin, innd cont i de faptul c administrarea de diuretice nu este eficient, aceasta inducnd modificri electrolitice nedorite. Apariia infeciilor impune tratament energi c cu antibiotice administrate intravenos. Eczema, complicaie relativ frecvent , rsp unde la aplicaii de topice cortizonice. Prevenirea i tratarea infeciilor fungice es te un obiectiv permanent. Tratamentul chirurgical este rezervat cazurilor de lim fedem foarte voluminos. S-au folosit diferite procedee chirurgicale: drenaje spr e zone sntoase, excizii tegumentare i ale esuturilor subcutanate afectate, grefe de piele sntoas. Rezultatele sunt dezamgitoare. In ultimul timp s-au elaborat tehnici d e anastomoz limfo-venoas, rezultatele promitoare urmeaz s fie validate n timp. IV. VAR CELE Varicele reprezint dilataia i alungirea venelor superficiale, modificare morfo logic cauzat de o presiune venoas crescut. Etiopatogenie. Varicele pot fi: congenita le (rare, de tip disembrioplazic: sindrom KLIPPEL-TRENAUNAY-WEBER care asociaz va rice cu alungirea hipertrofic a membrului i cu angiom plan tuberos; sindromul PARK SWEBER n care exist fistule arterio-venoase congenitale mari i angiom venos caracte rizat printr-o dezvoltare n exces a reelei venoase cu trei aspecte: angiom venos s implu, angiom venos cavernos i angiomul venos racemosus n care exist i fistule arter io-venoase) primitive sau primare sau eseniale (cele mai frecvente): fr o cauz cunos cut, dar cu factori favorizani; secundare, care pot fi: posttrombotice (cel mai fr ecvent), prin compresiuni determinate de formaiuni tumorale, prin retracii scleroa se postradioterapie, prin cicatrici vicioase i dup traumatisme ale venelor. Varice le primitive, eseniale sau primare se mai numesc i hidrostatice, factorul principa l fiind presiunea hidrostatic crescut de la nivelul circulaiei venoase. Presiunea h idrostatic datorat gravitaiei este un factor esenial n apariia varicelor, persoanele c are efectueaz activiti sedentare sau cu efort fizic important static (halterofili) fiind mai predispuse la dezvoltarea varicelor. Se adaug factori generali: obezita tea, sarcinile repetate, activitatea n mediu cu temperatur crescut, avitaminozele. n apariia varicelor eseniale mai sunt incriminate modificri biochimice ale fibrelor de colagen i elastin ale pereilor venelor, aceasta explicnd asocierea frecvent a vari celor cu boala hemoroidal, hernii i piciorul plat. Morfopatologie. Venele devin di latate i alungite alctuind pachete varicoase sistematizate pe axul safen intern sa u extern sau nesistematizate. Microscopic se constat o fleboscleroz cu displazia es utului conjunctiv i alterare a miocitelor contractile. n timp se asociaz un proces inflamator sclerozant al esutului perivenos ce intereseaz i limfaticele superficial e. n interiorul venelor dilatate se poate produce tromboz care se poate nsoi de reaci e inflamatorie mai mult sau mai puin important, ceea ce explic diferitele denumiri folosite: flebotromboz (inflamaie mai redus) sau tromboflebit (inflamaie important). T egumentele supraiacente sunt modificate n urma hipoxiei i tulburrilor metabolice lo cale, producndu-se dermita ocr varicoas i n final ulcerul trofic varicos. Acesta din urm poate degenera epiteliomatos. Fiziopatologie. Staza sngelui n ortostatism duce la deschiderea i insuficiena valvular ostial a v.safene interne i refluxul sanguin la nivelul crosei din sistemul venos profund n cel superficial. n timp v.safen mare s e dilat i se alungete, devine varicoas. Se produc varice superficiale adiacente safe nei. Creterea presiunii n sistemul venos superficial determin dilatarea comunicante lor cu sistemul venos profund, care devin astfel incontinente, permind refluxul di n 200

- Manual de chirurgie pentru studeni sistemul venos profund i pe calea comunicante lor. n timp se produce i o suprancrcare a sistemului venos profund, aprnd insuficiena enoas mixt (superficial i profund). Simptomatologia varicelor este n funcie de etapa d evoluie a varicelor. Distingem trei etape evolutive: etapa prevaricoas, etapa var icelor constituite i etapa complicaiilor. n etapa prevaricoas, bolnavul acuz greutate n gambe la mers sau ortostatism, dureri, edem perimaleolar sau gambier accentuat vesperal i care cedeaz n clinostatism i mai evident la ridicarea membrelor inferioa re la 30-40. n etapa varicelor constituite simptomatologia devine mai evident i apar semnele locale care definesc boala: dilataii venoase sinuoase superficiale, mai mult sau mai puin sistematizate, la nivelul venelor safene. n etapa complicaiilor a par manifestrile acestora, care pot fi: trofice (dermatit ocr, ulcerul trofic varic os), inflamatorii (flebit varicoas) i traumatice (ruptura varicelor cu hemoragii un eori importante). Clasificarea varicelor Dup topografie, varicelor se pot mpri n: var ice tronculare sistematizate pe venele safene; (fig. 1) varice ale colateralelor venelor safene (nesistematizate) (fig.2) varice n teritoriul unor vene perforant e. Fig. 1. Varice tronculare sistematizate (colecia seciei clinice chirurgie 2 SUUB) 201

- sub redacia Eugen Brtucu -

Fig. 2. Varice nesistematizate (colecia seciei clinice chirurgie 2 SUUB) Varicele trebuie distinse de teleangiectazii, care sunt vene intradermice dilatate cu dia metru de pn la 1 mm (mai frecvente la femei la nivelul coapsei) i de venele reticul are care sunt vene subdermice dilatate pn la 4 mm diametru i care nu se percep palp ator. Clasificare HACH a insuficienei venei safene mari recunoate 4 grade: gradul I caracterizat prin reflux numai la nivelul valvulei ostiale a venei safene mari cu dilatarea acesteia la nivelul triunghiului Scarpa; gradul II dilatarea venei safene pn la nivelul genunchiului; gradul III dilatarea venei safenei mari i la ni velul gambei; gradul IV dilatarea venoas depete maleola intern. La nivelul coapsei se poate observa relativ constant o ven care traverseaz oblic faa intern a coapsei, fcnd legtura ntre v.safen mare (magna) i v.safen mic (parva) numit vena GIACOMINI. Examina ea clinic a sistemului arterial este obligatorie pentru a ne asigura c nu exist o a rteriopatie asociat care s contraindice intervenia chirurgical pentru varice. Interv enia chirurgical pentru varice n condiiile existenei unei arteriopatii ischemice poat e precipita o criz de ischemie acut n teritoriul respectiv. n 1994 un grup internaion al de consens a stabilit la Congresul de la Mani (Hawai) un scor al disfunciei ve noase cronice la bolnavii cu varice ale membrelor inferioare. Acest scor se baze az pe 3 criterii: anatomic (fiecare segment interesat constituind 1 punct), clini c i de incapacitate. Scorul clinic ia n consideraie 9 parametrii: durerea (0 absent, 1 moderat, nu necesit analgezice, 2 sever, necesit analgezice); edemul (0 absent, uor, moderat, 2 sever); claudicaia venoas (0 absent, 1 uoar, moderat, 2 sev aia (0 absent, 1 localizat, 2 extins); lipodermatoscleroza (0 absent, 1 locali xtins); prezena i mrimea ulcerului (0 absent, 1 ulcer < 2 cm, 2 ulcer > 2 cm); dura a ulcerului (0 absent, 1 sub 3 luni, 2 peste 3 luni); 202

- Manual de chirurgie pentru studeni recurena ulcerului (0 absent, 1 o dat, 2 2 sau mai multe ori); numrul ulcerelor (0 absent, 1 unic, 2 multiplu). S-a mai introdu s i scorul de incapacitate: 0 asimptomatic; 1 simptomatic, dar poate funciona fr dis pozitive; 2 poate munci 8 ore pe zi numai cu dispozitive; 3 incapabil de munc, ch iar cu dispozitive suportive. Clasificarea clinic a varicelor se face n 6 clase: c lasa 0 fr semne la inspecie i palpare de boala varicoas; clasa 1 telangectazii sau v ne reticulare; clasa 2 vene varicoase prezente; clasa 3 vene varicoase prezente, nsoite de edem; clasa 4 se adaug modificri cutanate datorate stazei venoase: dermat ita ocr, lipodermatoscleroz; clasa 5 prezena de cicatrici dup ulcer varicos vindecat ; clasa 6 ulcer varicos prezent. Probele venoase funcionale completeaz examenul cl inic i ncearc s evidenieze tipul de deficien n sistemul venos i locul unde aceasta s duce. Au fost descrise multe probe, dintre care numai unele au rmas n practica cur ent. a). Proba TRENDELENBURG BRODIE (a garoului). Se golete sistemul venos superfi cial prin ridicarea membrului inferior la vertical (90), bolnavul fiind culcat n de cubit dorsal. Se pune un garou n 1/3 superioar a coapsei, pentru a comprima v.safe n mare la acest nivel i se ridic bolnavul n ortostatism. n mod normal sistemul venos superficial se umple cu snge de la picior spre coaps n mai mult de 30 de secunde. D ac imediat dup ce am ridicat bolnavul n ortostatism varicele se umplu cu snge, fr s ri icm garoul, nseamn c exist o insuficien a venelor perforante sau comunicante cu sistem l venos profund, ceea ce permite refluxul venos la acest nivel (semnul Trendelen burg II). Dac, dup cteva secunde, venele nu se umplu cu snge, ridicm garoul. Dac const atm umplerea rapid a sistemului venos superficial varicos cu snge prin reflux la ni velul valvulei ostiale a v.safene mari, aceasta este incontinent (semnul Trendele nburg I). b). Proba MAHOMER OCHSNER (a celor trei garouri) n cazul n care la proba garoului se evideniaz reflux la nivelul venelor comunicante cu sistemul venos pro fund, pentru a determina mai precis topografia acestor comunicante incontinente se face proba celor trei garouri, acestea fiind plasate la baza coapsei, deasupr a genunchiului i sub genunchi. Felul n care se umplu varicele, ridicnd garourile di nspre distal spre proximal, indic localizarea comunicantelor incontinente. c). Pr oba PERTHES urmrete s evindenieze starea funcional a sistemului venos profund. Se pune un garou deasupra genunchiului i bolnavul face un efort de mers sau genoflexiuni . Dac varicele dispar n timpul efortului nseamn c sistemul venos profund este permeab il i cu aparatul valvular eficient, asigurnd drenajul sanguin centripet. Dac din co ntr, varicele se accentueaz i dac la prelungirea efortului apar i dureri, nseamn c si mul venos profund este nefuncional, fie prin obstrucie (tromboze), fie prin afecta rea aparatului valvular, care devine insuficient producnd staz venoas. Explorrile pa raclinice utile n cazul prezenei varicelor membrelor inferioare sunt: ultrasonogra fia Doppler (continu, pulsat i Dopplerduplex) util mai ales pentru aprecierea permea bilitii i competenei sistemului venos profund, flebomanometria i, pentru cazuri seleci onate, flebografia cu substan de contrast (SICARD i FORESTIER, 1922) naintea stabili rii indicaiei de tratament chirurgical al varicelor membrelor inferioare trebuie s ne asigurm c circulaia arterial a membrelor inferioare nu este afectat (apreciem pul sul la pedioase i efectum oscilometria), situaie n care operaia de varice ar putea pr ecipita o ischemie acut a membrului inferior respectiv i c nu exist alte cauze ale a cuzelor subiective ale bolnavului cum ar fi piciorul plat (care se manifest tot c u dureri n ortostatism prelungit i la mers). n prezena piciorului plat indicaia opera torie pentru varice se menine, dar bolnavul trebuie informat c acuzele puse de bol nav pe seama varicelor nu vor disprea dup operaie, ele fiind determinate, cel puin n parte i de prezena piciorului plat. 203

- sub redacia Eugen Brtucu De asemenea, trebuie s ne asigurm c sistemul venos profund este funcional (permeabil i cu aparatul valvular integru), ntruct acesta va prelua dup operaie i drenajul venos superficial. Complicaiile bolii varicoase sunt: inflama torii (tromboflebita varicoas, care poate evolua pn la procese supurative periflebi tice ce intereseaz esuturile moi adiacente varicelor i stri septicemice); trofice (d ermita ocr varicoas, ulcerul varicos); traumatice (hemoragii, uneori importante, z ise spontane traumatismul cauzal fiind minor i trecnd neobservat); degenerative (pos ibil degenerare carcinomatoas a ulcerului varicos cronic). Complicaia cea mai frecv ent rmne tromboflebita varicoas care se manifest cu dureri i fenomene inflamatorii la nivelul unor pachete varicoase superficiale. Riscul emboligen al flebitei superf iciale este minim, dar ea se poate complica cu tromboflebit profund, situaie n care riscul emboligen devine important. Tromboflebita profund are ca manifestri general e febra progresiv i pulsul accelerat progresiv (puls crtor MAHLER) i ca manifestri lo e durerea spontan i la palparea gambei (loja posterioar). Un semn caracteristic est e semnul HOMANS, care const n durere provocat la flexia dorsal a piciorului (aceasta preseaz venele tibiale inflamate prin ntinderea masei musculare, provocnd durerea) . Tratamentul varicelor Fiind o afeciune frecvent ntlnit (la 30-50% din aduli i 60% di n femei), profilaxia ei este deosebit de important. Ca msuri profilactice se recom and evitarea ortostatismului prelungit, a sedentarismului, obezitii, constipaiei i pr otejarea cu ciorapi elastici speciali la persoanele a cror activitate presupune e fort fizic static i creterea presiunii abdominale. Se recomand exerciii fizice care solicit musculatura membrelor inferioare (alergare, genoflexiuni) i notul. Tratamen tul curativ se adreseaz alterrilor morfologice i simptomatologiei clinice, scopul l ui fiind funcional prin suprimarea refluxului i morfologic prin suprimarea venelor varicoase. Tratamentul medical const n administrarea de venotonice i venotrofice ( Tarosin, Venoruton, vitamina E, flavonoide, Detralex), care acioneaz prin creterea tonusului venos i ameliorarea drenajului limfatic, reducnd edemul. La acestea se a daug antiinflamatorii nesteroidiene (care amelioreaz simptomatologia). Tratamentul sclerozant realizeaz sclerozarea varicelor prin injectarea n lumen a unor substane iritante (moruat de Na, polietilenetoxisclerol, salicilat de Na). Se aplic mai a les n cazul varicelor nesistematizate sau recidivate dup intervenia chirurgical. Tra tamentul chirurgical (fig.3 i 4) const n suprimarea refluxului prin ligatura v.safe ne mari la nivelul crosei i extirparea v.safene mari prin cateterizarea ei retrog rad pn la nivel premaleolar intern i smulgerea ei (stripping). Pachetele varicoase n esistematizate se excizeaz dac sunt trombozate sau se sclerozeaz prin trecerea tran scutanat a unui fir de catgut, care se ligatureaz pe piele (nsilare trombozant). S-a propus o intervenie mai limitat practicat n ambulator (CHIVA = conservarea hemodinam ic a insuficienei venoase n ambulator), care const n ligatura crosei safenei mari i pl asarea de ligaturi pe safen imediat distal de perforantele insuficiente. Rezultat ele sunt mediocre, metoda fiind contestat n prezent. Tratamentul tromboflebitei va ricoase const n repaus la pat, cu membrul inferior ridicat pe atel Braun (3035 cm fa d e planul patului), pentru a ameliora ntoarcerea venoas i tratament antalgic i antiin flamator. n caz c fenomenele inflamatorii sunt importante evolund cu periflebit i cel ulit, se adaug tratament antibiotic. 204

- Manual de chirurgie pentru studeni Fig. 3. Intervenie chirurgical pentru varice membru inferior (colecia seciei clinice chirurgie 2 SUUB) Fig. 4. Varice membru inferior pies operatorie (colecia seciei clinice chirurgie 2 SUUB) 205

- sub redacia Eugen Brtucu Tratamentul anticoagulant este necesar doar n formele ex tensive, care progreseaz spre crosa safenei, crescnd riscul extinderii la nivelul sistemului venos profund. Tratamentul chirurgical se indic numai dup remisiunea fe nomenelor inflamatorii. V. VARICOCELUL Varicocelul reprezint dilataia varicoas a ve nelor spermatice, aprut evident la nivelul scrotului. Etiopatogenie. Se descriu do u forme: varicocelul primitiv i varicocelul simptomatic. Varicocelul simptomatic s au secundar apare prin creterea presiunii n venele spermatice datorit unui obstacol n traiectul acestora (adenopatii iliace, tumori renale i pararenale, tumori retro peritoneale iliace). Varicocelul primitiv apare mai frecvent ntre 15 i 35 de ani i pe partea stng (90% din cazuri). Localizarea mai frecvent pe partea stng s-ar datora dispoziiei diferite de vrsare a v.spermatice stngi care este avalvulat (cea dreapt es te valvulat) i se vars n unghi drept n v.renal stng, n timp ce v.spermatic dreapt nghi ascuit direct n v.cava inferioar. n plus, n v.renal stng, cranial de vrsarea v. atice stngi, se vars i v.suprarenal stng, care are o concentraie crescut de catecolam care induc vasoconstricie local. n producerea varicocelului, mai sunt incriminai o serie de factori favorizani, care determin staz venoas n teritoriul respectiv: activi ti fizice statice, constipaia, ortostatism prelungit. Dilataia important a venelor sp ermatice se produce mai frecvent la nivelul plexului venos spermatic anterior. n timp se produce o alungire a hemiscrotului respectiv, o hipotrofie testicular cu afectarea spermatogenezei. Simptomatologia varicocelului apare tardiv, mult vreme varicocelul fiind asimptomatic. Bolnavul poate acuza senzaie de greutate sau jen dureroas la nivelul testicolului de partea afectat, cu iradiere n regiunea inghinal sau perineal, n special n ortostatism prelungit sau la efort fizic. Examenul clinic evideniaz o burs scrotal mai alungit de partea varicocelului. Palpator pachetul de v ene dilatate d aspectul de cordoane care ruleaz sub degete, aspect descris ca pachet de rme. Frecvent varicocelul se asociaz cu dilataii venoase i n alte teritorii (varice ale membrelor inferioare, hemoroizi). Testicolul are consisten sczut comparativ cu cel de parte sntoas i este hipotrofic. Trebuie atras atenia bolnavului asupra acestui aspect, ntruct bolnavul neavizat consider c testicolul respectiv se atrofiaz n urma o aiei. Tusea sau manevra VALSALVA (efort de expir cu glota nchis, ceea ce duce la cr eterea presiunii intraabdominale) accentueaz dilataiile varicoase la nivelul varico celului. Spermograma poate fi modificat datorit creterii temperaturii locale i hipox iei datorate stazei venoase, varicocelul fiind printre primele cauze de infertil itate masculin. Evoluia varicocelului este obinuit lent, dar progresiv. Rareori se po ate complica cu tromboflebit spermatic care afecteaz viabilitatea testicolului. Tra tamentul varicocelului primitiv este conservator i chirurgical. Tratamentul conse rvator const n purtatea unui suspensor care s nu permit alungirea scrotului. Tratame ntul chirurgical este recomandat n cazurile de varicocel important cu alungirea s crotului i simptomatologie clinic suprtoare. Tratamentul chirurgical urmrete reducerea presiunii venoase n plexurile spermatice dilatate prin ligatura venelor spermati ce n traiectul lor iliac (operaia IVANISSEVICH). Alte intervenii realizeaz rezecia pa chetelor varicoase dilatate (KOCHER, YOUNG). n caz de alungire important a hemiscr otului se poate practica i rezecia parial a acestuia. Varicocelul secundar se va tra ta prin rezolvarea cauzei care l-a provocat. 206

BOLILE PERETELUI ABDOMINAL M. Ciurea

- Manual de chirurgie pentru studeni PATOLOGIA CHIRURGICAL A PERETELUI ABDOMINAL Profesor Dr. Mircea Ciurea Conf Dr. Daniel Ion Asistent Universitar Dr. George P ariza

HERNIILE ABDOMINALE Profesor Dr. Mircea Ciurea Herniile abdominale reprezint exteriorizarea parial sau total a unuia sau mai multor viscere, din cavitatea peritoneal, la nivelul unor zo ne slabe ale peretelui abdominal, preexistente anatomic. Aceast definiie permite d etaarea din punct de vedere morfo- i etiopatogenic de alte afeciuni de tip protruzi v asemntoare clinic, ca: - eventraii, evisceraii, n care exteriorizarea viscerelor se face la nivelul unor zone slabe parietale aprute secundar; plgi operatorii, plgi t raumatice etc.; - hernii interne,n care viscerele nu se exteriorizeaz, ele ptrunznd n spaii anatomice rezultate din modalitatea de dispunere a organelor ca i a continu itii seroasei peritoneale; fosete peritoneale, hiatusuri, inele etc.; - hernii dia fragmatice, dei diafragma este unul din pereii cavitii abdominale, n alctuirea cruia e ist numeroase zone slabe (inele, hiatusuri) situaia sa, la limita a dou caviti, parti cularizeaz patologia herniar de la acest nivel.' - hernii perineale, extrem de rar e graie structurilor musculo-aponevrotice dense i care atunci cnd exist, reprezint de cele mai multe ori apanajul unei alte specialiti. Etiopatogenie Herniile abdomina le pot fi congenitale sau dobndite. Herniile congenitale sunt aparente inc de la n atere sau pot fi observate ulterior, congenital fiind fie incompleta dezvoltare a peretelui abdominal, fie existena canalului peritoneo-vaginal, neobliterat, prin care se exteriorizeaz viscerele. Determinismul oricrei hernii dobndite este rezulta nta interaciunii a dou categorii de fore: - rezistena peretelui abdominal determinat de modul de alctuire ca i de calitatea structurilor sale; - presiunea exercitat din spre interior asupra acestuia reprezentat de gradientul presional al viscerelor a bdominale, la care se adaug fore complementare ce stric la un moment dat echilibrul existent, i care devine elementul determinant al producerii herniilor. n prima ca tegorie, la structurile anatomice specifice ce caracterizeaz regiunile herniare, se pot aduga i ali factori generali ce influeneaz calitatea acestora, favoriznd aparii herniilor: - discolagenoze, n care esutul conjunctiv de susinere este calitativ in ferior. Specificul ereditar al acestei tulburri metabolice, explic afeciuni din ace ast categorie: picior plat, varice, hemoroizi etc.; - boli consumptive, ce afecte az troficitatea peretelui abdominal ca: afeciuni inflamatorii acute sau cronice, n eoplazii, etc.; - obezitatea, hipotiroidia; - decompensri ascitice, de origine ca rdiac sau hepatic; - sexul, care prin particulariti anatomice specifice la femei (ba zin cu diametrul transversal mai mare) explic frecvena herniilor femurale la acest ea. Categoria factorilor determinani, dictat de elementul presional, este reprezen tat fie de eforturi mici, dar repetate (tuitori cronici, constipai, disuriei), fie de eforturi mari brutal efecuate i de regul n condiii ce se opun traiectelor liniilor de for ce caracterizeaz biomecanica musculaturii abdominale. Anatomie patologic n mo rfopatologia oricrei hernii, clasic se descriu trei elemente; defectul parietal, n veliurile 209

- sub redacia Eugen Brtucu herniei i organul herniar. - defectul parietal preexist r eal sau virtual, este specific anumitor zone topografice ale peretelui abdominal i este variabil in funcie de acesta, de la un simplu inel (herniile liniei albe) l a un adevrat traiect (hernii inghinale) (fig. 1); - nveliurile herniei, sunt de ase menea specifice zonelor topografice abdominale. Ele sunt reprezentate de toate e lementele musculo- aponevrotice ale regiunii respective, preluate i mpinse n exteri or de organul ce herniaz, modificate structural n funcie de vechimea herniei. Eleme ntul comun ns, al majoritii herniilor este sacul herniar - partea seroasei peritonea le angajat odat cu organul ce herniaz prin defectul parietal.

Dimensiunile i structura sacului sunt ns modificate de factorul timp. Herniile rece nte sunt n general mici, sacul fiind un mic diverticul al peritoneului parietal, angajat n traiectul herniar cu caracteristici structurale identice cu acesta. Her niile vechi de regul au dimensiuni mai mari ale sacului, iar acesta i modific struct ura devenind din ce n ce mai fibros spre exterior i contractnd aderene cu viscerul p e care-I conin. n general oricare ar fi forma i dimensiunile sacului, acestuia i se descriu un segment iniial, la nivelul inelului profund prin care se exteriorizea z (gtul sacului), un segment intermediar variabil n traiectul parietal (corpul sacu lui) i segmentul terminal (fundul sacului). Legat de caracterele rnorfologice ale sacului herniar, trebuie amintite i situaii particulare ca: - ngustri prin bride, d iafragme, aezate succesiv in interiorul sacului n herniile inghinale congenitale; - diverticuli laterali ai sacului, ce reprezint zone de strangulare herniar; - sac i multipli - n herniile inghino-peritoneale; - absena sacului - n herniile ombilica le de tip embrionar. Organul herniat, este cel mai frecvent reprezentat de epipl oon (epiploocel) sau intestin subire (enterocel), cu varietatea herniei Littre (cn d n sacul herniar se gsete diverticulul Meckel). Nu este exclus ns hernierea i a celor alte organe abdominale, acestea fiind n funcie de raportul anatomic al acestora cu zona herniar ca i de mobilitatea lor. Simptomatologie Semnele clinice subiective sunt slab reprezentate, nespecifice i de regul ceea ce domin tabloul clinic este du rerea, resimit variabil de bolnav, de la o senzaie de greutate, traciune (hernii vec hi voluminoase), la o durere vie accentuat de eforturi sau ortostatism prelungit (hernii mici, hernii ombilicale, hernii epigastrice). Uneori sediul durerii ca i caracterul acesteia, pot mima un sindrom 210

- Manual de chirurgie pentru studeni dureros, ce clinic este atribuit, fie unei s uferine biliare, fie uneia de tip ulceros, situaie mai des ntlnit n cazul herniilor om bilicale sau ale liniei albe, cnd de altfel coexistena cu afeciunile amintite este posibil. La examenul clinic obiectiv, elementul dominant este prezena unei formaiun i tumorale la nivelul unei zone herniare a peretelui abdominal. Pentru a etichet a aceast formaiune drept hernie este necesar evidenierea a dou caracteristici patogno monice a acesteia: - reductibilitatea i - tendina de expansiune la efort. De aceea examenul clinic al bolnavilor cu hernie se va face obligatoriu att n ortostatism ct i n clinostatism. n ortostatism, la inspecie se poate remarca prezena unei formaiun tumorale la nivelul unei zone recunoscut ca zon slab a peretelui abdominal. La pal pare, se constat conturul mai mult sau mai puin regulat al acesteia ca i consistena variabil dup coninut: renitent elastic (enterocel) sau moale, cu suprafaa granular (ep iploocel). Prin palpare blnd se poate aprecia reductibilitatea herniei. Odat redus coninutul, de la gt spre baza sacului, putem aprecia, prin palpare, dimensiunile d efectului parietal, traiectul acestuia ca i consistena structurilor nvecinate. Meninn d degetul palpator n traiectul intraparietal al sacului redus in cavitatea abdomi nal, vom putea sesiza i cea de-a doua caracteristic a tumorii herniare, tendina de e xpansiune, de revenire spre exterior la eforturi mai mici sau mai mari pe care l e solicitm bolnavului. n clinostatism se poate constata reducerea spontan, parial sau total a formaiunii tumorale. Prin palpare se completeaz reducerea sacului i se pot aprecia mai corect dimensiunile defectului parietal. Examenul general al bolnavu lui, poate aduce date complementare importante mai ales pentru orientarea terape utic i prognostic. Astfel, asocierea herniei cu varice hidrostatice cu picior plat, hemoroizi, ne permite s o catalogm ca pe un epifenomen n cadrul unei tulburri metab olice, ce afecteaz calitatea esutului conjunctiv al bolnavului, afeciune cu caracte r familial. Hernia aprut la un bolnav vrstnic, care a slbit mult ntr-o perioad de timp scurt, ridic suspiciunea unei boli cronice consumptive, de regul neoplazic. Examenu l clinic al aparatului respirator, digestiv, tueul rectal, alturi de investigaiile paraclinice imagistice ce se impun, pot depista afeciuni ce au iniiat i ntreinut apar iia herniei i care constituie motive de recidiv ulterioar. Evoluie - complicaii Evolut iv herniile sporesc progresiv n dimensiuni, fiind ireversibile spontan. Uneori, p ot atinge dimensiuni gigante, astfel nct nu mai pot fi reduse dect parial i pentru sc urt vreme, reprezentnd herniile cu "pierderea dreptului de domiciliu". ln evoluia h erniilor pot apare complicaii redutabile cu risc vital. Complicaia cea mai frecven t, se refer la ireductibilitatea herniei, ce mbrac dou aspecte anatomo-clinice distin cte: 1. ncarcerarea hemiar cnd elementele din sac nu mai pot fi reduse, dar a cror i ntegritate se pstreaz nc nefiindu-Ie afectat vascularizaia. Motivele ireductibilitii n ncarcerare sunt fie sporirea exagerat a dimensiunilor herniei cu "pierderea drep tului de domiciliu", fie contractarea de aderene ntre sac i coninutul su. 2. Strangul area herniar. Coninutul sacului se modific rapid prin interceptarea pediculilor vas culari la nivelul gtului sacului ce devine prea strmt pentru elementele ce au hern iat. Strangularea herniar este cea mai frecvent i mai nefast complicaie a herniilor. Este regul apanajul herniilor mici la care defectul parietal este reprezentat pri ntr-un inel fibros, mic i inextensibil (hernii femurale, hemii ombilicale). Eleme ntul cauzator al strangulaiei poate fi ns i gtui sacului. care transformat fibros n ti mp va deveni inextensibil i greu de nvins n tendina de reductibilitate a herniei. De asemenea, bridele i diafragmele intrasaculare pot fi cauze ale strangulriii. Hern iile voluminoase, prin defectul parietal mare ca i prin coninutul n eiploon se stra nguleaz mai rar, epiploonul fiind n aceste situaii un manon protector vremelnic pent ru viabilitatea restului 211

- sub redacia Eugen Brtucu coninutului din sac. Pe fondul acestor condiii de ordin a natomic, intervine factorul determinant - efortul brutal mai mult sau mai puin vi olent. Urmeaz apoi succesiune de secvene fizio- i morfopatologice: ptrunderea n sac a unei poriuni mai mari din organul sau organele deja coninute, discordan ntre coninut conintor, jen n circulaia venoas, edem, accentuarea constriciei cu afecta rea circula i arteriale, leziuni ireversibile - gangren, necroz.

Morfopatologic n hernia strangulat se descriu leziuni ale sacului herniar i Iezi -u ni ale viscerului herniat. Sacul herniar este destins, cu peretele edemaiat, cong estionat, mergnd progresiv cu vechimea strangulrii spre coloraie violaceu-nchis. asp ect de "frunz veted". n interiorul sacului se gsete o cantitate variabil de lichid ser citrin iniial, apoi sanghinolent, iar in caz de gangren cu perforaie a ansei strang ulate, devine purulent, fecaloid, constituind flegmonul piostercoral. Leziunile viscerului herniar (intestin subire. mai rar colon) sunt gradate evolutiv n funcie de vechimea herniei ca i de intensitatea striciunii. Clasic se descrie urmtoarea ev olutivitate; - stadiul de congestie, n care inelul de striciune stnjenete circulaia v enoas, determinnd edem parietal i transudaie in lumenul ansei ca i n interiorul saculu i. Macroscopic ansa este edemaiat, cu luciul seroasei disprut, iar la locul striciun ii se remarc anul de strangulare cu leziuni morfologice mai avansate de restul anse i (fig. 2 a, b). Lichidul din sac este seros sau sanghinolent. Leziunile din ace st stadiu sunt reversibile dup ndeptarea agentului cauzator; - stadiul de echimoze, ce caracterizeaz o ischemie arterlal progresiv. Macroscopic intestinul este violae eu nchis cu multiple echimoze subseroase acoperit pe alocuri cu false membrane. L a nivelul anului de strangulare peretele este subiat uneori redus la seroas. Lichidu l din sae este hemoragie, tulbure; - stadiul de gangren cu perforaie este stadiul final n evolutivitatea lezional. Ansa intestinal este inert, flasc, de culoare cenuie cu tent verzuie pe alocuri, extrem de friabil. Mezoul, prezint leziuni trombotice d ifuze, este infiltrat, friabil. Lichidul din sac este tulbure, 212

- Manual de chirurgie pentru studeni fetid. n toate fazele strangulrii, ansele supr adiacente obstacolului sunt destinse, cu leziuni morfologice i clinice corespunzto are n funcie de vechimea strangulrii, realiznd sindromul de ocluzie intestinal. Ansel e de sub obstacol sunt goale nemodificate morfologic. n cavitatea peritoneal se re marc de asemenea prezena unui revrsat, iniial limpede, ulterior tulbure, septic cu t endin de a se transforma ntr-o adevrat peritonit purulent prin permeaie. n procesul gulrii se remarc uneori forme patologice particulare: - pensarea sau "ciupirea lat eral" a ansei herniate (hernia Richter). Este specific zonelor herniare cu inel mi c - herniile femurale - prin care herniaz i este stricionat doar o parte, cea antime zostenic a ansei intestinale. Evoluia este rapid ctre sfacel i flegmon piostercoral; - strangularea retrograd (hernia Maydl sau hernia n W) care se caracterizeaz prin i nteresarea a trei bucle intestinale, dou prezente n sac iar cea de a treia de legtu r intrabdominal (fig. 3).

De regul ansa intraabdominal sufer leziuni ischemice (posibil capcan pentru operator) , dar nu este exclus nici strangularea anselor intrasacutare, sau a tuturor celor trei bucle. Tabloul clinic Semnele clinice sunt de cele mai multe ori evidente i caracteristice, fcnd puin probabile erorile de diagnostic, exceptnd situaiile cnd exa menul clinic este incomplet. De regul, bolnavul purttor al unei hernii n mod brusc, n urma unui efort remarc imposibilitatea reducerii acesteia. Progresiv apoi simpt omatologia dureroas devine dominant, iniial local, apoi cuprinznd arii din ce n ce ma i extinse ale abdomenului n funcie de organul herniat i segmentul stricionat al aces tuia. Considernd c de regul ansele intestinului subire sunt implicate n strangularea herniar, nu este greu de imaginat c simptomatologia va contura un sindrom de ocluz ie intestinal nalt; durerile sunt violente i mbrac caracterul colicilor de lupt ce nc sfresc la nivelul obstacolului. Vrsturile apar precoce i progresiv devin din ce n ce mai abundente, poracee, iar n final fecaloide. Ansele intestinale supradiacente o bstacolului sunt desctinse determinnd meteorismul abdominal asimetric n funcie de n ivelul obstacolului. n strangularea unei anse jejunale, proximale, meteorismul po ate lipsi - ocluzia cu abdomen plat. Tranzitul intestinal pentru materii fecale i gaze, poate fi nc prezent n primele ore ale strangulrii din segmentul de sub obstac ol. n strangulrile prin pensare lateral o parte a lumenului ansei rmnnd n circuit, tra zitul este prezent ba chiar accelerat, de unde uneori confuzia clinic cu o entero colit acut. Examenul clinic obiectiv, evideniaz prezena herniei care nu se mai reduce , regiunea herniar devenind mult destins, cu tegumentele supraiacente modificate p rin aspectul inflamator progresiv, mergnd pn la flegmon i fistul piostercoral. 213

- sub redacia Eugen Brtucu Abdomenul, iniial plat devine meteorizat de regul asimetr ic. Palparea herniei obiectiveaz durere vie la acest nivel. Percuia evideniaz matita te datorit lichidului transudat n sacul herniar. Starea general este iniial bun, ulte rior agravndu-se proporional cu agravarea leziunilor morfopatologice. Examenul com plementar imagistic care se impune in faa acestei situaii, este radiografia abdomi nal simpl n ortostatism. Aceasta evideniaz imagini, tipice ocluziei intestinale, imag ini hidroaerice comparate clasic dup dispunerea lor ca .tuburi de org" sau "cuibur i de rndunic". Dup aspectul i modul de dispunere al acestora se poate stabili uneori i segmentul de tub digestiv strangulat. Celelalte investigaii complementare sunt comune oricrui bolnav chirurgical i au darul de a caracteriza, din punct de vedere biologic, bolnavul pentru a putea aprecia indicatia i riscul operator. Alte comp licaii ale herniilor Peritonita herniar, reprezint un proces de peritonit localizat l a nivelul sacului herniar, cu originea n elementele con inute n sac. Peritonita her niar poate fi de cauz epiplooic sau de cauz intestinal. Factorii determinani sunt de r egul traumatismele sau corpii strini ce determin perforaia anselor din sac, sau tors iunea i inflamaia (mai greu de explicat) a epiploonului. Semnele clinice generale i locale sunt de manifestare inflamatorie localizat, asociat cu manifestri ocluzive, la un bolnav purttor de hernie care nu se mai reduce. Tuberculoza herniar, este a sociat cu tuberculoza peritoneal i de regul la bolnavii cu antecedente tuberculoase primare. Tumorile herniare, prezente fie la nivelul structurilor perisaculare, f ie n organele coninute n sac. Corpii strini intrasaculari, cu provenien din tubul dige stiv, ajuni astfel la nivelul segmentului din sacul herniar. Tratamentul herniilo r Este exclusiv chirurgical, exceptnd unele situaii particulare cnd actul operator reprezint un risc mare pentru un bolnav vrstnic i tarat. n aceste situaii particulare , tratamentul conservator ortopedic se realizeaz prin contenia herniei prin divers e bandaje sau centuri, care au scopuri de a menine mecanic hernia redus i a mpiedica astfel strangularea acesteia. Tratamentul chirurgical are drept obiective: izol area sacului herniar, tratarea coninutului acestuia, refacerea peretelui abdomina l la nivelul regiunii herniare ct mai anatomic cu putin, respectnd traiectele liniil or de for ce guverneaz biomecanica musculaturii abdominale. Dei s-au nregistrat o mul titudine de variante tehnice de realizare a unei soliditi perfecte a zonei herniar e, cu toate acestea recidivele nu sunt rare i sunt explicate prin indicaii incorec te ale momentului operator sau a variantei tehnice folosite. Astzi, n chirurgia re constructiv a peretelui abdominal se impun tot mai mult protezele parietale polie sterice (Mersilene) sau polipropilenice (Marlex), plasate fie prin intervenii chi rurgicale deschise, fie prin intervenii laparoscopice. Forme anatomoclinice ale h erniilor A. Herniile inghinale Reprezint de departe procentul cel mai mare dintre tipurile de hernie (80-90%), substratul existenei lor constituindu-I zona cea ma i slab din structura peretelui abdominal - regiunea inghinal. Aceast regiune este r eprezentat de traiectul inghinal, existena i conformaia particular a ei fiind n ultim nstan tributul pe care-I pltete omul staiunii bipede. Rapel anatomic. in regiunea ing hinal regsim aceeai. stratigrafie a peretelui antero-Iateral abdominal, modificat ns d e prezena canalului inghinal. Acesta descris ca un canal din raiuni didactice, est e de fapt un interstiiu muscular, acelai pentru tot peretele abdominal n care regsim elementele vasculare i nervoase parietale. Este interstiiul dintre muchiul oblic i ntern pe de o parte i muchiul transvers pe de alt 214

- Manual de chirurgie pentru studeni parte. Aceste adevrat traiect este strbtut de f uniculul spermatic la brbat i de ligamentul rotund al uterului la femeie, nvelite p rogresiv n drumul lor de ctre derivate ale fiecrei structuri parietale pe care o st rbat. Modificrile structurilor parietale la nivelul regiunii inghinale sunt urmtoar ele: Aponevroza muchiului oblic extern reprezint aici peretele anterior al canalul ui inghinal. Ea i disociaz divergent fibrele inferomedial, acestea alctuind astfel d ou condensri fibroase; stlpul medial respectiv lateral. Posterior din fibre din apo nevroza opus alctuind stlpul posterior. Cei doi stlpi laterali i medial solidarizai de fibre intercrurale, mpreun cu cel posterior delimiteaz orificiul superficial al ca nalului inghinal. Planul urmtor este al muchi ului oblic intern i transvers abdomin al. Poriunile musculare ale acestora se termin deasupra funiculului n partea latera l a canalului inghinal, n partea medial, poriunile aponevratice reunite ale acestora formnd tendonul conjunct. Inferior regiunea inghinal este mrginit de jgheabul forma t de modul de inserie a aponevrozei oblicului extern, ligamentul inghinal. Perete le posterior este de fapt zona slab a acestei regiuni i este reprezentat de fascia transversalis - poriunea fasciei endoabdominale ce se afl posterior de muchiul tra nsvers i I depete inferior. Acest perete este inegal ca structur, el primind ntriri f oase individualizate sub forma unor ligamente; medial ligamentul Henle, iar late ral de acesta ligamentul interfoveolar Hasselbach. Acesta din urm pornete de la ni velul liniei arcuate, coboar i se ncurbeaz cu concavitatea n sus, pierzndu-se n fascia transversalis. Mrginete astfel medial i inferior alturi de vasele epigastrice inferi oare o sprtur n fascia transversalis - orificiul profund al canalului inghinal. Spai ul dintre ligamentul Henle i cel interfoveolar este de regul triunghiular, mai mar e sau mai mic n funcie de dezvoltarea acestor formaiuni i reprezint o zon cu adevrat s ab a peretelui, alturi de orificiul inghinal. Acest trigon se numete trigonul Hesse lbach i este locul de debut al herniilor, care dup traiectul lor se numesc hernii directe (fig. 4). Prin orificiul profund inghinal, organele ce herniaz reprezint, tot dup aspectul tr aiectului, hemiile inghinale oblice externe. Stratigrafic, urmeaz grsimea properit oneal iar apoi peritoneul. Seroasa parietal la acest nivel prezint repliuri periton eale care dup traiectul lor se numesc ligamente ombilicale; media ne, mediale i la terale. Ele au ca substrat anatomic n ordinea enumerrii: uraca (canalul alantoidia n obliterat) poriunile obliterate ale arterelor ombilicale i vasele epigastrice in ferioare. Depresiunile dintre acestea reprezint fosetele inghinale mediane, media le i laterale (fig. 5). 215

- sub redacia Eugen Brtucu -

Foseta inghinal median este situat napoia ligamentului Henle, dublat anterior de ten donul conjunct. Din aceast cauz herniile care s-ar produce pe aici (hernii oblice interne dup traiect) sunt excepionale, zona fiind bine ntrit. Foseta inghinal medial c respunde triunghiului Hesselbach, iar hernii/e se numesc directe, sau de slbiciun e, acest din urm adjectiv semnificnd calitatea i cantitatea formaiuni/or ligamentare ce delimiteaz acest spaiu. n sfrit, foseta inghinal lateral (lateral de vasele epigas rice inferioare), corespunde orificiului inghinal profund, iar herniile se numes c oblice exteme, sacul lor fiind deci printre elementele funiculului spermatic i nu medial de aceasta ca n cele directe. Variante ale herniilor inghinale Dup traie ctul intra parietal ele se mpart n hemii inghinale oblice externe, hernii inghinal e directe i hemii inghinale oblice interne. 1. Herniile inghinale oblice externe, sunt congenitale i dobndite. a) Herniile inghinale congenitale se produc prin can alul peritoneo-vaginal persistent, neobliterat. Acesta este prelungirea seroasei peritoneale luat "n cap" de testicul n migraia lui din regiunea tornbar ctre scrot. D e regul, acest marker al descensusului testicular se oblitereaz devenind un cordon fibros, ligamentul Cloquet, n interiorul funiculului spermatic. Fibrozarea canal ului poate fi total sau parial, dup cum acesta poate fi septat din loc n loc de aa num itele diafragme Ramonede. Organele abdominale pot hernia prin acest canal i dator it particularitilor morfologice descrise. Herniile inghinale congenitale pot fi: hernii peritoneo-vaginale; canal complet permeabil iar coninutul herniei este n co ntact cu testiculul; - hernii peritoneo-funiculare; canal obliterat deasupra vag inalei testiculului; - hemia vaginal nchistat; la situaia anterioar se adaug hidrocelu l testicular; - hemia funicular cu chist al cordonului; ntre sacul hemiar i vaginal a testicular se interpune un chist al cordon ului rezultat prin obliterarea incom plet a acestuia. Hemiile congenitale se asociaz i cu anomalii de migrare a testicul ului, n aceast situaie, testicuiul oprit n migrare la un nivel al canalului inghinal , reprezint un adevrat obstacol n calea sacului herniar, acesta schimbndu-i parial tra iectul, i realiznd urmtoarele forme anatomoclinice (fig. 6): 216

- Manual de chirurgie pentru studeni -

- hernia inghino-properitoneaI; testiculul blocheaz orificiul profund, iar o parte a sacului se insinueaz ntre peritoneu i fascia transversalis; - hemia inghino-inte rstiiaI; testiculul se oprete n plin traiect inghinal, iar o parte a sacului se insi nueaz ntre muchiul oblic extern i cel intern; - hernia inghino-sperficiaI; testiculul ui blocheaz orificul superficial, iar o parte a sacului se insinueaz ntre aponevroz a muchiului oblic extern i tegument. b) Herniile inghinale ctigate se produc prin or ificul inghinal profund, deci la nivelul fosetei inghinale laterale, prin mecani smele i n condiiile favorizante generale de producere a herniilor. n herniile oblice externe, sacul herniar este situat printre elementele funiculului spermatic la brbat, i cu deosebirile structurale ale acestuia; n cele congenitale (subire translu cid) fa de cele dobndite (gros cu tendin la fibrozare). Sacul herniar se afl totdeauna lateral de pulsaiile perceptibile clinic ale arterei epigastrice inferioare. Evo lutiv, dupa poziia sacului fa de traiectul inghinal, herniile oblice externe se cla sific n: - punct herniar, in care se afl la nivelul orificiului herniar profund; hernie interstiial cu sacul n plin canal inghinal; - bubonocel n care fundul sacului se gsete la nivelul orificiului inghinal superficial; - hernia inghino-funicular; cu sacul ce depete orificiul inghinal superficial; - hernia inghino-scrotaI; cu sacu l ajuns la nivelul bursei scrotale. II. Herniile directe. Se produc la nivelul f osetelor inghinale mediale, i sunt supranumite "de slbiciune", graie rezistenei sczut e pe care o prezint peretele la acest nivel (triunghiul Hesselbach) format doar d in fascia transversalis. Sacul herniar al acestora este globulos, cu gtui larg, i ar traiectul este anteroposterior. La palpare se percepe defectul parietal larg situat medial de pulsaiile arterei epigastrice inferioare. III. Herniile inghinal e oblice interne, se produc la nivelul fosetelor inghinale mediane, dar sunt exc epional de rare deoarece acest segment parietal este puternic ntrit de ligamentul C ollesi (stlpul posterior al orificiului inghinal superficial), tendonul conjunct i ligamentul Henle. Semnele clinice sunt cele caracteristice tuturor herniilor cu specificitile amintite pentru fiecare tip de hernie. Examenul clinic este suficie nt pentru a pune diagnosticul i const att din observaie clinic a tumorii n orto- i c\i ostatism, ct i din palparea acesteia i a traiectului parietal prin care s-a exterio rizat. Palparea corect presupune a ptrunde cu indexul prin orificiul inghinal supe rficial, ncepnd de la baza scrotului i mergnd ascendent superior i lateral, dup reduce rea sau reducnd concomitent tumora herniar (fig. 7). Se apreciaz consistena acesteia ca i consistena structurilor parietale i a defectului parietal precum i raporturile arterei epigastrice inferioare (pulsaii perceptibile) fa de acesta. 217

- sub redacia Eugen Brtucu Un exemplu de raionament clinic poate fi urmtorul: dac o turnor din regiunea inghino femural este reductibil i prezint tendina de expansiune la efort, atunci o putem cons idera tumor herniar excluznd astfel alte formaiuni tumorale ca: fibroame, lipoame, a denopatii, chisturi de cordon, hidrocel sau varicocel. Odat stabilit diagnosticul de hernie, va trebui s stabilim varietatea acesteia. Palparea pulsaiilor arterei epigastrice inferioare lateral de sac o definesc ca direct, iar medial de sac ca oblic extern. Pentru herniile oblice externe evolutivitatea va fi apreciat dup situai a, sacului fa de traiectul inghinal (bubonocel, hernia interstiial etc.). Coninutul s acului herniar apreciat prin palpare i percuie, evideniaz sonoritate n cazul intestin ului (enterocel), matitatea (epiploocel) sau existena amndorora (hernii mixte). Tr atamentul herniilor inghinale Atitudinea conservatoare fata de o hernie inghinal a (mijloace de contentie ortopedica de tipul bandajului herniar) este astazi in mod exceptional indicata, in cazul pacientilor multitarati care nu pot suporta n ici macar o minima agresiune anestezico chirurgicala. Tratamentul chirurgical es te singura optiune viabila, capabila sa corecteze defectul parietal inghinal. In ultimele doua trei decenii chirurgia herniara a cunoscut mutatii importante cu parasirea procedeelor zise istorice (prefuniculare, retrofuniculare) pe de o par te, si introducerea pe scara larga a materialelor protetice, implantate pe cale deschisa sau laparoscopica, pe de alta parte. Dezideratele chirurgicale in acest domeniu raman cele clasice : - disectia sacului herniar ; - evaluarea tratarea continutului ; - refacerea solida a peretelui abdominal al regiunii inghinale. A stazi, procedeele chirurgicale pot fi grupate astfel : - operatii tisulare, in c are refacerea parietala se bazeaza doar pe tesuturile proprii ; - operatii prote tice, in care peretele abdominal este intarit cu materiale textile, biocompatibi le (mesh). Din multitudinea de procedee tisulare imaginate i ncercate s-au contura t dou procedee care prin rezultate i-au dovedit viabilitatea i actualitatea: Bassin i si Schouldice. 218

- Manual de chirurgie pentru studeni Caracteristicile celor doua sunt redate n tab el. Operatii Tisulare Bassini (1890) Incizia peretelui posterior- F.T., urmata d e Principiu sutura cu fire separate a F.T., T.A., O.I. la ligamentul inghinal, i ntr-un singur strat. Hernii de dimensiuni medii si mici ; Indicatii La pacienti tineri. Abordeaza defectul parietal la locul de Avantaje producere peretele post erior. Critici Schouldice (1945) Incizia F.T. urmata de refacerea peretelui posterior in 4 stra turi, folosind doua sourget-uri. Herniile primare ; Herniile recidivate. Anestez ie locala ; Chirurgie de o zi (One Day Surgery) ; Rata de recidiva redusa (sub 1 %). Rata crescuta de recidiva in raport cu Tehnica necesita o curba de invatare procedeele protetice ; lunga, fiind greu reproductibila in afara Soliditatea ref acerii parietale este centrelor de excelenta ; dependenta de calitatea tesuturil or proprii. Necesita o selectie a pacientilor in sensul eliminarii celor suprapo nderali. Protezarea regiunilor herniare a cunoscut dealungul timpului diverse modalitai de realizare, dar, ca i pentru cele tisulare, timpul a selectat cteva procedee al cro r prototip este reprezentat de operaia Lichtenstein. Principiul acesteia l reprezi nt ntrirea peretelui posterior al canalului inghinal prin aplicarea unei proteze la acest nivel. Pe lng protezarea prin intervenii chirurgicale deschise, tip Lichtens tein, dezvoltarea chirurgiei laparoscopice s-a extins i n sfera chirurgiei herniar e. 219

- sub redacia Eugen Brtucu F.T. Fascia Transversalis ; T.A. Transversul Abdominal ; O.I. Oblicul Intern ; Operatii Protetice Abord deschis Lichtenstein (1984) -te nsion freeIntarirea peretelui posterior al canalului Principiu inghinal prin ins ertia unei proteze textile (mesh), avand un decupaj pentru trecerea funiculului spermatic, la barbat. Toate herniile inghinale la persoanele peste 30 Indicatii de ani. Rata foarte redusa de recidive ; Avantaje Tehnica chirurgicala facila ; Reinsertie profesionala rapida. Riscurile legate de prezenta unui corp strain. C ritici Abord Laparoscopic IPOM TAPP TEP Procedeu intra Trans abdominal Total ext ra peritoneal Preperitoneal peritoneal Introduce in cavitatea Principiu similar celui de la Disectia spatiului Principiu peritoneala o proteza care IPOM, dar cu proteza preperitoneal subacopera zona herniara acoperita de un lambou ombilical si insuflare de inghinala. peritoneal. CO2 urmata de insertia unei proteze Abor dul laparoscopic in cura chirurgicala a herniilor inghinale, dupa un entuziasm O bservatii initial, a cunoscut o reducere a indicatiilor datorita faptului ca est e costisitor din punct de vedere al tehnologiilor, necesita o curba de invatare de lunga durata si este grevat de riscuri si incidente redutabile. IPOM Intraper itoneal on lay mesh Pentru stadiul actual al practicii chirurgicale, procedeul L ichtenstein tension free ramane standardul de aur (Golden Standard) in rezolvare a chirurgicala a herniei inghinale, in raport cu care se pot evalua toate celela lte tehnici. Procedeul Lichtentein este atat de usor reproductibil incat rezultatele obtinute astfel de un nonexpert sunt aceleasi ca si ale unui expert, dedicat exclusiv pr ocedeului Shouldice, in clinici specializate.

B. Hemiile femurale Ocup locul doi ca frecven i sunt de asemenea de trei ori mai des intlnite la femei dect la brbai, datorit diametrului transversal al pelvisului i deci i al inelului femural mai mare. Sunt recunoscute ca hernii de slbiciune, apariia l or fiind precedat de obezitate, sarcini repetate, denutriie marcat, vrst. Exteriorlza rea herniilor se petrece la nivelul regiunii femurale, clasic prin inelul femura l, dar nu de puine ori i prin alte puncte slabe ale acesteia. Rapel anatomic. Elem entele de relief osos al coxalului, impreun cu ligamentul inghinal ce se prinde nt re spina iliac antero-superioar i tuberculul pubic, delimiteaz un spaiu anatomic. Tra ctul ilio-pubian l submparte n alte dou spaii care dup coninut se numesc: - lacuna mus ulo-nervoas, lateral, prin care trece muchiul ilio-psoas i nervul temural; - lacuna vascular, medial pentru vasele femurale; Inflexiunea ligamentului inghinal n inse ria sa ctre tuberculul pubic formeaz la acest nivel 220

- Manual de chirurgie pentru studeni o formaiune Iigamentar - ligamentul lacunar Gi mbemat. Acesta prelungit posterior pe creasta pectineal, realizeaz un ligament dur fibros, apropiat de structura periostal, ligamentul pectineal Cooper. Se poate d elimita astfel lacuna vascular: - anterior ligamentului inghinal; - posterior lig amentului pectineal Cooper; - lateral tractul ilio-pubian; - medial ligamentul l acunar Gimbernat. Acest spaiu conine vasele femurale, artera, lateral i vena medial . Subspaiul situat medial de vena femural, se numete inel femural i este locul clasi c de producere a herniilor femurale. EI este acoperit de un sept fibros derivat din fascia transversalis i la acest nivel se gsete ultimul dintre ganglionii inghin ali profunzi, ganglionul Cloquet-Roenmuller. Acest spaiu se prelungete inferior i m edial de teaca vaselor femurale ctre hiatusul safen al fasciei fibroas reprezentnd canalul femural (Anson i Mq Vay). Inelul i canalul femural sunt spaii virtuale, ele devenind reale n condiiile apariiei i dezvoltrii unei hemii . Anatomie patologic. Ine lul femural fiind de regul mic i inextensibil, sacul herniar este de asemenea mic, iar organele din el sunt predisuse la strangulare. Dup locul de debut al herniei se ntlnesc mai multe varieti de hernie femural: - hernia femural clasic prin inelul poi canalui femural; - hernia Laugier printre fibrele ligamentului Gimbemat; - h ernia prin loja vascular: napoia vaselor femurale (Moschowitz); napoia vaselor femu rale (Glasser); printre vasele femurale. - hernia prin loja musculo-nervoas (fig. 10). Coexistena herniei femurale cu herni a inghinal realizeaz hernie prin distensia inghinei (Berger). Coninutul sacului est e de regul intestin subire sau epiploon. Strangu/area intestinului n sac se face ma i des, parial datorit dimensiunilor i inextensibilitii inelului, realiznd pensarea lat eral (Richter). Simptomatologia este comun, fenomenele dureroase fiind ns mai eviden te. 221

- sub redacia Eugen Brtucu Stabilirea diagnosticului de hernie femural urmeaz metodo logia obinuit, existnd ns situaii cnd aceasta devine dificil de difereniat de o hemie ghinal, adenopatie femural ectazia crosei satene, anevrism al arterei femurale, ab ces rece osifluent.

Tratamentul Fa de obiectivele tratamentului chirurgical al oricrei hemii, pentru he rnia femural, datorit particularitilor anatomice, se impun anumite particulariti tacti ce. Tratarea sacului prin situaia acestuia sub ligamentul inghinal i n vecintatea un or structuri vasculare importante impune o grij deosebit n a-I recunoate, a-I diseca i a-i reduce coninutul. Refacerea defectului paretal va trebui, in mod obligatori u s in cont pe lng formaiunile frbroase folosite in cura herniei inghinale, i de un el ment ligamentar important - ligamentul Cooper. De regul se sutureaz tendonul conju nct mpreun cu arcada inghinal la acest ligament care trebuie bine individualizat pr in disecie . i in cazul herniilor femurale, ins, protezarea defectului este astazi prima opiune, simplificnd evident evolutia postoperatorie imediat i tardiv. C. Hemiil e ombilicale Ca frecven, ocup locul al treilea, dup cele inghinale i femurale, consti tuind aproximativ 5- 10% din totalul herniilor, La nivelul ombilicului structuri le anatomice sunt dispuse de la suprafa spre profunzime astfel: - pielea lipsit de stratul adipos hipodermic, ader intim la faa anterioar a inelului ombilical dnd aspe ctul nfundat", caracteristic ombilicului; - inelul ombilical este un orificiu rotu nd cu diametrul de maxim 2 mm la adult, situat n plin intersecie aponevrotic a tecil or anterioar i posterioar a muchilor drepi abdominali; - elemente vestigiale - uraca i arterele ombilicale obliterate, cu traiect descendent i ligamentul rotund al fic atului cu vena ombilical obliterat, cu traiect ascendent; - esutul celuloadipos pro peritoneal, densificat la acest nivel sub forma unei lame patrulatere (fascia Ri chet) care acoper parial sau total inelul ombilical (fig. 11). - peritoneul pariet al anterior. 222

- Manual de chirurgie pentru studeni Fig. 11 - Seciune sagital prin regiunea ombiiical cu posibile varlett hemiare: A - he rnie ornblllcal: B - hernie ornbillcal indirect cu canal ombilical deschis in sus: C - hernie ombiiical indirect cu canal ombilical deschis n jos; 1 - linia aib; 2 - h ipodermul; 3 - cordonul venei ombilicale (ligamentul rotund al ficatului): 4 - f ascia ombiiical Richet; 5 ligamentul ombilical median (uraca); 6 - fascia transve rsalis i peritoneul parietal.

Dup mecanismul de producere, herniile ornbillcale se clasific n: hemii directe (de slbiciune), care apar mai ales la femei obeze, multipare cu modificri involubile a le peretelui abdominal, prin dilatarea inelului ombilical i protruzia sub tegumen t a viscerelor acoperite de peritoneu i fascia Richet; hernii indirecte (de for), m ai frecvente la brbai, la care viscerele acoperite doar de peritoneu, se insinueaz pe sub fascia Richet i traverseaz inelul ombilical, ajungnd sub tegument. Anatomia patologic. Sacul herniar, este foarte subire i se poate rupe, iar dac tegumentul se ulcereaz exist pericolul deschiderii la exterior a cavitii peritoneale i infectarea e i consecutiv: Coletul sacului ader strns la inelul ombilical inextensibil constitui nd un factor de risc pentru strangularea coninutului. Coninutul sacului este cel m ai adesea epiploon sau intestin subire, mai rar colonul transvers sau stomacul. S emnele clinice. In formele necomplicate sunt minore: disconfort i dureri locale m oderate dup efort fizic sau ortostatism prelungit. Examenul clinic obiectiv desco per n regiunea ombilical o formaiune pseudo-tumoral de mrime variabil acoperit cu teg nte destinse sau chiar violacee, cu consistena inegal, uor boseIat, moderat dureroas i greu reductibil datorit aderenelor intramusculare precoce. Caracteristic este evol uia continu, hernia ombilical devenind mai voluminoas, multidiverticuIar i nereductibi l, prin aderenele de cauz inflamatorie. Complicaia cea mai frecvent i totodat cea mai rav este strangularea prin striciunea coninutului la nivelul inelului ombilicat sau intrasacular prin aderenele realizate n timp, rezultnd tabloul clinic al unei oclu zii, cnd coninutul este intestinul subire. Ruptura nveliurilor herniare este rar i imp ne, ca i n cazul strangulrii, intervenia chirurgical de urgen. Tratamentul herniei omb licale Tratamentul chirurgical n herniile ombilicale este exclusiv cel protetic, din urmtoarele motive: aceasta regiune este expus n mod direct presiunii abdominale fiind n centrul liniilor de for din biodinamica peretelui abdominal; defectul abdo minal are de regul margini fibroase la nivelul cruia se concentreaz formaiuni ligame ntare peritoneale i care induc precaritatea suturii la acest nivel. Tehnica prote zarii este similar celei folosite n eventraiile abdominale. D. Herniile liniei albe Reprezint aproximativ 2% din tabloul herniilor, fiind mai frecvente la brbai. Lini a aib abdominal este un rafeu conjunctiv rezultat din intersecia pe linia median a a ponevrozelor muchilor lai, ntinzndu-se de la apendicele xifoid la simfiza pubian; ea este o adevrat "linie" doar subombilical, n rest fiind o veritabil band sau zon aib. D -a lungul liniei albe se afl o serie de orificii mici prin care trec ramuri vascu lare i filete 223

- sub redacia Eugen Brtucu nervoase care, n condiii patologice se dilat constituind " ochiuri" prin care se insinueaz grsime peritoneal sau un diverticul peritoneal (gol sau locuit de un viscer). Excluznd herniile ombilicale care alctuiesc o entitate antomo-clinic distinct, se deosebesc trei variaii topografice de hernii ale liniei albe: a) hernia epigastric este cea mai frecvent form, uor de diagnosticat dar uneo ri, durerea imputa bil aparent tumefaciei herniare poate ascunde de fapt suferina v isceral, pe care mirajul leziunii aparente o poate ignora. De aceea se impune pre operator o explorare paraclinic a organelor din etajul supramezocolic (colecist, stomac, duoden), iar intraoperator realizarea, uneori, a unei laparotomii explor atorii pentru elucidarea diagnosticului diferenial; b) hernia juxtaombiiical se pr oduce printr-o bre aponevrotic situat la 2 cm deasupra sau dedesubtul ombilicului, u neori fiind greu de difereniat de o hernie ombilical; c) hernia subombilical este e xcepional fiindc la acest nivel se gsete adevrata linie aib, muchii drepi fiind apro angeni (margine la margine). E. Herniile rare Sunt variante topografice reduse ca frecven, dar care trebuie cunoscute i avute n vedere ntotdeauna cnd. se face diagnost icul etiologie al unui sindrom ocluziv acut. a) Herniile spiegeliene se produc l a nivelul liniei semilunare Spiegel, care ncepe de la vrful coastei a IX-a i coboar n form de arc deschis medial pn la 2 cm lateral de spina pubelui i corespunde n profun zime limitei de separare ntre corpul crnos i aponevroza anterioar a muchiului transve rs abdominal (fig.16). Hernia se exteriorizeaz rar sub piele, cel mai frecvent rmnd n tre planurile muchilor lai ai abdomenului impunnd diagnosticul diferenial cu tumoril e peretelui (fibrom, lipom), cu un abces sau cu un hematom; b) Herniile lombare apar n spaiul cuprins ntre creasta illac, marginea lateral a masei musculare sacrolom bare i ultima coast, se stranguleaz rareori, fiind de cele mai multe ori reductibil e. c) Hemiile obturatorii se produc prin angajarea unui viscer n canalul obturato r delimitat de cele dou membrane obturatorii i se pot exterioriza la rdcina coapsei, pe faa medial. De obicei, diagnosticul se pune cu ocazia laparatomiei mediane sub ombilicale efectuate de urgen pentru ocluzie intestinal. Odat recunoscut hernia obtur atorie, trebuie tratate lezlunlle viscerale, rezecat sacul i obturat orificiul an ormal. d) Herniile ischiatice apar mai ales la femei, exteriorizndu-se n regiunea fesier prin marea sau mica scobitur ischiatic. Cura chirurgical se face pe cale fesi er sau abdominal. e) Hemiile perineale, prezente mai ales la femei, sunt determina te de persistena fundului de sac Douglas primitiv care coboar la embrion, intre va gin i rect, pn la pianeui perineal. Acest sac herniar se angajeaz fie posterior ctre r ect constituind proctocelul (hidrocel), fie anterior spre vagin constituind elit rocelul. Tratamentul chirurgical se face pe cale mixt: - abdominal nchlznd prin sutu ri etajate fundul de sac Douglas; - peritoneal - disecia i rezecla sacului, cu ntrirea planeului perineal prin miorafia ridictorilor anali. 224

- Manual de chirurgie pentru studeni EVENTRATIILE Conf. Dr. Daniel Ion DEFINITIE : Reprezinta iesirea unui viscer abdominal acoper it de peritoneu parietal sub tegumente printr-o bresa a stratului musculo aponev rotic, aparuta post-traumatic (rar) sau postoperator (cel mai frecvent). Datorit a importantei clinice ne vom concentra descrierea asupra eventratiilor postopera torii. ETIOPATOGENIE : Exista doua categorii de factori care influenteaza negati v procesul de cicatrizare a plagii operatorii, cu aparitia consecutiva a eventra tiei: a) Factori care tin de actul chirurgical : - supuratia plagii este factoru l cel mai frecvent incriminat; apare prin nerespectarea regulilor de asepsie, he mostaza deficitara cu formareau unui hematom subcutanat care se infecteaza secun dar ; un factor de risc suplimentar este natura septica a afectiunii chirurgical e (peritonita, chirurgie rectocolica) ; - materialele de sutura multifilament, n erezorbabile folosite pentru inchiderea primara a unei laparotomii pot fi locul de cantonare a germenilor, fapt care impune extragerea lor in vederea asanarii u nei supuratii ; consecutiv se produce o bresa musculoaponevrotica pe linia de su tura, respectiv defectul parietal postoperator tardiv. De aceea, firele cele mai indicate pentru parietorafie sunt astazi cele monofilament, nerezorbabile sau m ultifilament lent rezorbabile. - tipul de laparotomie cele oblice si verticale p aramediane dau cel mai ridicat procent de eventratii prin interesarea inervatiei , sectiunii planurilor anatomice si dezorganizarii liniilor de forta. In laparot omiile subomilicale aparitia eventratiilor este favorizata de absenta foitei pos terioare a tecii dreptilor si de presiunea intraabdominala crescuta la acest niv el ; - complicatii postoperatorii imediate, zise minore, ca retentia acuta de urin a, ileusul paralitic, varsaturile, tusea, etc., care cresc presiunea intraabdomi nala, punand sutura planului aponevrotic in tensiune. b) Factori care tin de fon dul biologic al bolnavului: varsta inaintata, bolile consumptive (cu hipoprotein emie, anemie), eforturile fizice mari sau mici si repetate (tuse, defecatie), ob ezitatea, sunt factori de risc in aparitia eventratiei postoperatorii. ANATOMIE PATOLOGICA. Se descriu urmatoarele elemente : - bresa aponevrotica (inel de even tratie), unica sau multipla, se gaseste de regula pe linia cicatricei cutanate. Pe traiectul suturii aponevrotice primare pot exista granuloame de fir cu contin ut septic. - sacul de eventratie este format din peritoneul parietal ingrosat, f ibrozat, poate fi unic sau multiplu. Cel mai frecvent se gaseste in tesutul celu lar subcutanat de care este clivabil, alteori adera intim la tegument sau poate sa infiltreze in straturile musculoaponevrotice. - continutul sacului este forma t de obicei din marele epiplon, anse intestinale subtiri si mai rar alte viscere , elemente care pot fi libere sau aderente la sac si intre ele. - tegumentele ca re acopera sacul de eventratie prezinta cicatricea operatorie care poate avea as pect normal, cheloid sau poate prezenta diverse leziuni: escoriatii, eczeme, lez iuni care necesita un tratament preoperator. Desi gravitatea eventratiei nu este totdeauna dependenta de marimea orificiului, in functie de acesta deosebim: - e ventratii mici, cu orificiu intre 1 5 cm; - eventratii medii, cu orificiu intre 5 10 cm; - eventratii mari, cu orificiu larg (10 20 cm), prin care herniaza o ma sa mare de viscere abdominale, greu reductibile; - eventratii gigante, cu orific iu foarte larg prin care herniaza o mare parte din viscerele abdominale (eventra tii cu pierderea dreptului de domiciliu) determinand tulburari cardiocirculatorii si rspiratorii. 225

- sub redacia Eugen Brtucu SEMNE CLINICE. Anamneza trebuie sa retina elementele et iopatogenice,cum ar fi: natura interventiei primare (septica sau aseptica), posi bila supuratie parietala postoperatorie, momentul aparitiei eventratiei in rapor t cu operatia primara, etc. Examenul clinic va inregistra: marimea orificiului d e eventratie, aspectul marginilor aponevrotice, aprecierea reductibilitatii si a tulburarilor functionale determinate de eventratie, tulburari de tranzit, cardi ocirculatorii si mai ales respiratorii. Fig 12 Eventratie mediana supraombilicala voluminoasa, multisaculara. EVOLUTIE SI COMPL ICATII. Odata aparuta, bresa aponevrotica parietoabdominala are tendinta de a se largi treptat, cu cresterea in volum a masei viscerale exteriorizate in sacul d e eventratie. Se pot astfel produce in timp urmatoarele tipuri de complicatii: strangularea eventratiei printr-un mecanism asemanator strangularii herniare, c u suferinta ischemica variabila a viscerelor din sac, mergand pana la necroza ac estora; - realizarea de aderente ale intestinului subtire sau gros, continute in sac, constituind substratul unor manifestari subocluzive repetate sau chiar ocl uzie patenta; - pierderea dreptului de domiciliu, reprezentand translocarea in s acul de eventratie a peste 30% din masa viscerala abdominala, astfel incat tenta tiva de reducere a acesteia genereaza un sindrom de hipertensiune intraperitonea la, exprimat prin insuficienta respiratorie restrictiva. De aceea in eventratiil e de acest tip este necesara o pregatire preoperatorie din punct de vedere respi rator. TRATAMENTUL EVENTRATIILOR. Este chirurgical, fiind discutabil doar la bol navii tarati, varstnici, tusitori cronici, mari obezi, care pot beneficia de tra tament ortopedic. In eventratiile strangulate interventia chirurgicala are carac ter de urgenta. Interventia chirurgicala electiva este indicata dupa minim 6 lun i de la operatia primara sau dupa stingerea oricarui focar supurativ parietal. O biectivele tratamentului chirurgical sunt comune oricarui defect parietal abdomi nal: - disectia sacului; - tratarea continutului; - reintegrarea viscerelor in a bdomen; - refacerea peretelui abdominal. Principalii timpi operatori sunt: exciz ia larga a cicatricii, disectia sacului cu toate pungile sale diverticulare, des chiderea sacului in portiunea sa normala, eliberarea viscerelor din sac si rezec tia epiplonului compromis; daca sunt mai multe orificii vor fi unite intr-unul s ingur, rezectia partiala a sacului cu pastrarea unui guler care sa permita sutur a peritoneului fara tensiune, individualizarea planului aponevrotic si excizia g ranuloamelor de fir. In vederea refacerii peretelui abdominal s-au imaginat nume roase procedee care pot fi rezumate astfel: 226

- Manual de chirurgie pentru studeni - in eventratiile mici se poate practica sut ura directa a marginilor aponevrotice sau suprapunerea lor in redingota -procedeu J udd (fig 2) - autoplastii folosind ca grefe elementele aponevrotice de vecinatat e (teaca dreptilor); - alloplastiile s-au impus pe o scara tot mai larga odata c u obtinerea unor materiale sintetice noi si foarte performante ca biocompatibili tate si fiabilitate; - abordul laparoscopic este indicat doar in cazuri selectio nate, fiind apanajul centrelor chirurgicale cu experienta, necesitand materiale protetice costisitoare, special create pentru a fi in contact cu viscerele. Figu ra 13 a) b) Procedeu Judd: a) crearea a doua lambouri din tesuturile cicatriceale ale saculu i de eventratie; b) sutura in redingota Alloplastiile in cura eventratiilor ridica unele probleme tactice: 1. Utilizarea texturilor protetice era atribuita initia l doar esecurilor interventiilor anterioare sau caracterelor morfologice particu lare ale defectelor parietale. Consideram logica plasarea protezelor de la prima aparitie a defectului parietal, cu atat mai mult cu cat se stie ca la nivelul c icatricii pot exista multe alte defecte mici, inaparente, iar pe de alta parte p rezenta punctelor de eventratie traduce predispozitia pacientilor pentru acest g en de complicatii. 2. In majoritatea cazurilor, se impune plasarea unei proteze de tip polipropilenic in interstitiile musculoaponevrotice ale peretelui abdomin al, respectiv la nivelul structurilor conjuctivo vasculare cele mai bogate si ac tive, apte sa integreze materialul alloplastic. 3. Cele mai frecvent utilizate s unt materialele avand ca structura de baza polimerul de polipropilena. O astfel de structura genereaza o reactie fibroblastica viguroasa din partea tesuturilor gazda, ceea ce garanteaza o integrare rapida si completa a protezei, pe de o par te si nu necesita indepartarea acesteia chiar in eventualitatea aparitiei unei s upuratii de vecinatate, pe de alta parte. 4. Pentru plasarea intraperitoneala, i n contact cu masa viscerala, este obligatorie utilizarea unor proteze de tip dual mesh, avand o fata superioara din polipropilena, ce vine in contact cu peretele abdominal si una inferioara din colagen sau vicryl ce vine in contact cu viscere le abdominale. Astfel de proteze evita formarea de aderente viscero protetice ca re pot genera fistule intestinale, descrise in cazul plasarii intraperitoneale a polipropilenei. 227

- sub redacia Eugen Brtucu Figura 14 Reprezentarea schematica a modalitatii de plasare a protezei in structurile pere telui abdominal. Masuri complementare ce pot contribui la integrarea protezelor: Acestea sunt gesturi firesti oricarui act chirurgical cu unele specificatii imp use de campul operator si mai ales la cerintele chirurgiei aloplastice: - hemost aza ingrijita, mai ales a zonei de decolare retromusculara respectand atunci can d este posibil vasele epigastrice inferioare; - drenajul aspirativ obligatoriu a l acestei suprafete intinse; - croirea protezei in functie de dimensiunile defectu lui parietal respectand forma spatiului in care este plasata si avand in vedere retractia acesteia in timp cu pana la 20% din dimensiunea initiala. - administra rea obligatorie in doze flash de antibiotice cu spectru larg, prima doza la induct ia anestezica, urmatoarele doua trei doze la cate 12 ore postoperator; - rezolva rea prin capitonaj si drenaj aspirativ a cavitatii restante supraaponvrotice, zo na generatoare de multe neplaceri in evolutia postoperatorie; Masurile generale de nursing si mobilizarea precoce post protezare ajuta la integrarea morfofuncti onala a protezei, evita complicatiile locale sau generale si amelioreaza confort ul postoperator al pacientilor. EVISCERATIILE Asist. univ. Dr. George Pariza Rep rezint ieirea viscerelor abdominale la exterior printr-o soluie de continuitate a p eretelui abdominal (inclusiv tegumentul), n circumstane posttraumatice sau postope ratorii. Evisceraiile posttraumatice Sunt consecina plgilor abdominale penetrante, n soindu-sa deseori de leziuni viscerale, care genereaz o stare de oc, ct i infecia peri toneului. O evisceraie posttraumatic se opereaz cu maximum de urgen sub anestezie gen eral, concomitent cu o terapie intensiv. Primele ngrijiri n afara mediului spitalice sc constau in pansament steril, contenie cu o alez, administrarea de antialgice, a ntibiotice, profilaxia antitetanic. Intraoperator se va explora minuios ntreaga cav itate abdominal pentru a descoperi i trata leziunile viscerale apoi lavajul abunde nt, drenajul peritoneal multiplu i parietorafie. 228

- Manual de chirurgie pentru studeni Evisceraiile postoperatorii. Este o complicat ie morbida cu o rata medie a mortalitatii de pana la 16 % (Maingots), preventia a cesteia, printr-o tehnica chirurgicala ingrijita fiind astfel foarte importanta. Factorii de risc pot fi clasificati in: factori datorati tehnicii chirurgicale de incizie si de inchiderea defectuas a laparatomiei; factori generali care reali zeaz un teren biologic precar ce favorizeaz aparitia evisceratiei in perioada post operatorie imediata: varsta peste 65 de ani, hipoalbuminemia, infectia plagii (c reste riscul de peste 5 ori), ascita, obezitatea, tratamentele cu steroizi, BPOC , pneumonie, accident vascular sechelar, anemie, ileus prelungit, tuse, durata o peratiei peste 2,5 ore, operatie de urgenta. Elementele anatomice care alctuiesc o evisceratie sunt: - dehiscena care poate fi parial sau total; - viscerele exterior izate sunt reprezentate de obicei de epiploon i ansele subiri. Clasificare anatomo -clinic. a) - evisceraii libere, precoce de tip mecanic, survin in primele 3-5 zil e postoperatorii n mod brusc, dup efort (tuse, vrstur), dup intervenii aseptice, cauza fiind o deficien a suturii parietale; viscerele exteriorizate sunt libere, cu colo raie normal i pot fi integrate cu uurin n cavitatea abdominal (Fig. 15); Fig. 15 Evisceratie libera. b) - evisceraii fixate, tardive, infectate, survin ntre a 8-a i a 10-a zi postopera tor, n mod progresiv, precedate de o supuraie profund a plgii, dup intervenii septice, cauza lor fiind infecia profund; viscerele exteriorizate sunt aglutinate, acoperi te cu puroi i false membrane, aderente la marginile breei parietale. Tabloul clini c, n afara exteriorizrii viscerelor mai cuprinde: - tulburri respiratorii i cardio-v asculare; - stare de oc (prin durere, pierdere de lichide la suprafaa anselor, tra ciunea pe mezouri). Tratamentul profilactic presupune combaterea preoperator a tu turor factorilor favorizani. Tratamentul curativ cuprinde: n evisceraiile libere, n einfectate, reintervenia de urgen cu reintegrarea viscerelor i refacerea peretelui, astfel incat sa previna recidiva evisceratiei, intr-un strat de regul cu fire met alice trecute la distan de marginile plgii (Fig 16); 229

- sub redacia Eugen Brtucu Fig. 16 Refacerea peretelui cu fire metalice dupa evisceratie libera. in evisceratiile tardive se recomanda tratament conservator, eventual, in prezen ta unui focar supurativ profund, se poate monta un sistem lavaj/aspiratie contin ua. Acesti pacienti necesita terapie intensiva sustinuta din care sa nu lipseasc a sangele, proteinele, antibioticele si masurile generale de nursing. RECOMANDRI BIBLIOGRAFICE Amid P. Classification of biomaterialsand their related complications in abdominal wall hernia surgery. Hernia, 1997, 1:12-19. Anson B., McVay C.B. Surgical Anatomy, 1971, ed. A II-a, edit Saunders, Philadelphia. Ciu rea M., Ion D., Pariza G. Principii generale ale protezarii herniilor incizional e 20 de ani de experienta. Revista Chirurgia, Nr. 2 Martie - Aprilie, 2008. Ion D. Protezarea cu materiale textile a defectelor parietale abdominale postincizion ale, Ed. Rosetti Educational, Bucuresti. Lichtenstein L. I. The tension-free hemio plasty, Am. J. Sug., 1990, 160:139-141. Stoppa R. About biomaterials and how the y work in groin hernias repair. Hernia, 2003, 7:57-60. Zollinger R.M. Classifica tion of ventral and groin hernias. Nyhus and Condons Hernia, , Williams & Wilkins , Philadelphia, 2002, p. 71. 230

PATOLOGIE CHIRURGICAL TORACIC Fl. Popa, M. Beuran

- Manual de chirurgie pentru studeni TRAUMATISMELE TORACELUI Prof. Dr. Mircea Beuran, Dr. Oana Rou INTRODUCERE Traumatismul toracic reprezinta totalitatea modificarilor morfologice si functio nale, locale si generale induse organismului de un agent traumatic ce a actionat la nivelul toracelui. Pana la 75% dintre pacientii politraumatizati prezinta si TT (traumatism toracic). Traumatismele toracice sunt responsabile de 20-25% din totalul deceselor prin politraumatisme (insuficienta respiratorie si/sau circul atorie acuta constituie a doua cauza de deces la pacientii politraumatizati in p erioada prespital si imediat internarii, dupa leziunile neurochirurgicale). In c azul traumatismelor toracice singulare, mortalitatea este de 9%. Managementul TT este conditionat de mecanismul de producere : traumatisme deschise (plagi) si t raumatisme inchise (contuzii), de severitatea leziunii ( risc vital) si de sediu l leziunii: peretele thoracic ( 45-71%), pleura sau plaman. Aproximativ 85% dint re TT pot fi tratate prin intubatie , controlul durerii si pleurostomie; doar in 15% din cazuri este necesara toracotomia. Toracele traumatizat a fost numit DUZINA MORTII CELE 6 LEZIUNI LETALE Obstrucie aer ian Pneumotorax deschis Pneumotorax cu supapa Tamponada cardiaca Hemotorax masiv (> 1500ml) Voletul costal CELE 6 LEZIUNI ASCUNSE Ruptura de aort toracic Leziuni trah eo-bronsice Contuzie miocardica Ruptura de diafragm Ruptura de esofag Contuzie p ulmonara CONTUZIILE TORACELUI Pot fi produse prin mecanism direct (actiunea unui obiect contondent asupra tora celui), sau indirect (proiectarea toracelui). Diagnosticul se bazeaza pe anamnez a si examenul clinic al pacientului care acuza durere toracica accentuata de mis care, respiratie sau tuse, prezinta escoriatii, echimoze, hematoame, seroame Mor rel Lavalee (apar datorita forfecarii planurilor fasciale si constau in acumular i sero-limfatice care pot avea uneori dimensiuni considerabile), rupturi muscula re. O situatie particulara este cea a compresiunii violente a toracelui care duc e la cresterea presiunii venoase in sistemul cav superior si ruptura capilarelor din acest teritoriu; putem intalni semnul Morestin care consta in prezenta hemo ragiei sclero-retiniene sau cianoza fetei, hemoragii retiniene cu tulburari vizu ale, staza si edem cerebral cu pierdere de constienta. 233

- sub redacia Eugen Brtucu Tratamentul consta in repaus, antialgice, antiinflamato rii. Seromul Morrel Lavalee se evacueaza prin punctie si se aplica un pansament c ompresiv. In caz de suprainfectii se efectueaza incizie si drenaj aspirativ, ant ibioterapie. Commotio cordis reprezinta alta situatie patologica aparuta in urma unei contuzii forte ale toracelui cum ar fi accidente sportive (minge proiectat a in torace). Pacientul poate dezvolta fibrilatie ventriculara contuzie miocardi ca si necesita instituirea de urgenta a masurilor din cadrul Advanced Cardiac Li fe Support (ACLS) . FRACTURILE COSTALE Fracturile costale apar la 4-10% din totalul pacientilor traumatizati, dar proce ntul este probabil mult mai mare avand in vedere ca disjunctiile (fracturile la nivel condro-costal sau condro-sternal) si 30-35% (in unele statistici pana la 5 0% si este mai ales cazul fracturilor arcurilor anterioare) dintre fracturi nu p ot fi evidentiate pe radiografia toracica. Totodata acest lucru evidentiaza impo rtanta examinarii clinice atente si repetate a pacientului traumatizat. La copii , datorita elasticitatii peretelui toracic fracturile costale sunt mai rare deca t la batrani; in schimb putem intalni leziuni pulmonare importante in lipsa afec tarii osoase. Astfel, prezenta fracturilor costale la copii este dovada unui tra umatism important. Ca si celelalte fracturi, coastele se pot rupe prin mecanism direct sau indirect. Arcurile laterale ale coastelor C4-C8 sunt cele mai expuse. Fractura primelor 2 coaste (bine protejate) denota un impact puternic si are un potential lezional vascular mare (este necesar examenul angiografic) . Pacientu l acuza durere accentuata de miscare, respiratie si tuse (care devin superficial e si ineficiente). La palpare se pot observa crepitatii osoase sau mobilitate an ormala (semne de certitudine). Daca la compresiunea antero-posterioara si latero -laterala a toracelui pacientul nu acuza durere putem afirma cu suficienta certi tudine ca nu are fracturi costale. Examinarea clinica atenta a abdomenului este obligatorie avand in vedere ca fracturile coastelor inferioare cresc riscul apar itiei leziunilor splenice, hepatice si renale. Principalele consecinte ale fract urilor costale sunt durerea, ineficienta tusei si afectarea mecanicii ventilator ii. Aceste modificari duc la deteriorarea mecanismelor de evacuare a secretiilor bronsice si atelectazie pulmonara sau pneumonie. Hipoxia si hipercarbia conduc la vasodilatatie cu hipersecretie pulmonara si intretin cercul vicios astfel cre at. Riscul dezvoltarii pneumoniei creste odata cu asocierea altor leziuni tisula re si in prezenta socului (probabil prin afectarea sistemului imunitar). Pana la 35% dintre pacientii cu fracturi costale dezvolta complicatii pulmonare. Morbid itatea si mortalitatea creste cu varsta (>65 ani), numarul coastelor rupte, asoc ierea altor leziuni (mai ales cerebrale) sau prezenta terenului tarat (mai ales afectiuni pulmonare). Combaterea agresiva a durerii (pricipala consecinta a frac turii costale) prin administrarea de antialgice, opioide, infiltratii locale, in jectare intrapleurala de antialgice, antiinflamatorii nesteroidiene, anestezie c ontinua peridurala este cel mai important obiectiv al tratamentului deoarece pri n cuparea durerii se intrerupe cercul vicios (pacientul va putea sa respire si s a tuseasca eficient). Toaleta respiratorie riguroasa (gimnastica respiratorie, t apotaj, tuse eficienta) si repausul (fara imobilizarea toracelui!!!) sunt de ase menea obligatorii. Se poate efectua infiltratia paravertebrala cu xilina 1% a ne rvului spinal dupa procedeul Rohrich (se introduce acul paravertebral la 1 cm in exteriorul apofizelor spinoase si se patrunde oblic in afara urmarindu-se margi nea superioara a apofizei transverse). Numeroase studii au demonstrat ca mortali tatea este semnificativ crescuta la pacientii varstnici (>65 ani), mai ales in p rezenta fracturilor costale multiple, ceea ce a dus la indicatia anesteziei peri durale la aceasta categorie. Examenul radiologic trebuie repetat in vederea depi starii eventualelor complicatii. Consolidarea prin formarea calusului apare dupa cca.20-25 de zile. 234

- Manual de chirurgie pentru studeni FRACTURILE STERNULUI Fractura sternala este marca unui traumatism violent ; acest lucru duce la asoci erea frecventa cu alte leziuni: contuzie miocardica, fracturi costale, fracturi ale oaselor lungi, traumatisme craniocerebrale, leziuni aortice sau ale coloanei vertebrale (cel mai frecvent prin mecanism de compresiune antero-posterioara). Fractura se produce frecvent in urma proiectarii toracelui pe volan. Majoritatea fracturilor sternale au traiect transversal si apar cu predilectie la nivelul j onctiunii manubrio-sternale sau corpului sternal. Mecanismul de producere a trau matismului este important de investigat deoarece poate sugera leziunea sternala. Pacientul prezinta durere locala, tumefactie (hematom sau fractura cu deplasare ), depresiune, crepitatii osoase, sau chiar prezenta unui clic. Uneori, in urma un or traumatisme importante pacientul prezinta hematom voluminos retrosternal si t amponada cardica in absenta sangelui intrapericardic (desigur, diagnosticul si t ratamentul constituie o urgenta ; se efectueaza sternotomie , decompresiune, dre naj). Diagnosticul este inlesnit de radiografie toracica fata si profil. De asem enea se efectueaza si EKG in vederea depistarii leziunilor miocardice. In cazul fracturilor sternale fara deplasare importanta si care nu se asociaza cu leziuni ce reclama interventie chirurgicala tratamentul este conservator si consta in r epaus, antialgice , toaleta respiratorie riguroasa. Evolutia este spre consolida re in 30-40 zile. In cazul fracturilor sternale cu deplasare (>1cm) se va practi ca reducerea si stabilizare chirurgicala cu placi de osteosinteza sau fire metal ice. Complicatiile cum ar fi pseudartroza sau durerea cronica necesita tratament chirurgical. Fig. 1. Fractura sternala ( din colectia Dr. M.D. Venter ) DE RETINUT: Arcurile laterale ale coastelor C4-C8 sunt cele mai expuse la fractu ri. Fractura primelor 2 coaste (bine protejate) denota un impact puternic si are un potential lezional vascular mare. - Combaterea agresiva a durerii este cel m ai important obiectiv al tratamentului - Fractura sternala este marca unui traum atism violent - Fracturile sternale sunt frecvent asociate cu alte leziuni 235

- sub redacia Eugen Brtucu VOLETUL COSTAL Circa 20% din totalul pacientilor traumatizati prezinta volet costal. Apare atun ci cand 2 sau mai multe coaste adiacente sunt fracturate in cel cel putin 2 locu ri. Hemivoletul (voletul in bascula), apare atunci cand exista o singura linie de fractura pe linia axilara anterioara sau medioclaviculara dar cartilajele sterno costale prin elasticitatea lor constituie cea a 2- a linie de fractura. Daca sunt fracturi costo-condrale bilaterale putem vorbi de un volet sternal. Cele mai frecv ente sunt voletele anterolaterale. Voletele posterioare (localizate intre rahis si linia axilara mijlocie) sunt mai rare pentru ca apar intr-o zona protejata si bine angrenata de musculatura. In schimb, riscul de lezare a parenchimului pulm onar este mai mare in cazul voletelor posterioare din cauza insertiilor costale ale muschilor paravertebrali ce favorizeaza deplasarea in jos si spre inainte a arcurilor costale posterioare. In urma traumatismelor foarte violente poate rezu lta zdrobirea traumatica extensiva a toracelui sau atritia ( torace moale), care , desigur, are un prognostic grav. Batranii, persoanele slabe, cu musculatura dim inuata au risc crescut de a dezvolta volet costal. Voletul reprezinta de fapt un bloc costal ce va avea o miscare paradoxala voletul nu mai este supus actiunii muschilor respiratori presiunilor endotoracice , ceea ce va determina retractie in inspir datorita presiunii negative si expansiune in expir. Miscarea paradoxal a , durerea importanta asociata (care impiedicand pacientul sa tuseasca si sa ex pectoreze eficient determina incarcarea cu secretii a arborelui bronsic) si cont uzia pulmonara aproape constant prezenta au repercursiuni importante asupra meca nicii ventilatorii si intoarcerii venoase. Astfel impingerea aerului de la nivel ul pulmonului omolateral voletului spre pulmonul controlateral in timpul inspiru lui si revenirea acestuia in timpul expirului duce la cresterea spatiului mort. Clinic se observa deformarea toracelui si miscarea paradoxala (cand are amplitud ine mica se evidentiaza doar la palpare). La pacientii ventilati mecanic cu pres iune pozitiva continua sau daca voletul este angrenat nu se poate evidentia misc area paradoxala si deci diagnosticul se va transa in urma radiografiei toracice. De asemenea, unii pacienti pot sa nu dezvolte in primele 6 ore de la traumatism miscare paradoxala datorita contractiei musculare antalgice. Contrar, pacientii ce prezinta hemivolet vor avea un tablou clinic sugestiv fara dovada radiologic a stiut fiind ca disjunctiile nu sunt evidentiabile pe radiografie. 75-80% dintr e pacientii cu volet au contuzie pulmonara. Mortalitatea si morbiditatea este mu lt crescuta de asocierea contuziei pulmonara: mortalitatea in cazul voletului co stal izolat este de 16%, dar ajunge la 42% in prezenta contuziei pulmonare. La l ocul traumatismului voletul se poate imobiliza prin asezarea pacientului pe part ea cu leziunea sau cu benzi de leucoplast. Daca pacientul respira si tuseste (o necesitate importanta) eficient si nu are alte indicatii pentru interventia chir urgicala, tratamentul este conservator si urmeaza principiile enuntate la manage mentul fracturilor costale. Simpla prezenta a voletului costal nu constituie ind icatie pentru intubatie, chiar daca ventilatia mecanica cu presiune pozitiva con stituie o metoda de stabilizare interna a voletului. Combaterea durerii este foa rte importanta. Majoritatea studiilor au demonstat ca analgezia epidurala contin ua conduce la cele mai bune rezultate. Hipotensiunea secundara administrarii de Morfina sau Bupivacaina pe aceasta cale poate fi prevenita printr-o resuscitare volemica corecta, dar nu excesiva datorita asocierii frecvente a contuziei pulmo nare care creste riscul dezvoltarii edemului pulmonar in prezenta hiperhidratari i.Morfina trebuie administrata cu prudenta din cauza riscului de depresie respir atorie. 30-50% dintre pacientii cu anestezie epidurala au risc de a dezvolta ret entie acuta de urina si necesita cateterizare vezicala. Pacientii cu TCC si lezi uni cerebrale, cei cu tulburari de coagulare, cei cu fracturi sau infectii rahid iene au contraindicatie de anestezie epidurala. Pacientii vor fi monitorizati re spirator si se va administra oxigen. Indicatiile ventilatiei mecanice (VM) sunt: - frecventa respiratorie > 35resp/min sau < 8resp/min - PaO2 < 60mmHg - PaCO2 > 55mmHg, instalata brusc - CV < 15ml/kg. In general contuzia pulmonara subiacent a este cea care dicteaza necesitatea ventilatiei mecanice. De asemenea majoritat ea pacientilor cu TCC ajung la VM. 236

- Manual de chirurgie pentru studeni S-a demonstrat ce pacientii cu volet costal si contuzie pulmonara asociata nu au o evolutie mai buna in urma reducerii si st abilizarii chirurgicale a voletului. Aceasta abordare chirurgicala nu duce la ex tubarea mai rapida a pacientilor (aceasta decizie depinde mai mult de gravitatea si evolutia contuzie pulmonare, decat de stabilitatea voletului). Stabilizarea chirurgicala permite extubarea precoce a unui grup mic de pacienti care au dezvo ltat insuficienta respiratorie fara contuzie pulmonara semnificativa (adica paci entii care au avut insuficienta respiratorie din cauza voletului si mai putin se cundar afectarii pulmonare). Pacientii care beneficieaza cel mai mult in urma tr atamentului chirurgical sunt cei cu volet costal mare, instabil si fara contuzie pulmonara importanta (indicatia chirurgicala este data de instabilitatea mare a voletului cu modificarea semnificativa a mecanicii ventilatorii) sau cei care p rezinta indicatie chirurgicala pentru alte leziuni. Cand pacientul are indicatie operatorie pentru leziuni asociate se poate practica fixarea chirurgicala a vol etului cu lame Blades sau alte tipuri de fixatoare( asa numitele osteosinteze de pasaj, cand, in urma unei toracotomii efectuate pentro o alta leziune se realizea za si osteosinteza costala la finalul interventiei). Voletul infundat poate repr ezenta alta indicatie de tratament chirurgical. In general tratamentului chirurg ical i se reproseaza absenta unor dispozitive de fixare eficiente, fragilitatea oaselor ce determina lipsa unor zone solide necesare fixarii si posibilitatea le zarii nervilor subcostali sau includerea acestora in sutura cu accentuarea durer ii. Majoritatea studiilor au demonstat lipsa eficientei antibioprofilaxiei in ca drul tratamentului conservator .Nici administrarea corticoizilor nu si-au dovedi t eficacitatea. 25-50% dintre pacientii cu volet costal dezvolta pneumonie in cu rsul evolutiei , dar administarea profilactica a antibioticelor nu reduce riscul ci doar favorizeaza aparitia rezistentei microbiene. Complicatii cele mai frecv ente ale voletului costal sunt: durerea cronica, consolidarea vicioasa cu dispne e persistenta si senzatie de torace ingust, necroze septice sau aseptice mai ales la nivelul cartilajelor costale care sunt mai precar vascularizate. Fig.2 - Volet costal hemitorace drept( inainte si dupa stabilizare chirurgicala ). DE RETINUT: - 75-80% dintre pacientii cu volet au contuzie pulmonara, mortali tatea si morbiditatea fiind mult crescuta de asocierea acestuia - Simpla prezent a a voletului costal nu constituie indicatie pentru intubatie, - Combaterea dure rii este foarte importanta. - Contuzia pulmonara subiacenta este cea care dictea za necesitatea ventilatiei mecanice - Pacientii care beneficieaza cel mai mult i n urma tratamentului chirurgical sunt cei cu volet costal mare, instabil si fara contuzie pulmonara importanta - Antibioprafilaxia si corticoterapia in cadrul t ratamentului conservator sunt ineficiente. 237

- sub redacia Eugen Brtucu PNEUMOTORAXUL POSTTRAUMATIC Se caracterizeaza prin prezenta aerului in cavitatea pleurala in urma unui traum atism. Apare pana la 20% din totalul pacientilor traumatizati. Fiziopatologic pn eumotoraxul este: -inchis - aerul provine dintr-o leziune pulmonara de mici dime nsiuni - sufocant (cu supapa), cand aerul patrunde in cavitatea pleurala in inspir dar nu mai poate iesi in expir; initial colabeaza plamanul ipsilateral, iar ult erior deplaseaza mediastinul si comprima si celalalt plaman ducand rapid la insu ficienta respiratorie si scaderea intoarcerii venoase - deschis cand aerul patru nde in spatiul pleural printr-o plaga parietala; comunicarea directa cu exterior ul duce la acumularea rapida de aer intrapleural. Pneumotoraxul inchis se poate produce si in absenta fracturilor costale. Cresterea brusca a presiunii intrator acice cu ruperea de alveole, decelerarea rapida sau fisurarea unei bule de emfiz em poate duce la pneumotorax in absenta leziunilor costale. Pneumotoraxul poate fi total, cand plamanul este colabat complet, partial, inchistat cu diferite loc alizari (apical, bazal, anterior, posterior) sau bilateral. Pacientul prezinta d ureri la nivelul hemitoracelui respectiv, dispnee cu polipnee superficiala, tahi cardie, tuse seaca accentuata de miscare, anxietate. La palpare se poate constat a prezenta emfizemului subcutanat. La percutie putem gasi timpanism, iar la ascu ltatie diminuarea sau absenta murmurului vezicular la nivelul hemitoracelui afec tat. La pacientul traumatizat aceste manevre sunt uneori dificil de efectuat; el e au o sensibilitate mica, dar specificitatea este mare. Murmurul vezicular poat e fi prezent chiar si in conditiile unui pneumotorax important. Severitatea simp tomatologiei depinde in general de volumul pneumotoraxului si de leziunile pulmo nare preexistente. In prezenta pneumotoraxului sufocant pacientul este anxios, a gitat, relateaza senzatie de sufocare si inspiratie dificila si putem observa as imetria toracelui (hemitorace bombat cu spatii intercostale largite) , cu diminu area miscarilor respiratorii pe partea leziunii, jugulare turgescente (semn ce p oate lipsi in prezenta hipovolemiei posthemoragice!), devierea traheei (apare ta rdiv), cianoza (necesita o anumita cantitate de hemoglobina redusa astfel incat poate fi absenta in prezenta hemoragiei importante), deplasarea matitatii cardia ce, coborarea marginii superioare a ficatului (pneumotorax drept). Fig. 3 - Pneumotorax drept( plaman colabat in hil ) Radiologic se constata hiper transparenta cu absenta desenului pulmonar,largirea spatiilor intercostale, cola barea plamanului spre hil in functie de marimea pneumotoraxului; in prezenta une i cantitati mari de aer se poate observa deplasarea mediastinului in directia op usa leziunii, flattering, disparitia sau 238

- Manual de chirurgie pentru studeni inversiunea convexitatii diafragmatice. In c azul pneumotoraxului sufocant diagnosticul nu necesita confirmare radiologica (p entru ca timpul nu o permite si !! TREBUIE sa fie recunoscut clinic), deoarece r eprezinta o urgenta majora fiind una din cele mai importante leziuni cu risc vit al la pacientul traumatizat.In 23-35% din cazuri pneumotoraxul nu poate fi evide ntiat la radiografia toracica (mai ales pneumotoraxul anterior), dar aceste lezi uni oculte radiologic pot fi evidentiate foarte bine la examen CT care este cea mai buna metoda de detectare a acestei leziuni. Procentul mare de rezultate fals negative in urma examinarii radiologice impreuna cu constatarea faptului ca si cele mai mici acumulari aerice pot creste rapid in dimensiuni devenind leziuni c u risc vital au dus la reconsiderarea efectuarii examenului CT toracic la toti p acientii care nu au prezentat semne de pneumotorax radiologic dar au alte leziun i cu risc crescut de a dezvolta in continuare aceasta afectiune, au suferit trau matisme severe la nivelul toracelui (mai ales la pacientii ce urmeaza a fi venti lati mecanic). FAST( focused assessment with sonography for trauma), adica ecogr afia facuta in camera de garda la pacientii traumatizati pentru evidentierea lic hidului intraabdominal si eventual a leziunilor organelor parenchimatoase a fost extinsa in vederea decelarii aerului sau lichidului intapleural cu rezulate foa rte bune. Emfizemul masiv subcutanat poate fi un impediment in aprecierea ecogra fica a prezentei aerului intrapleural. Tratamentul pneumotoraxului sufocant cons tituie o urgenta majora. Se practica toracenteza in spatiul 2 sau 3 intercostal pe linia medioclaviculara cu un ac gros de punctie sau daca conditiile permit se practica pleurostomie de urgenta in spatiul 4-5 intercostal pe linia axilara me die (pana la 80% dinte pacienti prezinta si hemotorax asociat si pleurostomia in sp 2-3 intercostal pe linie medioclaviculara nu este indicata in trauma). Pneum otoraxul de mici dimensiuni ( 10-15% din totalul hemitoracelui respectiv) si pac ientul fara acuze subiective importante se trateaza conservator: antialgice, toa leta respiratorie, monitorizare clinica si control radiologic la 6-8 si la 24 or e. Daca pacientul necesita ventilatie mecanica, prezinta acuze subiective import ante sau pneumotoraxul ocupa mai mult de 15% din hemitoracele respectiv este nec esara interventia chirurgicala( pleurostomie cu drenaj inchis sub nivel de lichi d Beclaire sau aspirativ) . In pneumotoraxul deschis se ocluzioneaza rapid cu pa nsament etans (clasic, se folosea un material textil imbibat in petrol sau benzi na care va actiona ca o valva permitand aerului sa iasa in expir dar sa nu mai i ntre in inspir) si ulterior pleurostomie (de obicei nu la nivelul defectului car e necesita debridare chrurgicala si sutura). Antibioterapia este obligatorie. An tibioprofilaxia in celelalte tipuri de pneumotorax nu si-a dovedit eficacitatea. Unele studii recomada totusi administrarea unei doze (sau, maxim 24 ore) de cef alosporina de generatia a II-a inaintea efectuarii pleurostomei. Cele mai eficie nte masuri de profilaxie a complicatiilor septice (cel mai frecvent empiemul) co nstau efectuarea pleurostomiei in conditii de sterilitatea maxima si drenajul co rect. Dupa practicarea pleurostomiei se efectueaza o radiografie pulmonara de co ntrol pentru verificarea amplasarii corecte si eficiente a tubului. Daca se cons tata prezenta in continuare a aerului sau chiar cresterea in dimensiuni a pneumo toraxului se verifica etansitatea conexiunilor, sau posibilitatea comunicarii ul timei gauri a tubului cu exteriorul, dar, de obicei cauza o reprezinta leziunile traheo-bronsice asociate. Pleurostomia se suprima atunci cand nu se mai constat a exteriorizarea aerului si radiografia de control arata un plaman expansionat l a perete. Daca se contata persistenta pneumotoraxului dupa un interval de 3-5 zi le in prezenta unui drenaj pleural corect (exista riscul infundarii tubului cu f ibrina sau tubul este plasat intr-o fisura pulmonara) se indica toracoscopia. HEMOTORAXUL Reprezinta acumularea sangelui in spatiul pleural.Apare la cca 25% din totalul p acientilor cu traumatisme toracice. Sangele provine din parenchimul pulmonar, pa chetul vascular intercostal, artera mamara interne (toracica interna), cord sau vasele mari. In contuziile pulmonare cel mai frecvent hemotoraxul este consecint a fracturilor costale si de obicei se opreste spontan (in general este secundar lezarii parenchimului pulmonar ce prezinta presiune de perfuzie scazuta si conti nut ridicat de tromboplastina). Daca pleura parietala ramane intacta se formeaza

un hematom extrapleural (la cca. 7% din traumatismele toracice severe a putu fi evidentiat radiografic, dar procentul de identificare la CT e mult mai mare) si hemoragia tinde sa se opreasca rapid. Uneori ajunge la dimensiuni considerabile si chiar daca e asimptomatic diagnosticul lui confera explicatia anemie posthem oragice 239

- sub redacia Eugen Brtucu la pacientii traumatizati sau prezenta unei opacitati p leurale reziduale in urma drenajului corect pleural. De asemenea se poate suprai nfecta (pacientul devine febril) in cursul evolutiei si acest lucru trebuie avut intotdeauna in vedere atunci cand investigam un sindrom febril de etiologie nep recizata la un pacient traumatizat. Pacientul acuza dureri la nivelul hemitorace lui respectiv, dispnee. La percutie gasim matitate si la ascultatie murmurul vez icular poate fi diminuat sau abolit. Hemotoraxul poate fi mic (<500ml), moderat (500-1500ml) sau masiv (>1500ml). Un hemitorace poate acumula 50% din volumul sa ngelui circulant. In cazul hemotoraxului masiv pacientul se poate prezenta in so c hemoragic cu hipotensiune, tahicardie,tahipnee, dispnee. Anemia marcata si sca derea intoarcerii venoase in cadrul sindromului de compresiune (consecinta acumu larii unei cantitati mari de sange intrapleural) duc rapid la deteriorare hemodi namica. Radiografia toracica evidentiaza prezenta revarsatului pleural (in decub it dorsal necesita minim 175200ml si in ortostatism 50-100ml pentru evidentiere radiologica). FAST este o metoda mult mai sensibila in evidentierea revarsatelor pleurale (sunt evidentiate de la minim 20 ml lichid) si deja explorarea bilater ala ecografica a spatiilor pleurale face parte din algoritmul examinarii pacient ului traumatizat. De asemenea la examinarea CT a toracelui (se efecueaza la paci entii stabili hemodinamic) se depisteaza cu mare acuratete revarsatele pleurale si se pot diferentia de opacitatile datorate contuziilor pulmonare. La 50% dintr e pacientii cu leziuni toracice severe care au avut radiografie toracica initial a normala s-au descoperit leziuni la examenul CT toracic (revarsate lichidiene i ntrapleurale sau intrapericardice si 8% leziuni aortice potential letale!). Deci CT toracic este obligatoriu la pacientii stabili hemodinamic cu traumatisme tor acice severe. In centre medicale care nu dispun de ecografie sau CT punctia pleu rala poate fi o metoda utila de diagnostic (exteriorizare de sange necoagulabil) . In hemotoraxul de mici dimensiuni(<300ml) se recurge la supraveghere. Daca can titatea de sange depaseste 300ml se practica pleurostomie de evacuare si drenaj inchis. Daca conditiile tehnice permit se poate efectua autotransfuzia sangelui drenat. Antibioprofilaxia nu este eficienta sau se administreaza maxim 24 ore ce falosporine de generatia a 2-a . Se indica toracotomia( si resuscitare volemica agresiva) in urmatoarele situatii: - evacuarea a >1500ml pe tubul de pleurostomi e - debit > 200ml/ora, 4 ore consecutiv la tineri si >150ml/ora, 3 ore consecuti v la bartani(peste 65ani) pe tubul de pleurostomie - TA sistolica <80mmHg sau o scadere cu mai mult de 40mHg fata de valoarea obisnuita in ciuda resuscitarii ad ecvate. La pacientii echilibrati hemodinamic si care nu prezinta alte indicatii de toracotomie poate fi tentata toracoscopia. De asemenea prezenta cheagurilor c u imposibilitatea drenarii adecvate poate necesita interventie chirurgicala( tor acoscopie sau toracotomie). In general, un procent mai mic de 10% dintre pacient ii cu traumatisme toracice inchise au necesitat toracotomie pentru controlul san gerarii . Empiemul pleural este una dinte cele mai frecvente complicatii ale hem otoraxului. Colectiile nedrenate se pot suprainfecta pe cale hematogena, de la u n focar septic pneumonic de vecinatate, datorita prezentei fistulelor bronhopleu rale sau esofagiene; cele drenate, iatrogen (in cursul pleurostomiei, toracotomi ei), iar in cazul plagilor prin contaminare directa din exterior. In general con taminarea directa se face cu germeni gram pozitivi (S. aureus, Streptococcus), i ar cea pe cale hematogena sau prin contiguitate cu germeni gram negativi sau amb ele categorii. Diagnosticul poate fi sugerat de aparitia febrei, leucocitozei sa u insuficientei respiratorii. Tratamentul consta in drenaj( pleurostomie, puncti e ghidata CT sau ecografic), toracoscopie( doar precoce; tardiv nu este indicata din cauza aderentelor) sau toracotomie si decorticare, adica rezectia pleurei i ngrosate (nu se practica in prezenta sepsisului sever), gimnastica respiratorie si antibioterapie ghidata dupa antibiograma.Instilarea intrapleurala de fibrinol itice la pacientii cu empiem posttraumatic a dat rezultate controversate. 240

- Manual de chirurgie pentru studeni Drenajul pleural se suprima atunci cand debi tul scade sub 100-150ml/24 ore si radiografia pulmonara de control sau ecografia demonstreaza eficienta drenajului. Daca la 3-5 zile debitul drenajului se menti ne ridicat sau radiografia pulmonara nu este satisfacatoare se indica toracoscop ia. Dupa 5 zile indicatia este de toracotomie. Pacientii stabili hemodinamic ce prezinta hematoame extrapleurale voluminoase fara semne de suprainfectie pot ben eficia de angiografie cu embolizare. Daca sunt suprainfectate tratamentul este c hirurgical( evacuare, drenaj). Hemotoraxul secundar plagilor toracelui necesita tratament chirurgical (exporare, hemostaza, drenaj). Fig. 4 - Hemotorax stang posttraumatic. CHILOTORAXUL POSTTRAUMATIC Consta in lezarea ductului toracic sau al unui afluent major al acestuia cu scur gerea limfei intrapleural. Apare foarte rar posttraumatic, in general fiind iatr ogen in 80% din cazuri (dupa interventii chirurgicale sau insertie de cateter ve nos central). Chilotoraxul postraumatic apare dupa contuzii toracice severe sau plagi. Frecvent este asociat cu fracturi ale coloanei vertebrale. Apare de obice i precoce, in primele 10 zile de la traumatism. Limfa contine o cantitate crescu ta de trigliceride, proteine, anticorpi si limfocite astfel incat daca pierderil e depasesc 1500 ml apar deficite nutritionale si imunologice importante. Chiloto raxul se infecteaza foarte rar. Chilotoraxul se va produce pe partea stanga daca leziunea este deasupra vertebrei T6 si in dreapta pentru leziunile situate la a cest nivel. Simptomatologia este in functie de cantitatea de limfa pierduta si d e rapiditatea acumularii ei( de la dispnee pana la insuficienta respiratorie acu ta). Radiografia toracica, ecografia si CT evidentiaza prezenta lichidului intra pleural. Limfografia poate evidentia sediul leziunii. Diagnosticul de certitudin e se pune in urma analizei lichidului (lactescent sau cafeniu daca este amesteca t cu sange) extras la toracenteza si care contine trigliceride > 110mg/ml. Se re curge la alimentatie parenterala, excluderea totala a trigliceridelor (stimuleaz a secretia limfei) cu lant scurt sau lung din alimentatia parenterala si adminis trarea doar a trigliceridelor cu lan mediu. Aceste masuri impreuna cu un drenaj pleural corect si administrare de octreotid au rezultate favorabile la cca 50% d intre pacienti in 2-6 saptamani. Indicatie chirurgicala o au pacientii care prez inta un debit limfatic >1500ml timp de 5 zile consecutiv sau > 500ml timp de 2 s aptamani. Preoperator pacientii vor primi o alimentatie bogata in grasimi ce va stimula producerea limfei si se va injecta 1,5ml albastru Evans in vasele limfat ice de pe fata dorsala a piciorului pentru evidentierea sediului leziunii. Se pr actica ligatura ductului toracic in amonte si aval de leziune, se pot aplica loc al bureti de fibrina sau talc intrapleural. Implantarea capatului distal in 241

- sub redacia Eugen Brtucu vena azigos sau sutura termino-terminala a ductului sun t rar posibile. Uneori tratamentul chirugical se soldeaza cu esec (din cauza fri abilitatii ductului sau prezentei leziunilor multiple, imposibil de evidentiat i ntraoperator) si necesita continuarea masurilor nutritionale postoperator sau ch iar reinterventie. DE RETINUT: Murmurul vezicular poate fi prezent chiar si in c onditiile unui pneumotorax important. Pneumotoraxul sufocant necesita diagnostic rapid, clinic, cu sau fara confirmare radiologica tratamentul constituind o urg enta majora CT toracic se va efectua la toti pacientii care nu au prezentat semn e de pneumotorax radiologic dar au alte leziuni cu risc crescut de a dezvolta in continuare aceasta afectiune, au suferit traumatisme severe la nivelul toracelu i (mai ales la pacientii ce urmeaza a fi ventilati mecanic). Chilotoraxul se va produce pe partea stanga daca leziunea este deasupra vertebrei T6 si in dreapta pentru leziunile situate la acest nivel. Indicatie de tratament chirurgical in c hilotorax o au pacientii care prezinta un debit limfatic >1500ml timp de 5 zile consecutiv sau > 500ml timp de 2 saptamani. CONTUZIA PULMONARA Apare in urma traumatismelor toracice violente si consta in dilacerari pulmonare si infiltrare hematica interstitiala si intraalveolara. Impactul puternic asupr a toracelui determina cresterea brusca a presiunii intraalveolare ducand la rupe rea membranelor alveolo-capilare cu hemoragie si edem chiar in absenta dilacerar ii pulmonare. Apare frecvent la copii si tineri cu perete elastic sau la pacient ii slabi cu perete toracic subtire. 87% dintre pacientii cu contuzie pulmonara a u leziuni toracice asociate (pana la 30% dinte ei prezinta si contuzie miocardic a). Extravazarea interstitiala si intraalveolara a sangelui determina tulburarea raportului ventilatie/perfuzie cu shunt dreapta- stanga, scaderea compliantei p ulmonare si a capacitatii reziduale functionale ce duce la cresterea travaliului respirator, cresterea rezistentei la flux si in final insuficienta respiratorie acuta.La 1-2 ore dupa traumatism apare si edem interstitial si apoi intraalveol ar cu prezenta la 12-24 ore de mono- si polinucleare. Complianta pulmonara si re zistenta la flux revin la normal abia dupa cateva saptamani de la traumatism. Ev olutia contuziei pulmonare este frecvent spre agravare cu aparitia infectiei sau sindromului de detresa respiratorie a adultului. Prognosticul este agravat de v arsta inaintata ( >65 ani), tarele preexistente, prezenta altor leziuni importan te posttraumatice, necesitatea transfuziilor sanguine (probabil datorita agravar ii atacului imunologic asupra membranei alveolo-capilare care deja s-a demonstra t ca este prezent la pacientul cu contuzie pulmonara). Pacientii prezinta diferi te grade de dispnee pana la insuficienta respiratorie grava, hemoptizie ( pana l a 50% dintre pacienti). La ascultatia toracelui se poate constata: murmur vezicu lar diminuat, raluri sau wheezing. Radiografia pulmonara poate fi normala in pri mele 12-24 de ore; de obicei se constata sindrom de condensare (dar nu cu distri butie anatomica ca in pneumonii) sau infiltrate pulmonare. Contuzia pulmonara es te evidentiata cel mai bine la examenul CT care evidentiaza infiltrarea sanguina caracteristica. Uneori, in interiorul zonelor de contuzie pulmonara se pot obse rva zone aerice limitate si bine delimitate, fara perete propriu, de marime vari abila, numite pneumatocele ( zone de distructie alveolara localizata). Existenta unui hematom intraluminal determina o imagine cu nivel hidro-aeric. 242

- Manual de chirurgie pentru studeni Tratamentul consta in reechilibrare volemica cu monitorizare atenta (uneori, atunci cand pacientul prezinta hipovolemie si n ecesita cantitati mari de perfuzie IV se recurge la monitorizare cu cateterizare a arterei pulmonare) deoarece exista riscul hiperhidratarii cu accentuarea edemu lui pulmonar. Uneori insuficienta respiratorie este grava si necesita VM. Analge zia, gimnastica respiratorie, provocarea tusei in vederea obtinerii unei expecto ratii eficiente sunt de asemenea obligatorii. Si in acest caz antibioprofilaxia sau corticoterapia nu si-au dovedit eficacitatea. Principala complicatie septica a contuziei pulmonare este pneumonia. In acest caz se instituie antibioterapie tintita. Fig. 5 - Contuzie pulmonara HEMATOMUL PULMONAR Reprezinta acumularea sangelui in parenchimul pulmonar sub forma unei colectii ( nu infiltrat sanguin precum in cazul contuziei). Cel mai frecvent apare la nivel ul zonei dorsale a lobilor inferiori. Clinica este asemanatoare contuziei pulmon are cu care este frecvent asociat. Diagnosticul se pune mai ales la ex CT. Cea m ai frecventa complicatie este suprainfectarea (mai ales la pacientii cu pleurost omie, toracotomie sau VM) cu transformarea intr-un abces pulmonar ce necesita tr atament specific (antibioterapie, drenaj). RUPTURA PULMONARA Este rezultatul fracturilor costale sau cresterii presiunii intrapleurale cu glo ta inchisa. De obicei se manifesta ca un hemopneumotorax sufocant; frecvent paci entii prezinta si hemoptizie. Diagnosticul se pune de obicei in urma examenului CT. Necesita tratament chirurgical; se practica sutura sau rezectie pulmonara in functie de tipul leziunii. DE RETINUT: Evolutia contuziei pulmonare este frecve nt spre agravare cu aparitia infectiei sau sindromului de detresa respiratorie a adultului. Contuzia pulmonara este evidentiata cel mai bine la examenul CT care evidentiaza infiltrarea sanguina caracteristica. Nici in contuzia pulmonara ant ibioprofilaxia sau corticoterapia nu si-au dovedit eficacitatea. Ruptura pulmona ra se manifesta de obicei ca un hemopneumotorax sufocant; diagnosticul punandu-s e in urma examenului CT. 243

- sub redacia Eugen Brtucu LEZIUNILE TRAHEO-BRONSICE Apar la cca 0,2-8% dintre pacientii cu traumatisme toracice inchise, cu o frecve nta <1% din totalul pacientilor cu traumatisme severe. Frecventa lor este in con tinua crestere din cauza agresiunilor tot mai dese (arme albe sau de foc) si dat orita eficientizarii tratamentului precoce care a dus la scaderea mortalitatii i n faza prespital. Leziunile traheo-bronsice presupun un traumatism violent si di n aceasta cauza sunt frecvent asociate cu fracturi vertebrale cervicale,fracturi sternale (pana la 80% din cazuri!), leziuni pericardice, ale vaselor mari, esof agiene( peretele posterior al traheei este in contact cu esofagul). In cazul pla gilor prin arme albe traheea cervicala este cel mai des afectata. Cand leziunile se produc prin traumatism inchis, in 80% din cazuri ruptura se situeaza in veci natatea carinei ( la 2,5 cm). Bronhia dreapta principala este mai frecvent lezat a decat cea stanga. S-au descris mai multe mecanisme de producere a leziunilor: - compresiunea brusca si violenta antero-posterioara a toracelui duce la crester ea diametrului latero-lateral care impreuna cu presiunea intrapleurala negativa determina deplasarea laterala a ambilor plamani si aparitia fortelor de forfecar e la nivelul carinei cu ruptura ( de obicei transversala sau circumferentiala) a cesteia - cresterea brusca a presiunii intratraheale in traumatismele toracice c u glota inchisa determina ruptura liniara longitudinala a traheei - decelerare c u forfecare si leziuni la nivelul punctelor fixe (cricoid sau carina) Leziunile iatrogene rezulta in urma efectuarii bronhoscopiei, intubatiei orotraheale, etc. Pot fi rupturi incomplete sau complete (dupa cum este rupta doar mucoasa sau mu coasa si peretele cartilaginos), circumferentiale sau partiale (in functie de in tindere), liniare sau neregulate (dupa aspect). Mecanismul de producere a trauma tismului trebuie sa ridice suspiciunea existentei leziunilor traheobronsice. Imp ortanta anamnezei deriva din procentul mic (30%) de leziuni diagnosticate in pri mele 24 de ore (in 11% din cazui diasnosticul este sugerat de gravitatea simptom atologiei, iar in 26% de lipsa raspunsului la tratament- pneumotorax refractar). Pacientii cu leziuni la nivelul traheei cervicale prezinta diferite grade de di spnee, pana la insuficienta respiratorie grava, stridor, disfonie, hemoptizie, e mfizem subcutanat cervical. Simptomatologia in cadrul leziunilor traheei toracic e depinde de locul rupturii si comunicarea cu mediastinul (pneumomediastin masiv in urma lezarii traheei distale si bronhiilor principale proximal, deoarece sun t organe extrapleurale) sau cu spatiul pleural ( pneumotorax important). Pneumop ericardul a fost foarte rar evidentiat. Prezenta unui pneumotorax masiv sau refr actar in contextul unui traumatism important si sugestiv ridica suspiciunea de l eziune traheo-bronsica. Daca in cazul plagilor diagnosticul este pus cu usurinta deoarece acestea urmeaza a fi explorate si rezolvate chirurgical, in cazul lezi unilor minore(10%) aparute in urma traumatismelor inchise diagnosticul poate fi tardiv(luni sau chiar ani de zile), in stadiul de strictura a cailor aeriene si el poate fi sugerat de aparitia sepsisului( pneumonie recidivanta, mediastinita, abces, empiem) sau prezenta atelectaziei in cazul unei stenoze complete. Radiog rafia toracica poate evidentia: - pneumomediastin sau pneumotorax important( per sistent in ciuda unui drenaj corect!) - emfizem subcutanat - fallen lung sign; apa re in sectionarea completa a unei bronsii principale si consta in colapsul si im pingerea plamanului spre peretele poracic si posterior; in comparatie cu pneumot oraxul simplu, apexul pulmonului colabat se afla sub nivelul bronhiei principale ) - devierea sondei de intubatie endotraheale - atelectazie pulmonara secundara obstructiei Radiografia de profil a coloanei cervicale evidentiaza o zona radiot ransparenta de-a lungul fasciei prevertebrale, sugerand o leziune traheala sau e sofagiana. Bronhoscopia este cea mai utila metoda de explorare( uneori si cu viz a terapeutica).Indicatiile bronhoscopiei sunt: - pneumotorax refractar - pneumom ediastin important - hemoptizie si dispnee importanta - persistenta inexplicabil a a unei atelectazi - emfizem subcutanat important 244

- Manual de chirurgie pentru studeni In general este preferat bronhoscopul flexib il datorita asocierii frecvente a leziunilor cervicale. De asemenea poate ghida manevrele de intubatie orotraheala evitand astfel complicatiile( frecvente in pr ezenta leziunilor traheale!) unei IOT oarbe. Bronhoscopia rigida este utila la p acientii intubati sau la cei ce prezinta secretii si sange in cantitate importan ta la nivelul cailor aeriene. Examenul CT poate fi util mai ales pentru evidenti erea leziunilor asociate(vase mari, cord) si eventualele complicatii la distanta (stricturi sau granuloame bronsice, atelectazie).Bronhoscopia nu este contraindi cata in prezenta unui CT ce nu releva leziuni traheo-bronsice. Tot in vederea di agnosticarii leziunilor asociate se poate efectua endoscopie digestiva superioar a( pt. leziunile esofagului) sau arteriografie( daca suspicionam rupturi ale vas elor mari) Tratamentul leziunilor traheei cervicale sau a leziunilor aparute dup a traumatisme deschise este chirurgical. Uneori, in obstructia cailor aeriene su perioare se impune traheostomia in vederea obtinerii suportului ventilator.In ca z de dezinsertie laringo-traheala se recurge la cervicotomie orizontala, eventua l largita prin manubriotomie. In leziunile traheei si cele ale bronhiilor princi pale situate proximal se practica toracotomie postero-laterala dreapta in spatiu l 4 sau 5 intercostal pentru evitarea intersectarii cu cordul si arcul aortic. L eziunuile distale (>3 cm de carina) vor fi abordate prin toracotomie stanga cu a ceeasi topografie.Leziunile mici ,iniare fara lipsa de substanta pot fi suturate . Leziunile mari cu dilacerari importante necesita debridare si refacerea contin uitatii de obicei prin anastomoze termino-terminale cu fire separate resorbabile cu nodurile extraluminal pentru evitarea granuloamelor si stenozarii. Traheosto mia profilactica, pentru protejarea suturilor a fost descurajata in ultima vreme datorita complicatiilor frevente: pneumonie, mediastinita, supuratie locala, st enoze, disfonie. Anastomoza poate fi securizata prin aplicarea unui pedicul vasc ularizat de la nivelul muschilor intercostali. Granularea excesiva cu stenoza po ate fi abordata bronhoscopic( rezectie sau dilatatie) sau utilizand laserterapia .Leziunile distale se rezolva in general prin lobectomie sau pneumectomie( progn ostic prost) deoarece sunt rar izolate. Leziunile mici, liniare, cu afrontare bu na ale traheei cervicale pot fi tratate conservator prin IOT ( balonasul sondei bine umflat si in aval de leziune) timp de 24-48 ore, antibioterapie profilactic a si monitorizare atenta. Leziunile distale imcomplete(< 1/3 din circumferinta l umenului) pot fi tratate conservator daca in urma pleurostomiei plamanul este bi ne expansionat ,pacientul nu prezinta semne de insuficienta respiratorie sau sep sis si in absenta indicatie de ventilatie mecanica cu presiune mare.Uneori dispn eea se accentueaza in urma pleurostomiei cu aspiratie activa,confirmand lezarea arborelui traheo-bronsic. Si in acest caz monitorizarea atenta cu depistarea pre coce a semnelor de insuficienta respiratorie, atelectazie sau sepsis( mediastini ta!) si antibioprofilaxia sunt obligatorii. Prognisticul leziunilor trahe-bronsi ce izolate este in general bun, dar aocierea asocierea unor leziuni importante e ste foarte frecventa. Aproximativ 1/3 din pacientii cu plagi traheale decedeaza si dintre acestia 50% in prima ora de la producerea traumatismului. TRAUMATISMELE PENETRANTE ALE CORDULUI (PLAGILE CORDULUI) Apar mai ales in urma agresiunilor( arme albe, de foc) si mai rar in urma intepa rii prin deplasarea elementelor osoase in cadrul unor fracturi sternale sau cost ale. Plagile cordului pot fi nepenetrante(intereseaza partial peretele miocardic ), penetrante( miocardul e strabatul pe toata grosimea lui) si transfixiante( st rabate un segment cardiac in totalitate). Plagile cardiace se pot manifesta prin hemaroagie masiva sau prin tamponada cardiaca.La acestea se pot asocia leziuni valvulare, septale sau coronariene.Venticului drept este cel mai expus leziunilo r penetrante, iar atriul stang cel mai rar traumatizat. La pacientii cu plagi ca rdiace prin arme de foc marimea orificiului la nivelul pericardului permite exte riorizarea sangelui si pacientul se prezinta in soc hemoragic. In cazul leziunil or prin intepare cu arme albe, afrontarea buna a marginilor plagii pericardice s au sigilarea acesteia cu cheaguri sau tesut adipos duce la acumularea sangelui i ntrapericardic si tamponada cardiaca(80-90% dintre pacientii cu plagi prin intep are). Sacul pericardic este foarte putin extensibil si prezenta a 60-100 ml de s ange determina tamponada pericardica. Diagnosticul este sugerat de pregenta marc

ilor posttraumatice in zona de alarma(aria precordiala, epigastru, mediastinul sup erior) si de prezenta socului hemoragic ce nu raspunde la manevrele de resuscita re sau semnele tamponadei cardiace. Tamponada cardiaca in stadiul compensat este uneori greu de evidentiat, diagnosticul(in general mascat de afectiunile grave, frecvent asociate) fiind pus 245

- sub redacia Eugen Brtucu tardiv, inprezenta semnelor de decompensare. Triada Bec k(1. hipotensiune, 2. asurzirea zgomotelor cardiace, 3. cresterea presiunii veno ase centrale cu distensia jugularelor) este rar intalnita in practica. Semnul Ku ssmaul( cresterea paradoxala a presiunii venoase centrale in inspir) este mai fr ecvent observat. Acest semn apare si in prezenta pneumotoraxului sub presiune, d ar in acest caz murmurul vezicular este abolit la nivelul hemitoracelui respecti v. Pulsul paradoxal( scaderea TAsistolice cu mai mult de 10mmHg in inspir ) sau cresterea presiunii venoase centrale in inspir sunt absente atunci cand exista h ipovolemie. De asemenea pacientul poate prezenta disociatie electromecanica sau voltaj scazut pe EKG. La radiografia toracica se poate evidentia marirea siluete i cordului. Ecocardiografia( cu evidentierea sangelui intrapericardic, colaps at rial sau ventricular drept) este o metoda rapida, accesibila si neinvaziva si di n aceste motive este foarte utila pentru diagnosticul precoce la pacientii traum atizati.Pericardiocenteza diagnostica este utilizata din ce in ce mai rar deoare ce diagnosticul falspozitiv sau fals-negativ este frecvent si ea este inlocuita cu fereastra pericardica care este o metoda de diagnostic mult mai eficienta(se ef ectueaza o miniceliotomie subxifoidiana prin care , dupa dezinsertia diafragmulu i de pe sternul inferior se abordeaza direc sacul pericardic). Punctia pericardi ca in caz de tamponada cardiaca poate salva viata pacientului in urgenta. Se efe ctueaza in unghiul xifocostal stang, in directie cefalica sub un unghi de 15-45 i n raport cu planul cutanat.La pacientii aflati in soc si care nu raspund la resu scitarea volemica sau pacientii aflati in stop cardiac se indica practicarea une i toracotomii de resiscitare chiar in camera de garda. Umplerea volemica adecvat a poate creste presiunea venoasa cu mentinerea debitului cardiac pana ce interve ntia chirurgicala este posibila) mentinerea unei PVC intre 18-20 cmH2O.Pacientii stabili hemodinamic , dar cu semne de tamponada cardiaca vor fi transportati de urgenta in sala de operatie, se va efectua o pericardectomie subxifoidiana de d ecompresiune sub anestezie locala, iar dupa evacuarea pericardului se proceda la inductia anestezica si sternotomie mediana. Daca plaga este produsa printr-o ar ma alba care a ramas pe loc aceasta nu va fi extrasa pana nu ajunge la locul lez iunii. Dupa deschiderea pericardului se urmareste controlul sangerarii: la nivel ul atriilor, aortei sau venei cave prin clampare laterala, la nivelul ventriculi lor prin compresie digitala. Pentru un control mai eficace al sangerarii , pacie ntul va fi mentinut in hipotensiune fie prin clamparea venei cave, fie prin admi nistrare de Nitroprusiat de sodiu. Defectele parietale cardiace se sutureaza cu fire neresorbabile, separate, sprijinite (pledget). Plagile atriale pot fi inchi se print-o bursa.Coronarele lezate sunt de obicei distale si pot fi suturate de cele mai multe ori, fara consecinte notabile. Majoritatea plagilor pot fi rezolv ate pe cord batand, dar leziunile complexe necesita circulatie extracorporeala. Corpii straini mari intramiocardici sau cei mici, intracavitari, trebuie intotde auna extrasi datorita riscului emboligen. TRAUMATISMELE INCHISE ALE CORDULUI Leziunile cardiace apar la 15% dintre pacientii cu traumatisme toracice severe s i 50% dintre ei decedeaza. Peste 2/3 din traumatismele inchise ale cordului apar consecutiv accidentelor rutiere. Frecvent sunt insotite de fracturi sternale sa u costale. Ventricolul drept (mai expus) este cel mai frecvent afectat. Lezarea cordului apare in urma decelerarii produsa in momentul traumatismului ce comprim a inima intre stern si coloana vertebrala, cresterii presiunii intratoracice(une ori in momentul unei lovituri violente la nivelul abdomenului) in timp ce glota este inchisa, iatrogen, in cursul masajului cardiac extern. In urma traumatismel or toracice inchise pot rezulta leziuni ale miocardului( contuzie, ruptura), ale pericardului( rupturi cu posibilitatea hernierii cordului, hemoragie), ale arte relor coronare cu dezvoltarea ischemiei si a infarctului miocardic, leziuni valv ulare sau de sept atrial sau ventricular. Contuzia miocardica cuprinde un spectr u larg de leziuni: de la o simpla echimoza epicardica pana la dilacerarea si nec roza intinsa. Diagnosticul de contuzie miocardica este dificil datorita leziunil or asociate, cu simptomatologie zgomotoasa si EKG initiala frecvent normala. Exame nul EKG este cea mai utila metoda de excludere a contuziei miocardice la interna re. EKG in prezenta contuzie poate evidentia aritmii(cea mai frecventa este tahi

cardia sinusala), modificari de S-T si T. Cea mai buna metoda de diagnostic cons ta in efectuarea EKG si dozarea troponinei I initial si la 8 ore.Cresterea CK si CK-MB nu este specifica( intestinul, diafragmul, muschii striati, ficatul conti n cantitati variabile din aceste enzime). Ecocardiografia( mai ales cea transeso fagiana) este o metoda de diagnostic frecvent folosita( totusi, ecocardiografia transesofagiana poate detecta contuzia miocardica 246

- Manual de chirurgie pentru studeni de la un nivel al troponinei de minim 1ng/ml ). O concentratie a troponinei I >0,4 ng/ml este un indicator al contuziei mioca rdice. Ruptura cardiaca este o leziune foarte grava( 80% dintre pacienti decedea za la locul accidentului). Cand pacientii supravietuiesc se prezinta cu soc hemo ragic sau tamponada( cand pericardul este integru sau leziunea s-a autosigilat). Lezarea valvelor( cel mai frecven aortica) se manifesta clinic prin insuficient a valvei respective. Contuzia miocardica necesita monitorizare( EKG,troponinaI) atenta a pacientului(pentru depistarea precoce a aritmiilor), tratamentul aritmi ilor si a insuficientei cardiace. Scaderea debitului cardiac necesita medicatie inotrop pozitiva, umplere volemica adecvata sau chiar introducerea unui balon de contrapulsatie aortica. Rupturile izolate de valve si comunicarile interatriale sau interventriculare vor fi tratate chirurgical intr-un serviciu de chirurgie cardiaca , eventual in urgenta daca pacientul este instabil hemodinamic. Daca nu , interventia poate fi amanata cateva zile sau saptamani ( rupturile tricuspidie ne sunt mai bine tolerate dect cele mitrale). TRAUMATISMELE VASELOR MARI Apar n urma unor plgi penetrante sau a unor traumatisme nchise severe n cursul crora elementele osoase ale aperturii toracice superioare (clavicul, coastele I i II) se rup i pot leza arterele brahiocefalic, carotid i subclavie.Reprezinta aproximativ 1 2% din totalul traumatismelor vasculare. Apar mai rar in urma contuziilor toraci ce dar tratamentul este foarte dificil atunci cand sunt insotite de leziuni ale cailor respiratorii. Clinic putem constata absenta pulsului la nivelul unui memb ru superior sau pe o parte a gatului, paralizia plexului brahial, fracturi ale c laviculei sau primelor 2 coaste, hematoame laterocervicale sau supraclaviculare cu cretere rapid, semne de soc hemoragic (n 50% din cazuri hemoragia este att de imp ortant nct resuscitarea volemic este imposibil). In cazul plagilor penetrante se poat e constata prezenta pneumomediastinului sau hemopneumotoraxului. La pacientii st abili hemodinamic se poate efectua angiografie sau CT cu substanta de contrast. Tratamentul este chirurgical si constituie o urgenta. Sternotomia mediana urmata de exporare si rezolvarea leziunilor este cea mai indicata obtiune fiind soldat a cu cele mai bune rezultate. Artera subclavie stanga va fi abordata printr-o to racotomie anterioara stanga la nivelul spatiului 3 intercostal. Uneori este nece sara si mobilizarea claviculei. Se va recurge la controlul initial proximal si d istal al vasului urmat de efectuarea unei anastomoze fara tensiune sau stenozare . In general arterele mari trebuie reconstituita sau se poate efectua un bypass deoarece fluxul colateral nu este suficient. Venele ( cu exceptia venei cave sup erioare ) pot fi ligaturate. LEZIUNILE AORTEI IN CADRUL TRAUMATISMELOR TORACICE INCHISE Leziunile aortei apar cel mai frecvent in urma accidentelor rutiere urmate de ca derile de la mare inaltime, accidentele aviatice. Lipsa folosirii ceturii de sig uranta creste riscul leziunilor aortice de la 39,2%( in urma utilizarii centurii de siguranta ) la 53,5%. Cel mai frecvent aorta se lezeaza in urma compresie br uste intre comlexul osos stern-clavicula si coloana vertebrala. Un alt mecanism frecvent descris presupune aparitia unei forte de forfecare ntre bulbul aortei (r elativ mobil) i aorta descendent fix in cursul decelerarii. Gravitatea leziunii est e deosebit; n 85% din cazuri ruptura intereseaz toate straturile arterei avnd ca rez ultat hemoragia cataclismic cu deces la locul accidentului.Un procent de 2-5% din tre pacientii care supravietuiesc( datorit faptului c adventicea rmne integr ) prezin ta sau dezvolta instabilitate hemodinamica. Aproximativ 15-20% dintre pacienti s unt stabili hemodinamic si vor fi diagnosticati tardiv( si din cauza leziunilor grave asociate ce vor masca diagnosticul ) la 4-18 ore de la traumatism. Riscul de a sngera cataclismic n primele 48 de ore de la accident este de 50%. Decesele i n urma leziunilor aortice ocupa locul al 2-lea ( dupa traumatismele craniocerebr ale) intre cauzele de deces prin traumatisme inchise. Cel mai frecvent( 9095% di n cazuri ) leziunile sunt localizate la nivelul istmului aortic( portiune initia la a aortei descendente , imediat sub originea subclaviei stangi ), deoarece ace asta zona este relativ fixtata. Pana la 5% dintre pacienti prezinta leziuni mult iple ale aortei. Leziunea consta de obicei in prezenta unui pesudoanevrism si mu

lt mai rar o disectie de aorta. 247

- sub redacia Eugen Brtucu Semnele clinice sunt nespecifice si variaz n funcie de loc alizarea i amploarea leziunii; pacientul poate prezenta durere retrosternal sau in terscapulara, dispnee, hemotorax stang, semne de tamponad cardiac (n rupturile de a ort ascendent n sacul pericardic), semne de pseudocoarctaie cu hipertensiune n membre le superioare i pulsaii femurale diminuate( descrise clasic dar rar ntlnite n realita te ), edem la baza gtului( prin disecia hematomului ), suflu sistolic schimbtor ( l a ascultaie precordial i interscapular ), hipertensiune-semn important ce se datorea z ntinderii de ctre hematom a fibrelor nervoase simpatice. Uneori apare paraplegie consecutiva leziunii asociate a coloanei vertebralei dau ischemiei medulare secu ndare. Cel mai valoros semn evidentiat pe radiografia toracica standard consta i n lipsa conturului net al butonului aortic. Se mai poate constata lrgirea mediast inului( > 8 cm) cu un raport mediastin/torace mai mare de 0,25, opacifierea apex ului pulmonar stng, deprimarea bronhiei stngi, devierea sondei nazogastrice, oblit erarea ferestrei aortopulmonare, hemotorax stng masiv, devierea spre dreapta a tr aheii, fracturi ale coastelor 1 i 2.Dac exist cel puin unul din aceste semne este ne cesar: aortografia ( care a ramas cea mai buna metoda de diagnostic ) sau CT cu s ubstanta de contrast( hematom mediastinal in contiguitate cu aorta, pseudoanevri sm, lumen septat sau fald intimal). Ecografia transesofagiana este foarte utila pentru examinarea cordului si a aortei fiind mai putin invaziva decat aortografi a. Dejavantajul consta in lipsa vizualizarii cu acuratete a arcului aortic si ra murilor acestuia. La pacientii stabili hemodinamic se instituie tratament medica mentos de urgenta ce are ca scop reducerea variatiilor tensionale in peretele ao rtic( posibila in urma scaderii fortei de contractie a cordului prin administrar ea de beta-blocante pana la o frecventa cardiaca de 55-60batai/min si o tensiune arteriala sistolica de 90-110mmHg cu o medie de 60-70mmHg ). Tratamentul pacien tilor instabili hemodinamic este chirurgical i const n sternotomie mediana pentru l eziunile aortei ascendente sau crosei si toracotomie postero-laterala stanga la nivelul spatiului IV intercostal pentru leziunile aortei descendenta. Interventi a in cazul lesiunilor aortei ascendente se va efectua sub circulatie extra-corpo rala si se va practia inlocuire protetica. Leziunile aortei descendente pot fi a bordate sub circulatie extra-corporala totala, partiala, sau fara circulatie ext racorporeala. Principala problema o constituie dificulatea evitarii ischemiei ma duvei spinarii. Leziunea se poate rezolva prin interpozitia unei proteze sau efe ctuarea unei anastomoze termino-terminala. DE RETINUT: Cand leziunile traheo-bro nsice se produc prin traumatism inchis, in 80% din cazuri ruptura se situeaza in vecinatatea carinei ( la 2,5 cm) Mecanismul de producere a traumatismului trebu ie sa ridice suspiciunea existentei leziunilor traheo-bronsice. Prezenta unui pn eumotorax masiv sau refractar in contextul unui traumatism important si sugestiv ridica suspiciunea de leziune traheo-bronsica. Aproximativ 1/3 din pacientii cu plagi traheale decedeaza si dintre acestia 50% in prima ora de la producerea tr aumatismului. In cazul plagilor cardiace diagnosticul este sugerat de prezenta m arcilor posttraumatice in zona de alarma (aria precordiala, epigastru, mediastinul superior) si de prezenta socului hemoragic ce nu raspunde la manevrele de resus citare sau semnele tamponadei cardiace. Daca plaga este produsa printr-o arma al ba care a ramas pe loc aceasta nu va fi extrasa pana nu ajunge la locul leziunii . Corpii straini mari intramiocardici sau cei mici, intracavitari, trebuie intot deauna extrasi datorita riscului emboligen. In cadrul traumatismelor inchise ale cordului ventricolul drept (mai expus) este cel mai frecvent afectat Examenul E KG este cea mai utila metoda de excludere a contuziei miocardice la internare O concentratie a troponinei I >0,4 ng/ml este un indicator al contuziei miocardice . 248

- Manual de chirurgie pentru studeni Cel mai frecvent aorta se lezeaza in urma co mpresie bruste intre comlexul osos sternclavicula si coloana vertebrala. Decesel e in urma leziunilor aortice ocupa locul al 2-lea ( dupa traumatismele craniocer ebrale) intre cauzele de deces prin traumatisme inchise. TRAUMATISMELE ESOFAGIENE Traumatismele esofagului sunt rare(<1% din totalul traumatismelor ce necesita sp italizare) datorita topografiei profunde a organului, in mediastinul posterior, bine protejat de cutia toracica. Frecventa traumatismelor esofagului a inregistr at o crestere in ultima perioada datorita extinderii explorarii endoscopice si c resterii acuratetei diagnosticului. Gravitatea mare a traumatismelor esofagiene deriva din continutul crescut in flora aeroba si anaeroba a esofagului, refluxul sucului gastric acid, presiunii negative intrapleurale ce accentueaza scurgeril e din esofag(esofagul nu are seroasa si continutul se scurge in mediastin). Perf oratiile esofagiene sunt cel mai frecvent iatrogene si apar in urma manevrelor e ndoscopice(mai ales pe esofag cu leziuni preexistente), in cursul manevrelor de intubatie, dilatatii, aplicare de sonde cu balonas(Blakemore sau Celestin). Plag ile esofagiene intereseaza mai ales esofagul cervical care este mai expus leziun ilor prin arme albe sau de foc.Lezarea esofagului in urma traumatismelor inchise este foarte rara(0,1%), dar cand apar au o mortalitate ridicata mai ales din ca uza diagnosticului tardiv.Diagnosticul este greu de stabilit precoce deoarece pa cientii nu prezinta simptomatologie evidenta sau aceasta este mascata in primele 24 de ore manifestarile clinice ale leziunile asociate. Pacientii cu leziuni la nivelul esofagului cervical prezinta durere cervicala uneori accentuata de flex ia gatului sau inghitirea salivei(odinofagie), raguseala, hemoragie( cu exterior izare directa, sau pe sonda nazo-gastrica), stridor, tuse, emfizem subcutanat. C and leziunea este situata la nivelul esofagului toracic pacientul prezinta durer e retrosternala cu iradiere la nivelul gatului sau umarului, emfizem cervical, d ispnee, disfagie(simptom important deoarece atrage atentia asupra suferintei eso fagului) . Din pacate in cazul contuziilor esofagului toracic diagnosticul se pu ne tardiv in prezenta sindromului febril( manifestare a mediastinitei). In leziu nile esofagului abdominal dispneea si durerea pleurala se asociaza frecvent cu s emnele clinice ale peritonitei. S-au descris mai multe triade diagnostice: Mackl er( varsatura-durere toracica inferioara-emfizem cervical subcutanat) ce apare i n cadrul sindromului Boerhaave care consta in ruptura transmurala a esofagului i n urma unei varsaturi puternice dupa o masa copioasa, Barett( dispnee-emfizem su bcutanat-aparare musculara epigastrica), Anderson(emfizem-polipnee-contractura a bdominala).Majoritatea statisticilor indica durerea ca cel mai frecvent simptom( 71-90% din cazuri), urmata de febra(51%), dispnee(24%), emfizem subcutanat. Uneo ri(20%) se poete percepe la ascultatie o crepitatie coordonata cu bataile inimii (semnul Hamman). Este important sa suspectam o leziune esofagiana cand: - pacien tul prezinta hidro- sau pneumotorax stang in absenta fracturilor costale - pacie ntul a suferit un traumatism puternic la nivelul regiunii sternale sau epigastru lui si prezinta un tablou clinic dramatic( soc, durere) care nu este direct prop ortional cu leziunile descoperite - sindrom febril posttraumatic de etiologica i nca neelucidata. Totusi, prezenta pneumomediastinului semnifica mai frecvent o r uptura traheo-bronsica datorita raritatii leziunilor esofagiene. La radiografia toracica putem descoperi prezenta reversatelor pleurale la nivelul hemitoracelui stang, emfizem mediastinal, prevertebral sau subcutanat, largirea mediastinului . Un semn precoce si specific este semnul lui Naclerio in V cu semnificatie de emf izem mediastinal localizat. La endoscopia digestiva superioara diagnosticul este stabilit doar in cca 60% din cazuri (leziunile mici sunt frecvent omise si esof agul proximal, adica primii 2-4 cm sunt greu de vizualizat) dar daca este asocia ta cu esofagografia(la pacientii constienti, cooperanti) poate descoperi pana la 90% dintre leziuni.Daca suspectam prezenta unei fistule esofago-bronsice este b ine sa efectuam esofagografia cu sbstanta de contrast hidrosolubila. La CT cu su bstanta de contrast pe pot pune in evidenta colectii lichidiene sau aerice in me diastin sau extravazarea substantei de contrast(sensibilitatea metodei ajunge pa na la 90%).

249

- sub redacia Eugen Brtucu Daca pacientul este operat pentru alta leziune(mai ales cand aceasta ridica suspiciunea cointeresarii esofagului) se poate efectua endo scopie digestiva superioara in cursul interventiei. Rar, la pacientii foarte ate nt selectionati, cu leziuni mici se poate tenta tratamentul conservator al leziu nilor esofagiene : repaus alimentar total, antibioterapie si monitorizare atenta . Leziunile esofagului cervical sunt abordate prin incizie paralela cu marginea anterioara a muschiului sternocleiodomastoidian, esofagul toracic proximal prin toracotomie dreapta(uneori insotita si de abord cervical), iar esofagul toracic distal prin toracotomie stanga. Cand se intervine precoce( primele 24 ore) si le ziunile au dimensiuni mici se poate recurge la rezolvarea primara - sutura cu mo nofilament resorbabil 3-0 in unul dau doua straturi. Sutura in doua straturi nu s-a demonstrat a fi mai eficienta( cel mai bine suturile se asigura prin acoperi re cu lambouri din muschii intercostali, latissimus dorsi, diafragm, pleura).Cu toate acestea fistulele esofagiene postsutura primara sunt frecvente(pana la 38% din cazuri) si apar datorita debridarilor insuficiente,suturarii unor versanti devascularizati sau in tensiune, asocierii frecvente a infectiei.Pana la 50% din tre fistule sunt asimptomatice si se preteaza la tratament conservator( antibiot erapie, repaus alimentar total, nutritie parenterala adecvata). Daca se intervin e tardiv(de obicei dupa primele 16-24 ore,in prezenta complicatiilor septice-med iastinita, abcese , empiem) sau leziunile au dimensiuni mari se practica exclude rea esofagului din circuitul alimentar(esofagostomie, gastrostomie), esofagectom ie, drenaj cu tub in T si . Lavajul si drenajul local corect pot evita complicatii le septice.In general la aceste tehnic se recurge mai ales in cazul perforatiilo r esofagiene aparute in urma endoscopiei sau rupturilor esofagiene consecutive v arsaturilor abundente si mai rar pentru rezolvarea leziunilor posttraumatice(con tuzii sau plagi). Antibioterapia este obligatorie.Mortalitatea(35-50%) se mentin e ridicata in rupturile esofagului toracic si este de 4 ori mai mare dect in cel e ale esofagului cervical. TRAUMATISMELE DIAFRAGMULUI In cadrul politraumatismelor leziunile diafragmului apar cu o frecventa de 0,5-2 % si insotesc aproximativ 3% din totalul traumatismelor toracice inchise. In pro portie de 80-90% traumatismele diafragmului sunt insotite de alte leziuni(perete toracic, contuzie cardiaca). Cel mai frecvent apar in urma plagilor penetrante, dar si compresiunea violenta toracica sau abdominala sau caderea de la mare ina ltime pot produce la rupturi ale diafragmului. Datorita rolului protector al fic atului care determina uniformizarea fortelor pe intreaga suprafata diafragmatica dreapta in cazul leziunilor contuzive, diafragmul stang (mai ales portiunea pos tero-laterala) este lezat de 4 ori mai frecvent decat cel drept. In general, pos tcontuzional, ruptura diafragmatica are dimensiuni mari(5-15 cm), iar in plagi e mai mica (2,6-3cm). In unele statistici, aproximativ 2% dintre pacienti au prez entat leziuni diafragmatice bilaterale. Principala consecin a rupturii diafragmulu i este hernierea n torace a unor viscere abdominale (datorit unui gradient presion al peritoneo-pleural) cu mpingerea controlateral a mediastinului astfel incat pana la 25% dintre pacienti se gasesc in stare de soc imediat posttraumatic( insufic ienta respiratorie acuta in urma colabarii pulmonare si cadiaca datorita reducer ii intoarcerii venoase consecutiv impingerii mediastinului). Cel mai frecvent or gan care herniaza este stomacul , urmat de colon si splina. Pe partea drepta poa te sa hernieze ficatul( hepatotoraxul) si in acest caz gasim si leziuni hepatice aproape constant.In general pacientii acuza durere abdominala cu iradiere la ni velul umarului, dispnee cu ortopnee, fatigabilitate, palpitatii, greturi si vars aturi, iar la examenul obiectiv putem constata miscarea paradoxala a abdomenului cu respiratia, tahicardie, diminuarea murmurului vezicular sau zgomote intestin ale la nivelul hemitoracelui respectiv. O caracteristica importanta este modific area simptomatologiei in raport cu postura. 50% dintre pacienti prezinta hemotor ax homolateral.Totusi, pana la 50% dintre leziunile diafragmatice nu sunt recuno scute la evaluarea initiala aceasta reprezentand o caracteristica importanta a a cestor leziuni. La acesti pacienti diagnosticul se pune tardiv( luni sau chiar a ni de zile) in prezenta unei hernii diafragmatice(postraumatic se considera cron ica daca au trecut mai mult de 30 de zile de la traumatism), uneori complicate(i

ncarcerare, strangulare).Uneori si asocierea altor leziuni foarte grave sau vent ilatia mecanica cu presiune pozitiva mascheaza diagnosticul. La radiografia tora cica se poate 250

- Manual de chirurgie pentru studeni evidentia pneum- sau/si hemotorax,voalarea s au lipsa integritatii cupolei diafragmatice, colabarea plamanului, prezenta stom acului in torace( frecvent aceasta hipertransparenta este interpretata gresit ca pneumotorax), pozitia anormala a sondei nazo-gastrice la nivelul hemitoracelui stang(in hernierea stomacului, de obocei cu ramanerea in pozitie normala a cardi ei) sau hivele hidroaerice(deplasarea colonului sau intestinului subtire in tora ce). Din cauza numarului mare de traumatisme diafragmatice asimptomatice, plagil e situate sub linia bimamelonara sau contuziile severe la nivelul abdomenului tr ebuie sa ridice suspiciunea lezarii diafragmatice si sa constituie obiectul unei investigatii atente si agresive: radiografii pulmonare seriate,examen CT( cel h elical are sensibilitate de 61-70%) si RM la pacientii stabili hemodinamic sau l aparoscopie. De obicei leziunile diafragmului sunt interpretate ca hemidiafragm r idicat, hematom pulmonar, hemotorax inchistat, dilatatie acuta gastrica.Aceste su spiciuni la un pacient ce a suferit un traumatism cu risc mare de a se fi soldat cu lezarea diafragmului trebuie sa determine efectuarea unei laparoscopii explo tarorii(se exploreaza ambele cupole diafragmatice!).Punctia lavaj peritoneala in prezenta leziunilor diafragmatice poate fi fals negativa(25%) sau se soldeaza c u exteriorizarea lichidului introdus intraperitoneal pe tubul de pleurostomie. I nsistam asupra diagnosticului corect al leziunilor diafragmatice pentru ca ele n ecesita interventie chirurgicala. Chiar in prezenta unor leziuni mici(din cauza gradientului presional peritoneo-pleural, structurii sale si mobilitatii permane nte) exista foarte putine sanse de inchidere spontana. Din contra, acestea se ma resc treptat ducand la aparitia unei hernii diafragmatice posttraumatice.In cazu l defectelor diafragmatice mari cu hernierea viscerelor abdominale in torace la pacientii in stare de soc se instituie tratament intens suportiv si se intervine chirurgical urgent . Se prefera abordul abdominal care permite o buna explorare si rezolvare a eventualelor leziunilor abdominale asociate. Defectele diafragma tice mai mici de 10cm se pot sutura( surjet sau fire separate in U cu materiale ne resorbabile) iar cele ce depasesc 10-15cm necesita aloplastie sau lambouri muscu lare. Daca leziunile au fost depistate tardiv, in stadiul de hernie diafragmatic a posttraumatica se prefera abordul toracic din cauza aderentelor frecvente dint re viscerele herniate si pleura (herniile posttraumatice nu au sac herniar adeva rat).Antibioterapia si gimnastica respiratorie sunt obligatorii. DE RETINUT: Fre cventa traumatismelor esofagului a inregistrat o crestere in ultima perioada dat orita extinderii explorarii endoscopice si cresterii acuratetei diagnosticului. Este important sa suspectam o leziune esofagiana cand pacientul suferit un traum atism puternic la nivelul regiunii sternale sau epigastrului sau are sindrom feb ril posttraumatic de etiologica inca neelucidata. la pacientii foarte atent sele ctionati, cu leziuni mici se poate tenta tratamentul conservator al leziunilor e sofagiene : repaus alimentar total, antibioterapie si monitorizare atenta. diafr agmul stang (mai ales portiunea postero-laterala) este lezat de 4 ori mai frecve nt decat cel drept. Din cauza numarului mare de traumatisme diafragmatice asimpt omatice, plagile situate sub linia bimamelonara sau contuziile severe la nivelul abdomenului trebuie sa ridice suspiciunea lezarii diafragmatice si sa constitui e obiectul unei investigatii atente si agresive 251

- sub redacia Eugen Brtucu RECOMANDRI BIBLIOGRAFICE M. Beuran, F.M. Iordache, M. D. Venter Traumatismele toracelui. Tratat de patologie chirurgicala, sub redactia N. Angelescu, Ed. Medicala, Buc, 2003. M. Beuran, O. Rosu - Traumatismele torace lui. Manual de chirurgie, Vol I, sub redactia I. Popescu, M. Beuran, Ed. Univers itara Carol Davila, Buc, 2007. Robert Baker Chest and breast lacerations and contu sions. The 5-minute sports medicine consult, sub redactia Mark D., M.D.Backer, E d. Lippincott Williams & Wilkins, 2001. S. Oprescu, C. Savlovschi Traumatismele esofagiene. Tratat de patologie chirurgicala, sub redactia N. Angelescu, Ed. Med icala, Buc, 2003. Robert D. Riley , Preston R. Miller , J. Wayne Meredith - Inju ry to the Esophagus, Trachea, and Bronchus. Trauma. Trauma, sub red. David Felic iano, Kenneth Mattox, Ernest Moore, Ed. McGraw-Hill Professional, 5th Ed, 2004 V . Candea, A. Vasilescu Traumatismele cordului. Tratat de patologie chirurgicala, sub redactia N. Angelescu, Ed. Medicala, Buc, 2003. John P. Pryor, C. William S chwab, and Andrew B. Peitzman. Thoracic Injury. The Trauma Manual sub red. Andre w B. Peitzman , Michael, Md Rhodes, Donald M., Md Yearly, C. William Schwab , Ti mothy Fabian. Ed. Lippincott Williams & Wilkins Publishers, 2002. David H. Livin gston Carl J. Hauser - Trauma to the Chest Wall and Lung. Trauma, sub red. David Feliciano, Kenneth Mattox, Ernest Moore, Ed. McGraw-Hill Professional, 5th Ed, 2004. 252

- Manual de chirurgie pentru studeni Pleureziile purulente Prof. Dr. Florian Popa, Dr. Stoian Silviu Definitie Reprezinta acumularea de pur oi in cavitatea pleurala. Sunt sinonime denumirile de : empiem, piotorax sau abc es pleural.(1) Clasificari Cea mai importanta clasificare este cea etiologica pe baza careia va fi dezvoltat acest capitol. Tabel cu clasificarile pleureziilor purulente (2) Etiologic Patogenic o o o o o o o o o o o o o o o o o Tuberculoase primitive si secundare Netuberculoase (nespecifice) primitive si secundare Mixt e Tuberculoase complicatii ale leziunilor bacilare pulmonare Netuberculoase comp licatii ale leziunilor pulmonare Traumatice Complicatii ale operatiilor pe abdom en sau genitale Complicatii ale operatiilor toracice Benigne Maligne Toxicosepti ce Cu insuficienta respiratorie Fara insuficienta respiratorie Acute Cronice pes te 1-2 luni de la debut Ale marii cavitati Inchistate Apicale Scizurale Mediasti nale Axilare Supradiafragmatice Copil Adult Varstnici Clinic Functional Cronologic Topografic Varsta o o o Pleureziile purulente netuberculoase (nespecifice) Etiopatogenie Marea majoritat e a autorilor sunt de acord ca principala cale de insamantare septica a pleurei este inocularea de la focare septice de vacinatate si contesta posibilitatea ins amantarii primitive a pleurei sau insamantarea pe cale hematogena de la focare s ituate la distanta. Din focarul de vecinatate agentii patogeni ajung in pleura f ie pe cale limfatica fie direct prin deschiderea in pleura a unei colectii septi ce. Focarul septic initial poate fi situat la nivel Pulmonar de la distanta cea mai frecventa situatie. Cel mai adesea este vorba de o pneumonie iar apoi de abc esul pulmonar, bronsiectaziile supurate, neoplasmul pulmonar supurat, chistul hi datic infectat. S-au mai citat empieme dupa pneumotorax spontan cu fistula bronh o-pleurala, aspiratie de corp strain in arborele traheobronsic, micoza pulmonara . Mediastinal adenita supurata sau mediastinita de diferite cauze (perforatie es ofagiana spontana, iatrogena, prin corp strain, hernie hiatala strangulata, etc) . 253

- sub redacia Eugen Brtucu Parietal toracic sau coloana vertebrala flegmon axilar, osteomielita costala sau vertebrala. Subfrenic abces subfrenic (hepatic, spleni c, paracolic) Cea de a doua cale de insamantare a pleurei este cea directa cu oc azia: Traumatismelor toracice fie prin deschiderea pleurei prin plagi fie prin s uprainfectarea unui hemotorax Manevrelor medicale minore (punctie pleurala, biop sie pleurala, pleurotomie) sau majore (interventii chirurgicale cu toracotomie c a si cale de acces). Bacteriologie La acest capitol s-au petrecut in timp modifi cari semnificative datorate introducerii antibioticelor, a dezvoltarii rezistent ei unor germeni la antibiotice, precum si cresterii mediei de varsta a populatie i si datorita cresterii frecventei bolilor cronice(diabet zaharat, boli imunolog ice, neoplazii, tratamente imunosupresoare, utilizarea drogurilor). Astfel, daca in era preantibiotica cel mai frecvent agent patogen era pneumococul, dupa intr oducerea in terapie a antibioticelor locul sau a fost luat de stafilococ. Ulteri or suprematia a fost detinuta de bacilii Gram negativi iar in prezent pe primul loc se afla germenii anaerobi izolati sau in asociere cu germeni aerobi. Stadial izare evolutiva 1. Faza exudativa (de difuziune) durata 2-3 saptamani 2. Faza de colectare (fibrino-purulenta) durata 1 saptamana 3. Faza de organizare (inchist are) O pleurezie purulenta poate fi considerata cronica dupa depasirea a 3-4 sap tamani de evolutie (primele doua faze reprezinta etapa acuta iar a treia faza re prezinta etapa cronica in avolutia unei pleurezii purulente). Anatomie patologic a In faza exudativa se constata hiperemia celor doua pleure care sunt acoperite de false membrane si de fibrina. Se initiaza proliferarea angioblastica si fibro blastica. Lichidul pleural este initial un exudat filant, steril. In acest lichi d apar polimorfonucleare in numar redus, concentratia glucozei are nivel normal, ph-ul este peste 7,30 iar concentratia LDH sub 1000 UI/L. In faza de colectare creste cantitatea de lichid pleural care acum nu mai este steril. Lichidul poate fi initial inca relativ clar si galbui dar cu leucocite peste 500/L, densitate p este 1,018 si proteine pleurale peste 2,4g/dL, cu LDH circa 1000 UI/L si ph sub 7,20. Se accelereaza procesele de proliferare angioblastica si fibroblastica cu depuneri importante de fibrina in special la nivelul pleurei parietale. Ulterior lichidul devine franc purulent, cu leucocite peste 15.000/L, glucoza sub 50 mg/d L, LDH peste 1000 UI/L, proteine peste 3g/dL si ph sub 7.0. In faza de organizar e continua depunerea de fibrina pe cele doua suprafete pleurale care devin groas e, initial ca o pojghita, apoi ca o carapace groasa de ordinul centimetrilor ce in carcereaza plamanul subiacent. Apar modificari la nivelul plamanului (colabare, atelectazie, fistule) si al peretelui toracic (retractia parietala cu ingustarea spatiilor intercostale, triangularizarea coastelor ce devin friabile prin osteo poroza, dezvoltarea circulatiei vicariante de origine bronsica, rigidizarea medi astinului si blocarea diafragmului in procesul aderential, empiemul de necesitat e-vezi complicatii). Clinica Tabloul clinic depinde de o serie de factori: afect area primara de la care a fost insamantata pleura, faza evolutiva, germenul incr iminat, varsta pacientului si capacitatea sa de aparare precum si de tratamentul in curs. Debutul este variabil, de la acut sever in infectiile cu germeni aerob i pana la insidios in infectiile cu germeni anaerobi. In general dezvoltarea emp iemului este anuntata de o exacerbare sau recurenta a evolutiei septice a unei p neumonii dar folosirea antibioticelor au tocit mult aceste manifestari, putanduse consemna doar o evolutie subtila de la semnele si simptomele pneumoniei la ce le ale empiemului(3). 254

- Manual de chirurgie pentru studeni Cele mai frecvente manifestari clinice la pr ezentare sunt dispneea (82%), febra (81%), tusea (70%) si durerea toracica (67%) (7). La examenul clinic: pacient anxios, impregnat toxic, cu tahicardie si tahip nee, ce poate avea o pozitie antalgica de decubit lateral pe partea afectata, adop tata pentru usurarea respiratiei. Poate exista o limitare a excursiilor respirat orii ale hemitoracelui afectat, unde se mai remarca diminuarea transmiterii vibr atiilor vocale, matitate la percutie (manevra ce poate trezi durere) si murmur v ezicular diminuat. Eventual se pot percepe stetacustic frecatura pleurala sau di verse raluri date de maladia pulmonara de baza. In prima faza (cea exudativa) pr edomina semnele clinice generale iar in faza a doua (fibrinopurulenta) sunt mai pregnante semnele si simptomele locale. In faza a treia (de organizare) acestea se estompeaza aparand semnele cronicizarii: inanitie, retractia peretelui toraci c, osteoartropatia hipertrofica pneumica. Deschiderea procesului supurativ in ar borele bronsic printr-o fistula bronhopleurala se manifesta cu expectoratie puru lenta abundenta si halena fetida. In cazul altei complicatii, empiemul de necesi tate (ce reprezinta erodarea peretelui toracic de catre procesul septic pana la constituirea unei fistule transparietale) apare o colectie parietala depresibila ce se accentueaza la tuse urmata apoi de constituirea fistulei si de eliminarea de puroi. Paraclinic 1. Hemoleucograma confirma prezenta unei infectii cu leuco citoza peste 10.000/L si deviere la stanga a formulei leucocitare. 2. Radiografia prezinta aspecte variabile dupa faza evolutiva. Atunci cand cantitatea de lichi d este mica se poate recurge la radiografia in decubit lateral de partea afectat a. Daca intre marginea laterala a plamanului si pleura parietala corespunzatoare se interpune o opacitate de peste 10 mm se considera rezultatul pozitiv si se i ndica punctia pleurala. In faza ulterioara pe radiografia posteroanterioara in o rtostatism se observa opacitatea tipica lichidiana ce prezinta o limita superioa ra conform curbei Damoiseau iar pe cea efectuata in decubit dorsal (pe pacient c e nu tolereaza ortostatismul) se observa voalarea intregului hemitorace. De obic ei insa pacientii ajung la chirurg in faza a treia cand opacitatea se circumscri e si apar semne de loculatie (cloazonari) sau imagini hidroaerice in caz de fist ulizare bronsica. Ca element de diagnostic diferential radiologic fata de abcese le pulmonare se considera ca acestea din urma au aproximativ aceleasi dimensiuni in expunerea radiologica de fata si de profil. Colectiile inchistate se situeaz a de obicei in zona postero-laterala bazala si au un aspect pe radiografia de pr ofil de litera D (normala sau inversata) descrisa de autorii americani ca imaginea femeii gravide(7). 3. Tomografia computerizata este azi larg utilizata pentru a e valua starea parenchimului pulmonar subiacent si a bolii initiale, precum si pen tru diagnosticul diferential cu abcesele pulmonare. Examinara mai aduce date imp ortante privind densitatea lichidului, prezenta compartimentarii sau multilocula rii si poate servi unei punctii ghidate sub ecran C.T. 4. Ecografia poate servi la depistarea colectiilor pleurale pe care le diferentiaza de pahipleurita sau c ondensari pulmonare si permite localizarea colectiilor inchistate fiind mult mai ieftina si mai accesibila decat tomografia computerizata. 5. Punctia pleurala ( toracenteza) este examenul care impune diagnosticul odata cu extragerea de lichi d tulbure sau franc purulent. Din lichidul pleural se vor solicita : Bacteriosco pie directa Frotiu coloratieGram si coloratie Ziehl-Nielsen Culturi si antibiogr ama Ph Glicopleurie Leucocitopleurie LDH Valorile obtinute si evolutia lor au fo st discutate la capitolul anatomie patologica. Caracterul puroiului poate oferi o orientare empirica privind agentul patogen: Pneumococ-puroi gros, vascos, verz ui cu multa fibrina 255

- sub redacia Eugen Brtucu Stafilococ-puroi alb galbui cu miros fad Klebsiella- pu roi galbui grunjos cu miros sulfuros Piocianic- puroi verde-albastrui cu miros d ulceag Germeni anaerobi-puroi filant, putin legat cu miros deosebit de fetid Dia gnosticul pozitiv Diagnosticul de pleurezie purulenta este sugerat de manifestar ile clinice, sprijinit de examenul clinic, intarit de rezultatul examenelor imag istice (vezi mai sus) dar impus doar de punctia pleurala care extrage puroi fran cpurulent sau duce la evidentiererea in lichidul pleural a agentilor patogeni. D iagnosticul diferential Este mai simplu de realizat in cazul empiemelor libere i n marea cavitate pleurala (cand intra in discutie in principal alte revarsate li chidiene pleurale dar nepurulente, procese acute pneumonice si bronhopneumonice, mezoteliomul difuz, tuberculoza pleurala si pulmonara, supuratii pulmonare difu ze, etc.) si mai dificil in cazul celor inchistate (cand trebuie excluse abcesul pulmonar corticalizat, chistul aerian supurat, neoplasmul pulmonar excavat supu rat, chistul hidatic corticalizat, tumori pleurale sau parietale, hernii si rela xari diafragmatice, abcesul subfrenic, tumori mediastinale, anevrismul aortic, d iverticulul esofagian, etc.). Evolutie Evolutia naturala a empiemului este spre agravare, complicatii si deces. Complicatile locale sunt date de 1. tendinta de erodare septica a tesuturilor inconjuratoare si fistulizare. In functie de organ ul in cauza se descriu: La nivel parietal osteomielita costala si vertebrala, em piem de necesitate, fistula pleuro-cutanata. La nivel bronsic fistula bronhopleu rala. Din sumarea celor doua de mai sus se obtine fistula bronho-pleuro-cutanata . La nivel mediastinal fistula pleuro-esofagiana, fistula pleuro-pericardica cu pericardita purulenta, abces mediastinal. 2. cronicizare cu fibrotorax Complicat iile generale sunt reprezentate de septicemie si abcese metastatice (cerebrale, hepatice, etc), amiloidoza. Tratament Obiectivele tratamentului eficient sunt: c ontrolul infectiei si sepsisului prin tratament antibiotic adecvat evacuarea lic hidului purulent desfiintarea cavitatii empiemului. Odata diagnosticul stabilit tratamentul trebuie instituit cat mai rapid intrucat intarzierea instituirii ter apiei este direct proportionala cu mortalitatea. Metodele terapeutice sunt : Ant ibioticoterapia Se instituie imediat fara a astepta o antibiograma, initial empi ric dupa aspectul puroiului sau dupa bacterioscopie. De multe ori, datorita trat amentelor antibiotice deja initiate pentru boala infectioasa primara culturile p ot ramane sterile. Dupa obtinerea de culturi si antibiograme din lichidul pleura l sau sange se trece la tratamentul tintit. Din pacate difuziunea antibioticului in spatiul pleural scade semnificativ instadiul III al bolii. Tratamentul este indelungat, 4-6 saptamani cu antibioticul tintit. 256

- Manual de chirurgie pentru studeni Tabel cu alegerea antibioticului in functie de agentul patogen (7) Agentul patogen Bacterii Gram Pozitive Streptococus pneum oniae Staphylococus aureus (BL -) Staphylococus aureus (BL +) Staphylococus aure us (rezistent Meticilina) Staphylococus epidermidis (BL -) Staphylococus epiderm idis (BL +) Streptococus faecalis Bacterii Gram Negative Pseudomonas Aeruginosa Escherochia coli Proteus mirabilis Haemophilus influenzae Bacteriodes fragilis C eftazidine Cefazolin Cefazolin Cefamandol Clindamicin sau Metronidazol Imipenem, Aztreonam, Aminoglicozide, Ticarcilin, Ciprofloxacin Cefamandol, Cefoxitin, Amp icilina (sensibil) Cefuroxim, Ampicilina (sensibil), trimetoprimsulfametazol Cef oxitin Penicilina Penicilina Oxacilina Vancomicina Penicilina Oxacilina Ampicili na Gentamicina Eritromicina, Clindamicin Cefazolin, Clindamicin Cefazolin, Clind amicin Teicoplanin, Laptomicin, Ciprofloxacin, Ac. Fuxidic, Rifampicin, Aminogli cozide Cefazolin, Clindamicin Teicoplanin, Daptomicin, Ciprofloxacin, Rifampicin , Aminoglicozide Vancomycin Primul antibiotic Alternativa la De retinut ca odata lichidul pleural devenit franc purulent tratamentul antibiot ic nu are sanse de reusita in lipsa asocierii altor gesturi terapeutice, dar est e un element indispensabil in pregatirea si consolidarea celorlalte linii de tra tament. Punctia pleurala (toracenteza) Rolul sau major in diagnosticul pozitiv s i de faza evolutiva a fost descris la capitolul de investigatii paraclinice. Din punct de vedere terapeutic insa rolul sau e controversat. Se considera ca in fa za I de evolutie a empiemului (lichid steril, limpede sau usor tulbure), punctia pleurala evacuatorie poate fi singurul gest invaziv terapeutic necesar in preze nta unui lichid non-neoplazic, neloculat. Alti autori insa considera intentia ev acuatorie ca periculoasa (pericol de piopneumotorax prin lezarea plamanului) si ineficienta, favorizand loculatia multipla si ingreunand aforturile terapeutice ulterioare. Noi am preferat sa folosim toracenteza doar in scop diagnostic. De r etinut rolul terapeutic al toracentezei cu sau fara lavaj pleural este controver sat, iar in cazul unui empiem cu puroi franc acest rol este aproape nul. Toracen teza ramane o etapa esentiala a diagnosticului si ghidarii tratamentului ce treb uie aproape intotdeauna urmata de gesturi terapeutice ca cele de mai jos. 257

- sub redacia Eugen Brtucu Pleurotomia minima cu drenaj pleural Reprezinta gestul chirurgical primordial. Se practica in cazul in care s-a obtinut la punctie un l ichid franc purulent sau daca pe frotiul direct s-a evidentiat prezenta germenil or, fara a astepta alte confirmari. In caz de dubiu, valori ale glicopleuriei su b 50mg/dL, pH pleural sub 7,1 si L.D.H. pleural peste 1000 U.I./L impun decizia de pleurotomie. Drenajul se practica in spatiul V sau VI intercostal pe linia ax ilara medie in cazul colectiilor libere in marea cavitate sau dupa reperajul rad iologic/ecografic in cazul colectiilor inchistate. Tubul de dren folosit va fi d e calibru mare (28-32 Fr datorita tendintei de colmatare a tubului cu depozite d e fibrina si detritus), cu dublu lumen pentru lavajul pleural. Drenajul pleural se face aspirativ activ. Ulterior se urmareste radiologic evolutia si se institu ie lavajul cu solutie de betadina (20-40 ml betadina in 500 ml de ser fiziologic ). Majoritatea cazurilor evolueaza favorabil, cu evacuarea completa a puroiului si reexpansiune pulmonara, cu suprimarea drenajului pleural atunci cand lichidul obtinut este limpede si sub 50-100ml/24h. Desi drenajul pleural are un efect po zitiv initial spectaculos, evolutia chiar favorabila poate fi lenta, de saptaman i sau chiar luni. Din pacate continutul mare in fibrina si detritus al puroiului predispune la cloazonare si multiloculare cu evacuare incompleta a puroiului pe tubul de dren si reexpansionare pulmonara doar partiala. In aceasta situatie po ate fi nevoie de repeterea interventiei pe pungile de empiem inchistat rezultate (in pana la 40% din cazuri) sau folosirea agentilor fibrinolitici. Prezenta fis tulelor bronho-pleurale complica si mai mult lucrurile ducand de multe ori la ne cesiatea efectuarii ulterioare a altor tipuri de interventii chirurgicale. La pa cienti care se estimeaza ca nu vor putea suporta interventii chiururgicale de ma i mare anvergura, in lipsa videcarii se poate decide permanentizarea drenajului pleural. De retinut ca pleurotomia minima cu drenaj pleural reprezinta primul pa s, obligatoriu si adesea suficient, in tratamentul chirurgical al pleureziilor p urulente. Pleurotomia minima cu instilare intrapleurala de enzime fibrinolitice Este metoda care tinde sa inlocuiasca in prezent metoda de mai sus. Aceasta asoc iere permite folosirea de tuburi mai subtiri (12-16Fr) si duce la obtinerea de r ezultate net superioare in ceea ce priveste mortalitetea, rata de succes, numaru l de drenaje pe acelasi pacient si numarul de zile de spitalizare. Rezultatele t erapeutice sunt similare pentru strepokinaza si urokinaza dar desi pretul tratam entului cu cea de-a doua enzima este dublu se considera preferabila aceasta dato rita lipsei efectelor adverse locale si generale (febra, frisoane, durere toraci ca, etc). Din pacate pretul de cost ridicat in cazul streptokinazei sau chiar pr ohibitiv in cazul urokinazei au dus la o experienta limitata in practica romanea sca. Primii pasi ai metodei sunt cei de mai sus. Daca dupa 48 de ore de la pleur otomia minima nu se obtin expansionarea pulmonara si evacuarea puroiului complet e, in absenta unei fistule bronho-pleurale se trece la asocierea fibrinoliticelo r. Se introduc 100 000 unitati de urokinaza sau 250 000 unitati de streptokinaza in 250 ml de ser fiziologic. Se introduc intrapleural pe tubul de dren 75-100 m l solutie fibrinolitica si se clampeaza tubul de dren. Se instruieste pacientul sa alterneze decubitul dorsal cu cel lateral stang/drept pentru un mai bun amest ec cu lichidul pleural. Dupa 1-4 ore se declampeaza tubul de dren si se reia dre najul aspirativ activ, cu repetarea manevrei dupa 1-2 ore de drenaj. Intreaga op eratiune se repeta de 3 ori pe zi. Drenajul pleural se suprima cand se obtin ame liorarea starii generale cu scaderea leucocitozei, disparitia cvasicompleta a co lectiei pleurale si drenaj pleural sub 20ml/24h(7). Chirurgia toracica videoasis tata A devenit in multe tari procedeul chirurgical de rutina in cazul empiemelor nerezolvate prin drenajul pleural asociat sau nu cu enzime fibrinolitice. Numer osi autori aplica metoda ca prim gest chirurgical in locul pleurotomiei minime. In cursul interventiei se evacueaza colectiile cloazonate, se indeparteaza depoz itele de fibrina de pe suprafetele pleurale iar la sfarsitul interventiei se dre neaza spatiul pleural prin inciziile necesare porturilor. Prima limitare majora a metodei este data de necesitatea aplicarii ei in primele 3 saptamani de la deb utul bolii, in faza acuta, inainte de aparitia fibrozei. Cea de-a doua limitare este data de necesitatea efectuarii interventiei intr-o sala de operatii, cu ane stezie generala si intubatie selectiva, cu

258

- Manual de chirurgie pentru studeni monitorizarea gazelor sangvine si respirator ii, cu folosirea unui instrumentar special, toate acestea in contrast cu pleurot omia minima daca o judecam ca prim gest terapeutic. Rezultatele postoperatorii s unt excelente in faza acuta si in lipsa fistulelor bronho-pleurale. Toracotomia si decorticarea precoce Astazi inlocuita tot mai mult de metoda de mai sus. Tora cotomia ofera posibilitatea unei debridari maxime, a unei toalete ideale a cavit atii pleurale si a unui drenaj eficient. Este insa mai greu tolerata de pacient pentru care constituie o agresiune semnificativ mai importanta decat interventia videoasistata. Interventia este eficienta daca se efectueaza in primele 3 sapta mani de evolutie, pana la constituirea unor depozite de pahipleurita groase, int im aderente la pleura viscerala, a caror indepartare risca sa duca la lezarea se mnificativa a parenchimului subiacent. Pleurotomia cu rezectie de coasta Este in dicata in stadiul cronic cu retractie a peretelui toracic si pensare a spatiilor intercostale ce impiedica efectuarea unei pleurotomii minime sau sicaneaza un d renaj pleural cu tub de calibru adecvat. Presupune rezectia subperiostala a unei coaste pe cativa centimetri, patrunderea in cavitatea pleurala facandu-se prin patul coastei. Este adesea grevata de probleme legate de etanseitatea tesuturilo r inconjuratoare la tubul de dren(4). Decorticarea pleuro-pulmonara Reprezinta o peratia prin care se urmareste desfiintarea pungii pleurale prin indepartarea cr ustei /carapacei fibrino-conjunctive depuse pe pleura viscerala si eventual a pa hipleuritei costale. Plamanul trebuie eliberat pe toate fetele si scizurile sale pentru a obtine o expansionare completa postoperatorie pentru care mai sunt nec esare un parenchim cvasinormal si un arbore bronsic liber. In caz de parenchin p ulmonar subiacent cu leziuni poate fi necesara asocierea de rezectii pulmonare i ar in caz de expansiune pulmonara incompleta postoperatorie pot fi necesare oper atii asociate ca toracoplastia sau transpozitia musculara. Operatia de decortica re clasica se executa dupa minimum 3 luni de evolutie a bolii, pentru a benefici a de o suficienta maturare a pahipleuritei ce va permite identificarea unui plan de clivaj rezonabil intre pleura viscerala si pahipleurita. De retinut ca decor ticarea pleuropulmonara se efectueaza fie in primele 3 saptamani de evolutie a b olii (decorticare precoce), fie dupa cel putin 3 luni (decorticarea clasica). Op eratia nu va indeparta in nici un caz pleura viscerala. In caz contrar suprafata denudata a plamanului va prezenta nenumarate pierderi sangvine si aeriene in pan za ceea ce ar compromite posibilitatea de reexpansionare pulmonara, ar spolia pac ientul si ar intretine un mediu pleural ideal pentru proliferarea infectiei. In schimb, daca se decide indepartarea pahipleuritei costale pentru redarea miscari lor respiratorii ale peretelui toracic, pleura parietala se indeparteaza odata c u pahipleurita costala, planul de clivaj fiind pe fascia endotoracica. Toracopla stia Este interventia chirurgicala ce isi propune desfiintarea pungii pleurale p rin aducerea peretelui toracic la plaman, ceea ce duce insa fatalmente la deform ari importante ale cutiei toracice. Larg practicata in trecut aceasta operatie m utilanta estetic si functional este azi aproape de domeniul tecutului, ramanand in uz doar toracoplastia topografica in care rezectiile costale se efectueaza li mitat la zona pungii pleurale. Este azi rezervata persoanelor in varsta, tarate, care nu pot suporta interventii chirurgicale de mai mare anvergura. Transpoziti a musculara Reprezinta operatia prin care mase musculare parietale sunt mobilzat e si transferate endotoracic cu pastrarea pediculuilui nutritiv, obtinand combla rea pungii pleurale cu un tesut (cel muscular) viguros, cu mare vitalitate si cu buna aparare antimicrobiana. Se pot transpune in torace marele dorsal, marele p ectoral, marele dintat, dreptul abdominal sau chiar marele epiploon, izolati sau in asocieri in functie de marimea si topografia pungii de empiem. 259

- sub redacia Eugen Brtucu Drenajul toracic deschis Se practica in mod exceptional , pe cavitati nerezolvabile, cu evolutie indelungata, unde nu mai exista risc de pneumotorax. Principiul consta in rezectia unui segment parietal toracic situat in portiunea decliva a cavitatii de empiem, realizand astfel o fereastra prin c are poate patrunde mana medicului si prin intermediul careia se poate toaleta ef icient cavitatea. Ulterior fereastra se poate desfiinta spontan sau chirurgical. Pleureziile purulente tuberculoase (specifice) In trecut empiemul bacilar era o complicatie frecventa si de mare gravitate a tuberculozei pulmonare, grevata de o mortalitate foarte ridicata (50-80%). Progresele facute in tratamentul medica mentos al tuberculozei si abandonarea colapsoterapiei au dus la scaderea marcata a incidentei empiemului(5). Clasificari Acestea au fost multiple de-a lungul ti mpului dar in prezent se considera ca exista patru forme anatomo-clinice de afec tare tuberculoasa a pleurei o tuberculoza pleurala pura o tuberculoza pleurala p ura cu infectie mixta tuberculoasa si nespecifica o tuberculoza pleuro-parenchim atoasa o empiemul mixt tuberculos si nespecific Practic doar in formele a doua s i a patra din clasificarea de mai sus avem de-a face cu revarsat pleural purulen t. Etiopatogenie Originea este reprezentata de un focar tuberculos pulmonar subc ortical sau juxtapleural ce se deschide in pleura. Leziunea pulmonara poate fi a parenta sau nu. In practica adesea avem de-a face insa cu un empiem mixt cu flor a spcifica si nespecifica asociata. Anatomopatologie In plus fata de empiemele n especifice se remarca prezenta bacililor Koch si a leziunilor cazeoase, lichidul pleural avand caracter puriform iar uneori hemoragic Tratamentul Medicamentos I n mod specific se administreaza asocieri de tuberculostatice pe cale generala da r si intrapleural prin punctie sau .pe tubul de dren pleural(HIN 6%, Rifampicina 5%). Daca aceste masuri nu duc la vindecare, dupa o perioada de cel putin doua luni se poate trece la interventii chirurgicale. Chirurgical In stabilirea indic atiei chirurgicale se tine cont de mai multe criterii: cel biologic (privind pac ientul si tarele sale), cel functional (privind functia ventilatorie a pacientul ui) dar in primul rand cel lezional. Acesta din urma ia in considerare dimensiun ile si topografia pungii, starea peretilor pungii, aspectul bacteriologic al lic hidului dar cel mai important pentru luarea unei decizii operatorii este starea arborelui bronsic si a parenchimului pulmonar ( prezenta stenozelor bronsice sau a bronsiectaziilor, prezenta leziunilor in parenchimul subiacent sau la distant a, prezenta fistulelor bronsice)(6). Momentul operator este considerat bun daca puseul infectios pleuropulmonar este stabilizat, lichidul pleural este curat, st area generala ameliorata semnificativ iar curba ponderala a pacientului este in crestere(2). Gama de interventii chirurgicala este in mare aceeasi ca si in cazu l empiemelor nespecifice cu cateva nuantari. Nu se practica decorticare precoce sau instilare intrapleurala de agenti fibrinolitici dar in schimb se pune accent pe decorticarea clasica, toracoplastii si transpozitii 260

- Manual de chirurgie pentru studeni musculare. De asemenea mult mai frecvent est e nevoie de rezectii pulmononare asociate pentru indepartarea teritoriilor paren chimatoase afectate iremediabil de boala de baza. RECOMANDRI BIBLIOGRAFICE Horvat Teodor, Elemente de patologie chirurgicala toracic a Note de curs, Editura Inedit, Bucuresti, 1999 Cotulbea Romeo, Ghelase Fane, Chir urgie toracica Patologia Pleurei, Editura Didactica si Pedagocica RA, Bucuresti, 1999 Angelescu Nicolae, Tratat de patologie chirurgicala Pleureziile purulente, Ed itura Medicala, Bucuresti, 2003 Shields Thomas, General Thoracic Surgery Parapneu monic Empyema, Sixth Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2005 261

- sub redacia Eugen Brtucu 262

- Manual de chirurgie pentru studeni Chistul hidatic pulmonar Prof. dr. Florian Popa, Dr Radu Petru Adrian Generalitati Boala hidatica, produsa prin dezvoltarea cu caracter tumoral a larv ei Taenia Echinococcus este o boala severa prin frecventa relativ ridicata in ta ra noastra si prin gravitatea complicatiilor acestei afectiuni asa-zis benigne. Boala este cunoscuta inca de pe vremea lui Hipocrate care descria afectiunea: can d ficatul se umple cu apa si se rupe in epiploon, cavitatea abdominala se umple la randul ei cu apa si pacientul moare. Echinococoza ramane o problema importanta de sanatate in zonele endemice, respectiv Orientul Mijlociu, regiunea Mediteran eeana, America de Sud, Australia, Noua Zeelanda, Asia Centrala, Africa de Est. C ateva caracteristici ale acestei afectiuni trebuiesc specificate de la bun incep ut: este o afectiune aparent benigna datorita evolutiei lente si multa vreme asi mptomatice, dar grava prin complicatiile posibile, metodele de profilaxie igieno -dietetica pot contribui la scaderea numarului de imbolnaviri, singurul tratamen t eficace este cel chirurgical, pot exista forme asa-zis maligne inoperabile (ex : hidatidoza difuza bilaterala multiloculara), intrun numar semnificativ de cazu ri diagnosticul poate fi dificil. Scurt istoric Primele observaii asupra chistulu i hidatic dateaz inc din antichitate, dar abia in secolul XVIII Pallas ajunge la c oncluzia c hidatidoza se datoreaz unei tenii care trece de la animal la om. Goeze (1782) a precizat prezena scolecilor in interiorul veziculelor proligere. In 1853 Von Siebold a hrnit ciinii cu chist hidatic, descoperind in intestinul lor un ces tod mic pe care l-a numit Taenia echinococcus. Forma chistic a parazitului la om pentru prima dat a fost descris de Bremser (1821). Budd (1857) i Bright (1861) au d escoperit formarea chisturilor secundare prin dou mecanisme: ruperea accidental i p uncionarea tumorilor chistice. Studii clinice au fost efectuate de Trouseau (1869 ), Finsen, Bird, Hearn, Leuckart i Heubner (1882). Termenul de "chist hidatic a fo st utilizat pentru prima dat de Rudolphi in 1908. La inceputul secolului XX Felix Deve, fondatorul hidatologiei moderne, s-a remarcat prin studii clinice i experi mentale, majoritatea efectuandu-le in Tunisia (19011950). El a descris transform area scolecilor in vezicule echinococice, form pe care a denumit-o echinococcoz secu ndar i a descris unele fenomene legate de boal ca alergia, anafilaxia hidatic, pleure zia hidatic. Diagnosticul de hidatidoz a fost revoluionat de descoperirea razelor X de ctre Roentgen (1895), iar studii radiologice remarcabile au fost fcute de Berg oine i Beclerc. Reacia imunoenzimatic (ELISA- enzime-linked-imunosorbent assay) a f ost introdus de Engval i Perlman (1971), iar in diagnosticul hidatidozei de ctre Fa rag (1975) i Sorice (1977). Apariia tomografiei computerizate (CT), a examenului c u ultrasunete i a rezonanei magnetice nucleare (RMN) in ultimele decenii ale secol ului trecut, au contribuit la specificarea diagnosticului chistului hidatic pulm onar. De la tomografia convenional liniar la tomografele helicoidale de ultima gene raie a durat un interval scurt de timp, incat foarte curand au aprut o serie de de scrieri semiologice, precum i de diagnostic diferenial al chistului hidatic pulmon ar. Notiuni de parazitologie Agentul etiologic este reprezentat de Echinococcus Granulosus, un vierme de cca. 3-5 mm lungime, din clasa Cestodelor. El trebuie d iferentiat de Echinococus Multilocularis care cauzeaza leziuni multiloculare. Su nt descrise doua forme de parazitoza, si anume una salbatica (de padure) si una pastorala in care gazda sunt cainii, iar gazdele intermediare sunt animalele erb ivore (oi, capre).[1] Viermele este constituit din 3 parti: scolex, gat si strob ila, la randul ei formata din 3 proglote. Dintre acestea prima este proglota tan ara, urmata de proglota adulta ce contine organele genitale si 263

- sub redacia Eugen Brtucu ultima proglota batrana in care sunt adapostite ouale i n numar 400-800, numite si embriofori. Oul contine embrionul hexacant care este prevazut cu 6 carlige cu ajutorul carora patrunde prin peretii vaselor capilare. In stare adulta viermele se dezvolta in intestinul unor canide (caine, lup, sac al, vulpe), iar in stare larvara se dezvolta sub forma de chist la nivelul visce relor animalelor gazde intermediare (ierbivore, rozatoare, porc, maimuta), omul intervenind accidental in ciclul natural al parazitului. Hidatida (stadiul de de zvoltare chistica) are o forma sferica, cu continut lichidian - apa de stanca, lim pede, incolor, inodor cu densitate 1008-1015, cu reactie usor alcalina sau neutr a, pH 6,77,2, ce contine sodiu, potasiu, cloruri in concentratii similare cu ale serului gazdei. Presiunea lichidului variaza intre 21 si 61 cm apa, (Yuksel si colab., 1997). Lichidul contine elemente antigenice ce pot cauza fenomene de ana filaxie in cazul ruperii chistului. Peretele sau este format din: membrana exter na (cuticula) compusa din chitina cu grosime de cca 1 mm si membrana germinativa (proligera) derivate din parazit si o a treia membrana, cea mai externa, perich istul sau adventitia sau ectochist produsa de gazda. Perichistul rareori mai gro s de cativa milimetri este compus in intregime de celulele gazdei fiind rezultat ul raspunsului inflamator al organismului. Functional acest acest strat asigura protectia mecanica si nutritia parazitului. Membrana externa proprie a chistului este formata din lame concentrice de chitina, este elastica, de culoare albicio asa, impermeabila pentru germeni si semipermeabila pentru diverse substante aler gogene. Membrana germinativa (endochistul) este stratul cel mai intern, fiind re prezentat de o membrana granulara, subtire, transparenta si care genereaza prin inmugurire vezicule proligere (care la randul lor vor forma scolecsi), vezicule fiice si lichidul hidatic; nu este aderenta de membrana cuticulara si are permea bilitate diferita de aceasta.[1,2,3,5,6] Rata cresterii chistului hidatic variaz a mult si este mai rapida la copil dacat la adult. Diametrul chistului creste cu pana la 5 cm pe an. Orice chist ce creste in diametru de la 6 la 7 cm trebuie i ndepartat chirugical. Rata de crestere a chistului hidatic pulmonar este de obic ei mai rapida decat in alte organe, in principal datorita presiunii negative si elasticitatii tesutului pulmonar. Taenia Echinococcus are o existenta parazitara dubla: starea adulta ca vierme in intestinul unor animale din familia canide (caine, lup, vulpe, sacal) si starea larvara, sub forma de chist hidatic, in vis cerele unor animale-gazda intermediare (ierbivore, rozatoare) si accidental la o m. Aceste doua cicluri au fost descrise de Deve, omul intervenind accidental in aceste cicluri. Etapele marelui ciclu sunt reprezentate astfel; in cazul viermel ui ce paraziteaza intestinul cainelui ultima proglota se detaseaza de scolex eli berand ouale, eliminate la exterior prin fecale. Ouale sunt ingerate de gazda in termediara. In tractul gastrointestinal al gazdei intermediare, inclusiv la om, sucurile gastrice dizolva cuticula si pun in libertate embrionul hexacant. Proce sul, descris de Smith in 1968, este reprezentat de atasarea embrionului cu ajuto rul carligelor de peretele intestinal duodenal si jejunal, patrunzand in venulel e mezenterice, pana la nivelul venei porte. In procente de 50-60% (Toole si cola boratorii, 1960) se fixeaza la nivelul ficatului unde daca nu este distrus de fa gocite dezvolta un chist. La nivelul circulatiei portale, unii embrioni cu dimen siuni ce nu depasesc 0,3 mm pot trece de filtrul hepatic si pe calea venelor sup rahepatice si venei cave superioare, ajung la nivelul inimii drepte si apoi la n ivelul capilarelor pulmonare. Plamanii sunt al doilea loc al dezvoltarii parazit ului (Pieters si colab., 1976). Fixarea si dezvoltarea hidatidei este mai frecve nta la nivelul plamanului drept si in lobii inferiori. O alta cale posibila de i ntrare a parazitului in plaman este calea limfatica, cale contestata de unii aut ori. De asemeni poate ajunge direct intro ramura a venei cave inferioare si apoi la nivel pulmonar ocolind filtrul hepatic. Burgos si colaboratorii, 1999 sustin ca boala poate fi contractata prin inhalarea aerului contaminat cu parazitul. M icul ciclu de evolutie poate fi explicat prin posibilitatea chistului de a se sp arge, urmarea fiind dezvoltarea in tesuturile gazdei de noi chisti, explicand ap aritia echinococozei secundare.[2,3,5] Manifestarile clinice Chistul hidatic nec omplicat, intact nu prezinta manifestari clinice specifice. Simptomatologia chis tului hidatic, atunci cand exista, depinde de mai multi factori: topografia chis tului, volumul sau, stadiul chistului (complicat, necomplicat), varsta bolnavulu

i (la copii poate aparea nanismul hidatic). 264

- Manual de chirurgie pentru studeni Chistul hidatic necomplicat se manifesta pri n: -simptome subiective durere toracica inconstanta, fiind prezenta mai ales in chisturile periferice si in cele voluminoase, dispneea prezenta numai in cazul c histurilor voluminoase sau in cele multiple uni si bilaterale, tusea este prezen ta destul de rar ca simptomatologie si se datoreste iritatiei pleurale in cazul chistului subpleural sau infectiei chistice, hemoptizia este rar prezenta, si al aturi de tuse prevesteste aparitia complicatiilor; [2,3] simptome obiective apar in cazurile cu chist hidatic voluminos; bombarea hemitoracelui cu evazarea spat iilor intercostale, prezenta la percutie a unei matitati tipic lichidiene, la au scultatie se remarca abolirea murmurului vezicular si a vibratiilor vocale, prez enta nanismului hidatic la copii. [1,2,3] Chistul hidatic complicat prezinta sim ptomatologie polimorfa, in functie de tipul complicatiei. a) fisura chistului (s tadiul de preruptura) daca se face intro bronsie cu evacuarea lenta a continutul ui, poate avea simptomatologie discreta: tuse productiva cu expectoratie seromuc oasa, hemoptizii. Dupa evacuarea continutului chistului infectarea cavitatii res tante modifica simtomatologia. b) ruptura chistului si evacuarea sa reprezinta c ea mai frecventa si cea mai grava complicatie a sa. Conform teoriei Prof. Coman pentru ruperea chistului hidatic sunt necesare trei conditii: 1. prezenta fistul elor bronsice, 2. infectia perichistului si 3. existenta traumatismului static s i dinamic de mecanica ventilatorie. [1,3] c) ruptura chistului hidatic intro bro nsie produce un tablou clinic grav, fiind reprezentat de vomica (semn patognomon ic), cu urmatoarele caracteristici: ci) este brutala, cii) insotita de chinte de tuse, ciii)este rapida, civ) volumul este in raport cu dimensiunile chistului, cv) se elimina un lichid specific (incolor, limpedeca apa de stanca, cu gust amaru i, salciu, poate contine fragmente de membrana hidatica asemanatoare albusului d e ou bolnavul isi scuipa diagnosticul). [1] Complicatiile ce pot fi generate de vomica hidatica sunt: a. inundatia traheo-bronsica sau chiar sindrom Mendelson, cu stop respirator; b. soc anafilactic cu urticarie, convulsii, edem Quinke; c. complicatii hemoragice; d. complicatia obligatorie practic, reprezentata de supu ratia cavitatii perichistice. Ruptura chistului in pleura poate realiza tabloul clinic al unui pneumotorax manifestat prin: junghi toracic violent, tuse iritati va, dispnee intensa, hipersonoritate timpanica, disparitia murmurului vezicular. Evacuarea continutului sau in pleura produce hidropneumotoraxul, urmat apoi de piopneumotoraxul hidatic. Sauerbruch si Thomas comunica perforatia exceptionala a hidatidei in esofag cu constituirea unei fistule eso-bronsice.[1,3,5] Examenul imunologic al pacienilor cu CHP Procesele imune in hidatidoz prezint o serie de el emente caracteristice datorit relaiilor particulare care se stabilesc intre organi smul gazd i parazitul invadant. 265

- sub redacia Eugen Brtucu Spre deosebire de alte parazitoze, in hidatidoz se produ ce intre parazit i gazd un schimb permanent de fraciuni antigenice filtrabile, ceea ce face ca impregnarea antigenic a organismului invadat s fie mult mai important in raport cu alte boli parazitare. Astfel chisturile hidatice pot fi clasificate du p Rosas-Costa in: - chisturi hidatice imunoactive (au cuticula fisurat sau rupt, pe rmiand trecerea tuturor fraciunilor sensibilizante); - chisturi hidatice imunosele ctive (au cutcula intact, permiand filtrarea numai a fraciunilor polizaharidice); chisturi hidatice private de imunitate (au cuticula mult ingroat, ce nu permite t recerea nici unei faciuni antigenice). Cuticula joac un rol de ultrafiltru fa de mol eculele mari de albumin, in timp ce las s treac in ambele sensuri peptone degradate, coloizi, cristaloizi i unele substane lipidice, ceea ce face ca originea constitu ienilor lichidului hidatic s fie mixt. Deci in hidatidoz exist un adevrat mozaic anti ic, care poate fi rspunztor de variate rspunsuri imunologice din partea organismului gazd. Rspunsul imunologic in strile de hipersensibilitate imediate prezint trei elem ente de baz: producerea de anticorpi specifici tip IgE, eozinofilia i mastocitoza. Ele apar fiind induse de subpopulaia limfocitar Th2 a celulelor T: CD4+. Producer ea de IgG este stimulat de Il-4; eozinofilia de Il-5 i mastocitoza de Il-3 i Il-4. Diagnostic Hidatidoza pulmonara poate evolua multi ani, asimptomatic sau cu simp tomatologie usoara, nespecifica, (dureri toracice, urticarie, tuse, spute, hemop tizie). Simptomatologia este diferita in functie de stadiul si evolutia hidatido zei. Din aceste motive de cele mai multe ori chistul hidatic pulmonar este desco perit intamplator, cu ocazia unei radiografii pulmonare efectuate pentru o simto matologie nespecifica. Anamneza este foarte importanta prin retinerea urmatoarel or informatii: profesia, domiciliul (zone endemice). Explorari paraclinice Eozin ofilia cu valori intre 5-12% poate orienta diagnosticul catre aceasta afectiune. Aceasta investigatie nu este insa specifica pentru diagnostic.[1] Apare in 20%34% din cazuri (Faust si Russel, 1964). Intradermoreactia Cassoni cu antigen hid atic uman. Reactia Weinberg-Parvu de fixare a complementului. Metode serologiceimunochimice dintre care amintim: dubla difuziune QUCHTERLONY, contraimunelectro foreza, metoda de imunofluorescenta (indirecta) si reactia ELIZA. Examenul spute i poate evidentia prezenta de material hidatic (membrana, celule fiice, scolecsi ) si este patognomonica pentru chistul hidatic fisurat sau rupt in arborele trah eo-bronsic. Examenul radiologic - in ciuda aparitiei unor importante metode de i nvestigatie imagistica examenul radiologic ramane in continuare cea mai accesibi la metoda de diagnostic. In chistul hidatic necomplicat imaginea se prezinta ca o opacitate rotunda sau ovalara, bine delimitata, omogena, de intensitate subcos tala, de tip lichidian, ca trasa cu compasul. Examenul scopic poate oferi elemente suplimentare, ca semnul Brjozovsky si Lindberg, cunoscut ca respiratia chistului, ce consta in modificarea dimensiunilor si formei opacitatilor in functie de ins pir si expir. In chistul hidatic complicat se descriu diverse semne radiologice. [3,5] I. In stadiul de preruptura observam imaginea de semiluna clara la polul s uperior al chistului ce poarta numele de pneumochist. II. In stadiul de ruptura se descrie imaginea de piopneumochist hidatic (imagine cavitara cu nivel de lich id orizontal sau ondulant, neregulat), iar in fazele mai tardive ale rupturii hi datidei dupa evacuarea lichidului, cand mambrana ramane retentionata pe fundul c avitatii perichistice, radiologic apare o imagine cavitara cu pereti subtiri, ne t delimitati de parenchimul pulmonar si care contine 266

- Manual de chirurgie pentru studeni membrana hidatica retentionat. In cazul evac uarii printr-o fistula larga atat a lichidului cat si a membranei hidatice, apar e aspectul de pneumochist hidatic. Alte aspecte radiologice intalnite cu frecven ta mai redusa: in cazul ruperii chistului in cavitatea pleurala intalnim pneumot orax plus opacitate ovalara in fundul de sac pleural posterior, in ruptura conco mitenta in bronsie si cavitatea pleurala gasim imagine hidroaerica parenchimatoa sa si hidropneumotorax, in echinococoza pulmonara secundara apar opacitati multi ple, in chistul hidatic pulmonar periferic evacuat in cavitatea pleurala cu memb rana integra se realizeaza un pneumotorax spontan si echinococoza pleurala heter otopica (Raveira). Imagine radiologica de chist hidatic pulmonar cu nivel hidroaeric Tomografia com puterizata poate releva opacitate rotund ovalara, net delimitata de parenchimul inconjurator, cu densitate lichidiana insa fara adenopatii mediastinale sau hila re. CT toracic: chist hidatic pulmonar drept Examenul RMN este util in special in ch istul hidatic pulmonar complicat. Se vizualizeaza detasarea membranei, reactia l ocala a gazdei, eventuale comunicari intre chist si arborele bronsic. Poate evid entia de asemeni regresia chistului in timpul tratamentului cu albendazol. Ecogr afia releva caracterul transsonic al formatiunii. Decelarea unor opacitati chist ice si la nivel hepatic sustin originea parazitara a formatiunii chistice pulmon are, avand in vedere asocierea frecventa a celor doua localizari. 267

- sub redacia Eugen Brtucu Bronhoscopia poate evidentia stenoza bronsica partiala sau totala, care insa trebuie interpretate numai in contextul afectiunii.[1,4] D iagnosticul pozitiv Diagnosticul pozitiv al chistului hidatic pulmonar necomplic at este sugerat de examenul anamnestic, de apartenenta pacientului la o zona end emica, de prezenta unor semne clinice minore (durere toracica, tuse neproductiva , dispnee moderata). In favoarea diagnosticului pledeaza: opacitatea radiologica omogena, lichidiana, ovalara, bine circumscrisa ale carei diametre se modifica cu fazele respiratiei; eozinofilia simpla si provocata, intradermoreactia Casson i si reactia de fixare a complementului Weinberg-Parvu, metode serologice si imu nochimice. Diagnosticul pozitiv al chistului hidatic complicat este sustinut de examenul clinic, de prezenta vomicii, de prezenta scolecsilor in sputa, de exame nele radiologice patognomonice deja mentionate. Diagnosticul diferential 1. 2. 3 . 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Diagnosticul diferential trebuie facut c u: forme tumorale de tuberculoza (tuberculom sau caverna plina) insa intalnim si alte leziuni bacilare concomitente, ex sputei este pozitiv, IDR la tuberculina, etc. tumori bronho-pulmonare benigne: fibrom, condrom, leiomiomul, hamartomul. Sunt rare si deseori diagnosticul definitv este conturat in timpul interventiei chirurgicale. tumori bronho-pulmonare maligne primitive; in cancerul bronho-pulm onar diagnosticul se pune pe baza bronhoscopiei cu biopsie, CT cu sau far puncti e tumorala, RMN. determinari pulmonare secundare unice sau multiple; investigati ile releva organul cu cancer primitiv. malformatii congenitale bronho-pulmonare; chistul bronhogenic, sechestratia pulmonara cu aspect chistic, chist aerian inf ectat; diagnosticul se pune pe baza ex CT sau in urma interventiei chirurgicale. malformatii cardio-vasculare; chist pleuro-pericardic, anevrism de aorta, limfa ngiosarcoamele, anevrismul arterio-venos intrapulmonar. diafragmul en brioche pune probleme de diagnostic cu chistul localizat in lobii inferiori, de folos este e xamenul ecografic. tumorile chistice mediastinale; chistul gastro-enteric, neuri nomul, chistul dermoid, lipomul mediastinal, sunt utile pentru diagnostic tomogr afia computerizata, RMN, mediastinoscopia, pneumomediatinul. chistul hidatic de dom hepatic; scintigrafia hepatica este relevanta, clasic se recomanda inducerea pneumoperitoneului, procedeu la care s-a renuntat. diverse afectiuni pleurale; pleurezia inchistata, pleurezia interlobara. tumori maligne si benigne parietale toracice cu dezvoltare intratoracica; sarcoame parietale cu extensie intratorac ica, abcese reci, displazie fibrochistica. chistul hidatic pulmonar primitiv com plicat trebuie diferentiat de abcesul pulmonar care prezinta aceleasi caractere radiologice. bula de emfizem cu nivel lichidian si chiar de hernia diafragmatica . ruperea chistului in pleura trebuie diferentiata de pneumotoraxul spontan, ple urezii parapneumonice, pleurezii neoplazice.[1,3,4,5] Evolutia spontana a bolii hidatice pulmonare este spre complicatii in 99,9% din cazuri. Complicatiile hida tidozei pulmonare sunt reprezentate de: infectia chistului hidatic, hemoragia di n vasele de neo-formatie sau dintr-o ramura a unei artere functionale, ruptura c histului hidatic ce duce la dezvoltarea hidropneumotoraxului si ulterior duce la aparitia piopneumotoraxului hidatic, evacuarea in cavitatea pleurala cu dezvolt area unei echinococoza pleurale secundare, foarte rar ruptura chistului in organ e vecine (esofag), 268

- Manual de chirurgie pentru studeni vomica cu inundarea arborelui traheo-bronsic urmata de insuficienta respiratorie cu moarte imediata, soc anafilactic, si ech inococoza secundara bronhogena. Tratament Tratamentul chistului hidatic pulmonar este numai chirurgical, insa un tratament medical adjuvant este necesar intotde auna. Tratamenul medical poate reprezenta singurul tratament numai in unele cazu ri cu chist hidatic pulmonar de mici dimensiuni. Pentru tratamentul medical se u tilizeaza inca din anul 1970, derivati ai benzimidazol: mebendazol utilizat in d oze de 15-20 mg/kgcorp/zi, albendazolul sulfoxid in doze de 10-15 mg/kgcorp/zi s i praziquantelul, tratamentul fiind urmat de rezultate incurajatoare atat in eta pele preoperatorii cat si in cele postoperatorii. Ca efecte secundare ale acesto r compusi mentionam: cresterea reversibila a aminotransferazelor, dureri abdomin ale, cefalee, leucopenie, anemie, anorexie, alopecie, vertigo, astenie. Chiar da ca in urma tratamentului parazitul este omorat, datorita neeliminarii membranei hidatice se produce infectarea acesteia si aparitia supuratiei pulmonare, impuna nd tratamentul chirurgical.[5] Viziune clasic a tratamentului chirurgical al CHP Chistul hidatic cu localizare pulmonar a fost menionat pentru prima dat de ctre Geof frey i Dupuytren (1804), iar prima intervenie chirurgical intrun caz de chist hidat ic pulmonar a fost efectuat de Freteau din Nantes, Frana (1812). In 1893 Bobrov ef ectueaz echinococcectomie pulmonar cu inchiderea cavitii hidatice. In Romania prima operaie de chist hidatic pulmonar a fost efectuat de Constantin Severeanu (1840-19 30), iar Toma Ionescu, Leonte, Iacubovici, Blan, Hortolomei, Carpinian, Juvara, Fgranu , Burlui, Coman, Constantin abarn .a. au avut contribuii deosebite in domeniul tehni cilor chirurgicale de exerez ale chistului hidatic cu localizare pleuro-pulmonar, descriind numeroase procedee de rezolvare chirurgical ale acestuia. Diverse tehni ci chirurgicale au fost descrise de Pely (1985), Xu Ming Quian (1985), Carpinian (1960), Gottlieb, Parot, Pesamosca (1957), Coman (1983). In 1890 la Congresul de Chirurgie de la Moscova s-a stabilit c tratamentul chistului hidatic este exclusi v chirurgical. Pe parcursul a dou secole strategia chirurgical a chistului hidatic pulmonar s-a perfecionat, fiind condiionat atat de experiena acumulat in aceast direc e cat i de succesele chirurgiei in general, prin ce i se explic discuiile aprute in p rivina terminologiei medicale i clasificrii procedeelor chirurgicale in aceast patol ogie, oglindite de diferii autori ca Livov (1956), Askerkhanov (1960), Vahidov, I slambekov (1972), Deineka (1985). O sintez mai reuit pare a fi clasificarea lui Ask erkhanov (1960): - echinococectomia deschis cu drenarea lojei chistului (uni- i bi momentan); - echinococectomia inchis (capitonaj, marsupializare, tamponad biologic .a .); - echinococectomia ideal (enuclearea chistului); - rezecia pulmonar atipic, lobe ctomia, pulmonectomia. In literatura de specialitate sunt descrise numeroase teh nici de rezolvare chirurgical a hidatidozei pleuro-pulmonare, toate incercand s re zolve cele dou mari probleme: - evacuarea intact a chistului hidatic sau evitarea diseminrii acestuia; - lichidarea cavitii poshidatice. Abundena tehnicilor chirurgic ale dovedete c, practic nici o metod nu intrunete criteriul ideal de rezolvare a cel or dou mari probleme, cu atat mai mult, c hidatidoza se poate grefa pe teren afect at de diverse patologii ca astmul bronic, bronite obstructive, fibroze pulmonare, care influeneaz atat posibilitile de tratament cat i prognosticul. In trecut pana la aparitia anesteziei cu intubatie oro-traheala, chirurgii se temeau de pericolele pneumotoraxului chirurgical si recomandau abordul chistului hidatic in doua eta pe: crearea unei simfize pleurale si apoi ulterior punctionarea chistului cu eva cuarea acestuia si a membranei hidatice in procedeul denumit Lamas-Mondino. 269

- sub redacia Eugen Brtucu Tratamentul chirurgical Tratamentul chirurgical este si ngurul tratament eficace, indiferent de forma evolutiva a hidatidozei pulmonare complicata sau necomplicata, si de topografia sa. Tratamentul chirurgical poate fi tratament chirurgical de exereza sau conservator. Tratamentul chistului hidat ic pulmonar necomplicat Evacuarea continutului chistului se poate face dupa o pr ealabila inactivare a parazitului cu alcool sau solutie hipertona de clorura de sodiu 10%, prin punctionarea aspirativa cu ac subtire (ARCE) sau ac gros (Finoch ietto), este urmata de extragerea membranei hidatice si dezinfectarea cavitatii perichistice. Dintre procedeele de extragere intacta a hidatidei mentionam: 1. p rocedeul Dubau prin care dupa incizia perichistului la nivelul meridianului cel mai mare se patrunde intre chist si perichist si se extrage membrana hidatica. 2 . procedeul Hugon este similar cu deosebirea ca sectionarea perichistului se fac e la jonctiunea cu parenchimul pulmonar normal. - In procedeul Coman se recomand a extragerea parazitului cu hidatida intacta prin abordarea spatiului perichisti c prin pneumotomie la distanta urmata de disectia digitala a bresei si largirea acestui spatiu prin tractiune centrifuga cu ajutorul celor doua indexuri aplicat e pe perichist, usurand extragerea intacta a veziculei hidatice. 3. procedeul Pe rez-Fontana tenteaza extragerea membranei hidatice impreuna cu adventicea. Prezi nta risc crescut de hemoragie, aeroragie. 4. procedeul BARRETT - puncionarea chis tului cu un ac subire i evacuarea unei mici cantiti de lichid hidatic pentru detensi onarea chistului i apoi se face o incizie a perichistului la nivelul exteriorizrii chistului i se extrage apoi hidatida.[3] Dupa extragerea hidatidei printr-unul d in procedeele mentionate trebuie realizat cel de-al doilea deziderat al tratamen tului chirurgical al chistului hidatic pulmonar si anume tratamentul cavitatii r estante. Posibilitatile de realizare a acestui deziderat sunt urmatoarele: 1. pr ocedeul Posadas-Carpinisan excizia marginilor perichistului pana la nivelul pare nchimului si se lasa cavitatea aplatizata sa dreneze in cavitatea pleurala. Este i ndicata in chiste periferice cu fistule bronsice mici. 2. procedeul Geroulanos u tilizat in chiste centro-lobare; se practica drenajul cavitatii restante cu un t ub subtire, drenajul aspirativ al cavitatii pleurale, cu sutura plagii perichist ului fara fistulorafie. 3. procedeul Juvara se excizeaza marginile perichistului , se sutureaza fistulele bronsice si se plmbeaza cavitatea cu mioplastie cu lamb ou pediculat din muschiul intercostal. 4. Desfiintarea cavitatii perichistice pr in capitonaj cu fire circulare de nylon, etajata, insa fara fistulorafie, proced eu Coman C. 5. procedeul Dor in care se face fistulorafie si se desfiinteaza cav itatea prin capitonaj cu fir de burse etajate. 6. in modificarea Horvat i Nicodin se inchid fistulele bronice cu fire resorbabile, se evit pneumopexia, iar dup inch iderea pneumotomiei se dreneaz cavitatea restant cu un tub scos prin contraincizie cu o ans de 7-10 cm intre pulmon i peretele toracic, in aa fel incat micrile respira torii s nu duc la smulgerea tubului din cavitate.[1] 270

- Manual de chirurgie pentru studeni Piesa operatorie: membrana proligera si celule fiice Tratamentul chistului hidat ic pulmonar complicat: piopneumotoraxul hidatic necesita initial tratament antib iotic cu spectru larg, urmat de evacuarea colectiei pleurale printro pleuromie m inima, urmand ca dupa stabilizarea starii generale sa se efectueze toracotomie c u indepartarea membranei hidatice si efectuarea decorticarii pleuropulmonare. Tr atamentul de exereza pulmonara este indicat in anumite situatii: rezectiile pulm onare in cazul chisturilor hiadatice voluminoase ce ocupa intreg lobul pulmonar, in cazul accidentelor vasculare importante rezectiile tipice si atipice au indi catii in chistele pulmonare cu supuratii si scleroza intensa, cu stenoze bronsic e ireversibile cu lipsa de expansiune a parenchimului pulmonar dupa evacuarea hi datidei de asemeni tratamentul de exereza este indicat si in echinococoza alveol ara.[2] Trebuie utilizata o sonda endotraheala cu dublu lumen pentru a preveni a sfixia intraoperatorie cu componente din chistul hidatic in timpul interventiei chirurgicale.[2] Forme particulare de chist hidatic pulmonar: in cazul chistelor bilaterale unice sau multiple Prof. Coman le abordeaza bilateral, simultan prin toracotomii succesive; ca benefiicii se mentioneaza folosirea la miscarile resp iratorii in postoperator a ambelor difragme, spitalizare de scurta durata. Se po ate practica abordul bilateral succesiv la 3-4 luni de la prima interventie. Chi rurgia toracoscopica poate fi utilizata in chistele hidatice necomplicate. Proce deul AKHAN (1994) punctionarea chistului sub CT, cu evacuarea continutului sub p rotectie de mebendazol. Procedee endoscopice descrise de autori algerieni consta u in evidentierea fistulei bronsice, urmata de aspirarea lichidului hidatic si a membranei hidatice. Procedeul este riscant si poate fi incomplet in chisturile hidatice mari. Complicatiile postoperatorii sunt reprezentate de: hemoragia post operatorie, empiemul pleural, persitenta lojei perichistice, supuratia cavitatii restante, dezvoltarea echinococozei secundare. Tratamentul chirurgical modern a l CHP Istoria medicinei este ghidat de doi parametri: cunotinele i ideile medicale p e de o parte i dezvoltarea tiinelor i tehnologiei pe de alt parte. Colaborarea strans intre aceste dou pari a dus la apariia unor noi metode de tratament, inclusiv a end oscopiei medicale. in 1910, Jacobeus folosind un cistoscop, realizeaz prima manev r toracoscopic cu scopul de a explora cavitatea pleural i de a 271

- sub redacia Eugen Brtucu desfiina aderenele pleurale in vederea facilitrii colapsul ui pulmonar utilizat in perioada respectiv ca tratament al TBC-ului pulmonar (ope raia Jacobeus). Debutul endoscopiei chirurgicale moderne dateaz cu anii 60 prin lu crrile intense ale lui Semm in laparoscopie i Wittmoser in toracoscopie. Noile pos ibiliti tehnice aprute la sfaritul anilor 80 ai secolului trecut au determinat muli c hirurgi s incerce efectuarea prin toracoscopie sau chirurgie toracic video asistat a interveniilor pe care le realizau in mod obinuit prin toracotomie clasic. In ulti mul deceniu chirurgia toracoscopic a progresat spectaculos, atat din punct de ved ere tehnic cat i a gamei de intervenii practicate. Dac cu caiva ani in urm se practic au doar intervenii pe sistemul nervos vegetativ, intervenii pentru rezolvarea pneu motoraxului spontan, la moment dispunem de posibilitatea de implementare a metod elor endoscopice i pentru chistul hidatic pulmonar. Creaia in acest domeniu este c u atat mai valoroas cu cat ea poate s scoat in eviden mai mult pricepere, inteligen ori inspiraie in faa situaiilor inedite. La ora actual, literatura de specialitate u tilizeaz doi termeni pentru definirea chirurgiei toracice mini invazive: - TSVA ( toracoscopie video-asistat) - intervenii chirurgicale efectuate in exclusivitate p rin trocare; - CTVA (chirurgie toracic video-asistat) - termen mai larg, care incl ude interveniile ghidate toracoscopic i interveniile efectuate pe cale de abord mix t: toracoscopic asociat cu minitoracotomie. Principalele obiective ale chirurgiei t oracoscopice au fost definite de ctre Landreneau (1992) i urmresc: - scderea durerii i complicaiilor postoperatorii legate de toracotomie larg i de limitarea antalgic a micrilor respiratorii; - s nu se sacrifice principiile curative ale chirurgiei tora cice clasice. Dac diferena dintre toracoscopia diagnostic i cea terapeutic a fost int otdeauna clar, cele mai mari confuzii au aparut in ceea ce priveste definirea gra niei dintre toracoscopie videoasistat i chirurgia toracica video-asistat (CTVA). Dif erena esenial intre cele dou tipuri de proceduri o constituie modul de vizualizare a imaginii: in cazul toracoscopiei aceasta se realizeaz prin intermediul unui tele scop, fr existenta unei minitoracotomii, in timp ce in cazul CTVA exist o minitorac otomie de acces, coastele fiind deprtate cu ajutorul unui minideprttor. Aceast minit oracotomie este folosit pentru introducerea instrumentarului pentru palparea i man ipularea structurilor intratoracice, precum i pentru extragerea esuturilor rezecat e. in timpul interventiei, chirurgul poate privi campul operator prin minitoraco tomie (CTVA cu vedere direct), pe monitorul video, sau poate alterna cele doua mo duri de observatie ale campului operator. In privina termenului de minitoracotomi e a existat o tendin din partea chirurgilor de a folosi ali termeni, care pe de o p arte s estompeze diferenele dintre toracoscopie i CTVA, iar pe de alt parte s sublini eze traumatismul chirurgical minim la care urma s fie supus pacientul in cazul CT VA. S-a nscut astfel termenul de chirurgie minim invaziv (Minimally Invasive Surge ry MIS), (Wickman i Fitzpatrick). Cushieri considera ins aceasta terminologie, MIS , ca fiind inadecvat, deoarece induce pacientul in eroare, in ceea ce privete risc urile asociate acestui tip de chirurgie, sugerand un risc sczut al acestor interv enii. Totodat, Cuschieri subliniaz i inadvertena semantic a folosirii termenului de mi nim invaziv: termenul de invaziv avand un caracter absolut este oarecum incorect a incerca a-l cuantifica mai mult sau mai putin invaziv. El propune termenul de c hirurgie cu acces minim (Minimal Access Surgery MAS). Cu toate ca observaiile fcut e de catre Cuschieri sunt corecte, termenul chirurgie minim invaziv a cointeresat prerea majoritatii pacienilor i a multor autori din literatura medical. Echinococec tomia endovideochirurgical la ficat pentru prima dat este menionat de ctre Khoury din Beirut (1994). Becmeur (Hopital de Hautepierre, Strasbourg, Frana, 1993) printre primii realizeaz chistectomie toracopscopic video-asistat pentru CHP, urmat de Rica rdo Pettinari (Chubut, Argentina 1995), Aliev, Krotov (Cazahstan, 1995). Problem ele, cu care se confrunt astzi metoda toracoscopic de abordare a chistului pulmonar , pe lang cele standard, se numr i cea a unei metode debutante, care necesit execuie d e mare precizie, fiabilitate in utilizare: - abordul toracoscopic care asigur o r az eficient de aciune a instrumentarului la toate etapele operaiei; - riscul de cont aminare pleural in timpul punciei i manipulaiilor de extragere a membranei proligere ; - procedeul de inactivare a parazitului; - riscul hemoragiei greu de stpanit, i n caz de localizare in profunzime a chistului pulmonar; 272

- Manual de chirurgie pentru studeni - modalitatea de lichidare a cavitii restante. Dezvoltarea continu a instrumentarului folosit in toracoscopie, alturi de perfecio narea roboilor chirurgicali (Zeus, AESOP, da Vinci) vor lrgi considerabil sfera in dicaiilor acestui tip de chirurgie i vor determina totodat cresterea confortului ch irurgical al operatorului. Aceti factori alturi de asigurarea unor linii de transm isii de date de mare vitez vor contribui decisiv in implementarea telechirurgiei i telementoring-ului, termeni care dei pentru muli medici par acum un vis indeprtat, au cptat consisten in centre de excelen ale practicrii chirurgiei cu acces minim ca S rasburg sau New York. Dar trebuie s contientizm faptul, c endovideochirurgia este do ar o metod la etapa actual i nu in rang de specialitate, cu diapazonul su de limite i posibiliti. Nu poate fi pierdut in negura timpului intelectul chirurgical maturiz at de secole, cu atat mai mult, nu pot fi sacrificate principiile fundamentale d e dragul perspectivei ambiioase. Bineineles c, chirurgia minim invaziv se va dezvolt a in continuare prin performarea instrumentarului, a tehnicii chirurgicale i a sp ecialitilor. Prognosticul afectiunii este in general favorabil, boala fiind perfe ct curabila. Fara tratament evolutia naturala a afectiunii este spre complicatii . Forma silvatica a echinococozei pulmonare este mult mai benigna decat cea past orala, si ca urmare nu necesita un tratment specific, rezolvandu-se spontan. Ace asta forma nu produce echinococoza secundara si nu cauzeaza soc anafilactic. Com plicatiile postoperatorii sunt influentate de marimea si numarul chistelor, prec um si de tipul interventiei chirurgicale. Rata de recurenta este foarte mica, cu mortalitate perioperatorie practic absenta. RECOMANDRI BIBLIOGRAFICE Horvat T., Nicodin A., Cordos I., - Chistul hidatic pulm onar in Patologie chirurgicala pentru admitere in rezidentiat, sub redactia N. A ngelescu, Ed Celsius, Bucuresti, 1997,vol 2, pag 221-241. Coman B. C., Tratat de patologie chirurgicala sub red. N. Angelescu, Ed Medicala, Bucuresti, 2001, pag 882-892. Cotulbea R., Chirurgie toracica, Ed Didactica si pedagocica, 1999, pag 147-157. Gherman I., Boala hidatica, Ed. Medicala, 1991, pag 71-94. Thomas W. S hields, General Thoracic Surgery, Sixth Edition, ed Lippincott Williams&Wilkins, pag 1298-1309. 273

- sub redacia Eugen Brtucu 274

PATOLOGIA CHIRURGICAL A SNULUI Tr. Burco, t. Voiculescu

- Manual de chirurgie pentru studeni Glanda mamar

Se dezvolt embriologic din creasta mamar (ncepnd cu axil i terminnd cu regiunea inghin l), amnunt important pentru existena mamelelor supranumerare. Delimitarea regiunii mamare (inserie) : medial: sternul lateral: linia axilar anterioar superior: coast I II inferior: coast VII Rol: la brbat: structur rudimentar; la femeie: secreia lactat, rol secundar sexual. Structur: acini glandulari formnd 15-20 lobuli ce conduc prin canale spre mamelon. Aceast structur e nconjurat de esut gras (mai mult pre i retroma ar) i are prelungiri (mai importante cele orientate axilar, cranial i sternal). La exterior, relieful prezint areola mamar i mamelonul. Irigaia: artere mamare extern ( din axilar) i intern (toracic intern), ramuri ale arterelor intercostale III-VII, tor aco-acromial, toracic suprem. limfaticele: foarte importante n patogenia cancerului, alctuiesc 2 reele, superficial i profund perimamelonar, care sunt interconectate i fo rmeaz: un curent limfatic principal, spre axila de aceeai parte, cu sau fr staie inte rmediar (ggl. la marginea marelui pectoral: Sorgius, i ntre pectorali: Rotter) n axi l exist 6 grupe ggl. care sunt structurate n 3 staii (Berg) : 1. lateral de micul pe ctoral exist 4 staii dintre care 3 dreneaz limfa de la sn 2. retropectoral : grupul axilar intermediar 3. medial de micul pectoral: grupul apical un curent limfatic secundar :: spre grupul mamar intern (intratoracic) spre axila de partea opus (l imfatice presternale) inferior, n ggl. epifrenici Fiziologie: Exist perioade evolu tive i involutive, n trepte : postnatal - dezvoltare sub influena hormonilor matern i (mamela secret lapte de vrjitoare) stagnare prepubertar evoluie pubertar stagnare ev lutie n gestaie i pregtire pentru secreie lactaie prima involuie mamar stagnare ntre ini involuie senescent. Toate acestea se petrec sub actiunea a 3 hormoni: estrogen i, progesteron i prolactin. Tiroida, suprarenalele, epifiza, placenta influeneaz i el e glanda mamar. Explorarea clinic : anamneza furnizeaz date familiale (afeciuni mama re, tiroidiene, ovariene), fiziologice (menarha, nr. de sarcini, lactaie, durat i c alitatea afeciunii, menopauza), patologice (afeciuni mamare, tiroidiene, anexiale. ..) i terapeutice (contraceptive, tratamentele afeciunilor amintite) inspecia preci zeaz poziia glandei, simetria, mobilitatea n cursul micrii braelor, deformri permanent sau induse, coloraia tegumentelor, vascularizaia, toate raportate la cadrane. 277

- sub redacia Eugen Brtucu mparirea pe cadrane a snului :: 1. cadranul superointern SI 2. cadranul inferointern - II 3. cadranul superoextern - SE 4. cadranul infe roextern - IE 5. cadranul central - CC 6. prelungirea axilar - PA palparea d date despre supleea pielii, aspectul pliului cutanat, prezena formaiunilor tumorale sau a placardelor, a ganglionilor axilari. Explorarea imagistic : Imagistica mamar tin de s standardizeze rezultatele conform scorului BIRADS formulat de Asociaia Americ an a Radiologilor, potrivit cruia: 0. explorarea nu poate fi interpretattreuie repe tat n condiii optime sau fcute alte explorri imagistice 1. aspectul este normalcontro le periodice normale 2. leziunile sunt sigur benignetratament specific, monitoriz are normal 3. leziunile sunt foarte probabil benigne (sub 2% pot fi maligne) alte probe imagistice sau urmrire la intervale scurte (1-3 luni) 4. leziunile sunt sus pecte (riscul de a fi maligne este ntre 2 i 98%)impune citologie sau biopsie i urmrir e la intervale scurte 5. leziunea este aproape sigur malign (peste 98%)iopsie sau excizie i tratament adjuvant n msura posibilului topografia mamar va fi raportat ora r/cartezian (dup axe orare 1-12, menionnd distana fa de axul mamelonar i profunzimea, ar raportrile se vor face n sistem metric. Explorrile posibil de aplicat snului sunt : transiluminarea mamar (diafanoscopie) termometria cutanat (iniial cu termocupluri , actualmente cu videocamere n infrarou) realiznd o hart policrom a temperaturii snulu i. Rx : - mamografia ce etaleaz snul sub 3-5 KgF (dureroas!) i utilizeaz 23 expuneri pentu fiecare sn, cel mai frecvent folosit mijloc de screening mamografia digital cu explorare matricial cu evaluare prin analiza fractalilor (vede spiculi i microc alcificri, markeri pentru tumorile maligne) mamografia 3D digital (full field digi tal tomosynthesis) reconstruiete 3D multiple proiecii simultane ale snului sub dife rite unghiuri, ceea ce elimin suprapunerile generatoare de rezultate mamografice false; comprim o singur dat snul, nu de 2-3 ori ca mamografia standard galactografia : opacifierea cu substane de contrast (lipiodol, omnipaque) administrate prin cat eterizarea canalelor galactofore pneumomamografia cu CO2 arteriografia selectiv a art. toracice int. i ext . Fig. 1 Galactografie (ectazii ductale) 278

- Manual de chirurgie pentru studeni ecografia mamar evideniaz formaiunile lichide, s olide, difereniaz chistele i ectaziile ductale, relev sensibilitatea i compresibilita tea sub transductor, vizualizeaz vascularizaia (Doppler), exploreaz compresibilitat ea structurilor lezionale (elastografie); poate ghida n timp real puncia citologic. Varianta 3D a ecografiei este n curs de evaluare diagnostic. Ecografia armonic cu transductor panoramic, camer de imersie, Doppler tisular i elastografie, ofer n orie ntarea ductal date anatomice comparabile cu RMN. Are o contribuie major n diagnostic i este folosit n screeningul pacientelor ce refuz mamografia sau cu: inflamaii mamar e dureroase mastoz fibrochistic sni deni mamografic vrst sub 35 ani sarcin n evolu te siliconice Fig.2 Eco-elastografie (microcancer de 4mm) RMN evideniaz n contrast cu gadolinium angiogeneza tumoral la aproape 98% din cancerele invazive i 50% din cancerele n sit u (!!!), precizeaz mult mai bine extensia local, discrimineaz leziunile de modificri le postterapeutice, evideniaz multicentricitatea lezional; dei este foarte scump, ame ricanii o preconizeaz ca screening al persoanelor la mare risc (posesoare de gene BRCA 1 i 2); este relativ nesigur ns n precizarea patologiei benigne, caz n care se r ecurge la ecografie sau biopsie. Fig. 3 RMN mamar (displazie) tomodensitometria (costisitoare) ofer date cu valoar e similar echografiei 2D cu costuri mai mari i iradiere semnificativ (nu este recom andat) xerografia: peste placa de seleniu impresionat Rx, se supraadaug perle de po listiren, obinndu-se o imagine n relief sugestiv, dar incomod de stocat scintigrafia mamar cu izotop P32, relevnd modificri n metabolismul acizilor nucleici, cu preul un ei iradieri persistente. 279

- sub redacia Eugen Brtucu imagerie optic dinamic a snului (DOBI) ce utilizeaz diode L ED care furnizeaz lumin intens la limita infraroului ce transilumineaz snul i este rec pionat de o camer performant. Este sesizat angiogeneza tumoral a crei concentraie cre t de hemoglobin absoarbe mai mult lumin roie. Sunt analizate multiple imagini la grad e de compresiune a snilor diferite. PET-scan utilizeaz glucoza marcat cu pozitroni pentru a evidenia alterri metabolice de tip tumoral. Este extrem de costisitoare i greu disponibil, dar poate fi prima care s depisteze recidive sau metastaze milime trice. Anatomia patologic : citologie direct (din secreia mamelonar sau amprentare), i indirect (puncionarea tumorii cu ac fin) biopsia (cea mai important)

Fig. 4 Trusa de biopsie instrumentala Poate beneficia de ghidajul imagistic (ste reotaxie mamografic sau RMN sau ghidare real-time ecografic) pentru direcionarea pu nciei i precizarea locului prelevrii. Aceleai oportuniti pot servi marcrii leziunii pr n plasarea unor jaloane (fir-ghid sau harpon, suspensie de carbon, clipuri metal ice, pelete) pentru a servi urmririi localizrii sau a ndruma rezecia. puncia aspirati v cu ac fin (concludent n 90% cazuri) puncia cu ace speciale i dispozitive bioptice p uncia vacuum-asistat puncia prin foraj (contraindicat n cazul tumorilor suspectate de malignitate) biopsia excizional (sectorectomia cu examen extemporaneu), oferind diagnosticul de certitudine Anomaliile mamare numerice (amastie uni/bilateral = l ipsa mamelei/lor, polimastie = mamele supranumerare) de talie (micro/macromastie = sni exagerat de mici/mari ale plcii areolo-mamelonare (atelie uni/bilateral = li psa mamelonului/oanelor, politelie = mameloane supranumerare, mamelon ombilicat) Traumatismele snului Traumatismele (contuzii sau plgi) pot determina echimoze, he matoame sau infecii mamare, riscul crescnd dac snul prezint deja o alt afeciune. Citos eatonecroza mamar * Cauze: traumatisme, hematom intramamar, leziuni vasculare dir ecte cu necroz ulterioar, chirurgia de micorare a snului (mamoplastie reducional). 280

- Manual de chirurgie pentru studeni * Clinic: tumefacie nodular prost delimitat, du r, dureroas, aderent la piele i la straturile profunde, retract mamelonul. Ganglionii axilari pot fi mrii, sensibili, cu consisten elastic. * Diagnosticul e stabilit prin : sonoelastografie, biopsia excizional i examenul extemporaneu. * Tratament: secto rectomie. Inflamaiile acute ale snului Afecteaz esutul glandular (mastite) sau esutul perimamar (paramastite:: supra / infra-mastite) Etiopatogenie: Frecvente n perio adele de alptare. Dac se desfaoar n afara lactaiei, sunt datorate unei alte afeciuni m mare (tumor, chist, displazie). Cauze determinante: germeni patogeni (stafilococ, rar streptococ), fungi (candida) Cauze favorizante: igiena precar, traumatisme, lactaie, tulburri endocrine (la nou-nascui, pubertate, menopauz), diabet, imunodepre sie. Ci de propagare: directe: traumatisme ce determin fisuri, mici eroziuni (raga de). Propagarea canalicular se face la gland, cea limfatic la grsime. indirecte: cal e hematogen (septicopioemii). Anatomie patologic: Localizare uni sau bilateral. Ase mnator cu galactoforita (lapte cu puroi). Sindrom inflamator cu extindere rapid n t ot snul, nsoit de adenit axilar. Examen clinic: inspecie: marirea de volum a unui sect or sau a ntregului sn, congestie, tegumente pstoase, edem (las godeu). exist circulaie colateral venoas (Haller), microleziuni (ragade) sau alte leziuni, pot exista foc are la distan (stomatologice, sinusale, anexiale) palpare: durere, hipertermie loc al, cu sau fr fluctuen, la compresie digital se exprim lapte i puroi (trimis la LAB), enopatie satelit. semne generale: febr, frison, alterarea strii generale. Paraclini c: leucocitoz cu neutrofilie i deviere la stnga a formulei leucocitare, din secreii se face examen bacteriologic (frotiu colorat Gram, cultur cu antibiograma). Ecogr afic se constat o colecie hipoecogen fr semnal Doppler, compresibil, cu contur neregul at i perei groi cu congestie perilezional, patologia mamar asociat. Diagnosticul se st abilete pe baza simptomatologiei i elementelor obiective. Evidenierea puroiului n la pte se face cu ajutorul unei comprese (laptele e absorbit, puroiul nu). Argument area sa este paraclinic (ecografic i bacteriologic). Diagnosticul diferenial se fac e cu: angorrjjarrea snulluii (congestie mamar), se produce fiziologic dac glanda nu e ango a ea snu u complet golit de lapte. Apare o tumefacie uniform, fr inflamaie. Di pare dup mulgere. masttiitt acutt carrciinomattoas apare la tinere n timpul gestaiei s au lactaiei. Este o mas acu ca c noma oas inflamaie evident, cu febr i adenopaii f nte. Cultura din secreie e negativ, iar la puncia aspirativ se observ celule neoplazi ce. Forme clinice topografice: mastita acut (descris mai sus) abcesul premamar (su pramastita), afecteaz esutul adipos superficial. Este o inflamaie acut, care evoluea z spre profunzime, spre axil, sau fistulizeaz, evacund puroi. Se nsoete de adenit. ab ul retromamar (inframastita): inflamaia esutului grsos retromamar, evoluat de la o mastit ce realizeaz un abces n buton de cma. Fluctuen n anul submamar, cu semne mai nete. Micarea snului e nsoit de durere. abcesul tuberos este o inflamaie acut a gl ndelor sudoripare areolare, se aseamn cu hidrosadenita. Durerea e mai putin intens. E o tumor cu localizare perimamar, de culoare roie-albstruie, dureroas, de dimensiun i variabile (1mm 2cm). Fistulizeaz spontan. 281

- sub redacia Eugen Brtucu Forme clinice evolutive: mastita (forma descris) flegmon ul difuz al snului apare n condiii de imunitate scazut, cuprinde toate esuturile, dif uzeaz producnd necroz. flegmonul lignos (lemnos) e o inflamaie subacut, cu cretere n v lum, nsoit de durere i evolutie spre fibroz supurativ. Forme clinice clasificate dup v t: * n afara lactaiei : mastit la nou-nascut: snii cresc, seamn cu sticla de ceas, d dureroi, grefarea infeciei evolund spre supuraie. mastit pubertar la baieti: se vindec spontan sau evolueaz spre supuraie. mastit n premenopauza: tumefactie ferma, aderent la piele, nsoit de adenit, poate preceda apariia cancerului. * Diagnosticul se pune p e biopsie. Tratamentul e cel al mastitei : Profilactic: igiena local nainte i dup alp tare, golirea de lapte a snului. Curativ: medicamentos (n faz de galactoforit), ntrer uperea alptrii cu golirea snului, antibiotice, antiinflamatoare; local: pansamente alcoolizate, antiseptice. Chirurgical (n abcesele constituite): sub anestezie gen eral se fac incizii n zone de max. fluctuen, radiar la sn sau n anul submamar. Drenaj e obligatoriu. Se administreaz antibiotice, antiinflamatoare, bromocriptin = antip rolactinic (pentru scderea secreiei lactate) Inflamatiile cronice ale snului 1) For me nespecifice : abcesul cronic rezult ca urmare a unei mastite acute netratate s au inadecvat tratate. E o tumor nodular, mobil, dureroas, nsoit de edem, adenit, din e puncia extrage puroi. Opacitate neregulat mamografic, cu structur mixt neomogen eco grafic. Tratament: incizie/extirpare, drenaj, antibioterapie. galactocelul e o t umor lichidian inflamatorie, coninnd lapte alterat. Evolueaz dintr-un abces cronic de schis ntr-un canal galactofor pe care-l obstrueaz, determinnd retenia. Local se obse rv central o cavitate cu perei fibroi i coninut cremos-cazeos sau lactescent. E bine delimitat, ferm sau pastoas, cu edem perilezional (godeu), de obicei nu e nsoit de ade nopatie. Este mamografic opac, hipoecogenic. Tratamentul e chirurgical (extirpare) . 2) Forme specifice : tuberculoza snului: n perioada de activitate genital a femei i, se propag pe cale hematogen sau limfatic, determinnd forme locale (abces rece int raglandular), diseminate (noduli multipli), forme pseudoneoplazice. La incizie/p uncie se evacueaz cazeumul. Microscopic se evideniaz foliculii Kster. Evolueaz cu aden it. Tratament : tuberculostatice, sectorectomie. sifilisul doicilor (foarte rar). Sunt ntlnite urmatoarele forme ale sifilisului: ancrul mamar (leziune/fisur, determ in distrucia mamelonului, fr durere, cu microadenopatii axilare); sifilidele (pe teg ument, areol, mamelon, mici infiltraii rozate); gome mamare (sifilis teriar, evoluie nodular, apoi ramolisment, apoi ulcerare. Nodulii sunt duri, mobili, fr adenopatie , tind s se aglomereze, evolueaz cu fluctuen, ulceraii cu margini ascuite i crater cu spect murdar). Tratamentul: antibiotic i chirurgical (extirparea gomelor). candid oza mamar: dureri intense ce opresc alptarea. Tratament: antimicotice actinomicoza mamar: noduli izolati, multipli, care pot conflua i fistuliza, exprimnd o secreie gl buie, grunjoas. Tratament: antibiotice, chirurgical: rezecia sectorului sau chiar mastectomie. 282

- Manual de chirurgie pentru studeni Leziunile displazice ale snului 1) Mastoza fi brochistic (boala Reclus) Etiopatogenie : mai frecvent la 30-45 ani. Cauze: sunt i ncriminai factori endocrini (hiperestrogenism, insuficien luteal, creteri ale prolact inemiei, hipotiroidism). Ar fi favorizante stresul, alimentaia tip fast food i consu mul regulat de alcool i cofein. Morfopatologie: Macro: chisturi multiple coninnd lic hid galben-brun, n atmosfer scleroas. Micro: microchisturi nconjurate de perei fibros i, cu epitelii cilindrice. n jur: esut mamar cu tendin la atrofie. Proliferarea epit elial e responsabil de transformarea malign (risc relativ de 1,2-2,5 ori mai mare c a normalul). Clinic: Durere ciclic ce apare dup ovulaie i nceteaz la menstr (mastodini ). Posibil secreie mamelonar, prin mai multe orificii, frecvent bilateral, ocru-brun verzuie La palpare se simte o tumor neregulat (placard), mobil, sensibil, adesea n ca dranul supero-extern, eventual cu adenopatii axilare sensibile. Diagnosticul est e evocat de aspectul clinic i mamografic (opaciti regulate, variabile, cu macrocalc ficri) i e confirmat de examenul ecografic (formaiuni rotund-ovalare transonice, cu accentuare posterioar a semnalului, fr semnale Doppler n interior, cu artefact tric olor sonoelastografic). Diagnosticul diferential se face cu: tumori benigne, mas tit cronic, galactocel, cancer mamar. Tratament: medicamentos (sub 35 ani, n formel e circumscrise, incipiente) : hormonoterapie general sau topic cu progesteron, ant iinflamatoare, antioxidani (Vitamina C), facilitani ai diferenierii (Vitamina E), V itaminele A i B6, magneziu, extract de Agnus castus (Femicur, Mastodynon), Cimici fuga (Remifemin) sau de Primula (Evening PrimRose), antiprolactinice, blocani de estrogen-receptori (tamoxifen, raloxifen). Minipilula contraceptiv, tratarea anex itelor, echilibrarea funciei tiroidiene, administrarea de anxiolitice sau antidep resive poate favoriza vindecarea mastozei. chirurgical (n absena rspunsului la trat ament dup 6 luni, n caz de cretere rapid a volumului sau n suspiciunea de malignizare risc de 2,5-4 x N n formele cu proliferri vii sau atipice!): sectorectomie, cadra ntectomie sau mastectomie subcutanat, toate cu examenul extemporaneu al piesei an atomice. 2) Chistul solitar morfopatologie: tumor mare bine delimitat, cu perei tap etai de epiteliu cilindric sau cubic, cu scleroza acinilor, cu coninut galben-verz ui pn la brun. etiopatogenie: frecvent n preclimax. clinic: tumor mobila, bine delimi tat, sensibil, ce crete rapid, fr adenopaii axilare. Paraclinic: opacitate/imagine tra nsonic rotund izolat, citologie benign cu elemente spumoase tratament chirurgical: s ectorectomia (dac dup evacuarea complet prin puncie, chistul se reface). 283

- sub redacia Eugen Brtucu Tumorile benigne ale snului Pot avea originea n orice esut mamar. Clasificare dup originea tisular: conjunctive: lipoame, fibroame epitelioconjunctive: adenolipoame, adenofibroame epiteliale: adenoame, papiloame intraca naliculare heterotopice: condroame, osteoame vasculare: angioame, angiosarcoame Clinic: localizari multiple, net delimitate, mobile, posibile influene hormonale, cretere lent, fr adenopatie, fr semne cutanate. Forme anatomoclinice: 1) adenofibromu l mamar, cea mai frecvent tumor benign a snului. Morfopatologie: structur epiteliocon junctiv: tumorete de dimensiuni diferite, dure i ncapsulate, alb roietice pe seciune, cu mici caviti chistice. Micro: membrana bazal e integr, cu proliferare epitelial ac ino-ductal i proliferare fibroas pericanalicular, cu sau fr evolutie intracanalicular. Clinic: apare ntre 20-30 ani, localizat n periferie, poate fi ntlnit i la brbai. Imagi tic: opacitate sau imagine hipoecogen circumscris de capsul ecogen, cu ax lung paral el cu pielea, vascularizaie normal, relativ compresibil. Evolueaz lent. Transformare a malign (sarcomatizare) e excepional. 2) tumor Phyllodes e un fibroadenom ce evolue az intracanalicular, cu arhitectur de frunz de ferig i cretere rapid, poate degenera com (10%). Etiopatogenie: mai frecvent la adolescente i n premenopauz. Clinic: tumo ri cu evoluie rapid, de consisten ferm neomogen, fr adenopatii, fr semne cutanate. ic: opacitate sau formaiune hipoecogen neomogen cu model de ferig 3) adenomul mamar p ur: proliferare epitelial (e rar). E ntlnit n forma acinoas sau tubular. 4) tumorile h eterotopice (f. rare) se dezvolt prin metaplazie (a esuturilor locale) sau din inc luziuni embrionare (teratoame). Pot suferi transformare malign. 5)) angiioamelle sunt tumori moi, confluente, imprecis delimitate, cu evolutie lent. 5 ang oame e Tratamentul este chirurgical, cu examenul histopatologic al piesei anatomice. Str ile precanceroase Sunt diferite afeciuni ce pot degenera neoplazic, riscul relati v (Rr) fiind apreciat dup clasificarea Dupont i Page. leziuni neproliferative: maj oritatea displaziilor chistice (Rr mic, de 1,2 -1,5 x N) leziuni proliferative fr atipii: displazii cu adenoze (Rr moderat, de 1,5 -2,5 x N) leziuni proliferative atipice: Hiperplazii Ductale/Lobulare Atipice (ADH, ALH) depistate bioptic sau mastita cu plasmocite (Rr mediu, de 2,5 -5,5 xN) Carcinoame Ductale/Lobulare In Situ (DCIS, LCIS) sau boala Paget (Rr major, de 5,5 -10 x N) Leziunea canceroas ( risc de 1/8-1/10 pe parcursul vieii unei femei!) are un substrat morfologic bine precizat i o evoluie infraclinic ndelungat. Ea e precedat de o serie de afeciuni cu ri c de transformare malign: Mastit cu plasmocite Are etiologie necunoscut, se dezvolt ca o reacie de corp strin. Anatomie patologic: tumor are pe seciune o culoare galbenbrun, cu coninut purulent microscopic : infiltrate interstiiale limfo-plasmocitare bogate Clinic: pacientul standard e o femeie ntre 20-30 ani, la civa ani dup alptare . 284

- Manual de chirurgie pentru studeni debutul e precoce, cu inflamaie local sau care cuprinde ntreaga glanda, n urma careia apare o tumefactie neregulat, imprecis deli mitat i nedureroas, care poate retracta mamelonul i poate infiltra tegumentele. la c omprimare se exprim o secreie seropurulent Paraclinic, aspectele imagistice sunt ne caracteristice, iar citologia este bogat, cu frecvente plasmocite i elemente epite liale prezentnd unele elemente atipice. Evolutia se face spre malignitate. Tratam ent: sectorectomie cu examen extemporaneu. Mastita cu plasmocite ne oblig la mame ctomie total simpl! Boalla Pagett Boa a Page Este o dermatoz care precede cancerul mamar i prezint leziuni microscopice specifice. Anatomia patologic : descrie 2 grup e de leziuni : 1) cutanate, eczematiforme (cruste, congestie i prurit) pe mamelon i areol, evolund spre ulceratie. Micro: pe biopsie cutanat se observ n epidermul ecze matizat celule Paget (mari, cu citoplasma clar, vacuolar, cu nuclei voluminosi, mu ltipli nucleoli i mitoze). Prezente n epiderm, absente n derm, nu seamn cu cancerele spino sau bazocelular. Prezint caracter discheratozic (stratificarea stratului cor nos cu perle cheratozice). 2) tumora, localizat frecvent central: cancer epitelia l cu punct de plecare canalele galactofore, glandele sebacee i sudoripare. Micro: numeroase mitoze atipice, monstruoziti nucleare, prezint celule Paget. Patogenie ( ipoteze): a) discheratoza, frecvent precanceroas, determin transformarea celulelor Malpighi n celule Paget, se pierd legturile intercelulare (desmoliza), determinnd diseminarea neoplazic. b) boala debuteaz ca o tumor a epiteliilor glandulare, leziu nile cutanate fiind secundare. Clinic: apare la femei ntre 40-60 ani, afeciunea fi ind frecvent unilateral. debuteaz ca o eczem cutanat, cu vegetaii cornificate, evolund spre ulceraie policiclic, pruriginoas, NEdureroas, cu evoluie lent (n ani). cicatriza ea poate determina retracia mamelonului i, n timp, se remarc apariia formaiunii tumora le. adenopatiile axilare pot fi prezente. Diagnosticul se stabilete pe elementele clinice i pe biopsia de piele i tumor. Diagnosticul diferential se face cu: leziun i luetice (goma ulcerat) leziuni de lupus eritematos TBC psoriazis