Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
PROIECT DE ABSOLVIRE
Coordonator: Absolvent:
Prof. Cioabă Floarea Slavu Florina
1
Motto: ”Sănătatea este o comoară pe care puțini știu să o
prețuiască, deși aproape toți se nasc cu ea.”
-Hipocrate
2
CUPRINS:
MOTTO………………………………………………………………………………..pg.2
MOTIVAȚIE…………………………………………………………………………...pg.4
ARGUMENT…………………………………………………………………………..pg.5
Segmentul periferic…………………………………………………………………..pg.7
Globul ocular………………………………………………………………………….pg.7
Factori de risc………………………………………………………………………..pg.16
Simptomele glaucomului……………………………………………………………pg.17
Diagnostic…………………………………………………………………………….pg.17
Metode de investigație……………………………………………………………...pg.20
Tratament…………………………………………………………………………….pg.22
paraclinic………………………………………....................................................pg.23
Anamneza…………………………………………………………………………….pg.23
Oftalmoscopia………………………………………………………………………...pg.25
Grila Amsler…………………………………………………………………………..pg.28
3
MOTIVAȚIE:
4
ARGUMENT:
Milioane de oameni din lumea întreagă trăiesc fără să vadă deloc. Unul dintre
principalii vinovaţi este şi glaucomul, cunoscut în popor şi sub denumirea de
"boala orbirii în tăcere"
Glaucomul reprezintă o cauză importantă de orbire la nivel mondial, vederea
reducandu-se treptat, fără indicii sau semnale prealabile, uneori chiar fără
simptome. În lumea modernă, la 50 de bolnavi cu glaucom există alţi 50 care nu
ştiu că au această boală, din cauza absenţei simptomelor.
Glaucomul este o boală care nu doare şi care evoluează fără simptome în primă
fază. Şi cum oamenii merg la medic atunci cînd îi doare ceva, glaucomul nu ne
trimite la medic. Mai mult, această boală nu poate fi prevenită. Singurul lucru
care poate fi făcut este depistarea cît mai precoce. Nedepistat, după 5 ani,
glaucomul este aproape o cauză pierdută. Este bine că boala să fie diagnosticată
din timp, deoarece este o afecţiune progresivă. Se pare că nu există un tratament
care să vindece complet boala, doar remedii adjuvante prin care se menţine
controlul ei.
Incidenţa glaucomului creşte pe măsura înaintării în vîrstă: 1 la şută din populaţia
peste 40 de ani şi 10 la şută dintre persoanele peste 80 de ani suferă de glaucom.
În ţară noastră nu există o statistică a bolnavilor cu glaucom însă se estimează
mai mult de 150.000 de cazuri.
Având în vedere aceste considerente, am ales să dezbat această temă de proiect,
din perspectiva unui viitor asistent medical.
5
CAPITOLUL I
Anatomia și fiziologia aparatului vizual
7
3. Stratul nervos (retina)
În interiorul globului ocular sunt cuprinse umoarea apoasă, cristalinul și corpul vitros,
care alcătuiesc mediile transparente și care, împreună cu cornea reprezintă sistemul
optic al ochiului.
1. STRATUL FIBROS
Stratul fibros sau extern are rol de a forma un înveliș protector globului ocular. El
este format din două porțiuni distincte: cornee, situate anterior, și sclera, situată
posterior.
CORNEEA este partea anterioară a stratului fibros. Pe lângă rolul său protector, are
rol optic însemnat datorită transpaenței sale, lăsând să intre razele luminoase în
interiorul ochiului. Împreună cu sclera, datorită structurii și rezistenței sale are rol în
menținerea formei globului ocular. Corneea este constituită în mare parte din lame de
țesut fibros, asemănătoare cu cele ale sclerei, însă cornea este transparentă datorită
dispoziției regulate a fibrelor care o compun și a cantității constant a lichidelor
intestinale.
În stare normală, corneea este complet lipsită de vase sangvine. Neavând vase,
corneea se hraănește atât din vasele aflate la nivelul limbului, cât și din umoarea
apoasă.
Inervația senzitivă a corneei este foarte bogată Nervii corneeni provin din nervii ciliari
care, la rândul lor, sunt ramuri ale nervului oftalmic.
8
SCLERA alcătuiește cea mai mare parte al învelișului exterior al ochiului. Este
formată dintr-un țesut dens, este dură și inextensibilă la adult. Are o culoare alba-sidefie
și nu poate fi străbătută de razele luminoase. Culoarea sclerei la copil este albăstruie, la
bătrâni ușor gălbuie.
PUPILA este un orificiu circular situat în centrul diafragmului irian. În condiții normale,
pupila are urmatoarele caracteristici:
- este de culoare neagra la examenul direct si portocalie la examenul oftalmoscopic;
- are o forma rotunda, regulată;
10
- poziția sa este aproximativ centrală (ușor deplasată în jos și spre nas față de axa
ochiului);
- cele doua pupile sunt sensibil egale, putând exista o mică diferență (anizocorie)
fiziologică.
RETINA alcătuiește stratul intern, tunica nervoasă a globului ocular, fiind situată între
coroidă și corpul vitros. Ea căptușește interiorul globului ocular de la papilă până la
orificiul pupilar. Retina, stratul receptor pentru lumină al globului ocular, reprezintă o
porțiune exteriorizată a sistemului nervos central. Este o membrană foarte subțire,
perfect transparentă. “În vivo”, retina are culoare roz. Culoarea roșie- portocalie a
fundului de ochi este dată de coroida subiacentă care conține o mare cantitate de vase
sangvine și celule pigmentare. Din punct de vedere anatomo- funcțional, retina se
continuă în nervul optic.
Pe sectiune, elementele histologice ale retinei pot să fie sistematizate în 10 straturi,
care de la nivelul coroidei sunt următoarele:
1. Epiteliul pigmentar;
2. Expansiunea externă a celulelor cu conuri;
3. Limitanta externă, alcătuită din extremitățile
superioare ale fibrelor celulelor Müller;
4. Stratul granulos extern, format din corpul
celulelor vizuale (cu conuri și cu bastonașe);
5. Stratul plexiform extern, zonă sinaptică între
celulele senzoriale și celulele bipolare;
6. Stratul granulos intern, alcătuit din corpul
celulelor bipolare și neuroni de asociație;
7. Stratul plexiform intern, zonă sinaptică între
celulele bipolare și celulele ganglionare;
Fig.5 Straturile retinei 8. Stratul celulelor ganglionare;
9. Stratul fibrelor optice;
11
10. Limitanta internă, alcătuită din extremitatea internă a
fibrelor celulelor Müller;
Inervația este asigurată de nervul cranian III (oculomotor) pentru dreptul superior,
inferior și intern, nervul VI (abducens) pentru dreptul extern, nervul IV (trohlear) pentru
mușchiul oblic mare și nervul VI pentru mușchiul oblic mic.
3. Pleoapele au rolul de a proteja ochiul. Pleoapa superioară este mai mobilă, datorită
acțiunii mușchiului ridicător al pleoapei superioare. Pe marginea pleoapelor, in
porțiunea medial, se găsesc orificiile canalelor lacrimale, numite punct lacrimal superior
și inferior. Pe marginea liberă a pleoapelor se inserează cilii.
13
Fiecare folicul ciliar conține două glande sebacee Zeiss. Tot pe marginea pleoapelor,
în partea posterioară, se deschid glandele sebacee Meibomius. Prin produșii de
secreție participă la formarea stratului lipidic extern al filmului lacrimal.
14
Fig. 6 Aparatul lacrimal
15
CAPITOLUL II
Noțiuni generale despre boală
Glaucomul este o afecțiune oculară asociată cu creșterea tensiunii intraoculare (TIO),
aceasta având drept consecință atrofia nervului optic și alterarea câmpului vizual.
Tensiunea intraoculară este definită prin presiunea exercitată de lichidele intraoculare
asupra pereților globului ocular. Presiunea ocular se măsoară cu ajutorul unor aparate
numite tonometre și se exprimă în mmHg. Tonometrele pot fi applicate direct pe
suprafața globului ocular (tonometrul Schiötz, Maklakov, Goldman) sau pot fi
noncontact ( tonometrul Reichert).
Valorile normale ale TIO sunt cuprinse între 11 și 21 mmHg. O tensiune intraoculară
este considerată normală dacă nu produce leziuni ale nervului optic.
Umoarea apoasă este un lichid clar, incolor, produs de corpul ciliar, care asigură
suportul nutritive cristalinului și corneei, precum eliminarea produșilor de catabolism.
Eliminarea umorii apoase se realizează utilizând:
- o cale principală – calea trabeculocanaliculară (alcătuită din trabecul, canalul
Schlemm și venele apoase), prin care se elimină cea mai mare parte a umorii apoase
(75-90%). Calea trabeculocaniculară este situată la nivelul unghiului iridocorneean.
Acesta numit și unghi camerular, este alcătuit dintr-un perete antero-extern (joncțiunea
corneo-sclerală) și un perete posterior (rădăcinea irisului și joncțiunea iridocilară).
Trabeculul, prin rolul său de filtru, asigură reglarea TIO.
- căi accesorii, uveosclerale, prin care se elimină aproximativ 10-25% din umoarea
apoasă.
Eliminarea defectuoasă a umorii apoase atrage după sine o creștere a presiunii
intraoculare.
Etiologie
În practica medicală pot fi identificate mai multe tipuri de glaucom, toate fiind
considerate neuropatii de nerv optic (nervul optic mai este denumit și ”nervul cranian II”
și are rolul de a transmite informațiile receptate de retina către cortexul vizual).
Creșterea presiunii intraoculare, peste valorile normal admise, reprezintă un factor
major de risc pentru apariția glaucomului. La unii pacienți, chiar și o presiune
intraoculară ușor crescută poate cauza lezări ale nervului optic; așa cum există și
pacienți a căror presiune intraoculară se menține la valori foarte crescute, pe o perioadă
relativ mare de timp (chiar și ani de zile), fără ca structurile nervului optic să fie afectate.
Este important ca semnele și simptomele glaucomului să fie combătute din timp, altfel
leziunile ireversibile ale nervului optic, vor conduce chiar și la pierderea definitivă a
vederii (orbire).
16
Gravitatea acestei afecțiuni constă în faptul că simptomele au de multe ori manifestări
subclinice (pacientul nu este deranjat de durerea difuză sau de vederea puțin
încețoșată); dacă nu este descoperită și tratată în timp util, boala poate cauza pierderea
definitive a vederii. Glaucomul reprezintă a doua cauză de orbire la nivel mondial;
diagnosticat precoce, glaucomul poate fi tratat medicamentos și chirurgical.
Patogenie
Afectarea nervului optic este adesea cauzată de presiunea intraoculară și aceasta se
întâmplă datorită acumulării sau drenării ineficiente a umorii apoase în interiorul
ochiului.
Pe lângă factorii expuși mai sus, există și alte elemente care pot favoriza apariția așa
numitelor glaucoame secundare (denumite ”secundare” deoarece apar secundar altor
patogenii); este vorba de utilizarea pe termen lung a medicamentelor antiinflamatorii
steroidiene; diabetul zaharat, care induce apariția retinopatiei diabetice; uveitele
(inflamații ale tractului uveal, care este format din iris, corp ciliar și coroidă),
traumatismele globului ocular, și chiar multipli factori genetici; factorii vasculari;
hipertensiune arterial, mai ales dacă aceasta se manifestă cu predominanță pe
parcursul nopții- influențează în mod nefavorabil evoluția glaucomului.
Factori de risc
Există o serie de factori care facilitează apariția glaucomului. Ești predispus către
această afecțiune dacă:
1. Existența unor afecțiuni generale:
- Diabet zaharat
- Hipertensiune sau hipotensiune arterială
- Boli cardiovasculare sau de tidoidă
2. Existența unor afecțiuni oculare:
- Miopie sau hipermetropie mare (care necesită să porți lentile de contact sau ochelari
de corecție a vederii)
- Antecedente de decolare de retină
- Inflamații sau tumori intraoculare
3. Existența unor rude de sânge care suferă de glaucom
Persoanele care au rude de gradul I cu glaucom prezintă un risc mai mare de a face
această afecțiune în comparație cu cei care nu au antecedente de glaucom în familie.
17
4. Presiunea intraoculară ridicată
Hipertensiunea intraoculară este principalul factor de risc ce determină apariția
glaucomului.
5. Vârsta înaintată
După vârsta de 40 de ani, riscul de apariție a glaucomului crește, așa că oftalmologul
recomandă un consult oftalmologic complet o dată pe an. După vârsta de 60 de ani,
consultul ar trebui efectuat de două ori pe an.
6. Traumatismele oculare
Unele traumatisme, leziuni sau răni la nivelul ochilor pot duce la apariția glaucomului
secundar traumatic. Majoritatea pacienților care ajung să sufere astfel de răni fie
practică sporturi de contact, fie au avut parte de un accident domestic sau un accident
de muncă.
Glaucomul traumatic poate apărea imediat după lovitura propriu-zisă, sau la o
perioadă de câțiva ani.
7. Utilizarea medicamentelor pe bază de steroizii
Anumite studii studii leagă apariția glaucomului de administrarea medicamentelor cu
steroizi. Riscul de apariție a glaucomului indus medicamentos este mai mare pentru
pacienții la care tratamentul are o durată mai lungă. Și frecvența de administrare a
medicamentelor și tipul steroizilor pot influența apariția afecțiunii.
Simptomele glaucomului
Simptomele provocate de instalarea glaucomului sunt difuze şi des asociate cu
simptome care pot fi uşor atribuite oboselii, aşa încât majoritatea persoanelor nici nu le
sesizează. Acesta se manifestă prin:
● dureri nesemnificative în jurul ochiului
● dureri de cap puternice
● roşeaţa ochiului
● vedere înceţoşată cu halouri colorate (cercuri iriene)
● senzaţia de disconfort la unul sau la ambii ochi (greutate şi tensiune)
● crampe oculare
● diminuarea capacităţii de a vedea la apus
● creşterea presiunii intraoculare
● îngustarea câmpului vizual
Diagnostic
Ghidul Societății Europene recomandă ca diagnosticul aceste afecțiuni să se bazeze
pet rei criterii:
18
creșterea valorilor tensiunii intraoculare peste valorile normale;
modificări ale capului nervului optic;
modificări caracteristice ale câmpului vizual.
Deși cele trei criterii par să fie îndeplinite, nu toți pacienții care le prezintă au de fapt
glaucoma. Posibile surse de eroare în stabilirea diagnosticului sunt expuse în cle
urmează.
O valoare crescută a presiunii intraoculare se poate datora unei grosimi mai mari a
corneei; la indivizi normali, grosimea corneei se situează în jurul valorii de 540+/- 30µ.
Modificările câmpului vizual pot apărea și la indivizi fără glaucom, dacă subiectul
examinat este necooperant sau dacă testările sunt făcute cu aparate diferite.
Examenul fundului de ichi poate evidenția modificări caracteristice glaucomului, care
trebuie cercetate și la membrii familiei. Un aspect similar la membrii mai multor
generații, corelat cu aspectul fiziologic al capului nervului optic, permit încadrarea
aspectului papilei ca o excavație mare, însă considerată fiziologică în condiții date.
Forme clinice
Glaucomul congenital
Glaucomul congenital semnifică existența unei TIO crescute încă de la naștere,
datorate unei anomalii de dezvoltare a unghiului camerular. Este rezultatul interacțiunii
complexe dintre factorii ereditari și cei de mediu.
Glaucomul congenital poate fi:
- precoce, present de la naștere;
- tardiv- glaucomul juvenile care debutează după vârsta de 10 ani;
- glaucom asociat cu afecțiuni ocular (microftalmie, aniridie);
- glaucom asociat cu afecțiuni generale (de exemplu trisomia 21, trisomia 13-15)
Simptomatologia și tratamentul sunt diferite în funcție de forma clinică.
19
Glaucomul primitiv cu unghi deschis
Glaucomul cu unghi deschis presupune o afectare ocular bilaterală, cu creșterea TIO
în prezența unui unghi iridocorneean deschis și modificări specific ale papilei nervului
optic și a câmpului vizual.
Din punct de vedere clinic, se caracterizează printr-o evoluție diferită între un ochi și
celălalt și triada hipertensiune oculară, excavație a papilei nervului optic, deficite de
camp vizual.
Printre factorii care influențează prevalența acestei boli în populația generală se
numără:
vârsta: incidență mai crescută în rândul vârstnicilor;
rasa: rasa neagră;
ereditatea: risc mai crescut pentru membrii familiilor în care există cazuri
diagnosticate de glaucom la rudele de gradul întâi;
asocierea unor boli sistematice: diabetul zaharat, bolile cardiovasculare;
Simptomatologia este minimă: vedere în ceață, lăcrimare, dureri ocular. În perioada de
stare, obiectiv se constată creșterea TIO, modificarea papilei optice și deficite ale
câmpului vizual.
Pentru stabilirea diagnosticului sunt necesare: anamneza, măsurarea acuității vizuale,
determinarea valorii TIO, examen de fund de ochi, camp vizual, gonioscopie.
Tratament. Tratamentul medicamentos este indicat pentru scăderea TIO la pacienții cu
glaucom diagnosticat, dar și la cei la care o TIO crescută constituie factor major de
dezvoltare a bolii. Dintre medicamentele utilizate cel mai frecvent se menționeză:
pilocarpina, timolol, betaxolol, acetazolamide, dorzolamidă, latanoprost.
Pe lângă tratamentul medicamentos se mai utilizează terapia cu laser (laser
trabeculoplastia) și tratamentul chirurgical, care au ca scop ameliorarea drenajului
umorii apoase.
Glaucomul cu tensiune intraoculară normală
Glaucomul cu tensiune intraoculară normală este o formă particulară de glaucom
primitive cu unghi deschis, în care, desi presiunea intraoculară se încadrează în limitele
normale, obiectiv se evidențiază alterarea papilei nervului optic și a câmpului vizual,
aspect caracteristice bolii glaucomatoase.
Acest tip de glaucom este mai frecvent întâlnit după vârsta de 60 de ani, cu o incidență
mai mare la sexul feminine (3:2). În antecedentele acestor pacienți se remarcă afecțiuni
cardiovasculare (hipotensiune arterială, ischemie cardiacă asimptomatică), arterită
obliterantă, boala Raynaud.
20
Pentru diagnostic sunt necesare anamneza, examenul fundului de ochi, tonometrie,
câmp vizual, examen cardiovascular.
Tratamentul cuprinde terapia afecțiunilor generale, scăderea TIO cu pilocarpină,
timolol, betaxolol, carteol, terapie laser, tratament chirurgical.
Glaucomul primitiv cu unghi închis
Glaucomul primitive cu unghi închis se caracterizează prin creșterea TIO datorată
îngustării unghiului camerular, de la 25-30º la 10-15º, având drept consecință o
eliminare dificilă sau chiar imposibilă a umorii apoase.
Glaucomul primitiv cu unghi închis evoluează cu o simptomatologie subacută (prin
închiderea progresivă, intermitentă a unghiului irido-corneean) și cel mai adesea sub
forma atacurilor acute, datorate obstrucției totale.
La debut, pacienții acuză dureri oculare și tulburări vizuale pasagere. În perioada de
stare, crizele acute se repetă, iar în timp se constituie excavația papilei optice și
deficitele de camp vizual. La început, crizele sunt de intensitate moderată, repetându-se
tot mai des până la producerea atacului acut. În stadiul terminal al evoluției, pacienții își
pierd complet vederea, dispărând chiar și perceperea senzației luminoase.
Prognosticul atacului acut de glaucom este grav. În absența tratamentului aplicat în
primele 24 de ore, evoluează spre glaucom absolut cu pierderea ireversibilă a vederii.
Glaucomul secundar
Glaucomul poate apărea în cursul unor boli oculare sau extraoculare, a căror evoluție
generează creșterea presiunii intraoculare. Printre acestea se numără:
- afecțiuni inflamatorii ale corneei;
- uveite acute și cronice;
- decolarea de retina;
- retinopatia pigmentară și diabetică;
- chirurgia oculară (glaucomul postoperator);
- administrarea topică sau sistematică de corticosteroizi;
- tumori intraoculare;
- traumatisme oculare.
21
gonioscopia (examinarea unghiului camerular (ajută la stabilirea tipului de
glaucom: cu unghi închis sau deschis, care au tratament diferit)
oftalmoscopia (examinarea fundului de ochi, în special a papilei nervului optic)
perimetria – examinarea câmpului vizual (determină măsura afectării fibrelor
nervului optic, exprimată prin capacitatea pacientului de a vedea; în glaucom se
produce o îngustare a câmpului vizual de la periferie spre centru)
examinări imagistice – permit evaluarea leziunilor fibrelor nervului optic
(tomografie optică coerentă, tomografie prin scanare laser, scanarea prin
polarimetrie laser)
determinarea grosimii corneei (pahimetrie)
Investigații preoperatorii
Hemoleucogramă
Coagulograma (tip Quick(PT), APTT, INR)
Tomografie computerizată
Electrocardiogramă
Retinofotografie (examen fund de ochi)
Angiofluorografie (AGF)
COMPLICATII
inflamații
infecții
endoftalmită
ochi roșu
cataractă
22
decolare de coroidă
durere oculară
hipotonie oculară (ochi moale)
hemoragie intraoculară sau conjunctivală
ineficiență trabeculectomie (nu scade tensiunea intraoculară)
Tratamentul glaucomului
Alegerea celui mai adecvat tratament pentru fiecare pacient depinde de glaucom
sau stadiul de evoluție al bolii:
Medicamentos local (picături) – la glaucom primitiv cu unghi deschis și la
glaucom secundar cu unghi deschis. Picăturile se vor administra zilnic, la oră
fixă, în funcție de indicația medicului (la interval de 8 ore, 12 ore sau 24 ore)
toată viața;
Medicamentos general – la atacul acut de glaucom și pre sau postoperatoriu.
Se vor administra comprimate sau perfuzii venoase cu scopul de a scădea
tensiunea intraoculară;
Laser
la glaucomul primitiv cu unghi închis (iridotomie, iridoplastie). Trebuie
practicată iridotomia și la ochiul congener celui care a făcut atac de
glaucom pentru a preveni la acest ochi un posibil atac de glaucom
la glaucomul primitiv cu unghi deschis (trabeculoplastie, iridoplastie);
în toate formele de glaucom insuficient controlate prin tratament
medicamentos și/sau chirurgical se poate practica
SUBCICLOFOTOCOAGULARE LASER, o procedură de ultimă generație
disponibilă în clinica AMA Optimex. Această procedură ne permite printr-o
intervenție de scurtă durată și cu riscuri minime reducerea tensiunii
oculare la pacienții cu glaucom. Intervenția se realizează sub anestezie
locală, nu este dureroasă și nu necesită incizie (tăierea ochiului).
Chirurgical
în glaucomul congenital (prima intenție),
în atacul acut de glaucom (nu răspunde la tratament laser si
medicamentos),
23
în glaucom primitiv cu unghi deschis (decompensat medicamentos,
precum și la pacienții necomplianți la tratament sau la cei cu valori
aproape normale ale PI , dar la care glaucomul continuă să avanseze).
CAPITOLUL III
Pregătirea bolnavului pentru examenul
clinic și paraclinic
EXPLORAREA FUNCTIONALA A ANALIZATORULUI VIZUAL
În cadrul examinării trebuie să se stabilească motivul consultației, să se evalueze
aspectele obiective prin examenul local și investigațiile paraclinice.
ANAMNEZA
24
Pentru fiecare dintre simptomele prezentate, interogatoriul trebuie să precizeze
momentul apariției, factorii declanșatori, intensitatea, caracterul uni- sau bilateral,
evoluția (debut brusc sau insidipos, character permanent sau discontinuu).
25
Fig.9 Acuitate vizuală
Fig. 10 Oftalmoscopie
Oftalmoscopia directă
În oftalmoscopia directă se folosesc oftalmoscoape electrice care realizează o
imagine dreaptă a fundului de ochi, mărită de 12-16 ori; sursa de lumină este
plasată în mânerul aparatului. Este prevăzut cu lentile sferice, de valori progresive
cuprinse între +/- 1 Dsf și +/- 20 Dsf, dispuse pe un disc, lentile care vor fi schimbate
de examinator pentru a obține o imagine cât mai clară a elementelor polului
posterior.
Oftalmoscopia indirectă
Realizează o imagine de ansamblu răsturnată și mărită de patru ori a fundului de
ochi. Este foarte utilă pentru vizualizarea periferiei retiniene. Este cea mai indicate
metodă în dezlipirea de retina. Se poate efectua și pe pupilă mica (nedilatată), însă
se obțin rezultate mai bune pe pupila dilatată.
6. Măsurarea tensiunii intraoculare (Tonometrie)
Tonometria permite măsurarea presiunii intraoculare prin înregistrarea rezistenței
corneei la presiune. Evidențiază creșterea tensiunii oculare, semn frecvent întâlnit în
glaucom.
Presiunea intraoculară se exprimă în mmHg, iar valorile normale sunt ciprinse între
11 și 21 mmHg.
Măsurarea tensiunii oculare face parte din orice consultație oftalmologică de rutină
însă se efectuează ți pentru monitorizarea răspunsului la tratament în cazul
paciențiilor cu glaucom.
27
Testul se face obligatoriu bilateral, după aplicarea unui anestezic local (de
exemplu, Benoxi, Xilina).
Tonometria se poate efectua:
- prin indentare - se măsoară adâncimea depresiunii corneene produsă de o
anumită greutate, într-un punct; de exemplu tonometrul Schiotz (metoda este
utilizată mai puțin în present deoarece erorile în măsurarea TIO sunt mari).
- prin aplanare – aplanometria se bazează pe aplicarea unei presiuni pe cornee;
presiunea intraoculară este măsurată în raport direct cu forța necesară aplatizării
corneei; de exemplu, tonometrul Goldman (gold standard), Maklakov, Perkins;
- electronic – tonometrul prezintă un cap rotund care se aplică direct pe cornee, iar
rezultatul este afișat pe un display electronic; de exemplu, Tonopen;
- noncontact – tonometrele noncontact, numite și pneumotonometre, utilizează un
jet de aer pentru aplatizarea corneei; se folosesc mai ales pentru măsurarea
tensiunii oculare la copii; spre deosebire de celelalte metode, tonometria noncontact
nu necesită anestezie locală; de exemplu, tonometrul Topcon, Reichert.
7. Gonioscopia
Între fața posterioară a corneei și fața anterioară a irisului se formează unghiul
camerular, al cărui aspect este relevant pentru patogenia glaucoului.
Gonioscopia este o metodă de examinare care permite observarea unghiului
camerular și obiectivarea eventualelor modificări ale acestuia.
Este o metodă ce trebuie aplicată tuturor pacienților cu suspiciune de glaucom, dar
și celor cu diagnostic cert.
Fig. 11 Gonioscopia
8. Perimetria
28
Câmpul vizual este definit ca totalitatea punctelor din spațiu pe care un ochi imobil
le poate cuprinde. Într-o exprimare mai plastică, unii autori au descries câmpul vizual
ca fiind ”o insulă de vedere încojurată de o mare de întuneric”.
Perimetria implică evaluarea câmpului vizual, cu diagnosticarea precoce a
afecțiunilor nervului optic și a glaucomului. Efectuarea câmpului vizual reprezintă un
criteriu obiectiv de diagnostic al glaucomului, dar și de urmărire a pacienților deja
diagnosticați.
Perimetria este utilizată și în diagnosticul și evaluarea pacienților cu alte afecțiuni
ale nervului optic (neuropatie optică, edem papilar) și afecțiuni retiniene (retinita
pigmentară, DMLV etc.)
Examinarea câmpului vizual se face cu ajutorul unor echipamente numite
perimetre, de exemplu, Goldman, Humphrey ș.a. Acestea măsoară sensibilitatea la
lumină pentru fiecare arie a ochiului examinat.
Rezultatele sunt afișate și imprimate sub forma unor diagrame cu date numerice și
a unor hărți în diverse tonuri de gri; aceste oferă informații exacte asupra
modificărilor câmpului vizual.
Rezultatele perimetriei pot fi influențate negative de mai mulți factori.
Principalele surse de eroare în perimetrie
Mioză
Opacifieri cristaliniene
Vicii de refracție necorectate
Ptoză palpebrală
Cooperarea necorespunzătoare a pacientului examinat
29
Se efectuează pentru fiecare ochi în parte, ochiul contralateral fiind acoperit. Dacă
pacientul are ochelari de corecție, aceștia vor fi purtați pe tot parcursul examinării.
Grila cuprinde o rețea de linii la o distanță de 33-35 de cm în fața ochiului
examinat. Pacientul privește la punctul central al grilei, restul rețelei fiind vizualizat
cu ajutorul vederii periferice. El trebuie să indice orice distorsionare a liniilor, zone
blurate sau chiar zone care lipsesc.
S-a constatat că pacienții cu afecțiuni ale maculei văd liniile drepte ca fiind ondulate
în timp ce aceia cu neuropatie optică raportează unele linii ca fiind absente, dar nu
distorsionate. Dacă un colt sau o latură a grilei lipsește, aceasta se poate datora
unor defecte ale câpului vizual din cauza prezenței glaucomului sau retinei
pigmentare.
30
Analiza hematologică a sângelui periferic evaluează dacă măduva produce un
număr suficient de celule mature pe cele trei linii hematopoetice majore (seria
mielocitară, eritocitară, megakariocitară) și dacă exponenții celor trei serii (eritrocite,
leucocite, trombocite) au morfologie normală.
11. Coagulogramă
Testele în ceea ce privește coagularea sângelui poartă denumirea
de coagulogramă. Sub acest termen se regăsesc următorii parametrii:
timpul de sângerare (TS),
timpul protrombinei (TP),
timpul parțial al tromboplastinei (APTT) și
timpul trombinei (TT).
12. Tomografia computerizată
Tomografia computerizată este o tehnică imagistică de examinare care folosește
razele X pentru a obține imagini detaliate ale structurilor oculare. Este utilizată în mod
current în practica oftalmologică, permițând:
vizualizarea pereților orbitari (evidențierea fracturilor și a leziunilor osoase);
decelarea tumorilor;
observarea unor anomalii ale nervului optic;
examinarea glandei lacrimale și ale sacului lacrimal;
detectarea corpilor străini intraoculari de natură metalică.
Este tehnica primară de investigare la majoritatea pacienților ca traumatisme și
tumori orbitare.
13. Electrocardiogramă
31
Electrocardiograma (ECG sau EKG) este o înregistrare a activității electrice a fibrelor
musculare ale inimii. Fiecare contracție a miocardului este urmarea unei excitații
electrice care provine de la nodulul sinusal și transmis musculaturii inimii. Aceste
modificări ale potențialelor electrice ale inimii se pot măsura la suprafața organismului,
fiind prezentate printr-o imagine repetată a activității cardiace electrice. Cu ajutorul
electrocardiogramei se pot enunța o serie de proprietăți și boli ale inimii.
EKG este o reprezentare grafică a activității electrice a inimii înregistrată de electrozi
de suprafață. Proprietățile celulei miocardice: automatismul, excitabilitatea,
conductibilitatea și contractilitatea.
Pregătirea pacentului
32
- pregătirea psihică: se comunică pacientului ce i se va face, i se va explica procedura
pentru a-I reduce anxietatea și a ne asigura de cooperarea sa
- pregătirea fizică: pentru puncția la venele brațului, antebrațului:
se așează într-o poziție confortabilă atât pentru pacient, cât și pentru persoana
care execute puncția (decubit dorsal)
se examinează calitatea și starea venelor
se așează brațul pe perniță și mușama în abducție și extensie, decliv
se aplică garoul la o distanță de 7-8 cm deasupra locului puncției
se dezinfectează tegumentele
se recomandă pacientului să strângă pumnul, venele devenind astfel turgescente
Tehnica
spălarea mâinilor și dezinfecția, îmbrăcarea mânușilor
se fixează vena cu policele mâinii stângi la 4-5 cm sub locul puncției, exercitând
o ușoară compresiune și tracțiune în jos asupra țesuturilor vecine
se fixează seringa, gradațiile fiind în sus, acul atașat cu bizoul în sus, în mâna
dreaptă, între police și restul degetelor
se pîtrunde cu acul traversând, în ordine tegumentul – în direcție oblică (unghi de
30º), apoi peretele venos – învingându-se o rezistență elastică, până când acul
înaintează în gol
se schimbă direcția acului 1-2 cm în lumenul venei
se controlează pătrunderea acului în venă prin aspirație cu seringa
se continua tehnica în fucție de scopul puncției venoase: injectarea
medicamentelor, recoltarea sângelui, perfuzie
în caz de sângerare, se prelungește acul de puncție cu un tub din polietilenă care
se introduce în vasul colector, garoul rămânând legat de braț
se îndepărtează staza venoasă după executarea tehnicii prin desfacerea
garoului și a pumnului
se aplică tamponul îmbibat în soluție antiseptică la locul de pătrundere a acului și
se retrage brusc acul
se comprimă locul puncției 2-3 minute, brațul fiind în poziție vertical
33
Fig.13 Puncția venoasă
34
CAPITOLUL IV
Tehnica Tratamentelor
Scopul tratamentului în glaucom este de a menține calitatea vieții pacientului cu un
preț de cost rezonabil. Costul tratamentului în ceea ce privește modul de administrare și
reacțiile adverse ca de altfel și implicațiile financiare pentru individ și pentru societate
necesită o evaluare atentă.
Calitatea vieții este strâns legată de funcția vizuală. Efectele adverse ale
tratamentului, modul de administrare și preocuparea permanentă a pacientului cu risc
de pierdere a funcției vizuale influențează fără îndoială calitatea vieții.
Pentru a preveni deteriorarea funcției vizuale, terapia cea mai utilizată în prezent are
drept scop scăderea presiunii intraoculare (PIO). Există în prezent tendințe terapeutice
care ar putea reprezenta o promisiune pentru pacienții cu glaucom. Debitul sangvin la
nivelul capului nervului optic este un parametru important care trebuie luat în
considerare când evaluam efectele directe sau indirecte ale tratamentului, dar până
acum nici un medicament nu s-a dovedit eficient si cu efect selectiv asupra circulatiei de
la nivelul capului nervului optic.
Sunt mai multe medicamente antiglaucomatoase disponibile. Alegerea unei terapii
adecvate trebuie să țină seama de calitatea vieții, costurile tratamentului și complianța
pacientului; trebuie cunoscut mecanismul de acțiune, reacțiile adverse și
contraindicațiile fiecărui medicament utilizat.
Dacă un pacient ar avea nevoie de mai mult de două medicamente administrate topic
pentru conservarea funcției vizuale, atunci ar trebui aleasă o altă variantă terapeutică –
tratament laser sau chirurgical.
PRINCIPII DE TRATAMENT
Forma uscată
În stadiile avansate nici un tratament nu mai este eficient. Totuși, riscul de
transformare a stadiului intermediar în cel avansat poate fi redus prin administrarea de
vitamina C, vitamina E, beta-caroten și zinc, în doze prestabilite. În urma acestui
tratament vederea centrală nu este recuperate, ci se încetinește pierderea ei.
Forma exudativă se poate trata prin:
intervenție laser: utilizată pentru distrugerea vaselor de neoformație; în unele
cazuri boala avansează în ciuda intervențiilor repetate;
terapie fotodinamică: presupune injectarea sistemică a unei substanțe numite
verteprofină, care odată ajunsă în vasele de neoformație este activate prin
lumină, distrugând aceste vase și diminuând rata de progresie a bolii;
35
injecțiile intraoculare: au ca efect o blocare a creșterii neo-vaselor, cu încetinirea
progresiei bolii și îmbunătățirea vederii în unele cazuri; dintre substanțele utilizate
se mențonează ranibizumab, bevacizumab.
Administrarea medicamentelor pe cale orală
Administrarea medicamentelor pe cale orală este o procedură facilă, cu riscuri
scăzute şi mai convenabilă decât orice alt mod de administrare. Din acest motiv, o mare
parte din tratamentele medicamentoase se administrează pe această cale.
Forme de prezentare
Formă lichidă:
Soluţii – substanţe dizolvate în apă, alcool.
Mixturi – suspensii.
Infuzii – ceaiuri.
Decoct – soluţii extractive obţinute prin fierbere.
Tincturi – soluţii extractive alcoolice.
Emulsii – amestec de două lichide.
Siropuri.
Formă solidă:
Tablete (comprimate).
Drajeuri – acoperite cu strat protector, colorat diferit, cu rol în mascarea gustului,
mirosului preparatului.
Granule
Pulberi
Capsule.
36
Asistenta se spală pe mâini; folosește mânuși de protecție; înainte de administrare se
verifică medicamentul.
Tabletele, drajeurile se așează pe limba pacientului și se înghit ca atare;
tabletele care se resorb la nivelul mucoasei sublinguale se așează sub limbă;
Tabletele se administrează întregi sau porționate, în stare fărâmițată sau
înmuiate în apă;
Pilulele pot fi înghițite cu lichide sau pot fi înglobate în anumite alimente solide;
sunt învelite de obicei cu un strat de zahăr, licvireție, sau altă substanță solidă cu
gust plăcut
Cașetele și capsulele se dizolvă în stomac, medicamentul acționând în
continuare ca și cum ar fi fost administrat sub formă de praf
Numeroase medicamente sunt cuprinse în capsule operculate a căror formă
permite înghițirea lor ușoară
Efectuarea procedurii
Asistenta medicală își așează materialele pe un cărucior de tratament
Verifică prescripția medicală: numele medicamentului, doza, modul de
administrare
Identifică fiecare medicament pe care-l primește pacientul: eticheta, ambalajul
Verifică numărul salonului și numele pacientului
Îi explică pacientului ce medicamente primește, acțiunea acestora
Administrarea medicamentelor pe cale parenterală
Injecția constă în introducerea substanțelor medicamentoase lichide în organism,
prin intermediul unor ace care traversează țesuturil, acul fiind adaptat la seringă.
Avantajele căii parenterale
- dozarea precisă a medicamentelor
- obținerea unui efect rapid
- posibilitatea administrării medicamentelor la pacientul incoștient, cu hemoragie
digestivă, vărsături
Calea de administrare
Locul de elecție al injecțiilor îl constituie țesuturile în care se introduc
medicamentele:
– grosimea dermului – injecția intradermică;
– sub piele, în țesutul celular subcutanat– injecția subcutanată;
– țesutul muscular – injecția intramusculară;
37
– în vasele sanguine – injecția intravenoasă și injecția intraarterială ;
– în inimă – injecția intracardiacă;
– în intervenția de urgență – în măduva roșie a oaselor – intraosos;
– în spațiul subarahnoidian– subarahnoidian.
Prezentare farmaceutică
Soluţii injectabile – în fiole.
Flacoane cu pulbere – însoţite de solvent.
Soluţii încărcate în seringi – pentru unică folosinţă.
Soluţiile injectabile pot fi:
Soluţii apoase.
Soluţii uleioase.
Suspensii – pentru absorbţie întârziată.
În principiu, diferitele substanțe se administrează astfel:
sărurile metalelor grele (bismut, mercur, iod, calciu, aur) se introduc
intramuscular
substanţele uleioase se injectează intramuscular profund
soluţiile izotonice se pot injecta pe orice cale
soluţiile hipotonice se administrează în circulaţia sanguină (intravenos,
intraarterial)
cantităţile mari de substanţe (soluţii perfuzabile, sânge, derivate de sânge) se
introduc intravenos sau intraarterial
pentru explorarea funcţiei anumitor organe sau vizualizarea sistemului
arteriovenos, substanţele se introduc direct în circulaţia sanguină (intravenos,
intraarterial)
Unele substanţe pot determina reacţii de hipersensibilitate din partea bolnavului,
ceea ce necesită testarea prealabilă a sensibilităţii.
38
Fig.15 Administrare pe cale parenterală
Materiale necesare
seringă
ace
tampon cu alcool pentru dezinfecția tegumentului
mânuși de protecție
tăviță renală
Pregătirea pacientului
se expică tehnica și necesitatea ei
se așează pacientul în poziție comodă, atât pentru el, cât și pentru asistenta care
execute tehnica
la nevoie se rade pilozitatea de pe locul ales
se dezinfectează locul și se lasă să se usuce
Montarea și încărcarea seringii
se verifică integritatea ambalajului şi termenul de valabilitate.
se desface ambalajul de sus în jos.
se înşurubează acul de amboul seringii.
se aspiră soluţia în seringă
se îndepărtează aerul din seringă, fiind în poziție vericală cu acul îndreptat în
sus, prin împingerea pistonului până la apariția primei picături de solutie prin ac;
se schimbă acul de aspirat
Tehnica generală a injecțiilor
Injectarea este întotdeauna lentă – pentru a preveni apariţia durerilor.
Injectarea lentă sau foarte lentă la administrarea intravenoasă previne apariţia
complicaţiilor.
39
Locul puncţiei se acoperă cu tampon, iar acul se retrage brusc.
După injectare se comprimă uşor locul.
40
• agenți colinergici sau agenți miotici - aceste medicamente cresc gradul de eliminare a
umorii apoase din ochi.
41
CAPITOLUL V
Plan de îngrijire
Studiu de caz I
Prezentarea generală a pacientului:
Nume și prenume: N. L.
Vârstă: 64 Sex: F Stare civilă: căsătorită
Domiciliu: urban
Naționalitate: română Limbă vorbită: română
Religie: creștin-ortodoxă
Ocupație: fără ocupație
Antecedente personale fiziologice:
Menarha: 13 ani
Număr sarcini: 3
Număr nașteri: 3
Alergii cunoscute: insecte
Motivele internării:
- scăderea vederii
- durere
- lăcrimare
Istoricul bolii: Din discuția cu pacienta se constată că boala a debutat brusc cu o
durere violentă în ambii ochi, cefalee și scăderea accentuată a vederii în urmă cu o
seară. Însă spune că a fost agitată în ultimele zile din cauza unei vești rele, un membru
din familie a suferit un accident, și că lăcrimează de aproximativ o săptămână, dar a
considerat că nu este ceva anormal vârstei sale. Alte probleme oftalmologice neavând.
Antecedente personale patologice:
42
Boli ale copilăriei: rujeolă
Antecedente heredo-colaterale: nesemnificative
Diagnosticul medical: GLAUCOM
Plan de îngrijire
Nevoia Problema Manifestări de Obiective de Intervenții Evaluare
Afectată de dependență îngrijire autonome și
dependență delegate
De a comunicare - apatie - pacienta să fie - port discuții cu Pacienta
comunica inadecvată -anxietate echilibrată psihic pacienta, o este mult
la nivel -pacienta să încurajez mai
senzorial coopereze cu - evaluez liniștită
echipa de capacitățiile
îngrijire intelectuale ale
pacientei
De a evita - durere - risc de - pacienta să - asigur un mediu Stare
pericolele violentă în complicații beneficieze de ambiant optim generală
ambii ochi - cefalee un mediu de - asigur repaus și ameliorată
siguranță confort
- reducere sau - administrez
suprimarea conform F.O.
riscurilor antialgice,
antibiotic
De a fi - carență de - igienă - pacienta să - efectuez o baie Pacieta
curat, de a- igienă corporală beneficieze de parțială la pat ori are
și menține redusă igienă corporală de câte ori este tegumente
tegumentel zilnică nevoie și
e și - pansamentul - schimb mucoase
mucoasele de la ochi să fie pansamentul de la integre
integre în permanență ochi zilnic
curat
De a se - - inapetență - pacientul să se - ofer pacientei Pacienta
alimenta și alimentație - anorexie poată alimenta alimente este
hidrata inadecvată - să fie echilibrat concentrate caloric asigurată
prin deficit hidric și - administrez cu
nutrițional conform F.O. necesarul
vitamine, minerale, de
antiemetice, alimente
antiseptic digestive și lichide
De a se - dificultate -incapapacitate Pacienta să se - ajut bolnava să Pacienta
43
îmbrăca și în a se poată îmbrăca/ se se
dezbrăca îmbrăca și dezbrăca singură îmbrace/dezbrace îmbracă
dezbrăca - ofer pacientei singură
lenjerie curate de
corp
Studiu de caz II
Profilul pacientului:
Nume/Prenume: P.C.
Vârstă: 66 ani
Sex: F
Domiciliu: rural
Naționalitate: română
Religie: creștin-ortodoxă
Ocupație: pensionară
Motivele internării: Pacienta se prezintă la spital acuzând durere violentă la ambii ochi,
cefalee, lăcrimare, scădere accentuată a vederii, congestive a mucoasei conjunctivale.
De asemenea pacienta mai spune că nu prea reușește să doarmă.
Diagnostic la internare: GLAUCOM ACUT
Antecedente medicale:
Personale: - neagă boli infecto-contagioase;
- relatează că în urmă cu trei luni a avut dificultate în respirație, obosind foarte
repede.
Heredo-colaterale: - tatăl a murit în urma unui stop cardiac, în timpul vieții
suferind e hipertensiune arterială;
- mama nu a avut boli infecto-contagioase sau alte suferințe.
Examenul clinic:
tegumente și mucoase: tegumente normal colorate cu excepția mucoasei
conjunctivale care este congestionată.
sistem ganglionar: nepalpabil
sistem osto-articular: integru
aparat respirator: torace normal conformat, sonoritate pulmonară normală,
murmur vezicular present
aparat cardio-vascular: zgomote cardiace ritmice, bine bătute, tensiune arterială
120/70 mmHg
aparat uro-genital: loje renale libere, micțiuni spontane, nedureroase
44
aparat deigestiv: abdomen suplu și moale, nedureros la palpare, ficat și splină în
limite normale, tranzit intestinal prezent.
sistem nervos: reflex pupilar slab.
Examen paraclinic
La analizele de laborator se constată:
Analiza Valoarea Valori de referință
Hemoglobina 12.9 11.00-16.00 g/dl
Hematocrit 42.35 37.00-50.00 %
VSH 7 2-20 mm/h
Glicemie 90 80-110 mg/dl
Timp de sângerare 2.3 1.5-4 min
Timp de coagulare 8 4-8 min
Fibrinogen 345 200-400
TGP 27 0-40
Plan de îngrijire
Manifestări de Obiective Intervenții proprii Intervenții Evaluare
dependență delegate
Anxietate din -Pacienta să -asistenta asigură - recoltează Pacienta se mai
cauza prezinte stare internarea pacientei sânge pentru liniștește
necunoașterii de bine fizic și în spital examene - EKG clinic normal
prognosticului psihic; - asigură repaus la ematologice și Examenul sângelui:
bolii, manifestată -Pacienta să pat, în cameră cu biologice - HLG= 12.9 gr%
prin agitație, depășească semiobscuritate - leucocite=4000/mmc
neliniște starea de - VSH= 7mm/h
anxietate - glicemie=90 mg/dl
determinată Examenul urinei:
de boală, să - pH= 5,5 acid
ajungă să - D= 1019
cunoască - A.P.G. absent
boala și să - epitelii plate rare
prevină
complicațiile
Discomfort din Pacienta să - participă la - administrează
cauza durerii aibă acuitate examinarea medicația Pacienta este în stare
oculare și vizuală în pacientei, pregătind tranchilizantă ameliorată și pregătită
46
perioculare, limitele vârstei instrumentele și analgezică fizic și psihic în
manifestată prin pentru măsurarea prescrisă de vederea intervenției
agitație, neliniște tensiunii medic chirurgicale
intraoculare - instilații cu
- lineștește pacienta pilocarpină 1%
- diuretice
(ederen)
purgative
- perfuzie cu
manitol 15%
Perturbarea Să se prevină - educă pacienta să Evaluarea Pacienta se
modului de viață și complicațiile urmeze corect funcțiilor vitale externează cu un
tratament ulterior invalidante tratamentul local și (R,P,TA, bagaj de cunoștințe
externării general prescris culoarea suficient pentru a-și
(pilocarpină sol. 1- tegumentelor) desfășura în bune
3%, vitamia PP) și urmărirea ca condiții activitățiile
- supraveghează pansamentul zilnice
pacienta și efectele să nu se miște
tratamentului de pe ochi
asupra sa
50