Sunteți pe pagina 1din 43

RESORBTIA RADICULARA PATOLOGICA LA DINTII

PERMANENTI
- COMPLICATIE A TRAUMATISMELOR -

LUCRARI PRACTICE AN V
DEFINITIE

• = pierderea țesuturilor dure dentare (dentină, cement sau os alveolar) ca


rezultat al activității celulelor clastice (odontoclaste, osteoclaste) activate de
diferiți factori etiologici locali, sistemici, idiopatici.

• Dintre factorii locali - traumatismele dento-parodontale acute:


- luxații severe
- intruzii Pot produce afectări importante ale
RR
- extruzii pulpei și ale ligamentelor dento-
parodontale
- replantarea postavulsie
CLASIFICARE RR

După localizare:
- RR externă (RRE)
- RR internă (RRI)

După gravitate:
- RR tranzitorie ( atât RRE, cât și RRI)
- RR progresivă (atât RRE, cât și RRI) A. RREI B. RRI C. RRE de
înlocuire
După aspectul clinic și histopatologic:
• RR de tip inflamator (atât RRE, cât și RRI)
• RR de înlocuire după anchiloza dento- alveolară
(doar RRE)
• RR de înlocuire metaplazică (doar RRI)
• RR invazivă
*Souarez AJ et al, 2015 J Oral
Sci
RESORBTIA RADICULARA INTERNA - RRI

• Apare rar și interesează suprafața internă a dentinei


• Este urmarea inflamației pulpare cronice și a contaminării bacteriene a țesutului
pulpar

Necroza
odontoblastelor

RRI post tratament


RRI ortodontic
*Nilsson E et al 2013 Int Journ Dent - CCBY
CLASIFICARE RRI

• După gravitate: - RRI tranzitorie


- RRI progresivă

• După aspectul histopatologic: - RRI de tip inflamator


- RRI de înlocuire (= de tip metaplazic)

• După localizare:
- RRI intraradiculară cu sau fără perforarea peretelui canalului radicular
- RRI apicală
- există și RI intracoronară cu sau fără perforarea peretelui CP

* Heitersey, Haapasalo et al., Răducanu, Andreasen


Tip A - Tip B - intraradicular Tip C – intraradicular cu Tip D – intracoronar cu
intracoronar perforarea peretelui perforarea camerei
radicular pulpare

RRI - clasificarea Kless and Philppart


– preluare din Răducanu A.
RRI TRANZITORIE

• Apare la capetele liniei de fractură radiculară sau la partea apicală a canalului radicular al unui dinte cu
luxație

• Nu are cauză infecțioasă

• Este superficială – interesează doar pre-dentina și odontoblastele

• Clinic – modificare de culoare tranzitorie a coroanei – în luxații însoțite de hemoragie pulpară

• Rx – lărgire temporară a CR în zonele afectate (ex: în luxațiile cu hemoragie pulpară apare


radiotransparență periapicală care dispare prin revascularizarea pulpei în câteva luni)

• Trat: - nu necesită tratament – se vindecă de la sine: este auto-limitantă, reversibilă spontan


- vindecarea se realizează prin producerea de țesut dur nou dacă se produce revascularizarea pulpei
- doar monitorizare
11 - Rx la 1 lună după luxație 11 – Rx după 1 an
palatinală Vindecarea defectului resorbtiv fără
RRI tranzitorie apicală trat
Fără semne subiective și obiective

*Heithersey GS 2007 ADJS - CCBY


R R I I N F L A M AT O R I E P R O G R E S I V Ă

• Se continuă cu pierderea dentinei, progresiv până la pierderea în totalitate a tesuturilor dure


radiculare, fără depunerea de țesuturi dure adiacent zonelor de resorbție (în absența
tratamentului)

• RRI este provocată de necroza pulpei + contaminarea bacteriană a pulpei dentare


• Este realizată de un țesut de granulație care este situat la nivelul defectului - între
țesutul pulpar necrozat situat coronar de defect și țesutul pulpar viu restant situat spre zona
apicală.

• RRI se extinde atât timp cât există pulpă vie și țesut de granulație
– când dintele își pierde vascularizația resobția se oprește

• Țesutul de granulație poate invada peretele canalului radicular/al camerei pulpare – apar chiar
fracturi radiculare
RRI inflamatorie
progresivă

Pulpă vie

Țesut de
granulație

Pulpă
mortificată

*Haapasalo et al 2006 Endod Topics


RRI INFLAMATORIE PROGRESIVĂ

• Clinic:
- RRII intraradiculară – nu se observă clinic decât atunci când
perforează rădăcina
- Pot apărea semne clinice de:
- parodontită apicală ac/cr (abces cronic apical) sau
- pulpită ireversibilă
- Teste de vitalitate (+) inițial, apoi devin (-).
RRI INFLAMATORIE PROGRE SIV Ă

• Rx: - lărgire a spațiului pulpar


- radiotransparență în canalul radicular cu margini
nete și clar definite, formă rotund-ovalară
- pereții canalului se aseamănă cu un balon
- conturul extern al canalului este deformat, dar canalul și
defectul resorbtiv sunt în continuare
- defectul resorbtiv este limitat la rădăcină (nu implică osul)
- osul este interesat doar când se produc
perforații ale rădăcinii spre exterior

• Histologic: pulpă necrozată coronar de resorbție, țesut de


granulație la nivelul resorbției, pulpă vie apical de resorbție
*Haapasalo et al 2006 Endod
Topics
*Souarez AJ et al, 2015 J Oral Sci
RI INTRACORONARĂ INFLAMATORIE

• Clinic: RII intracoronară – pată roz la nivelul coroanei

• Rx: radiotransparență în camera pulpară cu margini nete și clar definite, formă


rotund-ovalară

*Haapasalo et al 2006 Endod


Topics
TRATAMENT RRI INFLAMATORIE

- Tratament endodontic
1. RRII nu a perforat rădăcina
La DPI – îndepărtarea pulpei necrozate și a țesutului de granulație cu păstrarea
pe loc a țesutului pulpar apical vital și sănătos dacă acesta există

Apexificare Apexogeneză
(nu există pulpă vie (există pulpă vie apical)
apical)
Tehnică: pulpectomie + irigații antiseptice activate ultrasonic + sterilizare cu medicație
antibacteriană intracanalară (câteva ședințe) + obt canal HC schimbată repetat / MTA + control
clinic și Rx până la apexificare / apexogeneză + la final obt de canal neresorbabilă + refacere
coronară

La DPM – pulpectomie totală + irigații antiseptice activate ultrasonic + sterilizare cu medicație


antibacteriană intracanalară (câteva ședințe) + obt de canal neresorbabilă + refacere coronară
RRII - DP matur Acces endodontic Pulpectomie + Obturația de canal
pentru Stabilirea LW neresorbabilă
pulpectomie după sterilizarea
canalului cu HC 10
zile

*Haapasalo et al 2006 Endod Topics


T R ATA M E N T R R I I N F L A M AT O R I E

La DPI:
• RRII care a perforat rădăcina sub nivelul osului alveolar:
- trat: pulpectomie cu păstrarea pulpei vii apicale dacă există + sterilizare + HC/MTA
intracanalar
(apexificarea/ apexogeneza + sigilarea perforației pe baza stimulării celulare induse de
HC/MTA)
+ în final obt canal neresorbabilă + refacere coronară

• RRII care a perforat rădăcina deasupra inserției epiteliale / RRII foarte extinse:
- trat: pulpectomie cu păstrarea pulpei vii apicale dacă există + descoperire chirurgicală
defect (operație cu lambou) + îndepărtare completă țesut de granulație + refacere defect cu MTA /
BIODENTINE + sterilizare canal
+ apexificare / apexogeneză cu HC/MTA sub control clinic și Rx + obt canal neresorbabilă +
refacere coronară
22 DP matur MTA apical + la
Pulpectomie + Obt canal prov HC – nivelul defectului
RRII ce a perforat Stabilirea LW după irigații cu
peretele radicular +
hipoclorit și pastă cu Gutaperca în 1/3
AB coronară

*Haapasalo et al 2006 Endod


Topics
R R I D E I N L O C U I R E ( M E TA P L A Z I C Ă )

Este cauzată de leziuni pulpare posttraumatice


Clinic: - dinte asimptomatic
- teste de vitalitate (+)
- durere – când este perforată rădăcina

Rx: - Apare o lărgire neregulată a spațiului pulpar cu obliterarea parțială sau totală a
acestuia cu un țesut ce se aseamănă cu osul sau cementul – ușoară radioopacitate

Histologic: în locul pulpei apare țesut dur spongios

a. b.
RRI a. Inflamatorie b. Metaplazică (de
înlocuire) Andreasen
TRATAMENT RRI DE ÎNLOCUIRE

La DPI: - tratament endodontic cât mai precoce


- extracție – doar în cazurile foarte grave

• RRI de înlocuire fără perforarea pereților radiculari:


Tehnică: pulpectomie + pașii de la RRI inflamatorie – dacă s-a intervenit târziu va fi dificil
accesul endodontic mecanic – debridare chimică

• RRI de înlocuire cu perforarea pereților radiculari:


Tehnică: pulpectomie (cât este posibil) + descoperirea chirurgicală a defectului + acid
tricloracetic 90%
direct pe defect pentru anihilarea țesutului resorbtiv + MTA pentru refacerea defectului
+
apexificare / apexogeneză dacă este posibil (cu HC/MTA) + obturație canal pastă
neresorbabilă +
refacere coronară
RESORBTIA RADICULARA EXTERNA - RRE

• apare mai frecvent decât RRI


• Este inițiată în parodonțiu și afectează suprafața externă a rădăcinii: întâi
cementul, apoi dentina ± osul alveolar
• Poate sau nu să invadeze spațiul pulpar

21 -
RREI *Sharifi R et al, 2014, Dent Hypotheses -
CCBY
CLASIFICARE RRE

După gravitate: - RRE de suprafață (tranzitorie, reversibilă)


- RRE inflamatorie (reversibilă sau stagnată cu tratament)
- RRE de înlocuire (progresivă, ireversibilă)

După localizare: - RRE laterală


- RRE apicală
- RRE cervicală – 4 tipuri în funcție de gradul invaziei în dentina
radiculară
RRE laterală
inflamatorie

RRE de înlocuire
RRE laterală de
suprafață
*Heithersey GS 2007, ADJS – CCBY
RRE cervicală *Abbott PV 2016, Austr Dent J
RRE DE SUPRAFATĂ

• Cauza: traumatisme de intensitate mică – contuzii, subluxații


presiuni externe pe rădăcină – tratamente ortodontice
• Este resorbit doar stratul extern de cementoblaste și pre-cementul
• Clinic: nedecelabilă
• Rx: nedecelabilă cel mai frecvent; uneori, lamina dura are o ușoară escavare. După 2-4 săpt.
poate apărea lărgirea spațiului periodontal
• Trat: se vindecă spontan la ambele dentiții – este reversibilă, tranzitorie; doar
monitorizare
Îndepărtând cauza, activitatea celulelor clastice nu mai este susținută

Intră în acțiune celulele ligamentelor periodontale

se produce regenerarea/remodelarea completă a țesuturilor afectate


*Heithersey GS., ADJS 2007 – CCBY
Prof. S Lindskog
RRES
11 Intruzie parțială Repoziționare
F 8 ani chirurgicală în 30 Rx după 6 luni
min RRE de suprafață
posttraumatism și
imobilizare elastică

*Heithersey GS., ADJS 2007 -


CCBY
R R E I N F L A M AT O R I E

• Cauza: traumatisme parodontale de intensitate mare: luxații laterale, intruzii, extruzii,


avulsii

Necroza pulpei + contaminare bacteriană a pulpei

Sunt atrase celulele clastice în zonă

Apare RRE

Avansează continuu până la invadarea canalului radicular


RRE
inflamatorie
Procesul se oprește prin eliminarea conținutului pulpar infectat
*Abbott PV 2016, Austr Dent J
RRE INFLAMATORIE

• Clinic:
- inițial – asimptomatică – pulpa este încă protejată de dentină
- apoi, apare simptomatologie de:
- necroză pulpară – cel mai frecvent – modificare în gri a coroanei
- parodontită apicală
- pulpită ireversibilă – mai rar
- mobilitate dentară crescută
- uneori, ușoară extruzie a dintelui
- percuție în ax / laterală pozitivă – în funcție de localizarea defectului
- sunet mat la percuția în ax
- teste de vitalitate (-)
RRE INFLAMATORIE
• Rx:
- radiotransparențe cu margini neregulate și nedefinite care apar pe conturul extern al
rădăcinii și de cele mai multe ori și la nivelul osului alveolar (deci, interesează dentina și osul)
- Conturul extern al canalului radicular este normal
- Traiectul canalului radicular traversează (se suprapune) defectul resorbtiv
- RRE apicală - apexul rădăcinii pare scurtat, cu aspect pătrat sau bont, cu orificiul apical deschis

RREI laterală
*Xavier CB et al, 2015,
Eur J Gren Dent - RREI apicală
CCBY * Heiteresy GS 2007 ADJS - CCBY

- Diag diferențial pe Rx între RRII și RREI: tehnica Paralaxei (MDV) – se fac Rx din diferite
angulații: în RRI leziunea rămâne în aceeași poziție indiferent de incidență (se poate modifica doar
dimensiunea defectului)
T R ATAM E N T PR OF ILA C T IC R R E I

1.Prevenirea lezării inițiale a LP: educarea părinților, măști/gutiere de protecție

2. Minimalizarea lezării suplimentare a LP prin îngrijiri precoce corecte la locul TDP (ex: în avulsii):
primul ajutor + clătirea imediată cu apă a cavității bucale + RID + dintele avulsionat se ține de coroană +
se spală 10 sec sub jet de apă curgătoare + se replantează imediat sau se stochează în mediu umed (HBSS /
lapte / salivă / SF) + imediat la medic (max 15 min) pentru imobilizare elastică / replantare și imobilizare
elastică 7-14 zile

3.Manipularea medicamentoasă a răspunsului inflamator inițial:


Doxiciclină pe cale gen peste 12 ani și Ospen/Amoxicilină sub 12 ani + Ledermix intracanalar după
pulpectomie

4. Stimularea vindecării LP și a cementului : Emdogain

5. Încetinirea ritmului de înlocuire osoasă:


- pregătirea rădăcinii: NaF 2,4% 20 min ± doxiciclină 0,005% 5 min + acid citric 3% 3 min
- pregătirea alveolei: Emdogain/ bifosfonați
TRATAMENT CURATIV RREI

- la DPM – tratament endodontic: pulpectomie + sterilizare canale + obt canal HC până la vindecarea
sau stoparea RREI
+ la final obt canal neresorbabilă + refacere coronară

- la DPI – tratament endodontic doar când RREI a perforat canalul radicular:


pulpectomie + obt canal prov HC 4-6 săpt. (sterilizare canal + vindecare defect +
apexificare/apexogeneză)
SAU
pulpectomie + sterilizare canal HC 10 zile + MTA ( vindecare defect + apexificare/apexogeneză)

+
la final obt canal neresorbabilă + refacere coronară
Rx la 3 luni Rx la 6 Rx la 9 luni Rx la 21 Rx după10 ani
de la luni HC luni – Vindecare
replantarea S-au intracanalar vindecare în completă
21 – fără aplicat - staționar curs sub Obt canal AH26+
monitorizare intracanal MTA gutapercă
ar
RRE Ledermix
inflamatorie și apoi HC *Heithersey GS., ADJS 2007 -
– CCBY
RRE CERVICALĂ

• Clinic: pată roz pe dinte aproape de marginea liberă


gingivală
- uneori, se poate observa țesutul de granulație

• Rx : escavație la colet cu sau fără interesarea canalului


radicular

• Trat:
- îndepărtarea țesutului de granulație prin chiuretare și / sau
cu atingeri cu acid tricloracetic
- restaurare defect cu CIS
- inițial, nu este necesar trat endo
- după interesarea canalului radicular se impune trat endo:
pulpectomie totală la DPM
SAU
pulpectomie parțială la DPI + apexogeneză *Heithersey GS., ADJS 2007 -
CCBY
a. 11- DPM - Pată roz la colet pe vestibular –
traumatism în urmă cu 9 ani

b. Rx – RRE cervicală cls a2a – margini


neregulate și CP neinteresată

c. Îndepărtarea MLG pentru evidențierea


țesutului de granulație

*Heithersey GS., ADJS 2007 -


CCBY
d. Aplicare acid tricloracetic peste țesutul de
granulație

e. Necroza de coagulare după acidul


tricloracetic

f. Cavitatea finală rezultată după îndepărtarea


tuturor țesuturilor

g. Restaurare defect cu CIS

h. Aspect clinic după 5 ani

i. Aspect Rx după 5 ani – vindecare completă a


defectului

*Heithersey GS., ADJS 2007 -


CCBY
R R E D E Î N LO C U I R E

Cauze: - traumatisme parodontale severe


- după replantarea dinților avulsionați

Clinic: - dinte asimptomatic – uneori, modificare de culoare gri a coroanei


Aspect clinic
- infraocluzie
anchiloză
- lipsa mobilității fiziologice dento-alveolară
- sunet metalic la percuția în ax
- în timp osul alveolar nu se mai dezvoltă și dinții vecini migrează

Rx: - absența spațiului periodontal – unirea osului cu rădăcina


- lacune de resorbție umplute cu os

11 RRE de
înlocuire
*Walia T et al 2019, J Ind Soc Ped Prev
- CCBY
T R ATA M E N T R R E D E Î N L O C U I R E

• Este important să nu atingem rădăcina!


• Este impotant timpul scurs de la traumatism – max 15 min până la replantare
• Este important mediul de stocare: umed – HBSS / lapte / salivă/ SF
• Este importantă preg rădăcinii : NaF 2,4% 20 min ± Doxiciclină 0,005% 5 min
• Este importantă preg alveolei: Emdogaine / bifosfonați
• Este important tratamentul general cu antibiotice: Doxiciclină de la 12 ani,
Ospen/Amoxicilină sub 12 ani

• La DPM avulsionați – replantare cât mai rapidă(max 15 min) + imobilizare elastică 7-14
zile + pulpectomie la 1-2 săpt

• La DPI avulsionați – replantare cât mai rapidă (max 15 min) + imobilizarea elastică 7-14
zile + tratamentul endodontic se instituie doar dacă apar complicații pulpare - există
posibilitatea revascularizării pulpare
21 – RRE de înlocuire 11, 21 - RRE de înlocuire a rădăcinilor în totalitate
- Rx la 7 ani de la replantarea post avulsie a 11+21
- Replantarea 11 și 21 maturi a avut loc la 40 min de
la traum cu 5 min initiale în mediu uscat și apoi în
mediu umed

* Singh M et al, 2013, Case Report – CCBY


TRATAMENT RRE DE ÎNLOCUIRE

Nu există un tratament curativ disponibil în prezent

Este importantă prevenirea apariției și încetinirea procesului, dacă s-a instalat


- maxima protejare a fibrelor parodontale

Când RRE de înlocuire este f avansată – decoronarea este o metodă de


conservare a osului alveolar la copii și adolescenți
T R ATA M E N T R R E D E Î N LO C U I R E

• În caz de anchiloză dento-alveolară (însoțește RRE de înlocuire) se


pot face:
- decoronarea – recomandată la copii și adolescenți

- luxarea dintelui pentru a desființa zonele anchilozate

- osteotomia osului alveolar cu tracționarea sa verticală

- elongația protetică

- conservarea dintelui pe arcadă până la resorbția completă a rădăcinii


- extracția dintelui – dificil de realizat și cu pierdere mare de os
11 Aspect clinic
Aspect clinic după Sutura lamboului
anchiloză dento-
decoronare
alveolară (B 14 ani)

Rx după 3
Rx după ani –
decoronare resorbție
totală a
Aspect clinic după 3 rădăcinii
ani
*Heithersey GS., ADJS 2007 - CCBY
B I B L I O G R A F I E

• Răducanu Anca – Îndrumar de lucrări practice


• Singh M et al – External replacement resorption in an avulsed reimplanted permanent incisors. Case report
2013, 5(1):27-30.
• Xavier CB et al- Multidisciplinary approach in the immediate replantation of a maxillary central incisor – a six
and a half year follow-up. European Journal of General Dentistry 2015, 4(3): 155-160.
• Shafiri R et al – Treatment of inflammatory root resorption using mineral trioxid aggregate: a case report. Dent
Hypotheses 2014, 5(4):172-176.
• Walia T et al – Long-term management of an ankylosed young permanent incisor replanted within 2h of
avulsion: a case report with a 10-year follow-up. J Ind Soc Ped and Prev Dent 2019, 37(1): 99-106.
• Malmgreb B – Surgical treatment of ankylosed and infrapositioned reimplanted incisors in adolescents. Scand J
Dent Res 1984, 92:391-399.
• Souarez AJ et al – Frequency of root resorption following trauma to permanent teeth. J Oral Sci 2015, 57(2): 1-5.
• Haapasalo M et al – Internal inflamatory root resorption: the unknown resorption of the tooth. Endodontic Topics
2006, 14(1): 60-79.
• Heithersay GS – Management of tooth resorption. Austr Dent J Suppl 2007, 52(1 Suppl): S105-S121.
• Abbott PV – Prevention and management of external inflammatory resorption. Austr Dent J 2016, 61 (1.
Suppl):82-94.
• Andreasen JO et al – Essentials of traumatic injuries to the teeth. Munksgaard.
• Nilsson E et al – Management of internal root resorption on permanent teeth. Int J Dent 2013
https://doi.org/10.1155/2013/929486.
VA MULTUMESC!