CURS 3

Leziuni ale sistemului de sustinere a dintelui

1. contuzia
2. subluxatia
3. extruzia
4. luxatia laterala – vestibulara / palatinala
5. intruzia
6. avulsia

► Forme clinice:
1. Contuzia
- reprezinta un traumatism minor al ligamentului parodontal (LP) si al
pulpei, care poate determina edem si inflamatie al LP, facand dintele
dureros la percutie verticala si laterala la masticatie;
- totusi, deoarece fibrele LP sunt intacte dintele nu este mobil si nu
exista sangerare din santul gingival;
Radiologic nu apar modificari;
Testele de vitalitate sunt de obicei normale; vascularizatia si inervatia pulpei
nu sunt de obicei afectate;
2. Subluxatia
- impactul asupra dintelui a determinat leziuni mai grave, o parte din
fibrele LPD fiind rupte;
- dintele este mobil, dar nu este deplasat;
- frecvent apare o sangerare redusă din santul subgingival;
- dintele este dureros la percutie si masticatie;
Radiologic – nu apar in evidenta modificari la nivelul spatiului periodontal;
Testele de vitalitate sunt de obicei normale.
3. Extruzia
- se produce o lezare combinata a pulpei si a parodontiului;
Clinic
- dintele extruzat este deplasat axial in afara alveolei
- dintele este extrem de mobil, fiind mentinut numai de cateva fibre
gingivale palatinale intacte
- sângerare mare
- dureri spontane
- ocluzia este imposibilă.
Radiologic
- sunt necesare expuneri din incidente excentrice pt a putea evidentia
deplasarile produse

1
 - se observa largirea spatiului periodontal în special apical.
4. Luxatia laterala – vestibulara / palatinala
- impactul are o directie orizontala , deplaseaza coroana spre palatinal si
apexul spre vestibular sau invers;
- ambele deplasari pot duce la aparitia contuziei sau a fracturilor
peretilor alveolari;
- in luxatia laterală se produc atat compresie (de partea deplasată) cat si
elongarea (de partea opusă deplasării) cu ruptura LP. Apar de
asemenea leziuni ale pulpei si osului alveolar;
Clinic
- coroana dintelui luxat lateral este deplasata in plan orizontal: spre
palatinal in luxatia palatinala si spre V in cea vestibulara
- radacina este deplasata in sensul opus deplasarii coroanei
- dintele poate fi fixat in peretele alveolar opus deplasării coroanei caz
in care el nu este mobil si prezinta un sunet metalic la percutie ca in
anchiloza dento-alveolara
- exista sangerare din santul gingival in partea opusa deplasarii
coroanei provocata de ruperea fibrelor LP
- exista durere la percutie in ax, laterala si la masticatie;
Radiologic:
- se pot face expuneri din incidente diferite (mai spre ocluzal sau
orientata excentric) pt a evidentia natura reala a traumatismului
- pe radiografia din incidenta obisnuita dintele luxat apare mai scurt.
5. Intruzia
- s-au produs maximul de afectari ale pulpei si tesuturilor de sustinere
datorate unui impact axial direct;
- urmarile traumatismului depind de varsta pacinetului;
Dg. clinic
- este mai dificil de pus deoarece un dinte intrudat poate fi confundat cu
un dinte in eruptie de care se deosebeste (dg. diferential) prin
rezultatul percutiei:
- in cazul unui dinte in eruptie sunetul este mat
- iar in cazul unui dinte intrudat sunetul este metalic, ascutit,
patognomonic pentru luxatie si intruzie.
Radiologic:
- Rx pune in evidenta deplasarea dintelui si disparitia sau micsorarea
spatiului periodontal
- la dintele matur se poate observa modificarea pozitie joctiunii smalt-
dentina (JSD);
Evolutie

2
 - este asociata cu instalarea complicatiilor prin afectarea LPD si a
pulpei (pulpite / gangrena simpla sau complicata);
- pot aparea complicatii majore - resorbtia radiculara patologica externa
/ interna sau ambele forme vizibile pe Rx (vezi si curs 1)
6. Avulsia
- consta in indepartarea totala a dintelui din alveola sa si ruperea tuturor
fibrelor LPD si a pachetului vasculo nervos apical;
- se poate produce mai frecvent la dintii imaturi, in urma unui impact
orizontal;
Clinic:
- dintele lipseste din alveola sa
- durere spontană şi la masticaţie,
- alveola contine un cheag de sange
- aspectul este asemanator cu cel din plagile postextractionale;
Radiologic:
- alveola este goala; se face diagnosticul diferenţial cu intruzia totală.

TRATAMENTUL PREVENTIV AL TRAUMATISMELOR DENTO-

PARODONTALE
- încălţăminte, covoare antiderapante,
- mobile cu colţuri rotunjite, să încuie sertarele
- oferirea copilului permanent a unui sprijin pt evitarea căderii copilului
mic (1-11/2 ani) pe scări, în casă, afară
- să supravegheze permanent copilul când iese afară sau în timpul mesei
deoarece frecvent au tendinţa să muşte tacâmurile
- copilul preşcolar să se joace fără a se împinge sau a se bătea cu alţi
copii
- scaun de maşină plasat pe bancheta din spate a autoturismului şi
centură de siguranţă,

3
 - să le interzică: deschiderea capacelor sticlelor cu dinţii, cățărarea pe
scaune, scări, în pomi, leagăne,
- să mănânce sau să bea în alte locuri decât aşezat la masă pe scaun, să
le interzică consumul de alimente tari (ex. floricele, pâine prăjită),
muşcarea pe obiecte dure (ex. creioane, pixuri),
- dacă scrâşneşte din dinţi - să aplice o mască de protecție dentară
pentru prevenirea uzurii şi a TDP ale dinţilor,
- să poartă o mască dentară, facială şi cască când practică diferite
sporturi periculoase,
- să urmeze tratament ortodontic pentru d. protrudaţi.

Tipuri de măști de protecţie dentară

 Gutiera preformată (stock mouthguard) este prefabricată din cauciuc
/ plastic, are diferite dimensiuni (mică, medie, mare).
Avantaje:
- necesită ajustări minore pe dinţi (cu foarfeca / cuţitul),
- cea mai ieftină gutieră.
Dezavantaje:
- retenţie redusă pe dinţi/
 Gutiera confecţionată în gură („boil-and-bite”) folii din mat.
termoplastic (etilenă-acetat de vinil)
Avantaje:
- cea mai utilizată pt că oferă protecţie mulţumitoare,
- are o tehnică de adaptare relativ simplă
- un preţ convenabil
Dezavantaje:
- confort și retenție relativ mai mici față de gutiera individuală,
- gamă restrânsă de dimensiuni,
- grosimea după adaptare poate să difere de cea optimă (V3mm, P2mm
şi Oc3mm).
 Gutiera individuală confecţionată pe model (custom-made
mouthguards) de dentist / tehnician
Avantaje:
- prezintă o adaptare precisă pe dinţi,
- oferă un confort crescut
- deformare neglijabilă.
Tehnica:
- se ia o amprentă a arcadei dentare cu alginat
- se toarnă un model

4
 - pe care va fi confecţionată gutiera prin două tehnici: prin presiune
(pressure laminated custom made mouthguard) sau în vacuum
(vacuum custom made mouthguard).
 
TRATAMENTUL CURATIV AL TRAUMATISMELOR DENTO-
PARODONTALE LA DINTII PERMANENTI

A. Factorii care influenteaza alegerea tratamentului:

○ Factori locali:
- forma clinica de traumatism
- stadiul dezvoltaii dintelui
- starea pulpei
- timpul scurs de la traumatism
- asocierea diferitelor forma clinice
- starea anterioara a dintelui
○ Factori generali:
- starea generala de sanatate a copilului, eventuale leziuni in alte regiuni
ale corpului
B. Etapele tratamentului TDP ale dentitiei permanente
1. Tratament de urgenta
 toaleta plagilor, profilaxie antitetanica, antibioterapie, antalgice
si antiinflamatorii
 reducerea si imobilizarea fracturilor osoase si sutura plagilor
 extractia dintilor irecuperabili
 dezangrenarea din os (manual/cleste), reducerea
(manual/cleste), si imobilizarea luxatiilor dentare
 protectia plagii dentinare sau trat. endodontic corespunzator
starii pulpei
 restaurare provizorie
2. Tratament intermediar
 urmarirea si aplicarea tratamentelor eventualelor complicatii,
tratamente ortodontice / protetice;
3. Tratament final
 conservator odontal: obturatii, fatetari
 protetic: RCR, coroane, punti

Tratamentul fracturilor la dintii permanenti:

5
1). Fisurile smaltului
- fluorizare
- lacuri adezive (flow)
- evitarea alimentelor reci sau fierbinti
- dispensarizare.

2). Fracturile smaltului

- netezirea zonei si fluorizare
- refacerea cu compozite cu sau fara bizou.

3). Fracturi ale smaltului si dentinei nepenetrante

- depinde de apropierea liniei de fractura de camera pulpara si de varsta
copilului;
- tratamentul plagii dentinare se face pt protectia dentinei expuse la
invazia microbiana și a pastra astfel vitalitatea pulpara și pt
mentinerea spatiului pt refacerea coronara prin obturatii provizorii /
coroane prefabricate;
- linia de fractura la distanta de camera pulpara: Ca(OH)2 si protectie
4-6 saptamani, apoi refacere coronara cu compozit;
- linia de fractura aproape de camera pulpara: Ca(OH) 2, protectie
preferabil cu coroane 6 – 8 saptamani, apoi refacere cu compozit cu
bizou sau aplicarea stifturilor parapulpare in axul lung al dintelui
- daca s-a gasit fragmentul fracturat, se poate reatasa imediat sau dupa
4 - 8 saptamani in functie de nivelul liniei de fractura;

4) Fracturi ale smaltului si dentinei penetrante

 Obiectivul tratamentul este pastrarea cel putin partiala a vitalitatii
pulpare.
 Criterii de alegere a metodei de tratament:
- timpul scurs de la accident
- dimensiunile orificiului de deschidere al camerei pulpare
- starea pulpei anterior / ulterior traumatismului
- asocierea unor leziuni parodontale
- starea dintelui anterior traumatismului
- posibilitatea de refacere coronara
- posibilitatea pacientului de a reveni periodic la tratament si controale
- gradul de cooperare al copilului
 Metode de tratament
a) Coafajul direct

6
Indicatii:
- fracturi recente: 1 – 6 ore
- orificiu mic de deschidere: sub 1 mm
- pulpa vitala, sanatoasa: roz, rosiatica sau inflamata incipient (pulpita
reversibila)
- posibilitatea inchiderii etanse
- lipsa leziunilor parodontale
- Urmarirea 4 - 8 saptamani

b) Pulpotomia partiala
Indicatii:
- fracturi vechi de peste 6 ore → 2 zile
- orificiu de deschidere de 1- 2 mm
- pulpita hiperplazica (polip pulșpar) strict in jurul orificiului de
deschidere
- esec al coafajului direct
Tehnica:
- anestezie, izolare, toaleta
- largirea orificiului si indepartare a 2 mm din pulpa coronara din
dreptul cornului pulpar
- spalaturi, hemostaza
- aplicare Ca(OH)2
- inchiderea etansa cu CIS, capa.

c) Pulpotomia
Indicatii:
- fracturi vechi de peste 2 zile
- orificiu de deschidere al CP mai mare de 1 – 2 mm
- pulpita partiala, reversibilă
- esec al coafajului direct si al pulpotomiei partiale
Tehinica:
- anestezie, izolare, toaleta
- largirea orificiului de deschidere al CP si indepartarea pulpei
coronare
- spalaturi, hemostaza
- aplicarea de Ca(OH)2
- inchiderea etansa cu CIS, capa.

7
d) Pulpectomia partiala
Indicatii:
- fracturi mai vechi de 2 zile
- orificiu de deschidere al CP larg
- pulpita ireversibila
- asocierea cu leziuni parodontale
- la dintii cu carii si obturatii
- in esecuri ale pulpotomiei
Tehnica:
- anestezie, izolare, indepartarea tavanului CP
- indepartarea pulpei coronare si partial a pulpei radiculare cu ac ac
Hedström cu varf aplatizat, hemostaza
- obturatia canalului cu pasta pe baza de Ca(OH)2
- obturatia coronara
- refacerea obturatiei de canal la 3 – 4 luni pana la inchiderea
apexului
- obturatia definitiva a canalului si refacerea coronara definitiva.

e) Apexogeneza – terapia pulpară vitală

Indicatii:
- dinte imatur cu pulpită / gangrenă parțială
Obiectiv:
- asigurarea continuării creșterii rădăcinii și închiderii apexului pe
baza funcționalității tecii lui Hertwig
Tehnica:
- îndepărtarea conținutului canalului cu păstrarea resturilor pulpare
vii apicale și menajarea parodonțiului apical, tratament mecanic
blând
- sterilizare
- obturatia canalului cu pasta pe baza de Ca(OH)2
- obturatia coronara
- refacerea obturatiei de canal la 3 – 4 luni pana la obtinerea
apexogenezei
- obturatia definitiva.
f) Apexificare
Indicatii:
- dinte imatur cu necroză / gangrenă
Obiectiv:
- inducerea formării unei bariere dure apicale când teaca lui Hertwig
și-a pierdut funcționalitatea,

8
 - bariera dură va constitui un stopper pt realizarea obturației de canal
definitive

 Modalitati de protectie a plagii dentinare in fracturile coronare

- banda in T
- inel ortodontic
- coroanele prefabricate metalice / acrilice / celuloid
- capele acrilice confectionate in cabinet
- acoperirea cu CIS / rasini compozite
- realipirea fragmentului fracturat cu compozit.

5) Fracturile corono-radiculare la DP
- In FCR superficiala nepenetrantă se indeparteaza fragmentul coronar,
se face tratamentul plăgii dentinare si se reface coroana cu compozit;
- In FCR medie nepenetrantă / penetrantă (depaseste rebordul alveolar)
se indeparteaza fragmentul coronar si se asociaza gingivectomia si
osteotomia alveolara, tratamentul plăgii dentinare / tratament
endodontic si se reface coroana cu compozit;
- In FCR profunda se indeparteaza fragmentul coronar si se asociaza
extruzia chirurgicala / ortodontica a radacinii;
- mentinerea pe loc a fragmentului radicular pana la sfarsitul pubertatii,
pt mentinerea osului alveolar dupa care se extrag si se aplica un
implant SAU
- extractia atraumatica a dintelui cu aplicarea imediata a unui implant
osteointegrat.

6) Fracturile radiculare:
- vindecare spontana in proportie de 50%, indiferent daca sunt sau nu
tratate,
- indepartarea pulpei si efectuarea tratamentului endodontic sunt
contraindicate in lipsa unor semne clare de necroza / gangrena;
- pt a usura vindecarea pulpara si a LPD este considerat ca esentiala
repozitionarea optima a fragmentului coronar deplasat
- de asemenea este importanta mentinerea imobilizarii rigide pe o
perioada de 1 – 2 luni sau mai mult pt a permite o stabilitate maxima a
calusului osos;

Tratamentul traumatismelor parodontale al dinților permanenți:

- subluxatia → RID, imobilizarea elastică (imobilizarea se face doar
dacă dintele are o mobilitate mai mare) timp de 1-2 sapt.

9
 - extruzia → repoziționare + imobilizare semielastică 2-3 săpt
- luxatia laterala → dezangrenare din peretele alveolar dacă rădăcina
este fixată în os+ repoziționare + imobilizare elastică 3-4 sapt
- luxatia laterala+ fractura os alveolar → dezangrenare din peretele
alveolar + repoziționare + imobilizare semielastică 4-8 sapt.
- intruzia
 la DP imaturi – RID și expectativa pt ca dintele poate reveni
spontan pe arcada,
 tratament endodontic la nevoie,
 la DP maturi descoperire chirurgicală + repozitionare ortodontică+
imobilizare 6-8 saptamani și tratament endodontic
- avulsia → RID, replantare + imobilizare elastica 1-2 săpt.

Replantarea:
Reguli:
- replantare precoce in 30-60 min posttraumatic
- nu se atinge radacina
- dintele se spala cu apa curenta/ ser fiziologic la temperatura corpului
10 sec doar daca a fost contaminat
- nu se freaca radacina pt ca se distrug fibrele LP
- daca nu poate fi replantat imediat se pastreaza in lapte, ser fiziologic,
saliva
- NU este indicat sa fie pastrat in apa curenta, sau servetel, batista etc
- Se transporta imediat copilul la spital
Recomadari dupa replantare:
- antibioterapie, antalgice, antiinflamatoare
- clatiri cu clorhexidina
- regim igieno-dietetic.
Tratament endodontic:
- la dintii imaturi se face, DOAR cand exista semne si simptome sigure
de complicatie pulpara. Se supravegheaza dintele si in functie de tipul
si gravitatea complicatiei pulpare se realizeaza pulpotomie,
pulpectomie partiala vitale sau pulpectomie non vitala
(revascularizarea / apexificarea)
- la dintii cu apexul inchis se face pulpectomie vitala / nonvitala dupa
imobilizare
 Imobilizarea dintilor cu traumatisme dento-parodontale

10
Dispozitivele de imobilizare sunt aparate menite sa sprijine si fixeze dintii
mobili in scopul favorizarii vindecarii LPD (prin regenerarea fibrelor
parodontale sau formarea unui calus).

Tipuri de dispozitive de imobilizare

- ligaturi interdentare de sarma subtire 0.1-0.2 mm
- barele / atele vestibulare
- gutierele acrilice confectionate in cabinet/laborator
- sine din sarma de wipla elastica fixate cu butoni de compozit
- sine de compozit
- sine din plasa de titan fixate cu butoni de compozit
- sarma ortodontica si bracketuri.
Tipuri de tmobilizari:
- rigida care nu permite miscari ale dintilor imobilizati. Cu cat sarma
este mai groasa si nr. dintilor cuprinsi in imobilizare este mai mare cu
atat imobilizarea este mai rigida
- elastica care permite miscari ale dintilor imobilizati (ex sarma subtire
elastica de wipla si butoni de compozit)
- intermediara (alte denumiri: semielastică, semirigida SAU rigid-
elastica, elastic-rigida).

Cerintele unui sistem de imobilizare:

- sa poata fi aplicat in cavitatea bucala fara ajutorul laboratorului
- sa nu traumatizeze dintii sau partile moi
- sa favorizeze readucerea dintelui in pozitia initiala
- sa fixeze dintele pe toata perioada imobilizarii (imobilizare rigida,
elastica, intermediara)
- sa nu lezeze tesuturile gingivale
- sa nu favorizeze aparitia cariilor
- sa poata fi usor curatate
- sa fie estetice
- sa nu modifice ocluzia
- sa permita efectuarea testelor de vitalitate si eventualelor tratamente
endodontice
- sa permita o usoara mobilitate a lor pt a favoriza reorientarea
functionala a fb LPD (imobilizarea elastica).
Timpul de mentinere al imobilizarii
- replantare: 1-2 sapt.
- extruzie: 2-3 sapt.

11
 - luxatii laterale: 3-4 sapt. pana la 8 saptamani in special in formele
clinice cu afectarea peretelui alvelor (fractura / fisura)
- fracturi radiculare: 1-2 luni în funcție de gravitatea fracturii.
- dupa aceste periode se verifica daca dintele s-a fixat corespunzator in
os astfel: se indeparteaza, prin frezare, butonul de compozit de pe
dintele afectat și se verifica daca mai are mobilitate patologica
(trebuie sa aiba mobilitate fiziologica). Daca dintele nu este
corespunzator fixat se reaplica butonul de compozit pentru inca cateva
zile/1săpt. si apoi iar se verifica mobilitatea.
Tipuri de imobilizare in functie de forma clinica:
- replantare → imobilizarea elastică este de elecție cu sârmă
de 0.5 mm dar este acceptată și cea semielastică (sârmă
elastică subțire 0,6 mm și 2 dinți vecini cuprinși în
imobilizare în afara celor afectați)
- luxatii laterale, extruzii → elastică cu sârmă de 0.5 mm /
semielastica cu sarma elastica de 0.6-0.7 mm si 2-4 dinți
cuprinși în imobilizare în afara celor afectați)
- fracturi radiculare → imobilizarea rigidă sau semielastică
(sârmă groasă 0.6-0.7 mm și mai mulți dinți luați în
imobilizare). Vezi tabelul de mai jos
Atenție dacă unii dintre dinții vecini celor traumatizați au mobilitate
(ex DT pe cale de exfoliere) sau sunt în erupție atunci imobilizarea se
aplică pe alți doi dinți situați distal de cei mobili sau în erupție care nu
sunt introduși în dispozitivul de imobilizare.

Tip traumatism Durata Tip de imobilizare Diametrul Nr dinți în

imobilizării sârmei afara celor
traumatizați
Subluxație 1-2 săpt. Elastică ≤ 0.5 mm 2
Extruzie 2-3 săpt. Elastică / 0.5 mm 2-4
Semielastică 0.6-0.7 mm
Luxație laterală 3-4 săpt Elastică 0.5 mm 2-4
Luxație laterală + 4-8 săpt Semielastică 0.5-0,7 mm 3-4
Fractura alveola
Intruzie doar după 3-4 săpt. Elastică 0.5 mm 2-4
repoziționarea
chirurgicală
F radiculară 1-2 luni Semielastică 0.5-0,7 mm 3-4
FR în 1/3 cervicală 3-4 luni Semielastică 0.5-0,7 mm 3-4
Avulsie 1-2 săpt Elastică ≤ 0.5 mm 2

12
Avulsie stocare 4 săpt. Elastică ≤ 0.5 mm 2
uscată ˃ 1 oră
F alveolară 1 lună Semielastică 0.5-0.7 mm 2-3

13