HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE

DEFINIIE: Sngerri ale tubului digestiv proximal: esofag unghiul duodenojejunal

INCIDEN 1/100.000 locuitori
85% se opresc spontan sau prin tratament conservator
15% hemostaz chirurgical
MORTALITATE GENERAL 10-20%
ETIOLOGIE
CAUZE DIGESTIVE
ESOFAG:
Tumori benigne
Cancer
Ulcer peptic
Esofagita de reflux
Diverticuli
Corpi strini
Leziuni iatrogene
STOMAC:
Ulcer
Cancer
Tumori benigne
Diverticuli
Sindrom Mallory Weiss
Gastrite
Malformaii arterio-venoase
DUODEN:
1

 Ulcer
Tumori benigne
Cancer
Diverticuli
Ampulom Vaterian
CAUZE EXTRADIGESTIVE
Hipertensiune portal
Tromboza venei porte
Sindrom Budd-Chiari
Splenopatii:boli parazitare, boala Banti, anemia splenic, sifilis, TBC
Hernii hiatale i paraesofagiene
Anevrism de Ao rupt n tubul digestiv
Boli hematologice: hemofilie, leucemii, telangiectazia Rendu-Osler, boala
Hodkin
Intoxicaii cu oxid de carbon
Colagenoze
Boli de sistem: amiloidoza, mielomul multiplu,

periarterita nodoas

Hemobilia
Ulcerul de stres: ocul, traumatisme craniene, marii ari, operaii neurochirurgicale, etc.
FIZIOPATOLOGIE
CONSECINE HEMODINAMICE
ANEMIA ACUT
HIPOVOLEMIA ACUT
Cantitatea de snge pierdut
Ritmul pierderii

 Terenul bolnavului
HDS cataclismice
Fistule aorto-digestive fistul vascular pe vas mare
HDS grav > 1000 ml
Colaps iniial
Stare de reacie
Stare de oc
HDS uoar < 500 ml
Mecanisme compensatorii:
centralizarea circulaiei
restrngerea pierderilor
autoperfuzia
autotransfuzia
II. PREZENA SNGELUI N TUBUL DIGESTIV
Accelerarea tranzitului
Modificri ale florei digestive:
flora de putrefacie
multiplicarea microbian
produciei de endotoxine
modificri ale antigenitii
Hiperazotemie
Dificulti de reluare a tranzitului
Inundaie traheo-bronic
DIAGNOSTIC
ETAPE:

Diagnostic pozitiv
3

Diagnostic de gravitate

Diagnostic evolutiv

Diagnostic etiologic

I. DIAGNOSTICUL POZITIV e de HDS

SEMNE
EXTERIORIZAREA HDS:

Hematemez

Melen

Hematochiezie

Aspiraia gastric

HIPOVOLEMIE I ANEMIE ACUT:

Subiectiv: sete, dispnee, astenie,adinamie, lipotimii, tendin la lipotimie
Obiectv: puls accelerat, depresibil hipotensiune arterial, paloare,extremiti
reci, transpiraii reci
II. DIAGNOSTICUL DE GRAVITATE
FACTORI DE GRAVITATE
Cantitatea de snge pierdut

Ritmul sngerrii

Repetarea sngerrii

Posibilitile de compensare a organismului

CRITERII:
CLINICE:
Anamneza cantitatea pierdut
Starea general a bolnavului
Hipovolemie i anemie acut:
TA

100 pierdere = 20%

4

Pulsul
Puls > 20/minut

} 1000ml

TA 100 mm Hg
Ortostatism Puls > 30/minut Pierdere 20%
TA < 20 mm Hg

Ischemie n teritorii vitale (angin, cerebral)

Diureza orar
BIOLOGICE:

Hemoglobina

Hematocritul

Ureea sanghin

TERAPEUTICE retroactiv
CLASIFICAREA HDS DUP GRAVITATE
Parametrii unei HDS grave
(SEUFERT 1980)
TA sistolic < 100 mm Hg

Puls > 100/minut

Hb < 8 g %

Ht < 30%

PVC < 2 cm

Diurez orar < 40 ml

1000-1500 ml/ 2 ore snge

transfuzat insuficient
UOARE pierdere < 500 ml:
Puls i TA n limite normale
Tulburri hemodinamice absente
5

 Hb = 10-12 g %; Ht = 30-42%

MEDII pierdere 500-1000 ml:

TA normal
Puls < 100/minut
Paloare, extremiti reci
Hb=8-10 g %; Ht=32-38%

MARI pierdere 1000-1500 ml:

TA 20-40 mm Hg < normal
Puls=100-120/minut
Tulburri hemodinamice
Hb=5-8 g %; Ht_20-30%

GRAVE pierdere > 1500 ml:

TA 40-60 mm Hg < normal
Puls > 120/minut
oc hemoragic
Hb < 5 g %, Ht < 20%

II. DIAGNOSTIC EVOLUTIV

FAVORABIL
Nu repet hematemeza i melena

Ameliorarea strii generale

Stabilitate hemodinamic

Scaun de aspectul normal

Constante biologice cu tendinla normalizare

Ureea sanghin

DEFAVORABIL

 Repet hematemeza i/sau melena

Starea general alterare

Hipovolemie i anemie acut

(puls accelerat, depresibil, TA ,tendin la colaps)

Semne de ischemie miocardic i/sau cerebral

Hb, Ht

Uree sanghin

IV. DIAGNOSTIC ETIOLOGIC

1. CAUZA HDS EVIDENT:
Ulcer gastroduodenal cunoscut anterior
Ciroz hepatic HTP
Boli hematologice diagnosticate anterior
Ingestie de medicamente: aspirin, cortizon, fenilbutazon, etc
2. CAUZA HDS NU ESTE EVIDENT elemente de diagnostic:

Criteriu statistic incidena HDS:

UGD 65-70%
HTP cu ruptur a varicelor esofagiene 15-20%
Gastritele acute hemoragice medicamentoase
Tumori gastrice benigne i maligne
Tumori benigne i maligne esofagiene
Alte cauze

Anamneza:
Afeciuni susceptibile de a produce HDS n AHC sau AP
Episoade hemoragice sau operaii n antecedente
Semne care au precedat episodul hemoragic actual

 Forma i amploarea episodului hemoragic actual

DATE ANAMNESTICE UTILE:
o
o

Tendina la hemoragii n copilrie afeciuni hematologice

Tratament intempestiv cu aspirin, cortizon, antiinflamatorii nesteroidiene,
etc

Abuz de alcool gastrit toxic, esofagit, ulcer gastric, ciroz, etc

Intervenii chirurgicale pentru UGD ulcer peptic

Gref de Ao abdominal fistul aorto-duodenal

Traumatisme toracice sau abdominale hemobilia

ponderal, malnutriie suspiciune de leziune malign

Limfoame, leucemie n antecedente HDS prin leziune gastric sau

secundar

chimioterapiei
o

Durere amendat de hemoragie leziune care afecteaz mucoasa gastro-

duodenal: ulcer, gastrit, esofagit

o

Vrsturi violente la alcoolici sau gravide sindrom Mallory-Weiss

Disfagia leziuni esofagiene

Examenul obiectiv
Examenul abdomenului:
mpstare epigastric HDS prin ulcer sau gastrit
HTP ficat palpabil, splenomegalie, venectazii cap de
meduz, ascit
Splenomegalia:
o

HTP segmentar

Tromboza venei porte

Limfom malign

Leucemie

 Mas tumoral palpabil cancer gastric, anevrism de aort

Examenul tegumentelor i mucoaselor:
Stigmatele cirozei: icter, angiomatoz difuz, hiperemie facial,
eritem palmar, pilozitate sczut la nivelul extremitilor
Peteii sau echimoze diateze hemoragice
Culoare galben pai neoplazii
Semne cutanate ale unor afeciuni cu potenial de HDS: sindrom
Peutz-Jegers, Rendu-Osler, Recklinghausen, etc
Adenopatia periferic leucemie, limfom, metastaze ale unui cancer gastric
(supraclavicular stng)
Examenul ORL exclude o sngerare naso-faringian
INVESTIGAII PARACLINICE
BIOLOGICE

Elucidarea diagnosticului etiologic

Aprecierea strii bolnavului n momentul internrii

Urmrirea evoluiei n dinamic

OBLIGATORII:

Grup sanghin, Rh

Hemoleucogram:

Hematocrit

Hemoglobin

Reticulocite

Leucocite

Uree

Ionogram

Glicemie

Sumar de urin
9

N FUNCIE DE BOLNAV:

Teste de coagulare

Explorarea funciei hepatice

Explorarea funciei renale

Echilibru acido-bazic

EXPLORRI IMAGISTICE
ENDOSCOPIA toi bolnavii
Contraindicaii exsanghinai
Moment primele 24 ore la cel puin 6 ore de la ultima ingestie de alimente
Date oferite:
topografia leziunii
sursa sngerrii
intensitatea sngerrii
ANGIOGRAFIA SELECTIV
(Seldinger 1953)
Endoscopie neconcludent sau imposibil
Moment sngerare activ
PASAJUL BARITAT GD
Dublu contrast eficiena
Moment: 48-72 ore de la oprirea hemoragiei
Leziuni vizibile:
Varice esofagiene
Gastrit eroziv
Ulcer GD
Cancer gastric
Limfoame, sarcoame gastrice
10

SPLENOPORTOGRAFIA
SCINTIGRAFIA
Neinvaziv
Rapid
HDS cu sngerare mic
Contraindicaie sarcina
FACTORI DE PROGNOSTIC:
Natura leziunii cauzale

HTP mortalitate 50%

Ulcerul de stres din sepsis mortalitate 50%

Ulcerul de stres de alte cauze mortalitate 15-50%

Caracteristicile proprii ale hemoragiei

Gastritele medicamentoase mortalitate 27-50% cnd Hb < 8 g

%

Gravitatea HDS. Mortalitatea de la 2,1% -16,4% dac sunt

necesare mai mult de 6 unitui de snge

Forma de exteriorizare

Recidiva hemoragic

Mortalitate mare la bolnavii > 60 ani (72% Logan)

Mortalitate postoperatorie = 44% peste 60 ani

Vrsta

Echilibrul biologic premergtor sngerrii

TRATAMENTUL
OBIECTIVE

Oprirea sngerrii

Compensarea pierderilor

11

TRATAMENTUL MEDICAL CONSERVATOR

Obligatoriu n toate cazurile

80-85% rspuns favorabil

SANCIUNE CHIRURGICAL
15-20%
MSURI I GESTURI TERAPEUTICE OBLIGATORII:

Internare n spital

Repaus la pat

Determinare grup sanghin i Rh

Cale de acces venos sigur

Sond de aspiraie gastric

Cuparea agitaiei

Oxigenoterapie

Vasoconstrictoare ???

Repaus digestiv absolut

I. COMPENSAREA PIERDERILOR
e Reechilibrare volemic, electrolitic, acido-bazic, combaterea anemiei
HIPOVOLEMIA ADMINISTRARE DE LICHIDE
CANTITATE, CALITATE I RITM
Gravitatea hemoragiei
Ritmul sngerrii
Continuarea/oprirea HDS
Terenul bolnavului
CRITERII DE URMRIRE
Tabloul clinic
Parametrii de laborator
12

 Terenul bolnavului
Rspunsul terapeutic
LICHIDE:
Orice lichid este bun
Soluii izotone (glucoz 5%, ser fiziologic)
Macromolecule (nlocuitori de plasm)
atenie la hepatici albumin uman
Electroliii Na+ i K+
Cantitatea
Bilan n dinamic
Evoluia sindromului hemodinamic
(TA, PVC, AV)
Diureza orar
SNGE:
Clasic= n primele 8 ore + n urmtoarele 16 ore
Indicaii absolute:
HDS sever de la nceput
HDS continu sau se repet
HDS la bolnav deja anemic
Tulburri de coagulare
Orientativ
Ht < 35% la tineri
Ht < 30% la vrstnici
Snge integral
II. OPRIREA SNGERRII (HEMOSTAZA)
OBIECTIVUL PRINCIPAL N TRATAMENTUL HDS
13

OPIUNEA, SECVENIALITATEA I ASOCIEREA METODELOR TERAPEUTICE:

Cauza sngerrii
Gravitatea HDS
Rspunsul terapeutic n dinamic
Capital biologic: vrsta, starea general, tare organice
asociate
MIJLOACE DE HEMOSTAZ
1.MSURI HEMOSTATICE LOCALE NEINVAZIVE:
Punga cu ghea pe abdomen
Refrigeraia gastric
Administrarea local de vasopresoare

2. HEMOSTAZA MEDICAMENTOAS:

Medicaia antiacid

Inhibitori de receptori H2 histaminici

Sucralfat (omeprazol)

Prostaglandine

Vasopresina 20 u la 10 minute n bolus sau 0,4-0,5 u/minut perfuzie

continu

Propranolol 20-180 mg n 2 prize/zi

Hemostatice: adrenostazin, venostat,

Vitamina K

Medicaie divers:
Trombin per os
Acid tranexamic antifibrinolitic
Flavenoide antihistaminice

14

 Medicaie de susinere a funciei hepatice: glucoz hiperton, B, C, K

Combaterea encefalopatiei portale:

Aspiraie digestiv superioar

Neomicin (6-8 tb/zi) + galactoz

Combaterea hipokalemiei

Clisme evacuatorii

3. SONDELE DE COMPRESIUNE

Hemostaz temporar

Durata: 2-5 zile

SENGSTAKEN-BLAKEMORE
LINCOLN-NACHALS
GEVARA
INCIDENTE - COMPLICAII:
Introducere anevoioas
Ischemia mucoasei
Pneumonie de aspiraie
Ruptura esofagului
Obstrucia CRS
Sughi
Dezumflarea balonaelor
4. HEMOSTAZA ENDOSCOPIC

Scleroterapia injectabil

Pulverizare de ageni cu efect coagulant

Clipuri vasculare

Injectare local de:

15

Epinefrin

Alcool absolut (0,6+0,8 ml)

Termocoagulare

Electrocoagulare

Fotocoagulare cu laser

5. HEMOSTAZA ANGIOGRAFIC

Perfuzie intraarterial de vasopresin

Tratament de obliterare vascular

Embolizare pe cateter angiografic

Embolizare transhepatic percutanat

6. HEMOSTAZA CHIRURGICAL
MOMENTUL OPERATOR

CAUZA HEMORAGIEI

TACTICA CHIRURGICAL

GRAVITATEA HEMORAGIEI

TEHNICA CHIRURGICAL

RSPUNSUL TERAPEUTIC
CAPITALUL BIOLOGIC (VRST, TARE)

INDICAII DE PRINCIPIU

HDS grave de la nceput

HDS care nu se opresc sub tratament conservator:

Transfuzii > 2000 ml

Instabilitate hemodinamic sau stabilitate de scurt durat

Repetarea HDS dup o ntrerupere pasager scurt

Indicaii legate de teren: vrst > 60 ani sau tare organice agravate de HDS

CONTRAINDICAII:

Insuficiena cardiac ireductibil

Insuficiena pulmonar sever

Ciroza hepatic n stadiu terminal

16

Neoplazii avansate

INDICAII N FUNCIE DE CAUZA SNGERRII

ULCERUL GASTRO-DUODENAL HEMORAGIC

Incidena 15-20%
Recidiva 30-50%

INDICAIILE CHIRURGICALE
URGEN IMEDIAT:

HDS grav de la nceput

Pierdere > 1500-2000 ml

Ht 25%

Lipotimii repetate

Transfuzie > 1000 ml/24 ore

HDS medie, dar continu

Repetarea HDS sub tratament

CHIRURGIE TARDIV:

Vrsta > 60 ani tare asociate

Ulcere vechi, caloase, complicate

Sngerare medie-mic, continu,cu anemie secundar important

Localizri i forme anatomoclinice cu potenial hemoragic

Acces dificil la asisten

HTP CU VARICE ESOFAGIENE RUPTE

Hemostaz endoscopic

Sond Sengstaken Blakemore

TIPS

Hemostaz chirurgical:

Ligatura varicelor

17

Ligatura pediculilor vasculari

Transsecia esofagian

Deconexiunea azigo-portal

Rezecie gastro-esofagian

unturile porto-sistemice

Transplantul hepatic

ULCERUL DE STRES
Chirurgia ultima soluie

Mortalitate 57%

Procedee:
o

vagotomie+hemostaz in situ+PP

Gastrectomie larg total

SINDROM MALLORY-WEISS
Chirurgia excepie
Gastrotomie+sutura fisurii
GASTRITA HEMORAGIC
Chirurgia excepie
Vagotomie simpl
Vagotomie+hemostaz in situ+PP
Rezecie gastric

18