Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Ion MEREUTA
Iraida IACOVLEV
Stela TURCAN
TratamentuI chirurgical
contemporan
al melanomului malign
cutanat
^,_ ..,,.!l3jL@19_
i B.RUOTECA
Chi@inau, 2009
CZU 614.2:615.47:65.012.4
Autori:
Ion Mereuta, d.h.m., profesor universitar, Directorul clinicii Oncologie
Generala, Catedra Hematologie, Oncologie $i Terapie de Campanie
"Nicolae Testemitanu", Conducator $tiintific al Laboratorului Oncologie
Generala $i ATI, IMSP IOM
Iraida lacovlev, d.h.m., profesor universitar
Stela Turcan, d.i.m., colaborator @tiintific al Laboratorului Oncologie
Generala $i ATI, IMSP IOM
Recenzenti:
Gheorghe Mu@et, d.h.m., profesor universitar, $ef Catedra
Dermatologie USMF "Nicolae Testemitanu"
Andrei Dome, d.i.m., cercetator ?timtific coordonator, IMSP InstitutuI
Oncologic
CUPRINS
INTRODUCERE................................................................................... 5
CAPITOLUL I.
Posibilitatile contemporane ale tratamentului chirurgical
al melanomului malign (revista literaturii) .................................... 10
CAPITOLULll.
Tehnologii moderne Tn tratamentui chirurgical
al melanomului malign cutanat ?i rezultatele lor.......................... 23
2.1. Electroexcizia melanomului malign dupa metoda
stabilirii limitelor exciziei tumorii primare...................................... 23
2.2. Vacuum electroexcizia in tratamentui chirurgical
al melanomului malign................................................................. 27
2.3. Rezultatele tratamentului chirurgical al melanomului malign ...... 33
2.3.1. Analiza recidivelor la bolnavii cu MMC
tratati cutehnologii chirurgicale moderne................................. 33
2.3.2. Evaluarea metastazelor la bolnavii cu MMC
tratati cutehnologii chirurgicale moderne................................. 35
2.3.3. Studierea procesului de cicatrizare a plagilor
dupa diferite metode de tratament chirurgical.......................... 39
2.3.4. Supravietuirea bolnavilor cu MMC tratati
cu tehnologii chirurgicale noi.................................................... 42
2.4. Studiul morfopatologic al tumorii primare (MMC) ?i al
tesuturilor excizate Tn dependents de metoda chirurgicaia ......... 45
CAPITOLUL III.
ManagementuI monitorizarii $i tratamentului chirurgical
al melanomului malign cutanat.................................................... 53
INCHEIERE........................................................................................ 65
BIBLIOGRAFIE ................................................................................ 74
ALBUM IMAGINI - MELANOM MALIGN ............................................ 91
ATALASTNM. Melanomul malign al pielii........................................ 108
Lista abrevierilor
g/1- ganglioni limfatici
IOM- Institutui Oncologic din Moldova
POM- Policlinica Oncologica din Moldova
MM- melanom malign
MMC- melanom malign cutanat
Mt- metastaze
OMS- Organizatia Mondiala a Sanatatii
TNM- Clasificarea Internationala a Tumorilor
RUV- raze ultraviolete
ND- nevi displazici
CMMM- Centrul de monitorizare a MM
SPF- factorul de protectie solara
CDKN- mutatie genetica
CDKN A- mutatie genetica
CDK^- gene
c.a.- cifre absolute
FIR- riscul relativ
x2-chi-patrat
II- intervalul de incredere
gr.l.- grad de libertate (d.f. eng.)
ES- eroarea standart
USG- ultrasonoerafia
INTRODUCERE
Actualitatea temei. Melanomul malign (MM) reprezinta o
problema actuala a oncologiei ciinice, cauza fund particularitatile
sale biologice, evolutia agresiva si metastazarea timpurie.
Actualitatea problemei este determinata si de cresterea incidentei
melanomului malign cutanat m toate tarile lumii. Astfel in unele
regiuni ale globului pamantesc, Tn anumite grupuri de virsta, a fost
inregistrata o dublare a incidentei prin melanom pe parcursul unui
deceniu [9; 74; 150].
in ultimii ani, MM este calificat ca o manifestare primara locala
a unei patologii neoplazice a sistemului melanocitar al organismului
[9,102,149].
Incident MM In Uniunea Europeana este de 10 cazuri/lOOmii
anual [63]. Melanomul este Tnregistrat cu mult mai frecvent la o
varsta maintata (morbiditatea la 1 OOmii populatie pana la varsta de
30 ani este de 0,3, iar dupa 70 ani constitue 10,7/1 OOmii. Studiile
au demonstrat ca MM prevaleaza la varsta intre 30-50 ani [102].
Morbiditatea prin melanom este Tn crestere continua si, la
moment, constituie 2,5-10% din totalitatea tumorilor primare ale
pielii[3].
Supravietuirea medie globala in MM este de 55% la 5 ani si de
45% la 10 ani [100; 122]. Factorul eel mai important de predictie a
recidivei si a pronosticului final Tl reprezinta profunzimea leziunii
cutanate: la pacientii cu pT rata de supravietuire este de peste 90%,
m comparatie cu pacientii cu pT3, la care rata de supravietuire este
de 20-30%'[34].
CAPITOLUL I.
Posibilitatile contemporane
ale tratamentului chirurgical
al melanomului malign
Melanomul malign (MM) este cea mai maligna tumora, care se
caracterizeaza printr-o agresivitate deosebita, cu o evolutie rapida
si un pronostic nefavorabil.
Ponderea melanomului cutanat Tn structura morbiditatii
oncologice nu depaseste 1,5% [74; 102; 115]. El se caracterizeaza
printr-o larga raspmdire si o crestere a morbiditatii Tn intreaga lume
- cresterea anuala o constituie 5% [170].
Melanomul malign se Tntalneste mai frecvent la sexul masculin
decat la eel feminin in raport de B/F= 1,2/1, dezvoltandu-se rar la
copii, atingand varful incidentei Tnjurul varstei de 40 de ani [102].
Se mtalneste rar la varsta de 20 de ani, maximul de incidenta fiind
cuprins Tntre 35-50 de ani, dupa care frecventa diminueaza cu
exceptia melanozei Dubreuilh, care tinde sa sporeasca.
Regiunile cele mai afectate la femei sunt exfremitatile, in timp
ce la barbati este trunchiul. S-a observat ca femeile sunt discret
avantajate din punct de vedere pronostic [102; 122].
Melanomul malign este mai putin frecvent la rasa asiatica decat
la rasa alba. La rasa neagra MM se prezinta in stadii inai avansate,
cu o durata de supravietuire mai redusa si localizari mai frecvente
in regiunea plantara.
10
Prevalenta
Mortalitatea
c.a.
38
35
47
37
30
38
48
70000
1,0
1,0
1,3
1,0
0.8
1,1
1,3
0/
70000
13,5
14,3
14,4
14,8
15,8
16,9
17,8
c.a.
493
518
522
536
571
609
639
J+
,,/-'
..<i n __ _ ^ @@ o
- I,D
^1^.'^
^-^
"'~--.<,6
.,.-'" '@'7/^"1
,-^3__-*^-2@@""'t 2'3
'
9
_______
AI ,*J
C.
^^*<L3^^@@1,3
@I _
f\
u i
2000200120022003200420052006
-@- motralitatea -*- incident
Nodulara
Lenti gomelanoma
15
Orocare, trunchi,
cap,gat_____
Fata, gat, partile
dorsale labelor
mainilor
Lentigo-acral cm Palma,planta,
1
melanoma
unghiile
r'I
_J_.
Cativaani
indelungat
Dela
cateva luni
pana la 3
ani
muciui i .j
Grosimea
tumorii
Tl
<1mm
T2
1,01-2,0mm
T3
2,01-4,0mm
T4
>4mm
ClasificareaN
:;Nr.Eanglioni:;
metastatici
N3
ClasificareaM
Mia
Mlb
Mic
a)Faraulceratie,nivel
darkII-III.
b)Cuulceratiesau
darkIV-V
a)Faraulcerate
b)Cuulceratie
a)Faraulceratie
b)Cuufceratie
a)Faraulceratie
b)Cuufceratie
Tipulmetastazelor
a)Micrometastaze
b)Macrometastaze
a)Micrometastaze
b)Macrometastaze
c)MetastazeIn
tranzit-satelitefara
afectareganglionara
N1
N2
:Uleerare
2-3
>4saumetastaze
Tntranzit-satelite
cuafectare
ganglionara
Localizare
Cutanate,
subcutanate,
^ganglionare,
;pulmonare
Viscrealecualte
localizari
Oricelocalizare
14
LDHseric
Normal
Normal
Crescut
2^10
in situ0,5-1
-2
-4
>42
-1
1-
: ^ -@'1 @@
' @@
lilUCllll l.->
50,0
invazieVdupa
dark
-sexmasculin
-aparitia
melanomului
,,denova"
Trunchi-ulceratiatumorii
-grosimea2,0si
>Breslow
-nivelulIII-Vde
invaziedark
Breslow
-nivelulIV-V
dark
19
3si>
58,2
3si>
52,7
22
CAPITOLUL II.
Tehnologii moderne Tn tratamentui
chirurgical al melanomului malign
cutanat @i rezultatele lor
2.1. Electroexcizia melanomului malign dupa metoda
stabilirii limitelor exciziei tumorii primare
In literatura de specialitate distanta de la hotarele de excizie a
tumorii sunt oglindite pe larg. in diferite tari, chirurgii oncologi au
o conduita diferita, dar au fost aprobate si postulate comune. Spre
exemplu, in SUA chirurgii oncologi se conduc de ,,regula 1-2-3",
propusa de Fisher (1995) si M.D. Anderson, Mottit Cancer Centrs
(2002). Institutui National de Maladii Canceroase din SUA
stabileste limitele exciziei conform grosimii tumorii dupa Breslow.
Inconvenienfele acestor metode constau in faptui ca ele se stabilrsc
dupS examenul histopatologic. Noi ne-am propus sa elaboram o
metoda de stabilire a limitelor exciziei tumorii primare in perioadele
preoperatorii, nestingherind canoanele oncologice in ceea ce
priveste MM.
Limita se apreciaza si se calculeaza pe baza investigatiilor
termografice si ultrasonografice, folosind semnele directe, in baza
modularii matematice. in ultimul timp, dupa aparitia dermatoscopiei
computerizate cu termografie simultana, a devenit posibila si,
statistic, semnificativa stabilirea veridica a hotarelor tumorii.
23
Metodologia USG
| Scaner FFG
Foto \.Melanomulprimar
Foto 2. Termografia
melanomului primar
26
jl'pieiti ga^iftFs^^
^^fc-^Ss^
dispozitivului vacuum
A III-a etapa
Foto 11.
Foto 12.
Conectarea dispozitivului la pompa forvacuum
Foto 13.
Foto 14.
Electroexcizia sub aspiratie continud
31
Foto 15.
Foto 16.
Melanomul cutanat primar inlaturat intr-un bloc cu aplicatorul
Se aplica suturi la piele sau se efectueaza plastia cutanata (foto
17;18;19).
A V-a etapa
Foto 17.
Foto 18.
32
Foto 19.
Autodermaplastia cu greja liberd
Metoda a fast brevetata (Brevet de inventie 1717 G 2001.08.31,
autori
A.Turcan, Stela Turcan). Vacuum electroexcizia a fost aplicata
la 76 bolnavi primari cu MMC, care au constituit al II-lea lot de
studiu.
2.3. Rezultatele tratamentului chirurgical al melanomului
malign
Rezultatele tratamentului chirurgical au fast determinate dupa
criterii specifice: aparitia sau lipsa recidivelor, evolutia metastazelor,
durata cicatrizarii plagilor, studierea morfopatologica a tumorii si
a tesuturilor excizate, supravietuirea bolnavilor la 5 ami.
2.3.1. Analiza recidivelor la bolnavii cu MMC tratati cu
tehnologii chirurgicale moderne ,
Drept recidive au fost considerate tumorile care au aparut in
cicatrice sau pina la 5cm de la cicatricea postoperatorie. Riscul de
aparitie a recidivelor la bolnavii cu MMC, tratati cu tehnologiile
descrise, examinati anual timp de 5 ami este egal cu RR=0, ceea ce
inseamna ca metoda de vacuum-electroexcizie este un factor de
pi-otectie in aparitia recidivelor. in lotui martor, pe perioada de 5
33
34
Ill
IV
a LcrtuI II
aLolulmartor
g
U
un^d0IM
S
Itc^@
It^1-
"+1
@a
@q'
t~C9
"-1
(S
t@1
rt
@V
-a1
^1
1@1
*\Q
*^
c?
'^.
(^
rt
--!,
ct
@<r
^i
'^
c?
"s
ca
(J
@T
@fl
@^
'0
@T
5)
rt
fl
"Z
ij
*q,
*^
*-^
-&@<
@s
@o^
'fia
S.
<n
T-t
c?
;@
it!
v@t
@qt'=@.
*^
"T,
-H
^^
r-i
@-'
'^
Sn-
t'qt^
n,.
5=1
cd
o>
C3
1-13S
CO
1@1
f-i
'0
cn
<?
r"@<
l-lM
mc-^1'
s-i3r<l
A@m
>?e(s
S.5en
38
i
[8/9M
IA
*-dS
_rn0J"R
1a^@
cm
E
'5
C3
rr>
t~~
r~- @^
0
0" r^
@0
0"
t-~
0\
0
r^l
a\
<^^
0"
v">
"3
oc
0"
0"
U-l
"3
IU
.D
:- _1-J@J
CL
>Q
S;
>Q 1
'.*'*
<3
^^
71
ZI
->
TJ
>@i
r^ @^
<N
(^
o-
11
@1
@*@@*
VI
~tu
Cl.
00
(y.
@@^
^0
^a,
o!
t3
@,
13
-2
>@
VI
ca
W-l 0
M"
c^
0^
^.
Q
ra
ca
<N
S?
r-t
*
vo,
M"
in"
O-N
@n
-4-@
KO
o' pr '3
00, '@D.
0->
(t@f
?J @n
CL
"3
.N
K-l
ca
w\
c^l @@
<^'
in
.0
"3
S:
@I C3 0
'U
ID
S"
>rt
3 "5
ID "S <+^ 'S
@n -5
2:
'+?
@sO
in
>nj
/[J^
@
fl
r<-i rn'
r^i
:==//^
</^
^1
*@
*
0\
t3
!@
@>
0-<
r~)
o6
in VI
<^
y~i
B;
=1
-S
l-s
(-1-1
<-T
S
5o
I^t
o\
@*@
in
k:
<J in
II
I'c
__ >CT3
-1e
.0-
@-
^ a1^
y-i
12
>ca <fl
1 ca -0
[^ hi
40
42
IdUClUl Z.
TNM
TIbNOMO
TIbNOMO
T2aNOMO
T2b/T3aNOMO
T3b/T4aNOMO
T4bNOMO
Supravietuirea
5ani
95%
90%
78%
65%
45%
TaNla/N2aMO
66,5%
TbNla/N2aMO
52%
TbNlb/N2bMO
OriceTN3MO
OriceTOrice
NMla
OriceTOrice
NMlb
OriceTOrice
NMIc
26%
Supravietuirea
lOani
87,9%
83,1%
79,2%
64,4/63,8%
53,9/50,8%
32,3%
63,0/56,9%
47,7/35,9%
24,4/15,0%
me
IV
18,4%
15,7%
11,5%
2,5%
6,0%
0%
Tumora
Recidive
Supravietuirea5
ani
primara
Breslow
(mm)
AutorNg.si
<1>4
7,0
61,0
<1>4
5,0
41,0
0.76-4
5,0
50,0
coaut.
AutorSoong
sicoaut.
AutorUristsi
coaut.
LotIITurcan
<1>4
Lotmartor
<1>4
68,2
48,7
9,0@
<
>
205dM
=
u@
"U
m
^S
=?
>n^0"
ys
rf
(j
(^ r^i
0^
'r^
1~~" (-"
r'l
CB
t->
03
CB r^i @o ^1(J
'/^
n.
rt
'@1r@ 0
r~00
"S
'3
"^
<U
(N
00
0 ^
in r^i 0
c-'l rn
0^ 00 'a<N
>n
cs"
^r, in
(-^i
^1-
r^i
cd ^0 r'-)
r<-)
0^
^i^@''0" 00^
r---'0^
11
OS r~~ ''><
ca
CT <^ >n r;
CO 0
(J
^ 0,
in (-^T(N 11
m ^0
cj '-r (-^ ^1-
OS;
'5
':@@<
'S
^-1 '5
@ys
@c<
'5 "5
'S
/^
47
0-*6tP
LotuiII(76)
LotuiI(76)
exciziei
c.a.
Pi@ES%
0,0-0,5
10
13,1@3,9
0,6-1,0
12
15,7@4,2
17
22,3@4,8
1,0
1,1-1,5
37
48,6@5,7
21
27,6@5,1
2,8
***
1,6-2,0
11
14,4@4,0
28
36,8@5,5
3,3
****
7,8@8,4
10
13,1@3,9
0,6
(cm)
2,1-2,5
c.a.
P2@ES%
3,4
****
2,6-3,0
Studierea morfopatologica, atat a melanomul cutanat primar,
cat si a tesutului marginal al electroexciziei, dupa metodele
elaborate, ne demonstreaza ca tratamentui chirurgical al MMC a
tost radical, iar tumora a tost inlaturata in limitele tesuturilor
sanatoase in 97,8=1=1,7% (p<0,001) pentru lotui I de studiu si in
98,0d=l,2% (p<0,001) cazuri pentru lotui II de studiu.
52
CAPITOLUL III.
ManagementuI monitorizarii
@i tratamentului chirurgical
al melanomului malign cutanat
Studiul nostru atesta o discrepanta de 55% intre diagnosticul
clinic si morfologic al bolnavilor, internati cu suspiciu la MM si
MM confirmat histologic. Faptui denota caeste oportuna stabilirea
criteriilor managementului de diagnostic si de tratament al
melanomului malign.
Circa 11% din bolnavii diagnosticati clinic cu nevi nevocelulari
pigmentati sunt operati sub anestezie locals si necesita consultatii
repetate in IMSP 10 cu recidive locale si metastaze in ganglionii
limfatici regionali, care conduce la eforturi clinice, cheltuieli si
chiar invaliditate si deces.
Am argumentat stiintific un algoritm de diagnostic si tratament
al melanomului malign pornind de la complexitatea diagnosticului
clinic, morfologic si al tratamentului complex si combinat.
Am determinat doua stadii generale: diagnosticul complex si
tratamentui complex. Depistarea nevilor nevoculari, a suspectiei
de melanom malign are loc la adresarea bolnavului si la controlul
medical activ (efectuat de medicul de familie sau de medicul
specialist) (schema 1).
Studiul a constatat ca de asistenta medicals, inclusiv de
tratamentui chirurgical al nevilor pigmentati si de suspiciunile la
53
Depistarea
Depistarea de cfitre
medicul de familie
Supraveghcrca
membrilor
familiilor cu nevi
congenitali
(Registrul nevilor
ereditari).
Consuita(iile
medico-genctice
Depistarea de catre
medicul specialist:
dennatolog,
oncolog
Confinnarea
diagnosticului
Tratamentui
complex
GRUPURILE DE RISC
Bolnavii cu piele alba
Persoanele cu ochii verzi, alba^tri, cu parul blond
Femeile
Persoanele cu arsuri solare
Persoanele care au rude cu melanom
Persoaneic care au 200 de nevi sau 50 cu virsta de
pina la 20 de ani
Persoanele care au ulcere trofice, arsuri, cicatrice
Persoanele batrane cu cheratoza seboreica
Persoanele cu precancere facultative $i obligante
STAJIONARUL IOM
Chirurgie
Radioterapie
Chimioterapie
Tratament adjuvant (interferoni, interleukina.
factori de cre@tere hematopoielici)
Tratamentui melanomului malign diseminat
(monochimioterapie.polichimioterapie,
biochimioterapie, vaccinoterapie)
54
@ Traumatizarea nevilor
@ Aparitia pruritei in locui amplasarii nevilor
@ Schimbarea culorii nevilor, micsorarea sau disparitia lor.
Medicul de familie @> grupele de rise:
@ Oamenii albiciosi
@ Oamenii cu nevi congenitali sau dobinditi
@ Oamenii care au o anamneza oncologica (pentru tumori,
cancerul pielii sau melanom malign)
@ Femeile care folosesc contraceptive perorale si alte mijioace
de contraceptie
@ Gravidele si mamele care alapteaza
@ Copiii
@ Oamenii care lucreaza in aer liber, in industria chimica, a
titeiului si cu substante nocive.
Managementui clinic al diagnosticului precoce dermatoscopia computerizata (pina la pigmentare si milienizare)
apreciate cu dermatoscopul (dermatoscopul este un microscop
specific care majoreaza imaginea de 10 ori si care permite
examinarea pielii fara traumarea ei cu seringa sau cu bisturiul):
1. Hiperpigmentarea nevului sau a petelor pigmentate.
2. Pastrarea desenului pielii in locui nevului
3. Accentuarea limitelor nevului
4. Stralucirea nevului sau a petelor
5. Diametrul nevului sau a petelor
6. Lipsa la baza nevului a satelitilor papilomatosi si a necrozei
7. Lipsa pruritei.
Clinica transformarii petelor
I. Schimbarea culorii
a. hiperpigmentarea
b. culoarea (pigmentarea) asimetrica
c. aparitia la periferia pielii pigmentate a punctelor negre.
56
fr1^0[
Medicii de
familie
Medicii
specialist!
Medicii
oncologi
raionali
r
\.
^1
L_
r.... .. .^
Medici speciali?ti oncologi
CONS ILIUM
CM:MM
<>
Decizii $i comunicare
CONS1LIUM
N
A
Regis Irul
Centn ului
M^ /I
TRATAMENT:
@ Chirurgical
@ Radioterapeuti
@ Chimioterapeu tic
@ ImunoteraDic. i etc.
Sta(ionarul
10M
[-
Sectii chirurgicale;
@ Cap $i git
@ Microchirurgie
@ Oncologie generala
______________^J
64
INCHEIERE
Melanomul malign reprezinta o tumora cu incidenta in crestere,
care prezinta dificultati prin agresivitate, metastazare timpurie si,
in multe cazuri, ineficienta a tratamentului. Atit tehnologiile
contemporane de diagnostic, cit si cele de tratament nu au
imbunatatit indicii supravietuirii bolnavilor. A devenit absolut
oportuna cautarea noilor metode si tehnologii de tratament. Unele
aspecte ale tratamentului terapeutic s-au imbunatatit cu aparitia
preparatelor noi, inclusiv imunostimulatoare. A aparut necesitatea
elaborarii unor tehnologii moderne chirurgicale in tratamentui
MMC. Era cunoscuta tactica chirurgicala bazata pe criteriile lui
dark si Breslow. Noi am elaborat doua metode in tratamentui
chirurgical al MMC si anume: 1 - excizia tumorii se efectueaza
dupa aprecierea limitelor de excizie (Brevet de inventie nr.3398
G2 2007.09.31) si 2 - vacuum electroexcizia (Brevet de inventie
nr.l717G 2001.08.30).
Metoda stabilirii limitelor electroexciziei consta in aprecierea
individuals preoperatorie a limitelorexciziei melanomului cutanat
primar in baza investigatiilor termografice si ultrasonografice,
folosind modularea matematica.
Metoda de vacuum-electroexcizie consta in perfectionarea
principiilor ablasticii si asepticii. Electroexcizia se efectueaza in
conditii de aspiratie continua, dupa care deasupra melanomului
cutanat primar se aplica un dispozitiv special.
Cercetarea a fost dinamica si a inclus 2 loturi de studiu a cite
76 bolnavi, tratati respectiv cu tehnologiile propuse si un lot martor,
65
73
BIBLIOGRAFIE
resectable stage III disease. J. Dtsch. Dermatol. Ges., 2003, Feb. 1(2),
p. 120-125.
191. Vucetian B., Andreja Rogan S., et al. The role ofpreoperative
lymphoscintigraphy in surgery planning for sentinel lymph node biopsy.
in malignant melanoma. Wien Klin Wochenschn, 2006, May 118(9-10),
p.286-293.
192. Wenzel S., Mettemich F.U., Sagowski C., Neuber K., Kehrl W
Cutaneous malignant melanoma in the area of the head and neck with
intermediate tumor thickness: does primary site have prognostic
relevance. Laryngorhinootologie., 2001, Jun. 80(6), p. 313-317.
193. Wenzel S., Sagowski C., Neuber K., Kehrl W., Mettemich F.U
Cutaneous malignant melanoma of the head and neck with intermediate
tumor thickness: the role of elective lymph node dissection for clinical
stage I. Laryngorhinootologie., 2003, Jan, 82(1), p.19-24.
194. Wong J. H. et al. Lymphatic Drainage of Skin to Sentinel Lym
Node in a Feline Models/Ann. Surg., 1991, V. 214, p. 637-641.
195. Yousefi M., Payne J.R., Bamhill R.L. Alopecia areata associa
with regression of cutaneous melanoma. Int. J. Dermatol., 2006, Mar.
45(3), p. 314-315.
196. ZangariA., Bemardini M.L., Tallarico R., Ilari M., Giangiacom
M., Offidani A.M., Martino A. Indications for excision of nevi and
melanoma diagnosed in a pediatric surgical unit. J. Pediatr. Surg., 2007,
Aug. 42(8), p. 1412-1416.
197. Zimmermann T, Andresen S., Schmitt H., Padberg W. Efficac
of elective lymph node dissection in malignant melanoma of the
extremities and trunk. An analysis in view of the sentinel lymph node
biopsy. Zentralbl Chin, 2001, Apr. 126(4), p.279-282.
198. HHCCOB B.H., PoMaHoaa O.A., MonceeB F.O. PaHHaa
flHarHOCTHKa MejiaHOMbi KO)KH. M., @K)jiaHa Tpena@, 1998, c
90
91
^v;.^
^SWit@"**''*11*"'*"*@"'^!**!'**.
'@@""@te.BllIrt
i--,,
.......
'
"Ar.h '@@'@iiaa..,.^,,.
96
97
<t
yy
103
104
105
106
107
ATALAS CLINIC
N - Adenopatiile regionale
NX Metastazele regionale nu pot fi evaluate
NO Nu sunt adenopatii (metastaze regionale)
N1 Sunt depistate metastaze regionale de pana la 3 cm in dimensiunile
lor cele mai mari (Fig. 1, 2)
N2 Metastaze mai mari de 3 cm, si /sau metastaze multiple "in
tranzit"
N2a Metastaze regionale mai mare de 3 cm in dimensiunile lor
cele mai man (Fig. 3)
N2b Metastaze "m tranzit" (Fig. 4, 5)
N2c N2a + N2b (Fig. 6)
Not8: Metastazele "in tranzit" implica pielea sau tesutui subcutanat situate mai
mult decat 2 cm de la tumora primara dar raman in limitele ganglionilor
regionali (vezi aceeasi in Fig. 10, p. 81)
108
N1
pN1
^ 3 (}m
N1
Tumora primara
^ 3 cm
Fig. 1
Tumora primara
Pig. 2
109
N2a
> 3 cm
N2b
pN2b
Tumora primara
Fig. 3
Metastaze
"in tranzit"
Tumora.
primara
Fig. 4
110
N2b
pN2b
S 3 cm
Metastaze
"in tranzit"
N2c
Tumora
primara
> 3 cm
Fig. 5
Metastaze
"in tranzit"
Tumora primara
Fig. 6
111
M - Metastaze la distanfa
MX Metastazele la distanta nu pot fi evaluate
MO Nu sunt metastaze -la distanta
Ml Sunt depistate metastaze la distanta
Ml a metastaze cutanate, subcutanate sau ganglionare in afara
ggl regionali
Mlb sunt prezente metastazele viscerale
11:
@ 1. Epidermul
2. Dermul
papilar
3. Dermul
reticular
4. TssutuI
subcutanat
1. Epidermul
2. Dermul
papilar
3. Dermul
reticular
4. Tssutui
subcutanat
113
Fig. 8a-d
114
Fig. 11
pT - Tumora primitiva
pTX Turnora primitiva nu poate fi evaluata
pTO Tumora primitiva nu este decelabila
pTis Melanom in situ (nivelul dark I) (hiperplazie melanocitara
atipica, displazie melanocitara severa fara leziuni maligne invazive)
pTI Tumora cu grosimea de pana la 0,75 mm (Fig. 12) si invazia
dermului papilar (nivelul dark II, Fig. 8a).
pT2 Tumora primara cu grosimea intre 0,75 mm si 1,5 mm (Fig.
13) si/sau cu invazia interfetelor papilar-reticulara a dermului
(nivelul dark III. Fig. 8 b)
pT3 Tumora .primitiva intre 1,5 mm si 4 mm (Fig. 14, 15) si/sau cu
invazia'dermului reticular (nivelul dark IV) (Fig. 8c)
pT3a Tumora primara mtre 1,5 si 3 mm grosime (Fig. 14)
pT3b Tumora primara intre 3 mm si 4 mm grosime (Fig. 15)
115
pT1
pT2
Fig. 12
Intre 0,75
?i 1,50 mm
Fig. 13
pT3b
pT3a
Tntre 1,50
?i 3,00 mm
Intre 3,00
si 4,00 mm
Fig. 14
Fig. 15
116
pT4
> 4l,00 mm
pN - Adenopatiile regionale
Categoriile pN corespund categoriilor N.
pNO trebuie sa fie nu mai putin de 6 ganglioni limfatici regionali
inlaturati.
pM - Metastaze la distanta
Categoriile pM corespund categoriilor M.
117
Ion MEREUTA
Iraida IACOVLEV
Stela TURCAN
TratamentuI chirurgical
contempoian
al melanomului malign cutanat
W999@
Design:
Leo Axinte
Tipar:
FEPI "INFOHANDI" SRL