Farmacologie clinic rezideniat

Coordonator: Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru

Lector: Conf Dr. Elena Albu

Cursul nr. 30 Subiectul nr. 7. Prescrierea raional a medicamentelor

ALEGEREA RAIONAL A MEDICAMENTULUI I A STRATEGIEI
FARMACOTERAPEUTICE
Decizia de a redacta n acest volum un capitol n care s fie prezentate o serie de
reguli privind alegerea raional a unui medicament este justificat de aspectele de ordin
practic cu care se confrunt medicul terapeut ca o consecin a dezvoltrii cercetrii
medicamentului, a prelurii de ctre medic a unui volum mereu crescut de informaii pe care
trebuie s le analizeze din punct de vedere critic n condiiile n care avalana mijloacelor de
promovare a firmelor de medicamente este copleitoare i derutant.
Ideea abordrii acestei teme nu este original. Ea are la baz Ghidul pentru bun
prescriere a medicamentelor redactat de Organizaia Mondial a Sntii n cadrul
Programului de aciune privind medicamentele eseniale (Geneva, 1994). Am considerat
c este potrivit locul acestui capitol ntr-un volum n care au fost prezentate o serie de
concepte i noiuni ce permit o discuie practic despre medicamente pe baze tiinifice:
noiuni elementare de farmacocinetic clinic, particulariti farmacocinetice corelate cu
vrsta, starea fiziologic, stri patologice, concepte ca biodisponibilitate, medicamente
generice, medicamente eseniale, farmacovigilen, raport risc/beneficiu, etc.
Atunci cnd studentul la medicin vine pentru prima dat n contact cu noiunile
despre medicament este copleit, speriat de volumul mare de termeni noi i i este teama c
nu le va aplica cum se cuvine la momentul necesar. Noiunile i par aride tocmai pentru c au
fost abordate strict pe baze teoretice i au avut ca element central caracterizarea
medicamentului din punct de vedere al trsturilor farmacocinetice, al proprietilor
farmacodinamice, respectiv al efectelor i indicaiilor. Momentul n care se confrunt
studentul cu aceste noiuni este, de cele mai multe ori n toate universitile din lume, anterior
definitivrii noiunilor despre boal, diagnostic, terapie. Din acest motiv se impune abordarea
medicamentului plecnd de la diagnostic innd cont de particularitile farmacocinetice ale
pacientului n condiii fiziologice sau patologice speciale. Acest deziderat face parte din
obiectul de studiu al farmacologiei clinice.
Un alt motiv pentru care s-a impus abordarea acestui capitol este acela c, dei
cunotinele teoretice de farmacologie ale studentului la medicin pot fi foarte bune s-a
dovedit c nu ntotdeauna sunt corelate cu o prescriere corect a medicamentelor: fie s-a ales
medicamentul nepotrivit, fie nu au inut cont de contraindicaiile majore, fie au ignorat
furnizarea de informaii practice pacientului. Cel mai mare duman al unui student sau medic
n formare este preluarea sau formarea de deprinderi proaste.

ETAPELE PROCESULUI DE PREGTIRE N VEDEREA PRESCRIERII

RAIONALE A MEDICAMENTELOR
Asimilarea instrumentelor necesare pentru prescrierea corect a medicamentelor
presupune metod, perseveren, responsabilitate profesional, gndire aprofundat. Baza
acestui proces este logica, bunul sim i buna credin.
1

Farmacologie clinic rezideniat

Coordonator: Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru
Lector: Conf Dr. Elena Albu

1. ALEGEREA RAIONAL A UNUI MEDICAMENT

Alegerea unui medicament trebuie fcut n trepte. Mai nti se va stabili diagnosticul
sau problema cu care se confrunt bolnavul pentru ca s se poat defini obiectivul ce i-l
propune terapia medicamentoas. tiind foarte clar aceste dou aspecte se va alege, din mai
multe opiuni posibile, un tratament corespunztor, eficient. Se continu cu prescrierea
medicaiei innd cont de particularitile pacientului, dozele necesare, durata de tratament i
se va redacta corect o reet. nainte de a prsi cabinetul, pacientul trebuie s primeasc de la
medic toate informaiile necesare n legtur cu efectele medicamentului, inclusiv efectele
adverse la care s se atepte i indicaiile privind modul de administrare, dac se poate, o
schem de tratament n care se redacteaz clar numele medicamentului, dozele, ritmul de
administrare i recomandrile speciale. Misiunea medicului nu se oprete la prescrierea
medicaiei.
Urmeaz monitorizarea tratamentului avnd n vederea obiectivul propus. Pacientul
va fi chemat la control pentru a fi evaluat din punct de vedere al efectelor terapeutice propuse
dar i din punct de vedere al efectelor adverse aprute. n condiiile unei posibile ineficiene
se vor analiza toi factorii posibili ce au condus la acest rezultat pentru a aprecia n ce msur
pot fi corectai.
Pentru a exemplifica procesul de alegere raional a unui medicament s discutm un
prin caz clinic:
Caz clinic 1
Se prezint la medicul de medicin general un brbat n vrst de 45 ani, mare
fumtor, agent de circulaie, care se plnge de jen faringian, tuse iritativ, seac ce
persist de aproximativ trei sptmni dup o banal rceal. Semnele de rceal
de la momentul respectiv, cum ar fi congestia nazal, congestia conjuctival au cedat
dar tusea persista i l deranjeaz. La examenul clinic nu au fost gsite modificri
deosebite cu excepia unei congestii faringiene.
Obiectivul terapeutic n cazul acestui pacient este suprimarea tusei neproductive.
Principala cauz a tusei pare s fie doar o congestie persistent a cilor respiratorii fr alte
elemente care s sugereze suprainfecia bacterian sau prezena unei tumori pulmonare.
Mai nti se va recomanda pacientului o serie de msuri terapeutice nonfarmacologice dintre care msurile igieno-dietetice i suprimarea elementului iritativ al
mucoasei faringiene (fumatul, expunerea la fum, pulberi, temperaturi sczute) sunt cele mai
importante i chiar suficiente pentru a permite mucoasei respiratorii s se regenereze.
Considernd c pacientul nu este capabil s renune la fumat n ciuda recomandrilor
medicale din ultimii ani, i c profesia sa nu i permite s elimine expunerea la fum i pulberi
este indicat administrarea unui antitusiv sau a unui agent farmacologic care s reduc
fenomenul inflamator local, ntreinut de agresiunea mecanic prin fluxul de aer expulzat n
timpul accesului de tuse, cum ar fi un antihistaminic anti-H1.
Urmtoarea etap n stabilirea unui tratament optim pentru pacientul din cazul mai sus
prezentat este inventarierea medicamentelor existente i cunoscute de medic ce pot fi
recomandate pentru suprimarea tusei iritative. De cele mai multe ori un medic practician va
utiliza o lista de medicamente eseniale ce vor deveni medicamente personale pentru care a
acumulat o experiena n utilizarea lor. Din aceasta list va exista ntotdeauna un medicament
de prim alegere. nainte de a prescrie medicamentul de prim alegere din lista personal
trebuie comparate diferitele opiuni de tratament innd de cont de o serie de criterii:
- eficacitate
- siguran
2

Farmacologie clinic rezideniat

Coordonator: Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru
Lector: Conf Dr. Elena Albu

- adecvare la obiectivul propus

- cost
Lista medicamentelor posibile la care se poate gndi medicul practician pentru
tratamentul unei tuse iritative este urmtoare:
1. Codeina (Codein Phosphat - ICN, Ungaria, 15 mg/ cp)
Efecte farmacodinamice:
- aciune central (deprim centrul tusei) aciune antitusiv marcat
- moderat analgetic
Efecte adverse:
- constipaie, greuri
- somnolen
- risc neglijabil de dependen n utilizare obinuit
Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie
- se elibereaz pe baz de reet (P-RF)
- reeta se reine la farmacie
Doze: 10-20 mg x 3-4 pe zi
2. Dextrometorfan (Tusin - Eurofarm, Romania, 10mg; 20mg/cp; Sol. oral
15mg/5 ml, fl. 150 ml)
Efecte farmacodinamice:
- aciune central (deprim centrul tusei) aciune antitusiv moderat
Efecte adverse:
- rar somnolen
- iritabilitate, confuzie
- greuri, vrsturi
- risc de dependen
Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie
- se elibereaz pe baz de reet (P-RF)
- reeta se reine la farmacie
Doze: 20 mg x 4-6 pe zi
3. Clobutinol (Tussamed - Hexal, Germania, sirop 0,4%, fl. 100ml)
Efecte farmacodinamice:
- aciune central (deprim centrul tusei)
Efecte adverse:
- tulburri de somn
- agitaie
- greuri, vrsturi
Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie
- se elibereaz fr reet (OTC)
Doze: 40-80 mg x 3 pe zi
4. Oxeladin (Paxeladin - Beaufour, Frana, 40 mg/cp, sirop 0,2%, fl. 125ml)
Efecte farmacodinamice:
- aciune central
- nu deprim centrul respirator
Efecte adverse:
- nu produce somnolen
- nu produce constipaie
Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie
- se elibereaz fr reet (OTC)
Doze: 40mg x 3 pe zi
3

Farmacologie clinic rezideniat

Coordonator: Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru
Lector: Conf Dr. Elena Albu

5. Butamirat (Sinecod - Novartis, Elveia, 50 mg/cp, sirop 1,5%, fl. 200 ml)
Efecte farmacodinamice:
- aciune central
- nu deprim centrul respirator
Efecte adverse:
- grea, diaree
- vertij
- erupii cutanate
Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie
- se elibereaz fr reet (OTC)
Doze: 50mg x 3 pe zi
6. Levodropropizin (Levopront - Dompe, Elveia, sol. oral 0,6%, fl.15 ml,
sirop 0,6%, fl. 120 ml)
Efecte farmacodinamice:
- antitusiv cu aciune periferic
Efecte adverse:
- pirozis, disconfort abdominal
- diaree
- vertij, cefalee, obnubilare
- palpitaii
Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie
- se elibereaz fr reet (OTC)
Doze: 60mg x 3 pe zi
7. Prometazin (Romergan - Terapia, Romnia, 10 mg/cp, sirop 0,05%, fl. 60
ml)
Efecte farmacodinamice:
- antitusiv cu aciune periferic
- efect antihistaminic de lung durat
- neuroleptic
- analgezic
- anticolinergic moderat
Efecte adverse:
- sedare, somnolen
- uscciunea mucoaselor
- constipaie
- vertij, cefalee, obnubilare
Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie
- se elibereaz fr reet (OTC)
Doze: 5-10 mg x 1-2 pe zi
Combinaii: Dextrometorfan 6,5 mg + Difenhidramin 14 mg (Pectolyn - Dar
Al Dawa, Iordania, sirop fl. 150 ml)
Efecte farmacodinamice:
- aciune central (deprim centrul tusei) aciune antitusiv moderat
- aciune antihistaminic
Efecte adverse:
- somnolen
- sedare, somnolen
- uscciunea mucoaselor
- constipaie
4

Farmacologie clinic rezideniat

Coordonator: Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru
Lector: Conf Dr. Elena Albu

- vertij, cefalee, obnubilare

Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie
- se elibereaz pe baz de reet (OTC)
- reeta se reine la farmacie
Doze: - 2 lingurie x 2-3 pe zi
Din lista medicamentelor antitusive prezentat se va alege medicamentul care se
potrivete cel mai bine la cazul dat. Scopul prezentrii cazului clinic este acela de a nv
cum s se aleag un medicament i nu ce medicament s se aleag (vezi nota de la sfritul
capitolului).
Pacientul din exemplul prezentat desfoar o activitate n care abilitile fizice i
psihice trebuie s fie la parametrii maximi. De aceea vom alege un medicament care s nu
dea sedare, agitaie, tulburri neurologice, tulburri digestive, respectiv s aib efecte adverse
neglijabile sau tolerabile. Din aceast grup de medicamente, din punctul de vedere al
autorilor, oxeladin pare s fie opiunea cea mai potrivit.
Concomitent cu recomandrile igieno-dietetice se va prescrie o reet cu Paxeladin 1
cp (40mg) x 3 pe zi timp de 5 zile. (fig.14.1)
Pacientul va fi sftuit s revin la control dac tusea nu se remite sau dac apar efecte
adverse neplcute.
Dac pacientul revine la control nseamn c ori nu s-au remis simptomele, ori au
aprut efecte adverse neplcute, ori nemulumirile sunt n legtur cu caracteristicele
organoleptice ale medicamentului sau cu programul de administrare al medicamentului. Dac
simptomele continu atunci se va relua ciclul raionamentului: investigare, diagnostic,
recomandri terapeutice, monitorizare.
n cazul unei afeciuni cronice monitorizarea terapiei i evaluarea aderenei
pacientului la schema de tratament aplicat sunt cele mai importante msuri ce pot fi luate.
Dac obiectivul terapeutic propus nu a fost atins atunci medicul se poate gndi c pacientul
nu a respectat o serie de msuri igieno-dietetice recomandate, ritmul de administrare a
medicamentului sau dozele. Numai dup ce se exclud toi factorii ce depind de pacient se va
trece la reanalizarea schemei terapeutice n cazul dat.

2.

REALIZAREA I UTILIZAREA LISTEI DE MEDICAMENTE

PERSONALE
n contextul gamei variate de medicamente ce aparin aceluiai grup farmacologic un
medic practician ajunge s utilizeze doar o parte dintre acestea.
Alegerea medicamentelor pe care le va prescrie un medic n mod curent are la baz
urmtoarele criterii:
- eficacitate clinic - demonstrat de studiile clinice i acceptate de
grupurile internaionale de specialiti prin ghidurile terapeutice
- siguran efecte adverse minime, interferare minim a condiiilor
patologice coexistente ale pacientului
- cost minim pentru pacient
- experiena personal a medicului.
n funcie de medicamentele existente pe pia la un moment dat ntr-o ar listele de
medicamente pe care le poate utiliza n mod curent un medic difer de la o ar la alta. De
asemenea, n funcie de cultura medical a fiecrui medic, de felul n care acesta analizeaz
diferitele informaii despre medicament i eficiena lui, precum i de rutina i experiena
personal listele de medicamente utilizate n mod curent difer de la un medic la altul. Din

Farmacologie clinic rezideniat

Coordonator: Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru
Lector: Conf Dr. Elena Albu

acest motiv, acele medicamente pe care un medic practician alege s le utilizeze n mod
regulat i cu care se familiarizeaz sunt denumite medicamente personale.
Pentru a fi simplificat aceast procedur de alegere a unui medicament ca fiind cel
mai potrivit n cazul unei patologii comune i mai ales pentru a se realiza o echivalent
privind prescripiile recomandate de medici diferii pentru aceeai boal este bine s se
utilizeze ghidurile terapeutice naionale i internaionale ca instrumente de valoare. Cu toate
acestea, nu trebuie copiate pur i simplu listele de medicamente sau schemele de tratament de
la profesorii mentori sau din ghiduri deoarece responsabilitatea revine exclusiv medicului
care a prescris i numai acesta tie care a fost propriul raionament clinic sau terapeutic.
Fiecare medic, n funciile de particularitile cazului i n funcie de felul n care a rspuns
pacientul la o medicaie standard aplicat, poate s fac propriile judeci critice i s
gseasc alternative terapeutice celor sugerate de ghiduri.
Pe msur de un medic i dezvolt propria list de medicamente se va documenta
continuu i va nva s recunoasc valoarea terapeutic a unui medicament definit de
caracteristicile sale majore i n felul acesta va putea s evalueze informaiile contradictorii
provenite din surse diferite. Acumularea de noi cunotine legate de boal dar i de
medicament va permite adugarea de noi medicamente n listele personale. i n acest caz nu
trebuie s se procedeze fr discernmnt. Nu ntotdeauna un medicament nou i mai scump
este i cel mai sigur, mai eficient, mai rentabil din punct de vedere al raportului risc/
beneficiu sau cost/ eficien.
Pentru un student la medicin sau pentru un medic debutant prezentm paii pe care
trebuie s i fac pentru realizarea unei liste de medicamente personale.
1. Precizarea diagnosticului sau a condiiei clinice ce urmeaz a fi influenat prin
tratamentul farmacologic.
Pentru a alege medicamentul potrivit unei boli sau unui simptom este important s
se cunoasc mecanismul patogenic al acestuia. tiindu-se clar unde trebuie intervenit pentru a
influena o boal se va alege clasa de medicamente cu mecanismul de aciune adecvat. Abia
dup ce se vor cunoate clasele de medicamente necesare se va putea alege medicamentul
potrivit adaptat la particularitile fiecrui pacient.
2. Precizarea obiectivului terapeutic
Pentru a face alegerea cea mai potrivit este important ca dup ce a stabilit
diagnosticul pacientului s precizeze exact i ce obiectiv i propune medicul atunci cnd
administreaz un medicament (ex. scderea tensiunii arteriale, combaterea durerii,
combaterea febrei, etc.). n acest fel misiunea terapeutului de a alege medicamentul potrivit
va fi mult simplificat.
3. Stabilirea grupelor de medicamente potrivite obiectivului propus
Se recomand s se nceap cu trecerea n revist a grupelor de medicamente care
prin mecanismul lor de aciune rspund exact obiectivului propus. Dac se cunosc foarte
bine caracteristicile farmacologice ale medicamentelor ce aparin aceleiai clase, respectiv
mecanismul de aciune, efectele terapeutice, efectele adverse, contraindicaiile i
interaciunile medicamentoase atunci este suficient s se aleag doar civa reprezentani
pentru a face parte din lista de medicamente personale. Diferenele dintre reprezentanii
aceleiai clase deriv din proprietile farmacocinetice, respectiv din proprietile lor fizicochimice, ce determin calea de administrare, dozele, ritmul de administrare, mecanismele de
inactivare i calea de eliminare. Aceste noiuni se vor acumula pe msur ce medicul capt
experien profesional ceea ce i va permite s fac judeci critice pe aceast tem.
Inventarierea principalelor clase de medicamente se poate face prin consultarea
oricrui manual de farmacologie, a formularelor i ghidurilor de medicamente existente n
6

Farmacologie clinic rezideniat

Coordonator: Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru
Lector: Conf Dr. Elena Albu

orice ar precum i ghidurile terapeutice OMS destinate unor grupe de boli, cum ar fi
hipertensiunea arterial, bolile infecioase, diabetul zaharat, etc., precum i lista de
medicamente eseniale recomandate de OMS i adaptate de fiecare ar. (vezi lista
medicamentelor eseniale din anexa I).
Conform recomandrilor OMS, n selectarea medicamentelor eseniale au prioritate:
medicamentele cu eficacitate dovedit i sigure, cu scopul de a veni n
ntmpinarea necesitilor majoritii populaiei
medicamentele pentru care sunt disponibile date tiinifice din studii clinice
controlate i/sau epidemiologice i pentru care s-au obinut dovezi ale eficacitii
terapeutice n urma utilizrii lor n condiii variate
medicamentele cu un cost redus, respectiv cu un raport cost/beneficiu bun
dintre medicamentele cu proprieti similare se prefer medicamentul cel mai
complet investigat, cu cele mai favorabile proprieti farmacocinetice
medicamentele mono-component; se accept i combinaiile n doze fixe
corespunztoare necesitilor unui grup populaional definit care s-au dovedit
superioare compuilor individuali din punct de vedere al eficienei, siguranei,
complianei, costului
4. Alegerea unei grupe eficiente de medicamente
Dup ce s-au identificat clasele de medicamente care pot rspunde la obiectivul
propus se vor compara medicamentele ntre ele innd cont de criteriile: eficacitate, siguran,
adecvarea la obiectivul terapeutic i cost.
Eficacitate
Pentru ca un medicament s fie eficient trebuie s realizeze o concentraie plasmatic
minim n condiiile unei scheme de tratament simple i a unei ci de administrare comode
pentru pacient.
Siguran
Sigurana oferit de administrarea unui medicament deriv din suma efectelor adverse
posibile i a efectelor toxice. Se trec n revist toate efectele adverse frecvente ale grupei de
medicamente ce urmeaz a fi selectate i se va aprecia n ce msur efectele adverse sunt n
relaie direct cu mecanismul de aciune i cu dozele. n felul acesta se poate stabili raportul
risc/beneficiu i msurile ce se pot lua pentru a limita incidena efectelor adverse.
Adecvarea la obiectivul propus
Proprietilor farmacodinamice ale grupei de medicamente ales reprezint garania
ndeplinirii obiectivul propus. Teoretic lucrurile par a fi simple. Din punct de vedere practic,
n cazul unui pacient dat, alegerea unui medicament i a formei medicamentoase adecvate
care s rspund la obiectivul propus depinde de ansamblul de factori ce in att de
medicament ct, mai ales, de pacient.
Medicamentele administrate pentru realizarea unui obiectiv terapeutic propus ar putea
agrava evoluia unor bolilor coexistente cum ar fi: insuficiena cardiaca, insuficiena renal,
insuficiena hepatic, diabetul zaharat, hipertiroidia, glaucomul, etc. Astfel, aceste
comorbiditi ale pacientului pot reprezenta contraindicaii pentru unele grupe de
medicamente ceea ce face s fie eliminare din lista opiunilor.
Medicamentele recomandate anterior pacientului pentru afeciunile coexistente vor fi
luate n considerare atunci cnd se decide alegerea unui medicament pentru o un obiectiv
prezent, deoarece trebuie inut seama i de posibilele interaciuni medicamentose cu
consecine clinice ce pot avea loc.
Costul tratamentului
Atunci cnd se alege i se prescrie un medicament pentru un obiectiv clinic trebuie s
se aib n vedere i costul lui. Acest aspect este valabil n orice ar, i pentru orice pacient
7

Farmacologie clinic rezideniat

Coordonator: Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru
Lector: Conf Dr. Elena Albu

indiferent de puterea sa economic sau de tipul de asigurare medical la care a aderat.

Anumite grupe de medicamente au clar un cost mai ridicat dect altele. n cazul n care exist
alternative mai ieftine trebuie s fie avute n vedere atunci cnd se alege un medicament n
lista personal. n orice situaie este bine de informat pacientul de opiunile posibile din punct
de vedere al costului i, mai ales, s i se prezinte i argumentele ce pledeaz pentru o opiune
sau alta pentru ca acesta s decid dac i poate asuma un cost ridicat al medicaiei. Bolnavul
trebuie s tie c preul unui medicament nu definete i eficiena lui, c un medicament
scump nu este ntotdeauna i cel mai bun.
5. Alegerea unui medicament personal
Etapele care se parcurg n raionament pentru alegerea unui medicament personal sunt
identice cu cele pentru alegerea unei grupe de medicamente: eficacitate, siguran, adecvare
la obiectivul propus, cost.
Tabel 14.1. Caracteristicite principalelor forme medicamentoase
Forme
medicamentoase
Forme orale

Eficacitate
-

Forme
destinate
mucoasei bucale i
respiratorii
(comprimate
sublinguale, aerosoli)
Forme
medicamentose
rectale
Forme destinate cii
respiratorii
(gaze
inhalatorii,
lichide
volatile)
Forme injectabile

Forme
medicamentoase
topice

absorbie variabil
supuse efectului primului
pasaj hepatic
a
instalarea
gradat
efectului

aciune rapid
se evita circulaia portal

Siguran

Comoditate

- iritaie
a
mucoasei
gastrice
- atingere variabil ale
concentraiilor plasmatice
maxime
- nesiguran n ceea ce
privete absorbia
- risc de supradozare

- comod pentru pacient

de administrat

- comprimatele sunt
uor de utilizat de ctre
pacient
- aerosolii sunt greu de
manevrat
- alternativ comod
pentru alte ci (oral,
parenteral)

- absorbie variabil
- efect rapid
- evit 50% efectul primului
pasaj hepatic
- efect rapid

- iritaie a mucoasei rectale

- efect iritant local

- necesit
calificat
administrare

- efect rapid
- dozare precis
- evit efectul primului pasaj
hepatic
- absorbie sistemic limitat
- concentraii mari posibile

- necesit condiii sterile

- supradozare posibil

- risc de sensibilizare
- efecte adverse reduse

personal
pentru

durere local
necesit
personal
instruit
- costuri ridicate
- uor de aplicat de ctre
pacient (cu excepia
unor preparate vaginale)

Dei n cadrul unei grupe de medicamente substanele posed acelai mecanism de

aciune, pot exista deosebiri din punct de vedere al siguranei terapeutice, a adecvrii la
obiectivul propus datorit diferenelor de farmacocinetic.
Din punct de vedere practic alegerea unui medicament personal (a unei substane
active) se face inndu-se cont de forma de condiionare i de calea de administrare. Acest
criteriu de alegere va determina i aderena pacientului la tratament (vezi Tabel 14.1).
Decizia optrii pentru o form medicamentoas sau alta, pentru o cale de administrare
sau alta depinde de factori care in de pacient i de condiiile fiziologice sau patologice ale
acestuia.
Unele boli sau condiii patologice coexistente pot influena farmacocinetica
medicamentelor ce urmeaz a fi administrate n sensul creterii/scderii absorbiei, volumului
de distribuie, a metabolizrii sau elimininrii lor. Aceste aspecte vin s completeze lista
8

Farmacologie clinic rezideniat

Coordonator: Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru
Lector: Conf Dr. Elena Albu

criteriilor conform crora se aleg medicamentele care s rspund la obiectivul propus,

precum i stabilirea formelor medicamentoase, cii de administrare, a dozelor i ritmului de
administrare.
Nu trebuie s se uite i de particularitile farmaco-clinice ale unor situaii fiziologice
speciale (sarcin, lactaie) sau ale unor categorii de vrst extrem (nou nscut, sugar, btrn)
atunci cnd se decide alegerea unui medicament, a formelor medicamentoase, cii, ritmului
de administrare i a dozelor.
6. Alegerea unei scheme standard de administrare
Dozele terapeutice medii ale unui medicament sunt stabilite pe baza unor investigaii
clinice realizate pe grupuri mari de pacieni. Deoarece fiecare pacient reprezint un caz
particular nu se vor aplica dozele de medicamente fr s se in cont de vrst, greutate,
comorbiditi, particulariti fiziologice, etc.
Dozele i schemele de tratament recomandate de formularele naionale i de tratatele
de farmacologie cuprind, de cele mai multe ori, intervale de minin-maxim. Alegerea dozei se
va face n funcie de particularitile pacientului, de scopul terapeutic propus. Dac efectul
terapeutic al unor medicamente apare numai dup ce se atinge o doz de saturare (ex.
digitalicele) atunci primele doze vor fi suplimentate pentru a se realiza un nivel plasmatic
eficient i constant. n cazul medicamentelor care la nceputul tratamentului determin efecte
adverse cu care pacientul trebuie s se adapteze (ex. nitraii, inhibitorii enzimei de conversie a
angiotensinei, alfablocantele) atunci schemele de tratament se vor realiza cu creteri
progresive a dozelor, respectiv a concentraiei plasmatice.
7. Alegerea duratei de tratament
Plecnd de la cunoaterea mecanismelor fiziopatologice ale bolii, a prognosticului
acesteia precum i a obiectivului propus se va hotr durata de tratament. Pentru afeciunile
acute durata de tratament medie este de 10-14 zile. Stabilirea momentului ntreruperii
medicaiei se decide pe msur ce, monitoriznd pacientul din punct de vedere al parametrilor
clinici i biologici, se apreciaz atingerea intei terapeutice propuse. Unele afeciuni necesit
tratament de lung durat, de luni, ani sau chiar toat viaa (reumatismul articular acut,
tuberculoza, diabetul zaharat, hipertensiunea arterial, etc.).

Trebuie reinut c nu ntotdeauna a aplica un tratament pentru o afeciune dat

nseamn s prescrii medicamente. n unele situaii tratamentul se rezum la msuri igienodietetice, la reorganizarea stilului de via, obiceiului alimentar sau doar la efectuarea unor
manevre i proceduri terapeutice non-medicamentoase (corectarea stilului alimentar i
exerciiul fizic pentru tratamentul constipaiei habituale, pansament local cu antiseptice n
cazul unei plgi superficiale, aplicarea unei fee elastice n cazul unei entorse, etc.). i n
acest gen de situaii medicul va acumula i dezvolta n practica sa o serie de tratamente
personale. Prin urmare trebuie s se fac diferenierea ntre lista de medicamente personale
i cea de tratamente personale.
O alt problem cu care se poate confrunta medicul atunci cnd trebuie s prescrie o
medicaie este aceea a solicitrii din partea pacientului a unui tratament sau a unui
medicament anume. Nu ntotdeauna gradul de instrucie a pacientului vine n sprijinul
medicului pentru a-l convinge pe pacient c un simptom anume sau o afeciune se poate
autolimita i fr tratament medicamentos. Nu de puine ori, chiar persoane cu instruire
superioar, n contextul unei viroze respiratorii febrile solicit sau i autoadministreaz
antibiotice. Faptul c dup dou zile de administrare a antibioticului dispare febra l face s
cread c exact aceast medicaie a determinat evoluia i dispariia febrei.
n cazul unor medicamente pe care pacientul i le administreaz cronic, n mod
deosebit cele care determin dependen, onorarea cererii pacientului pentru un medicament
9

Farmacologie clinic rezideniat

Coordonator: Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru
Lector: Conf Dr. Elena Albu

anume face s nchid cercul vicios n care se afl bolnavul. Medicul trebuie s recunoasc
unele probleme de ordin psiho-social cu care se confrunt pacientul i s identifice mijloacele
de rezolvare a acestora. Uneori ntreruperea brusc este dificil de realizat i de aceea
pacientul este ndrumat la specialist.
Medicamentele cele mai frecvent solicitate de pacieni pentru a fi prescrise de medic
sunt: analgeticele, sedativ-hipnoticele, psihotropele, antibioticele, decongestionantele nazale,
antitusivele, medicamentele pentru rceal, colirurile, picturile auriculare, etc.
Calea cea mai bun ctre rezolvarea unor astfel de probleme este comunicarea. Dei
timpul nu este cel mai bun aliat al medicului, totui singura soluie este s stea de vorb cu
bolnavul pentru a identifica problemele cu care se confrunt acesta, pentru a-i asculta
argumentele i pentru a i le explica pe cele medicale. Argumentele medicului trebuie
exprimate ntr-un limbaj ct mai accesibil pacientului i trebuie s fie convingtoare.
3. RAIONAMENTE FARMACO-CLINICE CAZURI CLINICE
Propunem n cele ce urmeaz un exerciiu al raionamentului farmaco-clinic avnd ca
baz teoretic noiunile prezentate n acest volum. Vom prezenta mai multe categorii de
situaii n care medicul practician trebuie s gndeasc o strategie terapeutic sau s identifice
relaia dintre medicamentele administrate i apariia de simptome noi n tabloul clinic al
pacientului.
La nceputul acestui capitol a fost prezentat un pacient care s-a adresat la medic
acuznd tuse iritativ, neproductiv ca simptom persistent i deranjant.
Caz clinic 2
Se prezint la cabinet o pacient n vrst de 35 de ani, fumtoare (30 igarete zilnic
timp de aproximativ 10 ani), general manager la un firm internaional care acuz
de o sptmn dureri epigastrice, vrsturi acide, arsuri retrosternale, greuri.
Debutul acuzelor a fost brutal n urm cu o sptmn, sub form de durere violent
cu caracter colicativ, n timpul unei proceduri de audit extern la care era supus
firma, moment la care pacienta era nemncat de 12 ore. Durerea a cedat greu dup
ce a ingerat un pahar de lapte i un covrig. Este ngrijorat i pentru faptul c are o
ntrziere a menstrei de aproximativ trei sptmni. La examenul clinic se constat
durere la palpare paraombilical drept.
Diagnosticul clinic de probabilitate n cazul pacientei din cazul clinic 2 este ulcer
duodenal episod dureros, observaie sarcin 5 sptmni.
n contextul tipului de activitate profesional cu mult responsabilitate i stres,
precum i a obiceiului nesntos de a fuma i de a nu respecta programul meselor pacienta a
fcut o criz ulceroas tipic. Pirozisul i vrstura acid pledeaz pentru o component
hiperacid n mecanismul patogenic al ulcerului. Este foarte posibil ca simptomele s fie
suplimentate i de tulburrile specifice disgravidiei precoce.
Obiectivul terapeutic este suprimarea durerii i a tulburrilor dispeptice secundare
mecanismelor patogenice ulceroase. Deoarece durerea este dat de agresiunea acidului
clorhidric asupra mucoasei gastrice obiectivul principal este reducerea aciditii gastrice i a
refluxului gastro-esofagian. Dat fiind suspiciunea de sarcin se va opta pentru medicaia cea
mai sigur pentru produsul de concepie.
Recomandri terapeutice non-farmacologice:
- evitarea fumatului, stresului
- evitarea consumului de cafea, alcool, alimente acide, picante, sosuri, zeam de
carne, tocturi, etc.
10

Farmacologie clinic rezideniat

Coordonator: Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru
Lector: Conf Dr. Elena Albu

- evitarea stresului
- respectarea unui program regulat de mese, de preferat mese mici i dese
- meninerea ortostatismului postprandial
- vestimentaie lejer
Alegerea grupei de medicamente ce rspund obiectivului propus. Se inventariaz
medicamentele antiulceroase disponibile pe pia.
1. Antihistaminice H2
Efecte farmacodinamice:
- blocheaz selectiv receptorii histaminergici H2 inhib secreia acidului
clorhidric
Efecte adverse:
- diaree
- creterea transaminazelor serice
- somnolen, cefalee, confuzie
- erupii cutanate
Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie
- se elibereaz pe baz de reet valabil timp de 6 luni
Reprezentani, doze:
Ranitidin (Ranitidin - Helcor, Romnia, 150 mg, 300mg /cp, doze = 150mg x
2/ zi sau 300 mg seara, 6 sptmni)
Famotidin (Famodin - Helcor, Romnia, 10 mg, 20mg /cp, doze = 20mg x 2/
zi sau 400 mg seara, 6 sptmni)
Nizatidin (Nizodin - Sicomed, Romnia, 150 mg, 300mg /cp, doze = 150mg x
2/ zi sau 300 mg seara, 6 sptmni)
2. Inhibitori ai pompei de protoni
Efecte farmacodinamice:
- blocheaz ireversibil pompa de protoni (inhibitori ai H+, K+, ATP-azei)
inhib secreia de acid clorhidric
Efecte adverse:
- diaree, greuri, meteorism
- somnolen, cefalee, depresie
- erupii cutanate, fotosensibilizare
- leucopenie, trombocitopenie, agranulocitoz (esomeprazol)
- creterea transaminazelor serice (esomeprazol)
- contraindicat n sarcin i perioada de lactaie
Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie
- se elibereaz pe baz de reet care se reine la farmacie
Reprezentani, doze:
Omeprazol (Losec - Astra, Suedia, 10 mg, 20 mg, 40 mg /cp, doze = 20 40
mg x 1/ zi dimineaa, 6-8 sptmni)
Pantoprazol (Controloc - Altana, Germania, 20 mg, 40mg /cp, doze = 40 80
mg x 1/ zi dimineaa, 6-8 sptmni)
Lansoprazol (Lanzul - Krka, Slovenia, 30mg /cp, doze = 30mg x 1/ zi
dimineaa, 6 sptmni)
Esomeprazol (Nexium - Astra Zeneca, Suedia, 20mg, 40 mg /cp, doze = 20
40 mg x 1/ zi dimineaa, 4 sptmni)
3. Protectoare ale mucoasei gastrice
Sucralfat
Efecte farmacodinamice:
11

Farmacologie clinic rezideniat

Coordonator: Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru
Lector: Conf Dr. Elena Albu

complex al hidroxidului de aluminiu cu esteri octasulfurici ai zaharozei

protector fa de aciunea acidului clorhidric, pepsinei, srurilor biliare
- indicat numai cnd exist ni ulceroas
Efecte adverse:
- hiposalivaie, greuri, constipaie, diaree
- erupii cutanate
Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie
- se elibereaz pe baz de reet valabil 6 luni
Preparate, doze:
Venter - Krka, Slovenia, 1g /cp, doze = 2g x 2/ zi dimineaa i seara 6-12
sptmni)
Sucralan - Lannacher, Suedia, 1g /cp, doze = 2g x 2/ zi dimineaa i seara 6-12
sptmni)
Bismut subcitrat
Efecte farmacodinamice:
- n contact cu acidul clorhidric se formeaz oxiclorura de bismut care
protejeaz nia ulceroas i favorizeaz cicatrizarea
- activ numai n prezena niei ulceroase
- efecte bactericide pe Helicobacter pylori
Efecte adverse:
- greuri, vrsturi
- scaune brune
Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie
- se elibereaz pe baz de reet valabil 6 luni
Preparate, doze:
De-Nol - Yamanouchi Europe, Olanda, 120 mg /cp, doze = 240 mg x 2/ zi
dimineaa i seara, nainte de mese 4 sptmni)
Acidul alginic
Efecte farmacodinamice:
- protector al mucoasei gastrice i adsorbant; n prezena acidului clorhidric
formeaz un gel vscos care se ridic la suprafaa coninutului gastric unde
acioneaz ca o barier mecanic i reduce refluxul gastro-esofagian
Efecte adverse:
- neconsemnate
Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie
- se elibereaz fr prescripie medical
Preparate, doze:
Combinaii - Hidroxid de aluminiu 0,4 g + Carbonat de magneziu 0,15 g +
anacardium D4 0,2 g + Asa foetida D4 0,2 g + alginat de sodiu 0,1 g + colagen
0,15 g (Esogast - Fabiol, Romnia, doze = 1 cp x 2-4/ zi la 1 or i la 3 ore
dup mas sau la nevoie)
4. Antiacide
Compuii de aluminiu hidroxid i fosfat de aluminiu
Efecte farmacodinamice:
- slab capacitate antiacid
- ionii de aluminiu acioneaz astringent i decongestiv asupra mucoasei
gastrice
Efecte adverse:
- constipaie
-

12

Farmacologie clinic rezideniat

Coordonator: Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru
Lector: Conf Dr. Elena Albu

mpiedic absorbia fierului, fosforului

efectul antiacid este diminuat de tutun, alcool
Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie
- se elibereaz fr prescripie medical
Preparate, doze:
Combinaii hidroxid de magneziu 250 mg + hidroxid de aluminiu 125 mg
(Gastrobent - Antibiotice, Romnia, doze = 2 - 4 cp g x 3-6/ zi i la nevoie )
Compuii de calciu carbonat de calciu
Efecte farmacodinamice:
- antiacid
- antidiareic
Efecte adverse:
- efectul antiacid este diminuat de tutun, alcool
- hipercalcemie, alcaloz, creterea secundar a acidului clorhidric prin efect
rebound (la doze mari)
constipaie
Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie
- se elibereaz fr prescripie medical
Preparate, doze:
Combinaii carbonat de calciu 680 mg + carbonat de magneziu 80 mg (Rennie
-Peppermint-Spermint Bayer, Elveia, doze = 2 - 4 cp g x 3-6/ zi i la
nevoie )
Din inventarierea medicamentelor care reduc aciditatea gastric, la cazul clinic
prezentat mai sus cel mai sigur n cazul unei sarcini este grupa reprezent de acidul alginic
deoarece nu se absoarbe i realizeaz att protecie fa de agresiunea acidului clorhidric ct
i reducere a refluxului gastro-esofagian. Medicaia prezint i cost redus.
Concomitent cu recomandrile igieno-dietetice se va prescrie o reet cu Esogast 1
cp x 2-4/ zi la 1 or i la 3 ore dup mas sau la nevoie (fig.14.2)
Pacienta va fi sftuit s revin la control dac durerea i pirozisul persist. Se
recomand, de asemenea, determinarea titrului de anticorpi anti-Helicobacter pylori. n caz
de titru crescut se asociaz amoxicilin 500 mg la 6 ore/zi metronidazol 250 mg la 6 ore/zi,
14 zile, acestea fiind antibioticele ce nu sunt contraindicate n sarcin.
-

13