I

I
I Sub retlactia
'
I · lVIiron Alexandru BOGDAN
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
'I
·1
I
L.
~EDITURA lJNIVERSITARĂ "CAROL DAVILA"
~ BUCUREŞTI, 2008
1
1 .•
 'I
:, I
ISBN: 978 - 973 - 708- 283 - 1
!I
. .
Editura Universitară „Carol Davi1a" Bucureşti a
)I
U.M.F. „Carol Davila" Bucureşti acreditată
Consiliul Naţional al Cercetării Ştiinţifice din
Învăţământul Superior (CNCSIS),
;I
cu avizulnr. 11/23.06.2004 I
„~-

I
,, :J;.

I
I
.1:,-

I
1
1.
I
I ,v·.

I
I
,, ,.\

I,
I

I:
,„
1:,

I" ,„

'I!\ ,:.·

. -
l '.îl - . I
I
I
I
COLECTIVUL DE AUTORI
I
\liccileta BÎSCA Medic Primar Pneumolog, Cercetator Principal Gradul I, Serviciul de
I Explorari Functionale, Institutul de Pneumologie "Marius Nasta",
Bucuresti ·
:; ;sa beta BADI LĂ. Asistem Universitar, Universitatea . Medicină şi Farmade "Carei

I Oavila", Clinica de Cardiologie, Spitalul

Bucureşti ··
Urgen~ă Fioreasca,

r1!iron Alexandru BOGDAN Profesor Universitar, Universitatea Medicină şi Farmacie "Carol·

I :.~;;;~oş BUMBĂCE~
Davila", Institutul de Pneumologie "Marius Nasta", Bucureşti
Şef de Lucrări, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Carol
Oavila", Institutul de Pneumologie "Marius Nasta", Bucureşti

I =.:xana Silvia BUMBĂCE,~

•
1
:.rc2a C:NTEZĂ.
Şef de Lucrări, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Carol
Davila", Clinica de Alergologie, Spitalul Universitar Urgenţă
Profesor Universitar, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Carol
.
Elias .

Urgenţă
I .can
1 CORDOŞ
Davila", Clinica de Cardiologie, Spitalul Universitar
Bucureşti
Conferenţiar Universitar, Universitatea de Medicină şi Farmacie
"Carol Davila", Clinica de Chirurgie Toracică, Institutul de ·
I -·.,-,ii CORLA.N
Pneumologie "Marius Nasta", Bucureşti.
· Profesor Universitar, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Carol
Dav la", Institutul de Pneumologie "Mc.rius Nasta"; Bucureşti

I C::niiia CRIŞ.~N Medic Primar Pneumolog - Bronholog, Cercetator Principal Gradul I,

Serviciul de Bronhologie, Institutul de Pneumoiogie "Marius Nasta",
Bucureşti ·

I DIDILESCU Profesor Universitar Asociat, Universitatea de Medicină şi Farmacie

Craiova, Institutul de Pneumologie "Marius Nasta", Bucureşti
;, .arla
1
DORCBANŢU Profesor Universitar, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Carol

I i'!icolae FLORESCU
Davila", Clinica de Cardiologie, Spitalul de Urgen~ă Floreasca,
Bucureş1î

Şefde Lucrări, Universitatea de Medicină şi Fannacie "Carol

I P.:iuL GALBENU
I Csnieia GOLOGANU
I lCANĂŞ-SCHl\tllOT
Davila'', Clinica de Cardiologie, Spitalul Universitar de Urgenţă
Bucureşti
Medic Primar Anatomie Patologică, Cercetator Principal Gradul I,
Serviciul de Anatomie Patologica, lnstitutlli de Pneumologie "Marius
Nasta", Bucureşti
Medic Primar Pneumolog, Clinica de Medicină lnternăSoitaiul Clinic
Colentina
Helios Klinikum „Emil von Behring", Clinica de Boli Respiratorii si
Infecţioase, Lungenklinlk HeckeshornZum Heckeshorn, Berlin,
Germany

I Andreea IONESCU Consultant Respiratory and General lntemal Medicine

Gwent Healthcare NHS Trust, l\lewport South Wales UK
IONITA Medic Primar, Cercetator Principal Gradul III, Serviciul de Explorari

I ,<l.nca MACRI
Functionale, Institutul de Pneumologie ''Marius Nasta'', Bucureşti
Asistent Universitar, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Carol
Oavila", Institutul de Pneumologie "Marius Nasta0 , Bucureşti ·

I Constantin MARICA Conferenţiar Universitar, Universitatea de Medicină şi Farmacie

"Carol Oavila", Institutul de Pneumologie "Marius Nasta", Bucureşti

·1 MARTA Medic Primar Pneumolog, Institutul-de Pneumologie "Marius Nasta",

Bucureşti

I
 I
. . . . . i.
I
Ştefan Dan MIHĂ1CUŢĂ Şef de Lucrări, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Victor
Babes", Clinica de Pneumologie, Timişoara . . · 1
.·.··1
..

Fiorin Dumitru MIHĂLŢAN Profes~r Universitar, Universitatea de Medicină şi Farmacie f•carol

Mona Sara MITRACHE

Davila", Institutul de Pneumologie "Marius Nasta", Bucureşti
AsistentUniv.ersitar, Universitatea de Medicină şi Farmacie ]'Carol
„.I
·..

Davila", Institutul de Pneumologie "Marius Nasta", Bucureşti

Eugenia N,A.GHl Profesor Universitar, Universitatea de Medicină şi Farmacle1 "Carol

Monica Carmen POP

Davila", Clinica de Boli Profesionale, Spitalul Clinic Colentina,
Bucureşti . . . . · · . . ·. · .
.

Profesor Universitar, Universit~tea de M~dicină şi Farma~id „Iuliu · ·

"I
Mircea Ioan POPA
· Haţieganu", Spitalul Clinic de Pneumoftizioiogie "Leon Oaniello",
CI~ Napoca · . I
Profesor Universitar, Catedra de Microbiologie, Universitat'a de·
'I
·;;.
Medicină şi. Farmacie "Carol Davi!a" . •
Loredana Gabriela POPA de Lucrări, Universitatea de Medidnă şi Farmacie "Carol :
Davila", Clinica de Parazitologie, Spitalul Clinic Colentina, S.ucureşti
I
!Marcel POPESCUi

Agripina RASCU
. Profesor Universitar, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Lucian
Blaga", Spitalul de Pneumologie, Sibiu · I
Conferentiar Universitar, Universitatea de Medicină şi Farrpacie
I
"Carol Davila", Clinica de Boli Profesionale, Spitalul Clinic I

Simona RĂDULESCU
Colentina, Bucureşti · .
Profesor Universitar, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Carol
I
Davila", Clinica de Parazitologie, Spitalul Clinic Colentina, I Bucureşti
Victor S PANU Medic Primar Pneumolog, Institutul de Pneumologie "Marius Nasta",
Bucureşti I I
Radu STOICA Medic Primar Anestezie-Terapie Intensiva, Institutul de

Ioan Paul STOICESCU

Pneumologie "Marius Nasta", Bucureşti
I
Profesor Universitar, Universitatea de Medicină şi Famnac;:ie "Carol
Davila", Institutul de Pneumologie "Marius Nasta", Bucureşti ·
I
Aneta ŞERBESCU

Claudia Lucia TOMA

Cercetator Principal Grndul I, Laboratorul de Lavaj Bronhb-alveolar,
Institutul de Pneumologie "Marius Nasta", Bucureşti · I
Asistent Universitar, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Carol
I
Voicu Mircea TUDORACHE
Davila", Institutul de Pneumoiogie "Marius Nasta'', Bucur~şti
Profesor Universitar, Universitatea de Medicină şi Farmai:;ie "Victor
Babes", Clinica de Pneumologie, Timişoara
I
Asistent Universitar, Universitatea de Medicină şi Farmatie "Carol
Cornelia Elena TUDOSE

Ruxandra ULME.t..NU
Davila"; Institutul de. Pneumologie "Marius Nasta", Bucureşti
Medic Primar Pneumolog, Serviciul de Bronhologie, lnsti~utul de
1:
Pneumologie "Marius Nasta", Bucureşti
I:
Ir '

I:;
I„
I.
I.,
I
I
I
I PREFAŢĂ

medicală Independentă, ţar~ noastră,

I ,::.e'Jmologia a de 11enit o specialitate
~-"C::Jt primr-o restructurare de
în în ultimii 20 de ani. E a
fond, evoluând de la ftiziologie la pneumoftiziologie şi în final, la
:; - 2 _:moiogie. Aceasta schimbare s-a asociat cu o filosofie nouă în pregătirea specialiştilor, în organizarea

I ,- ,o: :Jsiilor medicale, în cercetarea medicală şi, nu în ul.timul · rând, în conţinutul publicaţiilor de

I Sc:himbarea a fost realizată de echipe entuziaste, valoroase şi relativ tinere care lucrează în
_-.i':2:sitaţile de Medicină, precum şi de specialişti mai vechi sau mai noi din actualul Institut de
)'.~'J:'1ologie "Marius Nasta" din Bucureşti. Specializarea şi perfecţionarea medicilor români în clinici din
I :::.- c',-.i:3t2, contac'.::ul permanent cu societăţile savante din Europa şi America, au jucat un rol important

1· :'inirea conţinutului şi activităţii specialităţii de pneumologie ..

~..:2riţia unui manual de Pneumologie sub redacţia dinamicului Prof.dr. Miron Bogdan reprezintă un

.,o .1.<::~i.:-,ent editorial remarcabil. Lucrarea este rodul colaborării universitarilor şi specialiştilor care au
grijă conţinutul şi limitele pneumologiei şi structurile sale de activitate practică. Apariţia
este un eveniment mai mult decât benefic pentru studenţi şi tineri specialişti, pentru care
·:::::i·:gia aoaracului respirator reprezintă o preocupare şi o realitate de fiecare zi.

I 'icil'mul "Pneumologia" este un manual complet prin conţinutul său; în cele 45 de capitole, de
·.-.~'::.:2,-2 'lariată, sunt prezentate toate capitol.ele de patologie respiratorie - mai frecvente sau mai rare
I- :::::i- şi numeroase capitole de intercorelaţie cu alte specialităţi de medicină internă. Includerea
:c:::::ieior de intercorelaţie cu alte specialităţi contribuie substanţial la informarea pneumologului cu un
:c: ·: !.::,-g de probleme, de imeres biologic şi terapeutic.
I C2uitole!e de parnlogie respiratorie propriu zisă sunt si:ructurate şi dimensionate, în mare parte, în
-~ -=r: cu importanţă teoretică şi practică pentru specialitate. Astfel au dimensiuni mai mari capitolele
I ":::~~c2:-•.JI pulmonar", ''Astmul", "Bronhopneumopatia obstructivă cronică", "Pneumoniile comunitare".
-·-~:e,::.Jlcza pulmonară - datorită particularităţilor epidemiologice din România - este de asemenea un
I ~:.~-c~-.~ ,imp~~t:ant ş.i dens ca informaţie, centrat în special pe probleme de epidemiologie, biologia bacilului
„~ = ~-tos ;ii i:erap1e.

.
••

~<.t:-un volum de pneumologie, iconografia radiologică este indispensabilă înţelegerii textului„ Autorii

I "-' <::

:~'.JrT,<=r::ase
i"::;::rat ca aceasta să se găsească într-un CD anexat volumului tiparit, metodă folosită şi de
tratate medicale străine. Imaginile radiologice în formatul electronic sunt mai fidele decât
I :î:2~1iî.ie reproduse pe hârtie.
'J2ioarea "Pneumologiei" rezultă în primul rând din caracterul sau complex şi integrativ. Capitolele
::..:c2,-:i sunt bine concepute şi clar scrise, prezentarea datelor ştiinţifice este fie clasic structurată, fie

I
'·
':::;;:ic' nonconvenţional - similar cu volume de referinţă din străinătate.'

!_·..:crc:rea în ansamblu este valoroasă, modernă, cu informaţii la zi, bine şi echilibrat prezentate.
I il.:::i::;c;:orul responsabil Prof.dr. Miron Bogdan a făc~t un efort remarcabil de unificare a conţinutului,
::c::_:c:ur-ii şi stilului şi a realizat, împreună cu colegii universitari şi nonuniversitari, o carte solidă de
I ;nv2•;a1.2 şi educaţie medicală.

~ ?ro'f.dr. L.GHERASIM
I M~mbru de Onoare al
L...~.c3demiei Române

I
 I
I
Cuvânt înainte
. . - .

P.,pariţia unui volum intitulat ."Pneumologia" reprezintă un eveniment editorial medical românesc în
I
c:re bucuria a~tor_ilor est: maximă deoarece înse~mnă primul text major privitor la bolile respir~to.rii scris
cc pneumologi.
vocaţia acestei
. . .· . . .. . I
se găseşte la intersecţia dintre un manual şi un tratat. Aşa cum se v~deşte din
c:tructura tabiei de materii şi din. structura fiecărui capitol, intenţia principală este de ordin pedagogic,
I
~ în întâmpinarea nevollcir de informare prin carte a unei game foarte largi de beneficiari: medici
de pneumologie, medicină internă sau oricare din specialităţile dezvoltate din trunchiµ! mare al
:-neclc!nei interne, medici specialişti pneumologi sau interni.şb, activi în îngrijirea bolnavilor resRiratori dar
I
5 ; studenţi de medicină dorn.ici de completare a cunoştinţeio_r din cursuri şi stagii. · ·1· . ·
" Cartea s-a născut greu, fiind rodul mai. multor ani de eforturi ale acelora care, în calltate .de autori,
ntă numele. cele mai abilita~.e~ a ilustr.a ~ferta actuală a .pneumologiei româneşti. Db~ă .~xist~
ori.isiuni de nume, doar datorita faptului ca la momentul s-a conceput structura tarţil, un11
I
d'ncre cei care astăzi au ·cotă în pneumolo.gia românească nu au fost acceslbiiL Cu sigur~n.ţă că în
urr..ătorii ani o nouă ediţie a acestei cărţi ar putea repara omisiunile de autori. 1
••

Spiritul în care a fost conceput volumul „Pneumologia" ilustrează progresul uimitor pe care l-a parcurs
s;:;:::ciaiitatea noastră în ultimii 15-16 ani, interval în care şi-a definit vocaţia de fiică legitimă ~medicinei
• • •

I
in~e,..ne (cu drepturi egale cu cardlologia, gastroenterologia, nefrologia, reumatologia, hematollogia etc.).
A.cest caracter de deschidere şi dialog face ca un număr de capitole ale cărţii să fi fost oferit spre scriere
unor personalităţi distinse din domeniile microbiologiei, cardi<ilogiei, parazitologiei şi a mediciiliei muncii.
I
C:::incomitent, conlucrarea activă, de echipă, a specialităţii noastre cu chirurgia toracică şi ane~eziologia­
intensivă, a făcut loc unor autori reprezentând aceste specialităţi fără de care pneumblogia ar fi
ineficientă. . 1 •

TJţi autorii sunt cli.nicieni sau oameni de laborator direct angrenaţi în asistarea bolnavilor fespiratori,
I
text având astfel o puternică vocaţie practică clinică. Subsemnatul I în calitate de coordonator al
'Joiumului, am încercat să pun în valoare particularităţile formaţiei mele nedicale: medlci!fa internă,
av~nd ca maeştri pe Profesorul Radu Păun şi pe Profesorul Leonida Gherasim şi pneumologlia, în care
::r-::-scnalitatea care m..:a influenţat cei mai mult a fost Profesorul Pierre Duroux din Paris. Dacă primilor doi
I
I::: cat:::irez debutul meu şi formarea mea ca şi clinician şi om de şcoală medicală, ultimului, pb care îl şi
cicez în pagina de gardă a acestui volum, îi datorez alinierea mea accelerată la standardele cpnceptuale
2ie pneumologiei moderne. Cei care scriem această carte credem în oferta originală pe care o face
I
pne:..Jrnologia, ca şi specialitate, adosată la un platou de explorare funcţională, endoscopică, jmagistică,
rnorfcoatologică, de laborator, oferta racordată la exemplaritatea conceptuală şi ordonatoare a medicinei
ir,;:2:ne. ·
Conţinutul informaţional al diverselor capitole este în principiu axat pe concepte şi dim1
.1
ensiuni de
I
cunoaştere asimilate şi confirmate. Uneori există şi date mai recente, în sensul unui eleme!ht nu întru
!::cui confirmat. Din acest punct de vedere este posibll să existe o anumită neomogenitate ît;t modul în
care civerşii autori au tratat tema ce le-a. revenit. ·
Imagistica este originală şi decurge din experienţa directă a autorilor. Manuarul nu conţine[ un capitol
s:ec::a! dedicat imagisticii radiologice pulmonare. Compensatoriu, există paragrafe descriptive privind
ace:=st:ă imagistică la fiecare grup de boli respiratorii în parte. Sperăm ca pe viitor să publicăm şi un
caoitol de sinteză dezvoltând şi semiologia radiologică pulmonară, un asemenea material infomiativ fiind
;::rccabil considerat foarte util de potenţialii noştrii cititori. · I .
Sperăm ca volumul "Pneumologia", apărut sub auspiciile Editurii Universitare "Carol jDavila" să
st:arnească interes printre ce! care îl vor citi, să-i ajute să îşi crească perfomanţa de aboO:I a bolilor
respiratorii, să înveţe aibă deschidere în a face "paşii peste graniţe" atunci când au de. a face cu
1.
boinavi cu suferinţe complexe, eventual cu comorbidităţi. Plednd de la ideea că orice pe faţa~ ământului
1

,
es::e perfectibil, noi suntem primii conştienţi de minusurile textului pe care îl publică • Singura
circumstanţă atenuantă este că nu suntem leneşi, că majoritatea dintre noi ne aflăm în pun .ele nodale
1
e dezvoltării şi fortificării pneumologiei româneşti - aflată ea însăşi, ca şi întreaga medicină rbmânească,
IJ,

,,
I,
1
n co~fruntare cu mari încercări şi mari transformări. De aceea doresc pe aceasta cale să multtJmesc Încă
o daca twturor autorilor pentru participarea la edificarea acestei cărţi. . I
, VJulţumirile mele şi întregii echipe din Clinica de Pneumologie a Institutului "Marius Nasta'j Bucureşti,
1n speciai colectivului a 4-a, care pe lângă calitatea de autori, au avut şi o contribuţiE'j majoră la
toate obligaţiile legate de realizarea cărţii. Atât doctorul Ştefan Dumitrache-Rujinski cât şi doctorul Tudor
Constantinescu, şi-au asumat un rol important în demersurile finale, nu întotdeauna uşoare, ale .editării ·"'\

N.u în ultimul rând, mulţumesc tuturor sponsorilor care au făcut posibilă tipărirea Ivolumului·
„P:ie'.Jmologia" cu contribuţia riguroasă şi profesională a Editurii Universitare 11 Carol Davil.a" car~ împreună
cu Fundaţia Medicală „Carol Davila" au reprezentat şi reprezintă un reper în cartea medicală rrmânească
I_
contemporană. .

Profesor MirJn Bogdan

I"
I I
I
I
nprins
I - .

.~„n:ltomia aparatului respirator ........................ „ ...... „ .... „.„ ......„.„.„.„ ... „.„ ... „.„ ..................... „.„ .......
.
„..
'

„ .... „.„.„ ... 1

Claudia Luda Toma, Aiiron Alexandru Bogdan ·

I Simptome întâlnite în patologia respiratorie .................... :................... „.: ......... „

.

.....
. .
„ .... „ .... „ •.•• „ ... „.„„.:.... :.„„ ..... 8
Elena Tudose, ivfiron Ale:x,mdru Bogdan

I ·· ·
]·.xp1onirea
.':icolera 3cîscâ
· ra puIm onara• ..................... „ .. '.„ .•................. „
runcţiona •••. : ••• · „.~ ..... „ ·.•.•.•••• ~„„
„.„ .......... .... „ ......•........ 11

I
. . .

::;: ::idoscopie bronşică diagnostică ............ „„ .... ;„.„ ..... :...........................„ •...•„.... „.„.„ .. „ .. ·... ~ .. „ .• „ •.•••• „ ... ~.„ •.... „.„ .. „30
~~· . .
' . . . .. . . . . .. . . . .
. .
I Lnvajul bronhoalveolar .. „ ..... : ... „
.~nera Şerbescu
........................... „.„ ... „ ....... :„ .. „ . „ . „ ...••.••••.• „.. ·„:„ ....-.: .... „ .... „ .. „ ......: ... „.. „„„:„„ 36
·

Diagnosticul de laborator microbiologic în infecţiile acute ale căilor respir:.uorii inferioare ........ „ ...... „ .. „ .. „:. 50 ·
I }/{;·cea Popa, Loredana Gc1brie!a Popa

;\lewde de investig::iţie şi diagnostic morfologic în pneumologie .. „ .. „ .. „ ................ „ ........ „ .. „ .. ;„.„ .... „ .............. : 66

I P:::ul Galbenu

?vlalforn1aţil coni;enltnle ...................... „ .. „ „ „ .•..•.......................... „ ••••••• „ .. „ ... „ ..... „.„ .......... „.„ .... „.:.~ ........... „.„„.„ 73

I C:midia Lucia Toma, A-liron Alexandru

2ibroza chistică (mucoviscidoza·1 .. „ .•.•••............•..•..••.•..•.•••.•........••.•..•.••...•........• „ ... „ .......................... : .... „ ...• „ .... ·••
..

90
...c.!ina-.-!.ndreea lonescu
I :?:ieumonille comunitare ..... „ ••• „ ..............·....... „ .......... : .......... „„ ... „ ....•„ ... „.:.„ ......•.... „ ................. : ...•..••• „.„ .. „„ ..•.·. 97
Bumbăcea, }vfiron Alexandru Bogdan

I ' · 711e11monille nosocominle .„ ...... „

.\ldlina Joanăş-Schmidt
...• „ .•.......... „.„ .. ; ...... „ .•••.••. „.„ .... „ ...... „ ... „ .. „„.„ ... „ .............. „ .•. „ .......... „ .........•. 118

I - 5upurur;iiie pulmonare .... „

Constamin i'vfarica
.•..•..•.... „ .. „ ........... „ .... „ ..•..... „ ...•........• „ . „ •.•..............•.......... „ .•.... „ .... „ .......... „ ...•. „ .... 122

I Tuberculoza
Zmil Corian
pulmonară ..................... „ .... „ ....... „ ... „ .. „ ...... „.„ •......................... „ .... „ ............................................. 133

Tuberculoza exrrarespiratorie ................. „ •••••••• ~ •••••• „ ••• „ ••••••••••••••••••••••• „•••••••••••••••••••••••••••••••••••• „.„ •.••.. „ •••••••• „ •••••••• 167
I „.!.
,_-,·isrian Didilesc:!

13. rllicoze respiŢatorii ~······································································~.t·•················~··~·········~·················•·,p-<t,t•••••1•,,.. , ...... 173

I .0eiia JV!arra

,.. P::i1.:.azitoze.~le ::iparatului respirator ... „.„ •••.•.••••.•.••• ~ •••••••••••• „ ••••••••••• „ •••.• „ •••••••••••••••••••••••••••••• ~ ••••• u ••••••••••••••••••••••• 178
Simona Rădulescu

1
- P:uo1ogia respiratorie în SIDA ....... „ „ .....• „ .. „ •. „ „ . „ „ ........ „ ............ „ .• „ ... „ ... „ ... „ ...... „ „ •.......•..... „ ... „ .•....•••. „ .. „. l 8Î
Delia 1Vfa1·ta ·

I 1 ·.1
~~}.
T
umori bronhopulmonare benigne ................................. „ •• ~.„ ............
Constantin A1arica ·
„ •••••••••• „ ••••••••••••••••• ~ ••••••••••••• „ •• „~„ ••••••• „ •••••••••• 199

I L.
:9. Cancerul pulmonar ················~·············~·········:···~·····················~···································~ ....... ~ .. „ ••• „ ••••••••••••• „ ••••• : ••••• 205
fraian 1\lfihăescu

I
. l .
.~o. Plămânulîn boli hematologice .. „ ............ „.„..................... „
Vo1:cu-lvlircea Tudorache, Ştefan Dan lvlihăicuţă
..................................... :.„ ............ : ..•... „ •.................... 218
·

I
 'i:
I
:21. Ast~ul.„ ..... „.„.„„„„„.„.„ ... „ ... „„„„„.„„„„„ ... „.„ ... „ .. „.„„.„.„„„.„ .. „.„ .. „„„„ ... .'.. „„:.„.:.„ ..„.'.„.„.:„.".. „„„.„ ..·: .... „ 224
S:I
Dragoş Bumbăcea, Miron Alexandru Bogdan

".., Bronhopneumopatia obstructivă cronkă

.„„„ ...
ivfiron Alexandru Bogdan, Dragoş Bumbăce'z
„.„„„„„.;~„„.„:„„.„ ..-„.„ .. „.„„.„„„„„; .... „„.„„.„„ .. „... „„„ .. „„„ 244
· I
•. "I
Bronşiectaziile. „ ..... „ .. „ .....• „„.: ........ .:.. „ „: .. „ .. „ ... „'.. „ .'„„ .. ~„ .... „ ...... :.. „ ... „.·: ..... „ ·'· .. „ .. „ .. „:„.„ ... :.... „ ... „~
.ivfarcel Po~ · · ·· . .
....... „ ....... 2S 9
I
~ interstiţiale difuze,.fibrozil pulmonară idfopaticL .. :... ,..... „~„: .. „.„„.„„„.„ ... „„„, .. „.J.. :....
J Pneumopatii
Ioan Paul Stoicescu · . . · I.
„ ........ 265
I
25. Sarcoid~za .'.~-.„„.:„
.. .. :....... „„ .... „.„ ......:........ „:: .. „.„„.„ .......... „.„:.~ .. „ ......... „ .. „„.„„.„„.: .. „„ ........... „ •.. L„„ .. :.„ ..... 273
Ioan Paul Stoicescu, Diana Ioniţă
,., 6. M if t- ' l . • . 1. a . . . · „ " „ ,.,.8 ')
. · , .
_ • 1 an es art pu monare in co a,,,enoze .,„.„ .. „.„„ .. „ .• „.„.„ .. „ .... „ .. „ .. „ .. „„ ..„.„ .... „„ .. „„ .. „_.„„„ .. „ .. „„.I.":'"'"'.""""'""" ~
Ioan Paul Stozcescu · . . · . . ..

,~ Pneumonita de hipersensibilitate (alveolite alergice extrinseci) ·-···.„ ........ „.„ .. „.„.„„.„.„„„.„.„.„.!..„„„.„„.„.„ 286
. . .' " . ..
I
Vicwr Spinu, Miron A'lexanâru lvliron Bogdan . •

::8. Pneumoco~ioze „„„.„.„„„.„ .. „.„ ... „.„„„ .... „ .... „„.„„ .... „.~:„ ...... „ ..... „„ .... „ ... „.'. ... :........ „...... „ .. :„ ...... i„ ...... „ .. „ ..... 291 I
Eugenia Naghi, Agtipina Raşcu ·!

::9. Pneumoni.ta de iradiere„„_. .. „„„„„ .. „.„„:.„ .. „.'..„.„.„.„.„.„„ .... „„„„.„.„.„„.„„.„ .. „„ ... „ .. ~ ... „.„„„.„4 .. „„„ .. „.„ ... „ 304
}vfonica Pop . .
I
eozi~ofilice„'..„„ .... „„.:„...... „„„~ ...... :.. „.„ ... „ .. „.„.: .. „... „ .. „ ..... „.„ .. „ ....• „ .. „.„„„.„ .......... ~„„„ .. :„.„ ...... 31 O
30. Pneumonii
Roxana Silvia Bumbăcea, Dragoş Bumbăcea I
31. Vasculite .pulmonare .. „„.„„ ........ :„„„„.„„„„.„ .. „„„ .. „~.„„„.„„„„„ .. ,.. „.„ .. .'.„ .. „ .... „.„„„ .... „.,„ .... „„„ ... „.„.'..„„ ... 316
Stefan Dan lvfihăici1ţă, Voicu Tudorache · · : · . · I
32. Boli pulmonare rare „„„„„ .. „.„.„ ....... „.„„:.„„.„.„.„.„ .. ::·: .. „.„„ ... ;„.„.„.„;„„.„„„.„ .......„„ ... „„ ...... ~.„ ... „.„ .. „ ... „. 320
Cornelia Elena Tudose, Stefan Dan Mihăicuţă, Voicu·lvfircea Tudorache, 1Yfiron Alexandru Bogdhn

'"\"; Pneumotoraxul spontan „ .... „.„.„.„ ... „„.„.„„„„ .. :„.'.„„„„„.„.'.„.„.„.„.„„.:.. „ .... „.„:.„.„„.„ .. „·„ ... „.;„„.„.„„ .. „ ...... 329
I
Ioan Cordoş ·

3-L Pleureziile serofibrinoase·„.„„ .. „ .. „„„: ... „ .... „„„ ... „„ ... „„ ... „ .. „ .. „„ .. „ .. „ ..• „„„„ .. „ ... „.„ ... „ .. „„ .. „.~ ... :.... „ „ .......... 333
I
Anca Macri. JoanPaul Stoicescu I .
35. Pato~ogia mediastinală .„„„„.„„„„.„ .... :„„„.„„H„„ .. „ .. „ .... „„ .. „ ... „.„„„ ... „.„„„„.„„.'.„„„.„„.„ ... T.:„„.„ .. ~.„.„„„ 3 52
Momea Pop · · · · . ·
I
. I

36. Patologia diafragmului. .. „ .. „„„.„„„.„„„„ ... „„.„„„.. „„„~„;„.„·„ .. ~„„„„.„„„„.'.„.„.„„„„„.„„„ .. „ .. „l.„„.„ .. „ ..•. „„„. 374
Daniela Gologa.m1, Miron Alexandru Bogdan '

37. Hipertensiunea arterială pulmonară .„.„„.„„.„.„„„„„.„„.„.„.„„ ... „.„„„.„ ... „ .. „.„.„ ... „ ...... „ .• „; .. „„„.„„„„.„„„ 377
lvliron Alexandru Bogdan, Mona Sara Mitrache I

38.
11
~ ~ ~:nu~f;1;:i:~~~J:~ ....... „.... „ .... „ ... „.„ .. „ ... „„ .. „„ .. „„.„.'„.„ ... „ .... „ ... „„ ... „„„„.;.:.„ .. „ ... „ .. „f„„.„.„.„.„ .... „„ 3861~·
. I
39. r~~;';~°;i~t~:~.s~:fa~'~~~::;~„.......................... ;.. „.„ .................. u ••••••.• „„ .. „ ... „:„ .. „„ .. :„.„.„.T„ .. „„„ .... „„ ... „. 3991:,
. . . I ~

40.
~='t:,~,~:a:;::'~;,:~~::~~~~ .... · · · ·.· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · .. ..•.. . ... . . . ·+ ··············· ...... 4101'
. . I ,
41. Sindromul.de detresă reSpiratorie acută-.„ .. „.:„ ..... „.„„„„„ .. „ ...... „„.„ ... „„„„ .. „.„„„ ... „„ .. „ ....•. „„ ... „„.„ ........... 427
Radu Stoica · 1
I'
I
I
I Insuficienţarespiratorie cronică .. „ „ ..•...•. : ..•.......•..•••.•., ••••••••• „ ..... „ .. „ ....... „ ••.................... „.„.„ ......... „.„ ......... „ . 427
Florin Dumitru j\,Jihălţan, Ruxandra Ulmeami.

I Sindromul de apnee în somn ............................................... '..„„„„„„.„ ..... „

~7Zorin Diimitru 11vfihâl,tan
....• „ ....... „„„„.:.„„„„ ..... „ .... „ .. .-„ ... „.. 441

I _J
r.1scu l opera t or
n •

Sadu Stoica
ş1
' 'mgriJirea
'•• . · ........ „
postoperatone .. .
........ „„„ .. „ .............. „ ............... „ .. „„ .. „„.„ ..... „„ ........... „ ... „
4)J
-~

I _:. ~ 1':.lbagism~i· şi boiile respîrato~ii ........ „ .... „.:„„.„.:.„ ..... „ .. „ .. „„ ............. „ .......„.„ .......................... „ ....... „ ... ~„ ... „. 462
Crisr:an Didilescu · · ·

I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I

I

Capitolul 1
A.N-Li\TO MIA APARATULUI RESPIRATOR
CLA1JDIA TON1A, MIRON ALExANDRU BOGDAN
Plămânii sunt sima~ în cavitatea toracică., de o parte
:i de ::ilta a mediastinului, fiind în număr de doi (drept şi
st2.ng\ Greutatea nonnală la autopsie este situată între
3Gu--+50g, aceasta depinzând de cantitatea de· sânge
~imasCt în patul vascular pulmonar. În gene::-al, se
consideră că plămânii reprezintă cca. 1% din greutatea
coc·1:uiui. La adult, cca. 90% din greutate, iar la copil între
75-85% din gremate este reprezentată de ţ~tul alveolar
, p:irenchirnul oulmona,r). ·
Volum!ll total al plămânilor variază între 3,5-8,5L.
De obicei, plămânul drept este mai mare decât cel stâng
1.:'.:3% faţă de 47%). La sfârşirul unui inspir profund,
cca. 80% din volumul pulmonar este reprezentat de aer,
>.J% de sân oe ~ 10% de parenchim. ·
I.a ±ăt,~ul aredpiămânilor este maro închiS, iar după .
i::.ceperea respiraţiei pulmonare plămânii capătă culoarea ~este prezentă la ambii plămâni şi separă lobul su-
~oz. Odată cu vârsta, culoarea plămânilor devine cenuşie
c;- pete negricioa,st, datorită depuneri1or de praf în faţa mediastinală, din partea postere-superioară a hiluiui,
seomrile interlobulare.
. lConsisten[! plămânilor este elastică, buretoasă; la pal-
pare-Se percep ci;pitatii, datorate prezenţei aerului alveolar.
Plămânii au o formă de coo cu vârful în sus şi baza în
jos. PUimânul drept este mai puţin înalt decât cel stâng,
C:2,:om:'i. poziţiei hemidiafragmului drept (situat mai sus
decât cel stâng, din cauza ficatuiui). · ·
Faţa larerală a fiecărui plămân este netedă, convexă
?i vine in contact cu peretele toracic, în timp ce feţele me-
diasrinală şi diafi-agmatică sunt concave. Faţa me-
ciias1inală prezintă· imp:resiuni date de structurile rne-
ci3.sti11ale: pe stânga, acestea· sunt datorate prezenţei
~ şi aonej toracice, iar pe dreapta sunt datorate
p::ezer:.ţei venei nenumite, bronhiei lobare super:ioa.re
~e. esofa>rulyi şi.~ . ·
La nivelul feţelor mediastinale se găsesc hi/urile pul-
'~e. Hiluri.le pulmonare şi ligamentul pulmotiar
reprezmtă singurele elemente care .asigură plămânilor o . segmente: lateral şi medial. Lobul inferior drept are 5
poziţie stabilă. Hilul pulmonar drept are o formă
'.J~trulmeră, iar cel stâng are formă de rachetă. La nivelul
'.1llunlor pulmonare, intră şi ies elementele. care constituie
;:ediculul pulmon~;i;:.
~ = In_ pedkulul pulmonar drept, bronhia primitivă
ur ~:ipta este situată posterior şi superior, artera pulmonară
~~" :::;\~ . ţ\~-5
~~ \ v r ţ:s't9S
~ ~} ~\ "'.iţ:.\
I
I
I
I
I
i
I
I
I
I
dreaptă se
pulmonară superioară
antenor şi inferior de broijhie, iar vena
se găseşte anterior şi inferior de
I
aneră. Inferior de bronhie, este situată venr pulmonară
inferioară · .
În pediculul pulmonar stdng, bronhiia primitivă
stângă are o poziţie centrală. Artera pulnipnară stângă
·
I
este siruată de bronhie, vena pulm~nară superi-
oară este situată anterior de bronl{ie, iar vena
pulmonară inferioară stângă este situată. anterior şi
I
inferior de bronhie.
În ambii pediculi pulmonari, vasele bronşic sunt
situate osterior de bronhia primitivă, mŢ emente e
!ex.ului nervos pulmon se găsesc în speci:h.l anterior de
I
anera pu onară şi posterior de bronhie. i ·
Plămânii sunt împărţiţi prin fisuri în llobi. ~
perior de cei inferior. Proiecţia ei la suprafaiă începe pe
se spre posterior, trece pe fa\ai costală (in
dreptul coastei 4), apoi are o direcţie oblică' spre inferior
I
şi anterior până în dreptul articulaţiei con rocostale 6.
Apoi, trece pe faţa mediastinală şi ajun e în artea antero-
inferioară a hiiului pulmonar. · ra od;.ont ~ este
prezentă doar la plăr;iânu_L..drept şi separă l<J>bul ·superior
de lobul mediu. Proiecţia ei la suprafaţă îrfoepe pe faţa
costală la jumătatea fisurii oblice (pe linia axilară
mijlocie, în dreptul coastei 4) şi are direc~e orizontală
spre anterior, ajunge la marginea anterioară,itrece pe faţa
mediastinală şi se termină în partea anteriqară a hilului
drept. · I
Astfel, piămânlll drept este alcătuit di!) 3 lobi (su-
perior, mediu şi inferior), în timp ~e plăm~ul stâng este
alcătuit doar din 2 lobi (superior şi inferior).
I'.
Lobul superior drept este alcătuit din .3 segmente:
apical, anterior şi posterior. Lobul mediu I drept are 2
1
segmente: apicai al lobului inferior (segmei'tul Fowler),
medio-bazal, antero-bazal, latero-bazal şi po ero-bazal.
Lobul superior stâng are 4 segmente: ap co-posterior,
anterior, li11gular superior şi lingular inferior. Lobul infe-
rior stâng are .5 segmente: apical al lobului tnferior
 I
I ~e:1tu.l Fowler), medio-bazal, antero-bazal, latero-bazal si Lingula are o lungime de 2-3 cin şi o direcţie antero-infe-
rioară ·şi se bifurcă în bronhiile semnentare limrulară su-

I
;::os:e:-o-bazal. Segmentul medio-bazal este inconstant. ,
b total, plămânii au 19 segmente, fiecare :ot:innt:1H
5,26% din întreg volumul pulmonar ..
Din punct de vedere func,tional, aparatul respirator
- "'
perioară şi inferioară. Uneori, Lss· se poate trifurca în
bronhiile segmentare apico-posterioară, anterioară şi lin-
gulară. Bronhia lobară inferioară stâniză se ramifică în

I '~~:::: împărţit în 3 zone:

l. Căile ael'iene (zona de conducere a aerului).
Zona de tranziţie (care îndeplineşte atât funcţie
bronhiile segmentare apicală a lobului-inferior (bronhia
Nelson) şi trunchiul bazal, care dă naştere bronhiilor seg-
mentare antero-bazală, latero-bazală, postero-bazală şi

I de conducere a aerului, cât şi funcţie de schimb

- . Zona respiratorie (zona de schimb

medio-bazală. Uneori, din trunchiul bazal nu iau nastere
decât trei segmentare (antero-medială, laterală şi p~ste~
rioară). ·
. .
Zona respirarnrie şi zona ·de tranziţie constituie
I ::·~;;';;mchimui pulmonar.

C.~ILE AERIENE
Structura căilor aeriene
Structura traheei, bronhiifor ş1 bro~1iol~lor ~embra•
..noase este asemănătoare şi constă dintr-un epiteliu de su-

I ~:)hiziunea arborelui traheobronşic prC'.faţă şi din ţesutul subepirelial. Epiie:iiul este alcătuit,
în special, din celule ciliate şi celule secretorii, în timp ce
Trnheea continuă lanng~le şi este un conductaerian . ţesutul subepitelial este alcătuit din ţesut conjlll1ctiv de
s;r:uat în mediastinul superior, pe linia mediană. Lunrzimea susţinere, celule inflamatorii şi ale sistemului imun şi
I •.::-.r.eei imratoracice. variază intre 6-9cm. Dia~etrul
:c~:;i:al este în jur de 2,7 c:n, iar cel transversal în jur de
glande.

:.5crn. Traheea se '::iifurcă în bronhiile primitive (dreaptă @ITELilaj

I · Bifurcaţia traheei corespunde vertebrelor T 4-T 5
la nivelul mediastinului mijlociu, superior de
:~::·iul stâng· şi posterior de arcul aortic. U~cliiul de
Epiteliul traheei şi al bronhiilor proximale este ai-
cătuit din celule epireliale cilindrice înalte şi din celule

• .f•..rcaţie variază foarte ·mult (între 35-90°) ~şi este
I _:3;T,etric fa\ă de linia mediruiă deoarece primitiva dreapră
:.~e o direc?e mai venicală, în timp ce primitiva stângă are
:· direeţie mai oblică .. La examenul bronhos;opic,
mici, triunghiulare, denumite celule bazale. Deoarece· nu
toate celulele ajung .până la suprafaţa luminală, _iar nucleii
sunt situaţi la inălţi.mi diferite, epiteliul are un aspect
pseudosi:ratificat. Acest aspect se pierde în bronhiile

I ).'.°ificiile bronhiilor primitive sunt orientate uşor posterior

si.mt separate de · o creastă sagitală care apartine ·
distale, pe măsură ce sca~e înălţimea celulelor epiteliale,
acestea devenind cubice. In cea mai mar.e parte, epiteliul
alcătuit din celule epiteliale şi celule secretorii (fie
'..:!:imului cartilaj traheal (carina trahe;lă). .· · ' este

I Bronhiile pnmicive se îndreaptă inferior şi lateral spre

-.iiuri!e pulmonare. Primitiva dreaptă (PDî are o iu.i.1.:tu1"
C.e cca. 2,2cm şi un diametru de cca. l,5cn, în timp ce
ce!Ule caliciforme, fie celule Clara) şi, doar în mică
măsură, este alcătuit din celule bazale, intermediare,
linnoreticulare şi neuroendocrine.
Celulele ciliate sunt cele mai numeroase celule ce
I ::::·imiciva sttlngă (PS) are o lungime de cca. Sem şi un
,:mmetru de cca. 1,Jcm. PS este mai lungă decât PD şi
'~ece pe sub arcul aonic pentru a ajunge la plămânul
alcătuiesc epiteliul. E1e au formă cilindrică, se întind de la·
suprafaţa luminală până la membrana bazală şi sunt legate
unele de celelalte prin jonc~iuni strânse, realizând astfel o

I Bronhia primitivd dreaptă dă naştere bronhiei lobare

superioare drepte (LSD). Orificiul LSD este situat pe
suprafaţă impermeabilă _majorităţii substanrelor. La polul
apical celulele prezintă între 200 şi 250 cili şi numeroşi
microvil~ a căror funqie a fost considerată fie secretia
-;:eretele lateral al PD. LSD se divide la cca. lcm de la
unei părţi din stratul de mucus periciliar, fie absorb\ia
I origine în bronhiile segmentare apicală, anterioară şi
-;:osrerioară, coresplU1Zătoare segmentelor lobului superior
. Trunchiul intermediar continuă PD după desprin-
secreţiilor care provin din căile aeriene periferice. Cilii au
o mişcare ritmică, cu frecventă de 20Hz. Directia de
c1erea LSD. Are.o hmgime de 3-4 cm şi d_ă nastere bron- mişcare a cililor este dinspre că,ile aeriene periferic~ spre
I i::!iei lobare medii (LM) şi bronhiei lobare .. inferioare
drepte (LID). Lobara medie se desprinde din peretele
cele centrale. ·Alături de ~ul secretat de celulele
galicifoi:;i;Qe constituie covorul muco-ciliar, cu rol în
îndepărtarea particulelor străine ajunse în căile aeriene
:intern-lateral al trunchiului intermediar şi dună 1-2cm se

I bifurcă 1n bronhiile segmentare laterală 'şi medială. odată cu aerul (clearance muco-ciliar). Covorul muco-
Lobara inferioară dreaptă dă naştere imediat bronhiei
segmentare apicale inferioare· (bronhia Nelson), orificiul
ciliar se întinde de la nivelul bronhiolelor până la nivelul
laringelui, astfel încât particulele străine sunt îndepărtate
permanent de către covorul muco-ciliar din căile aeriene
I aceste-ia fiind pe peretele posterior la acelasi nivel cu
originea LM. Trunchiul bazal . se ramifică apoi în până la nivelul laringelui şi faringelui, de unde sunt apoi

bronhiile segmentare _ antero-bazală, latero~bazală, înghiţite sau eliminate prin tuse.

postero-bazală şi medio-bazală. . Celulele caliciforme constituie între 20 şi 30% din

I Br·onhia primitivă stângă dă naştere bronhiei lobare _celulele ce există în epiteliul căilor aeriene proximale, iar
superioare stângi (LSS) şi bronhiei lobare inferioare numărul lor diminuă distal, astfel încât doar ocazional
sunt întâ1nite în bronhiolele normale. În cazul în ·care
stângi (LIS). Orificiul LSS este situat pe peretele antero-
--1 lateral al PS. LSS se bifurcă la aproximativ 1 cm de la există un proces iritativ acut sau cronic al căilor aeriene
numărul lor poate creşte foarte mult în căile aerien~
origine 1n culrnen şi lingulă. Culmenul se bifurcă imediat
b bronhiile segmentare apico-posterioară şi anterioară. proximale şi apar în număr crescut în bronhiole. În

I
porţiunea apicală, aceste celule prezi:r:ită numeroase complete .şi dispar în bronl1iolele cu diametru de 1-2 mm.
secretorii. Celulele caliciforme secretă un mucus Plăcile cartilaginoase stmt legate priqtr~un ţesut
·.;J.scos ce se dispune în strat subţire la vârful cililor
e· iteli 1
Celulele bazal .sunt relativ mici, aplatizate sau triun-
fibroelastic 'orientat longitudinal. La persoanele vârstnice,
cartilajul se poate osifica.
q:
·. · . · .
i§rele musculare)se găsesc m
:. ·
trahee, ~n special în
· I
aşezate. pe membrana bazală; Suprafaţa lor porţiunea posterioară, unde sunt aranj~te I~ fascicule
nu ajunge, în mod normal, la suprafaţa luminală. transverse ataşate pericondrului intern. 1n. bronhiile in-
Si.mt mai abundente în căile aeriene proximale, unde. trapulmcinare fibrele musculare sunt aşezate în apropierea
I
:'or;ne:::.ză un strat maî niult sau mai puţin continuu, • laminei propria epiteiiale. în bronhiile m'ti orientarea
în căile distale .şi dispar în bronhiole. Aceste este predominant transversală, iar ulterior d~vine oblică,
ceiuie au rol în regenerarea epiteliului (atât .a· celulelor fonnând spirale neregulate. · . . .
diate, cât şi a celulelor secretorii).. . · ·. .. , ..
.. . • ·• L
.. ' Ţesutul conjunctiv lax conţine fibre ·.~ .colagen şi
· I
mari decât cele reticulină şi se găseşte în continuarea ţesutul\.ri conjunctiv
Uie!uiele intermediare}sunt ceva
b:izale şi constituie lll1 stadiu intennediar de evoluţie între periarterial şi perivenos în apropierea hilului şi cu
..:c:'.:ilde bazale şi celuiele epiteliale sau secretorii . sep~iri~e inter~obul::re şi cu ţesutul int~rstitjal pleural în .
I
semne de · ciliogeneză sau de acurrn.ilare de penfena plămanulm .. ·. · . .· '[ . „ . ... ·
vezicule secretorii). . . . . .· . .· • . . ·. .· . Glandele traheo-bron. ice .se găsesc d9ar la nivelul
@lele Clara}cehilele secretorii bronhiolare 'neci- trahee1. şi brohiilor; Porţiilllea or secretorie este conectată
se găsesc în special în bronhiole. Au formă cilin- la lurnenul căilor aeriene printr-un duct col~ctor. Aceste
I
iar polul lor apical proemină în lumenul brorihiolar.
zona apicală, prezintă numeroase granule secretorii cu
:ol în formarea lll1ei părţi din mucusul bronhio!ar.
glande .secretă lactoferină, inhibit011i de· proteaze
leucocitare şi componenta secretorie a IgA. , ...
Celulele de apdrare sunt reprezentate pe: limfocite,
I
,;;ulele Clara· au rol şi în regenerarea epheliului · plasmocite (mai ales, secretoare de· IgA.), crofa e izo-
bronhiolar şi în secreţia unui inhibitor de proteaze (im-
or::mt în men inerea integrităţii epiteliului bronhiolar).
late şi mastocite. Limfocitele se găsesc atât~ epiteliu, cât
şi în ţesutul subepitelial şi Uneori fo ază foliculi
I
Ce!ulele neuroendocrine ·(celulele K) au formă tri- limfatici (BALT ~ bronchus-associated lym ho id tissue).
şi sm1t aşezate pe membrana bazala. Polul lor
nu ajunge la suprafaţa luminală„ în citoplasmă (mai
Jies \a nivelu.! polului bazal) se găsesc numeroase granule
Aceşti foliculrîncep să se formeze după la naştere.

ZONA DE TRANZIŢIE . -. I .
I
~ec:etmii ce conţin pe2tide: · cajcitonină, serotonină, Bronhiile se ramifică dicotomic, trihotopiic sau chiar
G"î'·iRP (gasrrin releas{;;g peptide) . .Celulele neuroe:ndo- cvadritomic, niai mult sau mai puţin simetrip, astfel încât
crme se găsesc mai ales la făt şi. nou-născut, unde de la trahee până la bronhiol.a respiratorie e1istă în medie
I
:cnstimie cca. 2% din totalul celulelor epiteliale. După 23 de generaţii de ramuri bronşice. Ultimele! 6- 7 generaţii
;',aştere, numărul lor scade rapi"d, de aceea a fost sugerat
~. i~1i lor în reglarea circulaţiei fetale şi neonatale şi în
;~~ar:urizarea pulmonară. S-a observat· că numărul lor
sunt reprezentate de bronhiole. Numărul, forma, lungimea
şi diametrul căilor aeriene de la bronhiola terminală la,
I
sacul alveo'.ar sunt variabile. Numărul de alrveole per sac
creşte în condi\ii de hipoxie (se presupune că eliberează
:n;;diatori cu rol în medierea. răspunsului vascular
alveolar este de asemenea vru:iabi1, între 3 şil 29 (în medie
10); iar numărul de alveole per duct alveolar este de
is-20. · . . I ·
I
. :
SlJBEPITELIAL . . .

T esutul subepitelia1. poate fi împărţit în lamina pro-·

Structură. Bronhiolele repiraterii au ~ epiteliu cu-
boidal (alcătuit µi special din· celule ciliate şi celule Cla-
ra), care diminuă progresiv pe măsură ce 1umărul alve-
I
pria şi submucoasă„ olelor creşte. în bronhiolele de ordinul I ~i II, epiteliUl
C Lamina propria }!ste situată îiltre lamina bazală şi eSte de regulă complet pe una dintre părţi, 1acoperind la- .
musculara mucoasei. Este mai evidentă în trahee şi mina propria şi submucoasa şi conţinând uii ram arterial I:
~ronhiile proximale şi conţine mici vase sanguine şi pulmonar. Pe măsură ce numărul alveij>lelor creşte,
limfatice, o reţea fină de fibre de reticulină aflate în
comiguitate cu lamina bazală şi fibre elastice
orientate longi tudinai.. · ·
submucoasa dispare, dar fibrele musculrufe şi elastice
persistă sub formă spiralatâ la nivelul orificiilor alveolare. ·
în duetele alveolare, epiteliul bronhiolalr dispare şi
I,·
~ucoasa]conţine cartilaj, fibre musculare, ţesut persistă doar urme de ţesut interstiţial în v~cinătatea pe-
conjunctiv, glande traheo-bronşice, limfatice; artere
şi vene br.onşice şi celule implicate în mecanismele
reţilor alveolari. Duetele alveolare se ten!nină în sacii
alveolari din care.se formează alveolele. · 1 ..
I·'
de a ărare.
Cartila 'ul traheal este alcătuit din 16-20 de inele ZONA RESPIRATORIE
posterior,. orientate orizontal. Această formă - . Alveolele sunt mici sad aerieni, în fi~· ă de cupă,
se menţine ia nivelul bronhiilor principale. în care se formează din pere~i bronhiolelor. . duetelor al-
distale, cartilajul devin,e neregulat ca formă şi. veolare şi -sacilor alveolari. Sunt demarc e de septuri
(plăci cartilaginoase). La riivelul ramificaţiilor subţiri (pereţi) sau de septuri interstiţiale cbnjunctive (la
. cartilajul capătă formă de şa având rol de suport. originea din bronhiolele respiratorii). Nurq.ărul total de
:n zonele cu turbulenţă crescută. În căile aeriene distale, alveole este în strânsă. legătură cu înăltimta individului
cartilaginoase devm mai mici şi mai pu~n (212xl0 6 - 605xl0 6 , în medie 375xlO~. . a adult, dia-

3
I
I ;::et::ul maxim este între 250-300um. Suurafata alveolară lifereaza şi repopulează pereţii alveolari, asigurând in-
tmctlă variază între 40-100m2.' 'În st;ucrur'.a pereţilor · tegritatea epiteliului. Ele se pot transfonna în pneurnocite
I :_:;·,eolari există mici discontinuităţi, denumite pori al- de tip I, restaurând complet integritatea suprafeţei alveo-
.,~olari (pori Kohn), cu diametrul de 2-lOµm, care par să tare normale. Se pare că pneumocitele de tip II ar avea rol
un rol în realizarea ventilaţiei colaterale. În afară şi în imtmoreglare, inhibând proliferarea limfocitelor.

I există şi ferestre alveolare, cu diametrul de 20-

: )Oum, considerate de majorii:atea autorilor · ca fiind · INTERSTIŢIUL ALVEOLAR
.:~'toiogice (stadiul premergător emfizemului pulmonar). Pneumocitele de tip I şi II slint aşezate pe o mern-

I i::.:1e posibil să aibe un rol în comunicarea interalveolară.

·.~ Jmunicame directe dintre alveole, bronhiolele
brană bazală mai mult sau mai puţin continuă. Peste 50%
din suprafaţa ei este în strânsă legătură cu membrana
-~::·-'.:::itarii şi terminale sund denumite canale Lamben şi . bazală endotelială (în tÎnele zone acestea fuzionează). În
.:~r:st:m din structuri tiJbulare, epitelizate, cu un diametru zonele de apoziţie ale celor două membrane bazale lipsesc
I ,:=_~ ::oµm şi care sunt închise în plămânul normal şi
:~sciise în cazui ln care este necesară ventilaţia
nucleii celulelor·· endoteliale şi epiteliale, astfel încât
grosimea barierei hemato-alveolare este minimă (O,Sµm) .
.::):,,:erală. În alte zone,cele două membrane bazale sunt separate de
I -::-:JITELTUL ·. un spaţiu interstiţial de grosime variabilă. Acesta este
alcătuit du1 ţesut conjunctiv şi celule.
Ţesutul
, ·
Si:!pturiie alveolare sunt alcătuite dintr-un epiteliu conjunctiv este reprezentat de· o matrice de

I aplatizat, ce acoperă o lamă sub~re de· ţesut

Epiteliul este .alcătuit din pneumocile de tip I
~: L Interstiţiul este alcătuit din celule şi dintr-o cantitate
proteoglicmri, fibre de elastină (ce constituie circa
30% din greutatea plămânilor) şi fibre de colagen de tip I
şi III (constituind circa 15% din greutatea plămânilor). Fi-
bre ie de elastină şi colagen sunt în legătură cu ţesutul
I :~::::'i de ţesut conjtmctiv. Macrofogele alveolare sunt
"'-:::z~::.te in mod nom1al pe suprafaţa epitelială alveolară
: ; ?Oe deriva din celulele interstiţiului septal.
· fibroelastic
inter'.o bulare.
al pleurei, al. căilor aeriene şi cu septuriie

Pneumocitele de tip I (pneumocite!e membranoase) . · Cel ul ele. sunt reprezentate de fibroblaşti şi

I .. :r)cierâ aproximativ 95% din suprafaţa alveolară. Au un

:-:ucieCJ mic, aplmizat. o lamă fmă de cirnplasmă şi câteva
mioftbroblaşti
sanguin
reduce
capilar,
scăderea
(a căror contracţie pare să reducă fluxul
reprezentând mecanismul prin care se
perfuziei capilare în cursul hipoxiei). Se
cii:oplasmmice. Citoplasma este foarte subcire
~- 1),4~Lm) şi are o suprafaţă foane întinsă (5.000µ~1). că miofibroblaştii rol şi în creşterea rezistenţei la
I ')"eumociteie de tip I sum strâns legate între ele şi cu
n
:;:-ieumocitele de tip . prin joncţiuni strânse (:::anula
pare
expansiunea
propulsia . lichidului
au
interstiţiului
din
de către edem, favorizând
interstiţiul . alveolar spre
limfaticele peribronhiolare.
I ,y_:c!udens), · constituind o barieră pentru difuziunea
2'.1bstanţelor hidrosolubile. Citoplasma pneumocitelor de
I con~ine numeroase vezicule de pinocitoză, cu rol în
Macrofagele alveolare se pot fi împărţi în 4 grupuri:
macrofage ale căilor aeriene, situate în lumenul
'.~cnsponul t1uidelor şi al prmeinelor. Se pare că ar avea . căilor aeriene sau sub epiteliul acestora;

I ~:Ji şi în resorbţia fluidului alveolar neonatal ··sau

=~::alogic. Au rol şi în distrugerea p::miculelor strâine de
macrofage
·ţesutul
imerstiţiale, izolate sau în legătură cu
limfoid din interstiţiu;
macrofage intravasculare, localizate· în apro-
:.1 nivel alveolar.
I Pneumocirele .de tip II (pnewnocitele granulare) au
;:~Jm1ă cuboidală şi sunt localizate între pneumocitele de
I. Citoplasma conţine numeroase granule pline cu
pierea celulelor endoteliale capilare, funcţionând
asemănător celulelor reticuloendoteliale din ficat
sau splină; _
·~~2.(e;ial lamelar electrono-dens, care nare să constituie macrofage alveolare, simate la suprafaţa al-

I •:::-iginea sur:factantului alveolar. ·

Surfacrantui apare sub forma unei lame de material
veolelor sau chiar în spaţiul aerian alveolar.
Deşi asemănătoare structural, ele au funcţii diferite.
cu o grosime de cca. 4nm, dispusă la suprafaţa Macrofagele alveolare provin din monocitele san-

I c:iveolelor: Conţme două componente: ·

un strat superficial, aflat în contact cu aerul al-
veolar, compus din fosfolipide dense cu aspect
guine şi .au un diametru de 15-SOµm. La suprafa~a
membranei au numeroşi microvili, iar în citoplasmă au
numeroase granule (lizozomi primari sau secundari}. Au

-1 tubular (mielina tubulară), cea mai importantă

fiind dipalmitoil-fosfatidilcolina;
unnătoarele functii:
fagocito~a şi înlăturarea· particulelor străine din
tm strat mai profimd, care conţine fosfolipide alveole;
tensioactive (11ipofa.ia). Componentele stratului funcţie imună;

I superficial derivă din hipofaza profundă în

timpul hiperintlaţiei plămânului şi revin îil hi-
producere de mediatori ai inflamaţiei.

UNITATEASTRUCTURALĂ ŞI
pofază ia voiume oulmonare reduse.
FUNCŢIONALĂ PULMONAR.A
I În afară de producer~a surfactantului, pneumocitele

., ce tip II au şi alte funcţii. În condiţii normale, doar 1%

ciin ele slUlt mitotic active şi sunt responsabile de rein-
uoirea suprafeţei alveolare prin diferenţierea în pneu-
:nocite de tip 1. Această abilitate este imponantă în timpul
1roceselor de vindecare. Pneumocitele de tip II pro-
Dintre subdiviziunile parenchimului pulmonar au fost
propuse ca unităţi fundamentale ale structurii pulmonare
lobulii primar.şi secundar ai lui Miller şi acinul oulmonar.
Dintre acestea, aCinul pulmonar are acceptul ~rnjorităţii

I 4
 I
outorilor ca fiind unitatea
,-,uimonară.
structurală şi funcţională
I
Din punct de vedere structural, peretele arterelor este
alcătuit din trei straturi: . .
I
~r constă din totalitatea stratul extern (adventice), alcăt~~t din ţesut
l'

alveolare, sacilor alveolari şi alveolelor, împre-

u:r,ă cu vasele sangvine, nervii şi ţesutul conjunctiv de
situate distal de ultima bronhiolă respiratorie.
cca. 23 milioane de lobuli primari într-un plămân.
Lobulii primari nu suntviz.îbili radiologic ..
.j.E..inul pi:_lmonq[ reprezintă porţiunea de ţesut pul-
monar situată distal de o bronhiolă terminală. Este vi-
zi~Jilă macroscopic (diametru de 6-1 Omm) şi deyine vi-
radiologic atunci când este umplută cu exsudat
i:r...:1.arnmor sau cu substantă de contrast. Acinul pulmonar
"~CQ..,,nt<> unit~tea de scbhnb gazos. ·
Lobulul pulmonar secundar este definit ca cea mai
:nic:l porţiw1e .de parenchim pulmonar îD.conjurată · de
de ţesut conjlinctiv conectate la pleura viscerală .. . 500-1.000µm.
E.si:e alcătuit de 3-5 bronhiole terminale (cu diametru de
circa 1mm) şi bronhiolele respiratorii ce derivă.. din
.1ce:ri:ea. Un lobul secundar are fonn~ poliedrică, volum
o<'! cca. 1cm3 şi cuprinde 30-5 Ode lobuli primari. . · .
ASCULARIZATIA ' PLĂlVLÂ.NILOR
. . . devm artenole ..· .··
Vascularizaţia pulmonară este dublă: funeţională
pulmonare) şi nutritivă (vasele bronşice), între
cele două existând o strânsă legătură.
"',/ ascularizatia functională
' '
Este reprezentată de vasele pulmonare. (artere, capi-
\a::e şi vene).
,·\rterele pulmonare sunt în strânsă legătUră cu căile
:i.c:riene. Trunchiul ·arterei pulmonare are originea în
V·=:1t::iculul drept şi are o lungime de 5-6cm şi un diametru
cc: cca. 3cm. Prima porţiune a trunchiului anerei
:mlmonare are direcţie ascendentă, apoi. se curbează în
aortei ascendente, trece anterior de atriul stâng şi
sub crosa aonei. La nivelul vertebrei din trunchiul
arterei pulmonare se desprind- arterele .pulmonare dreaptă
şi Artera pulmonară dreaptă este mai lungă şi are
i.:n diametru mai mare decât cea stângă. trece
tr:msversal dinspre partea stângă spre cea dreaptă, în
aortei ascendente şi venei cave superioare şi în
faţa bronhiei primitive drepte. Pătrunde apoi în plămânul
drep la nivelul hi1ului şi se ramificii Jn arterele. Jobar.e
· mijlocie şi inferioară). Artera pulmonară 'circa 70m . Membrana alveolo-capilară est4 alcătuită din:
conjunctiv (fibre de elastină şi de colagen) şi
cantine vase nutritive (vasa va.Sorump; · · ·
I
· 'stra,tul rnijociu; alcătuit din . ţesut! conjunctiv,
fibre elastice (lamÎ11a elastică externă) şi fibre
musculare netede; . . . . . . • .. . . .. ··
stratul intern (intima); alcătuit din lcetule endo~ .
I
teliale aranjate sub fonnă de mozaiţ pe o mem-
. brană .bazală şi lamina elastică. intetliă. Celulele
endoteliale sunt legate între ele ppn joncţiuni
I
strânse. Membrana celulelor endot~·a:1e prezintă
.
.
· · .numeroşi microvili cu funcţie meta lică. ·.... ·
Pe măsmă ce avansează spre diStal, ·s ,atul mijlociu
I
·(el::i.stic)'dim:inuă şi apoi dispare în arterele c~.diametru de
. .
Arterele musculare au un diametru de 70-SOO~Lm şi
.
I
conţin la nivelul peretelui un strat bine de,oltat de fibre
musculare net.ede orientate circular situate • tre straturile ·.
elastice. Vasele aeinare sunt de acest tip. ub diametrul
de (0-80µ~, fibrele musculare dispar prognfiiv şi arterele
I
·. · · I · ·
Arteriolele. au un perete alcătuit doar 4intr~o intimă
subtire şi o lamină elastică ce se continuă cu la-
I
mi~a elastică externă a arterelor. Jntima est~ reprezentată
de celule endoteliale legate între ele prin jo1cţiuni strânse
ş] pericite. Celulele endoteliale aie arteriole o.r conţin. mai
multe joneţiuni strânse decât venulele, realizând o
I
impermeabilitate mai mare decât la nivelul venulelor unde
are loc pierdere de fluid vascular. Nu se cm1oaşte cu
precizie funcţia pericitelor, ele având fie rol contractil~ fie
I
fagocitar. În interiorul acinului arteriolele qontinuă să se
dividă asemănător bronhiolelor· şi în plttj dau naştere
multor ramificaţii accesorii. Arteriolele. rei)rezintă sediul
major 'al rezistenţei arten.·ale pulmonare. ·rrteriolele şi .
I
ramificaţiile acestora vor da naştere în final refelei
capilare alveolare .. · · · · • . · I'
CAPILARELE PULMONARE '
. Capilarele. pulmonare fonn~ază reţeJ densă situată
o
I
în pereţii alveolari. Lungimea capilarelor vr· .iază între 9 şi
13µm, diametrul extern al capilarelor este cca 8,6µm,
grosimea peretelui de cca. 0,3µm, iar diame. l lumenului
de cca. 8µm. Fiecare alveolă este înconjutată de 1.800- I
2. OOO capilare, astfel su.pr:;i,f~ţa c;ţpilar~ totală este de ·
I
2

are tot o direcţie transversală, dar dinspre partea endoteliul capilar, membraria bazală a endoteliului,
spre cea stângă, în faţa aortei descendente şi a ţesutul interstiţial (care cel mai frecvent lipseşte),
bronhiei primitive stângi. Pătrunde apoi în plămânul stâng membrana bazală a epiteliului alveolar: (care poate
la nivelul hilului şi se ramifică în arterele lobare fuziona cu membrana bazală a endote!iul'ui capilar),
alveolare şi stratul de s~actant de la·
I'
(superioară şi inferioară). în continuare, arterele lobare se
:an:ufică în acelaşi fel cu bronhiile pe care la însoţesc,
celulele epiteliale
suprafaţa acestora. Grosimea acesteia variază între 0,5- .,
z:::ind :-iaştere arterelor segmentare, subsegmentare etc.
Srructură. Arterele pulmonare se clasifică în: artere
i:::las<ice, musculare şi arteriole.
0, 7µm.
VENELE PULMONARE . .
" I J.

•.J.rtere[e elastice includ arterele pulmonare princi-
pale, ramurile lobare, segmentare şi subsegmentare, ex.-
tmzându-se .până. aproximativ la joncţiunea bronhiilor cu
bronhiolele (până la un diametru de aproximativ 1 mm).
. . Venele· pulmonare provin din capilarele alveolare şi
din unele capilare bronşice. Ramurile mari unt învelite în
propria lamă de ţesut conjµnctiv separtde ramurile
bronho-arteriale. Deşi există o variabili te . anatomică
mare, de obicei există două vene pulmo e superioare

5
I
I drenează lobii superior şi mediu pe partea dre~ptă şi
'.cbu! superior pe şi două vene pulmonare în·
o reţea în septurile de ţesut conjunctiv şi în
submucoasa bronşică. Vasele eferente formează o

I ~·erioare (ce drenează lobii inferiori).

Str:1ctura pererelui venos este reprezentată de un
~. 1.l:T:ăr variabil de srraturi elastice, fascicule mici de fibre
dispusă în septurîle conjunctive, din jurul. vaselor
pulmonare şi bronhiilor şi drenează în ganglionii bronho-
pulmonari, traheo-bronşici superiori şi inferiori şi traheali
,·:rnsculare netede şi fibre de colagen. Venele ri1ari conţin
I ,; un nwnăr mare de fibre elastice. Nu există valvule
· ·c:::oase.
şi apoi în ductul toracic (pe partea stângă) şi în canalul
limfatic drept (pe partea dreaptă).
Grupele ganglionare intratoracice

I \- ~:scularizaţia nutritivă

Este reprezentată de vasele bronşice (artere, capilare

G.J.NGLIONll lvJEDIA.STINALJ
1. Mediastinali înalţi
ve:-ie). În mod normal, arterele bronşice derivă direct 2. Paratrnheali înalţi

I .~u: aortă sau din anerele superioare şi sunt în

T.::năr de 2-4. Ramurile extrapulmonare trec lateral de
c:::orJ.g şi merg spre hiiul pulmonar unde formează un arc
3.
4.
5.
Pretraheali şi retrotraheali
Traheo-bronşici ·
Subaortici

I ~"jurul bro:n1i.i,ilor primitive. acest arc derivă ramurile ··

::»Jr:sice imrapulrnonare. Acestea sunt siruare în ţesutul
·:cr:jt::;lc::iv peribronşic şi se ramifică în acelaşi fel cu
6.
7.
8.
Paraaortici
Subcarinal

'::-c:-..'.1iile până la nivelul bronhioielor terminaie. Ele trimit 9. Ganglionii ligamentului pulmonar
I ~~,;r.uri pemm pereţii bronşici. Circulaţia. bronşică are un
._:~ e;:J.j venos dublu: o parte din sânge este drenat prin
GANGLIONJIPERJBRONŞICI ŞI

1. Hilari
HILARI

· c.:;;.c\e ·bron.şice şi ajunge în cordul drept prin sistemul

2. lmerlobari
I "e~1os azygos şi hemiazygos, iar cealaltă parte este
.. :·::::13.tă prin anastomozele (precapilare, capilare şi
;:cscc:ipibre) cu vasele circulaţiei pulmonare în cordul
3.
4.
Lobari
Segmentari

Il'TERVAŢIA PLĂLvt'.\NILOR
I ~~i:'g prin venele pulmonare. Fluxul sanguin din
,::uswmoze variază între l % şi :24% din debirul cardiac.
'/asele !Jronşice irigă traheei, pereţii bronşici Plămânii stmt inervaţi de fibre din ner1ul vag şi de

'Jronşiolari, treimea medie a esofagului, pleura visce~ fibre nervoase care derivă din ganglionii simpatici

I :·::LiC1 mediastinală şi diafragmatică (pleura viscerală cos-

:~li fiind vascularizată prin arterele pulmonare), crosa
Vagul conţine fibre eferente parasimpatice pregan-
glionare, fibre eferente ale sistemului nonadrenergic-
noncolinergic şi tfore aferente de la diferi~ receptori .
.11mei. anereie şi venele pulmonare, ganglionii limfatici

I '::J.r.:nr::i.heali, carinaii, hilari şi intrapuimonari, vagui,

::.;:;r:ii bronno-pulmonari şi uneori pericardul pariem! şi
~i.;::1 1.1sul. În afara ro1ului nmritîv al acestor strncturi, vasele
·.~ronsice au un rol importam în umidifierea şi încălzirea
FiOreie simpatice sunt în mare parte eferente postgan-
glionare. ·
Ramuri nervoase mic1 din nervul laringeu recurent (pe
partea stângă) şi din nervul vag (pe partea dreapră) sunt

I ,·.:::-.liui din căile aeriene şi în fluxului sanguin

::'.u:-iciv în condi1iile în care anerele pulmonare sum
distribuite direct traheei. unde formează câteva plexuri mai
evidente la nivelul posterior. După ce dau aceste
ramuri, fibrele din vag şi fibrele simpatice ajung la nivelul
:.Ji:si:rume.

I .,:l'JASTOMOZELE INTER VASCULARE

hiiului pulmonar şi se alătură ramurilor din plexul cardiac,
formând un plex posterior (mai mare) şi un plex anterior
(mai m.ic) situate in ţestuul conjunctiv peribronhovascular.
".)atorită circulaţiei pulmonare duble,. există mai
De aici, pleacă numeroase fibre nerv~ase individuale,
I w~:iw npuri de anasrnmo:e:
Anastomozele dintre brnnşîce şi venele
pulmonare sunt cele mai frecvente şi au rolul de
peribronşice şi perivasculare.
Receptorii sunt în 3 grupuri:
Receptorii de iritaţie (de tuse), localizaţi pre-

I a drena excesul drenajului venos pulmonar.

Anastomozele dintre arterele bronşice şi arterele
pulmonare există în plămânul normal, dar rolul
dominant la nivelul epiteliului· căilor aeriene
centrale, sunt stimulaţi de variaţiile volumului
pulmonar şi de diverşi stimuli chimici şi meca-
lor nu este cunoscut. ~tuni'.\.rui lor poate creşte

I mult in anumite boli pulmonare.

A„'1astomozele arterio-venoase pulmonare sunt
incerte.
nici. Stimularea lor determină un reflex bron-
hoconstrictor, probabil cu rol în în1piedicarea
inhalării de substanţe toxice.
Receptorii de întindere se găsesc la suprafaţa
I LTivEFATICELE
Vasele limfatice ale plii:mâniior sunt în1părţite în
fibrelor musculare din căile aeriene~ Sunt res-
ponsabili de infonnaţiile cu privire la volUinul
pulmonar, iar stimularea lor contribuie la oprirea

I superficiale şi profunde. Limfaticele superficiale sunt

reprezentate de o re~ea capilară limfatică şi vase eferente.
Re'teaua capilară superficială se la nivelul pleurei
si drenează în vasele eferente. Unele dintre acestea se
unesc cu vasele din profunzime, altele drenează în
situaţi In hilul pulmonar. Limfaticele profunde
ins pirului. ·
Receptorii juxtacapilari sunt situaţi în paren-
chimul pulmonar în apropierea septurilor al-
veolare şi a capilarelor. Sunt stimulaţi de con-
gestia pulmonară sau de edemul interstiţial..

I 6
 I
Stimularea fibrelor eferente postganglionare. coli-
nergice detennină creşterea secreţiei glandelor traheo-
Vascularizaţia pleurei viscerale costale este asigurată
de · arterele .pulmonare, iar a celei niedta.Stinale şi
I
bronşice şi a celulelor caliciforme, · confracţla fibrelor ~iafragmatice de .arterele bronşi.ce. Dr.en~j~l v~nos .se .face
musculare netede bronşice (bronhoconstricţie) şi relaxa:-
re:i fibrelor musculare netede ·v.asclil.are (vasodilataţie).
m venele pulmonare, cu excepţia lUle1 m1c1 zohe dm JUrnl
hilului pulmonar, ce drenează în venele bronşif e. .
I
Stimularea fibrelor eferente postganglionare adre- · . Pleura parietală este alcătuită dintr~un sfat de ţesut
r:eri;;ice determină relaxarea fibrelor musctiiare netede
'::.s~:.tlare (vasodilataţie puhnonară şi bronşiCă). Deşi nu
e/.lstă inervaţie simpatică a fibrelor musculare netede
conjunctiv situat sub fascia endotoracicăf peretelui
toracic. Vascularizaţia .plei.irei parietale este sigurată de
ramuri care derivă din arterele subclavii, ma are interne
I
tronşice, la nivelul acestora există numeroşi receptori ~1-
adrenergici, a căror stimulare de către catecolaminele
circulame determină. bronhodilataţie. . ··
şi intercostale. 1 ·

I
I
Stimularea sistemului ne-rVos autonom nonadrener- I
cz'.c-'wncolinergic (NANC} duce· la· rela,'(area fibrelor
~:H:scuiare netede bronşice (bronhodilataţie). Bibliografie. s:electivă · · . ·.... · ·.... · : .. . I . ..·.. •..
L · Crapo J., Barry B.E., Gehr P., BachofentM., We1bel
PLEURA.
Pleura este o membrană care căptuşeşte pereţii ca~
. E.R.: Cell number and · cel! characterz tics of the
normal human lung. Am. Rev. Respir. D s. 125: 332- I
·/itJ.r:i toracice şi acoperă plămânii. Este formară din: 337, 1982. .. J' ..
p~eura viscerală (ce acoperă plămânii) şi pleura parietală
\ce lcoperă peretele toracic diafragrnul şi mediastinul).
'==~= două pleure se continuă una pe cealaltă la nivelul
2. Eliseiev y.G., Afanasiev Y.L, Kotovsl E.F.: Atlas
de la estrii"cturamicroscopica y ultramic1fscopica de,
las celulas, tejidos y organos; 349-360, 1 ~87.
I
'.1i~ului pulmonar. 3. Forrest J.B., Lee M.K.W.: The bronch~·l wall: inte-
Ligamemul pulmonar reprezintă o îngroşare a pleurei
..f;sce:rale şi mediastinale, care se extinde de la nivelul
gratedform andfimction, în Crystal R. · ''. West J.B.,
Barnes P.B., Weibel E.R.: The Iun : Scientific
I
i·:iiului pulmonar până la nivelul pleurei diafragmatice. Fow1dations,2 11 d edition: 1081-1092, 199r. .
inrre foiţele pleurale se delimitează spaţiul pleural care
~OD\ine o cantirnte mică de lichid pleural seros,. cu funcţie
cie lubrifiant. Nu se cunoaşte mecanismul de secreţie a
4. Pare J.A:P., Frazer R.S., Frazer R.G,I Pare P.D.:
Synopsis of Diseases ofthe Chest, 2-74, :1994.
5. Ranga V.: Anatomia. Vol JJ- Viscere le t?racelui: 21-
I
iic:-tidului pleural şi nici cel de menţinere a .acestuia la un
I
125, 1979-1980.
ci1vdmin.im. . 6. Sinelnikov R.D.: Atlas of human anatdmy. Voi. II:
Pleura viscerală este o membrană subţire, care aco- 114-164,1989.·.. · ... I . · .
;;e:-3. plămânii, pătrunzând şi în fisurile interlobare. Este 7; Sobony~, ...R~E.: Nor...mal Anatomy and Derelopment of
::ilc:icuită din trei straturi:
Endopleura, al_cătuită dintr-un strat continuu de ce-
iule mezoteliale şi o reţea subţire de. fibre de colagen
thelung . .)-.d, 199.J. . I

8. Weibel E. R., Taylor C.R.: Functional design of the

human lung for gas exchange, Fishman pulmona1y
·

f
I
.şi elastice dispuse neregulat.
Lamina elastică exrernă, oare constă dintr-o lamă
subţire de fibre de colagen dens şi elastice şi conferă
diseases and disorders, 3'd edition: 21-61, 1998.
I
srnbilitate mecanică pleurei.
Strarul vascular (interstiţial), . situat sub lamina
elastică externă, este alcătuit din ţesut conjunctiv lax,
ce conţine histiocite, plasmocite, mastocite, vase
I
limfatice, nervi. şi vase bronşice. Se găseşte în
continuarea ţesutuLu interstiţial al septurilor inter-
lobulare şi acoperă lamina elastică internă. Aceasta
I
este Q lamă subţire de fibre de collagen şi elastice,
care se continuă direct cu septurile alveolare şi în-
conjoară întregul plămân, realizând legătura intimă a
pieurei cu plămânul.
'
I ..

I.
I
7

I
 I
I
anitolul 2
I
.l.

I A "" A

Sil\IIPTOIVIE INTALNITE IN Pi-\TOLOGIA RESPIRL\TORIE

I . .

COR.c~ELLA. TlJDOSE, :NIIRON AL.c.XANDRU BOGDAi"'î ·.

I
I
I Cele mai frecvente acuze care î1 aduc pe pacient la
~~:::dic sunt dispneea sau tusea. Mult mai rare sunt he-
ringită, laringotraheobronşhă. La adulţi, cilnoaşte drept
cauze: insuficienţa ventriculară stângă, trombembolism
puimonar, pneumotorax spontan, pneumonie, astm
I durerea toracică şi cianoza.
Ca în orice e·1aluare a unui caz medical, anamneza
examenul fizic sum. prii.11ele repere care orientează
bronşic, sindrom de detresă respiratorie a adultului.
Dispneea cronicii este progresivă, începe la efon şi
?pre diagnostic. Folosirea radiografiei ca screening a recunc~1şre o multitudine de cauze: BPOC, insuficienţa

I cevenit desuetă. din cauza cost-eficienţei nedovedite.

este recomandată acum numai pacienţilor cu
r:W"J.ifestări clinice de boală toracică sau în simaţiile de
cardiacă congestivă, fibroze interstiţiale difuze, astm
bronşic, colecţii lici1idiene pieurale, hipertensiu.'1e pul-
monară, anemie severă.

I c·.) ii cu agregare familială.

În gândirea oricărui clinician, anami:e:za. examenul
clii1ic şi radiografia toracică reprez:imă trepiedul
Pentru cuamificarea dispneei există mai multe sca-
le. Una dintre ele este .cea validată de ATS şi care cu-
noaşte 5 trepte de severitate:
':costic pentru bolile pulmonare. O.· fară dispnee la mers rapid pe suprafaţă plană
I l. A.~AlVINEZA
sau la urcat;
L uşoară (scurtarea respiraţiei la mers rapid pe
suprafaţă plană sau la urcat);
A.na."tTl!leza începe filtotdeauna CL! inventa.TUI pmenţia-
I ~"'!or
surse inhalatorii c:mzatoare de afecţiimi pulmonare:
JÎ11natui~ trebuie cuamificat prin numărul de
2. moderară (merge mai încet ca persoanele de
aceeaşi vârstă pe suprafaţă plană sau se opreşte
atunci când merge în pasul propriu pe suprafa~a
pachete/an (produsul dintre numărul de ani de

I fumat şi numărul de pachete fumate pe zi);

pulberile de la locul de muncă (unele chiar
uirnte de pacient, expunerea petrecându-se cu
3.
4.
plană;
severă
foarte.
(se
severă
opreştedin mers la 1OOm);
(nu iese din casiVdispnnee la îm-
brăcat). ·

I mulţi ani înainte);

sisteme de aer condiţionat recent instalate.
De asemenea, ananmeza trebuie să ai:bă în vedere:
în general, senzaţia de dispnee este determinată în
primul rând de aferenţele de la nivelul structurilor toracice
(mai ales muşchii respiratori) şi de la chemoreceptori
rezidenţa în zone endemice pentru unele boll (tubercu-

I loza, histoplasmoza, criptococoza); administrarea intra-

venoasă de droguri; prezenţa tratamentelor imllno-
( cencrali, periferici. loculi). La pacienţii cu boli respira-
torii, dispneea apare cel mai. frecvent prin: tulburări de
reglare a respiraţiei, tulburări de mecanică a respiraţiei,
supresoare; administrarea de medicamente cu pmen1ial
(rigidizarea plămânilor, fibroză), oboseala musculaturii
I de afectare pulmonară; istoricul familial de boli pulmo-
nare: fibroză· chistică, deficit de a 1-antitripsinâ, micro-
litiază alveolară, telengiectazie ereditară, astm bronşic,
respiratorii, creşterea aforenţelor de la chemoreceptori.
Respiraţii patologice se pot întâlni în situaţii parti-
culare: ·
hipertensiune pulillonară priwJtivă.
I 2. DISPNEEA
Respiraţia Cheyne-Stokes, care constă dintr-o
alternanţă de hipoventilaţie şi hiperventilaţie: o
serie de inspiruri ce crescîn amplitudine şi du-

I aşa
Dispneea este un simptom f'ară obiectivare precisă,·
cum este tahipneea. Este condiţionată de doi factori:
percepţia corticală şi aferenţele senzoriale. Poate fi:
rată pană la un maxim, apoi cu o reducere pro-
gresiva pana la apnee, · care durează
15-60 secunde, cu reluarea cicluiui. Apare în
acută, cronică sau paroxistică. .. . boli cardiace (insuficienţă cardiacă), boli
I
'
Dispneea acută poate avea diverse cauze. La copii,
cauza cea mai frecventă esţe infecţioasă: epiglotită, la
neurologice (leziuni pontine), rareori la copii,
vârstnici sau la altitudine.
 I
Respiraţia Kiissmaul, ·care constă dintr-o creş- ·
tere a frecvenţei respiratorii şi a volumului cu- şi
Ca şi tusea, expectoraţia poate fi acută sau cronică
apare într-un context dat: sindrom infedţios, te1en
I
rent, o adevărată „foame de . Apare în ce~
toacidoze diabetice sau alcoolice, cauza hiper-
ventilaţiei fiind stimularea centrală prin scăde­
alergic, tabagism, insuficienţă cardiacă. Poate avea ca-
racter .spontan sau poate fi provocată de anurhite poziţii
care favorizează drenajul. ·
I
rea bicarbonaţifor serici. Întotdeauna, trebuie anamnesti4 mai multe

3. TUSEA
caracteristici ale expectoraţiei: .
o. cantitate peste 1OOmL/zi defineşte bronho-
reea; eliminarea brutală a unei cantităţi. mari de
I
Ttisea este un expir brusc şi zgomotos, consecinţă a
c::-,ui arc reflex neuro gen (declanşat de stimularea recep„.
:oriior de le nivelul mucoasei respiratorii) şi reprezintă
puroi .??.a.rtă ?urnele de vomică şi ţorespunde
evacuam umn abces pulmonar; · [ · · .. . ·.
mirosul fetid orientează asupra une~ infecţii cu
I
·,r:~ mecanism fiziologic de în faţa agresitmilor germeni anaerobi; . '
I
! · ·. · ·•
c~.ilor respiratorii sau organelor .învecinate.
Tusea reprezintă o· succesiune de 3 acte respiratorii
aspectul: seros (apare îTI .edem pulJ' onar), ~u-
. cos (prezent în bronşitele cronice), mucopuru-
eiementare: inspir profund, închiderea glotei $i con-
lent sau purulent (ca în. bronşiectazi şi în unele ·
ir:::c:ia muşchilor expiratori.
În funcţie de durata apariţiei, tusea poate fi acută
(::lCz,ri;ie recentă) sau cronică. (instalată de peste 3 săp­
bronşite· acute) sau ruginiu (pneumonii); se-
dimentarea în patru straturi (inferiQr purulent,
seromucos, mucopurulent şi superior aerat) este
I
t.S.n13ni).
caracteristica supuraţiilor din bronşîFctazii.
În funeţie de pre::enţa expectoraţiei, tus.ea poate fi
s2:::câ (iritativă) sau productiv{!, cea din urmă putând
:\Ve2 mai multe aspecte (seroasă, ffiUCOaSă, ffiUCOpUru-
5. HEMOPTIZIA
I
Hemoptizia este elirni~area de sânge prpvenind din
~en:J. purulentă).
Originea tusei poate fi :
Sfera ORL şi a câilor aeriene superioare: in-
căile aeriene subglotice. Diagnosticul se puhe pe elimi-
narea de sânge ro.şu, în cursul unei. chinte ~e tuse, pre-
I
fecţii şi inflamaţii (rinofaringite, sinuzite, oti!e, cedată de prodroame: căldură·retro~temală iritaţie la-
laringite, adenoidite), tumori, htlburări de de-
glmiţie.
Căile respiratorii inferioare'. infecţii (bronşite,
ringiană, gust metalic, an,~ietatate. In zilel .următoare
hemoptiziei, eliminarea de spută închisă la culoare
(cheaguri de sânge) poartă numele de coada hemoptiziei
I
pneumopatii acute bacteriene sau vii:ale, tuber-
culoză, tuse convulsivă), · cronice,
astm, bronşiectazii, mucoviscidoză, tumori
şi reprezintă lU1 alt reper diagnostic.
Întotdeauna trebuie eliminată o hemoragie
'l. ·

provenind din căile respiratorii înalte (epis axis). sau o

I
bronhopulmonare (benigne sau maligne), corpi hemoragie de origine digestivă (hematemez~.
străini inhalaţi.
Jfediastin: tumori sau adenopatii mediastinale.
Hemoptizia se poate produce prin:
sângerare la nivelul circulaţiei brc;inşice siste-
I
Pleură: pneumotora,"{ sau epanşamem lichidian. mice anormal dezvoltată (cazul cţJ mai frec-
Aparatul digestiv: reflux gastroesofagian,
fistule esofagotraheale. ·
Aparatul cardiovascular: insuficienţa ventricu-
vem); .
pasajul sângelui în alveolele pulmonare prin
leziuni ale membranei alveolo-ca~·lare (infec-
I
lară stângă, embolie pulmonară.
Alteori, cauza apariţiei tusei nu este de pre-
:e::ţa unui proces patologic localizat, ci poate fi în re-
ţii, boli imW1ologice) sau prin creş erea presiu-
nii hidrostatice capilare (insuficie tă cardiacă
stângă, sten.oză mitrală).; •·
I
la:ie cu administrarea de medicamente (inhibitori ai en- ruptura unui vas mare în arborele ~ronşic (rup-
zimei de conversie a angiotensinei, aerosoli) sau cu o
:uiburare psihică.
În practică, în faţa unui pacient care tuse,
tură de anevrism, ruptură realiz['tă de corpi
străini). . ·
În funcţie de camitatea de sânge elim tă, hemo-
I
C.e:-:1ersul iniţial se bazează pe o anamneză atentă, un ptizia poate fi: .· · ··· .· I .
ex::imen fizic complet şi o analiză a radiografiei toracice . - minimă (spută cu striuri sanguinol~nte, cantita-
st3J.1dard, care pot orienta către o anumită ipoteză diag- te de sânge mică - o gură);
nostică. Dacă în urma acestui demers nu se poate de- medie (eliminarea unei cantităţi de sânge sub
monstra nici .o cauză, sunt necesare alte examene com- 500mL: .. . . . . .
plememare, în funcţie de situaţia dată (examen ORL, abunde~tă (eliminarea unei cantitkţi de sânge
probe funcţionale respiratorii, endoscopie bronşică, · peste 500mL; în cazuri grave realibează tablou
:~anzit baritat, examen cardiologic etc.). de insuficienţă respiratorie acută, pu inundaţie
bronşică şi semne de şoc). · I
4. EXPECTORATIA
. . Principalele cauze ale hemoptiziei sun~t'·
- cauze bronhopulmonare (cancer bronşic, tu-
Expectoraţia este eliminarea printr~un efort
a_ secreţiilor anonnale prezente în arborele traheo-bron-
ş1_c. Este întotdeauna patologică şi este dată de modifi-
tuse
berculoză, aspergilom, bronşiec „, bronşite
acute şi cronice, tumori benigne bronşice,
f_
canle cantitative şi calitative ale mucusuiui bronşic. · pneumonii .necrozante, maladii $istemice cu
localizare pulmonară - granulomat1ia Wegener,
1~
9
I
I
I sindromul Goodpasture, boala Churg
nodoasă);
Colecţiile lichidiene determină dureri toracice
atunci când sunt unui traumatism toracic sau
cauze cardiovasculare (embolie pulmonară, a unei infiltraţii neoplazice a pieurei. De aceea, orice
I anevrisme arterio-venoase, anevrisme ale ao1tei
toracice fisurate într-o bronhie insuficienta
colecţie lichidiană dureroasă (în afara traumatismului)
este suspectă de malignitate, în special de un mezote-
ventriculară stângă, hipertensiu~e pulrnona~ă liom. Sechelele pleurale, indiferent de natura lor (trau-

I · primitivă);
cauze imrogene şi traumatice (tratamentul
anticoagulant, contuzie pulmonară, fibroscooie
matică, postchirurgicale, inflamatorii, infecţioase) pot
genera intermitent dureri toracice. .
Dureri de origine pulmonară. Parenchimul pul-

I bronşică cu biopsie ~ransbronşică).

6. DlTREREA TORL\.CIC:i..
· • monar nu posedă inervaţie senzitivă. Masele pulmonare
intraparenchimatoase, chiar voluminoase, pot să evo-
lueze în absenţa durerii toracice. Durerea apare îi1 mo~
. menrul în care masa tumorală vine în contact cu pleura.
I 1~ r:
Durerea toracică este un simptom frecvent, adese-
cificil de cuantificat (mai ales de către medic), a că;.
~·..:i imensitate nu se corelează cu gravitatea maladie1
Traheobronşitele acwe pot fi dureroase, durerea
având .caracter de arsură retrosternală. Atunci când se
însoţesc de tuse intensă poate apare o durere la baza to-
~=s~onsabile. Uneori, ea poate fi însă elemenml inaurrn-
I :-::: al unei urgenţe medicale, de aceea esre necesar -un
c'.i:;ŢJ.ostic etiologic precis.
racelui, costală anterioară, la locul de inserţie superioară
a muşchilor abdominali.
Dureri de origine cardiovasculară:
Dureri de origine parietală. La originea durerii
I :c<r:icice poate sta oricare din elementele p~rete:ui tora-
- 2: ;:esutnri moi, schelet osos, muşchi, nervi intercostali.
Emboiia pulmonară produce dureri toracice
prin distensia arterelor pulmonare, prin insufi-
cienţa coronariană funcţională sau prin apariţia
i: ;l!':c.cieristic pentru aceasta este creşterea intensitătii infarctului pulmonar (durere de tip pleural).
I c:C::i.ti cu mişcările peretelui toracic şi caracterul 'ei
:ocaiizm. Astfel, există: dureri costale (traumatisme sau
:bcmri spontane), dureri articulare (artrite condrocos-
Disecţia de aortă este însoţită de durere toraci-
că cu iradiere posterioară şi descendentă, aso-
ciată cu modificare de puls periforic.
:de), dureri verrebrale. Durerea parietală însotită de tu-
I cr:.efacţie poate fi Cauzată de U11 hematom, pro~es
;:os sau neoplazic infilrrativ al peretelui. Atingerea dia-
Boala coronariană ischemică (de la angina
pectorală de efort până la infarct acut de mio-
card) poate fi însoţită de durere toracică carac-
~r::igmului determină durere toracică (i.meori ~soriră de
I sughiţ) în diferite conte;,te: inflamaiie sau proliferare
::eoplazică cu punct de supra/subdiafragmatic. .
teristică.
Pericarditele acute sunt responsabile de dureri
toracice anterioare· vii, pseudo anginoase.
Dureli de origine ·pleurală; Dintre cele 2 foiţe
Dureri de origine mediastinală. În afara durerilor
I pleurale numai cea parietală posedă inervatie senzitivă
c.s;:fel că orice proces patologic localizat l~ acest nivei
;;oare fi la originea durerilor toracice.
cardiovasculare, esofagul mai poate fi responsabil de
durerilor toracice prin spasme sau chiar ruoturi
esofagiene şi reflm:. gastroesofagian. În aceste si~arii,
În pneumotoraxul spontan apare o durere vie, acută
durerile se însoţesc de disfagie, eructaţii şi pirozis.
I ::are în gen:ral se ameliorează repede şi trece pe al doi-
•=a plan, dispneea fiind simptomul dominant. Pneumo-
Durerile torncice de origine e::i::tratnracic:i sunt
dureri cu punct de piecare abdominal. Durerile ve::icu-
,

:craxurile recidivante sunt, de regulă, mai puţin dure-

I ·oase ca primul episod. lare pot iradia din hipocondrul drept la baza toracelui
sau umărul drept, iar cele pancreatice din re:ziunea eoi-
. gastrică în regiunea toracică posterioară. ~ ·

I
I
I
I
I
I
I 10
 I

Capitolu.I 3
I
I
I.

I
EXPLORAREA
. FlJNCTIONALĂ
. PULMONARĂ
I
~ . .

rTICOLET A BÎSCĂ
I
l
I
i
Pentru . algoritmul de diagnostic şi orientarea
teropeutică în afecţiunile bronhopulmonare cronice,
explorarea funcţiei pulmonare este de nefulocuit:
. ventilaţia pulmonară;. . · ·
peITUZia cu
· I . ... ·
a. capilarelor pulmqnare;
- schimbul gazos în plămân; .. ·
I
Nfotivaţia introducerii conceptului funcţional în Prin venrilaţie, se asigUră un flux de her alternativ,

·
Dneumologia modernă este complexă:
elaborarea diagnosticului funcţional în bronbo-
mediu ambient-alveole, proces prin care se aduce în
plămân aer (0 1) şi se elimină COr
I
pneumopatiile cronice; . Perfa::::ia ·capilarelor pulmonare este · asigurată de
evaluarea gradului de severitate a afecţiunii după
criterii funcţionale; ·
obiectivarea uno.r alterări funcţionale, asociate cu
sângele venos amestecat trimis de inima ~reaptă cu t1n
debit de 5-8 L/min., ·cu o presiune de lli-118 din pre-
siunea circulaţiei sistemice şi cu o viteză de 0,is în repaus
1
I
manifostări clinice discrete; şi 0,3s în efort. · · . ·· .·
I
1

furnizarea unor date obiective, necesare pen.trn
elaborarea schemei terapeutice;
evaluarea, bazată pe informaţii obiective, a
răspunsului la tratament;
ajustarea. schemei de tratament, în funcţie de
.evoluţia clinico-funcţională; ·
monitorizarea stării funcţionale a bolnavului;
Schimbul gazos la nivelul. membranei aiveolocapilare
este determinat de diferenţa de presiune parţială a o~ şi
col menţinută de ventilaţia alveolară şi de rerfuzia capi-
lară. Cantitatea .de 0 2 şi CO:: transferată prin membrana
alveolocapilară depinde de: î
I
· gradientul de presiune parţială a 0 2 qoo mmHg în

I
,,
aprecierea pe dare obiective a evoluţiei şi prog- aer alveolar; 44 mmHg în sânge ve9os amestecat)
nosticului bolii; · şi col (40 mrnHg în aer alveolar; :47 mm.Hg în

evaluarea preoperatorie a riscului funcţional în sânge venos amestecat), de 6 parte şi alta a

chirurgi a toracopulmonară; membranei; . . •I ·
aprecierea gradutui de invaliditate, în scopul suprafaţa membranei alveolocapilare;
expertizării capacităţii de muneă; mărimea ventilaţiei şi în unitatea de
utilizarea în studii epidemiologice de stabilire a timp (minut volumul respirator, debitul cardiac);
prevalenţei şi gravităţii unor afecţiuni bronho- valoarea raportului ventilaţie-pe~e m. spaţiile
pulmonare cronice (astm, BPOC). aerifere: există spaţii aerifere cu raporturi V' IQ'
crescute (ventilaţie de spaţiu. mort! alveolar) şi
I. DATE GENERALE

Respiraţia este un proces complex, prin care se

spaţii aerifere cu raporturi V'/Q' Jcăzute (efect
şunt}. I I,.
Mărimea raportului V.' /Q' este identic în fiecare

asigură oxigenul necesar arderilor celltlare şi se elimină
bioxidul de carbon, şi care recunoaşte 3 etape distincte:
• etapa pulmonară, în care se schimbul
gazos mediu-sângele din capilarele pulmonare;
etapa sanguină, în care şe produce transportul
gazelor respiratorii de către sânge din plămân la
ţesuturi şi invers; . .
etapa celulară, îri care se petrece schimbul gazos
imr;:: sânge şi ţesuturi. ·
In transportul acestor gaze de la exterior la nivelul
membranei alveolocapilare pentru 0 2 şi în sens invers·
I:
unitate funcţională, dacă aerul inspirat !ŢSte distribuit
uniform în spaţiile aeriene şi sângele trfrnis de inima 1
dreaptă ajunge în toate capilarele pulmonar~ în mod egal;
în aceste condiţii ideale, valoarea raportului ly'/Q' este de
0,8 în fiecare unitate funcţională. · Dar, distribuţia
ventilaţiei nu este uniformă., deoarece I expansii.mea
spaţiilor aerifere este diferită în difer\te zone ale
I.'
plămânulu~, ·ca şi distribuţia sângelui fo c~pilarele pul-
monare. · In consecinţă, se produce o distribuţie
·neuniformă a raporturilor. V' /Q' chiar la subjectul sănătos,

1~:
care se accentuează în condiţii patologice. · ·
pentru col. sunt implicate următoarele mecanisme:

I
11

I
I
I Discribuţia neunifo1mă a raporturilor V'/Q' conduce la
2:-;ari\ia unei diferenţe între presiunea parţială a o"
Capacitatea reziduală funcţională (CRF) sau
volumul gazos intratoracic (VGT) reprezintă volumu1 de
gaz, care se găseşte în plămân la sfârşitu1 unei respiraţii
I 2.l'ieolar şi cea din sângele arterial sistemic-gradient
o.lveo1oarteria1 de O, (P(A-•!02).
Gradientul alveoloarterial de 0 2 este generat de":
normale (aparatul toracopulmonar se află în poziţie
expiratorie de repaus) · ·
Volumul rezidual (VR) este volumul de gaz, care

I şuntul anatomic - sânge venos amestecat, care

scurtcircuitează alveo1ele pulmonare ventilate tre-
când prin anastomozele veno-venoase bronhopul-
rămâne în plămân la sfârşitul unei expiraţii complete
(aparatul toracopulmonar. atinge poziţia expiratorie
ma,'i.imă). . .
monare şi sânge din venele Thebesius, care se
I varsă direct în ventriculul stâng; .
efectul şunt, din unităţile funcţionale cu raport
Capacitatea reziduală funcţionala reprezintă · smna
dintre volumul rezidual şi volumul expirator de rezervă.
CRF = VR+VER
V'/Q' scăzut. Capacitatea inspiratorie (CI) reprezintă volumul
I 'Toate aceste mecanisme ale respiraţiei au drept scop
,_-_e:".~inerea homeostaziei gazelor respiratorii în sânge.
Testele care explorează funcţia pulmonară sunt:
maxim de aer, care poate fi inspirat piecând de la sfârşitul
unei expiraţii de repaus ·(aparatul toracopulmonar îşi
schimbă poziţia expiratorie de repaus în pozi~e inspi-

I Ventilaţia pulmonară
Perfuzia sanguină
Schimbul gazos
ratorie maximă). CI reprez.irită .suma dintre volumul cu-
rent şi volumul inspirator de rezervă.
CI =Vr+VIR
Reg!m~ea vemilaţiei

I U. TESTELE "VENTILAŢIEI
? U1-l\'1O NARE
I :.\ceste teste măsoară:
volume ~i capacităţi pulmonare statice; .
debite ventilatorii forţate;
CI · estimează indirect gradul de hiperinflaţie
pulmonară în repaus; măsurarea CI pe curbele flux/volwn
poate aprecia hiperinflaţia dinamică. Variaţia valorilor CI
poa-1e exprima uneori răspunsul bronhodilatator pozitiv,
creş-terea CI fiind consecinţa diminuării hiperinflaţiei.
Prin unnare, CI este utilă pentru intervenţii farmacologice
· (exemplu tesnil bronhodilatator) sau după exerciţii fizice.

I proprietăţile mecanice ale plămânilor;

distribu~ia imrapulmonară a aerului ventilat.
Capacitatea pulmonară totală (CPT) reprezintă
vo1umul de gaz conţinut în plămân la sfârşitul unei
"?entru fiecare paramerru venrilcuor se vor prezenta:
inspira\ii complete (aparatul toracopulmonar a atins
I definiţii;
metode de determinare;
mecanisme de aherare;
poziţia inspiratorie maximă). CPT reprezintă suma dintre
volumul rezidual şi capacitatea vitală sau suma dintre
capacitatea reziduală funcţională şi capacitatea
semnificaţia funqională - încadrarea în tabloul
I funcţional;
senmific:nia clinică - integrarea în contextul clinic.
inspiratorie (CI).
CPT=VR+CV; CPT= CRF+CI
·

Metode de determinare a volumelor pulmonare:

l. VOLUl\tIE ŞI C...\PACITĂŢI PULMONARE spirografie (curbe volum-timp);
I .::-:.-__;_TJC.E pneumotahografie (curbe flux-timp);
metoda dilm;iei gazelor;
,.:l..cestea măsoar:i. dimensiunea pompei pulmonare şi plerismografie.

I su;;c influenţate de:

- proprietăţile elastice ale parenchimului pulmonar şi
ale peretelui toracic;
a.. SPIROGRAFIA
Spirografia este metoda cea mai uzuală pentru
proprietăţile căi lor aerifere; măsurarea capacităţiivitale şi a subdiviziunilor ei (vezi
I forţa de contracţie a musculaturii venti1atorii;
refle:-•ele pulmonare.
fig. 1).

C:ipacitatea vitală (CV) reprezintă capacitatea ... ~ ... ...

I ::ia.ximă de aer care poate fi mobiiizată într-o smgură

:'11şc:ire vemilatorie, de la poziţia expiratorie ma,"'<imă în "'lum!I) I
V< lLUMlll.
nE REZERVA
IN.~)IRXl"llR
I
·1
11<sr1RATORIE

-·--\}\)·-··· l
CAl'MTIATEA
!Oziţia inspiratorie maximă. CV are 3 subdiviziuni:

I Vo_lumul curent (V T - tidal volume) este volumul de

gaz inspirat sau expirat în cursul unui ciclu ·····--····-·-+-··-vm:Ul'i!U[CllRF.Nl"

ventilator (de la poziţia inspiratorie de bază, în

~:~'.'.'.'.'~.:··-·--··----V=~-1.J~:~llt llE REZJlRVĂ
I
poziţia expiratorie de bază).
Volumul inspirator de rezervă (VIR) este volumul
maxim de gaz care poate fi inspirat, pornind de la
sfârşitul inspiraţiei de repaus ·(din poziţia inspi-
- t1mr

Fig. 1 - Determinarea volumului curent (V1 tidal volume),

ratorie de repaus în poziţia inspiratorie maximă).
Volumul expirator de rezervă (VER) este volumul
maxim de gaz c_are poate fi expirat pornind de la
sfârşitul expiraţiei de repaus (din poziţia expi-
ratorie de repaus în poziţia expiratorie maximă).
a capacităţii vitale (CV), a capacităţii inspiratorii (CI), a
volumului inspimtor şf expirator de reze1·vâ (VIR, VER)
prin metoda spirografică
Deoarece au existat, până nu demult, diferenţe şi
controverse asumate de Societăţi Respiratorii ca ERS,
ATS, BTS cu privire la metodele de efectuare şi

12
---~···-~--

I
înregistrare a spirometriei, interpretarea rezultatelor (ra- disfuncţia ventilatorie mixta, în care scădere~ CV .
port;rea la. valori de referinţă, stabilirea limitei inferioare se explică prin prezenţa restricţiei, . dar şi a
a valorilor normale), criteriile diferite de apreciere a
;rr'.ldului de severitate a alterărilor funcţionale, FIRS
alterărilor obstructive ale ventilaţiei. :
Mecanisme de alterare a CV şi factorii implicaţi
(Forum of Intemational Respiratory Societies) a sugerat (factori pulmonari şi extrapulmonari): · . 1

1
· .

·•
I
adoptatea unui consens în ceea ce priveşte standardizarea .· · - pierderea de ţesut · pclmonar distertsibil .(pneu-
teste!or funcţionale pulmonare. Acest consens A TS/ERS
2005-2006 unifonnizează denumirile unor parametri
fJ.nctionali respiratori, criteriile de validitate, limite le
monie, atei ectazie, edem pulmonar, Ituberculoză,
ocluzie bronhiolilră, carcinom bronfic, chisturi,
I
abcese pulmonare, interven~e chlriirgiţală); ·. ·
oer.~ aprecierea severităţii tulburărilor funcţionale.
. Recomandările .ATSiEAS pentru· manevrele de
s:::lfometrie sunt următoarele: · · . .: ·· .. ·.
creşterea .reculului elastic pulmonar Icu. limitarea·
expan.siunii p.lamânului (fibroz.·einter.s.r·,iale difuze,
I
· pentru CVF, durata minimă de efectuare a probei congestie pulmonară cu edem intersti ·al. - plămân
esie de. 6 secunde, iar la copii de 3. secunde şi obţinerea
unui piatou a curbei volum-timp; ·
-
.

·.
de stază, anomaliile .surfacrantului pulmonar -
sindromul
creşterea
de detresă respiratorie); · · . ·
volumului rezidual în afectiuni
·...
pulmo-
I
numărul maxim de probe pentru măsurarea CVF
· sau se pot efecţua la un pacient este de 8;
manevre greşite; deci neacceptate, sunt .consi-
derate cele în care stanul expirului nu este co- .
.nare obstructive (plămân po!ichlstic, ~mfizern pul-
monar, ob~truc1ia difuză a căilor ae1fore în astm
sau BPOCJ; ·· · 1
· •
I
limitarea expansiunii . torcice (cifoscolioze,
rect, acesta poate fi exprimat printr-ill1 volum
extrapolat (EV: back extrapolated volume mai
mare de 5% dm CYF sau mai.mare de 150 ml);
spondilită anchilopoietică, morb Pott, obezitate.
fracturi costale); · .
·I
înregistrarea parametrului · VEF6 ·(volumul diminuarea spaţiului imratoracic (pneumotorax,
expirator forţat la 6 secunde); acest parametru, ca
şi raportul VEMSNEF6 pot constitui o alter-
nativă pentru CYF şi raportul . VEMS/CVF.
pleurezii);
limitarea
abdominale,
mişcărilor
ascită,
. diafragmul}1i
intervenţii
i

·
.

VEF6 şi VEMS/VEF6 au o serie de avantaie
comparativ cu CVFN raportul VEMS/CVF .şi
anume: reproductibilitate mai mare, variabilitate
mai mică, combinaţie optimă a sensitivitătii cu
specificitatea. · · · · '
\/EF6 este deci un parametru spirografie promiţător,
care ar putea ameliora infonnaţia funcţională a spiro-
metriei dacă îndeplineşte următoarele condiţii: manevră
c~'rectă de măsurare, raportarea valorilor actuale la ecuaţii ·
C:e prediqie acceptate în Europa.
c. :METODA DILUŢIEI GAZELOR
o. ?~lElJlvlOTAHOGRA.FIA.
Pneumotahografia permite înregistrarea curbelOr flux-
pe care se determină debitele instantanee în orice
moment al· respiraţiei; prin integrarea tuturor debitelor
tnstamanee dintr-o anumită fază a ciclului ventilator
(inspir, expir), se poate determina volumul de aer (CV)
deplasat în acea fază. Pneumotahografele cu integrator de
voium transformă semnalul de flux în semnal d~ volum·
. .
se 111..reg1strează astfel concomitent curba debitelor
' circuit închis (se produce echilibrareq. amestecului
instamanee şi volumul de aer deplasat într-o anumita fază
::ic;ului ventîlator.
Valorile patologice pentru CV sunt coru,iderate
abate::.-iie cu mai mult de l 64 DRS fată de valorile
prezise, în funcţie de sex, vâr~tă. şi înălţime'. Se consideră
uşoar~i, o scădere de până la 60% fată de valorile prezise
~~âdere moderată, cdnd capacitat~a vitală reprezintă
::'.;;'-40% faţă de prezis, iar scăderea severă, când CV este
sub 40%, faţă de valoarea teoretică.
(tumori
chirurgicale
I
abdominale); . . .
depresia centrilor respiratori (traumahsm cranian,
hemoragie· cerebrală, intoxicaţii mediqamentoase );
disfuncţii nervoase şi/sau musculare (afecţiuni
I
neuromusculare difuze - poliomielitj., miasthenia
gravis, polinevrite; scăderea forţei d1 contracţie a
musculaturii respiratorii - miopatii, mroziie, atrofie
I
musculară progresivă);
lipsa de cooperare a padentuîui.
·.
I
. ·
I
l'vfetoda diluţiei gazelor pentru măsurare~ CV şi CRF
permite .estimarea volumului de aer din plămân aflat în
comunicare cu căile aerifere; se utilizează giţze insolubile
I
(heliu, azot), care nu difuzează in sân~ la nivelul
membranei alveolocapilare şi nu se dizolvă~ tesuturi.
Există. mai mii/te rnetode, care folosesc dlil~ţia gazelor
pentru măsurarea volumelor pulmonare:
I
metoda diluţiei. He prin respiraţii 1 multiple în
gazos conţinut Î11 plămân cu un volurrt cunoscut de
amestec gazos care conţine He ca gaz !Jlert);.... · .
- metoda diluţiei He prin respiraţie un~că în circuit
deschis (se măsoară concomitent ş~ factorul de
transfer); · · · ·
metoda. diluţiei azotului prin respir~ţie umca m
circuit deschis (subiectul· inspiră d1.·1tr-un sac cu
volum de 0 2 pur, o cantitate egal~ cu CV; se
măsoară concentraţia azotului în arrul alveolar

L
,_._ •. Tablouri/e.fimc,rionale în care se întâlneşte o scădere a
v sunt:
- sindromul restrictiv, cu diminuarea tuturor volu-
melor pulmonare; ·
• sindromul obstructiv patent, în care severitatea
obstrucţiei determină creşterea VR, scăderea CV,
cu menţinerea în limite normale sau ·chiar uşor
crescute a capacităţi( vitale;
recoltat la începutul respira~ei şi în \aerul expirat
amestecat, re. co. ltat în balon în tim.p ~ ~e subiectul
I/
expiră volumul de aer din plămâni ~ C [V J;
metoda spălării azotului din amestecul gazos din
plămâni prin respiraţii multiple în c~rcuit deschis
.
I:'.
(azotuldin aerul alveolar este spălat prin respirarea
de 0 2 pur timp de 7 minute; aerul I expirat este
colectat într-un sac Douglas; eu un1 nitrograf se I,
13

I I
I
I m8.şoară concentraţia de N 2 în aerul expirat colectat.
în cele 7 min. şi în aerul alveolar recoltat la
~ CRF, VR, CPT scăzute se întâlnesc în: fibroza
pulmonară afecţiuni ale cutiei toracice,
. afecţiuni neuromusculare, obezitate, suprimarea de
I sfârşitul unei expiraţii maxime şi forţate, imediat
după ultima inspirare de 0 2).

d. :vIETODA PLETISMOGRAFICA
spaţii alveolare (bronhopneumonie, ate1ectazie,
exereză), obliterarea unor conducte aerifere mari.
Capacilatea pulmonarii totală (CPT) se obţine ciin

I i'vietoda
g:~izos
pletismograJÎcă ·pentru măsurarea volumului
intratoracic (VGT) foloseşte un pletismograf cu
îns1L."'11area valorilor VR şi· a CV; poate fi alterată în
condiţii patologice, când prezintă abateri cu mai mult de
1,64 DRS de prezis. CPT este considerată crescută,
•:olum constant şi presiune variabilă, cu ajutorul căruia se

I Î!;registrează curbe volum-presiune alveolară dinamică.

~.e măsoară volumul de gaz existent .în torace, indiferent
-:iJd acesta este sau nu în comunicare cu arborele
când valoarea este mai mare de 120%, faţă de prezis;
în aceste cmui 1 semnificaţia funcţkin:ală este de
hiperinflaţie pulmonară (valorile foane crescute ale \'R se
asociază cu valori scăzute ale CV şi cu valori ridicate ale
I ''."aheobronşic (vezi fig. :2);
situaţii îiltâlnite în bronhopneumopatiile cronice). În
bronho-pulmonare însotite · de sindrom
resfrictiv. valoarea CPT este scăzută s~b limita inferioară

I a nonn~i. Trebuie me::itionată irnnortanta infomiatiei

oferită de valoarea CPT în. definirea prezenţ~i sindrom ~lui
mixt. aceste cazuri, asocierea restricţiei volumeior
c
I pulmonare cu alterări obsrructive permite formularea
corectă a disfunqiei mixte, numai dacă şi vaiorile CPT
sunt altfel, în .prezenţa unei CPT normale,
C.P a VE:MS şi a raponului VEMS/CV

I t-"
'\
prezen~a sindromului obstructiv; confirmat şi
de valorile crescute ale VR, atunci când ele pot fi
determinate pletismografie.
'f scăderea CPT are loc 1n aceleasi conditii
I În
clinice ca şi scăderea CV.
Raportul VR!CPT variază la subiecţii normali, în
. ,

Fig. 2 - Buc!a volum/presiune alveolară dinamică funcţie de are valori cuorinse intre 20-35%.

I inregistrarâ plerismografîc pentru a măsura CR.F
VGT/CRF este volumul de gaz în care pătrunde, se
I :;mestecă şi se diluează aerul' inspirat, înainte de
ie schimb gazos cu sângele din capilarele pulmonare.
Volumul rezidual (VR) se obţine din diferenţa dintre
v::'.loare:i milsurmă a CRF şi valoarea voltunu.lui expirator
Valorile crescute ale VR/CPT, datorate· creşterii VR,
semnifică prezenţa hiperinflaţiei.
2. DEBITELE VENTILATORil FORŢATE
Debitele vemilatorii forţate evaluează performanţa
pompei de aer, fiind influenţate de:
proprietăţile aparatului toracopulmonar~

I de :-eze!Yă„
CRF-YER=VR
forţa de contracţie a musculaturii respiratorii;
reflexele pulmonare.
Variaţiile fi::.iologice s\lllt de sex, În inspiraţie, conrraqia. muşchilor insoiratori

I i:ia:\ime, postură la măsurare.

Variafii patologice se consideră valorile care prezintă
o abatere în plus sau în minus cu 1,64 DRS, faţă de
determină creşterea .diametrului cutiei toracic~ şi a
volwnului pulmonar, scade presitmea aerului în alveole şi
în c5msecinţă aerul este inspirat în alveole.
In expir, are loc procesul invers: scade volumul
I '.'aiorile prezise: creşterea este
'raiorile VGT sunt de până la 180%,
s;;veră când creşi:erea este peste 180%.
atunci când
de prezis, şi pulmonar, creşte presiunea în alveole şi :ierul este
eliminat în exterior.
Tablourijimcţionale în care apar alterări ale CRF: Fluxul de aer care circulă în şi din alveole, .din şi în

I - sindrom restrictiv (CRF şi VR si.mt sub limita

imerioară a valorilor normale);
- sindrom obstructiv (valorile CRF şi
exterior, se măsoară în cursul unei rnanevre maxime şi
forţate. Prin urmare, debitele ventilatorii forţate sunt
determinate in inspir sau în expir.
Metode de determinare a debitelor ventilatoru
I de VR sunt mai mari de 120%).
lvfecanisme de alterare (factori):
CRF şi: VR crescute (hiperinflaţie): stenoza
forţate:
expirograma maximă şi forţată;
intrinsecă a căilor aerifere (edem, infiltraţie, curba jlux-volum.

I secreţii~ bronhospasm): astm, BPOC, bronşiectazii,

etc.; scăderea recului elastic pulmonar (ruptura
Prin aceste metode se măsoară debitele ventilatorii
medii, care reprezintă volume raportate la timp şi se înre-
pereţilor· alveolari: tracţiuni anormal gistrează pe expirograma maximă şi forţată, precum şi de-

I
' l _.
crescute. exercitate asupra aci..'1ilor .pulmonari
normali cu imobilizarea spaţiilor pulmonare în
poziţie inspiratorie retractile
bitele instantanee maxime, care reprezintă fluxul raponat
la volumul pulmonar şi se înregistrează pe curba flux-.
volum.
tuberculoza, silicoza; intervenţii chirurgicale,
I deformări toracice).

I 14

a. EXPIROGRAMA MAXIMĂ ŞI FORŢATĂ
Expirograma maximă şi jorţată permite înscrierea
volumului expirat în fimc,tie de timp; această înregistrare
se obţine cu ·ajutorul · spirografului
cneurnotahografului, cu integrator de voluin.
sau · a
• Pe expirograma maximă§iforţată se măsoară:
· volwni1l expirator mâ.i:im pe secundă (VEMS); se
calculează raportul VEMS/CV;
debitul mediu expirator maxim între 25-75% din
CV (FEF 25-7 5) - voh.nnul n1axim de aer eliminat în
cursul unei. expiraţii complete Şi forţate,. după ce a.
fost expirat primul sfert din CV, pâna la eliminarea
celui de al 3-lea sfert, raportat la timpul în 'care a
fost expirată jumătatea Inijlocie a CV;
debitul mediu expirator ma,tim între 50-75% din
CV (FEF 50 _75 ) (vezi fig. 3)~ ·
V
50
7)
VEMS
100
FEF ( M EFJ,,.„
Variaţiile
Fig. 3 - VEMS şi debite!~ medii expirarorii maxime
fiziologice ale acestor parametri sunt
de?endente 'de sex, vârstă, înălţime; valorile lor variază în
L\.mcţic de:
- forţa de contracţie musculară;
- eiasticitatea plămânului;
- ;;aiibrul căilor aerifere.
Variaţiile patologice sunt considerate atUnci când
valorile debitelor scad cu mai mult de 1,64 DRS; faţă de
valo:irea prezisă; s.căderea este uşoară, când se situează
intre limita inferioară a valorii normale şi 60% faţă de
prezis, medie - între 59-40% din prezis, şi severă., când
valorile coboară sub 40(% din prezis.
.\fecanisme care determină scăderea VEivJS şi a
,-fi!.~uc:or medii expiratorii maxime:
- micşorarea. calibrnlui căilor aerifere prin edem şi
:miitra\ie celulară a mucoasei bronşice, hipersecreţie de
mucus, bronhospasm, fibroza conductelor aerifere; . înre1Zistrează variatia de flux.
diminuarea reculului elastic prin distrugerea
structurilor elastice (emfizem), .alterarea aranjamenrului
fi.brelo.r elastice (hiperinflaţie cronică);
- scăderea volumului pulmonar (afecţiuni restrictive,
;;a în pneumopatia interstiţială difuză);
- scăderea forţei musculare, care determină deplasarea·
aenilui către exterior în expir forţat.· . .
Tablouri funcţionale definite de alterarea VEMS şi a
debirelor mediie.xpiratorii maxime:
Sindrom obstructiv, în care scăderea VEMS şi a
rapoitului VEMS/CV semnalează prezenţa obstruc-
ţiei conductelor aerifere, produsă prin îngustarea
I 1:
I
'
intrinsecă a acestora şi/sau 'prin diminuarea
I.
reculului elastic pulmonar. Trebuie semnalată va-
I
loarea · infomrnţională deosebită a raportului
parametru este definit şi ca ,Jindice de
1
VEMS/CV în sesizareaobstrucţiei bro?şice (acest I
penneabilitate bronşică").. Debit~e · medii
expiratorii maxime FEF 25 _75 şi F F 50•75 sunt
considerate jndici foarte utili pentru .semnalarea
I
obstr:icţiei ~a flux în conductele ~eriferţ periferice'.
valorile scazute ale ·acestora,· Ul pr zenţa unui
VEMS . şi a unui raport VEMS/C ·normale,
I
confirmă prezenţa sindromului obst~ctiv distal,
întâlnit· în forme aparent asimptomatke de astm
bronşic sau în alte bronhopneumopatii qbstructive. I
I.
I
I
I
I
I
I
I
i
FEF (MEF),,..„
I I
I
I
Sindrom restrictiv, în care se găsesc vrlori scăzute
I
ale VEMS cu valori normale (sau uşor. scăzute) ale
raponului VEMS/CV .. Disfunc~ile 1 ventilatorii
restrictive din pneumopatiile intersti1i~le difuze se
I
caracterizează prin diminuarea va1orlilor VEMS,
însotite de valori normale sau chiar crescute ale
raportului 'lEMS/CV şi ale debite~or maxime,
suges1ive pentru creşterea reculului I elastic din
I
. afectările interstiţiului pulmonar.
b. CURBA FLUX-VOLUTvl I
Curba ;1ux:-volum expiratorie reprezfută analiza
gra;î~ă a fluxului de a.er produs în cursul bpinilui, în
fu~cţze ~e vol~mul expz_rat (~V): Pe curba flF-~olum se
masoara debitele expiratom instantanee ţnax1me, cu
I:
ajutorul unui pletismograf cu integrator de viplum; pe axa
X, se înregistrează variaţia de volum, p~ axa Y se
I
Forma curbei flux-volum se explică prin teb~ia punctului
de P. resitmi egale (PPE): în expir, se produce ere~· erea. presiunii
pleurale, care depăşeşte valoarea presiunii atmosfi rice, conduce
la creşterea presiunii alveolare şi în acest fel ia aştere un flux
către exterior. La volume pulmonare mari (mai m ·de 75% din
CV), fluxul creşte cu efortul; la volume pulmona e mai mici de
75%, fluxul creşte cu efortul până la o anumita valpare, apoi este
independent de efort Pereţii· conductelor aeriferei sunt supuse - ·
pe de o parte - presiunii intrabronşice, iar - pe fe altă parte -
presiunii peribronşiee (presiunea pleurală); cJP.ferenţa între
presiunea intrabronşică şi cea· peribronşică · defin~şte presiunea
transmurală. Presiunea transmurală este pozitiva, atunci când
presiunea intrabronşică este mai mare decât cea 1pleurală şi, în
această situaţie, creşte calibrul conductelor aerifrere; presiunea
15
I.'
I
I :::<.n3murală este negativă, când presiunea pleurală .este mai Pe curba flux-volum a expiraţiei se măsoară debitul
i:-.:H::, deter:ninând ingustarea conductelor. ventilator maxim instantaneu de vâ1f (PEF) şi debitele

I În expiraţia maximă şi forţată, contracţia muşchilor

e::;:iiratori detennină creşterea presiunii pleurale, care se adaugă
presiunea de recul elastic a: pereţilor alveolari puşi sub
e:cpiratorii maxime instantanee la 50 şi 25% din CV (vezi
4).
:ensi :.me din inspiraţia presiunea alveolară crescută

I dintre presiunea plern·ală şi presiunea elasfa:ă) depăşeşte

-..::iloarea presiunii atmosferice şi, în acest fel, se formează un
t"ux de aer spre ex:erior. Fluxul de aer determină presiunea
!:icr::ibronşică, care scade de-a lungul arborelui bronşic, astfel că

I s;::re capătul ulveolar (periferic) presiunea intrabronşică devine

mai mică decât cea peiibronşică şi canalele bronşice stmt
spre capătul onli, transrnurală este negativă şi 2
:::::niele tind să se Undeva, de-a iungul căilor I.
I 0
:c~~:fc~e, presiunea i.ntrabronşică ajunge să fie egală cu presiunea
acesm esre punctul de presiuni egale (PPE), la niveh.:.l
::.':n:ia presiunea transmurală este zero. PPE împarte căile
.j

h
V

Se măsoară:

I . segmentul al calibru e~te mare;

· segmemul cemr:il cu calibru comprimabil.
PEF · debi:ui expirator maxim de vâri · ·
FEF so· debirul exn. maxim ia 50% CV
FEF7 5 ·debitul exp. maxim când a fost
PEF
~-

l4l
K
La volume pulmonare mari, PPE este siruat în trahee şi expirată 75% .din CV

I ~oi:oarJ. către bronhiile segmentare în timpul .expiraţiei

~i r1pide: segmentul comprimabil este deci limitar şi cuprinde
r:.•..:.n:ai cunaiele cartilaginoase, al căror lumen nu este ui~,"-"''"'''
Fig. 4 Bucla jhcc volum
jî
ll

I c.~~:. juxu! creşte cominuu, până când atinge limita forţei de

2;)mractie a muşchilor depinzând de muscuiară
de rezistenfa căilor. aerifere centrale. La volume pulmonore
Debitul expirator m<i:tim instantaneu de vârf (PEF
- peak expirnto.r; flow) reprezintă cea mai mare valoare a
flu.'{ului de aer cure poate fi obţinută m cursul unei

I ::1!~: i la capârul alveolar al bronhiilor), presiunea generatoare a

'iuxului de aer este mică (presiunea de recul
xopor,ionaiă cu voii.:mui spa~iiior aerifere);
este
inm1c
expiraţii maxime şi fo~ate, care începe din poziţia
inspiratorie maximă. Mărimea PEF depinde de:
eforrul
.)r~qică (suma dimre presiunea pleurn!ă şi presiunea eiasric<i) calibrul căiior aerifere;

I ,:;:::.de repede,od.iltti cu accelerarea. fluxului de aer, mărind

;.::ederea de presiune dinamică de-a lungul conducteior aerifere,
eiasiicitatea ţesutului pulmonar;
volumul pulmonar.
ci PPE se spre periferie către căile aerifere de calibru PEF este un indice al calibrului căilor aerifere

I cemral comprimabil şi determinând

cenmzle; în condiţii patologice, valoarea lui scade în
stenozele aerifere centrale, în astmul bronşic moderat şi
sever, în avansate ale BPOC. PEF este un
2:;urnică valoare a presiunii pleurale (creşterea presiunii pleurale
parametru, care poate fi măsurai şi la domiciliul

I :,.::celereazâ fluxul de aer prin mărirea presiunii alveolare), nu

:11~,l poare determina creşterea în continuare a fluxului de aer,

!m1ifere:nt de imensitatea contraqiei musculare: deci, în aceasta

pacientului, cu ajutorul unui aparat de construcţie foarte
simplă (peak flow-metru), astfel încât se poate folosi
pentru monitorizarea (prin obiectivarea obstrucţiei) stării

I ;::Jr.2, t1uxui devine independent de efori:. Prin urmare, la volume

i;:.tlmonare mici, PPE se deiasează spre capătu1periforic al
bronhiiior, adieri spre conductele aerifere cu lumen mic,
se~!.l·.emul comprimabil se '.llungeşte şi limitează fluxul de aer.
I sa;-e în ace::istâ zonă a volumelor pulmonare mici devine
dependent doar de presiunea elastică (reculul
re::istenţa pe care fluxul de aer o întâmpină în acesr segment
ft.mcţionale şi a răspunsului la tratament la pacientul
astmatic. lnfonnaţiile obţinute· sunt foarte utile, deoarece
se poate calcula variaţia· circadiană a acestui parametru,
deci a condiţiei funqionale, criterii de a'predere a
şi de
evoluţiei 1a asnnatici.
Van'abiliratea circadiană (V c). se .calcuie:iză după
fom1Ula:

I \rezistenţa

c2re
lncondiţii patologice (bronhopneumoparii obsrruc-tive), in
se produce îngustarea conductelor aerifere distale,
(PEF max.im- PEF mini.m)' 100/PEF maxim.
O variabilitate circadiană mare şi valori ale PEF sub
8.0% din semnifică un control slab al astmului. De
presitmea imrabronşi\!ă scade rapid in timpul expirului, altfel, PEF reprezimă. unul dintre criteriile de definire a
I d;;plase:iză PPE spre capătul periferic, alungind segmentul
<Comprimabil, ceea ce determină scăderea rapidă a· fluxului de
oer şi creşterea rezîstenţei opusă la trecerea acestuia prin
zonelor de control la pacienţii astmatid. Astfel:
zona verde (astm controlat) se caracterizează prin
valori normale ale PEF (80 - 100%) şi o variaţie

I conductele aerifere; acest fenomen se obiectivează prin sctiderea

valorilor debitelor expiratorii maxime instantanee la volume
mici, scădere care semnalează îngustarea conductelor aerifere
distale şi rezisrenfei la flux sau scăderea reculului
circadiană mai mică de 20%;
zona galbenă (atenţie) cuprinde valori .ale PEF de
. 50-80% şi vari~ţii circadiene de 20-30%;

.
I
'
L,_.
dastic pulmonar. Explicaţia amplă a acestor mecanisme
Jemonstrează importanţa informaţională a acestor parameui
(debitele expiratorii maxime instantanee) în surprinderea
zona roşie (urgenţă) .indică valori ale PEF sub 50%
faţă de prezis şi o variaţie circadiană mai mare de
30%. Din observaţiile proprii, menţionez faptul că,
precoce şi sensibilă alterărilor funcţionale în afecţiunile în formele severe de astnl, varia~iile PEF sunt
bronhopulmonare obstructive cornice, chiar l.n stadii iniţiale sau
aproape egale cu zero şi se produc în jurul unor
discrete de boală.
. i .: valori foarte scăzute ale PEF (30 • 40%) .

li 16
 I
Sabliniind de la început importanw informaţiilor
oferite de acest parametru, sunt necesare totuşi câteva
.
.

dintre tulburările. obstructive Şi restrictive ale ventila-

. ţiei). · .
.
.

I
comentarii, legate de avantajele, dar şi de unele .rezerve
priviroare la .utilitatea_ şi .locul PEF în evaluarea func_ţiei
„.· Curba fhcc-voluni expiratorie parţială (vezi [fig. S) per- .
mite determinarea debitelor expiratorii maximei la volume
oi..:1mome dm afecţrumle bronhopulmonare. cronice. . pulmonare mici (aproximativ 50% din CV), în timpul unei
I
Printre avantajele certe ale PEF se numără: expiraţii forţate, începând de la 60% din CV; tebitul este
_ accesibilitatea. determinării lui ·(la domiciliul
pacientului, cu un aparat portabii, . uşor de
măsurat în timpul îmegistrării doar a unei porţiqni din ev.
Se· măsoară la pacienţi cu sindrom. obstruc~v (astmul
I
manevrat); · · .· . · ·. ·· . ·. . . . bronşic), la' care manevra de inspir maxim poale declanşa
- . oferă infonnaţiiutile şi obiective despre severitatea. bronhospasmul, sau la copiîi la care cooperarea jnai dificilă
bolii, calitatea. răspllJlSului la tratanient, evoluţia
afec}iunii; . ·
nu permite efectuarea unei inspiraţii complete plină la CPT
şi a unui expir complet până la VR . .
I
- constituie un parametru bun pentru monitorizarea
zilnică a astmaticului, cu mentiunea că valoarea lui .
.este inr1uenţată de iadul de limitare a fluxului de
I
aer (îrl relaţie cu îngustarea calibruh1i bronşic). ·
Există însă Şi unele limite ale PEF; şi anume: .
.valoarea depinde de cooperarea pacîentului; .. ·
nu este un test de marţ fidelitate; . · . F!11x [ml/s)
I
· nu oferă o apreciere globală a stării funcţionale; ·
nu poate înlocui o explorare funcţională comp1exă.
Pemru optimizarea informaţiei fumizate de PEF se ll I
rec·Jm::mdă utilizarea corectă a aparatului prin instruirea
do.ră a pacientului, precum şi integrarea corectă a
[cr~Jrmaţiei în contextul clinic specific fiecărui pacient.
Debitele expiratorii maxime instantanee la 50 şi la
variabilitate interindividuală foarte mare ~0%)
parametru mai puţin .sensibil comparativ cu VEMS
1
I
~5' 1•~ din CV (FEF ~o şi FEF J se înregistrează pe curbg . ·. Fig. 5 Ci~baJ1ux-volum expiratorie parfială
jho:-volum,
Variaţiile
7

fiziologice: debitele expiratorii maxime

3. PROPRIETATILE MECA...NICE ALE
PLĂM..\NILOR. .
i
I
. I
instamanee sunt independente de eforrul musculaturi:i
vemii::i.torii; ele variază. în funcţie de sex, vârstă şi·
. ·,: .,. . '

Variaţiile patologice (mecanismele de alterare) sunt

'
Datorită contracţiei muşchilor ventilatori~·se produc .
mişcărivent.ilatorii, care produc !."orţa m. otri e necesară
punerii .în acţiune a pompei de aer toraco . ulmonare.
I
inf!uen~ate de:
Aceasta forţă motrice, măsurată ca presiune, I trebuie să
- rezistenţa opusă de căile aerifere mici la flmul de
aer;
învingă presiunile opozante, pentru a pune fîn mişcare
aparatul toracopulmonar. . . . , . . I
· recuhl elastic pulmonar. Aceste presiuni opozante (care . evaluea:kă indirect
T',:blouri funcţionale şi afecţiuni clinice, în care · calită~le morfofogice ale aparatului toracopulnionar) sunt:.
cebi[t:le expiratorii maxime instantanee sunt alterate:
- sindromu! obstructiv patent (VEMS este scăzut,
- presiunea de retracţie elastică (reculul e1~tic) &'!ter-
minară de forţe, care se opun măririi de vdlum a siste-
I
. mului; .reculul· elastic reprezintă presiunfa motrice,
Raw crescut şi debite scăzute) ~ în bronhopneu-
rnopatii obstructive cronice; ·
- sindrom· obstructiv distal discret (debitele .expira~
care determină variaţia de volum în faza ~xpiratorie a
ciclului ventilator şi a cărei valoare creşte !cu volumul
I
torii ma.'<:ime · instantanee sunt scăzute, în prezenţa toraco-pulmonar; . · . \. · .
unor valori normale ale VEMS şi Raw) - în astmul
asimptomatic; ·
· sindrom restrictiv (PEF este scăzut ca şi volumele
presiunea dinamică determinată de rezistenţa din
căile aerifere la curgerea aerului şi dq rezistenţa
frictională a tesuturilor neelastice ditt structura
I
I
'' ' - ' 1' • 1. •

pulmonare; in restrictiile care sunt determinate de pl~ân~lui. şi t~i:acelui; componenm wfficipal~ a

afecţiunile interstiţiuÎui pulmonar, valorile debi- presmru1 dmam1ce este rezistenta la flhx ·a căilor
telor pot. fi crescute, semnalând alterarea. elasti- aerifere. . ' ·
cităţii pulmonare) - în afecţiuni care determină. Determinarea proprietăţi/or elastice .ale\ aparatului
micşorarea volumului pulmonar şi/sau afectarea
reculului elastic;
toracopulmonar se realizează măsurând: proprietăţile
elastice şi rezistenţa la flux. \ .
1:·
- micşorarea debitelor ventilatorii maxime instan-
tanee inspiratorii şi expiratorii, în stenoza fixă
iaringotraheală, cu rnodîficatea morfologiei· curbei
flux-volum (aspect „în platou"). şi î11 stenozele ·
a. PROPRIETAŢILE ELASTICE PULMONARE
Proprietăţile elastice pulmonare sunt laluate de · I„
analiza relatiilor dintre variatia vollllnului ~e aer din.
variabile extratoracice (scăderea debitelor maxime
plămân şi ;ariaţia corespunzătoare a presiuqii motrice,

'~
fr1spiratorii) sau stenozele .variabile .intratoracice
(scăderea debitelor maxime expiratorii); . care pentru sistemul pulmonar este ~ presiunea
disfi..mcţia ventilatorie mixtă (debitele ventilatorii şi t:anspulmonară. . . · \ . ·
volumele. pulmonare sunt scăzute, din cauza a$ocierii Presiunea transpulmonară (Ptp) măsoairă
elastic la un volum dat; ea reprezintă dîfer~nţa dintre
reculul ·
I.
17
I
 I
I alveolară şi cea pleurală .. Când prin căile
:.c:rnere nu trece aer (fluxul este zero), Ptp măsoară
la CPT. Presiunile elastice se măsoară la diferite volume
pulmonare: 100% CPT, 90, 80,70, 60% CPT (vezi fig. 6).

I c::,c:usiv presiunea de retracţie elastică (Pel), deoarece

dinamice sunt reduse la zero. În apnee, cu glota
presiunea alveolară (Palv) este cu
V 1,li
. -.:I CPT
. i
~
5
bm·ometrică (P 8 ).
I · =? 3 -Ppl; P 8 este constantă, deci Pe! variază cu Ppl.
Distensibilitatea plămânului este evaluată orin curba
ehm-presiune statică (V:Pst\ care se înr~gistrează prin
I
1

:;::::0d::i.. sondei esofagiene şi pe care se măsoară. indicii de CV

.o:i::,sdcitate pulmonară. Prin metoda sondei. esofagiene,
pleurală (care variază cu presiunea elastică) se

I :':':::c>..lează ca presiune esofagiană; aceasta măsoară cu o

: miă prevăzmă la unul din .capete cu un balonet de latex
c.1 iungimea de 1O cm .. circumferinţa de 3-5 cm şi o
I ;~::.sime::1 pere;ilor de 0,1 mm; lungimea sondei este de 1
:;: are un diametru exterior de 2 mm; capătul sondei
VR

;:.;·;; ?ărrunde în balonet are un număr de orificii, disouse i' I <::n!l l,t \)

I :pirată, prin care balonetul comunică cu exteriorul~

· ·.)ic.:mul de aer conţinut în balonet nu depăşeşte 0,4 ml.
Ptp se măsoară cu un manometru:diferenţiaL iar Complianţa
Fig. 6 Bucle volum presiune statică

pulmonară statică · (Cvst) reprezintă

I :c:~e ale volumului pulmonar prin· spirografie,

":le:ismografie sau pneumotal10grafie.
,.{spectul morfologic caracteristic ci.1rbei V:Pst (ramurn
raportul dii-itre variaţia
de volum şi variaţia de Ptp; se
calculează pe porţiunea curbei cuprinsă între CRF şi CRF
. 0.51, se exprimă în l.kPa· 1. (l.cmHp· 1). · Valoarea
complianţei este mai mică la volume puhnonare mari şi

I i.ti.c;:;iratorie este situată la mai mari dec::1t ramura

·~::;irmorie), se datorează unui comporta~em speciai
care este influenţat de:
- ;:iroprietăţ:i!e structurii elastice;
I vai.-i.aţia forţelor de ·tensiune superficială de la
nivelul suprafeţei alveolare;
• închiderea căilor aerifere mici la volume apropiate
mai more apropierea volumului rezidual.
Compiianţa pulmonară dinamică (Cv din) reprezintă
raportul dinrre variaţia volumului pulmonar si variaţia Ptp
în timpul unui ciclu vemilator; se măsoară pe bucla
volum-presiune dinamică 2 momente în care fluxu!
de aer este zero (la sfârşîtul expira~iei şi sfârşitul

I de volumul rezidual.
1a începutul expiraţiei (în porţiunea superioară
după ce s-a atins CPT), variaiÎa de volum esre
inspiraţiei). Variaţia presiunii transpulmonare între aceste
2 puncte, reflectă creşterea reculului e!astic al plămânului
cu volumul de aer din plămân.
creşte pe .măsură ce se continuă expiraţia; în La subiectul normal, Cdin Cst, raportul CsUCdin :;o
I inferioară a VIR, raportul presiune/v.olum este
co:isrnm, La volume situate în apropierea CRF,
1, ceea ce arată ca unităţile morfofuncţionale din care este
alcătuit plămânul se umplu şi se golesc unifonn în acelaşi
:::~1sticiratea este imluenţată de tensilmea superficială de la dmp. Penm1 aceasta ( c:::biar când flu.x.ul de aer creşte),

I :E·veiul alveolelor, moderată de sulfactam; la volume

:::uimonare mari, fibrelor de elastină le revine rolui
în derenninarea elasticităţii, pe când fibrelor de
produsul dintre rezistenţa opu.să la fluxul de aer şi
complianţa (distensibilitate) trebuie să .fie aproximativ
acelaşi în lmităţile pulmonare. Astfel, distribuţia
vemilaţiei este independentă de mărimea fluxului.

I ;:mse sub tensiune la sfârşitul inspiraţiei (la

::ivelul CPT). le revine mai ales rolul frenator de a
:..-::.piedica destinderea excesivă a spaţiilor aeriene (fibrele
,.ie colagen au un modul de elasticitate mai mare, deci
Rezistenţa şi complianţa fiecărei unităţi variază în aşa fel
încât produsul dintre ele - constama mecanică de timp - să
fie aproximativ acelaşi: în zona apicală există unităp.

I necesită aplicarea unei presiuni mari pentru o variaţie

mic:'i de volmn).
Indicii de elasticitate pulmonară:
morfofuncţionale cu distensibilitate ( cornplianţa) mai
redusă, deoarece presiunea pleurală este mai mare, dar
rezistenţa la flux este joasă (datorită prezenţei conductelor
.,

I presiunea transpulmonară statică, măsurară la

diferite volume pulmonare;
complianŢa pulmonară statică;
aerifere cu diametru mare şi lungime mică); în zona
baială a plămânului, unităţile morfofuncţionale au o
complianţa crescută, dar rezistenţa la flux este mare
compiianţa pulmonară dinamică; (datori~ă conductelor aerifere lungi, cu bifurcaţii mul-

I - coeficientul de retracţie elastică (raportul presiune

elastică/volum); · .
tiple). 1n acest fel, se păstrează la subiectul normal ega-
litatea între complianţa statică şi cea dinamică. Constanta
- presiunea de semiinflaţie (evaluează proprietăţile mecanică de timp în unităţile funcţionale situate distal faţă

I elastice independente de volumul pulmonar);

coeficientul k - reciproca presiunii de semiinflaţie (11).
Presiunile pulmonare starice (P v el CPT). Valori nor-
de conductele aerifere cu diametru i:nai mic de.2 mm este
de 0,01 s.; diferenţele regionale ale constantelor de timp
trebuie să fie de 4 ori mai mari, pentru a determina
diferenţa între Cst şi Cdin. Inegalitatea constantelor

.I
·:„_.
rr::Jle: 0,5 kPa (5 cm Hp) la CRF, ş.i 3,0 kPa (30 cm Hp)
mecanice de timp, din cauza îngustării . conductelor
aerifere, conduce la inegalitatea distribuţiei. ventilaţiei, în

I 18
I
 I
snecial la o frecvenţă mai inare. ~.ventilaţiei (în stadiile
ii~ctpiente ale bolii obstmctive), dar chiar şi în repaus· (în
astm bronşic
proprietăţile
cu hiperinfla~e severă (se
creşte c~ntitatea de
fibrelor elastice,
alterează I
formele mai avansate). Acest fenomen. este definit ca
deuendenţa complianţei de frecvenţă a ventilaţiei şi con-.
stituie un indice precoce şi sensibil pentru obiectivarea
surfactant);
- fumători (proteazele. eliberate . de. ~acrofagele
pigmentate acumulate în alveole, I alterează
I
precoce a obstrucţiei în conductele aerifere periferice; ex-· pr~prietăţi~e .elastice ale plămânului).

I
1 ..

plicaţia acestui fenomen este că ventilaţia este distribuită Plamanul ,,ng1d"- alterare severă: P J,el . > de
1

d.tre teritorii cu rezistenţă mai scăzută, spaţiile aerifere se 2ori/prezis, Cst<40% /prezis. . · . .···· · \
suprc.destind, presiill1ea pleurală. creşte, complianţa dina- lvforfo!Ogia curbei V: Pst se caracterizează prin: .
mică. scade.
Variaţiile fi~iologice ale indicilor de elasticitate
pu'.monară sunt influenţate de vârstă.
- depiasare la dreapta faµi de axa presiunilor şi în jos
faţă de a'<.a volumelor; ...·. · I .
- curba aplatizată deoarece Pvel ar~ vaJoaţe crescută;
I
Variaţiile patologice ale elasticităţii pulmonare se
;..,-,c:iJrează în 2 sindroame: ·
diminuarea reculului elastic - plamân hipercom-
. . . . . ' .
.
·panta este diminuată, .din cauza valoriţ scăzute a
Cst. ·. . . .
.i\1ecanisme de creştere a reculului elastic: 1·
.I .
I
pli:int; · · diminuarea volumului pulmonar prin: I
creşterea el~sti~ităţii pulmonare - plămân „rigid''. .
Mecanisme de alterare, afecţiuni clinice: plămânul
hi ;:;e~compliant - alterare severă: P L,el CPT <501'.la/prezis,
suprimarea anatomică de spaţii alveolai}
colabarea parenchimului pulmonar; ·
1
I
atelectazie prin obstrucţie bronşică sau ~iminuarea
C.:c> S. l l.kPa- 1• surfactantului; ·I
J!o1fologia curbei V:Pst (vezi fig. 7) se caracterizează - reducerea ·numărului. de spaţii ae~ene pnn
pn11: fibrozarea alveolelor;
- deplasare la stânga faţă de axa presiunilor şi în sus exsudat intraalveolar; I

foră de axa voltunelor; - modificarea proprietăţilor elastice intfinseci ale

- micşorarea curburii faţă de aspectul normal din pereţilor alveolari, prin implicarea i.Jlterstiţiului
cauza scăderii Fel; alveolar, din cauza unor procese (alterrulea fibrelor
- panta curbei este crescută datorită valorilor mari
ale Cst.
de colagen, infiltraţii celulare, edem, graţuloame).
Afecţiuni în care reculul elastic este crescutt
pneu?1~patii interst!ţia'.e difuze ~cân~ presiune~ 1
I
(111~ TU: 1
elastica este crescuta, dm cauza scadern volumulu1

I
I
TU.- pulmonar se vorbeşte despre „plămânul rl:iicşorar');
- reducerea exnansiunii · toracice (cifoscolioză,
1

I
- )-r--I iuliz..:111
I spondilită anchilopoietică, miopatii, p4filpleunta,

.\.CI',; I
I
j t\l•niu1l

-------- ll~C b.
obezitate).
REZISTENŢA
.
1A FLUX
· · I
I
I

I
1.
,.--- ~---- Rezistenţa (R) este exprimată de rapom~l PresN',
I
i

l _,.,,,./ lihnizii adică presiunea rezistivă sau dinamică necesar'ă pentru a

li I//
1
I _/
/__, . . . I
I
determna un flux de aer de o unitme (1 l/s). ·
Presiunile motrice, care produc fluxul d~ aer prin
/ /' conducte, trebuie să învingă: I·
rezistenţa opusă de căile aerifere l~ curgerea
I / 1·
i-: ·. ! . L . / - - - - ' - - - - - - - -1·' - - - - - - - 'I - - ' - - - - - -
1) Io ::::u .)0 40 gazului; . 1 ,

rezistenţa la deformare a ţesuturilor neelastice din

Fig. 7 - Curbe representative ale compliantei pulmonare plămân şi peretele toracic; suma 1intre ele
srarice pt. Plamân normal, fibrotic, emfizematos reprezintă rezistenţa la flux a 1sistemului
toracopulmonar. . . I

Jiecanismele implicate în .diminuarea reculuhti elastic În funcţie de presiunea motrice măsurată, rezultatul
,:.numonar:
suprimarea, ruptura fibrelor elastice;
raportului Pres/V' poate reprezenta:
rezistenţa la flux a căilor aerifere (Raw); I
li

1 1:
alterarea proprietăţilor fizico-chimice ale fibrelor
elastice; ·
rezistenţa pulmonară la flux (R,) Raw + 1
rezistenţa opusă la deformare de I ţesuturile
rearanjarea spaţială a fibrelor de elastină şi neelastice; I
:o l2.ge:i; rezistenţa la flux a întregului sistem respirator
1

creşterea cantităţii de surfactant la nivelul (Rrs), care însumează rezistenţa pulmonţră la flux
suprafetei alveolocapilare (prin scăderea ratei de şi rezistenţele opuse de peretele toracic.
degradare sau recrutarea unei cantităti mai mari din
1

Metode de determinare a re:i.stenţei la jlu:x: 1 ·

pliurile membranei odată creştere~ volumului). cu pletismografică (Raw) (vezi fig. 8); · I
."1jecţiuni însoţite de diminuarea reculului elasric: metoda sondei esofagiene (R,)~ . \
emfizem pulmonar, când leZiunile afectează mai metoda întreruperii fluxului de aer la gura (Rrs).
mult de 50% din plămân; .
I
I

19
I ..
I

I B ~indrllm obstructiv

I
I
I
29il"j"'\.

I Row O..<JHkPa.1. •1 s· 1
:

I Fig. 8. - Bucle flux presiune obtinute prin metoda

B :i

I Rc:::istenţa
m(~:-ime:i
la flux a căilor aerVei-e (Raw) reprezimă
cu care scade presiunea motrică a fluxului de aer tH''.crsreni'a
calibrul acestora şi scade Raw).
la fiice se distribuie astfel:
trecerea prin conductele aerife.re. Pierderile fricţionale 40% la niveiul gurii, laringelui, traheii;

I depind de:
de curgere a aerului prin conducte
(laminar, turbulent, în „condiţii de intrare");
50% la nivelul căilor aerifere de !a bronhiile
primitive la bronhiolele tenninale;
10% la nivelul conductelor distal.e (cu diametru

I proprietăţile fizice ale amestecului gazos circulant;

căilor aerifere.
P:erderea de presiune de-a lungul căilor aerVe;·e
reprezintă diforenţa dintre presiunea alveolară şi
mai mic de 2 mm).
Rezistenţa la ;lux în căile periferice (R perii). Ciile
într-o măsură mai mică la geneza
rezisten~ei dar suprafa\a lor de secţitme este

I la gură; penrru că presiunea la gură este egală

armosferică, care se anulează, deoarece este
foane mare. Pentru a determina o creştere sernnificmivă a
Raw secundară afectării conductelor aerifere periferice,
J valoa;:e de referinţi, rezultă că raportul R == Palv-P· îngustarea acestora trebuie să fie generaiizată.

I devine Raw = Palv1V'; presii.inea alveolară se

-:!'.'aiuează indirect pletismografie iar fluxul se măsoară cu
unui pneumotahograf. Raw se măsoară cu un
R perif. = Pe! 50%CV /NfEF ,0
i\lletode de detaminare a R perif. metoda sondei
esofagiene (teoria punctului de presiuni egale - PPE -
cu volum constant şi presiune variabilă. În armă că
I ·:·,.:.rsul unui ciclu ventilator, variaţiile presiunii din cabină
sunt proporţionale şi de ser1s opus cu cele ale
faţă de PPE -R
conductelor aerifere situate periferic
depinde de presiunea elastică
pulmonară şi debitul expirator maxim, măsurat la aceiaşi
din plămân, înscriindu-se o pantă, care volum pulmonar mic).

I rupomtl DPbox;DV'; când fluxul de aer este O

acţionează un obturator din exterior), presiunea
lllveo!ară devine egală .cu presiunea la gură, este măsurată
Valorile paralogice ale R peri[ sunt mai mari de
0,14 kPa.1· 1.s
În stadiile iniţiale ale bolii căilor aerifere mici este
cu tm manometru, iar un traducător de presiune
I :ra.risformă DP în DV şi se înscrie o pamă care reprezintă
Palv/Pbox. Din reiaţia prezentată, reiese că Raw
crescută R în prezen~a valorilor normale ale VEMS
şi ale raponului VEMS/CV.
Tablouri funcţionale fn care sunt alterate valorile
sa calculează în final din raportul PalvN'. Raw:

I Raw se măsoară în kPa.1· .s, se poate exprima ca re:::is-

(sGaw
1

(sRaw = Raw X VGT) sau conductanţa

1/Raw x VGT). Valori normale:
- sindrom obstructiv central (Raw crescut, valori
normale ale VEMS şi VEMS/CV);
~ sindrom obstructiv patent (VEMS, VEMS/CV,
.

0.15 kPa.!· 1 (0.05-0.2:2); sGaw = ~ 33-3.57 kPa·t .s-t

I Variaţiile interindividuale ale valorilor Raw sunt de
aprox. 25% şi sunt determinate de unii factori, ca:
N1EF ~o scăzute, Raw crescut);
- sindrom obstructiv distal (R perif crescut, MEF 10
scăzut, Raw normai);
mărimea debirului de aer instantaneu (accentuează
Afecţiuni în care Raw este crescut:
I turbulenţa);
volumul pulmonar (cu care
ţional):
variază invers propor-
la copii, volumul pulmonar este mai mic şi
astm,
posttubercuioase;
BPOC, br.onşiectazii, sindroame

fibroză chistică, malformaţii bronşice;

I valoarea Raw mai mare; la adulţii de talie mică,

Raw este mai mare comparativ cu cei de talie
normală; - fazele ciclului ventilator: vaioarea
boli cu. afectarea geometriei conductelor aenrere
(PID în special în stadi.i avansate, deformări
toracice severe).
Raw este mai mică în inspiraţie decât în expiraţie
I (în
· aerifere
tracţiunea radială asupra căilor

I 20
 I

Capacitatea viLalil
I
,,--~~~~~-
~~~~~~~~~~

]U I
I
·~-·
I
I I
i
I
ll
CPT cc· .
~~·
RV .. . o I
d11 ..,;!n11. volume Vo.lum rezldua.i

.
t;11plldtale~1
I
tle închidere I
9- Concentraţia de nitrogen expirat după inhalarea unei singure expirţtii (sing!e breath) în 0 2 l 00% d~ la VR la CPT

AERULUI INSPIRAT
I
pentru că se înscrie pe segmenrul vertical al burbei V:Pst.
Este procesul esenţial, prin care este · adus aer
proaspăt la nivelul alveolelor, pentru a menţine constantă
compozifia amestecu!Ui gazos alveolar (în condiţiile Unui
În condiţii patologice, neunifonnitatela d1st...-Jbuţiei
innapulmonare a aeruiui inspirat se ex.plidă urmă·
I
scnimb .continuu între aerul alveolar Şi .sânge de 02 şi toarele mecanisme:
· este deci un proces intermediar între etapa venti-
lJ.wrie şi .etapa schimbului gazos prin membrana alveo- ventilaţia colaterală; ·
- aerul pendulant .(constantele mecanice de .timp
a
mărirea constantei mecanice de timp plămânilor;
I
locapilari'.L
diferă foarte mult de la o zonă la alta, astfel că
Condiţia pentru ca schimbul gazos să decurgă normal
este ca aerul inspirat să fie distribuit uniform în alveoiele
dar acestea primesc cantităţi diferite de aer,
unele unităţi continuă să expire, în ti-clp ce altele au
început deja inspiratia şi aerul este pendulat între
I
în funcţie de volumul lor, care este diferii ·după diferite zone din plămân). I
acinii de la bază sunt mai voluminoşi şi deci
mai mult aer decât cei de la vârf;· raportul de
Indicii principali ai distribuţiei ventilaţie~ sunt:
- panta fazei a IIl-a a curbei concentraţiei azotului: I.
ex~ansiune este identic, deoarece fiecare unitate priineşte
volum pulmonar (F em:CV); ·· I
o cantitate de aer proporţională cu volumul ei: ·
De fapt acear;ta nu se întâmplă în mod ideal nici fa
subiectul sănătos. Unul dintre. principalele mecanisme,
- volumul de înc~idere ~ căilor ~erif~riy -closing vo-
lume- (%CV) ş1 capac1tatea de mchidere (%CPT);
~impul de amestec intrapulmonar al hf.liului;
I
C:J.re determină.. nellrliform.itatea distribuţiei intrapulmona- md1cele de azot (FAN).· · · ·· ·
re a aerului inspirat, îl constituie diferenţele regionale de Metode de măsurare a distribuţiei ve.p.tilaţie~ care
din cauza variaţiilor topografice ale presiunii
raportată la volumul pulmonar de la care incepe
folosesc gaze inerte sau marcate cu izotopi r~dioactivi:
Metoda diluţiei azotului prin respirr•·e unică în ,•
Zonele bazale primesc o cotă mai mare decât
zonele apicale, .deoarece mărimea presiunii ·pleurale diferă
de la vârfuri la bază (presiunea pleurală la vârful
circuit deschis (SBNJ măsoar distributia
ventilaţiei, analizând modificarea co~centraţiei 2 N I I
J.
în timpul expiraţiei CV, urmată de q inspiraţie în
'""'"""''u.' este cu 7 cm H:P mai negativă decât la baze,
ceea ce are drept consecinţă disten.Sia mai mare a spaţiilor
100% 0 2• CurbaFEN 2 :CVpoate fi separată în 4
panta fazei a .III-a evaluează neluniformitatea
.1·· ,.
aerifere apicale comparativ cu cele bazale); şi totuşi,
distribuţiei aerului inspirat în plămâni lcvezi fig. 9).
presiunii pleurale de o unitate determină în zonele În faza a IV-a a curbei, la sfârşitul expiraiţiei, creşterea
o creştere mică de volum, deoarece se înscrie în
aplatizat al curbei V:Pst, spre deosebire de
FEN, se face brusc; volumul de aer care be găseşte în
plămân din acest moment până la sfărşitul CV se numeşte
I:
unde pentru aceeaşi unitate de presiune

I
volum de închidere (closing volume), iarvoLmul total de
volumul spaţiilor aerifere se măreşte mai mult,
aer din plămân (incli.Jsiv volumul rezid1pl), care se

21

I
I
I în plămân
explraţiel,
de la începutul fazei a IV-a până la
se numeşte capacitate de închidere.
JV. TESTELE SCHJJvIBULUI GAZOS ÎN
PLllVIÂNI
,_.olumul de închidere se exprimă în procente din CV,
I • ,,[az:i cu vârsta (reprezintă 10% din CV la copii şi tineri
şi 20% din ev la grupa de vârstă 40-50 ani).
Procesul schimbului gazos în plămâni constă în
transferul ol şi co: prin membrana alveolocapilară.
?vlecanisme de alterare a volumului de închidere:. Evahlarea schimbului gazos în plămâni i.nc1ude:

I difuzi a conductelor aerifere mici din zona

c~::c:ii vă a plămânilor, scăderea reculului elastic pulmonar
1: ;:;~ccizem), la fumători. . .
Memda diluţiei heliului prin respiraţii multiple în
I circuit închis (metoda de dete:T.1inare a CRF prin
tehnica diluţiei cu He), valoarea normală este de
180 sec.; o valoare mai mare fadică tulburări de
I distribuţie a ventilaţiei.
- i'vietoda spălării a::::otului prin respiraţii multiple fn
circuit deschis: se măsoară continui1 concentraţia
Măsurarea factorului de trunsfer gazos
Determinarea· parammilor care apreciază global
schimburile gazoase.. ·
Transferul gazos prin membrana ah1eolocapilară
(difuziunea pulmonară) (TLCO, DLCO) .. Capacitatea de
difuziune măsoară transferul unui volum de gaz (O,, C0 2, ·
CO), exprimat în mm', care difuzează prin membrana
alveolocapilară într-un minut penti-u o diferenţă de
presiune parţială între aerul. alveolar şi sângele capiiar de
1 (1 k.Pa). Diîerenţa de presiune este menţinută

I azorului în aerul. expirat la gură, în

subiectul inspiră 0 1 pur; la sfârşitul celui de al 7-
ce aqiunea convergentă a 3 factori: ·
- ventilaţia alveolară, care aduce aer atmosferic,
lea minut, sub~ectul erectUează o îmI?iedicând scăderea PA,02 ;

I concemraţia N 2 . la stărşirul
concentraţia N 1 în aerul alveolar şi este considerată
perfuzia capilareior pulmonare, care
tinuu sânge venos amestecat la nivelul membraneL
deci menţine la o valoare inferioară presiunea
con-

indice al amestecului. imrapulmonar. La subiectul

I normal, valoarea acestui indice este mai mică de

'I -o/
~,),o.
TE. TESTELE PERFUZIEI SANGUIN"E A
I :? L;,,.:VL-\NULUl
C~rculaţia pulmonară dispusă
capilară a 0 2 ;
- reacţia care intervine între 0 2 şi Hb, care fixează
moleculele de gaz, pe m.ăsură ce pătrund în
in serie cu circulaţia sis-
interiorul eritrocitului.
Facrorii de care depinde transferul gazos la nivelul
membranei alveoiocapilare sunt:
factori de membrană, care se referă la starea

I ~e::c.ic3 primeşte în tntregime debirul cardiac (5-8 L/min.

;;: repaus, 25-35 L/min„ la efort de putere mare).
Presiunile vasculare pulmonare sunt joase (lli până la
membranei alveolocapilare (suprafaţă,
grosime);
.,
ţ

'., 8 din circulaţia sistemică}. - factori circulatori (volumul de sânge din capilarele

I :Y.ietode de investigaţie funcţională a circul::ipei

;rnimonare:
1. Scinrig„af'i.a de perfii::.ie se efectuează cu macro-
pulmonare, valoarea hemoglobinei).
Variaţiile patologice sunt influenţate de următorii
factori:
suprafaţa membranei alveolocapilare, dependentă
I ~1;regme de albumina sau cu microsfere de albumină
;_:;-::: ..:nă marcate radîoaci:iv. Aceasta
evamarea comuarativă a
metodă permi1e:
rerzionale în cei 2
de volumul pulmonar, dar mai ales de raponul
volum-suprafaţă ..:;.u1.1<;11•a.

plămâni, info~aţie utilă la pacienţii' cu suspiciurn: grosimea mem brElilei alveolocapilare străbătută de

I de embolie pulmonară
ventilaţiei
respective)~
obseryă inegalităţi ale
raportate la perfuzia · teritoriilor -
moleculele de gaz în cursul procesului de transfer;
volumul sângelui ln alveolare;
ventilaţia şi perfuzia, prin caracrerul relaţiilor

I aprecierea preoperatorie a întinderii unor zone

neperfuzate în anumite afecţiuni (bronşiectazii,
emfizem);
dintre ele (raporruri V' /Q'): în unităţile cu raporturi
V'/Q' scăzute
presiilne al ol
hipoventilaţie, gradientul de
diminuă şi rata de transÎer
Cateterismul inimii d1,epte este o metodă utilă.
I pentru diagnosticul şi
::;d.monare. Vaîorile normaîe sunt:
severităţii hipertensiunii
·scade, la fel ca şi în unităţile Ct:! raporturi V'/Q'
crescute prin hipoperfuzie;
cantitatea de hemoglobină din sângele capilar
presiunea sisi:olică în acriul drept 0-8 m..111.Hg; pulmonar, timpul de tranzit al sângelui prin patul

I presiunea sistolică maximă în ventriculul drept

15-30 mmHg;
presiunea la sfârşitul diastolei 0-8 mmHg;
capilar funcrional şi forma curbei de disociere a
hemoglobinei.
1. :iVIETOD.E DE MĂSURARE A FACTORULUI DE
I presiunea din artera pulmonară în sistoîă
15-30 mmHg, la sfârşitul diastolei 3-12 mmHg.
Hipertensiunea pulmonară poate · fi detem1inată de
TRANSFER GAZOS
Factorul de transfer (TL) este obţinut prin măsurarea·
·::-eşterea debitului sanguin pulmonar, creşterea rezistenţei

I vasculare pulmonare (în cordul pulmonar cronic).

3. Electrocardiograma evaluează impactul alterărilor
volumului de gaz (0 2 sau CO) transferat din aer în sânge
in unitatea de timp şi a gradientului de transfer, care este
diferenţa dintre presiunea gazului în aerul alveolar şi în
di.n circulaţia pulmonară asupra cordului drept (semne
sângele capilarelor pulmonare. În clinică, măsurarea
I i'.:CG de cord pulmonar cronic).
factorului de transfer se face utilizând drept gaz test CO,

J
 I
deocu-ece solubilitatea acestuia în ţesuturi este compatibilă
cu a o,, iar afinitatea hemoglobinei pentru CO este de 210
Valori patologice: este considerat diminuat, când
valoarea 1năsurată este mai mică cu l,64 DlţS, faţă de
I
ori mai mare decât pentru Or He este un gaz ine:rt folosit valoarea prezisă corespunzătoare vârstei, fuălţimii şi
în amestecul de gaz inspirat pentru a calcula· mărimea de
';oi:cm alveolar din timpul apneii. ' ..
sexului subiectului testat; gradul de severitate este evaluat
astfel: . . . I
I
Metoda respiraţiei unice (single breatholding) - scădere T 1. uşoară.< valoare prezisă - l ,64 DRS,
T L.co, ~ 8 . Subiectul inspiră dintr-un amestec de gaz .
test un volum e:gal cu capacitatea vitală şi îl reţine
·dar > de 60%, faţă de prezis .
.sc~dere mod~~ată < 60% _dar> 40'."o faţ~ de prezis
scadere s.evera < 40% faţa de prezis. i ··
I
în plămân timp de aprox. 10 secunde· (apnee): .

Mecanisme de alterare a factorului de tr~nsfer:

amestecul conţine. monoxid de carbon şi He .în
concentraţii mici .. În timpul·. expiraţiei, care
urmează apneii, se recoltează un esantion de gaz
. Redi1cerea supra,feţei ·de schimb I gazos fn
următoarele condiţii; . . ·.. · .
I
- rezecţii pulnionare (diminuarea volunil(llui pulmo-
alveolar în care se 'dozează conc~traţia de CO şi
nar) în .·deformări toracice (cifosco~ioze), boli
de He. T L se calculează d.in . valorile .cel oi: 2 neuromusculare; · 1· ·
concentraţii de CO·( din aerul inspirat şi din aerul ·~ reducerea numărului ,,de unităţi lfuncţionale I
alveolar), .durata apneii şi mărimea volumului
alveolar (fig. 1O).
pulmonare (procese de. fibroză alveolară, cu
cicatrizare · şi obliterare a capilareloţ; edem şi
acumularea de celule intraalveolar în pneumopatia
I
I . .' imerstiţială difuză., edem pu1monar alveolite;
'Ll'T l'V II
I
puJ m~nar); .~ j
1
distrugerea patului capilar .alveolar ţn emfizem I
1
l
. ··l" 'l .
i/\1\f\fţ' oe uz1a reg1ona a. a căi or aenre„e (BPOC,

I
I ' j ', I
! atelectazie); I

ocluzia regională a vaselor pulmonar~ (embolie,

I vasoconstricţie);
disuibuţia neunifonnă a raporturilor Iv· /Q' şi
!

.-i:t;i;: .• q,,1 !(;

, IN13 ii~,\
l<V !
raporrurilor · ventilaţie-difuziune şi
a
difuziune- 'I
perfuzie; această omogenitate dete~ă scăderea
Fig. JO- Curba înregistrată în cursul determinării suprafeţei eficiente de schimb gazos. . · ·
fcc;orului de transfer prin membrana alveolo- capilară • Alungirea traseului de difitziune din cauta îngroşării
(metoda respiraţiei unice) · membranei alveoloc~pilare prin: 1

- acumulare de celule, lichid, ţesut fibros la nivelul

- Metoda respiratiei în regim stabil state) -
T L.co.„· Rata de transfer a CO se obţine în condiţii.
interstiţiului alveolar;
inflamaţia cronică a pereţilor alveolari;
I
I
de regim stabil, prin măsurarea ventilaţiei-minut şi acumularea de exsudat fibr:inos intrai.alveolar ŞL
a concentraţiei CO în amestecul gazos inspirat şi în
aerul expirat. .
- Yletoda respiraţiei · (rebreathing) - T L.co.rb·
interstiţial;
hiperce!ularizare interstiţială;
leziuni proliferative celulare care d.ţ la inega-
I
Subiectul respiră rapid şi profulld într-un sistem în
circuit închis un amestec gazos cu CO 0,5% în aer
atmosferic timp de 1 minut; se măsoară concen-
litatea raporturilor V'/Q' şi scăderea T LI .
• Modificarea canrităţii de hemoglobină (anemie,
policitemie) conduce la alterarea rezervorult# capabil să
··
I
traţia CO .din 1O în 1O sec„ scăderea CO după
lege CO, motiv · pentru care măsurarea factorului de
primele 1O sec. se datorează diluţiei CO în aerul
alveolar, scăderea uiterioară a CO se produce ca
urmare a transferului la nivelul membranei alveo-
transfer presupune corectarea Hb la valoarea reală a
pacientului testat. I
I.
Afecţiuni asociate cu scăderea 1' 1.: •
locapilare. Această metodă riu se utilizează în
diagnosticul clinic de rutină, deoarece necesită un
echipament complex şi o colaborare bună din
Pneumopatii interstiţiale difuze. T Leo~'pare scăzut
în stadiile precoce (stadiul n, av· d indicaţie
I.
majoră în această situaţie, când odificările
.partea pacientului.
Valorile normale variază direct proporţional cu
înălţimea şi scad cu vârsta, variază cu volumul de sânge
radiologice nu sunt încă evidente; în stadiul II,
determinarea T t.CO este utilă, deoarece Iscăderea
I',,
dLri capilarele alveolare, temperatura ambiantă, postura;
Vl\oarea TL creşte în cursul efortului muscular cu 20-30%
pr:n:
poate fi mai mare decât scăderea! volumelor
pulmonare, deci alterăril.e funcţionale pot fi mai
corect evaluate; în stadiul III, detenrurarea T L nu
li.
creşterea ventilaţiei;
este absolut riecesară, dar ea devine 1 utilă pentru

I~
creşterea perfuziei pulmonare;
aprecierea corectă a· capacităţii de Iefort, când
ameliorirrea distribuţiei raporturilor V' /Q';
valoarea acestui parametru este 'mai n}ică de 40%
creşterea concentratiei de Hb' datorită descărcării
faţă de prezis. T L este folosit pentru aprecierea
adrenosimpatice şi ~ontracţlei ~plenice.
1·\
23

I 11
I
I evoluţiei acestei pneumopatii, dar şi a răspunsului
la tratament.
Valorile normale la adult variază între 78 şi
100 mmHg, descresc cti vârsta. Hiperventilaţia unui
- În emfizemul pulmonar, scăderea T L se produce plămân normal detennină creşterea Pa0 2 la 120 mmHg,

I când distrugerea pereţilor alveolari afectează cel

puţin 50% din parenchimul pulmonar; diminuarea
i.ar respiraţia în 0 2 100% determină o valoare a Pa0 1 de
peste 600%.
T L în emfizem este detenninată de reducerea Valori patologice ale Pa0 2: vâlori mai mici cu de 2
I suprafeţei disponibile pentru schimb gazos, prin
ruptura pere\ilor alveolari,· prin new1ifonnitatea
ori DRS faţă
considerată uşoară,
de valoarea prezisă. Hipoxemia este
când Pa0 2 scade până la 9,3 .kPa
rapoarturilor V' /Q' şi prin remanieri structurale (70 mmHg), moderată
între 9,2-8,0 kPa (69-60 mmHg),

I ample,· ca şi prin diminuarea volumului sanguin

capilar pulmonm. ·
severă intre 7,8-6k.Pa
(59-45 mmHg), şi gravă la valori
mai mici de 4,7 k.Pa (35 mmHg). Hipoxemia arterială
- Boli vascu!Cire pulmonare (vasculite); entităţile cli- pune diagnosticul de insuficien1ă pulmonară - inca-

I nice în care se. îmâlnesc leziuni vasculare pulmo-

nare sunt: sarcoidoza, granuiomatoza Wegener, in-
pacitatea procesului de respiraţie pulmonară de a men1ine
la valori normale presiunile parţiale ale gazel.ol"
respiratorii în sângele arterial sistemic. .
filtrate eozinofilice (periarterita nodoasă), hemora-
Presiunea pai-fi.ală a 0 2 în sângele venos amestecat
I gii pulmonare (lupus eritematos sistemic, sindro-
. mul Goodpasmre), hipenensiunea arterială pulmo-
nară.
(Pv0 2) se măsoară în sfwgele recoltat prin cateterismul ·
anerei pulmonare.
Valori nonnale 37-43 mm}Ig, variază cu debitul
I - Edemul pulmonar de diverse etiologii, ca urmare a
scăderii suprafe~eieÎective de sch'..Inb gazos, prin
excluderea de alveole, din cauza acumulării de
cardiac şi cu consmnul de 0 2 la nivel tisular.
Valorile patologice, sub 28 rnmHg, sugerează decom-
lichide. pensare cardiacă marcată.

I Afecţiuni asociate cu creşterea T L:

Boli în care se produce creşterea volumului
Satura~ia cu 0 2 a s:îngelui arterial (SaOz)
raportul dintre Hb oxigenată şi Hb totală; se determină
spectrofotometrie sau prin oximetria pulsului la ureche
măsoară

sanguin capilar pulmonar (boli card.iace cu şum

I stân ga-dreapra);
hemoragii inrraalveolare;
sau deget.
Valoare normală 97% la subiectul sănătos cu Pa0 2 de
95 mmHg.
policitemie;

I astm bronşic.
Nlăsurarea factorului de transfer este:
indispensabilă în diagnosticul bolilor inrersriţiului
Valori patologice. Curba de disociere a Hb
relaţia
dintre valorile Pa0 2 şi ale SaO, : la valori ale Pa0 2
sub 60 mmHg, Sa0 1 scade rapid pentru scăderi mici ale
explică

severă

I puimonar (indice sensibil, cu mare specificitate); Pa0 2 ; semnele de hipoxemie apar la Sa01 de 85%,
recomandată pentru supravegherea subiecţilor cu. care corespund la o Pa0 2 < 55 mmHg.
risc crescut de îmbolnăvire (persoane expuse la Saturaţia cu 0 2 a sângelui venos amestecat (SvO)
pulberi de azbest, beriliu, aluminiu, bolnavi cu co- este de aprox. 75% la subiecrul sănătos; corespunde unei.
I lagenoză exrrapuimonară sau alveolite extrinseci.);.
comp lememmă în BPOC, pentru aprecierea com-
Pv0 2 de 40 mmHg. Valori sub 60% indică decompensare
cardiacă.
ponentei emfizematoase sau pentru evaluarea Presiunea parţială a CO, în sângele arterial
I globală a schimburilor gazoase;
necesară pentru evaluarea terapiei administrate,
(PaCO) la adult variază între 35 şi 45 mmHg, valoare3.
este invers proporţională cu ventilaţia alveolară; c:înd
pentru aprecierea prognosticului unor afecţiuni pul- ventilaţia alveolară creşte, se elimină mai rapid CO,,

I monare, pemru srabilirea gradului de incapacitate

funcţională.
PaCO, scade,
hiperventilaţie.
pH-ul creşte, apare alcaloza prin

::. DETER.i.1VlINAREA PARAlvlETRILOR CARE Valori paralogice: creşterea PaCO, - hipercapnie -

.-\.PRECIAZĂ GLOBAL SCIDMBURILE GAZOASE

'I
Măsurarea gazelor sanguine în sângele arterial în
repaus şi la efort reprezintă cea mai bună metodă pentru
?'1aluarea globală a funcţiei respirat01·ii a plămânului.
.4.naliza gazelor sanguine presupune determinarea
presiunilor parţiale a 0 2• a C0 2 şi pH-ului.
apare la bolnavi cu tulburări severe obstmctive sau
restrictive, când sum alterate profund rapoartele V' /Q'; la
obstructivii severi, hipercapnia se asociază cu hipoxemia;
în BPOC, pentru corectarea acestor tulburări se poate
indica oxigenoterapia, dar administrarea 0 2 trebuie să
evite reducerea excesivă a stimulului ·hipoxic care are

I Presiunea parţială a O! în sângele arterial sistemic

C?a0 2). Presiunea pari:ială exercitată de 0 2 dizolvat în
rolul de a menţine ventilaţia.
pH-ul sanguin este logaritmul negativ al concentraţiei
ionilor de H+ în sânge.
plasmă se măsoară· în mmHg sau kPa

I (l mm= 0,133 kPa). PaO? se măsoară din sângele recoltat

~1i.n artera radială sau din sângele capilar arterializat din
Valori normale 7,35-7,45.
Valori patologice: sub 7,35 este acidemie, peste 7,45
este alcalernie.
lobulul urechii hiperemiat, prin aplicarea unui unguent,

I care conţine un agent puternic vasodilatator.

24
I
 I
I
3. rnsUFICIENŢ A PULMONARJ.. .· Hipoventilaţia
diminuării
alveolară
ventilaţiei
globală se datorează
în toate unităţile funcţionale
I
H(voxemia · arterială defineşte diainosticul · de
pulmonare; ca unnare, presiunea parţială a Ql 2 în aerul
insuficienţă pulmonară - incapacitatea procesului respira-
ţiei pulmonare de a menţine la valori normale presiunile
par;iale ale gazelor respiratorii în sângele arterial sistemic.
alveolar scade şi presiunea parţială a co2 creşţe, ceea ce
conduce·. la hipoxemie şi . hipercapnie.. Hi~oventilaţia
I
Scăderea presiunii parţiale a 0 2 sub nivelul critic poate alveolară globală apare în cazul paraliziei muşchilor
sf1 :ipară când Pa0 2 coboară sub 7 ,8 kPa (59 mmHg); când
P10: este mai mic de 6,0 kPa (45 mmHg) apare hipox.ia.
ventilatori, în deformări toracice, la. bolnavi cJ BPOC, la
care a crescut excesiv travaliul· ventilator şi ~ diminuat
I
sensibilitatea centrilor respiratori la stimuli hip~tcapnici.
cdulară.
· Scu~tcircuitul (şuntul) anatomic dreapta~~tânga este
insuficienţa pulmonară poate fi provbcată de:
determinat de trecerea.directă în circulaţia sistfm.ică, rară
inegalitatea raporturilor V' /Q' · asociată cu ·
a veni în contact cu aentl alveolar, a unei fr cţilllli din ·
perturbarea transferului gazos. pru1 membrana·
alveolocapilară;
hipoventilaţia alveolară global~;
. sângel,e . venos amestecat trimis de inim dreaptă;
hipoxemia arterială, a cărei mărime depinde 4e mărimea
deb~tului· san~i~ scurtcircuifat, nu este coreptată, dacă
I
sci.rrtcircuiful anatomic dreapta~stânga; subiectul resprra m O, 100%. · ·· ·. ·
Inegalitatea raporturilor V'/Q' în unităţile funcţionale .
es<:e determinată de: · . ·
. Înfimcţie de ano~auae gazelor sanguine, Lsuficienţa
pulmonară poate fi: . . r I
distribuţia neuniformă a ventilaţiei în acinii
insuficienţă pulmonară parţială hipbxemie cu
pulmonari;
distribuţia neuniformă a sângelui trimis de inimă
dreaptă în capilarele pulmonare;
normocapnie; 1

insuficienţă pulmonară globală - hippxemie cu

···

I
hipercapnie.
prezenţa ambelor mecanisme.
Există în plămâni diferite situaţii:
alveole neventilate, dar cu capilare încă perfuzate;
În fimcţie de nivelul metabolic, la care hpar modi-
ficările gazelor sanguine, există 2 tipuri de lnsuficientă
pulmonară: . . I . ,
I
sângele care le părăseşte are compozi1ia sâi1gelui
- insuficienţă pulmonară manifestă (pat[ntă) com-
venos amestecat (efect şunt);
alveole ventilate, dar prin care nu trece sân12:e
(spaţiu mort alveolar). · -
pensată (Pa0 2 şi PaC0 1 se men~in la reeaşi va-
loare, dar fa alt nivel de homeostazie) şi decom-
I
Între aceste situaţii extreme există diverse variante; în pensată (Pa0 2 şi PaC0 2 se alterează rapid); .
~uncţie de predominanţa unităţilor cu raponuri V'/Q' de insutic1enţa . pulmonară latentă, în c*e hipoxia
diferite valori (nonnal 0,8), variază şi valorile Pa0 2 şi apare numai la efoirul muscular. I

PaCO,:· După intensitatea efortului la care apare I hipoxemia,

- În spaţiile cu raport scăzut (mai mic de 0,8), deci

ventilate mai puţin decât sunt perfuzate, valorile
insuficienţa pulmonară poate fi: .
uşoară, când hipoxemia apare la efort de putere
I
Pa0 2 şiPaC0 2 se apropie de cele din sângele venos mare; I

amestecat; hipoxemia arterială este cu· atât mai

mare, cu cât fractiunea din debitul sanguin
- moderată, daci scăderea Pa0 2 apruţ la efort
cuprins între 100-SOw; ·
sev:ră,
I I
pulmonar care pe~ează alveolele hipoventilate când hipoxemia apare la eforturi mai mici
de ::iOw. · · I·
este mai mare şi cu cât raportul V' /Q' .al acestora
este mai mic. P0 2 din sângele capilar care părăseşte Măsurarea gazelor sanguine în· sâng~le arterial
sistemic este esenţială pemru evaluarea ~pari1iei şi
aceste unităţi funcţionale provoacă scăderea PaO,.
urmărirea e~?luţiei insuficienţei pulmonare,1 precum şi
- În teritoriile cu raporturi V'/Q 'crescute (hip~r­
venrilaie), co2 este eliminat în exces, compensând
pentru stabilirea momentului în care trebu e instiniită
oxigenoterapia şi ventilaţia asistată.
I
reţinerea co2 în unităţile hipoventilate.
V. HIPERREACTIVITATEA BRO+ŞICĂ
Insuficienţa pulmonară determinată de ine2aliratea
rnporrurilor V' /Q' se caracterizează deci prin hipoxemie
. Hiperr~~c:iVitatea bronşică (HRB) se caracterizează
I'
anen_al.ă asociată cu normo- sau hipocapnie; este o
msu11c1enţă pulmonară parţială; când inegalitatea
pnn sensibilitate anormal crecută la difeB'ţi stimuli
:·
raporrurilor V' /Q' este provocată numai de distributia
neuniformă a ventilaţiei, creşterea amplitudinii mişcărilor
nealergici: stimuli fizici (aerul
" rece) , chimici .so2' NO)
fannacologici (histamină, metacolină) şi alergibi (alergene
2 ,
I .,

vennlarnrii prin efortul muscular ameliorează PaO 2' odată diferite). I

cu distrjbuţia intrapulmonară a aerului inspirat.. .

·se
- !11 teritoriile perfuzate în exces faţă de ventilaţie,
Consecinţa acestei sensibilităţi cre~cute · este
.îngustarea .1umen~lui conductelor aerifere, c~e c.o~d~ce I,'\
produce efectul şunt, cauza importantă a creşterii la obstrucţia acuta la flux. HRB este o car ctenstica a
'.!
anonnale a gradientuli.li alveolo~arterial de O;.
.. Inegalitatea raporturilor V'/Q' este un me~anism
hziopato-genic, întâlnit în bolile bronhopulmonare
astmului bronşic, dar nu este specifică acest i afecţiuni,
deoarece se întâlneşte şi în alte boli ·(rinit . bronşită,
viroze) s~u .chiar la subiecţi normali. . . . 1-
I ..
,,

cronice şi constituie cea mai frecventă cauză de ~eact1vitate~ ~r~nşică este definită de pranta curbei
insuficienţă pulmonară. doza cumulat1va-raspuns la un agent I stimulant .
•1 ' I:
25

I
 I
I .· . .
E:·.::'.c:::bilitatea bronşică este definită de cea mai mică doză
('.c agonist, care provoacă diminuarea semnificativă a
teste de bronhodilataţie.
Teste de provocate specifică sau calitative (răs­

I \·_i::,1s sau Gaw (PC 20 ).

1. _'vIECANISî'vrE DE PRODUCERE A HRB ,

În HRB, intervin o serie de mecanisme, ca:
I bronhoconstriqia (spasmul musculaturii netede
bronşice); .
edem şi infiltraţla celuiară a mucoasei şi
punsul bronhomotor apare apare ia subiecţi sen-
sibili la alergenul testat).
a. TESTE DE PROVOCARE LA AGENŢI
F AR!vlACODINJl._MICI BRONHOCONSTRICTORI
Testele de provocare la agenţi farmacodinamici
bronhoconstrictori (histamina, metacolina) sunt indicate

I subrnucoasei oronşice;
congest!a microcircuiaţiei, creşterea perrneabilităŢii
peretelui capilarelor; · ·
î:n anumite circumstanţe, şi anume 1n special pentru
evaluarea răspw1sului bronşic exagerat (bronhospasm) la
cu suspiciune de asrm (anamneză şi antecedeme

I hipercrin.ie cu discrinie.
H1ZB este modulată de o serie de factori:
componema genetică, care poate fi. implicată în
transmiterea familială a HRB;
I inrîamaţia bronşică.
~:1fl::una\ia bronşică declanşează o serie
.de astm afirmate de pacient, dar fără o confirmare certă
din partea unui medic).
Aceste teste însă trebuie să respecte o serie. de reguli
necesare atât pentru sigmanţa pacientului, cât şi pentru
de
corectă a informaţiei furnizate de acest test:
- pacienrul să fie în stare clinică asimptomatică~ iar
vaioarea VEMS să nu fie mai mică decât limita

I descuamarea epiteliului;
infiltraţia celulară a mucoasei şi submucoasei cu:
eozinofile, macrofage, mastocire - celule activate
inferioarft a valorii normale;
pemru interpretarea corectă a rezultatelor, me-
dicaţia care poate influenp reactivitatea calibrului
c;ire elibere:iz3 rnediarnri bronhoconstrictori;
I remanieri ale pere1eiui bronşic;
hipercrinie cu discrinie;
bronşic trebuie întreruptă înainte de test pe o durată.
de farmacocinetica preparatului
respectiv administrat anterior.
congestia vase!or şi edemul bronşic cu reduceren Comraindicaţii absolu1e:

I calibrului bronşic:
anomaliile sistemelor nervoase adrenergice ş1
coiinergice.
- sindrom obstructiv moderat-sever (VEMS iniţial <
i5%
infarc~ miocardic sau accident vascular cerebral
Factori care inj1uenrea::::ci răspunsul bronşic:
I caracteristici ale subiectului (condiţia ciinico-func-
ţională, calibru bronşic, variaţii circadiene, efectul po-
receru: (3
"''""'"'V'""'· adenom de prostată.
Contraindic:ţii relative:
sibil bronhospastic al inspiraţiei;'expiraţiei forţate);

I expunere la alergeni;
infec\li respiratorii;
obstrucţie bronşică inii;iaiă;
infeqii
hipenensiune arterială instabilă;
sarcină.

I exacerbări recente:

medicamente administrate cu puţin timp inainte de

ivfetode · de administrare .a aerosolilor bronho-
constrictori:
aerosolizare continuă cu doze progresiv crescânde
efectuarea tesmlui farmacodinamic (beta-2-adre- de aerosoi (de la de 0/)3 mg/ml până la
I teofiline, corticosteroizi oraii, inhalatori,
a:ntihistaminice, cromone).
2-3 mg/ml); se măsoară parametrul stabilit pentru
evaluarea răsplinsului (ex. VEMS) ini)ial şi după
inhalarea fiecărei doze de concentraţie diferită de
::. ?YIETODE DE JVL\SUR.;.\RE A HRB
I Tesrele de bronhomorricitare evaluează. răspunsul
excesiv al musculaturij netede a bronhiilor la diverşi
histamină sau memcolină (la intervale de 5 min.).
metoda dozimetrului - aerosolul este eliberat printr-
un sistem de valve, numai în faza inspiratorie; can-
titatea de subsrnntă este fixată în funcde de concen-
I stimuli, care nu au nici tm in1pact la subiectul normal.
ireou1e msa menţionat faptul, că testele uzuale de
c'IÎdenţiere a HRB relevă doar unul din mecanismele
tratia utilizată. du~ata si debitul aeros~lizării.
Bronhoc~nsn·icţi~ prova~ată determină obstrucţia la
în declanşarea acestui fenomen (hiperreac- fluxul de aer, obiectivată de creşrerea rezistenţei la flux,

I civiratea musculaturii bronşice), deci interpretarea rezul-

t::uelor presupune o oarecare rezervă în aprecierea reală şi
globală a HRB.
evaluată direct (Raw măsurată prin metoda pletismo-
grafică) sau indirect prin reducerea debitelor _ventilatorii
(VEMS, MEF 50 măsurate prin metoda spirografică sau pe

I Testele de evaluare a HRB sunt:

Tesre de provocare nespecifică sau cantitative
curba flux-volum).
Parametrii funcţionali utilizaţi pentru evaluarea
(bronhoconstricţia poate să apară la subieqi nor- . răspunsului bronhomotor:
- Raw se determină în condiţii ventilatorii de repaus,
I mali, dar mai ales la bolnavi la doze mult mai mici
de substanţă activă).
Aceste teste sunt:
evitându-se efectul bronhospastfo indus de
inspiraţia maximă; reproductibilitatea este mai
teste de provocare la agenţi farmacodinamici slabă.

I
,1._,
bronhoconstrictori;
teste de provocare la agenţi fizici;
VEMS şi debitele ventilatoru maxime instantanee
(PEF şi MEF 50 ) surprind hiperreactivitatea

I 26
 I
bronşică, în special în conductele aerifere m1c1;
sunt mai sensibile la variaţiile de calibru bronşic.
afecţiuni
alergică,
ale căilor aerifere superioare: rinita
sinuzita; ·
I
Semnificaţia rezultatelor. • Se· consideră răspuns· bronşita cronică, BPOC (dar ampfoarpa răspunsului
bronhoconstrictor poZitiv, când , se obţine o variaţie a
uarametrului măsurat, de cel.puţin de 2 ori mai mare decât
·este mult mai mică); . •·
unele afecţiuni interstiţiale pulmo~are (alveolita
I
~oeficientul de variaţie individuală. · Astfel, diferenţa alergică extrinsecă, boala Chur$ - Strauss,
dintre valoarea ~niţi ală a parametrului analizat şi valoarea
ir.rc:gistrată după inhalarea agentului bronhoconstrictor,
raportată la valoarea iniţială şi· exprimată .în procente,
sarcoidoza); ·
infecţii virale. . ·
i
i
1

Cu. toate circumstanţele prezentate, trebuie totuşi

trebuie să fie de cel puţin: /::,, VEMS = - 15%
6PEF, 6.FEF 50 = • 25%
.6Raw = +40%
Curba doză - .. răspuns: o modalitate de stabilire a
:-elaţiei dintre doza de agonist inhalat şi efectul asupra.
calibrului bronşic măsurat prin variaţia VEMS. Subiectul
inhalează · doze· · progresiv. crescânde .· de aerosoli
bronhoconstrictori; se măsoară VEMS după fiecare
p:lnă când se obţine o scădere a acestuia cu 20% faţă de
v:::.loarea iniţială f
s.au C 20); doza de agonist care
:::"rermină această variaţie este denumită doză-prag sau
doză liminară şi exprimă sensibilitatea bronşică. Dacă se
administrează în continuare .doze crescănde de agonist,
r:isptmsul bronşic obiectivat de scăderea continuă a
\"EMS este înscris într-un sistem de coordonate, în care
pc abscisă este figurată doza de agonist inhalat, iar pe
I
subliniată importanţa testului farmacodll{amic, (corect
efectuat şi interpretat în contextul clinid), atât pentru
elaborarea diagnosticuiui funcţional în astirJul bronşic, cât
I
şi pentru urmărirea în dinamică a impaptuhii terapiei
asuora HRK · . I·
· "testele de bronhodilata,iie evidenţiaZă elx.istenţahiper­
reactivităţii bronşice, prin' amploarea răspunsului lei un
agent bronhodilataror administrat unui Pacient cu ob-
strucţie a ventilaţiei. Reversibilitatea obsttjii::ţiei după in-
halarea· ~gemului. bronhodi~atator demo~:,tf7ază pn~ze~ţ~.
HRB ş1 pem11te aprecierea eficac1tâjir med1caţ1e1
administrate.
Evaluarea efectului bronhodilatator se! face utilizând
I
aceiaşi parametri funcţionali, măsuraţi înal.pte şi la 10-15
minute dupa administrarea aerosolului
consideră răspW1s pozitiv, dacă VEMS se
bro:t· odilatator. Se

15%, PEF şi FEF 50 cresc cu 25%, iar valo ea Raw scade

eliorează cu
I
ordonată mărimea VEMS, în procente din valoarea
inifi2Jă, obţinându-se o curbă doză-răspuns; a cărei pantă
n-:iduce reactivitatea bronşică a subiectului (vezi fig. l l ).
cu 40%, raportate la valoarea iniţială~ În unele cazuri, in
care va[oarea iniţială a VEMS este foan1
mai corectă raportarea VEMS după adm~nistrarea sub-
scăzută, este I
bronhodilatatoare la valoarea prezij ~ şi nu la cea
I
1

bazală. - · . · ·
Recomandările ATS/ERS (consemtj . 2005-2006)
pentru testul bronhodilatator sunt următoar~!e:

..... - -,
doza de ~ 2 agonest: 4 pufuri a 100 µg
(micrograme), salbutanol inhalator; 4 pufuri a 20 µg
I
ipratropiurn bromide inhalator la pacienţii cu.BPOC
- evafoarea postbronhodilatai:ie prţn măsurarea
VEMS se va face la 20 minute dup~ administrarea
inhalatorie a salbutamol şi 40 minf•te post ipra~
I
al I ll
CP,„ tropiurn bromide .
M clalcnlhrn (IUl,!1111 I.)
- evaluarea răspunsului post bronhodilataţie: se con-
sideră bronhodilatatie semnificativă cţ·sterea VEMS
cu 12% raportată la' valorile prezise şi ~onhodilataţie
Fig. 11 - Curba doză-răspuns la meracolină

Rezultatele testelor de. evaluare a HRB trebuie

u.7oară .pentru o creştere a VEMS cu 9- ~ 2% din prezis
sau o creştere a valorilor absolute ale IVEMS cu mai
mult de 200 ml.
I I

I;~
integrate corect în contextul clinic, pentru a putea La pacienţii .cu BPOC evaluarea răswunsului bron-
contribui eficient la clarificarea dia,,,,onosticului. Testul de hodilatator in unele cazuri se poate aprebia prin dimi- )

provocare nespec1fică negativ poate exclude diagnosticul nuarea hiperinflaţiei', consecinţă a creşkerii CI post

I );
de ~stm, dacă pacientul nu a fost tratat cu medicaţie care bronhodilatator.
poate influenţa reactivitatea bronşică, dar nu poate infinna Se observă uneori o discordanţă, JAtre răspunsul .
dacă medicamentele care intluentează
)

măsurat pe Raw, care poate fi amplu (se ificativ) şi cel

e~<citabilitatea bronşică nu au fost îndepărtate înainte de
investigaţiei sau dacă mecanismul care produce.
mg;us1:ania calibrului bronşic este altul decât spasmul
musculaturii bronşice, . şi anume: . edem, hipersecreţie,
-~''"'"">cn1 capilarelor (test fals negativ)..
evaluat pe VEMS, a cărei variaţie este m* puţin impor-
tantă; explicaţia constă în diminuarea re~uiului elastic
pulmonar şi a elasticităţii peretelui broI1şiC, care sunt
1,·.
stenozate sub acţiunea presiunii intratoraci~e crescute din

Un test pozitiv nu certifică în. mod absolut diag-
de astm bronşie, deoarece HRB nu este patogno-
monică pentru astm, ea poate fi întâlnită şi în alte
cncuinstanţe (test fals pozitiv):
I~-
cursul expiraţiei forţate; această situaţie eŞte întâlnită în
special la vârstnici; cu astm moderat sau sever instabil, la
care persistă hiperinflaţia pulmonară, c~ea ce poate
conduce la alterarea reculului elastic.
I
27

I'
 I
I ci. TZSTELE DE PROVOCARE LA AGENŢl FIZICI afecţiunile cardiocirculatorii anamnestice sau re-
cente (infarct miocardic, tulburări de ritm, insu-
':2srele de provocare la agen,tifizici sunt: ficienţă cardiacă, pericardită, miocardită, hiper-

I - provocarea bronşică prin hiperventilaţie izoi::apnică

în aer uscat şi/sau rece, test utilizat rar în practica
curentă;
tensiune anerială);
afecţiuni vasculare cerebrale, afecţiuni neuro-
psihice ;

I provocarea bronşică prin stimuli hipo- sau hiper-

osmolari (apa distilată sau o soluţie de NaCl
J.,5%);
afecţiuni ortopedice;
- alterarea severă a funcţiei pulmonare (VEMS<4Q~/o
din prezis); ·
provocarea bronşică priJ.1 efort muscular, efectuat
I pe bicicleta ergomenică sau covor rulant; se
efectuează un efort cu durata de 4-8 minute, cu
alterarea severă a schimburilor
(Pa0 2<SO mmHg, PaC0 2>60 mmHg).
gazoase

Pentru siguran~a pacienrului şi evitarea incidentelor

monicorizarea frecvenţei cardi.ace; ' se măsoară
nedorire şi în scopul aprecierii corecte a indicaţiei şi mai
I VEMS iniţial şi ilnediar după efon, la 5, 10, 20, 30
minute după înce::area eforrului. O scădere cu mai
mult de 15% a VEMS după eiort, faţă de vai-0area
ales a contraindicaţiilor, testele de efort sunt obliga10riu
precedare de examenul clinic, examenul funcţional (cel
puţin măsurarea · VEJY!S şi a PaO) şi .examenul
-iniţială, senmalează hiperreactivitmea bronşică:

I mecmrismul de producere se explică prin

hipervemilaţia provocată de efon şi generatoare, ia
electrocardiografic.
}vfetodele de efectuare
. .
a testului de efort sunt în
dudul ei, · de pierderea de apa şi de caldură la general standardizate şi adaptare. la scopul propus, sau

I nivelul mucoasei bronşice.

Tesml la efori: renrezintă o e:mlorare comolexă .
.':Jarece sintetizează an~iiza modului l;1 care se con;oonă
· afeqiunea în care tesrul este recomandat:
bicicleta ergomerr.ică (cicloergometrul) - efortul
consră în pedalare împotriva unei rezistenţe . care
~c.mc~ia pulmonară, c::irdiocirculatorie şi musculară în.con- poate fi variabilă ca mărime, permiţând modi-
I ,_::;:2 dinamică a pacientului, adică atunci când onzanismui
.':.:::~tuia apelează la cermţe ::netaboiice crescute ;olicitate
ficarea puterii efortului şi a frecvenţei pedalării;
- covorul rulant; efortul es1e obţinut prin activitatea
J~ o activitate fizic:.i. Testul la efort evalue::iză capacitatea de mers; puterea efonului poate fi modificată prin

I .'.·~ adaptare la solicitări suplimentare externe, dar şi.

:::::cacita[ea de comuensare a unor deficite funcrionale
·n1iuse de unele ar~cţiuni bronhopulmonare cronice de
schin1barea vitezei de deplasare a benzii pe care
merge subiectul;
tesrul la mers (walkillg rest) constă în măsurarea
distanţei parcurse (în metri), într-o anumită durară

I ~'.fr:·ire grade de se'1eritare.

Mecanismele care in;1uenţează adaptarea la efort, în
•2C:•ediţii de creştere a metabolismului, Slmt:
creşterea debirului sanguin pulmonar de 6 ori;
de timp (6 minute), fără oprire; acest test esre
recomandat' pacienţilor cu boli pulmonare cronice
severe şi incapacirate a funcţiei respiratorii, pentru

I creşterea vemilaţiei (de peste 20 ori mărilnea

vemilaţiei-minut de repaus);
evaluarea capacităţii de adaptare ia.efort, obiectiva-
rea
ca
dispneei, aprecierea ameliorării calităţii vieţii,
răspuns la un traramem adecvat.
influenţarea distribuţiei şi valorii raporturiior

I venrilaiie/per:fuzie.
Scopul tesrului de eforr:
contribuie la elaborarea diagnosticului functional
Prowcoi în tesrul la efort:
- test de efort la putere constantă; efortul este
efectuat un timp stabilit, la aceeaşi putere;
în afeqiunile bronhopulmona:;:e cronice; , test de efort la putere progresiv cresc:îndă; puterea

I evaluează ilnoactul unui deficit vemilator asuma

schimburilor ~azoase:
~ ' .
·
este
tului,
durata
stabilită după condiţia funcţională a pacien-
creşte progresiv, la intervale de 1-2 minute,
este condi1ionată de evoluţia parametrilor
evidenţiază existenţa insuficienţei pulmonare în
măsuraţi (alura ventriculară,· rimllli respiraţiei.,

I srare latentă;
- precizează mecanismul de producere a unor
simptome respiratorii (astmul de efort);
satlU"area Hb, aspectul electrocardiografic; se
măsoară YEMS şi Pa0 2 iniţial şi după efort,

obiectivează unele simprome descrîse de pacient evaluându-se instalarea bronhospasmului (în

I (dispnee);
relevă mecanismul de alterare a capacirăţii de
adaptare la efort (ventilator, cardiocircuiator,
astmul de efort) sau desaturare cu· apari\ia
hipoxemiei (în pneumopatiile intestiţiale difuze).
Parametrii măsurari în cursul testului de efort:

I muscular);
- contribuie la orientarea schemei terapeutice şi la
aprecierea răspunsului la tratamentul administrat;
- prelevarea de 0 2 (n'0 2) şi eliminarea de C0 2
(n' C0 2) pe minut (se calculează raportul de
schimb gazos - n'CO/n'0 2);
evaluează modul de evoluţie a bolii şi prognosticul

I ei mai îndepărtat;
evaluează severitatea gradului de incapacitate a
- ventilaţia-minut, frecvenţa ventilaţiei, volumul curent;
- presiunile parţiale a 0 2 şi C0 2, saturaţia cu 0 2 şi pH
adaptării la efort, constituind un criteriu de
în sângele capilar arterializat recoltat .din lobulul
apreciere a handicapului funcţional în expertiza urechii sau din artera brahială sau radială; ·
- concentraţia acidului lactic în sângele arterial sau
capacităţii de muncă;
contribuie la aprecierea riscului operator în capilar;
- variaţiile concentraţiei co2 în aerul expirat, măsu­

I chirurgia toracopulmonară.
Contraindicaţiile testului de efort sunt impuse de: rate la gură cu ajutorul unui analizor în infraroşu;

I 28

electrocardiograma şi măsurarea tensiunii arteriale.
Interpretarea testului de efort în bronhopneumopatiile
cronice:
sc:J.derea aportului max.im de O~, valoarea
diminuată a puterii maxime suportate semnalează
scăderea capacităţii de adaptare la efort;
raportului de schimb gazos sugerează
aportul insuficient de 0 2;
sdderea ventilaţiei-minut m~xime; ..
ventilator ·specific bolnavilor obstructivi -
r.:ărirea frecvenţei. respiraţ1e1, conducând la
scurtarea inspiraţiei (dispnee);
· sdderea echivalentului ventilator de 0 2, traduce ·
ameliorarea distribuţiei raporturilor V' /Q' (fu.cazul
dnd echivalentul era crescut);· creşterea·
echivalentului, dacă distribuţia raporturilor: V'/Q'
se alterează prin creşterea debitului cardiac; ··
sc:iderea Pa0 2 cu sau fără creşterea PaC02, traduce
imposibilitatea de adaptare a · ventilaţiei şi
circulaţiei la cerinţele metabolice suplimentare
induse de efort. Meca_nismele prin care apare sau se
hipoxemia sunt: accentuarea neunifor-
mităţii raporturilor V'/Q ', efect şunt dreapta-
tulburări de transfer prin membrana alveo-
. în unele situaţii, efortul poate ameliora
valoarea Pa0 2 prin reduc.erea neunifonnităţii
raporturiior V' /Q' (creşte debitul cardiac şi
vernilatia-minut); · ·
alveoloarterial de 0 2 (P(A_,p 2) creşte
odată cu scăderea PaO, şi accentuarea distributiei
. „ ' .
neuniforme a raporturi! or V' /Q'; . Standardized lung function testing - Eur Respir J, l993,. 6
volumul spaţiului mon/voh.imul curent.
(V ds/VT) nu se modifică sau creşte în timpul efortu-
lui ia pacienţi obstructivi, semnalând creşterea mai
importantă a ventilaţiei comparativ cu perfuzia;
ln concluzie, scăderea Pa0 2 cu mai mult de 5
c~: sr,u f:'iră alterarea PaCOi. caracterizează tulburarea de
t:·ansfc:- g:izos prin membrana alveolocapilară, din cauza
patului vascular capilar, situaţie întâlnită în
uv'•''-'·'" interstiţiale difuze sau emfizemul primitiv
bronhopneumopnt.iile „ obstructiv.e cronice,
c!.lmi..-.uareo. Pao; semnaleaci! :'.listribuţi.a neuniformă a
V'/Q', prin scăderea ventilaţiei determinată
conductelor aerifere.
Sindraame funcţionale (disfuncţii ventilatorii), în afec-
bronhopulmonare cronice: analiza parametrilor mă­
la pacienţii cu boli bronhopulmonare cronice pennite
-~a alterărilor functionale în sindroame ftmctionale
ce::.'1itc de valorile acestor.parametrii vemilatori:, '
so so so SR DVlVI
patent distal central
- Sindrom obsuuctiv (SO) - patent, distal, centrai
- Sindrom restrictiv (SR)
- Disfuncţie ventilatorie mixtă (DVIvf)
I I
I
. Bibliografie selectivă· I
Foster RE - Dîffusion ofgases. Respiration, 1, 1964.
Cotes j . Lung function. Ed. F.A. Davis, Philadelphia,!~65. ·
Dorsit G, Wiesendanger T, Brune A - Standardis~tion de
met.hodes de la DL.co en inspirati_on unique. Bui Phisiopafh Resp,
I
1968, 4, 4. . .
Cockroft ·DW, Kilian DN, Mellon JJ, Hargreav~ FE •
·. . .
Bronchial react!vicy to inhaled histamine: a method and clinica!
. .
I
survey. JAllerg Clin lmmunol; 1977; 7:235-43. . . I
Duţu Şt - Sindromul de obstrucţie a căilor aeriene. li Editura
Medicală, Bucureşti, 1977.
Boushey HA, Holtzman MJ, Sbeller JR, Na~e JA -
.. I
-Bronchfal. hyperreacivity. AmRev Respir. Dis, 1983, 121 389..
Duţu Şt, Jienescu Z - Ghid de investigaţii . cţionale
respiratorii. Editura Medicală, Bucureşti; 1984.
Tamnieling GJ, Quanjer Ph A • Crinnires of breaţhlng 1.
.· · I
Boehringer Ingellieim, 19B:S. · I
Duţu Şt, Zoica Jienescu - Integrarea explorării funcţioq.ale pul-
monare în practica medicală. Edirura Medicală, Bucureşţ, 1987.
I
Fishman AP -. Pulmonary Diseasea and Disorders, sec. iEdition,
1988,.vol. 2. · '
Jones NL- Clinica! exercise testing. 1988, WB Saun~ers, Co
Philadelpb.ia. ·· · •
Cockroft DW, Hargreave FE - Airway hiperrespon1iveness.
Am Rev Respir Dis, 1990;142: 497-500.
Ruppel G - Manual of pcimonary function testing, 1991 j Mosby,
Baltimore.
1
.
I
Cotes JE, Cbinn DJ, Quanjer Ph H, Roca J, Yerna~lt JC ~
Standardizarion of the measurement of transfer factor ( liufusing
capacity ). Eur Resp J, 1993, 6,suppL 16: 41- 52.
Sterk PJ, Fabbri LM • Airway responsiveness, stantiardized
I I
challenge testing. Eur Respir J, 1993, 6 53~83. I
'·'
Sppl. 16. I
LockhaM LK, Malo JL, Racinelll JL - Hypenieactivite
bronchique. Rev i'vlal Respir, 1994, 1 i,2.
Lesouef P - 'Testing bronchial responsiveness in infantS ..
Working Group oa Pediatric, Asthma aud Allergyl (ERS),
1
I
Barcelona, 1995. .. · ·
I
1
Smith L, Mc Fadden ER - Bronchial hyperreactiviry tevisiied.
Annals Asthma lmmunol, 1995. ·
Duiu Şt, Nicoleta Bâscii, Graziella Bistriceanu, GrJta Păun
Dranoveteanu, Alina Andreea Ionescu EÎplorarea
funcţională pulmonară. EdituraMedicală, 1997.
Siafakas NM, Woodcock A,· Postma .D - Pathollpgy :and
Pathophisiology of COPD. Eur Resp Rev, 7, 43, 1997. I
I
Schneider F, Ana :Perroiu, Georgeta Mihalas
Bronhomotricitatea în astmul bronşic. şi bronhopne~mopatii.
Editura „Viaţa medicală românească", 1998. I I
Am.erican Thoracic Society - Pulmonary Rehabilitatiqn, 1999,
I ·
Am JRespir Crit Care Med, 1999; 159: 1666-1682.
Pelegrino R, Viegi G, Brusasco V, et al - Interpretative
strategies for leeng function tests. Series "ATS/ERS ta);k force:
I
standardization of leeng function testing". Number 5, E*r Respir
J 26:948,2005. I
V. Brusasco, R. Crapo, G. Viegi - Standarclisbtion of
spirometry, Eur Respir J 26:319-338,2005. ,
V. Brusasco, G. Viegi-The ATSIERS consensees on qlinical
pulmonary function testing- Breath, sept. 2005, Voi. 2,.no. 1. ·
et
J. Vandevaorde al - FEV 1/FEV 6 and FEV6 as an alt~ative
for FEV/FVC and FVC in the spirometric detection of ~rway
obstruction and remiction. Chest. 2005; 127; 1560-1564.
J. Vandevaorde et al -.Obstructive and restricth1e spir~me:nc
patterns: fixed cut-offs for FEV/FEV6 and FEV0. Eur R;esp1r J
27:378-383,2006. · . . I
D.F. Pedersen. FEV 6 : a Shortcut in spirometry? Eur Re~pir J
27:378-383,2006. .
29
11
I nnitolul 4
.li.

I
I -~~~DOSCOPIE BRONSIC„~ DIAGNOSTICĂ
. ~ ..

I
I
I Bronhoscopia reprezintă metoda imagistică nein- Bronhoscopia se efectuează în scop diagnostic ·sau
:.zîvă, de explorare endoscopic5. a arborelui traheo- terapeutic. Bronhoscopia flexibilă · pennite explorarea
I ~: ronşic, practic, vizualizându-l, aducând infonnaţii ime-
~iate şi esen\iale în formularea diagnosticului pozitiv.
detaliată a hipofaringelui şi a laringelui, pennire intubaţia
în anomalii de angulaţie cervicală, în anchiloza articulaţiei
De asemenea, prin tehnicile de recoltare asimilate ternporomandibulare, fracturi mandibulare, fracturi ale

I c.<:e'.c:ei investigaţii endoscopice, bronhoscopia comribuie

,i.ecisiv la un diagnostic confinnat din punct de vedere
·::'.:ciogic sau histopatologic.
coloanei cervicale.
Contraindicaţii. Majoritatea sunt comraindicaţii
relative, neexistând practic contraindicaţii absoiute:
In funcţie de tipul instrumentului utiiizat, bron-
I >:::scopia este de :2 tipuri: rigidă şi flexibilă.
Bronhoscopia rigidă se efectuează .cu bronhoscoape
infarct miocardic mai recent de 3 luni;
tulburări majore de ritm cardiac:
insuficienţă respiratorie gravă.
,;.in inox, prevăzute cu !umene îmre 3 şi 12 mm. La capă­

I :-_i distal, prezintă un bizou, iar la cel proximal dîspozirive

ri:; :-acordare la sursa de lumină şi ia sursa de oxigen. Prin
Risc crescut. în caz de: vârstnici peste 60 de · aru,
sindrom de . cavă superioară, imunodepresie, uremie,
leucemie, discrazii sanguine majore.
'c:onhoscop, se introduc optici cu vizualizare frontală

I ·.:'.irectă) şi cu vizualizare laterală (60°, 90°, 120°).

Bronhoscopia flexibilă, introdusă în 1968 de !KEDA,
~; devenit metoda modernă, ideală de diagnostic endo-
cronşic. Fibrobronhoscopul este format din 2 fascicule
I ootice pentru imagine şi iluminat, armătură meralică,
:2:1.ale de aspiraţie. Inseqia fibrobronhoscopului se poate
::~':::::i:ua per os, per nas sau prin storna traheală.
ANESTEZL<\ ÎN BRONHOLOGIE
Î.'1 prima fazi, pacientul se pregăteşte prin informare
privind etapele endoscopiei şi prin medica~ie antitusivă,
sedativă, hemostatică, precum şi prin efectuarea unui set
de anaiize (ECG, spirometrie, teste de coagulare). În cele
·mai multe cazuri, bronhoscopia se efectuează cu anestezie

I .iNDICAŢil ŞI CONTRAINDICA ŢII

locală şi numai excepţiOnal .cu anestezie generală .
Anestezia locală se efectuează cfr-lidocaină (xilînă) 2% şi
este anesrnzie de contact.
Indicaţii:
Anestezia locală cuprinde următorii timpi:
I hemoprizie;
tuse, whee::.ing, dispnee;
sindroame de inhalaţie;
- timpul bucofaringian sau nazal (după cum inseqia
aparatuiui se face per os sau per nas);
sindroame obstructive (atelectazie, emfizem . anestezia epigiotei, hipofaringelui şi a porţiunii
obstructiv, sindroame respiratorii infecţioase superioare a laringelui; ·
recidivame, atelectazii postoperatorii şi/sau inîecţii anestezia corzilor vocale;
postoperatorii prin bronhopiegie); a.~estezia traheii şi a bronhiilor primitive.

I imagini radiologice pulmonare patologice (pneu-

mopatii persistente sau recidivante, adenopatii hi-
lare, procese de condensare parenchimatoase,
Aceşti timpi se efectuează prin gargară cu lidocaină
2%, prin pufuri cu lidocaină 5%, respectiv prin inhalaţii
cu lidocaină 2%. Anestezia se continuă şi în cursul exa-

I imagini cavitare, nodulare etc.);

. afecţiuni toracice (pleurezii, traumatisme toracice,
disfagia, sindroame algice toracice);
- afecţiuni extraroracice (disfonia, sindromul de ca-
minării cu lidocaină 2% introdusă prin canalul bron-
hoscopului. În intubaţia nazală, fibrobronhoscopul se lu-
brifiază cu lidocaină gel, care de asemenea are efect
· anestezic local.

I vă superioară, insuficienţa respiratorie manifestă,

adenopatii, osteoartopatia hipertrofiantă pneumică
Pierre-Marie, neuropatii, miopatii etc.).

I 30

I

SKi\HOLOGIA. NORMALĂ
TRAHEOBRONŞICĂ
de · reoer endobronşice si.mt: pintenele
pintenele !~barei superioare drepte, pintenele
medii, pi.ntenele paracardiacei drepte, pintenele
stâng.
Traheea este vizibilă după depăşirea glotei şi are o
cervicală şi o alta toracică. Ea prezintă o lungime
L c.:LJL "'""~ între· 8-16 cm, un diametru· între 1,5 - 2,8 cm,
rior.
roz şi este formată din 16-10 inele cartilaginoase
semilunare care formează pereţii laterali şi ante-
ele se delimitează spaţiile imercartilaginoase de
culoare roz. Peretele posterior bombează în expir1 este
cu plici longitudinale, care se continuă la
<.1C1 oele ptin:iitive. .· . . . . ·.. .
Pi11tenele traheal . este dispus sagital .Ia nivelul
ve:-:ebrei T4 şi este ascuţit. ·
Primitiva dreaptă are o lungime medie de 1,5 cm şi
rn diametru de 1,2-1,6 cm. Ea se continuă distal cu
intennediara.
Lobara superioară dreaptă are lungimea .de cca 1
C'.11 şidiametrul de 0,8-1,2 cm. La capătul disral, prezintă
""c''""·'~ paniculară (treflă), corespunzătoare bronhiilor
c->nrn-1-·nr~1re anicală, ventrală şi dorsală.
Intermed.Îara continuă primitiva dreaptă şi se
contml'.:i cu lobara inferioară dreaptă. Pe peretele ei
se desprinde la 60° lobara medie.
Lobara medie are un traiect lung de cca 2 cm şi un
!umen în>rust sub 0,8 cm; are pintenele dispus. orizontal şi
::ee bi.furcă în segmentara anteroimernă şi postroextemă.
Lobara inferio,ară dreaptă prezintă pe peretele
segmentara apicală inferioară şi în ax trunchiul
l:J;izal drept. Acesta este format din: bazaia posterio.ară,
bazJ.ia laterală, bazala anterioară şi paracardiacă. ·
Primitiva stângă este lungă (2-3 cm), formată din 5 -
6 car:iiaje, cu diametrul inferior primitivei drepte şi se.
'.moarce distal în lobara superioară şi inferioară,
. Lobara superioară stângă se desprinde la 90°,
luncimeo. de cca l crn şi se· divide în lingulă şi culmen.
are
Pin~e:îeie dîntre lingulă şi culmen este obtuz. Lingula are
un tniect lung dispus anterior· şi inferior şi prezintă 2
r::imuri, superioară şi inferioară. Culmenul are W1 traiect
sc~m sub l. cm şi prezintă 2 ramuri, ventrală şi apico-
cioîsal:i.
Lobara inierioară stângă prezintă . imediat sub
e:-nergenţă pe peretele posterior segmentara apicală inferi-
oarâ stângă; se. continuă cu trunchiul bazal stâng, care este
foru1a1 din: bazala posterioară, amerioră şi laterală.
TEHNICI DE RECOLTARE ENDOBRONŞICĂ
Bronhoscopia rigidă permite recoltarea de produse
patologice; dezobstrucţia bronşică, asistarea hemoptizii-
lor, bronhoaspiraţia, bronhodilataţia etc.
Principalele tehnici de recoltare sunt:
- Aspiratul bronşic constă în aspfrarea secreţiilor
·sronşice cu ajutorW unor tije metalice sau sonde.
Rar.damentul citodiagnosticului prin aspirat bronşic este
crescut, în cazul· recoltării secreţii for după efectuarea
':irosajului sau a biopsiei prin îmbogăţirea celulară a
produsului. Se poate ameliora randamentul acestei metode
şi p1in aspirare dirijată din zonele cu modificări
~: I
radiologice. Tehnica este sin1plă, ieftină şi inofensivă
pentru bolnav.
Cateterismul bronşic se realizează spb contr~l
r·adiologic fodndu-se cateterul în zona cu modi-
ficări r~di,ologice periferice şi aspirându-se forţat
secretiile bronşice; · · I
Biop;ia de mucoasă traheobronşică s~ realizează
cu pense speciale rigide sau flexibile ţu sau Ic"l!ă
portoptică. Produsele· recoltate. au_ ~imepsiuni mari ·
şi au drept rezultat cel mm nd1cat randament
$agnostic. . .. . ·· ,
1
Biopsia pulmonară transbronşică se r~alizează cu
• · . ; I
pense. flexibile ·sub contro 1 radiologicr ·şi are ca
indicaţie procesele patologice peri~eri~e. Me.toda
. constă 1n recoltarea de ţesut bronş1c ~i pulmonar
adiacent după expii: forţat. Nu este! o tehnică
curentă şi presupune risc crescut.de acd.dente (14%
hemoragii, pnetmlotorax): ' .·
- Puncţie aspirativă tr~nstraheal~, ~anstonş~că se
realizează cu ace Sch1essle. Ind1caţ1a c.,,a mai frec-
ventă o rep.rezintă sarcoidoza,.precum ~i procesele
tumorale mediastinale; Acele pot fi drepte sau cur-
be, iar zonele alese pentru puncţie sum în funcţie .
de modificările ~ndoscopice sugestive I şilsau des-·
tomodens1tometncă. . · · :
I
Fibrobronhoscopia a pepnis îmbunătăţire~ notabilă a
citodiagnosticului; precum. şi ameliorarea Iprecocităţii
diagnosţicului cu implicaţii în .tratamem. EstF o metodă
I
puţin traumatizantă, mai uşor acceptată de bolnavi, care
permite heinopti.i.iilor _?ar nu permite. efoctuarea
unor proceduri terapeutice: In consecinţă] procesele
patologice centrale, supuraţiile, hemoptiziile; tulburările
respiratorii importante reclamă bronhoscopia tj.gidă.
- Aspiratul bronşic se face dirijat. dip. zona cu
modificări patologice. · ' .
I
- Brasajul bronşic se efectuează cu peri~ de brasaj,
sub control viZl.lal sau ghidat fluorosc~pic. Periile
de brasaj sunt actualmente de unică folLinţă şi tot
mai rar refolosibile,· putând avea sau nu capsule
I
protectoare. Peria propnu-zisă are . 5-1 O mm
lungime şi diametru de 1-7 mm, i~ perii au
diametru 0,1 mm. Se utilizează diferite tehnici· de
I.
brasaj: de exemplu; cu retragerea prosei prin
canalul fibrobronhoscopului (tehnica ".J.rithdrawn")
sau fără retragerea brosei . 1$. canalul I
fibrobronhoscopului, ci odată cu . ~r (tehnica
"nonWithdrawn); Datorită brasajului i bronşic .a
crescut foarte mult randamentul diagnosticului
citologic în cancerul pulmonar, mai .alles dacă se
efecmează pe zone determinate prin qetoda flu-o-
rescenţei sau a autofluorescenţei. Randamentul
tehnicii brosajului este direct variabil, îµ: fun~ţe de
factori, care ţin de: bolnav, localizareb ma1 mult
sau mai puţin periferică a procesulj.li tumoral,
vizualizarea. procesului tumoral, extinqe:ea proc.e-
sului . tumoral în profunzimea perete1m bronş1c,
:
prezenţa necrozei (sângeh1i sau· a' secreţiilor
mucoide sau purulente), diametrur şi dura fizică a
periei, determinarea prin fluorescenţă sau auto-
I J•
fluorescenţă a zonelor de examinat.
I~
31
I'
I
I - Biopsia
superioare,
bronşică
este um1ată de rezultate
deoarece posibiiităţile tehnice ale
cei esofagienL Copilul mic aspiră mai ales corpi .străini
alimentari; copilul de vârstă şcolară aspiră mai frecvent
anaratului oem1it abordul tumorilor localizate fragmente de jucării, dinţi din prima dentiţie, iar adultul şi

I
• 4

la nivelul segmenfarelor sau a
sl!bsegmentarelor. Dimensiunile mici ale
bioptice impun biopsierea repetată,'inseriată.
I pulmonară transbron.şică cu ac fin este o
me~odfl cu randament crescut şi cu incidenţă redusă
a complicaţiilor (pneumotorax, hemoptizii). Ea se
poate realiza şi prin ghidaj fluoroscopic.
I - Lavajul bronhoalveolar este o metodă simplă de
prin care se pat recolta celule
i:nunocompetente, tumorale, microor·
I particule minerale prezente în ··spaţiile
disrnle. Este o tehnică de ales în patologia·
alveolară şi imerstiţiaiă, precum şi în procesele
I tumorale periferice. Tehnica constă în blocarea
unei subse;pnentare din zona afectată (în procesele
cu fibrobronhoscopul şi :ipoi introducere:i
sau totală a unei cantittlţi de 150-300 ml
I :a temperatura corpului, după care se
blând al lichidului de lavaj.
Biopsia pulmonară periferică cu ac de puncţie
bătrânul aspiră cel mai des dinţi, proteze, fragmente
osoase.
ETIOLOG1E
Corp ii străini au fost clasificaţi de di verşi autori în mai
multe grupe, după criterii diferite. Cert ·· este că
dimensiunea şi natura corpului străin este direct implicată
în simptomatologia imediată şi tar.divă inhalării acesteia:
dispnee, asfixie, perforaţie, supmaţie, bronşectazii.
În 1950, ·KASSA.Y a clasificat corp îi străini în: .
unidimensionali, bidimensionali şi tridimensionali, în
funcţie de însu~ir:ile lor geometrice. .~
După strucrură, C.S. au fost împărţiţi în 2 mari
.'j
.. ,
categorii:
- anorganici - metalici
- nonmernlici
- endogeni (fragmente amigdală, limbă,
- organici
dinp)
- origine animală (os, came, c:i.nilagii)
· vegetale (semin\e, boabe, spic, fructe,·

I flexibil a fost iniţiat:', de Nakhos1ee11 şi se

efectue:iză cu ac ±lexii:Jil introdus prin peretele
legume)
- industriale (plastic, cauciuc)
bronşic in parenchimul pulmonar. După criteriul radiologic, C.S. au fost împărţiţi. în

I ~· ETODE MODEfu'fE DE RECOLTARE

- Fotocinemarogrqfi.a şi videobronhoscopia constau
în obiectivarea dinamicii tranheobronşice, prin
I folosirea filmelor color şi reconstituirea 3D a
imaginiior pe calculator.
Lase1:rluorescenţa constă în iiumiharea ţesururiîor
radioopaci şi radiotransparenri.
FIZIOPATOLOGIE
corpului stram se realizează la pacientul
conştient. cu ocazia unui· inspir precipitat, după chinte
tuse, strănuf; accese de râs sau plâns. La pacientul
inconştiem, comatos (inclusiv comatosul alcoolic), marii

I bronhopulmonare cu lumină laser, după

administrare:i unei substan~e care se fixează în
ce] ul ele tumorale ( deriva1i de hematoponirina,
traumatizaţi, aspira\ia corpului străin se expiică prin
de a controla deglutiţia. Indiferent de
în care s-a realizat inhalarea corpului străin,
precum proîin în doză de 2-3 mgtkg greutate amploarea semnelor. este direct dependentă de natura şi
I corporală).
Awo_r1uorescenra bronşică (sistemul "LIFFE").
dimensiunea corpului străin şi de vârsta pacientului.
Odată inhalat, corpul străin este dirijat cu precădere in
utilizează
proprietatea pe care o au ţesutmile de a arborele bronşic drept şi mai ales în lobara inferioară

I . emite radiaţii, când sunt supuse la diferite tipuri de

lumină. Fenomenul de fluorescenţă naturală este.
dreaptă .. Localizarea C.S. în lobarele superioare şi mai
ales în ce:i stângă este cu totul excepponală.
La locul inclavării, C.S. determină reacţii endobron-
indus de substanţele cromogene aflate în toate·

I ţesururile. Există deosebiri semnmcative de

autoflorescenţă între ţesutul sănătos şi cel tumoral.
Zonele tumoraie astfel depistate constituie sedii de
şice imediate mai mult sau mai puţin brutale, în func~ie de
natura lui: eritem, edem, congestie, hipersecreţie, sân-
gerare, Astfel, substanţele toxice, caustice, mai
ales lichide, declanşează reacţii brutale, rapide,

I eleeţie pentru recoltări endoscopice, dar şi pemru

terapia endoscopică. Ţesuuil displazic are un nivel
de fluorescenţă mult redus, ceea ce face uşoară
matorii şi alergice. C.S. organici de origine vegetală îşi
măresc din1ensiunile în mediu umed endobronşic, reali-
zând obstrucţii în 2 timpi. Ei determină, de asemenea, o
detectarea lui. Acest fenomen este· determinat de
I îngroşarea ţesutului epitelial, creşterea vasculari-
zării în ~esutul epitelial şi pierderea fluorocromilor.
reacţie inflamatorie brutală la locul inclavării. C.S. de
natură metalică pot determina perforaţii, cu urmări dra-
matice, precum ş.i importante reacţii iritative, alergice prin
_~,_SPIRA ŢIA DE CORP STR<\.IN eliminare de substanţe toxice în urma oxidării. Există şi
I Prin corp sirăin (C.S.) se înţelege once corp solid sau
cazuri în care corpul. străin nu determină o simp-
tomatologie frustră,· ei fiind descoperiţi cu ocazia. unor
lichid provenit din exterior sau din rinofaringe şi aspirat examinări bronhologice (oase, din\i).. ·

I in laringe sau arborele traheobronşic.

Prima bronhoscopie, efectuată în 1897 de către
:<:.ILIAN, a avut drept scop extragerea unui os inhalat şi
Tardiv, în cazul corpilor străini· neextraşi, retro-
obstructiv, se dezvoltă procese supurative trenante prin
acumularea şi infectarea propriilor secreţii. Obstrucţia

I plasat în primitiva dreaptă a tmui vârstnic. În general,

';orpii străini traheobronşici sunt mai pufin frecvenţi decât
bronşică realizată de corpul străin este completată prin
producerea de ţesut de granulaţie propriu, ca răspuns de
 I
aur.nire al· corpului împotriva intrusului. De multe ori,
p.rocesele supurative, care întreţin o subfebrilitate şi o tuse
Diagnosticul de certitudine aparţine bronhoscopiei şi
este susţinut de anamneză şi radiologie.
I
persistentă, . se pot complica cu revărsate . pleurale
Modificările patologice sus descrise au drept
tulburări ale ventilaţiei, cu atât mai dramatice, cu
INVESTIGAŢll PARA CLINICE
1. Investigaţii radiologice:
I
cât sediul obstrucţiei este mai înalt. ~ radiografia simplă şi profil

DIAG;'iOSTIC
Diagnosticul clinic. Semne şi simptome în aspiraţia
radioscopia
tomografia computerizată
i
I
I
bronhografia f
ac:uă de C.S. Rareori, aspiraţia de C.S. poate fi asimpto-
J:<Jdci.
Alteori, evenimennll nu poate fi relatat (copilul mic,
Rezultate: .. _
. • o radiografia. nonrială nu exclude spraţia .c.s.
a.
·· ·
I
(C.S.radiotransparent); · . .
cotiilul nesupravegheat, adultul somnolent; beat,
vizualizarea C.S. radioopac (diagnostic tqpogranc);
co~1atos;„ ..... ). ·
De cele mai multe ori, anamneza este însă pozitivă, semnul HOLZKNECHT-JACOBSON; 1 ·.. .·

dr::nnatică: semnul KIENBUCK; • · l . . ··

• hipoaerarea sau atelectazia unui plărnânlsau a unei
- tL.tse sp~stică}
- c:1anoza
- stridor ·
sindiom obstrucţie laringiană
corespunzător pasajului laringian
arii pulmonare;
. hiperinflaţie compensatorie; .
· . I
- dispnee . .pneumotorax;
- Jurere toracică moderată sau acută .emfizem mediastinal;
Cin caz de pneu motora'X) revărsat lichidian pleural;

- febră - tardiv: semne radiologice nesoecific~ sugestive

pentru pneumonii; abcese pulmonarei revărsate
- 3ecrerii
- hemoptizie.
T~1sea este iniţial seacă, chinuitoare, spastică. Ea
. pleurale; bronşec-tazii; tumori pulmonarx· etc.
2~ Bronhoscopia. Este metoda de elec ie atât la
I
stabilirea diagnosticului, cât şi in terapia cazul i. Semnele
~,e·:ir.e tapid umedă, fiind însoţită de secreţii seromucoase
(-T-1- sc.nguinolente) la început. apoi mucopurulente.
T,udiv, la corpul străin netratat, simptomatalogia este
er1doscopice sunt. diferite, --iii funqie de ! natura şi
dimensiunea c.s„_ vărst:i pacientului şi timpul 1scurs de la
inhalarea C.S. In general, la C.S. rec~t inhalat
I
C.Dminată de complicaţiile acestuia: hemoptizia, pneumo-
wraxul. emfizemul mediastinal, pneumonia recurentă, ab-
':.:sul pulmonar, pleurezia etc.
endoscopia pune în evidenfă:
eritem de muc.oasă;
edem de mucoasă;
I. I
Amintim ca forme clinice speciale unnătoarele:. congestie; ' ' ' •· '
hipersecreţie serornucon.să, mucoasă,+/- sJguinoientă;
aspiraţia. bilaterală a C.S.;
aspiraţia unilat.era1ă a C.S. multiplii; ulceraţii;
perforaţii
I
corpul străin
şi desigur C.S. !!
c/inic::e:
-
_.·~mcţie de vârsră, s-au descris mai multe forme

Aspiraţia de C.S. la copilul mic. este caracterizată

Când bronhoscopia se efectuează tardiv (săptămâni,
luni şi chiar ani de la inhalare)~ semnele inff~matorii se
I
asociază cu sechele bronşi.ce. De cele mai multe ori, C.S.
prin dramatismul simptomatologiei şi severitatea
complicaţiilor, date fiind ·diametrele mici ale
arborelui traheobronşic şi de natură de regulă
este greu de pus în evideu~ă, el fiind inclavat îo ţesut de
granulaţie exuberant, intens sângerând. Diagntjsticul dife-
renţial cu tumorile bronşice este dificil de t~şat pe cri-
IJ

aC.S. teriu macroscopic, fiind necesară biopsia. Retrij>obstructiv,

Aspiraţia de C.S. la copilul şcolar pune de multe
mi probleme tehnică a extragerii, deoarece
deseori se întâlnesc dinţi aspiraţi, mărgele, bile,
:ice, .pioneze· etc.
Aspiraţia de C.S. la adulţi şi vârstnici, de multe ori
cu simptomatologie nespecifică, pune probl.eme de
se dezvoltă procese supurative .importante, c~racterizate
prin edem, .congestie marcată şi secreţii mu~opurulente
fetide. Bronhiile afectate orezintă lumenul mai stenozat,
ceea ce. face extragerea cmpului străin şi mai d~:ficilă.
COMPLICATII
I
„_.J

"
diagnostic diferenţial cu procese supurative
cronice, tumori abcedate.
Diagnostic diferenţial. C.S. recent inhalat impune
Complicaţii imediate: insuficienţă respiratorie
acută, vomă, tulburări de ritm, deces p~ asfixie.
Complicaţii recente: hemoptizie, pnFtimotorax.
1·. J

diagnosticul diferenţial cu alte afecţiuni obstructive emfizem mediastinal, insuficienţă rjespiratorie,

rraheobron:;ice: infecţii acute nespecifice bronhopuhno-
nare, tuberculoză pulmonarii (hernie ganglion, fistulă
asfixie în 2 timpi în cazul C.S. vegetal, migrarea
C.S. cu crize paroxistic'e de dispnee şi cip.noză. I~·
Complicaţii tardive: procese supurative trenante;
gangiiobronşică, fistulă gangliotraheală), tumori traheo-
U<il.rn•:rn::: sau maligne. În cazul C.S. tardiv, se va
pneumonii:_ bronl:opneumonii, abcese pulmonare,
bronşectaz11, emp1eme. I·
face diagnosticul diferenţial cu procesele supurative de
c.ite procesele tumorale. Se apreciază că cca 35% din C.S. sunt depi*tate tardiv.

[
33

I ,~.
I .· ~

I TRATAMENT·
Extragerea C.S. endobronşic reprezintă cea mai
imediată a perfom1aţelor funcţionale respiratorii. În ulti-
mul deceniu, statisticele arată·. că 9-20% ·din. cazurile
intubate şi/sau traheostomiz.ate se complică cu stenoze
veche şi printre cele mai importante valenţe terapeutice
I ale bronhoscopiei. ·
Bronhoscopia se efectuează cu anestezie locală
traheale cu atât mai frecvent, cu cât intubaţia a fost mai
~un~
' .

· În stenozele traheale simple, cu diafragm, bronhodi-

.

(lidocaină 2% şi 5%) şi numai excepţional cu anestezie lataţia are viză curativă, realizându-se un calibru constant,

I c:::r:erală. lntubatia se face cu bronhoscopul rigid la

~oDilul mic, acesta pennirî.nd atât asistarea respiraţiei, cât
convenabil după 1-3 şedinţe. . .
În stenozele traheale complicate, bronhodilataţia se .,
.,
şi ~olosirea penselor de exuacţie. La copilul mare şi adult, asociază cu laserterapia, în scopul obţinerii unui calibru

I ,::_: C.S. recent inhalat şi necomplicat, se poaLe extrage

C.S. şi cu ajutorulbronhoscopului f1exibil.
convenabil endoprotezării traheale. La 6 luni, cazul se
reconsideră, în vederea intervenţiei chirurgicale sau ·a
reînnoirii orotezei.
:.1

În cazul C.S. tardiv descoperir şi complicat, se

Chin11:oia reparatorie traheală, respectiv rezecţia
I iJ:ilizează asistarea respiraţiei, aspirarea secreţiilor puru-
le1:ce, excizia ţesutului de granulaţie cu. asistarea '.1emo-
· traheală c~ anasrnmoză terminoterminală, rămâne indica-
tia curativă de electie în stenozele traheale patogene (post-
;:-i:iziei şi apoi extragerea C.S. . .
lntubaţie şi/sau. 'posttraheostoma). Celelalte tehnici,
În cazul C.S. ·lichidiene (substanţe toxice, iritante), se
I face; de fapt bronhoaspiraţie, urmată de toaleta bronşică.
În cazul C.S. inhalat de copilul mic, manopera de
bronhodilatatia rezectia laser: endoorotezarea traheală
pregătesc pa~ie~tul în ~copul in~ervenţiei chirurgicale.
În stenozele bronhotraheale de alte etiologii (după
e;:rragere este deosebit de complicată şi riscantă dar,
I od:nă reuşită este salvatoare pentru copil.
După extragerea corpului sn·ăin, pacientul se reintu-
corp străin, după tuberculoză; după infecţii nespe_ci~ce),
bronhodilataţiile se pot efectua pe bronhoscop ngid cu
bujii cu diametre crescătoare.
be3.ză, se controlează întreg arborele traheobronşic, pentru
Endonrotezarea traheobronsică este metoda palia-
I de:ect:irea unor posibile fragmente restante, pemru excizia
ţesrnului de granulaţie restant, pentru toaleta endobro-
nsic:l. În cazul C.S. complicate cu supuraţie retroobs-
" ,
tivă de tratament, care are ca indicaţie majoră stenoza
inoperabilă a căilor aeriene centrale, respectiv trahee şi
bronhiile primitive. Stenozele sunt rezultatul unor procese
:~ctivă, se mai efectuează un control endoscopic la
I ~ 0-1..ţ zile. În cazul corpurilor străine tardiv descoperite,
:.n c:ire ţesutul pulmonar retrostenotic este compromis,
tumorale extrinseci, asociate sau nu cu proliferări endo-
lumiale. Prote::ele sunt clasificate, în funcţie de structură,
în proteze metalice (definitive) şi sinLetice, din derivaţi de
~::irurgia pulmonară de rezecţie intră în discuţie ..
petrol, siliconare care pot fi schimbate periodic. Cele mai
I Complicaţiile posibile la extragerea C.S.:
• Compiicaţii generale:
şoc vagal la dislocarea C.S.; ·
cunoscute s1.U1t endoprotezele sintetice tip Dillv'IONT,
MONTGOMERY,· GIANTURCO, SCHNEIDER.
Protezele expansive (tip ultralex, poliflex, wallstent) sunt
stoo cardiac;
I tulburări de ritm cariac (bradicardie);
hipoxie, hipercapnic;
ideale în traheomalacie. Pacienţii propuşi penrru protezare
sunt pregătiti prin bronhodilataţie, asociată cu laserterapie
sau diatrem~coagulare. După protezare, sunt monitoriza~i
hipovolemie, acidozi;
bronl10logic la 2-4-6 luni şi 1 an, în vederea tratării
I • Complicarii locale:
hemo1Jtizie;
perforarea. cu instalarea pneumowraxului sau a
complicaţiilor.
Endoorore:::ele se comp1zca frecvent cu: migraŢia,
retenria .de secretii bronsice, formarea de tesut de gra-

I emfizemului mediastinal;
miITTarea C.S. în arborele bronşic controlateral:
împingerea C.S. în bronhii distale inaccesibile
nulaŢie obstruc1i~, obs~cţie prin prolifer~ea tumorii,
perforare de perete, hemoptizie, durere, tuse.
Extragerea corpilor străini trabeobronşici (vezi
bronhoscopului rigid.

I BREVIAR DE INDICA ŢII DE ENDOSCOPIE

TERAPEUTICA
capi to lui respectiv).
Dezobstructia bronsică este una din valentele tera-
peutice esen~iele ale br~nhoscopiei. Ea se poate realiza
prin diverse tehnici: e..'Cci=ie, crioterapie, laserterapie,

I Brnnhoaspirnţia
c;·onşice
constă în exn-agerea secreţiilor
aflate în exces. Ele pot fi seroase, seromucoase,
brachyterapie (curieterapie), diatermocoagulare, foto-
rezectie laser:.
purulente sau sanguinolente. Tehnica se poate efectua prin E~cizia mecanică este o metodă de tratament paliativ,
!avaj bronşic fracţionat cu cantităţi moderate de lichid
I (300 ml) pe teritorii puimonare mici (segment lob).
Indicaţiile cele mai frecvente: supuraţia bronho-
aplicabilă în situaŢii de maximă .urgenţă, în vederea
dezobstrucţiei căilor respiratorii centrale. Este aplicabilă
în cazurile tumorilor inoperabile cu dezvoltare endo-
pulmonară. hemoptiziile, fibroza chistică. luminală centrală, precum şi în recidivele de bont.

I O altă metodă este bronhoaspiraţia cu volum mare de

lichid (20-25 L) sub narcoză şi pe teritorii întinse (lin
Necesită materiale puţin costisitoare aflate în dotarea
elementară a laboratoarelor de bronhologie: bronhoscop
plămân întreg). Indicaţia de elecţie este prmeinoza rigid, optici, pense. Se efectuează cu anestezie locală şi

I ~1iveolară.

zează
Bronhodilaraţia prin bronhoscopie rigidă se reali-
în condiţii de urgenţă, în stenozele traheale, indifo-
necesită timp scurt de lucru. Dezavantajele constau în
amploarea complicaţiilor posibile (hemoptizii importante,
stop cardiorespirator ). .
rent de etiologia lor. Este o metodă eficace, imedimă, Crioterapia endobronşică este o metodă de dez-
I 3pectaculosă de dezobstrncţie, relevată de creşterea

34
obstrucţie bronşică, care se bazează pe fenomenul de
tromboză, urmat de necroza tisulară sub acţilmea frigului
(-3 Oş-60°C). Este o metodă paliativă de tratament, care
necesiLă timp (escara se elimină la 7 zile după şedinţă) şi
care se asociază obligatoriu cu alte metode de tratament.
Se indică în tratamentul tumorilor, care ·realizează
obstrucţii incomplete şi nu are . efect în ·stenozele cu
componenţă fibroasă. Materialele necesare sunt
rc:irezentate de: unitatea de crioterapie ERBE sau DATE,
s':"sa de azot lichid, fibrobronhoscop, sonde forrnabile.
."u·e avantajul de a fi o metodă simplă, ieftină,
nedureroasă, şi cu complicaţii foarte rare. Dezavantajul.
cons>:fl în faptul că nu este o metodă aplicabilă în situaţii
de '..lrn:enră. · . . . . ·. · · · · · .
L;se;terapia este metoda de ref~rinţă în dezobstrucţia
lr:iheobronşică de urgenţă. Se· bazează pe efectul de
· net inferioare. Denumită şi "laserul sărac~lui", ea se
coagulare, carbonizare, vaporizare, produs de un fascicul.
de fotoni monocromi (lumina laser). Materialele necesare
sLmt: generatorul de lumină . monocromă, fibrobron-
hoscopul, bronhoscopul rigid, filtrele · protectoare.
P::-ir.cipalele indicaţii sunt reprezentate de tumorile
e:i.dobronşice . situate central, precum şi· de stenozele
c;·:::heaie .fibroase. Este contraindicat în procesele compre-
sive extrinseci. Principalele complicaţii sunt reprezentate
de tulburări cardiovasculare, . edem glotic, spasm
laringian, perforaţii bronşice, urmate de pneumotorax,
enuJ.zem subcutanat, emfizem mediastinal, fistule. Are
marele avantaj de a fi o metodă de dezobstrucţie energică
si rapidă, dar presupune costuri foarte ridicate, precum şi
complicaţii de temut. · carcinomul "in situ" sau cancerul de volum\ mic la. un
C:1riererapia endobronşică (branchyterapia) este o
me:odă paliativă de tratament în tumorile pulmonare, care
s-1 dezvoltat odată cu miniaturizarea surselor radioactive.
>[etocia constă în plasarea unei surse radioactive în
ime:iorui unei bronhii pe timp limitat. Are drept indicaţii
cumorile bronşice obstructive care nu pot fi operate din
civer::;e motive: locale, funcţionale, histologice.
Materialele necesare sunt: sur~a de iradiere (Co), sonde de
I
curieterapie, fibro bronhoscopul. Tratamentul ',se realizează
în două şedinţe zilnice, repetate la 2 săptă. şi constă
în iradierea cu 7 gray la 2 cmprofunzime în jurul sondei.
1
1
I
Se asociază obligatoriu cu celelalte metode aţ dezobstruc-
ţie (excizie, laserterapie, crioterapie). Comp~·caţiile posi-
bile sunt grave: hemoptizii .fatale, fistule, s leroze bron-
şice, abcese pulmonare. Deşi eficientă, me oda prezintă
I
dezavantajul de a fi foarte scumpă şi neces'tă asocierea
unor echipe de tehnicieni, fizicie. ni, infonnati~ieni. . .
. Termocoagularea cu frecvenţă înal~ă (electro-
I
coagularea) este o metadă rapidă de dezobsţrucţie bron- ·
şică,. cu efecte asemănătoare laserterapiei, d~ cu costuri
bazează pe efectul . coagulant, necrozant, sejcţionant, pe
I
care îl au temperaturile ridicate (70-100 grl1de. Celsius)
asupra ţesuturilor. Indicaţiile sunt identice cu cele din
1
laserterapie, iar materialele necesare sunt reptezentate de:
I
aparat ERBOTOM, sonde rigide şi flexibil~, fibrobron-
hoscop. Efectul este nul pe ţesuturile săracei. în apă (os,
cartilaj). Complicaţiile posibile· sunt redutabile: hemo-
pti~~i fatale, .tulburări c:i:diovascu:are, tul?~fări re.spir~­
tom. Avantajele constau m cost scazut; rap1d1~ate, s1mph-
tate.
1
Fotochimioterapia constă în fotorezecţie laser ~ntită,
I
după injectarea de derivaţi de hematoporfirină, produşi
care se acumulează în celula tumorală şi se ~olorează în
roşu sub lumina laser. Metoda are ca indic~ţie majoră
pacient inoperabil. Metoda este foarte eficient~, asigurând
o fotorezecţie selectivă, optimă a tumor~, dar are
dezavantajul de a fi extrem de scumpă. qlmplicaţiile
posibile Slmt: edemul, necroza extinsă, febr~, stenozele
cicatriciale, fotosensibilitatea cutanată.
I
I
I
I
I.'.
1~:
 I
I
I
I
~Lo:-\1:/AJUL BRONHOALVEOLAR
I
.-''~'·TETA ŞERBESCU

I
I
I i~1em
Lavajul br.onhoalveolar reprezmrn un instrn-
adiţional în determinarea stării de sănătate a
creşterea numărniui de celule inflamatorii nu este
reprezentativă pentru spaţiul alveolar. În acest caz, LBA
'.J[[1mânului. LBA este un procedeu bronhoscopic puţin poate fi realizat după o săptămână de terapie antibiotică.

I :nvaziv, care pennite recoltarea celulelor, paniculelor

:T'.inerale, agenţilor patogeni şi a componentelor solubile
d~n bronhiolele şi alveolele tenninale.
LBA este o metodă indispensabilă în explorarea corn-
I ;: ~ec::l a piămanului, fiind uşor accesibilă în practica
:::~1-=u.'Tloi ogică.
:•1leroda constituie o veritabilă "biopsie biologică", uşor de
Topogra;îa le::'funilor condiţiona;;ă prelevarea.
Dacă este vorba de o patologie difuză şi omogenă, se
poate realiza LBA în orice teritoriu; se preferă lobara
medie şi ling>Jla, deoarece randamentul recuperării este
cel mai bun. Când este vorba de o. patologie localizată,
topografia radio logică a acestei anomalii este cea care
condiţionează alegerea bronhiei care ·ventilează zona

I r;;pemt, deosebit de utilă pentru diagnostic, urmărirea evo- ·

!uţiei şi în~e!egerea a evenimentelor, care
bolnavă. În acelaşi segment pulmonar, LBA poate fi
repetat cel mai devreme după o săptămână. LBA induce
un flux.de granulocite neutrofile în alveole,. care persistă
cc desfăşoară în plămân în ansamblu. Simplitatea şi lipsa
până la 3 zile de la lavajului: După o
I de agresiune conferă LBA un loc deosebit printre teh-
:-.icile de srudiu ale pulmonare la nivel
săptămână, dispare efectul .LBA precedent. Plămânul
contralateral nu este deloc influenţat de LBA.
'mersti~ial şi alveolar. Această "spălătură pulmor.ară'' ofe-
Serul fiziologic steril folosit trebuie menţinut la
I ;·;i specialiştilor un acces direct la

TEHNICA
imunoiogice . temperatura ambiantă sau încălzit în prealabil la 37°C
(pentru pacienţii cu hiperreactivimte bronşică), pentru o
mai bună toleranţă şi o mai bună recuperare.
2'i1ETODOLOGL\ BRONBOSCOPIC.~
I LBA este realizat in cursul linei e11doscopii, efectuată
:i'.lpătehnica clasică, cu ajutorul unui b1-onhoscop flexibil.
Volumul instilat variază între 100 şi 300 ml şi este
introdus în teritoriul explorat rn fracţiuni de 20 ml
60 ml. Nu trebuie folosită o cantitate mai mică de lich:id,
la

deoarece citologia diferenţială este falsificată, din cauza

I ·Nu există conrraindicaţii în privinţa premedicaţiei cu

sedative; aceasta nu influenţează numărul de celule sau
contaminării cu celule din companiroenml bronşic. Este
preferabil, de fiecare dată când este posibil să se realizeze
volumul de lichid recuperat. Folosirea atropinei conduce un LBA abundent (250 la 300 ml), lavaj care

I cl1iar la o creştere a recuperării.

Anestezia locală (lidocaină 2%) a arborelui bronşic
mai bine caracteristicile biologice ale teritoriului explorat.
După fiecare instilaţie, se aspiră blând, manual în
sau aspirare blândă cu un aspirator. Important este ca
este destinată evitării tusei în timpul examenuiui, tuse
aspiraţia să se realizeze fără traumă şi sub controlul optic

I care poate antrena microtraumatisme cu sângerare şi

pierderea unei părţi din lichidul instilat; lidocaina nu
modifică analiza citologică a LBA.
prin bronhoscop. În prima seringă,de regulă, se
recuperează în medie cca 5 ml, volumul aspirat cu
fiecare seringă şi ajunge de obicei la ultimele 2 la
O recuperare optimă a lichidului de LBA este
I dependentă de calitatea şi de stabilitatea
extremităţii · fiberbronhoscopului la nivelul bronhiei
volumul instilat.
Procentul de lichid recuper.at variază între 40 şi 70%
din Lichidul instiiat. În cazul bolilor pulmonare obsmictive
segrnentare 1n care se va face lavajul (aşa·numita Wedge- şi al emfizemului, volumul recuperat este mult mai mic,
I
•!o,,..,;
Position). Pentru a se evita contaminarea LBA cu sdnge,
se recomandă ca LBA să fie realizat întotdeauna înaintea
putându-se situa sub 30% din volunml instilat. Volumul
recuperat este mai mic şi la fumători sau la vârstnici .
altor prelevări (brosaj,. biopsie etc.). De asemenea, în Volumul· recuperat nu trebuie să fie mai mic de 25 ml.

I cazul unei bronşite purulente, nu se recomandă realizarea

LBA pentru determinarea citologiei diferenţiale, deoarece
Dacă este cazul, se creşte cantitatea de lichid instilat, până
se obţin cel puţin 25 ml volum recuperat.

36

La recuperarea şi prelucrarea lichidului de LBA, se
folosesc vase siliconate sau din plastic. În vase'te de
sticlă,
există o pierdere incontrolabiiă de · celul.e (mai ales
m:ic:ofage) prin aderare la pereţ1i recipientului.
FACTORI DE RISC ŞI CO!\'IPLICAŢII
Riscurile LBA sunt, în_ primul râ.Ild, .cele ale
bronhoscopiei cu bronhoscop flexibil: bronhospasm,
laringospasm, aritmie cardiacă şi accidente cerebrale dh1
c~:~1z:i. a..riestezicului. ·
FGctorii de risc în apariJia efectelor secundare sunt:
1 Infiltrate pulmonare extinSe (mai mult de 50% din
suprafaţa totală pulmonară) .. ·.
~ Presiunea parţială a 0 1 sub 60 mm
3. Saturaţia 0 2 sub 90%.
-+. H1perreactivitate bronşică (PC 20 mai mic de celulele trebuie să ţie conservate la 4°C, peîitru a. nu se
2 mg/ml metacolină).
- sub 60% din valoarea teoretică sau sub 11.
o. Timpul de protrombină sub 30% din valoarea
teoretică.
7. Trombocite sub 20 000/µl
3. Traseu ECG suges!ÎV de boală cardiacă.
9. Sensibilitate sau intoleranţă la premedicaţie.
:o. Emfizem pulmonar grav.
1. Insuficienţă renală.
12. Hemoptizie.
13. Insuficienţă respiratorie acută.
Complicaţii. Nu au fost comunicate, până în prezent,
complicaţii .letale. Se menţionează .o ·serie de efecte
s2::unâare ale LBA:
Febra. Frecvenţa secorelează cu volumul de lichid şi în special .în sindroame hemoragice pulinonare. în
instilat: apare în.proporţie de 2,5% la volume mici
de 100 ml şi 10-30% la volume mari. Febra este
observată în primele 24 ore şi dispare !ară terapie
antibiotică. Cauza mi este încă stabilită; este posibil
să fie vorba de o febră de resorbtie.
-· Opacitate segmentară proviz;rie, care dispare
spontan în decurs de 24 ore şi care nu trebuie
interpretată ca o pneumonie.
::. Spasm br:onşic la pa~ienţi cu hiperreactivitate
bronşică (mai puţin de 1% din cazuri). Spasmul
bronşic poare fi evitat prin folosirea solutiei de ser
fiziologic la temperatura corpului. · ponentelor solubile (se poate conserva prin 4ongelare la -
.i Limitarea funcţiei pulmonare cu scăderea capacităţii
. vitale cu până la 15% şi PaO;:cu 15-30 mm Hg.
..
In cazul pacienţilor cu insuficienţă respiratorie, trebuie
corectarea hipoxemiei prin administrare de oxigen.
::e ~ecomandă, de asemenea, monitorizarea oximetriei în
timpu: lavajului.
PRELUCRAREA LICHIDULUI DE LBA
. Pe lichidul de lavaj pot fi realizate 3 .categorii de
investigaţii: · ·
1. Examene de rurină, care pot fi puse fa dispoziţia
pneumologului de orice laborator:
numărarea celulelor
formula citologică; '.
prezenţa de elemente anormale (celule tumorale,
particule minerale);
evidenţierea microorganismelor (filamente micelie-
ne, Pneurnocystis carinii, cytomegalovirus). ·
I
2. Examene specializate, care recurg la o metodologie
mai complexă, dar accesibilă în praclica pneumo-
I
logică: . . ·
identificarea de subpopulaţii limfocitai'e;
identificarea de celule Langerhans (hi~ocitoza X);
identificarea de particule minerale prin microscopia
electronică. ·
3. Investigaţii de cercetare fundamentală,j' care nu fac
obiectul practicii curente:
I
studiul funcţional al celulelor recoltate;! ..
studiul biochimic al lichidului supematfint.
· Oricare ar fi exameneLe solicitate, preluararea !ichi-
. dului de lavaj bronhoalveolar trebuie să ~e realizeze
· imediat după recoltare (În caz că interVine ·'111 timp mai
. mare de 4 ore între efectuarea LBA şi examerţul cirologic, ·
I
modifica. morfologia şi funcţiile· celulelor,! precum şi
pen!111 a împiedica prol~fernrea ?acterian~ sau1fungică).
· In unele centre medicale, pnma fracţrune *ecuperată se
prelucrează separat ca probă bronşică: aceaştă frac~une
I
conţine de regulă un procent mare de celule epiteliale şi·
neutrofile. Cele mai multe centre medicale alfestecă toate
fracţiunile de lichid recuperat. . ·· · . I. ·
I
Se notează volumul recuperat şi aspectul racroscopic
al LBA (clar, brun, gălbui, .hemoragic, lactescent).
Lichidul
fumători
recuperat .poate fi clar la nefumători, brun la
sau expuşi profesional .la particule rninerale şi
I
.caz de proteinoză alveolară. 10 tentă roz
··
lactescent îh
rezultă din sângerarea unui lavaj traumatic. Lichidul este
clar hemoragic, în cazul anumitor pneumopatii bacteriene
I
sfârJÎt, la icr~ci, lichidul LBA este gălbui. [
In funcţie. de volumul recuperat.; se ţloate
calitate. a ~BA: şi caracterul lui in_rerpretabil sau nu: un
..··
aprecia I
volum mai m1c de 25 ml este puţin reprezdntativ pentru
teritoriile alveolare şi LBA trebuie 1nterpretatcu prudenţă.
După 0 bună omogenizare; lichidul se filtrează prin
I
unul sau două filtre pentru îndepărtarea Iţlucozităţilor.
După această filtrare, comp6ziîia celulară I se modifică
foarte puţin. După filtrare, lichidul se cen'f!fi1ghe=ă Ia
500xg (1 300 t/min.), timp de 10 min.
I
! •
Supernatantul poate fi folosit pentru '11aliza com-
20°C pentru mai multe săptămâni sau la • 70°C pentru
perioade mai lungi). ·
Sedirnentul celular se resuspendă în f.agle MEM.
Numărul total de celule poate fi· identificdt cu ajutorul
I.
· U."'lei camere de numărat (Tiirk, Neubauer) s~u cu ajutorul
aparat automat. Citologia diferenţială sd poate realiza
unui
fie pe simple frotîuri, fie pe preparate la citoi;:entrifugă., fie
pe preparate obţinute cu filtru Millipore. Frdtiurile clasice
I'.
au avantajul că sunt mai potrivite pentru! screening-ul
. celulelor tumorale. Vitalitatea celulelor se dbtermină prin I,,\
testul cu albastru de Trypan; un LBA coreSµunzător are
vitalitatea mai mare de 80%.
· Pentru determinările de rutină ale citol~giei diferen-
ţia1e se foloseşte. coloraţia May-Griltlwald-Giemsa
I,\
(MGG): Cu. ajutorul acestei coloraţii se po~ identifica şi
mastoc1tele. în afară de frotiul colorat cu MGG se mai
pregătesc în rezervă cel puţin 3 frotiuri. în funcţie de
solicitarea clinicianului şi de ce se constat( pe coloraţia
MGG, se pot face coloraţiile speciale: Bqrliner - Blau
pentru Fe, PAS pentru elemente fungice lşi corpusculi
37
I
I Lsfolipoproteici, albastru de · toluidină
}):1::umocvstis · carinii, Sudan . pentru lipide ·sau Ziehl-
pentru gine radiologică şi modificări ale funcţiei pulmonare.
Deoarece o imagine . radfologică normală nu exclude
., .feelse:1 pentru micobacterii. existenţa unui proces pulmonar interstiţial, LBA po~te fi

I Froti~l colorat cu MGG se foloseşte pentru: iden- .

„I~c::i.rea de celule tumorale, depozite fagocitate în ma·
:rnfage (particule. de pulberi, corpi azbestozici sau ·
recomandat (pe baza datelor clinice şi a. explorărilor
ftri1cţionale) şi în cazu.rile cu imagini radiologice discrete
sau chiar nonnaie. . .

I
gn:e:ne de eritrocite), Pneumocystis carinii, bacterii, După Wallaert,. indicaţiile dinice ale LBA . fn pneu-
c:::hile epiteliale displazice, plasmocite, etc. Se apreciază mologie pot fi grupate în 3 direcţii: · .
:1u:11ărul de celule epiteliale şi eritrocite. Un procent mare
A. LBA, element de certitudine diagnostică
de celule epiteliale este o dovadă că materialul are

I ccr::mş1că şi nu alveolară. Numărul mare de eritrocite

~e:w'lifică fie traumatizarea mucoasei bronşice, fie \m
.:.:11ci:om hemoragic.
B. LBA, element de orientare diagnostică
C. LBA, element de. urmărire a evoluţiei şi/sau
_terapiei .. ·

I Pentru e•1alu7ire::i. citolo1;;::i:ei

. - diferentiale,
'
d.:c rutină se numără cel puţin 600 de celule, ceea ce
la examenul .

:::~r=iiie · stabilirea proporţiei de macrofage,. limfocite,

A. LBA, ELElYIENT DE CERTITUDINE
DIAGNOSTICA

:~=·..:rrofile, eozinofile; mastocite şi eventual plasmocite. În nu~eroase rezultatul LBA oferă elemente

I Re::ultare!e analize: citologice a LBA trebuie să fie·

•:r~zentate sub o formă completă, standardizată şi să cu-
certe pentru diagnostic (tabefol II). În pneumopatiile
imuno-deprimaţilor, LBA reprezintă metoda cea .mai
--,·indă dmele cele mai importante: segmentul spălat, eficace şi cea mai p{iţin agresivă pentru a obţine dovada

I ~,oJu.,'Tiul de lichid instilat, volumul de lichid recuperat,

:csocctul, numărul total de ·celule (absolut sau per ml
\im recuperat), diagnosticul clinic, radiolo-
unei infecţii cu Pneumocystjs carînii, cytomegalovirus sau
alte infecţii oportuniste.

;:d, formula citologică şi eventuale obser.;aţii. B. LBA, ELEl\trENT DE ORIENTARE.

I Tehniciie imunologice, folosite pe lichidul de LBA,

:ce:mit identificarea, prin anticorpi monoclonali, a proteinelor
:h:::.obranare, caracteristice diferitelor popula\ii celulare.
I Populariile lin~focitare pot fi identificate prin imuno-
c::·,ochimie, imunofluorescenţă sau jlowcirometrie. În pri-
"''' -:capă, se Ull anticorp care recunoaşte specific
DUGNOSTICĂ
. .
·Diferitele componente celulare şi biochimice ale LBA
sunt susceptibile de mari variaţii calitative şi cantitative,
în functie de reactiile fizioloruce sau de dezordinea ·
patologi~ă, care se ,de~oltă la ~nivelul plămânului pro-
fund; într-adevăr, orice agresiune exogenă sau endogenă a

I .r:-nmliţi determinanţi antigenici, după care se face fixarea

:cesrui anticorp prin diferhe metode, imunochimice sau
;,_1Unofluorescente. Pentru cuantificare se foloseşte: în
ţesutului pulmonar, dar şi orice proces patologic .
interesând interstiţiul pulmonar, este susceptibil să fie ·
însoţit de perturbări ale micromediului' alveolar, care se
~..ncţie de metodă, fie un microscop optic
I .::.e imunocitochimie, fie un microscop
:::'.uorescenţă, fie un flowcitometru. Oricare ar fi met_oda
tehnica
pentru
traduc prin modificarea compoziţiei'
comparative făcute pe LBA şi pe probe histologice au
Cercetă.ri

ar5.tat că distrfou~ia celulară din lavaj reprezintă relativ

:·Jiosit:"L posibilitatea de caracterizare a fenotipurilor lim- fidel infiltrarea cu celule im1amarnriî a pereţilor alveolari
I focirnre de numărul absolut de limfocite din lavaj
• :_1:-n necesare în jur de l OOO OOO celule pentru fiecare
şi a ţesutului pulmonar interstiţial.
numărului de limfocite şi/pau granulocite
::::.ircaj). Aceste tehnici au permis identificarea de po- nespecifice (tabelul III). Această creştere
I :·mbtii limfocitare B (CD 19, CD 20), T (CD 3) cu sub-
;_:;ooulaţiile T helper (CD 4) şi T supressor (CD 8), celule
:L.1ngerhans. (CD 1), limfocite Natural Killer (CD 56,
a numărului de celule inHamatorii este interpretată ca
alveolită. O alveolită este stadiul timpuriu, adesea încă
reversibil, în patogeneza celor mai multe boli paren-

I ClJ 5 7), celule tumorale, receptorii anumitor citokine

'.CD 25 pentru receptor de interleukiria 2), antigene de
i1istocompadbilitate (HLA-DR) şi alţi markeri de mern-
chimatoase pulmonare. Netratată, această alveolită tim-
purie poate să ducă la o fibroză pulmonară bogată în
colagen, ireversibilă, sau chiar la stadiul final de fibroză ·
bcmii asociaţi funcţiilor celulare.
I Compararea fenotipurilor· alveolare şi sanguine a per-
::i.is definirea concentului de comvanimentare pulmonară
remaniere ireversibilă - plămânul în de miere.
Un rezultat normal al .citologiei LBA, condu.ce de
multe ori la un diagnostic de excludere. .
a. răspunsului im~n, observat. în anumite patologii Tabelul nu este exhaustiv, el rezumă datele observate
I i;1terstiţiale.

INDICA ŢII ÎN PRACTICA

în diverse afecţiuni interstiţiale pulmonare, fiind posibile ·
numeroase excepţii. Tabelui nu. poate deci să constituie
decât un element .de orientare a diagnosticului pneu-
?~'"EUMOLOGIC.~
I L.Jdicaţia efectuării unui LBA în principiu, la
mopatiilor interstiţiale, limitele de variaţii ale parametrilor
menţiona~ fii11d w1eori foarte largi.
r:::care pacient cu modificări pulmonare interstiţiale sau . Celularitatea lichidului de LBA este crescută întoate

I cu infiltrate pneumonice nesistematizate, indiferent dacă

sa presupune o cauză imunologică neinfecţioasă, infec-
bolile pulmonare interstiţiale. Formula citologică a LBA
permite deci o primă orientare în ceea ce priveşte tipul de
~ioasă, etiologie malignă sau alte etiologii (tabelul I). alveolită.

I Sugestia pentru existenţa unor modificări de genul

celor menţionate rezultă din anamneză, date clinice, irna-
38
 I

Indicaţiile clinice ale LBA

Tabelul I Deci . speranţele legate de LBA pentru gasirea
elementului de decizie terapeutică prin , tirmărirea
I
limfocitozei; în sarcoidoză, nu s-au collfumat. Din contră,
(după
1. 1nfiltrnte interstiţiale
- Sarcoidoza
Costabel U, 1994)
în cazul unei fibro.ze interstiţiale difuze primitiye, se pare
că. ~xisteriţa. i.~ei. ne~trofilii ·. alv:o!are ·• pers~s:en~e
I
- .AJveolita aforgică extrinsecă semrufică un md1cator util pentru declZla terapeutica, 111
- Alveolita indusă de medicamente
- Fibroza pulmonară
- Colagenozele .
idiopatică
·
măsura în care acest parametru este corel~t cu alte
elen:ente de urmărire. : · . . . . . ! · . .· ·

ln practică, prezenţa unei alveolite apreciat~ prin LBA

•
I
- Histiocitoza X
· nu dovede'şte decât exis_tenţa unei inflamaţii ~lveolare şi
- Pneumoconiozele
- Carcinomatoza
:::. Infiltr:ite a.lveolare
nu trebuie, în stadiul actual al cunoştinţelor s~ constituie
element de decizie terapeutică. Decizia pentru *rapia unei
I
- Pneumonia boli pulmonare. interstiţiale trebuie să ia în ~onsiderare
- Hemoragia alveolară
- Proteinoza alveolară
- Pneumonia eozinofili că
datele clinice, funcţia. pulmonară, imaginea r~diologică,
coroborate cu. rezultatul LBA.. · · ·. • . · . ·. I
- BOOP. ASPECTE Îl~ DlvERSE BOLI
3. Jmunodepresii cu infiltrate pulmonare
- Infeqiile cu HIV ·
- I erapia citostatică/iradiere.
.. . .
PULMONARE·. I
VALORI NORMALE
I
- Terapia imunosupresoare
- Tra:-1splantul de organe
-L Expunerea profesională la pulberi
Nefumători. Pe frotiul colorat MGG, predomină clar
macrofagele alveolare. La nefumători sănătdşi, macro~ I
fagele sunt aproximativ de aceeaşi mărime, au citoplasma
1
C. L3A, ELEl\iIENT DE URMĂRlRE A EVOLUŢIEI·
ŞI/SAL' TERAPIEI
slab bazofilă, nu prezintă vacuole şi niq particule
endocitate'. Dacă mai mult de. 10% din macroţage conţin
particule . (pulberi), se vorbeşte deja de 01 relevantă
I
. expunere profesională sau neprofesiona~ă la pujberi. ·.
A:::est aspect r.eprezrntă un~ din cele mai controversate
<:-rc:.ti ale LBA. Unii autori au considerat că anomaliile
oosermre în LBA pot avea o semnificaţie prognostică,
i
În toate LBA, se- întâlnesc macrofage cu 12 sau mai
I
mulţi .nuclei. Frecvenra lor este de cca 4 ± 2f%. Macro-
Astfel, o sarcoidoză cu pozitiva cu gallium
3i o limfocitoză T > 28%. ar fi susceptibilă de a prezenta o
c~::,rraci::ire a parametrilor funcţionali în maxim 6 luni, ceea
c;: :1r justifica instituirea tratamentului cu corticoizi.· .
fagele ·cu mai mulţi nuclei nu sunt patognomonice penuu
o anumită afecţiune interstiţială; proporţia lor este, de ex.,
comparabilă la sănătoşi şi la pacienţii cu bo1i fID-tuloma-
I
toase. Limfocitele sunt rare, cu citoplasma abia.vizibilă. .
Alţi autori au arătat însă . că procentul :iniţial al
.imfocirozei alveolare nu are valoare predictivă şi că
1

num~1i persistenţa unei Umfocitoze mai rriult de .un an

Rar, se întâlnesc granulocite neutroffle sau eozinofile,
precum şi mastocite. Plasmocite nu apar nidoclată în mod
I
·iuce la cronicizarea maladiei. normal. Procentul de celule epiteliale trebuie i să fie sub
_5% penrru ca lavajul să fie corespunzător.
I
Rezultate care permit afirmarea unui diagnostic prin LBA
(după Costabe! U 1994) ·
I Tabelul 11

I
I
Diagnostic
1. P:1rncule de pulberi în macrofage şi/sau
filtrare de corpi azbestozici
1. Expunere
Elemente patognomonice
profesională la pulberi sau pneumoconioză
I.
I
2. Lichid tulbure, lăptos, corpusculi acelulari
PAS-pozitivi, multe debriuri celulare.
:: · F raginente de eritrocite în macrofage,
.
2. Proteinoza alveolară

3. Sindrom hemoragic alveolar

I
macrofage cu depozite de hemosider~ă .
'1. Celule ntmorale, celule leucemice. limfom
~. Infecţii cu germeni oportunişti.
4. Carcinomatoză, carcinom bronhioloalveolar, maiign. leu emie.
5. Pneumocystis carinii, celule transfonnate de cytomegalo. irus
I
6. Eozinofilia> 25%, raportată la numărul
total de celule
7. Limfocite 30-60%· CD4tCD8 > 5 O
6. Boală pulmonară eozinofilică

7. Sarcoidoză
I
CD4/CD8 < ~,3;
8. Limfocitoza>
CD57 > 17% .
so%;
·
8.Alveolită alergică extrinsecă
I
I
39
,„
I
I Rezulta te nespecifice ale citologiei LBA
(COSTABEL, WALLAERT!
Tabelul III Nu există corelaţii între numărul total de celule sau
proporţiile lor în relaţie cu vârstă, sex, înălţime sau volllltl.
pulmonar. Procentel.e .sunt similare şi la copii sau nou-

I A.5pecr norru al, se exclud:

- alveolita alergicii. extrinsecă
- berilioza
- :meumonia eozinofiiică
I - proteinoza alveolară
- 3Îlldromul hemoragic alveolar
.'.lveolitn limfocitară poate fi
n~cu~ · ·
. Fumători. La fumătorii sful5.toşi; număntl total de
celule este de 3-4 ori mai mare. Acest lucru se bazează pe
o creştere puternică a numdntlui de macrofage. Numărul
absolut al limfocitelor .nu diferă între fumători şi nefu-
mători. Procentul de limfocite este însă mai scăzut la fu-
detem1inată de unnătoarele mători. Numărul absolut- al granulocitelor la fumători este

I ::.1~ecţiuni:

- oc.rcoidoza
- :.ci·,reolita alergică extrinsecă
mai mare, în timp ce procentul este la fel ca la nefumători.
Macrofagele alveolare la fwnători se caracterizează prin
aşa numitele "smoker inclusions", care sunt l:ncluziuni
- ·Jerilioza
I - ::uberculoza
-BOOP
citoplasmatice de culoare negru-albastru (blau-schwarz),
rotunde sau ovale, care ·conţin lipide. ·
Subpopula~ile limfocitare la un plămân nonnal prezintă
- 1i1Jeolita indusă medicamentos (pneumopatii iatrogene) o diferenţă clară între fumători şi nefumători. În timp ·ce la

I - c:ircinom:Hoza. manifestări pulmonare ale limfomului

- :croteinoza alveob:i
- :rneumoconioze
nefumătorii sănătoşi; raportul CD4/CD8 este cca 2,0 identic
cu cel din sângele periferic, la fumătorii sănăioşi raportul
CD4/CD8 din LBA este redus la jumătate, în sângele

I - coiagenoze
- )oala Crohn
- c:iroza biliară primară
periferic rămânând tot 2,0 (tabelul N).
.

SARCOIDOZA
.

- SIDA şi alte infeeţii virale

boală necunoscută, continuă

I - pneumopatia de iradiere
..\Jveolita neutrofi.lică este comună în următoarele afecciuni:
- fibroza pulmonară idiopmică
I - ;ocuiizări pulmonare ale bolilor de sistem-
- ~meurnoconioze
- snrcoidoza pulmonară îiJ. srndiul de fibroză
:...'1Iec;ii bronhopulmonare
'
Sarcoidoza, de etiologie
şi astăzi, după un secol de când Hutchinson a descris pri-
mul caz; să rămână subiect de studiu şi interpretare. Impo-
sibilitatea descoperirii factorului cauzal până în prezent a
lăsat practic deschisă calea cercetării în acest domeniu.
Sarcoidoza este o afecţiune multisistemică, caracteri-
zată printr-un proces imun mediat celular şi dezvoltarea

I -ARDS
- pneumopatii iatrogene
de granuloame epirelioide necazeificate. În cazul deter-
minărilor parenchiinatoase, aceste granuloame se dezvoltă
în interstiţiul pulmonar. .
- 300P

I Alveolita eozinofilică este prezentă (n:

- '.Jneurnonia eozinofilică
- o:indrornul Churg-Strauss
LBA a contribuit esemial'
la o mai bună înteleaere a
' o
patogenezei acestei boli. Acumularea locală a limfocitelor
T-helper duce la eliberarea de citokine proinflamatorii,
- plămânul eozinofilie (de orice etiologie) care induc activarea şi recrutarea macrofagelor şi în

I - 1spergiioza oronhopul..monară
- '.ibroza pulmonară idiopatică
consecinţă formarea granulomului.. Alveolita limfocitară
este un proces timpuriu în evoluţia implicării pulmonare
- pneumopatiile iatrogene în sarcoidoză. Acest răspuns inflamator precede formarea

I - BOOP
Alveolita mixtă
- stadii imerrnediare ale pneumopatiilor interstiţiale cu alveo-
granulomului în piămân şi poate fi prezent în stare latentă,
iliră o simptomatologie clinică, putând rămâne. nedetectat
prin investigaţia radiologică clasică.
Numărul torn! de celule din lichidul de LBA, la

I lică lirnfocitară în perioada constiruirii fibrozei

- 300P
- lin1.focitară (%limfocite >15%)
pacienţii cu sarcoi.doză, este normal sau uşor crescut (10-
15 x l 06 celule). Numărul absoiut de macrofage poate
- neutrofiii.că (%neutro file> 4%) creşte, dar proporţia lor este mică, cca 30% sunt

I - r.ozinofilică (%eozinofile> 2%)

- mL'{tă (creşterea procentului de 1.irnfocice, neutrofile, eozinofile)
- macrcfa!lică (ilirii modificarea formulei.. dar creşterea celularitătiiJ.
macrofage implicate în proeesele .inflamatorii din
sarcoidoză. În lichidul de LBA din sarcoidoză, se mai pot
lntâlni şi celule gigante (macrofage cu mai mult de 8
nuclei), care nu sunt patognomonice pentru sarcoidoză şi
I În literatură, valorile normale ale citologiei LBA sunt
diferi.I apreciate. În recomandări.le diverselor centre medi-
nu se corelează cu severitatea bolii, cu proporţia de
limfocite sau cu nivelul seric al angiotensin-convertazei.
Spre deosebire de fibroza pui.;10nară idiopatică, unde
co.le, valorile normale orientative pentru LBA sunt urmă-
I toarele: ·
numărul total de celule: < 13 x 106 celule
neutrofilia este caracteristică în lichidul de LBA în
sarcoidoză procentul de granulocite neutrofile este 'mai
mic de 5%. Un număr mare de neutrofile în lavajul
macrofage >84%
pacienţilor sarcoidotici cu determinare pulmonară poate

I
'-~
limfocite
neutrofile
eozinofile
<13%
<3%
<Q,5%
semnifica dezvoltarea fibrozei pulmonare.

mastocite <0,5%
plasmocite O

40
I
 I
·· Tabelul IV
Valori normale pentru populaţiile limicicitare.
din LBA la nefumători şi fumători sănătoşi
organism. Cu o sensibilitate· de 98% şi specificitate de
78,1 %, nivelul seric al angiotensin-convertazei constituie
I
Il
un indicator preţios în· evaluarea activităţii şi evoluţiei
(după Costabel, 1994)

Celule Nefumători Fumători

bolii. · · ·
· · În cursul evoluţiei bolii, activitatea alveolit~i poate fi
li
C2iode B (CD 20+)X <4 <4 controlată cu ajutorul LBA; acesta poate reprlezenta un
C2ilde T(CD 3+)x
C.c!tde T-helper (CD 4+f
Cci:de T-supressor (CD s+)x
63 - 83
40. 70
20 -40
63. 83
20. 50
30- 70
indicator în .conducerea terapiei. Deci.Zi.a de î*cheiere a
tratamentului poate fi luată însă numai ţinând s~ama şi de
datele ·. clinice, explorările fonqionale şi I aspectele
I
1,1 . },5 0,5. 1,5 radiologice.- . .
I
C:J4!CD8 „

2. 14 1 • 11
C,;':lie :YX(CD 57+t
Cc:iui< T acrivate {HLA · DR+)x < 5: <5
Ai VEOţITA ALERGICĂ EXTRINSEC.:\ J

i?.2cwwni de IL • 2 (CD 25+)X .·< 6 <: 6 ·· Alveoli;a alergică extrinse~ă {AAE) sau Ăi'zeumonia
l <}

x · i :lior.ic sunt date ca procent la numărul total de limfocite

<4

xx CdLliele Langerhans sunt raportate la i:mmărul total :de celuie din

de. hipersensibilitate
interstiţială,
este o afecţiune pulmonară
caracterizată prin inflamaţiad• pereţilor
. alveolari şi . a căilor respiratorii distale, pr dusă prin
I
inhalarea repetată de material antigenic . foarte fin

Numărului de limfocite este crescut în 80-90'Vir din

dispersat. · · · . ·· · · ·.. · . • .. ·
În imtmopatogeneza bolii, se întâlnesc atâtl reacţii cu
··
I
::'.lzuri cu sarcoidoză activă. Limfocitoza, în sarcoidoza răsplll1S umoral, mediate prin anticorpi (reacţi~ de tip 1I1
rrc:i'1ă, este în medie de
oroce:mil se reduce.
30-60% iar în stadiul inactiv : mediată prin complexe imtme), cât. şi reac~i tip N,
mediate celular (de tip tuberculinic), însoţite de formare
·1
• T.I1 aspect normal al citologiei. LBA nu exclude de granulom.
1
diafs'7Wsn'cul de sarcoidoză. Constatarea unei alve.olite în stabiljrea diagnosticului, LBA are o mare
I
1 .

limfocitare nu este· specifică sarcoidozei. ea putând fi contribuţie. In anumite cazuri, diagnosticul !diferenţial
lmfclnită şi în alt.e afecţiuni interstiţiale pulmonare. . între AAE şi .sarcoidoză este tranşat prin studiul lichidului
Numai detrirminarea subpopulaţiilor limfocitare, cu de lavaj bronhoalveolar. ·
ant:corpi monoclonali,. poate ameliora diagnosticul.
c~iu.ele T-helper CD4+ sunt considerate a fi markerul
în faza timpurie a ·în decurs de 24-48 ore după
inhalarea antigenului, în inters~iţiul puimona~ apare un
·1
alveolitei timpurii din sarcoidoză. Valoarea raportului torent de granulocite neutrofile. ln acest moment, numărul
CD4+:CD8+ pentru limfocitele T din LBA a fost obiect de neutrofile din LBA este crescut, ajungând între 8. şi
de studiu pentru mai mulţi cercetători, în sensul folosirii.
acesn.:.i element drept criteriu de diagnostic diferenţial.
. .
41 % din num~rul total de celule. In deturs de o
'
săptămână, numărul neutrofilelor scade şi creşte cel al
I
Rez:uitate!e sugerează că raportul CD4/CD8 poate avea o limfocitelor. ·
·1c.Ioc:r2 diagnostică ridicată în sarcoido::a, putând înlocui
biopsia pentru confirmarea diagnosticului într-un număr
rr.::ire de cazmi. În general, se admite că, în cazul că acest
În faza de boală subacută şi cronică, sel întâlneşte
aspectul clasic de lavaj din AAE, în care număţil total de
celule este foarte mult crescut (de 5 ori mai mtilt decât la
I
~aţeon este mai mare de 5,0, iar datele clinice, radiologice indivizi sănătoşi); citologia diforenţială indtcă o
~i ex;ilorări funcţionale sunt compatibile cu o sarcoidoză,
diagr10sticul este asigurat şi rară confirmare bioptică.
limfocitoză categoric de regulă peste 50 % .
În cornpara1ie cu alte boli pulmonare intdstiţiale,. în
I
acest sens, este de notat că şi o biopsie cu confirmarea are
A.A.E loc o creştere a numărului de limfocit~ din lavaj
•1nui granulom cu celule epiteJioide, fără necroză, trebuie
imervretată tot .ca probabil pentru sarcoidoză, existând
atât relativ (valoare medie cca 70 %), ·cât 1'i absolut.
Limfocitele prezintă frecvent criterii morf. logice de 'I
:nai multe afecţiuni care pot provoca formarea de activare: nucleu clivat, convolut sau în fonn de trifoi,
granuloame asemănătoare. · . citoplasma abundentă, etc. Numărul granuloci~elor poate
Procentul de limfocite T din lavajul indivizilor
s5nărnşi, precum şi al majoritatăţii pacienţilor cu alte boli
fi uşor crescut. Jvfastocitele se întâlnesc regulat\ procentul
lor fiind de obicei ceva mai mare decât îrj alte boli
I
intcmiţiale pulmonare, este de cca 60 - 65%; . în
sarcoidoză, acest procent ajunge la 90 ± 4%.
Procentul de limfocite B este normal (mai mic de 4%),
pulmonare interstiţiale.
Prezenţa izolată de plasmocite estp
.

caracteristică pentru AAE. În sarcoidoză, plas~ocitele nu

relativ I;
iar numărul de limfocite NK (Natural Killer CD 57) este se întâlnesc niciodată, ele apar numai în câtevr afec~uni
redus. În fonne!e active . de sarcoidoză numărul
li~focitelor HLA-DR + este adesea crescut, dar aces.t
?"rametru nu are semnificaţie diagnostică, deoarece .este
(BOOP, pneumonie eozinofilică, pneumonie de: aspiraţie).
La cca 2/3 dintre pacienţii cu AAE numărui pl~mocitelor
este, în medie, între 0,1 şi 2,0 %.
I\
·.malnit şi în alte afecţiuni interstiţiale pulmonare. A1acrofagele alveolare sunt frecvent vacuplizate; ca
Niveiul angiotensin-convertazei serice (ACS) este
folosit de mai mulţi ani pentru evaluarea indirectă a
. rezultat al unui proces amplificat de fagocitoză. I.
Evaluarea imunologică a ma7·kerilor limfocitari a
demonstrat că numai puţine limfocite din LBA exprimă
I
activităţii sarcoidozei. A.ngiotensin-convertaza (enzima de
conversie a angiotensinei I în ·angiotensina II) este
s:rn~tizată şi eliberată de ciitre celulele epitelioide ale
determinanţi specifici limfocitului B, majoritat~a lor fiind
reprezentate de limfocitul T.. Analiza subJ'.1opulaţiilor I'.
. -.
celulare a arătat că în majoritatea cazuri10t, celulele
granuloamelor. Valoarea .serică a acestui parametru
predominante sunt limfocitele T-CD8+. D*1 ·această
reprezintă activitatea tuturor granuloamel~r prezente în
cauză, raportul CD4/CD8, menţionat în literftură, este

41
t':
1:
I
I scazut obicei, în jur de l ,O sau chiar mai mic). De
~:semenea, numărul (absolut şi. procentual) d.e celule T,
Pe de altă parte, unele medicamente (bleomicină,
ciclofosfamidă, nitrofurantoin) sunt . cunoscute a fi i
c::.:re antigene leucocitare umane DR (HLA -DR) potenţial agresive pentru plămân. Pot fi observate diverse

I ::~:::: crescut.
lin alt indiciu, relativ specific alveolitei limfocita.re în
forme de reacţie a parenchimului pulmonar, cum ar fi
afectarea alveolară difuză, pneumonie eozinofilică sau
este creşterea numărului de celule natural killer proteinoză alveolară. În aceste cazuri, în LBA, se pot

I care exprimă markerii CD57+ şi CD56+, în timp ce

CDl6, de asemenea exprimat de celulele NK,
Du es1e identificabil pe limfocitele LBA în AAE.
întâlni celule atipice, un procent mare ·de eozinofile sau
debriuri celulare lipoproteice. Aceste aspecte sugerează o
toxicitate indusă de drog, fără a putea fi considerate
alveolira în AAE este caracteristic reprezentată de specifice pentni această afectiune. ·
I ,:~:uie
:·~.Ea m
. cu fenotipul CD3+/CD8+/CD56+/CD57+/CD16-.
acest fenotip mi a fost observai în alte
Cel mai frecvent, LBA oferă rezultate nespecifice, care .
necesită coroborarea cu alte investigaţii (anamneză, ex .
nici chiar în infecţia cu HIV. . radiologic etc), în vederea stabilirii diagnosticului, după

I Valoarea deosebită a LEA în diagnosticul AAE se

ouz::::i.ză pe 3 paramerri: procentul mare de limfocite,.
CD4/CD8 mic şi fenotipul CD3+/CD8+/CD56+ .
cum urmează: . .
a) Poare. fi întâlnită o hemoragie alveolară, indusă în
special de D-penicillamină. . .
.f

b) Pneumonia eozinofi.Zică este rară, câteodată intensă

I <D57+/CD 16-. O altă configuraţie a LBA sau o creştere
::::olmă a · granulocitelor neutrofile/eozinofile, exciude
::-,·actic o AAE.
(eozinofile > 40 %) şi apare în special la anumite
droguri,
c) Etiologia medicamentoasă în alveolita ne:utrojllică
AL VEOLITA.lVCEDICA.ivlENTOASĂ
I Deoarece lisrn medicamentelor, care pot afecta paren-
este dificil de afinnat. Un procent mare de
neutrofile nealterate, dacă coincide. cu o hemoragie
c:::imul pulmonar. creşte cu fiecare zi, interesul clini- alveolară, poate argtimenta pentru o fază timpurie

I ._::J.nului este să aibă la îndemână criterii de a suspecta sau

:: ~;:cunoaşte destul de devreme o boală pulmonară iatro-
pemru a preveni dezvolt..9.rea unei patologii irever-
:;[o:.le. în acest comext. LBA s-a dovedit a fi foarte util.
I Profilul
;:r~:inră astfel:
îmdlnit în pnewnonitele iatrogene :Se
1. Nunuiru/. total de celule poate fi nonnal, dar
(< 48 ore) 31 unei hipersensibilităţi indusă de
medicament. ln alte cazuri, un de 10-30 %
neutrofile poate sugera dezvoltarea unei fibroze
pulmonare. Această. dereglare ireversibilă a arhi-
tecturii pulmonare poate fi detenninată de evoluţia
unei. reacţii de hipersensibilitate sau de toxicitatea
directă a unor droguri, aşa cum se întâmplă în cazul

I frecvent este crescut, constituind dovada exisi:en\ei

unei alveolite; ··
~ în cimlogia diforen1ială, se idemifică 3 tipuri de
bleom.icinei.
d) Alveolita linifocitelor activate este cea.· mai
caracteristică alveolită indusă medicamente.
Limfocitoza poate ajunge chiar la 80 % din
I alveo[ită eozinofilică şi limfocii:ară).
- . Subpopulaţiile limfocitare. Cele mai multe studii,
realizate pe limfocitele alveolare, au arătat o creş:­
numărul de celule recuperate; de obicei, procentul
se s~tuează în jur de 40-50 %. observat că
predomină celulele T-supressor CDS+, cu raportul
tere marcată a numărului de celule CD8+, cu un
I raport CD4/CD8 < 0,5. Mult mai rar, alveolita este
asociară cu ale numărului de li.mfocii:e
CD4/CD8 mie. Rar, au foSt ·descrise forme cu
predominanta ceiulelor
unele pneumonite induse
CD4+, cum sunt
metotrexat sau
CD4+.
nitrofurantoină, precum şi cele observate în cursul

I .+. Caracrerisrici morfoiogice. În microscopia optică,

pe colora~ia MGG, se observă unele criterii mor-
fologice de activare limfocitară, cum ar fi prezenia
terapiei cu BCG. Cel mai des, se întâlneşte o
limfociroză CD8+, cu un procent mic de eozinofile
şi de mastocite. Toate aceste caracteristici sunt

I unui nucleu clivat sau convolut. înconjurai: de o

citoplasmă abundentă. bazofilă. Acest fapt argu-
. memează pentru prezenţa unui răspuns imun activ
similare cu cele intâlnite în pneumonia de hiper-
sensibilitate, detenninată de antigenele organice .
Acest fapt subliniază importanţa eliminării unei
în plămân şi. este unui mecanism de hiper-
I sensibilitate, dacă esi:e asociat C1.l prezenţa plas-
mocitelor, eozinofiielor, mastocîtelor şi polimor-
alte posibile expuneri înaintea confmnării originii
iatrogene a dezordinii pulmonare, O îmbunătăţire
rapidă observată, după oprirea administrării drogu-
fonuclearelor nealterate. Pe de altă parte, coloraţii lui, cu sau iară terapie steroidică, pledează pentru

I speciale pot ajuta la identificarea lipidelor obser-

vate în tezaurismoză, la forn1e secundare ale pro-
teinozei alveolare sau a unei hemoragii alveolare.
diagnosticul unei pneumonii. de hipersensibilitate,
indusă de medicamente.
e) Anumite medicamente, cum este amiodarona, pot
Deoarece diagnosticul unei afecţiuni pulmonare
I l:ltrogene este adesea stabilit după eliminarea clară a W10r
posibile alte etioio.gii, LBA este instrumentul cel mai bun
duce la apariŢia unei te:zaurismoze. În acest tip de
afectiune, studiile ultrastructura.le efectuate pe
celulele din .LBA arată o acumulare de numeroase
pentru eliminarea cauzelor infecţioase sau maligne. În
plus, LBA poate avea prin el însuşi o valoare diagnostică, inclliziuni lamefare, de natură fosfolipidică, cel mai
in unele cazuri, ca de ex. pneumonia lipoidică. În aceste des întâlnite în macrofage, dar şi în neutrofile,
cazuri, macrofagele alveolare conţin vacuole mari, goale, limfocite şi celule bronşice. Trebuie notat că aceste
care se pot ;:iune bine în evidenţă prin.coloraţii speciale. caracteristici sunt întâlnite la orice subiect tratat cu
amiodaronă, chiar în absenţa unei pneumonii. În

42

schimb„h.iperlimfocitoza a fost ·observată numai in
contextul unei pneumonii.
in concluzie, putem spune că profiiul celular al LBA
:::i bolile pulmonare iatrogene este polimorf. Pentru acest
I
ridicate pentru o biopsie chirurgicală, clinicianul iş1
·bazeâză. de multe .ori diagnosticul clinic de "pneumopatir
I
. fibrozantă difuză idiopatică", pe o reconstitUire citologică
. din lavaj, putând astfel exclude numeroase alte auze. ·r.·

moliv, profilul celular nu este suficient, el sing:Ur, pentru a · . · · 'pFDI ·este tina: dintre puţinele boli ulmonare
s:::i.bili . diagnosticul de implicare iatrogenă. Cu toate interstiţiale, unde LBA poate avea o valoare d osebită în
:icestea, LBA are O valoare de~sebită în eliminarea unor
posibile alte etiologii. Mai mult, LBA iterativ, permite
c::irnc:erizarea profilului evolutiv al alveolitei; iar asociat
man~gementul clinic, atât ca indicator progndstic, cât şi
pentru monitorizarea ·celulelor inflamato1·ii •în timpul
terapiei. Există n.urneroase lucrări, care arată dă paeienţiî
I
· cu PFD~, care .au un proc:nt ~are de limfocite LBA ~u. fi
testelor de provocare, poate. deveni.· instrument de
G.'..-:.g:10stic deosebit de util.
. .
o · şansa mai mare . sa raspundă . la corţ1coterap1e; .
· comparativ cu cei care au un procent mic M limfocite. ·
I
P.'fEUMONIA FIBROZANTĂ DIFUZĂ
Există fusă şi autori, care arată că numărul limfocitelor
IDIOPATIC:\. .. .
din LBA se corelează cu concenaaţia complefekir imune
Pneumopatia fibrozantă difuză idiopatică (PFDI) sau solubile dîn ser şi lavaj şi că prezenţa · rescută a
1

I
ai 1Jeolita fibrozantă criptogenică rămâne una dfu cele mai complexelor imune solubile este aso~iată cu afecţiune
g:·::i.':e · boli pulmonare interstiţiale. Este o. afecţiune . care răspunde rapid la conicoterapie. In schim,, procentul·
i:-.:,~:-sriţială . cu etiologie necunoscută, ' care, de la de neutrofile şi eozinofile din lavaj este seninificativ mai
I
;·,:odific:iri inflamatorii primare (stadiul de alveolită), mare la pacienţii cu PFDI care nu răspund la sţeroizi. Mai ·
condL1ce la .remodelarea · .ţesutului c~njunctiv din
pat-enchimul pulmonar (fibroză), evoluând de · regulă
p:-ogresiv.
mult, pacienţii care au un număr crescut de er'zinofile în
LBA nu răspund lâ ·corticoterapie, evoluţia bolii fiind
mult mai rapidă. Alţi autori susţin că unii pacien1i cu
I
Diagnosticul poate fi stabHit, numai atunei când toate
cauzele cunoscute că pot duce la o afecţiune pulmonară
inre~·sti~ială au fost excliise. Nu există o metodă de studiu
eozinofilie răspund în schimb la ciclofosfamidă. Se
apreciază că studiul citologiei . din LBA, ,înainte de
tratament; ajută la stabilirea ill1Lli regim: terapeutic
I
c'1•"::: să stabilească cu certitudine diagnosticul specific de coresplU1Zător. · ]
PFiJl, nici chiar examenul histologic. Modificările
mo1iologice pot să apară şi în stadiile fmale ale altor boli
FIBROZE PULMONARE ÎN BOLILE DE rlST:EM
(COLAGENOZE) . . ·
I
puiffionare interstiţiale '(alveolită alergică extrinsecă,
h:s;:iocitoză X, pnelimonii cronice, fibroză pulmonară în
ccidrul colagenozelor · şi fibroze pulmonare fnduse
:;iedicamemos). Diagnosticul se stabileşte pe baza unui
Bolile de sistem (colagenoze) reprezin~· o grupă
heterogenă de boli inflamatorii cronice, u afectare.
variabilă a articulaţiilor, a ţesutulur conjunctiv .şi a vaselor
I
sanguine din diverse sisteme şi organe. .
8.il..Smnblu concordant de date anamnestice radiolocrice
fun:rionale pulmonare, de laborator şi aspec; histologic. '
ln PFDI, este important ca diagi1osticul să fie stabilit
Determinarea pulmonară se întâlneşte , destul de
frecvent în cadrul acestor afecţiuni. În celei mi.i .multe
I
deoarece boala are prognoză nefavorabilă, cazuri, este vorba de o modificare în sensul ·uneifibroze
:-.::cesidnd decizii terapeutice rapide. În programul de
ti~vestigaţie clinică, înaintea altor proceduri d.e diagnostic
pulmonare
logice,
idiopatice;
explorările
aspect reflectat âe datele radio-
funcţionale şi prin evoluţir.' bolii. Din I
această cauză, nu o surpriza faptul că în d terminările
mJ.i invazive, este util se includă LBA, deoarece pot fi
c!escoperite alte cauZ:e ale patologiei interstiţiale (sarcoi,..·
A„AE, carcinomatoză, proteinoza alveolară, hemosi-
pulmonare
mod[ficări
idioparică:
.ale

de
bolilor
asemănătoare
regulă, un
de
cu
sistein,
cele
număr
din
LBA evidenţiază ·
fibrozd
total fo~
pulmonară
mare de
I
deroza puimonară, histiocîtoza X, infecţii oportuniste etc).
creşterea pronunţată a numărului d granulocite

Prin urmare, un tablou celular normal în LBA e...'Cclude
i11 principiu PFDI.
Aspectul LBA este desigur nespecific, o creştere a
m:măruiui de granu!Ocite ne~trofile · se · întâlneşte în
numeroase alte boli. Dar, spre deosebire de bolile
infec;ioase, de ex„ unde procentul de neutrofile este de
obicei in jur de 70-80%, în PFDI (cazuri netratate) acesta
I
celule, cu
11eutrofile şi/sau eozinofile, mai rar a n ărului de
limfocite (tabelul V). Ca şi în fibroza pul~onară idio-
patică, o cre.ştere a numălului de granulocite neutrofile
şi/sau eozinofile sugerează o prognoză nefavo~abilă: în
timp ce alveolita limfocitară lasă să se mtrevadă o
I
evoluţie cu o prognoză mai bună. · 1

nu depăşeşte 25-30%. Numiirul granulocitelor eozinofile
nu depăşeşte 5-7%, comparativ cu afecţiunile eozinofilice,
L:nci.e numărul lor depăşeşte 20%. O limfocitoză înso-
t:ware apare în cca 20% din cazuri: cu o medie de cca
15% şi un raport CD4/CD8 la valoare normală sau uşor
În diverse colagenoze, a fost identificat. şi! relativ bine
caracterizat fenomenul de alveolită subclinfcă, care se
întâlneşte şi în alveolita alergică extrinsecă i şi în expu-
nerea
tablou
profesională la pulberi. Această no\iunf descrie un

clinice,
celular patologic aLLBA la pacienţi făr.ă siinptome
cu probe funcţionale normale şi !ară, detenninare
I
Celulele T sunt frecvent activate usor de
~ecunoscut după reacţia HLA-DR pozitivă. 'În ~azurile
aspectele celulare· tipice, coroborate· cu cele
chnice, radiol9gice şi fi.mcţionale, sunt capabile să susţină
pulmonară
Se
colagenoze,
manifestată radiologic....
precizează
fără
. că cca
determinare
45% dintre
pulmonară
'
pacienţii
~pa.rentă,
cu
au
l-
dw.gnosticul. In cazul pacienţilor în vârstă sau cu riscuri alveolită subclinică. Aiveolita subclinică p?ate evofoa
i~
43
1·
I
I Citologia LBA în colagenoze·
Tabelul V

(după Wal/aert şi colab., 1992)

I Afecţiunea cu alveolită/fibroz.ă manifest cu alveolită su bclinic

j
.'

I Anrită reumatoidă

Sindrom primar
Neutrofile, limfocite
Neutrofile, lunfocite (CD8+)
'limfocite (CD4+)
limfocire (CD4+)
Lupus eritematos sistemic Neutro:file, Hu1focite limfocite

I Dermampolimiozite
Colagenoze mixte
Neutro file
Neutrofile.
limfocite
neutrofi1e
Sindrom secundar Neutrofile, limfocite (CD8+) neutrofile, limfocite (CD8+)

I :,:r:i deteriorarea funcţiei pulmonare în timpul primului HISTIOCITOZA X

:-c. dar funcţia pulmonară se deteriorează ulterior la
I :- clcientii
'
netrmati.
'
Două forme de alveolită se asociază cu bolile de
Histiocitoza X, granulomuleozin;filic sau gramdoma-
tow cu ceiule Langerhans este o afecţiune granulomatoa-
să cronică, rară, care implică celulele sistemului mono-
~ola~en: alveolita neutrofilică (în: scleroza sistemică

I ;irogresivă. artrita reumawidă, polimiozită, co:agenoze

:~1rne) şi. alveoiica limfocitară (în sindromul Sjogren). .
fagocitar, histiocite de tip particular, identice cu celulele
di:i:i epidermul normal.
Forma de manifesrare pulmonară se Îl1tâlneşte aproa- .
3RONŞIOLIT_\ OBLITER.Ai'l"T1 CU PNEUMONIE pe în exclusivitate la fi1mâtori. Fumatului i se atribuie
I ~~ ORGA1~ZARE
Brnnşiolira obliterantă cit pneumonie în organizare
rolul de cofactor în patogeneza bolii. Chiar numai prin
carenţa de nicotină se obţine o remisie a bolii. De altfel,
etiologia şi patogeneza aceStei afecţiuni rămân .în
1
300?) a fost descrisă pentru prima dară ca entitate
I ,~!~iicopatologicii în 1985. Cel mai frecvent, boa!a se
2:.::iineşte ca formă idiopatică, mai rar în asociere cu
.
continuare neclare.
Numeroase studii au demonstrat valoarea majoră a
LBA în diagnosticul hisrociwzei. În tabloul celular al
···

,:;:i;agenoze, boli autoimune, cronice sau inhalare

LBA, se constelaţia tipică de fumător, cu o

I :~e substante.toxice.
Cei mâi muiţi autori consideră că. asoectul .LBA în
300P esre specftk. Costabel şi colab. au fost primii care
celularitate foarte mare, din cauza creşterii numărulu.i· de
macrofage. Pacienţii cu histiocitoză activă prezintă un
:.u menţionat caracteristicile LBA: procent crescut de limfocite, atât ca număr total cât şi ca

I un munăr crescut de celule şi un tablou ciwlogic

pestriţ; cel mai mare procent î.1 deţin limfocirele;
procent, cu l.ll1 raport CD4/CD8 scăzut, comparabil cu cei
întâlnit la subiecţii fumători sănătoşi. Se observă de
creşterile numărului de neutrofile, eozinofile şi
asemenea ale numărului de eozinofile (până la

I maswcite sum moderate;

macrofagele alveolare prezintă o cimplasmă
6%) şi în uneie cazuri de neutrofile şi mastocite. Desigur,
nici una dintre aceste modificări nu poate fi considerată
specifică pentru histiocirnză, deoarece un profil celular
purernic vacuoiizată;
simîiar se întâlneşte şi 1n fibroza pulmonară idiopatică sau
I ocazional, se întâlnesc plasmocite;
• imunocitologic,
foarte scăzut, care de
un raport CD4/CD8
este mai mic decât în
în alte afecţiuni pulmonare intersriţiale cronice.
Caracteristic histiocitozei este identificarea celulelor
alveolita alergică extrinsecă. Langerha-i:s; cu ajutorul anticorpuiui monoclonal Cb l
I Diagnosticu/ diferenrial la o asemenea constelaţie celu-
,;::.:r:i trimite mai degrabă la o alveolită alergică e~trinsecă
(OKT6). In ceielalte boii pulmonare interstiţiale, celulele
Langerhans .sunt prezente în număr mic sau abseme.
L..\.A.E), pneumonie eozinofilică cronică sau fibroză pul- Diferenţierea dintre celulele Langerhans şi macrofagele
;nonară idiopatică. Pentru diferenţierea de AAE, cel mai bl.U1 alveolare mici este adesea imposibil de realizat în
~lement esre procentul normal de celule NK-CD57+. microscopia opi:ică şi necesită examinare în microscopie
Creşterea numărului acestor celule este specifică alveolitei electronică sau imunocitologie cu anticorpul specific
CDL Studiul ultrastructura! prin microscopie electronică
I alergice extrinseci, pledând împotriva unei BOOP. ·
Fibroza pulmonară idiopatică se diferenţiază cel mai bine
prin procentul de· limfocite; un procent mai mic de 20%
permite evidenţierea acestor celule, purtătoare de corpus·
culi intracitoplasmatici, adesea sub formă de rachetă de
limfocite pledează mai degrabă pentru o fibroză şi împotriva tenis şi cu structură pentalaminară (corpi X sau granule
I unei BOOP: Eozinofilele pot contribui cel mai
bine la diferenţierea ~tre pneumonia eozinofilîcă cronică şi
Birbeck)~ Deoarece analiza electronomicroscopică este
foarte laborioasă, s-a dezv.oltat tehnica imunocitologică,
BOOP: în plăm:inul eozinofilie, procentul de eozinofile care oferă un screening mai bun al preparatelor.

I depăşeşte de obicei 20%, mai mare decât cel al limfocitelor.

Poate în viitor, chiar şi în BOOP, în. cazul în care
Diagnosticul poate fi stabilit în aproximativ 50% din
cazuri. Este vorba de pacien~i care prezintă o creştere a
numărului de celule Langerhans, ·mai mare de 5% din
simptomatologia clinică, imaginile radiologice, CT şi

I LBA vor fi tipice, va fi posibil să se renunţe la biopsia totalul celulelor din LBA (domeniul este 1 - 25%).
pulmonară invazivă pentri.l precizarea diagnosticului.

44
I
 :'1
·ii
11
I
Populaţiile limfocitare în BOOP, .FPI, PEC, AAE
· (după Costabel, I 994) ·
Tabelul VI
I
CD.J-
CD8-'-
BOOP
34±14
62±16
FPI
51±15
46±14
PEC
42±12
55±16
46=16.
53±14
I
I
I
CD..f+/CDS+
CD57+
CD25-:-
0,6±0,5
6±4
7±12
1,4±1,4
7±8
7±1
0,9±0,6
6±7
ND
1,0:::0,7
22::: 17
3:::2 I
I
i-i!...A-DR+
EOOP-brnnşiolita obliterantă;
16:::12
.
FPI-fibroza pulmonară
4±6
idiopatică;
4±4.
. 20:::16 . I
I
e;;~•'..nsc:c:i.
PEC-pneumonia eozinofilica cronicii; AAE-alveoli4-
. . l ·a,lergică

?ROTEINOZA AL VEOLAR.l S~ROlVIUL HEMO~~IC ALVEOLAR ~~uz .· I

Proteinoza alveolară .se caracterizează. prin acumu-
!area de material fosfoi ipoproteic, PAS-pozitiv, fn spaţiile
alveolare.
Imag~:iea radiologică şi simptomatologia clinică nu . este crucial pentru .instituirea terapiei. PrincipalFle cauze
sum specifice. ·Proteinoza alveolară nediagnosticată duce
l:I fin'.ll la insuficienţă respiratorie . .LAB este esenţial în
managementul acestei boli; în primul rând, el asigură uşor
dt'.lŢlOSticul; în al doilea rând, LBA permite o urmărire
c~;recc5. a pacientului, în timp ce markerii radiologici şi
:!inici nu au specificitate; în final, LBA reprezintă o
:.C:ordare terapeutică remarcabilă a acestei afecţiuni.
Valoarea diagnostică a LBA, comparativ cu analiza
3;:;utei. biopsia . transbronşică sau biopsia pulmonară
deschis:i, este acum pe deplin stabilită. Acest· lucru se
Smdromul hemoragic alveolar poate avea n11a1 multe
cauie. Întârzierea diagnosticului poate duce la cdmplicaţii
fatale pulmonare sau renale. ljn diagnostic rapi~ şi corect
I
în
ale hemoragiei pulmonare difuze sunt redate
Vll.
LBA este considerat a fi metoda de prediieche pentru
tabelul
I
diagnosticarea sindromului hemoragic; ea po~e desco-
fer\ în ~pecia~ he:noragiil.e _oculte şi pome ex4lude alte
ooh, ca mfecţnle ş1 deterrmnanle pulmonare mal~gne.
Acest grup heterogen de afecţiuni se carafterizează
I
clinic prin hemoptizie şi uneori anemie, radio\ogic prin .
infiltrate pulmonare şi patologic prin hemoraÎ.ie difuză ·1
inn·aalveolară, evidenfiată prin prezenţa sânge!tf proaspăt

::.:.2wreşce faptului că proteinoza alveolară este o afecţiune

tmr'.lJ.lvealară, iar LBA segmental acoperă un câmp.
pulmonar distal mai mare. decât biopsia transbronşică,
şi a depozitelor
Aspec.tul
de hemosiderină în macrofage.
macroscopic al lichiduhli de Lf3A poate
stabili un diagnostic de suspiciune, chiar 1n .timpul
·1
c:ire cie multe ori este neconcludentă.· ~ro~oscopiei. L.ic.hi_dul de ~BA se co._lore~, p.ro~~siv,
Aspectul macroscopic al materialului recuperat, după
'.nstilarea a 100-250 ml ser fiziologic, evident lactescent.
pern1i1e unui bronholog cu experienţă, să stabilească un
m tlillpul aspiraţiei, 111 funcţie de vechimea sanşerăm, de
la fracţiune la fracţiune: roşu închis intens, TOŞl.Ji oranj sau
maron închis. Cu cât sângerarea este mai vectje, .cu atât
I
lichidul este colorat mai intens, în marod ruginiu.
prim diagnostic de suspiciune, încă din timpul aspirării
lich[dului de spălare.
Colorarea este determinată de amestecul eritr9citelor cu
macrofagele alveolare care conţin hemoside9Tiă. Când
ln mzcroscopia optică, se identifică numeroase sângerarea este recentă, în macrofage apar jncluziuni
I
c'.ebriuri celulare şi corpusculi acelulari PAS-poz. Alături
de colornţiile obişnuite, MGG şi PAS, se recomandă şi
colorarii speciale (Gomori-Grocott, Gram-Weigert sau
rotunde, galben aurii; este vorba de :fradnente de
eritrocite fagocitate. Acest fapt dovedeşte'To cauză
alveolară a sângerării. · i ·
I
:::::ehl-Neelsen), în vederea identificării unor posibili Dupâ o singură hemoragie alveolară acută, crono-
:i.:;e:1ţi infecţioşi.
În citologia diferenţială, se observă o creştere a
numărului de limfocite, care exprimă markeri de activare
logic, au loc următoarele modificăJ-i în decursul ~~putui:
- după primele ore, există ca singur inpicator al
sângerării, un mare număr de eritrocite; . .
I
(1-{LA-DR, IL-2), cu o uşoară creştere a raportului . - până la 48 ore, se identifică în plus în tnacrofage
CD~/CD8; frecvent apar şi plasmocite.
1n proteinoza alveolară se foloseşte aşa numitul LBA
incluziuni rotunde, galben aurii (fragmente de d-itrocite);
- cel mai devreme după 48-72 ore, în mar'rnfage se
I·
"mare", în scop terapeutic. Astfel, se spală plămânul (sau identifică hemosiderina. ·
un segment pulmonar), sub narcoză totală, cu până la 30
litri s:r fiziologic. Prin spălarea şi îndepărtarea fosfolipo-
În microscopia optică, în macrofagele alrolare, se
recunoaşte uşor un pigment · .brun, ce conţine
I' : i

proternel or depozitate, prognoza acestei afecţiuni este
esenţial îmbunătă~tă. Mai mult de 25% din pacienţi
prezmtă o remisie de lungă durată, după un singur lavaj
tera:peutic. Evoluţii mortale sunt rar înregistrate astăzi.
ln concluzie, proteinoza alveolară este neîndoielnic o
ar-ecţiune în care LBA are unul din cele mai mari
randamente diagriostice şi terapeutice.
hemosiderină, pozitivă în coloraţia specifică , tru fier;
Cuantificarea .cantităţii de hemosiderină se I face prin
scorul Golde;un scor mediu este stabilit prin n~mărarea a
100 macrofage pe i.ln frotiu colorat cu f ero~ianură de
I.·
potasiu. La normali, scorul are valoarea cuprins~ între 4 şi
25; cele mai mari valori (100-400) au fost o~servate îri
hemosideroza pulmonară idiopatică, probabil Idin cauza
I.
1·.
45

I. 1-·
I
I c~onicizării bolii. Valori ale scorului Golde, între 100 şi
300, se întâlnesc în hemoragiile alveolare de gravitate
diagnostică a lavajului este evidentă, mai ales la pacienţii
care prezintă un nivel sanguin eozinofilie normal. · ·
:11edie; valorile între 300 şi 400 numai Îl1 cele. severe. Deşi un procent mare de eozinofile (cca 4%) poate fi

I D:1c5. sunt mai mult de 90 % macrofage alveolare Fe

(siderofage), există. cu siguranţă un sindrom ·bemo-
alveolar grav.
·întâlnit şi în lichidul de LBA din~ fibroza pulmonară .
idiopatică,· sarcoidoz( histiocitoza X, BOOP ·şi · astm,
tennenul de alveolită eozlnofilică ar trebui să fie rezer;at
În hemoragia pulmonară, pe lângă prezenţa nume-
I roaselor macrofage încărcate cu hemosiderină,· se întâl- .
:ue:şte un număr crescut.de celule, uri procent mai mare de
numai când procentul de eozinofile depăşeşte 20% din
totalul populaţiei celulare, care apare îri sindromul
Li:ieffler, pneumonia eozinofilică cronică. .·(care ·poate
şi de neutrofile, chiar la pacienp cu leucopenie.

I Încărcarea exogenă a plămânilor cu fier, de cele mai

::::ulte ori profesional, de ex.; şlefuitor de metale sau sudor
evolua spre fibroză), aspergiloza bronhopulmonară
alergică şi sindromul Churg-Strauss.
În · din pneumonia eozinofilică • cronică ··şi
.
::'.:;c;tric, se poate diferentia uşor de cea endogenă, datorită

I <:m:iigura~iei paniculei Fe-pozitiv în macrofagele alveo-

:i:-e. În sideroza exogenă, lipsesc fragmentele de er:itroci- ·
:::; In sid::rofage, pulberile fagocitate se colorează antra-
· sindromul Churg-Strauss se întâlneşte o eozinofilie
marcată (>20%), o limfocitoză medie cu un raport
CD4/CD8 · scăzut. În cazul pneumoniei . eozinofi!ice
cronice, se identifică obişnuit plasmocite iar, spre
I coi:1c.
În concluzie, .ţinând C~nt de severitatea caracteristi-
·2i}or cl:nice, sindromul hemoragic alveolar este întotdeau-
deosebire de gramilomatoza Fl'egener, .numărul.· de
neutrofile este în limite normale. . · · ·
n::t o urgenţă diagnostic:i şi terapeutică. LBA este metoda LBA din granulomatoza Wegener arată o creştere

I :.:i,;:a!ă pentru confirman:ta sângerării pulmonare, în

c:Jecial în hemoragiile ::Jveolare oculkşi poate ajuta la U..'1
uşoară a numărului de neutrofi1e iar numărul de eozinofile
prezintă o creştere nesenmificativă. ·
de excludere. al w1or infecţii sau neoplazii. De obicei, pneumonia eozinofilică cronică evoluează

I I1 ~.;,\VL:\NUL EOZ1NOFILIC
Deoarece la subiecţii normali nu · s-a constatat
cu cea mai mare eozinofilie. Chiar dacă numărul celulelor
recuperate nu prezintă o creŞtere ·semnificativă, procentul
eozinofilelor este foarte mare, ajungând până la 90% din
C~.::'şt:;;re11 numărnlui m.uuăml total. de celule. Acestea sum asociale sau nii cu
I 1_;r;·c::: creşrere
.:'e:;n'i.i un proces
de eozinofile în lichidul de LBA,
a procenmlui de eozinofile argumenteazâ
parologic.
un nwnăr mic de mastocite şi sunt întotde:iuna mai ro.uite
dedt numărul de nernrofile. O mare pane din aceste
Tabelul VII eozit1ofi!e pot fi distruse, iar granulele fine eozinofilice
I C:mzele sindromului hemor::igic alveolar
(duvă Costa bei. 1994 J
I-Iernosideroui pulmonară idioparică
rezultate sunt observate în macrofagele alveolare. Trebuie
nmat că, deşi mai puţin comună, o a.Semenea eozinofilie
alveolară mare poate fi observată şi în afecţiuni parazitare

I
Henw.sideroză pulmonară şi glomerulonefrită
Vasculite şi coiagenoze: sau în sindromul Churg-Strauss. .
- lupus erii:ematos sistemic Cănd LBA este realizat corect în segrrientul ·a!ectat, o
· granulomarnz:i Wegener citologie normală exclude diagnosticui de pneumonie

I - purpură crombociwpenică
- sindrom Goodpasnrre
idiopatică

· vascuLiie sis1e:nice necrozame

eozinofilică sau sindrom Cnurg-Strauss. Invers, o
simptomawlogie clinică corespunzătoare şi un rezultat
caracteristic în LBA (eozinofilia > '.25%), confirmă
- purpură Henoch-Schănlein
diagnosticul, ta.când imrtilă o biopsie invazivă.
I ,\,fedicameme:
- citostatice
- amfocericina B
·
lin caz aparte îl constituie pneumonia eozinofilică
acuiii, care clinic este greu de diferenP.at de sindromul de
- D-penicillamină den·esă respiratorie acută (ARDS). LBA este deosebit de

I Boli cardiace şi vasculare:

- insufic:enţă cardiacă cronică
stenoză mitrală
util în diagnosticul diforenţial, deoarece o eozinofilie
accentuată este specifică pneumoniei eozinofilice, pe când
în ARDS sau o pneumonie bacteriană creşte foarte mult
- hipertensiune pulmonară numărul de neutrofile. Diferenţierea .certă are semnificaţie

I - boală 'lenoocluzivă pulmonară

- embolie pulmoruiră cu infarct
· anevrisme arceriovenoase
prognostică, ceoarece pneumonia · eozinofilică,
deosebire de ARDS, răspunde foarte b.ine la
spre

Diverse: co:ticosteroizi. .

I - limfangioleiomiornawză
- pneumonie hemoragică severă
- coagulopatie severă
În concluzie, LBA are o importanţă majoră în bolile
pulmonare eozinofilice, nu numai pentru diagnostic, ci şi
pentru urmărirea evoluţiei sub tratament. ·

I - boli hematologice
"transplam de măduvă
- scleroză tuberoasă ·
AFECŢIUNI MALIGNE
Examenul citologic constituie una dintre modalităţile
de investigare paraclinică, cu o largă utilizare în patologia

I Plămânul eozinofilie, acut sau cronic, evoluează

illtotdeauna cu eozinofilie marcată în lichidul de LBA,
asociată sau nu cu eozinofilie sanguină. Ţinând cont de
faptul că eozinofilele sunt localizate în spaţiile aerie11e,
deci uşor de evidenţiat în lichidul de LBA, valoarea
bronhopulmonară. Aportul şi eficienţa. acestui examen în
precizarea diagnosticului într-un mare număr de afecţiuni
şi cu deosebire în . procesele maligne, au impus
citodiagnosticul, ca un examen. de rutină dintre cele mai
valoroase. Examinarea produsului suspect tumoral trebuie
 I
făcută cu foarte mare atenţre; de multe ori celulele tumo-
r::ile sunt ~eu de diferenţiat de modificările displazice Boli pulmorrnre eozînofilice
Tabelul Vlll I
se';er.e întâlnite în diverse dezordini pulmonare ca: pneu-: (duvă Costabel, 1994)
monie, infecţii virale, chimioterapie, radioterapie, e:c.. ·
b infiltraţiile maligne pulmonare difuze, evidenpat: r~- ·
Boli oulmonare eozinofiiice de etiolOgie cunoscută
: medicamente
·paraziţi.
· · · · ·
1

I
cLo\o!!:ic, LBA .s-a dovedit a fi un procedeu ~e studm hps1t
. - fungi . . .
de ri;curi şi cu un randament convenabil. II! carcfuoma- Vascu/ite şi alte boli de sistem . .
to:'.'t. carcinom bronhioloalveolar, limfom malign sau - granulomatoza alergică (sindrom Churg-Strai$s)
le:•J.c~mie cu manifestări pulmonare, probabilitatea de. diag- - granulomatoza Wegener · ·· ·
:-ostic nrin LBA este mare şi se situează între 60 şi 90%„ - sindrom hipereozinofiiic . I·
·' Si1;.ilar cu biopsia transbronşică;. rentabilitared diag-. Pneumonii eozino/ilice idiopatice acute/cronice ·
nosricâ a LBA este mai bună.când leziur:iile invest~gate au
d:amemll mai mare de 2~3 cm. Rennard consideră că; din 1
Tabelul IX
-.unct de. vedere diagnostic, tehnicile citologice sunt supe-
~ior.re c.:ofor bioptice şi de brosaj, cârid tul'nora nu poate fi
·Jbse:vatâ endoscopic~ dar sunt inferioare în prezenţa tu-
Randamentul dfognosti~ :d LBA în inftltra~i:le pjulmonare
(duoă
. maligne diiuze
Semenzato, 1992)
· ·
I
I
;norii vizibile~ Astfel, LBA poate fumiza material diag~ Tipul tumorii Cazuri Rnndnment de ijiagnostic
;:.ostic adec'.;at în de leziuni periferice mici, în
de infiltraţii difuze şi la pacienţi cu diseminare
Adenocarcinom
Carcinom
bronhioloalveolar
. 62
44
48 (7Wi)
41 (93%)
I
I
liiwami:ii:ică. Carcinom epidennoid 10 5 (50o/~
La fmunodeprimaţi (cu cancer pulmonar), LBA repre-
z'.m:i metoda cea eficace şi cea mai puţin agresivă
;;entru a face proba unei inÎecţii cu genneni oportunişti.
Carcinom microcelular
Limfom nonhodgkinian
Limfom Hodgk:in
Leucemie acută
4
15
9
1
J (75%)
l0(67'}j.)
3 (33%)
1
I
. În LBA din carcinomatoză se constată o limfocitoză 2

:'",so~itoare, până la 50%, aspect care în carcinomul bron-
hioloalveolar lipseşte. În determinarea pulmonară din
[e:1cemie sau limfom, în microscopia optică, se pot iden-
:i1'.ca. celule hematopoietice tinere, care pot fi clasificate
Drin te~mici inmnocitologice: În limfomul malign cu celule
B. confirmarea imunocitologică a linei populaţii mono-
clonale cu celule B poate fi de mare ajutor. În sfârşit, în
iicbc!l[ de LBA pot fi studiaţi o serie de markeritiimorali
i :intige:rnl carcinoembrionar, calcitonina, neuroeriolaza
s::;eciiicu etc.) dar specificitatea lor nu a fost încă con-
f::nrntă pe deplin, ceea ce le limitează interesul practic.
P:'.iEUMOCONIOZE
Pneumoconiozele. stmt boli pulmonare . interstiţiale
cronice, provocate de inhalarea repetată de
anorganice şi minerale. Particulele inhalate sunt
ei iminme în parte prin clearance-ul rirncociliar sau prin
preluarea în interstiţiul. pulmonar şi evacuate în continuare
pe c:iile limfa.tice ale plămânului. Această eliminare este
îns5. incompletă; chiar şi după. decenii de la expunere, în
LBA se ide'ntifică particule de pulberi. În condiţii normale,
procesele de epurare pulmonară sunt capabile să debaraseze
tnctui respirator şi ţesutulpulmonar de particulele inhalate.
În caz de expunere masivă, · capacităţile de epurare
ornnhopulmonară sunt depăşite, antrenând acumularea de
puiberi 1n teritoriile alveolare şi în ţesutul pulmonar.·
În pneumoconioze, LBA este recomandat pentru:
confirmarea unei expuneri la pulberi, care a avut
loc în trecut şi care nu este cunoscută până în
prezent;
confirmarea unei reacrii inflamatorii locale, în sen-
sul unei alveolite corelate cu inhalarea de pulberi;
~xcluderea sau confirmarea altor cauze de boli pul-
monare interstiţiale la pacienţi cu expuneri profe-
sionale la pulberi sau cu pneumoconioză cunoscută
(de ex„ sarcoidoza, alveolita alergică extrinsecă,
afecţiuni maiigne etc.).
I
Melanom 1
AZBESTOZA
Când se o afecţiune detertninată de
inhalarea fibrelor de azbest, LBA poate oferii informaţii
I
diagnostice importante. . . · · . I . ·.
· Azbestul este un agregat de silicaţi, existent în naturii,
alcătuit din fibre de lungimi şi grosimi diferite. Aeţiunea
pat0logică, după inhalare, depinde de tipul de azbest, de
lungimea fibrelor şi de concentraţia lor, crlescând cu
durata expunerii.
Corpii azbestozici sunt fibre de azbest, care în
I
. organism sunt acoperite cu glicoproteine şi hemosiderină.
Ei au o lungime cuprmsă între 20 şi 200 mm şi un
diametru între 2 şi 5 µm. Spre deosebire del fibrele de
azbest neacoperite, mult inai :frecvente şi chre se pot
identifica numai prin microscopie electronică, corpii
azbestozici sunt .identificabili prin microscopid optică, pe
frotiuri colorate Mav-Grilnwald-Giemsa. O metodă
I
sensibilă este ·deten;1inarea cantitativă d .. corpi/of!
azbestozici prin filtrarea lichidului de LBA. Identificarea
.unui singur corp azbestozic pe ml de lichid LBA confirmă
I.
o expunere relevantă la azbest (peste medie), .µeoarece 1
corp azbestozic/ml corespunde Ia 100-10 looo corpi
azbestozici pe gram de ţesut pulmonar. I ·
Important este să se facă diferenţierea situră dintre
adevăraţii corpi azbestozici şi corpii pseudokbestozici
a:ât în citologia convenţională a LBA, cât şi în f' reparatele
filtrate. Corpii pseudoazbestozici iau naştere. din parti-
culele inhalate, care au formă de fibră şi sunt constituite
cel mai frecvent din cărbune, aluminiu, talc, ~ticlă. Faţă
de adevăraţii corpi azbestozici, care se prezin~ă ca nişte
bastoane cu pliuri rotunde, corpii pseudoazbestozici se
deosebesc prin grosimea mare şi structura_ neregulată a
fibrei centrale. care frecvent se colorează arnraclcitic. .
·La subiecţii cu expunere cunoscută la azbdst dar rară
senme radiologice sau funcţionale de afectare bulmonară .
interstiţială, prin LBA se poate identifica ~ alveolită

47

I
I
I subclinică. Cea . mai frecvent mtâlnită este alveolita
limfocitară. La această grupă .de subiecţi, val.orile medii
ale limfocitelor se situează între 17 şi 30%, fiinc\.inult mai
I mari decât cele întâlnite la pacienţi cu azbestoză con-
L:.nată. Pacienţii cu afecţiuni pleurale au o limfocitoză
mai mare decât cei fără această localizare: Raportul
I CiJ4/CD8, după expunerea la azbest sau în azbestoze, este
c;::scut. În privinţa alveoiitei neutrofilice, .datele din lite~
r:i<:.ur::i stmt contradictorii, deoarece valorile medii rapor-
t:ite variază foarte mult. Unele studii arată că o creştere a
I numărului de · neutrofile în LBA se corelează cu o.
prognoză nefavorabilă, adică .cu un progres · rapid al
::.z:,estozei, în timp ce o limfocitoză este corelată cu o
I e'iolu~ie lentă a· bolii. În ce măsură însă, pot .fi. trase
c~r.ciuzii pro gnostice: din feiuL şi activitatea alveolitei, la
~ei expuşi la azbest, nu ·este încă peiiect stabilit, fiind .
I :,ecesare studii ulterioare destinate acestui subiect.
Sl:LJCOZA ŞI PNEUMOCONIOZELE lVIL"XTE
Silicoza piiră este rară, cel mai se întâlnesc
I .:>newnoconioze mixre, provocate prin preluarea şi depo-
zi:area în plămân a prafului de cărbune, prafului de rocă şi
cie minerale. LBA prezintă mc:.crofage cu inclu.::iuni
I c::ir:icLelistice - coniofage.
La mineri, se identifică uşor particulele de cărbune,
,;~iracteristice, poligonale, maron închis, conturate
~:·J~olan. Câteodată se formează fibre alungite, care se
I '.:npun drept corpi azbesfozici; în cazul dublei expuneri în
:clină. se identifică, ocazional, adevăraţi corpi azbestozici.
.l.::aiiza exactă a compoziţiei. chimice a particulelor se
I c.::aiizează microscopie electronică.
· J,Jorfologia · macrofagelor în expunerea mixtă a unui
slduîror de metal arati cu totul altfel. Aici, pe lângă LBA, trebuie să se srabilească dacă este vorba de un
?'-..rticulele antracmîce, care clar su11t mai mici dec:it
I pmiculele de cii:rbune, maronii, se întâlnesc şi incluziuni
:J.lr.fel colorate. Coloraţia pentru indică o mare
de;nmere de fier în macrofage. În ac.est caz, este vorba de.
I o amracosiderosilicoză. Confirmarea acestor par::icule 1n
::_5,-\ indică numai expur..erea. Pneumoconioza ca boală
:?ome fi diagnosi:icată nwnai pe baza corelaţiei cu
~e:cultatele ciinice şi radiologice.
I R.e::ultatele citologice ale LBA în silicoză arată de cele
r:i.ai multe ori, clar, o creştere a numărului total de celule.
O pane din pacienţi dezvoltă o uşoară alveolită, de cele complicatia
I :::ai multe ori Im amestec de limfocitoză şi granulocitoză.
S!Jre deosebire de expunerile la
~meumoconioze1e mixte raportul CD4/CD8 este scăzut.
azbest,
I SIDEROZA
În cazul "plămânului de sudor", .este vorba de o
sideroză pro~ocată prin inhalarea fumului de sudură, care
I con~ine jler. In cele mai multe cazuri, modificările puimo- · numai 25-50%.
::iare sunt fără valoare patologică, adică .Iară diminuarea
fili"lcţiei pulmonare şi !ară reacţii fibrotice însoţitoare.
I lvlacrofagele alveolare · sunt încărcate masiv cu
panicule care conţin fier, particule conturate grobian,
comparativ cu fragmentele de eritrocite după fagocitarea
endogenă in cadrul sângerărilor alveolare.
.1 BERILIOZA CRONIC ..\.
Berilioza cronică este o afecţiune pulmonară granuto-
matoasă, care ia naştere după inhalarea prafului de
beriliu (metalic sau săruri). Afecţiunea nu poate fi
48
I
diferenţiată clinic, radiologic sau histologic de alte boli
p.llhnonare _granulomatoase cu alveolită limfocitară CD4+.
Citologia LBA arată acelaşi profil ca în sarcoicloza
activă: o creştere marcată a număruiui de limfocite, cu
fenotipul de celule activate T-helper CD4+, HLA-DR+.
Valoarea medie a procentului de limfocite este cuprinsă
între 53 şi 57%,' iar raportul CD4/CD8 între 4,7± 0,9 şi
,9. Diferenţa principală de sarcoidoză este că în
berilioză se cunoaşte antigenul. Acest fapt este folosit
.\
pentru diagnosticul specific al beriliozei~ in vitro, prin mă~
surarea răspunsului proliferativ al limfoeite!Or din LBA
sau sânge la săruri de' beriliu~ Testul de transformare
limfocitară este un răspuns al subsetului celular
CD4+ şi este semnificativ mai mare la celulele din
decât la cele din sânge.
PNEUiYIONII Th"FECŢIOASE
Lavajul bronhoalveolar este privit în general ca o teh~
'\
nică uşor de realizat Şi lipsită de riscuri pentru stabilirea
infecţiilor
indivizii cu
oportuniste în ,tractul respirator inferior. La ·
imu:iodeficienţă sau imunocompromişi, LBA
este recomandat ca o primă metodă de diagnostic, chiar şi
în cazul
penie. La
pacienţilor cu trombocitopenie şi granu\ocito-
imunocompetenţ:i, LBA poate fi o alternativă în
situa~iile cu răspuns terapeutic insuficient sau când
procedurile
corect
mai puţin
diagnosticul.
invazive
LBA se
nu
va
au reuşit'să stabilească
realiza în segmentul
afectat din pllllct de vedere radiologic sau din care este
îndepărtată secreţia purulentă în timpul bronhoscopiei .•
·Când· se identifică un agent patogen în lichidu{ de
argument diagnostic în sensul unei pneumonii infecţioase
sau de o contaminare a căilor aeriene fără semnificaţie pa-
togenă. în cazul unor agen~i patogeni,· identificarea lor în
are întotdeauna serimificatie di;Jgnostică. deoarece
nu apar în mod obişnuit ca ge~eni de contaminare. În
cazul altor agenţi pm:ogeni, în schimb, clinic1anul trebuie
să hotărască in fiecare caz, pe baza altor criterii, dacă este
vorba de o infecţie sau ·de o contaminare· cu floră de
colonizare.
Pneumonia cu Pneumocystis camm. Este
A
cea mai frecvent întâlnită la pacientii ,
infectati•
cu HIV. In diagnosticul acestei pneumonii, LBA atinge o
în sensibilitate de peste 90% şi o specificitate de I 00%. La
aceste cazuri, LBA . este comparabil cu . biopsia
transbronşică, care - din cauza .riscuh+i de sângerare la
pacienţii cu sarcom Kaposi - trebuie realizată numai când
LBA repetat nu a precÎzat diagnosticul. Rentabilitatea
diagnostică a sputei induse este mult mai mică, înswnând
Idenrificar.ea ·microscopică a chisturilor de Pneumo-
cystis car.inii reprezintă singura posibilitate diagnostică,
deoarece cultura nu este posibilă, iar anticorpii se
identifică şi in serul persoanelor sănătoase. Numeroasele
cazuri de pneumonii cu Pn. . carinii, care au fost
· diagnosticate rapid prin evaluarea citologiei LBA, se
caracterizează prin formarea de mulaje alveolare spu-
moase (foamy alveolar casts). S-a sugerat că diagnosticul
citologic al pneumoniei cu Pn. carinii este dependent de
extracţia exsudatului intraalveolar. A.ceste mulaje sunt
identifjcate pefrotiuri din lichidul de LBA în microscopia
 I
(l O sau 20 :x). Morfol~gic, el~ sunt descrise astfel:
. structuri extracelulare tridimensionale, fonnă globulară, .o
Bibliografie sel~ctivă· I
dimensiune tipică a alveolei (80-340 j.un), se colOrează A~erican Tho~a.cic Sod~ty - Clinical r.ole of bronchoalveolar
bazofil în MGG, aspect vacuolizat din cauia necolorării
oeretilor chisturilor şi contin trofozoiti. Deoarece tehnica
Îvl GG nu permite colorar~a ·pereţilo; .chisturilor . de .Pn.
Iavage in adi.Uts with pulmonary diseâse, Am Rev Respir Dis,
. 1990; 142: 481~486. . . . ·.. ·. . .·· . . .
Auers.wald. N,Barth J; Magnussen R- Vâlue ofOn-1 positive
1 .. · . .
I
cens. in bronchoâlveolar lavage fluid for .the . ~iagnosis of
pentru identificarea lor,·. se foloseşte. tehnicâ
Grokott-Gomori. sau albastru de toluidină.· ·
Pneumonia cu citomegalovirus (CMV). ESte cea mai
. ·
pulnionary histiocytosis X Lung: 1990; 169: 305 - 309. · ·
Costabel U, Donner CF, Haslam PL, RiZzato G,ITeschler H,
Velluti G; Wallaert B - Clinica! role of Bal in qccupational
I
frecve:i.tă şi cea mai periculoasă. infecţie. virală. în cursul · 11.lng disease due to mineral dust exposure, Eur R,espir Rev,
primelor luni după transplantul de organ.· · · · . 1992·2:89·96; . . .. .. .
, Microscopia optică pennite identificarea celuleior · Cost~bel U, Tesch!er H, Guzm.an J - Bronchiollţis obliterans
rran.:,,formate prin fagocitarea virusului Îil 30-60% din orgailizing . pneumonia . (BOOP): The crtoJogical . and
·. .. .
I
cazurile cu pneumonie cu C-tv!V. lnvestigaţia citologică nu immunocytological profile. ·of bronchoalveolar Jlavage, · Eur
este foarte sensibiiă, totuşi are specificitate· mare pentru
orr::0~onie.
· RespirJ, 1992; 5:791-797 .. · · ·· · .
Costabel U - CD4/CD8 ratios in bronchoalveolar!lavage· fluid: . I
· Existii metode ',nuft mai .se~;ibile: culturile conven- · . of ~al~..~ . .f~r · •diagnoşin~,
1997 ,10.~699 2700. . . .
• s<ll'.~.oidosis? ...
. . . .
Eurl·.
; .·..
Res~ir
.
J, ·.
..
ţionaic sau· rapide, precum . şi 'folosirea .anticorpilor
monoclonali, metode de biologie moleculară şi PCR .
Costabel U ·~ Atlas of brorichoal.veoîar lava e.· London; ·
Chapman aod Hall 1998. . · · .· · · · . . I
ConfL.--marea CMV numai· cu aceste mewde. înalt sensitive D. rent M, Jac.obs JA., W. agen. aar.· SS · B·r.onchoal~e· olar lav.age..
nu este totuşi suficientă pentru a stabili un diagnostic de · {n: lntemitial Lung Diseases, Olivieri Da nd du ois RM. Eds. ·
cmeumonie, deoarece CMV este identificat şi în LBA al · 2000, Eur Resp Monogr.
pe:soane!or sănătoase, fără pneumonie. .
. .. ..
Gaide DW, Drew Wl_,, Klein. HZ, Fmley TN,' Cline MJ -
.. · ·. .· ·. .
I
Occult pulmonary haemorrhage în leukaemia, Br !Med J, 1975;
Cirologia. diferenţială în . pneumonia virală arată
frecvent o limfoeitoză cu limfocite CD8+, activate şi
\.-'l,:0\Jl-"C.L.<:4 0 Creştere a UUnlăTUlUl .de neUtr.Ofile. .

Elemente fungice. Identificarea elementelo1; fimgice

.
2: 166 - 168.
lsraei-Biet D, Danei C, Costabel U, Rossi GA, Wallaert B -
The dinical role of BAL in drug~induced pnedmonitis Eur
I
Respir Rev, 1992; 2: 97-99. . . . .. · .
fn LBA pune probleme deosebite, întrucât se pune între-
barea dacă este vorba de o pneumonie invazivă sau de o
conrnrninare. Aceste probleme sunt .valabile în special
Klech H, Hu1ter C, Costabel U (eds) • Clinic:il guidelines and
indications. for bronchoalveolar lavage (BAL) - Report of .the
European Society of Pneumology - Task Group ion BAL, Eur I
;;ient:;.i Candida · şi .· Aspergillus. Identificarea . de . Resp Rev, 1992; 2: 47-127.
c~,tmococcus sau· Histoplasma are semnificaţie. Morales . FM, Mathews J1 . · Diagnosis Ofl parenchimal
patogenică mult mai importantă, ·. . . ~~df:;~.disease \ising br.o~choalveolar lavage'.I ~hest, 1987;
Bacterii. Acestea pot fi .uşor identificate în cito~ Poulter LW, Rossî GA, Bjermer L, Costabel tJ; Israel-Biet
I
prepo.r:itele colorate cu MGCJ. Identijlcarea bacteriilor în
clropiasma granulocite/Or neurrofile sau macrofagelor
poate .fi utilă din punct de vedere diagnostic .. ·După
D,.Klech H, Semenzato G - The va!ue of bronlChoalveolar in
the diagnosis and prognosis of· sarcoidosis, Euţ Respir Rev;
1992;2(8):75-82. . .. . . . . i . .
I
C1astre şi colab., pacienţii cu. pneumonie bacteriană Reid PT, Rudd Rl\tl - Diagnostic investigations ih lung cancer.
bacterii fagocirate în mai mult de 25% din celule, ·{n: Carcinon:i.a of the lung - European Respiratory Monograph,
io.r cei fără pneumonie în mai puţin de 1.5%..
Cirologia diferenţială 'in pneumonia ţ)acteriană acută
. ed. S G Spiro, 1995; l '88-21 L .
Reynolds HY c .Bronchoalveolar lavage: State o.f art, Am Rev ·
. I
RespDis, 1987; 135:250'-263. . . I.
arac:5. o creştere puternică a numărului de granulocite neu-
troTile, ajungând la 70-80% din număl1.l1 total de ce.Illle.
i\ilicobacterii. LBA este recomandat, de asemenea, şi
Stanley MW, Henry YIJ, Ibei: C - Foaniy Wveolar casts
(FAC): Diagnostic specificity for Pneumocystis carinii
pneumonia în bronchoalveolar lavage fluid CYfOlogy, Diagn
I
pentru identificarea micobacteriilor; fiind mai sensibil Cytopathol, 1988; 4:113-11. · · ·· • i , . •
decit ·spălătura bronşică sau examinarea sputei după Şerbescu A - Lavajul bl'onhoalveolar (LBA) - Pmilumojnz, 1996;
bronho-sccipie. Micobacteriile pot fi recunoscute· prin . XL V, 1: 65-80.. . · · · ·. . , · ·
?Xamen direct (în fluorescenţă, · Ziebl - Neelsen) sau Voisin C - Sil!icose et pneumoconioses a pou1>sieres rni'{tes
cultură. Con±1nnarea micobacteriilor netuberculoase nu
are semnificaţie diagnostică, deoarece aceşti agenţi. există
c:i saprofiţi în tractul respirator. . .
renfermant de la si!ice libre. {n: Pneumologie, e~'. Flammarion,
1996: 779-789.
de Vuyst P, Dumortier
'
P, Moulin E,
I . ·
Youhssowsky
.
N,
I.
Roomans P, de Franqueu P, Yernault JC- As!'stos bodies in
Ocazional, pe preparatele de LBA din tuberculoză pot
I
bronchoa!veolar lavage reflects lung. 'as estos.. body ii,
fi întâlnite celule epitelioide sau. celule gigante, rară concentrations, Eur Respir J, 1988; 1:362,367. ·· . · ·.. ,,
J
semnificaţie specific-patologică. Celulele gigante mari se Wallaert B, De Vuyst P, Israel- Biet D - Le 1 age- broncho-
g:l.sesc şi la persoane sănătoase, în special fumători, în alveolai:i-e. ·Des aspects techniques aux regles d'interpretation,
sarcoidoză, infeqii virale şi ca reacţie la corpi străfai. Rev.Mal Resp, 1992; 9:39-56, · ' · · I .· .
Citologia· diferenţială, în. tuberculoza cavitară, Şerbescu A, Stoicescu. P .·~ Lavajul bronhoalvr' olar ATLAS,
frecvent o creştere a numărului de neutrofile, iar în Editura Cmtea Veche, 2000 ·. ·· . · · · · . .·
cea necavitară o limfocitoză. Raportul CD4/CD8 este in
general normal, dar poate fi şi crescut..
l
49
l
11
I
I anitolul
.!!:
6
I
I DLA..GT~OSTICULDELABORA.TOR . ~

I I~11CROBIOLOGIC
....,
.
IN INFECTIILE
' AClTTE ALE
C/).ILOR RESPIRATORII INFERJOARE
.

I POPA, LOP~DANA GABRJELA POPA

I
aciite ale căilor respiratorii inferioare
I \~A.CRI) pot fi cauzate de un număr importam de
::1tcroorg;:misme diferite. În funci;ie de etiologic,
FORl\tIB CLINICE. SPECTRUL'
ETlOLOGIC
se immme ter::1pia antiraicrobiană. Anuraite Infecţiile acute ale căilor respiratorii inferioare

I clinice (semne, simptome,

Scl::iacente), paraclinice (hernoleucograma, VSH, exa-
•:1e:1Ui radiologic etc.) şi epidemiologice pot orienta diag"
boli _reunesc diferite emităţ_i, precum: traheite, bronşice,
traheobronşire, e.1.ace1·bâri infecţioase acute· ale unor
bronşite cronice, bro11şiolite, alveolţte, pneumonii
imerstiţiale, bronho-pneumonii etc.
I '.costicul şi relativ frecvem conduc la stabilirea unui
::ni.imit tratament. Cu toate acestea, trebuie subliniat - pe
.j:'. o parte - că amimicrobiană orientară numai pe
·
Primare sau secundare. LA..CRI sunt cel mai frecvent
determinate pe cale ""'rr.a.„..,"
·.::'.'Za acestor criterii nu poate acoperi spectru Utilizând dacele clinice şi epidemiologice şi având în
I enoiogic al lACRI, iar - pe de altă parte nu trebuie uitat
·~:."i microorganismele implicare pot dobândi
îlisme variate
meca-
1a medicamentele antimicrobiene.
vedere studiile realizate până în prezent, se pot alcătui
liste privind microorgcinismele mai frecvent implicate în
etiologia IACRI, la diferite niveiuri. Aceste date pot fi

I :n acest context, diagnos-ticul etiologic (complet) al

:.\CU se me:1ţine strict necesar, iar principiile care stau
..1 :mza lui trebuie cunoscute, nu numai de către medicii
utile in alegerea unui tratament, dar (de fiecare dată) este
de preferat stabilirea cu precizie a etiologiei maladiei
infecţioase, izolarea şi testarea sensibilităţii la
::'.c:-obiologi, dar şi de către medicii clinicieni, colabo-
I :·area la toate nivel uri ie fiind esenţială.

?LORl.\ IVII CROBlANA NORlVL,;\LĂ

medicamentele antimicrobiene a
implicat (după
În cele ce
caz).
microorganismului

vor fi prezentate etiologiile

infecţioase posibile în câte"Va dintre IACRL
I I..A NIVE.LULTRACTULUI RESPIRATOR
La nivelul suprag!otic, îi1 diferitele nişe
În bronşitele acure, mai frecvent infecţia este detenni-
nată de virusuri, în ordinea frecventei fiind rhinovim-
c::c: .• gingival, amigdalian, faringian etc), flora surile, coronavirusuriîe, virusul sinciţial respirator, dar şi

I bacreriană poate include foarte numeroase specii, mai ales

:-::iicroorganismt:: anaerobe, de ex.: Veillonella spp.,
3 aer eroides melan inogen icus, Peptostreptococcus,
virusurile gripale şi adenovirusurile, viru-
surile Coxsakie (de ex„ A21) sau chiar virusul rujeolos.
· Dintre bacteriile implicate, ar fi de amintit în special
Bordetella pertussis, lv!ycoplasma pneumoniae şi Chla-
I 5:rcptococi viridans, Neisseria spp., Stuphylococcus
2pidermidis, Haemophilus spp., bacili difteromo11z,
Sn·eptococcus pneumoniae, Streptococciis pyogenes,
mydia · pneumoniae, în timp ce rolul etiologic al
Streptococcus pneumoniae sau al Haemophilus in;1uenzae
L'andida albicans, Acrinomyces spp„ Fusobacterium spp., rămâne mai dificil de evaluat.

I ~1acili gram11egativi etc.

Terapia anrimicrobiană (în special atunci c5.nd sunt
În literatura de specialitate, este nornt că, în
exacerbarea de cauză infecţioasă a unor bronşite cronice,
:..:.li!izate amibiotice cu spectru larg) poare conduce la mai frecvent se regăsesc agenţi etiologici bacterieni. pre-

I apariţia unor dismicrobism.e şi, respectiv, la multiplicarea

in exces a unor microorganisme (Staphylococcus aureus,
!Jacili colifom1i, Pseudomonas spp., Candida albicans).
De regulă, supus frecvent contaminării
turo Haemophilus infl.uen:ae, Streptococcus pneumoniae,
lv!oraxella catarrhalis, Chlamydia pneumoniae şi mai
puţin frecvent Streptococcus pyogenes, Staph_vlococcus
aureus sau diferiţi bacili gramnegativi.

I microbiene, etajul infi·aglotic rămâne necolonizat, graţie

unor mec::misme de cle:irance microbian eficiente.

I
I
 I
Agenţi etiologici ai pneumoniilor acute
Tabelul 1 I
(adaptat după Mandell şi Donowitz)

Bacterii Virsuri • . Alte bacterii ~

1Vfai frecvent La copii, mai frecvent Cmciella burnetii ·

Streptococctis pneumortiae
Mycobacterium tuberculosis
Haemophilus influenzae ·
Virusul sinciţial. respirator .
Virusurile paragripale (tip 1, 2, 3)
Virusul gripal tip A ··
Rickettsia rickettsiae
Mycoplasma pneumoniae
.Chlamydia psittaci
I

I I
Staphylococcus aureus. . ·. . Chlamydia trachomatis .1 .
Legionella spp. · ia copii, mai puţin frecvent Chlamydia pneumoniae
Bacterii anaerobe (pneumortii de Aderiovirusurile (tip 1, 2, 3, 5) . I •

aspiraţie): Bacteroides spp., . Virusul gripal tip B Fungi I

Fusobacterium spp., · · Rbinovirilsurile · Aspergi1lils spp:
Peptostreptococcus spp., Virusurile Coxsackie .Candida spp. I
Peptococcus spp:)
Enterobacterii: Klebsiella
Virusurile ECHO .
Virusul rnjeolos ·
Coccidioides irrimitis
Pneumocystis carinii ·
.r
pneumoniae, Escherichia coli, Hamavrrusul
Emerobacter spp., Serratia spp.
Pseudomonas aeruginosa
Mai puţin frecvent La adulţi, mai frecvent
Cryptococcus neoformans
Histoplasma capsularum .
Rhizopus spp.
I

I
I
Mucar spp.. . .
Acinetobacter var. anitratus Virusul gripal tip A şi B I

Moraxella catarrhalis
S creptococcus pyogenes
Tvticobacterii non-tuberculoase
AdenoviruSurile (tip 4, 7)

La adulţi, mai puţin frecvent

Blastomyces dermatidis

Paraziţi. l·
I I
Ascaris lumbricoides
Actinomyces şi Arachnia spp.
Bordetella pertussis
Bacillus spp.
Eikenella corrodens
Rhinovirusurile
Adenovirusurile (tip 1, 2, 3, 5)
Enterovirusurile
Virusul Epstein-Barr
· Strongyloides stercoralis
. Toxocara cati şi Tocara canis
Ancy Jo storna duodenalis ·
I
Necator americanus·.
Neisseria meningitidis
Nocardia spp.
Pasteurella multocida
Virusul citomegalic
Virusul sinci1ial respirator
Virusul paragripal
Schistosoma spp.
Toxoplasma gondii
I
Proteus spp Virusul rujeolos Entâmoeba histolytica
Salmonel la. spp. . Hantavirusul Paragonimru; westermani

Implicarea ·virală este destul de frecventă (virusurile
gripale şi paragripale, virusul sinciţial respirator, rhino~
-;irusurile, coronavirusurile), în special în sezoanele reci.
Deşi se considera că bronşiolitele sunt determinate în
special de bacterii, principalele microorganisme infecţioa­
se sunt virusurile, ·cel mai. frecvent - virusul ·sinciţial
rc:sµiracor, dar şi virusurile paragripale, rhinovirusurile,
adenovirusurile,. virusurile gripale, enterovirusurile, i.ar .
din~~e bacterii, J..<vcoplasmapneumoniae. .
ln tabelul I, sunt prezentate cele mai importante
rnicroorganisme şi grupe de microorgailisme, care pot
provoc:J. pneumonii acute. Se estimează că diagnosticul
eliologic este realizat în cca 50% din pneumonii, din
diferite considerente. Cu toate ca, utilizând anumite me-
dic::uneme antimicrobiene, se p0ate influenţa pozitiv evo-
luţia clinică şi radiologică a pacientului tratat, având în
vedere extinderea îngrijorătoare a fenomenului de rezis-
te;-iţă la antibiotice, este necesar să se depună toate efor-
turi le necesare, în vederea ameliorării semnificative a
acestui procent.
îvfai rar, parţial prezentat şi iri tabel I, pneumonia
. . . . . . .· .
I
călătoresc în India, Australia, Asia de Sud-E~t, America
de Sud şi America Centrală), Yersinia pesris (~xpunere în
zonele încă endemice), Leptospira spp. (expunpre, la roză­
I
toare, câini, pisici, cai sau expunere la q.pe conrminate cu
urina provenind de la animale) etc. · .
Pneumopatiile parazitare nu respectă cnt~ile tipice
pentru o pneumonie, Ascaris lumbricoides, St~ongyloides
I
stercoralis, Ancy!Ostoma duodenalis etc., putând deter-
mina apariţia sindromului Loffler (infiltrate I.pulmonare
fugace cu h:ipereozinofilie sanguină), SindroID1ul de larva
I
migrans visceralis produs. de Toxocara cati,I Toxocara
canis etc. poate fi de asemenea însoţit de sindr1m Loffler. ·
lvficozele pulmonare acute (aspergiloza, crţrptococoza
pulmonară primară, h:istoplasmoza etc) sub.t rare în
Europa, unde pot surveni, .de ex., în cazul ~or gazde
imunocompromise; · · :
De altfel, etiologia IACRI poate suferi mo ificări im-
. I
ponante, în funcţie de o serie de factori care : de vârstă,
·capacitatea de apărare faţă de infecţii, loculţansmiterii
agentului etiologic (în comunitate sau nozoco ial) etc.
. ~ . . . ·. .

poate apărea într-un c.ontext special în funcţie de expu- PRINCIP ALELE PRODUSE .
nerea la anumiţi factori din mediul înconjurător. Câteva PATOLOGICE RECOLTATE ÎN~CRI
exemple ar putea fi reprezentate de apariţia unei pneu-
monii determinate de:. Bacillus anthracis (expunere pro- În cazul. în care date!~·. cliruce, p~aclirii •e, ckcurrt-
fesională la veterinari, fermieri, tăbăcari), Brucella_ spp. stanţele epidemiologice se analizează cu :resp nsabilitate,
(expunere profesională la persoane care lucrează în investigaţia microbiologică poate fi orientată lip. modul cel
abator, veterinari, fermieri,. consum de lapte neprelucrat mai eficient. · ·
termic), Pseudomonas pseudomallei (persoane. care

51
1,
I I
 I
I . .
Pe;1tru. diagnosticul microbiologic al IA CRJ se pot
e.'~amma:
.
creşterea nun1ărului tulpiiiilor rezistente la antibiotice şi
chimioterapice.
- prelevate, care se pot contamina în cursul recoltării Este necesar ca fiecare medic clinician să ştie ce
I cu flora bacteriană norn1ală: spută, tampon nazofa-
iingian, aspirat nazofaiingian, aspirat hipofarin-
analiză să ceară, ce produse urmează a fi recoltate, când şi
cum trebuie făcută recoltarea, care. este modalitatea în
gian, produs recoltat prin bronhoscopie simplă etc. care produsele patologice trebuie să fie transportate către

I şi/sau
prelevate, care permit evitarea contaminării oro-
·
laborator. De ex., pentru obţinerea unor date corecte,
med.icul clinician ar trebui să urmărească respectarea
următoarelor recomandări.'
.. ;
faringiene: aspirat traristraheal, aspirat transtoracic, i

I aspirat bronhoscopic prin cateter protejat cu canule

telescopate/lavaj bronhoalveolar, biopsie trans-
- produsele supuse analizei se recoltează înainte de
administrarea tratamentului antimicrobian; ·
• se tlimile laboratomlui o cantitate de _produs pentru
bronşică, biopsie pulmonară pe torace deschis,
examinai cât mai mare posibilă;
I ,
aspirat pleural, hemoculturi:
l!: cazul în care este posibilă contaminarea orofarin-
;::ană, apar o serie de probleme de· interpretare şi - în
- produsul trimis trebuie să fie .reprezentativ pentru ·
boala respec:ivă (de ex., spută şi nu salivă, îil cazul une!
· „ t" t 1u1· resp 1·rato r 1·nr~er1· 0 r)·,
· ·1u· 1 tr acu
.

m1ec .n 1a ruve
·:cr;Texrul clinic, paraclinic şi de laborator - trebuie decis
I :j::i.c:î microorgariismele izolate . au sau nu semnificaţie
':lini că. Este, de asemenea, util de stabilit dacă, după
- produsul examinat nu trebuie contaminat cu alţi
genneni în cursul recoltării sau al transnortului (recoltare
Şi transpon în condiţii aseptice); · ·
,jc·~::larea acestora prin microscopie, este sau nu indicată . _ expedierea către laborator se face în condiţiile de
I .~~1!tivarea, identificarea şi testarea sensibilităţii la amibio-
'.ice. Pe de altă parte, trebuie avut în vedere că un
conservabilitate cerute pentru fiecare produs patologic în
pane;
:-.-:.:c~oorganism implicm patogenic în maladia aflată în • examinarea produselor expediate către laborator se·

I ~E·:csrigaţie poate fi pretenţios din punctul de vedere al

:::::cesitaţilor nutritive, al sensibilităţii faţă de acţiunea
~':icrnrilor de mediu (de ex„ Bordetella pertussis), se poate
face c:l.t mai curând posibil, după ce au ajuns la destinaţie.
Trebuie să existe o colaborare strânsă şi continuă
între clinician şi specialistul de laborator. Este necesară

I r:rnltiplica într-un interval de timp mai lung sau poate fi

.. :-.1ascm" prin dezvoltarea simultană a unor microbi de
~::mrnminare.
Conform cunoştinfelor actuale, se poate men\iona că
I :l1·:: :11icroorganisme au serrmifica~ie clinică, indiferent de
p~odusul patoiogic în care sunt depistate; astfel de··
c:::~mple ar putea fi reprezentate de majoritatea
transmiterea unor date clinice liminare omului de
1aboraror de către clinician, date care pennit o mai bună
orientare a cercetărilor în laborator, precum şi pentm
alegerea celor mai bune metode de identificare a agentului
eti;°iogic. În acelaşi timp, laboratorul inf;m1e::iză
clinicianul pe parcurs în legătură cu datele preliminare
- obţinute.

I •ci:;-usurilor, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia spp.,

Cox:'eila burnerii, Legionella pneumoniae, lvfyco-
~ic:.crerium tuberculosis, Hisroplasma capsulatum, Blasto-
Pentru punerea diagnosticului. stabilirea traramenrului,
elaborarea ipotezelor legate de prognostic etc„ se vor avea
în vedere date-le anamnestice, clinice, paraclinice.
epidemiologice, realizându-se şi anumite teste- în labo-
I 1'1_1·ces dermatiditis, Coccidioides immitis, Cry,ptococcus
n2oformans, Enramoeba hisroivtica.
"in bolile infecţioase, di~gnosticul etiologic are . o
rator. În cadrul ex::imenelor de laborator, un loc pri'ori°tar
este ocupat de diagnosticul microbiologic (bacteriologic,
impon:anţă adeseori considerabilă, deoarece, de stabilirea parazitologic, micologic, virusologie şi I sau imunologic).

I corectă şi precoce a acestuia depind atât vindecarea bol-

1•,wului, cat şi punerea la punct a unor eventuale măsuri
~ro.filactice, utile din punctul de vedere al sănătăţii
Totuşi, trebuie avute în vedere şi alte examinări, care pot
fi utile în diagnosticul bolilor infecţioase.
Citodiagnosricul constă în punerea în evidenţă a unor

I _;;ublice.
Este necesară respectarea următoarele reguli:
l. Culegerea datelor necesare diagnosticului unei boli
aspecte celulare caracteristice, utilizând un· produs
prelevat de la pacientul investigat (de ex., citodiagnosticul
revărsatelor pleurale poate aduce informaţii preţioase în
infeqioase (date clinice, paraclinice şi de laborator) vederea elucidării etiologiei lll1ei pleurezii).
I trebuie făcută în cd mai scun timp posibil.
2. Datele obţinute trebuie privite ca un tot unitar;.
Prin bi.Opsii (recoltate prin tehnică chirurgicală) sau
prin puncţii-biopsii ale diferitelor organe (plămân,
diagnosticul de boală infecţioasă trebuie să rezulte din ganglioni limfatici, :fragmente vasculare, mucoasă respira- .

I analizarea datelor clirlice şi a celor de laborator consi-

derate şi interpretate în ansamblu; colaborarea între
membrii echipei medicale este esenţială.
torie) se pot pw1e în evidenţă modificări morfologice
caracteristice, deterITiinate de acţiunea agentului patogen.
Îri diagnosticul bolilor infecţioase pot fi utile:
3. Anamneza, încercarea de a identifica modalităţile hemoleucograma (evidenţiiridu-se modificări caracteris-
I
·L ..
de transmitere, investigarea capacirăţii de apărare
(specifică, nespecifică). a pacientului, efectuarea .unui
tice), care pem1ite suspicionarea unei infecţii bacteriene în
cazul unei leucocitoze cu exces de polimorfonucleare,
examen clinic minuţios constituie momente importante suspicio-narea unei infecţii de etiologie virala în cazul

I ale unui diagnostic complet de maladie transmisibilă.

4. Este foarte importantă. stabilirea diagnosticului
etiologic, precum şi obţinerea datelor· legate de sensi-
unei leucopenii cu limfocitoză, suspic'ionarea unei infecţii
parazitare în cazul eozinofiliei, existând şi anumite
excepţii; viteza de sedimentare a hematiilor; proteina C
bilitatea germenului iri1plicat. faţă de medicamentele reactivă (beta-globulina care nu se găseşte în sernl
I
IL_.
antimicrobiene, având în vedere atât importanţa h·atamen-
tului antimicrobian, cât şi problematica ridicată de
normal, apare în afecţiuni inflamatorii); alte teste

I 52

inflamatorii (reactanţi de fază acută); testele de .
disproteinemie, diferite teste enzimatice etc. ·
Examenul radiologic poate furniza date de valoare
pentru bolile infecţioase cu participări pulmonare (pneu- ·
monii. virale, febră Q, tuse convulsivă, pneumonie
pneumococică, sindrom Loffler, j:meumocistoză, aspergi-
loză etc). . . · ... : . . ·. . .
În diagnosticul bolilor infecţioase, se mai pot utiliza:
electroencefalografia, electrocardiogi-afia, determinări
biochin1ice., examene oftalmologice, scintigrafia, ecogra-
fia, tomografia computerizată, rezonai1ţa U1agnetic5.
nucleară •.
DIAGNOSTICUL DE LABORATOR
IYilCROBIOLOGIC
Diagnosticul de laborator în microbiologie poate fi un
d:agnostic direct .(bacteriologic, parazitologic, micologic,
virusologie), un diagnostic indirect (imunologi,c) sau o
combinatie a celor două variante memionate.
"
' ' '
A. DL4..GNOSTICUL DE LABORATOI{DIRECJ'
Diagnosticul de laborator direct are mai multe etape,
într-o succesiune logică, cu pondere variată în funcţie de
microorganismul studiat.
Pentru bacterii şi fimgi, sunt menţionate 5 etp,pe
fiecare dintre etape având o anumită importanţă,
ur.eori decisivă, în stabilirea cu preclZle . a spec1e1
şi pentru identificarea celui mai pon-iv1t
tr::tament antimicrobian.
Pentru paraziţi şi virusuri, schema de diagnostic are (J
serie de particularităţi, de ex. în infecţiile parazitare ·
accentul este pus pe examenul microscopic al produselor.
iar în parazitozele tisulare diagnosticul de
confirmar.e se bazează adeseori pe tehnici imunologice. În
virale, cel mai frecvent se recurge· 1a
dia~osticul serologic sau/şi la identific::irea antigenică
di::-ect în produsul patologic (wieori după izolarea virală).·
Indiferent de ciasa din care· fac parte
microorgan_ismele responsabile pentru o anumită infecţie,.
. etape sunt esenţiale şi reprezintă ·o ·condiţie a
diagnosticului etiologic. Pe de altă parte, trebuie spus că·
ce!:nicile, de lucru vor fi aplicate. diferit .conform altor
criterii. In funcţie de datele, care î1 sunt fumizate de
colegul cl'inician, ·în funcţie de .experienţa teoretică şi
i:;rac~ică acumulată, medicul de 1aborator poate i:risista pe
:mumite etape şi eventual poate trece mai uşor peste
aiteie, ajungând · totuşi la .un· reiu1fat coiesplliiZator.
Profunzimea diagnosticului de laborator va fi diferită şi
între laboratoOlfe diferite, putându-se discuta în acest sens
de nivelul de competenţă al laboratorului. De ex., la
nivelul unui laborator organizat de către uri grup de
medici de familie, în cadrul unui centru al medicilor de
familie, se pot realiza în special etapele de recoltare,
transport iniţial şi examinare microscopică a produselor
patologice, recoltate de la bolnavi cu presupuse maladii
infecţioase, urmând ca mai . departe · .cultivarea,
identificarea mai . amănunţită şi respectiv testarea
sensibilităţii la agenţii antimicrobieni să se finalizeze la
un laborator de un nivel superior, la nivelul unei clinici
sau la nivelul unui · spital. Un spital de profil poate
I
I
continua identificarea pâuă la un nivel de subtilitate
superior, însa testarea din majoritatea punctelor de vedere
I
se va realiza la nivelul unui centru de referirl.ţă (care are şi
responsabilitatea organizării. controlului extern de calitate
- controlul intern intrând în atrîbuţii1e fiec~rui laborator, I
pentru analizele care intră în competenţa lui). ·
. · Atât din motive legate de cost-eficienţă,lcât şi datorită
necesităţii ·asigurării calităţii diagnosticului de laborator
(uneori . cu hnplicaţii . deosebit de. majri), analizele
I
serologice nu pot fi realizate la toate niveluple, unde este .
pus la punct un laborator. Eliberarea uqui buletiri de
·analiză sau stabilirea unui d_iagnosti~; care ~a fi ummă de .
I
o anumită sancţiune terapeutică, nu trehdie să permită
apariţia unor erori, astfel încât, la nivelul pnui laborator
periferic, trebuie cunoscute perfect manevr~le, care duc· la
I
obţinerea unui eşantion potrivit de sâng~, tehnicile de
lucru aseptice, evenrualmodul de procesar~ a sângelui in
vederea obţinerii .serului, modul de stocroje a serului şi
modalitatea de transmitere a acestuia ~ătre cel mai ·
I
I
apropiat laborator competent în domeniul Sf1rologic.
I ,
1. RECOLTAREA ŞI TRANSPORTUL P~ODUSULUI
BIOLOGICIP ATOLOGIC
Recoltarea trebuie făcută Cât mai apro4pe de debutul
bolii, înainte ca pacientul să fi luat antibiotice, cât mai I
rapid şi corect din punci: de vedere al tehnicilor utilizate,
respectând toate normele de asepsie şi. antisepsie şi '
prelevând un anumit produs patologic, \în funcţie de
manifestarea clinică în cazul respectiv, de ek., spută într-o
I
infecţie localizată la nivel pulmonar. I·
· În IACRI, este cel mai recomandat sji se recolteze
sânge pentru hemocultură, lavaj' bronh(?alveolar sau I
asvirat transtraheal. Recoltarea a 3 hemocWturi în 24 de
or~ sau cel puţin 2 recoltări din 2 vene diferite permit
izolarea unui procent important de micrborganisme în
faza de pneumonie, însoţită de bacteriemie, fungemie sau
I
viremie. · · I .
Cu toate că este contaminată cu flora nonnaW
orofaringiană, sputa · . prod~ul patologic
recoltat cel mai frecvent; în majoritatea J.\'\CRI. Se pot
I
obţine probe calitativ corespunzătoare în momentul in
care pacientu! se prezintă în · un:iratea isani tară (este
recomandabil să se recolteze prima spută eliminată
I
matinal şi în nici un caz sputa din 24 de pre), însă este
necesar ca pacienţii să fie cooperanţi. Pacidntul trebuie să
înţeleagă diferenţa dintre "a expectora" şi "a tuşi şi
scuipa" ~naintea prelevării, se recomandă ~eriajul simplu
gurn
al dinţilor, clătirea a şi gai-g$-ă cu apă (sau
cu soluţie salină fiziologică). Dacă proba apare constituită
în principal din salivă, se insistă imediat peijitru prelevarea
1:
-~~
unei noi probe, care să permită ulterio( definitivarea
diagnosticului. În IACRI, o probă mu~opurulentă în
volum de 2-3 ml ·ar putea fi suficientă. Stimularea
I;
~ }
expectoraţiei prin inhalarea de aerosoli calzi cu soluţie
I~
salină (3%) oferă, de cele mai multe ori, *obe citologic
nesatisfăcătoare (sputa indusă ar putea fi însă utilă în
diagnosticarea unei infecţii cu Pneum~·stis carinii).
Dacă se presupune o infecţie micobacteri ă sau fungică,
este recomandată recoltarea şi prelucrarea 3 produse, în
3 zile consecutive. ··. .· I
Raportul dintre produsul patologic (obiectivat prin
IJ
numărul celulelor inflamatorii şi_ prezenţa fibrinei) şi
5J
1:
I
I contaminarea orofaringic;nă (numărul celulelor epiteliale
:;:uarnoase), pem1ite stabilirea unui prag de calitate accep-
unui mediu special şi până la maxim 24 de ore dacă se
utilizează mediul de transport pentru molicute. Dacă este
tacă a probelor, precum şi condiţiile în -care se refuză necesară .o conservare prelungită, trebuie utilizată o

I prelucrarea produsului patologic. Refuzarea prelucrării

u-:i.ui produs nu trebuie să fie înţeleasă ca o diminuare a
:iutorităţii celui care a solicitat analiza ci drept o simplă
soiicitare pentru un produ5 patologic, care să permită
I ootinerea informaţiilor utile .în îngrijirea pacientului
resDectiv .
.Examinarea macr'oscopiCă a produs~lu1 recoltat poate
I aduce tmeori informaţii utile. La spută, se observă
consistenţa, cantitatea, aspectul', culoarea; sputa poate fi
''âscoasă, purulentă de culoare galben-verzuie, culoarea se
temperatură de . -Î0°C (în nici un caz temperatura
congelatorului obişnuit).
.Transportul produselor, din care se presupune că ar
putea fi izolate virnsuii implicate în IACRI, trebuie să ţină
cont de faptul . că multe dintre virusuri îşi pierd
infectivitatea pe parcursul transportului, într-un timp
reia.tiv scurt (de ex., virusul sinciţiaL respiraltor). Ideal ar fi
ca recoltarea şi inocularea să se facă „la patul bolnavului"
sau pacientul să se prezinte în incinta (sau. imediata
vecinătate) a· laboratorului, ceea ce de cele mai multe ori

I ?Oate modifica spre cenuşiu sau brun deschis, poate

;;rez::nta striuri de sânge sau poate avea o culoare ruginie
:::c. În voinica hidatică, se pot pune în evidenţă vezicule
nu se poate realiza. În acest context, recoltarea se face
într-un mediu de transport (de ex:, soluţie Hanks + solrnie
2-4% albumină bovină + antibiotice), astfel încât să nu .
:1idatice, care pot ajunge până la dimensiunea de 1-2 cm rezulte o diluare mai mare de • a probei. Temperatura in
I _;a.metru, uneori observându-se fragmente de membrană
;-::-ongera.
timpul transportului este critică, preferându-se transportu!
sub formă lichidă; în terrrios cu ghea\ă. Decongelările,
Spălarea sputei intens mucopurulente Cin 3 băi congelăriie şi decoogelă~rile repetate sunt nocive pentru

I succesive de soluţie salină izotonă) reduce contaminarea majoritatea virnsurilor. ·

oroforingiană, fără a imluenţa serrmificativ concentraţia
bacteriei infectante prinsă în. trama fibrinoasă a probei.
Trebuie subliniată importanţa critică a priinei etape a
diagnosticului direct, etapă care este valabilă, indiferent
de tipul microorganismului, care unnează a fi investigat.
I !::~te recomandată în vederea culturii. Fluidifierea (de ex.,
2·.: N-acetil-L-cisteină) permite 'omogenizarea produselor
'.Jarnlogice; se realize:iză în câteva minute.
Produsele patologice trebuie recoltate de la locul şi în
momentul potrivit, în comainere sterile, evitând orice
Dacă se suspectează o infecţie fungică, probele fluide contaminare microbiană. Containerele trebuie să, fie închi-

I ~c ~oncemreazi'i prin centrifugare 20 de minute la 3 OOO

c-ou min., apoi se examinează sedimentul. Din probele
;:;ioprice, se disecă mici fragmente suspecte cu diametrul
se em1e1ic pe tot timpul transportului, asigurându-se
evitarea oricărui incident, care ar putea conduce la con-
taminarea mediului înconjurător, dar şi menţinerea con-

I :'.~ cca 1 mm, care sunt apoi c;xaminate la stereomicroscop

::u mărire 30'. Ţesutul cazeos, fibros şi grăsimea a.5cund
i.n mod frecvent hifele, iar tratarea cu KOH nu clarifică
diţiilor fizice şi chimice, necesare pentru supravieţuirea
microorganismelor; containerele trebuie ·marcate în mod
vizibil, pentru a. se şti exact ce produs urmează a . fi j
: ;

;-re,;iararul, fiind necesară disocierea şi omogenizarea transportat. .

I ;:-robei. Majoritatea amarilor recomandă digestia pepsică a
;=robelor fibrocazeoase. ·
Produsele patologice recoltate pentru diagnosticul
Nu este deloc exagerată afirmaţia că, se poate pierde
mult timp şi că o serie de erori (evitabile) sunt deter-
minate de etichetarea incompletă sau eronată a recipien-

I microbiologic trebuie transmise prompt către laborator

\preferabil în ma,,'{imum I oră, acceptabil în 1~2 ore). Toţi
:ei impiicati trebuie să aibă în memorie faptul că microor-
telor cu produse patologice recoltate în scop diagnostic.
Marcajul trebuie să fie rezistent la condiţiile exterioare
(umezeală, îngheţ, temperatură ridicată etc).
:;:mismele sunt vii, se multiplică sau pot să fie distruse Atât la nivelul clinicii sau instituţiei sanitare, unde are
I r::tpid în timpul recoltării, transportului sau stocării, astfel
inc:it semnificaţia clinică se poate pierde. Aşteptarea
loc recoltarea, cât şi la nivelul laboratorului, unde urmea-
ză a fi primit produsul patologic, personalul trebuie să fie
pauzei următoare, a mesei de prânz, începerea unei alte instruit în privinţa recoltării şi manipulării acestor pro-

I :;,cLivităţi „mai importante" etc., pot conduce la pierderea

viabilităţii unor microbi mai pretenţioşi, cu o posibilă
:::fectare directă a prognosticului pacientului respectiv.
duse, pentru respectarea cu snicteţe a precauţiunilor
universale şi minimalizarea oricărui risc profesional.
Aşa cum este necesară o marcare corespunzătoare a
Produsele recoltate într-un recoltat"' steril de 50-200 produselor, înainte de a fi trimise către laborator, la
I mi, cu capac care permite o închidere etanşă, sunt nivelul laboratorului, recepţia acestor produse implică
;;:cichetate şi expediate imediat la laborator pentnl a fi transcrierea tumi număr, a unor alte date sumare în regis-
examinate. Nu există modalităţi optime d_e conservare a trul de lucru (eventual . - de preferat - în sistem

I probefor. Menţinerea la o temperatură de 4°C previne

:m1ltiplicarea contaminanţilor, conservă unii patogeni, dar
computerizat); eventualele erori apărute în această sub-
etapă pot avea consecinţe grave, afectând performanţele
scade până ia anulare şansa de izolarea a altora (de ex., H. · laboratorului, din cauze uşor de prevenit.
·i
i

Produsul patolOgic recoltat şi inclus în containerul de

I L'1fluenzae, N. meningitidis). Utilizarea unui mediu de
'r::msport perturbă raportul dintre bacterii şi reperele transport trebuie să fie însoţit de un buletin de trimitere, ca-
citologice .ale probei, esenţiale pentru apreciare calităţii. re să. conţină câteva informaţii privind identitatea boJ-
probei şi interpretarea rezultatelor sputocuitwii, dar în navului (eventual nwnele poate fi înlocuit cu un cod), date
I cazul în care se apreciază că se va depăşi timpul de
transport recomandat se poate utiliza mediul Stuart sau
.-\mies. De ex., în cazul în care se urmăreşte izolarea M.
clinice sumare şi .o supoziţie de diagnostic, data debutului şi
respectiv data şi ora la care a avut loc prelevarea, produsul
prelevat, dacă au fost utilizate tehnici speciale pennu

I
'L·
pneumoniae, cultivarea trebuie făcută cât mai rapid;
produsul patologic poate"fi conservat maxim 4 ore în lipsa
recoltarea produsului patologic, nuinele şi adresa (insti-
tuţională) persoanei care trimite produsul de analizat etc ..

54
I

2. EX.A.NIINAREA MlCROSCOPICĂ A PRODUSULUI
PATOLOGIC.
. .
Aceasta reprezintă de.multe ori o etapa esenţială, care
orienta paşii următori. · · ·
·
.· ..
·microscopic se poate realiza .rapid, costUI . ·
este mult mai redus decât costul altor analize
microbiologice, însă. există uneori probleme legate de
sensibilitate, specificitate, subiectivismul uman implicat,
dificultatea. sau imposibilitatea diagnosticului de specie,
imposibilitatea aprecierii dacă microorganismele identi-
ficace sunt sau nu viabile etc. .
t~tuşi·; un examenindispensabil şi tineori numai
pe baza acestuia pot fi luate anumite decizii i~portante
pacientul investigat. Există anumite particularităţi, ·
de agentul etiologic probabil. . . . . .
îvlicroscopia de rutină, realizată pornind. de laproduse
omogenizate, este formal contraindicată. deoa-
rece omogenizarea perturbă raportunle citobac~erien~
necesare aprecierii corecte a calităţii probelor: :şi des-
cifrării semnificaţiei microorganismelor observate şi
arnestecă celulele inflamatorii cu celulele epiteliale
sc~:amoase, distruge insulele de celule inflamatorii. Etala-
rea pe frotiu a expectoraţiilor neomogenizate nu reore-
zim5. o situaţie ideală, motiv pentru care preparatul -mi-
trebuie vizualizat întâi cu un .obiectiv mic
pentru aprecieri globale· privind distribuţia elementelbr
fibrină, mucus) şi ulterior cu un obi~ctiv-niai pu~
:e:nic pe:::mti obserVarea detaliilor din zonele suspectate. .
Pe:uru o triere citologicii de calitate. frotiul din sp~tă
e~·~e examinat cu obiectivul mîc (de ex., 40 '): Pe
c:impurile in care celulele sunt dispuse în .monostrat, se
:1um5.ri celulele inflamatorii şi respectiv celulele epiteliale
3cuamoase; rezultatul se. include .într-o grupă de calitate,
asa cum este prezentat în tabelul ll (Murray, Washington,
Buiuc). Nu există o unanimitate a părerilor în această
?~ivinţă, existând şi alte modalităti de clasificare făcute de
amori. Ar trebui acceptate pentru examinare numai
probele, car~ se încadrează îi1 grupele .3-5 (ceea ce poate
auce la respmgerea a cca 25% dintre produsele patologice
care ajung în laborator). În infectiile produse de
;nicobacrerii, fungi. şi ·virusuri, aspectul' poate fi diferit şi
m .:iceastă situaţie nu se aplică cuantificarea mentfonată.
Se poate acorda semnificatie clinică bacteriilor
condiţionat patogene, .care sunt v.i~alizate microscopic şi
apoi izolate predominant şi se regăsesc asociate în mod
senmir~cat!v celulelor :inflamatorii pe frotiul din spută. În
cond1ţnle lfl care se realizează. frotiuri dinproduse care nu
S'-int comarr:inate cu flora bacteriană de asociere, prezenţa
11~1croorgamsmelor este semnificativă ca atare. ··
, Infecţii bacteriene. Dacă se suspectează o infecţie
oactenanâ, se poate utiliza examinarea prevaratului
_oroaspât, intre lamă şi lamelă, dar se vor ;ealiza şi
minimum 2 jrotiuri din produsul patologic, care se
colore~z:i cu albastru de metilen (AM) şi respectiv cu
coloraţia Gram. Unii preferă coloraţia Giemsa, îri. Joc de
·:~1, deoarece pem1ite studierea unor detalii citologice
~ct1~. Este~ r~comandahil să existe întotdeauna cel puţin
mea un rrotm de rezervă, mai ales în cazul fu care
produsu_! patol?gic este "prepos", a fost recoltat printr-o
:r;ane:ra lnV<tzJ.Vâ etc (de ex., produs recoltat prin puncţie-
::i1ops1e, lavaj bronhoalveolar etc.). ..
I
I
Dacă· se suspectează b infecţie micobacteriană, este
necesară ·realizarea încă unui frotiu suplimentar, care se
color.ează.
. .
Ziehl-Neelsen~ .
· ·
cu obiectivul 40x şi, după alegţrea câmp~lor care
I
Frotiurile .se e>;.aminează ·ta microscopul optic iniţial I
~rrne~ă să fie investiga:e mai amănunţ~t, c~ o~iectivul cu
uners1e 90x sau IOOx, m prezenţa ulemlm dţ cedru. Se
notea.Ză prezenţa diferitelor celule de dxfo1iere a
I
epiteliului respirator (eventual modificate faţă 4e normal),
prezenţa celulelor inflamatorii, care reprezi1J_tă dovada
reactivităţii organismului (de·. ex., polimorfonucleare
neutrofil.e; macrofage şi histiocite, monocite, j eoiinofile,
I
lh'.1foci:e, plasmocite); pr:cu!Il şi eventuala 1 prezenţă a
. ·
microbilor, care .va fi mterpretată cu precauţie,· în
contextul dat. · · · I
I
·. La ex.api~nul mieros.copie, p~eumococii apy.. ca şi coci.
grampoz1tlv1 lanceolaţi; în diplo şi înconjµraţi de o
capsulă comună, hemofilii apar ca · şi I cocobacili
gra:i;nnegativi. ple.omorfi, Kl~bsie.lla pneum01:kzl este un
I
bacil. pleomorf, gramnegat1v, ·capsulat, legi~nelele pot
apărea ca bacili gram negativi pleornorfi .etc.. i· ..
Utilizând alte tehnici de co/Orare (de ex.; cu anticorpi
· I
marcaţi fluorescent) şi I sau diferite tehnicii bazate pe
reacţii ~ntigen-anticorp (coagiutinare, · aglutinare,
1
latexagluti-nare), se poate încerca un diagnostic prezum-
tiv, pornind de la produsul pato[ogîc; spedficitatea şi
I
sensi]Jilitatea acestor.reacţii sunt însă. relativ sc$.zute.
·
Infecţii fungice. Dacă de ex. se presupw}e ,...r,,.,.„..,„,
Pneumocysti.s carinii, din sedimentul rezult~t în urma
I
prelucrării sputei se realizează frotiuri, ~are sei pot colora
Giemsa şiisau cu albastru de toluidină. Examinarea
frotiului colorat cu alba5tru de toluidină :se raţe folosind
obiedvul cu imersie (în ulei"· de cedru); Iamele . se
I
1
examinează integral sau până se identifică un :chist de P.
carinii (ovalar sau rotund, conţfue un m..irdăr par de
sporozoizi, colorat în violet sau purp(rrju; spr~ deosebire
I
de elementele celulare care se colorează în albastru
deschis; peretele chistului nu se colorează!, în .·jurul
sporozoizilor rămâne un ·halou). Pentru a evidenţia
trofozoiţii, .se utilizează coloraţia Giemsa (citoplasma tro-
I
fozoitului apare albastru pal, iar nucleul roşu). i .
1
Prelevatul obţinut prin biopsie pe· plămân deschis
poate· servi la realizarea unui pre~arat m~crosţ?pic, .care
se poate colora cu calcofluor şi permite ey1denţ1erea
formei chistice. Dacă biopsia pe plămân deschis este
contraindicată, biopsia transbronşică este rapid~, sigură şi
cu puţin~. c?mplic~ţii. ~reparatele microscopţce se pot
I
colora utilizand antJcorp1 I!J.Onoclonali marcaţî fluorescent
·
(tehnica de imuno-fluorescenţă). I
Examenul micologic începe de regulă cu microscopia
I
directă, care permite stabilirea unui diagnostic !prezumtiv
rapid şi iniţierea terapiei înainte de izolare~ şi iden-
tificarea definitivă a fungului, precum şi Iselectarea
mediilor de cultură adecvate în vedere::! izolării,
ide:1tific~i ~i testării sensibilităţii la me~camentele
antifung1ce.. In mod .uzual se examineo.z.ă preparatul.
proaspăt, montat în soluţie 20% de KOH~glfoer()L · .
1.-
Trebuie efectuate coloraţia Gram şi o color:k.ţie p~ntru
micr~org~sme acido-rezistente, atunci când sf5piciunea
de micoza· nu exclude nocardioza sau tuberculoza. Uneori,
pe frotiurile colorate Gram, elementele fungipe sunt
1-
I
55
I
I . . Tllbefll/ 11
Triere~ citologici\ de calitate ·pentru frotiurile din spută
Celule epiteliale Celule inflamatorii
centrifughează timp de 5 minute (3 OOO rot/min.) şi apoi
se exmnhi.ează- sedimentul între lamă şi lamelă. · -
Dacă se· suspecteai.ă strongiloidoza. generalizată, se
pot identifica în spută larve filariforme (strongiloide),
I 2
.3
>25
.>25
10-25
>25
foarte mobile (subţiri, 500 mm, cu esofagul foarte lung,
unifom1 . calibrat, ocupând aproximativ jumătate . din·
. lungimea larvei). În materiile fecale sau în conţinutul

I 4
5
6
10-25
<10
<25
>25

<25
duodenal, se pot decela- .larve rabditoide prin examinarea
directăa unui preparat proaspăt sau folosind tehnica de
concentrare formol-eter sau prin metode larvoscopice (de

I c':eformate prin fixarea precipitatelor oe cristal violet. De

e:~., Candida albicans apare sub formă de !evuri ovale,
ex., cultivare pe cărbune).
Dacă se suspecte:lZă o infectie cu Toxovlasma gondii,
îri vederea p~erii diagnosticuiui, trebuie. ţinut com de
::-:.Ir:ug1_irite,. grampozirive; se pot observa şi pseudo- datele clinice, paraclinice şi alte investigaţii de laboraror,
I I~ls.oerite. Eviden~ierea parazitului se poate realiza numai în faza
Coloraţiile negative cu tuş de.India sau, mai bine, cu acută a bolii, atunci când tahizoiţii pot fi găsiţi în·sânge,
ni',5''0zină sunt ind!cate pentru a depista Cryptococcus salivă, LCR (pe frotiul colorat Giemsa, tahizoiml apare

I n"'c~rârmans capsulat (în sedimentul LCR sau în alte

_::-:e!evare) şi .Aspergillus spp., în produsul rezultat prin
cL:.:estia pepsică a probelor bioptice. Pe fondul negru al
ovoid, piriform sau semilunar, asimetric, 5-8 mnv5-6 mm,
având una d.intre extremităţi mai rorunjită; citoplasma
apare albastru pal, iar nucleul apare roşu purpuriu).

I 9r::::;iarnrului, în jurul !evurilor se observă capsula poli-

z::frrn.ridică necolorată; hifele · zigomicetelor .apar de
::se1:ienea necolorate. Sensibilitatea
Tahizoiţii se evidenfiază. mai dificil. prin metodele
obişnuite de colorare; .din această cauz:!, se. folosesc
C. neo- . tehnici de imunofluorescen~ă directă şi/sau coloraţia
,·..,wmans prin coloraţie negativă este reladv modestă; imunochimica peroxidază--antiperoxidază. În faza
I :ezdtate!e pot fi imounătăţite utilizând latex aglutinarea:
::::·edigestia probelor cu pronază sau tratarea la cald cu
cronică, se pot detecta numai chisturile tisulare după
biopsierea . organului infectat (localizat în special în
:':'.)TA ameliorează specificitatea reacţiei, reducând rezul- ţesutul ::lervos şi muscular, diametru cca 1oq_mm, conţine

I ::iLeie fals pozitive până la 1,6 %.

Coioraţia Giemsa este indicată pentru depistarea for-
:-;}eior levurice intramacrofagice de Histoplasma
mii de cist0zoiţi).
În amibiaza · pleuropulmonară. parazitul poate fi
identificat în materii fecale sa~t în ţesuturile obţinute prin
::.1psulatum, celule ovale de 2-4 mm, înmugurite la biopsie. Examenul microscopic direct al preparatului
I ~::rremitatea ascuţită. Blastomyces dermatitidis apa:re liber · proaspăt poate pune în evidenţă trofozoiţi şi ·chisturi de
s:m imramacrofagic sub formă de levuri rotunde cu Emamoeba histolyrica. În ţesuturi, nu pot fi identificaţi
.:'. iamerrul de 8-15 mm, cu perete gros refractil şi un singur <lecit trofozoiţi (diametru 20-30 mm, endoplasmă

I oi2srnspor cu baza
Examenul sectiunilor
,
de implantare.
tisulare colorate
. cu hematoxili-
r:i-eozină, dar mai ales cu nitrat de argint methenamină
vâscoasă cu structură fin granulară şi ectoplasmă clară,
care formează pseudopode 1n formă de degete, nucleu
sferic, includ eritrocite). . .
_:r3 metoda Gomori oferă detalii morfologice mai fine ale În criptosporidoza pulmonară, este dificil de detectat
I .::·1~L.ri~ilor.
Infecţii parazitare. Examenul microscopic parc.::iw-
Cryprosporidium parvum pe preparatul. umed. Pentru a
confirma o suspiciune, se milizează frmiuri colorate prin
se
al sputei efectuează mult mai rar în laboratorului metodele Ziehl~Neeisen modificară sau Kinyoun modi-

I ,_;ii.nic. Se poate realiza examenul unui preyJarar proaspat

s:iu al unui frotiu. Din spută, se aleg cu ansa fragmente
r~pr-ezentative ·(purulente, sanguinolente), care se etalează
ficată (se pot observa oochiSruri).
lnfectii virale. Tehnicile de ex.a.minare în cazul
suspiciun'ii unor irifecţii virale au anumite particularirăţi şi

I pe o lamă degresată şi se acoperă cu o lamelă. Preparatul

s-:: examinează imediat cu obiectivul 1Ox şi 40x. Se pot
decela ouă ale parazitului pulmonar exotic Paragonimus
esre strict necesar ca produsul din cnre se va realiza un
frotiu să conţină celule infectate viral. De ex., pentru a
idemifica virusului sinciţial. respirator au fost
wesrermani. Ar mai putea- fi .observate larve de Stron- puse la punct _llt.lmt;roase tehnici rapidţ: şi suficient de

I ,;.foides srercoralis, Ascaris lumbricoides, Toxocara spp.

sau Ancylostoma duodenale surprinse în ciclul parenteral.
Examenul vomicei. Atunci când chistul hidatic se
deschide în arborele traheobronşic conţinutul se poate
.I -=lîmina parţial prin vomica hidatică. Lichidul hidatic este
un bun mediu de cultură şi eventuala infectare a hidatidei
va avea ca rezultat transformarea chistului într-un abces.
I Prin centrifugare şi examinarea microscopică a lichidului
de vomică, se. pot evidentia protoscolecşi şi cârlige de
3:.chinococcus granulo.sus (nisip hidatic). În acest caz, se
:JOate utiliza şi o tehnică de concentrare, care măreşte
.I şansele evidenţierii elementelor parazitare: într-un balon
de sticlă se pun 20 ml lichid de cercetat la care se adaugă
20 rrJ apă distilată şi l ml soluţie NaOH; se omo-
sensibile. Pornind de ·1a aspiratul sau spălătura
nazofaringiană, după cca 3-4 zile de la debutul bolii, prin
tehnici de tip ELlSA sau irnunofluorescen~ indirectă se
poate diagnostica prezenta antigenelor virale.
Virusurile gripale pot fi identificate prin reacţii
antigen-anticorp (imunoflu,orescenţă, ELISA), mai puţin
sensibile, în comparaţie cu utilizarea acestor tehnici în
diagnosticul infecţiei cu virusul sinciţial respirator.
Infecţia cz.1 adenovirusuri se poate. diagnostica prin
microscopie electronică; Identificarea prezenţei anti-ge-
nelor virale în celi.llele infectate, folosind tehnica de
imuno-fluorescenţă indirectă, se corelează foarte bine cu
rezultatele izolării, fiind în acelaşi timp mai rapidă şi mult
mai puţin costisitoare. ·

I 56
genizează prin agitare; se lasă la +4şC timp de 3 ore; se

I

Virusul rujeolos poate fi identificat în celulele infec-
tate, provenind de la nivelul secreţiilor respiratorii (naza-
la 37°C, temperatură la care furigii dimorfi cultivă în
forma lor levurică. ·
1e) sau din sedimentul urinar prin tehnica de imuno-
fluorescenţă. . · . · ·
· Cu toate că reactivii utilizaţi sunt relativ costisitori,
credem că utilizarea în practica curentă a tehnicilor rapide
de examinare atunci când este suspicionată .o IACRI este
benefică, deoarece ar putea reduce substanţial consumul
de antibiotice (rară efect în infecţiile virale).
3. CULTIVAREA PE MEDII DE CULTIJR.Ă.
A PRODUSULUI PATOLOGIC
Culturi!~ se fac în furicţie. de situaţie (~ediile şi
condiţiile . de incubare se . aleg Jn funcţie de .. includerea de cloramfenicol şiJsau gentamiqină; în vede-
n:i._:roorganismul căutat), în speCial în infecţiile bacteriene
şi fungice; . · ·· ·
Infecţii bacteriene, Culturile se realizează. în aşa fel,
îndt să se obţină coloniî izolate şi ulterior o cultură pură,
în care se va identifica bacteria.
Tehnica de însămânţare „în dispersie'' este şi la
. motiv' prelevatele care se presupune că
îcdemâna medicilor clinicieni (pneumologi, infecţionişti
etc), care ar putea procesa personal produsul patologic în
vederea unui diagnostic direct. Agarul sânge este mediul
indispensabil; · permite izolarea majorităţii bacteriilor
i:r.plicate în etiologia LA.CRI acute.
·Pentru a Izola Sh-1!.ptococcus pneiimoniae se utilizează
geloz:t-sânge şi o atmosferă de 5% col. H. influenzae
necesită lin·. mediu de tipul geloză-chocolate, prezenţa
factorilor de creştere (X, V) şi o atmosforă de 5-10% CO,.
Legionella pneumophila .se dezvoltă pe mediul special
BCYEă, la care se adaugă polimixină sau vancomicină, în
cc::i 5 zile, într-ci atmosferă de Penin! a izola
:'v(vcoplasma pneumoniae, se poate utiliza un mediu pe
bază de infuzie de cord. bovin, suplimentat cu extract
proaspăt de drojdie de bere, ser nonnal de cai şi glucoză,
in armosÎeră de 5.% col' în plăci etanşeizate (pentru a se
::ire·1eni uscarea) incubate mai mult de 1 săptămână etc.
Chlamydia . pneumoniae se poate dezvolta numai pe
culturi de celule (de ex., pe lînia celulară
Infecţii fungice. în infecţia produsă de Pneumocysri.s
carinii, se poate realiza o .cultură a lichidului de lavaj
bronhoalveolar sau· a unor fragn1ente de ţesut pulmonar
oopnut bioptic sau la necropsie. Cultivarea este relativ
complicată, în sensul că este necesară aplicarea unor
reh,'lici, care separă după centrifugare 4 straturi; trofozoiţii
se pot găsi în stramrile 1 şi 2, în straturile 3 şi 4 pre-
domină chisturile, iar celelalte maturi conţin fragmente
de ţesut. Materialul colectat din straturile 1-4 resuspendat
îmr-un mediu special constituie inoculul. Acest nu se
dezvoltă pe medii obişnuite, ci de ex. pe culturi primare
de celule alveolare pulmonare, la 37°C ··şi 5% C0 2.•
Examinarea culturilor se face cu ajutorul microscopului
inversat, după cca 4 zile de cuitivare.
Majoritatea fungilor cresc lent în culturi, aerob.
Bacteriile contaminante au ritm de multiplicare mai rapid
decdt al fi.mgilor şi pot invada şi degrada mediul înaintea
dezvoltării coloniilor fungice; mediul de cultură mai poate
fi · invadat şi de fungii saprofiţi (de contaminare).
Temperatura optimă pentru cultivarea fi.mgilor este de
30°C, însă cultivarea este posibilă şi la· temperatura
camerei; speciile implicate patogenic se pot multiplica şi
'I
· ·
I
Mediul de cultură cel mai ia îndemâna laboratoarelor
este mediul Sabouraud glucozat; acest mediu permite
izolarea celor mai mulţi. fungi, implicaţi I în. infecţiile
diagnosticate. Pentru lungii pretenţioşi, ca .Histoplasma
I
capsulatum~ este necesară utHizarea unor m~dii speciale,
de ex~ agar-infuzie de eord:.creier îmbogăţit ]cu 5% sânge
de berbec. Pe de altă parte, prezenţa sângelui în mediul de
I
cultură · poate inhiba· dezvoltarea unari tulpini · de
Blastomyces dermatitidis, nu Însă Şi .de 1Coccidioides
immitis sau Cryptococcus neoformans. · > . .
1
·. ivfediile selective inhibă dezvoltarea bacteriilor, prin
. I
rea inhibării multiplicării fungilor saprofiţi Im mediul de
cultură se poate include.cicloheximidă. În ateste condiţii,
I
în concentraţii mari, cloramfenicolul şi gentamicina inhi-
ba ş! dezvoitarea unoi: tulpini de H capsula~um; din acest
nu sunt conta-
minate se recomandă a fi cultivate pe medii fără antibio-
I
tice. În plus, . cicloheximida poate inhiba nif~riţi fungi,
precum Aspergillus spp., ]vfucor spp. sau ICryptococcus .
neoformans; în acest context, atunci când Sţ ridică suspi-
I
ciunea unor infecţii cu.aceste microorganisnbe, m~iile nu
treouie să conţină cicloheximidă.
Laboratoarele care nu dispun de
I
termpstat
I~
separat, I
reglat la 30°C, pot incuba culturile . temperattira
camerei. Izolarea fungilor dimorfi pe set dublu de medii
incubate la 37°C pentru fonna levurică şi la 30°C pentru
forma filamemoasă, este situaţia ideală. Totµşi, incubarea
I
poate fi făcută numai la 22-3.0°C şi doar în daz de creştere
sugestivă se tentează inducerea formei levurice din forma
filamentoasă prin incubarea subculturii la 31°C.
Deoarece mulţi fungi implicaţi patogetjic au ritm de
I
multiplicare lent culturile trebuie incubate în incintă cu
umiditate de 50~ 70%. Un rezultat negativ ~oate fi comu-
nicat definitiv numai după cca 6 săptămâni 1de unnârire a
I
culturilor; !evurile şi zigomicetele cresc în ihterval de 3-5
zile, fungii monomorfi septaţi, de ex. Asperwllus spp., se
dezvoltă între 3-7 zile, iar cei dimorfi între 2 şi 45 zile. ·
1
Sporii şi conidiile fimgfr:e expun personalul de
I
laborator la infectii aerogene, iar mediile :de cultură la
contaminarea cu ~ariate mucegaiuri. Din ~ceastă cauză,
manipularea pentru studiu a culturii fungilrr fiJamentoşi .
se ·face numai în boxă de siguranţă antzepidemică de
clasă I (sau cel puţin în boxă sau hotă simplă; fu această
situaţie, este necesară protecţia cu mască, cpnrraindicarea
lentilelor de contact, dezinfecţi_â. a~lui şl:i suprafeţelor
incintei după fiecăre operare)~ Culturile dtl. !evuri pot fi
procesate în aceleaşi .condiţii respectate în dazul cultivării
bacteriilor. · . I ·
1,
Infecţii parazitare. Pentru evidenţierea larvelor de
Strongyloides stercoralis, se poate real~a cultivarea
(I,
materiilor fecale pe cărbune activat La 48 ŞJ 72 de ore, se
face examinarea cu ajutorul unei lupe binodulare folosind
o s~rsă de lumină laterală. . I ·
· In infecţia cu Toxoplasma gondii; materialul biologic
(obţinut de ex. prin biopsie) se poate însămanţa pe culturi
.
I
de celule sau se inoculează intraperitone~ la şoarece.
După 6-1 O zile, se caută prezenţa T. gondiÎ în exsudatul
peritoneal.
57
 I
I Folosirea cultivării pe medii difazi~e (lichid - solid)
02:: monofazice (lichide) pentru Entamoeba histolytica in
conidiofori laterali sau tenninali. Hifele aeriene de
Coccidioides immitis.fom1ează.artrospori care alternează
:;:op diagnostic este controversată, cu celule clare; fragmentarea hifelor eliberează artro-

I Infecţii virale. Vitusului sinciţial respirator creşte în sporii, care sunt antrenaţi foa.-te uşor de curenţi de aer şi
c.1!:uri pe linii celulare de. tipul Hep-2; efectul citopatic pot produce infeqii de laborator. Aspergillus spp. prezimă
c::rncteristic se va analiza după 3-7 zile. Se recomandă conidiofori de dimensiuni mari (300-.SSO mm), drepţi,
._,~'"""·"\""""'cât mai rapid după recoltare. neseptaţi, care se desprind în unghi drept, fie direct din
I Virusurile gnpale (A, B) pot fi izolate pe oul de găină hifa
e~orionat (din 1936), inoculat în cavitatea amnîotică sau
· fie dintr-o celulă hifa!ă specializată
numită celulă picior. Extremitatea disrală a conidioforilor
sau pe linii celulare cu celule derinichi de este urnJ1ată şi fonnează o veziculă, pe care se fom1ează

I pe linia 1-IDCK (Madin-Darby canine

se pune fie pe baza efectului
şi aliniază fialide şi apoi conidii.
b. Caractere de cultură:
hemadsorbţie ·sau prin reacţii antigen- - Jnfec;ii bacteriene. Se examinează coloniile izola-

I .incicorp (imuno-t1uorescen\ă folosind anticorpi monoclo-

c2li marcaţi) în 2-3 până la mmdmum 5- 7 zile.
Adenovirusurile pot fi izolate prin cultură pe linii
celulare de tipul Hep2, ·A549, efecrul citopatic
I ;:udodu-se analiza după 5-7.zile de la inoculare, în funcţie ·
,.;c;:: c::mtitatea de virus cuîtivat În fluidele culturii, prin
de neutralizare sau de hemaglutinoinhibare se pot
te, apărute pe mediile de cultură solide, care pot fi
de tip S (de ex., Streprococcus pyoge.nes), de tip R
(i',{vcobacterium tiiberc1.iiosisi) şi de tip M (bacterii
capsulate, de ex. Klebsiella pneumoniae). Prin exa-
culturilor bacteriene, se pot identifica şi
utile, de ex., ·tipul de hemoliză pe
(a., ~), apari~ia unor pigmenţi (în ca-

I :~·,:ne în evidenţă virale. .

Virusul rujeolos poate fi Izolat în culturi, după o
~~i:..'1ică relativ dificilă, care, însă. a fost pusă la punct în . ·
~;;3citutul „Ion Cantacuzino". România se află în faza de
I e'.irr:mare a în acest context, fiecare erup~ie
c:L:~pecră trebuie confim1ată prin metode de laborator, iar
cuirnra virală (pe culturi de. celule) este necesară, în
drul speciilor de stafilococi, pentru diferenţieŢea j\;f
tuberculosis de micobacteriile netuberculoase etc);
necesitatea unor factori de creştere (X, V pentru
Haemophilus influenzae, respectiv fenomenul de
sateiitism). Coloniile de Legionella pneumophila
sunt ini?al pl?.11ctiforme şi pot fi observate numai la
stereomicroscop; după 3-5 zile devin vizibile cu

I vederea realizării u.11or studii de biologie moleculară. Se

:::Dt utiliza secre~ii
c~1pid după deburul bolii.
sau urină, recoltate c:it mai
oc:uul liber, atingând un diametru de cca 1 mm.
Cultura de i\t~vcoplasma pneumoniae trebuie verifi-
c::ită de 2 ori pe săptămână la stereomicroscop,
pemru a surprinde apariţia microcoloniilor muri-
I ..:. IDENTIFICAREA i'vllCROORGAMSi'vllTLl.il
Identificarea agentului infecţios, irr:?licat în etiologia .
forme. al căror diametru creşte progresiv de la circa
.lOmxn La 200-300 mm. ·
::1.:.ladiei investigate se poate realiza, avand în vedere mai - Defecţii fungice. Coloniile de Candida albicans

I 1'1.ulte caracrere fenoripice.

u. Caractere morfologice:
- În infecrii bacterien~, se examinează un frotiu din
apar mai rapid decât coloniile altor !evuri, sunt
asemănătoare cu coloniile de tip S bacteriene (dar
de dimensiuni mai mari), au culoare alb sau crem şi
coionia iz~lată., colorat cu Gram sau Zi61-Neelsen, dună
I c::iz. Astfel, se numai bacterii care au aceeaşi
:'.cG1'.ă şi tinctorialitate (o colonie bacter'.ană este o clonă),
degajă o aromă caracteristică de drojdie. Criptoc-
occus neoformans Jor-mează colonii mucoide de
culoare ini~ial :ilbă sau crem, care devine progresiv
ce ex. coci grampozitivi lanceolaţi, evemual în diplo şi maronie. Coloniile de Histoplasma capsularum
I c::i?sula\Î, bacili gn.unnegativi pieomorfi etc.
- Jnfeeţii fimgice. Candida albicans fonne::izâ pseu-
dohife cu ciorchini de blastoconidii în dreptul septurilor;
sunt pufoase. Blastomyces dermatitidis fonneaz:i
colonii albe sau de culoare castanie, pufoase care
cresc progresiv la periferia plăcii. Coloniile

I pseudohifoie evoluează în pot apărea chlamidospori

cenninali (formarea chlamidosporilor este inhibată la 30-
370C). Identificarea se face examen microscopic,
Coccidioides immitis sunt albe şi pufoase, care se
extind, şi în câteva zile acoperă suprafaţa mediului.
în timp ce Aspergillus j7avus produce colonii plate,
realizat dintr-o cultură pe medii sărace nutritiv, incubate brăzdate sau galben verzui până la verde
I
.„ ..
'.::i 25-28°C, evidenţiind chla..-nidosporilor. Dintre
rulpinile de C. albicans, 3-4% nu produc chlamidospori.
închis, acoperite cu miceliu aerian pufos.
c. Caractere biochimice:
Supîimentar se realizează tesrul fiiamemării, pe medii - Infecţii bacteriene. Caracterele biochimice pot fi

I cnre conţin ser de iepure şi în care C. albicans produce în

<::ca 4 ore pseudofilamente. În acest scop, la intervale de
60 de minute, se fac preparate proaspete între lamă şi
destul de variate de la o specie de microorganisme
·1a alta şi pot fi foarte utile, de ex. în cazul
diferenP,erii enterobacteriilor (deşi acestea sunt
:amelă, care se examinează microscopic. Pentru C.

I neo(ormans, se poate observa acelaşi aspect, ca şi la

examenul direct. În cazul Histoplasma capsulatum, apar
relativ rar implicate în infecţii ale tractului respi-
rator inferior). Diferenţierea Streptococcus pneu-
moniae de Strepto-coccus viridans, cu ajutorul
hife septate, ramificate, care formează macroconidii
testului bilolizei, pe baza fem1~tării inulinei sau a
I
."--
rotunde sau piriforme, cu diametrul 8-14 mm, dispuse pe
laturile hifelor şi microconidii de 2-4 mm. Examinarea
microscopică a coloniilor de Blastomices dermatitidis
sensibilităţii la optochin (ambele specii producând
hemoliză viridans pe geloză~sânge) are importan\ă
pennite observarea 1inor hife ramificate purtătoare de practică. În cazul H. influenzae, pe lângă nece-
I
:L,
conidii sferice sau ovale, cu diametrul de 2-4 mm; pe sităţile nutritive deja menţionate, există o serie de

58

I
 I
caractere biochimice, •care pot permite identifi~ Teste suplimentare. În. ~fară de caracterele fenotipice ·
carea, actualmente mult mai uşor,. datorită introdu- · menţionate mai sus, de la caz ra caz (atât Îll fµncţie de
I
cerii în practică a multitestelor .de tip API sau micro-organismul studiat, cât şi în funcţie de nivelul
YITEK. Pentru ·identificarea L. . j:meumophila, laboratorului care este implicat în analiză- diaf9ostic), se
caracterele biochi):nice nu sunt foarte utile; pentru pot face o serie de testări suplimentare ş~ . anume:
I
i\d. pneumonlae, verificarea virajului pH-ului, fer- hibridizarea acizilor nucleici, amplificarea genetită.
mentarea diferitelor substraturi şi· hemadsorbţia
(adsorbţia de hematii de cobai) pot fi .utilizate cu
·rezultate bune. . . . . . . · .
· Prin· hibridizarea ·acizilor nucleici, se dempnstrează
înrudirea
omologiei
sau identitatea a 2 microorgonisme,! pe baza
secvenţelor nuc!eotidice. De ex., . tulpină
I
bacteriană. de referinţă este cultivată în con iţii care
- Infecţii fun'gice. Există o serie de caractere biochi- ·
mice utile în identificarea !evurilor; se pot realiza
::imograma (test de fennentare a zaharurilor) şi
permii: marcarea ADN (de ex., cultivarea în · ediu cu
timidiilă tritiată realizează marcarea radioactivă ADN e·u ·
I
mo:anograma (aprecierea capacttătii de asimilare a .·tritiu). 'ADN extras din fiecare microorganism ste tratat
. 'anumitor. zaharuri sau a 'ariu~itor substante
'

:izotai:e); .• . · .. · . .
'
a.
pemn.t. ob.ţine fragmente monocatenare. ·. .... N dublu
. catenar se poate reface numai dacă fragmentele ADN ale .
I:
d. Caractere antigenice. Examenele se bazează pe ·. bacteriei testate au· secvenţe nucleotidice complemenmre ·
cu fragmentele ADN ale.tulpinii de referinţă.
srrucrara antigenică a microorganismelor, precum şi pe
specificitatea . reacţiilor antigen-anticorp,· ·· utilizând
ctmoscuţi, pentni a identifica antigenele nomia
Hibridizarea
microbiană
acizilor
şi stă
nucleici
la baza
se utilizeaz~
functionării'
..
fu taxo-
sondelor
I
nucleotidice, care depistează rapid şi cu foarte ~are sensi-
:nîcrobiene necunoscute„
Streptococcus pneumoniae poate . fi identificat cu bilitate microorganisme. sau numai . unii determinanţi
-eaqia de umflare a capsulei,· reacţia de aglutinare pe genetici ai acestora. Sondele nucleotidice pot lfi utile în
I
iam:l sau reacţia ·de coaglutinare. Reacţia de umflare a identificarea anumitor microorganisme în prodhsul pato-
se poate aplica şi pentru Klebsiella pneumoniae.
[.[mre tipurile capsulare de H. influenzae, de regulă este
log.ic sau după cultivare. .
Amplificarea genetică.
··
Conceptul
•
amplificăifii cantită­
,I
identif:cat tipul b (aglutinare, coag\utinare, ummofluores- ţii. de acizi· nucleici a fost introdus în 1983. Folosind
Pemru Legionella pneumophiÎa, reacţiile de aglu-
~inare saLt imunofluorescenţă reprezintă teste foarte utile
Î'.l ;irocesul identificării acestui microorganism.
ADN-polimeraza şi 2 secvenţe scurte 4e AI1N. (oligo-
nucleotide, primeri), s-a pus la punct un tes1 rr·· etitiv de
simetizar.e a ADN, care a fost numit "Reacfi de poli-
I
- Infecţii fimgice. La nivelul unor laboratoare de merizare în lanţ" (Polymerase Chain Reaction-PCR).
referinţă, se poate realiza identificarea fungilor pe
baza structurii antigenice, utilizând anticorpi speci-
ADN-polimeraza este capabilă să conducă la sipteza unui
al doilea lanţ. de ADN, întotdeauna orienlat 5ă-3ă,
I
fici cunoscuţi., prin diferite tehnici imunologice. De folosind ca substrat 4 nueleotide trifosfat, un lary\ de ADN
ex., identificarea antigenului capsular al Cripto-
coccus neoformans se face prin reacţii de latex-
aglutinare (cu sau fără anticorpi monoclonali). În
ca matrice (model) ·şi un fragment scurt I de ADN
complementar, utilizat drept primer (?morsă). Pentru un 1
I
lanţ de acid nucleic,· se utilizează de fapt :2 primeri,
infecţiile levurice, antigenele (exoantigene) pot fi
identificate prin reacţii de imunodifuzie (micro-
imunodifhzie). Singurul test eficace de identificare
complementari la 2 secvenţe specifice diferite ,ale ADN-
ţintă. Teoretic, PCR poate amplifica un fragme~t scun de
ADN, pornind de la o singură moleculă la 1 OOO de copii,
I,
pentru Histoplasma capsuiatum se realizează prin
dacă procesul se reperă de 1O ori şi la. cca un [milion de
~ehnica RIA.
e. Caractere de patogenitate:
infecţii . bacteriene: se examinează de ex. Capa-·
copii,
po. ate.
dacă
avea.
procesul
loc automat
s.e repetă de 20 de ori. Adest proces
într-un aparat numit tepnocicloc
1: '

citatea unui microorga,nism de a elabora anumite aparatul repetă ciclul constând în denaturarea PF căldură
substanţe cu rol în patogenitate (de ex., coagulaza
produsă de Staphylococcus aureus) . sau infecţia
(la
ADN
94-96°C),
(la
ataşarea
65-75°C),
primerilor
folosind
(la 40-60°C)i
ADN-polimeralza
şi sinteza
termo-
I. '
experimentală la animalul de laborator (de ex., stabilă (Taq-polimeraza), izolată de la q ~bacterie
izolarea pneumocoCilOr din sputa unui padent cu (Thermus aquaticus) care trăieşte în izvoarele tennale din
pneumonie prin inocularea sputei la şoarecele alb;
în cazul în care în spută există .pneumococi,.
Yellowstone National Park.
P~R poate. fi utilă în. diagnosticul bolilor ~acteriene,·
: I'.
animalul moare în 24-48 de ore, iar din sângele lui
se izolează o "cultură pură" de pneumococi).
fungi ce,. parazitare sau vrrale. Actualmeme, s~t ·puse la
pun. ct protocoalele de lucru utile. identific·ăn.··1 agenţilor
- infecţii fimgice. În genul Cryptococcus, singura etiologici . ai tusei convulsive (Bordetella \pertussis),
I''
' J

specie care omoară după 4-5 zile şoriceii inoculaţi

intracerebral sau intraperitoneal este C. Neofor-
mans. Candida albicans este virulentă pe:ntru şoa­
legionellozei (Legionella pneumophila), W1euroorue1
atipice (Mycoplasma pneumoniae), tuberculot.ei (Myco-
bacterium tuberculosis), infecţiilor cu· hemofil (Haemo- ·
I,
reci şi. iepuri inoculaţi intravenos. sau pentru philus influenzae) etc. Prin tehnica PCR, poate fi abordat
embrionii de găină.
f. Lizotipie (sensibilitatea la un anumit bacteriofag
-
diagnosticul infecţiilor grave produse de C3:dida albi-
cans, a l pneumoniei · la pacien~ imunodep · · ţi· (Pneu- I_-
specific).
mocystis carinii), al meningitei cu Cryptococ . ·s neofor-
mans sau al unor infecţii (apărute de ex. la persoanele

59
I.
1·
I
I ::if:::ctate .cu HIV) cu Coccidioides immitis, pentru a
-::rnmera câteva din aplicaţiile biologiei .moleculare în
- decizia privind tipul anticorpilor, care urmează a fi
identificaţi, şi tehnica de lucru trebuie luată numai
c:omeniul afecţiunilor produse de fungi. În 'domeniul după analizarea cu rigurozitate a contextului clinic,

I :"1rnziwlogiei, exemplele cele ·. mai bine · cunoscute

cci'eritor la. aplicaţiile PCR ar fi legate de diagnosticul
paraclinic, epidemiologic (testarea „la întâmplare"
este total contraindicată);
- rareori. se pot obţine date cu valoare diagnostică pe
infr:cţiilor cu Emamoeba histolytica, al malariei (Plasmo-

I âi:m1 falcipan1m) sau al toxoplasmozei (Toxoplasma

zondii). Tehnicile amplificării genetice îşi găsesc aplica-
'.ciiitatea şi în diagnosticul unor infeqii virale (gripă,
o singură probă de ser;
deşi reaqi.ile antigen-anticorp sunt specifice, pentru
că există amunite asemănări structurale între
diferite antigene, pot apărea reacţii încrucişate, care
I 2.cknoviroze, rujeolă etc).
Dacă, iniţial, tehnicile de bază ale biologiei molecu-
:2~::: (hibridizarea moleculară, utilizarea sondelor nucleo-
pot crea imponante probleme de interpretare;
în · a.Ilumite cazuri, .poate fi dificilă diferenţierea
între răspunsul imun faţă de o infecţie recentă şi
·~:c:ice marcate radioactiv sau .neradioactiv, amplificarea

I 5e:'.icfl) erau urilizate individual, majoritatea protoco-

ltalelor de lucru actuale cuprind combinaţii ale diferitelor
răspunsul imun „anarnnestic",
anterioare cu acelaşi amigen~
după întâlniri

În principiu„ utilizând diferite tehnici trebuie să se

:~bnici, din ce în ce mai complexe şi mai subtile. Telmica
poată răspunde la minimum 3 întrebări esenţiale, şi

I ?CR este utilizată din ce în ce mai frecvent ca o

c::mpletare esenrială a unei alte tehnici, de ex„ RFLP
irc:sniction fragment length polymorphism), SSCP-PCR,
anume: dacă există anticorpi în serul pacientului inves-
tigat, care este titrul anticorpilor respectivi şi cum
evoluează în dinamică acest titru, motiv pentru care se vor

I ~YRE-PCR (double repetitive element PCR), DRV-PCR

i cfaect variable repeat-PCR), UP-PCR (single universal
;;rirr:e:--PCR), spoligotyping etc.
realiza cel puţin 2 detem1inări diferite la un interval de 7-
14 zile. Este recomandată recoltarea primului ser cât mai
devreme după debutul bolii (serul se va păstra), urmată de

I 5. A?-iTIBlOGR.A:tvIA
Verificarea sensibilităţii la antibiorice, în vederea
::.:::i:Jilirii tratamentului, se realizează, de obicei, prin meta-
recoltarea celui de al 2-lea ser şi detenninarea prezenţei şi
titrului anticorpilor în aceeaşi sesiune de lucru, pentru
ambele seruri. O valoare a titrului de peste :+ ori mai mare
în. al doilea ser, faţă de titrul din primul .ser are

I ' ' diji1zimetrice, dar în cazul unor infecţii grave trebuie

detem1inate şi concentraţia minimă inhibitorie (crvIT) şi,
r~~;iecciv, bactericidă (CIYIB).
semnificatie diagnostică. ··
În an~mite ;ituaţii, determinarea prezenţei şi titrului
anticorpilor specifici de tip IgM într-un singur serrecoltat

I Antibiograma este recomandată insistent în infecţiile

:croduse de Streptococcus pneumoniae, j\;fycobacterium
:uoerculosi.s, H. injluenzae, Staphylococcus .aureus;
~ncerobacterii, Pseudomonas aen1ginosa etc. În infecţiile
de la pacient poate avea semnificaţie.
Tehnicile cu ajutorul cărora se realizează reaqiile
antigen-anticorp în diagnosticul serologic al IACRI
variază, în funcţie de agentul etiologic presupus.

I ca L. pneumophi/a, Coxiella burnerii, 1vfvcoplasrna

pneumoniae, Chlamydia pneumoniae etc., se poate
Diagnosticul serologic în legioneloză· este util, însă
retrospectiv, deoarece anticorpii specifici pot deveni
:':,comanda tratamentul antimicrobian în lipsa testării titrabili într"un interval de 3-6 săptămâni; în aceste

I sensibilităţii la antibiotice. În tratamenrul tuberculozei, nu

se aşte::q:nă rezultatele amibiograrnei, dar apari~ia şi
:·:\spandirea tuipiniior rezistente şi multirezistente la
condiţii; se recoltează primul ser conform recomandărilor
uzuale, în timp ce al 2-lea ser se recoltează după cca 6
săptămâni (reacţii de microagiurinare, imtmofluorescenţă,
::iedicamemele amiruoerculoase reprezintă o preocupare contra- imune 1ecrroforeză ).
I e::1:rem de serioasă.
.Amffimgigrama se poate realiza după o incubare de 24
În forma pulmonară afebl·ei Q, diagnosticul serologic
este specific şi sensibil (RFC, microaglutinare, micro-
de ore la 30°C pentru Candida albicans, 48 ore pentru imunofluorescenţă, ELISA).

I C·iptococcus neoforrnans şi câteva zile pentru fungii

filamentoşi, cu precauţia de a prepara inoculul cu 2-3 zile
Infecţiile cu j\;fycoplasma pneumoniae pot fi diagnos-
ticate şi serologic prin reacţii de aglutinare la rece şi RFC.
Infecţii fimgice:
inainte de _formarea şporilor sau conidiilor, care au o altă
- Dacă se suspectează o infecţie cu. !evuri, se poate
sensibilitate la medicamentele antifungice, în comparaţie
cerceta (prin diferite metode) prezenţa unor
cu fonnele vegetative tinere.
anticorpi, însă fără o utilitate clinică demonstrată.
B. DIAGNOSTICUL DE LABORATOR În infecţiile cu H. capsulatum, diagnosticul
IMUNOLOGIC serologic este În1portant (reacţii de fixare a com-
plementului, in1unoprecipitare şi de imunodifuzie).
Acest diagnostic indirect poate fi serologic şi
Testele de imunodifuzie RlA şi ELISA pot fi utile
:mwwbiologic.
I DIAGNOSTICUL SEROLOGIC
în diagnosticul serologic al infecţiilor produse de
Blastomices dermatitidis. ·
Având la bază antigenul micelian de fază al Coc·
Se detemi.ină prezenţa anri'corpilor necunoscuţi, în
cidioides immitis, este posibil!'t realizarea umn
serul pacientului respectiv, utilizând antigene cunoscute
diagnostic serologic (precipitare în tuburi, latex
(reactivi comerciali).
aglutinare, ELISA sau reacţii de fixare a
Diagnosticul serologic se bazează pe specificitatea
complementului).
reacţiilor antigen-anticorp. Trebuie să se ţină seama de
Testele serologice pentru Aspergillus spp. prezintă
limitele acestLti tip d~ diagnostic, şi anume:
interes în aspergiloza bronhopulmonară alergică.

60
 Infecţii pco;azita:·e: . . _ " . , • ~.
_ În strongilozdoza cronzca, situaţie m care şansele
de evidenţiere a parazitului sunt mai reduse, se
recurge la reacţia de. imunofluorescenţă indirectă
cu antigen .de Strongy.loides stercoralis. · ..
.i.\nticorpii specifici pentru Toxoplasma gondii se
pot evidenţia în sânge sau alte .umori. Cel mai
frecvent se utilizează imunofluorescenţa indirectă
(IgM, IgG), ELISA (IgM, IgÂ, IgG)..
În amibiaza pleuropulmonară, s-ar putea utiliza. .
. înainte de posibilitatea efectuării i.mui diagnostic sero-
logic. În maladia diseminată, r~acţia poate fi negativă.
. Intradermoreacţia · cu candidînă este .~ozitivă la
practic toate persoanele adulte, fiind astfel iatilă nu în
diagnosti-carea unei infecţii cli Candida, ci înl aprecierea
răsptmsului imun mediat cellilar. Acelaşi luc:tiu se poate
afinna despre IDR cu toxoplGsmină, eventual lntr-o bate-
rie de teste ( can:didină, histoplasrilină, tricofitf ă, antigen .
din Clostridium tetani, PPD). . · • .
. . \ .· '.,.. '

purificate de. E. histolytica, în vederea DIAGNOSTICUL DE LABORATOR IN

identificării .prezenţei anticorpilor specifici prin
tehnici de . · hemaglutinare indirectă, · ELISA,
. Il~F.ECŢIILE CUlVI. TUBERCULO~IS
imunofluorescenţă şi contraimunelectroforeză. · Dfu genul Mycobacterium. (include peste 7Q de specii),
Infecţii virale: . . cu toate multiplele modificări ale sistemului de abordare
· Diagnosticul serologic în infecţiile cu virusul. (în special. în ultimii 15-18 ·ani, o dată c~:.creşterea ·
sinci,tial respirator este util mai ales în scopuri. numărului de persoane infectate cu mv sau aflate în.
enideţniologice. Pe seruri pereche, prin tehnici de
tipul reacţiei de fo<are a complementului, reacţiei
stadiul de SIDA), speciile cu cea mai mare implicare
continuă . să aparţină compleiului A1. tuberŢulosis, iar
I
de serorieutraHz.are sau EUSA se poate demonstra
tuberculoza (TB) rămâne una dintre maladiil11 extrem de
o creştere de 4 ori a titrului anticorpilor specifici. răspândite la nivel mondiai. · . . . ·. . · · I
Există şi tehnici. peritru determinarea prezenţei
anticorpilor de tip IgM.
. Pentru a putea contribui la diminuarea prpblematicii
.
I
diagnosţicul serologic al gr(oei, ceLmai frecvent
legate de TB, un pas esenţial este legat de e1actitatea şi
se utilizează reacţia de fixare a complementului şi
de hemaglutinoinhibare (al doilea. ser
rapiditatea diagnosticului.
M tuberculosis. are un ritm de multipiica1e leni (2-8
săptămâni), necesită medii speciale, pentru izolare şi iden-
I
recoltat la 10-20 .de zile), dar şi reacţiile de
seroneutralizare sau ELISA. tificare, ceea ce. reprezintă obstacole suplimeqtare pemru . ·
- b irifecţiile .adeno.virale, reacţia de fixare a realizarea unui diagnostic rapid, urmat de UI',l tratament
complementului este specifică de grup, în timp ce cor:spu::izător sensibili~ăfii ~a an~ibiot~c: a tulp~nii izolate.
I
reacţiile. de seroneutralizare şi de hemaglutinoin-:- · A vand m vedere s1tuaţ1a ep1demloiogica globa~ă a TB, cu
hibare sunt specifice de tip. Se pot utiliza şi
tehnicile de tip ELISA şi RJA. · ·
referire la incidenţa particulară a acesteia în ţşra noastră,
este necesar ca optimizarea diagnosticului de lpborator să I
- În rujeolă, cel mai frecvent se utilizează tehnicile reprezinte un punct prioritar · în cadrul programului
serologice (ELISA, fixarea complementului), pen-
tru surprinderea unei creşteri de peste 4 ori a
naţional de prevenire şi combatere a TB în Ro!Jjlânia.
Prezentăm, în continuare, o schemă, care ar putea fi
titrului. anticorpilor în al doilea ser obţinut după 3-4 utiI.ă în abordarea diagnosticului, atunci când e.i;te posibilă
I
implicarea patogenică a unor microorganisme, aparţinând
săptămâni de la prima recoltare. Prin tehnica de tip
complexului lvL . tuberculosis (în special ; variantele
I
,,
ELISA se pot identifica şi anticorpii specifici de tip
(care încep să scadă la 4-5 după hominis şi bovis). . ·· · .· •·
debutul erupţiei); Pentru fiecare . suspiciune de Indiferent de posibilităţile noilor tehnici de [diagnostic,
rujeolă, în România, se testează prezenţa anticor- care utilizează amplificarea genetică, imensa majoritate a
de tip IgM; dacă testul este negativ, se face un autcrilor menţionează că în stabilirea diagnos~icului TB,
test suplimentar pentru nibeolă (deoarece ţara standardul ("goid standard") este reprezentat dţ examenul
noastră se află în etapa de eliminarea a rujeolei,
fiecare caz suspect trebuie să fie confirmat prin
meto_de de laborator).
microscopic
tulpini
în
de
diagnostic
M
direct, corelat cu izolarea în cutruri a unei
tubercuiosis. Utilizarea amplifi~ării genice
(de ex., prin tehnica PCR) este po~ibilă, dacă
I:'
se respectă anumite recoman_dări: precµrn: foi~sirea unor
DL'\ GNOSTICUL TMUNOBIOLOGIC metode standardizate (truse comerciale) in c$ruri selec-
În cadrul acestui diagnostic, se cercetează, de ex., ţionate (pacienţi cu suspiciune de TB pulmqmară., care
pacientului faţă de un anumit antigen
prezintă tuse şi expectoraţie, cu .examen microscopic
I
direct pozitiv şi care nu au făcut tratamenq cu medi-
inoculat.
fmradermoreacţia la tuberculină (PPD, preparat
camente antituberculoase).
De· obicei, pentru diagnosticul bacte1ologic al
, (.,
purificat) reprezintă un exemplu clasic în acest tuberculozei se realizează unnătoarele etape:
intradennoreacţiei este folosită în mai multe · • Recoltarea produsului patologic, reprf1Zentat mai
şi, în funcţie de scopul urmărit şi, respectiv, în . frecvent de spută (subliniem din nou importanţa extremă
de antigenul h1oculat (şi de mecanismul implicat), a acestei etape, precum şi recomandarea de 1utilizare a
modul de citire al rezultatelor este diferit. . . ·lavaju!Ui bronhoalveolar, sau cel puţin a metodei" de
cu antigen extras din Coccidioides devine recoltare după inducerea producerii şi elimin4rii sputei).
pozitivă (induraţie > 5 mm) la 2~21 de zile după apariîia Se recoltează prima spută eliminată dimine~ţa (3 zile
simptomelor infecţiei cu Coccidioides immitis, de regulă consecutiv); este .contraindicată recoltarea sp~tei din 24 "
de ore. . I
I _;

61 ..
I
 I
I ·frică
• Transportul p~odusului patologic trebuie să se
in cel mai scurt timp posibil. Nu se utilizează medii
examinare senmificativ mai redusă), urmată de exami-
narea cu microscopul optic a frotiurilor colorate
de transport. Atunci când se estimează că, între momenh1l Ziehl-Neelsen, în cazurile pozitive.

I r:.:coltării şi cel al tratării sputei îri laborator, va dura mai

:m!lt timp, se recomandă adăugarea unei soluţii de clorură
ci;; cerylpyridiniurn la produsul patologic recoltat.
Examenul microscopic rămâne o etapă esenţială în
diagnosticul unei infecţii micobacterierie atât în momentul
examinării unui produs patologic (examenul microscopic

I • Pentru frotiuri, se utilizează sputa ca atare.

• Decoutaminarea chimică a probelor (spută, aspira-
'.:: oronşice şi gastrice), prealabilă însămânţării pentru izo-
\'.lce::i micobacteriilor, este indispensabilă; are o impor-
direct), cât şi în momentul când prin microscopie se con-
fim1ă (sau infirmă) morfologia şi tinctorialitatea micro-
organismelor dintr-o colonie izolată, respectiv acid-alcool
rezistentă şi apartenenţa la genul j'vfycobacterium. ·

I c:q3. covârşit0are în vederea realizării unui diagnostic

se
: z,:::e:iologic precis şi cât poate de rapid. Concomitent,
În .rnbelul III, es1e ilustrată modalitatea de interpretare
a re=ultatelor e:camenului microscopic. ·
::.: re:iiizează fliiidifierea şi omogenizarea. Există multe Fiecare treapră a gradaţiei cantitative se reforă la

I ;-:.-:e:ode de decontaminare, de ex., cu NaOH în soluţie 4%,

~~:·:1? de 1S minute, centrifogare şi neutralizare. Sedirrien-
~',c~ va ii utiiizat pentru cultivare. · ·
' E:>::Jminarea microscopică ::i produsul~i patologic,
aceeaşi suprafaţă de frotiu · examinată (câmpul vizual
examinat prin metoda fluorescentă este de cca 1 Ox mai
mare decât în. c:izul coloraţiei Ziehl-Nee!sen). Notaţia
semicantitativă este obligatorie, deoarece exp1imă unitar

I ,:·_:pă colorare prin metoda Ziehl-Neelsen, este adeseori

~cnic:::. metodă în uz la nivelul unui laborator bacteriologic
densitatea BA.AR pe frotiu, indiferent de metoda folosită,
permiţând comparaţii între laboratoare diferite, între bol-
'Je:iferic. Atunci d.nd este efectuată corect, îri contexml navi diferiţi şi pentru acelaşi bolnav în momente evolutive

I clinico-epidemiologic dat, poate fi foarte utilă .. Toate

c:'.icobacter1ile (dar şi microorganisme aparţindnd unor
'.1ice ~enuri., precum Corynebacterium, Nocardia, PJ1odo-
diferite. Dacă rezultatul final este "nedeterminar", trebuie
să se facă încă un frotiu din acelaşi produs patologic,
indicându-se şi recoltarea unui nou produs patologic.
'~'.lc:::us, Gordona sau Tsukarnurella) posedă la nivel parie- lvficobacteriile apar ca bacili fini, drepţi sau uşor în-
I c~1i acizi mycolici, ceea ce detennină acidalcoolo-
·'·i:::srenţa (BA~.:\R), respectiv apariria unor bacili de
curbaţi, cu dimensiunea de 0,2-0,6 rrun grosime/ l-1 O mm
lungime; uneori, apar r3ID.ificaţi, alteori pot avea aspect
L·:1ioare roşie, pe fond albastru. filamentos sau pseudomicelian, cu e·1enrua_iă fragmentare

I ?roriurile rrebuie etalate pe lame noi. Numai în

:~mcii~ii excep~onale lamele pot fi reciclate şi, chiar şi în
::.~es-c cornext, pot fi acceptate pentru reciclare nunrni ·
care poate duce la apariţia de forme bacilare sau cocoide.
Dacă s-a obţinut un re=ultat pozitiv la e.camenul
microscopic direct, se poate elabora srrategia de diag-

I '.Jmele care au fost negative pentru BAA.R, men~nute

;:;inimum 48 ore în ames1ec sulfocromic înainte de spă­
l::re şi degresare, mmmă de sterilizare în cuptorul Pasteur. ·
Pe lângă idernificare::i prezrnnptivă a Ai tuberculosis
nostic pentru stabilirea cu exactitate a speciei implicate,
urmată de precizarea sensibilităţii la antibiotice. În
momentul de faţă există 2 tipuri de abordare (eventual
utilizate concomitent, în măsura în care există dmarea

.1 :i/s;m a altor micobacterii, froriurile colorate Zieht-

/i2c:!sen aduc ş1 alte informaţii utile. Cu ajutorul lor se
_some confirma, de ex., faptul că o colonie apărută după
tehnică necesară) şi anume: folosirea unor metode de
diagnostic convenrionale şi folosirea unor metode de
diagnostic moderne, mai rapide. Metodele :rapide pot fi

I ;r:ocularea ele spmă etc. este formată de BA'-\R. Imer-

;:r-:rnrea frotiurilor esie utiiă şi în stabilirea faptului că
-iecomaminarea sau, de ex„ timpul afectat centrifugării au
utile atât după izolarea lvf. tuberculosis (sau a unei alte
micobacterii) în culturi, cât ş1 direct, pornind de. la
produsul patologic.
:·0s1 sau nu optime. Dacă spre exemplu, apar foarte multe Metodele moderne de diagnostic. Acestea implică
I •':wiuri pozitive pentrn BA'\R, iar culturile se pozitivează
inrr-un număr mult mai mic de cazuri, este foarte probabil
:::1 decontaminarea să fi fost prea puternică sau. eventual,.
utilizarea unnătoarelor tehnici:
studiul profilului acizilor micoliti (prin croma-
tografie în strat subţire);

I ~inpul afectat acesteia să fi fost prelungit excesiv. În plus,

e:<.::minarea unor frotiuri efectuate succesiv ln cursul
cratamentului, poate pennite evaluarea succesului chimio-
studiul structurii chimice a tulpinilor micobacte-
riene prin GLC (gas-liquid chromatography) sau
TLC (thin layer chromatography);
ter3piei şi, eventual, poate fr utilă în-stabilirea momemului
I
,L-=".i
oprim al externă.Iii.
Frotiurile colorate cu fuxină se examinează cu un
studiul profilului acizilor micoliai. şi identificarea
tulpinii micobacteriene. prin HPLC (high pressure
liquid chromatography);
obiectiv de imersie 100'. Se recomandă examinarea cu metode rapide de culttiră (tip BACTEC sau

I grijă a 100-300 de câmpuri într-un timp de cca

[ 5-20 min., pentru fiecare frotiu. Examinarea se pome
f1ce longitudinal (pe 3 lungimi paralele) considerându-se
că pe o lungime există cca 100 de câmpuri.
I Frotiurile colorate fluorescent .se examinează cu
:ijutornl unui microscop cu fluorescenţă (cu lampă de
mercur sau, o altă variată mai puternică, un filtru albastru
corespunzător). Se examinează "3 laturi paralele (mini-
mum 3 O de câmpuri). În cazul în care laboratoru! are de
examinat zilnic un număr important de frotiuri de la
.MBBacT);
identificarea unor tulpini micobacteriene prin hi-
bridizare cu sonde nucleotidice specifice;
amplificarea genetică prin PCR, urmată de reve-
larea rezultatului după migrarea ADN în câmp
electric (sau printr-o altă metodologie).
Metode convenţionale de diagnostic. Este necesar să
se lucreze conform următoarei strategii:
Se inoculează minimum .2 tuburi cu mediul
L6wenstein-Jensen (sensibilitatea izolării creşte cu

I
U---'
pacienţi cu suspiciune de TB;. este de recomandat exami-
narea iniţial a frotiurilor colorate fluorescent (durata de
creşterea numărnlui tuburilor însămânţate); tuburile
se menţin cca 24 ore la 37°C în poziţie înclinată,

62
I
 I
I
recomandabil în atmosferă de co„ apoi se închid
ermetic şi se incubează îti poziţie ~erticală; 'un tub fi
Diagnostic (de specie) rapid. Pentru aceasta,~ putea
utilizate următoarele tehnici:
prin' ejlidenţă
·· I
se împachetează în hârtie de culoare neagră. · .· - identificarea tulpinii· PCR, punând în ·
N.B. Principial ar fi de dorit inocularea simultană a unui ·
mediu lichid (de tip Midd.lebrook 7H9) şî a uriui mediu solid
pe bază de agar (de tip 7Hl0), ceea ce conduce la obţinerea
prezenţa secvenţei de. inserţie. IS611
pentru complexul M tuberculosis (răspuns îp 24 de
ore); dacă tulpina nu deţine 1S6110, atunci $e pune
O, S}llecif1că
I
~ evidenţă prezenţa secvenţei de inserţie I Mt308
rezultat mai rapid, precum şi inocularea altor tuburi pe ·
baz:'.', de ou (L-J), care se incubează la 30°C şi, respectiv, la
pentru a permite izolarea unei micobacteril, care . '
(m total 48 de ore); ··
- identificarea ADN; care codifică pentru AJRN 16s
·. ·•··
I
:.irez.intă o altă temperatură optimă de dezvoltare. prin PCR-ribotipare (24 de ore); • . . •l·,
· Prima citire se face după 3 zile, apoi săptămănal,
până la o durată totală de 2~8 s'ăvtămâni'.. · ·
• iden~i~carea . pro.filului secvenţelor. spacer,.
caractenstice pentru complexul M. tubercul sis (nu I.
Dacă se obţine o i::ult.iiră inf~obacţer.ia~ă (veri- pot diferenţia. A1. .. bovis. de lv1. bovls-BCP) prin
ficată cel puţin prin realizarea unui· frotiu colorat spoli~otipa.re,. ~eea. ce ~~nnite pr~c~~ar~a 4i. agnos-.
ZiehI-Neelsen), în primele 7 zile, se poate ~xclude ·
infecţia . cu un microorganism· aparţinând ·com:
t1culu1 de specie ş1 stuellerea tulpmu dm ~unct de
vedere epidemiologic (24 de ore); . · - .1 . . · ·
.I
piexului lvL tuberculosis; . ·· · · · studierea profilului genomk (cu· utliitat~ epide-.
- Eacă coloniile apar după 7-10 zile, după venncarea
ourităţii coloniei (frotiu colorat Ziehl-Neelsen), se
miologică)

identificarea
prin RFLP (restriction fragmenit lengr.h
polymorphism)(48
rapidă
de ore); ·.
a tulpinii prin
I
hibridizare
..
cu
I
::;:ocedează în modul următor: tubul neacoperit cu
trus~·
h:irtie rle culoare neagră se expune la himină tunp de
1-2 ore, cu dopul uşor slăbit (pentru facilitarea pătru­
nderii oxigenului) şi se reincubează peste noapte; a
son. de nuc.leotidiee specifice, folo. s.
. Ciale de tipLLl AccuP.robe (Gen-Probe), car permit
· obţinerea unui rezultat în mai puţin de 3 or ; ·
ind comer-
I
doua zi se examinează pigmentogeneza, când se utilizarea sistemului de detec~e- respfrometric
poate întâlni una dintre următoarele 3 situaţii: ..
c.) prezenţa de colonii pigmentate doar în tubulexpus
Li lumină (mico bacteria este fotocromogenă); . . ··
BACTEC (7-25 de zile) sau monitorizarea colori-
~1etrică..a ~ultip.licării micobacterien_e .MB"$acT (5- ·
-1 de zue), . . .· . · ·. \ ..
I
b) prezenţa de colonii pigmentate în ambele tuburi
i.micobac1eria este scotocromogenă); · · ·
prezenţa de colonii nepigmentate în ambele tuburi ·
-

În
studierea
(24
cazul
de
profilului
ore).
com'binării
acizilor
·
metodologiei
micoiici

clasice
prirli

cu
·HPLC

iden-tifi-
· I
(::iicobacteria este non-cromogenă şi în concluzie poate carea prezenţei IS6 l _l O, diagnosticul ar putea fi formulat
complexului ivf. tuberculosis).
- Dacă micobacteria izolată este non-cromogenii, se
· · în 2-8 săptămâni, la 24 de ore. după apariţia culturii mico-
bacteriene. Se începe administrarea tratamentului !standard
(preferabil sub strictă supraveghere), timp în car tulpina
I
examinează caracterele de cu/turci (colonii de tip R-
rugoase. pentru M tuberculosis) şi se. trece la
identificarea speciei pe baza unor teste fenotipice
si::isice: testul producerii de niacină, testul reducerii
este testată, din ptmct de vedere al sensibilităţii ~a antitu-
berculoase.
Testarea sensibilităţii la antibîoti.·ce (antibiqgrama).
I
nit~aţilor, testul catalazei la 22°C şi la 68°C, hidro- Aceasta se poate realiza, folosind una din u~ătoarele
!iz::i. tween 80, susceptibilitatea la hidrazida acidului ·
2-tiofen-carboxilic (TCH) şi susceptibilitatea la
::.cidul p-aminosalicilic (PAS). ·Primele 3 teste dau
tehnici:
antibiograma prin metoda p~oporţiilor
metoda-de referinţă, dar citirea rezultatelor; se poate
ramane I
face după 4 săptămâni de incubare;
l-
1
rezultate pozitive pentru lvL tuberculosis (în timp ce
pemru lvi bovis numai al 3-lea test este pozitiv). - antibiograma prin metoda proporţiilor mtj>dificată, .
Testul catalazei la 68°C şi, respectiv, hidroliza în mediu pe bază de agar .(7Hl O), :r·
citirea
tween 80 sw1t negative pentru ambele ·specii rezultatelor după 3:-4 .săptămâni; · . · · .
(hidroliz.a tween 80 poate fi pozitivă pentru M.
rube1culosis). lvf. tuberculosis se dezvoltă pe mediul
antibiograma cu ajutorului sistemului BA TEC, cu
citirea rezultatelor după 4-12 zile; ·
- <J.nti'biogramaprin metoda Antibio.test (Sa00fi Diag- .
. i
cu TCH, în timp .c:e .J\1 ~(Y\l~ (sau M .bovis„BCG
este inhibat de către această substanţă). Testul este
i.:.til în special în cazul tulpinilor de M bovis, care
· nosrics .Pasteur), ~u citir~a r~ltatel?r. dup=:··.-8 zile;
- detennmarea rezistenţei la nfamp1cmă SSCP- I
prezilltă reacţii pozitive (sau slab pozitive). la
primele 2 tes1e. Microorganismele care aparţin
PCR (single-stranded conformational polym hism),
cu obţinerea rezultatului în mai puţin de 24 de ore. ·
I
1·,;

complexului lvL tuberculosis sunt sensibile la PAS, ! ~

în timp ce micobacteriile non-tuberculoase sunt . . Tabelul III

rezistente faţă de această substanţă. Aceste teste sunt Interpretarea examenului microscopic penttu
M cobacterium
_ sufi.:i~nte pentru stabilirea diagnosticului de specie ..
Fluorescenţă Notare
l'LB: N1c1 un test fenotipic nu este valabil în 100 % din (200-250x) semicantitativă ·
cazuri. I.n pius, trebuie menţionat faptul că din momentul o :BAAR negativ o
obţtnerii culturii mico bacteriene şi până în momentul
posibilităţii · reali.zării acestor teste pot trece 'futre
3~6 săptămâni (pentru realizarea testului producerii de .
1-2/30 câmpuri
1-9/10 câmpuri
1-911 câmpuri
;!:
1+(+}
2+(++)
1-2/300 câblpuri .

1-9/.l 00c=····
. 1·9110 ~ puripuri
l·
macină majoritatea autorilor recomandă utilizarea .unor I 0-90/l câmpuri 3+(+++) · 1-9/1 cârn uri
culturi de minimum 4 săptămâni). >9011 câmpuri 4+(++-1+) >9/1 câmpun

63

I
I .,,

I Merodele rapide de detectare a rezistenţei la

0;1tibiotice nu stmt pentru moment utilizabile pe scară
efectuate pe loturi semnificative statistic, la care analiza
statistică a distribuţiei valorilor· a arătat că plasarea
~:rg'.î., din cauza costului ridicat şi deci principala graniţei între _valorile de 9-1 O mm separă cel mai bine cele

I problemă rămâne timpul necesar obţinerii rezultatelor (2-

8 săptămâni necesare pentru apariţia culturii plus cca 4
sCLpi:ămâni pentru realizarea antibiogramei).
2 categorii - neinfectaţi şi infectaţi - asigurând minimum
de rezultate fals pozitive şi fals negative. Clasificarea
indivizilor dintr-o populaţie în negativi şi pozitivi la testul

I De regulă, se reaiizează o antibiogramă indirectei, por-

=-i[nd de la coloniile obţinute în primoculmră; în situaţia, în
cJie produsul patologic este foarte bogat în bacili acid-
tuberculinic serveşte la măsurarea extinderii infecţiei
tuberculoase în acea populaţie (prevalenţa infecţiei),
oferind un plus de infonuaţie prin analiza separată pe
:. ;
e:icoolo-rezistenţi (cel puţin un BAAR pe câmp), se poate grupe de vârstă. Dacă se repetă determinarea prevalenţei

I c:r"ectua o amibiogramii directă, pornind de la produsul

i:;:imlogic omogenizat şi decontaminat, însămânţat direct
infecţiei pe vârste la intervale definite de \imp, dinamica
prevalenţei infecţiei în fiecare cohortă pem1ite deter-
pe cuburile în care sunt incluse antibioticele studiate, cu minarea riscului anual de infecţie, indicator fiabil al

I o:Jţinerea unui răspuns concomitent izo[<irii în primo-

Reactivit::itea org:mismului-gazdă. Într-o infecţie

evoluţiei endemiei tuberculoase.
*
În cadrul capitolului de faţă, nu s-a dorit o prezentare
··.\
.iJ
:?.:cobacteriană, prin IDR cu PPD (ivf tuberculosis) s:m exhaustivă a diagnosticului de laborawr microbiologic,

I c'.l cii1erite senzitine (micobacterii non,tuberculoase), se

"JDate aprecia reacliviwtea organismui:ti-ga:::dă (răspuns
pentru fiecare dintre microorganismele cure ar putea fi
implicate în etiologia IACRI. Am încercat să punctăm
~hlun de tip celulTI, RlC). După o infeqie micobacteriană, elementele cele mai importante ale acestui tip de diagnos-

I ~irmează sensibilizarea şi proiiferarea anumitor populaţii

,_~;:limfocite T (LT).
Injectarea imradermicâ a tuberculinei stimulea.ză L T
;:i i:iec:lanşe::iză o serie de evenimente, care conduc la un
I :.i:Jari~ia unui RIC şi a unor manifestări de hipersensi-
'Jifoate de tip IV. Reacţiile implică vasodila-taţie, edem şi
mfiitr::u: cu limfocite, bazofile, monocite, neutrofile. L T
tic, cu exemple care considerăm că sunt sugestive pentfiJ
cititor. Un caz particular a fost reprezentat de diagnosticul
microbiologic în infecţia cu M tuberculosis, tuberculoza
reprezemând o problemă aparte în patologia infecţioasă în
România şi în lume, dar chiar şi în această situaţie putem
menţiona că, de ex., numai caracterele biochimice inves-
tigabile sunt în număr de peste 120. _ ,

I ~.'.1[igen-specifice proliforează şi eliberează limfokine, care

;-;1ecii<J.ză acumuiarea locală a diferitelor alte celule. Răs­
:=unsul maxim se constiruie la cca 48 ore după injectare.
În jznal, dorim să subliniem din ·nou faptul că
diagnosticul microbiologic al LA..CRI reprezintă o necesi-
tate, primele etape au o importanţă deosebit de mare.
.-'--"ia induraţiei (infiitramlui celular) refleciă hipersensi-
I :Jilitatea de tip întârziat.
Citirea rezultatului se face de regulă după 72 ore,
datele privitoare la modalităţile concrete de lucru pot fi (şi
este bine să fie) cunoscute şi de către medicii clinicieni,
colaborarea şi cooperarea între membrii unei echipe
a::;igurind o bună iluminare a zonei examinate (este de formate pentru un scop comun, vindecarea pacienrului,

I 9refe:-at lumina naturală). Se apreciază tactil (prin repetate

:T:tişcfui într-un sens şi altul de::isupra zonei de reacţie) cu
pulpa degetului. limitele unei zone percepută ca find
sunt absolut esenţiale.

I :eiiefat:i si care coresounde bistooatolog:ic unei -infiltratii

, ..I.. ~ -

,iermice (edem, limfocite, macrofage, Pl'lfN ere), repre-

ze::nând răspw1Sul imun faţă de antigenul injectat. O
'
Bibliografie se!ecrivă
:Suiuc D , 199'.!, Microbiologie medicală; Ed. Didactică şi
Pedagocică.
:::.1temativă utilă ar fi utilizarea unui pix cu vârfol cât mai

I :;Tos. cu care se porneşte din afara zonei indurate, din 4

,fae:;pi, c:itre locul de puncţie. Trasând pe tegument câte
l linie pemru fiecare direcţie, la nivelul zonei indurate se
Buiuc D, Neguţ M (sub red._l, Tratat de Microbiologie Clinică,
Editura Medicală, 1999.
Cernescu C, Simona Ruţă Practica diagnosricului
virusologie, Ed. Concept Publishing House, 1997.

I im:ilneşte o rezisi:enţă care se marchează. În acest mod,

sensibilitatea şi precizia metodei creşte. Se măsoară în
r:i.ilimetri "diametrul maxim'' al zonei de infiltraţie;
Dăncescu P - Laboratorul clinic; parazitologie, Editura
Medicală, 1981.
Diaconescu Cornelia, Homorodean Daniela, Popa iVIl,
rezultatul ar putea fi notificat semicantitativ (tip Palmer), Bănică Dorina, Bercea O - Ghid de diagnostic bacteriologic al

I cu următoarea semnificaţie: tip I, induraţie fermă sau

prezenţa unei flictene; tip II, induraţie elastică; tip III,
tuberculozei, l-120, Atelierul Tipografic al Cemrului de Calcul
şi Statistică Sanit::iră şi Documentare Medicală, :tvlinisterul
Sănătăţii, 1998,
'.nfiltraţie depresibilă; tip IV, fără infiltraţie aparentă.
Griineberg RN, Path FR - Microbiology for clinicians, MTP

I Citire::i reac~ei tuberculinice reprezintă o evaluare su-

biectivă, cu variaţii importante inter- şi intraindividuale,
din partea persoanelor care efecmează lecrura. Dubla
Press Limited, 198 L
lnglis TJJ - :tvlicrobiology and lnfection, Churchill Livingsrone,
1996.
ci[ire "în orb", fără cunoaşterea rezultatului celeilalte infe.cţioase

I
Ispas TL, Streinu-Cercel A - Pneumoniile
aprecieri, poate reduce variaţiile "grosiere", cu condiţia ca bacteriene, Edirura Militară. 1988.
::;mbele persoane care efectuează lectura să fie Koneman EW; Allen SD, Janda WM, Schreckenberger PC,
experimentate. Winn W - Color Atlas and Textbook of Diagnostic

I În funcţie de analizele stat1st1ce efectuate. există

citeva recomandări cu privire la interpretarea !DR cu
PP D. În ţara noastră, se consideră drept pozitive reacţiile
Microbiology, 4th ed., J. B. Lippincott Co .. 1992.
Larone DH - Medically important fungi, 2nd ed., ASM Press,
1993. .
Lazăr Lidia Elena, Creţu Carmen Michaela - Medicină
arunci când diametrul este HO mm. Această definiţie
I
,l_,
convenţională se bazează pe rezultatele unor testări
geografică, Ed. Prokey, l 992.

64
I
 .1
I
I

Mandell LG, "Bennett JE, Dolln R - Mandell, Douglas and

Bennett's Principles and Practice oflnfectious Diseases, 4th ed.,
Popa IVII, Loredana Popii - JY{vcobactel"fum tuberculosis -
algoritm de diagnostic, Viaţa Medicală; 1997, 25, 2, .
I
voi. 2, Churchill Livingstone, 1995. . • ·. · · Rădulescu Simona - Parazitologie medicală, Ed. ~LL, 2000. -
iVIiller MJ - A guide to specimen manageri1ent i.rl .clinica!
microbiology, ASM Press, 1996. · .·
Murray PR, Jo Baron EJ, Pfaller MA, Tenciver FC, Yolken
· .
Rebedea Ileana (sub red.) - Boli Infecţioase, Edi!tfra Medicală,
2000. . . . 1. •

Sefer M - Examinarea microscopică în diagno~ticul bolilor

I
RH - Manual of Clinica! Microbiology, 6th ed.; ASM Press, microbiene, Viaţa 1\r!edicală Românească, 199 8. :
l996. . . . . . ·. . . .· . . .
p 00 a i'r'Il - Microbiologie generală şi Microbiologie specială -
No,ce de curs, Ed. <;::oncept Publishing House, 1999. · ·
. . .I
I
I
I
I

I
I
I

I
I
I
I '

I
I
I
I

I
I

I
1:!
1:·
I· CJ

I~':

I .- ,
65
I;
I
I anitolul
1:
7
. . .

I
I :vIETODE DE L'îVESTIGAŢIE ŞI DIAGNOSTIC.
A .

I :~vIOPJ"OLOGIC IN PNEUMOLOGIE

I . ·. '~

I
' .. ' ,· '

I Dezvoltare::i continuă
a tehnicilor: noi de investig:lfe
rudioiogică, chirurgicală şi morfopatologiei, a
::'.c:e:m.inat modificări importante în practica patologiei
INVESTIGAŢII CITOLOGICE
Investigaţiile citologice nu reduc iinporranţa metodei
cor:::tcopulmonare. Patologistul este din ce în ce mai mult histopatologice, care rămâne fundamentală în precizarea
I „:~nfruntat cu o diversitate de tehnici de investigare, dar şi
~1 de a examina eşantioane foarte mici. pentru pre-
diai:mosricului. Valoarea lor a crescut, datorită mijloacelor
maf simple şi mai inofensive pentru bolnav, prin care se
.~ :z::.rea diagnosticuiui. Acestea se bazează lU1eori pe obţin produsele respective, dmărilor tehnice de prelevare

I în care leziunile sum doar schitate, sau pe

care conţin foan:e puţine celule. În cazul .ti.uno-
confirmarea morfolocică este necesară pemru diag-
şi prelucrare mai puţin pretenţioase şi - nu în ultimul rând
"'"''""'~,.,, calificării citologilor examinamii.
Sputa, aspiratul bronşic, brosajul bronşic. Aceste .,i
::Gsticul de cenirudine şi pentru precizarea tipului histo- .I
I Datele morfologice asupra tipului tumoral permit·
ciir:icianului şi terapeumlui oncolog să stabilească
produse sunt cel mai larg folosite pentru investigaţii
citologice şi ele se obţin prin exfolierea celulelor de pe
suprafaţa fcirmaţlunilor endobronşice şi pulmonare, .sau
'!
.I
cr:1rnmentul cel mai adecvat, inclusiv cel chirurgicaL prin eliminarea spontană a unor componente lezionale din l
I ~:-ecum şi o apreciere mai exactă asupra evoluţiei şi pro-
Investigaţia morfologică solicitată, efectuată
procesele respective. Eliminarea elementelor exfoliate se
face l<eneral discontinuu, din cauza obstruării parţiale
şi
pe produse adecvate, în numeroase sau total~ a bronhiilor cu secreţii şi produs necrozat. Mo-
c1zuri llll diagnostic precoce şi o rată înaltă de confumare.
I J,!ferodele
cuprind:
şi produsele urili:::.ate penrru diagnostiC1.1l
. mentele de retenţie şi eliminare alternează, la acestea
adaugându-se inflamatorii, necroza şi hemo-
ragia. În aceasta situaţie, este necesară repetarea exa-
examenul de spură; menului de câteva ori, până la obţinerea, acolo unde este
I aspiratul şi lavajul bronşic;
brasaju! bronşic;
iavajul bronhoalveolar;
cazul, a diagnosticului de neoplazie. Experienţa noastră
arată că, în absenţa confirmării pe material bioptic sau
operator, exame::.ul. citologic capătă o semnificaţie

I puneţi a cu aspiraţie rranswracică;

endobronşică;
punc\ia aspirativă percutană cu ac fin;
deosebită. Fiecare dintre produsele folosite în citodiag-
nostic au propriile utilizări şi limite. .
Sputa spontană sau indusă terapeutic oieră material .
examenul lichidului pleural; din căile aeriene proximale şi profunde, fără posibilitatea
I puncţia aspirativă limfoganglionară.
Diagnosticul hisrologic, pe lângă metodele clasice,
introducerea unor mewde modeme a permis îmbu-
de localizare. Metoda este utilizată la bolnavii cu contra-
indicaţii pentru bronhoscopie, cum sunt cei cu infarct
miocardic recent sau functie respiratorie foarte deficitară.

I nătăţirea prelevărilor în scop diagnostic. Acestea cuprind:

biopsia bronşică;
biopsia transbronşică;
Procentul de pozitivitate variază mult, în funcţie de
localizarea şi dimensiunea tumorii şi de numărul de
esantioane examinate. Leziunile mari centrale dau
biopsia percutană cu ac fin; p~ocenrui cel mai ridicat de pozitivitate, expectoraiia
I biopsia pleurală cu acul şi toracoscopia;
biopsia prin mediastinoscopie şi prin mediastino-
matinală fiind cea mai .recomandată. La un simplu
eşantion examinat, pr'oceritul de pozitivitate este în jur de
tomie; . 40%. El poate atinge 90%, după cca 6 examinări. Dacă

I
L
- biopsia pulmonară prin toracotomie şi rezecţie
pulmonară;
. biopsia extratoracică (limfoganglionară; cutanată,
rezultatele se menţin negative, prezumţia de diagnostic
poate fi reconsiderată. -
Coiectarea produsului are o mare importanţă pentru
etc).

J 66
rezultattil investigaţiei. Dacă bolnavul nu expectorează
sau cantitatea de spută este prea mică, :;e recomandă

I
 I
. . . . . ,·· . : . .· . .. . .

aclicmea de agenţi stimulatori (iodura depot;isiu) sau

a~rosoli expectoranţi. Produsele, colectate la 1- 4 ore după
bronhoscopie sau în dimineaţa urn1ătoare, pot fumiza
pozitive, chiar dacă rezultatul broclioscopiei a
fosi: negativ .. Produsul este.· recoltat. în soluţie fixatoare,, ·
care are calitatea să conserve materialul, pentru a fi inc.lus
h ncrafină .sau este folosit .proaspăt pentru frotiuri. O· ..
·'· " ' utilizată, în special în ţările anglosaxone, este·
cea oropusă de Saccomanno, 1963. Sputa colectată într-un
ame~te~ de alcool etilic şi poli etilenglicol este disociată
lim-un blender special (tip Waring), centrifugată şi.din
se fac frotiuri. . ..
I:Yiewda efectUării de frotiilri din sputa faată· şi. cen-
a fost utilizată şl de noi în studii· de screening,
ciar calitatea ·frotiuiui "este mai sl·abă, din cauza artefac-.
te!or.. ·· · · · · · ·· · ·
_c\"1pin:irul şi sp.ălătura · bronŞică .. Fiind în ·cantităţi ·
malt mai reduse, aces:e produse pot fi prelucrate prin
meroda frotiului, după o prealabilă centrifugare, sau se
recurge la inCluderea în parafină_ Randamentul me-
wdei creşte cu numărul de frotiuri şi, respectiv, cie
efectuate.
Brosajul bronşic. Acest procedeu preleveaiă cantităţi
· c1aza frecvent unm proces tumoral-, m special cand se ·
foarte mici de produs, din care se fac 1-2.frotiuri, imediat
CL:ca recoitare; · ·.· • ·•·· „ .
· Punctia aspirati~ă transbronşică.. Dacă ·neoplazia
'.ncerese~5..peretele br6nşic şi Jesutuladiacent,.f'ară să
pe::letre:z.e mucoasa ·şi să .se exteriorizeze eridobronşic,
;rodLrsui citologic şi ·eventual bioptic se obţme prin
ace:isc.:i metodă. Această metodă este indicată în diag-
nosdcul produselor patologice din submucoasă, a tumo-
r;;or periferice şi a forma~iunilor ganglionare medias-
ti:iale. Înleziuriile peribronşice; cu diametru! de 2 cm sau
mai mult, procentul de pozitivitate poate depăşi 80%. · rar, se poate obţine o citologiţ pozitivă, în pre~ţa unei
Puncţia aspirativă cu .ac fin. Introdusă în ultimii ani
In diagnosticul citomorfologic, această metodă permite izolat, stint reia.tiv mici, rotunde sau ovoide, cu dtoplasma
r~colt::>rea de produs din formaţiuni, care nu pot fi
abordate endoscopic şi la care examene repetate de· spută. . cromatici. Necroza. şi manifestările inflamatori~. lipsesc.
şi material endobronşic au 0 rărnas negative. Se practică, în
special. pentruformaţiunile pulmonare~solttare: localizate
indeosebi periferic. Este necesar ca eşantionul· de produs
pr~ferabil să se facă o desc.riere detaliată a lezi~lor,
evitându-se o concluzie ·hazardată.· , ·.. · . ,
I
CQmponentele· celulare. în spută şi în produsele
bronşice. Obişnuit, acestea sunt foarte yariate: celule epi-
te li ale pavimentoase . oro faringiene, celule cilmdrice şi
mucipare din cai.le aeriene mari şi mai i::ar epit~lii bron-
I
hiolare şi alveolare. Ca răspuns la varietatea de noxe, pot
a?ărea epi.telii cu nu~lei ~ari, ~u modificări crmhatiniene .
ş1 nucleoli foarte evidenţi. Mm pot apărea, de 3$emenea,
I
epitelii g1gante multinucleate,. uneori cu a~pect Djluriform..
Aceste celule se găsesc în infecţii şi după exptjneri pre-
I
. lungite la agenţi chimici şi radiaţii ionizante. Cel mai rar,
e.xf~liază epiteliil.e bro~olare. şi alveolare. În m.}ele a~ec- •.. •
ţmru, ca fibroze interstiţiale drfuze, pneumopat1' cromce, ·
tuberculoză, antracoză, infarctizare, se produce hipertrofia
.,.
şi proliferarea a.cestor epite.lii. Prezenţa lor cu asp.1ecte ati- ·.. ·
pice; impooe suspiciunea unui proce~ tumoral. !Epiteliile
mai pot apărea în placarde neoplazice, f'ară atipii sau cu
atipii moderate sau severe .. ·· . ·. ' .. · 1· ' .. '
I
. Celulele neepiteliale prezente în produsele ~itologice
necrozează şi se adaugă leziuni supurative. Într-o pro-.
.•
s:mt_ macr.ofagele ş~ elem··· entele int1an:. atorii. ~1r• s_e aso- ·
I
porţie variată,.dar în care predom.fuă macrofag~le şi alte.
> elemente .din Căile aeriene distale. Şi aJveolf, . aceste
·as"?ecte se. întâlnesc şi în produsele citol6gice ~relevate
I
pnnpuncţiecuacfin.. · . . . I .···. ·.. ·
Detectatea unor leziuni canceroase preinva=lve (ocul~
te) este extrem de dificilă pe material citologic. Mo-
dificările celulare sunt apropiate de metapl~iile cu
I
discarioze' severe şi, în acelaşi ţjmp de .·neoplaziile
in~azive \fig .. 1-4- .vezi ~D)._~ajori~tea sunt c,-cinoam
ep1derm01de, localizate m caile .aenene centraJF. Foarte
.. e
I
radiografii toracice normale. Celulele apar qe obicei··
keratmizată şi nuclei CU' contur neregulat şi inţens tahi-
I
L.eziuriile pot .fi decelate bronhoscopic în cca ,60% din
cazuri dar, dacă bronhoscopia: este negativă, sun~ necesare
I
examinări repetate la 3 luni, timp de 3 ani de la citologia

1~
pentru cii:odiagnostic să fie prelevat exclusiv în lumenul pozitivă iniţială. Proprietăţile fluorescente ale derivaţilor ·
acului. fr:.ră să fie aspirat în seringă. Conţinutul acului se de hematoporfirină şi dihemato-porfirină, au determinat
exprimă direct pe lamă sau într-o mii::ă cantitate de soiuţie utilizarea acestora· în detectarea proceselor\ maligne
diluantă sau fixatoare. Din cauza difo;ultăţilor de a obţine
mm.erial satisfăcător prin aceste tehnici, Johnston a propus

puncţiei, pentru a evalua cantitatea şi în special calitatea

oculte. Produşii respectivi sunt reţinuţi în concetjtraţii mai
înalte în ţesuturile maligne; faţă de cele normale,I şi emit o .
chiar efectuarea unui .examen extemporaneu în cursul fluorescenţă roşie caracteristică, când sllllt $.puse la
lumină cu o anumită llJ.Ilgime de i.mdă:· În toate aceste .
I\
produsului. Acesta cohsfă'îii coforarea uriefniid'căiitităţi . cazuri, confirmarea bioptică este obligatorie.·· I
de suspensie celulară nefixată cu ·soluţie apoasă de .
albastru de toluidină 0,4% .. · · ·
.
În tumorile invazive, specificitatea pentru tippl ·celular
poate ajunge la 90% pentru carcinomul epidennpid, 80%
I\
Pentru a obţine un volum cât mai important de infor- pentru carcinomul microcelular şi este varial:1il pentru
maţii, privind natura leziunifor şi diagnosticul, este nece-
. sara o cantitate cât mai mare de produs şi colaborarea
adenocarcinoame şi carcinomul. macrocelular. Adeno-
carc1noamele exfoliază mai rar, când sunt Situate la
1~,
permanentă a anatomopatologului cu ceilalţi specialişti. · periferia plămânului. Ele dau rezultate pozitive, când sunt
Re::::ultatul examenului citomorfologic poate sprijini, în invadate mucoasa şi submucoasa bronşică. ·
context cu celelalte date (clinice, radiologice şi de labora~ · .În carc.inomul epidermoid · difer.entiat, celplaritatea
tor), o prezumvie de diagnostic sau poate .confirma diag~ este pleomorfă, uneori cu elemente fuziform~ sau cu
nosticul. Dacă diagnosticul morfologic este în discordunţă aspect de fibră. Nucleii sunt de obicei hipercromatici, cu ·
cu datele clii1ice şi de laborator şi diagnosticul propus nu tendinţă la kariopiknoză. Citoplasmele simt aci~ofile cu
poate fi susţinut, este necesară reconsiderarea .de· c:;ătre. · keratinizări. Fondul celular al frotiulili prezintă !frecvente
patologist. a diagnosticului. .În ·aceasta situaţie, este . elemente mflam<::torii şi citonecrozlt . .. . . i. ·.·.
67
I,
I
I . i

I b carcinomul epidermoid imatw;, slab diferenţiat,

:ispectul pleomorf al celulelor este mai rar, iar hiper-
aspect neobişnuit, care se. întâlnesc în. carcinoame/e
metastatice. Uneori, distincţia este. foarte dificilă şi doar
i

II
:romazia unor nuc!ei mai redusă. Citoplasmele sunt eşantioane de produs cu conţinut abundent de celule sau I

I '.:ialine, cu tendinţă spre bazofilie. Produsele prelevate

~;·in puncţie aspirativă conţin de obicei placarde celulare
placarde facilitează diagnosticul. Gradul de pozitivitate
este mai crescut în cazul implicării căilor aeriene. Astfel,
·I
'··:
;

::1 stadii variate de diferenţiere, cu sau fără cheratinizare. Poe şi colab. (1985), au obţinut un procent de pozitivitate

I ~)ac:i. himora este necrozată, predomină modificările ini1a-

12,arnrii şi necrotice (fig. 5-7 - vezi CD).
În adenocarcinom, frotiul conţine grupuri de celule şi
c1iar fragmente sau celule tumorale. Nucleii st!nt vezi-
I :uloşi, lobulaţi şi plasaţi excemric; cromatina este disper-
::mă fin şi nucleolii mari. Citoplasmele au aspect spumos,
::.;·1 vacuoiat sau cu vacuole mari, cu conţinut secrewr (fig.·
de 67% la bolnavii cu metastaze, în majoritatea de la
tumori mamare ·şi de colon cu diseminare limfatică.··
Aceste leziuni pot fi decelate endoscopic şi 'diagnosticate
prin prelevare endobronşică Şi transbronşică., ·:
Lavajul bronhoalveolar. Acest procedeu const1tu1e
astazi o meiodă. de uz curent, folosită în diagnosticul
diverselor afecţiuni tumorale şi netumorale, difuze şi

I ?-9 - vezi CD).

fn carcinoamele bronhtoloalveolare se Îl~tâlnesc de
locaiizaie. El pern:.:-:c într-o măsură mai mare _de cazuri,
mai ales în fomieie diseminate sau plurifocale, identi-
·)\-J;ceî formaţiuni cu aspect acinar şi papilar (fig. 10-11 - ... fi carea carcinomului bronhioloalveolar şi a :carcinoamelor

I ':<::::i CD). Celulele sunt relativ uniforrrie, cu nuclei ronmzi

s:u ovoizi şi cromatin fin granulată. Uneori, .celulele
;rezincă microvili şi vacuole secrewrii. Adesea, se
'.::soţesc de un număr mare de macrofage. În puncţiile cu
metastatice.
lmerprerarea cirologicâ a produselor maligne trebuie
să aibă în vedere o serie de cond.iţ.ii, care pot produce
modificări displazice severe, cum ar fi pneumonia, infec-

I ::c fin. se pot găsi microfragmente de ţesut pulmonar, în

c~'.;e proliferarea tumorală are aranjamentul caracteristic
:~1; seprurile alveolare. Celui ele au caracter secretor sau
ţiile virale; rndioterapia, chimioterapia, oxigenoterapia.
În diagnosticul afecţiunilor netumorale sistemati=ate
(sarcoidoza, pneumonia de hipersensibilitate, pneun10-

I ;'"secretor şi pot fi diferenţiate de celelalte adeno-

~:.rcinoame.
În carcinomul cit celule mari, citologia se carac-
z>:::-izeazi:i prin prezenţa de celule mari izolate sau grnpuri
conioze, micobacterioze, diverse afecţitmi bacteriene şi
fungice, infecţii oponuniste determinate de chimioterapie
ş.a.), lavajul bronhoalveolar s-a dovedit foarte util.
Concordanţa citohistologică este necesară, însă, Îil multe

I ::.e celule cu limite imprecise, de aspect sinciţial. Nucleii

.s:.mt voiuminoşi, rotunzi sau lobula1i şi tahicromatici.
cazui:-i pentru confinnarea diagnosticului.
În hemopati( şi limfoame cu determinare pulmonară,
•,_

>iucleolii sunt mari şi în numâr variat. Citoplasmele sLmt lavajul permite, de asemenea, aplicarea telmicilor de

I c'-lzofile şi fin granulate (fig. 12 - vezi CD).

În carcinomul cu celule gigante, se pot întâlni
.

')cazional frecvenie celule gigame mono- şi rnuitinucleate,

ci~ obicei :::u aspect monsm1os.
I În carcinomul cu celule mici, elementele tumorale
s:.i.r.t de dimensiuni reduse (1,5-2 ori mai .mari decât
:irnfocitui), exfoliază Î11 grnpuri şi nu în placarde, cu
imunofenotipaj:
Examenul citologic al lichidului pleural. Acest
examen constihiie una dintre cele mai utilizate metode în
diagnosricul afecţiunilor pleuropulmonare.
Pentru a obţine rezultate cât mai blllle, este necesar să
se respecte în mod riguros condiţiile de prelevare, prelu-
crare tehnică şi interpretare a produselor. Dintre cele mai

I ,::)erenţă intercelulară., ca în tipurile nonmicrocelulare (fig.

~~ - vezi CD). Nucieii sunt rotunzi, ovoizi, cu cromatina
0121ogenă şi cu tahicrornazie medie sau foane marcată.
importante menţionăm: utilizarea eşanrionului de lichid
de la sfârşitul puncţiei, folosirea unui anticoagulant
(pentru e'litarea coagulării· produsului), prelucrarea
Ciwpiasmcle sunt foarie puţin evidente sau nu se observă rapidâ (de preferat în ma'{imum 60 minute de la
I ::i. examenul microscopic, când iniervine alterarea reco~tare), citirea şi interprerarea lamelor. de uncitologist
.:eiulară. Un subgrup de carcinoame cu celule .mici exverimentat .
c~1prinde ripul cu celule imermediare (fig. 14 - vezi CD). • În afec;iunile netumorale, populaţia celulară evaluată

I >i ucleii sunt ceva mai mari, cu nucleoli evidenţi şi Cll un cantitativ şi calitativ, cu variaiele ei componente, prezintă
llzereu mai abundent de citoplasmă. Semnificaţia
prognostică nu se cunoaşie.
în general o valoare orientativă. Limfocitoza crescută
poate indica o etiologie infecţioasă, mai ales tuberculoasă,

I În carcinomul adenOscuamos, produsele citologice

con~in elemente maligne, în care apare şi producţia de
:\.eratină şi activitate secretorie.
Carcinoidele bronşice rareori pot fi diagnosiicate în
dar poate fi înlâh1iiă şi în.afecţiuni oncoJogic::e. Neutrofilia
indică, de obicei, procese infecţioase ·bacteriene, iar o
eozinofilie crescută arată existenţa unor posibile afecţiW1i
alergice sau hemoragii intrapleurale. Un număr crescut de

I
.~ ,..
spută şi în aspiratul bronşic, dar pot fi relativ uşor . hemaiii, mergând până la aspecte net hemoragice,. poate fi
ciiagnosticate în brasaj, când prelevarea s-a făcut de la
nivelul tumorii. Pot fi întâlnite placarde sau formaţiuni
întâlnit în procese maligne primitive sau metastatice? dar
şi în procese infecţioase, trombembolii, traumatisme.

I murifo1me în 3 dimensiuni, formate din celule mici,

rorw1de şi unifonne (fig. 15 - vezi CD). În carcinoidele
atipice, celulele izolate pot semăna cu cele din carcinomul
microcelular.
, Carci11oamele pulmonare primitive şi cele secundare.
In unele cazuri, este necesar să se facă diagnosticul
diferenţial morfologic înire aceste 2 forme. Cunoaşterea
caracteristicilor citologice ale cancerului bronhopulmonar
pennite citologistului să distingă celulele maligne de un
Mezoteliile apar în proporţie foarte variată, de la foarte
rare la extrem de numeroase, ca forme de iritaţie şi mitoze
care pun probleme de . diagnostic diferenţial. .. Ele se
întâlnesc în procese infecţioase (mai rar în tuberculoză),
insuficienţă cardiacă, ciroze, pancreatite etc.
În me::::otelioamele maligne, ~elulele exfoliază de
obicei în placarde şi structuri muriforme stratificate, cu
modificări clare de malignitate.

68
 . . .
.În procesele tuinorale secundare, în care frecvenţa cea rriod obişnuit, siint prelevate 3-4 fragmente, fiecqu-e de 1-2
. r.·I
··\.
m~.i.i maie o .au carcinoaroele, citologia lichidului eviden- mm;.· care se imroduc în fixativ, pentru miproscopia ·
"'
celule neoplazice cu un grad mărit de pleomorfism, al optică. Dacă "se urmăreşte · şi .efectuarea unor.\ ~xamene
dtror punct de plecare este:. adesea greu de precizat.. electrono-microscopice, se prelevează încă .minimum 2 l:.J
V
Majoritatea tllinorilor metru;tatice ·sunt adenocarcinoame. fragmente cu ,aceleaşi dimensiuni, care se" inţr.oduc în .
Multe lichide de etiologie.neoplazică sunt lipsite de celule fixafornl specific acestei examinări. Eşantioahele sunt
maligne, din cau2a obstrucţiei limfatice şi revărsatelor para-
pne1.rrnonice, consecutiv pneumopatiilor postob-structive-.
inclu.Zionate în blocuri de parafmă, din care se fac 20-40
secţiuni, pe,3-4 1~::-Ac~s~ea sunt c?lorate ci.lj tehnicii~ · .1
· jnvestigarea repetată a eşantiOnului de lichid creşte uzuale (hematox1hna-eozma, V an-G1eson, M;isson) .ş1 ·
examinate microscopic. În afară de aceste lame, tn funcţie •.
i:Jrocen:ul de pozitivitate. ·. ··
" Investigaţia citologică este completată în unele cazuri . de mărimea fragmentelor, pot fi făcute secţiuni \şi pe aJte
cu vrelevări prin puncţie a lirhfoganglionilor, fonnaţiunii lame, ·care la nevoie. sunt· colorate şi exa±nl\nate. De
"

I
cm;naTe, 'osoase etc., care e.lucidează etiologia, în deosebi . asemenea, blocul. mai .po_ate fi folosit ulterior p;tru.'
obţi­
malignă. a unor pneumopatii. . · ·· · · nerea unor noi secţiuni. In afară de col.oraţiile . stolog1ce
uzuale, ~e pot face coloraţii spedale,· bacte 'Ologice,
EX~vlENUL HISTOPATOLOGIC şi. histochimice, imunohistochimice. etc. Dacă prezlintă inte-.
PROCEDEE DE PRELEVARE res pentru· diagnostic; fragmentele prele'-rate U1 ·vederea ·.
JJ;:;menul histop~tologic, precum şi celelalte examene examenului electronomicroscopie, pot fi prelţlcrate în '
::-.orfo!ogice complementare, se bazează pe procedeele de acest scop. Menţionăm asrfel: histiocitoia X, un9le tilmori .·.
··· · bronhopulrnonare-neuroendocrine, etc:. · · . , . · · ·
Acestea·s-au diversificat, utilizarea lor depin-
z'.ind de localizarea şi extinderea proceselor· patoiogice,
·
cele tumorale şi de starea clinică a bolnavil. or,
.· ·. în cursul. interpretării morfologice, se' poate\ constata
-
că dintre fragnientele prelevate, doar. unele\ pot . da
,
rezultate pozitive în precizarea diagnosticului. D~ca pensa
I
care nu intotdemma pennite utilizarea unorprocedee mai .
:J.gresive.
Endoscopia bronş,iCă. Aceasta c~nstituie metoda cea
de biopsie nu pătrunde în masa tumorală,· se obpne ţesut
doar din zona peri~erică, .cu modificări nesp,cifice şi
'T,at des utilizată, în special odată. cu introducerea fibro~ . nerelevante pentru diagnostic. · · ·· · ·
I
·.· Biopsia transbronşică. Acest procedeu permite
I
I,
::irnn.hoscopiei, care a permis progrese importante atât în
ex;') :orarea endoscopică; cât şi în folosirea diverselor di:;i,gnos-ticul într-o serie de afecţiuni' cu le::iuni fistemice
ncr.r~,'lP'~ de prelevare şi diagnostic citomorfo!ogfo. . • (sarcoidoza, tubercufoza1 boli fungice, pneumoni~ eozino-
In acelaşi timp, şi endoscopia cu bronhoscopul rigid :filicâ, proteinoza al.. veolară, am1···loidoză, detennifiări !im-
. · ·
continuă să ·fie utilizată, pentru a... obţin. e fragmente
· -
b;optice mai mari atât în scop diagnostic, cât şi terapeutic,
fomatoase şi leucemice etc.). O parte din pac\ienţii cu
· · 1
aceste modificări, îhdeos.ebi dintre bei imunodepr~saţi, pot
prezenta infecţii bacteriene; fungice, micobacteri~ne, vira-.
I
excizarea unor formaţiuni endobronşice. . le şi, posibil cu Mycoplasma, care necesită myestigaţii
Fibrobronhoscopia; Aceasta permite o examinare. spec1ale. : · . ' . _ . . . · . ' . ··
mai bună a lobilor. superiori, precum şi examinarea şi . ' În unele afecţiuni aie interstiţiului pulmonar, ~um s.unt
unor fragmente din bronhii distale; astfel, pot ·, fibr.ozele difuze, biopsia transbronşică nii permlite obti-
fi vizu'.l.lizate toate. bronhiile de gradul IV, peste 80% de · nerea de material suficient pentru o evaluare tjorectă' a
gradul V şi peste 50% de gradul VI. Acea5ta tehnică tipului şi gradului de modificare din interstiţiu. ~n ac.este
pem1ite. prelevări multiple (3-5 biopsii), asociate cu bro-. cazuri, este indicată biopsia pulmonară. .· •· ·•· .
şi spălătura bronşică, care cresc semnificativ randa- Sonografia endobronşică. Este.o metodă mal recentă '
;11entul diagnosticului morfologic; Ele pot furniza un diag-
nostic pozitiv în peste 90% din cazuri cu leziuni endo-
pentru localizarea tumorilor periferice şi detectqrea ele-
mente/or maligne, introdusă de Hurther şi Haruteuth, în
11
bronşice centrale şi exteriorizate"în lumenul bronşic şi în 1992. . \
ju:- de 50% în cazul leziunilor intramurale. . Biopsia pulmonară cu !}eul, toracotomia, iruncţia-
b tumorile pulmonare periferice, media diagnosti- ' biopsie a pleurei (sau prin pleuroscopie sau 1medias-
1.
culi:i pozitiv la fibrobrbnhoscopie este de 60% .. · tinoscopie). Aceste procedee §lltl.tmQica.:te, de.obi~ei. dacă
ln tumorile. cu . dimensiuni-sub·2' cm; Situate. distal, ..• celefalte Investigaţii iiu sunt concludente pentru sţabilirea'
rezultatele pozitive si.mt mult mai rare. În aceste cazuri,
esre preferată pwicţia transtoraCică cu ac fin. .. . .·
diagnosticului şi tratamentului. . ~ · 1 · ·
. Tehnicile de prelevare trebuie ·să respecte ~urnite·
I
Fibrobronhoscopia a perinis, de asemenea, folosirea condiţii pentru optimizarea studiului .morfologic1 Astfel,
biopsiei transbronşice in diagnosticul bolilor pulmonare alegerea locului de prelevare bfoptică prin torl·' otomie
difuze, a tumorilor periferice .Şi a unor procese medias- - e:te e~e~ţiai"ă u:. definirea proceselor patologice. u ~oat~.'
i

tinaie. Biopsia transbronşică împreuna cu brasajul şi . ca .exista anunute zone preferate (de ex., lobul edm ş1
lavarul bronhoalveolar au, după Shiner şi colab~, 1988, un lingula), este bine ca _.în alegerea locului de bionsie - să.
randament . foarte bun, . pentru" diagnosticarea tumorilor . se aibă în vedere porţiunile de parenchim în care leziunile
I
periferice cu diamefru mai mare de 2 cm. De asemep.ea, macroscopice sunt cel mai .bine exprimate. Un \control.
biopsia transbronşică. poate constitui un' .procedeu .de . . '
elecţie pentru diagnosticul limfangHei carcinomatoase... . . prin . exame_n extemporaneu poate fi . aplicat. pentru
Majoritatea .fragmentelor de ţesut carese prelevează în
l
stabilirea validităţii . biopsiei practicate, Obţinerţa unei
I
cursul acestei investigaţii sunt biopsii din peretele bronşic secţiuni 1.a microtomul de congelaţie sau ·1a .,riostat, ·
şi din tesutul peribrcinşic, puimonar sau mediastinal. în trebuie să fie cel puţin orimtativă pentnJ mod!ficările
morfologice existente. Uneori, .sunt neces.are alte. pre-·.
69
I
i
I
I l::·;ări, pentru ca toracotomia să nu fi fost inutilă. În astfel
.:le cazuri, se impune chiar prezenţa i11orfopatologuluî la
În bolile maligne, eşantioanele de ţesut se prelevează,
·atât din leziune cât şi din zonele periferice, la limita
bioptice prin toracotomie. Fragmentul ţisular macroscopică cu ţesutul· sănătos. Sunt prelevaţi, de

I trebuie ferit de orice modificare traumatică iar -

dacă acest lucru nu este posibil~ porţiunea traumatiz~tă se
asemenea, ganglioni din ţesuturiJe ~ediastinale, în
ved~rea depistării unor posibile metastaze.· ·
. 1n unele cazuri de procese infecţioase, surit prelevate
::-,depărtează cu instrumentele corespunzătoare.

I P7in toracotomie limitată, se prelevează în general

.:: -::J fragmente de 2-4 cm, acoperite de pleură. Cel mai
:cciesea se ·obţine . o pre:evare . semnificativă. care poate
I i;:ceresa o leziune caracteristică, dar şi modificări minime
20.u nespecifice sau chiar aspecte normale. ·
După recoltare, înainte de a introduce preparatele în
steril fragmente în vederea examinărilor bacteriologice.
Ca şi în cazul biopsiilor, mai pot fi prelevate frag-
mente. de ţesut pentru examinări histochimice, imuno-
histochimice, citoenzimatii::e: · ·
Piesele chirurgicale rezecate vor face obiectul des-
crierii detaliate a leziunilor, stabilindu~se şi un diagnostic
. macroscopic. Pentru ca structura anatomică, aspectul şi

I ::c::iidul fixator, se fac - dacă este cazul - prelevări în

de srerilitate, pen~ studiul bacteriologic, eX.a-
::.: ::ne directe şi culturi, micologic şi parazitologic. · ·
dimensiunea leziuniior să fie menţionate cât mai aproape
de siruaţia lor reală, piesele· chirurgicale sunt in;?ate cu
soluţie fixatoare printr-un cateter introdus în bronhie, la o
presiune de 25-30 cm apă. J.Jneori, este necesară inflatia.
I Pentrn un srudiu citologic rapid, se fac amprente şi
::~niuri, care se colorează cu metoda May Gr1.lnwald-
Utemsa.
căilor aeriene mici cu catetere corespunzătoare sau ~u ·
seringă. Piesa astfel in:flată este cufundată într-Un vas cu
Pentru studii imunochimice şi enzimatice, fragmentele formol, timp de 24 ore. Dacă este necesară examinarea

I lce:1xate sunt congelate la -30°C. . .

Dacă sunt indicaţii pentm studiu electronomicro-
amunitor zone de plămân, pot fi excizate fragmente mai
mari sau mai mici, care vor fi înfiate şi inu-oduse apoi în
băile fixatoare. În functie de studiul preconizat inclusi~
electronomicroscopie, p~t fi utilizaţi diverşi fixa;ori.
mai multe fragmente de 1 mm grosime sunt intro-

I bse Î11 fixatori specifici. -

Pentru examenul microscopic de rurină, unii autori
bupă fixare, se procedează la deschiderea conductelor
aeriene şi vaselor, începând de la hil către periferie,
:::·eforă !nflarea uşoară cu o. seringă cu fixator a frag-
pentru decelarea unor eventuale leziuni pe traiectul lor.

I =~~entulm. fără să producă supradistensie. Fragmentele se

·=:~nservă astfel mai bine şi în vederea unei examinări
·..:.~ :erioare.
Deschiderea acestor formatiuni se face oână la cele mai
mici ramificaţii (2-3 mm 'diametru). Dacă se întâlnesc
modificări, se fac prelevări de pereţi bronşici şi vasculari
[Jtilizarea combinată a acestor tehnici, furnizează
I ::.r'cirma~ii foarte utile, cu privire la histogeneză şi carac·
:erul morfologic, inclusiv electronomicroscooic, al leziu-
cu parenchim adiacent. Apoi, plămânul este tăiat în felii
mari, cu grosimea de 1-2 cm, pentru examinarea întregii
suprafeţe. Secţiunile se fac în plan anteroposterior sau
~dor, precum şi precizarea unor anomalii his.toenzimatice
frontal. Această tehnică permite. 1.ll1 examen riguros şi o
I ,: :.munohistochimice, specifice afecţiunilor resoective.
Examenul microscopic evidenţiază reac~i granulo-
mo.roase, focare de necroză, leziuni fibroase etc, care
localizare precisă a leziunilor, precum şi prelevări optime
din.zonele lezate. Aspectele macroscopice cele mai frec-
vent întâlnite sunt procese de condensare localizate sau
;:::ecizează natura leziunii şi mai rar etiologia ei. În astfel
I c'.c cazuri, coloraţii complementare (PAS, Ziehl-Neelsen
:io:nori, Grocott, Gram ş.a.) pot conrribui la stabilire~
difuze, formaţiuni tumorale, leziuni cavitare, nodulare,
chistice etc.
Pentru examenul histopatologic, se aleg fragmente din
::civlogiei.
zonele rară necroză sau supuraţie. Durata de preîucrare
I Imaginea unui nodul fibrohialin, asociată cu îmrro-
.::cir.;a intersti1iului, aglomerări histiocitare şi macrofasilce
::iepuneri coniotice, pot sugera o posibilă pneumoconioza.'.
tehnică depinde de cantitatea de material pus în lucru şi de .
obiectivele urmărite.
Biopsia pleurală închisă, cu acul. Acest procedeu
::<.caqiile histiocitare şi. macrofagice în cadrul unor
I ;::rocese de alveolită şi pneumonită, asociată cu reactii
:::ldare imtu1oinf1amat0rii şi fibroză sistematizată, p~t
prezintă .un mare interes în stabilirea etiolocriei
revărsat pleural.
o unui

tuberculoză, pennite comfirmarea diasmosticului în

.
3ugera afocţiuni de obicei sistemice. Jvfodificări de tio

I ',ascuiar, asociate cu fibroze, edem şi revărsate hematic~,

indica cardiopatii congenitale sau dobâandite. În
2adrul. afecţiunilor tumorale, biopsiile prin puncţie au o
cca 90% din cazuri, eliminând aplicarea unui tratament de
tatonare sau de probă cu antibiotice şi chiar. cu
tub:rculostatice, f'a.-ră un diagnostic precis.
ln patologia tumorală, procentul de pozitivitate
I ::i1are :'~lo~e în carcinoamele primitive sau metastatice şi
lweon m hmfoame, hemopatii maligne, sarcoame etc.
. Rezec~i~e chirurgicale. În scop terapeutic, rezecţiile
variază mult (între 40 şi 70%). Aceasta depinde de extin-
d~rea şi distribuţia leziunilor tumorale. Rata de poziti-.
vttate este mare în procesele larg invazive şi mult mai
r:uereseaza fragmente mari de parenchim (segmente, baze
I sau plămân), adesea combinat şi cu preciza~ea diagnos-
ticului. . · ·
redusă în localizăJ.ile limitate pe pleura diafragmatică,
mediastinală sau viscerală. Framnentele mici nu sunt
întotdeauna suficiente pentru st;bilirea cu certitudine a
În_:ederea stabilirii importanţei şi extinderii lezionale
unei tumori metastatice sau primitive de pleură. În
I
L
a bolu, dacă acestea nu se cunosc în momentul inter·
venµei chirurgicale, sunt necesare unul sau mai multe
e:xamene extemporanee pe secţiuni la micrmomul de
anumite situaţii, chiar delimitarea între o hiperplazie
mezotelială reactivă intensă şi o tumoră pleurală întâm~
pină . dificultăţi. În general, examenul citologic este
c?ngelaţie, pentru a putea fi stabilit, chiar şi orientativ,
primordial pentru stabilirea malignităţii; iar cel bioptic

'
diagnosticul.
pentru stabilfrea tipului histologic. ·

iQ
I
 Adesea, biopsia pleurală se soidează cu rezultate recidivelor limfomatoase, la cazunie . diagnosticate
neconcludente, ·arătând imagini lipsite de orice specifl- anterior. .
citate (inflamaţii acute, subacute sau cronice, îngroşări Sarcoamele şi alte tumori mediastinale: sunt. rareori
sclero-i.nflamatorii sau prin fibroze, reacţii mezoteliale, . diagnosticate şi intr-Un procent redus. :
nonnală). Cu excepţia tuberculozei, biopsiâ pleu- Mediastinoscopia şi mediastiilotomia. \A.cestea sunt
cu acul arată în general aspecte nespecifice în majo~ pror:edee de explorare şi prelevare : ~iopticq, ·din
riiatea bolilor plelirale nemaligne: .. ' ' . .: mediastinul ant.erior superior, putârnllu-se stabili
Sona grafia,. deşi este l!lai puţin utilizată, permite diag- diagnosticul şi . topografia precisă a·. upor procese
nosticnrea lichidului pletiral, .a infiltratiei pleurale şi1eziu- · patologice localizate în această zonă. Terito1ile explorate .
riilor parenchimatoase. Biopsia pleur~lă cu acul asistată sunt: loj'a tn:iică, ~ona ante.rioară, traheei; ZOUf. ~osterio~ră
u!trasonic are un grad de sensibilitate semnificativ mai . vaselor mart (aorta, .trunchi artenal brah1ocef~hc, c.arot1da
I
::ic.re decât cea efectuată in condiţii obişnuite. ·. . primitivă stângă), feţele laterale ale trahelţi,< bifurcaţia
Toracoscopia. Aceasta este recomandată în cazitrile· · traheiî şi teritoriul. interti:aheobronşic„ l:in).foganglionii
în care etiologia revărsâtelor pleurale· riimâne nepre- · latero-traheali, inter traheobronşici şi interbrot'işicL · ... \\'
1·
J

cf:::atâ, după' examenul repetat al· lichidului pieural, · . Prelevările bioptice se fac atât în vederţa· unui exa-
biopsiei şi ·altor investiga~i. Se apreciază .·ca 2.F27%. men. extemporaneu; precum şi pentru incl~Zionarea la
dimre revărsatele pleurale nu pot fi diagnosticate prin parafină. Indicaţiile sunt: adenopatii intertrahţobronşice şi
metodele Uzuale. După o penoadă de utilizare largă, ca iriterbronşice, uni- sau bilaterale, .cu sau f"ară ţompresii pe
'I
metodă de diagnostic şi terapie .ia bolnavii de tuberculoză căile aeriene, forniaţiuni mediastinale masi~e localizate
(ooeratia Jacobans), toracoscopia a fost în general aban-
d~nară. Ea a fost refoată, în ultimii. ani, datorită necesitătl,'i
anterior, l~ziuni pulmonare asociate cu aderlopatii. Deşi
· ··
ce a examina vizual cavitatea pleurală Şi.· de a· face tomogi-afia computerizată a redus indkaţiile mediastinos-
1

r·
I
copiei, ea este încă larg utilizată, deoar~ce permite
~relevări ţintite, în scop diagnos. tic. Ea şi-a do.vedit utili-
.tatea arât în procesele maligne, in special mezotelioame,
cc'lt şi în bolile pleurale nemaligne, reducând proporţia
recoltarea unor fragmente suficient de ipari pentru
diagnosticul morfologic. . .·· 1 •
I
aşa-numitelor revărsate pleurale idiopatice. · · · · Posibilităţile de diagnostic sunt foarte metri, deo.arece ·
Toracoscopia reprezintă, de asemenea, o metodă
fo:ir.:e bună pentru diagnosticul .revărsatelor pleurale
ci:6~srozice. .. . . . . .
implică o gamă largă de procese primitive iale medias-
tinului, tumorale şi netumorale, care · apaţeni: ţin de
m~diastin. Exemplific~m comportamentul co.fci~~ame~o~
I
In mezorelioame, poate fi explorată cavitatea pleurală, mrcrocelulare ale plămanulU1, .care adesea creqaza 1magm1
ob\inandu-se fragmente bi optice din diverse puncte, tumorale gigante ale mediastfoului, fără a fi d~celată loca-
pemru examenul microscopic şi pentru alte investigaţii · lizarea prinlitivă pulmonară, .unele tumori malligne extra-
I
soeciale., · · · pulmonare, nediagnosticate, pot metastaza î:n mediastin,
· Toracoscopul mai poate fi utilizat cu rezultate bune şi
?entru diagnosticul limfadenopariilor şi altor procese.-
:umorale mediastinale. . . .
determinând false imagini ale tumorii mediastinale.
Examenul morfologic al fragmentului de \leSUt sau de
ganglion, poate arăta aspecte inflamatorii, letiuni tuber-
I
Biopsia transtoracidi cu ac fin. Este larg folosită,
~•stăzi, ln patologia toracopulmonară; poate fi aplicată sub
control fluoroscopic, ultrasonic sau tomograf computer.
culoase, sarcoidoză, guşă endotoracică, ţesut tilnic etc. Un
diagnostic astfel obţinut înlătură necesitatea toracoscopiei
exploratorii. Diagnosticul.morfologic, intr-o sepe de afec-
I
Mewda se aprică: mai ales în diagnosticul lezizmilor ţiuni tumorale şi netumorale toraco-pulrnoryare, poate
J:'ulmonare periferice, inabordabile bronhoscopiei, precum beneficia şi .de prelevările bioptice ale unor fonna~uni
„: în paralogia mediastinului. Sunt utilizate metode aspi- · extratoracice, cutanate, mucoasa nazală etc. S~ pot obţine
1

1~
rmive, care furnizează în specfal produse citologice şi aspecte lezionale, care indică clar natura şi eti~logia ima-
rnetode de prelevare bioptică, pentru examenele histo-
logice etc. Cantităţile de produs pentru examenul citologic
ginilor patologice din plămân şi torace. Se pot $ăsi, astfel,
leziuni . tumorale metastatice, procese limifomatoase, I~'
3Unt adesea insuficiente şi neadecvate pentru precizarea sarcoidoză, histiocitoză X, granulomatoză wegener ş.a:
diagnosticului. În cazul leziunilor maligne, .însă, dacă se
obµne un produs .. canti.t.!lti.v ".suficient şi prelevarea este
bine filcur:ă, rezultatele sunt deosebit de concludente. .
INVESTIGATU COMPLEMENTARE
.
'
. I
1 l'i.
Experienţa noastră ne-a arătat că din produse pot fi Histochimia şi bistoenzimologia. Acest~a permit
r3.c~i:e frotiuri şi incluzionări la parafină. Randamentul diferenţierea unor compuşi chimici (lipide, pro~eine,
;ioate fi foarte bun, dacă în cursul prelucrării tehnice, se . aminaţi, mucine) sau .diverse activităţî erizirrlatice. Ele
:au toate măsurile pentru a evita sau reduce la minimum explorează metabolismul celular şi depistează'! eventuale
I ii ~ \

pierderile de produs.
Pe produsele bioptice, pozitivitatea diagnosticului
poate depăşi chiar 90%, în leziunile periferice, de dimen-
siuni chiar foarte mici (16). Din produsul inclus la. serurilor · monospecifice cuplate cu marker,\ prezenţa
parafină se fac secţiuni seriate până la epuizarea frag-
mentului din blocul de parafină. Pot fi astfel obţinute 10-
12 l,ame, având uneori peste 100 secţiuni.
ln diagnosticul Umfoamelor, biopsia cu ac fin are un
I;
anomalii şi consecinţele lor. Necesită precauţţi speciale
.,
(fixarea imediată, congelare etc). · ·\
Imunofluorescenţa. Aceasta evidenţ.iază, cju ajutorul
imunoglobulinelor (intracelular sati sub formă de depozite
interstiţiale), sau altor proteine (enzime). Markţrul poate
· ·
fi şi un fluorescent biologic (isotiocianat de fluoresceină,
rodamină) şi ·necesită im examen microscopie în ulti:a- 1

nivel de acurateţe mai redus, din cauza cantităţii mici de

violet. Produsul se fixează în lichide corespunzatoare sau
ţesut Ea poate fumiza,. pozitive în cazul
I
I se ;;:i -20°C, până la -60°C. Iinunoglobuli.:nele
ir1trncelulare pot fi puse în evidenţă după fixare simpla în
Bibliografie selectivă
1. Galbenu P, Ionescu J, Popescu· E - Citodiagnosticul în
f'.:zat0r urmată de includere la parafmă.
neoplaziile bronbopulmonare. În: Anastasatu C, Eskenasy A,

I I'vlicroscopia electronică. Aceasta perniite studiul

:h·astructural al celulelor şi interstiţiului, ·pe cupe ultra-
de histochimie, histoenzimologie, marcaj cu
pot completa acest ~tudiu.
I Culturile de celule. Aceste culturi pem1it studiul
~'iiulelor vii şi comportamentul lor,. metabolismul sub-
care le elaborează.
Cancerul bronhopulmonar, 1986, 16., 172 194.
2. Johnston WW, Frable WJ - Cytopai:hology of the
respiratory tract: a review, Am J Pathol, 197 6, 84, 371 - 424.
3. Saccomanno G, Saunders RP, Ellish H · şi colab. -
Concentrmion of carcinoma cir atypical cells in sput'Jm. Acta
Cvtol, (Baltimore ), 1963, .7 , 305 - 31 O. I
4: Shure D, Felldulo PF - Transbronhlal needle aspiration of

I Tehnologia anticorpilor monoclonali. Dezvoltată în

c:ltimiî aceasta a imluen;:at mult
diagnosticului morfologic.
şi
peripleurai masses, Am Rev Resp Dis, 19?3, 128, 1090-1092. .
5. Jobnston WW - Cymlogic corelations. In: DaiLDH, Hammar SP
(eds.): Puimona:ry pathology, Springer- Ver!ag, 1987, 1029-1094..
6, Saccom:rnno G, Saunders RP, Klein MG şi colab•. -

I Cu ajutor.ii amicorpiior monoclonali au fost identi-

_;c:;re antigenele asociate proceselor tumorale şi pentrn
::îverse tipuri şi localizfui de carcinoame, sarcoame,
:u:nori neurogene şi afeqiuni maligne hematopoietice au
Cymlogy of the lung in reference to. irritant, individual
sensîtivity and hea!ing. Acta Cytol, 1970, 14, 377 - 38L .
7. Plamenac P, Nikulin A, Pikula B, Markovic Z - Citologic
changes of the respiratores tract as a consequence of air

I :ost introduşi în strategia diagnostică markeri.

Există deja peste J 00 de amicorpi monoclonali pentru
pollui:ion and smoking. Acta C,vto/, 1979, 23, 449- 453. ·
8. Chalon J, Tang CK, Gorstein F şi colab. - Diagnostic and
prognostic · significance of tracheo-bronchial epithelial
„.:;·cinoamele wnane. Muiţi dintre aceştia pot fumiza date
multinucieation. Acta Cyrol (Baltimore), 1.978, ~22, 316 - 320.

I :~xme utile în domeniul diagnosticului, monitorizării şi

neoplaziilor. Unele investigaţii au· cercetat
1ichideie şi biopsiile asµirative cu ac folosind un
9. Woolner LB, Fontana S, Cortese DA şi colab. -
RoenrgenographicaUy occult lung cancer; pathological findings
and frequency of multicentricy during a 1Oy:ear period, ]vfayo
monoclonai denumir B72.3. Acest anticorp
I :eac~ionează specific cu o glicoproteina tumorală, prezen-
':l în majoritatea adenocarcinomelor, inclusiv cele
Clin Proc, ! 984, 59, 453-466.
10. Silverman JF, Finley JL, Park HK şi colab. - Fine neectle
aspirarion cytology of bronchialo-alveolar cell carcinoma of the
~:m!monare. Anticorpul B72.3 nu reacţionează cu ţesu- lung, Acta Cytol (Baltimore), 1985, 29, 887 - 894....

I normale sau benigne şi are o selectivitate de l 00%

.::'=:1cru adenocarcinoamele pulmonare, de mezotelioa-
::::::le maligne. În carcino-arnele epidennoide, proporţia de
11. Miyamoto H, lnoue S, Abe S şi colab. - Relationship
between cy10morphopatologic fearures and prognosis in srnall.-
ceU carcinoma of the lung, Acta Cyrol (Ba/rimare), 1982, 26,
429- 433.
:-~:;:;.,dtate pozirive scade. în carcinomul macrocelular este

I ;~ciusă la jumătate, pentru ca în carcinomul microcelular

ş1 ln carcinoide, reactivitatea să fie absentă. Aplicaţiile
permit nu numai detectarea celulelor maligne, dar
12. Poe RA, Ortiz. C, Israel RA şi colab. - Sensirivity and
specificity and predictive vulues of bronchoscopy in neoplasm
metastatic i:o the li..tng, Chest, 1985, 88,. 84-88.
13. Shiner RJ, Roseman J, K::itz I şi colab. - Bronchoscopic

I 'I clife:rern;ierea majorităţii carcinoamelor de tumorile

::i:iiigne neepiteiiaie.
Cca mai mare pan:e a acestor tehnici morfologice. sunt
:~:l':orioase şi costisitoare $i nu pot fi aplicate încă 1n
evaluation ofperipheral lung tUrnours, Thorax, 1988, 43, 887-889.
14. Rurther T, Hanrath. P - Endobronchiai sonography:
feasibility and preliminary results, Thorax, 1992, 47, 565-567.
15. Chang GDB, Yang PC, Lun. KT şi colab. • lJ1trasound

I investiga~iile de
':;i:-ie echipate.
rutină, decât în laboraware specializme şi
pleural biopsy with ten-cut needle, Chest, 1991, 100,

16. Westcott JL - Direct percmaneous needle aspiration of

localized pulmonary lesions: results in 422 padents, Radiolog)',
1980 ,137,31-35. . .
17. Martin SE. Moshîri S, Thor A şi colab. - Identification of
adenocarcinoma in c:ytospin preparations of effusions using
monoclonal amfoody B 72.3, Am J Clin Pat hol, 1986, 86, 10-18. ·

I
„ .J

72
 I
11
\
apitolul 8·
rl
.. I
I
1·1
3'1.c~LFORMATII
.. ' CONGENITALE
I
c TOMA, NIIRON'ALEXANDRU BOGDAN
• ' • I - •

. I·
I
I
·1
·1
.

}lALFORLVlATII
'' CONGE.NJTALE
.
'

'.
' -

7. Sechestiaţla bronho-pulmona:ră (httralobară şi

extralobară) · ·I.·
1
·1
'

A. ~r'l.UFORivIAŢIILE CUTIEI TORACICE .

î. Pec:c:s e:ccavatum
8. Emfizemul lobar congenital
9. Sims inversus I
D. lV!ALFORMAŢIILE VASCULARIZAIIEI

I
,.
:. Pec::us carinaturn
PULMONARE . . 1·
„ Sternul bifid. i
Co::ista cervicală I.

parţială a coastelor I.1"1ALFORMATTI ALE ARTERELOR

PULMONARE . .
' S;::oiioz:.i congenitală
- He:-nia. congenitală
I. Absenţa trunchiului arterei pulmonare
· 2. A~e~ezia şi hipoplazia unei anere pulIDonare . 1

B. MALFOR1V1AŢIILE CĂILOR AERIENE 3. Ongmea anormală a anerei pulmonare stângi di1 cea .

I. :Yi:llformaţil traheale
dreaptă .. · · ·. · .
4. Stenoza anerei pulmona:re sau coarctatia
5. Anevrismul congenital de arteră pulm~nară
I
şi aplaiiatraheală
1
"·
2. Scenozele traheale .congenitale
3. Trnheo-bronhomegalia-(sindromul Mounier-Kuhn)
;.L cartilajelor traheale .
6. Comunicaţia directă dimre artera pulmonară dre;iptă şi
atriul stâng · . · ·· ·

II. lVlALFORMA ŢII ALE VENELOR PULMOD-!ARE

I
:: . incompletă a inelelor cartilaginoase
tî:.meale
6. Deformarea cartilajelor traheale
1. Stenoza congenitală de venă pulmonară sau atre#a
2. Varicele venelor pulmonare
3. Drenajul venos pulmonar anonnal .
· ·· 1

1
·
1.
7. Dtverticulii traheali I

I
I
S. eso-traheale
ID. MALFORl\tIA ŢII ALE ARTERELOR ŞI " ,
II. Malformaţiile bronşice VENELOR PULMONARE · . .
1. S~ndromul plămânului hipogenetic (sindromul iatagan)
·~.~
l. Atrezia bronşică congenitală
::.. Stenoza bronşică
3. Anomaliile de bifurcare bronşică
..1.. Bronhia încrucişată
· 2. Fistula arterio-venoasă c011genitală
..
IV. MALFOR.VL.<\..TII VASCULARE V ARIATE
.
.
.1

l. Malfoii:naţii ale c~rdului şi marilor vase ce deterrlună

I
•
5. Bronşiectazii congenitale
6. F:stule'.e eso-bronşice
7. Fistaiele bilio-bronşice
creşterea fluxului sangvin pulmonar :
2. Malformaţii ale cordului şi marilor vase ce detemllină
lt
scăderea fluxului sangvin pulmonar ·

l
i

C. i\lc\.LFORMAŢilLE PARENCRilVIULUI 3. Vascularizaţia arterială sistemică pulmonară

4. Limfangiectazia pulmonară congenitală ,,••
PL'LMONAR
5. Limfangiomul chistic -

I~.
l. aplazia şi hipoplazia pulmonară 6. Deficitul congenital de pericard parietal
:. Absenţa congenitală a unui lob pulmonar
l. Plămânul "în potcoavă"

I.~
L. Lobul pulmonar accesor . .
i. Chistele bronhogene congenitale.
î. Malformaţia adenomatoidă chistică (MAC)

...„„„...„I
73

.~~----------
 I
I I>URODUCERE
.Anomaliile de dezvoltare ale căilor aeriene, plămâ- .
I =~iior şi vaselor pulmonare mari pot fi împărţite în două
în funcţie de structura embrionară predominent mari în săptămâna 13 şi apoi în căile aeriene periferice,
G{c::1at:ă:
I 1. cele cu originea în intestinul primitiv sau în derivatele ·
51te (anomalii bronho-pulmonare sau anomalii de intestin
~:r:C11 ltlV);
·. . . .. . .
~. cele ce provin din al 6-!ea arc aortic· sau rădăciillle
I ·;enoase şi derivatele lor (anomalii vasculare pulmonare).
poiida îrnpărţiri convenţionale, trebuie spus că
.::1e;e dintre malformaţii se suprapun şi, în ani.imite cazuri,
I ::~:~ imposibil de precizat tipul primar de anomalie.
~arnrită complicaţiilor pulmonare si cardiovasculare si
· frecventa cu alte anomalii . . congeriitale,
. . . . .....
c::.rm:e malformaîiile puimonare sunt descoperite ,la nou- .· mului.
I sau la Cnele, ct.rrn ar fi. sechestraţiile intrn-
. :;bare sau chistele bronşice nu determină semne sau
::i::1ptome decât tardiv in cursul vie.ţii. De aceea, ano-
I :::o.liile trebuie incluse in diagnosticul diferenţial al bolilor
::;·.:i:::lonare sau medias!inale, mai ales la adultul tânăr.
:Lf:ZVOLTAREAAPARATULUIRESPIRATOR
I ' .
:::>ezvoJtarea aparatului respirator este un proces continuu,
:e :ncepe in perioada embrionară precoce şi se continuă o
I 1
i .:c~:i pe1ioadă din viaţa postnatală. Ea poate fi împărţită
i;: ~r,;;i i:;erioade:
:. Dezvoltarea pulmonară prenatală
-1 >/larurarea pt1lmonară perinataiă.
I Dezvoltarea pulmonară postnatală
l. Dezvoltarea pulmonarii prenatală
I să se formeze, iar capilarele cresc în interiorul mezen-
ln această perioadă se formează majoritatea structurilor chimului. . Epiteliul căilor aeriene se aplatizează spre
:::uimonare. Este subîmpărţită în trei stadii:
_. Stadiul glandular, în care se fonnează căile aeriene şi
I vasele pulmonare mari, iar procesul de dezvoltare are
loc dinspre proximul spre distal; .
Stadiul canalicular, ·în care se dezvoltă unităţile
. .· .
I pulmonare distale. Acest proces are loc dinspre distal
spre proxima]~ .
- . Stadiul alveolar, în timpul căruia începe diferenţierea
..
suprafeţei de schimb gazos.
I ,, Stadiul glandular
ln ziua 24 de dezvoltare a embrionului uman apare un
mL1gure ventral la nivelul intestinului primitiv (mugure
I laringo-traheal sau diverticul' faringo-traheal). care se eva·
"'"·'~-•LJU în interiorul unei mase de mezenchim şi apoi se
r::nnîfică dicotomic, dând naştere arborelui traheo-
bronşic. Din intestinul primitiv (endodenn) se diferen\ia-
zi epiteliul căilor aeriene, iar din mezenchim se diferen-
~i:::.ză fibrele musculare ale căilor aeriene, cartilajele, ţesu­
tul conjunctiv, pleura şi septurile alveolare.
săptămâna 12 lobii pulmonari sunt bine delimitaţi, iar
î.n săptămâna 16 arborele bronşic este complet format.
După 16 săptămâni arborele bronşic nu se mai ramifică, ci
doar creşte ln dimensiuni.
I
„~
În săptămâna 8 apare o evaginaţie secundară a epite-
liului traheal ce conduce la formarea glandelor mucoase.
.
Insule de celule epiteliale penetrează spre membrana
I
:_1..._
bazală a căilor aeriene, formând tubuli şi acini ce se dez- · periferici. Maturarea sistemului de control este esenţială
I 74
voltă dinspre proxima!
26. ' . .
spre distal între săptămânile 14 şi
. .· ' '
Gl::mdel~ seroase se dezvoltă după săptămâna 26 .
Celulele caliciforme apar prima dată în căile aeriene
până în săptămâna 32. . . . · .• · . . .
Cilii apar în căile aeriene mari în săptămâna 1O şi în
căile aeriene periferice 3-4 săptămâni mai târziu. . .·
Cartilaj ele se ·diferenţiază din ·ţesui tul mezodermic
din ·jurul căilor .aeriene începând cu· săp~ălnâna 7 şi
continuă până în săptămâna 24. · ·
Iniţial cavităţile pleurală şi peritoneală au sunt sepa-
.
rate. Începând cu săptămâna 7 din. cavitatea abdominală.
multe
s~ formează un fald mezodermic (sepiul transvers) ce
formează cea mai mare pane a diafragmului, iar din
muşchii torncici se formează părţile laterale. ale diafrag- .
· ··
Arcurile . aortice primitive apar în ·prima lur:.ă. Ar- ·
eurile 3, 4 şi 6 asigură vascularizaţia pulmonară. ln săp­
·
tămâna 5 anereie pulmonare primitive se.dezvoltă de_ la
nivelul zonelor laterale ale sacului aonic. Fiec3Te ram
arterial pulmonar are o relaţie strânsă cu bronhiile pri-
mitive şi se divide odată cu acestea.. Ramuri ale arterelor
se extind la nivelul mezenchimului şi formează patul
capilar.
Vena pulmonară
..
primitivă apare în săptămâna
.
4 ca
evagina~ie şi
o la nivelu! peretelui atriului stâng apoi se
coneciează. cu capilarele imrapulmonare. . .
Arterele bronşice se dezvoltă din aorta dorsală în
săptămâni! e 7-8.
~· Stadiul canalicular . .
Incepe în săptămâna 16, când dezvol.tarea brnnhiilor mari
..
şi a vaselor s-a încheiat. Brnnhiolele respiratorii încep
distal, iar membrana bazală epitelială şi endotelială fuzio-
nează, formind suprafaţa p~itivă de schimb gazos
(membrana alveolo~capilară). 1n aceste stadiu, creşterea
este centripetă, .de la periferie spre căile aeriene mari. Tot
acum apar şi celule epiteliale cuboidale pline cu glicogen
.
în proţiunile terminale ale parenchimului pulmonar. Aces-
tea sunt probabil precursorii pneumocitefor de tip I şi II.
3. St_:idiuJ alveolar . · · . . . . . ·
lncepe în săptămânile 26-28 şi cuprinde stadiile
iniţiale de . dezvoltare a alveolelor şi a suprafeţei de
schimb gazos şi maturarea pneumociteior de tip I! care
vor secreta surfactant. ·
Alveolele primiti've sunt structuri cu pereţi groşi,
alcătuiţi din celule epiteliale cuboidale aplanzate ce con-
ţin capilare pline cu sânge. Iniţial pneumocitele de tip II
conţin giicogen. Pe măsură ce se maturează, glicogenul
scade şi creşte numărul incluziunilor citoplasmatice.
Aceste incluziuni fuzionează şi formează corpii lamelari
(caracteristici pneumocitelor de tip II), ce conţin fosfo-
lipide şi proteine, elemente esenţiale ale surfactantului.
. '
II. Maturarea pulmonară perinatală · .
Înainte de naştere este necesară maturarea a două sisteme:
a pneumociteior de tip II, ce secretă surfactant; ·
a sistemului de control ventilator, ce implică,
începând cu trimestrul 3 funcţionarea chemoreceptorilor
 I
:

pentru menţinerea ritmicităţii respiraţiei şi prevenirea

de apnee ce pot conduc.e la moarte subită ..
chirurgicală este recomandabil a se practica· între 3 şi 7
· ani şi constă în excizia bilaterală a cartilajelor· costale
\
I
i'Ylişcările respiratorii apar ·din timpul vieţii hipertrofice, .osteotomia sternului la joncţiune!> manu-
Plămânul fetal este parţial destins de un fluid briului cu corpu1 sternal şi fixarea internă prin broşe sau . rI
"
1,
mecanism de producere şi înlocuire nu sunt pe : fire me.talice ce se folătli.ră ulterior, · '
cunoscute. ·Este produs .într~un ritni de 2-3 2. Pectus carinatum ' . . . . · · . I

I
..• ·. ·

Acest fluid conţine şi surfactant Eliminarea . Este o malformaţie protruzivă a peretelui rupterior al
1
i

şi înlocuirea lui cu aer reprezintă evenimentul toracelui. Aie ar.e o incidenţă de 1Oori mai mică ţlecât cea
asociat primei. respiraţii. În timpul naşterii cutia a pectus excavarum.
a fătului este comprimată mult, aceasta ducând la.
unei părţi din fluidul pulmonar şi crearea unei
· S-au descris două tipuri: . . .·
a. condro-manubrial', în ·care protuberariţa mJimă este
negative. intratoracice ·ce favorizează aspirarea · situată 1a nivelul procesului xifoid;
•· ·.

· · ·
.
I '
ir1 plămâni. b; condro-coryoreală, în care proeminenţa: m~mă este ·

III. Dezvoltarea pulmonară postnatală.

situată fa nivelul corpului sternal. · ·. · . . · l · .
. ·. . . Etiologia este necunoscută. S~a emis ipotez~ creşterii
La naştere porţiunile de schimb ga.Zos ale plămânilor excesive a cartilajelor costale. ·. . .
'I
surn alcăruit,e din saci cu ~erefi groşL Există puţine
alveolare adevărate. Iri primii 8-1 O ani de viaţă ·
alveolară este intensă şi se formează practic
Se pot asocia tulburări cardiace sau respiratoriL I
Tratamentul este chirurgical şi are în principal
vocaţie estetici.
I·
toa[e alveolele. În această perioadă are loc restructurarea 3. Sternul bifid ·
I
I .

şi de' noi suprafeţe de schimb gazos, cu inici.· Este malformaţia caracterizată prin lipsa! fuziunii
:nodificiri ale dunensitmilor structurilor pulmonare (creş- sternului. · . ·· . · · I ·. ·
ten;: · Sternul bifid poate fi complet sau incomplet şi se
1O şi 20 de ani plămânii şi cutia toracică cresc în
d'.:.~e'1s1;.mi. Această perioadă nu este asociată cu formarea
de :;.oi ;:;lveole şi constă doar în creşterea fu dimensiuni a
poate asocia cu ectopia cordului. · . .
Tratamen_tul în fom1a incompletă este chi~gical şi
constă .în: apropierea segmentelor şi introduc~r.ea unei
·
I
strnctu:-ilor existente (creştere hipertrofică). proteze sau a unei autogrefede cartilaj. ' ·

A. '.\L\LFORlVIA ŢIILE. CUTIEI TORACICE

4. Coasta cerneală ·
Este malformaţia ce constă ln prezenţa unei poaste
supranumerare situate la nivelul vertebrelor cervicale 6
I
L Pectus excavatum
Este o malformaţie a peretelui anterior al toracelui,
-::::.r::icter"zată prin depresiunea părţii inferioare a sternului
sau 7. .. · . . . ·
În mod normal, coastele se deZv~ltă ca preltingiri ale
arcurilor transverse vertebrale trimise între miot,Oame. La
· .
I
şi J car1ilajelor costale adiacente. Depresiunea îri.cepe la nivelul vertebrelor cervicale 6 şi 7 există un pentru de
manubriului cu corpul stema! şi este maximă la
corpului cu procesul xifoid. Procesul xifoid
~oate fi bifid, rotat sau deplasat lateral. Cartilajele costale.
osificare separat, . ce explică apariţia dţ coaste
supranumerare la acest nivel. · ·
Se poate asocia cu fenomene de compresie ~plexului
• .. . · I
spre interior începând de la coastele '2·3. În
defectul este simetric, dar în unele cazuri o parte
poate fi mai deprimată decât cealaltă, astfel încât sternul
brama! sau a arterei brahiale.
5'. Absenţa parţială a coastelor ·
Se datorează dezvoltării prelungirilo~ arcurilor
·. I
este deviat de la linia mediană. . . transverse venebrale. I
iVfalfonnaţia este moştenită şi se poate asocia cu alte
musculo-scheletice: hipocratismul degetelor
sindactilie, sindromul KJippel-F eil, etc.
6. Scolioza congenitală
Etiologie. Scolioza congenitală se poa~e datora
fuzionării asimetrice a două v.ertebre succdsive sau
Ili

Etiologia este necunoscută. S-au emis mai multe ipo- absenţei unei jumătăţi de vertebră (hernivertebră).
teze, c·..:m ar fi: existenta unei tulburări musculare a dia-
a unei tulbu~ări de creştere la nivelul regiunii
Clinic. În cazul în care scplioza este mică, ~a este cel
mai :frecvent asimptomatică; ln schimb, în cazvl în care
1:.
:::,)sm-condrale sau un tendon central \ll diafrc:i.gmului este. imponantă, datorită scăderii severe a distemsibilităţii
scurt. · peretelui toracic, apare un sindrom restrictiv Ice poate
Simptomatologia este :frecvent absentă. Uneori, la . merge până. la insuficienţă. respirat0rie, cord pulmonar
1·
.,H
.

tinerii cu malformaţie accentuată, poate apărea o cronic şi hipertensiune pulmonară.

excesivă sau un sindrom depresiv.
Malfonnaţia este frecvent asociată cu tulburări de
Radiografia
vertebrale toracice.
evidenţiază deformarea I coloanei 11:
. J\
'

posturi: deplasarea anterioară a gâtului şi umerilor, cifoza
toracică sau abdomenul proeminent. Pot exista sufluri
c~rdiace functionale, aiitmii cardiace benigne sau deviatie
axială dreaptă pe electrocardiogramă. La ':,,ârstnici se pot
asocia BPOC sau bronşiectaziile.
Radiografia toracică de. faţă pune în evidenţă
cordului spre stânga, iar cea de profil depla-
sarea corpului sternal spre posterior. . ··
Probele funcţionale respiratorii pun în e~'denţă un
sindrom restrictiv, cu scăderea capacităţii vi le şi· a
capacităţii pulmonar.e total~. . · · .
Tratamentul este chirurgical. .
· 11 "'
7. Hernia diafragmatică congenitală . · I
· · Diafragmul ·este un sept ce separă toracele de ab-
domen. Este alcătuit din structuri musculare şi teindinoase,
cu origine pe stern, ultimele 6 coaste şi yertebrele
ll ~-·

Tratamentul este chirurgical şi este indicat în special · lombare.

'~
la cei ia care malformaţia progresează. lntenienţia

75

I _[
I
I :~:iburări
Etiologia hem.iei diafragmatice
de embriogeneză. .
reprezentată de ·· Radiologic· se observă hiperinflaţie pulmonară bila-
terală şi micşorarea opacităţii traheale; indiferent de tim-
pul respirator. · . , . . . · · . . . ·.
I J.;
S-au descris mai rriulte tipuri:
diafragmatică prin hiatusul pleuro-:peritoneal
cr;r"rr'"'" Bochdalek), în care organele abdominale ce
· Endoscopia traheală şi. eventual traheografia con-
firmă diagnosticul şi precizează tipul niorfoiogic.
protruzionează în torace nu au sac de înveliş; Stenoza traheală întinsă se· asociază frecvent .cu o

I :1emia prin foramenul Morgagni, în care există sac de

Cel mai frecvent hemiază omentul sau ·
arteră pulmonară stângă cu origine anormală..: · · .. ·.
Tratament. În stenozele localizate tratamentul con-
colonul; stă în rezecţia endoscopică a diafragmului sau în rezecţia
zonelor stenozate şi anastomoză. În fonnele extinse se pot
I datorat:'.i. ageneziei a unui hemidiafragm (cel
mai frecvent pe partea stângă). . .. .
?rin defectul diafragmalic poi:hemia in torace organe
face plastii anterioare cu pericard. .
3. Traheo-bronhomegalia (sindromul Mounier-Kuhn)-
· .

•. ·.ct:u1111,111c. de exemplu: stomacul, intestinul subţire sau A fost descrisă de Mounier-Kuhn în 19l32. Este diag-

I :;ms, sau polul superior al rinichiului. Plămânul de .· nosticată de obicei la adulţi de sex masculin, între 20 şi ·
7:::. pmea afectată esre atelectatic. Uneori acest plărriân nu• 40 deşis-au descris cazuri diagnostîcaţe în copilărie.
~ c; mai dezvoltă si rămâne hipoplazie (hernia diafrag- · Au fost descrise cazuri familiale ce sugerează o trans-

I ~::::ti:::ă fiind una din cauzele de hipoplazie pulmonară).

. Clinic. Simptomatologia poate
c'.l::ui unei hernii diafragmatice
dela naştere în
. mitere autozomal recesivă a sindromului Mounier-Kuhn.
De asemenea, a fost descrisă asocierea .cu sindromul
Nou-născutul . Ehlers-Danlos. . .. . . . .. .
;::c~zimă ser.me de insuficienţă .respiratorie {dispnee, Anatomo-patologie. Fragmentele bioptice au arătat
I tahicardie). La inspecţie se poate observa un
:::.Cdomen excavat, iar ausculta~ia poate identifica zgomote
absenţa ţesut1.1lui elastic din structura peretelui traheaL ·
Clinic: Se caracterizează printr-un sindrom supurativ
la nivelul toracelui. asociat cu tuse ineficace, infecţii bronho-pulmonare reci-

I Radiogrufia toracică este diagnos1ică, putând

anse intestinale la nivelul toracelui şi deplasarea
:r.::diastinului de panea sănătoasă. ·
divante şi bronşiectazii~ ·
Radiologic diametrur opacităţii traheale
·
este
mare de 3 cm. Dilataţia traheală creşte în timpul expirului
.
mai

Tr:uamentu-i.este chirnrgical. În cazul în care hernia
I c:;; :nanifestă de la naştere prin insuficienţi respiratorie,
chirurgicală trebuie tăcută de urgenţă, prin
normal. în schimb, în expirui for~at şi în timpul acceselor
de tuse se produce colapsul cvasicomplet al traheei.
Bronhoscopic se evidenţiază creşterea semnificativă
·

::.':0rd toracic sau abdominal. Nu trebuie fo0ată hiper- a diametiului traheei şi modificările diai:netrului traheal în

I ~r::b.rea plămânului atelectatic, la 7-10 zile postoperator el

să fie complet aerat.
timpul mişcărilor respiratorii. Mucoasa traheală poate fi
atrofică sau congestivă, cu repliuri transversale pe pere-
tele posterior (se poate confunda cu diverticulii traheali
:S. :."iLi\..LFO.Rl\iL~ŢilLE C:\.ILOR AERIENE
I ,. Malformaţii traheale
multipli).
4. Absenţa·cartilajeior traheale
Determină de obicei traheomalacie, cu obstrucţie ex-
•. Agenezill şi aplazia traheală piratorie a căifor. aeriene şi episoade :recurente de infecţii
I rie că este vorba de agenezie traheală (absenţa
fie de aplazie (absenţă pari;ială), malformaţia
bronho-pulmonare.
5. Segmentarea incompletă a inelelor cartilaginoase
:~'-' este compatibili cu supravieţuirea decât în cazul exis- traheale

I i.mei fistule eso-traheale, situată distal de zona

·'·"·"-LJ.'-'" Aceste malformaţii se manifestă prin.insuficien-
~:2 cespiratorie neonatală severă, după o sarcină marcată de
Determină o formare defectuoasă a· peretelui mem- ·
branos posterior şi transformarea traheei într-un tub car-
tilaginos. În cazurile în care acest tub se îngustează cau-
'.cidramnios. Insuficienţa respiratorie nu este ameliorată de m
daL formează aşa-numita trahee formă de "pâi:n.ie".
I ~~m1baţia traheală, ci de cea esofa.giană. Pe radiografia
:.Jracică nu se observă opacitatea traheală. Aceste malfor- ·
6. Deformarea cartilajelor traheale
Cel mai frecvent nu detem1înă repercusiuni asupra
maţii sunt frecvent asociate cu malformaţii aJe: lobµl;;lţiei funcţiei pulmonare.

I pulmonare, ale arcurilor aortice şi ale căilor urinare.

În pofida tentativelor chirurgicale de plastie, prog-
nosticul rămâne sumbru. ·
7. Diverticulii traheali
Se observă de obicei la pacienţii vârstnici, ceea ce
pune în discuţie originea congenitală a acestora. Deter-
:. Stenozele trab.eale congenitale mină tuse cronică, infecţii respiratorii recidivante şi tUlbu-
I
'I„. ~
Există mai multe . tipuri de stenoze traheale
congenitale, în functie de întinderea stenozei:
rări ventilatorii datorate stagnării s·ecreţiilor acumulate.
Diverticulu sunt localizaţi de regulă pe faţa posterioară
ct) ctTafragm inelar; ' dreaptă a traheei. Diagnosticul se pune pe examenul i

I b) defileu fibros localizat;

c) stenoză întinsă pe toată lungimea traheei. .·
bronhoscopic şi eventual pe traheogra:fie.
8. Fistulele eso-traheale
I
Bifurcaţia bronşică este în acest caz joasa, iar Fistula· eso-traheală reprezintă· comunicarea extra-
laringiană. dintre esofag şi trahee.
I
I emergenţa bronhiilor primitive este orizontală. Vârsta şi
modul de depistare a acestei malformaţii depind de impor-
tanţa stenozei. Pot apărea: insuficienţă respiratorie, disp-
Anatomo-clinic s-au descris două tipuri: .cu atrezie ·
esofagiană şi Îară atrezie esofagiană. Primul tip, în care
·
I!
nee de efort; stridor, infecţii bronho-pulmonare recidi-

:_I
esofagul se tennină în "fund de sac", .este cel mai frec-
V3.nte. Uneori simptomatologia poate fi confundată cu cea vent. Tipic, fistulde sunt orientate. oblic, capătul. esofa- ·l
din astmul bronşic. gian fiind distal faţă de capătul traheal. Membranele oclu-
„,\i
I 76
.J
 I
zive şi .faldurile mucoasei esofag1ene de la. capătul sunt patente. Tipic 'una sau ·mai multe bronhii sunt
I
esofagian. al fistulei pot acţiona ca o valvă, menţinută destinse datorită stagnării mucusului şi sunt denumite 1

închisă şi de contracţia fibrelor musculare din peretele

esofagului din timpul deglutiţiei. Fistulele izolate sunt
localizate cel mai frecvent în regiunea cervicală, imediat
rnucocele sau bronhocele, În majoritatea c~or nu se
găseşte o comunicare între căile aeriene proxim le şi cele
distale .. Ocazional există un sept sau o bandă broasă ce
I
sub laringe. · . . .· · · · ·. le separă. A fost• descrisă şi.· o întârziere ni dezvolt;:i.tea
Uneori fistulele eso-traheale pot intra într-un com-
oiex malformativ de tip VATER, ce asociază malformatii
parenchimului pulmonar din jurul bronhiilor afeftate.. .· .
. . Clinic. Atrezia bronşică. congenitală este de regulă
I
~e:tebrale, an~le, traheo-bronşice, esofagiene şirenale. ' ' asimptomatică, fiind descop'erită întâmplător Ihd.iologic.
Clinic. La nou-născut. atrezia esofagiană· duce la . Uneori se ma.nifestă prin tuse, di.spnee sati dtirerţ ţoracică.
te~urgiraţia şi aspiraţia secreţiilor oro-faringiene şi a la]J~ Circa 20% din pacienţi au isforic de infecţip bronho-
teli.:i în căile aeriene, determinând tuse spastică la încer- pulmonare recurente~ ·.. .· .. 1, ·
c~,re.'.!. de· alimentare, pneumonii reddivante .şi· scurgerea· Radiologic se evidenţiază o zonă de hîpe~a.nSparen- ·
e:~~=::iOară a secreţiei SaliVare~. .·. . . .·· ·. ţă pulmonară ce persistă şi în expir. Aceasta se datorează
in caziil în care nu se asociază atrezia esofagiană (3- hipoyasculanzaţiei asociate cu creşterea cantiJiin dif aer
J% din cawi) diagnosticul poate fi pus mult rriai tâi-ziu, în parenchimul afectat prin ventilaţie colaterală. .Paren-
ur.~ori la adult, datoriră a,bsenţei semnelor şi simjnomelor chimul pulmonar normal adiacent şi 'media5~ul pot fi
de . aspiraţie. Pot apărea infecţii pulmonare recurente, comprimate sau depiasate. Se mai pot observa ţnucocele, ·
i;·w,-em la nivelul lobului superior drept. La adult pot · datorate acumuiării de mucus în bronhii, evide):lţiate sub
o.:ărea hemoptizii: Pacienţii. tineri pot "fi StlSpectaţi de fonna unor opacităţi liniare, ovale sau ramific~e, uneori
:i.sun bronşic sau de fibroză chistică, far cei mai vârstnici
c~e bronhopneui:nopatie cronică obstructivă. ·
chistice. Tipic ele sunt situate juxtahilar, undeformează
vârful unei zone triunghiulare de hipovasculfizaţie şi
I
Radiografic. În cazul asoeierii de atrezie esofagiană hiperinflaţie. Radiografiile pulmonare efectuate: în inspir
se observă frecvent focare de pneumonie de aspiraţie. La ·şi expir evideniţiază air-trapping.
;acienfii mai vârstnici, fără atrezie esofagiană, se pot
;;'1ide:1ţia bronşiectazii. (probabil· datorate infecţiilor
CT confirmă hipovascularizaţia, hiperînfla~a şi mu~
cocelele. · .· · · ·· · . · 1
I ·.

•
.

•
I
.· . Bronhoscopia evidenţiază rareori orifici11ll atretic. .
~~dmonare recurente).
Tranzitul baritat eso-gâstro-duodenal confirmă · Bro~ografia P.~ne ~ evid.en_ţă lipsa opacifierij bronhiei .
diagnosticul de· fistulă prin idemificarea în arboreie · atreuce. Bronhiile dm vecmatate sunt frecvent dezaxate
I
:raneo-bronşic. c; substanţei de contrast; prin distensie. ·
Bronhoscopia poate pi.me în evidenţă orificiul
:isrulei. Se poate efectua şi un test diagnostic, injectând
~lbas1ru de metilen în şi observând apariţia
Angiografia ·evidenţiază . hipovascularitzaţia şi
împingerea vaselor.vecine prin hiperinflaţie: I
2. Stenoza bronşică .
. Stenozele bronşice ~ongenitale sunt excepţî~nale. Pot ·
aces:uia în arborele traheo-bronşic. .
Tratamentul este chirurgical Şi constă în rezeeţia
1~s;;ulei. La adulţi, după rezecţia fistulei, prognosticul este
fi intrinseci, de tipul unui diafragm membranos (semi-
lunar sau inelar) sau a unui defileu fibros şi ~xtrin.seci,
I
'oun. Nou-născuţii sănătoşi cu fistulă eso-traheală asociată prin compresiuni vasculare (originea anormală 1 a .arterei
2~1 at;ezie esofagiană la care se intervine chirurgical au un
prognostic bun, deşi pot fi predispuşi în· continuare la
subclavii drepte sau existenţa unui dub1u arc aortic).
Stenozele determină infecţii bronl:(o-pulmo-
I,
in~::ţii respiratorii, probabil din cauza refluxului gastro- - 'nare recurente, tulburări ventilato~i (atelectazie ~au emfi-
~::Jfagian (sfincter esofagian inferior incompetent).

II. i'rfalformaţiile bronşice

zem obstructiv) sau bronşiectazii. ln cazul în ca:rje stenoza
este semnificativă, ea se poate manifesta înpă de la
naştere. · ··j
I
Diagnosticul este pus bronhoscopic· sau I bronho-
1. Arreria bronşică congenitală . grafic. . · ·. · ·. ·. ·
Această malfonnaţie rară constă în ai:rezia (absenţa . Tratamentul este chirurgical, fiind indicat special În
lumenuiui) sau stenoza unor bronhii lobare, segmentare în cazul în care malformaţia este simptolllatică; [Ii.ltery~­
s::iu subsegmentare, la sau distal de originea lor. Cea mai
frecvent afectată este bronhia segmentară apic~-dorsală a
ţia poate fi de tipul unei rezec#i-anastomoză
plastp pericardice. .· .· ·.
s•ua unei
l ·· I';
iobului superior stâng.
Vârsta medie la depistare este de 17 ani, iar bărbaţii
ln unele cazuri stenoza bro'nşică este asoelată cu o
anomalie a cartilajelor şi cu bronhomalacie loc:ltlizată ce
.,,
reprezintă 2/3 din numărul pacienţilor.
. S-au propus ·două ipoteze etio-patogenice. Prima
ipoteză Jllsţine că. o insulă de celule în multiplicare de la
conduce. la micşorarea suplimentară a orificiului bronşic
(acesta ia un aspect de fantă). 1 I '

3. Anomaliile de bifurcare bronşică · I .

c 3 pătul mugurelui bronşic pierde conexiunea cu mugurele Există numeroase tipuri de ramificare bronşită. Unele
si continuă să se ramifice independent, ducând la un. dintre ele reprezintă o afectare a ramificaţiei Ibronşice ·
l,'.1
arbore bronşic distal normal fără conexiune cu arborele normale, fo timp ce altele sunt . asociate cu· alte
~rnnşic central. ·În cea de-a doua ipoteză se presupune că malformaţii congenitale şi sunt descoperite precoce. Au.
1

ln viaţa intrauterină există o întrerupere localizată a
vascularizaţiei arteriale bronşice· ce duce la ischemia ·
peretelui bronşic şi obstructie luminală secundară;
. Anatomie patologică: Atât arborele bronşic periferic
pan.ă la zona obliterată cât şi arborele brnnşic proxima!
fost descrise patru malformaţii ale bronhiilor mari:
a. Bronhii lo~are sa,u :egment~re. supran~merare....
De exemplu bronhia card1aca aceesone dreaptă, tjare are o
incidenţă· de l 11 OOO de bronhoscopii. Constă. în Iprezenţa
unui orificiu situat pe peretele intern al tnlmchiului

77
 I
I intermediar, faţă în ongmea lobarei superioare
c\;·epte. Frecveat această bronhie supranumerară nu are
bronhiile sau subsegmentare. În cazul bro11-
şiectaziilor congenitale nu există nici o urmă de bronhii
obstruate, de inflamaţie a pereţilor bronşici sau de cica-
I lc::11en, este redusă la un mic reces şi poate fi sursă de
~rdeqii datorită stazei. În unele cazuri ea poate ventila un
se,2me:1t supranumerar. . . . . ·· .
trici fibroase, aşa cum se întâmplă în cazul celor
dobândite. Bronşiectaziile congenitale au frecvent o vas-
- b. Origine11 anormală a unor bron~il lobare sau cuiarizatie sistemică anom1aiă. · ·

I ~2;~mentare:
- ~riginea traheală a bronhiei lobare ,superioare drepte,
Pat~genie. S-a emis ipoteza unei Îîlllfuguriri insuc
· ficiente a arborelui bronşic primitiv, fără nici o urmă de
dele:minând aşa-riumita "bronhie traheală dreaptă." este dezvoltare a teritoriului alveolar aferent. ,Acest model

I ce2 mai frecventă (1 din bronhoscopii).•

- 1xiginea segmentarei apicale a lobului superior drept din

·~:cr.hia prirni!ivă din unghiul traheo-bronşic sau

patogenic face ca bronşiectaziile congenitale să aparţină
oarec;ummalformaţiei adenomatoide chistice de tip 1.
Numeroase .boli con12:enîtale se asociaza frecvent · cu
c~G :rahee: bronşiectazii, dar acestea sunt în mod cert dobândite într-
I CfDrL~ia primitivă
apico-dorsale stângi direct din un anumit moment ai vieţii. Dintre acestea amintim:
deficiemele aparatului muco-ciliar (mucoviscidoza,
Aceste ·malformaţii.·. pot fi· mai usor ',
descrise sindromul ~ililor diskinetici, sindromuf Kartagener,

I ·~~onhogrn:fic

:
sau CT.
c. Izomeria bronşică (plămânul în oglindă), în care
::yfalitate:i de ramificare bronşică este identică în cei doi
0
sindromul Young);
anomalii imunitare . (agamaglobuiinemia, ·deficite
imune selective);

I :::i.'.mfrni. Au fost descrise: dextroizomeria:(câte trei lobi

ie :iec::1re parte) ş1 levoizomeria (câte doi lobi de fiecare
::>~cr'.e ). ?ome fi izolară sau cu
coexista alte malfor-
boli ale ţesutului cartiiaginos (sindromul William-
. CampbeU, deficitul de alfa-1 antitripsină). .
Clinic, tabloul este dominat de sindromul supurativ.
:~:a;Li cardiace, spienice, vasculare, etc. Dextroizomeria se Radiografia toracică şi mai ales CT evidenţiază
I •jcservă frecvent în asplenism şi se asociază frecvent cu
~::,1iformaţii cardiace cianogene complexe;
bronşiectaziile"
Tratamentul este chirurgical în cazul în care
I.. ~voizomeria se asociază polisp lenismului şi se asociază . bronşiectaziile sunt locaiizate şi constă u1 exereza zonei

I ::1 :nalfom1aj:ii cardiace mai pup.n severe, de

defectelor sepmle fără stenoza arterei pulmonare.
d. Bronhie supranumerară, cu originea mperetele
:'.l'erior al primitivei drepte sau al trunchiului intern1ediar
afectate.
6. Fistulele eso-bronşice
Sunt mult mai rare decât fistulele eso-traheale. Se
asociază frecvent cu stenoza bronhiei primitive stângi. ·

I :. .:sa numita "bronhie de porc").

Deşi multe dintre aceste malformaţii nu au nici o
·
7. Fistulele bilio-bronşice
::~mnificaţie clinici sau funcţională, une.le dintre ele pot Reprezintă o comtmicare între căile biliare şi cariuă

I 'l'ie<1 efecte patologice. De

:z,re s-a pus în evidenţă
la unii pacienţi la
segmemarei apico-dor-
c::a1e stângi direct din primitiva stângă sau originea lobarei
sau bronhiile primitive: Favorizează pneumoniile la nou-
n5.sc!).ţi. Sputa poate avea o culoare verzuie, dată de
prezenţa bilei .. Uneori poate fi diagnosticată şi la adulţi .
.:'Liperi.oare drepte direct din trahee s-a descoperit un
I s~:idrom obstructiv localizat la nivelul bronhiei anorma~e.
J„ Bronhia încrucişată
C. lVLUFORMAŢIILE PARENCHI1\·'fULU1
PULMONAR
Ace:istă bronhie îşi are originea într-o bronhie

I -:rimitivă de o parte, intersectează mediastinul şi

;emilează unul sau mai mulţi .lobi de partea cealaltă.
5. Bronşiectazil congenitale
1. Agenezia, aplazia şi hipoplazia pulmonară ,
După Boyden, există 3
pulmonare: .
de oprire a dezvoltării
·
Bronşiecmziile congenitale sunt mult mai rare decât a) agenezia, corespunzătoare '.lbsenţei ~omplete a unuia
I ceie dobândite. Chiar existenţa lor este puSă sub semnul
imrebării. Uneori se pot asocia cu alte malformaţii con-
sau ambilor plămâni
pulmonar);
bronhii, vase sau parenchim

<.renitale cardiaci: saµ ale vaselor mari. b) aplazia, în care există doar un rudiment bronşic ce se

I - Anatomo-patoÎo~e.. P~trivî.t lui Spencer, ex!Siă

bronşiectazii congenitale evidenţiate sub forma Tu'lor
d.Llaraţii ale tuturor bronhiilor unui lob sau unui plămân,
ternimă în · fund de sac, fară· :vreo . urmă de
vascularizaţie sau parenchim pulmonar;
c) hipoplazia, în care morfologia grosieră a plămânului
ce se extind până la pleură. Microscopic, bronhiile se este normală, dar există o diminare a numărului sau·
I tem1ină abmpt într-o mică de parenchim pulmonar
periferic anonnal, conţinând puţine alveole, benzi anor-
mărimii căilor aeriene, vaselor şi alveolelor..

:1rnle de fibre musculare netede şi zone mici de lim- În practică. o distincţie etiologică, patogenică sau

I
·.L_,
"~angiectazii. Spencer afirmă că este vorba de o asociere a
u.-iei ramificări incomplete a arborelui bronşic şi o insu-
ficienţă de dezvoltare a parenchimului pulmonar periferic,
clinică între agenezie şi aplazie este rareori evidenţiabilă
şi de aceea cele două entităţi sunt ~alizate împreună.
Hipoplazia este frecvent asociată cu alte malforrilaiii

I dar nu exclude posibilitatea existenţei uneiinfecţii de căi

aeriene mari.
Wi1liari1s a descris pacienţi cu bronşiectazii care au
devenit manifeste ia sugari sau la copii mici, pledând
:;Jentm originea congenitală a acestora. Examenul histo-
. logic a evidenţiat o deficienţă cantitativă a cartilajului în
congenitale, multe dintre ele fiind implicate în patogeneza
acesteia. Hipoplazia implică tipic întregul plămân. Atunci
când afectează doar un singur lob, este de obicei asociată
cu anomalii ale anerei ·pulmonare ipsilaterale si anomalii
ale drenajului venos, constitumd sindromul plămânului
hipogenetic (sindromul iatagan). · · ·

78
 I
I.
I

.11
I
:
· Clasificarea hinoplaziilorp~lmonare secundare.
Compresiune extratoracică I. Oligohidramnios asociat cu malformaţie renală I.
· ··· L SindromulPott~r · · .. I

· .. 2. Displ~zia chistică bilaterală

3. Uropatfa.obstructivă ·
I
I
.
',

II. Oligohidramnios foră malf;nnaţie

1. Pierdere cronică de lichid amniotic
re~ală -.
i
I.
I
Compresiune diafragmatică

Compresiunea cutiei toracice

·l. Masă abdominală voluminoasă
2. Ascită
I. Distrofie toradcă
I
I
1. Distrofie toracică asfixiantă
I
2. Nanism timatofor I

3, Acondroplazie severă . I

4, Osteogeneza imperfectă .1
.1
5. Sindromul Ellis Van Creveld

. n Boală m~sciilară cu c~mpresie ;'func.tionaiă" I

I

I I
l..Distrofia miotonică' · · I

Compresiune intratoracică .
2. Miastenia gravis
. I. iVlalformaţie diafragmatică
. I

I
I
1. Hernie diafragmatică congenitală I

I
i'
2. Agenezie diafragmatică
I
I
II. Epanşament pleural important I

1. Chilotorax I.
. 2. Anasarcă fete-placentară I
I
I
III Chist sau tumoră voluminoase inrraroracice

Etîo-patogenie. Agenezia pulmonară unilaterală şi

::nlazia pulmonară unilaterală au fost descrise la gemeni şi
:a sug:iri cu anomalii cromozomiale, sugerând o bază
ger:ecic:l a acestor anomalii. A fost sugerată si ipoteza că
ge<nelarimtea prin ea însăşi ar fi o cauză.
Hipoplazia plămânului poate fi privită ca primară
•;}r'.i. facmri etiologici evident asociaţi) sau secundară
i c:ind apare asociată cu alte malformaţii congenitale care
pot fi implicate în patogeneză). Câteva mecanisme
po[e:-tţiale pot fi la originea acestor malfonnaţii. Scăderea
de volum a plămânului ipsilateral este cel mai frecvent
::isociat5. şi poate avea ea însăşi mai multe cauze, cea mai
fre::vemă fiind existenţa unei mase înlocuitoare de spaţiu
situată 1n cavitatea pleurală (de obicei conţinutul abdo-
minal deplasat printr-o hernie diafragmatică). O varietate
de deformări musculo-scheletice ale cutiei toracice sau
:inomalii de dezvoltare. ale diafri:!ginului.put fi asociate;
deşi pot acţiona pnn reducerea mărimii cavităţii toracice,
mod normal o presiune pozitivă asupra plămân.ului în
dezvoltare. Unii autori sustin că sistemul nervos central ar
I
I
I
avea un rol important î~ dezvoltarea normal~ a plă­
mânilor, favorizând mişcările respiratorii fetale ~onnale, ·
Unele malformaţii neurologice se pot însoţi de hipoplazie
I
pulmonară.. ·1.
· Anatomie patologică. Plămânul hipoplazie ~ste mai
I
,,
mic şi are o greutate mai mică decât în mod nonmtl pentru
vârsrn respectivă. Cel mai frecvent-există o scădel;re a nu-
mărului generaţiilor căilor. aeriene (la circa 5 0-15%· din
normal) şi o scădere a numărului. de alveole ~a circa
60-70% din normal) şi a dimensiunilor acestora. $e poate
asocia şi o anomalie a sistemului arterial pulrnona~.
Clinic. Agenezia pulmonară bilaterală (mallorrnaţie .
exc~p._ţiona_lă! ·est~. in~ompa. ti?i.lă .cu supr~vieţu.. ire . Mani-
1~l
festănle cliruce dm hipoplazia pulmonara depmd · . ~. seve-
ritatea întârzierii în dezvoltare şi. de coexistenţă ai or mal-
formaţii congenit.ale !mai .ales renale, diafragrna~ice sau.
·11
. i

este posibil ca dî.minua:rea mişcărilor respiratorii intraute- ale cutiei toracice). In hipoplazia pulinonară bi aterală,
rine c::mzate de scăderea complianţei peretelui toracic. sau insuficienţa respiratorie se manifestă de la naşter . În. cea i

de sc:iderea masei musculare· să fie de mare importanţă. unilaterală simptomatologia poate· fi absentă .s~a poate ·
l '
I

Relativ frecvent hipoplazia pulmonară se poate aso-

cia cu malformaţii renale sau de tract iirinar. Sindromul ·
consta în dispnee de efort sau repaus, iar exarne ul fizic
poate evidenţia un hemitorace mic, reducerea am 1iaţiilor · ,
Potter asociază: agenezie renală, malformaţii faciale şi ale
membrelor şi hipoplazie pulmonară. S-a · emis ipoteza
conform căreia oligohidramniosul poate conduce. la ·
respiratorii şi diminuarea sau absenţa murmurul i vezi-
cular pe partea afectată. Aceleaşi manifestări se ob~ervă şi
în cazul aplaziei unilaterale. · · . · .· : ·. ·. I ··.
I J'·

hipoplazie datorită compresiei pe c:are peretele uterin aflat
in imediata vecinătate a toracelui o poate exercita asupra
acestuia, dar au fost descrise cazuri în care lichidul
amniotic era în. cantitate normală sau chiar crescut. Altă
ipoteză susţine că. scăderea fluidului intra-pulmonar ar
putea determina hipoplazie, de vreme ce acesta exercită în
· Radiologic se observă absenţa totală sau ~proape
totală a plămânului aerat la nivelul unui hemitora~e. Scă~
.derea volumului determină apropierea coastelor„ ~eensio­
narea hemidia:fragmului şi tracţionarea mediastm~lui. În
l-
I~
maj'o~tatea.caz:irilor P.lămanulc~ntrolateral este .. er;as:
culanzat, h1pennflat ş1 deplasat unpreună cu me astmui .

I 79
I
I :.m tt:ri o ară).
în hemitorace!e afectat (hernie ·mediastinală
.
mediastin şi doar 15-25% în plămân. Marea majoritate a
. . chistelor bronhogene se dezvoltă între zilele 26 şi 40 de
Tomografia clasică sau cea computerizată şi angio- viaţă intrauterină, în timpul celei mai active perioade de

I gr:ifia pot fi necesare pentru stabilirea gradului de îmâr-

zi~:-e în dezvoltare sau pentru a diferenţia agenezia de alte
. cum ar fi atelectazia totală, bronşîectaziile
I severe cu atelectazie sau fibrotoraxul avansat. Angiogra-
::.:i. în caz de pune în evidenţă absenţa .arterei · ramificaţia anomrnlă este înconjurată deja de parenchim
pulmonare şi o vasculariZaţie sistemică anormală. .
Bronhoscopia confirmă diagnosticul şi permite dife-
I """'''""'.<...l.'-•'- .unde bronhia primitivă continuă di-
~·"::ct traheea şi nu există carină, de aplazie, în care există
,:~1r'.r.i şi un rudimem bronşic.
dezvoltare a căilor aeriene. Dacă apar în timpul stadiilor
precoce de dezvoltare intrauterină, în care există puţin
parenqhim pulmonar. în jurul căilor aeriene, chîstele apar
în mediastin sau hi hilul pulmonar; Dacă apar mai târziu,
. pulnionar şi de · aceea ·. chistele. sunt localizate
intrapulrnonar. · . · . . · · · . · · .· ·
Anatomie· patologică. Chistele bronhogene sunt de
obicei solitare; cu perete subţire, uniloctţlare ,şi frecvent
· sferice. Sunt pline cu un fluid mucos sau seros şi nu

I Evoluţie şi prognostic. Atât agenezia cât şi aplazia

.;:redispun la
comumca cu .arborele.· traheo-bronşic ·în·. absenţa
respiratorii recurente şi mulţi pacienţi. . suprainfecţiei, caz în .· care conţinutul . chistului poate
:::1or inainte de l 0-20 ani (majoritatea în perioada neona- deveni purulent (cu sau !ară nivel hidro-aeric). Histologic
Este posibilă şi s1.1pravieţuirea până la vâi:sta.'adultă,
I peretele chistului este tapetat de un epiteliu respirator de
'.meori fără simptome. Doar 10% dintre pacienţii cu age~ · tip cilindric sau rnetaplaziat pavimentos şi conţine cartilaj,
:-:::::ie dreaptă şi 3 5% dintre cei cu agenezie stângă supra- fibre musculare netede şi uneori glande bronşice sero-
·1!e;uiesc după vârsta de 40 ani (diferenţa este probabil mucoase. Ac.eastă structură poate fi mult modificată în

I ·~catorată unei deplasări mediastinale mru imponante în

ccgenezia dreaptă!. Supravieţuirea în .cazul celor cu hipo-
:=;lazie este mult mai mare; în special la cei cu forme
caz de infecţie, astfel încât este dificil de diferenţiat doar·
pe criterii morfo1ogice un chiSt bronhogen suprainfectat
de· o bulă de emfizem suprainfectată sau de un abces

I ~„~ş oare.

Tratamentul este cel al complicaţiilor, în speciai

pulmonar.
Chistele mediastinale se suprairifectează rareori.
Diagnosticul diferenţial al crustelor bronhogene. medias-
::. Absenţa congeuirnlă a un.Iii lob pulmonar tinale, în special a celor situate în media8tinul posterior,

I Se caracierizează prin absenţa totală a lobului

;:-;;:';pecfr-:, plămânui fiind alcătuit doar din unul sau doi
:noi. .
trebuie făcut cu chistele esofagiene, ţbând cont de faptul
că în stadiile iniţiale de dezvoltare epiteliul esofagian este
pseudostratificat ciliat, glande sero-mucoase există şi în

I Patogeneză. Poate· fi. datorată ageneziei bronhiei

'.obare, caz în care bronhia lobară lipseşte în totalitate, sau
.::.;iluziei acesteia, caz în care există un rudiment bronşic ce
peretele esofagian normal, iar unele chiste bronhogene
mediastinale nu conţin cartilaj.
a. Chistele bronhogene pulmonare.
·

~e :ermină în "fund de sac". Aspectul radiologic tipic este · cel de opacitate

I 3. PE'imânui "în potcoavă"
Este omalfonna~ie rară, în care un istm de parenchim
~l<1monar se extinde de la baza plămânului drept de-a
solitară, rotundă sau ovalară, bine delimitată, omogenă,
situată cel mai frecvent în treimea medie a lobului infe-
rior. Radiografiile seriate nu evidenţiază modificări

I ~·-mgul liniei mediane, în spatele pericardului spre baza

;:iiimdnului stâng cu care fuzionează. Majoritate:i.
·::;::urilor sum asociate cu sindromul iatagan. Diagnosticul
pome fi pus angiografic, evidenţiind o ramură din artera
semnificative ale dimensiunii sau formei de-a lungul
timpului. deşi uneori poate fi observată o uşoară creştere
în decurs de câţiva ani. CaracteriStic, chisrele nu comu-
nică cu arborele traheo-bronşic decât dup:i ce s-au supra-

I ;:-uimonară dreaptă ce vascularizează o zonă din plămânul

~;:~.ng.
infectat. Circa 75% din chiste se.suprainfectează. Procesul
pneumonic din jur poate masca prezenţa chistului, acesta
·'\. Lobul pulmonar accesor devenind vizibil odată cu rezoluţia pneumoniei. Când

I Poate fi definit ca prezenţa de parenchim pulmonar

,:e alcătuieşte un veritabil lob pulmonar accesor, separat
de plămânul !lorrnal printr-:un înveliş ple:µral propriu ,(de
apare comunicarea, chistu! conţine aer sau nivel hidro-
exemplu lobul mijlociu stâng sau lobul ~azygos la nivelul ·
I ;:;liimârmlui drept). Acest lob accesor conţine ramificaţii
bronşice normale şi este vascularizat prin ramuri din
circulaţia pulmonară. Lobul accesor trebuie diferenţiat de
3echestraţia extralobară în care, în absenţa unui proces
infecţios, nu există comunicare cu arborele bronşic, iar
vascularizaţia este sistemică.
Patogeneză; Lobii accesori iau naştere din muguri
bronşici suplimentari ce se dezvo.ltă independent de
mugurele principal.
CT şi angiografia sunt utile diagnosticului.
5. Chistele bronhogene congenitale
Patogeneză. Se consideră că aceste chiste
oronhogene provin dintr-un mugure bronşic ce se separă
de arborele traheo-bronşic primitiv şi evoluează
independent. 75-85% dmtre chiste sunt localizate în
aeric. Radiologic apare ca o hipemansparenţă rotundă cu
un perete foarte fin.
Clinic. La adulţi, majoritatea chistelor neinfectate nu
determină simptome sunt descoperite radiologic
întâmplător. Hemoptizia este cel mai frecvent simptom şi
este invariabil legată de infecţia chismlui sau a
parenchimului de vecinătate. Comunicarea dintre chist şi
arborele traheo-bronşic poate încorpora un mecanism de
valv.ă care să determine o rapidă expansionare a chistului.
b. Chistele bronbogene mediastinale.
Deşi aceste chiste se pot găsi oriunde în mediastin,
majoritatea sunt sii:uate în vecinătatea carinei, frecvent
ataşate de una din căile aeriene mari printr-un ligament.
Frecvent pot fi adiacente pericardului, de obicei între
rădăcina aottei şi vena cavă superioară. La acest nivel
chisrill poate deplasa vasele mediastinaie sau cordul. . '
Clinic. Chistele mediastinale pot creşte mult fără să
detennine simptome. La sugar sau la copilul mic pot

so
I
 I
sin~otome de obstiuctie de căi aeriene superioare mteriorul unor zone dense. În acest caz 'anomalia este mai
min~a astmul, inelul ~ascular, stenoza traheală sau distală...
I
:.1
!
I
aspiraţia de .. corp străin sau prezenţa ·de Tipul IlI (forma solidă) este rar şi este reprezentat de
Simptomatologia poate include: dispnee de
hemoptizie, tuse persistentă, disfagie, âurere
mase de .ţesut mai mult sau mai puţin solid, derul, fără
formare de chiste mari. Aceste mase dense sunt aldătuite ·
I
sau paralizie.de nerv lanngeu recurent.· „ din mi~i ·cavităţi bronhiolare şi este letală În cazµ! îh care
Chistde sunt .de obicei' solitare, iar radiologic apar . surit ·afectaţi~ ambii . i;:~ămâni .. În · po~~ . irisufi~ienţei
:fonna unor opacităţi omog~ne, bine : delimitate; marcaţe a ' mmugunm . bronş1ce, există· o oarecare
ovalare, situate inferior de carină şi frecvent · dezvoltare a tesutillui clveolar. . ·. . ' · . ·. .
I
"'"'."""u'~ uşor spre dreapta, suprapunându-se peste ·.Clinic. Cel mai frecvent debutul eSteprecoce. ih une-
hilară .dreaptă. Forma lor poate varia uşor cu le cazuri este· vorba de tm prematur născut mort m. .cpn. text
şi expirul. Calcificările peretelui chistic sunt de anasarcă sau de hidramnios; Majoritatea paci«tţilor
'I
prezintă dispnee progresivă în perioada neonatală• şi in-
Tranzitul baritat ·esofagian·. poate evidenţia: ··suficienţă: respiratorie ce necesită trai:ainent chl;J;gical
posterioară a esofagului şi deplasarea spre . urgent., Rareori, Ia sugari mai mari de 1 iun~ pot ~părea
',I
'i

ci1n cea
a porţiunii inferioare a traheei, aceasta pretând Ia

. .. . .. .. . . . .
Pe CT chistele pot fi confundate cu mase solide.
.
diferenţial· cu originea arterei pulmonare _d:n~pte · .acelaşi. teritoriu, ce nu se vindecă niciodată comp*. Un
Brn nhoscopia poate observa o compresie bronşică
::~u poo.ce pune in evidenţă orificiul de fistulizarein.caz·de
Punqille transtoracică sau transbronşică · pot fi
utile în anumite cazuri.
Angiografia este utilă pentru diagnosticul diferenţial
pulmonară.
Tr:uamentul este chirurgical şi constă în exereza· formaţiune înlocuitoare de spaţiu, ce destinde hemito-
c!1istului. Este indicat în special în caz de hemoptlzie sau
suprainfecţie (după rezolvarea procesului infecţios).
o. Malformaţia adenomatoidă chistică (MAC)
Este o malformaţie rară ce constă : dintr-o masă
::1c:\1iobi:'ă de ţesut ptUnonar dezorganizat ce se ·poate
:nso~i sai.; nu de formare de chiste. Când sunt prezente,
c:-:isie:e comunică de reeulă cu arborele bronşic normal.
tuse Şifebră, cu sau rară infecţii respiratorii.recurcitÎte în
mare. număr de pacienţi cu tipul II prezintă şi alt~ mal- ·
formaţii congenitale care frecvent maschează simljtoma-
:I
tologia pulmonară. Rareori ma.lforma~a este asimptbmati-
că şi este descoi)erită radiologic inţfunplător. Exapienuf
fizic pune in evidenţă frecvent o diminuare a rimn:rlurlllui
.I
vezicular în teritoriul afectat. ' . · _ '
Radiologic, aspecrul cel mai frecvent este cel ~ uriei
mase omogene .ce prezintă in interior, dispersate peuni-
form, numeroase cinste ce conţin aer. Leziunea ~ste o
I
racele ipsilateral şi împinge mediastinul co.ntr~o' teral.
Ocazional un chist se poate mări preferenţial; det ·inând 1
I
o zonă de hipertransparenţă unică ce poate fi con mdată "
cu o hernie dia:framnatică sau cu un emfizem . lobar
neona~aI. ··fhisml. p_?~te ~onţine. aer,. li~hid ·~au. bele;
uneop {'Utănd fi v1z101le nivele h1dro-aence. ·
aJf
· ·
I
91

In tipul III radiologic se poate. evidenţia doar masă

Vascularizaţia este asi~rată prin· vasele pulmonare. În mare omogenă (datorită absenţei spaţiilor chistice)r
rila_loritatea cazurilor (62%) malformaţia este prezentă în . Oc~i~nal se poate observa o următoarea _se?venţă
1
•• • •

I
.,
prima ltmă de viaţă şi în 24% din cazuri· ea devine ·. rad10log1ca: .
;nanirescii în primii 5 ani de viaţă. Cazuri ocazionale au
fos1 descoperite la adult.
Etiopatogeneza este nectmoscută. Malformatia este
opacitate de. tip lichidian;
opacitate cu nivel hidro-aeric;.
chist aerian ce creşte în dimensiuni şi rvine
I
:or.s:de:-ată de unii un hamartom, în timp ce alţii ~red că compresiv.· .
ea :ezultă dintr-un segn1ent bronşic oprit în dezvoltare.
Anatomie. patologică
· CT evidenţiază mai bine elementele rnalform~ţieî şi
permite observarea unei ev'entuale extensii a Iezi ·ii sub I~
E:,isi:â un defect de .dezvoltare embrionară.pulmonară forma .unor zone clare cu aspect bulos, ală · ·de
.:e conduce la apariţia unor cavităţi bronhiolare de tip
membranos, cu absenţa sau hipoplazia teritoriilor .
1iveoiare de schimb gazos. Cavităţile sunt tapetate cu un
dezorganizarea vascularizaţiei pulmonare.
Bronhoscopia · este .normală sau eVidenţi~ o
· ·. • .

împinger~ a bronhiilor d7 cătr~ masa ~denom.atoidă: I •.. ·

I,
~pirnliu cilindric ciliat pe .w:i strat . de fibre · · Angiografia permite diagnosticul diferenţl~ cu
musculare netede. În perioada neonatală crustele . pot
·:oncine lichid alveolar. Resorbţia secundară sau drenajul
sechestr~pa pulmonară. Uneori aceste două malfcţmaţii
pot coexista. , · . · . '.
li
~ronşic ai acestui lichid alveolar pot duce la transformarea Ecografia antenatală este utilă diagnostieullili. Se
:·Jr in cl1iste aerice sau cu nivel hidro"'.aeric (în .caz de
drenaj pa.rţial).
S-au descris 3 subtipuri morfologice:
poate observa o masă pulmonară chistică, hiperec9genă,
voluminoasă, ce 'Împinge cordul. Maifonilaţ~'a.I ebuie
diferenţiată d~ o· hernie diafragmatică. Ecografia .· tena-
I' '
'.

'
I

Ttpul I (forma chistică) constă di.ntr~unul sau mai

multe spaţii chistice largi, cu un număr variabtl de chiste
mai mici, localizate la nivelul .parenchimului pulmonar. ·
Acesta este tipul cel mai: frecvent. În acest tip există o
oprire precoce a dezvoltării ţesutului alveolar, ce amin-'
teşte de pawgeneza chistelor bronhogene congenitale. ·
Tipu~ II (forma intermediară) este. reprezentat de
numeroase chiSte de dimensiuni mari (1-1 Om:ril), situate în
taiă este :utilă pentru programarea intervenţiei c · . gicale
imediat după naştere şi ameliore::lză prognosticul; .· i . ·. · ·
Evolutia malformatîei adenomatoide chistife ce
I:' !~ '
debutează 'cu insuficienţă respiratorie gravă în peti~ada
posthatală este frecvent mortală. Prognosticul tipultpI de ·
Nlf\.C nu este influentat de a.Socierea altor 'malfoi:ma.tii
l( ''
-1'
congenitale, acestea Bind r:;i.re; În schiml;>, prognc}stic~l
cu
tipului JI de :MAC este grevat.de asocierea frecv~tă
1'1 _,,

81
1:
 I
I el: ~e malfom1aţii congenitale de tipul hem iei diafragmatice
Sc1u renale (în cadrul sindromului Potter).
în ligamentul pulmonar la unii indivizi) cond1ic la apariţia
vascularizaţiei sistemice anormale. ,

I P:-ognosticul este. btm în cazul· în care intervenţia

este practicată în timp util.
Tratamentul este chirurgical.
a. Sechestraţia intralobară ,
Incidenta sechestratiei intralobare este mică. - În
auroximativ' 2/3 . din ' cazuri fragmentul. pulmonar
Sechestraţia bronho-pulmonară (intralobară şi s~chestrat este situat . în .gutiera - paraveitebrală, în .
I e::tr::ilobară)
bronho-pulmonară este malformaţia pul-
segmentul posterior al lobullli ·inferior stâng. În restul
cazurilor localizarea este la nivelul segmentl.J,lui posterior
:-:-:onară în care () poi"ţiune a parenchiniului pulmonar nu al lobul'ui inferior drept. Această malfonna:ţie este rareori

I :~e comunicare cu aroorele traheo-bronşic şi are vascu-

dinrr-o arteră sistemică. Această malformaţie
~ ~J.:e fi imralobară sau extralobară. Cea intralobară este
·'. cu parenchimul pulmonar normal şi este
I '.:1velit in aceeaşi pleură viscerală, în timp ce sechestraţia
::::::ro.lobară este învelită în propria pleură, de obicei în
parenchimului pulmonar normal, dar uneori în
I :: :::.t~ sub diafragm. ·Deşi este discutată aici ·ca entitate
sechesrraţia prezintă · caracteristici care se
":~::apun peste o varietate de alte malformaţii congenitale,
acesteia putând fi pusă sub semnul întrebării.
I Pamgeneză. Cea mai acceprntii teorie etio-patogenică
:r:m:::ideră sechesuaţia ca fiind o anomalie de dezvoltare a
:·::.:.::ificaţiilor arborelui traheo-bronşic, cu persisten~a şi
asociată cu alte malfonnaţii, de exemplu:' diverticulul
esofagîari, hernia diafragmatică, malformaţii cardiace sau
scheletice. · · · · · . · . _
Anatomie patologică. \esutul anormal este de obicei
bine delimitat de parenchimul pulmonar. constă din
snarii chistice alternând cu tesut solid. Crustele sunt
~plute cu mucus sau puroi caz de infecţie. În cazul în
rn,
care ventilaţia este absentă, sechestraţia apare sub forma
unui teritoriu atelectatic. Microscopic spaţiile chistice se
aseamănă cu bronşiectaziile, fiind tapetate cu un epiteliu
. de tip respirator, cilindric sau cuboi?al plat şi având une-
ori plăci cartilaginoase în perete. lntre spaţiile chistice
poate fi in1erpus mai mult sau mai puţin parenchim
pulmonar, iar uneori acesta poate prezent<1 modificări de

I unui fragment bronho•pulrnouar izolat ş_i cu

vascularizaţiei sistemice de tip e:11brionar a
~-.'~'~::;mia. Localizarea sechestraţiei poate reflecta momen-
pneumonie obstructivă. În unele c:izuri s-a descris şi exis-
tenţa unui ţesut de tip digestiv, ce aminteşte de pancreas
sau stomac.
:c;l ~n care a apăru1 malfo1maţia de dezvoltare. în stadiul
I ::recoce fragmentele de arbore bronşic ce se separă din··
~:c:::si:inul primitiv sau dintr-un diverticul al acestuia se pot
Ţesutul anormal are vascularizaţie arterială din aortă
sau dintr-una din ramurile ei, cel mai frecvent din aorta
toracică,. ocazional dintr-o aneră intercostală sau din trun-
;nveli într-o foiţă pleuraiă. separată şi îşi pot continua chiul brahiocefa.lic. Vascularizaţia arterială este derivată
I ~'.~z-;oltarea în mediastin sau 1n afara toracelui, formând o
extralobară. Comunicarea relativ frecventă
::.imre sechestraţiile e:malobare şi sus~in această
dintr-o ramw-ă ventrală persistemă din aorta dorsală
primitivă. Deşi cel mai frecvent vasul este· solitar, există
cazuri în care au fost descrise mai multe. vase sistemice.

I schirnb, fragmentele bronşice separate dintr-un

:'l:.imdn parţial dezvoltat îşi vor continua dezvoltarea în
~:m:riorul plămânului, devenind sechestraţie intralobară.
Tipic, vasul anormal pătrunde în plămân prin partea
inferioară a ligamentului pulmonar şi .este disproporţionat
de mare de volumul tisular pulmonar pe.care îl irigă.
;vrecanismele care explică vascularizatia anormală a în peretele vaselor s-au observat modificări aterosclero-
I 3c::.::1estraîiilor nu sunt foarte clare. În mod normai, când
.'.<:c;ra pulmonară (ce derivă din arcul şase embrionar) îşi
tice. Drenajul venos este de cele mai multe ori prin siste-
mul venos pulmonar, producând un şunt stânga-
~~ .• „,,y~,y rmnuriie în patul pulmonar primitiv, ramurile Clinic. Majoritatea pacienţilor sunt aSimptomatici pâ-

I ~iexuiui vascular splanhnic care asigură iniţial vascu-

;rnzaţia pulmonară regresează şi rămân doar ca vascula-
rizo.~ie. bronşică; În cazul sechestraţiei persistă şi ramuri
:apiimemare din vascularizaţia sistemică, probabil datori-
I :i insuficientei dezvoltări a vascularizaţiei pulmonare,
.::o.szate de poziţia anormală a fragmentului sechestrat.
Deşi majoritatea autorilor consideră că sechestraţiile
nă ce apare o respiratorie. În majoritatea cazurilor
aceasta se întâmplă la vârsta adultă.. Semnele şi
tomele simt cele ale pneumonie. lobare i,nferioare. Suspi-
ciunea de sechestraţie se ridică abia urmărind modificările
ce apar în perioada de rezoluţie a infecţiei .. De obicei
infecţiile sunt cauzate de gem1eni piogeni. Uneori pot
apărea pneumonii recidivante în acelaşi teritoriu. Cu totul

I sum malfonnatii cornienitale, unii autori sustin că forma

L:malobară est~ de f;_pt o leziune dobândită, patogenic
:'is;:inctă faţă de forma extralobară. Un argument pemru
excepţional sechestraţia se descoperă în perioada neona-
tală datorită unei insuficienţe respiratorii sau c;ardiace,
Examenul clinic poate evidenţia un suflu sistolic continuu
o.ceastă este faptul că sechestrarJ.a extralobară a în unghiul· costo-vertebral. Sechestraţia pulmonară poate
I fr1st descrisă pe .autopsii la nou-născuţi la care s-au
identificat şi alte malformaţii congenitale, în timp ce
fi descoperită într-un context malformativ· complex
(sindromul iatagan). ·
sechestraţia intralobară nu se asociază cu alte malfonnaţii Radiologic. Aspectul radiologic depinde în mare mă­

I congenitale. Stocker şi Malczak susţin că evenimentul

iniţial în apariţia sechestraţiei intralobare îl constituie
o':Jsnucţia bronşică focală, posibil detexminată de infecţie
sură de volumul de ţesut pulmonar sechestrat şi de pre-
zenta sau nu a infectiei. În situatiile în care nu există co-
mucicare între ţesut~!· pulmonar' sechestrat şi cel· normal,

I
1_.
sau de aspiraţia de corp străin. Persistenţa obstrucţiei (sau
;,irobabil efectele tinei pneumonii infecţioase) determină
modificări chistice şi fibrotice. În plus, aceşti autori susţin
ţesutul sechestrat apare ca o masă densă, -omogenă,. biae
delimitată, ovalară, polieiclică sau triangulară, situată î:n
porţhmea posterioară o lobului inferior, aproape invariabil
c:l procesul inflamator iniţial întrerupe fluxul arterial în contiguitate cu hemidiafragmul (frecvent în gutiera
.I„_ pulmonar spre segmentul afectat: Hipertrofia arterelor costa-diafragmatică). Natura chistică a masei. şi absenţa
sistemice (mici ramuri care sunt prezente în mod normal unei structuri bronşice în interior sunt uşor identificabile

I 82
 I
Je CT sau R.'VIN. Caracteristic, pachetele bronho-arteriale Tratamentul este chirurgical şi constă îri exc;.izia i
i
"I
"

Şi venoase ale parenchiinului normal sunt deplasate _de zonei sechestrate.

ciltrc sechestru sau formează un manşon festonat la ·.
rmenchimului sechestrat (vizibil pe CT): Uneori.. ·8. Emfizemul lobar congenital
calcificări. ·
· .. ·
· . Este caracterizat· printr~o hiperinflaţie severă a ~ui
L: · I
cazui în care o inf6cţi.~ a dWi la apariţia unei c~ lob pulmonar.care se manifestă cel mai frecvent în ptjmul
cu arborele bronşic, aspectul radiologic constă an de viaţă prin· insuficienţă. respiratorie marcată. peşi
:.,.H:-una sau mai multe mase chistice ce conţin aer, cu sau multe cazun m care sunt asociate şi alte malfo aţii
1

f:ld nivele hidro-aerice. Pneumonia afectează de obicei · congenitale sunt într-adevăr congenitale, altele sunt 1 gate
:ar ~:-.cl1imi.:i pulmonar înconjurător,. iar natura chistică a de obstructii bronşice dobfuldite. Ambele au acelaşi
:nc.~ei P·XHe să rămână ascunsă .până la vîndecarea pro- clinic şi radiologic. .
"'""-HJCU1Jl1\;, Mărimea leziunii poate varia cons ide-
.funcţie de.volumul de gaz_ şi lichid din ·privită mai degrabă ca un sindrom decât ca o b~ală. ·
se12m~mn.11 sechestrat poate apărea ak-trapping
CT). . . . . .
Bronhoscopia este frecvel'lt normală. . < ... · . hipermflaţie secundară, caz în care
.-\ortografia confirmă diagnosticUl, evidenţiind ab- ··
în timpul venos şi existenţa unei. vas-
""""""~"'"' provenind. din aortă în timpul arterial. . probabil µn chist bronhogen sau o .anomalie vasculari (un
preoperator prin aortografie este important
vascularizaţ1ei sistemice în vederea_
Scintigrafia de ventilaţie pune în evidenţă absenţa
zonei sechestrate (în absenţa infecţiei).
Ecografia poate pune în evidenţă în unele
·2.Sd anormal ce derivă din aortă.
cazuri
Diagnosticul diferenţial include bronşiectaziile,
xesul pL,lmonar şi hernia diafragmatică prin orificiul
3cchdaie:c
Tr:.uamentul este chirurgical şi .constă în rezecţie . mtnnseca a acesruia este o cauza pos101la de em~zem
cre::·:ent lobectomie).
l. Sechestr:Jtia extralobară
Seches.traţia extralobară este mai rară decât cea
Jt::-alobară. În 90% din cazuri este în legătură cu
1emidiafragmul stâng. Poate fi situată între suprafaţa
1:'erimi.ră a lobului inferior şi diafragm, sub diafragm,
i1t~e r"ibreie musculare ale diafragmului sau chiar.· în
1~diascin. Vascularizaţia sistemică derivă din aortă, de
oicei din aorta abdominală sau dintr-una din ramurile ei
;:;t: :c~~emplu trunchiul celiac). Drenajul venos se face de
oi cei pri.n sistemul venos .sistemic (vena cavă inferioară,
ena azygos sau hemiazygos sau vena portă) realizând un
um stânga-dreapta. Sechestraţia extralobară este mai·
~:::c':em descoperită 'la sugari şi în multe cazuri se
sociazi cu alte .malformaţii congenitale, de exemplu:
·1e1:mLtia sau paralizia hemidiafragmului ipsilateral (în
:rea 60'% din cazuri) sau hernia diafragmatică (în
:r:J. 3 0% din caztJTi).
Morfologic, se dezvoltă ca un segment sau lob pul-
:onar acces(•f, complet învelit în propria pleură. Macros-
opic ţesutul are un aspect spongios, cu vase sangvine
eregulate. Căiie aeriene sunt de obicei puţine, iar paren- · de parenchimul pulmonar normal din jur. Identifi4area
hinml are aspect imatur. Sechestrul, fiind înconjurat în
repria pleură, are risc mic de infecţie în absenţa unei
omunicări cu tractul gastro-intestinal, caz în care pacien-
1] poate prezenta simptomatologie digestivă (hemate-
1eză, disfagie). În absenţa altor malformaţii, sechestraţia. ţiei lichidului pulmonar fetal. Drenajul secreţiilor pe cale
xtra!obari este descoperită întâmplător radiologic· sau
:T la un pacient asimptomatic, sub fonna unei mase
mogene de ~esut. ·
Aortografia sau CT pot fi necesare preoperator
entru st:ibilirea tipului de vascularizaţie.
t ·
. . . ..· . . ··.
. E tiupatogenia este variată şi .malformaţia .trdbuie ..
Defectul primar poate fi situat în: . · ., ,
.· · . · a. bronhiile . lobare,· cu . obstnictia lor partial~ · şi
[ I
sunt ~escrise 3_ tip:F .: .
1. Compresia brorişică extrinsecă (7% din caZuri),
putând ·fi rezultatul unor anomali} . variate, cel i mai
I·
duct arter~al ~arg:. o ven~ ?ulm_oriară anonn~lă sau o reră
pulmonara stânga cu ongmea ll1 cea dreapta)..
2. Anomalii intramurale prezente în ci.rea 2/3 din
' .• '• .. I
cazurile_ cu patogeneză. obstructivă Sl.Illt reprezentate Ide o
bridă sau de absenţa segmentară a cartilajului, cu c$laps
bronşic şi hiperinflaţie parenchimatoasă secundară.
3. Obstruc~e intraluminală congenitală. ( fa~duri
1. · .·
I
mucoase S.au stenoze bronşice localizate) sau dobâhdită
(dopuri de mucus sau ţesut de granulaţie).
. . . b. p~enchimulyulmonar (deş~ teor~~i~ _o malfo.rtjiaţie
· j .
I
. lobar neonatal, ea a fost rar docun:entată). . . · ·1 . -
Patogeneza este reprezentata d;:: obstrucţia bro~ş1ca
.expfratorie, ··cu sechestrarea aerului ·îri lobul afect~t ·.şi
I
hiperinflaţia acestuia. . · ·
Clinic. Insuficienţa respiratorie se dezvoltă la ce-l
puţin jumătate din cei afectaţi în prima lună de vi~ţă şi
I
doar în 5% din cazuri.apare după 6 ltmi. Un număr mic de
pacienţi stmt asimptomatici. Examenul fizic pune înl evi-
denţă· grade variate de cianoză, frecvenţă respiratorie
crescută,. tiraj, asimetrie toracică prin hiperinflaţie upila-
I
terală, hipersonoritat.e;. munnur vezicular mult dirriinuat,
raluri sau wheezing l.ocalizat. · · .· .. · · · · · ··I . ·
. Radiologic se pun în evidenţă semne de hiperinflaţie
şi. air-trapping, manifestate .prin creşterea . marcaţi a
volumului lobului afectat, coborârea hemidiafragmu~ui şi.
deplasarea mediastinului de partea controlaterală. Ex~·tă o
1
predilecţie pentru lobii superiori, în special lobul sup rior
... stâng. Lobi.i inferiori sunt rareori afectaţi. Lobul d tins
poate ·determina atelectazie prin compresie a celor altor
lobi şi uneori hernie mediaitinală. Vascularizaţia Ieste
atenuată în zona afectată, lobul fiind hipertransparen~ faţă
ll
opacităţilor vasculare este importantă pentru diferenţjerea
de o bulă giga,ntă sau de un pneumotorax. I
Ir\
Uneori, când diagnosticul este pus în primele ziie de
·viaţă, lobulhiperinflat apare opac datontă afectă.iii re~orb­
ll ,-'i
limfatică duce la în!ocuirea zonei opace cu o fonă
hipartransparentă. . .· ·
Bronhoscopia permite excluderea unui obsţacoi
: I'.
. .-.
bronşic proximal şi evidenţiază colapsul expirator exd:esiv
al unei bronhii. ·
IJ
83
I''
I
I Angiografia evide~1ţiază o rarefacţie a vascularizaţiei
pulmonare la nivelul lobului afectat Şi o compresie a
vaselor pulmonare din lo.bii adiacenţitasaţi.
I Evoluţie şi prognostic. În. unele ca.Zuri evoluţia este
în
r:.pid progresivă şi fatală absen~a lobectomiei. În multe
I
;;azuri manifestări1e clinice şi radiologice se remit spon-
t:n. Excepţional einfizemul lobar congenital rămâne
::simptomatic Şi este descoperit întâmplător la copilul
mare sau la adult. · . · · .. · · ·
I Tratamentul constă în exereza chirurgicală a lobului
o.îectat şi este indispensabil în caz de insuficienţă respi-
ratorie.
9. Siius inversus
I Constă în inversarea în plan frontal a organelor aceea a fost emisă ipoteza că vasele ce apar .în. această ·
•2orpului. Poate fi: .· . . . ..
- total, în care toate organele corpului sunt inversate;
I par~ial, în care sunt inversate organele toracice sau cele
,~bdominale. · , .
. Cel total nu are cons~cinţe funcţionale. În schimb, cel
p::irţial poate fi asociat cu alte malformaţii congenitale, în
I special cardiace.
Sirus inversus poate apărea în cadrul sindromului
i,:ar:agener, care asociază şi sindromul cililor diskinetici
I :mmifesrnt prin: sterilirme, polipoză naso-sinusală şi infec-
;ii bronho-pulmonare recurente (ce pot determina apariţia
.:ie bronşiectazii). ·
I D. :.VL.\LFORi1Y1A.ŢllLE VASCULARIZAŢIEI
P ULM O NA.RE
I I. :VL<.\LFOR.i.,,.,,IAŢII ALE ARTERELOR
PULMONARE
I 1. Absenţa trunchiului arterei pulmonare
Absen~a trunchiului anerei pulmonare se poa1e
mani.festa printr-o varietate de tipuri anatomice. În unele
cazuri artera este atrezică, fie în pori;iunea proximală, fie
I pe tot traiectul ei, sub forma unui cordon fibros rezidual
ce marchează poziţia ei normală. În astfel de
rele pulmonare dreaptă şi .stângă persistă în poziţia lor
I ;:iorrnal1i. şi sunt conectate cu.aorta printr-un duct.
In alte cazuri, orice dovadă morfologică a trunchiului
anerei pulmonare lipseşte şi o singură arteră mare provine
dintr-o singură valvă semilunară cardiacă comună. Este
I invariabil asociară cu un defect sepia! ventricular sau cu
persistenţa de canal arterial. Arterele pulmonare indepen-
c'.ente lipsesc, iar fluxul şangv.in pulmonar derivă din ra-
I muri ale unui singur trunchi vascular; la presiune sis;_ . traheei distale sau a bronhiei primitiv.e .drept!'!, .Apoi se
temică. Au fost descrise patru subtipuri anatomice. În pri-
mele trei unul sau două vase pulmonare derivă din por-
ţiunea prox.imală a trunchiuluî comun. Tipul IV, consi-
I derat o insuficienţă completă de dezvoltare a arcului şase
aortic, nu prezintă nici o urmă de prezenţă a dezvoltării
trunchiului anerei pulmonare. V ascularizaţiu pulmonară
derivă doar din ram.uri ale arterelor bronşice.
PrognQsticul este nefavorabil; majoritatea nou-năs­
cuţilor sunt morţi sau mor imediat după. naştere prin
hipertensiune pulmonară.
2. Agene:da şi hipoplazia unei artere pulmonare
Deşi au fost descrise cazuri de absenţă completă a
ramurilor arteriale intra- şi extrapulmonare, în majoritatea
cazurilor vasele din ipteriorul plămânului sunt de regulă:
prezente şi patente, îar .una dintre arterele pulmonare
I 84
(dreaptă sau stângă) este a(Jsentă complet sau persistă sub
forma unui rudiment proxima!. Când malformaţia este pe
partea dreaptă, fluxul sangvin pulmonar este asigurat prin
artere bronşice hipertrofice sau printr-o arteră anormală ce
derivă din aorta ascendentă, arcul aortic, artera nenumită
dreaptă sau· artera subclavie dreaptă. Când malformaţia
este pe partea stângă, vascularizaţia derivă din aorta
descendentă, artera nenumită ·stângă, artera subclavie
II
stângă sau din arterele bronşice hipertrofice.
·Anatomie patologică. Inspeqia atentă a vaselor
anormale de pe partea dreaptă. evidenţiază frecvent
. segmente stenotice focale sau atrezice care din punct de
vedere histologic sunt similare cu ductul arteriaL. De
regiune reprezintă (în parte) persistenţa ·ductului arteriai
drept,. stenoza fiind o încercare normală de. îrichidere a ·
ductului. Plămânul ipsilateral este hipoplazie, iar vo1umul
său este redus. Cardiopatii congenitale, de tipul şunturilor ·
sau a tetralogiei Fallot sunt frecvent asociate, mai ales în
cazul ageneziei arterei pulmonare stângi. ' . ·
Clinic. Malformaţia poate evolua asimptomatic sau
tabloul clinic poate consta în semne ale hipertensiunii
pulmonare sau ale decompensărilor cardiace consecutive. ·
Diagnosticul poate fi revelat la adult de o· hemoptizie, de
apariţia unei dispne1 de efort sau de o radiografie de rutină
anormală. Trebuie diferenţiat de trombembolismul cronic al
trunchiului arterei pulmonare cu care se poate confunda.
Radiologic plămânul este de obicer hipertransparent.
Această hipertransparenţă, asociată cu din1inuarea opaci-
tăţii hilare, poate conduce eronat la diagnosticul de sin~
drorn Swyer-James. Diagnosticul diferenţial este de obicei
posibil printr~o radiografie efectuată în expir profund:
pacienţii cu sindrom Swyer-Jarnes au air trapping ipsila-
.teral datorat obstruqţiei bronşiolare, semn care este absent
în cazul întreruperii proX.i:male a arterei pulmonare.
·Scintigrafia pulmonară de ventilaţie şi perfuzie
e•iidenţiază un plămân ventilat dar neperfuzat. ·
arte-
Arteriografia pulmonară este utilă pentru confirma-
rea diagnosticului. Artera afectată este absentă, iar vas-
cularizaţia piămânului respectiv este asigurată printr-un
ram ce provine din aortă.
Tratament. În caz de hipertensiune pulmonară secu-
ndară poate fi indicată pneumonectomia.
3. Originea anormală a anerei pulmonare stângi din
cea dreaptă
În acestă situaţie, o arteră pulmomară stângă aberantă
trece posterior şi la dreapta până în partea dreaptă a
întoarce brusc spre stânga, încrucişează bronhia primitivă
dreaptă şi trece între esofag şi trahee în drumul ·ei spre
hilul pulmonar stâng (de.aceea este denumită "lasoul pul-
monar"). Rela~a strânsă din~re acest vai! şi bronhia primi-
tivă dreaptă şi trahee determină compresia acestor căi
aeriene şi efecte obstructive variate asupra plămânului
drept sau a ambilor.
Se consideră că mecanismul. patogenic ar fi dezvol-
tarea defectuoasă sau resorbţia poqiunii ventrale a arcului
şase aortic, ducând la conectarea plepiului pulmonar stâng
în dezvoltare cu arcul aortic şase drept (deci cu artera
pulmonară dreaptă).
Clinic. Obstrucfia căilor aeri!!lle se manifestă de
timp
obicei la scurt după naştere, sugarul prezentând
aproape invariabil stridor şi frecvent, tulbtirări de
 I
şi infecţii ale tractului respirator.. Uneon . modinamice create de stenoza valvulară pulmonară. Acest I
pot fi asimptomatici şi au fost descrise câteva · tip de dilatare poststenotică afectează mai frecvent artera
diagnosticate la adulţi. S~t frecvent asociate alte
congenitale, de obicei cardio-vasculare sau tra-
Importantă este asocierea stenozei traheale
pulmonară stâng.ă decât pe cea dreaptă. De fapt, lărgirea
a
trunchiului arterei pulmonare şi arterei pulmonare stângi
asociată cu .o imagine hilară. dreaptă nonnală s~ger~ază
I
de septarea incompletă· a inelelor cartilaginoase puternic diagnosticul de stenoză valvulară pulmo11ară. .
în pâlnie"). . . . Examenul clinic evidentiază oo suflu sistolic Ide ejec-.
R::idiografia pulr:nonară poate evidenţia o impresiune ~e (datorat stenozei orificiului valvular pulmon~ asociat
I
la nivelul traheei distale şi uneori o opacitate creşterii cal.ibrului trunchiului arterei pulmonare) ~i întări-
Eviden~ierea la tranzitul baritat esofagian . rea zgomotului II pulmonar (posibil .deterniinat 1mai de-
posterioare localizate a esofagului, situată .grabă de proximitatea trunchiului arterial pulm0n$r ~lilatat
inferioară a traheei (T5 sau T 5-T 6) confirmă .de peretele anterior toracic decât de hipertensiuhea pul-
I
Pentru evidenţierea. det~liilor pot fi efectuate· . monară): Această. anomalie este compatibilă cui. o viaţă .
nngiogra:fia pulmonară sau tomografia computerizată.. · noroială; · · · . '. ·.
compresia bronhiei primitive drepte poate deter- · 6. Comunicatia directă dintre artera pulmonarii
· .
I
mina un emfizem obstructiv drept sau chiar bilateral în... dreaptă Şi atrlul stâng .· . ·..· . i. ' .. .
cazd în care este afectat segmentul lnfenor al traheeL . .Este o malformaţie congenitală .rară., caracterizată
Unii autori au subliniat faptul. că e~te necesară efec- · printr-0 comunicare directă intre o ramură .a arttrei pul-
tuarea unui examen bronhoscopic înainte de. intervenţia monare drepte şi atriul Plămânul drept poa e. fi nor-
I
deoarece trebuie stabilit dacă tulburarea res- mal; malformaţia arterială apărând ca un vas upranu-
pirmorie este determinată miiî degrabă de anomalia tra- merar provenind dintr-o arteră pulmonară dreaptă nor-
he:il:l intrinsecă decât .de anomalia vasculară. Bron-. · mală. Uneori există o aplazie sau o hipoplazie şeveră a
I
evidenţiază stenoza elastică a bronhiei primitive lobului inferior drept. · .·· · I
sau a porţi.unii inferioare a traheei.
Tratamentul chirurgical.
4. s tenoz:l arterei pulmonare sau coarctaţia
· Patogeneza este ·incertă. Aplazia lobului •inferior
drept în unele cazuri sugerează că malformaţia rdprezintă
persistenţa unei artere interlobare. sau lobare ÎlfÎerioare
I
Este o malformaţie rară caractmzată printr-o coarcta- · drepte în absenţa unor pon;iuni ale patului vascular pul-
unică sau multiple coarctaţii ale ari:erelor pulmonare,
c~ obicei asociate cu dilataţii post.stenotice.
monar ·periferic şi apariţia unui şunt dreapta stâlJ.ga prin
vărsarea directă a acestor artere în atriul stâng. Această
I
Anatomie patologică. Stenozele. pot fi scurte sau ipoteză nu explică situaţiile in care plămânul dfept este
!ungi, periforice sau centrale, unilaterale sau bilaterale. normal. .. . . . .
?::icienţii pot fi împărţiţi in două grupuri, pe baza locali- .· · Clinic: Aceştipacienţi acuză dispnee şi pot ~rezenta
z:lrii stenozei, În tipul I. stenoza iinplică artera pulnionară cianoză sau hipocratism digital, · · ·
. •

1 •
.
I
s;iu ramurile ei prmdmale, în timp ce in tipul II afectează Radiografic, vasul lărgit anormal apare cal o opa-
:·am uri mai periferice. În tipul l se asociază mai frecvent citate rotundă, cu. diametru de cm, situată la nivelul
::1::ii:fom1aţii cardio-vasculare, cum ar fi stenoza pulmo- hemitoracelui drept, adiacentă atriului stâng. . 1
•

c:Ziră infondibulară., valvulară sau supravalvulară. Angiografia pulmonară este necesară pent:r1u cofir-
Au fost descrise incidenţa familială şi asocierea cu· marea diagnosticului. Acesta este de obicei pus la sugar
sindromul Ehlers-Danlos. Apariţia ei in asociere cu sau la copilui mic, dar sunt şi cazuri diagnosticate µa adult.
rubeola rnrctemă este bine documentată. · · Tratament. în. majorimtea cazurilor, malformaţia
Tabloul clinic al pacienţilor cu . tipul I este poate fi corectată relativ uşor prin ligaturarea Ivasului
~eorezemat de manifestările malformaţiilor cardio- aberant.
nsculare asociate. În tipul II se poate auzi un zgomot II · · 1

pulmonar întărit, iar în partea superioară a toracelui II. l\'IALFORMAŢII ALE VENELOR PULMqNARE
·

ame:for, se aude frcvent un suflu continuu bilateral,. ce

iradiază la baza gâtului şi în spate. Cu toate acestea, când
stenoza este severă, fluxul sangvin poate fi redus În aşa
măsură, încât leziunea poate fi silentioasă. . . .
Ra-diografic vasculă:riza~ă.puimon~ră apa:i.e ca
:1ormală, diminuată sau crescut~, în funcţie de prezenţa şi . venelor. In pl'us, unele malformaţii cardiace, cum ar fi cor
namrn malfonnatiilor asociate. In situatia in care stenoza
:merei pulmon~e este singura malformaţie .sau una
1~ajoră, radiografic se pot evidenţia dilataţii poststenotice
3.te ramurilor afectate ale arterei pulmonare, olighemie
pulmonară difuză şi semne de hipertensiune arterială
pulmonară şi cord pulmonar cronic.
Angiografia pulmonară se.lectivă este esenţială
?entni diagnostic. ri1alformaţia putând să rămână obscură
m absenţa ei. . . ··
5. Anevrismul congenital de arteră pulmonară.
. Anevrismul arterei pulmonare centrale, obişnuit aso-
. .
c:at cu alte malformaţii congenitale card1o-vasculare, este
prezent la naştere, de obicei ca rezultat al perturbării he- tensilllle ,venoasă pulmonară, cu s;m Îară hipertensiune
1. Stenoza congenitală de venă pulmonară sau ~trezia
. Stenoza congenitală a uneia sau a mai mul~or vene
pulmonare poate fi. cauzată de compresia· ex.erc?tată de
către o ip.asă intratoracică .sau de anomalii intri~eci ale
triatriatum, pot determina obstrucţii vasculare qare din
punct de vedere clinic sunt greu .de diferenţiat. de.,stenoza
congenitală de vene pulmonare. · I
Malformaţia intrinsecă este caracterizată prin stenoza
sau atrezia uneia sau mai multor vene pulmon;Je, tipic
localizată la joncţiunea v.enoatrială: Stenoza ~oate fi
1·,
cauzată de o malforma1ie primitivă fie a Iaoiului . "
(îngroşarea endocardului la nivelul · originiil venei '•
pulmonare); fie a venelor (hipertrofia musculară al.mediei~
fibroza i.ntir:ial~. sau_ambele). -· . . . . .. .
Lapac1enţ11 făra malformaţii cardm-vasculare asocia-
i .. I .,
.J
te, manifestările radiologice constau in se.mne d' hiper-
1·1·''
.

I
85
I
I 2.rterială şi dilatare de ventricul drept. La un sugar ce pre·
zintă hemoptizie, prezenţa unei vascularizaţii asimetrice şi
dramului iatagan. Ambele situaţii determină un şunt ex-
tracardiac stânga-dreapta. În plus, se asociază obligatoriu
a unui desen reticular unilateral la nivelul unui plămân de cu un şunt dreapta-stânga (de regulă un defect septal).

I ·1oium normal sau rnfoşorat, sugerează ·diagnosticul de

stenoză localizată. Confirmarea poate fi obţinută prin
angiografie pulmonară, această evidenţiind o arteră
Deşi anatomia conexiunilor anonnale este variabilă, au
fost descrise patru tipuri: ·· · ·
a) supracardiac, de obicei prin persistenţa venei cave
superioare stângi ce ~ontinuă vena nenum~tă stângă
I oulmonară ipsilaterală mică, ramuri periferice întrerupte
staza substanţei de contrast şi neopacifierea venelor
;;ulmonare de drenaj. , . .· · ·. · ..· ·.
(circa 55% din cazuri); · · . . .•· · ·.·
b) cardiac, în care se· stabileşte o conexiune directă cu
· .

Clinic, cele mai importante manifestări surit deficitul atriul drept sau cu sinusul coronar (30% din cazuri);
l·
I (;.:: c:-eştere, fatigabilitate~ dispneea, infecţiile respiratorii
:-c.:?erîtive şi hemoptizia. In majoritatea cazurilor de ste·
c) infradiafragmatiC, în care există .o venă comună care
. coboară sub dîafragm pentru a drena în vena portă sau l
7':0.Z:e localizate, diagnosticul este pus în primii trei ani de ' îrnr-unul dintre afluenţii săi (15% din cazuri) şi uneori

I · dar ocazional poate fi întârziat până la pubertate.

.-\.tre~ia venei pulmonare comune este diagnosticată în
neonatală.
în vena cavă inferioară; .
d) . mixt (circa 5% din cazuri).
hi majoritatea cazurilor, patogeneza este probabil o
-· -,c aricele venelor pulmonare . .. . insuficienţă a conexiunii dintre plexul splanhnic primitiv -

I Este o malforrna1ie rară, congenitală sau dobândită,

Constă în dilatarea sau aspectul tortuos al uneia sau mai
pulmonar şi vena pulmonară comună ce derivă din atriul
stâng. . . ·
a1altor vene pulmonare chiar înaintea vărsării lor în atriul Malformaţia par\ială include drenajul venos dintr-o

I Se consideră că în forma congenitală malfonnaţia

~qcr:e în timpul perioadei de tranziţie de ia circulaţia
s1:,[anhnic:i la cea pulmonară, deşi nu se cunoaşte motivul
porţi.une sau din întregul plămân prin una sau mai multe
vene pulmonare. Vena pulmonară poate fi vizibilă pe .
radiografie, dar este mai uşor identificabilă pe CT.
:;:c:r.'.:"J. care ea apare în această perioadă. Uneori pot fi Angiogr::d1a pulmonară este de obicei necesară
I J.SOc:ate altor malformaţii congenitale, cum ar fi: hipo-
arterei pulmonare, hernia diafragmmică sau o car-
pentru a confinna diagnosticul şi a elucida variaţiile
anatomice specifice. . · ·
congenirnlă. Clinic. De. obicei nu există obstrucţie semnificativă a

I Hiswlogic, în majoritatea cazurilor studiate, nu s-a

:;u'11t eviden~ia o anomalie de structură a peretelui venos.
·.· arice!e dobândite sunt invariabil asociate cu boala
fluxului sangvin şi de aceea modificările vasculare pul-
monare şi insuficienţa cardiacă congestivă nu apar sau
· apar tardiv în evoluţia bolii. Când SlU1t prezente, semneie
:-::i:mlă şi sunt de obicei localizate pe partea dreaptă, fapt şi sii:nptomele sunt identice cu cele din defectul septal
I ::triouh anatomiei valvei mitrale, al cărei plan este orientat
superior şi la dreapta. ·
. atrial şi constau în dedublarea largă a zgomotului II car-
diac, suflu sistolic de ejecţie şi ritm de galop. De vreme ce
Clinic. Varicele venelor pulmonare sunt de obicei sângele venos pulmonar se amestecă cu cel sistemic în

I descoperite în copilărie şi rareori determină simptome. Au

;':is: descrise hemoptizii, accidente trombo-embolice şi
atriul drept sau înainte de· el, saturaţia oxigenului tinde să
fie identică în toate cele oatru camere cardiace cât şi în
'.:r.ele morţi subite datorate mpturii pereţilor venoşi. cele două vase majore. ~În absenţa unei hipertensiuni

I ·majoritatea cazurilor, leziunea apare radiologic

~c;o forma uneia sau mai multor opacităţi
i:: sau ovalare, oarecum lobulate (dar bine delimimte),
wrun-
pulmonare severe, aceasta poate fi un element în favoarea
prezenţei acestei malformaţii.
Ecocardiografia este importantă pentru diagnostic.
siruate în treimea medie a plămânului. Cele mai afectate 1\falforrna~ia totală este rară. În afară de defectul
I '1ene sunt: pe partea stângă vena lingulară, iar pe partea
o ramură a venei pulmonare inferioare în regiunea
sep1al atrial sau de persistenţa de canal arterial (prezenţa
uneia dintre ele fiind esenţială pentru supravieţuire) se
medio-bazal al lobului inferior drept. Diag- asociază şi alte anomalii, de exemplu cele ale segmen-

I :10Sticul diferen~al include toate formaţiunile pulmonare

:niocuitoare de spaţiu. · ·
CT poate stabili natura vasculară a leziunii..
Angiografic, variCele veriefor pulnlofiare sunt vizi..;
taţiei bronşice sau anomalii splenice. Venele pulmonare
conflue:iză direct în spatele cordului pentru a forma un
sac dilatat înainte de a comunica cu circulaţi.a sistemică.
Manifestările dinice sunt rezultatul ·unui şunt larg stânga·

.I 'Jil.:: doar în timpul fazei venoase, în timp ce în fistula

cl!cerio-venoasă opacifierea apare şi în timpul fazei arte-
dreapta (caz în care există ·frecvent dilatarea· arterei
pulmonare şi a ventriculului drept) sau de obstrucţia
«iale. Varicele se pot opacifia mai. lent decât venele . fluxului venos pulmonar (cauzată de drenajul întregului ·

I şi, datorită fluxului turbulent, opacifierea lor

tardiv.
Tratamentul este necesar doar în caz de complicaţii.
fn rest, simpla supraveghere radiologică este suficientă.
flux sangvin pulmonar în circulaţia portală, de stenoza
intrinsecă a unei vene pulmonare comune anormale, de
compresia unei vene comune anormale între artera
pulmonară stângă şi bronhia primitivă stângă sau de un

I 3. Drenajul venos pulmonar anormal

Această malfonnaţie apare în situi;iţia în care o parte
dln venos pulmonar este drenat direct în cordul
drept sau în sistemul venos sistemic. Drenajul poate fi
pm1ial sau total. Situaţia specială în. care o singură venă
pulmonară anormală drenează sângele de· la nivelul plă­
mânului drept în circulaţia sistemică şi în care se asociază
şi alte anomalii drepte este descrisă separat, în cadrul sin-
mic defect septal atrial). · ·
Semnele radiologice stmt variabile. Cazurile cu co-
municare la nivel supracardiac sau cardiac sunt de obicei
caracterizate prin. hipervascularizaţie. Cele cu o bstru,cţie
venoasă pulmonară semnificativă şi hipertensiune pulmo-
nară prezintă asocierea edemului pulmonar interstiţial şi
cord cu mărime normală iniţial. · · ·

86
I

. Prognostic. Majoritatea pacienţilor cu drenaj venos
anormal total mor.în primele luni de vfaţă. Chiar dacă se · mediastinul ·este deviat la dreapta. În majorifaltea cazu-
î;~ce:i.rc:l tratamentul chirurgical,. mortalitatea. rămâne · rilor, v.ena anormală este vizibilă ca o opacitate'verticală,
ridic:ică ( 40%). Pacienţii care ajung Ia vârSta adultă
prezis1tă un defect septal atrial larg şi o venă. anormală
scurtă, ce .drenează direct în vena cavă superioară sau în
~"ttliul drepta
rn. iYIA.LFORivIATil ALE ARTERELOR SI.
VENELOR PULMONARE
l. Sindromul plămânului bipogenetic .(sindrom~l
i:nag::m) · · . . . , . .·
Sindromul plămânului hipogenetic teprezintă ma\.:.
forrnafîe congenitală complexă ce co;istă în:.
- hipoplazia plămânului drept;
o chiar în absenţa corectării chirurgicale. Paci~nţil care
- '.:ipoplazia arterei pulmonare drepte;
- rn~1rformaţii ale arborelui bronşic
- drenajul venos pulmonar drept ariormal, în vena cavă
inforioară (subdiafragmatic sau în apropierea .atriului
d~e:n). · · · . ~ Fistula arterio-venciasă congenitală (anevri~ul ane-
- v;s~ulanzaţie sistemi.că partia'tă sau totală â plămânului · rio-venos, malformaţia arterio-venoasă, "angiomul" sau
dre;::t. cel mai frecvent la nivelul segmentelor bazale ale. "hemangiomul") este con~iderată de cei mai m~lţi autori
:ooLtlui inîerior drept (realizând Lln şunt stânga-dreapta);
- dextropoziţia cordului; ·
. uneori există şi o extensie a unei porţiuni din plămânul
cirepc peste linia mediană tn hemitoracele stâng
Frecvent se asociază malformatii cardio-vasculare va-
ca;:e: defect septal atrial (circa 2S% din cazuri), defect
oe;;rai ·.emricular, tetralogie Fallot, coarctaţia de aortă.
Deşi patogeneza este neclară, asocierea acestor
m::llforn.1aţii pulmonare sugerează că s.indromul reprezintă
o tulburare de dezvoltare ce apare precoce în timpul em-
briogenezei. La unii paCienţi. cu· tetralogie Fallot sau la
purceii la care s-a ligaturat unilateral artera pulmonară
ilumărul şi mărimea alveolelor scad. De aceea, este po-
sibil ca anomalia de dezvoltare a parenchimului pulmonar
sj fie legată, cel puţin in parte, de hipoplazia arterei
::iuimonare. Nu se ştie din ce cauză malformaţia apare pe
p~ui:ea dreaptă.
Anatomie patologică. Sindromul prezintă v.ariaţii
l7iOrfologice considerabile. Anomaliile bronşice s1mt obiş-
0~1ite, în special izomeria (ramificare bronşică identică în· uniforme ca diametru,· determinând o masă rlimificată
dreapt:i şi în stânga). D1verticulii surit de asemenea
frecvenţi şi pot fi legaţî de infecţii1e bronho-pulmonare
recurente de mai târziu. Artera sistemică anormală
provine din aortă şi se îndreaptă spre lobul inferior, fiind
singurul tip de vasculruizaţie __a_plă!!'lâ:n1llui, pişnibuţia ei
r,u se suprap\J.ne peste -teritoriul arterelor broru;;ice. sau
pulmonare. Cu toate acestea, tipul de ramificaţie. este
simiiar celui al arterei pulmonare. Drenajul venos este de
asemenea anonnal. Cel mai frecvent întreg plămânul hipocratismul digital şi prezenţa unui suflu .siStolic sau
drept drenează printr-o venă anormală. ·· .
Clinic. Modalitatea de debut este variabilă. În unele
cazuri debutul este precoce, în primele luni de viaţă,
sugarii prezentând manifestări de. instificienţâ respiratorie.
Unii pacienţi preZÎ}1tă simptome cardio-vasculare similare
cu cele ale unui ŞlUlt larg stânga-d,reapta cu hipertens1une
arterială pulmonară. Alţii prezintă hemoptizii sau infecţii.
bronho-pulmonare recurente. Circa 40% din cazuri sunt
asimptomatice. Un suflu sistolic moderat în intensitate se
poate auzi la marginea stângă a cordului, iar ECG
evidentiază semne de hipertrofie ventriculară dreaptă.
I
I
Radiologic hemltoracele d!ept este redus de ·volum şi
I
u~or curb~tă,~ conv~xă spre. exterior, ce_ cob9.~ă. spre
diafragm langa marginea dreaptă a cordului. 0p4c1tatea se
I
aseamănă unui iatagan, de unde provine nwţnele ~in­
dromului. Deşi de obicei diagnosticul poate fi pus pe
imaginea radiologică, uneori este necesară CT pentru a-l
confirma. . · . · · ·· · i •
I
Bronhoscopia poate descoperi anomalii bron.şice ..
I
Arteriografia' evidenţiază hipoplazia art~rei pul- . ·
monare drepte şi returul venos pulmonar anormal. .. .
·• ~ Prognosticul este bun pentru majoritatea p~cien~lor,·
manifestă precoce semne de hipertensiune puh111-onară au
un prognostic rezervat. . .. L ..
I
· Tratamentul constă . în embolizarea şi: ligatura
arterelor sistemice ce vascularizează plămânul kirept sau
în pneumonectomie; · ·
I
2. Fistula arterio-venoasă-coi:igenitală
I
ca fiind consecin~a unui defect la nivelul anselot• capilare
tenninale ce derermină dilatatii şi fonnarea nor saci
vasculari cu pereţi subţiri. 40- 65% · din cazlm au şi
I
comunicaţii arterio~venoase în alte regiuni: pţele, mu-
coase şi alte organe. Această situaţie, cuno~cută sub
denumirea de teleangiectazie hemoragică ereditară sau
boala Rendu-Osler-Weber esi:e transmisă ~tozomal
I
dominant. Deşi se presupune că defectele vasc~lare sunt
prezente la naştere, rareori se manifestă clinic ifminte de
vârsta adultă, după ce vasele sunt supuse solicitărilor
I
presionale timp de câteva decenii. 1
Anatomie patologică. Macroscopic fistula ~pare ca o
masă mai mult sau mai puţin .sferică, vasc1,i.larâ, cu
diametru variind de la. l mm la. câţiva centirnetîi, situată
I
subpleural sau adiacent septurilor bronho-'{asculare.
Fistulele par să fie alimentate de câteva artere, i9f sângele
este drenat prin câteva vene care în· general sunt mai mari
I
decât arterele. Aceste vase pot fi ectazice, asen!iănătoare
unui. chist;. sau numeroase şi mai mult sau qiai puţin
complexă, denumită "cap de meduză''. Tipip pereţii
vaselor sunt subţiri (mai ales îrt vasele mari) şi prin
ruperea lor determină hemoragii parenchimatoase'ţ.
Manifestări clinice. Fistulele apar de dou.4 ori mai
fre.cvent Ia femei··· decât la: bărbaţi şi de obicei sunt
diagnosticate abia în decadele trei sau patru ~· viaţă.
Pacienţii pot fi asimptomatici, dar frecvent \ prezintă
hemoptizii sau dispnee. Semnele prezente sunt cianoza,
continuu în regiunea unde se găseşte fistula. , .
Din cauza asocierii frecvente cu teleangiedazia ere-
dit~ră, manif~stăril~ extr~toracic~ ~~t frecve~e: ep1s-
tax1s, teleangi.ectazu la .mvelul p1el11 sau a mucoaselor,
hemoragii ale tractului. gastro-intestinal suptţior sau
iilferior. Simptomele legate de SNC sunt frecvente. Unele
dintre ele sunt atribuite .unor anevrisme intraceretiale, dar
în multe cazuri sunt legate de compticaţiile .ane rismelor
pulmonare (abcesul metastatici hipoxemia, emb !ia cere-
brală sau tromboza cerebrală favorizată de pojlicitemia
secundară). · ·
87
I
I
I Radiologic. Cel mai frecvent fistulele apar în lobii
şi sunt unice în circa 2/3 din cazuri. Imaginea
artera pulmonară stângă), Reducerea flmului pulmonar
este mai mult sau mai puţin uniformă (accentuată în lobii
clasică este de opacitate omogenă, rotundă. sau ovaiară, superiori). • . ·. · . .
I oarecum lobulată dar bine delimitată, cel mai frecvent
situată în treimea medie sau inferioară a plămânului şi
De vreme ce scăderea fluxtilui pulmonar determină
fluxului bronşic, aspectul radiologic vascular
având un .diametru intre c:i~iva milimetri şi câ~iva pulmonar este determinat parţial sau total de sistemul

I ce;itimetri. Natura vasculară a acestei opacităţi poate fi

confui:nată dacă diametrul ei scade în. cursul manevrei
Valsalva. Calcificnri1e, când sunt prezente, se datorează
prezenţei de fleboliţi. Apr~ximativ 1/3 din
arterial bronşic hipertrofiat Creşterea vascuiarizaţiei arte-
riale sistemice este evidentă în special în t~tralogia Fallot
şi în persistenţa de canal arterial de tip IV. 'Extinderea cir-
culaţiei colaterale este cel mai bine apreciată prin arterio•

I au fisrule pulmonare multiple. In unele cazuri, în

rezecate s-au descoperit .fistule mici. ce nu
grafie bronşică selectivă. Absenţa unei artere pulmonare
sau prezenţa tmor vase atipice pot fi identificate pe CT.
3. Vascularizaţia arterială sistemică pulmonară

I importantă idemificarea vaselor de drenaj, CT

fiind utilă. pentru aceasta. Artera majoră este în legătură . printr-o
O po11iune dintr-un plămân poate fi vascularizată
sistemică provenită din aortă sau .dintr-o
cu hilul pulmonar, în timp ce vena deviază de la cursul ramură a ei. Este cel mai frecvent asociată cu· alte malfor-
şi merge spre atriul stâng. . . maţii, de exemplu:. sechestra~ia pulmonară, sindromul
I • ·
Angiografia este de regulă necesară pentru a plămânului hipogenetiC sau întreruperea proximală a
c:::mfITTlla diagnosticu! şi pentru a realiza embolizarea anerei pulmonare. Ocazional apare în :absenţa acestora,
~ernpeutică. Trebuie realizată cu atenţie în ambii plămâni, fie sub forma unei fistule vasculare sistemico-pulmonare,
I c'.coarece leziuni invizibile pe radiografie. fie sub forma unei zone de parenchim pulmonar normal
Gazometria arterială şi c::iteteri.smul cardiac pot . cu vascularizaţie sistemică localizată, sttuaţie în care o
1Juce date importame pentru confirmarea diagnosticului: aneră sistemică mare vascu!arizează o po11iune dintr-un

I presiunea şi saturn\ia oxigenului sunt scăzute, plămân, invariabil unul sau mai multe segmente bazale
cie8itul cardiac este crescut, iar presiunea în artera ale lobilor inforiori. Vascularizaţia arterială pulmonară a
p 1 .dmonară este normală. segmentelor afectate poate fi prezentă sau. nu.
ECG este de obicei normală (milă pentru diagnos- Ramificai;iile traheo-bronşice şi vascularizaţia pulmonară
I ::::::_:l diferenţial de malformaţiile congenitale cardiace).
majoritatea pacienplor au poJicicemie, hemoragiile
a celorlalţi lobi sunt normale. Etiologia şl patogeneza sunt
necunoscute. Dawrită apariµei în lobii inforiori poate fi
nazale şi pulmonare pot determina anemie. implicată o anomalie în dezvoltarea unei sau mai mu1tor

I Prognosticul este în general bun. Este grevat în

orincÎpal . de complicaţiile poliglobuliei (în special
:c·ornboza cerebrală).
artere prezente în ligamentul pulmonar. .
Radiografia evidenpază un .desen vascular normal
.,. ·sau crescut. Ipsi!ateral se. pot vedea marginile dinţate ale
Trarament. Emboiizarea fismlei este un tratament coastelor. Datorită presiunii crescute ·angiografia pulmo-
I eficiem şi sigur. Se poate face şi rezec~e chirurgicală nară poate evidenţia
lobectomie). Măsurarea Pa0 2 în timpul ocluziei ramului
umplerii sau o umplere in-
completă a segmentelor vascularizate din circulaţia siste-
merial pulmonar fi utilizată pentrn aprecierea mică.

I r::::ultatelor

IY. IvlALFOR:.vIAŢil VASCULARE VARIATE unui

Clinic, pacienţii pot prezenta încă din copilărie un
suflu pulmonar sau o decompensare
şunt
·cardiacă datorată
stânga-dreapta. Poate fi asimptomatică, desco-
perită întâmplător la un screening radiologic.

I l. :Vfaiformaţii
determină creştere.a
aie cordului şi marilor vase ce
fluxului sangvin pulmonar
Fistulele sistemico-pulmonare pot afecta ramuri
aneriale sistemice normale sau anormale, iar comunicarea
Aceste malformaţii includ: ·defectul septal atrial, de- poate implica venele sau arterele pulmonare, de obicei în

I ~·e:::tul septal ventricular,. persistenţa de canal arterial şi fe-

r~:istra aon:ico-pulmonară. Şuntul stânga-dreapta determj-
rră o oarecare creştere a fluxului sangvin pulmonar, care
segmentele bazale ale unui lob inferior. Pacienţii pot fi
asimptomatici sau pot prezenta hemoptizii repetitive. Un
suflu este constant auzit în zona unde se fistula.
poate fi recunoscut radiologic sub forma unei creşte1i a
I mărimii şi a amplitudinii pulsaţiilor 1a nivelul anerelor
rulrnonare cemrale şi periferice ..
Studiile morfologice şi angiografice au arătat un aran-
jament complex al vaselor intercomunicante.
Fistule sistemico-pulmonare similare pot fi dobân-
:. Malformaţii ale cordului şi marilor vase ce dite, de obicei în asociere cu. obliterar~a spaţiului pleural
I determină scăderea fluxului sangvin pulmonar
Este de departe cea.mai frecventă cauză de oligemie
printr-un proces fibrotic rezultat al unei infecţii, al unui·
traumatism sau al chirurgiei. În aceste· iyazuri, pleurita este
dffuză pulmonară datorată scăderii fluxului pulmonar. · asociată de o extensie a vaselor sistemice de la peretele

I
!-- '
Este o malformaţie congenitală a canalului de evacuare al
ventriculului drept prin: stenoza pulmonară izolată, tetra-
logia Fallot cu atrezie pulmonară, persistenţa canalului
toracic de-a hmgul pleurei în parenchimul pulmonar de·
contiguitate. Astfel de transgresiune apare frecvent, mai
ales dacă ~esutul pulmonar a fost afoctafprin infecţie (de
arterial de tip IV, malformaţia Ebstein. Calibrul vaselor ex. bronşiectazii). Ocazionat, simptome sernnificative pot
I pulmonare reflectă severitatea scăde1ii fluxului sangvin,
hiiul fiind de obicei micşorat în dimensiuni, iar vasele
apărea datorită şuntului.
Aortografia este de obicei necesară pentru dignos-
periferice corespunzătoare sunt mici (cu excepţia stenozei ticul de certitudine. La fel ca în sechestraţia pulmonară,

I vaivulare pulmonare, în care dilatarea poststenotică poate

mări opacitatea dată de trunchiul arterei pulmonare sau de
recunoaşterea preoperatorie a vasului sistemic poate pre-
veni o hemoragie fatală la toracotomie.

88
I
 I
I
.I

4. Limfangiectaz]a pulmonară congenitală cardiacă i1eobişnuită, cu alungirea mar~ii stângi a

I
Constă în dilatarea limfaticelor pulmonare ce poate cordului şi trei convexităţi (butonul aortic, un segment de
c.tinge proporţii chistice Î11 f9nnele severe. Cuprinde patru
gn.:puri: .. . .. . . . . .·
arteră pulmonară lung, proemment, bme delimitat şi un
segment ventricular stâng), o bandă de radiotrahsparenţă
În primul grup pacienţii au o malformaţie cardiacă între butonul aortic şi truchiul arterei pulmm~are şi o
I
asociacă cu creşterea întoarcerii venoase c_e determmă · · bandă ,de radiotransparenţă. între heniidia.fragmu~ stâng şi
dilatare:.l. vaselor limfatice;· · · ·
.-"'J doilea grup cuprmde pacienţii fără malformaţii
baza cord.ului; determmată de mterpoziţia parertchimului
pulmonar ce conţine aer (aceasta la radiowafia .în
I
c:J.rdiace asociate. Această formă pare să fie rezultatul clmoStatism). Diagnosticul poate.fi uşor stabilit prin CT.
dezvoltării anormale a plămânului între săptămânile 14 şi Ecocar~iogra~a poate fi utilă. pentll.1: ex.clu~qrea altor
16 de gestaţie. În tirrţpul fazei precoce a acestei perioade, anomaJn card10-vasculare, deş1 nu este Util~ pentru
Iinu-::nice le pulmonare sunt mari în raport cu parenchimul descoperirea defectului pericardic. · · . · · .. i
I
în timp ce între să-ptămânile lS şi 20 ţesutul .· . Clinic. Pacien~i pot fi asimptomatici sau pot Iprezenta
conjunctiv pulmonar tinde să diminue, far limfaticele să .. dureri toracice anterioare, accentuate de efort sau de
se: :ngusteze. Limfangiectazia reprezintă o regresie insu- . repauslil. pe partea stângă şi dispnee de efo~. Şocul
ficientă. a limfatiCelor pe măsură ce parenchimul apexian se· percepe· la nivelul axilei stângi şi
;:;uimon:rr se dezvoltă. . · accentuat. ECG prezintă semne. de. deviaţie axiath dreaptă
• Al 1reilea grup asoCiază. Hmfangiect~ şi hi alte . şi rotaţie orară a complexului QRS. ·
1
I
viscere. mai ales în mtestin · (sindromul . Noonan). Absenţa completă a pericardului parietal este i benignă,
Llmfmicele retroperitoneale şi mediastmaie pot fi afectate
şi de asemenea pot fi prezente _hemangioame în oase sau
1n :iite viscere.
compatibilă cu o viaţă normala. Defectul parţîal poate fi
fatal prin hernierea ventriculului stâng. · · I I
Al patrulea grup cuprinde pacienţi cu. anomalii la ·
r,:ve!ui unuia sau a doi lobi pulmonari· şi la nivelul
medi::is:inului. Este frecvent asimptomatică .. Bibliografie selectivă I
S ndrcmul Gorham asociază limfangiectazii pulmonare .
congenitale, chilotorax, osteoiiză regională şi lacune de
lizi costală.
\foC.ificlrile anatomo-patologice sunt similare în toate
l. Brody JS: Lung development, growth, an!d repair.
Fishman 's. pulmonary diseases and clisorders, 3i·d
edition: 298-3 1998. · I
I
gr'.lpurile. P1fm1ânii prezintă numeroase spaţii chistice, cu 2. Burke CM, Safai C, · Nelson DP; Raţin TA:
diametre da până la 5 mm. Nlicroscopic, "chistele"
J:ungiie sunt tapetate cu un endoteliu aplatizat şi sunt
!oc:ilizate în ţesutul conjunctiv al septUrilor bronho-
Pulmonary arteriovenous maifonnations. A criticai
i1pdate. Am. Rev. Respir. Diseases, 134, p. 1334-339,
1986.. . . I .
I
·1 c::scuLare sau interlobulare. Parenchimui pulmonar
adiacent poate pr.ezenta semne de compresie:.
R:idio1ogic, modidicările sunt variabile. Tipic sunt
3. Cummi:rig Macpherson RI, Cherpîck V:
Unilateral hyperlucent lung syndrome in chîldren. J.
of Pediatrics; voi. 78, no.2, p. 256-260, feb. 1971.
I
pr:ezeme liniile Kerley A şi B (afectare interstiţială). La 4. De Cremoux H„ Defouilloy Ch., Bignon J.:'Poumon
1
.::•ii p:::cienţi nu sunt prezente decât zone parcelare de
pr.e'..lmor,.ie, atelectazie şi hipermflaţie focală. Uneori se
multikystique et kystes aeriens ·et ./nuitiples.
Encyclopedie Medico-Chirurgicale - 9, l 990;.
I
esociazi un chilotora.'(:. .. . 5. Ernery J: Anatomy of the Developing Lung. Leven-
Prognostic. Primele. două grupuri de limfangiectazie
~ongenimlă sunt invariabil fatale ·şi de obiCei · sunt
descoperite la naştere. În sindromul Noonan afectarea
ham, England, Heinemann Medical Books, i 969.
6. Jauben: F, De Blic J: Maiformations de l[appareil
respiratoire. Encycfopedie Medico-Chirurgi,cale - 9,
I . ·~

pulmonară poate fi mai puţiri severă şi de aceea 1990. . I

prognosdcul este mai bun. 7. Pare J.A.P., Frazer R.S., Frazer R.G, P~e P.D.:
5. Limfangiomul chistic . Pulmonary abnormalities of developmental origin ..
Esre o malformaţie rară, cel mai frecvent latentă. Synopsis of Diseases of the Chest, p. 256-284, 199~.
Clinic. Poate apărea uneqri .C::!l Q tumefacţie .. subclaviculară · · 8. PinetF, Gamondes JP, Bn.iiie J, Pelle-Franc9z D: _Les
<lm.orată unei preiungiri cervicale. În acest caz porţiunea ;îstules arterio•veineuses pulmonaires. Encyclope_die
imratoracică creşte în inspir şi diminuă în în timp Medico-Chirurgicale - 9, 1998. · I .
ce porţiunea cervicală variază în sens invers. Unele chiste 9. Samuel M, Burge DM: ·Management of anrenatally .
·1oiuminoase pot duce la insuficienţă respiratorie. diagnosed pulmonary sequesrration associdted with
Radiologic apare ca o opacitate omogenă, rotundă sau congenital cystic adenornatoid malfonnation.1 Thorai;
situată în mediastmul amero-superior. . 54: 701-706, 1999. i
Tratamentul este chirurgical Uneori mtervenţia este
deoarece aceste tumori pot îngloba structuri
va3culare sau nervoase.
6. Deficitul congenital ·de pericard parietal .
Absenţa congenitală a pericardului parietal poate fi
sau parţială şi este de obicei descoperită când

I'
cordul hemiază prin defect în hemitoracele stâng. Este ·
uşor de recunoscut pe ·radiografia standard prin
:;1mătoarele: deplasarea cordului spre stânga, o siluetă .~1

I 89
 I
I
apitolul 9
I
I
FIBROZA CHISTICĂ (MUCOVISCIDOZA)
I
- ANDREEA IONESCU
I
I
I
I Fibroza chistică este o boală genetică multisistemicii
c:::.~e se manifestă la nivel pulmonar prin bî·onşiectazii şi
Statistici1e internaţionale arată că, în ţări1e în care un
tratament optim şi sus-rinut este· posibil, supravieţuirea
ducând ·la insuficienţă respiratorie medie a crescut de la 3-4 ani, în decada 1950-1960, la

I I?IDEMIOLOGIE
şi deces (fig. 1). 25-30 ani, în decada 1990~2000, pemru Marea
America de Nord (SUA şi Canada), ţări cu incidenţă mare
a bolii. În aceste ţări, rata mortalităţii în perioada de nou-
şi

născut a ajuns la sub 20%0/an, iar rata mortalităţii 1n prima

I Fibroza chistică este cea

.~:z:rosomal recesivă în
frecventă boală genetică
ITiai
populaţia albăde tip caucazian. Are
copilărie la sub .5%a/an. Pentru copiii născuţi în actuala
decadă, cu tratament optini, mediana supravieţuirii se pre"
,) mcidenţă de 1/2.500 naşteri vii,· fiind mai frecventă în vede a fi 40 de ani. În aceste tări,.
I
.
;:lrile nordice europene şi rară la populaţia de culoare. @lmon contribuie, de asemenea, la cresterea
:'.1 uitimile două decenii, supravieţuirea bolnavilor de fibro- ţuirii, deşi în ultimii ani lipsa donatorilor de organe pare
chistică, în condiţiile unui tratament optim, s-a ameliorat să devină o problemă.
suosranţial. Această ameliorare a supravieţuirii se datorează
I :nare parte antibioterapiei pentru infecţiile pulmonare şi
numpei. C.:i doi .. factori importanţi ai
ETIOPATOGENIE
CARACTERISTICILE GENEI.
;:r0gnosticului sunt funcţia pulmonară (evaluată prin

I volumul expirator maxim pe secundă - VEMS) şi greutatea

corporală (uneori evaluată prin raportul dintre greutate şi
)2.cratulmălţimii, aşa-numitul indice de masă corporală).
Fibroza chistică
autosomal recesivă.
este o boaiă genetică
Homozigoţii
ţii nu au manifestări clinice. ·
cu transmitere
au boala, iar heterozigo-

I Gena responsabi1ă, descoperită în 1989, este situată pe

brapli lung al cromozomului 7 şi codifică informaţia pen-
tru sinteza unei proteine cu 1480 de aminoacizi, numită
proteină reglatoare a conductanţei transmembranme. Gena

I
·'
fibrozei chisi:foec6nţirie 24 de exoni, iar-mutaţia cea mai
frecventă implică lipsa unui singur codon, anume cel care
codifică fenilalanina în poziţia 508. Această mutaţie este

I numită DF508. Urmarea lipsei acestui codon,

unei proteine reglatoare a conductantel transmembranare
cu structură şi funcţie anormală. Deşi peste 70% din
sinteza

mutaţii sunt în poziţia 508, până în prezent, s-au descris

I peste 1 OOO de noi mutaţii.

Homozigoţii DF508 au, de obicei, afectare pulmonară s~·
veră şi malabsorbtie sectmdară insuficientei pancreatice. In
ultimii 3-4 ani, au fost descrise numeroa3e variante ale geno-
tipului de :fibro:ză chistică, care se caracterizează prin forme
puţin severe de boală, uneori cu afectare. pulmonară minimă.
In aceste cazuri, boala se rnar:1.festă mai ales prin infertilita~.

I 90
 I
Lu:inen cu mucus I
mw;.-.....~EP•·aalll!lld•Z•···•21111111111~2-....11111111ea·i11S1811B11„~'lml„1111111
I
;\t,H:a~
.J,.

I
·.~········. I
.~ :. ~ .
••
cAMP.

•r
.

·__,·„·--4-t I
Normal . Fibroză chistică
I
Fig. 2. ~ Mecanismul patogenic.
' . în fibroza chistică
. . br~rrşic
. - epiteliul
. I
~testinal, pancre~­
I
1
vâscoase în bronhii, lumenu! ductele .

?v10DIFICARI LA NIVEL CELULAR. tice şi vas deferens, conducând, în funcţie de loc~lizare, la

CA 1TR.i.1VL<\RE A GENEI
- ANOR..i.'VIALE . brcinşiectaziî,. obstrucţie, insuficienţă pancreatic~, inferti-
Proreina reg!atoare a conductantei ft.ansmembr~n'are
este situată la polul apical al epiteliului ductului
duetelor glandelor salivare, celulelor epiteliu-
litate (fig. 3).
INFECTIA PULIVIONARĂ
. ' .. . ..
I.
I

I
'ui bronşi.c şi celulelor criptelor intestinale. PRCT are . Agenţii patogeni, care determină infecţia bro~iectnzii"'.
funcţia unui canal epitelial .de. transport al clorului. Epi~
teliik afectate· îri fibroza chi'stica au fie funde de a
secreta anioni (e.g. ductul pancreatic, epîdidimul): fie de a
lor pulmonare, diferă, în funcţie de vârstă (tabeltil I). Până
la vârsta adolescenţei; peste 80% din.bom.· avi au. tjolonizare
pulmonară cronică şi acutizări ale infecţiei pul-aJoriare cu·
I
absorbi cationi (e.g. ductul glandelor sudoripare), fie
;:,mbele :imcţii (e.g. epiteliul.bronşic).
Anomalia biochimică primară în fibroza ch_istică
Pseudomonas . aeruginosa. Aproximativ 4-5o/o dintre
bolnavi .au infecţie cronică şi acutizări cu Burkholderia
cepacia (nomenclatură veche Pseudomonas cepa4a). ·
I
constă ÎI1 incapacitatea factorilor, care în condiţii normale în ultimii ani. se constată o creştere a infectiei nul-
cresc concentraţia de ciclic AMP în interiorul celulei, să
mani foste acest efect, a· cărui urmare ·este creşterea
pentru clor. Ca rezultat al acestei anomalii,
monare cu sta;îlococ rezistent lei' meticilină, car~ În u~ele
centre specializate tratarea bolnavilor cu fib~.oză d1is-
tică depăşeşte 5% d.iri populaţia de bolnavi. . ·..
I
b :::azui epiteliilor cu functia de a secreta anioni secretia · Aspergiloza bronhopulnwnară survine mai f~ecvent I.a
cloruLUi este împiedicată, i~r în cazul epiteliilor c~ functia
de l absorbi cationi, aceasta este împiedicată din cau'.za .
bolnavii de fibroză chistică decât în populaţia generată,
ajungând la 5-10% dintre bolnavi. . . i .. . I
mcapacităţii de a absorbi anionul de clor, a cărui absorbţie·
este cuplată cu cea a cationilor (mai.ales cu cea a ionului MORFOPATOLOGIE
de Prin urmare, la nivelul glandelor sudoripare ah- ARBORELE BRONŞIC
sorbţia de sodiu ·şi clor este împiedicată, şi deci con- Deşi supravieţuirea pacienF.Ior cu. fibroză chistibă este. în
acest.or. ioni în sudoare este cres<mtă.. La nive1ul· · creştere, principala cauză deces este insuficienţa respiratorie,
. bronşic şi a altor epitelii, secreţia clorufui şi a asociată cu hipertensiune pulmonară şi cord pulmonari
apei este împiedicată (fig. 2). . lvfodificările histopatologice apar la nivelul !arborelui
acestui pr.oces, este acumularea de secreţii b ronş1c
· ·. d'm pnme
· 1e Z1·1e de viaţă;
· încă înFte .de
1

'

Tabelul 1
Etiologia infecţiei bronşice în funcţie de vârstă în fibro:za chistică
!

Sraphvlococcus aureus 55 35 30.

Hc:emophilus influenzae 30 9 8
Sireprococcus pneumonia~ 21 1

91

I
I
I
I . . Gena anormală pe
cromozomul 7

I Transport anormal
al clo~iui şi apei

I Secreţii vâscoase \·

I I . Stază şi oostruqie I

I Plămâni • Intestin · I Duete biliare _v_._a_s_4_e:f1_e_re_n_t--'\

.li.:..

I Fig. 3 - Patogenia manifestărilor clinice.

I
S1-:;-;enirea infectiei cronice pulmonare, În arborele .
oronşîc apare hipertrofia glandelor subrnucoase, hiper- l\llAl~IFEST ĂRJ CLINICE
] lazia celulelor producătoare de mucus şi obstnicţia
'.::·rcmhioleior. Aceste modificări apărute la o vârstă foarte Majoritatea manifesiărilor clinice ale fibrozei chistice

I :anărâ au fost atribuite defectului genetic caracteristic
fforozei chistice. Odată cu înaintarea în vârstă, apar . diverselor complicaţii ale bolii. Panicular bolii nou-
:::odificări1e morfopa10logice determinate de infecţia
·=runică şi obstmcţia bronşică cu mucus vâscos: bron-
I
siolită, inflamaţie cronfoă a peretelui bronşic şi bron-.
·iniţial cilindrice, apoi saculare. · Ate!ectazii
fibroză pulmonară peribronşiectarică, infla-
sunt simiiare la copil şi adult, precum este şi tratamentul
născutuiui sunt complicaţiile intestinale, care adesea
conduc la diagnostic.
·
1VIAN1FESTĂRJ PULMONARE·
Manifest:'1rile pulmonare ale bolii sunt asemănătoare

I ;na~ie pleurală, ca ·şi chisturi subpleurale .secundare cu ale bronşiecrnziilor de alte etioiogii; infecţia pulmonară
f.brozei, sum adesea prezente la pacientul cu fibroză devine cronică, adesea de la vârste tinere, şi pe acest fond
::::cistică. În unele cazl;i, aceste modificări sunt evidente . survin acutizări cu germenii patogeni care colonizează ar-

I ie la vârsta de 2-3 ani, în alte cazuri ele apar mai târziu. în. borele bronşic (adesea Pseudomonas aen1ginosa sau Bur-
evoluţia bolii, dar sum prezente în marea majoritate la
2.duitul tânăr cu fibroză chis1ic:i.
kholderia cepacia), sau cu alţi genneni bacterieni (adesea
Staphylococcus aureus sau Haemophilus injluenzae).
Tusea este zilnică, uneori inclusiv noaptea, dar mai
I :PA:NCR.EAS
· dimineaţa la mobilizare, când bolnavul produce can-
Modificarea iniţio.iă este obstn1cţia . duetelor tităţi variabile de spută. .
voncrearice cu secreţii vâscoase. Aceasta duce la Volumul sputei diferă, în foncţie de severitatea bolii şi
1

I .::istrngerea de acl!ll şi eliberarea de enzime litice

pancreatice, urmată de distnigerea prin liz~ a acinilor din
extinderea bronşiectaziilor, uneori depăşind 100 ml în 2 4
de ore.
' 1 ecinătate şi generarea unui cerc vicios dt'. distrugere . Sputa este în general mucopurulentă, .sau franc

I Jcinară, fi broză secundară şi înlocuire .. a ~ strudurii

histologice pancreatice cu ţesut adipos, obstrucţie ductală
imra- şi extralu~aiă. În acest proces .de dispi.1gere
cisulară, sunt afectate- şi celulele .beta· pancreatice,
I producătoare de insulină. Consecinţa funcţională a acestor
modificări este insuficienţa exo- şi endocrină pancrem:ică.
purulentă în timpul acutizărilor, de culoare verde-închis,
uneori cu striuri sanguine. Caracteristic sputei în fibroza
chistică este vâscozitatea, care face ca uneori bolnaV'Ul să
expectoreze cu multă dificultate "dopuri" de spută sau
"mulaje" ale arborelui bronşic. Din cauza volumului mare
de spută, unii bolnavi au greaţă şi vomă, mai ales în
timpul acutizărilor infecţiei pulmonare.

I
j_ •
Th!ESTIN
. Dispneea variază ca intensitate de la dispnee de efort,
Principala modificare la acest nivel este ·obstrucţia . la dispnee de repaus în stadii mai avansate ale bolii.
intraluminală, care poate avea loc in utero, la nou-născut,

I
L
sau în orice moment al vieţii. lleusul meconial este o EXAJ\1ENUL OBIECTIV -
formă frecventă de prezentare a bolnavului .de fibroză Bolnavul este,. în general, hipoponderal,
I
chistică. Peritonita meconială., atrezia intestinală şi prolap- . mălţime sub media vârstei şi sexului respectiv. -
cu greutate şi

sul rectal sunt cele mai frecvente modificări intestinale, La examenul degetelor, se constată în majoritatea
care sugerează prezenţa bolii. la nou~născut şi sugar. · cazurilor la ·adult, dar adesea şi: la copil, degetele de

92
I
 I
"toboşar" ("clubbing"), la rna1m şi p1c10are, semn al
s-...1puraţiei pulmonare cronice; În stadii mai ·avansate ale
pierderea de electroliţi" (sodiu, potasiu, clor). La examenul
obiectiv, abdomenul este ~stins..:.Jonor, iar zgomotele
I
botii, apare cianoza peri orală şi perl.unghială, posibil şi .intestinale lipsesc... . ·· .. . · • ··
edeme de stază sau de malnutriţie (diagnosticul cauzei Diagnosticul·. este confmnat prin radiogra'fia abdo-
are implicaţie terapeutică). · . · n:ma·l·ă . gol", ca.re ~a.tă.1.·magini "în cuib. de r<f. d.un ... ică" ·
La examenul toracelui se constată semne.de hiperin- ş1 retenţie de gaze: .. · . . . . 1 · · ·.

şi uneori la .copil, semne de _rahitism', din cauz~ .. · Clisma cu substanţă ]odată de contrast 1 confirmă
sindromului de m:aiabsorbţiei prin insuficienţă pancrea- · diagnosticul în cazuri mai puţin tranşante! dar· şi
ticii. 1n ftmcţie de extindereabronşiectaziilor şi severitatea antrenează materii1e fecale şi produce dezobstrudţie. · ·
I
oolii, auscultaţia pulmonară poate fi normaiă, sau se • Tratan:en~ul · ~onstă în re~dratar~a. imediatf ~e c~le.
auscultii raluri brorişice ronflante; sibilante, subcrepitante,
crepifante, dacă apare condensare peribronşiec-
parenteral~ m timp· ce pastreaza repausul digestiv.
Hi.dratarea incrav. erioasă se începe de obicei. cu ţoluţie de
I
taric:'.i. În stadiul a..;ansat, apar semnele de cord pulmonar. cloniră de sodiu normală; la care, în ftmcţie de 1rezultatul
c;on'.c. În· general,·. examenul· toracophlmonar este fonogramei, se poate adăuga potasiu, dacă niîlul seric . ·
este :;/Căzut. Clisma emolientă sau cu . sub tanţă de
nespedic1 fiind conrnn cu alte forme de bronşiectazii.. . contrast, uneori, trebuie repetată, cu intenţia de . mobiliza ..
COiVIT'LICAŢII ALE BRONŞIECTAZIILOR ŞI . . materiile care produc obstnic~a. În cazuri ihai puţin
INFECŢIEI PULMONA„RECRONICE · severe, fără vomă, se poate încerca iniţial tiati:m;i.entul per·
os cu emoliente. Adesea, şi mai ales dacă~bolnavul ·
H2nwpri=iile sunt frecvente în fibroza chistică, de ·
. . vom1tă, este necesară plasarea sondei nazogastri e ş.i aspi- .
obicei mici şi repetate, inai ales în· timpul acutizărilor : rarea conţinutului gastric. Marea majoritate a. c . urilor de
ir:frc~iei pulmonare. Rareori, hemoptizia poate fi mare sau
cu risc vital. . .
SOID se rezolvă medical iar intervenţia chirurgicală este
rezervată unei minontăţi. După rezolvarea ~pisodului.
I
P:wumotora.1:ul spontan . are o frecvenţă de acut, este necesară . evaluarea dozei de suplimeme
aproxin1ativ 1% pe an, Sursa pneumotoraxului sunt micile .enzimatice, pe care bolnavul· ie ia la mese, şi adesea se
chist:L:ri periferice. subplelliale şi intrapleurale (''blebs") . constată că aceasta . trebuie ajustată, în fi;incţie de
1
I
~ezc.:irate în procesul de fibroză pulmonară secundară. alimentaţia bolnavului. .· . . ·
Aceste chisturi se pot rupe intrapleural, mai ales în timpul •
:.:n:..li acces de tuse sau fa efort
Alte manifestări gastrointestinale mai puţiI{frecvente
sunt: pancreatita cronică (2%),. prolapsul rtjctal (mai I
Pleurezia este remarcabil de rară, dar durerea de tip· frecvent la copil), atrezia intestinală, Hpadistr~fia hepa-
este frecventă, mai ales .în ti.nipuI acutizărilor
pulmonare. Fisuri costale· apărute. în· timpul
'.lcceseior de tuse sunt frecvente în stadii avansate şi
tică, ciroza hepatobiliar~ (4-5%), litiaza biliar~ (la adult
peste 10% după une1e statistici), reflu.xul gastro1s~fagian.
ALTE MANIFESTĂRI CLINICE ALEBOLIT .
I
frecvenţă odată
produc durere de perete toracic de multe ori de·intensitme
remarc:ibili.! pentru bolnav. . · .
Jnsi~itcienţa respiratorie cronică şi cordul pulmonar
Diabetul zaharat are o
înaintarea .în vârstă, ajungând până la
crescutd
10-15%. la
cu
adultul I
sunt complicaţiile finale ale bolii; tânăr.· Este clasificat ca o formă aparte de diabet, având

:YL~NIFESTĂRl GASTROINTESTINALE
,~.pro:dmativ 80-85% dintre bolnavii de fibroză
atât caracteristici ale diabetului juvenil, cât şi ale celui de
maturitate. Mecanismul patogenic este. depleţia progresivă
celule beta, din cauza fibrozei pancreatice . ./vltoleranţa
I h

c:1isi:ică au insuficienţă. pancreatică exocrină, din cauz<J_ scăzută la glucoză este frecventă, ajungând pâhă la 50% ·
distrugerii prin: fibroză a tmei mari propoi-ţii a ţesutului dintre adulţii cu fibroză chistica. . .. '
::.cinar. Secreţia de enzime pancreatice este insuficientă şi Malnutriţia. Bolnavii de fibroză chistică ap greutate
corporală şi înălţime adesea sub media gni.pulUli respectiv
se manifestă clinic prin scaune voluminoase, grăsoase, şi
in consecinţă malabsorbţie, cu scădere considerabilă în. de vârstă. iar studii recente sugerenză că ·~există o
predilecţie pentru pierderea de masă musculară. cheletică.
g:reut::ne. Uneori, apar semnele malabsorbţieî de vitamine
Numeroşi/actori contribuie li:J scăderea ponder lă:
!i;:iosolubile (A, D .. E şi K), tulburări de veci.ere, cecitate,
malabsorbţia; · ·
sau osteomafacie„ sângerări.. . .·. ·•.
diabetul zaharat;
lleusui ineconial este adesea forma de· manifestare
iniţială a bolii la nou-născut. . - costul energetic crescut al metabolismi;tlui bazal,
caractensuc bolii (energia cheltuită pentru
În decursul vieţii de adult, până la 20% dintre bohrnvi
metabolismul bazal este cu 20-30% mai mare faţă
nu episoade de sindrom de obstructie intestinală distală
de indivizii sănătoşi de aceeaşi vârstă şi ~ex);
(SOID); acesta se manifestă clinic asemănător unef
repetatele. episoade de · acutizare a. infecţiei
ocluzii intestinale, provocată de impactarea în lumenul
pulD1onare, în cursul cărora bolnavul expectorează
:ncestina.l a materiilor fecale de consistenţă pietroasă, care
· cantităţi. mari de spută, are vomă lşi nu se
produc obstrucţie endoluminală. Prezentarea este acută, alimentează; . · ·
bolna\11! este adesea deshidracaţ,. are dureri abdoilifO;fe
anorexia.
c?licative, adesea cu localizare peri-ombilicală şi iradiere
Manifestări osteoarticulare: ·
d1fu~ă. Tranzitul intesti.rial pentru materii fecale şi gaze durerile.articulare difuze; . · I
esce mtrerupt, uneori de mai multe zile. V orna de continut - artrita, mai ales în. timpul acutizărildr infecţiei
uneori biliar, contribuie la · deshidratar~ şi pulmonare; interesează articulaţiile I mici ale
I~
93
I .r

I mâinilor, dar şi articulaţiile mari, iar mecanismul

nu este cunoscut; se băn1.1ieşte că este determinat de
TESTE DE
PULMONARĂ
EXPLORARE FUNCŢIONALĂ

inflama~a sistemică, care însoţeşte boala; . .

I osteomalacia şi incidenţa crescută a fracturilor; ·

osteoartropatia hipertrofică.
Deşi la nou-născut funcţia pulmonară pare a fi
normală, pe măsura înaintării în vârstă apar semnele
obstrucţiei de căi aeriene mici, apoi spirometria arată
:.ifauifestări în sfern ORL:
tablou obstructiv (VEMS .scăzut şi raport VEMS/CV
I .sinuzita cronică este ·frecventă; adesea sinusurile
fiind colonizate cu Pseudomonas aeruginosa sau
Burkholderia cepacia; . . . .· · . .· .
redus) .. · În majoritatea cazurilor, volumul ,rezidual ·este
crescut şi. raportul VR/CPT de · asemenea. Presiunea .
parţială a. oxigenului în sângele arterial scade, iar cea a
polipii nazali SllilI foarte frecvenţi la · ~opil ·şi
I . adolescent, adesea recidivând după rezecţie;
în stadii avansate ale bolii, mare parte dmtre adulţii
dioxidului de carbon ~reşte tn stadii mai avansate, atunci
când apare insuficienţa respiratorie cronică.·
VEiVIS şi presiunea parţială a· gaze/Or arteriale sunt .
care au fost expuşi la repetate cure de antibiotice de
I tip aminoglicozidic, ~uferă tulburări otovestibzdare
(tinitus, tulburări de echilibru, ataxie), care ~unt
para-metrii func~onali foiosiţi pentru 'monitorizarea
evoluţiei bolii. ·

.
uneori doar oanial reversibile.
; . · INVESTIGATIA BACTERIOLOGIC.l.. A SPUT:EI
. 1 • '

I -:Yfanifestări psihologice. De .. loc de neglijat, sunt .

;:-:-oolemeie psihologice de tip depresie sau anxierare ale.
ooiirnvului dar şi ale membrilor familiei, care "trebuie să·.
Cultura bacteriană a sputei decele~ă ad~sea Staphylo- ·
coccus aureus la copil, iar ··la adult Pseudamonas ·
aeruginosa sau Burkholderia cepacia. Deşi infecţia
:·:1câ faţă UJ.-iei b_oli cronice cu prognostic nefast. ·
I DL~GNOSTIC ŞI
.
INVESTIGATU
' '.
pulmonară cu aceşti patogeni nu este spbcifică fibrozei
chistice, cultivarea repetată în spută, în comextul clinico-
funcţional caracteristic, sugerează prezenţa bolii. ·

I Suspiciunea diagnostic:i apare la nou-născutul cu ileus

;:ieconiaL La tânăr şi adult, de obicei, suspiciunea
::::~:gnostică este dată de prezenţa bronşiectaziilor şi a
BRONHOSCOPIA
Folosită în trecut în scop terapeutic pentru aspirarea
idecţiilor pulmonare iar în alte cazuri de infertilitate. secreţiilor vâscoase pulmonare, bronhoscopia are puţine

I T.EST1JL SL"DORll
indicaţii în prezent.
Principala indicaţie este hemoptizia moderată sau
mare, având ca scop temativa de a opri sângerarea prin
Se bazează pe eliminarea crescută de sodiu şi clor în

I ::udoarea bolnavilor de ;îbroză · chisrică, din cauza

c:efectului
:r::msmemoranare. ·
proteinei reglatoare a conductanţei
manevre locale (injeci:are locală de soluţie de adrenalil1ă,
. compresie) şi localizarea sângerării. Dacă hemoptizia este
"mare, cu risc vital, localizarea sângerării este necesară, în
!ontoforeza canritativă Cu pilocarpină este testUl vederea tratamentului prin embolîzare de arteră bronşică, .
I ciagnostic, rezervat laboratoarelor specializate. În
principiu, pemrn acest test se colectează minimum 100
ghidată radiologic.

TESTE DE FlJNCTIE PANCREATICĂ

'-lZ de sudoare şi se analizează concentratia de sodiu si ' t.

I :l;r. Testul trebuie repetat, iar rezultatele c~lor două teste

:::-;;:::;uie sâ fie concordante. Testu! este semnificativ dacă la
concentra~ia sodiului şi a clorului este peste 60
iar la adult peste 70 mEq1L.
Standardul "de aur" pentru evaluarea funqiei
pancreatice rămâne absorbţia lipidelor. Acest test implică
un calcu[ al balanţei lipidice, timp de cei puţin 72 de ore,
şi exprimă procentu[ de lipide eliminate în scaun dîn

I STUDIUL GENOTIPULlJI
totalul de lipide ingerate.
Activitatea serică a tripsinogenului este scăzută,
Decelează cu ajutorul probelor de ADN una dimre începând din copilăria medie, acesta fiind un test de

I ~ele peste 1 OOO de mutaţii caracteristice :fibrozei chistice.

.I.n general.în funcţie de ·mutaţiile întâlnite în diverse
testul genetic caută prezenţa acelor mutaţii mai
diagnostic al insuficienţei pancreatice la tânăr şi adult.

TRA.TAMENT
f::ecvente. · · · ·
I RADIOGRAFIA PULMONARĂ
Principala eauză de deces este insuficienţa respira-
torie, secundară bronşiectazii1or şi infecţiei pulmonare
În funcţie de severitatea boiii, radiogra;îa pulm~nară cronice. Malnutriţia contribuie la prognosticu! rezervat al

I pome fi normală, poate identifica semne de hiperinflaţie

pulmonară, de accentuare a desenului peribronhovascular,
de bronşiectazii, atelectazie sau, în caz de complicaţii,
bolii. Din acest motiv, principalele obiective ale
tratamentului sunt:
tratamentul infecţiei pulmonare;, .
:meumotorax, pleurezie, rareori abces pulmonar. În stadii drenajul secreţiilor vâsco.ase din' arborele bronşic;
avansate, apar opacităţi extinse, date· de fibroză, suportul nutriţional. ·
melectazii, condensări segmentare sau lobare prin impact . TERAPIA CU ANTIBIOTICE
ci.] sputei vâscoase·· dar şi serrme de cord pulmonar şi
hipenensiune pulmonară. Tomografia computerizată nu La copil, infecţia pulmonară este îil mare parte pro-
vocată de stafilococul auriu, care se· tratează cu cloxa-
este de obicei necesarii decât pentru . a vizualiza
bronşiectazi.i putin extinse, În cazuri în care diamiosticul cilină sau flucloxacilină. Odată ce ' apare colonizarea
este neclar. ' - cronică a
arborelUi bronşic cu Pseuâomonas aeruginosa
sau Burkholderia cepacia, iniţierea. ttatamenrului antibio-
tic este ghidată de criterii clir.iico-funcţionale:.

I 94
.„„„„... ------------~~
I
creşterea cantităţii· de spută expeCtorată şiDeoxiribonucleaza sinteti;ă admmistrată prin .nebu-
I
modificarea culorii către verde închis, 1meon tu . lizare se indică în cazuri în .
care secretiile
. . bronşite sunt
striuri sanguino lente sau apariţia hemoptiziilor;
semne sistemice: scădere ' ponderală, inapetenţă,
febră; . . · .· . . . .. . .·... · .
foarte vâscoase şi greu de eliminat. Rolul acestei ~nzime
este de a cliva moleculele de ADN descăr'cate rniasiv în
.arborele bronşic, din cauza distrugerii de celui~ infla-
I
matorii şi care dau vâscozitate sputei. . . · · · . :
reducerea VEMS cu cel puţin l 0%, faţă de
. valoarea obişnuită pentru bolnavul respectiv.
Amibioticele de elecţie sunt fie · fluorochinolonele
· . · M~c~liticele (ace~ilcisteina) pot .an:ieliora +enajul
brons1c m unele cazun. · . · . ·· . . .
I
(ciprofloxacina) pe cale orală, fie asocierea unei cefalos- Exerciţiul frzic gradat şi ghid~t de dispnee saul test de
porine de generaţia a 3-a sau penicilină semisintetică cu. ·
un aminoglicozid. Antibiotice din clasa imipenemi sau
efort 1
ca şi reabilitarea pulmonară, contribuie
secreţiilor bronşice, la reducerea di:spneei, )a me*ţinerea .
masei rtjusculare scheletice şi în cons~cinţă la amefiorarea
la cfrenajul
I
monobactami pcit fi de asemenea folosite cu succes, în
asociere cu un aminoglicozid. Unele tulpini suru ser:isibile
la dox.iciclină, cloramfenicol sau cotrimoxazol (trime-
calităţii vieţii. .

rnori.m-sulfametoxazol), antibiotice care pot fi folbsite, .· ·

TRATAMENTUL•
: •

MENŢINEREA NUTRIŢIEI
· • · ·. · : · · ·· · .·· .
l\tIALABSORBŢJEl ·
[
I

I
ŞI I
c'.;d ac~tizarea infecţiei pulmonare nu este suficient de
g:ravă pentru a necesita antibioterapie intravenoasă:· · ·
- Infecţiile intercurente sunt adesea determinate de Hae-
Malabs~rbţia .se tratează cu suplimente enzi:rrjatice la
fiecare ma~ă. Cantitatea de suplimente este
calc~lată de
o~icei de. ".ieteticieni, în. fun~ţie de. conţinutul lipidic al
I
moviiilus inj1uenzae, care răspunde la ampicilină, arno-
xicilină clavulanat sau cloramfenicol. Aspergiloza brcin-
rwoulmonară alergică se tratează cu corticoterapie pe cale
Gc~~ii de lungă durată.. · .· ·. . . ·
alunentat1e1. · ·. · .· · ·.

lungirea supravieţuirii. ·Suplimentele alimentke au

.
· . Menţfnerea nutriţiei contribuie c~risider~bil I 1a pre- I
conţinut crescut în lipide, glucide şi proteine. C~eşterea
Re~el::nele cure de antibiotice administrate intravenos
conduc la dificultăti, cu accesul
. venos.
. În aceste situatii,
di ver:oe linii venoase temporare sau permanente devin
,
aportului alimentar se poate face prin hrănirFa prin
gastrostomă permanentă sau pe tub nasogastric. I I
. Aces.tea. p~nn!t administrar~a. de suplirnentf nutri-
U(iie. . .. , ..
Liniile venoase, inserate la venele cubitale, dar al
::lror capăt distal ajunge în sistemul venos de la baza
g~n.!lui, pot fi menţinute, în funcţie de tip, până la 6-12
ţ10nale ltch1de m timpul somnulm. ·

ALTE l\!IETODEDE TRATAlVIENT

TERAPIA GENETICĂ
.
.
· .
. I

I
L:ni. Aceslea facilitează administrarea tratamentului şi
r:duc irulamaţia venelor periferice, din cauza antibiotice- ·
lor iricame. În cazul în care .. curele de antibiotice
· . Este aflată încă în stadiu de cercetare. în pţincipiu,
gena normală este vehiculată de uri adenovirus fi trans-
fectată în epiteliul nazal, ceea ce rezultă în norrclalizarea
I
im~avenoase sunt frecvente sau accesul venos dificil, funcţiei proteinei reglatoare a conductanţei trabsmem-
i:-,serarea chirurgicală a unor catetere intravenoase
permanente devine utilă.
branare. Stadiul următor al cercetărilor în acest domeniu
este de a .administra gena normală în epiteliul broI11şic.
I
În principiu, aceste sisteme constau dintr-o unitate
SUOC'JWTiată, ra care este ataşat un cateter, plasat într-o
venă mare (vena cavă superioară, subclavie, jugulara
imernă). :\ntibioticul se administrează prin unitatea
OXIGENOTERAPIA
Oxigenoterapia de lungă durată şi, 1n une16 cazuri.
ventilaţia asistată neinvazivă sunt rezervate · dazurilor
I.
subcucanmă, în cateter şi de aici în vena centrală avansate,. cu insuficienţă respiratorie cronică. I
~esnecli vă. I
, P~n tru prevenirea acutizărilor, se indică tratamentul cu TRANSPLANTUL PULMONAR
I
amioiorice administrate prin nebulizare (colimicină, În ţările în care. transplantul pulmonar este o ppţiune,
g~ntamicină, tobramicină). Iniţierea tratamentului se fiice exfată criterii clare referitoare la indicaţii şi contra~ndicaţii
3Ub supraveghere şi se recomandă măsurarea VEMS
ale acestui tratament. ·
[naime şi la l 0-1 s minute după prima doză, pentru a pune
În principiu, transplantul pulmonar se · a~eseaZă
Ln e·:idenţă poteI1ţiala, ol;>sJrucţie bronşiaă, indusă de
anttbiodcul administrat prin nebulizare.
bolnavilor atlaţi în stadiul final a{ bolii, cu limitare
car~io-respiratorie considerabilă, cu insuficienţă respira- li
11
FIZIOTERAPIA TORACICĂ ŞI MUCOLITICELE torie. ·
Drenajul secreţiilor, care se acumulează în arb~rele Prognosticul post-transplant este mai puţin f~vorabil, I\
bronşic, esle parte esenţială a tratamentului. Tehnici ca dacă bolnavul ·a avut infecţie pulmonară cu !germeni llJ
polirezistenţi, dacă a primit tratament de dţată cu
drenajul postural, percuţia toracică, sau folosirea unor
aparate ca "flutter-ul" sau măşti cu presiune pozitivă au corticosteroizi sau dacă are afectare cronică a alt)li organ
1··:;,...,
rolul de a mobiliza secreţiile bronşice vâscoase şi a creşte . (e.g. ficat). Tratamentul cu pleurodeză a unuiteumo-
suprafaţa vemilatorie. · torax din antecedente face operaţia în sine mai di . cilă ..
. inhalarea sau administrarea prin nebulizare a ~oluţiei
de ser fiziologic steril poate ajuta la fluidificarea
secrepilor. Bronhodilatatoarele de tip beta-adrenergic
Deşi. s-au · făcut progrese con3iderabile
domeniu, un număr restrâns de bolnavi aflaţi pe · tele de
aşteptare pentru transplant supravieţuiesc până . ând un
· acest
l
\sa.lbutamol, terbutalină) sau anticolinergic (ipratropiu,
oxitropm) contribuie la drenajul secreţiilor.
donator devine valabil.
.I
I

I.
I 95

I
I
I Supravieţuirea post-transplant piilmonar, conform
unei recente statistici din este de 85% la un an şi
Bibliografie
Dodge JA, Morrison S, .Lewis PA şi colab. - Incidenţa,·
67% la doi ani. Terapia imunosupresivă de durată, de
I obiceî cu cfolosporin5., a ameliorat rata de siipravieţuire.
populaţia şi supravieţuireaîn fibrozachistică în lvlarea Britanie,
1968-1995. Arch Dis Chilei, 1997;77:493-496.
Shale DJ - Tratamentul fibrozei chistice la adult. Fibroza
PROGNOSTIC chistică 1996; pp: 14-32._ Editura BîvIJ. _
I Deşi metodele terapeutice au evoluat în ultimii 10-15
ani, fibroza chistică ramâne o boală cronică, iar decesul
Davis PB, Drumm M, Konst:m .MW - Fibroza chistică (articol
de sinteză). Am J Respir Crit Care i\led, 1996;154: 1229-1256.
Nixon PA, Orenstein DM, Kelsey SF, .Doershuk CF -
insuficienţă respiratorie survine la vârstă tânără ..·

I În aşteptarea tratamentul genetic, ameliorarea prog-

nosticulai vieţii se poate face prin două mari categorii de
Valoarea prognostică a testului de efort la pacien\ii cu fibrozâ
chistică. N Eng/J J'vfed, l 992;327:1785-1738.i
Nir M, Lanng S, Johansen HK; Koch C • Supravieţuirea de
-

lungă durată şi nutriţia lD. bolnavii de fibroză chistică trataţi într-

t~2.12ment:

I un centru din Danemarca. T'11orax, 1996;5l:1©23-1027. -

antibioterapia promptă a infecţiilor pulmonare şi L"anng S, Hansen A, Thorsteinsson B şi colab. • Testul de
fizioterapia toracică zilnică, metode care duc. la - toleranţă ia glucoză la bolnavii de fibroză chlstică - studiu
încetinirea declinului funcţional respiraior; prospectiv pe cinci ani. Br iY!ed J, 1995;31 l :q55-658 .. _

I menţinerea
nutriţională.
corporale, _prin suplimentare~ Konstan MW, Hillfar Kc\, Norvell TM, :Berger M • Lavajui
bronhoalveolar ·la boinavi de fibroză chistică în stare de
stabilitate clinică şi afectare pulmonară usoatâ sugerează inieqie
Pe lângă tratamentul susţinut al bolii, suportul
şi infama~ie continuă. Am J Respir Crit Care Med,

I psihologic . venit din partea . celor cu experienţă în. 1994;150:448-454.

domeniu, ca şi din partea cercului familial şi de prieteni,
contribuie la men~inerea motivaţiei bolnavului.
.
Coates A - Oxigenoterapia, exerciţiul fizic şi flbroza chistică.
Chest, 1992;101:2-4.

I
I
I
I
I
I
I
I
I
.~ , ,,

I
I
I
96
I

Capitolul 10
Pl\îEUMONIILE COMUNITARE
DRAGOŞ BllvIBĂCEA, MIR,Ot,lALEXANDRU BO.GDA."N
. . ' . ·' . . .
P1;e!1monia este infectia parenhimului ,pUrmonar . tolOsit în fundamentarea deoiztel de a spHaHza
(bronhiolele terminale, spaţiile aeriene incluse îri acinui
;::uirnonar şi interstiţiul pulmonar). · ·. Pneumonia este a 6~a cauză .. de deces în SUA.
Termenul este folosit uneori şi pentru inflamaţia pa-
re:'.himului pulmonar· de cauză neinfecţioasă (c1'îunică,
sau idiopatică); folosirea termenului de· pneu.:
mopatie este recomandabilă în aceste situaţii pentru· e:v}-
c::ire:i confuziei. ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' '
Pneumonia nu este o boală, ci un sindrom, prin care se · minare hematogenă, inoculare directă As · a i
mo.nifostă un număr mare (> 100) de inrectii diferite. În ganismelOr 'care colonizează orofaringele ste meca-
'.1.celasi timp, pneumonia este unul din sindroamele prin
c:ire se poate manifesta o infecţie a căilor aeriene inferioa-'
re (subglotice). Alte manifestări sunt: sindromul gripat
bronşita acută, exacerbarea bronhopneumopatiei
c~on:ce obstructive (sau similar a altor boii respiratorii
cronice}. Atât diagnosticul diferenţial al acestor'afecţiuni,
dt şi cel edologic al pneumoniei sunt importante, datoriră
di fe~en1elor semnificative de prognostic şi abord tera-
peutic, dar de multe ori dificil de realizat, mai ales în
ambulatorie. ' '
CJ.pitolul de faţă se ocupă doar. cu pneumQlffile
comunitare (dobândite în comunitate) la pacienţi imuno-
competenţL ·Ca urmare, sunt excluse (tratate în alte
c:lpttole) pneumoniile nozocomiale (dobândite în cursul
unei spitalizări) şi cele care apar la pacienţi imuno-
de::;rima~i (infectaţi cu HI.V sau nu). Pneumoniile c·are
::ipar la rezidenţii din instituţiile de îngrijire (vârstnici,
psihici), .care a_u o etiologie particulară, sunt
trm:lle de asemenea în acest capitol. Tuberculoza: puloio-
rmr:i, micozele şi actinomicozele, precum şi parazitozele
pulmonare sunt tratate în alte capitole, din cauza aspec-
tului clinic şi atitudinii terapeutice foarte diferite. În fine,
abcesul 12ulmonar, deşi o formă de pneumonie necro-
TIZ:mtă care poate-fi zgomotoasă clinic sau nu, e5te tratat ţă (intoxicaţie alcoolică acută, toxicomanie, ctize epilep-
b alt capitol, având o individualizare clinico-radiologică.
EPIDEMIOLOGIE. FACTORI DE RISC
Incidenţa anuală a bolii eSte de ordinul a 1Ocazuri la .1 OOO
de locuitori, mai mare la vârste extreme (< 5 ani şi> 60 arii), în
anotimpul rece şi în cursul .epidemiilor de gripă. · .
Riscul de deces poate fi apreciat în funcţie de para-
metrii clinici. şi de . laborator la prezentare, şi poate fi
1\ · '
I
I
I
I
~ pa~ient
cu pneumon!e comunitară (vezi diagnosticu] de wavitate).
Fatalitatea bolii este mai mare la pacienţii care necesita
spitaliza.re (-14%) şi at1.· nge. maximum (,pân. ăla 50%) la
cei care necesită internare în unităţile de terapie intensivă.
I
Mod de transmitere. Agenţii patogeni ihtr . în plămâ­
ni prin una din următoarele căi:aspira ie inh lare, dise-
icroor- I
I
nismul cel mai frecvent înâlnit în producerea pqeumoniei.
lndivizli, sănătoşi poartă în orofaringe în mod tranzitor ~
diferiţi ~rmeni ~erobi: Streptococcus pne11m0niae,~ .
.:;
pyogenes, Mycop asma pneumoniae, Haemop~ilus influ- ~
enzae, Morax.ell<1 cararrhalis. Germenii anaer0) (inclusiv
actinomicetele) se găsesc în număr mare în şanţ!w gingival r:_:.(
@ 'I
şi placa dentară. Bacilii gramnegativi colonizeE· rareori
orofaringele la indivizii sănătoşi, dar mult mai ecvent la
cei· spitalizaţi, cu boli subiacente severe, alcool sm, diabet
zaharat, vârstă înaintată şi starus funcţional alterat.
I
Colonizarea. este favorizată de colo-nizarea stomacului
(secundară creşterii pH prin gastrită atrofică sau medica-
mente anti ulceroase), contaminarea sistemelor [de ventila-
I ,A
ţie artificială, transmiterea prin mâinile personalului
medical sau contaminarea alimentelor sau a apei. Aceşti
factori sm1t imponanţi la bolnavii. din terapie lljtensivă·,·· d.e
unde şi frecvenţa mare a etiologiei cu bacili gr~egatiyi
la aceşti pacienţi. .· · · · . .. · v
Aspiraţia de-eantităti mici de secreţii orofaringiene \'
(microaspiraţie) în căile aeriene subglotice estp frecventă
I \.:'
la indivizii sănătoşi în cursul somnului, şi muJ.t mai pro-
nunţată ca frecvenţă şi cantitate în tulburările de conştien- lj
tice,. acccidente vasculare cerebrale, anestezi~ generală),
tulburări de deglutiţie sau î.n cazul intubării or~traheale şi ~
respectiv nazogastrice .. Pneumonia cu germeni ~aerobi se
produce doar în· cazul ·unei ·aspiraţii de conţinut orofarin-
gian lu..s:antitate mare, datorită virµlenţei relativ Scăzute a
acestor germeni; demulte ori, în aceste cazuri, sunt aspi-
rate şi alimente, corpi străini sau lichid de văr~ătură, ceea
li
ce detennină alterări suplimentare la nivelul epiteliului
respirator, care favorizează infecţia consecutiv.i. I_,
97
I
I
I halarea ele aerosoli infectanţi. Particulele respon-
s"bi e e producerea penumoniei pe această cale sunt cele
Tr~ antibiotic iniţial este empiric (prin
antiteză cu cel ţintit administrat î~ cazul cunoaşterii
cu diametrul sub 5 mm şi care conţin 1-3 genneni. Ele se cu precizie rezonabilă a agentului etiologic); ei se

I depun în arborele bronşic şi în alveole. o singt1ră particu-

lă infectantă care ajllllge în alveole poate declanşa infec-
adresează germenilor cel mai frecvent implicaţi în
categoria din care face parte .pacientul respectiv; în
Germenii care produc pneumonie pe această cale sunt: plus, el ţine seama de spectrul de sensibilitate al

I
~
I~fycobac:erium tuberculosis, virusul. gripal, Legionella,
Chiaro d1a, Hi to lasmp.. · ···
,......., Diseminarea hemato enă Staphy!_ococcus aureu~ este · ·
germenul ce mai ecvent in1plîcat în producerea infecţiei
I pulmonare pe această cale. Diseminarea se produce de la
:lÎvelul unor focare extrapulmonare în endocardita bacte~
-::mă stângă sau dreaptă sau în cursul infectiilor intra-
germenilor la antibiotice determinat pe plan local.
· Tabelul II cuprinde listele cu agenţii ~iologici cel mai
frecvent implicaţi (în ordine descrescăt.oare a frecvenţei)
pentru diversele categorii de pacienţi. O serie de limite ale .
studiilor care au condus la aceste "clasificări" trebuie
menţionate, întrucât pot induce erori semnificative:
Limitele metodelor diagnostice etiologice expuse

I vasculare pe CiiJ.teter . . ·. · . · · .. · . ·· . ·
(Jr:ocillqr.ea directajprin înjunghiere sau răspândirea de
i~e-a.dia@·'· ce. nte.· sunt căi de transmitere rar întâlnite. . ..·
~torii d.~ ~pentru apariţia pneumoniei sunt: al-
cooilsî11Ulcronic, astmul, imunosupresia (indiferent de
n:zidenţa în institUfii de îngrijire, vârsta înaintată
I sau foarte precoce.
Factorii de risc asoi:;iaţi cu apariţia unei penumonii cu
·~ :::numită etiologie sunt emuneraţi în tabelul I. · -
Ei constituie un element ajutător în diagnosticul etio-
mai sus au .condus la· absenţa unui diagnostic
eriologic precis în .cel puţin 113 din cazuri; natura
agentului etiologic· în aceste caruri nu poate fi·
decât speculativă: patogeni mcă nedescoperifi, greu
de izolat, sau influenţaţi de tratamente anterioare
antibiotice (în special Streptococcus pneumoniae ),
care sunt foarte frecvente în ziua de astăzi.
Chlamydia pneumoniae, recent_ descrisă ca agent .
etiologic al pneumoniei, nu a fost inclusă în multe
din aceste studii. .

I . ~l pneummuil_or comunitare şi în alegerea ~apiei

empmce cu ant1b10t1ce.
- Prezenţa unui tratament cu antibiotice anterior,
frec'1ent întâlnită astăzi, datorită paletei largi de
antibiotice ·şi · disponibilităţii prea facile,_ poate
ETIOLOGIE
I Peste ,199 de ierrneni_ au fost izolaţi din parenhimul
conduce la scăderea prevalenţei unor germeni care
dispar rapid din sputa chiar după o singură doză de
antibioric (de ex. Str. pneumoniae).
puimonar (standardul diagnosticului etiologic al pneumo- Diagnosticul etiologic al unei pneumonii cu germe-

I şi deci confirmaţi drept cauze de pneumonie. Obţi­

nerea de parenhim pulmonar pentru diagnosticul etiologic
cil pnemnoniei comunitare este însă excepţională; ca urmare
ni anaerobi este limitat de faptul că proba clinică
foiosită, sputa, trece prin o~ofaringe, care este în
mod normal populat cu germeni anaerobi Îl1 cami-
:11edicii trebuie să apeleze la mijloace surogat: culturile din
I ~ s~ sânge, l~chid pleural şi la. teste serolol:!ice. Sensi-
/' · !::ilitatea şi specificitatea acestor metode diagnostice sunt
tate mare, ceea ce ar conduce la numeroase rezulta-
te fals pozitive; ca urmare, :frecvenţa acestei etiolo-
gii este în general subestimată în studiiie etiolo-
':ariabile şi pe ansamblu relativ scăzute, ceea ce limitează Existenţa unei susniciuni · de(macroasp}ratii]
I sensibil gradul de precizie al diagnosticului etiologic în cer-
:e:ore şi in special. în practica clinică (vezi paragraful
diagnostic etiologic). Limitele metodelor diagnostice deter-
creşte foarte muit probabilitatea unei etiologii cu
germeni anaerobi.
• Studiile efecruate în ambulator subestimează frec-

I mină absenţa identificării unui agent etiologic în minim 113

din cazuri în studiile atent controlate şi în până la 3/4 din
cazuri în practica clinii:_ă, ceea ce a pus sub semn"i:'ii între-
venţa bacteriilor izolate din spultă (în special Stre-
prococcus pneumoniae) întrucât sputa nu a fost
recoltată la majoritatea pacienţilor..
bării chiar justificarea unui demers diagnostic etiologic.

I Pemru a depăşi acest impas, atitudinea acceptată astăzi

:deşi imperfectă) poate fi rezumată în 3 principii:
- Diagnosticul etiologic rămâne o etapă importantă
. Streptococcus pneumoniae este cel mai frecvent ger-
men implicat la toate categoriile de pacienţî, probabil in-
clusiv la cei trataţi ambulator, la care foarte probabil frec-
venţa. lui este subestimată din motivefe de mai sus. Un

I în evaluarea pneumoniei comunitare, in special a

cazurilor internate în spital; deşi influenţează rare-
ori tratamemul iniţial, este un element esenţial în
argument în plus pentru importanţa acestui germen în
etiologia pneumoniei comunitare este şi faptul că repre-
1

zintă 60% din cazurile de pneumonii cu bacteriemie

ajustarea ulterioară a tratamentuiui în cazurile cu
I evoluţie nefavorabilă după tratamentul iniţial em-
piric. în acelaşi timp, oferă o imagine a patogenilor
(izolarea unui germen din sânge).

MECANISl\fE DE APĂRARE ÎMPOTRIVA

implicaţi în etiologia pneumoniei comunitare la INFECŢIEI

I ~i velul comunităţii respective.

In absen\a unei .metode precise de diagnostic, Aparatul respirator dispune de o serie de mecanisme de
apărare împotriva microorganismelor şi altor materiale stră­
orientarea etiologică se bazează pe studii anterio~
ine, pentru a-şi putea îndeplini funcţia principală - schim-
I
„
·-~
are, care au asociat anumite caractere ale pacien-
ţilor cu anumiţi germeni; astfel, în anumite grupuri
de pacienţi (definite prin anumite caracteristici)
bul gazos. Aceste mecanisme pot fi împărţite m 4 categorii:
1. .Mecanisme mecanice
anumiţi germeni sunt mai frecvent implicaţi în
2. Imunitatea înnăscută

I ,
etiologia penumoniilor comunitare (tabelul lI). 3. Răspunsul inj1amator
4. Imunitatea dobândită

98
I
 I
I
I
Factori de risc pentr~ o anumită etiologie a pneumoniei comunitare

I
Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, anaerob ,
Staphylococcus aureus · · · I
I
I
Boii he::iarologice maligne (boala Hodgkin, mielom.
etc.)
Str. pneumoniae

·.Bacili gramnegativi aerobi

··.·
coli, Kl. pneumoniae)
I
Str. pneumoniae, H. inf1uenzae, Mycobacterium tuberculosi'
, în plus: Pneumocystis carinii, Cryptococcus neoformans
. '• '
I
Anaerobi (deseori. asociară. cu pneumonită chimică)
I
Boii puirnonare structurale (bronşiectazii, mucoviscidoză) .. Pseudomonas. aeruginosai Burkholderia cepacia, S taph. aur~us

Tuxicomanie i.v. Staph. aureus, anaerobi, M. tubercuiosis, Str. pneumoniae

I
1=bmuc;ie bronşică localizată Anaerobi, Str. p~eumonlae, H. inf1uen.zae, Staph. aureus

I I l

Expunerea la aer condiţionat m sistem integrat (hoteluri, Legionella pn~wnophila

I,
etc); la apa \ie spălat contaminată

1.
Expunerea I.a pisici, oi, vaci sau capre parturieme
infecta te · ·
Coxiella bumeti I'
' ,,

P:ove::tienţa dintr-un focar de tuberculoză . M. tuberculosis

Călătorie :n Tailanda I Asia de Sud-Est Burkholderia pseudomallei (melioidoZă) I,(
0.lătorie în Sud-Vestul SUA Coccidioidomicoză, micoze endemice )

·Virusul gripal, .Str. pneumoniae, Staph. aureus. Streptococc,

pyogenes, H. influenzae
I' I
'

I:,
'
=.p1demie de pneumonie in închisori . ·Str. pneumoniae, M. tuberculosis
E9idemie de pneumonie în cazărmi militare Str. pneumonlae, Chlamydia pneurnoniae„ adenovirus, M. :J'·
pneumonlae

'~
~[epidemie intrafamilială M. pneumoniae„ viroze respiratorii

'~
• •J

99
I
I
I • Tabelul 11
. Etiol~gia pneu~~niilor la diverse categorii de pacienţi ..
I (vezi te,,'Ctul pentru. limitele acestor "clasificări")

I
C:itegoria
Pneumonii comunitare trwme în ambufotor · · · Mycoplasma pneumoniae l'Pt. J · .·. · . •• • · · · ·
Streptococcus pneumoniile (foane probabil subestimat - vezi
textul) · ·

I Virusuri respiratorii ·
Chlamydia pneumoniae
Haem01:ihllus influenzae
Pneumonii comunitare inrernme în spiral · . Str. pneurnoniae. {până la 50% în unele cazuri),

I . ' '• ·. : "

"· ,,
Chlamydia pneumoniae
H. infiuen.zae
Legionella p~~innophila .·
Bacili gi:amnegativi aerobi ·
I
I Pneumonii severe, imernate în rerapie intensivă

Legionella pneurnophila
Staph. aurei.ts

I 3r:mhopnewnopatie cronică obstrucrivă

Bacili grarnnegativi aerobi
Orice altă cauză (deşi mult rnai rar)
Str. pneumoniae
Chlamydia pneumoniae

I H. infiuenzae

îngrijire
I
I 1. :VIECA1'11Sl\'IE IVIEC.-\.:.'HCE
Aerul inspirat. este umezit Îrt căile aeriene superioare, căile aeriene se răr.esc spre periferie); ceh.ile
şi. microorganismele fiind învelite în mici secretoare de mucus (izolate - celule "în coşuleţ" şi celule

I p1caturi de Soarta acestor picături este difentă în

de diametrul lor. . . ·
M:'1JOntate:a: celor cu diametrul de peste 1O mm sunt
. .. .
Clara - sau grupate fu glande mucoase) şi celule bazale,
.celule nediforenţiate care se pot
mature descrise mai sus. ·
în formele

-'""rl"'"" de firele. de păr nazal sau impactează la nivelul Secreţiile care acoperă epiteliul cuprind 2 straturi:

I c:.!vităţii nazale .. datontă vitezei mari şi traiectului sinuos.

impactului cu epiteliul ciliat acoperit de mucus,
stratul apo.:;__ în contact' imediat cu ep_iteliu! şi ~
vâscos supraiacent. Cilii, în număr f.200/ceiulă, sunt
ele sunt expulzate prin fosele nazale prin strănut sau, cuprinşi în cea mai mare parte a lungimii lor în si:rarul

I :.iiternai:iv, sunt
faringe şi apoi
:::lffimate hemaj ..
de mişcarile ciliare .spre nazo-
de unde sunt înghiţite sau
apos, vârfurile fiind inclavate în straml vâscos. Bătaia
cililor, cu o frecvenţă de 12-14/minut,. cuprinde 2 mişcări.
Prima este anterogradă, spre glotă, şi este denumită
90% din picăturile cu diametrul între 5-IO mm efectivă, pentru că având vârfurile in~lavate în stratul
I depun la nivelul arborelui traheobronşic; de aici,. ele sunt
împinse spre glotă de către covorul rulant mucociliar (vezi
se
vâscos îl împinge spre glotă, A doua este retrogradă (spre
periferie) şi este denumită de recuperare; ea se produce
:nai jos). Cele cu diametrul sub 5 mm se depun în mare exclusiv prin stratul apos şi are o durată de 2 ori mai

I yarte în alveole; la acest nivel, macrofagele alveolare şi

alte mecanisme imerv.in pentru.clearance-ul microorganis-
melor (vezi imunitatea înnăs'cută.şi răspunsul inflamator).
lungă. Siricronisri:J.ul bătăilor ciliate este' esenţial pentru.ca
rezultanta acfi.unii lor să fie împingerea spre glotă a
stratului vâscos. p . . cest. mecanism, materialele străine
În fine, particulele cu diametrul sub 1 nun sunt~eliinînate
I prin expir în mare măsură (nu se depun).
Particulele .. (inclusiv , germenii microbieni) care
sunt eliminate în urna ate e oră d trahee şi
~ căile aeriene distale. . · · · ' . .·
. Joncţiunile strânse de la nivelul epiteliului bronş1c
câte.va
. .

impactează arborele traheobronşic; ca şi alte ·materiale împiedică intrarea macromoleculelor i:in submucoasă în
străine care ajung la acest nivel prin aspiraţie, sunt elimi- cursul transportului spre glotă.
nate printr-un sistem complex denumit. covorul- rulant · O· :serie de factori alterează mf!canismele de apărare
muco-ciliar, care transportă în permanenţă spre glotă de la nivelul arborelui traheobronşic. Fumatul de ţigarete
materialele străine ajunse la acest nivel. alterează joncţiunile epiteliului bronş1c, determină hiper..:_
Epiteliul
.
respirator
: .
cuprinde
.· ,
celule ciliate (80%1n
.
secreţie de mucus, .cu alterarea caracteristicelor sale

100
I
 I
. I
biochini.i~e şi biofizice şi afectează bătăile ciliare. Malnu~
iritia alterează de asemenea ip.tegritatea cclulelor ep1te-
Alte mecanisme de apărar~ la nivel alveolar stint -
·ce.@lele .-:N1( (natural killer) cu rol protector în r;ripă şi
,-
I
li~e. Anomaliile ~nitale pot afecta mişcarea ciliară . infecţiile ruogice, complemenn:! (prin calea alternativă) şi '
(sindromul de d1~ ezie ciliară) sau proprietăţile. :reolo- ..
sce ale mucusului (mucoviscidoza)., Toţi aceşti factori
predispun la infecţii.reij)iratorîi rec1mmte: · ·
sui-faetantul (cu l!cţiune antibacterlarlă şi antifungiţă).
3: RĂSPUNSUL INFLAlvrATc;>R ·
I
1. ~fUNITATEA ~ĂSCUTĂ. · ·. k .c~ ~.·constituie prima· !i~ii d~ ~~Q
.
timp
apărare fmporriva m.icl"obilor la nivel alveo. fo.r,. Iţiodel~le
A!veol~le sunt căptuşite cu epiteliu uni.Stratificat· ce experimentale .de irifecţie pulmonară au arătat că, ţn maJ()-
I
con[iDe: C~lule pavÎrnentoase (pneuinocite de· tip I) Ce "ritatea: cazurilor apărarea antibact~riană pulm~ară este . ~
mediaz:i schimbul gazos şi pneumocite de tip II care. . dependentă: de un sistem fagocitic Ci~ care ~cJude-. şi "/
. secretă surfactantul. În lumen; se: găsesc macrofage : p_olimo onuclearele neutrofilş: Mecanismele, win care ./\ .
.. ·.~. ~ ·. .
I
::;.lveolare şi rare ri~utrofile şi limfocite. . .. . . .· . . . gazda detectează . epaş1re;:.t prunei; linii ·.de arlărare şi
.. .J.\Iacrofagele alveol~ provin din mcinCÎciteie, sanw.i.k .· .declansează inflU.xul de neutrofi1e; este necunoscut
ne şi precursorii macrcifagici din interstiţiul pulmonar. . . · : Re~r.utarea. ·neutrofilelor rn. ~lă'mân ~ste ·detfm!lfoată
Mecanismele· care modulează . ţrafic.ul. .monocitelor. în . de o sene de substanţe chemotactice cure includ: I:, .-' . -.
..
I
dămânul normal sunt .il.ecunoscute. Macrofagele ~lveolare . . fragmentele de CS, ·generate de calea alternativă a
~u o durată. de viaţă de câteva.luni până la câţiva· ani. Ek
,;onstiruie prima· linie de apărare împotriva infecţiei la.
nivel alveolar. Funcţia microbicidă a .macrofagelor
complementului, declanşati de !nicroorg~sme în
spaţiul alveolar;
·
.. .
·
. ' . . :
f ţ ·li ·d l
.· I
·
alveol::ire presupline:. recunoaşterea' mîcroorganism11lui, . -..leucotr·i· . (L
. . ena . . E.4 · 4), .g. ener.ată.
..TB. . din.- o.s. o. .p1 ..-e· e_.. .
imc:::si:ia şi a oi distrugerea acestuia.
- ecunoa terea microdrganismuhli se reali.Zează prin
· ·· - inembranare pe calea ac1dulm arah1domc de catre ·
macrcifagele alveolare; . ·. 1·
I
:mermediul receptorilor de suprafată. Receptorii peritru chemokhte din familia C-X~C: inter eukina-8 ·
componenta J a complementului (C3) sunt CRl şi CR3.
CR3 (.>ino~im: CDL lb/CDl 8) este 0 b"-integrină car.e
leag5. C3bi, dar şi fibrinogenul şi substanţa Îîpopoiizaha-
(IL-8), GRO-a, GRO-b, secretate de cătr~lpneumo-
. citele de tip macrotagele alveolare şi fi~roblaste.
Traversarea endoteliului şi epiteliului alveolar se rea-
I
rici.ic:l (LPS) . ..QD..se leagă direct de microorganisme, . lizează prin intermediul moleculelor de adezi~e (selec-
ceea ce reprezintă un mecanism esenţial de recunoaştere tine "~i integrine).
înairn:e de instalarea imunitătii dobârldite care. este
-
Expresia crescută a acestor m6lecule 13:.
nivelul endoteliului vascular din .. regiunea afeiptată este
I
speciric:i. CR3 este în acelaşi timp 0 verigă esenţială în consecinţa stimulării endoteliului de către citok.h'iele pro-
recm~rea leucocitelor din sânge în ţesuturi, prin legarea· inflamatorii (IL-1 şi TNF-a), secretate de cătJ:1e macro-
de molecula de adezirine intercelulară-1 (ICAl\1-l)de la
:tl'ie!ul <!ndoteliului vascular. R.eG~orii p.e:a__uu fra1ID1en-
fagele alveolare .. ··• ·· : .. .•. · • ·· , .· ·
Fagocitoza şi distrtigerea microorganismelor de către
.J · - I
' '
-~ (F cgR) contribuie la re.cunoaşterea neutrofile s.unt similare cu cele ale macrofagelor, cu dife-
microorganismelor după instalarea răspunsului · imun
:imigen-specific~ Receptorul pentIJ.l inarn.;iză recunoâşte
renţa semnificativă datorită conţinutului mare di{iVIP~
rr;ecanismele oxidative predomină. - ··
1.
o.m:mi[e oiigozaharide.de la suprafaţa microorganismelor, · 4. IMUNITATEA DOBÂNDITA·
0

care nu există la om; este probabil un mecanism primitiv

de recunoaştere, care contribuie la fagocitarea furigifor
(inclusiv a Pneumocystis carfuii).
(RĂSPUNSUL IMUN SPECIFIC) · ·
· · ·· · · ·· · - ·. · ·
- Micr~organi.smeletÎare învîng)necanismele înnăscute
. _.
I · · I
Recunoaşterea microorganismelor este urmată de(§] de apărare şi· răspunsul inflamator, generează! un nivel ·
'iocirare~ acestora. Legarea receptorilor de suprafaţă critfo de. ruit.igen,. care este necesar pentru a dejclanşa un ~
d;;clanşează modificări la nivelul proteinelor citoscheleta- răspuns imun antigen-specific. Acest răspuns are nevoie . y \:)
I~
le cu depiasarea membranei c.elulare. Legarea succesivă a de minimum~ pentru a se dezvplta, ti:t!ţp necesar ·
srnsurilor de la nivelul microrga:nismului de către recep- · penti:u proliferarea. şî diferenţierea lim.focitelorfT şi B~ în
iori de la suprafaţa macrofagului determină modificările această perioadă, microorganismul se poate ~ · ulţi sau
succesive care caracterizează fagoCitoza până la ingestia poate fi ţinut sub control de către .mecanismele înnăscute ·
I;
, comi;iie[ă a nihiroorganismului (ipotezafermoani:lui:). -- · · şi răspunsul ihflaniafor. . . . I
I
„ ·· ·1 · .

ţl;!mr~icroorganisme/orfagocitate .se produce Prima etapă a răspunsului imun specific constă în f'\
pnn mecanisme oxidative (formarea de intermediari activarea .l.i!!!.fgJ;j.telor:. I... care p.ecesltă o interacţiune \ 1~
reactivi de oxigen Şi azot). şi .-!!.12!1-0XÎdatÎVţ (proteaze, . cognitivă între acestea şi celula prezentatoare de antigen
lrwzun şi defensine). Macrofagele. alveolare conţin o (CPA). Elementul central eSte interacţiunea diiiire epito.,;
c:J.mitace minimă de . mieloperoxidază · O), mecanis- pul antigenic asociat .moleculei complexului Imajor de
\

11 /\

r:1ele oxidative fiind deci. ineficiente. efensine e consti- histocompatibilitate (MHC) de la suprafaţai· CPA şi
tuie un grup de peptide citotmdce cu acţnm actericiâă . respectiv complexul receptor al li:mfocitului T I CD3 de la
asupra numeroase bacterii~ (Staphylococcus
aureus, Streptococcus) ~ sr.._amnegative (E. coli, Pseudonio-
suprafaţa limfocitului T. Alte minimum 3 .i~teracţiuni.
moleculare sunt necesare pentru activarea limfocitLilui. T ,
I~
nas aeruginosa, Klebsie1la pneumoniae) şi fungi şi inacti- (prezentare eficientă a antigenului): · · · . ·j · ·, · ·

vează anumite virusuri. Defensi:nele constituie un dome•

niu foarte promiţător al cercetării: în terapia antimicro-
biană. · ·
- mqlecule de adeziune, · care asigură . contactul
eficient între cele 2 celule; ·
- molecule .costimulatorii (B7~ 1 şi B7-2
_
dr
la supra-
l1 '

~ ţ--Jt.~~ . __~it. /'ev~.,~ "Q_~~"'f

. ~·faţa CPA, care leagă CD28 .. de la suprafaţa
. ..· . . I. .
101
IJ;

I
 I
I limfocitului T), care determină dezvoltarea şi diîe- Limfocitele CD4· (subtipul Tul) şi, în mod secundar,
r_: :_.~l l
·r.:· •·
,,-, -.
renţierea limfocitului T (i.e. creşterea transcrierii la cele CD8+ joacă uri rol important în apărarea gazdei .~': ·
I nivelul unor - de exemplu IL-2);
citokine solubile (IL-1, TNF-a) secretate de CPA şi
care la nivelcl lnnfociruiui T.
. împotriva mico bacteriilor şi fungilor. Citokinele
de. aceste celule activate şi antigen-specifice determină
influxul de . monocite la nivel pulmonar ~i activarea
secretate \
:;_~J
t
funcţiei microbicide a macrofagelor. Chemokinele -din J\,I
I Celulele dendritice constituie principala clasă. de CPA
la niv_elul plamânului. Ele se găsesc în interstiţiu, septurile gntpul C-C, în special. :NIT.P-1 a (proteina ,macrofagi că
:j'reolar.e. şi epiteliul bronşic, Ele exprimă constituţional . - inflamatorie la) şi MCP-1 (proteina chemot~Ctică pentrU
:-_,
$
':li veluri mari de molecule ale 1-'lliC, câtşî moleculele B7; _ monocite ...:, l ), sunt imponante pentru atragerea mono- -_ '~i
I '.'ibrurarea celulelor dendritice fo CPA se produce sub _in-
f;ue~~ra GM~CSF,
citelor sanguine în plămân. IFN- y, TNF-a.' Şi GM-CSF
si IL-Lsebretate de macrofa12:ele - deteri:nină activarea funcţiei bactericide pnn creşterea
{\

=';veo,lare şi ce!ulele epit~liale. Contactul cu Şi activ~e:i producţiei de intermediari _de oxigen şi azot. . ._ ;]i;
cu virusuri exprimă la'suprafaµi lor _. ~
I ~'.E:iociteior T se produce î:ti ganglionii limfatici regio1w.lî, · _- Celulele
1.:rrci;; celulele dendritice_ .migrează după - comacrul cu -antigene virale complexate cu moleculele NilHC clasa I. ·.
uui;::nul; procesarea acesruia şi complexarea epitopului Limfocitele CDS+ recunosc· aceste antigene' şi determină -' 1
c~..: molecula 1vIHC de la suprafată. - ·· · · l~a celulelor infectate. 9toto~icitate.a m~diat~.~e liI?fo::.. --'- f
I Macrofagele alveolar~ s~t meficiente 'ca· CPA,
l:rn:-ucât deşi expriniă molecule :tvIBC; se leagă slab de . ~8~ este esenţ:ială 1mpomva ~ec1rnor v:r-ale--~~ _ ~-·-_:
!i::r:focitele: T_ şi nu exprimă molecule B 7. ·Mai mult, - • .j.ăsvu_!}§Jtl im11a mediq!_),U21Ql:a}.~;et0Jia este _. -_,, '

I ::_;ncrofagele alveolare inlJfpă activ proliferarea l!;w.focite- izotipul predominant în seereţiile traheobronşice. Spe- -
~să de As; acţiune care protejează fmpa;i;a unei cificitatea este. îri prh1cipal antivirală dar are şi alte ' ::-
_Edvări exc~ arâspunsului imunîn faia unei agresiuni - a~ţiuni:. ~ibitia aderenţei~ la: :piteli~l res-.
;'.

<-I
mcigenice continue la nivelul plămânului, activare care ar pirator (pnmum. movens m colonizarea ş~ mfecţ1a trac- 'I
I ii armmâ de fiecare
:;azos. Această inhibiP,e · $
de o alterare a functiei de schimb
fond:,. este 'reversată de
tului respirator de către a.'1umire bacterii\ neutralizarea.
unor toxine (de ex., cea produsă de Bordeteila pertussis)
.;,
.:l
producţia de GM-CSF şi T:N'F-a de către acelea.şi macro.~_ sau de.ops~nizare (macrofagele alveolare poarti! receprori _ ---·

I alveolare şi de către celulele epireliale sub acţiunea · penrru Fcar

scimulilor microbieni, semnalizând astfel o_ depăşire a
::lec:mismelor înnăscute. -
~ ~-
- ·- -- ·
'.1iorP,ii _spe_cificil constitui~ uri ele. ment, -important
impotnva germenilor extracelulan. Răspunsul mmn urno-
-.
i_•1
=:,;
. Limfocitele T _se împart în mai multe· subgrupuri; raLeste declanşat de proliferarea limfocitelor CD4+ sub-
I r\1,-1qie de moleculele aflare ·)a suprafaţa lor, care
:meracţione::rz5. cu molecule l\1HC. Limfocitelele T CD4+ -
ti~u~ Th1,, anrigen:spe_cir:ce. ,:cest~a, la r~riul lor ·deter-
mma (la ru~elul gamdmnilor limfatici) acuvarea clonală a
:''.?
:ii.
<!:
:.numite şi lirr.focite T heiper sau Th)recunosc peptidele
limfocitelor B, urmată de proliferare, hiperi:nuta\ie soma~ <t!
I 1nrigenice complexate cu molecule rvIBC clasa II. Există
~ tipuri de celule CD4+, în funcţie de limfokinele secre-
cate.c:.tiiuiele. ThlJ secretă IL-2, IFN-y, TN'F- ·a_ ş.i
tică şi selecţie. După aceea, limfocitele B migrează in
măduva osoasă sau în plămân şi se diferenţiază în celule.
•:
-)j
GM-CSF; slUlt responsabile de răspunsul imun ·mediat pl~s.m:tice _care secretă anticorpi specifici (initial lgl\ţ -~;_''J

I .;;;_eiul~ i 0
„ - ă reacţia de · ~ apat I"'G). . . _
m . 31
-. l

-
l:-lc:irzia Cd
3um-
1 111- ecretă IL-4, IL-5; IL-6 şi IL-1 O si

responsabile '"de maturarea limfocitelor B Tşi

- Anticorpii specifici îndeplines~. 3 fancţii
apărarea gazdei: < I
I schimbarea izotipului fa: secretate; ele mediază reactia de
:ii;ersensibihtat~ de ti~ imediat. Citokiri-ele contr~lează
aizVOita:res Thl!Th2 din - ceiulele ThO, care secretă
- constituie principala opsonină, caie pe~ite
citelor să recunoască-Şi să ingere germenul
.- tiv folosind receptorul pentru Fcg; 1
>,
.:
,_

·:a,-ritităţi mici de citokine atât Thl-like, cât şi Th.2-like,.

I :nterreronul gamma.
suprimă dezvoltarera
y) produs de celulele Thl
iar IL-1 O şi IL-4 produse de
ac1ivează eomolementu1, care amplifică funcţia de
opsonizare şi' poate liza în mod direct bacteria
respectivă;
celulele .Th2_ inhibă dezvoltarea Tnl. Această dezvoltare neutralizează (prin legare) agenţi patogeni şi/sau
I este dependentă şi de ceh.ileÎ~-~~tiţ-ii frm.ăscute. Astfel,
după ingestia microbilor, macrofagele produc n;12, care
determină dezvoltarea Thl după contactul limfocitelor T
toxinele lor, împiedicând leza.r:~a ceiulelor gazdei. _
*
Jntervenţia acestor mecanisme în apărarea gazdei
.::D4+ naive cu CPA. Mast()citele secretă II.A, după expu-.
I
1

nerea la· anumite antigene, care determină -dezvoltarea succesivă în funcţie de agresivitatea agentului -patogen.

.i ·' Th2. Oricum, o segregare înaltă a .răspunsului imun pe Marea majoritare a germenilor sunt eliminaţi de mijloa-
calea Tul-ori Th2 rezultă numai după.o expunere cronică cele mecanic:e şi de cele ale_ imÎlnităţii mnăscute, rareori

I la antigen (de exemplu, în astni). · · -

Celulele CDs+· recunosc peptidele antigenice comple-
xa_te cu moleculele l\1HC clasa I, care se găsesc la supra.
de un răspuns inflamator mini.ni. Depăşirea acestor meca-
nisme conduce la apariţia bolii propriu„zise (pneumonia)
şi la un răspun imun specific dublat de'un răspuns infla-

I
-,,„_,
faţa multor ce.lule. ~·elulele~tate_ şi ' mator ·consistent Gradul de eficienţă. af acestor mecanis-
sunt responsabile de _.!Q___ ~ _s;_41ată cel_
Răsp:iJnsul imun mediqt_de lfmfocirele T este esenţial
. me determină gradul de extensie şi de severitate. al bolii.
· ·Depăşirea şi a acestor mecanisme conduce ta diseminarea
pen~ apărarea împotriva germehi:lor ·intracelulari infecţieî şi de multe ori la decesul gazdei: -
~micobacterii, ~ ~' c3~ydia1_.

î02
 I
. Terapia antinlicrobiană determină eliminarea mult mai .·
ravidă a gel-menilor şi reduce severitatea bolii Ia pacienţii
Anorexia este frecventă şi se poate însoţi ·de scăder.e
ponderală semnificativă. · . ... .. . „
el~ un răspuns imun şi inflamator comp~tent şi mai mult . " Miaigiile Şi artralgiile slmt·mai frecvente ţn cazurile ··.
previ~e depăş'irea , acestora'· ·ţn. situaţia. unei. Virulenţe .. mp'atte n:-eruf~.bri\e. .sau . l~ .cele. de.te~in.ak. di: a~Î,„.~ţI.··:.agenţi .
e:.:cesive a germenului sau a unui organism cu 'apărare ~ 0
.,
I
di.IT1inu'a.tă. În. aceste cazilri, prevme şi decesul gazd~i,
·~,
. Tusea este cel mai frecvent siill.ptom respitator, fiind .
rar îritâl!lit după introducerea antibioticelor în pre~a peste 80% din câzuri. Poate fi nf_oductivă .
mule mai
· · sau se poate însoţi de expectoi:aţie mu oasă sau
pr:i.clica clinică .. ,
mucopurulentă. · · . .. _
MORFOPATOLOGIE

· ~~ui pneun:2ni<l în. 'mare parte.constituit

Sputa poate fi uşor henioptoică, dar hemop · ·a francă

din~ est~~:;:ă~st~---~eiati~- ~aL ~identă u;:

frecventk\;
I
r_J.spurisul inflamator al gazdei împotriva microorganismu- foi-mele. severe; se însoţeşte de :eoiipnee şi"l extrem de .
lui, poate afecta predotninarit interstiţiul (pneumonie
imersti · ' - sau s aţiile aeriene~--.-
insuficienţă respiratorie manifestă care nece5i - v.entilaţie ·
. · ·•. ·. ·. · · . -~stafă:.." · · . : .. ·· „ . .· ·<
I
Pneu monta ci : au. "'lobară';) ~e· caracterizează Durerea · toracică anare la un număr . ~trâns de
prill afectarea spaţiilor aeriene· periferice. Ex:S~datul infla~q' pacie\lţi. Durerea pleuritlcă C'j~Shl foracic;') ste o dure-.
n1J.lor, car~ conţine germeni, .'neutrofile şi hematii extra- re intensă, resimţită pe o suprafaţă restrânsăi '.'în unct
VJ.za\e, ~ple spaţiile aeriene Şi se extinde .pri~ .Cornu- ·fL'("), asemănată CU durere:i provocată de. Îilj ghierea CU.·
- i:ii1Cuţit, amplificată de inspiful pro:fuÎl~ tus ,: stră.D.ut ş1
rtic::i\iiJeinteralveolare (de ex. porii KQlin,) din aproape în
aproape, oprindu-se la scizuri sau la pleură. ~nderisarea
este omogenă, :f'ară zone de parenhim neafectat în interior.
chiar. de mişcări obişnuite. Durerea pleuriti ă lîiniiează
mişcările respiratorii şi astfei agravbzădisji eea şi poli-
pneea. Alteori; durerea toracică este mai difuz; mm puţin
I
Bron1llile nu Slint afectate (corespunzător imaginii de intensă ("jenă toracică"), uneori bilateral~. ş1. relativ
·cron.1ograwă aerjcă). Afectarea completă
<cconstituie tabloul clasic · de pneumonie · lobară .. ·
a
unui întreg nespecifică.~ . . ţ
ivfanifestările de infecţie a căilor respir tarii supe-
I
Exemplul tipi'c. de pneumonie. acina~ă este· cea~ rioare (rinofaringită) pot uneori preceda şj însoţi o·
rnococjcă · pneurribme, în · special în pneumoniile det rminate de
· t]ronh;pneutnoni:l(s~~ . pneumoriia . "lob1iiară") · se
„. · · · · • •· · · • · ·

ariumiţi agenţi patogenL . ..·. . .. .. .

c:rr:i.cterizează prin afectarea bronhiilor mici şi- a terito- . Durerea abdominală (epigastrică sau mai difuză),
;iii or alveolare dependente. Exsudatul_ inflamator se. extin-. greata ~i vărsătllrile pot. să apară în formele ~vere· sau fa
d;! c9trifu~ de la bronhiile. afectate, astfel încât zonele ,• c* determinate de anuiniţi agenţi patogeni. ; · . : :· ' · · .
afccr::ite alternează cu cele indemne .. Coiu1uenţa focarelor · Tabloul clinic Ia ..::_ârstniC} este. mult maepuţin zgo-
pneumonice (de o bi cei multiple) poate crea· un aspect · motos şi mai nespecific. Manifestările resp · · atorii. sunt
morfopatologie şi imagistic aproape identic .cu cel al absente sau puţin intense; sau este prezentă oar a agra-
prieumoniei acinare. Afectarea bronhiilor induce de multe vare · a unor manifestări respiratorii preexistente. Febra I'
or~enţa bronhomei aerice. . este. d:s.eori absent.ă. f'._ne~~nia se p~ate m1111ifesta P_~
Acesi:e tipuri morlopatologi.ce (ca şi corespendentele
lor imagistice) sunt întâlnite rareori în si:ar.e pură. Din
'.l.Ce:lStii cauză; importanţa lor în diagnosticul etici logic este
tulburan de conştienta pana la coma, ·a:ltetare a stam
generale, anorexie severă cu scădere pondri'ală semni-.
ficativă, astenie severă şi agravarea unor b~li preexistente
I,
considerată astăzi secgw:J~~ . . . . . . . . (.de ex„ a unei insuficie t iace congestiv ) .. ; . .
\ăecrqza paiadiiw;;J;.1;:1~ este rareori întâlnită;
ci ce în bronhii generează· apariţia· de cavităţi; care carac-
xainenul ic. .
Eliminarea conţinutului purulent şi a fragmentelor necro- .· sindrom· twic de. condensare:· limitarea ~·laterală a
r 6ate pune în ~videnţă un •.

ăffiplitudinii mişcarilor . costale· respirato i, zonă de

I .J;

~ ·pneillilonia necrotizantă (multiple cavităţi

~situate în mai multe segmente pulmonare) şi
abc 0
· (una sau mai multe. cavităti cu
matitate cu amplificarea transmiterii vibra iilor vocale,
egoforiie, respiraţie suflantă (chiar suflu tu ar) şi raluri
12,repit~, medii mezo-· şi teleinspiratori ~ l~ p~
I .,,,
diametr > 2 cm . . ., - · · . . - . . · focarului de condensare. Alteori, condensare~ este incom„ . "
i:)1effi, fiind prezentC d~ar -o subm~titate c~· dimiimarea
DIAGNOSTIC POZITIV. ·murmurului vezicular şi· câteva raluri crepit e. În nume.:. . __ IJ.:
i'YL~IFEST ĂRI ·CLINICE
· roase . cazuri;. îns~, ex.amenul fi.zi~. este nes ecifi.c: ~a.~~ri
m
Debiitul boliipoate fi rapid, chlar brutal pneumonia · bronş1c.e detenrunate de secreţule ·prez te . m cai]e
"tipică" sau mai lent, pe parcursul a câteva zile. Febrq, respiratorii s~u de agravarea mei obstrucţii preexistente;
rusea şi dispneea sunt manifestările cel mai frecvent mai rar este. complet nonnal. .Uneori, este p11ezent i.in si11·-
intâlnite paCienţii cu pneumonie co tară. . . droin lichidian pleural ·· · ~
I!
F e· te deseori prezenta, isoanele. pID- în special
atunci când' ascensiunea termică este rapidă şi înaltă. :
con
cardia
ensare.
Şl mai·
xamenul
rar hi
.fizic· evidenţiază
otensii.inea arterială
o
si
.
temi w
tahi-
I~
Uneori apare doar o ·subfe.brilitate sau temperatura poate fi msoţesc o·pneumonie comunitară. . . . . . . .

•-~
chiar normală. .. .· · . · Simptomele şi sern~ele extrapuimonare p. t evid~ţia:
s19rea g,ener2Jă este variabil~, p~sibil până·ra Manifestări rieiilfectioa.s.e, frecvente îrl pneumoniile
starea de prostraţie ..
·. . .· . '-.I._;;
dci=illate de Mycoplasma pneumor, Chl>my- •
I

.. :„ ..
.~
103
I
I
I
I dia pneumoniae şi L,egionella pneumophila (vezi
forme etiolo2ice . .
~ ~l: Acest; corespunde tipului . ·.
radiologic de pne;:_monie interstiţială (fig. 3 - vezi
Complica ii infectio 0
atice artrită septică,
.
CD). Se observa opacităţi reticulare sau reticu-

I meningită, eridocardiră,~di.tă, sau .Peritonită

bacteriană la padenţi c_u kCită care apar în pneu-
rrtOinile determinate de bacterii "piogene" (Strepto-
lonodulare (rar nodulare sau fin granulare), loca-
lizate într-un anumit lob . sau difilze ~,.
uneori cu linii septale vizibile 11fuii1(erley B ). În ··
formele. severe (de ex., în pneumocistoza avansa~
I coccus pneumoniae, · Stanhylococcus aureus, bacili
gramnegativi aerobi etc)~ . : : ·.·
Insuficienţa_respirarorie · l R_
. tă), opacifierea pulinonară poate deyeni mai omo-
genă cu ai:lpectplecând de la cel l!Lsticlâ.mfilă până ..
ta un aspect care mimează o cond~ă· la ..

I 5;;,.
:Manifestările· şocului seutic. şi ale insuficientei

~
visc~rale multiple consecutive.
· .
· ~-.--.- periforie, însă, persistă -1::::; ;ular'. j
ceea ce ajută la precizarea tipulUi de ..afectare '
J )IA~'ITFESTARI RADIOLOGiCE . . · pulmonară; . .. . ·
Radiografia toracică este utiiă nemru: . Alte modificări radiologice, care pot să apară în
I Confirmarea prezenţei şi. l~calizarea infiltr~tuiui
pulmonar nou-apărut (infiltratul pneumonic).
cursul unei pneumonii: '. · .·.. ··. ·.. · · · . ; . . · . . . . •·
<;f qcesul :§dmona~pare sub forma uneijµase .Eul-
Detecţia afectării pleurale, a excav§ID.i şi· a · monare unice sau multi le, iniţial qpacă (cu aspect
I · aden?~atiei hllare.a~ocîate .. . ·. · · · · . · ·. l \Hl!HtcA ~~ra „ ulte:ior ~avat.ă. P.oate ·fi ~o lată .sau îri
Urma · • anomalulor radiolocice- P" mtenorul unei condensări. Nivelul h1droaenc este
" adiografia . pitimonară J. este· anormală în mare~ prezent în 3/4 din cazi..iri. ·Peretele cavităţii este

I f' '.l1"'j0ritate a cazurilor de. pneumonie, astfel încâr o radio-.

nonnală aproape exclude. acest diagnostic. Ea poate .
ll :1 totuşi normală în anumite sirnaţii: agranulocitoză (pa-
gros (>15 mm) u115% din cazuri şi neregulat în
~ ceea ce pune probleme de diagnostic diferen-
:ial cu carcinomul ul . .
::iemul nu poate constitui un răspuns inflamator cores- , an. en;;-~lmonar - ste rar întâlnită: Se prezmtă
I DwDZător Şi deci infiltratul pneumonic este absent sau
minim), stadii precoce ale bolii sau din motive incomplet
radiologic iniţial SUD forma unor +one multiple de
hipertransparentă ·în .interiorul ynel. condimsări;
elucidate. Exam::nul CT toracic este mult mai sensibil ulterior, aceasta confluează într-o cayitate mare

I decât radiografia toracică, relevând modificări tipice de

;:meumonie în ca'.Z'..ui cu radiografie nonnală şi în acelaşi
m
:imp evideri1iind imagini de pneumonie regiuni aparem
care cuprinde lichid (puroi) şi unul sau mai multe
fragmente pulmonare necrotice. Radiografia (sau
radioscopia) în decubit lateral evidentiaz.ă mobili-
:lor:nale pe radiografie. , · ·. . · •· .· tatea fragmentelor uulmonare în tnterioml cavitătii,
I Pentru a creşte sensibiiitatea şi precizia examenului ra-
dialogic, r~etarea unei radiografii la 24-48 de ore în
Estedeterminată cel mai frecvent de Klebsiella
pnr:.umoniae şi mai rar de Haemo:Philus inI1uen~e,
cazurile cu radiografie ini1ială normală este o recoman- St:iph.Y!2:.~~eus, anaerobi şi Str~~

I monară dare rezonabiiă. Cu· toate aceste limite, radiografia pul-

constituie în practica clinică elementul central al
~iagnosticului pozitiv. de pneumonie. Ca urmare, efectua-
-
. pneum= r~~\ serotîpul III)., . ·
6u;;; 1;
·
sunt cavităţi .aerice de. obicei
multiple, cu perete foarte subţire;· care apar în
~::a i.mei radiografii toracice posteroanterioare şi laterale cursul evoluţiei pneu-maniei cu Staphylococcus
I ::::te obligamrie în spital şi recomandată ori de câte ori
<:::::le posibil în ambulator.
aureus, de obicei hematogenii, mai rar cu alţi ger-
meni. Mecanismul de formare este probabil unul de
Manifestările racilologice ale pneumoniei. Acestea supapă cu creşterea presiUnii în aceste cavităţi şi

I sunt numeroase şi foarte polimorfe, dar pot fi grupate în

c:lteva tipuri radiologice. Aceste tipuri se găsesc deseori
izolate, dar uneori şi combinate: · ·
"sut1area" lor. · ·_
- ~tatea lic~este prezentă într~un procent
· · .. · · · ·

semnificativ de cazuri, în special în am.mute etio-

- c;ondensare pulmonară ci1 distribud.e non-segmen-
I
~
wră de obicei unică. Aceasta corespunde tipului radio-
l logic de p71eumonit! acinară (sau "l.obară") (fig.· 1 - vezi
' · Este·o opacitate omogenă, cu distribuţie nonsegrnen-
logii. Poate masca o condensare 'bazală.subiacentă.
Diferenţierea între o pleurezie parapneumonică se-
ro:fibrinoasă şi una purulentă nu poate fi făcută
decât· prin puncţie pleurală şi examenul liChidului

I f I\ ~ara.- (n~. :espectă limit~le se.gme.mare.), cu m. a:r~e relativ

imprec.H.a (cu excepţia sc1zunlor, unde margrnea. este
, netă), ~bronhogramă aerică (vizibilă mm ales pe tomo-
pleural (care este obligatorie în cazul suspiciunii de
pleurezie).. · · · ,
- ~VălUi1iilară satelită ste rar întâlnită. Pretea-
grafii plane sau computerizată). · · · za a diagnostic diferenţial cu o masă pulmonară.
I 'Î\ - Condensare pulmonară cu di:s:tribuţie sewentară,
. obic_ei mult.iolă, care corespunde tipului radiologic de
a. ·e
FO&\t!E CLINICO-RADIOLOGICE •.

bronhopneumonie {sau pneumoriie "lobulară") (fig. 2 - . Caracterele clinice şi radiologice· ale pneumoniei

I \
vezi CD). Este o opacitate cu distribuţie neomogenă comunitare au fost grupate clasic în 2 tablouri clinico·
(focarele de condensare alternează cu zone normale), si- . radiologice "tipic" şi respectiv "atipic". . . .
taată în llllul sau mai multe segmente pulmonare,~ Pneumonia "tipică" se caracterizează printr-un debut
bronhogramă aerică vizibilă (afectare bronşică semnifica- rapid (deseori· brutal) ,cu frison sol~mn (unic,· intens),
I
L.~
tivă). Poate evolua prin extindere şi confluarea focarelor
către Q imagine foarte asemănătoare cu cea din pneu-
febră înaltă, durere pleuritică,. condensare "lobară" (clinic
·şi radiologic), spută purulentă şi stare toxică, Acest tablou
mania acinară. reprezintă decrierea clasică. a pneumoniei pneumococi~. ·'
Un tablou asemănător pot produce şi alte bacterii, cum ar ~,;
104
 I I

, i

+\' l.(2 .
fi Hae:nophili1s influenzae, K1ebsiella. pneumoniae etc.,
de unde şi denumirea de pneumonie .bacteriană. . ·
sibilante şi ronflante. Radiogr~fia toracică nu evidenţiază .
modificări compatibile cu o pnetirn.onie. Diagnqsticul .
I
Pnewnonia "atipică" se caracterizează în general prin · diferenţial este mai dificil în 2·sittiaţii: . .
contrast faţă de tablouf"tipic~': d~butul este progresiv, de.
multe ciri cu un prodrom de câteva zile de infecţie de .căi
- Pacienţi care nu au fost diagnosticaţi ari.teri r cu
BPOC, ·Ia. care .existenţa unei intoxicaţii tabagice sem- I
. respiratorii superioare, cu .tuse·. neproductivă, · cefalee,· nificative şi a unui istoric de dispnee la efort Şî/şa:u epaus
mialzii, artralgii, tulburări digestive. Sunt absente durerea sunt semnale ·pentru diagnosticul .de. BPOţ. :ţ,xpl. area
· ·pret;mcl (deşi .poate . fi . prezentă, o .jenă toracică) şi
', · condensarea pulinonară la examenul fizic. Radiologic, se
funcţională care evidenţiază un sindrorn.6bstructiv · eyer-
sibil şi radiografot toracică care exclude un infiltrat pneu-
I
. ciracferizează prin infiltrat interStiţial. Acest tablou apare n10nic suntutile pentru precizareâ diagnosticului. · . · · ..
în cazurile . deterniinate de . Mycoplasma pnelimoniae,.
virusuri (incliisiv vi~i şi_ herpes simplex) şi
. . - . Pacienti Clllioscuti. cu· BPOC, . la care . a are o.·.
exac.erbai:e a~~ta, Infeciia traheobronşică ~~te c~ · ·· I
"'OrobabiTCruamydia pneumon_m.e şi Pneumocystis ca,rinii. · mai frecventă a exacerbărilor acute, dar âlte ca
' În reaiitate, . deşi pot . fi întâlnite: caZUri. care'. să rare' sunt posibile; ir~clusiv pnelJ1Il0nia comunitaŢă
· • corespundă acestor 2 descrieri, majoritatea cazurilor 'au · . nale pentru existenţa unei pneuniollii la ac~şti cienţi
caractere din ambele.·, tablouri~ . Astfel, · pneumorua · sunt:· severitate'ci neaşteptată a: episociului în cqn ast
,.

cu
I
pneumococică 'se poate prezenta !ară frisoane majore, severitatea de fond a bolii (starea generală altera . febră
durere pleuritică şi. sin,drom de ·condensare clini'c, şi. cu înaltă, frisoane, dispnee· severă, 'hipoxemie :impci
snută în principal mucoasă şi în cantitate nilcă; acest hipercapnie, tahicardie), an~mâliila exarneÎlulfiz1 respi- .·
ă cu I:
t~,blou apare în special în cazul tratamentelor antibiotice rator compatibile cu un sinm6in de condensare. Radio-
,, orealabile (:frecvente a.Stăzi) şi1a vârste mai înaintate. Pe grafia toracică evidenţiază de obiCei 1ln ln.filtra .
de altă parte, germenii. :"atipici" pot determina. mi.ci . monic recent şi certifică diagnosticul îh aceste c
condensâri acinare, caie să creeze confuzie. În fine, Pleurezia ·acută izolată.. Debutul pcut, . rerea
tabioul care 'apare la ,vârstnici sau. la pacienţii··. cu boli pleuritică,febra şi tusea, împreună cu sindromul li hidian
asocime semnificative· (care astăzi constituie un proc;ent · pleural pot mi.rrla o pneumonie cu. pleurezie p apneu~
semnifico:tiv din cazu.rlle de· pnetimonie) poate fi atât de . moriică. Expectoraţia este însă absentă, 1ar •ev cuarea ·
nec::rracceristic," încât să nu cuprindă suficiente caractere lichidului pleura! evidenţiază absenţa infiltratul pneu~
I
din nici unul. dintre· cele două tablouri. Un studiu asupra monk Uneori; diagnosticul diferenţial cu o pn ·
valorii caracterelor clinice şi radiologice în precizarea
unei etiologii a demonstrat o precizie de sub 50%. . .
bazală cu pleurezie asociată care maschează o co
subiacentă este dificil. Examenul. lichidu.lui pleu al şi al
.are . I
. '.
În concluzie, deşi' aceste tablouri clinico-radiologice fragmentului de biopsie pleurală oferă informaţi supli-
işi păsi:rează o valoare educativă şi îri puţinecazuri şi una mentare penţm etiologia bolii (de ex. tubercul ză):. fu
prnctic:l;Qot fi folosite în mo~ curent îTI practică pentru ultimă instanţa, tomogiana computerizată certi ·
., 2 Iace inferenţe asupra agentului etiologic implicat. zenţa SaU absenţa UilUÎ infiltrat pneumonic., . . ~ \. '

. .

. .
DIA GNOSTIC DIFERENŢIAL
Lista bolilor. c~re pot m~a o pneumonie. co~uriitară
este foarte ·lungă. În acest subcapitol, sunt descrise cele pnee, uneori hipote~siune arteriala şi hipiJ~e ie arte- .
mai frecvent întâlnite sitUaţii de. diagnostic diferenţial. .
(Traheo)bronşita acută la adultul anterior sănătos.
)fu necesită tratament· antibiotic în cele Ţllai multe cazuri
şi are un prognostic excelent. Pacienţii. cu bronşită -acută
pot avea febra, tuse neproductivă sau ·cu expectoraţie · membrelor inferioare pot evidenţia o tromboză verioa:să
puru)emă Şi uneori . O ·Senzatie de arsură retrostemâlă
I
.Tromboembolismul pulmonar.·. Poate lina o
pneumonie prin durerea pleuritică; dispneea, feb a; tusea
şi, în cazul urm:! infarct p~lmonar, a unui siiidrom clinic şi
radiologic de condensare. Se însoţeşte de tahicar ie, poli-
rială: Febra apare de obicei mai târziu (24-48 de ore) iar
expectoraŢia este hemoptoică. Semnele clinice e trom-
I
boză venoasă .profundă sunt prezente la 1/2 di .Cazuri..
Ecografia de compresie şi pletismografia la nivelul
I'..
profundă. clinic nemanifestă. Scintigrafia puim nară şi.
r·:

accemuară de tuse. Starea ge~erală este în general btmă,

dispneea este absenta, frisoanele. sunt foarte rare. Exa-
dozarea D-dimerilor .sunt· puţin utile în aceste .si ţii. În
ultimă instanţă, tomografia computerizată cu ezoluţie .·
.I';.
memd fizic poate evidentia cer mult raluri ronflante
înaltă şi injecţie de substanţă de contrast sau an ··agrafia
diseminat~, v~:.tl:>U~ gl,!p~-ţµş~;.constantele .vitale sunt ,de · pulmonară de -contrast pot evidenţia efriboIUSiilp · onar.
1·!
·,

obicei în limite . normale. Uneori, o traheobronşită acută . Un infarct pulmonar se poate suprainfecta, ge ~rând . o
poate preceda sau se poate as'ocia unei . pneumonii
comunitare. Obiectivul primordial al diagnosticului dife-·
pneumonie patentă, ceea ce se însoţeşte de obicei de febră
.
I ·..~'
.

înaltă şi expectoraţie purulentă. .. .· .·. · . · .·· ,,! •.'

. renţial este . identificar~a acelor pacienţi care pre~intă
·· pneumonie comunitară şi care necesită tratament anti~
biotic şi supraveghere atentă. În sitUatiile ·de incertihidine
radiografia pwmonară clarifica diagn~sticul; .
Exacerbarea acută a brbnhopneumopatiei cronice ·
::; obst~uctive. Se manifestă prin tuse; de obicei cu expec-
'""· t~.raţte purulentă, 1J11eori febră~ 'agravarea sau apariţia'
'.·! ·· azsp~e~i. Se poate însoţi de tahicardie şi hipoxemie (une-
on ş1 h1percapnie şi în formele severe acidoză respiratorie
~~~~:Uper:-sată), E::ar:zenul fizic respirat~r evidenţiază mo„
an difuze: dµrunuarea munnurulw vezicular, raluri
Neoplasmul pulmonar ridică numeroase pro leme de ..
diagriostic diferenţial cu o pneumonie corn 'ţară.·
- N,eoplasmul pulmonar endobronşic poate favoriza
I "
.
apariţia unei.pneumonii comunitare prin bstrucţi.a
bronşică localizată. În. această . situa,ţie xistenţa
unei opacităţi. de. tip tumoral pe radiogr
luţ±a · Tentă .. sau absentă ·a in.filtratuh.tl p eumoi:lic
şi/sau rectirenţa pneumoniei îii aeelaŞi tentoriu
anato:r:riic conduc la suspiciunea unui eopla5m
endobronşic; diagnosticUI este de obicei pus •prin
.I~

105
lj
I
I fibrobro:Ohoscopie cu biopsie fa nivelul leziunii
. macroscopice.
- La nivelul comunităţii, studiul cauzelor pneumoniei
comunitare oferă o imagine asupra tendinţelor frecvenţe! ·
N eoplasmiil pulmonar obstntctiv deterrnmă o diverşilor patogeni implicaţi· şi respectiv rezistenţei

I condensare retrosi:enotică, con.si:ituită prin acumularea de

celule inflamatorii, detritus celular. Această
denumită pneumonică retrosi:endtică obsrruc-
bacteriene la. antibiotice a acestora, ceea ce permite
linei politici antibiotice raţionale şi eficiente.·
Caracterele clinice şi radiologice (inClusiv contextul .
epidemiologic) nu permit decât rareori inferenţa unui
I are radiologic similar cu condensarea pne\.1-
:nonică (dar !ară bronhogramă aerică}, iar la examenul ·
clinic se prezintă ca un smdrom de condensare cu bronhie
etioloi;l:ic, nefiind de ·folos. în acest scop în
majoritatea c;zurBor. .. · - · . .
Se însoţeşte de simptome generale caracteristice Metodele folosite în diagnosticul etiolpgic silnt enu-
I unui neopiasm (astenie, anorexie cu. scădere :ponderală,
alterare moderată a stării generak, uneori subfebrilitate),
merate în tabelul III · . ·· ·
Dintre acestea, examenul microbiologi~ aZ.sputei este ·
şi uneori de dur.ere toracică (prin invazia cel des folosit.

I Febra este caracteristic absent[, iar

„,,.,,~0tr1r~•n"' nu este puruîentă. Fibrobronhoscopia eviden-
bronşică prin tumoră, iar biopsia forma-
Hemocultura şi examenullichidului pl<îUral (când este
prezent) sunt folosite la pacienţii internaţi. ·
. Jvfetodele ·invazive. sunLrezervate cazurilor de pneu- ...
;:unii tumorale serrme:iză diagnosticul. Uneori, j:ineu- monie severă (care necesită internare în terapie intensivă) .·
I :1:onita refrostencitică ·se poate suprainfecta, cu apari;ia .şi celor imunodeprimaţi, la care este necesară stabilirea
:.m.ei pneumonii pmente (vezi mai sus). unei etiologii cât mai precise a bolii. · ·
Cczrcinomui bronhioalveolar poate avea un· _aspect · Identificarea antigenelor . bacterien11 în secreţiile

I radioiogic şi uneori cifaic sugestiv de pneumonie. Fibro-

bronhoscopia cu lavaj bronboalveolar sau chiar biopsia
·toracoscopie sau pe torace deschis
respiratorii sau fo alte produse patologice este o metodă·
rapidă şi care se poate dpvedi în viiror foane utilă. ·
Testele au o influenţă mică asupra trata-
semnează de multe ori după un tratament · rnenrului, întrucât rezultatele sunt tardive~ valoare lor este.
I .::mribiotic corect, dar ineficient.
Boli inflamatorii pulmonare de cauză neinfecţioa­
mai ·mult epidemiologică pentru stabilirea frecvenţei
anumitor patogeni.
s:l. Aceste boli se pot manifosta prinjebră, tuse, dispnee, Examenul microbiologic al sputei rămâne elemenml

I ;,1ai rar durere toracică; care se însoţesc de un sindrom

ciinic şi radiologic de condensare pulmonară, putând
central al diagnosticului· etiologie al pne$nonîei comuni-
tare în practica clinică, cu toate limitele evidente. Astfel,
la vârstnici, pacienţi severi şi cei cu tuse neproductivă
mima în cele mai mici amănunte o pneumonie. Frecvenţa
în comparaţie cu cea a pneu- · spută nu poate fi obţinută.
I ΕJr este mult mai
E:oniei comunitare·. Diagnosticul în· aceste cazuri se pune
deseori după un tratament antibiotic ineficient, şi apelează
Jndi1cerea sputei prin nebulizarea au ;soluţie salină
hiperronă este o metodă care poate fi aplicată cu. uşurin\ă
la paciell'fii co operanţi şi cu dispnee moderată sau absemă,
'.::i tomografie computerizată pentru descrierea leziunii,
I t!brobronhoscopie cu lavaj .bronhoalveolar şi de muite ori
::iopsie pulmonară. Lista acestor boli este foarte lungă,
dar nu a fost validată decât pentru a identifica Myco-
bacterium tuberculosis şi Pneumocystis cminii .. ·
Igiena prealabilă a cavităţii. bucale şi a orofaringelui
':de mai frecvente dintre ele fiind enumeraie mai jos: (prin gargară) cu ser: fiziologici este o metoda· eficientă în
I Pneumonita acută de hipersensibilitate
Pneumonia eozinofilică
diminuarea contaminării cu secre~i orofaringiene (şi con-
secmiv cu germenii care colonizează orofaringele). .
Pneumonita medicamentoasă · Instruirea prealabilă a pacientului de a tuşi viguros şi
I Aspergiloza bronhopulrnonară alergică
Vasculite pulmonare
Bronşiolita obiiterantă cu pneumonie în organizare.
de a încerca să elimine secreţii din profunzime ("din
piept") creşte randamentul obţinerii sputei.
Calitatea probei clinice obrinute este dată de raportul
·

existent între sputa propriu-zisă, care provine din arborele

I DHG"NOSTICUL.ETIOLOGIC

Identi]îcarea agentului. este dificilă. Astfel,

traheobronşic şi care conţine numeroase neutrofile (în
cazul unei infecpi .bacteriene), şi respectiv secrefiile
'orofaringiene, care conţin celule epiteliale scuamoase. O .

I b.1 studii atent controlate şi care au fo[osit metode e:nen-

sive de diagnostic, cel puţin .1/3 dîn cazuri au etiologia
neprecizată, procent care la 3/4 în practîca clinică
regulă simplă general acceptată este evaluarea frotiului de
spută cu un obiectiv de putere joasă (1 Ox) şi numărarea
celulelor epiteliale scuamoase şi respectiv a neutrofilelor.
1n care se practică evenrual doar examenul microbiologic
Prezenţa a mai puţin de 10 celule epiteliale şi mai mult de
rJ sputei. Cu toată această ineficienţă, diagnosticul' etio-
25 de neutrofile pe câmp microscopic de putere mică
logic rămâne important (în limite.le fezabilităţii lui),
defmesc un raport acceptabil între sp111ta propriu-z1să şi
deoarece:
secreţiile orofaringiene şi validează proba clinică pentru

I Administrarea unei cu antibiotice cât mai

ţintite reduce riscul de creştere a rezistenţei
bacteriene în comunitatea respectivă în general, şi
examinarea ulterioară prin coloraţia _Gram şi cultivarea pe
diferite medii de cultură. Probele Clinice . care nu
îndeplinesc aceste condiţii de .calitate trebuie aruncate.
reduce şi costul tratamentului; ·
Această regulă nu. se aplică pneumoniilor care nu se
Identificarea agentului· etiolog1c este . esenţială
însoţesc de ·infiltraţie . semnifkativăi neutrofilică .(de
pentru ajustarea unui tratament empiric iniţlal care
exemplu, tuberculoza).
s-a dovedit ineficient.

106

I
 Tabelul I!J
I
Metod.e foţosite în diagnosticul ~tiologic al pneumoniei comunitare

~clinice · Exame·ne efectuate

I
Secreţii respiratorii
Sau ta
· .isvira: transrraheal (puncţie transtraheală)' .
?~nqie pulmonară transtoracică (risc de pneumotorax şi
Frotiu colorat cu Gram
Frotiu colorat cu Ziehl-Nielsen .. .
lmunof1uorescentă directă pentru Legioi:iella . . .
I·
· hemootizie) · . .. .Culti.iri pe medii pentri.i bacterii aerobe (pneumo~oc, .
Lava/ bronhoalveolar .(cultură cantitativă) · prag de
oozitivitate 1Q$ unităp formatoare de colonii pe ml
H. influenzae, bacili gramriegativi, stafilo'coc) .
Culturi pentru bacterii anaerobe (NU diti spută)" I·
Brosa.i protejat (cultură cantitativă) - prag de· pozitivitate 103.
LJriitilţi formatoare de colonii pe ml , ·' ·
Culturi pentru micobacterii, furigi, Legioriella ' ·.
':. „
·'„li:.„.'
!3ioosie oulmoriară · ·
Sâu;,:e
· ·
Culturi pe medii pentru bacterii aerobe (pneumococ; ·
H. influenzae,.bacili gramnegativi, stafilococ). ·
.

:
'•
'

I
Cti1turi pentru bacterii anaerobe

I
i '

Lichid pleural (+/-fragment de biopsie pleurală) Frotiu colorat cu Gram , . .·

,·

Frotîu colorat cu Ziehl-Nielsen .

Culturi pe medii pentru bacterii aerobe (pneumococ,

I
H. influenzae, bacili gram.negativi, stafilococ)
Culturi pentru bacterii anaerobe (NlJ ciiri spută)
------- ---- Culturi oentru izolarea micobacteriilor · ·
Ser sanguin Dozări serologice: ·. ·. · .. .. . .,
IgM anti-Mycoplasma (imunofluorescenţă Îndkectă)­
titru >, l: 16 este diagnostic ·.. · .
IgG anti-Mycopiasma.(imunotiuorescenţă iridirectă)­
I
titru > l: 128 sau creştere tje :::4 ori este diagnostic
lgivf anti-Chlamydia (microimunofluorescenţă indii:ectă) L titru
?:. I :20 este diagnostic · · . · ·
lgG anti-Chlamydia (micioimunofluorescenţă indirectă) T' tirm.
I
?:. 1: 128 sau creştere de ?:.4 ori este diagnostic .. ·

Urină
lg anti-Legionella- titru?:. l :156 sau creştere de
su12:estiv pentru diagnostic '
o_ri. ~te

Ag Legionella pneumephila tip-I (este negativ pentru a)t~ tipuri

I
deLe 'onella) .· J -,,.;

L:amenul frotiului de spută colorat cu Gram este de unei presupuse ineficienţe împotriva i.mui gennţn izolat
obicei singurul element de diagnostic etiologic care con- ' ~~~- . I
tribuie la decizia iniţială. terapeutică. Unele aspecte sunt
suges1ive 'Pentru. anumite etiologii, arunci când constituie DIAGNOSTIC DE GRAVITATE DECIZIA D~
:1on microbiană !;iominantă pe frotiu: · SPITALIZARE
dipiococi grampoziti:vi în lanţetă încapsulaţi suge-
Decizia de spitalizare a pacienţilor pneu~onie
co-
re:iză Streptococcus pneumoniae; .
cocobacili gr'amnegativi mici şi pleomorfi suge-
. · ·· cu
muriitară este de· prima importanţă, din punct dl::. vedere
economic, al preferinţelor pacientului şi al prognosticului
I'.
.. --„
re::iză Haemophilus (în general influenzae);. bolii. · ·. · · · · . · · . · i' · ·
coci grampozitivi în grămezi sugerează. Staphy-
lococcus aureus;
bacili gramnegativi sugerează Klebsiella pneu~
Severitatea bolii şi/sau riscul de evoh1ţie nefetvorabilă
constituie elementul central al d~ciziei de spitarizhre. Din-
1·
,;;.,,

. moniae sau alt baci:! Gram negativ aerob;
floră :rn.ixtă. (coci grampozitivi şi bacili grarrme-
gmi vi) sugerează anaerobi;
floră bacteriană absentă sau minimă pe frotiu
~e num. eroasele încer~~.d.e.a ?~ie.. cti~a ~pre~.i:_r~· ,acestul.··
nsc; saorui elaborat âe Fme şz cotab. este pana I ora ac-
tuală cei mai bine _validat. Acest siste~ identifică pacienţii
care pot fi trataţi în ambulator, întrucât au risc rtifoim de
I:';
~t

pentru spute de calitate bună Ia pacienţi <:are nu au evoluţie nefavorabilă. Sistemul.. Fine constă identifi- în! i.,.
luai vreun antibiotic în prealabil, sugerează carea iniţial a unor factori de risc clinici legaţi de. vârsta >
eliminarea bacteriilor uzuale ("piogene"). 50 de anl, rezidenţa. într-o institu~e de îngrijire,,prezenţa
Aceste rezultate, ca şi cele obţinute din culturile din de boli asociate şi prezenţa anumitor anomalii la. exame-
l ..J'

spută, trebuie judecate în contextul elfu.ic. Astfel, de
exemplu, izolarea uneţ .tulpini' de Staphylococcus (lureus
ia un .pacient. cu. oneumonie ·comunitară non„severă' •cu
evoluţie net favor~bilă după 48 de ore de tratament cu· minimllin un factor clinic de risc impune :efec~ea w1or
amoxicilină, nu trebuie luată în considerare. În general
evoluţia favorabilă după un. tratament antibiotic iniţial
empiric determfu.ă continuarea acelui tratament, în ciuda
I~
nul fizic. Absenţa tuturor factorilor de risc include pa-
cientul în categoria I cu risc minim şi nu ,necesită
efectuarea ·. d<e investigaţii suplimentare.. ·Pr~zenţa · a
investigaţii de laboratorpentru a identifica alţi- tactori de
risc .. Fiecare factor de risc are un sco.r atribuit (tabelui1V').

107
I
I .. Scorurile pentru încadrarea în clase!~ 11-V
Tabelul IV

Puncte
tulburări psihice; toxicomanie,' risc de noncomplianţă,
absenţa unui suport familial adecvat). · .
· - ~ondiţii medicale rare, care nu stmt incluse în acest
-·
Car:icteristic::i pacientului
scor, dar au·. potenţial agrq.vant (de ex„ · . boli
I Vârsta:
- sexul masculin . Nr. anilor neuromusculare severe),
. - Gradul de. alterare al ano~aliilot · clinice sau de
.
- sexul feminin Nr. anilor - 10
laborator (de exemplu, presiunea si.stcilică de 40 sau. 80
Rezidenra în i~stitilţie de îngrijire
I Boli coexistente:
,, '+·10 .·

'+30 ' '

sau pulsul de 128 sau 180 au acelaşi scor, dar semnificaţie
diferită). . . . . ·
·. - neoplasm' · . · - Preferinţele pacientului. · . . ··.·. • .· . . · .

I - boală hepatid0
- ·insuficienţă cardi.acă congestivă'·
- boala cerebrovascularăd .
+20
+JO
+10
' - - Judecata medicului curant, care are responsabilitaţei
atât a cheltu1rii judicioase a mijloacelor, . cât. şi· a
paci~ni:ului său; · ·.. · · · ·. ... · i · ' · . · .·· · · ·
·•.Decizia de trimitere la cal71era de g~rdă sau la spital
I - boală renală•
- anomalii ia examenulfizic
- alter~rea conştiienţeii -.:
-HO

+20
• este diferită de cea de spitalizare. Evaluarea ambulatorie a
unui pacient . cu ·. pneumonie poate fi . considerată
Frecvenţa respiratorie> jo/min · +20 insuficientă · din cauza.· insufidenţe~ mijloacelor de.

I Presiunea arterială sist;lică < 90nunHg

Temperarura < 35°.C sau> 40°C ..
+20'
+15
laborator s~u a perioadei foarte scurte: de observaţie. În
aceste cazuri, este rezonabilă trimiterea pacientului la
. came~a ·de gardă, lmde în funcţie de invest~gaţii
Pids > 125/rriin : +10

I . A;w~a/ii de labor~tor saz; radiologice

- pH anerial< 7,35 +30
suplimentare şi/sau o perioadă mai lun~ă de observaţie, se
va decide. locul de îngrijire al pacierituhli.
Jmemarea în terapie inren:;ivă este necesară pentru
. . .

-ureea sanguină> 50 rng/dL '+20 tratamentul insuficienţei respiratorii sau hemodinamice

I - natremie < 130 mEqiL
- glicemie> 250 mg/dL
+20
+LO
sau pentni supravegherea intensivă a pacienţilor; care ar
··putea necesita acest tratament. în afara scoruri1or folosite
- hemawcric < 30% +10' pentru aprecierea. gravităţii pacienP,lor critici (tip

I - PaO, < 60 rnrnHgg

Revărsat r;leural
.+10
+10
' Orice ~:mcer cu excepfia carcinomului bazocduiar sau spinoceiular al
APACHE sau SAPS), există 2 metode relativ simple
pentru a identifica pacienţii care' necesită terapie
intensivă. Primul este derivat din Criteriile ATS şi constă
;::>ieiii, activ sau diagnosticat 1n ultimul an. în prezenţa unui criteriu major (şoc septic sau insuficienţă
I ' Diagnostic clinic sau hisrologic de ciroză hepatica sau de altă formă· de.
ooală-hepatică cronică semnificatiyă (de ex.. hepatită cronică activă).
• Disfunctie ventriculară sisrolică sau diastolică eviden;iară prin istoric?
respiratorie) sau' a 2 diO 3 criterii minore: Pa0/Fi0 2 <
250, presiunea arterială sistolică < 90 mmHg şi prezenţa
ex:unen fizic, radiografie toracică, ecocardiografie, sau alte investiga;ii.
de infiltrate pulmonare în mai mulţi lobi. Al doilea sistem
I , Diagnostic clinic de accident vascular cerebral, accident iscnernic
:ransitor sau documentarea unui accident vascular. pe tomografia
computerizată sau imagistica prin rezonanţă magnetică.. ·
' Istoric· de boală renală cronică sau valori crescute ale ureei sanguine
este dezvoltat de BTS şi constă în prezenţa a 2 din 4
criterii: tulburare de conştienţă, frecvenţa respiratorie >
30/min., care se menţine după administrarea de oxigen,

I
sau creatininemiei in antecedente.
" '.Jezoriemare (faţă de propria persoană sau temporospa>ială); Stupoare presiunea arterială diastolică< 60 mmHg şi BUN (blood
s2u comă. . urea nitrogen) > 30 mg/dL (echivalent cu ureea sanguină
' Sanira;ia periferică a oxigenului lil sânge (măsurată noninvaziv cu > 50 mg/dL). În funqie de aceste 2 ~eguli, precum şi de
,ajmorul saruromerrului) < 90% poate fi un substitut în absenţă. ·
situaţia particulară drn spitalul respectiv, se va decide
I Scorul pacientclui respecti~ se calculează prin înstuna-
rea scorurilor tuturor factorilor de riSc prezenţi. la paciemul
internarea evenruală a pacienţifor în terapie intensivă:

INVESTIGAREA PACIENTULUI.
;-esnectiv. În functie de acest 'scor, pacientul este 'inclus' în
I un~ din categoriile II-V, cu riSc crescând de .deces şi de
evoluti.e nefavorabilă. · · · · ·. .
CU PNEUMONIE COMUNITAR~

Anamneza, examenul clinic respirator şi general şi

Conf~nn recomandărilor autorilor (adoptate de Infectious radiografia toracică posteroanterioară· şi de profil.
Disease Society ofAmerica şi de Canadian Thoracic constituie elementele iniţiale şi esen~ale în evaluarea

'I Sociery/Cariadian Infectious Di:Sease Society) pacienţii din

categoriile I şj II (risc de deces sub 1%) pot fi trataţi în
ambulator, cei din categoriile IV şi V (risc de deces 9% şi
respectiv 29%) trebuie. internaţi iar cei din categoria III
(risc intermediar 3%) pot fi trataţi ambulator sau cu o scurtă
perioadă de internare (48-72 ore), pentru a supraveghea
oricărui pacient cu. pneumonie comunitară. Deşi este
recomandară în orice ·suspiciune de pneumonie
comunitară, probabil că radiografia 1 toracică nu poate fi
efectuată în toate cazurile, în special fa cazurile uşoare
care vor fi tratate în arnbulator. Evidenţierea unui infiltrat
pulmonar (considerat) nou-apărut pe radiografia toracică,
evoluţia iniţială (tabelul V); · ..
' cu sau rară semne fizice sugestive ni regiunea respectivă,
Deşi acest scor nu a fost validat prospectiv, el probabil .-,
' îi1 context simptomatic sugestiv (în principal tuse, febră,
identifică cu precizie re~onabilă pacienţii care prezintă un·
dispn.ee) esie suficientă pentru diagnosticul pozitiv de
risc suficient de mic pentru a fi trataţi în ambulator.
pneumonie. · . . .
Alţifactor,i care pot influenţa decizia de spitalizare:
. Etapa următoare eSte alegerea jlocului de îngrijire,
- Condiţii medicale şi psihosociale care să .impună . '.l
c"are se face în functie de severitatea bolii, ·de riscul
spitalizarea (intoleranţă digestivă, dependenţă fizică~
ulterior de evoluţie nefavorabilă, precum şi de alţi factori,
:1 108
I
 !
11. I
•· Tabelul V
I
Clas~le de ~isc defirţite prin regula .de predicţî~ a _lui Fine · .

.I
-1,
Clasa de risc Scor total Mortalitate Locnt recomandat de îngrijire
I . -·-·. 0,l% Ambulator 1·
II ::::. 70 : _0,6% Ambtilatbr '·. .
ID.·'
N
V
71·90
. _:91.130
> 130
2,8%
8,2%
. 29.2%
Ambulato~ sau Internare sturtA
Internare I
Internare !n teraoie inteÎvă•
·
·
I
'bco.dr:ireo. în clasa 1 se face conform algoritmului prin ~bsenţa tUtur.or factorilor de rlşc clinici (demograflci, boli coexistente~- anoµiaiif

;:~~~~~~t~ur~;:1ee :r:~:~~ nu este ..foarte p~rformantă' ln .identill~ârea pacienţilor. care ftec~sită terap1e ~tensrv/ ~te r~gu~: precl: Şi :jud~cata.
la examenul
I
n:~dlcwui curam, se aplică în Iuru:ea acestei decizii, : · ··' · · · · '
a
o sede. d~ reguii .obiective, rară ~~ substitui jude~atei . ambulat~r trebuie . să:. se. adreseze .în prl;ntµ> rand s.
rr.ec.îcului, ajută la fundamentarea acestei decizii. Pentru a · pneumoniae, . . . . . . . . · _· •· · ·.
I
· 11~a această decizie, este nevbie uneo.i:i de o serie de .·. . . _Amoxlcilina rămâne. antibioticu'. ?ral e.lepţie p.eni:ru_ de
in;1esliga~ii de laborator: pentru:a identifica eiventualele tratamentul ambulator al pneumome1.comumtâre la adul-
anornalii (vezi diagnosticul de şeventate). . . .. tul :fară boli semnificative asociate, C11 tablou !clinico-ra· I'
P'.lcie~ţii, la care s~ de~ide_ tratamentul ambulator, nu dialogic ~i/sau examen_ _m~crosc~pic al s.putei ~~:s~v~ ~e
au _ne'IOÎe de investigaţii suplimentare, CU excepţia ·~
:itunci când e~te posibil - a unui examen nucrobiologic al
pneumonie pneumococ1ca sau lD absenţa "\lreU Ul IIld!ClU
etiologic. ·Doza este de · 1 g la 8 ore pen . a •atinge .
1

,,,
pentru identificarea ageritului etiologic.· concentraţii tisulare eficiente împotri:Va pneum~coci1or .cu
La pacienţii internaţi, se efeclliează de rutll:i.ă: radio· sensibilitate duninuată; . .. .. . .·. •< .. .
grafia pulmonară posteroanterioară. şi ·lateral~, investigaţii . · _Alternativele sunt: asocierea aminope~icMinăl inhi· ·
de laborator pentru .stabilirea- riscului (glicemie; uree . bitor de /J·lactamază (amoxicilină + clavţtldnat, ampi·.
I
s::r.rruină, creatininemie; transaminaze, bilirubină, berno~ cilină + sulbactam) şi cefalospor.inele orale generaţia de
leu~og;::rmă, natremie, gazometrie arterială sau în. absenţă : a ]].a ( cefuroxima) care sunt effciente şi împ~tnva unor
·
s1~c:rm,· ia arierială. în oxigen, pH arterial), hemoculturi şi
germeni producători de ~-lactarnază (Haemophllus influ-
·
'enzae, Moraxella catarrhalis; unii bacili gr13.!Imegativi
I
e;c::ir::enul· lichidului .pleural (proteine, examen . aerobi), ~rfrromicina sau macro"/idele mai ndi {Claritro~
cicologic şi examen inicrobioloaic microscopie şi cultură): .
::r -
. . . .. ..
·mi cina şi _azitromicina) .care sunt active fulp?triva My-
.-\'.1e investigaţii care pot fi. recomandate sunt: serologia. coplasma pneumoniae şi Chlamydia pneumonif!.e,.dar mai
HI'v", alte investigaţii pentru . identificarea etiologiei, puţin active împotriva Streptocciccus pneumdruae .decât
.
I
' \

~'1ciusiv uneori cele invazive (vezi diagnosticul etiologic).
TRAT•.\ivIENT.
Atirurlinea în faţa unui pacient cu· _pneumorue cornu·
riitar:i esce diferită, în funcţie de locui. de îngrijire. ·
1. TRA T AlVIENTUL Îl'f A.lVIBlJLATOR
amoxicilina; macrolidele repreZintă (alăti.iri de dox.icfoli·.
nă) variante pentru pacienţii cu alergie fa ~ Tlactamine. -
Fluorochinolonele antipneumococice (moxifloxacina)
I
sunt active împotriva majorită~i germenilor tlnplicaţi în ·
. etiologia pneumoniei comunitare incluzând pneumococul
(inclusiv_ unele tulpini cu _sen.Sibilitatea ~inuată la ·
I,
penicilină), M. pneumoniae şi C: pneuinon:iae. Din aceste

I~
·· · ·.. motive constituie o aiternativă interesantă pen1ru terapfa
Ivrajoritatea cazurilor cu pneumonie comurntară la - de pri.mă intenţie în pneumonia comllnitară. 1· . .
adulţi an~erior ·sănătoşi pot fi tratate în arhbulator. În · · ·
. La pacienţii mai. vârstnici :Sau cu boli asoci~te (de ex.,
condiţii de ambul_ator diagnosticul etiologic este minimal; BPOC) sau. la fumători, e:dstă.o frecvenţă mail mare a H.
se pr:ictică eventual doar. un. examen microbiologic al . influenzae, M. catarrhalis_ şi respectiv mai·· ttnică a M.
spmei.. munci când Sputa se poate recolta şi transporta în pneuri:ioniae Şi.- c. . pneumoniae; Tratamennil! antibiotic
'
'
I: .
..

condiţii corespuniătoare la Un laborator de încredere, i.•mn.Jz~bali~_t·o·

..rr_e_ca·•oe~a~ldaactt.amesaztea·~ _as("~-""2_c_i~r;.ecail„~m.JăJ}ZlJJ·11a.Ovul'P
Traramerz.tul cu .antibiatice.-este empiroic şi se-adminis- 1 n - JJ _ ....... ,..
treaza pe cale orală; necesitatea adniinistrârii unui trata- . -·cilină + sulbactam) sau o cefalo.sporină din generaţia a 11-
01 . .eb_~ica1t,Bnamă.p -r~·- · _ · ·
0 1 lan 1 .

li' '.
'
mem parenteral din motive de severitate sau de intolerantă a ( cefuroxim) sau ca variante macrolidele mh
(claritro·
digestivă imptme spitalizarea, întrucât la ora acil.ială ~u micina sau azitromicina) care sunt active împotriva aces-
e:ci.stă condiţii rezonabile de tratament parenteraLîn ambu-
lawc
tor germeni deşi mai puţir{decât ~-Ia.etaminele µienţionate
mai sus. Moxifloxacina constituie o altemativăl. şi la aceşti
li\J;,,
' '
'

Tratamentul cu antibiotice trebuie să acopere germenii pacienţi.

cei mai frecvent implicaţj: Streptococcus pne1lmoniae, La tineri ~în special sub 2~de ~), M .. pnef:no~iae şi _·
Mycoplasma pneumoniae şi Ch1amydia p1leumoniae. Nici . C. pneumoruae _sunt probabil• mai frecventej decat Str. · I~
una din alternativele exfaterite nu îndeplineşte perfect · pri.eumoniae. La aceşti pacienţi; precum. şi la ,certa care_ !
acest deziderat. .Pneumococul este cel mai frecvent ger• aspectui clinico-radiologic ~ste -evident "ati~ic'', prima
men L"Dplicat în etiologia pneumoniei comunitare ş_i în
~ceiaşi timp cu prognosticul cel mai defavorabil dintre cei
o
alegere constituie probabil o macrolidă, noil~- preparate
(claritromicina şi azitromicîna) având avantajill une1 mai
l.
bune toleranţe digestive faţă de eritroiniciiiă. ·
l
j germeni. Ca urmare, un trata.merit oral cu antibiotice în · . '

I~
!
109

·Î
I
I în cazul suspiciunii de aspiraţie se recomandă
cmoxicilină + c!avulanat (activ împotriva germenilor· amoxicilină + clavulanat :-. sau imipenem).
aerobi menţionaţi ··mai sus precum şi a anaerobilor),
I r:nnoxicilină -;- metronidazol sau clindamicină , cu Pseudomonas · aeruginosa · (boală bronhopulmonară
În tabelul VI, sunt redate dozele şi intervalul de admi- 'structurală, malnutriţie, corticoterapie cronică, tratamente
nistrare ale celor .mai frecvent folosite antibiotice în
I treirnmentul ambulator oral al pneumoniei comunitare ..
Durata tratamentuluieste. de 7-1 O zile pentru pneu-
moniile nonabcedate cauzate de Str. ·pneumoniae, H.
in:t1uenzae şi alte bacterii. cazul suspiciun:li de M ..
I ::neumoniae, Chlamydia pneurnoniae sau Legionella, anti-
oiotic'.ll se administrează timp de 14-21 zile; iar în cazlll
confirmării Legionella timp de 21 zile. ln cazlll unei
I pneumonii abcedate, durata tratamemului este mai
; 'iezi abcesul pulmonar), de obicei minim 4 săptămâni. · ·
Cotrimoxazolul nu trebuie administrat în pneumonia
comtmitară, din cauza rezistenţei crescute a pneumococu-
I bi precum şi a germenilor atipici.
2. TRATAlYIENTlJL ÎN SPITAL
I · Tratamentul im/ia! este parenteral şi, de cele Diai
::1ulte ori,· empiric. Uneori, examenlll sputei în coloraţia
Gram sugerează o anumită etiologie. Este recomandată . oboseală muscuiară respiratorie sau durere toracică.
I recoltarea a cel 2 hemocu:turi din 2 situsuri diferite
'.:i 1O minute interval, precum şi o spută sub supraveghe-
~ea unei asistente medicale înainte de lnceperea tratamen-
:uini antibiotic empiric. Alte investigaţii etiologice se pot
I e:'ec::ua în situaţii particulare, dar nu trebuie să întârzie
J.diministrarea tratamentului antibiotic.
Etiologia este dominată de Str. pneumoniae la care se
I :ldaugă Chlamydia · pneumoniae, .H... in:fluenzae, Legio-
neila, bacili graninegativi . aerobi şi Staphylococcus
:mreus. Un istoric de aspiraţie posibilă sau pr9babilă
I o etiologie cu germeni anaerobi.
Ca antibiotic, se recomandă adminisuarea de amino-
pe:iicilinălinhibiror de /3-lactamază (de ex„ · amoxicili-
:iă/clavulanat) sau o cejalosporină de genera1ia a II-a
I eefuroximă) sau a !li-a (cefuia.·rnnă:), la care se adaugă o
:;:acroli dă (eritromicină, claritromicină sau azitromicină),
:n cazul suspiciunii unei etiologii cu Chlamydia pneu- eficienţă).
I moniae sau Lcgfonella (sau de rntină după unii autori).
Fluorochinolonele antipneurnococice admirustrate pa-
:-emerai în monoterapie constituie o alternativă.
Durata iraramentului este 'similară cu cea de la trata-
I :-t1entul în ambulator, cu tendmţa de a· administra pe pe..:
::-ioada !Tiaximă indicată (10 zile şi respectiv21 de
~abelul VI, puteţi observa dozele folosite pentru adminis-
I trarea parenterală a antibioticelor cel mai frecvent folosite
în practică pentru tratamentul pneumoniilor spitalizate.
3. TRATA..l\IIENTUL ÎN TERAPIE INTENSlVĂ.
I Diagnosticul etiologic este maximal, inclusiv manevre
invazive (fibrobronhoscopie) pentru a identifica . cu
precizie maximă agentul etiologic. · · prelungită;·
in cazul absenţei factorilor de risc pentru .etiologia cu
Pseudomonas, etiologia este dominată de Str. Pneumo-
nfae, Legionella pneumophila, Haemophilus influenzae Şi
bacili gramnegatfvi. Tratamentul recomandat este injec-
tabil şi include .. as0cierea 6 macrolidă sau o jluoro-
chinolonă antipneumococică + o /J-lactamină {cefalos-
porină de generaţia a III-a - ceftriaxon.ă, cefotaximă - sau
11 o
amino-penicilinălinhibitor de /3-lactamază - de ex„
·
· În caiul existenţei unor factori de risc pentru etiologia·
antibiotice prealabile prelungite), din cauza mortalităţii
foarte mari a acestui tip de pneumonie tr~tamentul trebuie
să cuprii1dă minimum 2 antibiotice cu acţiune eficientă
antipiocianică. Se pot administra fie asocierea ·
cipro;1oxacină + o f3-IC1ctcimină antipipcianîcă şi anti-
pneumococică
piperacilină +
(imipenem,
tazobactam) sau o
meropenem,
asociere de
cefepim, ·
macrolidă .
·sau j1uorochinolonă. "respiratorie" + o f3-lactamină anti'- ·
piocianică şi antipneumococică (imipenem, meropenem, ·
cefopimă, piperacilină + tazobactam) + 6 amino~licoiiclă. ·
. 4. TRATAl\tlENTCL ADJ1JV ANT
Hidratarea corectă este cea mai eficientă. metodă de
fluidificare a secreţiilor, pentru a favoriza elimnarea lor.
Medicamentele expectorame nu sunt indicate. . . . ....
Antitusivele centrale. (codeină) sunt indicate,.în
pacienţilor cu paroxisme. severe de ' tl!se, · care induc
cazul
Âdminisrrarea de oxigen este indicată , în. cazul
prezenţei hipoxemiei. Ventilaţia asistată este rezervată
pemru cazurile cu hipoventilaţie alveolnră (hipercapnîe cu
acidoză respirat0rie decompensară). .
Existenţa unei pleurezii asociate impune puncţia
pleurală şi examenul lichidului pleural, pentru a diferenţia
pleurezia pa:rapneumonică de un empiem.
EVOLUŢIE. SUPRAV-EGHERE
. Dinamica evoi~ţiei pneumoniei. este foarte variabilă,
fiind dependentă de germenul cauzal,. eficienţa tratamen-
tului antibiotic iniţial şi caracteristicele gazdei. Aprecierea
evoluţiei unui pacient cu pneumonie este complicată su-:-
plimentar de imprecizia diagnosticului de pneumonie, a .
identificării patogen şi de caracterul empiric al
tratamentului iniţial (şi deci necunoaşierea gradului său de
Evoluţia obişnuită a unei pneun:tonii bacteriene sub
tratament antibiotic eficient este favorabilă şi constă în
ameliorarea până la dispariţia simptomelor şi norma- ·
În
lizarea constantelor vitale (temperaţură, alură vemricu-
lară, tensiune arterială, frecven~ă respiratorie. şi gradul de
oxigenare al sângelui) în câieva zile şi rezoluţia sernneior
fizice şi a modificărilor radiologice în câteva săptămâni.
O evoluţie în afara acestor parametrii ridică o serie de
susviciuni:
· terapie ineficientă.(gennen cqnstituţional rezistent,
de ex., :virus, sau cu rezistenţă dobândită, de ex.
pneumococ rezistent la peniciiin?.). ·
factori care ţin de gazdă fll ;determină o evoluţie
· . .· · . .·
Prezenţa unei alte afecţiuni: diagnostic eronat;
o. boală .subiacentă (deseor~ favorizează apariţia
pneumoniei), care modifică evoluţia bolii;
O complicaţie a pneumoniei. (de ex., pleurezie
parapneumonică sau empiem).
Evoluţia iniţială (primele 3-5 zile) este esenţială
pentru aprecierea efkienţei tratamentului an.tibiotic:
'.i
 Tabel1il VI
Dozele uzuale f~l~site în tratamentul oral şi in.trav·e~os al pneumoniei comunitare, pent~u antibioticele cel mai fr~cvent
. · · utilizate . ·· · · · ·

Amibiotic _ .Regim oral . Regim parenteral .

':I
..

Amox.icilină. · 1 g la. 8 ore 1

I

Ampicilină · 3 g la 6 ore 'j .' .

Amo:<.icilină + clavuianat 1 g (875 + 125) la 8 ore 1,2' g (1 OOO+ 200) ]~ )~re ·. ·

Ampicilină + sulb~ctam :
Cefuroximă 500 mg la 12 ore · 750 mgla'8 ore
Ce:U-iaxonă 1-2gla12-24 ore
. .
Ceicc:ixirnă . 1-2 g la 8-12 ore .
2 g la 8 ore' .. 1 ·

Imipe11em .. 500 ~g la 6_ ~r~

Eritromicină 500 mg la 6. ore .. 0,5-1 g la 6 ore
I
Clarit.:omicină 500 mg la 12 ore 500 mg la 12 .ore
...\zitromicină 500 mg în prima zi., apoi 250 mg pe zi timi:i de 4 zile
I
Cpror1oxacină

Moxifloxacină
.· .
400 mg la i2 ore I_ I
DoxiciclinEi 200 mg în prima zi apoi 100 mg pe zi .
Geritarnic in:i

pulmonară
. 2-5 mg/Kg/zi, la 8 ore

prin to~acoscopie videoasistată s~u I chiar pe

I

I
I
l:le:ner.cele cele mai importante în urmanre sunt cele torace deschis. · , -· · · · . · 1 · · .·

clinice: starea generală, apetitul, temperanira, alura vene-
'riculad, tensiunea arterială, frecvenţa respiratorie, gradul
de oxigenare a sângelui (satUraţia periferică sau presiunea
parnaiă a oxigenului în sângele .arterial). Normalizarea
sau ameliorarea netă şi semnificativă a acestor parametrii,
in contextul unei ameliorări a celorlalte simptome şi
;espectiv a unei imagini radiologice staţionare sau uşor
::imeliorate semnează o evoluţie favorabilă şi deci un
tratamem antibiotic eficient. De menţionat că imagi..nea
radioio~ci se poate extinde uşor în primele 24-48 de ore,
mai frecvent în cazurile de deshidratare. initială sau în
anumi[~ etiologii (Legionella), fără ca ace~t lucru sa
:raducă o evolmie nefavorabilă. În situatia unei evolutii
favorabile initi~le, tratamentul antibiotic initial va 'fi
continuat pe perioada recomandată; schimbar~a căii de
administrare (din i.v., în orală) se recomandă atunci cârid
paciemul este. afebri1 şi constantele vitale. sunt în. limite
r10'1nale sau la.valorile anterioare pneumoniei.
Absenţa ameliorării parametrilor descrişi mai sus (sau
uneori agravarea lor) şi/sau extensia radiologică > 50%
necesită r:eevaluar.ea cazului: · . . . ·. .
- Fie tratamentul antibiotic iniţial este ineficient şi
trebuie schimbat, de obicei în sensul extensiei spectrului
de ge;-:nen.i acoperiţi; nu esţe recomandabilă schlln.barea
tratamentlilui înainte de 72 de ore decât în cazul agravării
semnificative a bolii; ·
- Fie diagnosticul de pneumonie este eronat, şi trebuie
luak în considerare diagnostice alternative şi efectuate
mvestigaţii in acest sens,.. . .
Atitudmea este van.abilă de la caz, ia caz fiirid mult
mai agresivă în cazurile severe sau atunci când mijloacele
~?ninvazive au fost epuizate. În aceste cazuri·, se practică
flbrobronhoscopia cu la:vaj. bronhoalveolar, bro~aj protejat
sau biopsie pulinonară transbronşică sau chiar biopsia
Supravegherea . itlterioară; după . ameliorarela: semni- .
ficativă a manifestărilor clinice, este centrată pe ţmnărirea
radiografiilor seriate, pentru a observa rezoluţia! imaginii
radiologice. Viteza de rezoluţie a iinaginii radiol~gic_e este
·foarte diferită, în. funcţie. de gennenul impli4:at ·şi de
factori care ţin de gazdă. Astfel, factori de risc1 pentru o
rezoluţie întârziam sunt: etiologia cu Legione~la pneu-
mophila (faţă de Str .. pneumoniae, Mycoplasm~ şi Chla-
mydia pneumoniae), vârsta înaintată, aicoolisnli.-, BPOC;
diabetul zaharat, ~fect::rea multilobară, bact~r:i~ia ~en­
tru Str. pneumomae). In plus, prezenŢa unui status rmun
alterat (inclusiv din cauza tratamentului cu cortiposteroizi
I,
sau medicamente imunosupresive) .prelungeşte kiurata de
rezoluţie a anomaliilor radiologice. Un studiu as\jlJlra rezo-
luţiei radiologice a pneumoniei comunitare indiferent de
etiologie şi' severitate a arătat o. resor.bţie compleţă în 67%
din caztiri la 4 săptămâni, în 73% din ca_iuri la 6
~ăptărnâni şi în 85% . din. c~~ la 8 săptăm~ni de la
mceperea tratamentulm ant1b1otic. · · I 1,-
·'estep~~~!~~:'te~cr~~o~~ ~J~::e~i4-~;:!·tf.
În cazul rezoluţiei complete bolnavul este ponsiderat
vindecat. În cazt1l persistenţei unor anomalii p~rioada de
supraveghere se poate extin4e până la 8 săptănji.âni, dacă
există factori de risc pentru· o
rezoluţie întâriiată. De-
mersul diagnostic pentru 1dentificarea unei ca~e pentru 1~
· rezoluţia întârziată este declanşat în' intervaltji.I de 4-8
săptămâni. El poate cuprinde în cazul epuizfujii mij1oa-
_celor noni:i:ivazive, fibrobrorihoscopie (cu prele+ările afe-
rente) şi chiar. b~opsie pulmonară. Cauz_e1~ ce pot ~et~~
roma o rezoluţie mcompletă sau absentă a unodnod1fican
· radiologice considerate pneumonice sunt numerpase (vezi
.şi diagnosticul diferenţial). Dintre:acestea, o c~uză frec-
ventă este obstrucţia niecani'că a bronţllei aferepte terito-
l- I
\
.
'

I~
•
ri'ului pneumonic de obicei prin neoplasm '(prezent .în
' • •• t

111 l
I I
 I
I la fumători > 50 de ani)
'
şi corp
'
străin
.
.funcţie de sensibilitatea la penicilină determinată in vitro,
(în special la
' .
:-opii). tulpinile de pneumococi Sl,fnt clasificate în: ·

I O situaţie particulară este pneumonia recurentă care ·

c:::e definită ca reapariţia unui episod pneumonic, .după
. ·1\ndecarea completă a unui episod ai1terior. Cauzele pot
tulpini sensibile: concentraţie minimă inhibitorie
(Crvll} < 0,1 mg/l; penicilina este eficientă în
dozele.uzuale indiferent de localizarfa infecţiei · ·
tulpini cu sensibilitate diminuată: -. . · . · •
I locale: leziune i.ntrabronşică, compresie ·exobron- .
şică, sechestraţie bronhopulmonară, chist bronho-
Civll = O, 1-1 mg/1; penicilina este eficientă în doze .
. · mai mari în infecţiile non-meningeale . · · · . · ...· · ·.
genic, bronşiectazii localizate; în aceSte cazuri epi- • -· . tulpini rezistente la penicilină: CMI f> 1 mg/1; peni- ·· .

I sodul recurent se produce. de obicei în acelaşi.

teritoriu ca cel iniţial; .diagnosticul este certificat
·. Cilina !lu este eficientă în aceste infeb~i. ·. ·
Subsl!atul rez1stenţei pneumococului la penicilină Şi .
prin tomografie computerizară .toracică şi fibro- . alte p-,lactamine este reprezentat de modiflcarea proteinei .
· ·. ·

. .· .ce leagă pe~icilina (PBP) diri ' pere~ele · bacterian;

I bronhoscopie;. · ·. ·
boli respiratorii ce pot mima o' pneumonie recu-
rentă (aspergiloză bronhopulmonară · alergică,
mecanismul este non-plasmidic. Ca unnare legarea peni- .
cilinei. (sau altor ~-lactamine) de "receptorul" lor. de la
pnetunonie cronică eozino:filică, tironşiolită oblite~. nivelul bacteriei. este redusă sau absentă, şi acţitmea lor

I rantă .. cu pneumonie ·în . organizare,. proteinoza. · este îneficiemă. Afmitatea ~-lactaminelorpentru PBP este<
alveolară);
aspiraţie;
variabilă, amoxici1ina şi cefalosporinele de generaţia a 2-a
(cefuroxim) şi în special a 3-a (cefolaxim; ceftriaxonă)

I boală sistemică (drepanocitoiă, insuficienţă car- ·· având. o · activitate intrinsecă mai mare împotriva
diacă ·congestivă, insuficienţa renală. cronică,
diabet);·
pneumococilor decât penicilina;
Pnetimococui · este raportat a fi din ce în ce mai.
bronşiectazii difuze, inclusiv în . context de rezistent la rnacrolide, doxiciciină şi cotrimoxa.zol, în
I mucoviscidoză. . . . .
conclU'.::ie, pacienţii cu pneumonie comunitară tre-
proporţii superioare rezistenţei la penicili:rJ!ă. Sensibi1itatea
la fluorochino.lonele antipneumococice (moxifloxacina)
:·c.:e supravegheaţi intensiv în primele 48-72 de ore este mare, deşi au fost descrise cazuri de rezistenţă. Până

I : :.:neori până la 5 zile'1 pentru a certifica evoluţia favo-

:'l'.Jilă şi a aprecia eficienţa tratamentului antibiotic; în
·1::;:ibulator. existenţa unui contact telefonic este intens
:-::.::::omandabilă. Reevaluarea la 48- n de ore (rareori până
la ora actuală nu au fost descrise cazuri de rezistenţă la
vancomicină sau teicoplanină, antibiotice rezerJate pentru
traramenrul huecţiilor grave· cu pneumococi rezisi:enţi la ·
penicilină. ·

I l:1 : zile) este esen1ială atât în ambulm:or (vizită), cât şi în ..

:~ital. Ulterior, se recomandă urmărirea pacientului cu·· EPIDEl\tIIOLOGIE
;:':·~·=::tuarea unei radiografii 1a 2 şi 4 săptămâni pentru a Pneumonia pneumococică este în majoritatea cazurilor

I c::r:ifica vindecarea completă (clinică şi radiologică) a· comunitară şi sporadică; . este mai frecventă în sezonul
:cr:eumoniei. · · rece şi în carsul. epidemiilor de gripă. Înfecţia se produce
prin miCroaspiraţia secreţiilor orofanngiene la indivizi cu
;QR.J."Y!E ETIOLOGICE

I :. PNEl.JlVIONIA PNEUMOCOCIC&..
ETIOLOGIE
colonizare 0rofaringiană. .
MORFOPATOLOGIE
·

Streptococcus pneumoniae este agentul etiologic al Aspectul este de obicei de pneumoni~ acinară, mai rar
I ;:mc:umoniei pneumococice.· .În · microscopie optică în
c0ioraţia Gram el apare sub formă de coci. Grrun pozitivi
de bronhopneumonie (copii, vârsmici). Exsudatul alveolar
con~ine pneumococi, numeroase neutrofile şi hematii
incapsulaţi, în lani:uTI (strepto-) sau în .perechi (diplo-:l (secundar lezării ce!ulefor endoteliale). Necroza

I .2:JJ1d capătă forma caracteristică "în lanţetă". Cultivat în parenhiinului pulmonar . este· foarte rp.ră, · şi 'aproape
~1gar la 3 7°C formează colonii cu aspect mucoid, cu exclU.siv în cazul etiologiei cu serotipul 3~ Empiemul
o ::irie de hemoliză verde (a-hemoliză) în j.ur. Majoritatea apare în 0% din cazuri, bacteriemia în 15-25%, uneori
m!pinilor prezintă sensibilitate la optochin, proprietate cu metastaze septi~e extrapulmonare: meningită, artrită
I :folosită în practica clinică pentru identificarea rapidă. şi
:ertină a germenului. S. pneumoniae nu produce toxine
septică, · endocardită, pericardita p~lentă, peritonită
spontană· la pacienţi cu
ascită preexistentă. Uneori Stmt
necroti:zante. Vi.rulen~a sa este conferită în principal de prezente determinări concomitente: otită medie, sin.uzită,
I
.\. !
capsula .polizaharidică care inhibă fagocitoza; antigenul
polizaharidic capsular este folosit pentru clasificarea
conjunctivi tă ..
'MANIFESTARI CLINICE
i „

pneumococilor în .· serotipuri. Pneumolizina, una din

I toxinele secretate de pneumococi, are acţiune toxică Manifestările · clinice ale pneumoniei pneumococice
împotriva celulelor endoteliale, ceea ce explică prezenţa · pot fi foarte. variabile, .acoperind între~ spectrul de la .o
eritrocitelor în. exsudatul alveolar şi caracterul hemoptoic boală uşoară şi limitată până la o. evoltiţie severă, rapid
.-„_;

I
L~
("ruginiu") al sputei în \.Ulele cazuri
SENSIBil.,ITATEA LA ANTIBIOTICE .
fatală. .

Clasic, pneumonia pneumococică debutează brutal cu

frison solemn, urmat de instalmea ljlnei febre înalte
În mocÎ Clasic pneumococul e~te considerat sensibil la . (>40~C), tuse productivă mucopurulentă (după 24-48 de
I penicilină şi alte ~-lact~ine. Începând din· 1968 au fost
descrise tulpini de pneumococ rezistente la penicilină. În
ore devine intens purulentă şi uşor hemoptoică, clasic
ruginie), dispnee cu tahipnee, durere toracică de tip

I 112
 ;
I
11
I

vleuritic. La acestea se asoqiază alterarea stării generale, . modifica aspectul radiologic ·~l c~ndens'mi pnellinoruce ...
I
~stenie, anorexie, mialgii şi transpiraţii profuze. Greaţa şi · Revărsatul lichidian se asociază în 30% qin cazuri, uneori
I: .
vărsăturile apar la unii pacieuţit în. fonnele severe apare putând masca· conderiSarea pne~onicfL · · • .
I
• ciaeoza, dispneea . ·severă şi tulburările .de conştieriţă.
Soci.:l septic sau sin9.romul .de' detresă. respiratorie acută '
:JOt comolica evolutia .conducârid deseori la decesul'
:..,acientulci. · . ' · ·
' Anamneza p~ate dezvălui prezenţi ·~nui episod de
· .· ·
DIAGNOSTICDL ETIOLOGIC·
' ' ' ' '.. ' ' '' ' ' I '

" Recolt~ea uneispute s~b ~up~aveghei~.a"uD.~i ~1stent~ '

•

medicale şi a dou.ă.·. he~oculhiri. e. ste. o.bligatErie pen.tr. u. ·

orice pacient internat ·cu suspiciune· de eumonie
.,
info:.:tie acută· de căî respiratorii suoerioare' antecedent pnem:nococică ÎNAINTE de ·începerea· tr tainentului
~neu~oniei sau factori de risc. pentru ~pir'aţie: alcoolism, antibiotiC. Rezultatele acestor investil!atii nu trebuie însă .
e?Îh':~sie, vărsături. .. ''• ' ' : i ; ''
evidenţiază febra, · tahicardia,
să întârzie ad;m1nistrarea.cât mai pre;o~e a ti:atalnentuiui
antibiotfo c'onsiderat adecvat (de.i:nUl.te ori ern:t]''c).. '.
I
Examenul fiziC
ooiipneei, ·.hipotensiunea artena:lă .şi uneori cianoza. .: ·· Examenul 'microscopic. al, frotiului de: •. Ută' poate
.
,'fi
Rerniratia este·. laborioa51i; · cu utilizarea· muşchilor

viz:bilia
aparo.tuhii respirat~!' este prezent...s1rniromul tipic.

· · · .· ·
eviden~ia prezenţa · caracteristică_,·d.e. dipl · .o~l: Gram
o.cc~sori; durerea toraCică severă p.oate ind,uce r~ducerea ' po~itivi ..'...m1anţetă" care domină numenc flora!bacteriană.
mobilitătii. hemiforacelui afectat. La' nivelul' Iz9larea ~: ~ultUr.ă d. e prie~moco. Ci (ident..ificati. . ~~e ru.tin~ .
de pnn sens1b1htatea la optochm) confirmă ciiagn st1cul (deşi
condensare,. uneori asociat. cu frecătrir~ pleurală sau ·ctt ·. la 24-48 de . ore). ·De multe bri, · datorită. ·tr tamentelor.
ro:vărsm lichidian pleural . · . antibiotice anterioare (foarte frecvente astăzi), -cât şi din ..
.,
. Tabloul . clilli~. · este dese~ri .mai puţin tipic._ Astfel cauza imposipilităţjj obţfuerii illlei spute c~re~unzătoare,
I
ex.:.stenţa . unui · tratament antibiotic anterior (chiar
incomplet eficient) poate de~plta manifestările clinice, în
germenul nu poate fi identificat în spută. In •celaşi timp
prezenţa pneUmococului în spută nu este
special la pacien~· anterior sănătoşi. Padenţii cu boli irefutabil ·. al implicării · în etioiogia- neumoniei;
preexistente· semnificative (BPOC, insuficienţă cardiacă,
A. VC, e:c;) sau cei vârstnici pot prezenta un tablou clinic
diferit. avândfie agravarea bolii de fond în prim plan (de
'l'
probabilitatea ca un pneumococ identificat în spută să fie
responsabil de producerea pneumoniei este cu atât mai
mare cu ,cât soot mai numeroşi pe frotiu şi.în pultură
argument.
.,
exemplu decompensarea unei insuficienţe cardiace sau
og:r:iv~crea dispneei până la insuficienţă respiratorie
r.ipe:-c:;.,pnică) fie ' simptome .generale ''predominante
(tehnici se:i:nicantitative). ·
Identificarea · pneumococului în · hemot'
diagnostică penmt. infecµa cu pneumococ, '
· · ..
ultuii ·este
numai o
I
rJstenie severă, anorexie, tulburări de conştienţă pâhă la parte din pacienţi (până· la 25%). prezintă acteriemie;
ce maschează simptomele respiratoriL . . prezenţa a.ce.steia e.ste în acelaşi timp.· unt. cri.teriu d.e
I
Scnu1ele de diseminare ex.trapulmonară pot apare de

(endoc3.fdită), inflamaţia uneia sau mai multor articulaP,i

severitate . şi de .prognostic rezervat. · . dentificarea
obicei după 4.8 de ore de la debutul bolii: semne de iritaţie pneumococu!Ui ln' licJ:iidul pleural esre' d asemenea
rne:-iingeală eu tulburări psihice (meningită), sufluri· diagnostică.pentru infecţia cu acesr germen, _.semnificând
v:;.,ivulare patologice .eventual cu insuficienţă cardiacă în plus prezenţa empiemului. :. . · . - .
Identificarea antigenului polizaharidic în si)ută (cu
.
.,
'
;.\

i:

\ar:~itti septică). · · · · anticorpi monoclonali} sau a ADN pneurrţococic prin

S.E.:YINE PARACLINICE
. . .
'

Leucocitoza severă (> 20.000/mml) . cu neutrofilie

hibridizare sau mai sensibil prin PCR sunt telpriCi care nu .
au iritrat încă în practica de rutină. ·· ··
Tratament. A vând fu vedere limitele d~agn.omicului
I ,,

importantă şi deviere la stânga a formulei leucocitare sunt etiologic, tratamentul este de cele ·mai multe ori. empiric.
frecvent î:ritâlnite În· pneumonia pneumococică. Mai pot · Tratamentul , empitic al unei :··pneumonii • comU:nitare I;
apare ·. hiperb_ilirubinemie · şi. hipertransamina:Zemie trebuie să. ·"acopereff . întotdeauna pneumjcocul,. _atât
:noderate precum şi hemoconcentraţie (creşterea hemato~ datorită frecvenţei mari a pneumoniei pne ococice cât
critului şi natremiei) datorită deshidratării. ·
Gazometria arterială pune.· în evidenţă .deseori o
hipoxemie de' repaus ·.cu hipocapnie şi alcaloză
· şi datorită prognosticului mai .rezerv ar , al acestei.
pneumorui faţă de .cel al pneumoniilor cu rycoplasma
sau Chlamy.dia.. . · . ··. · ·. ·
I'
respiratorie; Hipefcapaja cJi·. ~C.ido~ :respiratorie_ poate Amoxic ilina este, tratamentul: erai··· de e ecţie -pentru·
apare in formele severe sau în cazul. unor boli preexistente
(BPOC); ·ventilaţia artificială este deseori necesară în.
pnei.Îmoniile comunitare tratate în ~bulatot; suspectate
de a fi pneumococice sau îară Stispiciunţ- etiologic.ă,
I.· .~·

aceste situaţii. Acidoza metabolică este secundară şocului atuD.ci când nu există suspfoiunea unei rezistenfe la i

Radiografia pulmonară evidenţiază conderisru:ea peni~~:ă~ste

de 1 la 8 ore~ p~ntru
a acopJ azipinile. ;i I~
pneumonică de tip acinai, .cu bronhogramă aerică cu seruiibilitate. diminuată la penicilină. Mad:oiidele sunt ·
pr-"zemă. Localizarea este unilobară, mai rar multilobară
(c<ite:iu. de severitate şi prognostic mai rezervat). În
cazurile tipice este afectat lin întreg lob (pneumonie
folosite la pacienţii cu alergie la penicilină. I La pacienţii
iritemaţi,. deşi· amoxiciima .( ;;i.mpicilina) inj~ctabilă .este
· suficientă peritru tratamentul pneumoniei~·eU:inococice,
I
. ··~·,..\.

"lobară"):. Mai · rar poate fi · întâlnită imaginea de

severitatea mai mare a bolii alături de abs a unui diag-
bronl1op11eumonie. Uneon in fazele precoce ale bolii,.·în
nostic etiOi()gic precis i:i:npun .folosirea unui antibiotic cu
special la pacienţii cu deshidrare intensă, precum şi la cei
cu agranulocitoză, in:filtraful pneumonic poate fi absent
,
spectru mai larg,· de exemplu asocierea de ~o-peruci-
fulă I inhibitor deJ1-iactamaza (amoxicilină/c~avulanat sau
-J' .
'~
sat: atipic (condensări mici,. multiple). Bolile pulmoriare
pree:mtente (BPOC cu emfizem sever, bronşiectazii) pot ampicilinaJsulbactam)
:.
sau o cefalosporină
. . '. . . .d~· generaţia a .

113 I

I
I
I II-a (cefuroxim) sau a III-a (ceftriaxonă). Mactolidele
constituie alternativa la pacienţii cu alergie la penicilină.
însă aproape întotdeauna·· anon:ilal, cu· prezenţa de raluri
crepitante şi ronflante, subrnatităţi şi uneori (Ă20%)
Fluorochiriolonele antipneumococice (moxifloxacina) . sindrom lichidian pleural. Radiologic se observă. de cele .
1

I constituie o. alternativă interesantă atât în ambulator cât şi . mai. multe ori uri aspect de ?ronhopnyumonie, tmeori cu
în spital, datorită spectrului care acoperă atât germeni coalescenţa focarelor şi formarea unei condensări lobare;
atipici cât şi pneumococ. Şi unii genneni gramnegativi. În deseori . afectarea este · multilobară 1 Abcedarea este

I cazul suspiciunii de pneumococ cu rezistenţă la penicilină

sunt· indicate cefalosporine de generaţia a 3-a ( cefotaxim,
frecventă, în special în . etiologia cu Klebsiella
pneumoniae, Leuco~citoza cu neutrofllie importantă este · .·
ceftriaxonă), · fluorochinolone · antiurieumococice sati în aproape întotdeauna prezenta, leucopenia .fiind un semn ·

I
. . .· .. 4 . . . . ·.

ultimă instanţă vancomicină. de prognostic rezervat. . . . I. . ,.

Durata tratarnenrului este de 7-1 () zil~. În· cazul unUi ·. Complicaţiile pne~mon'iei cu BGN sunt empiemul .
tratament antibiotic eficÎent, evol~ţia ·~ste in general rapid .·. pleural, gangrena ·pulmonară, şocul sdptiC cu însuficienţă
a visce.raiă multiplă şi i~eori. dise1:1rarea _me~tati_că; .•
I favorabilă, cu sciderea semnificativă temneraturii în24.:
n de ore şi a:meiicirarea până la normalizar~a coruitantelor ' Emp1emul . este cea .mai- frecventa comphcaţ1e, .fimd
vitale. Rezoluţia radiologică este de obicei completă, deşi · prezent. la _p~ă la 3~% din ~acienţL l\,par,iţia em?ie1:1ului ,
se expruna pnn persistenţa sunptomelbr (m special tebra)
. :n unele co.zuri poate fi mai lentă,:Rare6ri vindecarea se.·
I produce cu fibroză ·. pulm~nară cicatricială
. .
restantă.·
..
sub tm . tratament antibiotic considerat eficient, cu
.· agravarea stării gerierale şi chiar instalarea şocului septic..
Toracenteza cu analiza lichidului pleljlral. este obligatorie
2. PNE1.JiVIONIA CU BACILI AEROBI

I GRAlVINEGA TIVI

Bacilii Gram negativi (BGN) aerobi determmă rareori

la toţi pacienţii cu sindro111 lichidian pleural identificat
clinic şi saii radiologic .. Prezenţa UIJ.ei număr mare de
neutrofile (> 30.000/cm1 , a unui pH acid(< 7,2), precum
pneumonie la indivizi antenor sănătoşi. Pneumonia şi a germenilor pe frotiul Gram riqică suspiciunea de

I determinată de aceşti germeni este de multe ori noso-

comială, în special b pacienţi internaţi îi:t · secţiile de
ei:npiem. Drenajul este obligatoriu (pe ac sau mai bine pe
tub de dren); asociat cti lavaj pleura\ repetat şi eventual
tratament antibiotic :intrapleural. Pahipleurita sechelară
~erapie intensivă, sau comunitară la cei cu boli cronice

I jJreexistente sau la cei din instituţiile de îngrijire.

poate beneficia de intervenţie chirurg~cală după vindecare
infecţiei (pleurecrnrTlie). Gangrena pulmonară este mtilt ·
Tratamentele antibiotice anterioare constirnie un factor de , mai rar întâlnită astăzi. Necesită drernij pleuropulmonar şi ·
risc pentrn pneumonia cu BGN aerobi ... de cele mai multe ori ~ezecţia lobului/plămănului distrus.
I Pneumonia cu BGN se. produce prin aspiraţia de
c::mtităţi mici de secreţii orofatmgiene 'ce conţin aceşti
DIAGNOSTIC
germeni 'J.a indivizi cu mecanisme de apărare diminuate. Identificarea BGN în spută este insuficientă îh

I Colonizarea orofaringiană cu BGN aerobi este frecventă

în secţiile de terapie intensivă, în instituţiile de îngrijire şi
la persoane cu boli cronice preexistente (BP()C, muco-
afirmarea etiologiei datorită contaminării frecvente a ''
orofaringelui · la aceşti pacien~i~ Hemoculturile Slll1t .!
pozitive la un sfert din pacienţi, iar culturile din lichidul f.
viscidoză, neoplazii) precum şi la ·alcoolici. Ea este pleural la 30% din cei cu pleurezie prezentă; Culturile
I favorizată de prezenţa colonizării gasrrice, . secundară . cantitative (unităţi formatoare de colonii) din produse :.'.!
creşterii pH-ului gastric datorată tratamentului antiacid şf
obţ-inute prin manevre invazive (fiprobronhoscopie cu
brasaj protejat şi/sau lavaj bronhoalveolar.) sunt folosite la
gastritei atrofice. Germenii cel mai frecvent implicaţi în
I producerea pneumoniei sunt: Klebsiella pneumoniae (cel
mai frecvent întâlnit), alte specii de Klebsiella (mult mai
pacienţii internaţi în. terapie inţensivă şi la cei
imunodeprimaţi. În eseii.ţă tratamentul este de multe ori .·;~
empiric în· pneumoniile comunitar~ (vezi Tratamentul ,·;
.'.:~
rar), alte Emerobacteriaceae (E. coli, Enterobacter, Pneumoniilor Comunitare). ·
I Serratia, Proteus), Pseudomonas aerug:inosa (îll special la
Paciemii cu ·boli structurale -bronhonulmonare: muco-
, 4
TRATAMENT
viscidoză, bronsiectazii difuze, fibroză pleuropuhnonară Tratamentul empiric este descris îp Partea generală. În :','
cicatricială po~ttub~rc~'ioasă···· sau . cfo-altă' 'cauia) . şi cazul stispic!Unii Un.ei pneumonii comunitare non-severe :~
I Acinetobacter. Haemophih.is influenzae este singurul
germen patogen respirator real din acest grup, dar este
cu BGN dar fără factori de risc pentni .Ps. aeruginosa este ~1
indicată. monoterapie cu o cefalosporină (cefuroxim, i
cefotaxim, ceftriaxonă), combinaţie $-lactam/:inhibitor de ::(l
I tratat separat.
lYIANIFEST ĂRl
~-lactani.aza (amoxicilină/clavulanat, ticarcilină/clavu- .~
lanat, piperacilină/tazobactam) sau 6 fluoro-ch:inolonă ·.fi
1

Pneumonia comunitară cu BGN aerobi apare aproape (ciprofloxacină) ... În · cazul pneumoniilor severe, a j;):

I exclusiv la pacienţi cu boli cronice preexistente, în special· ·prezenţei factorilor de ·risc pentru Fs. aerug:inosa sau a ·~
BPCO, alcoolism şi neoplazii. Debutul este în general unei imunosupresii este indicat tratamentul în asociere: ;\1
fluorochinoloriă (ciprofloxac:ină) + ~-lactaniină antipio- ;~
acut, cu . mariifestări •. extra.respiratorii . zgomotoase:
ci am ca (ceftazidim, , cefepim, . ticarcilină/cla~anat, ··~
I tulburări de conştienţă, · greaţă şi vărsături, hipotensiune
sist~mică. Simptomele sunt comune ·cu alte pneumonii
comunitare . bacteriene: febră, tuse cu expectoraţie .
piperacilină/tazobactam, imipenemj aztreonam) sau~~
aminoglicoiidă (gentam.iciriă, tobramicinâ) + ~-lactamină ·;~
mucopurulentă, du:rere toracică şi dispnee. Examenul fizic

. .
antipiocianică sau aminoglicozidă ,+ fluorochinolonă. ::~

1
1

I evidenţiază rareo~i sindromul clasic de condensare, fiind

Tratamentul este injectabil celpuţin iniţial. · · .:~

114

I
 I

I
11
I
!

3. PNEUMONIA CU IVIYCOPLASMA
P'.'!EUNIONIAE progresivă.·.
focalizată .. Şi
.·
excepţional . bronşiectaiii · sau . -fibroză
. . · . . „ _:

. Leucocitoza este relativ rară şi mică (<15.000/mrn 3).

]\·[ycoplasmele sunt II).icroorganisme ce diferă de . Examenul sputei în coloraţia Gram evidenţiază prekenţa
o::icterii prin absenţa peretelui,' ca urmare fiind invizibile de leucocite (neutrofile sau limfocite) dar' cu rfloră
~ ·· . ·
,
I
..

'.r1 colorzL1ia Grani şi rezistente 'la ~-lactamine. Au

dimensiunea de aproximativ 0,2 mni şi se dezvoltă pe.
bacteriană săracă. - " ' ·1 ,,I
~edii de cultură rară celllle, spre deosebire ~e :virustiri, 'l\1ANIFESTĂRI EXTRAPULMONAR.Jţ '', _. ·I '
~hb~idii si rick~ttsii. În ~gar constituie colonii cu· centru Si.int frecvente, ·deseori ·asociate . cazurilo~ cu
11ai ÎI>2;:is şi periferia mai deschisă . fa culoare, pneumonie, . şi·. ridi_că . SUSIJiciUI1ea . 'etiologie}!. . CU_
'vlvc:)Oiasma pneumoniae .. este agentui' etiologic " al
:m.ec.t1~oniei în apro:ape toate cazurile. Alte specii de ·
Mycoplasma pneumoruae. . . . .. " .. .· .: . . · .. J •..
Erupţiile cutanate apar la 10-20%. dm pacien~, M.
I
>Jvcoolasma produc infecţi( urimire şi pelVice, şi au fost pneumoniae fimd cea mai frecyerită caliZă de pnemponie,
~s~ci;te cu HIV. M. pnei:unoniae det.ermină. 10-20% .dm asodată cu rash cutanat. Erupţia este de qbicei m~cuJo- .
:ornlul pne~moniilor, mai frecvent în primele două decade . . papuloasă, localizată la nivelul .trunchiului şi meni9relor, ·. : I
:ie viaŢă şi aproape. ,exclusiv la ihcl.ivizi anterior săriăţoşi. apare: în perioada de stare a bolii respiratorii şi p~ate fi, . '
\;lajoritatea c~ilof sunt comunitare, uneori cu '_aspect . însoţită de enantem faringian şi conjllllctivită, Mftl rar. ·
::::iidemic sau_ microepidernic ·intrafamilial. ,Transmiterea .· .apar: pitiriazis rosea, vasculită leucocitoclastică, neclrollză ·. ••.: ·
3 ~ r'ace pe cale aeriană. du.pă im contact s.trans. şi preli.lngit. · epi'derrmca · ~· en't em po i·rmo sau smdroil'I St1
· - toxica, rf. •

.. v.·~ns-
I'
;u pe:-:·Janele infectate. Johnson. · . . · · . · , ·. . .. · ·. : ·. · .
. - .
:VL;\NIFEST ARI CLINlCO-RADIOLOGICE·. ·
' -
· ·• · · ·. · ·.· · Prei_en. ta,· aglutininelor- la r~~e '(I.'.rM ·anti.-~tig~'nui I
.,.
eri-trocitar) ' ~ste ' frecvent ' întâlnită în infecţi cu
I
1nfec~:a cu Mycopla~ma pneumoruae apare în special JVlycoplasma pneillnoniae, în titru mult mai mare d~cât în
1 copii mari, ·adolescenţi şi adulţi tineri. 20% sunt gripă, · mononucleoză. infecţioasă, psitacoiă, rifjeolă,
1s:mptomatici, 75% prezirită traheobronşită şi doar 5% . mbeolă şi adenoviroză. Apar la 2 săptămâni de 1a rebut,
Jneumonie. Îndiferent de forma clinică boala este în ating. titrul maxim la 4 săptămâni şi .dispar după ''
I
.:~r.eral amolimitantă şi uŞoară. ·Debutul este insidios pe · aproximativ 2 luni. în cazul când tiţrul este sufici.tnt de .
;arcursui a câtorva zile, cu simptome generale:· febră,
:efaiee, miaigii şi stare de curbatură. Apoi apar semnele
mare apare anemia hemolitică la, rece' (aglutjinarea
hematiilor urmată de legarea. de complement ~i liza.
I
:ie afectare a căilor respiratorii superioare: durere ' consecutivă a hematiilor). Alte manifestări hematqlogice
f:i:-ingiană cu odinofagie (faringită); adenopatie cervicală,

rinilă) şi- tuse neproductivă (trnheobronşită). Rareori apar

r~re ~un~ trombocitopenia,_ coagularea . intrava~cular:i
.:lisr'onie (laringită), otalgie (otită medie seroasă)', ,r:lrioree' disemmata, ''' tromboembohsm '· pulmonar, ' pjJrpura
trombocitopenică trombotică. · -. ·. . • · · · · ·. · ··
I)

3errme de bronşiolită (dispnee, • wheezing, sibilante); Manifestările neurologice sunt' cele mai frecvehte, fu
?ne:.mrnnia: apare la o minoritate din pacienţi şi · se
'.!1anifestă prin febră şi mici frisonete (rareori frisoane) şi
c:Jse neproductivă sau slab productivă, persistentă,
special l.a :opii. Po~ a~ar: în.c":Pând _de la c.âteva zil~ după.
debut pana la doua saptămam dupa ameliorarea sfmpto-
melor respira~orii. Deseori sim~ton:e~e r_espiratoxii s_unt
,··
~hinuitoare. Tusea intensă şi persistentă dete_i:miriă absente la . debutul mamfestanîor · neurologice.
1 pariŢia unei dureri. retrosternale şi· toracice difuze, dar
forerea de tip pleuritic ·este foarte· rară. Tusea intensă
Sindroamele neurologice ce pot apare sunt: encefaljită (cu
comă sau ·manifestări focale: ataxie, absenţe epilFPtice, ·
l
::iome fi emetizantă. Exanienul fizic ·pune în evidenţă co.re:o_atetoză), leuc:oencefalită P.~stinfe~ţio~ă, meryngită,
febra, eritemul faringian fără exsudat, rareo~i membrană ' miehta transversa; ' neuropatn perifence (si!lldrom
:im panică bu[oasă; 1a niveiul aparatului respirator -pot fi. Guil1ain-Barr.e, mononeurită mula."plex, surditat~acută
I'
· neuro~senzorială). Examenul LCR evidenţi o
prezente r::ire raluri crepitante difuze, ' siridromul de
condensare fiind în mod caracteristic absent. Vindecarea
este progresivă,_ simptomele- respiratorii · superioare
limfocitoză modestă (50-100) şi rareori M. pnemiuoniae
poate fi izolată. Sechelele neurologice sunt rare: I retard
mental, epilepsie, tulburări de coordonare. · .
1·.
--''

r· I . ,.
ciersistă 2-3 săptăµiâni _ iar cele de pneumonie 4-6 Alte manifestări extrapulmonare rare sunt: peri1ar.dită, ' '
..
săptămâni. Excepţional se' Corriplică cu ·. msuficienţă miocardită~ bloc atriovenuicular complet, artrită gra-
respiratorie acută (sindrom de detresă respiratorie acută), torie; iridociclită, conjunctiviui. nevrită optică. . .· .· . -~
Radiografia pulmonară' pune îri evidenţă ·sindromul
inte:-stiţial localizat în general ra nivelul lobu!Ui inferior,
'.recvem pe partea dreaptă; uneori se însoţeşte de· mici
~ondensări acinare şi de ateiectazii discoide. Adenopatia
DIAGNOSTIC
Asocierea faringitei, cefaleei, erupţiei cutii.naţe şi a
altor manifestări extrapulmonare la o .pneumopie cu
I'!: i'
__ _,: ~

:\ilară este rară la adult dar relativ frecventă la copii. La severita~e :node_rată. ~u debut . insidios;_ exame~ fizic
cm.ii pacienţi se poate observa un mic revărsat pleural, necontnbutrv ş1 rad1ografie pulmonara . cu sţndrom ..
:motdeatma autolirnitant · şi aproape întotdeauna .rară · int'erstiţfal localizat~ . sugere~ă etiolo.gia ~icopl~mică~ · I~
durere pleuritică. Uneori- apare pneumotoraxul şi în mod. Debutul ·acut, evoluţia severa, leucoc1toza. 1mpo$ntă şi

-~
~xcepţional poate fi observată imaginea de edem. prezenţa uri.ei boli preex.istente surit ai:gUinente îmrotriva
Julrnon.ar lezional corespunzătoare sindrornuli.ii de detresă etiologiei cu M. pneurnoI1iae. · · .. · . .. _ · .· . ,
:espiratorie acută~ Rezoluţia radiologică este· rapidă, . Diagnosticul este confirri:J.at prin creşterea tl.triilui de
;Jutând persista temporar o hiperinflaţie pulmoncrră IgG anti-Mycoplasma de peste 4 ori la interval delminim ·
2-3 · săptămâni. Prezenţa unui ·titru de Igîvli. anti-· ·

*-
' .

115
I
I Mycoplasrna > 1:16, IgG anti-Mycoplasma > 1:128 sau
de aglutinine la rece (IgM) l 1:64 sum intens sugestive de
TRI\.TA.\1ENT ·

infecţie cu Mycoplasma pneumoniae. .Utilizarea Macrolidele şi tetraciClinele sunt' folosite· în trata- .

mentul pneumoniei (şi al altor infecţii) cu c. pneumoniae.
I .
!I J
.
(reacpa în lanţ . a polimerazei) pentru ideritificarea
·
li ycop 1asma pneumomae în secreţiile respiratorii este
·.. Raspunsul la tratament este lent, durat!a necesară fiind. de
. . . 7 _ _ , ·.. . •.
sensibilă şi specifică dar. este scumpă şi rareori · mmim - saptamarn .•.
·

I disponibilă . rutină; în acelaşi timp.· persi~tenţa . M.

ceea ce limitează semnificaţia identificării acesteia. · ·

5. PNEUMONIA CU LEGIONELLA
µneumoniae în secreţiile respiratorii ·este îndelungată, · ETIOPf...TOGENIE

· · Le~ionella sunt bacili Grcim ne,gativ~ m1c1,. ·strict ·

I TR.A TA1'1ENT aerobi, care cresc doar pe medii ce conţin L-cisteină (deci
Tratamemul este empiric întrucât . confirmarea nu cresc pe mediile .obişnuite). Fact9rii de virulenţă .ai
acestor gerineni sunt-incomplet cunoscuţi deşi secretă o
diagnos-ticuhii este tardivă. Eritromicina., claritromicina

I sau. ..azitrom1cma precum şi • . dox.iciclîna · şi

~1uorochinoloneie (inclusiv ce!e antipneumococice) sunt
eficiente în tratam~nrul pneumoniei tu M. pneumoniae.
serie

I
Durata trarnmentului este de 10-14 zile; prelungirea la 3
săptămâni. poate reduce rata de. recurenp. (5-·10%). ·
A.nemia hemolitică · clinic. manffestă beneficiază de
asocierea corticorerapiei. ·
pală
de endo- ş1 e:{otoxine. Există nUmeroase specii de
Legionella,
a
_Legionella ·pneumophila fiirid. cauza prin ci.-
pneumoniei, şi L. pneumophila: serogrup J fiind:
cauza .a 70-90% din cazUrile de pneumonie eu Legioi:lella.
· Legionella trăiesc în apele naturale şi tratate (inclusiv.
apa' . de. robinet), . omul fiind b gazdă. accidentală.
Pneumonia se produce prin inhalarea vaporilor de apă

I -!. Pl'fEUl\!lONIA CU CHLAlV1YDL4. PNEIDIIONL~E

KTIOLOGIE.
contaminaţi sau prin aspira1ia apei contru,:ninate. Aerosolii
contaminaţi provin cel mai frecvent dm sistemele de apă
cu.rentă şi din tumuril_e de răcire ale sistemelor de aer
condiţionat; mai rar pot proveni din sistemele industriale
I Chlarnydia pnemnoniae a fost descrisă în 1986 ca o
:iouă specie de Chlamydia. Majoritatea infecfiilor cu C.
pneumoniae sunt subclinice, fapt demonstrat prin ~umărul .
de răcire cu apă sau echipamentul respirator (inclusiv
ventilatoare artificiale). . · ·
mare de adulţi seropozitivi. Pneumonia şi bro11şirn acută Legionelele se multiplică în; fagozomi .. după
I sum cele mai frecvente manifestări clinice detenninate de
cu C. pneumoniae. 10% din pneumoniile
fagocitarea lor de către macrofagele alveolare; în final ·
citotoxinele eliberate distrug cel'fla infectată şi sunt .
c:omunitare stmt determinate . de C.. pneumoniae. eliberate în mediul extracelular, infecttl.nd alte macrofage.

I tlajoritatea . cazurilor sum. sporadice, dar pot apare

epidemii în comunităţi închise: cazărmi militare, cămine
universitare, instit-J.\ÎÎ pentru vârstnici. Transmiterea se
Multiplicarea . continuă intracelul1ifă şi·. leziunile
puimonare consecutive determină aparipa bolii la 2, 1 O
ziie de la iniţierea infecţiei. Interferon-g reduce
face oe cale aeriană. Perioada de incubatie este orobabil în multiplicarea bacteriilOr, celulele NK distrug inacrofagele ·
I jur d~ o lună. ·
MANIFESTĂRI
' ' inÎectare iar celulele T orchestrează ,apărarea împotriva
acestor bacterii. Germenul poate disemina prin sistemul
limfatic sau sânge ("m interiorul celuklor mononucleare

I · Majoritatea cazurilor de pneumonie apar la adu1ţi şi

·!ârsmicr. Boala este în general afebriiă sau subfebriiă, cu
tuse neproductivă asociad cu durere faringiană şi disfonie
I secundare determinării faringo-laringiene. Dispneea esi:e
foarte rară,· durerea toracică este absentă.· Examenul fizic
respirator evidenţiază deseori un focar de raluri crepitante .. secretaţi de gazdă.
Manifestările extrapulmonare sunt în mod caracterisi:ic
I absente. De obicei se asociază bronşită, faringită, laringiră
şi sinuzită de severitate moderată. Radiografia puimonară
evideni;iază de obicei o condensare limuată, de. obicei
subsegmentară. Numărul de leucocite în sângele periferic·
este normal.
DIAGNOSTIC
. .
Testeie serologice (microimunofluorescenţă indirectă)
sunt cele mai folosite pentru diagnosticul infecţiei cu C.
pneumoniae. Un titru de IgM anti-Chlamydia l 1/20 sau
infectate). Mecanismul afectării pulmonare este probabil
datorat atât multiplicării bacteriene ş~ toxinelor secretate
cât şi răspunsului imun al gazdei. Efocte!e sistemice pot fi
secundare diseminării, toxinelor ajjUilse · în ci.rculaţia
sistemică sau · mediatorilor proinflamatori (TNF-a)
·
EPIDEMIOLOGIE
Boala apare în special 1n ţările dezvoltate, mai
frecvent la sex.ul masculin şi foarte r11r .la copiii anteri or
sănătoşi. Este în general spor::idic~ uneori epidemică
(spitale o formă particulară de pnetlmonie nosocomială
- hoteluri). Factorii de risc cei mai importanţi pentru
apariţia j>neuinoniei . cu Legionella bunt: sindromul -de
imunodeficienţă dobândită (AIDS), •insuficienţa . renală
dializată, cancerul pulmonar, neoplazii·· hematologice,
corticoterapia sistemică şi sindromul· Cushing, terapia

I un titru de anti-Chlamydia H/128 sau o creştere a IgG · citostatică. şi . imunosupresoa:re, fumatul de ţigarete.
de peste 4 ori la determinări succesive sunt argumente
diagnostice pentru infecţia cu Chlamydia p11eurnoniae;
Expunerea profesională la apă nu par9 să se însoţească de
un ·risc crescut. Etiologia cu Legione!la este rară . la
IdentifiCarea ADN specific prin PCR este o metodă
pacienţii trataţi în ambulator, şi maiJ frecventă (până la
specifică şi sensibilă, dar n1;1 este încă disponibilă în
5%) la cei cu. pneumonie se~eră [,internaţi în terapie
practica clinică. Izolarea C. pneumoniae (pe medii cu
intensivă) ..
celule HL) este costisitoare şi laborioasă, fiind
inutilizabilă in practica clinică. ·

116
 . I I
NL~Nl:FESTĂRI TRATAMENT
I'
I I
Manifostărlle .pneumoniei cu Legionella · nu sunt .Fatalitatea pneumoniei cu Legionellâ. netratate e5te de
de caracteristice pentru a 6 diferenţia. de alte · 3-30%,. ajungând. pfuiă la 80% . la papienţii
de pneumonie. Boala debutează de obicei cu un · imunodeprimaţi.
de câteva zile de subfebrilitate, anorexie şi stare
· · · . . . .' · . .
. Tratamentul constă ui · administrarea unei ma ralide
t' · · '.'I
de curbutură, după caie se instalează febra fualtă., astenia .· (eritromicină, claritromicină sau azitrO!f1ÎCÎnă) sau . unei
severă şi miaJgiile intense. Simptomele gastrointestinale fluorochinolone . (levofloxaciriă). ·Asocierea rifampidnei
st:.m frecvente: dureri .abdominale,''' 'great,ă, vărsături şi
' este recomandată în caZurile, confin:hate · · sau · cu sus~'ciune
I
' mare, deşi nu există dovezi al,e uneî eficienţe supe . oare.
diaree apoasă. Simptomele respiratorii apar mai târzlu sau •
· ·
sur„c minore şi. mascate de simptome1e ·generale. Tusea
este cel mai frecvent simptom; ea este neproductivă sari · . trec.erea . la
' .• trat.amentu
. ...1 . o.ral fiin..d
·
In majoritatea cazurilor tratamentul iniţial este intrayenos,
··
...... dicţată. .
·

d.e .. ·.
·
eJ·: o.· luna
. .· .
I;
. pac1entulm. . . . . . . . . .. .
siab uroduct!vă mucoasă sau· uşor pemoptoică; sputa . · ·. Răspuiisul )a ·tratament ~ste, rapid, cu. ~ţ-0luţie
:.n{e:1s. purulentă este far întâlnită:. Rareori apare .dlirerea favorabilă a simptomelor şi a constantelor vitale în Fâteva
Dtel.'.ri1ic5. care asociată.spute1 hemoptoice poate sugera un zifo: Imaginea radiologică şi 'sindroI!lul .• cHnk de .
I.
,• ·:
~rifa.rct pulmonar. Di~pneea· este rel~ti~ frecv~tă şi' se . condensare se pot agrava iniţiai :fară· ca acest lupru să
agr:ive::rză progresiv: Tulburările de . conştienţă pot fi semnifice o agravare a bolii. Rezoluţia radiologică este
rr.ergând nână la comă. · lentă, ·un procent semnificativ de pacienţi prezentând
I
Exa.-nemi fizic ~respirator evidenţiază iniţial doar. câte- imagini restante la 2 luni. Pacienţii cu insuficienţ~ respi-
va raluri crepitante şi eventual un sindrom lichidian
cile'Jral, ulterior dezvoltându-se sindromul clasic de con-
.:iensare. A.lte elemente la examenul fizic pot fi: semne de ·
ratorie au un prognostic prost, decesul producându.:i;e prin
insuficienţă respiratorie cu insuficienţă visceral.ă m~ltiplă ..·
· .I ·
I
::er'.wnit5.. splenomegaÎie, rareori pericardită, . miocardită
'au :ibcese focale. Erupţiile cutanate sunt caracteristic. ' ' '

·Bibliografie selectivă
... I
I
K.ad~cgrafia p~lmo~ară poate evidenţia un .sindrom
'nte:·siitial în fazele precoce ale bolii, dar tipic se observă
ji1den.::El~i uni- sau b.ilaterale, confluente, care se extind
·:~ic. Caracteristi.c este faprul că imaginea radiologică se
Huchon G, Woodhead M - Guidelines for maliagemem of
adult community-acquired lower respiratory tract infecti4ns. Eur
Respir J. 1998; 11 :986-991 · · ·.
I
Bartlett JG, Dowell SF, Mandel LA şi calao. - Practice
JO<He e:ainde şi în primele zile ale unui tratament
mlibimic eficient, !ară ca acest lucru să semnalizeze d
'':cilu~ie nefavorabilă. Revărsatul fo;:hidian pleural este
guidelines for the management of community-,cquired
pneumonia in adults. Clin Infect Dis, 2000;31:347-382 · · '
Niederman MS, Milndell LA, Anzueto · A şi · colab. -
I'
':ecvem, în cantitate mică; în fazele precoce ale' bolii Guidelines for the management ·.of adults with comtnuniry- ·
1o~He fi singura anomalie radiologică.
O serie de anomalii de laborator sunt frecvent întâlnite
:: ,:·neumonia cu . Legionella fără a fi specifice:
acquired pneumonfa. Am J Respir Crit Carei . Med,
2001;163:1730-1754 ' '
Mandell LA, Marrie TJ, Grossman RF şi colab. - C~dian
' ' I
1roreir.Llrie, piurie, hematurie, mioglobinurie (asociată cu.
:~eştere::t izoenzimei creatin-kinaza .MNl şi uneori cu
nsuficîe;:iţ:i renală ·acută), leucocitoză sau leucopenie,·
guidelines for the 'initial management of the community-
acquired pneumonia: an eviiience-based update by ·the Canadian
lnfectîous Disease .Society and the Canadian Thoracic f>ociety.
Clin Infect Dis, 2000;31 :383-421 . . .
I,
·ombocitopenie, hiponatremie, hiperbilirubinemie, hiper-
~:msaminazemie şi creşterea fosfatazei alcaline.
)L.\GNOSTIC
Halm EA, Ter.stein AS - Management of cominunity-acquired
pneumonia. N Engl J Med, 2002;347:2039-2045 · . . I
Fine MJ, Auble TE, Yealy DM şi colab. - Apredictiorl ruleto
. I:.
idemify low-risk patiems wîth conununicy-acquired pne~monia.
N Engl J lvfed, 1997;336:243-250
Izoiarea Legionella din secreţiile respiratorii · ('m
:eneral spmă) .sau din lichidul pleural, sânge sau
. · ·· .
Farr BM, Sloman AJ; Fisch l'IIJ - Predicting death in ~atiems·
hospitali:z.ed for cornmuniry-acquired pneumonia. Ann Intern
I'
cn;imrtui abceselor extrapulmonare este cel maisensibil
Med; 1991;115:428-436 . . · · k
i specific test pentru diagnosticul bolii. Estt; nece,sar !fi.
1ediu' selectiv,' aurita de creştere fiind de -3-5. zile
~ezulrat tardiv). Identificarea · prin microscopie . în
Fraser RS, Pare J~, Fraser · RG, Pare·. PD - ln~ectiow
disease ofthe lungs. In: Synopsis ofDisease ofthe Chelit. W.B.
Saunders Company, Philadelphia, 1994:287-391 ·.
l'
:nunofluorescenţă folosind anticorpi monoclonali în 9. Marrie .'.'fJ -
Acute bronchitis and c9mmunity-~cquired
;:eleaşi probe clinice este mult mai rapidă (2-3 ore) dar ·
ui puţin specifică şi mai puţin s~sibilă. Este utilă în
pneumonia. In:.Fishrnan AP et al (eds). Pulmonary dise4ses.and
disorders. McGraw-Hill, New York, 1998: 1985-1996 · I,
pecia1 pentru Legionella prieurnophila. Detectarea I:
migenului Legionella pneumophila serogrup 1 în urină
s1e un test rapid (2:-3 ore), sensibil şi specific şi care
1e:-iţine şi după începerea tratamentlllui antibiotic.
'unerea în evidenţă a tinui titru de faG anti-Legionella l:
se l
:256 sau a unei creşteri de! 4 oria a~estuia este sugestiv
emru diagnosticul de infecţie cu legionella, ·deşi
~zuitatul este tardiv (iar diagnosticul de obicei
l
~trospectiv ). I·
i
l I
117

I
I
I ·Capitolul 11
I
I
P~EUlVIONIILE NOSOCOlVIIALE
I
?vlĂLINAIOANĂS-:- SCIDvlIDT
. ' . - . J . . •

I
.

I
\~

.·I

I Pneumonia mtrahospitalară sau

es:,;: definită ca pneumonia, care apare la
nozScomială şi
(PN) • . celulelor epiteliului bucal penrru BGN Staphylococcus
72 de ore ·· aureus~ Cele mai frecvente condiţii, care favorizează ·
~-= la internarea în spital; sunt excluse infocţiile pulmonare aceste modificări de floră orofangiană sunt: vârsta peste

I cLr1ate 1n perioada de incubai;ie în momentul internării. Ca

J:J.bentitate, se desene pneumonia asociată ventilaţiei
;necanice (vemilator associated pneumonia), definiră ca
65 de ani,· alcoolismul, diabetul, terap~a cu antibiotice,
acidoza metabolică, uremia, intubaţia orotraheală.· ·
· Stomacul este, de asemenea, o sursă1 semnificativă de
,;:neumonia, cure apare după 48 ..de ore de intubaţie .şi microorganisme. Colonizarea gastrică .se. corelează cu
I ve:i.tilaţie mecanică .. Deşi nu reprezintă infecţia nozoco- nivelul pH-ului, astfel că· un pH alcalin (de ex., după
:rjală ce::i. mai frecventă, loc ocupat de infec}iile uriI1are;. administrare de antiacide) permite o proliferare bacteriană
'J11eumoniile nozocorniale au totuşi cea mai mare rată de mai mtensă·. După cum se ştie, ·prevenirea ulcerului de

I r::iorbiditate şi mortalitate. · .
Incidenţa PN este variabilă, în ftmcţie de tipui de spi~
· stress cu blocanţi H2 sau sucralfat este o practică de rutină
Ia pacienţii de terapie intensivă. În plus; la. pacienµî
~::ii şi criteriile de diagnostic, oscilând în jurui a 6 cazuri ia spitalizaţi, refluxul gastroesofagian şi aspirarea consecu-

I 000 de internări, cea mai mare frecvenţă înregistrându- tivă a con~inunilu{ gastric sunt favorizate de pozifia: de
::e la pacienţii diri serviciile de terapie intensivă şi .în ·· decubit şi de sonda nas o gastrică (la pacienţii intubaţi).
3pecial la cei care cu vemilaţie mecanică; .unde incidenţa Inhalarea de aerosoli contaminaţi es~e responsabilă de
medie este de cca 25%, . .· · . .· apruiţia infecţiilor pulmonare cu Legionella spp., iviyco-
I Aforraliratea atribuită a PN poate atinge chiar şi 50%,
::ind în strânsă cu etioiogia şi cu factorii de risc.
bacteriurn tuberculos'is sau/ungi (de ex.„Asperg11lus spp.).
1
.Diseminarea pe cale hematogenă se produce în
PATOGENEZA generai în perioada postoperatorie şi ia pacienţii cu cateter

I Apariţia unei infecţii respiratorii presupune coexis-

t::nta a 2 siruatii: . .
vascular sau sondă urinară'.

FACTORI DE RISC
· „

ai invadarea ~ăilor respiratoni joase de către un germen ·

I ;::atenţia! patogen în cantitate mare ş.i
i'.1) scăderea mecanismelor de apărare ale gazdei.
Există ,3 căi prin care un microorganism poare
I ":Jătrunde fnplămân: ·
aspirarea conţinutului orofaringian sau gastric;
Situaţiile care favorizează - pe de o, parte - aspirarea
conţinutului orofaringian şi - pe de altă parte - scăderea
mecanismelor imune locale reprezinta factori de risc
pentru apariţia pneumoniei nozocomiale:
BPOC
malnutriţie
.

inhalarea de aerosoli contamina~i; . .

comă

I diseminarea hematogenă de la un focar extrapuhnonar.

Cea mai frecvemă siruaţe este aspirarea conrinutului.
orofaringian. Flora orofaringiariă riorn1ală reprezintă 6
spitalizare prelungită
acidoză metabolică
.-'i·

fumat
barieră împotriva infecţiilor· tractului respirator inferior,

I dcorece limitează proliferarea microorganismelor poten-

ţial patogene, cum ar fi bacilii gramnegativi (BON}. La
diabet
traumatism cranian
subiecţii spitalizaţi, s~a observat însă o incidenţă vârsta >65 ani
superioară de coloni.zare cu BGN, comparativ cu subiecţii sedare/anestezie
sănătoşi. Acest fapt se explică. printr-o creştere a pro- tratament imunosupresor .
ductiei de Proteaze salivare la nivelul mucoasei· oro- chirurgi~ toracoabdominală­
failiigiene, ·~are detennină: o reducere a nivelurilor de intubaţie orotraheală/reintuba.ţie
fibronectină . şi, în consecinţă, o creŞtere a adezivităţii· traheostomie ·

118
I
 I

terapie prelungită cu antibiotice · · · ·. ·

.1

Tabelul I
I
~ntiacide/anti-H2 · · · Criterii de sev~rltate a pne~moriiei
sondă nasogastrică · L Internare în serviciul de terapie intensivă ·.· · ·. .
1 I
poziţia.de decubit

ETIOLOGIE.·
2. Insuficienţă respiratorie definită Prin necesitttea de
ventila~ie mecanii:ă sau oxigenoterapie >35o/~ pentru
a ~enţme Sa0 2 >_90% . . ... ·... · . ·. . · · _.· I . _·.·. ·..
,-,
! '

Profilul bacterian al pneumoniei nozocomiale diferă 3: Progresie rapidă a.imagini~ radiologice/ ~fectare
i.r:11-o măsură considerabilă de cel al pneumoniei comunita~ inultilobulară I imagine cav)t~ă · . I ·· . .

i~, fiind incriminaţi în princip~ gennenii care cotonizează

c:.1sitate:.1 orofari.ngiană. De as~enea, grad~! de severitate
al pneumonieir prezenţa factonlor ~e risc şi. nurriărul de zile ·
4. Manifestări de sepsis sever c11 hip_otensillll~ şi/sau
disfuncţia urnii a1t organ: · . ·. .
.· - Şoc (tensitmea arterială sistolică < 90_
·
mnf1g
f
sau •·.
I
i::ecrecute în spit.'1.I ·sunt în ~trfÎJ1.Să · ~orelaţie cu tipul de tensiunea arterială diastolică< 60 mmHg; · ·. I .. · .
3-:r:nen responsabil i;ie apanţj.a inÎecţiei respiratorii.
Majoritatea pneumoniilor nozocomiale sunt p~oduse .
·
. - Necesitatea de me:dicaţie vasopresoare timpi de mai
mult de 4 ore· · ·. · L' . , ·
I
· .· - Diureza < 2~ :Wo;~ "sau ~ 40 mi i~ 4 ore (~u F~epţia
de oaci/i gramnegativi (E. col!, Klebsiella, Haemophilus.
inf.L:enzae, ' Enterobacter spp., ' Serratia marcesc~ns, '
Proteus spp, Citrobacter freundii, Pseudomonas · spp.,.
.· unei alte cauze concomitente); ·.

. . .. . .
· · . ·. · ·
·: "Insuficienţă renală acută care necesitli dializă: I .
I ·.
I
."-.cinernbacter spp.) şi de Staphylococcus aureus. În
uicima decadă, 'se constată o incidenţă în creştere a
gem1enilor rezistenţi la tratamentul antibiotic uzual, cum'
Pentru a diferenţia infecţia pr?JJri~-zisă de co)oclzarea
bronhială (frecventă fa bolnavii cu BPOC, bron~iectazii)
s-au propus 0 serie de val_ori-limită ale creştetji micro-
I
::.r r! Srnph. aureus metictlinorezisteni şi Ps. ae1'-uginosa, şi
c::ire sum izolaţi mai ales în pneumoniile asociate
ve:;lilaţiei mecanice .. _De ·asemenea, se raportează o
biene în. culturi (tabelul II). · 1·
Deoarece rezultatele examenului microbiologţc. (cultu-
ra, antibiograma) sunt disponibile în general d'Wă cca .3
I
e:: .. iogie polimicrobiană în circa 40% din pneumonii.
· zile, . tratamentul antibiotic va fi .iniţiat nmnai I pe baza
DIAGNOSTIC
.C:rnpele. diagnosticului de pneumonie nozocornială
critenilor clinice şi radiologice:
TRATM1ENT
· '1 . •
I.·
I
sune ur:n5:warele:. .
- suspiciune r~dioclinică;
- diagnostic microbiologic.
. . . . .
Consensu.! aprobat de American 1bmacicl Society ·
. (ATS) recomandă. un algoritm . practic. de tţatament
I

P1·irna etapă este suspiciunea de pneumonie, care se
':.iz:e:i::i pe următoarele criterii clinice, stabilite de
Jc'.1a;-i.oon:
I
antibiotic empiric. Pe baza datelor existente în l~teratură,
s-a stabilit că germenii responsabili de p:rbducerea
pneumoniei nozocorniale sunt în strânsa cor4:taţie cu
1·,
momentul apariţiei -pneumoniei (în.. primele. 5 zile de 1

l) apariţia unei imagini radiologice noi;. spitaiizare sau după 5 zile), cu gradul de severita~e al bolii
=1 secreţii traheobronşice purulente;
3) febra> 38,3°C sau hipotermie;
(tabelul I) şi cu prezenţa unor comorbidităţi sau :factori de
·risc, facilitând astfel alegerea antibioticului adecvat 1
I'
'l'J leucocitoza/leucopenie. Tabelele III, IV şi V prezintă cele trei . gtj.ipurl de
C:-iteriul 1 (imaginea Rx) + 2 din celelalte 3 criterii
:".::rnize::iz5. valorile optime de sensibilitate şi specificitate
tratament antibiotic empiric.
.
. .
. .
.
.
.
. .
J
I ·. .
·. Ţabelulll
l'l J

1,in j'JI de î.5%). Totuşi, în cazul pneumoniei asociate ·

Tehnici pentru obţinerea mostrelor respira orii şi
'le:niiaţ.iei mecanice, apar o serie de circumstanţe care pot
s'mula o pneumonie (trombembolism puimonar, edem .
pulmonar, acelectazie etc\ motiv pentru care este
valorile limită de creştere microbiană în cu ture
Tehnici non-invazive· Cut-off (cultura can~itativă)
I;\
' '
Frotiu colorat Gram"
obligatoriu examenul microbi_qlogic, '•care. să confirme ţ
diagnos1icul iniţial.
Se vor considera, de asemenea, comorbidităţile şi
. Cultură de spl.ltă*
Aspirat endotraheal
Tehnici invazive
> 106 cfu I I
e'.'en.tualii factori .de risc, precUm. şi gradul de severitate al ' '
.li.
bolii (tabelul I);
Pe:l.tru dia"gnosticui · microbiologic (tabelul II) se
Protected specimen brush
(PSB).
LavajbronhoalV.eolar (LBA)
.
> 104 cfu

> io1 ctu I

lj
recomandă frotiu colorat cu Gram şi cultura din spută fa Puncţie-biopsie transtoracică > l04 germerulgrain

'~
pacienţii neintubaţi şi. cultura cantitativă din aspiratul de tesut pulrhonar
endotrahe::il la pacienţii intubaţi Şl ventilaţi mecanic~ . ·. * La pacienţi neintubaţi. ' .. 1. ,.
. I
Yfetodele invazive (protected sp6c!men brush, Iavaj cfu - colony fonning unit i
bronhoalveolar) se practică în cazurile care nu răspund la
tratamentul antibiotic empiric. în absenţa unui diagnostic
de cenitudine, se practică puncţia-biopsie transtoracică,
I
. I

I
l- I ,
urmată de examenul microbiologic şi liistopatologic al
ţesutului pulmonar. · · · 1_
I ,
119
I
I '{\
\

I Grup 1: pacienţi
. . . . . . .
cu PN, fără factori de risc, fără criterii de gravitate ale PN, debut în oricemoment şi pacienţi cu.
Thbclulm

PN severă şi debut în primele 5 zile de internare · ·

I .Microorganisme .
Bacili gramnegativi enterici (Pseudomonas spp.)
· Antibiotice ·

I
Enterobacter spp. · .- Cefalospotina gen. II, .de ex. Cefu.roxima
facherichia coli · - Cefalosporina Ill non-antipseudomonică ·
de ex. Cefotaxima, Ceftr.iaxona .
~(lebsidla spp. -Betalactamină +inhibitor de betalactamaze*

I Proleus spp.
Serr::uia spp.
-

Hac:mopnilus iniluenzae
În caz 'de alergie la penicilină:
- Fluorchinolcine
Sraphyiococcus aureus metîcilinosensibil. sau . .

I Streptococcus pneumoniae
,., Amoxicilina/ciayuJ:mat, am picilina1sulbact:un
- Clindamicina + Aztreonam

I Grup 2: pacienţi cu PN fără criterii d~ severitate, cu factori de risc (FR), indife;ent de !iebut*
Tabelul.IV

Microorganisme A.ntibiodc
- Arnmdcilină + inhibitor de betalactamaze**
I - Anaerobi (FR: chirurgie abdominală recemă,
.:!Spira1ie de conţinut gasu-ic) . . .
- S taph. aureus (FR: comă, traumatism cranian,
sau -Cefalosporine gen. II, III + Clindamicina
- Peniciline M (oxacilina etc.); Cefaiosporine gen I+/- diabet,
i:lsuficien-ră renală) V ancomicina/ Teicoplanina***

I - Legionella (FR: corticorerapie în doze mari)

- Ps. aernginosa. Acinetobacter spp. (FR: spitalizare
7relungitfi.. corticoterapie. a.."ltibioterapie prelungită.
· - Claritromicină!Fluorchinolone +/- Rifampicină
·vezi tabelul V

'.mmsiectazii, fibroză chistică)

I cu
A.moxicilinaiclavuianat,
:'cseraci linaJtazo inct::i.m
ticarcilina/clavulanat,

"" Piină când se infirmă Staph. aureus metlcilinorezistent (SAMR)

I Tabelul V
Grup 3: pacienţi cu PN severă, cu factori de risc, debut în primele 5·7.ile de spitalizare sau PN severă
I · · · · cu debut tardiv ·

I Microorganisme
Ps. aeruginosa
· Acinerobacter spp.
Antibiotic
· · Clprofloxacinal Ami11ogiicozid
plus
·Penicilina anti - Pseudomonas +inhibitor de betalactarnaze*/

I - Staph. aureus meticilinorezisrent (SAMR)

Cefalosporina anti-Pseudomonas*" I imipenem sau meropenem
- Antibiotic+ Vancomicina/Teicoplanina + fosfornicină sau
acid fusidic

I •? :p<mtci linaitazobactam
~"Ceftazidima, cefoperazona

Tabelul V1

Î
L.J
Cauze de eşec terapeutic la 72. de ore de tratament antibiotic empiric

F:ictori legaţi de tratamentul Focar de infecţie concomitent Afecţiuni non-infecţioase

I antibiotic sau germenul causal

- Asociere de Jntibiotice inadecvată
- Germen rezistent
- Cateter 'vascular infectat
- Sinuzită
- Atelectazie ·
-ARDS
· Gennen inabitual (funci, C.lvfV, • Abces pulmona - Edem pulmonar acut
mico bacterii) - ·• Revărsat·pleural/empiem -TEP · ·'
- Suprainfectie bacteriană - Infecţie urinară . - Contuzie pulmonară
Dozaj antibiotic inadecvat. • Focar abdominal - Hemoragie pulmonară -BOOP . . .

I
._. A.RDS · adult respirawry C11stress syndrome
TEP • trombembolism pulmonar .
(colecistită, pancreatită) - Edem pulmonar postpneumonecto!Il1e
- Febra de cauză medicamentoasă

I
BOOP - bronchiolitis abliter:ms ·arganizingpneuman.ia

120
I

Durata tratamentului variază, .'.in filllcţie de agentul
şi de· statuSul pacientuhii. În · prieumoclile
nozocomiale cu . H. influenzae· sau Staph. · aureus
metici!ino;:sensibil se vor administra antibiotice pe .o
de 7-10 zile.
microorganisme (Ps.: aeruginosa, . Acine~
tobr.cter spp., Staph. aureus metkilinorezistent), afectarea
:::rnlti:obula;:ă, mafoutriţia sau afecţiwiile imune necesită
I
.Decontaminarea digestivă selectivă cu antibiotice
a!iministrate oral. are ca scop anihilarea potenţia­
I
Jilo.r patogeni :din t!actul gaitrointestinal' Costul
·acestei metode de· prevenire este destul· de ridicat,
iar rezultatele sunt ~ontrov:ersate. Se redomandă
I
totuşi la pacienţii transplantaţi, in politrautnatisme ·
·sau afecţiuni imwiodeprilnante. ·.· · . . . . I · . ..
Administrarea de· cefuroxim.ă · i.v., imed~at după
·
.I

·.. intubare ia pacienţii cu traumatism cramatj sau co-
· 3 săptămâni de tratament antibfotic, pentru a
recidivele şi . a asigura eradicarea germenului.·
repetate de sputăiaspirat endotraheal sunt utile
monitorizarea ~fectulur terapeutic: .:La pacienţii
se recomandă substituirea .cu tratament· oral
. Nutriţia enterală stimuieaZă - ·pe de:
cu o fluorchinolohâ) din momentul ameliorării .
"imornmamlogi~i clinice. ·· . . ·...
. Evaluarea evoluţiei sub trata:In~ntur' antibiotic empiric
se face precoce, după 7.2 de ore; pe.haza eriteriilor"iniţiale
de diagnostic„ Persistenţa febrei, leucocitozei, secreţiilor
••( I
mă medicală,. reduce con5iderabil riscul. de pneu-
I
,,
!Ilo~ie ~s~~fată ven.tilaţl~i mecanic,~la ac~r til'. de :
pacienţi. ~ · .. · . · . · _, . . . · . · · · .
o!parte -
capacitatea. de apărare a organismului şi 1- pe
altă · parte - inhibă ·creşterea. şi translocarea
bacteri.ană la nivelgastrointestinaL • · · ·
'"I
.Reintubel!ea trebuie evitată. · . · .
Sedarea excesivă trebuie evifată. . . :· · ·
.

i •. . ·
1

Stimularea mecanismelor de apărare ale organismului.

.

.I
sau agrayarea hµaginii radiologice sunt semne
cl:lre Cele lipsei de răspuns la. antibiotice. Ca urinare, se
verifid corectitudmea tratamentului empiric (antibiotic
. . Există diverse propuneri m acest sens (apotj nutritiv
îmbogăţit cu aminoacizi esenţiali, aântlnistrare d~ G-CSF,
,;I
IFN-gamma), dar sunt încă înfaza de evaluare. · ·
a::iecv::i.t, dozaj, nivel seric): pe baza :rezultatelor· exa:.
mem.!.lui bacteriologic şi ale antibiogramei, se controlează
a;te ;iosibile surse de infecţie (cateter vascular, sinuzită,
:e•;ărsm pleural ere.) şi se vor considera eventuale
.
Bibliografie
.
.

.
s~lectivă .
;I
neinfecţioase atelectazie,. edem pulmonar . ' ' '
· American Thoracic Socîety - Hospitai - acquired pneljlltlonia in
r,c:.:t, ARDS s.a.) (tabelul \11). Pentru clarificarea cauzelor · adults: Diagnosis, assessment, înitial therapy, and prev~ntion: A · ·
ie eşec ter:ipeutic, se recomandă un examen bronhoscopic consensus · statement.. Am J ·Respir Cri; Care Med,
c-w recolt::ire de noi mostre respiratorii şil'sau un examen 1996;153:.1711-25. 1. .
.I ' 1 ~

;:;cogrnfiC!tomografie computerizată. . Grossman R, .Baughman RP, Campbell GD, dook DJ,

Cele 3 grupuri de tratament nu iau în considerare
r:iciemii cu imunodepresie cunoscută (infecţie cu HIV,
cor.:icmer:::pie prelungită, .afecţiuni hematologice, tr8.ns-
piam1, la c:rre, în afară de infecţiile cu germenii mai sus
menţ10nati, ·pot să apară infecţii specifice cu fungi ( e."X. · diagnosis of . ventilator associated. pneumonia 1revisited:
Asnergiilus spp., Candida spp.), citomegalovirus sau
?neumocysris carinii.
PRE VEI'{IRE
.\fisurile de prevenire a pneumoniei nozacomiale se
~eter:i în principal la prevenirea colonizării traheobrOşice
şi la stimularea mecanisme.lor de apărare ale gazdei.
Spălatul mâinilor şi utilizarea de mănuşi de unică
folosinţă sunt cea mai simplă şi mai ieftină moda-
litate de a reduce riscul de contaminare bacteriană.
Craven DE, Fein A.L\'I si colab. - Evidence-based.asseŞsment of
diagnostic tests for ve~rilator-associated pneumonia: ireport of
the clinica! practice guideline panel. Chest, 2000; 117: rl.7-218.
.I '1
Fabregas N,. Ewig S, Torres A, El-Ebi:rry M, R~mirez J,
Puig de la Bellacasa J, Bauer TI,. Cabello H -! Clinica!
I
Comparative validation using immediate postmonem lung
biopsies. Thorax, 1999;54:869-87 4 · .· · .
Fagon JY, Chastre J, Vuagnat A,. Trouillet JL, Nbvara A,
Glbert C - Nosocomial pneumonia and mortalicy among
patiems in intensive care units. JAMA, i996;275:866-6~ .
Marquette CH, Copin MC, Wallet F, Neviere ~ Sa,ulnier F,
1\'lathieu D şi colab'.. - Diagnostic testS for pneuţnonia in
· veritilated patients: Prospective evaluation of . qiagnostic
accuracy using histology as a diagnostic gold staod8fd. Am J
Respir Crit Care lvfed, 1995;151.1878-88.
Niederman M; Torres A, Summer W - lnvasive diagnostic
· ·

testing is not needed routinely to manage suspected ventilator-

I: •'
Poziţia semişezândă (30° - 45°) se asociază cu un
risc mai -redus de·. pneumonie. nozocomială, com-
associated . pneumonia. Am J Respir Crit caJ.e Med,
1994;150:565-69. • . . .. . ' ' . . • .. ·a·;;
par::i.tiv cu poziţia în decubît, probabil ca urmare a Mehta R, Niederman MS - ·Adequate. empiricall therapy
faptului că previne refluxul gastroesofagian şi minimizes the impact of the diagnostic methods in patjents .with
aspirarea sec;eţiilor orofaringiene şi gastrice. _·
Aspirarea secreţiilor subglotice la pacienţii intubaţi
previne scurgerea secreţiilor acumulate deasupra
balonaşului sondei endotraheale. ·
ventilator-associated pneumonia. Crir Care.Med, 200;28j3092~94~
Sanchez-Nieto JM, Torres A, Garcia-Cordoba F, JU-Ebiary
M, .Ca~llo A, R_uiz. J. şi colab. - Impact of inv~ve and ·
norunvas1ve quanntatlve culture sampling on ouiPome of
I'
l
ventilator-associated pneumonia: a pilot study. Am J Rfspir Crit
Alegerea profilaxiei adecvate pentru ulceruJ de Carelv!ed, 1998;.157:371-76. ·· · .. · · ·
srres. Administrarea de antiacide sau anti-Hi este o Rello J; Sa-Borges M, Correa H ·şi cofab. - Vaniations în
practică de rutină la pacienţii internaţi. în serviciul etiology of · yentiiator-associated pneumonia acÎ:G>SS four
'."l:

de terapie intensivă; s-a observat însă că inhibitorii treatrnent. sites: Implications for anti.microbial piiescribing
H 3 se asociază cu o incidenţă mai mare de pneu- practices.Am J Respir Crit Care Med, 1999;160:60..
monii nozocomiale, comparativ cu sucralfatul, dar Torres A, Aznar R, Gatell JM, Jimenez P, Gmfzalez J,
- pe de altă parte - sucralfatu1 este mai puţin Ferrer A şi colab. • Incidence, risk, and
prognosis factors
eficient în prevenirea hemoragiilor digestive. of nosocomial pneumonia in mecbanically v~ntilated
patients. Am-Rev Respir Dis 1 1990;142:523-28,

I 121
I
I Capitolul 12
I
I . . . .

SUPUR.t\.TITLE PULMONARE
I CONSTANTIN MARICA
'

I
I
I DEFlL~IŢIE
Gangrena
infecţiilor
. .
pulmonară
.
este o complicaţie
. I .
severă, a
puimonare, cu necroză pluricentrică la niv.elul
lobilor sau segmentelor pulmonare, în care rolul patogenic
Supura,tiile pulmonare sunt afecţiuni caracterizate prin
I eciologie infeqioasă '(bacteriană, micotică, parazitar::l),
existenp unei inflamaţii supurative a parenchimului
dominant îl au trombozele vaselor pulmonare. Clinic, este
caracterizată de fetiditatea intensă a sputei.
În 1821, Laennec a descris pentru prima dată gangrena .':
puimonar şi/sau conductelor bronşice, şi prin existenţa pul.monară. În literatura engleză de. specialitate, au fost

I ;.mui . sindrom · clinic de

.:;c:tognomonică (pesre 50 ml/zi).
bronhoree

Clasirîcarea suourariilor vulmonare:

punilentă descrise 25 de cazuri, secundare infecţiei· bacteriene (din
aceştia doar 2 pacien~i au supravieţuit). Gangrena pulmo-
nară a mai fost definită şi "sechestra~e masivă a piă­
• După sediu, s"unt s~pur~pi:
I ·
, .. pulmonare (parenchimatoase)
·

bronşice (de ex., la nivelul <.mor bronşiectaz.li, care

mânului", "lobectomie spontană", "gangrenă pulmonară·
masivă" şi "necroză masivă a plămânului",

pot determina pneumonii repetate cu acelaşi sediu) EPIDEI\tilOLOGIE

I • După etiologie, pot fi supurafii:
bacteriene (aerobi, anaerobi, bacili Koch) Dai:e epidemiologice exacte lipsesc. Se apreciază to-
tuşi că, în era antibiotică, incidenţa abceselor pulmonare
fungice

I parazitare
evoluţie,
acute
sunt supura1ii:
s-a redus considerabil, datorită tratării sistemice şi nedis-
criminative a tuturor infecfiilor respiratorii. În România,
se spitalizează anual pesi:e 3 OOO de cqzuri diagnosticate
drept abcese pulmonare şi empieme (cod OMS 328.0), far
I cronice
•După patogeneză, sunt supuraţii:
bronhogene (prin aspiraţie) ·
letalitatea acestor cazuri este de 1-2%000 (1,6%000 în
1991 ).
hem am gene (din focare exrrarespirarnrii:
I .·septicemii, embolii septice)
prin contiguirnte transdia:fragmatic de la abcese
ETIOLOGIE
Majoritatea agenţilor infecţioşi bacterieni susceptibili
hepatice amibiene,. chisturi hidatice. de inducerea unei pneumopatii acute infecţioase pot sta la

I De asemenea, supuraţiile pulmonare pot fi primitive,

dnd se dezvoltă pe teritorii pulmonare indemne, sau
originea unei supuraţii pulmonare. . .
În general, abcesele pulmonare SU!lt provocate de o
secundare unor leziuni locale preexistente (cancer, corp · mare varietate de mieroorganisme, astfel încât într-un
.

I chisturi) ..
Fom1a cea mai comună a supuraţiilor pulmonare este
abcesul pulmonar, caracterizat morfologic prin focare
singur abces poate fi întâlnită o floră poiimorfă.
. Germenii anaerobi predomină, mai. ales în cazurile
unde procesul supurativ. are ca mecanism patogenic as-
·

circumscrise de inflamai;ie supurativă, cu evoluţie spre piraţia. În abcesele pulmonare primitive, flora bacterian~
I
' ~- .
necroză şi ~xcavare, iar clinic prin bronhoree purulentă,
fetidă.
izolată din sputa purulentă conţine în S0-90% din cazun
bacterii anaerobe aparţinând florei comensuale a cavităţii
Abcesele pulmonare pot fi unice sau multiple. Când oi:ofaringiene. Pe primul plan, se află speciile nesporu.late

I diametrul cavităţilor abceselor pulmonare este mic (sub

:2 cm diametru). se defineşte .o formă particulară a
supuraţiilor pulmonare, şi anume pneumonia necrotizantă .
din

(mai
genurile
streptococcus,
frecvente
Fus.obacierium
sensibile
B.
la
(F .. nucieatum) şi Pepro-
peniciline,
melaninogenicus
şi Bacteroides spp ·
1
şi B; fragiliSÎ -
· penicilinoreziStente, Veilonella. De menţionat şi strep-
I sau pneumonia supurativă.
tococii microaerofili. .

122
I
 Il

Ocazional, se pot izofa şi Clostridium spp., germenj

' anaerobi sporulaţi. .
Tabelu/I
Frecventa izolării bacteriilor anaerobe în unele:infectii ·
I
La. aproximativ 50% . din. ·cazuri; - floria este. strict · Peritonite_ _ _~_ _ _.,......,._ ___,___ 90%
'. " " • V (
i1 • .·Fl ora
· anaerobă, iar m rest Il11Xta . anaerob.1„ş1. aero·b.'I
• Abc~se a.p' endiculare ~51··oo/.v.o'.„.
este de _regulă .P· olimicrobiană, ~socihid 2-3 Avori: septic_·---'-~~~--'-"----
. · · ·.A.bces pulmonar >S5o/o
sau mai multe: · ·· . .. . , . .· Pneumonii de aspiraţie '.;f90% ·
Germenii aerobi impiicaţl· cel mai· frecvent. in Abcese cerebrale i35o/Q ·
supuraţiile . pulmonare sunt Staphylococcus · 'aureus, E!-rouşiectazîi 50%
en~erobacteriile,. in particţilar Klebsiella pneumpnfae,- · .·. .--------'----'---,---.;.----..,..-+-'"-,---
Pseudomonai, Enterobact.er spp: şi Serratip spp; ·. · ·
„
.. Staphylococcus .. aureus este grampozitiv. . aerob, Supi1raţia pUlmonară este, în general, ioca ·iz~tă Şi se .
uuµuv~· frecvent în .formarea abceselor pulmonare, Poate d.ezvoltă într-una sau mai multe cavităţi n~oi·. ate prin
rractul. respirator irt special după gripă Ia indivizi . acţiwea· necrozantă a toxinelor ~microbien " (Ştaphy-
:mterior sănătoşi; se află pe pnmul loc ca agent etiologic loc6cctis a'ureus, Klebsielia prte'Umoniae k part c11lar).. ' .
în abcesele pulmonare la copii. ' '· . . Prezenta mar multor excavatii egale sau mai mici de
.· Streptocaccus pyogenes. era frecvent . întâlnit. în 2 .centimetn în mijlocul Unui f~car .de_.alveolltă· defineşte ..
pneumoniile ' Supurative 'i:riainte de apariţia. penicilinei, ' pneumonia necrozantăi peste un centj:rnetru, !vorbim. de
arecrând' în particular copiii după mfectii vrrale ale căilor abceS. ·. . ' . ' '. '. . .· . .. : . .. .'
:.,.
respirarnrii superioare, dar şi adulţii' după ce au fost ··. : Supuraţla· pulmonară se poate de;,olta 1ntr-o cavitate
de gripă. · · ·. · · · · ·· „ · . preforrnată (bulă sau .:;hist aerian; tumoră nelcrozată) în

C<:l mai frecvent mic'roorganism gramnegativ îiitâlrut

în pneurnoruile necrotizante este Klebsiellci prwumon,iae,. culită etc.
un:nat de Pseudomanas .aeruginosa. Pneumonia cu ·
infarct stiprainfectat, cavitate pneumoconioti ă sau vas>
· · · · '
ţlupuraţia poate fi dlfu~ă, prin eXtensia d. aproape în
· · :I
Klebsiella se complică în peste 25% din cazuri cu linul aproape a procesului infecţios, fie prin supr infecţie la
sau mai multe abcese. Pneumonia cu Pseudomonas. duce·. nivelul plămânului distrus (in cazul bronşiec• 'i1or difu-.
,a apariţia abceselor, de regulă, mU.ltiple şi .de dimensiuni ze)~ fie după o tuberculoză extinsă, . co plicată cu
I
mai ::nici .. •.. · , · . . . ·.. · . . ..· .•. · · .. .·.. fibrotor;ax, ca urmare a unei coiapsoterapii. : ._ ·. • ·
Mai rar, se pot observa supuraţii cu Actinomyces spp„
Nocardia spp. şi Legionella şi foarte rar Rhodacoccus
aqui. Pneiimocystis cariizii, la cei HIV infectatL
Îri faza iniţială, abcesul pulmonar este o c.oiecţ e purulenta,
delimitată de ţesut pulmonar densificat inflamatcir; După sra-
. bilirea. drenajului bronşic, abcesul apare ca o cavitate cu pe_rete
'I
Excepţional, infecţiile. pot fi micoiice sa{i parazitare . intern anfractuos, acoperit cu magmă purulentă, ~conjurata de
amibian clasic, survenind. după 0 an:iibiază · ţesut inflamator necrotic. ·Histologie, peretele are o structură
• concept..'ică (puroi, fibrină, alveolită fi.brinoasă sllti purulenrli., . ·
;I
. hepatică). . .· _· · · „ · • . ' •

. alveolită catarală, zone de ţesut de gninula\ie reac . ' zone de

Trebuie menţionate abcesele cu. Mucar la pacienţii scleroză incipientă). Vasele vecine prezintă lezi tromboză.
diabetici. Abcesele micotlce (histoplasmoze, blastomicoze produse prin inflamaţie, iar broril:riile sunt cons x edemaţiate,
sur~1in fu special la subiecţii dfu fonele endemice - SUA, infiltrate cu celule rotunde şi prezintă .n:iodifică · de scleroză,
America de Sud)). ·· ··. .· ' . . · mai ales la nivelul peretelui cavitar.
Etiologia · tuberculoasă . a supuraţiilor pulmonare
t;-ebu1e cămată în particular Ia pacienţii din. zonele cu·
endemie· înaltă a tuberculozei sau care au antecedente
. .
.
.
' ..
Spectrul bacteriilor pulmonare izolate din bc~ele
ulmonare acute
· Tabelul ll I
şi/sau sechele pulmonare de tuberculoză,
. La noi in . 'ţară, în cazul: bolnavilor cu abcese Nr. de izolate %.
pulmonare s-au izolat predominant anaerobi. (37,5%) sau A11aerobi
Prevotella spp„ 22
,I,,
asocieri anaerobi + H. injluenzae (12,5%), Haemophillus 17 '
Porphyromonas spp. 7 9
{16,7%), precum şi Klebsiella spp. ,şţ
Pse!idomonas, fiecare câte 18,2%. Frecventa crescută a
izoiării H. injluenzae ar putea fi explicată prhi c~lonizarea
Anaerobi pigmentaţi
nespeCifici
Bacteroides spp.
4

4
5

5
I
„_,·
cronic:ă prezentă la un~i bolnavi cu acest germen, el F.uso.bacterium spp. 4 5 ..
nefiind in totdeai.ina apredat ca patogen. . . . . ' ' .
De asemenea, au: fostrq.portate pneumonii nţcrotÎZante
. Cocianaerobi ·
Streptococi microaerofili
4
7
5
9 I'
detennfuate de Bacillus cereus (bacil grampozifrv, aerob, Veilonella spp. .1 1
sporulat, larg răspândit îh natUră).

MORFOPATOLOGIE
. Clostridium .spp;
Anaerobi grampozîtivi.
nesporulaţi ··
l
9
1
11. Iii
"Anaerobi micşti" 1 1
În cazul_ abcesului pulmonar, . se descriu · 3 ·faze de
evoluţie anatomoclinică: · de. cpnstituire (trecerea de la
alveolita fibrinoleucocitară a .unei pneumonii·. b.anale la
Aerobi
Streptococi viridans
Staphylococcus spp, .
7
5
·.9
. 6.
. 4'
I
alveolita suptiratâ), 11omică (stadiul purulent Şl evacuarea Coryilebacteriwn spp. . -3
puroiului) şi focar deschis (stadiul cavitar puln:ionar, cu
nivel de richid variabil, car.e comunică cu·bronhiile). ·
Klebsiella spp.
Haemophilus spp.
· . Coci gramnegativi
2
1
2
3·
1
3'
I
Total 20 26
I
123
I.
I
I
I .Leziunile bronşice stenozante creează uneori un meca-
nism de supapă, care balonizează abcesul, favorizând
în diseminarea hemcitogenă, uneori focarele septice
conţin genneni gran:inegativi, de 'ex„ focare septice din
producerea de alternanţe de drenaj şi retenţie secretorie. . tractul urinar (cateterism sau instrnmentări uretrale) sau

I Abcesele pulmonare cronice au întotdeauna.im perete.. focare abdominale · şi/sau pelvine. De asemenea,
cu un grad mai înaintat de organizare fibroasă. Cele în diseminări cu germeni anaerobi pot pI'oveni de· la abcese
evoluţie au un înveliş intern purulent, cu zone de deterjare pelvine şi/sau intraabdominale, iar. uneori abcesul

I şi epitelizare malpighiană sau cilindrică. Peretele cavitar pulmonar poate cornplica o bacteriemi~ stafilococică: ·.
este subţire şi are structură granuiomatoasă, slab vascu-
larizată. Uneori, granulomul delimitat se dezvoltă exu-
Embolii septici pot ajunge în plămân din cordul .drept
de .la o endocardită bacteriană (uzual Staphylococcus
berant (muguri). Abcesele epitelizate prezintă un înveliş · aureus), de la o canulă intravenoasă 1 infectată şi/sau o
I intern continuu şi un perete cu structură granulomatoasă ·· trom~oflebită · · septiâ. .· Tromboflqbitele . infecţioa­
.sau fibroasă, iar cele deterjate, un înveliş colagenic parţial · se/infectate pOt fi determinate de: Staphylococcus aureus,
epi1eliz:it. Sderoza pericavitară minimă; moderată sau Streptococcus pyogenes, anaerobi. 1 ·· .

I difuză, esie totdeauna prezentă. · · ·

În plămânul adiacent, ·se pot observa, de asemenea:
focare de atelectazie, sderoză şi alveolită lipofagică, bronhii
· · Colonizarea tractului respirator inferior cu micro-
organisme piogene ·po~te să apară la pacienţii cu boli cro-
:ilice pulmonare, ca de ex. fibroză' chistţcă, brorişiectazii.
distorsionate, colabate sau ectaziate, precum· şi o vascu"' · · .· Inhalarea bacreriilor p~in aerosoli este uri mecanism
I larizaţie intensă, cu leziuni de arterită, tromboză şi scleroză.
Procesul paro1ogic se poate extinde la pleură; dar
neobişnuit în. producerea. abcese1or pulmonare,· întâlnit
totuşi ca mecanism în abcesele de etiologie tuberculoasă.
empiemele pleur::ile asociate nu sunt prea rare.· LegioneUa poate produce prin acest' mecanism abcese, .

I Cronicizarea abceselor pulmonare poate conduce la

remanieri anatomice extinse, interesând totalitatea unui
lob sau plămân, care devin sediul unei pneumonii
I supurative (secundare :ibcesului cronicizat), cu aspect de
densificare retractilă pluriexcavată.
PATOGENEZA
însă foarte rar. Aparatele respiratorii ,contaminate, ca de
ex. nebulizatoarele, pot transporta organisme piogene în
plămânii pacienţilor susceptibili. · .·· ·. · .· · • · .·
Dezvoltarea abcese.lor pulmonare este favorizată de
condiţiile, care împiediCă un. clearance normal al secre- ·
ţiilor pulmonare, de ex., în tuinori1 pulmonare, corpi
străini, bronşiectazii. Cancerul pulmonar poate excava şi

I Există câteva modalităţi prin care agenţzz m1ecţioşi

ajung în plâmân (tabelul ill) ... Dintre acestea, cea mai
se poate infecta secundar. De asemenea, pot să apară
infecţii · secundare pe malformaţii congenitale, ca:
imponantă este aspiraţia conrinutului orofaringian în
sechestraţiile pulmonare, chisturile pulmonare, care tre-

I plămâni, în condiţii care dereglează mecanismul tUsei şi

deglutiţiei. Celelalte mecanisme sunt mai puţin impor-
buie diferenţiate de supuraţiile pulmonare primare, în ab-
senţa unor radiografii anterioare. Zonele de. trombo-
tante şi includ: diseminarea hematogenă din focare embolism pulmonar, infarctul, se. pot infecta, ducând 1a

I extrarespiratorii şi propagarea prin contiguitate din focare

juxtarespirawrii (de la abces hepatic amibian),
Tabelul 111
formarea abceselor pulmonare. .·
În forrr.area abceselor pulmonare bacteriene, intenrin
mai mulţi factori: aspiraţia, deficitele de apărare ale
Factori favoriziinti oentn1 suouradi bronhooulmonare
I .-\„ Aspiraţia conrinutului (florei) orofaringiene:
1. Stări de inconştienfă (narcoză. comă, epilepsie, ebrietate,
traumatisme craniene, accidente vasculare cerebrale etc.)
gazdei, mărimea inoculului infecţios şi sursa infecţiei.
Cele mai multe abcese ·apar prin aspiraţia conţinutului
orofaringian. Saliva· este bogată în 'pacterii anaerobe, a
căror concentraţie poate ajunge la. 108/riJ.l la indivizii

I 2. Tulbtrrări ale degluti\iei - stenoze esofagiene (maligne/ benigne)

- paralizie pseudobulbară .
- achalazie
sănătoşi. La persoanele cu infecţii derltare şi periodontale,
această concentraţie poate creşte de, câteva mii de ori.
3. Obstrucţie intestinală - vărsături Microorganismele aerobe piogene pot coloniza c:ivitatea

I 4. Chirurgie ORL (laringectomie, amigdalectomie etc.)

S. Intervenţii swmatologice (infecţii dentare şi periodomale)
B. Diseminare hematogenă din focare seprice d.e la distanţă:
bucală a indivizilor susceptibili. Se cunoaşte că mici
cantităţi de salivă sunt · aspirate în . plămân în timpul
somnului la 45% din persoanele sănătoase şi la
l . Infecţii de tract urinar
aproximativ 75% din pacienţii cu ni',fel redus al stării de
I
,!:.. __ ;
2. Sepsis abdominal
3. Sepsis pelvin
4. Endocardite de cord drept
conştienţă din variate motive. Pacienţii susceptibili la
aspiraţia conţinutului lor orofaringiansunt cei cu alterarea
5. Abuzul de droguri cu administrare i.v. stării de conştienţă, cu· reflexe de nţ;e diminuate (anes-

I 6. Canule i.v. infectate;

7. Tromboflebite septice.
C. Boli pulmonare preexistente, care creează condiţii locale
tezie generală, consum excesiv de alcool sau de droguri
sedative, traumatisme craniocerebrale-, cnze epileptice,
(ischemie, necroză) pentru supuraţii: come diabetice etc.). Când nivelu1 de conştienţă este

IÎ--
- bronşiectazii
- fibroză chistică
- obstrucţii bronşice (hiniori, .corpi străini, malformaţii
afectat, se poate produce şi aspirarea'conţinutului gastric,
care - având un pH redus - poate df1termina pneumonite
chimice, care predispun la infecpi bacteriene. ·

I
L ..·
congenitale)
D. Jmunodeficien,te ·
- primare .
· Tulburările de deglutiţie pot favoriza aspiraţia în •'
diferite condiţii: stricturi esofagie~, benigne/maligne,
afecţiuni neuromusculare (pareze, acl:ialazie). · '
- dobândite (diabet zaharat, cance~ extrapulrilonar, trata-·
Prezenţa· unor infecţii dentqre sau gingivite ,

I
1· .•
mente cu citostatice şi/sau imunosupresoare).
E. Toracocomielplăgi toracice infectate· favorizează apariţia pneurnonitelor .de aspiraţie şi a ··

124
I
 I
supuraţiilor pulmonare, ca şi extracţiile dentare sub· Pacienţii pot prezenta un ist~ric 'sug~stiv de aspiraţie,-
I
I
:I I
generală, din cauza unui conţinut crescut în. ca de ex. abuzill. de ai cool sau de anumite droguri, urmate
bac:enr anaerobe al salivei la mulţi'din aceşti pacienţi: . de apariţfa 'insidioasă la 1-2 zile după evertiment; a'
menţionat că . abcesele dentar.e sunt rare .la . manife~~i\or; de ce~e i:nai. m~~te. ori, acestea. ~Pf ~~pă 1-
edentaţi şi că, în. aceste cazuri, trebuie suspectat ţ săptămam. Rareon, pac1enţ11 pot avea mamf1:1stăn care
I
un carcixlom pulmonar. . .
aspirarea conţinutului orofarin.gian;
. trenea~ă câteva săptămâni sau luni, cil alter,ea stării .
produc · generale, scăderea în greut~te ş1isemne de anemiţ. · .: · ·
necrotizante, care·. pot duce la· :formarea· · :Marlitestările c.tmic~ predorllinante sunt de o~icei: tuse.
I
pulmonare, iar 75% din .acestea sunt sifuate în .cu expectoraţie inucopuru1eniă', febră,. dispnee,. dureri
. posterioare ale .lobu.lui superior drept sau toracice. ·Durerea toracică poate .fi de tip plebritic sau
apicale ale ambilor lobi. iriferiori, .. ac~st~ ' percepută .ca disc~i:ifort: t~~acic. o. dată·. stabiiită .
I
fiind cele afectate în. poziţia ~e clinostatisrn (cu .. comunicarea .cu o brorihie de drehaj, 'creşte cadtitatea de.
foca în sus), datorită gravitaţiei .•.. · . . '.. . . ·..... ' •. spută 'exp~ctorată pe zi şifotidi.tatea, sugerează ~feoţia cu
, Dinlensiurule abc~sului pi:odllii prin aspiraţie sunt · geri:neni an~erobL Uneori, po.âte s.ă apa:s- şi'hem~ptizie. · ·
I
· · .de ca!ltltatea · de bact~rii. ·din .conţinutul . . .Când.. este vorba ..de o . pneumorue necrotlzantă cu
precum şi depH-ul riraterialului aspirat şi de· germ~ni a::robi (Staph_. aure~s), d~buful este de ţi~ acut şi
de ' apărare . locală a· plămânuiui. Meca-
apărare . presupun iritegritatea clearance-ului
culmmeaza. cu . manifestănle severe ale · udu1 abces
puimonar .. . . . . .· . •. . '
I
mucociiiar, afectat în .condiţii de imunost+pr~~ie sau ·.... ·· Trec;rea Tafaz~ de su;urajie deschisă este ~oţită .de
tratamente cu corticosteroizi. . . .. . ·.
Sur.se le de infecţie sunt, cu puţine excepţii, endogei1e,
. o ameliorar; . pasageră .a fenomenelor ge~erale şi
funcţionale. In această fază, bron.horeea purulentă (100- .
:I
etiologiei. recrutându-se din ·flora bacteriană 300 ml/24 ore) ~ste semnul caracteristic. Ea s~ ·asociază
aerobă, care colonizează îh mod normal
. naturale· ale ·organismului· uman · ·(flora
::iurohronă). în orofaringe, germenii anaerobi· predomină.·
cu febră de tip oscilant sau neregulat, pa/Oare, slăbire,
anorexie.
. ··. Sputa are unul din urmăfoareleaspecte: ·.. I. ·.
1 •

..
I
r.umer1c la Îlivelul şanµrrilor gingivale, plăcilor dentare Şl
cripi:elor amigdaliene. Ei repreiîntă cauza" comună ·a
.bucodentare (parodontoze, gino-iviie, abcese;.
puroi galben-verzui omogen, :acoperit cii' un strat
subţire de serozitate spumoasă; I
spută piuristratificată, indiciu al asocierii unei
I
granuioame) şi .sunt frecvent izolaţi m sin~te, otomas- hipersecrepi bronşice importante; · ·. · I ·.
~oiciite şi abcese periamigdaliene. ··. · ·
colon, bacteriile anaerobe comensuale .···sunt. de
· · spută purulentă : intennitent sau constant ·
hemoptoică (striată sau uniforni colorată ţu sânge).
I
l 00-1000 de ori mai numeroase decât cele aerobe şi Fetiditatea expectoraţiei, de. regulă diskretă sau
constituie agenţi patogeni de prim plan ai infecţiilor
din sfera abdominală şi de .Ia nivelul tractului
intermitentă, poate .fi percepută nu Jwnai de
bolnav, dar şi de cei din jur. Este un serrtji frecvent
I
genital · feminin {apendicită, peritonită, . perforaţii şi caracteristic, de rolul dominant al florei
şi colice, complicaţiile chirurgieicolonului, ·
avorturi. septice, piosalpinx).
Oricare din mecanismele sus-menţionate duce la
·
bacteriene anaerobe în geneza supurapet.
Fetiditatea este prezentă la aproximativ. 50% din
· . cazuri:, absenţa ei. neexcluzfu'ld rolul e9o1ogic al
I
:mariria unor procese necrotic supurative pulmonare, care bactemlor anaerobe.
detennină embolizarea bronhiilor teritoriului afectat, . Se'mnele fizice nu sunt: specifice ab~cisclui puim~nar.
· · · · ,,,
astfel condiţii de anoxie tisulară locală, care. Pot fi .prezente semne de condensare . pulmci~ar~, sub-
proliferarea germenilor anaerobi. Leziunile . matitate, raluri umede şi frecături pleurale. Suflul amforic
cu caracter ischemic şi necrotic {hipoxie :ai: ~av~mos, asociat . sindromului ca~itar tipic, sun:.'
locală) favorizează, de asemenea, grefarea anaerobilor Intalnite m mod excepponal. Degetele h1pocraqce pot sa
,,
bronşiecta.Zii; obstrucţii bronşice, infarcte apară în câteva săptămâni de la debµţ îq !!b,s.enţfl
li
„

pulmonare), · - tratamentului adecvat. La unefe· cazuri,' există ~emne de

„n revărsat pleural ( empieţn) sau .-semne h~droaerice
I amintite, în respectivele teritorii . se
(piopneumotorax ). .
scăderea anormaiă. a potenţialului de .
oxidoreducţie .. Cât priveşte toxicitatea oxigenului pentrii
gem1enii anaerobi, cercetările au sugerat·că nu
·vorba
La 60-70% diri bolnavi, examenul cavită~ii bucale
evident,iază parodontoză şi/sau gin.nvite.
.,,.
1·
de o acţiune directă, ci de ·incapacitatea ·metabolică a
EXAMENE PARACLL.~ICE
anaerobi.lor de a neutraliza ionii şi radîcaHi oxidanti (O 2
Hp", OH), rezultaţi din contactul lor cu oxigenul:· '
EXAMENE RADIOLOGICE . . · . ·. (,
formare~ examenul radi~loSîc eJidenţiază
'
de
În fazâ
TABLOU CLINIC una sau mai multe opacităţi omog~ne, sferice sa~ opacităţi .

Manifestările clinice variază considerabil în. functie de

sistematizate lllli- sau plurisegmentare. · .. . . ·
·În faza de supuraţie deschisă, senin.ul rjadiologic
I
boala asociată. (obstrucţie bronşică prin cancer puin{onar, caracteristic. este lln.aginea hidroaerică intrapiţim.onarâ,
obstrucţie esofagiană) sau de mecanismJr de producere
(aspiraţie sau pneumonie necrozantă cu aerobi). ·
nivelul de lichid indicând comunieare:a cu blionhia de
.drenaj. I
125
I
 I
I Aspectul cel ~ai frecv~nt cel de imagine cavitară. Exarnenul de spută şi culturile din spufă sunt examene
cu contur gros, a'<. mare Vertical şi nivel lichidian · de rutină. Se pot izola germeni patogeni şi uneori pot fi
identificaţi ş.i bacili acid-alcoolo-rezisten~. · ·
I orizomal.
A.bcesele primitive sunt unice în 60„80% din ~aiuri şi . · Examenul . sputei purulente, după decontaminarea
:iu ca localizare selectivă segmentele . posterioare ale florei comensale orofaringiene ş! spălare, se face pe frotiu
iobiior superiori, când aspiraţia s-a produs în poziţia de cu
colorat Field şi cu Gram.
I ·
ciirnsmtism (culcat cu faţa în sus), şi în segmentele .
ale lobilor inferiori (Fowler),
.
Examenul citologic pe frotiu colorat cu Field stabileşte
plămânul drept fiind gradul de validitate al probei clinice.(>25 neutrofile/câmp
şi< 10 celule epiteliale/câmp)~
::i:ai frecvent afectat decât cel. stânQ'.. Dimensiun.ile sunt de · · ·

I -
obicei de 3-5 cm; (abcesele), însă ·pot fi ş1.· gigante,
-
:r:ulriloculare, cu .. câteva niveîuri de lichid În· cadrul.. tmei
· Coloraţia
· ·
Gram
·
permite · precizarea
· -
1

·germenilor {densitatea gennenilor peste 110/ml sau peste

f1orei
· · ·
predominante .şi caracterisricile.. morilotincton.·a.le.. ale.

opacităţi. · . . .. 20/câmp şi fagocitarea de leucocite sau îbcapsularea sunt .

I pneumonia · necrotizan!ă, infiltrahil . pneumonic

conţme numeroase . zone de .· dimensiU:n:i mici de ·
~1ipemmsparenţă. Ocazional, aspectul radiologic .· se
.. considerate crirerii de parogenitate).
1
• ··

Infecţia cu anaerobi este sugerată .de mulfrtUdinea de

forme morfologice: coci grampozitivi; bacili fusiformi .
. ·

I corr:pîică cu revărsate (empieme) sau pneumotorax.

TopogrC'.fia abces efor secundare se suprapune cu cea a
: ~zi unii or bronhopulmonare primare.
gramnegativi pe frotiu şi absen-ţa creşi:erii lor în cuit:Ură ·
aerobă. · ··
Nu este indicară cultura .. germenilor anaer~bi, din
·

Variabilil:area dimensiunii cavităţii şi a nivelului cauza comaminării inevitabile cu germeni orofaringieni.

I tichidian, de la un examen la altul,· în funcţie de·
:dtemanţele retenţiei şi drenajului conţinuruld pun.t1ent,
,~orrstituie · un. semn diagnostic important de abces
O metodă rapidă de idemificare a germenilor anaerobi
din sputa obţinută prin expectoraţie .este cromatografia
gcc-lichid. Rezttltatele se obţin îil mai puţin de o oră, însă.

I fdmonar.
·
Dacă se produce vmaecarea abcesului pulmonar,.
. laboratoarele care dispun de o asemenea tehnică trebuie să
facă diferent,a. în.tre flora provenită din ·.tractul respirat. or
. inferior şi contaminarea cu floră comensală orofaringiană.
cavitar se subţiaz.:i.,. scade în dimensiuni până la Această telmică detectează prezenţa acizilor graşi volatili
I ,
compieiă.

Intr-un studiu făcut pe 71 paCienţi cu abcese

produşi de Q.or~ .anaerobă re~ponsabili de mirosul fetid.
Nu au fost'~aportate rezultate fals pozitive prin această
:;u.1rnonare, s-a observat că 13% cii..'1 cavităţi s-au resorbit metodă. Din cauza contaminării orofaringiene a secre~iilor

I i..:1 2 săptămâni, 44% in 4 săptămâni, 59% în 6 săptămâni · • bronhopiilmonare, nu se poate prelucra direct spura
0
i 7.0% în 3 luni de la iniţierea tratamentului adecvat.
Dacă ·apare fibroza · extensivă, se observă imagini
expectorată, dar se pot face culturi cantitative.
Eliminarea florei conraminante a sputei se face prin:
decontaminare chimică (M tuberculosis), fizică,
I ;'e::iduale radiologice.
Examinarea cu substanţă de contrast a esofagului
crebuie indicară la pacienţii cu disfagie sau simptome
pentru germeni aerobi;
scuncircuitarea pasajului orofarillgiari prin puncţie
s~:gestive de reflux gasrroesofagian. . · ..· . · . . · •· transbronşică, puncp.e tra:nstraheală şi/sau aspirat

I C!lnd radiografia toracică convenţfonala are aspect.•

.::.moiguu, se f ace tomografia toracică compmerizată, care
bronşic protejat. .
Tabelul IV
;·ome fi utilă în aprecirea formei şi extensiei abcesului Infecţiile pleuropuhnonare cu anaerobi ·

I 'Julmonar.
Bronhoscopia este 'importantă ·în principal pentru
c:~~cluderea unei obstruqii proximale a bronhiei printr-o
- tablouri r:i dioclinice
l. Pneumonie cu anaerobi
.2. Pneumonie cu empiem pleural
3. Abces pulmonar

I :umoră şi pemrn identificarea şi extragerea corpilor

st:a1m. ocazional pentru ob\inerea · unor aspirate
endoscopice pentru cultură.
4. Abces pulmonar cu empiero pleural
5. Pneumonie necrozantă
6. Pneumonie necrozamă cu empiem pleural
Explorarea . poate .· fi necesară pentru urmărirea
I
~: .;:r
evoluţiei sub tratament. Indicaţiile. de bronhoscopie sunt
sintetizate în tabelul V. Cel puţin 10% din abcesele Tabelul V
pulmonare ale adultului slmt secundare cancerelor Indicaţii de bronhoscopie 1n abcesul pulmonar

I bronşice descoperite bronhoscopic. În plus, bronhoscopia

permite aspiraJia puroiului care stagnează în bronhii, ceea
ce ameliorează considerabil drenajul supuraţiei, ca şi· Absenţa
(duvâ Cassiere HE şi colab„ 1998}
Prezentare atipică
febrei
Leucocite < 11 000/mml
extracţia corpilor străini. În supuraţiile priinitive, se
I'
constata prezenţa secreţiilor purulente în bronhiile
reritoriului bolnav (procedeu de localizare) şi modificări
Absenţa manifestărilor sistemice·
Evoluţia fulminantă _
Absenţa factorilor. predispozanţi pentru aspiraţie
:ocale de tip congestiv-inflamator are mucoase bronşice .. Localizarea atipică a abcesului · ·

'
EXALYIENE l\1ICROBIOLOGICE Lipsa de răspuns.la tratamentul antibiotic
Prezenţa de adenopatii mediastinale ' ·
Hemoculturile trebuie efectuate, mai ales în .cazul . Suspiciune de neoplasm bronhopulmoifr.
abceselor pulmonare metastatice; în irifecţiile cu anaerobi,
I
Suspiciune de corpi străini . . · ..
sunt neobişnuite hemoculturile pozitive.
L ..

126
I
 I
·. Tabrdul V1
Cult~ra ~antitativă a b~cteriilor din spută ·
· A. Pawgenii
(tract rc:s_iiirator subglotic) .. , ·,
. :. . .
I.
.
. . .. .
.

'B .. ComensalU . ,''.

(căi acrodigestive superioa~e)
. . . .
r·
Expecroraţie

:~
·
r·
I: ....
I
I
. Omogenizare · . : · ·. . • L ' ' '

I
.· Diluţii zeeimale, inoculare

. . . .
- I.
l-
I
. .
i:,··.
A. Cre~·t~re ma.~ivă'­
- număr mare de co'lonii
. ~colonii prezente la dilupi mari.
. J1. Creşiere redusă
- număr mic di: colonii
. - colonii prezente num~i la diluţii mici.
·; ·
1·.
I . I
. Tabd/ul VII .·
Consecinţ~ie contaminării orofaringfone a secreţiei bronhopulmonare I

spum:~xpectorat.'i":
I
- Nu se poatqrrelµcrn direcz . ' 1 ...·

I
~
- ESte necesară ~Uminarea florei contamimmte

Decontaminare . . ·
. A.· . ,
,f ·. ~
. .
a
Scuri.-circuimre pasajului orofurin~rian .
. i
I
I.
I
.,
- chimică (rYI. ruberculcisis) · .•. Puncţie traris torackă ·
· ,;,~fi7Jc:l. (,:,spălare" pt. aerubi)*'" · Puncţie tran.~iraheallt
I

. . . .· . ' Aspirat bronş.ic ,;protejat"

, Alternativă: ·cultura cantitativă.
*• N·u ins·ă ~i pentru anaerobi

·. .. . .
.
Pcmc;ia aspirativă iranstraheală, puncţiei percurană DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
;s_:-ircti'-'a a abcesului· (sub control floroscopic) şi
1c:pirarul bronşic protejat prin bronhoscopie duc· la ·
Jbtir:ere:i UIJOr specimene necomaminat, · de flora
'· • • •

În .cazul formei comune de abces pulmonarj diag-

•

nostlcur · diferenţial se . concentrează pe diagnpsticul

• ·., • • •. • I

I
xofaringi:mă comensală. . etiologic al unei cavităţi pulmonare. Multiple ~01jdiţii
Aspiraţia transtraheală. se bazează pe faptul că traheea etiologice şi afecţiuni pulmonare evolue~ frecve?t spre
71 zona ei subglotică este sterilă la indivizii rionnafi~ Este formarea ~e cavităţi p~lrrian~e. ·· _.. ·: . . . · ., .I . .
1evoie de cooperarea pacientulUi şi este contraindicată la Es:e . 1mport~t- d1~~ost1cul. diferenţl:U · atat pentru.
Jac1enţi cu hipoxemie sau tendinţe la hemoragii. S'"a condmta ter~peutlca; cat ş~ pen.~ pro~ostic. . . ·.. I ·: ..
I·
1

.iemonstrar că este utilă în diagnosticul infecţiilor ··. Cele. mru frecvente s1tuaţ11 care impun diagn:ost1cul
Julmonare cu anaerobi. - diferenţial cu abcesul pulmonar sunt: . • . :· ·I
P:mc,ria aspirativă trqn.ştorczciG.ă .'poate fi .utilă :îri. .· l. Caneerul pulmonar excavat. Deşi cancerul bwmo- ·
Jbţinerea Un.ei cantităţi de puroi din abcesele cu nar este cea mar frecventă cauză de leziune cavk.ra la .
fonensiuni suficiente, vizibile fluoroscopic, .astfel încât bărbaţii_ de peste 50 de ani- în Marea Britanie, există. i

:n ac fin să poată fi ghidat în leziune. Puroiul colectat în dificultăţi de diagnostic diferenţial. Pacienţii cu !tumori·
;eringă trebuie imediat transportat la laborator, evitându- bronşice nu au istoric· de ·aspiraţie şi leziunile niu sunt
;e aspirarea . aerului în seringă. Rezultatele sunt situate neapărat în segmentele de elecţie pentru. ~bcesJJ.l
:omparabile cu cele obţinute prin aspiraţia transtraheală. pulmonar. Sputa purulentă şi febra sunt mai fi!ecvent
Sputa şi aspiratele obţinute sunt prelucrate atât micro-·
)ioiogic, cât şi citologic, mai ales în condiţiile când intră
n discuţie diagnosticuldiferenţial .c.u Un carcinom exca-
întâlnite în abcesul pulmonar şi răspund la trata entµl
antibiotic. Pe radiografia pulmonară cavitatea d zvoltă
excentric, are pereţi groşi, neregulaţi. E.,"{amenul ci alogic
se I:
1at. al sputei ·sau al aspiratului bronşic prai bronh ·
Leucograma arată leiicocitoză până la 20-30 000/mmJ, poate. fi utiL Orice material obţinut prin puncţie
;u deviere::i spre stânga a formuleiArneth-Shilling; · · transtoracică trebuie examinat şi· citologic. Când ersistă.
o anemie normocromă normocitară poate fi întâlnită dubii asupra diagnosticului diferential .între carc~Qm şi
abces. este necesară toracotomia.
n cazurile cu evoluţie ,prelungită. · · · · I ·

I
i27

I
I
I 2. Empiemul încl~istat .. Este dificil. de făcut diagnos-
diferen~al radiologic între un empiepi închistat cu
Tabelul VIII ·
Snpuratîi pulmonare cu anaerobi - diagnostic pozitiv
bronhopleurală şi abcesul pulmonar~ În acest caz, A. Semne de prezumtie · · · · · .. · .·

I e3te utilă tomografia computerizată; în empiem, peretele

est:e subţire, neted,·. f'ară reacţie inflamatorie în jur,
l. Episod an~estic compatibil cu aspiraţia conţinutului ·
. oral sau izastric . . . . . .
2. :Pr;zenţaunar surse endogene cie bacterii ~aerobe
parenchimul . : pulmonar .. fiind . rionnal, eventual cu 3. Leziuni necrotic·. cavitare cu bronhorţe purulentă
I asupra ţesutului pulmonar dirij1ti-.. •
3. Bule infectate cu nivel de lichid. Stare.a clinică a
B. Semne de certiludine .
·. : l. Feriditatea sputei
. .

2. Examen bacteriologic poziriv sau sugestiv

..

pacientUiui in acest caz este bună, comparativ cu ima-

I radiologică. Marginile bulei sunt adesea· rubţiri;

pe radiografie·sau CT. O radiografie tora~ică ame-.
:-;oară poate ajuta diagnostic~l. · · · .
3. Răspuns prompt la peruciiină (rnetronidazol) ·
. ..I
· Cronicizările surtt determinate fu prezFnt de depistarea
tardivă, .de diagnostice eronate şi tratamente incorecte:

I 4. Leziimipulmonare congenitale infectate. Chisturile

bronhogenice congenitale pot fi imposibil de diferenţiat
de abcesele pulmonare,· dacă nu. sunt disponibile filmele
Proi!;nosticul . supuraţiilor · pulmonare · depiride de
terenul care a favorizat dezvoltarea supura1iei, cât şi de ·
prec.ocitatea diagnost{cului. · · · ·
::;iterioare pentru comparaţie. Pot să âpară dificultăţi şi în .
I diferenţial cu sechestraţii pulmonare ·conge-
r.i lale (când sLmt necesare aonogra:fi.a retrogradă şi bron- ·
A1ortalitatea este încă între 1O şf 15%; ·
Vindecarea se poate face fără sechele.
Principalele sechele, chiar .în condi'fiile administrării
. .. . .
'. ' ..
unui tratament. antibiotic, Sllllt: bronşiectaziile, cavitatea
I 5. Chist hidatic suprainfectat. Diagno~ticul treb~ie
la crescâtorii de animale. Aglutinarea pe Latex,
reziduală şi, în condiţiile unei complicaţii cu empiem
pleural,. pahipleurita recrac.tilă, generatoare. de insuficienţă.
de fixare a complementului, testele ELISA. detec- respiratorie restrictivă.. . ..

I :.:::::.ză prezenra anticorpilor în ser.· . ·.

6. Hematomul pulmonar. Traumatfsmele 1a nivelul to-
r:;ce!ui în. antecedente pot sugera diagnosticul. În cazul
. Într-un srudiu, pe 75 pacienţi, cu vârste cuprinse
12 şi 89 ani (vârstă medie 52 ani), publicat în Chesr
(martie 199?), s-au descris factorii predictivi pentru

I expectoraţiei, sputa nu este purulentă, iar rezo-

spontană a hematomului se produce în caxeYa
mortalitare. In acest studiu, mortalitatea <:J fost de 20%, în
special. lâ pacienţi cu neoplasm şi alterarea.
conştien\ă. Pacienţii cu anemie 1a debut (hemoglobina sub
de

7. Leziunile. pneumocomonce excavate. ··Leziunile 10 g/dL) au avut o rată a mortalităţii mai mare decât cei

I ::;neumoconiotice pot excava 'uneori la cei. care au

e;~punere în antecedente, au factor reumatoid prezent în
cu vafori normale ale hemoglobinei. De asemenea, o
crescută a mortalităţii .· a fo51 .· asoCi~tă infocţiei . cu
Pseudomonas aeruginosa (83%) StaphyJococcus aureus
cu sau fără prezen1a fenomenelor de artrită.

I S. Hernia hiatală. Di.agnosticul este sugerat de dublul

::::onmr cardiac pe imaginea radiologică posteroanterioară,
(50%) şi Klebsiella pneumoniae (44%). Pacienţii care au
decedat au .avut abcese cu dimensiuni mai mari.
il:.r pe profil existem;a camerei cu aer a stomacului, Tabelul IX

I de cord, adesea cu nivel· de lichid. Dacă este

:1ecesar~ pentru elucidarea diagnosticului, se poate efectua
tranzit barimt.
Leziuni cavitare pulmonare

I lnfec1iile fungice ·actinomicotice sau fuberculoase pot·

;:roduc.e supuraţii pulmonare. ·
Abcese cu aerobi
Bule infectate
lnforci infectat
EVOLUŢIE, COMPLICAŢII, Empiem
I PROGNOSTIC .
Înainte de intrarea în uz a antibioticelor, mai mult de
2.
Tuberculoză
Jnfecţiifungice
Coccidioidomicoza

I :'0% din abcesele pulmonare ·se cronicizau, evoluând spre

;:::ioscleroză pulmonară ireversibilă. Existau şi vindecări
spontane prin drenaj complet al colecţiei purulente 1n
Histoplasmoza
Blastomicoza
Aspergiloza ·
Criptococoza
:i;::;roximativ 20% din cazuri. Decesele surveneau în peste
I 30% din cazuri.
Complicaţii întâlnite în epoca preantibiotică: .hemo-
3. Infestări parazitare
Echinococoza
Amibiaza
ptizii, gangrenă pulmonară., septic~mie, abcese metas- 4. Neoplazii

I empieme pleurale, pioprieurnotorax, bronşiectazii;

amiloidoză, insuficienţă cardiorespiratorie.
Generalizarea· .terapiei precoce cu .antibiotice a
Carcinom bronşic (cu celule scuamoase).
.Carcinom metastatic colorectal sau renal ·
Limfom non-Hodgkin
Boala Hodgkin
infecţiilor respiratorii a dus la o reducere drastică şi rapidă
5. Leziuni inflamatorii·
a incidenţei abceselor .pulmonare comune. Prin Granulomatoza Wegener
tratamentul aplicat supuraţiilor constituite, s-a obţinU:t o Sarcoidoza
.:::;:eştere masivă a ratei de vindecare şi o remarcabilă rărire ..
a complicaţiilor locale şi generale. ·

128
I
 I
'În concluzie, cu tot tratamentul antibiotic .adecvat, ' unele betalactainine, cu spectru l~g (carbenic,ilina,
i
i I
. există 6 rată crescută a morbidităţii şi mortalităţii în cazu- ·. ticarcilina, aziocilina, inezlocilina, piperacili:ha);
cefox.itina, smgura cefalosporiÎlă activă şi asupra
rile cu supuraţii pulmonare. La pacienţii cu factori pre-
dispozanŢi cumulaţi, la cei cu ,c,tbcese mari situate în lobul
i:-.ferior drept, pr_ognosticul este m.ai sever'. Pacienţii infec-
grupului Bacteroides; . · · . ' · ·
' ' - . 'imipenem, tienamicina, cu spectru ultralarg;
·· 1. · .· ·
1.
I
t::i[i cu Staph. aureus, Klebsiella pneumoniae şi, în par- p~~~iline +·inlllbito~. ai .~et~lactamazelor•i (a~~- ·
ti~ular, Pseudonionas aeruginosa au Un prognostic iilfaust. X.lCillilă/ clavulanat, ttcarc11ină/clavulanat, amplCl·
lină/sulbactam). ·
Aminoglicqzidele sunt · . total
···.
inactive !asupra ·..
I
anaerobilor. · · • . . ··.
Ooiecti~ele tratamentzdui s~t: distrug~rea. florei bac- . Inferioare penlciiinei. ca activitate, toleranţăl şiisau
~oriene patogene, drenajul focarului supuratţv pulmo:nar . cost, sunt ampicilina', amoxicilina, oxacilina, "majoritateâ.
. . · · · .. I:· : ·
I
3i, evencual,. al empiemului; ablaţia· chirurgicală a leziu- · cefalosporinelor şi fluorochinolonele„ În s:f'arşi~ tetracicli'."
~.:;or cronicizate şi înlăturarea cauzelor primare.ale si.ipu- ,' nele şi· eritromicina sunt .rar folosite, din cauza ac~vităţii
~ador pulmonare secundare.' . ' ' ' : .. .. ,'
' florei bacteriene patogene se face prin
lor variabile şi inconstante. · . .. . · ·
I
' . . Când. aspiraţia .s~a pi.odils în_ ·~pital_ (infecţii] .·nozo_-·
rr:ua:nenr medical.

sum
comiale), apar focare _grave de supuraţie .pulmonară cu
A vând în vedere că majoritatea abceselor pulmonare· . risc· .vital, spe~trul : antib}oti: trebuie. lăr~i'.· plfilă la .
prin aspiraţie şi pro\locate de anaerobi; îU rezultatul cultunlor, astfel meat să fle acopenţJ ş1 1germ~~ ,
I
'r:.:::n:ier:tul for, antîbioticele de elecţie sunt cele cu spec- nii gramnega~ivi aerobi, ca Klebsiella, Pseud~_mcţias. ln.
tru anaerob, penetranţă .bună in focarele necrotice,
c::J:(icii:::ne şi cost redus. · . . . ·
Cei mai mttlţi anaerobi sunt sensibili la Penicilina G,
aceste cazun, se poate recurge de. la mce!put la.
amoxicilină./cl'avulanat sau . ticarcilina/Clavulam;1t sau
asocieri, ca:· · · · · ·. · . . . ·. f . .
I
:·:e8.sca riiIJd de elecţie, deşi în ultima perioadă a crescut
nuniărul •gennenil_or anaerobi penicilinorezis-
- · Penicilina ·G + metronidazol + âm(noilicozid
(amikacină, gentamicină, tobranricină)
Carbenicilină · (sau ticarcilină, · rnezlpcilină,
·l· · I
Penicilina G este bactericidă, cu toxicitate redusă, însă piperacilină) + merronidazor -I: aminoglfcoz\d.
:;i~ccivă pe gmpul Bacteroides. . ·
Din această cauză, se foloseşte în asociere 'cu metroni-
în
cazul supuraţiilor pulnionare ' seoundaie, fn .care
flora patogenă este' aerobă sau mixtă, este nrcesa:ră ,'
I
::fa:obl, bactericid activ pe germenii gramnegativi administrarea unor antibiotice cu spectru . larg 3f."Ob şi
·lno.e:-obi, inclusiv Bacteroides fragilis şi Clostridium. anaerob până fa rezult,atul cuiturilor şi al testelor de
!'v!etronidazolul este însă inactiv; pe uriele specii. 'chimiosensibilitate ş.· i în ·funcţie. de răspunsul terap~tic.
""'""'n (coci anaerobi Şi streptococi rnicroaerofili). Este important ·ca în faza iniţială a tratamentu~~i (faza
I
Dozele de penicilină .G sunt în funcţie de severitatea de atac), să se evite subdozajuLmedicamentelor1 admî- ·
dar se recomandă doze
\ l O-:?.O milioane Ul/zi), cu administrare intravenoasă,
mari nistrându-se · dozele maxime, 1n fi.mcţie d.e lim_ itele
toxicitătii fiecăruia. ]
I
ajunge chiar şi la doze mai mari de 40 · Tratamentul intensiv se admmistrează în .medie
:t11iioane ul/zi, de obicei, tllla sau două perfuzii
tmravenoase !zi în 30~60 minute.
Afe:ro11id=olul, asociat penicilinei G, se
adminis-
J0-15 zile şi, în caz de răspuris favorabil, dozele pot fi
reduse, eventual trecându-se la o medicaţie orală !n .doze
uzuale. .. ·. t · ·
I
:reJ.Z:J. f:e intravenos, fie pe cale orală, în medie 2 gh:i Durata medie a tratamentului'este·de 4-6 săptămâni,
unii autori, 500 mg la 8 ore).
Modificarea schemei de tratament poate fi făcută în
uneori mai mult, chiar până la 4 luni, pentru
recădenloL ·. · · ·. · . · .
'pnft
· ·. ·
enirea
I
de rezultatul culturilor ş,i al testelor de sensi- . Criteriile eficacităţii tratamentului sunt: dlspariţia
biiitate„
Clindamicina are acţiune bactenostatică pe anaerobi,
bronhoreei purulente şi fetidităţi sputei, clatjificarea
opacităţilor radiologice, reducerea şi deterjarea cavităţilor. f,
inclusiv pe grupul Bacteroides. (B. :fragilis, . B. Mela"'. Închiderea cvasiCornpletă a cavităţilor poate intâlzia 1-2
, şi B. ur:eolyticus). Poate fi folosită la · luni sau chiar mai mult. · · · •·· · · '· ·. .. 1. ·.

alergici la penicilină sau cei care nu răspund la

penicilină. Dozele de clindamicină .. obişnuite sunt de
Tratamentul nu trebuie încheiat decât după ce
ameliorarea clinică şi imaginea radiologică rezid)uală au
I'
600 mg Lv. ia 6-8 ore câteva zile, apoi 300 mg per os de 4. devenit stabile.
ori pe zi. Folosirea clindanlicinei reduce folosirea
mdazolului, însă utilizarea pe termen lung este limitată de
.. . . · ·· .
Răspunsul terapeutic nesatisjăci!itor, după ~nmele
5-7 zile, are drept principale cauz.e: selecţia inad~cvată a
· .· .
li
e1 secundar major: colita pseudomembranoasă.. antibioticelor sau dozajul lor incorect, empiemele .tileurale
Cforamfenicolul este activ asupra majorităţii speciilor
de anaerobi, însă, din .cauza toxicităţii asupra măduvei
osoase (cu risc de anemie aplastică ireversibilă)~ este mai
asociate neevacuate, extensia şi severitatea proce
fecţios, bolile asociate şi stareamecaD.ismelor de a
Alţi factori asociaţi cu eşecul tratamentului· eedical .
i in-
e~
,<
I'
utilizat. Poate fi administrat doar în .situaţiile grave . sunt:' aspiraţia recurentă; cavităţi man
(diametru :peste 6 ' ''
ameninţătoare de viaţă, când alte terapii au eşuat„ · cm)i: pereţi groş( ai cavităţilor, simptome err·
1ungite
Id
Alte antibioticele actiwi asupra. bacteriilor· ana.e:robe, înaiiite de diagnostîc şi începerea tratamentului. ln aseme-
inclusiv asupra speciilor producătoare de betalacta:maze; dar nea situaţii, .se impune. reevaluarea cazurilor. şi a4optarea
de utilizare mai restrânsă,. din cauza costului ridicat sunt: măsurilor corespunzătoare. · · . . .· .· I ·
I
.. ·
l
129 I

I
I
I ··Tabelul X.
Modul de acţiune al antibioticelor active
şansele unei .vindecări prin mijloace conservatoare. În
·prezent, proporţia supuraţiilor pulmonare primitive, care
în infecţiile cu anaerobi ·
necesită interven~ii chirurgicale, este redusă (sub 5%).

I Bactericide
' - Betalactamine · ·
Peniciline.
Cea mai :frecventă mdicaţie pentru toracotomie şi re·
(de obicei, lobectomie) este suspichmea că abcesul
Cefalosporine este de fapt un carcinom excavat, diagnostic care nu poate
I ·" Metronida::.ol
- Rijampicina
- Chino/one
fie exclus prin alte mijloace.- · . , · . . .

cesară în
. ...
. Rezecţia pulmonară este, de asemen.ea, ocazional; ne-
hemoptiziile masive ameninţătoare de viaţă. În .

I
Bacteriostatice aceste condiţii, poate fi necesară bronhoscopia rigidă în
• Cloramfenicol
urgenţă pentru evacuarea sângelui din plămânul contrala-
• Lincomicina, Clindamicina ·
- Eritromicina· teral, astfel fiind împie.dicată inundareq cu sânge a arbo-
relui;· bronşic; al·· pacientului. Aceste hemoptizii masive

I · - Terracicline
~~~~~~~~~~~~~~~-

Tabelul XI
sunt' de obice~ precedate de mici hemoptizii. Bronhosco-
p1a m · stadiu are rolul de a identifica bronhia sânge-
· Anaerobi produditori de bet~lactamază rândă. Din fericire, astfel de hemoragii masive sunt rare.

I · (dimă Fine<Iold, 1985j

Grupul Bacreroides fragilis *
Grupul Bacteroides melani.nogenicus"'
lnter1enţiile practicate sUnt cel mai frecvent rezecţii
.lobare şi mai rar rezecţii segmentare, plurisegmentare sau
pulmonare. '.Pneumotomia este în prezent abandonată. În
Grupul Bacteroides oralis * . ca:luri de excepţie, la care intervenţiile de exereză sunt
I Bacteroides disiens
Bacteroides oris - buccae *
Bacteroides splanchnicus
contraindicate, se poate practica drenajul transpariernl al
cavităţii parenchimatoase.
]vfomentu/ chinirgical optim presupune: absenţa feno-
I Megamon::is hypermegas
l\llitsuokella multiacidus
Fusobacterium nucleatum *
menelor clinice acute, stabilizarea bronhoreei purulente la
un nivel cât mai. redus (prin terapie cu antibiotice pre-
Clostridium ramosum gătitoare), func~ie cardiorespiratorie compatibilă cu inter-

I Clostridium clostridiifonue

pleutopuimonare
venţia proiectată absenţa tarelor organice (auiiloidoză,
insuficien~ă hepatică sau renală etc.). Condiţiile enunţate
subliniază importanţa stabilirii indica~iei chirurgicale în

I Supuraţiile pulmonare primitive se vindecă, de regulă,

cu amibîotice vizând exclusiv flora anaerobă, şi
ace:lSW. .chiar dac::i flora din spută conţine şi germeni aerobi.
.
timp util, înainte ca supuraţia cronică sâ afecteze grav sra-
rea generală, imunobiologică şi funcţională a bolnavului.
Într-.o serie .de 89 pacienţi, numai 9% ·au necesitat
este utilă pacientului. pentru evacuarea rezecţie chirurgicală şi din toţi doar la 2 s-a intervenit

I materialului purnlent. Drenajul de postură previne retenţia

~uroîului În focare, reduce fenomenele septice şi facilitea-
pentru
Hagen
suspiciunea
şi colab.
de carcinom.
au raportat
.
rezecţii în
..
10% din
.
184
z3. acţiunea antibioticelor (localizarea abceselor se face pe cazuri de abcese pulmonare.

I postero-anterioarii şi laterală, iar pacientul este

oz1nnnm astfel încât

:ie mai sus situate pentru a ajuta drenajul).

pulmonare afecrnte să
În. cazul coexisten~ei unui empiem pleural, este obli-
I g:itorie puncţia pleurală evaciiatorie şi.spălătura pfoura-
ic'!. Empiemele greu evacuabile prin puncţie din cauza to-
?Ogr::ifiei sau închistării, trebuie drenate chirurgical
Tratamentul abceselor pulmonare secundare. Compli-
caţiile supurative ale pneumoniilor bacţeriene cu genneni
aerobi (stafilococi, streptococi, KlebsieHa, piocianic etc.)
se tratează după principiile şi metodele indicate la capi-
tolul "Pneumonii".
Abcesele metastatice, anărute in ·cadrul septicemiilor cu
anaerobi sau aerobi, recl~ă un tratament medical care

I (pleuroswmie cu drenaj);
Bronhoscopia, în afară de rolul ei în diagnostic (as-
pirat bronşic protejat) în excluderea unui carcinom proxi-
vizează depăşirea momentului acut terapie cu
antibiotice adaptată chimiosensibilităţiî, gennenilor şi, la
cazurile indicate, extirparea chirurgicală a focarului primar.
ma[ bronşic sau extragerea corpilor străini, este utilă în
I bronhoaspiraţia secreţiilor vâscoase, eventual repetată la
3- 7 ziie. Este de preferat bronhoscopia rigidă:, care per-
Tratamentul supuraţiilor secundare tumorilor .bronşice,
benigne sau maligne, corpilor străini en~obronşici, fistule- · ·~
lor esobronşice, bronşiectaziilor, malformapilor congeni-
mite o aspirare adecvată a secreţiilor din arborele bronşic. tale (chisturi aeriene, plămân polichistit, emfizem gigant,

I Fibrobronhoscopia poate ajunge până în interiorul abce-

sului, cu riscul precipitării unei inundaţii a puroiului in
arborele bronşic, la care canalul mic ai fibrobronhos-
hipoplazie sau aplazie pillmonară, sechestraţii pulmonare,
chisturi bronhogene ş.a.), chisturilor hidatice supurate,
traumatismelor toracice etc;:. se desfăşdară de regulă în 2

I copului nu poate face

Ca mijloace aux:.iliare, în. funcţie de particularitatea
cazului, se pot utiliza bronhodilatatoarele, oxigenoterapia,
timpi: a) tratament __qu antibiotice aplicat după normei e
indicate În tratamentul abceselor pulmonare primitive Şi
b) tratament chiru!gical destinat să înlăture, prin exereză,
hidratarea per os sau parenterală, în scopul lichefierii

I secreţiilor bronşice. ·
Tratamentul chirurgical este indfoat în abcesele pul-
monare cronicizate, după minimum 3 luni de tratament
excizie, rezecţie, cauza primară ..
Tratamentul medical (terapie cu antjbiotice, drenaj, re-
hidratare etc.) este destinat, în asemenea cazuri, să rezolve
sau cel puţin să stabilizeze procesul SUpuratîv, pregătind,

I medical ineficient, interval după· care constituirea unei

piosderoze lezionare reduce progresiv până la .anulare
la cazurile indicate, momentul operator~ ::;

130
I
 !
j I
't I
-::CU ri blo ri ce Clostri- . ·· · Bacili
Chimi~sensibilitatea
' . -
PrapioniC
bacteriilor anaerobe
Bacteroides Alţi Fus<>:- J>epto, „ Pepto,
Tabelul Xll
I..
Veiljonella
·1
I
„„dium ·. · grampo:z:, bricterium · fr~gilis · Bacteroides · bacterium coccus stnepto

:~Jetr.oni~ia:.oi
Penic:"iină
·Amoiciiind
· 3
' '3
nespor.
·3
•'' 3
3
R
"2
2
'R
3

R
3
I
I
2
3
.3
3
3
3
.2
3·
3
colccus ·
13-
·?
12
I
„
Ox~cilinJ 3 12.I
I
3 I R I I 2 1
Terraciclin6 ' 3 3 . 3· 2 2 3 2 l
Er:rromicin.:i 3 3,' 3 3
·3
3 3 3 2
··2
'' lj, 3·
Uru:onm: ină 3 ·3 ) 3 3 3
.?.ir=.mpicir1â " ·3. 3. . „. I 3 3, 3 3 2 ·' [J
C:oramfemcol : . 3 3 . .J. 3 3 3 3 .. 3 ' ' 3
Strepcomic;:m.i
K.::na1hicind
R
R
R
R
.]
I
'R
R
R.
R
R
R
·I
r
1
I
!R·
I
R I
Concentraţii serice ale Penicilin~i G în tratam~ntul cu -doze mari, administrate intravenos (perfuzii)
· (După Orta, Plempel Şi Siegenthaler, modificat, J9n) · · ·
T;he1hlxm
.
I

1 •·
I
Doz:i. în
;'yfe":1 l!'l'
Administrare

Intravenos
..,
·.Maximă
.

30-130
·•· Concentraţii serice (Ul/ml)*
· La 6-8 .ore
2-10
La 12-16jore
0;1 .
I

I
(5-lD ml în 1-2 min.) . (30-400) 1.

10

20
Perfuzie scună
(50-100 ml în 30 mhL) ·
· Perfuzie scurtă
Până la 500

· 500-2 OOO
Până

Până
la 5

la 20
Până !al 1

·.Până lal5
I I
(150~200 ml în 40 min:) (100-500-2 OOO)
Concentr:i.[iiie serice pot fi crescute de .. 5-15 ori prin asocierea
?r:fr:en~c:d(: gJzi}
de I

I
.Efectele secundare mai frecvente ale antibioticelor î:n iiifecţiile c~ anaerobi
Tabef_ul XJY
I
I
(după Fingegold, 1985)

Anribiotice Reacţii
hiper"
de Neuro- .
toxicitate* -·
Hemoragii** Colită pseudo-
. membranoasă
. Anemie
a plastică
Tulbu~ări.
hidrp ·.
·1
sensibilitate electrolltice
Penic;·linG
I
X X
.-!mpicilind X X X
Clindmnic:'nă X
I
/v!etroniâazol:
Cloranyenicol
C,:_râxhnă
Carbenicilină
Ticarciii11â
.X

X
·x

xi
I.
X X X
P:peracilină
.\Ie=!ocilină
A=iocilină
X X X X
I

I I
' Observar:'i la doze mari şi/sau trat. prellfilgit, qe r.egulă la.bolnavii cu capacitate redusă-de a excreta şiisau conjuga medicamentul
•·Prin timp de protrombină prelWlgit (deficit de vit. K) sau fimcţie plachetară alterată ·
1:

Ca::urz comune
- Peniciiina G 10-20 milioane tW'zi
Terapî.a. supuraţi.i.lor pulmonare ~~ anaerobi

Cazuri grave
- Penicilină+. Metronidazol
Tab~Iul XV
I

.I
-:,,
ev.+ Metronidazol .2 oa/zi - Cloramfenicol i.v. (perfuzii) I g la 6 ore
- Lincomicină 1,5 g/zi i.m .. - Penicilină+ Clindamicină. ·· i
- Clindamicinăl-2,4 g/zi (i.v. sau p.o.) " Cefalosporine gen. II- ill ·· 1-
- Metronidazol + Clindamicină (eritromicină) - Chinolone gen. III
- Carbenicilină.
- Ureidopeniciline
l
- Piperazinpeniciline '
• Tienamicine ·
I~
131

I
I
I Terapia.cu antibiotice a supuraţiilor pulmonare cu ana~robi1
Tabelul >[Yl

· (după Gherasim L şi colab. 2000)

I Antibiotice Cale Doză/zi Pri:zeizi Observaţii

Penicilina G1 i.v. 10~20 mii.Ul 1-2 Rezistenţă a grupului Bacreroides fragilis

I ivfetronidazofJ

Cloramfenicol.
i.v.

orală,
orală

i.v ..
2g

3-4 g
2-4

4
Rezistenţă a lmor germeni grampozilivi
{Piopionibacteri1~m) · I
Spectru anaerob foarte larg (cvasitotalir:atea
· speciilor) · · I
I C!indamicină

Cefoxitină Amoxicilină
i.v.

i.v.
. '.} J.
.....

. 3-6g
, (1
'~
. 3-4

3
Spectru anaerob larg (inclusiv Bacteroides
fragilis) · .
Spectru anaerob larg
.: '

.,.. clavuianat .orală 2g Spectru anaerob foarte larg ( 100%)

I
2-3
Ticarcilină + i.v. 4„0 g 3-4
c!avulanat i.v. 12-15 g 3-6 Spectru anaerob şiaerob foun9 larg
Carbenicifin ·

I Ticarcilinăă
i\;feziocil ină
P'.peracilină
fmipenem
i.v.
i.v.
i.v.
i.v.
6~30 g
15 g
15-lSg
12g
· 3
3
3
.3
Idem
Idem
Idem
Idem

I i.v. · 1-2 g
· Dozajul in "'faz;i de atac" a tratamentului. Asocieri sinergice în vin·o:
'·3 Metliciunente de e!eqie (1n asocie.re). ·
3 Soectru."ultra]arg" (aerobi si anaerobi)
+
Penicilină.,. 1'1ietronidazol, Clindamicină Metronida:tol.
. ·

I Bihliograjie selecxivă
Aao1er M, Fournier M, ~ariente R . SuppllTations pleuro, L~vison ME. Matigura CT, Lorber şi colab. (1983) -
I :,;:iimonaires. Pneumologje, 1996. . . .. · .

Cin i\!!icrobiol lnfecr, voi. 3. (Suppl 2). p; 32, 1997. ·

G.)rbach SL, Bartlett JG - Anaerobic infections. N Engl J
·..
.'!ord CE - Anaerobic bacteria in respiratory tiact imections.
.· Clindamycin compared with penlcillin for the treatment of
anaerobic abcess .. Ann Intern Med, 98, 466.
· Munteanu I, Stoicescu P, Ciilt C, Str~mbu I • Sriectrul ·
bacterian al infecţiilor bronhop~monare„ Pneumoftizi~/ogia.

I ),[ed, 1974; '.!90: 1289-94. . · · ·. . ·. ·

Hagan JL, Hardy JD (1983) ~Lung abcess revisited: a survey
•)I !84 c::ises. Ann Surg, 197, 755.
. voi.XL Vll. nr. 3. 1998, l 6t~l67. · . ··. . . · .
Neild JE, Eykyn SJ, Phillips I (1985) ~·Lung abcess and
empyema Q J1vfed, 57; 875. ·
Eammond JlYIJ, Potgieter PD, Hanslo D şi coiab: - The Panwalker AP ( 1982) - Failure of pemcillin in anaerobi~

I =dology and antimicrobîal susceptibifoy patterns of

microorg:misms in acute community aquired lung abscess.
•::.·iesr, l.995; 108:93î-941.
necrotizing pneumonia Chest, 82, 500. . ·
Smith AL, P::ippas P, Plorde J (1983) - Haemophilus
.

. influenzae pneumonia. În: Respiratory Infections.: Diagnosis and

Huxley EJ, Viroslav J, Gray WR; Pierce AK (1978} ~. ·Management (ed. Pennirigton·JE). Raven Press, NewYork.

I T)!iaryngeal aspiration in normal aduits and patients with

depressed conscîousness. Am J ivfed, 64, 564. . .
Smith DT - Medical treatnient of acute and chronic pulmonary
abscesses. J Thorac Surg, 1942; 17:72-75. ,
Le Roux BT, Mohlalu .ML, Odell JA, Whitton ID (1986) - .. Young JN,.Samson PC - Pseudomonas aeruginosa septicemia
Stippura!ive disease of the lung and pleural space. Part I: with gangrene· of the lung and empyemat Ann Thorac Surg,

I e:upyema thoracis and lung abcess. Cu.rr Probi Surg, 23, (1), 1. · l 9.80; 29:254-57. ·

I
I
I

I
 I

Capitolul 13 'i
'i! I
.. ••:'

.J
I I
-.: '· I
TL1EERCULOZA PU[;MONARĂ
' '

EiYIIL CORLAN. l .J I
I
'·.'

'l,, . .. '.

,·„ ;· .\:
I
• I

.. ]·
. .: ' . ' '::_ ' '

tub~rculoz~i fuie~J~~
f:'fîRODUCERE · . . , • • . În,. Romania,
• ·-
incidenta
•.•. , '.. - •
a • . I

declin relativ constant şi continuu între anii 1950· ~i 1980,

foberculoza (TBC) este o boală i~1fectocontagio~să cu . ceea ce a dus l~ Un justificat .clim~t de încredere. ~upă .o .
un.· ..
I
e•iolmie cronică şi largă răspândire fu populaţia marii ··perioadă de stagn~re, între aiiii 198Lşi 1988, în pr7zent, .
major:t:lţi a ţărilor lumii, care - netratată sau incorect se 1megistrează o creştere marcată de la an la an. tN1velul .
c~arntă - are o fatalitate importantă. Afectând prepo.nderent · atm~ în an'!l 1998 (113 ,9%000) este mai mare d. ~cât cel .·· ·
.1·
coouiatia adultă fu cei mai . productivi ani ai vieţii, înregistrat .lil anul 1975, situaţie care reprefintă o .··...
de~enninti. - direct şi mdirect (economic) - serioase conse- ·''întoarcere în trecut" cu peste 20 ani; . ·.· · ·•·· . · [.. ·
ci.'.1;e socia1e. Pentru combaterea ei, sunt consumate~
stanp:aie resurse fi.nanei~. . ..
. Evalilarea la 'scară naţională a rewltatdor tr~tamen-
telor antittiberculciase aplicate în ţara noastră: în anul
·
I
Boala .înso~eşte omenirea de la începuturile evoluţiei 1997, a revelat un procent de numai 70,9% rezultaţe fa1vo-
prezer.~a tuberculozei · fiind c:locurnentata prin iden- · • rabile (negativări . persistente la 1 .an·· de la. uiceputul
'ific::i.re::i de leziuni sugestive ·atât· în vertebre de om tratamentului). Restul (aproape fiecare al 3-Jea b~fuav)a ·
I
::eoiidc în Europa, cât şi fa mumiile unor fiinţe, care·-au fost reprezentat de pacienţi care 'aci abandonat prematur
C'.'ăit în variate regiuni ale planetei noastre, cu !huite mii · tratamentul (1~,6%); · s-au ·. repozitivat (~,0% · eŞecuri
cie ani înainte. . precoce), _au decedat (4,6%) sau: au fost pierquţi din
1 I
Tuberculoza este considerată a:zi ca · cea mai urmărirea dispensarelor. ·.· · . . .. . . · ·. · · '. · ..
importantă boală transmisibilă fu lume. Se estiinează .că
ar:.ual apar 8 milioane de noi îmbolnăviri, dintre. care 4-5
oilioane de cazuri..cu mar.e contagiozitate, iar numărul lor
Retratamentul insucceselor este semnificativ lllf1Î puţin
eficace, fiedin ca~a chimiorezistenţei bacililor q;reexis-
tentă sau dobândită), fie - â.tuncicând bacilii tubrrculoşi
I
creşre continuu, mai ales diri cauza exploziei demografice. continuă să fie sensibili - pentru că acest,a se adresează
. Desi este o boală curabilă. tuberculoza este în prezent . u.nel subpopulaţii de_ pacienţi . autoselecţionată, i tocmai
li
,:;auza ·a 1,5-;3 m1iioane decese, 'fiind. cea mai frecventă·· printr-o disporubilitate redusă de complianţăla tratJament.
cauză C.e dece~, determinată de un singur agent ·cauzal . Proporţia de cazuri rezolvate prin retratamen' este _şi
prim.:-e persoanele tinere (15-49 ani). . mai drastic redusă la următoarele tentative terapeilitice. ln
Rec~moscută drept cea mai frecventă îmbolnăvire şi . timp, dintre aceste cazuri se selecţionează lnavii
I\
cauză de deces în Europa Centrală şi de Vest în secolul · elî111i.na,torii_ gţ · ertneni cu rezistenţăJa .medic entele .
XIX, niberciiloza .a înregistrat îh' mufte ţări un declfu
semnificativ, cont,:itant şi de lungă durată, trezind speranţa
an 1 erculoase majore (lv:IDR),.care sunt cazuri
incurabile .şi ·care . continuă să constituie s . se. de
1:1
unei posibile eradicări a bolii futr-un viit9r, cât de cât · conta une de foarte ltmgă durată:, cel mai adesea pân~ la
apropiat, cel puţin în ţările dezvoltate. deces. Ele sunt originea mfecţiilor şi îmbolnăv . or cu
Cu toate acestea, global, problema tuberculozei a ";;hlmior~zîstenţă pri:11ară .. ~he.le categorii. d~ ·[bolnav~ 11 J'

crescut în" amploare. A contribuit la aceasta, în primul (bolnavu nerezolvaţi cu prunul tratament adnlin!strat ş1
rând, explozia demografică, dar şi recenta pandemie de bolnavii . cronic eliminatori de baci.li, ades phimio-
infecţii .HIV/SIDA, cel mai potent factor favorizant al rezistenţi) sum numeroase fu ~a noastră şi constltuie un
tuberculozei cunoscut vreodată. OMS estim.ează pentru · fond imp9rtant de surse · suplimentare de infe~ţie, cu
I.
anul 1 OOO un număr de 12-18 milioane de infectaţi cu. acţiune de . lungă dU:rată. Acestea constituie elemente
HIV, din care 5 „ 6 milioane bolnavi cu .SIDA. Astăzi, . Rsupmlimaru'~nata·.re de gravitate a en.demie..r· mbercu.lo·'1s· e din
l
>90% dintre îmbolnăviri şi >95% din decesele prin
tuberculoza apar în · ţările cu venituri modeste ("low ..
income countries"). ·
0 I

133
,,
I
I
I EPIDEMIOLOGIA TUBERCULOZEI pacientul începe retrcitarnentul după ce/puţin 12 luni de
la declararea episodului trata/anterior şi dacă pacientul

I Epidemiologia TBC studiază amploarea răspândirii

bolii într~o populaţie şi dinamica ei în timp, identific.ă
factori de risc şi relaţii patogenice, sugerează priorităţi
pentru intervenţii de sănătate publică şi măs.oară .efectul
a efeciuat cel puţin 4 luni de tratament cu acea ocazie.
· ·• Alte retratam.ente se• înregistrează,,
• I
dar pu se conta-
bilizează în incidenţă; este vorba de reluarea tratamentului
în cursul anului de evaluare a evoluţiei ,în caz de eşec (E)

I acestora. . · · ·
. Pentru a permit~ comparaţii de-a lungul .timpului sai.i
intre areale diferite, este indispensabilă o standardizare a
.· sau abandon terapeutic (A), inclusiv 1a bolnavii croni-
cizaţi·. .( C) - prin inwccesul unor tepetate tentative
terapeutice, . .. . ,

I
1

elementelor de informaţie statistică: definifii, teh.i-iici de Rezervorul prindpal de infecţie: răspândirea în

măsurare, variabile esenţiale şi intervale de raportare. populaţie; Tuberculoza este o boală infectocontagioasă
.~.cestea trebuie . să fie simple, larg cunoscute şi · răspândită în întreaga lume; din această cauză, se poate
;-ecunoscute pe plan internaţionaL · . vorbi de o pandemie. · · ·' .

'I DEFINIŢII.

Tuberculoza este boala, adică. prezenţa de manifestări

clinice şi/sau radioiogice, determinate .de răsplUlsul orga-
;lismului~gazdă, faţă de multiplicarea bacilului tubercu-
~ozei (bK} într-un anume organ. În mod ideal, etiologia
·
.

.
-
.
Deoarece numărul de îmbolnăviri e~te relativ constant
pe întreg parcursul unm an şi variază puţin (lent) de la un
an la altul, tuberculoza. se maniîesi!ă ca o afecţiune
endemică.
Aceasta
• boala
seexplică
are o
prin faptul.că:
infectiozitate
.
... · · . '
-

redusă (Iţereuşind să se răs- .

. .

I crebuie confirmată bacteriologic sau histopatolologic.

" Injecţia tuberculoasă este infectia latentă cu bK, în
::ens de formă sub clinică ~anifestări. clinice, radio-
pândească într-un· interval scurt ·de timp la. întreaga
populaţie receptivă); . . .. . . .
• imunitatea determinată de infecţie nu este absolută;
·. . .'

• sursele îşi pot păstra poten0alul tle comagiu pentru

I logice sau bacterioloe1ice).

Cazul de tuberculoză este bolnavul cu TBC, la care
:nedicul specialist consideră necesar şi începe 1m trata-
.. · · ·
perioade îndelungate de timp (forme cr:onicizme), dacă nu
au fost identificate şi anihilate 1n t0talitate, printr-un tra-
tament eficace şi, mai ales, deoarece . ·
n1ent antituberculos; în această situaţie, este obligatorie

I '.megistrarea şi declararea statistică a bolnavului.

Conform definiţiei europene a cazurilor de TBC decla-
rabile 1 se identifică: ·
• relaţia infecţie - îmbolnăvire este variabil decalată în
timp. numai cca l 0% din persoanele lnfo'tate se îmho!-
năvess jumătate din îmboinăviri apar în primul an de la
infecţie, în timp ce resrul apar ulterior, pe parcursul vieţii

I • Cazuri cu tuberculoză confirmată. Aceste cazuri sunt persoanei infectate, ades după intervale de zeci de ani,
bolnavii cu localizare pulmonară a bolii, la care etiologia
bolii a fost probată prin cultivarea din spută a unor tulpini
astfel încât o cohortă infectată ta un anumit moment
asigură apariţia spontană de noi surse de infeqie decenii

I de bacili aparţinând complexului M. tuberculosis. În ţările

în care nu se efectuează culturi, se acceptă . drept caz
confirmat de tuberculoză bolnavul la care s-au· identificat
de-a rândul. . • • I
·
Ocazional, pe fondul acestei persistenţe endemice, mai
.

ales în colectivităţi :unple şi cu contact strâns şi prelungit,

•

bacili acid-aicoolo-rezistenţi (baar) pru:i. examen micro- TBC poate îmbrăca aspecte epidemice, în sensul de

I scopic al sputei.
• Alte cazuri de tuberculoză. Acestea sunt celelalte
cazuri, la care sunt întrunite cele 2 elemente de mai jos:
· extindere explozivă la un număr mai m:are de contacţi.
Se vorbeste de o rnicroeoidemie tuberculoasă, în
situaţia în care, într-1JI1 _focar, sunt prezeme s1multan (în
1 T/
.
interval de l an) cel. puţin 3 cazuri de tuberculoză, sau în
1
I aprecierea clinicianului că simptomele şi semnele
clinice/radiologice ale pacientului sunt compatibile
cu TBC;
situaţia în care unei surse i se atribuie apari~ia a cel pu1in
40 viraje tuberculinice. · ·
(f:.

decizia acesruia de a administra o cură completă de

I tratament antitubercul
Du ă anrecedentele tera eutice, e diforen1iază:
• Cazul nou este bolnavul cu tuberculoză, care nu a
INDICATORI EPIDElVIIOlYIETRIGI
Penrru a putea măsura extinder~a endemiei tuber-
culoase într-un teritoriu, a o compara cu alte teritorii, a

I primit niciodată un tratament antituberculos. Nu se con-

sideră tratament antituberculos administrarea unuia sau
mai multor medicamente antituberculoase, administrate
determina dinamica ei în timp, spontan sau ca efect al
unor măsuri aplicate, evaluând astfel şi valoarea acestora,
se folosesc informaţii statistice codificate sub forma de

I pentru o durată mai scurtă de o lună sau cu viză profilac-

ti~azul read;ni.s (recădere, reîm~olnăvir;J) este

indicatori epidemiomerrici.
Mortalitatea reprezintă numărul de decese atribuite
TEC în intervâf de J an,înrr-o populaţie dată, la 100 OOO
.

bdtri.ăViîi care prezintă un nou puseu de tuberculoză locuiiori. Este cel ~chi indicator disponibil, deoarece
activă , dar a făcut anterior un tratament antituberculos, în
2
înregistrarea deceselor şi a cauzei lor a fost una din
urma căruia a fost considerat vindecat. Reînceperea primele informaţii statistice disponipile în majoritatea
tratamentului implică o nouă înregistrare şi declarare ţărilor, . ·
statîstică cu reincluderea cazului în incidenţă, dacă Nu trebuie confundată cu letalitattia (fatalitatea); care ''
reprezintă proporţia de decese-(atribuite TBC) la J90 de
I Rieder H. Wwon .J, Raviglione M ].a.: RecOmmc~dations of a Warking Group of thc wHo
bolnavi, in cadrul unei anume cohortd, urmărite unul sau
and the Europe Region· of the lntemational Union Against Tubcrculosis and Lung Discnsc mai mult,i ani, .
(IUATLD) for uni-fonn reponing an mbcrculosis cases~ Surveillancc of tubercu.losi.s in Europe.. · I •
Eur Resp J 1996; 9: 1097-1·104. . . Introducerea chimioterapiei antituberculoase a modi-
Pen1.ru diagnosticul unei „recăderi" este ncccsem1 confirmarea ·bacteriologică. numai contex~I
1

clinic şi modific~rilc ro.dialogice nejustific:ind re:începCîCD trat.nmentului. ficat profund atât fatalitatea bolii, cât şi mortalitatea prin _

I 134
,·:.;;.
 I
. '
\

alterfuld relaţia relativ constantă dintrt: îmboll1ăvire %000 Uudeţul Botoşani: BT) la 0,6%000 Uudeţul Bistriţa-
'I
şi deces, prelungind foarte multsupravieţuirea bolnavilor, Năsăud: BN). .· . · ,
chtar a celornevindecaţi. '' ' . '
Din această cauză, utilitatea ca indicator epide:info-
·. . .• .' ' ~ nilmită şi morbiditate, reprezintă n'l;lmărul
de îmbolnăviri (şi reîmbolnăvin).apărute în interval 1k..L
metric a mortalităţii prin TBC s-a :redus; fiind a6um': an într-un anume teritoriu, exprimate ca proporţie .la 100 ·
I
~na!izme detalii . ca: ·.vârsta ·în · momenhi] · decesului, OOO locuitori. Cum, în' cele mai multe situarii, moinentuL
h1rervalul dintre ,diag:r;iosti2, începerea tratâmentul;;i
deces sau situaţia bacteriologicli a bolnavilor.premergător
ex.act al îmbolnăvirii nu poate fi precizat, indi
bazează pe proporţia de cazuri noi Ş,i reac1mise 4e /arate .
decesului. Este dramatic influentată de .. consemnarea · În amil: calendaristic respectiv~. . .
se .

. .
I
· · ·· · d. d · • · ·d· ' ·l
c::;rect5. a cauzei e · eces m ev1 enţe e statistice pnmar:e
\Ce:1lficme!e de deces)'.
·
.
··
·
. ...· . . .
··
·
· · · ·
. .·
· Se anallzează
nentele ei: . · ... ·. .
.
atât

În ţările .îp. care se practică obiigatonu âutopsierea ... ·' •. incidenţa cazurilor de TBC pubnonară po tive în
incidenţa ' o!ob.(llă,
0
. . , . ·
· cât Şî eţ.ompo~.
.

I
I
Â. ·. .. ic.ros.c~ie
m
· d
.
·· · ·
:iecărei persoane dec.e ate (de ex., Norvegia ) c. e, a
'.moortantă cauză deces prin .tuberculoza este nerecu-
3 ·
ai
m.
·.
.,....? '
-
(m.arii e. liminaton.·. d.e geri:neni).; ·
.

:io~ş:t:e~ea tiolii înainte. de decesUl boihavului .. La bolnavii . ( · . .: ?ac.teriol.ogic numc;î Pti3 eul~; .·. . · . · .•··· · .· ·. •
-
mc1denţa cazurilor de TBC pulmonară, co mnate
.·· I°
I
. · ·."" mc1denţa. .· cazunlor .de ·. · TBC . pullţlonară, .
di::>.griosticaţi, TBC poate fi cauza decesului, poate numai
comrfoui la de~e3 sau poate să nu aibă nici o relaţie. cu
acesta. Pentru a· corecta valoarea acestUi indicator,. eSte ·
neconfirmate bacteriolggic;. . „ . .

incidenţa cazurilor .de TBC 'extrapulmonară; .. ·

. ..·incidenţa cazurilor de reÎmqolnăvire (;;căderi).
i. . I , .

.
I
. Detalierea în funcţie de sex; grupe de vârste şi 'analiza
I
declararea post mortem · a tuturor cazurilor
idemi.Ei.care în prosecturi şi înregistrarea ca decese prin „ comparativă în diverse teritorii sau .de la un an ~a altul
c..1berculoză numai a deceselor survenite la bolnavi înainte.· oferă multe informaţii esenţiale· pentru deciziile de
cie încheierea tratamentului, la care nu a intervenit expres sănătate publică. · · .. · . · ·~ . .
o a~t5. cauză recunoscută (traumatism major etc)~
Figma 1, vezi CD, ilustrează dinamica mortalitătil'.
Fig_ura 3, . vezi CE!_,. p~e~intă in~ide.~ţa . TBC n anul
J996, rn 50 dm cele.::> 1 ţan ale regrnm1 Ellropa · OMS
TBC fn România: în ultima jumătate de sec~!, (dateîe pentru Georgia nu au fost incluse .în grafic,
I
p:3:·ioadă in care sunt disponibile date relativ coerente. deoarece ele reflectă probabil prevalenţa bolii Jn anul
I
.
Dup:l o primă perioadă de scădere rapidă a mona-
de ia aproape 200%000 în anul 1947, la valori sub
1DO%ooo începând cu anul 1953 şi sub 25%000 începând
cu mul 1964, mortalitatea a înregistrat o scădere lentă,
dJr relativ constantă până în anul 1982, când s-a atins cea
;r.ai redusă valoare (3,6 %0~0)' din ţara noastră.
199
~· cele 5~ ţări ale acestei. regiuni,. au fost
anul 1996 un număr de 315 892 cazuri de tuberculoză
(8,3% din totalul de 3 805 063 declarate pe plan mondial,
în acelaşi an, la OMS). ·
Incidenţa a fost sub 20%000 în ir ţări industhalizate
"
~ecl~ate
·
în
.,
După :iceast an, ai:e loc o inversare a dinamicii cu din vestul continentului (plus Cehoslovacia şi Israelul) şi
':aiori c::ire depăşesc 10%000, în anul 1·993 şi ating
l l.3°ooo<J, în.1997, similar valorii diri anul1973, ceea ce
a avut valori superioare în 29 de ţări din estul~regiunii
(plus Spania şi Portugalia) .. Dintr.e acestea, î ·. 8 ţări
I
poate fi interpretat ca un regres cu cca 25 de ani. . incidenţa a depăşît 50%000, iar în România a depăşit
P·3':1tru a face mai evidentă evoluria din ultimii ani . 100%000.
cimele de monalitate pr:in TBC în România în ultiinil
l 6 ani sunt prezentate detaliat (la altă scară) în colţul din
Dacă în 11 din ţările industrializate din vestul ~uropei
incidenţa TBC a avut valori foarte mici (sub 1O %000 în .·
I
dreapta sus al graficului l. anii 1.995 şi 1996), în estul regiunii, în special în ţări din ·
Figura 2, vezi CD, piezintă mortalitateaprin TBC, în
m:id 1995. în profil teritorial (pe judeţe) şi în funcţie de
fosta Uniune Sovietică (unde realitatea· endemiei este
recunoscută abia acum), valorile incidenţei <l.epăşesc
I
sex. Ea permite să se identifice diferentele mari la mvel adesea 50 %000. · ·· · · . I ·

terirorial, monalitatea de 11,3 %000 la ~ivel naţional (în

centml graficului: "RO") reprezentând media ponderată
dimre V2.}ori ale incidenţei globale, Care acoperă intervalul
de la 21,l %000 GudeţUl Giurgiu: "GR" fa .extremitatea ·
stângă a figurii) la. 4; 0%000 Gudeţul Sibiu: "SB", în
extremitatea dreaptă, judeţele fiind aranjate în ordine
Jescrescătoare a valorilor mortalităţii TBC)~
Acelaşi grafic demonstrează şi diferenţe mari, în':fuTic-
pe de sex, mortalitatea prin tuberculoză fiind semnificativ
mai mare la bărbaţi, la care se distribuie pe o scară de va-
lori cuprinsă între 40,4%000 Uudeţul Giurgiu) şi
7,4%000 Gud. Sibiu), cu o medie natională de
20,2%000. La femei, va.lorile sunt net mai reduse, media
naţională (2,9%000) ponderând valorile pe o scară dela S,5
România ocupă un loc aparte în Europa, ea 'figurând
constant cu una din cele mai ddicate ,valori de-~ hmgul
uitimilor 50 ani~ · . · ~·
I
~ celelalte ~ontinen:e, val?rile .incidenţei . C sunt
man, cu toate dificultăţile de identificare ş1 no care a
cazurilor. Cea mai ridicată incidenţă se înregisQ"ează în
I
- Africa (270 %000 locuitori), deşi - ca număr a~'solut de
îmbolnăviri - Asia de Sud-Est (1.380341 cazuri în 1995
şi 1.481.017 cazuri în 1996) şi vestul Pacificului 774.850 1:
cazuri în 1995 şi 940 336 cazuri în 1996) ocupă îr). prezent
primul loc (din cauza densităţii foarte mari a popqlaţiei}
Figura 4, ve::i CD, ilustrează scăderea ct!:mstantă,
durabilă şi amplă a incidenţei TBCfn România i'f/tre anii
I.
J950şi 1978: de Ia 492,7 la 67,9 %0.00 locuitori (de 7,25

) . " . '
Naalsund A, Heldal E, Johansen B, Kongerud J, Boe J. De~ths :fr~m·
'~
ori, ad1c. ă o. reducere la 13,8.%. di:n valoarea ini~ală). De
notat că, începând cu anul 1961; în incidenţă au fost
«
iri.cluşi ş1 boinavircu recăderi (readmişi.în eviden ): · ·

I~
pulmouary rubexculosis in a· low-incideru:e country. J Intern Med 1994·
Cea mai redusă valoare a fost ..înregistrată: în anul
236: 137-142 ' . ' 1985: 55,8%000.

135
I'
I
I ·.Figura 5, vezi CD, prezintă dinpmica incidenţei TEC . teritoriu. În prevalentă, se toate .cazurile (no1 şi
în România fn ultimii 15 ani, separând incidenţa cazurilor re~riiise) din incide;1ţa anului ·respectiv@~~)în surplus=

I noi şi a recidivelor; Este evidentă proporţională

reprezentat, ceea ce aduce. incidenţa anului 1998 la un

variabil de cazuri (încă nevindecate) din inc1denta anilor
a ambelor cornponente ale. incidenţei globale în intervalul anteriori. Raportul dintre prevalenţă şi•incidenţă reflectă
gradul de acoperire şi eficienţa chimioterapiei în anii
nivel similar anului 1976 (recrudescenţă a endemiei precedenţi.

I ruberculoase). . · ·· .. ·. . · . · · . în ţările în care nu ieste obligatorie şi

În figura 6, vezl CD, este prezentată ampio~rea. în care nu există un sistem de. nţportare şi evidenţă statis-
·;ariaţiei incidenţei în profil teritorial, folosind pentru tică bine pus la punct, anchetele de prevalenţă (eÎectuate

I exemulificare valorile anului 1997. . Judetele fiind periodic pe eşantioane reprezentative; de populaţie) sunt
ordo~ate în ordine crescătoare .a incidenţei, se •vede că smgura modalitate (cel puţin în ţările în care se practică
0

e'1antaiul valorilor se întinde de la 32,9 %000 în judep.il · pe s_cară largă vaccinarea· BCG) de a' obţine informaţii ·
Covasna până Ja 141,6%000 în judeţul Giurgiu. Aceasta despre amploarea endemiei tuberculoase şi detalii despre ·
I ciisui.buţie justifică programe teritoriale diferenţiate pentru
controlul TBC şi priorităţi în functie de nivelul endemiei.
distribuţia ei in diferite subgrupuri din pppulaţie.
În ţările cu · un _sistem de depistare, raportare şi
. În figura 7, vezi CD, este ' incidenţa TEC în ·· _urmărife a bolnavilor relativ bine stabilit (cum este şi ţara
I fimc;ie de vârsră şi sex. S-a ales, pentru exemplificare,
siruaţia din România fu .anul 1997. Se constată valori
similare la ambele sexe până la pubertate. După aceasta,
noastră), prevalenfa TBC poate fi uşo~ determinată prin
"bilan~" dintre influxul de cazuri (nou-depistate, read- ·
mise în evidenţă sau imigrate în teritoriu) şi "efluxul', de

I incidenp este semnificativ (de·

',15.rbaţi. Se identifică· pe
3 ori) mai mare la bolnavi (prin deces, vindecare sau mutare din teritoriu}.
un· prim· vârf (supia-
10orbiditate juvenilă), preponderent în cazul incidenţei la
Indicatori · epidem:iometrici barzaţi pe testul
tuberculinic: · .
femei, la care la grupa de vârste 20-24 ani se înregistrează - Prevalenţa infecf iei se poate dete!Ţ1ma corect numai

I cea mai înaltă inciden)ă (112,0%000). un croşet de

incidenţă este prezent. în anul 1997 1a această grupă de
virste şi la bărbaţi (168,9o/oooo ), la aceştia incidenţa atinge
la populafia (sau pe eşantioanele), care nu au fost
niciodată supuse v~cinării BCO. Reprezintă proporţia de
reactori (teste tuberculinice pozitive, -ca urmare a unor

I cele mai ridicate valori la vârstele de maximă activitate

.OGcială (35-50 ani), cu o inciden~ă de 247 ,5 %000 la grupa
.J.()-..14 ani. Este evidem caracterul de medie ponderată,
primoinfecţii naturale) la 100 de persoane de o anumită
vârstă testate. Pre'1alenţa infec1iei cumulează rata anuală
de infec~ii. realizate în cohona respeqtivă pe parcursul
c:lfe caracterizează incidenţa globală. Profilul în fu.nc\ie anilor de viară. Dacii riscul anual de infectie a fost relativ

I
' ' '
de vârstă al incidenţei prezentat mai sus este. caracteristic s;onstant, el poate fi apreciat Îlnpăr)ind prevalenţa infecţiei
;:tri1or cu endemie mare (peste 20 %000), la care patogenic la vârsta cohortei analizate. . .
îmbolnăvirile. apar preponderent. ca. unnare a · tuior Profilul de valori ale prevalenţei infecţiei la. diferi ce

I numeroase mrectii recente. celelalte tări, incidenta

:res:e ~roQT~V ~"vârsta ~i atinge ~aioril~,c~
:::. batram (TBC ~vare a unor mfu&;,ţu foarte vechtJ.
grupe de vârste
proporţiei în care sum
şi o apreciere globală asupra
implicate diferii;ele mecanisme de
ftiziogeneză în apariţia îmbolnăvirilor înregistrate la
.- !n figura 8, ve::i CD„ este prezentată incidenţa respectivele grupe de virste.
I :.:urselor in anul 1996. În Europa. Prima cifră din dreapta
coloanei fiecărei ţări numărul absolut de surse
Riscul ·anual de · infectie. (iru:ide!!Ja infecţiei").
repriZimă proporţia din populaţie, exprimat.şi ·
1.cazurile de TBC a aparatului respirator pozitive micros- ~:.:.::;~-~care este infectată cu bK în decurs de

.I copic - marii eliminatori de bacili). După semnul egal,

e::;re nota•ă densitatea acestar surse la 100.000 locuitori
(incidenţa). În fine, în paranteză este înregistrată incidenţa
globală a TBC în anul respectiv.
I .Compararea valorilor marcate fu grafic ilustrează
?regnam gravitatea endemiei din ţara noastră atât prin
număml mare de cazuri (peste 11.000), cât şi prin
adesea "rata anual~ de infocţie", este
cel mai fidel indicator epidemiometric
pentru nivelul şi dinamicri unei· endemii
tuberculoase.
Pentru determinarea acestui indicaltor în teritorii, în
care se aplică pe scară largă vaccinarea BCG; este
obligatorie exiStenţa unui eşantion reprezentativ de
1

:JOnderea oe care acestea o reprezintă în incidentă.

_I populaţie infantilă exclus cel.puţiri în primii 6-::7 ani de
" PrevaÎenta tuberculozei "°reprezîntă numărui c~ . viată de la administrarea vaccinului BCG. În condiţiile
TBC (conform unei anume definiţii sau îndeplinind ~~i populaţii vaccinate BCG, atât stabilirea prevalenţei
~e criterii) existente într-o populaţie la un moment infecţiei, cât şi (implicit) calcularea riscului anual mediu
.I r
anume (de obfoei, la 3 d-;embrie în anul respectiv),. de infecţie sunt practic perturbate irecuperabil de alergi a
exprimat la %aoo de locuitori. Dat fiind că TBC este o
boală cu evoluţie cronică, pe o durată .care (înainte de
postvaccinală BCG. · ·

utilizarea chimioterapiei, sau acum:Ta cazurile care nu fac ETIOLOGIA TUBERCULOZEI

tratament sau sunt tratate ineficace) d~seşte uo an
calendaristic, prevalenţa este mai mare. decît "incidenţa,
într-un raport care variază cu eficacitatea tratamentelor,
. administrate şi cu criteriile adoptate pentru diagnosticul
de "bolnav vindecat".
Prevalenţa cazurilor pozitive (mai ales a celor pozitive
în microscopie) reflectă mai core9t decât incidenţa
mărimea rezervorului principal al endemiei într-un
.MICOBACTERIILE
Bacilul tuberculozei fost identificat de Koch înl882 şi ,
este actun denumit Mycobacterium ţuberculosis. Este ;;
inclus taxonomic, alături de un numeros grup de alte
. cii patogene, oportuniste (facultativ patogene pentru orr1)
sau exelusiv saprofite, în genul 1\1yc0Mcteria, din familia
Myeobacteriaceae, a ordinulUi Actinomiceta/es. ·

136
 I.
I
Speciile genului Mycobacteria,. derium:ite ·curent CLASIFICAREA
.
MICOBACTERIILOR
. . .··
I
i I
micobacterii, au caractere comune: ..
Numele g~nului /v!ycobcicteria (de la Myces
sunt bacili subţiri, drepţi sau uşor incurbaţi; .·
sunt imobili (nu au flagell, fimbriae sau pili);
nu formează endospori, spori sau capsulă;.
ciupercă, mucegai şi bacterian = basfonaş în I limba
greacă) a fost propus, d~ Lehmann şi Newmann 1896îf I
stmt slab grampozitivi; (având în vedere aspectul de ''peliculă de muce a ", sub

·sunt acid-alcoolo-rezistenţi (AAR); ·...

se multiplică lent, .adică au un timp ·de generaţie
neobiŞni.1it de lung.·. ·
care apare .9!ltura de M.tuber u osis pe mediul ichid),
pentru a reuni agenţii cauzali ai leprei şi tllberculo ei (nu-
miţi ia acea v:.eme Bacte.rium. lepreae şi B.tubercul:~sis). „
I
. Timpul de generaţie este.: intervalul.·· mediu între.
2 divizirnu celulare succesive, apreciat prin timpul nece~ marea
.De atunci au fost identificate peste ~zz,
maioritate saprofite, multiplicându-se· în lrnediul
sar penIT1:1 dublarea m.imărului de germeni dintr-o popu"'. · înconjurător în special în ape, mlaştini, pe soluri luinede .
I
laria .bacteriană îri condiţii optime de multiplicare =.în sub strat de muschi sau frunze moarte ek · · · · ·. i · . · ·
faza de multiplicare iogaritrnică, exponenţială, este sem-
;iific::niv mai lurig dec.ât Ia celelalte bacterii. . ,
Genul M;cobacteria, unicul . geri al :tramili~i
.Alycobacteriaceae este constituit preponderent daj
specii
~I
Timmil de generaţie· este de 18-24 ore peâtrlJ M . care se multi lică liber în med' teri ite

l tuberculosis, la care primele colonii identificabile· cu . unele fiind capabile să determine oc~onal linbo :viri la
oci~ur J!ber pe me~iul ?e cultură a.par după ~~m 21 zil: om, mai ales la persoane cu.deficienţe imune.
lf#de l::i. moculare, m hmp ce flora bactenana comuna c~ adesea boala determinată de ele este1 foarte .
I
!germenii piogeni) se multiplică la 15-30 minute; Grupul asemănătoare clinic, radiologic şi hi~topatologic cµ TBC;
.::e micobacterii ·saprofite "cu creştere rapidă'' deivoltă bolile respective au fost n.u111ite ~.Lcobacterioz.e~ pentru a~
:oloriii în interval de 4-7 zile dela inoculare, avînd un sublinia că există cel puţin 2 diferenţe esenţiaLe faţă de ·
I
timp de generaţie de 4-5 ore. TBC: micobacteriozels sunt lipsite de conta~ozitat€
Aciâ-alcolo-re-i<timţa este un caracter definitoriu pen-
c~u ~ul l'v'lycobacteria, dar poate fi ocazional îritâlnită, în
g::ide variate, la specii din genuri înrudite: Nocardia, une-
int~ă şi prezintă chimiorezistenţă naturală unele •
medicamente antituberculoase.. . . ..
Numai. câteva specii cu creştere lentă .sunr,·· strict
Îh
I. I
le co rine bacterii, la spori bacte1ieni ori fungici. Ea reflectă
::cit dificultatea de colorare, cât şi cea de decolorare ulte-
rioară rapidă cu un solvent energic de tip amestec de acid-
aicool.. Se datorează structurii peretelui celular cu permea-
patogene pentru om (şi alte câteva mamifere),
natural multiplicându-se exclusiv în ţesuturile a estora.
Dintre acestea, M leprae nu a putut fi cultivat ~ână fn
mod
I
':::i litace redusă faţă de pătrunderea sau extragera prin difu-
:::iLme a diverselor molecule: coloranţi de tip anilinic (îri
c::izul A.,A.R) sau anaboliţi necesari sintezei cito-plasmatice
·
pre=ent pe medii de cultură. · . · . .. .
Genul (tabelul I) are 2 subgenuri: cu creştere [entă şi
cu creştere rapidă (numite în funcţie de timpul p.ecesar
I
apari\iei de colonii după inocularea unei susp~ii de
(Î:1 cazul creşterii şi diviziunii celulare). Această
·'semipermeabilitate" extrem de joasă explică astfel şi
:itmul lent de multiplicare specific micobacteriilor. ·
micobacterii
în
deja izolate). Timpul necesar penrru izolarea
primo-cultură poate fi uneori mult mai Lung. I •
I
_Q,cid-alcoolo-rezistenţa depinde de in~tatea pere-! Comportamenrul "oportunistic" al unor specji, obiş­
le lui ceiular. nu de viabilitatea celulei. Bacilii "morti"
c~nse~ A AR
4
•
Jficobacreriile sunt organisme pleomorfe, cu
nuit saprofite, care sunt
deficienţe marc~te de
patogene
apărare
numai speculând
ale organismului, a !devenit
sen:nificativ ~entr:i , a~tivitat~a clinică, .:nai al~s după .
I
extrnderea ep1dem1e1 mfecţ1e1 cu HIV ş1 este legat de
variabilitate morfologică~
Ocazional, s-au descris şi documentat forme cocoi-
dale, foane mici (ultrafiltrabile prin filtre cu pori mai mici
dificultăţile . de tratament, din catiza chimiore~istenţei
naturale la multe din medicamentele antituberculo~. ·
I
de 0,2 mm) sau gigante, provenind din fragmentarea ba- Izolarea acestor specii este uneori dific lă, iar
ciiiior sau extrudate din aceştia, care pot fi considerate ca
organisme potenţial autonome, capabile, fu condiţii potri-
vite; să revină la forma bacilară standard. Sunt curent ac-
id!.,ntificarfl(J speciilor necesită info~aţii despre s ctura
aciZilor micolici din peretele celular, structura e~matică
sau antigenică ()ri implică utilizarea unor tebn~i gîneti~e.
I
ceptate şi formele L, structuri sferice cu perete celular de-
ficient, care nu sunt acid-alcoolo-rezistente, forme morfo-
logice care apar în condiţii particulare de dezvoltare şi
MORFOLOGIE .
Micobacteriile sunt bacili uşor încurbaţi cu di~ensiuni .
I
sunt capabile de reversie, adică regenerează mico bacterii de 3-10 mm lungime şi 0,3-0,6 mm grosime, cu margini
cu morfologie tipică, dacă li se asigură multiplicarea în
medii favorabile. Toate ~este observaţii pun problema
· paralele şi extremităţi rotunjite, frecvent dispuşi mici
aglomerări. Pentru M.tuberculosis este caracteristif aspec-
Im 1:
existenţei unui ciclu vital şi o posibilă relaţie cu supra- .
vie:ui.rea fudelungată a mico-bacteriilor,. în condiţii
defavorabile, şi reluarea multiplicării după intervale ex-
tul de "corzi serpuile". Deşi morfologia variază dfla spe-
cie la -;"pecie (M. xenopi este ades filamentos, o~azional
cu ramificaţii şi hife aeriene, M'. kansasii ah.m~t şi cu.
I)
trem de lungi. · · benzi/striatii aparente, M. avium aproaP-e cocoid), ea nu· -
poate fi -iitilizată pentru identificare, deoarece ~ariaţiile
marfo-logice în sânul fiecărei specii (legate· de c~ndiţiile
,_
.i Ace3sta explică· rezultate bacteriolgice de tip fro1iu pozi;.,- cultură . de multiplicare) si:nt ~p]e. De ex., di~en5iunea ~acililor

I•
nigarivă: bacili identificabili microscopic, dar incapabili de a se multi-
pi ica pe mediile de cultură. Aceşti bacili non-viabili limitează utilitatea
exam<:nului direct (microscopic) în aprecierea evoluţiei·sub tratament. ·· ·
este net mfluenţata de timpul de generaţie. . ·. I , ·

137
lI .

I-
I ·e
··.~
I

'·.~

I Interiorul celulei mico.bacteriene, protoplastul, este Ele sunt utilizate pentru ideritificarea prezenţei de
a
în citoplasmei şi corp nuclear, bi.ne definit, deşi ··molecule DNA-ţintă sau pentrti evidenţia cantităţi mini- J
n
}

nu este delimitat d~ 'o membrană nucleară; nu există un re- me de DNA micobacterian în spută, ·lichidul cefalo- ::n;~

I endoplasmatic sau structuri echivalente mitocondrii- . ' rahidian, ser sau ţesufuri, ca atare (în tehnica hibridării
lor, dar se identifică organite membranoase mesoso~i, când se datorită complementarităţii cu monocatene
't
-~î
··~

granule dense (compuse. din polifosfaţi) şi: vacuole elec-. originale, o dublă catenă astfel marcată specific), fie după d
I crontranslucide (care stochează lipide). Atunci când au di-
mensiuni mari~ succesiunile de zone dense. şi translucide
determină un a~pect granular sau zebrat (rnai evident fa
o prealabilă 'multiplicare

PCR este o tehnologie de

a
lanţurilbr originale prin ::â
tehnologia reacţiei de poli.illerizare în. l~ţ(PCR).
mare randament
~
pentru /i
. • . • I
l
·;o

I ?vf.kansasii).
Genomul micobacteriilor a 'fost şi , continuă să fie
btens studiat. S-au produs prin inginerie genetică sonde
duplicarea rapidă şi automatizată a uny.i 3.11ume fragment
dintr~un dublu-lanţ DNA. existent (care serveşte ca !i
model). Necesită . prezenţa i.ine1 cantită1i. suficiente de ·e
:fragmente de monocatenă DNA .create artificial prin nucleotide, a. unei. ·enzime (Taq po1imeraza, o DNA ~l
I (replicare fo bacterii sau cu .alte tehpici), suficient
ci.e lungi pentru a fi monospecifice ooei anumite molecule
polimerază termo-re~ist6ită~.· extrasă din ·microorganismul
Thermus aquaticus, cu activitate maximă la 75°C) şi a ~I
~~

DNA "marcate" (de ex., radi0activ, cu~ 2P), 2 amorse (prirneri: scurte segmente cu cca 20 nucleotide,· !,~
I Clasificare!"! micobacteriilor
Tabelul I complementare pentru 2 regiuni dir{ mblecula DNA-~ntă,
siruate pe cele 2 lanţuri, care stabilesc.limitele zonei care ,f.
-j
Mrcobacterii cu creştere lentă . Urmează a fi reconstituită şi seriesc ca ilutiator). ,:~
.Fiecilre ciclu constă în 3 paşi: disoder~a celor2 catene
I •Specii strict patogene pentro om ·
Alvcobacterium · leprae, necultivabil,
exclusiv intratisuiară.
'·!

multiplicare ale DNA tipar (la 95°C), cuplarea (hibridizarea)

1 j
,
·!
- Complexul )1fycobacterium tuberculosis amorselor (la 50°C) şi sinteza de lanţUri complementare, ' Î
realizată de Taq polimerază (la 75°C), prin extinderea , ·~

'I ~
M. tuberculosis ·
M. bovis_ · amorselor cu secven~ele de· nuclelltide indicate de ·.~'t
. M. afric;inum . molecula-~ntă. El durează cîteva rninute şi duce la f
;;:fi! pecii saprofite şifaciiltariv patogenepenrrU om
dublarea numărului iniţial de (fragmente) DNA. Întrucât •· f
//''7 - Grupforocromogene
li;;!?' M. kansasii * se poate indefinit, ei poate realiza o "amplificare în J
M. marinurn* · cascadă", cu creşterea exponenţială a cantităţii iniţiale de ,l
M. simiae'I<
DNA prezent în eş.antionul biologic analizat, astfel încât, "'~
I M. asimicum
- Grup scorocromogene
M. scrofu!aceum~ .
în Câteva se asigură sinteza a milio'i11e de.molecule.
· ·Citoplasma este limitată spre exteripr de o membrană J
I
M. szuigai* citoplasmatică care o separă de peretele celular. Peretele ·. ·.~

I M. gordonae
- Grup necromogene
Complexui M. aviurn"
celular al micobacteriilor are cea mai complexă structură :: :
din cele cunoscute şi un conţinut foarte înalt de lipide J
·1
. M avium" (60 %): ; '~

I M. imracelluiare"
îVL pararuberculosis
M. lepraemurium
STRUCTUR...:\
1 ~Protoplast '. ţ
''·i
' ~.i
.lvl. ulcerans"
• Citoplasma - 1'
I M. malmoense*
M. xenopi*
M. gastri
- granule dense (polifosfaţi) ·
- vacuole translucide (lipide)
I
t
!
M. shlmoîdei • Corp nuclear (fără membrană) >I
I M. haemophilum
Complexul M. terrae
Micobacterii cu creştere rapidă
• Grup/. noncromogene
• Membrana cit0plasmatică
2. Perete celular cu 3 straturi:
• Mureina: un peptidoglican format din lanţuri Jung;1
·I
el
de polizaharid (poiimer de acid N·glicolil muramic,
I - M. forruirum" ..
- M. chelonei. *
[J temio;lle
alternând cu N-acetil glucozamină)J solidarizate · cu
tetrapeptide (L-alanină, D-isoglutamină, acid meso-
-.M. smegmatis diaminopimelic şi D-alanină)

I - M. phlei
- M. thennoresistibi!e
• Gruv III scococromogene
- M. flavescens ·
• Un strat format din arabinogalactan + acizi
micolici 5 + sulfolipide6 + cord factor 7 .
• lvficozide, cu peptidoglicolipide şi fenol-glicolipide.

I
IV altele
- M. vaccae
- M. aurum
-M. novum' 5 acizi gra:;i cu lanţ lung: 60-90 atomi de carbbn. co.re au rii.111.ifica\i e

I
- M. ·austroafricanum
laterală (un lanţ aichil) de 22-26 atomi de carben, inseraţi în· poziti<?
- M. rhodesiae alfa (la grupul CH2 vecin grupului _-COOH termiipl) şi care sunt inseraţl
• Specii oportuniste majore, agen~ cauzali comuni ai m.ico-bac1erioze- de împletitura de arabinogalaCUl!l prin legăturile! covalente pe cate le
\or. Celelalte sunt specii oportw1iste minore, foarte rar (incidental) im- stabilesc cu moleculele glucidîce de arabinoză a.le ,acestuia.
plicate ca agenţi etiologici, şi specii saprofite (ocazional izolate din pre- 6
combinaţii de adid micoserruic şi trehaloză. ·
levate biologice, dar lipsite de sernn.ificatie clinică: specii contaminante). 1
dimicolat treha!oza. ·
\~~'=I~~
.„, ...,

138 ( .·/~
·{~;.1~:;

. Stratul cel mai intern .al ace5tui perete este constituit
diri mureină (un peptidoglican), macromoleculă în ·reţea,
constituită din lanţUri lungi de. polizaharid (polimer de
acid N-glicolil mura.mic; alternând cu. N"acetil gluco-. · antiser, se identifică numeroase compo~ent~ anfigenice,
zamină), solicţarizate de lanţuri tetrapeptidice (L-alanină,
· D- isoglutamină, acid. n:zeso-diaminopimajic.şi D-alallină) · iden,ti~care util~z~te: .A:tfe,l, imunoe~ec~oforeza i entifică
şi conferă. celulei forma.şi rigiditatea. .- · · ·
Este componenta peretelui responsabilă de. acţiun~a
adjuvcmtă a mieobacteriifor în adjuvantui complet Freund
· .
(suspensie . oleică de micobacterii inteire) şi . coriServă
::isdel de calităţi, chiar dacă este fracţionaţă în fragmente . . antig~nic~ sun:; se:nnificati_ve .~entru :ăspuns~ c ~ 'c ~aţă .·
mici,. hidrosolubile (NJDP, mliramil di-p:(::ptid: N-acetil-
mur::imil-L-alanil-D-isoglutamină, ·· prochis ·de . ·· sinteză
comercial disponibil cu· acţiune. de adjuvant şi avantajui
cie a fi non.;antigenic, de a nu>induce sensibilitate tuber-
culinică sau reacţii autoagresive)> . . ·. .. ' .
În exteriorul stratului de mureină, se. află un strat de
arabinogalactan, ancorat de câte una din fiecare 10 ~ole~
c~k de acid N-glicolil muramic. ale stratului precedent Şi . celular sa·u. citoplas1?~· prod~se P;rin autoli~) ai enti.ficat
prezern:ind spre exterior o împletitură densă de molecule
de acizi rcicolici, acizi graşi · cu lanţ 1UI1g (intre · Biochimic, substanţele responsabile de apariţia. frcurilor
60-90 atomi de carbon) şi ramificaţie lat~lă {ianţ alchil . 1,2 şi 3 s-au demonstrat a fi .arabinomanani,Farabino-
de '.2'.:-'.26 atomi de carbon în poziţie alfa, adică la grupuL galactai1i şi glilcani, iar cele corespunzătoare arc. ·1or 6,7
C~ vecin grupultri -COOH . termina}); inseraţi · la.
imp letitura de arabinogalactan prin
legături covalente cu
mo;ecaiele. glucidice de arabinoză ale·a~~tuia (ceara D
este un complex molecular, solubil în clo~oform, format
din acid acid micolic - arabinogalactan - fragment de
c:ir:imiciă de construcţie a peretelui celular). ·
:mrrein:i 9i poate rezulta din autoliză sau reprezenta o . · .. Clasificarea antigenelor solubile (Stanford şil Grange,
Înue extremităţile libere ale lanţurilor de acizi mico-
:ici, în partea opusă inserţiei lor în. reţeaua mac:Îomo-
!ecuiară de arabinogalactan, se află 2 c.lase importante de
lipide, ambele conţinând .dizaharidul trehaloză: sulfoli- ·
pidele (combinaţii de acid micoserosic şi trehaloză) şi
cord facrnrul (dimicolat trehaloza).
Cei mai extern strat al peretelurcelular este alcătuit de
o ~rnp:islitură de filamente de lipide nu~~ ~Tcozide,
identificabile la microscopul electronic, rcu rol biologic
:mponant: Slli1t specifice speciilor şi chiar: tulpinilor de
mico bacterii, detennină · morfologia coiQ~ilcir, uneori
virnJenp, servesc ca locus receptor pentru-bacteriofagi, şi· . omologi ai ~ber,c:ilinei, preparaţi din alte micob~cterii„ de.
sunt determinanţi antigenici esenţiali (faţa de feno1
~iicolipidul r extras din M. leprae şi specifie-acestei spe-
cii s-au preparat deja anticorpi monoc!orialî). Pot fi
considerate anofoge struc~ral şi funcţioricl antigenefor O
ale enterobacteriilor gramnegative_ Grosimea stratului de
micozide este mare la speciile de micobaa~ril patogene;
adaptate la paraiitism celular, la care au probabil rolul de
a asigura protecţie faţă de enzimele lizozo"male. · .
Au structură biochimică complexă şi vw,:îată, putârid fi
împărţite în 2 clase: peptidoglicolipide (care conţin ami-
noacizi, glucide şi acid micoserosic) şi fe~l-glicolipide
(la care lipsesc amirioacizii). · ~
STRUCTURA ANTIGENICA
. '
Antigen.ele micobacteriene s1.mt în 4'ned-- exi:ensiv · telui celular bacterian, par specifice fiecărei 8pec r şi chiar
studiate pentru identificarea/clasificarea spţciilor şi pen-
tru utilitate clinică în diagnosticul infecţielJîmbolnăvirii
cu micobacteriL - - · ~.
Pot fi clasificate în: solubile (citoplasmatice) şi
insolubile (legate delipidele peretelui celular)~·
I
Antigene solubile. Dică ~omponenteie obţî.riute din
celule mico bacteriene distruse prin iiltra5onare si.Jnt ana-·
I
lizate din punct de vedere irnuE.<i!dgtc, ·în contall:t cu un
variabile ca număr, în funcţie de sensibilitatea m~odei de
I
15 Imu de prec1p1tare, m hm'p ce pnn nnuhoelec. oforeza
încrucişată se pot demonstra cir~a 90 antigene (Cl9ss,
1980). · ..: · · .' · ·.·.·. .,· · ·.·• . · . ··. I · .· : .·
I
... · Probabil numai .o mică parte din. aceste1~cturi · ·..
d.e nucobactemle mtegre ş1 vu, care 11 parazite ·" fiind
I.
~ecretate, ca atare 'de acestea . - restul repr~·zentând
artefacte. . · .
_Structura lor biochimică este variată. Danie (1978),
analizân<l imunoelectroforetic filtratele de· eul , de M
· ·
I
tuberculosis, (care. conţin nu 'mimai antigene excj-etate de.
bacilii integrii, ci şi fragmente. aritigenice· dinl .. · peretele
11 . arcun de prec1p1tare, identificate • pnn n erotare.
I
şi 8 - proteiile, toate cele 6 componente tăcând arte din
grupul .1 de antigene (comune tuturor speciilor . Numai
"anti.genul 5", o proteină cu greutatea molecula~ă: de cca
30.000 s-a. dovedit. relativ . specifică · .Pejtru · lvl
tuberculosis.
1974) în 4 grupe:
· .
.
.· ·. . .. - · .·
.
·. · ' . ··
.. . .. · I .
'I
- Grupa. I cuprinde antigene comune. tutur~r mico-
bacteriilor (un număr. linportant din acestea pot fi
identificate şi la _bacterii din genul· N ocardia, il).r câteva
I
sunt prezente şi fa. membrii unor alte genutj vecine:
,
Corynebacterium şi chiar Listeria), demonstrând înrudirea
prin apartenenţa la un acelaşi trunchi evolutiv, dar şi lipsa
de specificitate a testelor serologice pentru tubercWoză..
I
- Grupa 2 cuprinde antigen~ specifice mieob~cteriilor
cu creştere lentă (antigenele comune tutUror .acesţor specii
explică specificitatea redusă şi reacţiile încruQişate ale
I
tuberculinei şi sensitinelor, . termen . generi9 pentru
ex., scrofulma - din M. scrofulaceum). . ·. ·. · . ··
- .Grupa· 3 cuprinde. antigene specifice ~icobbcteriilor
cu creştere rapidă (sugerând că separarea după tfmpul de
diviziune este, istoric, prima di.ferenţi~e a micobfcteriilor
ancestrale în sub genuri evolutiv divergente); ·
I.
- .Gru.pa ·4 cuprinde antigene specifice ·frecăfei· specii
în parte (deşi în repetate rânduri au fost d~scrise şi
"izolate" de diferiţi cercetâtori, iar eKistenţa Io:· nu este
pusă la îndoială; nici una mi este încă v:ilidată c atare şi
utilizată în studii clinice; se speră ca tehnicile. m deme de
inginerie genetică să permită . finalizarea .e~ortu:rilor.. _
·. investite până aclllll în domenîu), . ·. ·~' · ·
Antigene insolubile (aglutinine). ·Reprez ·tate de·
componen .. ta glucidică a micozide!Or din exteri ruJ 1.1ere·
I,:
variante (tip) de micobacterii, dar nu pot fi: yaj!orifi.cate
diagnostic pentru identificarea micobacteriilor,t'decât în
cazul acelor specii care nu aglutinează spontan care for„ 1~:
mează colonii de tip S, din care se pot obţine U.spensii
stabile, cum este· cazi.îl speciilor comple:<.uJuţ. aViurri-
I~
intracelulare).. · · , · ·· · ·
139
___l
I
I Tuberculina. Este un mnestec complex şi relafr; bine
standardizat de antigene micobacteriene, larg disponibil,
clădirii, în care nu. se putea realiza decât prin
intemiediul aerului ventilat din salon.
t'tilizat curent pentru . decelarea . infecţiei .tuberculoase, În primul an de studiu, din· cei 13 5 cobai expuşi, s-au

I individual (di~onostic) sau populaţional (stabilirea preva-

lenţei şi incidenţei infecţiei) la populaţii nevaccinate
3CG. •· ,, . · . . .
infec~at în medieJ cobai în fiecare lună, pentru a înţelege
gradul redus de infecţiozitate al aerului din salonul
de bolnavi, trebuie avut 1n vedere că aceştia se aflau în
Se utilizează curent preparatele PPD-S (Seibert), PPD- tratament; de altfel, infecţiiie s-au realiizat numai cu bK
I RT23 ·şi PPD-IC65 (în ţara noastră), cele· 2 lnldoză,
folosite în testarea de rutină cu ultimele 2 preparate, ţiind
provenind de la bolnavi.i eliminatotj de bK chimio-
rezistenţi). · , · , ·· .
echivalente biologic cu 5 l!TPPD-S. · · Tabloul comun identificat la. autopsie . consta în

I TR.\.NSi.\.HTEREA,TUBERCULOZEl
evidenţierea unui unic nodul· speci:fid pulmonar~ (afeet
primar), .însoţit de leziuni ganglionare şi ~plenice. lntr-un
grup martor, cu cobai expuşi în mod s!imilar, dar la care
Simpla observatie atentă a contextului de ~pariţie ·şi
I a
răspândire îmbolnăvirilor de TBC apermis identificarea ·
contagiozităţii bolii; înaintea identificării agentului pato-
aerul provenit din salon a fost prealabil expus iradierii cu
ultraviolete, nu s-a înregistrat nici 0 inf~cţie. , ·, . .
, Apreciind densitatea particulelor infectate în aerul din
gen. salonul bolnavilor; pe baza , infecţiiler înregis-: ,
I Tuberculoza esre o boală infectocontagioasă,,
de transmitere preponderent (>95%) aeriană, având ca
cu.cale ' trate. la cobaii expuşi,.· s~a calculat 'probabilitatea de
infecţie pentru infirmierele lucrând în acel salon,
principală sursă bolnavii ~cu TBC puimonară pozitivi la probabilitate exprimată ca inteYVal minim de timp necesar

I ::nicroscopie. Aceştia elimină în spaţiul înconjurător mai pent~u a inhala o unitaie infectantă.. .Această perioadă,
;:des prin tuse, unităţi infectante minuscule (droplet
::rncleus), vehiculate de minimi curenţi aerieni şi con-
estimată la 1 an de activitate, corespliIDde cu intervalul
mediu de conversie tuberculinică, înregistrat în studiile
~inând bK, multă vreme viabili, dacă nu sunt expuşi ra- anterioare asupra riscuJui de irifecţie .în spitale· cu saloane
I diaţiilor U.V. Datorită dimensiunii sub 10 mm aceste par-
ticule sunt capabile să ajungă· prin inhalare în zonele peri-
de bolnavi tuberculoşi. ·
Informaţii echivalente, provin şi din 'alte surse. Analiza
ferice ale aparatului respirator, unde bacilii se multiplica: unei microepidemii, înregistrată .pe· o navă, care s-a

I Sie acceptă azi că unitatea infectantă este acea

paniculă cu dimensiuni foarte mici (droplet nucleus), care
aflat
levat
o singură persoană boinavă eliminatoare bK,
că, deoarece aerul din compartimente era recirculat
îmr-un. sistem de ventilaţie comun, proporţia de infecţii
a re-

rezultă din usc:::irea rapidă în atmosferă a celor mai mici

înregistrate a fost aceeaşi, indiferem dacă cei infectaţi au
I panicule Pf1ilgge, care îşi re.duc volumul prin evaporarea
înainte de a se depune gravitaţional. Paniculele
Pfiilgge sunt produse şi eliminate cu ocazia expfrurilor
ap<ţrţinut grupuli.ri în contact direct cu cazul sursă sau nu
au venit niciodată în contact direct cu el (sau cu spaţiile tn .
care acesta avea acces)~.

I (tuse, strănut; râs, ţipăt, cântat etc) şi, dacă

provin de la bolnavi contagioşi, conţin un număr infim (1
5)de bK, capabili să rămână viabili timp îndelungat.
. Aceste particule uşoare cu dimensiuni sub 1O·mm şi
I c:ire plutesc muit timp in aer, reducându-şi şi mai mult
volumul prin uscare, poi: ajunge prin inhalare la nivelul
Viabilitatea bK din aceste particule este drastic redusă
de expunerea la radiaţii ultraviolete, care constituie unul
din cele mai imponame mijloace de combatere a infecţio­
zităţii unei ·incinte (fie pe calea clasiCă a ·asigurării unei
bune expunerila radiaţia solară prin geamuri
nabil plasate, fie pe calea utilizării runor surse supli-
conve-

unităţilor morfofuncţionale terminale , (respiratorii). mentare de radiaţii ultraviolete - produse industrial). „

I Numai aici bK, pe car.e aceste particule îi conţin eventual,

se pot multiplica; Particulele mai mari se înfig în (sau
sedimen-teazâ pe) covorul de mucus endobronşic şi sunt
eliminate prin mecanismul de epurare mucociliar.
O altă metodă eficientă de reducere a infecţiozităţii
unei' incinte este ventilaţia amplă şi frecventă: scăderea
densităţii imităţilor infectante este semruficativă, dacă se
a.Sigură diluţia lor prin ventilarea unui 'volum orar de cel

'I Proba transmiterii infeqiei prin particule de mici

dimensiuni vehiculate de aer şi nu prin c,ontact direct a
fost auusa experimental de · Riley . · · (în ., cadrul
·\experimentului de la Baltimore"). Aerul ventilat dintr-
un salon cu 6. boinavi pozitivi în microscopie, a fost
condus printr-un sistem de conducte într-o încăpere
puţin

nu
În
6 ori mai mare decât volumul spaţiului considerat.
aceste condiţii, se subîn~elege că 1-1n mediu infectant
poate. fi. decât un . spaţiu ,închis„ ,unităţile . infectante
eliminate in spaţii exterioare nedeterminând
datorită diluţiei infinite.
În vorbirea · curentă„ se utiliiează noţiunea de

I
',
situată la distanţă (în podul clădirii), în care erau găzduiţi
cobai neinfectaţi. Cuşti similare cu' cobai se aflau expuse
"contagiu de stradă",. pentru a explica infecţii având la
origine o sursă necunoscută, eliminând unităţi infectante
în alte spaţii decât cele curent frecvqntate de persoana
pe pereţi, în salonul bolnavilor. ,Sistemul de conducte era infectată. În aceste situaţii, trebuie s~ avem în vedere

I astfel conceput încât numai particulele cu dimensii.lni

foarte mici (sub 1 O mm) să poate străbate întreaga
lungime a conductelor şi să ajungă îi1 camera de expunere
accesul persoanei infectate în spaţii închise vizitate
anterior de o sursă necunoscută (mijloace de trarisport în
comun, săli de spactacol, rnagaiine etc )l ·

I,
•,
a cobailor.
Toţi cobaii au fost testaţi tuberculinic lunar, cei
pozitivi fiind sacrificaţi, examinaţi şi înlocuiţi cu aniinale
Este un bun exerciţiu să imaginăm riscul diferenţiat de
infecţie în tramvai sau autobuz,.. comparativ cu cel din
metrou, luând în consideraţie expunertta la radiaţii ultra-
neinfectate. Rata de infecţie a fost egală pentru cobaii violete, ventilaţia, probabilitatea şi dm;ata medie de
I expuşi direct, în salonul. cu bolnavi şi .în camera din podul

140
zenţă în spaţiul respectiv a uriei persoane-sursă şi a

I
 I
soanei-receptor; similar, riscul de infecţie de "tip stradal';
într-o o sală de cinematograf, de teatru sau operă; într-o
răspfuidi încirezi de bovidee pe cale aeriană, deoarece
animalele prezintă tuse. viguroasă în·· cazl.il localizărilor
i
I
I
cofetărie, .comparativ cu o bodegă, în diferite categorii de pulmonare de tuberculozfu · . . .· · .
.magazine etc~, luând în considerare şi volumul încăpe­
rilo~, durata de timp petrecută în spaţiul respectiv şi vârsta
celor care îl frecventează .(corelat cu prevalenţa TBC
Infecţiile umane cu M bovis au fost relativ humeroase
înainte de jurri.ătatea acestui . secoL Astfel, f
tipizarea ~tu~p~ilor de bacili izolat~ de fa cop~ii pu ?3~. ~u
Olanda, I
cont:rn:ioasă la diferite vârste), structura socială, etc.. · relevat ca, m mtervalul 1933 - 19J9', 10% dmlocahzarile
. Se- ::icceptă că . TEC este . o boală . relatţv PZ!fin . pubnonare • Şi . 17% din cele extrapulmorare · erau -
infccri~asă, deşi infecţia este posibilă prin inhalarea unui · determfoate de lvL bovis, proporţia scăzând la ,2% şi 7% .·
I
singure particule infectante. Experienţa practică demon~ ~tre 1940 şi 1944 şi la 1% (respectiv 0%) în~e 1945 şi
strex6 că este necesară o perioadă relativ: lungă· de
contact cu o sursă eliminatoare de bK, probabil pentru că
orobabilitat~a ca. b particulă infectantă inhalată să ajungă .•.
1949, În majoritatea ţărilor, răspândirea infecţµJ.or cu M. ·
bovis s-a redus foarte mlllt în ultimele deceni~, odată .cu
amplificarea·. utilizăni laptelui . indi.istrialiiţrt . ·~i . ~u
I
Într-un loc şi înfr-un ·context, în care· să fie posibilă
multiplicarea eficace· a bK transportat de. ea; ·este mai .·
sacrificarea vitelor pozitive la~ testul tuberpulimc .. In
anun;llte regiuni, el poate fi încă transmis pe cale digestivă
li
a
redus~ decât probabilitatea de ventila aer, conţinând cel
. prin lap~e de vac~, capră, 'oai.e etc .. (de ~x.;~ ~ele zone ·
· pu?n o astfel de particulă. ·. · _. : .· · ·. · . • . . .:. ·.
Sursele de infecţie,- cel mai adesea bolnavi pozitivi în
microscopie, adică mai ales bolnavii cavitari, au grade va~ ·.
rurale
ori.
bovis
mai
dm Aigentma, M bovzs era implicat m !989 de 3

se
frecvent decât M 'tuben:uIOsis). În I sfârşit, M
poate răspândi prin contagiu intenu:qan pe cale
'I
date de contagiozitate, în funcţie de frecvenţa tuSei, orarul
şi imensitatea acesteia, vâscozitatea expectoraţiei etc.·. ··aeriană, similar 'cu M tubel'.culosis şi· M afridaniun, deşi .
Loudon şi Roberts au demonstrat că, în timp ce în
c~trsul respiraţiei liniştite, numărul de unităţi infectante
·
'.probabil pe o'scară

PATOGENEZA TUBERCULOZEI
redu:ă.. . 1·
I
µrodLtse de bolnavii contagiosi este foarte redus, o chintă I

de tuse produce până la 3 500 de particule infectante,

mtmăr echivalent cu cel realizat în cursul a 5 minute de
. Inhalarea unei unităţi infectante de către ~o p~rsoană
neinfectată anterior poate duce la depuneren m1cobac-
vor:: ire cu ton normal. Un strănut evacuează· până la 1 teriilor pe suprafaţa alveolară. .· ·· ·. · I. ..
I
milion de particule infectante. · · .
Tusea "seacă'' şi tenace, care prin chinte intense în-
c~:irc:l să elimine o secretie redusă şi vâscoasă, produce
. Re:::istenra opusă de organismul-gazdă; fa~ de multi-.
pliCarea lor este limitată: fagocitarea de cătle polimor-
fonucieare este ineficientă. Macrofagele, deşi [f~goci~ează
I
mult mai numeroase parii~ule fi~e de aerosoli (chiar dacă bacilii; riu sunt capabile să-i distrugă şi adeseqn (mru ales
mulţi dintre ei nu conţin bK), decât tusea însoţită de
eliminarea uşoară a unor secreţii purulente, şi chiar dacă
densitatea bacilară în acestea este imensă (de ordinul a
dacă este vorba de monocitele recent migrate ~in sânge în
zona alveolară iriflamată), nici să Împiedice multiplicarea
I
lor în propria citoplasmă. Aceast'a are dreptl consecinţă
miiioane de bK/ml}, numărul particulelor .iJ.uectante poate
fi modest.
Contagiozitatea bolnavului se red~ce dramatic curând
chiar distrugerea celulei-gazdă.·. .. .
· Se edifică treptat tmfocar pneumonic, a căhii amploa-
re este proporţională cu durata şi amplo~re~ etapei de
·.
I
ducă mceperea unui tr'atament eficace, înainte ca ttisea să
multiplicare nestânjenita a germenilor. -- ~ .
dispară sau ca expectoraţia să se negativeze. ._
Acest concept a fost larg acceptat, după ce o mulţime
de studii (printre care şi .cel de la Madras) au demonstrat
În acest interval, un număr din ce în ce nhai mare de
bacili ajung pe cale limfatică in ganglionii iof· ore_gi~nali,
unde îşi continuă multiplicarea. Un număr vanab1l de
I
c:i marea majoritate a coi:itacţilor sunt infectaţi înainte de bacili ajung în ci.Tculaţia dreaptă prin canal~J tora:i~ şi
I
,,
depistarea sursei, iar începerea tratamentului reduce dras- . embolizează în filtrul capilar pulmonar , (reahzand
tlc ::'.cest risc. El justifică ca acceptabil, din punct de ve- microdiseminări, mai frecvent în zonele apic<t1e, aflate în
dere epidemiologic, tratamentul de la început ambulatoriu renaus ventilator). ·· . . I
sau externarea bolnavilor din spital după primele 10 zile - ~ În funcţie de durata şi amploarea acestei Mcteriemii în
2 săpi:ămâni de tratament, chiar dacă nu s-a obţinut în circulaţia dreaptă, un număr variab_iI de micqba~terii ~o:
acest interval· negativarea expecţoraţiei (nici ·măcar în scăpa filtrului capilar pulmonar ş1, pe cale$ crrculaţiei
microscopie). . . .
Tot el stă la baza internării şi kgrijirii bolnavilor de
sistemice, ·pot· determina însămânţarea . mico1acteriană a
celorlalte org_a~e şi ţesuturi. Ambele tipuri e bacilemii
I;
TBC în servicii nespecializate, rară utilizarea de saloane sunt oculte chruc; ·. · ·. .
' I
. Într-un . interval de timp vanabil . (~~edie 6-8
special destinate, mai ales în zonele în care frecvenţa
cazuriior este prea redusă, pentru a justifica costul men-
ţinerii unor servicii specializate. Evident, când nu toţi
săptămâni, 'dar cu variaţii individual foarte · ·. le),.reacţia
organismului-gazdă se. modifică ·esenţial ~· · apariţia
IJ
bolnavii pot primii un tratament eficace ·(cazuri cu ·.răspunsului imun, me.diat de limfocitele T s . ibilizate.
Numărul de limfocite şi mai al~~ de macrofage
,_, I

,„
chimiorezistenţe) sau :frecvenţa cazurilor diagnosticate
este mare, astfel de servicii surit încă necesare, deoarece · mobilizate local, în toate zonele de prezeqţa a mico-
riscul global de contagiu ~reşte prin cumulare. . bacteriilor (deci a antigenelor specifice) creşt~ dramatic, I '

,'vfycobacterium bovis .se poate transmite prin acelaşi printr-un proces de. amplificare în cascacjiă (datbrită
mecanism. Lurie şi colab. au realizat îmbolnăvirea tuber- · Jimfokinel?r eliberate de limfocite!~ T im~e;i. Sim~tan„
culosă a iepurilor, chiar atunci când aceştia au inhalat nu-
capacitatea de formare ·. de fagol1zozom1 ~u eficienţă ·.
micobacteriolitică a rnacrofage~or de~in~ s~cati:ă şi I
mai 3 bacili bovini. Tuberculoza cu bacili bovini se poate
ades suficientă, pentru a opri multiplicare~ şi chiar a
141
I- I

I
I
. . .

I determina liza micobacterii1or fagocitate (macrofage înlăturând .inhibarea multiplicării determinată de com.pe-
actiyate imu„„ prin interleukinele lirnfoCitare).: . . . tiţia suprapopulaţionată; aceasta se asigură printr-un. dre-
. In consecinţă, procesul.· de multiplicare a micobac~ naj permanent de mediu epuizat şi cvasisaturat baeterian

I terii/or este (cel mai adeseâ)oprit, aspectul h.lstopatologic-. şi printr-un aport constant şi continuu de mediu prciaspăt). ·.
al focarelor se modifică; astfel, din focare pneumonice . .În cazul cavernei, .evacuarea med(ului epuizat şi supra~
bogate în exsudat :fibrinos, cu densitate moderată de populat bacilar este asigu:i;ată de drenajulbronşic al cazeu-
. variate celule inflamatoare şi număr. mare de bacili, ele mului · lichefiat din· .stratul cel .mai' futerior al peretelui

I · devinfocare d~ infiltraţie ceiuia1~ă densă cu predominanţă .caYitar. · .. ··

macrofogică, cu celule epitelioide 'şi gigante Langhans
(ambele reprezentând aspecte morfologice de inacrofage
Aportul pennanent de mediu proj!SPăt este asigurat, în
condiţiile bogatei vascularizaţii de la nivelul stratului gra-

I activate imtm). La periferia acestor aglomerări celulare, se · nulomatos al.peretelui cavitar, de pennanenta procesului
află o . coroană de limfocite, .. eventual înconjurată. 9,e de acumulare cdulară (limfomacrbfagică)' la . periforia
.:fibroblastL Densitatea rriicobacteriană în leziuni este mult .leziuni şi regenerarea .cazeumului prin repetar.ea ciclulu,.i:.
redusă, 'iar accesul spre siste!nul vascular (limfatic sau . fagocitarea .germe!lllor, . multiplicaŢea intracelulară .a
I sanguin)' este blocat. Adeseori (mai ales în focarele de
dimensiuni mai ~ari), se constată zone c,entrale de.
acestora, distrugere celulară consecutivă. . . .
Mai mult, spre deosebire de· modelul in vitro (în
.

necroză cazeoasă. .baCteriostat, . numărul total de . germeni este constant,

I .În timp, focarele se remaniază fibros, zonele :cazei- . datorită menţinerii ..volumului med~ului: de cultură), în
·fi.care se pot calc~+ica, puţini din bacilii existenţi supra- ·. cavernă populaţia micobacteriariă este în expansiune, prin
vieJuiesc,. sub forri:Jii. unor bacili "dormanţi", mai ales în . creşterea suprafeţei interioare a sfer~ .cavitare, paralel cu·
minifocarele din zone bogat vascularizate şi oxigenai:e .extinderea diametrului aces):eia prin progresiunea leziunii. ·.
I (zonele apicale ale lobilor superiori şi imerion puhnonari, Numărul imens de germeni (atingând frecvent valori
parenchimul renal, zonele cartilajelor de creştere ale . de ordinul~utelor de milioane sau miliardelor) şi ritmul
. lungi). Simultan, în localizări (apn)ape ·rapid de multiplicare fac din caver~ă le::iunea cea mai.

I totdealU1a coexisteme:. focare hepatice, splenice sau în . propice apariţiei de mutanţi rezistenţi. Şi selecţionării rapi-
măd.uva osoasă), mico-bacteriile sunt constant eradicate;
Aproximativ j% din persoanele nou-infectate sunt
de a acestora, în cazul unui tratament necorespunzător.
Pe de altă parte, caverna este le:;;.iunea în care medi-
inccipabiie .să oprească· multiplicarea bacililor, primo- camentele antitubercul.oase realizează ·cea mai intensă şi
I infecţia evoluând spre boală în cursul ui:mătoa:relor hmi. . rapidă bactericidie, adeseori reuşinq sterilizarea într-Un.
Această evoluţie pare legată de prezem;a sau amploarea interval de timp mai scurt decât cel necesar eliminării
unor factori favorizanţi. Rolul acestora poate fi uşor · "cadavrelor bacilare", faot care se traduce în :frecventa

I înmit, dacă se are în vedere multitudinea de combinatii •manifestărilor de tip ;,froti~ pozitiv, cultllră negativă•'. '
.posibile între. factorii implicaţi: genetici, ~onstituţionaÎi,
-alimentari, conjuncmrali etc.,
Tot bacteri-::idia rapidă explică posfbilitatea ;'vindecă~
ca:re. pot determina U.n rilor deschise'', cu epitelizarea perete.lui cavitar ·~curăţat"

I dezechilibru:. în defavoarea orgari.ismului-gazdă. Probabil

este suficientă o imâr::ier.e in instalarea răspunsului imun
(deterjat) de stratul de cazeum., cate s-a evacuat prin
bronhia de drenaj beantă (vindecată deschis). De la nive-
(şi/sau evenrual o reducere a intensităţii acestuia), pemrn. !ul acesteia, epiteliul bronşic migreută să tapeteze un
în.
ca multiplicarea gennenilor prezenţi acel moment să nu bronşic "liniştit'' din punct de vedere histopatol o-

I ro ai poată fi în întregime controlată.

Numărul de germeni şi extinderea modificărilor
·

histopatologice diferă, în siruaţia în care răspunsul imun

· ·
se instalează prompt (în 2 săptămâni) sau cu întârziere, .de
I ex., abia după 1O săptămini de multiplicare exponen,tiată
şi diseminare a micobacteriilor.. . . ·
Dacă bacilii continuă să se divi~ eliberând cantităţi
odată cu dispari1ia agentului pamgen, .
lvlecani.smul care provoacă lichefierea cazeumului nu
încă clarificat. La animalul de lal:iprator, se pot obţine
caverne. prin mjectarea de baciiî omorîţi . direct în
plămânul animalelor hipersensibiii:t.~te. Dacă ·aceleaşi
animale sunt în prealabil desensibîlizate, producerea de
cavităţi. prin injectare intrapulmonară de. bacili este mult

I importante de antigene, sau mecanismele de răspuns imuri. redusă sau chiar total prevenită. ·
· ale organismului-gazdă recent edificate sunt confruntate cu
ţesuturi parazitate de poyulaţii ext;-er.n. d~Iltll.1}ergg;;e 9ţ
Se presupune că,. atâta timp
' _· ·
ni.icobacteriile însăşi
nJJ. p.:rnduc_ . toxine sau enzime proteolitice, capabile să·
se pot l.nsta'ia distruc~i tisuiar.e masive - necroze .de determine distracţie celulară, ntrinai enzime (proteaze,
I . bac1li, 1

cazeificare. Această necroză nu menajează nici una din nucleaze şi lipaze), având ca origine '.macrofage (vii sau
structurile tisulare prezente şi poate eroda vase relativ mari moarte) activare specific, care difuzează· în zonele de
(rar) sau rrunificaţii bronşice cuschelet cartilaginos, care se necroză cazeoasă, pot produce lichefierea acestuia.
I
l .
menţin beante. Cazeumul lichefiat poate drena. prin
conductele bronşice, ducând la apariţia de caverne. În
· Materialul lichefiat, foarte bogat în badli, poate drena
gravitaţfonal sau poate fi aspirat (cu o.cazia inspiraţiilor
stratul interior de cazellin lichefiat al. peretelui cavitar, baci- energice care preced tusea) în teritocii indemne, situate

I lii găsesc condiţii.optime de multiplicare, un fel de mediu subiacent sau controlateral, detenninând extinderea cana-
de cultură particular, care se autoregenerează permanent.
Dinamica populaţională bai::iforă ia nivelul cavemei .
liculară a bolii. . .· ,·
Analogii. cu evoluţia formelor pulmonare de TBC pot
este exponenţială, atâta timp cât se menţine penneabili- ' fi în afectările renale (leziuni iniţiale ale paren-
tatea bronhiei de drenaj, fiind similară celei dintr-un bac- chirqtilui renal se pa't cazeifica şi lichefia, ducând la. apa-
teriostat (instalaţie de laborator, care anulează multipli- . riţia de caverne renale jlixtaca:liceale, 'care pot însamânţa
carea de. tip . go~pertzian şi .permite menţinerea une.i ulterior, tot pe cale canaliculară, ureterul şiisau vezica .

.I ·culturi îri fază de multiplicare exponenţială permanentă,· Urinară).

142
· ··

I
 I
La . cca 95% · din persoanele infectate, odată cu · crofage menajează ·epitopii .. (structurile cu . rol de
instalarea răspunsului imun, ·multiplicarea bacililor este detenninant antigenic). . ·.·. " · .· · . ·.· .·
I
eficace controlată şi ;număni1 lor se reduce dramatic, . ·. · Macrofagele sunt capabile să se etaleze şi s~ adere de
maioritatea localizărilor iniţiale fiind sterilizate, fu câteva

ocazională, la mari intervale de timp). . . . · . .

suprafeţe de ştidă sau plastic, această proprietate fiind
pu{ind persista ca bacili dormanţi (bacili cu multiplicare .· ades utilizată pentru izolarea lor. · _·· · . · . I,·.
. Macrofagele nu produc cinticorpi, dar joaiPă un. 'rol
"
I
Probabilitatea ca aceştia să fie la originea unor puseuri . .esenţial în transmiterea .informaţiei antigenice ~prezenta- .
evolutive ulterioare' scade mult după primii 2 3.ni;. deşi'. rea antigenu!Ui către limfocite). în momentul seW.'bilizării,
reo.ctivărl pot fi înregistrate pe întreaga durată de viaţă a . ·cel puţin o subpopulaţie. funcţională diritre ele ste iden-
I
r:mzdei, poate chiar .cu un surjJlus de probabilitate la ·tificată ca celule prezentatoare de. antig.en ( .. C) . .Ele
~ărsLele avansate, .când rezervele de reactivitate imună. cuplează uşor anticorpi citofili diri mediu (care e fixează
. :rem C:in ce în ce mai deficitare (epuizate}. . : ··. · . . prin fragmentul lor Fc pe receptori sp.ecifici
.. . În orice ·cai,. aceste reactivări. nu se : Întâlnesc, · ai. macrnfagel_ot)- sau complexe antl~en~·antico _·_-~orriple- ·
mf brariari I
cumulat1v pentru întreaga durată de viaţă a orgarusmelor-
gazdă infectate, la· ~ai mult de 5%. diri efectivuJiniţial
in:"'cctat. .
ment. (care se pot cupla la receptam .membran 1 pentru
complement). . . . . ·...· .· . . ' . . .· .·. . . . . . . ·.. . .. ~...
·. Se poate descrie.~ func,tie secretoare a macrofagelor, ·
I
,a căr~i intensitate şi profil depinde ~e gradul 1· tipul de
IMUNOLOGIA TUBERCULOZEI
. ·- .
Tuberculoza este un exemp!U clasic de ·boală
"activare". Din multitudiriea de molecule, . i entificate
până acum·,· trebuie semnalată va.rletatea de en ime litice
I
(hidrolaze. acide, efastaze, colagenaze, lipaze, aţgiotensin
provocată de urr agent patogen (parazit intracelular), faţă .

C'::!u!ar ·(mediat de limfocitele T: timodependente)- Deşi

convertaza), derivaţii de acid arahidonic f(ciclooxi-
di care organismul reacţionează prin răspuns imun de tip. genazice: PGE , PGI , PGF; prostaclcline, trom oxan sau
2 2
lipooxigenazice: leucotriene LTB 4 , LTC, LTD), monokine
I
e:-:iscă simultan un răspuns imun de tip ~oral; contribuţia
şi alte polipepride (TNFa, IL-1, II:.-6, interferon,lş~a.).
patogenică în TBC a acestuia, încă nedeterminată precis,
este considerată în prezent ca nesemnificativă. LIMJi'OCITELE
. . 1 .
I
POPULAŢII CELULARE IMPLICATE ÎN · Limfocitele sunt celule sferice cu nucleu rbtund sau
R.:Î..SPUNSUL IMUN
MACROFAGELE
uşor reniform cu cromatină densă, cu citoplasui~ redusă la.
o mică ·coroană perinucleară conţinând. ri~ozomi şi
. mitocondrii, dar nu reticulum. endoplaslllJ.C. Masa
I
JHacrofagele sunt celule mcinomicleare mari (de la . · limfocitară reprezintă 1-2% din greutatea corporală şi este
I
1O - 20 mm, în cazul celulelor circulante, pînă la 50-200
:nm, pentni macrofagele "fixe" în ţesuturi\ ~u nucleu
rotund sau reniform dispus central, mai mult sau mai
puţin împins excentric, în cazul celulelor care au fagocitat
m;:isiv.
constituită di.ntr-un număr de ordinul .10 12 celulei
. Limfocitele poarră pe membran·a lor ann~eneie de
histocomparibilitate (la om, sistemul HLA): · · ··
În funcţie de dimensiune (dela 5 la 15 mm),I se disting
limfocile mici, medii şi mari. Se. pot obţine prit drenarea
.
· .

.,
·Macrofagele sunt larg răspândite. în organism. sub· canalului toracic, centrifugarea diferenţială ~ sângelui
circulant (aparatul IBM) sau a dilaceratelor de ţesut lim-
diferile ipostaze. F ormel_e tinere (provenite din pro-
monocitele medula·re) _circulă (cca 24 ore) m'· san'ge, ca
monocire, migrând ulterior în ţesuturi, unde se regăsesc· cu
foid splenic sau ganglionar. Contrar rnacrofagelor, poli-
nuclearelor. şi plachetelor, nu aderă de fibrele cl.e sticlă şi
I
aspecce morfologice, comportamente funcţionale şi denu- pot fi astfel separate din amestecul cu celulele rnumerate
miri variate: macrofa .ae 0
·
mobile în ţesutul conjunctiv
„

claste, celule Larigerhans în derm) şi pe anumite suprafeţe

(stea-
anter_io~ (debar. asare.a de hematii se_ ob_ţine p_rm_· centri-
_
fugare m gradient Ficall). · · · · :
· În cultură celulară, sub acţiunea unor I stimulanţi
I
: . · I\
!macrnfage alveolare, peritoneale), macrofage "fixe", . nespecifici (fitohemaglutinină, concanavalină,fser anti-
Plas a te alături de endoteliile vasculare sanguine şi limfa- imunogfobulinic) sau specifici (antigene la c e limfa-
,_
tice în splină, ganglioni limfatici (unde sunt de asemenea citele fuseseră sensibilizate în organismul d . or), lim-
prezente şi sub forma de celule dendritice, care par a juca focitele pierd aspectul quiescent (talia celul~ă creşte,
un rol iffip. cfrfant în_ cooperai-ea dintre diferite iirui celu- nucleuJ şi c1top.Jasma
lare), ficat (celule Klifer) sau celule microgl.iale în creier.
• · _pironimo
. devm
act1v1tate e smteză mtensă corespunzător pr~cesu 1u1· d e
· · d · · )
'd ·
·.fi le, .. tr ucan d o IJI
Aceste forme mature păstrează capacitatea de auto- traniformare blastică. Dacă .mediul de cultufă conţine

replicare (proliferând in vitro. după stimularea cu CSF).
S unt celule capabile să fagociteze particule figurate
(evenh1al antigenice), gr~ţie mişcărilor active ale mem-
branei celulare, cu formarea a numeroase văluri hialo-
piasrnice, sau să absoarbă sub formă de picături mici, prin
p inocitoză, soluţii (structuri. antigenice solubile}. Digestia
I~
timidină marcată cu tritium, încorporarea cresc1ită a aces-
teia în limfocite, refle.ctând sinteza proteică amflificată în ·
limfocitele activare, permite măsurarea izotopifă a trans-
formării blastice, induse de un anume stimul (antigen).
° Subpopufaţii limfocitare. S-au identifidat .printre
limfocite 2 subpopulaţii, _care· se· deosebesc pritj dilraie de
I' 1·
iI

elementelor absorbite _este realizată· după. ce fagozomii viaţă extrem de diferite: .. . .. · :f . ·

(vezicule intracitoplasmatice cu materiar fagocitat sau
im/oei.tele cu viaţă scurtă dispar după · .5 zile şi
1:
,
- z_

pinocitat) fuzionează cu lizozomii (vezicule intracitoplas-

. · · sunt înlocuite permanent de celule noi; . · . .
matice, în care sunt depoz_itate stocuri de. enzime sinte- .J
- limfocitele cu. viaţă lungă circulă în organism multe
tizate de macrofag), formândfagolizoiomi. Spre deosebir_e
de PMN, degradarea materialului fagocitat de către ma-- luni după marcaj (ceea ce la aniJiialul de stuqiu - uzual __

143

I I
I
I şoarecele - corespunde unei proporţii importante din
întreaga durată de viaţă a animalului), interpretate ca fiind
dispariţia limfocitelor la nivelul Joncţiunii cortico-
medulare -a ganglionilor limfatici (arie ganglionară ·
:mportul memoriei imunitare: · bursodependentă). · . ·

I Prin studii urmărind efectele distrugerii diferenţiate a . .Limfocitele B SUni caracterizate de natura imuno-
orgailelor ·limfoide primare (iniţial la păsări, unde acestea globulinică a receptorilor pentru antigen de pe membrana ·
sunt uşor identificabile: timus şi bursă Fabricius), s-au · celulară..Fiecare celulă poate recunoaşte un singur epitop .
evidenţiat · 2 ·subpopulaţii de limfocite: semnificativ
I (determinant antigenic). La întâlnirea acestuia, limfocitul.
a\feren{iatefi1ncţional, ca participare la răspunsul imtm, a B suferă "tr::m.sformare blastică" şi efeqtuează o secventă .
c:rror existenţă a·fost ulterior verificată prin identificarea.. de diviziuni celul~e (care amplifică număruLcelulelo~ din
,:ie marker1 celulari specifici: limfocite T şi limfocite B. · clona· r~spectivă).: ··. Ulte~ior, ·aceşti limfoblaşti . se
I - Limfocicele T - timodependente depind de integritatea
.8J.ncţională a timusului: · ·
transformă în piasn:_:iocite (celule ~are secretă anticorpi ·
· specifici antigenului clonal) şi eventUhl în cehile B cu -
Timec10mia neonataiă provoacă: . . . memope. .
I
c. • • .• • • • . •

- dispariţia răspunsurilorimilne de tip celular întârziat; Plasmocitele nu au receptori de membrană şi pot fi

.. - reducerea intensităţii răspunsurilor· imune de tip recunoscute morfologic prin ·.aspectul particular
lmmoral cu anticorpi circulanti; · determinat aparatul Golgi şi reticulul endoplasmatic·
- lipsa limfocitelor în z6~a paracorticală, ~isă timo- · foarte dezvolt_ate, ultimul dispus sub ~orma unor canale.
I dependentă din gangliomi limfatici.
Anomaliile sunt pr<;zente la unii şoareci ereditar lipsiţi
· paralele, care se dilată în .cisterne, atunci c.ând se umplu
cu imunoglobul:ine .. Un plasmocit sinWtizează o singură
de timus (şoarece nud nu/nu) şi, în modelul experimental clasă de imunoglobuline (A, D; E, G, :!vl) şi faţă de un

I cescris. mai sus sunt corectate prin grefă de timus . singur epitop. · . . .
(omolog), cieci prezenţa timusului este esenţială pentru ca · Dat fiind
1
.•

în organism, există un număr limfocite

uneie. limfocite să deprindă caracteristici funcţionale de ordinul a 10 1i, chi:ar dacă se acc1ptă că, în medie,

I specifice.
Ivfodui cum se realizează această este încă indecis:
- Se apreciază ca limfocitele petrec un
penrru fiecare tip de antigen (epitop antigenic) trebuie să
existe cel · puţin 1. OOO limfocite în • clona r~sp-ectivă,
de Tămâne matemati.c posibil ca 1 miliard de clone -
ssiruire - diferenţiere în. timus, în contact cu celulele corespunzând ·unui număr echivalenţ de epitopi - să
I ~;itejale, interval în care au loc numeroase mitoze şi
:ît:meroase dist..-ugeri de limfocite, fenomene .interpretate
rămână disponibile probabilisi:ic, ceea ce pare suficient
pentru a accepta teoria selecţiei clonale. Valabilit.atea
:.::a traducfmd un proces de seiecţie celulară. acesteia este demonstrată. însă direct şi convingător de

I - Alte argumente pledează pentru secreţia· de către. .rezultatul unor experimente, care au uiiUzat cromatografia
:imus a unui factor difuzibil (hormon), polipeptid cu .·de afinitate: dacă :prir:itr-0 coloană de sticlă, care conţine
greutate moleculară sub- 30.000 - timosina8 , 'd.eoarece panicule solide, având cuplat un' anw:nit antigen, sunt
trecute limfocite, vor fi reţinute în coloană toate
I i':-agmente de timus încliiSe în membrane poroase, care
interzic trecerea de celule, sunt capabile să restaureze
comportamentul T la animalele timectomizate
limfocitele B, care. - având .o im1..1I1oglobulină de
membrană comolementară epitopului respectiv - se vor
neo natal (IYliHer şi Osoba, 1964 ). . . cupla la el şi ;or rărnîne fixate de particulele coloanei.

I S-au mai descris şi alţi hormoni timiei: timopoietina

(Coldscein G.), timulina (Bach J.F.), fără a se cunoaşte
'..ncă până acum eve.nrualele similitudini dimre.ei.
I Limfocitele T suferă transformare blastică nespecifică
prin stimulare cu fitohemaglutinină şi concavalină (spre
deosebire de ·limfocitele B), dar şi cu mitogen-ul
";iokeweed'' (eficace şi pentru limfocitele B). Limfocitele
.
Inoculând celulele eluate (nereţinute de coloană) la
şoareci iradiaţi letal (care au pierdut astfel toate
limfocitele proprii) pentru a le reconstitui capacitatea de
răspuns imun, se poate deterinina la fiCeştia formare de
anticorpi prin stimulare cu orice antigen imaginabi 1
(existent), cu excepţia celui care a fost utilizat în coloana
cromatografică, ceea ce evidenţiază ca acesta a primit

I T umane formează ·spontan rozete cu hematiile de oaie,

înafara oricarei sensibilizări prealabile (posedă pe
membrană markerul CD-2 care serveşte ca receptor E
limfocite din toate clonele existente cu 1excepţia uneia.
· - Celulele nule sunt limfocite rară markeri de tip B
sau T. . •· · 1. ·
pentru aceste eritroCite). . . - ···. . .. ' ..... •·••· .. . .·· ... ~ Celulele. K (lcillerFsunt limrocite non.B~norit' care au
I - . Limfocitele B ~ .bursodependente depind de
:ntegriiatea funcţională a bursei Fabricius (prezentă numai
proprietatea de a liza celuie-ţintă, acpperite de cantităţi
mici de anticorpi tip IgG (fenomenul de "citotoxicitate
ia păsări), rară omolog la cele1ate specii; se consideră că celulară dependentă de. anticorpi'_'!, ADCC-antibody

I lu acestea măduva hematoformatoare produce limfocitele

seriei B "bone marrow dependente'' sau
dependent cehillar cytotoxicity), la care celulele K se
fixează
care îi
prin intermediul_ receptorilor de membrană
oosedă. ·
pe
''timoindependeme' '.
- C~lule NK (natural killer) sunt limfocite capabile să
I Distrugerea precoce a bursei Fabricius la embrionul de
pui.( cu testosteron) prnvoacă:
~. suprimarea răspunsurilor imune prin antic.orpi
lizeze celule tumorale, celule infectate viral sau bacterian,
w
cu viaţă ·scurtă, prezente circul#e şi în organele
limfoide ale mamiferelor şi aparţinând unei subpopulaţii
I circulanţi, cu conservarea hipersensibilităţii de tip celular;
limfocitare distincte morfologic, cea a limfocitelor
granulare mari (LGL ~ large granular lymphocytes), cu
granule azurofile citopfasmatice.
Izolată d~ Goldstein A.L. şi White (1970):şi identifica;ă atât la.· animal,
I
3
Subpopulaţiifimcţionale de limfoCite T:
c;fit şi la om şi a cărei concentraţie scade după timectomie.. .

144
I
 I
~ Celulele T" helper (TiJ sunt o subpopulaţie de lini-
focite T numită aşa pentru că exprimă (posedă) pe rriein-
. Când a devenit evideri.t c.ă o mulţime de. factorl .(acti-
vităţi) sunt efecte diferite ale linor acelorf!fi suqsfanţe, s-a
.~
I I
molecule de diferenţiere CD4. :Prezenta acestor mo- · introdus termenul de interleuki.nă (IT_,)> pentri!i a renumi
10

le permit recunoaşterea. antigenelor din clasa Il. a şi regrupa o parte din multitudinea de factori inventBriati. .·.
compîexului major de hişt.ocompatibilitate (HLA) existen-. · ···Ulterior s-â demonst~at că: ' . · . . · î'·: .' '· · ·. l
I
te pe membrana celulelo.r preze;.:itatoare de antige~ (APC), .. · . : - · i:iai: :n~te interleukine: pot p·rod~ce · .. ele. efecte
recunoaştere ·.necesară pen~ ·preluarea . informaţiei b10log1ce similare; ' ·... · ... : · .. ·. · · · .·• · .
I
. antigenice .... '" . . . . .. .
. Limfocitele helper T 4+ cooperează efect .helper ·cu
iimfocitele B, pentru ca a:cesi:ea să poată produce anticorpi
de antigene timodepen~ente şi cu limfocite T
citotoxice în imunitatea de tip celular. ' .. '
.

•'
: ::. unele efecte atribuite unei ~urnite interle'11}fne pot fi
dato~ate faptu.lui, .că .acea_sta ind.uc~ ea îns~şi .seF!eţi~ ~to~
leukine (de ex., .ILA şr.TNF stimuleaza. fib~oblaşt11 sa
producă IL~6); '· ', . ' · · • · ' . · : J · . ·
.· . ·- lli-iete lunfoklne pot inodula efectul altqr citok±ri.e,
.,
CeluleleT'"+supresoare (T.J şi citoto~iCe (T c) ~i.lnt ·amplificându-!, pnn exprimarea umii .ntimăr-x:na.i mare d;
o
suhpopulaţie de· limfocite T; care. exprimă. (pos~d:ă) pe receptor± sau· creşterea afinităţii acestora (efec,t de sine:t-.
membrană markeri de diferenţitn:e CD~. Aceştia le permit gism) sau invers, dimin:uruidu-1, pnn mascare~1 ~e~eptori- I
recunoaşterea antigenelor dm clasa I a complexului major lor specifici · · ·· ·. · ' · · · · •·. · · · ••· • • •

. · În :prezeiit, deşi ~diile surit ~~tl,favcirlJte :de ·pro.: .

de hismcompai:ibilitate HLA.
I.,imfocitele Ts au
. . ' :. . · .
rol i,inporta11tîn reglarea'~spunsul~1 · ducerea în caritităţi conveIJ.abile a diverselor l~kine pure
menţinând .m limite optime intensitatea Şi durata prin tehl1ici de ingfuerie genetică (clonare) ~i se poate •
I
acestuia. .. - :'. determina precis compoziţia lor pfindescifrarelt secvenţe-
Limfocitele Te citotoxfoe . acţionează direct (pnn . for de ~noacizi ~oqificate de genele specifice, sunt ne-.
contnct) şi specific (recunoscând, prin proprii receptori de cesare încă multe eforturi. pentru Clarific~ suficient
a
I
::1embr:mă pentru antigen, epitopii străini de pe menibri:i:na amestecul de dentÎmirî,.molec;ule şi' activităţi a.iociateJeu-
celulcior-ţintă) asupra ·Celulefor non-self (cu' complex kinelor~ iar .reconsiderările Şi informaţiile noi înregistrate
diferit dec.el propriu), pe care .le distruge. : de la un an la altul SW1t atât de numeroase, mdt descu-
I·
LTIYIFOKINELE rajează_ or.ice încer.care de· sinteză exha~tiv.r" Îl1 acest
dom emu. ·. ·· · · · · , · · „ .

.
Limfokinele sunt mediatori solubili antigen-i1.espe-: . ·. Limfokiiwle sunt proteine .(dar :O:u imunqglobuline);
secretaţi (predominant, dar nu exdusiv) de celule unele glicozilate - glicoproteine) sau conţipând punţi
I
implicate în răspunsul imun, care actionează inai ales disulfidice .între resturi cisteină (deci o anm structură.
traruirniţind mesaje intercelulare' la scurtă distantă . terţiară). Sinteza for .~ste codificată de gene unic.e, seg-
(datoric:i. faptlliui că sunt secretate în cantitat~ :mfoâ),
1
mentat ~ (constituite în general din J-4 intrpni Şi 4-5
I
...\ctiunea lor este condiţionată de. cuplarea la receptori exom) 1 multe prezente (la om) în cromozomul ,5 (cele
. de pe membrana celulelor-ţintă (putând astfel să
fii;: consideraţi hormoni locali ai reactiei inflamatorii
specifice şi nespecifice, cu efect paracrir{9 ·sau autocrin').
pentru TN~ şi IL-6 a:r1ându-se pe croroozomuli 6; în veci:-
nătatea genţlor sistemului major de histocmnpatjbilitate
HLA). Inducţia sintezei lor este urmarea unor semnale ge-
I
Termenul a fost într.adus. în 1969, ca refome generica la nerate la nivelul membranei .. Omologia s$cfurală .a
12

. t~ctori. solubili extracelulari, generaţi prin acţi~ea leukinelor ~~e diverse specii este. variabilă (~e ex:, IL-5
d:mre 111_nfoc1te sensibilizate şi antigenul specific;, şi a de la om ş1 şoarece au o strânsă omologiet 70% din
I
caror acţmne pe cel.ule-ţi.ntă nu ar~ specificitate imună. secvenţa de aminoacizi este comună, în timp c~ IL~3 are o
Numele de.Umfokină .sublinia originea limfocitară a
subs~anţelor şi rolul for fiziologic în desfăşurarea răspun-
sulu1 imun. Pentru desemnarea fiecărei limfokine în
omologie joasă 30%). ·. , · .· ·..
Acţionează prin cuplare la receptori me~branari',"
· căror ~xprimare (Prezenţă~.poa:r.e varia în.funcţ~e de starea
·· · .·
a I
se folosea o denuniîre care descria .efectul a:tribult facto-
rului respectiv (observat in vitro), prescurtat prin acronim.
De exemplu: factor de activare a limfocitelor (LAF:
de. activare a c,elulei, receptori absenţi sau în mJunăr foane
mic pe celula m repaus, în 13număr mare pe celui.la activată.
Receptorii au tm domeniu extracelular, care leagă inter-
1.
1yrnphocy1:e activating factor}; factor de creştere (prolife- lţ;µkina; o regiune. hidrofobă transmembranar4 şi un do-
a celulelor T (TCGF: T cell growtii factor)~ ş.a. . meniu intracitoplasmatic. ·După cuplarea intd~eukinei la
Curând, termenul a fost exti!lS şi la factori eliberaţi de .receptor, complexul format este internalizat ( enklocitoză). I'
limfocite stimulate neimun (de ex., cu PRA) sau de alte
celule deci:t limfocite (de ex., macrofage), iar după aceea
· ..· Câ:e~a ~dintre l~~inele mai des citate 1în cursul
d1scutăru raspunsulu1 unun în ·TBC sunt enumerate mai
3-au propus termeni .ca monokine (pentru factorii produşi jos, specificându-se pentru fiecare efectele inv~tariate:
,., .i
Je r;:acr~fa~e) şi citokine, ca .nume· generic pentru factori
suru1an,. md1ferent de tipul celtilei car.i: i:.:a produs. . · · '

----,---__;;,··_..;..·..;;;·,'---·· .· .
. IO

·
Termen.. adoptat . la
.limfokinelor, Elveţia, 1979.
I! .
{ntron
' . .
= segment de
al
~enă
II-iea
.
Colocviu
. , · ·. . ·
.. ' . .
I

Ii:lternaţlaoal
' .
asupra

.P'.asat în~e 2 exoili ·.care ~u sei:"eşte

ia
'. .
,, .

i1 ' ' . ,:

J~
Efec1. paracrin: celula Jiroduce lll1 factor cu efect pe aliă cefolă; fifect codificare de secvenţă ammoac1d1câ (un tel de -semn de putjctuape) ...
auiocnn: cehu~ pro~~ un ~actor care acţioriează pe ea
îrisll:Şi;. de . E:i:on = segment de gen~ care codifică o sec:Venţă de aminnacizi pentrll
un. polipeptid.. · ·. . . .· . . · . .•. · .. ·. ·
~
macroragele ş1 lli:nfocitele T produc IL·l şi IL-2 şi au receptori
pentru aceste leukine, asttel că moleculele secretate. se pot
-upl~ pe membrana propriei :celule, acea5ta putând determina
arnp:tfi~areo sau persisteaţa:unui anume răspuns imun; . :.·
de
Omologie = siinilaritate. structură, ..
12
. ·· I .·
Domeniu = o reg.iurie globti:lară a uoei po~peptide,' ~ezllltând din
13
. replierea uriui fragment din molecula ei. · · •. . .. I . . .
.,_ '

145

I I
'
I
I IL-1 este produsă de. macrofagele activate 14 , de
limfocite şi alte celule şi stimulează. limfocitele B şi T 15
nelor şi prostaglandinelor. TNF-a (caşectina) este produs
de macrofage, iar TNF-b de limfocite, cele 2 tipuri de
i:c:e:erminând secreţia de limfokine) şi fibroblaştii, celule molecule prezentând omologie parţială. Se cuplează pe un
I •: 2re au receptori specifici, fiind es~nţială pentru
edificarea răspunsului imun .la antigene. Produce febră.
receptor cornuri care este larg răspândit pe variate tipuri
de celule. S1.U1t molecule esenţiale pentru 'ri6punsul imuri
i'

E:jstă 2 structuri moleculare diferite: IL-1 a (159 aa)

citotoxic şi determină 'o mulţime de efeitte simultane:
I ":::-o dusă de monociteimacrofage şi IL-1 · p (153 aa),
:::;·cdusă de ceililele dendritice,. limfocite B, T, NK
stimulează proliferarea· fibroblaştilor, detemiînă febră,
caşexie, colaps, stare de· şoc. Secreţia de TNF este
· :':~;;:robla5ti, celule endoteliale. Sunt· codificate de 2 ·gene
se inhibată corticoizi, iar efectele TNF s'llnt diminuate de ·
I dar ambele au
'.:',ceiasi receptor menibranar.
un
IL-2 este polipeptid
similare şi cuplează la un'

aa) monoglicozilat, cu o
inhibitorii prostaglandinelor (ca aspirina, .indlometacina):
MARKERÎ ANTIGENICI DE l'YIEiYIBRAN.Ă.· Al '
:::.~,3!.1.ră :egătură disulfidică, nu pretintă omologie cu
I factori umorali .. Este secretată de· limfocirnle · T
.:.:i:jvme, în special de. T \ dar şi T + sau NK (sub
4 3
CELULELOR 11\ilUNE
'

Sunt
celulare,
" .
molecule
care -
..

recunoscute
·.

glicoproteicz pe
cu
. .
supr~faţa
anticorpi
membranei
monoclonali
'.

cocii:Jcarea unei gene unice cu 4 exoni ş! 3 introni, aflate

;e c-omozomul 4) şi care acţionează asupra limfocitelor specifici marcaţi fluorescem - penrut. id~tificarea de·
I T, B şi NK, stimulând diviziunea lor. Se. fixeaiă la un
:·=:::pwr constituit din 2 molecule diferite (un~ prezentă
subpopulaţii celulare, . care nu pot fi diferenţiate prin
aspectul morfologic. Sunt cunoscuţi ca molecule CD
, e: toate celulele T, B şi NK, care se ·comportă ca receptor (acronim pentru cluster dfiferentiarion: diferenţiere din

I joasă afinitate şi a doua, prezentă numai pe celulele T

ac:ivate, unde cons1ituie împretmă cu prima un receptor
. "ciorchine").
cadrul unui
Diferenţiere a
La fiecare 2 ani, lista lor este discutată în
Intema1ional asupra .<\ntigenelor de
Leucocitelor Umane. · '· ·
:'.: '.naltă afinitate).

I IL-4 esie un polipeptid cu 2 situsuri de glicozilare şi 3

disulfidice, !ară omologie cu alte limfoki11e,
~':·:::dusă de un subset de limfocite Ţ•• activate, simultan cu
- CD 2 este o gp prezentă pe toate celulele T, receptor
E (pentru eritrocitele de oaie, responsabil i;l.e rozetare ), şi
pentru moleculele de adeziune LFA-3 (CD-58). Sunt
pe cromozomul · molecule implicate în activarea celulară nei±nună.
I -5. Sinteza ei este codificată de o
c. cu 4 exoni. Ea determină activarea, proliferarea şi

.:::·ere:-iţierea limfocitelor B (şi a altor celule: receptorii,

• CDJ este i.m complex de 5 molecule d,tferite (g, d. e,
t, x), prezente toate limfocitele T în strânsă vecinătate
:·.:onomeri de tip imunoglobulinic, se pe celule T, (şi asociere foncţională) cu receptorul acestora pentru an-

I ~. :nacrofage, mastocire, eozinofile); inhibă sinteza TNF

:: :i IL-1 şi este amagonizată de IFN g. _
tigen (TCR.1 6) şi implicate În activarea celulară antigen-
~ecillc~ ·
IL-5 este un polipeptid cu 22 situsuri de glicozilare şi - CD 4 este o gp, prezentă pe celule ·T helper (25-35o/o

I "ezi duri cisteină (o legătură disulfidică), secretată de

::::::fociteie ŢH activate (codificată de o cu 4 exoni de
".: cromozomul 5). Este factor .de activare, proliferare şi
din celulele T implicată în interacţiuni celu1'are
condiţionate de rec1moaşterea amigenelor din c!asa II a
sistemului major de histocompatibilitate HLA. Receptor
•.:i1'crenţiere pentru celulele B şi eozinofile. . pentru o gp (120 k.D) de pe celulele infectate HTV.
I IL-6 es[e un poiipeptid (183 aa) cu · 2 situsuri de
şi 4 resturi cîsteină (2 disulfidice).
- CD 8 este Un marker prezent pe celulele T citotoxice,
implicat în interac~iilllile celulare d!=!pendente de
f:odusă de limfocite T activate, activează limfocitele recunoaşterea antigenelor din clasa I HI.A~ Existând în 2

I :1ina probabil implicată în patogeneza unor boli, în care

<::'.i::;;:ă niveluri serice mari (artrita reumatoidă, ciroza
variante
limfocite
(a,
Te
b şi g, d), se pot diferenţia 2 subpopulaţii de
care
seffinificativ diferite şi
par· a demonstra ~omportamente
pot avea.· o semnificaţie
plasmocitoame, limfoame, leucemii).

I Imerîeronii (IFN) sunt citokine secretate de diferite

celule infectate viral. IFN-a este produs de leucocite şi
majoră pentru înţelegerea răspunsul imun diin tuberculoză.
- CD16 este o gp, ·prezentă pe . maprofage, PJYIN
(eozinofile), LGL, limfocite NK şi K, servind ca receptor
este produs de limfoblaşti. IFN-y sau "in1un" este
pentru fra~entul Fc al IgG.
I s~cr::tat de limfocitele T"", Ta+ şi NK activate. Secreţia lui
esi:e inhibată de IL-4. Receptorii specifici sunt diferiţi de
cei pentru IFN-o. sau IFN-p. Este principalul activator al ·
- CD~ este o gp, prezentă pe limf9citele B şi T
activate de antigen şi servind ca receptor pentru IL-2
(lanţul b al receptorului pentru

I sensibilitate i.mună.
ca efectoare al răspunsului de hiper-

Factorul de necroză tumorală (TNF) este o citokină,

- CD 08 constituie .cel mai fidel marker imunohistologic
pentru macrofage 17 •
i:::ipiicată în efectele citotoxice (necrozante) asupra celule~

I 1
.or tumorale, celulelor parazitate viral sau bacterian, me-
TRANSMITEREA :MESAJULUI ANTI{;ENIC DE
LA MACROFAG LA LIMFOCITE ·I
diator de răspuns inflamator prin intermediul leuco-trie- Pentru cele mai multe antigene introduse în organism,
secvenţa reacţiilor in1tmologice începe cu caprarea lor de
I '."Specific sau nespecific (prin cristale de.bioxid de siliciu, endotoxină.)
' Reunind sub acest nume factorii .iniţiali identificaţi drept LAF fâctor
către maaofag (prin fagocitoză sau pinofitoză), care se

de activare a limfocitelor, .MCF factor pentru celulele mononucleare, 16

I :'.'..fJ' proteină mitogenică, BAF factor de activare a celulelor B, BDF

fac:or de diferenţiere a celulelor , SAA serum amyloid .A inducer, EP
endogenous pyrogen, etc :
17

şi
TCR: T cell receptor.
CSF: colony stimulating factor• molecule care del.ermină di~izii:mea
diferenţierea unor linii specifice de celule liematopoietice.

I 1-J.6
 I
'' '

poare opera la diferite niveluri: în periferie (piele, z.ona Fenomenul Koch (l 89i), din ptmct de vedere istoric, I
alveolară etc) de către macrofagele mobile existente sau ·este o primă informaţie, :obţinută experimentai, despre
;:;iobilizate la acest nivel; la nivelul ganglionilor limfatici·. modificările· care apar intr-un organiSm-gazdă, conse-
(de către macrofagele fixe vecine sinusului marginal sau
·
cutiv unei infecţiei cu micobacterii şi .oferă un priim set de
J!ledular), pentru antigenele aduse pe cale informaţii.despre răspunsul imun la această infecţie.
I
iimfatică; la nivelul macrofagelor din pulpa roŞie a sp1inei · ·. Când un cobai este inoculat stibcutanat (la c1>apsă) cu
orntru antigenele vehiculate în circulaţia sanguidl.. : · . o suspensie de bacili vii şi virulenţi? deşi reacţi~ inflama-
- j\;facrofagele epurează, concentrează şi prelucrează · torie imediată dispare în următoarele 48. ore, Idupă un
I
· (k·transformă în "superantigen'.); ARN ma- interval de latenţă de 10~14 zile se formează nodul la ud
.
crofagic fiind capabil atât. in vit:ro, ·.cât şi in vivo; să locul inoculării, care ~ progresiv ~ creşte în dimeµsiuni, se ·.
transfere el însuşi informaţia antigenică, .inducând·imuni- . 'ulcerează şi persistă adesea până la moartea animalului;" .
zarea specific antigenului procesaţ (poale fiind riuniai un Curând se poata palpa o adenopatie satelit~ (ing~inal), ale . ·
I
suport potrivit pentru fragmente antigenice provenind din- . cărei ·dimensiuni pr_ogresează în." timp: 1n câtbva luni, ·
tr·o digestie parţială sau, dfmpotrivă, transmiţând o infor- animalul prezintă semne evidente de boală (î~i reduce
macie deja codificată asupra structurii antigenului sau · mobilitatea, pierde interesul pentri.t hrană, slăbeţte, blana
I
chi~r a anticorpului de sintetizat); ' . .•·. ' ·. . . ' ' . : ··. îşi ~~e~d: luciul), animalul dispne~ează într-tţ. colţ al
Cooperarea dintre macrofage şi limfocite este suge-
rată de aspecrul morfologic de aglomerări (grăffiezi)' de ·
cuştn şi, m final, moare. · .·· · ·• .· · · : · . . . ·.
Auto.psia relevă constant modificări spedficf, în gan-
tm:;:'ocite în jurul unui macrofag. Studiul transformării. glionii retroperitooeali şi mediastinali, afectmea,ficatului,
I
biClscice a limfocitelor în culturi de celule, în conditiile în . splinei, plămânilor, rinichilor· :Şi eventual a sţroaselor, ..·
car·'! culturile sunt în totalitate epurate de macrofag~ (prin · .sugerând o diseminare limfohematogenă. Vitez~a
trecere pe coloane de bile. de sticlă, la care macrofagele .... şi amploarea modificărilor finale sunt relativ iforme, ·
evoluţiei I
aderă), conduce la supnmarea răspunsului . faţa de dacă se respectă calea, doza şi tUJpma de bacili. oculaţi. .
antigenul la care erau sensibilizate; răspunsul blastic fiind
~es~:iurat prin adăugarea unui singur macrofag pentru
fiecare sută de limfocite prezente.
În contrast, un cobai deja infectat în unnă fu câteva
săptămâni, reac~onează cu totul diferit la o nouă :inoculare
subcutană. a unei doze similare de bacili vii, ~virnif1ţi: la 48
I
Principala celulă efectoare. a răspunsului imun de tip
celular este macrofagul; celulă mononucleară capabilă de
de ore, se forn1ează la locul noii inoculări o .zonă ·de
induraŢie de· culoare închisă, deasupra căreia pieJea se ne-
fogociroză, provenită din migrarea în ţesuturi a mono~ . crozează (ulcerează) la 72 ore. Manifestarea locală se
I
cirelor sanguine. Se consideră că macrofagu! poate afla . însoţeş~e de ~Îrllpt~me general~ (fe~)~ În câteva jrile. zon~
Ui di Îerite stadii de activare, ceea ·ce îi determină capa- ulcerată se vmdeca. Adenopatia satehtă este adesea absenta
citâ[i variabile de distrugere a germenilor fagocitaţi (un . (dacă apa:e, a~east~ se ~~piă după
macrofag acrivat având metabolismul celular dirijat pre-
un intervai Imult mai
mare de tlmp, iar dunens1un1le sunt mult reduse). ' ·..
I
dominant spre sinteza masivă de enzime lizozomale, ceea Deşi animalul moare înu-un interval de t4P ·similar
ce Ii conferă şi un aspect morfologic particular).
La o extremitate a spectrului de eficienţă litică se află
celui înregistrat la cobaii care au suferit numai prima
inoculare. şi pn~zintă aceleaşi leziuni diseminate 1a autop-
I
daciila a doua inoculare s-au folosit genneţti diferiţi
1
monocirul sanguin (macrofag ID.activ, capabil mai ales de
diapedezf, şi fagodtare), la cealaltă-.extremitate macrofa-· (rr:~rca}i), d~n l~ziuni nu se identifici· decit' germeni .
gul activat imun (de către limfokinele eliberate de Hm-
foci1ele T sensibilizate, ca urman: a.unui contact declan-
ut1hzaţ1 la pnma moculare. · :·
1
·ţ
Se demonstrează, astfel, că prima infecţie etermină ·
· I
ş::iror cu antigenul specific; .el este capabil de cea mai modfji,cări ~emnifi~ative i~ răspunsu_! gazdei, ţă de o
~nai tă rat:i de distrugere a bacililor fagocitaţi). noua mfecţze, mamfestate sunultan prm: . . ., · ·
Un grad de eficienţă (activare) intermediar este recu:.. - hipersensibilitate la bacilii reinoculaţi;'. · ·di ·
noscut macrofagelor tisulare (parţial activate priri prezenţa - rezistenţă, tradusă prin capacitatea de a Io aliza şi a
e;aravasculară) şi celor s'erniactivate.nespecific. .
Cum ·gradul de protecţie imună depinde în· cea mai
limita sau exclude diseminarea acestora.
·Rezistenţa crescută faţă de reinfecţie ~ste mai
mare măsură de amploarea şi eficienţa intervenţiei macro- pregnant demonstrată în acelaşi model experirneftal, dacă
·
I
fageior, iar aceasta a,re.detenninanţi mulţipli, şe desc.:rie o la prima. inoculare..... se .. utilizează .o tulpină cu .\!irulenţă
imunirare narurală şi o imunitate dobândită. Prima are o atenuată (de ex., bacili Ca!mette-Gucrin), iar Ia doua se f
impon:a..11tă determinare genetică (se descriu· subpopulaţii foloseşte un inocuI modest de germeni yirulenţi, evoluţia

r
natural rezistente, susceptibile sau intermediare) ·dar şi progresivă a inoculării virulente este mult '1itârziată .
ecologică. A doua rezultă prin infecţie sau prin vaccinare. (rareori anulată). Dacă prima inocblare nu
R.\SPUNSUL IMUN ÎN TUBERCULOZĂ determină ea însăşi o boală progresivă, baciliij virulenţi j ~.

inoculaţi ulterior sunt în mare parte distruşi la loctii de ·

Răspunsul imun în tuberculoză are 2 componente: fr10~lare sau eliminaţi odată cu ţesutul necrotic. \· ·. . ·
una de rezistenţă imună şi alta de hipersensibiliiate. Ele
sum bine demonstrate în studii pe animal. . . ·
In fUncţie de. numărul celbr ce scapă acestor ptocese, se
poate înr~gistra o diseminare (mult întârziată), \iar capa-
- În lepră, boală foarte îndeaproape înrudită cu tuber- . citatea de multip~H:a:e ~noile f?car.e este relativ mai ?ine
'~:
'-~
1
culoza şi având multe caracteristici comune, raporml din· controlată, astfel meat via\a cobaruhll este. mult pr~hmgită.
tre amploarea răspunsului imun ceh.ilar şi a celui umoral Această schemă generală de comportament mqdificat se
(mediat de anticorpi) este demonstrat ca esential ·în regăseşte, in~iferent d~ c:;-iea d~ ~oc~are \sub~utaD, in~
determinarea prezentării clinice şi a evoluţiei bolii. . . travenos sau m aerosoli), ş1 de specia arumală, dar gradul ei
variază cu specia-gazdă, tulpina inoculată., organul abordat. IJ
147

l
'.I
"
I
I Tuberculoza experimenhlă la cobai·
Prima inoculare ·
.Fenomenul Koch şi rezistenţa dobândită
Reinoculare ·
(subcutanat, la coapsă} .(cealaltă coapsă, după 3-6 săptămâni).

I Răspunsul.normal la irifecţie ·

Nodul dermic in 2 săptămâni,

. · Răspuns modificat la reinfecţie

c~e evoluează spre ulce~are şi . Reacţie.rapidă (la 72 ore) şi brutală (necroză)

persistă până la exitus. · · · . .. · · ·· ·. Hipersensibilitate . fenomenul Koch · •··
I Evoluţie progresivă cu: Rezistenţă tradusă prin: . .
- adenopatie satelită - lipsa afectării ganglionului satelit . .
- gener;lizare limfohematogeriă - lipsa generalizării lirnfohematogene .
I . .
- exitus cu leziuni diseminate în plămâni, ficat, spiină; seroase - vindecarea sponmnă. rapidă şi completă a leziunilor celei
de-a doua inoculări (fără ca evoluţialeziunilor determinate de ..··
prima inoculare să fie intluenţate!) . · ·! ·

I . .
Tot Koch a observat că un cobai infectat manifestă . celor 4 degete care-l susţin d~ dedesubt) rară a aconerii
;c::i.cţia infl~atorie de hipersensibilitate şi faţă de genne~ diviziunile seringii, astfel încât să se poată dete~ina
I :u omorâţi sau · fracţiuni proteice. din · structura lor ·exact cantitatea injectată; se injectează strict 0,10 ml. · ·
~ moerculina). . · · • Dacă injectarea s-a făcut strict imr~dermic, apare o
bulă ischemică, plată, cu margini relativ abrupte,cu aspect
TESTUL T1JBERCULil'fIC
I Tesrtil t~Jberculinic este cea .mai larg utilizată
::~odalitate ele a stabilii existenţa şi amploarea reacţiei de
de coaJă de ponocală şi diametrul de 5~3 mm; în lipsa
apariţiei acestei bule (injectare hipodermică, pierderea
soluţiei între şi acul impropnu frn.m), este
.':ipersensibilitare la anrigene tuberculinice · a unei
I ~x:rsoane.

În ţara noastră, se utilizează tehnica injectării

recomandat să se reia manevra cu mai multă atentie
repetând injectarea la o distanţă de 2-3 cm ·sau' l~
antebraţul opus.
:nrradermice (Mantoux) a soluţiei PPD JC-65. ·
La persoanele infecmte. a~t~rior (sensibilizate), la
I Tehnic::i de lucru:
• Se controlează produsul biologic, care urmează a fi
locul injectării, se edifică o reactie constând din eritem
edem ~ indura,tie, începând La 6 ~re şi atingând maximum
de intensitate după · 36-60' ore, · care ' se retrage în
1.,cilizat, verific2U1d dacă:
I
· . ·· . .
următoarele câteva zile. Pe locul reacţiei, poate persista o
- perioada de eficacitate este înscrisă lizibil pe fiolă;
· termenul de eficacii:ate nu este depăşit;
perioadă îndeiungaţă o zonă de hiperpigmiţntaţie.
Citirea rezultatului
. .·
se face după 72 ore, asigurând o
.~
- fiola nu este fisurată, conţinutul este limpede,
"[
I :.-:i.nsparent şi incolor; · · · · ·
- conservarea s-a făcut în condiţ:iile prevăzute de
::roducător (la întuneric şi la rece). ·
bună iluminare a zonei examinate. Se observă, dacă exis-
tă, o eventuală arie iniens eritemato-viblacee, circum-
scriind.urma.înţepăturii dermice (care se identifică centra:!
sau spre extremitatea inferioară· a zonei· de reacţie). În
\
• Se utilizează numai seringi cu volum de maximu~!
I :c:i şi cu diviziuni clar marca;e, cel puţin pentru fiecare
', 1O ml şi ace pentru injecţie intradermică, ambele de
cazul existenţei unei astfel de reacţii, se p.preciază tactil,
prin repetate mişcări într-un sens şi altul. deasupra zonei
de reacţie a pulpei inelarului, limitele unei zone de infi-
I
I
~cc.ică îmrebuinţare, la care s-a verificat integritatea
~:rnbaiajului şi perioada de garantie a sterilitătii.
• Se
·.
insistent fiola, pe~tru a omog~niza concen- .
ltraţie .dermică (percepută ca fin reliefată), . care cor~s­
punde hisrnpatologic uriei. dense Infiltraţii dermice peri-
vasculare cu limfocite şi macr.ofage, substrat al răspunsu­
I
c?J.-cia produsului biologic (în timpul unei conservări mai
lui de tip hipersensibilitate cutanată la antigenul injectat.
I indelungate, moleculele de proteină tind să se adsoarbă oe
de sticlă ai fioiei), ;e aspiră în seringă o cantit~te
:;u11ciemă de soluţie, pentru a putea- elLrnina integra] orice
Se măsoară diametrill maxim, pe direcţie transversală
faţă de axul antebraţului, al· zonei de infiitra1ie (în

bc.1iă de aer dintre piston şi orificiul acului (luc~ uneori · milimetri). Dacă zona de infiltraţie nu se poate delimita
I dif:cil de realizat, date fiind dimensiunea şi materialul
ir:strumemarului folosit). ·
convenabil tactil, se verifică vizual, privind tangenţial zo-
na de reac~ie, · existenţă unei eventuale . reliefări şi
raporturile acesteia cu marginea zonei eritematGase. În
• Se poziţionează acul astfel, încât bizoul să fie aliniat
orice caz, o zonă intens eritematoasă, bi.ne defmită ( deli-
I diviziunilor seringii.
• .Se ~dezinfectează cu alcool o arie situată pe faţa
::i.menoara a antebraţului (stâng), la unirea 113 medii cu
mitată), care persistă cel puţin 72 ore, trebuie apreciată ca
reacţie specifică şi luată în considerare chiar dacă nu se
reuşeşte identificarea unui grad de induraţie. Se notează,
ce::i. superioară..

I . . • ~e cup~nde zona respectivă a antebrap.Uui în palmă,

mnnzand pielea cât mai uniform, între extremitatea
.
de asemenea, o apreciere semicantitativ4 a intensităţii
infiltraţiei dermice, prin atribuirea unui "tip. Palmer'', cu ·
următoareasemnificaţie:
'.merioară a eminenţei tenare şi hipotenare - pe de o parte
- tip I - induraţie fermă sau prezenţa de flictenă;
I - ş1 cele patru degete strâns alipite ~ pe de altă parte.
• Se pătrunde cu acul aproape tangent la suprafata ante-
1.Jraţlllui, cu bizoul în sus, până cc acesta dispare în d~rm..
- tip II - induraţie elastică; ·
- tip III - infiltraţie depresibilă;
'

- tip IV - rară infiltraţie aparentă.

•. Se eliberează tegurnentd şi se fixează seringa,

'
I
~-,
presand-o cu halucele pe antebraţul subiectului (contra

148
I
 I
Citirea !eacţ1e1 • tuberculinice este.. o . evall.iare
subiectivă, cu largă yariaţie inţer- şi intraindividua]ă din .
.
. ~ vaccinăti recente cu virusliri vil;· ...·
.

- boli·(infecţii virale banale, recente; infecţia cu virus

i
I
I
.I
I

,,
partea lectorilor. Dubla citire. "in orb'' (necunoscând hepatitic; .infecţia cu HIV în· stadii avansatei 'infecţii
rezultatul celeilalte aprecieri) p9ate redu~e . variaţiile bacteriene cu specii de joasă patogenitate~
grosolane de interpretare, cu c_ondiţia ca ambii lectori să micotice, severe; neoplazii ~ lirnfoaine hod
sinfecţii
iene şi
I
r"ie experirneri-taţi. O perfonnanţă ca variaţii: de apreciere· nonhodgk.iniene, leucemii şi multe al tete, · sa coidoza,
de numai 3 .imn· se poate obţine numai prin medierea insuficienîa renală cronică, îri special la dializaţi)j · · .
r::zuit1telor înregistrate in · cu.rsul unor repetate citiri, · . - medicamente (corticosteroizi'. _ser. antil~ocitar,
efectuate separat de cel puţin 2 lectori~experţi. · .. · •multe din citostatice);·· · . · .·. ••.·. · · •··I . .
. Interoretarea testului tnberculinic .. Se cons1deră . · - malnutritia. vârsta avansată.· . ·.. ·• · . ·. • ·.
pa-:: :tive ;eacţiifa cu :diametrul. df! } O mm sau mai mult.
Ace::stă definiţie convenţională· se bazează pe. rezultatele
De aseme~e~ unele afecţiuni rare, deficite cohgenitak
variate,· care afectează, izolat sau, combinat; ţaspurisul I
I
unor testări efectuate pe . efective nlirne~oa.Se, la car~ : imun de tin celular:. . .„ . .' .. ' . . ... · .. .·
anaiiza statistică a. distnbutie1 valorilor 'a demonstrat că .•.. · - în prima categorie ~ 'hipoplazia. tirnică (s~~drorriul
plasare::i graniţei între valorlle de 9 şi 10 mm separă cel .. DiGeorge), imunodeficienţa ceh.ilară cu iinuno~l-obuline
mai 'oine cele 2 categorii (asigură•minimurn de rezitltate (sindromu\Nezelof); . · · · · · .·.:1_·. . ·.· .
·'." I
:2.ls vozidve şi fals ~egative): ;rieirifectati şi i~.fectati (vezi · •· ~. în · a doua:. · sindroarilele · ·de ·imuno eficientă
;i m~delul prezentat în fig. 9, vezi CD. . . " ' . . . .
. Clasificarea indivizilor dintr-o populaţie în negativi şi
combinată~ severă srpcs~ (recesiv autos?mală, :l~cesiv X .
dependenta, cu deficienţa ADA adenozmdezamiulaza, cu ·
I
po-::tr:vi za testitl tuberculinic serveşte la 'măsurarea . . defeqiuni de: exprimare a antigenelor HLA, d~sgenezia
e:ainderii infecţiei tubercu!Oase în • acea populaţie
'pre·;alenţa infecţiei), căpătând un plus de informaţie prin
~maliză separată pe vârste. . " . .. . . . . . •. . .
reti~ular,ă) şi sindroa:nele de imuno~eficii:nţe cpmbin~te
parţiale SIDCP (smdromul Aldrich-W1skott1 ataxia-
teleangiectazia, . iinunodeficienţa' cu timom, candidiaza
I
Daci se repetă .detemlinarea prevalenţei infocţiei pe cromca cutaneo-mucoasă, defecte de ·· acţivare . a
·,cirs~e la intervale definite de timp (linul sau câţiva ani),
dimunica ·prevalenţei infecţiei în fiecare cohortă permite .
·limfocitelor T etc). ·· .
În acest context, trebuie subliniat faptul c un test
·f.. · · I
de,cermlnarea riscului anual de infecţie, mdicator fiabil al tuberculinic negativ' .sau cu valoare neaşteptat, de. mică
e:vo [u~iei endemiei tuberculoase. ··•. . ·. . · ·
Semnificaţia informaţiilor fumizare de testitl tuber-
· ·. ·.. poate fi întâlnit şi la bolnavi de TEC, traducân~ uri grad
de anergie cutanată, probabil din cauza· une\ depleţii
cctiinic (corect efectuat şi citit), pentru a evalua extinderea temporare prin deturnare de efec.tori celulari df răspuns
I
tEreqiei tuberculoase în· sânul une.i . colectivităţi, este . imun întârziat, ca urmare a unei "mobilizării generale'',
se:-:os perrur:bată d.e: · .·. . · ·. ·. .· · · ·· · ..· . . ·.· . · cu impiicarea lor la locul leziunilor. O astfet dţ situaţie,
- exisrnnţa Wlei proporţii variabile (de la o 'regillrie mai frecvent întâlnită în cazul ·unor {ornie I de· TEC
I
geogr::iiică la ·alta Şi în timp) de infectii naturale cu diserriinativă (miliară), în cursul. unor pleurezii .serofibri-
:nicobacterii saprofite, infecţie care determină un grad de
hiperserrsibilitate cutanată tuberculinică variabil, de obicei
de dimensiuni mici (sub 6-8 min).
noase tuberculoase, dar şi în forme pulmonarei pneumo-
nice sau cavitare · extinse, nu trebuie ·consi4!erate ca
argumente de infirmare a etiologiei bacilare a ~eziunilor
I
- vaccinarea BCG, care plăteşte, ca preţ -al creşterii (cum nici, invers, o reacţie cu amploare "iinpre$ionantă"
rezistenţei faţă de o eventuală infecţie naturală virulentă,· la tesml tuberculinic nu trebuie considerată drept un
i.nstaiarea unei hipersensibilităţi tuberculinice de valoare- argument, care impline etiologia bacilară a unot leziuni)-
1

r:iedie. cu variaţîi: importante inti;:rindividuale şi cu
tendinţă la diminuare, în funcţie de timpul scurs de la
vaccinare. · ·
Cum distribuţia acestor valori se suprapnne zonei de
separare dintre distribuţia dimensiunilor tesmlui la persoa-
nele neinfectate· (sau .infectate cu micobacterii netuber-
cui oase) şi distribuţia valorilor la persoanele. cu r;uecţie
nmurală virulentă, separarea celor 3 categorii .devine .
imprecisă şi testul conserva numai o valoare o~ient~tivă.
Semnificaţia testului tub[!rculz'nic pe plan individual -
I
Fapt11l că, uneori, repetarea tesn:lu! tubercu~inic,lla ace_laşi
antebraţ sau la c.el opus, la 3 pana la 14 zile d~ la pnma
testare, poate înregistra W1 răspuns cu dimen5iu'ne ceva 1.
mai redusă (cu până la 40% din prima val~are) este
considerat fie ca un efect desensibilizant al .Prupei admi-
I.
nistrări.; fie ca o epuizare temporară a capf1cităţii de
răspuns dermic. . · .·
Îp sţţµaţiUi;: .<:le qngrgie t•1berculinică,_en~erate mai
sus, repetarea testului după un interval de timfuficient
pentru exercitarea efectului favorabil al tra
I ·

entului
,.
'"'--'
diagnosric (evident efectuat şi citit cu tehnicitate irepro- antibacilar administrat relevă de regulă o re taurare a
şa oile) este de asemenea grevată de q ·mulţime· de far;tori, răspunsului dermic (care devine franc pozitiv). · · . .
li~

,,
şi mume: · ·.· · . · . . .. . · Informaţiile prezentate mai sus par să acrediţeze ideea :~
• Testul este negativ, la persoane deja infectate, dacă a că testul tuberculinic este lipsit de relevantă diaariostică în
fost efectuat în cursul fazei prealergice a infecţiei (care cazuri individuale. În realitate, rezultatul testulu~ tubercu-
poate dura între 2 şi 12 săptămîni). Din această cauză, linie esre o informaţie diagnostică esenţială, di condiria
diagnosticul de primoinfecţie la un .. contact (de ex:, fu. in.terpr~t~rii lui r;orecte, În ~ontextul ce/Or/alte fnformaţii
cadml mchetei epidemiologice descendente) nu poate fi
infirmat de rezultatul negativ· al primului test efectuat,
dţspombile: ·. · ·

dacă rru se. confirma roenţj,nerea negatîvităţii, repetând mai puţin apanajul copilăriei); testul tubercuiW~ este un
.
.. În cazul TBC de primoinfecţie (care sunt.rlih ce
. ~. · .
în
·
ce · .,I!
testul după 8-12 săptă.niini~ · element diagnostic esenţial şi numai practicarei pe scar~
• Dimensii.mea reacţieipoatefi redusă în.grade diferite redusă a testului la adult şi ignorarea frecvent· a rezul-
de imunodepresii, determinate de: · ~ tatului unor teste tuberculinice efectuate anteri r face ca

149
IJ
I ·l.i
I
I un număr probabil important de primoinfecţii cu evoluţie
f~i:::ică. să.· fie eronat interpretate ca manifestări de
Clasic, primară e~a o~ofogată cu TBC copilului, .
iar TBC secundară (post primară) era considerată apanajul .
;:c:.ictivare. adultului. Aceasta, deoarece majoritatea primoinfecţiilor'

I Contexte de valorific.are dia,znostică a testului.

rn ben:ulinic. Viraj tuberculi;1ic se ~urneşte succesiunea
:::~ 2 Iestări, prima cu rezultatnegativ, iar a doua - pozitiv.
:::\1că nu este consecinţa directă a unei vaccinări BCG,
I :::·:1duce o primoinfecţie naturală (virulentă) de dată
:<.::1tă (în intervalul dîntre cele 2 testări). În lipsa unor
se realizau, în contextul epidemiologic din prima jumătate .„
a · acestui secoi, preponderent la copii, chiar în ţările
dezvoltate. SitUaţia se regăseşte azi exclusiv în ţările cu ·
risc anual de infecţie foarte ridicat şi cu iPăsuri sanitare
insuficiente sau ineficiente.
Pe măsură :ce amploareo. endemiei tuberculoase şi a
·· ·

c:'.e~:iente clinice (simptomatologie sau alte manifestări su- riscului anual de infecţie se reduc, primoinfecţiile la copil

I s'=~tive de primoinfecţie, ca eritemul nodos, eritemul poli-

:::::coG' sau keratoconju:ncrivita flictenulară) sau· radiologice ·
constituie o minoritate ·din numărul anual de ·infecţii,
·fenomen demonstrat de reducerea prevaleI!t~1 infecţiei la
C.:: complex· primar, virajul tuberculinic este . unicul adolescent şi .adultul tânăr.. Această evoluţie este

I .: ~::~::iem de stabilire a diagnosticului de primoinfocţie

(::~r:r:i[ă în acest caz ocultă). .. ..
Saltul tuberculinic este echivalat ca semnîficaţie .cu
exemplificată în (vezi CD), prin dinamica
pre~alenţei infecţiei la vârsta de 20ani în qtanda. · · · · .
· In acest context, deşi TBC pulmonară a copiiuhii, mai
·,ir'.\jui tubercul inic, . în cazul imei populaţii supuse . ales a· copilului mic, contmuă să fie exclusiv o TBC
I ·;:.cciaăriî BCG generalizate. El este definit prin
s•,:ccesiunea în timp a 2 teste tuberculinice, cel de-al
primară, .un număi nebănuit de mare de îBC la adoles~
cenţi, adulţi tineri şi chiar maturi, sunt eonsecinţa unei
C.oiie:i înregistrând un rezultat cu cel. puţin 10 mm mai primoinfocţii recente, cu ţoate că ele. îmbracă tabloul

I .:.;:-,du decât priinul. Trebuie diferenţiat de efectul booster.

Efectul booster. Un al doilea test tuberculinfo, efectuat
clinico-radiologic considerat sugestiv ., pentru TBC
secundară. . . ·
~:-,.:Jă un interval de timp cuprins între 2 săptămîni până la CLASIBICAREA TUBERCULOZEI .•.

I : .::. luni de la data primei poate conduce la

::...:cgiscrare::i de valori mai mari cu 3-8 mm, în cazul unor
::.:e~gii slabe postvaccinale (în curs de atenuare, darnrită
Clasificarea din tabelul Il, care rezumă cea de-a 14-a
ediţie
a recomandărilor oficiale ale American Thoracic .
Society ( 1981 ), este o clasificare de larg; interes· clinic,

I ~::;:puiui scurs de la vaccinare) sau a alergiei după o

::,;:irrroinfocţie narurală suferită cu mult timp în urmă, mai
',,_;;s la v:irsmici.
deoarece nu se rezumă exclusiv la formele de boală. Ea ·
perrnire definirea poziţiei oricfu'ei persoane, în raport cu ·
infecţia sau îmbofuăvirea tuberculoasă, într-un mod:
Efectul boosrer este interpretat ca o revigorare a me- detaliat şi precis. Pe baia ei, s.e poate asigura . un -
I "':'.oriei imlmitare (pentru că, deşi tmele haprene se pot cupla
:C.1 \esururi, de ex. derm, devenind
diagnostic corect şi complet pentru fiecare individ şi se·
poate adopta atitudinea medicală cea mai potrivită pe plan
să determine instala-
:·~:: unei hipersensibilizări, adminisr:rarea incradermică a tu-individual. (abstenţie de la orice măsură, simplă supra-

I :1 inniicată o atare explîcaţie a

veghere, chimioprofilaxie sau tratament), Totodată, ea
:: :;c:.;linei .nu duce niciodată la sensibilizare, deci nu poate
permite edificarea unui sistem simplu, funcţfonal şi unitar
de tip booster).
de raportare, furnizând datele ·necesare pentru deciziile
În concluzie. deşi reactivitatea tuberculinica este o
privind acţiunile de sănătate publică.
I fur,crie cantitativă, ·care variază în intensitate de la un
::·,oment la altul pentru fiecare în plus, este
~'1pusă unor riscuri de tehnică şi SIJbiectivismului măsu­
· · ·
Clasificarea este bazată pe patogeneza:tuberculozei şi
permire un prognostic corecr:. o persoai1ă indemnă esi:e
· ·

mai expusă înfecţiei, în cazul unui contact punoscut cu un

~·J.ci. elemente cure reduc fiabilitatea cifrelor acceptate ca
I ;;:~:niţe între diversele categorii _de răspuns, ea rămâne o
::;~[r::ă esenţială de informaţii, nu numai cu caracter
bolnav-sursă; munai o persoană infectată se poate îmbol-
năvi; riscul de îmbolnăvire este diminuat de o chimio-
profilaxie finalizată corect; orice bolnav (investigat bacte-
2·;;fdemiologic, dar şi pentru diagnostic.
I CLINJCA TUBERCULOZEI
riologic) trebuie tratat; numai cunoaşterea !Precisă a trata-,
menrului administrat permite etichetare:a corectă de
vindecat. . . :
Prin tuberculoză (TBC), în vorbirea curerira, se · · Pentru localizările p;,umonare, se·păs~uzăuzanţa de

I :.n\el<:ge boala produsă de speciile strict parogene

-1.fvcobacterium tuberculosis (rar ivL bovis;. sau l'vl.
a preciza - ori de câte ori este posibil
o forma primară sau secundară a bo iii.
Figura 10, vezi CD
- dacă este vorba de
, ·
ilustrează proporţia extrem de
c;i-icanum, în anumite zone din Africa). În funcţie de

I organul afectat, se vorbeşte de TBC pulmonară, renală~

g::mglionară etc. Atunci când nu se specifică localizarea,
mică de inîectati cu TBC la vârsta de 20 ani în Olanda, o
tară cu endemie .redusă. În acest context, este evident
se subînţelege o TBC pulmonară, aceasta fiind localizarea riscul ca un număr important de adulţi, tineri, expuşi unei'
surse de contagiu, să realizeze mai curând o prirnoinfec~e

I ce::i mai frecventă (peste 90% din cazuri).

Tuberculoza poate apărea consecutiv infecţiei la per-
soane neinfectate anterior, în acest caz fiind numită tuber-
Figura 11,
-

..
vezi CD
. .
. I
ftiziogenă,. decât o ftizie prin reactivarea relicvelor unei
infec~i vechi. .
prezintă date privind prevalenţa
.
'

c:iloză primară~ Apariţia ei la persoane deja infectate, fie .

consecutiv unei reinfecţii (suprainfecţii) exogene, ori a. .TBC în . câteva din . ţă.Tifo europene• cu endemie
reacriviirii (endogene), având. ca punct de plecare focare tuberculoasă de nivel important, în ju.rul. anului 1950.
restante după involuţia unei prirpoinfecţii vechi, este Aceste date au fost. obţinute cu ocazia unor campanii de
numită tubercitloză seeundară. · · vaccinare BCG pe scară largă, precedate .de testarea ·
tuberculinică a unei proporţii substanţiafe din populaţia în

1::0
I
 I
de până la 20 ani (peste 600 ooo· în Austria, mai
de 3 600 OOO în P9lonia). Datele, publicate d~ OMS, ·. · .. Clasifi~area tuberculozei ·
Tabelul II I
(ATS, 1981)
un context epidemic, în care dinamica amplu
33 cendentă a prevalenţei infecţiei de la o vârstă· Ia alta
tr::iduce un risc anual de infecţie tuberculoasă important. .
O
I
Neinfectat,
Contact
fără e::rpunere
neinfectat(IDR
cunoscută
negativ) _
„. l .
PI
!
?roporŢia mare de copii, deja infectaţi ia 14 ani, sugere'ază II Persoană· · infectată, Îară. elemente llllCe .. ş iJsau .
c1'..
· TBC primare; ca apanaj al copilăriei, în timp ce . radiologic~• de tuberculoză
ridica(ă de persoane deja infectate 1a vârsta Se precizează:
A Fără
·,
•
.·.
crumi~profilaxie
„
.
•
.
activă şi cu bacteriologie negativă:
'•I •

· I
... •
•

·1
adoiescenţei justifică raritatea primoinfecţiei la această
·iarstă şi ulterior.. B În chimioprofilâxie . . ] ·

TffBERC1JLOZA PRnvIARĂ, LA COPU,

.Tuberc:;z;;ci copilulidconstitukun segme~t particular·
C Chimiopf(>filaxieiiicheiată
1 Corecţ · · ' · ·
2 lncorect
(la data)
I
I
al enderr:iei tuberculoas·e într-un teritoriu, amploarea ei .··
riscul de inf?cţie, variabil .atât în funcţi~ de
densimea surselor şi rezistenţa naturaJă, de elemente de-.
ID B~lnav de tuberculoză ..
· ·.· ..· A:. Localizarea (predominantă,: alte localizări da~ă sunt
· seinnifica~ve):· : ·· · ·
I
mograr'ice (propo.tţia· populaţiei infantile în populaţia tota.:'·
::J:1, ctî.x şi de o serie largă. de factori econornico~sociali ·
·. condiţii de locuit, nivel de asistenţă ~anitară : ·
1 Pulnlonară
2 Pleurală·.·
3 Ganglio~ă perlferlcă
·1
4 Osteoarticulară.
Riscul de. infecţie · creşte . cu ·vârsta în popuiaţia
probabil . proporţional cu amplificarea şi
diversificarea contactelor sociale şi deci cu probabilitatea
·· 5 Uro-geni.L:1lă
6 Nliliară
7 Meningeaoă
I
de expunere şi .la alte surse de contagiu decât _cele
::nru.familiale. · Riscul de îmbolnăvire (de · evoluţie · a
spre fonne clinice) şi severitatea ilcestora sunt . B.
. 8 Peritoneală
9 Alte.localizări
Situaţia bacteriologică
I
m2.xime la sugar şi copilul mic şi se reduc nmlt la grupa - Poziti:vă prin: .
. ·1
..
de vârsre 5-14 ani .. ·
Lewiiiatea şi, implicit, mortalitatea traduc fidel aceste
::ie:r:le::m:. Fiabiiitatea datelor de incidenţă a TBC la copil
· • NUillai Microscopie (data) .
*Numai Cultură (data)
I
* Direct + Cultură (data)
de serioase dificultăţi în diagnosticul pozitiv
I
es1e
- Negativă (data)
al fon11elor clinice. · .
·-În lucru··
Elemente de diagnostic în tuberculoza copilu-
~ Neefecruată
iui. Principalele elemente de diagnostic pentru TBC eopi-
C. Situaţia terapeutică
!i.:lui sw1i identificarea contactului cu o sursă de contagiu
şi demonsn·area virajului tuberculinic, în contextul unor
d:u;e c~inice şi/sau radiologice sugestive.de TBC. ·, · ..
- Fără tratament
. - În tratament (de :a).
I
-Tratament încheiat (la data) .
Acestora trebuie să li se adauge (în . funcţie de
tehnice di.sponibile) argumente bacteriol9gice,
ş; :inume: identificarea .A1. ·tuberculosis în expectoraţie sau .
D
· ·. *Complet·
..! Incomplet ·
Situaµaradiologică
I
în lichidul de spălătură gastrică matinală (pozitivitatea
examenului microscopic din spălătura gastrică nu se ia în
ccnsideracie,. frecvent· ·fiind :·vorba· de · micobacterii
- Imagine normală
- Imagine anormală:· ·1
nerubercu'loase) şi/sa~ argumente endoscopice . . * Cavitar sau necavirar
• Ancheta epidemiologică are ca scop. idenrificarea • Staţionară,. regresivă, progresivă. · .. .
comacrnlui cu o sursă patentă (bolnav ·pozitiv în
microscopie) sau posibilă (bolnav cu o formă clinică
E Tesntl tuberculinic.(informaţie utilă numai
particulare):
ul situaţii
I
uzual cont_agioasă:, chi?,r da~ii J1U ş-a reµşiU:onfirmarea -Pozitiv·
· bacteriologică la cazul în speţă). Se ia în consideraţie
frecvenţa, durata şi intimitatea contactului. Se încearcă
·Incert
- Negativ 1.
confimrnrea. rolului de sursă prin identificarea unor - Neefectuat
prii:noiniecţii (viraje tuberculinice) la alţi contacţi. ·
• Testarea tuberculinică cu 2 U.L PPD, cuplată cu
idemificarea unei cicatrici postvaccinale BCG, oferă
- un test tUberculinic negativ nu infirmă TEC primară ·
(mai ales 1a vârstă· mică, la copii cu deficit ponderal
I
argumente diagnostice care pot fi ierarhizate astfel: important, în cazul unui contact foarte recent sau; în cazul
- viraj tubercul.inic la copil nevaccinat BCG;
- tesT pozitiv(induraţie de minim 10 mm. cu atât mai
semnificativă cu cât; are diametru şi/sau - intensitate tip
unor forme clinico-radiologice severe sau diseminative ),
• . • Tablou clinic. sugestiv. Următoarele el~ente. pot .. I··
sugera o ŢBC · primară . .Şi trebuie să. declallşeze .o
Palmer mai mare), la copil nevaccinat BCG; ·
- sait tubercti:linic la copil vaccinat BCG;
·.

- test pozitiv (induraţie mai mare de 15 mm Palmer I-

investigaţie în acest sens: . .

nu s-a demonstrat o altă cauză); ·

. . . .·.· i . . .
- tusea (cu. durată mai mare de 3 săptămâni Şi.la care I:
II sau mai niare de 20 mm, indiferent de tipul Palmer), la . - dispneea fără cauză demonstrată încă;. ·
cop[l vaccinat BCG; · - deficit ponderal mai mare de 10%;

151
,. 1-
I
I · subfebrilitatea sau febră de cauză încă neidentificată;
prezenţa unei keratocojunctivite jlictenulare; '
_ prezenţa unui eritem nodos sau polimorf. .
rămâne metoda .cea mai ·productivă, chiar dacă randa-
n1entul ei este condiţionat direct de participarea (instruirea
şi implicarea). fiecărui membru. al reţelei sanitare. ·

I In mod particular, la copilul foarte mic (sugar), trebuie · .. SÎMPTO!V1ATOLOGIA TUBERCULOZEI

,,.,,J.:e ÎI1 vedere:
· · - . prezenţa· tirajului sau cornajului, de cauză încă
' • I •

Nepatogn~monfoe, cu fr~cventă şi intensitate variabilă

L'5d'J.cidată; . {şi nu totdeauna proporţională cu' extinderea şi gravitatea

I prezenţa unei hepatosplenomegalii;

- prezenţa unor semne neuropsihice (agitaţie, convulsii
leziunilor),
necesitatea
sunt: . . ·
manifestări~e ·. care. trebuie · ~ă sugereze
investigării
· .. · ·.. · ·
unei posibile TBC activ~evo\utive
·. . · . . · ·. ... • ·. · ·. ·. ·:
~Gnicoclonice, pareze) ..· · ·· ·

I •Tablou radiologic sugestiv:

- Prezenţa · adenopatii hilare sau· mediastinale
';:::atraheale, subcarinale), uruce sau multiple (asime-
cu
, ·. •
sau
Tusea
Îară
cronică
expectoraţie
(persistând
.. Când
de.
este
este . uzual ·-redusă cantitativ, · ·de· · aspect . mucos,
cel puţii:!
prezentă1
3 săptămâni),
expectoraţia

'mucopurulerit'sau striată cu sânge. ' ', ' ' ' .• ' ·.· '
I '-· cu sau componentă parenchimatoasă asociată.
- Prezenţa unor imagini. de condensare, cu sau fără
pleurală asociată sau imagint.(i:nicr.o). nodulare mai
· · Deşi
neglijată
. frecvent
de bolnav
prezentă,
~i
tusea
iilterprei:ată
cronică
adesea greşit
este
de
adesea
medic
:71..:.T sau mai puţL'l · diseminate ...·Acestea pot ·fi .(primul o' desconsideră, atribuind-o. linei răce.li banale sau
consideră com~xtul
I ~· is '2marfzare (de tip pneun19:tiic,.
·
cu
bronhogramă aeriană,
neomogene, cu zone de hipertransparen1ă; de tip
"repetate" pe care le "norinafe",
suprasolicitărilor zilriice, justificând totodată şi "starea de
oboseală" asociată, Alteori, · este · atribuită abuzuiui
în
~~elecmctic, cu retracţie) şi nesistematizate.
. tabacic, sperându7.se şi aşteptându-se adesea o rezolvare
I Prezenţa unor imagini miliare;.
Prezenţa de hiperrransparenţă (hiperinflaţie) locali-·
=2'"'· mai evidentă în' exoir, însotîtă eventual de modi- ·
spontană
spontane
. sau recurgând la . autcimedicatie. V ariatiile
în intensiLatea şi/sau frecvenţa ~ei încurn.j~ază
:~c:ire:l poziţiei noimaie ·a media~tinului sau a cupolei această atitudine_ Cel de-al doilea îl a!;imilează cu
I G~::;.:bgmatice. · . .
• La cele enmnerate mai sus (anchetă epidemiologică,
. ·simptomatologia episoadelor 'acute benigne, mult mai
frecvente în experienţa profesională personală)..
Valoarea de semnal a tusei.persistente este amplificată
·
-.::s::ue tuberculinică, tablou clinic şi tablou radiologic), se
elemente endoscopice semnificarive şi examen "în contextul altor manifestări asociate, enumerate în
I ,:;.:;czriologic sau histoparologic pozitiv.
Demersul diagnostic. poate fi declanşat de
continuare.
•Durerea toracică (surdă, localizată sau vie). ·
;de:-1:ificarea ocazională a oricăruia din elementele de mai • Coexistenţa unor manifestări generale: .
I .:::.J.s si trebuie· să urmărească completarea infonnatiilor
:~c:r:ti.~1 fiecare din categoriile de informaţii enumerate:
·· - indispoziţie (malaise ), astenie,
bolnavul deviile conştient de prezenţa acestor manifestări
fatigabilitate (adesea·

.Sl trebuie completat totdeauna ·la formele complicate şi le recunoaşte retrospeetiv, abia după ce tuberculoza a

I :''-' informaţii bacreriologice; deşi TBC copilului este · fost diagnosticată, s-a început tratamentul specific şi astfef
:,J,}Iirmată bacteriologic într-l.m procent mai redus decât
' 3 C adultului, în practică trebuie insistent încercată
starea generală s-a îmbunătăţit prompt);
. - inapetenţă şiisau deficitponderal;
' · ·

.:;,cnrirrnarea bacteriologică .în aspirat gastric· matinal ' - subfebrilitate,. vesperală sau de efort, însoţită sau
I · şi/sau în aspirat bronşic. · însoţind eventuale transpiraţii nocturne sau detenninate

De fiecare dată, când este posibil, se recurge la de eforturi mici,

1

:nvestigaţia endoscopică (fibro-'· sau bronhoscopică), care • La diabetici, dificultăţi recent . instalate în.,

I - pc lângă informaţii diagnostice importante (compresia,

~'.: sau fără modific:lri de aspect ale mucoasei, linui
se;:nent central a.l arborelui bronşic; obstrucţia bronşică
echilibrarea
c.urând
ales
eficace,
pentru
diabetului cu mijloacele (dozele) până .de

medicul
pot constitui elementul de alarmă (mai
avii:at), în vederea eXplorării unei
de granulaţie, cu eventuala idei1tificare de · eventuale afectări infecţioase pulmonare.
I
'Jr'i.:1
:.~::iiec:e fisrulare) permite şi recoltarea de material pentru • Deşi uneori prezentă~ amenoreea ne}imificată este
c:;.:~rnemtl bacteriologic, fragmente bioptice pentru exa- rareori un semnal de alarmă pentru posibilit~tea e'Y'otuţiei
111c:n histopatologic şi măsuri terapeutice locale, esenţiale .unei TBC pulmonare, în cel mai bun caz corelarea celor).

I ;:cr.tru · rezolvarea · unor · forme · clinice particulare

', l)os1rucţiile bronşice prin ţesut de granulaţie perifistular).
făcându-se retrospectiv.
TUBERCULOZA SECUNDARĂ.
I îuberculdza secundară, formă caracteristică vârstei
Jd.t:itului, . înregistrează frecvenţa maximă la tineri şi
r:ntu.-i.., în teritoriile cu incidenţă mare, şi afectează pre-
Pentru publicul larg şi pentru practicianul nespecia-
lizat, este esenţial ca orice episod de tuse, pare durează
mai mult de 3 săptămâni, mai ales dacă este precedat sau ·
însoţit de manifestări generale (deficit ponderal, oboseală
aparent justificată, subfebrilitate şiisau transpiraţii insta-
late progresiv - săptămâni sau luni), trebuie 1 să determine

I c:: onderent populaţia vârstnică, în ţările cu risc foarte mic solicitarea unui e'tamen radiologic toracic (RFM sau ra-
cie infecţie. Deplasarea frecvenţei maxime a îmbolnă- . diografie standard într-un serviciu cu tehnicitate bună), iar
. "1iriior spre grupele de vârstă mai mari reflectă o evolutie ' ~ dacă se constată modificări .„ suspectul sa fie adresai
:-:::.vorabilă a endemiei. · serviciului specializat, care va asigura inv~stigarea bac- .

~'
· · . . '.
:vletoda esenţială de depistare a îmbolnăvirilor tuber- . teriologică. optimă şi va lua decizia diagnostică şi tera-
cuioase într-o comunitate este examenul radioloaic şi/sau · peutică. . · ·"'' ,.
' o
c1acrerioiogic al simptomaticilor. Cu foate limitele, depis- . Hemoptizia este eliminarea prin tuse de sânge proas-
I
.I 152
tarea ;:irin examinarea persoanelor cu simptome sugestive păt, roşu (aerat), coagulat sau necoagulat, inriiferent dacă

\
li ·.t
 '
l: I

I
fragmentului de puncţie~l;iop.sie pfourală (evel':'.tual
. repetată). · · . . . .
diseminări riodulare, blocuri cazeoase ş.a.), astfel încât să
· ridice. probleme de diagnostic diferenţial (când nu se 11 I
- Formă. paucibaCilară, ccmfinnarea .Pacterio~ogică se .obtine Un.ed.iat confirniarea bacteriologică). Esteiforma de
obti.ne rar (sub 40% din cazuri) ş~ numai dacă se practică ' TBC C1.I cea mai mare den.sit~te de bacili şi
ax~roenul bacteriologic din sedimentul centri:~'ugatul~i
cel mai
înalt ritni de multiplicare 'al acestora (cel ,puţip. până la
cµ 1·
I
1
unui voium consistent de.exsudat (cca 100 ml) şi/sau dm începerea unui tr~tament e~cac~).-Constituiepr~totipul ~e
ir::i.~mente bioptice. .· .. . _ _ .
-Testul tuberculinic este frecvent negativ la momentul
. _ leziune al "sursei", care d1semmează_ TBC m populaţie;
Are
aceleaşi şp.nse, constrângerLşi riscriri terapeutke .cu
.-1
~ ! .
I
stabilirii diagnosticului, for9 a infirma etiologia bacilară: forma cazeos.~extensivă, cu _care este adeseori inltricată {de
··~<:Jativitatea reflectă o "anergie temporară" · prin fapt; separarea se face în funcţie .de preponderfnţa une~a ·
~~~e~area în· procesul inflamator pleural a .majorităţii sau alteia dintre componente). · . · · .. · . . · . ·
limfocitelor T sensibilizate disponibile (mai ales dacă · : Tuberculoza ·. · mlli.ar.~ • Disemiriarea · (limfo)-,
I
numârui lor este modest, dată fiind sensibilizarea recentă). . . hematog.enă ~ste recun_osc~tă. ca· o. complicaţiet,•precoc: a
. primoipfecţiei copilului mic, dar se poate întâ · la once
Aiieori, se poate 'constata un răspuns hiperergic. · · · ·
Evoluţia· este favorabilă cu tratament antituberculos· · vârstă, având ca punct ·de plecare oricare altă formă sau
standard şi .vindecarea se_. face fără- se_chele (pahipleUrite localizare a bolii, cunoscută sau riu.. Disemmarpa p-bate fi
I
sau simfize), dacă: se asigură evacuarea totală şi promptă unică ·. sau repetată (posibilîtate •.· sugeratăi1 ·de ·date
după diagnostic) a totalităţii exsudatulili (even-. . radiologice şi de aspeCte hisfopâtologice care videnţfază
tual 1n _mai multe reprize, in zile succesive). Se asociază .. tuberculi de "vâr_ste". diferite), în. acelaşi terit ,riu sau în
I
corticoterapie iniţială (l-2 · săptămâni, C'.1 0,5~ 1 teritorii diferite. · · : . . •.
greutate corporală). Tratari:ientul:trebuie să tespec- · .·· : Imaginea radiologică sugestivă pentru d~seminarea
te dur::na minimă necesară, pentru a garanta şi reducerea
~isculuî de evoluţie ftizic:igenă. în anii imediat următori.
pulmonară (din. cauza împrăştierii b~il~ui. circulaţia
·mică) constă în foarte numeroase opac1tăţr m1cronodulare,
ut I
Tuberculozele infiltrative. Aceste forme îşi-justifică cu. diametrul de cca 2 mm, bine individualizate, chiar
ca forme de debi1t. radfologic al ftiziei.
Variantele descrise: infiltratul nodular, infiltratul nebulos,
atunci când se suprapun palţiaI,distribuhe m~i m~lt sai.~
mai puţin .dens, însă uniform, în ambelŢ campun
I
lnriir:-atul adenobronhogen 1 infiltrawl rotund (Assman) şi puhnonare; În 113 superioară' a câmpurilor 'f'Ulmonare,
:1irîln·aml segmentar,. reprezintă variante. de . descriere. opacităţife sunt ceva mai largi şi cu tendinţă la ,agregare şi
radiologică a unor leziuriî tuberculoase relativ discrete, ·conglomerare.
adesea ~lasate în zone în 9are recunoas,terea lor implică o ,
·
; ,
. ·.. ·
Ir.. z
. .
~
I
· . Miliara ·poate fi . singura . ezmne tupercu oasa
"·::iuts:re avizată". Sunt leziuni refativ paucibacilare dar - manifestă, indiferent de localizare: €)X.Clusiv ipulmonară
iac;i 'se urmăreşte insistent - se obţine confirmarea
"'"v"'·'"" a majorităţii lor. · ·
sau afectând izolat sau simultan alte organe c.qcat, splină,
Tuberculoza cazeos circumscnsa. Numită şi măduvă osoasă, diverse sero~e: p eură,i . p~r_:c~r '
· · I · d
·I
peritoneu, meninge etc;). Unele dm aceste loC::U1zan se
este o formă relativ rară. Fiind în general o manifestă clinic (uneori zgomotos sau chiar cu alură
le::iime unică, relativ sechestrată (din punct de vedere dramatică), altele (mai frecvent cele hepatic~, splenic.e)
ii
·Şi cu dinamică imprevizibilă, dar lentă. în · l ri· d
·sunt lipsite de semne clinice, existenţa • or un
se individualizează ca alternativă posibilă în difici~ documentată ocazional bioptic sau anatomopatologic ..
l Ld di::rn:nostic diferential' al nodulului pulmonar izolat (în
care. d~ multe ori di~gnosticul este tranşat intraoperator,
Sunt forme grave, ca ev0luţie spontană, I cmr pot fi
rezolvate în prqporţie mare cu .. actualel!e .. fonnule
I
ca tuberculom fiind una .din alternativele . .! d
. .

T uberc~loza caieos....extensivă. Este o formă av~n-

terapeutice standard.. Nu ridîcă probleme part1c,iuare e
· asociere medicamentoasă, dat fiind nWn.ărul.m.ic de bacili
în fiecare leziune elementară, ceea ce face ga riscul de
·1
~~ I

:
sard, din nefericire comun întâlnită după pubertate în zo- apariţie şi selecţie. a mutanţilor rezistenţi sfi. fie redus.
ne le cu endemie severă, fa persoane defavorizate biologic.

",.rormâ ' din cauza unui prognostic mai sever. ,,

Constituie. o indicaţie (uneori , vitală) de asocif~rc a
întâlnită la copil, este etichetată .la acesta ca medicaţiei. ariti-inflam~toare de tip cortizonicl• de la care
' . ' 1 . 't'
,J
'I
a;:.
- For_wefe r;,p1n11;ru1:. ale adult.ului. ade&ea înglobând una ' '·'.sin'e'i' . ,. . aa_:sl,' ete' Ui:Ut~·ă_şi' nou···v·'i'nndu.,,,e·m.caraie cdu~psăşe'''cnhee. ale"' .c.:rna.- :t mm·.....
0
~·rt ' d''0usr. e.cn.·. '1c. e
sau mai multe imagini cavitare, diagnosticate în faza· în
1
În fine, trebuie precizat că prin' miliară !se în1e1ege
care leziunile n~au depăşit semnificativ voluriml lmUÎ lob curent afectarea simetrică bilaterală .a ambilor plămâni,
I
dacă 'coexistă diseminări bronhohene sau hema~ cu. sau f'ară' afectare simultană în alte' orga~e.' u.neori,
discrete şi în alte teritorii pulmonare), au şanse pentru diseminarea hematogenă, care afecteda mat mult
bune de rezolvare. terapeutică cu regimurile actuale. Ris- de u:n organ (incluzând sau nu plămânul),. $e foloseşte
·,1
eul de selecţie succesivă al mutanţilor rezistenţi la unul .· numele de granulie. Unele diseminări hen\tatogene la
sau inai multe· medicamente este direct proporţional cu nivelul i.mui singur organ (altul decât plălnântj.I), mai ales 1_,·,
volumul leziw:lii, cu frecvenţa reluărilor de tratament (din cele cu tablou clinic .bine precizat; se eti~hetează '~a
cau2::i. abandonării premature a tentativelor terapeutice · localizare (ŢBC renală, meningoencefalită tuberculoasă),
anterioare) şi invers proporţionaJ.' cu numărul medica- ·. indifere.ntde mecanismul patogenic.·. • · ·
mentelor active ad:minîstrate asociat. - . .. . La ruvelul plămânului, se documentejlză adesea
Tuberculoza. cavitară forma comună. Definitorie : radiolo@c o imagine de diSeminare tip milian limitată la I'I ,

pentru TBC secundară, această formă se întâlneşte rar în nivelul unui plămtjn sau lob. Frecvent asociată cu alte
si:are "pură" (f'ară alte tipuri de leziuni· asociate: forme de TBC pulmonară, acestă diseminar~ limitată la
·1
155

'I
I
I '·';iul ori mai mulţi lobi (homo- sau controlateral leziunii
de bază) se identifică prin mi.mele formei •comune + .
(intermitentă) şi germeni dormanţi ( cviescenţi). Proporţia
acesto~ subpopulaţii este variabilă în timp şi depinde
menţiunea "cu diseminare de aspect·. hematogen + · semnificativ de mozaicul ·de modificări histopatologice

I specificarea teritoriului afectat" .. Diseminarea limitată ca

.:!licii. manifestare radiologică (nu o excepţie în practica . ·
c:·J.remă) constituie .un exemplu de. formă radiologică
·coexistente ia bolnav. .

Activitatea medicamentelor antituberculoase diferă,

.

între altele, şi în funcţie de ritmul de mi.ţltiplicare a ger-

dificil de încadrat în vreuna din denumirile cu~ente,
I TR„-\TAMENTuL TlJBERClJLOZEI ...
me:nilor expuşi acţiunii lor. Se consideră un efect bacteri-
cid, i:eflectat în rata de scădere a nl.l~ărµlui de bacili în
multiplicare rapidă,· şi un efect sterilb:ant,. reflectând
OBIECTIVELE TRA TAM:ENTULUl Al'fflTUBERCULOS

I Fiind o problemă importantă de sănătate publică,

::-::Lamemrl tuberculozei trebuie să aibă în vedere,
si:nultan, 2 obiective: .. . ..
I ·individual (reprezentând interesele pacienruluî)·; să
'.'ir::dece boala, conservând sau restaurând cât mai repede
c:.pacitmea de muncă şi poziţia lui socială şf economică
\!jJi::s;ran~a în familie şi societate a pacientului); · mida şi etainbutolul exercită un
I . - comun irar (reprezentând ·interesele •··colectivităţii
~~~eia îi aparţine pacientul), utilizeze cât mai eficient
.efectul bacterţeîd (de. înlăturare) asupr~ germenilor cµ
multiplicare lentă, imermitentă sau dormanţi. ·
Se
, • . ·.
c6nsi9.eră că· ~ea mai intensă (rapidă) bactericidie
est.e realizară de izoniazidă, urmată de .rifampicină (cu
.
eficacitate medie), în timp ce srreptomicina (ca şi celelalte
arn.inogiicozide cu ·acţiune antituberculbasă), pirazina-
bactericid modest;.
în funcţie de poziţia germenilor. ·
Activitarea sterilcantă (de înlăturare a germenilor cu
. . ..

:.~sursele disponibile, pemru a reduce riscul de infectie multiplicare lentă, ocazională sau .. in):ermitentă) este

I îrnbolnăvrre în colectivitate, îmbunătăţind astfel' redusă la izonia=idă şi valoroasă la rifampicină (activă în

niveiul endemiei tube.rculoase şi, prin aceasta, condiţiile. sp.ecîal pe germenii cu multiplicare ocaz;onală) şi pirazi-
-::onomice şi sociale ale populaţiei. namidă (activă pe germenii donnanţi sau.cu multiplicare

I· .Ambele aspecte impun o evaluare permanentă a desfă­

. şi e:1cienţei tratamentului şi respectarea regulii:
;:r:::ramenmi tuberculozei nu trebuie început, înainte
lentă intracelular, la pH acid). . . . .
Deşi, cel puţin în cazuÎ leziunilor 'cavitare, primnl
efect unnărit şi primul rezultat constatat este realizarea
.

J e 11 asigura un diagnostic cât mai cert. ·

I
unei bactericidii maxime în cel mai .seuri intervaz de .timp
?OPULAŢU BACTER1ENE ÎN LEZIUNI posibil, nu trebuie considerat că efectul steriiizant este
e~<.clusi:v obiectivul fazei de continuare (consolidare) a
Populaţiile de mi.cobacterii din diversele tipuri . de tratamentului. Efectul sterili;;ant ·trebuie avut în vedere

I iezi.uni .sunt extrem de variate ca număr si ritm de

multiplicare. Se acceptă.că cea maimmzeroasa populaţie
încă de la startul chimioterapiei, având in vedere că: .
- Subpopulaţii bacilare cu multiplicare lentă; inter-
,]acteriană (de ordinul 10<>-9 bacili) se află în focarele rn:itemă, ocazională (şi poate dorrnante) există încă de la

I ::newnonice, înainte de cazeificare sau după lichefierea

.::.:.zeumului şi stabilirea comunicaţiei cu bronhia de
şi în speciai în cavităţile tuberculoase. Numărul
început în .orice leziune, iar înlăturarea' lor presupune o
expunere de durară lungă (suficientă) la .medicamentele
apte să.o facă. . . .
bacililor este proporţional cu volumul leziunii pnemonice - Acţiunea bacrericidă poate determina ea însăşi, ca
I nu cu internă a cavernei (în acest din urmă caz,
esi:e uşor de intuit că suprafaţa sferică a cavernei poate fi
efect asociat nedorit (şi nemăsurat înc:i), o creştere a
dimensiunilor subpopulaţiilor cu multiplicare lentă (vezi
2.Siinilată cu suprafaţa mediului de cultură, element care
posi:efectul); remaniere:i histopatologică a leziunilor,

I cei:ermină direct numărul maxim de genneni care poate fi

cdns în condiţia dată).
Restul tipurilor de leziuni conţin populaţii sub 105
I ';enneni.
Ritmul de multiplicare a germenilor este maxim (timp
de generaţie 18-24ore) înfocarele pneumonice şi peretele
favorizată de bactericidia medicamentdasă prin modifi-
carea raportului dintre numărul şi agresivitatea germenilor
şi capacitatea de apărare (nu exclusiv imună) a organis-
mului, poate modifica accesul medicamentelor la această
cmegorie de. germeni (gherilarzi} sau l~ poate reduce şi
mai mult ritmul de multiplicare, scăzând astfel şansele de
înlăturare p. i:i.cestora.

I :~vitar, pe când în celeiate tipuri de este semni-

[:cati:v mai redus. Diviziunile celulare nu sunt sincronizate
si ritmul de multiplicare nu este simultan penu-u
MEDICAMENTE Ai.'ITITUBERCULOASE
Din punct de vedere. al utilizării• clinice, medica-
intreaga populaţie bacteriană · a. leziunilor. · Trebuie mentele antituberculoase pot fi grupate :iStfel:
I J.cceptat şi în sânul unei populaţii în plină multiplicare
::xponenţială, competiţfa pentru accesul la anaboliţiÎ
• Medicamente esentiale. Acestea sunt foarte amplu
utilizate pe scară mo~dială, în tratamentul . tuturor
localizărilor şi formelor clinice de TBC (nou-depistate sau
oreriti de mediu face ca unele subpopulaţii să fie, în
I anumite momente, defavorizate şi deci constranse la un
ritm de diviziune mai puţin alen:
reactivate) cu germeni sensibili; din aqeastă cauză., sunt
larg accesibile şi (relatiy) ieftine.
Ele se subîmpart în: . . . ,
Cum structura histopatologică a leziunilor este - maji;Jre (izoniazida şi rifampicina); '
complexă şi condiţiile de multiplicare diferite, se înţelege de asociere (pirazinamida,. sfreptomicina şi
că, în leziunile tuberculoase active, se află simultan etambutolul)..· l
germeni în plină multiplicare exponenţială, germeni cu • Medicamente de rezervn. Acestea sunt utilizate rar
I-i .
multi-plicare lentă, germeni cu :multiplicare ocazională ca înlocuitori ai medicamentelor esenti:iile, în cazurile cu
' ' . J I

156
I
 \
I
..

II
. . I

chimiorezistenţă sau cu efecte adverse majore, care impun medicamente, dar prima manifestare de toxicitate aparţine .·
suprimarea administrării lor. Cu eficacitate modestă şi fenitoinei; lU1ele brânzeturi (de ex:, şvaiţer) sau ~orturi de .1
toleranţă redusă, sunt puţin disponibile şi scti.mpe, fiind · peşte (sardine) pot determina,. <lin cauza izdniazîdei,
fo\os[te m
IZ0N1AZIDA
situaţii extreme. ' manifeStări vasculare de genul roşeaţă şi prurit cutanat,
tahiCardie; transpiraţii sau frisoane, cefalee.
. ·Administrarea INH trebuie să se bazeze pe p analiză
· I
I:::.oniazida (JNH, H) este . hidrazida . acidului atentă risc-benefidu la alcoolicii activi, în tratmrient, sau .·.
i:::.onicorinic. Iritrodusă în utilizare clinică, începând din cu tare funcţionale hepatice, Ia persoanele cu convuisii
1952, este un medicament antitubefcu!Os major,' având o sau cu· insuficienţă renală severă (creatinina s . ică peste
·1
buni ac1ivitate bactericidă atât pe germenii în multipiicare · 6 mg%). . · . .· · · - ·
r~midâ intracelular, Qât şi"pe cei din mediul exfrâcelular. ·
. Blllla difuzibilitate ipţratisulară, toxicitatea redusă,
Reacţii adverse: · . .. . .. .
.. Reacţii adverse. majore .. INH a fost inc '
:o\ernn\a bună. (uşurinţa administrării); stabilitatea prepa- · . cauză .a· unor hepatite (de tip hepatocelular) ·c e ii.pai în
ată drept I
ratului şi costul redus au făcut din INH medicamentul' cel · primele luni de adniin.istrare (cu totul incident ulterior)~
mai larg utilizat, . atât în tratamentul, . cât şi în profilaxia . . Frecvenţa cordează cu vârsta (sub 1% până a 35 ani, ·
TBC. . . . . . cr~şte după 35 arii. p~ă la 2,3% la 60 ani), buzu.l de
I
În ultiinii arii, i se l.rnpută o eficacitate l~itată'asup~a . aleool sau coexistenţa unei infecţii· cu virusul htpatitic B,
popub\iilor micobacteriene în curs de multipliCare inter-
micemă şi "dormante' ', adică a bacililor restanţi în leziuni
după consumarea etapei de bactericidie iniţială rapi9.ă şi a
Ocazional severe (chiar fatafe, dacă s-au .neglij:ţt semnele .
sau simptomele af~ctării.hepatice), sunt mai prpbabile la
acetilatorii rapizi .. Riscul hepatic a .iinpus circu ·specţie în
I
recomandarea prea largă (mi depiin justificată:) a chimio:_
ciror înlăturare Cât mai completă. (efectul "sterilizam'')
constituie condiţia linei vindecări persistente.
Mecanismul de actfone nu este exact cunoscui.
,. . profilaxiei cu INH; dar nu impietează asupr utilizării
INH în tratamentul tuturor formelor de TBC c · germeni
I
Biotransformarea; hepatică; se face prin acetilare în sensibili. În cursul tratamentele antituberculo e, dacă se
metaboliri inactivi, a cărei rată este determinată genetic
\aceti latori. rapizi şi lenţi, reprezentaţi în proporţii apro-
ximcrriv egale în populaţia noastră; determinarea tipului de
diagnostichează o hepatită medicamentoasă,
reluată după o întrerupere, ·care acoperă · p ·oada de
regresillle a tabloului clinic şi biocrumic alhep titei.
poate fi

·
I
inactivator se poate face relativ simplu printr-un test colo- Reacţii adverse minore. Manifestările
rimetric al urinii cu vanadat; tesml poate fi util şi ca mij- periferică (arsuri, furnicături sau durere în· extremităţile
1oc de verificare a administrării efective a unei doze de membrelor; de ex„ parestezii "în Şosetă" la e~tremităţile
e nevrz'tă
I
2IB). membrelor inferioare, sindrom· "umăr-cot duteros" etc)
Eliminarea este preponderent renală (70% în 24 ore),. sunt atribuite interferenţei cu metabolismul piridoxinei.
ciin care 93% (la acetilatori rapizi) sau 63% la (acetilatori
\e:-iri) sub formă acetilată, 7% (respectiv 33%) ca INH
Se pot întâlni la inacti"vatorii lenţi de vârstă !medie sau
avansată, alcoolici, diabetici sau cu ap rt · dietar·
I
liber:l sau glicurono-conjugată. Mici cantităţi se elimină în insufident de piridoxină (malnutriţi, diete au uzanţe
sahvâ, sputâ (aceste cantităţi minimale se concentrează
semnifi-cativ prin evaporare în cursul transformării pani-
alimentare particulare); pot fi prevenite sau am ndate prin
administrare de piridoxină 10-100 mgizi.
I
culelor Pt1i.igge în droplet nuclei, determinând poate Foarte rar: disconfort gastric, .greţuri sau vărsâturi,
sc:iderea dr::unatică a. contagiozităţii sputei, imediat după
inceperea tratamentului, indifer.ent de persistenţa Şi con-
cemraţia bacilară în spută).
ameţeli. .
S-au ma! descris: sindrom pelagro id, div~rse. erupţii I
cutanate, ginecomastie la bărbat, sindrom pseudolupic ..
Imeracţiuni medicamentoase şi de. alt gen; cu
posibil5. semnificaţie clinică:
· administrarea simultană de glucocoi·ticoizi (în spe-
·
RIFAMPICINA ·
·Rifampicina (RMP, R). Introdusă în
I
c[al prednisolon) poate accentua metabolizarea sau începutul anilor '70, constituie partenerul c mai bun,
eliminarea INH, scăzând nivelul ei seric, cu semnificaţie
probabil mai importantă pentru acetilatorii rapizi;
· consumul zilnic de alcool, simultan cu administrarea
INl-1 poate accelera metabolizarea acesteia sau creşte
incidenţa hepatotoxicităţii izoniazidice; · · .
- administrarea de disulfiram (Antalcol), simultan cu
INH, poate duce la o incidenţă crescută a efectelor pe
.
deci obligatoriu, al INH în tratamentul actual al oricărei
fonne de TBC. ·
Este un antibacterian cu spectru larg, i:i .
fu\1P pentru alte afecţilll1i decât cele dete inate de
micobacterii trebuie extrem de sever liniitată. tilizarea e1
în infecţii cu floră .nemicobacteriană 1JOat fi foarte
,,
I

SNC (::imeţeli, incoordonare, iritabilitate sau i.nSomnie),

necesit:ind reducerea dozelor sau abandonarea disulfira-
mului;
eficient suplinită de o multitudine de 3.lte prodt.ise, în timp
ce pentru tratamentul infecţiilor micobacterierte nu există
medica-mente de. valoarea RNIP, care să o poa~ înlocui.
I:
Produs de semisinteză (derivat din rifami~ina extrasă
- amiacidele conţinând aluminiu întârzie şi reduc
absorb[ia INH; dacă nu se renunţă la ele, trebuie adminis-
trate cel mai curând la 1 oră după INH; .
din Streptomyces mediterranii), se prezintă' ca pulbere
cristalină de culoare roşu-brună, puţin solu ţl! în apă;
li
foarte solubilă în cloroform sau alcool metilic. ··
- feniroina, administrată în· timpul unui tratament cu Mecanismul· de acţiune este bactericid, mhibă ·
INH; prezintă toxicitate crescută, din cauza nivelurilor se-
rice mai mari (parahidroxilarea fenitoinei fiind inhibată).
sinteza de ARN bacterian (se leagă strâns de subunitatea 1-:
beta a ARN-polimerazei ADN-dependente, · piedicând
Administrarea concomitentă a INH şi · fenitoine1 se . cuplarea acestei enziine cu molecula ADN şi eci iniţierea
însoţeşte de creşterea concentraţiilor serice pentru ambele transcripţiei ARN): · · 1

157
I
1:
I
I Rifa1npicina este bactericidă, indiferent c;l.e (într-un
i::,t~rval
mineralo-) corticoizii, anticoagulantele. (cumarinice sau
larg de valori ale) pH, este activă atât asupra indandionice), antidiabetic.ele . crede, glicozidele diiz'ta-
I'c;-menilor în multiplicare· rapidă, cât şi a celor cu chinidina, contraceptivele orale ~i esrogenii, meta- '

I ;r,uitiplicare intermitentă (ocazională) sau dormanţi, atât

'.:::::acelular cât şi extraceiular. ·
Absorbţia digestivă este bi.ină. ,Recent, · se
dona, diazepamul, fenitoina, trimetoprimul, xantinele (şi
alte medicamente) riscă: să reali:zeze c011centraţii sanguine .
sub cele uzuale, uneori chiar sub cele eficace. De ex„ se
c~;mercializează administrabile i.v. (cele cu 300 pot .constata· apariţia de· mei:istre neregulate, ·Sângerări
I ::,:'? pulbere liofilizată de R1\1P se dizolvă în 5 ml solvent intennenstruale, : sarcllri ·neplanificate su~ contraceptive
şi ::lpoi se diluează în 250 ml soluţie per:fuiabi:lă în intervâ! orale utilizate în cursul sau după un tratament cu RlvlP ..
c'.e 2-3 ore). . . · . . Este .· ·recomandabilă r~curgerea la alte mijloace·

I Distribuţie. RJvIP difi1zează bine în toate ţesururile şi contraceptjve în curs.ul sau după un tratament cu R1vlP,
:1uidele organismului, inclusiv LCR ..Realizează concen". pilula cu estrogeni neasigurând fiabil .protbcţia. O atentă
terapeutice în salivă (este activă deci pe bacilii din :monitorizare a efectului obţinut cu aceste ·.medkamente în ·
utilizare sirnultană. sau cmând după RMP este adesea
I .::1.~'~L~osoli). Traversează placenta ·şi este prezentă în
..;2,c1·e;ii (poate, de ex., colora lentilele de contaci fj.ii:id
~rez.enră în lacrimi!), inclusiv ·în lapte. Realizează la
UJ..t••i\OJ..lLU., ocazionâl fiind însă· necesare chiar modificări

de dozaj. Concentraţiile sanguine ale dapsonei (substanţă

ccceie uzuale concentra"tii sanguine, care depăşesc mult utilizată în tratamentui :leJJrei; singură sau în asociere cu

I :cncentrafia mmrma · inhibitorie ·.("coeficienrul de

dqăşire" este o noţiune introdusă de Canetti şi reprezintă
r"?Drtul dintre media concentrap.ilor sanguine la 3 şi: 6 ore
Rlvf.P) .pot fi de 7-10. ori mai reduse decât lfi. administrarea
izolată; cu toate acestea:, nu este necesară modificarea
dozei de dapsonă, în cazul asocierii cu R.\1P.

I ce la administrarea unei doze. standard de. medicamem

..:.mituberculos şi c:r:vn ~ concentraţia minimă irihibitorie ~
1 2cestuia fap de o tulpină standard, sensibilă, de bK).
Ketoconazo(ul (oral) sau mU:ona;;olul (parenteral), în
utilizare simultană . cu ruviP . şi INH pot avea drept·
. consecinţă obţinerea de niveh.ui serice extrem de reduse .
Poate fi administrată fără precauţie la femei gravide. (nedetec-tabile), fie de FJv1P, fie de ketoconazol; din
I Timpul de înjumătăţire este de 1 ore şi scade în 'această cauză, este· nerecomandabilă.
:~:rsul primelor 2 săptămâni de tratament prin autoinduc- Arninosalicilaţii pot impieta asupra absorbţiei. RlvIP,
enzimatică; creşte suprapoiţional cu doza fu adminis- deci .trebuie administraţi lacel puţin 6 ore distanţă de

I :~::i.re inrennitentă, probabil. datorită · saturării mecanis-

:r:~lor de excreţie biliară. concentra1iilor plas-
:'1~cice semnincative de fuvIP se datorează existenţei unui
priza de Rlv1P.
·Abuzul de alcool favorizează hepatotoxicitatea indusă·
de Ri\ilP (rară) sau cea ocazionată de utilizarea unei doze
:::::u emero-hevato-biliar: RtvJ:P absorbită intestinal este unice mari sau de administrarea prelungită de medica.,.
I L'rduată din sânge şi elin:iinată de ficat în bilă, cu care mente hepatotoxice (de ex., paracetamol-abetaminofen) la
în duoden şi uherior în intestin, de unde este din bolnavii în tratament cu RlvfP.
::.ou absorbită (nu şi metabolitul dezacetil-rifampicma). Reacţii adverse. Administrată 'în dozele uzuale, RlvlP

I Biotransformare: hepatică - dezacetilare rapidă prin

c:::'2i:ne oxidarive microzomale cu formarea de 25-0-deza-
c::::d[-rifamicină, meraboiit activ. de autoînducere;
determină efecte adverse minore (reprezentând ele-
mente de disconfort penuu pacient) şi foarte rar efecte·
adverse majore (prezentând risc pentru sta.rea de sănătate
::-E.idroiiza conduce la un metaboiit inactiv (3-formil- rifa- viitoare a bolnavului).
I care se elimină uri.Tiar.
Eliminarea Ri\ilP se face biliar - fecal (60 - 65% din
• Reacfii adverse majore. S-au descris şi se acceptă că
pot apărea (printr-un mecunism de hipetsensibilizare la
şi renal (6 - 15%)ca R.l\tl.P activă:, 15% ca dezacetil- R.IVIP, cu/fără anticorpi circulan~ anti Rl\ifP) următoarele

I
, • .. . I
:-i:'amicina (metabolit activ} şi 7% ca formil-rifamicinâ ·t1pun:. · . · · · ·.
\;nl':!tabolit inactiv). · - un sindrom astmatic,· manifestat prin d:ispnee
Urinile emise la 3 - 6 ore după administrarea R.i\tfp (asociată rar cu colaps sau şoc); · ·
:;um colorate în · roşu-carămiziu până la roşu-brun, - purpură (tr6mbocitopenică), cu erupiii peteşiale sau
I ::rnporţionaî cu conţinutul de RlvfP Şi metaboliţi; este
'.1-:cesar ca pacien~ii să fie preveniţi colorării urinii
anemie hemolitică acută; · ·
- insuficienţă renală acută (prin nefrită interstiţială de
.

inocuităţi:. acesteia; . . identificarea colorării. urine{ poate .hipersensibilizaie la Ri.VIP sau ne.croză tuQqlară), Este cea
folosită ca mijloc de verificare a afirmaţiei de ingestie a mai severă manifestare adversă, dar se înregistrează foarte
de tuberculosmrice, în cursul unor controale inopi- · rar, la bolnavi la care se reia tratamentul icu RMP după o
nate (atunci când cotoraţia urinei nu este concludentă., perioadă de câteva luni de întrerupere a administrării, da·
de RivJ:P poate fi confirmată la 6-12 ore de la că anterior administrarea RMP s-a făcut iritermitent, iar la
administrare prin culoarea galbenă său portocalie a reluare se utilizează din nou administrarea internutentă.
stratului de cloroform separat în partea superioară a. unui Se pare că. apariţia ei este influenţată de ddzajul mai mare,
volum de 1O ml urină, agitat în prealabil cu 1 ml cloro- utilizat pentru administrarea intermitenta; .reluarea trata-
culoarea galbenă apare şi îh. cazul tetraciciinelor, mentului în administrare zilnică pare mai puţin grevat de
nicrofurantoinului sau derivaţilor de fenotiazină). . riscill acestei· reacţii adverse, .deşi utilizarea în . cadrul
Rlv[p nu poate fi înlăturată din sânge nici prin tratamentului intermitent· a unor doze suplimentare ·(o
l1emodializă, nici prin dializă peritoneală; . capsulă = 150 mg/Zi) în zilele dintre do~e, nu reduce
Interactiuni medicamentoase. Din cauza efectului de semnificativ frecvenţa de apariţie a reacţiej.
inducţie entimatică, administrarea unei largi varietăţi de ~ Reactii adverse minore:
medicamente este semnificativ influenţată, în sensul - Icter' non-hepatitic. :în cursul administrătii zilnice a
reducerii concentraţiilor serice. Astfel, adreno (gluco- sau R:NIP, mai ales la consumatorii cronici de alcool, bătrâni

158
I
 I
·;,:.

sau taro.ţi hepatic, poate apărea după pri:rn'ele săptamâni de.

tratament o coloraţie icterică discr~tă. sau francă, raţă
Absorbtia. Se absoarbe rdpid ş{ aproape>complet
tubul.digestiv. . · . . . · : . • · . :· . · :. .. „
din I
o]rernrea testelor hepatice: este efectul unei acumulăp de Biotra;sformare. Suferă hidroliză iii aCid piraziniJic
~iiirubină, consecinţă a competiţiei.· acesteia cu Ri.7v1P. (metabolit activ), predominant la i:riveh:1l ficatului (d~ şi ...
~emru aceeaşi ca.le de epurare; suspendarea câtorva, prize · gastric): . Acidul pirazinoic ,este ulterior hidroxilat în
de PJ.\{P (până la dispariţj'!- coloraţiei . icterice) este
'I
metaboliţi inactivi. . .- . : . -
5 ~,Iicie::.tă pentru înlăturarea definitivă a acestei probleme
(:::rre timp inducţia enzimatică -determinată de R1v1P
~:-esie capacitatea . enzimatică microzomială pfu.tă _la
Concentratia seri.că de vârf! 2 ore.
Timpul d~ înjumătăţire;. 9-10 ore (clescut· ·în
insuficienţa hepatică sau renală).·
I. · ·

· · . . ·
I
niv~lu.I care asigură epurarea simultană ~ficie_ntă a. Eliminare: renală, prin filtrare glomerulară· 70% dm
am oelor tipuri de· molecule). . · : . · · ·. .
- Cdalee, frison şi ascensiune febrilă pot s~ apară fa
·. · · doză recuperată urinar~ primele 24 ore, ca met boliţi; 5 -
15% excretată ca atare)·.
ore, de la priza . de RNIP, ·numai în ziua prizei, la·. . Interactiuni medicamentoase şi de alt: gen, cu
· ., · ,.
I
17ime!e prize imediat după începerea primului tratament;,. semnifica~e clinicii. ,Deoarece: PZM poat~etennina
-mai frecvent 'in cazul administrării intermitente, laforme <:;reşteri ale concentraţfr~i se_r_ice ~e acid _urfc. (a idu) pira- .
ava~sate de TBC; dispar spontan. după câteva ore (jlii,-like zinoic inhibând secreţia tubulară de acid c), poate
svndrom). Nu est~ o .manifestar~ de hi:i;iersensibilîtate influenţa indirect (reduce) eficacitatea exercita: de a11o~
- es1e frecvent şi eroriat interpretată c.a atare), nu purinol, colchicină, sulfinpirazonă sau probenecid, ·toate
necesitî administrare de antihistaminice sau corticoizi Şi, medicamente utilizate pentru scăderea hiperuri~emiei din
mai ales, nu trebuie să ducă la suspendarea administrării . artrita gutoasă. . . . . .
Rl'vr.P (înlocuirea ei în asociere~ terapeutică.fiind în acţst ·.Poate det~rmina creşterea sensibilităţii .dtanate la
context o eroare gravă, lipsind de aportul terapeutic al radiaţi;;,_ solară şi deci efect. aditiv. în acest sens· c.u alte
P'-'\1P tocmai bolnavii care au cea mai mare nevoie.de el). medicamente fotciensibilizante. ·
R:0prezintă mi·. efect tip HeTxheimer, detennmat de · . Reactiiadverse: .· . · · ·
bacte:-icidia extrem de agresivă a primelor doze (mai mari
~a administrarea 217) pe o popula~ie ffiicobacteriană ex-.
cre:n de numeroasă (leziuni avansate) şi constituită predo-
• Rea~ţii adverse majore. Foarte rar hepatoNp:ică, deci ·
este !ară sens ~bţinerea de la prescriere· pentru~ exclude .
I
"riscu.l'' de afectare hepa.tică (chiar la ~~p~top _"); de l~at ···
:nina..'lt de subpopulaţii în multiplicare acforă (datoriră în considerare numai· în. cazul apanţle1 un 1 hepatite
rilmulur intermitent de administrare), însoţită probabil de patente, . în cursul unu! tratam~nt antituber:. •!os,' după
e[~r:-1inarea în ~ircufatie a unor cantităti mari de com- excluderea etiologiei virale, incluzând şi PZI\ll pe lista
po~er.re de tip tuber~ulinfo şi/sau de TNF. Nu trebuie medicamentelor suspectate ca posibil implicate îh aparitia
confundată cu· reactiile similare înregistrate la reluarea
r:raramt!ntului cu Ri-IP în administrare intermitentă, când
aceie:::.si manifestări pot preceda apariţia .manifestărifor
respectivei hepatite.
·'Reacţii adverse minore: . .
,:
• .
I
. - Roşeaţa (congestia) tegumentară, însoţită ~e senzaţie
1

se·lere' de tio hemoliză acută sau msuficien'tă renală .. de căldură şi înţepături, la ore de la. priză, mai
~ Disco~fort digestiv (senzaţie de plenitudine gastrică, frecvente şi mai ample, după dozele mari utilizate in
irn1pecenţă), greaţă, eventual vărsături; cele.mai multe din
adnlinistr~rea · intermitentă (217), · reprezentâpd · ·pareza
I
acest~ :n:.mifestări pot :fi acceptate şi tolerate de un bolnav
vasomotorie cutană. uzuală la derivatii acidului nicotinic
at·m~ morivar ca preţ al unei vim:iecări mai certe.
P!RA..Z:INAl'vIIDA
(nu este o reacţie aiergică şi nu nece~ită antihi~taminice).
Constatarea acestei roşeli poate Ii utilizată c~ mijloc. de ·
I
verificare a ingestiei PZM la pacienp. . . . . .1 · .
P ira:inamida (PZJv!, Z) este' un antibacterian cu
... -- .Greaţă; amplificându-se treptat până la vărsături şi
'.lcţiune exclusiv pe micobacterii. dar nu toate speciile (şi
senzaţie de repulsie faţă. de medicament, instalată şi accen~
i'lici toate tulpinile unei specii) de micobacterii sunt
tuată progresiv,. cu durata .administrării PZiv!, ÎW::ând uneon
sensibile. Dintre speciile complexului M. tuberculosis, M
dificilă· şi chiar im.posibilă administrarea PZM mai mult
!Jovis orezintă rezistentă naturală la PZJ.\11. Chimic, este un
3 luni. Se pare că este vorba de o "condiţionare negatiyă",
produ~ de sinteză (derivatul pirazinic al nicotinamidei) cu involuntară a pacienrului, favorizată de de dificultate ·
denumirea prrazincarbox.amida (.C 5WN30 g:moL 123,11),
la ingestia compnmatelor (mari·-<:a-dimensitll'lt:' şi:relativ .
cristalină aloă, inodoră, puţin solubilă în apă,
solubilă in alcool, eter, cloroform.
"rugoase"), asociată cu un miros dezagreabt, pe · care
bolnavul nu-l reclaxnă tmeo:1 decâ~ dac~ e~ c· e.st. ionat, ~i
lVIec:mismul de acţiune este necunoscut, Activă
pe care. nu-l poate defini :precis (carpă ar ă, lenJen~
r:umai la pH acid (5-5,5), deci nuinai asupra bacililor transpirată, urină de cal sau de şoarece), traduc d probabil
intracelulari sau a celor extracelulari· din zonele de o reflectare olfactivă a unei uricemii ere cute; Prin
necroză cazeoasă, unde pH-ul este acid, ca urmare a can"'. frecvenţa şi coruiecinţele ei asupra complianţei· pacientului
importante de enzln:ie lizozomale, eliberate cu
r.ezintă
o lemă. curentă.-, adesea po.s
ibi1··de...
ocazia distrucţiei celulare. Bactericidă sau bacteriostati-
câ, în funcţie de concentraţi.e Şi stisceptibilitatea tulpinei
rep.
numai .pro·b·
printr-o rezolvat
administrare.fracţionată (2-3 c . la 10 -15
minute interval) Şi printr-o motivare agresivă. · . . „ . . · I
micobacteriene; pentru tulpinile de bK sensibile, .PZM · · - Artralgii ca· manifostări de hiperuricemie. Manifestări
"
este bactericidă la concentraţiile realizate de· dozele
standard. Are avantajul de a fi activă pe germenii
dormanţi sau cu multiplicare .ocazională (intermitentă),
acute de artrită gutoasă: durere şi inflama'(:: articulară
(mai frecvent la haluce, glezna, genunchi) sU:nt foarte rare.
· Produşe comerciale, condiţionare: Pi;razinamida:
I
.. ,

deci are acţiune sterili:zantă. .comprii;nate a: 0,5 .g~

159

I
I
I ::~T A1YIB UTOL UL

Erambiaolul (E111B, este un antibacterian cu actiune aCtive

Primele 3 sunt antibacteriene cu spectru larg, dar
şi · pe mico bacterii.· Se utilizează în ordinea

.;;(c\usiv pe micobacterîi. Nu toate speciile (şi nici toate menţionată mal sus, care · le . clasează în fun~ţie. de
I c:1lpinile unei specii) de micobacterii sunt sensibile, dar
::;ate tulpinile sălbatice ale complexului J,;f. tuberculosis
eficacitate (descrescând : :spre .· dreapta), toxicitate,
disponibilitate şi . cosi : (crescând. spre ·.dreapta).

I ~ " ..
5um sensibi1e .. Du1 punct de vedere chimi~, este un produs Chimiorezistenţa la. un aminoglicozid implică în general
chimiorezistenţă şi la cel care o precede în lista de mai
Mecani.Smul. de acţiune: nu este deplin cunoscut. Are sus, dar nu şi la cel care îi succede. Toxicitatea creşte şi
bacteriostaric la concemratiile realizate cu dozele · eficacitatea scade spre dreapta enumerări~, se recomandă "
cmnune, fiind activ numai as~vra micobacteriilor în să nu se utilizeze niciodată un
aminog1iCozid, înainte de a "
I diviziune, cărora le. s~primă multiplicarea, interferând cu·
si:-ic~za RNA; indiforent de sau de localizar.ea intra- ori .
epuiza
(deci se
posibilităţile de valorificare a celuii care îl precedă
utilizează Kl\1, numai când ch.imio-rezistenta la
c::.:r~celulară. Este utilizat în schemele terape{irice, în SM face. inutilă continuareaadministrărifei ş.a.m.d.). · ·

I ::;::ecial pentru protecţia pe care a poate asigura· fată de ·. . Mecanismul de acţiune. Sunt transportate activ, prin
mutanţilor rezistenţi la celelate droguri asoci~te. · · . peretele celular al bactetjilor, se leagă ireversibil la uri.a
sau. mai multe proteine-receptor· specific~ pe subunitatea·
Absorbţia din tubul digestiv este rapidă (75-80%).
3~ S a rfoosomilor bacterieriî;' interferfuli.d .cu (împiedi-
I Administrarea fracţionată nu realizează · concenrratii
sang:iine eficace (obligatoriu .priză unică, preferabil pe
:·.c::r:1::incate). . : . ··
cand) formarea complexelor dintre .ARl"'lm şi aceste
· subunităţi.·.. . . . . . ·.· ·
Distribuţia este largă în toat~ ţesuturile şi fluidele În timp ce majoritatea antibioticelor, care interferează

I crganismului, cu excepţi"aLCR (nu penetrează meningele · cu sinteza proteinelor bacteriene, sunt bacteri0statice
~on~al, penetraţie slabă prin meningele in;1i:imat). · aminoglicozidele ·sunt· bactericide, deoa~ece favorizează ·
accelerarea în cascadă a transportului tr~smembranar de
:<e:.hzează concenrraţii .înalte în rinichi şi urină, în
aminoglicozid, ducând în cele din urmă la alterarea
I ::i~'tmfmi şi spu,tă, da_: numai concentra1ii joase în exsudate
:c::eural, ascitic). In eritrocite, realizează concemratfr
2uperioare (până la dublu) celor plasmatice, ceea ~e
peretelui
(deci pe
celular şi liză bacteriană. Active la pH alcalin
gennenii care se multiolică extracelular în afara
zonelor de necroză recentă). · '

I un efect-depozit pentru 24 ore. În laotele matern

2cncenrraţii echivalente celor serice. ·
Timpul de înjumătăţire: 3 - 4 ore (dublu· în
• . ' · Bioh'ansformare. Nu suni metabolizate.
·· . Eliminare:. renală. Atenţie la administrarea la sugari
.

:::suficienţa renală). . ·· · . · . ·. . (dm cauza '"'imaturităţii" funqionale renale) şi la vârstnici

I :Eliminare: renală, prin :filtrare glomerulară şi secrecie

(se recomandă doze reduse la 75%, chiar când testele
tubulară, atât· ca atare, cât şi metaboliţii (inactiv.i). uzuale stmt normale - uree şi creatinină serică - deoarece
acestea nu sunt caoabile să releve insuficiente renale frus- .
, ,?roxirnativ 20% din doză este· eliminată în fe""Cale.
1
· te). Aten1ie la. asigurarea unui aport hfrlri~ suficient la ·
I la uti:izare (concentraţii sangvine şi toxicitate), ir.
c:"lsuficienţa renală, câ.11.d se va asigura un auon hidric
.;;.Jiciem. mai ales la bolnavii deshid;atati. ' . ·
bolnavii în tratament cu aminoglicozide, suplimentat sufi-
cient la bolnavii. deshidrataţi. .
lfu se asociază niciodată 2· aminoalicozide (sumeaz:i
Re=erve de utili::are la femeia gravidă, deoarece s-au . tox1c1tatea,
I
• • • - • ' .::::i ' -
nu ş1 et1cac1tate::i., deoarece concură pentru
'.cscris teratogene doze mai mari) la animale de. aceleaşi mecanisme de transport transmembranar); .în
:~borator (neconfirmate la om). · . cursul unui tratament cu aminoglicozide pe cale generală ·
Reacţii adversei (i.m.), nu se administrează suplimentar un (acela.şi sau alt) ·.
I • Reaqii adverse majore: sunt rare; (la doze ~ai mari
de 25 mg/kg în administrare zilnică pot apărea, în 3% din
aminoglicozid inrrapleural etc. (supradozaj cu riscul co-
respunzător de toxîcitate).
,::::zuri nevrire oprice rerrobuibare, manifestate . prin Aspirin~ salicilafii, diureticele de ansă (acidul etacri-

I ~educerea acuităţii vizuale şi/sau dureri oculare şi/sau

discromatopsie roşu-verde şi/sau reducerea câmpului
'1izual şi/sau scotom central. Modificările sunt de r~gulă
nic - edecrin, furosemidul etc.) administrate concomitent
cresc riscul oto- şi nefrotoxicitătii.
Reacţii adverse: ·
-

r.::versibile la suspendarea promptă a administrării", dar se • Reacrii adverse majore.

pm agrava sau deveni ireversibile; dacă se continuă - Tulburări vestibulare sau auditive, prin afectarea
ecdministrarea în aceleaşi doze. Riscul toxic este exacerbai: perechii a VIII-a de nervi cranieni, cu ameieli dificultăti
de menţinere a mersului drept, ev · 'nistagmu~,
de insuficienţa renală, Sub vârsta de 6 ani, nu este
I recomandabilă utilizarea EMB, deoarece ·identificarea
acestui tip de toxicitate este foarte dificilă.
vărsături. Deficitul este permanent, dar. ulţi pacienţi îl
compensează prin mecanismele oculare şi proprioceptive.
Riscul creşte cu doza (per priză sau cumulativ: depăşirea
• Reacţii adverse minore: disconfort digestiv (rar), cu

I sau chiar vărsături..

Produse . comerciale, . condiţionare: Etambutol
capsule sau comprimate a mg sau 400 mg.·
a 50 - 60 g) şi .vârsta. Afectarea auditivă, iniţial mani.
festată prin acufene, senzaţie de plenitudine • tensiune în
.ureche, dar şi scăderea .acuităţii auqitive, iniţial cu.
reducerea perceperii frecvenţelor înalte, levoluând Ulterior ·
I AlYITNOGLICOZIDE ŞI SI!YllLARE . până la surditate completă, eSte rară. Reacţiile suIÎ.t practic
· ~tre~tomicina (S~ S); Kanamicina (I<.,\;[,, K); absente la administrarea intermitentă. · . ·
Amikacma (Alv!, A); Viomicina (VJ,;1, Y,); Capreomicina - Nefrotoxicitare, tradusă orin nefrite tubulare rară
exprimată la celelalte amrr;oglicozide (practic absentă
I (CPM, C). . mai
tn administrare intermitentă). 1 • •

160
I
 I
- Accidental şoc anafilactic. ·
• Reacţii advers~ min'ore, · ..
Extrasă . iniţial' ciinfr~o · tUlpină de :St1'7ptomyces
orchidaceus, ulterior sintetizată: . · •· . f
tl
"·
periorale .(senzaţia de .mască facială),· . Mecanismul- de acţiune'. Datori.tă anaiogie~ cu D-
Po1cenţe31a blocul neuromuscular .curanc, deci este
ia pacienţi cu miastenia grav.is.
alanina, interferează. cu primele etape· ale sinte~ei pere-
telui· celular, inhibând. competitiv. 2 enzime: IL-alanin-
\'
I
,.'
i
Produse comerciale, condiţionare:. Sunt prezentate racerriaza c;:i.re transforniă Valanina în D-alanină,' . şi
flacoane cu J· g pulbere liofilizată; se . D-alanin-sinţet'a.za, . care încorporează o.:.alanina într-un .
v<auu~·~ administrarea fn dazd 'uni~ă, 15. - 20' mg/kg - pentapeptid, utilizat pentru smteza peptidoglicanului din
l g/zi), alternând locurile de fuje'ctare · peretele celular.· · ·, . .' ·<„._; ·. . · i · :'
I
şi neu_tilizând soluţii cu concentraţie ·mai .. : Absorb_ţia.este rtipid~ ŞLaproape completă (~0±10%)
mare ~00 Iî:lg/ml (uzual 250 mg/ml, adică pulberea . din tubul . digestiv, după administrare .orală' (testul ,se
.±într-un fla:cori dizolvată în 4 ml sci1ve11t)Jn administrare : elimină îh fec:ile). .
I,
se va evita doza-embolus· (fisc de bloc~dă netlro- . Tin'ipul de· liijumăt5ţife este lung,' la ore, când
. r'ecurgârid la 'perfuzarea .lentă ·a· unei. diluţii . ·.·funcţia r~ală. '.este intactă. Este 'piuit prelilngit şj cu
· (200-400 ml) .. · „ • . .· .· .. . . · · c(mcenţraţii serice de vârf şi m~dii crescute în irulufici~l_lţa ·
·ii,
)F'C'.nT'F'f".t" soluţiile de runiTioglfoozitle S1.mt incoinpati- . renală, . :, . ·. ' " ·. ' . e• ,. . · · :: : ·.' " · : • , • :_< /, : . ·
bile cu alte s.oluţii; de ex., în amestec tu betalactamine
şi cefalosporine) se ina:ctiveâză mutua) fu mod
·Eliminate: ~enală, prin filtrare glome lară (în .
primele ·. 12 ·ore se
şi formează· complecşi cu multe substarÎţe, nu nemetabolizată, în următoarele 12-48. ore încă 15-20%),
· .50% · din · bstanţi · I
cu alte soluţii de medicament, iar : Se ~cumulează inlnsufictenţa renală;. din acea tă cauză,
se . vor
administrarea simi:iltană se f;:i.ce cu seringi şi în iocuri .· se · recomandă .·.ajustarea dozajului,. în··. fu pţie . de
clearence-ul creatininei. · · ·
'I
.· At~nţie la asigurarea tmei diureze nonnale printr~un ..

Erionamida (ETJll!, N), deriv.at sinteti.c de 'acid izonico"."

ti::-jc cu acţiime bactericidă exclusiv pe micobacterii. .
aport hidriC corespunzător. Poate fi eplirată prin ializă.
ReaCtii adverse: ·
. '
·. · . I
• Reacţii adve.rse majore. Toxicitate SNC C tabilitate;_ ·
Mecanismul de acţiune .este ·necunoscut. La dozefo
L1:::.tale, are efect bacteriostatic sau bactericid' (în fu:i:J:cţie
ue concentraţie),. indiferent de pH sau poziţia
instabilitate 'afectivă, anxietate· ~au sindroame· depresive ..
gânduri de suicid), coş~aruri„ tremurături; con lsii, difi-
cultăţi de vorbire etc. Manifestările sunt uneori iriuigante
I
e
"'"'''''""'""'·"'a
.. bacililor. ... · · pentru bolnav s:iu pentru persoanele .din jur: c . de râs
Eliminare: renală (1% ca atare, 5% ca metabolit. nejustificat . în context ' ' (pulsiuni), ' manii! ' diverse
restul ca· metaboliţi inactivi), Nu pune probleme în (dromomanii: bolriaVul deplasându-se spre o
·1
caz de renală (numai 1% din. substanţa
direcţie sau cu un scop pe care nu-l poate identifica).
sdminisrrată este excretată renal ca atare, deci expusă
riscului de retenţie).
Preventiv (sau pentru reducerea efectelor), se recomandă
administrare în asociere. cu sedative şi/sau anţiconvulsi­
·1
adverse: · vante (după caz); de asemenea, piridoxină SO -1100 mg la
adverse majore.
Nu s-au descris. ·· ·
adverse . minore . . sunt frecvente şi
8 ore, pe durat.a tratamentului;
.. • Reac.ţii. adverse minore: manif~stări de nevrită 'I
periferică, rash cutanat,· susceptibilitate cutanată crescută
semnificativ utilizarea clînică, rareori ETM la radiaţia solară. · · ··
tî[nd acceptată mai mult de câteva luni..
- Gust metalic, hipersalivatie • . . .
}>roduse comerciale~ condiţionare:. ciclol'!erină epr.
250 mg (Tebemîcin•); în prezent disponibilă ea, terizidonă
Inapetenţă, durere epÎg~tric( greţuri,vărsături (cele capsule (derivat de dcloserină cu eficacitate toleranîâ ·
I
di
mai frecvente şi mai supărătoare acuze). ETM trebuie
adminisi:rmă în doza· maxim tolerată (coeficient· de ·
mic: 4-5), dar aproape jumătate din
jmbunătăţite; dozaj ul curent este jumătate din c i' al CS).
CIPROFLOXACINA
I
bolnavi nu pet aecepta (tolera) decât doze diminuate cu
30-50%, ca alternativă a suspendării. Se poate încerca
administrarea intraprandială. · · ·
Ciprofloxaci'/za (CPX, Q). Fluor~·chinol~D.ă de sinteză
cu. efect bactericid, CPX ar~ spectru Jo rte larg,
-incluzând şi micobacterii (complexul M; tuber losis, M.
li
· Nevrite periferice sau toxieitate SNC, cu ameţeli la ·
ridicare::t din poziţia culcat sau şezând.
fotosensibilizare. ·
- Ginecomastie (la bărbat). ·
avium, M. intracellulare, M. kansasii, M. fo 'tum, ş.a.),
dar ş1 alte actinomicetale (Nocardia asteroid s, Actino-
myces). Activă atât pe germeni în mllltiplîcar , cât şi pe
lt
cei în repaus. ·.· · . . . .· .·
· . Face parte din grupul fluorochînolonel r antibac-
Cic!oserina (CS, T) este un antibacterian 6u spectru. teriene foarte active(ia.CMI foarte joase,. sub mgli:nl) pe
I
la1·g de acţiune; incluzând micobacteriile. în trecut, afost un spectru extrem 9.e larg de germeni.. lături' de
·
folosită cu efecte modeste în Îl!.fecţiile urinare (indicaţie
· · · . norfioxacină, ofloxa-cină, · dei a încercate clini ·fo terapia
abandonată· în prezent; dîri . ·cauza concurentei .. unor ŢBC, sparlloxacina, fleroxacina şi alţi deriv~ţi noi sunt
medicamente mai eficace şi mai put,intoxice\ ·
"

activi pe rllicobacterii, dar eficacitatea lor nu' a fost încă

I'
,,

·. · • :.1 testatată cliniC. · ' · . ·

li
161

I'
I
I Mecanismul de acţiune. CPX are· efect bactericid, ..hematurie (din cauza. cristaluriei), rash cutanat sau prurit,
o.qionând şi intracelular (pe germeni fagocitaţi, inclusiv în dureri sau rigiditate articulară. . . . · ·· . .
:;::acrofage, la concentraţii mai mici decât cele serice). ·Notă: · datorită . spectrului ·foarte iarg al. acţiunii

I :Vbcanismul de acţiune este incomplet .cunoscut: inhibă bacterie.ide şi eficacităţii moderate asupra M. tuberculosis,
:mbunitatea A a DNA~girazei,. enziniă specifică bacte-. utilizarea acestui medicament .in tratamenQ.il TBC trebuie
:·~ilor, · similară topoizomerazei · de tip Il din celelalte restrânsă la· maximum: CPX poate fi administrat în .
·:elule; care spiralează lantul DNA în prezenta· ATP asociere cu cel puţin 3 medicamente antituberculoase încă
I ;:;ermiţând replic~ea pentru 'cele 2 celule-fiice, şi, permit~ neutilizate sau cu chimiosensibilitate conservată (pro- ..
s'°cţionarea m.oleculei dublu-lanţ.DNA; intervine deci atât bată), numai acelor ca.Zuri care prezintă chimiorezistemă ·
'.::1 replicarea moleculei DNA; cât .şi • î~ ·e~priniarea la drogurile majore, la care există certitudmea că: . ·· ,
I g::neior, probabil legându-se de molecula DNA. . . - bolnavul este deci~· să coopere~e deplin pe întreaga
Absorbţia este. rapidă şi buna (70% din doza · durată necesară, pentru a asigura vindecarea; eh.iar dacă
~:ciministrată pe. stomacul aol, în aceeasi proportie . dar . aceasta impune o posibilă intervenţie chliurgicală la un

I · · · I dm' ·
::irnrziată a.a
;::, '
Eliminare: renală, cca 50% din doză excretată
. at::i.re, prin secreţie tubulară activă, cu concentratii urinare
' '
imstrarea cn alimente)> .. · , · · .. ·· ·.
ca ·
. ·
moment' bine ales· .·
-.
. . . . .'
·· . ·
• ·. ·· .
. ·. · ·
· ·· ·
se poate asigura mtreaga cantitate pecesară pei1tru
toate medicamentele şi pe toată. durata proramată; . : .
> .· ·
.

.
i::portante (>200 mg/ml la doza de 250 mg).·S~ poate ·.• - formula programată 7 raportată. laiparticularităţile
I :::cumula în insuficienţa renală numai dacă clearence-uL .bolii şi pacientului - are toate şansele de reuşită, dacă se
:7~:?.tininei este mai mic de 20 ml/min., .altfel eliminarea respectă condiţiile enumerate anterior.. ·
;enală este suplinită .de căile alterne· administrarea · Acest lucru este necesar, deoarece majoritatea genne-

I ;.::rooenecidului reduce' la 112 · elinÎ.inarea' renală. dar nu nilor "banali'' ' sau saprofiţii coexistenţi .în organismul
modifică semnificativ concentraţiile serice şi ti~pul de bolnavului tratat pentru TBC riscă să i.rlstaleze chimio-
'.nj:tmătăţire. Atenţie la asigurarea unei diureze normale, rezistenţa la CPX (sau . fie înlocuiţi de specii sau tulpini· ·
::f.ntr-un aport hidric corespunzător. Eliminarea bi1iar- rezistente), risc cu atât mai mare cu cât este necesară o
I :';:;..;ală este redusă {15-20%): ·dar realizează concentra\ii administrare neobişnuit de îndelungată (în comparaţie cu
;.::rnnificative în biiă (active terapeutic), fără a determina durata de utilizare a ei în tratamentul infecţiik)r comune),
diswicrobism intestinal. Are ciclu emero-hepato-biliar, Riscul de sacrificare · a unuia · din cr;ile mai eficace
I dJr cu minime consecinţe farmacocinetice.
Interacţiuni medicamentoase şi· de alt gen, cu
::emrrificaţie clinici:
. antibacteriene cu spectru larg este,. din această cauză,.•
incomoarabil mai mare decât riscul chimiorezistentei. la
R:.YfP,. instalată Prin utilizarea nediscriminativă a ac~steia
în tratamentul ~fecţiilor netuberculoase.
I Rifampiciria sau . cioramfonicolu1; administrate
simultan, reduc in virro efectul bactericid al CPX (şi
•Jr1oxacinei).
.

. REGL'1URI TERAPEUTIC:E ..

I
- Alcalinizarea urinei (antiacide cu Ca*, inhibitori de
:i.ahidtază carbonică, citraţi) reduc solubilitatea CPX în Adi:ninistrarea medicamentelor antituberculoase se
'.ffină, favorizând cristalurie şi nefrotoxicitate, mai ales la . face conform unor scheme, numite curent regimuri tera-
doze mari ( 1 g). peutice, în care se precizează prescurtat, sub fonna unor

I - Antiacidele cu Al sau Mg reduc absorbtfa intestinală

~1 CPX (prin formare .de complexe puţfu ~olubile); din
~.ce:i.stă cauză, în caz de necesirnte, se vor administra cel
formule de tip algebric:
- durata (în luni);
asocierea de medicamente a4ministtate prin
enumerarea simbolurilor acestora;
I rr:ai curând la 2-4 ore după priza de CPX. A.ritiacideie de
H 2 -amagonişti (cimetidina, ranitidina) nu interferează
ca absorbţia fluochinolonelor. Meto~lopramida, accele- indice
- ritmul de administrare a p1·izelor (cifra, subscrisă ca
ultimei litere din eni.lmerarea de medicamente, re-
prezintă numărul de prize administrate într-o săptămână.
r:Jnd evacuarea gastrică, grăbeşte apariţia vârfului de
I concemraţie serică (la 18 minute), !ară a modifica
c::u1titatea absorbită.
în cazul administrării intermitente; lipsa oricărui indice
înseamnă administrare. zilnică). Dozajul fiecărui medica-
ment
1

în parte este. condiţionat de ritmul de administrare;

. ~ Prnl:Je11ecidul, administrat simultan, reduce cu 50%
nu modificările pe pm'eursul tratamentului (diferitele
I secreţia urinară a CPX,. dar pare să. ·ducă fa creşterea -
concentraţiei de vârf, a timpului de înjumătăţire şi implicit
etape/faze ale acestuia) sunt separate prin se:mnulplus.
la riscul de toxicitate. · • ·· . · . ·. Exemplu: 2 RRSZ + 4 RE, este formularea prescurtată
.'- Administrarea. CPX, . simultan cu teofilina reduce a unei scheme terapeutice bifazice cu d<lrată globală de 6
I cle31'ence.-ul .hepatic al acesteia· (prin inhibiţie co~petitvă
la situsurile de cuplare ale citocromului P-450), crescând
luni,
2
constând
luni, în
într-o
cursul
primă fază (faza de atac) cu durata de
căreia asocierea de 4 medicamente:
concentraţile plasmatice şi prelungind timpul de înju-. Rifampicină + lzoniazidă (Hidrazidă) + Streptomicină +

I mătăţire cu riscul toxicităţii pe SNC. .. .

Reacţii adverse: . · . · ·. . .
..
· · · · ·
Pirazinamidă. este administrată zilnic (se subînţelege că
.· . respectând dozajul recomandat pentru aqest ritm!), urmată .
• Reacţii adverse majore: toxicitate SNC; cu insomnii, .de ? a doua ~t~pă ("f,:iza de. contimiare"}f care, timp. de 4
lum. se admi.rustreaza asocierea R1vIP +· INH intemutent
I
~
ameţeli, cefalee, fotofobie (hiperstrălucirea luminii, alte-
rarea percepţiei · colorate, halou în jl,lIU.[ zonelor
luminoase, dublarea imaginii, ş.a.). ·
alternativ o zi da una nu (de 3 ori pe săptămână., în doze!~
potrivite acestui ritm).. ·
• Reacţii adverse minore: gust neplăcut, disconfort sau Regimurile terapeutice reprezintă modalită.ţile general .
dureri abdominale, greţuri, vărsături, diaree; rar disurie, · acceptate de optimă valorificare terape\itÎcă în activitatea

162

I

mtină a cunoştinţelor referitoare la fiecare ·medicament
antituberculos în parte, la interacţiu.nea dintre acestea, la ·
acestor asocieri atât asupra populatiilor mico- .
bacteriene din leziuni (opţimizarea efectului bactericid şi
steriliza.rit), cât şi ·.asupra· organismului-gazdă (toleranţă·
·optimă), la acceptabilitatea. ior pentru pacienţi şi . pentru ·
(raport . cost/beneficiu, structuri organizatorice
etc. Deşi se pot imagina o mare varietate .de
terapeutice, numai formulele terapeutice validate '
cu ajutorul unor studii clinice controlate, corect proiectate
şi riguros efectuate, sunt a.Cceptate ca standarde terapeutice:·:
cHllvIIOTERAPIA TlJBERCULOZEI ÎN ROMÂNIA
.. . Sunt.recomandate 2 regimu.·ri stand.ard, <:f d.urata de 6 ·
. Chimioterapia corectă şi completă.a tutur~r bolnavilor
este cea rriai importantă metodă de prevenire şi
combatere a TBC, deoarece e:i este capabilă să. realizeze
rapidă şi dur.abilă· a expecforaţiei bblnavilor
şi, implicit, asanarea surselor. . . .
Tratamentul TBC în România este standardizat pentru · sau amploarea extinderii Jeziunilor, în momfintul inceperii
toate cazurile nou-descoperite, . r~admise . în
sau pentru retratamentul recăderHor cu tulpini
care conservă chirriiosensibilitatea la drogurile <majore,
conform Programului Naţional aprobat de Miriisternl
..,u,.;u.-•;u. Se are în vedere că marea majoritate (în jur de
a acestor ·cazuri sunt detenninate de rulpini cu
:::himfosensibi!itate. generală şi că regimurile · standard
actuale (utilizând în primele luni o asociere de 4 puţin 2 cm în diametru) şi pentru cazuiril.e de, TBC .
amitub.erculoase la cazurile intens . bacilifer.e şi 3 la
formele paucibacilare) asigură o protecţie suficientă faţă
de riscul mstalării de rezistenţe suplimentare, chiar la
c~uri cu chimiorezistentă initială. ·
Este posibilă, astfel, ~impÎificarea şi unificarea formu..,
le!or terapeutice pentru tratamentul tuturor cazurilor noi
s:iu readmise şi a majorităţii retratamentelor (recăderilor),
lucru absoiut · indispensabil; pentru a putea aborda
chimioterapiei amituberculoase în activitatea
sanitare generale. . .. · ..
Se acceptă utilizarea unor forinule terapeutice indivi- · 5HREy adică 2 luni cu toate cele 5 .medicamente
duaiizate numai pentru retratamentul cazurilor la care
tnsuccesul tentativelor terapeutice anterioare se asociază
cu existenţa demonstrată a chimiorezistenţei la cel puţin
unul din antituberculoasele majore.
Tratamentu/ standard . utilizează regimuri intens
bac:ericide şi de scurtă durată, care .se aplică de la
început strict supr.avegheat şi care respectă strategia recăderilor chimioterapiei iniţiale.
DOTS aOMS.
Tratament strict supravegheat constă 1n administrarea
fieciirei doze de medicamente amituberculoa8e în prezenţa
şi sub observaţia directă 'a une! alte persoane (cel mai
adesea un cadru mediu sanitar), care garantează ingerarea
efectivă a fiecărei doze programate şi consemnate în fişa
I
administrarea strict supravegheată a fiecărei doze. în
cursul fazei de .continuare, ambulatorii a tratamentului ·.
ridică probleme organizatorice 4ifidle; ritinul intermitent
de .administrare .a medicamentelor re9u.ce I.numărul .de .
. deplasări ale bolnavului, :f. avorizând cooperar~a a.cestuia. ·
· Medicatfa. antituberculoasă. se administreată ori de câte
pe
ori este poiibil în priZd u~icd;. de preferinţă stom~cul gol
(adică ia, 1,Ş-2 ore după ma5.a,pr~cedentă - d~ obicei micul
dejun şi minimum 1,5 ore înaintea mesei urm~toare). : . I
REG~E~TANDARD.. . r.'..·
Regiinuri · t~r~p~rnrlce pentru primul trafam.ent..
I
luni, administrare .strict. supravegheată pe I toată · durata
tratamentului şi ritm intermitent în faza qe .continuare
ambulatorie .. Ele. se ··aplică·.· diferenţiat,. ~. funcţie de
localizar~a Şi severitat~a iniţială' a bolii· (reflectată în
iritensit.atea eliminării bacilare, prezenţa im~ginii cavitare ·
tratamentuiui). · · . . :· , ; . . „ • · .
:1
Regimill I: 2HRZS + 4HR, adică 2 luni INH+ RMP +
PZ~ ~ ~M zilnic (5 sau. 6 zile consecutrv, în ~e~are
săptaman:a), urmat de 4 lum INH + RNlP 3/i. Este md1cat
pentru .toate formele medii şi avansate de pulmonară
(cu bK prezent în spută la examenul ·direct s~u cazurile cu
frotiu bK negativ, dar cu imagine cavitară patentă, de cel
I
extrapulmonară cu mare risc letal şi la care este puţin
probabil să.se poată .izola tulpina mic6bacteryană pentru a-
i· fi . testată · chimiosensibilitatea. · (miliara,
I
meningoencefalita sau pericardita tuberculoEjsă). .
Regimul 11: 2RHZ + 4RH,,. adică 2 luni ţMP +.INH +
PZM zi inic urmat ·de RMP + INH 317 pân~ la 6 luni. Se
aplică ·tutuTor celorlalte forme de ŢBC actiţă, pulmonară
I
sau extrapulmonară (pleurezii sau · alte forme
paucibacilare);
Regimul penmi retratamente: 2HRZS~ .+ 1HRZE +.
I
antituberculoase esenţiale (RMP, INH,
EMB) zilnic, urmat de încă 1 lună cu ce~e- 4 medicamente
1
PZM,
SM şi
I
antituberculoase administrabile per os (RMlP, INH, PZtvf
şi ElYIB} ;clinic şi (faza de continuare) 5 1$. RlvfP +
INH + EMB 317. Regimul se aplică tuturor ieşl'?curilor sau
cu
I
·. i
Înainte de fnceperea tratamentului se P'1fle în lucru 0
antibiogramă. Dacă rezultarul acesteia (car~ se obţine în
interval de luni) evidenţiază: rezistenţă. la
I
medicamentele antituberculoase majore,·! se .:modifică
regimul

Dozajul
terapeutic,
chimiorezistenţă. şi
în funcţie
medicamentele
medicamentelor
de
. de.· I spectrul·.. · de
rezervlă
antituberculoase
accesibile ..
esenţiale,
I
de · tratament a bolnavuluL Dacă, în faza iniţială,
utili~te . în regimuri:e standard, identic pfntru copii şi
tratamentul strict• supravegheat este uşurat de. faptul că
bolnavul se află internat într-un serviciu de specialitate, adulţi, este prezentat m tabelul III. · .· I
Tabeluilll
-Medicamentul· • •
I ..
I •

617
D OZl!LU
Dozajul (în mglkz_fil_
„ 3/7 2/7
. Ie
. I me d.icamente or anti'tu b ere ul.oase esenţia
· Observaţii ..
!

. i ·' I
fNH 5 15 15 · Maxim 300 m!Z (617), 900 ro_tl317 sau 217)
iUv!P
PZM
E?vffi
10
30
251;152
10
50
4011225
15
. 60
401;225 1 ,
Maxim 600 tn_s_ (6/7 J! 317), 900 m~ (2/7)...
· Maxim r ,5 .il_617), 2.5 _iDm, 3,5 g(2m
1
Primele 2 luni 2uJterior
1

l . ·
I
--··

163
I
I
I
I

I JVu se, acceptă "proba terapeutică", constând în , chimioterapiei antituberculoase maximum de eficacitate,
:cd;ninistrarea timp de 2-3 luni a asocierii de medicamente , este esenţial ca regimurile standard să fie indicate :şi
:2'fH+PZM+SM sau ENIB la cazuri cu simptomatologie aplicate corect, la toţi bolnavii, asigurându-se tu stricteţe

I clinică şi modificări radiologice compatibile cu TBC, dar respectarea asocierilor medicamentoase, a- dozajului şi a
'.i c:rre examenul microscopic este negativ. Uri număr regularităţii (caracterului efectiv al administrării fiecărei
,;:1portant din. aceste cazuri (cele care mi se confirmau doze) pe toată durata programată.
cc:c:eriologic prin culturi sau la, care imaginea radiologică , , Pentru aceasta, ',fiecare', medic şi ,c'adru sanitar
I ~r.i::aiă nu părea să se modifice semnificativ în 'primeie ', implicaţi în aplicarea tratamentului unui bolnav de TBC:
'. .:ni de tratament) nu erau luate în evidenţa dispensarelor
1
, . - vor lua toate măsurile necesare pentru ~provizionarea ,'
'l'lcimberculoase, mi erau declarate (incluse î1i incidenţă),. , corespunzătoare cu medicamente, reducânq la minimum

I '.~.:- tratamentul se s1.1spenda înamte de tenneri. Conduita , sit:-12'ţiile de întrer:ipere a trata~e~~ului, de 9mitere a un~r ,
._-~:o mandată în prezent este ca, Ja majoritatea· acesrnr pnze sau de modificare a asoc1em de med1camente am1-
•:,~.c:c1ri (care; fiind negative microscopic, ·nu prezintă un, _ tuberculoase, din cauza lipsei temporare a u~ora din ele;
"-;,:c semnmcativ de contagiozitate),· să se aştepte , -·vor urmări atent apariţia şi evoluţia 'tlncir eve1i.tuale
I :::::uitatul culturilor şi să, se .înceapă tratamentul în
;:J omentul confirmării bacteriologice.' . ' '
reacJii adverse, dar nu vor renUn.ţa cu uşurinţă la admini-
strarea medicamentului incriminat (recomruiidândIDlocuk
Se acceptă ca, în situaţii, particulare (paci~ţi la care rea lui), motivând bolnavul să accepte ~convenientele

I '.1l! a fost posibilă recoltarea. unor eşantione ~ores- subiective ale tratamentului ("disconforh.f produs de
~cunz:ltoare de spută sau deficienţe de laborator pun sub , acesta), ca un preţ care trebuie acceptat, în schimbul unor
3·c:~mul , îndoielii autenticitatea rezultatului negativ în , mai mari şanse de vindecare; după ce vor liliişri şi asigura
c~.:iniri), medicul specialist să decidă administrarea unui 'bolnavul de inocuitatea simptomelor detlarate, la nevoie
I T1ca:nent antituberculos (cu regimul II) ·şi Ja bolnavi
:-. :::::::nfrrrnaţi bacteriologic, cu condiţia expresă ca aceştia
vor apela la un minimum de medicaţie simptomatică; ,
- vor depune eforturi susţinute pentnţ instruirea şi
:::--. r:i_1 fi beneficiat niciodată de un tratament antitu- motivarea repetată şi individualizară a fi9cărui pacient,

I :~:~::'..1!os (diagnosticul de recidivă şi decizia de retrata-

::'-cnt impun o confirmare bacteriologică obligatorie) şi să
pentru finalizarea cât mai corectă a rratamenrului prescris,
luând în consideraţie personalitatea acestuia;
~: ~- imegistra)i şi declaraţi drept cazuri noi. , , - vor asigura totodată consemnarea 'de infomrnţii
precise despre modul de desfăşurare şi rezultatele acestui ,,'
I Formulele srandard pentru chimioterapia TEC enu-
,--:1e:·ate mai sus reprezinră schemele oprime, universal
::~c;nare (recomandate de OMS). Ele au fost stabilite
tratament pentru perioada în care au îngrijit bolnavul,
asumându-şi responsabilitatea corectitudinii,acestor date.
~:"J1 valorificarea bazelor teoretice ale chimioterapiei anti- Modificări ale regimurilor standard pe parcursul

I ~J0er:uloase modeme, sum rezultatul unei vaste experien-

'.':.: :rnema)ionale, :fiind testate riguros în ţara noastr~ atât
aplicării lor. Siruaţiile ·enumerate mai jos reprezintă
excepţii de la regula respectării regimului miţial alocat şi '
" I
I

:.. '(
..,".I

'.c1 condiţii de experiment clinic controlat, cât şi în condiţii sunt prevăzute a compensa siruapi bănuite1 a, implica un

I cpe!:-:J.ţionale.
Orice modificare a acestora are drept consecinţă o
-'::'.tic:::re a eftcacităţii. Din această cauză, penau a asigura
anume risc.
Regimul I va .fi modificat prin prelungirea cu încă 1
lună a administrarii asociaţiei cvadruple, clacă 'examenul

I Tabelul IV
Regimuri standard de scurtă durată (6 luni)

I li' orm ui:l, tera peu cică

Regimul I:
La cine se :iplică -
Toate cazurile oozitive la examen direct
:RHZS +4RHl Toate cazurile ~egative la examen direct, dar cu imagine cavitară, patentă (diametrul l2 cm);

I forme diseminate , (miliară,, granulie); forme extensiv cazeoase, (pneumonii,

bronhopneumonii), la care volumul însumat al tuturor modificărilor depăşeştf volumul unui
segment pulmonar (ca referinţa se poate lua segmentul apical al lobului inferior).
_„„,„, „,,,
--- , „ ,, , • I

I _\egimul II:
:RHZ+ 4RH,
Cazurile paucibacilare (negative la examen direct, necavitare
decât segmentul Fowler):
- tuberculoze infiltra.tiv nodulare,
şi însumând, un !Volum mai mic _
,

I
- tuberculoze cazeoase circumscri:se (tuberculom),
~ pleurezii· serofibrinoase, ,
- alte tuberculozele cu localizare extrapulmonară.

Toate retratamentele, cu condiţia ca ,tulpina implicată să nu fie rezistentă la bedicamentele

I Regimul III:
2RHZES + lRHZE + SRHEl antituberculoase majore CMDR): , . , '',
- reluarea tratamemului la cazurile cu abandon, la care ultimul examen bK er~ pozitiv;
- eşecurile (bolnavii rămaşi pozitivi sau repozitivaţi până la încheierea traui.mrnrului); .,

I - recăderile precoce (bolnavi repozitivaţi în primul an de fa începerea tratamentului);

- recăderile tardive (bolnavi confirmaţi bacteriologic, care au făcut anteriqr, un tratament
antituberculos, în urma căruia au fost consideraţi vindecaţi'- scoşi din evidenţ~);.
- bolnavii cronici, nerezolvaţi de tentativele terapeutice anterioare. ,

I 164

I
 I.
'·
I
. . . ! . .

microscopic al sputei reco~tate la .2 luni de la încep~rea

tr::itarhentului este pozitiv. In acestă situaţie; bolnayul va
Uneori, se poate încerca re~up~rarea ldr prin ~pli~area ..
unui retratament .cu o schemă iridividua1izată, care să
···1
1,

face un tratament 3RHSZ+3R.Hi, · - . . .. . · asocie,z~. U:U. n00iăr cât ni:~i mare (cel ·puţin ?), deme-
se acceptă înlocuirea' unui medicament antituberculos . dicament~ disponibile; . încă neutilizate ~e bo~av (sau r.~.„,
li
I

din :lsocierea prevăzută de reiimurile standard în situaţia. ·. medicamente utilizate, dar la care bacilii· şi:.au conservat
în c:lre: . · . sensibilitatea), în asociere ~u o~ice ·alte illijl~~ce tera-

!I
. . . . · .
- .este identificată şi confirmată o chimi()rezistenţă peuti~e ·auxiliare• disponibile (prieumoto~ax, tor~eopla.Stie,
initiai..i (la unul/unele din.medicamenteie prescrise); exereză). La astfel de bolnavi, lă care :eficacitatea sche- .
. - este prezentă .o intoleranţă persistep.tă (insunnonta- melor medicamentoase şi/sau resursele de
coo}:jerare ale
hifă) la lm anume medicament; pacienţilor:.sunt reduse, asocierea fa mopienttil 1 pârtun
·• · ·
„. ~ se înregiStrează o. indisponibilitate (chiar temporară)
a unuia (unora) din medicamentele necesare ..· . . . .
·
unei evehtciale iUdicaţii chiriirgicale poate ţi sal
.. . . . . ·. . . . ; . . . . .
ă. ·1
· Rc2imul de. retratainent.·se modifică, in tnomentuI· · INDIGAŢIIORGAfPZATORICEPENTRU .... -
evidenrlerii chirrtlorezistenţei Ia dr.oguri1e majore ·(IJ:;TH
sil sau 'RlvlP\ după validarea rezultatelor la. unul din.
iaborawarele · naţionale de referinţă, prin · 'înlocuirea
medicamentu!Ui ineficace cu unU.l. din antituberculoasele
ADN.IIN1'.STRAREA CHIMIOTERAP"JE1 . •.
ANTITUBERCULOASE
· · · · ·. · · ·
Tratamentul se începe de re'gulă în. unităţi· . paturi1
- · ·
:1
d.e reze:-vă disponibile. · . . .· . ·
Ori de .câte ori este posibil,· se păstrează structura
regimului, înlocuiridu-se numai m~dicamentul implfoat cu
. unde padentilÎ rămâne; în general, până lan gativarea
(inicroscouid.) a e·xpectoratiei. Administrarea·
· put ambul~torie a tratamenttr)ul nn
la Uice-
es_te contrain icată-, dai:
I
<1itullnltele disponibile; apelând · la . cel niai · apropiat
medicament disponibil, mcă neutilizat din lista: RMP,
0.'H, .PZA (SM, KM, AK, CPM, VIO), E:NIB,
clificu1tatea ·de asif.!ur.are a linei reale ·admini trăn, sub
directă observate a fiecărei doze de: medicam . te~ des-
curaje::lză în prezent această alternativă. . /
:1
;I
1

iPTM. ETivl), CS, Astfel: După externare; se asigură continuarea am~ulatorie a

, · - frH-I sau RMP se înlocuiesc cu SM + PZM (în faza tratamentwui cu administrarea efectivă a tuturdr dozelor,
de continuare a ambelor regimuri, când acestea nu sunt pe 'întreaga durată planificată, brice medic implicat în .
normai utilizate), cu .o chinolonă ( ciprofloxacina,. . tratamentul unui caz de TBC este responsabil. nu numai de .
ofloxacmă ş.a.) sau ETM/PTM în cursul fazei de atac; prescrierea corectă a acestuia, ci şi • prin li.lare~ măsurilor
- SM se înlocuieşte 9u KtV! sau alt aminoglicoz1d organizatorice necesare - de administrarea efec~ivă,' pe în-
disJ:onibil; . . treaga ·durată necesară, a tratamentului pem:ru ~ezolvarea
- ?2JvI se înlocuieŞte cu EMB (cu riscul tinei reduceri fiecărui bolnav.' ·
2 efic::icirăţii sterilizante !). , . · · · · · · · ·· ·
· . . Unitatea unde se. începe traiamenttil·.întocmeşte -o fişă
În .cazul înlocuirilor de medicamente, se poate pre-
. . de tratament antiruberculos tipizată,. care 'urmează bolna-
l ungi durata tratamentu!Ui.la 8 luni. La vârstnici, cu tare
hepo.tice sau renale sau cu fenomene de intoleranţă; se pot .vul la toate illlltăţile und.e. i se apl.ică ul.teri or. trf:.
am.ent. La
o.dministra formulei~ standard, reducând dozele cu 25%.. terminarea traţamentului, trşa de tratament se p trează, în
În ca:..„~l retratamentelor, la bohlavi care au făcut plicul personal al .bolnavului la cabine.tul d · pneumo-
a:-:terior trarament cu RMP administrată intermitent, riscul ftiziologi.e, unde acesta se află.în ~videnţă:. ·· .
~mei reacţii adverse de tip insuficienţă renală, la reluarea lnfişa de tratament, se consemnează: .· I · · ·
tratamentului cu RMP, justifică utilizarea unor .doze mai - data începerii tratamentului; · ·
mici de_ RlYfP (450 în administrare zilnică, eventual - schema terapeutică recomandată (inclusiv
cu_ arnperire cortizoni că. - inter-ialul de administrare planificat;
TRAT A.:VlEmuL CAZUruLOR CRONICIZA TE, CU . - se marchează fiecare priză efectiv admi .strată prin
CHli.'vlJOREZISTENŢĂLA MEDICANIENTELE. . înscrierea. literei X (pentru administrarea b directă
ANTI11JBERCULOASE MAJORE (JvIDR) supraveghere) sau A (pentru autoad.ministrar ) în căsuţa
·
ln c:izul chimiorezistenţei la INH şi sau RMP, bolnavii
rezervată datei calendaristice corespunzătoare;
_ se consemnează orice modificare a ozelor ·sau
s.u şanse minime de recuperare. Conduita practică este . asocierilor de medicamente administrate; . . .
I
condiţionară de .. disporijhilităţifo unor medicari-iente · _ se înregistrează.. data şi tipul unor even1Wlle mani-
amirubercuioase "de rezervă'\ de posibilitatea asocierii
· ··
unor gesruri chirurgicale şi, mai ales, de disponibilităţile
festări de intoleranţă, precum şi medicamentul Încri.nlinat;
.•. în rubrica corespunzătoare 1Îmii de. recoltare a pr0-'
I
de cooperare ale pacienţilor; de cele mai multe ori, aceştia dusului pato.logic, se înscriu data şi rezllltatele iexamenelor
sum defaulteri inveteraţi, pacienţi cu serioa5e dificultăţi bacteriologice efectuate în cadiul monitori~ii bacterio-
sociale, alcoolici lipsiţi de sprijin familial şi dezadaptaţi
logice a evoluţiei sub tratament. . ·
·
! .
I;
sociai, adesea revendicativi, dar rareori dispuşi a depune · Tratamentul ambulator.se avlic& !

ciliar minime eforturi de. cooperare. · . - la dfspensarul. de pneumofui:iologfo teritqirial, pentru ·.

Măsura esenţială constă în instruirea ş.i motivarea lor bolnavii domiciliaţi -iri localitatea de reşediri~ a acestuia
IL
pemru un comportament; care să protejeze persoanele din: sau în vec1nătate (îri funcţie de aecesibilitate); I · . .· •
jur, faţă de riscul unei infecti,·i cu germeni JYIDR, prin · ·
·. · - la dispensarul medical (urban.
iespectarea permanentă a unor reguli minimale de igienă. . .lităţile fără cabinet de pneumoftizi.ologie;
·
..
··
sau.· rur1l.),
.·
în 1.oca-
·
j!i
Ei vor trebui să beneficieze permanent de încuraifil:i ~
şi de
~ la domiciliul bolnavului, preferabil de· cadru me-
a medicaţie simptomatică variată. · ·· ·
diu ~anitar, P.entrli bolnav.ii greu deplaiabili. .
. . .
. .
165
''•
I
I Autoadministrarea medicamentelor antituberculoase
va fi acceptată numai ca o excepţie şi pentru perioade qe -
cât mai limitate, în situaţii temeinic motivate (în
chimiorezistenţă iniţială semnificativă,
tratamentului - s-au adămrnt noi rezistente.·
care - în cursul

În ambele situaţii, - prelungirea tratamentului este

c::rre, de fapt, neacceptarea autoadministrării ar avea drept
I consecintă înb:ernuer.ea certă a acestuia, în timo ce
au:oadministrarea ·nu reprezintă decât acceptarea· unui
::,nume risc de neregularitate sau întreruperi în.tratament)~·
nejustificată (nu asigură rezolvarea terapeutică a cazului).
În. funcţie de rezultatul anamnezei terapeutice
amănunţite şi al antibiogramei (se solicită. la orice tulpină
izolată de la boinavi printr-o cultură pozitivă după primele

I o alternativă organizatorică; care poate asigura o billlă.

-
ilcoperire terapeutică a cazurilor, in special_pentru boinavi -
4 luni de tratament),. interpretat îll contextul anamnezei .
terapeutice a. cazului; bolnavul va fi trei::ut im__ediat în
d'.:-i familii structurate, cu cel puţiri un aparţinător capabil grupa 1IB (defaulteri) sau (când este demoţistrată chimio-
rezistent,a la cel puţin
I ~2_ lŞÎ asume ŞÎ Să Îndeplinească supravegherea adminÎS-

· ·
me::licamenrelor
· · ·
-
· ··
·
·
·
·.:·:l:ii eÎective a· prizelor ·programate; este eliberarea
intervale. medii de rimp (1-2
· ,
· unul din drogu_ rile_·I majore: Th'11,
Rt\1P) la 1:1._rupa I_C. · · · :_ -,
Bolnavul va începe un nou tratament cu unul din re-
.
,„„ -
, · . · ·.--: ._-- · .

· gimurile standard porrivit forinei clinice, la grupa IB, sau

I s:i~;cărc1ni) --şi deler:::area responsabil_ită,tii suprave2:herii _·

- - ·
;,·::ramentului unei persoane din anturajul b.olnavului.
· ~
.
Înaintea fiecărei perioade de autoadministrare, bolna-
..
, cu o formulă individualizată;. în funcţie de spectrul chimi- .
· ·
o_ r.e_ ziStenţelor şi medicamente_ le disponibileb la grupa C ..
I

„-ul va fi temeinic motivat, iar administrarea efectivă a CONDî/ITA ÎN CAZ DE INSUCCES

I ;:1izelor va fi frecvent verificată prin sondaj, anchetarea
S:.:TGr:c.jului, numărarea medicamentelor rămase~ identi-fi-
,:::i.1::2 prezenfei în urină a (metaboliţi_lor) medicamentului
Cea mai caliZă actuaiă de 'insucces tera-
pemic în ţara noastră este durata insitficientă a trata-.
mentului efectiv adriîinistrat în .raport cu e::ctinderea

I ,:=·:!arac ca ingerat etc.

~.r(lMTOIUZAREA TR.ATA:r;IENT1.J'.::.U1 ŞI EVALUAREA .
le::iunitor pentru care a fost iniriar. Îri uondiţii1e trata-
me:itelor de rutină dir. România, această s~tuaţie. se dato-
.<::ZLl.,TATELOR CHL'vllOTERA.P!El rează, în mare:i majoritate a cazurilor, unei lipse de com-
plian\ă la tratament a pacienţilor, în corel~ţie cu o insu-
I At:it analiza rezultatelor tro.tamentului, pe plan indi-
.,:dual, cit şi evaluarea periodică a rezultatelor chimio-
ficientă activitate de instruire şi motivare pentru tratament
din partea specialiş-tilor. Rareori, insuccesul este deter-
:;;:-:miei la nivel teritorial ( dispensaria!, judeţean sau minat de unor formule insuficient de acope-
I ~-.:1:i~na1J, pe:mu fiecare cohortă anua1ă de bolnavi pulmo- rimare, în raport cu o eventuală chimiorezistenţă iniţială
::a:-i (confirmaţi bacteriologic) înregistraţi,
e;;~nriale si obligarorii. - _ .
acţiuni
- .
semnificativă, conducând la apariţia unui cu insta-
lare (suplimentară) de'chi:mio-rezistenţă. ·
..\mbeie evaluări se bazează pe un minimlim de inf or-
I consemnate în rubrici special prevăzute în "Regis-
''_;l de cazuri noi şi readmise" de la fiecare- serviciu
Recăderile precoce se manifestă prin· repozmvarea
expectoraţiei curând (la 2-18 luni, cel mai frecvent între
lunile 3-6) după oprirea tratamentului, de obicei după în-
:i..::ci:'.:berculos. Pe baza acestora, medicul speciaiist are
I cc :i zatia de a încadra evolmia fiecărui bolnav într-una din
- ' I '

„~a[e:soriile enumerate de mai jos, raportând la niveluri

treruperea premarură a acestuia (recunoscută sau nu). Se
caracterizează prin conservarea chimiosensibilităţii iniţia­
le a tulpinii care a provocat îmbolnăvirea şi. deci, cel puţin,
:,c~::uhice superioare aceste rezultate.
teoretic, conservarea şanselor de rezolvam terapeutică cu
I Pemru evaluările la nivelurile intennediar.e 1u1:sm~n­
judeţean), datele menţionare pot fi:
regimurile standard.. Se maniîestă în practica curentă sub
forma de reoozitivări (care trebuie confirmate prin cel
- O primă valorificare a informaţiilor bacteriologice puţin 2 rezuÎtate pozitive fa microscopie 'şi/sau cultură),
I ooţinute şi prelucrate pentru fiecare cohortă de bolnavi
;::u:rnonari (confinnaţi bacteriologic la depistare), incluşi
'.a tratament într-un anumit interval de timp (un trimestru
-:u ocazia contrcialelor de rutină la 4, 6, 8,! 10 sau 12 luni
de la începerea primului traiarnent (la bolnavi dispensa~
rizaţi în grupa IA) sau a controalelor făcute trimestrial

I s;:m un an) şi într-un anume teritoriu, se face sub fom1a

\.::mi indicator statistic demunit indice de bacrericidie,
c:::?::'e este procentul de cazuri negarivme la 2 luni. Acesta
(sau cu ocazia unei simptomatologii sugestive) la bolnavii
dispensarizaţi la grupa II. · ,
Aceste cazuri v.or ...fi, ... iinediat după;..diagnosticare,
~dectă eficacitatea imediată a tratamentelor antituber- înregistrate ca nou intrate îri grupa IB (dacli antibiograma,
I c:.i.ioase administrate, condiţionată de -calitatea fazei de· obligatorie fa aceşti bolnavi, nu semnaleaZă chimia-rezis-
:;.mc a tratamentelor, administrate în unităţile cu paturi. El tentă la wml din drogurile majore: lNH, R!YfP) şi vor reîn-
S'~ calculează separat penrru cazurile de TBC .pulmonară cepe tratamentul cu ;egirnul. standard corespunzător extin.:

I confamate microscopic (la care se analizează ra:ta de

r:.c3::nivare la 2 luni de tratament atât prin microscopie, _cât
şi în culturi) şi pentru totalitatea cazurilor de TBC pulmo-
derii bolii (eventual utilizând o asociere de start suplimen-
tată cu EJVIB până la a..'1area rezultatului imtibiogramei).
Este esenţial să se asigure condiţii care să garanteze că

I nară confinnate bacteriologic (microscopic sau numai

eulruri), la care se analizează numai proporţia negativări.
în culturi.
"retratamentul" se va desfăşura corect, rară abaterile care
- • • • •
au. făcut necesara reinstituirea acestma. . . · . ·
, I .

- Bolnavii, care au omis mai mult de 15 prize sau sunt

I pozitivi la 2 examene pentru bK din produse diferite;
ÎI1cepând cu controlul de la 4 luni de tratament, sunt bol-.·
navi care au abandonat practic tratamentul curând după
externare (defauiteri) sau, extrem de rar, bolnavi cu
166

I
 I
Capitolul 14 I
i
I
TUBERCULOZ~
' . '. . .
EXTRARESPIRATORIE ..
I

I:· I
I

CRJSTIAN DIDILESCU .. •
I

I. I
I
·..-· .·. I

I
1 ···

\
I
I
Tuber~idoza re~rezintă
1
un ·fenomen generic, care in-
clude totalitatea localizărilor acestei ·boli, chiar. dacă cea
puimonară constituie în med.ie 90% din cazurile de
TUBERCULOZA SÎsTEMULUI NERv s
CENTRAL .. ·. . ·. .· <jJ ·.
IVIENINGOENC:EFALITA TUBERCULOASl:\
I
i.:.':!DO lnăvire. · . . .· . . . .·. I·
În practica curentă, pneumoftiziologul este; nu o dată;
cc:ir.r'::untat · cu manifestările clinice ale unor localizări
c:rmrpulmonare . ale tuberculozei, care - . chiar rară
lvfeningoencefalita
problemă majoră
tuberculoasă, în preze1t, este o .
de sănătate şi o importantă cauză de
deces· în ţările cu endemie ridicată. ·Afecltează cu
I
specificitate - trebuie .să indice clinicianului posibilitatea
u;1ei astfel d~ etiologii. ·
S Lll1t prezentate, ID . Continuare, Câteva din aceste
·deosebire copiii mici, fiind una dm complicaţiil~ grave ale .
tuber_culozei de · prirnoinfecţie. · Poate să apf:ă şi la
persoane foarte debilitate; cu rezistenţă scăzută la infecţii,
I
localizări, care credem că pot să-şi găsească locul într-un în general, şi la tuberculoză, în particular. · , · · ..
volum de pneumologie, cu atât mai mult cu cât. chiar
.?iă;nanul pcmte fi şi el concomitent afectat.
. ·Cele mai multe infecţii ale SNC sunt prowocate de
Mycobacterium· .. tuberculosis _şi_ mult · mail . rar de
I
micobacterii · oportuniste, nepatogene I pentru
TlTBERCULOZA TRACTULUI RESPIRATOR
SUPERIOR: EPIGLOTĂ, LARJNGE, ·
FARINGE···
imunocompetenţi .. · ,
Apare 1a 2.-6 luni de la infecţie şi se asociază' adesea cu
miliara tuberculoasă. I
I
Aproape toate formele de tuberculoză a1e tractului
respin.wr superior reprezintă o complicaţie a tuberculozei
pulmonare, inocularea făcându-se direct prin tuse sau, mai
În ţările cu endemie redusă, este o apariţie ~xtrem de
rară, mai ales la adult. · ·. .
Ca mecanism patogenic, însfu'nânţarea ~acilară a
I
rar, pe cale limfatică sau vasculară. menfugelor se produce pe cale hematogenă, lsecundară
Tuberculoza laringiană a fost adesea confundată cu
c:mcerul laringian. în tubercufoza laringiană,. adesea
celei coroidiene sau cerebrale superficiale, !unde pot
subzista, chiar vreme mai îndelungată, leziti de tip
I
coexistă leziuni ale epiglotei şi faringelui. microtuberculomatos în zonele perivasc~lare ale
Simptomatologie. Clinic, boala se manifestă prin dis- substanţei. cerebrale superficiale.
fonie cu evoluţie dureroasă (care semnifică de obicei afec-
tarea epiglotei) şi ota_lgie. Dispneea apare relativ frecvent. . DIAGNOSTIC . · . .... · .. . . ........ _ ···.. .I .
În formele avansate, pot exista ulceraţii la nivelul lim- Siridioniul clinic meningian (febră, cefalee,J· vărsături,
bii. Vălul palatin poate fi sediul unor granulaţii mici, ce- constipaţie, hi~ereste~ie cutanată,. fot?fobi~, b adicar~ie,
nuşii, al unor infiltraţii difuze sau al unor ulceraţii mul- semnele Kermg 1 ş1 II, Brudzinski I ş1 II· pozmve,
tipie cu fondul acoperit de o secreţie gălbui-albicioasă. · redoarea cefei, paralizii de nervi cranieni) esţe prezent
Examenul laringoscopic poate arăta vegetaţii, noduli · întotdeauna; asociat în cele mai . multe ţazuri cu
sau ulceraţii, simulând un neoplasm. . manifestări encefalitice (somnolentă, comă). 1
· ·

Diagnosticul de certitudine se -face prin examen Caracteristicile lichidului cefalorahidian (o~ţinut prin
histologic. Prezenţa bacilului Koch în secreţii nu este
întotdeauna constantă. Starea. generală a bolnaVului, .
puncţie rahidiană). _LCR este clar, uşor hipertenfiv ..
Din punct de vedere biochimic, prezintă:
1,,
precum şi unele · suferinţe pulmonare descoperite · - hiperproteindr.ahie, uneori· · suficient I de · mare
an::nnnestic ·trebuie să sugereze posibilitatea· existenţei (> 40-mg/dl), formând o peliculă opalestentă (văl)
unei inîecţii tuberculoase, la i.in subiect cu 0 răguşeală în LCR p.ăstrat nemişcat la frigider într-~ eprubetă 1~:
cronici, neinfluenţată de tratamentele obişnuite. subţire;
Răspunsul la chimioterapia antituberculoasă este, de
i
- hipoglicorahie sub 50 ri:lg/dl;
obicei, bun. · - scăderea clon1rilor sub 700 mg/dl;·
I~
I

167

I
I
I număr
r~reori
tedl)s de elemente celulare,· câteva sute/ml, ·
câteva · · mii,.· . iniţial predominant
polimorfonuc\eare, ulterior înlocuite de limfocite.
neurologic de focar şi edemu1 papilar sm1t caracteristice.
Tuberculoamele intratentoriale; mai frecvente la copii, se
exteriorizează prin siD.droame . de tiup.chi cerebral,
Examenul bacteriologic poate confirma etiologia; manifestări cerebeloase şi paralizii de nervi cranieni. ·
I :o.c::sta este cu atât mai frecvent pozitiv, cu cât volumul de·· ·
lichid prelucrat este mai mare. Examenul microscopic
Diagnosticul necesită tomografie computerizată (CT)
sau tip rezonanţă magnetică (RNI:N} Constituie adesea o.
iccntifică frecvent (25%) 'Qacili în văl, foarte rar în' surpriza diagnostică ·, . intraoperatorie, ! ·.. în cursul

I sediment. Însămânţările pe medii de· cultură pentru bK ..

adaugă un plus de. probabilitate de pâii.ă la 7.5%
-
confirmării bacteriologice; dar, ·aceasta confirmare este
··
intervenţiilor pentru suspfoiunea altor afţcţiuni (tumoră
·
.sau de abces. cerebral)~ · 1 '

:ardivă şi n.u are valoare practică, deoarece .instituirea

Tratamentul este asemănător celui ·administrat în
I
1
:e~:J.piei cu antituberculoase trebuie făcută imediat. . meningoencefalita tuberculoasă.
Mai multe telmici, capabile să demonstreze etiologia
TUBERCULOZA PERICARDULUl.
tuberculoasă, au fost puse la punct în ultimii ani. Deşi . ,. : ·. . .. ·. .

I iDsuficient confirmate în practică (şifoarte ~ostisitoare},

e:e prezimă un interes pentru acele forme. de tuberculoză
cu risc de evoluţie gravă şi procente de confirmare reduse
l.oca1izare rară a ti.rbe:-culozei, peridarctita era mai
frecvent întâlniră în era prechimioterapică ~tât ca suferinţă
autonomă,cât şi asociată altor localizări pi: seroase (pleu-
c~1 t::hnici1e clasice. Cele mai promiţătoare par a fi:
I detecţia de antigeni specifici prin tehnica ELISA
( enzyme-linked imrnunosorbent assay) sau prin
·
ră, peritoneu), în caârul poliserozitei t1f!bercu1oase. În
generat, afectează vârstele mai înailltate, mai mult de ju- ·
tesml latex aglutinare; ·
mătate din pericardite imeresând persoane Ie peste 55 ani.
. fnvazia peri~ardului se ·.poate realiza pe cale
I - detecţia secvenţelor specifice · .de
micobacterian prin reacţia de polimerizare în lanţ
ÂDN
hematogenă (în cursul bacilemiei ini1iale ), pe cale
limfatică (de la o adenopatie tuberculoas~ cazeificată) şi
PCR (polyrnerase chain reactiOn), pornind de la
prin fistulizarea unei adenopatii tuberculoase mediasti-
I sonde specifice, obţinme prin sinteză, cu tehnici de
inginerie genetică (există posibilitatea unor reacţii
fals negative. pentru produsele care conţin foarte
nale de vecinătate (cel mai fecvent). .'
Tuberculoza pericardului de C.ele mai multe ori nu
puţini bacili);. · coexistă cu leziunile tuberculoase pulmonare sau, dacă

I demonsrrarea acidului tuberculo.stearic. prin cro-

matografie sau spectrometrie de masă, mai ales în
lichidele paucicelulare, obţinute aseptic, prin punc-
există; acestea sunt stabiiizate, inactive.
Există 3forme clinice de pericardită tu,berculoasă:
1. Pericardita uscată. La începutul inflamaţiei,

I ţie rahidiană.
Testui tuberculinic cu 2 sau 10 u.i. PPD este frecvent
.::o::itiv, în 2/3 din cazuri, mai ales dacă se repetă tesrnrea.
simptomatologia este·. dominată de durete acută retro-
stemală; intensitatea durerii scade, când pacientul stă în
poziţie şezândă şi aplecat înainte; În regilmea precordială,
E:G:unenul radiologic toracic, adeseori evidenţiază o
I imagine. miliară, frecventă la copil, sau sechele ale unor
e0isoade pulmonare vechi.
la ascultaţie se percepe frecărură pericardică, ritmată de
bătăile cordU.lui. Electrocardiograma evidentiază mod.iii~
cări ale undei T întoate derivaţiile .
.Examenul fundului de ochi arată prezenţa de tuberculi
Pericardita exsudativă. Este caracterizată prin
I coroidieni.
::·:?~el.. T AtvIENT
2.
constituirea . de lichid în cavicatea pericardică, cu
diminuarea durerii şi aparitia sernne)or clasice de
Tratamemul antituberculos standard este eficace, dar pericardită ('in diferite grade): dispnee de efort/repaus,

I rc::uitatul lui depinde semnificativ de stadiul bolii în

momentul începerii chimioterapiei.
puls rapid şi paradoxal, hipotensiune arterială, scăderea
amplitudinii pulsului în inspir, jugulare turgescente,
Din acest motiv, se recomandă . începerea tra- hepatomegalie, edeme, ascită, febră. Frecătura pericardică

I ,·:;mentului standard (INH-7-RNIP+PZM+EMB/SM) chiar

din momennd suspiciunii de mentngită tuberculoasă, con-
firmarea eti:ologică .. sau infnmarea nefiind compromise de
poate să dispară pe măsura acumulătji lichidului în
cavitatea pericardică.
În aeeastă etapă, examemd radiografic, completat de

I craramentul administrat.
Tratamentul (regimul I OMS) are o durată de 6 luni,
însă, pentru riscul pmenţlal al complicaţiilor, .faza de
cel ecocardiografzc pune în evidenţă 10 cantitate, de
obicei; mare de lichid în cavitatea pericardică.
Intradermoreacţia la tuberculină e1>1e., de obicei,
.cominuare (INR + RlvfP) se recomandă a fi prelungită
I Dină la 12 luni;
Corticoterapia oferă o şansă de reducere mai promptă
pozitivă. . ,
Lichidul obţinut prin puncţie pericardică este un
exsudat serosanguinolent sau sanguinolent, cu o
a ini1amaţiei şi, respectiv, a sechelelor, dacă se aplică celularitate crescută, în care predomină mononuclearele .
.1 imediat după confirmarea diagnosticului.·
TUBERCULOMUL CEREBRAL
. Confirmarea bacteriologică este consem.ţ1ată în 25-30%
din cazuri. Absenţa co:rifinnării bacteri9logice şi histo-
logice :nu exclude tuberculoza pericardică, în acest caz
. Tuberculornul cerebral poatefi întâlnit la orice vârstă. exsudatul pericardic fiind probabil .rezultatul unei reacţii
Simptomatologia tuberculom:p.elor este: legată .de de hipersensibilitate. ·
localizarea lor. În cele supratentoriale, febra scăzută; 3. Pericardita constrictivă. Această 1 formă apare, ca
dmerile de cap emetizante, accidentele cerebrale, deficittil urmare a persistenţei inflamaţiei; care ~etennină îngro-

168

I
 .I I
şarea pericardului, cu .evoluţie spre .. fibroză şi . În aceste condiţii; leziunea: primară se• produce în
incaosularea 'cordului cu fenomene· de constricţie: peretele intestinuliti subţire, porţiunea !leală şi, de aici, pe
Ace;sta poate împiedica dilatarea ~ordului. m diastolă; · cale limfatică, baciiii ajung î:h ganglionii nie;r;enterici, de
I
detenninând. imposibilitatea asprram un~i :cantităţi m1de pot disemina hematogen. Adenopatia ,mezenterică
de. sârige din vene.· în 'timp, . se produce' poate abceda şi fistuliza în cavitâtea perit~~eală produ- .
inioregnarea cu săruri calcare a pericardului, ~tfel când. 'ascită. Aderenţele dllltre ganglionii inflamaţi şi
I
' la exam~nul radiologic - niai ales de profil, inima .intestin pcit dllce. l~ ocl~ii. _: . · " : • · I · . . .

I
A.

înconj~rată de o opaCifiere neregulată cu 'grosuri~~ . . Tuberculoza mtestmala secundara. A .constltmt m

mm, de intensitate mare, supracostală, :Acesta era epoca prechimioter~pîcă c.> ''ccimplicaţie", car$ însoţea atât
natural de evoluţie a .unei pericardite tuberculoase de frecvent tuberculoza puhnonară lncât,. H. majoritatea ·
ia bolnavii care·. supravi'eţuia,u. fazei acute. jnamte de . bolnavil9r, se justifica investigaţia radiolojică a intes- .
chimioterapie. . . ·. ". . tiriuh1i. In prez~t; este o loc_alfzare rară, cu excepţfa pa-
lu cele mai . multe ··din .cazuri, diagnostieul de cienţilor imunqdeficienţi. Deşfpoate afeeta tµbul digestiv
I
constrietivă este sugerat de inima mică, la orice nivel, cea mai frecvent afec;tată est~ zona ileală, .
· · ·
concomitent. cu. edeme . evidente la membrele·. inferioare
·· · detenrilnând le;iuniulcerative fu peretele ileonului. · .. : . · .
. crescută existentă în sistemul venos) şi e~te . . . Simptomatologici _iniţială eS:te n~specific~: inapetenţă, .
I
.· · . . ·deficit ponderat, dtirer. e abdom.·. · inată., diar. ee cdcinică, dar se
confirmat de examenul radiofogiC.· Şi ecocardiografk ....

. de clinică, stint: . . .
-

. .
pot înregistra •şi ·sângerări, formare de stule, · ·ascită
Probele de certitudine pentru etiologia tuberculoasă, · tuberculoasă..
forma · Pot exista uiia~ sau mai mUlte formaţi~nti ab~ominale,
I
- coexistenţa altor focare tuberculoase în orgailism; adesea destul de uşor de. palpat. ·uneon, pantttatea de
- cultura din lichidul pericardic, recoltat prin puncţie,
pozitivă la 60% din cazuri; .
lichid din:cavitatea peritoneală este atât de' n:iiare, încât nu
se poate prupa nici. o formaţiune abdominală. 1 · ·.
I
examenul histopatologic din fragmente.bioptice de . Diagnosticul pozitiv este ,posibil coroborând urmă-
pericard, pozitiv·Ja cca 70% din cazuri; ·
.test tuberculinic pozitiv~ · · .
circumstanţele epidemiologice.
·
toareie date:
date clinico-anamnestice; . '
· ·
1
· rezultatu.I examinării radiologice a intestinului;
·
I
T:atamentul constă în. administrarea chimioterapiei ·. CŢabdominală; · - • · .·
i:mrimberculoase, regimul standard din Programul Naţio-
nai de Control al .Tuberculozei - 2 RHZS + 4 RH •
- endoscopia intestinală;. . . . . I
- · examenul bacteriologic ai lichidului · preie:.,at din
.
I
1uu1"w"'' de puncţii pericardice evacuatorii în colecţiile cavitatea peritoneală, .al puroiului de la nivelul
lichidiene abundente şi corticoterapie. Aceasta din unnă,. fistulelor şi al fecalelor;
administrată în primele ·10-n · săptămâni reduce
:-iecesitatea puncţiilor şi scade rata morralităţii.
. ·,
eventual, cu p~~cţia-biopsie ~ ga:riglimu, mucoa~
sa intestinală şilsau peritoneu (laparatomie/-
I . ·.
I
De la început, în pericardita constrictivă· se are .în laparascopie). · · .
vedere terapia chirµ.rgicală, dar aceasta trebuie totdeauna.
şi urmată de chimioterapie antituberculoasă.
Diagnosticul diferenţial curent vizează boala Crohn,
carcinomul, rareori diverticulita sau afecţi$ile inflama-
I
condiţiile în care etiologia bacilară :nu poate fi torii intestinale nespecifice. ··
. .
este recomandabilă abţinerea de la tratamentul
antituberculos de probă, ex juvantibus.
Tuberculoza intestinală este adesea un diagnos.tic
surpriză În cursul nnci laparotomii sau la autcppsie.
Tratament. Răspunde bine la administr:area chimio-
I
TUBERCULOZA · terapiei antituberculoase, deşi uneori este necesară şi o
INTESTIN ALĂ I PERITONEALĂ
Primoinfecţia pe cale digestivă. este posibilă şi era
"corectură chii:urgicală" a. complicaţiilor lqcale (sindro-
mul aderenţial, ocluzie mecanică etc.). ·
I
· Tuberculoza ileocecală hiperplastică .. ;}ceastă. formă
foane frecventă cu mult timp înainte~ . este rară~ Inflamaţia interesează cu pre~ădere valva
Poarta de intrare se află la nivelul mucoasei gin- ileocecală. · · . . .
a faring~lui, amigdalelor sau al plăcilor Peyer..din Diagnosticut.este dificil, iar o parte d.41 cazurile de
imes1in, cu afectarea grupului ganglionar satelit. Adesea tuberculozâ cu această localizare sunt owerate pentru
oculte, aceste forme de primoinfecţie pot evolua ·spre
forme clinice manifeste.
suspiciunea de caricer de colon ascendent..
Tuberculozâ peritoneală. Rezultă din !însămânţările
1
·

I
Sunt cunoscute 3 form.e clinice de tuberculoză hematogene sau extensia locală, cu punct ~e plecare în ' I

imesrinală: ·
- primară,
focare de tuberculoză intestinală, ganglionar~ mezenterică
sau genitală (tubară).
Se prezintă clinic sub 2
·
forn1e: . I
1

• I
- secundară,
·. :. peritonita cronică adezivă, exprimată clinic prin
· hiperplastică ileocecală.
inapetenţă, ·. deficit ponderal, · subfebrilit*e şi mase
Tuberculoza intestinală primară. Rară în prezeriţ,
tumorale abdominale; .. 1· . ·
era produ.să de con5umarea de alhnente containinate cu
- ascita "nedureroasă", forma mai frecventă, dificil
baci/.i de tip bovin (lapte nefiert de la vaci cu mamită
de difere:nţiat de ascita ciroticilor alco.olicf sp.u de ascitei. e
tuberculoasă) şau de alimente contaminate cu bacili de tip.
neoplazice. Triada: ascită: + febră. + !DR pozitiv, poate
uman (o mamă cu tuberculoză care tuşeşte şi expectorează sugera ca probabilă etiologia tuberculoas~ 'Puncţia..:biop- I
bacili, în timp ce pregăteşte hrana.copilului !lJ.Î.c);

169
I~
I ,
. );.
I
I
I
. .

I peritoneală, examenul citologic al .lichidului. perito-

confirmare a etiOlogiei. · ·
endometru sau cea ţintită în cursul laparotomiei asigură
r,eal, laparoscopia sau laparotomia sunt căile uzuale de · confirmarea histopatologică. Se poate tenta cultivarea
bacililor din sângele menstrual. . ·· ·

I Tratamentul antitubercitlosde 6 luni (2 RHZ + 4 RH) . Tratamentul antituberculos standard ieste eficace, dar
este eficient în tuberculoza peritoneală, iar corticoterapia
C.e scurtă durată, imediat după confirmarea diag:Qosticului,
incapabil să înlăture leziunile cicatriceale.

acceptabilă.·· · . · . TUBERCuLOZA OSTEOARTICULAR.,\

I Diagnosticul dlferenţi~l . se face · cu . adenitele
ne:ubercu!oase determinate de micobacterii, · având.
1
Afectează în mod egal ambele sexe ...•
Patogenie. Afectarea tuberculoasă a scheletului este,
::tcelaşi aspect clinic, sau cu alte limfadenite nespecifice:

I inr1amatoare, prin procese hiperplazice sistematizate sau ·

necastatice.
. de
unor
obicei,
·
de origine hematogenă, dator~du-se activării
focare de .Jnsărilânţare realizate cu.· ocazia
· . ·prj.moinfecţiei.. C1asic, se consideră c~, în calend.arul
TFBERC1JLOZA UROGENITALĂ . evoluţiei infe~ţiei tuberculoase, ·1oca!izîl.rile osteoarticu-
I lare se manifestă precoce, la. 1-5 ani de Ja primoinfecţie.
· Este a doua localizare, ca frecvenţă,. a tubercuf-Ozelor ·· . SLmt ·deci fonne frecvent întâlnite la cbpil, în zone cu•
c;x1ra10racice. inciden\ă mar.e · şi "accideme" de reactivare tardivă la ·
I Tuberculoza urinară. Îşi .are · originea în vârs~ici, în ţări cu risc de infecţie buc. O evaluare
rnsamânţârile din cursul bacil~miei iniţiale, survenite în ·. recentă, analizând intervalul dintre momentul primoinfec-
C:Jrticala renală. După o perioadă variabilă de ţiei (la cazuri la care aceasta a putut fi d<:!terminată precis)
·'dormanţă''; aceste focare se activează, determină apariţia ·şi debutul localizării osteo-articulare, a stabilit 0 durată ·
I 'J.:rnia sau mai multor focare cazeoase, care se pot lichefia medie a intervalului de 17 ani. · .· . · .. ·
;i desci.1ide tn ·canalele urinare, determinând apariţia de , · · ·· · · ·
h1 cazul coloanei vertebrale toracale sau lom are, este
b
.· . ·
· ·
·'.ibcese" (cavită\i) renale. Din acestea, bacilii se împrăştie . r1 „
I restul tractului urinar, unde evoluţia for se traduce prin
c~catrici deformante sau . obstructive. Hidronefroza
posibilă şi o. extensie prin contiguitate re la 1ocare gan-
glionare paravertebrale.
De obicei, localizarea este unifocală, dar se pot îmâlni
uJ.smlată, alămri de procesele cazeoase renale, pot duce la
· şi tuberculoze mixte cu evoluţie cbncomitentă sau ·
I ::::.cluderea funcţională a rinichiului.
Simpromatoiogia poate fi discretă şi ignorată, până succesivă în mai multe organe.
::::'.r:d rinichiul. hidronefrotic se infectează secundar sau Aspecte clinice. Poate fi afectată orice parte· a
scheletului, inclusiv coaStele sau articulaţiile mici de la

I se instaiează o cisrită tuberculoasă secundară, cu

disurie; Mult înainte de instalarea unei simptomatologii
evidente, examenul de urină· poate evidenfia hemarurie,
mână sau picior
Tuberculoza
şi pot fi constatate localiizări multiple.. ·
coloanei vertebrale este' cea mai frec-
,-.'.!:mminurie şi piurie, simultan . şi în contrast cu .ventă localizare (30c50% din cazuri), în special în
mn
I .:-.egativitatea uroculturilor pentru flora banală.
Acesr comext trebuie să impună examen radio-
· regiunea
frecvenţă
dorsală
T 1
u şi,
inferioară şi lom bară (ma.-xim
rar, regii.mea cervicală), unnată de
de
articu,
!11ro)grafic şi control prin culturi pent;;u bK in urină, laţiile solicitate de (şold, genunchi, gleznă);

I evemual cistoscopie. Pentru examenul bacteriologic, se

r;;comandă emisiune matinală, la nevoie repetat în
z'.le diferiie. Examenul microscopic pentru bK poate
În cca 70% din cazuri sum afectnte doua corpuri
vertebrale, iar în 20% trei sau mai multe vertebre. 1

Afectarea tuberculoasă a. coloanei nu esie întâlnită în

L.1duce m eroare, frecvente . bacterii acidorezistente primul an de viaţă. Ea începe să apară după ce copilul
I :lemberculoase fiind prezente fu urină.
Tuberculoza renală . răspunde bine "la tratamenrul
începe să.meargă.
Tabloul clinic la deb~t este relativ dlscret, astfel încât
..

muituberculos standard. Exereza renală este diagnosticul· poate fi întârziat luni sau ani. Adesea, apare
I comroversată azi, dar se tentează restaurarea
penneabilităţii canaliculare în cazul conservării parţiale a
durere ·locală, ameliorată la repau~, cu intensitate
proporţională cu solicitarea gravitaţională a regiunii
renale. afectate (deci aproape absentă la localizările membrului

I T11berculoza genitală. La bărbat, poate afecta pros- superlor sau coastelor) şi limitare· a mişcărilor. Pot fi
rara. ve=iculele seminale şi epididimul. Bacilii tuberculoşi. prezente subfebrilitatea, scăderea ponderală. Senmele de
ajung la aceste structuri anatomice, fie pe cale hemato- compresie medulară sau radiculară pot fi primele
genă, fie pe cale urinară. Inflamaţia acută este ulterior

I îniocuită de apariţia de noduli duri. sau de obstrucţii

canaliculare. Diagnosticul se stabileşte prin identificarea ..
elemente care alarmează.bolnavul· şi~l determină să se
adreseze medicuiui. · .
Principala complicafie este pareza sau paralizia
1

oacililor în urină, lichid de puncţie sau biopsie. membrelor inferio.are, dar tratamentul precoce determină
I La femeie, salpingita tuberculoasă este cea mai
frecventă mamfestare, dar . este posibilă şi localizarea
o recuperare_ satisfăcătoare (în contrast. cu paralizia
provocată de rumori). Se pot forma 'abcese .reci, mai
uterină sau ovariană. Tuber~uloza genitală feminină con-. frecvent parav.ertebrale, care pot fuza hl vecinătate. sau la

I
\'::""'.
duce cel mai adesea la sterilitate. şi poate fi originea unei
peritonite de vecinătate. Alteori, .sunt prezente tulburări
aie ritmului ciclurilor menstruale. ·
distanţă de exemplu de-a lungul psoasului sau retro-
faringian. Abcesul rece .poate ;fuza la Jnivelul toracelui,
unde apare otumefieremoale, similară cu cea determinată
Diagnosticul se pune în condiţiile unei simpto1na~ de tuberculoza ganglionilor limfatici. intercostali. În ţările .
I. 170
rologii de inflamaţie _cronică pelvină, la care biopsia de cu endemie severă., abcesele reci, clinic palpabile, ·se

I
 I
I
întâlnesc la aproximativ 25o/o din tuberc~lozele verteb~ale.
Se pot identifica deformări (gibozitate).
Tuberculoza şoldului este a doua localizare :ca frec-
· venţă. Est~ mai frecventă la pacienţii care depăŞesc vârsta
de 5 ani. In. majoritatea cazurilor,. boala începe în interi o-
rul capsulei articulare, dar uneori articulaţia este· integră,
.
mielitele cronice bacteriene sau fungice. Micobacteriile
netuberculoase pot realiza imagini asemănătoare. ·
Scintigrafia osoasă are valoare limitată în t1.ţberculoza
?Steoarticulară. În timpul vindecării, creşte~~a meta-
bolismului locai determină.; ereşterea captăţii ·radia-
nu. clidice.: Folos.irea: scintigrafiei· osoase poatp fi··. utilă
\:
i
.,
iar leziunea apare la nivel.Ul colului femural.Jntâi, apare" pentru determinarea. situsurilor . de activitat~ .. a bolii..
'.l1§:f.:srarea spaţiului dintre acetabt.ţl şi_ capul femural; iar · Adiţional, scintigrafia cu Ga poate fi folosito&~, :pentru a
pe măsură ce boala avanseaiă apar modificări osoase. în ... ·stabili gradul de.răspuns la terapia.antituberculoj:!Să. .
I
avansate,· articulaţia poate fi. distrusă,. iar femurul Examenul CT _··este·... folositor pentru. ·.ev.idenţierea
'I
dislocat. . . tuberculozei vertebrale; când leziunile nu sunt evidentiate.
. Tuberculozd membrelor ~uperioâre ~st~ .mai . rară, : CT permite vizualizarea focarelor mici de afec$e os~asă .. ·.
comparativ cu cea a membrelor inferioare. Durerea apare. ·.. eroziuni. incipiente, mici abcese· tisulare. para~~ebraie'. · ·
raai rar,. deoarţcenu sunt membre de sprijinire. Apare 0
limitare a mişcării şi 0 tumefiere în jurul articulaţiei
Asoc.iate .. maselor tisulare. moi,_· calcificările I adiacente
abcesului sunt bine yizualizate pe .CT şi silnt'virtual
:ifoctate. Când .sunt afectate oasele mici ale mâinii sau diagnostice pentru tuberculoză.. · r · -~ ·
.,
. degetele, leziunile pot să apară pe două feţe aie aceluiaşi. . •. ·. Di~gnosticul pozitiv este sugerat de eoritextul clinic şi
os. ·Tuberculoza paselor (dactilită) se prezintă ca 0 · radiologic, de coexistenţa altor localizări bacil~e (active
tu.meri.ere extinsă,. aproximativ ovalară a degetului, mai sau stabilizate) şi de Jesrul tuberculinic frecvent pozitiv; I
reci.\.:să 1n jurul. falangelor prox.imale şi distale.· Pot fi · se conf~ă .ba~t~riolog_ic Cin ·l.ichid sinoyial) ~au histo- .·
'.lre:.:tme mai multe degete de la fiecare mână.. . . .
, ·
Tuoercu /oza chistică a os.ului este o formă particulară
de tuberculoză osoasă. Ea apare în zonele unde tuber-
· ·
. patologic. lmagimle obţmute pnn CT (tomografie compu-.
terizată) sau lv!R (rezonanţă magnetică) aduc dl' asemenea
informaţii utile pentru diagnosticul diferenţial ş stabilirea
I
culoza este frecventă (semnalată adesea în Africa) şi se exactă a extensiei leziunilor. .· . . I
m~>:'.ifestă. sub forma uneia sau mai multor tumefieri dure
· · · - .c ·
r.t:-.::.rreroase ş1 cu creştere 1enta, care. nu aiectează pielea
'
Tratament... Tuberculoza vertebrală. are ten~inţă natu- ·
rală. de vindecare . •prm fuziunea spont.ană .a [corpurilor I
pnn abcedare sau fistulizare. Această leziune este mai vertebrelor afectate. Regimurile teraneutice a:Ji:uale sunt
frec'.remă la mâini sau la picjoare, dar poate să apar.ă şi la e_ficiente şi suficiente. Repausul prehmgit la ~ai, imobi-
I
niveld craniului sau al oaselor lungi, în special capul

un m1măr mare de bK: ·· · ' · · ·· ·

hzarea coloanei şi osteosinteza au indicaţie ocazională
humerusului şi .capul tibiei. Radiografia arară că tume-· (semne de compresie medulară sau alte defi4ite neuro-
fierea conţine nişte spa~i chiitfoe cu pereţi formând"un fel logice persistente) .. '' .
de îesftrură. Aceste chisturi sunt pline de caze:um şi conţîn
. .. . . .·.
·.Trial-urile c'ontrofate au .demonstrat că bo~a poate fi
?pnta.· - ~I~· e.vo1uţJ.e
· · prin
. '.

· · tr.atarnent· ·anritu_berqiiOs · (f~z~

.,
R::idiologic, leziunile apar în regiunea anterioară şi mtens1va cu ThlrI + R.\tIP + PZM + EivIB timp ae 2 \um ş1
I
!nfer:oară sau superioară a W1UÎ corp vertebral.. cuprind tratament de continuare cu INH + R.:.vrP în I:"toarele
discul intervertebral şi se extind . la vertebra vecină
(subiacentă, respectiv supraiacentă). Se cons.tată îngus-
·I , · b l
w;·ea spapu za znterverte ra . .cu erodarea plafourilor.
venebrale veci..11e, urmate de distruqia . şi colapsul
venebral. ·
.
7 luni, aplicabil· ·
şi în celelalte localizări
·
Când există însă distruo-eri cisoase. masive, . chirureia
e
recons-tructivă poate reduce deformările ulterioare prin
intervenrii precoce. Sunt rezecate abcesele şi ţesuturile
·
osteo rticulare

~
).
.,
aas ele lungi, ·după. debutul în regiune~ subcondral~ necrozate, .. după care· se realizează grefe osdase; După .
este invadat cartilajul de creşte, sinoviala şi cartilajul operaţie, se :e~oma:idă repaus 3~6 _săptămâtli. i:neori,
I
mtra2r:icular cu îngustarea spaţiului intraarticulai.. , · .
. Abcesul rece paravertebral apare cu lărgire a medias:..
:muLui, sau opacitate ovalară paravertebrală, retromedfas-
tmal. In localizările periferice, modificările initiale con·
srau de CJ.semenea din osteoporoză cu eroziuni subcondrale
pentru a · aruh1la sunptomatologia de com~resmne a
nervilor spinali este necesară intervenţia chirur~icală.

TUBERCULOZA SISTEMULUI
GANGLIONAR PERIFERIC.
,,
şi diminuarea spaţiului articular. . · ·
Semnele radiologice în osteo,;,ielita tube~culoasă in-
clud focare osteolitice .cu margini iinprecis delimitate,
Reprezintă una din cele mai frecvente lotţali:zări ·ale
tuber~ul~~ei ex:trarespir~tcîrii, · cei _mai .in:erbs~ţi . fiind
înconjurate de· o mică zonă. de scleroză. Apar reacţii · ganglion11latero-cerv1ca11, submand1bulan ş1, tha1 rar, ce1
I··
penostale şi distrucţii osoase cu sechestre. ·. ~ilari. Ş~ ~?i?"ohl~eni. ~fectar~a ~:u-1glio_nilor s~ datorează
Pentru diagnosticul diferential radi~loaic trebuie
;inut seama .că focarele osteo~elitice det:~inate de
. ·
diseminam limfatice dm ganglionu mediastinal~.
Din pW1ct de vedere clinic, ganglionii si.mi tumefiaţi,
: 1· ~

piogeni au semne de formare de os nou (scleroză); iar nedureroşi, pot conflua şi fistuliza, cu vindecar~ lentă;
procesele tumorale conservă discul intervertebral
Diagnosticiil diferenţial se face cu: irifecţii ·piogene
.. ·· .·· Diagnosticul se face bacteriologic şi . histopatologic
din secreţia fistulară sau prin examen, bacliologtc .şi
(stafilococi), infecţii' int~stinale (tifoide, paratifoide), .tu- · histopatologic · ai produsului . ,bi optic ·· · anglionar.
I.'.
I,
f :!
mo:i. Se pot face determinări· de. titruri enzimatice pentru Sensibilitatea diagnosticului liinfa.denopatiei · .berculoase
sta:ilococ, streptococ, bacil tific şi paratific, Bnicella. . . prin bfopsia ganglionului limfatk este de 80%. j ·
. Modificările radiologice nu au nimic specific pentru Diagnosticul .. diferenţial-.· se . face cu •·. adenitele

1,!
1

tuDerculoză şi pot fi confundate cu modiflcă:rile din osteo- netuberculoase provocate de micobacterii, cu a.$pect clinic '
similar, sau cu alte limfadenite nespecifice; . . .

171
i

I
 I
.
I
. . . . ' •. '

Tratament.· A vând în· ~edei:e caracteristica morfo- .. Acest risc poate fi evidenţiat în studii prospective: astfel,
_c::itologică a leziunilor din TB ganglionar care presupune . pe parcursul urmăririi timp de 2 ani ..a unei cohorte de .
reneuatia dificilă a ·antituberculoaselor la nivelul maselor infectaţi cu HIV (drogaţi i.v.), nu s~a înregistrat nici un
~azeoas e, tratamentul se poate.prel;Ungi până la 9 luni. · . caz de tuber.culoză îri subgrupul HIV-poz. ŢDR~neg„ spr"e
0

I . TUBERCULOZA CUT At~ATĂ ·

deosebire . de · grnpul HIV-poz. IDR,~oz„ la care
hibemuloza a fost diagnosticată la 14% d1n subiecţi. Se
·
.
.
·

· Leziunii~ tube;culoase cutanate se pot produ~e atât îil . _acceptă, pe baz ..a d.atelor dispo.·nibile ~·.pr~zent., ~ă ris.cu. 1 . ·
I . ·
primoinfecţiei, cât şi prin diseminare hemarogenă.
• de îmbolnăvire tuberculoasă în populaţia ublu mfectată .
(cu Mtuberculdsis şi HIV) este de cel puţ' 30%, ceea ce
Este o localizare rară, apărând 1Jlleori prin inoculare · înSeamnă. cel puţin. 0 ·triplare a. forme. or· clinice. de.

I z.ccidemală, la lucrători din laboratoare ba~teriologice şi . tuberculoză în. subpopulaţia IDR-poz. HIV-poz. faţă de . ·.
c.,-catomopatologice. .. . . populaţi3: :ta:1~ard IDR-poz.. HIV~~eg.
.. Infecţia cutanată primară, (la nivelUl unei soluţii de . ·• . Locahzanle. · extraresp1ratoru mai frecvente ·ale
li.:atf
ca,martor. .. ·

I corninuitate preexistente), abcesele tuberculoase, entemul . tuberculozei la indivizii HIV pozitiv,. apar în stadiile

cu
forma cutanată miliară (frecventă la bolnavii infec- · avansate de imunodepresie şi sunt. . ·. ·· ·: 1:· < . · . · · · . ·
IDV) şi ceacutanat.ă varieoasă, precum şi l11cerele. ·. . . - .· TB ganglionară, .. etiologi · trebuie să .fie .·
:c:::ierculoase ale gurii, nasului şi .anusului (tuberculoza. exact 7tabiHtă, evit~.qu-.s~ .confuzia . c ... adenopatiile ·.
I "Je eliminare'') .sllllt diferite tipuri de localiiâre cutlln.ată generalizate prezente m stadml SIDA;
,,;e bolli tuberculoase. Leziunile .cutanate de scrofo-. . . - TB seroaselor (ascita,· pericar ita); exudatele .
· · · . ·. . , .· ·. . · ..

:care apar · 1a indivizii HIV pozitiv : trfbuie abordate

lodermită rezuită din invazia directă către exterior a unei

I l~ziuni tuberculoase subiacente care. a ab<;;edat (adeno-

mai rar unele tuberduloase .·osoase. sau ale epider~.
terapeutic ca fiind de. etiologie bacilară; . •_.
·. ·· ~
·.
meningita TB care apare la infectaţii H!V pozitiv .
· trebuie avută în vedere.·· d~pă eliminarea ·
. ·.··.. · ·

:-,E1luî). Alte manifostări cutanate sunt cele de tip "lupus · etiologiei criptococice.
I ·;ulgaris", din care pot identificaţi bacili şi ''rubercu-
ii<iele", considerate maniÎeStări de hiper-sensibilitate, în
Tratament · · :·
. · · Se admmistrează schemele terapţ' utice standard.
c~,re nu se identifică bacili. ·· R.ăspun. s_ul_t~rapeutic cel n:ai b.un se obţ-. e d~că .sch:m.a
I Confirmarea diagnostică s~ face prin biopsie.
Răspunde · prompt la tratamenmi standard anti'-
:·:.:bercu/os.
terapeutica mclude. INH ·ş1 RMP; RMP ste indicata pe
toată durata tratamentului; în cazul înf.
e se ·adminis-
trează antireuovirale care interferă cu . · anmicina, dacă
.
este posibil, se amână iniţierea . trat . ~hilui antire-
.

I LOCALIZĂRl FOARTE RARE ALE ...

T1JBERCULOZEI EXTRA.RESPIRATORII
. troviral, dacă nu, se vor a.9ocia cele două terapii1 având în ·
.vedere interacţiunea dintre R1v1P şi antiretrovirale; în faza
· de continuare se recomandă în acest caz l:iiocierea INH +

I Hepatosplenică;
- Auriculară;
- Ocularii;
EiVlB până I.a 9 luni. Rifabutina poate .fi administrată in
doză de 10-20 .rrig/kg/zi, în locul Rifampi<;iniei, la pacienţii
care primesc terapie antiretrovirală~ · · , .1 . . .·
- Tiroidinană;
I
. . .
S uprarenaliană cauză de · insuficienţă co.rtico-
suprarenală.

I TUBERCULOZA EXTRARESPIR.\TORIE LA
J?fFECTAŢll cu mv.
. Biblilografie selectivă
B, · Roths~hild Christin~ - Evolution ~f
'.Rothschild
Epidemiologie. Asocierea tuberculozei cu SIDA. a fost osseous/radiologic si1IDS of tuberculosis: În: [uberculosis: Past
prima oară semnaiată la haitienii din Florida în
I l984. Semnificaţia epidemiofogică, impactul HIY asupra
and Present, Gofden . Book Pubiisher ! Ltd.Tuberculosis
Fondation, Szeged- Marseille-Budapest, 1999, 293-31ll.
Crofton J, Home N, Miller:_ Non-pulmon~ry tuberculosis in
incidenţei tube.rculozei s-a impus în 1988: pentruprima .. aduJt;; .. în: Clinic.al ŢuiJercl,llosis, Secorid ditioni }AacJY!illan

I\..,_ ..•:
oară în 33 de anî.de declarare obligatorie ahiberculozei în Education Ltd., London and Oxford, 1999, 115-133. . .
SUA, incidenţa acestei boli a înregistrat .o creştere şi. Catena E şi colah .. - Extrapulmonary .tuberculosis .. În:
aceasta s-a datorat excedentul de c~ri apărut la persoane · Tubercul-osis, edited by R. Wilson, Eur espir .. Monograph,
.

HJV - pozitive. Acest excedent .determinat de infecţia cu vol.2,July 1997, 175-195. · . . . . ·

I
~~- - ...
a cumulat, între 1985-1989, în SUA, un supliment de
aproximativ 25 OOO cazuri noi; În anul 1987, tuberculoza
4. Didilescu C., Marica C (sub redacţia· - Tuberculoza „
trecut, prezent, viitor -, Editura Universitara· ,;Carol· Davila",
extrapulmonară a fost inclusă pe lista bolilor markeri de Bucureşti, 2004, 255-336. · . • . · ..
SIDA. la persoanele HIV-pozitive.'· Ulterior, datele · Iseman D. Michael - A cfuiician's guide totberculosis, edited
disponibile în ţări din Africa (în care ambele infecţii sunt.· by Lippincott Williams & Wilkins, Philadelp ·a, 2000, 145-197~
foarte răspândite), au
confirmat că cele două infec#i sunt
o asociere redproc dezavantajoasă. .. . •.
Efecte ale infecţiei HIV asupra tuberculozei. Alterarea
progresivă a capacităţii . de răspuns imun, în .cursul
evoluţiei infecţiei cu HIV, se însoţeşte de exprimarea unui
risc crescut de îmbolnăvire la persoanele r:iublu infectate.

1n
I
 I
I

Capitolul 15

I'''

rr1ICOZE RESPIRATORII .
·, . '

j
DELLA.. lviARTA:

' V

Infecţiile fungice pot fi uneori sup~(i'iciale (cut~eo·­

A. GENERALITĂTI DESPRE
. FUNGI
. . . ~ ' .
:riuco~e); t.e·rmen.· ul de miCoze pr.of:m.de se referă.~aacele.
(ciupercile . mic~oscopi~e) repiezintă miCro~. · mfecţn ale unor organe sau ţesutun profunde şi, d acest
I
diferite de_ bacterii, posedând o structură ceva punct de vedere; micozele pulmpnare fac . p e din
rn:ii ccmplex:ă: au un nucleu distinct şi de obicei câtiva
c-:omozomi (se numesc eucariote).·. Membrana c'ito-
plasmatici conţine steroli, dintre care celrnai specific este
categoria micozelor profunde;· · ·
Fungii ca agenţi.infecţioşi. Expresia c1inicăt•a bolii
variază, chiar şi pentru fungii natural virulenţi (c
·

mar:fi .
I
:r:sosteroluL Inhibiţia sintezei de ergosterol este mecanis- · Histoplasma), în fy.ncţie de profilul imumtăţii na rale a
mul de acţ~une al antimicoticelor modeme. . . · gazdei, de la forme acute de pneumonie, până la forme ·
Fungii se prezintă sub 2 forme morfologice disti.i:rcte: torpide cu leziuni ulcerative, cronicizate. · . · ... .· : I
forma levi1rică (unicelUlară) şi forma miceliană. Unele · · . În ţara noastră şi în E~opa, micozele cele 'mai variate
nu exprimă decât una din cele două forme, îri timp • '.etiologic, cele ~ai grave şi let;de sunt acel.ea dezv. ltate la
ce altele pot fi dimorfice; existenţa într-o formă sau alta·· bolnavii cu diverse fomie de imuri.odepres:ie . (neoplazii,
1 I
esLe cependentă de condiţiile de mediu. Exemple de fungi · hemopatii maligne cu neutropenie; tratamtte . cu·
~imorfici: Histoplasma, Blastomyces, Coccidioides etc.. citosta~ice imunodepresoare, transplantaţi de org e sau_
Inmuiţirea tuturor fungilor se poate face asexi.iat; prin
spori, sau pe cale sexuată. . . ·
bolnavi de SIDA). . . · . . ..·.
·Procesele infecţioase . pot afecta plămânul în două
.
I
fungi au un areal de distribuţie· geografică,. cu 1postaz_,e: „ lo~aliz.area pum:ionară .e.. ste . prim~-'ivă . şi
prezen~a exc.lusivă într-o anumită zonă (Histoplasma şi
""r""''·"
0 '"' în America de Nord, . Coccidioides în·
America de Sud), altele sunt ubicuitar prezente pe tot
reprezmta pnnc1pala expresie a bolii (se prod e prin
inoculare respiratorie, prin inha:la:rea . de spo '} sau
localizarea pulmonară este secundară unei' •infectii
I
mobilitate specifică .· general~ate . cu multiple manifestări de organ~·.!f st~e .
Marea
globul (Aspergillus, Candida).
omuiui modem face ca uneori s_ă se. diagnosticheze · ~epticemică .C condi~i ·_favorizate de toate inst. ţele. de
micoze în ţări foarte depărtate de . arealul specific de ununodepres1e exprunată, la care se adaugă alier ea sau
I:
endemie a bolii. · · transgresarea barierelor J1aturale, precum în: arsuri întinse; .
B. FlJNGII c· A. :-'G.ENTI.PA.·T·O.·.G·E' NI.· . . intubaţii
orotraheale. şi ventilaţie_mecarucă prelungită,
PULIV!ONARI
."!..
' .
c·a.t.et·e.re.. · i.ntraven. o... as. e. · ·s·a-·u. .·urina·r·e..· P
. . cardiovasculare sau ortopedice etc.). ·.
.. relun.. gi.. ·te,_.
. IP_
. [
ro.teze
.
I·
de. colonizare.
Cnii :fungise găsesc în mediul natural' de existenţă şi
pot deveni agenţi patogeni pentru oamenii activi din zona
.····· • Fungii ~ agenţi
patologice). Prezenţa antigenelor fungfoe în plămân poate· ·
(mecanisii.e imuno-

gene~a rea. Cfii de hipersen.sibilitate.. ·.Dacă se. pr~duce .o .·

I,
respectivă printr-uri mecanism similar oricănii. pioces . reacţie de tip I (Gell-Coombs) cu· IgE specific~, mam- 1:
infecţios. Alţii,. foarte numeroşi, sunt ageil.ţi saprofiţi pe festarea .clinică va fi de asm1 bronşic.. La reacţii de. tip III-
tegumentele şi mucoasele omului . şi · devin condiţionat · N (Gell-Coombs), se produc pneumonite de hipersensi- ··
patogeni: fie drept urmare a unei imunodepresii, .fie drept bilitare . (pneumonite la Aspergillus, Candit.. .sau·
11;
j

~p:_rgiloză br?nI_?opul1llo~ar~ ·că.

urmare a unui meci:nisrn imunopatologie, în care ei joacă
rolul de antigeni. In acest ultim caz. se vorbeste ·de o
· Torulopsis)_
O forma
sau
specrnla o reprezinta
coloni:::: are fimgică (aspergiloza- ·· · pclmonară ~lergică, · - rezultata! unui statut special de colonizare a Aspergillus .
aspergzlomul
aler
p. lmonar
..
I
pneumonire de hipersensibilitate, unele fonne de astm
.?1
cavi~ţi·.· i:u1Iz:onare, în care colonia fungică se,.·a:nifestă
brnnşic etc.).
m forma rrucehană·..
: .' - . -. . > '
· ·
... .. ".
· · ·. . . · . · .
. .„. ' . l'
173
I~
I'
I
I C. METODE DE DIAGNOSTIC.
ETIOLOGIC ÎN MJCOZ.ELE
după activităţi care produc mari cantităţi de. praf (săpat cu
buldozerele, demolări de clădiri etc.). Zonele bogate în
excremente de păsări sau de lilieci sunt de asemenea mai
PULlVIONARE infectarÎte. Deşi . infectarea produce cel ,mai adesea o
I Diagnostic~! micozelor pulmonare reprezintă·· prill ir:ifecţie puţin exprimată clinic; un număr mare de· caZuri ·.·
e::celentă un diagnostic "activ": într-o ânumită circum- dezvol.tă un tablou de pneumonie atipică sau cu evoluţie

dlinică, trebuie evocată posibilitatea unei micoze, cronicizară ·şi cavităţi ·. pulmonare, . . p'unând . ·. difici}e

I yentru. a aplica teste mai specifice şi a confirma ipoteza

( afr;maţia • · exclude . zonele geografice · · cu . nilcoze
probleme
zonele
de
endemice,
diagnostic diferenţial cu tuberculoza. In
peste 80%' din popµlaţie dezvoltă
e.:-idemice). . . intradennoreacţţe pozitivă)a antigen de Histoplasma, ca ·

I Condiţiile clinice·,. în care se poate evoca ipoteza unei

micoze pulmonare; sunt următoarele: · . . ·. .
marker al infecţiei în antecedente. 1 . ·. . .

: Patogenie. După . inhalarea sporilo~, Histoplasma ·

devine rapid microorganism unicelular şi, este fagocitată.
. . . ·.. .•

1. Pne~monie la un pacient imunăcompetent: doar în

de către macrofage. 'Capacitatea fungicidă 1 q. macrofagului .
I ::onele geografice specifice . de endemie. a fungului
depinde de sratusul imunologic al gazdei: dacă e.xistă o
(Eîstoplasma, Blastomy~es,. Coccidioides) sau la pacienţi . imunizare activă, consecutivă ·unei infec~i anterioare, şi
c::i.re au călătorit recent în zonele geografice respective. dacă statusul imun acru.al este integru, produsul fagocitat

I 2: . Pneumonită la zin pacient cu: .astm · bronşic · •va fi distrus; în caz contrar, macrofagul va vehicula fungi .
(i3pergiioza: bronhopuimonară alergi.că}. . . intacti către i;;:anglioni recionali şi către alte organe sau
3. Pneumonie .. la un imunodeprimat (candidoză, · ţesuhiri. An~iogic cu ttÎberctiloza; bolnavul .va putea
criptococoză. mucormicoză).

I dezvolta forme de histoplasmoză ca infecţie acută. sau

4. Hemopri::ie reperirică la un paciem cu cavităţi . cronică sau în context de imu:hodepresîe va prezenta ·
:;ed1elare pulmonare (tuberculoză sau chisturi hidatice forme grave, .cu caracter de . infecţie opommisrică, cu ·
c:!'lacuate ), penuu a suspecta un aspergilom. ·. tendinţă de generalizare. . . r

I .Metodele specifice pentru confirmarea ·micozei se

'c-\zuie pe pozitivarea culturilor pentru fungi (din prodtise
lichide) sau evidenţierea fungilor prin coloraţii
ale ţesuturilor biopsiare. Mediul Sabouraud este
I ·2e: mai des utilizat pentru însărnânfarea . produselor
oiologice (spută, urină, sânge, lichid pleural sau lichid
cefaiorahidian). Coloraţiile de impregnare argentică se pot
I :olos1 · pentru creşterea · sensibilităţii diagnosticului · minime sau confundate cu o ~ectie vir~lă banală. Dacă
histopatologic, deşi .coloraţii banale. pot fi eficiente.
?::adusele bioptice testabile pot fi ganglioni limfatici,
Anatomopatologie. Lezitmile pulmonare se carac-
terizează . prin succesiunea: · vasculită, : granulom ·•. cu
necroză cazeoasă, vindecare prin fibroză abundenta şi
calcificare. Uneori, se produc şi leziuni c,:rvitare. Este de
la sine Îl1teles că o confuzie cu tuberculoza este foane
posibilă. ' .· · · . · · .... · . · ·. · · .. . ·· .
Clinica. obfoei, infecria are manifesrări clinice·
inf~ctia eite masivă sau statusul im.'i.inologtc al gazdei este
deficitar, aspectul clinico-radiologic est~ de pneumonie

I ;)iopsii. pulmonare transbronşice, biopsii ·pulmonare prin

::orncoromie · minimă, puncţiile . biopsie pleurale etc.
I:·eseori, diagnosticul nu se poate preciza decât post
ruon:em prin prelevarea de fragmente de ţesut pulmonar.
I 'Microbiologul sau anarornopatologul trebuie în mod
atenîionaţi .asupra suspiciunii de micoză, pemru a
procedeele specifice de diagnostic..
tipică, cu infiltrate alveolare şi cu debut acut cu febră,·
tuse uscată apoi productivă, .stare . generaiă mediocră.
Radiologic, se pot evidenţia · şi adenopatii hilare,
mediastinale sau paratraheale. Pot apărea şi complicaţii,
. .. .
determinate de adenopatii cu compresii pe .diferite organe
mediastinale sau cu evoluţie rapidă i către fibroze
. mediastinale. Vindecarea··._ leziunilor .d~ primo.infecţie

I ~azun
Tesrele serologice sunt.utile doar într-un mic număr de
(precipitine . specifice · ami-aspergilare
diagnosticul aspergilozei bronhopulmonare alergice sau
în
histoplasmozică se face cu . fibroză · şi deseori cu
calcificări: . . .· .
. Se descrie şi o formă cronicizată, ctqe are Un. tablou
.

:-cacţii de fixare de complement în criptococoză) .. clinico-radiologic extrem .de asemănător cu tuberculoza:

I Testele cutanate cu alergeni fungici sunt pozitive ca
:ndicatoare de infectare anterioară cu fungul testat, dar nu
ca argument de diagnostic de boală. activă într-
leziuni de pneumonită interstiţială şi · cavităţi în
parenchimul pulmonar (cu pereţi mai gr6şi şi cu tendinţa
la extensie progresivă către parenchimul :Vecin}. Evoluţia

I u,'") caz individual.

D. FORl\!IE CLINICE DE lVIlCOZE

se face pe parcursulmai multor luni, reztlltatul final fiind
insuficienţa respiratorie cronic5.. Leziunil~ de pneumonită
au tendinţa la vindecare spontană, m fanp ce leziunile
PtJLl\'IONARE
I ulcerative tind să progreseze. . 1
· . •

1. PNEUMONII LA IMUNOCOMPETENfl. La bolnavii cu imunodepresie, se 'întâlnesc forme

HISTOPLASMOZA
·generalizate, de tip septicemic, cu deznodrunâ:nt letal.
. Diagnostic. Tabloul clinico-radiotogic pretează în
I Etiologie şi epidemiologie. Boala recunoaşte drept forma lui acută la confuzie cu orice pneumonie atipică de
agent etiologic fungul numit Histoplasma capsulatum. altă etiologie. În forma cronică, confuzia celmai. des
Fungul este prezent pe toată suprafaţa globului, dar ~u întâlnită este cu triberculoza. Elementele de apel pentru

I precădere în zonele tropicale şi unele zone temperate. In diagnostic sunt anamneza relevantă pentru călătoria în·
există o zonă de endemie, în zona centrală de la Sud . zone de endemie histoplasmozica sau forme mai atipice
;a, Nord, mai cu seamă de-a lungul bazinelor marilor fluvii de "tuberculoză" cu examen bacteriol<1>gic consecvent
(Mississipi, Missouri, Ohio, St. Lawrence). Infecţia_ se· negativ.
face prin inhalarea sporilor prezenţi în sol, mai cu seamă

174
I
 I
I
În România;· sunt .descrise câteva zeci de .cazuri de
histoplasmoză · pulmonară .. Confirmarea. ·se . face prin
evidenţierea histoplasmei pe frotiul de spută sau prin
cavitar,, care pot genera' piopneµmotoi:ax prin rupere.
Procesul· cavitar poate avea, în · lipsa· tratamentului .
specific, o evoh1ţie către interesar.ea întregului plăţilân, .La · ·
I
de spută, sau prin biOpsii transbronşice cu bolnavii cu imunodepresie, şi mai ales la cei cu SIDA, se
coloratii soeciale. ,' ' •,
o ~ea;ţie deizxare'a c~mpl~me~tului:la titruri.depeste
' . produc.generalizări ale infecţiei, cu interesarea! oaselor
sau meningelui şi septicemii letale, în variantele cele mai
I
1/32 sau .o creştere de. 4 ori a titrului anticorpi anti- grave.. . . . . ·,.
fost0olasma pot fi sugestive de infecţie activă.·.
. T~atament. 'oe elecţie;· histopl'as1noza setratează cu
irracona::::ol (200 mghi, timp de 6-12 luru): Se tratează
. . . Diagnosticul este·. dificil, bazându-se p.e evi~enţierea
' . sferulelor în produse/fi de biopsie pulmonară. ' I... ' . '
· . Reacţia. ele friare a complf!mentului la titniri 'înalte
I
doar pacienţii cu forme cron,ke' cu leziuni .ex.tinse şi
covitare. Medicamentele .alternative s110t amfotericina B şi
keroconazolid. Nu există: experieriţă şi consens asupra
' poate fi sugestivă pentru o infecţie actjvă, iar scăderea,
titrulUi obiectivează regresia subtrat:aroent a bolii~ · · > ·
' •. . Tratamentu/' se adresează exchisi:v bolilavilor bi forme
I
!ratării fonnelor de prinioirifecţie, deoarece ,80% dmtre , evolutive de . boală. Medicamerite1e de elecţie sunt
boî:navi tsi vindecă spontan l~ziUnile. ·' · · · ·
BLASTO:tvfICOZA ·.
·· . ..

·,·,
fluconaz~luf sau itraconazolul, iar în 'caz de fonhe grave ·
sau · ·. de, . intoleranţă , digestivă., ·. se. admiriistrează .
amfotericin~ B. . ' . · · · .
I
a
Aria de răspândire blastom1cozei se suprapune În
mare măsură cu 'aceell, a histoplasmozei, cu un ·plus .de
;.ireze.qă în .America Centrală şi de Sud. . . . . ·· . . .
2. PNEUMO~ REPETITIVĂ LA UN 'BOLNAV I
.ASTMATIC . . . . · · ·. . . :> : . · . ·.
I
ASPERGILOZA BRONHOPULMONARĂ ALERGIOĂ
Agentul etiologic este Blastomyces dermatitidis, Un
dimorfic. Mediul de elecţie pentru prezenţa fungului
esce solul Jmed, bogat în detritus organic. Infecţia se face
1
(ABPA)
.. : . ",_. .
~.

Definiţie. ABP A se caracterizeaiă prin infiltrate 1

f
I
inhalarea sporilor. Activitatea fungicidă · a . · pulmpna'.e eozi~ofilice__recur~nte şilsC:U. ~eziuni tro~şice;
rnacrofagelor este · dependentă de · statusul imunităŢii
cziuiare a gazdei. Leziunea caracteriStică blastomicozei
consecutive unei reaeţn de h1persens1bihtate la antigene
de Âspergillus famigatus. Boala a fost descrisă ip Anglia I
es"Ce granulomul fără necroză de cazeificare. · în 1952 de către Hinson şi Pepys. ·• . · ·.
Tabloul clinic implică o formă acută, cu aspect de
,..,.,.,av'"'" .·. atipică. . Această
. Boala este relativ rară şi include următoarele !elemente
formă este· rareori de· diagnostic: 1) astm bronşic~ 2) eozinofilie sanguină
diagnosticată. Cel mai adesea, boC1ia. este diagnosticată în (peste 1000/mmJ) şi în spută; 3) test cutanat poz1tiv la 20
I
)mna cronică, în ca:re pe lângă infiltratele pulmonare se . de. minute Ja · antigene ·de Aspergillus fumi~atus; 4) ·
pot idemifica ·mici leziuni · cavl.tare cu pereţi ·subţiri.. anticorpi precipitanţi Ia Aspergiilus' fumiga.tlls; S) titruri.
Ciracteristic este prezenţa la 10-50% dhl cazuri a unor ridicate de IgE totale şi specifice la P4pergillus
I
ieziuni .cc:ranate de tip verucos ş.i ulcerativ. Alte organe fumigati.is; 6) istoric de infiltrate pulmonare eVidenţiate
,1:·e::cate sunt: oasele şi articulaţiile (osteoartrite), prostata.
J?iaf1osticu ls~ confirmă prin evidenţierea fungului în
proause.e pato1ogice. .
radiologic, tranzitorii sau cronicizate;. 7} bropşiectazii
centrale. ·.... ·. ·. · .. . . . . · ·
Etiopatogenie. ABPA. reprezintă consecinţa· unor
'.·. · . : . I
Traramentul de elecţie se face cu. itraconazol reacţii .de hipersensibilitate· de tip III şi de ~p IV la
\200 mg.-zi, timp de 6 luni). Medicamentele' alternative antigene de Asperg:illus fumigatus. La aceştii bolnavi,
sum B şi ketoconazolul. fungul nu are semnificaţie de agent infec~os, ci r.eacţiile
COCCIDtOIDO.MlCOZA patoge11ice sunt determinate . de prezenţa fungului în

,,
arborele traheobronşic ·" fenomen· de colonizare. Cilm
'Ag"'nrul etiologic' ai bolii este un fung di~orfic, ~urnit ~si:ergilius este·· ubicuitar preze:it în a_e~l \ ins?irat,
1

Coccidioides immitis. . md1ferent de areal geografic ş1 de eh.ma, evitarea

Aria de răspândire geografica este zona deşertică din · expunerii antigenice este practic imposibilă. · ·
sudul Statelor Unite (Arizona, ·California, New Mexico), ·. Morfopatologia. Se descriu 3 modificări relevante
;:irec;.im şi în regiuni din zonele tropicale ale .Americii
şi de. Sud: Infectarea se face exC!U.Siv prin ~~~:t:Jn~ (alveolita) eozin~filică eronică, cbe deter~
inhalarea de praf conţinând sporii fangului . .. După mină aspectul radiologic de infiltrat pulmonar ra~ologic: ·
inhalare, sporul se măreşte la dimensiunile unei sforule de
7 5 mm, care· se rupe şi răspândeşte endospori,. care
2) leziuni distructive de perete bronşic, generând bronşi­
ectazii pe br.onhiile .mari (centra.le); lumenul ţironhiilor
I
! \.,

I
~;
propagă infecţia în ţesuturile învecinate.. Se produce o· dilatate este obstruat de secreţii groase, purulbnte care '

leziune acută de tip pneumonic cu o prezenţă: particular de realizează mulaje bronşice; · ·. · · • i .

mare de eozinofile local şi în sângele periferic. . . . . .
Clinica este dominată ·de tabloul de pneumonie
a;ipică, însoţită de adenopatii hilare şi de artralgii, care
justificat denumirea de. •'rel.llnatism al deşertului;'. Fără
trntamem, simptomatologia persistă: câteva. săptămâni,
3) granulomatoza bronhoce~trică; care detemimă distruc-
ţii în parenchimul pulmonar distal şi care se v~decă prin
au fibrozare progresiv mutilantă. . . ·. ·· ···, . • · · .
Clinica şi. istoria naturală a ..bolii: ABPA 1afectează
·,
preponderent di::mă mari categorii· de bonavi: pu.l:tătorii de . ·;

după care pot rămâne sechele fibroase sau noduli solitari, astm .bronşic şi .·.pe cei de muscoviscidoză. !Deoarece
care pun deseori probleme de. diagnostic diferen,ţial. La im semnele de ABP A se intrfoă în mai mare mă.sută cu cele
:nic număr de bolnavi; se pot produce leziuni de
jip de muscoviscidoză, în cele ce UI1llează ne vont referi la I
prima categorie de bolnavi. . . ' ... ·. '. '
I~
175'
I \

I
I
I Tipic, ABPA a fost descrisă la astmatici, de cele mai
multe ori care prezintă stări febrile prelungite, în- .
soţite de stare conswnptivă şi care ~adiologic manifestă
Tabloul clinico~rarliologic. Micozele pulmonare la
imunodeprimaţi determină pneumonii atiPice extren1
severe. Pe primul plan, se află febra, însoţită de tuse
de
uscată sau cu expectoraţie purulentă, imaginea radiologică

I aspect de alveolar. De obicei, se pune diagnostic

ci.c pneumonie şi se tratează fără succes cu antibiotice.
stadiul 1 al bolii. Stadializarea propusă.
de şi Patterson reproduce istoria naturală a
pntând. varia de la mici infiltrate alveolare, până la opa- ·
cităţi pneumoniCe întinse, cu tendinţă la extensie rapidă.
De cele mai multe ori, micoza debutează: consecutiv unor

I ·oolii:
Stacliui I - acut: pacient astmatic agravat, febril, cu
tratamente antibiotice prelungite:.·. Un 1 bolnav. imuno-
deprimat sever,. a cărui febră persistă 4-7 zile sub un
tratament antibiotic cu spectru larg, devine suspect de o
spută purulentă şi infitrate eozinofilice puimonare
micoză sfatemică. Rata .mică. de. examene de. spută
I şi tabloul caracteristic sanguin şi imunologic.
Stadiul ·ll - de remisiune: ·pacient asimptomatic,
rezoluţia infiltratelor şi a ·tabloului umorai şi
pozitive pentru fungi justifică în aceste siruaţi! tratamente
empirice de probă cu antimlcotice din gitneraţia modernă
(azolice): Contextul extrem de sever· fac~ ·ca mortalitatea
I imunologic. ·
Stadiul 111 -.,_ exacerbarea: reapanţ1a tuturor
elementelor din stadiul 1, cu tendinţă acumulativă
·
consecutivă pneumoniilor fungice să n~ încă extrem de
ridicată (25-90%). Deseori, inoaitea estţ determinată de
determinările secundare ale micozei: hepato-splenice, din
lezională.

I Stadiul IV - .astm corticodependent; tablou de a~tm

grav, cu tablou radiologic variabil. .
nevrax, extensia de· tip septicemic.
4. HEMOPTIZil REPET1TIVE LA BOLNAVI CU
l

Stadiul V - fibroza: pe primul plan· evoluează SECHELE PULMONARE

I dispneea, disfuncţia vemilatorie restrictivă, care se

adauQ:ă obstructiei cronice: radiologic - sindrom de
fibro~ă imersli~ală difuză~ imposibil de diferenţiat
Aspergilomul, ca etiologie a unor pemoptizii · repe-
titive, lU1eori severe (chiar letale), repri:zintă o circum~
stanţă clinică relativ rară. Diagnosticul se bazează pe

I în stadii avansate de fibroze de alte etiologii.

Bolnavii cu mucoviscidozâ suspecţi de ABPA sunt cei
c.:re în cursul evolutiei prezintă episoade de şi
existen~a unor cavi1ăţi pulmonare sechelare, în care
Aspergillus se dezvolta sub forma unei colonii miceliene
voluminoase. Etiologia cavităplor poate fi variată, deşi
,.,_u hiper::eactiv1tme bronşică. Ei trebuie investigaţi activ

I ;;emru decelarea semnelor paraclinice ale bolii.

Trntnment. În stadiile de activitate a bolii
ş~ V) corticoterapia pe cale generală reprezintă trata-
IV
01ice cavitate persistentă poate constirui substratul unui
aspergilom. La noi, cele mai . frecvente cauze sunt: ..
tuberculoza (cel mai adesea), chisturi h,idatice evacuate,
raeori bule de emfizem. ·
I a1emul de elecţie al bolii. Nu. este confirmat dacă
cr:i.tamemul de l urigă durată cu itraconazol este util pemru
bolnavi. ·
Diagnosticul este radiologic; atât radiografia standard,
cât mai ales tomodensitometria, punand în evidenţă
Dbgnosricul de ABPA este important, deoarece imagine::i. ·cavităţii pulmonare, iar în interiorul el o

I .-:::rognosricul bolii este mult mai grav decât acela al

:.srmului bronşic, termenul final al evoluţiei netratate, în
opacitate rotundă, bine delimitată de hipe:::ransparenţă
(imaginea de "semilună"); întreaga imagine a mai fost
compara1ă cu un zurgălălt
de 10-15 ani, fiind o fibrozi pulmonară letală.
Odată diagnos1icat, aspergilomul recwoaşte o· singur5.
I J. P:'fEU:MONil LA IIVRTNODEPRL"l\L\. ŢI
Bolnavul cu imunodepresie. ·Condiţiile asociate cu o
san~1iune terapeutică - rezeqia chirurgicală, indicaţia
având caraterul unei oarecări urgen~, deoarece oricând o
:;:are de imunodepresie sunt de variată. Ele nouă hemoptizie poate fi fatală.

I :nduc un risc crescut de· infecţii. cu etiologici

·1ariaţi, atât din cmegoria patogenilor comuni, cât şi din
c::.regoria agenţilor patogeni oportunişti. mico-
Prezenţa unor titruri de anticorpi a:ntiJAspergillus are o.
semnificaţie de confirmare a e1iologiei aspergilare, dar nu
are o irnponan~ă prea mare pentru diagnQstic sau atitudine

I dce sisiemice (sau "profunde") cu determinare pulmonară

!·ac parte din această a doua categorie.
Bolnavii cu neiitropenie importantă dezvoltă deseori
terapeutică.

E. TRATAMENTUL Al~TIFUNGIC
:nicoze pulmonare. La valori sub 1 OOO neutrofile /mm\

I se instalează riscuî infecţios la bacterieni. Riscul

inrec~iilor micotice devine major la neutropenii severe
(sub 500/mm3 ) fiind dependent de durata persistenţei
Medicamentele utilizate în tratamentul micozelor
pulmonare sau sistemice . suni: qmfotericina B,
ketoconazolul, jluconazolul şi itraconazoiu.l.

I neutro-peniei şi de tendinţa de scădere (risc sporit) sau de

corectare a acesteia (risc diminuat). Bolnavii de SIDA cu
imuno-depresie combinată severă dezvoltă micoze grave
cu aiingere pulmonară, cele mai frecvente etiologii fiind:
I candidoza, aspergiloza, criptococoza şi muconnicoza.
Infecţii oportunistice micotice se pot întâlni şi. la
rt:lnsplantaţii de organe, care primesc tratamente active şi
Amfotericina B. Este un antibiotic antifungic de
referinţă, din familia po.lienelor. Are uri spectru larg de
activitate antiftmgică, incluzând: Candida, Cryptococcus,
Blastomyces, Coccidioides, Histoplasma şi, în mai mica
măsură, Aspergillus. Pune probleme serioase de utilizare,
deoarece se administrează exclusiv intra>1enos şi are efecte
toxice secundare semnificative: frisoanp, greţuri, azote·

I cie lungă durată cu imunodepresoare ( ciclosporină,

azatioprină, prednisolon uneori ser antilimfocitar), în
scopul combaterii fenomenului de rejet. Riscul cel mai
mie, hipokaliemie şi depresia măduvei hematopoietice. Se
administrează in perfuzii i.v. în glucoză. 5% 500 ml pe
durata a 8-1 O ore, în zilnice progresive: de 1a
mare se întâlneşte la transplantaţii pulmonari.
I 176
0,2 mgt1<g/zi la doza optimă de 1 mg/kg/Zi. Dozele

I
 .. j .·
I
cumulative sunt de ord_inul a l ~ 3 g, în funcţie de:tabloul .
c~inic, de toleranta şi de rezultatul clinic.· Pri;:paratul
comercial se nume~te Fungizote®(SQUIBB). . .
Dozele Simt de 200AOO mgizi, tratamentu"! putându-se
prelungi în fullcţie de nevo.i 3 până la 6 luni. Spectrul de
activitate include: Candida, Crypto-cocct.Îs. şi în mai slahă .
li I
· Ketoconazol•. E~te un produs imidazoiid, utilizabil inăsura Blaston:iyces şi Histoplasma. Nu este decât foarte
I
1·,

exclusiv per os. Se. absoarbe bine digestiv; realizează slab activ pe Aspergilli.J.S. Preparam! comerctalse ntime,şte
conceritratii bune sanguine 'şi este metabollzat hepatic, Diflucanit (PFIZER). . . •. . . . . . '.. . . . .
fiind excr~tat în fecale 'şi Urină: Administrat în tratamente.
ro?.i îndelungate, e( deterinm'ă .efect~ actve;se de tip
· Itniconazol. Este tot un produs trlazolic. produsul se
atli.nirustrează exclusiv per os, ·are o buna absorbţie cti-
·I I
enciocrin; prin inhibiţia secreţiei'de testosteron, estradiol gestivă" şi se m.eta.bo:îzeaiă hep.atic; To.~erant~ di_g~e. ~tlV.· ă
ş1 cortizol (ginecomastie,. oligospennie, i!Ţipotenţa, este excelentă ş1, ca.şi.fluconazolul, nu dam festan .se-
sc5.derea libido, dismenoree). Rareori 1 poate determina o· cundare ·endocrine. Rareori,. în. administrare. prelungită,
heo2.r.:ită acută gravă. Doze!~ stint de ordinul a 200 mg/~,- dere~ină citoliză· heoatică,' .rev\:rsibilă du~ă încetarea
I
·. tr;iamen.tul put~d fi· adlli.Utlstrat'3-6 1~. Este eficient pe·. curei. Do;a . . ·de)OO ~ 400 mg/Zi, trataÎnen{ui putându-
Blasi:omyces, Histopta.Sma şi Coecidioides .. Nu este activ
De Candida,. Aspergillus, : Cryptococcu5. ·.·Preparatul
se menţine J.j:Jână la 6 lrmi. Spectrtil de acriv~ate este re-
inarcabil <:}e larg incluzând'<;:andida, Blastomyces, Cocci-
I
•~omercial se tiumest~ Nizoral® (JAt'\fSSEN), · " .. · : · . . · aioides. ·şi . Histoplasiria. MeI1ţine o efic~dţat~ . semni.::
Fluconazol. Este un produs triazolic. Se administrează · ficativă asupra C:ryptococcus,. dar un· foarte interesant
Ui:?!' OS Şi i. V., dar absorbţia dig~StÎViÎ Şi difurlbilitatea îD. aspect cl acţiunii . terapeutice. este aCtlVÎtlltea asupra
·~ichidele organismului {inclusiv în LCR) sunt atât de .. ·Aspergillus, fiind, _în afară de amfoteŢicina IB, singurul ·· · ·
I
bune, încât se poate .administra în nticoze sistemice cu . 'medicament aniif\mgic de re.com~da~ înaspe~gilo~e .. · ..· ...
atingere puln;tonară exclusiv per os. Se metabolizează . Flucitozina este i.m annfungic dm grupUi1 denvaţ1lor ·
doar în mică măsură hepatic, de aceea 80% din doza . · pirimidinici, utili.iată in asociere cu amfoteţicina B, în
I
o.d.mi.::ristrată se regăseşte în urină în formă activă. tratamentul criptococcozei şi a candidozei. I·..
.1 I
Î

I I
I
I
I
I
'_l.
1 ·.

I
I
I
I
I
.['

l
177
I~
I · _ _l
I
I ap_itolul 16
I
A\_Rt\.ZITOZE ALE APARATUL.Ul
. .. . -
RESPIRATOR
'. ' ' . ; . - . \ . . I

I SI~110NA RA:bULESCU

I :· ~· . ,.

I
. . .- . .

I ::.0FILTRA.TlJL PULMONAR CU .
l~ OZIN OFILIE·
SINDROMUL LARVA lVIJGRANS VISc:E&lus ·· .·
Toxo~~oza sau sindromul larva migrans este o boala.
produsă de prezenţa în diverse organe a formelor larvare
I SISDROl\'fUL LOFFLER

Loffler a descris eozinofilia pulmonară

caracterizată prinrr-un infiltrat pulmonar migrator,
ale unor · paraziţi naturali ai animalelor domestice:
· Toxocara canis, Toxocara cati, A.scaris suum. ·
Ciclul natural. Parazitii adulti. trăiesc în intestinul.
· ·

de o creştere a nuniărului. eozinofilelor din subţire al câinilor, pisicil;r şi a ~]pilor,: eliminându-Şi

I periferic şi manifestări pulmonare minime sau
;~:o::(iSteate. Uneori,. apare pe un. ,teren atopic şi se
ouăle odată cu fecalele animalelor în mediul extern. ..
Omul se mfectează înghiţind ouăle, provenite de pe
prin wheezing. · . . blana câinilor, prin consumul alimentelor contaminate sau
I Această condiţie poate fi consecinţa unei reacţii de
;";"Jersensibilizare fata de antigenele. unor paraziţi, care
de pe sol. În tractul gastrointestinal, larveie ies din o~
străbat mucoasa imestialăt ,se angajeaz~ în · circtiiaţia
c:;:~nzitează plămânul în decursul ciclului lor evolutiv în portalâ: ajungând în ficat, apoi î:O plămân. De aîci, intră în
I .;~:z:mismuL uman (ciclul perienteric): Ascaris circulaţia sistemică şi se răspândesc în diferite ţesuturi şi
;~;.~oricoides, Srrongyloides ste1·coralis, Ancylostoma organe. Larva ajunge într-un segment microvasculru:, al
d:wdenale. În ascaridioză (Ascaris /umbricoides), reacţiile cărui .dian:ietru este aproximativ egal cu dimensiunea ei.
J.;: hinersen-sibilizare · sunt mai puternice în timpu1 Atu.i.'lci, vasul se va rupe, fie ca tirmare a acţi'unii parazitu-
I • larvelor prin plămân, când · lor în alveole
un infiltrat cu ooiimorfonucleare· şi eozinofile.
fie a ischemiei. Drept consecin~ă, se produc hemoragii
locale; iar in jurul parazitului se dezvoltă un granulom,
=·~ faor acest sindrom r~prezintă combinarea leziunilor format'din limfocite, eozinofile, plasmocite şi fibroblaste .
.:'.irect~ ~rovocate _de larve ţesutului pulmonar (hemoragii ·Larvele din plămân şi ficat provoacă· un răsptms
I ;i exsudat alveolar), cu răspunsul imun al gazdei
,:in.filtrarul inflamator al ţesutului peribronşic ).
iru1arnamr viguros şi extins, care sugerează o memor}e
imunologică faţă de repetatele valuri de invazii larvare. ln
. Severitatea reacţiei gazdei faţă de larvele migratorii . granuloame, larveie sunt fie disi:ruse, fie ptotejate, putând
I -::s1e de obicei propo11ională cu intensitatea infecţiei şi cu·. rămâne viabile. timp de mai mulţi ani, fără a deveni
~~::idul de sensibilizare provocată de• infecţiile anterioare. vreodată viermi adulti. · . ·
-;.:1 t1mpu
. l . ..ş1. s·,..,"~ongyl01·a·es,
1ar:vel or... d e ..A.scar.zs . . .L.,.z1'
... ,w1·1·1,,„
... provodate de larve sunt urm.area distruge-

I ;-cacţii1e locale pot fi acompaniate de reacţii generale de . • rilor celulare; la care contribuie şi răspuhsul imun prin
l1ipersensibilitate, cum sunt: astrriul bronşic; edemul an- reacţiile de hipersensibilhate întârziată, în care sunt impli-
gioneurotic şi urticaria. . . . cate câteva tipuri de celule imunocompetente, inclusiv eo-

I
,!
Diagnostic; Examenul radiologic evidenţiază exis-
~e::iţa unor consolidări pulmonare de diferite dimen5iuni
uni- sau bilateral. Sunt situate predominant în periferia
zinofilele. In.t1amaţia poate fi exacerbat~ de răspunsul
gazdei faţă de antigenele elaborate de l~e în timpul i::i~:
gi'ării. Ca o consednţă a invadării organelor şi provoci:n1
p5.mânilo.r şi au caractermigrator şi tranzitoriu. . unei reactii inflamatorii, se .va produce hepatita,
Prezenţa larvelor .nematodelor. în spută confirmă
pneumoni;şi miocardita. . . · ··· . • · ·.
. . Manifestări clinice. Boala se întâlneŞte în special la
e~iologia parazitară a afecţiunii.· ,
De cele maî multe .ori. infiltratul pulmonar se resoarbe copii, la care manifestării~ clinice sunt determinate de în-
cărcarea parazitară, frecvenţa infectărilor, distribuţia ana-
.SDOntan în decurs de O lună; rareori,. necesită Corticoterapie.
- Oricum, sindromul Li:iffler trebuie privit ca semn al · tomică a larvelor şi răspunsul imun al g~ei. în ~cţie
unei posibile boli parazitare ŞI necesită·o ate.mă căutare a de manifestări.Ie · clinice, în sindromul~· larva m1grans
a visceralis, se descriu o formă majora ·şi una minoră,
I 178
agentului etiologic, pentru se institui terapia specifică; '
atipică (latentă).·.

I
 I
I
1
"
I
I
I

·În forma majoră, .se . întâlnesc: manifestări generale .

stimulează un răspuns inflarnator mediat de
(febră. astenie fizică; adenopatie), manifestări respiratorii ·
(tuse, wheezing, dispne:e) şi digestive (hepatosp leno-me-
galie, dureri' abdominale~ diaree), alergice cutanate.
(erup fii unicarfone;prurit) sau ocuiare (corijunctivite, ble-
farite), neurologice (convulsii focale sau generale,
tulburări neuropsihice). ·. . .. · . . .
· Forma minoră (latentă) poate evolua asimptomatic
sau cu simptome nespecifice: dureri abdominale; tuse;
. exacerbează noaptea, alături de febră, adenopatie, leno-
cefalee, tulburări ale somnului, mprezenţa unei serologii'
pozitive pentru Toxocara Şi de cele i:nai muite ori a une(
hipereozi.r1ofilii. În 30% din cazuri, eozinofilele sunt în ·
li~ite normale. · · . . . .· . · . . . .
Evoliqia este imprevizibilă, în câţiva ani, poate evolua
s;::re larva rriigrans visceralis sau ocularis. .
' Diagnostic. Determinarea etiologiei .sindromului larva
· restrictive la 60o/o din cazuri Şi obstructive la 40%. J
· Evahiţia, în lipsa tratamentului,· se face spre P. boală
migrans visceralis este dificilă, întrucât biopsia de ţesid
pentru identificarea larvei este rareori, mdicată, 'iar în'
sc:mn nu se găsesc ouăle parazitului. Din această cauză,.
dia!2Ilosticul se ·stabileşte prin coroborare'a datelor clinice
(m~1ifestiri aiergice cutanate şi' respiracorii, hepato-
şi;sau splc:nomegalie, febră), cufactorii de risc·(contactul
cu dinii, pica/onicofagia/geofagia) şi cu datele biofogice
(eozinofilia şi anticorpii anti-Toxocara). Eozinofilia
sanguinâ prezintă valori între .10-15%; atunci când este
mai ridicată, indică o evoluţie oculară în cadrul sindro.-:-
r:rniui visceral.
.,
IgE, cu
formarea unui infiitrat cu · eozinofile, care .ÎI). timp ·
evolueaiă spre granulom şi fibr6ză. . .
. Sindromul de eoiinofilie tropicală reprezintă hiper-· 9
reacţie faţă de microfilariile, care nu se gă~esc . in
c.ircul~ţi.e, acurnulându~se în plămân sau în g~glioilll
hmfat10i. .·. . · . · · · .. .· . ·. . .
. Clinic, se manifestă prin fuse şi wheezing, ~e se ·
I
megalie. şi. ~oz~nofiliernarcată (n:_ai m~e.de 3 ·~00'. •· . ~). ·
... Radioscopzc,.se po~ obs.erva .1:1 pl~an l.ezmmrm1hare
difuze de 1-3 mm,· d1semmate m campunle p~ onate. · ·
medii şi inferioare. . · · · · · ·· ·· . ·.. < · .' ··: : ··
I
· Test~le fimcţionale ··.respiratorii· arată · anodnalităţi
· .·1
pulmonară ii:iterstiţială cronică. . _ . · . .. · i ·
. · Diagnosiicul diferenţial trebuie făcut cu 1astinul, .
tuberculoza pulmonară, aspergiloza pulnlonară; I va5cu- .·
litele sistemice, sindromul hipereoiinofilic iµiopa ·c şi cu
I
alte infecţii helinintice, în specia! cu stadiile tis are din
'infecţiile · · cu Ascaris lumbricoide, · $tron· loides
stercoralîs, · ~ A.ncylostoma duodenale,
I
mansoni şi S. japoniciim. În toate aceste infecţii elmin-:
tice, în care' 'paraziţii nu sunt în' gazda lor
modificările .pulmonare ·sunt · .de scurtă dur tă, iar
turală,

eozinofilia nu persistă mult timp. În eozinofilia trbpica.lă,

I
Noile relmici imagistice pot fi foÎosit~ pentru a detecta însă,. eozinofilia persistă pe toată durata infecţiei.· I · · ·
~i loc:i.liz:i. leziunile granulomatoase determinate . de
Toxocara. Prin radiografie si tomo~afie 'computerizată,
· Distincµa mai trebuie făcufa Şi cu larva 'frigrans
visceralis, care .se întâlneşte îndeosebi la copii 1la care
I
pcme fi pus în evidenţă aspectul 8:110rmal al plămâri.ului. poate coexista şi infeqia cu As.caris si Trichurisj Există
Diagnosticul de certitudine il .dă identificarea larvelor
in spută sau în granuloamele tisu!Gre. .·. · ·. . ·.
Tratament. Tratamentul sindromului larva miizrans
' ·. .·
un nivel ridicat de IgE, niodest de Igt\.f şi neschi:tplJat de
I~G şi I~. Prezenţa anticorpilor specifici filanenf decide
diaimost1cul. · ·. · . ·. · . · ··
I
visceralis urmăreşte di;runlliu-ea răspunsului infla~ai:or
fap de larve şi produsele lor metabolice prin antihis-
taminice şi corticosteroizi, indicate în special la bolnavii
. Tratamentul: Dietilcarbamdzina adminis~tă în
doză d~ 3-6 m~g/zi, t~p .de 14 ~1~; este e~c entă .în
80% din cazun. Aprox1mat1v 20% dm cazun ·. eces1tă
1

·1
cu atingere pulmonară, miocardică şi a sistemului nervos, repetarea tratamentului. · · ·. · ·
precum şi . omorârea larvelor prin medica,tie antipara-
::·:eră. PA.RAGONIMOZA I
I:
În tratarea toxocarozei, se utilizează unul din UIIDătoa-

rele chimioterapice:·:
-Albendazol 15-20 mg/kg/zi, timp de21 zile
- Dietilcarbamazina 2-6 mg/kg, 7-10 zile
- Thiabendazol 25 mg/kg, 5-10 zile
Îmruc:ît evoluţia spontană a toxocarozei se face spre
oprire:i progresivă a migrării larvelor, care intră .într-o . peritoneală, diafragrnul, ajungând în cavitatea pleurală.
stare de "adormire", în care metabolismul lor se reduce,
1,
I
Omul se infectează consumând carnea crud~ a unor
crabi (Eriocheir japonicus, Eri6cheir sinensis şi 11,0.tamon
dehaanz), care conţin lai;ve închistate (rnetacercr) ale
paraiitului Paragonimus westem1anni. Ajunse în ~uoden,
acestea dechistează, străbat peretele intestinal, cfvitatea
I '

· După 20 de: zile„ se stabilesc în plămân, în ap opierea

aq1 unea amilielininticelor asupra Iar în această faZă poate
fi redusă şi ea. Succesul tratamentului este determinat de
prec::icitate:i. instituirii lui.
bronhiilor, unde se înconjoară de o capsulă. În · teriorul.
chistului, îşi continuă deZ:voltarea, atingând matu I">
5-6 săptămâni. Ciclul de dezvoltare dilrează 6-8 '
EOZlNOFILIATROPICALĂ PULMONARĂ

Este un sindrom întâl~it în Asia de Sud-Est; Brazilia şi

Africa la unele persoane infectate cu filarii limfatice:
longevitatea medie a par;mtului în organi~ul

de
1
~p~~~miologie. Prevalenţa paragocirnozei ~ane
ÎIT
I' l,

Brugia malayi şi Wuchereria bancrofti. · .· lume nu este cunoscută cu precizie, dar eSte. ev uată la
Sindromul de eozmofilie tropicală este caracterizat
prin h.ipereozinofilie şi prezenţa i.inui nive.l ridicat al
câteva milioane de cazuri. Există trei focare e demice ·
principale în Asia: Chin~, Japollia, Coreea, Laos, lilipirie; .
I.'
anticorpilor circulanţi direcţionaţi împotriva microfila- în · Africa: · Cameriin, ·valea fluviului Congo, Jambia,
riilor, în absenţa acestora din sînge. La aceşti bolnav!,
microfilariile sunt captate şi distruse în ţesuturi printr-un
~igeria; .în America Latină: Columbia, Costa Rica;, Mexic
ş1 Peru„ ·. · ·. I · ··
I~~
mecanism efector mediat celular, dependent de IgG. Pe · Coriditiile de mediu existente în aceste zone ertdemice
sunt prop ice de~oltării complete a ciclului de· ~iaţă al·
I~
0

măsura distrugerii microfilariilor, antigenele eliberate

.I
179

I
I

I
I
I
. I.
parazitului. La acestea, se adaugă prezenţa unui număr înlocuite treptat de noduli rotunzi cu dimensiuni cuprinse
mare de gazde-rezervor, reprezentate "de oameni,_ feline, între 2-4 cm, care uneori au aspect cavitar. Unii noduli pot
canine, a gazdelor intermediare şi a obiceiurilor culinare fi înconjuraţi de o zonă de fibroză şi calcipcare, tabloul
I . (consumul crabilor şi racilor .. proaspeţi neprelucraţi · general amintind tuberculoza~ Cavităţile parazitare sunt
. t;;rr11ic). . . puse în evidenţă cel ·mai bi.ne. dq tomogra1îa
. . . Patogenie. Migrarea larvelor pnn peretele intestinar în. computen'zată.
1

. • • • •• . • • ••

ba.:lează pe~ identificarea

1

I co.vimtea pleurală se produce în decurs de 5-10 .zile. În . Diagnosticul pozitiv

tre2erea lor prin . ţesuturi, larvele . provoacă .. hemoragii ·ouălelor p~r~itul~i 1n spută, 1:1ate~i fecale lichid pieural
loc:ile şi infiltrate leucocitare. . tranzitorii, rară semnificatie
. se
sau ţesutun. lil pnmele 3 lum, ouate pot rare sau pot
. .
. ' . . . . . ~
lipsi . din · spută. Prezenta ior coincide c evidentierea.
I clbic:l. radiologi.că a cavităţilor... . . . . . . . . . ,, .

I
. · Parazifii localizaţi în plămăn provoacă reatţi_·i ,tisulare
_:;:rommţate: în jurullor se formează un infiltrat im1amator
· · ·
·
ec:zinofilic, înconjurat de un ţesut fibros cu rol de capsulă .
sau de perete chistic. Parazitul rămâne.închis 1n cavitatea. .
c:lisri.că, i:J...-ride .se .dezvoltă, ·atingând maturhatea, când
·
·
Tr. a.famen.i:.. M
'1'
tubercu. lozapulmonară~.P· leurezia .. · · · · ·.. ·.:.· . · · ·
.. edicamentul ... de.elec.ţie
telul, care se adminimează. în _doză de 25 g/kg/zi, timp
e
t
· · · Diagn·_· osticul di.r,_eren,tial se face cu: brorih.'·opneui.noni~,·

e praz."iquan.~

incepe să producă ouă. Chisturile au diametrul de l-2 cm' de 3 zile. · · .· ·.· ··' .. · · . . . ·.·· · ·. .. . ·.·. · · · · : · ·
şi conţin unUJ sau doi paraziţi 1ntr~o masă· gdatinoasă Pa~gonimoza pulmonară este o ·boaiă parS.Z:itară
I ·ori.m-roşcată. ,Chisturiie mai man · Sl,.lilt formate . prin . beni9iă.. Când apare însă şi. . 1ocaHzarea cerebr~lă,
r:.ipe:ea pereţilor chisturilor aciiacente, luând aspectul de . prognosticul este inai · rezervat, întrucât se produc
ditmaţie bronşică. Pereţii chisturi.lor vechf sunt îngroşaţi. manifestări neurologice şi psihice s~vere, eori fatale. J'
I fiorosclerotic, pe care se depune calciu. ·
Dacă parazitul moare sau părăseşte chistul, acesta se
·
HIDATIDOZA PL""LMONARA
_ .
·

~c.t2:c.inează, conţinutul lui se absoarbe, lăsând lU1 nodul de

I fibros şi ouăle parazitului, care se pot calcifica.

'.l:.tmeroase în apropierea suprafeţei pleurale, 1n regiunile

· Chisrul hidatic se dezvoltă în organi mul uman,. ca
Chisturile sunt răspândite în tot plăinânul, dar sunt mai urmare a. 'inghiţirii embrioforiior · paraţitului Taenia
Echinocoecus iranulosus, eliminaţi de cîinb. ·
::;osterioare şi lângă ruluri.
I .
Capsula chisturilor se rupe, de obicei, 1n bronhiole; far
c::iqinuruI său se evacuează priil spută. Pri.."1 înghiţirea
. . . .· .· ·CICLUL NATURAL

Prin migrarea pasivă a parazitul~ · cu . torentul

. ·1·
. .

ouăle pot ajunge m tubul digestiv, de unde se drculator, în diferite organe, se formează o hidatidă ·

I elimină prin materiile fecale. Dacă ouăle ajung într-un vas primară. Cea mai mare parte· a embrionilpt este reţinută
ss.nguin, pătrund în circulaţie şi sunttra.risportate în alte. ·de. reţeaua capihră· hepatică '.(60-70%),i 20-30%: sunt
organe şi ţesuturi, unde provoacă reacţii granulomatoase. reţinuţi de filtrul pufu:ronar şi numai .10% trec în marea·
În creier, se localizează cu predilecţie în· r_egjlUlea
I posrerioară a emisferei cerebrale, unde provoacă lU1
;:;roces inflamator, în care. predomină la. început
~
· l~p~,
. c~r~u
hi
· .fi'und . d.·.1s_emmaţ1
t dă b
nn1c , iro1 . or 1ta, oase. .
· · · .m · m_ uşc_.hi , I spli.na,
.
Embrionul. ajuns în ~rgan, .·se trarsformă :într~o
,
I
- · creier,
· ·

;;ozinofilele; apoi plasmocitele şi celulele gigante. Cu veziculă uniloculară dem.imită· hidatidă sau chisthidatic.
1
I c;mpul, infiltratul ··celular . diminuă, intensificându-se·
_:;roce:mI de neogeneză fibrilară.
:Vfanifestări clinice. În faza acută a . bolii, care
Hidatida este alcătuită dintr-o cuticulă g:roţsă îmbrăcată în .
interior de o membrană .proligeră, iar ~ exterior de o
corespunde perioadei de. invazie şi migrare a larvelor, · membrană adventiţială. În interior, cotţine un lichid
I =c<Inifestările. clinice sunt nespecifice (diaree, dureri abdo- · · hidati.c, vezicul: prolig.ere, vezicule-fifoe şi p~o. toscolexi
unicarie, eozinofilie), urinate, după câteva zile de (nisip hidatic). 1n zona de contact intre p razit şi organul
de dureri toracice moderate, tuse, · dispnee şi infectat, apare · un înveliş dens, . care oate atinge o

I ·1.: ....„ nsp1

, ·ra,1
t'1' no c„turn. e.· . . ·

În faia cronică, tabloul clinic este dominat de mani-

· . . · · . gro_sime. de I-2 mm, produs prin condensar.•. e_a "!0 i infiltrarea
organului, ll1 care se dezvoltă chisful hidabc. Celulele din
fcsi:~rîl(; unei _bronşite:· tuse, însoţită de o expectoratie această zonă degenerează., Persistând n~ai fibrele_ de
cllllCOldă, gefafi.iloasă, de .cllfoii.re rugmie, Care. CQtltJ~e ' . VCOalSaCgUen;!anz'Caa·tir,~eS.e PQ~egC·~.iza~•eaZain'
C„tr~etf-Una.C·.·estras.at·.·a~.·,gCffile.feOmhbiarlanma_CU _ŞOl.
I · ţesut necrotic şi ouăle parazitului. . În infecţiile ·
ma.sive, se poi produce abcese pulmonare şi efuziuni pleu-
: .....
membrana cuticulară, există un spaţiu vi !, . care poate
rnle exsudative. Pupă un efort fizic, se poate produce o .deveni real, în cazul suprainfectării chistu .ui. ·
I
· .
l1emoptizie, care uneori este atât de masivă, încât pericli..;, Acea.Stă membrană este formată din 3 zone: internă
:e::iză viaţa bolnavului .. În majoritatea. cazurilor, staiea constituită din ţesur fibros hialin, mijlotie, formată din ..
g~rrerală . a. bolnavulci este bine conservată. timp ţesut conjunctiv bogat vascularizai ~ una externă,
I brie!ungat. ·
Diagnostic.· Paragonimoza
persoană care · vine dintr-o zonă .. endemică, und.e ·a
·
·. . poate. fj suspectată la o . reprezen.ta_tă. de._zoria de at··.el.ectazie a org__
care se continuă cu ţesutul normal al org ului respectiv. ·
· · ·
·
u.i parazita. t ş_ i
ul.

· · ·. Altă modclitate de producere a hida idozei· este ·pr~

consumat crabi în stare ··eroda sau insuficient prelucraţi
I termic şicare prezintă o tuse cu expectorarea wiei spute
cu aspect caracteristic: vâscoasă, de culoare ruginie. · .
rnperea llllUi chist hidatic primar. şi eliberarea
Pr.otoscolexilor. Protoscolexii • se · tranbformă ·. în · n.oi
Examenulradiologic pune în evidenţă în pri.m..a fază a hidatide, producând echinococoza secun4ară locală, sau - .

I bolii infiltrate î:n lobii inferiori ai plămânilor. Acestea sunt dacă disemineaiă · la · distanţă . de focarul . primitiv - •
echinococoza secundară sistemică.. . .I · ·
ISO
I
 I
I I
Organul parazitat . îi influenţează
ulterioară, determinându-! atât fon11a, câtşi perioada de
dezvoltarea . - complicaţiile reprezentate de infectarea chistului şi ..
·mai aleş de ruperea acestuia; când conţinuhil chistului
I
latenţă,. în care va deveni simptomatic. Ritmul dei:voltătii poate să ajungă în. bronhii~ pleură sau· orgamţle vecine
chistului hidatic este foarte diferit, variind după gazdă şi
tesutut · parazitat; creşterea. chiStului hidatic se produce
~oncentric într-un [itm de 1-5 cm pe an; putând atinge lin
(esofag stomac, mediastin etc.). . '1 •
.Chistul hidatic pulmonar necomplicat.I Durerea
toracică apare numai în · chisturile perifeţiCe; care
.
'I
volum 1-2. litri, .cu un continut ·de· suie de mii de interesează pleura, ·.şi se manifestă sub. fohtia unor
prowscolexi. . . . . ' ..• .
Chistul· hidatic modifică profund . organul parazitat
. . . nevralgii. intercostale. sau ca un junghl toracic tu irad.iere
spre umăr; are· punct fix, este continuă. şi prdgresivă în ·
I
pri...."1 acţiunea de distrugere asupra parenchimului, însoţită intensitate; exacerbată în inspiraţie'. .. . . ' .. . . . .·.·
d.e hioertrofia teritoriului indemn. . . . . . . Ţusea este semnul de.debut cel niai constaril şicu.cea .
. Î~ plâmâ~i, tulburările provocate de chist depind de mai ni.are. vatoare semiotică, fiind consecinţa congestiei ·
sediul, . dimensiunea şi numărul · chisturilor.. Ţesutul· bro~iolelor vecine sau a iritaţiei pleurale: Apar~ ca o ruse
I
n1.1lmonar elastic se colabează în urma actiunii mecanice, seacă, chintoasă· sau convulsivanţă. Ea .d mnedă,
· ·. . de . creştere ··a chistului. LeZ'.il~nile sunt însă odată· cu asocierea proceselor congestive pulm
. atunci când.acţiunea.mecanică este suprimată., chistice sau .~i,Ideschidere~ suprainfecţare!l şi !!bcedarea
peri- I
Iniţial, se produce o dlslocare ·a arborelui. bronşic, chistului. În această eventualitate, tuSea este. · ată
uiterior exercitarea. compresiunii determină deformarea, ~xpectoraţie mucopurulentă, .în căre Se' pot) 'evidenţia
fază mai avansată • chiar degenerare resturi de membrane, vezi~ule proligere sau sco~exi.
""'-'UV•"-"'"'"cu form;u-ea de fistule.brorişice. Dispneea ·apare foarte rari de· obicei în chisturile·
I
. Odată constituit chistul hidatic; acesta poate ii~a 3
căi evolutive: spre . invol11ţie spontan( ruptură sau
chistul este uhivezicular, pentru ca - după
volumi~oase, ca. o senzaţie de opresiunesau cu caracterul
unor cnze asmat1forme.
Heinopriziile se
. 1
. .· . • .
produc fie prin ruperea Vaselor de
'I
5-3 luni - vezicula să devină fertilă, având vezicule neoformaţie, care înconjoară chistul sub tensiuhe, fie sub
cu protoscolexi. Treptat, cuticula se îngroaşă, acţiunea mecanică a tusei. În perioada iniţială, $e prezintă
de noi structi.iri lamelare, iar cantitatea de . sub aspectul unor. spute cu striaţii sanguinolejnte., iar în
·1
licn:d .:::eşi:e, ajungând la 500-800 Cln3 • perioada premergătoare ruperii chistului - sub tonna unor
un număr variabil de ani, din cauza compresiunii . adevarate hemoptizii.
;:xerc:cace de chist asupra· ţesuturilor învecinate, irigarea
diminuă, compromiţând funcţiile nutritive. Ca
Urticaria, considerată mult . timp
.

patognomonic al. chistului hidatic, .este semnalată destul

ba semn ·1
urrnare, cuticula se desprinde. de adventice, ceea ce de rar în cazurile necomplicate. Frecvent, se întâlneşte un.
conduce la degenerarea membranei germinative, care .se
iar porţiunile exfoliate cad în interiorul ·
prurit, mai ales nocturn.. . „ . . . ..... J ·. . .
· în caztil chisturllor .voluminoase cu loca_itzare
'I
chistului. Treptat, lichidul. hidatic se tulbură şi se poate se poate consata bombarea hemitoracelµi, lărgirea
transforma într-o substanţă cazeoasă cu aspect gelatinos. spaţiilor intercostale (mai ales la · copii), diminuarea
I
morfologice ale peretelui ~histului pot
·
duce la tulburarea permeabilităţii selective a membranei,
.
:'.ic:imi posibil transferul germenilor în interiorul chistUlili.
Lichidul hidatic. fiind un bun mediu de cultură, infectarea
hidatidei va avea drept rezultaţ transformarea acestuia
.
·
amplitudinii mişcărilor respiratorii de partea bolnavă, şi se
poate percepe şi senzaţia de "freamăt.hidatic". I
Percuţia poate evidenţia lID sindrom !'.ie densificare
parenchimatoasă, iar auscultaţia poate înregistţa abolirea
munnurului vezicular la niveli..!1 zonei de mari:tate, raluri
bronşice,sufluri de compresiune sau frecături: i . .
.,
1ntr-un abces, în special în ficat şi piămân. .
chistului poate fi provocată de un traurriai:ism
sau de o creştere a preshmii toracale..
Chistul hidatic pulmonar complicat.1 . Ruperea.
chistului se poate produce spontan (ca urmare~ unui efort
susţinut, a unei chime de· tuse) sau în fma linor
I
l'ilANTFESTĂRl CLTh'ICE . traumatisme. Chistul se poate· deschide în bronhii, în
. ' . .

Evoluţia este asimptomatică de multe ori. În cazurile

simptomatice, manifestăfile clinice sunt determinate de
'
pleură sau în organele· vecine. . .. .. . •.
Chtsturile localizate central se pot deschidd în bronhii
prin vomica hidatică, .care apare în cursul unei .chinte de
.
I
chistului, de dimensiunea şi de starea lui
(imact, fisurat sau ihfectat). ·
Rareori, se poate stabilj momentul exact al infectării,
tuse şi este caracterizată prin .eliminare de lichijd (incolor,
limpede ca "apa de stâncă", gust uşor sărat; po~te con-pne
fragmente de membrană hidatică, de culoarl.albă). Se
I
perioada de latenţă fiind variabilă: Majoritatea infocţiilor poa~e ~soţi de asfixie, he~opti.Zii şi accidente rafilactice .
se întilnesc la persoane între 10-50 ani, însă infecţîa poate
fi dobândită pe toată durata vieţii. · ..
H!dattdoza este o boală a întregului organism care
. · ·
(urticane, edeme, convulsu, şoc) . . .. · .· . ·
Chisturile periferice se pot rupe în plaură şi se I
manifestă printr-o durere toracică puternică, tnSoţită de
evoluează în3faze: ·
- faza de debutpretitmoral, în care di~gnosticul clinic
dispnee şi semne de hidropneumotora,-c, iar cel~ localizate
în vecinătatea esofagului sau pericardului se ~o~ rupe şi
poate fi sugerat de tnanifestările alergice, care însoţesc o. revărsa conţinutul chistic în aceste organe.
scare de oboseală; ··
, · ··
I
- sradiul tumoral corespunde perioadei de localizare şi
creştere a parazitului; se exprimă clinic prin: durere
toracică, tuse; hemoptizie;
DIAGNOSTIC
Diagnosticul. pozitiv. Se bazează pe daţe clinico-
I

epidemiologice şi paraclinice: imagistice, imilljlologice şi

I ·-

parazîtologice. Diagnosticul este· sugerat de prezenţa unei

l
181
,.:
I
I formaţiuni chistice cu creştere lentă, . întâlnită la· o
. persoană dintr-o zonă endemică, care a verut in c011tact cu
Diagnosticul diferenţial.· În diferite stadii evolutive,
chistu.! hidatic pulmonar trebuie diferenţiat de alte
câini şi care prezintă semne clinice sugestive (durere · afecţiu1'ii pulmonare: tuberculoza pulmonară, tumorile
toracică, tuse, dispnee, hemoptizie) şi susţinut de examene :bronho-pulmonare ·benigne şi maligne,
I paraclinice (eozinofilia, prezenţa anticorpilor specifici, . · congenitale chistice.
aspectul imagistic de ·opacităţi bine .circumscrise; cu ._. · ·
·
afocţiuni

conţinut lichidian, fără adenopatii mediastinale).·· · . . · TRATAMENT

I Radiografia îşi păstrează în continuare valo~ea, . Hidatidoza este una dintre bolile parFitare ale omului
putând sugera uh diagnostic de chist hidatic, mai ales în · în care involuţia paraiitului şi vindecarea spontană nu se
cazul chisturilor calcificate. . ·· observă decât în mod cu totul excepţion~l. .
o
I Chistul hidatic se prezintă ca opacitafe ovalară,· bine ·.· Tratamentul este complex: ·chirurgztal şi medical şi
deiimitată, de intensitate subcostală. Uneori; are aspect de are drept fel . · eliminarea parazitul~ . şi : prevenirea
~eflă sau bisac; în cazul chisturilor gigante, imaginea · recidivelor. Tratamentul chirlirgical con5tă în îndepărtarea
;::ie~de conturul net, care devine estompat. Radioscopic, se . · chistului şi trata.Tea cavităţii perichistipe 1 . cu menajarea

I poate constata modificarea formei şi· dimensilinilor · parenchimului pulmonar func~onal. · · ·

chistului, în funcţie de· .fazele . respiratorii: alungirea .· ·. Prevenirea. recidivelor provocat~ .de·. scurgerea.
cpacităţii îil inspir şi turtirea ei în expir: · · lichidului hidatic se realizează' prin chimioterapie antipa-

I Chistul hidatic fisurat apare cu imaginea de se~iltină

c!ară la polul superior al opacităţii, din cauza pătnmderii
razitară adminsuată pre- şi postoperatpr (preoperator 1
ciclu de 28 zile, iar postoperator 2-3 cicluri separate de o
pauză de 14 zile). . •. · .· . · .. •· i
aerului în cavitatea perichistului printr~o fistulă bronşică,
utilizează următoarele
I :::are decolează membrana chistică.
· Chisturile care se evacuează parţial în arborele
l:'aheobronşic dau imagina unor cavităţi bine conturate cu
·· · Se
. Albendazol
Praziquantel
10 mg/kg/zi
25
chimioterapice:.

mg/kg/zi,
.. 1
7 zlle/ci.clu, asociat cu
albendazol 1. · ·

I '1ivel lichidian neregulat, iar cele evacuate complet de

'magine opacă, bine conturată. Chistul hidatic deschis în
cavitatea pieurală apare sub imaginea · de
.
Terapie potenţatoare: cimetidinal Omg/kg/zi, 28 zile
Terapie adjuvantă(trofice hepatiqe, antihistaminice
H„ antiinflamatoare)
hiciropneumotora'\. Echinococoza pulmonară secundară
În hidatidoza multiplă~ inoperabilă, dhimioterapia anti-
I ;ipare radiologic sub forma de opacităţi multiple, de
dimensiuni diferite şi intensitate subcosta!ă.
Tomografia computerizată aduce informaţii privind
parazitară se administrează în 8-1 ocicluri de .câte 28 zile.

JNFECŢII PULMONARE PARAZIT ARE ÎN

I din1ensiunea, topograri.a,. relaţia chismlui cu celelalte
viscere toracice, diferenţiînd net imaginile· lichidiene de
cele solide. Pentru chistul hidatic pulmonar, sunt carac-
ORGANISlVIE DEPRil.VIATE ThillJNOLOGlC
PNEUl'vIONIA INTERSTIŢIALĂ PLASMOCIT ARA CU
PNEUMOCYSTIS CARlNll
terisiice următoarele aspecte: opacitate rotund-ovalară, net

I delimitată de parenchimul înconjurător; cu densitate

lichidiană, rară adenopatii mediastiriale sau hilare.
Rezonanţa magnerică nucleară este un examen
Pneumocystis carinii este un organism unicelular, a
cărui poziţie taxonomică este controversată, fiind.
considerat de unii cercetători drept pro~ozoar, iar de alţii
fung. Cercetarea secvenţelor ARN ribozomal a
I 'laloros, în special în chistul hidatic complicat şi în
echinococoza ::i.lveoîară,
\.ezitmile polimorfe.
unde evidenţiază mai . bine demonstrat originea fungică a acestuia. ·
Au fost identificate J forme morfologice: trofozoit,
Scinrigrafia făcută cu roz de bengal I1 31 , aur coloid.al prechist, chist. Trofozoitul tinăr, imedift după ieşirea din

I Au sau sulfură de techneţiu evidenţiază chisturile sub

198

~·orma unor imagini lacunare.

Diagnosticul imunologic se efectuează prin evi.den-
chist, este sferic sau ovalar, devenind ulterior polimorf.
Dimensiunile variază între 2-10 µm. Ch~stul este de obicei
sferic, cu dimensiuni de 4-6 µm în diametru. Membrana

I ~erea anticorpilor specifici circulanţi folosind diferite

teste screening: ELISA, hemaglutinare indirectă, reacţia
de imunfluorescenţă indirectă, iar ca test. de confirmare,.
contraimunelecfroforeza. Testele serologice au vafoare
externă este foarte groasă, având 100-1 ~O nm.
Chistul conţine 8 corpusculi, fiecareavând un nucleu,
o mitocondrie şi numeroşi ribozomi. Plcarinii este consi-
denit în priricipaJun parazit al lumerniuî alveolar, deşi a

I diagnostică numai dacă Slffit pozitive, pentru că numai

aproximativ 50% din chisturi sunt imunogene. După
extragerea chirurgicală a chisturilor, anticorpii persistă în
fost găsit ocazional la bolnavii de ~IDA, în celulele
alveolare şi în diferite focalizări extrapulrnonare. Parazitul
trăieşte în stratul lichid care acoperă 1celulele alveolare~

I sange încă cel puţin l an.

Eozinofilia sanguină. este sugestivă, constituind însă
numai un element de orientare, întrucât este prezentă
nefiind expus direct aerului alveolar. Trofozoiţii sunt
ataşaţi de celulele epiteliale alveolare 9e tipul I, care emit
nişte prellmgiri citoplasmatice în jurul lor. Uneori, para-
ziţii sunt acoperiţi complet de citoplasrp.a celulelor alveo-

I numai la 25% din cazuri„

VSH este constant crescută şi completează sindromul
biologic inflamator nespecific al bolii.
lare. Ocazional, au fost găsiţi trofozoiţi sub- şi intraepi-
telial, iar îrr lumenul alveolelor se pot obserira trofozoiţi
1

fagocitaţi de macrofagele alveolare şi de neutrofifo.

Diagnosticul paraiiiologic confirmă diagnosticul
I pozitiv de chist hidatic pulmonar în momentul producerii
vomicei hidmice, în care se evidenţiază. elementele
PATOGENIE
Factorlll principal unplicat în prodi-icerea pneumoniei
parazitare specifice: scolexi şi.resturi de membrană ..
cu P.carinii este imunodefii:ienţa. Boala apărută în primul
I 182

I
 I
·. I .
an de viaţă este asociată fie cu malnutriţia protein~al~rică;
fie cu imunodeficienţe congenitale, celulare sau umorale,
La copiii mari şi la adulţi, prieumocistoza este determinată
infecţii subclinice dobândite în decursul vieţii, chiar din .
copilărie. Reactivarea infecţiei latente cu P. carinii, ·
manifestată clinic printr~o pneumonie severă, se produce
JI
de imunodeficienţa secundar.ă unei boli anergizante, a .exclusiv la organismele deprimate imunologic. J+a o parte
unei terapii imunosupresive sau citotoxice, ori a mfectiei
cu HIV. . . . . . . .. . .. . . ·. .
·.din aceşti mdivizi (între 31 ~84%); apar anticorp\cti titruri
semnificative. Cercetările experimentale, .efeţtuate )n
I
'I'"
.!

.Mecanismul patogenic llriplicat în producerea. pneu- scopul elucidări} mecanisi:nelor imune, au arătattaptul că ·
moniei este reactivarea unei infecţii latente cu P. carinii:
Este posibil;. ca şi la bolnavii .SIDA. să opereze acest
animalele produc anticorpi, ca răspuns la infec ,"a subcli-
nică. şi· clinică. · Titrurile anticorpilor ·descresc. timpul
·1
mec::mism, atunci când functiile lor imune se deteriorează. imunosupresiei şi cresc odată cu fulăturarea acesţei condi- .
în i.rifecţia cu HN,: ,riscul ~voluării spre .. SIDA, care se ţiL S-a constatat că persoanele care au anticorpi !circulanţi ·
manifestă, de obicei, prin pneumonia cu P.carinii, poate fi
corelat cu numărul. de .celule CD 4 crrculante .. Infecţia cti
anti-P.carinii nu sunt total protejate fafâ
anticorpii neavând rol decisiv ~ci în vindecarea i.
te boală, I
P. cal'inii este de obicei localizată la ni~eluf plămânilor, :tv1ANIFESTĂRl CLINICE
I
- . .·
dar există şi situaţii .în care s-a depăşit acea5tă localizare. ·
Se presupune;· că :P. carimi se răspândeşte pe care Durata . incubaţiei esi:e . greu ·.• d~: sta~ilit, deoarece
I
sanguină sau/şi.limfatică .. · · · ...•.. · ep.idemiolo~i~ bolii est~ puţin cun6stută şi 4ecţia este .
MORFOPATOLOGIE
Leziunile anatomopatolog:ice variază, îh funcţie de
as1mptomat1ca. · · · :· . .. ·. „· .. · . . .
.. Debutul survine la vârste variaie, fiind concţiţioriat de
.. exis~en~a unei' deficienţe_ ini.un9logi.ce_ congetµtale s~u
.

forma de boală, ·şi de capacitatea organismului de a
~iczvolta un răspuns imun. · • .
1~1 forma pedfarrică, plămânii sunt masiv şi bilateral
afoc::afi, uşor măriţi în ·volum, de culoare roşie - violâcee,
'I
doband1te, permanente sau.temporare. In unelelfonne, m
special la -copiii mici, debutul· este insidios, µiarcat de
instalarea treptată a tusei, simpt6m care precede apariţia
detresei respiratorii cu 1-4 săptăffiâni. . ·· I ·. · ·
I

cu consist~nţa crescută, elastică, cu senzaţie palpatorie .de
cauciuc. Crepitaţiile sunt absente. La compresiune, se
scurge un lichid seromucos, cenuşiu şi neaerat.
Frag...111entele afectate nu plutesc la suprafaţa apei" şi cad la
fund. Plămânul capătă aspectul parenchimului hepatic.
0,lic:-oscopic, boala este. primitiv o alveolită, la care se
adaugă edemul şi infiltratul i.rrllamator .i.ri.terstiţial cu
.,
I
Perioada .de stare, corespunzând perioadei de detresă
respiratorie, îhcepe cu tahipnee, apoi progresit, simpto-
m~at~logia respirarnrie se ac~en~ea~ă, tahipn:e'\ ajtmgârid
pana la 100-125 de resp1raţ1i/mmut. Se msoţeşte de
cianoză, dispnee, tiraj, bătăi preinspiratorii aje aripilor
nasului. Tuse~ ~e'~TI:e chinuit~are şi se. me~ţip.e _uscată.
Febra este mica ş1 mconstanta. Tabloul fizic I pulmonar

I
.,
ceiularitate ·mono-nucleară · bogată. Alveolele sunt este fo~rte sărac,. deşi tablo~l funcţional respfi-tor esi:e
mnplute cu un material cu aspect vacuolar "spumos", care foarte sever.. · . · · . ·
„ ·

con~ine o reţea de fibrină PAS-pozitivă; cu structură în La adulţi, fu special la cei cu SIDA, boala ai:~ un debut
"fagure de miere", celule descuamate şi paraziţi brusc, cu febră, tuse; polipnee superficială. Febp poate fi
(:rofozo[ţi şi chisturi). Septurile alveolare sunt îhgroşate, persistentă sau intermitentă, cu vârfuri de 3 S-40°C, înso-
tn:D.ltrate cu plasmocite· ţită de tahicardie. Cianoza apare târziu în e~oluţie; iar
La adulţi, apar mai frecvent condensări focale; tusea, ca ·şi îh forma precedentă, este neproductivă.
exsud::nul este de cele mai multe ori absent, iar în
iml.itrarul imerstiţial predomină limfocitele, plasmocitele
Semnele fizice sunt nespecifice.
DIAGNOSTIC
I
I·
fiind rnre sau absente. S-au descris. şi forme atipice, în . . ..
c::ire apare îhgroşarea interstiţiului, fibrciză, membrane . Examenul . radiologic evidenţiază . o. ~perlltllaţie
pulmonară,·supraaerarea fiind mai prommţată periferie.
hiaiine şi granuloăme epitelioide. În general, i.rifecţia este
Apar infiltrate interstiţiale bilaterale, cu origine hiluri şi
\imitată la. plărnân, localizările extrapulmonare· fiind rare.
la
Im
I
extensie. periferică, luând uneori tm asped de pondensări
Au fost descrise localizări ganglionare, cutanate, în
măduva hematopoietică, splină, ficat, pancreas, tiroidă, masive. Studii recente sugerază că microorga:hismul are I:
creier, glande suprarenale. În majoritatea . cazurilor, pre_dil:cţie. p~ntru lobii supe;iori. ~u ~ost ~e.scrise şi
disemin::rrea a fost mtâlnită la bolnavii cu SIDA, la care s-lezmm chistice pulmonare, m special. m penoada de
a făcut . profilaxia pneumomer cu P. carinii cu
pernamidină, ad!ninistrată pe cale inhalatorie.
rezoluţie a bolii. Atunci când se rup forma~unile .chistice,
se poate produce pneumotorax, Atât leziuni e chistice
I'.
pulmonare, cât şi pneumotoraxul sunt ma frecvent
FIZIOPATOLOGIE
Asocierea alveolitei primare cu edemul şi infiltratul
inters1iţial determină o blocadă alveolarocapilară, care
îhtâlnite la bolnavii trataţi cu pentamidină ~ aerosoli.
Este ·caracteristic modelul granular generalizai, scăderea
difuză a transparenţei fiind comparată cu iaginea de
I
induce hipoxemie severă, hipercapnie, scăderea pH-ului "geam mat". Examenul radiologic, deşi est · de mare
srrnguin şi, îh anumite cazuri, scăderea excesului de baze;
instituindu-se o acidoză respiratorie sau mixtă.
Prezenţa P.carinii stimu!ează:producerea unui răspuns
importanţă pentru diagnostic, are valoare numai îh
contextul clinic amintit. · ·. . ·· · ·· ·· , · ..
. · . Diagnosticul definitiv al bolii este dat d~ Jidenţierea
I'
'
microscopică a parazitului, care poate fi ·de$coperlt în
I~-
imun din partea gazdei. Studiile serologice, îh care au fost
folosite tehniCile de RIF şi ELISA, au arătat că ·aspiratul brorişic, în lichidul de lavaj bronhoaH'eolar şi în
majoritatea persoanelor sănătoase examinate au avut sputa indusă. Examinarea sputei indus.e s-a doţedit a fi o
anticorpi circulanţi anti-P.carinii; ca urmare a unei metodă de diagnostic rapidă, neinvaZivă, ieftin~ şansa. de

183
I~
I I

I
I
I decelare a parazitului fiind de 95%. Este recomandabil ~ ca·
1 • • '

cel orice bolnav mmnodeprimat, 1a care se suspectează

pneumocistoza, procedeul iniţia1 de diagnostic să fie
.
·Tratam
·
eu tul
. . ._
.bolnavilor cµ
. .
pneum.ouie
carinii. infectaţi cu HIV ·
cu
. Tabelul I
pueumocystis
·
e::c:iruiJ1area sputei induse, unnată numai în Re!!im Doză

I rc:zultat negatiY . de biopsia pulmonară. transbronşică.

_D,:;arinii se evidenţiază fie prin coloraţiile Giemsa sau.
cazui unui
Intravenos
Cotrimoxazol ·· 15-20 mg/kg/zi trimeto.Jtim +
(trimetopdm -:.. . 75-.1.00 mg/kg/zi sulfametcixazol;
.:,âastru de toluidina, fie prin imunofluorescentă ori
I '.munoperoxidază, utilizându-se anticorpi monoclon~li. ·
Imunodiagnosticul constă în decelarea anticorpilor
·sulfarnetoxazol)
Pentrunidina
· isothlonat
divizate în 3 doze
4 mg/kg/zi .
·

1mi-P. carinii sau antigenelor circulante. Decelarea· anti- Trimell-exat

I : nrpiî or se face prin diverse tehnici. serologice, cele mai

:;·ec·;em folosite fiind imunofluorescenţa indirectă . şi·
Inrnrpretarea valorii diagnosdce a orezentei ·
Oral.
Cotrimoxazot ·
Trimetoprirn + '
2 tablele la 8 ore ·
Trimetoprim 300 mgla 8 ore
.

:lr.dcorpilor necesită din panea Clinicianului o c~oast~re dapsona · · Da!Jsonă,. i 00 mgizi ,

I el .i:;wicularităţi1or sistemului imun al diferitelor cate~orii

ce bolnavi şi a dinamicii anticorpilor fu cursul bolii.. -
. Primachină + .·
clindamicină
Atovaouona ·
Primachină 2 tab/zi
Clindam.icină 600 mg l . 8 ore
750 m1ila l2 ore•··
S-a constatat; că anticorpii circulant! auar înafutea.

I ~uiburărilor respiratorii, niveÎul lor creş,te În evolutiile

:·:ivorabile postterape~itice sau scad brusc în evolutiile
·Asociere~·trimetoprilll ddpsonă dov~dit eficientă
+ s-a·
la bolnavii cu forma uşoară şi moderară de boală.
::efavorabile, fatale. Cele mai mari valori au fost întâl~ite . Trimetrexat es<e . utilizat ·ca . medicaţie parenterală

I in :.:onvalescenţă. Pe altă parte, trebuie să se tină seama

;;opu.laţia sănătoasă. În România, 90%i din copiii.

alternativă la bolnavii care nu au răspuns ~u nu au tolerat ·
şi de existeni:a unui hm.l de fond al amic,orpifor în tratamentul standard cu cotrimoxazol ş{ pehtrunidinlL ·. ·· · ·
şi .. . Asocierea clindamicină + primachinJ este eficace .şi
bme tolerată de bolnavii cu boală uşoară şi moderată.· ·
I sănătoşi investigaţi prin au prezemat
::tci:icorpi anti-P. car inii. Întrucât boala este întâlnită
frecvent la adulţii imunodeprimaţi, mai ales în SIDA,
· . Atovaquona este aprobată ca medi.ca\ie de linia a doua
pentru tratamentul fonnelor uşoare şi medii. Se prezintă .
c!cceiarea anticorpilor anti-P. carinii prin testul ELISA are sub formă .de suspensie, administrată fu. timpul mesel0r.

I 1) valoare diagnostică limitată, interpretarea semnificatiei

'.0r Jiind derutantă • pe de o parte - prin răspunsul um~ral

Are o eficienţă comparabilă cu a .cotrimm1:azolului şi este
bine tolerată. . · , · ·
Întrucât se presupune că: leziunile pulmo~are stmt
· . · · .. ·.
C.c:r"icitar faţă de P.carinii, .iar - pe de altă parte - prin

I c::~istenţa amicorpilor în populaţia sănătoasă.

D.ATA..LY.IENT
·
consecinţa răspunsului inflamator al gazdei ·. faţă de
agresiunea parazitului, s.e recomandă bolnavilor cu SIDA
şi pneumocistoză moderată şi severă apministrarea de
corti~.oizi, care pot preveni deteriorare~ funcţiei respi-
I Bolnavii cu pneumonie cu P.carinii pot fi tratad fu
:;;im· de. spiralizare sau ambulator. În general, bo~avii
2:1:e prezimă hipoxemie sau nu li se poate administra ·
ratorn.
începerea
Corticoterapia se instituie după 24-72 de ore de la
terapiei .antiparazirnre cu doza de 40 · mg/zi,
scăzându-se apoi. la 20 mg/zi penrru o perioada de 3
::1edicaţia pe cale orală necesită spitalizare.· Aceştia vor ·
:r. .-ni medica~ia parenteral. Bolnavii cu forme mai usoare săptămâni,
I 0.1:: boală pot fi tratai;i oral în regim ambulatoriu.
Cotrimoxazolul (trimewprim+sulfametoxazol) şi pen-
, PROFILAXIA . . . I . ..
·

Persoanele cu SIDA, care au trecut cu succes printr· un

I !:.Jmidină, administrate în dozele SUs menţionate, timp de

: -'-21 ziie. constituie terapia standard pentru pneumonia
·::.i P.carinii. Toxicirniea ambelor chimioterapice este
:idicată în special la bolnavii infectaţi cu HJV.
episod acut de pneumonie cu P.carinii, sllllt susceptibili la
recăderi ale bolii. Rata recăderilor eSte de 60%, îri
.decursul primului an care unnează episodului acut.
.

I Reacţiile adverse observate la administrarea cotrimo·

x.:izolului ~clu~: rash, febră, leucopenie, trombocitopenie,
Centrul pentru Combaterea Bolilor Infectioase din· SUA
(CDC) recomandă că i:oţi. pacienţii infecfuţi cu HN, care
se încadrează . în urmatoarele · criterii, să primească
n1ponao:em1e ş1 creşterea enzirn~Lor. hepatice .. Acestea
chimiprofrlaxie anti- P:c:arinii pe toată tluratavietii: ·
I sum în mare parte secundare componentei sulfa,.care .pro- -
' o~că: re~cţii de hipersensibilizare. Pentamidina provoacă
n.errotoxic1tate, conducând la azotemie, disfunctii .tubulare
pacienţii care au limfocitele CD4 în n~ăr mai
mic de 200/mml; ·
persoanele febrile sau care prezint! afte bucale;
rer,ale. ·Administrată în aerosoli atinge un ni~el ridicat
I intraalveolar, dar un nivel sistemic neglijabil. Acest mod
de adminstr~e s-a considerat a avea un avantaj pentru
tr:itamemul infecţiei acute, dar mai ales profilactic, deoa-
persoanele care au avut fu .antecedente . o
pneumonie cu P. carinii.
Se utilizează. 3 agenţi chimioterapici: cotrimo'Xazol,
pentamidină în aerosoli şi dapsonă ± pirimetamină. . .
:ece P.carinii provoacă de obicei o boală pulmonară izo~
Cotrimoxazoiul se utilizează la doza de 800 mg/zi,
i:uă. Rezultatele obţinute cu această formă de administrare
lr1 t:rataz:ientul pneumonie! sunt controversate; În prezent, . sulf~etoxa~o.1. şi}60: mg/zi trimetoppm .. D.intr~.. toţi·..
. agenţ~~. studiaţi. pană. în ..prezent, . coJ:?'imoxazolul s-a ·
se consideră că pentamidina administrată în aerâsoli este
I indicată ca metodă profilactică, însă rolul ei în tratamentul
pneumoniei cu P.carinii rămâne încă în stadiul de
dovedit a fi cel mai eficient în prevenirea atât a primului
episod .de pneumonie cu P: carinii (profilaxia priinară ), cât
şi a recăderilor (profilaxia secimdară):
cercetare.

'
I
134
 I
II
I

Pentamidina în .aerosoli este bine tolerată şi eficientă, Examenul histop~tologic a'.ratâ. pre~enţa l.Îm.11 infiltrat
recăderile ·se întâlnesc mai. frecverit decât· .la celular niiXt cu. zone de necroze. şi trofozoi~. de toxo- -
cotrimoxazol. . . . plasma go'ndii. · ·. · ·. · · · ·.· ,
Dcpsona a fost studiată pentru potenţialul profilactic
într-o varietate de regimuri: 100 mg/zi, 50 mg/zi şi .50
TRA TAl\1ENT
'.I
+ pirimetamină, 50 mg/săptămână. Nu este la fel de ·La,' b~lnavii ·imunodeprimaţi, toxoplas.nio~al. ~~tratată
eficiencă ca profilaxia cu cotrimoxazol sau .la fel de bine
toleratil ca pentarnidina în aerosolL
pc,,lEli?YIONIA CU TOXOPLASMA GONDII
· · .
este de cele mai multe ori fatală. ·
T~atamentu/; siandard
·. , . .
· · . · ··. • · .. .
consti ·~ a.Sociere~ piri~e~.
I·
tamină + sulfadiazină, care inhibă sinteza ADN parazitar.
.
·1
·1
. . .
Schema de· tratâment indude .o dbză de în6ărcare de
La om, 'infecţia cu .Toxoplasma goridii. poate fi
transplacentar sau poate fi dobândită prin
200mg pirlnietamină, u~atăde so mg/zi; în.mJr.nătoarele
zile+ sulfadiazină 4~6 g/zi. . . . .· ··. · .· 1'· • · ·.
cons:1mul cărnii infectate ci.1 chisturi sau a oochisturiLor
.· A~eştl agenţi 'fiind activt numai asupra stadiului.· de
excre:::ite de pisica. · . ·" ·: .· '. ·
La · organismele compet~te imunologic, infe.cţia
dobândiră ~voluează 'uneori asimptomatic, fiind desco"."
·, .
. tahizoit,· după completarea ciclului iniţial de f6 s~ptă-
. mâli; se vamstitui chimioprofilaxia săptămânalii, pe toată
·1
întâmplător -cu prile]ul Unor examene. serofogice.
a
durata de viată bolnavului: . . . . . .· . . . . .. .
ocazionale;.· alteori, se manifestă prin adenopatie,·· febră,
cefaiee, artralgii, mialgii şi afectare oculară. Caracterul.
· . Din caui:~ reacţiilor adverse pro~ocat~· de lljfrninistra.C
rea îndelungată a acestor chiniioterapice, se po~e recurge
.la .o med.ic~~e. alternativă cu:. az.itromic~nă, .clariff omicină, .
'I
lmem nu exclude însă posibilitatea de activare a infecţiei.
L:1 indivizii care suferă Ia· un moment dat o compromitere
illfljor:1 a capacităţii de apărare imună~ · . · .'. ·.· · ·
clmdam1cma. . · . . · · · . . · 1· · . ·· ..
.... Chimioproftlaxia. .antitoxoplasmicii. - ester·. ~diCată .
pentru: imiinodeficitarii (în special HIV-pOjZlt1v1) . cu
·1
Formele gi-ave sunt excepţionale,. manifestându-se la anticorpi IgG anti - Tc:zopla3ma, atât cei asim!Ptomatici, ·
orz:anismele deprimate imunologic, fie congenital; fie. ca
u~are a terapiei imunosupresoare, adminstrată în boli
ii.:nfoproliferative sau pentru prevenirea
cât şi cei cu. forme clinice manifeste (cerebraţ, oculare
sau sistemice), . . . .. . ·. . ,
Se face în si.ste~ ambulator, în regim săptămânal 117,
. I
trzmsnlanmrilor de organe, fie în urma infecţiei cu toată viaţa: sau în ~cţie. ~e evoluţia b_olii îiriuriîdeflcitare
I
U:,foqia 'primară a acestor persoane ·conduce la o
:oxopLasmoză disemiriată" fulminantă, cu
c:.n:::urnr., frison, hepatită, miocardită, peumonie Ş,i
meningoencefalită.
Mai frecvent, în urma . depresiei imunologice, se
produce o reactivare a . unei infecţii latente, când
rash
de fond (control al hmfoc1telor CDJ. · ·· .·
Se. administrează pirimetamină 25 mg/zi,· <ifiOCÎată cu
sulfadiazină 1 g/zi sau: sulfadoxină 500 mg/zi t dapspnă
100-200 mg/zi. În cazul intoleranţei la sulfamfde, se. r.e-.
curge la medica~a alternativă cu: claritromicină 500 mg/zi,
.,
clindamicină 3 00 mg/zi sau atovaquonă 100 mgjlzL
or:::.dizoiţii ies din chisturi, pătrunzând în alte celule.·
L2. bolnavii de SIDA,. se produce de cele mai multe ori·
o ;-e:ic1ivare a toxoplasmelor din.creier, care provoacă o
·1
e:lcefaiiră toxoplasmozică difuză. În rare ocazii; poate Bibliografie
provoca şi pneumonie la bolnavii cu limfocitele CD4 sub
Aguilnr X, Fernandez~Muiii J, Magarolas .R, Saufi A, Vidai
·1.
:oc/w.m'.
C!inic, bolnavii prezentă un complex simptomatic
nespecific, cu febră, tuse; dispnee, care poate evolua spre
F, Richart C - An unusual presenţation of seconcif.Y pleural
hydatidosis. Eur Respir J, 11(1):243-5 1998. ,· · .• .• · . . ,.;
,,
Burou MR, Pintor E, Goinez C, Diaz B, Minguez1,P, Bol.arin
insuficienţă respiratorie acută, hemoptizie, acidoză meta- M - Fever, pleural effusion and atelectasis. in a patllent Wlth a
bolică, hipotensiune şi, uneori; coagulare intravasculară· history ofhydatidosis. Enferm bţfec Microbiol Clin, p(6):323-4
diseminată .. 1997 Jun-JuL . · .
Bhatia V, Sarin SJ - Hepatic larva migi:ans: evolutit:lp oflesion,
DL\GNOSTIC diagnostic and role of high dose. albendazole therlapy. Am J
Qa.~rr.oemerol, 84: 642-7,.1.994. • , . . .. ... . ··· •· : ·
La bolnavii deprimaţi.. imunologic, la care s-a prndl:ls ci Creţu Carmen, Simona Rădulescu, Loredana Popa;, Patricia
reactivare a unei infecţii latente cuT. gondii, nivelul anti-
corpilor IgG este scăzut, iar anticorpii lgM nu sunt
Mihăilescu • Toxocaroza-aspecte· clinice şi diagn~Stice. Rev
Rom Parazitat, 1: 92,1998. ·• .. I, ·
1:
de:ectabili. La bolnav.ii cu SIDA., nicî prezenţa anticar- Cobo F, Yarnoz C, Sesma B, Fraile P, Afacorbe 'M:. Trujillo
?ilor IgG nu .are semnificaţie diagnostică, întrucât în
Jceastă boală se pierde controlul asupra limfocitelor B,
R, Ciga M Â • Albendazole · plus praziq~tel versus
albendazole alone as a pre-operative treatment. in. intra-
1· .\
abdominal hydatisosis caused by Echinococcus granulosus. Trop
ceea ce duce la o stimulare policlonală antigen indepen- Med !nr Health, 3(6 ): 462 _6 l998 Juih . I
demă.
Diagnosticul poat<e; fi completat cu metode imagistice:
Davey R T Jr, Masur H - Recent advances ill thd diagnosis,
treatment and prevention of Pneumocystis carini ~neumonia..
radiografie, tomografie computerizată. Aspectul rndiolo-.. · Aritimicrob Agents Chemother; 1990,34:499. .· . . ..
I
gic reticulonoduiar este asemăriător celuî întâlnit. în Elvin K, Bjorman A~ Seroreactivity to Pneumocystis carUtli in
in:fecţia cu P. carinii,. cu care deseori este confundată.

Diagnosticul de certitudine TI conferă evidenţierea

patients with AIDS versus .othet: immunosuppr.essed patients.
Scand J Infect Dis, 26:33,1994.
Gilllespie SH " Human toxocariasis. Comun Dis Rep Rev, 3
I ·. l-
parc..:: im lui, a antigenului sau a ADN parazitar în ţesutul (1 O):R l40~3, 1993. · · · i
obţinut prin biopsie, 1n sau lichidul cefalorahidian.
185
l
'

I
\

I·
I
I
Jimenez Castro D, Perez~Rodriguez E, Domingmz Reboiras
S, Dl::iz N uevo G - Usefulness of fiber-bronchoscopy în the
of pulmonary hydatidosis. Rev Clin Esp, 198(7):486-7 .
. . I
Oztek I, Baloglu H, Demirel D, Saygi A, Balkanli K, Arman
B " Cytologic diagnosis of complîcated pul.monary unilocular
cystic hydatidosis. A study of 131 cases. Acta Cytol,
41(4):1159~66 1997 Jul-Aug. . .

I Lcoort C, Remington .JS - Toxoplasmose au cours du SIDA. . Rădulescu S, Angelescu N, Horvat T, Lazăr L, Creţu C,
," «;ssc: Med, 1992; 25: 1165-71.
J~evine SJ şi colab. - Effect of·
. · . Popa L, Filiu P, Ene V, Burcos T, Ifrim S, Popa G - Studiu
pentamidine · clinic al eficienţei trutainentuhti cu Albendazol .în hidatidoza
umană. Chirurgia (Bucureşti), 92(5):331-5 1997 Sep-Oct.

I
::ro?hylaxis on the diagnosis of Pneumocystis carinii pneumonia
0v ir;duced spmurn ex::mination in padents infected wiili .HIV: Saygi A, Oztek I, Guder M, Sungun F, Arman B · Value
.{!.'1 Rev Respir Dis, 1991,144:760. . . . fibreciptic bronchoscow ·. in · the · diagnosis 1of complicated
B şi colab. - Ac1tihodies response to a major phlmonary unilocular cystic .hydatidosis. Eur Respir J,
10(4):811~4 1997 Apr.
I carinii antigen in HIV infected patients without P
::::.rinii pneumonia. J JnfDîs, 1992,l65:115L . . · •.
. • .. ·· . · -.• .... · .· .·...
. Ta ha · AM, . Shabb B,. N assar lI · • Surgip.l. therapy for
C'"funiar DR, Iyer RK, Joshi Ji"II - Pulmonary hydatidosis · pulmonary hydatidosis; lnt Surg, S l (2): l 87~81996 f\.pr-Jun, · -
·-~·=c:c:il and management.. J Assoc Physicians; India, Wachter R.vI şj colab. - Pneurnocystis. carinii iJneumonia and

I --'1 1996 fon.

:.hsur H - Prevemion and treatment of Pneumocystis
--:.:::o.mania. ~vew Engi J lvfed, 1992;327:1853.
respirawry failure in AIDS. Am Rev ·Dis, 1991,143 :251.
Zinkham WH • - Visceral larva migrans. •A. w1iew . and
reassessrnem indic<ning two fonns od cliriical expression: ·
visceral andocular. Am J Dis Child, 132: 622-3$,1978.

I ·1

·1

I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I 1.

I
I 186

I
 I
Capitolul 17
1·
I

p i-\TOLOGIA RESPIRATORIE. ÎN SIDA . l-

DELIANIARTA .•
.·I
I I
'· !
. I'
I
I

DEFINITIA SIDA. STADfil.,E lNFECTIEI CU HIV f~nomenul I~.·

I
' . ' nitar, fiind. princi;aluJ aspect· al zio-pato-
' . ,·

Cea mai acceptată definiţie pentru SIDAla adult, care

Iogiei bolii. Molecula CD4 este un reteptor pecific al
HIV.. Interacţiunea dintre proteina CD4 a L T i proteina
sâeri şi astăzi încă modificări, stipulează: . gp 11 O din anvelopa virală duce la fixare~ HIV pe
Sindromul de lmunodejicienţă Dobândită (SIDA/
AIDS) constituie partea finală.a evoluţiei infecţiei cu HIV
(HJVJ sau HIV2), caracterizată prin: depresie imună
. suprafaţa celulei şi infectare·â ulterioară_. a 1itnfocitului.
După încorporarea HIV în celulele-gazdă,I intervine
I
acţiunea enzimatică a reverstranscriptazei (RT), şi a pro-
majoră. dezvoltarea ·infecţi.ilar oportuniste (virale. bacte-
nene, parazitare, fimgice) şi a tumorilor, cu evoluţie
fnvariaoilă către. deces în cel mult doi ani. . .
teazelor virale. RT transformă AR..t'l" viral µi ~N dublu
catenar proviral (care poate rămâne latent ani Ide zile) şi I
După mai multe tentative de clasificare a infecţiei cu · care va fi integrat în genomul celular şi tranrformat în
HIV.!SIDA, în încercarea de a cuprinde stadiaJizarea lanţuri polipeptidice nefuncţionale. · .·
acesteia, precum şi bolile care definesc faza finală de Replicareavirală este intensă u;_ ·organele li\rnfoide [m
SIDA, s-au impus clasificările CDC-OMS, elaborate căre HIV este stocat de 10 OOO de ori mai millt decât în
penm1 adolescenţi şi adulţi din 1987, modificate în 1993 circulaţie), cicluri dinamice desfăşurându-se 1n celulele
(tabeiui I), şi folosite în ţările industrializate, Şi definiţia "ţintă": lin1focitele T (CD4} şi celulele monocitare.
clinică de la Banqui pentru ţările cu mijloace diagnostice Încărcătura virală şi numărul absolut de CD4 pfilmit
li..'11it::ne (m general, zonele intertropicale). evaluarea ·prognostică şi monitorizarea terapiei. I
O altă clasificare CDC-OMS (1993) · se bazează În privinţa L CD4, atingerea funcţionaiă a lacestuia şi
I
preponderent pe date clinice şi imunologice. În această
clasificare, există o ierarhizare a categoriilor clinice în
sens A --: B _. C, în care niciodată un pacient clasat in B
nu va putea reveni în A, dacă simptomatologia clinică. a
distruger. ea lui ulterioară explică o serie de m~estări cli~
ni ce· de imunodeficienţă asociate infecţiei. N
sângele periferic a L CD4 (valoarea. normal : .700 - 1
~OO/i~~3) devi_ne e_lem~tul major al cunoa~teru
ărarea în

stării
,,
dispiirut, sau să părăsească grupa C, dacă a fost de la imumtare a unui pacient infectat cu HIV. l .
început inclus aici: (tabelul U).
Bolile care definesc boala SIDA în momentul apanţiei
lor la un pacient HIV-pozitiv şi care pennit încadrarea lor
ASPECTE CLrNiCE ALE INFECŢIEI f U HIV I
de5nitivă în categoria C conform clasificării din 1993 Din momentul seroconversiei. oânâ la intratea în faza
CDC-OMS sum prezentate în tabelul III. de SIDA, infecţia cu HIV produc~ un tablou dlinic com-
plex, fiind fie asimptomatică, fie simptomatică.J cu o mare
BAZELE ETIOLOGICE ALE INFECŢIEI CUlllV varietate a simptomelor, începând cu faza actjtă benignă
de primoînfecţie până la SIDA, ultima etapă a lbolii, fina-
HIV, virusul imunodeficienţei umane, este Un..retro-
virus izolat din spermă, secreţiile vaginale, limfocite, ce- ·
lizată prin deces. · .· . I
· Faza acută, priinoinfi.ecţia apare de obicei~'tre 15 zile
lule plasmatice, LCR, lacrimi; urină, lapte matern, care a - 3 luni din momentul contactului infectant, în ă doar 20-
fost descoperit în 19 83 de Luc Montagnier la Paris, iar în 50% din persoanele contaminate au manifest · clinice în
1984 de Gallo în SUA, confirmând astfel cercetările gru~ această fază. Aspectuldinic, cel mai frecvent futâlnit este
pului Montagnier. · . . . . . . . . · un sindrom mononucleozic, cu adenop.atii dise$inate cer- ' '

HIV infecrează 2 tipuri· de celule: limfocitele (L) şi

macrofagele. . · .
vical şi axilar, febră care poate dura aproximaţiv 30 zile,
infalgii;. erupţii ·cutanante tip rash sau urticarifofIDe, disfa-
1~
Evenimentul esential în infectia HIV este afectarea L · gie dureroasă, artralgii, candidoze. şi ulceraţii b~cale. · .·
T CD4 (sau L CD4),' principalul. stâlp al siStemului imU:-

187
a,
I
I
I Foarte rar, se pot întâlni şi manifestări neurologice tip
-""'"'''"'"'"'" sau meningite acute limfocitare, mielopatii · Clasificarea CDC-OMS ainfecţiei cu HIV
Tabelul I

Suci neuropatii periferice. Severitatea acesiei faze nu pare .·. ·_._ _ _ _ _·_._(.._1_9_8_,_7,_m_o_d-'4ifi_1c_a_ta_-_în_l_9_9_3)'---------

I ~~~1
lndiforent
evoluţia ulteriOară.
de severitatea rnanifostărilor fazei de
sau de t~atamentul .aplicatacestui stadiu,
GRUP Al: Serocom•ersie dovedită
±
După
simptomatică

pacientul va fi clasat în grupete nJ_m sau IV

c,cestea .vor dispărea, . lăsând loc unei faze de infecţie GRUPA IT: Asimptomatică

I care reprezintă una din particularităţile principale

cu HIV. . ·. . .. · .· . . _ . . . : ..
II A: fără anomalii bioiogice
II B: cu anomalii biologicel
Boala SIDA survine la capătul acestei etape după 5- GRUP A III: Limfadenopatie generalizată persistentă cu ganglioni .:.

I ~ C- 5 ani de evoluţie, durata acestei etape fiind variabilă,

;;::::srfrr,d chiar speranţa creşterii ei, date fiind diversele
· 1 cm, prezenp 1n cel purin doUă zone ganglionare separate sau •
extrainghinali, dacă persistă mai mult de 3 luni, fără alte cauze
decât HIV
-·····~- ··~-„ antivirale aoărute: · m A: fără ~omalii biologice
. . · · .
I·
I :\Ianifestările .în. boa!~· SIDA pot fi · de 2. ·feluri: .
__:::::-.orile (neoplaziile) şi infecţiile oportuniste; orgariele cu
;~:e mai frecvente determinări sunt plămânul, sistemul
III B: cu anomalii biologicei
GRUPA IV: Alte boli:
A. În absenţa rutei eti~logii decât SIDA,· e;.e ·~rezent ~ul .sau
:1.::-'iOS central şi tubul digestiv:.·

I .
::'1L.l...'IIFESTĂRILE PULMONARE ALE INFECŢIEI CU
. .
·
multe din următoarele semne g;merale:
- diaree > l I ună
- febră > l lună
. ·

I P!ămânul este. organul cel mai frecvent afectat în

atingerea pulmonară fiind inaugurală în. apro-
::::nativ 50% din cazuri. ·
B.
slăbire > I 0~'• . .
Tulburări ne~rol~gice deurminaie de viru~i)HJV:
. ,

B J: atingere centrală (meningită, encefalită, mielopatie) ·

b ·comexrul acestor cifre,. pneumologul .reprezintă îll 81: neuropatie periferică

I --0-80% O.in cazuri (41 % Murray, 46% Stover, 83%

primul eşalon medical la care se prezintă infoc-
C Infecţii apor.tuniste:.
CI: Pneumonia cu Pneumvcystis cal-inii
.~,::ii hlV, fu diverseie faze de evoluţie a bolii. Plămânul Toxop[asmozo cerebrală

I :~;nd unul din organele-ţintă penrru H.IV, un bolnav H.IV-

~cz.iciv prezintă un risc cupdns între S0-90% de a face.pe
)'lrcmsuJ i::voluţiei bolii cel puţin o afecţiune pulmonară ...
Criptosporidioza intestinală > l lună

Candidoză (esofagiană, traheală, bronşică, pulnţ,)narâ ).

Strongiloidou e..waintestinală
Izosporoza intestinală cu durată> 1 lună ·
I Afectarea pulmonară, prezentă încă din stadiile
:r.ecoce, asin1ptomatic.e, ale infecţiei cu HIV, ca "alveolită·
.imfocitani" se diversifică ulterior, spectrul determinărilor
Criptococoz~ extrapuimonară . .
· Hîstoplasmoza disemkmă sau extrapulffionară I
:}uimonare la infectatul cu HIV putându-se grupa fu 2 Coccidioiriomicoza diseminară sau e.'ru'apulmonară

I ::nri categorii de boli: ··

boli infecţioase (maladiiie oportuniste ocupând
locu: principal) şi
Micobacteriozele atipice
Infecţiacu c:vrv• (alta dedt a ficamlui; splinei sau a
ganglionilor) . ·
boli neinfocţioase (sau aparent neinfecţioase); cate-
I gorie în care se încadrează (tabelul IV) procesele
neoplazice, inflamatorii, hipenensiunea pulmonară
Retinită cu CMV
lnfeqille cu Mycobacterium avium sau kansasii diseminate
sau exuapuimonare
şi altele. (edem pulmonar, sindrom de detresă respi- Herpes cutaneomucos cronic

I ratorie, proteinoză alveolară secundară etc.).

Ylarkerul de susceptibilitate pentru apariţia diverselor-
;:;:iiadii fiind L T4, valori aie acesteia sub 250/mm3
. Leucoencefalită multifocală progresivă
Pneumonii bacteriene recurente
Tuberculoză cu M. tubercUlosis. indiferent de localizare

I marchează pragul apariţiilor infecţiilor. oporruniste, în·

::•np ce tuberculoza. micoplasmele .sau pneumoniile apar
b valori al CD 4 de 500-310/mI!ll (tabelul V).
· C2: Alte infecţii:

Candidoza bucală.. nocardioza

Leucopiazia păroasă linguală
Bacteriemii recidivante cu Salmonella nootypl:ti
DETERMINĂRI PULMONARE INFECŢIOASE . i
P'.'lEUMONIA CU PNE1JMOCISTYIS CAR.INII Herpes Zoster extins
D: Afecfiuni m:aiigne:
Maladie rară până la apariţia infecţiei.cu
HIV, întâlnită - Sarcom Kaposi

.I ca infecţie oportunistă îndeosebi la copi.ii leucemiei, a

devenit în ultimii ani "banală" semnând, odată cu apariţia
~i la pacientul HIV•; diagnosticul· şi/sau debutul bolii •.·
- Limfom malign nonhodgkinian
- Limfom cerebral primitiv
- Cancer invaziy. de coi uterin
SIDA (40-80% din bolnavii HIV• fac minimum o dată o

I pneumocistoză).
· Pneumocistoza pulmonară este produsă de Pneunio:.
cysris carinii, fung ubicuitar cu răspândire globală. Acest
E: Alte manifestări:
- Pneumonie limfoidă interstiţială cronică
- Purpură trombocitopenică idiopatică
- Alte manifestări la HIV+ care nu pot fi clasificate în una din
gi::rmen poate provoca o pneumonie care poate fi letală în grupeie precedente
proporţie de 60-85% din cazuri la bolnavii HIV+, îndeo'-
AnomaW: biologice: anemie, Leucopenie, limfopenie, C
· 1 scazuc, trombopenie,
scbi când aceasta survine la o valoare a .CD, :S 2QO/mm3 •. hipersPmmaglobulinell)ie, anergie cutanata ·
•CMV a citomegalovirus '.

188
 1. I
. . . Tabeliil jJ Diagnosticul Clinic, cel· mai uşor, se pune în c~zurile
St:Jdille~CDC ( defi.niţie 1993) la adulţi şi adolescenţi avans'ate, caracterizate prin febră, tuse, dispnee şi insu-
Nr. de LT CD4+/mm 3 ficienţă respiratorie fa un pacieritmv+. ·. . . .
Categorii clinice ·
> 500 200-499 <200* · Jnsuficienţa respiratorie acută este de obicei sta4iul final. ·
Asimptomatic· ·· · Boala poate .avea diferite grade de gravitate, de la
Priinoinfecţie
uşoară, cu un ..debut insidios (Ăl lună), la me4ie,' dar şi
manifestă.
A Adenopatii
Al A3 acută' sau' supraacutâ cu sf'arşit' }etal (situa~î ·în care
generalizate radiografia pulmonară şi val~aie'a Pa02 pot fif6arte su-
persistente gestive). Supravieţuirea mf!die este de ~proximativ .1 an, ·.
Simptomatic în absenţa chiniio'Profilaxieî:.' '•' ' . '.. '
Fâră criterii
AsauB
Bf , B3 . Confinnarea diâgnosti~ului este asigurată .~otdeauna
de evidenţierea P.· ccirfnif în ~ecreţii.le b~onşi e: spută,
. aspirat brorişic; aerosoli expectoranţi (sensib · ·tate 7 5~
I
C** SIDA Cl C2 C3
100%) sau biopşie transbroru,ică (85-95% speciflcitate}.
7CD~< 200/mm.l = SIDA . .. Aspectu{ radiologic ·poate· varia de. la ·(j imagfue
„ C:itegoria C corespunde definiţiei SIDA. Dacă Jin pacient 'prezintă „ · · · · · ·· ·
•.ma cin boli:e care definesc boala SIDA, el este clasificat definitiv în . ·nonnală la. aspectul' cel niai des întâlnit, de. inf~trat ~ifuz
c:tegoria c. . .
nu
. " · . .· reticular nodular, a5ociat' unei' imagini de~· Umplere
~•"' . Cuprinde manifestările clinice (!leliniitate), care .fac parte din alveolară .(sticlă mată), până la im.agini atipice .infiltrate
•2tie;;oria C: angiomaroza bacilară, candidoza orofaringiană, candidoza. localizate, noduli, pneumatocele, imagini c v.itare · cu
.
·1
persistentă sau rebelă la tratament, .displazia d~ ,col 'sau pereţi fini, pneumotorax, de.seori bilateral, sl· poate fi ·
rncinom in situ; febră> 3.8,50 sau diaree>. I lunii; Jeucoplaiia păroasă a prezent un aspect de prieumonie interstiţială di ă. .
Urr:.bii. herpes zoster extins, purpură troinbopenică idiopatică, salpingite, · În . ultima. perîoadă, datorită efectelor pro lax.iei cu
J~uropatin periferică. pentamidină, ·care se depune preponderent .la baze, s-au.
raportat cazllri .de pneumome cu P. ~arinii cu irl±iltrate
'l'rar.smiterea · aeriană ("droplet nuc!ei") ~ste unanim
deşi nu pot fi excluse şi alte căi (rezervorul .
atipice limitate la cele' 2 vârfuri, uşor confw:r.dabile cu
tuberculoza. Foarte rar, se pot întâlni revărsa~e pleurale
'I
namrai este încă necunoscut); . . . . · sau ·imagini reticulonodulare centrate hilar.· !'Plămânul
Pneumonia cu Pneumocystis carinii atât la om cât şi la
ar.imal este datorată, în general, reactivării unei infecţii
pe fondul imunodepresiei organismului .. ·
alb" apare în insuficienţa respiratorie aCUtă, I Ca Stadiu
final, moment fa care valoarea Pa02 scade la 50 mmHg,
iar valoarea TLCO profund alterată.
t
boala se manifestă predominant pulmonar, în
ultimii ani, la pacienţii sever imunodeprimaţi, s~au rei:nar-
c;:u şi câteva localizări extrapulmoriare (gang1ionar.e, sinu·
~ERCULOZA ~ULlYIONAR.1. A~OCIA~Ă ÎECŢIEI .·
I
cutanate; nervoase), prezenţa parazitului eviden- 'bacă dintre subiecţii. ''norniali", .care au suferit o '
prin coloraţia Gomori-Grocot, May-Grilnwald-
Gram-W eigart, cu albastru de toluidină. dar şi
i:iuarea în sânge a anticorpilor (metoda prin imuno-
primă in:fec~ie tuberculoasă, · doar 5% fac, J> dată, o
tuberculoză-'boală (prin reaCtivarea post pritnară), un
subiect HIV+, prin deficitul imun indils, va avea şanse de
I
tboresc:::nţă). . ··
Simptomatologia· clinică a pneumbniei cu Pneumo-
cys ris carinii nu este specifică: 6-7% din pacienţi ,pot fi
5-15 ori mai mari de a trece de la faza de infectat cu
bacilul Koch· Ia cea de bolnav de tuberculoză, :aceasta, la
infectatul HIV semnând momentul intrării în "JSIDA".
I
asimpto·matici, însă cei simptomatici (în general cu debut . De asemenea, subiectul HIV• „ infectat cu , koch va
insidios) pot prezenta fobr~ (39%-79%), tuse neproduc~
tivă (59%-91 %), dispnee de efort (29%-95%), tahipnee
dureri toracice (14%-23%), scădere în greutate
o
avea tendinţa să facă tuberculoză post prim ă precoce;
asemănătoare ca fonnă cu tuberculoza copilului:. ..
Infecţia cu HIV, creând patul tuberculozei, duce iinplicit
I·
a
astenie .(12%-100%), în timp ce examenul aus- · la O· creştere. spectaculoasă
caltai:oric este, de regulă, sărac sau cu ra,re raluri umede geografice de la ţară la ţară.
acesteia, însă CU variaţii
I
I TabeluJ lll ·
Definiţia bolii SIDA I:
Candidoza esofagului, traheei, bronhiilor, plămânului ·Infecţiilediseminate sau extrapufmonare cu alte . I·· ': '
J1neumonia cu Pneumocvstis carinii
T oxopi:lsmoza cerebrală
Infecţia cu CMV {alta decât hepati~ă, splină, ganglioni) şi
micobacterii atipice ·
Infecţiile cu M. tuberculosis indiferent de sediu
Pneumoniile bacteriene repeta\e '.
I '

re:inita cu CMV · Septicemii repetate cu Salmonella spp.

Criptococoza extrapulmorrară
Cripmsporidioza cronică intestinală ::!. 1·1ună
Strongiloidoza extraintestinală
Sarcomul Kaposi ·
Limfomul nonhodgkinian . ..
Coccidioidomicoza sau hlstoplasmoza diseminată sau
.. I
~· I-
Infecţia herpetică (ulcere cronice sau herpes bronşic, extrapulmonară . · ··
pulmonar, esofagian) · · , . . · .· . .Cancerul invaziv de col uterin .
' Infecţiile diseminate sau extrapulnionare determinate de Sindrori:ml caşectic determfriat de HIV
iniectia cu Mvcobacterium avium sau M. kansasil · Leucoencefalita multifocală progresivă

189

I
I
I în
Determinării~ pulmona're
infecţia cu HIV fboala SIDA
Tabelul IV ·
pacienţi. .
·..
·.··: • dispneea este prezentă la aproximativ 58% din
.
Formele Clinice de tuberculoză pulmonară întâlnite:

I ;
- bact:.'lriene (pneumococ, H. influenzae etc.)
·virale (Ciromegalovirus, viius Epstein-Barr, BIV etc.) · ·
•forma clasică infiltrativă . ·
• formele atipice (mai frecvente):·
~tuberculoză cu aspect de fibroză îUtersfiţiaJ.ă
· ·

-. tuberculoză pulmonară extinsă cu localizare la

I - Toxoplasma gondi
Criptosporidioza ·
· -Strongiloidoza
·· nivelul lobilor inferiori sau mediu. . ·
.
.
• forrrie ulc~rocazeoase, cavitare ş.i miliare (rare)
- ?vlicotice: "• pleurezfa tuberculoasă este des întâicltă.

I - 'Hisi:oplasmoza
carinii Alte semne clinice asociate:
• carididoia orală
• leu.coplazia păroasă a 1m:ib1i' · .·.
··1·" ' " ' .

I - Coccidioidomicoza
:-·""'-'·'"'-.'"'"'' Aspergiloza,altele
Mlcobacteriene: · ··
• leziunile cutanate: . ·
. Aiisi::ultâtoriu, se caracterizează prin dorrnalitate sau,
în cazurile mai rare, boala ·este marcată pr.ezenţa
. - MycobacteriUin tuberculosis
câtorva raluri bronşice.. · ...

I - Afte micobacterii (atip.ice)

Aparent neinfecţioase
- Neoplazice: Kupos±, iimfoame
.. Aspectele radiologice~· caracteristic Idin punct · de .
vedere radiologic în asocierea SIDA +tuberculoza; este
faptul următor: cu cât gradul ·imunosupresiei este mai
· noni1odgkhuene

I - lmlarnatorii:·
·Pneumopatii interstiţiale nespecifice
- Pneumonia limfoidă interstiţială
avansat, cu atât radiografia este tot mai puţin sugestiva.
«:::u toate acestea, se pot întâlni următoarele aspecte:
ia lipsa de modificări sau infiltrate discre~e ale vârfurilor
- Hipertensiune anerială. pulmonară (cel mai des), laformele afipice, ca: · I . · ·· · ·
I • infiltrate interstiţiale slab sesizabile difuze bilateral
. (23 % din cazuri) .
Conform datelor CDC, m lume, se apreciază că • infiltrate. bazale . : .

I inc1denţa.ruberculozei la bolrlavii HIV: este în jiir de 4%,

c:u mixime cuprinse intre 12-36% în Europa şi 40% în
;:ord-estul SUA. Aparifia la un pacient IDV+ .a unei „
• aspecte miliariforrne (13-25%)
•cavităţi (6-39%)
revărsate pleurale uni- sau bilaterale (29~43%)
::1oer:::uloze .este de rău augur, boala este responsabiiă • adenopatii hilare (31-42% ). '
I :::.e deces doar într-o proporţie de
::'iOJUţia bolii SIDA.
ea grăbind, IDR este găsitpozitiv; fu :funcţie de aiţmri, La 19-30%
din cazuri. . . . .:
Aspectul clinic al tuberculozei la subiectul. ffiV+ în Evoluţia tubercul'azei la infectatul cu HIV., în general,

I ;enern.l, ·este· diferit de cel al pacientului imunocompetent

;:rin faptul că: ··
• simptomatologia generală este mult mai marcată;
·
este favorabilă, modul de evoluţie variind însă de ·la forme
acute, supraacute (la cei cu un grad avansat al bolii SIDA)
(mortale) la forme subacute, lente şi cronice, care se
S0% din pacienţi au o alterare importantă a stării !",'-'''""''""'"' caracterizează prin apariţia lor în stadii prycoce a inrecţiei
I . febra trece constant de J9şC şi este cvasiperrnanentă (în
S:5%-95% din cazuri) remarcându-se şi o scădere ponde-
cuHIV.. · · · ,· · " ". · :
Eşecurile terapeutice sunt rare; sl.Înt însă foarte
~::iiă semnificativă, plus transpiraţii nocturne i:inportante; frecvente recăderiie (AI 0% ). · . • . .

I .• tusea cronică, des productivă (48-60%),. se. asociaz.ă

fre-:vent cu o TBC extrapulmonară (în 40-80°/~ din cazuri)
formele diseminate de tuberculoză fiind de altfel o
Cel mai fre.cvent, tuberculo~ei pulmon~re i se. asociază
o TEC ganglionară (30% din cazuri) (18) şi hepatică, d_ar
frecvent există asociate şi alte semne ca:i hepatomegalie,
:arncteristică a acestei asocieri;
I splenomegaile, leziuni cutanate, ascită, sindrom menin-

Tabelit!Y
Apariţia infecţiilor pulmonare la pacientul HIV~ în.funcţie de valoârea CD
I
-1_ .•;
Valoarea CD 4/mm.3
Infecţie I
în momentul aoaritiei infectiei

I >500 .Pneumonie bacteriană

Tuberculoză pulmonară
Gripă '
Micoze endemice

I .'200-500

;00-199
Pneum.onii bacteriene .recurente (deseori însoţite de bacteriemie ~
Pneumonie zosteriană. ·.
Pneumonii cu Pneumocystis carixrii
· · .· . ·

I
Histoplasmoza diseminantă
-<-10-,-0---------·----------------C-n-.p-t~o-c-oc_o_z_a-.------------------t-------

„ Micobacteri.oza diseminată
Pneumonia cu Cycomegalovirus

I.„
190
Pneumonii· micotice (Aspergill:Us~.'-...,,1u1u"'J

I
 :I
g\an, acestea apărârid îlldeosebi la bolnavii cu o fază
a infecţiei BIV, la val.ori ale CD 4 de 200/J:nm3 • . .
Alte tubercul~ze (urinare, genitale, pericardice, cuta-
prezenţa sugestivă a unui. ~spect interstiţial difuz (în sticlă .
mată) ·sau · infiltrate heterogene difuZe bilateral sau un
aspect . miliari;form ret.foulonodular difuz. ·Procesele de
fI
nate, peritoneale, meningiene, medulare, intestinale,·pan-
sup~ajenaliene) Slffit foarte rare,' · ·
.·... r
condensare (pneumonice localizate sunt mulii;iai rare,
iar proces7.~e cavitare sunt specifice Îlldeosebi.1uecţici cu
M. kansasn. . . , · . . . ··
rfl
PULMONARE
!I
1 •
:vncoBACTERIOZE
.Mult mai rar., pot. fi senmalate: adenopatiile intratora-
NET1TBERCULOAS}i.; ·
cice... ilare.
Micobacteriile atipice, gţrnieh:i oportun;işti, determină ·. pleurale, sa
pleureznle
Ch. a~t~na.le),
.. u n:.edi. ş1 infiltratele
p.neum.· otoraxu~,f ?şările
lobare ap1c legr(mdeo-•.
la infectatul HIV mfecţii ·opoffiiniste d.isemi.riate, . care se bi în mfectia cu M. kansas1i) .. " . . . . · , . · · ..
fază de SIDA a bqlii; apărând la valori ale ·· · ·1' · ·.· · . · · ·· ·· · •· .· · · · ' ··· ·
CD4 cu mult sub 200/mml. . .... : . . . , . . . .DETER.t"1INĂRI (INFECTII) BACT,ERTENE ; . :. : . . .
Frecvenţa apariţie
lor de este de aproxfmativ 17%, cu. ... Ap~
cu o fre;;e~ţa ~e ~rimai
5 mare la· irife&.tatul cu
specificarea că 96% din determinările. pulmoriar.e silllt • HIV decât la imunocompetenţi. Pneumoruile bacteriene, ·
C.eterminate .de iv.lycobacterizmravium intrncellulare, in- întâlnite chiar repetitiv, sunt datorate. îri mi/f.~ măsură
f.:::c~ie care ,răspunde foarte greu la tratament şi apare în ·atingerii limfocitului B, care îşi pierde câ.Utăţi1e, fapt .
. gec,erai, la: valori afo CD4' de aproximativ 50/mm\,Irid- . r~spo~abil _db ci:eŞterea.gravităţii 'şi .frecveri~i infecţiei .•·
den\Â lor varia între 5 ,5% fu ariuU 987 şL 17% în 1991, bactenene. • ·. . . . · · · · . ·, .· · . '.I
ar.mg:bd la 50% în 1992., · · ·. · Infecţiile b~cteriene sunt deternm;:at~. cel mai frecvent
. Obsenraţiile asupra celorlalte infecţii cu n:iicobacterii · de pneumococ şi Haemophilus in;1uenzae cu o. frecvenţă
(lvi kansasii, M forruitum, M . gordon(;e, :M de 17 ,9% şi mai rar de streptococ,' stafil ocqc, genneni
c.:wlone!, i'vf. gena><ese), care apar în general la valori CD4 gramm~negativi sau Lisreria monocytogenes; ~egionella,
cu.prinse între 200-50/mm 3 şi la 7-15 h.m.i de la punerea · Branhamella sau Rhodococcus:· Incidenta lor în cursul
diagnosricului de SIDA, sunt limitate, iar datele asunra · infecţiei cu HIV este cuprinsă între 5 şi'. 100/,-, fiind mai
e~ide.:niologiei acestora (sub l %) şi a irriport~ţei ·lor frecvente în primele 3 stadii ale bolii şi mai rare în etapa
Gci.c:ce. ;m sunt încă bine-definite. · SIDA; unde variază între 4% la Polski, 7% la Stover şi
Delte mai recente există doar asupra infecţiei cu M 31 % la Witt. ·. · · · · . · · .· ' I ·
;:ansasli, aflată pe locul doi ca frecvenţă, după infecţiile · Cel mai frecventrapoitate ~t pneU:moni~~e pneumo-
produse de complexul. avium, .cu o frecvenţă cuprinsă codce (care apar la pacientul cu SIDA îin proporţii
::zme O, ::'.J.% - O, 44%, ambele însă fiind frecvent cauze de cuprinse între 3% (Murray} şi 4% (Polsky), dar şi infecţia
deces 140%); .· . , . .· . . . . .. cu Branhamella şi streptococul hemolitic grup B.
Aspecte clinice. Deşi nu există semÎ:!e clinfoe specifice, . . Numărui acestor pnemnonii pare a fi muf. mai mai:e,
'.nfec;ia cu micobacterii atipice la un bolnav /SIDA în
ioate stadiile, dar sunt subestimate prin a putarea lor
j:'Jate fi sugerată (îndeosebi în infecţia cu M. avium în unna tratamentelor chirnioprofilactice efec ate, ca de
:mracelulare) de următoarele semne clinice mai frecvente: exemplu, pentru Pneumocystis carinii. ·. · . ·
• :.ipariţia: unui sindrom caşectizant; . Studii necroptice au demonstrat,· de exe;:rtplu, că 1/3
• diaree cronică cu dureri abdominale; din cei decedaţi aveau şi o pneumonie (fără a exista
• ::memie progresivă;. posibilitatea aprecierii şi delimitării . de. Q eventuală
• sindrom de malabsorbtie cronic:
• adenopatii multiple (frecvent. ~ediastin.;ie}, deseori pneumonie de aspiraţie, de stadiu prefinal, necµnoscută).
recroperitoneale sau · asoCiafe unui.; icter . obstructiv O clasifi ..ica're larg.utilizată ar .. ată prezenţa,~a infectatul
· ·1·1ar;.
c:;;:rrao1 . cu HIV, de pneum. onii bacteriene ob. işnuite neumococ,
• iimfadenopa~ie ::!:: hepatosplenomegalie; . Haemophllus), ·care apar. în -general înaint~. de boala
• sindrom. febril _ subfi.ebn'l pre. luno-it ±: tr. · „ SIDA, şi pneumonii nozocomiale (cu geirneni de spital)~
,,,. ansprra~u Mai recent, înSă, într-un studiu recent efeckat în SUA
În cazul infecţiei cu Af. kansâsii, tabloul clinic poate fi
foarte uşor confundat cu cel ·al tuberculozei pulmonare.
E::i evoluează fără semne d.e diseminare şi în. general se
pe 1 125 persoane HIV+, pneumoniile bacterlene apar în
general mai frecvent la (10%.) decât la albi (7,2%),
la ·femei (15,3%) ·decât la bărbaţi (7 ,J'Yo), la cei
I
ca.racterize::iză prin apariţia' 'de: re5ră, tiise, tahipnee, · nevacci.iiaţf antiprieui:nocoCic (9 J%) decât la vaccinaţi
he.:noptizii, dureri toracice de tip pleuretic, transpiraţii.
A;:rnriţia diseminării în aceste situatii ·este de rău
(3, 1%} şi mai puţin la . cei trataţi prij>filactic cu
cotrimoxazol (8,1 %) faţă de cei netrataţi (18,4o/o).
I\
augur, ducând la deces în aproximativ 4' 1uni (îndeosebi În funcţie de valoarea CD~, rata de apariţie a
prin c::işectizare ); faţă de 11 luni, care reprezintă. media
Sl1pravieţuirii la Uil pacient Îară infecţii. diseminate CU
pneumoniilor bacteriene este prezentată în tarelul VI. I;
ace::ist5. micobacterie~ Tabelul VI
Rata de apariţie a pneumoniilor bacte ene ·
L;;oiarea micobacteriilor atipice se face în general prin
evidenţierea lor în ganglioni, ficat, măduvă osoasă, lavaj'
broni11ioioalveolar, biopsii pulmonare, aspirat gastric, sânge.
V;doarea CD4 Episoade pn umonii
bact./total . rsoane
I;
Aspecte radiologice. Dată: fiind ·sărăcia şi nespecîfici-' 600 cel /mml 5,2o/.
tatea simptomelor şi semnelor clinice; examenul radiolo-
gic în micobacteriozele atipice cu determinare pUlmonară
la. pacientul cu SIDA poate d::i informaţii sugestive
400-600 cel/mmj
200-400 celftnml ·
0-200 celfmml
5,2° '
9,9%
15,3%
I:
enologic prin absenţa modificărilor, dar mai ales prin

191
l~
I'
I
I 1n această statistică, este sugerată existenţa unui
;:-irnnăr crescut de episoade b_acteriene în perioada SIDA!,.
Asvecte clinice. În - cadrul pneumoniilor bacteriene,
lat~nt infectios. Se manifestă s'ever Şi deseori se aso~iază
cu pneumo~ia cu Pneumocystis car.inii. - _ -- - ·· ___ ---
Radiologic: focare rotunde,_ -infiltrative, care se--
i''
- ';

::imm~matologia este aceeaşi, ca şi cea întâlnită la

I subiectul Hiv negativ, cu _ excepţia- faptUlui .că
~indroamele septice-mice sunt mult mai frecvente.
dezvoltă bilateral, cu excavare ulterioară; procese -de
condensare,• sistematizate sau .nu, unice sau multiple. ·_ .
- Pnmul aspect radiologic descris se pqate întâlni şi î11 -
- cadrul infectii1or cu Nocardia, Rhodoccoccus .equi,
I -Răspund bine· 1a tratament antibiotic,_ având însă ten-
5ma la recădere, lucru care ai sugera necesitatea unei
' '

:irofila'<.ii. -- -
•

_
•

-- - _ _
+
Chla~ydia, Branhamelia (0;3% la bolllavii cu SII)A). ---·-- _
INFECŢTI l\1]COT}~E - -_ - -- ' . I - - -

. - Tabloul clinic r~alizat poate fi. sever cu debut brutal ±

I °Jac~eriemie ± soc
Âsvecrul r~diologic. _Poate fi cel obişnuit Clasic sau
_Prezenţa depresiei imunită\ii celulare 'la infectatUI -cu -_
HIV, predispune la ·infecţii fLmgice; aStţ'el că, în acest -
context, după_ Candida, cea mai mare. frec~enţă o au _
r;ecar~cteristic, _ cu aspecte difuze de -infiltrate reticulo- - 1
criptococozele, 6-13% la pacienţii SIDA!; car-e s~in la
I ::iodulare sau infiltrate focale reticulonodulare.
Pneumonia pneumococică. Prezintă tabloul clinic
imâlnit la-paCientulHIV~negativ~ însă evciiuţia este nmlt
, ' valori - ale_ CD4 de aproximativ l00/mm3• In -rest,
aspergiloza-.pulmonară este rară, iar histoplasm?za şi :.~
coccidioido-micoza ~unt pract.ic _absentj p~ contmentul
,:::mi severă. Necesită uri tratament de .mult mai mar·e
I .jurată. iar - atirni:erea este. inultilobară:; 50% din caZ:uri
evoiue:iză septi;emic. Rar, poate să apară şi un empiem. -
european. --. _- --_ __ -· _ . „

-Criptococoza. Aflată pe locul 4 în topul infocţiilor

oportuniste m SIDA, criptococoza _este produsă _de
_ , _

~Zăspunsul la trai:ament este foarte bun. __ -_ - -

I
Cryptococcus .neoformans. La pacie:ptul HN+, se
_Radiologic: proces de condensare localizat la unul sau manifestă în principal printr-o meningodcefalită, aceasta
:nai mulţi lobi. - _ ·
putând fi frecvent asoc1arn şi cu o atingere ~ulmonară~
Pneumonia cu Haemophilus influenzae. - În Procentul pacienţilor care se prezintă cu o cnptococoza

I 2oeumonia cu H.influenzae, tabloul clinic este foarte

~semănător celui din pneumonia pneumococică, atât ca
:ncidenţă, câi: şi ca răspuns' la tratament,_ diforă îp.să -
pulmonară primară este de aproximativ 4-6%, de regulă
ea încadrându-se în cadrul infecţiei disdminate, în acest
context, fiind cea mai frecventă dintre locali_zările
clSDecm/ radiologic, radiografia pulmonară, evidenţiind în

I ,=;r.eral un infiltrat difuz interstiţial, des confundabil cu

~el produs de pneumonia cu P. carinii. _
Pneumoniile nozocomiale. -La pacientii HIV+ sunt
-_ - -
viscerale. _ _ ,.::,
Clinic determinarea pulmonară poa~e fi infraclinică,
descooeriill în cadrul unui bilanţ sistematic al unei
cripto~ocoze diseminate. Aspecml clinic obişnuit este c~l
I :::rodlise de germeni gramnegarivi, aerobi şi sta;îlococi şi
~e desfăşoară -în faZele tardive ale infecţiei HN, în
2:eneral în faza de SIDA: Ele apar îndeosebi la pacien~ii
de meningo-encefalită, la care se .adaugă, în 6o~.70':o dm
caZuri, şi determinarea pulmonară,. car1, de ob1.ce1, est~
asimptomatică, astfel _ încât _ o imagme_ radiogr~fi:a
;::!Ie au şi alţi factori de risc asociaţi (neutropenie severă,
I preze:-iŢa unui cateter venos central etc., tulburări severe
C.e deglutiţie, respirai:orii etc.). _ _
sugestivă asociată prezenţei antigenului cnptocococ1c m
sânge sau LCR sunt elememe suficiente pentru a pune
diagnosticul de _criptococoză pulmonar~. , _ •. , • •

Pneumoniile cu Nocardia; Branhamella, Rhodococcus 1

-- _Din punct de vedere al manifestănlor, cand exista, '.11

I 2:rui, streorococi din gn1pul B, A{vcoplasma, Chlamydia.
s~~ît raportări ocazionale, dar pot produce în acelaşi timp
1i prncese penumonice obişnuite. _
formele infraclinice sau uşoare, ar putea atrage atenţia
tusea, asociată cu mici hemoptizii, febră şi modificări
:ftmctionale respiratorii, - I · --
Pneumoniile cu gramnegativi sunt produse de obicei _ Simptomatologia tipica este: scăitlerea ponderală,
I cie Pseudomonas aen1ginosa, Xlebsiella, Enteroba_cter
--1,::7oa<„1es
febră. tuse. dispnee, dureri toracice, hemoptizii ± semne
me~giene, simptomatologie care poate di.ira zil~ până 1a
'· , M;·nalitatea este mare, evoluţia severă cu bacteriemie
luni, _cu intensitate care variază direcl proporţ10nal cu
I şi deseori insuficienţă respiratorie severă care necesită
vemilatie mecanică. -
Radioloe:ia evidemiază infiltrate localizate sau imagini
ex.tinderea bolii pulmonare. _
Evidenţierea germenului în secreţiile. bronşice dm
.

. ~.. I ... .. . ... "···--·· -··· '

c::'.vitare.
Atingeri pulmonare, deseori recurente, pot surve~i ~
fa.za de SIDA şi în cadrul septicemiilor cu germern din
g!tipul Salmonella şi Shigella. . adenopatii mediastinale_ şi . revărsate pleurale, sau ~
I Pneumonia cu stafilococ auriu. Clinic: debut sever,
acut cu dispnee, febră, tuse productivă., dureri toracice de
tip pleuretic + hemoptizii.
Radiologic: procese de condensare lobare, infiltrate
nodulare (în focar} rotunde unice sau multiple, cu tendinfă
la excavare, cu dez\roltare rapidă ± revărsate pleurale.
Mortalitatea este înjur de 38%.
Pneumonia cu Legionella (4% la cei cu SIDA) este
datorată atât depresiei imunitare celulare existente,. dar nu
poate fi exclusă nici reactivarea secundară a. nnui proces
lavajul bro!!hqalveolar sau prin biopsi~ pulmo_nară aduc
un plus. de certitudine. _ __ I - • -__
Radiografia pulmonară prezintă focare umce _sa1:"
multiple nodulare, deseori excavate, cu sau ram.
infiltrat difuz interstiţial, sau pot exist~ infiltrate de tlp
interstitial localizate, excavate sau nu. - - -
Ca~didozele. Acestea sunt boli indicatoare a etapei
SIDA (dg CDC) produse de Candida_ albicans: Sm;~
extrem de frecvente la nivelul mucoase~ căilor respuaton1
la_ pacienţii- HIV+, rară însă a fi un..mare agent patogen
pulmonar. Invazia pulmonară cu Candida al~icans . cel
mai des se realizează în stadiile finale ,ale boh1, asociate
cu alte infectii oporttmiste sau cancerj sau, mai .des., se
- descoperă ne~roptic. Peste 90% din pac enţii cu candidez~ ·
pulmonară au de fapt o candidoză diseminată. Dupa -

192
 I
"tv1urray, procentul. de candidoze pulmonare este de
. t' l QO/
·3 proxuna iv . ;ro.. . · : ..
•
. · ~ .
.
micoză sisteml~ă eridelnică în. SUA,.· după histoplasmoză
(incidenta 27%), · · ·· · · · · ·
1'1
"
Simotomatologza este nespecifica; · De. ~bicei, infec:ţfa. este limitată : la piămân, -prhtde
Jmdginet:i radiolOgică este necaracteristică, · singura
i..'1dividualizare, însă ex.trem de rapidă, este pneumonia cu
ganglionii hilari şi me.diastinali şi poate determina o
infecţie cronică. P:rin .depunerea germenului în alveole sau
f'.I
"I'
I.
Candida. · · · · · · ·' . . · .· .: ·· căile aeriene mici se generem fibroz~. . . · · .. ·
Aspergiloza l::Îronşkă. Fără a fiun patogen pulmonar· Clinic. ·Simptomato.logla ...este nespecifică, incluzând
o':itŞlC..Uir, genul Aspergillus este tot mai frecverit citat ca
· m asociat. al irifecţiei HIV, deŞi nu este un criteriu
ce dimmostic conform clasificărilor CDC
febră~ astenie, s<;ăde~ea-ponderal.ă:-.tu3e şi dispnee; ·
Radfografia pulmonară ,e-videnţiază aproape . întot-
deauna uri' în.filtrant difuz .bilateral reticular nodular .·sau
·
i
I'
I
Pri-;_ue cele. 150 specii ale .genului cel mai :frecvent nod~lar. · . · i.
'I
este Aspergillus famigatus, urrTI.at de As_bergilhis
INFECŢ~ VIRALE . i ••
. boala . .; surveni.rid. 1n . urma inhaiării ·. sporilor
asDen::ilarLPot reztilta 3. situâili: · . · . . · .. · . · · l:n:fec#ac~ '.c:~/r\*'; :Infecţiile ~date Joacă kr un
roi
· • ~spergiloz~ de h~persd:stbilitat~ (~eprezent~f.ă prln
,:,spergiloza alergică bronhopulmonară şi pneumonfa de
hioersensibilifate ); ·· · · · · · · · · · · ·. · · :
impo.rtarit în , iritfoţiă >cii: HIV, cu excepţia 'celor
determinate.· .de .. Cytomagalovinis ·• (CN.fV),·· cµre ··poate
produce· ci'.pnelimorue îndetisebi. la homosexu:ili' şt câre 1 •
I
' · aspergiloza neinvazivă (br~nşita 'supura!ă şimicet~a-

• aspergîloza invazivă (pneumonia aspergilară ·acută.

după unii, al.ături. ·de infecţiile oportuniste, poate genera .
decesul, pentru ca~ după. alţii'' asocierea cu :mv să
considerată ca îndoielnică.. . .
fie. I
sau cronică necrozată), cel mai :frecvent asoi::iată cu SIDA Cu
I
toate act;:stea: .· . . ·•·· ·· .· · . ·.·
valori ale CD 4 de aprox.iinativ 30/mm3 s.au în situaţii; - CMV se găse_şte în proporţie crescută jn lavajele
din cursul infecţiei HrV, când există ne:utropenie sau bronhoalveolare la bolnavi.li cu SIDA, proporţi~ culturilor
::r-::.r::mer:re cortizonice intense, favorizante'. pozitive pentni c:rvrv fiind de aproximativ 30-40%, fără a
acest context, · clinic apar progresiv: tuse; :dureri: avea o valoare prognostică.·
febră, hemoptizii şi dispnee severă~ · · - Există indiscutabil un
·
număr. mic de
·
cazuri bine ·1
Radiografia pulmonară poate evidenţia: documentate de pneumonii cu CMV între 1% şi 17%. · „.

- Sfu.dii ·post mortem au evidenţiat existenţa. CMV în

• exca:vate alevârfurilor pulmonare; ·
• Ln.fiîtrate localizate sau difuze;·
• procese tipice de condensar:e.
plămân fa 69-90% din caZuriie studiate
Prezen~ unei pneumonii· cu C:tvlV poate ·fi bănuită,
când clinic apare o pneumonie caracterizată prin dispnee,
t
Histoplasmoza. Hisroplasmoza pulmonară . aparţine
de infecţii oportuniste care definesc boala SIDA şi ·. ruse seacă, plus agravarea stării clini.ce şi a testelor
de Histoplasma capsuiatum; este o boală
în cadrul căreia plămânul este organul cel mai
funcţionale, 'ca şi a aspectului radiografic, reprezentat
printr-o imagine tipică, de pneumonie interstifială difuză
I
:recvem afectat în contextul infectiei initiale~ ('"în sticlă mată") sau rar, prin prezenţa. t#lor focare

subclinic,. aceasta fiind endemică în anumite regiuni din

·
LJ. persoanele imunocompetente, ' boala evoluează. . sistematizate. . .
·La toate
.
acestea, · se · adaugă tnanifest~i
gastrointestinâle diaree, vărsături), retentie urinară, febră,
0
I
Mexi.c_şi America Centrală, unde prevalenta (

este mai mare de Ă80%.. . .

La -pacienţii HIV+, aproape întotodeauna, histo-
. · · ' . poliadenopatie, hepatită, meningoencefalită.' '

este diseminată, deşi au fost descrise şi cazuri

Examenele de ta'borator evidentiaz.ă culn1ra pozitivă
pentru CMV; precum şi corpi de incluzie virală-tipică, în
.
I
'
de hisrnplasmoză pulmonară izolată. Incidenţa bolii, la ·aspiratul sau· lavajul bronşic .sau -în biopsia ;pulmonară.
HIV', în zonele endemice, este apreciată ca fiind cuprinsă Absenţa oricărui alt germen asociat este definitoriu pentru
I
imre pentru ca în zonele fără endemie să fie de
aproximativ 5% şi se produce fie prin reactivarea unei
ia.c•:a1Lco. fie printr-o infecţie recentă. :
CI inic. Fiind· o maladie diseminată, boala se carac-
etiologia crvrv.. . .. .. .
Răspunsul la tratamemul specific eu gancrc!ovir (test
terapeutic pozitiv) .întăresc diagnosticul de pn~i.imonie cu
CMV.
1

.
• •

,„
terize::J.Ză prin: febră (75% din cazuri), scădere ponderală
Alte infecţii· virale. Herpes simplex poate determina
(49%), tUse, dispnee şi hemoptizii minore. (64%),
splenoniegalie (32%), limfadenopatie (30%), hepato- ·
meg:ilie (26%), dureri abdominale, ± şoc septic,
în sub 1% din ca.Zuri o pneumonie în boala SIDA (50).
Diagnosti~~l,este 8:5em~ător ~elui .d~ !nfe~~a cu CM:V,
I!
cu deoseorrea ca diagnosticul · histologi~ tranşează
coagularea intravasculară diseminată, encefalopatie,
insuficienţă renală acută. Trombopenia, ariemia şi
!eucopeni.a stmt o reflectare a severitătii , bolii sistemice ,
definitiv diagnosticul prin evidenţierea virusultrl. · · ·
Infecţiile cu virusul varicelozdsterfon, vinsul Epstein
1· '
;

denotând depresie medulară secundară. - Barr, adenovirusuri, virusuri gripale şi paragn.pale,

Radiografia pulmonară poate avea aspecte diferire:
- normal (22%) din cazuri;
- lnâ.ltrat difuz reticulonodular (56%);
· ·

- infiltrat localizat ± adenopatie mediastinală;

. .
·precum şi ·cu· virusul respirator s inciţial sunt: foarte rare,
severe şi sunt cuprinse sub. l % ca incidenţă.. ·
INFECŢil PARAZITARE
i ·. . ,,',,_ ,

- mai rar: moduli; cavităţi, a5pecte ~iliarifon:Île. Toxoplasmoza, speci:fică.fazeide SIDA, ţSte produsă
C occidioidomico:za. ·Infecţie · oporri.mi.stă care de Toxoplasma gondii, un parazit care det~ă frecvent
defineşte · smdiul de SIDA, boala este· produsă de leziuni cerebrale, la pacienţii ~„; Atfugerilf pulmonare.

-~
Coccidioides immitis; ca frecvenţă este cea de-a doua
I

193

I
I
I
I

S1-mt foarte rare şi provoacă pneumonii severe, masive, · dispnee, care· se agravează progresiv, febră, dureri tora-
caracterizate prin insuficienţă r.:espiratorie acută(sub 1~/a). . cice şi chiar hemoptizii minore: ' ·
Diagnosticul. se pune prin evidenţierea în lavajul Examenul obiectiv poate eviden~a:

I pulmonar a parazitului·; iar radiografic poate ·apărea fie .o

imagine interstiţială, fie una.nodulară. -. .
Cryptosporidioza. -Este ·produsă de Criptosporidium
- leziunicutaneomucoase de SK; . !
· anomalii ausculatorice;
edeme declive (În SK viscer~I). '! .
1.:·

(evidenţiabil în coloraţia Giemsa); se caracterizează prin· Determinarea pulmonară apare, p· general,· cu :

I atingeri intestmale şi pulmonare rare.. . -

. Strongiloidoza şi Leishinanioza slint extrem de rare,
aproximativ
ale CD~< 100/mm3 •
6 luni în medie înaintea deţesului, la valOri
I

. Progresia pulmonmă este marcată de ltUse chinuit~~e,

•

dau forme grave, diserriinate. · · . ...;

I ATINGERI PULMONARE DE ETIOLOGIE
:'1--:EINFECŢIOASĂ . .
. dispnee marcată; în stadiile avansate, ap~re hipoxemi,a şi
in5uficienţa: respiratorie acută. Atingerile pleurale sunt de
rău augur. Apariţia unui revărsat pleurali este precedat de•·
SARCOIYIUL K-1.POSI PULiYIONAR
. obicei de aparifia tinui puseu eruptiv ţunµ.oral cutanat sau .
I Sarcomatoza Kapo;i . (SK), :tumoră cu dezvoltare visceral. Prezenţa unui ·· evenruăl stpdor :Sugerează
;nulticentrică, agresivă, ·afectează· mai multe organe .. existenţa: tumorilor la nivel traheal. Apariţia 11nui tiraj
Foarte puţin. cunoscută înaintea erei infecţiei cu HIV, denotă prinderea corzilor vocale. Dureri1e epigastrice pot

I ,)Cată cu dezvoltarea endemică .. a. acesteia, devine o fi sligesfoie pentru coexistenţa unui SK digesdv. . . · ·
;:,ciladie -fr6cvemă; fiind carateristică etapei de SIDA· şi.
,-::eseori inaugurală pentru aceasta (în 2 7, 7% din cazuri). .
Radiografic; la nivel pulmonar, pot apăre::i: .
- · Opacităţi pulmonare sau tumotale, unice sau
:=.ste primul neoplasm descris in asocierea tu SIDA şi cea
I ci1ai frecvemă turnară întâlnită la infectatii cu HIV, 25-
: 0% din pacienţii cu SIDA având o sarcomatoză Kaposi
multiple, denie, omogene, deseori imprecis delimitate,
putând confluâ; se întâlnesc în 15-35% dJn cazuri.
c. Opacităţi· liniare, bilaterale, perilbronhovasculare,
·...

:12ociată. · · îmbrăcând contururile ·vasculare periJtil'.3-1' (aspect de

I Rmă la femei şi hemofiliei (sub 1%); apare la 4% din

c:::i ce utilizează droguri . intravenoase. Tumora . este
"mustăţi"), dar şi la baze·· şi paracardiac, putându-se
prelungi spre periferie, prin imagini reticulare fine (des,
ciescrisă cu preponderenţă la. homosexuali, apreciindu-se cu aspect de _linii Kerley tip C). Acpte anomalii se.·

I ci în medie, aproximativ 40% dintre aceştia vor dezolta şi

o sarcornatoză Kaposi.
Raponat la numărul total al infectiilor HIV, SK este la
observă în 55-85% din cazuri şi corespund anatomic unei
infiltraţii angiomatoase a interstiţiului.
Există posibilitatea asocierii acesţor 2 tipuri .de
origin~a a 10-14% din totalul ating~rilor pulmonare care modificări radiologice împreună cu o evenruală imagine
I apar pe parcursul infecţiei cu HIV. SKpoate produce fie o
t:1Vazie localizată, fie difuză a arborelui traheobronşic,
de -revărsat pleural uni- sau bilateraL . 1
La acestea, pot exista asociate ~denopatii hilare,
_:Jarenchimului pulmonar sau a pleurei şi se asociază unei mediastinal~, parastema]e;

I S~<.. cutanate
25%-.:19%-70%.
preexistentă, într-un · procent

Cu toată frecvenţa mare a acestei asoCieri, probabil

de · Rareori, poate exista şi o imagine toracică
normală.

LIMFOA1lfELE NON-HODGKINIENE
9entru că deseori determinarea puimonară evoluează ·
I oiien~ios, SK pulmonar - este un diagnostic rar ante
:nonem, studii necroptice diverse au evidenţiat SK
·Limfoamele non-hodgkiniene de tip B sau de tiţ>
ned~te~inat intră şi .ele, în diagnosticu} bolii. ~IDA. La
i:Jecunoscute, la deces, într-o proporţie care varia, în sub1eq11 HIV\ lmuoamele non-hodgkimene se

I ~-..:.ncţie d_e diverşi autori, de la 15%-29°'Yo _la 47% din

c::izun.
SK pulmonar .primar apărut în afara altei determinări
caracterizează printr-o mare malignitat~ (îndeosebi tipul
B) şi diseminare importantă îfl diverse ?rgane. Atingerea
pulmonară esre întâlnită în aproxim_ativ 10% din cazuri,
esie rar.
I ;iutându-se asocia între ele:
îndeosebi la persoane tinere (între 1O şi 19 ani), iar
Atingerile pulmonare sunt de 3 tipuri, acestea prognosticul bolii este sumbru. · i
Proporţia pacienţilor cu SIDA la care se asociază un
descoperiri endoscopice bronşice, în general
limfom este'de 60 de ori mai--mai-e·~abcât în populaţia
I asimptomatice (deşi rar, 'pot .fi responsabile de
tuse, hemoptizii); se asociază cu leziuni cutanate;
localizări pleurale (produc. un exsudat hemoragic
generală şi creşte cu vârsta, fiind de 0%1la copii sub 1 an,
3,5 % la cei până la 5O ani, cu un maxlifum de 2 % la cei
între 10-19 ani.

I sau serohemoragic);
locali.Zări parenchimatoase, resposabile - prin
evoluţia lor foarte severă - de deces.
Din datele cornmunicate la CDC (A~lanta), până la 30
decembrie 1989, din 97 258 cazuri SIDf. raportate, 2 824
Dificultatea diagnosticului este determinată atât de (2,95%) aveau Iimfoame non-hodgkiniene asociate.

I simptomatologia clinică, cât şi de aspectul radiografic

nespecific, deseori confundându-se cu diverse infecţii
Clinic, se .caracterizează prin marhfestări generale,
nespecifice, febră inexplicabilă, transpiraţii, scădere
oportuniste, îndeosebi_ când endoscopia şi chiar biopsia . ?o~de.rală ma~ mult. de 10%. din ~ef.tate; manifestări·.
transbronşică nu sunt concludente.
I ·
Clinic, maladia se remarcă printr-o evoluţie progresivă
:::ronică de zile şi săptămâni, caracterizată. prin tuse şi
. ' . . .
mtâlnne la mai mwt de 75% dm pacienţi, la care se adau-
gă semne determinate de extinderea bolii lîmfomatoase. ·
Radiologic pulmonar, pot fi remarc<jte opacităţi· deri.se
unice sau multiple difuze.
I 194

I ..\:
 11
CAIYCERELE BRONŞICE CONCLUZIE·
. La pacienţii HIV+: sunt_ rare,- fiind corrnir~.icate p~ă la ... '. lnfe~ţiile respiratorii r~prezint~i o cauZă tjnportantă de .
11
era actuală în: literatură câteva zeci,. ele fiind îndeosebi .. · moribiditate · şi . mortalitate : la pacieriţii · lilV .. Cu . cât
ai.knocarcinoame, , apărute
.
· la tineri, ·în. general asimpto- · · speranţa de viaţă a acestor pacienţi este mai mare, cu atât ·
matice şi strâns legate de tabagism; ca factor de .risc. · · ·
. riscul,de'a creşte mcidenţa iî:ifecţiilor respiratorii la aceştia
I
Aspectul radiologic este cel obişnuit,.l_a care se adaugă · · · · ·
· · ·devine şi ea mai mate; Prezenţa tulburărifor imunitare
bsii o asociere într-o proporţie mai mare a acieoopatiilor . generale şi locale la pac:ienţii iiifect~ţi cu~•. creează .

PNE UJ"IIONIILE ll'{TERSTIŢIALE LIMFOIDE

patul ·infecţiilor· bac:teriene, m,icobacteriene fungice sau· .
virale pulinonare. Ele de obicei·. sunt rei :tiv. uşor. de_ .
I
criracteriiează ·:histologic, : pri~tr-~ . infiltrat evaluat. Trafa.IJ;1eritul yrmnpt are şanse de su ~es; iar într~o ..·
'.imfocitar difuz a parenchimului ptrlmonar cu Îimfocite : . serie de infecţii; ca ,pneurrioi::itoza, pneun:ioniîle şi
'I
CDi (obişnuît)a copil şi lateritJaadult).. :· : .. '." .. ·.· . . tuberculoza, s~ poate face chiar Ş.i_profili:xie:l_ "·
. Con5tltliie
de 14 ani.
un
criteriu de. ino:are îri SIDA la ~opii mai.
. .·
TRATAMENTUL ŞI PROFILA..:'XI:A ·
PRINCIPALELOR INFECTII OPORJ UNISTE I
· p. o·ate fi asiirip.
Clinic,·_ boala · ·tom. atfoă
· .•·sau · să ·_aibă i.ln..„ · ' · ·
PULMONARE. . . '
-., "
aspecte de pneumonie interstiţială difuză, cu subfebrilităţi, · ·' „
care se poate menţine câteva luni, însoţit.de tuse şi ...
. . .
1. PNEl!Î:VIONIA cu PNEUMOCTSTIS CARij"ill
.. A:~ F_o:rmele severe (paO~ <7o·mfilHg) '. . . . . .
I
Exanwnul . obiectiv . poate evidenţia Jaluri subcre- .
.. ·.. Trata~ent de elecţie.; ·• cotrimoxazol ·i·'
··
· hipertrofie parotidiană şi. }1epato~plenomeg8.lie, ..
ader:ooatii. ·
stilfametqxazol), 15-20 mg trimetoprim/k zj la 6-8 ore, .
etopnm + ·

per 9s sau i.v. (în caz de intoleran1ă digestiv ), timp de 21

I
Di~gnosticul se pune pe examenul biopti,c pull:nonar,
Examenul radiologic poate evidenţia un aspect interstiţial,
reciculonodular; prezent preponderent la nivelul lobilor
de zi:le, asociat cu ·prednison 40-80 mg/zi, 1Q-21 zile. ·
Tratament alternativ: · . . . · .
- Cl~~micină, 900 m.g x 3,ori/~ i.v. + frlmachină 15
·1
!t1ferlori, la care se pot asocia opacităţi.infiltrative, cu sau
~ad. prezenţa adenopatiilor hilare .sau mediastinale. .
HIPERTENSIUNEA PUL11WNAR.„f
bază/zi per os + predmson, -1 zile. . . , .. . . .
- Pentainidmă 4 mg/kg/zi Lv. + prednison i1 zile.
B. Formele uşoare (paO~ > 70 mm.Hg)
·1
Asociată infecţiei cu este rară, astfel că din 1987 ·
HIV, Tratament de eleqie'.· - .
şi până în decembr1e 1992, au fost comunicate doar 33
c;:izuri de hipertensiune pitlmonarâ (HP) la pacienţii HIV•. zile.
.- Cotri.In?xazol
· .
320 mg/I
.
600 mg la. 8 ore per os, 21
.:
. .. - ~apsonă 100 -r:ng/zi. per os,tim~ de 2·1 'le. + trimeto-
.. I
După unii autori, incidenţa HP la pacienţii HIV• ar fi r·

de 0,5% prognosticul în aceste situaţii fiind·apreciat drept·· pnm „ mg/kg x 3/zi. .

sever. . Decesul după diagnosticul HP survine între
· Alternative:-. .
.· .
· . · .·
·
·.· · •
.• Clindamic~ă 600 mg i.v. sau 300-450 mg per os x
. . 'I
3 şi 9 luni. . . . . . ·. .
În aceste co1idiţ:ii, pre~enţa unei HP inexplicabile la un · . 3/zi + primachină 15 mg ba.Ză/zi per os, timlf de 21 zile.
pacient, impune actualm.ente şi efectuarea unul test mv ..
tv!ec=ismul acestei · HP, cu modificări
. anatomice
. • Atovaquonă 750 mg x J/zi, 21 zile. · ·
Eficacitatea tratamenttilu1 este urmărită pe 9riteriî .
I
seclUldare, observate la. nivel vascular, nu este însă clinice, radiofogice şi avalorii gazelor ~anguine, în.să
e;,plicat, ffiV putând fiînsă un cofactor al HP. .
Clinic; sunt prezente·. semnele HP, caracterizate . prin
· extrem d~ importantă este prevenirea recăd~rilor:
Profilaxia primară şi secundară a1 infecţiei cu
Pneumocystis carinii. Indicaţiile chimiopr9filaxiei sunt:·.
·
I
d:spnee, edem, sincope, palpitaţii etc. ·
· - CD4 < 200 celule /mm:>; ·.·
Radiologic, sunt semnele radiologice ale HP şi încăr­
carea dreaptă .. HP poate să apară în orice stadiu de
evoiuţie a infecţiei cu HIV şi are drept factor de risc:
-
secunP,ara), ep.is.~~
an.te. r...ior.de.
. p.n·eUm.
. . o·. ni_e.cu
. . •

.. ...
· ·P I.'-
.

·..... c. · ··. .·.:i·. {p.ro.··fi··!lax.ie

I
milizarea de heroină, homosexUalitate; hipertensiunea . ; febră de' etiologie nepr~cizal:ă 2"sapiă -âni, iri.diferent
arcerială concomitentă., infecţii asociate, hemofilia, infil-
tra~ia cu limfocite, proliferarea endotelială (care poate fi
de nivelul CD 4~ .· .. . . . . .

Scheme .recomandate cu cotrimoxazol trimetoprim +

determinată de un efect la distanţă al HIV asupra celulei· sulfametoxazol): ·
f
1
. ..

I
.. · . ·. • · . . ·
endoteliale) .. · · ·

ALTE ATINGERI RESPIRATORII NESPECIFICE

. - 160 mg/800 mg/zi per os;
- 160 mg/SOO mg/zi x 3/ săptămână;
. - 80 mg /400 mg/zi per os. ·
I
ASOCL4 TE INFECŢIEI CU HIV ·
Alternative.: . ·
A.lte atingeri respiratorii n~specifice, care au mai fost · - Dapsonă 100 mg/zî per os;·
observate sunt: embolii pulmonare; sarcoidoză, pneumo- - Pentami4ină 300. mg în 600 ml apă steb:lă în aer.osoli,
nii de inhalaţie, .edeme· pulmonare ·lezionale ·sau hem o-· · la 4 săptămâni. .·· · · . .· ·· •·. . • . · · ·
C.inamice, sindroam.e bronhospastice. · . . - Dapsonă
50 mg/zi per os + pirimeE· · ină.50. mg/ ·
Nu este clar. însă, dacă asocierea cu infectia cu HIV săptămână p~r os + acid fo linie 25 mg/. s_ăp ·. ~ă per os-.. ··
este coincidenţă sau dacă între ·a.ceasta şi infedţia cu BIV - Dapsona 200 mg/săpt per os+ prrun tarnmă 75 mg/
există o relaţie cauzală~ săpt: per os+ acid folinic 25 mg/ să,pt. per ds. . .

195
I
I 1. INFECŢIA CU TOXOPLASMA GONDil·

:'\..Tratamentul initial: . .
4. CANDIDOZELE.
Prep~ratele recomandate:
-.. Pirimetamină:. 50 '_ 100 mg/ per os + sulfadiazină ·.. . - Ketoconazol 200-400 mg/zL

I -1,5 g x 4 ori I zi per os+ aCid folinic 10.-20 mg/zi per 6s

i.v.), timp de 3~6săptămâni. ·· .
- Pirimemmină 50-100 mg/ zi per. os + clindamicină
..
- Fluconai.ol 400 mg/zi
- Amfotericina B 0,3-0,5 mg!kgizi i.v. ·
- ltraconazol 200 mg/zi : · . . . . . ··. .
mg x 4 ori /Zi per os (sau i.v.), timp de 3-6 săptămâni.· · Durata terapiei este. între 7~14-21 zi e, îri- funcţie de
I Alternative; . .. . . .
- 'Pirimetamină (ca mai sus} + acid folinic +· ·
. -· localizarea bolii şi gradul ei de severitate:
·T~atamentul de. întreţinere se re omandă pentru.
. .

clari rromi cină (2 X 1 g/zi) 3-6 săptămâni.. . . . infecţiile ~rofari~gie~e, esofagierie Şi va ''f!ale, cu' forme
I
.
. - Pirimetan1ină +acid folinic (<loz.ele de mai sus) + · clinice severe. De obicei, se foloseşte: fl~.conazol 100 mg , .
azitromicină 1 glzi sau atovaquonă 750 x 4 ori/zi sau. ·/ii per os sau 100-150 ingl săptămână::" 1
• •

""''"'"""'~ 100 mg/zi per os, 3-6 săptămâD.i. Profilaxia primară nu este recomandată'.

I B. Tratamentul de întreţi:i::iere: .. . ...

. - Pirimetamină · 50 mg/zi per os + sulfadiazină l g .x · _ 5. l~'FECŢIA
.:t J zi· per os + acid folinic 1O mg/zi per os pe toat~ durata
CUIDSTOPLASMA ·cAPSULATUM ·
A. Tratamentul initial: ·
· · · ~ .A:mfotericină B 0,5- 1 mg/kg/zi i.v.
I 7 zile apoi
1

sau ·. · . · ·
·- Pirimetamină 50 ino 1. .zi ·per os + acid folinic ·
1

· · · ·
· & 0,8 rrig/kg la 2 zile sau de 3 X/săptămâD.ă i.v„ pâ11:ă la doza . ·
10 per os + claritromicină . x 2/zi sau totală de 10_1 sau . ... ·.· ·.· ....· .· .
azi i:romicină 1g/zi sau dapsonă 100 mg/zi sau atovaquonă ·· · . ·

I · ·..
C. Profilaxia toxoplasmozei:
·
· · ·
Î 5O mg x 4 ori/zi; şi acest tratamerit este pe toată durata
· · · ·
- ltraconazol 300 mg x 2 ori !ti per os; timp d. e 3 zile
ap~i 200 mg x 2/zi, timp de 12 săptămâD.j. ·
B. Tratamentul de întretinere:
- p1-imarâ - la toţi pacîenţii cu 2.00 mm' şi cu - Itraconazol 200 x2/zî per os, -pe toată durata
0

I pentru Toxoplasma pozitivă şi

- secundară - la cei care au avut deja un episod acut,
vietii. ' .
'c. Profilaxia primară nu se.recomţ~·
. . I .

pentru prever:irea recăderilor 6. ASPERGlLOZA PULMONAR~ ' I ,.:

I Schemele de el'ecţie recomandare sunt:
- cotrimoxazol 160 mg/ 800 mg/zi per os. A) Tratamentul iniţial: ..
I
1
- Amfotericină B. . J i mg/kg/p i.v. Nu este
. - La gravide, spiramicină 1g x 3 ori I zi .toată di.irata
standardi-zată doza tmală recomandată. I ·
I sarcinii.
Scheme alternatz've:
+
- Piriinerninină 75 mg/ săptămână per os acid folinic
· B)
-
Tratamentul
A.rrlfotericină B 1
•

de întreţinere: · : .
i.v. de 3
I .

oŢi!săptăinână.
·. ·.

:25 mg/ săptămâD.ă per os + dapsonă 200 mg/ săptămână ·

I per os.
- Pirimetamină 50 mg/săpt. per os + acid folinic
7. TBC PULMONAR;\
, I

· lvledicamentele antituberciiloase mali frecvent utilizate

i
,

25 mg/săpt. per os+ dapsonă 50 mg/zi per os. în regim 7/7 sunt: 1

I - Asocierea sulfadoxină 500 mg+ pirimetamină

:;:emru 1 cpr. (ambete în Fansidar) 1 cpr. x
·• IZONlAZIDA (INH) 5 Cllfl'Crl'71 -max~um 300 mg/zi '
- RIF Aiv1PICINA (Rc'YfP) 1O
- PIRAZINAMIDA (PZNf)l5-30
imum 600 mg/zi
aximum 2 g/zi
J. INFECŢIA CU CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS

I A. Tr:u:amenruliniţial
Schema de elecţie:
·
~· - ETAMBUTOL (El\tIB) 15-25
- STREPT01VIIC1NA0,75-1
- Al\tIIKAKINA 7,5 mg/kg/zi, doza maximă 1 g/zi
.axim 2,5 g/zi

- t\mfotericină B 0,7- 1 mg/kg/zi Lv. la amelio- - CIPROFLOXACINA 750 mg x 2 ori/zi.

I
: '
~are clinică (doza totală 2,5 g), apoi se continuă cu fluco-,
nazol 400 mg/zi până la 8-1 Osăptămâni de tratamem.
Scheme alternative: ·
. Durata tratamentului este cea stabilhă prin Programul
National de L2mtă Antituberculoasă,. cµ menţiunea că, în
c~ul asocierii infectiei HIV, regimul rbcomandat este cel
· - F1uconazo1400mg/zi 6"'10'săptămânL · zilii.le şi dOar fu: caz de complianţă red~ă; după cele 2 luni
I - A.mfotericină B 0,7- 1 mg/kg/zi i.v. + flucit.ozină
3 7 ,5 mg/kg x 4/zi timp de t5 săptămâD.î. ·
de administrare 717, ca tratament de ad.c, se poate trece la
regimul 317 .. Îri caz de chimiorezistenţă, regimurile se ·
Fluconazol400 :i:ng,lzi + flucitozină 37,5 mg/kg x 4 /zi adaptează, iar terapia se va prelungi până la 18 şi 24 luni

I -per os 1OsăptămâD.i. - . ·
B.Tratamentul de întretinere:
- F1uconazol 200 mg/zi p~r os toată ·
· ·
· ·(în caz de polichimiorezistenţă multiplă).
Algoritmul propus · de Comisia . Naţională de
Combatere . SIDA a N!inisterului Sănătăţii pentru
1

- Amfotericină B 0,5- 1 mg1kg i.v. x li săptămână

I C. Pro.maxia primară nu se recomandă.
tratamentul şi profifa.xia tuberculoze este prezentat în
tabelul V11.

I
L

196

I
 I
I
Algoritm p~ntr.u infecţia cu Mycobacterim:l.1 tuberculosis (tratament sa~ profilaxie)

Semae de boală activă

'' „" :·.
Tabefo/ VII 1

i
II'
.,
-['
J· Nu ·. >-1-·--.-'-.-._ ____,,...~.I . Contact recent j
.··
J
ir

I
Condiţii de includere . .
1. Manifestări care pot fi .
atribuite infecţiei cu BK
2. Cultur.i pozitive ·· . ·
3. Modificări radiok>gice ·
~
. IDR la PPD anterior · ·
·.cr
~--'-------~
Contact cu un caz
l
l
...
I
.,
..
'

I
. Se tratează· p.entru
· .tuberculoză activă
·Neefectuat sau oegaciv
· în Uimă cu > t an
Pozitiv
·r I
I.

I
I.
PPD negaciv < 5 mm·
· ·Induraţie ·
PPD pozitiv > 5 mm·
· Induraţie· · I
Se evalllează penrru Se evaluează
••I.pentru·
·1··.
..

I
tuberculoză activă · tuberculoză activă ·

I
· 1.
y
Nu are rilberculoză activă . Tuberculoză activă
Se tratează
.....
Fără evidenţă de
boală activă
\.·
.,
Risc mic· ·LI_ _ _R_i._sc_m_ar_e_ _ _ ~----.-.:i>~I'-_:_Pr._ofi_d_a_x_le_ _.

Fără profilaxie I
I
Profilaxia tuberculozei: zumna, cicloserin~ ~acina,. etionamida, a.Zitlromicina, I
NR:
- lli'H 5 mg/kg/zi 14. luni.
Schemele pentru tulpinile dovedite rezistente la

- Ri.'v1P 600 mg/zi, 6-12 luni sau . . . . .

claritromicina,. sparfloxacina, .
ciprofloxacina, oflexacina ·
· Scheme recomandate:
·~ C!aritromicin.a (500 mg x 2 ori/zi) sau aziromicina
j

··
·

,.
- RJ'v1P -'- PZM (:;!9 mglkglzi), .2 luni, apoi R1v1P (600: mg/zi) 500 mg/zi oitambutol ·15-2§ ··mg/kg/zi· rifabutin
9 luni sau.. . . . · · .300 mg/zi (aproximativ 16. săptămâni) sau.
1~
- Rlv1P + EMB (15 mg/kg/zi) 6-12 llini.
În cazul . tulpinilor ··rezistente la Th'"H+ RMP
(eficacitatea regimurilor nu este dovedită):
· - Claritromicina + · etambutol · + .rifabutln ·(s.a.u a:iitro-
mic'ină). + ciprof1oxacină 75? ~.g ~ 2 ori /zi p~ .os sau
ofloxacmă 400 .mg x 2 on 1v. . per os sau ilun1kacmă ,,
- PZM {25-30 mg/kg/zi)+ EMB (15-:25 mg/kg/zi) 12 luni
sau . . .
- PZM + EMB + ciprofloxacină ( 1 '500 nig/zi) 6-12 luni

Cele mai frecvente sunt cu M avium.:.intracelulare şi apar

.

de obicei în fazele. finale ale bolii · SIDA. Ele sunt arătate.

7,5-15 mgi'kg/z1 i.v.
Tratament de întreţinere:.•
- Claritromicină 500 mg x 2/zi (sau azitron:ricină) +
Tratamentul infecţiilor cu niicobacterli atipice .. etambutol 15 mg!kglzisau .· . · · .. ·., ·
- Claritromicfuă sau azitromicfu.ă sau rifabutină în. dozele
1

1 ··
. .

• .
,,
. Pentru alte spe.cil, .schemele terapeutice nu sunt încă
rezistente la tuberculostatice• de. primă linie, cu excepţia
1:
,,
etambutoluluL Medicamente care şi-au dovedit eficacita- bi.ne precizate, în general. ele răspl.lllZând la E!y[B, RMP .
tea (nu însă pe toate tulpinile) sunt: rifampicina, clofa- azitromicină şi claritromfoină. : . .. I · ·. .. .

I
197

i'
I
Rochat T - Les atteints. pubno~aires ·. inftlctieuses · d(ms la
I S. INFECŢIILE .BACTERIENE NESPECIFICE
Cele mai frecvente sunt cu pneumococ .· şi
maladie ~ue au virus HJV; Tribune Med, Ticinese, 1992, 57, ·
725-730. . . .
:·nJ?uenzae, srreptococ, J\.foraxela; stafilococ, Klebsiella şi · Fahy JV, Chin PD, Scbnapp ML, Stelger JD, Scbaumbe'~
se tratează conform terapiei infecţioase clinoscute. Doar
I GH, Geaghan Sharon, Klein J, Hopwelf Ph - Effoct of
v:iccinarea. antipneumococică este. singura măsură. aerQşolized pentamidine . prophylaxis . on the . Pneumocystis
profilactică care s-a impus în aceste situaţii'. carinii pneumonia; Am _Rev Respir Dis, 1992, 146, 844-848.
'.1. INFECŢIILE, VIRALE Mayaud C, Milleron B, Akoun G - Problel)nes diagnostiques

I Virusul varicelozosterian:.
poses par les · ·bronchopneumopathies survel).ailt .au .cours du
SIDA; Sem Hop Paris, 62, nr.37~38, 3029-303!2.' · .. · · ·
- Acyclov:ir 800 mg ·x 5 .ori!zi per .os 7 zile sau. Perrone Ch, Leport C, Vildi J - Aspects .de la tUberculose ~u .
·.

l 'J-20 mg/kg la 8 ore i.v., 7-14 zile, în infecţiile severe. .

I - Foscamet ('in infecţii severe) 40 mg/Kg la g ore i.v.,
: -',-26 zile. · · ·
cours de l'infectfon . par le . virUs de l'lrmnunodeficience
humaine; Med er h'..vg, 1989„47, 625-628. . . . , , ..
· Dautzenberg B, Amoun F - La prise 'en charge practique par le
Cizomerralovirus ia valori ale CD. .< 100-)".0 C!'>1;,1,e,lmmJ·.·.
'poeumolqgue des malades par .le VIll; Re11 Mal Resp,
~

I
. . . ' . __ ...1990, 7, 505-515. ' . . . : . . ..
- Ganciclovir 5 mg/kg x 2/zi i.v.; timp de 14-21 zile. Hirsctick R şi colab. - Bacteria! pneumonia i.11 patients infecied
- Foscamet 60 mg/kg i.v. 14-21 zile sau· w'ith HIV; Jmemational Conference Suppl. Am Rev Resp Dis,
- Ganciclovir + în dozele arătate ·. 1993, Apr, 147, nr.4. .· . · · . · · 1: . · . ·· . · .

I Profilaxia, foarte costisitoare, nu

c:'.cre toţi specialiştii.
acceptată de .Bernard Hirschel - LeSIDA. Guide. du pracţiCien. Diagnostic, ·
. traitement, prise en charge; Editions Mediline et Hygiene, .
.1991. .
Comisia anti-SIDA a Ministerului Sănătăţii~ G~.id terapeutic
Bibliografie 's electiv.ă ·
I L:i m obilisatîon du systeme immunitaire ~ccroit . la
1":p1ication du HIV chez Ies personnes infectees par le mv,
în infecţia HIV; Bucureşti, 1998. · . 1 •

Levine' Sy, White D - Pneumocystis Carinfr Clinics; Chest,

1988, vol.9, nr.3 sept, 395-420. · I
•

I :;;;;:ieches du National Institute of Allergy · and . lnfectious Mayaud C, Houacine S, Parrot A, Cadrane! J, Akoun G .
Dise:ises; National Institute of Health, Washington DC, USA; Atteints .resuiratoires. au cours de SIDA· R~v Pneumol Clin
Si.DA Allerte, nr. :53, mai 1996, 9-11. · 1991, 47, 15,7-169. . ' . '
P:rnraleo G, Fauci · AS New concems · in the lVlichon C, Simon Poli, Vinceneux P - Tubdrculose et patients
Rev
I ;..-nmunop.athogenesis oÎ the HIV infection; Ann
'.995, 13, 187-512.
:;,uson AR, Buchbinder SP, Sheppard HW -
.
Jmmuno!,

term
infectes par le VIH; Rev Prar, 1992, 42, 15: 1927-1929.
Desforges JF - Mycobacterium avium complex infectiOn in· the
acquired immunodeficiericy syndrome; N EyWI J Med, May 9,
'.:uman inununodeficiencv virus infection in asvmotomatic 199 r, vol.324, 19, 1332-1338 ..

I î10mosexuai and bisexual men with nonnal CD. ·ly~phocyte.

~ounts: hnmunologic and \liroiogic characteristics; l.Infect.Dis.
l991, 163, 959-965. . ..
Murray JF, 1\ilills J - Pulmonary infeci:io~ complicatioru of
human immunodeficiency virus ; lnf.Part II, Am Rev Resp Dis,
1990, 141, 1582-1598. .
~1 Iurray JF, l\'Iills J - Pulmonary lnfectious Comulications of
Mitchell DM, McCartyii, Fleming J, Moss FM -

I htunan immunodeficiency virus infection; Am Re°v Resp Dis,

~?90, 41, 1356-1372, 1582-1598. . .
Rouffiat J, Daniel B, Web~r JM ~La radiographie pulmonaire
•...
Bronchopulrnonary Kaposi's sarcoma in patiems with AIDS;
Thora.."<:, 1992, 47, 726-729.
Speich R; .Jenni R, Opravil M, Pfab M, llussi E - Prim~
.. ·

pulmonary hypertension in HIV infection; Chest, 1991, 100,

I :lu cours du .syndrome d'immuno-deficit acquis ou SIDA; Sem
.=:-op Paris, i986, 62:39, 3071-3078. · ' .. 1268-71 '

I
I
I
I
I
I
I 198

I
.
.
.
',
.
.
.
: '• "
'
I
I
I
I
.Capitolul.I~· .1.1·
i
.',\
- • • • !

'.:

"·'
TUlVIORILE BRQNHOP{JL.MON.AR.E . BENIG~···
·' ,. .„
coNSTANTINMARlcA .· -.";, ,.
.:,.' ·.:-

··1'
I
~ ' .~· , ' . '"
.r .

. Tumorile her)-igne ociipă un I~

loc. re.strâns în patol'ogia. . TUMORI BRONHOPlJLMONARE .... „.. . ·1 :."·
turriora~ă bronhoplllmonară, cuo frecvenţă de 3-4%..... . 1V1EZENCHI1\t1ALE · . · .. · · . ·> ·. · ·...·. . . ·.
Patologia tumoralii benignă .apare la toate yârstele, în
proporţii egale la femei şi bărbaţi; . . . · ·· . .
histologic sunt .clasificate ca benigne, evoh.1ţia. lor frO~:~,~~:;t:~~~= br::.-:~::~~=~ :;' i:'. .• .
:n timp; dar mai ales dezvoltarea lor în volum, pun 1ri . tre ele, fibromul este cel. mai frecvent întâlnit ( 5• 10% din
pericol viaţa bolriavulu1, nu atât prin riscul transformării totah1i tumori.for benigne). ' ·. •. ·. . . :. . .· I . , . ·
. cât mai. ales· prin· tulburările pe care le pot ·. Tumonle ni.ezenchirnale benigne ·. sunt· ti.mliori · care .· · .
produce: . comoresiune ale .organelor vecine, a.telectazii,
~rocese infl~atorii. ·. . · · · · . .· ·, .. · ·.. · ·.
ic
~v. ad~a..z·.ă şi pere~el~ bronş. (~nd~- .ş.i ·exobr~n~~c.·), av~d.
m maJontatea "cazunlor expresie chmcă ,bronş1caj . · · ....
- Tumorile benigne .sunt deseori de . origine epitelială: · .· .. Fibr.omul poate fi localizat endotrahear sau. endo- ·
pc:piioaml::, adenoame şi tumori mucoepi4ermo'ide;, Deşi· )Jronşic, dai şi intrapulmonar.' . · . · ·, . . · · · J. · · . ··
jJO[ recidiva focal după rezecţie, ele ·nu IDetaStazează, . Fibr:omitl .endatrah~al sau. endobron.şic ard aspectuţ .
diferind fondamental . de . tumorile maligne ·epiteliale: unei tumori yediculate, cu diametrul de 2-3 cm, :suprafaţă
c:lr:::inoumele (cu toate tipurile histoparnlogice}. O formă netedă,. culoare alb-sidefie sau .roz~tă~ rareor.i rormă de.. ·
soecială de tum:otă este carcinoidul, care poate prezenta. . iceberg. . , · : · . . · ·. · , , . · . , · . . . ·
1
.c:l comportament. variabil, cel mai adesea benign; •dar . , .Fibromul intraparenchimatos este o tumoră .încap- ...
uneori cu 2Tade variab1le de maligllitate. . · ·· sulată, care poate ajunge la dimensiuni de 10-115 cm în.
Etiapatogenia' hlmorilor ·. bronhopulmon'.are benigne diametru. Tumo:ra se dezvoltă .în plin par~··m ·P,ul-
este foarte puţin cunoscută. · · . ·• · . ·•.· mona:,. are c.ons. ·. ist. entă
. - . dură,. fibrele ..de .colagen. s.unt dis-
Clas(flcarea.morfopatologic'ă a lui.Abrikosofcuprinde p.use m fascicule; poate prezenta zone de calc fiere sau
urrnătoareie forme histologice: . poate suferi transformăr~ mixm1iatoase sau chistife .. · . ·
j. Tumori mezenchimale sau confuncti>~e: ...... Clinic, fibromul mtrapulmonar . este , mult tunp
fibrom · · .. asimpto~matic, chiar şi atunci·. când atinge dhnensium .
condrom mari; cel mai frecvent este descoperit rf.diologic. ' "
lipom··
miom
angiom . ... .
Fibromu[ µitratraheal sau intrabronşic.. se p:ianifestă
precoce cu simptomatologie mai exprimat~ ;vheezing,
· tuse. iritativii, .dişpne~; J@~a produetivă şi fţbra . s.unt
I
2. Tu.mori epiteliale.:
papilom
polip (granulom) - la graniţa dintre malignitate şi
· expresia clinică a unor atelectazii şi infecţii retrostenotice: ·
. . :. .. .• . .·. ·.....· ».
„ I ; ; .. I
· benignitate. ' . • . ~ Tumori bronh~pulmonare mezenchîmal1.
i Tabelul I·

. 1\
adenom bro.nşic . .
3. Tumori nervoase: neurofibrom intrapulmonar
4. Tumori disembrioplazice:
Tip de celulă Benigne
·Mllijchi.neted . ·Leiomiom ·
. · .· Maligne · .. 1
I J'l·

· teratom·
hamartom
Muşchi striat ·
Ţe3trt a:dipos
Rabdomiom
Lipom .
Leiomiosar:t;m
Rabdomios · . om
· :• tiposarc~m •.
.,!.:.
.
. i
'

În acest capitol, vom descrie tumorfl~ cele mai · Ţesut .fibros · · Fibrom'.·
Tesut nemai" , ~ N~tirofih~~m
·Fibrosarcom.1 "
Ne~ofibrosatcom
..
frecveme .şi vom . trece în revistă anumite tllmori sau
i.\
pseudo tumori rare al căror diagnostic nu este întotdeaiina
anai:omo-patolegic ·şi care nu pun probieme· deosebite
clinicianului. · · .
~.Schwanom
Vase sangvine • Hemangiom
Va;ie l:iIDfatice Limfangiom
• , ,

Limfongioslco~
·H~~~giojom ·
I •
l ~-·

19.9.
!
I
I
I Radiologic, fibromul intrapi.ilmonar are aspectul
opacităţi rotunde/ovalare, cu intensitate aproape costală,
metastază unică
S-a observai o anumită honnonosensibilita-
u1c:Li:1:;Li:1Li:Uu •

te cu o regresie a leziunilor la menopauză ...··

dificil de diferentiat de tuberculom sau Macroscopic, .leiomiomul intrabronşic l).re o bază largă
pulmo;ară. În lo~alizăriie endobronşice .sau endotraheale,
I (:y·onhoscopia . completată cu biopsia · precizează
diaunosticul. .
de implantare, :aspect. nodulai.. Fonna · cu evoluţie
.intraparenchimatoasă are . aspectul. . unei .. tumori
încapsulate, putând · atinge din1ensiuni fbarte mari, . cu
-Tratamentul este exclusiv chirurgical. Fibromul pedi- diametrul de 10-15 cm.. . .

I
culac din trahee sau bronhii primi1ive poate fi extirpat
cale bronhoscopică, cu condiţia evitării anesteziei genera-
care aboleşte reflexul· de tuse, existând riscul aspirării
.1 •
·. Histologic, sepot deo.sebi m~i mulţe fqnne: leiomiom
fonnat din celule microepiteliale, leiomiofibrom, rabdo-
miom; ·ca forme particulare: mioblastorriul şi rllixomul

I :~~::iorii în porţiunile distale aie arborelui traheobronşic.

. Fibromul cu bază largă.de implantare sau în iceberg
·~<ocesită extirpare chirurgicală cu rezeqie clineiformă sau
pulmonar. ·. · · ·•
Diagnosticul diferenţia[cu alte
. · .I :
tumori
· .
puimonare este
dificil şi este eiticidat numai de examenul rpstopatologic. .

I c:;c:umferenţială a traheei sau bronhiei · interesate şi

:mastomoză terrnino-terminală. Dacă tumora este loca-
:izmă pe o bronhie iobară sau chiar primitiva, pe care o
· Tratamentul. constă în exereză chirurgicală conserva-
. toare. Ţotuşi, anumite localizări endobrortşfoe proxirriale
sau complicaţii ole acestora impun lobectomia sau chiar
.)bsi:ruează, şi esie însoţită de atelectazii, bronşiectazii şi pneumonectomia. În cazul.unor localizări endobronşice şi

I :2T::·~qii în teritoriul ::iulmonar retrostenotic, este necesară

rez;;;cţia teritoriului pulmonar afectat;.
S<:! poate practica şi enucleerea fibromului pulmonar
drrneiis11Lm1 reduse, este posibilă rezecţia ţumorii pe cale
bronhoscooică. · • . · · • ·1 • •
Hema~giomul pulmonar est~, de fap( o maljofmaţie
•• • • •

I :;1c:ipsulat, cu condiţia existenţei unui bun plan de clivaj

·:·_i parenchimul pulmonar din jur.
Condromul . puimom1r este o turnoră cu frecvenţă
~ar:i, dezvoltată probabil pe seama ţesutului cartilaginos al
vasculară congenirală, o displazie embriofetală, dar cu
aspect ·radiologic de ·turnară pulmonară. Există 2 forme
anatomopatologice: hemangiomul cavernJs (sau anevris-
mul arteriovenos pulmonar) şi hemangiofritl/ capilar, lo-

I :.:'iei bronhii. Are :frecvenţă mai mare la bolnavii care

~ufe;:ă de ozenă, condromul apărând tardiv în evoluţia
acesteia.
calizat intraparenchirnatos sau subpleuralb cu predilecţie
în lobii inferiori. . ,. ·
Macroscopic, sunt formaţiuni bine delimitate, dar
.

I J4icroscopic, este constituit din ţesut cartilaginos şi

:;.i::iiin cu ceiule mari, uneori putând prezenta şi calcificări.
Simpwmawlogia este redusă sau mexistentă, devenind
neîncapsulate, pereţii tumorii fiind consti~!ţi din vene şi
• Y•

· Manifestările clinice. dominante s11nt cianoza. şi

::::mifestă doar când tumora se dezvoltă spre lurnenul
I oronşic, dar manifestările sunt necaracteristice, chiar şi în
:<ceste simaţiL
dispneea, mai mult sau mai puţiri accentuate, în funcţie de
importanţa şuntului arteriovenos .. Se mai pot întâlni: tusea
cu expectoraţie·· seromucoasă sau ·chiar! hemoptizii· şi,
· ... ,

Diagnosticul clinic şi radiologic este dificil, examenuf uneori, manifestări angiomatoase în alte o~gane.

I ;:istologic fiind cel care precizează diagnosticul·.

Traramentul este exclusiv chirurgical, ·de obicei o
~~1ucleere a tumorii din parenchimul pulmonar, indicată
Radiologic, se evidenţiază opacităţi pulnionare unice
sau multiple, care îşi pot modifica volum~L Periturooral,
se pot constitui zoi1e de atelectazie. Rupturile care pot sur-

I :~~i ales din cauza dificultăţilor de diagnostic diferenţial

C'..l •:ancerul bronhopulmonar.
Osteomul pulmonar este o tumoră rară, considerată
veni la nivelul anevrismelor arteriovenoase explică
hemopti-ziile. Hemangiomul capilar este 'mai rar întâlnit
decât anevrismul . aneriovenos pulmonar, manifestările
.::i ~ezultând din osificarea unor leziuni cicatriciale pulmo-
clinice şi radiologice sunt mai discrete, însă tulburările
I l:a.re sau ca metaplazie osoasă a unor tumori conjunctive.
Lipomul este o turnară benignă extrem de rară cu
în ţesutul grăsos al peretelui bronşic, mai ales al
hemo-dinamice pe care le determină sunt mai evidente.
Diagnosticul poate fi precizat de ,angiografia de
.contrast pulmonară.
:xonhiilor mari. Poate fi localizat bronşic sau pulmonar
I ex~em de rar, în această. situaţie tumora fiind situată
subpleural. Este o rumoră rorundă; cu dimensiuni reduse,
Hemangiomul sclerozam este o fonnă particulară. ·
Frecvenţa acestei tumori este apreciată dfferit în anumite
studii'. Unii autori susţin că este excep1ională, iar alţii .
colorată alb-gălbui, încapsulată, învecinată ·cu peretele

I oronşic.
Laiomiomul este o tumoră rară, reprezentând mai
de .2% din tumorile benigne pulmonare; este mai
susţin că reprezintă a III-a cauză de tumori benigl;le; .
Vârsta medie de apariţie este de ·40 api, cu predomi-
nanţă feminină. Este adesea rusimptomaticâ. .
Pe radiografia toracică, se observă o opacitate rotundă,
I :'re:::vemă la femei. Poate fi localizată intrapuirnonar,
sau traheal.
Simptomatologia (tuse, infecţj.i repetate, hemoptizie}
omogenă, bine definită.. în medie cu dimensiuni de· 3 cm,
uneori mai voluminoasă (8 cm). S-a desttris şi un aspect
ts>e prezentă la 2/3 din cazuri. chistic - tomodensitometric. Evoluţia spqntană constă în

I L
Radiografia toracică poate fi normală sau poate
prezenta opacităţi rotunde, bine definite, unice, rareori cu
.::J.icificări şi în cazul localizărilor bronşice - atetectazii.
creşterea progresivă a tumorii cu un timp de dublare foar-
te lung. Biopsia chirurgicală permite .obţinerea exa-
menului. histologic al tumori~ în funcţie lie care se pune

I '-n'"'"'na.L• nodulare multiple apar, în general, la femei în

însă sunt foarte· rare. S-a găsit adesea asocierea
'.mui fibrom uterin îh antecedente · sau concomitent,
un:arnlU··Se în. discuţie problema unui "leiomiom benign
diagnosticul şi se face rezecţia chirurgicală, care repre-
zintă singurul tratament. i.

200
 I
i

TlE\lORI EPITELIALE
BRONHOPULfyIONARE_BENIGNE
Manifestările clinioe ale shldromul~i c&cinokI (flush,
sindrom diareic, anxietate, transpiraţii, vărsături, HTA,
I
. febră). ş:l modificările biologice"( creşterea ·serotqninemiei,.
Papilomul este o turn.oră qenignă unică sau m~ltiplă,. creşterea secreţiei .de acid'5. hidroxi-indol acqtic Urinar
:.meori cu localizări ·concomitente la riivelw laringelui şi >25 mg/zi);· nu sunt frecvente în formele ..limitate la· to-
Aspecrui macroscopic; -la "examenul endoscopic, ra:ce, ÎI;lsă $unt întâlnlte mai ales în formele ;neţţistatice. în
este cel al unei fumori albicioase· sau rozate, pediculate ficât.· . ·· · . · ". . . ' . : . . . ·. ;. · ': • .. ' ·
. sz.u C'J suprafaţă l~gă de impfruitfu.e la nivelul ri:1J.:-coa.Sei . . . Clinic, se produc tuse„ hemoptizii, obstrucţi~ bronşice.
.'-,
t:aî1 eobronşice. · '. ·.. · , ·.. · · , ·.. :. · · · . · (wheezîng, atelectazii; p·n~umonH di~ta:le, br~r.işiectazii
Ablaţia cu pensa a papilomului _este ~oară, cu mare loc~:r~~ul c~r~fnotd > (J)~ovocit d~. ·e~i~bea de
risc dt:: .recidivă, . dacă nu se face . laserterapie . în
·
prol'unzime a mucoasei dfu :\tecU1ătat~..
· ·.
· · · · · . · · )" · · · t · d
serotonină, hlst~fuă ± cateco1.i:mme .este_ cara~teriza1; . e
-' ... accese prelungite .de roşeaţa (flush);. edem, . facial,
I
transfon:D.llrii ~ali~e.. . ' · .
. . ..
Pavilomatozd ·traheobrf?nŞică are · uri. prognostic · arucietate; · tremurătUri, transpiraţii; .wheezilit. greaţă;.·.
.. .·fi~ din caU:za obstrucpei, irifectiei, .sângerării fie.... vărsături,.· diaree, febră, taficardie, hlperteri_siun .. ·.arterială .'
·.. · cu durată de ore sau zile. Aceste manifes · p.ot. fi
:;I
· Re:::ecţia : · endoscopică· : cu · plasarea: · son~~lcfr pr~venite ~u prednison:· is ~ 40 mgtzi şi. prQ~ocate de ..
'vfomgorriery ·. Şi ·. gamma-intefferonul sunt •.' acti.ialmente administrarea de hiStamină, -dopammă şi norepiJefrină.
ori.ncipalele posibilităţiterapelitice. ::_ . . . . · . ·. . . : ... ·.. Radiolo[ric, se observă în peste 70°!0 imagmi .de
. Polipul bronşk este o formaţiune tumorală ~e obicei ·atelectazie şi mai rar imagini rotunde sau irnagiţitoracice
·. •
I
urn~u~.„„,...,. reduse, şi de natură inflamatorie, cuţoscut
şi sub denumirea. de granulom bron:1'ic. · .
Este mai frecvent la pacienţÎi cu antecedente . de
. ..
no~ale în formele cu localizare proximală._ :. . i
Tornodensitometric, ·. aceste· tumori· : au I densitate
conferită de vascularizaţ1a i:ritensa. Aderiopatiile hilare sau
. .
I
tuberculoză gangliobronşică sau infecţii bronşice repetate. mediastfoale sunt rare şi prezenţa lor nu influenţează
O formă particulară de granulom bronşic a apărut după · prognosticul.
pe . scară largă a rezeqiilor în .tratamentul.
bolilor culmonare, descris· sub numele de ''granulom al
·· . .· ..
Diagnosticul este adesea pus endoscopic; îp formele
tipice (50% din cazuri) se observă o formaţiun~· rotnndă,
·. . .
I
tiruhli de sutură bro'nşică ", .făcând parte regulată, strălucitoare, intens vascularizată; A1te0Ii, au
·bontului bronşic, . după .. rezecţii.ie . ·puimonare. După
· tehnicilor de sutură mecanică a bronhiei cu
patologia
aspect polilobat, neregulat,. cu baza pediculară s~u largă.
· Biopsia poate. duce uneori la hemoptizii iilo.portante,
I
. de tantal, acea3tă patologie a. dispănit aproape ·. însă .este obligatorie pentru diagn:osric,: . .
· ·. Cârld. bronhoscopia · este · normală, . în ~cinoidi.tl
Jil1nifestările clinice ale 'granUlomului bronşic s·untde · "p6rii'eric" (în cca 20% din cazuri), diagnosiicµl este de
obicei discrete sau "total absente; alteori, rar, apar stenoze regulă chirurgicaL . . . ·. · · . . . i ·
I
cu atelectazii. Efectuarea . bronhoscopiei , cu
biopsie precizează dîagnosticUl. · .
Er.amenul histopatologic arată hipertrofia· glandelor
.
Astfel, carcinoidul bronşic poate fi împărţjt ţn: ·
- Carcinoidul comun: .
2.) proxima!· - vizibil endoscopic, cu . mucoasa
·I I
bronşică normală în.jur, care obstruează total ~au parţial
Tratamentu/ constă în extirparea şi cauterizarea,. la
Ee'/Olc! reoetată, pe cale endoscopică. .. · , . .
lumenuL bronhiei lobare segmentare sau Slibsegmentare;.
.b) ~sral_-.perife:ric, frecvent .asimptomatic: rescoperit
Aden~mui bronşic are., o frecvenţă rednsă în patologia · rad10 lomc, ca nodul pumonar sobtar . · · · .·
I
tu.uorală bronhopulmonară; se. află la graniţa dintre .
""'u "''".""" şi malignitate. ' . . . . . .
Dun:i autoni. mnericani, există 3 varietăţi de adenom
- c"'arcinoidul .atipic. neuroendoi;:rin. 'cu diiacter de
. · malignitate cu posibilitatea· metastazării osoase· şi/sau
hepatice. · . . . . · „ · •. . . I< . .
I
bronşi~: carcinoidul, cilindromul şi· · tumora Carcinoidul bron.Jic prezintă la microscopul e1ectromc
mucoeoidermoida. - !rranulele neurosecretorii. Cl,l 5-hidroxitriptamitjă. .
C:{rcinoidul bronşic şi traheal sunt tumori neuro- . ~ Trata~entul. tumorilor caicinoide est~ pra.etic
endocrine dezvoltate în celulele Kulchitzchy ale sistemu" chirurgiGal şi-trebuie făcut cât-:mai- conserv~9r-pos1~1l;
lui APlm' (ariiiiie pre-~ilrsor uptake ana decarboxylation). pnewno-nectomiile ··sunt· ·necesare doar d1t1- motive
Aceste nirilori reprezmtă 80% din adenoamele anatomice, fiind de preferat rezecţiile lirnit~e lobare,
bronşice şi 4% din totalitatea tumorilor bronhopulmonare. segmentare, ori de câte ori este posibil. ·
medie, doar 1,2% ciin totaltiltumorilor carcinoide sunt Evolutia este, în general, excelentă; într-o serie de 51
mrrntoracice. . bolnavi ~ăriţi pe o perioadă cuprinsă între 61şi 21 ~,

sexe.
Poate să apară. Ta toate vârstele; însă este relativ mai
frecvem la persoanele tinere, cu o incidenţă mai mare la
deşi dirpă unii ·autori nu. e:<istă o diferenţă mtre
· · · ·
38 au supravieţUit fără recidive, 1 Oau decedat, ~u însă din
cauza tuniorii, 1 pacient a fost pierdut din studi'\1 şi doar 2
au decedat din cauza metastazelor apărute la maj mulţi. ani
. . · (9-16 ani) după diagnoSticul tumorii carcinoide. ·· · . .
,,
,· ;

Deburul este de obicei, prin.hemoptizie şi episoade de . · · într-un rut studiu, în care pacienţii au fost 1.)l:'m~ţi, 9-
tip pneumonic. Formele asimptomatice sunt excepţionale, · 16 ani„ s-a descris o supravieţuire de 94% la JO ani, de
apărând la 25% din pacienţi, în anumite studiL · . . 80% la 15 am şi 64% la. 2.5 iµri.. . . ·. .. . I .· . . . .I
Perioada· dintre apariţia. primelor simptome şi
diagnostic de obic.ei lungă, în medie 3, ani, dar mai
scurtă la paci~nţii cu forme de debut hemoptoic. ·
Cilindromul sau carcinomul adenoch.i.stic, _este: mat
frecv~nt localizat traheal, având .potenţiafrela~v crescut

. 201
.)
I
I
I ck malignizare prin tra.nsfonnare în carcinom epidennoid
(llproximativ l 0% ). . . ..
i'vfanifestările Clinice constau în hemoptizii şi infecţii
cu extensie pulmonară secundară,. Se întâlneşte sub 2
forme:·
· . · -.. Chistul dennoid, . formâ cea ·mai frecventă, se
retrostenotice. · prezintă ca o. tumoră bine deiimitată, rotundă sau ovulară,
I Carcinomul neuroepidermoid este mai .frecvent
~ocalizar · la ·nivelul · bronhiilor mari, confundându-se
. . .
cu diametrul variabil, .care. poate atinge l 0-15 cm, cu ·un
conţinut lichidian galben vâscos sau şocb,atiu şi cu restt:iri
<:des.ea cu tumorile maligne. . , embrionare.· (păr, din~, unghii);· În· timp,· poate .eroda 0

I Atât cilindromul, cât şi carcinomul neuroepidermoid,

infiltrează pereţii traheali sau bronşici, beneficiind în mm
bronşie, poate fistuliza şi s.e poat.e'suprainfecta.
· .:- Blastomul pulmonar (teratomul solijd) este o tumoră
,;nic5. măsmă de tratament ·chirurgical, irnplicâtld în · disembrioplazică, dezvoltată diri celule care aparţin unei

I iocalizarea traheală rezecţii cir~umferenţiale.ale traheei de . componente.embrionare. Se prezintă ca q rumoră bine de-
prea mare, pentru a permite ' anastomoza ' limitată, cu evqluţie, de obicei, spre cordcala plămânului,
:ermino-terrninală (în condiţii de comoditate tehnică şi d.e ·. iar histologic prezintă o structură pulmonr:ă embrionară~
:::.·1oluţii·postoperatorii simple).· · ·. Hamartomul pulmonar. este cea . mai freeventă
I TiJMOR)LE NERVOASE
·BRONHOPULMONARE BENIGNE ..
tumoră benignă întâlD.ită. în · chirurgia toracică. ' Este
.constituită din toate ţesuturile peretelui .JPronşic {epitelial,
. fibros, grăsos, cartilaginos şi chiar osos). ·
Neurinoamele şi ~~uroftbroamele s~t'rare şi pot fi
I .Hamartomul reprezintă 50% din tum~rile benigne pul-
u.-:.ice sau multiple. Slll1t localizare, de obicei, centrohilar monare şi 8-10% din opacităţile nodulare solitare. Apare
s::,u parahilar inrraparenchimatos 1 dar pot avea uneori şi la 0,25% din autopsit incidenţa fiind aproximată la 1. la
100 OOO locuitoruan. Vârsta la care este diagnosticat va-
I :ocalizare subpleurală. · Se dezvoltă pe seama ţesutului
:ce:rvos din parenchimul pulmonar. · ·
Diagnosricul diferenţial cu alte tumori benigne .
riază
frecvenţă
de la copilărie până la .80 ani,
între 52 .şi 59. ani. Există o
cu .un maxim de
pdponderenţă mas-
c.E1ivLl<Ltt:; este greu sau deloc realizabil prin examenul
culină variind în diferite studii între 2-5 bărbaţi la o

I clinic şi radiologic.
Diagnosticul poziriv esie întotdeauna histopatologic şi ·
o::videnţiază structura de neurofibrom intrapulmonar. .
femeie. . I

Simptomatologia este variată, nespecifică., prezentă la

mai puţin de 40% din cazuri. Simptqmele constau în
dureri toracice, tuse, · dispnee sau heni'optlZie. Trebuie
I . Acest tip de rumoră mai poare fi întâlnit ca locaibrre
:ouimonară a unei boii generale: neurofibromatoza
generalizată Reckli'nghausen.
. făcută diferenţiere între hamanomul parenchimatos (90-
95%); adesea asimptomatic, şi hamar:tomul bronşic (5- ..
:

10%), care este simptomatic în majoritatea cazurilor (tuse,

I Re=eqia chirurgicală a tumorilor pulmonare nervoase

Se impune, când acestea ating dimensiuni mari Şi
millă tulburări mecanice, care pun în pericol · via~a
infecţii repetate sau hemoptizii)'. . ·
Radiologic, haniartoamele intraparenchirnatoase au·
aspectui \Ulei opacităţi· unice, rorunde,, uneori .lobulate,
. ··

colnavului.
I . Tumorile neurogene sunt, în generai, grupate în 3
ccregorii: cele care derivă din nervii periferici, cele 9are
.1.erivă din ganglionii simpatici şi, mai rare, cele care
''
periferice, cu dimensiuni mici (0,5-8 crh; în medie 1,5-2
cm), fără predominanţă topografică, în mod excepţional
excavată. Calcificările sunt rare, în mai :puţin de 10% din
cazuri, însă sunt înalt sugestive pentru diagnostic, atunci

I dErivă din ganglionii parasimpatici, localizm:e mai

'Erecvent în mediastin~
Cele care . provin din nervii periferici sunt:
când sunt difuze şi au aspect de "pop-corn".
Tomodensitometrzc, apare acelaşi aspect, putându-se
distinge zone heterogene hipodense„ corespunzătoare
schwanomul şi neurofibromul. .Schwanomul se dezvoltă tesutului · · . I ..· · · .
I din teaca nervoasă şi.· produce· prin dezvoltarea lui · , Diagnosticul se pune pe examenu:! histopatologic
compresia extrinsecă a fibrelor nervoase. Aceste tumori . obţinut prin biopsie transtoracică în pesţe 80% din cazuri,
'.l.ţiar mai ales în a III-a şi a IV-a decadă de viaţă, atât la însă cu risc crescut de pneumotorax. · ·

I :Cmei cât şi Ia bărbaţi. Cei mai mulţi sunt asimptomatici~

descriindu-se şi cazuri cu parestezii şi dureri . din cauza
compresiei structurilor adiacente. .
Examenul histoparologic evidenţi34ă un amestec de
ţesuturi: epitelial; fibros, grăsos, cartilaginos şi chiar osos.
Când predomină strucmra cartilaginoasă, poartă denumire

I ·Pacienţii cu neurofibromatoză au un risc crescut de

transformare malignă a neurofibromului.
Radiologic, neurofibroamele şi schwanoamele sum
'Jine delimitate, sferice, lobtilate, putând atinge
de hamartocondrom, care este forma cea mai .frecvent
întâlnită.
În .cazul hemartoamefor endobtoJi.şice, radiografia
toracică poate fi normală, poate evidenţia o atelectazie

I dimensiuni mari.
Tumorile benigne cu originea in ganglionii simpatici
lobară,
rareori
segmentară,
o
excepţional
suprainfecţie
o
o opacitate alveolar~~uneori excavată,

opacitate
a unui lob prin olbstrucţie şi în mod
centrală perihilară.
SlUlt ganglioneuroamele, care prin malignizare devin

I ganglioneurablcistoame.
TlJl\'IORILE DISE1"IBRIOPLAZICE BENIGNE .
Endoscopic, tumora este bine delimltată, sesilă parţial
sau total obstructivă... · ·
. Biops!~· .este rareori .utilă ~entru dia~ostic, dfn ·ca~a .
d1ficultăţn de recoltare a unli.! ţesut de bună calitate dm

I: Sunt tumori cu evoluţii foarte lungi. Sunt reprezeritate

de teratom şi.hamartomul pulmonar.
Teratomul pulmonar este foarte rar. Se poate dezvol-
tu.mora dUI'ă. adesea necesară brOnhoscopia rigidă,
pentru obţinerea unor fragmente biopticb corespunzătoare.
ta intraparenchimatos sau poate avea origine mediastinală, S-au raportat câteva cazuri, ·de hamartoame

I :202
pulnionare multiple, adesea excavate. L~ aceste cazuri, nu

I
 I
afoctarea predominantă la se;nil masculin. Evoluţia . .- Poate să apară la orice vârstă (în medie 30 ani) f'ară
este .benignă, însoţită de episoade. infecţioase repetative în predominanţă pe sexe.. . . . . . .
c:izurile de hamartoame excavate., Se pot asoCia şi · · Simptomatologfo este prezenta în 25-50% din ca:z.liri şi .
localizări multiple endobro~ke. · · · · ·. ·.. · , · : ·.. . constă în: iuse, dureri toracice; hemoptizii.
I
. . . ·

Trebuie menţionată a.Socierea haniartoam.elor cu alte · .· J?.adiografia tort;iciC(l decelează. o opacitate

1
fe 0,8 cm
tumori. Mulţi autori au obseryat o incidenţă crescută a până la 12 cm (în m.edie 4 cm), rotundă, periferif,ă, rareori
cancerelor pulmonare sincrqn . sau metacron, dezvoltate .. ce_nfrală (1 Oo/~ ~~ cazur. pa.a
i),;:slab de,li:n~tată; e e~ista ~
adesea în acelaşi lob pulmoror cu hamarţomul. : : .': :.. .' atmgţre pleurala m perifene; excavan, rareon alc1ficări.
A.si:fel, îp.tr-un studiu ~ lui Karasik Şi .colab:,. s~a. · 'în 10% .diri. c:azim., locaµzarea'.. este endbbronşică.
descris un risc relativ de· cancer. bronhopulmon'ar la Radiografia poate fr normală.sari pot să apară1semne de
r:acientiî . cti harmirt.orri 'de 6,3 ori mai . mare . decât în pb~trucţii :bronşite' (atelectazie segmentară saµ· lobară); .
~oou!J.ţia generală;. · · · ·. · · ·· . din cauza unei mâse tumorale proxim~le, perihifare ..
· · E v~luţia: spontană " este benignă,· cu .~. timp de· · Diaitostf.cu{ ~ste histopatologic şi : este ·r~eoii pus'
':al tumorii de ordinul a 2 până, la.·· 15 ani înaintea "intervenţiei chirurgicale", .făcute .adeSea pentru
.Malignizarea este excepţionali .. . . . , . . suspiciunea unei neoplazii. Examenul histologip. se poate
Tratamentul. este' .chirurgical . şi constă în extirparea.·· . obţine . Şi priri. :biopsie bronşică endoscopică,I în cazul ..
tu~norii (hainartomul penmte .enucleerea cu. uşurinţă). localizării endobronşice sau· prfn puncţie transtoracică, ·
?-ezec~i pulmonare mai întinse nu Sllllt justificate decât în însă interpretarea .eSte dificilă îµ aceSte cazuri. I ...
cond.i\iile unci diagnostic diferenţial dificil.· cu cancerul . · Exereza chirurgicală . ,este întotdeauna in!icaiă, iar
'cron.hopu.lmonar la debut~ care este îri ac. est stad.iu. a.Simp· _ evoluţia este întotdeaiina favorabilă, fără recidi e. .
Evoluţia spontană constă în creşterea prdgresivă şi
..
.,
I
tomatic. În ~cest caz, examenul histopatologic extern-. . invazia structurilor adiacente, în particular a metliastinului
poraneu permite rezecţia chirurgicală corespufizătoâre .. ·.
Recidivele hamartoame!or Stmt excepţionale: .
FORlvill PARTICULARE

TlfMOIULE ABRIKOSSOF
sau diafragmului. .·
. .• .
BOALA CASTELrViAi'f.
. .
.

Boala Caste/man sau hipertrofia· /lmfoi~ii angio-

foliculară .constituie un· sindrom · anatbmo-clinic
.
i .
·· · .,
Sunt tumori cu celule gran~loase, cu histiogeneză încă heterogen, definit prin criterii hiStoiogice. ·"·I .
\ncercă. ·sllrit ·tumori care ..Survin la toate vârstele cu . Histologic, leziunile elementare constau in riodificări
::~edominanţă în a. 4-a decadă de viaţă. Tumora: se · ale . foliculilor. limfoizi, .o . hiperplazie va~culară, o
dezvoltă la rrivelul bronhiilor, cu extensie de la peretele · hiperplazie plasmocitară şi fibroză. Keller separa 2 forme
I
· · · .histologice . diferite ·după predominanţa • pllismocitară
bronsic la parenchimul adiacent.
general, este asimptomatică, dar poate produce
semne de obstrucţie bronşică sau rareori hemoptizii.
interfolkulară: una zisă hialină va.Sculară (90% din
cazuri) şi alta zisă plasmocitară. ·· . · . . · 1
I
Radiografia pulmonară este adesea· normală, . iar Imunohistochimic, pla.Smocitele . sunt! adesea
endoscopic se decelează o tumoră de dimensiuni mici,
sesilă, dar poate fi · şi pediculată, pu~n infiltrantă, · de
culoare albicioasă sau gălbuie.· · · · .
policlonale, exprimând Mai· rar, pla.Smo~itoza este
monoclonală fenotip (lgG 1 sau delta): ·
Clinic, există forme localizate şi forme mu,ticentrice.
· I
Diagnosticul de certitudine se pune. pe examenul ·
J.lstoiogic, obţinut din biopsia bron:jică. ·
Formele localizate sunt în principal cu localizare
toracică, mai ales mediastinală. Apar mai ales Ila subiecţi
Evoluţia este foarte lentă, cu stabilitatea leziunilor pe .. tineri (70% la persoane. sub 30. ani), În 95% ~n cazuri,
I
o perioadă de mai mulţi ani, fără nic;i un potenţial malign. pacienţii sunt a.5imptomarici şi diii.gnostic.ul est9 întâmplă-
Unii autori au descris asocierea tuni.ori1or cu celule tor. Rareori, boala este relevată de un sindrom ~ompresiv.
granuloase cu alte tumori benigne (hamartom, leiomiom) .Biologic: sindrom inflamator, hipergammaglopulinemie,
sau cu alte tumori maligne (carcinoame, · epidermoide mai rar un sindrom nefrotic în forma plasmocitara
I·
spinocelulare cutanate etc.). Atitudinea în astfel Forina multicentrică survine mai ales la vârstnici (în
de c:izuri este simpla supraveghere, fără altă tentativă medie 60 ani). Pe primul plan, se situează semnele
ter:i.peutică. Totuşi, existenţa fenomenelor clinice, în gene!ale: alterarea stfuii . gen~~' ~e'Qrli_, S,lirţic. p~t să
particular obstrucţia bronşică, pot oblîga fa ex6reza apara hepatosplenomegalie, anasarca, polinevqtă. B10lo-
chirurgic:ilă a tumorii. · gic: anemie, trombopenie şi fopergammaglobu~emie (în
GRANULOAMELE PLASMOCIT ARE peste 80% din cazuri). Se mai poate observa. ~roteinurie
cu sau f'ară insuficienţă renală. Progno~iew · acestei forme
Granuloamele plasmocitare sau pseudotumorile este mult mai sever ca al formei localizate, pare are o .
in,r1amatorii reprezintă 0,7-1 % din h.imorile pulmonare şi supravieţuire medie de 30 ani. De?esui aparie fie prin
sum constituite din proliferarea plasmocitelor şi a ele- complicaţii infecţioase, în special bacterien1 fie prin
memelor rettculoendoteliale. Predominanţa tipurilor celu- apariµa linui lunfom °': diferite: ~ade de În~i iU:te .. · . .
lare în propoi:ţ;ii variate duc la denumirea de histiocito- . Tratamentul . consta cel mat .frecvent. Ul . hchuruo-
j1brom, xantrom, fibro.~antrom sau pseudotumoră infla- terapie care are eficacitate moderată. .·. · ·. · · · . · · · , ··
matorie, grupate actualm'ente sub termenul de granulpm · · S~au descris. cazuri de boală Casteiman muttjcentrică la
plasmocitar. Originea postinfecţfoa.Să evocată adesea se pacienţii HIV-poiitivi, asociată în 7 5% din Icazuri cu
înttlineşte excepţional, iar etiologia acestei tumori este. sarcolI,l Kaposi, probabil prin reacţie nespecifioă., policlo-
necunoscută. milă, la diferiţi stimuli antigenici peun tereninlur dereglat.

203

I
I'
I Bibliografie ·
Godwi~ DJ - .Carcinoid tum~rs: an analysis ·of 2837 cases. Leva~seur P, Rey A, Prudent J şi c~iab. - Le traitement des
cercinoides des bronches. Sem Hop Paris, 1980...
I 1975. · ·
:t:i~imper UM, Khouri NG, Stitik FP, Siegelman SS - OMS • Types histologiques des tume~rs du poumon. Ann
?dmonary hamartoma: diagnosis by transthoracic needle· Pathol, 1981.. · ·· ·
as;:.iration biopsy. Radiology, 1985. . . . Sheppard MN - Neuroendocrine diiferenciation in lung
of
I l:Iun R, Bates M - Carcirioid tuffiours
;-eJ.rs experience. 17wrax, 1984. · · ·..
the bronchus: a 33
· .. · · · ·
L~moine JM - Les tumeurs carcinoides des. bronches. Aspects
tumours. Thora,Y;, 1991. · ·. . ' · .. · . ·
Warren WH. Faber LP, Gould VE ·Neuroendocrine
neoplasrns og. the lung. A clinicopathologic update. J Thorcic
Cardiovasc Surg, 1989.. · .
r::;niques,
, radiologiques et endoscopiques. Rel<' Fr Mai Resp, .

I ' .

I
I
I
I
I
I
I
I
I
I

'I
.1
I 204
I
 I
apitolul 19 l
~I
.:1
<I.
:I
CAi'îCERUL PULMONAR
.·
..

.TRAIAN 1v1IHĂESCU
.
t' ' .
. '.

j'
,-,
:-1
I
I
,-1
: .
Cancerul pulmonar (CEP) reprezintă cea mai frec- Stlldiile epidemioi~gice
au arătat că fumătb~i pasi~i
ventă cauză de mortalitate provocată de neoplazii lume,
la nivelul anului 1995 producând pe glob 600.000 de
decese. În SUA, cancerul pulmonar a generat peste
m ~xpuşi la niveluri mari de fum de ţigară pr~zintă risc
crescut de CBP, ex1stând de a5e:rrienea ci con;~aţie doză-
răspuns între intensitatea şi riscul rela iv:
I
160.000 decese în ariul 1997. ·
Deşi ratele mortalităţilor pe grupe .de vârstă au
:nregisirat o scădere uşoară între anii 1990-1995, îmbă­ Expunerea profesională la azbest; Ace:ista este în
I
rt·inirea populaţiei Şi creşterea ei numerică se asociază cu mod cert asociată cu riscul de apari~ie CB~, aşa cum · a
0 crestere a valorii absolute a cazurilor noi de cancer şi a
cl.eceselor datorate CBP.
arată un studiu de cqhortă, efectuat în Olanda IPe 58.279
bărbati, la care s-au deuistat 524 de cazuri de CBP. Riscul
I
De asemenea, CBP reprezintă singura foi:mă de relati~ de CBP a fost de 3,5 după coreetar9 statistică „
~ancer, la care - . mific
f::i.ctor de risc major--:- .fumatul.
i demonstrat exisienţa.unui dictată de vârstă, . prezenţa fumatului şi aportul . de
vitamina C, betacaroten şi retinol. . · .·.·
Asocierea fumatului determină creşterea dţamatică a
1 ·. . I
FACTORII DE ruse riscu}ui relativ la 59. . . . .
I
.
1

fu cazul expunerii non6cupaţionale la ~best, nu

Factorii de risc pentru apariţia cancerului pulmonar
există o asemenea asociere demonstrată pentru ţBP. ·
sunt reprezentaţi de: expunerea la fumul de ţigară, carci- ·. Radonul poate produce lezarea epiteliului căilor
r10geaii ocupaţionali şi din mediui unele afectiuni pjiîrilQ-'
na;:'e preexiS!ente,'vir:uSurlle oncogenice.
@.i"uNER.EA LA FUMUL DE P.GARA)
respiratorii prin emisia de radiaţii ionizante ~ şi .a fost
identificat ca factor carcinogen..Pentru ·perso41I1ele care
lucrează la minele de uraniu. .· . · · 1. .
I
Fumătoru.„. activi. Asocierea dintre .fumat şi CBP a Alţi factori (semnalaţi în literatură); ars4ntc, eterii
fost pentru prima dată descrisă în 1953 în revista
'!'he Brirish Medical Journal. Ulterior, s-a. demonstrat că .
halogenaţi, hidrocai·burile aromatice, nichelul .. -, ·
·
. Factorii de. risc familiali Această categope de fac-
tori de risc a fost luată m
·
calcul, odată cu deis.coperirea
.
I
un aciuit bărbat ÎB vârstă de 35 de ani are o probabilitate fi · · · · ·
d.e 9% de a deceda înainte de a împlini 85 de ani, din
:au.za CBP, dacă fumează sub 25 ţigărî/zi, şi 18% dacă
- . .
unor q.ctori geneti~i, care cresc probabilitatet apanţiet
CBP la anumite subgrupe populaţionale ex.pus ·la factori
__ c.ino-geni ,din me. diu. eu... toa_te_ ~esţea, nu este. încă po.-.
car
· I
r;.lffie:iză peste 25 ţigări/zi. - 1-a evaluarea nscu 1u1 m div1dual
s101 · pe b· azar structurn
I I'

F acro1·ii adiţionali sunt reprezentaţi de:

.
vârsta la care persoana respectivă a iniţiat fumatul;
genice.
.
·
·
. · . · · .. ~
.1
.
· grad~l de inhalar~a fum~~ de. ţi~ară~ . _ .
co.n.ţmutul ?e~ ~udroan_e şi rucouna al ţiganlor;
. Factorii alimentari. sunt printre cei m. i studiaţi
factori, în ceea ce priveşte efectul lor prote<:jtor pentru
apariţia CBP. Creşterea consumului de fructr, legume ':
utihzarea.ţiganlor făra.filtru;
Renunţarea la famat. reduce semnificativ riscul de·
~ „ fum- .
CBP l a toştn · aton, comparativ cu a
. ·ctual„ fum.
11
.
.
· . ăton;
verz:i şi galbene şi probabil microelemente pot reduce
'fi t' · ul
semm lCa IV nsc cance ur p
. . · .
rul · ulm
onar..
. . . . . . · . ·· , . . .
. '
I
.
I "

m~i ~Ies d('\că întrerup~rea ~atulu_î d~~ază cel puţn;x~ _ @~gîUNÎ PIIT1MONARE PREE~E 7J
am .. Cu toate acestea, ş1 la foştu fumaton nscul de apantie .. E . :.: b · l. ul ~ · · • · · _,...-- t d
~BP - • · 'd· ·t d , . fu -t · h' · d ' - . x1st<L o 1 p monaxe, asociate cu nsc Fescu e
" l.. r::i.mane ma1 n 1ca ecat 1a ne ma on, c iar aca .. · · "
apanţ1e a canceru1w pu l
l r n .· · • · · " ·

· · d b. „ · b . -
penoaca e a stmenţă ta agica este m e ungata.
, d I ~
· BPOC. ·
onar, ş1 anume.
· · ·
F~ăţprii pasivi :(second hand smokers). Aceştia au Gl fibroz;le intgstiriale dif~e:· ~/Jr
expunere mult mai .redusă la carcinogenii fumului . de · ·
. . a_zbestoza beoignă.
ţigară, comparativ cu~:furnătorii activi. · -

;205
I
I ~EONCOGENJCF }··
Clasificarea morîo atolo ică a tumorilor
Tabelul I.
. Virusurile oncogene au fost intens studiate în relaţia
de parenc 1m pulmonar şi de pleqră

I cu ::::ircinomul bronhioloalveâlar. tip histologic

cel mai puţ..n corelat· cu fumarul. Cercetările efectuat~
model animal nu au
era

putut fi însă fi confih!late la om .... Tumori epiteliale

(după Travis adaptat)

Mai recent, a fost postulat rolul p9E_ilomavirusului tn·

I
gene:.â. cardnornului scuamosi pnn analogie cu carcinoa-
me le de col uterin, anorectal, cutanat, sau ale .căilor
respiratorii superioare (1 O). Spre deosebire. de aceste
1Sumori epiteliale benigne . . · ·. .• ..
l, 1. Papiloame:papiloame scuamoase, papiloiUne ·.
. glandulare, papiloame cu su-ucturămi.xtă. . .·· ·
. 1.2. Adenoame: 'alveolare, papilare, de tip s~llvar,

I lo:~:iiîziri; însă, asocierea CBP + papilomavirus · a fost·

id::Dtiiicată la un număr foarte redus de cazllri ..
· cbistadenomul mucos, alte tipuri histologice.···
2; orein~azive maligrre ·.
. . 2. 1. Displ'azi~ scuamoasăJcarcinomul in siI~ti·
., ·
.
~lORFOP ATOLOGIE · 2. ;2, Hiperplazia adenomatoasă atipică . · ·

I . .
Din ca~a: poilimotnsniului histologic şi a necesităţii
ce a co~ela ·un anuniit tip histologic cu un anumit
2.. 3. Hipri~plaz~a. difuză id.iopatică pulmonar.·
neuroendocrina . .
· ~ziuniinvaztve maligne) : . .· .' ·. · .· ! · ·. ·~
· . .
: · ..

:;r0g:10stic, Organizaţia Mondială a Sănătăţii a pus la

I ;::'"mcc ciasificarea morfologică a tumorilor· de· pai·en-
>:::im pulmonar .şi de pleură (după Travis adaptat),
3.1. Carcinomul scuamos:papilar, cu celule ~lare alte tipuri
3.2. C'arcinomul cu celule mici: vari~ta - .carcinom
microcelular. eoni.binar . ,. . . . . . .
~reze:lrntă în tabelul I.. · 3.3. Aderioc · · .acinar. papilar, bronhloloalveolar,

I Carcinomul scuamos a· fost până la începutul anilor

'20 C:'ll mai frecvent tip histologjc raportat. Ulterior, s-a
~.:.re:;istrat o reducere a incidenţei acestuia, dar Şi o.
a e:1ocarcinom · soiid .cu formare

.3. 4: Carcinomul cu celule mari .

de mucină, tipuri

3. 5. Carcinomuladenoscuamos
I ,:reş1ere sii.'Tlultană a incidenţie adenocarcinomului. Carac-
~e:isTicile histologice, pe baza cărora se pune diagnosticul
:1 carcinomul scuamos, sm1t reprezentate de către :
3.. 6. Carcinomul cit elemente pleomoryîce, sarcomawide,
.fl.1.W sarcomatoase·

producerea de · keratină • de ·.către celulele 3. 7. Tumora carcinoidă

L., - tumorale; 3. 8: Carcinomul cu st~ctură saiivard
0 3. 9. Carcinom neclasificabil •·
~ prezenţa desmozornilor intercelulari ("punti
Tumori de ţesuturi moi . I
r { celulare").
C::ircmomul scuamos apare în porţiunile proximale 1. Tumori localizate fibroase I·
I ;i;~ arborelui bronşic, în 60-80% din cazuri semnalându-se
'S nive!ul ectaziiior bronşice sau cicatricilor fibroase
2. Epitelioid hemanngioeridotelioma.
.3. Blasrom pleuropulmonar ·
I.·
1

pdmonare ("fonne periferice"). •·

4. Condrom ·
. Ii

I Majoritatea carcinoame!or de tip scuamos, indiferent

c; siruarea centrală sau periferică., au tendinţa ia necrozare
ş; formare de cavităţi. Unele forme centrale se pot ma-
5. Tumoră pseuodcalcij1cantăjlbroasă · · I· · ·
6.. Turnară congenitală peribronşică mioftbrohlasrică
7. Limfangio/eiomiomaroză !
·

8. Tumor.i cu celule mici rotunde desmoplaţtice

I :cifosrn într.:.un procent redus prin tumori exofitice .endo-

z~;ns.ice,
:·~·.:\:Îi
care determină tuse persistentă, hemoptizii, in-
respiratorii recurente şi se asociază cu un stadiu inci-
9. Altele.
. Tumori mezoteliale
· ·

1. Benigne
::ne::r de cord pulmonar şi, în consecinţă, cu supravieµ.iire la
2. Maligne: mezoteliom c;u1.•<a1u11... sare om to id,
: ani mai mare de 60% (12). Pentru acelaşi stadiu al bolii, desmoplastic, bifazic
rata supravieµ.iirii 1as;mj asociam. carcinomului scuamos a 3. Altele.
~.::isr suoerioară celei asociate adenocarcinomului.
Tumori diverse
Adenocarcinomul reprezintă, la ora actuală, cel mai 1. Hamarwmul
frecvent tip 1sto ogic de CBP; fiind cu preponderenţă 2. Hemangiomtd sclerozam
r:iE,S1CTot l.a femei şi la Eersoanele nefumătoare, indiferent 3. 1).rmurci cu
de sex. Spre deosebire de carcinomul scuar:llos; adeno-
_I carcinomul este mai frecvent situat periferic.
Diagnosticul histopatologic reclamă, fie depistarea
4. Tumorile cu celule germinative
5. Timomul
6. Melanomul
strncturilor glandulare (adenomaroase) neoplazice;· fie 7..Altele.

J plillerea în evidenţă a depozitelor intracefolaie 4e mucină)

C Carcinomul bronhzowalveolm)este definit clasic ca
un subtip histologic de adenocarcinom, care diferă de
Tumori limfoproliferative
·J. Pneumonia limfoidă interstiţială
.2. Hiperplazia limfoidă nodu/ară.

I celelalte subtipuri prin 4 carateristiCi histologice esenţiale:

ia naştere distal de prima ramificatie bronhi.olară;
este bine diferentiat; · .. . . ·.
3. Limfom cu celule B de grad redus
4. Granulomatoza limfomatoidă
Tumori. secundare
are probabilitate ridicată .de. diseminare bronho- Tumori neclasificabile

I g~că şi limfatică; .

te (model lepidic)(l3). . · ·
··
se dezvoltă de-a lungul septurilor alveolare intac-
·
Leziuni pseudotumorale: inflamatorii, stiocitoza
Lan eihans etc; · · ·

I La aceste criterii histologice, se adaugă excluderea

metastazelor ·. adenocarcinoamelor cu · alte localizări
(stomac, pancreas, intestin, prostată., sân), din cariza
similitudinilor histologice.
206
 I
Dintre toate tipurile histologice de carcinom non-

cea m:ii redusă cu fumatul. :. ·· .· ' ·

SllVIPTOlVIATOLOGIA DETER.l\:ITNATĂ
:nicrocelular, carcinomul bronhioloalveolar 'are .coreiatia . LEZIUNE.A TUMORALĂ PULMONARĂ PRJMARĂ
.·.. · „ . · · · . ·. · · · · .. ""
nl
, . ·
I
arcmomul bronhiolola~bolar ar~ i subtip~~i ·histo- . Manifestru:eâ 'i::ea„ni.aî" frecventă: a.cuzată de· către
.
!ogice: mucinos (ale cărui ce u e _prezintă similitudini pacienţi es~~.'.. a pers~an_ ele fi.m:1ltoare, acqasta_este
stn.t_cri:r:ite c~ .celui.ele cal~cif~rme) şi pon-mucinos (celu~ · provocată ş1 de BPOC asociată. Modificarea caracterului
·1
le-ţmta, denvate, probabil. dlJl. celulele Clara. sau din tusei fa .o· perso_ană ,fumătoare ş(ctinoscută pµ BPOC
oneun-1ocitele II).
·
.. .
Localizarea poate fi a_desea· perlferică, difuză sau
· trebuie .să rţdice siispiciuneă · U:nui · neoplasm pUimonar
asocI,at şi,_ în._ consecinţă, ·să · dfrecţîoneze invtlstigaţiile
c::-cumscrisă. Forma difuză este mai frecveiit âsoci~tă. cu către detecţia unui. cancer pulmonar.-, ·· ·
I
:ip ul mucinos şi are prognosticul cel mai rezervat.-· ·. ·.· Tusea poate .să fie seacă· sau t.·r~·o-..~f.:.
Adenocarcinomu/fetal (tuniOri endodermice pulmo- · JifOiihor~ des~iisă . clasic la pacienţii :cu
nare cu structură asemănătoare. plămâriului fetal) apa!ţine· br1::mhoalveolar; ip are de: fapt fa un n1unăr ~edus
I
'~'asei blastoameloi: pulmonil.re; · ·studiile imunohistochi- · cu a~tologic. · · ·
mice pun în evidenţă. markeri ~'împrumutatî" . de la .
ceklalre tipuri histologice: keratina, antigen c'a.rcinoein-
brim:;::u (ACE)~ niarkeri neuroeii.docrlni '(somafostatina
~apare la 1/3 . din . pacienţii. ctk cancer
?ulmonar; ca şi ~ea, poat_e fi detenninată de BfOC, dar .
m context rieoplazic poate avea următoarele mec~n:fsme· .
I
t „ ~) obstru.'ct,iacă1'lor"aen'en' e,· «· . .„ . . .
I
a· . - .· . . . . '
cromo"'ranma, sero oruna. ". · . . . . ·. .. · . ·: · ... · · I
I:
. Apare femeile tinere mai frecvent şi are prognostic . pneumonia cibstrucfrvă: sau atelect~a· . '
:rJ.aJ bun decat cel al adenocarcinomului. . limfangita carcinomatoasă; : , .
:.fdrcinomul riediferentiat cu cehl/e mari :se defineş.te ··. , ~· ·. revărsatele pleurale şi pericardice: · :. I · .· . ·.
hi.:;tologic prin structurilor_ 'neoplazice glandulare. sau
scuamoase la. examenul microscopfo de rutină. M1cros-
copia elecrronică însă .evidenţiază aceste structuri în majo-
/gemoptb:.fa} este provocată de lezitmile de bronşită
cronică asociate; i:,rr dintre. tipuri histologice 1.cel mai.
frecvent se asocraza cu .carcmomul scuamos. Reducerea
I
r:mte:.1 cazurilor, !ari ca . acestea să aibă valoare in~idenţei acesr:i:i -~ip de ca~cer.pUlîrionar aeietenhinat şi o
:::::-ognostică suplimentară.·
se
· · s~~dere semnalam ]Jemopt1Z1e1 de către pacientl Hemop-
C::1rcinoamelor nediferenţiate .prezintă macroscopic . tlZla,. de obicei; este în cantitate redusă şi ard caracter
I
sub fonna unor tumori centrale cu necrozii; ~şi au un cataclismic foarte rar, doar atunci când tumora !erodează .
j:iOgDOSTIC rezervat. . . . . . .· •

ce .'iec:e~e histologi.c, prin prezenţa de celule gigante,

llI1 V de calibru . are.
. CL:rcinorr:ul cu .celule gigonte. este· definit, din punct ·. . .Dur~rile toracice rau cons_iderate clasic· c~.· marker
.

clime al mopera 11tăţii cancerului pulmonar. EJie au însă

. . • .
I
rr:~)ltu:uctente cu. aspect bizar, care reprezintă cel puţin.. mecanisme. de prod':c~re şi car.ac:er~ ~ente şj au doar
J.f) (} am .pop.ulaţ1a cel u~ară. Este tipul cu cel mai rezervat . relevan;A sunptomatica. Durerea mterm1tentă, difuză, de
grormos~ ş1 cu capacitate de metastazare paniculară la Pa:1eâ · afec+..ată este. provocată de invazia.' ţ~suturilor ·
I
nivelul tqctul'ui gastrointestinaL · adia~ente._Durerea p:rsisten~ progresivă semnaJFază ade- .
Cl:rcinomul C7i_ c:·elule m_h;i face parte din grupul sea mv_azia peretelui toracic sau a structurilo11 ·medias-
~monrnr neuroendocrine pulmonare şi recunoaşte, ·de tinului şi, din :~ceastă cauză, se asociază stadiul~i avansat
J.Semenc:.i, fumatul ca factor etiologic. . . ~-- . local aÎ turn.om. . · . . : · .
I
~ localizat, ~' este nt primul
Din punct de vedere histologic, sunt celule rid cu ·
materiai cromatinic bogat ("celule albastre ", care sinteti-
:-:;;,z~1 o largă de compuşi):
semn de mamfestare al bolii şi apare atunci când tumora
determină obstrucţia unui ram bronşic mare. . I ·
I
keratina; ~ apare . în tumorile traheale înalte şi se
neurofilamentele, peptiduL elibertor de gastrină -~soolumc1az.a frecvent cuun
(bombezina); ·
dopadecarbmdlaza, calcitonina;
·
__ . aspect. paru_·cular.· -~ CU{.b__ ei. fi_· _ux"'

. Scaderea ponderală este determinată fie de'. simiro-

I
I ,•

mul ~e prezenţa metastazelo~; detecţia

hormoni polipeptidici (ACTH, v.asopre51na; fac-
torul de creştere insulin-like), incriminati în sin-
droamele paraneoplazice şi în progresia.rapidă a
acesteia are .o semnificaţie peiorativă de progn()stic, mai
ales clacă ~e are în ve~.ere uu pos~~~l tra~ent clirurgical.
I ,.:
cancerului.

MA.'HFEST ĂRI CLINICE

. · . . . . . ... SIMPTOl\tlATOLOGIA DETERMINATĂ DE
DISEMINAREA INTRATORACIC..\ A TUMOrot ·
,
_. f:
. Revărsatele pleurale şi pericardice se prodljc cel mai
, Majoritatea-pacieriţilor sunt .simptomatici în momen- adesea, ca extensie tlli::norală directă. . · ·. ·
'.u~. :iagn.os!icu!Ki..(80-.90%). Un număr redus sunt depis-
.a11 Lomnt, m urma controlului radiografic toracic. · ·
· Chilotoraxul
limfatice tumorale. .
poate să
_
apară din
·
caliza
. ·• i
dbstructiei
' .
1:
, . SimP!oma'.ologia. în cancerul pulmonar este polimorfă ·
:,1 ?Oate il clasificată 1n:
simptomatologie
·
determinată de leziunea
Disfonia este determinată. de compresia I nervului
la:IDgelui; inferi9r recurent; cel._mai frecvent, apare pe
stanga,. dm cauza situării intratoracice a neţvului .de
această parte. .. . . , ·
·,'
li .

pulmonară.primară;.
simptomatologie determinată de diserniriarea .·· , Sindromu! de_venă cavă s~per}_oar~ (VCS) 1
aparefie
tumorală intratoracică; pnn compresie .drrectă., fie prm mvazia ·vcs f de către .
srn:ptomatologie de~ de metastazele Ia distanţă; . ganglionii limfatici mediastinali"" afectaţi. sau •de către
smdroame paraneoplazice. · . .· ~ora ·însăşi. Tipul histologic cel mai frecveJiir a.Sociat .
smdromului. de_ VCS .este cancerul cu .cehjde mici. ·
207.
I

I I
I
I ;mptomatologia este reprezentată de cefalee şi dispne~,
'.~:r examenul fizic evidenţiază edeme faciale la 'niveh1l
gâtului sau la nivelul membrelor superioare (aspect de
Sîndroame paraneoplazice asociate cu ambele
tipuri de carcinoame: ·
. Sindroame paraneoplazice hemato'togice (trom-

I "pelerină"), cianoză cu aceeaşi distribuţie, venele jugulare.

dilatate, circulaţie c_olaterală venoasă toracică.
·· Tumora Pancoast (tumora
·. · ·
şanţ pulmonar su~
bocitoze, hiperfibrinogenemîi, care induc hiper-
.. „coagulabilitate şi generează trombpze sistemice). ·
Sindroame neurologice ( degerericrescenţa cere-
pe::-ior) determină prinder.eâ plexului brahial şi· are ca belară subacută,. care se manifeStă prin ataxie,
I expresie clinică plexalgia, liza. costală, . atrofia muscu-
lar.urii mâinii, durere
.
cu
' .
distributie
'
pe dermatoamele
.
C8 ' .
dizartrie şi hipotonie; neuropatiile periferice
paraneoplazice pot să apară frecvent).. .
:' l, T2 .. Poate ai:iărea · şi ·sindromul · Ciaude · Bernard · Sindr.oa.me paraneoplaz.ice derm. 4tologice (acan-

I :.:::arpner. ·
SI:vlPTOMATOLOGIA D.ETERI'vllNATĂ DE
)l.ETASTAZELADISTAl'lŢĂ •· .
tosis nigricans, eritemul necrqzant migrator,
'· · · sclerodermia paraneoplazică). : : .· ··. .

DIAGNOSTIC
I Cancerul pulmonar âi:e .4 s·edii predilecte de.metas-.
:c::::::re reprezentate de: creier, sistem osos, ficat, glandele Diagnosticul . caţicerului pulmonar, indiferent de
fonna histologică, trebuie să parcurgă unn~toarele etape: ·
s:.mrarenale, .· · .· ··· .·
- .. diagnosticul de cancer .pulmondr şi precizarea
I . Ocazional, pot să apa~ă metastaze cutanate. ' ... ·. . ..
lv!etastazeie cerebrale pot detennina apariţia sindro..:.
::'.~:lui de hipertensiune intracraniană, semne şi simptome
tipului histologic; · ·
stadializarea conform sistemultti TN1vf.; .
lccurologice de focalizare, convulsii, confuzie, modificări eva!Uarea fimcrională a pacienrzilui, atunci când · ·
I ciG personalitate. · ·
Jdetasta::ele osoase apar, în mod normal, la orice ·
există indicaţie chirurgicală,
lnvesrigaţiile paraclinice pot adresa· simultan toate
:--.i vei, dar vertebrele, coastele ·şi oasele centurii pelvine cele 3. obiective. In cele ce urmează,. vbr fi enumerate
metodele de diagnostic paraclinic şi va fi .discutată
I :-:::prezintă sediile predilecte . .
Alera.sra:::.ele hepatice prezintă prognosticul cel mai
~.~zervat.
eficienţa lor în cazul cancerului pulmonar.

INVESTIGAŢII llVM.GlSTICE ŞI ENDOSCOPICE

Sindroamele paraneoplazice reprezintă manifestările
I non-metastatice sistemice ale tumorilor pulmonare; aces-
~ :8. apar predominant în carcinoarnele microcelulare, mai
~Jr ln carcinoamele oon-microce1ulare. . '
Investigaţiile imagi.~tice au un i rol major Fn
diagnosticul
pacienţilor cu
stadializarea şi evaluarea funcţională a
cancer pulmonar. Acestea au ca scop atât

I Sindroame paraneoplazice asociate mai frecvent

on:inoamelor micro.celulare:
- Sindromul secreţie(neadecvate de ADH (SJADH)
·
idemificarea
şi depistarea
modificărilor
anomaliilor
la nivelul cutie{ toracicice, c::it
ex:n:atoracice.
- Radiografia toracică standard este !flilă, mai a1es în
cazul evaluăr.ij iniţiale a. nodulului pj.ilmonar. solitar,
I <::sie determinat de secreria de arn:inin-vasopresină care
c:·:::şte reabsorbţia apei la' nivel re~al şi, consecutiv', pro- pentru aprecierea caracterelor de malignitate (18). De
"iOUCă hiponatremie: Ciinic, aceasta se manifestă prin asemenea, reprezintă investigaţia ini1ială, care va orienta
::mptomatologie predominant neurologică (hiporeflexie, algoritmul diagnostic ulterior..

I ': Jm:'uzie, somnolenţă). · , Coinpurerromografia (CT) permite. atât aprecierea

Sindromul de secretie ecro:oică de ACTH exrensiei tumorale, cât şi detecţia aden9patiilor medias-
determină apariţia sindromului Cusl:iing. tinale. · · ·
are ca substrat secr.eţia ectopică de există arată că, în

I Ginecomastia Cu toate acestea, studii care

gonadotropină corionică umană (HCGb). stadializarea "N" a cancerului pulmonar, CT are o valoare
Sindromu/ Earon-Lambert sau sindromul .pseu- limitată, deoarece interpretarea secţiunilor obţinute depin-
do-miastenie se manifestă prin astenie musculară de de experienţa, tehnica şi tipul de scanner folosit (19).

I rapidă, predominant· la. nivelul· musculaturii

membreior şi în mai mică măsură la musculatura
oculară şi facială. . ·
Computertomografia este însă utilă, ,deoarece permite ·
chirurgului· să aprecieze preoperator antploarea rezecţiei
. sau locul optim de prelevare a biopsiil;;:ir. De asemenea,
CT detectează invazia de perete toracic şi invazia .
I Alte sindroame neurologice: neuropatii senzo-
riale subacute, encefalopatii Ii."ll.bice, sindroame
paraneoplazice vizuale. . . ..
mediastinală
"metastatică"
extraganglionară.
beneficiază de aportul
Evaluarea imagistică
CT, în special pentru
Sindroame paraneoplazice asociate carcinoamelor dep~starea .metastazelor cerebrale,. hepatife, suprarenale.

I non-microcelulare: · ·
Hipercalcemia nonmetastatică apare în absenţa
metastazelor· osoase şi este determinată de
· . · Rezonanţa magnetică nucleară KRMN) prezintă
avancaje · superioare CT pentru inveStigarea tumorii
Pancoast, a invaziei diafragmului sau . a venei cave

I hipersecreţia honnonului paratiroid-like.

Hipocratisuml digital. apare frecvent şi în alte
afecţiuni pulmonare cronice. . . ·
superioare. Este investigaţia de elecţie la pacienţii, care au
contraindicaţie pentru utilizarea .substanţei de contrast.
RMN este contraindicată la purtătorii delpace~maker.
Osteoartropatia hipertrofică se . manifestă prin · Tomografia cu emisie de pozitroni !(PET) este o me-.
I. poliartrite migratorii la nivelul articulaţiilor mari. todă imagistică de ultimă oră, care. are la baza depistarea
Sîndromul nefrotic paraneoplazic are ca substrat · ţesutului tumoral pe baza activităţii metabolice crescute a
glomerulonefrita paraneoplazică şi semnalează · acestuia. Pentru aceasta,·· se utilizează un radiotrasor care

I 208
un prognostic rezervat. conţine fluor şi deoxiglucoză (Fl 8, FDG) (20):
 I
Indicatiile PET sunt:
e~aluqi:ea nodulului solitar pulmonar, · având
eficienţă :Superioară CŢ;
. VEMS<2 L; se. calculează· VEMS predictiv
postoperator, prin aprecierea coritribuţiei funcţionale a ··
.teritoriului pulinonar care urrrieai.ă a fi rezecaţ. Acesta
I
stadializarea cancerul~ pulmonar; · poate. :fl estimată.prin scintigrafia de perfuzie captitativ.ă, '
l
identificarea . recidivelor.
radioterapie. ·
tumorale ·după . Dacă VEMS predictiv postoperatot este cel puţin40% din
valoar~a ~~o~etică. (800 ml) se poate practicai rezecţia
I
Dezavantajul'major ·îl reprezintă imposibilitatea de pulmonara. · . .· „ .
a
d~Distaie metastazelor cerebrale, din cauza·c'aptării cres~

.. . . . . . . .. .
ta pacienţii cu YEMS predictiv postopt:rrator de
cute, .. prezente . în mod fiziologic·. la nivţ0lul ţesutului· • aproxirÎ:lativ 40o/o (800 . ml), C'.:valori i:le gr~ţă~'), se
. măsoară DLCQ şi se evaluează DLCQ postoperaîor. Dacă.
I
Scintigrafia pulmonară de 'perfuZie este utilizată ca DLCO predfotiv .posfoperator este sub 400/o dinlvâloarea
i.nvescizatie ·preoperatorie· ·a. padenţilor ·cu indicatîe de
tratam;nt chirurgicai pentru evaluarea funcţieî resp~atorii
normală, a9eşii pacienţi au risc pestoperator major~ Dacă
rezultatele DLCO sunt âmbigue fau nu· se poate efectua
I
postoperator. . . . . . · . . acest tes.t; s~ · ev~luează V02max., . va~ori ~e.... peste
, Investigaţiile endoscopice ·pot fi efectuate pentru a „ . 15 ml/kg/min. asociindu-se cu .un risc acceptabil al·
vreieva ţesut pentni diatfnostieul histopatologic. Pe .ase- complicaţiil?r postopera.torii. · · · · I
·menea, poate locali-Za. tumor11 pnmaJ:ă şi: permite .stadia:- . . . . J
!izarea turriora:lă. Mas.ele .tUmorale traheale' sau bronŞice, TORACOSCOPIA, MEDIASTINOSCOPIA ŞI

1 4
loc~!iz ::-,Tte la(IlIBcel).mPriul: 2 ci:nt dadedcarină~ .sunti.ttrfu~abdrate.c~ · VIDEO:ORACOSCOP·IA CfilRUJ.lGICALĂ I .
sto.cuu . . . . . n me o . e aspira, e ans ronş1ca
!

·. Toracoscopia perinite, în primul rând, viztializarea

I
pe ac, se poate evalua stadiul ''N". Metoda are aclirateţe hemitoracelui afectat. ·Dacă tumora primară are diametrul
limito.tă, aceasta depinzând adenopatiilor.
EXA1Ym'l' 0,_, SPUTEI
"rrrr
· >3 cm, toracoscopia poate permiie biopsia eXcdională şi
·deci diagnosticul
. _ histopatologic. ".' · .·
I
Prin examenul toracoscopie, se· poate evalua stadiali-
E:wrhenul citologic czl sputei poate fi efectuat atât
pe:::tru depistarea celulelor tumorale, cât şi pentru identi-
ji,:area markerilor tumorali. Această metodă. necesită 6
zarea ''.'N", prin biopsia ganglionilor hilari, paratraheaii şi
a altor staţii ganglionare accesibile: De ase~enea, . se
poate. aprecia atât vizual, c~t şi biOptic, invazia nj,oplazică
I
reh.i.J.ică laborioasă, are specificitate redusă şi, din această pleurală. . · . ··. · . . · · · · ..· . . ·I · .
c:iuzâ, nu este indicată ca metodă investigaţională. .Mai · · Mediastinoscopia poate fi efectuată . prin abord
mult, studiile recente arată că şi .valoarea de test s9reenii::ig
esce modest.ăi ,aceasta descurajând ·utilizarea ei în acest
ceriical (mediastinoscopia cervicală) sau parastebal (me-
diastinoscopia anterioară sau parasternală) şÎ;i de ase-
I
s~·Jp.
EXPLOR..lliIYUNCŢIONALE,PULMONARE
menea, reprezintă o metodă eficieţitâ de stadializtre '"N"' ~ .
Videotoracoscopia are indicaţii de elecţie îni diagnos- I
Exp!orările funcţionale P. u.lmonare au ca scop ·ticul histopatologic ·al nodulilof pulmonari periferici; de
asemenea, permite biopsia ganglionilor hilari şl paratra-
eva{uarea funcţională preoperatorie la pacienţii cu cancer heali, în cursul aceleaşi intervenţii, dac~ .e:xamenW extem-
pulmonar. Astfel, se apreciază dacă pacienhil va tolera
postoperator rezecţia pulmonară, mai ales . dacă este
poraneu evidenţiază celule tumoraie. •.
Toracotomia exv/Orawrie reprezintă cea ma~ invazivă
I I
I
J.sociat BPOC. . · • ·
·.· · met.odă aplicabilă ".in .ex .• tre.mis", avân..d. de'lavantajul
Dimre parametrii. spirometrici,· cel rriai utilizat este ·
ma]or, legat de comphcaţnle postoperatom. · I. ·
?DdS. c:ire măsoară în mod indirect rezerva pulmonară şi Detecţia. revărsatelor pleurale urmăreşte itlentifica-
re?rezintă . lin predictor puternic ·al complicatu,"'lor ·· · · ·
rea invaziei neoplazice pleurale (T4). Dacă 2 toracenteze
postoperatorii. . . ·
Capacitatea de dtfaziune (DLCO) completează ex-
piorările funcţionale pulmonare cu infoi:maţiiie privind
. ·. ·
consecutive sunt negative, se indică toracoscop~a, care -
pe lângă diagnosticul histopatologic ..: permite şi evaluarea
inyaziei mediastinale .(28). . · · . I. . ·
I
posibila alterare a schimbărilor de gaze. Un studiu retros-
pectiv i demonstrat c.ă DLCO a fost cel mai puternic
predictor al mortalităţii şi complicaţiilor postoperator.
CLASIFICAREA STADIALĂ I •.;
Testele cardiopulmonare de efort sunt importante, de Clasificarea TNM are ca scop iiu nuI!lai Jprecierea
asemenea, pentru aprecierea evoluţiei postoperatorii.
Dintre acestea, consumul de oxigen (V02max)~ evaluând
prognosticului, cât mai ales alegerea unei conduite
terapeutice adecvate pentru tipul histologic· şi kradul de
1

I:
practic nivelul maxim de efort atins, reprezintă parametrul extensieal bolii. ! :'.

a cărui valoare se corelează cel mai bine cu riscul com-

plicaţiilor postoperatorii. Datele preliminare ale nnui stu- în
Stadializarea TNM a fost efectuată pentru prffia dată
anul 1946 şi ia în considerare dimensiunile şi extensia
r
IJ
uiu prospectiv demons.ţrează că pacienţii capabili să atin- tumorală (T), prezenţa. sau absenţa aderi.opa:rid (N) şi \ ·:
prezenţa sau absenţa metastazelor la distanţă • . Această
o valoare a V01max: peste· 15 ml/kg/o:J.in. au mortalitate
postoperatorie O (zero), comparativ.cu cei cu V01max sub
10 ml/kgimin., Ia care r.ata.Înortal.ităţiieste 75%. ·
clasificare a fost reacmalizatăîn 1997 (28).. ' ·.
. Există 4 stadii I-IV, · în. funcţie de cothbinaţiile
•' .
1·
specifice T, N; M. l)acă localizarea sau extensi* .bolii nu .
, Pe baza valorilor VEMS, pacienţii pot fi împărţiţi îD
:: grupe de risc: · · .. ·.. .
- 'VEMS.>2 L, fără afepţh.mi asociate; pneumectomia
· ... poate fi evaluată pentru fiecare din elementele TNM, se
ataşează X. . . .
lj
este degrevată de risc postoperator.. I '

lj
I

209
I

I·
I
I °EXTENSIA TUMORII T . .
. ·· ·.
Tx ~ tumorn primară
·•
nu
·
.
·. · ·
poate fi localiza tăi.
. Stadiul II: tumoră locală limitată cu. diseminare g~1-
glionară homolaterală hilară şi/s~LU · perîbronşică adică
Tl Nl MO sau T2 Nl MO sau invazie local~ limitată T3 .·
fără diseminare ganglionară sau. meta.Stai la distanţă
I 1 is - carcinom in situ;. .
T 1 - tumora, cu diametrui maxim de sub 3 cm, nu inva-
c~e:i.ză pleura viscerală, iar examenul bronhoscopic evi- IIA T1 Nl MO
.
(T3 .NO MO)

uenţia.Ză doar invazia uri.or ramuri bronşice mai inici decât · · IIB T2 Nl rYIO şi î3 NO MO ·
I oronhiile lobare .. ·
T 2 - tumora ar.e una dm urm. ăto.arele c~racten.·~tici:
Stadiul III:
IIIA tumora prim~ă cu invazie !imit·~ la structurile.
.· .

locale, diseminare· ganglionară homo lateral-, mediastinală

diametrul max.im de ceFpuţffi 3 cm; • şi sau subcarinaiă.
I
. , . .. . .
determină invazia unei bronhii prunitive, dar· la T l. N 2 MO
mai mult de 2 Clfl de carină; - . . . . . T2 N2 MO
·invazia pleure.Lv:iscerale; . · ' . · ··. · · ·, . T3 N2 MO

I · asocierea atelectaziei sau a pn.eumoniei obstruc-

frve, dai nu afectează întregul plămân. .. „ .
TJ NI MO
• IIIB: tllm~ra primară iri.vadează struc 'le de yecină~
T3 - tumora îDdeplineşte :ma din'·condiţiile Urriiătoare, fă-.. tate şi/sau ganglionii mediastinali controla erali (rezecţia
~1 ::i. se iua în considerare dimensiunile ei:· este imposibilă tehnic) (sau diseminarea anglionară su-
I invazia peretelui toracic (inclusiv rumorile de praclaviculară sau la nivelul muşchilor scal ni).
şanţ superior), a diafragmului, pleurei medias- . T4 NO.MO; T4 Nl MO; T4 N3 MO; Tl 3 MO; T2 N3
..

tinale, sau pericardului parietal; . . MO; T3 N3 MO; T4 N3 MO-. ·•· · · · · . · · •

I invazia bronhiei priinf.tive la o distanţă de. sub
2 cm de carină dar fără invazia acesteia; _· . .
·Stadiul IV se defineşte prin identificar a metastazelor
. la distanţă (Ml). · .
atelectazie sau pneumonie · obstructivă a
CLASIFICAREA STADIALĂ A CANCER Ul
I '
întregului plămân.
T J - tl.unora, ii1diferent de dimensiuni, are una din urmă~
• r '
PULMONAR MICROCELULAR

to2.fele caracteristici: • . . . . . .. . .· . . _. . Dacă pentrn carcinoai.Îiele non~!nicr celulare. siste~

I invazia mediastinului,· cordului, marilor vase,

traheei, esoÎagului; . corpilor vertebrali sau.
carinei;
mul de stadializare prezentat anterior es e mai riguros, · ·
carcinoamele microcelulare sunt stadializ te în neoplasm.
limitat şi neoplasm extensiv datorită pro ocoalelor tera-
asocierea cu pleurezia sau pericardita malignă; peutice specifice. · ·· · · · · ... I : .· · ·

I prezenţa de noduli tumorali sateliţi (diseminări· · · . Neoplasm cu extensie limitată. Tunţora şi disemi-
tumorale satelite) Ia nivelul lobului care conţine nările ganglionare sunt localizate. la niv~lu1 unui hemi-
torace. · . . .
tumora primară. 1

Neoplasm invaziv. Met~staiele suriţ decelabile în

I 2XITNSIA TUMORALĂ LA GANGLIONII REGIONALI (N)
Implicarea staţiilor ganglionare regionale · este
afara hemitoracelui afectat (hepatice, suprf!.renale, osoase,
medulare şi cereb~ale ); ·
s:~.dializată de la No la N3, după ~um urmează:·

I
i
.1
~-r 1) - nu există. adenopatii regionale metastatice. PROGNOSTIC :
?-î 1 - adenopatii homo laterale penbronşice, intrapulmona- Aprecierea prognosticuiui· carcinomu ui pulmonar es-
'e şi/sau homolaterale hilare; prin metastazare sau prin te, de asemenea, diferenţiată pentru tip rile non-micro-
I .:::m:nsie directă. · . ·· ..··. ·· · . . .· ··
=-~2 - adenopatii ale staţiilor $ubcaiinale şi/sau mediasti-
celulare şi rnicrocelulare .
PROGNOSTICUL TIPULUI NON-lVIlCR
nale hmnolaterale.
I N3 - metastaze ganglionare. mediastinale sau hilare con-
trolaterale, sa:u afectarea homolaterală sau controlaterală a
Pentru tipul non-microcelular, pro · osticul este de-
pendent de:·
-
· .
stadiul TNM în momentul diagu $ticului;
g'.mglionilortimfatici scaleni sau supractaviculari, · rezecabilitatea; . .. ..
I :.'-l::c- adenopatiile nu pot fi depistate.

PREZENŢA METASTAZELOR LA DISTANŢĂ (M)

parametrii clinici;
parametrii histopatologici, in lusiv markerii
moleculari genetici. . ·

I ?\11 0- nici o metastază la distanţă;

Mi- metastaze la distanţă prezente;
:LW 1- sunt consideraţi .nodulii tumorali situaţi la nivelul
Stadiul TNM:
· Stadiul I are prognosticul cel · · favorabil, rata
· de supravieţuire la 5 ani fiind de 61 %, . .

I unui lob diferit, faţă de cel unde este

primară.
localizată

În. funcţie de combinaţiile T, N şi M. se d.escriu 4

tumora
Stadiul II este asociat cu o rată de supraVieţuire
la 5 ani de 34%, prognostic I depinzând de
stadiul N .. - .. . ·· · . . .· .
Stadiul IIIA. Studiile epidemiol gice efectuate au
I,
'-·
stadii I-IV, subdivizate în A şi B. · ·
Stadiul L tumoră limitată fără diseminări ganglionare
sau metastaze la distanţă, adică Tl NOMO sau T2 NO MO
arătat că în interpretarea acestor date, trebuie luat
în calcul faptul că pacienţii u au urmat un
IA îl NO MO . . tratament multimodal, care. ar I putut contribui

I IB T2 NO MO

210
la ameliorarea prognosticului;
 I
r
metastaze detectabile la nivel hepatic, c~rebral şi
De asemenea, există studii; care arată că prognosticul
este direct mfluenţat de st~diul N2. Cu cât ganglionii Ca.re
orezentau invazie tumorală au fost mâi ·apropiaţi de sediul . ·
medular; -. .
prezenţa sindroam:elor parane~plazice;
.
1
.
•
!
I
tumorii primitive (examenul. ganglionilor 'peŢibronşici tipul histologic .(tipul mixt <lSOciat cu pţognost1c
iobml. superiori când turnora este situată la acela şi nivel);
Stadiile lllB şi IV au prognostic cel mai rezervat,
nefavorabil); ·
sexul feminin are prognostic favorabil.
. . , .
·
. „
1

I
•

I
supravieţuirea la 5 ani este de 5, respectiv, -1 %. - ..
Rezecabilitatea. · Prognostieul .pacienţilor ·este mai
'oun, dacă rezecţia tumorii primare este curativă. . .•. < . .
TRATAMENT .. - .
TRATAMENTUL :riJ>m.,m NON-MlCROCELmjAR
.. . I ... ·-'-,
Parametrii clinici Studiile clinice au arătat că cei . . - Tra;a~entul c~nce;,_uluipul~on~r non-miJocelular

I
mai semnificativi fâctori prognostici pentru· -stadiile este strict dep~ndentde stadiul ifecţhmiL ·· · .I · -- ·
rnoverabile sunt reprezentaţi de: · · .-· . : Tratamentul chirurgical reprezfu.tă ·metoda! terapeu-
- - indexul Kamofsky; . · · · ·'
tîcă majoră c1irativă; radioterapia poate avea efepţ curariv
scăderea pciriderală de peste . ~o% din greutatea .·· la un procent' redus Şi e~ed. ~aliativ _la mrjoritatea
ideală în ultimele 6 luri.i;.. -·
prezenţa siurptomato.logiei în momen~l diagnos-
- ticului. ._ . · • . · · .·
pacienţilor. · · · '. „ _
Chimiorer.apia reprezintă apanajul terapeu c în sta-
. diile avansate desi beneficiul terapeutic este mo est.
~ - I
P::irametrii histopatologici Această categorie de
c:arJ.IIletri poate avea importanţă prognostică. - "· · :. · .
" T(vul histologic. Importanţa progricistică este încă in-
Stadiul!'. , _.. - : : _
Tratamentul .chirµrgical reprezintă opţnp.nea tera-
-peutică de elecţie, deşi e~cienţa lui nu ~ fost eva-
_I

I
cen:ă desi este există studii, care arată că tipul scuamos se
luată prin _studii randoilllzate. Interven~a ~e poa-:
asocia.zi cu UI1 progno~tic mai bun decât: subtipul
nonscuamos.
Mnrkerii genetici moleculari Apariţia tumorilor
te practica prin tehnici conv~nţicina~ . sa~ e;r -
cepţional pe cale toracoscop1c_ă (m , ro mva-
I
ziv~). - - .-· .. - . ·• · I
rr.alisme la nivelul căilor aeriene este legată de mutaţii,
c::ire duc la activarea unor oncogene şi inactivarea genelor
sumesoare· tumorale. Aceste gene mutante sunt denumite
Radioterapia este· -indic~tă la pacienţi1 care re-
fuză intervenţia chirurgicală, care au I afeqiuni
asociate şi la persoanele în vârstă. R[zultatele
I
4:;.keri moleculari, care poUi încadraţi în 2.mari griJ.pe:
t~rapeutice sunt _însă inferioare .~el~r ·[ale ·t_:ata~
!. Oncogenele suprae:xprimate:_ -. · .
RAS- genă, a cărei mutaţie se întâlneşte la 30%
din adenocarcinoame!e bronşice şi se asociază cu
. . · mentului chirurgical, rata suprav1eţUm la ) aru
fiind de 31 %, comparativ- cu 70%, orespun-
I
z:ltoare tratarnentulci exclusiv chirurgie~]. '

I
un prognostic infaust; . · · .· · • ·.· ._·- ·.. - ·
Radioterapia ad}uvanră postoperat9riel nu influ-
MYC - este asociat cu prognostic defavorabil în enţează rata supravieţuirii la 5 ani (3?). ·

cancernl microcelula':r; · · · ·-
Chimioterapia adjuvantă . este m curs de
1

c-erb-2 - .receptorul factorului de creştere este . investigare, scopul acesteia fiind r_~prizentat de
supraexprimat în până la_ 25% din cazurile de
cancer rion-niicrocelular.
~- Ge::ne!e supresoar~ tumorale inactivate 'sau muiante:
. „ .·.
reducerea recurenţelor_postoperatom. 1
Stadiul II..· .· · .- _. ·I I
Tratamentul chirurgical, în scop cura~iv, repre-
Gena retinoblastomului, mutantă în peste 90%
din caZurile. de carcinom microcelular.
Gena p53, mutantă atât în carcinoamele nonilli-
zmtă metoda de elecţie pentru acest sta1iu._ . ;
Radioterapia ş-i chimiotera-p_ia ad~uvan(e, md1ca-
te postoperator pot· .fi · aplicate m ca~rul unor
-
I
crocelulare, cât şi în cele mieroceluiare, deter- shidii clinice cu protocoale de următlire foarte .·
mină în această forma .pierderea capacităţii
specifice, aceasta fiind singura modfilitate d~ I
propni de supresie tuţnorală şi stimularea proJi.:
- forării celular.e şi angiogeneza inhibă apoptoza.
Alti markeri tumorali studiaţi şi care ar putea avea
aprec_ie_re - a eficienţei terapeutice -~ acestei_
metode. .
Stadiul III. Tratamentul stadiuiui de neop · in local
~ele·:an,ţi prognostică .slUlt reprezentaţi de către antigenul avansat este complex şi constă în asocierea tra entului
· t- '

I
;/;

Ki-67, antigenul nulcear de proliferare celulară, catepsina
B (enzimă asociată cti capacitate de inetasfazare crescută).
Invazia vasculară are valoare prognostică pentru
carcinoamele pulmonare rezecabile, aşa cwn reiese din
datele unui studiu, care a arătat că rata supravieţuirii la 5
ani a fost de 84% la pacienţii.cu cancer pulmonar stadiu I
fără invazie vasculară tumorală documentată histologic,
comparativ cu 49% la pacienţii la care aceasta a fost
detectată.
sistemic - chimioterapia .inductivii; cu cel ·1ocbregional-
radioterapia şi/sau intervenţia chin.irgicală. · I. . ·
Chimioterapia inductivă are ca scop pot~ţial re_du-
ce_rea stadiului afecţi~i şi prin aceasta, ~reşt~r~a :_fic1en-
I
' I
te1 metodelor· loco-regionale. Nu a fost 1dent1:fi ata sche-
~a terapeutică optimă de administrare
terapicelor, iar rata recidivelor locale este ri.di~aiL . . .
Un studiu randomizat a comparat chim.10~erapia m-
. chimio-
I

PROGNOSTICUL TIPULUI lVllCROCELlJLAR

Procznosticul mcancerul microcelula;-· este d~p~ndent
ductivă, .urmată de intervenţia chirurgicala. Chi~ioterapi~
izolată a arătat că rata supravieţuirii.a fost de 3 ori mai
mare la pacienţii randomizaţi la chimioterapie ( isplatină,
I'
li
:·
mitomicină, ciclofosfamidă), _urmată de tervenţia
:
~

de mai. mulţi factori:

~hirurgicală, decât la cei . randomizaţi do penttu
indexul KarnofSky;
chimioterapie. · · · I ·
scăderea ponderală;

I;
! ·:
stadiul bolii; I

211

li I
I
I Metodel.e de tratament endoscopic surit indicate în
p:incipal în 2 situaţii: . · .· · · . .
obstrucţia avansată a căilor aeriene centrale .
Tratamentul cancerului cu celule mici, 1n stadiul de
boală limitată, se bazează predominant pe ch1mio- şi
. radioterapie, aplicate concomitent, la care - fo funcţie de

I (traheea, bronhiile primitive); .

obstrucţia simptomatică a căilor aeriene centrale
(ateleetazie, dispnee sau pneumonie postobstruc-
. indicaţii - se poate asocia şi tratamentul chirurgical.
În stadiile avansate; ·chimioterapia combii1atâ agi·e- ·
sivă reprezintă metoda terapeutică de elecţie. Deoarece
. tivă) .sau.care determină reducerea lumenului cu nici i.tna din schemele în uz la ora actuală nUj are eficientă
I >50%. . .
De asemenea:, se mai poate tenta aplicarea acestor
de durată, este necesară evaluarea altor combinaţii sau' a
altor metode terapeutice.
· ... ·„
· . .
·. . . . . .·. . I
· .·
.
:netode pentru stadiile inciuiente, dar cu contraindicatii
TERAPIA GENlCA IN CANCERUL PULMONAR
I
• • •• ' •• ' ... . • • • J

mai multe metode endoscopice, care pot fi .
în funcţie de gradul obstrucţiei şi de dotarea
. Dacă se are în vedere dezobstrucţia imediată,
I ::1mora endobronşi.cii poate fi îndepărtată prin rezecţie
!.:ser sau electrocoagulare. Criotr:rapia şi terapia forodi-
pot fi utilizate, când nu ·există· risc virnl şi răs- ·
· Această m~todă, recent apa.n;tă pe sce4a terapeutică,
este rezultatul studiilor de genetică şi biologkrrioleculară
şi deschide o nouă eră în oncologie. ·
.
Terapia genică constă în . transferul de material
genetic străin· prin intermed.iul unor. vectori.. (virusuri,·
·liposomi, complexe proteină-acizi nucleici). · · ·.

I terapeutic poate fi temporîzat2-3 săptămâni ..

Brahiteravia · endoluminală constă în imulantarea
c:r::ei surse în~lt radioactivă cu iridium 192, fu interiorul
· Gena, care se pretează cel mai bine lfl acest tip de
vehiculare, este p53, o genă· supresoare tbmorală, care
este. inactivată sau mutamă, ·în special în carcinoamele

I ·.mei mase tumorale şi poate .reprezenta o metodă tera-

în special Ia padenţii cu index KamoÎsky redus.
Stenozele pot beneficia de tratament prin dilatare cu
bciZon sau de inserţia de stent (endoprotezare).
I Tratamentul cancerului non-microcelular recurent
·)e;:.c.::i.ciază de acelaşi arsenal terapemic simîlar stadiilor
şi IV.
non-microcelulare. Un studiu pe pacienţii cu carcinom
non-microcelular în stadii avansate (IV) a demonstrat că
injectarea intrarourală bronşică de genă p53 s-a soldat cu
remisiunea clinică parţială (reducerea volumul~ nmioral
·
cu >50%) şi tranzitorie la 30% din pacienţii trataţi.·
Aceste rezultate sum încurajatoare şi sugerează că
metodele de genică îşi vor câştiga '1 curând locul

I ".'.K.i.TAlYIBNTUL TIPULUli'vIICROCELULAR
Canceru.I puimoriar microcelular poate beneficia de
lor în cadrul tratamentului multimodal' al ·cancerului
pulmonar.
. .

tipuri d.e metode terapeutice, ca şi cancerul non- . SCREE~'IL~GUL ÎN CA.L"'f CERUL PtLIVIONAR

I -":icrocelula'r. .Ponderea l€Jr în schema terapeutică şi

l €Jr este diferită. . O eficientă de screening ~entru cancen.tl
Chimiorerapia a reprezentat în' anii 'îO speranţa ter~- pulmonar trebuie să îşi ·dovedească utilitatea· prin
capacitatea de detecţie a stadiilm preclinice a tinnorilor
I a acestui tip hiswlogic, considerat din acest mmiv
:a acea data ca fiind ''singura turnară solidă curabilă", pulmonare, stadii în care tratamentul poate avea viză
c::..torită sensibilităţii parriculare · faţă· de citostatiCe. curativă. Eficienţa se· poate evalua cel . mai bine· prin
:'.<_;:;zuitatele studiilor ulterior efectuate au. infirmat această impactul pe care screeningul îl poate avea asupra ratei

I şi au generat mai multă prnden\ă. Schemele de

combinată agresivă, a căror aplicare este de
mortalităţii,
fost studiată
- The
provocate de cancerul pulmqmar. Aceasta a
prin
kfayo
2 studii randomizate maj<bre:
Lung Project a inclus 9 211 bărbaţi în
C3.[ă recentă, au determinat un răspuns terapeui:ic complet
:a 50 până la 70%. din pacien1ii în stadiu limitat şi 15 până vârstă· de cel puţin 45 de ani, care a.seră în anul

I '.J 40% în stadiul extensiv.

Dintre schemeie terapeutice disponibile, studiile cli-
anterior studiului. Intervenţia eval a constat în
efectuarea radiografie{ toracice şi a examenului r;itologic
J.ice au arătat că etoposide, asociat cu cisplatin, are al sputei la fiecare 4 Juru, timp de 6 anL Rezultatele au

I eficien~ă terapeutică ma'<.imă, nu are efecte adverse

'.:e::natologice şi are risc minim de inductie a pneumoniei
arătat că; deşi prin screening s-au detectclt un număr mai
mare de carcinoame pulmonare în stadiile I şi II, şi rata de
i.'.1.terstiţiale. Cu toate acestea., însă, răspunsuÎ terapeutic supravieţuire la 5 ani a fost semnificati~ mai mare, rata
mortalităţii determinată
I a.re durată scurtă
c:C.imi.merapiei de
aproximativ 6-8 luni, iar - în absen~a
("salvage therapy") sau a
r::i.dioterapiei - supravieţuirea la 5 ani este de 3-5%.
persoane-an.
· -
a
Studiul
fost
Cehoslovac
de cancerul pullnonar la 1 OOO
similară statistic în ambele grupuri:
de screening :pentru cancentl
pulmonar, care a avut un design asemănator; a detectat la
I ~oi. a~eny~· cum. ar fi~ ~l)
s:::u inhib1ton1 topo1zomeraze1 (t2.EQ~, iri~ sfârşitul perioadei de studiu un număr mai mare de decese
sunt în curs de ev~ie unică. : .·. în lotul cu screening decât în cel martor. .
Ulterior, alte shidii randomizate controlate
..
au evaluat
Radioterapia. Deoarece s-a demonstrat că asocierea

I radioterapiei creşte rata supravieţuirii la 5 ani, aceasta este

recomandată a fi administrată simultan cu chimioterapia
1gresîvă pentru pacienţii ·cu stadii lirnitate. .··
comparativ
cică,
logic al
eficienra
comparativ
sputei.
screeningului
cu.radiografia
Atât "The
prin
toracică
Memorial
radiografie
şi examenul
Sloan
tora-
cito·
Kettering
Tratamentul chirurgical nu este recomandat ca unică Project", cât şi studiul "Jo)ms Hopkins", care au inclus
I metodă terapeutică, chiar în.stadiile incipiente. Totuşi, din
punct de vedere histopatologic, 33% din pacienţi prezintă
eşantioane mari au demonstrat că aµău~area examenului
citologic al· sputei nu a crescut eficienţa screeningului
şi elemente. non-microcelulare asociate, ·ceea ce ar pentru detecţia cancerului pulmonar.

I încuraja o asemenea opţiune terapeutică.

212

I
 I
În dorinţa de a găsi totuŞi o modalitate de scr'eening
eficientă s-au. propus şi. alte metode, care 'Se află în .curs de
prin radioterapie, la ora acutală, intervenţia chirurgicală,
radioterapia. şi chimioterapia sunt utilizate .izolat sau în I
investigare: combinaţii: Nu este însă cunoscută schema oj:)timă de
tomografia coi:nputerizată; · .. ·. . . ·· . . tratament. · . ·
. detecţia rnarkerilqr tumorali moleculari înspută.; ': - · Radioterapia are indicaţie ·de .elecţie, oa. me.todă
. autofluoresceriţa . detectată .:·prin . examen terapeutică unică per;itru tumorile inoptrabile, şi
fibrobronhoscopic. asigură · efect paliativ antalgic .. De asemenea, .
Pe baza datelor disporubile, însă, la orcF ~ctiîală; m( poate fi administrată . preoperator, pentru a ·
se recomandă screeningul pentru cancerul pulmonar. Dîn .. facilita rezecţia. ' ·. · .· · 1
• : • • •

aceas1ol cauză, singura m9dalitate de a re~uce incidenţi;l şi . Tratamentul chiri1rgical poate fi efe~tuat prîn ·
implicit mortalitatea,. det~rniinată de canceru( pulmonar, mai multe. tehnici,care pot include şi ·intervenţii
1
esre reducerea factorilor de r.isc Şi în special ~fumatului .. · neurochlrurgicale. . .
Chilfjioierapia inClude · sc~me ·pe' ba4 Cito..:·
SINDROMUL P ANCOAST (TUMORA DE statice care conţfo platina (cisplatiil., cnrboplatîn
ŞA1~Ţ PULMONAR SU1!1ERIOR) etc), care pot· fi administrate· preoperatţ>r •în. scop
inductiv (neoadjuvant) pentru stadiile !NO şi Nl
.·Henri Pan~oast a publicat în fulli "3d prima descri~n~< operabil'e sau :m asodere bu radîoterapia pentru .
aacesmi tip de tiimoră, plecând de la. 6 primă descriere · stadiile inoperabile. • . . .. . . I ·. ..
obscură din secolul XIX. Initial, autorul .a fost con.Vins .Că . Prognostic. Acesta depinde de existenţa· anumitor
. tumora lua naştere din res~le embrionare, prez~nte la manifestări cliniCe, cum . ar fi existenţa s~dromului
ru'teiui celui de-al .cincilea şanţ branhial. Cer.cetările . Homer, invazia cmpilor vertebrali, vaselor m~, durata
ulrerioare au redefinit sindromul Pancoast şi l-au atribuit. mare a simptomelor. De asemenea, indicele ~e perfor-
::.:morilor localizate în scizura apicalii pleuropul.monară manţă redus şi scăderea ponderală se asocidză .cu un
adiacent pachetului vasculonervos subclaviCular, şi care - prognostic rezervat I.
h:stopmologic · - conţinea în majoritatea cazurilor. ţesut
pulmonar tumoral.
Histopatologie: Majoritatea acestor tumori· au, ca
Rata supravieţuirii la 5 ·ani, la pacienţii I cu stadii
oper~~ile, v~az~ intre 20. şi. 35%,. dacă preoperator se
admm1streaza radio- sau chim1oterap1e. • .
I
suosrrat histopatologic, carcinoqmele hronhogenice non- Limfangira .· carcinomatoasa este. rezultatUl' dise-
mic:·ocelulare, subtipurile scuamos, adenocar<;inom. . . mi-rnării hematogene iniţiale,_ urmate de invdia vaselor
Alie posibile etiologii ale sindromului Pancoasi slint limfatice interstiţiale. Deşi teoretic orice neoplasm poate
re:Jrezeurate de: mezoteliom, 'limfom, cancer de col uterin, determina limfangită carcinomar.oasă, cele mail frec:veme
I
,;~·oiciii sau larirlge, dar şi afecţiuni benigne (tuberculoza., tumori primare care o determină aµ localizare; mamară,
crusi:ui hidatic, anevrisme). .
lVIanifestări clinice. Sindromul ·Pancoast include o
. gastrică, pancreatică şi prostatică:
Emboliile tumorale se întâlnesc cel mai frecvent la
.. · . · . I
consrefaŢie de manifestări clinice reprezentate de:
dureri, localizate la nivelul umărului şi braţului
(pe dennatoamele Cs, T1, T2); ·
autopsie la nivelul ramurilor arteriale medii $i mai rar
mari. Sunt .semnalate frecvent
cinoame mamare şi gastrice. ·
hepatoame, tadenocar-
1 ·
·1
sindrom Homer (ptoză palpebrală,. mioză,· eno- .. · Metastazele endobronşice/endotraheale se ~roduc fie
ftalmie, ·anhidroză·. cu localizare homolaterală),
pi::oduse prin invazia lanţului ganglionar cervical
simpatic. În stadiile _incipiente de iritaţie a
prin extensie directă de la nivel p~enchlmatos pulmonar
sau ganglionar.
Revărsatele pleurale maligne sunt detertninate de ·
. · I
filetelor nervoase simpatice, poate ·. să apară diseminarea neoplazică terţiară pleurală (staţia metastatică
hiperhidroză Şi eritem hemifacial tranzitoriu
omol"!-teral (sindromul"arefohinultii") ..
deficit motor, prin atrofia musculaturii mâinii.·.
sec1mdară fiind cea hepatică).

lVIANIFEST ĂRI CLINICE ŞI EXAMEN)f,

I - I
Diagnostic. Dacă radiografia . toracică standard PARACLINICE
documentează .modificările apicale; computertomografia
(. CT) e':aluează extensia leziunii şi prezenţa. limfadenopa- .
. .
Metastazele
..
1

pulmonare
. .
sunt cel mai frecvfzt
I.
i
asimp-
1.
~i
tiei mediastinale; iar·. .rezonanţa· -magnetică nucleară tomatice. Tusea; durerile toracice,
permite depistarea invaziei plexului · brahial, vaselor . apar de obicei tardiv fu evoluţia metastazelpr şi, .din ·
subclaviculare, şi a corpilor vertebrali.
hemoptizia

această cauză, nu sunt utile pentru diagnostic .. l .·

dispneea
1.
·Se asociază simptomatologia corespunzătdare locali-
Biopsia percutană transtofâcică permite diagnosticul
hisrnpatologic. .
Examenul fibrobronhoscopic evaluează posibilele
. zării primare, dar în 5-10% aceasta nu este cunoscută.
Radiografia toracică standard şi comifutertomo- .
grafia (CT) reprezintă. metodele cele mai eficiente de de-
li,
modificări endobronşice, iar. toracoscopia permite atât
prelevarea de biopsii, cât şi stadializarea tumorală. Sta-"
diile cele mai frecvent detectate sunt IIB. IIIA sau IIIB.
·De asemenea, pentru această iocallzare, unii experţi
pistare a metastazelor pulmonare. Mai mult, raidiografiile
to.raCice seriate permit evaluarea timpului de dekillblare, şi
deci a prognosticului pacientului ·Aspectul tipic este
1;
recomandă investigaţii cerebrale imagistice, din cauza reprezentat de noduli pulmonari bilaterali cu dilmensiunui.
potenţialului metastazant particular al carcinoamelor de la micronodular la masiv. Limfangita ,carc4iomatoasă
bronşice cu această localizare; · · se.evidenţia.Ză sub forma unui desen reticular st· reticule~
Tr:itament. Deşi în anii. '50 tumorile de şanţ superior nodul ar CJJ linii Kerley, car.e poate. fi interpret t greşit în
erau privite ca nerezecabile şi rezistenie la tratamentul cadrul unei insuficienţe cardiace congestive au a unor
. .. . I . .

213
I
. . .

I pulmonare interstiţiale. Le~ii.mile endobronşice ·.

. determina .· atelectazie sau pneumonie ~obstructivă. ·
Chirurgia . metastazelor pulmon~re.. · Aceasta a
reprezentat mult timp un domeniu terapeutib controveţ"sat. ·.
CT are ·o valoare particulară în diferenţierea. : Prezenţa metastazelor pulmonare multiple ar indica. în

I nodulilor benigni .de cei maligni, detecţia şi evaluarea

adenopatiilor satelite, localizarea. şi extensia bolii şi orien-
t::1rea conduitei terapeutice ultenoare. Computertomogra-
mod logic un neoplasm diseminat, care.'.nu poate' fi .
controlat· tratamentul chirurgical. Cu toate ·acestea,
rezecţia chirurgicală a metastazefor pulmonare (deter-

I fia cu rezo.luţie îri.altă' · diferenţiază ·în mod frecvent

diseminar.ea .tumorală limfangitică de alte afecţiuni inter~.
pulmonare. Aspectul reticular de tip poligonal 011.
minate de unele tumorLprimare, cum ar fi sarcoamele) .
prel:ID~eşte. supravieţuirea las, :ani. pân~
pac1enţ1. . . . .· . .· · , .
11
· ·
30-40% din. ·
. · · ·
nioniliforme . sau · micronodulare sugerează . Selecţia pacie7Jţilor. .·. trebuie ..să . ţiriă ·cont de ,-.:

I carcinomatoasă. ·
Tomografia cu eri1isie de ·pozitronf (PET) :cu glucoză ·
radioactiv poate fi utilă în evaluarea metastazelor
. următoarele elemente: · .·· . · · ·
· t:ulnora primitivă să· fie complet rezecată;·.
· .

Hlt;•LCi:>L<l.L,ClC ex'trapulm6nare Să ·fie absente; . . ·. . ,.

··~

I .conform unui studiu recent publicat... ·· .. ·.

· asemenea; investig~ţii _imagistice ţoraeice pot· fi •
periodic ·după tratamentul tumorii primare; în
. .

. · cală.
evalUării preoperaforii cardiopulmo- · · ·
fie compatibile cu imervţ::nţia chirurgi- '
.. .
depistării precoce a metasfazeior pulmonare, Unii Factorii prognostici ai ·eficienţei 1.'tratamentului
I recomandă efectuarea radiografiei toracice la
3-4 ·.luci în primii. 2-3 ani de la tratamentul
chirurgical sunt reprezentaţi ~e: . , · .
1
Durata 'de dublare tumorală, .âetectată prin .
.. • ·. . ·.•. · .

. . . ·- . . .·._ .. · .. radiograffrtoracice seriate. Aceasta se corelează

I bronhoscopic aduce informaţii utile în

u1 ~;"""'"""·"''"' cu expresie endobronşică. Un srudiu,
sensibilitatea şi specificitatea examenului
în detecţia rneiastazelor pulmonare, a arătat
I ·:~, incidenţa diagnosticului pozitiv a fost maximă în cazul
colorectal (79%) şi minimă pentru cancerele
(33%).
. ..
cu poten~iala prelungire a supra,;ieţuirii de către.
· intervenP,a chinigicală. .. · · I
Astfel, la metastazle pulmonare cu tunp de
dublare < 20 zile, interventia chirur!ricală nu se i:ecoman-
dă, deoar~ce 11u prelungeşt~ sernnifi~ativ qurata supravie-
ţuirii. Metastazele cu timp de dublare» 40 zile (colon,
sân) au un prognostic postoperator favorabil, chiar dacă

I Lavafului bronhoalveolar (BAL), la cazurile ·cu

'-'-'"""""'"'"'··"' · c::i.rcinomatoasă, poate aduce informaţii utile
::;-.emru orientarea investigaţiiie ulterioare.·.· . ·
Sllllt multiple. · · · · · ·· · ·
- Intervalul de timp cu. celule iufnorale ab'sente .
reprezintă intervalul de între momentµ! tratamentului
Examenul cirologic .al sputei, al secreţiilor bronşice . cui:ativ al ttin:iorii · şi apariţia metastazelor .
I ,
sr:.u
50% (1
au un randament diagnostic cuprins intre 35 şi
în timp ce examinarea lichidului pleural.maiign
pulmonare. Aeesta ··se 'corelează direct proporţional· cu
durata de dublare· tumorală,· dar nu şi c~ supravieţuirea
2r :J.V~a randament de aproxhnativ )0%. ·. postrezecţie. · ·' . .·· ·

I Puncţia-aspiraţie tmnstoracică reprezintă. metoda

cea specifică (15).
- Numărul·. de metastaze pulmonare ·detecrate.
· Detecţia metastazelor multiple· . nu . reprezintă o
Toracoscopia şi videotoracoscopia chirurgicală contraindicaţie absolută a ttatamentului ~chirurgical, .dar
exerez~ şi prelevarea de cupe histologice şi,
I ;;on.form unor studii (16), au specificate diagnostică între
90-95%. în · leziunilor unice.
detecţia·.> 4 metastaze se l:).Sociază cu un pro~ostic
. postoperator rezervat.
Metode intervenţioru.ile: videotoraqoscopia chirur-
Toracotomia explorator.ie are o specificitate diagnos- gicală reprezii:iiă indicaţia. de elecţie pentru · leziunile

I tică între 80-85% .în cam! 'leziunilor metastatice focale

multiple. . . . leziunilor multiple.
Exolordrile fimcţionale pulmonare. In faza de consti-
· • . . ·
.·
solitare şi periferice,în timp ce toracotonţia este rezervată
·
Rata de sup1·avieţuire la 5 ani după intervenţia
c.hirurgicală este cuprinsă între. 36,8% şi 54,3% pentru
I tt1ire a ·metastazelor pulmonare, majoritatea pacienţilor au
funcţie pulmonare nonnală, dacă nu există afectare preex- leziunile s.olitare în carcinoamele coloreda!e.
. Chimioterapia .. Alegerea şi indiparea schemelor
,u.„••.„... ;;.-~ carcinomataasă se asociază cu redu-
·

chimioterapice: se bazează pe tipul ·histologic . şi

âi:tî.!ZÎurie .şi a comp lianţei °}>ulmonare.
.
localizarea tumorii primare;
CONDUITATERA.PEUTICĂ 1Veoplasmele testiculare, coriocarcinoamele şi lim- ..
·t foamele potfi tratate exclusb1 pri:ri'aplickea unor scheme
Ovriunea de tratament medical · sau .chirurgical · de chimioterapie. .·
de.vinci~ de o ·de criterii, cum ar fi: Pentru celelalte tipuii histologice, chimioterapia poa-
· opţiunea proprie pacient.Ului; te fi utilizată postoperator, pentru. a anUllla micrometas~
experienµ. chirurgului respectiv; tazele sau preoperatorii pentru preh.iJ:l.gîiea. duratei de
I „. viteza de creştere tumorală şi caracteristicile dublare. tumorală. De asemenea, se recdmandă cure repe-
răspunsului terapeutic anterior;
extensia mewtazelor.
tate, scheme combinate şi găsirea tinorimetode de admi-.
nistrare focală ·iirterihlă pulmonară/bron#:ă. ,: .

I Metodele· de •tr'atament al metastazelor pulmonare

sunt reprezentate de. către:
Chirurgia metastazelor
Radioterapia reprezintă o metodă! terapeutică efici-
entă; dar care nu creşte rata de supravieţuire 5 ani decât
în cazul tlmfoamelor. De ast1feriea.; este utilă îÎ1 controlul
la
Radioterapia dureni metastazelor p~ntru torace sau, ~~diastin. ·
I Chimioterapia;

214
I
 I
TUJ\IORILE PR.IlYJARE ASOCIATE Clagett OT; Woolner LB - Surgical treatment of solitary ..
I

I
I
. ET ~STAZELOR PULMONARE metastatic pulmonary lesion. Chest, 1980; 79:227. ·. · ...
M : · · · . r . · Quint LE, Park CH şi-colab. - Solitaryptilmon'ary'nodule in
Caiicerµl p~lmonar; ·. confo~ cl~ifi~ării stadiale patients with ~xtrapulmonary ;oeoplasms. Radiology, 2000; I
ThîvI, , leziunile' maligne localizate în alt lob decât .cel
afectat· de către
.. · 'fi.
tU:rnora
··
primară este COnSiderat
d'al · d. · . .
metastază
217 :257 - 26 L ·
. Carter RL
· .

Pathol„1982,3::>.1041. ..
·
~ s_~~e aspe~ts
vf the
..
·
rn~tast~tk
· . ·
procclss; /Clin
· .· J.
'
I
(vezi. · clas1 carea sta i ă · e . la cap: . "Cancerul Paglici A - Metastatic nmicirs ofthe iungs. A study of152 cases: .
oulmonar")„ ·· .i. • . „ ·
• ·.. Dintre ttpDrile l;lisfologice,. · carcinomul.
„ · .'

. 'cardnomul bronhiol~alveolar difuz şi carcinomul

cu:celule
Rad"IO logy,· 997 . ;·48 :19·1• · „
i·
·. _:.· ·· .·
Lan.ia LA, Milser JS, Pass ID - The role of roentg~nographic
· .·

foUow~up fu detectfon of pulinonary metastasis frozh Ewing's .

.,f · .· · ;'

I
cu celule mici sunt cel.mai frecvent asociate cu metastaze, ·sarcoma. J.Thorac Cardiovasc Surg, 1987; 94:181. . I . · . ·. >
in momentulcâD.d devmmalli:feste clinic; . · Poe RH; .Ortiz.~. Isreal RH - Sensitivity, specificity and ·
Cancerul re~a/determină. disemmare pulm~nâră; în· . predi_citive values of bronchoscopy:jn _p.eoplasrns. mtmstatic to
special 1n ca.zuf carcmomului eu
c.eiu!e' Clare. Metasta.Ze!e lung. Chest, '!985; 88:84. · . .. · · .·· · • · . ·• ·.·.. ' · .·
I
s~ m:irufes.tă .sub forma !e:tiumlor' so.litare. sau m.ultip. le. Allison ~J, Hemillgway A·P..· - ~~rc~taneom needle.1•· biopsy in
· ·
Unele shidiÎ. obser\iaţionale
a metastazelor pulmonare. ·
au .
semnalat regresia spontană
.. . . .
lung mahgnancy. Br Med J, 1981,,282.875. · ·
Tochika N, Kumon M, Ogawa Y, Sugimoto T, .iUaki K -
Effediv~ness ~fVATS in di.'agn·o?'sis.and mana
.

.. g.ein~t.· o. f.lun..g
. .
I
. · Cancerul. caloredal reprezintă· ·.după ·.unii autori . metastasis. Surg Today, 2000, 30.-82. .· . . .I . .
loc:liiz2.rea primară detectată la }0-40%' din metastazele
pulconare solitare. . •· ·. .. · ·.. ·. ..
wb'ite DA, Wong PW, Downey R'- .The utility of[ open lung
· biopsies in patients with hematologic malignancies. Am J Respir
. Cancerul mamar determină metastaze pulmonare atât .. Crit Care Med, 2000; 161:723: .·· . . . ·. . . · . ·.. .
I
· cllseminarebematogenă, cât şi limfatică. Metastazele· Creagan ET, Flemh:ig TR, Edmonson JH. Pairqlero PC -
eridobronşice .sunt frecvente,.fiihd detectate de exemplu la · Pulmonary resection for meta.static. nonosteogenid .sarcoma. ·
715 din oaciemele incluse în si:udiu. · · · Cancer, l 97.9; 44 :19l 2, . .. . . . . .. ..
I
C a.:cinomul tiroidian ana:plazJ.c · poate . dete~.· ma · Ro.th JA, Putmau JB ·~ Differing determinants o~ prognosis

e:-icio:::-aheale. . · · ·
follo>ving resection of pulmonary metastases from osteogenic
:ueras~aze ·pulmonare · mUltiple parenchimatoase . ·sau .· and soft tissue ~arcoma patients. Cancer, 1985; 55:1361. ·
Wright JO, Brandt B ~ Results of pulmonary res1:1ction for
1

I.
C.mcend prostatic determină metastaze pulmonare " inetastatic.tesions. JThorac Cardz:ovasc Surg, 1982; ~3:94. · . ··. ' ,'

::nul tipie numai la pacienţii care au deja şi alte localizări

· · extrap ulrnonare. . ·
:netastatice ·. . . · ., . · ·
McCormak · P c Surgical resection of pulrnonary lnetastases. ··
SeminSurg Onco/, 1990; 6:297 .. · • · . • · ·
Tumorile maligne trofobla.Stice· gestaţionale au· Dowling RD, Fersoa PF, Landreneau RJ - Thqracoscopic
· i ... I
capacitate. ma:Ximă de · metastazare pulmonară. nodulară · resection ef pulmonary metastases. Che.si, i 992; 102: t450. . .
muitipiă. Atât tumora, cât.şi metastazele pulmonare, p. ot fi
prin scintigrafie cu antico,rpi 'anti-hormoni
· · M. orto.n DL - Metastatic. tumors .in .the .tbora."(. Trt: Cancer
Medicine, Holland J, Frei E (eds), Lea & Febiger, 1993;
Omigbo WIB - Controlateral pulmomary metastises in lung
t"
.1381. I
_S.!')Uadmraoinic·
_ COriOnÎC:Î rnarcatÎ, CU tehnetiu . 99. cancers. "'h
, . orax, 1980 ; 31 : 137~· . . I.
Sarcoamele au··c, mare capacitate de rn.etastazare la
nivel puimonar, metastazele fu.să pot fi tratate prin
dlim~oter::i.pie curativă. · · .
Maldazys JD, deKermion JB - Proguostic'factors i.tpnei:astatic
renal carcinoma. Chest, 1983; 84:442.
. · .... • 'ne Giacomo T, Rendina. EA ~ ·Thoracoscopic r~section of
., I
Afeianomul malign determină predominant !eziuru de· solitary lung metastases forn. colorectal · cancer i~ a viable
carcinomatoasă rapid progresivă, care poate să therapeutic option. Chest, 1999; 115:144 L
sub tratam=tul cu interferon. · · Albertini RE, Ekberg NL - Endobronchial metastas!:s în breast
cancer. Thorax, 1980; 35:435. . · . · ·. · · I .
·' · ·
I
Cohen C, Leibovici L - carcinoma of tbe proStatei with lung.

Bibliografie selectivă ..
metastases. Cancer, .l 98i; 60: 1561. .· · .. . . · l · . . .

B. CA.i."'f CERUL PuLMONAR SECUNDAR

I
Abr:ims HI, Spiro R, Goldstein N - Metastases inn
carcinoma:An::ilysis of· 2000 autopsied cases. Cancer Res,
l987;'17;J492. . . .. · . . · . .· · ·
· · · .
Metastazele pulmonare (MTSP) constituie I patologia
tu:rz:orală ~ulmonară. cel mai frecv~t depistată fprtuiqsau
1
·

1··
Poste G, Fidler IJ ~ The pathogenesis Of cancer metăStasiiC mai rar; dm cauza sunptomatologie1 pe ca.re o gf:nerează).
Narure, 1980; 283·: 139. · ·. Unele studii au detectat MTSP la 20-30% d.U1 pacienţii
Tsumori T, Nakao K, Myata M şi colab. - Clinico-patholdgic
srudy · of thyroid carcinoma infiltrating the. trachea. Cancer,
decedaţi din cauza neoplaziilor ..
I
I'
1985;56:2843. . . ' • . · · .· HISTOPATOLOGIE ! !t
Sons HU, Borchard F - Esoph~eaJ cancer. Cancer, 1976;
38:2105. ..· existat
·
~u
·· · · ·. . · · ·. · '· . .
mai.~ulte teori~ histopat~!Ogi~r? priv~d
· I;
Orr FW; Adam-son lYR - Pulmonary inf1ammation generates . · disemmarea neoplazlca secundara. Paget (m 184l9) a errus I ll

chemotacic · activicy for. tumor 'cells arid.·. promotes lung ipoteza "însăruârr~ării''. iar Ewing (m 1928) ipoteza I-
metastasis. Am Rev Respir Dis, 1985; 131:607. · „ ·.·· ·· ·
Heitzurnnn ER, Markarian B, Raasch BN _ Pathaways of .. "mecanică". (rn.etas~azele .se dezvoltă la ~~~u~ prim~lui
spread through the lung;"R.adiologic correlation with anau;my . contact mecamc dintre celula tumorală ş1 Un capilar
·
I'
sanguin)~ La ora actuală, se con3ideră că nici urla din cele.
and pathology. Radio/ogy, 1982; 144:3.
1:
,,
Snyder. B, Pugatch R - Imaging characteristics ofmetastatic· 2 ipoteze nu o poate exclude pe cealaltă.· . . ·. i •. ·
disease to t.h~ chest. Chest Surg Clin North Am. 1998; 8:29-48. . . Principalele mecanisme de apariţie a nedplasm.elor
Lillington G· - Management of solitary pulmonary nodules. pulmonare secundare sunt reprezentate de : : ·
Posrgrad Med, 1997; 101:145-150. · i

!
215

I
I
·. ' . . . . . '• .
. .

I
. .

1. Extensia tumoi·ală dii·ectă de la o tumoră primară Loeb LA, Emster VL, Warner KE- Smok.fug andlung cancer.
ae vecinătate. ·Acest mecansim este semnalat cel mai · An overview. Cancer Res, 1984;4 4:5940. · .
frecvent în neoplasmele tiroidiene, carcinoarnele eso- Samet JM - Healtb benefits of smoking cessation. Clin Chest
.Med, J 1991;12:669. . .
I neoplasmele mediastinale (cum. ar fi timoamele) .
şi în sarcoamele de perete toracic. .. . .·..
2. Diseminarea limfdtică prin circulaţia pulmonară
•.. . ·. ·.·. . . .
. Hackshaw · AK, Law lVIR, Wald .NJ - The accumulated
evidence on 1ung cancer and envîrorunental tooaccb smoke. Br.
Mer:lJ, 1997; 315:980. . •. . .
:;:iu pleurală se poate produce fie prin invazie hematogenă . Van Loon AJM, KantJJ, Swaen GlVIJl - Occupationa1 expo-
I ini?ală, urmată de diseminare intersti~ială şi apoi invazie
Lnfatică, .
sure to carcinogens and risk of lung cancer. Results from the
.prm extensie retrogradă de .. la nivelul Netherlands cohort study. Occu.p Environ Med, i997; 54:817.
'.?1Dglionilor limfatici sateliţi:. . . Shileds PG, Harris CC - Molecular epideDfiology and the

I 3. Diseminarea vasci1lară prin .embolii tumorale la genetics of enviromnmental cancer: JAMA, 199l; 266; 68.L .
niv1Jiul ·anerelor pulmonare. reprezini:ă. un .alt mecanism Doll R - Lesson ·of life: Kevnote address to .the nuuition and · ·
do: mei:astazare. Cu cât nllinărul de cehii~ tumorale pre~ cancer conference. Cancer R~i J992; 52 suppl:2024.~ .
• Beuiner KR, TYrlng S - Human papillomavîros and human
::::'.Ie endovascular este mai mare, cu atât creş1e şi riscul
I disease. Am J Med, 1997;102:9. · ·. · · . · ·.. · ·. > ··
c:.:; · apariţie a unor metastaze viabile.· De · asemenea,. Travis WD, Colby TV, Corrin B şi colab. ~ Histofogical typîng
;,;:ziunile . pulmon.are preexistente favorizează of t:Umours of lung andpleura. În: Sabin LH, "ld::World Heulth
pulmonară in virro: : . . . . .. . Onzani:zation Intemational classificmion ·of tt\mours. 3 rd · ed. ·

I 4. Diseminarea prin spaţiul pleural este: un mecanism · Be;lin, Germany: Springer-Verlilg, 1999. · . '
în special ai carcinomului mamar.
· 5. Diseminarea. bronhogenică presupune metastaza-
Dulmet-Brender · E, J:rni:iert:. F, Huchon G - Exophytic
·...· .·

endobronchial epiderl:noid carcinoma . .Cancer.. 1986; 57: 1538.

· ·.

I '."C::t e::idobronşic:i/ endorraheală prealabilă. · . Clayton F - Brinchioloaiveolar carcinomas: aU types. pattems. of

Fiecare din aceste evenimente necesită fenomene growth andprognosric correfates. Can.cer, 1989;57:1555; .
Delmonte YC, Alberti O; Saldiva PRI~ - Large cell carcinoma
la nivel ultrastnictu:ral; cum ar fi: inducerea neo-
· of the lung: ultra.structural and immunohisto-dhernical fearures.
v::sc'..llarizaţiei, adeziunea endmelială, implanatarea "gre-

I :'dor" neoplazice
-:1wkine.
crearea Unui mediu propice de către
Chest; 1986; 90:524. ·
Hirsch FR, Matthews MJ, Aisner S, Campobasso O şi coLab.
- Histologic classification of small cell lung cancer: managing
concepts and tetminology. Cancer, 1988; 62:973. ·

I TIPURI DE CANCERE PULMONARE

SECUNDARE
_Duv~la. D, Dunn W, Ta~elaar H, Pairole~o P - Broncblal
carcmmd tumors. Mayo C/mProc, 10993:68:7~5.
Strauss MG • Overview and clinica! manifestations of lung
.

·Din punct de vedere clinico-patologic şi al aspectelor cancer. UpToDate- CD-ROM, 1999.

I ::diologice, se disting 5 tipuri de cancer pulmonar Shaffer K ~-Radiologic E~mluation in Lling cancer: diagnosîs
.:::::.:undar: and Staging. Chest, 112; 4:8235-241.
McWebb R, Sarin M, Zerhouni E -
·
Interobsfrver
. .
variabilitY
.
in
nodulii parenchimatoşi;
CTand MR oflung cancer. Radiolog)'j 1993; 17:841-46.

I diseminare imerstifială şi. limfadcă

carcinomatoasă);
emboiiile tumorale;
Wahl R, Quinti Greeuough R - Staging olf mediasrinal,non-
small cell cancer with PET, CT and fusion iriiages: preliminary
prospective evaluation. Radio/ogy, 1994; J91:371-77.
re'1ărsatele pleurale maligne; Okada M, Tsubota N, Yoshimara M şi coiab. - Prognosis of
I hlmoriie endobronşice. comp!etely rescted N2 non-small cell lung carcinomas: What is
Nodulii parenchimatoşi reprezintă manifestarea cea the significant node that affotcs survival ? J îhorac Cardiovasc
Surg, 1999; 118:270. . I . ·
:'1~1i frecevntă. a cancerelor pulmonare secundare şi pot fi
Reilli JJ - Preparing for pulmonar; resedtion. Preoperative
I cinici sau multipli, în această ultimii situaţie, localizarea
'°"'e mai frecventă la nivelul teritoriilor bazale pulmonare.
Mernsrnzele solitare sunt asocime mai frecvent cu
evaluation oÎ patients. Chest, 1997; l 12:206S.
Pate P, Tenholder MF, Griflm JP, Eastritlge CE, Weiman
.

DS - Preoperative assessment of the high risk patient for lung

.1r:11mii:e localizări tumorale primare, aşa cum armă un
I :o::udiu care a inclus 500 de subieci;i. Dintre tumorile cu lo-
~2lizare primară, carcinomul de colon, sarcoamele osoase,
resection. Ann Thorac Surg, 1993; 105:347.
Miller JI · Physiologic evaluatîon of pulmo,'ary funcrion in the
candidare for lung resection. J Thorac Cardiovasc Surg,
::iel;:inoameie maligne au fost incriminate în apariţia ma- 1993;1.(}5:347. . . . .

I .:ori1ăţii metastazelor solitare depistate. Loddenkemper R, Gabier A, Gobel D - Criteria of funci:ional

Metastazele multiple apar mai frece'mt în carcinoa- operabiliry in patiems with hronchial carcinorna: preoperative
mele tiroidiene, coriocarcinoarne şi carcinomul prosi:atic, assessment . of risk and · prediction of postoperative
realizând aspectul radiologic clasic descris de "furtună de function.T,horac Cardiovasc Surg, 1983; 31 :334. ·

I z.c'1.padă" .. ·
Bolliger CT, Perruchoud Ap. - Functiom~! evaluation of .the
lung resection candidate. Eur Respir J. 1998;11 :198.
Leong SS, Rocha Lima CM, Sherman CA, Green MR -The
1997 Intemadonal Staging System for noo-small cell lung can-

I"'·' iJ ibliografie selectivă

Wingo PA, Ries LAG, Giovino GA - Annual report to the
nation on the, smrus of cancer 1973-1997. J .Nat/ Cancer Inst,
I
..;,,,._.
1999; 91:675.
Doll R. Hill · AB - Smoking and carcinoma of the lung:
?~eliminaryreport. Br i'vfedJ,.1950; 2:739.
:Yiattson lVIE, Pollack ES, Cullen JW - What are the adds that
wiil kill you? Am J Public Health. 1987; 77:425.
cers. Have an the issues been addressed? Chest, 1999;115:242.
Mountai~ CF - Revisions în the intemational sysrem for staging ·
lung cancer. Ches;, rn; 171 O, . . . i
Anthonyi E · - Pathobiology and staging !of small cell lung
carcinoma. În: UpToDate, Rose BD (Ed), UpToDate, Wellesley,
MA, 1999 .
Strauss GM • Clinica! and pathologic prognostic factors in non-
small cell lung cancer. În: UpToDate, Rose BD (Ed), UpToDate,
Wellesley, MA,.1999. ·

'.:.16

I
 I
Q:c1da M, Tsubota N; Yoshiinut~ M şi colab. - l'rognosis of
corapletely resected N2 non-small cell lung cW.cinomas.' What îs
the shmificânt node .that affects survival? J Thorac Cardiovasc
Gahery-Segard H,. Molinier-Frenkel V, LeBoulaire C, 46.
Saulnier I' et al - Phase I triat ofnondornbînant adenovirus gene·
·transfer in lung cancer. · Longitudirull study of the im:mune
I
Surg, l 999; 118:270. : · . ·· .· : · .. · '• response to transgene. and viral prs of a randomisedoducts. J
Stanley KE - Prognostic factors for survival in patients with
inoperabie lung cancer. J_ Natl-Cancer lnst, 1980;.65;25.
T:ikise ·A, Kodam_a '.I, Shimruia :y şi .colab. , Histopathologîc
Clinlnvesi, 1997;100:2218. ·
Albeda SM -
. ·... ... .
· therapy. for hing cancer and mbsothelior11a.
Chest, 1997;1 l:l44S-149S~ ., . . . . ;·
..
I
prognosţic factoi-S în adeno.carcinoma.ofthe peripheral lung less R!ilchlitz. CF - Gene therapy for 1i.m:g cancer. În: ~olliger CT„
;han2.cmindiameter.Cancer, 1988;61:2083.·' · · · ·· Mathur PN (eds) Interventional Btoncbology, Progr; Respir Res,
Macchiarini'. P, Fpntanini G, Har.chin MJ şi cOlab, - Blood • Basei, Kaxger, 2000, vot 30, 28G. : · ·. · · ·· . ·· · .. · I.
vessei invasion by turnai cells predicts recÎlrrence in completely Fontaria RS, .saunderson Dr, Woolner · LB [şi colab. -
· . ·. 11
resecied T.lNOMO · noI).-small cell lung· cancer. ·J Thorac .Screening for lung cancer. Acriticiue of the Mayo l)ung Project.
Cardiova~c Surg, l993; 106: 80 .. · .
Souquet PJ, ' Chauvin" F, Boissel . JP şi .colab. ,
CanCe·r, 1991; 67:1155 .. · . : . ··
. 49. Kunik; A~ Polak J ," Lung cancer detection: IResults of a
.' , I
?oivcru;ruotherapy 'm advanced non-smail cell lung. cancer: a .. rando.mised prospective sn.idy în Czechoslovakia.. d:mce;-, 1986; ·
meta-analysis. °Lancet, !993; 342:19-21. · · · · · . · 57:2428. . ' . . . ' : . ·.· ·. ' . . . . ' '
Martini N, Banis R, Biert M]!;. et al·- lhcid~nce and local Melamed 1'1:r,Flehinger RB, Heelan RT şi colabl - Screening
recu..'Tence and secondary tumors' in resected stage i lurig cancer.. . ,for early lung cancer.Results of Memorial Sioan K~rtering study ·
J Thorac Carqiovasc Surg, I995,;.109:-Î20. ··· · · . •' · in New York. Chest, 1984;86:44, ·· · .. ·· · ;.': ·. · · · .
YAM4.
PORT Meta-analysis' ::trialists . Group - Postoperative· Pancoast HK - Superior pulmonary sulcus tumor.
=::iciiotherapy in non-small lung cancer. Systematic review and 99:139L . . . . .
mcrn-analysis of individual patient data from nine tandomised .Teixeira JP ~ Conceniing the ·pruicoast turrior: :What is the
. . I·
1932;
I
. comroiled trials, Lancet, 1998.;352:257. . · . superior pulmonary sulcus. Ann Thorac Surg, 1983; 35:577;
Green ::YIR - Multimodality therapy for solid tumoi:s. NEngl J · Arcasoy SM, Jett JR - Superior pulm6nary sulc:1f turnors <md
!vfed„ l 999;330:206. . · . ·· ·
Non-SmaU :celi Lung Ca.ncer. Collaborative, droup -
· . . . Pancoast's syndrome. N EriglMed, l9Q7_; 337:1370. ·
Umeki S, Tamai H, Yagi S şi.co\ab. - Harlequine syndroine. ·
I
c:-iemotflerapy în non.,-small cel! lung "cancer: a meta~anaiysis Clin Neuro{,_ 1972; 52: . .. · . I.
using ·1pdated data on individual patients from 52 randomised
:: ;_nic:i.l trials. BMJ, 1995;3 ll :899.
R0sell R, Gomez-Codina J - A randomized Lila comparing
.„ · . . , ·
Wal1s. WJ, Thombury JR, Nayfor B ' PulmQriary needle
aspiration biopsy ln the d\agnosis of Panc~ast . tumors.
Radiology, 1985;121:99. · . . I··.· ·
I
preoper::itive chernotherapy ·plus· surgery with surgery alone in Sunderesan N, Hilaris BS, Martin N · Tlje combined ·
parients with · non-small ce!L lung cancer. J Cliw Oncol, "netirosurgical-thoracic management of superior sull:us tumors. J
l99?;J4:521. . . . . .· . .. . Clin Oncol. 1987; 5:1739.. . 1-
Bo lliger CT - Multimodality treatment of advanced pulmonary? Maggi G, Cascaclia C, Pischeda F şi eolab, > Combined
Adjei AA, Marks RS,. Bonner JA • Curi:ent gu1delines for the radiosuriiical treatment of Pancoast tumors, Ann Thorac Surg,
m::inagement 'of smalJ ceH lung 'cancer. Mayo Clin Proc, 1994; si198. ·. .. . .„ . .. I . .
. : OG9;I4:309. •. ' .' . • '. . ·. ·. ·. Van Houtte R; Mc Lennan I, Pounter C, Rubin P ·· Extemal
Turrisi AT, Kun K, Blum R, şi colab. • Twice-daily cornpared radiation in the management of superior sulcus rurpors. Cancer,
with once-dally thoracic radiotherapy în limited smail-cell lung 1984; 54:223: I
·~mcer treared concurrently with cisplatin and etoposide. N Engl Miller Jl, Mansour KA, Hatd.Îer CP - Carc~oma of the
J ;\,fad, 1999;340;265. superior pulmonary sulcus;Ann Thorac Surg, 1989 128:44.

I
1 ·

,,
i ,,
I·

1.

I '

217
1~
_j_
I
I Capitolul 20
I
I PL~~lVIÂ.:"\îUL ÎN BOLI HEMATOLOGICE

-,iOICU TUDO~i\.CHE, :STEF f\N' MifLX21ClJTĂ

' .. . • . . . . . . . . t,
. ' . .-

I
I
1-l:.'ifFOAl\:!E
I Clasificarea limfoamelor 'se schimbă· fre~verit, iar
RADIOLOGlli
Distribuţia largă a ţesutului limfatic tbracic (medias-
(.::~imitarea în limfoame Hodg.hn (LH} şi limfoame non- tinal, hilar, peribronşic, perivascular, intralobuiar, intra-

I ,=:-câgk:in (no:nLH), deşi simplistă, este utilă, mai ales din

:::;c:rspectiva discuţiei manîfestărilor i:aâiolbgice toracice.
'._H cca 40 % din limfoamele maligne.
septal), precum ·şi conexiunile limfatic~ între aceste
sectoare, explică diversitatea aspectelor rtadiologice, pe
care le poate oferi în evoiuţie LH. '
Aspectul cel mai frecvent întâlnit este. de adenopatie
I ~.I:vIFOMUL

::,·e;îniţie.
HODGKJN
Limfomul Hodgkin este. o limfoproliferare
hilară, la început ·unilaterală, apoi bilaterală, cu aspect
„tumoral", policiclică, omogenă la început, dar care poate
cu afectare priinaru a ganglionilor limfatici şi a să calcificări după radioterapie sau chimioterapie.

I Forma primară, cu afectarea numai a plămânilor

.::s-.:e extrem de rară.
Aceste mase ganglionare prezintă o dinamică . vie,
retrocedând, după radioterapie chimioterapie. , ·· ·· .
Frecvenţă: 6i% din pacienţii cuLH se prezintă 6u La nivelul mediastinului, cel mai frecvent, interesarea
este bilaterală, lărgmd umbra mediastinului. printr-o· opa-
I boală intratoracică (99% din aceştia având adenopatii), iar
:::foctarea primară a parenchimului pulmonar se produce la
l 0-12% din pacienţi.
citate de dimensiuni variate, de la 3-4 cm;diame~, când
este interesat nllIIl,ai i.in ganglion (eventualitate rară), până
continuă să fie rămânând sub I.a dimensiuni gigante, cu contur net sau şters, atunCi când
I ~ ..;BLOU CLINJC
procesul s-a extinS fa conjunctiv periganglionar.
Prin ruperea capsulei mui. ganglion; se produc
infiltraţii ale ţesuturilor din jur, cu aspect diferit.opacităţi

I Momenrul descoperirii are .loc ce.I mai frecvent în

s:::.diul II al bolii, când există o masă mediastinală şi
.::denoparii supracfaviculare sau cervicale, asociate sau.nu
punctiforme Şi micronodulare (ca într-o carcinomatoză
miliară); nodular, cu contur difuz. cu tendintă la con!1ua-
• • . 1

re, asemănător cu cel dintr-o bronhopneumonie~ opacităţi

I cuf:::nomene generale: febră moderată, persistentă (clasic,

curbă de ondulant), transpiraţii nocturne, pierdere pon-
deraiă, prnrit tegumentar. . ........ .. . _
macronodulare, atelectazii (prin infiltrarea unei bronhii),
sau chiar cavităţi (rar, când masele gang.lionare se exca-
vează). Fiind secundare efracţiei capsulei ganglionare,
Tusea neproductivă, chinuitoare, ·dispneea şi fenome- lezhmile sunt focâliiate unilateral.' '
I nul de compresiune a venei cave superioare, carac-
terizează fazele avansate.
Constituirea unor opacităţi multiple, bilateral, de tip
miliar sau pseudorniliar, sugerează lUl mecanism de
Extinderea pulmonară se face aproape îniotdeaua de la diseminare hematogen. · . · ·. . .

I gmglionii limfatici mediastinali, cu apariţia de infiltrate

lii1iare şi micronoduli.
Determinăn"le pleurale se manifestă prin apariţia
. Infiltrarea pleureişia perica~dului produce un revăr­
sat localizat sau difuz. Dacă se extinde la coaste sau stem,
aspectul este de osreoliză mai mult sau mai puţin întinsă.
Aşa cum am menţionat deja, manifestările parenchi-
I .:oleqiilor lichidiene. Rareori, aspectul lichidului pleural
~ste sugestiv, hemoragic, examenul citologic punând în.
;o'iidenţă . prezenţa: celulelor maligne. caracteristice. Cel
matoase pulmonare primitive sunt rare. · .
Extinderea pulmonară a bolii se poate evidenţia prin
mai adesea este vorba de o pleurezie cu lichid clar, sero- CT, superioară RMN sau scanării.cu gaHu.·
I cicrin, care conţine limfocite; patogenia rămâne neclară, în
absenţa unor leziuni de vecinătate mediastinale, paren-
DIAGNOSTIC
.Diagnosticul poziti~ comportă 2 mqmente importan-
chimatoase pulmonare sau costaie. ·
examenul hisfopato.logic 'al' materialului biopsiat şi'
I 218
I
 I
. .· . . .
sunt doar raportări sporadice ale unor răspu~suri .
1
evaluarea extinderii ganglionare şi extraganglionare
(încadrarea stadială). . ·• .. ·. . · . . .· · . ·.. ·
Certitudinea se obţine prin evidenţierea in probe bio~
favorabile la corficoterapie .. Doxorubiciria ·adrriinis-
trată după radioterapie este resporisabilă de pneu-''
.!
\ I
/oq:ice a celulelor Reed-Sternberg (lavaj ·endobronşic,
p~1 qie-biopsie cu ac fin, biopsii endobronşice sau după·
monite de iradiere,. chiar .şi la intervale de câtiva ·
ani dintre cele două procedee. ProcarbJziri.a p~ate r-1 !
toracotomii). .· ·. . . · ·. , . . · , favoriza apariţia unor infiltrate pulmonate difuze şi .:

Diagnostic diferenţial, În general intră în discuţie: a eozinofiliei periferice; .reversibile la î~treruperea

'i · .'
a) toate adenopatiile inflamatorii locale şi generale;
b) boli . sistemice, care interesează şi · gangliorui
(sarcoidoza); . . ·
tratamentUlui. . · .·.•.
.TRATAMB:IT ·
_:. '· · ,
„.'
I
I
Chimioterapia, radiotel"~pia Şi: în .1ine1e lsituaţii, şi
;
c) limfoâmele maligne non-Hodgkin; · ·
d) metastazele. .
· La boala deja diagnosticată şi tratată; recăderile fi~d·
~hirurgi~ ~e. f!Xerezâ„ reprezintă . resu~~ele fCtu:ale de
intervent1e. . . . . .. .,. · „ ·.. · ' • .
'

I I
frecvente; diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu infecţii- . . Poli~himo;erapta are scopul d~ amicşora[asele gin~
le ooortuniste şi cu afectările· pulmonare date de toxi•
ciw.r~a trammentului, ·
EVOLUŢIE, PROGNOSTIC ŞICOMPLICAŢII
.. · · ·
glionare: După 3.:.4· cicluri de polichimiotera ie (MOPP
sau· ABDV), .·se poate trece la adniinistrare ·de doze
· · convenţionale' tum6ricide de radioterapie cu di~ ibuţie „în
'·
I
' ''
.inanta" sau. subtotală. În alte cazuri; · :s1cventa se
Ev~iuţie. Deşi tratamentele modemeau prelungit sub-. invers~ază: radiot~ra~ia.masel~r t:imoral_e este fompleta~
swnţial durata de viaţă a bolnavilor cu LH, evoluţia· d~ 6 c~dun de ~ol~ch:nuote~ap1e.In stadiul IV, cel al ~0111
1
I
::.cestei boli este în 'general severă Şi imprevizibilă (unele d1se1111nate, pohchmuoterapia este tratamentul ţe elecţie.
cazuri răsţmnd bine şi' prompt la tratament şi' au o' supra-
viec:uire îndelungată, pe când alte cazuri sunt rezistente la
Lil\ilFOAME NON-HODGKIN .
. . . '
.. . .

Definiţie şi Clasificare. Simt o varietate d lirnfopro-

.
I
.
.
I
tr:irnment şi evoluează în decurs de câteva luni .spre
liferări malirne, clasificate dună Q:Tadul de dif .entiere în.
deces·1.. . . ·
I
_, _. _, . I

limfoarne cu grad. scăztit (folicular, cu .limfo i'te mici şi

R.c:ccirenţele la nivel pulmonar suntfrec.,;ente şi apar la
c::i cu depistare în stadii avansate, cu afectarea extinsă
g:mglionarăşi cu tratament iruţial incomplet:
Recurenţele puli:nonare la cei ce au urmat radiOterapie
·'in manta'', apar la marginile c·âmpurilor de radioterapie
so.u difuz în câmpurile pulmonare. La cei ce au Urmat
'1.Umo.i chimioterapie, recurenţele apar În ganglionii iniţial
are::i:a~, cu extindere ulterioară îTI parenchim.
Prognostic. Din cauza imunosupresiei, infecţiile pul-
monare slillt frecvente, cu participarea bacteriilor, virusurilor,
fimg:iior, micobacteriilor şi a germenilor oportunişti.· Atunci
c::lnd neutrofilele scad sub 500/mrni, terapia acest0ra este una
enpirică, din cauza riscului mare de deces. În ·.restul
situaţiilor, este · de dorit identificarea germenul'u.i şi
~cim.inisu:i.rea tratamentului conform sensibilitătii acestuia.
mixt), intermediar (cu celule mari, difuz, rrii t), şi înalt
(imunoblastic, limfoblastic, Burkitt). Forrnel · imerme-··
diare şi· înalte sunt cele mai obişnuite fo e întâlnite
extraganglionar. .· •· · .. . . . · ·. ..
Epidemiologie. Limfomulprimar al plăffi~nului este,
.· · · · I
fără excepţie, un limfom de tip non-Hodg.1<.in. · . · ·
· · Majoritatea (50-60%) limfoafilelor mali~e prin:lltiv
pulmonare, sunt limfoame cu grad scăzut de iferenţiere
I
(varietatea cu celule mici); restill sunt reprezen te de cele
cu grad i:b.termediar şi înalt de diferenţiere. Vârsta de
maxiii:ă _incidenţă este între. 3 O şi 80 de
prefennţa de sex. · · ·· . · · .· ·..
fu•
rară· o
.
I
Patogenie,. AfeGtarea pulinona~ă se poate face prin 2
presupuse mecanisme: fie · priii. extensie dir~ctă de la
gang.crl~onii hil~ şi. n:ie.dias~naii prin .c~a~eI .. limfatice
1

I
a
o extinderea mai redusă bolii,. predo~inanţa lim- bronş1ce,. fie avand ongmea m ţesutul bmrat1c i:J. mucoa-
focitară şi scleroza .nodulară m biopsii, sexul feminin;
vârsto. t:inără, constituie factori de prognostic rriai bun.
Complicaţii. Iatrogenia este un capitol consistent în
sa bronşică (BALT ..:.. bronchus associated lymphoid
tissue). ·. ·· · . · I
I
· . ··· I
TABLOU CLINIC
I;
. 'I
I
boo.la Hodgkin, şi în el se includ de obiCei următoarele: ·
- Pneumonita de iradiere apare la 4-12 săptămâni de Semnele clinice sunt variate. pot fi
asimptomatice. 25% din pacienţii, cu aşa- ·s limfom
la debutul radioterapiei, la mai puţin de 10% din :cazuri.
pulmonar primitiv în momentul internării, u sau vor
Principalele modificări anatomopatologice sunt reprezen-
tate de descuamarea celulelor epiteliale, .depunerea de de-
pozire de fibrină., proliferarea intimală şi fibroză inter-
dezvolta, în viitorul apropiat, o localizare extra ulrnonară.
Pacienţii cu· afectare difuză pulmonară p t prezenta
I\
. tuse, dispnee şi dureri toracice. Lirofoamele · vecină­ '
stiţial5. la 6. l'uni de la expunere. Clinic, apar tusea nepro-
ductivă şi dispneea progresivă; iar funcţional se produce
sc:iderea capacităţii vitale. Radiografia toracică arată infil-
tatea căilor aeriene pot da tuse, hemoptizii sa' fenomene
obstructive şi pneumonie~ Toate- formeie · p t prezenta
(febră moderată persistentă, 1 transprraţii
I\
trme difuze mediastino~pulmonare. Evoluţia este impre- semne
nocturne,
generale
scădere în greutate).. · . ·. 1 :I
vizibilă, iar prognosticul depinde de. severitatea fibrozei.
..
Neoplazii secundare iradierii· apar . rar. şi se
asociază întotdeauna cu fumatul intens.·
cum
Aceste
eritemul
limfoame
nodos,
pot da şi
pruritul
semne paraneoptazice,
persistent,· fenci ene
pre-.
auto:.. I' '

Unii agenţi chimiot~rapeutici sunt respon:s~bili d~ · imune,.coagulopatii; hipercalcemie, afectări al sistemului

toxicitate pulmonară. Bleoniicina poate da fibroză
pulmonară 1 chiar şi după câteva cure, cu evoluţie
nervos central. . .· · .· , · ·
. Din cauza imunedepresiei de fond şi im:jiosupresiei
.

~d"'.5ă. de tratament,. infecţiile su11t frecventer putând fi

· :
li ,-
;

fatală, deşi se întrerupe tratamentul. Monitorizarea

mcnmmat aproape once germen; · . . i ·

,.
funcţiei pulmonare nu a prevenit acest incident şi
I
219 J
I
' '
. . . . .. ·. . .; ..

I RADIOLOGIE

. Deşi toracele reprezintă localizarea· primară pentru

nosticului. Spre deosebire de limfomul Hodgkin, limfoa-
.mele non-Hodgkin interesează mult mai rar (37 %,. faţă de
66-85 %) ganglionii hilari sau mediastinali_(tabelul I).· ·
Emfoamele non-Hodgkin în cca 30 % din cazuri, plămânii·

I sunt afectaţi doar în 4% din cazuri, la momentul diag-

·. ·Recăderile .s~int regula,. cele ~ai ·frw}ente producân,
Tabelul 1 . du-se la limfoamele difuze cu celule mari. · · ·
Distribuţia radiologicii a leziunilor intratoracice a . Prezenţa . leziunilor pulmonare. multiple sau a unei
I limfoamelor. în momentul diagnosticării
Limfom Limfom non-
. gammapatii monoclonale întUnecă prognosticul.
•• Unii agenţi chimi·oterllpeiitid sunt r.·esponsabili de
Hodgkin Hodgkin
toxicitate pulmonară. Ciclofosfamida se ..ociază cu apa-

I Ganglioni intratoracici
Numai un sing!1r gru~D
ganglionar · · .· · ·
66-85%
15%'
'' 45%
' 37%,
40%
· 15%
riţia unei fibroze pulmonare fa luni-ani e la .încheierea
'·.·tratamentului, cu, apariţia tusei neproductive şi a dispneei
Ganglioni fn mediastinu/' ··.25% JO%. progresive, Îară tratament eficient. .Citozin-arabinozidul

I cmerior (prevascular~) ·
Ganglioni în hi/urile
pulmonului' ·
45%
'5%
10%. '.•'
15%
15%
4%
·· poate induce im edem pulmonar riecard.iogen, chiar în
timpu~ trat~enn:lui, p~ţini su~ravieplin~ .sin&-omului ;de .
detresa respirarone acuta. . , ·, . ' .. l' . . .· .. · . ·
. . ..
Ganglioni trahebronşici . '

I Ganglioni în 'mediastinul
~::o.srerior
TRAîAr·tIENT ·

Tratamentul apelează la radio- şi chimioterapie, con-

form 'unor scheme standardizate, cu producerea de remi-

I ::avi vor dezvolta leziuni fn parenchimul . pulmo~ar.

siuni de lungă durată, ineficiente însă în fonnele cu 'grad
Mai târziu, în cursur evolu~iei bolii, cca50 o/o din bol-· · scăzut de diferenţiere. · . ·· ·
Excizia. chirw·gicală este benefică . la pacienţii. cu
·

:\cestea se pot prezenta sub o variernte de aspecte: masă leziuni localizate. ·

I ~ulmonară solitară neexcavată (36 - 42 %), noduli mul-
ci:Jli (25 40 % ), ganglioni hilari (18-22 %); infiltrat loca- FORME .
RARE
. . . .

Lz::n dens (14 %), infiltrate difuze bilateral (9 %), efuziuni Plasmocitoniul (mielom multiplu cu focalizare extra~

I (5-8 %). Majoritatea· nodulilor pi.1lmonari au

< 5 cm diametru, deşi se pot produce tumori până la
medulară): Este cauzat proliferarea• şi diferen;ierea·.
limfocitelor B în clone autonome de plasinocite, producă- .
' 3 c:m. Dintre noduli, 60-80% au consistenţă fermă, dar şi ' toare de imunoglobuline, cu scăderea concomitentă a: pro-
~::c:::vările se produc la cca 25 % din ei. ducţiei de Ig normale, creşterea catabolismului imunoglo-

I 0L.l.GNOSTIC
bulinelor şi scăderea severă a răspunsului la antigene. Ce-
lulele maligne âu predilecţie pentru inădljlva osoasă, unde
Diagnostic pozmv. Se practica biopsii hepatice, ale provoacă leziuni osteolitice ·întinse. Ele · produc linii
I mâduvei osoase, ale ganglionilor intraabdominali şi din monoclonale de IgG sau Ig A, ale căror niveluri sunt
drc; arii extraganglionare. Afectarea intratoracică se poa- crescute în ser şi urină.
Pacienţii cu mielom sunt de regulă de vârstă mijlocie
:e investiga folosind diverse tehnici: toracotomie explo-
şi prezintă . anemie normocromă-nonnocitară, moderat .
I ,.~,mrie cu biopsii ţintite, biopsie transbrorişică, biopsii
:::rin puncţii transtoracice, mediastinoscopie. ..
severă. .·
„ •

Tabloul clinic este dominat. de dure~ea provocată de

Stadializarea presupune descoperirea rilturor grupelor leziunile osteolitice extinse. Măduva clsoasă reprezintă
· ·

I g::mglionare afe.ctate şi evaluarea extinderilor extra-gang-

::onare.
mediul esen~ial pentru creşterea majorităţii mieloamelor,
probabil din cauza producţiei· de molecule de adeziune,
Tehnici moleculare permit evaluări ale tipurilor interleukine şi alţi factori de creştere pentru clonele ma-
~1isrologice. ligne. Diseminarea la distanţă a celuletqr maligne, inclu-
I Testele imunohistochimice · pot evidenţia markeri siv în plămân, .denotă o creştere a autoromiei şi maiig- .
monocionali şi idiotipuri de imunoglobuline de suprafaţă nităţii tumorii, producându-se în fazele avansate.
3pecifice. Localizarea pulmonară este extrem de rară, producân-

I Tesrele citologice arată rearanjări caractenst1ce ale du-se la. mai puţin de l % din. bolnavii cu mielom multi-
g·::nelor, precum translocarea 14:18 evidenţiată în limfo- plu. Se poate prezenta sub . 3 forme majore: leziune
;nul folicular. secundară a plămânului, pornită de la o toastă afectată de

I Diagnosticul dÎ:ferenţial se face în aceeaşi manieră şi

c:.i aceleaşi entităţi cam cazril LH (vezi ma! sus), la care
se mai adaugă diferenţierea de un pseudolimfom, hiper- ·
mielom; leziune traheală primitivă şi pla~mocitom pulmo,
nar primitiv. În prima situaţie, care este şi cea mai frec-
ventă, procesul rnielomatos costal protruziorieau spre in~
terior, şi prin contiguitate,. se extinde extrapleural. în ţesu­
I ::;iaz.ie limfoidă reactivă, plasmocitom, pneumonie inter-
s1iţială limfocitară.
turile moi, plămânul rămânând de cele IIJai multe ori „me-
najat" de această extensie. Plasmocitornul pulmonar pri-, .
EVOLUŢIE, PROGNOSTIC ŞI .CO:M:PLICAŢII mitiv se evidenţiază radiologic ca un nodul pulmonar,

1. Linifoamele cu grad scăzut de diferenţiere (varietatea

cu celule mici) au un prognostic mai bun (88 o/o-din
solitar, lobulat, bine delimitat, rareori multiplu. Uneori,
pot fi observate zone calcificate pe .seama insulefor de
amiloid intraiY6dular. Dacă nodulul este de dimensiuni
pacienţi supravieţuiesc la 5 ani}, comparativ cu limfoa• · mai mari poate antrena prin compresie atelectazii şi/sau
mele difuze cu celule mari (47 % supravieţuire la. 5 ani).·· pneumonite retroobstructive. Exa:rne.nul lh:istologic arată o
::::::o
I
 I
I

infiltra.re o~~genă, „monotonă'', cu plasmocite pleomor- Pacienţii · cu· PiL prezilltă. tuse, ·dispnee, .scădere i
I
I
I

fo, care înlocuies.c/distnig arhh.ectura p~enchimului pul'" ponderdlâ,febrij, durer? tor~cice, astenie.· ·. , . ; 1,

:'.;;„.
rnonar. . . . . . . E;dstă :m,imeroase· şi·variate coridiţi{ în care se· aso- r.
Căil/ inferioare sunt rar afectate de inv.azfa directă a. ciază şi PIL: stări disproteineniice, gammapatii mono- ·
c~lulelor tumorale, însă infecţiile date de capaCitat~a clonale sau
policlonate; macroglobtÎ.linemia Waldenstrom, ·
sdi.zută de sinteză a. anticorpilor sp~cifici:suntfrecvente; .·· ·• hipo~gammaglob~linemii, ·-~.emia petnicioa5 .bol~ ·col~~ .
.. \
\:
I
Descoperire:{ uriui plasrripdto·m inirapulmondr ooliga . gen-vasculare (smdrom .SJogren; LES),· S~A, mfecţn
la c:iutarea imediată a. linw mielom rriultipiil; ·apelâTid la' .virale (Epsteiri~~arr,_hepati°0 -~rorii~ă activă),_ fupă trans-
biopsie medulară;, radiografii osoase (cramu; 'bazin), plantul medular, dupa anmrute medicamente etf. ·„ . .
I
cercetarea spectrului iriluno'globulinefo( în ser· şi urină, · . Ră~unetut .fimcţion~Z. este de. tipul une . disfuncţii ' -
unde se .evidentiaZ:ă caracterul mon~clo~al al . celulelor
plasmatice din eŞantioanele recoltate.
Dacă în urma explorărilor, plasmocitornul'pare a avea
· .._
ventilatorii restrictive cu scăderea DLCO. " · .I ·· ,: . . ·
' · Radiologic, .se e~pri~ă pri~tr-o 9ombma~e
reticulonodular, ·fibroză ."honey ccm1b", cu rhicronoduli -
desen .de I
localizare '.uniCă. pulnionar'ă, se recurge la radioterapie,·· . . confluenţi; dispuşi spre bazele pulmoriilor .. , .· :1.-, ' . . .
olasmocitoamele .fiind, în general, twnciri radiosensibile; .· .. piagn.·osticul diferenţial este pretenţios,tr~buind -~·fi
~muşi, diseminarea se poate prod~ce, cti toate .că răsplinsul. făcut în 'primul rând cu un limfom cu grad sc~t'de qife- ·
I
iniriai la excizia chirurgicală şi radioterapie· a fost .. renţiere (cu limfocite 'inici), 'pneurlic:>riitele ,4f b.ipersen- .
favorabil. _ · . . . . . , . . · : · · .. · . sibilitat.e,· sarcoidoia, pneumoriitele crori.ice 111especifice,
Tratamentul general,· etiopatogenic, are ca obiectiv- . pseuciolimfoamele multiple micronodulare·etc~1 ·: .
ii
reducerea producerii de Ig monoclonale. folosind agenţi. . Tramiţia spre un limfom se poate produce oricând, fiind ,
niki!anti citotoxici, · riscul utiliZării acestora tinzând să - _considerată ca şi ostare preneoplazic~. · · . I . , ·
I
·

depăse~că beneficiile. Colchicina şi dimetil-sulfoxidul Psemlolimfomul pulmonar este o leziu~~ limfoidă

par o. avea efecte favorabile, însă, de cele mai multe ori, benignă,·. care se p~ezintă ca 'un nodul parymchimatos
evoluţia leziunilor pulmonare este nefavorabilă: · sol.itar (.rar.. eor.·i m.ultip. li) cu dim.·en.siurie de 2-1~.m· . Majo- '
Limfomatoza intravasculară sau angioendotelioma- ritatea cazurilor sunt descoperi<e cu ocazia: ui examen
to:::a malignă este o formă rară de limfom malign, carac- . radiologic inc-idental, efectuat la un individ as· ptomatic,
terizat prin creştere intravasculară. Deşi localizarea şi ma- în vârstă de 50-60 de ani. Abşenţa adenop iilor hilio~
I
nifestările sunt predominant neiirologiee, pot fi interesate mediastinale 'e' ste .. caracteri.Stica.. se consid(Jră a fi o
te:·itoriile cutanat, renal, na2al, hepatic şi pulmonar.
Localizarea pulmonară, extrem de 'rară, se exprimă
· · leziune inflamatorie postinfecţioasă sau alergii:fi.
'Examenul histalogic, ct1plat' cu tehnicile I de i~uno-
· .. I
~J.diologic şi funcţional ca boală interstiţiala, iar evoluţia histochimie, evidenţiază () masă. circulllscrisă ~ tesut lim-
e:.;ce spre hipertensiune pulnionară. · · . . . ··
Dia'5rJOSticul diferenti'aleste dificil, trebuind fi elimi-
nate: limfoamele mali~e (în special cele ang~ocentrice)',
foid; având în centru un nucleu cicatrizat, iar periferia cu
aspect infiltrativ, ·.compusă dintr-o mixtură de limfocite
mature .cu imunofenotip policlonal (spre deosebire .de
I
C:J.TCÎnournele metastatice, infiltraţiile leucemice,. SarCOa- ·· limfoame care sunt rnonoclona1e ), plasmocite $i histiocite.
meie vasculare etc.
ST ..l_IU PROLIFERATIVE CUAPA;_TENENŢĂINCERTĂ
. Prognosticul este excelent; iar fu.lăturarea chirurgicală
este c.tirativă. . '
I
Hiperplazia limfoidă reactivă se referă la. hiper-
pia::ia ţesurului limfatic din vecinătarea mucoasei bron-
.;ice BALT (Bronchial Associated Lymphoid Tissue). Se
pome manifosta sub .2 forme: boală interstiţială difuză şi
PLĂMÂNUL ÎN LEUCEMII
. L~uc~miile ~ot fi clasificate, ca acute sau onice, iar
din punct de vedere dtologic, ca leucemie gr nulocitară,
f. I
i1ipemofie a ganglionilor intrapulmonari. -
Boala interstiţială difuză se exprimă prin fenomene de
limfocitară sau monoei/ară. Leucemia acută s . întâlneşte
mai frecvent la copii. · . .· · • . . ·.. ' · I
bronşităibronşiolită configurate 1n boli colagen-vasculare, Coroborând datele radiologice cu cele aufopsice, s-a
SIDA sindromul Wiskott-Aldrich, şi' mtr-un grup restrâns
de sindroame hipereozinofilice. Radiologic, aspectul reti~
culo-nodular sugerează o boală interstiţială difuză~ De .
putut constata că plămârml este afectat 'spe~ific relativ
rar, în cursul procesului leucemie: . I

Cea mai frecventă inte.resare esţe cea ganglionară. Si

acee:i, nu trebuie con:fulidată- cu hiperplaiiile foT1cliiilor.
limfoizi, care apar secundare în juiul unei leziuni infla-
matorii localizate. ·
Hipertrofia ganglior.iilor intrapulmonari poate ~ă: apară
ca un rrodul de 1-2 cm sau mai mare, pentru care se in-
tervine chirurgical cu suspiciunea de cancer nodular solitar
(„coin lesfon") sau metastază. Aceşti ganglioni oferă .un
aspect histologic de noduli limfatici încapsulaţi,. care conţin
zone scleroase. şi depozite.· antracotii>silicotice. Frecvenţa
acestor leziuni la autopsiile de rutină ar fi dţ .7%. · .· ·
Pneumonia . interstiţială limfocitară (PIL) este
expresia unei proliferări policlonale a limfocitelor cu
infiln·are difuză a interstiţiului pulmonar. Foliculii limfa-
tici pot conflua şi obliiera spaţiul alveolar, prin
com-
presiune externă, determinând condensare sau broTişiolită..
. I
aceasta, poate fi găsită doar ·în 50 % duj cazuri la
auto~sie„ şi reper~bilă ~adiologic nwnai în ~5. % C în·
special la formele 11mfoc1tare ). · . I .
I
Atunci când apar, infiltratele su1;1t . apanpful le.uce-
miilor monocitare (46% din pacienţi), urmate <j!e cele lim-
focitare, cele. mai puţine producându-se în fon\:iele mielo.-
Ji
citare (15 % din pacienţi). Un aspect retieular difuz
bilateral, care seamănă· cu li111fangita carcin$atoasă, se
constituie. numai în fazele terminale. Hiper dratarea în.
I'·
cursul rehidratării; hipoproteineml.a sau rea ţiile · post-
transfuzionale, trebuie luate 'şi ele în· cakul~ analitic a) 1~:,
unei imagini de tip interstiţial. Totiişi, retroceqarea rapidă
a edemului interstiţial, permite .diferenţi~a acestor
mcidente pasagere de procesul leucemie.. I
. I

221
··,
I
I

I
I
I
. .. . .·· . ...· .
Astfel, în marea majoritate a cazurilor cu le1icem1e . pneumolog, numai amiloidul derivat din "lanţurile uşoa7~e'' J!~~
<~~
acută sau cronică, leziunile pulmoiwre, mai ales. cele fo- (lambda şi kappa) ale lg au semnificaţie clinica. •· · ':i~?i~
cale, s-au dovedit a fi expresia unei infecţii (survenite pe Forma sistemică secundara de ~miloidoză, .·în care ·_:.SA~

I imuno-depresia . de fond),. a· unei hemoragii (discraziile

s:rnguine aferente leucemiilor), sau a infarctelor pulmo-
uare. Conform unei statistici imnresionante a unor leuce-
:nii aflate sub tratament, când le~iunea era bine delimitată
I i focar segmentar, sau atelectatic ), în 7 4% din cazuri a fost .
demonstrată etiologia infecţioasă (bacteriană în 87% şi · putând fi detectate în ser sau urină, corespunzând unui . '
sunt implicate proteine seriCe de tip arn~loid A, care se {J:f~~
fonnează în bolile inflamatorii cronice, ·se asociază cu.' :',;.~~~
mici depuneri pulmonare, care nu sunt semnificative : ;{~
'".?'\
clinic sau vizibile radiologic: . . . . . · .· ·. ' ·'
Lanţurile uşoare de imuri.oglobulme sunt circulante,, ,:d~:~
. ,.

/d
germeni oportunişti în 13 %)~ La fel, şi diseminarea "spike" monoclonal de Ig ··serice. Mai multe organe p~t ,: .,'~:~1
I L:J.iliară, rareori a fost de natură leucemică, în majoritatea prezenta riscul de depozitare al acestor lanţuri circulante: ·, /{Ii
·:ovârşitoare (93 %) a cazurilor fiind demonstrată etiologia · pielea, tractul gastr~i~testinal, cordul, plăfâJiii, ~ichii şi _; ';?j~
tuberculoasă, histoplasmozică, virală (citomegalică, ade- . muscularura scheletica. · · ··1I · >i;~lq
. , ,..
I
::;~~~~~!.~::'şi ~:g:;;~:n,~,l~";:~;;~bn~i~: i~
:c.ovirus, herpes-virus) sau chiar Pneumocystis cariniL ·
Implicarea pleurei este rară şi se datorează de cele mai
n-mlte ori tot unui factor nespecific (insuficienţă cardiacă,
'.T::-ecţii), iar atunci când leucemia . este. cauza, ·aceasta
I i.c-:[ervine prin infiltrarea pleurei, obsrruqia limfaticelor de
:;2.[re adenopatii, precum şi infarctelor s:-ibpleurale gene-
cunoaşte. Modul în care depozitele de amiloid afectează
funcţiile organelor afectate nu este nici el în întregime
: 'Î

;-me de ceiulele leucemice. cunoscut, proprietăţile fizice aie amifoidului afectând

I Jmeresarec1 directă a cordului şi pericardului a .putut

~-; demonstrată la autopsie cu următoarea frecvenţă: peri-
mişcarea
pulmonar),
·diferitelor organe (cord, muşchi, parenchim
iar localizarea perivasculară poate interfera cu
schimbul de gaze şi nutrienţi. .. · ,· . . . .
cardită cu reacţie lichidiană minimă în 21 % din cazuri, şi
. Faptul că amiloidul are o structură e natură îmuno-
I iri=J.ltrarea leucem.ică a miocardului în 18 % din cazuri.
Nu trebuie uitat că, la un pacient suferind de o boală
primară a sistemului lin1fatic (fie ea de natură limfoma-
r·

globulinică, că se pot evidenţia compon nte monoclonale

in ser. şi de lanţuri L (1ight) în urina celor mai mulţi
toasă sau leucemică); din cauza imunosupresiei de fond,
bolnavi de amiloidoză, că există o creşte~e a numărnlui de

I ·:cugmentată şi prin chimioterapia şi iradierea agresivă, se

creea=ă condiţiile eclozzzmii umd al doilea proces malign.
plasmocite împreună cu depistarea amitoidului în proxi-
mitatea celulelor Kupffer, sugerează o anumiră legătură
patogene-tică intre pmducerea de amiloid şi sistemul
3fTe exemplu, s-a observm că un bolnav cu limfom

I 'TI:J.lig:n are un risc de 3 ori mai mare, comparativ cu omo-

!ogul lui din populaţia generală, de a dezvolta un cancer
reticulo-endotelial, mmive care au făcut ca boala amiloi-
dotică primitivă să fie inclusă între discraziile plasmo-
citare, alături de mielomul multiplu.·
oronho-pulmonar; i:ir bolnavii cu leucemie Jimfocitară au În absen~a lanţurilor circulante, amiloidul se formează
I ~m risc de 6 ori mai mare .de a „fabrica" un carcinom
bronho-pulrnonar. De aceea, constituirea unei noi mase
pulmonare (infiltr~t, nodul) la Lm bolnav cu limfom· sau
la nivelul ~aparatului respirator, probabil din lanţurile
u~oare care prav~ din colec~iile loc~ţe , de limfocite B
stunulate, sau dm plasmocite. Am*o1doza pome fi

I ieucemie, nu trebuie inrerpretată stereotip ca fiind o infoc-

~i-~ cu germeni oporrunişri sau o
;uiileucemiei, ci trebuie considerată
recuren~ă a limfomu-
posibilă şi apariţia
condiţionaiă de numeroşi factori patol~gici, cu însuşirea
potenţială de a favoriza apariţia amiloidµlui.
Forma idiopatică, aparent autonom~, apare în absen\a
:.:nui al doilea cancer primidv. altei boli (microbiene, inflamatorii, supurative sau malig~
I .-'....:.\:IJLOIDOZA TRACTULUI RESPIRATOR
ne), ca expresie a unei discrazii imune localizată, de obi-
cei, în organele evitate de amiloidoza secl.ll1dară (cord,
plămân, creier, vezica urinară., piele, etc). Forma sisre-
Defini,rie. Este o afocţiune rară; de etiologie neclară, cu
I '.niplicare:i unor imunoglobuline patologice, şi care se
;JOa[e ÎTI[filni izolat sau în asociere cu o afoqrnne
mică este privită ca o manifestare reactivă faţă de unele
procese patologice cronice, care pot duce la perturbări în
sinteza imunoglobulinelor, prin stimula.re excesivă, anor-
sistemică. . .. _mală şi prelungită a sistemului irirnn.

I Tractul respirator este interesat la cca 50% din

cazurile cu amîloidoză, deşi expresia radiologică este
îeperabilă într-un procent mult mai mic.
.CLASIF1CARE

I GENERALIT..\Ţl

Amiloidul este un material eozinofilie exrracelular,

omogen şi acelular, care apare în ţesuturi asociat cu o

I 'iarietate de afecţiuni ereditare sau dobândite. Formarea

amiloidului presupune existenţa unor polipeptide cu struc-
tură plisată. beta-lamelară, care formează fibrile rigide în

I asociere cu alfa-glicoprmeine serice (componenta "P" a

amiloidului) şi în prezenţa calciului.
Un număr tot mai mare de diferite proteine sunt
recunoscute a fi capabile să producă polipeptide am_iloido-
I genetice după clivajul proteolitic: Oricum, pentru

I
 I
·- amiloidoza vasculară, cu depuneri 'de. a:mi.loid în
pereţii arterelot pulmonare;
adenopatii ' amiloidotîce mediaStino-hilare, ' cu
DIAGNOSTIC .
.Diagnosticul pozitiv se. pune prin CT cu rezoluţie
f I
· înaltă„ cu · detectareâ · d~ . mici· · calcificări ··r
infiltraţie. izolată sau asociată c~ determinări
I
I
intraparenchimatoase; scintigrafie cu Te· 99 Şi practicarea
· . pul!nonare.
de.diverse biopsii. · ·· ·
ASPECTE CLINICO-RADIOLOGICE .· . . Biopsiile din muc~asa 't6ttală sau. din ·ţ~sutul grâscis
A. Aroiloidoza sistemică. Există. două forme: idio- .. subcutanat abdominal . sunt nepericuloas'e, sunt .relativ.
parică ş:i aso'ciată mielmnitlui m_ultiplu. Afectarea pulmo~ . sensibile şi utile .în diagnosticul formef sistenlice.
presupune afectarea difuză a septurilor alveolare qu · În . prezenţa· amiloidozei vasculare şi .a septurllor
. .. I
producerea ·de· infiltrate. parenchimatoase difuZe progre: · alveolare, biopsia trânsbfonşică este · supusf riscului de
· sindrom restrictiv şi alterarea schimburilor de gaze. · hemoragie, motiv pen,t:nl care .va fi practicată ,cu precauţie.· .. ·.
Jnflltarea masivă ,a limbii prnduce sindrom.de apnee ' ',Indiferent de, ;z:~na de provecienţă a. eŞahtionului. de '
I
în somn.

respiratorie. · .. ··.
biopsie, anatomopatologill va fi informat ~ă folosească .·
Infiltrarea dfafragmului este respon~abi1ă de i:Os:Ufi~ . tehnici specmce pentru . identificarea amiloidului
· .(coloraţia cu roşu.de Congo),
j ·1
Arniloidoza · miocardica produce cardibmiopatie; . EVOLUŢIE ŞI COMPLICAŢII .· .I
de conducere şi insuficienţă cardiacă congesţivă ··
c:.i revărsat pleural de tip transudat. . . · .
B. Amiloidoza pulmonară cuprinde Jjorme major~:
.... Evoluţie. Este dificil de anticipar .. rata de
supravieţuire, aceasta depinzând de lqcalizarea . şi
I
· Amiloidoza parenchimatoas'ă difuză. · Cele .· mai
fiec';eme leziuni se localizează la nivelul mucoa5ei căilor
extinderea'
precum
F~nnele
procesulUl'
şi de gravitatea
~olate
'' patologic, de localli.ăfle' multiple,

supiavieţUi
imtmblogice .de fond.
ani:. cete. s~cundare.
·1
mari în. mod difuz, rareori focal şi la nivelul pot
unde apar discreţi .macronoduli .unici sau c1teva Juru.. . . . . . . • . . . .
. Infiltrarea difuză a seprurilor alveolare este
dar atunci cînd apare este similiJră cu cea din:
Complicaţii. Se pot forma spontan fis~le · arterio- ·
venoase în interiorul unui nodul amiloid de lmari dimen-
siuni. Amiloidoza mediastinală masivă caldificată poate
I
fomm sistemică. · ··
Amiloidoza. subnnico'a.să tranheobronşică produce
cronic, dispnee, ruse {asemător asunului
cauza obstrucfie . bronşică. severă, fatală. I Revărsatele
pleurale apar în formele sistemice.· Amiloidczci ·cardiacă :I
este responsabilă de insuficienţă cardiac;'!' congestivă
· hemoptizii, atelectazie · şi ·. infecţii cronice.
s~crL 1.
Ebrobronho-scopic se observă. multiple zone de stenoze:
·1
cu mucoasă palidă. În timp,. ariile afectate suferă TRATAMENT
un proces de calcificare şi chiar osificare, cu apariţia

""·'""·'""" poai;e stabili diagnosticul. .

şi
. Este paliativ . deseori inoperant, forrha.
numite traheo-bronhopatia osteoclastică. Biopsia fiind invariabil fatală. Sunt folosiţi diverşi pgeriţi alchi-
lanţi, ..imunosupresoare, antipaludice de sinteză. în inten-
- Amiloidoza parenchimatoasă noduiară es1e de obic~i . ţia de a reduce producţia de imunoglobuline monoclonale.
si~emicâ
.,
asimptomatică (rar se pot produce hemoptizii) şi uşor Tratamentul endoscopic al plăcifor poate cauza
vizibili pe radiografia toracica. standard. Nodulii sunt· hemoptizii severe; din această
unici sau multipli, uni- sau bilaterali, putând ajunge până rezolvarea chirurgicală cu laser a acestora.
la 15 cm diametru; Aceştia cresc încet, uneori se
se recomandă

· Nodulii solitari se excizează pentru excluderea neo-

1 I
şi se calcifică. Diagnosticul se poate pune prin. · plaziilor, .ocazie cu care, de multe ori, se1 obseiyă un
percutană cu ac, dar trebuie l,uat în considerare
riscul de hemoragie severă.
infiltrat mononuclear cu patern de 1g policlot1f1L .. ·
' '

I
I
I I
I
η
I:
i
.I
II '

223
I:
' 1

1·
I
I (=apitolul 21

I
I .:-\STJ\IIUL
I DRA„GOŞ
.
BUIYIBĂCEA,
. . ' ·.
WRON.ALEX..AJ{DRU
. ' . . . • ,'·
BOGDAL'î·
. , „. '

I
I .·,' .' . . . . _·: . ' . . ".' i··.···· .: : „

mnF;;:;n~ffi:~;~;~O:d,u1~~~!'Pf.~~: a~~;:'~~ •.•.•.

. '
' . '

DEFINITIE. EPIDEl\iilOLOGIE
I "
Astmul este definit ca o bbală injlam~iorie cronică a . todele cele mai .folosite sunt chestionarul pentrn iden-.
cilii.or aeriene în care participă numeroase tipuri de tificarea manifestărilor astmatice şi măsurii.rea reactivităţii

I cafole, ·_în special mastocitele. eozinofile.le,. limfocitele T,
. macrojagele, neutrofilele şi celulele epiteliale. Acesi . 5%_. din populaţia.gen.e.rală. Boal.a ..a.par.e dJ'.cele mai m. ulte
proces injlamator derermină la inclîvizii susceptibili epi-
;oade recurente de wheezing, dispnee, constricţie tora-
I c::·cd şi tuse~ în special noaptea şi/sau dimineaţa devreme. .
Aceste manifestări se asociază C1.I obsrrucţie difuză de căi
;;2riene, variabilă şi cel puţin parţial reversibilă spontan
bronşice nespecifice. Astmul este prezent la aproximativ ·
ori în .copil~rie sau la adultul tânăr. dar p ate debuta şi la
vârstnici. · · · . · · · . · "· · · : .. ·• · ·. · ·
Prevalenţa astmului este în creştere în ultimii
lucru datorat l).U numai creşterii eficien~e~ diagnosticului,
aru,
ci şi Un.ei creşteri reale a prevalenfei, din ţauze incomplet

I 1au sub tratament. Inflamaţia căilor aeriene determină în · precizate. Sunt incriminate: creşterea explinerii la alergeni·
ccelaşi rimp o creştere asociată a reacrivităţii bronşice la· de interior, .din cauza .schimbării modului! de viaţă (adop- ..
c varietate de stimuli. · . · · · tare.a. stilului .de viaţă occidental); acceţituarea. po!Uării
Această definiţie de iucru exprimă punctul curent de .!J.,:unosfe~ce, scăderea infeeţi~lor respiratî'rii în copilărie
I ·:edei:e al comunităţii ştiinţifice medicale asupra bolii .· (m special a celor m1cobactenene ). .. · ·
~,sr::natice, ce cuprinde 2 aspecte: · . . · .·.··· . _ Mortalitatea prin asrmeste relativ nucă, boala fiind
, ·· . · .

astmul, indiferent de severitate, este o boală înfia- rareori fatală. .·. · · .·.· · i ·•· •

I .matorie cronică a căilor aeriene (inflamaţia căilor

aeriene a fost demonstrată în asnnul intermitent, la
·Morbiditatea vrin asrm este însă relativ mare, ea fiind
definită prin ma'i ·mulţi indicatori, rtanţi pentru a impt'
debutul astmului, precum ş1 în perioadele complet cpaarca.ce·.tneţnz
asimptomatice ale bolii); acest lucru are implicaţii
_ ·: ~. e. vo.luţia·. unui pa.·c..i.en.tsau·.
1 1 ~
„ .a·..· . e.i· po·p.·ul.a. ţ·.1··.i :e..
d.

I profunde asupra diagnosth::ului, tratamentuli::li Şi" . . - număr de spitalizări şi consultaţii e urgenţă pentru
prevenirii bolii astmatice. • . ·. ·. ' . '' astm (la camera de gardă sauin anibulator);. ' ' '
element.ere definitorii clasice ale astmului (mani- . absenţe de la şcoală. sau de· la lUfID (inclusiv ale .

I festări recurente, obstrucţie difuză variabilă şi re- ·

vers1bilă a căilor aeriene şi hiperreactivitatea bron-
părinţilor sau tutorilor, din cauza mgrijirii copilului
astmatic); . . . · f,
1

:..
• • ·

-:~:t;;·î~:~:ti~~··~~::~:,~\!~J~~!ţ!e~t:e!~~ ·;2~J~h:~~i~~~~· ~::ţy(~~~~~-t~. arin~~:~~

dare inflamaţiei căilor aeriene (fig.·1).
Studii recente au demonstrat, în plus, la unii bolriavi
asunatici, existenţa rinor modificări persistente laniveiul
peretelui căilor aeriene (de ex„ depunerea de colagen sub
membrana bazală), grupate sub numele generic de remo-
delare a căilor aeriene. Aceste modificări sunt considerate a
Quality of Life -Questionnaire sau· St George
. Respiratory Questionnaire). · · f · . . · ' ·
Toate aceste caracteristici, precum şl'a.ltele, definesc
importanţa economică şi socială excepţională a bolii
astmatice la nivelul b:idividului şi al soc~·tăţiL Ca urmare,
. eficacitate.~ int. erve~ţii.1o~. te~~p~utice sa ed:-1.~ap~n~le în. ·

1 fi .secundare inflamaţiei cronice şi în acelaşi timp la ori-

· ·
ginea componentei ireversibile a obstrucţiei căilor aeriene.
astm trebUle dovedită pnn dimmuarea .. rb1ditaţll şi mai
· · .
P. uţin prin. scă.derea mortalităţii prin ..ast!n.. . . .• . .· . ·
În fine, din cauza inexistenţei, la ora actuală., a unor me-

I tode bine validate de măsurare a inflamaţiei căilor aeriene

în astm, clinicienii (pentn.l diagnostic) şi. epidemiologii
(pentru studiul bolii în populaţie) sunt nevoiţi să apeleze la
.definiţii - surogat, bazate pe elemente clinice şi fi.mcţionale.
Morfopatolog-ie
· . . Ex~enul necroptic al bolnavilor ~·1tlnatici decedati
prin a5tm sau din altă cauză, ulterior fibr bronhoscopia cu

I 224
lavaj bronhoalveolar şi bi6psie bronşic· iar .recent .sputa

I
 j
I
..

. HIPERREACTIVJTATE. I
I BRONŞ!CĂ

i
'•

FACTORI
I
DECL.\NŞATORI
·-1
FACTORI INFLAMATIA . OSSTRUCTIA DIFUZĂ
.OE RISC CĂILOR AERIENE ·.A CĂILOR AERIENE
. I
·I
SIMPTOME
I
;I·
ASTMATICE I

Fig. I - Interrelaţiile între. dife~itele componente ale definiţiei astmului

I ·1.
indusă (Figura 2), au. fumizat informaţii asupra modi-
fic:lrilor patologice la nivelul căilor aeriene în astmul cu
· 1. FACTORI DE RISC PENTRU APAR1ŢIA.A.STMULTI1
. ' . ... . . .
I

: '
·1
di~'~rite de severitate. Aceste modificări sunt simi- Factorii de risc pentru apariţia ast77fului se pot
împărţi în 3 categorii:
b.re (deşi de intensitate diferită): . .
în inter!urul căilor aeriene, existenţa de dopuri forma-
te din mucus, proteine serice, celule. inflamatorii. şi
. . ·
factori . predispozanţi, care predispup.. la apariţia
bolii· · · ·I
I
resturi celulare; . . . . . · . ··~.ac:~:·i „cauza.li, c~e d~termină apar·µa b0lii la
denudarea parcelară a epiteliului bronşic, cu per-
sistenţa în zonele afectate doar a celulelor bazale;
vasodilataţie cu extravazare plasmatică. la nivelul
rnd1v1z11 predrspuş1; ·. · . .· · ·· .
factori adjuvanţi, care favori.Zează apariţia bolii în
cazul. expunerii 'indivizilor predisp~i la factorii
I
cauzali. ·
mîcrocirculatiei şi edem; · . .
infiltrat· celular cu eozinofile, mononucleare (macro.;.
fage şi limfocite T activate) şi. uneori neutrofile (în ·
A. FACTORl PREDISPOZANŢI I
exacerbările astmatice fatale instalate brutal sau în Atopia este predispoziţia genetică de al dezvolta un
as~ul sever conico-dependent);
hipertrofia .musculară netedă, neoformarea vasculară,
răspuns mediat de la aeroalergeni o~işnuiţi. Este
prezentă la aproximativ 30 % din populaţia gl!nerală.
creşterea numărului de celule caliciforme (secretoare·· A top. ia este cel mai imp. ortant factor predisJPozant pentru
. I
de mucus), depunere de colagen sub membrana baza-
toate aceste modificări sunt grupate sub numele de
remodelare a căilor aeriene în astm. .
apari fia astmului. Majoritatea •astmaticilor (copii sau
adulţi) cu asun bine documentat sunt atopiqi, deşi există
un procent s~mnificativ de indivizi astmatic; non-atopici.
I
În esenţă modificările patologice exprimă două carac- Pe de altă parte, majoritate;a indivizilor . atopici nu
tere jimdamentale ale bolii astmatice:
inflamaţia cronică a cfillor aeriene, cara6terizată prin
dezvoltă astrni atopfa fiind deci doru) Un factor
predispozant pentru apâriţia bolii astmatice.· l
Atopia se
··
caracterizează prin prezenţa tnconstantă a
I
infiltraţie eozinofilică şi cu celule mononucleare;
consecin~ele acestui proces inflamator: edem, for-
mare de dopuri mucoase în căile aeriene, remo-
delarea căilor aeriene; aceste 3 con~ecînţe patolo-
bolilor atopice (rinită alergică, dermatită ato~ică, urticarie
sau astm alergic), prin teste cutanate pozl!tive la aero-
alergeni obişnuiţi şi prezenţa în sânge de J' gE specifice
I
gice, alături de bronhoconstricţie (apărută pe fon- pentru aceştia (RAST), precum şi prin IgE t tale crescute.
dul hiperreactivităţii bronşice, de ·asemenea se-
cundară inflamaţiei căilor aeriene) constituie cele 4
Substratul genetic al atopiei (şi secundar al astmului) este.
. cert, dar incomplet defmit (vezi genetica astdiului).
I
forme de limitare a fluxului de aer în astm (i.e.
care generează obstrucţia difuză a căilor. aeriene B; FACTORl CAUZALI
caracteristice astmului). Aeroalergenil. Alergenii din aerul amtosferic (care
li
sunt inhalaţi) sunt cauza cea mai frecvent~ a astmului.
ETIOLOGIE
·. ,,
Epidemiologia modernă a bolilor cronice a impus
. Alergenii sensibilizează subieqii :lt~pid, prjm stimularea
dezvoltării clonelor ·specifice~ de Iilnfocite • Th2 .şi pro-
I:
noţiunea de factor de risc, pentru a descrie acele condiţii ducţia de IgE specifice. Reexpunem~ la aJetaşi alergen
asociare în m~d independent cu apariţia sau evoluţia unei
am.unite boli. ln ceea ce priveşte astmul se descriu factori
induce un proces .inflamator alergic al căi for aeriene şi
exacerbarea manifestă:rjlor·. astmatice· ·(vep. Patogenia
I)
de risc pentru apariţia (dezvoltarea) bolii şi, respectiv, astmului). Asocierea. apariţiei şi agravării astmului cu l '
pentru agravarea (exacerbarea) acesteia.. gradul expunerii la alergeni şi ameliorarda bolii după
I
225
I~
I

I
I
I sc:iderea sau încetarea explinerii sunt argumente pentru
implicarea alergenilor în etiologia astmului. ·
Alergerlii de interior (din casă)· provin. din acarieni
· Alergenii gândacilor.. În unele · zone gfob,
sensibilizarea la alergenii gâi1dacilor este mai frecventă ·
decât cea la acarienii .domestici. Gândacii tJrăiesc în mod
dclmestici, animale de casă, gândaci şi ;furigi. Habitatul. normal.în zonele tropicale, dar încălzîrh centrală . a
I :110dem întâlnit în ţările dezvoltate (mochetat, încălzit/-
umidifiat) este ideal pentrn dezvoltarea acarienilor
pennis dezvoltarea lor şi în zonele temperate. Cel mai
frecvent )mplicate specii. s;mt gândaţul . american .
. · · . (Periplaneta . americana). şi gandacul gennan (Blatella
domestici, dar si ~ oaândacilor <i:i altor insecte, precum: ,şi a
I '

sc::-isibilitate la alergenii
-
.,. · ·
mucegaiurilor. Astmul (ca şi rinita sau. conjunctivita). cu ·
de .interior are c'aracter peren
·
. .
•Per a 1: care au fost identificaţi în prafi.îl de
Fungii. Drojdiile · şi mucegaiurile se
. .
germanica). Alergenii incri-minaţi sunt Bla g I, Bla g li şi

(mrnifes,ările sunt prezente tot anul)... . spaţiile întunecoase, umede şi slab ventilate.. · e se dezvoltă..
I 1
Acarieriii domestici remezintă sursa de alern:eni de de a.Semenea, m.sistemele de.răcire, încălzire şi umidifiere a
n1e:rior ce1 mai frecvent i~plicată, fiind .ca~ză~major.ii . aeru1ui (siSteme de condiţionarea :aerului). tmgii · mai
o
.::: as1m în lume. Prevalenµi. manifestărilor astma- :frecvent implicaţi în sensibiliwea alergici t Pencillinum, .
I c;ce Îil popula.ţie este proporţională cu gradul de expunere · · Aspergillus, AlterTzaria, Cladosporium şi C
···" din acarieni. Exptinerea la acarieni în primul
a.
·. ·Alergenii de exterior celmai :frecvent . icaţi în prsi<
z,n. de viată se corelează cu dezvoltarea ulterioară a astmu- ducerea astmului sunt polenurile şi fimgi( Astmul (ca şi ·

I lui. Prez~nţa de (şi deci expuner;a la) acariem domestici a· rinita şi conjunctivita) cu sensibilizare ia aler~enii de exterior
~~J~c confirmată în toată lumea. Alergenii acarienilor ru:e în general (sau cei puţiri iniţial) un c~racter sezonier
.~cm estici sunt prezenţi. în corpurile, secreţiile ş1. excreŢii1e · (simpto1nele apar doar în anmnite perioade al~ anului).. ·
constituie sursa cea mai imponantă de alergeni Polenuri. Alergenii polenici, care determină apariţia
I de casă (de unde şi relativa suprapunere între . astmului, provin în cea mai ·.mare. măs: ă din. arbori, ..
de
la praf casă --: termen mult prea general şi deci ierburi. şi buruieni.. În general; poien 'le din arbori
::-cc:~ecomandabil _ şi alergia la acarieni domestici). Aca-. predomină la începutul primăverii, cele din ierburi la
I r:enii se hrănesc pe descuamările umane şi animale' colo- · sfârşitul primăverii iar cele din buruieni ara şi toamna ..
:~iz:.i.Le cu ftmgi sau bacterii. Ei pm fi găsiţi pe pardoseli şi Există calendare polenice pentru fiecare r giune in parte,
::.:u tendin~a sâ se îngroape adânc în mochete / covoare, care permit orientarea diagnostică a medi ului şi ajută la

I c~l'i;;nuri şi tapiţerii moi. Condiţiile ideale de creştere sum

•) temperatură de 22-26°C şi o umiditate relativă pes1e
evitarea acestora de către pacienţi. · · . . ·J . . · · · .
· f
.. Alternaria şi Cladosporium sunt un ii dovediţi a 1.
·
implicaţi ca alergeni de exterior !n prodticerea astmului.
· · fi

55~o .. Cele mai importante specii de acarieni domestici din În zonele ·temperate au în general'. c~acter sezonier,
I zone le temperate sunt Dermatophagoides pteronissynus
(-:el mai frecvent în climatele constant umede; inclusiv în ·
manifestările apărând în special toamna I·
Sensibilizanµi profesionali. Aceştia! constituie sin- .
România), D. farinae (cel mai frecvent în zonele cu iel:ilÎ · gilra cauză bine documeniată de astm la adulţi. Astmul

I lur.g:i şi uscate), D: microceras şi Eurog(vphus marinei.

3lomia tropicalis este frecvent.în zonele tropicale.
apare doar după ex.plll1ere la substanţa inc · . ată şi, une-
ori, persistă doar în cazul continuării
acarienilor domestici sunt în majoritate. substanţă, dispărând complet după înce ea expunerii;
erii la acea

en:::ime proteolitice (cistein-pr.oteaze; serin-proteaze şi
I Ziiniîaze), ceea ce ar putea oferi 1.ID acces mai facil la
ruveiul celulelor imunocompetente. o concentraţie de
;:::ste 2 mg Der p I/g de praf de casă reprezintă un factor
alteori, însă, persistă indefinit după. înqetarea acesteia.
Mecanismul este probabil alergic pen
profesionali cu greutate moleculară
sensibilizanţii
are şi practic
necunoscut pentru cei cu greutate m leculară mică.

I de risc semnificativ pentru alergie la acarieni. Der p I

alergenul provenit din . D. prer:onissynus cu
activitate cîstein-proteazică, adică din grupa I.·.·
Tabelul· I cuprinde o listă. incompletă a ibilizanţilor
profesionali şi a profesiilor sau focurilor muncă la risc'.
Aspirina · şi antiinflamatoarele nesteroidiene
Alergenii animali provin din secreţii (salivă), excreţii (AINS). Aceste mediCamente pot fi factdri cauzali ai ast-
I (urină şi fecale) şi peri. Pisicile sunt sensibilizatori mului, în special la cei cu polipoZă naială sau sinuzită
lJutenţi. Alergenul principal este d I şi se găseşte în asociată şi rareori la copiL Rămâne de stabilit dacă
secreţiîle şi excrep.ile pisicii. Secreţiile sebacee sunt aspirina (şi AINS) sunt asociate cu deVfoitarea astmului

I probabil sursa cea mai importamă. Alergenul este, de

asemenea, un factor de risc pentru exacerbările astmatice.
Praful de casă conţine până la 1500 mg Fel d L'g în casele
sau agravează un astm preexistent. Intol nţa la aspirină
odată dezvoltată persistă toată viaţa.

C. FACTORJ ADJUV ANŢI

cu pisică şi, respectiv, sub 1 mg/ g în casele fără pisică sau
curăţate după îndepărtarea pisicii. Alergenul din pisică
persistă însă în cantităţi semnificative timp îndelungat
1.chiar 6 luni) după îndepărtarea acesteia.
Alergia la câine este mai rară. Al.ergenui Ca d I este
considerat cel mai important, fiind prezent în cantităţi
mari în salivă şi în praful din casele cu. câini. Alergia lâ
I rozătoare apare la cei care le cresc în dormitor (în special
copii) sau la cei care locuiesc în parazitate de aceştia.
h plus, poate să apară la cei care cresc (profesional) epiteliului 'bronşk ş~ con5ecutiv, un acces mai fa.Cil al
rozătoare, prin sensibilizare la proteinele urinare.
I '.?.26
.. Fumatul pasiv al copiilor (în special cu mame fumă­
toare) creşte frecvenţa manifestărilor re iratorii, precum
şi a astmului.
Poluantii aerieni de e:cterior au fost · criminati în creş­
terea prev~le:nţei astmului în zonele intens urb~te. Deşi
este posibil ca expunerea la poluan~ aerierif toxici (în special,
cei rezultaţi din arderea produselor petrofiere; ca oxizii de
azot, monoxid de carbon, oxizi de sulf etc.)să inducă lezarea
~erg~or la ni~eli.:I peretelui bronşic, e:ţ· ~uţin pro~abil ca.
ei înş1ş1 să contnbu1e la creşterea preval
.
,ei astmului legată
. .

I
 ii
de ''urbanizarf. Creşterea .expunerii la alergeni de interior,
corelaiă cu "illbanizarea" este mult mai probabil respon-
sabilă de această creştere de prevalenţă.·.. . . . .. •
„. '#

· Sensibilizanţii profesionali şi profesiile

· · sau locurile de niuncă la risc
Tabelul I
I
Poluanţii aerieni de interior sunt, în special, oxizii de
I
Sensibilizanţi Profe.sff!locuri de,muncă la risc
azot, de carbon şi de sulf şi formaldehida; ei pot rezulta în 1. Substanţe naturale
cursul preparării ~imentelor şi încălzmi locuinţei cu gaz a. Proteine din plante: I
mernn sau cu alţi combustibili (lemn, cărbune). Poluarea . - făină - brutru:i· . . . ..
aeriană de interior este .semnificativă pentru copiii mici·
(care petrec .mult timp ~n interiorul 'locuinţelor) şi pentru
clădirile moderne foarte bine ţzolate. ·
- praf de_ cafea, cea,i, soia:.
•praf de.cereale
- praf de bumbac
·. - pre[ucra:i:ea alinie~telor ·
•~ lucrători pe vasel~ d~ transport
· - p~elucrarea bumb~cului ·
I
.. Jnfectiile · respiratorii· virale pot • < ~ontribui -la · - latex -·profesiuni.medicale · ·
-,.=.·: •..
dezv~lt~ea astmulUi (de multe ori ~xl.stă o succesfone -~ prafde.lenm_.

temporală între o infecpe r~spirntori~ virală şi apariţia . . b. Alte surse: .

•. - tâmplari, prelucr:jrea lemnului

. . ·.. . 'li
I
asrmului în copilărie) dar_ nu . există, dovezi pentru .o ~ uririăidescuamăcl animaie . - vereruiari, labonlfţi
determmare directă a astmului (i.e. nu sunt factori cauz3.1i . ~ excre'mente sau pene de - fei;ne de păsări . I -
ai bolii). . · · · · - pasăre· · „ ·- granare .' • . ·
-'Asi)ergilliis, p~lenuri, . · - ·prod~cerea deterJenţiio;.,,,
2. FACTORI DE RISC PENTRU EXA(:ERBAREA . acarieni. . . . . . . . . . - prelucrarea alimclitelor .
ASTlYIULUI(= FACTORI DECLANŞATORI) - enzimele Bacillus subtilis I
„_ ._
- proteine din ou, scoici, etc.
F'.lctorii declanşatori produc exacerbări astmatice prin I
2. Substanţe chimice - rafuării, suflarealmetă!elor ·
inducerea bronhoconstricţiei şi I sau agravarea inflamaţiei a. Anorganic~: · prelucrarea diam~telor
c:iilor aeriene. Ei sunt diferiţi iriterindividual şi în tiin.p la - vanadium, săruri de platină, . . . . I . .
acelaşi individ. Factorii cauzali surit de asemenea şi ·nichel, crom,.cobalt, - pr~ducerea medi~amentelor
faci:ori . declanŞatoi:i. Identificarea cât· mai precisă a b. Orgamce: . · - spital · · - · ..
r~ctorilor declanşatori la fiecare pacient astmatic în parte; ·- medicamente - antibiotice, - prelucrarea cauci~cului ·.
salbutarnol, etc.
urmată de evitarea acestora, constituie uri.ul din elemen~ - industria plasticului, vopsitorie
. . .· J
~ dezinfectante
tele cele mai eficiente în controlul bolii astmatice .. - formaldehidă; anhidridă
Expunerea la alergeni determină exacerbarea astmului ~alică · · ·
i
b indivizii deja sensibilizaţi. 'Mecanismul prin care aler-
genii (chiar îri cantităţi infime J produc inflamaţia acută
- izoi:ianaţi auto
Modific_ărÎle atmo~ferice. F~r~
I

a fi sistfmatic studiate
I
aiergică. şi induc persistenţa inflamaţiei' cronice a căilor temperatunle foarte Joase, wmd1Ul:tea fo'r.te mare, fur-
aeriene sunt descrise mai jos (vezi patogenia aStmului), ·
Sensibilizanţii profesionali· şi · AINS ·. determină
exacerbări astmatice la pacienţi! cu astm profesional şi
tunile (inclusiv episoadele majore de ppluare aeriană .
induse de schimbările de vreme) au fort asociate cu
exacerbări ale astmului. . · .
I
1

respectiv cu sensibilizare la aspirină. . . Expunerea la dioxid de sulf poate detenrnina obstrucţie

Poluanţii aerieni cum ar fi fumul de ţigarete, fumul de
ienm, sprai·uri cosmetice, compuşi organici voiatili
difuză la fluxul de aer într-o manieră depenpemă de doză.
Aditivii alimentari (sulfi1i) pot dec1'µ1şa simptome
I
(vopsele,. uleiuri) şi alţii pot induce exacerbări astmatice: astmatice la unii pacienţi. .

I
1

Infecţiile respiratorii virale sunt dovedite a fi factori Betablocantele pot induce br-onhoconsiricţie prin blo-
declanşatori ai exacerbărilor astmatice, in special la copii carea receptorilor ~2-adrenergi.ci din. bro\nhii, reducând
dar şi la adulţi. Au fost implicate rinovirusurile (cauza eÎectul catecolaminelor endogene :. p~ecum şi al
dominantă la copii), virusul respirator sinciţial şi virusul ~2-agoniştilor exogeni. .
gripal. O tulpină . de rinovirus a fost folosită pentru a
construi un model de exacerbare astmatică uşoară indusă
.· · · .· . f • .. ..
. Expresiile emoţionaie extreme. pot deqlanşa man1fes-
tăTI astmatice, probabil prin hiperventilaţia asociată (cu
.·
I
experimental la om (voluntari astmatici), ceea ce va hipocapnie} care apare în râsul, plânsul, lfuria sau frica
permite aprofundarea patogeniei astmului. · Mecanismul
prin care virusurile determină exacerbări astmatice este
incomplet cunoscut, dar probabil implică legarea de
extreme. Desigur, .însă, astmul nu . este <b boală psiho-
somatică. ·I
I
Rinosinuzitele cronice, polip·oza n~dsinusian4 · şi .
molecule .. de adeiiiirie ra· 'nivelul' epiteliului hronş1c .
(!CAM-I pentru rinovirus), cu leziuni consecutive ale
acestuia, precum şi agravarea inflamaţiei căilor aeriene.
refluxul gastroesofagian agravează astmul, I iar tratamentul
corect al acestor conditii duce la un control mai bun .al
bolii astmatice.. · ' i .
I
Efortul fzzic şi hiperventilaţia. Sunt factori decian-
şatori specifici pentru astm, întrucât· nu induc linii.tarea
fluxului de aer la indivizi f'ară astm, inclusiv cei cu alte
afecţiuni bronşice, cum ar fi bronhopneumopatia cronică
În sfârşit, sunt descrise exacerbări bstmatice pre-
menstrui:zle şi chiar astm premenstrual. · 1

PATOGENIE. _ 1 ·
I
obstructivă, mucoviscidoza sau bronşiectaziile. Efortul . .. . .. . . . I.
fizic este cel mai frecvent declanşator de episoade sirop:. .Astmul este o. boală inflamatorie croillică a căilor ae· ·
tomatice scurte, în special la copii şi adulţi tineri. riene. Există o predispoziţie genetică a aplu:i_ţiei astmului
Me~anismul este probabil legat de modificările de la n!ve- (vezi genetica astmului); Răspunsul IgE-nii.ediat (alergic)
lul mucoasei induse de hiperventilaţia asociată - răcirea este forma cea mai frecventă de astm la ~opii şi la adultuL
şi/s~rn modificarea osmolalităţii peliculei lichidiene care tânăr, dar caracterele inorfopatologice şl nanira infla-
tapetează peretele bronşic.
. . ·. . 1 ·

227
I
serpentinelor (denumite astfel datorită prezenţei a şapte
I r:ia\iei ·căilor aeriene sunt similare în astmul alergic
(atopîc) şi cel la indivizi nonatopicî.
Elementele esenţial~ ale patogeni~i âstmatlce sunt:
· domenii.transmernbranare); .activarea sa
a
agregare prin
legarea mai multor receptori de '\lil antigen polimeric)
răspunsul imun la aeroalergen; · · · determină activarea unei tirozin-kinaze ·şi în final influxul
I inflamaţia acută a căilor aeriene (asociată cu·
manifestări de scurtă. durată). exemplificată prin
masiv de calciu în .celulă. ·
INFLAMAŢIA ACUTĂ AI.ERGI CĂ .A c.4.I!LOR
. 2. .;
·r
-
reactia alernică indusă exoeriniental; · · AERIENE .

I . ' ' "" ·' '·

inflamaţia cronică a căilor · aeriene, elementul
definitoriu al bolii astmatice; • . · · · · . · · ..
·. Poate. fi indusă. de alergeni, virusuri, po\tianţi de fote- ··
rior s.au . exterior .. :Provocarea experimentală cu alergen
remodelarea căiior aeriene, probabil respons~bilă constituie un model , pentru studiul inflamaţiei acute în
I ·de alterarea funcţională ireversibilă;. ·
elementele genetice care predispun la. apariţia
. . . . . ,, " I . .

astrri. Provocarea iiihalatririe . cu alergen !~ pacienţii cu ·

ră.Spuns imun constituit. (vezi mru sus) deterlnină o reacţie '
.

bolii. · . · · inflamatorie alergică .P.recoce urmată uneoti de o reacţie

I ~. R..\SPUN~lH_, rMuN LA ALERGE~ .

• JJarca ilnunolegîcâ a astm~lui :a1~rgic este producţia .
tardivă: · · · .· .. J'
. Reacţia precoce apare la câteva rrtinute şi este
· · ·

rezi.1ltaful activării celulelor .ce poartă pe suprafaţa lor IgE

:;:'.cesivă de citokine tip Th2 (IL-3, IL:-4, IL-5 şi IL-13) ca
I :':spunsla un alergen. Dez\ioltarea clonei· de celule Th2
din celule T helper (CD4+) naive presupune o
specmce prin alergenului polimeric de molecule
de IgE ·fixate pe receptorii cu afinitate mare (FceRI).
·Activarea rapidă a mastociteior · (eiementul central al
i:::emcţiune cu celulele prezentatoare de antigen (CPA) şi .· reacţiei precoce) se realizează prin agregatea receptorilor

I semnale diferite de activare şi polarizare:

primul semnal de activare constă în recunoaşterea
.· · . sernentinici cu activarea succesivă Drin fosforilare. a unor
kin~ze Şi influ,'< masiv de calciu 'în ceh.ilă..În final se
de către. receptorui celulei T (TcR) a determinan- ·produce fuziunea membranei granlllare cu cea plasmatică

I tului antigenic; prezentat în asociere cu moleculele

complexului major de histocompatibilitate de tip II
CtvIHC ll),.exprimate la siipra:faţa CPA;.
şi exocitoza conţinumlui: granular ("degijanulare masto-
citară"): Conţinutul granular este reprezeljltat în, principal
de histamină, triptază şi carboxipeptidaz~ A. In acelaşi
timp agregarea FceRl determină şi activarea sintezei
I al doilea semnal obligatoriu activare este
. costimulare::i prin legarea moleculei B7. l sau B7 .2
(de pe suprafa~a CPA) de molecula CD28 (aflată
mediatorilor lipidici şi respectiv eliberared de citokine. Se
consideră că citokinele eliberate de mastocite (IL~4, IL-5,
şi GM-CSF) sunt preformate şi odată elib.erate
pe suprafaţa celulei. Tu); · . · · · .determină primum · movens al recrutării1 şi activării. de
I . . .. ·
al treilea semnal constă din activităţi polarizante celule Th2 şi respectiv eozinofile, urmând ca apoi
(Le. care favorizează apariţia fenotipului Th2. în ·limfocitele Th2 activate să orchestreze . acest lucru..
deuimentul ce.ui multiple exprimme de mo- Sinteza mediatoriior lipidici . presupune translocarea
I lecule solubile sau membranare; aceste activităţi, fosfolipazei. A2 în membrana perinudeară cu eliberarea
incomplet . definite, pot fi prezente încă din · acidului · arahidonic care constituie ulterior substratul
perioada fetală (demonstrată prin izolarea din pentru producerea PGD2 .(principalul eicosanoid

I sângele cordonului ombilical de celule Th2), pre- .mastocirnr) şi a cisteinil-leuco-trienelor (LTC4, L TD4 şi
cedând comacuil alergenic. IL-4 are rol polarizant
în favoarea Th2, iar IL- I 2 în favoarea Th I.
LTE4). Aceşti ·mediatori induc contr~cţia muşchiului
neced bronşic, secreţie de mucus şi vasodilataţie cu
O altă caracteristică constă în apariţia unei clone de extravazare plasmatică ia nivelul microcÎŢculatiei bronsice
I ::rnfocite B secretoare de lgE specifice penm1 alergenul · şi edem ar peretelui căilor aeriene, to~te cdnducând 1a ·
.·c;spectiv. Schimbarea izotipului lg secretate de limfocite- îngustarea lumenului .. În pius plasma poate traversa
le B din IgivI în IgE-specifice pemru alergen este rezul- · joncţiunile strânse interepiteliale şi ajunge. în lumenul

I ::irul unei ime:racţiuni între limfocitele Th2 specifice şi

' i:-ni'ocitele B, şi presupune prezenţa a două semnale
obligatorii:
I primul semnal este reprezentat de IL-4 sau IL-13,
ambele secretate de. limfocitele Th2 activate, care
interacţionează cu receptorul de pe suprafaţa
·
căilor aeriene, compromiţând integritatea epîtelirilui bron-
şic şi impiedicând clearance-ul mucusului prin fonnarea
de dopuri mucoase vâscoase. Toate acttste efecte contri-
buie la obstrucţia difuză a căilor aerienei·
.Reacţia. tardivă se produce la 6-9 ore de la provocarea
alergenică şi presupune recrutarea şi ~ctivarea eozinofi-
···

hmfocitului B (IL-4R); lelor şi celulelor Th2, dar şi a bazofilelpr, neutrofilelor şi

I al doilea este reprezentat de stimularea CD40
pe suprafaţa celulei B) de către liganduL CD40
(CD40L, aflat pe suprafaţa celulei Th2).
macrofagelor. Citokinele prefonnaţe eliberate de
mastocite .şi alte celule în urma proyocării. alergenice
· iniţiază . recrutarea şi activarea celulară; în special a

I Prezenţa ambelor semnale indgce prin ·intermediul.

Llnor factori de transcripţie. schimbarea izotipului Ig sinte-
lizate şi secretate. · · · ··
eozinofilelor şi a limfocitelor T. Acestea din unnă
amplifică şi întreţin recrutarea şi acti~area ce!Ulară prin
~celeaşi citokine Th-2Uke (IL-3, IL-4, IL-5 şi GM~CSF).
IgE. specifice secretate se leagă de receptorii cu In plus dupa · reacţia tardivă se observă o creştere a
I afinitate mare (EceRl) care se . găsesc în special pe reactivităţii bronşice nespecifice, care
suprafaţa mastocitelor şi a pazofilelcir. Receptori cu ·armi- · răsplUlstil precoce.
nu se observă după

tate mică (FceRII) se găsesc pe suprafaţa macrofagelor; Recrutarea eozinofilelor (şi a altor celule inflamatorii)
eozinofilelor şi a altor celule. FceRl face parte din familia la nivelul căilor aeriene presupune un semnal (chema-.

228

I
 I.
I
. . . . I
„
kine) şi. un substrat (molecule, de adeziline int~rcel{ilară). factori de. creşt~re fibro genici (TGFt~ == trânsfor-
I
I
.I
Ea sillvine în cadrul reacţiei tardive Şi este lin element mirig growth factor-~ ~) ·, . . I
persistent în cadrul inflamaţiei cronice a căilor aeii.ene, Aceşti. mediatori (;ietermiriă:. bronhoconstricţie~ hiper-
conrribuind la constituirea infiltratului cronic cu. eozino- . ·secreţie de mucus, creşterea pemie~biiităţii1 -Vasculare cu I

file. Astmul se asociază cu o creştere a celulelor suşe he-

matopoietice În
exsudare pla5rriatică şi edem, lezarea· epiteliului bronşic şi
măduva. OSO~Să; probcibif ca răspuns la .. hiperreactivitate bronşică Şi posibil fibroza SUbmembrana.
I·I
I I
anumite Citokine ca IL-5 Şi GM~CSF, avâlld drept con-, . 'bazală. În pluS~ prin secreţia .d·e cifokinţ Th1-like, eozmo-
secin\ă creŞterea numărului de cellÎie mature iii circulaţie ... f~~l contz:ibui~ l~ .~u~oÎI1treţ~ere~pi:ocesuluj inflamator al
Recrutarea celulelor sanguine (eozinofile~· limfocite · şi cailor aenene. · · · · , ·. . ·· · · . I
monoCîte) îri căile aeri_ene inflarnate se produce'prirt inter- · ... , Ast~ul se cara~terizează printr-un nunJăr crescut de
mediul D.nor molecule de .adeziune· a căror· expresie. este li711focit~ .T. CD4+ (lielper), asociate. cu::. 'concentraţie·
I
·,,.·

c~escută la si:iprafaţa leucoCitelor şi. r·espe~tiv 9eltÎ.lelor . crescută de citokine.Th2-like (IL-4, IL-5),. pre deosebire .
a
endoteliale. Expresia cre~c\.rtă a ~cestor l:noiecule se ~o-
.. . . . . '.
ciară cu p.Ctivarea celulelor. respective şi este secundară
· ·· · ·
.
·
de BPOC, unde predomină cele CD8+. Ac t luCru, ca şi „
.efectele ·..citok. inelor..·.Th2-like as
. upra eoziilo .11elor "i. altor .
celule implicate în inflamaţia astmatică, .SU erează UÎl .ro[
prezenţei c.itokinelor Il>S şi. GM-CSF ş.i. · Ţespediy centrai pentru limfocitele. Th2 în orchestr ea procesuiui
';; ,,
che~-okinelor . RANTES .· Şi . eotaxin,' .ambele ··specî.fice ·: .inflamator cronic' al căifor aeriene m·astm. · . · . , . '. ..
pentru. eozmofi.le şi limfocite .T. Recrutare.a şi ffii.grarea .• • Epiteli~l bronşic este. prob~bil· m:i aciorifuportant în·
leucocitelor în căile aeriene este 'i.m proces. complex .ce . patogenia astinuluL Astmul se. însoţeşte d6 .o denudare
cons1ă la nivelul endoteliului în mai multe etap.e. Etapele . parţială. a. epiteliului bronşic; deteiminată I de exsudar.ea
1·
ini~ale (rulare, agăţare) slini mediate ~e selectine, cele de plasmatică şi mediatori citotoxici (proteiD le toxice ale ·.
adeziune fermă şi apoi transmigrare endotelială de inte- · eozinofilului, radicali liberi de oxigen,
grine. Integrirlele sunt reprezentate · de. cupluIÎ.le · Htice ale mastocitelor}. Afectarea integr:ităţ · epiteliale se
CDl l b/CD 18 . :. , ICAM-1 (intercellular adliesion molecule . însoţeşte de pierderea funcţ~ei protecto e împotriva
· ele proteo~
I
- l) şi respectivVLA-4 - VCAM-1 (very late antigen - 4 stimulilor bronhoconstrictori, ID. acelaşi t' p; activarea
şi respectiv vascular cellular adhesion molecule-I) primul
membru fimd exprimat la nivelul leucocitelor, iar al
epitelială se însoţeşte ~e eliberarea de eic sanoide, cito-
kine, chemokine (eotaxin) ~i factori de ere tere (TGF~~)
I
doilea la nivelul endoteliului .. VLA-4 se găseşte .doai la care participă Ia mtreţinerea procesului ~ator cronic.
suprafaţa eozinofilelor şi limfociielor T; ceea ee ar putea · şi la inducerea pr?cesului de remodelare Ţotodată:, în
~xplica recrutarea preforenţială a acestor celule fu asti:n. astm; se produce o creştere a proporţ~e1 1 de celule I
Migrarea ulterioară. a leucocitelor prin ·matricea .extra- . · secretoare de rnu~us la. niv.elul epiteliului c~ ~i~e~se~eţie
celulară a · peretelui bronş:ic şi respectiv · traversarea· de mucus, unul dm mecamsmele care dete~a limnarea
epiteliului este realizată tot prin intermediul integrinelor; fluxului de aer. , . '. . . „ ... ' ·. .. . .
· Alte· celule implicate- îri procesul in;1~~d tor cronic din
3. IN'FLAMAŢIA CRONICĂ A CĂILOR AERIENE
astm:
1
Injlama{ia persistentă a căilor aeriene este prezentă fu mastocitele, care pot ave·a ~ rol şi~ afara episoa-
delor inflamatorii acute declanşate d e. alergeni sau
1

tome formele de astm, indiferent de severitate, fiind

•:onsiderată astăzi elementul. definitoriu al bolii; în acelaşi ~Iţi factori; . . . . .
1

·-·- . ·· , • . ·,

timp, a fost demonstrată o asociere între amplitudinea

procesului inflamator şi severitatea astmului. Procesul
inflamator este prezent atât la nivelul bronhiilor mari, cât
- macrofagelealveoiare .. . ··
- · nei.1trofi.lele, care sunt prezente m-11timăr mare în
cursul exacerbărilor severe, prec~ şi în astmul
I
şi mici; şi: chiar la nivel.alveolar. . . .. . · · sever cortico-dependent ·· ·
Eozinofilele sunt celulele considerate a fi efectorul prin- . Mecanismele nervoase pot fi. implic~atîil. patogenia
cipal, în cadrul inflamaţiei cronice persistente din astm. Ele ' astmului; prill eliberarea de neuromediat ri, cum ar fi I
au fost găsite îri. număr .crescut în biopsiile bronşice, neurokininele şi substanţa P, ca răspuns la urniţi media-
lichidul de LBA şi respectiv în sputa indusă (sau spontană) tori inflamatori;. astfel, efectele inflamat „ (br.onhocon-
a bolnavilor .astmatici. indiferent de severitate şi statusul stricţie. reflexă; · secreţie de mucus) sunt! transmise la
atopic. Procentul de eozinofile activate. este mai mare în distan.ţă faţ~ d_e eve,nim:~tele ini.ţi~e. ·· · I-~ ..· .. ' 1
astmul sever. Recrutarea eoziiiofi.leior la riiveIU!. cailor Leucotrzenele Joaca µn rol .!lllportant m patogerua
aeriene (vezi mai sus) şi activarea lor este secundară unor
citokine (IL-5 şi GM-CSF} ·şi chemokine · (:R.ANTES,
astmului. Cisteinil-leucotrienele (cys-LT) şil anume LTC 4,
LTD 4 şi LTE 4 sunt eliberate de o serie fţ celule., dar
I
eotax.in), secretate în principal de limfocitele Th2 .. · ·eozinofilele sunt considerate sursa princiRala în cadrul · '' ·.,

Eozino.filele acţionează prin intermed_iul următorilor

mediarori;· · . . .
inflamaţiei. asimatice. Sinteza Jeucotrienelqr porneşte de
·
la acidul arahidonic, eliberat din fosfolipif:iele membra-
proteinele toxice din granule (eliberate prin ·nare, sub. actiunea fosfolipazei A2. UlterioI), sub acţiunea
I
exocitoză): :NIBP (proteina bazică majoră), ECP 5~lipooxige~azei, activată. pnn legarea qe 0 ·proteină
(proteina cationică eozinofilţcă), EPO (peroxidaia
eozinofilică) şi EDN (neuropeptidaza derivată din
eozinofil); · ·· · ·
activatoare (FLAP == s~lipooxygenase actiţator proteîn},
este produsă LT A • Consecutiv, LT A con<#ituie substra-
4 4 ·-,-
I
tul pentru .sinteza LTB~ (în rreutrofi.le sau diacrofage), cu
~~Th~&~~ cisteinil-leucotriene (cys~ . · efecte ch_emotactice ~i antiapopt~tice pen
eicosanoide, în principal n~utro~le. Ji ·.
LT): eozinofilele sunt considerate sursa cea mai pentru smteza cys-L T sub. acţiunea · L T 4 -smtazei . (m ·
~-
I
importantă de cys-LTîn astm (fig. 3); eozinofile,
.
mastocite
. .
şi . celule
.
epiteliale).•
. . .
ys-LT
.
acţi6- '

229
*"
I
I
I r.ează prin intem1ediul receptorului cys-LT 1• Efectele lor .· particulare, care
2unt multiple şi constau în bronho-coristricţie .(cele. mai . mului
· · Au
(gene
fost·
ar
putea fi implicate în dezvoltarea ast-
candidate)-
identificate
·. . · .
.următoarele
. . . . ·
locus'âri genice şi,
Duternice bronhoconstrictoare active în astm), vasodilata- .
re~pectiv,
I ~ie cu creşterea permeabilităţii Şi exsudare plasmatică cu
' creşterea secreţiei de.· mucus şi hipei:reactivitate ·.
bronşică. În plus; cys-LT pot indltce recrutarea eozfoo-
· · -
gene
Regiunea
candidate:
Sq a fost asociată
·
cu
.
diferite
· ..
fenotipuri
diferite populaţii. Genele. candidate din acreastă regiiine ·
· .
în

~îlelor şi posibil proliferarea muşchiului neted bronşic · corespund: · . .. . . . · . ·· .··

I (remodelare}. Spectrul acţiunilor cys-LT s.e suprapune • Citokine proinr1amatorii ( lL-3, IL-4j JL-5, IL-9 şi
;:·este cel al modificărilor patologice întâlnite în astro; ceea IVB) ' . . . .· ·
·• Receptoml ~2-adrenergic
't''
·:: aduce un argument . suplimentar pentru ·rolul· lor

I ;mponant în astm. Rolul cys-LT este foarte important în

<lStrnul indus de asprrină, . unde .. a fost demonstrată O .
• Receptorul corticosteroid .•. · ·
•.LTC 4 -sintaza . . . . . .. . . . .

e::un::sie foarte crescută a LTC4-sintazeL Eficienta anti- . a

. Regiunea 1lq fost asociată cu preţenţa atopiei_(şi
!'2'·.~cotrienelor Îh astm (inhibitori de.· 5-lipoo~ige~ază şi .·
I r.c:spectiv an!agonişti ai recepwmlui cys-LT 1) au c011finnat ·
r::ilul important al acestor mediatori în patogenia astmului,
deci secundar aastmului). Gena (l:andidată în a- ·
· ceastă regiune este. cea pentru subtmitatea b a re-
ceptorului cu mare afinitate pentru ~gE (FceRl-b). ·
?e de altă parte, limitarea şi variabilitatea efectu!Ui (unii Regii.mea· 14q a fost asociată cu. atopia. Gene
I ;:::.cienÎi nu răsptmd la aceste medicamente) a· subliniat
existenţei şi . a altor mecanisme. în astm, nein-
candidate SlUltce1e pentru Nr-kB-1 şi TcR.. ·. 1

Alte regiuni asociate cu fenotipul fl,Stmatic saii:în~

fluenţate de aceste substanţe. rud_ite sunt: cromozomul 6, 12q şi B. ·

I
. . . . ' . - '

4. REMODELAREA CAILOR AERIENE FIZIOPATOLOGIE

Este definită ca ~lterar~a smictw~if căilor aeriene, de- Elementul funcţional central în astm este limitarea

I :c.:rminată de prezen,ta procesului inflamator cronic.

rvlodificările structurale, care determină creşterea gro-
â:nii pererelui bronşic sunt: .
fluxului de aer în căile aeriene ~vredoriinant în expir,
apărută pe fondul hiperreactivităţii bron,;i,ice (HRB ).
. }vfecanisme multiple contribuie ' la producerea

I - creşterea masei musculare' prin hiperplazie şi hiper-

c;-ofie (de 3-4 ori la astmatici); nu este prezentă invariabil
:~1 to ţi pacienţii; · .·. .
obstrucţiei:
bronhoconstricţia (pe fond de HRB)
hipersecre~ia de mucus, · cu formarea de dopuri
- hipertrofia. glandel~r mucoase din submucoasă, care mucoase intralwninale; contribuie în mare măsură
I c::ontribuie la îngroşarea peretelui şi la secreţia excesivă de
:::iucus, cu formarea de dopuri în cursul exacerbăriior, în
Ia obstrucţia din astmul sever; · . .
exsudat iru1amarnr imraluminal;: aceasta modifică
:';:ecial în asi:mul fatal; . proprietăţile peliculei ·lichidiene,· care -tapetează
I - îngroşarea laminei reticularis, prin depunerea de
,2olagen sub membrana.· bazală; este corelată cu nivelul
. epiteliul bronşic, eu creşterea tenpiunii superficiale
şi favorizarea colabării (închiderii) căilor aeriene
şi, respectiv, al eozinofilelor, dar nu cu severiratea mici în expir;

I bolii:; este ce! mai folosit marker de remodelare (fiind cel

:=::.ii accesibil);
- dilatarea (± proliferarea) vaselor sanguine subepite-
edemul peretelui bronşic;
remodelarea peretelui bronşic_ 1

Ultimile 2 componente (şi în special remodelarea pe-

I cu creşterea permeabilităţii lor.

Remodelarea căilor aeriene a fost considerată ca fiind
,,,rdivă în evoluţia astmului, fiind responsabilă de obstruc-
fixă, ireversibilă, prezentă în anumite cazuri de astni.
I Ulterior, au fost identificate modificări de remodelare (în
speţă, depunerea de colagen sub .membrana bazală) în
J.SmlUl uşor sau-la debutul- bolii. În pltis, gradul de
;emodelare nu a putut fi corelat cu severitatatea bolii.
:. GENETICA ASTMULUI
. tanee şi 'medii. Caracteristiciie obstrucţiei din astm sum;
Predispoziţia generică a -astmului este sugerată de
::igregarea cazurilor de astm în anumite familii- Trans-
rr:iierea acestei predispoziţii nu este mendeliană, ci poli- ··
I genică şi incompletă. Pentru a demonstra şi preciza
această predispoziţie, au fost căutate corelaţii între diferiţi
markeri genetiei şi prezenţa fenotipului astmatic sau a
re!eiui} determină îngroşarea semnifitativă a. peretelui
bronşic, cu diminuarea lumenului. Efectul este amplificat
în condiţii de bronhoconstricţie, când reducerea lumenului
este mult mai importantă, decât în caz4I unui grad similar
de. bronhoconstricţie pe o bronhie' ·.fără remodelare
semnificativă. 1
Limitarea fluxului de aer are drept.cmesponderit func-
ţional sindromul obstn1ctiv, care se exprimă prin creşterea
rezistentei la flux şi scăderea debitelor expiratorii instan-
· · reversibilitatea, care poate fl demonstrată prin
ameliorarea după bronhodilatatpr; ·
variabilitatea în timp, cei mai bine pusă în evidenţă
prin · monitorizarea PEF (vezi Diagnosticul
În
astmului) ' · ..
obstrucţiile moderate sau severe, se asociază hiper-
inflaţia (creşterea voluniu!Ui de aer exiStent îri plămânî),

I
-~
altor fenotipuri înrudite. (atopia, hiperreactivitatea bron- ·
şi că, număr crescut de ·eozinofile în sânge, IgE wtale eres- .
cute în ser). Ulterior, în regiunile cromozomiale lincate cu
cu atingerea unui nou nivel de echilibru între cutia tora-
cică şi plămâni la. un volum mai ma:tre. Consecutiv, volu-
mele pulmonare voi-creşte (în speci~ vol'Umul rezidual),
diforite fenotipuri, maping-ul fin poate descoperi genele .iar volumele mobilizabîle pot scădea (capacitatea vitala). .
I
230
I
 I
. O altă. caracteristică a ~tmului .~ste hiperreactivitatea . l. SUSPICIUNEA CLINICĂ DE ASTM !
oronşică ia o varietate de stimuli. .Astfel, administrărea (de :
obicei inhalatorie) . de stimuli . speciiici. (alergeni,.· sensi-·
. ·. . .. · . . . . . . .. . . .
„ .. Judecată clinică esţe. esenţială în stabilil)ea diagnosti-
I_ I
bilizanţi profesionali). · determină ·apariţia sau .. agravmea ·eului de astm, întrucât tabl01.~l clinic _este ·ex1trein de p·oli-
obstrucţiei (şi a simptome.for astmatice) doar l_a persoanele
:isnnatice sensibilizate la acelstiffiul. Mecanismul .este .bron-
morf, deseori relativ nespedfic .şi întotdeauna foarte
variabil în timp, chi~ de la un"minut la altul.[' .· . . · .
r1
I'
I

ho-constricţie şi inf1:;;_maţi·e acută (vezi Pat~gema astmului). . ·Dispneea este de obicei simptomul dominant în astm, r·
Administrarea inhalat6Ţi.e de stimuli nespeciiicL(rneta-
colină, histamină, adenozină) determmă obstrucţie la toţi
indivizii, dar la concentraţii variate. Hiperreadivitatea
bronşică este defirrită în acest caz cantitativ, ca fiind
prezemă,
fic:.irivă
fiind rareori. absentă (vari~ta de aitm tusivţ Di:ficllitatea
este pre.doID..inarită in expir.. (dispnee expira orie), dar un
număr mare de. paCienţi nu sesizează (şi n ·raportează)
acestlucru~ .· ·.. '. · · · .. · ·· . ·.. ·. · · · . ·: · · .
atunci .când se produce o ·obstrucţie semni- · . .: ~eezi~~-:" · (re;p~~ţia:. · şuie~ăt.oare,. pr1~omin~1~ În
la o coricentraţie sub un nivel prag. Astfel,· exprr, atrdibtla la gura) _este un simptom. ş1 uneon un
I
.,
sc3.derea VEMS cu peste 20% fa concentraţii.· de meta- semn},. frec~ent îritâlni( dar .incoristant~ r ativ ,specific
,:o lină de sub 8 rng/mL este definită ca hiperreactivitate . astniuiui· (şi altor boli obstrUcti've): Raportary:a tui nu'este
bronşică nespecifică (vezi Diagnosticul astmului). Hiper-·. ·îrlsă .· întotdeaun_a : fidelă, întru~ât · pacienţ)i .. raportează
I
reactivitatea bronŞică ne5pecifică 'este ·O caracteristiCă diferite zgomote ("hârâit"i "şuforae•; "fhlierat"„.) in-
J!J!'Oape întotdeauna prezentă în aSjtm, dar poate să apară
:i u1 alte situaţii. Mecanismul este. incompfot precizat.···
şi/sau expiratorii.. . . . .. . . . . .·. . • I .
·Tusea . este frecvent întâlnită~ rareori · tzcilată (astm
. .
·,1
br1amaţia cronică. pare. să joace uri. rol important,. dar . tusiv). Este neproductivă şi chinliitoare, sau !uneori cu ex-
irrec!cient,a relativă .a tratamentelor antiinflamatorii vis a. pectoraţie dificilă,
·;[s de hiperreactivitatea bronşică sugerează. participarea
altor mecanisme.
. în cantitate mică, de .obibei spre sfâr-
şitul crizei de astin. Sputa poate avea uneoh aspect apa-
rent purulent, din cauza numărului mare dtlJ celule· infla-
'I
„

Obstrucţia căilor aeriene.din a.Stm se însoţeşte de hi'po- matorii, în principal eozinofile; confuzia cui 0 infecţie de
:~e.'nie, indusă de tulburări ale raportului ventilaţie-per- căi respiratorii estefrecventă şi determină un management
rir..:ie. Hiperventilaţia determinată de hipoxemie tinde să defectuos (în principal administrări repetate ~e antibiotice
·1
scJdă nivelul PaC0 2 (hipocapnie). Totuşi, în obstrucţiile şi întârzierea administrării tratamentului antiastmatio). .
se•1ere, se instalează hipoventilaţia alveolară netă cu Senzatîade coristrictie toracică este maî rar ·întâlnită;
~liperc:.ipnie consecutivă (insuficienţă.respiratorie) şi chiar este des;nsâ ca o se~aţie de apăsare saJ strângere la 'I
srnp respirator. nivelul cutiei toracice, de cele mai multe orii concentric la
Transferul gazos prin membrana alveolocapilară este
~n mod caracteristic nemodificat în astm, constituind ··
baza acesteia, care aparent Îillpiedică inspirul adânc.
Simptomele ~tmati~e. apar împreună (wheezing-ul şi :I
:iscfel un criteriu de diagriostie diferenţial cu BPCO, unde · senzaţia de constricţie toracică sunt mai incdnstante) şi au
este scăzut proporţional cu-gradul de emfizem. următoarele caractere: ·· · · · · I · ·. ·
Venrriculul drept şi circulaţia pulmonară sunt rareori·
afectate în astm. Supraîncărcarea acută moderată poate să
' sunt variabile în timp: I

. apar sau se agraveaiă în pre~enţâ unui factor

·1
apari în exacerbările severe (cu semnele ECG caracteris- declanşator sau aparent spontan; .1 .
se ameliorează sau dispar spontlm sau . sub
cice), dar .hipertensiunea pulmonară cronică şi cordul
pulmonar cronic sunt excepţionale. · · tratament
• apar şi ziua şi noaptea, dar mai frecvent noaptea şi I
DL\ GNOSTIC dimineaţa devreme; · I

Diagnosticul astmului presupune mai multe compo-

nente, fiecare cu importanţă pentru managementul adec-
•.apar deseori în prezenţa unui factor d~clanşator (de
ex. efort f!Zic, expunerea la un alergen, râstll puternic, la
locul de mWTcă etc.) . .· I ·
I
vat al bolii: Din punctul de vedere al pattern-ului temporal, se dis-
Diagnosticul pozitiv constă în 3 etape succesive:
l. Idemificarea unei suspiciuni, pe baza simptomelor
ting simptome diurne; .nocturne şi, respecti.J.,' matinale la
trezire. Simptomele nocturne semnalizează existenţa unui I
:istmatice şi .uneori a semnelor. fizice de obstrucţie şi .proces inflamator important la nivelul oăilorl aeriene, deci
un astm mai sever; din această cauză, sunt ţlasificate ·se-
hiperinflaţie.
:?.. Confirmarea prezenţei unui sindrom obstructiv
reversibil şi I sau a hiperreactivităţii bronşice. .
parat în evaluarea controlului astmului (vezi tabelul VII). ·
Pe de altă parte, pot fi descrise simptoJ!ne recurente,
I
exacerbări Şi· simptome continui. ..
.' 'i
I
3. Eliminarea .diagnosticelor alternative (diagnosticul
diferenţial). . .
• Diagnosticul factorilor de risc presupune identifi-
Simptomele recurente se repetă cu I o ·anumită

regularitate 1a intervale variabile, în funcţie ~e severitatea

carea faetorilor cauzali şi a factorilor declanşatori (în
vederea evitării lor). , ·. . . ...
• Diagnosticul de gravitate (imediată), cu identi:fica-
re:i formei extreme, astmul ameninţător de viaţă (vezi
Tratamentul exacerbărilor). ·
• Diagnosticul patologiilor asociate semnificative
(c:ire poti:n:fluenţa semnificativ managementul sau evolu-
I
bolii (de ex. la câteva zile sau de mai multe bri pe zi), dar
rară modificări semnificative în timp a fiecvenţei sau
intensităţii· lor (în. condiţiile 'nemodificării datanientului). I,
Tabloul constă în apariţia relativ rapidă ~aroxistică în
criza astniatică tipică) a simptomelor astma ·ce, de multe
ori mprezenţa U'Jui factor declanşator (efo , expunere la
alergen, râs puternic, venirea la locul de lmuncă etc.)~
I,
. !. I ,

I~
ţia astmului) cu tratamentul lor. I

231

I'·
I
este suficient de probabil de la etapa clinică şi ar putea
I Durata este relativ scurtă (minute-ore). Substratul este
~~ronhoconstricţia şj/sau inflama~ia acută a căi1or aeri.erie.
Exacerbări! e astmatice au caracter accidental (nu se
·permite .admll:iistrarea unui tratament antiast:matic fără.
investigaţii suplimentare. În cazurile în care nu există
=nscriu în pattern-1il recurent obişnuit) şi constau în certitudinea .diagnosticului după . etapa. clinici\, şi ideal în

I ag-:ravarea de obic.ei progresivă a simptomelor astmatice

care persistă un timp mai îridel'ungat · (cel puţin o zi,
toate cazurile, trebuie pusă în evidenţă o modificare
functională caracteristică astmului. . 1 ·

posibil câteva săptămâni). În cursul exacerbărilor, pot să ·.·fu plus, explorarea. funcţională pu1~onară este o

I apară agravări sau ameliorări temporare; spontane sau sub compo~entă ese~ţială a e~aluări~ controlul~i, astmului şi
w:atarnent, dar în medie simptomele sunt mai importante. respectiv a treptei terapeutic (vezi Tratamentul
dec5.t în afara exacerbărilor {caracterul accidental). Exa-
I
de fond)..
SPIROMETRlA. :

I c.::rbările apar de obicei în contextul unei infecp,i yirale,

expuneri imponante sau prelungite la .alergen sau
ir:gestiei de All'TS. · ··
.• . Măsui:area V.Eiv!S (volumul expU:ator maxim În prima '
· secundă), a CVF (capacitatea vitală.forţată) şi, resp(':ctiv,
calcularea raportului lor VElv.IS/CVF (indicele de permea-
1'1 cazul contextului iil:fecti~s, confuzia se fa~e cu bilita:e b~o~ş!că sau ~d~cele T~ffen~au) rr,prezintă se:u'.
I '.Cnecimoniile. recurente şi cu ex:~cerbările BPOC. Substra- .
)'t este reprezentat de amplificareaprocesului inflamator
de masuraton cel mai. bme validat m eva1Ua.rea funct1e1
pulmonare. Determinarea l~r se realizează iîn cursul ~ei
~:·onic al căilor aeriene·şi .a hiperreactivitătii bronsîce. · ma..'1evre de expir furţaf şi complet, plecând de la punctul .·
I Simptomele continui, . în special dispneea tontinuă,
d:::lnesc astmul sever. Se pot suprap1llle un grad de varia-
de inspir ma.'<Îm. · ··
Sindro.mul obstructiv este defmit prin: VEMS scăzut şi
·

bfame, precum şi de exacerbare. Substratul este

mau:;e. scăzut (<70%). CVF pqate fi normală

I :r_fiama~ia persistentă (cronică) severă şi, în plus (în

2:JeC~aJ?), remoaelarea severă a Căilor aeriene, În mare
::ane ireversibilă. De multe ori (dar nu invariabil), această
sau scăzută, din cauza hiperinflaţiei pulmonare, dar
raportu1 VEMS/CVF rămâne întmdeauna "j70%.
s tmaţie se întâlneşte în asunul vechi, incorect tratat, sau în Reversibilitatea poate fi demonstrată. prin creşterea

I '.lst:nul cu imoleranţă la AINS.

Această separaţie a manifestărilor astmatice tinde să se
VEMS cu 12% (şi minim 200 mL) după adminis-
trarea inhalatorie a unui bronhodilatator du durată scurtă
de acţiune, de ex. 400 mg salbutamoi inhalator).
e=:ompeze în astmul sever necontrolat, din cauza exacer-

I :yirilor foan:e frecvente (căpătând un aspect relativ

:·:;ulat).
Forme clinice simptomatice particulare:
Prezenţa unui sindrom obstructiv reversibil în contex-
tul unei suspiciuni clinice de astm este suficient pentru a
pune diagnosticul de astm. Absenţa reyersibilităţii ob-
• Astmul tusiv este o fom1ă particulară de astm, care strucţiei căilor aeriene nu exclude astmul. Ea poate fi

I .ce manifestă. (aproape) exclusiv prin tuse neproductivă · Întâlnită. în. astmul sever cu .obstrucţie iL'<ă (diagnostic
i sau slab productivă), chinuitoare, predominant. nocturnă
1
diferen{ial dificil cu BPOC) sau în astmul netratat sau
. ,far nu întotdeauna); insuficient tratat cu corticosteroizi. În această ultimă

I • Dispneea de efort este şi apare la pacientii cu un

::: :·:ig scăzut de percepţie· a dispneei şi care raportează
.:;:;pnee la efort în cursul exacerbărilor (de ex., raportează
situaţie; administrarea de corticosteroiiî orali (40 mg
prednison 7~14 sau inhalatori (pe o durată mai lungă)
determină ameliorarea funcţiei pulmonare (creşterea
·~ispnee la efort în primele ore ale dimineţii în cursul a 2-3
I s::i~tămâni de infecţie respiratorie aparent trenantă). În
::~od similar, o dispnee continuă poate fi agravată de
VEMS) şi evidenţierea reversibîlită~i la ~2-agonist. ·
HIPERREACTTVIT ATEA BRONŞICĂ l'<cSP.ECIFICA
:::·anul fizic. Ea trebuie deosebită de bronhospasmul indus I
Hipe17eactivitatea bronşică (HRB) la o varierate de
I de efon, manifestat prin dispnee alte simptome astma-
t:ce ', care apare în cursul efortului sau imediat după ter-
:l1inarea acestuia şi atinge maximul la 5-10 minute duoă
stimuli este lina din caracteristicele astmului. Reac-
tivitatea bronşică . nespecifică poate fi măsurată prin
::T-orr. Spre deosebire, dispneea de efort este maximă 'în determinarea concentraţiei (sau dozei totale) de agent
1

I timpul eforn.Ilui şi diminuă după efortului.

Examenul fz:::ic pune în evidentă semnele de obstructie
bronhoconstrictor
20% (PC 20
sau PD,
care
0
).
determină o scădere
.
a VEJv.fS cu

: ex;:iir prelungit, raluri sibilame şi 'tmeori ronflante difi.de) }1letacolina şi histamina SUnt cel mal frecvent utilizate

I 1i hiperinflaţie (torace cu diametre anteroposterior şi late- ca agenţi bronhoconstrictori.

:::ii mărite şi respectiv diminuarea murmurului vezicular în
1)0Strucţiile sever.e ) .. Frecvenţa respiramrie este normală
Hiperreactivitatea bronşică nespeci:ljică este prezentă;
atunci. când pentru metacolină PC 20<8 mg/mL (conven-
sau uşor scăzută sau uşor crescută. Examenul :fizic normal ~onaQ.
rm exclude astmul (fie se află în afara perioadelor de ob- 1

Măsurarea reactivităţii bronşice nespecificl;l este nece-

s:rucţie, fie obstrucţie este foarte uşoară). Sensibilitatea şi
specificitatea examenului fizic în identificarea şi aprecie-
sară în practica medicală, doar in cazul 'n care spirometria
cu testul de reversibilitate la bronhodilatator nu a pus în
~ea severită\ii obstrucţiei căilor este relativ mică.
evidenţă ·o modificare diagnostică de astm, de obicei
.
::. TESTAREA FuNCTIEl PULMONARE . atunci câitd VENIS este normal. în eercetare, ·prezenţa
HRB nespeci.Iice este de multe ori 01 condiţie esenţială
I Jdemificarea manifestărilor astmatice, a unui pattem
temporal sugestiv, a asocierii cu un factor declanşator
şi/sau a tU1or semne fizice de obstrucţie-hiperintlaţie
pentru definirea ·precisă a pacienţilor astmatici. Măsurarea
reactivităţii bronşice nespecifice trebUjÎe efectuată numai
ndică suspiciunea de astm. În cazurile tipice, diagnosticul de către personal antrenat în aceste măsurători şi sub

I supravegherea lll1Ui medic.

I
 I
•· Volumele pulmona;e (VR =; vol~ul rezlldual, CRF ""
HRB nespecificie în contextulunei suspiciuni
de astm este suficientă pentru afin;n:area diagt1os- . .· capaCitatea reziduală funcţională şi CPT ·-=. capadtatea
I I
tic~lui de astm, în special la valori ale ?C 20 < 1mg/mL. pulmonară totală) pot fi determinate prin .Pletismografie
nu este specifică astmului, fiind prezentă şi în linele corporală sau prin metoda ga.Zeior inerte. Creşterea lor
de BPCO; după infecţii virale la nonastmatici· sau
la atopici non-astmatici; în aceste sittiaţil, PC 20 .este de·
.observată în astm corespilnde hipeiinflaţl.ei secundară
obs~cţ~ei. difuze a c~ilor ae~en. e. Volume~e ·pulmonare
I
> 1 mg/ml. Absenţa HRB nespecifice ·este rară dar sunt m hm1te normalem cazurile cu obstructte uşoară.. ··
posibilă în astm, în special în cazurile uşoare... Transferul . gazos· prin 'membrana · alyeolo~apilară
VA„~IA.BILITATEA PEF · · ·
foarte
·
·.
(măsurat Prin transferul CO) este normal ţn astm, spre
.··. deosebire .de BPOC:> Îlnde este ~căzut pr4Jporţional cu .·
I
(peak expiratory flow} este· d~bitul e:Xpirator 'gradul e~fizeni.ulUi. ": '" ' '' . . " :.r" ".""" · ..· ii
insr.:mdrieu de vârf. Ei poate fi măsurat :pe curba flux~ . 3: DIA,GNOSTICUL DIFERENŢLµ-AL.ASŢMlJLl1I 'i
volum (vezi mai jos) sau cu ajut6rul unui dfspozitiv me,'
c::mic portabil dehurnit pe3.kfloiivmetru. · Valoarea PEF . .Â~pe~tul ·. ~linie foarte· polimorf .al. asilrnclui, ~a şi
reprezintă o. i:!-Pr6xiinaţi~ relativ fiabilă a !Uncţiei pulmo-.
nare, dar dfu cauza variabilităţii mari interindividuaie şi
.· v.ariabilitatea
minut la altul,
tabloului clinic şi :fu.ricţiorial, chiar" de la un
pune proble,me 9iagnostice pnportante în
l~ţa. clin~cianuluL A~es~a ~ebuie.să _ia în calp~ o s~ne de
I
deper,denţei mari, de efortul depus de pacient,' nu poate fi
fciosită pentru măsurarea precisă a funcţiei pUlmonare. În. diagnostice alternative ş1 să caatatească· probabilitatea
uşurinţa folosirii şi costul redus al peakflow-
metrului, precum şi gradul relativ bun al reproductibilităţii
la
acestora, m special în acele cazuri care d~agnosticul nu .
este evident sau la care tratamentul eficient tlu. se msoteste ·
I
măsurătciriklr · după un antrenament .scurt, a condus la
. de efectul scontat. Bolile care pot intra îrl diagnosti~ul
folosirea pe scară largă a acestei măslirători ·în monito-
rizarea funcţiei pulmonare la: bolnavul astmatic (vezi Tra-
. diferenţial aî astmului sunt listate în tabelul ljl.
Trei probleme diagnostice sunt
frecvenţă sau dificultate · (deşi toate tre9uie luate în
mai hnportante
. .
ca I
t:.unentl;ll . de fond). Monitorizarea PEF la .domiciliu se
considerare în cursul diagnostiCului bolii). . ·
realizează prin măsurarea cel puţin de două ori pe zi.
(dimineaţa şi dupa-amiază sau seara). . . • .
Se consideră că variabilitatea PEF este omăsurătoare
Wheezing-ul/'a copiii mici apare frecveiit
urtei' infecţii' respiratorii şi; de cele 'mai Inuite ori, se
în contextul
I
fiabilă a" variabilităţii obstrucţiei . caracteristică astmului: datorează astmului, deşi există multe alte 4auze (tabelul
Variabilitatea zilriică a PEF se calculează după formula:
DPEF = (PEF ma• - PEF min) I (PEF mai<+ PEFmin)/2
II). Riscul de a dezvolta astm patent mai t~iu este mai
mare .la copii alergici. (cu rinită alergică eczemă sau .
alergii alimentare), decât la. ·cei nonalergicL Indiferent de
1 I
Astfel o· variabilitate zilnică de peste 20% este consi-
. cauză, însă; toţi aceşti •copii beneficiază i de pe urma
derată diagnostică pentni astm in contextul unei suspiciu-
ni clinfoe de astm. Trebuie precizat că dintre cele 3 meto"-
ae, utilizate pentru a evidenţia o modificare funcţională ·
traţamentuiui antiastmatic.
. ··. . . . . . „
.I
.I ·.
I
.· .· :. . ..• · · I . Tabelul II ' '
puimonară caracteristică astmului, măsurarea variabilitătii
zilnice a PEF este cea mai puţin fiabilă şi nu trebuie fol~­
sită ca argument diagnostic decât în absenţa primelor.
Bolile care intră în diagnosticul diferenţial al astmului
.La copil
• Rinită alergică.şi smuzita I
I
două. · - Obstrucţii ale căilor aeriene mari:. ,
..\L12 TESTE FuNCŢIONALE PiJLMONARE'
Curba flux-volum expfratorie evidenţiază d~inuarea
• corp străin în trahee sau bronhie·
- disfuncţia corzilor vocale
- inel vascular . .
I
tuturm debitelor exprratorii instantanee ,din cursul unei
I
- larii:J.gotraheomaiacie
m::mevre. de expir forţat; sunt imeresante în ~pecia.I PEF ~stenoză traheală sau bronşică (adenopatii sau mpiori)
(vezi variabilitatea PEF) şi. FEFrn (debitul expirator ·Obstrucţii ale căilor aeriene mici: '
instantaneu maxim la 50% din capacitatea vitală) .. Se con- - bronşiolita viralii
sideră că valoarea FEF io reflectă mai bine decât VEMS
r;-aul de obstrucţie la nive1ul căilor aeriene mici. Un
't;F so scăzut,. care creşte amplu-după- administrarea . de ~2-
· bronşiolita obliterativă
- fibroza chistică (mucoviscidozai
• dispiazia bronhopulmonarâ
I
I
"" - cardiopâili ···: --· ·'· . ". ·. '" ' ·.
- alte cauze (~e recurentă de altă cauză, aspi:rapb prin tulburări
agonist, este o situatie frecvent întâlnită în astm chiar în:
;:irezenţa unui VEMS riormal. Totuşi, acest p~etru are
o variabilitate mai mare şi nu este suficient.de bme validat
de deglutiţie sau reflux gastroesofagian)
La adult
· · I
pentru a putea fi folosit de rutină în diagriosticul astmului. • Bronhopneumoparia cronică obstructivă
Curba flux-volum inspiratorie (în conjunctie cu cea · Bronşiolita constrictivă:
expiratorie) poate evidenţia o limitare a fluxului în inspir, - lnsuficien1a cardiacă stifugă
c:iracteristică obstrucţiilor la nivelul .căilor aeriene - Embolia pulmonară
cemrale (inclusiv în disfuncţia de coardă vocală). · . . - Disfuncţia laringiană . . · .· I ·
Re=istenţa la flitx . a . căilor aeriene · (R.J poate fi
a
- Obstrucţia. mecanică căi for aeriene (prin rumori benigne
sau maligne) · · · ·
~eterminată prin pletismografie corporală. Este crescută • Pneumonii eozi~oftlice
m as~m şi scade după administrarea 9,e ~2-agonist. La fel • Tuse medicame11toasă (de exemplu la iil.hlbitmji de enzimă de
ca ş1 pentru FEF ~o· variabilitatea mare :}i absenţa unei conversie a angiotensfuei} · · · · __ . .. . · ··
- Disfuncţia.corzilor vocale
validări corespunzătoare împiedică folosirea acestui para-
metru de rutină în diagnosticul astmului. ·•
r I

I Elemente de diagnostic diferenţial astm - BPCO .

Astm BPCO

I Âpariţia la vârste precoce

Debutul brusc
importanţa fumatului
· ·
+t
++·
+ .' ''-'-
T T o
,' +
importanţa afopier · ++
I Pr.e:enţa eozinofiiiei ..
Creşterea lgE totale .
Dispnee, whee:ing
++
++·
++
+

+
Jiodificări pulmonar.e radiologice .. .. ++ .

I Hiperreoctivitate bronşică nespecifică.

Vuriabilitarea :ilnică a PEF > 20% · .
+++
++
"+
+
Reversibilitatea obsrrucţiej rapidă şi/.squ totală·· ++

I
'-'-'
A/ecrarea mucoasei nazale . T ,

R;;versibilitate la ,Bi~agonist .•· . + (ţ \!EMS cu> 12%) - (ţ './EMS cu< 12%) .

Reversibilitate lei corticosteroizi . + (ţ \!EMS cu>.12%) - (efect slab sap absent)

I
' '

:::..1 urmare, atitudinea cea mai core~tă este., tratamentul

1 si~.uzite; boli cutanate), precum şi semn~le de severitate
coresptmzător al episoadelor şi evenrual tratament cronic imediată în cazul uneiexacerbări. (vezi Tratamentul
;:re'Ientiv Şi punerea diagnosticului de astm (care are exacerbărilor). - · .·. .·• I ·· .

I ::msecinţe sociale şi psihologice semnificative) după

'> ;irsia de 5 ani.
Disfuncţia de coardă vocală apare î~ specialla ad~lţii
b. Spirometria este obligatorie pentru diagnostic
c. Alte explorări funcţionale. Aceste~ sunt facultati-
ve, fiind indicate în special în cazul existenţei unui du-

I ~ineri, deseori cu. rulburări psihologice, şi poace mima

:~en'ect asnnul. Diagnosticul este suspectat pe curba flux-
··olum lnspirmorie şi confirmat prin vizualizarea directă a
biu cu privire la diagnosticul diferen~al cu BPCO (în
special transferul gazos)~ · ·. . ·· ·-.
d. Măsurarea variabilitătii PEF. Este recomandată la
.

c:)[zilor vocale (cu excluderea cauzelor organice de pacienţii cu suspiciune cllnică de ast~ dar cu spiro-
I .:ost.rucţie la nivelul căilor aeriene centrale). Tratamentul
'.cgG-pedic poate fi util: . Bronhopneumopatia cromca
metrie normală.
-
e. Testul de provocare bronşică nesppcifică (cu meta-
'

r)osn-ucrivă (BPOC). BPOC este principalul diagnostic colină sau histamină). Acesta poate fi util în situaţiile

I ,:','.ferenţial la adult (tabelul III). În mod tipic, BPOC apare

c:upă 50 de ani la un mare fumător sau care a lucrat în
c;mdiţii profesionale cu risc pentru această boală. Unui
cu suspiciune clinică de astm şi spirolI'letrie normală.
L Radiografia toracică poate fi necesară, pentru ex-
cluderea diagnosticelor alternative.
isrnric îndelungac de bronşită cronică îi urmează o dispnee
I ~'1 e'!:'on lent progresivă în timp (ani), cu exacerbări
:-e-::urente în context sugestiv ·de inîecţie respiratorie.
g. Testarea alergică (vezi Diagnosticpl etiologic).·.
h. Examenul ORL şi (eventual) examenul CT al sinu-
surilor paranazale. . . 1

F'mqional se caracterizează prin obstrucţie ireversibilă ~ Evaluarea . pentru reflu."< gastroesofagian (vezi

I (\'EMS nu creşte cu peste 12% după ~2-agonist) cu

hiperinflaţie şi diminuare semnificativă (în special în
:--ormele moderate şi· severe) a transferului gazos prin
Diagnosticul etiologic). · .. ·
• Măsurarea iru1amaţiei căilor 'aeriehe (sputa indusă,
NO în aerul expirat) este în. curs de evaluare pentru
:-uembrana alveolo-capilară. Reactivitatea bronşică
I nespecifică este normală (PCzli > 8 mg/ml). Uneori apar
c::rractere "asanati-forme": crize de dispnee paroxistică cu
utilitatea în diagnosticul şi monitoriz*ea astmului.
'

DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC
'

~I
'

wheezing, obstrucţie reversibilă după ~2-agonist, hiper- CONTROLUL FACTORILOR

I re::cctivitate br.onşică nespecifică ·(rareori cu PC 20 <
'.mg/ml). Pe de altă parte fumatul nu este chiar rar la
DECLANŞATORI
I

Identificarea şi controlul factorilor, care contribuie la

2'.St.nrntici iar unii dintre ei dezvoltă obstrucţie fixă
ire'tersibilă similară cu cea din BPCO.
În cazurile în care nu pot fi diferenţiate cele două boli,
cea mai rezonabilă atitu'dine este punerea ambele diag-
Ciostice şi administrarea unui tratament corespunzător.
4. INVESTlGAREA BOLNAVULUI CU ASTM
severitatea boiiî şi pot împiedica ob~merea controlului
bolii; constituie un element esenţial în controlul pe tennen
lung al astmului. Aceşti factori sunt, în primul rând,
factorii cauzali ·(alergeni, sensibili~ţi profesionali şi
AfNS); la care se adaugă alţi factori declanşatori~
1. SENSIBILIZAREA ALERGICĂ I

a. Anamneza şi examenul fizic .. Anamneza identifică

I simptomele asti:natice şi pattem-ul lor temporal, factorii de-

c~anşatori, şi simptome ale bolilor asociate atOpice (rinită,
conjunctivită, dermatită) sau nonat9pice (sinuzită, reflux gas-
tro.-esofagian). De asemenea, anamneza identifică antece-
I dentele heredo-colaterale de boli atopice, inclusiv de astm.
·Examenul fzzic identifică senme de obstrucţie, hiperin-
flaţie la nivelul toracelui, semne ale bolilor asociate (rino-
I '.234
şi
Expunerea unui pacient astmatic 1~ un alergen.,la care
este sensibil induce o agra~are a inflamaţiei căilor aeriene
asimptomelor astmatice. Pe de al~ă pane, redu~erea
substanţială a unei astfel de expuneri. cbnduce la o scădere
semnificativă a inflamaţiei, simptomelor şi nevoii de me-
dicamente. În fine, unele măsuri de hitare sunt dificile
pentru pacient (de ex., îndepărtarea animalului preferat).
I
 I
. .
Ananm~za şi măsurile.· de evitar~ în a~tmul alergic
. Tabelul IV
I
· Elemente an amnestice ·'.". · · · · ·.• · · Măsuri de evitare , ,
Alergen .
Acarieni domestici ..
.
.
Expunere: ubicU:itară în cfunatul t~mperat ·
Sensibilitate: · .. ·. . .. · •• , .
- apariţia/ agravarea 'mairifes:tărilor în legătură
a
- îmbrăcarea pernei şî' ,cuverturii în h\iSe
impermeabile la acarieni; . · . 1 :.
- spălarea săpt.ămânală a aşternuturilor! cuverturii şi
'I
cu aspiratul prafuluisau cu aranjatul patului pernelor cu apă fierbinte(minim 60°C) ·..
- apariţia/agravarea simptcirnel~r în case cu. - scoaterea din dom:nitor a c~voarelor, 1rnochetelor şi '
mobilelor tapiţate · · · · · · ·
covoar~, rrioChete, mobile tapiţate şi cărţi .''
vechi· ' . . ~reducerea la minim aj'::căriilor tex:til~ · · '..
- reducerea .covoarelor, mochetelor şi mobilel<ir .
. tap\ţatifu toată casi. : , ". . ·j .
. : reducerea uÎn:idÎi:ăţii SUbSOo/G 1·
Animale de casă . . Expunere: prezenţa animahilui respective în ·.. -·î~de~ărt·ar~a arumaiu1Ui dfu caSă · „: 1.
casa pacientului sau
. Sensibilitate: .
apar simpwmele
, ...
nu
Dacă·această opţiune' este acceptaW.iă:. ·
. - interzicerea:intrării'.îil .dormitorul pac~entul~î .. ·· · ·
. - apariţia I agravarea simptomelor în legătură. - menţinerea închisă a uşii dormitorulili paeientului
I
cu a5pirattil prafului ~au ra întoarcerea acasă
· după"o pleeare .. . · . .
· - apariţia I agravarea simptomelor dup~
aducerea animalului.în casă .
·
- scoaterea în .II)ăsura posibilului ~ covparelor
/mochetelor ş1:a: mobilelor tapiţate pn casă I
I
.:'·.
- ameliorarea simptomelor la -plecarea de
pe
acasă p~rioade mai ÎU~gi . ' . . '
interior Expunere: prezenţa umezelii· excessive sau a - elimina.rea sursei.or de umezeală (instalaţii)
mucegaiului vizibil , . . - curărarea niucegaiul:Ui · · I.
Sensibilitate: - reducerea umidităţii sub· 50%.
l
- apariţia/agravarea simptomelor în încăperi
umede sau cu mucegro (subsol. baie)
I
I
i ·.
Gândaci . Expunere:. infestarea casei

E:<:.pttnere: ub!cuitilrli
· ~ igiena riguroasă a case~ · .. ,
- folosirea oesticidelor (pot fi iritante pentru pacient)
.. - evitare.a ieşiril afară în sezonul alergţnic, în special
I
Sensibilitate:·
- car.acerul sezonier al simptomelor
după-amiaza . ·. .. .
- illchiderea ·ferestrelor··. şi uşilor\ ·şi spălarea
fereStre1or · · .· •
· ···
·1
- spălarea ·feţei şi . ·a· .. păruiui $ schimbarea
imbrâcămintei la venirea acasă

esre · necesar diagnosticill precis al sensibi~

.
răspunsului
.
cutanat, importanţa alergenului ca factor
. . I ·1
la alergeni a tuturor pacienţilor, indiferent de seve- declanşator (anamnestic) şi gradul de control bolii cu al
tratament farmacologic. Măsurile ulterioare de control al
Diagnosticul presupune stabilirea unei sensibllizări expunerii · (tabelul• TV) şi;. respectiv, iristituirea unei
relev::i.me pentru pacientul în cauză la un anumit ·alergen. imunoterapii depind de această apiteciere.
I
. Prima etapă constă în .certificarea .expuneni ·. şi, . lmunoter.apU;l cu monoalefgen. este efiqientă în dimi-
a suspiciunii clinice de sensibilitate la alergenul · nuarea simptomelor. astmatice, determinatei de expunerea ·.
Acest lucru . se realizează printr-un set de · la polenuri„fimgi;de exte?or, acarieni dom~stici şi pisică.
Imunoterapia pohalergeruca n1.1; este demohstrată a avea
I
Imrebări ţintite. adresate tuturor pacienţilor, 1n funcţie de
eficienţă. In acelaşi timp, imunoterapia spt1.C:C:ifiificcă cu aler-
caiendarul simptomelor: peren sau sezonier (tabelul IV).
geni se însoţeşte foarte rar de reacţii amhninţătoare de
Confirmarea existenţei uriei sensibilizări la un anumit
se realizează prin testare cutanqt{i (~<;:ţog.~prick) viaţă (bronhosi:asm sever sau reacţl: ..anafilftică) .. Ca_ ur~
mare; ea· trebUie · efecruată doar sub .supra"1eghearea unui
sau in '.iitra (RAST ;;;; detenniÎJarea . prezenţei de IgE
Testarea cutanată este mai ieftină, rapidă
tnrr-o oră), mai serisîbilă, far rezultatele sunt
medic specialist şi în următoarele condiţii: I ·
~ există o relaţie evidentă între simptom~ şi expunerea
la un alergen, care nu. poate :fi evitat şi la lcare pacientul
I
vizibile pentru paCient, ceea ce poate creşte complianţa fa este sensibil; · · ·
măsurile de evitare. Testarea in vitro este mai simplă, nu
are nevoie de alergen, şi poate fi efectuată la pacienţi sub
tratament antihistaminic sau cu eczemă extinsă (con- fannacologic. ·
- simptomele apar pe.o mare
parte a dudtei anlllui;
- există dificultă~ 1n controlul bolii cu tratament
I
· -. · I .
traindicaţii ale testării cutanate); de asemenea, .nu se.
I
L' "
- întotdeauna cu monoalergen. . .
'insoţeşte de reacţii sistemice· (cm-e pot apare la un numă.î ·I ,
mic de· pacienţi după testarea cutanată)„ Testarea .cutanată 2. ASTMUL PROFESIONAL .. I
este deci. prima opţiune, dar. ea trebuie efectuată d~ per-
este
sonal antrenat sub supravegherea unui medic specialist.
Semnificaţia clinică a sensibilităţii la un alergen
trebuie stabilită în funcţie de gradul expunerii, iritensitatea
Diagnosticul p;ecis ... al astmului pr{jfesional
important deoarece:
prezintă imp.!icaţii medico-legale şi sociale
I
importante;

235 l
I
I
. eficienta foarte mare, în cazul încetării complete a
I expim~rii (în multe cazuri, boala dispare complet)
Diagnosticul sugerat de ~ corelarea
BETA-BLOCANTE
Beta-blocantele neselective, inclusiv preparatele oftal-
c . .. uu:i.u"·""''"" mice, pot m:duce simptome astmatice şi, din această cau-
c~1 orezenta la locul de muncă:. . .
I · · ap~ţia sau agravarea simptomelor la locul 9e
. immcă (inclusiv a ·simptomelor :oculare. sau
ză· trebuie evitate sau folosite cti mare precauţie. Beta-
bl6cantefocardioselective sunt mai bÎile tol~pie .

·nazale); uneori, acest luciu se produce la distanţă FACTORll IRlTAl'iŢi. -: : . : . . , . .. .

I (câteva ore sau chiar noaptea); ' ..

ameliorarea simptomelor în weekend-uri şi în
. . Factorii irh~tl suni' fre~vent de~lanşa~dri de ~anifes~
tări astmatice de 'durată. scurtă. Ca urmare, topastmaticii
special. în vacanţe; . .. . .. . frebuîe să evite: . . ·
I
1· .

. existenţa de. simptome similare la alţilucrători. . . . fumatul şi ~xpunerea la funnil de ţîg~ete; ·. .. ,

Dîmmosticul este confirmat prin monitorizarea ftec- .
~emă (~hiar orară) a PEF la /oCitf de ~imcă şi în~afara. .·.
în
· : ~fonul în aerliber perioa~ele cu.polu.a.re aerfană
unportantă; . , ,, • · . . . · . ' ,

I ac2sruia pentru a pune .în evidenţă_ variabilitatea legată. de

e:~punereo. .. profosională.. Incriminarea . unei ·· .. anumite
substanţe se. face pcibaza ciatefor din literatură pentru cele.'
. ·~ expunerea la fumul ptoverut din arderea deschisă,
. fa spray-uri cosmetic~ _sau arome Ptfemice.,
:::unoscute şi, respectiv, prin tesrul de provocare pentru·. . RINITÂI SrNuZITA . , '•... 'I, ...
I cele nou-descoperite .. Acest. test, ·însă, se poate însoţi de.
bronhospasm sever şi chiar fatal, fiind de aceea rezervat
.lnflamatia căil~r a·eriene ;uverioa;e (ru;ită, sîrtuzită)
este frecve;t ~ociată astmului Şi contribuie la ~gravarea
cazurilor speciale şi laboratoarefor sp:ecializate. . ... a
hiperreactivităţii bronşice şi si~ptomelor astmatice. Ca
I · . Diagnosticu/ diferenJial se face cu astmul anterior
~1'Z:":?Nat
urmare aceste afecţiuni trebuie , căuqte . la . bolnavii
exnune[ea -profesfonală la alergeni Sau iritari~ . astmatici, în special _la .cei greu sau. neţontrol~?. de .un
si
'
cu sindro~ul căilo; aeriene reactive, care apare . . după tratament farmacologic corect.· ·
I expunerea masivă (de multe ori accidentală) la substanţe

În multe cazuri,· astmul profesional dispare. după.înce­

Examenul :oRL şi examenul CT al s~nusurifor para-
nazale trebuie efectuate la pacienţii cu manifestări rino-
sinuzale sau la cei care nu sunt comrola~ de un .tratamem

I :::irea expU.nerii, care este mandatorie în cazul ·diagnos- ·. farmacologic corect prescris şi administrat. .
•:eului. Există însă unnumăr semniffcativ d.e cazuri la
c::ire boala persistă, tratamentul ei fiind- similar cu cei· al
Rinitele cronice pot fi tratate, în funbţie de etiologie,
cu corticoizi intranazali, cromoglicat inllr~nazal sau anti-
as;:mului ·non-profesional. Îrr ca.iul asunuh.ti agravat profe- . histaminice pe cale generală. ' r
I ~ional, atitudinea este: mai nuanţată, masurile tinzând să
diminue ex pi.inerea la agentul incri!ninat.
. .
Sinuzita necesită drenaj şi eventual antibiotic în pe- '
rioadele. de infecJie bacţeriană acută. · ·
FACTORI DECLANŞATORI .
I
-· REFLUXUL GASTROESOFAGIAN
SE::--JSIB1LIZAREA LA ASPIRlNĂ
Refluxul gastroes~fagian este frecvenţ MO~iat astmului.
Din pacienţii·astmatici, 3% prezintă Sl':(USibilizare la Poate .. fi simptomatic (pirozis, ·arsură retrosternală, regur-

I dar frecvenţa creşte cu vârsta şi cu severitatea

boîii. Se asociază frecvent cu pofipoza nazosi:riusiană
(1riada Vidai). ·
gitaţii acide) sau nu. Prezenţa hii poate fi sugerată de
examenul radioscopic eu substanţă de 'contrast în poziţie
T~endelenburg şi confirmată .de moni1orizarea pH inrra-
Astmul cu sensibilitate la aspinnă are o evoluţie mai
I cu obstrucţie persistentă şi exacerbări severe, chiar
după administrarea de AINS. Există reactivitate
esofagian pe 24 de ore sau prin esofagof copie.

. Tratamentul farmacologic (a.ri.tiacidb şi reglatoare ale

încrucişată frecventă între diversele AINS, riscul cel mai motilităţii gastrice) sau, uneori,. chirurgical se însoţeşte de

I mic fiind. pentru paracetamol. Coxibele (inhibitori selec~.

tivi de ciclooxigenază 2) păstrează efectul ·antiinflamator
Jl AINS dar prezintă foarte rar reacţii astmatice
diminuarea simptomelor astmatice. . ·
EFORTUL FIZIC

I incrucişate.Alte analgezice sigure sunt salicilatul de sodiu

şi dextropropoxifenuL ·
Pacienţii cu istoric de reacţie astmatică la AINS, pre-
·. Este cel mai frecvent fact;r decl~ator de simptome
·astmatice cu durată scurtă la copii şi adiulţi:tineri. Cu toate
acestea, efortul .fizic mi. trebuie evitatf Dimpotrivă, unul
c~ şi cei cu astm sever sau cu polipoză nazală asociată,
I avertizaţi asupra riscul folosirii acestor medica-
mente şi aslipr.a alternativelor existente.·
din obiectivele tratamentului .de fond al ·astmului este
menţinerea tmei activităţi normale, inclusiv efort fizic în
limite rezonabile. În plus, faţă de uni tratament de fond
SENSIBILlZAREA LA SULFIŢI adecvat bronhospasmul indus de efort1poate fi_ evitat prin
I Se manifestă prin ex~cerbarea · astmiilui,. după consu-
administrarea de ~2-agonist cu duratij. scurtă de acţiune,
cromone sau antileucotriene. înainte deI efort.
. ..
de băuturi (bere, vin sau răcoritoare) sau alimente

I conservate (fructe tiscate,leguri:ie, came), care conţin sul-

drept conservanţi. Aceste produse trebU.ie evitate de
către pacienţii cu sensibilitate la sulfiţi. ·
INFECŢIILE RESPIRATORII VIRALE
Sunt frecvent cauza exaceroăn1or 1astmatice. Vaccina-
rea antigripală anuală. este indicată la ţoţi pacien~i cu astm

I :236
persiStent, în special la cei cu fonne rndderate sau severe.
I

I
 :1
I ,

\I
!I
I
,,
'I

I
I
I
I
I
I
I
I
I.
1;
I
lj
I~
I,
;~-~~.
1
I
eficienta foarte mare, în cazul încetării complete a BETA-BLOCANTE.

I explU1~rii (în multe cazuri, boala dispare complet) .

Diamiosticul e~te sugerat de corelarea manifestărilor
Beta-blocantele neselective, inclusiv preparatele oft~!- .
mice, pot induce simptome astmatice şi; din ace~tă cau- 1

cci prez~nţa la focul de m~ca: · ·. . . ·· . . ză · trebuie evitate sau folosite cu mare prQcauţ1e. Beta-
I . apariţia sau agravarea simptomelor. la locul de . bl~cantele cardioselective sunt mai bh1e tole~ate ... ·
~ă~~a~~M~~~ · ·. .
nazale);. uneori, acest lucru se produce la distanţă .· FACTORll IRITANT! . I

I ( c5.teva ore sau chiar noaotea); ·

~meliorarea simptomel~r îri w~ekend~ud şi în
special în vacanţe; . .. . . .
.
tări
Factorii irita.ii.~ sunt frecvent declanşatori de manifes-
astmatice de durată scurtă>Ca urmare, ~ţi astmaticii
trebuie să evite:·. • . .. „ . . · ·. ·
existenta de simutome similare la alţilucrători.
I Di.agnostic~l este ;onfirmat prin monitorizarea frec-
·N:;râ (~hiar orară) a PEF la locul de muncă şfîn afara .·
· fumatul şi expunerea la fumul de ţigarete; . .. . ·..
- . efortul 1n aer liber în perioadele cu poluare aenană
importantă; . . . ~ .·.· . · . · .· . i ·. • .
:1ce::::ula pentru a pune în evidenţă variabilitatea legată_ de expunerea la .fumul proverut din arderea deschisă,
I c: ~~::mnerea profesională.· Incriminarea· unei· . anumite
pe
::u~s,ante se face baza datelor din literatură pentru cele.
spray-uri cosmetice sau arome purernice ..·. :
'.i
·

:~L.1osc~te şi, respectiv, prin testui de provocare pentru RINITA I Sil{UZITA

I c::le nou-descoperite. Acesttest, îi1să,' se poate înso~ de

sever şi chiar fatal, fiind de aceea rezervat
· Inflamaţia câilor aerien~ supe;ioare (ijinită, sinuzitii)
este frecvem asociară astmului şi comribuie la agravarea
·~azurilor spec:iaie şi labor~toarelor specializate. · . .. . . · hiperreactivităţii bronşice şi a s.impromelof astmatice. Ca

I Diagiiosticul diferenţial. se. face· cu astmul anterior

:::g;.-:i.vat de expunerea profesională la alergeni sau i:ritariţi
::i cu sindromul căilor aeriene reactive, care apare qupă·.
urmare aceste afecţiuni trebuie căutate la bolnavii
. astmatici·, în special la cei greu sau necontrolaţi de. un
tratament farmacologic corect. .
::::iunerea masivă (de multe ori acddentală) la substanţe Examenul ORL şi examenul CT al sinusurilor para-
I irirnrne.
În multe cazuri, astmul profesional dispare după înce-
nazale trebuie efectuate la pacienţii cu manifestări rino-
sinuzale sau la cei care m.isum controlaţi de un tratament
r.::.rc::i expunerii, care este .ri:landatorie în cazul diagnos- farmacologic corect prescris şi ad.ministratf .
I :ic;J.lui. Există însă un număr senmificativ de cazuri la
·::::re boala persistă, tratamentul ei fiind similar cu cel al
Rinitele cronice pot fi tratate, în funcţie de etiologie,
cu corticoizi intranazali, cromoglicat inrrrmazal sau anti- ·
::s:nrnlui non-profesional. În cazul astmului ·agravat profe~ .histaminice pe cale generală.

I atitudinea este mai nuanţată,. măsurile. tinz~d să

·:ii'"1inue expunerea la agentul iÎlCrlmJnilt. . .
Sinuzita neceshă drenaj şi evemual_ $lltibiotic îri pe- ·
rioade]e de infec!Îe bacteriană aC'l!ă.
• ! . . . .

:::. ALŢI FAC1'0RI DECLAl~ŞATORI REFLUXUL GASTROESOFAGIAN ..

I s::::'iSIBII.JZAREA LA ASPIRINĂ

Din pacienţii astmatici; 3% prezintă sensibilizare la

dar frecvenţa creşte cu vârsta şi cu severitatea
I :oiii. Se asociază frecvent cu polipoza nazosinusiană
••:-i::da Vidan. · ··
/-\stmul ~u sensibilitate la aspirină. are o evoluţie mai
I :e'ieră, cu obstrucţie persistentă şi exacerbări severe, chiar
după ădministrarea de AJNS. Există reactivitate
:f1crucişată frecventă filtre diversele AINS, riscul cel mai
Refluxul gastroesofacian este frecvem asociat astmului.
Poate fi simptomatic (pirozis, arsură re~emală: regur-
gitatii acide) sau nu. Prezenţa lui poate fi sugerată de
;xa~e~ul r~dioscopic cu substanţă de .c9ntrast în poziţie
Trendelenburg şi confirmată .de monitonzarea pH inrra-
esofagian pe 24 de ore sau prin esofagos4opie . .
Tratamerirul farmacologic (antiacide şi re~latoare ale
1
motilităţii
gastrice)sau, uneori, chirurgioalse msoţeşte de

I ::::ic fiind pemru paracetamol. Coxibele (inhibitori selec-

::vi de ciclooxigenază 2) păsuează efectul antiinflamator
1i AINS dar prezimă foarte .· rar reacţii astmatice
ir:.c::-ucişate. Alte analgezice ~igure sunt salicilaml de sodiu
dextropropoxifenuL
?acientii cu istoric de reacţie astmatică la AINS, pre-
cum şi cei cu astm sever sau cu polipoză nazală asociată,
diminuarea simptomelor astmatice.
EFORTIJL FIZIC
Este cel mai frecvent factor declan.1rri.ror de simptome
astmatice cu durată scună la copii şi adulţi tineri. Cu toate
acestea, efortul fizic nu trebuie evitat. Dimpotrivă, unul
din obiectivele tratamentului de: fond I al ·astmului ·este·

I c:-ebuie avertizaţi asupra riscul folosirii acestor medica-

mente şi asupra alternativelor existente.
mentinerea unei activităti normale, .lnclwiv efon fizic în
limi;e rezonabile. În ·pl~s, faţă de un ţatament de fond
adecvat bronhospasmul indus de efort poate fi evitat prin
S.C:i'îSIBILIZAREA LA SULFIŢI

I Se manifestă prin ex~cerbarea astmului, . după consu-

mul de băuturi (bere, vin sau răcoritoare) sau alimente
administrarea de ~2-agonist cu durată ~curtă de acţiun.·e,
cromone sau antileucotriene înainte de efort.
.' . .
. .
INFECŢIILE RESPIRATORII VIRALE I
conservate (fructe uscate,legume, came), care conţin sul-
I fi.~i drept conservanţi. Aceste produse trebuie evitate de
cfoe pacienţii cu sensibilitate la sulfiţi.
Sunt frecvent cauza exacerbărilor astmatice. Vaccina-
rea antigripala anuală este indicată la to~i pacienp1 cu astm
persiStent, în special la cei cu forme moderate sau severe.

I I

I·
TRti,.T AMENT diferite DPI. ·Depunerea: orofaririgi~ă est~ redusă de
clătirea gurii şi gargară cu apă.· ·
1. PRINCIPil TERAPEUTICE Nebulizare. Este foiosi.tă ·în special. în ·,cazurile cu
... Medicaţia de qontrol versus medicaţia de salvare:.. exacerbări severe, d~seori în serv}ciile .. de terapie inten-
Medicaţia de
control (de fond) se administrează sivă, deşi poate fi folosită şi la domiciliu. N~ necesită o
. zilnic, pe Q. dmată îndelungată (luni-ani) în scopul . CQQr~O~are. deosebită,. p\ltând fi fol~sită ~a ~:ice ,vâr~tă.
· obţinerii controlului bolii (adfoă preverurea apari- Admirustrarea se face m cursul ·unei resprra~1 ob1şnmte. .\
· ţiei simptomefor cronfoe'şi exacerbărilor şi norma- m
Se foÎoseşte special pentru administrarea ~t-agoniştilor . ~·
-,"
· lizarea funcţiei pulmonare); .•. "· . · ·· · ; şi a antico~ergicelor~.: ~· ' I · ·· · . . ·... ·.·
lvfedicciţia de salvare este administrată la ·!!ev9ie, A-_CORTIC?:~TE~OI~ · ;_: . . .. '. . ...
,. în cazul apariţiei.simptomelor sau' pe durata unei ' .. . .. . . ' . ~
exacerbări, .pentru reversia manifestărilor şi a: : ;. Corticoster?;izii (CS) :surit cele .mai. ~fi iente m_e~i-
. · ·. '. · · . camente anti~trnatice de control: Aparyţia S admlh~s-
. obstruct,iei brorişice. , · · . · ·. " ":. · · · ' ,· " · ; " · l · ·inh 1. · „ (CSI)„ d. „ 1 · ~ ·d. ~ t l
· . traţi pe. ca e a atol'!-e . . , · etenmnata, e e.Lec e e
. Controlul corect ~(bolii pnn medi~aţia de contrei .. secundaie şistemice· severe ale CS sisteinicP._, a revolu- ·
duce la d.imfouarea până la disparltia nevoii medicaţie de ' . . .. . . . .' . , ..
de . salvare'.. lrivers/·'nevoia .. e~de~~va ''de' 'fu~die~~e" de ' .. ţi.on~!~:::t :ti~ţ~J::.'. :Ei;ctUl behei~ în ·a5tm; ..
1

salvare semnaleaia "iin control insuficient al .bolii şi, deci,. car~cterizat ca antifnjlafnat~r, ··se produce' prm ri::iodifica-
. necesitate'a ~eviruirii tratamentullli de control; :. . .. rea transcrierii unor. gene la nivelul genomului celulelor
· Calea
' . inhalatorie
. versus calea orală:
. . ·. .. · • d. tă a· ·
ţmtă, avan . . ept consecm: ' .1mmuarea s)ntezei ~nor .
dr. • I · ·
. Calea inhalatorie este ideală, pentru ev'itarea e:fec;telor ·.molecule proinjlpmato.rii (.cttokine, chemokine, enz1Il1e,
adverse sistemice· ale.medicaţiei antiastmatîce, dar pre- . molecule de adeziune) şi creŞterea altora ant\inr1amatorii
zinră probleme de complianţă şi tehnică de inhalare. · · · (inhibitori enzimatici; alte citokine) sau cu flo/ în bron-
Calea orală are avantajul complianţei superioare dar · homotricitate (~2-adrenoceptori)„ · ·... •· . · i ,... · ·.· .
I
'
pentrn majoritatea medicamentelor: ant~astrnatice se înso.,. ~,

.,
. f,.ceste efecte sunt mediate de receptorul: glucocorti-.
de efecte · secundare sistemice· semnificaţive .(şi co id, aflat jn citopia5ma celUlelor-ţintă, şi se ~ealizează în
uneori severe), în special în administrarea cronică.. · mod direct prin legarea complexului. CS-rece:rtor la nive-
1. IVITDICALVIENTE ANTMSTIVÎATICE
lul regi~iipromotoare .a genei-ţintă sauindir~ct prin inte-
.racţiunea cu' factori . de. transcripţie' cu acţiune proin- .
Dispozitive inhalatorii . flamatorie (AP-1 and NF-k:B} şi inhibiţia aj:tivităţii lor
· Există mai mi1lte tipuri de 'disp'ozitive ·pentru transcripţionale. · ·. · ·· · · . · .· . .· · . ·
administrarea medicaţiei pe cale i:rÎ.halatorie în astm. . · ·consecinţele sunt dimitrti.area inflamaţiei clronice eozi-
. Inhalatoarecu dozator presurizat (plVfDI ,,;,'jJressured nofilice (mediată prin reducerea recrutării şil accelerarea
Jferered-Dose Jnhaler) . .Sunt cel mai frecvent întâlnite. apoptqzei eozfuofilelor) şi re?taurarea epiteli~lui. bronşic,
Yehicuiul folosit în mod clasic este clor-fluoro-carbon · prevenirea răspunsului inflamator acut la ailergen ş.i a
(CFC), dar din cauza interdicţiei progresive a acestei consecinţelor ciinicofuncţionale (precoce şi tardiv), dhni-
substanţe (determină reducerea stratului de : ozon). au .. nuarea (dar rară disparipa) hiperreactivităţii bronşice, di-
apărm arte,· substanţe folosite ca vehicul, cum ar fi minuarea (dispariţia) simptoriJeldr şi ameliorafea (norma-
hi drofiuoroalkari (HF A). ·· . . . . lizarea) funcţiei pulmonare,'prc;:venirea apad?ei exacer-
Tcs.te medicamentele suni: disponibile. sub. această bărilor şi diminuarea' severităţii acestora. Efecţele CS asu-
fonnă. Poate fi folosită începând de la vârsta de 5- ani. pra· remodelării bronşice. sunt contradictopi şi încă
Administrarea· presupllhe declanşarea ·1a începutu1 umii incomplet elucidate. CS nu acţionează direct 1~ nivelul fi-
inspir lent, care trebuie să dureze minim 3-5 secunde, ur- brei_ musculare netede bronşice, neavând rfect bron- '
mat de o apnee de 1O secunde. Dificultatea constă în hodilatator. · . · . , .
coordo~are:l declanşării dispozitivului cu inspirul. Chiar
în condiţiile unei tehnici impecabile, aproximativ 80% din
'Efectele .adverse. ale CS sistemici; . Acestea sunt·
dependente de doză şi de durata de administra:qe, fiind mai
I ' '
subsrnnţa aerosolizată este depu5ă la nivelul orofaringelui'. importante .în .cazul administr1iJii ·.cronice fdelungate
Soăia:-ea gurii şi cu apă reduce absorbţia (peste 5~10 :mg p;edBison/zi); deeât în cazul 11 curelor
sistemică, ···lucru iinportant în special pentru cortico- scurte" de corticoterapie chiar repetate (predni~on timp de
ste-roizii inhalatori. · . 3-1 O zile cu doza de atac de 30-60 mg). I ..
S.oacer (camera de expansiune). Se foloseşte împreună Inhibiţia axului hipotalamo-hipofizo-cortifasupra~re­
cu pi'vEDl. Poate fi folosit de la vârsta de-i:f ani, şi chiar .nalian (prin.feedback negativ la nivel hipotalamic şi hipo-

înainte de această vârstă prin ataşarea unei măşti faciale.
Reduce mult depunerea orofaringiană (şi deci doza ce
ajLmge la nivel sistemic). Cele cu volum mare (>500 cin1}
cresc depunerea .pulmonară la pacienţii · cu coordonare
deficitară. . . · . . .· .
Inhalat~arel~ cu. p~lb~re uscată (DPI ,;;, dry powder unui timp mai ,îndelungat a unei doze. fiziol~gice• alter-
inhaler). Sunt disponibile sub această forn:iă cortico~
'sreroizi inhalatorişî' P2-agonişti. Tehn:ica optună constă
. într-lUl inspir rapid (l-2·sectinde). Nu necesită coordonare
între declanşare şi inspir. Depunerea pulmonară este
superioară faţă de pMDI cu CFC, dar este variabilă între
,,
fizar) apare la doze > 5 mg/zi prednison sau 1echivalent,
adminisuată timp de cel puţin câteva luni. Se-yrajul brusc
la aceşti pacienţi poate induce. tabloul de ·insuficienţă
corticosuprarenală. Funcţia suprarenală nu 1 este insă
ireversibil pierdută, iar sevrajul progresiv cu 1menţinerea
native (15 mg odată la 2 zile),. şi suprave1gherea pa'.'
cientului· pentni apariţia .sei:n:_ne_!~r~linice .de. Jn.sufidenţă .
suprarenală, conduce mat devreme sau mai tâJ1ziu ·la refa-
*;
cerea secreţiei corticosuprarenale. Administr~ea în doză
I~
237

I
I
alte;nă (la 2 zile) are un .potenţial mai role de a induce de CS siStemici, sedentarism, hipoestrogenia d~ vârstă. Pe
I ;,illfoi\ia axului hipotalamo.-hipofizo-corticosuprarenalian.
Alte efecte adverse, legate de excesul de hormoni glu- . de
de altă parte, riscul legat de administrarea cs sistemici şi
sedentarismul secundar astmului necontrQ1at poate fi
sunt: 9bezitate cu modificarea habi- mi.:lt mai mare. Deşi nu exisiă dovezi pentru ,a incrimina
I coconicolZl m
(aspect cushingoid), osteoporoză (accentuată de . · CSI în .doze mari în producerea unor efe;Cte adverse ·
prezenţa altor factori de rişc, cmn ar fi men.opauza), hiper- · clinice semnificative la nivelul oaselor (Le. durere, tasare
tensiunea arte:i-ială, ulcer gastroduodenal, diabet zaharat, . ·de corp vertebral, etc.), este rezonabilă administrarea în
I c~~aractă şi psihoză medicamentoasă. k plus, terapia: · · aceste cazuri de vitaniinli D, calciu şi. eventual. estrogeni ..·
~ndei1mgată cu CS sistemiCi poate agrava evoluţia unor . ·. Subţierea pielii şi. echimozele facile au fost observate
::0li coexistente: tuberculoza, viroze herpetice, varicelă, la pacienţii vârstnici.' . .

I :-_ipenensiune. arterială, .ulcer . ga.Stroduodenal, diabet Nu există dovezi asupra efectelor de iirlunodepresie,
· • cu. agrav.area varicelei sau tuberculozei, i!ihibii)e · clinic
:Efectele adverse. s:istemke ale CSI stint fu.comparabil semnificativă a axului hipotalamo-hipofizo-Juprarenalian, .
I :-;:ai mici; dar - având în vedere adn:linistrarea lor pe o · apariţia cataractei sau a diabetului. Curele rtpetate de CS
l urută îndelungată., în special la copii ~zeci de ani) - au fost sistemici la pacienţii cu astm sever necont!iolat induc lin
1

:::.re:is studiate. CSI ajung Ui cfrc.ulaţia· sistemică· pe 2· căi: factor de confuzie în asocierea CSI cu difepte' efecte ad-
( absorbţia din.· ·tubul. digestiv a dozei înghiţite,.
I . .
depunerea la nivelul orofariDgelui) ·şi pulmonară
verse sistemice, ceea ce complică şi mai mult cercetarea
:::.o sorbţie Îi1 circulaţie· de nivel pulm0nar), Depunerea în domeniu. · ·· · .
crofo..1.-ingiană poate fi redusă prin. folosirea camerei de
· ·
..
· ·
· · ·. . '..
Efecte adverse locale ale CSI. Candidoza orofa-
.
·

irci1alare şi prin clătirea gurii şi gargară cu apă efectuate : · i-ingiană apare la până la 1/3 din cazuri, repectiv, la sub
I sistematic după fiecare administrare. Activitatea sistemică
c:I
a.
de aseme::iea, variabilă între diferitele substan\e;
5% din cei cu doze mici/moderate; fiind ~etenninată de
. depuner~a orofaringie::iă a medicamentului. Este prevenită
· de folosirea ·camerei de ·inhalare (pemru piVIDI) şi de
1

Afectarec. creşrerfi în înălţime a copiilor. ·Atingerea · · · ·

I
1
clătirea cu gargară după inhalare. Tratamentul este
:::Ci[ţimii aduite prezise nu este influenţată de CSI în doze
local. pentru infecţiile clinic active, rareori sistemic.
:"I'.ici sau moderate (tabelul V), deşi creşterea pe termen
Culturile pozitive pentru Candida în ab}en1a semnelor
3curt poate fi întârziată. Boala astmatică necontrolată în clinice nu necesită tratament. ·
I '.;lIJe Îndl:!Ce 0 întârziere a Creşterii, deşi nici ea nu pare Să
"~"-~"'''"'"'" atingerea înălţimii prezise la vârsta adultă. În
.Disfonia apare la 5-50% din pacienţi, 'mai frecvent la
cei cu stress vocal ( câri.tă.reţi, profesori, avocaţi şi medici)
;:onc!uzie, dozele mici şi moderate sunt. sigure pentru .
. şi la doze mari. Se recomandă reducerea temporară a

I :~:;t:.:memul. astmului la copii; .indiferent·. de această

concluzie, întotdeauna trebuie luate măsurile de prevenire·
e; absor~iei sistemice şi .reducere a dozei de CSI la
dozei şirenaus vocal. ·
Bronh~spasmul reflex apare rareori, fiind redus prin
efectu..1.fea unui inspir leni şi/sau administrarea prealabilă
a unui ~ 2 -agonist inhalator cu durată sdună de acţiune.
I ;n;nimul necesar pentru controlul bolii. Este posibil ca
,:iozele mari de CSI necesare tratamenntlui astmului
· · · ·
i:ersistem sever să întârzie creşterea. copiilor, dar într-o
· Adm.inistrarea prealabilă de.·rutină a ~2-agonistului inha-
lator, pentru a facilita depunerea CSI, e~te n~dovedită şi
;:;.2sur1i mult mai mică decât dozele de .CS sistemici inutilă. · · ··
I ~e'.::::sare pentru controlul bolii şi prnbabil şi decât astmul
~:;';~r rrecontrolat. ·
În ansamblu, trebuie precizat c5. indf!xul terapeuric al
CSI (raportul dintre eficien}a amiasnn;atică şi efectele
Osreoporoza. CSI .în doze mari (nu în doze mici sau adverse) este excelent, şi mult mai mare (mai bun) decât
I ;-:-,odernte) determină o reducere a conţinutului osos în
minerale; cu semnificatie clinică incertă. Riscul este
'
;:;osibil mai mare la femeile în vârstă, care asociază. şi alt,i
al
altor medicamente antiastmatice.
· ·
. ..
Folosirea în astm •. Datorită indţxului · terapeutic
1

excelent, CSI constituie tratamentul de linie în

:·Jctori de risc: osteoporoză preexistentă, curele anterioare . astmul persistent, indiferent de severitat~.
I TabelttlV
Doze echivalente pentru corticosteroizii inhalatori (În micrograme) la adulţi

I Beclometazonă
pi\IDI (50, 250 µg)
lVIîcă
200-500
. Medie
>500-1000
Mar~
> l 000-2i000
I

I Budesonid
.DP/(100, 200,400µg)
Fmicazonă
200-400 .

100-250
>400:-800

>250-500
>800-1600

1
>500-1 000
plvfDIIDP!

I (125, 250, 500µg)

Ciclesonide · 80-160 >160-320 >320-1280
pivO)I (80,160, 320µg).
Triamcinolon acetonid 400-1000 >1000-2000 . >2000
p!YO)I
Fluni.solid 500-1000 >1000-2000 >2000
:r•.mI

238
 'I
. . • I

. .· Dozele variază în funcţie de treapta de sev.eritate . activarea adenilciclazei şi creşt~rea producţiei de AMPc, ·
precum şi· de substanţă. şi dispoz.itivi:1l .de. iclialare (~eii : cu o serie de consecinţe ·intracelulare. (inqlusiv deschi-·
tabelul V}. . . .. . . . . derea'unui canal de K• .cu eflux de K... şi repolarizarea 1
I
Se ad~inistrează îil generai de 2 ori pe zi, chiar şi la celulei), care conduc la.r~laxarea ceiulei ti:ms~lare netede.:
doze mai mari (deşi în acest caz•se pot admill.istra şi de 3 .. .· Rezultatul este antagoajsri:ml funcţiona!! al bronhci-.
ori pe zi). Administrarea fn' doză iilniCă unică este. constricţiei, .iI;>.difereI1t de agentul care o determmă; sau în
fI
eficientă în astmul per,sisterit uşor .. :. ·· · · · · .. . . . termeni .uzuali ·. efect bronhodilatator . ( tj.eşi nu. pot
Efectul apare _după câteva zile<.· dar . este :mâxim
(complet) după.câteva săptămânţ (chiar după.6lupi) .. ·
deteriliina bronhodilataJie în absenţa b:ronho9o~cţiei). .
· ~2-agciniştii previn apariţia bro:\'lhospasmplui indus de
'I
ij

Dispozitivele· existente: sunt pN:IDI ·::i:. cameră de :fort ~i:r~spunsulJ~ a~ergen; niecallisrn.ui'es1e reprezentat
\d:ialare .· şi DPL · · Administrarea · ·prin . nebulizare m pnnc1pal· de.· antagonismul. funcţional 1 al ·bror.ho:-.
(budesonid) este mai scumpă şi fără .un benefiCiu evident. · constricţiei, i:iidu5e ·de· aceŞtl.. factorţ .decirujiŞatorl. (efect.
\I.
„
Clătirea guni ş1 gargara cu apă clupa fiecare ad.rniliistrare· bronhoprotector). · · .... ·. · · 1 · · .... ·
sunt indicate indifere~t .de preparat şi. diSpoziti~ de
inhalare',. pentrU · a. scădea depunerea oro faringiană Şi
consecutÎV absorbtia Slsie:mfoă Şi efectele adverse h)cale.
.Alte'acJiuni: inhibiţia degranulării mastQcitare, a ex-
pla.Smatice · microvasculare . şil ·:Stimularea ·
· cfearance-uhii mucocilia:r; conseciJ)ţele Sunt posibile (deşi
:I
„ A:f„rrrr:Eu·c~~LE· · . ·· · · · . miei). asupra inflamaţiei acute. Nu ati efect semnificativ
3
·.asupra inflamaţiei cronice astmatice, ceea de impune în
. 'Amileucotrienele sunt. introduse relativ recent în cazul administrării. regulate· asocierea· cu bii tratament
trata.i'"'.;.1eri.ruI .antiastmatic. . . . . . .. antiinflamator potent (i.e. CSI)." . ·· ' . . 1 . . .

. Mecanismulde_acţiime constă î:n: '.inhibh:ia prod~cei:ii Efectul /32~agoniştil0r (în principal broQ.hodilatator):
sau antagonismul ··receptorilor cisteinil-leucotrienelor 'scăderea rez1stenţei căilor aeriene. la pux (Raw),
L TD4, L TE4). Prima cateogorie este 'reprezentată · ameliorarea functiei pulmonare cu creşterea debitel-or
de :::ileuton, inhibitor d~ 5-lipooxigenază iar cea de~a doua medii. ·şi inst~tanee · ş~ ameliorarea ,simptornelor 1

de . blocanţii receptorului cysL T1, • monteiukast şi astmatice. · .I · ·

Administrat pr.eventiv (cele cu" durată sc~ă de acţiu­

Antileucotri~nele d~uâ răspilns1il tardiv la alergen, ne) ~au regulat (cele cudurată lungă de acţ~uI1e), previn
bronhospasmul indus de efort şi respectiv răsplU1sul · la
la. cei cu sensibilitate la acest medicament. Este
sa diminue şi inflamatia cronică eo~inofilică.
Se administrea.iă pe ~ale. orală ·tn . doză unică
5 mg la copii Ş.1 l o ni.g ia adulţi) sau .de mai. . special, la preparatele sistemice (orale sau Pfenterale) şi
muite ori pe· zi (zafir1Ukast .20 mg x 2/zi, ·iar zileutori foarte rar la cele inhalatoriL ·· .· · · , . ·
600 mg X 4 /zi)). . .
Folosirea hi astm. Pot fi administrate. în terapie unică ranţ,ă asupra efectelor· bronhoprocecror şi1 mai puţin .
de concrolîn astmul persistent uşorcu eficienţă mai.mică
de'.::5.t a csr, dar cu complianţ.l superioară, având în ve-.
de1·e administrarea pe cale orală. De asemenea, pot fi
asociate CSI în cazurile mai severe, ca alternativă la sau;
:o asociere cu bronhodilatatoare cu durată !ungă de acţiu~
ne. Intoleranţa la aşpirină Şi astmul indus de efort con- ..
st!tuie indicaţii·. peritru ;lceastă clasă terapeutică. Ad.rninis.... ·
tn.rea in doză unică' anterior expunerii la alergen sau efort
este eficientă şi protectoare. Qbservaţia existenţei a două
populaţ~i diferite de astmatici; în funcţie de răspunsul la
amileucotriene (responderi şi respectiv non-responderi)
încă o explicaţie;· apartenenţa la unul din
nu poate ii prezisă în.ainte ·de ·administrarea medi ~
came::itului.
Efectele adverse sunt ~nime şi ~uprind rare cazuri de.
citoliză. hepatică sau hepatită. Inhibă metabolismul anti-
coag'.lfamelor orale. Apariţia de cazuri de sindrom Churg-
Strnuss, după adminlstrarea de antileucotriene este
probabil rezultatul sevrajului CS sistemici, care a permis
apariţia·simptonielor astmatiCe după efort sau! alergen. ·
·.· Efecte adverse. Efectele seciindare sistJmice pot fi:
tahicardie, trembr al extremităţilor, ·cefalee, liipokaliemie,
hiperglicemie, creşterea. acidului lactic. Ace$tea apar,. în· .
. · . ••· ·~ : .
.. ·Administrarea regulată a ~2-agoniştilor fud.uce .tole-
asupra celui. bronhodilatator; acest fenomen rste mai im„
portant pentru preparatele inhalatorii cu durată s_curtă de
acţiune, decât pentru. cele cu durată lungă'. de ac;iune..
. Acest efect este mediat ·prin scăderea de~tăţii recep-
torilor 132 de la suprafaţa fibrelor. musculare netede, prin
intemalizarea ·lor sau prin scăderea sintezei \(transcrierii
genice). CS cresc transcrierea genelor şi consocutiv expre-
sia. ·receptorilor ~2-adrenergid . la · nivelµl fibrelor
musculare netede şi. previn apariţia acesnµ fenomen.
I
Corolarul practic al acestui fenomen este. triplu: · ·
· ~ 1n primul rân4: eVitarea administrării îh doze mari
pe termen lung . a ~2-agoniştilor inlhalatori .cu
.. durată scurtă de. acţiune; dacă acest lucţu se întâm-
I
plă, trebuie intensificat tratamentul. de fond (b~ala
nu este controlată); . · . .. I ·.
evitarea administrării ·în terapie unic~ a ~2-ago-
Î
nişti.tor cu durată lungă de acţiune;
adniinistrarea precoce .de CS sistemici în cazul în
care crizele I exacerbările nu răspund 11 la ~2-ago­
1

I
nişti adm~istraţi în .mod repetat (veziJr.atamentul
ieşirea la suprafaţă a manifestărilor bolii.
C. i3:-AGON'1ŞTII
exacerbărilor). . ,.
Folosirea în asnn. Sunt folosi1i în tra:tainentul modem
al astrnufui. atât · ca ·. medicaţie de salvare, cât şi ca
. · .
l
Bera,-agoniştii sunt bronhodilatat~arele cele mai
1

·~
I'.' .. " . . . . . . medicaţie de control.
,oto.me m tratamentul astmului. bronş1·c. · · /32-agoniştii inhalatori cu durată scilrtă ide acţiune
Mecanism · de . · actiune. Constă în -stimutarea (BADSAJ (salbutamol, terbutalină) constituie tratamentul
receptorilor /32-adrenerifici, situaţi la· suprafaţa celulelor

·~
de elecţie al manifestărilor astniatice în crize sau pe
musculare netede de pe întreg arborele bronşic, cu

239

t
I
I

referinţă în tratamentul astmului persistent ntlcontrolat de

I ciut ata exacerbărilor (medicaţie de calmare). Efectul apare
5n cuteva minute, este maxim la 15-30 minute şi durează
"'.-6 ore. Administrările pot fi repetate la _intervale. relativ
doze mici de CSl.
D. ANTICOLINERGICELE.- . .
INHALATORII
. .
·
s~urte . în nmcţie . de.· necesitate (vezi Tratamentul

I e:·:acerbărilor). Dispozitivele existente sunt atât pi\tIDI ±

c~'.meră de inhalare, cât şi DPI. . Administrarea· prin
efect
Bromura de ipratropium şi: bromura de occitropium au
bronhodilatator, prin inh-ibiţia competitivă a
n~buiizare se foloseşte în special în crizele I exacerbările
receptorilor colinergici muscarinici, redpcând astfel

I Sc'1ere sau în unităţile de terapie int~nsivă. De asemenea,

s;; pot administra preventiv imediat înainte de expUn.erea
tonusul vaga! intrinsec al căilor aeriene şi ,putând bloca
bronhoconstricţia reflexă indusă de iritan~ sau secundară
esofagitei de reflux. Nu modifică răspunsul ~a· alergen sau
;" efort sau la alergen. Dozele folosite sunt variabile, în
bronhospasmul indus de efort. Nu au , efect asupra
I ft.L'l.c~ie de imensitatea simptomelor (vezi Tratamentul
c:~2cerbărilor), dar în mod obişnuit se folosesc 2-4 puff-
\.;ri ~"' o administrare. Adminisuarea lor regulată (4-6 ori
inflamaţiei acute . sau cronice. . . ·.. 1.
- Efectele secundare sunt rare şi puţin semnificative.
1

Gustul amar poate diminua compfomţa la tratament. Pot

p·: zi) mi este recomandabilă din mai multe motive:·
I . 1

să apară efecte de tip atropinic: uscarea gurii şi a secre-

controlul bolii este nein!1uenţat în astmul persistent
ţiilor respiratorii, rareori bronhospasm paradoxal, vedere
uşor, şi dimÎ1'.uat în astmu1 mai sever; · · . . ·
înceţoşat~ (în cazul administrării accidental~ în ochi).
administrarea regulată pe. ci perioadă. mai . luno-ă

I puţm bronho-dilatator;
Suntjolosite fn astm ca medicaţie de salvare, folosirea
ind~ce toleranţă la efectul bronhoproiector şi m~i .. ca medicaţie de control nefiind fonda1ă '1a ora acruaia,
. chi~r. ~ent~ cele noi. ~u durată lun~ă de acţiune.
administrarea regulată. înainte de CSI nu creşte
Ant!colmergicele constituie o alternativ~ pentru cei cu
I deplmerea pulmonară ,a acestora
. ,
deci mutilă; . · .. · ... .
.
din urmă ' fiind
· ·-. .
cantitatea de medicaţie de salvare fol~sită constituie
in'oleranţă la ~2-agonişti, o terapie de asociere la ~2-
.agonişti în exacerbările severe, precum şi tratamentul de
elecţie~ ~ronhospasmul indus de b-blocapte. ·
un semnal imponant al controlului bolii (sau linsei
I acestuia) şi deci al corectitudinii tratamentului de
fo~d; absenţ~ acestui parametru rară un câşrig
Admll11strarea se face pe cale inhalarorie, la nevoie;
ele sunt disponibile ca p.NIDI. Efectul apare la 30 minute,
este maxim la 1 oră şi durează 6-8 ore. Dozele folosite
1

evident poate mfluenţa negativ controlul bolii.

sunt în funcţie de imensitatea sirnptomţlor (vezi Trata-
I ,82-agom~JCii injectabili (terbutalină) se administrează
:oubcut:1nat sau intravenos în perfuzie continuă, în formele
::e'/e-:-e şi rezistente la terapia inhalatorie, de obicei în
mentul exacerbărilor). 1

Bromura de tiotropium es1e un anticolinergic inhalator

•

nou apărut, cu durată de aqiune de peste 24 de ore şi cu

l:r:J.pje intensivă. _Administrarea paremerală se însoţeşte
în doză zilnică unică. Deoqarndată nu există
I n" eiecte adverse importante, care trebuie puse în baiantă administrare
-:::.i be!1eficiul acestei metode terapeutice. ',
dovezi asupra eficientei acestei medicatii în tratamentul
astmului. ' '
,rn-a_goniştii orali cu eliberare prelungită (salbutamol,

I :eromalm5.) se însoţesc de efecte secundare semnificative

:ivand o eficienţă inferioară celor inhalatori cu durată
lun~ă de acţilme. Trebuie rezer1ate doar pacienţilor, care
E. TEOFILINA
Teofilina este o metilxdntină, utiliz~tă de peste 70 de
ani în tratamentul astmului. 1

;1U ooresc /nu pot să folosească medicaţia inhalatorie. ·

I $2-agonişrii inhalatori cu durată lunaă de actiune

rBADLA) (salmeterol, formoterol) cons1it~ie · alterri'ativa
l'vfecanismul de aqiune este neclar, ,'fiind propuse mai
multe variante, dintre care cele mai probabile slUlt:
inhibiţia fosfodiesterazelor (enzittne care catalizea-
cea mai eficientă pentru controlul bolii, prin asociere la

I doze miei/moderate de CSI; asocierea BADLA este su-

perioară creşterii (dublării) dozei de CSI la cei necon"
crolaţi de doze mici I moderate de CSI sau asocierii altor
ză desfacerea inelului nucleotiZ:ilor ciclici şi deci
• • . I
mactivarea lor), cu . creşterea , A.l'v:IPc şi GMPc
inuacelulare; acţiunea este non$electivă, de inten-
sitate slabă la concentraţiile: terapernice; este
I medi.cameme antiastmatice:. Se folosesc, de asemenea, în
asociere cu CSI în doze mari şi eventual alte medicamente
de control (teofilină, antileucotriene) în astmul persistent
probabil responsabilă de efecrul, bronhodilatator;
amagonist al receptorului adendzinic; este probabil
se,ver. _Efectul bronhodilatator durează cel puţin 12 ore, responsabilă de efectele nervo~ centrale, cardiace

I acunimstrarea fiind de 2 ori pe zi. Sunt disponibile atât ca

plvIDI, c:ît ş.i ca DPI. Dozele sunt 50 mg x 21 zi pentru
~almeterol ş1, respectiv, 5 mg x 2 I zi pentru formoterol.
şi diuretic şi probabil nu de ,cel bronhodilatator
(enprofilina, mult mai adivă înibtocarea recep,oru-
lui adenozinic, nu este un Ji>ronhodilatator mai

I Imrucât asocierea CSI + BADLA s-a dovedit a fi cea mai

eficientă în tratamentul de control al astmului persistent,
al: fost dezv~ltate combina1ii fixe în acelaşi dispozitiv
eficient). . ,
Efectul bronhodil~tator este mbdest, inferior ~2-
agoniştilor. ,'
mnalator (fluticasonă propionat + salrneterol budesonid +
I Alte efecte benefice: ameliorarea, contracţiei diafrag-
f~rmot~:ol): Administrarea CSI + BADLA în acelaşi matice, ameliorarea clearance•ului mucociliar şi stimula-
d:'p.ozittv inhalator s~a dovedit a fi cel puţin la fel· de rea centrului respirator. Este posibil sa determine scăderea
enc1entă ca adminstrarea separată, dar mai convenabilă
infiltraţiei eozinofilice a căilor aeriene; efectul antiinfla-
I ~entr:r pacient şi mai ieftină. În acelaşi timp, previne
tolosrrea BADLA în monoterapie. Ca unnarea a acestor
consideraţii, la ora actuală, combinatia CSI + BADLA
mator este însă inferior celui: al CSI. _,
Efectul benefic al teofilinei în astm apare de la o con-
centraţie serică de 5 mg/L, ideală ~ind mentinerea aces-
într-llll singur dispozitiv inhalator a d~venit standardul de
I 240
teia între 5-15 mg/L. El constă în prevenire~ răspunsului

I
 I
. Tube/ul VI ·1
..:Factori car·e influentează metabolismul teofilinei
Factori care t metabolismul q concentraţia serică). Factori care i metaholism.ul (A concentraţia serică) ·
alimentar hiperprotek
-Fumatul··
.· , - Reg{m alimentar hipergiuc.idic.
- Boli febrile (de ex. pneum.onia) . . . 1 •
I
Hipertiroidism - Hip~;cia, Îilsi.i:Qcienţâ cardiacă, cir~za hepatică1 ' .

... Fenobarbital, feni toiriă, carbamazepină

• Vârstni.Ci sau nou~năsi:uţl · · ·
··. Medicamente
- Cimetidină (nu famotîdină sauranitidină)
· · 1

I
Rifarnpicină ·.:·Eritromicină, cÎaritromicină.. .
· . - Ciprofloxacina;
. '• .
pefloxacină
. .
.' .
(mi
. : .. -
-
· .
ofloxacină)
·!·
î· ·
·1
"''""'·'"''"'V tardiv la alergen 'şi' controlul ~hnptomelor r~cu'-
. rente în. adminiStrarea regillată;
~dverse.;.' .· · , ·:
.
intensitâţii tn1tamientului d~ fo1:1d (ta
· medicamente) cu gradui d.e .coutrof al a5trrnµui. •·
şi asociere de

· .. La .bolnavul fără tratament de fond, s,t'pbilirea 'tr?ptei

. I
gastrointestitial~ (greaţă; ' ' •, văfsă~, . durere . .de sev.erîtate .·se .fa·c·e·· pe. ba.Za !llanifes1ărilor clinico-

cardiovascul~e (tahica,;die, rar~oci aritmii);

. . funcţionale:-intensit~tea şi frecv_enţa simpiprnelor, gradul
. de limitare a.activităţii, frecv$nţa. şi dun1ta ~xacerbărilor şi
I
nervos . ·centrale (insomnie, anxietate,· agitaţie, respectiv gradul de afectare a func'fiei pulmonare; Ia
foarte rar convulsii). . „ ' . acestea se adaugă şi consumul de medicaţie simptomatică
Aceste efecte apar de obicei (dar nu întoţdeauna) la (~2-agonist) (vezi tabelul VII). În mod iabal, aprecierea
serice de peste 20 mgtL (pentru cele majore ' acestor par.ametrii trebuie făcută pe 1 an în urmă.
1

el-Jar la > 40 mg;L): Metabolismul teofilinei este foarte . Administrarea tratamentului de fond se face cores-
variabil, în nmcţie de stările patologice asociate, precum punzător treptei de severitate (treapta 1 'pentru astmul
şi de interacţiunile medicamentoase (vezi tabelul VI). Ca intermitent şi treptele 2-4 ·pentru asnnut persistent, vezi
urmare, . î11 aceste situaţii,· ·trebuie· modificate dozele · tabelulIX): · .· 1 • ·
corespunzător, pentru a păstra efectul benefic antiastmatic ·.· fie corespi.mzător acesteia (de regul~ pentru astmul
şi a evita efectele.advers-e sistemice. . persistent uşor); . •
. „
. • .
. .
. . ,I• .
· .
Teo:filiria este folosită. fn astm,.·. ca medicaţie de fie pe o treaptă superioară; pentril obţinerea unui
conrr·ol,
5.
în asociere cu CSI în treptele terapeutice :3, 4, şi·
„. .
control .mai 'rapid (inclusiv· o' cmă scurtă. de
corticosteroiil) cu diminuarea ter~piei (treaptă­
jos), după obţinerea controlului (indicat pentru
I
Se folosesc preparate cu administrare 1-2 ori pe. zi, în
c'o:::e de 1O mg! kg g'reutate corporală/ zi la început,
um1ind a modifica doza în funcţie .de concentraţia serică, .
care trebuie menţinută într~ 5-15 mgtL.'
astmul persistent moderat şi mai ales'sever).
La bolnavul. sub tratament. de fo'nd, . ajustarea
tratamentului s.e face in fancţie de gradul'. de control al
I
asrmului (tabelul VIII). ·. · 1
:;. TRATAMENTUL DE FOND .
Menţinerea controlului bolii se realizează prin moll.ito~
.-\.OBIECTIV
rizarea manifestărilor, a funcţiei pulmonaiie (prin peak-
Obiectivul tratamentului de fond este obţinerea şi flowmetrie şi spirometrie periodică) şi a cbnsumului de
menrinerea .controlului bolii aitmatice. . Acest lucru se medicaţie simptomatică (~2-agonist cu du~ată scJ.Il:tă de.
ro:aiizează prin administrarea. zilnică, pe termen lung, '"
medicaţiei de control, în special a celei antiinflarnatoni.
acţiune). În funcţie de. aceşti parametrii suri,t posibile trei
situaţii: . 1
·
I
1

Cantro.Zul astmului este. definit prin: absenţa controlului bolii necesită o ifitensificare a
preY-enirea apariţiei il.anifestărilor cronice;·
menţinerea unei .funcţii '·pulmonare în limite
.tratamenrului
. . .
de fond prin trecerea I la o treaptă.
terapeutică superipară (treaptă-sus) pentru a obţine
I
normale sau în apropierea· acestora,; · .. · . . · controlul bolii; ·· · · · · 1. ····
menţinerea•· 'unei actiVi.tăţi în.·..limite 'normale,
inctusi.v activităţi fizice; ·· ·
pFevenirea anaritiei. exacerbărilor astmatice şi, ÎI1
prezenţa . unui. control parţial ai bolii necesită.
considerarea creşterii tratamentUlui (treaptă-sus)
sau menţinerea pe acela.Şi t .· ' '
1

'
I
consecinţă, 'a spitalizărilor şi ' consultaţiilor de menţinerea· controlului· bolii pe , o \perioadă de
urgenţă pentru astm;
minimizarea' efectelor adverse ale medicamentelor;
săptămâni-luni {ideal 3-6 luni) permitţ .o diminuare
a tratamentului (treaptă-jos); diminuak-ea tratamen-
I
îndeplinirea unor aşteptări rezonabile ale . rului este recomandabi~ă pentru obţin<6-ea nivelului
pacientului şi familiei acestuia. tninim terapeutic riecesarpentru contrplul'bolii atât
peTI:tru evitarea etectelor · adverse cat ~i .pentru
B. OBŢINEREA Ş1 lVIENJI:NEREA CONr.ROLtJLU1 BOLTI SCăderea COSturilor.' . ·, I•
Prescrierea tra~entului de control se face pe baia .. Există multiple cauze, .care pot î.mpied,ca control~tl
unor trepte terapeutice (vezi tabelul Vll şi . VID). bolti (sau obţinerea lui cu preţul unui tr~tament mai
Principiul treptelor terapeutice constă- în corelarea intens). Ele trebuie căutate în fiecare caz în !parte, dar în
special la bolnavii· care necesită CS orali pentru controlul
·bolii. Ele sunt: . ·

241 I

....L
I
I Clasificarea astmului în ,funcţie de severitate*
Tabelul VII

I A.st1n Simptome Simptome

nocturne
Fun~ţia pulmonară .
~2 - agonism

Treapta 4 Simptome, continue Frecvente VEMS sauPEF

I persistem · Activitate fizică limitară
. Exacerbări frecvente
Variabilitatea PEF > 30% wezi

Treapta 3 Simpto~e zilnice ·>.o dată pe VEMS s~u PEF între 60-80% Zilnic

I persistent
:':loderat
Exa~erbările afectează activitatea
ExacerbariJe mai des de 2 zile pe
săptămâr).ă din valoarea prezisă
Variabilitatea PEF > 30%
săptămână, pot dura zile ,I,

I Treapta 2
pers îs tem
.Simptome mai des de 2 ori pe
săptămână sau nu chiar în fiecare zi
Exacerbările pot afecta activitatea
> 2 ori pe lună · \t'EMS sau PEF?: 80% din ·
valoarea prezisă
Variabilitatea PEF 20-3'0%
j
Mai multe ori pe
!săptămână
'

Treapta 1 de
· Simptome mai rar 2 ori pe s: 2 ori pe VEMS sau PEF?: 80% din Mai rar de 3-4
I săptămână
Asimptotic cu PEF nornial îmre
valoarea prezisă
Variabilitatea PEF < 20%
!
· ori pe săptămână

exacerbări ·

I Exacerbări scurte (de la câteva ore la

câteva zile)
• ;vtanifestăriie cuprinse in acest tabel clasifică pacienŢii in funqie de severitatea bolii INAINTE de admînistrarealunui tratament de
caracteristică este suficientă pentru încadrarea în treapta superioară de severitate.
I r',ond; o ·

Tabelul VIII

I YariabHa clinica Astm controlat

(toate de mai jos)
Gradul de control al
Astm panial comrolat
astmului

(oricare '.ma din cele de mai jos)

· Astm necomroltit

Simptome diurne rară(<? ori/săpt.) > 2 ori/săpt ..

I Limitarea activităţii rară uneori

-,,fi_z_ic_e_ _ _ _ __ _ , - - - - - , , - - - - - - - - - - - - - - - - - ' - - - - - - - - - - - i Trei sau mai multe v.ariabile
Simpcome nocturne I fără rareon clinice modifieate ca in astmul

I :~eziri paqial controlat prezente i..'1

-c-L::-:::".".'il.,-iz-ar-e:i_m_e_di:-:-.c_a_µ_·e..,..i'"'"!a___n_u_n_e_c_e_si_Ul_ _ _ _ _ _ _n_e_c_e_si-ta_>_2_o_n_·;-să_p_t_.- - - - - - - < fiecare săptămâna
:::evoie (s2 adm/sâpt.)
Funcţiapulmonara normala <80% din valoarea prezisa
I !PEF sau VEMS)
Exacerbări fără
'
una sau> l/a:n una in fiecare .săptămână

I expunere continui la factori deci~nşatori;

tehnică inhalatorie deficitară.;
În astmul intermirent, tratamentul; de fond n~l este ne-
cesar::. , I ,
complianţă scăzută la regimul terapeutic prescris Astmul persisrent neceshă un tratament de fond
I (inciusiv de cauză psihosocială);
patologii asociate agravante, în
corespunzător gradului de control al qolii;
rinosinuzire Treptele terapeutice exprimă paliiţre crescânde ale tra-
şi refluxul gastroes.ofagian; tamentului de fond al astmului, pI1in creşterea dozelor

I de mai· sus).
şi/sau a numărului de medicamente de control folosite
severitate mai mare a bolii (după eliminarea celor
(tabelul IX). La pacientul netratat, 1iratamentul începe în
treapta 2 pentru astinul persistent Uşor, treapta 3 pentru
astmul persistent moderat şi treapta 14 pentru astmul per-
I C. TREPTE TERAPEUTICE
Tratamentul simpromatiC este similar, indiferent de
sistent sever: Ulterior trecerea de la o treaptă terapeutfoă
la alta se face în funcţie de gradul qe control al astmului
1

treapta terapeutică şi constă în administrarea de ~2- (veri paragraful precedent).

I agonist inhalator cu acţiune rapidă la nevoie. Intensitatea
tratamentului simptoinatîc este propoqională cu seve~
ritatea manifestărilor (vezi Tratamentul exacerbărilor).
I Trebuie precizat că pacienţii astmatici pot avea exacerbări
severe, indiferent de treapta de severitate astfel încât
educarea pacientului şi promptitudinea · trata:tnentutuT-. presupune o asociere între o doză lnîcă de corticosteroid
acestora trebuie făcute la fel pentru toţi pacienţii
I indiferent de treapta de severitate.
Treapta terapeutică 2 presupune. administrarea unei
singure medicaţii de control, cortitosteroid inhalator in
doză mică; sau alternativ antileticotrlenă. · .
nu
În cazul îh care astmul este controlat de o doză
mică de corticosteroid inhalator se ~ece în treapta 3 care
inhalator şi un ~2-agonist cu durat~ lungă de acţiune, sau
alternativ o antileucotrienă sau teofilină retard. Alternativ

'242
J_
 -
··---~--------

I
I
Tr~ta~entul în trepte. al astmului
Tabelul IX
· Treapta.1 Tre.apta 2 · ·Treapta 3 Treapta 4.

·• ~!-agonist cu acţiune rapidă :"

. Alege una Alege una · Adauga una/ 1Ţ1ai mulfe Adauf;a una I
~bde'

CSI doza mlcă . CSI doza mică CS.fdoza medie sau , . CSO doz.fl mică
+BADLA , . mare · ·< .„ .. .
'.\'.:
l
+ BADL6;: I

Medicaţie de Antileucotrienă CSI doza medie sau. · Ami-leucotrien.ă . Anticorpi ~ti~lgE

control mare ·1

· . CSI doza.mica · Teofilina retard

+ Antileucotrienă
CSI doza mica
+ Teofilina retard
·1 ·

'I
~oaicosreroid
B -".DL\
CSC
inhalator·
ih-agonist cu durată lungă de acţiune.
con:icos'teroid oral
,'
·
.- ·, .
·a
puţin eficient) se poate creşte doza de a fătului. Ca. urmare, obiectivele tratamenţului sunt
corticosteroid inhalator. . . .· . . ·.
controlului bolii după administrarea corn- ·
CSI în. doză mică cu BADLA, necesită. trecerea în
aceleaşr. Medicamentele folosite în tratamenti.il astmului
(şi în special cele inhalatorii) sunt sigure . pentru
tratamentul astmului la gravide. Ca urmare, vor: fi folosi~e
I
-+ de tratament, cu administrarea unei medii:. aceleaşi scheme şi doze ca pentru toţi pacienţiÎ adulţi. In
r:.:::i.n de CSI în asodere cu BADLA şi·. eventual .cu
şi teofilină retard.·
cazul astmului sever
.
necomrofat prin terapia: ihbalatorie,
I
necesitatea adininistrării de CS orali trebui~ pusă în. I
alternativă de administrare a medicaţiei balanţă cu efectele secundare ale acestora. · , .
este posibilă 1n treaptele terapeutice 3 şi 4, .
o.t.~nci când se · administrează ·· combinatia budesonid-
fomrncero l. Această combinaţie poate fi administrată atât
Astmul indus de efort. Bronhospasmul ind111-s de efort.
este frecvent întâinit la pacienţii astmatici. TnatainentUl
constă; 1n primul rând, tn administrarea unui traitament de
I
fond corespunzător, care să prevină aparii;ia a~estuia. O
cât şi la nevoie (întrucât formoterolul are acţiune
ceea ce conduce la scăderea numărului de
exace:bări faţă de administrarea lll1ei combinaţii CSI-
perioadă de încălzire mai lungă poate prevelţi apariţia
bronhospasmului la efort, În plus, în cazul\ apariţiei
previzibile a mani±estărilor astmatice după efort,. se poate
I
2,.\DLA 1n mod regulat cu BADSA la nevoie.
c:lzul în care controlul bolii nu poate fi obţinut cu
ilOZe maxîme din medicaţiile menţionate mai s-us; este
:1eces::uă administrarea de corticosteroizi orali (treapta 5)
administra în prealabil (cu 30 minute înaime)'unul din
următoarele medicamente:. . '
p2-agonist inhalator cu durată scurtă de a~ţiune;
I
cromonă;
în doza minimă care poate controla boala în mod satis-
I
I
. antileucotrienă. I
c.u încercări permanente de reducere a dozei.· La '
. I

-.mii pacienţi admiriistrarea de anticorpi. monoclonali anti-. . 4. TRATAMENTUL EXACERBĂRILOR

( omalizumab) poate rezulta în reducerea numărului
de exacerbări şi ameliorarea controlului bolii.
Astmul dificil este definit ca astmul la car'e nu poate fi
..
obţinut controlul parţial al bolii în treapta terapeutică 4.
...I.ceastă situaţie este rară (sub 5% din pacienţii' astmatici).
dar consumă resurse medicale importante. Ingrijirea paci-
cu astm dificil trebuie efectuată sub supravegherea
A. OBIECTIVE
. Corectarea hipoxemiei prin administrarea de
rareori, ·este .necesară corectarea hipo~entilaţiei
I
alveolare prin ventila~ie asistată. i
Reversia cât mai rapidă a obstrucţiei căilo~ aeriene;
• Administrarea repetată de bronhodilatatoare este .me-
toda cea mai eficientă în r.eversia obstrucţiei. ~2~agoniştii
1

1
I
unui specialist cu interes pentru a.Stniul sever, şi necesită cu durata scurtă. de acţiune surit medicaţie cea mai
confir:narea diagnosticului de astm, evaluarea complianţei eficientă.. · . · . ·· ·· t · ·
la tratament şi al tehnicii inhalatoru, excluderea sau În cazul intoleranţei, vor fi înlocuiţi cu anticdlinergic;
tratarea .unor comorbidităţi. În final tratamentul acestor de asemenea, anticolinergicul poate fi asociat îD exacer-
constiniie cel mai bun compromis între manifes- bările severe. Intensitatea tratamentuliii bronhddilatato:i-
tările astmatice (în special exacerbări) efectele adverse este proporţională cu severitatea exacerbării: . " . .
aie medicamentelor antiastmatice (în special corticoste- · • Administrarea PRECOCE de CS siStemici ~e reali- I 1

iO\zii oralil.

D SITUAŢII PARTICULARE .
· .. · · ·

·· .
zează la cei .cu exacerbări severe sau care nu ':răspund
. prompt sau susţinut la tratamentul bronhodîlatat~r ini~al
IJ
administrat repetat. · · . . · .

I~
Astmul la gravide. Controlul astmului în cursul sar- ·
este esenţial; pentru menţinerea .unei bune oxigenări

I ,
I
I Tabelul X
Clasificarea exacerbărilor astmatice*
I Uşoară
I Sim tome (nu se corelea-;;ă
Moderată

bine cu severitatea exacerbării)

Severă Stop respirator ·
iminent
I

I ... la mers la vorbit I în repaus .

I : Dispnee·
Poziţie clinostatism posibil ureferă în şezut I stă în şezut
\

Vorbeşte fn: fraze oziţii I cuvinte

ro scurte
·l I
!

I Starea de
consrienţă
posibil agita~ie : ao+i:ade
I er •
agitaţie confuzie, corn~ .

I .
J Semne.
)

Frecvenţa
resvirworie
: uşor crescut, u_şor crescută >30/mip.
I
I ._·
I Fulosirea
muşchilor
respiratori
nu da imens respiraiie ·
abdominală
paradoxală

I sibilante teleexpirarorii pan expiratorii şi sibilantelor

sugerează .·
1

obsrruqie seYeră

I Alura
ventriculară
P:ds
I
<100 I :nin

I absent(< 10
100-1:20 I min

prezent (10-25
> 120 I miu

intens mmHg) I
bradicardie

absenţa sugerează
paradoxal• mmHg) IllII'..i-1 g) obose aia r

I diufrallmatici

Funcţional .
I .
•.. p EF (VEMS) . \. :~~o~U:loarea cea . ·1. :~ i:;aloarea ;e:o::id~~!oarea
1
I SAU rtisouns < 2 ore
sao,
I PaO,~*
I > 95%
normai
90-95%
> 60 mmH
< 90%
' < 60 mmHg

• Clasificarea nu este validată obiecri v. Prezenţa mni multor parameiru (dar nu obligatoriu mp) încadrează pacient~!

I în categoria respectivă.. . · · . .
n Efectuarea gazometriei arteriale nu este necesară dncă nu există alte semne de exacerbare severă.
·

• Prevenirea recurenţei exacerbărilor, prin intensifica-

C. DETERMINAREA - IDENTIFICAREA
I r::a tratamentului de fond (de multe ori, prin intermediul
unei cure scurte de CS sistemici).
ASTMULUI Al\tfENINŢĂTOR DE VlAŢ Ă
Determinarea severitătii unei exacerbări astmatice se
~- FACTORJI DE RISC PENTRU DECES PRIN ASTM face prin evaliiarea unor paramerrii clinici şi faneţional i
I Pacienţii la risc pentru deces prin astm trebuie să fie
tr:uaţicât mai precoce şi mai agresiv, în cazul apariţiei
(vezi tabelul X). · . ··
Criteriile clinice sunt relativ [PUţin sensibile în
unei exacerbări, chfar dacă aceasta este aparent uşoară. aprecierea §~Verităţii exacerbărilor, •· în . ~pecial la .un.

I pacienţi pot fi identificaţi în prealabil cu o precizie

rezonabilă, prin intermediul prezenţei unor factori de risc
subgrup de pacienţi care au o pe~cepţie diminuată a
dispneei. . · ·
Ca urmare, este necesară evaluarka obiecrivă a func-
.
pentru decesul asrm:
ţiei pulmonare, în toate cazurile de exacerbări astmatice,

I istoric de exacerbări severe brutale sau de intubaţie

pentru astm sau de internare intr-o.sec~ie de terapie
imensivă oemru astm;
cu excepţia poate· a celor foarte uşoa11e. Acest lucr:i poate
fi realizat la domiciliu cu peakflowmljltrui sau ia spital sau
cameră de gardă cu spirometrul. ·
repetate ~pitalizări sau consultaţii de urgenţă
I pentru astm în ultimul an;
consum de 2 flacoane I lună de ~2-agonist cu
Măsurarea saturaţiei.sângelui periferic în oxigen este
recomandată în exacerbările moderat~ şi severe, iar măsu­
rarea gazelor sanguine în sangele arterial la cei cu exa-
durată scurtă de acţiune;

I tratamem cronic cu sau sevraj recent de CS orali;

comorbidităţi (boli cardiovasculare, BPCO),
tulburări psihiatrice sau psihosociale, status socio-
cerbări (suspecte a fi). severe, pentru identificarea unei
eventuale hipercapnii: Cu excepţia măsurării furicţiei pul-
monare, nici. o altă investigaţie (inclµsiv cele de. mai jos)
nu trebuie să· întârzie adminis~area . tratamentului

I economic defavorizat;
sensibilitate la Alternaria.
corespunzător.

244

I
 1!
·H
I
Alte investfgaţii, ·.care· s-ar putea dovedi. utile. în
lI
.1

Pentru a realiza aceste Jucniri, e~te nevoie de o ··

· exacerbflrile astmatice moderate sa:u severe sunt: ·
hemoleucogramă, pentru. identificarea unei leuc'o~
citoze . importante, ca . semnal pentru · 6. infecţie ·
respiratorie bacteriană (exacerbările astmatice. în
· sine se pot.însoţi de o uşoară leucocitoză); ·
· radiografia pulmonară, . pentru . diagnosticul unei· ·
patologii asociate agravante, eventual complicaţie·
a astmului (pneumonie, pneumotorax., pneumo-
mediastin, atelectazie" !obară, mărirea cordului); .
electrocardiogramă (eventual în dinamică), la cei
peste 50 de ani şÎ/sau boală cardiovasculară coe~
xistentă; în ·exacerbările_ sever.e, . se pot observa .
se:Jme de· supraîncărcare ventriculară dreaptă acută
rapid reversibile. · · ·
· educaţie formală a pacientului astmatic, care: ţrebu1e să. .
cuprindă: · . · . .. ·. · . . · · . .. ·. · .
înţelegerea natUrii bolii astmatice (boa!~ inflama- ·
torie cronică); . ·. . . . . . .
!'I
. ·înţelegerea .• diferenţei_: dlntre -medicam~ntele de
control (care. trebuie. admmistrate pe termen lung,
pentru a preveni agr'!-varea bolii) şi cele de salvare
.·,'1
.. (care trebuie. administrate· în cazul agravăhi bolii);.
- . tehnica .de folosfre a dispozitivelor inhalatoru; · ·
. folosirea peakflowmetrului şCinterpretarea rtbltatelor;
- · controlul factorilor declanşatori". . · · . · ·. .. . ·
I
•. Introducerea .unui sistem · de auiomonitJ,.:;~are şi
folosirea unui · algoritm· decizional simplul(inclusiv
situaţiile în care trebuie contactat ~e~icul sau sr.-iciul de
. urgenţă), a determinat.· scăderea semnifii:ativă a: morta-
I
1

D. TRAT.~IENT
. . . . . ' .
lităţii şi morbidităţii prin a:~·· Ca _:u:nare, acesţe sist~me
de· auto-management constltu1e astăzi metoda dl: elecţie a
Tr·mam~ntui iniţial constă în administrare~ repetată de. managementului bolii astmatice. . •
I
inhalator cu durată scurtă de acţiune: de ex„ 2-

.,
I
(până la 8 puff-uri) repetat la 20..::30 minute de 3
on. 1~ cazul exacerbărilor severe, administrarea se face
;:'rin neoulizar.e şi se poate asocia anticolinergic inhalator;
· Bibliografie silectivă
,;-i Dlus în cazul. exacerbărilor severe se asociază CS

• de la. început. Răspunsul la acest tratament este· *~*Global Strategy for Asthma Managenl~nt nnd
mai fiabil. indicator · al. severităţii . exacerbărilor Prevention;. · Global· Strategy for Asthnia (GINA) 2006.
:13cmatice 1 iar tratamentul ulterior depinde foarte mult de Available from http://www. ginasthma:org. .· ..
::icest răspuns_. . . .. . .
[/n răspuns bun (PEF > 80% din valoarea cea mai
\:m:1ă şi dispariţia simptomelor); susţinut timp de 34 ore,
. . Bridsh Guidelines on the Management of Asthima .. 2005.
Brhish Tnmacic Society ans Scottisi?, lntercollegiate IGuidelines
Nc:-work. Available at http://W\>/\v:sign.ac.uk I
I
Dunnil M S - The pathology of asthma with special r~forence to
o ex.acerba-re uşoară. Tratamentul poate fi efec~
tuat la domiciliu şi nu este necesară decât administrarea
de ~2-agorust la 3-4 ore, timp de 24-48 de ore. Deşi nu
changes in the bronchial mucosa. J Clin Pathol, l 960;l3 :27-33..
Bousquet J, Jeffery PK, Busse WW, Johnson 1'1• Vignola.
AM - Asthma: from bronchoconsniction tq airways
I
există dovezi in sprijinul acestei atitudini, este obişnuită ~nfla~una~io~ and remodeHing. Am J Respir Crit fare Med,
C.ublarea obişnuite de CSL
L·n răspuns moderat este definit . de un PEF . după
bronhodilatator între 50-80~10, din valoarea .cea mai. bună
-.000,161.l7-0-l 745. . . . ·.·
Sterk PJ, Fabbri LM, Quanjer PH, Cockcroft D W, O'Byrne
PM, Anderson SD, Juniper EF, Malo JL .. I. Airway
.
I
2s.u un râsplll1s cu PEF > 80% dar susţinut sub 2 ore. În responsiveness. Standardized . chailenge testmg with
J.cest c::iz, se asociază CS sistemic oral ( 40-60 mg preci-
şi se administrează 132-agonist inhalator la fiecare
pharmacological, physical and
Respir J, 1993; l 6(suppl):53-83. . .
sensitizing stimuli

Junniper EF - Health-related qualicy of life in asthma. C:urr

in adults.
I.
Eur
I
00 mi..'1ut.: în primele 3-4 ore, apoi la 3-4 ore odată, în OpinPulm Med, 1999;5:105-11 O. · . . I
c::rnl unui răspuns bun. În funcţie de evoluţia ulterioară, WHO - Allergen immunmherapy: ilierapeutic · 'laf:cines for
pacientul poaie fi tratat în continuare la domiciliu (de · allergic diseases. Allergy, 1998;44(suppl.): 1-42. .. • · ·
1·
cu o_ cură scurtă de C_S orali) sau în spital. . Barnes PJ, Pedersen S, Busse WW - Efficacy and Safety of
Un răspuns slab constă în PEF < 50% din valoarea Inhaled .Corticosteroids. New developments. Am J Respir Crit
cea mai bună, tu tot tratamentul bronhodilatator corect,
de:i.neşte o exacerbare severă. Pacientul va fi internat, de
Care Med, 1998;157(Pt.2.of2):S l-S53.
Cockcroft DW, Swystun VA - Asthma.control ver$US asthma
·I· · I!
preferinţă . în (apropiere de} terapie: in,ţen_şiyă, .unde va severity. JAllerw CUri_ !111mungl,J 2?§;9.8(§ fţ 1): l.01~8. .
prmi corticoid ill]~ctabil, oxigen, bronhodilatatoare prin

asistată.
continuă sau repetată şi eventuai- ventilaţie
. . . · ·
Chuiig K F Şl. colab. - Difficult/therapy-resistarit 1if!thlna: the
need for an integrated approach to. define clinica! p~enotypes,
evaluate risk factor:;, understand pathophysiology .andfind nove!
therapies. ERS. Task Force on Difficuh/Therap-:r-Resistant
.I·
Pe măsura rezolutiei exacerbării. tratamentul va fi
diminuat progresiv şi ~a fi reevaluat tratamentul de fond
şi factorii care ar putea scădea controlul bolii astmatice:
Asthma. European Respiratory Society. Eur Jl..espit J, 1999;
13:1198-208. ' .
I1\

1
EDUCAŢIA BOLNAVULUI ASThIATIC.

. Automonitorizarea pacientului la domiciliu, recunoaş­

I.
li
terea precoce a semnelor de agravare a bolii, precum şi ·
luarea măsurilor terapeutice corespunzătoare de către
pacient sunt elemente esenţiale ale managementului
m_odern ai astmului bronşic.
I
.
1· -

245
I,
I
I
I f~~apit()lul 22
I
I ERONHOPNEUMOPATLL\. OBSTRUCTIVA CRONICA
. . . . . .. . "' . I . ...,

I ~'1lIRON ALEXAL~vRU BOGDAL""f~ DRAGOŞ BlJIYIBĂCEA

I I

I ,,:\
I De mai mulţi ani, clinicienii încearcă să dezvolte o severe, inhalare .de gaze iritante, transplapt pulmonar sau
:c:-:ninologie standard, care - pe de o - .să combine de inăduvă osoasă). Singura excepţie importantă este
deficirul de alfal-antitripsin~ con.siderat subcategorie a
6
I
:ot~ceptul de „obstrucţie la flux" cu mai vechiul termen
'c'.iricopatologic de „bronşită cronică şi emr'izem" şi - pe B POC, probabil pentru că efectele asupra plamânului sunt

I ie altă parte - să difereni:ieze aceste condiţii. de astmul accelerate de fumat, iar ca~cteristica 'Patomică P,rinci-
c7onşic. Sindromul obstructiv bronşic se caracterizează pală este@zermiD
?rintr-o disfunctie vemilatmie obstructivă şi este produs ___.BPOC este o boală lent evolutiv~ iar termenul
.

I .ie boli care afectează difoz bronhiile medii sau mici.

3ronhopneumoparia cronică obsmicrivă (BPOC) este
:J ar-ecţiune plurifact0rială (condiţionată · consti-
evoluţiei îl reprezintă insuficien1a respi~awrie cronică
obstructivă (IRCO). · ~--·--: · · l K'.~CO
BPOC faţă de astmul Monşic· (AB) este
Atunci când, în anii !l 960, s-.a lansat
I ~u~ional şi prin·. poluare cronică a aerului respirat), care
.ie1ennină scăderea progresivă. şi lentă. ~ cu rever-
3ioi1itate minimă, nesenmificativă .şi caraci:erizată de uri
uneori
termenul
toate
dificilă.
de
bolile
BPOC,
care
erau cuprinse sub ~ceastă denumire
determiriau sindrom obstructiv cronic.
3incirom inflamator cronic, ca răspuns la factori iritativi ('AstmurlJ'rOr1siC1 determină însă o obstrucrie total sau

I cronici din aerui respirat.

O mare din obstmqia la flu.x este deterntlnată de
Î)âi1larreversibilă
15
şi
ani au
a
dem-onstrai:
BPOC
arborelui
că
există
bronşic;
între._naturamr
diferenţă
ce cetârile ultimilor
amatiei din astm
importantă,
o combinaţie variată de emfizem şi afectare a căilor aceea din o având un

I ::eriene, contribuţia relativă a celor două procese fiind

;rea de smbiiit in vivo. Studiile morfopatologice au
corolar tera euiic marcat. Uneori. la u,n
pot lcoexi m B şi BPOC On succesiunea cron~logică de
i·:::.o.onstrar că, în toate formele de BPOC, există un >rrad BPOC şi apariţia tardivă pe acest fond; !după vârsta de 50
acelasi bolnav,

mai mare sau mai mic de emfizem. · ~ de ani a AB 1mmit intrinsec). În stadiîte tardiv-evolutive

'I ~· se .·defineşte prin · distrucţia . septurilor ale AB, există o obstructie bronsică, în mare· măsură
Jbeolare şi mări.rea consecutivă. anormală ş1 pennanemă.
) terimriilor aeriene distale bronhioletor terminale ' rară ~
~-:oroză evidentă.
ireversibilă, iar tabloul de h-isuficie~ţă rbpiratorie cronic::\
este greu sau imposibil de distins de cel al unui BPOC în
faza terminală a evoluriei. Istoricul bolii fiecărui bolnav
~ilif_ cronica} se defineşte prin· hioersecrerie poate furniza date ori~ntative utile pdntru diagnostic şi
~sau~ă, susc~ilă de a provoca tuse şi pentru . indicaţiile speciale terapeutiQe decurgând din

I e:cpectoratie cel puţ~ doi ani consec.t:l!!_vi.

Există bronşitici cronici, care nu au sindrom obstrnctiv;
vechii fumători (peste 20 de ani de fumat) sunt de obicei
si tuşitori cronici.
acesta.
Diagnosticul de BPOC este sugerat de istoricul luni!
de fumat, de decelarea imagistică al emfizemului, de
scăderea factornlui de transfer şi de p~ezenţa hipoxemiei

I Se observă .din cele de mai sus că definiţia BPOC este

•_ma strict funcţională, pentru a pune diagnosticul pozitiv
· cronice. Diagnosticul de astm este sugerat d~şi de
ameliorarea v~!qr şpirometrice dup!. bronhodilatatoare _
sau cortlcOSteroizi.
fiind aparent riecesar5. doar o spirogramă. în inare, BPOC
-r:>efifliţiile celor trei entităţi (BPOC, emfizem şi
I cuprinde cazurile de obstrucţie difuză a căilor aeriene
inrratoracice. Astfel, sunt excluse obstrucţia căilor aeriene
bronşită cronică) sunt bazate pe criterii diferite:
funcţional, morfopatologie şi clfnic; Uţilitatea conceptului
extrarnracice, precum şi obstrucţia localizată~ determinată .
de BPOC a constat în faptul că, · odată identificată
I de o cicatrice fibroasă sau. distorsiuni produse de tu-
berculoză, tumori sau sarcoidoză. În ·mod conventional
sunt excluse şi majoritatea cauzelor specifice de obstruc•
"
obstrucţia bronşică ireversibilă. l~ uni bolnav tabagic, se
, defineşte· o boală în al. cărui tablou glqbal sunt cupnnse şi
emfizemul şi bronşita cronică, simplificând comunicarea
ţie difuză, ca: fibroza chistică, bronşiectaziile, bissinoza ş! ·
I ~mele cauze rare bronşiolită obliterantă (infecţii virale
medicală şi ordonând cadrul nosoJ,ogic al patologiei

I
 I
.1

1· 1
I.
. . . . .
bronşice obstructive: Ultimii 7-8 ani au demonstrat Că; îri 13.000-14.000 ar avea nevoie de 'oxi enoterapie cronică
. cee~ ce priveşte etiologia şi. ,implicarea tabagismului, J.a domiciliu. Estirnarea aceasta nu are îri V ere decât
BPOC reprezintă o adevărată boală, caracterizată prin' fumatul ca factor de rfac al BPOC şi ignoră alţi factori de
mecanisme moleculare şi . celulare .· distincte şi cu .. risc, precum cei de natură ocupaţională. Aceşt~a ar putea
particularităţi terapeutice marcate faţa de AB sau alte boli. · actauga lin procent cam de 10% la cifre] e estimative.
·1
In pofida acestor diferenţe, există şi nUITieroase elemente ··'. ·. · · · . . ' · ·· · ·· : . ·..
comune, care aprnpie cele două entităţi.-De aceea, "ipo- . :FA.CTORI DEIUSC '. .:· 1

teza olandeză", care consideră BPOC şi AB drept două

1

· · · · 1
· · · Pun_. ct,ia respiratori~ ·prezmtă. o.· tendint,ă riattirală_ de ·
tablouri aparţinând aceleiaşi. bo1i,. rămâne şi azi valabila; ·~
deoarece m.imeroase celule şi mediatori sunt comuni am- scădere; în de~ursul vieţiL V aloar~a ~c~derf 8:1:1-uale ~a .
bel or boli, iar tratamentul. are elemente comune, chiar. VEMS rru este m mod normal prea mare, c1 de ?ramul 15-
dacă principala diferenţă este reprezentată de· compor- 30. mVarL. Factorii de risc sunt acei factori sujfeptibili de
tarrientul diferit faţă: de cortico-terapie; AB este de regulă ·a creşte rata de .degradare a _VEMS. Factorii ţie risc pot ..
I
~b·l · B·Poc·· · · :---- · · · · acţiona îri. o..rice ·perioad_.ă._ a v.ieţii: îna_inte He. na.şt.ere.
~zono.~
~~
s_ e_ ns1 1_ 1~ · ·.. .· este c_ort1~o_no.· rezistent_ ....· .

EPIDElYilOLOGIE.
.. . . . .. .
copilărie în perioada de creştere (nivel maximl
\"'
{influenţând . dezvoharea ·.. aparatului •· respitator); .. în
atins mai
I
· scăzut); în faza <le platou a YEMS .(debut recoce . al
Dete e.vid~miologicefi.dcle r~ferito~e la BPO.C sunt ·. declinuh1i VEMS) şi în faza de d~din (ritm a celerat de
greu de. obţmut; având în vedere ,prevalenţa rriare
fL'.ILo.tuiui în soCietăţile moderne,. indiferent de nivelul
a. scădere aVEMS).. . . .
. · Vafoarea VEivJS la un .anuniit momerit al vieţii
!. .
1
I
economic. Tabagismul atinge procente îritre 30 şi 50% din . ·depinde astfel detrei factori: valoarea dtµtJJrL arametrii .
populaţiile active din ţările de cultură.de ti . e" · ean:;
În SUA, 14% din bărbaţii albi. fuinători aveau o
· la naştere ai funcţiei repiratorii) 1 factorii de ris externi Şi.
factorii de risc individuali, . . · ., · . 1 · :
I
disfuncţie :ventilatorie obstructivă de mitprie al unei Valoar;; de starr este. dată de paramehiila: ~a.Ştere ai
BPOC, în comparaţie cu nefumătorii, care prezentau doar
3% de disfuncţii obstructive. Numărul cazuriiOr de BPOC
funcţiei respirai:.orii. Indivizii cu parametrii I mai mici.
respiratorii la naştere îşi vor începe degradarea 1din cursul ·
1
:1
ciin SUA era estimat în 1996 la 14 milioane, cu o vieţii de la .valori mai mici,· ceea ce va d~ermina o
prevalenţă în populaţia generală adultă de 4-6% la bărbaţi scădere a vârstei de atingere a pragufoi de boală\ .• . . .· .··. .
si 1-3% la femei. Tot.î:i:i SUA, ea reprezintă a 4-a caliză de . · Funqia ~espira~o~e- a nou~născutului este ctjndiţi?nată.
:-nor•.:tlicme şi singura care manifestă tendinţă la creştere . de parametn genet1c1; m plus, ·ea poate fi alter<fă pnnrr-o
I
1rnL1 mortalităţii prin BPOC, crescând cu 71 o/.o înrre 1966- naştere prematură, care determină tm deficit de l:lezvoltare
l 986). Datele nord-americane indică prevalenţe mai Iliici. a aparatului respirator, care nu va fi niciodai:â1recuperat
pemru indivizii de c'uloare; ceea ce este un argument că convenabil. Fumatul matern are ca rezultat naşferea unor
·1
factorii genetici influenteaiă dezvoltarea BPOC. copii, ·a căror CV poate fi cu până la IO% rniai scăzută
În P;anţa; ·se estim~ază numărul fumăton1or pllrtători decât la copii din mame nefuinătoare, având Î'.1 plus un
de bronşira cronică la cca. 2,5 milioane, din care cca.
800.000 prezintă BPOC. Din cei cu. BPOC, se află în
risc crescut de infecţii respiratorii, în cursul pJJ;irnilor ani
de viaţă;· pnemnonii1e grave din perioada vieţi\de sugar
I
s;:adiul de IRCO estimativ o. cincime, deci cca. · pot induce la. rândul lor sechele indelebile, în ceea ce
l 51J.000-200.000;
. ,1,Jorralitatea este mai mare fa populaţia senescentă (de
6 ori mai mare la grupa de vîl:stă 70-74 ani decât la aceea
priveşte dezvoltarea ulterioară a aparatului resp~ator.
FACTORI DE ruse EXTERNI .·. . . . : ·. . ..
I
55-:9 de ani). Cum . fenomenul de îmbătrânire al · [_FumaiiJJ reprezintă cel mai import~nt fact9r de risc
popubţiei. este e;,.ideni şi cum tabagismul este foarte
pre•J-::lem fu ţările de cultură europeariă, se poate prevedea
o creş1ere semnificativă a datelor de morbiditaţe În aceste
clU1oscut, în ceea ce priveşte BPOC. Fumătorul lcomun va
avea· o scădere de cca. 50~60 ml/an, iar după \instalarea
bolii propriu-zise, rata de declin poate ajunge ~a 90-100
I
\iri :n următoarele două decenii.
Dmele OMS estimează că, în anul 2020,. BPOC va
reprezenta a 5-a cauză mondială de pierdere de DALY
ml/an. BPOC a devenit o. problemă de sănătaţe publică
odată cu introducerea fumatului de ţigarete cai principal
mod de qonsuri:i al tabacului, fu· timpul_ P,~':1fui ~ăzboi
I
(dis.:tbiiity ·adjusted -life year - suma anilor pierduţi prin . .mondial: In ţările cu cultriră :de tip european, se 1consideră
mortalitate prematură: sau incapacitate), acum fiind doar a că peste 90% din cazurile de BPOC sunt deterjninate de
Ir
12-a c:mză îil tările industrializate. · fumat. Durata fumatului· care determină instalf!Iea bolii
În Român;·a, mortalitatea prin BPOC la bărbaţi (cu este în medie de. 20 de ani (1a un.cuantum de ce' puţin 20 .
vama între 65- 74 ani) era În 1984 de cca. 400 %000, pachete-an), iar evoluţia este lentă şi insidioasă, lneforţând
pacientul să abandoneze fumatul decât tardiv,
1~,
situându-ne pe' pnmul loc în statistica mondială a acelei
1

(!oluantii at1nosferic{lpot. reprezenta o etioldgie unică

1

epoci. Cum fumatul este estimat la 38-40% din populaţia

aclivă şi cum programele anti:fumat nu au fost ferm dema- (~ai ales în. mediile industriale poluante) s~ factori
rare, se poate presupune că, ş~ în ţara noastră, morbiditatea etiologici· accesorii îri combinatie cu fumatuli Mediile
şi mortalitatea· · prin·. BPOC · vor · fi in .creştere, în industriale· cele ni.ai. expuse. ~unt. cele om industria .. 1

unnătoarel_e două decenii: Procedând arialogic cu cifrele . siderurgica (turnătorii; cuptoare de produc~e)! ţxtractivă
de prevalenţă din alte· ţări eur~pene, se poate estima că
actualmente în România exista. ·cca. 800;000 fumători cu
(mine de cărbuni, metale feroase sau neferoase)?· chimică
(producţie sau prelucrare de S02, NO,, clor, amcyuac etc),·
IJ
bronşită cronică, din care· cca. 160.000 au BPOC, iar · mediile de sudură, vopsitorie/boiangerie (folv~nţi vola-
' \
30.000-35.000 se află în stadiu de IRCO. Dintre aceştia, tili), industria cauciucului sintetic (negru· ~e fum,

247
l.11 ·.A

':..•
,.
:.::.. I
I
;;roducţie de anvefope) etc. Studii ie de prevalenţr1 a BPOC Hiperreactivitaiea bronşică (HRB) la metacolină este
I în aceste medii pot face cu greu distincţia între poluarea
~,:mosferică (factor de risc intrinsec) şi efectul ei la fel de
.
asociată cu o scădere accelerată. a VEMS. Studiile de
genetică experimentală pe şoarece tind să demonstreze că
important de potenţare a fumatului. Prevalenţa BPOC este există gene distincte responsabile de HRB, La om, acest

I mai mare printre muncitorii fumători expuşi la noxe ' fapt nu a fost încă demonstrat. '
::esniratorii, dedt printre muncitorii fumători neexpuşi.
' i ' ' ''
Atopia. şi nivelul înalt de lgE nu au fost demonstrate a
.'\;:i~ritia unui BPOC la minerii nord.americani, chiar dacă . fi factori de risc pentn:i scăderea VEMS. 1
' '''

s~nt ·fumători, es1e considerată drept o afecţiune .· Statusul ·socio-economic influenţează, de asemenea,
I ;:ondiţionată profesional. .. - . · · · · ... _ • . •· ·.· · ·prevalenţa BPQC, printr-o relaţie_invers proporţională.
Agricultura expune la pohiare atmosferică 'semnifi- . Studii ale· ultimilor 20 de ani arată că Un riivel scăzut
.).

;;::nivă favorizând instalarea BPOC. Se consideră că gazele . socio-economic favorizează prevalenţa bqlii. Precaritatea .
I e:-iî.anate de procesele de degradare organică dm sol, ca şi n~velului de ~~:icape; venitul scă:z:11!, ca şl profih1l proÎe~ .
;::rncesele de degradare a unor compuşi folosiţi ca ingră- ' 's10nal, cond1ţ11le proaste matenale la naştere, prema" '
of,minte chimice, laolaltă cu pulberile vegetale sau mine- . turitatea, deficitul cantitativ şi calitativ !nutriţional (ali-

I r~iie reprezimă factorii contributivi la apariţia BPOC la mente sărace în vitaminele C, A ş1 ca agenţi anti-
1

::nunciwml agricol. _'Ylediul de grajd, ca Şi cel din eres- ' oxidanţi), calitatea deficitară a locuinţei pot favoriza o
c:':toriile avicole, reprezintă de asemenea medii cu poluare . degradare mai rapidă a funcţiei reipiratorlii, conducând la
dciicat~.. Cel mai adesea, fumatul este elementul etiologic . BPoc; faun cuantum de tabagism comparpbil..

I ci:; bazEt asociat cu poluanţii agricoli.

ţă1ile Lumii a Treîa, s-au descris poluări cauzatoare ·MORFOPATOLOGIE
ce 3POC prin mediul de fum de lemn utilizat pentru g5.tit ' ' I '
· bcălzirea locuinţelor. · · B. POC . renrezinta
"" o ·boală care morfopatolooic „.
afectează întreaga structură pulmonară. · Descrierea
ACTORII DE RISC INDIVIDUALI sistematică a acestor modificări se referă la leziunile:
Def/,citul genetic d alfa-1-~tripsin~ Siste- 1) căilormari aeriene,
I ;-:ml antiproteazelor sence şi tis a.re:· reprezintă un
ins-;:rument de protecţie faţă de autoagresiunea enzimelor
2) căilor mici aeriene (periferice),
3) parenchimului pulmonar (alveole Şf interstiţiu),
::roteolitice eliberate în mediul tisular de către celulele 4) vascularizaţiei pulmonare. , . .

I '.l::.une stimuJate (mai ales macrofage şi polimorfonucleare

::eurrofile). In cursul vieţii, se produc la nivelul mucoasei
·Jronşice frecvente microagresiuni locale (infecţioase sau
;r:n factorii de polu<JI'e atmosferică), care duc la activarea
I sistemelor locale de apărare, cu producţie locală de mo-
ie<:t!le de adeziune, mediatori şi citokine şi recrutar_eÎ-
:tcI!vare locală a celulelor susmenţibnatif Cele mai active
I proteaze sunt catepsina, eiastaza şi. hidrolazele, emise în
.;~lame, atât în mediul de activare a macrofagelor şi ale
?.V[N, cât şi prin distrugerea acestor celule. Deficienţa
În mai avansate .ale bolii, se I vor modifica şi
muşchii striaţi şi miocardul, iar insufidenţa respiratorie
cronică împreună cu cordul pulmonar cronic decompensat
induc o afectare moifofuncţională a îmre'gu1ui organism.
Complexul modificărilor morfopato\ogice din BPOC
suficient de specific; iar consecinţele fiziopatologice
ale acestufa determină un tablou caractdris1ic, care regru-
pează sindroamele de: disfuncţie ventilatorie (obstructivă
sau mixtă- restrictiv şi obstruct~vă), insuficienţă
respiratorie (acută sau cronică), insuficieţiţă cardiacă.

I genetică a sistemului amiproteazic va duce la degradarea

~rczimatică a srructurilor microinterstipuluî alveolar, cu
'.::.ducerea de leziuni emfizematoase similare cu cele
Relaţia dintre modificările morfopatologice şi corolarul
lor fiziopatologic, deşi evidentă, .nu po8ite fi prezentată ca
cauzalitate . liniară de tip "anomalie structurală-
0
disfuncţie". Acest fapt, .coroborat cJ marile progrese
I produse experimental la animal prin instilarea intra-
:~z,heală de enzime proteolitice (papaina). Indivizii cu
:!eie heterozigme sau homozigote, asociate cu deficit de
sinteză de AAT (PiMZ sau PiZZ), vor prezenta valori
înregisuate în înţelegerea mecanismelor celulare şi mole-
cutare ale bolii, a justificat introducerea conceptului de
·1

,I scăzute ate AATprotectoare (sub 10% din normai),

~eea ce va determina 0 accelerare a evoluţiei leziunilor de
emfizematos. Scăderea VEMS va fi de ordinul 100 _
remodelare tisulară, mai exact de remodelare bronşică şi
vasculară puimonară. Remodelarea miocardică determina-
tă de instalarea cordului pulmonar cronic are similitudini
ml/an, iar dacă se asociază şi fumatul se pQate ajunge la cu remodelarea din alte forme de insuficienţă cardiacă. În

~'
::fre record de 150 ml/an, cu apariţia emfizemului juvenii general, conceptul de remodelare tislulară se defineşte
si a unor forme precoce de B_POC extrem de grave .. Acest drept remanierea complexă a unui ţţsut plasat într-un
model de risc genetic este extrem de clar, dar el nu se . anume context patologic, modificările dovedind un grad

.I :·egăseşte în populaţia de bolnavi cu BPOC, decât într-o

proporţie de 1%. ·
Polimor;îsmele genice în locusurile altor gene
semnificativ. de constanţă şi 6 relaţie indelebilă dintre
structura şi alterarea functională a acelui tesut.
În acest paragraf, ~u ne vomi ~cupa decât de

.I 1:-egiunea de control a genei TNF-alfa şi epoxid hidrolaza

micro-somială) sunt asociate cu creşteri de 10-15 ori a

riscului de BPOC, dar prevalenţa în populaţie şi deci'
modificările de structură pulmonară.. ·
1. Căile aeriene mari prezintă o marcată hiperplazie şi
hipertrofie a glandelor submucoµse,' asociate cu
;::onderea reală a linor asemenea anomalii genice nu sunt hiperplazia celulelor caliciforme. Aceste modificări sunt

I evidente. Faptul că există familii cu concentratii mari de

BPOC sugerează importanţa . unor factori genetici 1n
;riologia bolii, ca şi observaţia că nu toţi fumătorii
responsabile de hipersecreţia bronş:ibă şi.· de.--hipervâs-
cozitatea secreţiei bronşice l_a pacieIJ.ţii cu BPOC. Alte
modificări sunt mai puţin constante şi s~ referă la

_I dezvoltă BPOC,

:48
hipertrofia moderată a musculaturii nletede bronşice şi la

I
 li
;1 I
I
i1~elelor ca1iilaginoase traheobronşice, responsabile
ele alterarea proprietăţilor lor mecanice (un anumit grad de
PATOGENIE ŞI REMODELARE BRONŞICĂ
ÎN BPOC· . .· . .
!
I
trnheo-bronhomalacie). La nivelul peretelui căilor. mari
se întâlneşte şi un infiltrat inflamator format Etiologia BPOC este reprezentată. de expunerea
Cin PMi'-.', limfocite şi macrofage. Consecinţele globale .cronică la agenţi de poluare atmosferică, cel rrlai adesea
aie acestor modificări sunt îngroşarea peretelui bronşic . reprezentaţi de autopoluarea respiratorie . ptjn famat.
i
I
devine .·.mai puţin compliant) şi modificarea Sursele de poluare nontabagică sunt legate d~ anumite
a calibrului bronşic, asociată cu prezenţa de contexte profesionale, care au fost prezentate
abundente şi reologic anormale .. Deseori,' se. consideră că·. expunerea profesională
maiî sus .. I
2. Căile mici aeriene sunt sediul leziunilor celor mai agravează· efectele fumatului, .dacă .pacientul. este şi
ale BPOC. Boala poate Îi descrisă ca ·o
lent evolutivă, de etiologie cel .mai adesea
fumător: . · ,· . ·· . · . . · . · ·. ·:t . .
Fumul de ţigaretă · are o·· compoziţie . ex.tre~ de
Modificănle surit caracterizate .de înlocuirea · complex~, însumând peste 4 OOO de ·substanţ~ volatile ·
·
I
·,I
.,
monostratificat .ciliat cu un epiteliu pluri- distincte: Contactul .frecvent dintre componentelr fumului
de metaplazie cnalpighiană, asociată cu o mar- de ţigaretă şi celuie1e mucoasei bronşice joacă toiul unor
catil. hiperpla.Zie a celulelor calicifomi.e. .Peretele · micro-agresiuni . repetitive, provocând leziuni I celulare,
este sediul unui marcai infiltrat inflamator care necesită interven~a unor mecanisme ·repailatOrii. Se
formar din Pl\1N, limfocite de tip CD8 activate, de · · că anumite substanţe prezente în . acest fum induc
şi fibroblaste. Un grad variabil de fibroză
activarea celulelor din peretele bronşic ·
decem:[nă rigidizarea şi distorsiunea pereteiui bronşic;
citokine sau mediatori, unele cu efect chimio pozitiv
:i•;esre::i, asociate cu prezenţa de secreţii vâscoase, induc
pentru celule proinflamatorii (PJvIN, limfocite ~i rnacro-
parcelare de arbore bronşic. Consecinţa globală
::i acesw:- modificări este sindromul obstructiv "de căi
::iici'', e'lOÎutiv şi ireversibil.
3. P::irenchimul pidmonar.- este afectat prin iezii.mea
:::::: ;-i;_:i caracteristică: emfi.zemul pulmonar. Expresia
Normal, integritatea citoarhitectonică al peretelui
bronşic este asigurată prin integritatea ; matricei
extracelulare.
.Matricea
.
exrracelulară este un edificiu tridiiµensional
ordonat, format diE 60-70% proteogJîcani (larg majoritari
"'I
e:1",c1ze::w!ui este distrucţia septurilor alveolare, asociată
cu tliiarnrea spaţiilor alveolare distale bronhio.lelor tenni~ în alte ţesuturi), din 25-30~ 0 fibre de elastină şi doar 0,5%
1

n:ile, tară o fibrozare marcată a interstiţiului resrnnt. După

·:um :nodificările interesează global acinul sau doar o
parce se descriu emfizemul panlobular şi emfizemul
cemrolobular.
centrolobular esie tipul cel mai prevalent
i:wHnit în BPOC, el fiind esenţialmente legat de tabagism.
:...ez:'.lmle caracteristice emfizematoase se regăsesc în
zona centrală acinară, fiind legate de brori.hioleie respira-
:orii şi de canaleie alveolare. Alveolele. adiacente acestor
cil.i mici respiratorii surn afectate de infiltratul inflamator
şi manifestă din plin distrueţii de perete, în timp ce
fibronectină.. Când se produce o agresiune,· matricea
extracelulară suferă o mic:i degradare prbteolitică.
I
Enzimele proteolitice implicate în ~remaniere:ii matricei .
sunt elastaza
importante de
şi metaloproteinazele. Sursele jcele. mai
dastaza sunt P:tvI:N Ş'i macrofagele excitate
foneţional. Dintre metaloproteinaze cea mai importantă
I
este colagenaza, capabilă de a degrada protdoglicanii.
Integritatea structurală a matricei extracelufare este
menţinută graţie unui echilibru dinamic subtil. dintre
I
producţia şi degradarea proteolitică a acesteia. Activitatea.
e~cesivă a enzimelor moteolitice esi:e controlată inhibi-

2iveolele din periferia acinului sunt indemne. Dilatarea toriu de către un compÎex de factori circulanţi plasmatici,
dar aclivi la nivelul peretelui bronşic. Cea mai $uortantă
I
structurilor centroacinare determină apariţia de niici bule
moleculă este alfa-1-antitripsina (AAT), dar acti~~ sunt şi
cemro-acinare ("centro lobulare'').'
panlobular afectează global întreaga arie
,1cim.ră. Dilataţîile .de tip bulos vor fi mai ample şi vor
beta-1-anticolagenaza şi alfa-2-macroglobulina. In cursul
proceselor microlezionale şi reparatorii succes~e, com-
poziţia în rnicrofibre se alterează prin scăderea proporţiei
I
i:1:e~e:ia mai cu seamă lobii inferiori. Paradigma acestui
cie emfizem este reprezentată de bolnavii cu deficit de
ai fa-1-ar:.titripsină, deşi şi alţi bolnavi cu BPOC pot
de fibre de elastină şi producţia excesivă de I fibre de
aşezate dezordonat. Aşezarea lor deţordonată
induce pierderea proprietăţilor elastice a!e parenchimului
I
leziuni parcelare de emfizem panlobular. Emfi- pulmonar şi fibrozarea progresivă a pereţi.lor bronşici şi
zemul panlobular se regăseşte într-o mică măsură la
vârstnici, reprezentând morfopatologia "1mbătrâ­
structurilor vasculare.
Una din teoriile patogeniei BPOC con~ideră că
I
Uneori, bolnavii de BPOC pot dezvolta ciezechilibrul proteaze-antiproteaze favorizeaZăl evoluţia
bule. voluminoase, care au consecinţe fiziopatologice şi leziunilor specifice de emfizem. Acest fapt h şi fost
particulare. Dezvoltarea tomografiei compu. confinnat de identificarea unei populaţii umane pu deficit
congenital genetic determinat de AA.T, dar fi;ţnomenul
I\
tc:-~zate şi utilizarea unor programe special create permit
cuo.ntific:::~ea leziunilor emfizematoase şi .ipso fact0 cunoscut drept profil homozigotic pentru aleleltl nonpro-
radiologică obiectivă a BPOC. ductive
sau
de
2%
AAT (Pizz) este extrem de rar (nu mai mult de
dintre pacienţii cu BPOC), ceea ce I.nu poate
1.
-l. Vascularizaţia pulmo~ară prezintă modificări mai
satisface expli:a~a exclusivă a. unei afecţiuni 1u preva-
cu seama în sectorul arteriai, concretizate de remodelarea
I;
,,
lenţa BPOC. ln plus, acest tip de emfizem. 1este pur
vascuL:iră caracteristi~ă arteriopatiei hipoxice pulmonare,
panacinar şi apare la vârste tinere (în jur de 40 de'1 ani).
al hipertensiunii pulmonare secundare. Descrierea
O a doua teorie patogenică a BPOC con$ideră că
acestor modificări se va face la capitolul dedîcat cordului

,.
leziunile care determină alterarea peretelui bronşic sunt
pulmona: cronic. . I.

249 t
I
' .1

I determinate de un dezechilibru dintre oxidanţii şi

antioxidariţii produşi la· nivelul. peretelui bronşic. Fumul
de ţigară conţine numeroşi agenţi oxidanţi, iar PMN şi
macrofag ele excitate produc la rândul lor ·molecule
I oxidante (peroxizi). Această pletoră de molecule oxidante
inhibă efectul local al AAT şi favorizează acţiunea locală.· Semnificaţia fiziopatolog1că a tusei · dfo BPOC nu este
tuşi este "un fapt normal pentru cine fumează". De aceea,
anamneza trebuie să fie deseori insistentă, pentru a
identifica vechimea reală şi intensitateatusei. Frecvent,
tusea este descrisă ca o tuse matinală, ihitial intermitentă,
' '
apo! zilnică, dar rareori nocturnă (în contrast cu AB).
1

a proteazelor;· Se presupune că agenţii oxidanţi ar putea evidentă; nu se ştie dacă esţe vorba de 10 iritaţie cronică a

I afecta şi direct matricea extracelulară.. , · ·

.·Drept .sinieză, .· actualmente se crede că efectele
căilor aeriene din cauza fumatului, sa~ este un mecanism
reflex de eliminarea hipersecreţiei 1~ronşice. în plus,
repetitive locale ale fumului de ţigară induc. un efect · expectoraţia este greu de cuantificat Ir
pacienţii aflaţi în .
perioada stabilă a boiii, deoarece .cea mai mare parte a
I chimiotactic pozitiv, iar prin molecule de adeziune (VLA-
1) sunt. reţinute la nivelul peretelui bronşic macrofage sputei este înghiţită. Spma · obiŞnuită · (din afara
1ctivate şi P11N. Acestea, la rândul lor, induc sosirea de· exacerbărilor) este . albicioasă ··şi !aderentă (caracter
limfocite CD8 activate (CD25) şi conduc la activarea ·mucos). În perioadele de exacerbare I a BPOC, volumul
I fibroblastelor şi a miofibroblastelor. Acest complex de · · sputei creşte, iar caracterul ei devin~ purulent (semn al
celule realizează . un . proces de tip inflamator .cronic. numărului mare de PNIN' alterate). · 1 ..... ·· .
specific şi substanţial diferit de cel din astmul bronşic, în . BPOC se asociază deseori cu alte boli, dintre care cea
mai redutabilă · este c~ncenil . ro ovulmQnqr. Ori ce
I care pe primul plan se găsesc eozinofilele şi mediatorii
1

produşi de ele. · · schimbare de caracter a tusei sa apariţia de · spute

în această inflamafie cronică, procesele reparatorii -hemootoice' trebuie să ducă la recomandarea e!ectuărn
tisulare care implică regenerarea şi înlocuirea celulelor · linei radiografii toracopulmonare standard (în caz de
I lezate presupun următoarea succesiune de evenimente:
1) activarea macrofagelor, ·
persisten\ă a sputelor hemoptoic~ este indicată o
fibro bronhoscopie) .. Există chiar OJ!inia îndreptăţită ·că
2) eliberarea de factori de creştere şi de citokine atunci când un fumător suspect de BPOC se află la primul

I fibroz:mte,
3) activarea fibroblastelor şi a miofibroblastelor,
-+) liza şi sinteza de fibre elastice,
coritrol medical pentru tuse sau dispriee să se efectueze o
radiografie
zi1nice şi
toracică. Relatarea~··
purulente reflectă în 80 10
/ci
lex. pectoraţii cronice,
· in cazuri prezenţa

I 5) creşterea sintezei de fibre de colagen,

6) depunerea de fibre de colagen,
7) remanierea matricei extracelulare,
unor bJonsiectaziL.
Stmt
tusez'
de menţionat
c-ronice:. sincopa
2
după un
· .

acc~s
·
complicaţi·i
· .· ·
relativ
de tuse
·
severe
(din
ale
cauza
scăderii debitului cardiac, ca unnare a scăderii întoarc:::rii
8) activarea metaloproteinazelor şi a inhibitorilor lor.
I Consecin~a remodelării bronşice este reprezentată de
îngroşarea marcată a peretelui bronşic. La acelaşi
venoase,
fracturi1e
consecutive creşterii preslunii intratoracice) şi
costale, mai ales la pacienţi i:u BPOC sever,
imobilizaţi la pat şi cu corticoterapiel
coeficient de constricţie a fibrelor netede bronşice,

I rezistenţa la flux va creşte de 15 ori faţă de bronhia

normală. O sumă de alţi factori par să concure şi la o
modificare fenotipică a fibrei musculare netede bronşice,
Dispneea este simptomul cel mai caracteristic pentru
pacienpi cu BPOC. Atunci când ţa este manifestă, se
asociază cu disfuncţia ventilatorie ?bstructivă, care defi-
neşte boala. Apariţia ei se asociază, cu UI1 prognostic mai

I care devine hiperplazică şi mai veloce. Acest fenomen

explici apariţia La unii bolnavi de BPOC a fenomenului
de hîperreactivitate bronşică.
nefavorabil si cu o incapacitate mai mare. ..
Dispnee~ se defineş~e drept senz.k.ţia de efortrespirator
crescut sau dispropoDionat. Iniţial, tiispneea este de efort,
Datele prezentate mai sus punctează domeniile cerce-
I :ării fundamentale din domeniul BPOC pentrn. îden:i-
ficare::i. unor mijloace terapeutice capabile de a bloca
procesele inflamatorii bronşice din BPOC şi de a găsi
cu caracter lent progresiv, până I când, într-un târziu,
devine dispnee de repaus. Caracte~ul lent progresiv face
dificilă autoevaluarea .intensităţii în timp, de către pacient,
1

I metode, care să ducă la reversibilitatea leziunilor

constituite de remodelare.
anamneza necesitând deseori între~ări ajutătoare, care să
ofere bolnavului repere de timp şi de severitate. Utilizarea
musculaturii accesorii, vizibilă 1a inspecţia pacientului,
1

CLINICA BPOC apare ceva mai tardiv în evoluţia dispneei:

I SEM1'IE SI SIMPTOlVffi

Clinica BPOC este dominată de tusea cromca

Există mai multe sisteme de @biecrivare a dispneei.
Cităm cele mai ·utilizate: sca1·a1 CEE, scara vi.zuală
analogică si scara Borg.
productivă şi dispneea de efort, aceasta din urmă fiind cea
I
1

Scara CEE are următoarele reprre:

mai frec.:rentă cauza de prezen~e la medic, dar şi de
scăderea calităţii vieţii.
Tusea şi _expectoraţia cronică reprezintă semne
I aproape nelipsite, în tabloul bolii. Tusea cronică precede
sau este sincronă cu debutul dispneei, la 75% dintre
pacienţii cu BPOC. Bronşita cronică, parte componentă a
Stadiu O: :Iară dispnee, la orice efort
Stadiu 1 : clispne~ la efort fizic barcat
Stadiu 2: dispnee la mers.în pantă, cu ritm normal
Stadiu 3: dispnee la mers pe teren plat, cu ritm normal
sau în tovărăşia altcuiva, (ce neqsită) obligat fiind de a
. scădea ritmul sau de a opri

I
1

definiţiei BPOC, este de:finită drept o tuse zilnică cel puţin Stadiu 4: dispnee pe teren plat, cu propriul ritm
3 luni pe an, minimum 2 ani consecutivi. · Stadiu 5: dispnee la efort dinim (îmbrăcat, spălat,
. în contrast cu prevalenţa mare a tusei, fumătorii se .
ras ... )
I

I plâng mult mai rar de aceasta, deoarece consideră că a

250

I
 I
Scara vizuală analogică of~ră pacientuiui uri segment
dreaptă de JO cm, negradat. La limita stângă 'se află
Modificările inspiratorii · sunt .• reprezentate de
utilizarea musculaturii respiratorii' accesorii; evidentă la
I
dispnee", iar la cea dreaptă ''.dispnee insuportabilă". nivelul gâtului (contracţia · scalenilor
Pacientul este invitat să marcheze cu un creion locul în. stemodeidomastoi-dienilor). ·. Toracele ar~ · . mişcări
care apreciază. că se situează sen2aţia sa. Scara ~efiind sugestive în inspir: partea superioară are o rriiş~are înainte
1
şi .a
I
.:;:raclată, se mâsoară cu o riglă distanţa de la limita stângă ş1 m sus, iar partea inferioară. îşi scadei diametrul
la semnul marcat de către padent. · . . .·: ·.: · .. transversal (semriUI . lui ·Hoover). în ir:ispir,\' ·se· poate
. . Spre deosebire . de scara · CEE Şi de· cea Vi.mală constata şi tirajul costal (contracţia activă al muşchilor
anal~iiică, scara Borg cuantifică dispneea după un, efort intercostali şi aspiraţia peretelui, prin presiun~a negahvă
inspiratorie. :importantă). precuni şi .depresiâ, spaţiilor
imedi;t (de exemplu:, test .de mers de 6 i:nIµute); bolnavul
dispnee~ după un scor de· la O (fără· dispnee) ·· supraclaviculare şl. suprasterriaL
la i o (extrem dţ severă)...: . . . . . . . ·.
. .. . . ' . · .
. Modificările exp°irator:ii se evideri1iază priiLutiliZarea
I
,c.,..,·n"'''" se poate agrava mai bri.isc, fie Îh contextul musculaturii abdomip.ale :1a expir; acesta fiind prelungit
exacerbări a BPOC, fie dacă _se a5ociază. o altă boală: · ... Percurf.a decelează hipersonoritate. pulmoriară. difuză
.cardiacă stângă, pneumonie, trombenibolism . şi diminuarea excursiilor . heniidiafragrri:elor l (maneVI"a
;I
pul.monar, pneumotorax etc. Evaluarea pacientului treb.uie Auscultatoriu, se evidentiază un ·:ffiurm~ vezicular
să fie atentă pentru a i:ni rata diagnosticul corect . . . difuz diminuat, cu expir preiun~t şi cu supraaip.ugare de
Atund : când VEMS . scade sub 30% :din 'valoarea raluri bronsii::e ronflante şi uneori sibilante. '
ut\.. ..:.J.~„. dispneea se manifestă ta eforturi in.lliime. Pentru · . .. , BPOC .în cele} forme clinife clasice
valori ale VEMS, ·intensitatea ei este percepută de {„blue-bloater" - cu predominanţa bronşitei şi „pinl<-
către pacient cu variaţii, ceea ce face ca el să afirme" zile puffer", cu predominanţa. emfizemului) este 4-eori greu
bune.'' şi "zile rele". La perioade mai avansate de evoluţie,· de aplicat în practica clinică, întrucât fiecare ca~ de BPOC
mână a unei greutăţi stânjeneşte utilizarea este. (} combinaţie .în grade variabile de errfizem . şi
aCCeSOrll, determinând Creşterea CuailillinUlUi bronşită, . . I ,
..· Semnelefzzice de severitate sunt: utilizare~ intensă a
bolnavii de BPOC se plâng de ~~spira/ie zgo- muşchilor accesori, frecvenţa respiratorie peste 25/rninut, 1

maroasă, unii evocând chiar şillerături (wheezi:ri.g). Aceas.- alura ventriculară pesi:e 110/minut,. semne d.e' oboseală
1

tă relatare poate pune problema diagnosticului diferenţial musculară (depresia paradoxală a abdomenului în inspir),·.
cu astinul . sau cu alte entităţi: cornaj · 1a:nngotraheal, . flapping tremor, ca senin de encefalopatie hiperţapnică şi
pseudowheezing laringian emoţional etc. Dacă se insistă, alterarea conş~ienţei (somnolenţâ sau com.ă grad Hl).
:m::mmeza poate obţine distincţia de către pacient intre
şi respiraţie zgomotoasă cu "hârâială", mai
c::iracteristicâ pentru BPOC. · · . ·
DIAGNOSTIC
I
I
Anamneza activ condusă poate evidenţia simptome ale Diagnosticul pozitiv al BPOC presttpune 3 etape: 1

sindromuiui de apnee fn somn Mai ales bolnaYii ·obezi suspiciunea, confirmarea şi diagnosticul diferenţjal.
sforăit nocturn intens, iar aparţinătorii relevă Suspiciunea de diagnostic se emite la paci~nţii, care
de apnee. Semnele generale ale SAS pot fi relatează asocierea clinică de tuse; expectoraţie $i dispnee
prezente: somnolenţă diUrnă, .. senzaţie de somn cronică într-un context etiologic sugestiv: cel mai adesea
neociihnimr, tulburări de concentrare intel.ectUal.ă sau de tabagism de minimum 20 pachete/an · sau expunere
memorie. profesională • cu noxe respiratorii de minimum 10-15 I
ani.
EXA1vIEl-1"1J"L FIZIC Tusea este inteîmitemă sau zilnică, rareori 11octurnă,
disp1v~ea este persistentă şi progresivă, cu agravare la
Examenul ·fizic al . pacientulUi cu BPOC are efort Şi la infecţii respiratorii. . . ·•.
sensibilitate şi reduse. Con;îrmarea se face prin efectuarea spirpmetriei/
Inspeeţia nu este semnificativă decât la bolnavii în pneumotahogramei, care evidenţiază o disfuncţie ventila-·
stadii avansate boală. Pacientul este obez sau torie obstructivă sau mixtă nonreversibilă. 1

dimpotrivă hipoponderal, ·cu o slăbire · ip:iportantă în Diagnosticul diferenţial se face cu alte boli cronice
~litîmeie 6-12 luni. Pacienţii pot apărea cia:q,9ţici, cu.
inductoare âe tuse, expectoraţie şi dispnee.
dispnee de repati~f, "poziha ·de luptă", şezândă, Aceste boli sunt: ·
:::u membrele superioare sprijinite pe pat sau pe un plan
astmul bronşic (există . un fond dej atopie,
tare anterior (spetează de scaun sau masă). Pacientul
dispneea prezintă · exacerbări paroxiStice . cu
poate fi polipneic şi cu dificultăţi de a vorbi cursiv pentru
reversibilitate mai rapidă, CrÎze}e SuDt: deseorf
a-şi menaja volumul curent, care chiar în repaus se face 1

cu prea puţi.ne rezerve ventilatorii. nocturne, există reversibilitate la beta:qiimetice

R.espiraria cu buzele pensate este evocatoare pentru o sau la corticosteroizi); .
obstrucţie bronşică importantă. Adevărat .. auto-PEEP, · bronşiectaziile (pe primul plan al tabloui\li clinic
creşterea presiunii expiratorii prin pensarea buzelor îm.:. se află bronhoreea cronică predbminent
piedică colabarea expi.ratorie a bronhiilor mici, .uşurând purulentă); . ·
senzaţia subiectivă de dispnee expiratorie. Aspectul sindromul posttuberculos;
toracelui „în butoi" de.curge ·din mărirea diametrului bisinoza .(specific
.
legată de expunerea
- I
la
scame ,
anteroposterior şi orizontalizarea . coastelor_; seci.indare de bumbac); · : .· · . .. · .. •I
hiperin:fla~ei pulmonare. mucoviscidoza (în variantele cihllce incomplete
în care predomină manifestările respiratorli),

I ~--------------···251.....&i
I
I INVESTIGA Ţil PARA CLINICE
EVALUAREA SEVERITĂŢII
ŞI respiratorie compen-sată sau decon:ipensată. Gazometria
este obligatorie când se pune problema unei
oxigenoterapii la domiciliu. .. .
. Pacienţii suspecţi de a suferi de BP.OC trebuie .3. Radiografia toracică. este .în general săracă în
I exploraţi paraclinic, pentru a confirma diagnosticul şi modificări. Se poate decela aspectul de hiperinflaţie cu:
pentru a evalua gradul severităţii, implicit prognosticul şi· diafragme ·jos· situate şi aplatizate, spaţiu . retrosternal
rata de progresie a bolii. Investigaţiile sunt necesare atât·. crescut, desen pulmonar accentuat (prezenta lui întreim.ea
I ·în evaluarea bolnavilor dm perioada de stabilitate clinică, · perifencă a câmpului pulmonar), p hlpertransparen\ă
cât şi în pe:-'ioadefo de exacerbare a BPOC. . · pulmonară difuză. Uneori, hilurile pu~monare sunt mărite
lv!ijloacele de explorare sunt:. explorările funcţfonale prin componenta vasculară sau parenfhilnul pulmonar are

I respiratorii tEFR), radfologia, gazele ·

explorări paradin:ice sunt necesare doar îh condiţii
speciale. .
Alte.

. ·
aspect "murdar". La unii bolnavi., se1pot detecta bule de
emfizem. Amploarea bulelor poatei fi obiectivată prin
tomografie computerizată, ceea c::r reprezintă singura
indicaţie .specială . a CT în BPOC: CT permite şi

I 1. Explorările funcţionale respiratorii ' sunt

reprezen-taie de spirometrie, la 'câre se poate
. obiecrivarea şi cuan'.ificare~ mod~fi~~loi emfizematoase.
Emfizemul centrolooular aetenruna \m aspect neomogen
pletismografia corporeală:şiisaufaciorul de transfer al de zone liiperclare, avasculare c:ire; ~pre deosebire . de.

I monoxidului de carbon. · ·. · · · bule, nu au o dellm.itare evidentă (dată de uri perete);

1

. Spirometria se practică actualmente de cele mai multe ' emfizemul panlobular este caracterizat printr-o distruc::ie
ori suo forma de pneumotahogramă (curbă Flux/Volum). pmogenă a parenhimului pulmonar. Există la ora actuaiă
1

VEMS reprezintă cel mai ·utilizat ·parametru de, programe speciale de prelucrare a imaginii CT pentru
I identificare a sindromului obstructiv. De remarcat faptull cuantificarea amplorii lezionale a emfizemului şi deci a
că reproducti-bilitatea şi sensibilitatea acestui indice nu
gradului de modificare morfopâtolbgică a parenhimului
sunt perfecte şi că el este tL.'1 indice integrativ, depinzând pulmonar din BPOC. Se caută o corelare cât mai bună cu

I de înţelegerea Şi cooperarea pacientului, de. starea . funcţia respiratorie.

muşchilor săi respiratori şi de elasticitatea parenhimului
pulmonar şi a peretelui său toracic. Alte niodificări ale
·
Este de- recomandat a se efiecrua .·întotdeauna la
diagnosticarea unui. BPOC o rqdiografie pulmonară
curbei F/V sunt scăderea CV şi a rapom1lui '\/EMS/CV
I (indicele · Tiffene::m). · Dacă se constată o' disfuncţie
obstructivă este obligatorie evaluarea reversibilităţii la un
standard, deoarece aceşti bolnavi 'flrez.intă un risc crescut
de cancer bronhopulmonar, iar radipgrafia poate contribui
la un diagnostic precoce al tum9rii la aceşti bolnavi.
beta-2-mimetic cu efect rapid; BPOC . manifestă Radioiogia permite şi diagnostica;ea unor alte afecţiuni
I ireversibilitate, adică VEMS nu creşte cu cel. puţin 12%
din valoarea teoretică sau cu.15% din valoarea de bază (în
volum absolut - minim 200 de ml).
care se pot ascunde în spatele unor pacienţi cu tablou
clinic . de BPOC stabil sau dxacerbat: pneumonii,
pneurnotora"<, insU:ticienţe cardia.de, infarcte pulmonare
În stadiile incipiente ale bolii, disfuncţia obstructivă etc.
I este prezentfi doar la valori mici ale debitului pulmonar:
sunt .alterate debitele instantanee 1YIEF25-75, MEFSO.
Strategia explorării paraclinice impune · drept
investigaţii de rutină: pneumorahograma pentru. identi·
Aceasta reprezintă disfuncţia obstructivă de. "căi mici", ficarea valorilor VEMS, CV .şl .tvfEF25-75, M:EF50;
I VEMS fiind normală. ·
carporeală sau metoda de. diluţie a
heliu.lui pot măsura volumul rezidual NR) şi capacitatea ·
răspunsul la bronhodilatatoare, radiografia toracică şi
evemual DLco. În forme moderate/severe trebllie
pulmonară totală (CPT), obiectivând sindro'mul de adăugate: gazometria artedală, ECG, hemograma
I pulmonară. .
monoxidului de carbon (CO) evaluează
(eventuala poliglobulie), pletism(ygrafia corporeală sau
tehnica de dilu(ie a heliului pentru determinarea volu-
interstiţială func~ională determinată de emfizem. melor pulmonare, La pacienţi tinţri cu emfizem sever se

I precum şi constanta de transfer Kco, pot fi scăzure.

BPOC necesită evaluare spirometrică,
deoarece definiţia bolii implică prezenţa disfuncţiei
poate determina valoarea alfa-1-a,ntitripsinei serice (AAT
valori normale 150-350 mg/dl). Pacienţii care prezimă
1

suspiciune de astm bronşic poţ1 fi evaluaţi cti test de

obstructive. provocare nespecifică (histamin~ sau metacolină) pentru
I Astfel, diagnosticul este precizat prin punerea în .·. obiectivarea hiperreactivităţii qronşice. sau . cu moni-
evidenţă a unui VEMS. postbronhodilataţie mai mic de torizarea PEF. Dacă pacientul estf obez şi sforăie noaptea,
80% din prezis, cu un raport VEMS/CVF mai mic de 70% sau are alte elemente clinice, sugerând sindrom de apnee

I din prezis, deci a unei. obstrucţii la flux care nu este în somn (SAS), se poate indica o polisomnografie.
reversibilă. Gradul acestei disfuncţii defineşte şi
severitatea bolii. Urmărirea în timp a valorilor VEMS
Investigaţiile hemodinamice pulmonare sunt necesare,
dacă se suspectează hipertensiU:ne pulmonară şi cord
indică viteza de deteriorarea funcţională a· bolnavului, pulmonar cronic. Ecocardiografta. a devenit o investigaţe
I ceea ce reprezintă ipso facto un element de prognostic.
2. Gazele sanguine indică prezenţa sau. absenţa
. rutinieră. Cateterismul cardiac poate fi o explorare de
excepţie la pacienţii cu HTP sev1eră, la care se planifică o
insuficienţei respirarorii obstructive (IRC). O hipoxemie intervenţie toracică importantă: chirurgie de rezecţie a

I arterială de repaus indică prezenţa IRC, care într-o primă

fază este nonnocapnică, iar într-o fază secundă sau în
bulelor de. emfizem sau transplarit pulmonar.
.. Clasificarea clinică (după criteriile ATS) identifică
cursul exacerbărilor ·este hipercapnică. Evaluarea uiuiătoarele forme, în func.ţie de VEMS: uŞoară (>50%).

I 252
echilibrului acido-bazic · poate . evidenţia acidoză moderată (35-50%), severă (<315%). Urmărirea anuală a

I
VEMS poate identifica .bolnavii cu scădere accelerată a
funcţiei respiratorii (>65-70.ml/an), c.e~a ce reprezintă un
factor de alertă.. ·· · ·
Stadiul 1 (uŞor): VEMS/CVF <70o/a:· 'rEMS>8Qo/o, din ·
prezis cu sau rară s.imptbme cronice .
. Stadiul · 2 (moderat):VEMS/CVF<70iya, vEMS.
. . .
'I
Prognosticul poate :fi evalUat în funcţie. de se~eritâ.tea
disfunctiei .obstructive a bolnavului de BPOC: .
' vârstă . sub · .60 de arii şi VEMS. >50%
50,-80% cu sau rară simptome cronice · :„ .
···Stadiul 3 (sever):.VJ3MSiCVF <70%, VH4,S .3.0-50°/o
cu sau fără simptome cronice •. . . , · .... ~ .
1

.
•

I
supravieţuire la 5 ani 90%; . .. .
vârstă .: peste 60 · arii. · şi" VEMS · <50% -
supravieţuire la 5 ani 75%;.
. Stadiul 4 (foarte sever): : .·VEMS/ct . <JO%: .
VEMS <30% s::1u VEMS <50% cu prezenţa nţsufic1enţe.ţ
respiratorii cronice · (.IRC}; (Paţ)2 · <60 ro:mtg"_ ~i sau
I
declin · accelerat al VE.t\1S ~ suprâvieţuire la PaC02 > .50 mmHg); , . , . . . I
ioaI:u3o%; . . .
\'EMS <750 ml .:. m~rtaiitate lal an 30%· ş{ l~
. · . Di:1pă
cuprind·
cum se
:disfunqia
poate observa,
ventilatorie
criteriile
obstructivă
de $-ta<lializare
d~futltorie. a
I
10.arii 95% .. .BPOC(VEMS/CVF<70%) şi stadiul este c:tefinţt în primu[
rand de valor:i1e VEMS. ,Simptomatologia ~e .un rol
~ A.REA ÎN EVIDENŢĂ Şt TRAT
. lJ AMENTuL secundar de definire. .La stadiul' de .severitate, -trebuie
BPOC .. . . . -:· ' · adăugat .profilul exacerbăplor ·sub: ni.m;.ăru1,lmediu. de .
exacerbări .anuaie şi «severitatea ..'lor· .. (âu necesitat
:1
1
•.

BPOC este o sufennţă eroniCă cu evoluţie naturală· spitalizare sau admisie în ser'iiciuI terapi·e m•ensivă, cu
J.1delungată. Luarea în evidenţă a acestor pacienţi . · ve?t~laţie noninvazivălinvazivă)~. ~eşi Stadiµl .o..este
presupune o conlucrare cor.ectă între medicul de. famîfie şi considerat. ca o formă premorb1dă.-de BPOC nu este·
pnecrrnolog pe perioada stabilă a bolii:.· Bolnavii cu evident faptul că toţi pacienţii cu· acest stadiu) evoluează
exacerbări sunt îngrijiţi în serviciile de medicină internă obligatoriu către. boală (Stadiul 1). Trecerea cl.intr-un
SGU de pneumologie, acestea din urmă necesitând uneori ·. stadiU inferior .către unul mai grav are o durată variabilă
:.port'..ll serviciilor de terapie intensivă. . · · de la un pacient hi. altul~ după cum.Şi timpul de1apari~ie al
Din ratiuni pedagogice, acest capitol va prezerita complicaţiilor (IRC sau CPC) este variabil. . 1 .
g~stica pe care medicul curant (medic de familie sau Evaluarea comorbidităţilor este oblîgatoriF la luarea
ime:nist) o comite faţă de pacientul cu BPOC fa luarea în .în evidenră a bolnavului. Cele mai importante sunt cele ·
evidemă .si. modul în care tr.ebuie să conlucreze. cu cardiovasculare. (hipertensiune · .arterială, : J:irdiopatie
;::neurn~logul sau cu "alţi specialiăţi m cursul urmăririi ischemică. cronică dureroasă sau nedureroasă); dige:s.rive.
~acien::ului. Credem că bolnav:ii cu BPOC uşor .pot fi (ulcer duodenal, hepatopatii. cronice), sindr.omu1 de apnee'
..1.rm3.rifi exclusiv de către medicul de famiiie 'sau internist,
1
în somn, . metabolice . (obezitate, ·. diabetil, . zaharat, .
c'.;:i:- că acei cu BPOC mediu/grav trebuie urmăriţi în dislipidemii), .tumori malîgne (risc înalt mai ..ales pentru
conlucrare activă şi de către -pneumolog. . cancer bronhopulmonar); . .. ! .
P;·incipalele aspecte de ·avut în vedere sunt: . . . .. . . . . . ~ i:
l. Evaluarea iniţială · . 2. INVES'l_:IGAŢIILE IN PERIOADA.STABILA fi
EXPLORARILE SUPLI.l'vlENTARE .• ..
:2. favestigaţiile în /perioada stabilă şi explorările. supli . . . . . I.

mentare · . Explorarea de bază la lwuea în evidenţă diţ perioada

:J. Supravegherea pe termen lung stabilă: . .. · . .. · . .· .
4. Profilaxia primară şi secundară ·
5. Tratamentul farmacologic ·
- Pe lângă examenul clinic se poate 'evalua . şi
va~iabilitatea PEF pe durata a 10~14 zile, pentru a
I
.evalua prezenţa unei
6. Tratamentul nonfarmacologic (oxigenoterapia
.::romca, ventilaţiă nonillvazivă . . şi reabilitarea
simptomatologii astmat!ce,
Spirometrie (pneumotahograma) cu · test: bronho- .,!.
;'u.nqională) dilatator · cu • beta-mimetic ·de scurtă .· 4uiată. O
7. Exacerbarea BPOC
1. EVALUAREA INIŢIALĂ
reversibilitate de peste 12% din valoare~ ţeoretică
sau de peste 15.o/o din valoarea de start (minimum.
200 ml) este indicatorie a unui astni. br00şic, care
.,,
Diagnosticul pori.tiv al BPOC include o evaluare poate fi asociat BPOC. Nu există justific.re pentru
c!iniccî amănunţită (anamneza, examen clinic) şi confir-. presc:rieri;:a umil test. cte. reversibilitate: cu predn.ison
i3.are prin -spirometrie (disfunctie ventilătcirie .·obstriidivă
ire'1ersibilă). Anamneza trebuie, să identifice bine simpto-
matologia şi elementul. etiologic (fumat şi eventual
(administrarea 0,5 mg!kglzi, timp de 7-14 zile, şi
repetarea spirometriei). O creştere .semni\ficativă a
VEMS~ faţă de valoarea de start, nu disctuninează
I'.
comext profesional), evoluţia în timp şi tratamentele pacienţii•· cu ·răspuns favorabil li!. · cortil:osferoizi .
etecruate~
Diagnosticul diferenţial trebui~ făcut în primul rând.
· inhalatori.
- Radiografia toracică standard este destitjată: a eli-
r .· I':
cu asrmul bronşic şi cu bronşectaziile. Alte cauze de tuse· mina unele comorbidită:ţi frecvente (cancer b.ronho-
cronică precum tuberculoza, refluxul gastroesofagian sau
tratamentul . cu Wlll;litoare .. ale enzimei de conversie
trebuie avt.ite în vedere. .. . .
pulmonâ.r, pneumotora.X, tuberculoză aţtivă sau
sechelar.ă et9.), · ·
· Ev.aluare cardiOvasculară arentă- (examen fizic Şi
:· lt
, Evaluarea severităţii constitilie un indiCator impor- ·
cam de prognostic. Clasificarea jn functie de valoarea
obligatoriu ECG). · · · ·· : . ·
Explorări alternative, la indicaţia pnemnologului: . a··~\
VEMS după (exprimată ca procent fa~ · de valoarea · ·în -caz de BP.OC mediu/sever (VEMS fSOo/.(i) se.
teoretică),este diferită de la un Ghid Terapeutic la altul.
Programul GOLD indică următoarele stadii de severitate:
vor efectUa:. gaiele sanguine . (ţvaluarea
hipoxemiei .şi/sau . hipercapniei); hetnograma I .
· ,_:
253

I
'I
1.

. . . . I . . •

(eventuala poliglobulie), ecocardiogi:afie locului de muncă. Fumatul are la aceşti muncitori

(evaluarea hipertensiunii arteriale pulmonare), efecte de potenţializare a riscului .de BPOC. De
chiar dacă ECG este normală. curând, se recunoaşte riscul de BPOC ·la lucrătorii
La un pacient tânăr (sub 40 de ani). sau din mediul airricol. Lucrul în mediu de zootehnie

I norifumător . se vor efectua: dozarea alfa-1-

antitripsinei plasmatice, un test al sudorii (forme
(crescătorii de păsări sau de . ~male), dar şi
împrăfuirea din timpul aratuiu1 sau altor prelucrări
· ale pământu!Ui, emanaţiile îngrăş~mintelor din sol
eliptice clinic de mucoviscidoză) şi tomografie

I coniputerizată (pentni . . evidenţierea

bronşiectazii sau de patologii interstiţiale).
Fibrobronhoscopia se face cu următoarele indi-
de
caţii: hemoptizie (chiar mică), anomalii radio-
I logice (mai ales hiluri asimetrice), .pneumonii
repetitive sau severe. Această investigaţie pc""e
potenţate de fumat fac ca în mediul agricol să apară
tmeori forme severe de boală .. Aceste persoane
trebuie avertizate în mod activ lşi repetat asupra
risculuisuolimentar al fumatului.
•
Profilaxia secundară: . · .
I

Sevrajul famatului ·.reprezintă la •·ora actilală

decela prezenţa de tumori bronşice în stadii singurui mijloc prin . care sţ poate. încetini

I timpurii de evoluţie. · .
În caz de hipertensiune pulmonară 3emnificativă
·

şi disproporţionată faţă de gradul de scădere al .

deteriorarea VEMS, odată ce .s•a diagnosticat un
boinav cu BPOC. Dună 1-2 anj de la abandonul
fuillatului, rata . de 'sdiciere a
VEMS devine
· cornnarabilă cu aceea a unui'nefumător la multi
I VEMS, se vor suspiciona: SAS (se va efectua
polisomnografie) sau trombembolismul pulmo-
nar (se vor evalua cu atenţie membrele inferioare
•

dintre pacienţi. Diversele meiode modeme de

sevraj au crescut mult eficienţa sevrajului, faţă de
>

şi · se va efectua tomografie computeriz:i.1ă tentativele spontane de abandon ~e fumatului. Cele

I spiralată)~

3. SlJPRA VEGHEREA PE TERi.'Yl"EN LUNG

mai bune cifre vorbesc de 35% rată de succes,
ahmci când se asociază psihote1apie, substituţie de
nicotină şi bupropion, faţă tie numai 9% La

I Conrrolul clinic de 1-utină se va efectua la imerval

de 6 luni. Cu aceasti ocazie se vor evalua: sevrajul
tabagic, adecvarea tratamentului şi cornplianţa ia
tratament, gazele sanguine (măcar SaO) ·
I Spirometria şi ECG se vor efectua la 12 Luni,
pentru a evalua progresia deteriorării VEMS sau
apariţia unor modificări cardiace.
tentativele spontane. ·. · · ·
Antibioricoterapia corect administrată poate protej a
pacienţii cu BPOC de degradarea suplimentari a
VEMS cu ocazia episoadelor d~ exacerbare. Admi-
nisuarea profilactică a antibiotitelor nu are valoare
terapeutică şi poate reprezenta µn mod de selectare
a unor tulpini baci:eriene cu grade . înalte de

I La pacienţii severi se va evalua oporrunitatea

Teabilit3.rii funcţionale. ·
rezistentă la antibiotice.
· Vaccindrea antipneumococid este utilă doar
pentru acei pacienţi care au avut un episod
4. PROFILA.XIA PRI!YL<\RĂ ŞI SECUNDAR.<\
pneumonic pneumococic în rntecedente sau în
I Profilaxia primară:
Combarerea tabagismului. Profila.'tia primară se
cursul evoluţiei BPOC. Vacci!narea nu protejează
de exacerbările bronşice cu pnjumococ.
referă la acele măsuri sonite să elimine factarii vaccinarea antigripală es1e dovedită a proteja

I etiologici ai BPOC. În primul rând, trebuie pro-

cedm: ia eliminarea poluării aerice cronice gene-
ratoare a modific5.rilor inflamatorii din peretele
bolnavii de BPOC de exacerbări în cursul
epidemiilor de gripă. B~lnavii cu fonn.e
mediu/grave trebuie obligatoriu vaccinaţi, iar cei C1.l
bronşic şi a remodelării bronşice cu toate reper- fonne usoare în mod optionaL Vaccinarea
I cusiunile ei. Combaterea fumatului (a autopoluării
cu fumul ţigaretelor) este cea mai importantă
antigripală nu dă fenomene adv~se sernmficative.
- Jmunostimularea cu produşi bacterieni (mai ales
măsură. Combaterea tabagismului reprezintă singu- bacterii grarnnegative) poate induce scăderea

I ra măsură susceptibilă de a diminua prevalen~a

populaţională a BPOC. Vârstele asupra cărora tre-
buie să se exercite cea mai mare presiune în lupta
numărului de exacerbări anuale, severitatea clinică
a aceswr exacerbări şi .o scăf1ere a numărului de
zile de spitalizare anuale pentru bolnavii cu BPOC
trataţi (comparativ cu cei carF au primit placebo).
I antitabagică sunt adolescenţa (perioadă in care
debutează de cele mai multe ori fumatul) şi perioa-
da 40-45 de ani, când de cele mai multe ori s~
Imunostimularea poate confdri o eficienţă sporită
vacinării antigripale. .
insrnlează insidios BPOC (sub forma bolii de căi - Asanarea focarelor infecţioqse cronice din sfera
I mici oligosimptomatice),
Expunerea profesională. Anllinite locuri de muncă
cu poluare atmosferică importantă pot contribui ac-
ORL sau din cavitatea bucală poate fi, de ase-
menea, o măsliră benefică peptru acei pacienţi care
au sinuzite sau abcese cronice dentare. cu pioree.

I tiv la instalarea unei BPOC. Profesiunile cele mai

expuse sunt cele din industria .extractivă (mineri),
din siderurgie, metalurgie, . sudură sau industria
Riscul acestor pacienţi de a ~spira bronşic bacterii
gramnegative sau anaerobe. e$te semnificativ.
5. TRATAMENTUL FARlVL\COLOf1C
textilă (bumbac, ţesături) şi chimică (expunere la

I S0 2 , N02, i.zocianaţi, solvenţi organici etc.), Atunci

când conteXtul profesional este sugestiv; iar forma
de boală pare de potenţial evolutiv important, se
Medicamentele folosite în tratamentul BPOC sunt:
bronhodilatatoarele, corticosteroiii şi alte medicaţii
(fluidifiante, antioxidante)~ · ,

I 254
poate recomanda schimbarea profesiunii sau · a

I
 ,,
BRONHODILATATOARELE .
. Bronhodilatatoarele sunt de 3 tipuri:
bolnavilor cu disconfort mare respirator diurn şi nocturn .
Ele se administrează de două ori pe zi Ia ore fi~e (câte 1-2
I
. pufuri .la 12: ore, diilineaţa şi seara). Salmţterolul îşi
- betamimetice (cu. ,durată scurtă sau cu durată lungă ' .instalează ' efech11 într-un mterval ' de' i0-15 minute; de '
de acţiune); · · ·
. aceea nu se prescrie "la· nevoie".
· t·-
remarc~t faptul că ·
I
anticolinergice; · efectul bronhodilatator al fonn.oterolufui. se instalează.

,,
I
1

teofiline retard. rapid (3~5 minute), ceea ce poate ~cuti pe pac1eht de a mai '
Bronhodilatatoarele au cifei)t indicaţie to:;tte' cazunle°' lua un BADSA la nevoie. · . . . . : ..
de ş~ nu numai cazurile de BPOC cu .oarecare . Tratamentele cronice. cu BADLA au induS o ·scădere.
reversibilitate a obstrucţiei Ia testul. bronhomotor. S-a· $emnificati~ă a numărului de exacerbări, c'eea ·ce justifică
dovedit că padenţii, ~are primesc medicaţie bronho-. atribuirea şi a .altor· efecte biologice observa~ in vitro.
dilatmoare, sunt :,amelioraţi clime în ceea .ce. priveŞte . Aceste efecte sun't: ·.stimularea transportului ~ucociliar,
şi· toleranţa„ la 'efort; .chiar dacă parametrii ' citoprotecţia .mucoasei bronşice, activ,itate ar1i-neutro~''
funcţionali nu sunt aill.efiora~ la. ·ţestul cu betamimetice . filîcă şi .limitarea remodelării bronşice. Fen,ll1enul de
nu se amelîoreaZă pe parcursul tra.tamentului tahifila"{ie este JJ.?ai puţin exprimat în cazul pa9ienplor cu
mai îndelungat. Acest. efeet este. pus pe. seaiiia reducerii . BP()C. ';\socierea de bronhodilatatoare. ·anti9olinergice .

.,
pulmonare, c:!atorate. unei mai ·btme eliminări a poate creşte efectul clm.ic al tratamentului Ja p~cienţii cu
aerului captiv îri teritoriiie ălv~olare . d~stinse; ('~air BPOC sever. · . · ·
este foarte prohabilă 0 uniformizare a
·· • ·
Anticolinergicele (bromura de ipratropi~m şi tio-
1

1 • •. • I
const::ui.tei de. timp a teritoriilor. alveoiare ....· · tropii1m) reprezmtă o medicaţie extrem de uţilă pentru
Betamimeticele îşi bazează efectul pe stimularea bolnavii de BP.OC. Efectul Jor se bai.eaiă pq blocarea
. . . . receptorilor muscarinici (i\11, 1'12, M3) de :ia nivelul
&era- receptorilor de la nivelul arbore. lui trahe,obronşic. '' tenn,iriaţiilor rievoase' parasimpatice colinergic. ' .
el din bron-
sunt de tip beta2; din această cauză, moleculele
1

hii, care reprezintă principalul sistem nervos .bronhcicon-

::1oderce cu o înaltă selectivitate. au efecte minime de tip
l:e~n.1 (;::ardiovasculare). Receptorii beta2 sunt conectaţi la . exclusiv la aceste terminaţii nervoase, ei situându-se difuz
11v1c.,,,u:,u. submembranară din celulele musculare nete-
c:.tre determină creşterea nivelului intracitoplasmatic
ce A'vfPc ·şi scădere a Ca+i · disponibil şi consecutiv
relaxare a contractieL Toate moleculele disoonibi!e, dar
rr;,1i cei seamă, ce ·de scurtă durată, dete'rruină. retro-
ie
inniblţie a sintezei de betareceptori, cu scăderea efectului
biologic la administrări repetate (tahlfilaiie), dar acest .. · Ipratrepium se i:ecoinandă a fi luat la intervMe fixe la
e7'ect este-corectibil prin administrareă .concomitentă de
con:icosteroizi..
. Beramimerii::ele cu durată scurtă de acţiune (BADSA),
strictor.. De remarcat că receptorii M3 nu sunt conectaţi
I
la nivelul membranelor celulelor muscuiare netede de.
întregul arbore traheobronşic. Deşi au debutul ţie acţiune
mai tardiv faţă de betamimeticele de scUrţă. durată,
amploarea şi stabilitatea efectului lor sunt superipare, ceea
I
ce le corueră o indica~e de primă mână în tr:atamentul
bolii mai ales la formele medi'i/severe.
. !· . I
6 sau la 8 ore (6-8 pufud pe zi). Imroducerea un,Qr antico-
linergice inhalatorii . cu durată lungă de acţiune
(tiotropium) a crescut subst.ani:ial interesul pen$ acesată
1

1 •

I
reprezentate de salbutamol, fenoterol şi terbutalină, sunt clasă de bronhodilatatoare .. ·· . ! .
rc:commdate a fi administrate ·în ·tratament ·inhalator Tiotropium are avantajul ·unei administr~ unice
CMD I) la nevoie, ori de câte ori pacientui resimte dispneea zilnice, efectele favorabile fiind funcţionale, ,de ame-
a
ag:-:ivată sau profilactic, înainte de efectua un efort fizic. liorare a câ.lităţiî vietîi şi de reducere a ratei exaqerbărilor.
Fectul lor se instalează rapid, în 2-5 minute de la Efectele secundare .suni: practic neglijabilei nefiind
admi.i.J.istrare.. .Numărul de · pufuri administrate zilnic dovedite efecte adverse la· ..administrare , cqrectă în
devine un indicator indirect al stării clinice a pacientuh.ii. adenomul de proatată. sau în glaucom (doar, dacă se
La doze uzuale, suti formă inhalatorie (6-8 pufuri pe zi), · administrează incidental ipratropiurn în ochi). i
e'.ec[ele secundare sunt mici. La prescriere per os apar TeoÎllina are mecanisme de acţiune insuficief'lt cunos-
t:;.hicarri1a şi tremorul extremitătilor, ceea ce limitează
111dicaţiiîe acestei căi de aru:hinistrare .. Ele pot fi
Ct.ite (efectul antifosfoesterazic apare la concentr~ţii supe·
rioare celor ob~nute în practică). Efectele cert@ sunt de
I'..
administrate. sub formă de nebulizare (2,5~? uig), în brofib.od.ilarqţtc:, dar .amplitudinea acestui -efeet este
deet:ts de 15 mii:nite, 'metodă rezervată cazurilor .cu inferioară celui ofent de simpaticomimetic~ şi de
i11sut1cienµi respiratorie severă. Chiar şi la· aceste doze anticolinergice. Din această câuză, teofilina tindţ să fie o
mari (5 mg salbutamol este echivalent .cu 50 de pufuri de indicaţie de terapie asociativă:, de intenţie s~cundară
MDI!), efectele secundare sunt mici (tahicardie sinusală pentru pacienţii severi, recomandată în tratamentjil BPOC
sau tremor discret de extremităti). Pacientul trebuie numai în formele retard. Indicatia teofilinei eS!ei la acele
instruit asupra tehnicii de administr~e a NIDI şi; dacă are forme, care au simptomatologi~ nocturnă persistentă, cu

I '"
1
probleme de coordonare a mişcărilor, trebuie prescrisă 0 insuficienţă respiratorie importantă sau cu SAS; Efectele
camera de expansiune. . . . . secundare mai · importante, ca şi securitatea te~apeutică J'l
Betamimetir::ele cu durată lungă de acţiune (BADLA) mai mică, impun precauţii de folosire.
1

'I \
1

sunt reprezentate de . salmeterol şi formoterol.. Este 0 ·. Efectele .secundare cele· mai comunţ sunt i~somnia,'
medicaţie .ale cărei merite au fost diri. ce în ce mai tahicardia sinusală şi aritmiile, ti.ervozitatea Şi P:emorul
~-\
pregnant puse în evidenţă în ultimii ani. Durata mare şi extremităţilor. Deoarece tratamentul este de li.m~ durată, ·
stabilitatea acţiunii, ca şi puţfuele efecte secundare; le-al:l este recomandabil a se face dozarea niveltiluf'pla$iatfo la
impus drept o adevărată medicaţie de fond la pacienţiicti
BPOC, dovedindu-se foarte eficiente în tratamentu'!
debutul administrării, ştiindu-se ... că profilul dţ meta-
l.l
I ------25:....t.
I I

bolizare hepatică este remarcabil de stabil pe toată durata pacienţilor cu BPOC, indiferent de stratific:jlrea în fi.mcţie (~ . .

I vietii individului.
'Doza este de 1 O mg/kg/zi cu doză totală maximă 600
. de stadii de severitate. Se poate considera o recomandare
a CSI pe termen lung la bolnavii cu BPOC cu fonne grave
de mg/zi. Oferta actuală cie fonne cu priză zilnică unică (stadiul 11B sau 111) sau indiferent de gravitate la cei cu

I sau de două ori pe zi conferă teofilinei retard o complianţă exacerbări frecvente (minim 2 episoade pe an sau 3
foane înaltă din partea bolnavilor. Costurile produselor . episoade în 2 ani). . .. · "·
.. Tratamentul asociativ · CSI+ BAD4A reprezintă
· .
retard au scăzut în ultimii ani, devenind comparabile cu

I acelea ale teofilinetiiendiaminei (aminofilina), iar acce-

sibilitatea în farmacii nu mai justifică în niciun fel
recomandarea de produse de· teofilină· cu reabsorbţie
ultima achiziţie terapeutică în BPOC (stu~iul TRIST AN,.
2002). Sub forma asocierii jluticazonă + 1salmeterol sau
budesonid + formoterol; ·această ofertă! terapeutică. a
rapidă. Tratamentul cu teofilină este cronic? de hmgă semnificat ameliorarea tuturor parametrilor de evaluare
I durată, de aceea este· contraindicată prescrierea de
teofilină intravenoasă, în afara situa1iilor de urgenţă, când
utilizati: VEMS (creştere medie peste 100 ml, superioară · ,
sumei 'efectelor fiecărei molecule în pane )~ calitatea vieţii, .
pacientul nu poate înghiţi. Atunci trebuie aprofundată numărul de ore de. so~ şi calitatea sollli]tilui, num~ul şi .··· '•
I o.namneza, pemru a evita riscul de supradozaj teofilinic la . severitacea ex.aceroărnor. .Ef~ctul ~excelept. terapeutic s~
;acientii care primeau deja per os. o formă. sau alta de
twfilină.
bazează. pe potenţarea reciproca a eţ'ectelor CSI ş1
BADLA la nivel molecular (translocaţie1nucleară sporită
Schemă maxima de tratament bronhodilatator, la
I c.m pG.ciem cu BPOC grav: ipratropium 2 pufl1ri la 6 ore
s:om salmeterol (formoterol) 2 pufuri la 12 ore, salbutarnol
a complexelor CS/GR, · derepresie a sintezei de beta-
recept;ri şi blocare a sintezei de citokineiproinflamatorii).
Medicaţia se dovedeşte sigură, f"ară ~fecte secundare
..„

1-:?. pufuri la nevoie, teofilină de lillică priză (600 mg/zi la semnificative. · · ·

I un adult peste 60 de kg greutate) la ora 20.

În alegerea medicaţiei bronhodilatatoare trebuie ţinut
com de câteva aspecte, În primul rând, surn de preferat
. Datele acruale argumentează pentn.l eficienţa poso-
logiei înalte: 50 mg · salmeterol+25p sau 5.00 mg
fluticazonă de 2 ori pe zi. Comp! ianţ~ la terapie este

I ·,Jronhodilatatoarele inhalatorii; în al doilea rând, asocierea

!Tcai multor tipuri de droguri poate creşte eficacitatea lor,
sc:izinci în acelaşi timp, riscul efectelor adverse, deter-
:ni.riate de o medicaţie unică, în doze mari; în fine,
ameliorată şi prin sistemul Diskus-haLer,, uşor de utilizat şi .
neconditionat de o coordonare gestual[ţ specială. Aceste
observaţii plasează această schemă în; fruntea ofertelor
terapeutice actuale din BPOC. Eficacitatea mare a terapiei

I }legerea lor trebuie să ţină seama de disponibilitatea

:::edicamenrnlui, de răspunsul individual şi de even,rualele
e:ecte adverse.
asociative .a făcut să se vorbească tlespre o relativă
"reversibilitate" a BPOC. Tratamentul a5ociativ se pare c:l
im1uenţează rata de degradare anuală a 1VEMS, mai puţiri

I CORTICOSTEROIZII .
Inflamaţia cronică din BPOC este de natură sernni-
::cativ diferită de aceea din astmur bronşic. Profilul
relevant dacă pacientul nu abandorieazh fumatul. Studiul
Torch (2007) arată şi o tendinţă de sc~dere a mortalităţii·
de toate cauzele la pacienţii cu BPoc;: trataţi cu terapie
asociativă. ·

I celular şi citokinic diferit face ca eficienţa corticoterapiei

iin BPOC să fie mult inferioară celei din astm.
Terapia maximă de fond care :pe poate oferi azi
bolnavilor cu forme grave de BPQC (stadiul 111 şi
Corticosteroizii inhalatori (CSI) pot fi administraţi IRC/CPC) se poate. reformula astfel1: CSJ + BADLA,

I '.n. perioada ·stabilă, în scopul evaluării reversibilităţii

siildromului obsuuctiv şi a beneficiului clinic. Se
:.,_iministrează o cură de probă de 6-12 săptămîni, după
anticolinergic inhalator, teofilină retard şi la nevoie
BADSA.
AL TE iY!EDICAŢil
care se evaluează. beneficiul terapeutic şi reversibilitatea:
I c.;-eşterea VEMS cu cel puţin 12-15%, faţă de valoarea de
s1art. Dacă acest test terapeutic este poz.ltiv, tratamentul
Almitrina este singurul stimulator al centrului
resvirator, utilizat în tratamenrul BPOC severe, asociată
cu CSI este coni:inuat pe termen lung, chiar daci bolnavul cu· insuficienţă respiratorie. cronic~.. Toate celelalte

I nu are o formă clinică cu frecveme exacerbări. Proba

terapeutică cu pred.nison oral 10-14 zile cu doza .de 0,5
mg/kg/zi, pentru a testa reversibilitatea, nu este reco-
mandabilă, deoarece pozitivitatea acestui test nu are nicio
I valoare predictivă pentru tratamentul cu CSI; iar
corticoterapia orală pe termen lung este contraindicată în
BPCO, deoarece induce imunodepresie şi miopatie
analeptice cu ac\iune bulbară au fost SFoase din indicaţiile
ierapeutice ale bolii. Este de presuplllJ că mecanismele de
acţiune ale bismesilatului de almitrinăi sunt mai complexe,
dar efectele de creştere ale Pa0 2 (în medie cu 5 .mmHg)
slUlt realizate [a doze mai mari şi dili păcate asociate cu
polineuropatii periferice frecvente; Efectul oxigeno-
terapiei de lungă durată este cert Şi bine ·documentat.

I c.onizonică care poate agrav:.a IRC.

Efecrul tratamentului de lungă durată cu CSJ a fost
evaluat priri mai multe protocoale de referinţă, efecruate
astfel înc:l.t la ora actuală indicafiile almitriilei sm1t
in~~. I

Fenspiridul are mai multe arg1.Jilllente de acţiune in

I
în ultimii ani (EUROSCOPE, !SOLDE, National Health vitro, În sensul reducerii producţiei1 de mediatori proin-
Study, Copenhagen City Study). Ele au demonstrat că flamatori. Protocoale terapeutice convingătoare trebuie să
CSI nu influenţează semnificativ rata de degradare anuală . demonstreze eficacitatea în practică. 1

a VEMS, această ineficienţă persistând, indiferent de Mucoliticele (mucofluidifi.catoarele) reprezintă o

I vârstă sau de stadiul de severitate a. bolii. S-a observat în

schimb reducerea cu 25% a ratei exacerbărilor şi o
ameliorare a calitătii vierii acestor bolnavi. Observatii
medicaţie frecvent prescrisă în. ambulatoriu. Efecte1 e
diverselor tipuri de molecule asupd compoziţiei secreţiei
bronşice a bolnavilor cu BPOC sunt amplu documentate.
suplimentare sugere~~ că 'csr scad mortalitatea globală' a
I 256
Aceste date care argumentează eficienţa mucoliticelor

I
(observaţia in vitro) nu au o s~sţinere .echivalentă în 6eea .. Obiectivele generale ·ale unui. ·program de
Ce priveşte eficacitatea .(beneficiul clinic proprh1.:zis). ' reabilitare pulmonară (PRP) sunt unnătoare1.e:
Un.iÎ pacienţi trataţi cu rimcolitice manifestă o tendinţă la . . .. a) să amelioreze supr~vietuirea; . . .
creşterea marcată a volun:mlui, expectoraţiei, condiţie ' ' . b) să ameiioreze siniptomatofogia;
care tratamentul cu aceste ·substanţe trebuie întrerupt. . .· c} să·amelio~eze calitatea vieţii;
mtilti autori recomandă ·. o hidratare corectă a ' ' d) să reducă Ili,;elu.I coruumtilui 'de m~dicamente şi de
bolriavilo; fu. scopul.fluidificării secreţiilor.bronŞice. servicii medicale; . · ·· .·. . » · „ · ·· , \· .· · · .
. N-acetil c:iSteina {ACC) şi erdosteina .repreiintă o . e) "să reducă numărul de exacerbări.
ofertă. terapeutică specială prin efoctele for
antioxidante: Există Următoarele obse'rvaţii. în c~a ce priveşte
Administrate pe termen ţung ele diminuă stressul ·oxidativ efectele PRP: . .· ·· t ··. ·
atribuit a avea ror m. patogen.fa BPoc:. În practică,'.·
adi:ninistrarea ACC pe ternien lung a indus scăderea
frecventei exacerbărilor. .
a} SupravieţtiiÎea bolnav1Ior . cu · BPoc· · are ca .
determinanţi: vârsta;'starea de nUtrlţie (~dexul ,de masă
' ' ' corporală), ni.ui::lărµl de exacerbări, răspu.ţlSUl_la betami· •.
Vac~inarea antigI'ipaiă ~ste utilă la bolnavii cu t·oate metice bronhodilatatoare, capacitatea m:t{imă de efort,·.
BPOC; ea este obligatorie la bolnavii cu forme · ·alura .ventricul~ă de repaliş ·~i starea :fl,zică generală
severe(llB-lli): · · ·. . . . „ · (evaluatăprinscor~Existăun.singrirstudiu,carea.arătat
,
.

Vaccinarea' antipne~moco~ică . este utilă la boriavii
cu forme severe şi ia acei ,care au în. antecedente o
pneumonie probabil pneumococică: .·.. . .
Antibioticotera:pia pe termen lung sau în. cure scUrt:e
"profilactice" nu este dovedită ca utilitate. Ea comportă
riscul selecţionării · de .·tulpini patogene microbiene
Jnribioticorezistente. ' ' .. c) Caiitatel:i. Vieţii afost
Inhibitorii tusei sunt contraindicaţi în orice Circum-
clinică la bolnavii de BPOC.
TRATA1vIENTUL ADECVAT ÎN FlJNCŢIE DE STADIUL
BPOC
·Stadiul I: se adaugă BADSA la nev.oie
Stadiul'II: se adaugă tratament permanent cu unul s.au
mai multe BADLA şi reabilitare respiratorie ·
Stadiul li: se adaugă CSI în · caz de exacerbări . de PRP, urmată de. sesiuni unice lunare de întreţinere,
fre~vente
Stadiiil IV: se adaugă oxigenoterapie de lungă durată
ln caz de insuficienţă respi.ratorie cronică .. Se ia în
considerare tratamentul chiri.Irgical.'
La fiecare stadiu, se insistă asl:lpra măstiril.or de pro-
filaxie secundară, mai ales întreruperea fumatului sau
eliminarea altor factori de risc. Alte !Iletqde terapeutice,
conform celor prescrise mai sus se pot recomanda de la
caz la caz.
6. TRATAYIENTUL NONFARMACOLOGIC
b capitolul. de patogenie, s.-a ·arătat modul în care recent a demonstrat' cerinţa de mijloace 1,şi de ser.;icii
1.Jolnavii cu BPOC cu foÎme severe dezvoltă insuficienţă
respiratorie cronică (IRC) şi cord pulmonar cronic (CPC),
care. induc dimensiunile.unei suforinţe globale a întregului
organism. Pe de .. altă parte, .procesul inflama_ţ<?r ,c;ronic:
bronhopulfnonar are' Un ' .. "geriera(mruill'estat prin BPOc° scăderea numărului . de.· exacerbări, pe durata
scădere ponderală până Ia caşexie, ·.scădere a masei
musculare striate, cu afectare ·cantitativă şi calitativă· a
muşchilor respiratori~ Secundar, bolnavii dezvoltă un ·
sindrom depresiv, din cauza invalidării lor progresive
fizice, pierderii autonom1e1 uneori elementare şi
marginalizării sociale şi familiale, sau ·sentimentului de
culpă de a fi "povara fa.rb..iliei" şi a societăţii. Toate
acestea au determinat naşte·rea conceptului de "decon- · externaţi dupa e."tacerbări, necesitâri.d terapie mtensivă şi
diţionare" a bolnawlui . de BPOC severă~ Corolarul
acestor constatări a fost ·crearea conceptului şi ..a .pro-
gr::unelor de "reabilitare respiratone"; sortite a combate
fenomenul decondiţio~ării. ·
o ameliorare a supravieţuirii bolnavilor, c~ tirlnare a unui
dar nu eu valori.semnificative statistiţ: .
. . b) Si.:ri:iptoma:tologia poate .fi redU;>ă seimcificativ prin •
PRP, în speCial 4i,spneea; · consecinţa 1este creşterea ·
toleranţei la efort; -atât în activităţile cuiiente, cât şi în
eforturile submaximale. · · · · · · .· ··
semnificativ ~meliorată prin'
PRP atât pe perioada ~precoce postPRP, c~t şi pe durata
unnătoarelor9 luni. Acestrezultat nu este talidat de către
toţi autorii, existâ.Îld variaţii, în funcţie ',de severitate~
bo!iL,' Răspunsul· mai favorabil îl prezint\ă pacienţii cu
BPOC . mai puţin sever ·. (stadiul · lll). , La pacienţii ·
responsivi, toţi indicii.· de caiitate a vieţii au · fost
amelioraţi·: dispnee, fatigabilitate~ stabilitat~ emoţională şi
siguranţă de sin.e. Efectele unei sesiuni de ,6-8 săptămâni
efectuate la domiciliu au 'fost .demonstrate afi remanente
timp de 18 luni .. Opinia specialiştilor este\ că miza unui ·
asemenea program este de a determina', pe pacientul
reabilitat. să îşi impună un program zilnic :de mers, care
poate să asigure menţinerea rezultate tor sesihnii iniţiale.
d) Costurile medicale pentri.i pacie!l1ii du BPOC sunt
de 6~ 7 ori mai ridicate decât pentru astmatici. Cea mai
mare pondere ' o au. costurile spitalizli.ri.ior pentru
I
exacerbări şi oxigenoterapia cronică. Mai ul.uite studii au
demonstrat· reducerea semnificativă. â .. internărilor .pe
durate de: 3 până la 8 ani după debutul PRP: Un studiu
medicale a fost cu atât mai mare, cu cât p!cienţii aveau
performanţe musculare mai mici. Acest : fapt explică:
rezultatele favorabile ale programelor de RP) .· .
I
d e) Recent, s.a comunicat pe un lot de pacienţi cu
primului an după· efectuarea PRP.
. criterii de includere a unui pacient îhtr-un PRP.
1
· l
Pacienţii reprezentând candidaţi· de primă in!Stanţă pentrU
PRP surit: bolnavii ·severi:sâu moderaţi (stad\ii Ul sau .IV),
care necesită oxigenoterapie de lUn.gă duraltă, ventilaţie
l
non-invazivă, care au exacerbări frecvenie, sau care
manifestă. semne de depresie şi tendinţă la iharginali.Zare.
'.sociaiă. · La aceştia, trebuie adăugaţi ,pacţ'enţii . recent
metode . terapeutice invazive. · Trebuie. adăugate criterii
socio-educaţionale .şi culturale care ~ condiţionează
compfo:tnţa la asemenea progra.rrie. ' ; ' . ·>- .
Alte ID.formaţii privitoare la efectuarea unui PRP Su.nt
prezentate în capitolul special
. .
dedic<J,t acest:Ui
..
tubiect.
r .
·

257 l

~--.-....„.....1.
I
I ·;.EXACERBĂRILE BPOC

a
Istoria naturală BPOC se COlTipune din perioade
Atitudinea în exacerbarea BPOC are în vedere
următoarele aspecte: a) identificarea unei cauze (comor-
bidităţi la lm BPOC deja cunoscut), b) evaluarea gravităţii
·;ariabile de remisiune pLmctate de . perioade de
şi alegerea locului de îngrijire, c) tratamentul adecvat, d)
I exacerbare.
Definiţia e.i:acerbării constă în apariţia sau' agravarea
•iispneii la un pacient cunoscut -sau suspect de BPOC,
supraveghere până la intrarea în fază .qe remisiune
(bazală). _- . _i . . _.
a) Identificarea unei cauze trebuie să µistingă între

I dispnee_ care poate fi însoţită şi de alte manifestări:

::.p~cri ţia ·sau agravarea tusei, creşterea volumului zilnic si
;:;;,:rulenţa sputei, subfebrilita1e sau febră. I
-_ Cmi::::a cea mai frecventă pare să fie infectia bronsică
·
cauzele obişnuite şi cele neobişnuite. -Cautele obişnuite
sunt reprez.entat~ de uah~obro?,şitele ba~terifne sau v_irale _
(cca. o treime dm toate infeqnle bronşice)jMult mai rar, _

I ;n:"ecţiile virale fiind respons~bile de mai bme. de o tr~im~

:iin exaceri::ări. Virnsurile incriminate sunt: rinovirusuri.
exacerbarea este consecinţa unei episo~ . de poluare
aeriană majoră .. Toate aceste cauze se trate=:p identic - cu
amibiot1ce - di~ere~tierea într~· ele fiind ~~ficil de făcut.
::P-:?ale şi paragripale, · adenovirusuri. · Bacteriile
Cauzele neob1şnu1te reprezmtă de f~pt adevărate
I '.;i.c:::iminate sunt: Haemophilus influenzae, Branhamella,
;:-rieumococul, dar şi Chlamydia, ··sau
-,:;eudomonas. Deşi fenomenul- colonizării bacteriene
rareori
comorbidităţi, BPOC de fond fiind dublată ll.e o altă boală
sau circums1anţă acută cu efecte clinice şi funcţionale 1

.::rnnşice este bine cunoscut (prezenţa de floră bacteriană

adiţionale. Aceste cauze si.int: pneumonia, pnemnoforaxul
I disrnl de genera:la 7 de diviziune bronşică), nu este clar
::.ctualmente raportul dintre încărcătura . bacteriană şi
spontan, tromboembolismul · pulmonar,· - insuficienta·
ventriculară stângă, administrare inadecvată de medic~-
meme. . _ _
r,1::c::mismele inf1ama10rii cronice ale BPOC, desi există o

I 2-::r:ionstraţie a unei legături între concenrratii m~i mari de

:~eutrofiie activate, TNFalfa şi prezenţa de b'acteiii.
Fiziopatologic, pacienţii cu BPOC prezintă în conditii
Pneumonia prezintă un debut febril' cu febră, durere
pleuritică, tuse şi expectoraţie purulentă şi un tablou
marcat _de deteriorare clinică. În absenţ:l unui sindrom
.::.-e ::emisiune o obstrucţie cronică, generatoare de hiperi~­
clinic evident de condensare parenchimatoasă, o

I ~~::.ţie distală, deoarece bronhiile se închid preco.ce în

.;~:rsul expirului. Formele mcidera_te şi severe prezintă şi o
radiografie tranşează diagnosticul.
-Pneumotoraxul este inaugurat deseor de o durere
1

acută toracică, uneori cu topografie caracţeristică (la baza

:c'. :erare a funcţiei musculaturii respiratorii. Din cauza
hemitoracelui, cu iradiere în fosa ~upraclaviculară
I :11:'Jerinflaţiei, musculatura respira10rie (mai cu seamă
:~i::.fragmul) lucrează în condiţii mecanice dezavantaioase.
?~eşiunea inspiratorie pe care o poate genera musc~latura
ornolaterală), iar tabloul clinic este domirrat de dispnee şi -
accentuarea semnelor de insuficienţă resniratorie.
::s'e sc~zută. ia~ aceeaşi musculatură este suprasolicitată şi Semnele clinice sunt deseori greu de idehtificat ·(pacienţi
I el"_ expir (presmne endexpiratorie crescută). A!lravarea
oos-c:ucţiei din cursul exacerbărilor induce ex~gerarea
hipenru1aţi "de fond"), iar radiografia tbracică de bună
calitate precizează diagnosticul. 1

,1cest0r rnecani~me, consecinţa fiind creşterea m~cată a Trornboembolisrnul pulmonar este d!eseori dificil de

I u-:ivaiiului muscular respiraror (consum până la 60- 70%

1 ~in ~x!genul ventilat). Acest fenomen precipită apariţia
~•~outicienţei respiratorii cu hipoxemie severă, la care
diagnosticat. Importante sunt: identifid::rrea unei surse
trombotice emboligene la nivelul me-::n!brelor inferioare
(mult mai rară la nivelul celor superioa!re), apariţia unei
excerbări de tuse cu expectoraţie hemoptoică, semne de

I :.omribuie şi dezechilibrul ventilaţie/perfuzie, cu apariţia

~ce spapu mon perfuzat şi. şunt sanguin transpulmonar.
.·.~:St2..larea fenomenului de oboseală musculară induce
decompensare ventriculară dreaptă rapid evolutive,
supraîncărcare ventriculară dreaptă 1
importantă şi

i::stalarea hipercapniei şi a acidozei respiratorii, cu radiogafie pulmonară sugestivă. -

I
1

lns~tficienţa _ventriculară stângă ~ste frecventă şi

~ :nsecinţe sistemice ·suplimentare. Hipoxia severă
:llveolară, acţionând pe fundul unui pat arterial pulmonar de_seon foarte greu de diagnosticat lt aceşti pacien~i.
~:or:1odelat hipertensiv, va induce agravarea hipertensiunii Dispneea. agra~ată, cu . te~dinţă. evid1ntă la ortopnee,
semnele de staza venoasa şi coexistenta unei boli cardiace
I Jr;:er_iale ~ulmonare, cu . precipitarea decompensării
·::irmace şi retenţie hidrosodată. Aceste tulburări se
:nstalează sucesiv şi remisiunea lor se face într-un timp
preexistente sau a unor factori de ·risc imponanţi
1

sugerează diagnosticul. Cardiomegalia; sufluri organice,

';~nabil (de la câteva zile până la câteva săptămâni). Cu
tahicardia importantă şi fibrila1ia attială sau galopul

I .;a[ ffmamentul va fi mai eficace, cu atât pericolele quo ad

·:nam ale exacerbării vor fi mai mici, iar prognosticul se
·:a ameliora. · _
ventricular stâng pot orienta diagnosticul, iar modificările
ECG şi ecocardiografia îl confmnă. Formele grave de
BPOC complicate cu insuficienţă cardiacă nu pot fi uneori

I Semnele clinice de fond ale BPOC se accenhiează, iar

'.2-bloul insuficienţei respiratorii medii sau severe şi
.:!eco~pensarea cardiacă dreaptă pot apărea, în funcţie de
d-iagosticate decât prin cateterism dirept şi probă de
încărcare volemică. - 1 __

Administrarea intempesrivă a unor medicamente poate

:;eventatea bolii din perioada stabilă. duce la exacerbare a BPOC. Medicanrentele incriminate

I ~acă bolnavul nu este cunoscut ca fiind purtătorul

unei B POC, diagnosticul diferenţial se face · cu:
sunt: tranchilizantele sau hipnoticele, uneori psiholepti-
1

cele majore .. Altă medicaţie suspectă poate fi doza mare

de beta-blocante. · -
::.raheobronşita acută, pnellinoni.a, exacerbarea unui astm - I

I 'oronşic, puseul supurativ suprapus unor bronşiectazii,

t;n~r sechele de tuberculoză sau unei fibroze pulmonare
Glruze, tromboernbolismul pulmonar, insuficienta ventri-
Toate cauzele enumerate mai sus sunt de natură foarte
diferită, implică tratament şi prognostic diferit şi necesită
uneori consult interdisciplinar petJtru precizare de
culară stângă. diagnostic.
I ' 1

j•

:?.58

I
 I
Examenul fizic va evidentia în toate cazurile semne de 0,4 mg/kg/oră dacă este nefumător; o;2 mg/kg/oră
I
BPOC şi în ·formele gr~ve. ·semne de insuficienţă dacă are senine de insuficientă cardiacă severă sau
ciroză hepatică); .
respiratorie sau cardiacă dreaptă. .· '
Examenele paraclinice în caz .de exacerbare se indică
în funcţie de gravita.te a clinică.·· . · . •
.,

. .
F armele. non-se:vere. nu.necesită în mod obişnuit nici o
investigaţie: . . . .. . .
. . Formele· severe impun următoarele exploran: .radio-
toracică şi. 'ECG (informaţii privitoare la cauză),
Q:a:wtJa.·1~tn şi spirogramă (obiectivare a gravităţii);.
examenul . microbiologic al sputei este dificil .si deseori
neconcludent (se. va practicii: în acele forme severe în care
JI putea ff suspectate etiologii infecţfr>!J,Se speciale) ..•. ·· ..
··' .
Antibioticoterapie; în prl:rnă inţenţie s~ recomandă
amoxicilin/c1avulanat cel puţin, 1 ghun la 8 ore;
I
acest tratament acoperă cele mai m~lte infecţii
. · bacteriene · (Haemophilus, Bran11amella,
pneumococ 'sensibile la anunopenicili.pe, •primele
. două posedând .şi betalacta-maze); în caz. de
1
intolerariţă la peniciline, se poate . administra
claritromiciriă care are un spectru' duficient .de
exti.ri.s pe·:Haemoph.ilus Şi Branharilell~, dar există .·
•peste 40% tUlpini de p_neill:nococ rezistf nte; durata
I
1

Alegerea locuiid de· îngrijire se face în funcţfe de trataineri".'tului nu poate fi mai, scurtă de 7 zile, ·
evaluarea gravităţii. cazului:. formele. non-severe .vor. fi ·. optim 10-12 zile.: , · .·.' · ·. :. . 1 1
•• • • • ·

îngrijite ambulatoriu, cele. severe în· spital;· iar cele·
:::.menitiţătoare 4e viaţă în terapie. mtensivă/reanimare.
fode~area severil:ăţii · se face în primă instanţă . la.
j,>micîiiul pacientului în caz de solicitare de urgenµ, iar
';-1 a doua instanţă se face la camera de gardă, adăugând şi
paraclinice.
Elem.entele •'indicatoare' 'trimiterii în ser;iciu ' de
·
rean:mare stmţ: antecedente de BPOC. grav cu stop
sau cardiac şi tendinţa actuală de evolutie către
srop. respirator sau cardiac (respiraţie superlicială­
tendinţă paradoxală la bradipnee sau
br;;,dicardie, respiraţie paradoxală ca semn de oboseală
- Corticosteroizii pe cale generală sunt indicaţi de ru-
tină în excerbările 'formelor medii ' ~au severe.
Administrarea lor grăbeşte reillisiunea i!lispneii şi a
simptomelor, a:rrieliorareahipox~iei şi a hipercap-.
1
niei, diminuarea zilelor· de spitaliza~e şi scade
riscul de recidivă a exacerbării pe duraţa. următoa­
relor 6 1uni .. Dozele sunt de 0,5 mg ,kifzi, nu mai
I
mult de 40-50 mg/zi prednis'on .sau metilpred~
nisolbn, ad:ffiinistrate matinal într-o sirlgură priză.
Dozele se scad progresiv cu 10-15 mg pe zi, iar
durata .tratamentului nu ·este necesar a fi peste
1
14 zile. ·· · . · ·. ·. . • . ,

musc'Jlară, instabilitate electrică a cordului), stare d) Supravegherea până ta_ intrarea . in faza de
conruzi vă sau comă. Paraclinic indicaţiile de reanimare remisiune. Pacientul ·va fi externat din15pital, doar ·
de gazometrie: Pa0 2 <50 mmHg şi PaCO~ >îO dacă prezintă semne de stabilitate clini~ă cel pu~in
cu un pH actual <î ,30 (acidoză respiratorie
'~ecor:ipensată). . . .
în,
n de ore. Tratamentul va fi prescris continuare
corespunzător .. stadiului BPOC · şi I . grayităţii.
exprimate în· cursul· exacerbării. Se va. evalua
1
I
Cnteriile de spitalizare sunt în primul rând. de natură 1

conjuncturală şi de natură clinică şi paraclinică.

C0n.1uncrural, în faţa unui pacient cu potenţial de.
.J.gr:ivare, la care se· constată insuficienţa mijloacelor de
indicaţia includerii futr-un program d.ei. reabilitare
respirawrie
la cel puţin
(PRP), recomandare de pus:î:ri practică
14 zile de la intrarea în remisiune
I
clinică.
1

:r::m:iment la domiciliu, care are boli semnificative

boli psihice sau tulburări care fac complianţa
puţin probabilă este preferabilă spitalizarea.
Pacienţiî care au necesitat ventilaţie mecanică pot
avea indicaţie pentru includere preco~e în PRP
·speciale destinate a contracara fenol1'1enele de
I
!ncru este valabil pentru pacienţii la care se
consratâ mijJoace de comunicare insuficiente sau.
dific:i!Uti de evaluare a evolutiei sub tratament, Criteriile
ciinice 'de gravitate imp~ârld spitalizarea sunt:
decondiţionare accelerată., care se pot instala după
exacerbări severe. Se ya asigura o legătură me-
dicală eficientă cu alte foruri rnedi.cale ~ în primul
I
rând cu medicul de familie şi cu anq.rrajul bol-

,
dispneea severă. de repaus (dificultate de a
tahipneea >15/minut, alura ventriculară
c::fanoza severă cu tendinţă vlz.ibilă · la
navului. Schema terapeutic[ recomandată la exter-
nare trebuie să fie accesibilă financiar papienrului. I
agravare, folosirea intensă a muşchilor respiratori accesori ..
>i semnele de ebeseală musculară,. un PEF «100
senmele de insuficienţă cardiacă.
C) · Ti·atamentul adecvat. Formele non-severe vor
Bibliografie selectivă
I
tratamentul indicat în perioadele stabile ale BPOC.
se va asigura de corectirudinea ' administrării
Barnes PJ - Managing Chronic Obstructive Pulmo.dary Disease
şi de complianţa pacientului..
1999· I
F armele .severe vor primi în condiţii . de spitalizare Fishman AP - Fishman's Pu1monary Diseases and Disorders
:iat;:imem maximal: . 1998 I
Oxigenoterapie pe. sondă endonazală Partridge MR - Education .and Self-Management1 m Asthma
Medicaţie bronhodilatatoare maximă: antico- and COPD - Basic Mechanisms and .Clini.cal. Management,
linergice la 6 ore, betamimetice cu acţiline scurtă la Academic Press 2002 · · ·· .· .. · ..·
li
1
· •

nevoie (dacă există posibilitatea se vor administra · Global · Strategy . for the Di.ngnosis; Management and
nebulizări), eventual seara .se poate administra Prevention of Chronic Obstructive Pulinona17 Disease,
betamirnetic cu acţiune lungă, teofilină i.v. N1Il.,BVWHO W orkshop, 1998 · · · • .
Postrirn · DS, Siafaka~ Nl\'I - ' Management qf Chr.onic
conform schein.ei (încărcare cu 5 mg/kg apoi p.i.v.
de întreţinere cu 0,6 mg/kg/oră dacă este fun.1ător,
Obstructive Pulinonary Disease 1998
I! '·
259
I
I Ren nard S, Barnes PJ -

."',cade mic Press 2002

of COPD in Asthma and
COPD - Basic Mechanisms and Clinical Managemerit,
Wouters EFM - Pulinonary rehabilitation în Astluna and
COPD Basic Mechanisms
Academic Press 2002 . ·
and Clinica! .Management,
·
Wedzicha JA • Acute exacerbations of COPD in Asthma and Global lniliative for Croriic Obstructive Diş~ase (GOLD),

I COPD - Basic Mechanisms and Clinical Management, · 2006

Ac::idernic Press 2002

I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
_I
I 260

I
Capitolul 23 fI
r· I
- I
I

BRONŞIECTAZIILE _ - 'I
I·
:,-,--.
~Lc\i~CEL POPESCuj
\.

'I
·-I
i _,:
1·
-I
,!',
I
I
I
I

EPIDEMIOLOGIE
1-
I
Termenul bronşiectazie (gr. bronkos =_tub; ektasis = Jncidenţa şi prevalenţa bronşiectaziei : nu sunt
di brn.cie ), propus de Hasse în 1846, defineşte boala carac- cunoscute cu exactitate, pentru că aplicarea crţteriilor de
terizar5. anaromic de dilatarea. semnificativă şipermanen­ diagnostic nu este urutară'. Există însă date nuqeroase că,
râ a unei I mai multor bronhii de mărime medie (> 2 mm în era preantibiotică, bronşiectazia era incoin~arabil mai
- - - - I.-
cii:unelru), având ca şubstrat alterarea severă a frecventă decât în prezent, avea alură clinică ~-i evoluţie
componentelor muscula;ă şi elastică ale peretelui severe, era. de obicei invalidantă şi adesea 1fatală,. cu
bronşic. „ . _. _, mortalitate de peste 20% în 5 cinci. După ani 1970, în
Ddutaţia este ele regulă localizată Ia_ un segment/lob Europa, America de Nord, Australia, Japonia etL cazurile
IÎO - iS~lo) şi ceva mai rar cu localizări multiple sau chiar de bronşiectazie sunt mult mai rare, iar gratie \erapiei cu
gen.e:-alizată (25-30%), Compromiterea suporrului - antibiotice au o evoluţie în general benignă. ' 11 ---
muscular şi elastic al structurii tubulare a bronhiei este Reducerea morbidităţii şi mortalitqţii prin
urmarea ill:flamaţiei cronice sau recurente - cu cauze bronşiectazie a fost determinată de aplicarea sisţematică a
diverse - şi fibrozei consecutive. immizărilor în copilărie şi de terapia antibiotic_~_ energică
Definifia clinică a bronşiectaziei include tuse cronică - agresivă când este cazul - a infecţiilor r~spiratorii. 1_,

produaivă - cvasi permanentă - cu spută purulentă . Această - siruaţie favorabilă. !J.u este _ valabqă pentru
senmiiicativă cantitativ, uneori fetidă, relativ frecvent pio- · ansamblul populaţiei Terrei. In regiuni-le geograpce, unde
be:nopwică sau franc hemoragică; în cazurile severe - vaccinările la populaţia infantilă. nu se fac sistematic, iar
. - - I
I
obişnuil generalizate - se asociază- grade variabile de
dispnee şi cianoză. Există
"se::ică"/"uscată", cu expectoraţie minimală sau absentă
lbronchiectasis sicca), cu localiz::i.re care favorizează un
trai:amentul _ infecţiilor bronhopulmonare este1 frecvent
şi ·• bronşiectazie · inadP-cvat, prevalenţa şi
bronşiectazie sunt încă notabi1e.
severitatea cavlrilor de

- r
I
I
ETIOPATOGENIE
iJtm drenaj al secreţiilor bronşice. Aceasta este cel mai des
secundară posttuberculoasă şi are sediul în lobii superiori:
-,

Bronhiile sunt înconjirrate de un spaţiu 11de - ţesut

L-1 prezent, se consideră că bronşiectazia propriu-zisă conjuctiv, .delimitat de teaca. bronhovasculară. Ipiametrul
I
I
~re~pLme caracterul definitiv şi -marcat al dilataţiilor
;:ronşice,spre deosebire de bronşiectaziile temporare, care
survin relativ frecvent în zonele atelectatice, care însoţesc
_oricărei bronhii depinde de echilibrul dintre fo!]îele, care
acţionează transversal ·- în sens ,centripet sau c~ntrifug -
11
asupra peretelui bronşicc Forţele intramurale ale 1II1uscula-_
pneumoniile bacteriene severe; la mulţi din aceşti bolnavi,
-_ turii netede şi tensiunea ţesutului conjuctiv acţi~nează în
după intervale variabile (luni-ani) de - la stingerea
sensul îngustării lumenului, pe când cele extramtlrale, mai
11.
procesului acut, bronşiectaziile dispar~ Deci bronşiectazia
ales- presiunea intrapleurală, se exercită în sens kntrifug, '
csi:e definitivă, dacă procesul _anatomic şi factorii
contingenţi (favorizanţi; de întreţinere} au caracter
penn::i.nenL
spre lărgirea 1-umenului broşic. _Când peretele brqnşic este
slăbit (forţele intramurale se reduc) sau câ:rid- tfacţiunea
externă creşte, echilibrul normal se strică şi se 1 1produce
I)
Există dilataţii bronşice şi în bronşita _cronică ,_\
bronşiectaiie. Caliza principală a siăb-irii peretelu\i bronşlc
__

constituită, dar acestea sunt de regulă minore şi au

~araci:er generalizat ( bronşita cronică deformantă); în
bronşieci:azie, dilataţiile bronşice sunt - întotdeauna
este inflamaţia croniCă extensivă, care induce di$trugerea
cartilagiului şi altor componente (elastică, musc~lară) ale
peretelui bronşic; la aceasta, se adaugă edemul şi ~lceraţia
IJ __,.

imponante şi au de obicei caracter localizat.

mllcoasei bronşice. Pe lângă presiunile pleurjale mai
I~
261
I
I
. . „ .• I ' , . .

accentuat negative, care survin relativ frecvent, tracţiunea Bronşiectazia localizată. Antecedentele ob1şnrnte ale·
externă asupra peretelui bronşic este semnificativ .mănţă bolnavilor sunt pneumoniile bacteriene. abcedate . (mai
de tesutul cicatricea! - ilneori abundent - care ajunge să ales cu stafilococ, Klebsiella pneumohiae şi germeni ·

I dep,ăşească limirele · normale dintre căile aeriene ··şi

parenchimul pulmonar.
·· anaerobi); acestea erau complicaţii frecvente după rujeolă
şi tuse convulsivă (în prezent. mult mai ~are) şi reprezintă
. o ameninţare senoasă la bolnavii cu gripă, ma,.i ales la cei
FACTORJ PREDISPOZANŢI PENTRU cu tare asociate~ . ·
I
1 • . .

BRONŞIECTAZIE (după Swartz M, 1988) ,Infecţia cu M tuberculosis ci~ce frecvent la procese

Infecţii bronhopulmonare: .· · necrotice în parenchimul pulmonar (c:;ire prind şi bron~.
cu: Bordetella pertussis (tusea convulsivă), virusul biile); iar vindecarea tuberculozei prih1 chimioterapie se

I rujeolic, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneu-

moniae, M. tuberculosis, H. influenzae, adenoviru;.
face cu cicatrice fibroase; fibroza c~catriceală posttu-
berculoasă .~e. ~desea ~:::racter ~xte:isiy ş~ produce. TI:ec-
suri, virusuri gripale, micoplasme, Histoplasi:na. . · . vent retracţn ş1 deforman bronş1ce, mcţus1v stenoze c1ca-.
Obs-truc ţii bronşice: aspiraţie de corpi străini, tumori,. ·· . triceale - toate· generatoare de. bronşieqtazie posttubercu-
I 1denopatii hilare (TB,sarcoidoză), impactare mucoidă a · /oasă, de regulă localizată în lobii. superiori. Dată fiind
oronhi.ilor, .· BPOC,: bronşită cronică;.·. astm, amiloidoză . prevalenţa .tuberculozei pulmonare,·. 1)Jronşiectaziile cu
trnheobronşică primitivă.. · . . . . această origine sunt frecvente şi actual9. · .. · ·. . . ·• ·
I Defecte qnaromice congenita.le: brorihomalacie, chist·. · ·
. bronhogen, deficit de .· c::milagiu, traheobronhomegalie,
Alt grup important de cauze generftoaie de bronşiec-
tazie localizată este. cel. care . are 9a numitor comun
bronhie ectopică, teratom endobronşic, sechestraţie pul- obs-trucţia localizară sau focală a un~i bronhii. O cauză

I monară, fistulă traheoesoiagiană, anevrism arterial. pul-

.monar, yellow nail syndrome. . . . . .. .
Stări de imzinodeficienţă: agammaglobulinemie congenita-
nu prea rară este aspiraţia de rnrpi srrfini, care realizează .
obsrrucµa parţială/totală a unei bronlfi. Stagnarea secre-
ţiilor şi asocierea colonizării de gerrnepi, mai ales în cazul
lă, deficite imune dobândite, boală granulo-maroasă cronică.. corpilor. străini vegetali, duce frecvenf la infecţie cronică
I . Defecte ereditare: defecte ciliare (sindrom cili imobili,
diskinezie ciiiară, sindrom Kartagener), deficit de alfa-1-
generatoare de bronşiectazie, loca izată în teritoriul
dependent. Tumorile benigne endobfonşice, carcinoidul
.:imitripsină, fibroză chistică. bronşic şi carcinomul bronşic primitiv, care produc în
I Altele: sindrom Young (azoospermie obstructivă+ in-
~ecţie sinobronşică cronică), pneumonii recurente de aspi-
timp stenoze bronşice, Şi infecţie dist~iă retrostenotică, cu
tendintă marcată de cronicizare, sunt I alte cauze frecvente
raţie (alcoolism, tulb. neurologice, pneumonie lipoidă), de b;onşiect~ie localizată. În fine, · compresiunile

I inhalare de substanţe iritante .(amoniu, NO:, fum, talc, sili-

ca1i, detergenţi), . post transplant. cordlpulmon . (asociat
bronşice extrinseci {prin tumori; a~enopatii meta.stice,
infectioase sau de altă natură, anevhsme etc), pot fi la
bronşioiită obstructivă). . . origi~ea bronşiectaziei prin acelea~i mecanisme (staza

I Producerea bronşiectaziei este greu de înţeles, în ab- secrepilor şi infecpe cronică), · · 1

··• • • ·

senţa unei agresiuni directe şi substanţiale asupra perete- Bronşiectazille generalizate. ,t.;cestea au cauze cu
lui bronşic. În plus, cu excepţia cazurilor rare de anomalii origine pulmonară şi cu ongine sisrernică.
congenitale (sindrom Williams-Campbell), toate cazurile ·· Asmzul (hipersecreţie de mucus, spută aderentă, reten-
I de bronşiectazie sunt dobândite şi legate, într-un fel sau ţie cronică de secreţii bronşice) realizează condiţii favo-
altul, de infeqie. Pe de altă parte, se acceptă (în scop rabi.le infeeţiilor bronşiCe recurente, care pot duce la bron-
diagnostic şi terapeutic) că factorii pm:ogenetici, care fa- şiectazie generalizată, dar această ~omplicaţie este rară.

I vorizează şi promovează infecţiile generatoare .de bron-

şiectazie, fac parte din 2- grupe clli1ic distincte: locali ~i
generali. Redăm clasificarea acestora după Murray, 1991:
Bronşiectazia, care survine în asociţre cu astmul, este de
. obicei secundară aspergilozei bronh9pulmonare alergice.
Unele pneumonii extinse p~urifocale bacteriene
(tuberculoase, stafilococice) şi virale (adenovirusuri)
I CAUZELE BRONŞIECTAZIEI <Mumiy, 1991)
Bronşiectazie localizată
produc leziuni bron!?ice cu caract~r diseminat. bilateral,
care pot duce la bronşiectazie generhlizată.
Plămâni anrerior normali: Aspiraria recurentă de· secreţii' gastrice, inclusiv de

I - pneumonie stafilococică
- alte infecţii abcedante
Obstn1cţie bronşică
particule alimentare (în tulburări de deglutiţie şi· boli
1

esofagiene) sau inhalarea de gaze zhtante (SOZ' Nn 3 etc.)

·- corpi srăiui
I - tumori
- stenoze
Bronşiectazie generalizată
I Cu origine pulmonară:
- astm
- compresiuni extrinseci
- infecţie abcedantă plUXÎfocală ·
- diskinezie ciliară
duce la reducerea gravă a clearancb-uiui mucociiiar, care
uneori poate fi la originea unei brortşiectazii. - ·
· Fibroza chistică a devenit, ni.ai ales în ultimele 1
decenii, o boală care afectează tot lmai frecvent şi adulţii,
copii ca în trecutl · Această :schimbare
nu numai
epidemiologică are 2 cauze majore. Pe de o parte,
tratamentul precoce al multor complicaţii infecţioase ale
fibrozei chistice .(asociat . cu ţerapie de substituţie

I - aspiraţie gastrică recurentă

- inhalare de gaze corosive
Cu origine sistemică: ·
enzimatică eficace, în insuficienţ4 pancreatică a copiilor
mici), a dus la creşterea notabilăi a speranţei de viaţă a
acestora; deci mulţi copii. cu·fibr9ză chistică, cornpJicată
- fibroză chistică . cu bronşiectazie~.supra:ieţuiesc în dec~dele următ~are. ~e
I - imunodeficite umorale de altă parte, urm adulţi cu debut felat1v recent de infecţie
1

262
I
 ii
··~

fi~roză chistică. La aceştia; .boala se manifestă pre-

.. . . ..

nospirntorie recurentă se . c·;qnicizează; avfuid· de fapt. zultă µn proces de .metaplazie• scuamoăsă a. epiteiiului
bronşic. În b:rnnşiectazi~ cu evoluţie ·de Iun~ă durată, pro-
tl
dmdnant respirator, în timp ce gradul lor de insufidenţă ' ' cesul inflamator pornit din peretele broilşic Se extinde la
pancreatică este mult mai redus decât la copiii cu fibroză parenchinul pulmonar dm vednătate, ducfuld frecvent la
Această variabilitate în evolutia clinică a fibrozei ·· fibroză peribronşică difuză. · · . .. ' .
r: I
· CÎ1ÎStÎCe,. pare Să fie determinată. d~.uriele genotipuri . . . . ' . ' I
. Dilatarea bronşică este de obicei importantă, lun1enul
specifice la locusul genei fibrozei .chistice. .· . · · · · ·
. Bronşiectazia pe teren de fibroză chistica se asociază.:.
· e
bronŞic putând aiuna0 la un diametru de 4 bri mai mare .
.. entele b.ronş!ce diiatli.te contin se.- .·
:.i •
· decât cel normal.: Segm
. frecvent·. cu simizită, polipoză nazală Şi cu .o .marcată . ·· · · · •
tendintă a plămânilor· de fi cofonizati ireversibil
a cu creţii pUru:lente şi au mucoăs~ edemaţiat\l., inflamată,
'mucoide reia-dv rare de Pseud~m~nas.aerugiriosa„ adesea cu ulceraţl.i. Epiteliul bronşic paatd •avea ·aspect . .'.rl
Escherichia coli şau Staphylococcus aureus. Izolarea re- . polipoid ·(proeminenţe 7onsti.tuite din con~Iome;ate. qe . ·.~

. petată din spută a acestor germeni, sugerează posibilitatea · · ţesut de granulaţie în submucoasă): După ae infecţia· se
fibrozei chistice, bupă ce acest fenomen s-a pi;odus, .· propagă în peretele bronşic, sur:viii denud!ri, ale .înve-
starec. bolnavului . se alterează' rapid, stirvin. complicaţii .. lişului epîtelial; iar ţesutul elastic,' mi.lsculatura. netedă. şi ..
.rc:spiratorii variate . (pneumonii ' recurente, „ hemoptizii; chiar comppnenta cartilaginoasă, surit alteratd'şi distruse. ·. ·, ..
paeumotorax), se asociază cu hipocratis1n digital şi uneori . · În bronşiectazia cu evoluţieîridelungată $1.uvm r~lativ
în final. se asociază cu dispnee severă; anomalii frecvent anomalii .dle circulaţiei sanguine; arterele bron-
proftmde ale schimbului gazos; cord 'pulmonar şi deces şice se dilată (până la un diametru de 3 ori mai mare decât
pr~'1 însuiicienţă respiratorie. .' ,· . ' . 'cel normal de 1,5 mm) şi devin smuoase~ în timp . se
Sindr,omul Kartagener .(bronşiectazie + sinis inversll.s · produc anas.tomoze multiple între arterefe\ bronşice · şi
- sinuzită) este rezultatul tinei anomalii genetice a moti- circulaţia pulmonară; când canalele anastomotice devin ·
'I
li :âţii ciliare, care intervine precoce în embriogeneză. · suficient de largi, se produce şuntul sângelui bxigenat din
Diskinezia ciliară ereditară este transmisă de o genă · arterele.bronşice cu presiune sistemică înaltă,bpre artereie
:mtosomală recesivă. Studiul ultramicroscopic al· epite-
iiuiui tractului respirator la aceşţi bolnavi, a .pus ·în
pulmonare precapilare cu sânge venos. Astf~l, în filllcţie
de extinderea bronşiectaziei, pe· această cale pbate tranzita
·1
e'<'idenţă cca 20 tipuri diferite de anomalii ciliare, cu 3-12% din fluxul sanguin pulmonar'..
deosebire la nivelul braţelor de dyneină.(cu rol esenţial în .
asigurarea funcţiei normale a cililor). Disklnezia ciliară
! .. ·. ·.·
La •aproape 70% · din.·. bofuavi, ·.. bronşi~ctazia e~te
unilater~lă, iar la cca 30;o est~: b.ilate:az~. jLoc„alizările
·
·1
2re consecinţă reducerea semnificativă a eliminării . cele. mai frecvente sunt m lobu rnfenon, 1ar .rn. lobul.
rriuc'JSului. şi particulelor ·străine, inclusiv· a bacteriilor; · · inferior stâng (LIS) de .cca 3 ori mai des depât în fobul
deci reducerea: clearanceului mucociliar este asociată cu inferior drepţ. ÎB.bronşiectazia LIS, segmenn4 bazal pas-.
reducerea cl:earanceului ·bacterian, . aceasta are ·drept . teri or este afectat m toate cazurile;\ localizările· în· seg-
consecinţă otită, sinuzită şi bronşiectazie. . . . mentul apical sunt mult 'mai ·rare; bronşiectba. LIS se
Bolnavii cu diverse tipuri de deficit imunitar (ereditar, · asociază.cu afectarea lingulei i:q 70-80% din. cazun. .·
congenital, dobândit) au o susceptibilitate .crescută 1a infectii
bacterie'1e piogene, care prind frecvent aparatul respirat~r
Clasificarea tipurilor anatomice şi brdnhografice
de bronşiectazie (propusă de LM Reid, l 950)i
I
căile respiratorii superioare - . sinusuri;. cât şi cele . . 1. Bronşiectazia cilindrică este o dilatare de tip tubu:.
L.11rerioare - parenchin:i şi bronhii). Pneumoiliile grave, ero- lar; bronhia are contur liniar şi opacitatea br$nhografică
nicizate sau recidivante, culminează adesea cu bronşiectaz:ie. se tennină brusc; după un traseu de 2·3 cm (pfogresiunea
Imtmo-deficitul cel mai des asociat cu bronşiectazia este . substanţei de contrasteste oprită de un dop de secreţii
hipo-gammaglobulinemia (c;ongenitală sau dobândită); cu purulente), Intensitatea alterărilor stnictlJi-ale ~n peretele
scăderea severă sau chiar absenţa IgG circulante detectabile. bronş1c este redusă. · · . · · . . ·. .: · . ···· · · 1 ·. ·

de lgA şi se asociază rar cu bronşiectazie, . . 2. Bronşiectaziâ varicoasă (moniliformă) tste. o dila-

cazurile când.coexistă cu deficitul.de IgG. tare neregulată ca fonnă şi mărime, comparabilă bronho-
grafie cu conturul variceLor de safenă sau al unui şirag de
MORFOPATOLOGIE mărgele. Diametrul bronhiilor dilatate nu didinuă odată
' cu progresiunea spre periferie; 'în acest tip!r ·de .bro~-
În toare. fermele de bronşiectazie, dilatate~ ano~ală şi ectazie, alterările de structură ale peretelui bţonşic sunt
a iumenului se produce în bronhiile de mărime mijlocie şi mai intense decâI în tipul cilindric·. 1
· •
'.,\ .;

!l
se exnnde spre bronhiile periferice. Substratul major este 3. Bronşiectazia sacciformă sau chistică este o dilatare
i~flamaţia bronşică, mediată de elastaza neutro:filică şi de foarte accentuată a bronhiilor, care .ajung adese~ .să capete
c;tokirie monocitare, care stimulează hipersecreţia. . . . tin aspect chistic, pe măsură ce progreseai.ă sp~e periferia
:llt,,
Irqlamaţia cronică a peretelui bronşic duce la. alte- plămânului (unele ajung să fie situate subpleo/al); frec-
:area şi, în final, la distrugerea t:omponentelor elastică şi vent, bronhografia evidenţiază dilataţii chisticq multiple,
r:msculară; ţesutul pulmonar încă neafectat din. vecinătate care 1n incidenţa PA pot apărea suprapuse şi intersectate;
exercită o forţă contr:actilă, ·care tracţioriează bronhia şi ·.în a.cest stadiu,aproape· de regulă, pot fi puse în ţvidenţă şi
1:1.
duce la dilatarea caractenstică, vizibilă bronhografie; re" pe radiografia. toracică fără substanţă de contrast!. Polipoza·_
tenţia de secreţii bronŞice. şi constituirea de veritabile do, . ·. epiteliului bronşic este foarte evidentă şi consi\ierată ca-
pun de puroi, contribuie la accentuarea dilataţiei bronşice. racteristică pentru acest tip. de bronşiectaZie; brckişiectazia
m timp, supradistensia bronŞică cronică duce. la con~ . sacciformă constituie stadiul cel mai avansat. d~ evoluţie,
1:1
;rac tura inelară (discontinuă) a musculatUrii netede .din în care procesul inflamator s-a extins de la peretele .bron-
?eretele bronşic. Tot ca urmare a inflamatiei cronice re~
. ' '
şic la structurile de susţinere şi la parenchimul adiacent . I~
263
I'
I
I ABLOU CLINIC
Majoritatea bolnavilor• cu b~orişi~ctazie ·au sin;pto-
Sursa sângerărilor medii şi mari este accentuarea
.. 111arcată a cii;ulaţiei bronşice, care perfuzează celt! mai
multe zone de bronŞiectazie. Presiunea sistemică înaltă a
clinică de intensitate variabilă, în general :inai circulaţiei bronşice contribuie- nu numai la masivitatea
I .::c:~wtuată în timpul pliseurilor de acutizare ·.induse
infecţios. O parte din manifestări sunt detenninate de pro-
sângerării, ci şi la recurenţa şi I sau persistenţa sângerării;
eventuala asociere a hiperten:iunii arterip.t~ sistemice .
c::sul brocşiectatic, iar altele sunt asociate fie cu afecţiu- poate, de asemenea, avea un rol munele cazlrri .. · . . .

I ;-,\ie ·.::oncomitente, fie cu complicaţiile bronşiectaziei..

Din prima categorie, cele mai frecvente - întâlnite la
ariroape toţi bolnavii o sunt tusea cronică productivă, cu
· Uneori, un. nou episod infecţios poate ocaziona
apariţia de wheezing, la bolnavi cµ istoric. mai mult sau
mai puţin tipic de astm; O :explicaţie poaţe fi asocierea ·.
s_;:;1aă purulemă în general abundentă, la care 1n faze. frecventă a obstrucţiei bronşice în formele $eneralizate de .
I ~wansate de evoluţie se adaugă dispnee. şi, eventual,
,-:cnoză. .· · · . ·· ·.. .. . ·. · ·.
bronşiectazie; pe. de altă parte -' după cum s-a văzut -
anumite fonne severe· de astm bronşi,,: asociate cu
Tusea bo.lnavilor cu brorişiectazie este profundă, zgo- aspergi!_'oza bro~hopulmonară ci(ergică,' pot. determina
I ::-:::ornasă, uneori are o tonaiitate gravă şi
:.:.:~mape constant cu eliminare de secreţii bronşice puru-
asociază ectazien ·generalizate ale arborelm traheobronş1c, în aces- .
te cazuri, survenirea crizelor de astm sau înrăutăţirea.
;c;me (tuse "umedă"). . . . . . . . . . · · stării, până atunci stabil.ă a bolnavului, esfe legată .de un

I Sputa este puruiemă, consistentă, are culoare galbenă' . episod infecţios, care induce sindrom bro9şic supurativ şi
,~,u verzuie, es1e de obicei vâscoasă, uneori fadă, alteori
.::.re miros neplăcut, cu fetiditate variabilă, chiar puroidă,
nu de alte evenimente cu rol de trigger. O ultimă men-
ţim1e în acest cadru este wheezing-ul uniţateral, localizat
~ind este o infeqie cu germeni anaerobi. Volumulsputei ta un plămân sau lob, care este sugestiv Pfltru obstrucţia
I c:st.e de obicei mare, de 40-50 ml în 24ore, iar în bronşică focală, de cei.e mai multe ori printr-o tumoră. ·
::::::uri se·1ere poate ajunge la 300-400 ml. De obicei, · · Alteori, ui1icul sau cel mai precoce sbmn de. infecţie·
o:::istă o relaţie directă între severitatea sau extinderea într-o zonă bronşiectatică, este durerea toracică de tip

I :):1)nşiectaziei şi cantitatea expectoraţiei purulente. Dacă

~~te coiectată, sputa bronşiectaticilor are tendinţa să se
::tr::i.tifice cu un nivel purulent şi opac la bază, unul tulbure
pleu. ral. Un element important p.entru pra~tică este că mât
wheezing-ul, cât şi ·durerea de tip pleura~, care survin la
bolriavii cu bronşiectazie, se asociazi cu subfebrilităţi sau
micopuruîem la mijloc şi unul apos şi spumos deasupra. febră. ·
I Tipic, în cursut zilei tusea este intermitentă; la cei mai ..
:mtlti bolnavi tusea se accentuează devine foarte
O asociere aproape obişnuită în bnonşiectazie este
pneumonia peribronşiectarică; caracte~l .recurent al
c~::;;ăr:Hoare diminea1a, după scularea bolnavuiui din pat. pneumoniei - mai ales cu acee3Şi localizare - pledează

I Cu această ocazie, se elimină secreţiile bronşîce puru~

care . s-au acumulat în timpul nopţii. ("toaleta
:.Jronşică matinală"). Acest fenomen se poate produce şi în
pentru terenul. bronşiectatic, eventualitate care trebuie
confimată .sau exclusă. Notăm aici .că ex~stă şi alte .ca.uze
penrru pneumoniile, care se repetă în aceeaşi arie pul-
cccrsul zilei, după o perioadă prelungită de clinostatism. monară, ce ie mai frecvente fiind obstrucţiile bronşice prin
I ~jteori, .la cei cu bronşiectazie a lobilor inferiori, se
,)iJservă eliminarea unei cantităţi semnificative de spută,
corpi str5.ini organici, prin carcinom şi rumori carcinoide;
identific~ea ac~st_ora este . de regulf . posibilă prin
.::ind după o perioadă prelungită de 01tostacism, se trece la endoscopie bronş1ca. .. . . . · : ·.
I ;oziţia culcată. La bolnavii cu forme avansate şi severe de
:oală, cantitatea secreµilor bronşice purulente creşte
iar accesele reflexe de tuse trezesc frecvent bolnavii
Alura clinică a pneumoniilor peribronşiectatice este
frecvent atipică, prin episoade recurente de bronşită-acută
asociată_ cu febră; c?mpletarea investig~ţiei. va evidenţ~a

I cin somn. De altfel, pentru marea majoritate a bolnavilar

::a bronşiecrn.zie, eliminarea mai mult sau mai puţin . adecvată.
.:::mstantă de spută purulentă, este adesea simpromul cel
eventuala pneurnorue, ceea ce va penrute. o terap1e

Reţinem deci că exacerbările clinice prin infecţii

mai dezagreabil,. un adevărat chin c8l'e afectează serios. inrermitente la bronşiictatici sunt frepiente, iar inten-
I calitatea vieţii acestora.
Există insâ şi fonne de bro11şiecra=ie seacă sau uscată;
sitatea lor este foarte variabilă, mergânki de la fenomene
de bronşită acută febrilă cu bronhoree moderată, dar fără
'~:J. tuse neproductivă sau doar cu spută minimală; acestea modificări radiografice notabile, până la veritabile pneu-

I sunt localizate de regulă în lobii superiori ş.i sunt secun~

dare mai ales tuberculozei. O particularitate a acestor
forme este frecvenţa ridicată a hemoptiziilor - bron-
monii bacteriene, cu condensări lobarţ sau multilobare,
infecţios patent şi disconfort respirator $ever. ·
Sinuzita şi polipoza nazală sunt frecvent întâlnite la
:;iectazia seacă hemoptoică. bolnavii cu bronşiectazie, ·iar puse~1e i:ecunmte de
I ·
· Hemoptizia îri bronşîectazie se produce foarte frec-
vent; la cei cu evoluţie îndelungată, expectoraţia hem~­
sinuzită purulentă survin la mulţi din bolnavii, care au
constant spută purulentă. Dacă sinuzh.a este secundară
r;:igică survine cel puţin odată la peste 90% din cazuri. bolii bronşiectatice sau dacă persistenţa exsudatului

I Cantitatea de este foarte variabilă, oscilând de la

.:iteva striaţiuni sanguine ale sputei~ până la sângerări
purulent sinusal prelungeşte sau chiar exacerbează puseul
bronşiectatic sunt întrebări încă fără răspuns ferm. ·
1n fine, mai reainintim. că ba lnavu Icu fomie avansate
;:nasive, care pot atinge 1 litru în câteva ore. Cele mai
bronşiectazie pot prezentapierdere ponderală, astenie
I
''-
frecvente sunt hemoptiziile· mici şi medii, deşi nu sunt
:oarte rare nici hemoptiziile masive, iar aproape toate sunt .
de
fizică marcată, dispnee şi cianoză la eforturi mici sau
ocazionate de un ·nou episod infecţios pe · care-l · chiar în repaus, ca şi hipocrati:im digital, de regulă însă ..
semnalează, chiar şi. atunci când bronhoreea este mini- tardiv în evoluţie, · · ·

I 264
:i1ală sau chiar lipseşte.

I

COMPLICAŢII
Compiicaţiile frecvente ale bronşiectaziei severe, de
reguiă in stadii avansate. de evoluţie, sunt pneumoniile
bacferiene, uneori bilaterale, ca urmare a diseminării
infecţiei prin contiguitate, de la bronhia sau -bronhiile
cctaziate. . ... · . · -
Acestea sunt frecvent asociate cu pleurezie para-
. •
oneumonică, care agravează tabloul clinic şi adesea devin.· . mucoasei, ·eventualele· ulceraţii,. prezenţa şil cantitatea
·;.mrule~te. La pacieriţii care ·au şi emfizem pulmonar, sui-- . secretiilor,bronhiile .din care provin}. Preze~tC'\ acestor
;iine uneori pneumotorax spontan, care într-uri prim timp
::oare agrava notabil insuficienţa respiratorie,· iar ulterior . discretă, dar multilobară; exclude caracterul d~ 'pronşiec-
;e poate transforma în . empien:i pleural. . Puseurile tazie localizată. De asemenea, poate identi~ca tumori, ·
±:-e.::venre de sinw:ită purulentă sunt, de asemenea„ soco-
ti<e complicaţii ale bronşiectaziei. _O cpmplicaţie ·
i,-iiectioasă rară .este abcesul cerebral; atribuit i.inui
e:nbtlus septic, -pornit. dintr-un situs bronşieCtatic, deşi
;:mcoi;;enia lui este încă incertă. .
. Dintre cpmplicaţiile rare, amintim cordul pulmonar
. " - .
cronic (prin hipoxemie .cronică şi hipertensiune pulrno-
la c:;i.re mai contribuie fibroza extensivă, reducer.ea
dirtciunii alveolocapilare · şi . anomaliile raportului
vemiia\ie/perfuzie.
În sunt de asemenea rare complica,tiile ·meta·
dinrre care amiloidoza secundară, care poate indu-
c:;; disfoncţil hepatice şi renale uneori severe, şi caşexia,
c'.e asemenea secundară infecţiei ·cronice şi toxemiei. . fibro.za chistică. St-udiul motilităţii .ciliare sa~ examenul
acestor complicaţii reduce drastic atât calitatea
•:ie;ii, c:it şi speranţa de viaţă a acestor bolnavi. ·
DL".. GNOSTIC
Di::ignosticui pozitiv. În practică, procedura de. diag-
;,ostic \ncepe cu inventarierea datelor importante ob?nute
primr-o anamneză câ.t mai completă, e.•amen fz:z_ic atem şi
minutios, eventt1al ·repetat şi totdeauna sisi:ematic, exa-
minâri u:rnale de laborator, radiografii pulmoncrre (in-
dusiv vechi, când sunt disponibile) şi e..xplorarea spiro-
rnerrzcă.
general,· corelarea şi sinteza informaţiilor obţinute,
formularea unei suspiciuni ferme de bonşiectazie. · ·
1nvesrigaţiile următoare depind de starea bolnavului
i funci;i::i cardiorespiratorie, gradul de. invalidare etc.), de
accesibiîitatea la metode diagnostice invazive şi neinva-
:[ve şi de faptuf că se are sau nu în vedere o formă de
bronşiectazie. corectabilă chirurgical. Rezultatele testelor,
care ex!Jlorează funcţia pulmonară, influenţează conduita
invest;gaţională în privinţa tehnicilor invazive· (bronho-
bronhografie), şi conduita terapeutică (bronhodila-
'.atoare. reeducare functională, evaluarea riscului chirur-
gical şi a gradului de in~aliditate etc.): .
Dacă diagnosticul de bronşiectazie nu este posibil pe
datelor. clinice şi radiografice (uneori foarte suges- ·.examinările suplimentare devin necesare. În toate cazu-
in prezent se recurge la examenul CT pulmo-nar,
care pem1ite vizualizare_a dilataţiilor bronşice, tipul lor
anatomic şi localizarea sau distributia acestora în cei 2
plămâni. în plus, examenul CT p~ate identifica corpii se impune la toate cazurile - când este p9sibilă 1 -_ pentru a
străini endobronşici sau . leziunile obstructive intrahi-
minale. De notat însă că examenul CT negativ nu exclude
bronşiectazia. Se practică CT cu rezoluţie înaltă (cu cupe
fine) cu secţiuni succesive.
B;-onhogrqfia cu substanţă de conn·ast, timp de multe
decenii singura metodă de confirmare a bronşiecraziei
I
i
,.
. . i
prin. vizualizarea existenţei şi topografiei dilataţiilor .
bronŞice, este în prezent tot mai puţin fol~sită. După
exarnenul CT, abordarea - diagnostică este diferită, în
-
i
I
funcţie· de caracterul· localizat sau generali:lat ~l bro~iec-
taziei. . . . ' - ·. - - . •. .
· în bronşiectazia localizată la un· anumit te~toriu, este
I
necesară bronhoscopia.Aceasta aduce date apupra .unor
anomalii endobronşice ·.(tipul şi gradul de inflamaţie al
"I
modiflcări atât în· d!eapta, cât şi în .stânga, .sab afectarea -
I
corpi străini;·sterioze, compresiuni extrinseci etc. · ·„·
La bolnavii cu brorişiectazie generalizată, p:.ai ales m
funcţie de prezenţa sau absenţa astmului, dar Şi-la .cei cu
I
manifestări clinice care sugerează asocieri mqrbide, sunt
. necesare examinări d~ laborato_r pentru identificarea
substratutuz· morbid pe ·care elio/Uetiză · br4nfiectazia.
-1
Dacă există senme clinice sugestive, testele de laborator
se fac ţintit în direcţia sugerată-; în lipsa acestot semne; se
investighează eventualităţile ce.le mai probabille: Titrurile
de IgE specifice şi precipitinele de Aspergillu~ orientează
I
spre diagnosticul de aspergilloză bronhopu1monară aler-
gică. Concentraţiile de sodiu şi clor în transpirai~e, obţinu·
te prin îontoforeză cu pilocarpină, pot fi relevante pentru
I
ultramicroscopic al cililor în biopsiile de muccilasă nazală·
sau bronşică, ·. pot eventual să· confirme. o diskine:ie
1
ciliară. Deterininarea titrurilor serice de imunoglobuline
I
poate permite identificarea unei imun'ode.ficien~ umorale.
Investigarea radiologi.că a esofagului. şi a degluţiţiei, poate
sugera aspiraţia gastrică cu caracter recurent. !Dacă aces~
te investigaţii rămân fără rezultat, se pot lua în discuţie şi
I
.alte determinări (concentraţia de alfa~ 1- antitrip ~ină). · ·.
1
. În.practică, mai ales în condipile. noastre, cbn:firmarea
. diagnosticului de bronşiectazie depăşeşte rar evidenţierea
I
substratului morfopatologie-al bolii; pe de o parte, pentn.i ·
că diagnosticul anatomic pare suficient de cele: mai multe
ori, iar - pe. de altă parte - pentru că inyestigaţiile I
aprofundate sunt de cele mai multe ori inaccesibile. ·
de,
Diagnosticul
care trebuie
diferenţial. Principalele entiţăţi morbi-
avute în vedere în diagnosticulldiferen~ial
al bronşiecta.Ziei sunt: tuberculoza pulmond,-ă activă,
I
I~
micozele P_tt!m. ona~e, abc~sul pulmonar, c?rpii ~tr~ini
in11·abronşzc1, carcmomul oronhopulmonar ş1 d,arczno1dul
bronşic.
Este imnortant să rei:inem că toate aqeste stări
patologice p~t avea un rol taUzal în producerea bronşiec~
taziei. Din această cauză, datele clinice şi radiologi~e sunt
1.
insuficiente pentru diferenţierea lor de bronşietţtazie, deci
rile, este necesară citologia şi bacteriologia sp~tei, iar în
bronşiectaziile apicale - microscopia şi culrni;a pentru
I,
micobacterii şi fimgi sunt obligatorii. Fibrobrd,ihoscopia
I.
1
exclude sau confim:ia. procesele obstructive b~onşice. În
fine, anamneza minuţioasă poate releva elemente suges-
,,
,,
tive pentru circumscrierea mai exactă a 1 suferinţei
. (alcoolism, epilepsie, accidente vasculare cereJ:1rale, trau-
matisme bucofar:ingiene etc.),
265
I
I
Cazurile refractare la tratament ş1 cele cu sindrom .
I TRJ\T Al\1ENT
' . . . . . infecţios sever, la care se suspectează sau este dovedită
Asistenţa terapeutică a bolnavilor cu bronşiecilizie are exis-tenţa unor germeni particulari (Pseu<lornonas, E. co li
2 componente majore; una vizează influenţarea în sens sau Staph. aureus), au indicaţie fermă de internare.
I J-:..rivorabil a substratului cauzal, iar cealaltă are ca scop Hemoptiziile sunt frecvmte. De cele mai multe ori, sunt
· prevenirea şi tmtamentul complicaţiilor (în esenţă· mici . şi medii; hemoptiziile masive ·sunt în general rare.
infecţiile intercurente şi hemoptiziile). · Aproape întotdeauna, hemoptizia survine I în asociere cu l.Ul

I Prin definiţie, bronşiectazia presupune existenţa un~r · puseu de suprainfecţie,. chiar dacă simptoljllatologia generală
anomalii. anatomice .cu caracter permanent, deci cu
ex cep fia cazurilor-. rezolvabile ·chirurgical, este o. boală
I cronică, nevindecabilă; ·
Cei mai.mulţi bolnavi nu au indicaţie chirurgicală, fie.
din cauza formelor generalizate de boaiă (la care se poate
1ua în discuţie numai transplantul pulmonar), fie datorită
..
infecţioasă est~· atenuată sau lipseşte, iar .sângele expectorat
este roşu, strălucitor· (provine de regulă dirt arterele bronşice). .
. Pe lângă măsurile generale.cucaracter de urgenţă, se instituie·
imediat
hemoptizie,
terapie antiinfecţioasă .. ener~ică~ În . caz de .·
se recomandă efectuarea fibrobronhoscopiei in
urgenţă, · pentru a . confirma sediul . sângerării şi a teQ1:a

I frrprului că cei cu forme lbcaiizate .au manifestii.ri ci inic~ · manevre.end.• osco?i~e de control (vaS~?TţStrictive, necesit::t.e
:elativ uşor de conr.rolat cu tratamente medicamentoase, · de _blocare bronş1ca cu balonaş cupa mfubare orotraheala).
Rezultă că indicaţiile de tratamentchirurg{cal sunt relativ. Dacă . sângerarea persistă, . se poate pr\lctica embolizarea
anerei interesate, prin cateterism aortip. În cazuri foarte
I limitate şi se rezumă la bolnavii cu bronşiectazie strict
:ocalizată, secundară unei tumori sau unui corp străin, sau grave, cu hemoptizii. masive, care pun în· pericol· viaţa.·
i..1 cazul în care lobectomfa îndepărtează complet zonele · bolnavului, se recurge iJneori la toracotomie de urgenţă, cu
. cu supuraţie. recurentă. O altă indicaţie este hemoptizia · rezecţia porţiunii de plămân afectate. În principiu, însă, dacă
I :mportantă şi frecventă dintr-o ·zonă bronşectat1că.
În bronşiecra:::iile generalizate, s-a dovedit eficace
. .riscul de hemoptizie persista, se preferă rezecţia numai după
oprirea hemoptiziei şi pregătirea adecvată a intervenţiei. ·· ·
c>.dministrarea de corticosteroiii în aspergiloza bronho- I

I pulmonară alergică şi terapia de substituţie cu gamma-

globuline în hipogammaglobulinemie. La bolnavii cu fi-
broză chistică şi la cei cu diskinezie ciliară. s-au tentat
PROGNOSTIC
În era preantibiotică, mortalitatea bolnavilor de bron-
. şiecrazie era de 26-40%, iar cca jumlitate ~in decese se
?xcizzi chirurgicale ale zonelor care sunt mai des sediu de
I ~1emoptizii, de pneumonii recurente sau de bronhoree
abtmdentă; rezu'.tatele sunt modeste, beneficiul· clinic nu
produceau în primii 5 ani de evoluţie; Cifrele de mortalita-
te cele mai mari se înregistrau Ia copiii cu debutul bron-
este de durată şi în plus, există un risc înalt de. complicaţii şiectaziei înaintea vârstei de 10 ani, din care majoritatea

I ;ostoperatorii. .

1i simptomatologiei clinic.e se poate obţine

. .
În bronşiecraziile focale, localizate, tontrolul eficace
. nu depăşeau vârsta de 20 ani. Complicaţiile infecţioase
constituiaµ invariabil cauza directă a decesului ..
trata-· . . Începând cu anii '50; odată cu generalizarea vaccmă­
rilor -la populaţia infanrilă şi accesul. la terapia- eficace cu
I •nemul corect, cât mai precoce posibil, al infecţiilor
intercurente. Puseurile de e;rncerbare· se manifestă, ·de
regulă, sub forma unor episoade de bronşită acută sau de
antibiotice, infecţiile respiratorii la: copii şi adolţ!scenţi au
devenit mai rare, iar vindecările sunt- aproape regula; în
pr:eumonie, de regulă peribronşiectatică, în general uşor acest fel, bronşiectazia survine mai rar şi este mai bine
I d.e recunoscut. Tratamentul se poate face ş1 ambulatoriu,
cu preparate de tip aminopeniciline, cefalosporine de
controlată. Supravieţuirile sunt incotnparabil mai lungi,
vârsta medie la deces s-a deplasat sp* decadele a 6-a şi a
generaţia II şi eventual jhiorochinolone - perioade de
î-a de viaţă, iar cauza decesului este cel mai adesea cor-

I 8 - 14 zile, iar răspunsul terapeutic este în general bun. · .du! pulmonar cronic. · ..·
1
· . . ·. . . ·

I
I I.

.1
I
I
,,__ _

266
 111
li
:I,l
Capitolul 24

PNEUMOPATII INTERSTITIALE DIFUZE, FIBROZA 1

I
, - .. -......, . - ·. -,Z., . , .. , ..

I
I ..

PlTLNIONARt\..IDIOPATICA
'; ,, · ...
PAUL STOICESCU
I
'··1
"

:
·: .·. • • . . . . . I·
de pneumopatie interstiţială. difuzii (PID) · · . ·Uneori procesele patologice se extind. şi. la. icăile
•u.u""'"''" un întreg grup heter.ogen de entităţi pato- riene mici (bronhiole respiratorii sau terminale) şau chiar
având cauze foarte variate sau necunoscute, Şi care peribronşic, perivascular şi perilimfatie.
I

1
ae-

•
.I
clinice şi de laborator similare. Tabloul . Pneumopatia interst:dală poate evolua în dir~cţii total
c:inic şi paraclinic este cvasi-stereotip, sugerând. un
"3indrom" interstiţial. ·
diferite, fie spre resorbţie spontană sau sub trataţnent, fie
către dezvoltarea un.ei fibroze interstiţfale, prin formarea
I
Procesui. patologic. afectează în: principal "spaţiul de colagen anormal cantitativ şi calitativ. .1
pulmonar, delimitat de membrana. bazală a Irîterstiţiul pulmonar este supus deopotrivă 1la agre- ·
capilar pulmonar şi .de membrana bazală a
Siuni exogene şi endogene: . I
alveolar. . . .· .•..
.agenţi fizici exogeni (gaze, pulberi anorg:jnice sau
Fot fi afectate atât pneumocitele, cât şi celulele en-
procesul manifestându~se adesea ca o inflamaţie
a ~.mror componentelor peretelui alveolar.·De a~ci; terme-
organice); .
·factori toxici endogeni
.
.·
(pneU:mopatii
.. . I
iatrogene);
. ~aladii de sistem cu mecanism imunologic (cola-·
1 •

I
mti poate mai nimerit, de "alveolită'-' difuză.
Procesul in;1amator· interstiţial poate evolua diferit, genoze); . . 1

cirre rerragere a iry1amaţiei, cu.repararea integrală a - . localizări inaugurale (histiocitoza X, sarcoidoza);

,;;rh ir e r: rw·ii alyeolare,jie către fibroza pulmonară, cu dis- pulmon de şoc (ARDS), hipoXia refractară;'1 .:
rcrsior:area profundă .şi irev.ersibilă a structurii paren- fibroze idiopatice (fibroze interstiţiale ditbe pri-
chimului alveolar. Fibroza este deCi numai o eventualitate
e·;oiurivâ a PJD, nefiind sinonimă cuaceasta.
. mitive). .
Această ultimă entitate este apreCiată astăzi ca o .deli-
I
Ac:::st co.pitoi se re.feră la patologia "spaţiului" inter- mitare "în aşteptare", în sensUI .că în timp cauzele1 vor pu-
pulmonar; care îri prezent se consideră a fi delimitat
C!~ membrana bazală a epiteliului. alveolar şi cea a endo-
teliul capilarelor.
tea fi cunoscute.

CLASIFICAREA PENUMOPATIILOR
i
O altă componentă a interstiţiului pulmonar este con-
stitdt.i âin structurile matricei pulmonare, în alcătuirea
c:ireia intră structuri colagene şi necolagene (fibronectina
şi precum şi elemente celulare· (macrofage, fi-
INTERSTIŢIALE

Clasificarea pneumopatiilor interstiţiale (PI) se face pe

1 I
criterii c.linice sau morfopatologice. 1.
':)roblaşti) şi miofibrobl::işti. .. ·

ţii membranei bazale alveolo capilare, care va permite

. ·· · · · Clinic; pot fi constituite 2 categorii: cu cauză cunos-
Diverse injurii provoacă iniţial creŞterea permeabilită­ cută şi cu cauză necunoscută.
- Cele cu cauză cunoscută se referă l~ pneumop*iîle in-
1
I
trecerea componentelor intravasculare în spaţiul alveolar. tersti~ale, determinate de expunerea profesională Şi indu-
Proliferarea fibroblaştilor şi excesul de colagen sunt se de medicamente, iar cele de cauză necunoscută la unele
r::zultaru. dezvoltării procesului inflamator, care are ca re- . afecţiuni generale cu determinare pulmonară (colagenoze,
IJ
zultat eliberarea de citokine prointlamatorii şi profibrotice. boli neclasificate), şi la fibrozele idiopatice (tabelu1 I).
La aceste f enornene, se adaugă pt'ocesele "reparatorii"
şi reg·::nerative de .la nivelul epiteliului alveolar sau en- . SINDROMUL DE AFECT ARE
doteliului capilar, realizându-se în acest fel tabfoul mor-
foµatologic complet al pneumopatiei interstiţiale difuze,
De fapt, termenul de "pneumopatie interstiţială" (PID)
INTERSTIŢIALĂ
.
Cunoscând multitl).dinea de factori care pot deţermina
I 'I ,t
..
presupLme un grup heterogen de entităţi, care pot afecta afectarea interstiţiului pulmonar, este foarte impottant să
~merstiţiul pulmonar, creând un tablou cvasi-stereotip. se cunoască elementele care definesc această deten1i.inare.

267

I
I
I Debutul în general progresiv fără semne inaugurale
F::ce ca diagnosticul de afectare interstiţială pulmonară să Clasificarea etiologică a pneumopatiilor interstiţiale
I. Pneumopatil .interstiţiale cu cil uză cunoscută
Tabelu/ I

::ie în stadiile precoce. · ·

a)lnduse de medicamente sau alţi agenţi terapeutici:
I Precocitatea diagnosticului este un elemerit esenţial, ·
c'.:ică ne referim la eficacitatea tratamentului. Sîropto-
iniţială poate fi disc;etă şi incompletă, putând fi
-
•
antiaritmice (amiodaronă, tocainidă,.propranolol)
anticon:vulsivante (fenitoina) . 1
- antibiotice (nitrofurantoină, sulfasalazin~)
::·ecută cu vederea sau decontată la alte ·capitole de
I ::;mologie respirawrie;. ·
Pentru a ofori mediculi.1i practician şansa unui diag- ·
- antiinflamatorii (săruri de aur, penicUamina) .
- citostatice (bleomicina, metotrexat, nutomicina, ciclo-
. fosfarnii:ia, clorainbucil, azathiophinJ; procarbazina,
rrostic precoce de afectare interstiţială pulmonară, vom busulfan) ·

I
1 •

în cele ce µrmează elementele esenţiale, în baza _.radiaţii ionizante

::5.rora se poate suspecta acest diagnostic. .. . - oxigen I
C5nd poate fi suspectată o determinare interstiţială · - paraquat
pulmonară? ·
I l.
· : ··

care nu este explicmă printr-o anemie, insuficienţă.car.­

·· ·
disprieeide efort. Orice dispnee de efort, .·
-vapori de mercur
• fum de beriliu . · . .·. · · · · ·
b) Indu.se de e.""Cpuneri profesionale sau mediu: 9e
1
• • • • •

•:iiacii, boală obsrrucrivă pulmonară sau trombembolism .. - cărbune, siliciu, azbest ·

I ouLmomrr, trebuie să fie suspectată ca fiind indusă de O·

pneumopatie i.mersi:i~ială, ·chiar dacă radiografia pulmo-
nar:l este nonnală. Se apreciază că aproximativ 5-10% din
. -

-
rnetale

arc
grele
• beriliu, talc, oxizi de aluminiu
voltaic
·1

- pulberi org!lllÎCe (alveolite extrinseci) i

I pacienţii cu pneumopatii interstiţiale difuze nu prezintă·
modificări radiolofl:ice în fazele initiale ale bolii.
2. Descoperir'"ea unar a~om~lii la pacienţii care
. .
II. Pneum.opatii interstiţiale de c.:mză. necunoscută
I .

a) Idiopatice:
r~•rr>„01,.,.,., un examen radiologic de rutină.' .
I Dacă există pacienţi care prezintă simptome rară mo-
c:.:ficări radiologice, este valabilă şi situaţia opusă, în sen-
Fibroza puimonară idiopatică
- Pneumopatia acută interstiţială
• Fibroza pulmonară :familială/idiopatidă
sui ctl există pacienţi cu modificări radiologice secundare - Bronhiolita obliterantă cu penumonie:organizată

I unei pneumopatii interstiţ1ale, care nu acuză nici o simp-

comatologie. Percepţia dispneei este în general diferiră:
c:neor:i disfunqii vemilatorii severe, .. care au drept con-
Pneumonia imerstiţia:ă limfocitară ($. Sjogren, colage-
noze, SIDA, tiroidita Hashimoto)
- Fibroza pulmonară autoimună (cir021a.biliară primitivă, ·
purpura trobocitopenică idiopatică, anemia hemolitică
I 3:;ciqă alterări ale gazelor sanguine, nu sunt asociate cu
senza\ia de dispnee la unii pacienţi.
. 3. Apariţia dispneei ]a bolnavi cu antecedeme de ex-
autoimună) . .
b) Asociată cu boli sistemice:
- Scleroz:i sistemlcă·(sclerodermia)
.
1
.
punere profesională cu potenţial de declanşare a afectării
• Artrita reumatoidă·
I interstiţiale pulmonare sau cu afec~iuni sistemice cunos-
:::are trebuie să .fie semnalul începerii inves1:iga~iil0r pentru
;:i1estarea suspiciuni. · ·
- Lupusul eritematos sistemic
- Dermatomiozita şi poiirniozita
- Granulomul eozinofil.(Histiocitoza X)
Care sunt elememele de bază nentru certificarea uneu-
I mopmiei imersi:iţiale? . • . -
Clinic; în studiile precoce, semnele sunt inconstante şi
- Sarcoidoza
- Boala Gauclier şi Newmann Pick
- Neurofibromatoza (B. Recklingharuien)
:.cspecifice. - Limfangioleiomiomatoza i

I .Dispneea progresivă este elementul cel mai deranjant

pentru bolnav. .
Iniţial, apare numai la efort şi este sesizată de obicei
- Scleroza n1beroasă (Bumeville)
- Hepatita cronică activă
- Colita ulceroasă
·
.,
cinci pacientul face un efort moderat. c) Asociată unor stări morbide de cauză cunoscută sau

I Dispneea nu este înso~tă ·.de .. zgomote respiratorii

\Wheezing) şi nu este paroxistică. Cedează la oprirea efonului.
necu~oscură:
-ARDS
1

·Sindromul imunodeficienţei.umane dobândite (SIDA)

În stadiile tardive, dispneea este declanşată. de eforturi

I r:cici, ajungând în stadiile severe ale pneumopatiei inter-

stiţiale să se manifoste chiar şi în repaos. ·
~ Proteii:ioza alveolară
• MicroHtinza alveolară
·

• Sindromul de hemoragie aiveol;u:ă (S. Goodpasrure,

Tusea însoţeşte de obicei dispneea. Se accentuează în
hemosidernza pulmonari(idionatică)

I
l,
timpul efortului, fiind adesea dedansată de cresterea am-
plit~diriei mişcărilor respiratorii sa~ de trec;rea de la
ortostatism la clinostatism. Tusea este neuroductivă sau
. .1 .
Destul de .frecvent, în fonnele, avansate ale pneu-
. .

puţin productivă. • mopatiei interstiţiale, se constată aptriţia hipocratismului

I Cianoza însoţeşte dispneea şi apare de obicei la efort.

Examenulfzzic general nu aduce elemente deosebite
de diagnostic pentru PID.
La nivelul pulmonuhti, se descoperă raluri crepitante,
aspre, uscate bazal bilateral. Ele sunt însă inconstame şi
necaracteristice, putând să apară şi la pacienţi cu imagine .·
radiologică normală, dar simptomatici. În PID generate de
granulomatoze, ralurile lipsesc sau sunt discrete.
digital, fără .alterări ale sistemului osos. Fenomenul este
mai
sau la
frecvent la bolnavii cu fibroză pulmonară .familială
1
cei care dezvoită un carcinom bronhogenic.
Se semnalează şi o serie de mar:ifestări exi:rapulmo~
nare, care însoţesc PI, dar care sunt generate de afecţur11
sistemice, în cadrul cărora apare det~nninarea pulmonară.
Pornind de la identificarea acestor marufestâri, se poate
ajunge la descoperirea cauzei generi:ltoare a (tabelul II).

'.268
 I
SINDROMUL RADIOLOGIC INTERSTITIAL .
(c'.]re mai, este locul radiografiei?) . . " . Manifestări extra toracice în PI
(după SchWartz modificai)
Tabelul II
I
Il_·

'~
. Cutanate -
. Tomografia computerizată. cu rezoluţie înaltă şi cupe
subriri a detronat radiografia standard ca importâ.Ilţă în . ' . Eritem nodos: ~olagenoze, sarc.oidoză '. !I
i11ves1igaţia radiologică a PI, întrucât sensibilitatea CT . Rash cutanat:· . medicamente, amiloidoză, c91agenoze, mal.
. . · · · · Gaucher . . . . . I ·
este mut 1 supenoară. ·· .
Se descriu 4 tipuri de leziuni radiologice fundam. ~ntCzze:
"aeammat·
o . . ' . . .· „..
Albinism:
Lupus disc.o
sindrom Heii:nanski -Pudlak ·j
· id:· fibroza P. u. lmonară· t
· · ES
idiop_ atică;
. Neurojiproame:B. Rec k linghausen · ·. · .· · . : 1
I
opacităţinodulare; Telangiectazii: scleroderm.i~ · · . · „ •. · . · 1 • .•

S. Raynaud: · · fibroza pulmonara idiopatică, ~olagenoze·

I
1

. desen reticulonodular;
aspect în. "fagure. de miere" sau. _"honeycot.nb" Yascufită,": ···colagenoze, vasculite sistemic~ ·
Calcinpză: .. sclerod'erm)e,_ dermatomiozită.1
(pseudochistic).
1
. Aspectul în "geam mat'~ este car~cte~istic pentru de-
I
.Ocuiare . . .. ;. . . .. I
te:-minările alveolare, eie putând fi difuze sau localizate. Uveita:. . sarcoidiză, spondilha an~hilozJntă, B. B~h<;et
Acest aspect de· infiltrat se formează prin confluarea Sclerită: lupus, sarcoi~oză, va.5cul.lie sisţemice .· ...
ekinentefo~· nodulare cl:!- margini prost definite şi prezenţa .·. Xer~ftal~te: · · s. Sjogreii., pneumonia limfoci~ă interstiţială
bror.c'.1ogramei aeriene. ln'zonele în care se dezvoltă astfel·
(ie infiltrate; silueta cordullii, diafragmelor şi avaselor nu
Altele
Limfadenopatii: sarcoidoză, ~arcinornat~ză,
1.
·.1
mai poate fi distinsă. ·. · . „ .· . pneumonie : · · ·\
Se descriu şi rozete acinare, formate prin al veologra- Hepatosplenomegalie: ·sarcoidoză, histiocitozal X, pneumonie
m::i. alveolară, re:iultată prin consolidarea alveolelor şi căi-
lor aeriene vitale de obstrucţia unei bronhiole terminale.
· · ..
. Diabet insipid: .
..·· Jimfocitară interstiţială
histiocitoza X, sarcoiddză
1

1
• • •

~I
Iilliltratele interstiţiale exprimă· acumular~a în· spaţiul
1

Perica'rdire: iradiere, colagenoze·

·.1
1

imers1iţial de elementele celulare inflamatorii, cantităţi Sistem musculoosos: ...

1

1 •

c~escute de colagen, infiltraţie gra.nulomatoasă . sau Miozită: colagenoze; L. triptof~ ·

Droliferare de fibre musculare striate. . . . .. Invazie osoasă:' . histiochoza X,.sarcoidotz.a,
. Lnaginea radiologică a acesto~ infiltrate se traduce B. G~ucher, . \ .
'.Jrin evidenţierea unor .nodul1·miliariformi cu diametrul de
2-3 mm, dispuşi de· obicei pe un. desen liniar reticular,
Artrite: colag~noie, vasculit_e siftemice,
sarco1doza. . . , ·
I
:.I
creând aspectul reticuloriodular.· · . . . . Renal: . . ·
1

.
1

Aspectele nodulare sunt cel mai frecvent generate de Glomerulonefrita: colagenoze, vasculite sistemice,
ieziuni granulomatoase (sarcoidoza, histiocitoza X) sau Sindrom nefritic: amiloidază,sărurideaur,peni~L.E.S.
;:;roliforative (carcinomatoza). · · Tumori renale: lirnfangioleiomiomatoză; scleroză tuberoasă.
Aspectul de "fagure de miere" - imagini de transpa-
ren~l crescută circumscrise, chistice, situate în special în
zonele bazale pulmonare - sunt descrise în fazele avansai:e
Modificări r:idiologjce ·
Tabelul III ,I
.A.denoparie·hilară,· I
a:e fibrozei interstitiale.
În funcţie de tipul si localizarea modificărilor radio-
logice se pot face supoziţii privind cauza PI (tabelul III),
- sarcoidoză, Iimfoame,
interstiţială limfoidă.
Afectare pleurală: ·
berilioză, amiloido4ă,
. 1

,·.
1
·
pneumonie
I
f:i.r:l. însă ca aspectul radiologic . să . aibă valoare de - carcinomatoză, colagenoze, azbestoză . 1.
diagI1ostic etiologic.
Tomografia computerizată. Datori(ă - •.
performanţelor deosebite a1e tomografiei computerizate
"Honevcomb ": · ·. .·
-· flbroză pclm~nară idiopatică,. asbes,oză; PI · la
medicamente, chemosideroză, pioteinază alveolară,
I
colagenoze. , . ·. . . 1

cu rezoluţie înaltă (TCRI), acest examen este mult mai

„

I
1

Afecrare predominant în zonele superioare:

U[il în stadiile iniţiale, putând evidenţia modificări pe care
1

~ pneumoniile post iradiere, neurofibromttoză, sarcoi-

examenul radiologic clasic nu le seizează. doză, histiocitoză X, silicoză; spondilită anchilozan tă, 1

Imaginea oferită de TCRl în cazul pneumopatiilor amită reumatoidă,lierilioză.. .

1

avansate- este' mult mai completă, putându-s~ f'<i~e chiar

aprecieri privind activitatea procesului.
Utilizarea TC în explorarea pulmonară la bolnavii
Creşterea·volumului pulmonar:

scleroză tuberoasă, neurofibromatoză.

•
I

- limfangioleiorniomatoză, sarcoidoză, hiftiocitoză X,

1 ·

I
I
pun:ători de afecţiuni generatoare de PI poate descoperi
Pneumotorax: ' I

I
1

modificări pulmonare la 45-7 5 % din cazurile, la care

- histiocitoză X, l~fangiomiomatoi.ă, scler9z.ă tuberoasă,
neurofibr.omatoză_
radiografia clasică a fost interpretată ca normală. 1

.I I

SINDROMUL FUNCŢIONAL INTERSTIŢIAL

Explorare-a funcţfonală ~~~tilatorie permite - pe de ·
În pneumopatiile interstiţiale, proprietă~ile mecanice
ale plărriânului sunt alterate caracteristic. Ila aceasta, se
adaugă tulburările schimburilor la nivel~ membranei
I
o parte - susţinerea diagnosticului, iar ~ pe de altă parte -
definirea evoluţiei spontane sau sub tratament. · . ·
Modificările parametrilor funcţionali . sunt carac-
· .

teristice, permiţând afirmarea cu suficientă certitudine a

alveolocapilare. · . ·. · · .1
Alterarea interstiţiului pulmonar va· in4uce în mod
··. .

firesc modificări ale rezistenţei elastice, ·în s~nsul creşterii

I
acesteia. · . · · · ·
afectării intevsti~ale. .

269
I
I
. ' . ·. ' . .

I Creşterea rezistenţei. elastice va· gen~ra un sindrom.

restrictiv, prin scăderea· capacităţii vit~le, ·precum şi o
cr<:ştere a lucrului mecani:c pentrurealizarea ventilaţiei.
Modificări
·Element
ale lichidului de lavaj bronhoalveolar
Tabelul JV
în PI

·Valoare Di.agnostic
Creşterea rezistenţei elastice· va crea o · creştere a
I presiunii transpulmonare măsurată prin cornplianţa statică ·
(voiumul de aer inspirat pentru o inhalaţie care coboară.
. evidenţiat

Celule prezente - liipfamgită

carcinomatoase carţinomatoasă.
presiunea transpulmonară cu 1 cm 3 apă).
I Complianţa statică scazUtă, asociată cu scăderea CPT
şi creşterea reculului ela5tic (măsurat priri. valoarea
- cq.rcinom
. brgnruoalveolar .
-limfom ·
.

i:xesiunii inspiratorii maxime) ·sllnt argumente serioase

I ;:;er:.rru sustinerea dia!IDostieului de PI. ·. . ..
- . Creşte;ea recu!ul;i elastic pulmon~ explic:i ş{ valorile ·
Limfociie > 30% - SW'coidoză ·
, - .41\/eolită aTergică
·Pneumonie
crescute ale VEMS, raportate la CV, prin aceea că foT}a interstiţială ·

I 6enerata de rezistenţa CT<?SCUtă se adaugă foî}ei musculare

realizarea v"EMS (fenomenul de prăştie). .
lirpfocitară .
. ' . .
· - Tt.imfom pulmonar ·
.

Sigur că amploarea alterărilqr funcţionate este propor~. • - llerili.oză •

I ţionată cu gradul de severitate al determinării interstipafe şi
b soeciai cu gradul de dezvoltare alfibrozei intersticiale.
.ln fonncle precoce, predomină alveolita, ,înregis-
< 15% ·PI
·IJ'.1edicamentoasă ..
· - Colagenoze

I rrindu-se adesea neconcordanţe clinice ş1 şi funcţionale:

dispnee cu radiografie normală sau modificări· radiologice
semnii:1c::i1ive fără manifestări dinice. .
- iFibroză
pµlmonară
idiopatică
O scădere a CPT cu o CRF normalăşi VR crescut - .Bronşiolită
I sugerează o disfuncţie mixtă restrictivă şi obstmctivă.
Capacitatea vitală (CV} .redusă nu este întotdeauna
obliterantă .
I.
-, Pneumoconioze
edificatoare pentru tulburări restrictive, întrucât creşterile Eozinofile > 40% -, Pneumonie cu
I ill::u-i ale VR pot avea acelaşi efect de reducere a CV,
. Testele funcţionale pot corecta aceste neconcordanţe <25%
eiozinofile
1 Colagenoze
evidenţierea modificărilor parametrilor funcţionali.
1 Fibroză

I Schimburile gazoase. Mqdificările patologice de la

;-,i velul membranei alveolocapilare · detecnină alte~ări ale
u:::msferuiui gazos la acest nivel.
fUlmonară
i Bronşiolită
obliterantă

I Jlăsurarea gazelor sanguine pune în evidenţă, de

ooicei. hipoxemr2 cu hipocapnie. .
Capacitatea de difilZizme a monoxidului de earbon
- Stadii tenninale în
alte afecţiuni
'imerstlţial e

(TLCO) este diminuată din cauza reducerii suprafeţei Celule Langerhans Î microscopie· - Histiocitoză
I c::ipiiare alveolare.
Capacitatea de difuziune poate fi crescută în cazurile Neutrofile
eleruonică?

Î
I.

- Fibroză
cu hemoragie alveolară recentă,. întrucât hematiile din 1
Pulmonarii

I alveole fixează uşor monoxidul de carbon.

Detenuinările succesive ale TLCO în acest caz vor
' idiopatică
' - Evoluţie către
1 fibroză a altor PI
arăta o diminuare substanţială, după câteva minute, întm-

I cit hematiile din alveole încep să se satureze cu CO.

LAVAJUL BRONHOALV'EOLAR ÎN PI
Corpi PAS po~frivi
(corpi
lipoproceinacei)
prezenţi • Proi:einază
· alveolară

Pneuni6conf6ze
I
Particule minerale prezente 1 -
Merndă inrrodusăîn investigaţia afecţiunilor pulmo-
·.~
nare relativ recent, lavajul bronhoalveolar aduce adesea
argumente etiologice greu de obţinut prin alte metode. Studiul citologic al lichidului dellavaj poate pune în
Chfor dacă timpul nu a permis o standardizare tehnică a evidenţă celule modificate structural sau celule normale,
I
1

performanţelor acestei metode, utilizarea ei în diarnosticul
pneumopatiilor interstiţiale a adus un plus de ~lemente
capabile să precizeze cauza afectării interstiţiului pulmonar.
Utilizarea unei tehnici adecvate pentru a putea recu-
pera o cantitate. suficientă din lichidul introdus prin bron-
hoscop într-un teritoriu pulmonar şi a evita contaminarea
dar în proporţii anormale (tabeh.11 IV)(
P1.ll1erea m evidenţă de celule neopfazice poate
identifica o limfangîtă carcinomatoasă, un carcinom bron-
hioloalveolar sau un limfom.
Un procentaj de eozinofile peste 40% (normal sub
2%) indică o eozinofilie pulmonară. 1. ·

cu secrefiile bronşice este o. problemă esenţială pentru La valori mai mici; eozinofilia poate să sugereze o
1

obţinerea unor rezultate utilizabile. colagenoză, fibroză pulmonară idiopatică sau o bron-
şi-0lită obliterantă cu pneumonie în organizare.

270

I
 I
I
I

. Prezenţa limfocitelor la valori peste .30% sugerează . . colagenoze, sar6oidoză,'iibroză pti.lmonară idiopa- I
I
sarcoicloză sau pneumonite .de hipersensibilizare.· În ·. tica, medicamente; . . · · ·
sarcoidoză, predomină CD4+, în pnellinonite CD8+: Hipogammaglobulimie .
V aiori crescute se întâlneSc însă şi în alte afecţium: pneu- .
monia limfocitară interstiţială, limfomul pulmonar, berilioza.
~ Pneumonie interstitială limfocitară.
· Renale:·
Sediment ur.inar
.'
.
· ·- .
.
I
La valori mai mjci, limfoeitele pot fi .în lichidul 1·

:. . proteintirie, .hematurie: ·colagerioze; vas~ulite; me-

cie lavaj ·(sub _'15%), colagenoze, fibro:iă pulmonară
I
idiopaticii, bronşiolită obliterantă şi pneumoconioze.
Prezenţa neutrofilelor l~ valori ridicate, în lipsa unei
suprainfeqii, sugerează o fibroză pulmonară idiopatică
sau evoluţia către fibroză a altor afecţiuni interstiţiale .. · . ·.
Evidenţierea unui procent crescut de· neutrofile şi .·
. · .dicamente
•
Anticorpi serici ·: · . · ·
-
• · · ·.
. L ,
1 .·

- ·autoanticorpi: colageno.ze,.· vasculite. sistemice,

1
·

· sarcoidoză, fibroză. pulmonară idiop@tică, silicoză,

azbestoză, pneumonie înterstitfală limfo~itară;
· • . ..

.,
· complex_e . imune: . fibroză . p~lmonară .1 idiopatică,
eozinofile în absenţ:;t limfocitelor sugerează o afecţiurie .
vroilresivă caie nu răsounde la tratament.
. · Ăcn1aVstudme d~ lichidul de ravaj ~u evoluat foarte
. · . · pneumonită. interstiţial·ă ·. · umfocitară;: va.Sculite
sist~ce, '6olage~~ze:„~anul~m eozino~!; · ·
··1
eozmofile: alveolită extnnseca : . · - ·
mult, extmzându-se către domeniul enzl.matic, biochimic,
.· Angioiensincorivertbza·
uciliz:i.rea anticorpilor monoclonali etc: · . . ..
?:ir: microscopie electronică pot fi puse hi evidenţă
ceiule Langerhans, în protoplasma cărora se pot găsi.corpi
. sarcoidoză, ·alveolite de'·hipersensibilifat~, silicoză, .
. A.RDS. . I
. antimembranara bazală s. Goodpasture \ ·
specifici,. ceea ce ·confirmă diagnosticul de granulom
eozinofil (histioc1t6ză X).

MORFOPATOLOGIA PI
amicitoplasmaticineutrofile: vasculite sipl:emice.

ANCHETA ETIOLOGICA.
·I
rl
Aspectul morfopatologie al determinării interstiţiale
pu!monare este de .o.bicei ultimul argume11t etiologic la
O pneumopatie int~rstiţială c~nfrrmată neţe~ită a fi
încadrată într-o. categorie etiologică. .. . 1 •
:I
c::ire se face apel, în cazul în care celelalte mijloace de Multiplele categorii etiologice posibile necesită adesea
invesciga~ie nu au reuşit să precizeze diagnosl:icul.
Biopsia pulmonară nu este întotdeauna posibilă., fie
'

ciL~. cauza refuzu'tui boli:Javului,. riscului de accidente sau

efectuarea unei adevărate anchete care să stabil<pscă legă- ·
tura diriire fibroza şi factorul etiologic. ·
Înainte de a aborda investigaţii costisitoare: sau inva-
:1 '

insuficienţei respiratorii. . zive este necesar să se apeleze la o anamneză atnanuriţită,

Sensul prelevării de ţesut pulmonar în . vederea
examenului morfopatologie este aportul de demente
pentru a putea identifica ·posibilii !actori : etiologici
(tabelul VI). · ·. 1
•
.I
pentru precizarea factorului etiologic. În stadiile tardive
ale Pill modificările histopatologice pot fi stereotipe, FIBROZA PULMONARĂ IDIOPATIC1'
1,~;:'.i:erenr de cauza care le-a declanşat. • . . ·. .. . •

Sub aceasrn denumire sunt cuprinse fibroza pulmo-

. I .I
Pentru prelevarea de parenchim pulmonar, în vederea
e:rnmenului morfopatologie, se apelează la diverse meto- nară idiopatică, alveolita jibrozantă, sfndromul Hamrnan
de: toracotomie minimă, toracoscopie, puncţie ttansbron-
şic:i sau puncţie transtoracică.
- Rich, fibroza difuză interstiţială, plămânul in(agure de
miere, pneumonia descuamativă. . .
1

.I
R:::.ndamentul diagnostic cel mai bun se obţine prin T ennenii "idiopatică" sau "criptogenetică" e*primă, în
::iiopsie, prin toracotomie sau toracoscopie.
Pern.ru clinician, este foarte important să poată face
g:ittira intre aspectul morfopatologie şi factorul etiologic;
·
le-
principiu,_ aceiaşi lucru. Termenul idiopatic eSte actual
preferat celui de cript0genetiC.. . . I . ·. I.
Aspecte clinice~ Debut în general insidios între 50 şi
Prezentăm în tabelul V tipurile de modificări şi
I~
70 ani, cu dispnee progresivă; asociată cu sţădere în·
:ifec:ţiunile care le . .
greutate, tuse, febră, m1algii sau artralgii şi fatig1bilitate.
Alte investigaţii (hematologice, renale) pot orienta Examenul fizic nu arată nimic particular1 faţă de
c5.tre o anumită etioloi;rle.
semnele clasice ale fibrozelor puLmonare.
Hematologice:
L e!1cocitoză
-
Este de semnalat că în fibroza pulmonară idiopatică
1 -

1·(
hip~cratismul digital este frecvent.
vasculită sistemică, alveolită de hipersensibilitate, 1

In · timp, .apare hipertensiunea în artera pulmonară şi

a·~
limfom.
insuficienţa de cord drept. . ·· · i ·
Leucopenie Biologic, se înregistrează hipergammaglobulinemie,
sarcoidoză, colagenoze, limfom, medicamente. anticorpi antinucleari pozitivi la titruri joase, ca ~ factorul
Eo~inofilie reumatoid; 1

pneumonie cu eozinofile, sarcoidoză, vasculite

sistemice, medicamente.
Radiologic: desen· reticulonodu1ar, aspect dit plămân
în "fagure de miere " şi de plămân mic. '!"
lj
1

Trombocitopenie Tomografia computenzată cu : rezoluţi •. înaltă

medicamente, fibroză pulmonară idiopatică,- (TCRI) este superioară .ca sensibilitate radiografiei clasi-
colagenoze, sarcoidoză. ce, fiind capabilă să identifice modificări la pacienţi 1

Anemie hemqlitică simptomatici cu radiografie plană normală. ·

I:
271
' '

I
I
I Tabelul V

I Aspect histlologic
Scurgerea de proteine serice ~i celule sanguine în spaţiul alveolar. Epiteliul.alveolar se
necrozează şi intersci1iul devine edematos. Se formează membrane hialine din degradarea.
epiteliilor nec:'oute, proteine. fibrină. Ulterior, pneumocitele de tip TI proliîerea:z.ă şi se
Afecţiuni

-ARDS
- Medicamente
c;lre. U provoacă

- Inhalare gaze toxice

diferentiaZil in pneumocile de tip I, la care se adaugă proliferarea fibrobla~tilor cudepotitede - Radioterapie ··

I colagen intraluminal şi în inlerstl\iu (faza de orgonizt1re). Repetarea injuriilor sau lipsa de

răspuns la tramment va. duce la fibrozil sevei:! şf plămân in fagure de miere.
• Oxigenoterapie
• Coiagenoi!
: Infecţii .
• Pneumonia idiopatică :ic.ură rHamman-Rid1)
Pn.eumom-o În of".gani:are , , , • Cauze ale alterării alveaia.r.e difuze

I Masson în !umenul căilor aeriene mici (colagen).

inflamatorii cronice şi pneumocite tip li ln intersti\iu.
Branşiolită obliteranta, Bronhiolele terminale obstruate de celule inflamatorii şi ţesut conjunctiv ..
- Hemor;igie olveolaril
• Medicamente {amiodaronă. cocnirul}
• lnfectii
• Colagenoze .
• Alveolite extrinseci

I
• Pneamonia cu eozinoi11e
- Granulomaloza Wegener ·
· • Fibrozs pulmonari idiopatică .. .
- Bronsiolita obiiteranta cu vneumonită în onzaniz.arl:. '-idiouatieă).
Proteitw::.â alveolarei

I
Prezen~a. Jt'! exsudat amorf cu. 'con~inut în .material lipoprareic hog:at în surfacmnt. Hpide şi • Proteinoză alveolară
„.smcozâ acută
ribroza peretelu·i ii!veoiar. ohiar«lilcll ln cursul e~olu1i;i nu se cons;otă . • Pulberi de aluminiu

I lntiltrat Hmrbcitar al interstiţiului ~i lumenului alveolar .:... Macrofage in in:terstitiu. :imiîoid

perivascular şi c:mri germinativi fimfociwi.
~Tiroidita
• L.E.S.
H:::ishimoto

- Ciroză biliară primitivo

- S. Sjogren ·

I ·SiDA
*Hepatita cranîcă activâ

Jniiltrare cu în interstiţiuşi alveole asociat>\ cu pneumonie intersrili3i~ cu · Plămânul eozinrnil idiopatic

I limfop1Mmo.cite şi pneumunil'.ă ln organizare cu bronş•oiilă obliterant.!. • Fibroti

- Parazitoze
• Aspergiioză bronşică
„ S.Chur~-.Straus
pulmonară alergică

-SIDA

I Proces lnrl::unator in sµatiui

Hipertrofie pneumoclte tip
imersri~ial (limiopîo.smocite şi mo.crofage.intersuţfoieJ..
n alveoiare. Uneori, fibroză puimonara asociact.
• Fibrozj pulmonara
- Colagenoze
·Alveolite
idiopatică

I .Prezenţa 'ii mocrofageior cu can~inut în hemosiderină in scatiul alveolar.

Asociat.O cu cnpil.ilrltll, ::iPare si inrîltraţ1a neutror11lcil.o. Peretelui aJ~eolar cu r.ecrozâ fibrinoidă.
Eµisonde repetate duc ia fi.broz.â interstiţial~
~
„
Granulommozn Wegencr
Vasculite necrozante s1s1en11ce
·LE.S.
- B. Beh9et

I • Purpuru Henoch - Schânlein

glomerulonefrita prin com!'.)lex.e imune
Fără cap1lilntă:
„ hemosideraza oulmonara idîoont.ică
• L.E.S. . .

I • S. GoodpaS!ure
• Boala veno ocluziva
- Stenoză mitmtă

I Aspect hlstiolo!lic

Aglomerare de mocroiagc şi monocite car.e se maturează ci1tre cetuie epitelioide fonnănd

granulomul epitefioid.
• Sarcoidoză
• Berilio:tli
Printr<o aceste celule optrelioide pătrund iitgocite mononucleare :::ire ;:e vor tronsfO!mll in celule gigante. in • Alvoolite extrinseci

I jurul oce&or granuioame se form"'12l>o coroană de limfocite.

În interiorul · gra.nuioamelor apar şi corpiî Schaurnunn (incluziuni asteroide1 conchoide sau
birefringente)
„ Necrozu urata originCll infecţioasă
• Granulom eozinofil
• Silicoză
·Pneumonia lnterstifia\ii limfocitară

- Oistribu\ie

I
• J
- bronhocentrici! • pnoumocite de hipersen·
sibilitate sau granulom eo:z.inofil.

mu1re
ireversibil cu pulmonară schimbaU! lnlocuitll de libroz:l şi formaiiuni chistice 1·

I în care se gdseşte mucus şi celule inf1amatorii.

Eoite!iul este rnetanlazlat.putând da na.stere !a adenocarcinom suu carcinom bronsioioniveolar
c!lterare a/vea/ard diftr.:d
Pneumonia. intersrifialc.1 dasc.-uamattvd
Toate ofectlunile înregi;tnne ln pneumonia
intemi1iali1.
descunmativă şi celulară

· CuieC1ie densiî de macrofoge alveolare în alveole. - Fibroza .pulmonară idiopatică

I
Este tâz:i iniţială a pneumonitelor interstiţiale · Colagenoze
Celulele gigante multinucleiuc "!'ar iii colecţia de macrofage >iveolare ·Granulom eozinofil (Histiocitozs X)
- Metale grele (cobait)·
Azbest
·Talc

I
.. l„,

271

J
 I
I

? cd beri minern/e:
Factori etiologici cunoscuţi în PI ·
Tabelul VI Astfel,. din motive ·necunoscute, apar leziuni ale endo-
. teliului capilar şi epiteliului alveolar; 'asociate cu reacţia
I
inflamatorie a interstiţiului pulmonar. ·
- siliciu, silicati, aluminiu, antimoniu, carbon; beriliu,
metale grele: alumhuu etc. · Modificările inflamatorii . induse de ace.st agresor
necunoscut vor fi urmate de ' reacţii reparttorii, care
Puiberi organice: . . : · . . constau în acumulare de celule mezenchiltrlatoase ·şi
- spori de. ciuperci, proteine şi dejecte de păsări, detergenţi matrice extracelulare, care vor evolua către fibrbză. ·
ei:c.
Sucstar.ţe polimerice:
. . . ,·
Fibroza fu acest
amplu decât este necesar,
cai este un fenomen reparator mai
. . . . •. .· . .
I
. La· reacţiâ inflamatorie pârticipă $, elemente.
1
· · - fibre sintetice, ba.chelită.
c-,i:::e:
- O:, NO:i, .S02_, Cl.
Fum, vapori, aerosoli: .. , . . , , . .·
principale: · . .. , . . ,. .
folinuclearele · neutrofile, evidenţiate ' ţh · nuffifu
,
1
. .
I
mare . în· lichidul de lavaj .bronhoalveolar, sunt
· - oxizi metalici, răşini, solvenP,, itl~iuri etc.
responsabîle' de producţia · de oxidaµţi şi de
M::dicamente:
- chi~ioterapice antitumorale:ibleoniicipă, busulfan,
rnethotrexant, ciclofosfamidă.' ·• ·
proteaze.. Polinuclearele . lipsesc din · inflamaţia
iriterstiţială. •· .· .· · · · .. ·.•. · : ··
1
„· · .
I
antiinfecţioase: nitrofurantoină, s~lazopirină, peniciline Polinuclearele eozinofile. ·a11 · şi elţ. uri rol
- ~li:eie: hipotensoare, anorexigene, antiepileptice, '
:mtih.istaminice, ~-blocante, D-penfoilamina,.
asemănător cu cele neutrofile, fiind şi ef e prezente
în ,număr . relativ crescut în lichîdul1 de lavaj I
3"."ltiaritmice (arniodarona), săruri de.aur. · bronhoalveolar. 1

Orrchuri; paraquat.

SIDA:
ionizante
· · Macrofagele -prezente îi:i parenchimul pljllmonâr; şi
în Iichidul de lavaj brbnhoalveolar PF,icipă la
procesul "reparator", prin eliberarea de factori
,I
~nfecţii
- pneumopatii Jimfocitare chemotactici de creştere mezenchimatbs (pentru
- Sarcom Kaposi bronhopulmonar . plachete şi insulin-like); precum şi fibro4ectina.
Carnolicaţii pulmonare ale altor afecţiuni cronice: îv[acrofagele modulează, de asemenea, pro~ucerea de
- uren1ie, edem pulmonar, ARDS; matrice.extracefulare de către celule mezenchirrtale.
'Pneumopatii interstiţiale de cauză necunoscută
- Fibroze pulmonare idiopatice
- Sarcoidoză
·
Limfocitele slint prezente în parenchimul pulmonar,
·apreciindu-se că nu participă direct la procesuUnflamator,
ci la întreţinerea lui, prin producerea de complFxe mune
I
- Colagenoze şi activarea altor celule inflamatorii. .
- Granulom eozinofil (Histiocitoză X)
- Hemosideroză idiopatică. ·
Pneumopatii cu infiltra~e limfuide
Schematic, filmul evenimentelor ar .putea ~ prezentat
după cum urmează: ., ' r '' I
- ?:1eumopatii din angeite necrozante . Antigenul necunoscut; prezentat limfocituli;ii B, îl va
- Boli ereditare (f.acomatoze, sindrom Herrnanski Pudlac)
- Ll!nfoangioleiomiomatoza ·
Maladia venoocluzivă
· ·
acti.va şi acesta va produce imunoglobuline
cu antigenul, se formează complexe imune,1 care vor
activa la rândul lor macrofagele alveolare Factorii
G; în asociere

•
1
I
Pneumopatii cronice cu eozinofile chemotactici eliberaţi · de macrofag, în urma acestei
Amiloidoza difuză. activări (NCF), vor recruta neutrofile din . capilarele
sanguine alveolare către alveole. .. ·•
I
Modificările sunt descrise în spedat subpleural şi · Factorii chemota:ctici activează şi neutrofilele, care -
cor.srnu într~o reticulaţie, care alternează cu zone de ţesut ca răspuns la această activare -c vor elibera _~lastază şi
puimonar normal sau cu formaţiuni chistice cu diametrul
cie 2-4 mm.
colageriaze care vor. dezorganiza colagenul din interstiţiul
pulmonar. · I
I
Colagenazele sunt produse şi de macrofage. 1
1

Funcţional, se descrie un tablou de pulmon mic cu

reducerea .capacităţii pUlmonare totale, capacităţii rezi-
duale funcţionale şi a volumului rezidual.
Aceste enzime vor afecta colagenul de tipi I, procc:s
care va fi urmat de o resinteză anormală, realizbdu-se în
I
Amploarea modificării parametrilor ventilatori este în felul acesta o adevărată discolagenoză. Colagenu! este
s:rânsă legătură cu severitatea modificărior pulmonare.
Modificările parametrilor funcţionali în fibroza pul-
format în exces şi dezordonat. Colagenul de ~ip I, care
este în mod normal predominant, va fi înloc4it cu alte
tipuri de colagen. .· ,
I
monară idiopatică sunt cele care apar în toate pneu-
1. .

··. Sinteza de colagen · este coordonată şi ' de către

mopatiile interstiţiale fibrozante, indiferent de etiologie. 1

Nu fi identificate anumite elemente specifice.

Lavajul bronhoalveolar. În lichidul de lavaj bronho-
fibronectină, prin factoniI de creştere pentru fibroblaşti
(FCF), factorul de creştere derivat din monofag~le alveo-
I·
lare (ANIDGF) şi factorul de· creştere derivat din plachete
alveolar, se constată un număr crescut de celule. Predo-. (RDGF). . . I. '

minanţa neutrofilelor este citată cel mai adesea ca element
de discriminare,. faţă de alte categorii etiologice, îi:l care
limfociteie ~;au/şi eozinofilele.
Fiziopatologic, se poate vorbi. numai de consecinţele
1..1nei al cărei factor etiologic nu e CW1oscuL
. . Afectarea primordială a pneumocite1or de !tip I şi a
celulelor endotelial~ în acest con;flict va fi 1fmată de
exsudarea de proteine şi fibrinogen, care - îri qontact cu
surfactantul - vor forma prin polimerizare m~mbranele
hialine (depozit de fibrină). ----<

273
I
I Pneurnocitele de tip I se pe baza pneumo-
citelor· de tip II, care prolîfore::iză îngroşând epiteliul
"'\veolar.
A.:::athioorină:
- 2-3 mg/kg/zi maximum ISO.mg/zi .
Se începe cu 25-50 . şi se creşte până la doza
se creează aspectul .adenornatos. . . . maximă, care trebuie atinsă în 1-2 săptăm~ni.

I .Odată cu aceste procese, se realizeaZă şi o proliferare·

fibromioblastică interstiţială, cu crearea de st·ucturi
sau Ciclofosfamidă:
· - 2 mg/kg/zi ma'i.irnum l 50 mg/zi.
I

musculare. în exces şi realizarea unui . aspect .de Se începe cu 25-50 mg/zi crescând cu. 25 ·

I leiomiomatoză.
Tratament. Necunoaşterea ·etiologiei este
dL.11emul principal al stabilirii unei conduite terapeutice.
mg/săptămână până la doza maximă_
Transplantul pulmonar intră. în discuţie pentru
caztu"ile severe fără. speranţă de recuperare 'îri . limite

I Nu se poate vorbi la ora actuală despre o terapie eficace în

5.c·roza pulmonară idiopatică (FP!). Eficacitatea discuta-
rezonabile functionale. Se recomandă de fapt un tratament
de 6 luni iniţial pentru a putea an~liza . fie rata de
'ci'.i şi frecvenţa :nare a efectelor secundare la medicaţia . progresie, sau reversibilitatea. Cei ce nu răspund la
disponibilă explică scepticismul clinicianului, pus în tratament sau înregistrează o agravare :mm candidaţi
I de a stabili un plan terapeuric in cazul FPL pentru tramplant. Se face de obicei transplantul ti:nui
În consensul internaţional prlvind FPI, elaborat in anul .. plămân, cu supravieţuire de 66% la un an şi 55% la 3 ani.
_QOO de către American Toracic Socier<; şi Europea.'1 1vfedicamente ancifibrotice. Colchicitza. . supresează

I ?_.~:.::piratory Socier:y se menţionează că ''nu avem dovezi . eliberarea de fibronectină şi MIDGF (alveolar
clinice evidente, care să certifice pentru nici lll1 tratament
e:icacicatea, nici în ceea ce priveşte supravietuirea .şi nici
macrophage derived growth factor). Inhibă de asemenea
replicarea celulară.
c'.1iirntea vieţii pacienţilor cu FPL"
I Lipsa unor dovezi certe privind eficacitatea conico-
terapiei larg utilizate a detenninat apelarea la alternative
Sunt însă studii pe populaţii redu*e (Dughas 1998,
Selniar 1998), care este · drept ·s
eficacitate a colchicinei şi D-penicilami ei.
lipsa de

terapeutice.
Interferonul o, apreciat ca agent anti:fibrotic,
I Agenfii anti.fibrotici utiliza~,· colcichina, D~penicila­
:-,1ina, interferonul d şi b nu au nici ei 1m statut bine
st::;.iJiiit, ca şi amioxidan~ii de tipul N-acetilcisteinei.
acţionează prin reglarea sintezei de proteine şi
proliforarea macrofogelor şi fibroblaştilor.
Chiar dacă mulţi experţi. recomandă tratamenniI Studiile care au comparat efech~ ·dozelor mici de
I nediscriminativ al tuturor cazurilor cu FPI, în consensul
::tmimit. se menţionează că tratamentul nu este recomandat
conicoizi
interreronul
ca monoterapie versus co icoizi asociaţi cu
o (Ziesche 1999) subli iazi un plus de
pentru wti pacienţii. I?entru unii, efectele nefuvorabile pot eficacitate la lotul care primea şi interferou.

I fi mai i.-riportante decât eventualele efocte favorabile.

Cu cât i:nceperea tratamentului este mai precoce, cu
:nit şansa de a obţine.regresiuni este mai mare.
I Se recomandă tratamenfut' asociat: corricosteroizi +
a::.a.thioprină sau ciclofosfamidă. Asocierea 2cestora la
corticoterapie pennice utilizarea unor .doze mai mici. de
:::on:icoizi, cu rezultate superioare utilizării con:icoizilor în
I :nonoterapie.
Durata traramentului este individualizată, în funcţie asupra complicaţiilor FPI.
ce răspuns sau de necesitatea menţinerii unui control al
Interferonul
rezultate
. !3 utilizat foane recent, ar înregistra
oromitătoare.
Pirfe;idonu'l antiflbroiic, de asem~nea utilizat recent
ar avea efecte favotabile şi o toleranţă
in tratamentul
foarte bună (Raghu şi coiab. 1999).
Vaccinarea antipneumococică, suplimentul de oxigen,
vasodilatatoare pentru controlul hipertensiunii. pulmonare
sunt adjuvante, care aduc un efect mai mare sau mai mic
·
i'vfăsurile de reabilitare respiratorie sunt necesare

I recidivelor. ·
Se recomandă o durată minimă de 6 luni, cu conrroale
dinice, radio-funcţionale din 3 in 3 luni. Cazurile la care
pentru utilizarea eficientă a tuturor resurselor respiratorii
disponibile. ·
Anrioxidantele de tipul N-aceti/cisteinei ar putea
se înregistrează ameliorări continuă tratamentul până la
I stabilizare.
Crireriile de apreciere a evoluţiei se referă la ame-
pentru viitor să constituie o soluţie, dacă supozi1iiie
teoretice actuaie se vor confinna. Swit necesare srudii de
fază III - IV pentru a confirma aceste supoziţii.
liorarea dispneei şi tusei, ameliorare radiologică şi ame-
liorare funcţională (creşterea cu peste 10% a capacităţii ce măsură tratamentul re;?uxului gasrroesofagian
pulmonare sau a capacităţii vitale creştere cu· peste poate influenţa evoluţia fibrozei pulmonare idiopatice nu
15% a TLCO ş,i ameliorarea Pa0 2 cu peste 4% sau cu pes- . este încă. elucidat. Oricum, asocierJa dintre cele două
afecţiuni este atât de frecventă, încât trebuie să acceptăm

I te 4 mm.Hg; eventual normalizarea saturaţiei 0 1 la efort.

Dozele recomandate îri tratamentul asociat de către
Consensul Intemational ATS şi ERS sunt unnătoarele:
că există o relaţie patogenică între ele
Fibroza pulmonară .idiopatică ramâne o afecţiune de
gravitate deosebită, greu controlată cu mijloace
Corticoizi (echivalent în prednison):·
- 0,5 mg/kg greutate corporală/zi oral 4 săptămâni; terapeutice actuale.
- 0,25 mg/kg/z1 oral 8 săptămâni;
- 0,25 mg/kg/zi alternant

274'

I
 -I
Capit()lul 25
r·
\I
u I
. ·' '
r·
1,'
.~ l
·1
Si\RCOIDOZA.
·1
IOAJ,fPAUL ~TOICESCU, .DIANA.IONIŢĂ
:'I
.,

:, I
.Boală cu etiologie necunoscută, sarcoidoza continuă şi · sarcoidozei între diverse grupuri etnice, prof~sionale şi
as1ăzi, după mai mult de. un secol .de când H:utchlnson a între diverse regiuni geografice. .·
descris primul c.az (1869), să ramână un subiec;t de .studiu şi
·· · . j •.
Prevalenţa , sarcoidozei variază ţritre mai! puţin ·de
. ,I
imernretare. Mult timp, boala a fost cunoscută sub denumi~ 1°10000 în America Centrală şi de Su~ Africa şi Portugalia şi
rea de Besnier-Boeck-Schaumah. dar în anii '40 s."a accep-
tat d~munirea de .sarcoidoză. Boala a fost prezentată :iniţial
64 °/0000 în Scandinavia şi la populaţia afroam~ricană din
SUA. fu România se apreciază (pe baza raporţărilor spo-
I
ca o curiozitate dermatologică, ulterior dov.edindu-se a fi o . radice) că prevalenţa ar fi în jur ·de 4 °/~.Vâr cu ş1 co-
afeqiune multisistemică cu manifestări poliinorfe. . · . piii fac mai. rar boala, vârsta cea mai afectată fi d între 2 o
Definiţia completă a bolii, aşa .cum a fost stabilită la
Confe:inţa de Consens a American Thoracic Society, Eu-
şi 40 de ani, cu predominanţă pentru sex l feminin.
I
Faciorii rasiali infoienţează ·semnificativ rezentarea
rope:.m Respiratory Society şi World A.Ssociation oÎ
Sarcoidosis a:nd Other. Granulomatous Disorders
es'e următoarea: . . . .· ·
clinică şi prognosticUl bolii. CaucaZienii sin:it ai frecvent
1999 simptomatici şi au eritem nodos mai frecvent (factori de.·
· progriostic ·favorabil): Afroamericanii au fonn mai seve-
I
"Sarcoidoza este o boală sistemică, având cauză re de boală, ·cu frecvenţă mai mare a Iezi ilor exrra-
I
(cauze'i necunoscute. Ea afectează în general persoanele · pulrilonare, corelate cu progriostic rezervat (1 us pernio,
tinere 'sau de vârstă medie şi se prezintă fre~ent ' cu
adenopatii hilare bilaterale, infiltraţie pulmonară, leziuni
oC"ulare si ctitM§tte. Mai pot fi afectate ficatul, ;plina, gan~
glionii limfatici, glandele salivare, inin:ia; .sistemul nervos~
:nuşchii, oasele şi alte organe.
uveită cronică etc.). Riscul de a face sarcoido
orf ·mai
zieni.
frecvent
.
mare pentru
Japoneiii
afectare
Cazurile de.
se
afroamericani·
prezintă
cardiacă.
sarcotdoză.
rar
·
sum,
·
cu
decât
eritem
pe
npdos
·
diagnosticate.
·
este de 3
tru

în
cauca-
şi au
·
mod
.,
diferit: unele prin metode de screening, cârid se depistează
Diagnosticul ·se stabileşte când aspectele clinice şi
radiologice simt susţimitede prezenţa histologică a
loamelor epiteioide necazeificate. Trebuie excluse granu-
·multe cazilli asimptomatice; altele pr:in studierea câzurilor
prezentate fa medici de diverse specialităţi (paibienţi simp-
I
tomatici cu diverse afectări extrapulmonare)f Variabili-
loamele de cauze cunoscute şi reacţiile sarcoide locale.
i-\nomatiile imunologiee .observate în· mod fl:ecvent
sunt depresia hipersensibilităţii cutanate de tip întârziat şi
tatea epidemiologică se pQate deci datora dif~renţelor de
diagnostic pentru fiecare. ţară, vârstă, sex, cate$orie profe-
sională şi mai ales accesului diferenţiat la servicii medi-
I
creşterea răspunsului imun de .tip Tur ÎI1 zon.el('!: afecta,te. cale. -În··zoaele sărace ale globului nu st.liitprogtariie de
Se mai pot intâhii complexe i.inune circulante Şi semne ale
hiperreactivităţii .limfocitelor de tip B. \~'.' e' e.)
Evoluţia şi prognosticul pot corela cu rnodill de debut
l,,17
screening, iar prevalenţa mare a altor boli gr ulomatoase
(tuberculoză, lepră, micoze) poate duce fa er ri de diag~
I
nostic al sarcoidozei. În general, se consider" că rapqrtul
şi cu extinderea bolii. Debutul acut cu eritrern nodos sau
adenopatii hilare bilaterale asimptoinatfoe se asociază de
dintre cazurile nediagnosticate şi cele diagn sticate ar fi
de 4 la 1. În ţările dţ:zvoltate populaţia sărac ajunge mai
1··'\

obicei cu r_:zoluţia spontană; spre .deosebire de debutul târziu la medic, când boala.este deja avanilat . Estimările
tnsidios, mat ales însoţit de leziuni extrapulrilonare epidemiologice ar putea fi astfel dezechilibrat de factorii
1:
.,
multiple,. care poate fi J,Jmlat de evoluţie lent progresivă socio-economici şi de modul. de c.olectare a da elor.
spre fibroza plămânilor şi a altor organe", · · •• • I ' ·• '

ETIOLOGIE
EPIDEl\UOLOGnt
Etiologia sarc.oidozei este pâllă ~ prez t necunos-
Deşi afectează persoane de toate vârstele şi toate rase- cută. Heterogenitatea epidemiologiei sarcoid zei a dus la
le de pe întreg globul, se observă o heterogenitate epi- dezvoltarea mai multor teorii.;. unele se refi ă la factorii
demiologică în prevalenţa, prezentarea şi severitatea de mediu, al!ele la susceptibilitatea genetică a gazdei.·

275
I
I
I
I Implicarea fcictorilor de rnediu în sarcoidoză este
:irgilmentată în principal prin: . · .
Anomaliile imunologice precoce din smcoidoză se
caracterizează prin acumularea de limfqcite de. tip T §i
.siinilaritatea histopatologică între ·granuloamele · macmfage activate în zonele cu ~ivq, în spe-
s1rcoide şi cele produse de mico bacterii şi fungi ·da în plămâni.
I ~în incidenţa sarcoîdozei Edebutul
mai frecvent în lunile de iarnă târzie şi primăvară)
, . • ·.. ·
Macrofagele pulmonare provin din monocite circu-
lante, prin migrare prin peretele alveolar şi au rolul de a
a1;!lomerarea de cazuri îri diverse medii recunoaşte, procesa şi prezenta antigene~e. limfocitelor T.
I ~e, profesional, familial) Odată activate de p1ezenţa antigenulujîn sarcoidoză, ma-
-. ·izolarea unor aaenti infectio i. sau a unor· compo- · crofagele secretă. citokine proiîîflamatoţii. care induc şi
neme ale lor in pro use biologice ale pacienţilor menţin formarea granuloamelor (IL-1:, .IL-.6, TNFa),

I . cu sarcoidoză; · · .. . . . ·. ·. . IL-12, care este citokina cheie pentru transforil'larea lim-

Lista posibililor age1iţi cauzali a.crescut încontinuu de focitelor pulmonare spre profilul Thl precum şi factori de
sugestie - polen~! de pin. Au fost implicaţi dive.r- CUl.ştere fib.t.0blasili;.i. · .. . .
provenind din mediill ambiant (solul argilos, sur- · Limfocitele pulmonare stÎnt diviz~te :func~onal în
I sele de apă, anumite plante sau polenuri), din mediul pro- · celule limfoide organizate în foiiculi de-a lungul arborelui
fosional (agenţi anorganici), autoanticorpi sau antigene tu- bronşic şi în ţesut limfoid difuz, cu limfocite împră.ştiate
1:1orale. ·· . · . · ..· · · .. · , .· .··· . . ' . . în ţesutul pulmonar,. care, asociate cu macrofagele, asi-

I Cele mai atrăgătoare ipoteze privitoare la etiologia . gură.funcţia efectoare în răspunsul imUif. Particularitatea
snrcoido~~ct~~ii~~~s~. agenrii. infecţio~i: ~o- a.i~;~~~;~~~ă t~ s~;f::;o_z~~~:.~:ra{~';~rî~a 1:;u;;;{~c~~ l\Vj
·~

e~mcă dovezi fără echivoc co.re să implice .boală activă. Limfocitele· T CD4 sd :împart în două l'\)
I ·1reun transmisibil specific în etiologia sarcoidozei.
Este posibil ca, la unii pacienţi, boala să se.declanşeze sau
· diferenţiate prin. profilul citokinelor eliberate:
- limfocitele l,hl, care secretă IL-f. şi IFNg; predo-
din cauza unei componentţ antigenice mină în sarcoidoză, fiind răspunzătoare de dezvoltarea

I la altji să fie declanşată de alte antigene.

observaţii sugerează intervenţia unor factori -
şi~rocesului~
~secretă IL-4, IL-5 (stimulează
•

:!enetici în expresia bolii f\.ntigenele majore de hist~ fibroblaştilor şi producţia de colagen) şi· IL~ l O;

I ::imibilitate CW1 şi D~ au fost asociate cu pre-

zenţa eritemului nodos, a determinărilor articulare şi
favorabilă caracteristice . sindromului
în sarcoidoză sunt supresat~ în favoare~ influenţei 1111.
Balanţa Thl ~ Th2 este esenţială pentru dezvoltarea şi
progresia bolii: comutarea inflamaţiei spre profilul. Th2 cu
când HLA-B 13 ar indica evoluţia.;romca pe7- secreţie de IL-4 stă la baza dezvoltării leziunilor fibrotice
I sensul· determinismului genetic, se înscrie şi . P?l~110nare..
că membrii familiei unui pacient cu sarcoidoză au Etapele procesului inflamator în sarcoidoză
---

7isc de câteva ori mai mare ca popufaţia generaiă de a face

I ia rândul lor această boală. Riscul genetic ·pentru
s~1rcoidoză este ~ig_enic şi se referă nu doar 1a predis-
poziţia pentru boală, ci şi la definirea prezentării clinice, a
Recunoasterea antigenelor de către ~acrofagele alveolare
Ş i prezentar~a lor c~cre limfocite îD orga,;ele-
determină activarea limfocitară cu s~cre~e de citokine;
afectate

e•/oluţiei şi prognosticului.
I Rolul
·
şi al factorilor de mediu nu poate fi
Deg:it; nu se ştie însă cum interaeţionează aceştia pentru a
aceasta duce la acumularea de celule Îmilllo-competente
prin: (a) proiifera:re in situ (expansiune qlonală a CD4) şi (b)
redistribuirea celulelor din sânge sau ! din ţesutul limfoid
declanşa mecanismele patogenice igr1amatorii,, Probabil seclU1dar (rezultatul acestei "compartimentali.zări" este

I c:'i mai mulţifactori de mediu pot·declanşa sarcoidoza la

persoaneie predispuse generic, prin implicarea mai prod'uşi de
multor gene.
limfopenia CD4 în sângele periforic). Mediatorii locali
şi limfocite duc la migrarea şi acti-
varea altor celule inflamatorii (inclusiv teutrofile, mastocite,
eozinofile) într-o adevărată "cascadă' imunologică ras-
I "Terenul sarcoidotic" este .definit ca 0 anomalie imu-
n_oiogică determinată genetic, care reacţionează la cornac- punzătoare de forn7.area în plămân a a~tei (tabelul I).
tul cu antigene diverse, prin dezvoltarea .de procese granu- · · · · Tabelul I
lomatoase. Etaoele procesului inflamator din sarcoidoză

I PATOGENIE
1. Recuno~terea antigenului de
procesarea lui ·
către
·'
maicrofage şi

2. Prezentarea antigenului (ca mic fragment pepridic

Până de curând se credea că sarcoidoza se însoţeşte de complexat de moleculele de histocompa~bilitate) către
I creşterea răspunsului imun umoral (cu hipergamma-glo-
buiinemie, prezenţa de autoanticorpi şi de complexe imu-
limfocitele T ·
3. Activarea macrofagelor şi limfocite Io~ cu secreţie de
mediatori focali ·
ne circulante) şi de depresia răspunsului imun celular (cu

I limfopenie periferică şi răspuns scăzut al limfocitelor T la

diverse antigene). Cercetarea imunopatogenezei sarcoi-.
Jozei a arătat că limfocitele de tip B nu au rol în procesul
4. Acumularea de celule imlll1ocompete~te·în zonele cu
inflamaţie activă prin proliferare locală bu migrare -7
~·.·.· ..
5. Diferenţierea macrofagelor în celule.~pitelioide şi celule
I imun, ele fiind doar stiniulaie nespecific, policlonal, de
citokinele proinflamatorii; în schimb,.· @.spui:J.sul i~
gigante. multinucl ea te, aglomerarea mononuclearelor,
aranjarea lor compact _, ·telioid necaze · icat
~lular este foarte actiy_în: zonele de inflamaţie, cu proli-.
ferarea şi activarea limfocitelor T;producţie de citokine şi·
6. Intervenţia proceselor tisi.1 e f
I transformare limfoblastică spontană in vitro. ·

276
· 7. Perpetuarea procesului sau evoluţie spre vindecare

I
 I ,

.Organe afectate în sarcoidoză

. Tabelul II câteva linifocite B),. alte celule mononucleate şi câţiva
fibroblaşti. Uneori grar.ruloar:Îlele pot conţine mici focare·.
:\

îI»
. .!
I
On!3n, aparat, siStem* · · % . .. de ne . .
(datorate inflamaţiei va.Sculare), .
~p1,a·n·.~r·;
___..- ': . :
Căi aeriene superioare
· · /'·~
... dî1"o-90_._
-~.··
6 < .
· mc10 a1a- cazeoa a.
..
- .„ -
· . ·, ·. · . . ·· · · ·· · J · · · "".„
ranu omul matur,. compaet şi b~ deliinitatp' se poate· •
. • \:
L I
_9mglicini perl.ferici.:.
Cord · · . .
3
o-7o . 5-30
vţn.. de ca f'.ară a lăsa. de_atri_.·ci, poate_pgsis.tâ ca ata. te perioa-
. ~

~_._ie·. · .·
--::cfec-:.are OC\liară .
,
. „
· V~. . .·::;~~~l;i d~~:~s;~~~a:~~~lu~ c:::1{t: :a ·q!i~~~:,.
. 20-JO . prin acumularea.· de fibroblastt
0

matrice d
I
Afocrnre neurologică . 'i O · ;J · ·

.,
extracelular'. · .. · · .· .. · . - .
''"rat urinar . · . ··
s-i~~;rn musculcis~heforlc .
·. ·'.10-30 ·· ·
. 8-25 .
·. · • L9calizarea ~anuloam~lor _est~posibil~ ~ţ .ipr?<l~e •
once organ, mar frecvent j1l plamam (unde se. distnbu1e
I
digestiv .. ··. . . ·1 ...· . perilobular, peribronşiofar, subpieural - ~istribuâeJ:lmfan~ .
Salina
~i~mui fosfo~alcic · ··
·. · ·· · . ··. „ 30-60 · •. .· gitiCă); ganglioni liinfatici, ficat, splină, pieleetq.. ·
· -ro:4Q · · . . .. . ~- . . . ·:>
?vlodificări hematologice . . -· · ~ .·.· .· Grpnuloamele .epite.lo.·ide~. u su.nt specifi.4e pentru·. ·
- G1ârti'.le sallvare· · . . 6-::i- 8 ·sqrcoidoza.~.» ·p··utând apărea în iiifectiî (tubercUl ă.,. lepră__.._.
z.

Afrccare •/asculară · sifilis, micoze, bruceloză), În alveolita alergic[ extrinsecă ..

. . .. ·' . . .
53-69
~,,;..;(1;.:.r,::.:'11::.:.;1::.:d..::oa..:m.--e;;.;p;;;rez=e=-n-te-i:-n-b:-i:-ops-i::-is-a-u-;-la-.n-e-:-i::-ro_'P_s-;:ie-·.::.::...;:..:.._,,--;-;,„:-. • vasculite sau în boli idiopatice (boală_Cr.ohn, c. oză. bilia- .
" . ră primitivă, hip';gammagfubuline~ie) etc; R actii sar- .
:1'.
Transformarea mac.rofagelor în celule. epiteloide ·şi coide locale '.se pot mtâlni în jurul le:Ziunilor c c· orna-:
celule gigante !Jlultinucleate s1i.b ln:fluenţa Citokinelor, în toase sau în ganglionii limfatici care le drene , ~-
a IFNg, duce la formarea granuloamelor; care . foame; în lezrnni traumatice sau dună am-esiuni ţhimice.
sunt panicularitâiea histologică a sarcoidozei. Agregarea .•.· . Diagnosticul histopatolo ic di '.erenţial se ~e~ă· pe
celular:!, miţial laxă, devme. tot mai c~paeta şi ·bine prezenţa/absenţa ecrozei cazeoase pe distribuţia gran-
c:rc'Jmscrisă odată cu trecerea ti~ ·. · . ·· . · · uloai:nelot în ţesuturi şi pe asocierea altor le~ h.isto- ·
&.îZveoJ4âl;i<(t,yazia granulmn~ ţesuturi du~ . logice. Sunt necesare examene de laborator cdrnnlemen-
:.ii:emea permeabilităţii epiteliale şi endoteliale; enzimele E!rLmicroscopie directă, culturi şi coloraţii speciale
secretate de ~elulefo inflamatorii (elastaze, proteaze, mie-
:operoxîdaze) au efect toxic: ~upra epiteliilor, iar. fluorescenţă; analize pentru detectarea e[emenk\lOr chimi-
anionii superoxidici eliberaţi m alveole alterează oermea-
pentru micobacterii, fungi, .· spirochete; .· ex.Eţmene de

ce (ex: beriliu) etc. · · • •

I
1

bdit;itea endotelială şi duc la ruptura membranelor bazale. . . •. . ~

Apariţia m~anismelor reparaţom (producţia de colagen, ~PECrJL C~INICij
prolifornrea fibro.Qlaşti~ă, depunerea de matrice extracelu; . m
·.. ::;,;;

Diferă functie de niai multi factori: etnicit~e, durata

I
l::lrăl pot scă il.de sub c.ontrol, ducând la broză veo ara bolii, localizarea:' ·şi extindere.a inflamaţiei, :activ:itatea
; vascul - · ola s alveolar ş 1 torsiimi ale ·căito procesului granulomatos. ·
ae~1ene ezechilibrul înrre mecanismele de înlăti.Jrare a p· ·· „. lin. - fi
. . rezemarea c ica poate i: . . .
r;;:acţiilor inflamatorii şi persistenţa acestora, în ţesuturi asiinptomatică,. descoperirea făcându-se întâmplă..: .
• • •· • •.
1

duce la remodelarea ireversibilă a ţesutului pulmonar. .

Sum încă multe verig_i necunoscute în ·mecanismele
patogenice din sarcoidoză;.Nu se ştie de ce la unii pacienţi
-tor (cel mai adesea după o radiografie pulmonară
de screening); frecvenţa cazurilor asirQ.ptomatice
variază între 30 şi 68% în diverse .serii de pacienţi
I
boai:l este persistentă, iar la aiţii se remite spontan, sau cu manifestări generale nespecifice (feb:r;ă, mialgii,
prin ce mecanisme în sarcoidoza crori1ci ii.pare comutarea
răspLmsului imtm· din Thl în Th2, cu evoluţie spre fibroză.
·.astenie, scădere ponderală) . · .· ·. 1
..

cu manifestări legate de afectarea speci:(lcă a unor

· . ·. . · ·

I
·organe/sisteme (tabelul II). •
MORFOPATOLOGIE Simptomele pot avea: . . .
Hi.stopatologic, la niveiul plămânului se descriu 3 as- "/7 .debut acut (la 20-50% dintre pacienţi); asocierea

.„
. · · l l l / . ·cu eritemul nodos, artnt i adeno • tii hilare
pe~t~ d_1stmcte; car~ po~ c,oe:x:i~ţ8:: a1veo ita, K!anfl.. o.ame e ~- ··· bilatetâle cat.aeterize···· · sindromul Lo
şi 1hroza.4 . . · · · · ·. .·. · · . ·. ~ebut.· insid.ios,. cu tuse s~u . ·' . .
_i"lveolit;d) se caracterizează prin infiltraţia ·peretelui . I însoţite mat rar de sunptome sistemice. :
abeolar cu celule inflamatorii: macrofage,. limfocite T Sarcoidoza poate afecta aproape orice organ sau sistem:.
(celule predominante în sarcoidoză), neutrofile, eozino- a) Âparatul respirator este. afectat. la. aproape to~
file, bazofile, mastocite, funfocite B, celule care apar în pacienţii; chiar când predomină leziuriile extrapulmonare
alveolar, putând fi puse în evidenţă prin studiul e~tă. al.veolită s~~clinică, ·.far ~r.ulmo~ară. ~ns- '
!ichidului de lava· bro veolar A). · bronş1că este poz1t1vă la mare~tre paq1enţu care
~-ranulomul e iteloid eziunea .carac- au radi.ologic doar af~a.ngliona~ă. Jumă,tate dintre 1:1
lerisrică. sarcoic/ozei, .este a:lcătuit din celule epiteloide .. pacienţi au dispnee sau dilrere ~ examenµl obiectiv .
(provenite din diferenţierea macrofagelor), celui~ gigante fiind adesea normal sau sărac. Doar dacă se I instalează .\,,
~~nulmona.~:se futâlneşte tabloul· cl~c al acesteia_„_„ .. :
I
,,
mulrinucleate. (formate prin fuziunea macrofagelor. sau 'l
diviziunea lor incompletă, fără diviziunea cit'oplasmei) şi . . ~g_ţare:q:ilil!i.ral~.e.ste. ~ cu.pleurezu, pn_e_umotorgQ
aite tipuri celulare dispuse în special. la periferia. sau ~ Alte manifestări r~ fopnarea .de
granulomului:. limfocite (majoritatea de tip CD4; _dar şi bronşiectazii, cavităţi sau bule..
"· ' .
277

I
I
I b) Sistemul limfatic: adenopatîile hilare şi mediastinale .
::e întâlnesc la trei sfemm. dintre pacienţi. Ganglionii
periferici cei mai afectaţi slll1t cei laterocervicali şi supra~
m) Anomaliile. hematologice se datorează infiltrării
granulomatoase a rnăduv.ei osoase; hipersplenismului sau
modificărilor autoimune. · · - · •· · ·• · · · ·

c'.aviculari; ganglionii sunt relativ mobili, ne ure · cu . · n) Aparatul ·uri11ar poate fi afect~tdrrebt prin prezenţa
1

,,,
I mametru variabil, atingând uneori 3-4 cm. plenomegalia
::oare duce, la fenomene compresive sau hipersplenism.
granulo~melor (nefrită int.erstitială l'rranu omatoasă, glo-
merulonefrită), · m cauza· anomaliilor metabolismului
'!!~

· · c1 Sarcoidoza cardiacă: diagnosticul clinic se pune rar, fosfocalcic cu nefrocalcinoză sau urolitia:z:ă sau prin com-
:2. s-'10% dintre pacienţi, pornind .de la simptome sau de la presia ureterelor de către adenopatiile retroperitoneale. · 'r;
I tulburările electrocardiografice asimptomatice (în principal
tulburări de rim1 şi de conducere). Tardiv în evoluţia
o) lvletabolismul fosfocalcic: hi erca cemia şi hi2er~
calciuria sunt detenrrinate de creşterea bsorbţiei intes- V\
1if
ţforozei pulmonare suf'/ine afectar'B cordului drept_ tmale de cal.ciu şi creşterea resorbţiei os<fase, produse de III!>~
I - d) Afectarea cutanata poate fi. nespecifică ·(rară sinteza inadecv.ată de calcitriol extrarenal, Această sinteză
;:::-ezenţa de granuloame}: eritem nodOS,: erupţii de tip· .se datorează . a,.-hidroxilazei , secretată kl.e macrofagele
;:::-item polimorf sau vasculitic; sau s ecifică, fumizând . alveolare şi celulele epitelioide şi are variaţie sezonieră
I :21.merial pentru biopsi 1 :ous e (E!ăci purpurii la
:1i'1eiul fetei, degete~or, genunchilor), noduli subcutanaţi,
(creşte vara din cauza expunerii la soare).' . . .
p) · lvlanifestările . endocrine: diabţ:tul · insiQîd · se efţ'
, .

maculopapulare, tonnarea de cheloide pe dea-
I cricile vechi. Unele Je--.duni pot fi desfigurante.
e) Afecrarea .hevatică este adesea· asimptomatică,
:~:z,nifestându~se doar prin creşterea enzimelor hi<patice. .
datorează afectării hipoialamo~hipofizâr({~ ti,Ioidita, nodu- IJJ
lii tiroidieni sau afectarea suprarenală SttQ.t rare ... · · .· .·..
··. r) Avdrmui genital: se pot detecta grtmuloame asinip-
tomatic.e ovariene, uterine sau tu~are. Afectarea'
·. <°

f) Sarcoidoza oculară pOate afecta "Orice parte a· glo- testicula~pid'îclimală este: rară, d0.r' ·poate duce la , „,
I ou:ui ocular sau calea optică. Cea mai frecventă este o_rhiectomii, din cauza suspiciunii de neoplasm testicular.
· 1;veita acută ma11ifestată prin vedere înceîoşată, fotofobie, · ·· · · · ·· · · ·. · .
'.âcrimare excesivă. Uveira cronică a~ (irido- , Sarcoidoz~. . . · ·. ·. . . . .

I ·:elita) poate evolua spre cataractă sau glaucom, iar cea.

:cosrerioară.(corioretinita) poate duce la dezlipire de retină
?l pierderea vederii. Alte manifestări posibile sunt con- nsc
~· .

de ·
·
grb1re
. ~}
z.scul . 111cţ.iona.
... · ~··
2
-:.
m
.
afectarea ne
~
'1

l_ e întâîneşte în.. afectarea.

3olog1că
---i,.-~-"--
ocu. lară cu
.·(mase
~c.:nctivita granulomatoasă, afectarea glandelor lacrirriale,
intramedulare cu risc de para-/tetraplegie), în sarcoidoza

I
~recmrea pleoapelor sau a orbitei. Keraioconjunctivita
5:cca asociată cu infiltraţia lacrimală, evenrua! cu poliar-
::ită cronică; hipoaciditate gastrică şi eczeme caracteri-
· , . ----
miopatică sau în afectarea di estivă endocrină i genitală
mcare diaITTiosticul se pune p iesa de exereză.
\jiscu/ vital {este determinat e msut1c1enţa organelor

I z.eaz?, sindromul 1Hilcu.lit:. Întrud.t afectarea oculară poate afectate: insuficienta cardiacă sau afectarea cardiacă siien-
5 asimPt:omatică, pacienţii trebuie Wmăriţi periodi; prin .· ţioasa. cu moarte subită; insuficiei1ta njnală..; prin necroză
:ontrol oftalmo-logic, având în vedere riscul de cecitate. fubulară acută (în hipercalcemii acute), nefrite interstiţiale
g) Neurosarcoidoza poate· afecta orice zonă a sisie- !·sau. nefrocalcino. ză; insufic. ienţa · hepatid• ă. Fatale pot fi şi
I __
mului nervos, având predilecţie însă pentru baza craniu- Jiemopti.ziile)provocate de bronşectaziile de tracţiune. sau
lui. Cea mai frecventă este afectarea nervilor cranieriL în ·. aspergiloame, în stadiile finale ale fibrozei puhnona~.
-

special a nervului facial (pareză de cip periferic, cu debut: EXPLOR-lRI p ARACLINICE

I brnsc), dar şi a nervilor optici, oculomotori, acustici etc.
s::iu a chiasmei optice. La nivelul sistemului nervos central
?Ot apărea: afectare hipotalamo-hipofizară, encefalopatie,
Radiologia toracică reprezintă ele:qientul principal de
la care pieucă diagnosticul de sarcoidoză pentru

I mase solitare inua-/extraaxiale, meningită, afectare

.:~~ebeloasă, a măduvei spinării, iar la niv;Jul sistemului
'.1•~rvos periferic: neuropatii periforice sau radiculonatii.
majoritatea bolnavilor. • · I· · · . .·
Clasificarea convenţională (tabelul Tll) nu reprezintă o
stadializare propriu-zisă, neavând semnificaţie evolutivă.
·

h) Sistemul osteoarticular: artrita acută la nivelul Această clasificare ramane controversată: există

I gieznelor, genunchilor, pumnilor şi coatelor are rezolutie.

sgontană, in cadrul sindromului LOfgren. Artrita cronică
discordanţe. între aspectul radiologic Şi aspectele clinice,
funqionale, bronhologice etc. Pe de altă pane, radiografia
este n1ai frecventă la afroamericani şi este illso1ită de alte nu di:scriminează bine între " lez?1mile interstiţial~

I manifestări extratoracice. Afectarea osoasă s.e manifestă

prin chisturi la nivelul oaselor mici, în general asimpto-
matice, asociate cu leziuni cutanate cronice.
i) Sarcoidoza mus.cu.foră se poate prezenta ca· formă
I ~iopatică sau ca formă nodulară cu 'noduli multipli,
palpabili; trebui6'i.@iSă\niopatia cortizonică.
j) Sarcoidoza căilor aeriene superioare se manifestă
I co. orice afecţiune nazală,_ s~ sau_laringiană cronic.ă.
k) Afectarea digestivă este. rară, dar poate fi afectat
orice segment, începând de la nivelul limbii până .la nivel
~ectal; (Pancreafifa granu omatoas- poate duce la
insuficienţa exo- ş1 en oe
I) Afectarea parotidiană ·asociată febrei, paraliziei
r~ şC uveitei · anterioare caracterizează sindromul
Heer[Ordt, care are prognostic fovorabiL
'.278
reversibile şi ce!e ireversibile. Incercările de a folosi
explorarea funcţională respiratoriei sau tomografia
computerizată în clasificarea sarcoidozei nu au avut însă
· .
succes,· neadăugând elemente prognostice suplimentare.
Clasificarea pe criterii radiologice are avantajele de a fi
universal cunoscută, asigurând uşurinţa comunicării şi de
a reprezenta un ghid general asupra prbgnosticului. · .
Aspecte radiologice atipice se pot întâlni la utÎ sfert
dintre pacienţi:. adeno atii hilare unilaterale (în general 1 I.
stângi), macronoduli, arii de consolid e, afectare pleura-) p
]!.Je~i cavitare,_calc1!1carea adenopatiilor, atelectaz1e.
Testele funcţionale respiratorii .sunt indispensabile
pentru · evaluarea. funcţiei. pulmonare în momentul
diagnosticului, stabilirea criteriilor c).e tratament, depis-
tarea formelor severe sau atipice (stenozele de căi aeriene,

I
 I
I
I
II
afectarea vasculară izolată) şi aprecierea . evoluţiei .sau .·. Tabelul III 1·
'}f0QJ10Sticului. Nu .corelează foarte bine cu afe,ctarea ~a~ ·· Stadializ~rea. radiologică* a afectării toracice; corelaţii cu. I

. - prognosticul favorabil · · · ·
dialogică sau clinică; .pacienţii cu stadiul Lradiologic pot.
avea disfuncţii ventilatorii importante, iar pacienţii cu sta-
diul Ill radiologic pot avea funcţie ventilatorie nonnală.
Stadiul Aspectul

o
radiologic
radiografie
Frecvenţă

5-10%
Rezoluţie spon-
în
tanfi 5 ani \II.
I·

.Cea mai frecventă anomalie funcţională este scăderea · toracică normală. ·

voluoJelor . pulmonare. . Scăderea ~apacităţii : vitale .·
corelează cu scorul histopatologic global (fucăicătura de
\':ranuioame,. inflamaţia interstiţială}. Alterarea difuzim1ii
I adenopatii hilare
bilaterale** '. · ·
50o/~
1·1
II adenopatii hilare 25%
;lveoio-capilare apare precoce, se întâlneşte şi Ia pacienţii bilaterale' şi · ·
t2.~ă leziuni radiologice interstiţiale şi se poate 'datora
a[veofitei, fibrozei, afectării vascul~e sau anemiei:" ·· . :
infittrate .
· .. pulmonare ·:1
.. o . treime dintre ··.pacienţi .·.·pot a.vea disfuncţie . III . · pulmonare infiltrate · · . . .15% ·
vencilatorie obstructivă, care nu
corelează cu fuma,tul. O!J·.
semeţi.a poate localizata in. căil.e aeriene mari (din
cailza
::rr:mdoamelor. en~obronşice · sau_ compresiei,.· extripseci · . IV·
Iară . ·
adenopatii hilare ·.·
bilaterale
\I
fibroză 5~10%'
prod:.ise de adenopatîî) sau în căile aeriene: .mici (din. pulmonară
' #'

cauz::i 1Tianuloa-mel or peribronşice sau distorsiunilor pro-

duse d~ fibroză); Hipereacti:vitatea bronşică nespecifică se
~r;ciUneştein proporţie mai mare ca in populaţia generală.·
" examenele CT.şi scintigrafia cu Galiu pot schimba stacfa1lizarea în
unele cazuri, dar se consideră că tncadra:rea nu trebuie mo4iiicată Îll
functie de acestea · · ·. . . ··· · ·
I
R.lsounsul anormal .. la efort· este · deterntina,t . de
"* c~nrur policiclic, însoţite de adenopatii mediastinale I
• imagfuî de fagure de miere, retracţie hilară, bule. chisrurj, emfizem
c!eiec:ele complexe în funcţia cardiocirculatorie, fiind . . .. . . .

s·ci!lc;r::ite implicarea difuziunii alveolo-capilare, afectarea . • . Raportul populaţiilor lhnf~citare CD41Cp8 nu esi:e ·
ve::cubră sau afectarea subclinică a ventriculului drept. · nici el foarte specific pentru sarcoidoză, putâf~ ~.crescut
Funqia pulmonară de repaus în m.omentul diagnosti- . şi în alte boli. Valoarea peste 3,5 are o sens1b1htate de .
cului nu prezice cu .acurateţe răspunsul ·1a tratament.
Tesrde funcţionale nu slll1t specifice sau se.nsibile, dar
52% şi o specificitate de ?4% pe.r:rtru sarcoidbza, ceea ?e
I
înseamnă că ramân nediagnosticate aproape jumătate dm
sum indispensabile · pentru evaluarea · pacienţilor.
Dt:1amica · funcţiei pulmonare reprezintă, de· cele mai
:nu:~e ori, elementtil esenţial în decizia terapeutică şi
cazuri . dacă se ia în considerare doaJ:" acest criteriu de
dia12:n6stic. Un r'anort > 6 este considerat Q6% specific
pe;tru .sarcoidozi, iar CD4/CD8. > LO este considerat
I
stabilirea tendinteÎ evolutive a bolii. · 100% specific pentru această. boală.. . · .· ·
E:::amenul. b~onhoscopic surprinde cel mai frecvent .Un aspect normal al citologiei LBA nu ~xclude însă.
Drill liosa sau discretia manÎÎestărilor endoscopice, faţă de diagnosticul de sarcoidoză, nid. valoarea $ubunitară a
~moio~rea anomaliilor radioloizfoe. Masele ganglionare se · CD41CD8; studii mai recente constată că la 4-12% dintre
I
m'._(lează în jurul bronhiilor, ex-amenul endoscopic eviden- pacienţii cu diagn~stic bioptic d.e sarc~id?~ă.?redon:llă
plnd fenomene compresive discrete,. în· comparaţie .cu limfocitele CD8 m lavaj, făcand d1:fic1l ·· aiagnost1cul
diinensiunea adenopatiilor. La nivelul .mucoasei brânşice
;mt ap:1:rea granulaţii sidefii, ectazii capilare sau fenomene
diferenţial cu alveolita alergicăextrinsecă. ;o explicaţie
pentru această situaţie ar fi modificarea alve?litei CD4 pe
;nfiltr:i1ive. Biopsiile de mucoasă bronşică, fie din zon.ele
în care există modificări, fie din pintenii de bifurcare, pun
adeseci în evidenţă granuloame sarcoidotice. Biopsia de
parcursul evoluţiei' bolii, cu schimbarea profilului către
predominenţa CD8. · . ·
Lavajul bronhioloalveolar are doar. valoare de suport
· I
mucocisă bronşică poate fi pozitivă chiar dacă mucoasa
es:e anarem normală.
pentru diagnostic, nefuinizând dovezi definitive. Chiar
dacă LBA arată semne de activitate· a· bolii, aceasta nu
L;vo.jul bronhioloalveolar. (LBA). Aspecrul caracteris-. obligă în sine la tratament. Sunt pacien~ cu sindrom
I
tic pemru sarcoidoză este creşterea numărului total· de Lofgren, cu alveolită limfocitară intensă, c~e regresează
..:elu[e (alveolită), · din cauza creşterii numărului de
lim::ocite (absolut şi relativ), cu raportul crescut între cele
două populaţii limfocitar.e. T: CD4 (helper/inducer) şi
spontan şi sum. pacienţi cu afectare interstiţi lă radiologic,
clinic şi funcţional, la care LBA nu ar 1 tă semne 4e I
"activitate" (probabil datorită vechimii boHi). Alveolita
CD8 (suppressor/citotoxic). . .
Limfocitoza în. LBA se întâlneşte la 80-90% dintre
pacienţi. Aspectul nu este însă specific pentru sarcoidoză,
. neutrofilică pare a fi singurul element car~indică nevoia
de tratament. · . ·
Angiâtensin-convertaza serică (ACS) . e specificitate
·. I
întdlnindu-se în multe alte boli interstiţiale pulmonare şi mică pentru sarcoidoză, nivelul ei fiind crescut şi în alte
în boli granulommoase extratoracice. Severitatea limfo-
ci:ozei variază foarte mult în sarcoidoză, · fiind W1
indicator . foarte puţin specific de boală, Alveolita
granulomatoze, limfoame, micobacterioze, pneumo-
conioze, :fibroză pulmonară idiopatică, berilioză etc.
Nivelul seric, crescut la 60% dintre · pacienţii cu
I
limfocitară intensă ~ 28%) se întâlneşte în general in
caz:irile de sarcoidoză cu debut acut şi evoluţie favo-
rabiiă, pe câ:Dd valori < 28% se asociază 'cu debutul
sarcoidoză, corelează: cu masa totală a t:' anuloamelor
(care o secretă), dar este influenţat şi de f1 ctori genetici.
Valoarea ACS în momentul diamosticului nu are valoare
I
insidios şi evoluţia cronică. Procentele .crescute de . prognostică şi nu corelează - bine cu 1evoluţia ' altor
neutrofile (>. 3%) şi de eozinofile (> l %) îI1 LBA în
sarcoidoza recent diagnosticată repreziÎltă · markeri ai
progresiei bolii ..
parametri după tratament (ex. a funcţiei p~lmonare ). Este
folo. sitoare p~ntr;u .u:rm~ea ev. ol~ei la pa . ienţii la care a
I
fost crescuta m1ţial, m special la .. ce · cu afectare.
extrapulmonară. · · · ·

279
I
I
I
I computerizată (TC) contribuie la eva!ua-
:-e::t extinderii leziunilor şi la stabilirea prognosticului:
limfocite CD4, prezenţa de complexe imune circulante).
· ..Există şi investigaţii specifice fiecărei afectări de ·
micronodulii cu distribuţie bronhova.Sculară şi subpleurală. orga11, .ID funcţie de prezentarea clinică: .
::m potenţial mare de reversibilitate, distorsiunile arhitec- rezonanţa magnetică pentru diagnosticul afectării
I 1uii:1..11.:Lirn.c în fagure de miere sau reticulare carac~ .

te:-:zează fibrriza pulmonară ireversibilă, iar imaginile de

·cerebrale, pentru evaluarea orbitei şj a căii optice,
precum şi în diagnosticul sarcoidozei musculare
::ticiă mată pot avea evoluţie variabilă. confirmă pre- angiografia ·· cu fluorescenţă, .penţru detectarea

I ::~nţa adenopatiilor roediasrinale sau intraabdominale, ·

afectarea hepatică sau splenică, ·lezil.mile pulmonare
microvasculare retiniene ·
sciritigrafia cu Thaliu, monitorizarea Holter, angio-
coronariană pentru evaluarea afectării car~
alipice. Nu este necesară de rutină in sarcoidoză, fiind
diace; ·.biopsia endomiocardică are .·. randament
I i:~Cicată în caziiri speciale: radiografii atipice, clinică ati-
detectarea . bolilor. asocime .şi a . complicaţiilor
aspergilom,.• emfizem • de
•
tractiune,
•• •
infectii
.·' >
diagnostic mic(< 50 %). · '
în multe sitUaţii sunt necesare teste pentru diagnosticul
diferen,tial: teste serologice, examene microbiologice spe-
I Scintigrafia ci1. Galiu este utilă pentru· determinarea
c;:::inderii şi dîstributiei. leziunilor inflamatorii· substanta
ciale, detenninarea de anticorpi (Al"fCA, aniîmitocondraii).

.. de cel~lele mononucleare; este ~ozitivă ia · DIAGNOSTIC•

I ,: 5% dintre şi corelează slab. cu clinică

""'"'"""""' sau funcţională. S~nsibilitatea nu este mare: s;·
::i.cumulează şi în leziunile neoplazice, în pneumonii sau
se
Etiologia sarcoidozei fiind necunoscUtă, diagnosticul
stabileşte . ·prin demonstrarea histologică a
nu esre recomandată decât fu cazuri selec- .
granuloamelor epiteloide necazeoase, în
prezenţa unui

I ?.'.D, de
ţior.me. Există două pattern~uri di.stinctive
:c.rcoidoză.,.
captării î11
cu specificitate foarte mare: caotarea
tablou clinic compatibil cu boala şi după excluderea altor
· patologii capabile să producă un tablou clinic şi histologic
asemănător. Nu există teste definitive, . echivoc,
mcrawracică (în ganglionii limfatici), asemănătoare"literei
pentru diagnosticui sarcoidozei. Sarcoid.oza rămâne un
I ::::'.:ceşti. lambda, şi captarea simetrică în glandele
i2c;i:1rnle şi parotide, aspect „panda"; simultană
,1 2cesrn:r două captări se mtâlneşte doar în sarcoidoză:
diagnostic de exciudere.
Diagnosticul trebuie sa Urmărească mlli muite scopuri:
obţinerea confirmării histologice, evaluarea extinderii şi

I Reacţia la tuberculină este explicată prin

·::c::mmarea hipersensibilităţii întârziate, din cauza
··c:)mpartimemalizării limfocitare" ..
severităţii bolii, evaluarea stabilităţii Sau a progresiei
precum şi stabilirea nevoii de tratament. ·
Te.::tul Kveim este cel mai specific test pentru
Obţinerea confirmării histologice sel poate face prin

I 3zcrc01doză, rezultate fals pozitive la doar 0,7-2%

,:i!me subiec;ii sănătoşi. Afe o sensibilitate de 70-90% în
bronhoscopie .(biopsii bronşice sau/şi· tr:ansbronşice) sau
prin biopsier.ea altor organe afectate (adenopatii peri-·
ferice, leziuni cutanate etd~ în functie de accesibilitate
:indromul şi de 43% fu si:adiul 111. Este însă
(tabelul IV): Dacă aceste ,intervenµi :lune se
I :i:r1cii de preparat şi standardizat; în plus, i se reproşează
~osibila transmitere de agenţi infec;ioşi, având în vedere
~,~ se foloseşte W1 extract de tesut uman. Examinarea
recurge la mediastinoscopie (dacă există ganglioni afectaţi
în mediastin), la chirurgie toracică vidleoasistată sau la
biopsie pulmonară deschisă.
:"i~~ologică după 4-6 săptămâni 'a zonei în care s:-a făcut
I '.nocularea suspensiei de ~esut sarcoid, relevă !a pacienţii
cu .mrcoidoză formarea de granuloame specifice. ·
Sunt fusă pacienţi care refuză bio~sia sau la car~
aceasta nu este posibilă, din cauza afţctării pulmonare
prea severe. I.a aceştia, asocierea tdbloului clinic şi
1esiele btologice .arată semne de inilamatie: nesoe-
radiologic asigură acurateţea diagnost)cului la 90-98%
c1Eică (VSH crescută, creşterea proteinei C re~ctive} ~au
.1 expresia mecanismelor patologice (hipergamma-globu-
linemie, limfopenie sanguină cu scăderea numărului de
dintre cazurile cu tip I radiologic, la 52~-Q în tipul II şi la
23 % în tipul III. ·
Diagnosticul de sarcoidoză ~ste fuarte probabil

I I'rocedură
Randamentul diaenostic al orocedurilor biootice
Randament diagnostic Observatii
Tabelul IV

40% din biopsia ''oarbă", randa.meni mare în prezeni;a

I
Biopsie bron.şică 40-90%
leziunilor endobronsice
Biovsie oulmonară transbronşică"' 40-90% pozitivă şi în stadiul l!
. Bioosie gam:lionară oeriferică 100%

I Sioosie cumnatălsuhc1.1tanată
Biousie heoarică
Bioosie de mucoasă labială
90-100%
70%
50%
eriremul nodos nu contine gr:muloajne!
nespecifică. nerecomandată
pozitivă si c::lnd buzele nu sunt afeiliate evident
3ioosie de le=iuni coniuncrivale 75%

I J iopsie gcmglionarăprin
:nediasrinoscopie
90-100%

,, Biopsie prin toracoscopie

videoa.sistară
Biopsie pulmonară deschisă

• asocierea biop.siei trausbroaşice cu biopsia bronşică şi

85-92%

90-95%
. indicată când· leziunile nu sunt acc~sibile
mediastinoscopiei sau din raţiuni cosmetice
morb~ditate 20~~0%, mortalitate inlfuncţie de
seventatea bolu . . .
cu lavaju! brouhoalveolar (eventual în timpul aceleiaşi bronhosc0pii) duce la diagnostic in

I aproape 100% dm cazuri

280
. . .

I
 .1
I
I
I

câ:eva situaţii: fie enormă şi să necesite abcn:tlftre multidiscip\inară. ·.

o
în sindromul Lăfgren . . · · · · .· . . ·.. . · . · .Cele. mai frecvente afectiuru care trebuie diferentiate
la pacienţii CU adenopatii hilare bilaterale Şi para-
traheală dreaptă asimptomatice
normal . cu
. . ex:âmen clinic
de sarooidoză în stadiul l S~Ilt: timfoamele; ne~plas~ele
. . cu· localizare mediastinală,
· ·
tuberculoza gangliqnară me- I
când scintigrafia cu Galiu arată ~apfare ~pecifică diastinală, anevrismele vaseior mari. . . . ·. . .· . . . .
.s~u ID,
când CD4/CD8 > în LBA.
10
· · În stadiile U trebufo .considerate pehtru d.iag- ..
aceste caZuri, decizia de a· obţine ţes~t pentrtţ biop- . nosticu}. dif.erenţial:. ţibr~za puim. ona_ră idiop~tjcă,. pn~u- ..
I
sie poate fi amânată,. dacă pacientul este urmărit ri!Zuros .. mocomozele, tuberculoza pulmonara, alveoht~ alergică.·.
lunile următoare (şi dacă acesta poate trăi ·CU in~erti~ extrinsecă, neoplasri::\ele pri~âre s'au metastati~b, limfan•
rudi.nea diagnostică). ·Rezoluţia spontană în penoada de
confirmă sarcc>id'oză.
gita carcinomai:oasă,'limfoameie;leuceriiiile. ·,:.
sug~rat e'lenÎ~nteie
. · •· ·
ms~ţi-
I
.

chiar si în aceste cazuii.

diagnosticul de

· · .
Multi

· · . ·· . ·
• .. Diagriosticul este' de.
insistă îp.să. asupra 9bli~ativităţif obţ4ietl:i ·piopsieL. to are,. de. examenul . bronhoscopic, de.· LB~ şil·
c1iJce
>;cs:
. examenul de ·spută sau de modificările hematologice. Iri ·
~e . ,_
E;aluarea extinderiişi severităţii .bolit ttebuÎe acfao- · toate. cazuri:.e, .ex<lmenu)histopaţologic este es~nţial pen- .
ta:ă la prezentarea iniţială, incluzând test~ de. ruthiă trnd1agrn;>st1c .. • · . . .
necesare în r;nomentul diagnosticlllui (tabe1i:i1 V) şi teste ·
. necesare fiecărei.manifestări extrapulmonare în parte; ·. EVOLUŢIE .ŞI PROGNOSTIC · .
·1·. ·
I
·
·1
Evaluarea activităţii bf?lii: s~au propus mai multe teste· . • . ·. . .. · · .·
Studierea isţori_ei; natural~ „a bolii arată. rezoluţia ei
radiologice sau serologice ca markeri pentru acti-
vii::u:ea sarcoidozei;: nici unul nu· a .dat tezultate multu-•· ·spontană la .doliătreiîni dintre pacienţi în priTI11ii doi ani
:nitoare. Importanţa. care s-a acordat în trecut stabilÎrii după diagnostic (în general in primele llmi de la debut, .
·1
g:adului de ·activitate a bolii nu ~ai pare valabiiă.astăzi, ·dar este posibilă ocazionai şi după perioade Ill.ai lungi).
după ce studiile au arătat boala "activă" înseamnă doar
inffarnaţiei, ·. care poate fi comP.let reversibilă
·şansele de remisiune spontană sunt foarte mari tn stadiul I'
radiologic (tabelul III) şi· aproape nule în staditjt IV. Din-.
·1
cb1r spontan, fără a avea deci corelaţii pro.gnostice sau să .· tre pacienţii care au remisiune spontană sau se '.stabiiizea~ ·
obligatoriu administrarea unui tratament. ză, doar 2•8'% vor suferi în viitor o recrudescentlă a bolii.
Cei mai importanţi indici ai disfuncţiei puln;onare Prezentarea clinică, radiologică ş1 funcţion~lă iniţiale,
~:lmân modificările . în timp· ale stări( clinice, ale ):a· şi nivelul ACS nu ·sunt factori· predictivi. pentru
I
·'.ld~c;>grafiei toracice şi ale funcţiei pulmonare. . . . . evoluţie. Sta.rea de activitate a bolii nu presupurie neapărat
In concluzie, diagnosticul de sarcoidoză este re~ltatul
unui ansamblu c.oncordant de date. Sunt de luat în consî:.
cdteva elemente importante pentru diagnosticul
un prognostic rezervat, arată doar un grad de µinamaţie,
care poate fi reversibilă.· . . . . . I··
· Prognosticul, în general favorabil pentru majoritatea ·
. I
aspectul radiologic, determinările extratoracice, pacienţilor cu stadiul I, devine rezervat oentru cei cu
c1.CS crescută şi aspectul LBA .caracteristic. Hotărâtor .

oenc:-u diagnostic este examenul histopato!ocric. Obser-

sta~iile -~ şi III, di~ c~liz.a posibilei evoluţii. căqre fibroză.
Pac1enţ11 care au mea s1m:ptome/semne fa doÎ .ani după
I
nţia i::1delung8;tă pentru excluderea altor afectluni şie.;0 .., .. ·. diagnostic: Sunt consideraţi a avea sarcoidozt;i cronică .
. bolii cu sau rară tratament au 0 ' importantă
recrospectivă foarte mare.
cazul. unei boli cu variabiiitate
··
Persistenţa manifestărilor clinice sau a afectării functio- .
· · · · · · nale detennină prelungirea tratamentului · pe te~en
de mare, numai nedefinit Există însă pacienţi simptomatici dună 2.ani de.·
I.
f~Jlosirea tuturor datelor clinice şi paraclinice pentru la debut, care 1a evaluare nu au leziuni inflamatbrii active ·
I1ec::ire caz în ne poate ajuta la diagnostic. . La aceştia ti:ebuie făcut· diagnosticul diferenţial cu· alt~
s~tuaţii. care pot dete:mina simptomele respective: insufi-
c1enţ.:;L cardiacă, obezitatea; decondiţionarea,! depresia.
I
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL
a
„
p .•. „ ~ . ..
~ os10Hltatea arectăni fiecărui organ sau ţesut face ca
Afectarea :funcjională în sme sau persisten~ izolată
aspectului radiologic nu necesită tratament, dac~ nu există I
lista bolilor urmărite pentru diferentierea de sarcoidoză să

· Recomandarea evaluării Iiiinimale în

şi alte criterii de gravitate.

mo~entul diagnosticului . ·
I Tabelul V
,,:
I,'
Anamneza co:npJetă, inclusiv cea profesională şi de mediu sau istoricul administrării de medicamente
Examenul fizic complet ·
toracică
E'.'plorare ~cţională respiratorie: spirogramă~ difuziune alveolo,-capilară, gazometrie arterială
E1ectrocard1ograma . ·
Bronhoscopie cu lavaj bronhioloalveol~
Angiotensinconvertaza serică
*
..
.
I
,,;
Examer:e biochimice: funcţia hepatică, renală, calcemie
Hemograma completă .. · · ·.. . . · '
::::xamen oftalmologic
Examen de urină
IDR-PPD
I
I I

1-
281
I
I
I Recomandări privind tratamentul sarcoidozei ~--------i------­
Taheltll Vl.

Particularhăţi Recomandări

I Stadiul
Asimptomatici, ± eritem nodos, .Observaţie fărătratament . . .
I fără afectare furicţfonală Evaluare la 3 luni în primul iin, apoi la 6 luni •·

I Artralgii, febră · ·
Tuse, dispnee
Antiinflamatoare nesteroidiene" 1

De verificat leziunile endobronşiee (necesită tratament

•

steroidic); corticoterapie inhalatorie · · ·

I II
Afectarea funcţiei respiratorii

.Asimptomatici, afectare uşoară a funcţiei

Observaţie fără tratament; dacă afectarea per~istă sau se
airravează: tratament sreroidic · .
Urmărire fără tratament, evaluare la 2-3 luni;li:.rarament dacă se
.

re.spirator:ii · . . al!favează ' '. ' '

I Asimptomatic~ afoctare se;1eri'i a funcţiei

•i:espirnorii .
Simcmmatid resoiraror
T~arament steroidic

Tratament steroidic.
IlI Asimptomatici, afectare uşoară a ftmcţiei Urmă1ire fără tratament, evaluare frecventă; ~atament dacă se

I respiratorii
Simptomatici I afectarea fu.nedei respiratorii
agraveaz5./persistă
Tratament steroidic
IV Merită incerc.at trata.mentul.steroidic, pentrulcll. aiături de fibroză

I Orice Afeci:are extrnpulmonară

poate exista atveolilă, care poate râspun ·
trmamenrul comolicaţiilor; transolant
·

Dacă este posibil: întâi tratament local (cumnat, ocular etc.)

studiu Criterii de severitate: indicmie :ibsoiută, ur!5fntă, de steroizi onll

I •Tratament steroidic scurt cu 10-20 mgizi, doar dacă :iu exisră răspuns
ln doze mari
ln amLinflamnware nesteroidiene..
· ·

extens1a şi severimtea bolii în momenrul diagnosti-

I Factorii de prognostic negativ în sarcoicloză sunt: rasa
neagră, debutul bolii după 40 de ani, prezenţa manifes-
c5.rilor mai mult de 6 luni, tipul III radiologic, scăderea
cului: simptomele/severitatea afectării pulmonare
1

şi extrapulmonare, tipul radiologic, afectarea func-

·;olumelor pulmonare sau a difuziunii alveolo-capilare sub . ţională · · ·

I 60% din valoarea prezisă, afoctarea a mai m~lt de trei

organe, preci.un şi anumite localizări extrapulmonare;
evoluţia în perioada de observare fără tratament
punerea în balanţă a benefici~lor tratamentului cu
:upus pernio, uveita cronică, neurosarcoidoza, afectarea posibilele reac1ii adverse, ţinând cont de pato-

I miocarmca, · chisturile osoase, hipercalcemia · cronică,

afectarea mucoasei nazale, splenomegalia.
log:iile asociate. ·
În tabelul VI sunt sintetizate criteriile de .fucepere a
tratamentului şi atitudinea recomanţlată în sarcoidoză în
TRAT.:\..'.VlENT .functie de stadiul radiologic. Observariile au doar caracter
I · Trntarnentul sarcoidoze: are drept obiecrive supri-
marea simptomatologiei şi prevenirea dezvoltării fibrozei,
de r~comandare, deoarece pacienţii 'du sarcoidoză. nu pot
fi priviţi ca· un întreg, căruia săi i se potrivească un
protocol un.ic, ci ca mici grupuri cu paracteristici comune,
prin combaterea reo.cţii1or inflamatorii şi granulomatoase.
I În absenţa unui traramem etiologic, obiectivele enunţate '
pot fi realizate cu medicaţia anriin11amatoare şi imuno-
cărora li se potriveşte câte o anumit~ atitudine terapeutică
(ex: afectarea care necesită tratament urgent).
Cuvântul-cheie este individualizarea.-
supresoare.
O perioadă de urmărire fără I tratament este reco-
I Corricosreroizii rămân tratamentul de elecţie pentru
sarcoidoza sau persistemă, pulmonară sau
nu există studii randomizate contro-
mandată la pacienţii la care nu exis1ă motive de tratament
urgent, cum sunt manifestările pulmonare sau extra-
pulmonare severe şi recunoscut~ a avea prognostic
iate, se ştie deja că răspunsul este favorabil pe tennen
rezervat (v. subcapitolele de aspecte clinice şi prognostic).
scu.n la majoriratea pacienţilor simptomatici, cu amelio- Dacă în perioada de urmărire aţiar agravarea clinică,
rarea simptomelor, a aspectului radiologic, a funcţiei pul- radiologică sau declinul funcţiei respiratorii, se impune
monare şi a markerilor biochimici. Pe termen răs­

I :;iunsul este mai puţin clar, .recăderile apărând la 30- 70%

dintre cei care au încheiat un tratament steroidic oral. Nu
începerea tratamentului steroidic. I ·
După mai mult de 50 de ani de experienţă pnvind
corticoterapia în sarcoidoză, recoqandările internaţionale
există, până în prezent, date decisive care să ateste efectul
sunt ca doza de atac să nu fie mm mare de 20 - 40 mg/zi
steroizilor împotriva dezvoltării. leziunilor ireversibile,
_I pulmonare sau extrapulmonare.
de prednison sau echivalent (peritru sarcoidoza pulino-
nară). După 1-3 luni este necesară o evaluare a stării
Întrucât o proporţie însemnată de cazuri evoluează ·pacientului:
spontan către resorbţie, este dificil să se stabilească mo-
I mentul optim pentru începerea.sau stoparea tratamentului
corticosteroid.
cei care nu răspund după 3 Juni de tratament corecr
este puţin probabil să răspundă la preiungirea
terapiei; I
Iniţierea·-tratamentului cu corticosteroizi ţine qont de
celor care răspund la trat:i.ment li se scade doza
câteva criterii:
zilnică treptat sau sunt trftaţi în zile alternante,

282
I
 tei'apia urniând a fi continuată pentru minimwli 12
1uni, . descreşterea dozelor . trebuie · ajusfată . în
- pentru stadiul II este nevoie .de urmărire mai
intensivă, la fiecare 2-3 luni ... . .. .
'I
funcţie de evoluţie; ·. . . . .

· tinm de 6 luni la 6 doză :mică ( echivaienrul a 1O

.. . „ .• - toţi paCÎenţli trebuie Urmăriţi cel. puţin 3 arii după
tratamentul poate :fi bprit; .dacă pacientul este stabil. încheierea fratamentului' · ·
··;,, cazurile cu sta_diul 1 persistent asimptomatic, ciare nu
· . .. . ·1
. mg .prednis~n/zi); . ' ' ' ' ·. . .··· . . necesită tratiiroeri.t, treb.uie u'rmărlte anual.' ' ' ' '' i ' . ·.
- · occizional, pcit apărea recăderi în timpul terapiei, . - ~tadi~e Il, III sa~ IY simpto~ati.ce 'trebuie trftate şi .
necesitând revenirea la doza anterioară eficace, cu. evaluate tunp nedefinrt „
scăderea ulterioară mailentă a dozelor~ ": ' ' ' ' .. ' ' ' - sarcoidoza extrapulmonară severă necesită ţliri:re '
.·. ·. : ..... · . . • •· . . ·. I
. Cau::ele. eşecidui cortico.terapieÎpot fi:. diagnostit~l pe termen· lung, oricfu:e arfi. stadiul r~diologic . . . :· ;
incorect, non-complianţa; dozajul'irtadecvat~ 1eziurii1e ire-r ·
versibile sau asociate (fibroză, bronşiectazii,.inicetoame,

[nrrinsecă. . . . . . . .
. Administrarea·aÎte~nati~ă, o dată ia d~Uă Zil~~ (;l unei
. .
- .recăderile fiind. niai frei:;vente la pacîen\ii trataţi
stero:idic faţă de cei'.
dec~i1 recurente, neoplazii) sau rezistenţa corticosteroidă. ' trebuie urmăriţi lllUlt mai vigilent.
cu
rernisii.tne spontană; ce·. trataţi.·.
• .
Monitorizarea constă în evaluarea manifestărilor clini~ .
ce şi ·examenului fizic, examen radioiogic to~acic şi
doze duble,· face posibilă scoaterea periodică a axUlu{ hi- ·.explorare funcţională respiratorie. Sunt ne?esare~i rute
.· ..··' . . ·.. .,
I J

;ornlamo-hipofizo~suprarenaliah 'de sub influenţa inhibi-. teste, în funcţie: de fiecare afectare" extrapulmo ă în
toare a medicatiei cortizomce, Trecerea de la 'medicatia" pane. Sarcoidoza atrage continuu o activitate de c rcetare
zlinic:l la cea aitemativă ~e face prln creşterea prngresi~ă. · considerabilă, .deoarece - deşi este O, afecţiune nµ. foarte
a dozei primei zile~ pe măsura scăderii până la suprimare frecventă şi cU un prognostic relativ bun_;. poate evolua
a ciczei din cea de a doua zi. ·, · · · · · · ·· tineori nefavorabil, . cu dezvoltarea · i.inor leZ:iuni
. Smdiile care s-au ocupat de c~rticoterapiâ inhalatorie. invalidante ire'versibile.
::m ob~inm rezultate contradictorii. Ea poate fi o alterna-
t!vă la pacienţii cu saicoidoză pulmonară, care au tuse
se::ic:l persistentă,· obstrucţie bronşică simptomatică, hiper-
r::::ic'i'1irme bronşică/astm bronşic, leziuni endobronşice Bibliografie selectivă
I.
>au erecte adverse ale tratameritului oral. . Folosirea. · · ·· · . ·
· ATStERS/WASOG - Statement on sarcoidos.iS, Am :.J Resp'·ir·
steroizilor irlhalatori. alături .de tera::p· ia orală m. sar.coidoza..
Crit Care Med, 1999; 160:736-755~ ·: ·: i :. .
;:;u monari perni.ite s.căderea dozelor administrate per os.
1
Stirling RG, Cullman · P, Du Bois ·R.1"1 • Sarcoi4osis. în:
A.n.aliz::i puţinelor studii privitoare ' la tratamentele' s·cliwartz 1MI , V,_. .l.'>..l.Ug TE. (ed's.') , BC Deck er în · c., l 998 . · i' ·
:nnmos:tpresive sau citotoxice (hidroxiclorochină; pento- McGrath DS, Gob N ş_i colab. . Sarcoidosis: gt:nes arid
\irî!ină, rnetotrexat„ azatioprină, ciclofosfarnidă; inflixi- · · microbes, soil and seed, Sare Vase Di/fuse Lung Dis, 2001;
:ci:ib e1c.) a arătat că nu se· pot .trage· concluiii ferme 1.8:149-64. ·. · . .. · · . , ·· · .· · · ·.: .. „ · ·
I
Jrnnra evoluţiei radiologic'e, funcţl.onale sau Clinice şi că Popper HH - Epithelioid cel! granulomatosis of the ~g: new
El.ceste e1edica-mente par a avea un rol limitat ş{ efecte
acrierse se:foase. Ele rămân o alternativă doar la eşecul .
:tghts and
concepts, Sare Vase D@Use Lung_ Dis, 2or_; 16:32-
'. . ' . ' I ' I
~or::icoterapici sau pentru scăderea dozei de steroizi ..Cor- Gibson • lnterstital lung diseases: pathophysiqlogy and
respiratory c'unction. în: .lnterstitial Lung. Diseases, Eur Resp
t:coter:ipia
. cu doze . mici poate fi superioară. tratamentelor · Mon; 2001, I4:15-28 .. ·
1!temative, mai ales că efectele ei adverse sunt destul de · Şerbescu Aneta, Stoicescu IP - Lavajul bronhoalveolar. Atlas;
rare la doze mici/moderate. . Curtea Veche, 2000. · ·
I
As oei ere a hidrazidei la corticoterapie, cu scop chimia- Hunninghake GW - Goal of the treatment for sarcoidi;>sis. ·· ·
proiiiac:ic, constituie o măsură terapeutică inutilă.
Recom:indările. privind monitorizarea pacienţi/o; dife-
r:'.\ în funeţie de prezentarea bolii: ·
Miniinize harm for the patient; Am J Respir Crit Care ~ed,
1997; 156:1369-13 70. li
- pencru stadiul I radiologic, evaluarea. la fiecare 3-6.
luni es1e. suficientă · ·

I~
I
I
283
I
I
 I
I apitolul 26
I
I . '

,. ,"" , ,

DETER.'VIINARI PULNIONJ-\.RE IN COLAGENOZE

. , .
.
, A
.
,
'
, ." ,

I IOAi"f PAUL STOICESCU, IRlNA STR,~U .·

I
I
I Colagenozele sum un grup de afeqilmi, care au o 1
Lavajul brorihoalveo1ar evidenţiază Şi el o proporţie
:;::,ie de trăsături comune:· variabilă de alveolite, rară să se poată face o apreciere a ·
1

I sunt provocate de un agent necunoscut;

nu se
afectează
de procese proliferative;
conjunctiv ubicuitar, ceea ce
alveolitelor subclinice.
unei fibroze pulmonare este de multe ori
elementul .inaugural .al diagnosticului dŢ sclerodermie.
D-penicilamina, tripwfanul, bleom1cina, pentazocina,
I leziunea
dă" a
polimorfismul exprimării clillice;
este "degenerescenţa fibrinoi-
conjunctiv, urmată de modificări
benzenul, toluenul. por inrluen\a nefavorabil dezvoltarea
fibrozei în sclerodermie. . ·
În poliarrrita reumatoidă, se mtâlqeşte, de aSemenea,
calitative şi cantitative ale acestuia.
I Pulmonar, colagenozele afectează structurile mezen-
::iimatoase sau vasculare sau ambele cu predominanp
fibroza iniersrip:ală, într-o proporţie remarcabilă de ca-
zuri. Prezenţa fibrozei pulmonare la bolnavi cu poliartriLă
reumatoidă, la care s-a efectuat biopsie pulmonară, apare
unei· componente. cu o de până ta 60% din pac~enţi. · .
I Tipurile de alterări pulmonare induse de colagenozele
majore sunt cele intabel.uî L
Până la introducerea examenului· C.T. şi lavajului.
bronhoalveolar .în investigaţia patblogiei interstiţiale
pulmonare, frecvenţa determinărilpr interstiţiale în

I AFECTAREA INTERSTIŢilJLUI PULMONAR

ÎN COLAGENOZE
colagenoze se făcea in special pe baza aspectului
radiologic, fiind din aceasta cauză muilt subestimată.
Fumatul este factor de risc pentru apariţia ·fibrozei
Sclerodermia se cel mai frecvent de afectarea
pulmonare în poliartrita reumatoidă. ;
I im::erstiţiului
pulmonar. Din cazurile de sclerodermie, 75%
prezintă fibroză pulmonard.
Examenul radiologic clasic pune în evidenţă
·
Din pacienţii cu lupus eriremaws sistemic, 30o/o
prezintă acest gen de modificări,
Markeri care. identifică tjscul de afectare
I modificiri pulmonare la o proporţie de 25% până la 65%.
Examenul C.T. cu rezoluţie înaltă identifică şi fibr.oze
limirnte neidemi:ficate de examenul radiologic clasic.
pulmonară interstiţială:
Sclerodermia

I Tipurile de alterări pulmonare

Tabelul I

Lupusul eritematos . Sclerodermia Dermatomiozita 1Artrita

I Afectare inrersciţială
(alveolită fibrozantă)
sistemic
+ +++
Polimiozita
++
, reumatoidi
++

Hemoragie alveolm·ă ±
I Bron.şiolitâ obiiteranră cu ± ± ++

I
L. +++ +

I
C'
284

. JvIHC c.lasa II
- creşteri ale HLADr3, 52a
Poliartrita reumatoidă
- HLA-B8 :
-HLA-DW3
- Factor reumcito id crescut
- Polimio::.ita I dermatqmiozita
prezenţa: - nbonucleic R.."'fA s'inietază
- antiliistidil 'tRN'A sinteta.Ză.. .
- tRNA sintetaze (PL 12, PL 7, Ej, OJ)
·PATOGENIE
PneÎimonffa interstiţială obişnuită (PIO) este asp~~tul
mai frecvent întâlnit îri: patofogia interstiţială generată .·
Je colager{oze: Lo~alizarea preferenţială este subpleurală
posterobazală. Aspectul de "fagure de miere" apare în sta-
dii av<iÎlsate. Pot să apară şi modificări tip pneumonie
inrersriţială nespecifică (PIN).
În sclerodermie, apar cel~ două aspecte patologice:
?IO_şi PIN. . .
ln poliartrita reumatoidă, se evidenţiază infiltrate
interstiţiale liinfocitare.
?lO.
j:;olimiozită şi dermatomiozită, se pune în evidenţă
Pneumonia în organizare poate fi întâlnită atât în poli-
!:liozită şi dennatomiozită, cât şi în poliartrita reumatoidă.
farpi1sul eritematos sistemic, sindromu{ Sjogren şi
spondilita·ankilopoetică prezintă :inai rar PIO.
sc!erodermie, apare frecvent pneumonia i.riterstiţială poată discrimina intre cele. 2 etiologii Qavajul bronho-
limiocitară. ·
Aie canismele patogenice in alveolita fibrozantă sunt ase-
:r.inătoare, indiferent de colagenoza care le-a determinat.
Se acceptă că principalul mecanism este autoimun,
dezvoltat pe o susceptibilitate genetică, eventi.ial ampli-
ficat de factori de mediu~
P:«:!::.enţa HLADr~/DR W52a sau anticorpii anti-SGI- 70
semnifo..:ă un. risc crescut pentru dezvoltarea' fibrozei
în sc!eroderni:ie. Complexele imune şi anticor~
anc i - SC I-7Osilllt crescute în determinările pulmonare.
lic.hidul . de lavaj, procentul de limfocite sau .aeriene distale, inclusiv bronhiolele tenninajie, Ia care se
nemrorîfo ·poate fi crescut· Fibronectina este; de
asemenea, crescută.
Macrofagele alveolare provenite de la pacienţii cu
.interstiţiului pulmonar eliberează spontan factor
de ,::~eştere nRNA şi JL-8 protein. ·
IL-8 are o expresie crescută.· Se presupune că IL-8 este
răspunzătoare de chetnotac!isrrnil neutro:filic, precum şi de
activarea neutrofilelor.
Fibronectina · eliberată de macrofage este factorul
chenotactic şi de creştere pentru fibroblaşti.
.Descrierea procesului patologic, care integrează factorii
este pur. speculativă, semănând foarte bine cu radiologică, în cursul evoluţiei poliartritei reumatoide, no-
cel menţionat la cap. "Pneumopatia interstiţială idiopatică".
M.A..l'UFESTĂRI CLINICE
Dispneea, tusea, ralurile crepitante, hipocratismul alte ţesuturi. ..· · .. ··
şi semnele de hipertensiune arterială pulmonară
sunt principalele elemente ale manifestărilor. clinice . în
afectarea interstiţială pulrllonară în colagenoze. . ·
Dispneea, ca şi ceielalte manifestări, nu corelează întot-
cu gradul afectării funcţionale. Dispneea de. efort
I I
I
poate fi absentă, chiar dacă parametrii .funcţionali sunt I
· moderat afectaţi sau, dimpotrivă, . poate fi- 'prezentă -la
nu
pacienţi la care clinic se evidenţiază fibroză pulmonară.
.În sclerodennie, poliartrita reumatoidă şi .dennatomio-
zită/polimiozită, dispneea este cel mai :frecven imptom. ·
I
Tusea este foarte frecventă îfl sindromul
en'..
Hipocratismul digital apare în special în plămânul reu-
. matoid avansat şi extrem de. rar în alte colagenoze .
I
. Examenul fzzi~ general pune -în evidenţă ,raiuri cr~pi­
tante difuz bilateral predominant bazal, tahipn~e, cianoză şi ·
semrie. de încărcare a cord\llui drept.'Focarel' de conde.n- ..
sare !11Ultiple dispersate indică pneumonie în oţganizare,
·Determinările pleurale .apar îil polianrita rei.imatoidă
şi lupusul eritematos si.Stemic. · ·
. .
.AL::::::T:r::~o:;; ~ ~:t1G::~u~:i
der-matopolimiozitei, · poliartritei reumaioide sau
I
sclero~ermiei: _apară d.eterminări; in~erstiţiaie,.
pot s!
· evoluţie acuta .asemanatoare smdromulm Hbman-Rich.
În a8ernenea cazuri, este vorba de asocierea proceselor de
cu·
I
alveolită fibrozantă cu pneumonie în organizare ..
. Pneumonia lupică, în care aµar procese a.Semănătoare,
mortalitatea ajurige la 50%. Întrucât alveoqta din pneu-
I
monia lupică este nespecifică, se presupun~ că etfologia ·
acestei pneumonii ar r1 infecţioasă.· . ·· .
Acest tip de afectare pulmonară preteaza la confuzii
cu procese. infecţioase, necesitând investigaţii, care să
I
alveolar). . · „ . · :'
.~ Infecţii respiratorii joase. Pe fondul tulburanlor imu-
I
nologice, induse de bolile de· colagen şi de terapia
imunosupr7sivă aplicată, mt:ecţiile respirator„ joase sunt
frecvente ş1 adesea cu evoluţie gravă. .
În lupusul eritematos sistemic, apar infecţii respira-
. . I
torii, chiar in fazele iniţiale de dezvoltare-a bolii.
Bronşiolita obliterantă cu pneumonie în orgânizare
(BOOP). Morfopatologie, BOOP se caracterizează prin
prezenţa de ţesut de granulaţie, care se forn}ează în căile
asociază infiltraţie limfocitară ·a peretelui bţenh.iolar şi a
ţesutului interstiţial înconjurător (Du Bois 1991l Colby
1992, Wells 1993), ·
Pneumonia în organizare numită şi bronşiolită proli-
ferativă, din cauza ·aspectului morfologic, Ieste frecvent
I'.
întâlnită în artr:it~ reumatoidă .şi dermato-pol).imio:tită, dar
poate să apară şi malte boli de colagen.
BOOP . este apreciat ca având obişpuit evoluţie
·
I,
fav0rabilă, însă asocierea cu alveolita fibrpzantă este o
condiţie de prognostic rezervat
1
· li
1·..I
Nodulul reumatoid pulmonar. Descoperire, în special „
dulul reumatoid apare în peste 20% din calllri. Mărimea
nodulilor variază între 0,5 şi 5 cm şi po~ fi Unici sau
multiplî. De obiCei, prezenţa nodulilor reul:riatoizi pulmo-
(.\
nari indică existenţa simultană de noduli reurnatQizi şi în
·. . •
Morfopatologie, sunt noduli bine circun;iscrişi, cu
croză fibrinoidă centrală, cu conţinut de celţtle epite!ioide
..
ne- l _J
·:·
în palisadă şi ţesut fibros cu infiltraţie limfo,iiară înjur. .
I~
285
I
I Eliminarea necrozei poate crea imagini cavitare,
însoţite de hemoptizie, ceea ce pretează la confuzii cu . colagenoze.
tuberculoza, · ·
Hipertensiunea pulmonară este rară în celelalte
·
Hemoragia alveolară apare în sp<:jcial în lupus, din
Sindromul Caolan a . fost descris la· minerii din. · cauza capilaritei, frecvent identificată în această afecţiune.
I bazinele carbonife~e, care prezintă poliartrită reumatoidă,
:ioduli reumatici pulmonari şi silicoză.
Frecvenţa este de numai 2%, dar mortif!.litatea se ridică la·
50%, atunci când apare.
Imaginea radiologică este compati_bilă cu proc.ese Anevn'smiil arterial şitromboza vei<ţoasă sunt
I metastatice neoplazice. · · ·
Pneumonia · 1imfocitară ·interstiţială (PLI) apare în
la 5% din bolnavii cu boală Behc;et. Clinic, apare durere
toracică, dispnee, hemoptizie. ·
s-peCial în sindromul Sjogren şi se caractenzează prin Afectarea pleurală. Pleura este afectntă în şi

I infiltrarea difuză limfocitară, însoţită sau nu de histiocite

şi de celule gigante multinucleate. Dispusă în jW1.ll
bronhiolelor, dar putându-se extinde Şi la distanţă, aceeaşi
poliartrită reumatoidă, inai rar în scle~odennle, dermato-
polimiozită sau sindrom Sjogren. .
Pleurezia din poliartrita reumatoi4ă este caracterizată
.

inrîltraµe apare şi în glandele salivare şi lacrimale. . . de faptul că este în general asimptomafică, cu lichid de tip
I Pneumonia limrocitară poate fi identificată frecvent ~i · exsudat, cu concentraţie în. glucoză scăzută, uneori sub
în polianrita reumatoidă. 0,20 g%o, şi limfocitoză. În lichidul pleural, factorul .·
Degenerescenţa fibrobuloasă o rară de .·. reumatoid poate fi crescut, ca şi niveltllcolesterolului. .

I manifestare pulmonară,. în cadrul spondilitei arikilonoie- . Cel ma_i f:'ecvent, evoluează crorjlc, fără tendinţă de
;:ice, şi se c::rrCJ.cterize:iză pnn apariţia unor bule pe f~ndul
tmei fibroze apicale. Aceste bule se colonizează de obicei
creştere a llch1dulm. · I· ·
Pleurezia din lupusul erirematos se qezvoită adesea asimp-

I cu Aspergillus fumigatus. Colonizarea cu AspergiUus

provoacă apari fia hemoptiziilor.
Alteori, :ipare pneumotorax cu fistulă bronhooleurală.
Fibroza apicală a mai fost semnalată
I re'..lmatoidă şi în sii1dromul Marfan
Dererminările neoplazice pulmonare. Dermato- şi
tomatic sau oligosimptomatic (dureri toracice recurente).
. . Lichidul este frecvent serosa11guinolent, .. exsudat,
iniţial cu predominanţă de neutrofild, ulterior limfocitar.
poliartrita Uneori, pot fi puse în evidenţă celule lupice în lichid, ca şi
anticorpi ANA.
1

Biopsia pleurală cu acul sau tipracoscopie pune în

:;iolimiozita sunt apreciate ca manifestări paraneopiazice. evidenţă modificări vasculitice.
1

I Numeroase studii au evidenţiat asocierea frecventă a

neoplaziilor la fibrozele pulmonare interstiţiale.
Scleroderrnia se asociază frecvem cu sindroame limfo-
TRATAlVIBNTUL DETER1VIIl'iĂRILOR
PULMONARE DL?-t{ COLAGENOZE
proliferntive, sugerându-se chiar că pneumonia limfo-
I ci tară ar fi o fonnă de boală malfonă.
În sindromul Sjogren, se ~emmilează o frecvenţă
Lipsa unor studii p!acebo-cofcrolate fac dificilii.
omogenizarea raponărilor, privind justificarea mi1izării
medicamem.elor pe o anumită durată 1 şi cu o anumită doză.
semnificativă a limfoamelor. ·
Aşa cum rezultă din indicaţiile cbnsensurilor în vigoa-
I Carcinomul bronhioloaiveolar es1e, de asemenea,
frecvenr întâlnit în evoluţia sclerodermiei.
Boala aneriolară pulmonară apare cel mai frecvent În
re, se recomanda asocierea ciclofo~famidă sau a::ath io-
prină + prednison.Aceasta asociere este în general
sclerodermie. Modificarea histolor;:ică cea mai importantă acreditată ca fiind singura capabilă realizeze ameliorări
I este fibroza concentrică aneriolară cu distrugerea- intimei
şi mediei.
ale funcţiei pulmonare.
Chiar dacii sunt autori, care pronp.ovează p~lsternpia cu
Manifestarea clinică secundară acestui proces este ciclofosfamidă, ca modalitate de tratamem, cu efocte su-

I hipenensitmea în artera pulmonară.

V asospasmul arrerial pulmonar. Acest fenomen e!::ite
~emnalat în sclerodermie şi lupus eritematos sistemic.
perioare şi cu reacţii adverse mai reduse, această terapie
nu este încă perfect definită.
Dozele şi durata sunt identice ~cu cele menţionate la
Imrucât s-a constatat că hipertensiunea arterială pulmo- cap. "Fibroza pulmonară idiopatică' .
I nară (RTP) poate varia, în funcţie de expunerea la anumiţi
factori (aer rece), şi revenirea la normal duoă încetarea pund
Pneumonia în organizare şi pnelfmonia limfocitară răs­
bine la monoterapia cu corricbsteroizi, apreciindu-se
expunerii, s-a dedus că la nivelul sistemului -arterial pul- însă că asocierea cu imunosupresoar~ este totuşi utilă.

I pneiimopatia interstiţială acută; este necesară

1

monar poate să apară vasoconstricţia arteriolară (fenomen În

Reynaud pulmonar): interven~ia rapidă cu doze ridicţte i.v. de metilpred-
În aceiaşi· sens, pledează şi răspunsul la nisolon, precum şi asocierea rapidă de ciclofosfamidă.
Pleureziile răspund bine la corricosteroizi, dar uneori
I vasodilatatoarele de HTP la unii pacienţi cu boli de
colagen şi HTP.
Patogenia HTP în lupus nu este pe deplin eluddată. Se
este :i.ecesar ·ca tratamentul să se prelungească pe o
perioadă lungă. . . -
pare că vasoconstricţfa este elementul principal, întrucât Utilizarea de corticosteroizi in~avenos la bolnavii cu

.I leziuni vasculitice sunt rar descoperite la autopsie.

O altă explicaţie a HTP la bolnavii cu lupus ar putea fi
tromboembolismul, care· este frecvent la pacienţii cu
scle~odennie este apreciată ca avân? o eficacitate evidentă.
ln stadiile avansate, se .rdcomandă transplantul
pulmonar. Din păcate, în cazul. cplagenozelor, afectarea

J anticorpi antifosfolipidici.
Titrul . crescut · de anticorpi anticardiolipinici este
asociat cu hipertensiune pulmonară, chiar în lipsa eviden-
ţierii trombozei.
plurisisremică
con!raindicaţie
ln stadiile
face ca această categorie de afecţiuni să fie
de transplant, .
avansate,
1

numai okigenoterapia de lungă

durată şi profilaxia decompensării! cardiace şi a infecţi ilar

J 286
mai pot fi luate în considerare. · ·

I
 ~i
·~ I
Element~ di~gnostice specifice colagenozelor
Tabelu.J IJ · 1I I

Dermato-/polimiozită .·

I
LES · . Sd .. Sogren
I
Clinic - artropatie · . - atrofie musculară. şi rash. :- xeroftalmie (keratoconjunctivită
- leziuni cutanate şi mucoase (rasli în · .cutanat · seacă) . : .
· .fluture, fotosensibilitate, şd. Raynaud, ·· - mialgie ·
. e:iitrem nodos; erupţie entteniato- '
papuloasă, ulceraţii mucoase}
- astecle niu;;culară
- ochi uscaţi
. .~ xerostomie ~gură u8cata .
. - hipotrofie glaridulară .
.-·1
- pericardi~ . · · . :.. coex:iStă. cu alte colagenoze, an·
- afectare renalii ·speci~i cu polfartrita .reumatoidă .

Rx
- afectare ps:ihică · .
- infiltrate bazale, plem,ezii ·. - infiltrate interstitiale şi
alveolare · '
· - desen rericulonqdular · I.
LBA
Lnb.
-CD4+/CDK.
· - anticorpi imtinucleari,
anticitoplasmatici ·
- necaracteristic
- enzimelor mu.Sculare în
. ser . ·. . · · .
c alveolită limfocitara .
:·1:
~ celule lupice . - ~utoantic6i:pi specifici
~factor H · ami-PL 7, anti-PL 12
antiizoleucil - t RNA -
anti-Kl
·1
I
·1·
j
ELK'rIENJ'E DE DIAGNOSTIC ÎN.
COLAGENOZE
Descoperirea unei pneumopatii interstiţiale trebuie să În tabelul II sunt înregistrate. elemente <;l.iagnOstice
I
cecbnseze imediat o strategie diag:Ilostică, menită să specifice fiecărei boli de colagen
orienteze către factorul etiologic. Afirmarea sau exclude-
i~::i inter.rentiei unei colageri.oze nu este întotdeauna
<.\şoar~c, din cauza relati\rei stereotipii privind afectarea
I
;:ic:lmonară i.1 cadrul altor afecţiuni. ·
I
·1
I
I.
I I':.
1·: \

,,

I
li \

l1 '·
)

1:
I

l I

I~
287 r·
I
I
I Capitolul 27
I
I PNEUMONITA DE IDPERSENSlBILITATE
I (i~LVEOLITE ALERGICE
.
EXTRINSECI)
. . .. .

I '/ICTOR SPÎNU, rv1IRON ALEX..t....JIDRU BOGDAN

I
Individualizarea· acestei entităţi începe în 1932 cu 0,:.?. 0/ 0000 în · transporturi, vânzări Şl catecing, · cifre
I ~.escrierea de c ampbell a unui sindrom respirator acut ·1a
f.~nnieri care lucraseră cu fân şi de Tower a unor
semnificativ mai~ mari decât în
concordant cu prevalenţa remarcabilă
populaţia
dţ
generală,
42°/ 0000 semnalată
::n::i.nifestări echivalente la jupuitori de coajă de arţar.

I Ulterior, au fost recunoscute în cele 2 simaţii amintite

:::::i antigene inductoare actinomicetele tennofile şi
în rândul zilierilor din Wisconsin.

ETIOPATOGENIE
C;:-yptostroma corticale.·
Pneum~nitele de hiperse~sibilitate bnt o categorie de
I Pasul um1ător l-a constituit identificarea anticorpilor
::irecipitan~i la antigenele menfionate şi considerarea
intervenţiei in patogenia bolii a complexelor iml:lile.
afectare interstiţială de cauză cunoscută.
Agregarea profesională, diversitatea antigenelor impli-
i 964, se descrie bagasioza, echivalenml tropical al
I „plămanului de fermier", indusă de bagasă, reziduu volatil
din prelucrarea trestiei de zahăr şi ca suport de
cate, sursele . (dar nu numai) sunt sugerate de
denumirile „exotice'~ al_e entităţilor ere compun grupul
(tabelul ~J. ·
ic-cinomicete termofile.
Agenţii cel mai frecvent · incrimifiaţi sunt microor-
I De arunci. cadrul etiologic s-a lărgit progresiv,
literatura semnalând constant noi amigene incriminabile.
prezent, pneumonitele de hipersensibilitate SW1t .
ganisme, proteine animale şi vegewle, dar şi chimicale
diverse. •
rnnsiderate un grup de afecţiuni, · caracterizate prin Percepţia iniţială privind patdgenia alveoliteior

I in]lamaţie indusă imun a parenchimului pulmonar,

;'mplicând unirăţile schimbătoare de gaz
alergice e..r:trinseci, ca reacţie de hip~rsensibilitate de tip
ffi. (mediată de complexe imune). a pornit de la
i)ronhiolele terminale, alveolele, interstiţiul), secundar evidenţierea în ser de anticorpi. precipitanfi specifici de

I :nhalării .de către ga::da susceptibilă a unei varietăţi de

anrigene vehiculate de prafuri organice.
Morfologic, pot fi privite. ca boala de umplere (filling)
tip lgG, lgM, IgA. . Răspunsul umofal la expunerea la
antigenele inductoare este întâlnit atât la simptomatici, cât
şi la asimptomatici. Ulterior, aceşti apticor.pi au fost puşi
:nrerstiţială şi alveolară, leziunea caracteristică fiind
I ,51·anuiomaroza difuză, predominant centro-acinară, cu
0elule gigante Langhans, limfocite, plasmocite.
în evidenţă şi în li.chidul de lavaj bronhoaiveolar (lBA).
Tot în LBA al pacienţilor . cµ pneumonită de
hipersensibilitate, s-a pus în evidenţă) .creŞ1erea raportului
Diagnosticul presupune un cumul de criterii clinice de lgG/alburnine, comparativ cu subiţcţii normali, ceea ce
.1 (inclusiv identificarea exp1inerii la· antigenul inductor),
imagistice, funcţionale, endoscopice (LBA), imunologice
sugerează că plămânul reprezintă unul din locurile de
sinteză a acestor anticorpi. Intervenţia patogenică a
(identificarea anticorpilor precipitanţi la antigenele incri-
mecanismelor umorale este susµnµtă şi de prezenţa
I minate) şi morfologice, rareori' patognomonice luate
separat, dar sugestive în asociere.
Tratamentul· de elecţie este evicţia antigenului
complexelor iinune, a factorilor chetnotactici pentru neu-
trofile, a Clq şi C3 în lichidul de Le,A, în unele forme de
inductor. pneumonită de hipersensibilitate. Ulterior, modelele ani-
Sunt afeqiuni rare, cu certă agregare profesională, dar male şi proeminenţa caracteristică a leziunilor granuloma-
întâlnite şi extraprofesional. . . toase la nivelul parenchiinului a atras atenţia asupra
1

Cifrele de frecvenţă Stmt alterate de variabilitatea intervenţiei tipului IV (mediat I celular) de hiper-

.I diagnostică, diversitatea expunerii antigenice, diferenţe de

climat, tipul de economie, ponderea populaţiei ocupate în
agricultura şi industriile conexe. Astfel, Marea Britanie
sensibilitate. ·
Celulele efectoare sunt cele co$tant recuperate prin
şi ânume: limfocitele, macrofagele şi (cel puţin m
raportează cca 60 de cazuri pe an, cu o incidenţa pentru
fazele precoce) nemrofilele, eozinofilele şi mastocitele.
1997 de 7 ,3 °1 0000 în rândul fermierilor şi veterinarilor şi de.

288
I
 I

Tabelul I
I
. .

Actinne
-p Umdnul fermierului
·· · Pneumo~itele de bip'ers~nsibllitate şi antigenele implicate
Antigene imp.lîc:ite
Micropolyspora faeni
Surse
Fân mucegăit
I
Thermoactinomyces vulgaris
- Piămâmd crescătorului de păsări
Bagasioza
Pr~teine serh:ie şi dejecţii: ..

M.faeni, Ţ;Vulgaris
·.·Papagali; pormnbei, găini
Bagasa:. ·
i
I
P!Jmdnul de ,,aer condiţionat" · M.faeni, T.vulgaris · Instala~ii de aer condiţionat
Plcimânul crescătoruhti de ciuperci. M.faeni, T.vulţ!;aris . Compost
Suoeroza (plămânul prelucrătorului de .·Praful de plută·. . Phnă mucegăită .
· plură) ·. . . , . . ·

Boaia jupuitorului de arţar. Cryptosi:rama conicale · Coaja d_e arţar

Boala prelucrătorului de malţ. Aspergillus :fumigatus .Orz mucegăit, malţ

. A. clavatus ·
Pullularia_pullulans Rumegtl.')
P!âmcinul spălătorului de brânză Penicillium spp. Brânză mucegăiră

Eaa!a gărgăriţei de.făină Sitophilus gr:marius Făină infestată

P!âmdnul utilizatorului de extract de Proteine serice piruita.re, Liofilizat de hipofiză heterol

porcine si bovine
PUmdnul cultivarorului de cafea Praful păsrăilor de cafea Păstâi. de cafea . . j
P!L~mdnul muncitorului chimist liocianaţi, clorură de vinil; Spumă de poliuretan, cuuciuc ·

C~tracterisric, LBA purie . în evidenţă creşterea·· activată, exprimată prin producerea crescut~ de citokine
1:cm:r:i."Ului de limfocite CD8+ şi _inversarea rapon:ului (IL-1, TNF). Par a fi implicat~ cu predilecţi9 în preluarea
I
CD-'1--:-/CD8+. .. . . şi prelucrarea antigenelor, cu prezentarea ulterioară a
Studiile efectuate pe limfocitele. CD8+ cu anticorpi
monoclonali au pus în eviden}ă prezenJa a numeroase
acestora
Se
către limfocite.
cunosc mult ma! puţine
· ..
.elemente !despre rolul
1
• • • •

ancigene de activare a acestora.
Acumularea remarcabilă de limfocite cu fenotip
citotoxic I supresor (CD8+) sugerează existenţa unui efi-
cie:1I mecanism pulmopar citotoxic, amorsat de antigenele
inductoare ale pneumonitei de hipersensibilitate.·
Din punct de vedere funcţional; s-a văi:ut că
limfocitele recuperate prin LBA de la pacienţi cu
I
neutrofilelor şi mastocitelor de adevăraţi markeri de
expunere recentă (4-72 ore). . .
I
·· Utilizarea de rutină a tehnicelor LBA a permis analiza
moleculelor solubile şi a elementelor celulare din fluid,
·
I
. perrriitând o Înţelegere mai bună a mecanistnelor imune,
implicate în patogenia pneumonitei hipersensibile:

TABLOU. CLINIC
I
pneumonită hipersensibilă p:roliferează în prezenţa :JL-2,
fără. a fi capabile să sintetizeze şi şă secrete ,ele .înseie
. .Tabloul ciinlc depinde de :raportul existerlt între carac· .··
:iceastă interleukină .. Diminuarea alveolitei la încetarea
teristicile antigenelor inductoare, masivitatea,' durata, repe·
ex:::iunerii. la antigenul indqctor sugerează că procesul de
titivitatea expunerii şi particularităţile gazdei sfJ5ceptibile.
activare mediat. de IL-2 nti se autoîntreţiTle, ·expunerea
Contactul masiv, dar limitat în timp, iealizează un
comiriuă la antigen fie direct, fie prin intermediul unor
cirokine, fiind factoru! care sl.lSţine proliferarea celulară la tablou. „acut", caracterizat prin dispnee, tusţ neproducti- 1::
pacienţi cu pneumonită hipersensibilă.
În general, se au în veder'e 2 mecanisme compl~men~
tare, ca.re ar explica alveolita cu liinfocite CD8+ carac·
vă, mialgii, frisoane, diaforeză, cefalee, alterkea stării iie·
nerale. Manifestările care apa! ia câte;;a ~rci d~ i~-~~pU·
nere, ating un maxim în 6-24 ore şi dispar în lipsa oricărui
. ,I\ "\
teristică bolii, şi anume redistribuirea (compartimen- tratament în cca 1~3 zile.
talizarea) acestora din sânge în tractul respirator inferior
Îl', al doilea rând, proliferarea limfocitelor T pulmonare
sensibilizate la antigenele specifice. Antigenele induc
proliferarea fie mediat de macrofagele, care le prelucrează
Pacientul
monar, se aud
prezintă febră, tahipnee; uneori Icianoză; pul-
raluri crepitante bazal bilater~.
Forma ,,subacută" este mai insidioasă, .Feori prece-
dată de un episod acut, etalată pe săptămâni, cu tuse pro-
a '
l
',

'

şi le prezintă limfocitelor care devin. activate (exprimă
diverse antigen,e de suprafaţă: CD 49a, HLA-DR, :JL-2 R,
CD 103, CD 69), fie <iirect, rezultând populaţii oligo..: ·
clonale cu repertoriu limitat. · .·. . .
În ce priveşte limfocitele CD 4+, ac_estea par asociate
· ' gresiv ',agravată,
cu formarea granuloamelor 'şi a: fibrozei, consecutive
<::Kpunerilor repetate. · . · · · . ·.
Macrofagele, care au pondere relativ scăzută în LBA,
dar număr absolut cvasinonnal, se află şi ele într-o stare
ductivă, dispnee; cianoză, anorexie, scădere ponderală, cu
atenuarea lentă a maniîestârilor; .
Forma „cronică;' se caracterizează prin Idispnee pro~
„.
tuse
neproductivă, 'arior~xie, scădere
ponderală, manifestări prezente de luni, api. facientul est_e_ __ t
de obicei afeb.ril, tahipneic, cu raluri 'crepitante bazal·
bilateral, uneori cu semne şi simptome de c9rd pulmonar ··
şr rar cu c'tubbing. Acest tip de marufestăq pare conse-
,„
289
I'
 I
I cinţa unor unor expunen de mică intensitate, dar
'Je:-sistente în timp. . . . .
indusă de alveolită. Mecanismul creşterii: gradientului
presupune asocierea dezechilibrului ventilaţie I .perfuzie,
- . Caracternl „pneumonic", „bronşitic" şi „fibrotic" al un efect de şunt, limitarea difuziei· şi tensiunea joasă a

I formelor „acută", „subacută" şi „cronică" subliniază lipsa:

cie specificitate a prezentării clinice şi dificultatea diag-
oxigenului venos.
Un alt parametru· sensibil şi precoce Ţllodificat este
''osLicului clinic, cu atât mai .mult cu cât identificarea factorul de transfer şi coeficientul dţ transfer ·al

I contactului cu. antigenele inductoare presupune abilitate

..:.r:mnnestică.
monoxidului de carbon, TLCO şi KCO (TLCON A).
În/armele cronice, tipic, probele funcţlonale demons-
trează o disfuncţie restrictivă cu volume pulmonare mici
EXPLOR~Rl PARACLINICE .•.. (VR, CV; CPT) cu VEMS scăzut proporţion.al cu CV
I IivLd..GlSTICĂ (VEMS./ CV= normal) şi deplasare spre ~reapta şi în jos
a curbei complianţei, expresie a reculuii4 .elastic crescut
~Yfodfficările radiologice sunt diverse, nefiind exclus
· prin colagenizare, Frecvent, există o componentă obstruc-
I ocazional şi un aspect normal, chiar. în prezenţa unor
;:iani.feSLări clinice evidente. Alteori, aspectul este micro-
~odular difuz bilateral, discret, sau mai birie ·exprimat cu
tivă, consecinţă a.leziunilor de bronş:iolită; a distorsiunilor
de căi mici prin fibroză şi a emfizemului ~ociat şi chiar o
reactivitate nespecifică crescută a căilQr aerifere, · care
densificare spre .hil şi predominenţă bazală. În explmeri
I :nasive, sunt posibile opacităţi nodu\are cu contur şters,
~,3ociate cu zone de sriclă mată cu transparenţa diminuată,
tinde să diminue după· încetarea exptinerii. Hipoxia
arterială cu creşterea gradientului alveoloarterial ai
oxigenului în repaus şi efort este comunfu .· •
Q:J.T CU păstrarea relativă a SU'UCruriÎ normale, până la În fonnele acute, ameliorarea funcţi,onală se produce
I condensări extinse de tip pneumonic.
Pot fi prezente opacităţi liniare, reprezentând zone de
rapid în zile, săptămâni, luni, de la înce~area expunerii, în
timp ce în formele cronice arnelior::rrea este discretă, lentă,
i:broză cicatriceală, provenind din episoade anterioare de parţială cu anomalii ·reziduale persistcinte sau chiar cu

I oneumonită.
- În formele cronice, componenţa fibrotică est~ bine ex-
primmă, cu mteresarea predominantă a zonelor supe-
agravare.
LAVAJUL BRONHOAL VEOLAR
noare. Se consideră în prezent că LBA este cel mai sensibil
I Opacităţi neregulate, in benzi groase se extind de la
:-.iluri spre apex antrenând modificări bronşiectatice, api-
instrument de detecţie a alveolitei din pneumonita de
hipersensibilitate, mai sensibil ca :imagistica, explorarea
c:ilizări de vase pulmonare, cu emrl.zem bazal compensa- funcţională sau precipitinele serice. Po~ibilitatea aprecierii

I ~or, aspecte asemănătoare. cu cele întâlnite în tuberculoza

sechelară, spondilita anchilozantă, silicoza, sarcoidoza..
numărului torni .de celule recuperate, a · citologiei ·
diferenîiale a expresiei fenotipice de s:Uprafaţă a celule.lor
Examenul CT evidenţiază mai bine decât cel prin utilizarea de anticorpi monoc~onali; a dinamicii
~~1dioiogic aspectul de „sticlă mată" şi uneori creşterea profilului celulelor spontan şi sub tratarnet a oferit un
I difuză a opacităţilor c:impurilor pulmonare. Frecvent, sunt
puşi m evidenţă multipli noduli centrolobulari cu
redutabil instrument diagnostic.
În faza acută. (primele 3 zile qe la expunere), se
diametrul de 2-.+ mm, rareori în contact cu pleura sau produce o creştere remarcabilă .a numărului de neutrofile
I :J.xele bronho-vasculare, net delimitaţi de parenchimul din · care ajung la o pondere de 10-40% :din totalul celulelor
jur, difuz diseminai:i. Se asociază zone de transuarentă · recuperate. Efectul este de scuită durată, într-o săptămână
crescută prin „air trapping", probabil lobuli pulrnona'ri valorile revenind la normal. :
Tor în faza acută creşte de ZePi de ori şi nivelul
I infla\i, ca urmare a leziunilor de bronşiolită obliterantă.
Alteori, aspectul CT este foarte asemănător cu cel din · mastocitelor recuperate, care pot ajtirige să reprezinte So/o
fibroza pulmonară idiopatică. din numărnl total de celule, cu reve:dire lentă la normal in
Epanşamentul pleural, pahipleurita., calcificările, luni de zile de la încetarea expunerii. Aspectul este într-
I cavitaţia, atelectaziile, opacităţile localizate de tip nodul
solitar, limfadenopatia intratoracică sunt rare. ·
atât de caracteristic„ · încât asocierea lmei limfocitoze
marcate cu mastocitoză > l % poate i sugera o pneurnonită
La încetarea expunerii şi sub tratament cortizonic, de hipersensibilitate. Şi numărul phţsmocitelor recuperai:e

I dinamica radiologică este cu atât mai rapidă (săptămâni)

cu cât este mai mare componenta inflamatorie, anomaliile
persistente fiind consecinţa col agenizării.
I EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ RESPmATORIE
Tabloul funcţional din pneurnonita de hipersensi-
·
poate creşte în faza acută a tinei pnewnonite de
hipersensibilitate până la 2%.
La o săptămână de la expunerea acută, numărul total
de celule este de 5 ori mai mare deqât în mod normal, cu o
netă predominanţă limfocitară (> 60% în expresie
procentuală; > 3-6 ori în expresie absolută). aceasi:ă

bilitate este consecinţa modificărilor structurale produse caracteristică fiind o constantă pe: toată durata urmănrii.

I de expunerea acută sau cronică la .antigenele inductoare,

care antrenează inflan1aţia interstiţială şi. alveolară,
Utilizarea
rea
anticorpilor monoclonali a permis caracteriza-
fenotipului limfocitelor, majo~tatea având expresie de
tip . ·.citotoxic/supresor . (CD8+), un· nu!Ilăr mic
precrnn şi grade diferite de colagenizare.
helper/inductor (CD4+), .cu modificarea raportului
În expunerea acută, creşterea gradientului alveolo-
CD4+/CD8+ (< 1 faţă de nonnal~l 1-2). În fapt, expresia
arterial al oxigenului D(A- a)02 şi modificarea raportului
fenotipică de suprafaţă este mult mai complexă; tm profil
dintre spaţiul mort fiziologic şi volumul _cur_ent VDNT la CD3+ I CD8+ I CD56+ l CDSf?+ I CDI6 fiind foarte

I efort şi în repaus reflectă cu mai mare acurateţe decât sugestiv. Prezenţa detenninan~ui .CD57+ {marker de

.1....:90
parametrii funcţionali standard alterarea schimbului gazos limfocit NK ca şi CD56+ ) eiste un element util de
~-
 I
de alte alveolite limfocicire cu predominenţă. . anticorpilorprecipitariţi, prin tehnk:i de difuzie în gel sau
ca cele din colagenoze, sîlicoză, :SOOP, . SIDA, : . RIA, 'în serul pacienţilor~ dar şi ţn lichidul de. lavaj. De ·
i
·!
i
I
oneumonltă medicamentoasă, în care acesta 1ipseşte, . . obicei, anticorpii silnt de tip IgG, dar şi IgM Şi IgA.
' . .Macrofagele sunt scăzute procentUal (40%), dar numă'-

de ·
ca rezultşt al activării proceselor fagocitare.
Caracteristicile alveolitei stint modulate de cantitatea
de frecvenţa expunerii şi răspunsul ga.Zdei.
Anticorpii sunt prezenţi şi la un număr SeDl!lificativ cie
rui lor absolut este normai ~au uşor crescut. Frecvent, sunt . persoane expU.Se, dar !ară boală activă, progresivă.
.· ·Din această · cauză, prezenţa anticorPilor ~ste
considerată un marker de exptinere şi sensibilizare şi nu
neapărat. de boală. Stu~iile. de prev~l~ţă, etctuate
La înceta~ea· expunerii, alyeolita limfocitară...se. crescăton de porumbei asunptomahc1, au .. emonstrat
la
.,
I

lent în 'luni de Zile,. cu scăderea .. numărului de. prezenţa de anticorp'i la 30 ~ .60% dintre ace$tl~,. iaz: la
' . . , . . . . fermieri au arătat. o prevalenţă de 2-27% .;:i. afit:icorp1lor
creşterea ·. relativă a•. numărului de; CD4+ . şi precipitanţi anti-Micropolyspora faeni. . · . '.' • , · . · · · ·· . I
cm·c\.O'"""'."' raportului CD4+/ CD8+. . . „ . . . În plus, nivţlul anticorpilor tinde să dimmuetze la înce- .
Constituenţii urnorali ai lichidului de lavaj si.mt şi· ei tarea ex.punerii, chiar dacă lerit (1Uni, ani), ceea ce ală- ·
modificati în sen5ul creşterii IgG, :NIA,. a prezenţei . turi de 'P.roblemel:.ndicate de ~d~tificare~'. pr1par:rr~a_şi ·
~nticorpilor precipitanţi, a. .creşterii nivefului·. unor ..standardizarea antigenelor - le fumtează unhtatea cfouca.. '·,,
I
ţ

ale complementului Clg şi C3. · '. Tesrele ·cutanate. (de tip imediat· sau'.. in1jâi-ziat) ·de
O· situaţie . specială·· o.· constituie alveoli~(l asimpto..: d~tectare a sensibilizării la antigenele suspectat~ şi testele ·
cu acelaşi profil celul:ar şi aceeaşi dinamică; fără. de detectare .a sensibilizării. celulare (prin I inducerea
I
cantitative şî calitative, fa persoanele expuse,. dar proliferării lirnfocitare şi a secreţiei de 1,imf'*1ne)sunt
la cGre din motive necunoscute~ nu există. modificări
clinice, radiologice sau funcţionale .. · ·
utilizate doar ocazional, experimental. . . I '.
. .. Testele de provocare inhalcitorie sunt şi ele de interes .
clinic limitat,· în măsura în care, dincolo de asipectul etic,
I
:YlORFOPATOLOGIE.
„ ' . - '

Jfcuerialul bioptic pulinonar (cel mai ades prelevat de

la bolnavi cu fomie cronice de pneiimonită de hipersen~
apar probleme legate ·de identificare a antigbDeior, de
standardizare a preparatelor, de doze uiilizate, de parame-
trii de monitorizare şi de riscul unor.reacţii sevek · ·
I
Sunt preferate biopsia pe plămân. deschis:(OLB) sau
sibiEtme) evidenţiază inflamaţie interstiţială cu infiltraţie
de piasmocite, mastocite, ·histiocite (inclusiv ·celule mari
.:u citoplasma) cu granuloame non"'.necrozante. imprecis
toracoscopia video-asistată (V ATS - LB), c~e permit
recoltarea de materiale ample, sub control vi.zuajl, din zone
modificate. · . · ·. i
I
in.dividuaiizate, alcătuite din macrofage, derivate epitelia-.
le, câleva celuie gigante, limfocite. Granuloamele apar în·
cca. 3 Să!Jtămân.i de la expunere Şi se atenuează lent În
,„ 1 '
'_ .um.
Merită totodată ~ublinfată şl. remarcabila c6ncordanţă
.a profilului citologic al LBA cu aspectul motlofogic,' . ·
Teste ne~pecifice · de ·laborator. Epis~adele de
I
exp'unere se însoţesc frecvent de leuct;;iciroză cu
Fibroza interstiţială în grad vanabil este o. leziune
frec\„en.tâ.
Pot :5 întâlnite şi leziuni bronşice de tip bronşiolită obli-
neutro.fi/ie şi limfopenie, ca şi creşterea ~itezei de
. sedimentare a hematiilor şi a proteinei. C-reacti~e:·
I
ter:mtă izolată, dar şi în asociere cu organizări pneumonice
'BOOP). O constantâ esie lipsa modificărilor vasculitice.
Un smdiu clasic, efectuat pe 60 de biopsii provenind
DM.GNOSTIC
Diagnosticul pozitiv. Acesta presupune _asocierea
I
ce la pacienţi cu „plămân de .fermier" în fază· acută, .
demonstrează existenţa .infiltratului interstiţial la toţi
unor
mental
criterii rareori patognomonice. Un elem~nt · funda-
est~ identificarea contactului cu posibilul antigen
,,_
inductor,printr-o atentă anamneză ocupaţională (profesio-
µacienţi.i, a granuloamelor la 70% diri.tre ei, a fibrozei ia
nală, dar şi extraprofesională) şi de mediu. -1
65'%, a leziunilor de bronşiolită la 50°/o.
Un ait element semnificativ este faptul că diversele
~:puri de pneumonită de hipersensibilitate nu pot. fi
jiferenîiate exclusiv: pe bază morfologică.
Clinic, racfiologic şi fanc;ional se evidenţiajlă cel mai
ades o pneumopatie înterstiţială cu grade· fiferite de
restricţie. · · 1 ·..
li
Lavajul bronhoalveolar poate exprima ·un profil ci1o- !
În formele cronice progr.eitve, 'lezitinile grimuforria- logic ~ugestiv (limfocitoză. CD8+ cu număr. trescut· de
toase pot să dispară, devenind preeminente modificările
fibroase, ample, cu predomi.nenţă în zonele superioare, cu
mastocite). .
Examenul histopatologic . al materialu.!~ prelevat
I !

emfize:n compensator secoodar . şi dilataţii . chistice.

Modificările vasculare existente în acest moment evolutiv
bioptic poate oferi argumente conciuzive.
Anti~orpii precipitanţi, în. carul în. care s~t puşi în .
(:
ret1ectă hipertensiunea pulmonară'. . ·· · ·. e:videnţă, sunt un bun marker de. expunere. . •

În condiţiile lipsei de specificitate a unora dintre ele-

1

· Diagnostic diferenţial Simptomele, senm1e şi unele

mentele de susţinere diagriostică, examenul histopatologic elemente de laborator în pneurrionita de hipersensibilitate,·
:il mmerialullli prelevat · bioptic poate oferi argumente forma acută, pot semăna cu cele ale altor: afectări pulnio-
conclUsive.
li
nare ca cele induse de Pneumocystfs car.inii; uhel~ pneu-
EXAlVIENE DE LABORATOR moconioze, sindromul toxic indus de prafuri I organice,
carcinomul bronhioloalveolar .sau chiar de edemul l~
Investigaţii imune. Ac;estea presupun identificarea pulmonar, indlforent de ca~ă. Cel mai ades, ppeumonita
antigenului inductor şi, pornind de la acesta, evidenţierea de hipersensibilitate, ·forma acută, este conflliidată cu o

291
I
I . . . .
pneumonie · virală, ·cu micoplasme sau, dacă este .
identificat contactul cu păsări, cu psittacoza.
Formele ·acute de pneumonită de hipersensibilitate
sunt în mod obişnuit autolimitate şi nu. necesită terapie
cortizonică, decât în măsura în care simpfoinatologia este
I
. Prieumonita . de . hipersensibilitate, fo1·ma cromca,
. :;e:.:unănă, uneori până la indistincţie, cu fibroza pulmo- exagerată şi hipoxeffiia severă. ' '' '' ' '
nară idiopatică. Se pot avea în vedere şi alte cauze de Formele subacute, progresive, impun ades terapie cu.
fioroză pulmonară (indusă de chimioterapie şi alte medi- prednison în doză de 40-60 mg/zi (0,5 - ;1 mg/kg/Zi), timp

I . camente, iradiere, sarcoidoză, pneumoconioze) sau intere-

sări intersi:iţiale (miliara ruberculoasă, carcinoza miliară).·
de 2 Săljtămâni, CU scădere progresivă ÎJil.următoare[e 1-2
· luni, concordant cu ameliorarea clinică, radiologică şi
.
funcţ1ona1a.
,_ . . , I .
· Entităţi ca pneumonia eozinofilică sau aspergiloza ·
bronhopulmonară alergică se însoţesc de eozinofilie . · Pacien~i cuforme cronice beneficiq.ză in 'parte de pe·
I puimonară şi periferică, iar funcţional de obstrucţie. şi nu urma evitării antigenului .cu· recuperare parţială în 6-12
de restricţie. . . . !Uni.. Corticosteroizii sunt indicaţi, în *1ăsura în care se
· Pot crea confuzii de interpretare şi afecţiurii ia care consideră că pot grăbi acest proces, întrro schemă similară
I e:qmnerea profesională este lesne identificată, ca bocila de . cu .·'cea sus . menţionată; · eventual • cu prelungirea
siloz; pneumonită indusă de oxizii de azot, mycotoxii::oza, administrării (de obicei câteva luni)~ iii doze progresiv .
.seclUldară expunerii masive la cereale însilozate muce" · micşorate, până când devine. evident: d nu mai poate
I găite, infestate cu Fusaritun şi Penicilium, sau var1anta rezulta o ameliorare funcţională supiimentârâ. .
mai atenuară a acesreia, febra de siloz. Suprapunerea este .· ·...·· .·. În lipsa unor expuneri suplimentar~, nu
.
reztiltă vreun
remarcabilă, dar patogenia este diferită. · beneficiu de pe urma prelungirii exageyate a administrării

I Istoricul atent al preocupărilor profesionale şi. extra~

profesionale este esenfial pentru di~gnosticul pneumonitei .
corticoterapiei.

de hipersensibiiitate, în .măsura în care reuşeşte să iden- · EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC.

.·
i ,· '
1

tifice o legătură între o expunere particulară (la locul de
I ~nuncă, acasă sau în orice alt mediu) şi episoade
:mter:ioare „pneumonice", ca şi prezenţa unor manifestări
. nente, prognosticul este foarte bun. Dacă acest lucrn este
similare la alţi indivizi expuşi.
I TRA.T •.\JvIENT
Controlul eficient al bolii depinde de evirarea
. . . ..
Dacă paCientul evită e:xpuneri ulterioare, înainte de
apariţia lll10r anomalii radiologice şi 1funcţionale perrna-
imposibil, utilizarea de măşti sau dispozitive eficiente de
filtrare poate preveni episoade acut9 de' pneumonită de
hipersensibilitate. Când expunerea p~rsistă, unii pacienţi
(10-30% proporţie estimată) au un ctirs progiesiv"al bolii

I expunerii. reperate la antigenul inductor, ceea. ce pre-

supune identificarea corectă a acestuia şi a. surselor din
.:are provine.
cu fibroză
prematură.
pulmonară difuză, cor~ pulmonar, moarte
' ' ' ' ' r .' ' •' .·
. Un istoric de mai mult de 5 episoade· acute se asociază
Exnunerea este cel mai. ades legată de un loc de · cu afectare funcţională, cu intere~are interstiţială pe
I ~ ~

muncă, iar schimbarea acestuia nu este uşoară, din.această . radiografie şi adesea cu un prognostic; nefcrvorabil.
.:auză vor trebui avute în ved.ere şi variante mai puţin Rapoarte timpurii creditau „plămânul de fermier" cu o
radicale, ca evitarea zonelor şi activităţilor asociate cu în- mortalitate mergând până la 20%. . . · ' .·
I cărcirură antigenică masivă (f'anul mucegăit, compostul,
dejeqiile păsărilor în cazul fermierilor). ·
Studiik recente estimează că d~ar 2% dm decese la·
pacienţi sunt legate direci: sau. indirect boală, de
Utilizarea unor echlpamente de protecţie (măşti, dis# obicei după mai mult de 5 ani de simptomatologie recu-

I pozitive de filtrare, respiratoare) este în principiu efi-

cientă, dar nerealistă în conditiile noastre. '
rentă, deşi sum sunt şi rare cazuri d~ deces după expuneri
acute masive, · · ·· · . .

Îndepărtare::i păsărilor de' acompaniament, renunţarea , ·Prognosticul variază considerabil, în funcţie de tipul
1
· • • • . .

la unele preocupări extraprofesionale (creşterea porum- de pneumonită de hipersensibilitate. în general, expunerea

I beilor de ex.), întretinerea corectă a instaiatiilor de con- de lungă. durată şi· de nivel scăztlt se asociază. cu un ·
diţionare a aerului, 'identificarea şi îndep~rea din pro- prognostic nefavorabil, în timp i;e durata · scurtă de
cesele .industriale ş :@orcon:ipuşi cb,imici care induc expunere şi vârsta tânără la debutul manifestărilor se

I pneumonita de hipersensibilitate au valoare în evitarea · a86cfaia cu un proi2:nostit btiii. · .. ..

unor episoade ulterioare. · ·
~ - ' " J '
·
'
·.
'
In concluzie, pneumonita de ~persensibilitate este o
· Recurenţa manifestărilor impune măsuri mai drastice boală mediată imun, care poate fi t;liagnosticată primr-un
· ·· · ·
'

I ·de control al mediului.

· Gh1cocorticoizii, administraţi . sistemic, sunt. ~eori
necesari în tratame.ntul formelor severe de boală, deşi
istoric atent şi explorări paraclinice.ladecvate. Evitarea ex-
punerii se asociază cu un prognostic bun.· Sistematic, se
descriu noi forme de pneumonit~. de hipersensibilitate,
lipsesc dovezile formale privind eficienţa acestora în fapt care se constituie într-o continuă provocare pentru
I controlul pe termen lung al simptomelor; anomaliilor
radiolbgice şi.funqionale sau ameliorarea prognosticului.
clinicieni.
·I.

I
I
292
I
 I

Capitolul 28
rI
I
.„.,
'i

i
PNEUMOCONIOZELE
EUGENIA NAGHI, AGRIPINA RAŞCU. I
'I
,I
.. ':
I
l. I.
·. . '

Pnemioconiozele sunt boli pulmonare croniCe, pro-

'·. . '.

,· co~pozitiamiileralogi~~· (varie~ti
. I . .
cu polntialmai
J l• I .
.1
voc:J.ce ae acumularea de ..E.ulberi (aerosoli de particule mare pneurnoconiogeri). .
~nene.: în ~ersti ţiul pu@oniir şi. caracterizate prin reacrii Timpul .de expunere sa expunerea externă eprezintă
tisulare pulmonare (de tip colagen sau reticulină), din
c3uz3 aces1ei acumulări. ·
durata de la începutul până a încetarea expun rii profe-
sionale la pulberi pneumoconiogene. Timpul d1 expunere
până la apariţia pneumoconiozei este mmedie rt
15 ani.
I ,
'·
CLASIFICA.RE · Timpul de retenţie sau (i:xpunerea internă] reprezintă
1. Pneurnoconioz~lf9Iagene sau mali~iaj' ·
durata·· de la începutuf expunerii profesionale~.la pulberi I
Aceste pneumoconioze sunt caracterizate prin: ·
alterarea permanentă sau distrugerea arhitecturii al-
pneurnoconio=ă în momentul examină ··.
. "f{_m,mtl de~prezintă durata de la înce utul expu-i:-..e- ·~'I-
nerii p~of~siona}e; până la stabilirea_ diagnostic:Ulti de P,?~u- ~
I
'l

veolare;
reacţia colagenă a interstiţiului pulmonar;
'f
mocoruoza stadi'ul I sau FPU (fibroza pulmonara urmajţ). -t \ ·
· Factori etiologici SeCilndilri. Aceşti factori. ţin. de . · ·.
re3cţia interstiţiului ireversibilă; . ·
alterarea funcţiei pulmonare şi · predispoziţie la
_ infe,qii .CŢBC) şi la cancer bronhopulrnonar:
1'.xempte: s1hcoza, azbestoza etc.
. ~\0
. -'.<\o>\)
organism (fuma~ alcoolis1?, efort. fizic ili:tenstpatologie
bronhopulmonara, starea s1stemull11 endocnn eif·) sau de ·
mediu (gaze; vapori iritanţi, microclimat rece şi umed, vitez.ă
crescută a curenţilor de aer etc.) şi favorizeap apariţia
I
2. Pneumoconioze~olagene sau benig~ ......~
Aceste pneumoconioze sunt caracterizate prin:
arhitect~a aleveolară intactă; ·
· pnemnoconiozelor în prezenţa factorului etiologic ~clncipai.

PATOGENIE . I
I
reacţia interstiţiului pulmonar minimă, de tip reti-
Jnh~larea pneu~oconio~ene .determină
culinic; . ·
re aqi a interstiţiului potenţial.reversibilă;
·

f'Dră alterarea funcţiei pulmonare, ·fără o prediS- -niveluri: · · ·

de · pulberi
intervenţia clearance-lui aparatului respirator Ia diferite
· ' . · · . ·. I
I .--1

poziţie la infecţii şi la cancer bronh6pulrn,onar.

Exemple: antracoza, sideroza, stati.oza, micatoza etc.
3. Pneumoconioze QîiiXt~ Aceste pneumoconioze
· - · Cavitatea nazală şi nazofaringele reţlli .Particule de
diametru mai mare de 10 mm şi într-o~ăsură mai·
nlică particulele cu diametru mai mic de 5 mm; eli-
I·
I(
aoar prin inhalare concomitentă sau succesivă de pulberi . miP:~e<l parţicl1lelqr şţ _face prin. secr ţia. nazală,
mixte. colagene şi necofagene: ·· · · " · ···· ·· . prin spută sau sunt înghiţite. . .. : . - . · ..
Exemple: siderosilicoza (oxid de fier + dioxid de Bronhiile şi bronhiolele reţin particuleld cu diame- --~ ~:

tru până 1a 3 mm; eliminarea se I face prin

I ':
siliciu cristalin), silicoantracoza (dioxid de siliciu liber
cristalin+ antracit) . intermediul aparatului mucociliar.
,,
- ·Alveolele. Li acest nivel, partic'ulele elf diametrul ,:
-.~ J (
ETIOLOGIE ~d~ătrund în interstiţiu' pulmonar

I\
şi determină prin mecanisme încă insuficient
F:ictorul etiologic principal este reprezentat de
pulberile pneumoconiogene; care se caracterizează prin:
elucidate apariţiapneumoconiozei. I . J:
diametrul particulelor: (fracţiunea respirabilă) mai CLASIFICAREA INTERNATIONALĂ A
mic de 3 mm pentru a putea ajunge în alveolă şi

'I,·"~.
·RADIOGRAFnLoR DE PNEUMo,coNJ!oZE
pătrunde în interstiţiu;
(BIT, 1980) - .· . - I .
concentraţia nu trebuie să depăşească limitele
maxime admisibile; Această clasificare: . ·· I .
suprafaţa specifică trebuie să fie mare; - se aplică numai atunci când s-a stabilit qiagnosticul
de pneumoconioză; · ·
25)3.
I'
I
~.~

"'
I codifică anomaliile radiografice ale pneumoconi-o-
zelor numai pe R.PS (radiografia pulmonară
.1 = zona calcifiată ·a: pleurei, având .cel mai mare .,.
diametru sub 20 mm sau, mai multe zone, a căror sumare a
standard); celor mai mari di,ametre nu depăşeşte 20 rµm .
- există o clasificare extinsă; folosită în studii 2 =zona calcifiată a pleurei cu diametrul cuprins între 20
miologice, şi o clasificare prescurtată, folosită în şi 100 mm sau mai mult, zone a căror sumare celor mai a
clinică. · · · mari diametre este cuprinsă între 20 şi 100 mm··. ..
I CLASIFICAREA PRESCURTATĂ
· 3 =zona calcifiată a pleurei, cu diarn~trul cel mai mare
depăşind 100 mm sau mai multe zone a căror sumare a celor
Calitatea tehnicii a RPS mai maridiametre depăşeşte 100 mm -I .

I 1 bună
·.:; = acceptabilă (nu prezintă nici un defect tehnic, care ar
compromite clasificarea radiografie_i din punct
Simboluri

bu=bule
·
ax= coalescenţa opacităţilor pneumocohiotice
· . . ··I · ·
ca= ca11cer pulmonar sau pleural ' ' .
I -iedere al pneumoconiozei) . .
::; mediocră (cu impeifec)iuni tehnice, dar poate fi. clasifi- cn = calciiicfui ale opacităţilor mici pneurnoconiotice
co = anomalii de volum sau de siluetă qardiacă
inaccemabilă cp = cord pu!:ffionar .. .

I O:pacit:iţile
Densitare
mici CV= imagine Cavitară , . 1

di= distensie marcată a organelor intratoracice

•

O abseme · ef= re'1ărsar pleural

I em = emfizem marcat · · 1
puţine
numeroase es =calcificare în coajă de ou a ganglionilor hilari sau
foarte numeroase mediasrinali
Jr = fracturi costale
I
1

• Opacităţi rorunde hi mărirea ganglioniior hilari sau mediastinali

p opacităţi cu diametrul mai mic de 1,5 mm ho= aspect în cuib de albine
q opacităţi cu diameuul între 1,5 şi 3 mm id= diafragm imprecis conturat

I r opacităţi cu diamerrul între 3 şi 1O mm

• Opacităţi neregulate
ih =silueta cardiacă imprecis contura~ă
kl= Liniile Kerley
od = alte anomalii semnificatiVe
s lăţimea mai mică de 1,5 mm
îngroşare pleurală a scizurii inter~obare sau

I u
lăţimea

Opacităţile
1,5-3 mm
3-lOmm.
mari
mediasrinale
px pneumotorax
rp =pneumoconioză reumatoidă
A o opacitate cu diametru! l O şi 50 mm sau mai
I muite opacităţi, fiecare cu diametrul mai mare de 10 mm:
suma diametrelor nu depăşeşte 5 cm. '
tb = tubercufoză ·

pc
=îngroşare pleurală
calcificare pleurală
I

B. tma sau mai multe opacităţi mai mari sau mai nu- 1

I meroase decât cele din categoria A, a c:lror suprafa~ă sumată

nu echivalemul zonei pulmonare superioare drepte
a plămfumlui drept).
CLASIFICAREA FOLOSITĂ ÎN ROlVlÂNIA
(în funcţie de stadiul evolutiv)
• Pneumoconioza absentă = absenţa modificărilor radio-
C = una sau mai multe onacităti, a căTor sumafmă sumată
I echivalenml zon~i p~onare superi~are drepte.
Interesări pleurale
de pneumoconioză 1

. • FPU = 1 p, I q, 1 r, 1 s, l t, i u - la care nu există

radiograrîe anterioară
· pt pleurală

I • perete toracic
- lliţime: a = până la 5 mm îngroşare maximă
b =între _ mm
5 10
Pneumoconioză:
- stadiul I= 1 p, 1 q, 1 r, 1 s, l t, 1 u
-stadiul I!TI = 2p, 2 q, 2 r, 2 s, 2 t, 2 u
c =mai mult de lOmm - stadiul.II= 3 p, 3 q,3 r, 3 s, 3 t, 3 lll
I . extindere:
1 =lungimea totală reprezintă maximum
- stadiul MIT= ax
. - stadiul lll =A, B, C
1/4 ~n înălţim:a.peretelui torac~c ~at:ra!
(]iiICOZA \
I 2 lungunea totala intre 1/4--1/2 dm
mea peretelui toracic lateral
măl tJ·
'
DEFINITIE ·
_. · · .
3 = lungimea totală superioară jumătăţii S1l~coza. esr.e o P1:-~~ocoruo~ b~iag~ provocată de
înăltimii toracice laterale
I • diafragrn
matică se natează separat · ·
pulben de dioxid de silicru liber c11stahn (S102 Le.), sau este
prezen~ plăcilor interesând pleura diafrag- o boală croru:ă p~~n~ cauzată . acurr:ularea d~ ~uiberi
de S102 Le .. m plaman ş1 ~aracteruf.a~ pnn reacţu tisulare
• obliterarea unghiului costo:frenic se înregistrează ca prezen- pulmonare, din cauza acestei acumuljiri:. . ..
tă sau absentă . · · . • alterarea pennanentă · sau distrugerc;a structurii
- pc= calcificare pleurală alveolare pulmonare; .
- localiz~e: peretele toracic, diafragm, pleura mediastinală, . ~ter~ţîul~ pulmonail ~e tip ~o~~en;
pleura pencardică . reac~a mtersuţ1ulu1 pulmonait ireversibila.
- extindere:

I 294
 în România, s1.ll1t in evidenţă tm număr de 120 382 - fabricarea cărămizilor refractare acide şi. semiacide; smno-
muncitori expuşi )a pulberi silicogene, .dintre care 80 2~ 1 . tori (construcţia, repararea, .demolarea cuptoarelor 'căptuşite .
concentraţia admisibilă; cu cfuămizi refractare acide, semiacide) .•. · ·
I
;'
l: I '
I
· . ·
Expunerea profesională la pulberi cu conţinut de SiO, 1.c. :- fabncarea şi. utilizarea materialelor abrazive .1
prezintă câteva particuiarităJi: . · ·. · - .industria sticlei (preparate, sablare), porţelan, faianţă· .'
· - Incidenţa este crescută (între 500 şi 700 anUal, în· - prelui:rarea mecanică a rocilor cuarţoase (granit, gresie)

.I
i.iltimii 1Oani) .. · · . . .. .· .. ·. · . . ·..... · - smăl~ea uscată âmetalelor cu pulberi conţinând i°'2 Le. f '
Locurile de . muncă eu·
expunere profesională. sunt Patogeme: · • . · · . , · . · .· • ·
l

. i ,._

foarte diferite: muierit .. (extracţie : de cărbune, ·necroza .i:IÎ.acrofagelor alveolare;·

· 'citotox.icitatea selectivă a· SiO, Le.· penuii macro-
minereuri ·neferoase;. feroase,'. minereun :rare),
. ir1dustrie .. constructoare . de . !naşi.ni, .. metalmgie,
materiale .. de con.sti:Ucţie; · prospecţiuni · geologice,
. fagele alveolare; . . . . . . .. .. . . . . .
·: .-..·· ..pcroola·~ener·ar··· e. a.. de....· fib~.·. b.las.,u.·.· ··cu···· fo.nn·.are.~defi·.· bre·'·d·e. ·.·..
I
materiale refrac~e, industria.porţelanului Şi a sticlei;·. ::.:
tr::msporturi navale şi rutiere. .·. · ·
Profesii.mile sunt, de asemenea, foarte variate: mineri,
Anatomie patologică. NodUJul silicotic pr · · ·. ă o zonă '.
areactivă. (fascicule . fibrohialine) şi o . zonă reactivă I
turnători, vagonetari, ··lăcătuşi în subteran, sablatori, .(fibroblaşti, plasniocitel macrofage):
eiectncieni, sudori,. craituifori, topitori,·. prepaJ.11tOri, .· TABLOU CLINIC
cioplitori în piatră etc. .· .· . . .. · · ·
' ··
·1 ·
· ·. · ·. ,,.
Riscul. silicogeri creşte~ în funcţie de concentraţia de Simptome: dispnee de efort, tuse neproductivă, toraca.lgii;
S \02 Le. în pulberea respirabilă, precum şi de tipul de · .. .Semne: absente, emfizem, zgomotul II ~· · focarul·
siliciu: · cuarţ,. tridimlt, cristobalit, ··existente în · pulmonarei întărit/dedublat;. e~pect9raţie: scădere ppnderală. ·
:mnosfera focului de mi.mcă. În c8.zul exp~erii
concomitente sau succesive la pulberi mixte, apar
lt'NESTIGAŢTI PARACLOOC:E · · ·
·
I
pneumoconioze mixte .de tipul silicoam:racozei,
silicosiderozei etc. .. . . . ..
Populaţia expusă este în totalitate populaţie de vârstă
tare..
Sllllt investigaţii obligatorifşi investigaţiî {uplimen-

Investigaţii obligatorii:.
... I
aci:ivă, predominând sexul masculin;. - Radiografia pulmonară standard (RPS)
Diagnosticul precoce scade incapacitatea temporară ·- Probele fiincţionale respiratorii (PFR)
de muncă sau graduLde invaliditate. ·
·
Investigaţii suplimentare:
- Tomogra;îa pulmonară clasică este deseori necesară în
I
ETIOPATOGENIE, ANATOMlE PATOLOGICĂ. stadiile IIfilI Şi m (ax, A, B sau C), pentru a surprinde
F :ictorul etiologic prin.cip al este SiO, z. c.
·
Var1eciiţi alomorfice:
·· ·. . .
tendinţa de . conglomerare. sau · •chiar
· · ·
e.cte de ·
conglomerate, care nu se pot vedea pe RPS şi e.ventuala
·
asl' I
asociere cu tuberculoza, care grăbeşte evoluţia s icozeL ·
· F arme cristaline:
. c:•arţ (cuarţ, cristal de stâncă, nisip cuarţos, ametist) ·
. tridimit T>870
- CT este utilă pentru diagnosticul diferenţial cu neoplas-
mul bronşic cu metastaze. pulmonare şi pentw eviden-
· ·
ţierea unor complicaţii ale silicozei (bronşiect
azji·, bule de .
I
· crisrnbalit T>1470
· .::oesit T= 500-800, pres>35 OOO atm ·
s<:isovit T = l 200-1 400, pres
•Forme criprocristaline (microcristaline):
.
=o 160 OOO atm
emfizem, semne de HTP)

D~
··
.
·
. . .
I
.
·
- Scintigrafia pulmonară este utilă în emfizemul pulmo-
. ....
I
. . -. Ex?menul citobacteriologi.c al sputei şi antibiol:!:rama •
r· . ·
calcedonie (calcedonie a gată, jasp, cremene).
• pământ de Tripoli ·
·Forme amorfe:
· ·
_ Examenul de spută: bK. direct şi culturi . . . .
_ Hemograma. ·
- VSH
I
- opal
de diatomee la T =. 1 000-1 100 crutalizează .în ·
- Proteina C reactivă.
- IDR tuberculină
- Determinări imunologice (în suspiciunea d~ sindrom
I;
· sii !ce '1itroasă (topirea varietăţilor cristaline la 1732 grade)
· ge: de silice · ·.. · · · ·· · · · ·· ···· · · Caplan-Colinet sau de sclerodennie asociată siliţozei: fac-
Formele microcristaline şi amorfe devin silicogene, în
uima proceselor de calcinare la care s1.U1t supuse industrial.
tor reumatoid, anticorpi. antinucleari şi complexe imune).
- Do.zarea hidroxiprolinei îri urină (sânge) în scopul
.
I) '·
relevării statusului biochimic profibrinogen şi ..selectarea
Factori etiologici secundari. Fumam!, alcoolismul,
cazurilor pentru corticoterapie. .
intens; patologia bronhopulmonară, starea sistemului
I'.';
·1·

-..Electroforeza proteinelor serice · .. .

endocrin, gazele, vaporii iritanţi, microclimatul rece şi umed, Explorarea· · fancţiei hepatice . fi EMG {m . cazul
v~t.eZJ. crescută a curenţilor. de aer etc. ·favorizează apariţia
s1ucozei. în prezenţa factorului etiologic principal. . . .
Locuri de muncă şi profesiuni expuse:·
· minerit, prospecţii.m:i miniere ·
· ·
.
tratamentului .antituberculos prelungit).
- Explorareafimcţiei renale
-ECG ..
I,,
· - Ecografie cardiacă.
·cariere de materiale silicoase (cuarţ, gresie, granit)·
construc~a de tuneluri. hidrocentrale, drumuri, căi ferate
tumătariî · ·
DIAGNOSTIC l;
·Diagnosticul pozitiv. Diagnosticul de silico~ se ·ptme

I~.
mnnai în comisiile . de pneumoconioze din clinicile ·de ·
medicină a muncii.

295 ,.,
I
I T11belzil I
Clasific;rea internati~i:ială a radio;afrllor de ·silicoză (BIT - 1980) ·

I Nr.
crt.
·1.
·;,
Date
Calitatea tehnicii a radiografiei
Codurile.
1
Definiţia

bună . . .
I

2 .acceptabilă, fără defecte

I 3
. susceptibile a jena clasificarea
cu unele defecte tehnice, dar încă acceptabilă pentru
clasificare . · · !.
.4 inacceptabilă

I Anomalii parenchimaroase
::i. Opaciraţi mici
densitate
l - ·opacităţi puţine ; · . · I
2 ~ opacităţi numeroase ·

I 3.
fomiă: rotundă
p
·. - opacităţi foarte numeroase

- di~etrul sub 1,5 ~ .I

q

I r
A
- diametrul intre 1,5-3 mm
- diametrul intre' 3-1 O mm·
·1

- o opaciuite al cărei diametru marţ este între 1-5 cm

sau mai multe opacităţi, fiecare cu diametrul peste l

I b. Opacirăţi mari
cm, suma lor nedepăşind 5 cm. I
- una sau mai multe opacităţi mai mari şi mai multe
ca cele definite ca A; suprafaţa lor] totală nu
dep5..7eşte echivalentul zonei pulmonare superioare

I c
drepte ·
-
. · · I
suprafaţa totală. a opacităţilor depăşeşte
pulmonară superioară dreaptă
.
zona

Ânornc:iiii pfeuraie
I pt .
c
- îngroşare pleurală .
- calci fi care o1euraiă

Diagnosticul pozitiv se bazează pe următoarele date: -Emfizem

I 1. Expunere profesională la pulbere de Si02 1.c. peste
CYLA.. şi cu TE şi TR suficient de mare: ·
- Pneumotora."{ ,
- Complicaţii infecţioase pulmonare aci.ite
anamneza profesională . .

I determinări de pulberi de Si02 Le. la locul de muncă

acte doveditoare pentru expunere
vizirarea locului de muncă
EXPERTIZA CAPACITĂŢII DE MUNCĂ
Capacitatea de muncă se :i.preciază în funcţie de:
- Probele funcţionalerespiratorii
2. Tablou clmic:-semne şi simptome
I 3. fovestigaţii paraclinice obligatorii: .
RPS (p, q, r, A, B, C),
- Complicaţii
- Aspecml radiologic
-TE, TL
PFR (CV, FEVI, IPB. !YIEF 25/î5%) - Boli asociate

I Diagnosticul stadiului evolutiv al silicozei se face pe baza

c",-''",.,.r"r'"'' pulmonare standard (tabelul II).
Diagnosticul diferenţial se face cu:
- Vârsta bolmrvului
- Riscul. sili co gen la locul de muncă
TRATAMENT
Tuberculoza pulmonară
I Alte pneumoconioze necolagene sau mixte.
Hemosideroza din stenoză mitrală
Traramentul etiologic impune întrerup~a expunerii
profesionale. Nu există tratament patdgenic.
- Colagenoze (sclerodermie, LES, periarterita Tratamentul.simptomatic şi al compliqafiilor:
I r:.odoasă)
- Carcinomatoză pUlmonară
- bronhodilatatoare
- expectorante
- .\.'Iicoze - fluidifiante ale sputei

I - Viroze
Febra Q (ricketsioză cu Rickettsia b.umeti)
- antalgice · ·
- antibiotice
- vitamine
EVOLUŢIE, PROGNOSTIC, COMPLICAŢII - chimioprofilaxia tubercuiozei şi tratamentul
I Evoluţia este Ient progresivă spre deces prin insuficienţă
respiratorie, CPC, cancer.
antituberculos
- gimnastică respiratone
· - alimentaţie
- TL 15 ani.
I - Evoluţia este influenţată pozitiv de încetarea expunerii, de
lntreruperea .fbmamlui.
Complicaţii:
· ·
- cure sanau;iriale
PROF1LAXIE
Măsuri tehnice şi organizatorice: · I
I
l ..
TBC pulmonar
- Cord pulmonar cronic
- înlocuirea Si02 l.c.
~ automatizareaimecanizarea unor procese tehnol.ogice

I 296
 I

Stadializarea silicozei
Tabelul li I
Nr. crt

1
Stadiu

Pneumoconioza
. Modificări radio_logice - codificare
: Absenţa modificărilor
silicoză ·· ·.
radiologic;e care
· ·· ·
să sugereze o
.1
I
absentă (O)

2 Fibroza pulmonară
de urmărit
Stadiu radiografic incipient sau .1 p, 1 q, 1 r, la care nu
. există radiografie anterioară
I
I
3 Si/icoză stadiul I opacităţi mici: 1 p, 1 q, 1 r_,.
4
5
Silicoză stadiul Illl
Silicoză stadiul II ·
opacităţi
opacităţi
mici: 2 p, 2 q, 2 r
mici: 3 p, 3 q, 3 r ,· I:
6 Silicoză stadiul []Jill . ax .

'~
Î Silicoză stâdiul III . opaci:ăţi mari A, B, C ·

~ ...
- utilizare~ de metode umede .. .· - evitare_::; contactl1lui cu TBC, prezentareapenUlf chimio~
- izolareJ/etanşeizarea surseior de pulberi
- vemilaţie locală
- purrnrea echipamentului de protecţie (măşti)
profilaxie. .

AZBESTOZA
. · ·
.
. ·· · ·. ··: · • , ·
. I
1.
I
- incerzicerea fumatului ·
- scunarea dliratei zilei -de lucru
Măsmi medicale:
· ·
Azbestoza este o pneumoconioză colagenă, dE.
de fibrele de azbest, sau este o bo~lă cronică p
provocată de acumularea de fibre de azbest in lămân, şi
erminată
ouară, I
Recunoatterea ri.scului silicogen se face prin: determinări
de pulberi; catagrafia locurilor de muncă, a profesiunilor, a
caracterizată .·prin reacţii tisulare pulmonare,! datorate
acestei acumulări: ·
alterarea permanentă sau ·distrugerea I structurii
· I
-:::cc.menul medical la angajare (ord.1511982, ord MS alveolare pulmonare; .· · .·.. · . ·. I
.:\3'.211983)
- anamneza profesională pentru riscul silicogen
- .-1„HC şi AP pentru depisrarea tbc şi a altor afecţiuni
reacţia interstiţiului pulmonar de tip colaget\; ·
reacţia interstiţiului pulmonar ireversibilă_ I I
ETJOPATOGENIE, ANATOMIE PATOLOGicAI
resvrrarnrn
- =xamen clinic
- ?JJS la angajare, RPS în primele 12 luni de la angajare
-Factor etiologic prindpal' este dzb~tul (silicat flbros de
calciu şi magneziu). Azbestul este r~ziStent la căldpra şi foc,
I
P::--R: CV, FEVI, IPB, .MEF25-75% - este rezistent la acizi, baze, la corozilIDe mecanic, Este_ bun
- :!X.ORL
- IDR tuberculină până la vârsta de 24 ani
izolator termic, fonic, electric. · . - · ·. · • .
Crisotilul {azbestul alb), din grupa serpentintji (origine
I.
- serologie pentru lues vulcanică), şi crocidolitul (azbest albastru), din grupa
Comrai11dicaţii medicale la angajare: amfibolilor (origine sedimentară) silnt, de asemenea, factori
- cbc ac-.iv sau sechele pleuropulmonare, cu excepţia com- etiologici principali. · . 1

ple:mlui r:irimar calcifiat Risc azbestogen: . · .·· · .

- TBC c:mapulmonar activ sau sechele - fibre respirabile: diametrul fibrelor sub T mm, I lungimea
· brorJ1opneumopatii cronice . peste -5 mm, raport lungime/diametru= 3/1; ·, I .
- astm bronşic - concentraţia fibrelor în aerul locului de ffilll1Că iă fie IJiai
· bo Ii care împiedică respiraţia nazală mare, peste CMA (> 1 fibră respirabilă I cm3 );
- de;°omuţii ale cutiei toracice, ale diafragmului - varietatea de azbest: crocidolitul este mai pericuJ9s'. ·.
- boli cardiovasculare (valvulopatii, miocardopatii) Timpul de expunere în medie este. de 15 i"
până la
- diabet, hipertiroidie, colagenoze apariţia azbestozei. · . .. · ·
Conn·oiul rnedicalperiodi;; Factori etiologici secundari: ··afeeţiurn· broriferpuhno-
- aprecierea corectă a riscului silicogen nare, efort_ fizic, fumat, alcoolism, gaze iritante, IJ:Jiicroclimat
- anamneza afecţiunii respiratorii
- examen clinic anual
nefavorabil.
.
Locuri de
'
muncă, profesiuni expuse:·
· · I ·

I . ,:
- RPS. după 5 ani. de la angajare şi apoi din 3 în 3 ani
15 in 5 ani pentru lignit) . . . . .
- industria extractivă, zdrobire, separare,. sortare ·.transport
mineri, morari; 1
- industria de azbociment (panowi, cărămizi, olan~, conduc-
I '!
\'.
J

- lvfRF anual în intervalul dintre RPS

- PFR la 2 ani te); · · ' _
- industria textilă de azbest (sfoară, funii, pânză Jentru cor-
Informare şi formare:,
tine, costume de protec~e, saci); · I ..
- punarea corectă a echipamentului de protec~e individuală
- garnituri de frână; . , ·. .. . · ·. ·. . · · . ·
- suprimarea fumatului · ·
- industria de coristrucţii (demolări, izolări teimice,1.fonice);
- tratarea afecţiunilor căilor aeriene superioare şi a bronho-
- industria chimică (izolări anricorozive); I
pneumopatiilor acute
- industria ţigaretelor; . . •
- respiraţie de tip abdominal
- talcul industrial conţine amfiboli până la 50%. I
. . I
I~
297

I
I
I Patogenie. Cale de pătrundere este respiratorie.
Fibra respirabilă, cu diametrul < 5 mm şi lungimea
- Alveolita alergică extrinsecă
- Sarcoidoza
100-200 mm (10-80 mm) ajunge în alveole, trece în - Berilioza
I interstiţiu şi, in funqie de lungimea fibrei, este înglobată
î11 macrofag;
- Alte pneumoconioze. (antracosilicoza, sideroza, alumi:-
noza) · ·
1

.este explicată prin: · - Bronşite cronice, bronşiectazii.

I - teoria mecanică; . ·
teoria imunologică; · .
- teoria cbimic:i (în macrofag fibra de azbest ar suferi un
EVOLuŢIE, PROGN9SŢIC, COMPLICţŢil
. Evoluţia este.· lent progresivă spre deces prin
.

proces de hidroliză,. cu formare insuficienţă respiratorie, cord pulmonar cronic, cancer.

I roacrofoguiui).
Anatomie patologică: .
· acid salicilic, cu

. ·
Evolu~a
întreruperea
esre influenţată de încernrea expunerii,. de
fumarului.
- fibroză la nivelul seoturllor interalveolare, interstitiilor · Complicaţii: · . . . , ·.
I i1:(erlobulare, tecilor v~culare;
- cule de emfizem;
· · · · ' - Cord·pulmanar cronic
- Bronşită cronică,
- Emfizem pulmonar.
bronşiectazii
·
.I •·

- bronşiectazii.

I TABLOU CLIN1C Şl li'fVESTIGAŢII PARACLINICE

Slmptome:
EXPERTIZA CAPACITĂŢIIDE 1VfUN9Ă
· Capacitatea· de muncă se apreciază în funcţie de: ·
- dîspriee de efort· - Probele foncţionale respiratorii

I - ::use neproductivă
- wracalgii
- Complicaţii
- Aspectul radiologic
TL
·

lnvestiguţii paraclinice:

I - Indicatori de expunere: corpi azbestozici în spută.

- Indicawri de efect biologic: RPS, OAD, PFR.
- Boli asociate
- Vârsrn bolnavului
- Riscul azbestogen la locul de muncă !

CLASIFICAREA INTERi.~AŢIONAL.~ A

I P~"'-DIOGRAFIILOR'DE AZBESTOZĂ (BIT, 1980)

Această clasificare:
TRAT AlYIBNT

Tratamentid etiologic impune întreruperea expunerii

profesionale. · I
- se aplică numai arunci dnd s-a stabiiit. diagnosticul de . Nu există trarament parogenic.
I ::.zbestoză; · Tratament~! simptomatic:
- ~odifică anomaliile radiografice ale. azbestozei .numai pe. • bronhodilatatoare;
i.'<-PS (radiografia pulmonară standard); - expectorante,

I - există o clasificare extinsă, folosită în studii epiC.emio-

'.ogice şi o c!as~ficare prescurtată, folosită în clinică.
- fluidifiante ale sputei;
- antalgice,
CLASIFICAREA FOLOSITĂ ÎN ROMÂNIA - • antibiotice,

I (în jimcrie sradiui evolutiv)

• A:.:bestoza absentă = absenţa modificărilor radiografice
- vitamine,
gimnastică resP.iratorie,
- alimemaţie,
de azbestoză ·.
I • FPU = l.s, lt, 1 u,·la care nu
::mterioară
. radiografie
PROFILAXIE
sanatoriale.

. . I
• .·i:::bestoză 1. Măsuri tehnice şi organizatorice:
I - stadiul I
- stadiul I/11 2t, 2u
· înlocuirea azbestului.
- automatizarea/mecanizarea unor procese
tehnologice, I

.1 DL~GNOSTIC

Diagnosticul pozitiv se bazează pe unuătoarele date'.

- utilizarea de metode umede,
- izolarea/etanşeizarea surselm: de puiberi,
- ventilaţie locală,
t. Expunere profesională la fibre de azbest peste CMA şi
I cu TE şi TR suficiem:
- anamneza profesională
- purtarea echipamentului de protecţfo (măşti), ·
- interzicerea fumatului. . ·
2. Măsuri medicale. Recunoaştereb riscului azbestogen
- detem1inări de fibre de azbest la locul de muncă

I
se face prin: ·
- acte doveditoare pentru expunere
- determinări de pulberi şi catagrafia locurilor de muncă, a
:'.. Tablou clinic: simptome şi semne
.profesîtinilor, a expuşilor. · J ·
3. Investigaţii paraclinice: .·
. Examenul medical la angajare ~ord.15/1982, ord. MS
- indicatori de expunere: corpi azbestozici . 432/1983): . . .. · .· .
- anamneza profesională pentru riscJi azbestogen
- indicatori de efect biologice: RPS (s. t, u, 1. 2, 3. pt,
pc), OAD, PFR.
Diagnosticul diferential se face cu: -;t\.1:1C şi ~P P~.ntnl depistarea tubeifulOzei şi a aftor afec -
ţ1uru respiratom,
- Fibroze postinfecţio~e .
- examen clinic,
- Tuberculoza pulmonară

298
I
 .1 I
• RPS le: RPS în prunele 12 luni de la angajare, - macule de cărbune = fibre de reticulină + particule de
. PFR: CV, FEVI, IPB, MEF25~75%, cărbwie = > obstrucţia bronhiolei şi ruperea pereţilor ei
. ex::unen ORL, . . (emfizem) · ·
. IDR la tuberculină până la vârsta de 24 ani,. Radiologie: p, q, r; , .
1 1.1··1
.
1'

I
- se:·ologie pentru lues. · · FIBROZAlVtASrVĂ PROGRESIVĂ
Contraindicaţii medicale la angajare: · · .
. TEC .activ sau sechele pleuropulmonare, cu excepţia -Evoluează ca o pne~moc;nioză colagenă, sµl:i forma
cornp:e:rnluiprimar calcifiat,. . de mase pseudotumorale de tip~ ;4, B, C. . .
Evoluează şi după întreruperea expunerii.
- bronhopneumopatii cronice; · :
- astm bronşic, · · . . · Se complică cu c.ord pulmonar c:onic. , .1 :.
- boli care împieducă respiraţia na:za.Iă. SILICOAL'iTROZA . , •. . . . . . . .. ·
Co~urolul medical periodic:.
. ·Silicoatroz~ apare la ~in.eriicare· luCr:~aza Jiternat~ •
- ao~ecierea corectă a riscul~i azbestogen,.
- e:rnmen c1inic filiual, .
- RPS dupăS ani de la angajare şi apoi din 3 în 3 ~. ·.·.
· în roi::f. de ster.il ş(cărb.une (antracit, cărbune. bituminos şi
semibituminos; natural). . . . · I' .
Leziunile snntmixte de tip ~ilicotkşi anirac,ti~..
.

·1
.;
'
~

- :lv[RI;- anual în. iritervalul dintre RPS, > . . . '.. . . .

- Pf'R 1<1 2 ani. · SILICATOZELE ·. ·
• .::i w logia sputei la 1O ani .de la angajare, apoidiQ 2 în 2
ani . Silicatozele sunt . pneumoconioze · · neJolag~ne, ·
Informare şi formare: provocate .de pulberile. de silicaţi naturali;. care. alcătuiesc .
- pun:::m:a corectă a echipamentului de: protecţie iridivi- cea mai. mare parte a scoarţe! terestre (silicaţi de
duală.
magneziu, fier, altuniniu, potasiu, sodiu, mangan,! calciu).
- suprimarea fumatUlui, TALCOZA.
I
1 ·

- tratarea afecţiunilor căilor aeriene superioare şi a Talcoza este. o · pueumoconioză necolagenă,

bron1~0t::neumopatiilor acute .. detern1inată de inhalarea depulberi de talc.· . .· · ·
::Hezoreliomul: · Etiologie. Talcul este. un silicat de magriezi1J hidratat
- ;:iiec1ra.. peritoneul, tunica vaginalis testis îpolihldrosilicat de magneziu: Mg6(Si302o)(OH)4ş, cu .
- TE mic, TL mare, peste 30 ani
structură .fibroasă sau granulară; se consideră că. forma·
- crocidolitul, amozitul
fibroasă este mai fibrogenă, comparativ cu cea gr~u1ară. ·
C:1rcinoame:
.· Tii..lcul contine .cantităţi variabile de azbest., în zăcă~
- '.aring:an,
- bronÎlopulmonar,
minte, talcul pbate fi amestecat cu bioxid de silibu liber,
determmând în această situaţie o prieumoconiozălmixtă.
- gastrointestinal,

- :il:J.n1ar.
- c:.1 bt:ze~or.
Timpul de expunere, în medie, este de 20 de .ani.
pentru a produce talcoza~ ·
Locuri de muncă, profesiuni expuse: .
I
- minele de talc, · ·
?NKLi\'lOCONIOZA MTh""ERULUI LA
C..i..RBL1'fE
.• morile de 'talc,
. industria cosmetică, .
- alte ramuri industriale în care talcul este utiliza~ aditiv
ca
I
Se descriu 3 ·. forme, în funcţie de conţinutul de
;ulberi de cărbune şi/sau Si02 : antracoza, fibroza masivă
.'.:r07;r'!sbă. silicoantroza.
(indu5tria cauciucului, materiale plastice, fabricarea hâr- ·
tiei, mdustria textilă, turnătorii, fabrici de acumul~tori).
Radiologie: _ · ·. ·
li_
ANTRACOZA
-· fonne nodulare difUze, cu· constituire de
pseudot:Umorale (expunere la talccu structură grabulară);
mase
.,'.. ..
;
Antracoza apare la muncitorii care lucrea::::ă în srra-
wrr de cărbcme (antracit; cărbune bituminos semibi-
+
- forme fibrotice pure; .amintind de imaginea ramologică
d~ azb~stoză.• .cu ima~ .n~regajate _preqo~ţbgale
· (expunere la talc cu structură fibroasă);
.·.,{
turr:inos.

oe apă).
natural, lignit, grafit artificial - cocs an~
t;acit; cărbune activat - lignit activat prin tratare cu.vapori
· · . . · . - bule. de. emfizem.
. .·.
- calcificări şi epanşamente pleurale şi pericardic~;
i
.
I ;

I·· .
Locuri de muncă. Antracoz~ apare ta cei care . CAOLINOZA j 1
lucrează în: .. . · · .
Caolinoza ~ste ·o pneumoconioză. necolagenă de tip
· transportul şi măcina.rea cărbunilor;. în industria grafitu,..
!ui anificial, a electrozHor de cărbune; .· . · · nodular şi de gravitate medie, provocată de inh~larea de ...
1
.
. (ndustria producătoare şi consumatoare de negru de urm; pulberi de caolin.
· ·.::ocserii. · · Etiologie. ·Caolinul este silicai ·de I al~mi·nă l
Patogenie: . (Alz0j2Si022Hz0), considerat ca ·.fiind, bel . mai
- pul berea respirabilă de cărbune este înglobată în m;cro- important a.luminosilicat dintre cele peste 40 de varietăţi
,1

1..
.1
''
fag, făra să producă citoliză; · : · . · ·. . · . care constituie cla5a argilelOr'. .· ·. . . . ··. 1

- fibroză cu fibre de reticulină; Locuri de muncă şi p.rofesiuni expuse':.

- industria extractivă (la extracţia eaolinului)
- industria porţelan.ului; · ·

299
I
I - înconstrucţii, industria materialelor refractare,
- industria ceramicii, ·
în pulberilor inerte, nefibrogene, ·car~ produc
numai „tatuaje" .pulmonare. 1·
- industria cauciucului.
I OLIVL.""IOZA
PNEUMOCONIOZA PRIN EXfUNER~ LA ZEOLIŢI
. . . I .
. Etiologie. Zeoliţii su~t alumino~silicaţi naturali
Olivino:za este. pneumoconioză necolagenă, provo-.· hidrataţi de calciu, sodiu, potasiu, bariu şi stronţiu, uneori

I cată de inhalarea .de pulbere de olivină (un ortosilicat. de

magneziu şi fier). · · · ··
Olivina face parte din compoziţia unor roci, dar poate
de mangan. . · · . .. · ·
Zeoliţii provoacă forme fibro$ene (mordenita şi
erionita) şi forme nefibrogene.
.

fi prezentă şi în deşeuri, cum .ar fi zgura dm cuptoare şi De asemenea, au acţiune fibrogenică şi cancerigenă
I din furnaie, provenită de la topirea foromanganului.
Radiologie: fibroză dtfuză, . cu formaţiuni micro-
(mezotelioame pleurale Şi peritoneale şi cancer bronho-
pulmonar). ·.•· . ·. · · ·.· · • . • ,I · .. : · ·· ·.
nodulare .cu contur regulat, de dimensiuni sub 3 mm,

I situate mai ales în campurile mijlocii şi lnferioare; uneori,

se pot evidenţia şi modificări pleilra!e.
SIDEROZA.
·. Sideroza· este o pneumoconipză necolagenă, o
„~etalo-conioză", provocată de inhaJbrea şi acumularea la
P!''IEUMOCONIOZA PRIN EXPUNERE LA MICĂ
I (MICATOZA)
nivelul plămâniîor de pulberi sau famuri de oxid de fier
(FeO şi Fe203): . · . ·
Etiologie.· 1Yfica este un alumino-silicat hidratat com- .· Prezenfa concomitemă a pulberilor de siliciu determi-
.

plex, în compoziţia Căruia se găsesc cantităţi variabile de nă apariţia unei pneumocoriioze 'mixte, legate de inha!are:J
I fier, mangan, potasiu sau fluor. În funcţie de proporţia aces- conjugată de pulberi de .·siliciu şi ide fier, .care. pie1·de
tora, există mai ·multe varietăi;i de mică, dirltre care men- · caracterul benign de simplu „tatuaj'' pulmonar, prin apa-
ţionăm: biotira(sau mica neagră), muscovita, sericita. Mica
ri\ia leziu,nilor de r:broză ~i/sau de ei:nfize?1 pulmonar, ca
I are un aspect particular, sub formă de foiţe sau plăci.
Locuri de muncă şi profesiuni expuse:
măcinarea şi sf'arâmarea minereurilor de mică în mori şi
alterarea unportanta funcţională resp1ratone.
. Locuri de muncii, profesiuni expuse. Sideroza pură
apare la: . .

I
la cernerea pulberilor; .
- sudori, mai ales la. sudura cu <lfC electric, în mediu
- industria chimică, metalurgică, electrotehnică, aeronau- închis, ventilat ineficient, din cauza inhalării fumurilor de
tică, industria sticlei şi ceramicii.
sudură, care cuprind 99% din particulele fier cu diametrul
Radiologie: fibroze imerstiţiale, cu evoluţie lemă şi sub 0,5 mm, în cadrul unei expuneri profesionale regulate
I prognostic bun. În simaţiile în care există o expunere m.L'ttă, şi prelungite (în general de peste 15 iani);
printr-o asociere cu alte tipuri, de exemplu la muncitorii ·- poli=atori de metale, care utilizează abrazive pe bază de
care :ucrează la extracţie sau ia srarâmarea minereurilor de . oxid de fier;
. .

' ···
mică prin, concasare, se produc fibroze pulmonar<;J
I evolutive, asemănătoare silîcozei, cu prognostic sever.
PNEUMOCONIOZA PRIN NEFELINĂ APATITĂ
- tocilari.
Sideroza mixtă apare: I
- în industria extractivă, !a minerii din minele de fier şi
ocru (argilă care conţine cuarţ ş.i c)xid de fier: hidratat în
I Etiologie. Nefelina este un aluminosilicat de sodiu,
care se
calciu şi fluor).
în roci, împreună cu apatim (fosfat de
proporţie de 1O - 60%, în funcţie de Zăcământ);
cea mai importantă există la mlJncitorii care
(sondori), la cei care fixează buloanele, la dulgheri, con·

I Locuri de munc:'i, profesiuni expuse:

- industria metalurgică, pentru obţinerea aluminiului
- industria chimică, pentru obţinerea fosforului, a acidului
casori, încărcători şi artificieri; · i
- în metalurgie („pneumoconioza turnătorilor"), la trata-
menrul, măcinarea şi concasarea minereului de fii;)r.
fosforic şi la fabricarea superfosfatului.

I Timpul de expune1·e este de 5 - 1O ani ..

Radiologie: fibroză pulmonară reticulară, la care se
ulterior opacităfi micronodulare, dispuse în am-
Radiologie. Radiografia pulmonară standardarată:
- reticulaţie foarte fmă, nespecifică~
- micronodulaţia fină, cu un grad de opacitate crescut;
- aspect de pneumoconioze mixte (siderosilicoză).

I bele câmpuri pulmonare.

SISTOZA
·
BERILIOZA .I
Sistoza pneumoconioza determinată de Berilioza pulmonară cronică, 1 descrisă c.a o „fibroză

I expunerea profesională la silîcarul de alumină, sub fonnă

de rocă lamelară cunoscut sub numele de ardezie.
pulmonară difuză" se instalează şi evoluează progresiv,
în general, după o expunere
1

îndellfgată la cantităţi mici de

Apare în industria extractivă, existând de obicei şi beriliu. · .

I riscul expunerii concomitente !a bioxid de siliciu şi, deci

de producere a unei pneumoconioze mixte .. ETIOLOGIE
Factorul etiologic principal;
PNEUMOCONIOZA PRIN EXPUNERE LA PERLIT
~Beriliul (glicinum) este un metal uşor, foarte dur şi foar·
Perlitul este o rocă de origine vulcanică, compusă în te elastic
principal din silicaţi; conţine cantităţi foarte mici de cuarţ - Beriliul, minereul de beriliu, este un silicat dublu de alu-
liber (sub 1%). · miniu şi beriliu (3Be0 A1203 6Sîp2);
Observaţiile privind acţiunea pulberilor de perlit
- Beriliul şi crisoberiliul sunt cele mai importante mine-
asupra organismului uman sunt limitate; ele surit. incluse reuri.
300
I
 FactOrii etiologici secundari: sensibilitate la sexul
fominin faţă de cel masculin. .
Timpul de expunere este variabil, între câteva luni
.
acute adesea recidivante); s-a semnalat uneori prezenţa
. · hepatosplenomegaliei şi a adenopatiilor periferice. • · ·
- 1ntoxicaţie cronică cu beriliu (berilioza), de~crisă de
i
i
I;
'I
I

pâriă la. 11 ani (în medie 3 ani). , . · ....· ..· . ·

Locuri de muncă, procese tehnologice; profesiuni
Hardy în 1962, s-a remarcat. mai ales la persona~ul expus
în fabrici1e de tuburi fluorescente. Hardy este c~l care a
f
I
I
e:xpuse: . .. . . dat numele de berilioză, atrăgând atenţia că nu este o
- operaţiile din extracţia şi metalurgia beriliu/iii,: metalul
pur se obtine
tooite;
Prin electroliza fluonu1i de berili~ şi potasiu
pneumoconioză propriu-zisă; el arată că riscul de îmbol-
năvire este proporţional cu intensitatea expmj1erii, iar
debutul bol.ii ?epoate situa după 6 expunere de cţevalun.i
I
_prepararea şi prelucrarea ali~jelor de beriliu; . la cantităţi mici de beriliu, fie după câţiva .· i după ·..
I
.
- industria mţdeară - în reactoarele Şi ca sursă de neutroni înceţare<1 unei ezjilineri <}e câteva luni. · . · . ·~ . · · · · · ·.
- cercetări spaţiale; At'TATO~·~ATOLO,GlCĂ. ·., . l. .·
. .. • '· ·
- fabricarea tuburilor fluorescente; · ·
-'indusrria cerami~ă (foloseşte oxid~l de beriliu); :·cat~r alv~olar, ~u exsudat fibrinos şi cehil~ ~lve~lare
_ indusrria de mernle preţioase (recuperarea metalelor
:irerioase).
.. ·
descuamate, precum .şi infiltrat ·perialveolar du celule
plasmocitare şi cu monocite, din care se vor.I dezvolta
I
~I~IO~ATOLOGIE ulterior gr~nuloame berilioz.ice. . ·. . . ... · I • ..
Localzzarea granuloamelor benhozice .este. aproape
Explmerea profesională la pulberi de beriliu po.ate. exclusiv în septurile alveolare, plămânul fiind ,)presărat"
I
determina 2 categorii de fenomene: acute şi cronice. · ·. de acestea. · . · I.
Calea. respiratorie reprezintă calea de pătrundere, .... · Gra11itlomul b~rilic' este constituii dintr-unxentru fi-
sub formă de vapori; fumuri„ sau particule solide, deter- . brfuoid, înc~njurat de un infiltrat celular, ak tuit pre-
rrijnand, în e..-r:punerea acută;· fenomene iritative de căi ·ae- · · dominant din plasmocite, limfocite şi celule gig . te de tip
I
r,ene superioare (rionofaringită), conjunctivite, dar şi Langhans, · care conţin·· incluziuni intracitop\asmatice
1rec:::ire alveolară (pneumonie chimică), sau leziuni tegu-
menure.
(corp~ a~eroizi şi concentri~i constituiţi din:r-un comp~ex
proteic, impregnat cu calciu). Celulele epitelo1de, cand
1 I
În expunerea cronică, prin fenom.ene de sensibilizate sunt prezente, sunt diseminate şi antrenează o îngroşare a
sped'ic:l la beriliu, provoacă granulomarnză pulmonară.
Beriliul absorbit circulă în plasmă legat de fosfataţii
2norganici şi se depune ulterior în principal la nivelul
· septurilor interalveolare. •· · ·
Granuloame~e b~riliozice ~u se dife:enţi9 de gra-
nuloamele sarcozdozzt:e (adevarate) decat pnn prezenţa
· I
I
schelerului, dar şi la nivelul ficatuluî, splinei şi rinichilor. beriliului în interiorul lor. · · · • I ·
Eliminarea urinară de beriliu este absentă la ma-
joric::ire:i bolnavilor cronici, atunci când expunerea a fost
Se dezvoltă, mai mult sau mai puţin rapid, Io fzbroză
interstiţială dtfuză; care poate ev9lua spre as~e_ctul de
I
ii:tremptă de mai multă vreme. Cu toate acestea, prezenţa· „plămân în fagure de miere". .· ·. ,
beriiiului in urină, chiar şi. după mai mulţi ani de .la între-
rupere::i expunerii, constituie un element preţios de
diagnosi:ic.
Sunt prezente constant leziuni de emfzzem ~ulmonar,
determinat în principal de granuloarne, car~ distrug
septurile interalveolare. Se remarcă, .de asemen~a, le~Juni
I
vasculare importante, arteriolare şi capilare, care explică
PATOGENIE
Berilioza este în mod. cert o afecţiune alergică, .rezul-
gravitatea cordului pulmonar cronic constituit, ca şi
complicaţie redutabilă a beriliozei. . I
I
tat~ primr-un mecanism imunologic mediat celular, argu- Granuloame beriliozice, identice celor de plp-mâni, se
mentele în acest sens fiind reprezentate de:
- teste de sensibilizare pozitive la toţi bolnavii;
- doze de beriliu extrem de mici necesar.e pentru. apariţia
~onst~t~ şi. î? ţ~su~ subcutanat, ficat, splină,. ranglioni
· .hmfatic1, nmclu; penost etc; .. · · · ' I:
fenomenelor;
- timpul de latenţă mare, între perioadele de expunere şi
[nstalare::i procesului granulomatos.
.. .
T A.BLOU CLINIC
Sindromul respirator, cu dispnee de efo progre-
sează lent spre dispnee de repaos, tuse,. iniţial
i
e seacă,
li
Sensibilizarea la beriliu se instalează î11ţr-illJ prc:>~ent apoi proc:l,i,1cţivă, şi dureri toracice în general, ~ocalizate
imponam fa persoanele cu expunere cronică şi persistă · r~troste'.11al. şi la· niv.elul bazelor pulmonare; unfori, apar
mult timp după întreruperea contactului (ani). Acestă
sensihilizare se poate pune în evidenţă printr-un test
ş1 duren articulare. · · ·'
. Afectarea stării generale a bolnavilor se mahlfestă cu
I' !
t

epicwan (patch-test) cu soluţie 1% de fluorură de beriliu

(Curtis, 1951). Niemoller (1960) recomandă începerea
testării cu soluţii diluate (0,02%), pentru a evita reacţiile
astenie fizică, fatigabilitate,. apetit diminuat, I pierdere
ponderală până la .caşexie; adese~ se insta1eazăj o ~lăbire
importantă a organismului. · . .
1· .

violente locale sau generale. Examenul obiectiv: cianoză de diver5e gra~ şi hipo~

'~·
Expunerea la raze ultraviolete după 3-4 săptămâni de cratism digital; auscultaţia pulrrionară este î1Jl general
la testare determină din nou pozitivarea reacţiei epicutane. săracă, urieo.ri decelându-se ~aluri b_ronşice; ~ot fi de
Se consideră că absenta contactului 'cu beriliu se . asemenea evidente semne _cie hipertensiune pulmonară:
asociază totdeauna cu reacţii 'cutanate negative. ·... . .· · .
.. ·.. • . ·.·. . . . . I .

- fmoxicacia acută cu beriliu este asemănătoare cu febra

INVESTIGAŢII PARACLINICE . -
I I'~.,,
de fum, c~ tablou de pneumonie toxică, însoţită uneori de _ Examenul radiologic. Manifestările radi:ofgice p.ot
manifesi:ări locale. (ce>njunctivite acute şi/sau den:Ilite precede simptomatologia ·clinică. . ·.
Se descriu 3 stadii radtologice ale bolii: I .

I~
301
I:
I
I - Primul stadiu se caracterizează
fină, bilaterală, desfăşurată egal pe
printr-o micronodulaţie
câmpuri pul-
. .
ce). Este încă controversată problema sensibilizării obli~
gatorii la beriliu pentru diagnosticul pozitiv de berilioză
monare, dând un aspect de „geam mat", !ară atingere · (după unii· autori, Jesful epicutan negativ nu exclude·
I hilară şi nici pleurală. . . . . · · ·..
- Î11 stadiul al doilea, apare o fibroză reticulară cu aspect
diagnosticul). . . · . ·. .
· Diagnosticul diferenţial se face cu ~nnătoarele: .
„C.e fagure", pe fondul unei miconodulaţii accentuate fată · - Sarcoidoza (boala Besnier-Boeck-Schaµinann). Prezenţa

I de primul stadiu, prezente mai ales în câmptJrile mijlocii

si inferioare; apare, de· asemenea,· o mărire a umbrelor
hilare; prin prezenţa de adenopatii hilare; există tendinţa
beriliului în urină şi ţesutul pulmonar (la riecropsie) şi alte
1

elemente, caracteristice beriliozei, cuiu ar fi: absenţa iri-

dociclitei şi a hipertrofiei parotidiene ·Cl/. paralizie facială
.de coruluare a opacităţilor nodulare. . . .
I - Al treilea stadiu. se caracterizează printr-o.· fibroză
progresivă, în benzi groase,.micronodulii cu diametrnl de
(sindromul Heen"ordt); testul Kweim negativ;. testul epi-
cutan la beriliu pozitiv; raritatea fornielbr hilare pure şi a
coalescenţei nodulilor pulmonari; absehţa imaginilor .de
până la 5 -mm, având uneori tendmţă la confluenţă, cu geode .Pe radiografia: de. mâini; progn,bsticul mai ptiţin
I ::"ormarea de mase dense, care amintesc _de masele
dorumorale din silicoză, dar mai puţin voluminoase decât
favorabil· Şi răspunsul mai slab la c'*-1icoterapie, toate
. acestea elimină acest diagnostic.
2.cestea. MicronoduLii au adesea marginile ·est:on1palte, - Tuberculoza miliară. . · ·. 1 _. • · ..

I imprecis conrurate; vătoase, cu aspect' de . „fulgi: de

zăpadă" (aspect pseudobronhopneumonic). Nu
general, o interesare pieurnlă.
- Pneumoconiozele colf:rgene (silicoza, azbestoza) şi alte
1

pne!lmoconioze necolagene (sideroza, talcoza, aluminoza).

- Hemosideroza din stenoza mitrală cui hipertensiune pul-
Este posibil ca, în stadiile incipiente bolii, la monară. .
I bolnavii asimptomatici, examenul radiologic pulmonar să
fie negativ. ·
- A'1icozele pulmom:ire. ·
- Carcinomatoza miliarii,.· . .
1
Examenul tomodensitometric pulmonar (tomo- Fibroza pulmonară idiopatică Hamman-Rich.

I grafia computerizată). La acest examen, ·se· evidenţiază:

emfizem pulmonar, fibroză progresivă, cardiomegalie şi
mărirea umbrelor hilare (hiluri vasculare).
- lvlanifestările pulmonare din bolile dtf colagen.
- Fibroza pulmonară, postiradiere. .
EVOLUTIE, PROGNOSTIC, COMPLl~ATII
I Probele funcţionale respiratorii eviden1iază: , ' , • I '

- disfuncţie ventilatorie mixtă, Evolutie: .1

- sciderea capacirăţii pulmonare totale, - Remisiun~a spontană este rară şi nicibdată completă~
· creşterea volumului rezidual, · • Yindecarea totală esi:e excepţională. 1
·

I - perturbarea constantă a transforului de CO.

Evoluţia este spre insuficien\ă. pulmonară cu hipo~
:ccmie de diverse grade şi, uneori· cu hipercapnie.
- In absenţa corticoterapiei, evoluţia era în aproximativ
1

I Lavajul bronhoalveolar: alveolita limfocitară.
E.C.G. evidenţiază modificări de cord pulmonar
c;·onic.
lmunogrnma: hipergammagtobuiinemie (IgA şi IgG).
I Alte examene: poliglobulie secundară hipoxiei; hi-
?ercalcem ie (constante în toate granulomatozele); testul
de transformare limfoblastică (TTL) poate fi pozitiv la
I înainte de instalarea leziunilor pulmonare radio-
sau de apariţia tulburărilor funcţionale; tesrul de
inhibiţie a migrării macrofagelor .şi restulepicutan poziti~
ve beriliu, atestând de asemenea sensibilizarea
30% din cazuri spre deces în câteva ltni până la 4 ani, iar
în 50% din cazuri spre inSuficienţă re~piratorie. .
- Orice situaţie de stress (graviditate, infecţii, intervenţii
chirurgicale etc.) poate determina o 1redeşteptare a feno-
menelor
Prognostic.. Înaintea introducerii corticoterapiei,
prognosticul vital era rezervat, letalitatea prin berilioză
fiind foarte crescută (insuficienţă respiratorie, cord pul-
monar cronic), . .
lmroducerea corticoterapiei pre~oce a· scăzut mult
rata mortalitătîi, să se poată vorlbi li1să de vindecare,
recuperarea c~mpletă fiind excep1ioială.
Complicaţii (cele mai frecventev:

I DHGNOSTlC
- cordul pulmonar cronic;
pneumotoraxul spontan;
- pneumopatiile acute;

I Diagnosticul pozitiv se bazează pe următoarele date:

- Expunerea profesională pe o perioadă lungă de timp (de
b. câteva luni până la câţiva arii). Uneori, expunerea
- insuficien1ă respiratorie;
- litiaza renală.
Infecţia tuberculoasă constituie o complica~e extrem
este foarte puţin intensă şi plasată cu mulţi de rară.
I
1

ani în urmă.
TRATAMENT
- Tabloul clinic.
- Examenul radiologic pulmonar (este obligatoriu). Principii de tratament: 1

I
••

- Puncţia-biopsie pulmonară şi/sau examenul bioptic al
nodulilor subcutanaţi (evidenţiazăleziuni de tip granulo-
matos şi, uneori, prezenţa beriliului)~
. Examenul de urină (determinarea beriliului în urină nu
I este concludentă; absenţa beriliului înurină nu infinnă
diagnosticul). .· .
- Testul epicutan la beriliu pozitiv (este martorul unei
.
- ~u există tratamen: .activ şi eficacf. în berilioză. . .
- Intreruperea defimt1vă a expunerp profesionale la beri-
liu, dar şi la iritanţi şi q_lergeni respiŢatori în general. ·
- Tratamentul cortizonic instituit pţecoce, în cure luiigi şi
repetate (doze 15-20 mg prednison/zi, .-cu reducerea ..
treptată cu 5-1 O mg/zi). Este ne.cesar ca pauzel.e dintre:.~
cure să nu depăşească 4-6 luni, iar întreruperea acestora să

I sensibilizări la ]Jeriliu, dar nu. este iest de boală;. berilioza

presupune prezenţa obligatorie a modificărilor radiologi-
nu se.facă înainte de ob.ţiilerea une~ ameliorări.persistente.

302
I
 .... \
I
" I
I
. . .

_ Tratamentul simptomatic (bronhodilatatm, fluidifiant · ceea : ce .î:rilpiedică . atacul progresiv . al.' :oxigenului,
aluminiul comportându-se astfel ca un metal ihoxidabil.
I
etc.). . . .
r'
~Tratamentul complicaţiilor.
PR OFII.A,XI.E
expuse:,
Locuri de muncă,· proce8e .tehnologice, profesiuni
.. .
-Industria de abrazive (la mtlncitoriicare p~lizează rne- ·
. ..
i
I
I I
J. n:rnsuri medicale; . · . · .
Examenul medical la a·ngajare. Contrailldicaţiile me-
, tale utiiizând ca -abrazive. oxizi de Al qristalizaţi
smirghelul şi.corindonul). . .. ' . ·
dicale Ia angajare în locurile de muncă cu 'expuner.e la · - Construc#a de avioane (aceasta utilizează al~ajul cel mai
. . 1
. . ..
;I
beriliu: eczeme, conjunctivîte ci:onice, keratit~, rinite, si- · important - durahrminiulAl-Cu.:Mg-11.n). ·. ·I .· . ··. ·
'ii:
nuzi:e, la...ringite, bronşite cronice; pneumopatii cronice,
astm bronşic, p~rsoanele cu contact anterior cu beriliul şi
· au teste cutanate pozitive, persoanele cu antecedente per-
so~aie şi eredocolateraieaiergice. . . . ' .
. ·. Examenul ·medical periodiC se face la interval de
. .
- ConstYuctia de nave (foloseste i.in aliaj shniib,;. di.Jralumi-
niului). ' · · · .·. · ·· , . · · . · . . .
- . Construcţia de utilaje cu o. bună ,conductibilitate· elec-
trică„ :: . · ·· „ „· · · ··
- Fabriairea liniilor de transport de energie. ; .. ·
1
•

·.1 „
. ; .•

.,
-,,
~ iuri şi ~uprinde: · · · . - Indu:stria chimică (catalizator în indUstria v?pselelor, se ·
- exmlen clinic complet, · . .· ·ut~lizează alumin.iul metalic sub formă de pulbere. foane .·
fină), · ..· ·.. · · · .·. · .· .
- e:rnmen oftalmologic,.
- examen 0.R.L., . .·. . - Fabricarea cernelurilor pentru imprimerii. . I .
- examen dermatologic, - Materiale de ambalafpentru alimente~ · · ·
- probe furicţionale. respiratorii (măslirarea voh.imelor şi a
de~ilelor, teste de coroplianţă, teste de difuziurie alveolo-
c::milJT5.),
- Industria textilă (foloseşte sulfatul de ah:im$u, ca agent
caustiC). · · ·
- Industria hârtiei (sulfatul . de ·aluminiu estt utilizat ca
1 ·1
- de::;;eţurea eliminării urihare de beriliu: agent de încleiere).
·1
.,
·· Radiografia pulmonară standiird se va .. face la - Pirotehnie . . . 1
•• •

angaj:.ire şi apoi din 6 în 6 luni. · ·. .·. - Epurarea apelor dure (se folosesc zeoliţii- silicaţi de Al
T=:srarea epicutanată la beriliu se va efectua tot la
.N. . . .. i..
ŞI a). · . . ·. ·. . . . ·.· ..·· .
ir:te::vai de 6 hini;· rezultatele pozitive impunând întreru- - Industria cerainicd (utilizează: silicaţi de almliiniu).
pe~e:i imediată şi definitivă- a expunerii profosionale, :.. industria farmaceutică (foloseşre·.derivaţi de aluminiu:
::ice'3:i i:ndiviii· urmând a fi dispensarizaţi în 'continuare, la hidroxidul de aluminiu şi fosfatul de alumini\i coloidal -
::1tecv11le de 6-12 luni; timp de 10-15 ani (regim de. care
oene::iciază orice individ cu. o expunere de cel puţin . reice) ....
dreva luni). ·· · , · ,
pentru prepararea medic":unentelor antiacide: şi antidia-
„. . . .· ·
.. Patogenie.: În funcţie de tipul expuneriii (acute sau
· 1 ·
·1
Orice suspiciune de îmbolnăvire necesită suplimen- cronice): · · ,
:::.rea examenelor paracli.rllce: TTL şi dozarea urinară a
ceriiiului; rezultatele pozitive vor antrena obligatoriu
schimbBTea locului de muncă al subiectului. Prezenţa
- bronhopnei.irnopatii acute iritative sau bronşită;
- pneumoconioze (aluminoză);
· Anatomie patologică. Se descrie ·un '.proces de
I
beriliuiui în urină (cu valori între 0,01 - 1 mg/litru) este fibroză de colagen
numai un-martor al expunerii profesionale recente sau
amecedente sau al încărcării organismului cu beriliu. .
2. Măsurile tehnico-organizatorice. Controlul constant
TABLOU CLINlC
Simptomatologia apare după expuneri de cel puţin 6
1
I
al nivelului 'beriliului în aerul locului de muncă şi luni, pânăla 4.,.5 ani: . · ·. 1

:-espec:area M.C.A. sub 2 mg/m3 aer, nu previne complet - dispnee de efoJ:t; .

~1scul de berilioză, . adesea existând· pericolul·· acţiunii - tuse· seacă sau cu expectoraţie mucoasă;
.1
. 11
- dureri toracice, în general bazale şi ritmate de respiraţie;
?Ul berilor fine, ceea Ce impune:
- etanşeizarea aparaturii;
- ventilaţie extrem de riguroasă (aspiraţia locală a pulbe-
- astenie, fatigabilitate, inapetenţă, pierdere ponderală;
- greaţă şi dureri abdominale. 1
I;
rilor\ Exa1nenul clinic obiectiv: raluri bronşice diseminate

t·i
1

- pur:c.rea de măşti .cu apon de aer din exterior; mănill}i, şi semne d.e emfizem pulmonar ·. · · •1

1
·Probele funcţionale respiratorii arată, în: general, o
~:::hipameme de lucru (igienizate în intrep_rindere);
- igiena corporală riguroasă. la sfârşitul sch_imbului de disfuncţie ventilatorie mixtă. · 1
,

lucru.

ALlTMINOZA
ALwninoza este o pneumoconioză, determinată de
[nhalarea de pulberi de aluminiu (mai ales oxid de
aluminiu sau alumină: Al203). . .
ETIOPATOGENIE, ANATOMIE.PATOLOGICĂ.
Factorul etiologic principal~ Aluminiul este un metal
RADIOLOGIE
· . Meyer şi Kasper descriu 3 stadii radiologie;:e:
I
li
- În primul stadiu, se constată o uşoară acce
senului pulmonar, !ară o reticulaţie netă şi fără aţie.
-În stadiul al doilea,. accentuarea desenului p\ilmona:r se
intensifică~ apare o fibroză discretă de tip liniari peste care
lH
se pot suprapune rari. micronoduli de infensffute mică;
există o mărire a.umbrelor hilare.

cu.
.· · , .· ·
- În stadiul al treilea, se descriu noduli mai r.?ari şi mai
lt
alb cu densitate joasă, bun conducător de căldură şi . numeroşi, contur slab delimitat, de intensitate mică;
electricitate; datorită afinităţii pentru oxigen, aluminiul
este acoperit de oxid de aluminiu (sau alumiiiă),
uneori. confluenţi; modificările sunt .mai' acqentuate în
cânipurile pulmonare superioare~ respectând tqtuşi vârfu~ t,'.
303

\
I .I

I rile şi. diminuează spre baze, unde apar de obicei

modificări de emfizem pulmonar. Apar, de asemenea, mo-
cazurile În care nu se p~ate face stearfuarea (de ex., în
pirotehnie), sunt necesare măsuri riguroase de. etanşeizare
difi~ări pleurale constând în scizurite. sderoase orizontale a. aparaturii,· ventilaţie corespunzătoare, purtarea perma.-··
I şi. în aderen~e multiple bazale şi mediastinale, cu defor-
mări importante aie conturului diafragmului şi cordului.
nentă măşti contra pulberilor fine sau .c1e măşti cu aport.
· de aer exterior. · ·
. Modificările radiologice apar după aproximativ 1 an · · Profilaxia medicală cuprii1de: . .

I de la expunere, mai ales la locurile de mtincă cu risc .

crescut; în stadiul incipient · al bolii, modificările
radiolbgice pot interesa asimetric ambii plămâni, fără să
- E:car:ien~l medical de angajare, · care ţine ·cont · de
contraindicaţiile medicale la angajare, reprezentate ·de:
pneumopatiile cronice, rinitele cronice.. +, . · .•.· • .· . ·
· Controlul medical periodic, efec~at la 3 luni în
I e:dste o predileqie pentru unul dintre aceştia.
DUG~WSTIC
primii. 2 .ani de. lucru, apoi 'la 6 luni, cµprinde: ·examen
clinic,· examen. O.R.L; probe furicţiopale respiratorii,
Diagnosticul pozitiv se.baz~ază pe: radiografie pulmonară standard, leucogramă.
I - expunerea profesionala;
- simptomatologia clinică; · . . .
·
. . .·· . ALTE PN;ElJMOCONIOZE ·
- investigaţiile· paraclinice. (examenul radiolog!c, ·.probe . „· . Barlt~i~·" pn~umo;ont~ză; benignă
0

Est e ·.o .
I
. micro- . ·
.::·uncţionale respir::i.torii, determinarea aluminiului Urinar şi"
nodulară, produsă prin expunerea profe~ională îndustrială.
S2I1Q;Uln); . . .. · . . . .. . • . · .· . . .· .
la sulfat de bariu insolubil. ·· ' ·
- Nivelurile de aluminiu urinar şi sanguin stmt influen~ .
Locuri de muncă şi profesiuni expu3e:

I de· durata expurn:!rii profesionale şi

btreruperii acesteia; eie sunt semnificative mai ales
;entru expunerea recentă.
momentul
~ minerii din minele de barită, unde exi~ă de obicei expu-
nere şi la bioxid de siliciu, şi deci risc de pneumoconioză
mixtă;
'Jiagnosticul diferenţial se face cu:
I - Tuberculoza miliară
- Sarcoidoza
- morarii de barită;··
- sudorii care utilizează electrozi care ~onţin carbonat de
bariu.. · · · · . .
- Carcinomatoza miliară Radiologie: fibroza micronodulară: bpacită~ rorunde,
I - Sindromul Hamman-Rich
- Hemosideroza din stenoza mitrală
regulate, de inte11simte crescută. .
· Pneumoconioza prin expunere lb pulberi de gips
. .

- Alte pneumocopJoze (silicoza, berilioza). (ipsos). Aceste pulberi sunt considerat~ inene; ele conţin

I ZVOLUŢIE, PROGNOSTIC, COlVIPLICAŢII

Evoluţie. În general, evoluţia este gravă, boala com-

piicându-se rapid: decesul se produce de obicei în 6 1W1i
I pană la 4 ani, arunci când expW1erea este în medie, de
l-2 ani. . . .
După înrreruperea expunerii profesionale, procesul
camităţi foarte mici de siliciu (sub 1%). S-au descris
. pneumoconioze benigne prin· expunere la pulberi de gips
ia::muncitorii din. construcţii, după petioade de. expunere
de mai mulţi ani. ··
.
Pneumoconioze prin expunere la marmură. Rocă
cristalizată, alcătuită în cea mai mare parte din calcit
(carbonat de calciu) sau dolomit (c~bonat de calciu şi

I ~îbro!len continuă să evolueze,· concomitent cu afectarea magneziu), marmura este răspunzătoare de producerea
:1.mcţTonală respiratorie; în această situaţie, evoluţia este unei pneumoconioze benigne.
~ie spre deces, in 1-5· ani, fie - la un moment dat: - este po- Pneumoconioza prin . expunerF la pulbere de
sibilă o stagnare a evoluţiei şi ·.chiar regresia manifes- · ciment. Folosit ca material de const:rjucţii, cimentul este

I t:I1riior.
Prognostic. În formele rapid evolutive, prognosticul
vital, ca şi cel funcţional, este grav. . .
obţinut prin măcinarea zgurei, rezultate în procesul de
calcinare. la temperamri crescute a wiui amestec natural
sau artificial de argilă. şi cretă. Se .consideră că este

I În formele ·incipiente ale bolii, există posibilitatea posibilă apariţia unei pneumoconio~e necolagene, prin
unei staţionări în evoluţie, şi chiar retrocedarea parţială, în
cazul în care este întreruptă expunerea.
expunerea îndelungată la pulbere de ciment.
Stanioza. Pneumoconioză benignă, rară, stanioza
Complicaţii: · este determinată de inhalarea de. bioxitfi de staniu.
I - bronşită.cronică,
- emfizem pulmonar,
Locuri de muncă şi profesiuni ex.il/use: . ·
- extragerea şi prelucrarea minereului;de staniu
- pneumonii acute microbiene, - în industria electrotehnică (staniul intră în componenţa a

I pneumotorax spontan,
- cord pulmonar cronic,
- insuficienţă respiratorie.
numeroase aliaje). . · · . ·. . ·
1
•

Radiologic: fibroză micronddulară de intensitate

crescută; ' . .
.

I TRATAMENT, PROFILA,.,UE
Principii de .tratament:.
Antirnonioza. Antimoniul ' (stibii.11) se găseşte în
compoziţia unor minereuri (stibina). Inhalarea pulberilor
. în industria .extractivă a . minereutţlor cu conţinut d:
- întreruperea deflnitivă a e;{punerii la pulberi de aluminiu antimoniu .poate produce o pneum~conioză necolagena
I şi la· orice alt tip de pulberi sau iritanţi respiratori; ·
. tratamentulcortizonic este în fază experimentală..
Proflia.-Y:ie•.Profilaxia tehnică constă în adaosul de
(antimonioza). . . · . . . .
. . Pneumoconioza prin expunete la metale dure.
·

Aceasta este ci pneumoconioză nec lagenă, · determinată

stearină în procesul tehnologic de fabricaţie a aluminîufui,

I în faza iniţială . (rarâmiţarea foliilor de aluminiu).· În

de. inhalarea pulberilor unor aliaje metalice, aliaje de

304
I
 I
I
I
I
I
metale dure, reprezentate· de: cm-bură de wolfi·arn,
carbură de titan şi cobalt metalic.
.Hnizdo E, Shuis Kremer .GK, Basltid E, Murray J „
Emphysema and airways obstructioP, in non smo'king South ·
I
Locuri de muncă şi profesiuni expuse: African miners with long ex.postire to silica dtist, Occup &
- milizarea aliajelor din metal.e dure în industria prelucră­
rii metalelor, la perforarea rocilor, la tăierea sticlei. etc. în.
Environ Med; 51; 8; 557 - 63; 1994.
. Kang KY, Yagura T, YaniamuraY .~ Antinucle~ 'ifact~ in
pneumoconioses. New EriglJMed, 288, 164, 1973.
::opul măcinării, topirii, încărcării cuptoarelor, prelucrării . Lapp NL, .c~stranova V - How ?ilicosis and coa! tworkersţ
'
I
prin aşchiere etc, . . . .·

nală pentru munchori loctirile de muncă, unde se fabrică

pneumocomos1s develop - a celular ass.essernent J Oct;up Med.
Nu prezintă risc de. îmbolnăvi.Te pulmonară profesio- 8; 35 - 6, 1993: ' '' ' ' ,'
Lauwerys R - . Les poussieres minerales .- La siUc~. Les
• ' I
mag:ne~ii şi filamentele de becuri. . . poussie_res. · Lţazbeste". Toxicologie. industrielle et intohlcations
Radiologie: fibroiă reticulomicronbdulară difuză. .
Pneurnoc_onioza prin expunere la fibre .de sticlă.
profess1onnelles; Masson,.446-480, 461-472, 1992. ·· ·f. ~
Lauwerys R - . L'AJiuninit1rr:i. L'Antimoine. les
..·
principales I
Fibreie de sticlă sunt un amestec de silicati cu structură' ~ubstances inorganiques, organometaliques, Le beriHtim. ·Les

I
amorfa. · ' · ·· · ·· · · , · .' ' · poussieres. • Toxicologie · industrielle . et · intpXlcation
professionnelles - 3-eme editiqn, Masson, 11 l- }1.7, I130~ 134,
Acţiunea fibrelor· de. stidă .aS~pra paren~himului 470-478, l ' ' ' ' '' .
pulmonar este fibroge'nă şi cancerigenă ' ' ,, ' ',, ' ' Manµ P ~ 'Pneumocohioz~ie. Pulberi minerale. Medicin~

.,
Pneumoconioza topitorilor de corindon •. Această: rnÎlncii. Ed. Me.d. 69-89, 1983. · : , ·. · · ·. · . '.
pneumoconioză' esţe produsă :prin ' inh.alarea' 'de' fum
re::::tltat la calcinarea bauxitei, în cuptoare electrice; Unii
M_artinet J, An~~oine D - Les pne~~coni6ses
nuxtes. . benliose. .
.· .
a
f.ousseres . ·
pneumocoruoses. Les Maladies
I
Ju:ori nu deosebesc pneumoconioza prin expuriere·a la Respiratoires dţ .prigine professionnelle~ Ed. Massqn, Paris,
aluminiu .metalic de cea . a topitorilor de corindon, 102, 108-111, 122-135, 1995. ,'' ' ' ' '' '
sl:sţin:lnd cil singura deosebire constă în frecvenţa mai Nade:rn P, Gauthier J - Pneumologie Cliniqu~, (ţ6Hection
Omnipracticien - Les presses de l'Universite de Montrdal, 1993. ·
mare :i. suprainfecţiei bacilare pentru cea de a doua. Alţi . N aghî E, Oţelea M, Pavel A - Pneumoconloze. Patologia
autori consideră că pneumoconioza . topitorilor de
corJ1don face parte din pnewnoconiozele mixte, având în
'iedere prezenţa Si02 în pulberea respectivă.
profesională respiratorie prin expunete profesională la azb;st . ·
Pato.Jogia pro.fesională a aparatului respirator, subueWicţia
Naghî E. Editura Universitară.„Carol Davila", 145-149 1997.
NicuJescu T, Ghişe O - Silicoza. Azbestoza. l'v ual de
I
1. Agentul etiologic principal este g-Al20], foarte
·1
.,
patologie profesională voi. I, sub. redacţia Niculescu Ţ, .Editura
ponte fi inhalat atunci când temperatî1ra de lucru Medicală, 36-67, 67-84, 1985. · .
este sub 960°C. La temperaturi de peste 2 OOO~C, se Niculescu T - Aluminoza.. Pneumoc.oniozele )nixte şi
produce a-Al203, inofensiv, la care însă se adaugă uecolagene - Manual de patologie profesională - voluibul I, Ed.
Medicală, Bucureşti, 81-94, .1995.

.,
aerosolii de Si02, astfel încât fumul (alcătuit din particule . · . ·• .

cu diarnerrul sub 0,5 inm), cuprinde 50-60% a-Al203, ~i

Niculescu T. • Pneumpconiozele. Boli profesia.ale pnn
exprmere la pulberi minerale şi m.etalice. Editura Metjicală, 17-
39, t 985. . · ·. . .· . I
OMS - Expositfon a cetaioes poussieres mineral~s (silice,
". Timpul de expunere este de aproximativ 3-4 ani.
charbon): limîtes recomndees dţexposition professipimelle a
Locuri de muncă şi profesiuni expuse: macaragii şi v.isee sanitaire. , Serie de Rapports Geneve, ,
!r;c:lrc:ltorii din topitoriile de aluminiu. · '"'· 1986.' '
Organisatio~ Internati~nale dii Travail • Ies epreuves
fonc.tionnelles respiratoires dans les pneumoconioses. ltapport et
doccuments connexes, une reunion dţexperts. Seriei Securite,
I
Bibliografie selectivii.
!fo!aan lVIR , Weber SL.; NankS DE·~· Cllrucal aspects of coal
· Hygiene et Medecine du. Travail no: 6. Bureau Inte~cional du
Travail, Geneve, 1966.
Oţelea M ~ Silicoza. patologia profesională a .apa:rarului
. .1 f1
pneumoconiosis and silicosis, J Occup Med, '8; l' 19- respirator, sub redacţia Naghi E. Editura Universit$ă „Carol
34, 1093. ' '· Davila", 149-157, 1997.
Choudat D, Brochard P - Silicose. Maladies profes~ionnelles
dues aux: particules minerales. Encyclopedie medico~
Pavel A - Silicatoze. Pneumoconio~ prin expunere ia metale
dure. Pneumoconioza prin expunere la fibre de sticlă. Sideroza. '
1:· '

Pneumoconiozaprin pulbere de alUmiJ:riu.Alte pneaji,l'l99aj~-~·.,

16519 AlO, 7~1989, 5-6 1989.. .
Clerens .r - Siiicose puID1onaiie.et ihe~;~tism~o~~Yndro~e~d~
'"'""'"'u·'"·u. Archives belges Med Soc, Hyg Med Trav, Med
11, 336, 1953.
·
Patologia profesională respiratorie prin expunere proftsională. la
azbest. Patologia profesională a aparatului respi\'ator, sub
redacţia Naghl.E. Editura Universitară „Carol Davila", 167-191,
1· i.'

1.997. ''
Cockcroft A, Wagner JC, Ryder R, Seal Rl'vfE, Lyons ·JP,
Andersson N . - Post-mortem study of emphysema in
coalworkers and non-coalworkers. Lancet. ii, 600, 19.82. ·
·Pernis B, Vigliani EC - The role of macropijages and
immunocytes în the pathogenesis of pulmonary disea,ses due to (':
Degueldre G - Dust sampiing. În: Encyclbpaedia of
mineral austs. Am J lnd Med, 3, 133, 1982. j .
occupational Health and Safetv·. Third Edition lmernational - Filat L -Intoxicaţia cu beriliu. Intoxicaţii cu metale, n:tetaloizi Şi
!abour !}eneva, p 689·, 19BJ, ' .
Desoîlle H • Pneumoconioses· ayant ·une reparation .speciale.
comp~ii loL !alcoza. .silicatozele. Pneumoconiofe. Bolile
profes1onale.Ed1tura Medicală, 76-89, 355-357, 1966 .. ·
Susskind H şi col.ab. • H~terogeno\is ventilation and 'perfusion:
· I:
Affectîons bronchopulmonaires. Precis de Medecirie du Travail..

,.
I;
a sensitive indicator of lung impaiment în nonsm<)king coaJ'
1983. ' '
Desoille H, Sherrer J, Truhaut R • Si1icosis. Siderase. Mines. miners, Eur Respir J, 1; 23 2-41, 1988. · I
Zimmerman PV, Sinclair RA ~· Rapidly prog:rdsive fatal
Precis de Medecine du Travai1, 6-eme edition Ed. Masson,.Paris,
878-888, 1992. ' silicosis în a ·young man. Med J Aust; 2, 704, -1977. ·

·"t

305

I
I
I Capitolul 29
I
I
PNEUMOPATIA DE IRADIERE
I 1'110NICA POP.
I

I
I:

I Efectele adverse ale radiot~rapiei au fost observate

încă de. la descoperirea radiaţiilor ionizante şi au
reprezentat un factor Hmitativ al aplicării acestei terapii în
'
patfoe, agentul exogen caui.~J ~u poate fi identificat, în ·
cazul pneumopatiilor· de . iradiere 7 ~fneînţeles, agentul
cauzal îl reprezintă actiunea nocivă a radiatiilor ioni::.ante

I multe cazuri de neoplasm: Într-adevăr, arta şi ştiinţa

radioterapiei impiică de distrugere a celulelor din
ţesutul tllmoral, concomitent cu· diminuarea ·volumului
asupra parenchimului pulmonar.

EPIDEMIOLOGIE
. ; .

I tumoral şi limitarea leziunilor provocate de radîatiile din

ţesutul normal înconjurător. Radioterapia, ca trat;ment al
neoplasmelor din cutia toracică, de perete toracic sau de
Deşi frecvenţa
boala de bază, nu
pneumoniei de radiaţie depinde de
există o incidenţ~ specifică în nici o
boală malignă .. Incidenţa pneumoniei de radiaţii depinde
sân, necesită un echipament capabil să furnizeze un

I kilovoltaj satisruc:itor pentru structurile profunde djn cutia

toracică.
Istoric. Bergonie şi Teissier au evidemiat efectul ra-
de doza de radiaţii administrată şi de volumul de plăn1ân
· . iradiat, dar şi de prezenţa sau absenţa altor factori. Astfel,
deşi incidenţa maladiei la pacienţii qu carcinom .de sân a

diaţiilor ionizante asupra plămânului la c'obai în 1898. atins peste 70%, pneumonia de iradi9re este o complicaţie
I Groover şi colab. au descris la om leziunile pulmonare
provocate de radiaţii; în anul .1920, a fost citat pentru pri-
care poate fi evitată, iar manifestările bolii pot apărea doar
la un procentaj foarte mic de padienp. În schi.:rrb, la
pacienţii cu limfoame. m111igne sal.ii tumori mediastinale
ma dată în literatură sindromul pneumoniei de radiatie.

I Pneumonia de radiaţie, . mai recent numită pneumo'nia . primare, inclusiv în tratamentul CaIJcinomului esofagian,
radică sau pleuropneumonia de radiaţie, a apărut în
cursul tratamentului pentru orice tumoră, care a. necesitat
sunt afectate porţinni modeste din plămân (la doze mari
de radiaţii)~ într-o anumită măsură, pneumonia ar putea să
apară la toţi pacienţii. _Pneumonia Isimptomatică este o

I doze. mari de radiatii. ·· · - - ·

Sindromul apa~e m;;:ii ales la pacienţii cu
· · -·
t1.1mori pul-
mo':~re sau de vecinătate şi car~ au supravieţuit un timp
complicaţie care poate fi evitată. Pacienţii cu carcinom
bronşic· iradierea unor - porţiuni imediat
mai mdelungat după tratament. In această categorie, sunt înconjurătoare ale tumorii. La aceşti pacienţi, pneumonia

I incluşi pacienţi cu carcinom de sân, la care portiunea ira-

diat~ include, cel puţin, vârful unui plămân şi ~oua parn-
nu poate fi evitată-şi este însoţită de manifestări moderate~
·· .Pneitmonia de radiaţiefatală es~e o complicaţie deter-
minată de administrarea urnii volum mare ·de
meaia.stmală, precum şi o parte din plămân, care vine în
contact cu peretele toracic anterior. Apexul şi zona pentru ·o afec~une nepulmonară (de ·ex., carcinom esofa-
I paramediastinală ·sunt :frecvent iradiate la pacientii cu
lim/oame maligne, în p8.rticular la cei cu boala. Hodgkin,
gian, tratarea leziunilor metastatide de la nivelul unui
pl~ân, hemicorp sau întregului COIJP).
cei cu carcinom esofagian sau tumori mediastinale, cum · . ln cadnd pneumoniilor, exis-tă .o variabilitare consi-

I ar .fi Iimom, germinom; sunt iradiate şi zonele pulmonare

adiacente. Uneori, în urma unui plan nepotrivit de trata-
derabilă în ceea ce priveşte apari~a modificărilor radio-
logice, incidenţa manifestărilor sah incidenţa deceselor.
La pacienţii cu boală Hodgkin, modificările radiologice
ment, dozele mari de radiaţii pot afecta întregul plămân.

I
!_~ •
Co~pa'.~tiv cu pacienţii· cu carcinom pulmonar primitiv, · caracteristice pneumoniei apar Î1' 65% din cazuri; în
pacienţa cu leziuni metastatice pulmonare si.mt mai ex-
puşi iradierii întregului plămân în scop paliativ, plămânii
schimb, manifestările clinice de pneumonie apar doar la
6% dintre pacienţi, iar rata mortalităţii este foarte mică~
aceasta ridicându-se la 0,25%.
I acestor bolnavi putând fi atinşi în grade diferite; acesti 1

pacienţi pot să decedeze în urma pneumoniei radice.
L_
DEFINIŢIE
Pneumopatia postiradiere face parte din grupul
pneumopatiilor interstiţiale difuze (PID). Aceste pneumo,-.
patii sunt reacţii difuze ale peretelui alveolar, drept răs­
I puns. unei agresiuni inflanratorii alveolare şi interstitiale.
în cazul pneumopatiilor interstiţiale difuze idio-
306
I
, Incidenţa pneumoniei creşte ll;t cazul retratamentului
sau prin iradierea întregului plămân, ajungându-se până la
33%, iar rata decesului până la 6%J - . ·
Diagnosticul diferenţial al pm:umopatiei este deseori
dificil. De mare ajutor, este cunoaşterea tratan:ientelor an·
terioare, efoctuate cu.radiaţii ionizante. Este.foarte impor-
tant de ştiut volumul de plămân iradiat, de revăzut
radiografiile, de ştiut fracţiunile, precum şi întregul timp
în care doza de radiaţii a fost administrată.
 li
. . '

Este dificil . de făcut diagnosticul dif~renţial . când. prelungit pentru ·organele critiCe, la· care touinover-ul
modificări provocate de boala malignă sau imuno- celular este lent. cu excepţi~ limfocitelor, nu hai există
I
prin iradierea întregului corp; prin chimioterapie . . populaţie celulară în plămân; bare să treacă 1în moarte
este favorizată infecţia cu Pneumocystis carinii,
5 ~u alte infecţii· virale .sau bacteriene, care· pot fi
confundate cu pneumonia de iradiere. . · ·
imediată sau .intermitentă. Cele illai :multe delule pul~
monare trebuie să treacă prip moartea mitotică. Pin aceas-
tă ·cauză, expresia lezării pulmonare este rata ~oumover_.
I
Diagnosticul reacţiilor puimoriw-e apări.ite· 1.a pacienţii' ·ului celular, tradu.S ·prirl. ederri iniţial, ti:iodific!\ri en2ima-
cu transplant medular, aşa-numitul sindrom alplămâmilui . tice ale fluxului, care apâr înaintea moriii celulţe. . ·.· •.
alb, este greu de stabilit Aceşti pacienţi primesc ·o doză · · Pmmmocitele de tip I, care formează stratul subţire de
I
de 800-1 OOO Gy la nivelul întregului plămân, ceea ce fa s:u~rafaţa al~eolelor, .P.~ a fi celule. ~1xe, p9stniit?i:~ce,
declanşa pneumonia de iradiere. ·în plus; aceştia deşi m anwmte cond1ţn .sunt capabile. sa se -01v1dă....
I
tuează pneumonia .. In fmal; ei"slint 'candidaţi 1a. reacţia de
se
. ·a grefei, care
la
. agenţi clllipioterapeutici citotox.ici, care accen~ ... ~ăspll'.1sul lor leziunea de ;iradiere ?oate fi: e1plicat .prin .. .
înlocurrea..lor cu pneumoc1te . de tip . n. ·sau I granulare.
adaugă leziunilor de iradiere; . Celulei~ d~'. tip Il surit considerate . celule stem ale
.
Cu excepţia ·acestor pacienţi şi a celor sever ~uno-. epÎteliului alveolar şi srirsa pricipală de surf;actant. La
diagnosticul diferenţial. este ·.facil, dacă se . şoaiecii tineri, toui:nover„ul a~estor celule· e~e cuprins
1
,,
· între 28 şi35 de zile. Deşi, în inod normal, acieste celule
cunosc detaliile iradierii anterioare.
.
··
• . pneumopatiilor ·de ir'adier.e . este ·puţin se. diviQ. la. O" rată pentru. a putea .îniocui cehhele epite-
'-'"''""''"''.... In studiile prospective ale Gropului Oncologic Jiului, ele pot prolifera şi mai rapi<ţ ca răspunsHa leziune,
I
. con.duse timp de peste 12 ani, pneu.monia ·. putând înlocui atât celulele tip II,. cât şi tip OC. ·C.elulele
de ir:J.diere simtomatică a fost diagnosticată la mai puţin .. endoteliale sunt înlocuite lent prin proiiferare celulară. La .
de l 0% dintre pacienţii trataţi, chiaqi în studiile .care au şoarecii tineri, timpul de dublare :ii endoteli~h.ii capila-
utili::nt · doze totale foarte mari .. Numărul. caiurilor cu relor este aprox. 8 săptămâni, După o injurie, se observă:
I
afecţiune indusă în dife~ite împrejurări (şi în · reducerea acestui timp la 4 săJJtărnăni. Macrofa~ele alveo-
diver~e situaţii), mi poate fi cilati:ficat. · lar.e au timp sc.urt de regenerare, de aprox. l ~ăptămână,
·dar pentru că ele migrează în plărll~ Prl1 circulaţia
I
PRDl'CIPIILE RADIOTERAPIEI pulmonară,. nu este clar dacă acest timp se datorează

determinând moartea mitotică a celulelor ~apabile. de

. proliferării actuale sau timpU!hl .de pătrunderf.. Celulele
Radiaţiile ioniza;1te produc leziurii tisuiare primare, · epiteliului bronşic ·au un toumover. de 1-3 · săptămâni. .
Probabil că aceste celule sunt capabile 1 să ·reducă
1 I
proliferare. Aceste celule diVizibile surit implicate activ în toumover-ul, ca raspuns injuriilor.

.1
.. I
cidul celular, ca răspuns la leziuneâ prin iradiere. Celu-
Moarte.a mitotică duce la modificări apreciabile ale
lele ::it1ate înfaza postmitotică nu pot ·reveru în ciclu, nu
structurii şi funcţiei pulmonar.e. De primă impof.tanţă, sunt
Iezi.uni postiradiere imediate, dar pot muri modificările peretelui alveolar. După cum s-a· menţionat
ulterior. Expunerea ·la radiaţi1 produce moartea inter-
mitotic:l a anumitor clase de limfocite.·
Le:i.unea prin iradiere apare .la .doze, care :,,roduc ~
anterior, epiteliul şi endoteliul alveolar au tqurnover-ul
cuprins între 1~2 luni; Prin urni.are, prin iradiere, care va
limita repopularea alveolelor,
· · se va evidenţia ~!'-''.
... 2-4 luni
I
r.tptura ADN ş{ crornozomilor. Rupturile pot fi pe unul . după radioterapie multe procese de reînnoire. Acumularea
sau cele . 2 lanţuri; există un mecanism foarte efident . leziunilor · va · grăbi. proceiul de reinnofre · moartea
pentru repararea rupturii lanţului simplu. Ruptura lanţului
dublu este letală, fiind· a.Sociată rnpturilor cromozomiale,
f
celulelor. Acest proces creşte ra.ta. proliferării a;J.t_or_ celule;
rezultatul este un. efect crescendo, care detenbma pneu„
I
care nu pot fi reparate sau repararea se face anormal, . monia simptomatică. După cum .s-a 'menţion~t mai SUS,
având drept consecinţă aberaţii cromozomiale. Lezarea faza, acută a pneumoniei de iradiere se a.$ociază cu 'li.
cromadnei duce la pierderea informaţiei genetice în · depleţie celulară şi moarte mitotică. Leziunea promovează
timpul următoarei mitoze. Se ştie că resturile de cromo-
zomi, care nu mai sunt ataşate centromerului, se vor pier-
atât proliferarea celulelor din aria iradiată, cât Şi migrarea
celulelor spre profunzime, celule care au capacitatea de a 1:
de din ceiulele~fiice sau acest material va. fi ilnpropriu
separat. DeŞLexistă sUflcientmatenal ~edat de aeeste seg-
meme ale. cromozomului pentru mai multe diviziuni .celu-
accelera vindecarea şi fonnarea de cicatrici, 1precum şi
inducerea Fegenerării epitelial~saua- endotei:iu:lui capilar.
Infecţiile secundare virale sau.bacteriene ar pufea stimula
.„,.,
lare, la ultima diviziune celulară., celula este mitotic moa:.. procesele regenerative. . , . .
:""...5.. Moartea nu apare obligatoriu la priina mitoză. ci la a · Deci leziunea iniţială p;odusă prin iradi1 e duce la
1

doua, a treia sau duoă: mai multe mitoze. Remită că

Iez1unea . ce lu·1 ară postiradiere;
.• . . . .
urmată de modificări histo-
moarte celulară şi la depleţia populaţii/o celulare
critice,· ·puseurile secundare de reparati,'i, ca şi lte leziuni.
logice şi apoi de manifestări clinice, nu apare imediat la ulterioare, prezintă risc pentrufibroza.cranică .e iradiere.
I)
cealaltă celulă moartă mitotic. Deşi numărul de limfocite
scade 1n câteva ore după iradiere, ·lezarea altor ţesuturi nu
ANATOlVIIE PATOLOGIC.<\.
MACROSCOPIC
1 •
a,:
este evidentă, ·decât dacă a tr~cut suficient timp după
Plămânul este dens în stadiul iniţial; niid,
moartea mitotică. ··. . ... . . .·

osoasă sau epjteliul intestinal, efectele lezionale se obser-

. ·
La· ţesuturile care se refac rnpid, c'um ar .fi măduva consiStenta cauciucului în· stadiile terminale. .
rigid, de

. Pe se~ţiune, zonele patologice sunt gri-roşieltice, diStri-

1J
vă după câteva zile. :Pentru tegumente şi mucoase, acest .buite neregulat în plaje, în special la perifenatbbilor şi în
timp necesar se extinde la câteva săptămâni şi este mai părţile bazale. I · ·

307
I.,
li
I .I .

I În stadiul de fibroză avansată, se observă fonnaţiuni

chistice, localizate bronhiolar, cu diametrul sub .1 O mm.
Când aceste · chisturi sunt· numeroase, · se . realizează
contact cu lumenul a1veolar nu se înmulţesc. În
· patologia umană, aceasta se regăseşte prin reduce-
rea considerabilă a suprafeţei de schimb alveolar.
Studii asupra vascularizaţiei n~ ~u evidenţiat ele-
I aspectul clasic de "fagure de mier_e" (en rayon de miel).
IVllCROSCOPIC
mente de "şunt anatomic drea~ta~stânga;',. suscep-
tibil de scurt circuit a suprafeţel 1 de schimb. Dimpo-
S-a dovedit experimental că modificările histologice . trivă., arterele· bronşice sunt foarte ·dezvoltate şi

I pot fi împărţite în 3 faze:

o fază imediată, care apare la 1-2 luni de la
.. ramificatiile lor fme se anastomozei:iză cu venulele
. .· pu~on~e,realWmd.şunt stâny-,stâng~...
· iradiere; .. . ·
la PATOGENIE . .
I o fază iriterrnediară i-9 luni;
1 •

o fază tardivă {târzie), după 9 luni. . . Leziunile inflamatorii.. c·a~ele inflamaţiei alveolare
Se pot distinge: fenomene exsudative, infiltrat celular ' . nu sunt pe. depîin elucidate..In favoarea dereglărilm.

I şi remanierea structurii alveolare.

Fenomene exsudative. În ·stadiul iniţial (şi acut) al
bolii, se poate observa un .e..-r:sudat fior.os, endoalyeolar şi
edem interstitial. · . · . · ·
I Infiltrat~! celular. Ţesutul pulmonar .şi ~paţiile.
alveoiare surit infiltrme cu celule in;1amatorii. Această
inflamaţie (sau alveolită) nu este specifică. Leziunile sunt
imunitczţii humorale, ·pledează prezenţa anticorpilor anti-
7
nucleari şi-~ c~mplexelo m;iun~ dte·cta.te. in interstiţiul.
pulmonar şi sangele penfenc. Se · qservă 0 creştere a
·· · produ\:ţiei locale de anticorpi şi im globuline, care se
în număr mare în lichidul· de lavaj bronhiolo-
alveolar (LBA). Mai multe studii de imunocitochimie .a
biopsiilor pulmonare au demonstrat, că nodulii limfoizi

I de imensitate variabilă; uneori, sunt importante încă .din

stadiile iniţiaie ale bolii. lnfiltratul tinde să devină discret
ln ultimul stadiu al bolii, când fibroza domină.
sunt formaţi din limf9cite T au.xiliar~ (OKTu) şi limfocite
B susceptibile de a produce antico~i. La nivelul inter-
stiţiului pulmonar, există limfocite,, în special T supre-

I Le::::iunile pot îmbrăca aspecte diferite:

Cel mai frecvent, se observă apectul de pneu-
mopatie interstiţială ·comună ·(usual interstitial
soare (OKT8). Se pare că nu se poate afirma că LBA, în
fata heterogenităţii de distribuţie limfocitar~, ar putea să
reflecteze· corect fenomenele inflarr).atorii. In orice caz,
pneumonia "'UIP). Se caracterizează princr-o infil- complexele imune sunt capabile să biducă sau să ampli-
I trnţie a pereţilor interalveolari (alveolită murală) cu fice inflainaţia. locală prin atragere~ şi activarea macro-
o populaţie celulară, predominant mononucleară fagelor şi P:tvIN prin intermediul mediatorilor: comple·
(macrofage şi limfocite asociate câtorva plasmo- mem, factorii chemotactici ai polinuclearelor de origine

I cite), polinucleare neutrofile şi/sau câreve eozi-

nofile; .se mai p0t găsi şi mastocite,.
- Inflamaţia este însoţită de ofibroză septală, adesea
macrofagică. .
. D.istrucţia ţesutului alveolar. _ţvfetodele. experll?en-
tale arată că inflamatia, de origme iinună sau nu,
importan~ dar cu o distribuţie inegală; astfel, apar determină o distrucţie ~ţială a ţesu.ţuJui alveolar.
I zone de ţesut în care predomină inflamaţia cu
puţină fibroză, alături de zone de· ţesut alveolar
. Factorii incriminaţi în aceste le::.iiini sunt:
- Enzimele proteolitice - colageriazele provenite din
puţin modificat şi teritorii pulmonare în care PMN neutrofile, eozinofile. şi macrofagele
I alveolele sunt înlocuite de
Remanierea structurii alveolare: ·
cicatricial. alveolare activate. · · t:·
- Meta. boliţii toxici ai oxigen lui, radicali liberi de
- Fibroza este recunoscută la microscop printr-o acu- origine endogenă. şi pro i· de macrofagele

I mulare a!Jarentă de ţesut conjunctiv. Ea interesează

interstiţiul, apoi invadează şi obliterează alveolt:.-
le.La microscopul optic şi electronic,. colagenul pa-·
alveolare şi P1v1N, stimulate' de către complexele
imune. Ele sunt capabile de a distruge celulele ce le
mai fragile, pneumo-citele I şi celulele endoteliale,

I re elementul extracelular cel mai afectat de fibroză. · născându-se o pneumopatif intersti-P.ală. Acest
1

Celulele interstiţiale sunt în .număr mai mare; se li.leni poate fi prevenit, în arte, la animalul de
observă acumularea de celule mezenchimatoase experienţă, cu catalază sau uperoxid- dismutază.
(miofibroblaste şi fibrobfaste ). Radicalil oxidanţi, care provin din celulele
I - Proliferarea·· de pneumocite 11 corespunde unei
metaplazii cubice a epiteliului alveo"!ar. A fost
inflamatorii, pot ele-însele să amplifice inflama~ia.
. . creându-se un cerc vicios. , . · ·
demonstrat faptul că, în unna. unei . agresiuni. Reconstructia dezordonată· al: tramei conjunctive.

I alveolare,epiteliul regenerează printr-o proliferare a Fibroblastele · 'şi celulele co~tractile .colonizează

pneumocitelor II. Fără indoială că, în zonele în care
fibroza este foarte importantă, celulele cubice par a
exsudatele şi se pot multiplica, numeroşi factori produşi
de monocite şi macrofagele activate sunt incriminaţi în

I
'"-'
proveni .din epiteliu! bronhiolelor respiratorii sau
din celulele bazale ale bronhiolelor terminale.
Modificlxrile vasculare.. Kapauci a unnărit efectLtl
explicarea. atragerii şi multiplicării celulare.. Factorii
inacrofagici şi monocitari, deja identificaţi, sunt
de
fibronectina, interleukina ·l şi factbrii multiplicare ai
toxic . ai oxigenulut asupra plămânului într-o . fibroblilştilor. Aceştia pot fi modulaţi prin inhibitori, cum
I experienţă pe mainiuţă. În .cursul· evoluţiei proce~
sului fibrozant, epiteliul interalveola:r se micşorea-
ar fi PGEr Se speculează asupra _interacţiunilor mastocite-
fibroblaste-limfocite T. Importanţa rela,tivă a fiecăreia
ză prin producţia de elemente celulare şi fibroase dintre ele este imposibil de prevăzut, iar alte mecanisrne
ale ţesutului conjuctiv, iar •capilarele sanguine în nu au fost demonstrate. I.

308
 1\ I
. . . :. .,

I
..
,\
.l' 1orogeneza: ruptura iniţială a .membranelor bazale sănătos este greu de cuantificat. 'Acest l~cru însă s~referă
privează "maşina de resinteză", cu reconstrucţia, graţie la iradierile asupra întregului corp:· iradiere corporală
I·
celulelor mezenchiinak .a imei noi reţele conjunctive · . totală (ICT) sau la jumătate din.corp {IRC), în doză unică:.
warhice. Studiul imunohistologic ·ai tipurilor colagerrice
pe biopsia pulmonară chirurgicală a perniis identificarea,
· În mod obişnuit, prin reducerea debitului dozei de·
radiaţii, .se reduce "toxicitatea acestora asupra ţe~Uturilor
1I I
ia debutul bolii, în. spe~ial, a fibrei.or colagenice tip III. sănătoase; a5igurându~.se condiţii favorabile de:reparare a
Dozare:i peptidelor procolagenice în lichidul LBA şi .în
se: vor nutea lămuri modificăl:ile biochimice ti.sulare. ..
leziunilor celulare induse. După odoză unică de IP Gy, îil
ICT {8 Gy la parenchimul puIIDonar), .debitul ~e. doză
Ac~unea .·radiaţiilor . ion~ante . asupra ţesutului . · ideal ar. fi, .clasic, sub 0,06 Gy /min. În acelaşi timp,
I
pulmon:lr. Rc1dioterapia acţionează locoregional şi pentru debite ale dozelor sub 1. Gy/min, în nic!up studiu
vize22Ci, în general, ·. 2 ob iect{ve~· prfrnul este acela. de a
:::.cciona asunra tumorii în sine, obtinându-se un control
randomizat nu s-a putut demonstra că, reducerea debiţului
~ozej du?.ă. ira.dier~ fu doză \mică sau~ac.ţionatt ~pra
I
tu1~oraî cât ~aifiabil posibil, în fun6~e .de tipui histologic ' . mtregulq1 parenchim pulomnar, scade nsculde toxlCltate
si de dimensiunile tumori!. Cei de-al doilea obiectiv este
de a Jim.im riscul de toxicitate asupra' ţesutului san:ătos din
asuI,?ri ţesu~~ui p~lrn?nai; .... · · : · ~ · . .· : .. f. .·• • . ·
In cond1ţ11 ob1şnu1te de rradiere externă, m cazul une1
vecinătarn. Pentru îndeplinirea celor 2.dezideratţ! trebuie - Jractic:inări conventfonale~ · intr~iin· volum lin:jitat ·.·de
I
.. par~nchim pulmon~,' efectul aozei . asup;a · t&r~ranţei
FDUl coru de5 elemente fondamentale:

etaiona:rea dozei de iradiere);

· · ···
- factorul· timp · în ..·radioterapie (fracţionarea
··
.Pa.r~ncfu:nului pulmonar nu .•. este • c1:11os~ut. pebitele
utilizate m mod normal sunt de 1 Gy /mm: · .. · · .
I
- gradul de toleranţă al ţeruturilor să:hătoase dinjurul ·· · Asocierea chimia- 9i radioterapi~C Adn:iinistarea în
tumorii la ·radiaţia ionizantă, în funcţie . de ,doza
i:;rimiră şi de volumul de iradiere;· ·..
a
prealabil unei chimioterapii multiplică riscul de pneu-
mopatie de 1,8 ori la ariimalulde experienţă. Dtogurile,
- tipul histologic şi extinderea locoregională a .cel mai frecvent implicate, sunt: bleomicina, do~orubiCi-
I
na, actin(}micina, ciclofosfamida ·şi meto-tre.-caiul~ În ace-
tumorii;
- c:i.lirntea tehnică.a razelor ionizante (stlldiw balistic laşi timp, nu trebuie neglijat faptul că, în anum1te1 situaţii,
al fasciculului de radîaţii şi distribuţia dozei în eficienţa tumoricidă oferită de asocierea chimio- şi radio-
I
volmuul tumoral şi î.n ţesutul sănătos din jur); terapie,precun:păneşte. ri~sc.uluide ~oxi~~tate ~ulrn~n~ă. ,
. evenmal, . asocierea linei chimioterapii şi/sau a
c :lirurgiei de exereză.
'i'oieranţa ţesuturilor sănătoase·. din vecinătate în
Radioter:apza toracica moderna uti11zeaza raq1aţll din
acceleratoarele ~are de .e1:ergie. ~altă de 6 Pân_ă la ~5 ~. ·.
Progresele imagene1 pnn ·· tomodensztomJtrie ş1
I
rezonanţă magnetică permit reconstruc~a, foarte precis,
s:.1rsul radiocerapiei toracice. Parencbimul pulmonar este
compus din structuri tisulare,. care prezintă un grad ridicat .în 3 dimensiuni (3-D) a 'Volumului .tumoral, lca şi a
de susceptibilitate la radiaţiile ioriizante. Doza ii:adiant5., raporturilor tumorif cu structurile anatomice sănătpase din
I
r;ecesară pentru distrugerea ţesutului tumoral, cu o marjă vecinătate.: Achizifiile imageriei tridimensionale !virtuale,
de sec:.rrita1e de. 1,5 până la 2 cm din ţesuml pulmonar
sâ:~fuos, are drept· consecinţe o pneumopatie; gradul de
2d ccur::e a ţesutului sănătos nu est.e atât de mare, încât să
cuplate unui sistem informatizat, oferă .date precise în
ceea: ce priveşte distribuţia volumică a dozeL Ace$t sistem
trebuie să permită optimizarea balistică a fasciculelor de
I
aibâ un ecou direct a5upra tabloul clinic. În fapt, după o radiaţii, în vederea obţinerii unei distribuţii utilei a dozei
doza rnmlă care depăşeşte 40 Gy în 4. săptămâni (cu
iradiere fracţionată), gradul de afectare a parenchimului
de radiaţii asupra tumorii, prezervând la maximum posibil
ţesutul sănătos din vecinătatea tumorii. .i ·
I
puimonar este de 1O %. Acţiunea radiaţiilor ioni:Zante
asupra parenchimului pulmonar sănătos se soldează cu un
corespondent ciinic şi funcţional grav şi ireversibil; pentru
înliitur:irea acestui inconvenient este de dorit limitarea cât
DIAGNOSTIC POZITIV
Tablou clinic. Prin1lll
I
în stabilirea diagnpstlcului
I
::iai muit a acţiunii radiaţiilor ionizante.
R.::'cqia doză-volum-efect a fibrozei pulmonare radio-
îl reprezintă anamneza, bolnavul fiind interogatJ dacă în
trecutul. apropiat sau îndepărtat a fost supus I acţiunii a:
induse. În condiţii .obişnuite de iradiere ex.temă, în pato- radiatiilor
'
ionizante. . · · . . .
.' 1 •

tumorală toracică, cu o fractionare conventio-nală de .· PeblJJ:ul ~ste, .. ceLmai fr.ecvenţ.:mai;cat,· prin~-o disp-
ia L. Gy per Şedinţă, cu' S Şedinţe pe-;ăptft~ână, nee cu caracter progresiv. Tusea obişnuit~ mai mult sau
volumui de parenchim pulmonar iradiat modifică curba
influenţând riscul de pneumo-patie postira-.
niai puţin productivă, este prezentă la 2/3 dm ~ubiecţi.
Semnele generale Sllllt absente sau discrete . .Uneqri, boala
I
·:iiere. După Emami şi colab., riscul· de apariţie .a unei
de iradiere de 5% la 5 ani (DT 5/5), în
de volumul de parenchim pulmonar ·sănatos
pare a fi inaugurată de o pneumopatie cu alură inrpcţioasă,
banală, dar Uicomplet regresivă. . · .
a„
Complicaţiile pulmonare ale radioterapiei! pot
este de 45 Gy pentru 1/3 din parenchi:n:iul pul- precoce, în zilele sau săptămâriile care urmează: radiotera-
monar, 30 Gy pentru 2/3 şi 17,50 Gy pentru tot plămânul ..
.volumului de radiaţii utilizate este ~
piei şi' adesea pot fi spontan .rezolutive. Cel pia~ aciesea, 1~
însă sunt tardive, într'-un interval de 3-6 .llini. ln primele 6
de volumul tumoral, dar nu trebuie neglijat nici .
stadiul funcţional respirator al bolnavuluiînamte de once
manoperă de iradiere. · · . .
debitului dozei de iradiere asupra parenchi-
.
luni, leziunile. sunt inflamatorii, caractcmzate Prf edem,
depozite de fibrină în aiveole cu fonnare .de m!!mbrane
hiatine şi.descuamare hialină. După 6 luni., ·1ezi:if1e sunt
11
mului pulmonar sănătos.· Efectul. debitului dozei fibroase la nivelul septurilor interalveolare ou dllµinuarea
de iradiere · asupra parencrumului pulmonar calibrării bronşice. În general, există o relaţiedof-~fect,

309
,.
IJ
I
I comparabilă
SilU
celei obţinute pentru alte ţesuturi sănătoase
tumorale. Creşterea slabă a dozelor iradiante poate an-
Mai târziu aspectele radiologice se modifică realizând:
•· aspecte reticulomicronodulare, predominând la baze
tre;:ia modificări . importante, · discrepante, doză~efect. şi în periferie; se observă travee neregulate; dezordonate;
I ?;-ac~ionarea (divizarea) dozei totale permit~ diminuarea
e::'e;:;:elor secundare la nivelul ţesutului sănătos, oferind
diferite de imaginile hilifuge de origine vasculară sau
· bronşice. .Aceste travee lllnitează uneori zohe de transpa~
in:e::val liber şi permiţând astfel· "repararea" leiiunilor renţă; net delimitate; care corespu~d transfdlrmărilor chis~

I 3ub1etale. VolULTlUl de radiaţii are, de ase'menea, ·un rol

important. Riscul de pneumonie radică ·este.în relaţie de
tice ale ţesutului brorihoalveolar. Când aceste chisttiri sunt
numeroase, monomo!:fe, bine limitate, cu diametru apro-
directă proporţionalitate cu cantitatea de ţesut sanătos . xi:rllativ egal (5-_10 'mm), apii:re aspectul ţil " fagure de.

I irJ.ciiat. · · . .· .. . . . . ..
::Jozele mari de radiaţii nu potfi administrate decât în
•;olume mici. determinând o amnîificare semnificativă
· (rayon de miel). Acest aspect suge:foază o fibroză
majoră ireversibilă; .
a
. . . .
. '·~ .• semne radiologice de hipertensiune arterială pulmo-
cornplicaţii1or pulmonare postradice. Pneumonia radică . nară:(HTAP) şi hipertrofie ventriculară ~reaptă apar în
I se maniîestă prin tuse,. eu caracter progresiv; cu stadiile tardive, evocând fie .stadiul fo<!ILe .avansat al
s.::::'.zaµe de presiune toracică. Tomodensii:ometria este· atingerii parenchimatoase, fie al determinării vasculare
:~L:it superioară radiogi;:afiei pulmonare, oferincl date · independent de atingerea alveolară, ID.arto~ al hipertensiu-
I ;ire;ioase în vederea evaluării plămânului radic, dar mai
~ies pentru difereriţierea leziunilor susceptibile de
nii arteriale pulmonare. · ·
o
· · 'i,
· • Examenul tomodensitometric pennjte evidenţierea
<::'. e:nuală reci.divă tumorală. , ·· ' anomaliilor anatomice. Cupele (CT) comfinnă predomi-

I Există forme subacutecu evolutie în decllis de câteva· nanţa . bazală şi periferică a modificădlor pulmonare.
::::1ptimâni sau luni, fie· spre o stabilizare a leziunilor, fie
cimpotrivă spre o accentuare a "dezordinilor" locale,
Examenul CT trebuie executat cu înaltă rezoluţie şi cupe
fine (1 mm).
de febră şi sindrom ini1amator. Probe funcţionale respiratorii: .
I Evoluţia poate fi simplă, cronică,. spre o fibroză în
de iradiere în câteva luni sau ani.
Volume ~i debite respiratorii. Probele funcţionale
respiratorii evidenţiază scăderea capacităţii pulmo-
Investigaţii complementare: nare totale şi o disfuncP,e ventilatorie resnicrivă, cu

I Radiografia pulmonară poate să nu evidenţieze ·

nici o modificare, chiar dacă semnele funcţionale şi
scăderea CV, VR şi VR.-rvrs. Iiidicele Tifeneau
(VEMS/CV) este normal. Se înregistrează afecta-
rea căilor aeriene mid, .complfa.nţi dinamică scade
fizice sunt deja prezente. Cel mai adesea, anoma-

I liile sunt prezente de la început, când bolnavul este

asimptomatic. Schematic, sunt descrise 2 .stadii a ·
căror succesiune se observă mai rar.;
cu creşterea frecven1ei, iar bucla pebit-volum este
anormală.
Uneori, se poate înregistra Şi un sind:iom obstructiv
cla.Sic· cu VEMSICV <90% din valoarea teoretică. ·
La debut, imaginea este ''m geam mat" sau desen
I :·e:iculonodular, predominant la
;::;diografică cu componentă alveolară evocă predomi~an­
Această imagine
• Rigiditatea pulmonară. Relaţia• presiune~volum
evidenţiază o curbă deplasată la ~eapta (creşterea
presiunii transpulmonare) şi diminuarea volumelor;
alveolitei asupra fibrozei. presiunea. transpulmonară maxirn~lă este crescută,
I iar complianţa statică scade (Te, CO) ..
Schimburile gazoase. Măsura dF transfer a CO
·

'.I
1

.(DLCO) apreciază capacitatea fupcţională; această

I p. 100

100 T ,....
.,....,....,.,....- variabilă este scăzută, ca şi • coeficientul de

r
ClQ l. permeabilitate (KCO). Astfel, se explică. distribuţia
/

~o± I neuniformă a raporturilor V'/Q' şi D'!Q'.

I 60.o± I
_,_
I
I
- Determinarea gazelor sanguine. Gazometria arte-
rială evidenţiază mstadiile precobe o hipoxemie de

I
:._.:
30
20
10
~; 1 /
/
J
,J
I repaus cu o normo- sau hipocapnie; Hipoxemia.
chiar dacă_ este impommtă, nu ~e însoţeşte decât
excepţional de poliglobulie reaqţională. În timpul
efortului, PaO scade mult, însoţmdu-se de o accen-
tuare a diferenţei alveolo-arteriale a oxigenului.

I
I

o 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Hipoxemia de repaus, este conisiderată. .martor al

fibrozei anatomice care apare, cu reducerea supra-
doza totală (Gy)
feţei de schimb, dar indică şi tUlburări ventilaţie-
Fig. 1 - Frecvenţa pneumoniei radice, raportată la doza
I totală de iradiere şi volumul pulmonar iradiat, pentru o doză
convenţională de 1,80 până Ja 2 Gy, 5 şediliţe pe săptămână
perfuzie. I
Endoscopia bronşică. Fibroscop ia, evidenţiază un ar-
bore bronşic normal sau cu modificăfii nespecifice. Biop-
(după Burma, Kutcher, Emami, Goitein). sia pulmonară tr.ansbron.şică (B'TB) este considerată utilă,
I
.L I 00% din volumul pulmonar,
.în special în diagnosticul diferenţial; în general, manopera
nu prezintă un risc deosebit. LBA [poate contribui la
67% din volumul pulmonar, conturarea diagnosticului de pneumoniF radică. ·
• • - 33% din volumul pulmonar. Scintigrafia pubnonară cu Gallium. Se efectuează în
vederea cuantificări~ inflamaţiei parenchimului pulmonar.

310
I
 I
I

)\ I
.. ·

I
' .

Rezultatul obţinut la fixarea G~ trebuie cor~fat cu LBA Biblîogi;afie selectivă .,I'

]'.
(în special, creşterea procentului. de neutrofile în lichidul
LBA). . ·· .. · · . . · ... ·. . .. · ·. Gerald L, B~um lVID, Wolinsky M -Textbook of Pulmonary
Biopsia pulnlonară. Biopsia•pulmonară chirurgicală . . .Disea.'ies .. ·Fourtli Edition. : Little; BrciWn and 1Company
inc:.i în discuţie, după ce se_ răspunde la 3 întrebări:··.· ·
· · ·
au .fost epuizate · toate · posibilitătile, · în ceea ce ·
13oston!Torontci. FouithEdition. Pag.. 861-897. .
Crystal RG, West JB -Lurig lnJ'ury. Rav.en Press. New York.
· ·
. ·
··
· I
priveşte diagnostic_._ul cii:ferent,ial? ' · 1992 · Pag 2 71-287 · ·.· . .· · · • · . . ·. 1.· . ·
.
există ambiguitate .în diagnostic?.··
nu este prea devreme îri. executarea biopsiei'!
Fraser P - Diagiiosis cif Diseases of the · Chest. Thir.d Editicin.
. VolIV .. Pag2974-30ll. ·. · ·.·· . ·. _.·· · ~ ·. ·
· FishmanAJ> ~ Pulmoriary Diseases ·and Disord,ers. ·s c. Ed~ Voi .·
. i I
Anamnez~ şi examenUl clinic completate-de batena de · 3, ·pag, 813-$19; 2001-201 L .. · •. .. · - .·.I · . .
i.nvestigaţii complementare pot, .în . general; confirr:r'i·a. Fraser P - Diaimosis of Diseases of the Chest. Thi~d Editiori> ·
Giagnosticul de pneumopaţie interstiţială difuză secundară
(postiradiere ), rară a fi rn~voiţi să se rei;:urgă la biopsie. .
Voi I, pag.458:695.· .· . .. . . . . .
Fishman' AP .· - PUlmoriai-y Diseases ani:L Disordersr Sec. Ed.
I · I
·· · · ·· · · · · · . .Voll, pag, .773-7Q3. · . . · . „ _ _ . • ·. I . · ·
EVOLUTIE ŞIPROGNOSTIC. ~
Le::iunile nu apar coru;tant şi· sunt legate cie doza d~
Fervers B,_ Bonichon F, Demard F, Heron JF, Ma~houlin S,
· Philip T şi coiab, - MethodologÎe de deveippement dds standars, · .·
optioru et :ecommaridations di~gn.ostiques e~ therapf,iqu~~ en
I
energie radiarită şi de rea.ctivifatea individuii.lă nesp·.ecifică·· cancerologie. Bulf Cancer„ 199.:i; 82: 76i. ··.. . • ·. . .·

modificiri radiofuncţiona:le ·mai mult sau îrlai puţin

_B:ryniuk W,Levine M - Anal'ysis of dose iritensity f~r adjuvant:
şi specifică (procese autounune). Afecţiunea antrenează chem~therapy trai.ls. .in stade II breast cancer. J Clin Oncol,
19Ş6;4:1162-l170. · ·. . .: .. ··, ··. '.· ·
.
I
Ihlde DC, Mulshine J; Krai'ner >.Pi-osp.ecdve r~ndomized
s:
imponante, evolutive sau nu. ·· . ·
Prognosticul, însă, depinde de boala de fond (degene-
· ·· . .

re:~ce:i~a neoplazică), din cauza căreia s-a recurs la acest

comparisori of high-doze and. staildard-doze etodozide and
cisplatin chemotherapy ifr patient.wirh extensive -$mall lung
I
tip de ter:ipie. .cancer.JCiin Oncol, 1994; 12:2022-2034. . . j · .

TRA.TA1-vrENT
Ellis F - Dose, tirne arid fractionation. A .clinical ~ypothesis.
Clin Radial, 1969, 20: 1-6. . · · · .. · . ·. · I
Johnson DH, Einhorm LH, Berfolui:ci A şi colab. - Thoracic
.
I
Trar::imentul de fond . .Corticoterapia. Mecanismul radiotherapiy does not proiong survival: in patients vVith iocally
C:e acţiune al corti.Zoriului în evoluţia pneumopatiei de
[radiere nu· este în totalitate cunoscut. Efectele anti-infla-
GJ.torii şi irmmosupresive ale corticoizilor·.reduc edemul
advance,~~esectabie n_on~sma_ll iµrig cancer. Ann Jrtern Med,
1990, 11.J. 33-38. ' . . ' •. ' '
Koh WJ, Krall J1VI, Peters L şi colab. ~ Neotron vs photon
. I
radiation. therapy for inoperable regional non-srnatl ·cell lung
şi pot reduce sinteza de colagen.· · · . ·
Se recomandă ,preparate comionice p.o.; de. tipul
c;rednisonul sau prednisolon; 1 mg/kg/zi~ Administrai-ea
. ·.· ·. cancer: ~esults .of a multicenter randomized tral. In,t J Radiar
OncolBwl Pfrys, 1993, 27: 499-505. · · ·.
Langer M; Kijewscki P - CCRT non~small cel! lung; cancer:
· · ·I . • I
preventiva de corticoizi s~a dovedit eficientă pe modele sensitiviţy of elineai agains to organs toierance restrictioru. Int.
a:iimale, dar există riscul de. rebound la ·opri:iea medi-
camentului.
În caz de le~iuni severe, se recomandă corticoterapie,
J R~diar O~ol Bio/ Pfrys, 1991, 22: 325-.332. I ·
I
:r: doze mari, _cu reducerea progresivă a dozelor. -
Tratamentul simptomatic: · ·
Tratamentul antibiotic. se recomandă în caz de
I·
suprainfecţie, antitusiv, dacă apare tuse seacă;
I

iritativă., bronhodilatator. . . · . .·
Oxigenoterapia pe sondă nazală sau lunete· se.rec o- ·
mmdă în stadiul avansat cu hipoxie şi. desarurare
• · ·· I

I
I\
,,
I.
anerială. De notat· că debite de oxigen de
4-6 L/min. cupează dispneea de efort Şi corectează I
totodată desaturarea anerială. Oxigenoterapia la
domiciliu cu obuie portal'>ile per-mit toleranţă la
efort şi autonomie la tmii pacienţL
-
I

. I
I
I" ..
•'

j·'i

--
I 1_,
- 1 ·

I.·
l-
,_,
311

I'
I
I Capitolul 30
I
I . . .
I

PNEUMONIILE EOZINOFILICE
I ROX.A.1~A BUMBĂCEA, DRi\GOŞ BUMJ3ĂCEA

I I

I
.

I
' ' ' '

Eozinofilia sanguină a fost asociată. iniţial cu două situa- · . Tabelul

ţii particulare: infecîiile parazitare (in beneficiul gazdei) şi Boli asociate cu infiltraie pulmonare ·
bolile atopice (în mod paradoxal în detrimentul subiec- şi eozinofilie sanguină

I tului atopic). Ulterior, eozinofilia a fost descrisă şi în.alte

afecţiuni (de ex. colagenoze, neoplazii,. Îlmmodeficienţe),
Pneumonii eozinofilice. propriutzise
Idiopatice: ·
Localizate:
·
ea putând fi prezemă chiar la indivizi aparent sănătoşi.
• Sindromul Loffier·
I .·Termenul de pneumonii eozinofilice .a fost introdus
de Liebow şi Carrington în 1969 pemru a descrie toate
afeqiunile caracterizate prin infiltrarea pulmonară cu eo-
• . Pneumonia eozinofili dă acută
• Pneumonia eozinofilio:i cron.lcă
"

Sisiemice:
I zinofile, cu sau rară eozinofilie sanguină asociată; studiile
ulterioare au arătat. că în nume1:oase .
situatii
·'
clinice, eozi-
nofilia periferică poate apare în absenţa infiltrării pulmo-
.
• Sindromul hipereozinbfilic idiopatic
• Sindromul Chlirg~StdU.Ss ·
• Suline

I nare eozinofilice.. Ca urmare pneumoniile eozmofilice

. Slmt definite astăzi ca un grup heterogen de afecţiuni ce
p1·e::intă simptome pulmonare şi/sau anomalii radiologice
· Secundare:
Parazitare · 1

. Aspergiloza bronhopulmpnară alergică

pulmonare însoţite de. infiltrare celulare inj1amatorii în
I căile aeriene sau parenhimul pulmonar ce conţin un nu-
măr mare de eozinofile. Aceste boli sunt enumerate în
Medicamentoase ·
Alte boli pulmonare cil eozinofilie sanguină sau
puimonară: I
tabelul 1.
I Rolul exact al eozinofilelor în patogenia diferitelor
pneumonii eozinofilice mi este bine precizat; cunoştinţele
Astm,.Bronşită eozinofilică
Infecţii (Pn. carinii, tuberculoză, micoze)
Boli interstiţiale difuze: •
actuale de biologie a eozinofilului sugerează insa rolul său
• Bronşiolită obliterahtă cu pneumonie în
I în iniţierea, perpetuarea şi ampllfi.carea inflamaţiei locale
cu producerea leziunilor tisulare secundar eliberării me-
· organizare (BOOP)I
• Fibroza pulmonară idiopatică
diatoriior solubili (incluzând proteinele toxice ale granu-
• · Sarcoi.doză I
I
,-:~.l
lelor, metaboliţi ar acidului arahidonic, radicali liberi de
oxigen, citokine). .
Capitolul de faţă va trata pneumoniile .eozinofilice
• Granulomatoza pplmonară
... Langerhans
cu celule

Neoplasme:
I propriu-zise, afecţiuni în care infiltrarea eozinofilică plll-
monară constituie trăsătura caracteristică a bolii. Nu vor
fi prezentate pneumoniile .eozinofilice parazitare, aspergi-
• Carcin~m pulmonarlnon-micr~celular
• Limfom malign non:-hodgkinian
• Leucemie mielobla~ică eozinofilică
I loza bronhopulmonara alergică şi sindromul Churg-
Str.auss ce fac obiectul altor capitole.
·Termenul de ~indromul Li:iftler sau eozinofilia pulmonai
1

SINDROMUL LOFFLER
I
„_.
(EOZINOFILIA PULMONARĂ SIMPLĂ) simplă a fost ulterior utilizat• pentru numeroase cazu
clinice similare raportate. Pri:rhele- cazuri comunicate 2
L<Sffler a descris pentru prima dată în 1932 un sindrom fost interpretate ca reacţii d~ hipersensibilitate 'faţă c

I
l__,
clinic caracterizat prin simptome respiratorii minore,
eozinofilie sanguină şi infiltrate pulmonare migratorii.
antigenele unor paraziţi ce tranzitează pulmonul în cadn
ciclului IOT evolutiv perieBteric: Ascaris lumbricoide

312
I
 '
I
Strongyloides stercoralis, . Ancylostoma' duodenale. În
timp, alte infestaţii parazitare şi expµnerea la oserie. de Agenţi medicamentoşi cauzali
.
aipneum6niilor
Tabelul 2
II
!
i
I
agenţi terapeutici sau. diagnostid (veZi ·t~belul 2) au putut
fi corelate cu apariţia · unui · sindrom Loffler-lil<:e. În
. aproximativ o treiine. din 'cazuri agentul etiologi~ răinâne
Antiinfecţioase ··
· eozinofilice*

· - Penicilina · .· . . · ·. .
. ·
I
Sulfonamide, trim etoprim I
neidenti.ficat în pofida explorărilor diagri.ostice extensive„ .
·Sindromul Loffler po~te afecta subi~c.~ indifer~nt. de
vf.rstă. Din punct de vedere cli:Oic, se caracterizează prin
· -· Minociclină
.Etambutol ·
Pirimetamina , .
·

.
:.1·
I I
subfearilitate, · tUse neproductivă, dispnee (uŞoaia .de
obicei dar poate fi 'şi severă) şi ocazional hemoptizii.
?vlanifestările respiratorii surit de obicd. ·auto-Iiiruta~;
·Acid para-!llllinosahciiic (PAS)
Pentamidină (jnhafator) · ·
. Nitrofurantoin .·. ·
.I
I
I
săptămâni „ . .Anticonv~iv.ante şi agenţi neuro-musculari
:.unendândti-se spontaniri .

Examenele de laborator . semnalizează eciziilofille

s2nguină moderată-:-severă al .cârei nivel maxim p~ate. fi
.
F enitoină · · .
~ ·Carbamazepină ·.·
· ..J
.J I /

·... Cl<?rpromazină· ·. · ··
. a:i:ns odată. cu rezoluţia simptomelor pulmonare;. dacă·
1

s-;;uta poate .fi obţinută,, . aceasta . conţine eozinofile:

Ex:;:neaul radiologic evidenţiază >infiltrate non-
Antiinflamatorii . . 1
- , Aspirină şi alte AINS (antiinfl~torii ridteroidiene)
- Metotrexat · ·
.
I
seg:r.entare şi alveolare, ades~ori periferice (subpieurale), Dapsori.ă ·

I
1

t.:-anii.torii,. migratorii. Explorarea funcţională respirat~rie - . Săruri de aur

releva un sindrom . restrictiv uşor-moderat .cu reducerea Cardio-v.ascular
TLco. Examenul histopatologic este foarte rar· efectuat Captopril
::ivand în. vedere naturş autolimitantă a bolii. .. . . Perindopril
Deoarece sindromul Loffler poate ave~ o mar~ varie- . . .. . Propranolol
Gastro-intestinal
I

I
I
t::ite de cauze, este necesară o. atentă căutare a agentului
Sulfasalazină
eticiogic, adeseori parazitar (detectarea larvelor: ne~ato­
deior în sputa sau aspiratul gastric în. timpul fazei
pneumonice) sau medicamentos (anamneza minutioasă) .
Antidepresive şi· ~ntipsihotice
Imipramiria
I
Desipramina
pc:ntru 1nstituirea tratarrientuh.1i specific' (antipa;azitar,
;espectiv oprirea administrării medicamentului inductor):
in absenţa unei cauZ:e' nu este necesară nici o intervenţie
Antitumorale şi imunomodulatorii
Blecmicină
Paclitaxel ·
· I
tc:rapeutică.

P~EUlYIONII
EOZINOFILI CE
Bicalutamide
GM-CSF.
Diverse· . .· 1
,I
\IEDICAM.ENTOASE. - · RC1v1 (~adio contrast ~edia· = substant~,· iodate de .

-Numeroase medicamente
. .
au fost asociate. cu auaritia
~nfi !tratelor pulmonare şi a eozinofiliei sanguine sa~ p.'.il-
.
contrast)
Cocaina, heroina .
• • . L-triptofan _(sin~ro.mul eozinofilie-mi~lefie)
I
u10nare. O parte dintre ele Sl:l!lt înfăţişate în tabelul 2. . Medicamentele cu litere italice sunt frecvent asociate, pneumoniilor
bcidenţa exactă a acestor ·reactii adverse medica-
mentoase este dificil. de estimat deo~ece inÎormatiile se
bazează pe raportări de cazuri clinice şi rareori p~ studii ·
eozinofilice. Alte medicamente absente din lista de· m~ sus au fost
ocazional asociate cu pneumonii eozinofilice I· ·· I.
clinice cu metodologie.riguroasa. În plU.s asociere.a dintre
~:n medicament şi apariţia eozinofiliei poate fi non-
fiind detenninată de boala tratată. De exemplu
Tabloul clinico·radiologic este variabil pubd
ca a8pectul de sindrom ·Loffier (condensări j pulmonare
mici, parcelare şimigratorii în contex paucisi.inptomatic),
îmbră­ I.
re:::enta asociere între antagoniştii de leucotriene şi
.. pneumonie. eozirtofilică crorucă SaU pneurnoµle eozin0-
-=ozmofilie ta pacîerW astmatiCi; ·· pafe să- reiUl.te din.
~~mascarea unui sindrom Churg-Strauss subiacent şi nu
filică acută până la insuficienţă respiratorie Jlipoxemică 1···_;t
severă. Apariţia şi se.veritatea manifestărilor Inu poate fi
a:n relaţia cauzală directă între antagonişti de leucotriene
corelată cu do:za cumulativă a medicamentulu~ inductor şi
ş1 eozinofilie. Mecanismele patogenice ale eozinofiliei
pulmonare postmedicamentoase nu au fost încă elucidate·
unii investigatori au asociat eozinofilîa postmedicamen~
nici cu durata totală · de tratament Eozinofilla sanguină
este de obicei (dar nu întotdeauna) prezentă, cea din
I" „

,,
'-''

spută şi/sau din lavajul bronho-8.lveolar (LBAl) semnează

toas.ă cu producerea excesiv.a de IL-5. . .
In anamneza unui pacient cu posibila eozinofilie pul-
:n?n~ra post medicamentoasa trebuie insistat şi pe· posi-
diagnosticul. Valorile serice ale IgE pot fi cre!!CUte.
• Pro gri.osticul este favorabil în .majoritate~ cazurilor; ·I~)
întreruperea.administrării medicamentului respectiv deter-
bna folosire a agenţilor terapeutici din medicrna comple- ·
mină rezol~ţia sii;ripto~elor, a eo:mofilie~ şi l~ltratefor

'~~
m~:ntara şi alternativa (ex. L-tryptophan), a. preparatelor
pulmonare m mai puţin de o luna. Î:ri mai p11ţm de 10%
eliberate fără prescripţie medicală sau a drogurilor ilicite
cazuri modificările radiologice pot persista pâteva luni 1

. cocaina). Cel mai frecvent citate ca şi cauza de eo-

după dispariţfa simptomelor. Corticoterapia sistemică, de-
zinofilie puimo.nară rămân. mtrofurantoinul, AIN'S şi
m1nociclina. · şi nu este. unanim acceptat~ poate fi utilă în !accelerarea
. I

313
,.
1::
I
I vindecării la pacienţii cu . forme clinice severe. Read-
ministrarea medicamentului incri:i:ninat determină apariţia
Sa0 2 < 90%) relativ· rez1stentă la administrarea de 0 2
chiar 1OOo/o şi necesitând ventilaţie mecanică.
simptomelor respiratorii în 48 de ore şi a infiltratelor . · · Lavajul bronhoalveolar este diagnostic în acest con-

I . pulmonare cu aceeaşi localizare. · ·. . · . ·· . · text clinico~radiologic prin numărul mare de ~ozinofi\e

Diagnosticul etiologic ·al. unei pneumonii eozinofilice · (25-50%) asociate cu neutrofilie şi limfocitoză. ln LBA a
medicamentoase este deseori dificil. Regresia spontană a fost observat un nivel mare de interleu*nă-5 (IL-5) care
manifestărilor după oprirea. medicamentului incriminat 'este cunoscută pentru efectele chemotachc şi de inhibiţie
I este un ·argument· puternic. Reapariţia manifestărilor· la
readministrarea medicamenhilui incriminat este diagnOs-
~ apopt~zei eozinofilel~r. Eozinofi.lia p~ate .fi _prezentă ş!
m sputa. Examenul· h1stopatolog1c (b,opsie . pulmonara
tică, · dar greu de realizat în scop .. diagnostic din transbronşică sau pe torace deschis) arată infiltrat eozi-

I considerente etice,. în special. atunci când manifestările. nofilie interstiţial (perialveolar şi periqronhiolar) .şi mai
i;-iiţiale au fost severe. Readministrarea progresivă este. puţin intra-alveolar şi în pereteie bronşiq asociat cu injurie
i_meori necesară în cazul medicamentelor indispensabile .. alveolară difuză acută sau fu organizare (siinilar SDRA).

I P'..'rEUlVIONIA EOZINOFILICĂ ACUTĂ (PEA). vascuht1c.

PEA a fost recunoscută. ca·~ entitate clinică distinctă ·
I în 1989 (Allen, Davis şi Colab). În contrast cu sindromul
Loffl.er cu evoluţie în general benignă,. PEA are evoluţie
mult mai severă, frecvent cu insuficienţă respiratori'e ce
-c1ecesită ventilaţie mecanică. Infiltraţia eozinofilică a pa-
I renhimului pulmonar este elementul caracteristic al PEA,
comun cu PEC; cu toate acestea cele două boli slirit pro-
babil diferite şi _nu două fonne clinice ale aceleiaşi boli.
.Nu s-~~ demonstrat m?dificări hiswf atologice de tip
·· · ·. · ·· · .. ·
· · Diamiostic~l .· PEA este unul ·· de • excludere; sunt
necesar~ o serie de inv~stigaţii (probe qe sânge, spută, k-
cale, LBA, biopsii transbronsice) penmli excluderea infec-
ţiilor pulmonare (bacter1ene, micobacteri.ene, fungice sau
· parazitare) sau a alto: cauz~ ilon-infe~ţioase _de in?ltr~at.e
pulmonare. PEA se dife:::enpază de pndumorua eozmonll-
ci cronică (PEC) prin: debutul acut, severitatea hipoxe-
. n:iei, absenţa ,eozinofiliei ~anguine la 4ebut, ~bs~.nţa reci-

I PEA poate afecta persoane de orice vârsta, dar mai

frecvent între 20-40 de ani, fiind de două ori mai
frecventă la bărbaţi. Boala apare la indl.vizi anterior
divelor ultenoare. Au rnst dezvoltate cntem pentru
diagnosticul PEA (vezi tabelul 3).
Rezoluţia spontană_ este· posibil~, dar majoritatea
pacien1ilor dezvoltă insuficienţă resp~ratorie progresiva.
I sănătoşi (deşi au fost raportate_ cazuri şi la indivizi cu
lt~ucemie cronică mie!ogenă sau infectaţi cu HIV). Astmul Corticoterapia este de aceea mandatorie. RăspLmsul la
.este absent, iar atopia este prezentă în mod aleator: corticosteroizi este u~ifo,:rn favorabil, I începând. d~ la 12-
P::uogenia este necunoscută, deşi a fost .incriminară o 48 de ore, astfel meat absenţa rllspunsulm impune

I reacţie de hipersensibilitate la un antigen necunoscut.

Rolul eozinofilelor în. această afecţiune este incomplet
căutarea unui diagnostic alternativ. Se administre::iză
metilprecinisolon l mg/kgcorp la fiecqre 6 ore i.v. până la
rezoluţia insuficienţei respiratorii, apoi prednison
preciz:n, fiind neclar dacă prezenţa lor la nivel puhnonar
1 mgfl(gcorp/zi p.o. În cazurile f'ară insuficienţă respira-
I constituie primum movens al bolii, sau o consecinţă a
unui alt proces patogenic.
De burul este. acut (de obicei de cel mult 7 zile) cu fe-
torie se lncepe direct cu prednison ~ doza de mai sus.
După rezoluţia completă a manifestărilor clinice şi radio-
bră, tuse neproductivă şi dispnee; frecvent pot apare stare logice (de obicei în 2 până la 6 săptănpâni, mai lent pentru
I generală alterată, mialgii, transpiraţii nocturne şi durere
:oracică pleuritică. Examenul fizic arată polipnee şi tahi-
pleurezie) se scade progresiv doza (ci.i 5mg I săptămână).
În mod obişnuit se obţine normalizarea compietă a
cardie precum şi raluri crepitante difuze, rareori sibilarne. r~diograr!ei, a funcţiei pulmonare ş~ .~ LBA _(i~clusiv :

I Insuficienţa respiratorie hipoxemică este frecvent prezen-

tă mcă de la prezentarea la medic, deseori necesit:ind
ventilaţie mecanicit Nu au fost descrise manifes1ări
mvelelor de IL-5). Nti sunt descinse _recidive dupa
întreruperea corticoterapiei spre deosebire de PEC.

extra.pulmonare. Tabelul 3
I Radiografia pulmonară arată m stadiile precoce
ooacităti intersti riale difuze asociate cu mici condensări,
Criterii pentru diagnosticul
neumoniei eozinofili e acute
p;rcela~e şi linii Kerley B. În următoarele 48 de ore se Boala acuta. febrila cu durata sc rtă (de obicei sub 1
constituie condensări pulmonare bilaterale non-segmen- săptămână)
tare difuze, simetrice, asociate cu opacităţi interstiţiale Insuficienta respiratorie hipoxeqiică
constituind un tablou radiologic similar edemului pul- Opacităţi pulmonare difuze pe r~diografia toracică
monar lezional. Revărsatul lichidian pleural bilateral este Eozinofilie in LBA (>25%) sau confirmare bioptică
frecvent. Examenul CT arată opacităţi extensive în sticlă a eozinofiliei pulmonare .

mată, cu zone de condensare slabdelimitate şi lngroşarea

1

Absenta unei caUZ.e cunosctte de pneumonie

seprurilor interlobulare. eozinofili.că: infecţie parazitară sau fungică, astm,

I Leucocitoza moderata este caracteristică, dar eozino-

filia este deseori absentă; ea poate apare în cursul
evoluţiei. Nivele serice de IgE pot fi moderat crescute in
pneumopatie medicamentoasă I
.- Răspunsul prompt şi complet la, glucocorticosteroizi
Linsa recurentelor la oprirea corticoterapiei.
unele cazuri. Lichidul pleural prezintă un număr crescut
I de eozinofile. ·
Explorarea funcţională -respiratorie evidenţiază un
·
PNEUMONIA EOZINOFILICĂ CRONICĂ (PEC)
·1

defect restrictiv ventilator cu reducerea TLco. In stadiile

. PEC a fost descrisă de Carringtbn et al. în 1969 ca o
I avansate se observă hipoxemie severă (Pa0 2 < 60 rnmHg,
boală caracterizată prin acumularea anormală a eozino-

314 ·.··':

I
 I
filelor în' plămâni. Boala afectează în special persoanele
de 30-40 de ani şi de gen femini.Il. Peste jumătate din
Diagnosticul PEC este evident în formele tipice şi se
bazează preponderent pe .evidenţierea eozinofiliei în LBA.
I
pacienţi prezintă .istorfo de atopie, în special astm (ce·. · .In formele atipice biopsia pulmonară transbronŞică sau
precede sau însoţeşte !lEC) şi mai rar rinită alergică,.·· chirurgicală poate tranşa diagnosticul. Răspllnsul prompt
Dolipoză nazală, alergie medicamentoasă, urticarie ·şi la corticoterapie constituie iln argument retrospectiv
~czemă atopică. ·. · · ·· ·
1

important .. Diagnosticul diferential al PfC include:

I
Debutl:ll este .insidibs, .diagnosticul fiind stabilit d~pă .infecţii pulmonare (TB, :furigice), sarcoidoţa, sindromul
câteva !urii. Simptomele respiratorii sunt dominate de· Loffler (indiferent de. callză), pneurnonia1 eozinofilică
tuse; uneori productivă, dispnee, rareori 'hemoptizie. acută, pneumonia interstiţială descuamativ~, pneumonia
·1
Simptomele nazale ale rinosiimzitei cronice sunt prezente· .. cronica de hipersens~bilitate, granufomato<? pulmonară cu
la unii pacienţi. Examenul fii.ic poate arăta ralUri sibilante · celule Langerhans, smdromul Churg-StraussJ · .
şi niai rar crepit311te. Simptomele generale simt impor- . . · Evolutia naturală a PEC este incomplet cunoscută. ·
.. . · ·1
wme · ş1. progresive: subfebrilitate, astenie, ·inapetenţă, . Rezoluţia' spontană est.e p. osibilă la < 1. 0%fldin.·· pac1enţi;
o
· scădere ponderală importantă. Rareori, după evoluţie . rareori. evoluează spre fibroză pulmonară . "fuză irever-
rapid progresivă, apare insuficienţa respiratorie hipoxe- · sibiiă şi foarte rar spre deces. Corticoterapi este extrem
mic:i ce. necesită .· ventilatie .·· mecamca. · Nu există de t:ficientă în amendarea.maniţestărilor cl~ce, biologice
I
m::mife~tări extrapulm~hare fu PEC„ . . .
Radiografia toracică ·este· caracteristică: · condensări
pulmonare periferice, pla:c.at{ pe pleură, cu densitate
.. şi radiologice, dar recidivele după întreruperea tratamen-
tului surit frecvente. Absenţa răsptmSului la qorticosteroizi
impune căutarea unui diagnostic alternativ. I.. ·
·1
variabilă şi margirii difuz.e, bilaterale şi relativ simetrice. Corticosteroizii reprezintă elememul cetlrtral în trata-
/\.spectul de imagine ,;negativă" a edemului pulmonar .• mentul PEC Doza. şi durata corticoterapiei
:oicut generată de condensări . periferice extensive, deşi· stabilite .. Doza de atac cea mai folosită este Ide 40-60 mg
foane caracteristic, ·este întâlnit doar la un. sfert din pre~son pe zi· şi menţinută până după rezolhţia completă
nu sunt prec1s
I
pacienţi. Examenul CT arată opacităţi bilaterale, preda- a manifestărilor clinice şi radiologice. In c:ţ;i1 prezen~ei
minent în lobii superiori şi periferic, cu densitate. variind
cie b sticlă mată la consolidări dense. Adenopatiile
insufidenţei respiratorii hipoxemice . se tdministrează .
metilprednisolon i.v. 1-2 mg/kgcorp la fiecare 6 ore până
I
mediastinale apar relativ frecvent' 1ar revărsatul plei.iral la.stabilizare, apoi ca mai sus. Răspunsul la forticoterapie
relativ rar. · · . . . · .·
Funcţia pulmonară este alterată în majoritatea cazu-
riior. Sindromul obstructiv este nrezent la jumătate iar cel
este rapid şi spectaculos, .evident încă de 1a 48 de ore.
Răspunsul favorabil este definit prin: rezoluţa simptome-
lor, scăderea eozinofiliei sanguine, reducerea marcată sau
I
1emictiv la cealaltă jumătate. TLco este scăzut la peste dispariţia anomaliilor radiologice şi ameliorare funcţio-
j umătare .din pacienţi. Hipoxemia .arterială ·este relativ
frecventă; dar cea severă relativ rară. ·
nală (volume pulmonare; TLco, Pa0 2). RezdJ.uţia comple-
tă c.lini~.o~radiologică se produce la o lună lf aproape toţi
I
Eozinofilia sanguină este întâlnita la majoritatea pa- pacienţu. · . . ·
cienţilor (66-90%), eozinofilele constimind >6% (uneori Ulterior se realizează o scădere la jum~tate a dozei
pana la 90%) din numărul de- leucocite. De notat ca lipsa · (20-30 mg/zi) .şi după o perioadă de câtev~ săptămâni o
eozinofiliei serice nu poate exclude diagnosticul de PEC. scădere treptată (5 mg/ lună) până la oprii[ea completă.
Leucocitoza şi anemia· normocromă, nonnocitară. sunt Tratamentul trebuie să dureze minim 6-9 luni. Majoriratea
frecvente iar trombocitoza ocazională. Există un sindrom
inflamator biologic cu VSH intens crescută'şi o creştere a
pacienţilor dezvoltă recidive la oprirea sau scăderea dozei
de prednison, dar recidivele răspund la f~l de bine la
I
proteinei C-reactive. IgE totale sunt crescute 1a mulţi conicoterapi_e ca şi episodul ini~aL Un :durnăr semni-
pacienţi, atmgând chiar valori. foarte mari(> 1000 Ul/ml).
Complexe imune circulante au fost puse în evidenţă la 1/3
din pacienfi .. Nivele urinare crescute de EDN (neurotoxina
ficativ de pacienţi necesită corticoterapie· ctonfoă pentru
prevenirea recidivelor. Corticosteroizii inha]atori în doză
mare (> 1500 mg BDP) pot permite scădetea dozei sau
I
derivată din eozinofil) au fost găsite la pacienţii cu PEC. ·
Lavajul bronhoalveolar este metoda. de elecţie pentru
diagnostic şi arată de obicei o eozinofilie de. > 40%,
oprirea . prednisonului, dar sunt necrsare studii
suplimentare.
1
I
asociată cu creşter:i mai puţin importante ale neutrofilelor SINDROMUL HIPEREOZINOFILid
şi eventual mastocitelor şi limfocitelor. Eozinofilele din IDIOPATIC (SHI) .I
LBA sunt activate, lucru demonstrat-· de- prezenţa în
1

.·

camităţi mari a produşilor de degranulare (ECP, EDN), şi
este expresia crescută.·a HLĂ-DR şi a altor markeri de
activare la suprafaţa eozinofilelor. Examenul histopatolo-
gic arată infiltrate interstiţiale şi alveolare de eozinofile
asociate cu histiocite, inclusiv celule gigante multi-
nucleate, asociate cu leziuni de bronşiolită obliterantă cu
pneumonie în organizare; fibroza este minimă.
lrnunopatogenia PEC este insuficient cunoscută, totuşi
există argumente puternice pentru incriminarea eozino-
fi1ului ca agent crucial în afectarea pulmonară la: aceşti
pacienţi: număr crescut în sânge şi măduva osoasă care
preced debutu] clinic al bolii număr crescut de eozinofile
· SHI este o afecţiune rară caracterizat~ prin hiper-
producţia susţinută de eozinofile .şi afect*e secundară
viscerală prin infiltraţie cu eozinofile şi I eliberare de
mediatori. SRI este definit prin trei criterii: I
Eozinofilie sanguină> 1500 I mL timţ1 de >6 luni
Absema altei cauze decelabile de e<1>zinofilie pe-
riferic~, ca infecţii parazitare, bol:i alergice, pneu- I~
mopatii medicamentoase sau alte bO!i idiopatice
eozinofilice (pneumonie eozinofilicr · acută sau ·
cronică, gastroenterită eozinoftlică angioedem
episodic cu .eozinofilie) .
1 ·
I~·
Prezenţa . s1mptomelor ş1 semnelor de . afectare
1

in plămân (LBA şi ţesut) cu ~arkeri de activare; . v1scerală (exclude eozinofilia benignă 1 persistentă)
1

315

I
I
. . .

I SHI . reprezintă probabil . un . grup . heterogen · de

afecţiuni. O parte . din pacienţi prezintă expansiune
monoclonală de eozinofile. similar· altor sindroame
mieloprolîferative, justificând încadrarea în leucemia cu
Aparatul respir.aior este afectat la 40-60% din1
subiectii cu SHl.. ·60% dintre .aceştia prezintă tu
noctu~ă, neproductivă sau slab· productivă (spi.:
nepurulentă). Dispneea şi wheezing-ul ·sunt frecve

I eozinofile .. Aiţi pacie!\ţi prezintă expansiune policlonală asociate în absenţa unei anomalii funcţionale obstrUcfr
· de eozinofile deţerminată. de o expansiune monoclonală · bronşice. Ocazional au fost raportate; hipe1tensiune pl
de celule cI)4+ ce produce cantităţi excesive de IL-5. Alte monară; pleurezii (datorita posibil insuficienţei cardia1

I anomalii ale. cfrokinelor şi chemokinelor pro~eozinofilice,

ale eozinofilu!Ui. per se (expresie crescută a genei bcl-2 cu
congestive), SDRA. Modificările radiologice pulmona
includ infiltrate pulmonare tranzitorii focale sau difuz
acţiune antiapoptotică) sau iile celulelor T · au fost . şi/sau revărsat( e) pleurale.. Fib~za pulmonară poa

I incriminate în producerea acestui sindrom. ·

SHI afectează cu precădere bărbaţii (9:i), adeseori
.suî'Veni timp în special la. c · cu fibroza cardiac
Examenul histopatologic releva · infiltrate · interstiţia
între 20-50 de.ani,:fără predispozi\}e etnică sau rasială.' . pulmonare cu eozinofile; mai rar, se vizualizează âl
Debutul este frecvent insidios, eozinofilia fiind detectată necrotic'e de parenchim (posibil secundar microemboliil1

I uneori accidental; rareori. manifestările inţiale pot fi

datorate complicaţiilor brutale cardiace. sau nelli-ologice.
pulmonare). · ·
Atât. eozinofilia periferică cât şi în LBA sunt trăsi
Simptomele .iniţiale sunt deseori nespecifice: fatigabili~ . tUrile proeminente ale pacienţilor cu afectare pulmonai

I tate, astenie, subfebrilitate,· mialgii, tuse, dispnee. SHT în cursul SHI .(eozinofilia în LBA.este absentă la pacien\
este .o afectiune extrem de heterogenă, cu manifestări
clinice variate în funcţie de organul afectat, cu severitate
cu SHI :Iară afectare pulmonară!). ·
. Leziunile cutanate (prezente la· 25-56G/o . clint
variabila de la formele clinice uşoare limitate la afectarea subiecţi) pot fi de tip urticorie{angioedem sau nodu

I organelor non-critice (ex. pielea) la formele clinice seve-

re, ameninţătoare de viaţă prin disfuncţie multi:organiCă.
Afectarea cardiacă, prezenta· in majoritatea cazuri-
cutanaţi. Subiecţii cu urticarie şi. tgioedem par a aveau
prognostic mai bun, în absenta co plicaţiilor cardiace sa
neurologice. Biopsiile leziunilor utanate relevă infiltraţi

I lor, este o cauză importanta de morbiditate şi mor.:alitate.

Ea evoluează progresiv, în trei stadii succesive. Stadiul
acut, necrotic, apare precoce, după aproximativ 5-6 silptă- ·
perivasculara cu eozinofile şi mononucleare fără afectar
de tip vasculitic.
Simptomele oculare, în speel·al tulburările de veden
· mâ:rii de evolu\ie a bolii; histopatologic este caracterizat pot fi consecinţa microemboliilo . sau a trombozei l ocalt
I afectare endocardică, infiltratia miocardului cu eozi-
nofile şi limfocite, necroză miocardică., degranularea
Gastrita eozino:filică, enterocoli a şvsau colita pot apar
în SHl. Afectarea hepatica i:iliclude hepatita cronic
eozinofilelor şi formarea microabce:::eior. În acest stadiu activă, leziuni focale hepatice, colangita eozinofilică ~

I parametrii ecocard1ografici pot fi normali; biopsia endo-

miqcardică este necesară pentru diagnostic. În stadiul 2 se
realizează fonnarea trombilor intracardici, la nivelul
sindromul. Budd-Chiari datorat obstrucţiei v~nek
hepatice.
.Hemoleucograma indică > 1500 eozinofile/ml la t01

I endocardului ventricular afectat. In stadiul 3 se produce

fibroza endomiocardică generând o cardiomiopatie res-
afectarea cordajelor tendinoase valvulare poate fi
pacienţii afectaţi; numărul total <ie leucocite variază într
10000 şi 30000/ mL cu predorriinenţa eozinofilelor (30
70%). Leucocitoza poate fi progresivă; tm număr extren
unnara de regurgitare mitrala şi/sau tricuspidiana. Mani- de mare de leucocite (>90.000/mL) este asociat cu m
I obişnuite cuprind: dispneea, durerea cardiaca,
semne de insuficienta cardiacă dreapta sau stânga,
cardiomegalie, regurgitaţie mitrală I tricuspidiană, inver-
prognostic rezervat. .În plus fota!:e eozinofilie, neutroftli
.este comuna in SHI. Anemia şi bazofilia au fost d
asemeni descrise. Transformare biastică a eozinofilelor.

I de. unde T. Pacienţii cu afectare cardiacă eozinofilică

în stadiul 3 beneficiază de tratamentul medical al
insuficienţei cardiace congestive şi de înlocuire valvulară·
când se instalează modificări hemodinamice.
fost semnalata in cursul bolii la 28-54% dintre pacienr,
Biopsiile ..de M.O. indica creşterea numărului de eozino
file şi de precursori ai eozinofilelor. Spectrul clinic d1
modificări hematologice variază de la anomalii minime 1:

I„
Afectarea sistemului nervos centraf şi periferic este
întâlnita la >60% dintre pacienţi
semne şi simptome tipice unei afecţiuni rnieloprolife
rafrve: anemie, splenomegalie, nivele anormale de fosfa
Trei tipuri de complicaţii neurologice sunt întâlnite in taza alcalina · leucocitara, anomalii citogenetice ş

I SHI. Primele sunt rezultatul tromboembolismului cerebral

cu puRct de plecare la nivellll trombilor intracardiaci;
tromboemboiismul poate avea manifestări elinice recuren-
mielodisplazie. Pacienţii cu aceste din urma caracteristic
tind să răspundă oiai greu la corticoterapie, fiind candida\
la terapie citotoidcă; · .. · . . ·
te chiar în condiţiile un.ui tratament anticoagulant corect Junt
Alt. e anomalii de laborator r.eprezentate de: · creş
I condus. Al doilea este o. encefalopatie particulară carac-
terizată prin modificări comportamentale; confuzie, ataxie
terea nivelului. serice (25-3~% dintre subiecţi), hiper
gamaglobulinemie, prezenta cbrnplexelor imune circu
şi pierderi de memorie. A treia complicaţie neurologică lante (32~50% dintre subiecţi), creşterea VSH. Au fos

I"-"""'
este neuropatia periferică, responsabilă de l/2 din mani-
festările neurologice din SHI (polineuropatii simetrice sau
"'"'H'~·"L'-''"· senzitive sau mixte) .. Biopsiile nervilor afectaţi ..
semnalate nivele crescute ale vitaminei B 12 şi al1
fosfatazei alcaline leucocitare. %·. ·.:. · -, ·
Factorii asociaţi cu un p gnostic rezervat includ
indică o neuropatie axonaiă cu grade variabile de pierderi · leucodtoza > 100.000/niL, p , zenţa mieloblaştilor î
I
L_,
axonale în absenţa vasculitei sau infiltraţiei eozinofilice.
Patogenia complicaţiilor neurologice non-embolice este
sângele periferic, bazofilia >3o/o, iiivele ridicate de BI:
anomaliL.crom('.)Zomiale în celulele măduvei osoasi
necunoscuta. insuficienţă cardiacă refractară; aceştia sernrializeaz

I
,~;-
316 .
fenotipul î11mdit cu sindroam!ele mieloproliferative sa

I
 Ij

compiicaţii severe al bolH. În contrast, factorii asociaţi cu . poate fi însă. absentă în .fazele iriiţiale ale .pneumoniei
un prognostic favorabil sunt reprezentaţi de: nivele serice .eozinofilice acute . ." Eozinofilia:. în · LBA ,are valoare
I
\, I
crescute de IgE, prezenta. angi~eden:iului, răspunsul clinic.· diagnostică vanabilă în funcţie de nivel: uşoariă (<10%)
rapid favorabil la tratament cu reducerea eozinofiliei. . ·. . nu. poate. fi considerată diagnostic~ .de .. p!neumonie
Leucemia acuta eozfoofilică este uneori dificil· de eozinofilică; moderată {10-25%) ~ste comp~tibilă cu
diferen~iat de SHI; creştereahumăruh:1i de precursori eozi- pneilmonia eozinofilică .dar nespecifică; mare (~25% Şi în
\!
I
nofiiici în sâilge şi/sau hvM.O. (> 1Oo/o blaşti); infiltraţia special '>40%) este patognomonică pentru pµeumonia
·.. tisulară cu celule imature şi un curs clinic .similar altor. · eozinofilică, Biopsia pulmonară este rareoi:i nec~sa:ră.
leucemii acute. pledează fu favoarea sa. în anumite cazun .. . . , Diagno~ticiil etiologic tn1neaz.ă, diagnosticulµi pozitiv
. 'I
·.cu tablotţ clinic ·şi hematolpgic. de SHI .se pot· 4.eivolta şi presuptzje o inveSţigaţie c1iriică. minuţioasăln.k;luzând o·
limfoanie ·cu celule· T sau leucemie acută' limfoblastică. anamn~ă. roediClll!lentoasă at~I1tă, istoncul cp.Iătoriilor
Sindroa~ele eozinofili ce limitate)~ organe sp.ecifice (ex. · recente şi .al expunerilor parazitare posibile1 1~valuarea .
I_
pnemnonia eozinofili că sau gastroenterita eozinofrlică) îri .. simpto~elor şi semnelor extrapulmonare'. ~Jn~estigaţiile
mod· caracteristic· nu îşi e~nd organele ţinta~ )imitând . parazitologice. sunt. mandatarii.·. Alte investiţaţii sli.nt ·
diagnosticul diferenţial al SHE.cu acest.e afecţium .. · .·. .. . . . determ~a!e ~e diagnosticul. de. lucru (de eţ.· ~iopsii.
·1.
: Eozinofilia sanguina î.:i:l absepţa afectării <;ie organ are o .cutanate m sindromul Chmg-Strauss; ex. C]'. ş1 teste.
evoluţie benignă şi. nt,l . necesită terâpie; padenţii. sunt·.. serologice in aspergilOza bronhopuhnonară aler~că: etc.)
:I.
morijtorizaţi . clinic şi' ecocardiografic (pCntru decelarea . .. Tratamenrul constituie cea de-a treia etapă şi este.
afeccării .::ardiace) la intervale de ~.:6 lunt O cură sCU:rtă de · · specific în cazul unei .cauze tratabile: antiparazitir, oprirea
corticoterapie sisteini.că (prednison. ~atac' lmg/kgcorp/zi) · medicamentului incriminat, antifungic .în e4pergiloza
merita a fi. iniţiată precoce în timpul ,evoluţiei (proba
.terapeutica) pentru evaluarea răspunsului terapeutic; .în
·bronhopullnomî.ră alergică. Tratamentul formel{>r idiopa-
tice precurn şi simptomatic al formelor secun~e cons.tă
,.
cazul eozinopeniei ·induse de glucocorticoizi .prognosticu! în corticoterapie şi eventual (pentru sindromul hipereo-
es1e favorabil şi efectele terapeutice ale glucocortlcoi:illor zinofilic şi sindromul Churg-Strauss) imunos~presoare.
sistemici vor fi benefice oda:ţă cu aparîpa afectărilor de
Or6aD ce necesita institufrea terapiei. ·. ' . .
Absenţa răspunsului corticoterapie impune teconside- .
. . ' .· rarea diagnosticului. Recidivele sunt frecventei în pneu-
I:
Poicienrii cu disfuncţii progresive de organ vor pri.mi: m:onia eozinqfili:ă cro~i~~ şi s~~~rriul Churp-Stra:iss.
conicoterapie (1 niglkg corp/zi timp de ·câteva săptămâni
apoi regi..m terapeutic alternativ) până la stabilizarea bolii;
ulterior va fi administrată doza miri.imă eficientă. Agenţii
F1broia pumo11ari:i. croruca rrevers1bila poate fi consecinţa
unui diagnostic şi tratament tardiv; l . I
chimioterapeutici eficienţi în SHI non-responsiv Ja- ::iteroizi .Bihli~grafie selectivă
includ hidroxiureea, vincriStina, ·etoposide, troleaodimicina şi· ·
[mederon alfa. .Experienţa în. transplantul de M.O. este . Rochester CL - The· eosinophilfo ·pn~ID:;lonias. In: Fisbffian AP
:
·· I
li:nîcara Leucofereza are indicatie exclusiv in situatia et al (eds): Pulmonary Diseases and Disorders. McGraw-Hill,
·
:-J~ervas:::ozitatii sanguine şi a anomaliilor de coagulare.
· Instiruirea tratamentului adecvat a ameliqrat rata de
New York, USA, 1998: 1133-1.150
Cordier JF ~ Eosinophilic pnewnonias. In: Scwa.nz M:r & K.ing
TE (eds): Interstitial lung di:sease. a.e D.ecker Inc. Hamilton,
supravietuire medie la mai mult de 10 anL Decesul poate· Ontario, Canada,.1998: '559-595 · · · ..
1 •
I
surveni prin . ICC . refractara, azotemie, ... insuficienta Irani C, Apter AJ. Evaluarion of eosinophilia. In ?r+er LC &
'.1epatica, trombembolism; perforaţie de viscer.abdominaL Greenberger PA (eds): Panerson's Allergic Dise:ises, ed. 6.
Lipincott Willi.Sms & Wilkins, Philadeiphia., USA, 2003:\683-701
EY A.LUAREA PACIENTULUI CU· Fraser RS, Pare JAP, Fraser RG, Pare PD - Eqisinophilic
PNEU.MONIE EOZINOFILICĂ · . lung disease. In Synopsis of the Diseases of'. the tjest W.B.
Saunders Company, Philadelphia, 1994: 427-430 . •
_-\.tirudinea în faţa unui caz de pneumorue eozinofilică Allen JN; Davis \VB • Eosinophllic lung disea.ses. Âf! J Respir
nu este bine standardizată datorita în primutrând hetero.- Crit Care Med 1994;150:1423-1438
genităţii accentuate ce caracterizează acest grup de boli. Aliei! JN, Pacht ER, Gadek JE, et al - Acute e~sinophllic
· pneumonia as a reversible cause of noninfectious respiratory
Diagnosticul , pozitiv de pneumonie eozinoiilică . foilure. N Engl J Med 1989;32 1:569-S74 . 1·
neces i t5. un tablou . clinico-radiologic sugestiv· şi l'!!zelaur .HD,....Linz LJ, Colby TV, -et:al _ Acute .e$sinophllic
eozinofilie sanguină şi înspec-tat·eo:Zinofilie U::iLBA. · · · pneumonia: histopathologic findings in ni.ne patie~ts. Am J
Pneumonia eozinofilică poate prezenta manifestări de Respir Crit Care.Med 1997;155:296 I
severitate clinică, aspect şi· extensie radiologica foarte Ca:rrington C, Addington W, Gon: A; et al ~ Chrome
variate, astfel·· încât constituie un punct de· diagnostic eosinophilic pneumonia. N Engl J Med 1969;280:787-~98
diferenţial în multe situaţii. fu mare există trei tablouri Marchand E; Reynaud-Gaubert M, - Lauque D, et al -
clinice: eozinoitlia pulmonară simplă, cu condensări ldiopathic cbronic eosinophilic pneumonia. A clinica! and
pulmonare tranzitorii~ migratorii·, p· ueumonia eozinofilică follow-up siudy of 62 patients. Medicine (Baltimore)
acută cu un tablou acut sever ce merge până la insu-

· .
1998;77:299

syndrome. B/oodl 994;83:2759-2779 .

· · .
ficienţă respiratorie hipoxemîcă şi pneumonia eozino- .. 10. Weller PF, Bubley GJ - The idioţiathic hypere9~ophilic
filică cronică cu debut insidios, evoluţie lentă şi imagine . 11. Plipo T; Piette JC, · .Hermine O' ·. '. Tre~tmei:lt of
· · .· 1
I·

••
I)
radiologică relativ tipică, deşi inconstarit prezentă:
Eozinofilia sanguină poate constitui un argument
hypereosinophilic syndrome with interferon.;.a. Ann Jriiern Med
1995;123:155-156 .
diagnostic pentru o pneumonie eozinofilică la valori mai 12. The BAL Cooperative Group Steeririg CoQJmittee -
. I. . IJ
mari de 1000 (chiar 1500) eozinofile / .mL întrucât Bronchoalveolar lavage constinienu fu nealthy iqdi:viduals,
valorile mai mici sunt relativ nespecifice. Eozinofilia idiopathic pulmonary fibrosis and selected comparison groups.
Am Rl!V Respir Dis !990;J41:S 169-202 I I~·
317

I I
I
I Capitolul31.
. i

I
..
;

I :•.
"
I

VASCULITELE PlJLMO~ARE. I ..
I ŞTEF Al"î MIHĂICUŢĂ~ VOICIJ TUDORA.CHE
:i:
,. • I • •' • * • • • ,• ,_
.• ',
'"--. -
I : "
...
I

t
I
. .~· I

. Purptira anafilacrnidă _He~ocliiSdh6nlein

I . DEFINIŢIE
Sunt illl grup de afecfiuni variate, car~ctenzate prin
Crioglobulinemia mixtă esenţială ·
V asculita asociată c·u dezptdini . ~vasculare
.
de
inflamaţia pereţilor va.Sculari şi a ţesuturilor:perivasculare.,

I cu. sau f'ară necroza acestora. Procesul fuflamator poate

afecta orice vas (arteră, capilar),'de drice calibru şi
cu orice topografie. Inflamaţia vasculară se
exprimă prin
colagen
Artrita reumatoidă
Lupus eritrematos sistemic I
manifestări clinîee consecutive îngustării'· sau ocluziei Scleroza sistemică progresivă
I · lumenului vascular. <;:u ischemia. ţesuturilor ţributare şi
prin semne şi simptome generale de. in:t1amaţie:
Polimiozit~ şi dennatomiozita
. Bo~la mi.xtă a ţesutului coI1jUfctiv
Pohartema nodoasă .
I EPIDEMJOLOGIE
Jncidenra vasculitelor pulmonare este necunoscută,
Anerita temporală cu celule Sigante ·..
Boala Takayashu'
Sindromul Beh9et.
deşi exisră o relativă frecvenţă în populaţie a colage- ··
I nozelor şi a altor condiţii patolog1ce, care se pot asocia
vasculitelor. Chiar şi granulorriatoza Wegener, probabil
Sindromul Hughes-Stovin
Sindromul eozinofilie-mialgie
Clasificare după tipul de celule:
cea mai cunoscută formă de vasculită pulmonară, este rar
I inregism1tă în clill:ică, până în anul 1967 fiind raponate
numai 200 de cazuri, . deşi incidenţa reală. este probabil
• vasculite·ce afectează va~ele mici
a) inrl.ltrat neutrofiiic: . ·
- vasculita alergică
· ·

mai mare. - eritema elevatum

I Vasculitele pot apărea la orice vârstă, purpura ana-
filactoidă fiind mai frecventă la copii, iar formele gra..rn.i-
lomatoase au fost descrise la decadele 5 şi 6 de viaţă.
- purpura an:ifilactoîdă (H~noch-Schoniein)
- dennatita acută febriîă neutrofilică (Sweet)
- eritemul nodos (în stadii.iniţiale) ·

I Vasculirele din colagenoze apar mai frecvent la femei,

iar cele din Wegener, din granulomatoza limfoidă şi
- pyoderma gangrenosum I
- boala Behcet
- urticaria vasculitică
alergică au fost descrise mai· frecvent la bărbaţi.
b) infiltrat limfocitic:
I
' .
CLASIFICARE · - erupţii postmedicamentoase
- eritemul polimorf .
Există 2 grupe mari de vasculire, fiecare cu mai multe - eritemul nodos (în stadU tardive)

I tipuri:
1. Vasculitele granulomaroa.se:
Granulomatoza W egener
- pitiriais lichenoid acut (~arioliform, Hucha-
Haberman}
c) infiltrat granulomatos:
·

- granulomatoza W egener
I Granulomatoza. Weg·ener "limitată''
Granulomatoza lîmfoidă
Angeita . şi granulomatoza alergică (sindromul
- granulomatoza alergică (sîndrom Churg~
Strauss) · I
- postinfecţios (lepră; tuberculoză, sifilis) .
I Chuig-Strailss)
Granulomatoza sarcoidă necrotizantă
Granulomatoza bronhocentrid
•
- eritem indurat Bazin · I.
vasculite ce afectează vasele mari:
infiltrat neiitrofilic: poliarterita nodoasă
2. Vasculitele leucocitoclastice apar .în următoarele

I afecţiuni:
. . b) ·infiltrat limfocitic: lupus· tjritematos
c) infiltrat granulomatos - arterita cu celule gigante

318
I
 I
I
·1
I

I
I
Fig. 1. - Arteră cu focare intramurale de inflamaţie cronică granulomatoasă gigatocelulară cu numeroas~ eozinoflle şi
I
r:romooză recentă endoluminală (HE x 100) ·
.ASPECTE illSTOPATOLOGICE I.
Markerul vasculitefor pulmonare este pre-::enţa 2. V asculitele pot fi componente ale dezordinilor

I
1

in_r?amaţiei la nivelul straturilor pereţilor vasculari, cu
:icumularea de multiple tipuri de celule inflamatorii,
preccun neutrofile, limfocite, eozinofile, monocite, macro-
fagc, histiocite, celule gigante multinucleate. Procesul
inflamator este angiocentric, având originea 1n pereţii
vasculari, cu afectarea frecventă a ţesuturilor încon-
iur:îtocre. Sunt afectate artere şi vene de orice calibru.
Procesele inflamatorii sunt acompaniate de necroză
/ibrinoidă, proliferare intimală şi fibroză perivasculară.
()bstrucţia vasculară, asociată acestor procese, precum şi
tromboza secundară, determină apariţia bolii- vasculare
pulmonare obliterante.
Predominanţa neutmfilelor se întâlneşte în vasculitele
leucocitoclastice, iar a limfocitelor - în vasculitele
granulomatoase.
vasculare din colagenoze, mecanismele imunopatologice
fiind unanim acceptate în apariţia acestora I
3. Pacienţii cu vasculite pot prezenta ddzordini sero-
logice, asociate cu imunodisfuncţii, precum ~rezenţa fac-
t0rului reumatoid, crioglobulinemia, hiper$lobulinemia,
hipocomplementemia şi prezenţa de complexe imune
circulante. I
4. Vasculitele se pot asocia temporar cu ~iferite infec-
ţii, . cu ingestia de droguri şi cu ex.puner9a la diverse
antigene. . .. ... ... . , . .
I
·· S. Afectarea căilor respiratorii superioar~ şi inferioare
în vasculitele granulomatoase sugerează fapţul că antige-
nele declanşatoare au ajuns la nivelul organismului pe
1-
cale respiratorie. I
6. Toate vasculitele au grade variabile 1e răspuns la
terapia imunosupresoare şi citotoxică. •

Il'YIUNOPATOGENEZĂ
1

Cei mai mulţi autori consideră c~ vasculitele

pulmonare leucocitoclastice au drept cau~ă reacţii de
Deşi există diferente între diferitele vasculite
pulmonare, acestea par să.aibă aceeaşi imunopatogeneză,
afirmaţie susţinută pe baza următoarelor observaţii:
1. V asculitele leucitoclastice, poliarterita nodoasă şi
crioglobulinemia mixtă esenţială pot să apară în asociere
cu hepatitele virale B, în patogenia cărora apar depozite
de complexe imune în pereţii vaselor de
hipersensitivitate de tlp III, cu depunerea Ide compk"Ce I.'
imune în pereţii vaselor. Cu toate că antigenele implicate
sunt rar identificate, la nivelul zonelor vasc~lare afectate
au fost descoperite proteine ale streptoGoculuf M, antigene
I ; .
de suprafaţă ale virusului hepatitei B I şi ale M.
tuberculosis, imunoglobuline M, G şi A, âmpreună cu
produşi de degradare a complementului. Se Iapreciază că

319

I
I
I antigenele se leagă de membrana bazală vasculară, difu-
zează în ţesuturile perivasculare sau circulă prin torentul
Wegener sau cea limfomatoidă. Hemoptiziile pot fi
masive la aceşti pacienţi prin anevrism, de arteră pulmo-
sanguin. Pentru a se forma complexe imune, este necesar nară sau capilarită difuză. Dispneea periodică cu istoric

I un exces semnificativ de antigene faţă de anticorpi, iar

complexele formate să fie suficient de mici, pentru a
de astm bronşic apare în granulomatoza' alergică (sindrom
Churg-Strauss).
eluda sistemul reticuloendotelial, dar şi suficient de solu- În vasculitele leucocitoclastice, apair ulcere cutanate,

I bile, pentru a se depozita în peretele vaselor. De

asemenea, pereţii vaselor trebuie să sufere procese de
vasodilataţie şi creştere a permeabilităţii, fenomene me-
diate de aminele vasoactive eliberate de trombocite,
erup,tii purpt1rice, vezicule dermice. neformările articu-
lare apar în artrita reumatoidă, în timp Ce îngroşarea pielii
şi fenomene de tip sindrom Raynaud apar în scleroza sis-
temică. Ulceraţii nazale şi în căile res}jiratorii superioare,

I mastocite şi bazofile.
După depunerea complexelor imune, are loc activarea
pseudo tumori ?rbitale · şi sc.lerouveita .I.sunt cara~teri~tice
granulomatoze1 Wegener. lnta, ulceraţyle orale ş1 gerntale
complementului pe cale directă şi alternă. Fracţiunea C3a sunt specifice sindromului Behc;:et.

I a complementului produce şi ea vasodilataţie şi creşterea

permeabilităţii capilare, iar C5a atrage neutrofiiele, care
sunt stimulate să ingere complexele imune, cu eliberarea
IMAGISTICA 1'ULMONAR.\

de enzime toxice şi radicali liberi de oxigen.
I În vasculite!e granulomatoase, mecanismul ipotetic
declanşator este un fenomen imun mediat celular, cu
formarea probabilă de complexe imune nedetectabile, iar
În radiologia convenţională, aspectele sunt variate:
infiltrate difuze pot apărea î~ vasculitele leuci-
toclastice şi cele din colagenoţe, atunci când este
afectat şi plămânul; ---

I nivelul complementului este crescut. Limfocitele T sensi-

bilizate contactează antigene şi fie determină citotoxici-
revărsate pleurale pot apărea I. la cei cu purpură
anafilactoidă, colagenoze
Strauss;
şi1 sindrom Churg-

tare directă, fie recrutează mononucleare, care devin ma-

noduli pulmonari, iniţial unilaterali, cu excavare
1

I crofage activate, iar acestea eliberează enzimele lizozo-

male. ln acelaşi timp, unele celule, precum histiocitele şi
celulele gigante multinucleate, participă la formarea
ulterioară, cu sau rară iniiltratb difuze, pot apărea
în vasculitele granulomatoase angiocentrice;
granulomului. inflitrate fugace, de scurtă dLfată, apar. în granu-

I Prezenţa de anticorpi A.t'ICA (anticitoplasmă neutro-

filică) a fost observată din 1982. A.t~CA sunt un gmp de
lomaLOza bronhocentrică. ·
Detalii imagistice suplimentare aduce tomografia
computerizată.
1

anticorpi care se formează împotriva proteinelor din I

recomandă să fje făcute la cei. cu

I granulaţiile neutrofilelor şi din lizozomii peroxidazo - Angiografii se
pozitivi ai monocitelor din sângele periferic. S-au obser- polianerită nodoasă, arteriia cu celute gigante şi arterita
vat două tipuri de Al'rCA: Takayashu.
1) cANCA (citoplasmatici) care sunt direcţionaţi împo- Alte examene:

I triva proteinelor de tip proteinaza 3(PR3). Aceasta este o

serino-proteinază neutră localizată în granulaţiile azuro-
VSH este crescută în arterita qu celule gigante.
Formula leucoCirară este frecvent normală, cu ex-
cepţia eozinofiliei la cei cu grlmulomatoză alergică
file ale neutrofilului şi care reprezintă antigenul major. Au

I fost detectaţi la 90% din pacienţii cu GW activă,

generalizată. şi la 40-70% clin pacienţii cu afectare sino-
pulmonară.
2) pANCA (perinucleari) care sunt directionaţi în mod
şi angeită sau sindrom de mialgie-eozinofilie.
Imunoglobulinele sunt crescute, complemeniul to-
tal şi ~e fracţi~ni este scăzu~ şi prezenţa de com-
plexe unune circulante poate să apară în vascu-

I primar împotriva proteinelor tip mieloperoxidaza (MPO),

cu greutate moleculară mai mare decât PR3. Aceştia
litele leucocitoclastice. I

Factorul reumatoid este cresţut; prezenţa de anti-

reprezintă un sistem microbiocidal eficient împreuna cu corpi antinucleari şi antici~oplasmă neutrofilicii

I granulocitele neutrofile. Ca şi alţi autoanticorpi, ANCA

au fost observati în 4 circumstanţe: la indivizi normali (în
titru scăzut), la cei cu sindroame vasculitice, în asociere
cu afecţiuni reumatismale şi intestinale şi după unele
I medicamente. Aproape toţi pacienţii cu GW în faza activă
a bolii au cANCA pozitivi.
sunt asociate frecvent cu \rasculitele din cola-
genoze.
Anticorpii citoplasmatici anţineutrofilici (ANCA)
sunt întâlniţi la peste 90% din pacienţii cu
granulomatoză Wegener, po&arterita nodoasă, sin-
drom Cburg-Strauss şi glomhulonefrită pauciimu-
nă, cu sau rară hemoragi~ pulmonară. Aceşti

I CLINICĂ

Semnele sistemice apar mai frecvent în vasculitele cu

afectare pulmonară minimă, în timp ce semnele pulmo-
I nare apar în vasculitele cu afectare pulmonară.
iVlanifestările iniriale ale vasculitelor leucitoclastice
sunt febra, starea generală alterată, artralgii, leziuni cuta-
autoanticorpi pot fi detecta~ prin tehnica irnuno-
fluorescentei indirecte în oeutrofilele fixate ÎlJ
etanol sau 'formalină sau pri~ tehnica ELISA.
Gazometria sanguină poatl:l arătă hipoxemie, de-
seori asociată cu hipercapn~e şi alcaloză respira-
torie cronică, în formele severe de vasculi tă cu
1
afectare pulmonară.

I
'l __ ,
nate. Afectarea mai frecventă a pielii şi articulaţiilor apare
mai _ales la pacieI}.ţii cu colagenoze şi poliarterită nodoasă.
ln vasculitele granulomatoase, dispneea şi tusea apar
Probele funcţionale pulmonitre pot prezenta valori
normale sau scăderi moderaf-severe ale fluxului de
aer sau a volumelor pulmonare.
. I
mai frecvent. Manifestări la nivelul căilor superioare,
precum sinuzită şi epistaxis, sugerează granulomatoza

320
I
 I
I

DIAGN9STIC George RB, Light RW, Matthay MA, Matthay RA - Chest

Medicine - Essentials and ..Criticai Care Medicine - second 'J: I
există elemente clinice caracteristice, diagnos- edition; .Williams & Wilkins, 1990 .. ·
ticul pozitiv se eşafodează pe .anumite ·:i:nodificări biolo- Giumtine C şi colab. - Epidemiology, Ch~t, 107:3S19s, 1995.
s, i efoctu.area examenului histopatologic: .
-
• ·.„ . ". . Haq R, "Franssen SE, Berinstefu NL ~· Signi:ficance of partial
or slow response to front-line chemotherapy in the nianagement.
I
· cutanate aduc informatu utile în va5culitele of intermediate _ grade ()r high-grade non-Hodgkin's l!ymphoma.
.ale pieiii. Dacă ac~stea' nu e!uCideazâ diag- A litei:atl.lre review. J Clin Oncol; 12: 1074-1084, 199#.
r,u;oac.ca, se recomandă practicarea.altei biopsii din căile . Harris NL; Jaffe S, Stein H Şi colab. - A Revis~d Europe-
superioare. Din cauza fragmentelor mici; obţi- . Amencart Classification ofJyniphoid neoplasm: a pr~posal from
.
I
biopsiile transbronşice, ,deseon sunt necesare · the intemational lyniphoma study group; Blood, 84: 11361-1392,
obţinute prin toracotomii exploratorii. l 994 · · •· · · · : · · · .. · '· .· ·
Hyddemim w, iongo DL; Coiifier B şi coiab. - Lymoh~rna I
TR~TA.lVIENT da,ssiffoation - the ;. gap · between ; biology . · aI).d c!fuical
mana.gemene is Ciosing, Bloop, 88:4085-4089, 19.96: I ·. _
leucitocla.Stic;;: sunt ·autolimitate şi se remit
fa eliminarea antigenului cauzator. •. . ·.
Janicek M, Kaplan W, Neuberg_D, Canellos GP, Schulman
LN, Shipp IVIA - Early restaging gallium scans pred~ct outcome I
Corric~teravia .poate fi utilă. ri.~ai în . formele' in poor-prognosis patients . \>1i1h . agressive . nort-Hodgkin's
lymphoma treated with high-dose CHOP chemotheiapy, JClin ·
extensive sau' ;o!Î!plicate cu prezenţăl;i.ipoxemie~. Aceasta· Oncol, 15:1631.:1637, 1997. · . ·· · · · , „
.este utilă în toate v.asculitele grariulomato.ase, în smdro- ·. Linch JP, DeRemee RA - hi:ununologicall~ Mediated
mul mialgie-eozinofilie ş1 în arterita cu celule gigante. · Pulmonary Diseases, JB Lippincott.Co, 1991. · . I
I
I
În caz de eŞec al terapiei cu corticoizi•. se apelează la . ·Lfoch PJ, McCure WJ - .lmmunosuppresive anp cytotoxic
imunosupresaare citotoxice, mai ales în situaţiile în care
afectările renală şi pulmonară sunt severe. Unii pacienţi
pharmacotherapy for pulmonazy disorders", Am ) Resp Crit
Care Med, 155:.395-420, 1997. ·· .
]{ing TE, Mortenson R, Brown K - Gnmulornatous
1
· ·.
.1
cu granulomatoza W egener au răspliri.S favorabil la
ciclo(osfamidă.
Toti
·

scheme încă însuficient testate. Terapii mai rioi sugerează

. vasculitides. În: Kelle.y W (ed.): Textbook of intern*-1 medicine,
agenţii citoi:oxici pot fi folosiţi ·în: tratament; după Murray ed. 3, Philadelphia, JB Lippincott, 1996. . ·
JF, Nadei JA - Textbook of Respiratoq Medicine, -
second edidon, WB Saunders'Co, 1994. · .
.

·
I
u~iiitatea plasmaferezei, a medicaţiei din grupa anti-TNF . Naschitz JE;"Yeshnrun n; Eldar s şi colab .• Diagnosis of .
. alfa, let1un6rriide pentru menţinerea remisiunii. cancer - associated disorders, Cancer, 77: 1759-1767 J 1996. -
Scanlain CL, Wilki.ns. R, Stoller L • Fund$nentals. of
I
respiratory care, seven edition, JK Mosby, 1999. . .
Bibliografie selei::tivă
Bayle .JY, Nesma P, Bejui-Thivolet F, Loire R, Guerin GC,
Shipp M, Harrington D, Anderson J - A predicti~e model for
· aggressive non-Hodgkili's lymphoma, N Engl J Mr:id; 329-9&7-
994, 1993.
.I
C ordier JF - Migratory organising pneumonii:is "primed" · by Sperber Miriam - Radioiogic Diagnosis of Chest Disease,
rJ.di::uion therapy, Eur Resp J, 8: 32-326, 1995. Springer Verlag New York Inc, 1990.
Cnals-Hatem D, Lepage E, Brice "P şi colab. - Primary .Strollo DC, Rosado-de Cristenson ML, Jett Jlţ. - Pr.mary
mediastinal large B cell lyniphoma, Am J Surg Parhol,. 20:877- mediastinal tumors. Part II, Ţumors of the middle apd posi:erior
I
388, 1996. . med.las tinum, Chest, 11:::: 1344-13 57, l 997. ·.
Dejlc:.i D - Tratat de imunologie clinică (Llmfoari:iele maligne~
voscd:te~e sistemice), ed. Dacia, 1998.
Tudorache V, Marţincu V, Emilia Nicoară; Crişab A - Pneu-
mologie - cazuri clinice (hlstiocitoza - X), Editura Sqllnes, 2000 .
. 1
I
1. I
(
(.
1;,
i I~,

l'
I~
321

I'
I
I Capitolul 32
I
I
I

BOLI. PULNIONARE RARE.

I
cofilIBLIATUDOSE, ŞTEFA~MIHĂICUŢĂ, vorcurunoRAcIBE,
I MIRON ALEXANDRU BOGDAN [,

I I.

'·Forma D~lmonară a acestei' afectiJru anare la t~~ri şi

I _A. GRA1'WLOI\t.CTJL EOZINOFILIC
PULMONAR (HISTJOCITOZA X) adulţi de vfu.stă medie (vârsta cuprin'.s~ într.e 20-40 ani) în
special la marii fumători. Această fqnnă poate ramâne
DEFINIŢIE, CLASIFICARE focală sau poate interesa strucfuri osoase; precum şi glan-

I Granulomul ~ozinofilic pulmonar sau histiocitoza-X

.da pituirnră. posterioară (boala Hand-~chuller-Christian).
Se întâlneşte mai frecvent la populaţia alba (caucaziană),
,7Julmonară (H-Xp), este o boală granulomatoasă de etio- fiind rară la. negri Şi neraportată pâl.ră acum la asiatici.

I logie. nect.i.noscută, caracterizată pri.J.1 proliferarea unor ce-

lule care aparţin sistemului fagocito-mononuclear
evoluţie imprevizibilă, deşi boala tinde, în general, să pro-
şi o
Există o uşoară predominenţă a sekului masculin, . cu
rapon J\1/F 1,4/l (2). · . :. ·
• Boala Letterer-Siwe, forma visperalizată a acestei
··

zreseze lent. afeqiuni, apare în specialla copii putând antrena exitus la

I - Boala apar::ine grupului de reticulocito;e (sau reti-
culo-endqtelioze) histiocitare, care include boala Letterer-
85% dintre copii, în mai pufin de 10 arp~
ETIOP ATOGENJE
·

Si we (histiocitoza acută diseminată) şi boala Hand- ·

I Schuller- Christian. (histiocitoza cronica diseminată), gra-

Tiulomul eozinofilie, sindromul Hashimoto-Pritzker,
. Etiologia continuă .să ;ămân:i. neknoscută.
· Există însă o frapantă asociere ~tre fumat şi această
histiocitoza cutanată pliră (1 ). Microscopia electronica a
boală (97% din cele 100 de cazuri demonstrate prin biop-
confirmat unirntea acestor condiţii morbide, prin identi-
I ficarea unui organit citoplasmatic comun, în celula
l..angerhlli1s prezentă în toate aceste forme ale aceleaşi
sie pulmonară analizate de Friedma1m erau fumători;
rezultate asemăntoare sunt publicate ~i deHnace), fwnatul
fiind considerat, dacă nu cauză, atunci cel puţin factor
'oo!i. De la acest organit citoplasmatic, denumit granulaţie
i
I -3irbeck sau corpuscul X, a fost împrumutată şi denumirea
generică de histiocitoză X (H-X). .
Granulomatoza eozinofilică este caracterizată ,prin
contribuitor.
Patogenie. Există argument~ pentru o dezordine imu-
nologică. atât pe versant celular, cât ~i pe cel umoral: defi-
cienţă de celule supresoare, deficienţă în receptorii H2 pe
localizare pulmonară sau osoasă unică sau multiplă, rară
I invazie viscerală..Asocierea leziunilor osoase multiple cu
localizări cutanate şi ~istemice (ficat, ganglioni, sistem
suprafaţa limfocitelor T, prezenţa de CIC şi depunere gra-
nulară a lgG şi complementului (C3l în pereţii alveolari şi
cei ai vaselor pulmonare. Depunerea acestui material
nervos, maduvă -osoasă) defineşte. boala,-Letterer.Siwe.
.imun ar amorsa .constifufrea gran~fomufoi . eozmofii . 1a
I
: _ _i
Triada clinică. formată din leziuni osoase multiple, exo-
ftalmie (granulom rerro-orbital) şi diabet insipid (invazie
hipotalamo-hipofizară) constiruie boala Hand-.Schuller-
nivelul pulmonului. · · ·
· Până acum, proliferarea macr9fagelor tisulare (his-
tiocitele) s-a· crezut că este caracteristică aceste boli care
I Christian. Distincţia dintre boala Letterer-Siwe şi boala
Hand-Schuller-Christian, existând zone largi de interfe-
renţă simptomatică (overlap); este uneori dificilă şi nu are
afectează plamânii, vasele şi viscerele. Acum se recu-
noaşte ,că celula precursoare este qelula dendritică, ·care
are importante funcţii de celulă imunostimulatoare şi de
semnificaţie clinică şi prognostică (3).

I ;_ __,
. Dat fiind obiectivul acestei cărţi, în cele ce urmează
ne vom referi la forma localizată şi anume, la granulomul
celulă _imuna accesorie şi care sb găseşte in septurile
alveolare interstiţiale şi în lavajul . ronho-alveolar, fiind
diferită de un macrofag tisular. Celula dendritică poate
eozinofilie pulmonar (H-Xp ).
evolua către o ce!Ulă Langerhans (2}~ · · ·. ·
I
' l___ „
EPIDEl\tIIOLOGIE
ASPECTE HISTOLOGICE
H-Xp este o boală relativ rară, până în urmă cu 10 ani
Celulele efectoare în inducerea granulomului eozino-
I
L„ •.
fiind descrise ceva mai mult de 1OOO de cazuri.
fil derivă din sistemul fagocitelot mononucleare, fiind

322
I
reprezentate de o combinaţie de. macrofage alveolare în-
cărcate cu pigment şi o proporţie de 2-20% ,,histioCite X:"
(celule H-X). Dovedindu-se identitatea. acestor celule H-X
Semne generale, ca febra, astenia, scăderea pondera-
lă, se observă la 30% din cazuri, asociate de obice(
simptomelor respiratorii (3). . .
I
cu celulele Langerhans, se consideră. actualmente că · Examenul fizic pulmonar .este sărac . ~au poate
eozinofil reprezintă o proliferar~ patologică
a celulelor Langerhans activate. · . . . ··
evidenţia ocazinal raluri crepitante. ' •' .' ' .· ' ',
. · · Hipocratismul digital se configurează târi::iu ~ evolutie.
' I
Incluziunile Birbeck sau corpusculii X nu s~t . . Hepato-/splenomegalia apare doar în formf' le .dis~i-
însn specifici granulomului eozinofil, ei mai putând fi nate.
şi î,n pulmonare sau alte boli pul-
monare difuze, precum şi im celulele Langerhans .· nor-
. .· . . . .
. Deşi denurnfrea de granulom eozinofil puJ:r:nonar (H-
Xp). ar sugera că. boala. este lbcaliZată, afectărilţ unor teri-
I
Din acest motiv, pentru delimitarea cadrului noso- torii .extratoradce. nu sunt· delqc rare. Astfel, la. apro-
. s-a convenit că celula H"X. este aceea care nu · x~ati_; 20% di~ pacienţiapa;e. ~iab~tul ins/pid (con-
corpusculi pigm~ntari; are t1:i:i. imcieu· convulut şi · .secmţa a dezvoltam granulomutUl m hipotalamus), Joca-
I
coroi X (incluziuni citoplasmatice pentalamîn:ate),' . . lizarea.·za nivelul capului; gdtului, nu este• riici ea o
- Le=iimea hi~tol ogiâi esenţială a grupului· de histio- . excepţie; după unii autori, gramiloamele per~dontale ar
cirnze X se configurează prin proliferarea celulelor H-X fi prezente până la 79% din cazuri. La acestea hu mai fost .
I
în nodul are (2- lOmm) sau lamelare, între care . descrise sporadic şi atingerea ficatului, a orgaJ:ielor geni-
se i.nsimieză numeroase eozfuofile .. În cazu'I histfocitozei .tale sau a rinichiuli.â.
,,locaEzate" pulmonar,· granuloamele . sunt vasculare şi ·
pdvasculare, predomina.rit· loca.lizate peribronşic şi în RXPLORARE FUNCflONALĂRESPIRATdRIE ·
·· · ·
·
·
1
·
· ·
·

I
şi septurile subpletirale. . ·. . · . . · .. . · .' · . · . . .· · I
stadiile avansate ale bolii, aceşti noduli conţin, pe
celulele H-X, un abundent aflux de celule cu nuclei
.
Modelul de afectare tipic este disfancţia l'entilatorie
restrictivă, cu scăderea volumelor pulmonare fa DLCO;
alterarea fluxurilor pulmonare a fost constatată la 20% din
I
vezic'Jiari, celule cu citoplasmă vacuolizată'; .celule gigan-
'.e, eozinofile, limfocite, polimorfonucleare, histîocite. În . pacien\i, la care se configurează şi un sindrom obstructiv
smciiie intermedio:re, prioritare devin macrofagele pulmo-.
·
nare tipice,. macrofagele cu citoplasma .„spumoasă" şi
· major. Aceasta din urmă este atribuit intricăril leziunilor
de fibroză peribronşică cu procese. de bronş,olita obli~
I
cdulele H-X. În această fază, celulele. H-X depăşesc terativă; cu fenomene de compresitine generaţă' . către
.
iinirn granuloamelor, migrând în. interstiţiul alveolar,
:mre celulele epiteliele de la nivelul tractului respirator
chisturi, întregul sindrom. fiind accentuat de tabagism,
care se întâlneşte la un pr. ocent. foart. e ridicat diJl• cazuri.
1
I
precum şi spaţiile . aeriene intraluminale. îri IMAGISTICA PULMONARĂ
st:;diiie avansate, prin activitatea fibrinogenetică •intensă
de către celule se· configurează o reţea
5broasă extensivă, care înlocuieşte treptat granuloamele,
'caracterestica acestei boli este de a afectk plămânul
bilateral, difuz, cu predominanţă în cele· 213 superioar-e.
I
;ezultdnd in final un aspect de „fagure de miere"... Pe radiografia standard, leziunile constau m noduli

iYL'\.t'HFESTĂRI CLINICE
. . . . ' .
3oala se. poate pr~zenta cu o simptomatologie diver-
să, fluctuantă în timp şi versatilă. Astfel, 25% din cazuri
r:imân asiinptomatice, iai: restul pot prezenta o simpto-
toraco-pulmonară, simptomatologia pulinonară ·
frind destul de neomogenă (tabelul I),
Majoritatea cazurilor recunosc existenţa unor
mn:r.destări respiratorii: tuse seacă asociată cu· dispnee de
efon. Rareori apar dureri , toracice inaugurale care pot
:
(de la 1-l2mm) a căror substrat histologic ~ constituie
tocmai granulomul, leziuni chistice, ir.amilaanfe: excavate.
I
fibmză cu aspect de „fagure de miere", pf'leumotorax
spontan (6-20% din cazuri). De .obicei tmghiurile costo-
frenice sunt menajate. Pleurezia şi pahipleurita sunt o
excepţie.
I
. Tomografia .computerizată. de înaltă rezoJuţie .dă ur-
mătoarea distribuţie a leziunilor animtite: chistµri cu pere-
te subţire (94%), noduli (78%), noduli excayaţi (17%), I·
chisturi cu perete îngroşat (39%), travee reticulare (22%),
:.
,,
I
zone cu aspect de „sticlă mată" (22%). Urmăriiea în dina- 'I

exprima tm pneumotorax sau, mai rar, o localizare costală

mică a leziunilor a putut surprinde tranziţia tje. la noduli
a bolii. Pneumotoraxul spontan bilateral sau repetat,
simpli la excavarea acestora, de Ia chisturi cu 1perete gros
ţrodus prm ruptura chisturilor subpleurale, apare în
şi distinct, spre subţierea şi confluarea acestor~
aproximativ 20% din mai ales la adulţii tineri.
DIAGNOSTIC
Tabel I
Elem__entele clinice. şi radiologi~e sm;t
revelatorii,
1
atunci · cand sunt ofente de un barbat tanăr, care se lj\
prezintă pentru un .pneumotorace spontan, iar radiografia
toracică mai evidenţiază şi un proces reticulo-nodular sau
de fibroză difuză de tip „fagure de . mierei'; localizat
predoininant în jumătatea .superioară a plă~ât;iilor. La·
acestea se mai adaugă un model disfuncţional Jiestrictiv.
Examenul biologic nu este relevant: vr,H. hemo-
leucograma (nu se înregistrează eozinofilie periferică),
- coastă: osteoliză focală serologia sunt de regulă în limitele normalului.!
I
I~
323
'"
I
I
I Obiectivarea în biopsiile pulmonare (obţinute prin
rnracotomie sau punţie transbronşică) sau în lavajul
'
B. LIMFANGIOLEIOMIOI\'IATOZA
'

·:;rohiolo-alveolar a celulelor Langerhans, cu markeri · Limfangioleiomiomato~a (LAM) este o afecţiune in~

terstiţială difuză rară, de cauză necunoscută, care apare la
I CD 1a, conţinând intracitoplasmatic corpi X (vizilalizabili
.la microscopul electronic), este aceea ..care •. asigură
ce:titudinea diagnosticului.
femei tinere în perioada ddertilitate .
1"'101/opatologic se caracterizează prip.tr-o proliferare
a fibrelor muscularenetede la niveiul interstiţiuluipul­
I · · Diagnosticul diferenţial presupune o delimitare d'e
-::1tităţi fibrogene (fibroză chistică, sarcoidoză, ·prieomoco- ·
rrioze), infocţioase (tiiberculoza, micoze puhnonare) sau
monar, \::li formare de chisturi; asemănătoare celoi. din
emfizemul pulmonar. · · I'·
alte boli rare (limfangioleiomiomatoza, spergiloza aiergi- Deşi LAM este inclusă în. grupul afecţiunilor

I că bronhopulmonară etc.):

=:VOLUŢIE ŞI PROGNOSTlC
· · interstiţiale difuze, ea prezintă din punct .de vedere. clinic,
radiologic şi fimcţio.nal mai .multe asehiănări cu emfi-
zemul pulmonar decât cu . fibroza. pulmonara. Ca . şi
emfizemul, LAM se manifestă clinjc" prin . dispnee
Evol~ţia H~Xp adulţi: deşi po~te. u~
I la· unna
t1lictuant, este de obicei benignă (deşi persistă uriele
traiect··· importantă;·. din .aceasta . cai.Jiă, este df15 .confundată 'cu
astillul sau BPOC .. Multe paciente sunt iAvestigate pentru
~.uomalii radiologke) si nu r.areori cu· tendinţă spre ·deficit de .al-amirripsir.iă. Totuşi LAM este o aÎecţhine

I !'e:::oluţie spontană. · .·. ·.. · ' · ·

general, ' prognosticul este bim la adulţi, rata
raortalităţii fiind >5%.
·. · : interstiţială şi poate fr inclusă, pe bună direptate, impreună
cu histiocitoza X si sarcoidoza- stadiul ry (fo1TI1a chistică)
ca parte a.unui subgrup de boli interstifiqle chistice. ·
Prognosticul devine sumbru la pacienţi ·cu boala
I progresivă (4% din cazuri), care dezvoltă lezilmi buloase
m:rri, sindromul obstructiv cu hipoxemie severă şi hiper-
EPIDElVllOLOGIE

:::nsiune puln10nară sec;.:..""!dară; de asemenea, debutul bolii Incidenţa ş(pre~~l~nţa bolii nu suAt ~uno~c~te. Într-
I în :nica copilărie sau în forma acută (boala Letterer-Siwe,
poate să apara ·şi la adulţi), cu .extensie .sistemică, se
:::sociază cu un prognostic rezervat..
un
C
centru
enter),
perioado
a
o
de
din
fost
1
SUA

ani,
(Denver
diagnosticate
Interstiţial
.
reprezentând
numai
mai
: 16
Lung. Disease

puţin
cazuri pe o
de 1.% din
toate c::i.zurile de pneumopatii interstiţiale difuze depistate
I TR.ATAiVIENT .

Pacienţii asimpt0maticii (cca 25 % din cazun) sau cei

in aceasta perioadă în cinci spitale univ~rsitare (1 ).
Boala apare aproape exclusiv înatzte de menopauză
(70%), cele mai multe pacieme avârţd vârsta cuprinsă

I ::i leziuni stabiie radiologic (22% din cazuri), trebuie doar

oupravegheaţi, fară tratament specific.··
· Tratamentul· presupune jntreruperea obligatorie a
între 2.0AO ani la debutui simptomelor şi stabilirea
diagnosticului. Au· fost excepponaJ raportare· cazuri la
femei după instalarea menopauzei (3 ). 1 • ..

:Umarului, care poate .duce la stabilizarea sau chiar

I ::eŢ.esia bolii pulmonare. . ·

De obiceig!ucocorticoizii nu sunt de ajutor. În încer- .
T.J....BLOUCLIN1C

Prezentarea. clinică este foarte. variată. Cel mai

c:rrea de a stabiliza fibroza, a fost folosită penicilamina,

I <i2.I' cu rezultate parţiale. · · ·

La pacien~ii cu simptomatologie zgomotoasă, legată
·

de sindromul de obstrucţie al cailor respiratorii, poate 11

· frecvent simptom este dispneea; din aceasta cauză, \a
debut sunt uneori .fals diagnosticatei ca astm bronşic.
Boala evol.uează pogresiv şi în cele dîin urmă sunt corect
~ncercată ternpia de lntreţinere şi bronhodilatatoare, deşi diagnosticate sau reclasificate erona~ ca emfizem pul-

I r::ua de succes este mică.

Transplanntl pulmonar. poate fi încercat la unii din
pacienţi (1 ).
monar. La momentul diagnosticului, toate pacientele
prezintă dispnee. Alte simptome pulmonare constau in
tuse şi hemoptizie. I ·

I Leziunile osoase simptomatice impun asocierea corti-

·::bizi + excizie/chiuretaj sau iradiere.
Pneumotoraxul spontan este freqvent (50% din ca-
zuri), adesea recurent şi uneori bilateral, necesitând
pleurodeză ca terapie definitivă (4 ): Ruptura chistului
poate apărea însă şi după pleurode:ză, producând pneu-

I Bibliografie selectivă
mo1~ediasii111 pneumoperitoneu, · pner1moretmfaringe si
em;zzem subcutanat. · .
Chilotoraxul provocat de obstrucţia ductului toracic

I l. Lynch J. P. III. Raghu G. - Major pulmonary disease

~yndromes ofunknown etiology, In „Textbook of Pulmonary
Disease" 6th ed. Ed. By Baum G. et al. Lippincott- Raven,
sau rupturii limfaticelor în pleura sau mediastin prin
proliferarea fibrelor musculare netede, este caracteristic
acestei boli, dar este prezent numai ID.tr-o minoritate din
1998 ' cazuri la momentul diagnosticului. ! Colecţia lichidianâ
I :Z. Malpas J. S. et al. - Langerhans. cell histiocytosis in the
adult, Med..Pediatr OncoL, 1996, 27, 540-546
3. Soler P. et al. Pulmonary Langerhans cell granulomatosiS ·
pleurală prezintă aspect lăptos, cu un conţinut ridicat de
trigliceride (frecvent peste 11 Omg/dl} si de chilomicroni.
Chilotoraxul' poatefi dificil de tratat şi tipic este asociat
lHistiocytosis X), Ann. Rev Meci, 1992, 43, 105-115

I -l. WHlis B. et al. - Disease course and late sequelae of

L::mgerhans cell bistiocytosis: 25-years experience at the
University of California, San Francisco, J. Clin. Oncol., 1996,
14, 2073-2082 . ' '
cu scăderea ponderală (deficit nutriţional) şi un anumit
grad de imunodepresie. .
Chiloperitoneul (ascita
. .. I
chiloasăi) apare în cca 10%
din cazuri. Chilopericardul şi chiluria (prin comunicare
I 1„ .

324
I

anorrnală între limfaticele ietroperitoneale dilatate . şi
sistemul colector general) sunt.mult mai rare. · ·
Angioleiomioameli? renale, o caracteristică a s6lero-
zei tuberoase, sunt de a.5emenea frecvent întâlnite în LANI
(peste 50% din cazuri). Ele pot creşte ajungând la marimi
enorme, inainte de a produce manifestări, dar rareori pot
afecta funcţia renală. Boala se poaie însoţi de hemoptizii
usoare sau moderate; rareori masive. . . . .· .. • . · ·
' Examenul fzzic poate fi nerelevant sau poate decela
raluri expiratorii, hiperin:ţlaţie, scăderea sau absenţa mur-
murului vezicular, ascită sau i:nase abdominale. .·
MORFOf ATOLOGICE; ..
. evidenţi~ă .·în plus scăderea rec~lul~i. elastic .. Ţransferul
11 L~\1 se produ~e. o prollfe~are de fibre. musculare gazos pnn membrana alveolocap1lara este adesda normal,
~et~de atipice în jurul structurilor brorihovas.culare pro- .cu s.căderea marcat_ă a ?LCO. Există, frecve1 o hipO-
ducând obstructie locală sau creând leziuni constrictive
din care se de~oltă dilataţii chi~tice, iar la nivelul· inter- . .
stitiului grade diverse de hemosideroză, consecinţa inici-. în LAlvI sunt variate, mergând de _la aspecte nbrmale m
lo~ hemoragii provocate de ruptura venulelor dilatate şi . stadiile. precoc~, până la modificări severe :mflzem-like
tortuoase. . · ... ·. . . · · .. .• . ·
ivlacroscopic şi microscopic, arhitectura normală
pulmonară este distorsionată de multiple chisturi mici, cu
dimensiuni de la 0,1 cm până la câtiva cm în diametru.
Im:erstiţiul este îngroşat cu evidenţierea unei proliferari de . lui bogat în fibre musculare netede asupra cmlbr aenene
flore musculâre netede printre limfaticele pulmonare,
venule şi căi aeriene. Pot fi afectaţi .şi ganglionii hilari,
mediastinali şi retroperitoneali, care sunt măriţi de volum,
iar ducrul toracic îngroşat .şi dilatat. Afectarea extrapul-
sonară este frecventă: renal, retroperitoneal, intraab-
dominal şi pelvin.
?ATOGENEZĂ
În LAM există o proliferare de fibre musciila_re
netede la nivelul interstiţiului pulmonar, precum şi la
'1iveiui ruturor structurilor limfarice din organism. Nu . măril?r chistice.. măs~ată ?e to_mogr~a co~p~terizată şi
este clar dacă aceasta rezultă dintr-o anomalie primară a
proliferării celulare .sau ·dacă. sunt implicaţi facwri
srenerali sau mediatori circulanti.
- Deoarece această boală 'apare la femel aflate în
perioada fertilă este posibilă participarea esn·ogenilor în
pawgeneza bolii (3). Boala nu apare niciodată înainte de
rnenarhă şi debutează excepţional după menopauză,
Câtev3 citaţii de apariţie a bolii în post menopauză au fost
adese'.l asociate cu tratament substitutiv hormonal. Se
cunoaşte că boala se agravează în timpul sarcinii şi se
ameliorează dupa ovarectomie. Biopsiile tisulare de la
paciente cu LAM au demonstrat prezenţa de. receptori
pentru estrogeni şi progesteroni la acest nivel.
Nu se cunoaşte mecanismul prin care proliferarea
fibrelor musculare netede provoacă formarea de chisturi
(chisruri asemănătoare cu ceie din emfizemul pulmonar).
Se crede că acestea apar ca urmare a compresiei cailor
aer',ene prin proliferarea fibrelor musculare netede
imerstiţiale, care produce o obstrucţie tip supapă, cu
distensia consecutivă a căilor.aeriene distale. S-a sugerat,.
de asemenea, că degradarea fibrelor elastice, determinată
de un dezechilibru elastază - a.l~antitripsină, reprezintă
un mecanism major, ~onducând la modificări similare
ceior din emfizem (6). O combinaţie a acestor mecanisme
explică probabil cel mai bine patogeneza.
.1
1 .
I
IMAGISTICĂ
.
ŞI EXPLORĂRI FUNCŢIONALE
. I
•Explorările juncţion~le pot. fi eX.tfem de~ _utile în
oneniarea diagnosticului spre LAlvL LAM este una din
puţinele. boli ·pulmonare interstiţiale, . care pr~zintă p~
radiografia toracică standard opacităţi reticulo-n?dulare şi
I
volume pulmonare mari, iar funcţional disfunc~~ obstruc-
tivă s~u mixtă. Profilul functioTial evidenţiaz~ hiperin- ·
flaţie puimonară· cu treŞterea ~apăcităţil pulmo$re totale
.i
I
(CPT), a. volum~li r_ezidual (VR) şi.a ra~ort.ului [V'RJCPT,
ac·esta dm urma fond crescut,. chiar ş1 cand CPT este
relativ r:ormală. ·Adesea · exis_tă obstrucţi<;:.. brqnşică. c~
VEMS ş1 raport VEMS/CV scazute. Mecamca p'ulmonara
I
'I
xem1e de repaus, agravata de efort,. ·· · · .· ·
'.I
.,
Radiografia toracică_ standard. Semnele. r~di()logi~e
în stadule tardive. Pneumotoraxul poate apared precoce,
iar chilotor~ul se poate dezvolta în orice r:qoment al ·
evolutiei bolii. De asemenea, se descriu opacitli.ţi reticu-
lare şi micronodulare, rezultate prin cOmpresi~ 1inters~ţiu-
dilatate chistic sau cu aspect de „fagure cj.e miere" 'I
diseminat în toate câmpurile pulmonare. Obstrucţia limfa-
.
tică cu de.z:oltarea pe lin:ii ~e:ley B septale coptribuie şi
ea la apanţ1a acestor mod1fican. ·. .·
Tomografia computerizată (cupe rnilimetri~e cu înal-
. · I
tă rezolutie) este foarte utilă pentru demonstrarea naturii
chistice· ~. bolii .. Prezenţa de chisturi .difuze ibi1arerale:
omogen distribuite, mici (diametrul sub Icm) şi cu pereţi
subţiri, poate fi patognomonică într-un con~ext clinic
I
adecvat. Există o stansă corelaţie între extensia transfor-
seventatea bolu masurata pnn · sprrometr1e, factor .de
I
transfer, performanţa la efort. Astfel, ea poate fi la fel de
utilă, pentru diagnostic, cât şi pentru urmărireb şi stabi-
lirea diagnosticului. I I
DIAGNOSTIC
·. ·LA.NI
I
poate fi uşor diagnosticată prif e..1:amen
histopatologic pe fragment bioptic obţinut przr toracos-
I
copie sau toracotomie. - Adesea, biopsia trapsbronşică .
poate fumiza un fragn1ent adecvat pentru in~erpretarea
anatomopatologi~ă, in s~ecial .a~ci c~nd se t~ste~ di1:
I'·
punct de vedere mmnohistochimic; actma sau ~esmma ş1 .
mai ales H:MB-45 (7) sunt folosite pentru împunătăţirea
specificităţii şi sensibilităţii diagnosticului rjreacţia cu
l,1
anticorpii marcaţi împotriva acestor antigene). . ·
În general, diagnosticul poate fi. suspectat cu ltărie la ori-
ce femeie ~ără, c::ire _~rezin1'.i ~tunotorax:_ r~ctrrent sau
chilotorax ş1 mod1fican radiologice asemăn4toare em-
I,.
fizemului. Tomografia computerizată (cupe fine qu Înaită re-
zoluţie) poate confirma diagnosticul, astefel încâ~ biopsia nu
··este întot~e~una nec~sară; deşi - dată fiind evolpţia ex:i-em
1.:
de dramatica a acestei bob - ea este.frecvent recmjnandată:. ·
Diagnosticul diferenţial ar putea include: ~mfizemul,
deficitul de a.1-antimpsină, astmul bronşic, alv~olita aler-
gică extrinsecă foi:ma cro~că, ~~coidoza foroiia ~hi~tică,
I;
emfizemul panacmar pnn ut1hzare de dro~un mtra-
venoase, scleroza tuberoasă Bourneville.
325
.I,
I' ""
I
I PROGNOSTIC 4.. Berkinan N, Bloom A, Cohen P şi colab. Bilateral
spontaneuos .. pneumothorax as . the pre~enting . feature in
Istoria naturală · a bolii . este progresivă spre . . lymphangioleiomyiomatosis. Respir Med, 89!: 381-383, 1995
instificienţă respi!atorie Cronică,. cu 'supravieţuire. medie 5. Berstein SM, Newell JD, Adme:z;yk D .şi colab. - HO'W

I de .8~ 1 O ani .de la momentul diagnosticului. Excepţional,

s-au raportat supravieţl.liri_.de 20. ani (2). Recent s-a
co111mon are renal angiomyolipoinas in pati~nts with pulmonar;
· lymphangîoleiomyiomatosis, Am J Respir Care 1\!led, 152: 213 8-
2143 1995 . ' .'
observat o aparentă îmbunătăţire a supravieţuirii; fară a se 6. F~kuda Y, Kawamoto M, Yamamoto  şi colab. Role of
I cunoaşte exact motivele care au dus la aceast.a: trata• · the· eiastic fiber degradation iri emphyseina- like lesions oi
mentul. hormonal, tratamentul· simptomatic; schimbare în. pulmonary lymphangioleiomyiomatosis. Hiţm Parhol, 21: 125 2·
evoluţia narurală a bolii sau stabilirea di~onosticului într- 1261, 1990 ' . .' . . . .'
precoce de boală.· Sarcina şi folosirea pe .7. Hoon V, Thung SN, Kaneko M, Ung!lr PD - H:MB- 45
I un .stadiu
tratament pe bază de estrogeni sunt cunoscute a accelera reactivitY
progresia bolii.·. S-a observat că funcţia pulmonară şi tipul·
.· în · . • renal · · · angiomyolipoma
lymphangioleiomyiomatosis. Pathoi Lab 1vJed, J 18:
· arid
732- 73 4;
histologic ·al bolii sunt factori · de. prognostic · ai .
~:~tai~hi M, NishiI~ur~ K, Itoh H, ~j·mi T . Pulmonary
I supravieţuirii (8). Astfel o· crestere a CPT şi un. raport
VEMS/CV scăzut sunt asociate . cu . un ·prognostic
nefavorabil, cu supravieţuire de 2-5 ani de la momentul·
lymph.angioleiomyiomatosis: are port of ~"'patient.S including a
ciinico-pathoiogic srudy of prognostic fact~rs .. Am J Respir Crir
Care lvfed, 151: 527-533,1995 · · . . .
diagnosiicului. Un tip histologic cu predominanţă chistică, ·
I sugerează un prognostic mai rezervat decât unul cu .
predominanţă musculară. Nu se cunoaşte daca aceste
9. Eliasson AH, Phillips YY, Tenholder 1Y1F ~ Treatment of
lymphangioleiomyiomatosis. A 1'v!eta-anaiysi.s. Chesr, 96: 135 2-
1355, 1989 .
reprezintă doua tipuri histologice d1stincte sau stadii 10. Nine ·. JS, · Yousem SA, Paradis IL şi colab.

I diforite în evoluţia bolii. Lymphangi.oleiomyioma1isis:. recuren e after lung

transplantation. J Heart Lung Transpla talian, .13: 714-71 9,
1994 . . . .
TRA TA1\'IENT
*"'* FISHMAN'S PULMONARY DISEASES . ANTI .

I
. '

Tratamentul adec~J:at al afecţiunilor puhnonare rapid DISORDERS, EDITION, 1998 .

progresive nu este foarte eficient. .Regimurile terapeutice .
folosite s-au dovedit a fi nesatistăcătoare. Corticoter,apia

I şi agenţii cirostatici nu aduc nici un beneficiu. De când

s-a presupus . că hormonii feminini ·joacă un rol în
;atogeneza bolii s-au f:lcut . progrese în . terapia
C BRONSIOLITA OBLITER~TĂ CU
PNEUi\!IONIE ÎN ORGAJ.'flZA.Rl1
bolii. Ovarectomta, progestativele ( 1Omg/zi) şi mai recent·
I tamoxifenul (20mg/zi) şi analogi de LH-RH au fost
foiosip cu oarecare ameliorare a prognosticului. ·
Bronşiolita obliteran_tă cu pneumonie în organi::are
(BOOP: Bronchiolitis Obliterans Organismg Pneumonia}
O metaanaiiză recentă, care cuprinde 30 de cazuri este o afecţiune care interesează brpnhiolele şi spaţii] e

I tratate, a arătar că numai . pacientele tratate precoce .în

cursul evoluţiei bolii (înainte de instalarea distrucp.i!or
tisulare extinse) prin ovarectomie şi. progestative,' cu sau
aeriene distale (alveole), la nivelul! cărora· se de-;;vol tă
burjoni de ţesut conjunctiv, obstruârld mai mult sau mai
puţ.in complet lumenul aerian. . .. .· . . .
BOOP reprezintă o entitate histopatologică distinctă,
I fără asocierea de tamoxifen, au prezemat stabilizarea şi
ameliorarea bolii (9). Ovarectomia chimică cu analogi de·
LH-RH ar putea să o înlocuiască pe cea chirurgicală ca
·care apare într-un context clinico-radiologic particular şi
care are eriologii diverse:· ·
tratament primar, deşi lipsesc date în acest sens. · cauze determinate, cunoscute (infecţii, medica-

I Pneumotoraxul şi revărsatele pleurale necesită

pleurodeză medicală sau chirurgicală. ·
Până în prezent numai transplanrul pulmonar oferă
meme, iradiere);
cauze nedeterminate, dar în context definit (cola-
genoze, vascullte, post-transplant);

I şanse de vindecare şi poate fi considerat ca tratament defi-

nitiv, cu o supravieţuire de aproximativ 50% Ia 3 ani. Din
raportarea de recurenţă a bolii în plămânii trans-
idiopatice (criptagenice ).
Histopatologie
plantaţi limitează şi această posibilîtate terapeutică (1 O). Lezii..mea caracteristicăpditru BOOP este
I proliferarea excesivă de ţesut · cohjunctiv de~a lungul
căilor aeriene mici .(bronşiolită proliferativă) şi duete! or
alveolare, pe fond de inflamaţie crorlică perialveolară.
Acestei proliferări i se descriu mai multe caracte-
I Bibliografie selectivă

L Ct~usman R. S., Jennings C J., Mortenso~ R. L. şi colab.

ristici:
·- distribuţia leziunilor cu predominanţă focală şi
Lymphangioleiomyiomatosis: the relative importance of peribronşiolară;

I :tirways and the vascular involvement diminished exercise

capacicy. Am J Resp Crit Care Med, 1916 in press, 1996
uniformitatea aspectului· leziunifor1 cu. puţină
depunere de colagen; · . ·
2. Taylor Jr, Rzn Jm Colbz TV,. Raffin TA formarea de burjoni de ţe~ut conjunctiv lax, cu

I Lymphangioleiomyiomatosis. Clinical course in 32 patients.

New Engl J Med. 323: 1254-1260, 1990
3. Sindair W, Wright JL, . Churg A
fihr~bl.aşti şi. m.._iofib. robia~·i c.are se ~.xtin.d pri11
pom Kolm .de la o alveol . la alta, dand naştere
unui aspect caracteristic ,; fluture"; · ·
Lymphangioleiomyiomatosis presenting in a post rnenopausal . . . .
. . .

I
'
woman, Thorax, 40: 47 5-4 76, 1985

326
I

raritatea modificărilor severe de fibroză
„fagure de miere";
absenţa celulelor gigante (lipsa leziunilor
granulomatoase);
păstrarea arhitecturii pulmonare (lipsa unei
afectări severe). (Fig. 1) (8)
Patogenie
Procesul se prezintă ca un fenomen de reparaţie,
după o agresiune acută sau subacută la nivelul bronhio-
lelor, adesea (dar nu întotdeauna) asociată cu o atingere
alveolară de acelaşi tip.
Mai bine cunoscută este patogenia organizării pneu-
monice intraalveolare. Vechile studii asupra evoluţiei
cronice a pneumoniilor pnemnococice şi studiile mai noi
:isuprn sindromului de detresă respiratorie a adultului şi
fibrozelor interstiţiale acute au permis să se detalieze sec-
venţa histopatologică a organizării exudatelor intraalve-
olare. Stadiul iniţial al leziunilor este caracterizat printr-o
afectare epitelială alveolară inflamatorie, cu necroza
pneumocitelor tip II; această atingere epitelială se
însoţeşte de exudarea proteinelor plasmatice (cu greutate
moleculară mare) şi de factori de coagulare la nivelul
I
li
I
I
'.I
tip alveolelor. Un exces local de activitate prdcoagulantă
I
antrenează formarea de fibrină, un numar marb de celule
inflamatorii fiind prezent în acelaşi timp. Alte~area mem-
branelor bazale duce la migrarea i.ntraalveolar de celule
mezenchimatoase interstiţiale, care colonizea ă exudatul
fibrinos; fibroblastii sunt activaţi, prolifereaz~şi iau un
fenotip de miofibroblaşti, caracterizat prin obândirea
unui citoschelet contractil. În final, miofibroba ştii secretă
matricea extracelulară, care formează burjonii f,onjunctivi
i.ntraalveolari şi care se întind de la o alveolă ~a alta prin
porii Kl10n (1). I
În multe cazuri (îndeosebi îD formele .cEE·togenice),
această fibroză este reversibilă, prezervarea 1 ei bazale
epiteliale părând să fie condiţia esenţială a ei reparaţii
complete. În unele cazuri fibroza intraalveol8Ţă. poate sa
fie încorporată în interstiţiu (mod de fibrogjeză inter-
stiţială), cu reversibilitate parţială sau absentă.. _
Mediatorii biologici ai fibrozei intraalv~olare sunt
încă puţin cunoscuţi. Macrofagele alveola~e exprimă
spontan gena pentru IL-8 şi fibronectină, ca:te ar putea
interveni în procesul inflamator (2).
327
I
I BOOP CU ETIOLOGlE CUNOSCUTĂ BOOP CRIPTOGENICĂ

1. Infecţii. Pneumopatiile organizate au fost bine Forma idiopatică este o entitate clinică distinctă, a
I descrise înainte de apariţia antibioticelor, la pacienţii
decedaţi de pneumonii. Apar în special în cursul pneu-
cărei incidenţă şi prevalentă nu se cunosc
1
•

obicei, în a 5-a sau a 6-a decada a vieţii du o vârstă medie

apare, de

moniilor pneumococice, dar oricare din agenţii infecţioşi de apariţie de 58 ani; femeile şi bă.rbaţ~ sunt afectaţi în

I pot ocazional să antreneze un sindrom anatomo-clinic de

pneumonie organizată. Este posibil de altfel ca un nwnăr
;nai mare sau mai mic de BOOP criptogenice să fie de
I .infocţioasă, agentul declanşator al procesului
i::ir1amator neputând fii identificabil în momentul în care
3unt întreprinse investigaţiile.
I BOOP:
Principalii agenţi infeeţioşi implicaţi în etiologia
Agenţi bacterieni S treptococcus pneumoniae
mod egal. Majoritatea pacienţilor au rnaţtifestări de debut
recent, puţini sunt simptomatici cu ma.1 mult de 6 hmi
anterior diagnosticului. Fumatul nu reprelzintă un factor de
risc, aproximativ 50% din pacien~i fiind nefumători, 25o/o
fiind foşti ~ători ?i. numai 25 % ~uni fi..u:nători în
momenrul diagnosticului.
Cele m~i frecvente manifesdri sunt: tusea
persistentă,
(66%) (3).
de obicei seacă (70% din cb.zuri) şi dispneea
Debutul bolii este pseudpgripal, cu febră
(5.1°'.o), astenie. şi tuse, apoi c~ scădere _I?Onderală. Tabloul

I Legionella pneumophila
Mycoplasma pneumoniae
Coxiella burnetii
clinic poate
Examenul
condensare.
muna o pneumome comumlară.
jÎzic evidenţiază
1
1ln sindrom de

Chlamydia pneumoniae Semne de laborator. Testele de rutină sant nespeci-

I virali Virus gripal
Virus paragripal
fice putând să evidenţieze prezen~ unui sindrom infla-
mator (leucocitoză, VSH şi proteina C teactivă crescută).
HIV Examene paraclinice: I

I Criptococcus neoformans
Pneumocystis carinii
- Radiografia toracică prezintă tµi aspect tipic, cu
opacităţi alveolare difuze, bilaterale, cu volume pulmo-
nare nonnale şi cu distribuţie prefurenţial periferică.
Uneori lezilmile pot fi localizate unilateral (multicentrice
I ::!. Medicamente. Pneumopatiile medicamentoase nu
:ll'""'"ur particularităţii radio-clinice, în afara formelor de
noduli pseudotumorali, care apar la pacienţii trataţi cu
sau
sunt
unice). De obicei, aceste opacităţi fllveolo-interstitiale
migratorii şi rnultifocale, recidivante. lz~i a
oieomicină şi care pun probleme de diagnostic diferenţial. observat c5. aproximativ 50% dintre pacienţii japonezi

I Principalele medicamente asociate BOOP:

suferind de BOOP idiopatică au I prezentat imagini
radiologice migratorii(13). }..foiţi alţi ci.utori au consemnat
şi ei acest caracter migrator. Din fest motiv,. BOOP
acebutolol
trebuie inclusă în lista cauzelor de infiltrate migratorii
I amiodarona
amforericina B
barbiturice
(9,10,11, 15). Afectarea pulmonară! interstiţială (de tip
reticular sau micronodular) este rari prezentă ca unică
bleomicina manifestare radiologică, ea înso~nd imaginile de
I busulfan
carbamazepina
alveolită. A..spectul în „fagure de miere" apare rareori, de
în faza tardivă, la pacientii eh boală cu evolutie
1-1i11;;iuii"-"·"'· Mai există un subgrup rar, de forme pseudo-

tt:morale: care si~t cel mai .adesea. tsimptomatice, fiind

I cocaina

antiTNF
descoperite fortuit, cu ocazia unui ,examen radiologic.
Prezentări mai neobişnuite sunt cele sub formă de leziuni
săruri de aur nodulare compacte ori excavate, 1cu sau Îară - pleu-
I sulfasalazina
3. Alte cauze: iradiere, reflux gastro-esofagian.
rezie/pahipieurită asociată. Nu existfi diferenţe histopa-
tologice între diferitele forme radio-clinice (16)
- Tomografia computerizată dezvăluie fie zone neo-
BOOP DE CAUZĂ NEDETERMLl'liATĂ.
I DAR ÎNTR-UN CONTEXT DEFINIT ,
mogene şi de condensar~ periferică (8-0% din
cazuri), fie mici opacităţi nodulare (7% din cazuri) sau/ şi
îngroşarea pereţilor bronşici şi dilatarea acestora ( 12% din
l .Colagenoze: poliart1ită reumatoidă, dennatomiozită,
cazuri), localizate cel mai frecvent! în periferia plămâ­
I lupus eritematos sistemic. sclerodennie
2. Sindrom Sjogren ,
3. Sindrom Sweet (dermatoză neutrofilică febrilă)
nului, şi adesea în zonele declive (Q,15). Extensia leziu-
nilor pusă în evidenţă de tomografljB- computerizată este
adesea mult mai importantă dec~t cea estimată pe
l. Panarterita nodoasă

I 5. Rec toco li ta ulcera-hemoragică

6. Boala Crohn.
radiografia toracică standard. ·
- Probele funcţionale resoirato'rii sunt adesea anor-
male, cel mai frecvent întâlnită fiind dis:ti.mctia ventilato-
7. Boala Be9et
rie r~s~ctivă.. O compo~en~~ ob~ti:uptivă est~ ::rreori pre-
I 8. Mielodisplazii: leucemii
9. Deficite imunitare
O situaţie specială de apariţie a BOOP este cea post-
zenta, m specml la furnatoru activi sau la foştu fumatori.
Excepţional, probele funcţionale pot fi normale. Recul ul
elastic este crescut, iar factorul de ţransfer este scăzut la
n-_a~splant pulmonar sau de măduvă osoasă. Cauzele po-
I s1 b.ile s'.111t multiple: infecţii necunoscute, false căi şi aspi-
raţie pnn reflux gastro-esofagian, mecanism imunologic.
70% dintre pacienţi.
repaus.
este wezentă hipoxemie de

I 328
 I
,.
- Lavajul bronhiolo-alveolar arată prezenţa unui nu-
măr crescut de celule, cu un procent ridicat de llinfocite,
steroizi per os. Iniţial, se începe cu o doză de 1-1,5 mg/kg
greutate corporală/zi (greutate corporală ideală), f'ară a se
I I
eozinofile şi neutrofile şi un procent scăzi.it de macrofage. depăşl 1OOmg/zi (5, 6). Doza se administrează în priză
Alte anomalii · sunt prezente: existenţa de mastocite, imică, ·dimliieaţa şi este menţinută 4-6 saptăm~ Dacă
plasmocite; raport CD4/CD8 scăzut. Acest pattem „mixt" · . după .această perioadă starea pacientului este stabilă sau
esLe caracteristic BOOP, în 5pecial când este asociat cu . îmbunătăţită, doza se_ scade progresiv la 0.5-~mg/kg/zi
I
multiple opacităţi alveolare (4). pentru următoarele 4-6 săptămâni. .
J)iagnostic
· . I . · .

· · La: pacienţii cu o fonnă rapid progresiv~ se reco-

mandă administrarea parenterală de corticoJi în doze
.

I
Diagnostic~! pozitiv se pui:ie pe aspectul histopato- ").ari (metii~re~solon 125-25?m~. intraverios.1la 6. ?re,
logic caracteristic, . în contextul unui tablou Clinico-·. timp de. 3-:i zile). Pentru pac1enţ11 la .care s a obţmut .
radioiogic sugestiv pentru BOOP. · . stabilizare _sau ame~iorare/ d?za de ~rednisonl şe scadS I
Este recomandat a se efectua biopsia pulmonară prin .. gradat <lupa 3-6 luru de terapie. O radiografie pulmonara
toracotomie minimă sau toracoscopie. Trebuie obţinut un
fragment tisular suficient de mare pentni diagnosticul di;_
şi probe funcţionale respiratorii trebuie efectup.te la 6-8 ·
săptămâni, · în cursul primului an; iar terapla trebuie
ferenrial cu alte .etiologii: fibroza pulmonara idiopatică, . · .reinstituită agresiv în prezenţa oricărui semn de f.ecurenţă.
I
pneumonita de hipersensibilitate, pneumonia cronică cu .· .· Dacă starea pacientului se· -deteriorează, în pofida
eozinofile, carcinomul bronhiolo-alveolar. Biopsiile trans-
a
bronşice sunt, în general, inadecvate pentru face diag-
corticoterapiei, un agent. citotoxic trebuie a~ciat, con-
comitent cu menţinerea unei doze mici de pre ison (0,25
'I
nosticul diferenţial cu alte afecţilllli, deşi biopsiile senate mg1kglzi). Se poate folosi Ciclofosfamida îp oză unică

pot fi uneori utile în identificarea leziunilor de BOOP. ·
Imaginile histopatologice trebuie să fie întotdeauna
interpretate în contextul clinico-radiologic, fiind necesar
ca arnromopatologul să deţină aceste. informaţii. Odară
confirmată existenţa bronşiolitei proliferative (cu sau fară luni. Efectele hematologice ale ciclofosfatitidei sunt
pneumonie în organizare), clinicianul trebuie sa aibă în
vede~e toate etiologiile posibile, diagnosticul de BOOP
cripwgen.ică fiind unul de excludere.
Dare recente sugerează că existenţa unui tablou
. c~l mai fre~vent ~fect _al toxicităţii ~ematolog1pe, ~e~ia
clinico-radiologic tipic, excluderea unui proces infecţios
pulmonar şi un profil celular caracteristic ai lichidului
lavajului bronhiolo-.alveolar ar fi suficiente pentru a
justifica începerea . corticoterapiei. Raspunsul bun la· folosite m regmmnle de tratament ale cancerului;·.
conicoterapie este considerat o probă terapeutică a
diagnosticului de BOOP.
Prognostic
Majoritatea se ameliorează pe parcurs de mai multe luni,
dar există şi o mortalitate de 5%. (9). Prognosticul BOOP
asociată unei boli colagen-vasculare pare să fie bun,
leziunile dovedindu-se a fi corticosensibile. Recunoşterea
cat mai rapidă a BOOP este foarte iniportantă datorită
prognosticului bun atunci când este tratată.
Trnrament
Corticoterapia este de primă alegere 2/3 din paCienţii
trataţi- prezentând rezoluţie clinică completă, ameliorare
funcţională şi normalizare a imaginii radiologice toracice.
ln general, ameliorarea clinică este rapidă, survenind între
cateva zile şi câteva săptămâni de la începuml tratamen-
tului. Recăderile apar frecvent când corticoterapia este
irnrerupti după 1-3 luni. La reluarea tratamentului, cei
mai mulţi dintre ţrnc}enţii care au prezentat .recăderi au o
evoluţie favorabilă. In absenţa tratamentului, ameliorarea
spom::mă apare la puţini pacienţi, în general după 3-6 luni.
Pacienţii cu imagini de condensare pe radiografia
toracică au prognostic mai bun decât cei cu afectare
interstiţială. Global, prognosticul pentru BOOP este mult
'I
.,
de l-2rngJkg/zi; tratamentul se începe cu o do - zilnică de
50mgfzi, care se creşte progresiv la 2-4 săptărn~i până la
o doză maximă de 150mg/zi (7). Pentru a aprbcia efica-
citatea tratamentului trebuie administrat min,mum 3-6
frecvente şi .necesită ajustări ale dozei pentru jne~ţinerea
unui număr de leucocite peste 4000/mm3 • Leucopenia este
ş1 tromboc1topema fiind mult mai rare.· Comphcaţule
·1
u_:ologic~ (~ist_ita ben:oragică, car~ino~ul de vifică urina~
ra) sunt mtalmte, deşi ele sunt mm puţm frecvente la doza
nece~ar~. peri~ru ~OOP, comparativ cu. dor~le .înalte
·
·1
... Din cel; expuse mai sus, se poate obserţa că fron-
tierele clinico-imagistice ale acestei entităţi par să fie în
continuă expansiune. BOOP în niciun caz n~ este spe-
cifică vreunei boli, ci reprezintă un răspuns inflamator
'I
faţă de un proces lezional camonat bronhio\o-alveolar.
Din acest motiv, nu ne surprinde că o multitudine de
injurii pulmonare pot să inducă BOOP.
·1
I
I.
Bibliografie selectivă
1. Colby TV, Myers.JL - The clinica1 and pistological
sp~c~ of bronchio~it~s obliterans ~cludinJ bronchi~­
I
litis obliterans. orgamsmg pneumoma (BOtfP). Semm
Respir Med, 13: 119-133, 192 ·
2. Cordier JF; Pey.rol S, Loire R - ~onchiolitis
·. ·
ll;
obliterans organizing pneumonia as a model of inflama-
tory lung diseases. Diseases Of the bronc~ioles, New
York, Raven Press, 1994: 313-345 ·
3. Alasaly K, Muller N şi colab. - ~ryptogenic
· • I'.
organizing pneumonia: A report of 25 cases aµd a review
ofthe literature. Medicine, 74:-201-211, 1995 I
4. Costabel V, Tescb.ler H; Guzman J- ~ronchiolitis -
IJ
obliterans. organizing pneumonia (BOOP): T~e cytologi-

I~-
mai bun decât pentru alte pneumopatii interstiţiale (de ex., ca~ and irnmunocytofogical profile of bronch9alveolar la-
fibroza pulmonară idiopatică). O evoluţie rapid fatală este vaJe. EurRespirJ, 5: 791~797, 1992 · · ·I .·
neobişnuită pentru BOOP: · 5. Ep~e~ GR - Hete:ogeneity of_bronchiolitif obliterans ·
Pe baza experienţei clinice, s-a . dovedit că pentru
tratamentul BOOP sunt necesare doze mari de cortico-
organ1zmg pneumonia. Curr Oprn Puim Me'rJ, 1998; 4:
93~97 .

329
I,
I
I
I 6. Lazor R, Vandevenne A, P~lletrier A şi colab. şi
Groupe d' etudes et de Recherche sur Ies Maladies .
11. Cordier J F, Loire . F, Brune J. ldiopr
bronchiolitis ob1iterans organising pneumonia: defini
1

I Orphelines · Pulmonaires - Cryptogenic organizing

pneumonia: characteristics of relapses in a series · of 48
patients. Am J Respir Crit Care Med, 1999; 159: 165. ··
7. Purcell IF, Bourke SJ; Marchall SM
I Cyclophosphamide in severe steroid- resistant bronchilitis
obliterans organizing pneumonia. Respir Med, 1997, 91:
175-177
of caracteristic clinica! profiles in ·a series of 16 pati(
Chest 1989: 96: 999-1004
B
12. Costabel U, Teshler H, Shoebfeid et al. BOO
Europe. Chest 1992: 102:14S-20S ·.
13. Izumi T, Kltaichi M, l'fishimura K et.
Bronchiolitis obliterans organizir;ig pneumonia: clir
fearuresand differantial diasrnosis; Chestl992: 102:î1

I 8. Tudorache V, Raica M, Potre Rodica„ BOOP într~un

caz de poliartrită cronică evolutivă., BMJ-ediţia în limba
rnmână„ 2004., 11: 140~144 . . .
719S
9. Epler G R. Bronhiolitis · obliterans organising
I
pneumonia, in Immunological1y mediated pulmonar;
diseases. Edited by Linch J P, DeRemee R A, Lipincott .
Company 1991: 164-8
I 10. Crestani B., Kambouchner M., Soler P. Et al.
Migratory brorJiioiitis obliterans organiiing pneumonia
after unilaterai radiation · therapy for breast carcinomas.
- 'I
14. . IV!iyagawa Y, Nagata i N, Shigetmasu
Clinicopathological study of of nVgratory lung in:fiitn
Thora'<.1991:48:233-8 · . , ·· .
15. Yamamoto M., Yasutaka t,. Kitaichi M. E1
Clinica! fearures ofBOOP in Japdn. Chest 1992; 2 lS-:
16. Hashemzadeh A, Clavel M, Musso C. Et al. For
pseudo-neoplasiques des. BOOP 1 Rev Mal Respir 21
18: 205-8.
***FISI-IlvJAN'S PlJLMONARY DESEASE . A
'

I Respir J 1995; 8: 318-21 DISORDERS, THIRD 1998

I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I

-1 330
 I

·Canitolul 33
.li
I
I
I
i.
PNEL~OTORAxUL SPONTAN

IOA.:N CORDOŞ.
tl
'I
.. . .
. ;
.

Defi.niţie: acumularea de aer în cavitatea pleurală,

urmat5. de colabarea parţială sau totală a plămânului:
Pneumotoraxul posttraitmaric · este rezul'tul . unor
plăgi sau contuzii toracice, înso~te de soluţiţ de con- :1
Scurr istoric. Afecţiune cunoscută din timpul lui tinuitate la nivelul peretelui toracic, arborelui trnheobron~
Hi?ocrme este pentru prima dată idemificată în l 724 de
c:icre Boerhaave, în relaţie cu o ruptura de esofag. Meckel
descrie autopsie primul pneumotorax hipertensiv în 1759.
(şi a pleurei mediastinale), plămânului sau eS:Ofagului.
·Pneumotoraxul deschis este întotdeauna .Însoţit de
comunicarea liberă a cavităţii pleurale cu ext~riorul via
I
Lui Etard li revine meritul de a fi folosit pentru prima dată perete toracic. . . . . . ·. . i ..
:crmenul de pneumotorax fn anul 1803. Însă, cel care a Pneumotoraxul iatrogen este .o complicaţie a unor
descri5 semnele şi simptomele bolii a fost Laerinec în manevre diagnostice (puncţia pleurală) sau terapeutice
1819. În vremea când se considera c.ă tuberculoza esi:e (puncţia evacuatorie sau pneumotoraxul ter~peutic în
cauza majoră a pneumotoraxului, De Villiers· a prezentat
în 1926 cazul unui pacient cu pneumotorax provocat de
ruptura ur1ei bule pleurale. Kjaergaard a revoluţionat con-
tuberculoza pulmonară cav.itară). .· · . · . ·

NOŢIUNI ELEMENTARE DE'At'l'ATOiYu.E, .

• .
I
fiziopatologice . despre apariţia acestei afecţiuni, FIZIOLOGIE ŞI FIZIOPATOLOGIE
demonstrând în 1932 cauza cea mai frecventă a pneu-
motora:mlui spontan, şi anume ruptura în spaţiul pleural a Nu vom pmea explica apari~a, evoluţia,: semnele,
simptomele şi complicaţiile afecţiunîi, precum Şi raţiunea
I
I
unui "bleb" (bulă, băşică). . _
concepţiilor terapeutice, fără a. face apel la câtef1a noţiuni
· ~a noi în ţară, Daniello publica primul caz de
pne:unocorax spontan în I925, urmat ci.e Marcu şi
Până în 1 9 5 5, Anastasatu adună 3 6 de cazuri
de bază.
Pleura viscerală
· 1

acoperă plămânul pe feţe şi scizuri,

·
I
clinice pe care le comunică. T. Kirileanu- prezintă, în neexistând un plan de clivaj între aceasta şi parenchim.
1 o statistică· de 400 de cazuri selecţionate din mai ·
multe servicii de pneumologie. Problema diagnosticului Şi ·
Pleura
dia:fragmui
pleural). Cu
parietală
şi apexul
excep~ia
acoperă mediastinul, ! coastele,
toracic (unde se constituid în domul
diafragmului, între ea şi ~lementele
I
tratamentului acestei afecţiuni a fost o preocupare perma-
nenti a lui C. Cornan care prezintă experienţa sa menţionate se găseşte un plan care permite pleljl!ectomia.
;e:'eritoare la 1 500 cazuri. Aporrul arterial se foce pe seama ramurilor din arterele
intercostale şi artera subclavie pentru dom. Spreideosebire
I:
PRECIZARI SEl\tlANTICE - CLASIFICARE de pleura viscerală, cea parietală este inervatâ somatic,

Sursa aerului într-un pneumotorax poate fi diferită:

stimulii dureroşi fiind transmişi .pe i;aleal nervilor
intercostali şi frenici. . · · . •· 1.
plămân mai frecventă), pnntr-o soluţie de conti- Fizîologic, cavitatea pleurală -este· una vtrruală, fa
nuitate la nivelul pleurei viscerale; esofag (ruptură de nivelul ei existând o presiune negativă cu un gradient care
diverse cauze) sau atmosferă prin soluţie de continuitate
la nivelul peretelui toracic. ·
descreşte de la vârf spre bază cu 0,20 cm H 2 0/t:m. Acest
. :
lucru explică distensia mai mare a alveolelor deila vârf cu
I • .
I
Pneumotora,'<ul poate fi spontan (primar sau secun-
tendin~ de.apariţie a bulelor. Cum există o diferenţă sem-
dar), posttraumatic şi iatrogen.
Pneumotoraxul spontan primar (idiopatic, cum mai nificativă de presiune între c~a atmosferică,i intrapul-
este denumit) apare la. un pacient necunoscut ca fiirid· monară şi cea pleurală (primele pozitive, iar ced din urma
purtătorul unei afecţiuni pulmonare, pe când cel secundar . negativă); orice soluţie de continuitate la nivelul peretelui
complică boli pulmonare cunoscute (boli obstnictive toracic~ cu interesarea pleurei parietale sau rupe~ea pleurei
cronice, infecţii, neoplazii etc.) Denumirea de spoman . viscerale, va fi .urmată de fuga aerului în spaţiul inter-
·1r~
desemnează lipsa cauzei traumatice. sau iatrogene în pleural, cu realizarea unei cavităţi reale, a cărpi dimen-
declanşarea afecţiuniL . siune va fi invers proporţională cu cea a pulmonµlui. ·

331
I:'
I I
I
I Colabarea plămânului cu mai mult de . 1501 ~ 10 · d'm
metrul
Blebsurile sunt. colect,ii aeriene subpleurale c1
mai mic de 2 cm, ca rezultat
volumul lui duce la apariţia hipoxemiei prin hipoventilaţie. . al ruperii alve
-""'
paraseptale, periacinare sau subpl.eurale .şi apar ~ai
I · ·
alveolară. precum şi. prin.· tulburarea echilibrului un fel de legătură cu emfizemull difuz, fiind cons1d~
ventilaţie/perfuzie. . formă a e~fizemului interstiţial.·. Ruperea alve
Pneumotoraxul hipertensiv este provocat de prezenţa amintite permite aerului să ctjfuzeze prin ţesutul

I unei "valve" unidirection~le, care se deschide în inspir ş1

se închide în expir. În° timpul acestuia din urmă, presiunea
junctiv către periferia plămânului, unde se a_cu~11
între lamina elastica internă şi 1xtem~ a pleur~l :is<
din .· cavitatea pleurală · este · mai . mare decât cea Aceste acumulări · aerice sl!nt bme de hm1tat
atrno~ferică. Acest mecani~m duce la multiple disfuncţii; parenchimul pulmonar, cu ca~e poate uneori .corr
I alterarea mecanicii pulmonare, deplasarea mediastinului
cu compresie pe pulmonul conrralateral; aparii:ia şuntului,
printr-un canal foarte fm. Micrbscopia electro~ică [
vat absenţa mezoteliulu~ la p9~feria .blebsJ.ilu1, pn
hipooxigen~re; reducerea debitului- cardiac, cu apariţia·.· unor fibre de colagen şi a popior prrn care aerul
I hipmensiunii până la colaps. Mult .timp, s-a crezut că pătrunde în cavitatea pleurală: Aceste colec~i aeri.en
. scăderea debitului·· cardiac ar fi determinată numai de · situate la nivelul apexului~ pul~bnar, fiind însoţite
scăderea îmoarcerii venoase, din cauza cudării şi presiunii ·
fibroz:l apicală, sau.la nivelul segmentului apical in.f1

I · · · ··
mari exerchate asupra. sistemului cav. Studii experimen- · ·
tale au demostrat ·că hilburările car. diace şi deficitul de
· Spre deosebire de .blebsur.', bulele sunt lezm
diametrul peste 2 cm, pot însoţ orice formă de em 1;
· ·1 · 1 1
fi
•
sunt rezultatul. ruperii. sept~rl~r :ntera veo ~re U:
pompă este efectul hipoxemiei; provocate de hipoven- parenchim. Reid desene 3 tiplm: tipul I cupnnde ·
I tilaţie şi de şunt, care au ca rezultat_ oxigenarea deficitară
a muşchiului cardiac. . . .• ·. .·
formate prin hiperinflaţia unor porţiuni de parei
Ia
situat periferia lobului, avâ~d lin perete propriu f
În curszd vindecării, aerul tinde să se resoarbă din din pleură, ţesut conjunctiv şi câteva vase de sânge.

I caviratea pleurală. În pneumotorax (cu excepţia. celui

hioertensiv), aerul din cavitatea pleurală are presilU1ea
ce.lui armosferic. Presiunea .în tesuturile înconjurătoare
este subatmosferică, fapt esenţial' în difuzarea gazelor din
I spaţiul pieural spre sistemul venos subpleural. Viteza de
difuziune depinde de starea pleurei (o pleură fibroasă este
comunic~ cu ţesutul ~ul::ionţr subiac:nt printr-L~
îngust: tipul II prezmta la suprafaţa mezoteliu
pă~trat, iar baza de implanta~e esre mai largă şi c1
alveole deteriorate, .ca în emfizemul panacinar; ti~
cuprinde acele. leziuni; care sunt profund situa
parenchimul pulmonar. - I

relativ impermeabilă), suprafaţa.acesteia şi volumul de aer · Leziunile descoperi.te în pneumotorcDcu[ spontc

·I existent. Pe măsură ce aerul se resoarbe, şi presiunea din
cavitatea pleurală scade, pulmonul se reexpansionează.
Acest lucru depinde şi de starea parenchimului pulmonar,
cundar. corespund-bolilor pe ~are ac.esta le ~omp li că:
ţiunile pulmonare cronice o8structive, bolile inters
difuze !ITanulomul eozinofil~ sarcoidoza, pneumoc
de elasticitatea lui. În cazul în care cavitatea pleurală zele, c'.i;cerul şi cliversde tipUri de afectărl infecţi oa:
I persisră, organismul încearcă să o desfiinţeze prin
transsudaţie, astfel apărând hidropneurnotora"{ul.
Pneumotoraxul apărut la pacienţii cu SIDA es
cundar penumoniei cu Pn(fumocysris carinii, ci
oa]ovirus sau rnicobacteriei tuberculoase. · .
I A1'fATOlVIlE PATOLOGICĂ
Aspectul macroscopic al pfQmânului, în pneumo-
o
·. ivfecanismul intim al procjucerii pneumotora:cuhi
încă un subiect de controvbrsă. Un lucru este c
.

toraxul sponran, îmbracă dive_rse aspecte, lucru care le-a amune că variaţiile de presiune intrabronşice şi

I permis lui Swierenga şi colab. şi lui Vanderschueren să

descrie 4 sradii ale afectdrii pulmonului.
toracice stau fa baza balonizP-rii şi ruperii bui el or ai
în perioadele de _scădere a presiunii atmosferice.
Stadiul I corespunde unui pulmon, la nivelul cănlia nu
FORME CLINICE
I se pot pune in evidenţă bule sau blebsuri (30-40% dintre
pacienţi),. plămân macroscopic. normal. Acest stadiu
corespunde. de altfel singurul, fa ceea ce numim primitiv
. Pneumotoraxul spontan I primar. Cea mai frec
cauză a acestuia este ruperea în cavitatea pleurală f
sau idiopatic, în celelalte stadii existând leziuni macro-
I scopice care să explice afecţiunea.
În stadiul II (la 12-15%}, chiar dacă nu se descoperă
bule subpleurale. · · .

fizic, mai ales la .un pac~ent de sex masculin,

. . · •
Apare de obicei în timJu1 sau la sf"arşitul unui

bule sau blebsuri, există aderenţe laxe între pleura fumător. A fost descrisă şi olpredispoziţie familială.

I parietală şi cea viscerală, sugerând prezenîa în ante-

cedente a unui pneumotorax subclinic.
Stadiul III (28-41 %) corespunde plămânului care
Frecvenţa este cuprinsă între 1- 7%000, cu un 1
net în favoarea bărbaţilor del 7/1.
Este mai frecvent de pirrtea dreaptă. Ca o afet

I prezintă bule sau blebsuri cu diametrul sub 2 cm. Când

bilaterală, apare într-un pr~cent sub 10. În primi
acestea devin multiple şi depăşesc in dimensiuni 2 cm, · recidivează aproape 25%, ialr şansa de a-l face pe alt
afectiunea estre clasificată în stadiul IV şi este relevată la este de 1/2. ·
17~29% dintre cazuri. Corelând dimensiunea bulelor cu I
I vârsta, se observă că cei mai ~ulţi dintre pacienţi cu
stadiul N au peste 40 de ani. ·
DIAGNOSTIC _
Diagnosticul pozitiv sel pune pe anamneză, · exa1
- Denumirile de blebsuri sau bule sunt frecvent folosite,
·1 pentru a desenma leziunile cele mai frecvente, care stau la
baza apariţiei pneumotoraxului.
clinic şi probele paraclinice, în special cele imagistic
. Pacientul relatează aprul.ţia bruscă a simptornato
în urma unui efort fizic, de tuse sau strănut, dar m
332
 I
I
\..
I
sunt situaţiile în care nu purie în relaţie" apariţia afecţiunii afecţiunile din etajul abdominal superior, care se mani-
I
cu vreun eveniment declanşator. · · ' · festă pdn durere cu iradiere toracică: ulcerul perforat,. ··
M&;ifestările sunt .direct proporţionale cu mărimea . colica biliara, pa:_icr.eatita. ~cută etc. Radiografia toracică
pneumotoraxului. Există şi paden~ complet asimptoma-
tici dar cel mai adesea .ei se prezintă la consult pentru
standard tranşeaza diagnosticul. . . ·
1
. •. I
durere toracic&, sub formă de jurighi, şi dispnee. După lrVOLUŢlEŞI COMPLICAŢil ·
câteva ore, durerea se ameliorează, persistând dispneea şi
evemual o tuse.neproducrivă. ·· · · · · În funcţie de mărimea pneumotoraxului, aceŞta poate
evolua· spre vindecare sau cqmplicaţii. Cel :de mici
, I
I
Examemil clinic pune în evidenţă o hipomobilitate a·
hemiroracelui afectat, lipsa de transmitere a vibraţiilor vo-
cale, hipersonoritate .sau·chiar timpanism la percuţie, aso- ·
dime~i~
aerului ş1
se . ~oate vindeca . ~pontan, prin j!'esorbţia
expansiunea pulmonului . .: . ..· . I •· ·
. ci::ne cu abolire:i. sau d41:1fuuareiţ murn:i.m:uJui vezicular. · . • Cronicizarea este o altă alternativă de evoluţie şi se
·· I
consideră cqnsthuit~,: atunci .c:ID:d după 3 săpuj.niâni de
Nu rareori, se poate dec.ela prezenţa frecăturii pleurale. La
a
mare::i majoritate pacienţilor,. este prezentă tahicardia;
Diagnosti6ul clinic este confirmat de radiografia tora-.
. tratament nµ s-a obţinut reexpansmnea pulmonari.•·. · · · ·
Persistenţa. pierderilor aeriene inai mult de 48 de ore
I
c:d srandard, care pune· în evidenţă colapsul pulmonar, es:e u:i~. dintr~ co~plicaţÎile car~ necesită ~re~otţiderarea .
par~ia~ sau total, .coafat de 9 baridă hiper-transparentă, . atrtudmn terapeutice. Este mai frecventă m pneumo-
si~uară între peretele toradc şi linia fină·
viscerale. Aceste lucruri sunt mai dificil de consemnat în
a pleurei toraxul" spontan secundar. . . I
' Pne.umoto.raxul hipertensiv este o u,i:genţă I medico-
;;rezenp emfizemului subcutanat. Uneori, este' dificil de chirurgicală şi poate complica 2"5% dintre· pnewno-tora-
diieren;fat pe filmul radiologic un. pneumotorax de un xurile spontane primare. Simptomatologia este ctl:amatică:
c:Ust aerian gigant sau un emfizem bulos. Pneumotorax.ul pacientul este an,"{ios, tahicardie, .prezintă disppee mar-
I
· hipen:ensiv .este sugerat de. următoarele semne radiolo-
gice: coiabarea completă a pulrrionului, deplasarea contra-
late:-115. a opacităţii mediastinului şi cordului şi aplatizarea
cată, însoţită de senzaţia de constricţie toracic~ cianoza
extremităţilor şi scaderea tensiunii arteriale. •Semnele
radiologice patognomonice au fost menponatel anterior.
·1
diafrci.rnului, care este hipomobil la examenul scopic; ·
Puncţia pleurală pemiite evacuarea aerulu-i,' care. se face
Au fost sugerate diverse metode de calcul a dimensiu-
1'.ilor pneumotoraxului, bazare· pe date oferite de examenul
radiog-;-ar!c, având ca date de bază dimensiunile hemito-
cu zgomot. Drenajul· pleural trebuie efectua:t de mgenţă,
înainte de aparipa colapsului; . . · I ·. I
Hemotoraxul apare în 5% dintre situaţii şi sţ produce
rnce!ui şi pulmonului colabat. '
Computer tomografia toracică este din ce în ce mai . prin ruperea aderenţelor laxe dintre pleura vis · · şi cea
folosită. Aceasta, .în afara precizării diagnos.ticulUi de
pneumotorax, poate aduce date în plus in .legătură cu alte
parietală în· momentul colapsului pull:nonar. ·
narea plămânului duce la ·"tamponarea" zonelo~
ansio-
hemora-
I
:tfec;iuri.i pulmonare ignorate până. arunci, ·starea plămâ­
nului contralateral şi' poate fi un ghid terapeutic valoros.
C::ie/alte explorări bronhoscopia, probele ventila-
gice şi oprirea pierderilor de sânge. Rareori, esţe atât de .
important încât să genereze hlpotenshme şi să impună
hemostazâ chirurgicală de urgen~ă. . . j
·1
~orii, examene bacteriologice ale sputei nu sunt rele· Pneumomediastinul complică rar· un pneumotorax Şi
vc.'.'lte în diagnosticul, care de regulă îmbracă un caracter
Ge urgenţă.
Nu trebuie să trecem cu vederea o explorare pe cât de
este provocat de difuziunea aerului. de-a lungul tecilor
peribronhovasculare. Este de mai mică importartţă clinică
şi ca evoluţie, dar trebuie îmotdeauna diferenţiat de acela
I
simpiă, pe atât de utilă, şi care precede decizia terapeu- apărut prin rupturi traheobronşice sau ale esofagului ..
tici, .şi amune puncţia toracică sub anestezie locală.
AcesI
Pneumotoraxul bilate;a1 apare în mai puţ~ d~· 1%
la îndemâna oricărui medic, pune diagnosticul dintre cazuri şi este mai mult o formă clinică decât o
I
C.e cenituciine prin evacuarea cu uşurinţă a .aerului din complica1ie. .~pare mai frecvent succesiv decbt conco-
cavitatea pleurală, .în absenţa oricăror investigaţii anteri-
oare, la un pacient cu simptomatologie sugestivă. Ca va-
mitent. În ultima situaţie este o urgenţă absolută.I ·
Revărsatul lichidian complica un pneumotor~x în 20%
I
loare, poate fi situată imediat după examenul radiologic.
din cazuri şi este determinată de eronicizareakpneurno-
Toracoscopia, ca metodă de diagnostic, pune în
e'1idenţă prezenţa sau nu a leziunilor buloase, descrie
starea pullnonului şi a pleurei, prezenp1 şi a altor Iezii.mi
toraxului, care devine astfel hidropneumotorax. iin situaţia
în care se infectează, se transformă într-un• piopneu-
I
in pneumotoraxul secundar. Asociată unor alte gesturi motorax. j.

(abraziune pleurală, talcaj, pleurectomie etc.). se

transformă într-o metodă terapeutică.
Recidiva este o complicaţie
cca 25% dintre cazuri, în primii. 2 ani.
la distanţă, care apare, la
I~'
Electrocardiograma poate arăta modificări cu precă­
dere în pneumotoraxul stâng: rotaţie spre dreapta a axei· TRATAlVIENT
QRS, scăderea amplitudinei undei .R, diminuarea com-

'I~."
plexului QRS şi. inversarea. i.indei T în · derivatiiie Tratamentul este secvential şi în funcţie de njlărimea şi
pre:::ordiale, toate reversibile după remiterea afecţiunii.' .. cauza afecţiUn:ii. .. Tratamentul pneumotorax.Ul .· pm1tan
Diagnosticul dîferential se face cu afectiu.nile secundar se referă atât la boala de bază, cât şi la .
pulmonare care se manlfestă prin dispnee' Şi Junghi complicaţia ei. . · · .· I ·· . '·
toracic: pneumonia, pleurezia, embolia pulmonară, ede- .Tratamentul medicai (mai corect: non-chirurpcal) ~ste
mul pulmonar acut, . sau miocardice (criza de arnwr,
infarctul miocardic). De a.Semenea, mai trebuie exclus~ ş.i
reprezentat de simplă ţinere . sub. observaţie a unui
pneumotorax. spontan primar parţial, eventual exuflaţia I~
I '
333
I
I
I puncţie aspirativă sau drenajul prin pleurotomie minimă.
În cazul recidivelor nun1eroase ~e _practîcă pleurodeza
gama largă de procedee prin metode clasice sau moderne
(chirurgia toracoscopică sau videoasistată, laserterapia
chimică (cu talc sau tetraciclină). · etc.), care are ca scop rezecţia bulelor .1Ş:i realizarea unei

I Tratamentul chirurgical se referă în principal la pneu-

mo-toraxul ireductibil, cronic sau complicat şi cuprinde o
simfize pleurale definitive prin abraz~une pleurală sau ·
pleurectamie parţială.

I ·:·I

I
I·

I r

I
I
I
I
I
I
·I
I
I
I
I
I
I
I
334

I
Capitolul 34 · ..
-I
I
1·

I
I
I

PLEUREZIILE SEROFJBRINOASE . . I
I
I
.

A~"JCA ·rr1ACRI~IOAN PA.DL STOICESCU.

.

I ...
I
I
I
Vascularizaţia ple;1rei parietale provine din circulaţia
A.J.'fATOIVIIA PLEUREI
P!;;;:wa este alcătuită diÎl 2 foiţe: pleura visc~ralii, c~e
sistemică de vecinătate prin ramurile arterelor intercostale.
· V a:cularizaţia ple;<~ei viscerale provine · d~ · arterel.e
I
întreaga suprafaţă a· plămânilor, cu excepţia
hitului pulmonar, pătrunzând şi intre lobi, şi pleura
care acoperă peretele toracic, mediastinul şi
Cele 2 foiţe. se continuă Lma cu alta, .în ''fund
bronş1ce care dreneaza m venele pulmonare. .
· .. Drenajul limfatic diferă pentru cele 2 foiţe pleurale:
·

sisten::-ul limfatic parietal este calea majoră prin qare. limfa

'I
părăseşte spaţiul pleural, prin pori t. lacUl1q. i reţea
de sac", la nivelul hilului pulmonar. In:frahilar, repliurile
de Ja nivelul suprafeţelor ventrale şi dorsale ale
se întind către diafragm ca un dublu strat de
limfatiCă :s,1bmezotelialăf diferite staţii lim:t!'atice, în
funcţie de zonă (gg. parastemali, gg. paravertej'brali; gg.
paraaotici, gg. traheobronşici, ductul toracic etc). Pleura
I
ţesut mezotelial, formând ligamentul pulmonar~ ··
viscerală. este lipsită de lacune şi pori, iar .vasele. limfatice
cele 2 foiţe pleurale, se delimitează. spaţiul
pieurai. de circa 18-20 mm (mai larg îTI zonele declive),
in c:::rre se găseşte o cantitate .infimă (cca 0,1 ml/kg) de
subiacente par să dreneze mai degrabă limfa pro~enită din
parenchimul pulmonar, decât din spaţiul pletiral. Se
I
iichid pieural, la presiune negativă. La cim, cele 2 cavităţi admite că drenajul limfatic a·l spaţiului pleural se face
dreaptă şi stângă sunt complet separate.
pleurale normale sunt membrane semitrans-:
numai către pleura parietală. I
Inervaţia senzitivă a pleurei este prezentj doar la
I
pare;--,te netede, alunecoase, constituite_.dintr-un singur ruvelul p_leurei parietale; aceste terminaţii senzit~e pentru
strat de celule mezoteliale. Aceste celule variază consi-
der::i.biî ca formă şi dirileru;iune (de la plate la columnare),
stimulii dureroşi au origini diferite, în funcţie de zonă:
pleura costală· şi periferia pleurei dia:fragmqtice sunt
'I
de activitatea metabofică în care sunt implicate. inervate de nervii intercostali corespunzători so111atomufui
respectiv (durerea se ret1ectă deci' la nivelul~ peretelui
microvili, care plutesc într-o matrice
mărind astfel suprafaţa pleurală disponibilă
~emru tr:msportul de fluide. . . · •. ·
toracic adiacent);. partea centrală a pleurei diattagmatice
este inervată de nervul frenic,· iritarea acestei: zone
I
aspectul macroscopic al celor "2. foiţe pleurale · generând dwere în umărul homolateral.
esie idemic, ele prezintă diferenţe anatomice importante
1n straturile subiacente. Astfel, stratul de conjunci:iv
de sub pleura parietală este dispus simplu, neted, 'în timp
FIZIOLOGIA SPAŢIULUI PLEURAL I
·Formarea· lichidului . pleural. Până .de ·c~ând, se
conjunctiv de sub pleura viscerală dă naştere la
c:ire pătrund în plămân, fiind practic în conti-
cu ţesutul conjunctiv din interstiţiul pu!.rllonar.
credea că_ .lichidul pleural se formează dins~re pleura
parietală (regim de presiuni înalte) şi este resorbit la
I.
nnueazi:
1)
spaţiului pleural pot fi rezumate după cum

mişcarea liberă a plămânului în contact cu

nivelul pleurei viscerale (regim de presii.ini joase).

tată, că lichidul pleural ia naştere din qirculaţiclsistemică

.
· .În ultimii 5-10 ani, s-a dezvoltat teoria, unatjim accep- I! l

peretele toracîc; · prin ambele foiţe pleurale, trece în· spaţiul ~leural, de
")
-, pemu'te
, d' t 'b h 1- • 'l d
is n u~a ega a a pres1um or e m
tot pa::enchimul pulmonar, . prevenind supradistensia .
alveoleL·or a'e la supra.f:a[·.a piam· an·u.lu1", . · .
' fi·a,1e
t'A
m unde este apoi r. .eso.rbit pe calea limfaticelor pariftale, •
· Compoziţia ·lichidului pleural este cea: . a unui
· ultrafiltrat plasmatic. Cele 2 foiţe pleurale acţionează.. ca.
· ·
I\
membrane semipermeabile; astfel incât copcenţraţia unor
3) reprezintă o zonă "tampon", care. pfoia excesul de
lichid alveolar, realizând un mecanism de protectie
molecule mici (de ex„ glucoza) este egală cu 'cea din
sânge, în timp .ce concentraţia .unor macromo~ecule (de
I,~
împotriva .edemulUi alveolar. ' ex„ albumina) este considerabil mai. mică îţi lichidul
pleural decât în plasmă. · ·
tJ
t'i
335
!
I
I Cu toate că volun'iul de lichid pleural este mic. eXistentă între cele 2. foiţe pleurale (expresia auscuitatorie
(5-15 ml), tumover.~ul lui este rapid, ·de circa .1-2 litri/zi; ·şi palpatorie - frecăhi~a pleurală). purerea diminuă pe
volumul de lichid pleural rămâne constant, întrucât rata de . m~ilră· ce se acumuieaiă lichidul ..Ea este, de asemenea,
I formare este egală cu rata de resorbtie. . calmată de poziţia cwcat pe partea afectată, ca şi de fi ex ia
Presiunea - intrapleurală. Pr~siunea din cavitatea . toracelui către partea bolnavă. Este ekacerbată de tuse şi
pleurală este negativă .şi are valoarea de aproximativ -5 de inspiri.ii profund.. ' . . .· . · · .

I cm H,O la jumătatea tbracelui şi la capacitatea rezidilală

funcţi~nală (CRF). Ea· ajunge la -30 cm
· _ Tuse seacă· mecanismul acesteia distorsiunea
H~O ia capaci~ plămânwui, cu uitarea receptorilor tţisigeni de la nivelul
tatea pulmonară totala (CPT). Cu cât ·plămânul este mai pleurei viscerale. · · . · . . . . . · i.· . ·
I ..
hipocompliam, cu atât aceste presiuni sunt mai negative.
Presiunea intrapleurală nu este aceeaşi în. tot spaţiul
. ·~ btspnee; produc~rea · acesteiiil este. mai . degrabă
atribuită ineficientei· qontractile a muşchilor .respiratori
. pleural; ea se modific~ .cu 1 cm ~o pemru fiecare cm . (torace destins de 'lici:rid; diafragm coborât), decât inega- .
înălţime şi este egală, dar de sens opus, cu reculul elastic lităţilor ~entilaţie/perlune. Dispneea I.este redusă în poziţia
I pulmonar. · . · · .· ·. ·.
Deşi presiunea dm cavitatea pleurală este negativa,
„ . culcat pe partea afectată, ca şi de evapilarea lichiciu1ui prin
punctie. · . . , .. . ,· ··.· . . .· ·.
Q:azeie nu se acumulează/aici; expiiCaţia acestui fenomen ··. . . Alte eiemente cu posibiiă reievJnţă as11pra etiologiei
I ~ constituie faptul că suma presiunilor parţiale ale gazelor revărsatului pleural sunt: febra (dar.e orientează diagnosti-
din sângele capilar este subatmosferică (700 mmHg), ceea eul către cauze infecţioase) şi modalitatea de debut a
ce facilitează absorbţia oricărui _gaz: din cavitatea pleurală. manifestărilor clinice:. debutul ·aqut - etiologie mai

I FIZIOPATOLOGL~ ACUlVIULĂRil DE
LICHID ÎN SPATIUL ' . PLEURAL
·probabil infecţioasă, benignă; debutul insidios etiologie
posibiI neoplazică. Aces?e elemebte nu. trebuie însă
. . absolutizate, existând.numeroase pliţurezii, care se abai de
la ace~te tipare: .
I Acumularea în exces de lichid în spatiul pleural este
produsă fie prin producţie crescură de lichid (rata de> 30
Examenul clinic obiectiv
. . .
deceleqză coieqii pleurale de

de ori mai mare decât normal, cu depăşirea capacităţii de m:inirrium 300-400. ml. Se poatţ constata .. bombarea
hemiroracelui afectat (în cazul. re,;.ărsate!or masive), cu
I preluare ·a excesului de lichid de către limfatice), fie prin
resorbţie scăzută de· lichid din spaţiul pleural, fie prin
ambele mecanisme (cel mai frecvent). ·
abolirea transmiterii vibraţiilor VOC<j.le ,de ?artea res~ectiv_ă
şi cu matitate "lemnoasă" la per6uţ1e m aceeaş1 zona,
deplasabilă cu poziţia şi cu limita Isuperioară ascendentă
Resorbţia scăzută a lichidului pleural pe calea
I către axilă. (curba lui Damoiseau), cu diminuarea sau
limfaticelor poate fi întâlnită în numeroase situaţii:. abolirea transmiterii vibraţiilor vocale, i.meori însn\ită de
obsrruqia orificiilor (stornelor) limfatice de la nivelul suflu pleuretiC şi frecătură pleural' la limita superi.oară a
pleurei parietale, i:rihibarea contractilităţii normale a• inatitătiL Toate aceste modificări pot fi foarte dis crete
I limfaticelor, infiltrarea staţiilor ganglionare de drenaj al
limfei din spaţiul pleural, creşterea presiupii în venele în
care drenează limfa. ·
(chiar 'absente), în cazul revărsatelqr pleurale mici.
DIA.GNO~TICUL RADIOLOGIC :1
Er:c:tsul de lichid pleural poate fi determinat fie de·. ... În ·revărsatele ltbere în marea. cavitate pleurală.
I mod~ficări presionale (creşterea presiunii hidrostatice de opacitatea lichidiană se situează decliv, ocupând sinusul
:iltrare, scădereâ presiunii coloidosmotice) - situaţia costodiafragmatic posterior (pe . Jţx de profil) şi pe. cel
transsudatelor, fie de o permeabilizare excesivă a lateral (pe Rx în incidenţă frontală), este omogenă ş1 cu
I straturilor vascular sau/şi mezotelial pe care le traversează .. limita. superioară concavă şi. ascepdentă către lateral. Pe
lichidul-: cazul exsudatelor; fie - mai rar - de pătrunderea radiografia de profil, nu este vizibilă decât o cupoUi
lichidului din cavitatea peritoneală, pe căi aberante diafragmatică, .cea de partea liqhidului făcând semnul

I (defecte congenitale diafragmatice), în spaţiul pleural.

. Efectul acumulării de lichid pleural asupra funcţiei
pulmonare nu .este direct proporţional cu cantitatea de
siluetei cu opacitatea lichidiană. q modalitate de a p~ne ln
evidenţă revărsatele mici (< 50 ml) este examinarea
radiologică în decubit lateral pe panea afectată; când se
lichid existentă; vqlumele pulmonare sunt reduse mi· doar · constată o distanţă··;,,. 10 ·mm· între limita internă a
I 1/3 din volumui de lichid acumulat, restul de 2/3 de lichid grilajului costal şi liini~ extern~ a plămânului, este un
imluenţând mai degrabă poziţia toracice, decât a semn indirect care atestă preze1f:ţa de lichid pleural în
plămânului subiacent. Pe de altă parte, în zonele exces. . .
I nev.entitate este redusă Şi perfuzia. Aceştia Slmt factorii
care explică de ce, chiar la pacienţi cu revărsate pleurale
Revărsatele pleurale masive se însoţesc de. modificări
ale structurilor învecinate: lărgirea spaţiilor intercostale pe
importante, nu se remarcă o hipoxemie severă. partea opacităţii şi împingerea mddiastinului controlateral.

I DLi\GNOSTICuL REVĂRSATELOR
PLEURA.LE.
În revarsatele lichidiene fnchistate, situatie frecvent
legată de pro~ese inflamatorii !importante pleurale, cu
formarea unui lichid .foarte bogiiat în proteine (pleurezii

I DIAGNOSTICUL CLINIC.
Pacienţii cu revărsat lichidian pleural prezintă
parapneumonice, hemotoraJ{. pleurezia tuberculoasă),
aspectul radiologic diferă de cel descris anterior şi variazâ
mult, în furÎctie de sediul îrichi~tării lichidului (ori unde
general următoarea simptomatologie:
- Durere de tip pleuritic; explicaţia acesteia rezidă în între foiţa pa:ietală şi viscerală, sau interlobar). Colecţia
I inflamaţ. ia pleurei parietale, precum şi ·în fricţiunea
. .
lichidiană dă. o ~pacitate omo~enă, bine delimitată. şi

336
I
 I
' ' '

convexă către parenchim, piacată pe peretele toracic . 1.Exami:riareaaspectuhtj -~icroscripic allichidului

(anterior, , posterior, apical; ·-lateral, ş.a.m.d.), cu care oferă infoqnaţii despre etiologia posibilă a acestllia, ast-
formează unghiuri obtuze (forma literei "D"). Revărsatele
irtterlobare dau opacităţi fusiforme, de menisC' biconvex,
fel: : .„ · ·

. . · ·-. 'tran.ssudatele au în general lichid limpedţ. şi galben

· ·\··1
dilate la extremităţi. şi situate pe traseiii unei scizuri. pal;· e.-v;,sudatele au .un lichid pleural ·galben mai intens şi
O metodă superioară radiografiei tor~cic~ Standard de.
diagDosticare şi descriere a ăcestor revărsate închfstate (de
multe ori multiloculate) este ecografiâ toracică; Eâ este şi
·dau· de multe ori senzaţia tactilă dţ lichitl·lipici~s;· vâscos.- .
. Când:' lichidul con~e o. mare cantitate de prot1n.e, ce1u!e .·
· . ş.a. el poate devert!. chiar tulbure (aspect care ,dispare m .
I
o metodă utilă pentru aiegt';rea locuiui de practicar~ a supematant,'după centrifugare)~ " 1

'toracem:ezei Ul asemenea situatii. ' ' '. -~ lichid_ul din limpieme e~te' opac'.şivâscos (aspect de
· •

'.I
Tamogr;afia . computeri.za;ă . reprezintă "9 metodă puroi), de multe ori fetid, indi?ând implicarea· gennenilm:
radiolci!Zică rezervată numai unei· minorităti de situatii în. ·anaerobi 1n etiologia procesului; · . . . „ · .: •. · .· .
. revărsa~ele pleurale. Iirforrilaţiilesuplim~~tare ·oferite de . - chilotoraxul are rin 1ichid alb-lăptos, iiiodpr (limfă);·.
CT sunt: .. " . după.centrifugare, supernatantul rfui:iâne totturb.d; ...
- 'vizualizarea parenchunului 'puhnonai: mascat de ·.' ' :- urinotoraittteste galben, limpede, cu mird âe.Urfuă;
·d· R:
\ich.t pe x stan ar ; ·
d.· d · .
.
.. ·
.. .
· .. ·_·.·~.d_inlic.hidel~pleiirale_h.emo.ragice~.tr_ebuieAet_erm.mat
- deosebirea colecţiilor -ÎnchiState·. laterotoracic de hematocritul ~or: dacă este»50% din-cel al sângelui peri-
. procesele paren_chimatoase în contact c'u pleura; feric, .este·v?rbi:t de un hem?tor~; dac~ este< 5~%, revăr-
T
I
. - oferă informaţii 'privind atributele lichidului pleural satul pleural. este foarte probabil mabgn sau legat de o
·embolie· pu!illonară (dacă · se exclude Un. ·ac~ident . de
I puroi?); preCu.m şi despre caracterul rhultitocul_at al unor · ·· · · ·
colectii tnchistate; .. · . · .... ·. , · · puncţie.); ·· · . · .. · · ·. .. . ,1' . . .

- ' recunoaşterea uri or revăr~ate foarte'' modeste " lichidul din,' mezoteliomu/' malign 'are '*neori un
c:mra::uiv, sub lîmita' de decelare a R..'<.;
- ' vizualizarea modificărilor pleuraie . SUgeStÎVe din
mezoteliome maligne cu pleurezie secundară; . . . · ·
· aspect macroscopic caracteristic, gelatinos-fiiarit, de cele·
inai multe ori hemoraoic; ·
. · · . :::>' ··
' ' ''· '
.
·' . !. ' ·
. · - lichidul poate fi ·hemoragic, din cauza. sângerării·
. .. I
I
- CT este. o metodă indicată în explorarea tuturor provocate prin puncţie. O picătură de. sânge poatF. coLora 1
re'iărsatelor pleurale. cti etioloa.1' e răm.asă incertă, 1n unna litru de lichid, pentru ca acesta să pară hemoragic: ' ', •
,,,... · .2. Determinări biochimice din 1ichid: · i ·
investigat,iilor uzuale efectuate. · · · · · ·
a) Dozarea proteinelor pleurale. este metoda clasic
.EXA..lvrENuL.LICHJDULUI PLEURA.L . utilizată pf!ntru deosebirea exsuda(elor (lichide qu > 3 g%
proteine,' cu' raport' prot pL/prot..plasm. :S1 0,5}de
Toracenteza_ (puncţia pleurală): reprezintă 'inetod;:L transsudate (lichide. cu< 3 g% protein~ şi r~port .prm:
I
wrem utilizată şi cea mai bogată. fu informaţii privind . pl./prot. plasm. < 0,5). Exista însă situaţii _în care nive!UI
etiologi:i revărsatelor pleurale. In afară. de scopul . proteinelor pleurale se situe~ într-o zonă df:. "incer-
c.::ignosric, ea are şi voca~e terapeutică, .· ameliorârld . titudine": 2,5-3,5. g%, când nu _se poate afirn:ia cu precizie,
I
a
dispnee:::. şi prevenind închistarea ulterioară exsudatelor dacă este vorba de un exsudat sau de uri _transsudat: Din .
in pro.teine, precum .şi constituirea pahipfouriteî. . acest motiv, trebuie efectuate şi alte determinări din lichid
Procecura este simplă şi lipsită de nscuri majore. atunci ·. (dozare LDH, der1shate), pentru a tranşa într~ cele 2
când este efectuată de un medic cu experienţă; mai ales la posibilităţi.. Dacă lichidul· este tm transsudat, de obicei nu
I
pacie::iţh cu tulburări de coagulare, trebuie respectate atent _mai sunt necesare alte proceduri diagnostice specifice.
rigorile tehnice, pentru a pre.veni . lezarea. pachetului
vascuionervos intercostaL. · · ·
.. b) Dozarea LI>H Şi raportarea 1a valqrile contempo-
rane din ser reprezintă un. alt criteriu de diferenţi+re dintre
.
I
Clasic, se ·spune. că trebuie evitată ·evacuarea · exsudate şi transsudate: exsudatele au valori ale LDH
a
'mempes-tivă unei cantităţi importante de lichid pleural pleural .:::· 200 U1 sau inai mare decât 2/3 'din limita '
l L), din cauza pericolului apariţiei ed.emului pulmonar superioară normală a LDH seric, iar .raportlUl LDH .lt
"ex vacuo". Semnele clinice care indică necesitatea opririi pl./LDH seric ?. 0;6. Transsudatele au valori mici ale
'I .
1

ev acuâri i lic}:tiquJui s'llnt: _tusea iritativ.ă, durerea în U:mărui LD H pleural Şi r-apori:ul LDH pLiLDR seric < .O, 6i. NîVeIUL '

ipsil:iteral, care se accentuează progresiv, senzaţia de . LDH în lichidul pleural este crescut în toate *rocesele I~

constricţie toracică sau dispneea instalate în cursultora- inflamaforii. pleurare, deci detei:minarea nu serv.eşte în
'''

I ·.
centezei. în general, aceste simptome'apar când presitinea . prea mare măsură_ la diferenţieu~a diferitelor qauze de
· · · · exsudate · .· · . . ' ·. · '
Pleurală scade sub. 20 cm apă; de fapt, nu volumul .de · · · · · ·· · · · ' · ·. ·
!' ·.. c) Dozarea glucozei în lichidul pleural şi compararea "i_

ichid evacuat contează; .atunci când urinează să prev'emm cu valorile contemporane sanguine poate orienta diagnos-
aparii:ia edemului pulmonar "ex vacuo"' ci evitarea depă- ticul în une1e situatii. În mod normal~ nivelul gh,lcozei în
ş:rii acestei valori a presiunii -pleurale, Când pleurezia este lichidul pleural est~ egal cu ce_l san~. Info:rirutţiile ob- 1:'.i
masivă, atingerea valori.i de 20 cm apă în cavitatea pleu- ~nute prin dozarea glucozei pleurale sunt reianvi1~, de?a-
raiă se re::ilizeaiă după evacuarea a câtiv. , a litri de lichid. .. ·:ece maJon· 'tatea rev ăr sate Ior .Pleura · Ie _au valon· .sttuate · •~ · ·
Compiicaţiile manevrei sunt rare: pneumotorax.,' he~ intervalul 0,6 -:- 0;9 g!L. In ~ cazun!e cu ghcppleUtle
motorax, edem pulinona.r ex. _vaci.Io unilateral. şi sincopa > l ·g/L, tot ce se poate afirma este că probabil ::N1J sunt de
vaga!ă.. ·. · . . . · etiologie tUberculoasă. În cazurile cu valori scă.lrute ale
IJ
Lichidul pleural. ex.tras prin toracenteză, este supus glicopleuriei (.::: 0,6 g/L sau raport glucoză pl.lglut:oză ser

I
unor examinări, ermmerate în continuare. · ~ 0,5), trebuie luate în considerare 1.ll'Inătoarele posibilităţi

)37
,.,
--r
I
I

I etiologice: pleurezia parapneumomca, pleurezia dm

cadrul poliartritei reumatoide, pleurezia tuberculoasă. Va-
lori extrem de reduse (< 0,3 g/L) se întâlnesc în poliartrita
I reumatoidă sau semnifică evoluţia către purulenţă a unui
lichid aparent neinfectat. Arunci când se întâlnesc valori
·scăzute ale glucozei în pleilreziile maligne (care de obicei
- Celule sanguine: . . .. .
a) Numărul total de leiicocite este peste l OOO/mm3 în
exsudate; peste 1OOOO/rnm 1 în empieme şi revărsate para-
pneumonice, plelirezii de cauză panqreatică, din embolia
pulmonară, colagenoze, tuberculoză sau neoplazice. .
· b) Polimorfonuclearele neutrofils în număr crescut se

I evoluează cu• valori > lg/L); probabilitatea citologiei

tumorale pozitive din iichidul pleural este maximă.
întâlnesc în empieme, pleureziile warapneumonice,. din
embolia pulmonară, din pancrerltjte, abcese intra-
d) Dozarea amilazei pleurale: Amilaza pleurală este . abdominale, pleurezia tuberculoasă Îli1 faza precoce.
semnificativ crescută în următoarele situaţii: c) Eozinofilele peste 10%în !ichi.du! pleliral semnifică
I •
1) boală pancreatică (neoplasm. pancreas, pseudo chis- · de regulă prezenţa de aer sau de sâhge (embolie pulmo-
turi de pancreas, pancreatită acută sau cronică). Nivelul nară, pleurezie hemoragică malign~) în spaţiul pleural.
amilazei pleurale este de 5-1 o ori mai mari decât cele din .. Dacă este exclusă această posibilitatt, atunci trebuie avute
I ser în aceste situaţii; ·· · · · · în vedere următoarele posibilităţi ~tlologice: revărsatele
· 2) perforaţie de esofag - situaţie în care creşte amilaza · pleural~ ~~bestozice beni.gne: revăr~ate. pleurale prin hi-
salivară în lichidul pleural; . . · persens1b1htate la drogun (rutrofurinrnm, dantrolen), re-

I 3) pleurezii n;oplazice - 10% din ele au amilaza .· vărsatele din paragonimiază sau qin sindromul· Churg-
crescută,. dar la niveluri moderate, iar creşterea are ca . Strauss, pleurezia tuberculoasă în faza reparatorie, boala
subsrrat tot amilaza salivară, şi nu cea pancreatică. Hodgkin. f · ·
e) Alte examene biochimice din lichidul pleural: d) Limfocitele peste 50% se1I1I1ific~ fie pleurezie
I - Adenozin-dezaminaza pleurală (ADA). Valorile· tuberculoasă, fie malignă; credfoţal confonn căreia pleu-
crescute (pesi:e 65 unităţi/L) se întâlnesc în plemeziile rezia limfocitară .este sigur de nat1f!ă bacilară este falsă,
tuberculoase. Dozarea ADA seIYeşte diagnosticului dife- deoarece sntdiile clinice au demonstrat că, într-adevăr,

I ren1ial dinue pleureziile neopla:Zice şi cele tuberculoase.

Acidul hialuronic. Valorile crescute (peste
200 mg/dl) se întâlnesc în pleurezia din mezoteliomul
78% din pleureziile tuberculoase afli peste 80% limfocite
în lichidul pleural, dar şi 65% din cele neoplazice au
aceeaşi predominanţă limfocitară hl lichid. Alte situaţii cu
malign sau în cea metastatică de la un adenocarcinom. . număr .crescut de limfocite în Jichidul pleural sunt
I - pH-iil lichidului pleural. Scăderea lui sub 7,20 se
întâlneşte în urmăroarele condiţii: revărsat parapneumonic
1

pleureziile virale şi cele de cauză cardiacă. . · ·

· · e) Hemariile din lichidul pleu~a1 au. valoare diagnos-
complicat, ruptură de esofag, pleurezia reumatoidă, pleu- tică, atunci c:3.nd sunt în număr mare (peste 1O.O 000/rnml),

I rezia tuberculoasă, revărsate pleurafe maligne, hemotorax,

acidoză sistemica, pleurezia lupică, urinoto-raxul. Deter-
caz în care lichidul este franc hembragic, situaţie întâlnită
în: pleurezia neoplazică, postem1bolică sau traumatică.
minarea pH-ului lichidului pleural impune anumite.rigori Deşi eritrocitele peste 10 OOO/mtn1 sunt apanajul exsu-

I de recoltare şi conservare a lichidului: recoltare în anaero-

::iarcurstil transportului la laborator. · . ··

datelor, totuşi, peste 15% din 1transsudate au aspect
bioză, în seringă heparinată şi conservare în gheaţă pe · macroscopic hemoragic. .·
~ Celule maligne. Celulele "adpice" potfi considerate
- . Colesterolul. Niveluri crescute · se constată în ca ţinând de. o transformare neopfazică, doar atunci când
I "pleurezia cu colesterol" (revărsat chiliform), de cele mai · se încadrează într-o patologie de grup (placarde de celule·
. multe ori pleurezii tUbercufose vechi·. Macroscopic, este modificate, muguri celulari sau fgnne celulare morulare);
greu de deoseb.it de pleureziile chiloase, însă biochimic, altfel, există riscul să interpretăm o transformare benignă

I nivelul de trigliceride din lichid este normal.

- Trigliceridek Valori peste 11 O mg/dl, asociate lmei
cantităţi mari .de chilomicroni şi unor valori mic; de
colesterol pleural, se întâlnesc în .revărsatele chiloase din
I obstrucţii sau rupruri ale canalului toracic.
- Teste pentru revărsarele pleurale din colagenoze: · citologic variază, în funcţie de I tipul neoplaziei care a
dozarea anticorpilor antinucleari (,4NA) - titrul înalt se
întâlneşte în pleurezia din LES; dozarea complementului;
identificarea celulelor lupice; dozarea factondui
reumatoid etc.
3. Examenul citologic al lichidului pleural. Numărul. pleural are atât valoare diagno~tică, cât şi prognostică:
de celule pe mm 1 în lichidul pleural .poate pleda pentru un
exsudat sau transsudat. Astfel, în transsudat numărul de
celule pe mm1 .este situat sub 600.
În lichidul pleural se pot întâlni: .·
~ Celule autohtone (mezoteliale). Acestea .se. descua-
mează şi pot fi găsite în lichidulpleural în .toate procesele
ple1irale. Prezenţa lor este totuşi excepţională în pleu-
reziile tuberculoase. Adesea, caracterele lor morfotinc-
toriale se modifică, devenind· asemănătoare cu celulele
neoplazice, fapt care impune atenţie şi multă respon-
I sabilitate în interpretarea acestor rezultate, pentru a nu ne
lăsa conduşi spre diagnostice eronate.
a celulelor mezoteliale (explicată! mai sus) drept o trans-
fom1are neoplazică. Peste 60% dţri pleureziile neoplazice
au citologie tumorală; procentul dreşte până la 90%, dacă
se repetă examenul citologic de piinimum 3 ori; cel mai
bine din lichid proaspăt refăcut. Randamentul examenului
generat pleurezia (este de doar 25% pentru pleureziile din
cadrul limfoamelor Hodgkin şi pbate ff de 100% în cazul
a~enocarc~noamel.or), precum şi pe experie~ţa ~i c~li t~ţile
c1tologulU1. Identificarea celulelor neoplazice m hch1dul
speranţa de viaţă a pacienţilor cu .neoplasm bronhopul-
monar şi celule neoplazice în licttidul pleural este de sub 1
an. Cele mai frecvente neoplazi~ care generează pleurezii
metastatice sunt: cancerul bronhopulmonar, cancerul de
sân, limfoamele maligne. "Lipsa qelulelor neoplazice înu·o
.Pleurezie asociată unui cancer poate semnifica implicarea
unui alt mecanism patogenic all pleureziei, şi nu invazia
pleurei; pentru a demonstra. af.St fapt, este obligatorie
efectuarea biopsiei pleurale. . · . . .
Studii din ultimii ani au derponstrat eficacitatea utili-
zării anticorpilor monoclonali în diferenţierea adenocar-
cinoarnelor de mezotelioame maligne, precum şi a celule-

338
 \I
I.

Revărsat pleural
I
-~-~
s uspecttranssi:idat s.;,.spect: exsudat I
...
· Torace;,_teză (20 ml) ·.
.....
. I

To;acer:iteză şi blopsie ple~ală .I

I

-~ I··

•••
. . Prot~ine şi LDri
(concomitent şi.val. serică)
Ex. biochimic
Ex. citologic.
. I

.1
1.

/ ··'\.. Ex. bacteriologic .

. :1 ·
I
I
I

· Transsudat ·Exsudat
·r· ..
I

I
i i:
· , Repetarea .
<1
1·.
I
I
toracentezei cu
biopsie pleurală . ·I.
~-·. I
.. · .. ~
Examen histologic' ·
·culturi în fragment - - - - - - - "
.•. 1

I
I:
'I
I
Algoritm de abordar_e a revărsatelor pleurale (după Harrison)
. . • I .

\or neoplazice din mezotelioame de celulele mezoteliale Indicaţiile speciale ale biopsiei pleurale I sunt pleu-
re:J.ctive. Fluxcitometria şi analiza cromozomială reprezin-
tj, J.!te tehnici modeme (dar costisiroare) în diagnosticul
reziile suspectate a fi tuberculoase sau neop19ce; metoda
nu aduce informaţii suplimentare şi specifioe în pleu- · 'I
pleureziilor maligne, 3n special al celor din leucemii, reziile parapneumonice, postembolice,. pancreatice sau din
;im foame sau mezotelioame. · .· bolile de' colagen; însă este de rutină practica):ă în cazul
4. Examenul bacteriologic . al lichidului pleural: .
a
Acest examen se face cu scopul de identifica germenul
exsudatelor, tocmai pentru ·excluderea celor două diag-
nostice majore (tUberculoză şi cancer): Pleureziile neo-
I
ca.u::al, atunci c:ind este suspectată etiologia infecţioasă. în
. plazice slint confirmate bioptiC 40-60% din ~azliri, însă
Investigaţia constă în efectuarea unor frotiuri (Gram,.
Ziehl-Neelsen) şi însămân{area pe medii de ci1lti1ră adec-
randamentul poate fi crescut ·prin repetai-ea biopsiei în
spaţii intercostale diferite. Uneori, biopsia esteipozitivă la 'I
vare, pemru bacterii (aerobe sau anaerobe), micobacterii cazuri cu citologie tumorală negativă (descuan}are redusă
si fungi. Recoltarea, transportul şi prelucrarea lichidulu_i a celulelor neoplazice în lichid),. Combinarea examenului
;cleur:ii pentru flora anaerobă Sllllt proceduri complexe,
dar mai. ales costisitoare. Diagnosticul poate fi sugerat de
citologic al .l.ichi~ului p_leur~ c1;1 examenul hii>tologic al
fragmentulUl obţinut pnn b1ops1e pleurală cr~şte proba-
I
frotiul Gram cu floră bogată·, polimorfă, coroborat cu bilitatea de diagnostic pozitiv al pleureziilor maligne la
culturile în aerobioză sterile; ini:erpretarea unui. asemenea
come:u trebuie făcută . cu prudenţă: . deoarece ·aspecte
similare (frotiu pozitiv+ culturi .sterile) pot fi întâlnite şi
aproape 90%. , . . . ... .
Randamentul .. metodei este mai ·mare
. ·I .

-tuberculoasă, fiind de aproape 80% (disttjbuţia mai

înl
pleurezia I
în cazul în care însămânţarea s-a făcut pe· medii de cultură omogenă a leziunilor p.e pleura parietală).· ·

1.
_I · · .

improprii sau când s-au administrat deja antibiotice.
5. Biopsia pleurală transtoracică. Reprezintă un
examen complementar cu investigaţiile amintite mai sus.
Ea se efectuează după. o tehnică similară cu a·roracen-
re::ei, folosind.însă ace speciale, care permit recoltarea de
mici fragmente din pleura pariei:ală pentru· ex:amen.
histopatologic. Pentru efectuarea biopsiei pleurale este
nevoie· ca parenchimul· pulmonar să fie parţial co_labat de
· Chiar cu biopsie pleurală cu acul repetată~ ~ca 7% din
pleurezii rămân rară diagnostie< etiologic. A.cestea au
indicaţie de efectuare a biopsiei pl~wale przrz toracos~
·· copie (pleuroscopie), atunci când lichidul se r~fa.Ce după
·evacuare,· iar starea generală a pacientului I sugerează
et!ologia neoplazică. · · 1.

· 6. Pleuroscopia~ Aceasta permite vizualiza1ea directa

a celor două suprafeţe pleurale _.şi recdJtarea_ de
,

I.' :
I

lichid sau/şi aer, altfel fiind posibilă lezarea plămânului şi fragmente din zonele cele mai modificate. Ea presuplllle 1

apariţia unui pneumotorax. însă o tehnică mai laborioasă (efectuată cu ii:i~trumentar

li:
1

Complicaţiile biopsiei pleurale sunt puţine, dar frec-
venţa lor. este strâns legată .de experienţa celui care o face
(pneumotorax, lezarea pachetului vasculo~nervos inter-
costal, sincopa vagală). . . .. . · ·. · · . ·
Contraindicapile biopsiei: tulburările majore de coa-
gulare, pensarea marcată a spaţiilor intercostale (contra-
mdicape relativă, legată de pericolul de lezare a arterei
intercostale). · (din lichid şi biopsie cu acul); un avantaj supjimentar îl
special, de către chirurgul toracic, sub anestezie generală)
şi necesit~ drenaj pleural pe. :Ub timp de. 9âteva zil~
postoperator, Îii plus, acceptab1htatea bolnav1lqr. este mai
mică pentru pleuroscopie, comparativ cu puncţia· bioptică. ·
Randamentul diagnostic al metodei este mai m8fe
decât al
biopsiei cu acul, iar indicaţia principală rămân. pleureziile
suspect maligne neconfirmate prin investigaţiile clasice
l
se
constituie faptul că, la sfârşittil manevrei, poate insufla l: \

339 I;
I
I talc pentru realizarea unei pleurodeze şi preve~irea în
acest fel a acumulării lichidului pleural.
- Boli infecţioase: pneumonii bacteriene, tuberculoză,
actinomicoză şi riocardioză, infecţii furigice, infecţii
7. Toracotomia cu biopsie "deschisă" pleurală. virale, infe~ţii parazitare .·

I Această metodă este rezervată cazurilor suspect maligne, . ·

la care şi pleuroscopia a eşuat îri stabilirea etiologiei; nici
măcar această tehnică nu are un randament d.e confirmare
- Tromboembolis.mul pulmonar. ·... 1

. - Boli gastrointestinale: ruptură de ysofag, boli pan-

• •

creatice, abces intraabdominal (subfrep.ic, intrahepatic, .

I de 100%. ·. .
8. Alte investigaţii complementare în pleurezii:
.

- Bronhoscopia este indicată în diagnosticul etiologic

splenic), hernie transdiâfragn:iatică, boalÎ ~Vhipple
- După chirurgie abdominală. · · .. .
• .- După scleroterapia endoscopicii ·a varice/or esofa-
al revărsatelor pleurale, care se fuSoţesc de modificări
I parenchimarnase pu:lmonare sau car'e au în tabloul clinic
hemoptizii. Ea aduce uneori informaţii diagnostice şi în
giene . ·.
· - Post parfum ' . .
.· · . · .·
. ..
·I
.. ·
·_Boli de col;gen şi alte.anomalii imluri'ologlce: poliar-
.· · ..

revărsatele masive, care se refac foarte rapid după eva-

trită reumatoidă, lupus eritematos sistemic, lupus postme:.
I cuare şi nu P.ermit. vizuali.zarea plă:rriânuiui. Modificări.ie
endoscopice trebuie. insă interpretate cu· atenţie, deoarece·
dica:mentos, limfadenopatie angioimunoblastică, sindrom
Sjogren . .. . . 1:
orice revărsat pleliral de peste 1 . litru atrage după .sine
~ Sindrom Churg-Strauss

I modificări de statică bron·şică, adesea chiar de: compresie · ·

extrinsecă, dar rară modificări de mu.coasă (esenţial); dacă
există dubii legate de 'aceste aspecte, bronhoscopia trebuie.
~ Granulomatoză Wegene.r
- Sarcoidoză. ·.
1
.
. ·

.
- P,ostmedicamentoase (nitrofurantcfiă, dantrofon, me:-
-p,-,„rnt!'i după evacuarea lichidului pleural.
I · .
- Scintigrafia pulmonară de perfuzie şi scintigrafia de
venrilaţie-perfuzie sunt utile în elucidarea etiologiei unor
tisergide, bromocriptinâ, procarbazină, amiodaronă),
- Sindrom postcardiotomie .sau postinfarct de miocard
. .· I .
(Dressler) ·
revărsate nediagnosticate prin metod.ele descrise anterior,

I suspectate a fi in cadrul. unei tromboembolii pulmonare.

Pemru creşterea calităţii examenului, .acesta trebuie efec-
- După chirurgia de by-pciss cor onai-ian
- Alte cauze de e.1:sudat pleural: expunere la azbest,
uremie, sindrom Meigs, mixedem, slindromul unghiilor
tuat după evacuarea cât mai completă a lichidului pleural.

I ETIOLOGIA REV.4..RsATELOR ~LEURALE

·galbene, febra mediteraneană familială;- postiradiere,
pneumotorax spontan, arsuri electrice~ obstrucţie de tract
urinar, cauze iatrogene, hemotorax; chilcitora."<.
Re'::irsm:e!e pletirale por :fi împă::q1te n; transsudate şi. Noră: revărsatele pleurale detennijiate de TEP, sarcoi-
I exsz1date„. după criteriile definite anterior. doză, sindrom Meigs şi mixedem pot fi atât transsudate,
Transsudare le sum consecinţa· unui dezechilibru al · cât şi. exsudate. ·
presiunilor hidrostatice satilşi C()loidosmotice în capilarele I'·

I de la nivelul pleurei şi/sau în spaţiul pfourai. Ele nu se

lnsoţesc de modificarea permeabilităţi{. mezoteliUlui pleu-
ral sau a endotelîi.llui capilar.
PLEUREZilLE NEOPLAZICE
(MEZOTELIOl.VfUL MALI.GN PLEUl~.AL)
·PLEUREZTILE NEOPLAZICE PRIMtTIVE

I E.xsudatele (pleureziile) sunt urmarea unei afectări con-

comitente pulmonare şi pleurale: a unui proces localizat srrict.
sau a unor boli generale, multisistemice. Înrotdeauna
Etiologie. Mezoteliomul malign repre~ti unii! din
cancerele pentru care s-a dovedit în IljlOd. clar relaţia dintre
expunerea la un agent extern, de regulă profesional
exsudatul traduce creşterea penneabilităţii pleurei, prin
I inr1amaţie, infecţie, infarctizare, neoplazie sau obstrucţie
limfatică. Etiologia exsudatelor este' extrem de variată; cele
azbest - şi. producerea bolii. .· ·.
. Expunerea la azbest este evidebţiată anrunnestic la
peste 60%. din pacienţii cu mezotellom malign; Se ştie
mai frecvente sunt pleureziile neoplazice, parapneumonice şi insă că· o multitudine de materiale utilizate în construirea
I cele din tromboembolismul jJttlmoruir (TEP). focuinţelor conţin azbest; aşa că 4e multe ori poate fi
vorba de o expunere prelungită, dar ignorată de pacient,
Transsudate: deci ?erecuno?c1:tă anan:n:s_tic. Nu f<>ate tip.~~ ~e fi1?re

I - insuficienţă cardiacă congestivă;

- pericardită constrictivă, tamponadă cardiacă;
- obstrucţia venei cave superioare;
de azoest prezmta acelaşi nsc de bo~lli: cel mm rid1c·at risc
este legat de e~punerea la crocidolit şi amosit. Inc'idenţa
bolii este legată de intensitatea şi dutata expunerii.
Perioada de latenţă între momentul iniţial al expunerii
I - ciroză hepatică;
- sindrom nefrotic;
- dializă peritoneală;
şi
20-40
producerea
de ani.
mezoteliomului mal~gn este mare, de cca
Au fost identificaŢi şi aiţi agenţi în afară de
- mixedem; azbest, care par a fi incriminaţi în producerea bolii, dar

I - embolia pulmonară;
- sarcoidoză;
mult mai rar (erionii:a,
1
iradierea terapeutică).
Incidenţă. Mezoteliomul mal~gn reprezintă îri.că o
- sindrom Meigs; . neoplazie rară, dar în creştere în Ultimele decenii (circa

I - procedeul F.ontan.
Exsudate:
2 OOCl cazuri/an în SUA), cu oI predominanţă netă a
afectării sexului masculin (raport MIF de 411). Reprezintă
circa 10%. din totalul pleureziilor maligne. Vârsta medie
- Neoplazii: pieure:Zii metastatice (neo toracic sau
de apariţie a boiii este înjur. de 60 ~e ani. ·
I ex:tratoracic), pleurezii din mezoteliomul malign (neo
primitiv pleural).

340
 Morfopatologie. Macroscopic, ambele foiţe pleurale spectaculare. Este discl1tabil. chiar dacă vreunul din \.I
surit îngroşate; cu aspect nodular, alb-cenuşiu. fu. timp, . mijloacele terapeutice utilizate în practică }1relungeşte
vlămânul devine „încorsetat" în masa fumqrală, cu retrac- · supravieţuirea. p;;icienţilor. · .
t[a marcată a hemitoracelui respectiv. Tum~ra invadează
diafragrnul, pericardul, cordul; alte structuri media.5tinale,
. · .. ·
· Mijl~acele paliative . indud toracenkza', repetată,
pleurodeza, realizarea unei. derivaţii pleurop~ritOneale;
.
rl
pleura controlaterală; metastazele la distanţă sunt comune, . terapia dureni este adeseori dificilă· şi ·impun~ .utilizarea
deşi arareori evidente clinic.~ · . . ·· · . opioidelor şi 'a radioterapiei în scop antalgic ... I .
)dicroscopic, se remarcă o mare varietate structurală, . · Trarariientul chirurgicdl: se pot practica tintervenţii
1
· . .
I
care a condus la clasificarea mezotelioamelor în epitelia- • „curative" (extirparea pleurei şi a plamânului,\ a gangli-
le. mezenchimale sau mixte. De multe ori, pot fi întâlnite
in aceeaşi tumorătoate cele 3 aspecte. .· . . . .
Clinic, 75°(o din p:iezotelioarne se traduc prin pleurezie
onilor mediastinali, a porţiunilor de pericard l~J. cţe dia-
fragm afectate), dai sunt gesttiri considerate eroice; cu o
mare mortalitate perioperatone şi fără o .creŞţ~re :Semni-
I
cu refacae rapidă după; evacuare . . · · . · · ·.. . · . ficativă a duratei de supravieţuire. Din acest .mptiv, acest
Cele mai. comline manifestăn sunt diire;eci toracica şi · tip de ii:i~ervenţii ?u sunt re~oi:i~date decât m. fezo~elio- ·
dis_vneea, unnate de tuse, aiteni"e, scădere ponderală,fe-. . mul malign localizat pe am .linutate.. Un alt tip. de mter- ·.
:I
ii
bră, u·anspiraţii, uneori şi de hipocratism di tal,. astea- venţie. este plelirectomia, care are efect benefici doar prin .
arrropatie, ginecomastie. Durerea este rion-pleUritică, de · împiedicarea refacem Hchiduliri (spaţlul pleura11fiind des-
multe ori resimţită în etajul superior abdomin~i sau în fiinţat) şi prin ameliorarea diirerii; această intetienţie este
umărnl homo lateral (datorită atingerii diafragmatice). · . recomandată pacienţilor cu revărsate volumino~e, la care
Tabloul clinic depinde de tipul histologic de mezo- nu s-a reuşit pleurcideza chimică; precurri şi la 9ei l~ care
;eiiom: în cel epitelial şi mixt există frecvent pleurezii .diagnosticul s-a precizat prin toracotomie exploratorie. ·
masive, extensie pericardică, peritoneală, ganglionară, în Chimioterapia .mi ?fe încă un rol bine ~efinit în
I
timp ce tipul mezenchimal are revărsat pleural minim sau in.ezotelioame; doxorubicina pare 'cel mai acti'f agent în
absent. Acec.t din urmă tip poate da însă mai frecvent
metastaze os..iase.
acest tip de neoplazie. Chimioterapia trebuie continuată,
atâta timp cât nu apar semne de progresid a bolii,
I
Radiografia toracică arată revărsat pleural de obicei demonstrate CT. . . . . •

I
1

:nasiv, iar după evacuare poate evidenţia îngroşarea pleu- Radioterapia în .. scop curativ nu este rec~mandată,
rei cu aspect mamelonat (pleura „pe bigudiuri"); în 1/3 deoarece re.iultatele obţinute sunt slabe; . ceai în scop
din c:1zuri se pot observa· plăci pleurale azbestozice ... p~iativ, antalgic, poate fiutilă în cazuri selecţj.o~ate.
contro-lateral. În stadii avansate, se adaugă lărgirea um- · PLEUREZIILE NEOPLAZICE SECUNDARE
brei mediastinale, retracţia hemitoracelui afectat, extensie
conrrol:iterală, liză costală tumorală, şamd. , ·
(METASTATICE)
Incidenţă. Pleureziile maligne secundare
I
I
reprezintă a
I
Tomografia. computerizată este extrem de sugestivă,
cauză după infecjţioa.5e.
:ir:icând pleura îngroşată neregulat, nodu/ar, şi serviiid
as:fel diagnosticului diferenţial cu alte tipuri de îngroşare
pieurală. De multe ori, ea demonstrează şi afectarea scizu-
2-a de exsudat pleural, cauzele
SUA se estimează o incidentă a acestora de circa 200.000
cazuri nor anual. Peste vârst~ de 40 ani, pleureZJla neopla-
În
I
zică secundară depăşeşte ca frecvenţă pe cea infef;ţioasă. _
rcior sau . metastai.e intrapulmonare, invizibile . pe
~aciiognfia standard.
Examenul lichidului pleural arată un e.,T:sudat
Etiologie. Există 3 neoplasme, care dau peste 75% din
pleureziile maligne secundare; . acestea sunt cancenil
bronhopulmonar (30%), cancerul . de . sânii . (25%),
1

1
I
.;erocirrin sau serosanguinolent, frecvent cu aspect gela-
maligne (20%); Alte localizări care dau
:inos, filant (datorită. cantităţii crescute de acid ·hialuro-
nic), cu citologie mixtă, asociind mezotelii normale, celu-
le mezmeliale maligne, ·limfocite şi polimorfonucleare.
l.imfoamele
frecvent
sarcoamele
i:netastaze
(3%),
pleurale sunt cancerul ovariian (6%),
cancerele· din sfera digestivă, genitală, 1
I
tiroidă, oase. În cca.6% din cazuri; tumora primană nu este

I
Este greu de stabilit diagnosticul de mezoteliom malign
.descoperită. Cancerele .extratoracice dau frecvenţ disemi-
doar pe baza examenului citologic, care evidenţiază celule
nări pleurale bilaterale, care reprezintă de fapt rţietastaze
tumorale; mai mult, adeseori cirnlogia este negativă. ·
Biopsia pleurală cu acul este frecvent pozitivă., . terţiare ale metastazelor hepatice. 1 •

Patogenie. Afectarea pleurei se pciat~- realiz~ fie prin

evidenţiind gspecte tipice. Trebuie ştiut fusă faptul că
ci[ferenţierea .. histologică dintre mezoteliom şi adeno- invazia tumorală directă (de la tm cancer bronllopulmo-
nar, mediastinal sau parieto-toracic), fie prin difeminare
I'.
carcinom este dificilă, uneori chiar imoosibil de făcut
chiar de către anatomopatologi cu expe;ienţă: De multe hematogenă sau limfatică de la un neoplasm Uitra- sau
1
ori, se impune efectuarea biopsiei pleurale prin pleuros- · extratoracic. Există situaţii în care apii.r revărsate 1 pleurale
cop[e. Tehnici moderne de prelucrare şi analizare a :frag-
mentelor recoltate bioptic. (coloraţia periodic-acid Schiff,
tehnica anticorpilor monoclonali şi flux-citometria,
microscopia electronică} permit deosebirea mezotelioa-
asociate unui cancer, nelegate de invazia directă ~pleurei
(citologia şi biopsia pleurală vor fi negative).·
Mecanismele prin care o neoplazie. poate condu.ce
constitu.ir.ea unui revărsat pleural: ,,
1·
la
1

'1:."
melor de adenocarcinoame. Este discutabil însă dacă acest Metastaze pleurale . . 1

obiectiv trebuie atins . fu toate cazurile, întrucât atât

mezoteliomul, cât şi p1eurezl:a din adenocarcinom,
indiferent de tratament, au un prognostic şi o speranţă de
- ereşterea peimebilităţii mezoteliului pleural ·
Metastaze pleurale
- obstrucţia limfaticelor pleurale
i
1
'
1

ll
viaţă exrrem de nefavorabi'le (cca 12-18 luni).
Metastaze ganglionare mediastinale ·
IJ
1

Tratamentul mezoteliomului malign ·este, ca de

1

~·scăderea drenajului limfatfo

altfel în multe alte tipuri de cancer, lipsit· de. rezultate

I'\
I
341

~~------------ ...„ ...„„

I
I Obstrucţie bron1ică cu atelectazie
:-- accentuarea presiunii negative pl_eurale
realizarea coricomitentă a pleurodezei. chin1ke sau yrin
abraziune piei.irală). . . . . .
Pneumonie retrostenotică - revărsat parapneumonic . . CT toracică, mamografia, examenul. cliriic pelvin se
. impun ~ cazurile . de pleurezie malign~ în care tumora
I Întrentperea canalului toracic - chilotorax .
lvletastaze pericardice cu pericardită lichidiană şi
pleurezie de însoţire - transsudat
.
primară mi este identificată Dacă nu este identificată
tumora primară prin aceste exploră.ţi, . este indicată
ab~donarea căutărilo~, . întrucât şi aŞa .prognosticul şi
I H(ooproteinemie
- transsudat
Embolie pulmonară
durata de supravi~ţuire a acestor pa~enţi sunt foarte
rezervate (cca 3 luru). ·· · ·· .. · · I · . · · · ·
- revărsat pleural secundar acesteia

I Postiradiere · .. . : . .
Manifestări clinice .. Debiitul ple~re~foi este ~el ma}.
· Tratamentul depinde de localizarea tumorii primare,
de?arece n~~az.· unele neoplazii . sunr chi~1iosensibile
(cancerul de săn, carcinomul bronho1pillmonar rnicro-
adesea insidios, manifestat prin dureri. toracice (25% din
celular); în asemen~a situaţii, chimioterapiâ controlează şi
I bolnavi); acestea sunt mrde, tenace, darse pot intensifica.
fe parcurs, putând lua aspectul linor dureri insuportabile,
care cedează !Zreu la tratamentele antialgice uzuale: Peste
revărsatul pleural meta5tttic în aproape ~0% din caztiri.
.· P!eurodeza chimică are sens la pac!bnţii f'ară indicaţie
:50% din paci~nţi acuiă dispnee, legai:ă -de volurriul mare d~ chiln.ioterauie sau ia care aceasta a eşuat, oferind o
I de lichid, care se acumulează intrapleural. .Mai pot fi
prezem:e manifeSTări legate de neoplazie în sine: scădere
speranţă de v{aţă ~ai blină. Se _recom~ndă Ş1 la pacienţii
simptomatici, • din cauza volumului ·pleureziei, la care
:n greutate, astenie, .anorexie etc. Circa 20% din padenţi simptom~tologia este affielio. rată d. e e1acuarea lichidului
I sunt asimptomatici în momentul diagnosticării revărsa­
tului pleural malign. Pleurezia are ritm rapid de refacere
după evacuare (pleurezii „de nesecat''.). . . · ·
prill toracenteză. Sunt excluşi de la aqeastă manevră cei
muribunzi sau cei asimptomatici; de asemenea, pacienţii
la. care silueta mediastinului est9 deplasată către
Aspectul radiologic diferă, în functie de localizarea
I neoplasmului prunmv: în cazul c~ncerul bronho-
p11lmonar, radiografia evidenţiază atât pleurezia, cât şi
opacitatea lichidiană (şi nu invers, cui!n ar fi normal) nu
·au indicaţie de pieurodeză, fiind. vorba de pleurezie cu
atelectazie. Pentru reuşita manevrei qe pleurodeiă, este
tumora primară (uneori vizibilă doar după evacuarea
eseni;ial ca· lichidul să fie evacuat în tbtalitate, iar foiţele
I lichidului). Circa 50% din pacienţii cu cancer pulmonar
dezvoltă pleurezie în cursul bolii, mai frecvent în cazul
:idenocarcinomului; cel mai frecvent, acesta apare la scurt
pleurale să vină în contact (lucru cel mai bine realizat prin.
drenajul pe tub), De-a lungul timpulµi, au fost utilizaţi
numeroşi agenp sclerozani;i în scopuj simfizării pleurei;

I :imp de la debutul bolii şi este .unilateral, de partea

ti.unorii; mai rar este bilateral. Când se constată un revăr­
sat masiv, dar fără împmgerea mediastinul'ui controlateral,
este de presupus asocierea pleilleziei cu o atelectazie de
dintre aceştia, s-au impus tetraciclina sau derivaţii ei:
~inocic lina şi doxiciclina, şi talcul (cpl mai bine insuflat
cu ocazia pleuroscopiei) .. Suspensia . de talc introdus

I :i.ceeaşi parte. Circa 50% din pacientele· cu cancer de sân

dezvoltă pleurezie (60% ipsilaterală, 25% controlaterală,
intrapleural po~te genera pneumonite ~ever_e. ·
·. Recomandarzle · actuale sunt lurmatoarele:· dacă
pacienh1lui. i se practică toracoscopie, atunci pleurodeza
15% bilaterală), în medie în 2-4. ani de la.debutul bolii. Se

I cunosc sitUaţii de 20 ani interval liber de la ablai;ia unui

:::mcer de sân până la dez:Voltarea unei pleurezii neci-
;Jiazice se.cundare homo- sau mai frecvent controlaterală
trebuie făcută prin insuflare de talc; ctacănu ~ejmpune
1
toracoscopia diagnostică, atunci pleurpdeza trebuie făcută
cu minociclină, doxiciclină sau bleornicină. În acest mod,
tumorii rezecate. Uneori, sunt vizibile metastaze pulmo- pleurodeza controlează refacerea plepreziilor maligne la
I nare concomitente. În. limfoame; se .observă de regulă
15.rgirea mediastinului, asoCiată pleureziei.
80-90% din pacienţii selecţionaţi corebt. .· . · ·. ·
Toracenteza repetată nu este indicată; deoarece
· ·

Examenul lichidului pleural arată un exsudat, · deplepon_eaz~ orgariis_mul ~e proteinej ea ~ebuie r~zerva~

I 2deseori cu amilaza (de tip salivar) crescută; cazurile cu

glicopleurie şi pH scăzute au o supravieţuire mai redusă
( 1-2 luni); lichidul poate fi serohemoragic (deşi 50% din
doar pacienţilor mur1bllI1Zl, pentru abiehorarea dispnee1,
sau celor la care pleurodeza a eşuat. .
cazuri · au sub 10.000 eritrocite/mm'), de obicei; eu
•·· · Pleurect~mia e~te indicată, atunV c~d dia~ostic~1l

I predominenţa limfocitelor mici; eozinofilele se întâlnesc

rar în pleureziile maligne (cu excepţia celor din
de pleurezie · malignă s-a făcut mtraoperator, pnn
toracotomie, sau în cazul revărsatelcf maligne închistate,
care nu mai permit expansionarea p\ămânului ipsilateraL
limfoame). 60% din cazuri au citologie tumorală pozitivă

I (procentul creşte prin repetarea examem1lui). În cazurile Cu toate acestea, indicaţiile ei sunt llin.itate ia pacienţii cu
cu citologie repetat negativă, este vorba de o descuamare . stare generală bună şi la .care
redusă a celulelor atipice în lichid, fie este implicat un alt controlată terapeutic.
tumf
·
ra primară poate fi
.
mecanism în producerea revărsatului pleural, şi nu invazia Prognosticul pacienţilor cu pleurezii maligne este
I
...._..
tumorală a pleurei.
Puncţia-biopsie 'pleurală· tranŞează între cele 2
extrem de rezervat (supravieţuire medie de 3-4 luni din
momentul diagnosticului), încă şi Imai nefavorabil, în
eventualităţi. Randamentul acesteia este mai redus decât cazul revărsatelor cu glicopleurie şi pH scăzute (J-2.luni)-
I în · pleurezia tuberculoasă, dar creşte ·prin repetarea ·
biopsiei. Dacă citologia şi biopsia cu acuI sunt negative, fa .
Trebuie reţinut faptul că prezenţ~ unui revărsat pleural
un bolnav cu neoplasm broriliopulmonar rezecabil
dar suspiciunea de revărsat malign este mare, se impune chirurgical nu exclude întotdeanna posibilitatea inter-

I repetarea· biopsiei prin pleuroscopie sau tOracotomie (cu venţiei pentru rezecţia tumorii pril$are. ·Dacă. revărsatul .
pleural nu este rezultatul afectării ntoplazice a pleurei, ci
342

I
 I

recunoaşte un alt mecanism, intervenţia poate fi efectuată. · evacuarea lich_idului prin puncţie.
Acest lucru trebuie însă confomat prin examen Citologic
repetat din lichidul pleural şf biops1e pleurală. Dacă
acestea Slmt negative, se poate încerca o toracotomie
.exploratorie, urmată de rezecţia tumorii. ·
PLElTREZIILE .DE CAUZĂ INFECTIOASĂ .·
. PLEUREZIILE J>ARAPNEUMON1CE . ' . .
Definiţie. ·· Pleurezia ·. parapneumonică · defineşte
revărsatul pleural cu aspect seracirrin sau opalescent;.
Nu se pot estima .
I
caracteristicile lichidului (s~ro-citrfu saupurulent) doar pe
baza exam.eriului clh1iC sau/şi radiologic; ceea ce impune .
efectuarea toracentezei la orice pa~ient .cu pneumonie şi
revărsat pleural. .. . . . . .. .
. Examenul· lichidului pleural evidenţiază; de regulă, ·.
un l.i~~~ se~odtrzn„ ~imp:de sa:u.·'uşpr tur~jd. (datorită
cant1taţ11 man de proteme ş1 ceh.ţie inflamatonJ), cu carac-
tere de exsil.dat, cu f!r.edominanţa netă· a p6limorfonu~
clearelor neutrofile; .frotiul Gram· şi culturile .nu evi.den-·
1

abacterian; asociat unei pneumopatii acute (pneumonie,· . ţiaza ger.meni în revăisatele parapneumonibe 'necom-
abces pulmonar, bronşiecta:zii). Este posibilă trecerea· de ·. plicate. :·· , . · ·. · ··.<> '. 1. ' • •

la un revărsat· p·arapnetimoni9, abacteriar,i., la uri. empiem · Jndicatprii · unei evoluţti. nefavorabile, · Către · trans-
pleural · ( 60% din 'etnpieÎne. surit . iniţial revărsate · formarea în empiei?l' plellŢal; soot un'. riumăn::nare de.
serocitrine ·sterile). Procentul· în care ·exsudatele sterile polîmorfonucleare neutrofiie,. majoritatţ:a degiadate;
parapneumoruce evohiează către empi~in pleura.I vâriază . ul lichidului .suh. 7;oo _şf ~licopleuria_ rub. 59 mg%; de
mult. în furi.cţie de. genţienii impllcaţi î,n etiologia ·mult~· ·pri? în' ase:;nene.a st~dii; ,~xam~ul . ~~cte~ologic
pneumopatiei respective (de ex„ 35% din pneumoniile cu (frotiu ş1 cultun) dm . hch1d penrute · ideritificarea
~maerobi şi doar 5% din pneumoniile cu Str. pneumoniae . · germenilor. incriminaţi:: · · . . ..
se vor complica cu empiem).
Etiologie; Germenii· .· implicaţi.
· · · · · . Evoluţia· pleureziei parapneunionice nef:omplltate
în . etiologia este de regulă favorabilă, berugriă; cu resorbţia 1 spontană a
lichidului, odată cu vindecarea pneumoniei .. Nu sunt totuşi
1
I
pneumopatiei subiacente pot fi: pneumococul şi alte tipuri
. rare situaţiile în. care lichidul~ bogat în fibrint se .închi-
de srreptococi piogeni, stafilococul auriu, · Klebsiella
pneumoniae, Haemophilus influenzae, . Pseiidomonas·
aen1ginosa, germeni anaerobi, dar şi diferite virusuri,
stează, uneori chiar interlobar. Dacă se reîn.arc~ o evoluţie
trenantă 'a pleureziei, se ilnpune repetarea totacentezei,
I
pentru a Sttrprinde la timp O .eventuală evolu~ie nefavo-
A{vcopiasma, Chlamydia, Rickettsia, paraziţi şi fungi. rabilă către em21em a a.cestt1ia. . · · ·. .·.·· ·, , .
1

, .: • • • ••

Patogenie. Revărsatele parapneurnonice parcurg 2 sta- Tratamentul pleureziilor parapneumo~ice ',necompli-

dii succesive: stadiul exsudativ, caracterizat de acumu- cate este de fapt tratamentul corect al procesµlui. pneu-
lare::i. unei cantităţi reduse de lichid serocitrin plel.iral ste-
monic subiacent; se vor adminiStra deci: antibiotice active
ril, pe partea procesului pneumonic, ca urmare a trecerii
asupra germenilor implicaţi în producerea pnerin:oajei, la
exsudatului acumulat în interstiţiul pulmonar prin pleura
care se adaugă antitusi:ve, antiinflamatoare ~esteroidiene,
sub . uri 'tratament corect, atât procesul
analgezice şi antipiretice, după caz. Trebuie subiiD.at însă.
peumonic, cât şi pleurezia de vecinătate se resorb, rară
faptul că atitudinea corectă este cea de evacuare completă
t<e:::ere în stadiul fibrinopurulent. Această trecere la em-
a lichidului prin toracentezâ (pentru a preveni: sechelele
pleural este apanajul ·exclusiv al infeCţiilor bacte-
pleurale) şi repetarea toracentezei în cazul, evoluţiei
riene şi are loc atunci când tratamentul este tardiv sau fua-
trenante sau a închistării lichidului, pentru a mrprinde
când germenul implicat are o virulenţă deosebită
constituirea unui eventual .empiem. Odată flUS acest
3au când apărarea organismului-gazdă este foarte slabă~ · ·.
diagnostic, tratamentul local (puncţii spălături repetate,
Capitolul de faţă tratează problema revărsatelor ar1ate
eventual pleurotomie mirumă cu dren.aj pe ti.ib) se impune,
1

ln primul stadiu, cel exsudativ, abacterian; Problematica

pe lângătratamemele discutate anterior, ·
1
••
empiemeior pleurale face obiectUI altui capitol. . . . . . !
PLEUREZIILE PARAPNEUMONICE DIN PNEUMONIILE PLEUREZIILE ASOCIATE PNEUMONTILOR VIR.Jţ.LE,
BACTERIENE

Manifestări clinice. Pleurezia parapneumonfoă apare

de la câteva. zile după constituirea procesului
pneumonic. Semni:;le clinice de apel -sunt: persistenţa
sau subfebrilitate, durere de tip pleural şi tuse
iritativă (semne destul de greu de deosebit de cele
aie pneumoniei subiacente). .La examenul clinic, se
concomitent un ·sindrom de condensare. şi un
sindrom lichidian ·pleural (de multe ori greu de
:e·~'Jnoscut, lichidul fiind în cantitate redusă; alteori,'
sindromul lichidian trece pe primul plan, manifestările
RICKETTSIENE_, cHLAMIDIENE, IvfICOPLASMiqE .
. Surit reb:;itiv rare (incidenţă de cca 200/o) şi lrtSoţesc de
I.:
obicei o pneumopatie acută. cu ace_şti agenţi infecţioşi. Ca '
I
.
şi acestea; apar într;.ttn context'. epide:miolQgic: „sugestiv .
(epidemic, de regulă). Circa 60% din;pneumonlile virale '
o
se însoţesc .de reacţie lichidiană de vecinătatd._Se pare
că aceste revărsate sunt în general subdiagriosticate, deoa-
rece testele. specifice (izol.atea agentului respectiv saw'şi
detectarea anticorpilor specifici) nu se practică dtj rutină ..
Virusurile cel mai frecvent implicate în. :etiologia
acestor pleurezii sunt_: virusul gripal, rujeolo4, urlian,
adenovirusuri, virusul Epstein-:..[3arr, virusul sinciţia/
1

c:inice ale pneumopatiei acute fiind mascate de acesta). 1

I ']
Examenul radiologic .evidenţiază imagiriea . ·de · respirator; vi~sul herpes simple"' etc. 1

condensare parenchimatoasă şi . revă,rsâtul · pleural ·· Frecvent:, semnele pnei.imopatieivirale ,~ c~ce sau ,.„.
adiacenr; lll1eori, acesta este în cantitate redusă· şi .este radiologfoe. - .pot să nu . :Qe evidente . (diţi. cauza
vizibil doar pe radiografia de profil sau cea în decu.bit . caracţerului· interstiţial al modificărilor, <li:mepsit1nilor
Când pleurezia este voluminoasă, ea maschează
procesul pneumonic, care poate fi evidenţiat doar după
reduse sau mascării de către· lichid)/ situaţie în · care 1
I~!
etiologia pleureziei.este şi mai greu de precizat. •,

I
343
I
I Caracterele comune ale acestor ·pleurezii sunt:
c::.ntitate redusă de lichid, care. are tendinţă spontană fa
În lichidul pleural, se evidenţiază eozinofile crescute
(dacă nu esţe infectat), vezicule şi scolecşi. ·
resorbţie rapidă; durerea toracică este inconstantă, iar·. ·!DR Casoni şi reacţiile serologice sunt pozitive.

I . fizice sunt în general discrete. . · · . . ·. . Ruptura unui chist hidatic în pleură Iimpune inter-
Lichidul pleural este un exsudat în cantitate mică, în . venţia chirurgicală pentru rezolvarea leziuţiii şi a fistulei
\,:

c:ire predomină limfocitele sau celulele· mononucleare,. bronhopleurale, pe lângă tratamentul antipalrazitar.

I .:nomo ni că.
şi ~are, ill general, se resoarbe gpontan în Alte pleurezii parazitare se pot întâlni în infestările
!ară sechele. Biopsia pleurală nu este p~to- cu Paragonimiis wesiermani, Ascaris lumbricoides şi mai .
rar, asociate pneumoniei cu Pneumocystis irarinii. · ··
~ Diagnosricul de certitudine ~e ·bazează pe izolarea PLEVREZnLE Ml.COTICE : . · ·.... .
I agrc;:ntuÎui respectiv din spută sau din lichidtil pleural şi pe
creşterii în dinamică, de .tninim 4 ori, a
. . . . •.
·.• ·l· · ·. .
..
· Se întâfnesc rar, fiind de· obicei .s cundare unor
.

· · · determinări p~l~onare micotice. Apar de'regulă asociate

I anticorpilor .specifici ~- investigaţii costisitoru-_. e şi. rareori
rracticate.
·unor determinări pulmon.are micotice rar întâlnite în ţara
Evoluţia este spontan. favorabilă,' singurul tratament noastră: blastornicoză, criptococoză, b~stpplasmoză, dar
re:::omandat fiind antiinflamatoare nesteroidiene care ac- · se pot întâlni şi alţi furi.gi, ca: Aspergjllus famigatus,

I ~el:;re::i.ză resorbţia exsudatului. pleural. Ocazion<il, se Candida albic~ns.

;;oate remarca tendinţa la · închistare inter lobară a
. . .
Pleurezia aspergiJară estdntâinită la·pacienţi care au
licruciu1ui, cu o evolu1ie trenantă a pleureziei. avut în antecedente pneumotorax terapeutic pentru trata-

I rea tuberculozei pulmonare, sau ca o cpmplicaţie după

lobectomie sau pneumonectomie, .·· sol~ată cu fistulă
bronhopl~urală. · · · ·
Pleurezia amibiană ·apare rar, contextul unei
Diagnosticul este sugerat de semnele clinice: subfebră,
I ':tnlibiaze din această cauză, sunt de regulă pe
izeapta şi se însoţesc de hepatomegalie şi de fenomene
ti \ g<::stive.
scădere ponderală, tuse cronică,· astenie, la un pacient cu
hidropneumotorax şi se:inne de fistulă bronhopleurală, iar
confinnarea diagnosticului se ·face prin,. identificarea A.
I !'vfecanismele producerii pleure::iei sunt: l) irimrea
,~iufragmuluî în vecinătatea abcesului hepatic, cu
;;rociucerea unui revărsat de vecinătate (mecanism mai
jî1m::~ati1s din spută şi lichidul pleural ş' teste serol_ogice
pozmve. .. .
Tratamentul implică obligatoriu intervenţia chirurgi-
f.:·ec'1em:); ruptura abcesului amibian heparic în pleură,
I :.r:w1sdiafragmatic. În prima sirnarie, pacientul acuză dure-.
re pleuritică, iar radiologic prezintă un revărsat pleural
. cală precoce pentru extirparea pleurei afoctate şi a paren-
chimului compromis; asociat~ tratamentului' cu amfoteri- ·
. cină B pre- şi postoperator. In cazul btavilor cu stare
-
mic-mediu, cu . ascensionarea hemidiafragmului dreor· generală prea gravă, pentru a putea fi . uşi unei inter-
I
.... -'
lichidul pleural nu este caracteristic. ven1ii chimrgicaie majore, se recomand drenajul pleural·
Diagnosricul se precizează prin reaCŢia de dituziune în pe tub, cu spălături locale cu amfotericină B, pe perioade
g.e! pozitivă şi testpoziiiv de hemaglutinare indirectă. îndelungate.

I Traramentul pleureziei . este cel al bolii.. de ·bază

(:mciparazitar).
În cazul ruperii abcesului în pleură, pacientul acuză
PLE'GREZIA TUBE~ClJLOASĂ' 1
tuberculoasă reprezimăl
Pleurezia. un capitol de

I durere violentă toraco-abdominaiă dreaptă, dispnee, uneo-

îl cmar semne şoc; revărsatul pleural este voluminos,
iar lichidul este caracteristic, purulent-şocolatiu. Exame-
patologie. pneumologică încă important· în condiţiile
epidemiologice din ţara noasrră:
Pleurezia tuberculoasă este definită ca acumularea de
nui din lichid decelează Entamoeba histolytica. Trma-
I mentul impune drenajul cavităţii pleurale pe .tub gros de
dren, asociat celui antiparazitar. ··
lichid în cavitatea pleurală, ca rezultat al locali.zării de
leziuni specifice tuberculoase la acest nfvel, fiind cea mai
frecventă determinare pe seroase a tuberbuiozei.
Pleurezia echinococotică poate apărea în legătură cu Studii epidemiologice -subliniază scăderea remarca-
I w.n chist hidatic pulmonar, heparic sau splenic. Chisturile bilă a incidenţei pleureziei tuberculoase în ţara noasrră,
J.epatice/splenice se pot rupe şi evacua transdiafragmatic de la 36,0 %000 în 1960 1a 6,80 %000 în 1998. Ponderea
'.n cavitatea pleurală (sub 5% din chisturile hepatice pleureziei bacilare, ca manifestare a t~berculozei apara-

I .:;•1oluează astfel)~ Chistul hidatic pulmonar se poate rupe

în pleură situaţie de asemenea rară, sau poate determina
o reacµe pleurală de vecinătate, fără ruptură în pleură. In-
tului respirator, se situe!lZă în jur de 11 %. La vârste mai
înaintate, etiologia tuberculoasă scade• în favoarea celei
neoplazice. ··
Referitor la repartiţia pe sexe, raportul este de 211 în
I difrrem de localizarea chistului. deschiderea lui în cavi-
tatea pleurală se poate însoţi de fenomene acute grave:
durere toracică -acută, dispnee, şoc anafilactic. Excepţio­
favoarea sexului masculin. .
Procentul confirmării etiologiei tu~erculoase când se
nal, s-au constatat şi· chisturi localizate .chiar '.în spaţiul practică de rutină puncţie-biopsie · este de peste 88%.
I pleural.
Radiologic, se constată un hidropneumotorax, cu .sau
Nivelul endemiei tuberculoase, diferit ide la o regiune la
alta, influenţează :frecvenţa pleureiiei tuberculoase. Fără
fără vizualizarea chistului pulmonar. această investigaţie, diagnosticul etiologiei tuberculoase a

I pleureziei este roarte greu de certi:ficat.

1

344
I
 \.
I
ETIOPATOGENIE Macroscopic, suprafaţa ple.urală este acopentă de
numeroase granulaţii gri-albicioase; repartizate uniform
I
·;.

Sub aspect etiopatogenetic,pleurezia tuberculoasă tre-

adultului. .· ·
pe toată pleura, cu localizare foarte. netă în ş~ţul .?osfo-
considerată în special ca o manifestare a tuberculozei .. vertebral. Frecvent, apar bride şi aderenţe pleurale. ln sta:-
dii. mai avansate, modificările îşi• pierd din· specificitate,
11
Este .cel mai frecvent. întâlnită la adultµl tânăi, când apărând reacţii importante inflamatorii congestive, cu de,-
constitui revelaţia unei. primoinfe'cţii. .frecvenţa .pozite fibrinoase sau hemoragice. Adeseori; se formează
. ca manifestare a primoinfecţiei tardive este de neomembrarie cu structură gfanulomatoasă sp~cificăl care
c,?i:ox. 20%. Cu cât vârsta la care apare pleurezia este .mai.· ulterior· se transformă fibros. .
'I
mar~, cu atât etiologia tuberculoasă . este ni8i puţin ·· Lichidui din c~vitatea plemală este, serocitph, mai rar
Coexistenţa cu determinări pulmonare active. hemoralric: · · · . · · · ·
sau inactive. impuhe .eticheta. de pleurezii tuberculoase :. · <
·· · . ·. · ·
Mi;-oscopic: pi~ura apare'. denudată,·. . suprafeţe
· · .· I
"de însoţire!', aparţinând stadiului.secundar~. ··· întinse· .. prin · distrugerea · strafului .· mezo . . . Stratul ..
a'
Cal~a de pătnind~r/i. germeniiqr la ntvelul pleurei ._ conjtinctivo~vascular submezotelial- apare hiperemiat şi
este fie hematogenă, fie limfatică, fie.prin contaminare de acoperit cu depozite de fibri,nă. În corionul subseros, se I
sau chiar deversare de continutcaieos de la uri găseşte ţe,sut de granuiaţie şi fol1Uaţiuni gigantpfolic;ilare, .
focar subpleural ... • . · .· _ •..... · ·. ' · · · .
Studii mai vechi şi mai recente au demonstrat, de ase•
rnene::i, că singură prezenţa .bacililor tubeicufoşi in cavi-
·. · . · in general necazeificak ... : · · · • . ·. ·· .·. . .
La nivelul plămânulu1, ju.'ctapleural, pot fii evidenţiate
leziuni active tuberculoase.. .· . . · • .
·
I
pleurală nu determină foniia:rea epanşamentului, de- Vindecarea se poate realiza·prin. resorbţia lichidului, şi
c::h dacă 1a nivelul pleurei s-a instalat hipersensibilitatea. chiar restitutio. ad integrum.
Prezenţa la nivelul pleurei în majoritatea cazurilor a· pleural, d.ezvoltarea ţesutului de grariulaţie ş~ depozitele
· Denudarea rhezoteliului
I
teziunilor cu aspect miliar, justifică în parte incriminarea de f~brină ,sunt cauzele frecvente ale formării i:jahipleuriiei.
:::i principal mecanism patogenic diseminarea hemato-
acelaşi sens, pledează şi . ,paucibacilaritatea
sau/şi aderenţelor pleurale.
Pahipleuritele
· . · · : . ·
constituite. influenţeazli · funcţia
respiratorie prin tulburările de distensibilitate lpulmonara;
I
lichidului pleural, apariţia unor focare nbdulare în zonele
ele pot fi .de asemenea cauza dezvoltării unei fibroze
pulmonare (în timpul sau imediat după pleurezie),
precum . şi" frecvenţa cu care, simultan cu pleurezia,
heoatică evidentiază foliculi tuberculosi. · ·
interstiţiale pulmonare şi a.bronşiectaziilor.

Disemfnarea hemat~genă pare a nu constitui singurul. „
mcc::mism patogenic · al constituirii pleureziei . sero-
fibrinoase. Dienajul limfatic care· se realizeaiă către
parietală poate realiza emboliiarea vaselor
l[mfatice cu bacili tuberculoşi şi crearea de foliculi
cu aspect milf ar.
Evoluţia în peste 90% din cazuri unilaterală şi în
favorabilă, f"ară dezvoltarea simultană, ce.I puţin . frecvent cu. cât vârsta la care apare pleurezia este mai
a altor localizări. constituie · numai o· parte din · înaintată.
1,;';1u.r;i-'1JrgLun•~nle1e adi.ise me.canismului hematogen.
Studiile anatomopatologice, precum şi tomografia com- . astenie, ·subfebrilitate, fatigabilitate, tuse seac~, scădere in
au demonstrat existenţa unorfocare cazeoase mici,
în timpul . dezvoltării pletireziei ·tuberculoase,
focare neevidenţiate prin radiologia conven~onală, dar care
constituie foarte probabil, prin ruperea lor, sursa cea mai
E:ecvemâ de bacili pentru cavitatea pleurală. . ·
TABLOU CLINIC
t·
I
. Debuţul pleureziei tuberculoase este în ~enerar ai::ut
(70% din cazuri),. dar la aprox. 30% din ca4Uri debutul
·1
poate fi.insidios. În această ultimă situaţie, spnptomato-
logia se reduce la dureri toracice de intensitate medie,
eventual fatigabilltate, inapeten~ tuse seacă ş~ scădere în
greutate. Debutul subacut sau insidios este cu atât mai
I
Manifestările acute sunt precedate de o perioadă de
1 I
greutate, diminuarea apehtului, paliditate, ceep. ce const:i-
tue aşa- zisa ''fază de impregnare bacilară". I ·
1.
Durerea, iniţial puternică, ·are tendinţa la diniinuaxe o
dată: cu acumularea lichidului; ea are toate caracterele
durerii pleurale; modificare cu respiraţia, tuseb şi poziţia.
I;I

L:dunile miliariforme de la nivelul . pleurei. s-ar

Pacienţii pot adopta o poziţie _<!I!ţajgi.93,, spţ~, p!;tî!;ea bol-
capacitatea sţrncturilor .pleurale de .a f_agocita ·
bacilii, realizând însămânţări multiple, asemănătoare cu
cele determinate de diseminarea hematogenă. . .. .
navă; pentru a reduce mişcările costale.
Febra, constant întâlnită în .cazul debutulu~
I ·
acut, scade
1·:
Riscul de a face o tuberculoză pulmonară; după un progresiv după 2-3 săptămâni sau chiar mai rapid. În
inter1al de 2-5 ani, în cazul în car.e o pleurezie nu a fost . cazul debutului. insidios, ascensiunile termice sunt
trat::iti corect, este cuprins între 25% şi ~0%. · constante, valorile fiind în general sub 3 8°C De fapt,
.
I' i
Pleurezia care aparţine stadiului secundar al ftiziei evoluţia favorabilă a febrei sub tra.tamentul 3er.culostatic
~ecunoaşte în special l.in mecanism de diseminare din
în aproape şi evenrual deversare de conţinut
cazeos în cavitatea pleurală.
este uneori unicul sau singurul argument etici gic.
· .Tusea, .în .general .uscată, 'se· exacerbe ·.adesea cu
· modificarea poziţieibolnavulUi. · I .
·

. ·
1· .

'
MORFOPATOLOGIE.
Dispneea este în relaţie directă c~ vol:u:inul
revărsatului pleural. i 1·,.. ..:;
Elementul morfopatologie specific este constituit de . Semnele fizice - matitatea, abolirea murmurului vezi-
foliculul tuberculos,. care este însoţit de o reacţie cuiar şi a vibraţiiior vocale - atestă prezenţa ~ichidului în
inflamatorie pleurală importantă. cavitatea pleurală. Când volumul lichidului este me.diu, se
I.
345
li
I
I poate percepe suflu pleuretic, de obiCei spre limita supe-
rioară a revărsatului pleural. Frecăturile pleurale pot să
• • I

. nosticul etiologic al pleureziei şi posibil şi mecanismul ei

patogenic. . ·
.

apară fie ln ini~ală preexsudativă, ·fie în perioada de Intradermoreacţia la. tuberculină'. În tr~cut, a fost
I resorbţie. În faza pieexsudativă, frecăturile sunt bsotite:
de durere, pe când în faza d~ resorbţie durerile sunt 'es-
apreciată în. trecut ca fiind intens pozitilfă, în ca.Z de pleu~
rezie tuberculoasă. Actual; majoritatea autorilor raportea-
tompate. . . ·... . . .. . . . . . . . ... . ză reacţii nie~ii sau ~labe„ în primelt2s.ăptămâni, la

I De obicei, hemitoracele de parte~ boln~vă are mişcări

mai reduse, fie din cauza dlirerilor, fie a desolidarizării
peretelui toraciC de parenchimul .pulmo~ar prin interpu~
testarea cu 2 u1 PPD. O proporţie cupnnsă mtre 10-30~/o.
din pleureziile .tuberculoase evolueazăi initial cu IDR la
PPD negativă . .Retestarea tuberculinidă d~pă 3-4 săptă-
nerea epanşamentului. mâni de tratament, în cazul în care TqR a fost negativă,
I .
. · ·. .... · ·
Bombarea hemitoracelui . de partea bolnavă
·
poate confirm.a etiologia tuberculoasă,..Ldacă reacţia se po-
zitivează sau, dinipotrivă, ·.o poate infinna dacă IDR
întâlnită la pacienţii cu revărsat pleural 1.i cantitate mare. rămâne negativă. ·i · .·
În această situaţie, pbt fi . prezente deplasarea
I . medias-
. tinului. şi cordului şi, eventual, matitate în spaţiul Traube.
.. ·. . · Examenul
· - · · · ·
lichidului.pleural. · • · ·lichidului este
Aspectul
. cel mai frecvent serocitrin (peste 90% din cazuri) şi
··

EXAivIE~"E PAR..:\CLJNICE ·.rareori h.emoragic (6-10%). Foarte ra{pleurezia tubercu-

loasă . evoluează cu lichid purulent (empiem pleural
I E.:r~menul · radiofogi~; Volu~ul de lichid necesar
pemru ca o pleurezie să poată determina o opacitate
tuberculos), presupunându-se că mecanismul patogenic în
această situaţie ar fi deversarea de bontinut cazeos din

. ·. . . . . leziuni pulmonare subpleurale. · ' . ··' .· · · . ·

I vizibilă radiologic variază între 200 şi 400 ml.
Imaginea radiologică· în pleurezii este, în general,
evocatoare, atunci când lichidul se află în marea cavitate.
· ·. Determinările biochimice din /ichiidu/ pl~ural nu aduc
elemente de certitudine ţientru etiologia tuberculoasă:.
Clasic,. revărsam! lichidian pleural determină o opacitate Astfel, proteinele pleurale se situeaq ca valoare medie în

I omogenă, care ocupă sinusul costodiafragmatic sau baza

hemftoracelui, cu limita superioară eswmpată, descriind o
zona exsudatului (peste 30 giL).

sugereze
Se apreciază că glicopleuria 1pom.e cel mult
.

că etiologia tuberculoasă este improbabilă, în

1
. · ·
să

jnie oblică sau o curbă cu concavitatea către h.il şi cu o

cazurile în care valorile deoikesc 1'I cu conditia ca
I prelungire liniară către axilă. Conturul diafragmului de
panea respectivă este şters. Din profil, limita superioară a
opacităţii apare ca o linie curbă cu con-cavitatea în sus
prelevarea lichidului
• -r
să· fie făcută· "t jeun", întrucât
valorile glicopteuriei sunt influenţate de nivelul sanguin.
'

(fig. l, vezi CD). . . . . Valorile glicopleuriei .în pleurezia tuberculoasă se

I Radio.ciinic, .pleurezia tuberculoasă se manifestă în ·

spe.~ial unil~reraL Închistările apar mai :frecvent în pleu-
înscriu
pleureziile
între 0,40 şi 0,90 g/L, limite valabile şi pentru

Recent,
neoplazice, bacteriene şi cardiovasculare.
se atribuie o valoare diagnostică mai mare
reznle care Ulsoţesc complexul primar (fig. 2, vezi CD).

I · Pentru a. avea certitudinea că opacifierea semnalată

este rezultatul unui epanşament pleural, este suficient
bolnavul să se încline lateral de partea bolnavă în timpul
pemrn
ca
cute
raporru/
Valorile
în lichidul
glicopleifrielglicemi'e.
enzimei adenozin-desqminază (ADA), cres-
pleural, sunt apreciate ca având o valoare
examin_~rii ra~ioscopice, pentru a se urmări dacă inia ginea· dia!??ostică .Csensi~ilitat~ ş( specif:citate mare); pentru

I se moaifică. ln caz de pleurezie, în poziţia înclinat sau

decubit lateral, se constată dispunerea opacităţii sub formă
susţinerea diagnost1culw de pleurezie tuberculoasă, chiar
dacă nu permit o netă delimitare de pleurezia reumatoidă.
Cea din urmă este însă cu mult mai rară. S-au semnalat.
de bandă netă de-a lungul peretelui costal, de la diaframn
c:ltre axilă. Fenomenul este .rezultatul mobilităţii epan~a­
I ;entului. .E~~ctuarea .examenului în timpul unui expir
1on,at sens1b1hzează manevra, putându-se astfel evidentia
de asemenea, valori crescute. ale acestei enzime la bol-
navii cu empiem.
. ·
· •. .
Determinările.simultane ale AQA şi raportului lizozim
rev~rsate pleurale puţin abundente; pleurali lizozim plasmatic cresc remarcabil sensibilitatea
I '
1n · general, pleureziile determinate de . procesele şi specificitate:i testelor, în seni1! susţinerii etiologiei
inflamatorii întinse sunt mai puţin. mobile., cum este şi tuberculoase. Valorile raportului lizozim pleural/lizozim
pleureziilor tuberculoase.Error! Bookmark not plasmatic peste 2 par să diferenţi~ze pleurezia neoplazică

I defined. ·· ·
Revărsatele minimale pot refula către sinusul costo-
~enic. posterior, reaiizând pe imaginea de profil un me-
de cea tuberculoasă.
· Examenul
pleureziei .
citologic,
tuberculoase;
în lichf
!·
dul pleural, în cazul
arată ·un procent mare de
limfocite (peste 80%). Predomin::mţa limfocitelor nu este

I ·msc cu concavitatea în sus, opacitatea urmând mişcările

diafr~gmului în timpul respiraţiei. În caz de pahipleurită, · specifică etiologiei tuberculoase, ea apare şi în lichidul
opacitatea rămâne imobilă, fiind fixată la peretele toracic
1

provenit de la alte .categorii etibfogice (cancer, viroze,

dia_fragmul mişcându-se numai în porţiunea lui centrată cardiovasculare, colagenoze etc.), ·ceea ce. reduce

I (mişcare "în balama") (fig. 3, vezi CD). ·

Pleureziile voluminoase apar . ca opacităti întinse
substanţial
determinări..
din valoarea orientatiivă diagnostică a acestei
1 •

Polinuclearele în număr mar~ orientează ·ctiagnosticui

o~upân~ un hemitorace,. păstrând- adesea ~parenţ~
către· o pleurezie bacteriană nespecifică .. În stadiile initiak
I vârfului plămânului;· hemitoracele în acest caz .este mărit
de volum, iar mediastinul împins· spre partea. sănătoasă
(fig.4, vezi CD). · · . ·. ·· ·
aie pleureziei tuberculoase, polihuclearele neutrofile • OO'
ajunge însă la procente de până 1 ta 50%, iar eozinofiÎelt
pot creşte în fazele reparatoriL ·
1
~o~xistenţa unor modificări radiologice ale plă-mâ­ · < .

I . nulw sunultan cu dezvoltarea pleureziei facilitează diag- · ·În lichidul pleural tubercu~os,procentul
absolut al .limfocitelor T este mai mare ca în sânge, u
şi număru

346
I
 I
timp ce procentill şi rmmărul absolut allimfocitelor B este . aobţinut confinmrea bacteriologic?. sau.histo-patologică, I
mai Analiza subpopulatiilor limfocitare a demonstrat reclarii.ă un diagnostic diferenţial foarte scrupllJ.los.
că acest fenomen este dete~inat de creşterea selectivă a .
celulelor T helper. . .·· . ..
·Debutul ·pleureziei tUberculoase, ni.ai frecvent insidios
la vârsta peste 40. ani, obligă la diferenţierea, în primul
·.De asemenea, absenţa sau numărul mic al mezoteliilor ·.. :i:ând, de pleurezia neoplaziCă, cu care poate fi adesea
I
'în lichidul pleutal' 'ar constitui lli:J. '' ar~ent pe~tru confundată. ' ' „1 > •'
etiologia tuberculoasă.. .. · · · · · . ·. · În afara existenţei· ttmiorii primare, elţmentele. de
Examenul bacteriologic poate oferi elementul de certltu-. diferenţiere· sunt multiple .. Astfel,. pleurezia. neoplazică:
dine etiologică, prin evidenţierea ~acililor 'tuberculoşi. · · evoluează cu o cantitate de lichid mai mare, · se reface
Examenul. bacteri6Jogic de ru~ Jllic,roscop.ic şi în. ~ clllturi, ··. rapid .după evacuare, nu prezintă febţi. sau
.decât excepţional, lichidul este frecvent hemoragic, iar
es(e pozitiv numai intr~un procent de aproximativ .11 %~ · citoiogia poate ·pune · în evid~nţă frecven~e mezotelii
ebrili tate
I
Utilizarea un~i metodologii laborioase (cen~area întregii' . alterate şi celule neoplizice, tratamentul niberculostatic'
cantităţii de lichid), posibilă nill:nai )n. scop de; cer~etare,· '
• poate duce la confirmări de pfuiăJa 40-50% din cazuri.
inefici~nt .ş~ boal~. ~erge către a~"Fe treptată, . '
eventual cu duren progresive. ·. · .· · . :. '
"I
. Examenul .. morfopatolog!c al pleurei. a devenit „ . ·..~~tre i.~ultipiele date 'de ~erertţiere, re.f~cerea rapidă.
elementul esenţial ai investigaţiei ·pleurei, de ~ând s~a
introdus puncţia bioptică în practică curentă, , ·.
a. hch1dulw este adesc:a pnmul semn. caile sugerează
:H~log1a ne?p~aziCă.' Pra~tic~ ~?m~stră~i ctrticoterapiei ·
'Yietodă simplă de investigaţie, lipsită practic de i.Îici- mamte de obţinerea cert1tudu111 diagnostice este, de cele ,'
I
<lente şi accidente grave, puncţia-biopsie s-a dovedit a :nai. multe, ori, o ~ursă. de eroare~ u:m.:cât t~atf. p~~ureziile, .
avea cel mru 'bun randament diagnostic; hi cazul pleure- indiferent de et1olog1e, se resoro m faza m1tială sub
ziilor ruberculoase, se pun 'în evidenţă foliculi tuberculoşi co.rticosteroizi. . ·• · . · ' .• •·· . · · · · .· I ' . ·
I
în lJcSte 80% din caruri. ' ' '' Dintrţ;; pleureziile infecţioase, cele secundare infec-
"Dacă nici puncţia-biopsie nu a rezol'vat problema ţiilor .. cu lvlycoplasmâ pneuinoniae, C1tamydia · şi
di::ig::iosticului, se. poate apela la toracoscopie s.au chi.·ar. Rickertsia se pretează cel mai des la confuzia cu pleurezia
tuberculoasă, întrucât 'pot evolua insidios, ~u lichid nu
torc:cowmie . .
prea abunde~t'. ~i ci.1 pre~ominanţa lirnfoci~el<f;.în lichid._ .
DIAGNOSTIC . Debutul 1mţ1al acut mtr-un context ep1den:uc sugestiv,
serologia pozitivă pentru. Mycoplasma, Chfamydia sau
Di::ignosticul pozitiv· al pleureziei tuberculoase se Rickertsia, eventual cultivarea germenilor din lichidul
baze:u:ă, în primul rând, pe con;îrmarea bacteriologică şi pleural, precum şi evoluţia favorabilă sub eritŢomicină sau
his;opaiologică., capabile împreună să asigure diagnos- tetraciclinăi elucidează diagnosticul:· · · ,· . ·' .· .
ticul la peste 85% din cazuri. · · ·· · Pleureziile cardiace; „prin discreţia maqÎestărilor şi
Investigaţia bacteriologică, sil1gură,. poate confirma caracterele macroscopice ale · lichidulu~ · · şi chiar
cel mult 20% din pleureziile tuberculoase. În acesie con~. biochimice. şi' citologice; pot fi co_;;.fymdate pu pleurezia
di\ii, diagnosticul pozitiv necesită coroborarea .datelor tuberculoasă. Acestea · apar însă în · ·contextul unei.
clinice, paraclinice, contextului epide!Iliblogi~ şi nu fu. · cardiopatii cunoscute sau avansate (inSuficierJţă cardiacă),
ul.timul r:înd evoluţia'sub tratament. ..
· Argumemele mai importame pentru etiologia tuberc~-
sunt
tonicardiac
de obicei
şi
bilaterale
diuretk ·. · ·
şi dispar ·su~ tratament
· · ·
Dintre pleureziile ·de ·origine subdiflfragmatică,
i. · . I
loas:l. pot fi astfel reiumate: ·
- varsiă sub 35-40 ani· pleureziile de origine pancreatică se localizează de obicei
- lichid serocitrin cu ~redominanţă de limfocite; ~e, parteast~gă; .coexistă cu s~pt~matol~~e pancrea-
- proteine în lichidul pleurt).[ ·peste 30 g/L şi t1ca,. sunt· mai :frecvent hemoragice, iar a:rrulaza pleurală
glicopleurie sub 0,80 g/L; · · . .. · · · este crescută, depăşind cu mult valorile sangufne.
. - .IDR pozitivă la tuberculină sau care se pozitivează
după 4-6 săptămâni de tratament tuberculostatic;
Dete1·minările pleurale din colagenoze. pot. crea un
· tablou clinic confundabil cu cel al. pleureziei 1Jliberculoase,.
I'.
- ADA crescută în lichidul pleural; dar„ aspectul clinic este mai zgomotos; rev*rsatele sunt
adesea bilaterale, de obicei .cu voliim mie, şi· ~unt prezente '
I
·:
- raportUl lizo:iim .pleural/lizozim plasmatic peste 2; )
- ·vindecarea cu sechele; . semne de afectare şi a altor aparate sau o~gane (piele,
"
- evoluţie favorabilă sub tratament cu medicamente rinichi, <i:rticulaţii)'. În lupusul eritematos sist~m1c, se pun

I'
tuberculostatice. · . . . în eviden~ă celule lupice în lichidul pleural. ln poliartrita
Uneori, cu toat~ insistenţele, nu pot fi obţinute argu- ·. reumatoidă, glicopleuria este stib 0,30 g/L. T9stele imuno~ „
;

mente!e etiologice de cenitudine, dar ·prezenfa febrei sau a logice (celule lupice, anticorpi antinucleari, anticolagen,
stării subfebrile. poate constitui elementul pnncipal de ia complexe imune etc.) tranşează . dîagnosticul."·.· i ·
care se poate pomi diagnosticul pozitiv~ Admiriistrarea, în
asemenea situaţii, de medicamente, care au numai efect EVOLUTIE
- -.

;j·.
I„
tuberculostatic, rară asocierea de antiinflamatorii nesteroi~ ,•
Pleurezia tuber~uloasă poat~ evollia spontknfavorabil.
diene sau cortrcot~apie, ·pot ~gumenta ~uficient pentru Io,
etiologia tuberculoasă; ln Cazt!l în' ~are febra Se remite ŞÎ de o~icei; lăsând sechele .de tipu! simfizelt~ sau pahi-
pleuntelor fibroase sau fibrocalcare. Uneon; sechelele . L
revărsatul pleural are evoluţie regresivă evidentă.
Diag~os.ticul diferenţial. Manifestă.file clinico-radîO- sun~ desco~erite cu ocazia linUi control radiolpgic, f'ară ca
~ogice '?'especifice, precum Şi informaţil.le relative pe care
Le fumizează explorarea paraclinică,. în. cazul în.care nu s-
pacientul sa poată semnala antecedente pleurak · ..
l
347
I'.
I
I Sub tratament tuberculostatic, evoln\ia este în general
favorabilă, cu resorbţia totală a lichidului în 2-3 săptă­
Dispneea, determinată de ~cumularea unei .cantităţi ~e
Hchid, nu poate fi combătută .decât · pnn puncţze
.mâni, dar sechelele chiar în aceste condiţii nu sunt deloc evacua/orie. . . . .
I neglijabile. · • ·. ·. . . · . •·
Punctia evacuatorie reprezintă un .gest terapeutic ş1
. ':'Transformarea purulentă a Hchidului pleural ·.·era trebu'ie efectuată cât mai precoce. Când cantitatea de
lichid este mai mare, se extrage lichid p~ când pacientul
frecventă în epoca preantibiotică. · · · ··.. · . . . . · ·
I · . · Pleurezia tuberculoasă netratată, sau tratată. incorect,
chiar dacă evoluează favorabil, prezintă Un risc ftiziogen
începe să tuşească sau să prezime s~emjaţi~ de constricţi:
toracică.. Acesta este semnul că m cavitatea pleurala
presiunea a scăzut până în jur de !20 cm HP sub'
. remarcabil; 25-30% din padenţi făcând o tuberculoză
presiunea atniosferică. Evacuarea peste .această limită ·.
I pulrrionară în unnătorii, 2 ani.

.TRATAMENT
modifică presiunea pleurală putân.d să provoace creşterea ·
ulterioar.ă a lichidului. · ·. · ··
'.. ' ;. . ' f '
I Fiind vorba de o manifestare tliberculoasă, tratamen-
t~l tuberculostatic. se· implll1e ca element . principal.
PLEUREZIA DIN TROl\tIBOEMOLISMUL
PlJLMONAR. . ·. .· . . .· .,
Tratamentul pleureziei tuberculare nu diferă în Prii:icipiu,. Incidentă. Pleurezia diti' tromboerrlbolismul pulmonar.
I ta schemă şi mod de aplicare, faţă de cel al tuberculozei·
active pulmonară. · .
(TEP) repr~zintă 0 ·cai.iză relativ fr~cventă derevărsat
pleural; 30-50% din TEP se însoţesc de reacţie lichidiană
La noi în tară, tratamentul pleureziilor autonome se pleurală, însă etiologia acestor revărs.te este în mod cen
I · efectuează· co~form · unor norme· oficiale.·. emise de
· ·
Ministerul SărJătăţii,. care prevăd ca pleure'::iile să fie··
· bd' · t-
· su iagnost1ca a. ·
.·.. · .
.·
. I
. •. . .
.
Patogenie. 1vfticanismele, prin care TEP genereaza
.
tratate cu scheme de tuberculostatice, asocierea triplă: acumularea lichid pleural, nu sunt pe deplin lămurite;

I rifampicină (R), hidrazidă (H), pirazinainidă (Z) prime:e

2 luni, zilnic, urmată de 4 luni cu asoci.erea R+
administrare bisăotămânală (regim2).
m
. ·. ·
lichidul poate fi atât transsudat, cât ş~I e::sudat. Se pare ~ă
1a oriainea lichidului pleural stă hphldul acumulat ll1
imerstlţiul pulmonar, care traversea±ă pleura visceral~;
Asocierea ple:urezi.ei tub;rculoase cu ·determinări dacă. acesta . esi:e generat de presiunea crescută dm
I oulmonare sau in alte organe obligă la aplicarea schemei
"cu :/. tuberculostatice RHSZ 617 - 2 luni (rifampicină,
·circulatia pulmonară, atunci lichidu~!, este un transsudat;
dacă llchidul este dat de perrnea ilitatea excesivă. .a
hicirazidă, streptoinicină, pirazina:midă) urmată de RH 317 caoilarelor secundară ischemiei; !ic: du! este un exsudat.

I - 4 iuni (rifampicină, hidrazidă). .

Durata tratamenmlui de 6 luni este apreciată ca
.

suficientă. Procentul redus de recid1ve demonstrează

P~sibil c~ la baza constituirii exsudatelor să fie şi
ischemia de la nivelul pleur~i viscerple, cu exsudarea de
proteine şi apă prin aceasta. ' I . ' .' ' '
:nulitatea prelungirii tratamentului peste această durată.. Maniiestările clinice pot fi c1aractenst1ce, facand
I Concepţiile privind terapia antiinflamatorie au var.iat
in timp, de la indicaţia nediscriminativă până la contram-
diafillosticul etioloiric al revărsatului facil,· sau pot fi
mi.Pice, caz fi c~e c~uza pleure*ei rămâne cel mai
dicatia absolută a administrării prnduşilor corrizonici: în adesea necunoscută medicului. . J · ·.··

I "
oleu~ezia tuberculoasă. . · . .
Administrarea corticosteroizilor în pleurezia tubercu-
· Semnele tivice sunt: durere toracică bruscă, uneori
foarte intensiÎ., cu expectoraţie hemoptoică, dispnee
loasă trebuie rezervată numai cazurilor cu diagnostic cert 'marcată şi anxietate, fa un pacient cr condiţii fav.orizante
şi refacere rapidă a lichidului în ciuda .unui trarament (semne de tromboză .venoasă profljllldă, cel ma1 des ~a
I corect tuberculostatic. .
Kineziterapia. Corect aplicată, aceasta poate avea o
membrele inferioare, sau insuficieni\ă venoasă profunda,
imobilizare prelungită la pat, intervenţii chirurgicale în
eficacitate mai mare în prevenirea sechelelor anatomice şi special în sfera pelvină, neoplazii, ft~cturi ~c.), la c::r:e :e
I functionale decât corticoterapia. · · . •
1~Jişcarea activează circulaţia, accelerează resorbţia
decelează un revărsat pleural rrţ1c-med1u, cu lichid
serohernoragic sau serocitrin şi evoluţie regresivă, în 1 -2
:ichidului şi previne fixarea pleurelor prin simfizare. · săptămâni. Dispneea este disproporţionat de mare, faţă de
volumul revărsatului pleural. ·
I Klneziterapia se începe imediat ce fenomenele acute s-
au remis şi resorbţia lichidului este evidentă. Ea constă în
miscări care au ca obiectiv reeducarea musculaturii
·• · · · ••. ·
Manifestările pot fi atipice, ; lipsind semnele de
tromboză venoasă profundă sau condiţiile favorizante; în
re;piratorii. Kinezîterapia se continuă încă 2-3 săptămâni special la cardiaci, se pot întâlni în tabloul clinic eler:iente
I după re.sorbtia lichidului şi constă în mişcări profunde de
respiraţie, ~espiraţie abdominală,· flectarea trunchiului
ca: accese de dispnee şi/sau tâhiaritmii neexplicate,
hemoptizii mici . cu/Îară dispnee,! insuficienţă cardiacă
spre partea sănătoasă etc. congestivă recentă sau agravarea inexplicabilă a unei

I Tratamentul simptomatic. Pe . lângă tratament

antiinflamator, mai ales în formele cu debut acut, este
nevoie de tratament simptomatic.
În faza iniţială, acută,· simptomul dominant este
I durerea, necesitând administrarea de analgezice .clasice
sau chiar opioide, în cazuri deosebite. Administrarea
antitusive are ca obiectiv principal sedarea durerii.
insuficiente cardiace, subfebră - toate aceste elemente
constituind singurele elemente . de apel pentru medic
privind posibila cauză a revărsatulllji pleural. '
Radiologic,. pot fi vizibile semne de infarct pulmonar
asociate pleureziei (opacităţi trii.Jnghiulare, situate su~
pleural, în special la baze,. uneoti multiple; atelecţ":Zll
liniare bazale), sau nu .. Pleurezia este, de obicei, unila-

I terală (rar este bilaterală, în caz de infarcte pulmonare

multiple), este de volum mic-mediu. Asocierea cu ase en·

I 348.
 I
sionarea hemidiafragmului de partea lichidului ·este suges-
tivă de TEP. Lichidul pleural nu are tendinţă de creştere
PLEUREZIA DIN RUI"l'URA DE ESOFAG \I
în cantitate sau de refacere .după evacuare .. :Uneori, . Rupturd de esofag este .o condiţie extrem .de wavă;
revărsatele sunt interlobare, în' vecinătatea zonei d.e infarct
ouimonar. . •. . .
nediagnosticată rapid, mortal.itatea ei ~e apropiel de 100%.
. . . . . . · Caµzele pot fi: manevre medicale (esofagoşcopie, ex-
I
" Examenul. lichidului. pleural are vai6are limitată,· tragere de corpi străini din esofag: dilataţii ~Ie bor stric~
întrucât nu are .nimic caracteristic. El este fie exsudat, fie turi esofagiene? inserţia tubului Blakemore periti:u varice
transsudat (25%). Macroscopic, poate fi sero:tieinoragic · esofagiene; intubaţia în esofag, ş.a.), neoplas$lul esofa-
~1
I. .

· sau serocitrin~ · Citologic, prezintă nllineroa.Se · hematii . gian, .. ~aumatisme toracice; complicaţii alei chirurgiei
(variind de la sub 1O OOO la peste l 00 000/mm3), iniţial cu
inuite polimorfonucleare, ulterior · şi · limfocite sau .
eozinofik, cu LDH crescut. ·Biopsia pleurală,este Ilon-
toracice.
ci::igr.ostică. : ' ' ,'
îD.să,şi pe dreapta saubilateral>'; 25%di~ cazuriiprezintă şi
<Diagnosticul. de certituărne; la pacienţii ia care s~
suspectează această etiologie, se obţine cu scintigrafia de
pneumotorax. Se mai observă lărgirea mediâstinului şi
perfuzie, cel mai bine . asociată . cu scintigrafia de pneumomedtastin, consecinţă' a media5tini tei 'c~ncomiten-
ventilaţie. Acestea trebuie efectuate însă după evacuarea
completa a lichidului plez:ral, altfel pot apărea erori de ' te.
interpretare a rezultatelor. ln situaţiile când există dubii de
diagr.ostic, se recomandă. angiografia pulmonară. To.mo-
computerizată spiralată, cu injectarea de su'bstanţă
de contrast, poate repera trombusuri de dimensiuni relativ
mici, situaţi în vasele segmentare, chiar subsegmentare;
w1 examen CT normal nu exclude însă TEP.
Tratamentul pleureziei · din TEP. este . de fapt
trat::imernul TEP. Prezenţa lichidului pleural hemoragic nu .. · Diagnosticul trebuie pus cât mai precoq;e ·posibil,
conu-aindică administrarea heparinei: sau; dacă est.e
[ndicaEă, a terapiei trombolitiCe. ..
A!edicaţia anticoagulantă (iniţial heparină, apoi
.cmicoagulante ctunarinice) trebuie administrata minimum
3 luni, în raport cu evoluţia bolii tromboembolice şi
persistenţa factorilor de risc trombogeni. . ·. . .
Evoluţia pleureziei din TEP· este în general spontan
cwtolimitată, regresând de regulă spontan în 1-2 săptă­
m~illÎ. (mai repede la pacienţii Îară imagine parenchima-
wasă de infarct pulmonar): Pleurezia creşte în cantitate · face prin esofagograjîe cu substanţă de contrasţ:
primele 3-4 zile, dl,lpă care orice sporire a cantităţii de
lichid semnifică fie un TEP recurent, fie o compliCaţie a
tr:.rn:unentului (hemotorax pe fondul unei hipocoagulări
iatrogene). Din această cauză, în asemenea situaţii, trebuie
praeticată . o nouă toracemezâ ·cu determinarea hema-
tocritului lichidului extras; dacă acesta este peste SO% din
cel al sângelui, trebuie considerat un hemotorax., trebuie
e;·1acum complet (pe tub de dren) şi reevaluat tratamentul
anticoagulant.
PLEUREZIILE DIN BOLI. . ·.
GASTROINTESTINALE (DE ORlGINE
STJBDL'-\FRAGMATICĂ) · .
O mare varietate de boli gastrointestinale, de r~gulă
e:uratoracice, se pot însoţi în cursul evoluţiei: lor de
1·evărsare pleurale exsudative. Conexiunile limfatice
transdiafragmatice şi defectele anatomice ale diafragmu-
lui explică majoritatea acestor reacţii pleurale.Prezentăm
mai in detaliu caracteristicile pleureziilor din dâteva
enrităţi patologice mai frecvent întâlnite; pe altele, doar le
enumerăm aici, Îară a le detalia: pleureziile din chirurgia
abdominală superioara., după scleroterapia varicelor eso-
fagiene, pleurezia asociată herniei diafragmatice, pleure-
zia post parturn ş.a. · volum mediu/mare
·
· . Radio!ogic, ruptur.a de e~ofag se. ÎUSoţeş;e îr, cca 60% ·.·
d1I1 cazun de pleurezie, ma.1 frecvent pe stang~ (poate fi
I
I
Manifestările mediasţ~tei
cliniCe· sunt. exp;esia care
se produce, ca urmare a deversării conţinutulu( oro-farin-
gian infectat în mediastin, priit soluţia de. qootinuitate.
.
creată. la nivelul esofagului. Tabloul clintc ! este acut,
caracterizat de durere toracică inferioară sau fpigastrica
de intensitate mare, uneori necalmată nici ~u opoide, ·
I
dispnee, mică hematemezâ, emfizem subcutanar la nivelul
regiupii cervicale inferioare şi al foselor supraclaviculare.
I
deoarece mortalitatea creşte considerabil dacă 1 trec peste
· 24 ore d.e la debut Trebuie să ne gândim Ila această
eventualitate diagnostică în fata oricărui cazi cu tablou
acut sever şi exsudat pleuraÎ. Certitudinea'. se ob1ine
dozând amilaza din lichidul plei1ral, care este futotdeauna
crescută (din cauza amilazei salivare). pH-ul pleural este
sub 7,00 (datorită inf1amaţiei şi a regurgitării sucului
gastric fu spaţiul pleural). Uneori, . pot fr ţdentificate
resturi alimentare în. lichidul pleural (semn pato-
gnomonic). Confirmarea definitivă a rupturii de esofag se
Tratamentul se adresează rupturii de esof~g şiconstă
în explorarea mediastinului (maxim în 48 ore de la debut)
cu încercarea suturării soluţiei de continuitate de la
I
nivelul esofagului, urmată de drenajul. cavităţiipleurale şi
al mediastinului. Trebuie administrate de aselljlenea doze
mari de antibiotice cu specini l~rg, parenteral, deoarece
există întotdeauna o componentă infec~misă i111portantă a
I
procesuiui Chiar cu un tratament precoce şi corect,
ruptura de esofag are o mortalitate ridicată.
PLEUREZIA DIN AFECŢiuNILE PANCREATlCE
I I
Etiologie. Afecţiunile pancreatice, care se1 pot însoţi
d~ pleure.zie .~ecundară, sunt: .P_ancreatita acut{i (15-2?% ·
I',
. dm pac1enţu .. cu pancreatită · acută.· fac Ipleurezie);
pancreatita cronică, pseudochistul de pancreas.
··;
.Patogenie. Me.canismul acumulării lichid4lui pleural
este agresiunea directă a enzimelor (amilaz~. tripsina,
I .'
'
colagenaza, elastaza) asupra pleurei; acestea trec atât prin
hiatusul esofagian, cât şi ·pe . cale lfrnfatcă trans-
diafragmatică, Şi produc vasodilatâţie; . edemr· creşterea ·
a·,
permeabilităţii. capil.are şi formarea consecut vă . \l. unui .
exsudat bogat m en:zune. · · · ,. .·. · · · .
Manifestările .clinice ale pleureziei· pancreatice sunt
discrete .sau absente, tabloul clinic putând fi tom.inat de
l
simptomatologia digestivă. Revărsatul pleurjtl e.ste ..de
. .
şi prezintă tendinţă
' .
la.refacere;
. ;
în 60%

349
l
---------
I:
I
I
. I

din cazuri este pe stânga, în 25% din cazuri pe dreapta 9i lichidului scade sub 7,20 şi glicopleuria sub 60 mg%, ma-
în 15% din cazuri este bilateral. În 33% din cazuri, există nifestând tendinţa la transformare purulentă a lichidului.
şi ascită. Alteori, se asociază pericardită exsudativă şi/sau Diagnosticul de certitudine se obţine cu ajutorul tomo-

I peritonită
Lichidul pleural este un exsudat serocitr.in sau
. grafiei computerizate abdominale.
~ Tratamentul pleureziei presupune ide fapt drenajul
serohemoragic, cu o celulari rate .variabilă (dar . cu abcesului su~freni.c, combinat cu tratamenţ antibiotic.

I predominenţa · ne1itrofilelor). Trăsătura caracteristică a

lichidului pieii.ral .este nivelul foarte ridicat ·al amilazei PLEUREZIILE SECUNDARE
COLAGENOZELOR
pleurale (amilază pancreatică), peste nivelul

I contemporan (rapon 6: 1). . . .

. diagn6stici1lui se .obţine . obiectivând
, · pancreadcă cu ecografia abdominală sau .
.· Bolile autoimun~ şi colagenozeld au o contribuţie
modestă Ia incidenţa pleureziilor. Dintre acestea, lupusul
.eritematos sistemic (LES), poliartrita ~eumatoidă (PR) şi

I iomografia computerizatâ.
Evolutia nleureziei .de cauză oancreatică depinde mult
de cauza' ca;_e a generat-o. E~oluţia . este, în general,
scleroza sisiemică (SS) dau mai frecv~nt afectări inflama-
torii pleurale. .
(avorabi{â fo cazul ~pancreatitei, cu resorbţia lichidului în PLEUREZIA DIN LES . .
I •câteva săptămâni, odată cu rezolvarea pancreatitei.Persis~
lichidului pleural sugerează un abces pancreatic sau
Prevalenţa pleureziei în ·cadrul ·'dolii lupice este de
circa 40%; chiar un procent mai mart dintre pacienţii cu
un pseudo chist pan~rearic (uneori, se impune intervenţia

I chirurgicală pentru desfiinţarea traiectului fistulos ·care

face legătura între pseudochist şi cavitatea pleurală}
LES au durere de tip pleuritic, fără revărsat, în anum.ite
perioade din cursul evoluţie! .boiii.
1
.

.·. · Rareori, pleurezia. este manifestarea inaugurală a

.·.

REV.illSATUL PLEURAL ASOCIAT CIROZEI LES situade în care diaimosticul etioloilic al revărsatului
I HEPATICE
Este cunoscut faptul ca m ciroza hepatică decom-
' I ,_ _.

este foarte greu de stabilit (diagnosti~ de excludere). Mai

frecvent, aceasta apare în evoluţia u71ui LES diagnosticat,
după· alte manifestări: articulare, qutanate, renale etc.
vensat ă, cu ascită, se observă în 2-6% din cazuri şi
I ~'·evărsate pleurale, mai frecvente pe dreapta (rar în stânga P!~urezia poate să
sau bilateraI), cu caractere de transsudat, abundente şi cu
de asemenea, ia lupusul indus de
medicamente (hidralazina, procainrurlida, izoniazida, feni-
toina., clorpromazina, ş.a.).
refacere rapidă după evacuare.
I lvfecanismele parogenice, .implicate . producerea ·
acestor revărsate, sunt: hipenensiunea din sistemul venei
Caracterele pleureziei din LES.I Lichidid pleural este
de. vol;1m miclmediti,. unilateral sa1.1 bilateral (50%). În
20% din cazuri, revărsatul unilateral apare succesiv într-o
hipoproteinemia şi mult mai rar, trecerea lichi-
_ parte şi apoi în cealaltă.
1

I dului de ascită printr-o soluţie de continuitate preexis-

tent.5., din cavita1ea perilOneală în cavitmea_pleurală.
Din pleureziile lupice, 1/3 suht izolate,. fără alte
modificări radiologice sugestive jlentru o determinare
Traramentul acestor transsudate pleurale din ciroza
cardiopuimonară în cadrul bolii; în aite situaţii, în.sii,

I hepatică este tratamentul de fond al cirozei. Nu este

recomandată evacuarea · ş-i completă a
lichidului pleural, ci doar în măsura în care pacientul este
radio!ZI'a.fia toracică arată şi alte I modificări: infiltrare
~

parenchimatoase, atelectazii în bandă,

(pericardită sau cardiomiopatie).

I simptomatic legat de un revărsat abundent.

PLEUREZIILE ASOCIA.TE ABCESELORSUBFRENlCE
Debutul clinic es1e acut, febril, de regulă la femei
tinere,. iar acumularea exudatului pleural coincide cu
1

ŞI FLEGMOA.i'IELOR PERINEFRETICE perioade de exacerbare a bolii. , ..

I Există posibilitatea asocierii unui r.evărsat pleural cu o

supuraţie subdiafragmarică, ori de câte ori are un pacient
Lichidul pleural este un exsuddt de regulă serocirrin,
niai rar serohemoragic, cu o lcelularitate mixtă şi
nespecifică (neutrofile în faza acută, limfocite în etapele
un exsudat pleural de etiologie neclară, în care predomină ·
ulterioare). Investigaţii mai puţin ~ti!izate de rutină, cum
I polinuclearele neutrofile .şi fără imagme de infiltrate
pulmonare.
ar fi dozarea complementului în lic'hidul pleural, care este
scăzut, precum şi evidenţierea antiborpilor antinucleari şi
80% din pacienţii cu abces sub/renie şi 40% din cei cu a celulelor lupice in lichid, con:firrrjă diagnosticul.

I abcese inrrahepatice au revărsat pleural asociat.

De regulă, abcesele sub.frenice apar postoperator, după
intervenţii chirurgicale în sfera abdominală, pentru: perfo~
Biopsia pleurală este rareori µ.rilă diagnosticului, ea
evidenţiind cel mult aspecte .de vasculită sau doar un
infiltrat inflamator nespecific la nitelul pleurei parietale.

I raţii gastrice, duodenale, apendiculare, colecistite, diveni-

cuiite, pancreatite, splenectomie etc. Abcesul subfrenic
devine, de regulă, evident la L-3 săptămâni postoperator
Diagnosticul pozitiv se face pe · datele din ico-
biologice (însumarea criteriilor Qle LES), pe examenul
lichidului pleural şi pe excluderefil altor tipuri etiologice
(febră, leucocitoză, dureri abdominale). Frecvent ele evo-

I luează torpid, cu manifestări clinice şterse sau chiar

absente.
de pleurezii cu caractere asemănăţoare sau cu o .~ciden1ă
mai crescută (pleurezia tuberculoasă, pleureznle para-
pneumonice, pleurezia reumatoidă). Nu trebuie considerac
Lichidul pleural este un exsudat steril, cu predominau-. că orice pleurezie care apare la i..ln- bolnav cu LES. este

I ţa polinuclearelor neutrofile, cu ceiularitate crescută (pes-

te 50.000 leucocite/mml); nuniai rareori, însă, pH-ul
automat· de natură lupică, întru~ât frecvent, din cauza

350
I
 I

corticoterapiei sistemice prelungite, aceşti pacienţi fac ALTE CAUZE RARE DE PLEUREzri. I
infecţi oase (cel mai frecvent de hatiiră tuber-
Din această cauză, biopsia pleurală se impune, . .. .Sindromul Dressler (cuno&cut şi ca sind;omcl post'-
drept criteriu de excludere pentru alte etiologii
cea lupică.
infarct sau postcardiot~mie) este caract~rizat, de triada:
pericardită, pleurezie; pneumonită. . · i· .
I
Tratamentul · · este cel · . comun bolii. lupi ce. .. · ·Apare l,a 1-6 săptămâni după agresiuni ,qe ·.miocard: .
Corticoterapia sistemică în doze mari este rnedicatia de · infarqt miotardic, chirurgie' cardiacă, implandre de pace-
in special ·1a cazurile .cu alte . atingeri vis~erale mâker, pimcţie percutanată a. ventriculului stâ.Qg; posttrau-
I
importante ale LES, concomitente cu pleurezia. matisrne toracice anterioare,postresu5citaie. 1. •
:Evoluţia pleureziei Jupice este favorabţlă, sub Patogenia este considerată înilină, deoar!fe seînso-
tramment adecvat, cu resorbţia relativ. rapidă a lichidi.;lui, . ţeşte de titnln mari de anticorp!. anti-miocard. J ·.
I
wră sechele pleurale. . Clinic, se ma.nifestă "prirl febr~. dureri 1toracice . şi

PLE LREZIADIN PR
mariifostăTI1e pleureziei, pericarditei şi pneumqcltei. .
. Pleurezia · apaie la 2/1 din . · pacienţi, 1de oqicei I
Pre'mlenţa pleurez1ei reumatoide la boina:Vii cu PR bilaterală,.de volum mic. Lichidul pleural este fui exsudat;
este relativ rară (2-6% din qazuri, preponderent la bărbaţi; . frecvent serosanguinolent, ini:Pa1 cu neutrofi\e, apoi cu
boala este mai frecventă la femei); c;onstituie cel mai
frec·, ent tip de afectare pleuro pulmonară din cadrul PR.
mononucleare. .
Diagnosticul
' .· . . . ·' . ·. .
de ~xcltidere, iar di~gnq~icU.! difo-
.. I
:najoritatea bolnavilor, pleurezia apare după instalarea renţial . cel mai impoitant este cu pleurezia (lin TEP şi
altor manifestări ale bolii de. fond, dar la 51% din ei poate
poliartrita; . caz în care etiologia ple.ureziei este
revfu.satul din insuficienţa cardiacă. . · . 1. •
Tratameritul este cu AINS (aspirină; indoriletacină).
.· · I
foarte greu de precizat Severitatea PR, apreciată prin sau corticosteroizi, în formele mai severe (30 mg/zi,. 7
rmmărul de articulaţii implicate, nu se corelează cu . zile).
apariţiei pleureziei reumatoide. Aceasta din
.· . .
Sindrnmul Demon-Meigs asoc1aza p tumoră
I
urina este însă mai frecventă la cazurile cu titru înalt de ovariană (benignăsau malignă) ci1 ascită (40~lii) şi revăr~
facwr reumatoid şi. care prezintă noduli reurriatoizi . sat pleural (3°/o) cu caradere de .transsudat sau exsudat.
sub cumnaţi. Revărsatul pleural este mai frecvent pe dreapta1(70%), dar
Caracteristicile revărsatului pleural .din PR. poate fi şi bilateral, în cantitate.medie sau mart. Citologia
I
Pl<eurezia este de regulă de volum mic/mediu, rar lui este. mixtâ, predominant limfocitară, :tară celule·
voluminoasă, în majoritatea cazurilor unilaterală (25% din tumorale.· Compoziţia lui:este. similară cu a lifiliduhii de
au revărsat bilateral), În timp, revărsatul pqate să . ascită cu care coexistă (se sugerează b posibilă.
I
regreseze într-o parte şi să apară controlateral, sau poate com~icare între cavitatea peritoneală şi cea pletirală). ·
recidiva pe aceeaşi parte. Pleurezia se poate însoţi (1/3 din
sau nu de alte determinări pulmonare ale PR:
. Tratamentu{ este acelaşi pentru ascită
extirparea tumorii ovariene.
pleurezie:
I
arecrare interstiţia[ă, noduli reumatoizi subpleurali, adesea Reumatismul articular acut (RAA) detex?:nină rar o
leziuni infiltrative. .
Lichidul pleural este un exsudat serocitrin sau opalin,
uneori chiar eu aspect . chiliform (cantitate mar.e de
pleurezie de volum mic/mediu, . uni- sau : bilaterală,
asociată frecvent. cu pericardită, alte $emne de
miocardită, sau leziuni de. pneumonită, în c~drul unor
I
colesi:erol), cu o citologie necaracteristică:, în care pre- forme severe de RAA.
Lichidul pleural este un ex.sudat cu . q .citologie
domin:i nemrofilele în faza acută şi limfocitele/mezoteliile
în fazele de cronicizare a revărsatului. Tipic, glicopleuria nec..racteristicâ, asocifud polinucleare, lirilfocite şi
I."
este foarte scă:Zută (sub 40. mg% Ia 80% din pacienţi), mezotelii.
LDH pleural crescut, pH scăzut sub 7,20, compleinenrul
scăzui: şifacrorul reumatoid mai mare de 1:320 în lichidul
pleural. În revărsatele vechi, colesterolul pleural este de .
Evoluţia este favorabilă în general, cu resorbţie rapidă
şi completă, sub tratamentul specific RAA.
Sarcoidoza se însoţeşte în mod excepţional de
1.. I
asemenea crescut. . revărsat plgwql (1~2%), de obicei,. unilateral şi de volum
Biopsia pleurală poate fi uneori patognomonică, dacă mic, cel mai adesea în fazele tardive ale bolii. 1
• •

fragmemul extras ·conţi.he leziunea ·tipică: nodulul Lichid<!lpleural este un exsudat (rar transsudat), cu o
rec1matoid, dar de cele mai multe.ori este non-diaQllostică citologie predominant limfocitară, iar biopsfo pleurală
' . evidenţiază granuloame epitelioide necazeificatţ.
ar:itând doar un infiltrat inflamator cronic nespeciflc.
Diagnosticul pozitiv se impune, arunci când există Diagnosticul diferenţial prindpal care se impune este
. ·....
l ..
l'. ·

,.„
:J.

criterii clinice şi biologice de PR, pleurezie cu evoluţie cel cu pleurezia tuberculoasă. 1

prelungită cu trăsăturile lichidului enumerat.e mai sus şi Tratamentul este cu corticosteroizi sistemiCi,
elemente de excludere a aitor etiolo12:ii. . Uremia se poate complica, de asemenea, du revărsat -H.
Tratamentul din .PR presup~e administrarea de pleural sau pleurită (3% din cazuri). · Po~te ·exista
antiinflamatoare steroidiene (rezultate modeste cu risc de concomitentşi pericardită. ·.·. . 1

'~4
• • • ,

cmpiem pletiral) sau non-steroidiene. . . · : Pleurezia este de regulă imilaterală, dar poate fi. şi
Evacuarea completă a lichidului pleural este obliga- bilaterală (20%), de volum mediu-mare,. cu i.m lichid sero-
. sanguinolent sau franc hemoragic, exsudat d.1 glucoză.
tone, pentru a preveni pahipleurita extensivă şi fibrotora-
, .
xu1, care ar necesita ulterior. decorticare pleuropulmonară.
nonn.ală şi predominanţă limfocitară.
·
li·
,,. ·'-'

I
351
I
I Tratamentul acestor pleurezii este dializa, ele regre-
sând spontan în. 4-6 săptămâni .de Ia. miţierea acesteia la
RENărsatele pleurâle sunt, de regulă, bilaterale şi
masive, cu tendinţă prommţată la refacere după evacuare.
circa 7 5% din pacienţi. · · Lichidul pleural este un exsudat cu predominanţa
I . Diagnosticul diferenţial _al pleureziei uremice trebui_e . limfocitelor. . .
făcută cu revărsatul pfoural care se regăseşte regulat la
. .. ·
Nu exiStă .un tratament specific
· . •.
în
· .
acest sindrom. În
.

bolriavii cu dializă peritoneală pentru insllficienţă renală cazul pleureziilor masive şi reci4ivante, se ·impune

I cronică; acesta apare la câteva ore după începerea dial:izei efectuarea pleurodezei c:i derivaţi de ·tetraciclină, pleurec·
şi lichidul pleural are aceeaşi compoziţie cu a lichidului tomie parietală sau re.alizarea unui şunt pleuro-peritoneal.
de dializă. Radioterapia toracică poate conduce la apariţia unor
Reacţiile de hipersensibilizare la· medicamente. se pleurezii, de. regulă. în primele 6 !~ml de la încheierea
I pot manifesta şi prin constituirea de exsudate pleura_le
mici şi tranzirnriijimilaterale sau bilaterafo; · · , ·
.
radioterapiei. Acestea·• sunt asociate! unei. pneumonite de
·
Drogurile care. pot fi implicate. în producerea unor ase- ·. • iradiere:. . ·. . · . .. . . . • .

I r:1enea reacţii Slmt: nitrofurantoina, methisergide,. brom.o- . . Lichidul pleural este în cantitate:redusă şi se resoaroe
cri:ptina, procarbazina, rnethotrexatui, damrolen, amioda-. ·spontan în câteva . luni. El este -~' exsudat cu multe
. rona. Hid.ralazina, procainamida; izoniazida, difeni1hidan• mezotelii. ,~unoaşt~ea Şi r:cunoa. erea ace_stei en~ităţi
toi.Jia pot da sindroarne lupus-lil-ce cu revărsate pleurale este deosemt de llllponantă; astfi l, nu once revarsat
I asemănătoare. celor din LES. · pleural care apare la un pacient irakliat pentrn neoplasm
Revărs~tul pleural se îns~ţeşte ades.ea de modi]îcări bronhopulmonar semnifică recidiva neoplaziei, el plltând
pulmonare infiltrative, interstiţiale, care au probabil la fi de radioterapia administrată polnavului respectiv.
I bază mecanisme imlUle .. · . . ., ·. · . · Obstrucţiile tractului urinar sl pot însoţi de urinam
Lichidul pleural .este un exsudat cu multe neutrofile, · (acwm:iiarea retroperitoneală a urini ), cu.constituirea îmr-
limfocire şi mai ales eozinofile;. Pleurezia cedează .relativ un timp secund a unui revărsat pleu al. .

I rapid după întreruperea medicamentului incriminat. Se

pot administra conicoizi pe cale sistemică, în cure scurte.
kiecanismul acumulării lichidului pleural este necu-
noscut: fie migrează rerroperironeal până în spa~ul pleu-
Expunerea la azbest poate genera şi pleurezii beni- ral, fie . este .transferat pe calea limfaticelor trae.s-
gne, în afară de mezoteliomul malign, discutat anterior.
I Există o relaţie de directă proporţionalitate între durata şi
gradul expunerii la azbest şi dezvoltarea revărsatelor
diafragmatic ..
Diagnosticul se pune prin doz ea simultană a creati-
ninei în lichidul pleural şi în ser ( · mai crescut al c;-ea-
pieurale. Intervalul dume momentul expunerii şi· apariţia
tininei în l_ichidul pleural). Revărsa:tul pleural se resoarbe
I revărsatului poate fi foarte lung, de până la 1Oani. .· .. · ·
· l\IJecanismul pare să fie inhalarea. fibrelor de azbest. spontan odată cu înlăturarea obstrucţiei tractului urinar.
în periferia plămănlllui, urmată de trecerea acestora TIPURI.SPECIALE.DE REV~ATE
pleura ·1iscerală m spaţiul pleural, cu iritarea secun-
I dară a pleurei parietale şi producerea unei reacţii infla-
matorii, care va conduce fie la formarea unui revărsat
PLEURALE
Pleurezia cu eozinofile reprezintă o variantă etiol agie
pleural cu caractere de exsudat, fie la formarea unor plăci heterogenă a pleureziei serofibrinoase, ·care grupează
I pleurale azbestozice. 2/3 din pacienţii cu revărsate pleu- ·
rale azbestozice sunt asimpt0ma!icî.; alţii. acuză dureri
toracice surde.
r::IeureziHe. la care ce!ularitatea_ dU:ţichid~ pleural eviC:en~
ţrnză mmzmum 10-20% eozmoji e (maJOntate au msa
40-80% .eozinofile). . .

I Radiografia toracică evidenţiază .revărsat pleural re-

dus cantitativ, adesea bilateral, recidivant după evacuare;
pleura este îngroşată, cu plăci calcare vizibile radiologic.
. . . Etiologia reuneşte 2 grupe mar~ de afecţiuni:
a) Boli care asociază revăr.<;at pleural cu eozinofile
Lichidul pleural este un. exsudat seros sau serosan- şi eozinofilie sanguină: sindrom LOffler, periarterită no-

I guinolent, cu predominanţă de neutrofile sau mono-

nucleare, Uneori de eozinofile. .
~0a~:km~hist hidatic . pulmonarextratoracic, _limfom

b) Boli cti revărsat pleural Icu eozinofile, dar fără

Diagnostic: patognomonică este punerea în evidenţă

I
\...~.
în spută şi lichidul pleiiral cie „corpi âzbestozici';. Adesea,
sunt necesare toracoscopia sau torncotomia exploratorie
pentru precizarea diagnosticului; aspectul histopatologic
eozinofilie
traumatism
micoze,
sanguină:·· TEP, ·neoplasm bronhopulmonar,
toracic, pneumonie bacteriană, LES, PR,
reacţie la droguri. . . . .
este de fibroză pleurală; cu „corpi azbestozici" şi fibre de . Pleurezia tuberculoasă conţinie cu totul excepţi

I
anal
azbest în limfaticele subpleurale. · · · · multe eozinofile, în faza de cronictzare a acesteia. .
La· majoritatea bolnavilor, pleureziile azbestozice se · Mecanismul acumulării eo~inofilelor în lichidul
remit în 1-2 ani. 20% din ele evoluează către fibrotora.'<., pleural este încă insuficient cunoscut şi diferă de la o
alte 5% către mezoteliom malign. etiologie la alta: efect chemotactic exercitat asupra
. Sindromul unghiilor gf!lbene este. definit de triada: e·ozinofilelor de unele antigene (hidatic), de complexe
unghii deformate de culoare galbenă, limfedem şi revăr· · imune sau de anuniite comporieţlte c_elulare (un produs.
sate pleurale. Aceste manifestări clinice pot să nu fie con- glicoproteic din.· stioma eritrocit~lor, implicat în acumu·
comitente, ceea ce explică dificultatea diagnosticului fa larea eozmofilelor în lichidul pleural în revărsatele
mulţi pacienţi. Cauza· pare să fie "hipoplazia vaselor hemoragice din cancer, traumatisme).
limfatice. Pleurezia .cu colesterol este o varietate de revărsat
pleural. cu un exsudat de culoare galbenă, cu aspect pseu-

352
 \
l
! '
I
'

dochilos, .uneori chiar piold, care conţi.he mult . colesterol c~alul toracic), di~tă săra~ă în grăsimi, -repaus la pat,
i·
I
L I
(peste 1 OOO mgo/o) .. }\ceste revărsate reprezintă de fapt tor::i.centeie mici, de necesitate. Dacă după câteva

I
f,
modalitatea de evoluţie a pleureziilor tuberculoase şi reuma-' săptămâni · nu ~e · reduce . ritrnui de, :refacere a I
toicle cronicizate (care :evoluează de i.ri.fuimu~ 1 .an). Ori-· . chilotoraxului,. se . .impune interv~ţia: chirurgi.leală cu I·

ginea colesterolului din. ex.sudatul pleural este probabil diri'. 1igatuia carialuhii toracic, după precizarea prealabilă a
;eluiele inflamatorii, în speciai din leucocitele degenerat~. · se.di ului rupturii ~.ceştuia prin limfografie. · : ·. :
Deosebirea de .. revărsatele chiloase se
face !Jrin
dozarea trigliceridelor în lichidul pleural~· . care. sun.t
.. . . . I

I
I
I
scăzute sub 50 mg%. .· · .

pLilmonară; torace,ntezele repetate .scaq niv:elu1 · coles-:-

.
Tratameni:ul impune toracotomie şi dec0rtic'are pleuro- Bibliografie.
I .
I
(
·:.I
terohilui din !ichi.du! pleural, însă reexpii,nsiunea plărriâ- .. Murray FJ, Na,de! jA ~ Textbook of Re$piratdry Medicine~
nului, colabat de .mU1tă vreme, nu ma.ieste posibihL . S~c. ed., :~VBSaunder~ Co:, 199~. vol 2, 2145-~192; 2222-2234.
Chllotoraxul reprezintă. acumularea .de limfo. in . F1sbman AP - Pulmonary D1seases .an:d D1sorders. Sec. ed„
pleural, .ca urmare· a afectării .canalulµi toracic sau McGraw.Hill Book Company, 1988, voi. 3, 2117-21L7L „ ·· ·.
I
a colateralelor lui. . . · . Gherasirii J., (sub red) - Medicma Internă, Bolpe apararolui ·
Etioloma chilotoraxului. e.ste van.· ată şi 'include.:..
o· .
a} cauze ·congenitale: absenţa~ sau atrezia canah.ilui
. .. respiiator.'Editi.ira Medicală,. 1995; .Yol. 1, 375-395. . .' : .
Harrison's Pririciples of Internai Medicine - 112th edition,
1991,McGraw-Hill; Inc., vol.2, Ll11-ill4. . . . .
I
ton.cic; traiect<:: fistularţ între. canalul toracic şi pleură; . Barcini FI .~· Diagnosticul· diferenţial: radi:ologic 1în pacofogfa
b) tr.aumatisme: traumatisme' toracice. închise, cu · orgimelortoracale.Editul:a Medicaiă, 191-192, 252t253:"
hioerextensia coloanei toracice sau fracturi vertebrale;. Broaddus VC, Lighf RW. - Vv'hat is the origin df t:ransudates
·1
plligi penetrante ta .nivelul gâtului sau toracelui; chllotorax · and exudates? Chest,· 102: 658-659, 1992. · 1 · ·· · .·
iarrogen, în urma chirurgiei esofagului, ·chirurgiei
c;irdiovasculare, chirurgiei simpaticului dorsolâmbar;
c; cauze obstrnctive: limfoame mediastinale; metas-
Stau.b. 'MC, Wiwner-Krinish JP, Albertine ~ - Transport
through. the pleura:: physiofogy of normal liquid and salute
exchange in the pleural . space. În: J Chretien, f Bignon, A
·1
· · · Hirsch: The Pleura in Health and. Disease. New .York, Marcel
:::..ze ganglionare mediastinale; boli granulomatoase me-
,
I
l d Pekker, 1985, 169-193. . ·. . · . 1 .· .·
C:!astinale (t.iberculoză, histop asmoză); tromboză e venă Roth BJ şi colab. - The serum-effusion albumin gradient in the
oubclavie stângă; limfangioleiomiomatciza, ş.a. . . evaluation of pleural effusions. Chest, 98:546-549, 1990.
Afectarea canalului toracic deasupra vertebrei T 5 . Light RW - Pleural disease due to collagen vasc-qdar dise::ises.
produce de. obicei uh chilotorax drept, pe când leziunile
sub acest nivel duc la constiruirea unui chilotorax stâng.
Chiloi:oraxul poate fi ,şi .bilateral,. · atât priri cauze
În: Pleural Diseases, sec. ed„ Philadelphia, Lea&Febiger, 1990,
205-216. ·
Menyies R, Charbonneau M - TI10racdscopy for ţhe diagnosis
of pleural disea.Se. Ann Intern lvled, ll4: 271-276, 1~9(' ·
I
traumatice, cât şi obstructive. .. ..
· . · Rusch VW, Venkatraman ES - Important progno$tic :fact0rs in
Dia?;nOS. ticul se face prin to.racenteză. . . patients with malig:nant pleural mesothelioma, managed
Lichidul pleural are ·un aspect patogi:iornonic, fiind surgically. Ann Thorac Surg, 68: 1799-1804, 1999. ! .. · ·· ·
a/b-lăpros, inodor, gros, alcalin, exsudat cu pr.edominanţă Burrows CM şi colab. - Predicting survival in patients with
limfocitară.
Diagnostieul di+erenţial
!:I' cu .un empiem sau cu
pieurezia cu colesterol (pseudo-chilotorax) se face prin:
recurrent sympi:omatic maUgnant ple.ural effusions: Chest, 117:
73-78 , 2000. · . · ·· · . 'I
Glazer M şi colab. - Successful .talc slorry pl/lurodesis in
.. I
- centrifugare, după supemarantul lichidului din patillnts with nonmalignant pleural effusion . Che.st, 117: 1404-
empiem rămâne limpede, pe când cel al chilotoraxului,. 14 09, 2 000. ·· 1
nu: ~hangle H şi ~~Jab . ." .Overdose. 9f tettacycline foţ pl~:_.irodesis
lead'ing to chemicul oums of the pleura. Eur J Carawthorac
- do:area colesterolului .şi a triglicerideler, care arată Surg,16: 469-470, · 1999. ·· I ..
· .
valori foarte ridicate de colesterol, cu trigliceride scăzute,
în pleurezia .cu colesterol şi valori ridicate de trigliceride
şi chiiomicroni, cu colester.ol puţin. în chilotorax;
Fl-0res RM, Sugarbaker DJ • Malignant m~othcţîoma of the
pleural space. Ann Thorac Surg, 70: 306, 2000;
Light WR - Management· of parapneumonic efflisions. hch
··· I
- ingestia de unt cu un colorant lipofil coJoreuză JnţerMed;l41:1339-1341,198L·,· ··· ··•• ·· ·
lichidul pleural fu câteva o.re în chilotora.X; · Colic~ GL şi colab.. - Medical. and' surgfoal ~eatment of
- coloraţia Sudan III evidenţiază bule de grăsime în · parapneumonic effusions. Chest, l.18: 1158-1171, 2~00.
lichidul chilos, dar nu şi în revărsatele pseudochiloase. Light WR ~ Pleural effusion due to viruses (inclulling AIDS),
I:
Evacuarea repetată a lichidului în chilotorax duce la Mycoplasma pneumoniae and rickettsiae. În: Pleu:fal Diseases,
second edition, Philadelphia, Lea&Febiger,..1990; 117: 182:
slăbire, denutriţie şi limfoperue, prin pierderea unor can- Light WR _ Pleural effusion due to drug i:eactioni. ln: Pleural.
tităţi mari de proteine, vitamine liposolubile şi Diseases, secondedition, Philade!phia, Lea&Febiget, 1990, 217-
electroliţi. .., . · · · 1 . ..
a~·t
. 2-2. .·
Tratamentul chilotoraxului non-traumatic necesită fu Buttiker V, Fanconi S, Burger .R- Cbylothorax '1.m children-
primul rând stabilirea cauzei foi. în cazul l:imfoamelor sati
a altor neoplazii, se vor efectuă iradierea mediastinului şi
Guidelines. for Diagnosis and Management. Chest, 116: 682,-
687, 1999. . · ·. : .. .. 1 . ·.
'
chiorernpie adecvată. Toracentezeie vor fi efectuate doar Bemia O - Ple,ure:z:ia serofibrinoasă tubereuloasă. Î!: "Tratat de
I -·
,\

de necesitate, încercându-se· totodată şi realizarea unei Medicină Internă" (sub r.ed. R. Păun),vol. l; Ed. Medicali!., 1983; _, ~
pleurodeze chimice. · Crofton J şi co1ab. - Clinîcal Tuberculosis, Mc. Millan Press,
Tratamentul chiloto.ra:xului traumatic · este . iniţial ;i!;~~Y &. Nadel-Ţextbook ofRe~piratory Medic~e. .
conservator:· alimentaţie parenterală (reduce fluxul .prin

.353
I
I Capitolul 35·
I
I PATOLOGIA lVIEDIASTINALĂ
I J:AONICA POP

I
I
I Ai."'qATOIVIlA. ?vIEDIASTINULUI
Pentru înţelegerea diferenţelor etiologice a tumonlor
Poatefi sediul. unor relicve emprionare. Astfel, se
explică faptul mediastinul pqate fi locul unor
disembrioame benigne sau maligne. ·
mediastinale, pentru a asigura explorarea radiologică · Aiediastinoscopia poate fi utilă în diagnosticul etiologic
I adecvată, ca şi pentru a alege calea de abord destinată
diagnosticului ş1 exerezei tumorilor se recomandă.
al acienopatiilor sau al tumorilor mediastinului mijlociu.

acrualizarea în pennanenţă a cadranelor anatomice ale EXAIVIENUL CLINIC ., .. . . .

I mediastinului (fig. 1, vezi CD).·

Limitele medias:inului sunt:
anterior·· plastronul stemocostal;
-Ana~eza: analizează
se .tiecarJ simptom~
regrupate, sub formă . de: manifestări . dureroase,
fiind apoi .

. posterior · coloana vertebrală; respiratorii şi al te manifestări.

I baza· diafragmul;
·

în sus • defileul cervicomediastinal;

- lvfanifestările dureroase sunt rar de tip anginos; cel
mai frecven. t de. tip "nevralgic" ( duferi iri.tercostale, cer-
lateral - pleurele mediastinale care acoperă faţa vicobrahiale; uneori, durerile 'devin .Fsuportabile, perrna·

I mediastinală a plămânilor.
Topografic, mediastinul poate fi divizat în 9 cadrane
nente, în tumori ju.'<taparietale, evoc~d afectare osoasă).
- Manifestările respiratorii: dispnee pennanemă şi ac-
.centuată la efort; dispnee inspiratorie cu tiraj şi cornaj;
delimitate de 2 lin:ll verticale şi 2 linii orizontale. Se

I disting astfel: 3 cadrane· anterioare (superior, mijlociu şi

inferior), 3 cadrane medii (superior, mijlociu, inferior) şi
3 cadrane posterioare (superior, mijlociu, inferior) ..·
dispnee pseudo-astmatiformă (posibile erori de interpre-
tare); tuse chintoasă; mai rar, hemoptizie. . ·
- Alte manifesrări: tulburări neryoase, cefalee, tulbu-
rări vizuale, vertij prin afectarea întoarcerii venoase; dis-

I Anatomia radiologică distinge:

- fnrr-un plan sagital, meciiastinul mediu este centrat
de axul traheobronşic; mediastinul anterior, fiind situat în
fagie prin compresiune esofagiană, disfonie prin pareză de
recurent„ în special în stânga.
faţa axului; mediastinul posterior este situat în spate; · - Antecedente patologice. Trebµi.e precizate antece·
I - de sus fn jos, mediastinul. superior se întinde în jos
până la arcul aortic; mediastinul mediu este cuprins între
<lentele medicale şi chirurgicale al~ pacientului sau cău·
tate elemente de orientare etiologic~ ( ex. o diplopie după
arcul aortic şi bifurcaţia traheală; mediastinul .inferior se citit prelungit, .o fatigabilitate anormală, ptoza palpebrală

I îminde în jos până la diafragm.

Mai există câteva particularităţi, care trebuie lămurite,
care sugerează o tumoră timie~); simptomatologia evo-
luează în puseuri, primul fiind declanşat de administrarea
de medicamente. · . .· ·
în ceea ce priveşte caracterele patologiei medistinale:
La examenul clinic trebuie căutJ:
I ·. lvfediasrinul este un spaţiu anatomic strâmt. Astfel,
orice proces patologic, inflamator sau tumoral, determină
adesea compresiuru ale organelor pe care le ..conţine;
·
. - insuficienţa respiratorie (atefuctazie mai mult sau
mai puţin întinsă);
·

simptomatologia mediastinală este, în special, . una ce - compresiunea pe vena cavă superioară (capilare
I aparţine organelor din. mediastin (simptomatologie de
împrumut)~ . . . . . . . ·..
vizîbile anormal la baza toracelui anterior; posterior mici
teleângiectazii reticulo-stelate,: îngrpşarea gâtului, împăs-
Fiind sediul a 'numeroase relee ganglionare.. afec- tarea ~oseior supraclavicuiare); I ·· · · ·

I ţiunile maligne (tumori epiteliale sau hamartoame) dar şi

procese inflamatorii (în special de natură: infecţioasă nes-
- semne cardiovasculare (examţnul cordului, palparea
puisului la cele 2 membre superioare şi la arterele fernu-
pecifică sau specifică- tuberculoza) au de regulă un rale, corelată cu rezultatul obţinut la oscilometrie sau

I corespondent mediastinal. . ecografie Doppler.);

!

354
I
 I

Tabelul I
I
I
I
}>atologia mediastinului anterior

Natura
· . (după Chretien) ·
Aspecte radiologice obişnuite .. Alte
·
examinări utile Particularităţi
I
G1t;ă latero~ Scintigrafia tiroidiană
I
Standard: opacitate . Cel mai frecvent este
Superior intratoracică traheală,care c·ompriroă traheea . (fixare slabă) · bine mlerată. Upeori
. Profil: opacitate pirifonnă, ..Opacifieri esofagiene . · . apare dispnee ppn ·
retrosternală .· · · Flebografie: cava . comprimarea traheii
Tomografie: uneori calcificări de
I
superioară. . .I
· . guşă. Deformări traheale Examen ORL (recurentul
drept) · . ..
·.I:
,···.
Tomodensitometrie +-rl-. · h.

,}f(ilociu Tumori
timice
Standard: opacitate supracardiacă, ·•.Electromiograma +++
simetrică sau nu, depăşind lateral Test.la prostigmină
· Prezenţa miastebiei:
·s. hematologic 1 ·
I
mediastinul . · · Dozare anticorpi anritimici, ( eritroblastopen,i.e,
Profil: opacitate ovală, sau în .
virgulă, între stern şi cord .
Tomografie: uneori calcificări;
. antimuşchi, anti cord
. Tomodensitometria tt+
leucoză)
S. endocrine. ; · ..
(paratiroidian; tU"oid.ian,
1 •

I
. tomografie . · sunrarenalian) I • • ·

d.e profil. Agammaglobul~emie

La pacienţii timiri,
posibil B.Hodg.ifui cu
I
Inferior Chismri seroase
pleuropericardice.
Origine
supradiafragmatică
debut timie
·1
Hernie retro-costo- Opacitate care aparţine unghiului î
stemo frenic ·
xifoidiană (adesea
epîplocel).
Pneumoperitoneu
,1.
Origine subdiafrngmatică
I
1·
I
- pre:::enţa sindromului Claude Bernard-Homer (mio-
enoftalmie, ptoză palpebrală);.
semne de afectare radiculară a unui membru supe-
lara stângă), precum şi leziunile pericardice. Da/:ă există.
cea mai mică îndoi.al.ă de afectare cardiacă, se va .solicita
ecocardio-grafia, angiografia sau aortografia, daclt exame-
I
r;or. sau compresiune medulară dorsală;
- osteopatia pneumică hiperrrofi.amă (hipocratism di-
nul. CT cu injectare de substanţă iodată sau R!vll'f nu au
oferit rezultatele scontate; se poate face diferenţi~rea între· ·1
gital. anomalii periostale vizib.ile pe radiografia standard o tumoră mediastinală şi o leziune vasculară de tip ane-
C.c: os lU11g); . vrismal de crosă aortică sau de ramuri, o tumod, de cord,
- ex:imenul tegumentelor (neurofibroame sau neuro-
lipoame :::utanate);
o ectazie sau o tumoră de venă cavă superioară, o turnară
sau o leziune pericardică. 1

1
I
- examenul organelor hematopoietice (splina, ficatul, Utilizarea biopsiei-aspiraţie cu ac fin a devenit un
ganglionii) ±ară.a omite examinarea foselor supraclavicu-
lare şi supraepitrohleene. '
mijloc: impornnt pentru stabilirea diagnosticului. După
ghidarea acului fluoroscopic sau .CT sunt aborrulte leziu-
nile mici din aria anatomică a aperturii toracice; flului şi
I:
METODE IMPORTA.l~TE DE IJVIAGISTICĂ mediastinului mijlociu. Biopsia este efectuată pri~ utiliza-
;'vlEDLJ,,STL"IALĂ re~ unui ac de măsura 22. ·· 1 .1·.
Multe chisturi şi neoplasme primare ale medifIBtinului
}vfe:odele. clasice (radiografia pulmonară standard,
pot fi cfiagnoşticate prin secţiuni tisulare convenţţonale şi
radiografia de profil tomografia ciasică} au fost, în
general, depăşite de tomografia computerizată, în special,
şi in măsură mai mică, de imagistica în rezonanţă
microscopie optică. Cu toate acestea, şi microscopia elec-
tronică s-a dovedit extrem de valoroasă în stabilr9a naturii
I
· anumitOr leziuni. Prin acestă. metodă; .se stabileşte diag-
magnetică, dar mai ales secti:unile verticale.
Opacifierea esofagului 'cu pastă baritată sau Hitrast,
rămâne în continuare o etapă importantă în bateria de in-
nosticul' în caz de timoame, carcinoide, seminoame sau
limfoame histiocitare şi limfoblastice;
I':
vesrigatii. 1. TUI\iIORI El\tIBRIONARE MEDIASTINALE
În cazurile dificile prin opacţfîerea vasculară a struc-
turilor mediastinale (angiografia clasică, aortografie) se.
1.1. DISEMBRIOA.!V'.IE UN1TISULARE 1,··
"HOMOPLASTICE"
poate face. diferenţierea leziunilor mediastinale propriu- . 1. L1. GHISTIJRI BRONHOGENE
zise de o structură vasculară mediastinală; I
Prin definiŢi.e, sunt excliise din patologia mediastinală
leziunile vasculare ale cordului, aortei, venei cave supe-
Embriologie şi anatomopatologie. Chisturile bron-
hogene sunt consecinţa unei anomalii în embripgeneza
1"-
pulmonară, situându-se intre a 20-a şi a 40-a zi de viaţă
iioare şi inferioare, ca şi a. ramurilor crosei aortei (trun- ·
chiul brahiocefalic, carotida primitivă stângă, subciavicu-
fetală.. . · ·
l
I 355
l
I
I
I
I
I
I
I
I
I
Adenopatie Benignă Alte infocţii acute,

I toxopiasmoza,

I Chisturi bronhogene
· Opacităţi bine conturate, unilaterale, localizate în
reg.pediculară
Latentă clinică+-:­
Simpto~tologie +semne
T omodensitometri.e + clinice

I Chisturi seroase
Neurinoame (X, frenic,
I peribronşic)
Căutarea unui pedicul de orimne traheală sau bronsică
Opacitate rotunjită sau piriformă
Tomodensitometrie+
Laren~ă
Evoluţie ientă sau complicaţii
Opacitate densă. unică, omogenă cu margini nete,se Sediul rar pentru neurinom
proiectează pe flancul lateral al traheii sau între trahee şi Posibil

I Patologia mediastinului mediu (după Chrerien)

Tabelul 111

2. Pseudo-tumori şi afecţiuni de vecinătate

I Natura
Anevrisme de
Aspect radiologic
Opacitate para-
•.\Jte examinăTi
utile
Radioscopie++= masă pulsatilă
Particularităţi .
In afară de sifilis, ante~edente de episoade
aortă mediană, cu expansivă dureroase precordiale,' sugerând disecţia aorr.ei

I modificarea
paralelismului
marginilor ao;tei
Ang!Ografie
Tomodeusirnmetrie+
Ecografie+; Doppler.
(pulsaţii++) sau antecţdente traumatice.

Semnul siluetei cu RBW (ectaziile sifilitice rare).

butonul aortic
Cancer Opacitate unilaterală Bronhoscopie++ Teren favorabil de cancer bronşic.
bronhopulmonar externă neregulată Ex.ORL Frecvent carcinom d celule mici.
primitiv Cavo grafie

I Mediastinită Lărgirea
Scintigrafie
Tomodensitometrie+
Cavo grafie Frecvent sindrom de i;:avă superioară.

I
i....
fibroasă

Tumori pleurale
madiastii:mlui, n:iai
ales în drea ta
Masă mediastinală
solitară.
Tomodensitometrie+

Tomodensitometrie+
R.MN
Rar se întâlneşte col~e pleurală.

I
I 356
 I

Tabelul IV
I
Patoiogia ~edias'tinului posterior (după Chritien)
·· · 1. Tumori ·: ·
Natura . Aspect radfologic · Alte examinări utile Parficularităti
Radiografii şi tomografii f
Tumori neuroge~e:
ganglionare, .
.sfmpatoblastoame,
Standar.d: opa~itate densă,
omogenă, adesea voluminoasă
cu margine externă netă, în .
. Asociere cu
.de coloană vertebrală (lărgirea · · neurofibro~. cutanate
găuni de conjugare, prelungirea Sindrom Cla~de . . .. ,
I
r:eurofibroame; contact 1ntim cu mediastinul şi intrarahidiană a tumorii)
schwanoame coloana vertebrală .·· . · Tomodensitometrie+. ·
B...Ml':i+ .
Bernard-Honter, uneori
'(tumori de simpatic).
... I . .
I
:P~sibil I~-ziuni osoase, costare
De profil: opacitate rotundă, cu vert6brale. ·. · . . · ·1
· .limita anterioară netă, tangentă I
. _- I .• -

I
·1a peretele posterior. ·
. Tumori rare: ... id. id . Modificări m~dulare
me11i11gocel
Chisturi paraesofagiene Umbră unică,.amprentând _ Tranzit baritat Disfagie+
lYlioame esofagiene - · esofagJ.tl · · . R~diografii de coloană (leziuni
- congenitale) · I
Guşii rerrotraheală Opacitate ovoidă sau Scintigrafie Foarte rar
fusiformă, putându-se prelungi Tomodensitometrie+
în sus până la pedicuL -

Tumori conjunctive Tomodensitometrie+

I -

Patologia mediastinului posterior (după Chritien)

2. Pseudotumori si afectiuni de vecinătate
Tabelul V
I
False tumori mediastinale Mase pulmonare retrohilare ··

Opacităţi mediastinale
posterioare netumorale
Chisturi hidatice
Anevrisme de aortă descendentă
Megaesofag (tranzit baritat
I
Abces rece pottic (excepţional).

I.
I
Dinu-o invaginaţie a părţii centrale a imestinului primitiv, Chisturile paratraheale, în special cele 9armare şi
se dezvoltă primul mugur respirator; în ziua a
această perioadă, se - produce clivajlll . între
în subcarinare, sunt simptoniatice,în special la coril şi sugar
şi - - la care simptomatologia poate fi supraacută. ·
I:
care explică şi alte tipuri de malformaţii de origine .·La sugar, simptomatologia poate fi precoce 1 îndeosebi
sau respiratorie. ·
Chisturile bronhogene sunt. tllrn:ori independente de
în chisturile subcarinare, care .comprimă extrinse'c cele 2
bronhii. Acest lucru se poate concretiza la naştere priri de- 1.·
arborele bronşic; au legătură cu bronhiile doar prin corn- tresă respiratorie, wheezing şi cianoză sau simIPtomatolo-
plica~iile infecţioase. Aceste chisturi, având un peretejn-
tern tapisat cu un epiteliu de. t1p bronşl'c,' su!l.t tapetate de o
mucoasă ciliată şi au în structura lor pe lângă cartilaj fibre
gie de tip astmatiforrn: Uneori, aceste simpto~e sunt ne-
mijlocit legate de poziţia corpului, alimentaţie~ plâns; în
fonnele grave de detresă respiratorie, se poate! ajunge la
I:
musculare netede şi glande mucoase. Interiorul ace.stor intubaţie. _ . . .
(,~
•

Alte manifestări întâlnite sunt: febră, hemoptizie, du- -

1
chisturi confine un lichid mucos, gros, vâscos, bogat în
giicoproteine. În caz de suprainfecţje a chisturilor şi co- reri toracice sau disfagie (prin fenomene cornpŢesive), în
municare cu arborele bronşic, conţinutul lor devine special în chisturile paraesofagiene. -

l
1

Investigaţia imagistică. în chisturile mediane şi de.

Tablou clinic. Depinde, în. general, de topografia
talie mică (în formele compresive şi ~ecornpli4te, radio~
acestor chisturi, fiind solitare în axul aerodigestiv. După .
grafia toracelui confirmă prezenw,_ chistul sub fhrrna unei
se disting chisturi parenchimatoase, subcarirzare, ·
şi paraesofagiene; Sulzer le clasifică în chisruri
sup1·apediculate, pediculate, subpediculci.te şi ectopice
opacităţi .--ni. lungul ·.axului . aerian; examenul· 1cT poate -
· indica prezenţa şi poziţia acestuia; opacitatea ar~ densitate 1~·
variabilă în flmc_ţie de conţinut, dar fără contrast; tomo-
I

nu aparţin axului. digestiv). Cea mai mare parte a

dens itometria va preciza topografia chistului, ~raport cu
chisturilor sunt asimptomatice, fiind descoperite prin
sistematice la copilul mare şi la adt).lt. ·
organeli;: di:ri. jur: trahee, esofag, cavităţi cardi~ce, venă
cavă superioară, arteră pulmonară.
I~
357
I
I
I - ' . - ' .

În chisturile_ subcarinare, RlWN îri cupe sagitale va

oferi informaţii în ceea ce priveşte raportul. chistului cu
Epiteliul esofagian mi se diferenţiază decât în cursul
săptămânii a 9-a; orice malformaţie care "pare înainte de .,
cele 2 brorihii şi iradul for de compresiune. :o
săptămâna a 9-a. va avea coloratură di:; tip respirator;
"

I ·
În formele cu comunicare ' Uitre chist şi bronhie, ·.. astfel se pot întâlni fie forme cu epitelil,I. respirator,. fie
examenul CT confirmă imaginile hidroaerice vizibile pe · forme de tip digestiv. · · · · · .· _ , · ·
ciişeele standard: Ecografia poate vizualiza aceste chis- .Tablou clinic. Uneori silenţioase, aceste chisturi pot fi
turi, în special cele subcarinare; acest lucru_ este salutar în descoperite pe radiografie standard întâmtjlă.tor. Ele pot fi
serviciile de reanimare la c9piii netransportabili. simptomatice prezentâtld fie o simptomatolpgie de tip .bron- •
-Alte examinări complementare. Fibroscopia erido- şic, fie de tip esofagian (disfagia este mai d:rîntâhTită). · · ·

I bronşică . va releva cori:J.preshmi extrinseci pe trahee,

bronhii mari şi uneori eXistenţa şi locul unei perforaţi! a
Investigaţii imagistice. Imaginile pe! di.:jee standard
sunt acelea a unor. ooacităti cu conrur· ex.tem birie deli~
chismlui în arborele aerian .. - mitat, în poziţie po.stero-inferioară. Pel esofagogramă,

I Fibros~opia esofagiană aduce informaţii secundare, În ace~ta _poate fi radfoo~ac, ~ar păstrân~ o :esu,larita~e .· · :~
c.;ea ce priveşte compresilll1ea esofagului de catre chist.
Bronho'grafia devine utilă, doar cârid slint suspectate
penecrn. Aspectul rad1ogranc. sugereată: le1onuom m
chiste :mramurale; . · . -
.:,;

oronşiectazii, care ar putea intra sub inCidenţa ablaţiei în _- " Scr;:mnerul toraCic confirmă diagno~focl de. tumoră · ''
I ,:_celaşi timp cu a chistului. · · •·- -. • · < · - : --.- · -. · _· - iritramurală a esofagului de tip Jeion:iiom; tomodensi~ . :·'.
Tratamentul. Tratamentul de elecţie · al chisturilor tom~tria asigură diferenţierea între .ţesutţil solid şi mucus
'::ironşice este cel chirurgical, indiferent de siffiptomato~ foarte dens. · ·

I logie; Complicaţiile pot fi lll1eori de 0 gravitate deosebită,

in special la copil, încât se recomandă cura radi~ală.
·. ScanneruÎ
vertebrale.
poate repera, în câzuri ·foahe rare, ~omalii

În func~e de situaţia locală, se îndepărtează odată cu Endoscopia eSofagi;~·ă con!"irmă compresiunile fără

I ch_isml teritoriul pulmonar· distrus şi de nerecuperat. alterare a mucoasei.. ·-·

(lobectomie sau chiar pneumectoniie). Exereza chistului
·.- · .
Tratament'. Cu toate că evoluţia acfstor chisturi este
;:;oate fi dificilă, din c::mza aderenţelor inflamatorii cu. întotdeauna benignă, tratamentul de elecţie. chirurgi-

I sm1cturile din jur, în special traheobronşice, esofagiene,

vasculare. ·
În alte cazuri, ablatia totală a chistului nu este oosibilă
cal; ele se pot complica cu in:fecţie sau n,o.prură:. ··· ·
Toracotomia se execută, de regulă, în dreapta. -··
Chistul, dacă e situat__în afara esofagull.li, este uşor de
• .> ' ...

~':lră risc~ în aceste situaţii, . se va lăsa o parte a cozii separat; în caz de chisturi · intramural' trebuie incizată
I chistului. după_ distrllgerea .întregii mucoase a chisnilui . musculara eosfagiană, urmată de separarea chistului. de
pentru a evita recidiva. -· · · · · mueoasă (la car~ poate adera); trebuie 'verificată, întotdea-.
În caz de comunicare cu bronhiile, se va sutura comu- una, efracţia mucoasei.pnnproba cu albµstru de metilen.

I nicafia bronşică după reguiile generale, iar sutura bronşică

'ia fi protejată minuţios printr-un lambou muscular.
Rezuliatele chin1rgicale sunt întotdeauna excelente ..
1.1.3. CHISTURJLE DE ORIGINE VASCULARĂ
La un moment dat,s-a propus puncţia-aspiraţie trahea- (CHISTURI HEMOLJlvIFATICE)
I lă a chisruhii, dar s-a renunţat întrucât nu prezintă decât
imeres diagnostic şi trebuie urmată de exereza chistului.
În ultima vreme. au fost publicare cazuri de chisruri
Anatomopatologie. În plan histologic, se disting:
· - hemangioame chisrice, formaţiUni tumorale cu
caracter infiltrativ; formate din caţ>'ităţi dispuse în
I bronhogenice, care au fost rezecate prin chirurgie video-
~~tl ' ' . ciorchine, cu perete fin, format din fibre elastice şi mus-
Rezultate. L~ adult, tratamentul chirunrical oferă·întot- · culare, acoperite de un endoteliu lvascUlar; ltunenul
deauna rezultate excelente, în special când ablaţia. este · acestor cavităţi este umplut cu un lichiq clar;
I -e::.ecutată "la rece", iar bolnavul este ·într-o stare de
sănătate bună.
- hemangioame cu ·. structură chistică histologică
identică, dar care conţin sânge; ! . .
La copil şi sugar, chirurgia poate fi. ''acrobatică",. - hemangio-limfa11g1·oame, . formjţiuni mixte, care

I realizată într-un climat de urgenţă extremă la un copil · combină cele 2 structuri histologice. · . ·
intubat şi ventilat; se impune diagnosticul precoce ghidat Tablou. clinic. În marea majori1ate,
· ·
sunt
.
asimpto~
de ecograf, urmat de tratamenrul preţoce în consecinţă,. matice; fiind descoperite printr-o radiografie standard;

I 1.1.2. CHISTURI PARA..ESOF_AGIEN"E ŞI

DL'PLICAŢTILE ESOFAGIENE
uneori, prin fenomele .compresive sum!simptomatice: jenă
respiratorie, compresiune venoasă cu edem şi circulaµe
colat_erală. Când .sunt simptomatice, s~t descoperite din
ani de viaţă.
·1 Anatomopatologie. Clasificările acestor tipuri de le-
ziuni se face după diferite criterii; cea mai schematică şi
primii
Imagistica. Limfangioamele chistice sunt situate in
clară clasificare arată după cum urmează: ·· regiunea, cervico-mediaStinală anterio_ar, infliltrându-se .
~, - chisturi gastroeme1·ogene (cu mucoasă· esofagiană, între diferite structuri vasculare şi _aer~digestive.:, fără pian.
gastrică sau intestinală); ·- . · · de clivaj radiologic cu aceste structuri. · _ .
- chisturi bronhogene cu' epiteliu de tip' respirator, a La RAJN; ele se prezintă ca rhase hipodense pe
căror dispoziţie paraesofagiană este anormală. Aceste secvenţe la T2. . . -. . •. . ·· _·.

l
1

chîsturi bronhogenice pa.i:aesofagiene pot fi intramura!e' lntrucât hemangiolimfangioamele sunt bine vasculari- ·
sau extramurale. · · · zate, explorarea prin angiografie ofeiră date pertinente în
'
i..-.·

I _358
 I
ceea ce priveşte volumul tumoral şi raporturile anatomice,
mai bune comparativ ·cu TDM şi R!vlN. . · ' ·
iriediastinalie. Prognosticul ace~tor tum~ri depinde de tipul .
hlstqlogic. · ·, •
\I
1

Tratament. Tratamentul limfangioamelor chistice, in

.1.2. L TUMORJ GERMINATIVE BENIGNE ALE
special al celor cervico-mediastinale este înainte de toate. MEDIASTINULUr
. . .în formele cervico-medias°tinale calea de
. I I
acces este cerv.ica,lă şi toraci~ă.. : .E:nib,rlogen~ză~ Pornind de la blastocit, între a $-a şi a
1.1.4. CHISTUR.ti-E CEL01v1ICE ŞI.
PLEl:TROP,ERJCARDICE · .
15.~a zi se produc~ difereriţierea intraembrionaţă cu cele 3
componente: ectoderm, endoderm şi mezode~. ·
I
· · Ter~tomul benign ~onţine demente rriat~e din toate
Anatomopatologie. Aceste formaţiuni chisti~e derlvă
fie dintr~tin reces:. tnchl,s . al : cavităţii, .fie . dintr-o
cele 3 componente în propon;ie variabilă. · · · ·
Anatomop:atologie. Macroscopic, .e.le suoţ tumori de
.
:1
supra.iruinerară; reprezintă. 6% qin ansamblul volum · mare, ~cu ·suprafaţă ·regulată sau pollboselată.
tumori.lor d~ rnedfastin. . . . . .. . Pereţii. surit groşi, calcificaţi, delimitâlld o cavitate care .
i'vfacroscppic, SC;! prezintă ca o formaţiune .chistică CU . conţine UD lichid vâscos În Care se itflă păr~ dinţi, OS~ . . .
o
foarte fini, c~re conţine un·lichid seros; histologic, · · ... F!fstopatologic, se observă mare variet4-te de ţesut · ·· . i..

sacul fibro~ este asoperit pe faţa internă de un strat .de care coresp\JÎlde comporientdor: piele, păr~. ctjrtilaj, nerv,.·
celule mezoteliale: Jn mod excepţional,. ele pot corriunîc!l ' timils, creier, pericard.· · · · . ·.· ·· . 1
• ·• • •

cu nericardul pnntt-uri orificiu foarte fin. · · · · .Tablou elinic. ·Aceste tlirri.ori sunt; cel. Jjlai adesea,
·Tablou clinic. fu. general, sunt asimptomatic:e; uneori, . asimpr:omatice; în formele simpto,,;atice pacilentul poate
pot apărea simptome, curn ar fi dispnee sau. tahfr:ardie . prezenta febră, tuse, dureri toracice, hemopt:itî.e, colecţie
sunt voluminoase). Sunt descoperite, în general, pe ·. pleurală. La copii.· sau sugari, tabloul clinJc poate fi
o radio>rrafie toracică standard. . .. supraa~ut cu sindrom asfixie. 'În: formele cu s~pra~ecţie,
Im;gistica. A.ceste chisturi sunt localizate în unghiul febra şi semnele de pneumopatie pot precede; vomica cu
c:irdio.frenic anterior, mai frecvent. în dreapta. Au păr sau lichid gros, prin rnptura in bronhie a teratomului.
dîmensiuni cuprinse între S şi 10 cni diametru, în medie, Imagistica. Teratoamele multitisulare .b~nign.e sunt
iar aspectul radiologic este al unei opacităţi mai dense situate de regulă în mediastinul anterior,. dar! pot cjeveni
decit grăsimea, · bine • deli.rţiitată, situată
c::i.rdiofrenic.
Pe radiogra;îa de profil apare .de formă ovată, cu
unghiul atât de voluminoase încât ocupă un hemitotace întreg.
_J
Calcifierile (mai ales osificările) sunt prezente în 25%,
I
ţ:relungiri, în formă '.'de Jrunâie",. în sus şi spate spre situate cel mai frecvent în periferie, de aspecr curbiliniu.
r.rnrea scizură. Examenul CT oferă· date asupra densităţii Aceste tumori
·
sunt frecvent aderente structurHor
opacităţii, care este asemănătoare cu a apei. Diagnosticul nătate, fără a se putea preciza limitele la TDţvi; ta RlvJN
esce stabilit pnn puncţie transcutanată. ..
· din veci-

zonele chistice .şi adipoase sunt mai bine difer~ţiate. ·

I
Tratament. După unii, puncţia transcutană sub Tratament. Exereza se impune în caztil tumorilor
s:::aru1er. este suficientă pentru diagnostic, după alţii se care se suprainfectează; pe de altă parte, II!lai rar, pot
ablaţia chistului, de frica recidivei. Exereza degenera malign.
1
I
chint~::?;ÎCală este simplă, iar rezultatele sunt exceJente şi Exereza completă a acestor leziuni se recomandă m
der1niiive; ablaţia chisturilor se poate face video-asistată. toate cazurile. În funcţie de. topografia tu!rlorii, se va
recurge la sternotomia sau torac.otomia poslerolaterală,
I
1· .S.1'v1ENINGOCELUL şt1'ut fim· d ca- , deşi· sunt beru·gne ' aceste 1·-·1t1nnor1· pot
iYfeningocelul congenital intrator~cic este excepţional. "invada" structurile din vecinătate, în special .cele
Este de fapt· o }1ernie a sacului meningian, f tind localizat vasr,ulare (trunchi venos nenumit, · carotida, I vena cavă
cel mai frecvent la nivelul primelor vertebre dorsale. În superioară} sau nervoase (nerv frenic), rididnti dificultăţi
gener:il, este asimpromatic. fiind în .60% din c3.zuri asociat operatorii importante. ·
1.
I

<inomaliilor osoase (scolioză), în boala Recklinghausen. I

De fapt, este vorba de o cavitate umplută cu LCR, 1.2.2. TUMORJ GERlvilNATIVE MALIGNE fALE
he:niind printr-o gaură de conjugare anormală sau prin MEDIASTINULUI
once altă dehiscenţă malformativă a canalului rahidian.
Tablou chnic. Tumora este întotdeauna mută, fără
Tumorile germinative maligne ale medikstinu!ui . se
dezvoltă pornmd de .la celula germinativă pri1jllitivă şi, în I.
semne de compresiune, examenul neurologic este normal. funcţie . de tipul histologic .al . tumorii aerminative,
Imagistica. Rlv11I/ aduce date interesante, conţinutul prognosticul şi evoluţia sunt diferite, ştiut fiind că multe
meningocelului are semnal identic cu cel· al LCR în forme sunt mixte. · 1:·,,
secvenţe la Tl.; . în secvenţele ia T2 semnalul este Clasificarea histologică a tumorilor gtrminative,
hiperi.ntens, omogen. propusă de OMS: . '. · .
Tratament. -După stabilirea diagnosticului nu se
impune nici un tratament. A. T.umori care au la bază celula gennin.ativă
• Seminoame
·
1 l~
1.2. TUMORI GERrwNATIVE ALE· - Seminoame spermatocitare .
ME DIASTINULUl.
. Tumorile germinative benigne şi maiigne ale medias...:
- Carcinoame embrionare
- Tumori vitelirie
l~
tmu!ui sunt rare şi reprezintă 1-2% din ansamblul tumo- · PoUembrioame
rilor germinative şi ) - 3,5% diri .ansamblul tumorilor - Cmiocarcinoame
-Teratoame I~
359
1·
I
I

I a. mature
b. imature
Tablou clinic. Cea mai mare parte .a tumorilor sunt
voluminoase şi aparţin mediastinului anterior, invadând.
c. i1eoplazice frecvent ·structurile .învecinate (pericard, marile · vase,

I B. Tumori mixte din punct de vedere liistologic .

- Carcinoame embrionare şi teratoame (terato-carci-
nervi frenici, pleură, plămâ:Îl). Simptomatologia clinică a
acestor tumori .este bogată în plan respirator. Pot apă.rea
metastaze ganglionare supraclaviculate sau ale medias-
. noame) · ·

I ·- Coriocarcinoame şi orice alfe tipuri de carcinoame

- Alte combinaţii. .· .· · .
tiriului superior. . •. . .1
• •

. Imagistica. Aduce date importante, în special Rlv.lN.

Seminoamele (disgerminoame). Anatomie· patolo- · Majoritatea acestor tumori sunt secrţtailte, lucru funda-'
gi~ă. Derivă din ce1ulele germinative primitive înaintea mental pentru diagnostic ş! supravegherea tratamentului.
I zilei a S-a a dezvoltării embrionare. Macroscopic, sunt
omogene şi bine deliinitate. În pl":n histologic, celulele
.. 1Vfarkeri tumorali. Schematic, chor,iocarcinomul are un
nivel ridicat de b-HCG, iar teratoamele imature au nivel
slint toate identice,· evocând celule Le genninative primi- ridicat . a-fetoproteine. Când nivel~ rriarkerilortumorali
I tive. În formele pure, n1velul de b-HCG este normaî, când
nivelul este crescut se consideră. că rumorile au devenit
se.nc1 suficient de ridicat, se poate renunţa la biopsia
chirurgicală. Niveluri considerate sdnnificative ale mar-
mixte (nu sunt seminoame pure), cu consecinţele tera- , kerilor sunt peste. 1:OOO Ul/ml l~ b-tICG şi 000 ng/ml 1:
I peutice ce se impun. Un seminom trebuie considerat pur pentru a-fetoprotema.
daca nivelul de b-HCG este sub 10 mUIJml.
· I ··
În . absenţa markerilo~ .tumorali,. se. face apel .la
.

Tablou clinic. Seminomul o turnară a bărbatului · examenul histologic. Unii autori se mulţumesc cu puncţie­

I tânăr, între 20 şi 30 ani. Aceste tumori yoluminoase sunt

practic, îmotdeatuia, sirriptomatiCe. La examenul clinic, se
regăsesc în 40% din cazuri anomalii (pleurezii, gineco-
biop~ie pe ac; alţi_i recurg la biopsi~ 11i:m abo~d chiru~gic~l
cervical sau med1astmal pnn med1aStmotom1e antenoara, ·
care oferă biopsie largă cu histologielsfgură.
masrie, sindrom de cavă superioară, adenopatii supra-
I claviculare sau pi.rraaortice, metastaze).şi nivel ridicat al
b-HCG.
Tratament. Controlul local al tumorilor germinale
maligne nonseminomatoase de m~diastin este· necesar
pentni. asigurarea supravieţU1rii.
Tratament. Indicaţiile terapeutice au fost modificate Rezecţia chirurgicală parţială a ţumorii' sau rii.spun.sul

I complet în ultimii ani. Atitudinea tradiţională constând în

rezecţie completă u.Tmată . de radioterapie, . a evoluat
parţial!a chimioterapie se soldează cu recidivă rapidă a
tumorii.
radical. În 2% din cazuri, în ft.mctie de datele obtinme la
, . I . ,I
Acrualmente,. odată cu stabilirea diagnosticului.

I scanner sau RlvlN, se practică exereză completă, gest de

primă intenţie, urmată de radioterapie. Chinrrgia de
exereză incompletă nu-şi'mai indicaţia. ·
.
atitudinea i:::irapeutică cons.tă în chidioterapie de inducţie.
Cisplarina este prezentă în toare.schemel~ tarapeutice,
întrucât sale asupra tumorii modifică

I Dacă radiosensibilitatea seminomului n-a putut fi

demonstrată, chimiosensibilitatea rămâne în atentia tera-
spectaculos prognosticul.. ·· .

peuţilor, răspunsul fiind favorabil în 90% din s~minoa­ a tumorii r.estanre: se aplică după n9rmalizarea markeriior
. .
Chimioterapia trebuie urmată dd chin1rgia de exereză

mele mediastinale. tumorali. Normalizarea markerilor tlupă chimioterapie nu

I Radioterapia singulara este utilizată şi în seminoame- permite afirmarea caracterului nonacriv al tumorii
le inoperabile; in formele foarte invazie sau cu metastaze, reziduale, deci se după chimioterapie rezecţie
se recomandă chimioterapie izolată ( cisplatină şi VP 16). chirurgicală. . I ·

I După aplicarea chimioterapiei se poate discuta legă~

tura de chirurgia de exereză, care se adresează maselor
reziduale restan1e; în caz de mase tumorale cu talie sub 3
Rezultare. Graţie acestei atitudini combinate terape·
utice se obţine supravieţUire la 2 aiji 53% (după Lemarie).
Elementul fundamentai pentru supravieţuire îl reprezintă

I cm, .acestea rămân sub supraveghere, iar pentru cele peste

3 cm, se recomandă rezecţia în vederea verificării naturii
histo-logice şi deciziei .unui tratament complementar.
modalitatea de răspims la tratamenf: 87% supravieţuire la
2 ani în caz de răspuns complet şi ,15% în caz de chimio-
rezistenţă. ·
Re::u.ltate. Seminoamele pure ale mediastinului· au cel Dacă simt decelate .elemente încă " floride" (de
I mai bun prognostic dintre tumorile
mediastinului.
maligne ale evolutivitate a tumorii), se impun)! ca după chirurgia de
exereză (executată după chimioterapie), încă o cură de
În studiUI multicentric a lui Lemarie, supravieţuirea la chimioterapie, eventual cu autogrefă de măduvă.
I 2 ani a fost de 86% într-o serie de operai:ii, între 1983 şi
1990. . !.TUMORI MEZENCHIMALE SAU DE ORlGIN:E
CON.JONCTIV ÂLĂ
Tumori germinale maligne nonseminoame ale

I mediastinului. Anatomie patologicii. disting, în func-

ţie de embriogeneză, tumori de tip choriocarcinom (dez-
voltate din sinciţiotrofoblast) şi mezoblastoame (dezvolta-
I te din mezoblastom, încă denumite de sac vitelin sau tu-
mori de sinus endodermic); pornind de la ţesutul embrio-
nar se disting reratoame maligne iatrogene (teratocar-
cinoame sau carcinoame·embrionare).
2.i. TUiVIORI MUSCULARE ~DIASTINALE
Leiomiom şi leiomiosarcom. !Neoplasmele mu.şch ilar
netezi, altele decât cele dezv9ltate din musculatura
esofagului, sunt rar întâlnite; întrLun studiu din literatură
în 197 5, Rasereh1am şi Panabokk.e au găsit 9 ca7:uri: 7
benigne· şi 2 maligne .. Cele mai multe sunt localizate in

I mediastinul posterior.·

360
I

Originea acestor tumori este adesea neclară, deşi acest ·2.3. TUMORILE ŢESUTULlJI ;\DIPOS
lucru ar pleda în favoarea diferenţierii miidirettionafo a
teratomului. Sunt unii ~pecialiŞti care.sustîn dife~entierea ·
L,v,CH~"V• din pereţii• vaselor mediastinale ~~i; a m~i fost • . inezenchim~lă sur:venită .în mediastin. ·· · ·
emisă ipoteza origirui lor din vena cavă superioară; artera
pulmonară sau peretele chistului bronhial m~diastinaL Ar
fi o posibilă legătură între leiomioi:n şi .radioterapie.
Histologic, apar celule fusiforme cu grade variate de
şi mitoză.. .. · .· · . · . . .. ·. ··. . ·.
Clinic şi radiologic, manifestările sunt nespecifice.
Rnbdomiosarconi. Rabdomiosarcomul . mediastinal
prim.::r est7 foarte rar: peş1 Pâhter şi colab. au raportat 3
aseme:le:J. tumori fo seriiie lor din 196J, ei riu au găsţt alte. Eini units, intervenţia chirurgicală nu este nec~sară; când
cazuri raportate în literatura. Originea acestor ţumori este ... se. indică 10-20 Emi units, intervenţi~ se recmn\andă. după
. deşi manifestările bh1e · documentate · de
ro.Odomio-scircom ·tn asociere cu teratomui imatur
sugerează originea fu acesta din unnă.
2.2. TUMORI FIBROASE ŞI FIBROCIDSTICE
'' " '
Cor.ferm celor afirmate de P:iicher şi Lattes, 'incidenţa
J?bromului mediastinal primar este dificil de detenninat,
încruc:ît au fost raportate puţine cazuri; D parte dintre
neop~asmele raportate de fibrom sau fibrosarcom pot să
fie neoplasme neurogene sau tumori pleurale extinse în
mediastin; unele din aceste tumori sunt identice histologic ·de· extensia locală sau de tendinţa invaziv~; au fost
Cll. tu.mora fibroasă a pleurei.. Din cazurile . raportate . descrise caZw:i de. liposarcom cu metastazare la µistanţă~
jlb1·oamele . sunt ma:i frecvent . situ~te mterior, iar
flbrosarcoamele posterior. hnaginile radiologice nu au
par::icularităţi diagnostice. Majoritatea pacienţilor sunt
asimpcomatici până când tumora estţ foane mare; poate
Jpare colecţie pleU.rală~ . . . .. . .
Fîbroza histiocitară- benignă (xantogranuloinuO a
mediastinului este .o tumoră rară;. în 1963 au fost
raportate 20 de cazuri; La fel cu echivalentul pulmonar,
natura acestei tumori nu este certă; se discută caracterul
mr1amator sau neoplazic al acestor afecţiuni. Nu este clar oericarriice.
dacă tumora se dezvoltă din fibroblaste, histiocite sau
~eiule stem comune.
TLUnora este · bine încapsulată; la examenul
nncroscopic apare uri număr variabil de fibroblaste,
amestecate cu histiocite şi .celule gigante multinucleate.
celulară, . activitatea mitotică şi necroza sunt
absente sau minin1.e. . . . . · . . evita expunerea pacientului la interven~ia chirurgicală.
Fibroza histiocitară malignă a me.diastinului este
'!:::ceszv de rară; au. fost raportate numai. 5 cazuri;
·focumentate în) 986. . .
Mezenchimomul. Benigne. sau maligne, mezenchi-
moamele mediastinale sunt .tumori rare compuse dintr-o
m1xrură de 2 sau mai multe ţesuturi mezodermaie. Natura
precisă este dubitabilă, câtiva autori consideră că acestea
sunt hamanoame (fonne' benigne sau .·forme maligne).
Esle posibil ca unele să reprezinte diferenţierea pre-
dominem mezodermală a teratomului.
Tumorile mezenchimale miscelano_ase. Sunt alte
varietăţi rare de· neoplasme mezenchimale, care se pot
dezvolta în mediastin, incllizând osteosarcomul (un caz.· 3 .. ALTE TUMORI
apărut probabil după radioterapie), sarcomul granulacis-
ric, sarcomid sinovial şi adenomul pleomorfic (derivat
posibil din· ţesutul glandular ectopic traheobronhial în
nodulii limfatici mediastinali) ..
I
I
I
...·Deşi .· neobiŞnuite, comp~ativ . cu celelalţe tumori,
lipomul extratimic este probabil cea mai comună tumoră
I . ·
I
Liposarcoamele sunt. şi mai rare: au fost. nwortate 53 ·
de cazuri în literatură: .. ·• .· ·. „ . · ..• · .. · . < • •. . · · ·
··
. Pe tmaginearadiografică, lipomul are detlsltat~ mai ·
mică decât a c-~lotlalte ţesUturi moi, dar difentă de a
celorlalte .inase mediastinale: .Când există du~ii, .·privind
natura. tumorii me_diastiriale, ·tomografia·· conjputer.izată
joacă rolul diagnostic: când Ia. sc.ânner leziunea are 45
excluderea unui liposarcom. . . . .. . · . ·... · . · .
. · .. ·.Datorită modificării poziţiei •.lipomului în !funcţie. de
· poziţfa ·corpului, simptomatologia lipomului .~ediastinal;
dacă nu este masiv, este ~oră. Dimpotrlivă, lipo-
I
sarcomul, care are tendinţă mare la invazie în structurile
I
' '
1
învecinate; . dă simptomatofogie: dispnee, : ['Nheezing,
durere toracică sau t:Use, sindrom de venă cavă sllperioară.
. Progno.sticul lipomului mediastinal este ffarte bun,
tratamentul· curativ constă în excizia chirurgicală. Evo-
luţia liposarcomului se face în funcţie de tipul histologic,
I
. Lipomatoza. Este o anomalie nonneoplaii(4ă a ţesu­
tului adii:Jos mediastinal, · caracterizată· de abumutarea
I
excesiva ·a· ţesutului adipos. Această. patologie este aso-
1
ciată mai frecvent cu hipercorticism, smdromul Cushing,
secreţie de ACTH din ţesut ~pofizar ectopic, ~u terapie .
prelungită cu corticosteroizi. In aceste situaţii, ~orticoizii
1
I
mobilizează şi redistribuie rezervele tisulare d~ grăsime,
având ca şi consecin~ depoziurrea excesivă. ~ ţesutului
grăsos în mediastinul superior şi în. sinusuri1e pleuro-
I
·1. ·
I
• Radiologic, .are loc lărgirea mediastinului simetrică şi
netedă, deşi pot fi lobulate, .dacă carttitatea de
ţesut adipos este· foarte mare. Lărgirea mediJtinului se ·
extinde de obicei spre zonefo hilare bilat~rale. I Diagnos-
ticul de lipomatoză mediastinală ·se face cu· 'fCannerul
.,,
toracic. Este important stabilirea diagnosticuluj pentru a
.
Grăsimeâ pleuropericardică. . Acumularea . de ţesut -1:·
grăsos, care ocupă unghiurile cardiofrenice po fite creşte 1
, considerabil în· dimensiuni. Grăsimea pfouroperi~ardică în
exces este de obicei bilaterală dar. po~te fi asimetrică.
Aceasta poate creşte considerabil cu vârsta, îl formele
simple de obezitate sau în fo~e hipercort~cism. Pe
radiografziz pulmonară, poate apărea. .opacifierea
'I ,
....
unghiuril_or cardiofrenice. Rareori, grăsime31 · p!euro-
pericardică poate prezenta zone de· necroză, asociată cu
durere retrosternală, uneori împrumutând • caracterele
durerii din embolia pulmonară sau infarctul miodardic.
I
I.
Neoplasmul .traheal primar. DeŞi carcinomul pul-
monar metastazează în nodulii .limfatici mediaStinali, cu
consecinţe clinico~radiologice binecunoscute,. c~rcinomul
care se dezvoltă în trahee sau bronhiile mari se extinde în.
361
I
I afara lor, determinând lărgirea mediastinului în una sau
mai multe zone. · · . . ·
Guşa endotoracică. reprezintă 8~10% din totalul
· guşilor; sunt întâtnite în special la femei după 50 de ani.
Pe radiografia standard sau la CT 'se depiste.ază o· . 7% din guŞile cervic~-mediastinale sunt maligne, tipurile

I masă nerei:;rulată îU trahee, cu devierea coloanei de aer.

. Simpto;ele acestei maladii sunt tuSea, hemoptizia;
histologice găsite au. aceeaşi stri:.ictj.iră ca şi guşile
cervicak 97% din guşi sunt b~nîgne, de. tipul guşii
uneori·,
dispneeaseveră
. .
cu wbeezing,
.
stndor. cu. caracter
.. . adenomatoase sau c.oloidale. Tiroiditel9 sunt rar întâlnite.. .

I progresiv. . . . ·. . . . . . .. , .. . . „ . . . . . . . Tablou clinic. ln 20-30% din. ca.zUri, guşa endotora- ·.

· . Paragangliomul aortopulmonar. Paraganglioamele cică poate fi descopetjtă prin radiografie standard, aceasta
sunt neoplasme ale sistemuluiparaganglionic extradural; fiind complet .asimptomatică. · '
acestea cupri~d elemente microscopice sau macroscopice
I !lervos aut6nom/. În torace, . paragangliomul are 2
. . Semnele cliniCe de tip "compresiu~e "·pot fi prezente
' de celule neuroendocrine~like, asociate inti.ri:l sistemului . în 70% din caruri:.· . .
.. - Compresiunea traheală deteiminfi,
. . .
cel
.
mai frecvent,
localizări:· . · · · · · · ' ·. · · · dispnee de tip inspirator, survenind h începuţ la efort,
I - ţesutul adventiţial p'erivascufa.r măi-ginind aorta supe- apoi cu caracter permanent, de inte~itate tot mai mare;
TÎOară, arterele pulmonare'ş_i ligÎ:!;menfularterial;. . necăutâri.du-se c.:iuza ·re8.lă a dispneii,\ se poâte ~junge la ·
- în asociere cu gangl!onii segroe~tari ai lanţului. sim-. . asfixie, soldându-se cu o intubaţie tr8.heală, urmată de

I -patic din media.Stinul posterior (aorticosimpatic paragm1-

glia). · · ·
intervenţie chirurgicală. i'tcepţional, poate întâlni he-
moragie intratiroidiană sau migraţia mediastinală brutală a
Paragangliomul derivă. din primµ! grup ·ganglionar, unei guşi cervicale. . .! •

I apărând în mediastinul mijlociu în relaţie cu aorta şi artera

pulmonară, în vreme ce în cea de-a doua situaţie, loca-
lizarea se face în mediastinul posterior. paravertebral.
În toate cazurile de guşi. cu compresiune traheală, se
recomandă endoscopia traheală, aprqciindu-se gradul de
compresiune şi de fugustare a tralieii. Endoscopia va

I 4. HE~"llA DIAFR.:\GlVIA TICĂ (lfORAlrlEN

MORGAGNI)
.
. . .
.
cuantifica şi suferinţa. traheaiă, care tt:ebuie luată în calcul
. în bilanţul preoperator.
- Compresiunea venoasă
. ··..
este
!
frecventă, cu
· .
îngustare:i
Foramen J\!forgagni este un ~ic orificiu triunghiular . mediastinului, determinând în absenţţi oricărei malignităţi
I la nivelul diafi·agmului. În am.imite coti:diţii, se poare mări . un sindrom de cavă superioară, mat mult sau mai puţin
permiţând herni.erea conţinutului abdominal fu . torace. important, chiar daca compreshmea imeresează num.ai
Hemierea . este aproape invariabil pe partea dreaptă, . trunchiul venos nenumit sau vena cavă superioară;
I deoarece foramen stâng este protejată de pericard. · - Compresiunile esofagiene pot determina disfagie, ·cu
Conţinutul herniar include: ficatul, intestmul subţire şi ·caracter tardiv, în caz de guşi posteri~are ..
gros. Când sacul herniar este ocupat de ficat, pe radio- - Compresiunile nervoase se traduc prin disfonie (fără

I gn1f!a pulmonară imaginea este omogenă, intrând în caracter malign), în caz de guşi I mediastinale foarte
discuţie diagnosticul diferenţial cu chistul pleuro-peri-
cardic. Când sacul herniar conţine omenrul, este necesar
voluminoase. ·
Pe plan clinic, în vederea stabilţrii diagnosticului, . se
CT pentru cenitudin~a diagnosticului. În anumite circu1n- recomandă palparea gâtului şi anamneza completă; pal-
I sta11ţe. colonul transvers ocupă poziţia cea mai înaltă a
abdomenului. Astfel, examinarea cu. bariu· a colonului
parea . unei cervicale (noţiup.ea veche de guşă
cervicală a dispărut) - guşă "înghi\rită" , ca şi prezenţa .
tranşează diagnosticul. Când sacul herniar conţine .intestin unei cicatrici vechi de cervicotomiti: pentru o guşă., sunt

I plin cu aer· este ne.cesar .examenul baritat. Pe radiografia

pulmonară de profil părrunderea perit0neului prin fora-
argumente în plus . în favoarea diagnosticului de guşă
endotoracică. ·
men Morgagni, cu grăsimea peritoneală, este vizualizat în Imagistica. Radiografia pulmonară standard oferă ·

I afara conţinutu-lui sacului herniar. Semnul acesta se .informaţii importante, evidenţiind o opacitate mediasti-
referă la acumuiarea sub forma unei linii curbe a grăsimii
peritonea!e în conri,nuai:e ·cu „linia. peretelui: .. abdominal
:interior. ln general, pacien~ii sunt asimptomatici, ocazio-
nal acuză durere retrosternală sau gastrointestinală, fie
simpteme respiratorii. Strangularea herniei survine rar.
I 5. TU.MORI TIROIDIENE.MEDIASTINALE
nală superioară care împinge traheef (uneori cu calcifieri
în opacitate). · ·
Si::annerul toracic reprezintă e;pminarea îndiSpensa- ·
bilă. Astfel, se evidentiază masele tliroidiene mediastinale
şi în caz de guşă ·· cervico-mediasţinală, prelungirea în
regiW1ea cervicală uşurează diagnbsticui. Tumora este,

Generalităti.
, Tumorile tiroidiene mediastinale. denu- .
.
adesea, heterogenă cu zone chistice; se vizualizează îrn·
pingerea structurilor vasculare artemale şi venoase; există
mite şi gi,1.şi endotoracice, sunt incluse în rumorile me- întotdeauna o limită de securitate (linia de securitate) de

I diastinale. Aceste tumori, care sunt benigne în 90-95%, se

prezintă sub forma unor opacităţi în mediastinul superior.
contact cu vasele.
'Scannerul va pennite
. . :
cuantificarea
.· .
tipului de
.
guşă cer-
Se disting guşi cervico-mediastinale, cunoscute încă vicon:1ediastinală, putându-se distipge guşi prevascul. are

I sub denumirea de. guŞi plonj ante (de origine cervicală, sau mediastinale anterioare de· Suşi retrosternale sau
reprezentând .95% din gUşile end-0toraci6e} şi guşi mediastinale posterioare. .
autonome (sau ectopice), prezente într-o proporţie .de 5%,
.
- Guşile prevascuiare se situeµă intre stern şi trun-
tumora medistinală pierzându-şi astfel orice conexiune .cu· chiu.lui nenumit stâng, comprimând traheea şi elementele
I tiroida cervicală. venoase.

362
I
 I
- Guşile .retrovasculare coboară din mediastinul celulele nervoase, fie din teci. Tumorile nervoase ale
·1
posterior fie între trahee şi .esofag, fie chiar în'"spatele mediastinului, aproape întotdeauna benign~ la adult, sunt
~sofagului. De. serrmalat că guşile . cervico-mediastinale
oot migra . încruciŞat, migrarea: ,p~ate . fi dovedită cu
cel mai frecvent. maligne la copil, sau cu cil pbtenţial de.
malignitate de 40-50%: . . ·. ·.. . r. . ,I
'
~c:innerul, din stânga în dreapta. Pe de altă parte; aceste '. · • Aceste tumori reprezintă.! 0-20% din ansan'.Îblul turno-
zuşi pot fi tini- sau bilaterale; o'parie diri guşi pot proveni
dintr-o parte prevasculară; în. vr~me ce. cealaltă parte
rifor mediastinale la adult. _La copil, ele se ~egăse_sc la·
40~50.% din cazuri. Repartiţia pe sexe este apro~pe egală .. \I
pomefi retrovi>.sculară.. .· . . 6~~~TLlvIOID ALE CELULELOR l'[ERVO~S~ ·
-Guşile autonome. nu mai·· .au legătură cu tiroida
cervic~lă, ceea ce îngretmează şi mai mult diagnosticul. .·.
. Scfnrigrafia tiroidiană· po_ate fi utilă în. dfagno~ic„
· ·· ·
Ganglion.euro~ele.
· · „
Suntfqrme benigne ~e acestor
grupe tumorale: ele.se dezvoltă din ganglionii.simpatici
· ·
;I
daci masa tiroidia:rlă. fixează izotopul; acest lucru este . păstrează caracterul biriemc~psulat. . . . ' : . .
posibil doar~ 30-.40% dm
cazuri. Adesea, scintigrafia nu . . Neuroblastoamele au caracteru!' cel ma{ mhligii (încă
va indica decij.t o imagille· cu defect la nive1ul polului denun'lit.e simpaticobl~toa,rr;_e). Acestea sunt tl.µnori .ţlm- ·
. inferior al unuia din lobi:· . . . .. · brionare.maligrie, care pot deveru 'sţcretante (Q.OPA). Au
· b ceea .ce priveşte nivelul hormocitor. (dozarea TSH, tendinţă mare de invadare în stnicturil.e învecir{aţe şi de a
T3 şi H) ac6ste guşi siint.eutiraid!ene. . .· · metastaza la ·distanţă. Macroscopic;· pot ·a.vea aspect
.Trnt:unent. Decizia .d.e intervenţie chirorgicaiă tre- . : chistic, cu calcifieri în unele zone. . . .
buie luată odată ce diagnosticul de g1.1şă endotoracic.ă ·este
1

clar; foarte muhe argumente (mai sus menţionate) pledea-

ză în favoarea acestui tratament; Nu există limită de vârstă
6.2.TUMORI ALETECILOR NERVOASE
(TUMORI ALETECIT LUI stHwANN) L
Schwanoamele sunt formei~ cel
1 ..

I
în vederea intervenţiei chî:rm:gicale a guşii cervico~me- .. mai frecve~t . .întâlnite
·
dias1inale simpt0matice şi compresive. Uneori, intervenţia
.
cil irurgicală se face de urgenŢă, din cauza decompensării
şi întotdeauna benigne. Excep~onal, înainte de. yârsta de 5
ani ia: copil, reprezintă jumătate din tumorile neurogene.
·1
· N eurofibroamele se regăsesc în special .la pacienţii·
respirmorii prin comprimareattaheff. ·
C:Î.lea de abord este întotdeatina cervieală, cel puţin în
·· · · ·
prirr.ul timp, exceptând :guşile autonome, care p9t bene~
boala Recklinghausen (neurofibroaniele sunt pumeroase
şi diseminate în tot corpul). Este vorba de o tumoră mixtă
cu compon~ntă nervoasă şi conjunctivă. Neu:rhfibromul,.
·1
ficia de toracoiomie. Cervicotomia largă arciformă penni~ ·
(c accesul pe. pediculii tiroidieni. superiori, permiţând întotdeauna tumoră benignă la origine, poate, 4e-a lung1.1l
viz:.ralizarea la gât a porţiunii intratoracice a guşii, După
eliberare:i gllşii de legăturile .vasculare superioare şţ late-
anilor degenera şi să se transforme. în neurosqrcom; din
cauza acestei .degenerări: exereza chirurgicală aiacestui tip
de tumoră a fost acceptată drept tratament, :filră contra-
I
rule, aceasta Va :fÎ exteriorizată fie• prin tracţionări SUC- . . .· . I .
_
cesive, fie cu ajutorul unui deget intramediastinal care va
ridica polul Inferior. În unele cazuri, exteriorizarea guşii
nu e posibilă pe cale cervicală fie din .cauza volumului ei,
argumente. · . · .. ··
Paraganglioamele sunt tumori cu totul exci;ipţionale.
. Chemodectoamele. se -dezvoltă la nivefoJ 1pJexurilor
·
1

I'.
• d' . 1 • ,&'. h ·• c·A • 'd• ' periaortice„. dependente de chem•on::ceptori. s\!Il't ţumori
•

t1e m cauza caracteru_u1 J.Oarte emoragic m specia1 m . . . · . · - ~ ·

- ransune.
-
c::i.uza venelor dilatate), fie din cauza migrării contro-
as1mptomat1ce, cu creştere lentă, care raman
Feocromocitoamele sunt foarte rare la nivelul
.
I·
laterale; în aceste cazuri, trebuie completată cervicotomia mediastinului; sunt tumori secre.tante (de catecolamine),
prmtr-o incizie sternală la nivelul manubriului; mai rar la cel mai adesea benigne. . ·· · 1•. · , . .

nivelul sternului în totalitate (tipul de incizie este posibil . Tablou .clinic. Cel mai atle'sea,. aceste ttjmori $unt
coar in 10-15% dm cazuri)~ lipsite de simptomatolo.gl.e şi sunt descopeitite la un

.I':' "
.
După ce tumora a fost exterio~izată, pedfoulii infuriori. examen radiografic sfatematic (îfl orice caz tal. adult); În
vor fi legaţi şi, în funcţie de situaţia locală., se realizează 30% din cazuri, poate exista oarecare simpt9matologie
fie lobecwmie tiroidiană, cel mai frecvent bilaterală~ sub- · .·clinică, în special de tip nevralgie intercostală s::ţu dorsală ..
totală sau totală protejând paratiroidele şi nervii recurenţi.
Trebuie ţinut cont că, la aceste guşi ceritico~tnediastînate
foane vohuninoase, reperajul recuren~ilor, cel puţin la
Alterare:;i stării generale nu se .. observă nici măcar în
caz de simpatoblastom al copilului. Semnele r~spiratorii,
de tip dispnee, sunt de asemenea apanajul. tumorilor
;I '.J;
,\
inceputul intervenţiei, este foarte dificil, uneori imposibiL voluminoase compresive aie copilului.. · I. ·
Rezultatul la distanţă .al tratamentului chirurgical al În neurinoamele cu prelungire intrarahidia,ă, sem.ne-
guşii cervico-toracice este excelent,: sub protecţia unui· le de compresiune medulara pot fi revelatoare a rumorii;
t:-atament hormonal substitutiv, iar uneori paralizia în faţa unei suspiciuni de tumoră în formă de clţpsidră, se
IJ
:ecurenţială unilaterală este reeducabilă: . · inpune un examen neurologic minuţios, cercetarea hiper-
6. Tl:1V!ORJNERV0A.SE ALE MEDIASTh'ffiLUI.
reflexibilităţii osteotendinoase, semnul Babinsk:i: pozitiv. . 1~·
. . În neurinoamele apicale, uneori ..există1 sindrom
Acestea sunt tumori deZ:voltate în rnediastllţ depe~­ Claude Bernard-Horner sau diireri de plex de, tip C8-Tl,
dente de elementele nervoase prezente obişnuit. Ele au
sediul de eleCţie posterior~ se· dezvoltă din lanţUl g'angiio-
care~ revelează tumora cerviCo~mediastinală. · 1.
• . . . .

In sfârşit, în cadrul examenului. clinic, se vor căuta în-

1• .
I).
nar simpatic sau din rădăcinile rahidiene, Mai rar, ele se . .totdeauna, sistematic, semne cutanate ' del maladie '
Reck'.inghausen, chiar fruste, de tipulunor pete fi ci. "cafe

'~
pot dezvolta Pornind de la trunchiuri nervoa:ie mari: frenic
şi pneumog;stric. Ele se pot dezvolta pornind fie de la au lait" sau molluscum pendulum.. . '.

363
I
I I

I Imagistica . în tumorile de mediastin posterior.

Aceste tumori. au aspech1l unei mase ovoidale sau· ro-
intră în discuţie în caz de voce bitonală (atingerea. ner-
vului recurent). Când tumora compriină traheea sau bron-
tunde, cu axul mare vertical; ele sunt omogene şi bine hiile principale, poat~ să apară tuse şi jenă respiratorie. Pe

I delimitate. Prezen~a calcifierilor, foarte rare în tumorile

benigne, evocă malignitatea. Existenţa alterărilor osoase
scanner,· neurinomul de pneumogastrici apare ca o masă
omogenă, f'ară calcifieri, situată fu. IDFdiastinul mediu.
nu este obligatorie, decât martorul evolmiei lente a tu- Aceste ttimori sunt în general benigne.

I morii; liza osoasă este însă tm semn de malig:nitate. Putem · ·.Tumori de nervi frenici. Este vorba, ~e. asemenea, de o
găsi subţierea unui arc costal poster!or, cont;r discontinuu turn.oră foarte rară, în general benignă; mi fost raportate 15
costal, mărirea u1iui spaţiu intercostal, erozillni simple a caztiri înHteratură de către Bellamy. ~e imaginea radio-

I corpilor vertebrali. Lărgirea .unei

sugerează o tumoră în formă de cleosidră. · '.
de ·conjugare . ~afică, ~e i_de~tifi~ă ca~ o opaci~e me~astina!ă, ro~njită, .
·
. Scannerul toracic evid.en~iază. trn:lora n~r.Voasă, cu
blţle dehm1tata, situata pe traiectul nbrvulm frenic.· La
scanner, este precizată top.agrafia, re!atiile ei cu organele
densitate mică, poate fi bine diferenţiată cu ajutorul sub- vasculare şi mediasunale.
I stanţei de contrast; se pot observa şi caicifieri. Aspectul
heterogen al tumorii, adesea prezent la schwanoame, nu
' . .
Tratament. La adult. Incenirudirupe diagnostice, ris-
cul de extindere spre găurile de conj$e, incită la gestul
..

_se corelează cu caracterul malign al trimopi. · chirurgical. Chirurgia unor astfel de tµmori este ·clasică,
I Aspectul
lflfgirea
clepsidră este stabilit · · scanner prin printr-o toracmomie posterioară sau posterolaterală; unii
de conjugare, cu prelungirea tumorii intra-· chirurgi au înlăhU'at tumora neurogen~ prin video-chirur-
~:thidian şi ref\.ilarea canalului medular.
gie-asistată. Trebuie utilizat, în toate cazurile, în special în

I Problema importantă a aceştor tumori este aceea· de a

pune în. evidenţă prelungirea intrarahidiană, formă pre-
zentă în 10% din cazuri. În raţa unei tumori de mediastin
stânga, un bisturiu bipolar, pentru a evita incidente me-
dulare, rar întâlnite, dar dramatice, neplăceri din cauza
traumatizării unei anere medulare (în unele tumori neuio-

I ::iosterior, a cărei natură nu se cunoaşte, se recurge la cupe

fine de rezoluţie înaltă. · . .
Imagistica cu re=onanţă magnerică a înlocuit orice ex-
gene, cu risc de sediu, se poate cere preoperator o arterio-
grafie medulară) .. Chirurgia acestei patologii trebuie să fie
cât mai atraumatică posibil, toţi pedicflii vasculari trebuie
plorare invazivă, iar mielografia cu lipiodol a fost înlo-
I cuită cu R.l'vtN. Cupele frontale la RlvrN permit eviden- ..
ţierea mmorii în clepsidră şi eventualele compresiUni pe
legaţi fără coaguli.

prin
· · · ··
unei prelungiri ln.trameQ.ulare, diagnosticată
preoperator, necesită o echipă dublă de
::iăduvă şi pe sacul dorsal; cupele transversale oferă ra-

I pomlri1e
vecinată.
cu rachisul şi poqiunea de măduvă în-
meningocelele care coresp1.U1d unei hernii de
sztc meningian, se găsesc adesea anomalii osoase asociate
intervenţie, într-un singur timp oper~tor, cu bolnavul în
poziţia ventrală. Primu! gest chirurgÎcal se realizează de
către neurochirurg; care va executa laminectomie, cel de-
de tip scolioză şi spina bifida. DiaQ.Tiosticul de meningocel
al doilea gest fiind al chirurgului toracic.
I se baze::i.ză, în pricipiu, pe rezuit~tuL la RNIN, seni:;a!Ul
fiind identic cu al LCR pe secvenţa în TL Prezenta
La copil. În formele benigneJ se aplică acelaşi
tratament chirurgical, ca şi la adult. .Îri formele maligne.
meningocelului este asociată unei neurofibromatoze. tratamentul constă într-unul combindt: chirurgical; radio~
I
„
Ex::tmenul biologic. Dintre tumorile secretante, do~ terapie· şi chimioterapie, ordinea fiind dictată de stadiul
cele de tip simpatoblasrom şi feocromocitom prezintă în tumoral. În formele localizate, primul gest este .cel chirur-
gie~!, înc~rcându-se înlăturarea la ra.ximum a tumorii;
urină cateco!amine şi metaboliµ.i lor. Aceşti markeri

I ;:iermit urmărirea eficacităţii terapiei; în caz de crestere a!

nivelului markerilor, se consideră recidiva tumor~lă. Se
.
radioterapia
tratării
chirurgicală
tumorii
completează acrul chirurgical, în vederea
reziduaie. În formele· extinse interventia
confirmă diagnosticul, stabllind~-se .extinde-
urmăresc creşteri urinare ale nivelului VAlvl, HVA (acid

I vanil mandelic şi acid homovani1ic) şi creşterea nivelului

sanguin de dopamină.
Di11gnostic diferenţial. Pentru a vorbi doar de tumori
r_ea
tumom.
terapia,
„ •

In
în
respectiv
aceste
caracterul ·~- inexrirpabilitate al
forme, se combmă radio şi chin1io-
funcţie de protocolul vari~bil al unei echipe sau

de mediastin posterio.r~ se recurge la examenul clinic şi · alta. Chimioterapia se va întinde pe durata unui an.
imagerie care au: rolul de a elimina. alte tumori de Chirurgia de "second look" va putea fi aplicată pe o masă
tumorală reziduală după chimioteraP;ie. · ·
mediastin posterior, de altă origine decât nervoase·. Pot
interveni unele erori de diagnostic, în ceea ce priveşte . În tumorile nervoase, . cke aparţin bolii
unele guşi posterioare, unele chisturi bronhogenioe juxta- Recklinghausen, se intervine pe fo$1aţiuni endotoracice.
vertebra!e. În final; cel mai dificil este de a diferentia Mult timp a fost sustinut rolul exerezei chi:rur'1:icale în
tumorile neurogene de meningocel; RMN poate fa~e transformarea neurofibromului în n~urosarcom. Când este

I
L-
diferen"fierea. În cazuriie foarte dificile, numai.mielografia
permite evitarea intervenţiei pe meningocel.
momentul? În ancheta lui Le Brigand, realizată în 197 7, ·
rolu.l chirurgiei nu pare determmrru în transformările
Cazuri particulare· de· tumori nerv 0 ~se . medias- mahgne, raportat la evoluţia spontană a formelor ino-

I
1...·
tinale care nu sunt situate în .mediastinul posterior.
Tumori de pneumogastric. Acestea sunt tumori rare. Au
perabile. Dacă pare rezonabilă abţinerea de la intervenţie
în formele cu manifestări cutanate multiple, atitUdinea se
modifică în formele care ·sngere~ prin tabloul clinic
fost raportate 27 de cazuri de către Dabir în 1990. Multă
vreme, aceste tumori. sunt total asimptomatice şi ·sunt începuhll transformării maligne; dimpotrivă, se recoman-
descoperite pe radiografia standard. Suspectarea hunorii dă intervenţia, cât mai devreme, chiar în copilărie, ~ând

364
 'I
I

i
I

J. I

. . . . •, ' i
• turn ora este descoperită,, .. fără . evoluţia, imposibil de
j:
junghi, tulburări de ritm, sindrom de cavă superioară,
pn::venit altfel. · · · dispnee: . · • . .
· Rezultate. În schwanoame, rezultatele ·sunt excelente, : . . În .. ceea ce priveşte boala autoimună, .asocittă unui
. fără risc de degeneresc~nţă la distanţă. În neu~o:fibroâmele timom,. miastenia este de de}Jarte mai frecyentă p.ecât se
I'
I
i I
din boala Recklinghausen, riscul de recidivă pe: tet:men · credea, fiind întâlnită în 30-60% din .cazUri (ie ·tţ!noawe.
sau lung, este posibiL Acest lucm este posibil cel
· mai frecvent · cârid nelirofibroamele. s.e transfon:nă in
r:eurosarcom, al cărui pmgriostic este rapid foarte prost,
Dacă unnărim_ seria de miastenii, procentajul timoamelor
descoperite este ridicat~ .de aproximativ 35%. ·:Miastenia
este asociată,)n ful1cţie ~e gravitate Şi stadiu, C\1 s~mne
I
-.· La copil, bineînţeles, reiultatele ·sunt· în ftmcţie. de oculare; deficit de rădăcină a membrelor, semne
tipul histologic ai tumorii. k tum0riie maligne_ de tip ,protuberanţiale,: cu. fenomene de insuficienţă resJliratorie,. · .··
. ileurooiastom, · prognosticul este în fimctie de vârsta . acută ini~aL În ~ară de tabloul cliriic, dia:gnostiţul
bulbo-

vafi .
I
·~opilului şi stad.iill tumorii. Graţie tratamentului combinat stabilit pe rezUftaiele de ·1a: EMG: (bloc. 'neui~tli~sctilar
asociat chirurgical-c~ioterapie-radloterapfo, supraV.ie- · ·cara:cîeristic), .alătUri de 1Jll nivei- ridicat de • tiCorpi . f I.
p.i'.rea se poate ridica Ia 75%, cu ~xcepţia: copiilor inari (de aritireceptori de acetilcolină. . . . ·. ••. · · . · . •· ·
l an), în stadfo.l. IV Evans _(tunioră diSeminată la distanţă). · ·. ": Alte-.b~U autoimi!ne podi_ aioci~te :t~oani~lpr, caşi
7. PATOLOGV\.Til\lllCĂ
m1astemei; acestea sunt rare; m ordmea trecvenţtţi pm fi:
hipogainaglobulinemia (2%), anemie entroblasfo~ă;,'LED, 'I
7.1.TTIVIOAl\tIE ·.
.
.
.
sindrom Gougerot-Sjogren, pemfigus.. · .· · ·. i ·.· .
Imagistică. Timoamele sunt localizate în mediastinul
Anatomie patOlogică Şi clasificare. Timoamele sunt
foITJaţiuni tumorale dezvoltate pornind de la elementele
cons::irutive ale timusulUi, de. tmde denumi.rea de timoame
. ·mijlociu
mediastinul
şi superior. Ex.istă. foarte rar, timoame ecţopice în
inferior. Cele de talie miCă nu sunt viţibiie oe
I
·Şi respectiv timoame reticul~ti'rnocitare. · clişeele· standard, ·fiind ascunse de umbra. medibstinaÎă.
histopatologic, după Verley, se pot distinge 4
I..1 ordinea malignităţii descrescânde:
Când
vizibile
sum
pe
·voluminoase
radiografia
10% din cazliri. ·
de
depăşesc umbra cardiacă şi sunt
profil; pot exisca calcifieri în 5-
·· 1 •
I
.1
- tipul I - timoame fusoceJulare cu celule epiteliale
ov:lie; La scanner, .un timom de talie n:iică este !greu 'de
diferenţiat de o condensare timică; cele voluminolase sunt
- tipul II timoame bogate în limfocite;
- tipul III - timoame epiteliale diferenţiate în care vizibile sub forma unor opacit~ţi dense cu posibile zone
de necroză. Tumora este încapsula.tă, bine delin1.itată de
limfocitele nu sunt abundente;
· - tipul IV ...:. timoame. epiteliale nediferentiate ce
prezintă criterii histologice evidente d~ maltgnit~te (încă
· . .
pericard şi parenchimul pulri::tonar. . · ·.·: .
Uneori timomul este invaziv, neavând limite 1
! · •. ·

nete' de
I
grăsim~a mediastinală;. pericar~,
de:mmite carcinoame de timus), . . · .. · .
Această clasificare histopatologică, care are. meritul (trunchml venos nemumt stâng ŞI vena cavă· supţrioaTă);
s!ructurile

toate aceste elemente anatomice uof fi .invadate. ' .

· VF,culare
·1
şi reproductibilităţii uşoare este părăsită în .
favoarea ce!ei a lui Marino şi Mulrer-Hermelinck:, care .RMN oferă elemente în pl~ faţă de scanner~ ,cupele
disting: timoame corticale, cu predomin~ţa celuli;ilor epi- · .
tdiale corticale, asociate unui nurriăr important de· lim-
verticale
Jur.
stabilind raporturile
. .. timusului
. . cu ora~ele

La scann~r şi RMN se caută .cd atenţie loqruizanle

o din
I
focite; timoame medulare, cu predominanţa celulelor epi-
teliale; timoame mixte sau cele 2 componeme corticale şi
subpleur1:1le metastatice; . care por ·fi conteifiporane
I;
,,
descoperirii tîmomului. . · • . · .· · · .· ·· · .··.
meduiare sunt prezente asociate unui număr variabil de
. · Tratament. ·rratamentul ide~!· al timoamelor 1este cer . i
limfocite.. . . .. .
chinirgical dar trebuieţrnut cont de faptU! că prO!?f10sticul
Alămri de aceste clasificări pur histopatologice, există
operator cel mai bun este dat de exereza totală ..
o clasijicare pur chirurgicală, în care histologia are
. Intervenţia se face prin stemotomie şi se va1 Încerca
nporrul ei; :VIasaoki a utilizat aceste criterii în toate seriile
înlăturarea lamaxD.nUill posibil (qacă e:sţe posfbile;xereză .
asifel se distip,g 4. şţc;q'jţ: • .. . · .. .. . · . ·.
- stadiul I - tumoră macroscopică, încapsulată, fără
histologică;
totală) a tumorii; dacă este necesar se execută lex.ereză
lărgită, cuprinzând pericardul sau parenchimul pulmonar,
trunchiul venos nenumit, eventual· v'ena · cavă superioară
l'.i
- ·stadiul II - turnară cu invazie macroscopică a
grăsimii învecinate sau a pleurei mediastinale sau invazia
microscopică a capsulei;
- stadiul III
. · ·
invazia macroscopică a organelor
(vasele pot fi. înlocuite prin proteze}. Bineînţeles, odată cu·.
tumora, va fi excizat timusul în totalitate:
·. Dacă la scanner .sau Rrv1N' se dovedeşte _că ~rocesul .
.1 · . I.
neoplazic (timomul) este prea invaziv, în locul ~terven­
(pericard, marile vase, plămân);
- sradi~l IV A-:- dise~are pleurală sau peric~dică;
ţiei chirurgicale se va executa o simplă biopsie; tendinţa

- staazul IV· B -:-_ metastaze pe cale .limfatică sau actual.ă. este ca od~t~. diagn.?stic_uI ·de.. tim~m st~b.i~i~ ~rin
l,'l
hematogenă. . .· . : . . · · . . . · · · · · . · · puncţie transtorac1ca sau b1ops1e chirurg1cal'ă a ijnînima) ·
„Tablou clinic. Timoamefo sunt descoperite fie prin~-o
să s~. iniţi~z~ ~hinâoier~pi~ (care deviri~ primul gfst tera- ·
peut1c ), ut1hzandu~se d1fente proto.coale, dar. toate trebuie·
:I~
raa1ografie toracică standard, cei mai .frecvent,. fie la. un I„.
.să . conţină derivate de platină. Au fost înregistrjlte răs­
~oln~v cu miastenieprin CT. Foarte rar, timoameie pot fi punsuri foarte bW1e la tratamentul chin:iioterapic; ~olnavii
1dent1ficate printr-o ~imptomarologte mediastinală de tip
1~ l

365
I'
I
I care răspund bine la chimioterapie (remisie bună)
urmează să fie supuşi intervenţiei chirugicale,
Alte "cancere" .timiei:. Carcinoam~le tirnice au fost
identificate în ultimele dece~ii şi sunt temeinic studiate
Radioterapia postoperatorie se recomandă în caz de sunt cancere p~itive ale epitetlului timie cu nu-
I leziuru tumorale reziduale; alţii recomandă chimioterapia illC'1U<:!.;)" vanante histologice. Suster şi. Rosâi le clasifică

în reprize; Pentru tumorile invazive, microscopic sau . în tumori cu grad mic de malignitate pe tip carcinoame
macroscopic,. (stadiul II şi III după Masaoki) radioterapia euidennol<le; bine diferenţiate, carcindame. mucoepider-

I este recomandată de către majoritatea echipelor; pentru a

evita recidivele tardive a acestor, timoame; recidivele
survin între I O şi 20 ani, necesitând reintervenţie.
~oide bine diferentiate şi carcinoame bl!.Zale,
. De partea cealaltă, se găseşte un gru~· cu potenţial înalt
de malignitate, care cuprinde· carcinbm pseudo-lirnfo-

I Rezultatele tratamentului. Supravieţllirea actuală la I O epltel:iomatos',. carcinom pseudosarcomatos, carcinom cu

ani, indiferent de stadiu, .se simează la aproximativ 65%:
80% penrru stadiul I , 71 % ·pentru stadiul II, 43% pentru
srndiul IIl şi 3 0% P.enm1 stadiul IV. . .·. . . .
I Singurul criteriu care creşte supravieŢUirea la I O ani
:pentru toate seriile î1 reprezintă calitatea rezecţiei. În e:L-
pem:n~a se notează. 76% · supravÎeŢUire la
I iO ani in caz de rezecţie completă, fa~ă de 28% dacă nu se · "'v'''""''7 " incompletă.
execută ( p <0,00 l}. ·
Existenţa unei miastenii nu influenţează supraviefuirea
celule clare şi carcinomul nediferenţiat. . · · . . · ·
. Tratamentu.I aceITT:or tumori este pontroversat Dacă
tumora este bine limitată şi dacă histoQatologic se exclude
~ co.ncer anaplazic cu celule mici, dereza chirurgicală.
se va realiza în primul timp, unnată di:i radioterapie în cel
de-al doilea timp de principiu sau de necesitate în caz de
.. . •. I ·
Dacă tumora pare la scanner invazivă, tratamentul se·
va începe, odată tipul histologic stabilit, pririi::r-o. chimio-

I pe termen lung; ·
In11uenţa ablaţie{ timomului asupra diferitelor boli au-
toimune. După ablaţia timomului şi a timusului, miastenia
terapie, radioterapie sau asocierea ceţor două. Tratamen-
tul chirurgical se va face ca şi gest s~clll1dar, pe leziunile
reziduale; chimioterapia sau radiotdapia s'unt. recoman-

I . evoluează favorabil ·în· aproximativ Î 0-90% din cazuri;

rezultatele, identice în ceea ce priveşte miastenia. fără
timom, se înregistrează după timectomie.
date .în funcţie de rezultatul histopa~ologic din piesa de
rezec\ie. . . .
Timolîpoamele. Sunt tumori benigne foarte rare care
Rezultm:e bune, au fost obţinute în anemiile conţin ţesut timie 11ormal şi elemeqte adipoase mature.

I eritroblastopeniCe (30% succes) şi rară efect n0tabil la Jumătate din timolipoame sunt asimptomatice şi desco-
exereza timomului în caz de anemie hemolitică autoimună · perite, întâmplător pe radiografii standard. Aceste tumori
şi LED acut. pordeveni foane voluminoase. . . ·... ·· .

I 7 2.. ALTE A.1'101\iLU..II TIMICE

. '•. . ' ,. .
Tratamentul este chirurgical cu rdzultate foarte
Timusul ·şi miastenia. Anomalii~e timice întâlnite la
Chisturile timice sunt rare. Se prezilltă la scanner ca bolnavii miasteniei sunt de 2 tipuri. Pe de o parte, apar
bune~

I o imagine. clară situată în mediastinul anterior, cu conţinut

lichidian. Sunt întotdeauna bine delimitate, uneori pot fi
voluminoase .. Sunt, cel mai adesea asimptomatice; for-
timoamele (30% din pacienţi); pe! de altă parte sunt
ano.maliile timice (la scanner apar UjO timus mare sau un
proces tumoral), din cauza unei hiperplazii timice. ·
:nele cu dispnee sum rare, fiind mai mult apanajul chis- În· timpul timectomiei, care se efectuează cu scopul
I telor foarte voluminoase. Histologic ele sunt întotdeauna
benigne. rară risc de degenerescenţă. Exere:::c1 lor se face
ame:iorării miasteniei, se extiroă un timus foarte volu-
minos, ce conţine corpusculii ·Has$a! şi foiiculi genni-
fără dificultăţi; diagnosticul se stabileşte prin sediul chis- nativi cu centru clar, ca în ganglionii! Emfatici.
I tului în loja timică. şi
peretele chistului.
prezenţa de ţesut timie în
.
Carcinoidele. Carcinoidele mediastinale sunt locali-
zate în mediastinul anterior, de ~bidei în timus~ Leziunile
Carcinoidele timusului. Aceste tumori de tip neuro- stmt mai frecvent întâlnite la bărbatii tineri care acuză
endocrin aparţin sistemului APUD: ele au fost identificate durere toracică, dispnee şi tuse. Simptomele asociate in-
în 1972 de cercetătorii Rosai şi Higa. Ele par a fi, pe plan clud manifestările sindromului carr;inoid şi a adenoma-
histopatologic, tumori. carcinoide atipice, după clasifi- 10zelor multiple endocrine. · .
carea lui A.rrigoni, iar după clasificarea lui Warren şi Hisiopati:J/Ogic, neopiasmefe subt bfue incapsulate şi
Gould ar fi carcinoame neuroendocrine bine diferenţiate. conţin benzi sau straturi de celule de mărime medie ce
Tumorile carcinoide de timus pot fi asociate cu un anumit conţin nuclei rotun2:i, uniformi. S~t prezente mitoze în
număr important de manifostări neuroendocrine de tip grad moderat iar infiltratele limfoqitare sunt absente sau
C:.ishing sau acromegalie; aceste tumori pot intra, de ase- slab perceptibile. Microscopia electronică indică prezenţa
menea, în cadrul neoplaziilor endocrine multiple. · unor granule citosplasmatice neuro~secretorii cti miez
Tratamenrul de elecţie al unor astfel de tumori este dens, care reflectă originea lor djn celulele Kulchitsky

I exereza chirurgicală; intervenţia se poate întinde până la

structurile adiacente invadate.
Iradierea postoperatorie poate fi eficientă, în. caz de
argentafile.
Tratamentul este chirurgical.
·

·exereză incompletă sau de recidiye. 8·. ADENOPATIILE MEDIASTINALE

Prognosticul acestor tumori.este imprevizibil; evoluţia 8.1. LIMFOAMELE MEDIASTfiNALE
este lentă; Supravie~irea medie este de 5 ani, recidivele Anatomie patologică. Clasiftc~rea limfoarnelor se :fa-
survin, de regulă, tardiv, după 10 ani. ce în limfoame hodgkiniene şi lim/Jame nonhodg-kiniene.

366
I
 I, I
Limfoamele hodgkiniene. Diagnosticul se confirmă Teh.nicile histologice de imunofenotipare sunt utilizate I
prin preienja celulelor Stemberg. · sistematic în . yederea stabilmi tipului de limfom. Sub
Clasificarea histopatologică. a lui . Lu Kes-Rye
diferenţiază 4 tipuri: . . .. . ··
, tipul I ( 10-25%) cu predominanţă limfocitară;
. . .. ·
anestezie se poate executa şi bi6psie medular~. .
·.· . · Tratamentul. Este asociat chimia- şi radioterapic;
protocoaie se apll.că diferit în' caz de ~cidg~ mediastinal
I
· - tipul II( 30-65%) de tip sderoză nodulară'; sau limfoame nonhodgkini:ene, rezultatele fiind în funcţie ~~1
- tipulJJL( 40%) cu celule de tip mixt; · . de tipul de lunfom şi clasificarea histologică. li . . . ..
-·tipul IV (1-20%) defuUt printr-o depleţie limfocitad. · Supravegherea se face prin scanner la linte!V'ale de '
Limfoamele nonhodgkiniene. Aufost divizate în mai . timp cu urmărirea ~eirinelor ge~erale şi biojogice. Dacă
multe grupe,· în. fuilcţie de tehnica imunologică·. care
diforenţiază limfodtde T. de limfocitele B: ·
imaginea reziduală este încă. importantă, .se eţ{.ecută biop-
.sie prin abord chirurgical pentrir aprecier~a n\aturii .e·xacte I
Se disting 4 grupe: - . a leziunilor de necroză sau fibroză postchiIDţoterapie sau
~ Jimfoame cu malignitate scăztită;
- limfoame cu maligriitate intermediară;
- limfoaine cu malignitate înaltă;
· dacă leziunea este încă evolutivă. .
8.i. ADENOPATIILE TUBERCULOASE I··
. MEDIASTINALE · ·'
·1
I

· r ·.·
I

- un grup de limfoame diverse. · .
.
Cele mai frecvente sunt
( ~ ~· .
limfoamele difuze . limfo- . .
blastice cu malignitate ridicată, care afectează ganglionii
mediastinali; apar în special la copil.
Tablou .clink Indiferent de tipul histopatologic, sim~
ptomatologia poate fi mai mult sau mai.puţin evocatoare
sau poate lipsi complet. Simptomele generale sunt: alte-
rarea stării generale, oboseală, febră inexplic~bilă, prurit:
Alteori, simptomele stmt respiratorii: dureri toracice (fa-
vorizate de consumul de alcool), dispnee, tahicardie în caz
de masă pericardică compresivă, sindrom de venă cavă
superioară. Durerile pot fi de tip pleu~al, limfomul putând
detennina pleurezie. Foarte rar. semnele biologice alterate
- hipdeucocitoză, anemie, VSH foarte accelerat obligă la
decruarea unei radiografii standard:
În forrriele mediastinale pure de limfoame, mi se
.
evi-
denţiază adenopatii periferice (supraclaviculare)'. Se caută
cu atenţie o splenomegalie. · tuberculoze cu hemoptizii, dispnee, fenomene de compre-
Endoscopia bronşică evidenţiaZă semne de· compre-
siLme extrinsecă.
Imagistica. Radiografia standard faţă-profil eviden-
ţiază mase mediastinale antero-superioare fie strâmte "în
şemineu", fie foarte largi, policielice, evocatoare de lim-
fom. Iviai pot .exista adenopatii . hilare. şi intertra-
:îeobronşice.
Scannerul toracic. Este indispensabil, în .• vederea
bilan~iui topografic mediastinal al limfomu!Ui şi permite
.,
I
·1
Anatomopatologie. Gariglio~ii sunt ad~e~ volumi~
noşi cu leziuni tuberculoase- care distrug parţial sau total
arhitectura lor; se găsesc leziuni de tip folicul' epiteliozi şi
gigamocelulare, leziuni cazeofoliculare ~u necroză
cazeoasă şi calcifieri. "1
.·. Tablou clinic. Aceste. adenopatii por s~rveni fie în
cadrul unei tuberculoze pul:inonare cunoscute, fie în
cadrul unei tuberculoze ganglionare pure me~iastinale sau
cervico-mediastinale. Aceste adenopatii tube~culoase me-
I
diastinale se evidenţiază în special l.a subiecfi transplan-
taţi Şi la persoanele care provin din teritorii I CU endemie
tuberculoa5ă ridicată (unde toţi indivizii treci prin primo-
·1
iruecţie ocultă). La aceştia, adepopatiile sunt 'atente, bila-
terale şi multifocale. Volumul este consid~rabil, pseu-
dotuinoral care contrastează cu starea generaţă ·bună. Alţi I
pacienţi prezintă o simptomatologie revela~oare a tmei ·
·1
siune traheală sau un.eori fistulizme ganglio1bronşică, în
special la copiii mici.
Fibroscopia confirmă compresiunile extrill!Seci, uneori . .,
,,
majore; se mai poate evidenţia fanta fistulară'1 sau zona cu
suspiciune de fistulizare. Aceste adenopatii aµ drept con-
secinţe tulburări respiratorii şi ventilatorii lbbare supe-
• .. I ·.
noare. .· .... ·. : 1 .· .
Tratament .. Adenopatii!~ tuberculoase mediastinale.
au o. evoluţie puţin sau delo; influenţată de iratamentul
1

alegerea căii de abord în vederea unei biopsii ganglionare.

1

antituberculos sau corticoid. In faţa eşeculUi tratamentului

V a indica imagini n1.ediastinale policiclice în mediastinul
antero-superior; în regiunea retromanubrială, cu zone ne-
crozare. Se apreciază, d,e asemenea, gradul de compre-
siune venoasă la nivelul trunchiului venos. nenumit sau a
venei cave superioare. Pot fi evidenţiate adenopatii hilare
şi intemaheobronşice.
Poate exista o colecţie pericardică, în caz de adeno-
patii masive sau chiar o colecţie pleurală.
medical, se poate încerca intervenţia chirur$icală, cură­
ţirea ganglionilor, dacă nu sunt complicaţii parenchima-
-1'
toase care: s-.ar putea solda cu exereze parencrumatoase.
Intervenţia de curăţire ganglionară este îtjsă pusă sub
semnul întrebării, din cauza aderenţelor re~lizate între
I'..
capsulele ganglionare şi tn.mchi'ur:ile arterialţ: (care sunt
fragile), vena cavă, nerv frenic cu risc de det~riorare vas~
culară sau amputaţii pulmonare nejusti:ficateJ Ganglionii
1·. '·.
~„

Tot la tomografia computerizată s.e pot evidenţia sem- supuşi intervenţiei chirurgicale vor suferi rez+cţie largă a
ne de atingere pulmonară. .
Diagnostic. Examenul histopatologic, obţinut fie prin.
învelişului ca şi al conţinutului ganglionar cazţos.

8.3. ADENOPATTILE MEDIASTINALE DJN

('.'
puncţie pe ac sub scaimer; fie prin puncţie t minima, poate
SARCOIDOZĂ. 1'
confirma diagnosticul. de limfom şi tipul de limfom. Se
preferi biopsia chirurgicală pnn mediastinotomie ante-
rioară la nivelul spaţiului al II-lea intercostal, realizată sub
. . . .. . - ..... I
·Afectarea ganglionilor mediastinali (forrtja mediasti- ·
nală). este una din principalele localizări. ale b~lii Besnier-
B oeck-Schaumann. În plan histopatologic, atingerile gan~
l
anestezie locală când compresiunea cardiopericardică este

-~
majoră. · . glionare constau dintr~o arhitectură ganglionfă normală;
cu prezenţa de foliculi epiteliozi şi celule gigantocelulare
367
1:
I
I rară necroză. În jurul foliculilor, se află limfocite într..:o
scleroză colagenică.
- /ipoame mixte: în afară de grăsime (care domină\
pot exista elemente mesoderinice, cu multiple variante
La scanner, adenopatiile mediastinale sunt ·asociate histologice: fibroame, mixolipoame, ang1'11lipoame.

I :::.denopatiilor hilare bilaterale (evocatoare de diagnostic).

i.n absenţa leziunilor extratoracice accesibile unei biopsii
Tratamentul este chifurgical pentru"lipoamele medias-
. tinale pure, ocazie cu care se stabileşte d\agnosticul histo-
logic, respectiv caracterul benign. .· I
sau după multiple· biopsii negative, cu ajutorul medias-

I . tinoscopiei se poate st.abili diagnosticu! de ~arcoidoză;

8.4. BOALA ''CASTEL1YL.\.t'l''
Liposarcoame. Aceste tumori rare sunt adesea ·
volum~o~se, bine· ~capsulate; diagnospcul pozitiv esre
exclusiv histopatolog1c. . .. · « ..· . · ·
· Clinic, cea mai mare pane a t\.11nohlor sunt asimp-
I Anatomopatologie. Având drept .substrat morfopato-
o hiperplazie gangiionară benignă, boala este cunos-
în literamră, sub diverse nume~ hain~rtom lîmfovas-
. tematice; excep~e foc cazurile în care !volumul mare al .
turnorii determină semhe de compresiune. . . . ..
cal<;_r sau hiperplazia ganglionară mediastfuală gigantă. ... Imagistica nu oferă decât elemente iegate ·de sediul

I In plan histopatologic, · se descrie o "formă hialină"

(90 1% din cazuri) cu ţesut fibros, hialin înconjurând hiper-
tumorii;. densitatea grăsimii (CT), dime):lsiuriile şi gradul
de delimitare al tumorii. . · f . . .
plazia capifarelor_ din centrul germinativ; Mai. rar, se. .· Tratament: Trebuie. ·încercată, : cu. orice preţ,• exere::.a

I brâlneŞte "forma ·plasmocitară" care are din contră cen-.

[ri foliculari, uşor de idendificat, cu o p/oliferare de' plas-.
1
. completă; în caz de exereză incompletă se poate co~ple- ·
ta schema de tratament cu radioterapie; !l cărei eficienţă a
fost demonstrată. · ·
mocite în ţesutul ganglionar interfolicular. .. , . . · ·
Tablou clinic. Cel mai frecvent boala este ~simpw­
I macică. Pe radiografia toracică standard, efecttiată întâm-
plător, se descoperă masele ganglionare mediastinale.
9.2. ADENOAJ.\iIE P ARATIROIDIENE
:WIEDIASTINALE
. ·. . . .· . . ·I .·· .
· Dintre· a:denoarnele paratiroidiene ~ 0% sunt ectopice,
Formele simptomatice au manifestări: febră, astenie şi
I ::momalii biologice (în formele plasmocitare).
Imagistica. Tomografia . computerizată indică în
în.po~iţ~e.med~ast~ală; îşi au sediul, 9el mai fre~vent în.
loja t1m1ca, mm rar m spate, de-a lungul esofagu!Ul. .
. În faţa unui sindrom clinic şi biol?gic de hiperpara-
tumorile 'mediastinale de tip "Castelman" o masă tumo-

I :-ală bine delimitată, luminoasă cu posibile calcifieri.

:>1fasa este hipervascularizată, bine vizualizată pnn tomo-
tiroidie, masă mediastihalâ superioară la scanner, trebuie
să ne gândim, în primul rând, la prezenţa unor adenoame
paratiroidiene. ·
densitornerrie cu substanţă de contrast.
1
.
Diagnosticul poate fi completat · cu explorarea
I Tratament. Odată diagnosticul stabilit pri.11 biopsie
:nediastina1ă; tumora trebuie înlăturată total. întrucât, în
;:az contrar ea creşte în volum cu risc de compresiune asu-
angiografică prin injectare substanţei q.e contrast în artera
humerală contracurent; astfel, se pune în evidentă masa
hipervascularizată, bine limitată. ' · : ·_ .' · ·
pra organe1or mediastinale. În caz de exere:ză completă,
I :umora poate recidiva., dar rămâne cu caracter .benign.
. Au fost publicate rezliltate intere.sante obfinute prin
scintigrafie cu metoxi-isobutil~isonitri:l, cel puţin în ceea
ce priveŞte localizarea. adenomului paratiroidian medias-
9. AFECŢIUNI l\!IEDIASTINALE RARE
tinal.. ' · · ·· ·
I 9.1. LIPOAlYIE ŞI LIPOSARCOAME
1 '

Tratc:imentul este exclusiv chirurgiq:al.

· Sunt tumori ale ţesumlui adipos şi reprezintă 2% din
tumorile chirurgicale ale mediastinului. Aceste tumori se 9.3. Al'VIILOIDOZA l\IIEDIASTINAILĂ

I dezvoltă. din grăsimea subpleurală, subperitoneală, din

vestigiii.e g:r:ăsoase ale - timusului. (lipotimoame) sau
. Amiloidoza mediastinală· primitfvă pseudotumorală
este excepţională în formele localizo.te, raportat la alte
franjurii grăsoşi pericardici. variante de amiloidoză intratoracică localizată. ·

I Lipoamele mediastinale pure. Îşi au sediul întot-

deauna în mediastinul anterior şi din cauza taliei mari, dar
mai aies a greutăţii pot ajunge în mediastinul inferior.
Afecţiunea este descoperită printr+un examen sistema-
tic al unei opacităţi mediastinale rar1' nici o specificitate.
Ea comprimă, în general, traheea şi vena cavă superioară,
Pe radiografia pulmonară, din catiza poziţiei fateraie. dacă este localizată în dreapta; endos~opia tral::teobronşic ă
I comprimă mediastinul şi parenchimul pulomnar.
Lipoamele mediastinale zise, mixte, cuprind forme
nu indică decât semne de · compresiune extrinsecă . a
trahci . . .· .
cervico-mediastinale, cel mai frecvent anterioare şi fac · Diagnosticul se stabileşte prin toracotomie; tumora se
.1 parte, în general din boala Bensaude. ·
Formele abdomino-toracice: în această cateuorie intră
herniile retro-costo-xifoidiene, denumite şi hernii ale
înlătură uşor. Exereza tumorală are valoare ci.irativă.

10. MEDIASTINITELE

I fantei lui Larrey, pătrunzând în torace prin dehiscenţa

diafragmatică anterioară retrocostală. . ·
În mod excepţional, pot exista hernii ale grăsimii
Mediastinite.le pot fi ~cute şi croriice.
Mai frecvent; mediastinitele acutf! sunt.determinate de
pos~erioare care trec prin hiattil costolombar.
bacterii şi .uneori progresează spr~ abcedare; ele surit

I In plan histopatologic se disting: ·

• lipoame pure constituite doar din elemente ~!!rase·'
adesea asociate cu semne sau. simftome (dureri retras-.
temAale, febră)~ unele dintre ele sunt :ljtilminante şiletale..
sunt întotdeauna benigne, In. contrast, mediastinitele cronice sunt cel mai adesea
rezultatul infecţiei tuberculoase sau fungice, dar ocazional
pot fi idiopatice; ace)ste fonne stlnt caracterizate prin

368
 '1
I.
I
i

debutul insidios, unele dintre ele pot fi lipsite de. simpto- tor~cică şi dein~nstrat pri~ ~ătrunderea s~bst~ţei ·d~ con-.
matologie. · trast în mediastin sau spaţiul pleural. . ·· · .
Prezenţa modificărilor mediastin~l~ poate fi evideri~ .Tablou clinic. Bolnavul preziptă bnisc dtireri intense
ţiată în formele cronice numai pe radiografia toracică; · retrosternale cu iradiere spre gât, durerea dţbutând într- ·
<.1rlii pacienţi se prezintă la medic pentru semne şi siJ:np- · :uri singur punct; urmează frisoane şi febră mfe, dovadă a
wme care se datoresc .obstrucţiei sau compresiu11ii pe una
sau niai multe structuri mediastinale~ · ··
prezenţei infecţiei. . · · · .. .. · ..1 ·
· Examenul fi.Zic al pacientului, al cărui ~sofag fost
. · ·
a :1
'·
Pe lângă cazurile de ~ediastinită de origine infecţioa­ perforat, relevă ·emfizem subcutanat la nive*l ţesuturilor
să există un grup de mediastinopatii de cauze necunos- moi ale gâtului sau "pocnituri" sincrone cu brtăifo inimii.
c:1te, caracterizate prin acumularea ~ui ţe~ut fibros dens, Dacă. nu se interviri.e prompt. în tratarea media5tinitei, ···.·1·
..
uneori asociat cu depozite similare în alte locuri .din infecţia poate p~ogres~ spre abc~s.: care· - i_a r4ndul lui - se ·.'
i'

organisin, mai· frecvent în. spaţiul retrosternal.. · poate drena .în esofag, ·plămân, bronhii slm ·cavitatea
10.LvrEDIASTIN1TELE ACUTE
pletirală. Prezenţa unei fistule poate. fi confirmată prin
examen radiologic al toracelui cu substanţă\ de contrast
Infecţiile m~di~stinale acute sunt rareşi Ja m~joritatea. sau examen microscopic al lichidµlui pleural.I . .
pacienţilor rezultă din perforaţia. esOJagului: :perforaţiile .·· Prognosticul .în · cazllrlle de mediastbtă · acută,
pm avea Gauze variate: cea mai eonii.mă este eroziunea
sau perforaţia dată de carcinomul primar, traumatismele
suiveilită după ruptură esofagiană, este incert.: ' .
I
I
10.2: lVIBDL<\STJNITELE CRONICE . I
toracice, di.ferite manopere· instrumentare sau terapeutice
I
. . I

(comp ticaţii particulare ale esofagoscopiei, dilataţiei cu
balon, inserţiei tinei proteze· esofagiene): .Perforaţia
spomană (sindromul Boerhaave) sui-vine mai frecvent
secundar unui episod sever de vomă, ca şi în timpul
efonuiui de tuse dimr-un atac . astmatic sever, sau
e:~erciţii:Ior pe~tru stenoze esofagiene. ·
j\;f~diastinitele. cronice(sau fibroase)· su~t secundare
evoluţiei; adesea lente, a unui proces scleros al ţesutului
de susţirier~ mediastinal, determinând compresiune sau
invadarea organelor mediastinale. Frecvenţa 1sindromului
este greu de stabilit; dacă excludem sindromul de cavă
superioară, Il1ediastinitele fibroase au o · tţcvenţă în .
1

I
Zona de esofag care cedează cel mai frecvent se află la proporţie de 5-15% din cazuri. - .··· .. 11.· . ·. · ··
nivelul porţiunii inferioare a acestilia ( 8 cm), în special la Diagnosticul etiologic al mediastinitelor 1cronice este
r~ivelul joncţiunii gastroesofagiene; este tipica ruptura greu de stabilit, deci vorbim, maidegrabă de i,nediastinite
ve:-cicală şi cuprinde peretele posterolateral stâng. cronice idiopatice. Tuberculbza este -O . ~auză rară;
J\1lediastinita poate, de asemenea, să survină ca urmare . histoplasmoza este, de asemenea, puţin frecventă.· · ··.·
a chirurgiei cardiace sau jnterpozii;iei colonului (după Tablou clinic. Orice' organ din medias~n poate fi
deschiderea unei anastomoze sau colitei ischemiCe): .· ·afectat; ~cel mai frecvent este vena cavă supţrioară; me-
Cauze mai rare de mediastinită includ extensia directă diastinitele fibroase au un. tropism particular pentru me- 1

a mrecţle1 la ţesuturile subjacente şi în spaţiul diastinul. anterior. Bronhiile şi. traheea pot fi 1afectate, cu
1

retrofaringiari, pericard, plămân, pleură sau . ganglioni îngustare in1ponantă a lumenului traheob~9nşic. şi cu
limfatici (aceasta di.n urmă particularitate se asociaza cu simptomatologie în con5ecinţă. Aorta, artera' pulmonară,
infeqia cu Bacillus anthracis) sau ca şi complicaţii ale venele pulmonare şi esofagul pot fi interţsate într-o
bronhoscopiei. proporţie mai mica.
,.
. • • .
. I 1, •

Patogeneza mediastinitelor acute: : ln caz de sindrom de cavă superioară, .ne 1confruntărn

• Contaminarea - ruptura esofagiană . cu cortegiul clinic complementar sau hernoptiţii legate de
- Iatrogen (endoscopie, intubaţie endotraheală, dilata~ tulburări ventilatorii secundare, leziuni stenoz1mte trabeo-
1
ţie esofagiană, anastomoze). . bronşice sau legate de HT AP asociată. .. · 1 .. . • · ·

- Spontan Patogenia granuloamelor media~tinale; 1

- Proces malign în arborele traheobronşic. • Infecţii (Histoplasma, mycobacteriile, Actinomyces,

·Extensia directă de la un focar adiacent Aspergillus, Rhizopus, Nocardia:, Coccidioides}. ·
• Sarcoidozâ · ·.,
- pneumonie;
- infecţii dentare;. .
- infecţii ale capului şi gâtului (faringite, laringite);
• Silicoza
•Hemoragia mediastinaLă
1

I '
~.

- infecţii ale peretelui toracic anteroposterior; •Induse de droguri (methysergid) l\1

- infecţii după sternotornie mediană.· •Idiopatice
I
I .• · itJ1
•Diseminare hematogenă ...
Radiologic, prin ci.pala manifestare ·a medastinitei 11. EMFIZEMUL MEDIASTINAL
acute constă în lărgirea mediastinului, de obicei mai evi-
dentă superior, cu păstrarea marginilor netede ale aces-
tuia. Cândmediastinita este provocată- de rupnira esofa-
(PNEUl\tIOMEDIASTINUL)
. • I

Prez~nţa uz:i.ui gaz (cel mai obişnuit aer) 1tj interstiţiul

.
I::
gienă, aerul pătrunde în mediastin şi în ţesuturile moi al.e. 00~~ .
girului. Aerul poate ajunge până la nivelul pleurei, astfel
mediastinului are. drept consecinţă o suferinţii deloc de

Etiologia pneumomediastinului:
I
1··
că poate să apară pneumotorace sau hidropneumotorace. - perforaţia esofagului
I:~,
Diagnosticul este pus ·fără dificultate prin .radiografie . ruptura arborelui traheobronşic
- scurgerea de aer alveolar-interstiţial

-~
I
369
I
I - extracţii dentare ·
- tonsilectomia
timpul scufundării submarine; sau ascerisiunea rapidă spre
suprafaţă pot determina de asemenea, e~izem medias-
tinal. Acesta poate fi prezent ca o complicaţie a ceto-
I · - fracturi zigomatice-maxilare
- sindrom Stevens-Johnson
- perforaţia tractului gastrointestinal
acidozei diabetice, posibil legat de vărsătuti şi aspiraţie. ·
Tabloul clinic al emfizemuiui mediastinal, în relaţie
-.laparoscopia · . cu scurgerile de aer al:veolar-interstiţial: variază mult în

I - dizenteria bacilară.
Uneori; emfizemul 'mediastinal este o descoperire ac-
. grad şi severitate. Simptomele„dacă sum;· rezente, sunt în
general uşoare. Dacă aerul continuă s" fie pompat în
cici.entală pe radiografia toracică. Alteori, debutul este mediastin, iar aerul ajunge la fascia cervipală profundă de

I ·orusc şi înspăimântător cu durere toracică care mimează o

ur~enţă cardiovasculară .
.· Câreva din .cauzele pneumomecliastinuhl.i, 1n panicuiar
unde nu mai difuzează simptomele sunt: durerea, di"sp-
neea sau hip~tensiunea arterială. Ade~a, a:rul .disec~
planurile fasc1alţ spre ţesutul subcutana1 al gatului, feţei

I 'erfuraţia de ruptllra arborelui traheobronşic şi şi toracelui decomprensând mediast.inul.r Emfizemul ma~

scurgerea de a~r alveolar.-interstiţial sunt mai des futâlnite .. siv subcutanat poate produce umflarea 1 giotea5că şi de-
'.'vfai trebuie subliniată exiStenţll, ocazională a pnemno" . formareâ feţei. · · · · · · ·
c.::diastinului după manipulări, irijurii' (răniri) sau boii ale Un siUdrom. "suo~tan" al sindromului ni~diastin'al- ·
I :'J.Tingelui, după extraqii dentare .sau chiar abcese.
,\ceste circumstanţe, aerul urmează aceleaşi căi spre spa-
probabil determina1.de o cic~trice locală ~arenchimatoasa, .
care predispune la ruprură alveolară în timpul tusei şi
ti L:i ::nedi astma!, ca Şi inÎecţiile gâtului ŞÎ orofaringeJui, strănumlui - există la bărbaţii· tineri s~ătaşi în timpul

I .:c:re se extind pe sub fascia cervicală .profundă. Neo" celei de-a treia decade de viaţă (ca o regulă debutul este
oişnuit, aernî imră în mediastin din spaţiul retroperitoneal · brusc), cu durere intensă substemală, cake iradiază uneori
::;e calea hiarusului diafragmatic esofagian şi aortic, după în braţe şi gât~ adesea cu dispnee. ·Durerea esre adesea

I ~erforaţia tractului digestiv, . de obicei un diven:îcul . exagerată prin respiraţie sau înghiţire.• Simptomatologia
iLtodenal sau colonie; după laparoscopie; sau în timpui
::..."lui pm:umoperitoneu de orice cauză; de asemenea poate
sugerează pericardita, ·embolia pulmo1ară, pneumotora-
cele sau mfarctul miocardic. . . .
;,;omplica dizenteria bacilară.
I Scurgerea de aer alveoiar-interstiţial. Bazat pe obser-
·;aţi la pisici, McCklin a sugerat că în condiţiile distri-
· Diagnosticul emfizemului inediaspnal depinde ·de
demonstrarea radiografică a gazului in ţesutul medias ti-
. nai sau prezenţa crepitaţiil01: suprasternal, cu sau fără
.)U~iei neregulate a gradientului presionai alveolar- emfizem subcmanar franc. Două semne sunt atribuite, în
I tmerstiţial poate apare emfizem mediastinal. Acest. lucru
se explică printr-o ruptură alveolară, care determină
special pneumomediastinului: semnu~ Hamman (sunet
scârţâitor · sincron bătăilor cordului) şi descoperirea
scurgerea aerului în spaţiul perivascular (interstiţial), de-a zgomote!Orcardiace. la distanţă. · I ·· ·

I lLL."1gu! ramurilor arterei pulmonare, înspre mediastin.

Etiologie: orice leziune în plămâni, care determină
inomogenirate în distribu\ia presiunilor alveolare şi distor-
sonează local arhitectura normală alveolar-interstiţială, · când durerea şi dispneea sunt import~te sau când există
I ?Oate conduce la o ruptură locală. Printre meca-
nismele predispozante întră. în discuţie obstrucţiile. mediastinale.
oronşice parţiale prin secreţii sau cicatrici şi atelectazia
I '.oc:ilă sau cicatricea care .produce distorsiune şi distensie
:ilveolară. Creşterea presiunii intratoracice în timpul tusei,
strănutului sau compresiunii traumatice a toracelui exa-
Tratament. Nu est'e necesar nici un ·trafament, când
pacientul este asimptomatic sau când I manifestările sunt·
minore. Decompresiunea chirurgicală poate fi necesară,
modificări hemodinamice ca rezultat. al creşterii presiunii
'. ' r '
Tratamentul propriu-zis constă în aspiraţii pe ac al
aerului, deasupra incizurii suprastern~le (ca şi pentru o
traheotomie). Când emfizemul subcutanat este aparent şi
manifestările sunt uşoare, aerul este capabil să se resoarbă

I "imbaianţa" locală la nivelul presiunilor alveolo-

tmersti-pale, ducând la ruptură alveolară şi . la intrarea
spontan. Ca alternativă, aerul poate fi eliberat printr-o
1

incizie deasupra incizurii suprasternald.

::ierului în spaţiul interstiţial. fibrntice $g,u ern-
12~ BAROTRAUlVIA

I fizematoase predispun la o distribuţie inegală a presiu-

nilor impuse căilor aeriene şi la rupturi alveolare locale.
Emfizemul mediastinal este .obişnuit la nou-născuţi sau
Bar'otrauma piilmanară este o afecţiune deloc de
neglijat, care poate pune în ·pericol viaţa bolnavului. Ea
~, copii mici, de obicei, în asociere cu infecţii respiratorii, poate fi o complicaţie a terapiei cu oxigen hlperbar, a
obstrucţii cu mucus sau meconiu, sau respiraţie artificială ventilaţiei cu presiune pozitivă sau aşcensiurti inadecvate
la naştere. · · ·, .. .· ' ·
la suprafaţa apei aumii scafandru. ·
La adulţi, emfizemul mediastinal este neobişnuit. El Sindromul. de . suprapresiune .RUlmonară
I apare cel mai frecvem secundar unei boli pulmonare acute pulmonary over pressurization syndr<l>me) se prezintă, cel
sau cronice. Ocazional, el complică .pneumonia acută, mi-. mai adesea' cu emfizem mediastinal şi subcutanat. Acesta
Ilara tuberculoasă, pneumonia supurativă, astmul şi bron- po.ate apare la câteva ·ore după scufundare, odată cu

.I cronică. El poate urma .manewelor de inspiraţie

forţate şi ventilaţiei mecanice, în special ventilaţia "înjet"
sau manevrei Valsalva. Mai poate să apară în timpul
accentuarea răguşelii şi a durerii ~araci ce substema!e.
Pneumotoraxul este o complicaţie ne~bişnuită, dar gravă a
POPS. Dacă PNO.apare în timpul scufundării este posibil

.1
l ..
naşterii unui copil, consecinţă a traumei şi compresiunii
pieptului. Scăderea bruscă a. presiunii ambientale în
să se dezvolte un pneumotorace sub tensiune în timpul
ascensiunii la supn1faţă. Sincopa, şocul şi pierderea

I 370
 „
;
I
sunt prezente, odată cu ieşirea la suprafaţă.
· de embolia gazoasă poate fi dificilă .clinic,
circumstanţă are o mică semnificaţie dincolo de impli-
caţiile unei schimbări ,de volum în ambii plămâni. şi ser-
i
l_ I
d.ar este de importanţă capitală în stabilirea diagnosticului · veşte ca o explicaţie. a radiogri:t:fi.ei. Apare· astfe~ o arie
pentru aplicarea terapiei corecte şi prompte. ·· · radiotransparentă mărginită lateral de o linie sub1ire, .ne-
tedă (suprafeţele pleurale combinate) se extinde 1convex
·1
13. HEMORAGIA IV1EDIASTINALĂ ·· · de~a •1ungul mediastinului în zona _dintre· âperiura toracică · ·
I
Ruptura ~aseldr sanguine ma~i fn mediastin reprezintă . şi porţiunea superioară a inimii. Herniile posteriof!Ie cor.-
una din. cele mai grave situaţii întâlnite .m"pato.logia duhii nu se văd cu uşurinţă, întrucât ele nu se tpătnmd
Când. aceasta este prezer"ită, dup·ă un trau- profund· şi tind să rămână obsc{rre, „acoperite .de umbra
marism toracic penetrant. satţ nepenetrant, consecinţele· cordului. ;
pot pun~ în pericol viaţa, astfel încât de rapiditatea şi
. . . 1.·<
.,
corecrirudinei terapiei depinde prognosticul de viaţă.
L neori, . în mediastin poate fi iatrogenii, Ma:i.
15. DIVE~~ " ' . „.: .
I
Deşi unii autori nu consideră că patologia-marilor va-
,·.,
~:rr, procesul malign sau un traumatism al ductului toracic. se, a esofagului .etc. trebllie tratate la patologia media~~ .
. '.>Jt fi l:J. originea extravazării fluidului chikis şi. pot fi tirială; datorită' repercusî~lor.Jor asupra' mediastinului, . ·,
.:::niza lărgirii mediastinului. Când sângerarea din medias-. ·. con~iderăm. oportună amint~ea · fl~estei patoiogiil în~-un
·ir: nu esre de proporţii catastrofale, originea ~ste mai capitol special. . •. · ·· · · ·
',I
?robabil de origine venoasă. Acest tip :de sângerare 'de
obfcei poate fi stopat spontan fără să producă simptome 15.1. PATOLOGIA MARILOR VASE DIN I
lVIEDL.<\STIN . '
se:'ioase.
Herr:orngia mediastinală poate să apară· în caz de
coaT.t!opatii variate, în uremie, în neoplazii" sau hemo-
:ag~i. cu punct de plec;:are adenoamele paratiroidiene sau
feb·ci tifoidă. Cea mai obişnuită cai.iză netraumatică a
15.1.1. DILATAŢIA ARTEREI PULMONARE.
PRINCIPALE . .
· ·D_ilataţia arterei pulmondr~. principale· ,Roate fi
.suficient de mare pentrn a sugera o masă tlumorală
"'I
me~iastinală. ~ar~a ~majoritate a cazuril~r sunt··· a:s~ciate ·
1
!:e:nomediastinului este disecţia unui .anevrism. Sfuigera-

:-ea de proporţii în mediastin este marcată de· dispnee şi
uneori de durere stibsternaiă; simptomele se ameliorează
prin pozi\ia semişezândă. · · . .
Pe radiografia pulmonară, mediastinul este lărgit; de
obicei bilateral, dar:. i.;neori este mai. proeminent într-o
or.urnită zonă decât în alta. Mediastinul lărgit are margini
J.SCU\ire ŞÎ drepte, uneori marginile acestuia pot fi lobate.
În timp, o hemoragie mică devine localizată şi simu•
'.e::.ză o masă compactă.
Rar, o astfel de leziune creşte graduar în dimensiuni
·1
.,
unei hipertensmni m artera pulmonara, .şunt stanga- · .
dreapta, stei10ză de valvă pulmonară sau dilataţie . '
?oststenotică; _unele cazuri ~unt idio?atic_e. ~auţele rare
mclud anevrisme, comumcare directa mtre · artera
pulmonară şi atriul. stâng. A mai fost raportat un caz cu
fals anevrism de arteră pulmonară, dezvoltat ca .rezultat al
. eroziunii. secundare · dintre artera pulmonară ~i valva
·tricuspidă; natura anomaliei a fost stabilită doar pfin CT.
Modificările radiologice depind de cauza dilata!iei.
:1
Diferenţierea între vari~tăţile idiopatice poststenptice pot

:imp de luni, îmbibându-se cu fluid. In mod norm~l; he-
mor:igia mediastinală se opreşte spontan şi seresoarbe
rapid. b anumite cazuri, revenire.a la normal a dimensiu-
mlor mediastinului se produce în 36-48 de ore. În situaţia
'.n c:ire funcţia· cardiorespiratorie este nom1al~ nu ·.este
:-iecesară inter-Yenţia chirurgicală. în urgenjă, decompre-.
siunea poate fi efecruată prin aspiraţie la nivelul incizurii
suprasremale. Toracotomia este rezervată situaţiilor în
care persistenţa sângerării arteriale ameninţă viaţa,
1-1. HER"l"L.\ MEDLJ\.STINALĂ
Hernierea mediastinului reprezintă protruzia unei părţi
a plămânului în celălalt hernitorace prin septul medias~
tina!. Aceasta trebuie diferenţiată de dislocarea medias-
tinului, în care întregul mediastin şi componentele lui se
muti dintr-o parte într-alta. Hernia.mediastinală se dez-
-I.
fi dificile, deşi examenul fibroscopic uiual relevă
. creşterea amplitudinii pulsaţiilor în cea din urmă condiţie.
Invariabil, dilatarea idiopatică nu este mare şi nu dez-
voltă simptome, nu si;: asociază cu anomalii h~modina~
mi.ce pe radiografie sau în timpuicateterismului ~ardiac.·
Ecocardiografia evidenţiază creşterea: dista:qţei de la
valvele pulmonare la peretele toracic şi flutth fin al
valvei; probabil datorită turbulenţei.
15.1.2. DILATAREA MARILOR VENE
MEDIASTINALE
.I:
I
I
:
Vena cavă superioară şi inferioară (VCIS, VCI).
Marea majoritate a ·cazurilor de dilatatie de YCS sunt ·
rezultatul creşterii presiunii v~noase centrale, comună de- .
compensării cardiace, mai puţin .frecvent dupâ stenoza
vasculară tricuspidiană sau tainponada cardiacă ~eci.mdară
efuziei pericardice sau.pericarditei constrictive. IImaginea
I •

voit::î. cel mai obişnuit, prin pierderea de ţesut areolar al

companimentului mediastinal anterior între stern- anterior
şi inimă, impreună cu marile vase~ posterior. Mai puţin
este distinctivă: lărgirea mediastinuluţ pe dreapt~, cu con-
tur .net· şi bine delimitat. Lărgirea venei (şi a m"Cdiastinu-
lui) variază cu faza respiratorie .şi· cu modificprile pre-
I/
obtşnuit, protruzia poate . exista prin . compartimentul
<i1ijlociu între inimă şi aortă. · ·
Hernierea unui singur plămân în hemitoracele :·opus . ·
.
siunii intratoracice. care apar prin_ manevra Vrisalva şi
·Muller: · · . ' · . · . ·
Vena azigos este aproape întotdeauna dilatată şi acest
li
- -
poate rezulta din supradisfensia acelui plămân şi coarc- semn este demn de încredere, deoarece diametrulvenei în
sau pierderea de .volum al celuilalt. plămân. Acestă unghiul traheobronşic poate fi măsurat precis (vina azigos
I~
371
â'
I
I este dilatată dacă diametrul ei este 10 mm, când pacientul
este în ortostatism sau. 14. mm cu pacientul în clino-
Simptomele şi semnele dilataţiei venelor azigos şi
hemiazigos depind de cauza determinantă:· Continuarea
statism ). Ocazional, opacitatea mediastinală superioară venei azigos cu VCI este adesea asoci<1tă cu anomalii.
I ·.:ireaptă poate fi dată de deplasarea laterală a VCS (de ex.,
VCS poate fi deplasată de aorta descendentă ateroma-
cardiace congenitale, cu erori în. poziţi~ organelor abdo-
minale şi cu apnee sau polipnee. I . .. . ·
rnasă ). Rareori, VCS are o dilataţie· anevrismală, probabil Vena intercostală superioară stângă, Dilataţia venei

I de cauză congenitală, anevrismul poate fi fusiform sau

sacular. De regulă, diagnosticul. se stabileşte pe baza
intercostale superioare apar~ ca urmare ~ dilatatiei venei ..
azigos, deşi vizibilitatea radiologică a atestei vene este
:ezultatelor obţinute prin CT, scintigrafie şi angiografie. mult mai mică comparativ cu a venei azi.os. Originea; în

I Ocazional, dilataţia anevrismală aVCI poate fi vizibilă ca

cardiofrenic drept. · ·
mod normal a venei intercostale superioare stângi, rezultă
o opacitate bine circumscrisă netedă localizată în unghiul · din confluarea venelor a doua, a ·treia Şi a patra inter-
. costale Aceasta trece îÎ1 faţa coloapei vertebrale, în
relaţie intimă cu unde porţiuni rue arcclui 'aortic şi este
I Persistenţa VCJ srângă este o anomalie neobişnuită
core survine ln 0,3% din subiecţii normali şi I.a 4,4% din
;acim1ii cu boli congenitale ·de cor~; în 82-90% din
văzută. ca o protuberanţă locală în con~! !!Icului. La
subiecţii normali ·pe radiografia · P~4 în ortostatism,
cazuri VCS dreaptă este prezentă. VCS dreaptă se diametrul maxim al buto~ului aortic e~te. de. 4,5 mm. Dia-
I .:'.ezvoltă parţial din vena cardinală anterioară dreaptă, în·
ce vena cardinală anterioară stângă se resoarbe în
metrul mărit este interpretat dre"p~ anomalii circulatorii,
cum ar fi continuo.rea VCI cu vena aţîgos, .hipoplazia
::;wd nom1al; din persisten~a din urmă rezultă venei nenumite stângi, decompensare , cardiacă, hiper-

I \ 1 CS stângă. În asemenea circumstanţe, s·e obser,ră o

'.::::ibră liniară în ,;ecinătatea aonei proximale, arcului
tensiune portală, sindrom Budd-Cbiari, G>bstrucţia VCS şi
vcr sau absenţa congenitală a venei azi&os. . . . .
:ior:ic şi aortei descendente, pe stânga~ Deşi diagnosticul . Sindromul de venă cavă superioarlă (VCS). Sindro"

I anomaliilor vasculare poare fi sugerat de imaginea radio-

'.og'.·:ă plană, scannerul şi angiografia sunt necesare pentru
iiagnostic. Opacimrea creată de VCS situată pe stânga
mul de venă cavă superioară este caracterizat de edem al.
feţei, gâtului,· .extermităţilor superioare .şi toracelui, aso-
ciat cu dilatarea proeminentă a vaselor peretelui toracic.
roate fi simulată de o anomalie a drenajului venos din .· Acest sindrom este determinat del obstrucţia venei
I :ooui superior stâng.
Venele azigos şi hemiazigos. Anatomia normală a
cave. d'.: co~presiune e_x~emă, de. trom~oza intralum~ată
sau umltraţ1e neoplazica; nu arareon, este prezenta o
·1er:ei azigos şi rer1exia pleurală a acesteia a fost descrisă combinaţie a acestor procese. În peste 90% din cazuri;

I .:e Hen:zman şi colab. Anatomia radiofogîcă a arcului caliza este ţnalignă: carcinomul pclmonar (80-85o/o),
:J.:::igos a fost descrisă pentru dată de Stauffer şi · limfomul şi ca:rcinomulmetastatic de 1 altă origine decât
:olab, în 1951 şi aprofundată în studiul lui Smathers şi plămânul în 5-10%; dintre carcinoarnele pulmonare, cei

I ,,;oiab. pe baza srudiilor tomografice.

Di/ararea ceior 2 vene este determinată mai frecvent
mai frecvent întâlnit este carcinomul cti celule mici. Cau-
za, cel mai frecvent benignă a sindromului VCS, este
'ie: obstruqia portală · intra- şi extrahepatică, anomaliile . medîastinita scleroasă cronică, deşi au existat exemple
puimonare de drenaj venos, ocluzia VCS şi VCI, conti- individuale pentru o mare variatate de alte afecţiuni cum
I :1u;:rrea ver:ei azigos cu VCL persistenţa VCS stângi, ob- .. ar "fi: tuberculoza, anevrism aortic. sifilitic, guşa şi lim-
Sl7'.lc~ia venei hepatice (sindromul Budd-Chiari sau boala fadenita mediastinală.
oc!usivă venoasă a ficatului), presiunii venos Simptomele, cel mai comun întâlni~e, sunt dispneea şi

I ,:emrale de orice etiologie (care este de departe cea mai

-:omună cauză şi rezultă din decompensarea cardiacă;
cefaleea. Examenul clinic releyă dilatarea venelor gâtului
şi a perereltii toracic; obişnuit dilat~ea este bilaterală;
[eziurri valvulare tricuspidiene, tamponada per:icardică când obstrucţia este limitată la una sau alta dintre venele

I :i·-:ută, pericardita constrictivă). Rareori, dilatatia siste-

:nuiui venos este prezentă fără o cauză decelabilă:
Pe radiografia standard, dilataţia venei axigos este
brahiocefalice, obstruqia poate să fie unilaterală.
Diagnoslicul este suspicionat clinic, dar imagistica
converr1ională sau computer tomograful pot stabili etio- ·
logia sindromului. Venografia nu este :µecesară decât dacă
I e•1idenţiată ca o opacitate rotundă sau ovalară în unghiul
c::tl1eobronşic drept, mai mare de l O mm în . diametru,
bolnavul aflându-se în ortostatism. În urma corelaţiilor
prin metodele uzuale nu. se poate stabili cauza determi-
na.ri:ră~ În cele mai multe cazuri, masţ tumorală poate fi
rJdiologice -a.11giografice, s-a constatat că unui diametru detectată radiologic, prin lărgirea , mediastinului pe .

I al venei azigos (măsurat în incidenţa postero-anterioară)

de 15 mm îi corespunde o presiiine venos centrală de l O
dreapta.
Concepţia că această complicaţie este o urgenţă medi-
crn apă. Dyle şi colab. au găsit un diametru mediu al cală nu este, în general, acceptată.1otuşi, prognosticul

I venei de 14,2 mm, corelat cu standardele corespunzătoare

vârstei pacienţilor. ·
este infaust: mulţi pacienţi cu sindrom de VCS de cauză
neoplazică decedează în câteva tuni I şi 80% din cazuri
sucombă într-un an. · ·
Dilatarea venei azigos poate. fi diferenţiată de ade-

I nopatia limfatică pe baza diametrelor opacităţilor radio-

'.ogice în ortostatism şi clinosratism.
Tomografia computerizată are un. rol foarte .important
tn elucidarea cauzei care a determinat modificarea me-
15.L3. DILATA.REA AORTEI SAU A RAMURILOR EI
Anevrismul de a.ortă toracică. 4nevrismul de aortă
ascendentă poate fi. fusifonn sau sacul ar (forma uzuală);

I diastinului, fâră a fi nevoie de a regurge la acesta se poate extuide anterior şi p~ dreapta·. Când este
suficient de mare poate eroda sternul, iar pulsaţiile devin
372
I
 . . . . ' .
uneori evidente la nivelul peretelui toracic· anterior, rară pe segmentul abdominal, tinde procesul ateromatos
reprezentând astfel semnele anevrismului. . este sever. '
Simptomatologia anevrismelor de arc transvers, prin
tendinţa de a comprima structurile adiacente; . constă în
Hemoragia în ţesuturile înwnjurătoare
poate fi sugerată de lărgirea umbrei · para.Spinale în
adisecţiei
I
tuse metalică, hemoptizie, răguşeală şi cianoză la nivelul anumite puncte de-a lungul aortei ascendente. . 1, . .
şi extremităţilor superioare. Ele produc o masă .în ·Tehnicile moderne cu ajutorul căror.a se .• stabileşte
mediasi:inul m1jlociu, care obliterează caracteristic fereas~ diagnosticul sunt.tomodensitometrici şi RJ.ilN. Qele 2 teh~.
ua aon:ică. Arlevrismele de aortă descendentă pot deter" nici evidenţiază creşterea calibrului aortic, cal~ifieri inti- ·
o
fără nici simptomatologie clinică, erodarea coloa- male deplasate; flapping al .intimei, diferenţă în timp a
nei ver:ebra:le. Ele surit cel mai ades~a de origine: atero.- densităţii .între cele .2 !umene şi canale false. Ap.rtâgrafia
sclerotici. Au fost. găsite situaţii când anevrismul de a~rtii trebuie să peifomiantă, .dacă există silspich~e clinică
descendentă se proiecte~ă posterolateral în partea stângă; •. tranşantă. de .disecţie· de tip I sau ll şi da,că1 computer
r:c: au fost.· descrise caldfieri şi eroz:luni vertebrale. ·În tonic.graful şi R.i.'\1N indică .aortă dilatată ·sau efuziune
timpui aonografiei, numai o mică poi-ţiune a anevri~mului pericardfoă. Când examenul CT ntieste convingătbr in ve-
poate fi conturată cli substanţa de contrast, . diri ;cai.Iza . derea diagDosticului sau n~ evidenţifu niodi~că,ii pato-
oo lite~ării parţiale a cavităţii anevnsmale de către trombi.
Calcifierile pereţilor anevrismelor toracice sunt reia-
s:
. logice; rec~rge }~ âng~o~afie. Angio~afia diiiială este
o metodă eficienta tn examinarea cazurilor particulare: se
tiv frecvent întâlnite. Într-un timp, prezenţa calcifierilor în · evaluează lumenul aonic după rej,erarea disecţi~i.
arcului ascendent sugerau inai probabil etiolo- Anevrismul disecant ocupă un loc de frunte între cau-
s\filitică, dar actualmente acest lucru nu mai este pe zele importante de deces şi uneori.ne face să ne 1gâi-idiin la
acceptat. Actualmente, se consideră că aceste calci- infarctul miocardic sau embolie pulmonară.1vj[ajoritatea
:Ieri Slmt mult mai· frecvent asociate cu ateroscleroza şi
':ioala aortică valvulară. Când astfel de calcifieri sunt aso-
e:ate aortitei sifilitice, ele au fost secundare ateroscle-
pac1enţi1or care ajurig la spital cu disecţie de aortă. distală,
sunt suspicionaţi, cel mai frecvent cu colică renală sau
pancreatică. Într-un studiu prospeetiv ·s~a dempnstrat că
·1 ;

rozei; aoarttia calcifierilor aterosclerotice la nivelul aortei
e~re fre~ve~tăla persoanele purtătoare de leziuni sifilitice.. prognosric mai bun când au fost· trataţi chi~ical, în
.-".nevrismele aortice pot fi de etioldgie: .aterosclero„
t[c:i. sifilitică. traumatică, disecantă, poststenotică (coare,
tati::i. de aortă) .sau micetică. Anevrismul traumatic de
lOI1ă toracică survine În porţiunea posterioară a arcului
aortic descendent, imediat lângă originea arterei Sli.bclavii ·. conturate, suprafaţa netedă, în ··aria .paramt1diastinală
Ele tind să se proiecteze pe stânga. Recunoa.şierea
a leziunii aortice este imperativă, dată fiind rata
mică u supravieţuirii la pacienţii nediagnosticaţi în timp
urii intervenţia chirurgicală. · ambele. Când aorta toracică este elongată şi dilatată, ca
Diagnosticul se bazează pe tehnicile imagistice, deoa-
rece pacienţi nu prezintă simptome sau semne· fizi-
ce. :::are să ajute la diferenţierea între pacienţii cu ruptirră
de aortă de cei fără ruptură. Aproximativ 20% din pacien-
;ii cu rnprură de aortă supravieţuiesc traumei iniţiale; pe-
anevrismului fiind subţiri, în aproxiJ:!iativ 60% diri
C1...7liri se vor rupe în 2 săptămâni şi .într-un procent de
90% în 1O săptămâni de la episodul iniţiat. Cu toată
ace::isi:ă statistică sumbră, multe anvrisme de origine trau-
m:ttică nu sunt recunoscute la timp şi pot rămâne mulţi
ani, fiind diagnosticate screening pe radiografiile conven-
ţlonale, pacienţii fiind lipsiţi de orice simptomatologie.
Anevrismul disecant de aortă. Poare · surveni . la pe radiografia standard putfu:id simuia masa mediastinală.
bolnavii cu disecţie proximală sau completă au. avut un
vreme ce cei cu disecţie distală au fost trataţi. 1 n:iai mult
medicamentos. ·. ·
. Anevrismul şi . buda . · arterei nenumite; Ambele
condiţii sunt evidente radiologiei drept Opaqităţi bihe
I
dreaptă, extinzându-se până. deasupra arcului aortic.
Buclarea este o condiţie relativ comună, care suryine la 17 .
% din persoanele cu hipertensiune sau ateroscleroză sau
I
rezultat al aterosclerozei, arcul se deplaseazf. cranial, .
I
deplasând cu el· originea arterei nenumite. ;Deoarece
aceasta este fixată superior, artera nenumită fade o buclă
pe dreapta. Ocazional, bucla arterei poate fi si~ată pos-
terior sau lat~ral; astfel, ea pătrunde adânc înspîe plămân
şi devine. aproape complet înconjurată· de p§!Jtenchiroul
,,
pulmonar, simulând o masă tumoraiă. I
. Acelaşi lucru poate să apară în caz de aneyrism sau
pseudoanevrism de arteră carotidă dreaptă: poatf'l simula o
nnnoră Pancoast; bucla. p~ stânga a arterei.carotide.poate
fi confundată cu un neoplasm mediastinal. Rfeori, un
anevrism de arteră nenumită, estf!. determinat de sifilis, iar
1_;

I~:.
oricare din zonele aortei toracice, dar cel mai frecvent Tablou clinic. Anevrismele pot determina dt:fere tora-
porţiunea ascendentă a. arcului aortic. cică, tuse, dispnee; disfonie, disfagie, sindrom Homer; ele
lncidenţa mare a acesteia este la pacienţii cu sindrom pot fi evident~ ca mase pulsatile la .baza gâtului. i . ·

coarctaţie de aortă sau disgravidie (hipertensiune
arterială); aşa-zisul chist medial necrotic este identi.ficabi1
în peretele .aortic în multe cazuri.· Deoarece
ate:-oscleroza poate fi prezentă la cei mai .mulţi pacienţi
de vârstă, aceasta este . mai probabil o
coincidenţă decât un factor determinant pentru disecţie.
Beuchley şi colab. au arătat că anvrismul disecant este cel
mai comun la nivelul aortei ascendente, unde .atero-
scleroza are o severitate relativ medie; disecţia .este mai.
I 373
,.
I~
Anomalii congenitale ale aortei. Majoritafea cazu-
rilor de malformaţii congenitale ale arcului ao1ric devin
manifeste după primul an de viaţă. Poate exi;:ita aor:ta cu
două arcuri sau cu arcul aortic pe dreapta şi d\lc~l arterial ,
pe stânga; la un număr redus. de c,azuri, artera ~ubclavie
dreaptă se dezvoltă din aorta descendentă. : i . :iJ
Diagnosticul radiologic poate fi făcut prin evidenţie:
rea a două butoane aortice şi a vaselor posterior de esofag.
-·-
I
I
I Simptomarologia rezultă din compresiunea traheii sau·
r:sofagului şi include frecvent infecţii respiratorii, disfa- ·
.·Simptomatologia. constă în:. disfagie, tUse cronică. cu
aspiraţia conţinutului esofagian, remltând pneumonia de
statură m:ică, .respiraţie dificilă. · ·aspiraţie recurentă. . . . . .. .. . . ·. . .
I Alte anomali.i congenitale care determină modificări
ale conturului mediastinal includ:·
m
Dezvoltarea diverticului 1/3 inferioară a esofagului
are aproape întotd~auna origine congenitală, este rotundă,·
- pseudocoarctaţia (apare o masă paramediastinală pe structUră chist-like,. cu prezenţa relativ frecven,t al nive-

I în imediata apropiere a butonului aortic) deter.: lului hidroaeric.

minată de simpla elongaţie şi buclarea aoriei; · . Megaesoîag~l. Sunt multe situaţii dp dilatare a eso-
. - arcul. aortic cervical, o anomalie congenitală rară, fagului: stenoze in11amatorii (secundar~ mediastinitelor

I arcul aonic este extins spre ţesuturile moi ale gâtului apoi
se continuă cu aon:a descendentă; · ·
..o 3 tipuri de divenicul aonic; .· ..
sau esofagitelor de reflux), scleroza sistJinică progresivă
(PSS), ca;cinomui şi achalazia, care au drept consecinţe o
·. dilat~ţie· sever~· gene:alizată..a eso~agu. lu~ .. În. aci:a:la.~.e şi

I - 3 tipuri de arc aon:ic drept; Un arc aortic drept poate

deierrnina compresiunea traheii, încât sîm~lează. astmul
bronşic.
PSS, · poate sa apara un mvel hidroa~nc m · mtenonil
lumenului. esofagian. Dilatarea .esofagulţii este proiectată
în porţiunea dreaptă a mediastinului, îri spatele cordulw,.
Re::::onan/a magneti~d n~cleard este considerată o .·.· Di~gnosticul. qe ce~titu1il'le se facî' pe .baza
I investiga~ie nonmvazivă foarte milă în evaluarea an'oma-
Liilor congenitale de arc aortic.·
grafiei computenzate. . •. . . . · . . . „ . • . . . .
tomo-

Simpromatologia achalaziei: disfagia; durerea de de- .

glutiţie sau tusea cronică; stridorul este observat ocazio-

I 15.2. PATOLOGLi.\ ESOFAGL<\J.'i'Ă

Patologia esofagiană cu răsunet asupra me.diastinului:
nal. Megaesofagul. poate detemiina obstjrucţi~ pe trahee ş~
VCS .. Achalazia poate fi secrmd~ră !}eoplasmulm
diverriculul esofagian, hernia . hiatusului esofagian, gastroimes!inaL · . . . ·.

I megaesofagul şi neoplasmul esofagian.

Neoplasmul esofagfan. Deşi e.."l:aminarea cu barili şi
e::ofagoscopia sunt două proceduri diferite în diagnosticul
. Fistulele · · traheoesofagiene şi lt>ronhoesofagiene.
Fistula între esofag şi căile aeriene poatd fi congenitală sau
dobândită; cel mai frecvent; este identifitată la nou-născui:i,
iar în formele iateme la adolescenţi şi adulţii tineri..... . .
I curcinomuiui primar de esofag, pe radiografiile conven-
p'anale se pot decela imagini care sugerează procesul eso-
reces azigoesofagian anormal, lărgirea mediasti-
. Simptomarologia acestor persoa:I1]e constă: într-un
istoric lung de tuse, cu expectoraţie carje conţine alimente
::ului, modificări traheale posterioare, mase tumorale, pfil1ial digerate; pot fi întâlnite şi bronşfoctaziile. ·
I lărgirea spaj:iului retrotraheal, deviaFa traheii; un carci- Cele mai comune cauze de fistule între esofag şi arho-
n om al 1/3 mijlocii a esofagului sugerează îngroşarea rele bronşic sunt: carcinomul esofagiaJ!l (uneori predpii:at
benzii retrotraheale, bombarea anterioară a peretelui pas- de terapia de iradiere), lezarea trah~ii prin intervenţie

I rerior al traheii. Îngroşarea progresivă a benzii traheale

posterioare a fost considerat un semn imponant utilizat
pemru diagnosticul carcn1oamelor esofagiene după chinu-
chirurgicală sau prin corpi străini intraluminali.
· Varicele esofagiene. Varicele esofagiene nu detenni-
nă prin ele-însele sim.ptome respiiatoţii, dar complicaţia

1· s:ie sau radioteraoie. acestora hemateme:a poate fi confundată cu hemoptizia.

~ Tomografia ~omputerizată este utli1izată în stadiali- Tentativa de sclerozare a varicelor prin injectare endos-
zmea carcinomului esofagian, oferind informa~ii valoroa- copică poate avea ,consecinţă o fistulă esofagopieura:ă,
se în stabilirea mărimii tumorii, al gradului de invazie în respectiv pleurezie situată paramedias~al.
I ::.rborele traheobronşic, ficat, glande suprarenaie noduli
limfatici superiori.
Chistul esofagian. Esofagul este qăptuşit cu un epite-
liu scumaos necheratinizn:nt sau ciliar; trebuie făcută
Arborele traheobronşic este frecvem invadat la diferenţierea între acesta şi ehistul bronşic (care are car-

I pacienţi cu carcinom de esofag.·

Tumorile benigne de esofag (rare) pot creşte ca o masă
tilaj); Chistul esofagian se localiz1ază în perete sau
adiacent acestuia. Mulţi pacien~ sunt: asimptomatici, deşi
rorundă în. i.ma sau două zone ale mediastinului' poste- compresiunea esofagiană poate determina disfagia; mai
· . potapărea: disfonie, tuse cronică, interpretate greşi! drept
I :iar.A.ceste tlirnori pot fi:.leoimfom, fibrom sau lipom.··
Diverticulul esofagian. Survine în regiunea faringe- · simptom de astmsau bronşită"
lui, în regiunea mijlocie toracică, drept rezultat al trac- . . MASELE TUMORALE REZULTATE PRIN
l· ·
15 3
ţiunilo:r cicatriciale postinfecţioase (diverticuli de trac- HERNIEREA TRANSDIAFRAGl\ţATICA A
I ţiune) şi în. esofagul inferior ca urmare a unor defecte ale
peretelui muscular la zonele de pătrundere a veselor
CONŢINUTULUI ABDOMINAL
· · ·
sanguine (diverticuii de pulsiune). Aceşti diverticuli pot fi Hernie rea conţinutului abdominJ prin puncte "slabe"

I vizualizaţi pe radiografiile convenţionale.

Diverticulu/ Zenker are originea '.intre fibrele oblice şi .
ale diafragmului poate conţine: stomac, ficat, oment
Hernia hiatusului esofagian. Este indubitabil c'ea mai
transverse ale muşchiului constrictor al faringelui, deve- comună hernie diafragmatică. Pe radiografia conven;io-

I nind mai degrabă un divertic.ul faringian decât esofagian.

El poate deveni suficient de mare pentru a fi identificat în
regiunea superioară a mediastinului pe radiografia plană;
adeseori are nivel hidroaeric.
L.
nală se poate observa porţiunea din stomac hemiată, în
spatele inimii şi puţin spre dreapta. în multe cazuri, poate
fi identificat nivel de lichid Îh ~acul herniar. Când
diagnostîcul nu este c.ert pe radio~afia convenţională,
opacifierea cu bariu confirmă sau nu absenţa herniei. ·

I 374
 I
. . .

colonul transvets este· interesat în procesul

. . ...

·ţh.rrie chirurgicală. De asemenea, tratamenti.J.1 chlmio- sau

;· . .

I
·Au fost descrise cazUri de turnară mediastirială de · radioterapic nu oferă rezultate satisfăcătoare~ EV'.oluţia pa-
leiomiom calc:i.ficat dezvoltat în regiunea stomacul~i, . ·. cienţilor cu ~arcinomprimar mediastinal .este iid fatală..
hemierea stomacului. ·' . . . ·... ·. ,:a·. tu.Bmoolin'_laolre.mi::oall.01'gnaneeiprun~ertaer.eb~~ele··otasorealocricşe1.:cv.art·
. i' ae~e~tl.oear· pmoaartee.
·11
!'i
. I
.

Ocazional,: paeienţii cu hernie hi~tală. Îrica~cerată ai ~

1cuză dicrere retrosternală; caracterul dur.~rii este mo- afocta colo~~ dorsală şi arcurile posterioare ale coastelor,
de postură, durerea este însotită de disfagie. . incluzând osteocondromul, chistut ·anevrismal Ql osului,
Au mai fost descdse cazuri fu literatură de psei;dochist . condromul, sarcâmul osteogenip,. tuinorâ Ewil)g, 'mielomul
I
pancreatic,. care . s-a extins. in mediastinul posterior prin .. sau, cele maf comtine, sunt metastazele altor n~oplasme. . .
'ni atul
a;; are
sau hiatul aortic.' Acest tfp ·de. patoloiie . .În .cazuri puţ1~e. imaginea .radiol~g~că bste al. unei .·
în special ·1a rndivizi. cu pancreatică alcooiică sau mase tum()raleJa ruYelul ţesuturilor mm ş1 mulelor. · ·
I
~-~~-··u„.·~ toradce. . · · . . . Limfomul particular Sobi-!lodgkin se poate manifesta
Descoperirile. radi oloSîce. stint
aie uri ei zone' lacilnare fu
retrocardiacă; colecţia pteuială este prezentă la~
Amilazele' .
radiologic. ca o. masă fusifoim.ă,. situată pa.t'aspirtal care
cazuri.
cuprinde ţesuturile moi şi. determină adenopatia. grupului .
pot fi crescute;. Natura precisă şi extensia . parietal posterior; .în asemenea cazUri v~rtebrţle pot suferi
I
anatomică a maladiei poate fi demonstrată cu mare precizie erodări prin inv.azia tuniorală. ..
CT, diagno~ticl:l~ este înlesnit prin ecografie. · • : ·
Hernia Bochdalek. flernie~ea conţinutului colonului
. . Spondilita infecţioasă .. Spondilitele tuberculoase şi·
netuberc:Uloase sunt asociate adesea. cu ·m~e tumorale·.
. .
I
orificiul lui Bochdalek silrvine de obiCei într-'unul sau . paraspinale determinate de inflamaţia şi abcţtilformaţiu-
altul dintre hemitorace, ocazional în mediastin. Conturul
şi densitatea acestei mase depinde de conţinutul sacului
nii 1n ţesuturile moi adiacerite:i:nlagiriea este aceea a unei
mase fusiforme bilaterale în zona paraverteb lă.. . .. ·..
I
herniar care poate fi. format din intestinul subţire, splină, . Fractura vertebrală cu hematom. Frac urile oaselor
rir.icni.
Diagnosticul pozitiv se face prin examenul baritat şi
e::.ameaul · CT. Urografia ·intravenoasă poate stabili
vertebrale toracice pot deterinin:i hemoragie unitaterală
sau bilaterală situată paraspinal.
Acest lucru este vizibil; de obicei, pe im~ginea radio-
. I
grafică convenţională' prin deformarea. ţesuturilor moi
preze:i.~a rinichilor în torace. De ebicei, hemierea survine
\a perioada neonatală şi ocaii.onal la adolescenţi. ·

15.4. ALTE PATOLOGII CU REPERCUSIUNI

paraspinale. · . . . .· . · · „
· Hematopoieza extr:imedulară. Survine ca un feno-
• .• · ·. ·
I
.men .compensator in diverse afecţiuni, iar meningo-mie-
ASlTPR„A MEDIASTINUL
.
Ul ' .

privind originea chistului gastroenteric, după Salyer şi

"
locelele, conpn, de. asemenea; elemente nervoase. Pe
Chistul ga~tr~enteric. Deşi există o. serie de teorii. radiografia convenJională, aceste· ieziuni·
specifice care să le de neoplasme!~ neurogenice
nlu au .imagini I
cob.b, cea ma.i probabilă este aceea că rezultă din sepa~ ·solide. Totuşi; examenul. :computer ·10~9graf .oferă
r::i.rea incompletă a endodermului de n-0tocord, precoce in informaţii, în asociere cu cele obţinute la mielogra11a cu
substanţă de contrast,. Asocierea· cu cifoscolioza este
I
viap fetală. Histologic, chistul are o varietate de tipuri de
epiteliu, incluzând tipul gastric, intestin subţire, duoden şi
epiteiiu ciliat.peptic.
Radiologic, .chistul apare· ca o opacitate
. · .
frecventă în 47-70% din cazuri (Miles şi cplab).. Menin-
gocelele
omogenă, lo-
au: fost localizate în vârful şi
scoliozei.
intâln.ită;
Lărgirea găurilor. vertebrale
a fostîntâlnită şi asocierea afecţi 'icu.anomalii
pl ste
convexă a
frecvent I
bulm:i.i localizată. paravertebrat Deoarece are continut
lichidian înconjoară uşor structurile adiacente. . ·
Chistul ductului toracic. Este extrem ·de rar, au fost
rnponate doar 10 ca.zllri în 1978. Chisturile. pot surveni
ale :v.ertebrelor, coastelor sau ·a neurofibromatozei. ..
I
oriunde între · torace şi diafl'agm, putând comunica cu Bibliografie selectivă
ductul torac1c inferior sau superior. Ele pot fi, suficient de Friedman AC, Pyatt RS, Pare PD, Fraser RSj Genereu:x GP
mari, deplasând mediastinul în opuiă.. · · - Diseases of mediastinum. În: Frazer RG, Peterpare JA eds.
Limfografia. poate determina, ocazii:.mal; opacifierea · Di~gl:lQsiş of diseases of ht~ eh est. Saunders. Philadelfia. 1991;
chistului. Cei mai mulţi. din bolnavi sunt asimpromatici,
uneori acuză disfagie, dureri toracice; compresiunea
pp 2901-2902.
Oancea. T, Rica L - Tumorile mediastinaţ··. Ed.medicală, l.
Bucureşti, 1971. . . . .· ·.. . . .
tr:iheii are drept consecmţe insuficienţă. respiratorie acută..
Diagnosticul se stabileşte prin ex:ani.enul fluoroscopic Lemarie E,.Assouline PS, Diot P şi colab. -T eurs 12:erllll:na-
al lichidului ae aspiraţie. . . . . .· . les malignes primitives du mediastin: resulta · d'une. enquete
Carcinoamele primare mediastinale. În 3-11 % din- reti:ospective nationale. Rev Mal Respir, 1989; 6: 95-108.
tre neoplasmele primare ale rnediastirtului · nu a. fost Chr.etien J~ Marsac J - Pneumologie, 3e edition., :Masson,1990.
identificată originea extr~ediastinală a leziunilor. Aces- Ronald G - Crystal fobn B.West-Lung Ifijury. Raven
tea au fost desemnate drept carcinoame primare medias- New York. 1992. Pag 271'299. · · . .·. ·. I . • · ·
tinale. Ele există în pd.muI rând_ la bărbaţii, care prezintă Fishman
.
AP - . Pulmonary- .
Diseases
. . . and Diiorders~
'
S.econd
.
tuse, durere toracică, pierdere ponderală şi disfonie. Edition. Voi. 3, pag, 2069-2117.
-.t·
ExameriU! clinic evidenţiază adenopatie stipracla:vicula- Fraser Parre .- Diagnosîs of Diseases · af the Chest. Third
ră şi sindrom de cavă superioară. Din cauza invaziei locale Edition. Vol f\l, Pag 2794-2921. ·
Aubier M, Fournier M, Pariente R - Pn~il!rnologie, Paris,
sau metastazelor, aceste leziuni nu pot beneficia de sanc..: 2000. · · r

375
,--~·

I Capitolul 36
I
I
PATOLOGIADÎAFR~GMULUl
I
DAt'TI.ELA
. GOLOGANU.
. , :tvilRON·
- . ALEXANDRU
... BOGDN~
. . .

I
'.·. ,'

I
. . .

I . Dia..fragmui este principalul muşchi respirator.

:::>ară, ptinct de vedere anatomic, cavitea toraCică de
se- . Afecţiunea .trebuie suspectată ·în
naştere la un nou-născut cu tulburări entilato.rii majore,
cavitatea abdominală. Este alcătuit din 3 grupe de fibre sau în primele zile la lin copil cu intol anţă digestivă.

I musculare care converg spre centrul tendinos. Aceste fi-

bre îşi au originea pe ultimele 6 coaste (bilateral), pe faţa
internă a procesului xifoid, pe ligamentele arcuate me·
Examenul clinic pune în evidenţă u abdomen excavat
şi prezenţa bătăilor cordului la nivelul emitoracelui drept
(în 80% din cazuri hernia pe p ea stângă şi foarte ·
diale şi laterale şi pe primele 3 vertebre lombare prin cei 2 rar bilateral). O. radiografie toraci6ă efoctuată în aceste
I stâlpi ai diafragmului: drept (mai voluminos) şi El situaţii pune în evidenţă prezenţa · aginilOr aerice în
este străbătut dinspre torace. spre ·abdomen de către · torace, sugestive pentru identificarea eior intestinale şi
aorta descendentă, ·nervii vagi, arterele mamare lipsa acestora la nivelul abdomenului. f .. . .

I interne spre a deveni epigastrice superioare şi dinspre

abdomen spre torace: vena cavă inferioară, vena azygos şi
Orice nou-născut la care se ptesupune, pe baza .
elementelor mai sus · menţionate, · ptezenfa miei hemii
hemiazygos, ductul toracic. De asemenea,. diafragmul inai Bochdalek, trebuie intiibat şi ventilat mecanic, echilibrat·.
traversat de trunchiurile nervoase splanhnice - mic şi h1clroelectrolitic şi acido-bazic prin, cateterizarea. unei
I mare, vase limfatice. · .
timpul unei respiraţii efoctuate ~n condiţii de repaus
vene ombilicale, apoi transportat ~tr-un serviciu de
terapie intens.ivă de spec.ialitate neonaţo!~gică: · . _
!Tll.'"'~'r"" inspJratorie a diafragmului aduce cca 75~80% · ·. . Descopenrea acestei forme de hţrme congerutala la ·

I din aerul· care pătrunde în plămâni. ·

Diafragmul poate fi· sediul a numeroase afecţiuni, din
cauza unor defecte congenitale sau dobândite, precum şi a
· cooilul mai mar~ poate fi întâmplăto~e sau datorată unor
se~e respiratorii sau digestive, care să sugereze prezenţa
afecţiunii (Newma.ri şi colab„ 1986). Diagnosticul este

I afectării tumorale a acestuia. De un interes aparte, se bu-

cură în prezent afecţiunile care interesează inervaţia dia-
precizat radiologic radiografie tqracică şi explorarea
. tractului digestiv eu ·substanţă de contrast, care pune în
(paralizia diafragmului), precum şi tratamentu! . evidenţă prezenţa a:nSelor intestinalei la nivelul toracelui.
acestora, cum. vom vedea în subcapitolui rezervat moni- De menţionat că aceşti copii nu prezintă hipoplazie
I torizării electrice a diafragmului.

AFECŢIUNI CONGENITALE
· pulmonară. ·
Tratamentul este chi"rurgical şi r 5pecta principiile
bază ale rezolvării chirt1Xgicale a he iilor: reducerea vis-

I Afecţiunile congenitale ale dlafragmului se referă în

principal· ia hernii: hernia prin orificiul Bochdalek, hernia
cerelor herniate în cavitatea abdo · ală, rezecţia sacului
şi repararea defectului, cu sau f'ară ut lizarea unor proteze,
în funcţie de mărimea defectului. ·
prin orificiul MorgagiU, hernia paraesofagiană congenitală,

I hernia prin centrul tendH:ios şi hernia peritoneo-pericardică.

HERNIA DIAFRAGMATICĂ POSTEROLATERALĂ
HERNU: PRil'! FANTA MORGAGNI
Acest tip de hernie se produce p · sp~ţiul delimitat de
CONGENITALĂ (BOCHDALEKJ fibrele musculare, care au originea e faţa internă a ster-

I Această formă de hernie congenitală se. produce printr-

·' un defect diafragmatic, rezultat din lipsa de închidere a
nului, şi cele cu origine costală, am ele convergând spre
centrultendinos. Prin acest spaţiu 'unghiular, cunoscut
ca fotamemil ·Morgagni sau fanta arrey, în mod fizi o-
canalului per.itoneopleural,· la sîarşitul celei de-a opta
logic, trece· pediculul mamar intern pentru a deveni .
I săptămâni ·de· viaţă intrauterină (Kluth şi colab, 1996).
Defectui este însoţit şi de alte malformaţii congenitale,
dintre care cele mai frecvente sunt hipoplazia pulmonară
gastric supenor. · · · · · • . · . · . ·· ·. .
Jiemia . este mai· puţin frec:venită decât precedenta.
Berrnan Şi colab. (1989) raportează numai 15 cazuri de
şi sechestraţia extralobară (Marleta Reynolds, 2000). ·
I copii operaţi pentru această afec1iune într-un interval de
20 aru într-o clinică de pediatrie din Toronto.

376
I
 I

Defectul diafragmatic este însoţit Şi de alte malformaţii . AFECŢIUNI DOBÂJ'IDITE

I
comi:enitale, ca: pectus escavatum, pectus catjnatum, ·· ·
malformaţii genitoillinare, sindiom Do\Vn, Turner etc. · · ·
. Defectele mici pot rămâne mult timp as:hnptomatice,
ne când cele de mari dimensiuni se pot manifesta zgomo-
·.Când discumn:i despre afecţiunile dobândite ale dia:fra- ·
gmuhu · ne . gândim în special la herniile p,rin hiatiisul
esofagian. Acest gen de hernii dobândite s\mt cele maj
I
tos, cu. tulburări .. respiratorii importante, c:a .în hernia · frecvente~ . Nu vom lua m. discuţie hemi4 prin fanta
Bochdalek. La vârste mai mari, poate fi bănuită, .în cazul
în care în urma unui efort fizic apar·tulburări ventilatorii
Morgagni-Larrey, deorece acest tip .a fost m~nţionat sufi-
cient la afecţiunile congenitale, cea: dobânditfi comportând
I
sau digestive-: sindrom.subocluziv. . . .. relativ puţţne deosebiri. . . • .. · ·•. .·· .· · ·... I ·. · ·
.Acestea obligă la explorarea radiologică a toracelui, . . . Bowditch (1853) a foSt primul, care a raportat un caz
c::rre evidenţiază o opadtate sau o umbră cu nivel hidroaeric, de heiniere ·~ unui viscere abdominal în torac:e prip. hia-
sii:uată în unghiul cardio~c,. care cliri profil este situată ·.. tusul 'esofagian:, ci.ai se p~e că Alhbroise Pare a fost
anterior. Explbrarea radiologică cu slibstanţă de contrast a. . primul care a c:J.escris. h.ernierea. şto,m. acului ~in. hiatusul
tubului digestiv poate aduce date noi, .la fel ca şi tomograf1a r~
esofagian la un pacient în 1610. · .· · ·.
camDuterizată toracică extinsă la abdomenul superior. . Herniile hiatale sunt .rezultatul. trecerii viscere/or •·I

Tratamentul este ·chirurgtcatşi este recomancta:t în .

t~ille cazurile în care. diagnosticul este cert, din cauza abdomin~le (în pnncipal.stomacul).fn :or(fc~prin hiatusul
complicaţiilor care pot să apară, comune tumror herniilor: esofagian. Esofagul este fixat la onficml priţi care traver-
incarcerare, strangulare, perforaţia viscerelor din sac. sează diafragriml (biatusul esofagian) de _către membrana

HEJL~HIATALĂCONGENITALĂ.
frenoesofagiană~ Aceasta este fomată din alipirea fasciei·
endotoracice la fascfa endoabdominală la: lllivelul hiatu-
Afecţiunea poaie fi bănuită prin descoperirea r~diol~- sului şi.' permite tin' anumit grad de libertate Ide mişcare a·
I
a unei imagini chistice sau cu nivel lichidian, situată . organului în "tunelul" dîafragmatic. . .. . . i• ..
zi1 spatele cordului. Un alt element, care poate atrage aten- Diverşi factori pot determina slăbirea acestei membra-
este prezenţa unei anemii la un copil cu manifestări de ne sati "alungirea'.' ei, permiţând apariţia herniilor hiatale,
sau reflux gastroesofagian. Uneori, manifestările . cu tendinţa· organelor abdominale de a "migra" dintr-o
I
pot fi. acute, st\gerând o ocluzie înaltă, prin .încarcerarea regi~ne. cu pr~s~une pozitivă - abd.om~n ·~ spre una cu .

stomacului sau a unor anse mtestinale în sacul herniar..
Tratamentul chirurgical . este . recomandat în toate
ca:rnrile şi constă în reducerea viscerelor în cavitatea peri-
,uu."'"'"'· disecţia şi excizia sacului, recalibrarea hiarusului
la care se şi uri procedeu antireflux
(fawad şi colab. 1998):
HERN1A PRIN CENTRUL TENDINOS
cuni îi spune şi numele, se realizează prin
?Orţiune fibroa5ă, mai subţire şi centrală a diafragmului,
numită centru tendinos. Prezenţa unor defecte in această · esofagian inferior, . acest tip se acompanihă de· reflux
porpune poate duce la hernierea unei porţiuni deficat în
pune:i dreaptă sau a: stomacului şi intestinului subţire în
pane:i stânga, unde .de obicei se însoţeşte şi de un defect
;:iericardic, ceea ce permite viscerelor amintite .să "inva~
deze" sacul pericardic şi să dea tulburări cardiace. ··
Examenul. radiologic va diferenţia greu o tumoră de
di:ifragm de o hemiere a unei porţiuni de ficat, dar efec-
tuarea unui pneumoperitoneu permite detaşarea diafrag-
mului de faţa superioară hepatică. Prezenţa acestei hernii
de panea dreaptă nu necesită tratament. . Tipul III reprezintă o combinaţie a primelor două, dar ·
· Orice defect apărut pe partea stângă sau hernierea
viscerelor abdominale în sacul pericardic, reclamă imediat minale în afara stomacului.
trmamentul chirurgical.
HE&"'f!A PERlTONEO-PERlCARDICĂ.
presiune negativa~ torace~ •· . . 1 . .
Clasic, sunt acceptate 4 tipuri de hernie hiatală. ..
Tipul I se referă la cele mai frecvente fonne şi amtme
la herni~le aşa-1.ium~te.pr~n aluneca_re, .în Cf'e jo~eţiui:;iea ·
esogastncă este . situata deasupra d1afi:agmulu1, fond
urrriată .Ş~ de o p~e. din stomac. Cel maî,±mp,ortant f~ctor
în apanţa acestui tip este creşterea p,resmn11 abdominale
(în. obezitate, sarcină). Un altfactor implicat este contrac-
ţia puternică a esofagului, dare poate trage suprafrenic
cardia. Fiind însoţită de pierderea tonusuh,iii sfincterului
gastroesofagian şi implicit diverse forme de rsofagită.
I
. TipuTll este reprezentat de acele heffiii !hiatale în care
membrana frenoesofagiană nefiind subţiată difuz (ca în
tipul .1), ci doar anterior şi lateral, nu permite migrarea în
torace a jocţiunii escigastrice, ci doar a un~i porţiuni din
1·
stomac (de obicei fundusul), care rulează pd lângă esofag,
realizând o veritabilă hernie paraesofagianq sau o hernie
de rostogolire. Este mult mai rară; faţă de hernia prin
alunecare (Allen şi colab., 1993), .· . .. i
ll'.
în sacul de hernie nu sunt prezente şi alte !viscere abdo- L\
.Tipul IV presupune prezenţa în sacul h1miar, în afara .
stomacului, şi ·a altor viscere abdominale,: mai frecvent
marele epiploon şi colonul transvers (ataşa~ în mod ana-
[ '

Este o formă foarte rară de hernie congenitală şi, du- tomic de stomac) şi mai rar splina şi anse ale intestinului
pil cum îi spune numele, o comunicare îmre subţire. . .· .· . · · • ·. ·
cavitatea peritoneală şi cea pericardică: Este însoţită şi . Simptomatologia herniei hiatale este în funcţie de
de alte defecte, parietalei cum ar fi omfalocelul (Milne şi mărimea acesteia, tipul. vechimea şi stare~ -..., nec?m. pli"
coiab., 1990): Pare să fie produsă prin lipsa de fuziune a · · cată sau coµiplicată. Tipul II poate rămârle pentru mult
pă11ii sternale a septului transvers,. în timpul dezvoltării
timp nediagnosticat. O anemie cronică (de tip feripriv)
embrionare a diafragmului. · · · să ne ducă cu gândul ·ta prezenţa unei hernii
trebuie
hiatale; în care stomacul hemiat prezintă 11emoragii mici
Intervenţia chirugtcală de reparare a defectului diafragma- şi 'repetate. Pirozisul şi durerile epigastrid pot fi carac~
tic poate fi efectuată atât pe cale abdominală, cât şi toracică. teristice pentru 0 esofagită, determinată de incompetenţa I
I
377
I
I ca:rdiei, într-o hernie de tip I. Senzaţia de plenitudine
a.i.11.-1a.1u, însoţită de tulburări respiratorii, poate fi
. Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu chisturile me-
diastinale, revărsatele pleurale bazale, empiemul, dilataţia
provocată de dilataţia unui stomac herniat umplut cu esofagiană din stadiile tardive afo achalaziei.
I ali.mente. disconfort este însoţit adesea de greaţă.,
sau regurgitaţii. . . .
După ce diagnosticul de hernie hiatal~ a fost precizat
radiologic, trebuie efectuate teste fimcţi;nale esofagiene,
Atunci când herniile se complică prill volvillarea sta- precum şi esofagogastrofibroscopie, p€ţntru a certifica .

I macului, pacienrul se prezintă de urgenţă la medic pentru.

dllTeri viol.ente retrosternale sau în epigastru, insoţite de
(nu rareori se pune diagnosticul de. infarct
refluxului · gastroesofagian şi a consecinţei
acestuia esofagită în diversele ei grade. .
Tratamentul este exclusiv chirurgJcal, expectativa
;nîocardic acut). În această situaţie, pot .apărea şi vărsă- de riscul apariţiei complicaţiilor cronice :~
I dar cel mai frecvent pacientul se plânge de eructaţii
şi de imposibiiilatea de. a vărsa. Dacă nu se intervine .
fiind
(anemia feripri:vă, esofagita eu diversele ei grade, până la ·
stenoza esofagiană) sau acute (strangularea visc'erelor her-
·.~
;
afecţiunea îşi urmează evoluţia naturală spre niate.~ . volv:-ilusul . acut gastric..: perforaţia. sfomacub.i ~.'.
I ocluzie înaltă, c:..i fonomene. de şoc hipovolemic (din
cc.uza sechestrării fluidelor în cel de~al "treilea spaţiu"),
herruat). Skmner ş1 Belsey (1961) au coburucai o mona- ·
· u;~te ~e 29o/~; într-o serie de 21 . pacienţi .. netrataţi
ii
·1
stare toxică şi moarte. Mortalitatea în aceste situaţii este cnmmr1cal. . .· :I . i.i
de 50% (Naunhe1rn şi CresweU, 2000). · · ·· ~
I Simptomatologia fiind doar sugestivă, diagnosticul
se pune prin examen radiologic nativ (care arată
· chirurgical presupune respectarea p;inci.:. .
piilor generale din chirurgia herniiloi, 4u anumite coree- ·
turi, în ceea ce priveşte asocierea unor procedee, care să
'

prezenţa fomixului gastric în medias.tinul posterior) sau prevină refimul gastroesofagian sau volvularea stomacu-

I ;:;u subsranţa de conrrast cu pacientul în onostatism şi .în

poziţie Trendeienburg (Oancea şi colab. 1983). În herniile
lui. Intervenţiile pot fi efoctuate prin abord. toracic sau
abdominal, cu avamajek şi neajunsurj.le fiecăruia, prin
examenul radiologic descoperă viscereie clasice sau endoscopice. I
I :r. hemitoraceie drept.

I
I
I
I
I
I
I
I
I

378
rl
 li
' ;~ ~

. .
·.Capitolul 37
.

;\
I

.HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ·.PULl\tlONAR~
I

I
'

rvrIRON ALEXANDRU,
. .·
' '

MONA SARA. MirRAc.fIB

.
• •. ,- ! • . . ' • . . .

. .I .
I
·· . '1 ·.
··:1.
. . ·, ' '

I. „
. I 'I
l·~

. I.
'.I
1. ~~RODU(;ERE. DEmNiŢ~, · · „
' ..

medic~ente. şi
'

toxice
.

···. 1.
- altele (distiroidii, boli de stocaj al ;glicogenu1u1,.
,I
Circulaţia pulmonară este. formată din dbuă .sisteine boala Gaucher, te1eangiectii.zîa hemoragică eredia-
di.stcicte: circulaţia arterei pulmonare (AP) şi aceea .a
:lrtereior bronşice. Între cele două sisteme sunt anastomo-
ze m'.nime de aceea regimul presionai înalt din artereie
tră, hemoglobmopatii, boli mieloproliferative, sple-:
nectomia) · . . ·. . ·
d. asociate cu afectare venoasă sau ca'}!>ilară semni-
1 • •• • I
b:-onşice nu influenţează semnificativregimul din AP, iar . ficativă ·
reciproca este cu mjci excepţii valabilă. Circulaţia arte- .
riali pulmonară reprezintă circulaţia funcţională a plămâ­
- maladia veno-oduzivă pulmonară.
· - hemangiomatoza capilară pulmonară
1
'I
r: '..l·l~i şi este implicată predominant schimbul de gaze e. hipertensiunea pulmonara persistentă a nou-născu-

~I
d~ la· nivelul capilarelor. pulmonare, funcţie. semnificativ ·
. ruM
1
. ., . ..
favorizară de . presiunea joa.Să din AP. Numai. alterări. 2. Hipertensiunea venoasă pulmonară . . I'
. În Slrndu.ra. arterelor puimonare vor putea a. bolile cardiace atriale sau ventriculare (lltâng
i::,duc::: apariţia hipertensiunii pulmonare CfITP). Circu- .b. va!Vtilopatii stângi ·· . .· .. .. .
i::t\ia bronşică are. un rol nutriţionaL ·
Se numeşte HTP creşterea presiunii·. medii în AP
3. Hipertensiunea arteriaiăpulmonară asociată hipoxemie ..
a. Bronho-pneumopatia obstructivă croniqă . ·..
f" .I
(Pi-\,Pm'1 peste valoarea de 25 inmHg în repaus şi peste 30 b .. Pneumopatii interstiţiale ·· ·
la efort. Cauzele şi mecanismele ce determină · c. Sindromul de apnee în somn
I
HTP sunt foarte variate (tabel 1 - Clasificarea HTP,
VeneŢia, 2003), HTP · repre;;:,entând un sindrom, Bolile
cuprinse in grupa l-a a acestei clasificări slU1t denumite
hipertensiune arterială pulmonară (HT,AP) deoarece re-
grupe:1Ză cele. mai ."severe entităţi, cu profil lezional
d. Hipoventilaţia alveolară

f. Boli respiratorii neo~natale

· g. Anomalii de dezvoltare
.
e. Expunereâ cronică la înaltă altitudine
·
. .
4. Hipertensiunea· . arterială ·pulmonată ·datorată
.
1

,.
comparabil şi strategii terapeutice comparabile. Celelalte trombozei şi/sau bolii embo/ice cronice: · ··
1
boli - în grupele 2-5. - sunt clasificate pe grupe patogenice a. Obstruqia trombo-emboiică proximal4i a arterelor
şi se pot situa mai aproape de competenţele cardiologiei
(grupa a 2-a), ale pneumologiei (grupa a 3-a şi a 5-a) sau
pulmonare. 11.
b. Obstrucţia trombo-embolică ,distală 1 a arterelor
f:i:-:1 o apartenenţă specială!<\ o specialitate precum HTP pulmonare·
din boala tromboembolică (grupa a 4-a). Evaluarea acestei
clasificări defineşte vocaţia esenţialmente interdisciplina- ·
c. Embolia pulrrionară nomrombotică (tµrnoră, para-
ziţi, .corp străin)·
. i

1:.
răa imregului domeniu al HTP. · · .·

Tabelul 1
5. Calu;e diverse
a. Sarcoidoza
b. Histiocitoza X
1·,
Clasifi~area cli;Jică revizuită a c. Limfangiomatoza

a,
hipertensiunii pulmonare {Veneţia 1003)
1. Hiperrensiunea arterială piflmonară (HTAP) :
idiopatică ·
d. Compresia extrinsecă a vaselor pulmcrare ( adeno-
patie, turnoră, fibroză mediastinală)
. . . • •
; ·
. . ·.., .
.
. I
I;
b. familială 2. CLASIFICARE CLINICA A HTP i1
.
c. asociată cu:
- boli de colagen . .
- şunturi sistemico-pufmonare congenitale.
Bolile cupririse în grupa 1 a clasificării reprezintă enti- .
tăţi de etiok)gii foarte variate. HTAP idiopatfă prectun şi .
I
- hipertensiunea portală HTAP familială (numite anterior "primitive,) reprezintă . ·
- infecţia HIV boli rare dar. paradigmatice pentru HTP. 1Aşezarea .în
I
. 379

I
I
I g.,rupă a HTP secundare a colagenozelor, cirozei
hepatice (HTP porto-pulmonară), a şunturilor stânga- ·
Malfom1aţiile congenitale cu şunt stânga-dreapta con-
stituie o cauză relativ comună de HJ A.P ..Eritlţălile clinice
dreapta şi a HIV sau consecutive unor medicamente sau din această categorie sU:nt: defectul septal atrial (DSA),

I toxice (aşa numitele HTA.P "asociate cu") are justificarea

că acestea din urmă prezintă un grad de severitate înaltă
defectul. septal ventricular (DSV), persi~tenţa. de canal
arterial, anomalii ale întoarcerii venoase pulmonare,
cli:lică comparabilă, leziuni morfopatologice arteriale pul· fer~astra ~orto-pulmon~~ă, defect~ compl/exe ale sep~lu~

I :nonare asemănătoare şi terapeutice identice.

introducerea bolii venoocluzive pulmonare şi a heman-
giomatozei capilare pulmonare are justificarea urnii feno-
atnoventncular, . :ventnculul · uruc cu 1. cale artenala
pulmonară
dreapta
neobstruată .. Nu toţi pacienţii, cu şunt stânga-
dezvoltă HTAP (10% din pacien~i cu DSV peste
clinic identic. cu HTAP idiopatică .(deşi terapia cu ·. vârsta de 2 ani şi 4-qo/o din cei cu DSA); Cauzele pentru
I va..sodilatatoare este contraindicată) .. · · · · care. doar unii dintre bolnavii cu şunturil dezvoltă H.TAP
Grupa a 2-a cuprinde HTP consecutive stazei sanguine · nu sunt cunoscute. Cu. cât diametrul defectufoi .este mai -;;
c7::mice din caoilarul pulmonar datorate bolilor cnrdului · ~are·cu.atât~scu.l de a ~e pro~uce HT~ este :nai mare: ·~i
I sau valv~lopatiilor stângi. Ele sunt legate în. primul Netrataţi chirurgical şi medicamentos aceşti bolnavi
dnd de problematica insuficientei cardiace stân!!Î şi re- · dezvoltă sindrom Eisenmenger. Uneori HTAP se dezvoltă .
·.~
J
p;-ezintă entităţi specific depend~nte de strategiidiagnos- şi după corectarea chirurgicală a şlintuluL . . ·_'i.·

I rice si teraneutice ale cardiolmi:iei. ·

Grupa· a 3-a cupnnde e;tităţi cu HIP ·consecutive bolnavi cu infecţie
Au fost descrise in lume cca. 35 de cazuri de HTAP la
HIV,
majoritatea înlstadiu de SIDA.
bolilor pulmonare c;-onice şi hipoxiei cronice alveolare. ·.·Cum endemia de SIDA la noi. nu este cte mare amploare, ,
,,I.
Pe primul plan. se găseşte bronhopneumopatia obstructivă este greu de atribuit acestei forme asociate o prevalenţă ·
I c:-onică (BPOC), boală ce constituie de departe cea mai
:·r:::::vemă etiologie a HTP. Pneumopatiile interstiţiale
importamă; Acelasi lucru este valabil pentru formele de
HTAP asociate cu
priza medicament; anorexigene care
C:'.fuze prezintă HTP doar în formele avansate de evoluţie. la noi practic nu se consumă. Un număr de alte sunt

I 3oLile cu hipoxie alveolară cronică non-BPOC (anomalii

de centru respirator, de inervaţie sau de musculatură
respiratorie, de configuraţie a cuştii toracice, obezitatea
furnizate de bolile rare .sumarizate la runctele' 1.3.6. şi
1.4. ale clasificării. . · ·. · · ·
Deoarece nu există registre naţionale fiabile privind
severă) sunt boli mai rar întâlnite în practica HTP. bolile cronice . în Rom:inia im pute~ aprecia exact
I -=-dburările somnului {mai ales sindromul de apnee în
;:omn "SAS") reprezintă un mecanism secundar, de agra-
prevalenţa HT AP dar este de estimat 'la valori cuprinse
1000şi1500. ' ' ' ', '
'iare în cadrul altor boli cu HTP (cazul cel mai frecvent ' ' ' ' V I ' V

I L-uâinit este asocieI'ea cu BPOC). Aceste entităţi sunt

3ţ":e::ific de practica pneumologiei. Tot de
pneumologie se leagă entităţile rare din grupa a 5-a.
4. ClRCULAŢIA PULMONARA NOR.MALA
Circulaţia arterială pulmonară coJportăo su~ă de
particillarităţi: este singura circulaţie de orgari care ·
Grupa a 4-a este reprezentată preponderent de con-
I se::inţele bolii tromboembolice pulmonare cronice cu
coate implicaţiile sale diagnostice, terapeutice şi profilac-
întregul debit cardiac, are un grad excepţional de
diviziune (21 de genera~i), ceea ce ii conferă o arie de
secţiune mare, funcţionează in regim· d~ joasă presiune.
t:ce. F armele severe au unele componente terapeutice

I simiiare cu bolile din cadrul HTA.P.

3. EPIDElVIIOLOGIE
I HTAP idiopatică împreună cu forma familială
r:oprezintă boli rare a căror incidenţă este de circa 1 caz la
un milion de locuitori pe an. A vând în vedere că speran\a
Regimul de joasă presiune este asigurat constant şi în.
condiţiile în care debitul cm:diac transpulmonar creşte de
7-8 ori (de la: 3,5 l/min la 30 l/min) dţipă efort maximal.
Factorul major care conditionează acest fenomen este
constituit . de structura arterelor pJlmonare.. Anerele
extraacinare (de tip muscular) au un perete sub~re, bogat
în fibre' elast~ce, cu o tunică medie la1 rândul său s~bţ~e

I ::nedie de supravietuire a acestor bolnavi. netrataţi este de

c~a. 3 ani, numărul total al acestor bolnavi. la noi în ţară
este între 50 şi 100, dintre care unii prooabil nediagnos-
:icaţi şi confundaţi cu alte fonne de insuficiepţă cardiacă.
I Formele asociate fumizează un număr substanţial mai
:nare de cazuri. Astfel, conectivitele sunt complicate cu
atingeri interstiţiale pulmonare care la rândul lor pot fi
(8% dm diametrul transversal tofal al arterei, · m
compara~ie cu arterele similare din circulaţia sistemică
care au tunică medie reprezentând. 25% din diametrul
total). Arterele. intraacinare, corespondentul arteriolelor
din circulaţia sistemică, nu au decât un roonostrat de
celule musculare netede (sectorul. arteriolar, .. bogat
musc.ularizat din circulatia sistemică fumizează 70% din

I însoţite de HT AP. Pe primul loc se află scleroza siste-

mică, mai ales în formele de sindrom CRST şi CREST
dar şi LES şi poliartrita reumatoidă se pot complica cu
HTP. Apariţia HTA:P la aceşti bolnavi are o semnificaţie
rezistenţa la. flux!). Cosecmţete atestui design sunt
următoarele: a) distensibilitate maximă (perete subţire,
bogat în fibre eiastice), b) vasoreachvitate (constricţ1e)
minimă. Acestea sunt şi mecanismele de bază ale

I clinică peiorativă, evoluţia către exitus fiind rapidă şi

răspunsul terapeutic modest. · . · .
tamponării tendinţei de creştere a Pft\P la efort. Un al
treilea mecanism (c) îl constituie rbcrutarea activă de
· HT A porto-pulmonara din cadrul.· cirozei· hepatice re~ teritorii. vasculare pulmmare în condiţiile creşterii
prezintă o prevalenţă de 0,5 pâna la 1% din totalUl forme-
1
debitului .sanguin transpulmonar. A$t:fel, fu. condiţii de ·

.,
,_
'
lor de ciroză cu decompensare vasculară şi parenchima-
IOasă. Dată fiind. prevalenţa mare a cirqzei hepatice la noi
în ţară se poate estima nurn~rul total al acestor pacienţi în
jur de 200-250? marea: majoritate fiind nediagnosticaţi.
repaus, ca o consecinţă a regimului de· joasă presiune,
sângele di.I'l plămân tinde să "cadă" îµ virtutea gravitaţiei
în zonele declive (zonele W est); pd măsură. ce debitul
. . I

380
I
 I
rranspulmonar creşte, sângele destinde progresiv zonele intraacinare. Se găsesc macrofage şi pneumocite de tip li .
ii
I
i\
cnniale subsolicitate în condiţii bazale. . pline de hemosiderină iar arterele. restarlte prezintă
Reglarea . fiziologică a acestui . pat arterial .este
· predominant bazată pe adaptarea fină, locruă a flux.ului.
sanguin la ventilaţie. Reflexul este cunoscut sub numele
hipertrofie a mediei şi a intimei.

6. PATOGENIA HTP · I
·
11
descoperitorilor săi (V on Euler ·· şi Liljestrand) şi L
reprezintă vasoconstricţia arteriol::i.ră locală la hipoxia
alveolară.. Efectoare . sunt · arterele· mici, .intraadnare. noi
Studiile ~himilor 10 a'ni au adus numero~~ informaţii
în ceea ce priveşte patogenia HTP. Deşi rbecanismele
I
:tvlecanismul este mediat prin modularea activă a. canalelor intime sunt încă necunoscute, acumularea npilor cunoş-.
de pmasiu şi o contribuţie impoi-tarită o· are producţia de
monoxid de azot (NO) din ·oxigenul alveolar şi din azotul
- tinţe permite
patogenie.
o viziune coerenta asupra multdr aspecte de
Procesele· cele mai abordate sun~.· vasocons-
tricţia cronîcă, disfuncţia endotelială cutend' )ă de proli.: ·
'
'I
(N) preluat . din arginină si.ib 1nfluenţa NO-siritetazei
endmeliale constituţionale. Moleculele vasoconstrictoare ' forare a celulelor musculare netede (CMN) , ·a celulelor ·
(3.ngiotensina 11, catecolaminele) ·nu au· decât. efecte · endot~liale, hipoxia cronică şi consecinţele s~e, procesele
:ninime presoare pe patul AP. _ trombogene şi remodelarea obstructivă a arterelor
pulmonare. · . .' · , I
5. lViORFOPATOLOGIA HTP .. Vasoconstricţia cronică reprezintă proba il un eveni-
ment indelebil al patogeniei HTP- Identi 1carea unor
!I
Modificările· vasculare pulmonare din 'HTP . sunt anomalii ale canalelor de potasiu potenţial · ependente a
similare, în diferitele forme de HTP diferentele fiind de reprezentat o probă a unei implicaţii molec lare primor-
orciin c:mtitativ. Cele mai severe. forme d~ leziuni se diale la nivelul· C:rvrN la bolnavii cu HTP i iopatică. A.I
găsesc in grupul entităţilor din grupul HTAP (grupull din d?ilea f~ctor fav?ri~ant al vasoconstricţiei 11 constituie
clasificare). - · - · · · .. · · .. disfunctia endoteliala. · .· · · 1
I · ··. ·

1.\neriopatia hipertensivă pulmon~ă este reprezentată
de urm5rnarele modificări:
al hipertrofia mediei, implicând hipertrofia şi hiperplazia
celulelor. musculare netede ale arterelor preacinare şi
intraacinare,
b I hipertrofia intimei, cu dispoziţie concentrică lamiriară,
e:ccemrică sau concentrică nonlarninară, modificare pro-
· Disfunctia endotelială constă într-un · dezechilibru
dintre prod~cţia de efecwri vasculari la nivtjtut celulelor
endoteliale. Astfel· are loc o producţie ctJminuată de
prostaciclină 12 (PGI2). şi NO şi ~ ~roducţif. sporită. de
tromboxan A2 (TxA2) ş1 de endotelma 1 (E~l1). Deficitul
primelor şi excesul celorlalte două induc varoconstricţie
cronică, mitoze active ale CMN (la originea hiperplaziei

dusă prin migrarea de fibrobla~te Şi miofib;oblaste tunicii medii) . şi marcată tendinţă l~ tromboză
probabil din adventiţie; pot apărea şi straturi noi de celule .endoluminală~ .La ni;etul int~e.i se produce Finfl_ux de
. celule prov~mnd _din adventlţle care. ~u rai:actere de
musculare netede cu ·localizare intimată atipică, . . -·
· fibroblaste ş1 de m10fibroblaste. Acestea md~ mgroşarea
c I îngroşarea adventiţiei, prin aglomerare de fibre de
intimală (parte prin exces de molecule ma ·ceale, parte
colagen şi cu infiltrat celular inflamator. prin componentă celulară). Îngroşarea intima ă este reali-
Leziunile complexe sunt reprezentate de leziunile zată şi prin hiperplazie intimată (în HTP idio~at1că aceas-
plexifonne şi de arterita cu necroză fibrinoidă. Leziunile
p lexiforrne reprezintă proliferări marcate ale. celulelor
endmeliaie care formează ghemuri de canale end()teliile
tă hiperplazie are caracter monoclonal). Adventi~a, la
rândul său, exprimă hiperproducţie de matri] extracelu- I
lară co.nţ~nând colagen, ten.ascin.ă, elastină .şi bronec.tină.
mărgini:·e de miofibroblaste şi de miocite pe parcursul Hipoxia acută alveolară induce m dificări de
anerelor pulmonare,: cu îngroşări intimale marcate. Masa
leziunii plexifonne conţine substanţă matriceală abunden•
permeabilitate a canalelor ionice de-potasiu, odificări ce .
se află la baia reflexului vasoconstrictor alV loarteriolar
I:
tă şi infiltrat celular inflamator. Pe alocuri, ac~astă arterită.
ş. Hipoxi~· onică.·
capătă severitatea unei necroze fibrinoide. cu dispariţia
completă a lumenului vascular înlocuit deo cicatrice ·
descris
altă semnificaţie i Liljes.. tran
de V. ori Eul.er.biologică, . ead. detenn' cr.
mecanisme nu foarte clare, creşterea expresi i unor gene
responsabile de sinteza unor factori proinfl atori dintre
ând, prinare
I;
co lagenă şi ·de celule inflamatorii (nu mai persistă decât
e
adevărate fantome arteriale fără liiriien); -
Leziunile descrise explică scăderea dramatică a secţiu­
care unii au şi semnificaţie de facfori de ereş
Acest mecanism este mediat de factori de transcripţie
genică şi se află la baza· unor modificări prezente în 1
celulară.
1: \

nii patului arterial pulmonar prezentă în toate formele de

arteriopatia hipoxică pulmonară. Gradul die
1

HTP. Leziunile .complexe nu se găsesc decât în .bolile cu
HTA.P clasificate Îi1 grupul 1, ele fiind corelate cu formele
cele mai severe de H'TP. Excepţia o constituie.doar boala
veno-ocluzivă pulmonară în care venele şi venulele post-
capilare sunt obstruate concentric iar capilarele sunt dila-
tme, mărginite de macrofage încărcate cu hemosiderină
. HTP cu valori modice care survine în boala fe altitudine
sau de hemosiderină sub formă de depozite în interstiţiu.
Versantul arterial arată hipertrofie a mediei şi a intimei. .
Ultima entitate rară este .microvasculopatia pulmonară.
numită şi hemangiornatoza capilară pulmonară Îi1 care
leziunile predominante se găsesc la .nivelul capilarelor
imens proliferate, invadând pereţii arterelor preac~are şi
HTP indus
prin acest mecanism este mai puţin impo
modele experimentale pe animale (de xemplu pe
şobolan) deoarece arterele pulmonare uma e Silllt mai
decât pe
I
puţin sensibile la hipoxia . cronică. Acest 1 ero explică
(doar la: a.ltit:1dini peste 3200 _de .me~), re~ersibil~tat~a
I
acestor valon la mutarea la âltitudme Joasă ş contribuţia
fu.adică a hipoxiei croniCeîn arteriopatia din. POC. ··
· Modificările endoteliale favorizează procrsele micro-
tromb~gen~ end?luminale. care irnp_l!că tr~ipbocitele ş~
factorn mito geru pe care acestea 11 conţ1ry .. (PDGF ş1
serotonina SHT): Organizarea microtrombilor contribuie

381
I
I la · îngroşarea
endoluminală.
intimei şi . la ~bstrucţia suplimentară
· ·
·deviere axială dreaptă, blocul .de ramură dreaptă,
subdenivelare ST în derivaţiile dreiPte şi unda· P ..
Suma acestor modificări reprezentate. de. îngroşarea pulmonară sunt dintre cele mai întâlnit ;nodificări ECG,

I tunicii (pe seama CNIN), intimală, în timp. ce, dilatarea arterelor pulmo are cu atenuarea
alterarea · )Tlatncu extracelulare şi microtrombozele desenului vascular pulmonar periferi , cardiomegalia,.
constituie substratul remodelării hipertensive .. arteriale. · sunt modificările radiologice perponder nte. , · ·

I pulmonare. Recrutarea activă poate fi redusă grav şi de Suspiciunea de HTP 1\e ridiCă la
distrucţiile de tentorii capilare caracteristice emfizemului · toarele situaţii: semne .sau simptome
şi pneumopatiilor· interstiţiale
su
pacient în urmă-.
estive, neexplica-
Mecanismele. \ie te prin'aite patologii,.'screenîng în po ulaţiilela risc cu.·
tamponare ale creşterii presiunii din AP sunt compromiSe. comorbidităţi ce pot asoeia HTP (isto ·, familial, colage- '.

I Îmr-o primă.fază, PAP. va creşte doar la efort iar odată cu . noze, cardiopatii congenitale, consum medicamente pre:-
·,1ccentuarea modificărilor de remode1arel se instalează cum fenfluramina, etc.) sau descoperire imâmplătoare
HTP de renaus cu tendintă la aQJ'avar~. Nu e~istă HTP pacienţi asimptomatii:;i. ' '' '. ; • . ,' ' .' '
iliră remod~lare arterială pulmo;ară. iai: s~veritate~ HTP · a
I deoinde de eradul remodelării. ·
• Cercetărlle ultimilor ani au demonstrat: existenţa. unor.
·
' fu 'etapa dolia a abordlilui diagnosţic, aceste categorii
de pacienţi se vor supune llilOr bateri~ de teste noninva-
pentru a confirma suspicii.lnea de HTAP şi a selecta '
1

modificări genii::e în patogenia Astfel, în HTAP cazurile ce 'vor efectUa cateteris:in cardiac, necesar -
I
c

'"'"'"""'4"'" în 50o/~ din. cazuri s-a· identificat o mutatie a stabilirii severităţii 'şi a prognosticului afecţiunii (figura I -
bone morphogenetic receptor 2 (BMPR2). Bl:vIP face' parc. algoritm de diagnostic). Dintre aceste µietode, ecocardio-
1
ce din- familia îGF alfa iar mutaţia receptorului şi com- grafia şi în special examenul Doppler reprezintă elemen-
I promiterea acţiunii Bfv'fP favorizează dereprimarea mito- .· tul pivot în evaluarea ca2:urilor cu pro abilitate. de HrAP,
. zelor CfyIN. S-au dovedit poffmorfisme genice la genele fimd . o investigaţie ieftină, disp nibi!ă, repetabilă,
codificând transportorul · serotoninei . (5HTT) şi a. noninvazivă şi uşor de folosit. Ecogr fia bidimensională

I 'NO-simetazei. Jocul acesrnr sisteme alelice poate explica. şi modul M poate fumiza informaţii d spre cavităţile cor-
'~"-''"''-'·"\"" unor indivizi de a dezvol.ta procesele specifice
îemodeiării 'hipertensive pulmonare 'în contextul în care
dului drept, funcţie şi modificări a tomice; prin exa-
menul Doppler se pot calcula indici p ecum AT (timp de
HTP nu se produce la · cu configuraţii a1elice ascensiune) cu posibilitatea calculării ndrrecte a presiunii
I protective.

7. DIAGNOSTICL"L HIPERT:ENSIDNil
medii în artera pulmonară (PAPm), i . la nivelul jetului
tricuspidian ·se pot calcula presiunile istolice (P APs) res-
pectiv diastolice (PA.Pd) la nivelul je lui de

I ARTERIALE PULIVIONARE pulmonar. PA.Ps corelat cu, estimare~ cantitativă a pre-

siunii în atriui drept poate estima valbare presiunii sisrn- .
În anii '50, când primul caz de hipertensiune .lice în ventriculul drept. Deşi există o corelaţie dovedită,
pulmonară idiopatică a fost descris, metoda folosită a fost.
este de notat o diferenţă între valoriltţ ecografice şi cate-
I c:iteteristnul cardiac, procedură ce a reprezentat singura terism, predominantă la valori PAPs pbste 100 mmRg. De
opP:une diagnostică în următoarele 3 decade. fo prezent,
utilitatea procedurii în confirmarea HTP s.:.a
asemenea, ecografia poate furriiza datţ în ceea ce priv eşce
determinările presionale . la efort. 'Valorile ce indică

I rnhnotogiile actuale ale metodelor noninv.azive permit un probabilitatea de HTAP sunt PAP.s > 3 5 mmHg ş-i ·
diagnostic fiabil încă din etapa pre-cateterism.
Diagnosticul. genetic se doreşte ·a fi o abordare
· PAPm > (variabilitate mare între studii), îri timp
ce valori ale P APs .> 45 mmHg şi a• > 35 mmI-l:g
promiţătoare, în special în cazul formelor familiale, unde
indică necesitatea investigaţiilor' su lirnentace, inclusiv
I s-a confirmat o frecvenţă de 50% a prezenţei mutaţiei . cateterism cardiac.
B"LYfPR2 (bone morphogenetic proteiri receptor II), aceeaşi
mutaţie apărând şi la 25% din formele idiopatice de HTP.
O a treia în procesu] dia
obiectivării HTAP, deteimină un de

I Pacienţ~i cu HTP se prezintă cu illl spectru de semne şi

simptome · nespecifice, secundare fie deficien)ei
transponului de oxigen, fie debitului cardiac scăzut. Cel
tru identificarea unei posi]Jile patolo ii răspunzătoare de
dezvoltarea modificărilor hemodina ice pulmonare .. Ast-
:(el, se recomandă completarea inve tigaţiilor cu: deter-
mai frecvent simptom apărut la debut este dispneea de
I efort ce apare în 60% din cazuri, fiind progresivă. Dintre
alte simptome frecvente amintim durerea toracică Şi
minări ·serologice pentru conectivite u o atenţie deosebită .
asupra sclerodermfoi, frecvenţa fiind consemnată la L6%
(variabilitate între stUdii între o şi 40%), · cu
sincopa. Tabloul clinic capătă contur, în contextul
predominenţă la pacienţii cu C ST; serologie HIV
I monitorizării evoluţiei bolii şi a răspunsului la tratament.
Semnele clinice sunt de asemenea nespec1fice şi pot
sugera existenţa HTP după excluderea unor alte patologii .
(infecpa
situaţie
HIV
aparte
apare
este
cu o frecvenţă
reprezentată de
d, 0.5%
.boala
din cazuri). O
trombembolică
mai frecvente. Printre acestea mentionăm întărirea ce poate fi suspectată inclusiv la paipienţii rară' istoric de
I
.i._.,
zgomotului II în focarul pulmonarei, s{ifo.i: mezosistolic tromboze venoase. Investigaţiile re:1'1'vante sunt în primul
pulmonar, mişcări de reptaţie ale . trurichiului arterei rând scintigrafia pulmonară de . vpntilaţie-perfuzie cu
puhnonare şi, de asemenea, în fazele avansate, semne de detectarea i.lnor defecte de perfuzie multiple. De
s1.1praî:ncărcare cardiacă dreaptă. · . -, · · . asemenea, ' spiral 'cu contrast poate .pUne în evidenţă
Electrocardiograma si radiogrnfia pulmon~ă prezlntă · dilatare a ·arterei or pulmonare, · prezenţa de ·material
modificări sugestive dar cu sensibilitate şi specificitate trombotic în interiorul artereior 'pu~monare centrale dar
scăzute, ceea ce nu le conferă . caracterul de teste de poate oferi .şi un diagnostic altem~tiv. Diagnosticul de
screening. Semne. de. hipertofie ventriculară dreaptă, certitudine este oferit de angiogr~fia pulmonară care
: . .

382
I
 I
Infirmare
VMT pentru determlrmre.PSVD, .I
I
,.,:
ecocarcliografie · dilatare VD I AD, disfuncpie VD
• diagnoStic NU. I

DA
. .
HTP asociată boli cord stâna? Dilatare, funcţie VS. valvulopatii;
~ccardi0grafie Trata~n:t speclfkşi inv:-sti~ţii, CCSD
DA
I.

NU,
HTP asociată. cardiopatii conaenitale? Morfologii anormale', shunt: . .
Echocardicgrafie cu contr.ast . Chir.ur.gie; trata.menfmedical HTP: CC.SD

NU
HTP asociată colaaenozelor sau HIV? Sclerodermie, LES, BMTC, altele; HI\I:
Diagnostic seralcgic Tratament medical HTP şi o.J boiii. de ba:ză
DA CCD

Probabilitate
NU
Confirmare TEP cronic?
.1
tromboembolism? Operabil?
Scintigrafie V/Q DA Angiografie pulmonară

V/Q.normal DA
CT, RMN. trombofilie
NU Anticoagulare, trombendarteriectomie
HIP asociată cu boli pulmonare sau hibaxie? ·cco
PFR / gazometrie

I
NV DA Patologie pulmonară, SAS .

Dlagnosric . . ' •
Tratamentul· bolii de ba:ză, oxigenoterapi~

. .. . •,
••••.•••••••••••••••••• „, ..••• „ ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• „ •••
i
~
1.
Evaluare
·Gradul de limitare secundar HTP? Documentare c.apadtate de efort (toot-a
Clasa functională: test de mers de 6miti e.tiolooii!e HT?) ·
Evaluare prognostic. monitorizare

Mosurători: PAP, PCP, gradient transpuimonar,

DC, RVP, :Sv02, test vasodilatator ·
Confirmare HTP, sau prin.excluderd-ITPI .
Testare genetică, HTPF

Figura 1. -Algorirm diagnostic

HTAP - hipertensiune arterială pulmonară; VMT viteza miixi.rnă jet tricuspidă;
PSVD - presiune sistolică ventricul drept; VD - ventricul drept; AD - atriu drept; VS - ventriculstâng;
CCSD - cateterism cord stâng şi drept;. CCD - cateterism cord drept; LES - lupus eritematos sistemic;·
BMTC - boala mixtă de ţesut conji.lnctiv; TEP.;.. ttomboembolism pulmonar; CT - tomografie computerizată; 1.
Rl'vlli-: rezonanţă magnetică nucleară; PFR- probe funcţionale respiratorii; SAS.,... sindrom de apnee în somn; 1

PA.P - presiune.artera pulmonară; PCP - presiune capilar pulmonar; DC • debit cardiac; · ·• . .· •· 1

R VP - rezistenţa vasculară pulmonară; .Sv02 saturaţie sânge ven?s amestecat; HTPI - HTAP idiopatică; 1

HTPF - ITTAP familială; . .

383

I
 I
I r~tmâne standardul "de aur" în boala tromboembolică. INR =. 1.5-2.0 (la cei f'ară antecedente de boală
Probele funcţionale respiratorii sunt importante în evalua- · trombo~embolică) . .
rea unei posibile afectări parenchimatoase pulmonare dar . INR =.2.5-3.0 (la cei cu antecedente.de boală trombo-

I şi în monitorizarea evoluţiei afecţiunii. DLCO (factorul de · ·. embolică).

difuziune 'prin membrana alveolo - capilară) nu se INR ::, 3.0-3.5 (la cei cu boală
· 1 •

tronibo-embolică
•

ş1
corelează cu se~·eritatea HT AP dar se corelează cu clasa anticorpi antifosfolipîdici). I ·

I functională .
Biopsia pulmonară (transbronşică sau tbrac6scopică)
prezintă într-o proporţiesernnificativă rezultate nespecifi-
TRATAMENTUL DIURETIC
'Diuretic~le,. alături d~ regimul hipo~odat, permit o
ameliorare clinică semnificativă la paci~nţii cu insuficien-

I ce, nondiagnostice între multiplele etiologii de HTA.P,

fiind însă asociată unui risc procedural semnificativ, ceea
ce nu o recomandă în evaluarea de rutină a unui pacient
ţă . cardiacă
Spironolactona
~eaptă.. As~cî~r~a
este cea mai utilizata.·
_dinr Furoseinid şi
. .
cu HTA.P. . .. .OXJGENOTERAPM .. . . ).. .

I Etapa finală a diagnosticului este oferită de .cateteri~­

mul cardiac drept, investigaţie necesară în srnbilirea seve-·
. Est~ ~di~ată ~caz de hip,oxe~ie s~mnificativă.(pa02
· sub 60mm Hg) sau la efort. Este discutabilă la cei cu şunt
rităţii şi prognosticului afecţiunii. Prin cateterism drept se ·
intr~cardiac la· care ,adrllinistrarea oxirenului nu amelio-

I poate măsura exact presiunea în artera- pulmonară (sis- .·.

tolică, diatolică şi medie), presiunea Ia nivelul capilarului
rează hematoza.

pulmonar (PCWP), măsurarea debitului cardiac, a satura- . AGE~ŢII INQTROPIŞI DIGirAUCEL'!i

· · ·

Eficienta ·tratamentului croni~'cu inotr~pice cardiace

tjei oxigenului în sângele venos amestecat (Sv02) şi a re-· 1

I zistenţei vasculare pulmonare (PVR). De asemenea; foarte
important este testul. vasodilatator (cu NO, prostaciclina, · perioade scurte de dobutamină în doz~ de 2-10 µg/Kg/min
adenozină,etc) realizat în cursul cateterismiilui cardiac
I drept care poate releva la o minoritate de cazun posi-
bilitatea de tratament cu blocanţi de calciu în doze mari~
8. TRATA.lVIENT
I Hipertensiunea arterială pulmonară este o boală gravă
este extre~ de controversat. Se foloseşte a~inistrarea pe
in caz de insuficienţă cardiacă dreaptă refractară. Există
publicaţii pe un număr restrâns de pa,l:ienţi care au arătat
eficienţa tratamentului cronic cu doblftamină. Digitalicele
sunt uneori utilizate în caz de insuficienşă c::irdiacii
dreaptă şi/sau tulburări de ritm s'lipraventriculare dar
eficienţa lor este mult mai mică dec:ît a vasodilatatoarelor.
1

care afectează arterele pulmonare mici şi · care se BLOCANŢII CANALELOR DE CALCif!

I caracterizează prin proliferare şi remodelare vasculară;

Speranţa medie de viai;ă a acestor pacienţi era de ordinul a
ma.'<.im 2-3 ani. De la apariţia tratamentelor vasodila-
taware modeme speranţa de viaţă a crescut foarte mult, cu
Pacienţii care pot beneficia de tr~tarnentul pe termen
lung cu. blocanţi. de calciu pot fi depista~ prin realizarea.
testului vasodilatator în cursul dteterisrnului cardiac .

I o creştere importantă a calităţii vieţii.

TRAT ..\J.YIENTUL CONVENŢIONAL
drept prin administrarea unui agent yasodilatator, cel mai
folosit fiind monoxidul de az_ot ~O). Se consideră că
pacientul .este « responder » dacă se înregistrează o

I LIMITAREA A GRESIUNJLOR
Limitarea efortului fizic este o regulă obligatorie la
scădere a presiunii arteriale pulmonatre medii (PAPm) şi a
rezisten\ei pulmonare vasculare cPVf:) cu minim 20% din
valoarea iniţială. Studii nerandomizate au arătat, la
pacienţii cu HT AP . la care există . o limitare pur
aproximativ 7-10% din totalul paciienţilor cu HTAP, o
I circulatorie şi la care riscul de stop cardiac la efort este
foarte mare. Simptomele lor şi toleranţa la efort poate
varia de la o zi la alta. Trebuie evitat sej1rrul prelungit la
creştere a ratei de supravieţuire su9 tratament pe tenn.en
lung cu doze mari de blocanţi de c:ilciu. Inhibitorii
altitudine(> 800 m) şi zborul în avioane nepresurizate. canalelor de calciu utilizaţi sunt:I Diltiazem (180-360

I Toate gesturile chirurgicale. care implică - anestezie

generală pot fi prost suportate de aceşti pacieni;i, de aceea
mg/zi), Nifedipină(60-120 mg/zi). I
TRATAMENTUL VASODILATATqR
indicaţia acestor:;; ţre1:rnie _Il1_in:ui;ioşdiscuţată: Sarcina esre
ANALOGI DE PROSTAGLANDINE (2
I contraindicată deoarece poate conduce la o. agravare a
hipertensiW1ii pulmonare , mai ales în ultimul trimestm de
sarcină şi poate determina decesul mamei şi al copilului.
Prostaglandina 12 (prosfaciclina{ reprezintă principalul
derivat din acidul arahidonic la nivelul endoteliului
De aceea se impun măsuri contraceptive la femeile în vascular. Ea induce relaxarea mus~ulaturii netede vascu·
I perioada fertilă.
ANTICOAGULAREA DE LUNGA DURATA-
. lare prin stimularea producţiei de APMc şi inhibă
proliferarea musculaturii netede. he şi important efecl
antiplachetar. I
O serie de factori cum ar fi staza venoasă secundară
scăderii debitului cardiac, tromboza locală în arterele EPOPROSTENOL - FLOLAN ®
pul.monare mici şi statusul hipercoagu.lant existent la unii Este. un analog de prostaglanllină care se admi.J:1is·
pacienţi arată necesitatea instituirii unui tratament trează doar ~traveno~ _continu.u_ p1n cate~er v~~os t_u~e.li·
anticoagulant oral de lungă durată. S-a dovedit prin zat cu pompa portabila. datonta tunpulu1 de mJum.ata ţire
numeroase studii că anticoagularea de lungă dlirată duce foarte scurt (T 1/2 = 3-5 minD. Este considerat un
la o creştere a supravieţuirii. Se folosesc antivitaminicele. medicament de primă linie în tnpmentul hipertensiunii
11
.tI ..
K la o doza curativă care să ducă la obtinerea unui INR ·
între 1,5- 2,5" ' ·
arteriale pulmonare. Este indicat la pacienţii cu clasa III·
IV NYHA cu: HTAP idiopatică, lcea asociată cu sclero-
,_
I

384
I
 I

dennia, cardiopatiile congenitale cu şunt .stânga-dreapta, Un studiu prospectiv, randomizat, dubl~ orb, pe 130
I
hipen:ensiunea porto-pulmonară, sindromul de imuno- pacienţi tu hipertensiune arterială ptilmomq:ă idiopatică
deficienţă imună· umană ...:. infeqia HIV şi boala tromb~- sau asociată cu: .boli congenitale cardiace, co!J_ectivite, in-
embolică distală care tiu poate beneficia de trombendar- . · fecţie HIV. şi hipertensiune portală a demoinstrat. îmbu-
"l
!
I
terectomie. La pacienţii care 'prezintă ~ hipertensiune riătăţi~ea funcţională şi hemodinamică preGUm şi ame-
pulrnonară venoasă cum ar fi, de exemplu, maladia veno- liorarea dispneei şi a capacităţii la efort 1nsă 1 şi acest me-
ocîuzi vă sau hemangimatoia capilară pulnionară .nu se . dicrunent prezintă neajunsuri legate.de efe'ctCl1e secundare
· recomandă administrarea de epoprostenol deoarece aceas- care sunt importante, de aceea nu mai . este folosit . în
I
t:.i produce edem pulmonar sever ş.i deces datorită ' prezent ·
I
1·

c:-eşterii debitului cardiac în_prezenţa unui obstacol post- AN~AGONIŞTII RECEPTO,~OR_DE ENDqTELINĂ
c:.iciiar.
.BOSENTAN (TRÂ.CLEER®)· . . ! ..
. Efectele secundare sunt reprezentate de : hipotensiune,
rnsh cutanat, cefalee, diaree, nelinişte, duren,·osoase, dis-.
confort abdominal, greaţă. Are şi reacţii adverse (mai ra-
. Reprezintă .unul diri cele mai stlldiate medicamentd la
ora. actuală .. Este un antagpnist care acţion.e~ză pe ambii
:iscită, hipertiroidie, trombocitopenie. Pot apare corn- . receptori de endotelină (ET-A şi ET:.B)'. Se apministrează ·
plica~ii legate de cateter: iilfecţia locală, septicemia~ Este în două prize .orale pe. zi. (125 mg x 2/zi)i Are efecte
'.le< trntament cu o administrare eXtrem de elabor.ată a cărei .. secundare minime: creşterea tranzitorie a' eriz\rnelor hepa~
îngrijire trebuie să fie mmuţ~oasă. ·..· . . .. . . tice (la 15%), d.e aceea necesită monitorizaţea lunară a
.,
I
l-Î umeroasele Studii efectuate aU arătat efe9tuJ VaSO_; enzimelor hepatice. ·' :. . . .... · . . •. . . I . . . ·. .
difo.tator cronic al epoprostenolului şi au· demonstrat o Dintre numeroasele. studii cităm studiul B~THE 1,
îmbunătăţire semI}ificativă a capacităţii de efort (apreciat tin studiu placebo-control, realizat pe 213 pacienţi cu
1

1
I
testul de mers 6 minute), o ameliorare hemodinamică clasă NYHA III-IV, cu hipertensiune arterialţ pulmonară
cu scăderea PAPm şi a RVP şi prin acestea o ame!iorare a
c::ifaiţii vieţii şi a supravieţuirii. · ·
idiopatică şi asociată cu conectivhe. Studiul a arătat o
creştere semnificativă a capacităţii de efort,: diminuarea ·1
TREPROSTINIL ( UT-l S, REMODULJN ®) dispneei, ·îmbunătăţirea semnificativă· hef1odinamică

Este lm an:alog de pr~stag!andină cu administrare sub-

cum.nată. În acest caz, timpul de înjumătăţire este de 30-
precum şi a clasei funcţionale NYHA.- . .·. · . .. . · .·
Recent s-a ·încheiat un sttidiu randomizat, BREATHE .
1

2 care a studiat efectul administrării consecutive de epo-

.
'I
SO min. Prezintă, în principal, aceleaşi indicaţii, efecte prostenol şi bosentan. Concluzia acestui stuciiu a fost că
hemodinamice, efecte secundare similare cu cele ale epo- · asocierea celor două medicamente este bine. tolerată de
prostenolului, în plus cele legate de cateterul subcutanat. către pacienţi, în:ibunătăţeşte hemodinamica comparativ
1
·1
Un. studiu multicentric, dublu orb, randomizat, con~ · cu epoprostenol singur dar diferenţa este nesţmnificativă
trol-placebo efectuat .pe 46.9 pacie.;,~, cu hipertenslime statistic, necesitând o continuarea a investiga;mor şi eva-
ar,erială pulmonară idiopatică şi asociată cu boli cardiace luarea pe termen lung a acestei combinaţii. :1
sau conectivite, cu clasă NYHAII-IV, a arătat Un alt studiu, BREATHE 4 a studiat efectele admi-
o creştere semnificativă a capacităţii de efort, îmbunătă- nistrării bosentanului la pacienţii cu hipertenslune arteria-
~irea funcţională, hemodinamică şi a calităţii vieţii.

!LOPROST ( ILOMEDJN ®) ·
la pulmonară la pacienţii cu infecţie HIV, pu rezultate

exc~::::·aceste studii au dus. âctualmente la concluzia că

·1
Esce un analog de prostaglandină cu adminisrrare bosentanul este considerat un medicament de1primă linie
inhalarorie, are timp de înjumătăţire de 60~ 120 ,minute,
6-12 administrări pe zi. .
A fost finalizat de curând un stt.1tliu randomizat (AIR
în tratamentul· hipertensiunii. arteriale pulmonare, .cu
efecţe secundare minime (vezi figura 2). · I
I
I
SITAXSENTAN (ICOS®), AMBJUSENTAN .
smdy), control-placebo, realizat pe 203 pacienţi cu hiper~
tensiune arterială pulmonară idiopatică sau asociată cu
conectivite, boală trombo-embolică cu clasă funcţională
Aceste molecule noi slint antagonişti sefoctivi ai
receptorului ET-A. Această selectivitate pare a conferi
I
1

I
N'{}lA. III-IV la care s-a administrat iloprost pe o perioa- avanta]ul de a înlătura efectul deletar vasocQnstrictor al
dă de 11 săptămâni. Acest studiu a arătat .o îmbunatăţire a ·
ciaseî a distanţei parcurse la testul de mers de 6
minute şi a indicelui de dispnee, precum şi o ameliorare
ET-A pe vascularizaţia pulmonară, în acelaşi: timp men-
ţinând efectul vasodilatator al ET-B. Primul 1studiu ran-
domizat, dublu orb, placebo control cu sitaxsertan s-a în-
I:
hemodinamică semnificativă. Efectele secundare ·Ctusea,
cefaleea., durerile la nivelul mandibulei) au fost consi-
derate ca importante. Limitarea majoră a acestUi mod de
cheiat recent, iar un .al .doilea studiu es~e ·în curs.
Ambrisentcinul este actualmente în studiu de fază llI,
. urmând a se vedea în viitor rezultatele acestor molecule.
I
administra~ie este reprezentat de durata foarte scurtă a
efectului (de 4-15 minute în funcţie de tipul de nebu-
lizator folosit), necesitând administrări foarte frecvente.
TERAPII POTEN'ŢlALE

SILDENAFIL ( REVATIO ®).

VIITOARE
I;
Alte studii au fost efechmte folosi~du-se administrarea Este un inhibito~ selectiv puternic al fosfodieste~azei
concomitentă de inhibitori de fosfodiesterază-. sau cu
5, crescând astfel nivelul de GMPc, c.eea ce I determină,
ep oprostenol.
BERAPROST ( BERADRAK®)
relaxarea musculaturii netede şi vasodilataţie, i producând
? vasodilataţie pulmonară, selectivă. Are şi efyct antipro-
1.'
Este primul analog de PG 12 cu administrare orală. Se
administrează în 4 prize pe zi:.
liferativ. Aie timp de înjumătăţire de 4 ore, se
administrează, oral. Reacţiile adverse sunt rţprezentate I.
. 385
I
I
1. HT AP clasa III sau IV NYHA

I . ,•·
.Terapie corwentlonala
( a~ilcoagulant oral +I- diuretic +I· 02 l
I

DA JESTUL la NO ' . NU ·

I Ca Blocant.· Clasa III NYHA "• .. Clasa IV NYHA .

I
I Raspuns sustinut .
Scaderea l'APm si RVP
·Cll minim 20% · ·' ·
Bosentan (A)
lloprost(E!),Treptostlnil (B) -
Seraprost (B}
.Epoprostenol (Al
Eosentan (A)
T replostinil (BJ . ·
sau Epoptostanol [Â)

I DA .... NU. Inhibitori de POE 5 ·

. ·Slldenafil {C) . ·
ESEC7
DETERIORARE?·. „ '

I ; CONTINUA Ca blocant
{1n '!. J
Atrioseptostom ie (C)
· Transplant (C)

I Fig. 2. . Algoritm diagnqstic în

. .· .. .
hipertensiz1~ea
.. .
crrt~rială
. . pulm~~ară.
.. ·..
.· .·. ' '
\,

I de: cefalee,. flush:ing, dispepsie, diaree,· tulburări vizuale,

congestie nazală, diaree, rush, dar acestea. diminuă, pe
INHJBITORJJ SELECTIVI A1 ELI.B~··'Rii DE
SEROTONINA" . · .
' ', '

parcursul tratamentului. · ... De câ~d s~a descoperit rolul s~r toninei în pawgeneza
I Există multiple publicaţii cu serii mici de bolnavi care
au studiat efectele acute ale administrării sildenafilului. S-
diferite1or forme de hipertensiune p lmonară, s-a propus o
terapie care· să utilizeze un inhibit .r selectiv al eliberării
a observat că administrarea concomitentă de sildenafil cU: serotoninei, şi anume fluu.xetina ctre pare a avea un. rol

I Iloprost inhalator duce la creşterea efectuiui vasodilatator.

S-a efectuat şi un srudiu randomizat, dublu orb, placebo-
coritrol (SUPER: l) ale ,cărui rezult.ate dovedesc eficaci-
preventiv în apariţia hipertensiunii arteriale pulmonare.

ALTERNATIVE TERAPEUTICE ~
tatea acestui tratament. SEPTOSTOML4 ATRIAL.f

I NO INHAL'-iTOR A fost folosită mult timp ca rocedură paliativă ln

an1.1mite boli congenitale cardiace a copii. Recent a fost
· După ce s-a descoperit rolul producţiei· endogene de
extinsă la cei cu HTAP idiopatică îb stadiul terminal pen-

I NO de către activitatea la nivelul pererului vascular al

EDRF (endothelium-derived relaxing factor), s-a observat
si efectul administrării de NO inhalator,· acesta· repre- ·
tru decompresia ventriculului . dri:Pt şi scăderea · slin-
ptomelor insuficienţei cardiace. Ea este recomandată la
~emând un potent vasodilatator· pulmonar. Actuahnente pacienţi în clasă NYRA.. IB-IV1·
u episoade sincopale

I este. utilizat pentru efectuarea testu.lui vasodilatator în

cursul cateterismului cardiac, în terapia intensivă precum . ·
re·c.urente sau. asc.i.tă severă la c · e există o d. eteriorare
clinică în ciuda tratamentului medi al maximal.. · ..
şi pretransplant. Administrarea de NO este aprobată de 'TRANSPLANTUL PULMONAR: · . ·. .

I
' '

către FDA doar în cazul hipertensiunii arteriale pulmo-

Indicaţia de transplant se pun~ când: NYHA III sau
nare !a nou-născut.
N, presiunea în AD 2: 1O mm Hgf PAP medie ?: 50 mm
L-ARGININA· Hg, index .cardiac :,:: 2 l/min/m2, în caz. de eşec al. terapiei

I ·Administrarea intravenoasă de L-arginină, substratul . medicale maximale ..

enzimei NOS (NO sintază), la pacienţi cu hipertensiune
poate single-lung transplan-
tation, bilateral-lung transplantati sau heart-lung trans-
Se fact•
arterială de diferite cauze, a determinat o scădere a pre- pla_:itat~on. Supravieţuirea este de S % la 1 an şi de 5 0%
siunii în artera pulmonară şi a rezistenţei vasculare pul:.. la ::i aru. · . . . . . .
monare de ·acelaşi· grad ca şi administrarea de pros- ' ENDARTERECTOMIA PULMONARĂ '
taglandinăl2 intravenos. ·
Este o metodă chirurgicală d~ tratament indicată în
I PEPTJDUL VASOACTIV INTESTINAL '

Peptidul vasoactiv intestinal, membru al super-faU1iliei

'
cazul .hipertensiunii .pulmonare~· ost-embolice, formele
prox.imale. · Este o intervenţie c · gicală de mare am-
care secretă glucago'n-groWth hormone-realising factor, . pioar.e, se., efectuează.· pe cale. end -an.erială, necesită sto.p
mbibă activarea plachetelor şi proliferarea celulelor nms-' circulator şi hipotermie la 18°. asemenea, este nece-
culare netede vasculare, fiind UI1 potent vasodilatator pul- sară o evaluare preoperatorie c plexă cu angiografie
monar. Administrat inhalator, peptidul vasoactiv intestinal. · pulmonară şi CT cu substanţă de contrast, uneori angio-
~, a ·dus la ·o îmbunătăţire .· semnificativă· funcţională şi
hemodinamică. ·
scopie 'şi ecografie endo-vascul*ă pentru 'a determina
1,„
sediul exact al trombului. Morta1itatea post-operatorie

386
 I
. . I.

este estimată la 8-15 o/o. Dacătrombii sunt situaţi cât mai . B.iblio~rafie selectivă
I
. ·i··
proximali rezultatele post-operatorii sunt excelente, chiar . . .
nor.malizare pe.plan fun.··. cţional şi hemodinamic. .· ·
STRATEGIA TERAPEUTICA" ÎN HIPERTENSTllNEA°
· Puhnoriaty vasccl~ path~i~gy: A. clinica] upd~te~~. E~ropean
· Respi.Îatory Monograph; Val. 9. Monograph 27, janu ry 2004.
2. Advances in pulmonary hypertension.Spring 20 4, Vol. 3,
I
ARTERIALA" PULMONARĂ . . . no..l :6; .·.· . ·. ·. .· . · . • . " .. ..• „ · · .
Acmalmente,:_cu excepţia s.tudiilor 'i-e~ente .Pe term_·· en'..
'Guideliries
lcmg al tratamentului cu epoprostenc:il, efectele pe termen · 278 . . „ ·
an
diagnosis and· treatment' of putmot arterial
hypertension; Eifropean H,eart Journal, 2004,Vol . 5, 2243 _-:-
. . ·' . . . . . . .
"
. 1
I
lung ale terapiilor curente nu sunt pe deplin eiucidate. De·_ ~ledi·c~l therap.y ·for"pulinona'ry artenal. hypert~n~i~~; _CHEST
aceea, alegerea unei terapii este ghidată de experienţa 2004; vol 126, 35S - 62S. · ·.-· · . ·. . . : . · · ·..
c[inici şi de :disponibilitatea. acestor medicamente .. S-a Prognosi~ ofpulmonary arterial hypertension~_ CHES~ 2004, vcil
· incerc::u stabilire~. ilnui. algoritm terapeutic·, prezentat ·µi. „ 126, ns..,. 92S . . ·. ·. . . · . . .. · ·r · . . . .
figura 2 . Acest algoritm este valabil în caz:ul' pacienţilor .· .· Pulmonar}' hyperte'nsion· in. chrorlic cibstr~ctive l pulrnonary .
cu clasă III sau IVNYHA: având în vedere_datelepuţine .. disea~e; J.A·.~arbera; v;·.P~ina~o, andS._Sa~tofEuropean .
car: există în cazul clasei I-II NYHA~ · ·· · Respuatory Journal, May -003, 21. 892- 905. , . ,, . . . . .-·

În concluzie, hipe_ rtensfon.ea art_erială_.pulmbn~ă repre~ . · T:eateri1ent ~fpulmonary arterial hypertension; Hum~be:t.M; ·
1

S1tbon O, Srmoniieau G: ,New England Journal .of ed1cille;

zimă o boală severă pentru care nu există. încă un tra-. ·. 2004;3.· 51.: 1425-3_ 6. . ·.. . ._._._ ·.. . •.. . . . . ·.. · 1" , . . .
tamem curativ. Totuşi, datorit.ii eforturilor depuse în ulti-
mii :?.O de ani pentru o rnaiblină înţelegere a patogeniei' şi· · 1.·.
a mecanismelor implicate în apariţia şi dezvoltarea acestei
boli, precum şi datorită studiului efectului rioilor molecule
. I
. I·
s-a reuşit o creştere semnificativă a supraVieţtiirii şi o -· · I
imourn'\tO.ţire substanţială a calităţii vieţii acestor padenţi. I

I.
I
I
I

·I

"I
1 ·

I
I.

I~
I.
387
I
I Capitolul 38
I
I CORDUL PULMONAR CRONIC·
I MIRON f\LEXANDRU BOGDAN
···I

I
I
sau paraclinice de. apre~iere la hVD în perioada d1
I Cordul pulmonar cronic (CPC} este definit clasic, ca
hipemofia ·şi dilataţia vemriculului drept (HVD), · .con-
secutivă unor boli care afectează ~cţia ·sau/şi stmctura
sunt în prezent limitate şi fumizează rezultate (
. cific!tate redusă. _Dn mu;năr. tpreciabil d~ bolnav~ c
plămânilor, exceptând situaţiile când acestea stmt Urmarea răman astfel nediagnost1caţ1, recunoscuţi a sufen (

I bolilor cordului stâng sau cardiopatiilor

defmiţia elaborată de un grup de experţi OMS în 1961 nu
Deşi insuficienţă respiratorie. ,
DimensiW1ea aproxima~ivă a problemei pc
face nici o referire la boala . vasculară pulmonară obs- . apreciată pe datele necroptlce. Îh SUA, BPOC f

I modificările cordului drept produse de aceasta

.sunt incluse de majoritatea autorilor în CPC.
reprezintă elementul cenuaI de definire şi giag-
nostic al CPC. Ea este un fenomen adaptiv, ca.re ie insta-
I lează de obicei lent, .ca o consecinţă a e>reşterii postsarcinii
prin hipertensiune pulmonară cronică (HTP) .. Remanierea
morfo:tunqională a circulaţiei arteriale pulmonare este
70000 decese anual şi circ!\ 40% din bolnavii d
prin BPOC au.semne HVTD. Mai mult, în Angli:
prevalenţa bolilor pulmonale cronice este ridicatt
din insuficienţele cardiace se datorează CPC.
Principalii factori de rik pentru CPC sunt: f
(factor etiologic. major penuu BPOC,. cu prev alenţ
cută printre bărbaţi); profesiW1ile cu risc crescut

I responsabilă de HTP cronică, progresivă, care p~ecede şi

induce CPC. HTP cronică poate fi produsă de boli primi-
tive - de obicei difuze - ale plăm!inului, de boli extrapul-
fibroze pulmonare şi pn~umoconioze (muncite
industria extractivă, metalurgică) şi poluarea atmos:

monare realizând hipoventilaţie alveolară sau de afectarea ETIOLOGIE. CLASIF~CĂRI

I severă - relativ autonomă a patului vascular pulmonar.
CPC se poate complica. şi cu insuficienţă cardiacă CPC apare în numeroase afecţiuni ale parenct
dreaptă: aceasta se produce când VD hipertrofiat şi.dilatar . pul~non~r (teritori_i al':_eolar~ şil_sau inte:s:iţiu) ş~ ale

I nu mai este capabil să compenseze creşterea de post-

sarcină (HTP) şi. scade debitul cardiac, apar staza sangui~
nă retrogradă şi hipertensiunea venoasă sistemică. CPC
aenene mtratorac1ce, m afe~tări ale cutle1 torac1ce,
neuromusculare, în :tulburări ale centrilor de ,
respirator şi în afecţiuni cljl.mecanism ocluziv en
cular (tabelul I); toate ace$tea pot conduce la CP1
I consecutiv bolilor parenchimului pu1monar se însoţete
practic totdeauna de grade variate de insuficienţă respira-
torie, şi există un paraielism dar neliniar înue gradul bipo~
evoluează cronic şi interferă cu funcţia sau/ şi sti
plămânului - elemente care condiţionează o alterar

xemiei indus de boala pulmonară cronică;HTPşi CPC. nificativă a schimburilor gazoase şi/sau o moc

I Deoarece peste 70% dintre cazurile de CPC sunt

cauzate de BPOC, în acest capitol se va trata abor.darea
clinică a acestei probleme frecvent întalnite în practica
I pneumologică, adăugându-se date iegate de CPC prin
t:rombernbolism cronic. Alte etiologii legate de CPC pot fi
studiate în capitolul de HTP.
anatomică a patului vascular pulmonar,. cu HTP
tentă şi cel mai adesea prqgresivă. Aceste tipuri i
clasificate patogenic confonn tabelului I.
Am reprodus această clasificare pentru. a
·
diferenţele de viziune în e~apa actuală (ultimii 10
care s~a preferat un abord clmic, pragmatic al div
1

fonne de HTP {Tabelul II).

I EPIDEMIOLOGIE
. CPC prezintă o mare· prevalenţă; legată de aceea a
Prin definitie toate enţitătile de mai sus det1
CPC cu excepţia: şunturil~r stânga-dreapta ( 1 .3 .2 .
afecţiunilor cordului stârig (2.1. si 2.2~} ·
principalelor boli cauzatoare: bronhopneumopatia ob-.

I structivă cronică (BPOC), uneori astmul sever şi cronic,

bolile interstiţiale pulmonare, pneumocomozele, tromb-
. 1. Etiologia cea mai frefventă a CPC este repre:
de boli ale parenchimului pulmonar şi ale c~ilor
ratorii intratoracice. Dintre acestea, se detaşează I
embolismul cronic. Cifrele exacte de prevalenţă şi inci- care împreună cu astmul ~ronic (intrinsec) bre
denţă.ale CPC sunt gr.eu de stabilit deoarece definiţia CPC
I este centrată pe identificarea HVD, iar mijloacele clinice
difuze însumează aprox. 70% din cauzele de

'- 388
I
 I
:
I
Tabelul! Tabelul II
I
Boli asociate cu CPC cronic · Clasificarea revizuită.a HTAP (Veneţia,~003)
(după

imratoracice
J. S. Prichard- modificat)
J. Boli ale parenchimului pulmonar şi ale căilor aeriene
. . . . ·.
l .Hipertensiunea arterială pulmonară (HAP)
· 1.1. ldiopatică. .· .
1

'·
I
Bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC)
Astmul (sever, recurent sau cronic}.
Bronşiectazii (inclusiv fibroza chistică)·.
1.2. Familială
· 1.3. Asociată cu: ·
· · .:1.3 .1 ~ Colagenoze · .. ~ ·, · ·
I
I '1
Boli interstitiale fibrozant-e sau boli granulo~atoase 1.3 .:2~ şllilturi ·stănga-dreapta
:,1
I

2. Afectări ale cutiei toracice . . .. (congenitale/dobândite) · 1

Cifoza sau cifoscolioza (unghi de deformar~> 100°) .1,3.3.HAPportală ., . I ..

Toracoplastia . . . . . .
1.3.4. Irifectie HIV ' · , ·. · ' • · ·: 1 ·
1.3.5. Mecli~amente (an~rexige~e), toxid~ (ulei „
.Fibroza pl~urala extinsa
~. Boli neuromiis.culare
~ f~lsificat) . . · .. . I
.· l.3.6. Altele (distiroidii, glicogenoze, G~ucher,
.:1
Poiimiozita
teleangiectazia ereditară hemoragică,. I
'.I
..
Miastenia gravis.
drepanocitoza, sd. mieloproliferative, ·
Scleroza laterală amiotrofică splenectomie) . . . · ·I
>liopatli şi distrofia musculară . 1.4. Asociată cu leziuni venoase sau capilar~
i Tulburări ale centrului de control respirator
Sindrom de hipoventilaţie idiopatică ·
Smdrom de hipoventilaţie ~obezitate
1.4.1. Boala veno-ocluzivă pulmonară I ·
1.4:2. Hernangiomatoza capilară pulmor)ară
·1:
1.5. HAP persistentă a nou-născutului I
3oli cerebrcivasculare cu leziuni de cenm1 respirator. . .. .... · .· . . . .·. . , ... I· .
5. Bolile oclusive ale arterelor în sectorul precapilar
Trombemboiismul pulmonar multiplu ·
2. HTP cu afectare a inimii stângi (hipertensiufea venoa-
să pulmonară) · . ·· . · · · • I
Hipe1tensiunea arteriala pulmonară (cu excepţia 2.1. Insuficienţa ventrieulaiă stângă sau afeCtare de
şuncurilor stânga/dreapta)

Tendinţa BPOC de ~. dezvolta CPC este cu atât mai

atriu stâng
2.2, Valvulopatii stângi
·- ·1
I I
rr:are cu cât componenta de bronşită cronică (tipul B de 3. HTP asociate cu b;lipulmonare şi hipoxte dlveolară
boai:'i) es:e mai importantă; în tipul A de boală (cu.
predom'.nenţa emfizemului), dezvoltarea CPC lipseşte sau
3.1. BPOC
3 .2. Boli :int~rstiţiale pulmo~are
·1
este tardivă, deoarece HTP realizată este moderată sau nu. 3 .3. Tulburări ale so miiului
apare decât la efort semnificativ. Pe de altă parte numai
3prox. l 5-20% -din toţi bomavii cu BPOC dezvoltă CPC,
3.4 .. Boli cu hipoventilaţie alveolară (obezitate, sd. ·
Pickwick) · I
·1
restul r5.mânând f'ară tulburări hemodinamice semni- 3.5. Boala cronică de altitudine · i.
ficative. 3.6. Tulburări ale cuştii toracice
Elementul comun al acestor grupe de boli îl reprezintă
HTP produsă în principal prin vasoconstriqie hipoxică,. 4. HTP prin t:omboze sau embolii cronice I I
,ieşi pot interveni colateral şi alte mecanisme. De regulă~ 4:1. Trombembolism afectând arterele pu4onare pro-
la acesti boliiavi există o corelaţie (dar neliniară) 'între
gradul hipoxemiei şi HVD. . ·
Bolile interstiţiale fibrozante {mai ales colagenozele)
.
Xlffi ale ·. · · · . .·
4.2. Tr~~bembolisin afectând arterele pulrrto~are
.uistale
.

(·
I
şi bolile granufomatoase, mai frecvente şi mai bine diag- . 4.3. Obstrucţii arteriale pulmonare non-trorrbotice
nosticate în prezent; însumează aprox. 15% din cauzele de
CPC. Ele afectează în măsură variabilă structura alveo-
(paraziţi, tumori, material srrăin)
.
·
. . I I
lar5., interstiţiul ·pulmonar· - prin celule inflamatorii şi S . D iver.s.e ·I
fibroză - şi-conduc la pierdere de capilare pulmonare şi de
suprafaţă de schimb. Fibroza. invadează vasculatura
Sarcoidoza, histiocitoza ·X, limfangioleiomiomftoza,
presii ale vaselor pulmonare (adenopatii, tum ri,. medias-
tînita fibrozantă:) · ·.
com-
I'
pulmonară, infiltrează şi comprimă vasele, conducfuid m

1
. • . I 1
final la leziuni obliterante. Îi1 alte boli interstitiale, ca de
· Din această grupă, trebuie remarcate CP~ la. persoa-
exemplu în scleroza sistemică: obliterarea vas~lor pulmo- 1

ne!~ cu obezi~a~e. importantă, la cei. cu ob~zi te şi. tulbu-

nare prin vasculită, mai mult decât fibroza interstiţială, răn de sens1b1htate ale centrulm resprrat (smdrom
reprezintă mecanismul principal al HTP. .. .
2--+. Un grup heterogen este reprezentat dt;: afectările
cutiei toracice, boli neuromusculare şi tulburările c·entril-
Pich."Wick), precum şi, în sindromul de apnee somn. La
aceste persoane, reducerea ponderală (slăbrrea) poate .
'1 I,
c~nstitui uri 1?ijlo~ de reducere sau. ~biliZÎre a tulbu-
lui de co~trolal respiraţiei, care toate au în comun hipo..:. ran1or hemodiriannce. . ·· · . . . . ..• ·· . . ..
ventilaţia alveolară cu plămân. normal. Ele ajung după
p_erioade de -timp variabile la hipoxemie şi hipercapnie
..· · 5. Grupul de boli care produc ocluzia difu~ă a patului
vascular pulmon~ cu HTP cons·ecutivă, repre~' · tă aprox.
I:_
(msuficienţa respiratorie de tip II) şi la HTP prin meca- 2% din cazurile· de CPC; ele rea1îzează o HT sever~ cu
nism hipoxic. Instalarea CPC st;: fa.ce progresiv~ Tară
posibilitatea reversibili tă ţii sale.
evolutie invariabil acceler~tă către insu:ficie ţa cardiacă
dreaptă. . · · I I.
389
I'
I
I . Obstntcţia patuluî vascul.ar pulmonar se întâlneşte în fenotipice sau efecte mutagene (transfo~area epiteliul
HTP primitivă, trombembolismul pulmonar cronic sau în monostratificat într-lll11Ll p1uristratificat pavimentos).
.vasculite pulmonare. Unele par;azitoze (schistosomiaza), · 2. Disfuncţia endotelială (figura 2).· S-a demonst1

I carcinomatoza pulmonară sau d:repanocitoza pot produce

. atât tablou de CPC cât şi de CP subacut. . .
experimental că NO-sintaza din celulele · endotelia
pulmonare puse în contact cu extras de fum .de ţigară e~
Termenul de ociuzie arterială pulmonară se referă la blocată ireversibil. Acesta este! primum movens
disfuncţiei endoteliale prin care i se .produce un dez
I mecanis1nul patogenic .preponderent deoarece din punct
de vedere morfologic orice proces de remodelare arterială ·· chilibru între producţia de NO şi prostaciclină (PG12)
hipertensivă implică un grad mai mare sau mai mic. de producţia de endotelirie (mai ales ETl) şi tromboxan /.
ocluzie vasculară. .· .. . • . . . . . . ·.. ·. . . . . (TxA2). ETl şi TxA2 au efecte Emplexe deletorii: cel
I Sub aspect hemodinamic, CPC poate :fi clasificat în le.le .endoteliale vor exprima pe. prafaţ~ lu:ninală mol
CPC compensac .·şi decompensat.· În. stadiu de · CPC. cule de adeziune (YCANI) care. v r contnbu1 la recrutar
compensat există BTP variabilă de repaus şi care se activă de celule circulante proinf1 · atorii (PMN, macr

I · mnplifică la efort, HVD, dar presiunea teled.iastolică în

VD, presiunea în atriul drept (AD) şi fracţia .de ejecţie a
ventriclliului drept (FEVD) sunt normale.. . ·
fage Şi iimfocite T CD4 şi CD8). Pe .de altă parte, E':
exercită un efect puternic vasoconstrictor asupra cel ulei
musc;,ila.re .netede arteriale pulmonare inducând .; şi.
În · CPC deconipensat sunt prezente semnele . de acţiune mit6genă. TxA2 stimuleqză agregarea placheta
I insuficienţă cardiacă dreaptă; elementele hemodinamice· favorizând activarea locală a plachetelor şi eliberarea 1
definitorii privesc HTP persistentă de repaus, de diverse · mediatori plachetari: · serotonina (5HT), factor activat
grade, presiunea telediastolică în VD şi presiunea în AD plachetar (PA„F) şi factor de creştere plachetar (PDG F).

I crescute, FEVD scazută. · · 3~ Aceste procese au o ~ariabilitate importan

Un. bolnav poate prezenta în cursul. evoluţiei treceri condiţionată genetic (indivizi c~ o tendinţă marcată
dintr-o categorie hemodinamică În alta, după cum evo- · disfuncţie 'endotetială) sau dbbândită;. se ştie c

I luează boala de fond, cu agravări şi ameliorări temporare.

Cea mai sugestivă condiţie este aceea a BPOC în care pe
fondul de CPC compensat se produc decompensări ·cu
catecolaminele, ca şi angiotensina II, sunt inductive •
disfuncţie endotelială sistemică. Deşi reaqia endote:iul
vascular pulmonar la diverşi agenţi prodisfuncţionaii e~
ocazia exacerbărilor. mai. puţin cunoscută în comparat·e cu endotdiul vas.cui
I :MORFOPATOLOGIE. FIZIOPATOLOGIE
se fac .studii · intens ·asupra mecanisme!
inductive de disfuncţie endote ială la acest nivel. I
exempiu, s-a demonstrat ca transportorul serotonin
Cordul pulmonar cronic se constituie ca urmare a unei
(5HTT) de la nivel plachetar şi endotelial este produs de
I HTP cronice şi a remanierilor consecutive - morfologice
şi funcţionale, ale VD. În cele de mai jos vor fi tratate
care are variaţie alelică şi că există o alelă ca
accentuează efectul mito11:enic ~ serotonînei-5HT asun
principalele aspecte după cum urmează: · ·
C:tvlN. Aceste fapte ar p~tea explica fenomenul că la.1
I A) modificările morfologice şi funcţionale. care produc

B) hemodinamica VD în HTP;
cuantum de taba~sm unii ~mători fac BPOC iar al
nu, iar dintre cei ca;e dezvoltă BPOC doar 15-20% f
.HTP şi numai jumătate . dintre cei cu HTP fac forr
C) componamenrul VS în CPC;
I D) particularităţile fiziopatologice ale insuficienţei cardia-
ce în CPC. ·
severe (P APm peste 40 rnmH g)~
4. şi 5. Inflamaţia p11lmona~· cronică. Recrutarea a
tivă de celule proiru1amatorii p ecum şi modificările ej
A. Hipertensiunea pulmonară produsă prin afectare
teliului respirator conduc progr siv la modificările stru
I pulmonară sau a vaselor pulmonare reprezintă premiza
turale bronşice din· BPOC cunoscute sub termenul de 1
constituirii CPC. Mecanismele principale prin care se modelare bronşiCă. Aceste modificări împreună cu e1
realizează creşterea cronică a presiunii arteriale pulmo-
fizemul pulmonar detemrină instalarea sindromului o

I nare şi a rezistenfei vasculare pulmonare sunt multiple şi

depind de tipul de boală pubnonară de bază. În mod prin
sintetic, HTP întâlnită în CPC este produsă prin:
structiv cronic. Obiec.tivarea ~estui sindrom obstruC1
defineşte bo a numită BPOC. Progi
sivitatea şi durata lungă în timp a acestui proc
a) vasocons1ricţie pulmonară hipoxică; · îndfeptăţesc definirea stadiulilii I GOLD ca o stE
I b) reducerea anatomică a patului vascular pulmonar şi
c) . inflamaţia cronică din peretele arterial pulmonar cu
"preBPOC". Instalarea obstrucţiei bronşice cronice indu
apari\ia hipoxiei alveolare. Recent s~â demonstrat că
obliterarea Lumenului vascularpulmoriar. peretele arterelor pulmonare există un proces cror

I schema din figura I, este prezentată succesiunea

proceselor care .conduc la HTP şi CPC în BPOC. Vom
descrie fiecare din actele acestui proces complex urmă­
celular inflamator analog cu .cel prezent în perett
bronşic. BPOC reprezintă o adevarată pan-pneumopatie
cărei substrat celular este relativ omogen. C elult
rind o succesiune logică şi, într-o oarecare ma.sură,
I cronoiogică. ·
1. Fumul de ţigară sau alţi iritanţi din mediu exercită
inflamatorii vor produce citokine (IL 1, IL6, TN'F al
vascular endothelial growth factor) care vor contrit
laolaltă cu Eîl la modificările~eretelui. arterial pulmon
o acţiune repetitivă, cronică cu consecinţe, pe de o parte, 6. Hipoxia alveolară induc o vasoconstricţie puln:
asupra celulelor din arborele bronşic, iar pe de altă parte, nară hipoxică şi reprezintă un important mecanism pai
asupra celulelor endoteliale din microvascularizaţia arte- genic hipertensiv pulmonar în BPOC, în boala vascuh
rială pulmonară (artere musculare şi arteriole, preacinare puln:1onară de altitudine şi în toate bolile care ind
şi intraacinare)~ Concomitent, fumul de ţigară acţionează hipoventilaţie alveolară prin mecanism extrapulrnonar.
asupra epiteliului bronşiC inducând modificari complexe

390
I
 I
Vasoconstricţia· pulmonară se realizează printr-un regclă mai severă şi cu t~ndi~ţă la progresie mai rapidă. I
mecanism refleX: va.socostrictor, al .cătlli ştiinul îl repre-. . Modificările morfologicevasculare în acest grup .de boli
zintă hipoxia alveolară (mecanism descris de vonEuler şi· sunt caracteristice (vezi capitolele "HTPP" şi "TEP").
Liljestrand). Reflexul VaSOconstrictor hipoxic este un. ' Uria dintre consecinţele hipoxiei CŢOhice alveolare este
mecanism homeostatic care reduce fluxul $~guin în .instalarea. insuficienţei crom ce respiratorii ~:xprimate de
r;
I
I
I I
regiunile hipoventilate. Hipoxia alveolară acută îriduce un hipoxemie cronică. Consecinţa sistemică a acesteia este
. presor direct pe . celulele musculare : netede
an:eriolare (mecarusm dependent de canalele de potasiu),
poliglobulia, care' dacă '.atinge valori bemnificative
(hematocrit de~eori peste 600/n) poate 'induc~ o creştere .a
'I
ln timp ce hipoxia cronică· activează factori de transcriere vâscozităţii sanguine; fapt ce contribuie la agravarea HTP
şi induce eliberarea de mediatori din celulele pa-
re:;chimatoas.e (prostaglandine, bradikinina, tromboxani,
şi lafavorizarea trombozelor venoase periferice.(cu risc
de sau la tr01riboze in sitll. · .· · !: . · · ·
:I
factori .de creştere celulară, endoteline, etc.). Vasocons- ·. · B. Hemodi~amica VRîn HTP. Partfo~~tă~le mor- ..
tricţia hlpoxică .este iritensificată de acidoză Şi indirect de fologice. şi furicţionale ale VD normal, expliCă compor-
hipercapnie. . . .· . . .. . . . .. . tamentu1 său în cazul unei HTP cronice, vD
7. Remodelarea arterială 'hipertensivă pulmonară.· · ca o pompă de voii.im (volum endoveritric~Iar cu aprox.
se comportă . :1
Hipoxia cronică, P.recum ,şi fenomenefein:flamatorii ·ero-. 15% mai mare· :decât al VS); capabil.ă cu o for:ţă relativ
nice din peretele. arterial agraveâză disfi.incţia end-0t,elială mică d.e contractilitate, gen~ată de miocardul său subţire
a carei consecinţă· este vasoconstricţia persistentă. Aceasta. .(4-5 :mr::i) să· pomp~ze de~ite ·mari de sâng~ ·în·. co_ndi ţiile
;.I
conduce şi la modificărl..structurale în peretele vascular: pres1un11.normale· 1oase dm AP. VD _se comporta astfel
hipertrofia mediei, . hiperplazia . intimală şl. alterarea bine . în condiţiile creşterii' ;presarcinii. ba creşterea
mai:ricei extracelulare, îngroşarea adventiţiei. Modlficăriie" întoarcerii venoase) dar se adaptează greu la creşteri de
morfologice interesează micile artere musculare pre .şi postsarcină, în condiţii de HTP (figura 3. A}: 1
· . .
I
inrraacinare, în timp ce arterele musculare mai mari pot Supraîncărcarea cronic~prirl presiune d~ HTP, mduce
avea numai modi:fieări minime. În anerele musculare mici
şi arteriole se constată o hipertrofie semnificativă a mediei
HVD, care se reflectă morfologic printr-o îngroşare a
peretelui liber a VD (7-15 · mm), iar fuhcţional prin
şi rascicule musculare netede longitudinale la nivelul . scăderea complianţei şi creşterea însemnat~ a capacităţii
I
laminei elastice interne reduplicată .. Severitatea hipertro- contractile. Hipertrofiei ventricularei se asoFiază variabil
fiei mediei arterio1are se c.orelează pozitiv cu severitatea · şi un grad de dilataţie, niai exprinimă în sitlllaţiile în care ·
hipertrofiei ventriculare dl:epte (HVD). Arborele vascular pe fondul unei HTP permanente se produc dreşteri bruşte
I·
arterial "rnuscularizat" dobândeşte o capacitate reactivă ale presiunii pulmonare (exacerbări ale BPţ>C, episoade
vasoconstrictivă mult mai însemnată, · reactionând mai
intens la stimuli vasoconstrictivi (inclusiv hipoxia alveo-
!ari); totodată vasoconstricţia reactivă poate fi influenţată
tromboembolice recurente 1 hipoxemia din s<prnn., sindroa-
me de apnee în somn etc.) (figur-a 3: B). . .I
.. În stadiile iniţiale ale CPC, mecanismele adaptative
I
terapeutic (administrarea cronică de 0 2 şi vasodilatatoa-
rele moderne);
ale VD-permit menţinerea FE şi asigură un 1debit cardiac
{DC) adecvat în repaus şi efon. La efort înpă, din cauza ·1
8. Reducerea anatomică a parului vascular pulmonar· · reducerii ariei de seci;iune a patului vascular pulmonar,
se produce în emfizem şi în bolile care duc la alterări HTP se ·accenruează. În stadii mai· avansate ale bolii de
lillportante ale interstiţiului pulmonar, ca de ex: Sarc"'oi~ · bază, prin agravarea HTP şi prin alterări hiptjxice şi ische- .
doza, colagenoze (scleroderrnia, poliartrita· reumatoidă), mice miocardice, dilataţia ventriculară se accenfuează,
1
·1
pneumoconioze (în special azbestoza şi silicoza), alveo- presiunea telediastolică în VD creşte iniţial hi efon şi apoi
liteie fibrozante difuze,. tuberculoza pulmonară. Ca în repaus, FE scade sub 45%, DC devine inadecvat de mic
mecanism unic restricţîa morfol.ogfoă trebuie să fie foarte faţă de nevoi ("m valoare absolută poate fi ndrmal}şj apar
întinsă pentru a induce HTP, dar de obicei în afecţiunile·.· se1nnele cliriice ale insuficienţei cardiace dr'pte. Decom-
I
pulmonare Citate se realizează şi alte condiţii complemen~ pensarea cardiacă este de multe ori tranzitorie, în· condi~ii
tare, · ca ·.. de exemplu, . obstrucţie de cai aeriene,
dezechilibru V!P.. În BPOC tip A, distrucţia de teritorii
care agravează temporar HTP printr-un Ifactor hipo-
xic/inflamator suplimentar (de ex. în exacer?area BPOC) I
aiveolare şi de vase pulmonare trebuie să fie extensivă, sau prin obliterare vasculară (ţi:()~b~IIl~glistjn). Toleranţa
pentru a produce ETP: . · \TD pentru HTP prin mecanism hipoxic este mai mică
Modificările morfologice vasculare (vezi şi capitolul decât pentru HTP prin obstrucP,e vascuI~ insuficienţa
"Etiologie") comportă o hipertrofie marcată a mediei .cardiacă dreaptă survenind la niveluri p:tesio~le mult mm
li
arteriolare, asociată cu o hiperplazie şi fibroză intimală; mici în prima eventualitate; . '. . .• ·.
aceasta . este deseori de tip excentric şi poat.e induce C. C.omportamentuL VS în CPC. Perfol1ID.anţa VS la
obliterare totală sau subtotală a vasului. În mod particular pacientii cu CPC a fost considerată mult timp normală,
I'.
leziuni de hipertrofie a mediei şi. tendinţa de "arteria- dar unele date hemodinamice actuale tind să tiovedească o
lizare" se găsesc şi în venele pulmonare. cointeresare şi a cordului stâng în condiţiilf supraîncăr-
9. Obliterarea primară a lumenului' arterial pulmonar cării cronice prin presiune a VD.
(frecvent întâlnită în hipertensiunea arterială pulmonară • ·
.
Hipertrofia· şi dilataţia VD induc consec}nţe negative
I,
HTAP · cu toate tipurile sale morfologicţ) se găseşte în . asupra VS, prin mişcarea. sistolică a sep~lui interven-
trombembolismul pulmonar cronic - fie prin trombuşi
voluminoşi, fie prin microembolizări.sau tromboze in situ
tricular către VS, cu alterarea consecutivă atât a funcţiei
La
sale diastolice cât şi a celei sistoli~e. acest fenomen de
I, r
recurente. în BPOC se poate asocia trombombolismul tip mecanic, .bine .obiectivat ecocardiogrrujic, se poate
I,
recurent (mai ales la cei cu CPC decompensat) cu micro-
tromboza in situ. HTP produsă în aceste condiţii este de
adăuga scăderea · contractilitătii rniocarduhi:i ventricular
' 1 •

391 ,.
I
I 1. FUM DE TIGARĂ
· .+I- ~Iţi iritanţÎ bronşicl.
3. FACTORl GENETICI
DOBÂNDIŢI·
SAU

I 2. DÎSFUNCTIE .
E:NDOTELIALĂ

I Scade NO
PGil
Creşte
.
ETl·
TxA2·
VCAl\1:

I ·l 5. MODIFIC..\RI EPl!ELlUL
. BRONŞIC . · ..
4. Recrutare acti'lă celule
I REMODELARE BRONŞICĂ .. f inflamatorii (P!v!N, Mf, LT)

,INFLAl\'IAŢIE CRONIC.:\: .
Mitoze ale celulelor musculare nete e

I .BRONŞICĂ ŞI VASCULARĂ.·. Migra1ie miofibroblaşti

MMP. . . .

I SINDROM OBSTRUCTIV
CRONIC
FACTORl DE CREŞTERE
. CELULARĂ

...,,.l
I 6. HIPOXIE
ALVEOLARĂ
c_R_o~N_I_c_A_ __,
I
··'-I_ _

!
"
Vasoconstricţie cronică
7, REMODELARE ARTERIALĂ PULWION ARĂ . 8. REDUCE

I
Factori de cre~1en1 celulari ANATOMI(ŢJ. A
-hipertrofia mediei PATULUI AR'l!ERIAL
- hiperplazia intimală . PULMONAR ( +milzem)
- înPrn.11nreo arivenritiei

I POLIGLOBULIE HIPERTENSIUNE
PULMONARĂ
9. HIPERCOAGULABILITATE
·Tromboze irMitu
îEP

I
I
I CORD PULMONAR CRONIC
I

Fig. 1 ~ Modi;îcă~i morfologi~e• şi funcţionale care produc hiper~ensiune pulmonară şi C~C.

I
' ' • ' f'

stâng printr-o cardiopatie îscheinică .asociată sau prin Disfunctia ventriculară dreaptă induce consecinţele
hipoxemie, acidoză respiratorie decompensată şi diselec- comlli1e ale tuturor formelor de insuficienţă cardiacă: sti-
crolifomie. Moâificările. presillriifoT intratoracice prin boa- · mulare sitnpatică, activarea s1stemt).lui reninâ-angioten-
I iă pulmonară, ar putea contribui suplimentar la disfuncţia
'lS; creşterea presiunii pozitive expiratorii intratoracice se
sină-aldosteron, redistribuirea regională a. DC, retenţia de
sodiu şi apă. Vasoconstricţia simpato-adrenergică (predo-
însoţeşte de creşterea presarcinii VS. · minantă în teritoriul renal; cut · şi splanhnic) este
D. Particularităţile fiziologice ale insuficienţei car- contrabalansată de vasodilataţia apnică, ceea ce
diace in CPC.. Scăderea debitului VD şi staza retrogradă, induce o scădere suplimentară a 'unii de perfuzie a
apar când HTP este relativ severă sau când pe fondul unei organelor vitale; astfel se explică varea hipoperfuziei
HTP moderate se produc creşteri presionale suplimentare cerebrale şi tendinţa la comă, o . cu decompensarea
tranzitorii· (hipoxie alveolară);. se depăşeşte astfel. capa- cordului drept la aceşti bolnavi (p 'cipă şi hipoxemia -
citat~a adaptativă ventriculară (realizată prin dilataţie şi liipercapnia). Retenţia hidrosalină .are atât mecanism
parţial. prin hipertrofie) şi se creează condiţiile inadecvării retrograd, cât şi anterograd; ea este grav~tă de producţia
DC la efort şi la nevoile metabolice. DC în CPC decom- · excesivă de aldosteron şi de defici de metabolizare he-
pensat nu este inyariabil scăzut, poate fi şi normal, dar nu. patică a acestuia (ficat'hipoxic). În condiţiile de hipoxe-

I creşte corespunzător cu nevoile metabolice. , mie severă concentraţia vasopresin i plasmatice este, de
~~emenea, crescută. · · · . .. . .

392
I
 .1
I\
I
I' I
I ,

DISFUNCŢIE END.OtELlALĂ
'I
BLOCAJ\E JJ\EYltRSIBJLĂ A NO SINTAZEI
SC:ĂDE)lE APO 12 SINT AZEI
I
.]
I
.~
I
·1
I

1.
I
I
I

Fig. 3.A Secţfane transversală apicală, cord normal.
(R V~ vemric~l dr~pt, LV - ventricul stâng) .
Insuficienţa cardiacă dreaptă din CPC este· ~desea
în afecţiunile în care există un grad de rever-
sibilir:l!e a. HTP (ca de ex. în BPOC, bronşiectazii difuze,
. wheezing. Dispneea, iniţial intermitentă, în perioadele de
unele fibroze interstiţiale difuze). Dacă. HTP
este severă şi fixă.. (ca·. de ex. în HTP idiopatică sau
bolilor pulmonare interstiţiale), . atunci insu-
cardiacă nu are nici un potenţial de re~ersibilitate.
TA.BLOU CLINIC
tabloul clime al CPC se regăsesc siJ.nptome şi
semne intricate ale: A. Bolii pulmonare (mai rar
extrapulmonare} generatoare de HTP; B. Sindromul de
C. Modificările cardiace cu. sau rară semne de
cardiacă dreaptă.. · . .
A. Boala pulmonară sau e.--ctrapulmonară care produce
CPC se află., de obicei, pe primul plan al tabloului· clinic,
aproape în toate etapele de evoluţie ale CPC.
aproape 10% din cazuri, tabloul clinic este de
~POC (mai degrabi:\ de tip B). Bolnavii. - de regulă
r~tmători - au un istorie de tuse cronică, cu spută mucoasă
sau mucopurulentă în cantitate yariabilă, cu tendinţă de
accentuare. mai ales în anotimpurile umede. sau .reci.
Paralel se manifestă dispneea progresivă de efort: Frec-
vent, în perioadele de exacerbare,. odată cu accentuarea
tusei şi a expectoraţiei .se agravează şi dispneea. Pot
. ' . I
Fig. 3.B.Secţiune :transversald apicală,
remodelare mioardicii în CPC
(R V -ventricul drept, LV - ventridt ~tâng) I
~părea accese de bronhospasm, cu dispnee ex~iratorie şi
exacerbări sau tinde . să apară la eforturi
I
mici sau chiar în repaus. După ani de ev:oluţie, du agravări
repetate ale simptomatologiei, se instalează irtsuficienta
respiratorie,· cu cianoză severă,. extremitaţi I calde ·.Şi
eventual encafal opati e hipercapnică. . · ·
I.
Examenul clinic pulmonar este caracteristiQ; sunt do-
minante semnele unui sindrom·.obstructiv generalizat, cu
hiperinflaţie variată, murmur vezicular prezent, kiar cu ex-
I.
pira~ie prelungită, .prez~nţa~e raţurjrnJltlsmle şj sfbilante,
variabiîe ca mtensitate şi difuz distribuite. Tabloul clinic
pulmonar poate fi modificat de prezenţa unor complicaţii I.
infecţioase pulmonare şi/sau pleurale. I
BPOC tip B (blue bloater) s~ caracterizeaiă printr-o_
disfuncţie ventilatorie mixtă, cu inegalitatea !raportului
ventilaţie/perfuzie, creşterea rezistenţei la fltix, avolumu-
I'.
lui rezidual şi a capacităţii reziduale funcţionale; capa-
citatea vitală; VEMS-ul şi raporrul VEMSYCV sunt
scăzute. Răspunsul la betamimetice este nesemnificativ.
În etapele avansate este prezent şi: un sin,drom de
hipovemilaţie alveolară globală; care explică !agravarea
insuficienţei respiratorii hipoxeniice - hipetoapnice, ·a
HTP şi consecinţele ei. · · I · .
Mai rar, BPOC de tip A (predominanţa emf1Zem1.1lui -
pink puffer) determină CPC~ şi aceasta în etapele avansate
. ale bom. Simptomul dominant este dispneea, I iniţial de

393
I
I efort şi ulterior de repaus; tuse~ este mai. puţin frecventă
::-_m chiar absentă şi expectoraţia nesemnificativă. Exa-
importante sOO:t: . zgomotul II.. intfuit î~ •focarul arterei · .
pulmonare,' eventual cu. dedublare. in' piratorie; · clic
:nenul Clinic pulmonar ·este cel mai adesea sărac; sunt sistolic. pulmonar sau suflu sistolic puim nar de ejecţie;' ·

I prezente semne de hiperinflaţie pulmonară· difuză; cu

11ipersonoritate pulmonară, millmur ve:zlcular mult dimi-.
nuat, expiraîia prelungită şi raluri pulmonare absente sau
.eventual. suflu diastolie de insufiCien ă sigrrioidiană
plilmonară (suflu' Graham-Steel); galop iastolic ventri-
culai: drept (în focarul tricus'pidian sau în pigastru); suflu
.sistolic de insuficienţă tricuspidiană funcţ' anală....
I minime. Cianoza, hipocratismul· digital, frecvente în tipul
B de BPOC, sunt absente în tipul A Cu toată reducerea
marcată a suprafeţei. de schimb gazos, concentraţia ga-
La.bolnavii _cu CPC decomp~nŞât se găsesc semnele
insuficienîei ·. cardiace · drepte: turgesc ţa jugulară -
zelor sanguine în repaus este mentinută pentru mult timp . eventlial jugulare pulsatile în cazul ins ficienţei tricus-
I in limitele normale în condiţii de r~paus. La efortiiri chiar
mici pacienţii se hipoxemiază (desaturează) semnificativ.·: ·
pidiene; galop· ventricular drept; hepato egatie de stază;
edeme Cîanoti.c:e şi reCi; coexistente ·cu . trei:nităţi calde.
Deşi restricţia de pat vascular este un fenomen im- ,În formel.e gr·ave se co.nstaca anasarcă. . · · . .

I ponant, sill.dromul de HTP cronică nu se illstalează dec.ât

::rrunci când se produce remodelarea arterială pulmonară
hipertensivă, în acest proces. fiind irilplicat şi un proces
inrfamator cronic analog cu cel din pereţii bi:onşiilor· mici
I cu care aceste artere slinf vecine. Nu ·există explicaţii
smisfăcătoare privind particularităţile irir1amaţiei cronice
::de BPOC în cele două tipuri clinice care induc grade.
Insuficienţa cardiadi dreaptă ap'are fazele relativ
tardive. ale evoluţiei HTP. ş! CPC şi are, de obicei~ drept
factori precipitanţi . infecţiile respiratori ,: trombembolis~ .
mul pulrri_onar sau aritmiiie :ardiace.. emnele de insu~
ficienţa· respiratorl.e coexistă - cel mai a eseă ~ cu cele de
decompensare cardiacă şi foarte :fre vent, evoluează
. paralel.

I
. . .
diferite de HTP. . .
Bolile pulmonare sau extrapulmonare care pot genera EXPLORĂRI
.. .
PARACLIN~CE
·.. . .· ·. . :, ·.
CPC sunt multiple şi cu tablou clinic extrem de divers.
investigaţiile .. paraclinic~ sunt nec sare. pemru sta-
i'vlajorimtea au istoric de dispnee progresivă, tuse şi ex~
I pecrnraţie variabilă, cianoza de cauză pulmonară, istOric
sau antecedente de suferinţă pulmonară şi examen clinic
bilirea diagnosticului pozitiv, etioiogic şi funcţional al
CPC. Ele pot fi grupate în tabelui III:
. A. Explorări convenţionale ale VD,
pulmonar sugestiv. CPC poate· însă apărea şi la pacienţii

I purtători ai unor boli puhnonare cronice cu tablou clinic

mai pu1in caracteristic în care pe primul plan se poate
B. Explorări speciale ale structurii şi funcţiei 'VI),
C. Explorări speciale ale ... struc 'i şi funcţiei
circulaţiei pulmonare.
sirna dispneea progresivă (unele pneumopatii interstiţiale

I difuze sau HTP idîopatică) .. În astfel de situaţii, examenul

clinic pulmonar poate fi aparent norn1al, diagnosticul
precizându-se prin explorări paraclinice. . .. Explorări paraclinice în C
Tabelul III

B. Sindromul .de HTP are simptome clinice necârac- A. Ex"~larări convenţionale

I :e:-istice sau apărând numai la valori presionaLe foarte
mari (vezi capitolul '.'Hipertensiunea pulmonară"). Dintre
1. Radiografia toracică standard
2. Electrocmdiograma
3. Ecocardiografie
Jces1ea asocia fia dispnee de. efon:, sincopă de. efort şi
4. Probe funcţionale respiratorii
I uneori d1rreri precordiale, poate sugera prezenţa HTP;
dispneea este însă o .manifestare comună a bolilor pulmo-
:iare sau extrapulmonare reprezentând etiologia HTP ..
. 5. Determinarea gazelor sanguine
B. Explorari speciale ale structurii şifu cţiei VD
A.gravarea dispneei determinată de progresia HTP însăşi 6. Scintigrafia miocardică cu Ta - 2 1

I trece cel mai adesea neobservată.

C. JV!odificările cardiace, urmare a HTP, şi insuficien-
7. Ventriculografia izotopică compu erizată
C. Explorări speciale .ale structurii i funcţiei patiilui
m·terial pulmonar ·
ţa cardiacă dreaptă reprezintă elementele cele mai carac-

I teristice din punct de vedere clinic, ale instalării CPC. -

Deşi examenul clinic cardiac este îngreunat de hiper-
inflaţia pulmonară, frecvent prezentă, unele elemente
8. Tomografia computerizată
9, Scintigrafia pulmonară de perfuzi
10. Cateterismul arterei pulmonare
clinice - expresie a HTP şi. a HVD -. podi sugestive. 11. Angiografia de contrast a VD şi

I
··
Inima poate fi de mărime aparent normală, dar adesea 12. Biopsia pulmonară prin toracoto
- ·-' se decelează semne de dilataţie a VD: unghi cardiohepatic A. ·.Explorările .. convenţionale r prezintă· metode
obtuz, pulsaţii sistolice în regiunea parastemală stângă comune, uşor accesibile, aproape toate obligatoriu de a fi
I sau, mai frecvent, pulsaţia sistolică a· VD în regiunea
epigastrică. Palparea VD pulsatil în regiunea epigastrică
(semnul Harzer) este un semn valoros de. HVD, dar
efectuate, an.mei când există suspici ea prezenţei CPC.
În măsura· în care ele .nu fumize ă iilformaţii con-
cludente, sau pentru cazliri de CPC c etiologii mai rare

I inconstant prezent.
Ritmul cardiac este de obicei tahicardie şi sinusal
(expresia hipoxemiei şi. a ·stimulării simpatice), dar ţn
(ca de ex. HTP idiopatică sau TEP c onic-recurent) sau
pentru situaţii care presupun s ţiuni · terapeutice
particulare sau. pentru .cercetare, se T Curge la explorări
cazul coexistenţei insuficienţei respiratorii pot ·apărea speciale de .la punctele B. sau C. ·
I extrasistole şi tahiaritmii supraventriclţlare · repetitive
(frecvent identificate prin monitori.Zare Holter).
. 1. Radioi-afla tor'acică standard poat aratamodifi.Cări. ale
cordului, vaselor pulmonare şi ale paren · ului pulmonar.
· La auscultaţia inimii se pot găsi elemente evocatoare ·cordul poate avea aspect radiol gic normal; dacă

I
·'-··'
de HTP şi/sau hipertrofie-dilataţie a VD. bintre acestea,
.în raport cu severitatea tulburărilor hemodinamice, mai
există modificări acestea constau d" ·volumul mărit al
VD, cu bombarea arcului inferior dre t sau cu aspect de ·

394
I
 I
.I· '!

mărire globafă a inhnii; atunci când rotaţia orară face ca iniţială; unde T_ negative în pre~ordiaJel~ drepte, sugerând
I
arcul inferior stâng şi faţa anterioară să .fie 'ocupate' · 9 isc~emie pe VD sau _o. supraîricărcare bemod!nainică
preponderent de, cordul drept ~ : ' -..·. ·.· • '' - .•
· Vasele pul;monare pot ·prezenta modificări sugestive
de HTP; astfel, arcul mijlociu stâng al iniffiii, poate fi
' . acută i;t cordului :drept; subdellivelările segmentuhii ST în
Du, Dni ·şi A VF; BRD incomplet traD.Zitoriu. i Astfel de
modificări dispar dacă Sa02 creşte şi nivelulPAP scade. '
''
I
bombat. în ·po~Utleasa superioară, reflecţând dilataţia . , Tahiantmii supraventriculare Sau ..aritmii V~ţltrlculare ·
trunchiului _AP. In regiunea hili;tră; arterele piilinonai-e pot . comp}exe se p~t 1~:ntifica.· - _in_ s?eciial ·prin m~ni~oriz~e
fi mai mari, diiatate, aspect niai evident fu cai 'de hiperin-' Holter ~ la paciţ)nţu .cu. CPC: ş1 insuficienţă resp1ratone;
"'
I
pulmonară, Prezenţa l,u:iui diametru· al artetei · 1obare ele sunt reiativ rezistente la. tratament şi au I explicaţii
drepte mai mare de 16 mm' (măsurată maij os nmltiple:· hlpoX:ie, hipokruiemie,_'cauie ·iatrogene (teofiline .
c1: 2 cm de ori~inea sa\ reprezintă_ un senin 9ore1at_ cu sau siinpatoIJlimeHceîn exces,d1gitalice)7
existenţa HTP_. In HTP printr..:o boală oclUZivă _vâSculară ·
I .
i:
I
pulmonară, se produce .b ştergere a desemih:ii vascular ·. · ". . . · · · ·. · ·· · Tabelul IV
contrastând cu dilatatia AP fa D.ivdul hilmilor. · .
Ansamblul modificăriior: ·. 'radiol~gice .·. cardîace. Şi
JV1odificările electfocardi~grafice În C
· · (după F; D. Holford)
.. . .
Cf
·
.1
· -1
vasculare · pulmonare'· ·.este . m·ai . pioemineni · '.in · ·
decât în CPC de origine parenchllriafo'asă; -•·. . · ·crite~ii ECG pentru CPCfăr'o.·Bpoc*..
Ex:.lmenul radiologic pulmonar aduce 'elemente directe · · 1. Deviaţia ÂQRS la dreapta 2: 110 ..
,1 ·1
boala pulmonară care a generatHTP 'şi CPC. În 2: Rap„ort RJS înVl ~ l · · · ·
a
3?0C - cea mai frecventă etiofogie CPC - modincările
pot fi _relativ mici: hlperinflaţie pulmonară,
reticulare, bule de .emfizem; desen pulmonar ac-
3. Raport RJS în V6 :S 1
4. Rotatia orară a axei electrice
5. Asp~ct de P plllmonar :
.1
cenroat. Cele mai sugestive. imagini sunt cele legate de
bolile interstiţiale difuze sau bolile grimulomatoa8e, _care
• 6. Aspect S1Q3 sau S1S2S3
· 7. Voltaj normal QRS
în raport cu stadiul lor evolutiv, imagini pulmo':' · ]ţ,Jodijicări ECG in CPC cu BPOC**
':
I. ·1
n:.rre relativ· caracteristice: -imagini reticulonodulare sau
. t Unde· P izo~lectrice ţn Dl s~u deviaţia 1~ dreapta a
reticulare difuze, predomÎiiant perihilar sau în câmpurile
opa~ităţi iineare, asociate cu''opacitâţi nodu-
dispuse bilateral predominant bazal; plămâ:rî, .""m
axului ÂP . ·.··. ·
·. 2. Aspect de P pulmonar ( ci:eşterea amplitudinii undei
· ·1
de miere". · ·· · P în DnDmAVF .
Coexistenţa CPC cu afecţiUni cardiovasculare care
modifică VS poate genera dificultăţi de diagnostic radio-
3, Tendinţa la deviere dreaptă a ÂQRS
4. Raport RJS în. V6 S l . . .
I, I:
. mai ales dacă riu sunt luate în considerare datele .·. -· 5. Microvoltaj QRS ,(amplittidine QRS Tut derivaţii
standard şi unipolare ale membre1or sub 15 mm)
clinice. ' ' '

2. Electrocardiograma reprezintă metoda de explorare

cea mai importantă prin specificiiatea ei privind semnele .
6, Aspect S1Q3 sau SIS2S3
7. BRD incomplet, rareori complet
I
de HVD şi HAD. Atunci când criteriile electrocardiogra- 8. Raport RJS-în Vl?:: 1
fice sunt prezente, diagnosticul de CPC poate fi.conside-
rat precizat (specificitatea este aproape 100%). S.ensibi-
9. Rotaţia
, •
orară.
marcată a axei QRS
10. ·Unde Q mari sau aspect QS în f1erivaţiile
. I . I·
este însă j.oasă, numai aprox. 30% din HVD de-· îriferioare sal! precordiale mijlocii, sugerând Th1 1cicatrizat
monstr::tte morfopatologie w criterii ECG de HVD şilsau
Hf\lJ. Rezultă- astfel că iln traseu ECG normal poate fi
prezent m caiuri patente de CPC, mai ales de cauza
~ Oricare din prime!e 3 crite_rii · sunt_ suficiente pentru a. ridica
suspiciunea de HVD. Diagnosticul devine mai sigur dacă supt prezente 2
sau mai. multe criterii (din 7). Ultimele 4 criterii s·e întâlnesc mai I:
frecvent în CPC secunda:!' hipoventilaţiei alveolare· priifare, bollior
parenchimarnasă. ·· . ..
_-\specrul ECG în CPC este int1uenţat de mai mulţi
facrori cardiaci şi extracardiaci: volumul masei mio•.
. interstitiale oulmollllre sau bolilor vasculare oulmonare.

caracteristice pentru CPC în BPGC. ·

· .
** P~ele 7criterii sunt sugestive; dar nesPecifice; Ultimele 3 sunt mai •
!
·
I;
cardice a VD comparativ cu.cea a VS (i:le 3-3.,5 ori mai
-3. Ecocardiografia a devenit,· odată cui 'creşterea
mică); nivelul PA:P şi al rezistenţei vasculare pulIDonare;
rmaţia orară a inimii; nivelul gazelbr sanguine; eventuala
ischemie miocardică şi tulburările metabolice asociate;
accesibilităţii,
neinvaziv
metoda de explorare care !furnizează
numeroase date morfologice şi fundţionale în
I
CPC. . I .
coexistenţa cu unele afecţiuni cardiovasculare şi În primul
. . : O?sen:aţiile. ecocar:_diografic: 's~ însă !i;mitate d~
rfad cu HTA şi cardiopatia ischemică. . .
Cele mai folosite criterii pentru diagriosticul ECG de hiperinflaţia pulmonara; care unp1edică obţirlerea unei I'.
CPC sunt cele definite de F.D. Holford (tabel.Ul IV), in. ferestre ecografice de bună calitate, mai ales în e5o mod M.
cnre se face o diferenţiere între modificările apămte în
C?C de cauză vasculară pulmonară, de cele întâlnite _în
CPC secundar BPOC. .În. µltima situatie, nivelurile HTP
modul.
Se utilizează în explorare toate modalităţile tehnice:

explor~ea
M, bidimensional (2D) şi Doppl~r. Când
ecocardiog:r.afică este de bună calitfite se pot
I,
. . . ' . .
sunt, de regulă, mai mici; adesea cu largi oscilaţii, iar obţine informaţii privind: a) aprecierea dimenaiunilor, a
şi funcţiei sistolice . şi diastolice !a VD; b)

,,
strucmrii a
semnele supraîncărcării ventriculare drepte· atenuate sau
parţial mascate de modificările de poziţie a inimii. ' 'coIJ.firmarea şi evahiarea . neinvazivă,-· a IHTP; c} li:_
\Jnele modificări ECG sunt tranzitorii şi ap-ar când evidenţierea. unor _eauze de liTP. ţinând ·ae patologia
Sa02 scade suh85% şi PAP medie depăşeşte 25 mm Hg: cordului stâng {infirmând diagnosticul de CPC);I '·
devierea la dreapta a· ÂQRS cu 30° faţă· de poziţia I

I
395
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I Fig. 5 - lvfodificări ECG sugestive la un pacient .
cu CPC şi BPOC
I ' ' . . . ·... _· . . . :
. ·- _. . ' ' . ·. . ' ._: ' . ' ·.

.Modul M indică creşterea ·diametrului transversal al . Aceste explorări arată modificări

mai Icu în BPOC seamă
I VD (peste mm), a AD şi eventual grosimea pere- ·. şi în bolile pulmonare interstiţiale. Remodelarea arterială
telui VD (>6 mm). În formele severe de HVD se poate
vizualiza şi · i:nişcarea "paradoxală'' a septului interven-
hipertensivă pulmonară severă · ··chiar şi . în·. HTAP
idiopatică .mduce o disftmcţie •. ve tllatorie .restrictivă
tricular (SIV}către cavitatea VS. În 35-40% .din cazuri de modică (dar se:m.Îlificativă) şi o. alterar a DLCO. ·
I prin BPOC se pot vizualiza unele· anomalii .de
motilitate a valvei pulmonare (VP), care reflectă HTP:
· ·· Curba flux-volum e~idenţiază la · lnavii ·cu BPOC
HTP . o disfunctie ventilatorie. cu ·VEMS<50% din
modificarea pantei e-f, dispariţia incizurii a, închiderea valoarea teoretică sau cu VEMS<l, 1. Instalarea unei

I mezosistolică a VP. hipoxemii croriice se poate asocia· cu HTP chiar dacă nu

Eco 2D evaluează mai corect dimensiunile VD şi· . există criterii ECG. de
mişcarea paradoxală a SIV, dacă. se folosesc incidenţe
coresplUlZătoare pentru vederea tetracamerală. Măsurarea
I excti.rsiei sistolice a valveHricuspide este utilizată ca indi-
ce de cmitractilitate a VD, fiind bine ·corelată cu FE a VD,
masurată prin ventriculografia izo.topică computerizată.
Din ac $t punct de vedere
pacienţii .cu. CPC fac parte dinstadi le IIL'IV de BPOC
(clasificarea GOLD) ... Prezenţa .CP la un bolnav de
stadiul III îl clasează automat in stad1ul .IV. Exacerbările
BPOC se asociază cu agravarea hipoXjemiei şi cu perioade
reversibile de hipercapnie asociate cµ· agravări ·ale HTP,

I Eco Doppler permite determinarea PAP sistolice, prin

analiza jetului de regurgitare tricuspidiană prin metoda
Doppler continuu: C0relarea valorilor PAP sistolice cu
deseori cu decompensare cardiacă. Hipercapnia cronică
este asociată cu fonnele cele mai severe de HTP şi CPC.
Evaluarea factorului de transfer al monoxiduiui ·de 1

.cele determinate invaziv. este foarte· bună (0,93-0,97).

I Metoda permite evaluarea valorilor HTP în 77% din
carbon (DLCO). unlri.dfoafor al adl.llui .de afectare a
suprafeţei de schimb gaios , fiind un arametru sensibil al
cazurile cu HTP sistolică< 50 mmHg sau 100% la cei cu · afectării pulmonme interstiţiale. H idiopatică are . di:n
HTP severă (P A.P sistolică > 50 mrnHg). · acest punct . de vedere un .
comp rtament de boala
I Eco Doppler pulsat poate evalua . fluxul sanguin
transvalvular pulmonar. Prin. stabilirea raportului dintre
intervalul de preejecţie (PPE) şi timpul de ejecţie (TE) se
inte:rsti~ială difuză, asociindu-se şi cu terarea DLCO ..
· II.. Alte explorări, Limitele met delor de explorare
convenţională a HVD şi a CPC în eta ele lor incipiente au

I poate aproxima severitatea HTP. Aceeaşi metodă permite

c:valuarea timpului de acceleraţie (dintre debutul flu.xului
condus la introducerea unor metode de explorare mai
sensibile dar mai complexe şi mai 'costisitoare,· care să
. sistolic pulmonar şi atingerea velocităţii maxime), care .deceleze modificări .de funcţie .şi de I structură a VD şi a
este scăzut~ proporţionalcu valorile HTP, . circulaţiei pulmonare. Aceste metode de studiu au· folosire·

I 4-5. Explorarea :ventilato1~ie ·.şi dozarea gaze!Or limitată, în special pentru cazurile de HTP şi CPC cu
sanguine furnizează date .. directe asupra tipului • de. · etiologie incertă, dar care au. soluţii t eutice specifice.
disfuncţie ventilatorie şi de insuficienţă respiratorie şi . . 6. Scintigrama. miâcardic.ă cu a-20l· sau cu Tc-
sturu
I date indire.:;:te asupra HTP şi a consecinţelor ei. sestamibi .este folosită pentru
demonstrat că VD nu se vi:zUalize
HVD deoarece s-a
scintigrafic decât în

396
I
 I
condiţii de hipertrofie. Fixare~ Ta-201 de către cord este efectuarea trombendarterectomiei. Cateterismul ser\teste
I
· proporţi011ală cu masa miocardică şi cu perfuzia sanguină, . la ~valilarea reversibilitătii HTP severe utilizâhd teste .de
as-d'el că în condiţii normale masa miocardului VD fiind·. vaso~il~taţ1e cu ?rostacic,line i.v. sau NO iilhalf tot; se pot
suficient .de ~ică, în comparaţie cu cea a VS, ·nu ·apare pe . folosi şi adenozma sau oxigenul inhalator în oncentratii
sci.ntigramă, In funcţie de gradul captării Ta-201 de către· crescute dar tendinţa actuală este de a. standa diza teshtl
J·

I
VD, s-a propus o clasificare în 4 stadi.i a bolnavilor cu · .de vasodilatatie utiliiânlNO inhalator. ·.· · . · · ·. · ..
CPC:
QT. O: radioactivitate VD absentă;·.
· . . i L Biop~ia pulmonară pnn · toracotomje min~ă .
i:eprezint.ă o i~~icaţie de excepţie, numai pentrlj elucidarea
I
gr. 1: radioactivitate slabă (abia vizibilă), . . . .· .~or 5:1ologu · rare al~ CPC . CH!F. ~ri11ftivă, boli
gr. 2: radioactivitate m()derată (bine vizibilă, dar inferioa-
ră celei a VS)~ . · ·· . ·
mterstlţi.ale. ra:e~ ·. ca de ex .. hi~ocitoZjl· X sau
· he~ang10le10m~o~atoza). . Me.toda . compo~ riscuri
·•1
I
~r. 3: radloactivitate ·importantă (comparabilă sau' mai , serioase la bolnavu cu HTP severă şi CPC '." I -
:nare decât aceea a VS). · . . ·
Conform ·acestei. clasiffcfuî, diagnosticul p~emrnptiv de
HVD poate fi Pl1S în prezenţa gradelpr 2 şi3. de captâre.
. · ·

· · · · · ·
I
1

· · ·
'···

·. · ·
:1
Analiza captării scintigrafice a yn poate fi fac.ută prin · · ·. Diagnosticul pozitiv· al TPC .este ·r~lat~~ · ·usor de ..
interpretare :~ubiectivă sau prin analiza computerizată a· foi:Tiulat .m. prezenţa ist~ricului de boală pulT~na~ă şi a
zonei de interes . a VD . a . cărei ·radioactivitate : este existenţei sunptomelor şi semnelor pulmonare şi cardiace
comparată cu fondul şi cu ~o~a vs~ Metoda scintigrafică relativ car. ac:eristi.ce, . da~ă .· ele:trocardiogr~~a. sau/şi
I
peDite decelarea HVD cu sensibilitate de aprox. 73% şi examenul radiologic toracic arată semne de :pertrofie-
0 specificitate de 80%. · · ·dilataţie de cord drept şi eventual artere pul onare largi
7... Ventricu!Ografia izotopi~ă co~puteihată: aduce · în hi!. Este cazul · obişnuit al CPC e origine
I
informaţii precise asupra:· funcţiei VD. Metoda foloseşte · parenchiinato.asă'. .În CPC de · ori~ine v~sculfă . sărăcia
c::i. izotop Tc-99 m, ·şi se poate aplica în variantele tehriice se?-~elor 0~1ectr".'e pu.lmonare ş1 s.eventatef semnelor
--;a orima trecere" sau "la echilibru". Informatiile obtinute
pri~ ambele metode, vizează în primul rând determhiarea
clm1ce, radiologice ş1 electrocardiografice I de .HTP,
sugereaz~ mai .frec~ent o a~ecţ~une car.cti.a9ă cu HTP
I
FE a VD, parametru hemo'dinamic direct dependent de ~ecund~a (card1opah~ congemtala cu şunt i!P]lorat, boală
pos1sarcina VD şi de contractilitatea sa. Valoarea normală
a FEVD este> 45%.
ignorata de .cord stang etc.). In această situaţie sunt
necesare. • explor~ri .... paraclinice ·. .·. ryplime_:it~e ·
I
Aprecierea FEVD permite obiectivarea functie1 VD la ( eco.. card10.grafl~, sc.n:tigrafle pulmon~ră ?1 pertuz1e;
bolnavii cu CPC într-un anumit moment; repet~tă, ea ·~ ang10grafie puunonara etc.) pentru a identi:rţca cauzele
obiectivează tendinţa la: echilibrare sau agravarea sindrorrrnlui ~e HTP severă şi a HVD, şi eventpal a indica
I:
'.i.e::nodinamică. Metoda. permite, de asemeriea, evaluarea unele mijloace terapeutice speciale. .· • · · · .
corectă a efectelor medicatiei sau · Diagnosticul impune şi o- clasificare cl~câ stadială
r..einvaz1va
oxigenoterapiei. asupra perfomianţelor VD ,în CPC.
Ace:J.Scă metodă nu mai are decât puţine aplicaţii azi'in
după criteriile NYH.A adaptate: stadiul I ( dis]fneea apare
doar la. eforturi mari şi nu modifică activitaţi'e. curente),
I
explorarea VD, locul ei fiind în mare măsură preluat de stadiul li· (dispneea apare la eforturi mai Iljlici dar nu
ecocardiografie. . . . modifică activitaţile curente), stadiul III (dispneea apare
S. Tomografia computerizată (CT) este 0 investigaţie la.eforturi mici iar viaţa curentă este· afectată)r stadiul IV
oi:Jligatorie pentru aprecierea bolilor cu localizare (dispneea se manifestă la activităţi minime, fe îngrijire
I
inrerstipală şi mai cu seamă a bolnavilor suspecţi de TEP. person~lă). Evaluarea tratame~tului impune ş1 efectuarea
Utilizarea posibilităţilor tehnice ale secţiunilor fine (high t~stului de · ~ers la 6 : mm~te ·' (parame::ziu defrr:-ind
resolutioi1 CT), precum şi a CT spiralat concomitent cu r~st!Il~'.u_'. . bolu asupr~ capac1tăţu d~ efof . deci a
I
administrarea de . substanţă . de contrast pem1 ite disa~1l.1taţilo~ consecutive). In acelaşi sco~ se poate
vizualizarea trombilor până în arterele. subsegmentare. . adrrnmstra ş1 chestionarul Saint George, m~dalitate de
Gradul de corelaţie. a'. CT spiralat cu angiografia de ~valuare . a .· afectării calităţii vieţii pacienitului şi a 1:
contrast este de 90 %, utilizând aparatele de ultimă influenţei tratamentului asupra acesteia. . 1

generaţie şi echipe de radiologi antrenaţi. beseori se pot · ·

vedea extremităţile proximale ale trombilor în arterele EVOLUŢIE. COMPLICAŢII ŞI PROGfOSTIC I:
pulmonare definind indicaţia de trombendarterectomie. . Evoluţi~ CPC este direct dependentă de bdala de bază !

9- 1O. Cate.terismul arterei pulmonare şi angiografia care a determinat HTP, de gradul HTP, de eldmentele de
pulmonară de contrast. deşi reprezintă
· un standard. de aur · reversibilitate ale afecţiunilor pulmonare şi a~e
pentru evaluarea PAP şi a .parametrilo.r hemodinamici insuficienţa respiratorie coexistentă.
1,

· I ··.
HTP, de 1:
pulmonari (rezistenţa vasculară pulmonară; presiunea în În cazul BPOC, evoluţia depinde de tipul db BPOC (A
cacilarul pulmonar, debitul cardiac, etc) nu se recomandă
pentru orice .bolnav cu CPC. Cateterismul drept se
sau B) 0 de ritmul de degradare antială a VEM$„ de ritmul
şi gravitatea exacerbărl.lor ş-i de factori !ctualmente
I,
recomandă atu.nci când se suspectează Un. trombembolism . necunoscuţi, posibil · constituţfonali. · îh · timpul
pulmonar sau o malform.ah,'e vasculară pulmonar. ă asociată .
exacerbărilor, agravările hipoxiei .' uneori asociate cu
cu HTP' sau la acei bolnavi cu HTP gravă cu indicatii de . hipercapnie şi acidoză respiratorie coincid c~ agravarea
terapie cronică cu vasodilatato~e moderne (derivah.· de
prostaciclină, bosentan sau sildenafil) sau cu indicaţie de
HTP şi pot duc..e la decompensarea · cordhlui · drept.
1 Ir-
Viz.iun. e.a m.odernă. a BP.OC .-.. b~ală inflama.t.o ·e. cronică.-.
1~
t
rans.plant pulmonar. Angiografia de
fi_ . .
contrast p. oate . atnbme un rol semmficat1v -m progresia . emodelăm
LID1za în TEP cu ·CPC indicaţiile necesar.e pentru ·
artenale pulmonare inflamaţiei active din pereiele " arterial
I
397
I
I
I pulmonar.
( l-2 mmHg
.general, ritmul agravării HTP este lent . .
an).. .·. . , .„ . .. . .
Antibioticele de electie sunt amoxicilina, amoxicilina-
· clavulanat sau cefalosporine de ge~eraţia a doua (ex.
a
Acest proces natural de agravare' HTP .poate fi Cefuroxim); în caz de intoleranţă sau de tratamente
I influenţat supllme11tar negativ prin sindromul de apnee în · repetitive se pot folosi ~acrolide din feneraţia modemă
sorim, TEP sau tromboze in situ. Desaturările nocturne · . (cfaritromicina) sau chinolone din g neraţia modernă
;:iot contribui la geneza unor aritmii p_ericuloase putând (ciprofloxacină . sau, ;.preferabil _rno~i oxacină)._ ~urata

I determina· şi moartea .subită.· Tratar~a · eficientă · a curelor

exacerbărilor BPOC poate contribui la reversibilitatea .de dti.rată mai lungă. .
gradului insuficienţei respiratorii şi implicit a HTP
de 7-10 zile; nu sunt]ustlfi atţ: de ob1ce1 cure
.. . . ..
Bronhodilatatoarele reprei.intă o indicaţie generală a
ducând la compensârea insuficienţei. cardiace drepte. ·
I CPC prin BPOC. Betamimeticele (salbutaniol, fenoterol,
În alte afecţiuni pulmonare, cu ·ritm · progresie a terbutalinâ.) se administrează în ~osolog1e . uzuală
bolii mai lent sau cu factori de reversibilitate limitati, ca (4~8 puffufi pe zi) recomandându-se prilza lor la nevoie (în
de exemplu în emfiz~mul ·pulmo~ar difuz. sever, fibroze caz de agravare a dispneei). Terapia de fond o reprezintă·

I pulmonare primitive sau în pneumoconioze, evoluţia spre betamimeticele cu durată lurigă de acţiune (salmetero 1, .
CPC se .face , mai rar . şi la fel de lent; .în .schimb · forni,oterol), în administrare dţ 2 ori pe zi (fonnoterolul se ..
insuficieIÎţa cardiacă dreaptă ()dată instalată esfe greu . poate admfuistra ŞÎ la nevoie). Arlticoll:nergicefo modeme.

I tratabilă, întrucât nu. mai sunt prezenţi factori ·de. . (de tip iprritropium sau oxitropium)! şi, mai ales, tio-
reversibilitate a ·· · . tropiilln reprezintă o indicaţie .de elecţie' pentru aceşti
După prima decompensare a cordului drept, mor-· · pacienţi, dată fiind puternica lor capacitate bronhodila-
talitatea in CPC secundar BPOC este de aprox. 40% in · tatoare, capacitatea de a reduce secre1la bronşică şi redu-
I următorul an după fiecare. exacerbare, dar oxigenoterapia
c;:-onică are · efect pozitiv asupra HTP şi. reduce
cerea ratei exacerbărilor;. Teofilina, reqo111andată în dozele
uzuale ( 1Omglkgc/zi),în forme retar~ cu administrare în.
mortalitatea în· mod semnificativ. · Perioadele de una sau doua prize pe zi are multiple efecte favorabile:

I decompensare reprezintă perioade de complicaţii severe:

aritmii, TEP, bronhopneumonii, hemoragii digestive
superioare, insuficienţă renală funcţională..
bronhodilataţie, stimularea centrului respirator, întârzierea·
fenomenului de oboseală musculară şi creşterea eficienţei
muşchilor stria1i respiratori cu 15·20%, vasodilataţie
pulmonar. ă.. Tratamentul trebuie presc~s de lungă durată. .
I Cauzele de dece.s sunt în primul rând pulmonare
· (insufiCÎenţa . respiratorie gravă, pneumonie severă,
pneummora.x etc.) şi în mai mică măsură cardiace.
Corticosteroizii în administrare . er os reprezintă o ·
terapie obligatorie la bolnavii cu ex cerbare a: BPOC şi
~nsuficienţa cardiacă dreaptă refracrară este rel~tiv rar insuficienp. respiratorie gravă ( ipoxemică şi/sau

I cauză unici de deces.

TRATA1vIENT
hipercapnică) · şi . CPC După o cură de preamson
0,5 mg/kgc/zi timp de 10-14 zile rezultatul tratamenrului
· este o ameliorarea· clinică mai rap*· , precum -şi ame-
liorarea. VEMS şi a gazelor san ine. Corticmerap ia
I Tratamentul CPC trebuie diferenţiat în functie de tipul
etiopatogenic şi de principalul mecanism generator al HTP.
Obiectivele tratamentului sunt: · ·
sistemică de mai lungă durată este co traindicată crescând
riscul efectelor sectmdare severe· Sistemice (mai ales
imunodepresia şi miopatia conizonică).
I 1) reducerea. postsarcinii VD prin scăderea valorilor HTP:
2) tratamentul. insuficienţei cardiace drepte·acolo
s-a instalat.
ea
Terapi::r asodativă corticosteroizi !nhalatori/ bronho-
dilai:atoare de lungă durată.a fost demonstrată a reprezenta
o indicaţie majoră în BPOC sever şi pbligatorie în BPOC
Mijloacele terapeutice prin care se pot re:tliza aceste
I obiective includ: J. tratarea bolii de bază, pulmonare sau
exrrapulmonare,. generatoare a .HTP; 2. oxigenoterapia;
cu CPC. Efectele favorabile sunt mqltiple atât prin ere ş-·
terea calităţii vieţii acestor pacienţi .cât şi prin scăderea
ratei exacerbărilor care induce şi scăderea inortalităţi:i.
3. utilizarea medicaţiei vasodilatatoare pulmonare pentru
Formulele fannacologice oferite sunt asocierile flutica-
I reducerea HTP~ 4. diuretice, în cazuri cu retenţie hidro-
salină 5. digitală· fu unele forme de CPC decompensat;
6. sfulgerări repei:ate, la bolnavii cu policitemie;
zonă/saimeterol şi budesonida/ fonnpterol. Fluidifiantele
reprezintă o categorie controversată ~e medicaţie. Singm-a
c:onfJD:nare .~ste prod,tţsă de moleţu,lele gonatoare de
7. evaluarea oportunităţii unei intervenţii chin,trgicale
I corective a bolii de fond. .
·l. Tratarea bolii de bază are în vedere mai ales acele
radicali tiol (N~acetil cisteina sau erdosteina) pentru care
s-a demonstrat reducerea nitei exacerbărilor. O flu:idifiere
bună se obţine in primul rând .prin. hidratarea corectă a.
emităţi etiologice care au un coeficient de reversibilitate.
pacientului. . , ' I . :· .
Deoarece 70% dintre bolnavii de CPC recunosc drept
· Celelalte etiologii ale CPC parenchimatos prezintă
etiologie BPOC, tratarea corectă a acesteia reprezintă un
coeficienţi de reversibilitate net mai mici sub orice terapie
mod de a realiza profilaxia CPC, iar la cei cu CPC deja
(fibroze difuze, colagenoze, pneumoconioze etc.). În

I instalat de a impiedica agravarea sa. În tratamentul BPOC

se urmăreşte: .
a. combaterea episoadelor de exacerbare (antibiotice,
trombembolismul cronic precum şi în orice formă de CPC
cu HTP sever se administrează antiţoagulante pe termen
cortfoo.steroizi pe cale generală)
~u:cb-omul apne~ ~somn
!.unt de J'poate faceventilaţie
b. combaterea disfuncţiei ventilatorii obstructive prin
bronhodilatatoare betamiinetice, anticolinergice şi teo-
mecamca pe mască (CPAP), cu efecfe excelente. · ·. ·
Ventilaţia mecanică neinvazivă .poate să fie o exce-
filină;
lentă metodă adjuvantă în corectarea insuficienţei res-

IL,

,_.
c. corticoterapie inhalatorie;
d.. fluidificarea secreţiilor. ·
piratorii grave din timpul exacerbărilor. Uneori ventilaţia
mecanică trebuie facută prin intuba~e oŢotraheală '(IOT).

398
I
 I

2. Oxigenoterapia se iridică fie în administrare de BPOC. De cca 3 ani se aplică tratamentul cu "sild~afil; un
I
scurtă durată în cazul· agravărilor CPC,. fie ca terapie blocant ;:il fosfodiesterazei PDE5. Xaportările bazate pe .
cronică (OTC) la domiciliu când Pa0 2 < 55 mlliHg. În · observaţie directă atestă acestei terapii efect~ foarte utile
·principiu; prezenţa·· semnelor d~ . HVD pe. · E~G sau . în formele severe de. HTP iar. costul. său mult fiiai accesibil
I
!'

a
ecocsrdiografie reprezintă o indicaţie standard O.TC. . reprezintă o speranţă de. terapie .specifiqă. şi . pentru
· Administrarea .de 02. pe sondă na.Zală ameliorează· pacienţii cu forme severe de CPC prin BPoq · · . ·
hiDoxia alveoiară, diminuând vascoconstricţia hipoxică · 4: Diureticele. Sunt recomandate în tratarea retentiei
1·1
!'

pL;lmori.ară, generatoare a HTP. În condiţiile de· acutizare, hidi:osaline din cadrul. CPC decompensati Ele reduc
l!D debit de 2-3 1/min de. 02 contribuie substanţial la
ameliorarea clinică a
expansili.nea volemică şi edemul periferic, I ameliorează ··
bolnavului~ Concornitent creşte ·. performanţa ventriculară, reduc · apa e~travasculară . ';;,,
oferta tisulară de 02 cu scăd~rea consecinţelor hipoxemiei pulnţon~ă _şi 'ev~n:ual ~m~unăt.ăţ_esc schim.t>1juile g~oase ·.. ·
severe asupra organelor'. şi ţesuturilor... · : .. · . . pulmonare. Se ut1hzeaza diuretice de ansă (fi\iroselllld sau
.·Oxigenoterapia cronică (OTC) fa.domiciliti. 'se p~ate ·. acid.etâcrinic) .şi antialdosteronice (spiiono~actona), sau
efCC':cta fie prin COTICentrafoare, fie prih mici rezervoare
pon::i.bile de oxigen lichid.· .. · ·. .
alte ' diuretice care .economisesc ' potasi4 (de , tipul
· arriiloridului): La bolnavii ~u CPC se imp:itj precauţii în
I
- Este dovedit că numai utilizarea continuă (14~ 16 ore mânuirea diureticelor: un tratament prea drastiC riscă să
pe zi) are efecte. semnificative ·favorabile, în timp: ce provo~c~ hemoconcei:traţie -,:care la bolna~ii deja poli- ~1
,.

administrarea .intermitentă nu conferă avantaje 'demon~· globuhc1 poate favoriza accidente tromboqce; alcaloza
strabile. Oxigenoterapia. prelungită, cu debit mic, pe hipoclor~1Uică_ poate~ induce d~presie_ se+ific~tivă -~ ..
durata de luni sau ani, previne agravarea HTP hipoxice şi .centrulUl resprrator ş1 agravarea msufic1enţe11 resp1ratom. ·
r~duce supraîncărcai-ea VD (ameliorând funcţia· VD), : În , plus, Oipopotasemia poate favoriza 11_suplimentar
·.1
reduce hipoxemia şi efectele sale pulmonare şi sistemice, . tulbur.ările de ritm, în special la bolnavii digitaliza~, cu
reduce semnificativ mortalitatea în BPOC şi CPC. atât niai mult cu cât bolnavii prezirită,: de obicei,
Encienţa terapiei cu 0 2 pe termen lung în CPC a fost hipoxemie şi acidoză respiratorie decompensată severe. ·1
dovedită prin folosirea ventriculografiei nucleare compu- · ·5. -Digitala reprezintă o medicaţie contoversată în
terizate şi determinării repetate a FEVD. Evoluţia hemo- tratamentulul CPC. Elementele· de controversă. privind
dinamică a bolnavilor sub- OTC este mai stabilă, obser- utilitatea sa se referă la: efectulinotrop relati~ mic pe VD,
v:inciu-se şi o diminuare a caZurilor de moarte subită, mai · din cauza particularităţilor sale morfologice;1 insuficienţa
a'.es nocturnă. Calitatea vieţii şi ameliorarea statusului . cardi.acă dreaptă din CPC nu este, de obicei, }nsoţită de o
I
neuropsihic a bolnavilor sunt ·influenţate favorabil de
OTC. · ·
scădere importantă a DC; majoritatea bolnavtilor cu CPC
1
rămân în . ritm sinusal şi eficacitatea fiigitalei în
3. Vasodilatatoarele. Reprezintă o medicaţie care a in8uficienţa· cardiacă cu ritm sinusal este1 contestată;
I
suscitat mari speranţe în urmă cu 12-14 ani, dar care nu s- toxicitatea digitalei . este frecventă îri C~C, datori~ă
a confirmat în cadrul tratamentului BPOC. Chiar dacă în· hipoxiei miocardice şi eventual depleţiei de potasiu: In
experiment acut hemodinamic aceste substanve ··reduc plus; digitala nu influenţează pozitiv HTP,'i principalul
pos1sarcina VD, efectul are tendinţa de a se atenua În mecanism al disfuncţiei cordului drept; aceasta scade
I
~imu. în plus, cele mai inuite din vasodilatatoarele utiliza· numai 'după administrarea, de 0 2 , .
te nu sunt specifice pentru circulaţia pulmonară, ele Cu toate controversele, digitalizarea este recoman-
producând şi vasodilataţie sistemică. Vasodilataţia produ- dabilă. în: CPC cu tahiaritmii supraventriculaţe (neinduse
să determină scăderea presiunii de perfuzie a aparatului de digitală); CPC asociat cu disfuncţie sistolică a VS (is-
juxtaglomerular cu răspuns reninemic, precum şi reacţie chemică şau ,hipertensivă); CPC cu insufiCitjiţă cardiacă
catecola.minică; prin tahicar.dia produsă creşce debitul dreaptă la care se presupune un DC scă:Z.ut (semne ii:npor-
sanguin transpulmonar !ar.ă să scadă. RVP. Alt efect tante de HVD,. hipotensiune; retenţie azotată 11 prin meca-
ne3ativ este creşterea volumlui de sânge de şunt prin nism prerenal). Pentru alte situaţii de CPC decompensat,
plămin, cu agravarea hipoxemiei. digitala poate fi evenrual utilizată, concomitefit cu corec-
Au fost incercate multe substanţe, dar cele care au dat tarea insuficienţei respiratorii, dacă tratamentul conven-
I:
cele mai interesante. rezultate sunt inhibitorii canalelor tiomi.l s~a da,vedit puţin .e:ficient.-Qozele de djigitală folo-
leme de calcîti (nifedipina şi di1tiazeinul). Acest~a. sunt site trebuie să fie relativ mici (0;25 mg .digoxină de 5-6 ori
eficieme doar la acei cca .8% din pacienţii cu HT AP şi test pe săptamână), unnărindu-se eventualele 11·semne de
vasodilatator pozitiv la testarea invazivă (cateterism). De supradozaj. . · ·. - 1
aceea, vasodilatatoarele nu reprezintă o· medicaţie. de · · În BPOC tip A, cu cord mic şi 11tahicardie,
rutină recomandabilă bolnavilor de CPC. Bolnavii cu · ad.ministrar_ea digitalei este o eroare, tahicardia nefiind un
HTAP severă, în special HTP idiopatică, din colagenoze, semn de insuficienţă cardiacă, ci de hipoxemţe. Un efect
I'.
din ciroza hepatică sau din infecţiile HIV au rezultate inotrop pozitiv favorabil ·în CPC, se poate 1obţine prin
clinice favorabile prin perfuzia continuă de epoprostenol administrarea de betamilnetice, care au în 11plus efecte
sau de treprostinil (derivate de prostaciclină); dar factorul benefice asupra bronhospasmului. ·
limit:uiv al acestor terapii· îl constituie costul excesiv de 6. Sângerarea. Este indicată la j)~lnavii cu
mare (peste 100.000 EUR pe an)~ Tratarrientul croniC cu poliglobulie secundară marcată., consecinţă a 1hipoxemiei
bosentan, Ul1 blOcant al receptorilor ··de. endotelină · cronice. Coreqia policitemiei .induce scăderea 11 vâs<:;ozităţii
1·\ '.-~
reprezintă o achiziţie dovedită eficientă în formele medii sariguine~ factor ce ameliorează condiţia hemodinamică a
CPC decompensat. Valorile de hematocrit pâ~ă la nivelul
de HT AP sau în asociaţie cu derivaţii de prostaei.clină în
formele severe de HTAP. Nu se cunoaşte încă efectul şi
indicaţia acestor mol~cule în formele severe de„CPC din
de 55% ·sunt considerate a reprezenta un fenomen
adaptativ favorabil al hipoxemiei cronice, 1 de aceea
I,:
399 I:
I
I sân12:erarea se recomandă doar la valori ale hematocritului
depăşind 55%. După prealabila administrare a unei fiole
Bibliografie selectivă ·
J.A. Barbera, V.I. Peina<lo, S. Santos. Pulmonary
de heparină intravenos se puncţion,ează o venă de la plica
I cotului extrăgându-se 350AOO ml sânge. Sângerările se
pot repeta în ambulator, la un interval de 4-6 săptămâni.
hypertension jn chronic obstructive' puituonary disease. Eur
Respir 12003; 21:892-905 · · ' . I .
M. A Bogdan. Cordul pulmonar cronic. it,1edicină internă vol.
7. Intervenţiile chirurgicale pot fi corective a bolii de II. .Bolile cardiovasculare şi .metabolice. Sub redacţia L.

I fond şi, în caiul bolilor severe, ireversibile, se poate tenta

transplantul pulmonar.
Intervenţiile. corective se · execută . în cazul ·
·
Gherasim, 1996. ·
s;
P. Barnes, J. Drazen,
·. COPD, Academic updated 2005. . .
·
Rennard, N. Tbomson. Asthma arid
· · · ·• · ·
malformaţiilor toracale {mai ales de· coloană vertebrală), GOLD (Global Strategy for the diagnotis, management and
I sau în sindromul de apnee în somn de cauza periferică, în
care corectarea osoase a feţei poate duce la o
.Prevention ofCOPD) update 2005.

patients wi1h COPD. · · · -

· . . ·.
ATS/ERS - Standards for the diaQ:nosis and mana12:eme11t of
· -
l.meliorare marcată a bolii cauzatoare de HTP şi CPC.
I Efecte favorabile are şi chirurgia reducţională în BPOC cu
emfizem bulos. . . . . . . .
Transplanrui pulmonar este. rezervat numai bolilor

I grave, avansate şi ireversibile (HTP idiopatică,

pulmonare difuze. idiopatice, histfocitoza X, limÎangio-
leiomiomatoza, bronşiectazii bilaterale severe etc.).
fodicaţia de transplant pulmonar sau chiar cardiopulmo-

I nar se face după o evaluare complexă cardiacă, hemodi-

namică, respiratorie şi metabolică .. Mortalitatea peroperatorie
esre în jur de 30%, iar supravieţuirea la: 5 ani este de 40%. De

I aceea, indicaţia · a transplantului pulmonar rămâne

rezervată doar pentru bolnavi cu prognostic vital grav cu risc
major de deces în următoarele 12 luni; în plus, calitatea vieţii
postoperator este extrem de modestă, iar costul· este foarte
I ridicat (în medie 150:000 EUR)~· ·

I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
rt __ „.

400
I
 I
I
Capitolul 3~.
I
I
TROMBOEM:BOLISMUL PULMONAR.
I
I
_!\'lIRCEA.CINTEZĂ; N1COLAE FLORESCU
I
I
Tromboembolismul pulmonar {TEP) ·reprezintă en-
dr:nea clinică, 'determinată de embolizarea de trombusuri
tiner1 cuTYP sau recurent, fără cauze precipitante
sau cii istoric familial. În schimb, rezistenţa la proteina C
,I
din sistemul venos sau din .cordul drept ·în arterele activată, conferită de miaaţia factorului V (Leiden) este

l'vfaj oritatea emboliilor pulmonare, diagriosticate cli-

nic sau la examenul necroptic sunt reprezentate de trom-
mult mai frecventă la· pacienţii cu tromboză , venoasă şi
TEP, până lâ: 20-60% în unele studii. .
1

' 1
· ••
I
'În diagnosticul stărilor de hipercoagulabilita:te primară
busuri formate în sistemul venos, cu predilecţîe în venele
profunde ale membrelor inferioare şi pelvisului; rar, dar
cu consecinţe, trombusurile se pot forma şi fu situ
trebuie avute în vedere sursele pesibile de droaie: coa-
gulopatia de consum determinată de tromboza venoasă în I
sine poate fi diagnosticată ca deficit de aptitrombină
in arterele pulmonare. În alte situaţii, materialul embolie
coate din tumori maligrie, ţesut amniotic, grăsime III, proteinăC sau proteină S; ad!ninisnarea ~e hepârina
sau chiar paraziţi, care au invadat sistemul venos. scade nivelhl de antitrombiriă HI, iar utilizare~ warfarinei
Incidenţa TEP este probabil înaltă, deşi greu de apre- determină un deficit uşor de proteină C sau S.
c'.at ex:ict. Afeeţillllea rămâne subdiagnosticatâ, pe baza Factori de risc (precipitanţi) pentru TEP. Condiţii­
datelor clinice şi paraclinice uzuale, recunoscându-se în le, care cresc staza venoasă sau determină lezarea endo-
~ur de 30 % din episoadele embolice. Frecvenţa pe studiile teliului venos, predispun la forinarea de tromlfoze venoa-
:ie:::roplice .variază larg, în funcţie de tehnica folosită, înrre se, în special la pacienţii cu status hipercoa~ulabil sub-
l Z şi 5 2%. consideră că, în SUA, s-ar produce anual clinic prezent. · ··
între 300.000 şi 600.000 de embolii pulmonare, .cu o
I
mon::ilitate de 30% în.absenţa tratamentului şi de 3-8% în Tabelul 1
potlda tratamentului, prin recurenţa emboliei sau prin
:ig:av:irea bolii de bază subiacente.
Stări de hipercoa.gulabilitate asociate cu trombap:ă venoasă
. . (modificat duDăBraunwald E, Heart Diseases, 6th Ed;)
Modificări de Comentarii
I:
ETIOPATOGENIE coa!?Ulabilitate

Etiologia TEP. În majoritatea caztirilor, etiologia se

suprapune cu aceea a trombozei venoase profunde (TV"P).
Mutaţia factorului 5 Inlocuirea argininei 506 cu
glutamina determină reziptenţa
factorului V la inactivare de către
I
Factorii eriologfci responsabi1i sunt . cei formulaţi de proteina C activată
Robert Virchow fu 1856: staza venoasă, hipercoagulabili-.
tmea şi injuria· peretului vascular. Clasic, patogeneza: TEP
Rezistenţa· la proteina
C activat&
Condiţie heterogenă
I_
Mutatia proteinei C Asociată cu d~ficit de orJteină C
a fost divizată ca fiind datorată fie 4nor factori de risc Deficit de proteină S
primari, "moşteniţi" - rar, fie unor factori de risc secun-
dari, "dobândiţi" - mai :frecvent. Deficit de•
antitrombină III
Transmitere amosomal d~minantă I
Actual, se consideră c.ă majoritatea pacienţilor care
dezvoltă TEP aupredispoziţie genetică (tabelul I), care le
Deficit de
plasminogen
conferă un status de hipercoagulab~litate, dar necesită
Anticorpi Înglobează anticorpii
intervenţia unui factor · de risc precipitant, care să
antifosfolipi.dici anticardiolipinici şi antic?agulantul
declanşeze tromboza (tabelul II). · lupic; asociat cu tromboz~ arteriale
Stări de hiper:coagulabilitate primară. Deficitele de şi venoase
proreine ale coagulării (proteina C, proteina S, anti-trom- Concentraţii crescute Rlsc relativ de tromboză yenoasă de
bina III şi plasminogen) descrise clasic sunt relativ rare, factor VIII 5 ori: · '
fond întâlnite cu o frecvenţa de 1-4% fa pacienţii cu trom" risc ~mimare la cei ~u > boo IU/L
boze venoase; ele trebuie căutate în speci?J la pacienţii

I
401
I
I
I Factori de rfsc (precipitanţi) pentru
Tabelul II Efectele respiratorii ale TEP: 1) creşterea spaţiu
mort intrapulmonar (alveolar), cu pdrturbarea raportulm
lu'..
· trornboerilbolismul pulmonar ventilaţie/peffuzie (în regiunile cu embolîe arterială,

I Vârsta> 60 ani
Imobilizare la pat> 3 - 5 zile
Neopla:i.ii I chimioterapie antineoplazică
ventilaţia se rea'.izeaiă ~ condiţii de perfuz1~ absent~ sa~
mUlt redusă) ş1 şunt mtrapulmonaiţ. 2) hipen'entz/aţze
Insuficientă cardiacă congestivă ·alveolară, prin stimularea reflexă a receptorilor "iritanţi''.

I Infarct mi~cardic acut fără antico~guiare

Chirurgia ortopedică femur şi Şold ·
Intervenţii chirurgicale majore abdomen şi mic bazin
· din căile respiratorii; 3) ·bronhoconstricţie, indusă reflex ş1
wnoral · (prin· hipocapnie . şi eliberate de serotonină şi
· prostaglandine de către plachetde agregate pe suprafa'.a

I
Sarci.'1a I post partum trombusului); 4) reducerea complianţei pulmonare, pnn
Contrncep1ive orale
edem interstiţial, hemoragie şi pierdf e de surfactam; 5)
Obezitate
Antecedeme de TVP sau TEP . . . scă~ere~ difaziimţi gaze:or, prin piyderea suprafeţei de

I Accidem vasculilr cerebral acut I leziuni medulare

Catetere venoase centrale menţinute prei\.mgit.
Rar: hemoglobinurie paroXistică nocturnă, ·
schîmb m zona cu embolie. . .. · · . .
hornocistinurie, boală Behi;et · · ·
I TEP = tromboembolism pulmonar
TVP = tromboză venoasă profundă
··.
Insuficienţa respiratorie din TEP este constantă ~ em-
boiiile pulmonare masive, dar şi în 'fle cu obstrucţn vas-
~ulare sub 50%, care se produc pe un lplămân arirnrior a~ec~
tat. Este o insuficienta resoiratorie de tip 1, cu hipoxerrne ş1
hipocapnie, secundară • tulburării raportului V~Q şi
hiperventila~iei. Hipoxemia severă sp~ 60 Inill:1g ~duce

I Tromboza venoasă se întâlneşte cu o frecveriţa de 50'%

după imervenţii onopedice majore (şold şi femur), de
activare sin1patică şi agravează tulburtnle hemodrn?m1ce ..
Disoneea severă de tip tahipnee (> 20/mm) este
expresia clinică principală a tulburăfilor respirat~rii 7i se.
produce prin hipoxemie, stimulare 1aga~ă reflex?, s~1m~­

I 20-30% după intervenţii chirurgicale majore şi de 30% la

oacienţii medicali. Iriciden~a TEP postoperator creşte du-
.oă externarea din spital, din cauza tendinţei actuale de
larea receptorilor iritanţi Şi a celor
creşterea lichidului imerstiţial.
r'J"
.
JUXtacap1J.an prm
.
Efectele hemodinamice ale TEP: 1) hipertensiune
;educere a spitalizării şi din cauza prelungirii inutile a
I repausului la pat la domiciliu. .
Lel!ătura dintre TVP şi TEP; A fost demonstrată
arterială pulmonară acwă (PAP me~ie > 30 mmHg), prin
obstructie vasculară, stimularea ba~oreceptorilor arteriali
pulmon'ari, hipoxemie, serotonină $i tromboxan; 2) dis-
'Jrin s1~tdii clinice, flebografice şi anatomice. în 90% din
func,tie de vemricul drept (VD), prin .supraînca,rcare a~ută
I ~azuri sursa 2mboliei ~pulmonare se găseşte într-o
tromboză ·. venoasă profundă, . localizată la .. nivelul
membrelor inferioare.sau în pelvis. Gradul de embolizare
de presiun. e; 3) hipoP_erfuzie ~ist~rX,zică, c~ h1potens1:1n~
anerială sau şoc card1ogen; 4) hzp~perfuzze coronara ŞI
ischemie, predominant la nivelul VD (fig. 1). ·

I es1e apreciat în medie la 20% şi este mai mare. la

trombozele· proximale, · în special de venă femurală
comună şi .venă iliacă externă, şi este, de asemenea, mai
. Apariţia şi gradul manifestăriLor hemodinamice în
TEP snnt determinate de o reducerf de minimum 50% a
suprafeţei de secţiune a patului va~cular pulmcmar. (TEP
mare· în tromboflebitele după intervenţii chirurgicale şi

I post-partum decât la pacienţii medicaii. Embo!izarea se

produce în general în-prima săptămână de la debutul TVP.
. masiv), la persoanele f'ară afectare cardiopulmonară pre-
existentă. La cei cu boli cardiace şi/sau pulmonare ante-
rioare episodu.lui embolie, obstrucţif d~ 25-30% d!11 pa:u~
În 10% din cazuri, sursa emboliei pulmonare se vascular anenal pulmonar au con~ecmţe hemodmam1c~

I "5.seste în tromboza venei cave inferioare, în trombozele

~eno,ase din bazin şi multmai rar în tromboza venei cav:e
suoerioare sau a membrelor inforioare. Tromboflebitele
majore.
-
.
.

Modificările respiratorii şi herµodinamice din. TKP

masiv - hipertensiunea pulmonar~ ~cută, hipo~emia, insu-
su~erficiale nu produc de regulă TEP; ·embolizarea este ficienta cardiacă dreaptă· acută ş1 Şocul card10gen - de-
I teoretic posibilă în condiţiile extensiei la venele proftmde.
În 1/3 dii1 cazuri, sursa emboliei pulmonare nu este evi-
finesc' tabloul clasic de cord pulmonar acut embolie.
În emboliile pulmonare medii, I car~ .nu survin pe o
dentă clinic şi multe TVP Slmtasimpfomatice sau semnele de

I tromboflebită apar după producerea episodului embolie.

Rar, trombusurile pot fi localizate în cordul drept, în
afectare cardiopulmo~ară ~reexist~ncă, .consec~lţele h~­
modinamice sunt mirume ş1 nu apare lupoxerme semni-
ficativă.
special în condiţii de fibrilaţie atrială cronică, infarct de
. TEP recurent are consecinţe. ~emod~amice progre~
I ventricul drept sau cardiomiopatie dilatativă. Tromboza
pulmonară in situ este rară şi poate complica hipertensiu-
sive şi evoluează subacut cu hiBertensmne pulmonara
(HTP) tromboembolică şi insuficienţă cardiacă dreaptă -
nea pulmonară primitivă sau secundară, inclusiv infiltra-
cord pulmonar subacut embolie.
I
L~ ·'
rea tumorală a peretului arterial.

FIZIOPATOLOGIE.
TABLOU CLINIC·
Tabloul .clinic este influenţat de mărimea obstrucţiei
I Consecintele obstructiei vasculare complete sau par-
, I . .

ţiaie prin trombus a unei r.egiuni pulmonare sunt respira-

torii şi hemodinamice. Amploarea lor depinde de mărimea
.
vasculare pulmonare şi de starea pardiopulmonară ante-
rioară producerii emboliei. Mmiffes~ările ~lini~ s_ui:it
polimorfe şi nespecifice, acurateţt:la diagnosticulu1 chn1c

I emboliei, de localizarea în patul vascular pulmonar şi de

starea cardiopulmonară dinaintea episodului embolie.
fiind în jur de 30%. Diagnosticul de probabilitate de TEP
se bazează însă pe datele clinice.

402
I
 . .1
I
/ Embollie pu~ă
·,
I I
Activare /.·. · · ·
neuro hormonală ·
·~ t\'presi~~ · L!__...
/
Stress parietal VD
.
li
~~=~osTnuVD[ ~ .· • • J 1 ·

·1
..;

.·Y
Dilataţie'<lisfuncJle
~
VD +- VD .
Ischemie

·.··
j I

I
.. -J1 DebitvD . Bombare sept ventricular . -V Ofertă 01 ·1
. ""···· . ·· ..... ·. . . . ~re VD. (efectBernheim · ·ţ. ·~ ' •'

·~ ,.
ll1Versy
...., Presarcină VS
v Perfuzie
coronară~ '.
·1
-.V Debit VS
·1· . 'V Perfuzie sistemică 1 ··1
Hipotensiune

l ·1:
.
Hipopertuzie sistemică

Fig. 1 -Fiziopatologia disfancţiei ventriculare drepte şi a tulburărilor hemodinamice

.
·1
în rromboembolismul pulmonar (modificat după Braumwald e, heart diseases, 6'h ed)

. ··.. ·.
. -
La pacienţii rară boală cardiacă şi/sau pulmonară pre-
e:;.istentă, dispneea este cel mai frecvent simptom (75%),
iar rahipneea > 20/min. este semnul clinic cel mai des
înd.lnit (70%).
În general, dispneea; sincopa şi cianoza semnifică
producerea unei embolii pulinonare.majore cu risc vital.
Durerea roracică de tip pleuritic este prezentă în 2/3
din cazuri şi semnifică de obicei o embolie medie~mică.
Semnele clinice de TVP sunt prezeme ca atare în cel mult
15% din cazuri. · z1e şi/sau dilataţie de VD.). Deşi aparent stabili heroo-
. TEP trebuie suspicionat la pacienţii cu hipotensiune
aneriaiă cârid: (1) există faetori de risc pentru tromboza
venoasă; (2) este prezent tabloul c1inic. de cord pulmonar
1~
. .
. Examenul obiectiv pi;lmonar este c~l rnaladesea ne-
gativ şi im justifică severitatea dispneei; în 11ius, exclude
alte cauze de dispnee acută severă, precum edemul pul-
monar acut, astmul acut grav, bronhopneiimqnia şi pneu-
motoraxul. · I·
Embolia pulmonară medi~. În mod tipiJ,peste 30%
din P_ar~l _ vasc~la!" pulmonar r:u este perfuzqt.. Presiunea
· artenala. s1stem1ca este normata,· dar sunt ·pre~ente semne
c~inc~ şi eco_card~ografice de disfu_ncţie de_ vp C'.1~pokine­
I.
.
. dinamic, p_acienţii di~ ace~st_ă c:rte~orie ai·
progn_os'.ic
rezervat, dm cauza d1sfuncţ1e1 v.entnculare epte·ş1 ris- I~
cului de recurenţă a emboliei, chiar sub ticoagulare

acut (insuficienţă acută de VD) cu tahipnee, tahicardie,
galop ventricular drept, pulsaţii sistolice a VD şi
turgescenţa j.ugulară, şi mai ales dacă (3) sunt prezente
modificări electrice ... de cord pulmonar acut cu aspect
SlQ3 nou-apărut, BRD incomplet sau ischemie de VD.
Clasificarea TEP în diferite sindroame clinice este
utilă pentru prognostic şi stabilirea atitudinii terapeutice.
Embolia pulmonară masivă. Este o consecinţă a
obstrucţiei a peste 50% din patul vascular pulmonar şi
este mai frecventă în serviciile ortopedice şi chirurgicale ..
I~
adecvată: Din această cauză, trebuie îrn:ijrurnaţi spre
tratament agresiv (trombo liză sau embolectomie).
Embolia pulmonară minoră~ · Presiunta arterială
sistemică şifimcţia VD. siiizt năr'ini:ile. · . . ....
Prognosticul este bun,.· dacă se realizeJă profilaxia
secundară a TEP prin anticoagulare sau întrert1per.ea venei
I~
cave inferioare cu filtre speciale. · ·
. Infarctul pulmonar. Se caracterizează ·~prin durere
toracică -de tip pleural, la care ·se· asociaz hemoptizii I~
(30%) şi subfebrălfebră. Embolia afectează p tul vascular

I~
Tabloul clinic este cel de cord pulmonar acut, cu distal _ş~ determină ~upă un interval _de 3-7 zil~. necr?ză is-
dispnee severă cu tahipnee, cianoză, sincopă. şi hipoten~ chemica pulmonara sau atelectazJ.e congdt1vă (infarct
siune mierială sistemică, .necesitând suport vasopresor. incomplet), de regula subsegmentare. · I.
Disfuncpa de .VD este . constant prezentă, iar moartea Durerea pleurală, dispn·eea şi hemoptizia, se întâlnesc
subită poate fi manifestarea de debut a TEP masiv. La
examenul clinic, se găsesc sernrle de insuficienţă· ven-
triculară dreaptă acută, cu sindrom de debit -cardiac ·
asociate;. realizând' tabloul clasic .de infarct lpulmonar la
doar 30% din cazuri. · . Ir
I

scăzut, pânăla şoc cardiogen. .

403
1- I

I
I
'.
I Examenul obiectiv este · nespecific: condensare
pulmonară .± revărsat. pleura,l. ·mic/mediu, de.. · · · Modificări.electrice în embolia p~lmonară
.Tabelul III

·(modificat după Gherasim L, Tromboemb lismul ulmonar)

unilateral. Disftmcţia de VD este rară. ·
I · Embolia paradoxală. Este rară şi a.5ociază emboliei
pulmonare un eveniment embolie acut sistemic. Pacienţii
Bloc de ramură dreaptă incomplet sau co let
S în DI şi av1-> 1,5 mm·· ·
Deolasarea zonei de tranziţie la V5
prezintă la ecocardiografie presiuni an oim al .crescute în . q:S"în DITI şi aVF, dar nu şi în DII

I artera pulmonară şiforamen ovale patent.

cnmca rară
.

materiei/ul e~b~ligen este reprezentat de

Ax QRS >90° sau nedeterminabil
. Embolia. pulmonară nontrombotică. Este o fonnă ·.Aspect S 1QJT1 sau S1S2S3 , .

Hipovoltaj în derivaţiile.membrelor · ..
,

aer, grăsrme, lichid amnioticsaufragment~ tumorale. Negativări de undă T în DIIl, aVF si Vl-'{4
I ·de aceste sindroame clasice, sunt
„. •• • • --- ---
reţinut o·
···············•••

serie de manifestări atipice pentru îEP: (1) dispnee

·
···-· · -
· ·
Gazble sanguine imeriaie, Toţi pati,·en
! ·
.. ţii ·cu. ŢEP sem-
· nificatlv. au .. h.ipoxemie şi normo- sau .. hipocapnie .. La

I . inexplicabilă fa acces.e repetate; (2) accese de pacienţii rară. afectare cardiopuln1onară

. .
+ .hemopf.zii; (3) pleurezie serofibrinoasă sau relaiie inversii între masivitatea emboliei şi nivelul PaO: ..
serohemogică mică şi rapid progreş1va; .(4) insufidenţă . ·.·.Valori normaie ale
.
anterioară~ există o

. sangufue nu exclud 0 • em- .

cardiacă congestivă .cu .debut acut sau . . . subit şi . bolie pulmonară acută; în studiuf PIOJ1ED, 26% dintre pa~
I inexplicabil; .(5) iahiaritmii supfaventrfoulare rară cauză .. ciemii eu
TEP dovedit angiografic ·av 11 Pa0 >80 mroHg:
aparentă; (6) deteriorare hernodinamică bruscă la Un Din' cauza specificităţii redus~,· ·d erminarea· gazelor
2

cu boală pulmonară cronică. Prezenţa lor este înalt sanguine nu face. . de regulă intre investigaţiile
I '""""'IC pentniTEP~ _mai Ftles ·când se· asocl~ă facto~ d~ ." obligatorii, în ca~!
risc trombogen sau semne de TVP. Uneori, ·în TEP.·
suspiciune de· .bone· pulmcinară. : .
Electrocardiograma. Este utilă, n speciai la cei cu
_ rr.asivă se poate întâlni _tabloul de edem pulmonar acm · TEP masiv sau cu embolii pulmona recurente cronice,

I unilateral, pe plămânul hiperperfuzat (prii:! disft.mcţie de care detennină HTP, hipertrofie ve i:riculară dreaptă şi
vemricul stâng, consecutivă emboliei pulmonare şi prin ischemie miocardică în teritoriul ve tr:iculuhri drept. De
eliberare de. seroto11ină din trombocite), punând probleme asemenea, exclude un infarct .mioc dic acur. Un traseu

I dificile de diagnostic diferenţia:!. . .ECG normal nu ex.ciude o ·embol e pulmonară,· fiind

Embolia pulmonară recurentă. Este o formă rară, întâlnit în 30% din TEP medii şi min re.
care rezultă din episoade reperate. de TEP; acestea Modtficările ECG sugestive de embolie pu'rmonară
.

afectează dţ regulă vasele mici distale, oligosimptomatice
I sau nerecunos-cute ca ata.r"e şi care realizează în. timp
tablou de hipertensiune. pulmonară . relativ severă, cu
(tabelul TII) sunt prezente la 80% in cazurile de TEP·
un .
major cu răsunet hemodinimic. . . ..·. ·.
. Aspectul eiectric . de cord puim nar acut. -
,· . .·· · -·

fatigabilitate, dispnee fa eforturi micii· dureri toracice:,
I hemoptizii şi sincope..
La e.,1:amenul obiectiv, se· constată semne de hiper-
- tensiune pulri:lonară severă cu cianoză, lipsind semnele
eventual·. P pulmonar, .BRD iri:co plet sau'
ÂQRS > 90" şi supraden.ivelare de S, 1n Dm, aVF şi Vl
- se intâlneşte la doar l 0% din paCi~ţii cu TEP.
. Tahiar:.itmiile supraventriCulare (fibrilaţie şi .

I unei boli cardiace şi cu examen pulmonar normal. ·

Evoluţia este progresivă in
cardiacă dreaptă severă şi exitus.
insuficienţă
·..· atrial paroxistic) sunt mai frecvente. la cei cu :;\fectare
cardiaqă preexistentă. Valoarea dtagnosrică
dacă traseele sunt urmărite în
-
diliamică,
a ECG creşt_ e,
modificările
electrice din TEP fiind fugace şi tranptorii deseori. ·
I Diagnosticul diferential cu HTP primitivă este dificil
şi se bazează pe prezenţa defectelor segmentare sau mari
de perfuzie pulmonară la examenul scintigrafic şi in ticul
Pletismografia de impedanţă. fSte utilă în diagnos-
TVP proximale: Având specUlicitate şi. sensibilitate
extremis pe biopsia pulmonară. înalte (peste 90%) este _metoda de screening in diagnosticul

I EXPLORĂRI PARACLINICE
TVP, Pentru TVP proximală, metoda tinde să fie înlocuită
de explorarea ultrasonografică a si.strpnului venos.
IVIETODE-DIAGNOSTIGENON~IMAG-IS'.IlCE Alte mo.dific~rj d!! la.bt!r.~toi::: • ~gcitozq rno~erată,
creşteri ale bilirubinemei; ALAT (S ~i lacticodehidro-
.I D-dimerii. Determinarea concentraţiei plasniatiCe a
D-dimerilor prin metode imunoenzimatice ELISA este un
genazei Acestea sunt incons e şi nespecifice.
test promiţător în screening'.'ul TEP.

-- Niveluri plasmatice anormal crescute ale D-dimerilor

> '500 mg!L au o sensibilitate înaltă (90%) în TEP, dar
specificitatea este redusă (40%), întrucât există creşteri şi
Radiografia plumonară; Este o investigaţie obliga-
torie la orice bolnav cu afectare c iopulmonară acută.

I în tromboza venoasă fără embolie pulmonară, în infarctul

miocardic acut şi ·în orice situaţie în care în circulaţie
există depozite de fibrină (de ex; CID sau sepsis}. Dacă
pacienţii cu suspiciune• clinică de·· TEP ·nu au afecţiuni
acute sistemice asociate, determinarea D-dimeri1or poate
fi utilizată ca test de screening. .În practică, utilizarea for
este restrânsă, ca şi. determinarea concentraţiei produşilor
de degradare ai fibrinogenului/fibri1;1eL.
l..
404
I
Anomaliile radiologice pulmo are ·(tabelul IV) sunt
diferite,. în funcţie de fon:na anat mopatologică a TEP
(cu/fără infarct pulmonar, cu/fără oală cardiacă/pulmo-.
nară preexistentă). Asocierea se elor radiologice este
frecventă la . acelaşi bolnav şi este înalt. sugestivă pentru
diagnosticul de TEP. La 50% in pacienţii cu TEP,
imaginea radiologică pulmonară ste modificată, dar o
n1diografie toracică normală fa un acient cu insuficienţă.
respiratorie severă este înalt sugest ă pentru masiv.
 !I
L..

Tabelul IV·
·.. M~dificări radiologice în embolia pttlmona!'ă
- . . ' Tabehil V
Criterii scintigrafice în tromboembolismid pulmonar
I
Radiografia pulmonară este aproape întotdeauna normală (modificata după Guidelin~s on Diagnasis Crnd Management of
I
I

. . • · · în embolia pulmonară minoră. · .· ·· Acute Pu/monarv Embolism, Eu~ Heart 2000) 1· !

- Condensare sau leziune infiltrativă Probabilitate înaltă (G:. 80%) · ·
Ascensiunea unui hemidiafragrri · .. .
Revărsat pleural . ·· · .

m;ive ce~tr~le)
· .. · · ·.. : · . ·." : . ,: . · .
Oli12:hemie focală (semnul Weitermark - în oduzii embolice.
·· . „ . . · .. ·· .
·

.
~ Cel puţin i defecte segmentare mari de perfuzie cu
ventilaţie normală ·
. Probabilitate inter1:11ediară .(20-79%) ..
· I
Hiperemie pulmon contralateral . . · . •. •. . . · . ,· · .: ·. : . . . ' ....· .·· . ·. . . I· •. : . . . .
Dilatarea arterei. pulmonare (cu întreruperea bl1.lScă a vaselor
. iuxrahilar} · · ·. ·.. · · . · ·· · ·
DGatare ventricul drept I ventricul stâng .
. · normillă
· ··
- 1-2 defecte moderate. sau inari de perfuzie cu, ventilaţie ·
· ·.
·. Defectede perfuzie segmentare sau mari, fărălinfonnaţii.
. . ·· . ·. . I
. Dilatare venă cavă superfoară şi azygos despre ventilaţie :. · ·, . · · .· ·..· · · · .':. · • · · ··

· r I ~ · ,
-Defect' mic d:e perfuzie, cu ventilaţie normală 1i radiografie
.b infar~iul pulmon~r. imaginea tipică este de con~' pulmonară normală ' ' . ' '
· · Probabilitate redusă (:5 19%)
'· . .·.. '
·. . .·· ·..... ; ·• .
I
censaie. omogenă, triunghiulară, cu. paza a p eura Şl .var- - Defecte de perfuzie mici subsegmentare fără lnfonnaţii
ful fa bil, localizată de obicei în Iobii inferiori şi cu rezo- . . despre ventilaţie sau cu radiografie pulmonară normală .
. lutie completa în 2 săptămâ.Ili. Alteori, aspectul radiolbgic. . _Defecte mici de perfuzie cu ventilaţie normală; cu
In, infarctul pulmonar poate fi atipic: opacitate . rotund- radiografie pulmonară normală şi zona de perfutzie normală.
I
ovalara, leziune infiltrativă neregulată .sau opacităţi multi- . N o-rmal
ple cu apariţie succesivă . sugerează TEP recurent.
.. Revărsatu! pleural se întâlneşte radiologic. la 30% din
.· _:..F..::ă.:.:ră:...d::e:.:f::..ec::.:t=.e-=d=.e_cp:.::e.:.:rfu=zi.:.:·e.___ _ _ _ _ _ _-+------:--
.· · . · .. ·. . · . ·
I
boLriavii cu TEP; este mic sau moderat, unilateral şi . . ·. Combinarea scimigrafiei de :perfuzi1 cu. cea de
adesea singurul senin radiologic de embolie puimonară. ventilaţie creşte specificitatea metodei; da~ă zonele fără
Dilatarea · arterei pulmonare, · dilatarea uni-lbi- ,perfuzie au scintigramă de ventilaţie .normală, . proba-
venrl"iculară şi a venelor azygos şi cavă. superioară sunt bilitatea de TEP este înaltă. O scintigra~ă de perfuzie
I
semne radiologice înt.;1.lnite în TEP masiv, cu cord pulmo-

indemn. . . .. . .. .
normală face di~gnosticu1 .de :TEP. imp.fobabiL Dacă
nar acut, la pacien\i cu status·. cardiopulmonar anterior . defectele de perfuzie se în_3oţesc de o imagipe rad~ologică
. oulmonară normală, atunci TEP este foarte probabil.
I
Radiografia pulmonară este extrem de utilă în identifi- ' Explorarea scintigrafică în TEP poate fi efectuată şi la
C;lrea pacienţilor CU.pneumotorax, bronhopneumonie sau
pnellmonie . lobară. care pot . mima clinic embolia
bolnavi instabili hemodinamic, obligatoriu Ul primele 48-
72 de ore de la debut; ea permite luarea un.bi decizii tera~ I
pulmonară. . · .. · peutice majore şi urgente (troinboliză sau embolectomi:e ).
Ultrasonografia venoasă (Doppler +. 2D cu · Ecocardiografia. Este o metodă rapitiă, precisă şi
compresie). Principalul' criteriu de diagnostic pozitiv în sensibilă în idemificarea supraincărcării de VD, care
TVP este pierderea compresibilităţii· venoase. Metoda urmează producerii TEP. Pacienţii iţu disfunqie
1 I
este excelentă în diagnosticul TVP proximale a mem- ventriculară dr.eaptă după TEP au prognostic nefavorabil,
breioi: inferioare la pacienţii simptomatici din ambulator.
a
şi risc înalt de recurenţă ernbolică şi deces,1 faţă de cei cu
Examinarea seriată masei trombusului venos este utilă . fi.mcţie ventriculară dreaptă normală. Astf~f, identificarea
I
în identificarea corectă a TVP. recurente. Din cauza disfuncţiei de VD la momentul prezentăn1 cu TEP este
w
sensibiiitătii reduse, nu este utilă pentru screening-ul extrem de utilă în stratificarea: de risc
pacienţilo~ asimptomatici cu TVP posibilă după· chirurgie. Modificările ecocardiografice din TEP sunt sumarizate în.
ononedică. · . tabelul VI. Disfuncti; contractilă a VDi din embolia
prognostică.
I
Flebografia •de contrast. Considerată standardul în pulmonară are un ' pattem ·caracteristici, hipokinezia
„
i
diagnosticul invaziv al TVP este o metodă costisitoare.
Est~ indicată în prezent îndo~ situaţiile
în care (1) exa-
implicând baza şi peretele liber, în timp ce contracţia la
nivelul apexului VD este normală. Aceasta ldiferă de HTP
I.
minarea ultrasonografică este echivocă şi.(2) examinarea primitivă, unde hipokinezia VD eSte globală.
uttrasonograficâ venoasă este normală .şi suspiciunea
clinică de TVP este înaltă.
. Dilataţia şi hipokinezia VD pot fiîntâlnite şi în infarc-·
· tul de ventricul drept, cardiomiopatii şi ldisplazie arit-
I,
Scintigrafia pulmonară. Reprezintă metoda de bază mogenă de ventricul drept; în aceste situaiţii, velocitatea
fn diagnosticul neinvaziv al emboliei pulmonare. Scinti- . • ,
pulmonară de perfuzie este sensibilă, dar nu şi
specifică în detectarea anomaliilor de perfuzie pulmonară.
regurgitării tricuspidie.ne este de obicei ma~ mică decat m
TEP acut. 1:
La persoanele î'ară afectarea circulaţiei şi ventilaţiei

I~
p~lmonare, există o captare omogenă şi egală pe întreaga . i Tabelul VI
arie pulmonară a radiotrasorului (senunalbumină Semne ecocardfo2rafice în embolia pu~on:iră
marcată radioactiv cu Tc-99m sau I-131 ), deci o imagine Dilatarea ventriculului drept
caldă. · ·· . · · ·· . · ·· Hipokinezia
· VD cu excepţia apexului
·
' . . . ' .

vasculare apar ca i~agini reci sau defecte .de perfuzie

' .. Mişcate anormală a septu.lui ventricuw
În TEP; zonele lins1te de circulaţie. în urina obstrucţiei · . · Regurgitare tricuspidiană
Dilatarţaarterei pulmonare . . . •
I
re\Zională. În functie de mărini~a defectelor de perfuzie se Imagine de trombus în cordul drept sau în arterr.pulmonară
estimează o probabilitate înaltă, internu:diară sau slabă de
TEP (tabelui V). .
Lipsa colapsulUi fuspirator al venei cave inferioare
I.,
405

I
I
I . .

·. Arteliografia pulmonară selectivă reprezintă stan-

dardul de aur în diagnosticul TEP, precizând localizarea
.Dacă suspiciunea el inică este. înaltă sau concen traţ.
plasmatică a D-dimerilor este crescută, este necesa:
şi extensia leziunilor tromboembolice; asocierea datelor instituirea de urgenţă a tratamentului cu heparină pâ..11ă

I de cateterism de cord drept precizează amploarea modi:.

ficărilor hemodinamice. ·
stabilirea diagnosticului· defmitiv şi a unei decizii ter.
peiltice agresive. · i

Indicaţiile actiiale s~nt: ( 1) diagnostic incert de TEP ·Etapa diagnostică ulterioară este reprezentată (

I masiv (suspiciune clinică mare, probabilitate mică scinti-

grafic); (2) în .conducerea terapiei primare a TEP (trom-
boliză, embolectomie chirurgicală. sau intervenţii pereu~·
scintigrafia pulmonară de perfuzie. O scintigrafie (
perfuzie normală exclude diagnosticul de TEP. Da(
defectele de perfuzie sunt lObare sau multisegrrientar
probabilitatea de TEP este foa~· mare; în general,·
I tarie în laboratorul de cateterism, precum embo- lectomia
reolitică pe cateter ·'sau · fragmentare ··mecanică a
· trombusufoi).
scintigrafie de · înal.tă · pro bab litate (combinat c
radiografie pulmonară normală .şi ventilaţie non11aU
tranşează diagnosticul şi . nu mai sunt necesare all
I Semnele arteriografice majore sunt reprezentate de: .
. ( 1) obstruqia completă a unei artere man (terminarea
abruptă a coloanei âe ·contrast, defectul de umplere având
investigaţii pentru tratamemul primar al TEP .
· . În caz.de probabilitate medie s~u mică, este necesară
. contur proxima! convex) şi (2) unul sau mai multe defecte 'aftă etapă diagnostică, care se ~nalizează de regulă c

I de opacifiere imraluminală. În prezenţa acesi:ora, diagnos-

ticul este cert. ·
arterfograjiapulmonară selectivă (fig. 2).

Diagnosticul de mare probabilitare se bazează pe.
senme arterîografice minore. care tin de modificarea·
fluxului regional ·~ ramuri art~riale aistale îngustate, tor-
tuoase, cu caiibr.: neregulat, flux distal întârzim asociat cu
DIAGNOSTIC DIFERENŢL<\L
Diagnosticul diferenţial al TEP acut ~ste dificil şi ~
realizează cu alte afecţiuni pulmohare acute, cu alte cam
de insuficien~ă.cardiacă.acută, prţcum şi cu alte.cauze c

I îngustarea focală a vasului respectiv, prelungirea fazei

arteriale îm:-o regiune bine determinată.
Monalitatea legară de rnerodă este de 0,5%, compli-
şoc cardiogen sau colaps cardiovabcular (tabelul VII).
O menţiune specială pentru diagnosticul diferenţi;
între TEP masiv şi infamul miocardic acut, ambe!
afeqiu:1i av_âi:d în. ~~mu:1 _dure]r'. toraci~ă~ .de.teri orare
I caţiile majore au o .incidenţă de Jo/o, frecvente la
varstnici şi la pacienţii gravi. Utiliz-area agenţilor.. de
contrast cu osmoiaritate redusă scade semnificativ riscul
hemodmam1ca rap1c.a pana la oe card1ogen, eventw
.insuficienţă cardiacă dreaptă ac• . , tulburările de ritm :
de deteriorare hemodinamică în timpul arteriografiei. evoluţia rapidă spre exitus. Se vor avea în vede1

I Noi metode imagistice. Ecografia inrravdsculară

permite vizualizarea ramurilor arteriale mari şi medii,
următoarele elemente: (1) dispneea severă cu exame
obiectiv pulmonar cvasinormal e~te înait sugestivă p. entr
fiind utilă în diagnosticul TEP acut şi cronic. TEP masiv; (2) semnele de msulficienţă cardiacă dreap1

I Angioscopia pulmonară percutană este utilă în

diagnoscicui difereqial între TEP acut, TEP cronic şi HTP
primitivă. ·
acută sunt. dominante în TEP, poţ fi prezente şi în TIV1A c
ventricul drept, diferenţierea ~âzându.;se pe ECG
ecocardiografie; (3) aspectul S 1Q3T 3, ax QRS deviat :

I Tomografia compurerizatâ spirală vizualizează

trombusuriie .în arterele pulmonare mari, extensia lor
evaluează noninvaziv eficacitatea tratamentului; valoarea
şi
dreapta., BRD ·incomplet traniitor, P pulmonar, semr.
ischernolezionale în derivaţiile drepte şi labilitate
aspectelor ECG - pledează penl TEP masiv.

I este. limitată în diagnosticul TEP minor periferic.

Rezonanţa . magnerică nucleară precizează sediul
obsrrucţiei, mărimea trombusului şi activitatea lui biolo-
Diagnosticul diferenţial al
tromboembolismului pulmonar acut
Tabelul V.
.
gică; este neinvazivă şi utilă la pacienţii cu acces venos

I dificil, functie renală alterată sau contraindicatii de

administrare~
. .
substantei
'
de contrast iodate. '
A~
(duoă Gherasim L, Tromboe' balismul lmonar)
Afecţiuni pulmonare .acute
Pneumonie I bronhopneumoni
Obstrucţie bronşică acută
DIAGNOSTIC
Pneumotora.x
DIAGNOSTIC POZITIV
Astm bronşic acut grav
TEP este o afecţiune gravă, care necesită tratament A tel ectazie

I agresiv de urgenţă.
Suspiciunea diagnostică trebuie formulată rapid pe
baza datelor clinice şi pe rezultatele electrocardiogramei .