!

!
!
!
Investigatii*paraclinice*
!
Radiografie:!
1.!Radioscopie!pulmonara:!examen!dinamic;!nu!ofera!document!obiectiv,!omite!imagini!mici,!permite!
evaluare!paralizie!diafragm!
2.!Radiografia:!document!medical,!modificari!fine;!imagine!statica,!imagini!ascunse.!
3.!Tomografie:!imagini!cavitare:!
4.!Radiofotografia:!TBC,!cancer,!boli!profesionale!
!
Defecte:!torace!rotit,!scapule!in!camp,!pacientul!nu!a!inspirat;!supra/sub!expunere;!probleme!
developare.!
Imagini!parazite:!
!D!schelet:!coasta!bifida,!coaste!supranumerare,!sinostoze,!tuberculi!costali!
!D!parti!moi:!muschi,!sani,!mastectomie!
!
Normal:!
!D!continut:!campurile!pulmonare!trebuie!sa!fie!egale!ca!si!culoare,!sa!nu!aiba!opacitati!in!parenchim;!
hilul!stang!e!mai!sus!decat!cel!drept;!inima!(mai!mica!de!1/2!din!diametrul!transtoracic),!mediastin!
!D!continator:!diafragm,!oase!
!
Opacitati/pleuro/pulmonare:!
!D!localizare:!semnul!siluetei,!semnul!Bernou,!impartirea!in!regiuni,!lobi,!segmente!
!D!forma:!lineare,!reticulare,!nodulare,!rotundDovalare,!poligonale,!policiclice,!neregulate!
!D!dimensiuni:!micronodulare,!nodulare,!macronodulare!
!D!contur:!net/sters!
!D!structura:!omogena/neomogena!
!D!intensitate:!costala!(sub/supra),!mediastinala!(sub/supra)!
!!
Hipertransparente:!pot!fi!difuze!sau!circumscrise!unei!opacitati.!Se!descrie,!forma,!localizarea,!
dimensiunea!si!conturul.!
Imaginile!mixte!sunt!cele!hidroaerice.!
!
CT:!se!descriu!localizare,!limite!si!structura.!Este!folosita!pentru!stadializare!neoplasme,!formatiuni!
mediastinale.!Se!poate!folosi!substanta!de!contrast!pentru!a!diferentia!elemente!din!hil,!mediastin.!Se!
mai!pot!identifica!bronsiectazii,!TEP,!pneumopatii!interstitiale!difuze,!afectare!pleurala.!
!!D>!PETDCT!este!o!scintigrafie!cu!glucoza!marcata!pentru!a!identifica!zonele!cu!metabolism!crescut:!
noduli!maligni,!grasime!bruna,!creier,!recidiva!tumorala.!
!
Ecografia:!lichid!pleural,!ingrosari!pleurale,!biopsie!pleurala!tintita,!toracocenteza.!
!
Examenul*de*sputa:!este!folosit!pentru!diagnostic!bacteriologic!(bk,!bacterii!si!fungi)!si!citologic!
(sputa!in!formolDcancer;!sputa!indusa!D!astm).!
!6/examenul/sputa!pentru!BK:!sputa!este!expectorata!spontan;!este!nevoie!de!3!produse!in!3!zile!
diferite.!Se!face!coloratie!ZiehlDNeelsen!sau!auraminaDrodamina!si!cultura!pe!mediu!Lowenstein!sau!
medii!lichide;!se!mai!face!antibiograma!si!teste!genetice.!
!6/examenul/bacteriologic:!sputa!expectorata!spontan!matinal,!dupa!decontaminare!orala,!cu!prelucrare!
in!maxim!2!ore.!Se!identifica!mai!mult!de!25!PMN!si!mai!putin!de!5!celule!epiteliale!pe!camp!
microscopic.!Se!face!coloratie!Gram!pentru!germeni!intracelulari.!Cultura!se!face!pentru!identificarea!
germenului!patogen,!care!trebuie!sa!aiba!crestere!pana!in!cadranul!III/Iv!si!sa!fie!concordant!cu!cel!de!
pe!frotiu.!Antibiograma!se!face!pentru!a!identifica!spectrul!de!sensibilitate.!Adesea!se!efectueaza!un!
tratament!empiric!in!functie!de!prezentarea!clinica,!radiologica,!comorbiditati!si!gravitate.!!
!
!
!
!
!

1!

Explorarea*functionala*respiratorie:!
!D!CV!=!VC+VIR+VER!
!D!CPT!=!CV!+!VR!
Se!fac!spirometrie!(CV,!VEMS,!PEF,!IT)!si!pletismografie!(complianta,!rezistenta!flux,!CPT,!VR)!
!D!sindrom!obstructiv:!VEMS!si!IT!scazut!
!D!sindrom!restrictiv:!CV!si!VEMS!scazut!
!D!sindrom!mixt:!CV,!VEMS,!IT!scazut!
!D!TLCO!(DLCO):!capacitate!de!difuzie!CO!prin!Mb!alveolocapilara!
!D!gazometria!
!D!cateterism!artera!pulmonara!(HTP):!presiune!in!artera!sub!25mmHg!si!in!capilare!de!8mmHg!
!
Test*de*mers*6*minute:!se!masoara!distanta!parcursa!si!saturatia!in!O2.!Se!identifica!indicele!de!
dispnee!pe!scala!BORG!si!TA!si!pulsul.!Este!usor!de!efectuat!si!util!in!monitorizare!evolutie.!
!
Toracocenteza!se!practica!pentru!diagnosticul!unei!colectii!lichidiene!pleurale!si!pentru!evacuare!
lichid!pleural.!Diagnosticul!lichidului!pleural!se!face!prin:!
!!D!aspect:!limpede/sange/puroi!
!!D!miros:!fetid!
!!D!biochimie:!proteine,!LDH,!glucoza,!pH,!Adenozin!dezaminaza!(TB)!
!!D!citologie:!hematii,!neutrofile,!limfocite,!mezotelii,!celule!neoplazice!(placarde),!complement,!celule!
lupice,!FR!
!!D!bacteriologie:!bacterii,!BK,!fungi!
!!
Biopsia*pleurala*oarba:!recolteaza!pe!ac!mic!fragmente!de!pleura!parietala.!Este!indicata!pentru!
pleurezie!TB,!neoplazica,!mezoteliom.!
!
Bronhoscopie:!
!D!flexibil:!diagnostic!(neoplasm,!hemoptizie,!wheezing,!fistula!gangliobronsica!TB,!bacteriologie)!si!
terapeutice!(secretii,!corpi!straini,!cancer!obstructiv!D!stent,!rezectie)!
!D!rigid:!corpi!straini,!hemoptizii,!stenoze!traheale,!chirurgie!laser!
!!
Lavajul*bronhoalveolar:!se!face!pentru!lavaj!sau!pentru!asipirat!bronsic!simplu.!
!!Lavajul!propriuDzis!presupune!instilarea!de!ser!fiziologic!care!apoi!se!recupereaza.!Normal!el!prezinta!
200.000!de!celule!cu!90%!macrofage,!limfocite!13%,!neutrofile!1%!si!eozinofile!1%.!Are!aspecte!
caracteristice!in:!
!D!sarcoidoza:!limfocitoza;!CD4/CD8!>4!
!D!alveolita!alergica!extrinseca:!limfocitoza;!CD4/CD8<1!
D>!util!in!identificare!BAAR,!pneumocystis,!fungi,!celule!maligne.!
!
Biopsia*pulmonara:!
!D!prin!toracotomie:!neoplasm,!pneumopatie!interstitiala!
!D!transbronsica:!in!sarcoidoza,!carcinomatoza,!fibroza!pulmonara;!neoplasm;!transplant!pulmonar;!
infectii!
!D!percutana!transtoracica:!nodul!pulmonar!periferic!
!
Toracoscopia/pleuroscopia/mediastinoscopia:!
!D!toracoscopie/pleuroscopie:!pluerezii,!mezoteliom,!aderente,!pneumotorax!spontan,!fistule!bronhoD
pleurale,!pleureodeze;!rezectii!noduli!pulmonari,!biopsie!pulmonara!
!D!mediastinoscopia:!biopsie!adenopatii:!neoplazice,!sarcoidoza,!limfom;!formatiuni!mediastinale!
!
Revarsat*pleural:!toracocenteza!(biochimie,!citologie,!bacterii),!biopsie!oarba,!pleuroscopie!
!
Tumora*pulmonara:!!centrohilara:!bronhoscopie!cu!biopsie!(diagnostic),!CT!(stadializare)!
!
!
!
Periferica:!CT,!bronhoscopie!cu!lavaj!(celule),!toracotomie!cu!biopise!(diagnostic)!
!

2!

Fiziologia i fiziopatologia respiraiei. Explorarea funcional

pulmonar
INTRODUCERE:
Respiraia este una din funciile de nutriie ale organismului, furniznd oxigen pentru
arderile tisulare i eliminnd dioxidul de carbon rezultat.
Respiraia se realizeaz printr-o succesiune de fenomene de transport i difuziune (fig.1)
- transportul oxigenului din atmosfer n alveole i a CO2 invers (ventilaia)
- difuziunea gazelor prin membrana alveolo-capilar
- trasportul gazelor n snge (O2: oxihemoglobin, CO2 ca bicarbonai)
- difuziunea gazelor ntre sngele capilar din esuturi i lichidul intracelular.
Blocarea oricreia dintre verigi poate induce insuficiena respiratorie (definit ca
insuficiena oxigenului pentru a asigura oxigenarea tisular).

VENTILAIA
Scopul ventilaiei este mprosptarea aerului alveolar i meninerea unei compoziii
constante a acestuia, favorabil unei hematoze permanente.
Rapel anatomo-funcional: sistemul toraco-pulmonar se comport ca un resort
tridimensional. Sistemul este alctuit din dou componente cu volum de repaus
elastic diferite: plmnii au tendin de colabare, cutia toracic de expansionare.
Cele dou componente sunt meninute solidare de pelicula de lichid pleural, care
asigur antrenarea plmnilor de micrile active ale cutiei toracice. Tendinele
elastice fiind divergente, presiunea pleurala este infra-atmosferic (denumit
adesea negativ).
o Punctul n care cele dou tendine elastice se anuleaz reciproc (echilibru
elastic dinamic):
! Poziia expiratorie de repaus: n aceast poziie intervine contracia
muchilor inspiratori i se realizeaz inspirul de repaus; dup
ncetarea contraciei se realizeaz revenirea pasiv n punctul de
zero elastic: expirul de repaus (fig.2).

n plamni se afl un volum de aer numit Capacitatea rezidual

funcional.
Este suma volumului rezidual i a volumului expirator de
rezerv
Realizeaz un amortizor chimic: reprezint un volum
mare de aer peste care se adauga n inspirul de repaus un
volum mic de aer proaspt, meninnd o concentraie
constant a O2 i CO2 n alveole i permind o difuziune
continu.
o Reculul elastic pulmonar: plmnii sunt un resort tridimensional, ale
crui caliti elastice sunt determinate de:
! Prezena fibrelor de elastin i colagen din interstiiu
! Fora de tensiune superficial de la interfaa aer-lichid din
interiorul alveolelor, care reprezint o for puternic de colabare,
chiar n prezena surfactantului (fig. 3a)
Elasticitatea pulmonar determin volumul de zero elastic al
sistemului toraco-pulmonar:
- distrucia pereilor alveolari (emfizem) va duce la scderea
reculului elastic pulmonar i creterea Capacitii reziduale funcionale
- creterea proporiei fibrelor de colagen n interstiiu (fibroze
interstiiale) va duce la creterea reculului elastic pulmonar i scderea
capacitii reziduale funcionale.
Rapel anatomo-funcional: Bronhiolele membranoase nu au structuri
cartilaginoase care s le mpiedice colabarea n faa variaiilor de presiune a
aerului din lumen. Ele sunt meninute deschise prin traciunea extrinsec
exercitat de parenchimul pulmonar nconjurtor (alveole), din care fac parte
intrinsec i bronhiolele (fig. 3b).
o Ex: emfizemul pulmonar, caracterizat prin distrucii importante de perei
alveolari, va reduce traciunea extrinsec asupra bronhiolelor care se vor
ngusta, chiar n absena altor fenomene patologice (emfizem = cauz de
obstrucie bronic).

Volume i capaciti pulmonare

n figura 4 sunt reprezentate schematic volumele i capacitile pulmonare.

Capacitatea pulmonar total (CPT): volumul de aer din plmni la sfritul unui inspir
maximal (poziia inspiratorie maxim).
Volumul rezidual (VR): volumul de aer din plmni la sfritul unui expir maximal
(poziie expiratorie maxim). Este volumul de aer neventilabil.
Capacitatea vital (CV): volumul de aer mobilizat de la poziia inspiratorie maxim
(CPT) la poziia expiratorie maxim (VR). Este volumul de aer ventilabil. Se msoar n
cursul unui expir lent i profund. Capacitatea vital forat (CVF, msurat n cursul unui
expir forat maximal) poate fi mai mic dect CV n obstrucia bronic.
Volumul curent (VC sau VT) este volumul de aer mobilizat n cursul unui inspir sau expir
de repaus. La adult este de cca 500 ml, din care doar 350 ajung n alveole, restul
rmnnd n bronhii ca spaiu mort anatomic. VT este delimitat de poziia inspiratorie de
repaus i poziia expiratorie de repaus (punctul de zero elastic toraco-pulmonar).
Volumul inspirator de rezerv (VIR) este volumul suplimentar ce poate fi inspirat la
sfritul unui inspir de repaus [VIR = CPT-(CRF+VT)].
Volumul expirator de rezerv (VER) este volumul suplimentar ce poate fi expirat la
sfritul unui expir de repaus (VER=CRF-VR).
VER i VIR nu se msoar n practica clinic.
Spirograma
- Este msurarea volumelor pulmonare n repaus i n cursul unui expir forat
- este cea mai simpl dintre msurtorile funciei pulmonare, de cele mai multe ori
singura necesar

- permite aprecierea strii funcionale a sistemului respirator

Spirometre. Exist foarte multe tipuri de spirometre, ele se pot mpri n dou categorii
mari:
- Spirometre ce se bazeaz pe msurarea volumului de aer. Rezultatul este o curb
volum/timp.
o clasicele spirometre mecanice la care inspirul i expirul determin
deplasarea pe vertical a unui clopot , solidar cu o peni ce nregistreaz
variaiile de volum n timp (fig 5)
o spirometre computerizate care realizeaz o curb volum/timp ca n fig.6.
- Spirometre ce se bazeaz pe msurarea fluxului de aer (pneumotachografe).
Rezultatul este o curb flux/volum (fig 7)

Parametri msurai
- capacitatea vital (CV). Poate fi msurat n cursul unui inspir/expir lent (CV) sau
n cursul unui expir forat maximal (capacitate vital forat CVF). Se exprim
n litri.
- VEMS (n englez FEV1): volumul expirator maxim n prima secund a unui
expir forat maximal ce urmeaz unui inspir maximal. Se exprim n litri. Acest
test dinamic scoate n eviden reducerea calibrului cilor aerifere. Pentru
msurarea sa, se solicit subiectului s fac un inspir profund, apoi s fac un
expir brusc, cu for maxim, meninndu-l pn la eliminarea ntregii capaciti
vitale (minim 6 secunde pentru un adult).
- Raportul VEMS/CV (indicele Tiffneau sau indicele de permeabilitate bronic).
Exprim procentul VEMS din CV; este n mod normal 75-80% (n prima secund
a unui expir forat se elimin 75-80% din ntreaga capacitate vital, restul fiind
expirat n urmtoarele 5-6 secunde ale unui expir normal). Se exprim n % sau ca
indice (0,75-0,8).
- PEF: debitul expirator maxim de vrf; este fluxul maximal al aerului ce poate fi
realizat n cursul unui expir forat. Se nregistreaz imediat dup nceputul
expirului (cnd fora de expulzie a aerului este maxim i cile aerifere sunt la
diametrul maxim). Se exprim n L/sec sau L/min.
- MEF50 i MEF25 (maxim expiratory flow 50 sau 25) sunt fluxuri instantanee
msurate n cursul unui expir forat maximal la volume pulmonare mici (cnd n
plmni se mai afl 50 respectiv 25% din capacitatea vital). Se exprim n L/sec
sau L/min.
! Fluxurile msurate la nceputul expirului (PEF) ofer date despre permeabilitatea
cilor aerifere mari, n timp ce cele msurate spre sfritul expirului (MEF50,
MEF25) arat permeabilitatea cilor aerifere mici (bronhiole). Alterarea acestor
fluxuri sunt semne precoce de obstrucie bronic, chiar nainte de modificarea
VEMS i PEF.
Alte determinri
- FEF25-75 (sau MMEF): fluxul expirator forat ntre 25 i 75% din CV. Reflect
fluxul n cile aerifere mici i mijlocii, cu valoare similar MEF50 i MEF25.

- FEV0,5 sau FEV0,75 sunt uneori folosite n locul VEMS la copii care fac expirul sub
o secund
- FEV6 este volumul expirat n primele 6 secunde ale unui expir forat maximal. Se
poate folosi n locul CVF la pacienii cu obstrucie sever care nu pot face un expir
complet prelungit sau care sunt epuizai de acesta.
- CPT i VR nu se pot msura prin spirometria obinuit. Ele pot fi determinate fie
prin tehnica diluiei heliului (fig.8) fie prin body-pletismografie (fig. 9).

Valori normale
Valorile normale ale parametrilor funcionali (numite i prezise) sunt individuale,
dependente de vrst, sex, nlime i greutate (ex: tinerii au volume mai mari dect
btrnii, brbaii volume mai mari dect femeile etc). Valorile normale pot fi extrase din
tabele sau pot fi calculate de spirometrele computerizate prin formule pe baza
informaiilor furnizate pentru fiecare pacient. Valorile msurate spirometric se compar
cu cele prezise i se exprim procentual fa de acestea. Pentru majoritatea parametrilor
se consider n limite normale valorile peste 80% din valoarea prezis. Pentru MEF50 i
MEF25 se consider normal peste 65% din prezis.
! Raportul VEMS/CV se compar simplu cu raportul prezis (egal cu acesta sau mai mic),
fr a se calcula un procent din prezis.
Disfuncii ventilatorii
1. Disfuncia ventilatorie restrictiv.
Se definete spirometric: CV sczut fa de prezis, VEMS sczut fa de prezis, raport
VEMS/CV normal (fig.10).
! VEMS scade fa de valoarea sa prezis, nu datorit unei obstrucii bronice, ci
proporional cu capacitatea vital. n prima secund a expirului forat se elimin tot 7580% din CV, care este ns sczut.

Semnificaie:
- reducerea volumului alveolar: rezecii pulmonare ntinse (pneumonectomie), atelectazii
masive, pneumonii masive, leziuni tuberculoase cu distrucii parenchimatoase importante
- creterea reculului elastic pulmonar:
- n pneumopatiile interstiiale difuze, inflamaia interstiial i creterea
proporiei de colagen i fibrin n interstiiu duce la creterea reculului elastic pulmonar i
consecutiv scderea CPT. n acest grup de boli este cel mai util identificarea,
cuantificarea i monitorizarea n timp a sindromului restrictiv.
- n fibroza pulmonar cicatriceal (ex: dup tuberculoze extinse cu fibrotorax
sechelar)
- colabarea plmnului de colecii lichidiene pleurale sau pneumotorax. n pleurezii
evidenierea sindromului restrictiv nu aduce nici o informaie util, iar n pneumotorax
spirometria poate fi periculoas (manevrele de expir forat pot induce un pneumotorax
compresiv).
2. Disfuncia ventilatorie obstructiv
Se definete spirometric: CV normal, VEMS sczut fa de prezis, raport VEMS/CV
sczut (sub 70% sau sub 0,7) (fig.11).

Semnificaie: ngustarea cilor aeriene face ca expirul s se realizeze mai lent, astfel nct
n prima secund a expirului forat se elimin un volum mai mic de aer dect normal.
Disfuncia ventilatorie obstructiv se ntlnete n astmul bronic i bronhopneumopatia
cronic obstructiv (BPOC). Spirometria este necesar nu numai pentru evidenierea
obstruciei bronice ci i pentru evaluarea severitii sale (vezi capitolele astm i BPOC).
Descrierea complet a unui sindrom obstructiv necesit completarea cu un test
farmacologic de reversibilitate (vezi mai jos).

3. Disfuncia ventilatorie mixt

Se definete spirometric: CV sczut, VEMS sczut, raport VEMS/CV sczut (sub 70%
sau 0,7) (fig.12).

Semnificaie:
- termenul mixt sugereaz asocierea unei cauze de restricie cu una de obstrucie (ex:
un pacient cu tuberculoz extins care este i fumtor i are BPOC, sau un pacient
fumtor cu BPOC care are i o atelectazie masiv determinat de o tumor endobronic).
- marea majoritate a disfunciilor ventilatorii mixte sunt de fapt disfuncii ventilatorii
obstructive severe, ntlnite mai ales n BPOC dar i n astmul sever. Reducerea CV se
nsoete de creterea VR; volumul de aer ventilabil scade n favoarea celui neventilabil.
Acest fenomen este consecina blocrii aerului n periferie (air trapping), datorit
ngustrii severe a bronhiolelor. Aceste conducte, cu calibru normal sub 1 mm, sunt
afectate sever i difuz n BPOC, astfel nct lumenul lor se reduce att de mult nct ele se
deschid puin n inspir, nchizndu-se n expir, ceea ce duce la blocarea aerului n
periferie. Creterea VR se poate nsoi de hiperinflaie pulmonar (creterea CPT).
Teste farmacologice
a. testul de provocare.
Indicaii: pacieni cu istoric sugestiv de astm bronic, care n momentul
examinrii sunt asimptomatici i au spirograma normal.
Tehnic: administrarea unui aerosol bronhoconstrictor (metacolin) ntr-o
concentraie progresiv crescnd, cu msurarea VEMS dup fiecare
inhalaie.
Interpretare: PC20 este concentraia de metacolin care determin scderea
VEMS cu 20% fa de valoarea iniial. Rspunsul bronhoconstrictor la
metacolin pune n eviden hiperreactivitatea bronic (HRB). Cu ct
HRB este mai accentuat (ex: la astmatici), cu att PC20 va fi mai mic (la
indivizii sntoi VEMS nu scade cu 20% orict de mare ar fi concentraia
de metacolin).
Precauii: testul de provocare poate induce un bronhospasm sever,
mergnd pn la stop respirator; de aceea trebuie fcut numai n uniti
care au faciliti de terapie intensiv.
b. testul de reversibilitate
Indicaii: pacieni la care spirograma evideniaz o disfuncie ventilatorie
obstructiv sau mixt

Tehnic: administrarea unui aerosol bronhodilatator (salbutamol, 200-400

g) i repetarea spirometriei dup 15-30 minute.
Interpretare: se apreciaz creterea VEMS dup bronhodilatator.
Reversibilitate: cretere a VEMS cu minim 12% i 200 ml fa de valoarea
iniial. De obicei (fr s fie o regul), bolnavii cu astm au obstrucie
reversibil, adesea cu procente i valori mai mari dect cele menionate, n
timp ce pacienii cu BPOC au reversibilitate absent sau sub limita
semnificaiei. Pot fi ns i cazuri de astm fr reversibilitate (ex: n cursul
unei exacerbri severe), sau BPOC cu reversibilitate peste 12%.
Precauii: testul de reversibilitate nu necesit precauii speciale, se poate
face n orice laborator de explorri funcionale.

Msurarea PEF
PEF are semnificaie similar VEMS, fiind nregistrat la nceputul unui expir forat. Spre
deosebire de VEMS, este mai puin reproductibil.
PEF se poate msura i cu ajutorul unor aparate simple i ieftine, peak-flow-metre.
Acestea pot fi disponibile n cabinetele medicilor de familie sau la domiciliul pacienilor.
Msurarea PEF nu nlocuiete spirometria, dar este util pentru monitorizarea pe termen
lung a evoluiei pacientului (mai ales la astmatici), obiectivarea episoadelor de dispnee,
identificarea factorilor declanatori ai crizelor, identificare precoce a unei exacerbri i nu
n ultimul rnd pentru educaia pacientului, care i va cunoate mai bine boala.
! Nici unul din testele ventilatorii nu are valoare diagnostic de sine stttoare. Se poate
pune un diagnostic funcional, nu i unul de boal, care necesit ntotdeauna
coroborarea informaiilor anamnestice, clinice i paraclinice.
DIFUZIUNEA PRIN MEMBRANA ALVEOLO-CAPILAR
Structura membranei alveolo-capilare (MAC) (fig.13)
- pelicula de lichid ce cptuete alveola: n mod normal extrem de subire
- epiteliul alveolar pe membrana bazal alveolar. Suprafaa alveolar este alctuit
n proporie de 95% din pneumocite membranoase, cu o structur adaptat
schimburilor gazoase cea mai mare parte a celulei ete alctuit din 2 membrane
celulare i o cantitate infim de citoplasm, realiznd un strat extrem de subire
- interstiiul pulmonar, aproape inexistent n cea mai mare parte a suprafeei
(membranele bazale sunt lipite)
- endoteliul capilar pe membrana bazal capilar: celule cu structur subire,
adaptate schimburilor capilare
Grosimea total a membranei alveolo-capilare: 0,6 mcm (m).

Factorii care influeneaz difuziunea prin membrana alveolo-capilar:

Diferena de presiune parial a gazelor ntre aerul alveolar i sngele venos din
capilarele pulmonare. Acesta este motorul difuziunii; fiind un proces fizic
simplu, se desfoar extrem de rapid.
Aer alveolar
Capilar
Oxigen:
100 mm Hg
40 mm Hg
CO2:
40 mm Hg
45 mm Hg
Difuzibilitatea gazelor: att oxigenul ct i dioxidul de carbon sunt molecule
liposolubile, care difuzeaz cu uurin prin componentele lipidice tisulare.
Limitarea difuziunii poate fi generat de componena apoas a esuturilor. CO2
este de 20 de ori mai difuzibil dect O2 prin membrana alveolo-capilar, de aceea
tulburrile difuziunii vor afecta n primul rnd oxigenarea i mult mai trziu
eliminarea dioxidului de carbon. Monoxidul de carbon (CO) difuzeaz similar cu
O2, motiv pentru care este folosit ca gaz trasor pentru msurarea difuziunii.
Suprafaa membranei alveolo-capilare: reducerea important a suprafeei (n
emfizem, rezecii chirugicale etc) poate diminua difuziunea.
Grosimea membranei alveolo-capilare: ngroarea membranei alveolo-capilare
poate stnjeni difuziunea; aceasta se ntmpl mai ales n acumulrile lichidiene
din alveole (ex: n edemul pumonar acut cardiogen), i mult mai puin n
inflamaia interstiial din pneumopatiile interstiiale difuze.
Prezena transportorului hemoglobin: difuziunea oxigenului este alterat n
anemia sever, hemoglobina fiind insuficient pentru a prelua eficient oxigenul.
Raportul ventilaie alveolar / perfuzie capilar: este cel mai important factor
care influeneaz difuziunea alveolar. Pentru o hematoz eficient este necesar
ca n toate unitile pulmonare (acini) alveolele s fie ventilate proporional cu
perfuzia capilarelor ce irig teritoriul respectiv (vezi mai jos).
Msurarea difuziunii alveolo-capilare
Se face utiliznd CO ca gaz trasor, datorit difuzibilitii similare cu a oxigenului i
datorit absenei sale n mod normal din snge.
Se folosete tehnica apneei (fig 14). Se solicit subiectului s fac un inspir maximal
dintr-un rezervor ce conine CO ntr-o concentraie iniiala cunoscut (C1). Apoi i se
solicit s menin o apnee de 10 secunde (timp n care CO va difuza prin MAC), la

sfritul creia expir profund ntr-un alt rezervor, n care se va msura concentraia
final a CO (C2). C1 i C2 se introduc ntr-o formul de calcul care include i volumul
alveolar, nivelul hemoglobinei etc. rezultatul fiind exprimat ca factor de transfer gazos
prin membrana alveolo-capilar (TLCO) (T-transfer, L-lung/plmn, CO-monoxid de
carbon) exprimat n .

Scderea TLCO
- n paralel cu scderea capacitii vitale i a CPT (scdere prin mecanism
restrictiv).
- n pneumopatiile interstiiale difuze, n care TLCO este modificat precoce, chiar
naintea apariiei restriciei. Scdera TLCO se datoreaz distribuiei inegale a
raportului ventilaie/perfuzie. n cursul perioadelor de inflamaie activ ale PID,
scderea TLCO este mai important dect reducerea volumelor pulmonare, fapt
evideniat de scderea raportului TLCO/volum alveolar (kCO, constanta de
transfer).
- n emfizemul pulmonar, hiperinflaia este nsoit de scderea TLCO datorit
distruciei importante a septurilor alveolare i reducerea consecutiv a suprafeei
de schimb gazos.
DISTRIBUIA VENTILAIEI PULMONARE
Idealul fiziologic ar fi ca ventilaia s se distribuie uniform n toi acinii pulmonari, astfel
nct fiecare acin s primeasc n cursul unui ciclu ventilator un volum de aer proaspt
proporional cu volumul su iniial. Aceasta ar permite o compoziie uniform a aerului
alveolar n toi acinii pulmonari. Acest fapt nu se ntmpl n totalitate nici n mod
normal, distribuia ventilaiei fiind influenat gravitaional: acinii de la bazele pulmonare
sunt de cca 3 ori mai bine ventilai dect acinii de la vrf.
Patologic, neuniformitatea distribuiei ventilaiei n diverse teritorii se poate datora
obstruciei la nivel bronhiolar, care nu apare simultan i egal n toate teritoriile. Prin
urmare, n cursul unui ciclu ventilator alveolele deservite de bronhiole permeabile se vor
ventila bine, cu meninerea O2 i CO2 alveolar n limite normale, n timp ce teritoriile
deservite de bronhiole obstruate nu vor avea timp s mprospteze aerul alveolar, care va
avea o presiune parial mai mic a O2 i mai mare a CO2. Se va realiza prin urmare un
mozaic de teritorii normal ventilate i de teritorii hipoventilate, cu compoziie alveolar
diferit (fig.15).

Distribuia perfuziei pulmonare

i n cazul perfuziei pulmonare idealul fiziologic ar fi ca toate unitile pulmonare s fie
perfuzate uniform. Perfuzia pulmonar este ns i mai mult influenat gravitaional,
astfel nct bazele pulmonare ajung s fie de 10 ori mai bine perfuzate dect vrfurile. Pe
vertical se descriu 3 zone de perfuzie pulmonar (zonele West) (fig.16)

n circulaia pulmonar, sistem de presiune joas, fluxul sanguin nu este influenat numai
de diferena de presiune dintre cele dou capete ale sistemului (ventriculul drept atriul
stng) ci i de diferena dintre presiunea hidrostatic capilar i presiunea alveolar.
Datorit presiunii mici cu care sngele arterial pornete din ventriculul drept,
antigravitaional, n zona I de la vrfuri presiunea alveolar (PA) o depete pe cea
hidrostatic att din captul arteriolar (Pa) ct i din cel venular (Pv) al capilarelor
pulmonare. Prin urmare n zona I capilarele sunt colabate, sngele circul practic numai
n timpul sistolei ventricului drept.
Zona II se caracterizeaz printr-un flux circulator continuu, dei capilarele sunt colabate
ctre captul venular.
n zona III capilarele sunt beante, pline cu snge, cu flux circulator continuu.
Patologic, circulaia ntr-un teritoriu pulmonar poate fi ntrerupt printr-un embol, ceea ce
determin o hipoperfuzie capilar.
Particularitile circulaiei pulmonare
Circulaia pulmonar are numeroase particulariti fa de cea sistemic, ce o fac adaptat
funciei de arterializare a sngelui venos.

Presiune hidrostatic mic (sistem venos). Presiunea sistolic n artera

pulmonar este de 30 mmHg, mult mai mic dect n sistemul arterial aortic.
Presiunea mic mpiedic inundarea alveolelor prin extravazare plasmatic.
Flux influenat de:
Diferenta de presiune hidrostatic ntre capetele sistemului (VD, AS)
Presiunea alveolar
Vitez mare de circulaie: se presupune c n momentul n care se ncheie sistola
ventricular, primii mililitri de snge pornii din ventriculul drept au i ajuns n
atriul stng.
Debit = debitul cardiac
Distribuie foarte rapid a fluxului pe o suprafa capilar imens (peste 100 m2).
Stimul arterioloconstrictor principal: hipoxia alveolar
Rspuns slab la ali ageni vasomotori.

RAPORTUL VENTILAIE/PERFUZIE
Pentru ca plamnii s ndeplineasc rolul fiziologic esenial, de arterializare a sngelui
venos, este indispensabil ca ambii versani ai MAC sa fie primenii proporional.
Raportul ventilaie/perfuzie (V/Q) este deci un parametru fiziologic esenial pentru
hematoz.
Global, V = ventilaia alveolar ntr-un minut = 4 L (12 cicluri/min x 350 ml); Q =
debitul cardiac pe minut = 5 L. Raportul V/Q global: 4/5 = 0,8.
Ideal ar fi ca n toi acinii pulmonari acest raport s se regaseasc, distribuit uniform.
Datorit inegalitii distribuiei fiziologice a ventilaiei i a perfuziei, n mod normal
raportul V/Q la vrfurile pulmonare este crescut iar la baze este sczut.
Pentru a nelege impactul unui raport V/Q dezechilibrat vom exemplifica situaiile
extreme:
Raport V/Q = . Se poate ntlni ntr-un teritoriu pulmonar n care ventilaia se
desfoar normal iar perfuzia este nul (datorit obstruciei arteriolare printr-un tromb,
de exemplu) (fig.17). n acest caz, alveolele sunt ventilate dar neperfuzate, iar presiunile
pariale ale O2 i CO2 se apropie de cele atmosferice. Raportul V/Q creaz un spaiu
mort alveolar, alveolele fiind ventilate inutil. Pentru a compensa acest fenomen,
intervine reflexul bronhoconstrictor indus de scderea PACO2 cu intenia de a diminua
ventilaia n spaiile neperfuzate. n cazul unui trombembolism pulmonar, acest reflex
excesiv poate induce o bronhoconstricie important care complic tabloul clinic.

Raport V/Q = 0. Se poate ntlni ntr-un teritoriu pulmonar perfuzat normal dar
neventilat, prin obstrucia cilor aeriene (fig.18). n acest caz, oxigenul alveolar va scdea
i CO2 va crete pn la nivelul gazelor din sngele din capilarele pulmonare. Sngele cu
compoziie venoas va prsi acest teritoriu cu aceleai caracteristici, ca i cum sngele ar
trece direct din inima dreapt n cea stng fr a trece prin plmni (unt
intrapulmonar). Raportul V/Q sczut are efecte negative mult mai ample dect cel
crescut, deoarece sngele neoxigenat din teritoriile prost ventilate se amestec cu cel
provenit din teritorii normale, realiznd o contaminare venoas a sngelui arterial
(fig.19). Dac raportul V/Q este sczut ntr-o proporie mare de acini pulmonari prost
ventilai (ex: n obstrucia bronhiolar din BPOC), acesta este mecanismul care conduce
la hipoxemie arterial.
Pentru a compensa acest fenomen, intervine reflexul arterioloconstrictor declanat de
hipoxia alveolar, n ncercarea de a reduce nivelul perfuziei proporional cu ventilaia.
Dac raportul V/Q este sczut n multe teritorii pulmonare, acest reflex i depete
calitile reglatoare crend un baraj naintea ventriculului drept. n acest fel se poate
dezvolta o alt complicaie, cordul pulmonar cronic.

Astmul'bronsic'

'
Natura'bolii'astmatice:!
!Astmul!bronsic!este!un!sindrom!inflamator!cronic!al!cailor!aeriene.!Presupune!o!
implicare!a!numeroase!celule!(eozinofile,!limfocite,!macrofage,!mastocite,!
epiteliu),!citokine!si!mediatori.!Apare!la!indivizi!susceptibili!genetic!si!produce!o!
obstructie!bronsica!reversibila!partial/complet!spontan!sau!sub!tratament.!
Apare!o!HRB!la!factori!variati.!Este!de!mai!multe!tipuri:!
!C!extrinsec!C!alergic!
!C!intrinsec!
!C!sensibil!la!AINS!
!C!profesional!
!
Epidemiologie'
!
Prevalenta'si'mortalitatea:!In!romania!este!de!vreo!4C5%.!Factorii!care!
influenteaza!prevalenta!sunt:!
!C!poluarea!atmosferica:!agentii!chimici!volatili!din!intreprinderi!intens!poluate!
!C!varsta:!prevalenta!maxima!este!intre!1C17!ani!si!45C64!ani.!Copii!astmatici!
prezinta!in!50%!din!cazuri!remisiune!la!pubertate.!!
!C!dieta!copiilor:!condumul!alimentar!de!peste!confera!o!protectie!fata!de!astm!
sau!fata!de!dezvoltarea!HRB.!
!C!statutul!socioCeconomic:!e!mai!mare!in!tarile!cu!standarde!mai!inalte!
Prevalenta!in!societate!se!datoreaza!cresterii!poluarii!de!mediu;!unor!efecte!
tardive!ale!excesului!de!tabagism!in!randul!femeilor.!Eficienta!crescuta!a!
tratamentului!antiastmatic!induce!o!calitate!a!vietii!superioara!indivizilor!cu!
astm!care!au!mai!multi!copii.!Apare!frecventa!crescuta!a!unor!infectii!virale:!VRS.!
!Fumatul!matern:!copii!de!mame!fumatoare!au!de!2,5!ori!mai!mare!risc!de!astm.!
Copii!fumatori!pasivi!au!risc!mai!mare!de!infectii!respiratorii!in!primul!an!de!
viata.!De!asemenea!functia!respiratorie!dupa!nastere!este!mai!mica.!
'
Impactul'bolii'asupra'individului:!
C!copiii!astmatici!prezinta!tulburari!de!personalitate!(mediu!familial!anxios),!au!
tulburari!de!scolaritate,!efecte!secundare!ale!medicatiei!si!pot!avea!spitalizari!
uneori!frecvente!
C!adultii!astmatici!prezinta!tulburari!de!personalitate!(axietate,!depresie,!
complexe!de!inferioritate,!frustrare);!au!probleme!profesionale!(absenteism),!
incapacitate!de!a!practica!unele!sporturi;!sentiment!de!handicap!social!si!
dificultate!de!a!intemeia!o!familie.!
Mortalitate:!!
C!factori!psihosociali!legati!de!decese:!depresie,!tulburari!severe!de!scolaritate,!
alcoolism,!toxicomanie,!tabagism,!stres!major!familial,!izolare!sociala,!saracie!
C!cauze!ale!mortalitatii:!neevaluarea!severitatii!cazurilor,!pacienti!neinstruinti,!
subutilizare!a!medicamentelor!antiinflamatorii!in!tratament!
!C!astmaticii!cu!forme!amenintatoare!de!viata!au!aceiasi!facotri!psihosociali!de!
risc!cu!astmaticii!decedati.!Apare!necesitatea!de!a!identifica!bolnavii!astmatici!cu!
risc!major!letal.!Important!e!ca!tratamentul!sa!fie!prescris!precoce!si!corect,!
conform!standardelor!terapeutice!moderne.!
!
Impactul'asupra'societatii:!in!romania!sunt!cam!1!milion!de!astmatici.!
Astfel!apare!un!cost!social!al!medicamentelor,!al!spitalizarilor!si!prin!absenteism!
profesional.!Este!o!problema!de!sanatate!publica,!cu!necesitatea!unei!asistente!
medicale!de!familie!de!calitate.!
!

1!

Inflamatia'cronica'a'cailor'aeriene:!
!
Macro:!plamani!mari,!destinsi,!atelectazii!circumscrise!prin!dopuri!de!
mucus!care!muleaza!bronhii!subsegmentare!
'
Micro:!ingrosare!marcata!a!peretelui!bronsic:!edem,!hiperplazie!
glandulara,!ingrosare!a!membranei!bazale,!ingrosare!a!stratului!de!fibre!
musculare!netede,!infiltrat!marcat!cu!eozinofile!si!limfocite;!necroza!intinsa!a!
epiteliului!bronsic!cu!denudare!a!mucoasei.!
!
Studii'in'vivo:!
!C!biopsia!bronsica:!modificarile!se!gasesc!si!la!forme!usoare!sau!medii!de!AB!si!in!
afara!crizelor!
!C!LBA:!caracterizarea!celulelor!si!mediatorilor!
!
Celule'implicate'in'inflamatia'astmatica:!!
C!AB!este!o!boala!determinata!prin!mecanism!imunopatologic!de!tip!I,!mediat!
prin!IgE.!Toate!celulele!implicate!in!lantul!reactiilor!imunopatologice!vor!fi!active!
si!in!AB.!Sunt!implicate!macrofage,!limfocite,!eozinofile;!histamina,!leucotriene,!
serotonina,!IgE,!IL4,!IL5,!PAF.!Celulele!inflamatorii!actioneaza!prin!mediatori!si!
citokine!asupra!celulelor!tinta:!fibroblaste,!epiteliu,!endoteliu!vascular!si!muschi!
neted.!!
!
Remodelarea'bronsica'in'astm:!
C!HRB:!totalitatea!modificarilor!produse!de!catre!procesul!inflamator!cronic!
poarta!numele!de!remodelare!bronsica!astmatica.!Bronhia!remodelata!capata!
insusirea!de!hiperreactivitate.!HRB!este!capacitatea!bronhilor!de!aCsi!micsora!
lumenul!la!stimuli!in!mod!normal!indiferenti.!Acestia!sunt:!
!
C!fizici:!temperatura!joasa,!efort!
!
C!chimici:!NO2,!SO2,!ozon,!clor,!NH3!
!
C!infectiosi:!virusuri!
!
C!poluanti:!fum,!gaze!
!
C!reflexe!nervoase:!vagale,!stimuli!psihici!nociceptivi!
C!contractia!bronhiei!remodelateCingrosate!
C!fibroza!bronsica!progresiva!a!matricei!extracelulare!a!peretelui!bronsic:!
determina!un!sindrom!obstructiv!cronic!partial!ireversibil.!!
Alergeni,!infectii!irale,!poluare,!iritanti!si!predispozitia!genetica(teren!atopic)!
determina!inflamatie!cronica!cu!eozinofile!si!apare!HRB!si!simptome!astmatice,!
in!prezenta!factorilor!declansatori.!!
Inflamatia!bronsica!conditioneaza!HRB.!Severitatea!HRB!conditioneaza!
simptomatologia.!Controlul!simptomatologiei!impune!diminuarea!inflamatiei.!
Infectiile!virale!pot!declansa!agravari!ale!astmului!dar!fondul!bolii!nu!e!infectios.!
!
Factori'de'risc'in'astm:!
!
C!pentru!dezvoltarea!bolii:!!
!
!
predispozanti:!status!atopic!
!
!
cauzali:!alergeni,!AINS,!sensibilizanti!profesionali!
!
!
adjuvanti:!infectii,!poluare,!fumat!
!
C!pentru!agravarea!bolii:!declansatori!
!
C!alergeni:!
!
!
din!interior:!acarieni,!alergeni!animali!(pisica,!caine,!rozatoare),!
gandaci!de!bucatarie,!fungi!
!
!
din!exterior:!polenuri,!fungi!
!
!
!

2!

Diagnosticul'de'astm'
!
Presupune!prezenta!simptomelor!astmatice,!a!semnelor!fizice!de!
obstructie/hiperinflatie;!sindrom!obstructiv!functional;!dar!si!prezenta!de!boli!
atopice!asociate,!istoric!familial,!identificarea!factorilor!cauzali!si!declansatori.!
'
Simptomele'astmatice:!!
C!dispneea!este!de!obicei!dominanta,!poate!fi!paroxistica!si!expiratorie!
C!!wheezing:!insoteste!dispneea!
C!tusea:!neproductiva!sau!putin!productiva!cu!eozinofile,!rar!dominanta,!
chinuitoare!
C!senzatia!de!constrictie!toracica:!insoteste!dispneea!
C>!variabile:!aparitie/agravare!cu!sau!fara!factori!declansatori!si!se!amelioreaza!
sub!tratament.!Sunt!predominant!nocturne.!
Simptomele!se!manifesta!sub!forma!de:!
!
1.!Criza!astmatica:!are!un!debut!relativ!brusc,!cu!un!factor!declansator!
evident!sau!nu.!Are!o!durata!de!minuteCore,!este!reversibila!spontan!sau!sub!
tratament!bronhodilatator.!Tipic!se!constata!dispnee!paroxistica!cu!wheezing!si!
senzatie!de!constrictie!toracica,!cu!tuse!neproductiva!urmata!de!expectoratie!in!
cantitate!mica!si!galbuie!la!sfarsitul!crizei!
!
2.!Exacerbarea!astmatica:!debut!mai!progresiv,!dupa!o!infectie!de!cai!
respiratorii;!are!o!durata!de!cateva!oreCzile;!rar!e!reversibila!spontan,!adesea!
facanduCse!sub!tratament!antiinflamator.!Tipic!pacientul!prezinta!o!dispnee!cu!
debut!si!agravare!progresiva,!cu!wheezing!si!senzatie!de!constrictie!toracica!cu!
tuse!neporductiva,!intermitent!slab!productiva,!cu!agravari!si!ameliorari!
temporare!(crize!de!bronhospasm).!
!
3.!Simptome!continui:!dispnee!continua!agravata!la!efort!sau!in!afara!
efortului,!insotita!de!wheezing!si!senzatie!de!constrictie!toracica,!impreuna!cu!
tuse!neproductiva!(uneori!chinuitoare),!cu!agravari!(exacerbari!si!crize);!unoeri!
este!dificila!diferentierea!de!un!BPOC.!!
!
4.!Astm!tusiv:!tuse!slab!productiva!(simptom!dominant),!predominant!
nocturna,!chinuitoare,!in!crize.!Se!obiectiveaza!dificil!sindromul!obstructiv.!
Trebuie!facut!diagnostic!diferential!cu!reflux!gastroesofagian,!rinosinuzite!
cronice,!efect!secundar!al!IEC!
*!Tusea!cronica!poate!aparea!in!afectiuni!sinoCrinoCfaringiene,!boala!de!reflux,!
IEC,!bronsiectazii,!bronsita!cronica,!cancer!bronhopulmonar.!
!
Semne'fizice:!
C!frecventa!respiratorie!este!normala!sau!usor!crescuta!
C!semne!de!obstructie:!expir!prelungit,!raluri!sibilante!difuze,!inconstante,!
diminuare!difuza!a!murmurului!vezicular!
C!semne!de!hiperinflamte:!torace!cu!diametri!AP!si!transversal!marite!
C!sindrom!obstructiv!variabil:!pe!spirometrie:!
!!
PEF:!cresterea!cu!peste!15%!la!15C20!minute!dupa!administrarea!
inhalatorie!a!unui!beta2mimetic!cu!durata!scurta!de!actiune.!Variatia!PEF!cu!
peste!20%!intre!masuratoarea!de!dimineata!si!cea!de!seara!la!cei!care!iau!un!BD;!
scaderea!PEF!cu!peste!15%!la!5C10!minute!dupa!un!efort!de!6!minute.!
!
VEMS:!sub!80%!!
!
IT:!sub!70%!
!
C!reversibilitate!dupa!BADSA:!cresterea!VEMS!cu!peste!12%!si!200!ml!
Diagnostic'diferential'al'astmului:!!HRB!postinfectii!virale!respiratorii,!HRB!
postiritativ,!BPOC,!insuficienta!ventriculara!stanga,!SAS,!tumori!benigne!traheale,!
diskinezie!corzi!vocale,!tahipnee!anxiogena,!pseudodispnee!
!

3!

Terapia'astmului'bronsic:!
!
1.'Educatia'pacientului:!capacitatea!de!a!monitoriza!tratamentul!pe!
termen!lung.!Medicul!ce!trateaza!un!astmatic!se!angajeaza!la!un!act!medical!
izolat.!O!boala!cronica!are!nevoie!de!asistenta!medicala!de!perspectiva.!Medicul!
de!familie!poate!reprezenta!partenerul/manager!al!pacientului!astmatic.!!
C!primul!consult!presupune!precizarea!diagnosticului!si!stabilirea!unei!
comunicari!optime!cu!pacientul.!Se!realizeaza!evaluarea!profilului!psihologic!si!
atitudinea!fata!de!boala!(depresie!si!anxietate)!
C!educarea!pacientului:!astmul!este!o!boala!cronica!dar!cu!tratament!adecvat!
viata!este!normala.!Tratamentul!trebuie!inteles,!urmat!pe!termen!lung!intrCo!
legatura!pastrata!cu!medicul.!Scopul!actiunii!medicului!este!dobandirea!unei!
autonomii!de!catre!pacient.!
C!astmaticul!trebuie!sa!invete!sa!isi!administreze!medicamentele!corect;!sa!
inteleaga!diferenta!intre!medicament!reliever!si!controler,!sa!evite!factorii!
declansatori,!saCsi!poata!evalua!corect!starea!clinica,!sa!recunoasca!semnele!de!
agravare!a!bolii,!sa!ceara!ajutor!medical!corect!la!nevoie,!sa!nu!intre!in!panica.!
!
2.'Evictia'alergenilor:!
C!anamneza!sugestiva,!teste!cutantate!pozitive,!fezabilitatea!eviciteiCpraf!de!casa!
!
3.'Medicatia'antiastmatica:'
'F'reliever:!
BADSA:!ventolin!,!salbutamol!!
Beta2!agonisti!orali!de!scurta!durata!
Corticosteroizi!sistemici:!hemisuccinat!de!HC,!metilprednisolon.!Se!
administreaza!200mg!la!4C6!ore!sau!100mg!la!6!ore!
(metilprednisolon)!
Anticolinergice:!ipratropiu!
Teofiline!de!scurta!durata:!aminofilina.!
Actioneaza!rapid,!sunt!administrate!la!nevoie.!Constituie!terapia!de!
baza!pentru!cuparea!crizei.!Nu!au!efecte!de!lunga!durata.!
!
'F'controller:!este!medicatie!zilnica,!tratament!de!durata!cu!controlul!la!distanta!
al!bolii;!agentii!antiinflamatori!si!antialergici!cei!mai!eficai;!constituie!o!masura!
de!profilaxie!secundara;!nu!se!dau!in!criza.!!
!
!
C!corticoizii!inhalatori:!beclometazona,!budesonid!(200C800mg),!
ciclesonida,!fluticazona!(100C650mg),!mometazona.!Sunt!cei!mai!puternici!
antiinflamatori.!Actioneaza!pe!celule!proinflamatorii,!mediatori.!Creste!raspunsul!
la!beta!agonist.!Calea!de!administrare!este!inhalatorie.!Administrarea!se!face!pe!
calea!aerosolilor!sau!a!celor!cu!pulbere.!Au!o!toleranta!foarte!buna.!Sunt!eficace!
indiferent!de!varsta!si!severitatea!bolii.!Reduc!simptomele!de!astm,!HRB,!
frecventa!atacurilor,!spitalizarilor!si!mortalitatii.!Amelioreaza!functia!si!previn!
ingustarea!cailor!aeriene.!Diminua!necesarul!de!corticoid!oral.!Au!efecte!
reversibile!dupa!stopare.!!
Pot!da!efecte!secundare!locale:!disfonie,!raguseala,!candidoza,!iritare!gat,!tuse.!
Acestea!sunt!legate!de!doza,!sensibilitate!pacient,!depunere!orofaringe!si!sunt!
reduse!prin!spacer!si!spalare!gura.!Efectele!sistemice!sunt!foarte!rare.!Reprezinta!
medicatie!de!electie!in!astmul!bronsic!
!

4!

!
C!corticoizi!sistemici:!sunt!tablete!sau!sirop;!prednison,!prednisolon,!
metilprednisolon.!Pot!fi!si!injectabile!dar!neindicate.!!
Indicatiile!sunt:!exacerbari!de!astm,!tratament!de!soc!al!astmului!cronic,!declinul!
gradual!al!unui!astm!cu!tatament!corect,!tratament!pe!termen!lung!al!astmului!
cronic!in!stadiul!IV.!Se!administreaza!in!doze!de!0,5C1mg/kgc,!in!doze!minime!si!
cu!doze!schimbate!gradual!si!lent!cu!riscuri!de!aparitie!infectii.!Tratamentul!se!
face!zilnic!sau!alternativ!cu!administrare!matinala.!!
Efecte!secundare!folosire!scurta:!perturbare!metabolism!glucoza,!apetit,!
greutate,!TA,!retentie!apa,!schimbare!dispozitie,!ulcer!gastric,!necroza!cap!
femural.!
Efecte!secundare!folosire!lunga:!osteoporoza,!fracturi,!HTA,!DZII,!obezitate,!
cataracta,!subtiere!piele,!tulburari!GI,!mentale,!Cushing,!slabiciune!musculara,!
supresia!suprarenalei!cu!ICSR.!!
!
!
C!teofiline!retard:!sunt!cele!mai!importante!metilxantine!utilizate!in!astm.!
Au!efect!antiinflamatori!mai!mic!si!imunomodulator!la!doze!mai!mari.!Au!efect!
bronhodilatator!la!dozele!obisnuite!si!efect!pe!HRB.!Se!administreaza!oral!in!
tablete!de!100C600mg.!Inhiba!fosfodiesterazele,!reactia!imediata!si!tardiva,!
relaxeaza!musculatura!neteda,!stimuleaza!contractia!diafragmului.!!
Concentratia!serica!trebuie!sa!fie!de!5C15!micrograme/ml.!Doza!toxica!e!
apropiata!de!cea!terapeutica.!
Efectele!secundare!apar!in!trepte:!greata,!voma,!tahiaritmii,!agitatie,!cefalee,!
hiperexcitabilitate,!insomnii,!gastralgii,!diureza!crescuta,!tulburari!
comportament,!convulsii.!!
Pentru!monitorizare!se!evita:!
!C!inductori!enzimatici,!fumat,!varste!mici,!diete!bogate!in!proteine!sarace!in!
carbohidrati!
!C!inhibitori!enzimatici,!IC,!IH,!pneumonii,!infectii!virale,!vacinari,!batrani!
Este!un!bronhodilatator!aditional!la!cei!cu!CS!inhalatori.!Amelioreaza!functia!
pulmonara;!e!eficienta!in!astmul!nocturn!si!cel!in!stadiile!II,!III,!IV.!Se!foloseste!
dupa!ce!CS!topici!si!beta2!agonistii!au!esuat.!!
!
!
C!BADLA:!salmeterol!si!formoterol.!
Se!adnimistreaza!pe!cale!inhalatorie!prin!dozator!sau!nebulizare,!cu!durata!de!
actiune!12C24!ore.!!
Actioneaza!prin!relaxarea!musculaturii!netede,!inhiba!raspunsul!imediat!si!
tardiv,!scade!permeabilitatea!vasculara,!efect!antiinflamator!mai!mic,!creste!
clearance!mucociliar,!moduleaza!eliberarea!de!mediatori!din!bazofil!si!mastocit.!
Se!administreaza!1!puff!la!12!ore,!insotit!de!CS!inhalatori.!
!Terapia!asociativa!obisnuita!presupune:!!
!C!fluticazona+salmeterol!de!2ori!pe!zi!
!C!budesonida!+!formoterol!de!2!ori!pe!zi!plus!cate!un!puf!la!nevoie!
!+!salbutamol!la!nevoie!
!
!
C!antileucotriene:!montelukast!si!zafirlukast.!Inhiba!receptorii!
leucotrienelor!si!astfel!inhiba!bronhoconstrictia,!reduc!raspunsul!indus!de!
alergen,!efort,!aer!rece!si!aspirina.!Au!efecte!antiinflamatoare!usoare!si!reduc!
inflamatia!eozinofilica.!Sunt!sub!forma!orala!si!se!administreaza!1C2!pe!zi!10mg.!
Au!toleranta!foarte!buna,!cu!efecte!adverse!putine!(disfunctii!hepatice,!cefalee,!
dureri!abdominale).!!
!

5!

Sunt!utilizate!pentru!astmul!usor!si!moderat!asociat!cu!rinita!alergica;!pe!termen!
lung!pentru!reducerea!simptomelor!e!necesar!de!beta2!agonisti;!sunt!folosite!
pentru!pacientii!care!nu!sunt!controlati!cu!CS!inhalatori!sau!in!astmul!sever!la!
aspirina!si!efort.!!
!
!
C!Ac!anti!IgE!COmalizumab!C!bolnavi!severi!corticodependenti!
Controlul!astmului:!criteriu!de!eficienta!a!tratamentului:!
!C!controlat:!simptome!diurne!1C/!saptamana,!cu!functie!normala!
!C!partial!controlat:!simptome!>2/sapt,!limitare!de!activitati,!simptome!nocturne,!
nevoia!de!medicatie!reliever!>2/sapt,!VEMS!sub!80%,!>1!exacerbare/an!
!C!necontrolat:!simptome!diurneCnocturne,!limitari!activitati,!nevoie!de!medicatie,!
functie!scazuta,!exacerbari!saptamanale!
!
Tratament'GINA:!
C!treapta!1:!la!nevoie!b2!agonist!
C!treapta!2:!CS!inhalatori!2C3!crize/luna+!inhbitori!leucotriene!
C!treapta!3:!2!crize/sapt:!CS!inhalator!+beta2!agonist:!2!puf!pe!zi!+1!la!nevoie!
C!treapta!4:!exacerbari!mai!dese;!CSI!2!pufuri!de!2!ori!pe!zi+!montelukast!+!
teofilina!+!BADLA!
!C!treapta!5:!CS!oral,!tratament!anti!IgE!
Criteriile!de!definire!a!treptelor'de'severitate:!simptome!diurne,!nocturne,!PEF!
Pozitivitatea!unui!singur!criteriu!corespunzator!unei!trepte!e!suficient!pentru!a!
plasa!pacientul!in!respectiva!treapta.!
!Schimbarea!de!treapta:!
!C!in!jos:!revizuire!a!tratamentului!la!3C6!luni!in!functie!de!controlul!simptomelor!
!C!in!sus:!daca!nu!se!obtine!controlul!simptomelor.!
Trebuie!revizuite!corectitudinea!administrarii,!complianta!la!tratament,!
controlul!factorilor!de!mediu!declansatori.!
!
Astmul'amenintator'de'viata:!
F'Forme'clinice:!!
Sever:!
Atacuri!recurente,!simptomatologie!bogata,!interferenta!cu!somnul,!raspuns!
inadecvat!la!beta2!adrenergice!
Fragil:!
Fara!probleme!in!cursul!zilei!dar!cu!crize!severe!noaptea,!frecvente!vizite!la!
medic,!frecvente!cure!de!CS,!frecvente!reactii!adverse!
Cronic!cu!evolutie!dificila:!!
Determina!rar!exacerbari!severe;!simptome!nocturne!care!altereaza!somnul;!
interfera!cu!toleranta!la!efort,!studiu;!adesea!apar!probleme!de!complianta!si!e!
dificil!din!punct!de!vedere!al!pacientului.!!
!
F'Factori'de'risc:!purtator!al!unui!risc!crescut!de!atacuri!severe!sau!deces;!
episoade!de!insuficienta!respiratorie;!episod!de!acidoza!respiratorie;!2!sau!mai!
multe!internari!cu!CS!orali;!episoade!de!pneumomediastin!sau!pneumotorax.!!
F'Mod'de'instalare:!foarte!rapida!sau!cu!deteriorare!lenta!clinica!si!functionala!
F'Patogenie:!ocluzia!cu!secretii!vascoase!a!cailor!aeriene,!remodelare!bronsica!
severa,!bronhospasm!sever!persistent!
C!Functional:!PEF!la!30C50%!(sub!30%!este!risc!de!deces),!VEMS!sub!1L!

6!

F'Raspunsul'la'tratament:!cel!mai!important!indicator!predictiv.!E!pozitiv!daca!
la!30!de!minute!de!tratament!apare!ameliorare!si!negativ!daca!la!2!ore!nu!se!
modifica!PEF;!de!asemenea!se!poate!verifica!si!gazometria.!!
F'Markeri'de'severitate:!PaCO2!normal!sau!crescut,!hipoxie!severa!(PaO2!sub!
60mmHg),!pH!scazut!
F'Criterii'spitalizare:!spitalizari!anterioare,!dependenta!CS,!folosire!excesiva!de!
dozator!aerosoli,!agravare!sau!prelungire!simptomatologie;!intoarcere!la!camera!
de!garda!dupa!tratamentul!initial;!puls!paradoxal;!folosire!muschi!accesorii;!
absenta!raspuns!la!terapie!la!2C6!ore.!
Adresabilitatea!la!spital!depinde!de!experienta!si!gradul!de!expertizare!al!
medicului!de!familie,!vizitele!programate!cu!medicul.!
Pacientii!potentiali!pentru!internare!sunt!cei!care!au!nevoie!de!CS!orali!mai!mult!
de!2C3!ori!pe!an,!cei!care!necesita!>800mg!beclometazona;!cei!la!care!e!necesara!
utilizarea!cronica!de!CS!orali!
!
Astmul'sever'in'practica:!
!!
Sever'acut:!nu!poate!sa!incheie!frazele,!puls!>110;!FR>25/min,!PEF<50%.!
Se!ia!in!considerare!internarea!
!
Amenintator'de'viata:!stetacustic,!cianoza,!bradicardie,!hipotensiune,!
puls!paradoxal,!epuizare,!confuzie,!coma;!PEF<33%;!se!recomanda!internare!
imediata!
!
Semne'avertizante'ale'severitatii:!dispnee!repaus,!tahicardie,!puls!
paradoxal,!PEF<120L/min;!anomalii!gazometrice!
!

7!

!
!
!
BPOC%
!
Este!o!boala!caracterizata!prin!limitarea!fluxului!aerian!care!este!incomplet!reversibila.!
Limitarea!fluxului!aerian!este!de!obicei!progresiva!si!asociata!cu!un!raspuns!inflamator!
anormal!al!plamanilor!la!particule!si!gaze!nocive.!
Acesta!este!o!definitie!de!lucru,!care!pornind!de!la!conceptele!morfopatologice!(raspuns!
inflamator!anormal!la!particule!si!gaze!nocive)!si!fiziopatologice!(limitarea!fluxului!aerian)!
poate!explica!simptomatologia,!evolutia!si!complicatiile!bolii.!!
Tinand!cont!de!aceasta!definitie,!pentru!diagnosticul!BPOC!vom!cauta!a!evidentia!expunerea!
activa!sau!pasiva!la!particule!si!gaze!nocive,!limitarea!fluxului!aerian!(clinic!!dispnee,!
spirometrie!!disfunctie!ventilatorie!obstructiva)!si!evolutia!progresiv!a!acestei!limitari.!
Momentan!evidentierea!raspunsului!inflamator!anormal!la!nivelul!plamanului!(atat!prin!
metode!invazive!!biopsie!bronsica,!cat!si!nonEinvazive!!markeri!ai!inflamatiei!in!sputa!
indusa)!nu!este!o!etapa!necesara!in!diagnosticul!BPOC!
!
Bronsita%cronica:!tuse!+!expectoratie!mai!mult!de!3!luni!pe!an,!2!ani!consecutiv!fara!alta!
cauza.!!
Definitii!mai!vechi!utilizau!termeni!ca!bronsita!cronica!s!emfizem!pulmonar!pentru!
descrierea!BPOC.!
Acestia!nu!se!mai!regasesc!in!definitia!actuala,!recomandata!de!ghiodurile!internationale,!
pentru!ca!nu!explica!limitarea!fluxului!aerian!si!implicatiile!acestei!limitari!in!morbiditatea!si!
mortalitatea!pacientilor!cu!PBOC.!
Bronsita!cronica!ramane!un!termen!util!clinic,!care!in!multe!cazuri!poate!precede!
dezvoltarea!limitarii!fluxului!aerian,!si!se!defineste!ca!prezenta!tusei!si!expectoratiei!in!
majoritatea!zilelor,minim!trei!luni!pe!an,!2!ani!consecutiv.!Trebuie!excluse!alte!cauze!de!tuse!!
si!expectoratie!cronica!(brosiectazii,!tuberculoza,!neoplasm!bronhoEpulmonar).!
!
Emfizemul%pulmonar:!marirea!permanenta!a!spatiilor!aeriene!distal!de!bronsiola!terminala!
cu!distructie!a!peretilor.!!
Poate!fi!centroacinar(dilatatii!localizate!la!nivelul!bronhiolei!respiratorii,!o!leziune!care!
poate!afecta!toti!lobii!pulmonari)!sau!panacinar(dilatatii!la!nivelul!intregului!lobul!
(bronhiola!respiratorie,!duct!alveolar,!sac!alveolar);!afecteaza!predominant!regiunile!bazale!
pulmonare!si!este!!o!leziune!caracteristica!in!deficitul!de!1!!antitrpsina).!!
Este!putin!util!in!clinica.!Emfizemul!pulmonar!este!un!temen!patologic,!incorect!utilizat!in!
clinica,!care!defineste!marirea!permanent!a!spaiilor!aeriene!distal!de!broniola!terminal,!
cu!distrucie!a!pereilor!bronhiolari!sau!alveolari.!
Se!descriu!2!tipuri!de!emfizem!din!punct!de!vedere!al!localizarii!:!centroacinar!(dilatatii!ale!
bronhiolelor!respiratorii,!alveolele!distale!fiind!intacte)!si!panacinar,!afectand!intregul!acin.!
!
Factori%de%risc:!!
!E!gazda:!deficit!de!alfa1Eantitripsina,!HRB,!dezvoltare!plaman!
!E!mediu:!tutun,!pulberi!si!gaze!ocupationale,!poluare,!infectii,!status!socioEeconomic!
Pentru!factorii!de!risc!exogeni,!dovezi!clare!ale!implicarii!lor!in!patogenia!BPOC!avem!
pentru!expunerea!la!diferite!particule!din!fumul!de!tigara!sau!la!locul!de!munca!(expunerea!
profesionala).!Infectiile!respiratorii!sau!statusul!socio!!economic!pot!creste!eventual!riscul!
relativ!de!expunere!la!factorii!precedenti.!
!
!

1!

!
Deficitul!de!1!!antitripsina!este!factorul!de!risc!endogen!cel!mai!bine!studiat.!La!
indivizii!homozigoti!concentratia!serica!a!acestei!antiproteaze!este!scazuta!dramatic,!
consecinta!fiind!dezvoltarea!prematura!si!accelerata!a!emfizemului!panacinar.!Fenotipul!
clinic!este!mult!influentat!de!expunerea!suplimentara!la!fumul!de!tigarete.!
Pacientii!cu!hiperreactivitate!bronsica,!fumatori!sau!nefumatori!prezinta!o!scadere!
mai!accentuata!a!functiei!pulmonare!decat!populatia!generala;!legatura!intre!
hiperreactivitate!si!riscul!dezvoltarii!BPOC!ramane!de!investigat.!!
!
Fumatul!este!factor!de!risc!major!si!are!o!relatie!dozaEefect.!Fumatul!de!tigari!de!foi!
sau!de!pipa!are!risc!mai!mic.!In!90%!din!cazurile!de!BPOC!regasim!ca!factor!de!risc!fumatul!
de!tigarete.!Relatia!intre!doza!cumulata!de!tigarete!si!efectul!produs!se!exprima!prin!indicele!
PACHETE!!AN!=!numarul!de!pachete/zi!X!numarul!de!ani!de!expunere.!Relatia!intre!fumat!si!
efect!nu!este!una!liniara,!deoarece!doar!15!!20!dintre!fumatori!dezvolta!BPOC!in!decursul!
vietii,!fapt!care!pledeaza!pentru!existenta!unor!factori!aditionali!(genetici).!
Fumatul!tigarilor!de!foi!sau!a!pipei!prezinta!risc!mai!mic!de!dezvoltare!a!BPOC,!insa!nu!este!
de!neglijat!riscul!de!neoplazii!(ale!cavitatii!bucale!pentru!cei!care!folosesc!pipa).!
Ramane!de!precizat!rolul!fumatului!pasiv!ca!factor!de!risc,!mai!ales!expunerea!in!timpul!
gestatiei.!!!
Poate!ca!este!mai!bine!sa!luam!in!considerare!expunerea!cumulata!la!totalitatea!particulelor!
prezente!in!fumul!de!tigarete,!in!noxele!industriale!sau!casnice,!decat!sa!consideram!efectul!
singular!al!factorilor!de!risc!cunoscuti!a!fi!patogeni!per!se.!!Efectul!aditiv!al!fumatului!de!
tigarete!impreuna!cu!expunerea!profesionala!asupra!ratei!de!declin!a!VEMS!ca!expresie!a!
riscului!de!BPOC.!Se!observa!o!diferenta!evidenta!intre!rata!declinului!VEMS!la!cei!cu!
expunere!profesionala!(coloane!negre)!fata!de!cei!fara!expunere!profesionala!(coloane!albe),!
in!special!la!fumatorii!moderati!sau!mari.!!
!
Patogenia%BPOC:!microparticule,!gaze!si!factori!ai!gazdei!genereaza!inflamatie!pulmonara,!
care!prin!stres!oxidativ!si!proteaze!genereaza!leziunile!morfopatologice!ale!BPOC.!
Expunerea!la!particule!si!gaze!impreuna!cu!factori!ce!tin!de!gazda!vor!determina!la!nivelul!
cailor!aeriene,!parenchimului!si!circulatiei!pulmonare!dezvoltarea!unei!reactii!inflamatorii!
caracteristice,!care!se!va!autointretine!si!dupa!incetarea!expunerii!la!factorii!de!risc.!
Reactia!inflamatorie!va!activa!local!si!general!cai!enzimatice!ale!stresului!oxidativ!si!va!
produce!dezechilibre!in!balanta!proteaze!!antiproteaze.!Stressul!oxidativ!este!definit!ca!
producerea!in!exces!de!produsi!oxidanti!(i.e.!radicali!liberi!de!oxigen)!
Mecanismele!enuntate!vor!genera!leziunile!morfopatologice!caracteristice!BPOC.!
Mecanismele!de!aparare!(antioxidanti,!antiproteaze)!sunt!depasite!de!continuitatea!
proceselor!patologice!si!a!actiunii!factorilor!de!risc.!Tipul!procesului!inflamator!din!BPOC!
este!caracterizat!prin!infiltratia!peretelui!bronsic!cu!limfocite!CD8+,!neutrofile!si!macrofage.!
!!
Celulele%inflamatorii!in!sputa!indusa:!Sputa!indusa!este!o!metoda!noninvaziva!de!
investigare!a!inflamatiei!de!la!nivelul!cailor!aeriene!in!boli!ca!astm,!BPOC,!pneumopatii!
interstitiale!difuze,!pneumoconioze.!
In!graficul!alaturat!se!observa!cresterea!numarului!de!neutrofile!in!sputa!indusa!la!fumatori,!
mult!mai!importanta!la!cei!cu!BPOC,!ceea!ce!arata!caracterul!anormal!al!procesului!
inflamator!bronsic!ce!insoteste!aparitia!BPOC.!Aceste!modificari!contrasteaza!cu!cresterea!
eozinofilelor!in!sputa!indusa!la!astmatici.!
!
Principalele%verigi%patogenice:!
1.!epiteliul!respirator!care!sufera!agresiunea!factorilor!externi!si!care!se!modifica!
fenotipic!(produce!factori!chemotactici,!citokine!inflamatorii,!factori!fibrozanti);!

2!

2.!endoteliul!circulatiei!pulmonare!care!sub!influenta!factorilor!inflamatori!inconjuratori!!
devine!activat,!marginalizand!neutrofile!care!apoi!migreaza!si!se!activeaza!in!submucoasa!si!
mucoasa!respiratorie;!
3.!macrofagele!alveolare!sunt!activate!de!multitudinea!de!stimuli!exogeni!si!endogeni,!
secretand!la!randul!lor!proteaze!,citokine!proinflamatorii,!factori!de!crestere!celulara!si!
producand!!radicali!liberi!de!oxigen!prin!deversrea!enzimelor!citoplasmatice;!!
4.!factorii!proinflamatori!locali!(TNF,!IL1)!exercita!si!efecte!sistemice,!in!principal!
asupra!musculaturii!striate!
!
Stresul!oxidativ!in!BPOC:!Fumatul!prin!celule!inflamatorii!inhiba!activitatea!antiproteazelor!
(alfa1AT!si!SLPI).!Astfel!creste!secretia!de!mucus,!se!activeaza!NKEkB!cu!eliberare!de!TNFalfa!
si!IL8!care!duce!la!recrutare!de!neutrofile.!De!asemenea!se!produce!bronhoconstrictie!si!
extravazare!plasmatica.!
!!E!proteaze:!elastaza!neutrofilica,!catepsine,!proteinaza!3,!metaloproteinaze!matrice!
!!E!antiproteaze:!alfa1AT,!SLPI,!inhibitor!tisular!MMP!
In!BPOC!creste!ponderea!proteazelor.!
!
Morfopatologia%BPOC:!
!!Se!produce!hiperplazia!celulelor!in!cosulet!si!a!glandelor!mucoase.!Apare!bronsiolita!cu!
cresterea!macrofagelor!subepitelial!si!a!neutrofilelor!si!celulelor!T!CD8!intraepitelial!
(eozinofile)!in!exacerbari.!Apare!fibroza!si!remodelarea!cailor!aeriene.!In!emfizem!se!
distrug!peretii!alveolari!si!se!maresc!spatiile!aeriene.!!
Ca!urmare!a!mecanismelor!patogene!enumerate!se!produc!modificari!morfopatologice!la!
nivelul!cailor!aeriene!si!parenchimului!pulmonar.!La!nivelul!cailor!aeriene!mari!se!produce!
hiperplazia!celulelor!in!cosulet!si!a!glandelor!mucoase.!!
Atat!in!cale!mari!dar!si!in!cele!mici!exista!inflamatie!(bronsiolita)!cu!cresterea!numarului!de!
celule!subepitelial!(macrofage)!si!intraepitelial!(neutofile!si!limfocite!CD8+,!eozinofile!in!
exacerbari).!
Reactia!inflamatorie!locala!este!un!proces!continuu,!care!va!produce!in!cele!din!urma!
remodelarea!cailor!aeriene,!cu!ingustarea!si!fibrozarea!lor.!
La!nivelul!peretelui!alveolar!se!produc!distructii!,!cu!largirea!spatiilor!aeriene!distale!si!
cresterea!volumului!de!aer!rezidual!restant!in!plamani!la!momentul!expirului.!
Modificarile+functionale!caracteristice!BPOC!sunt:!
- hipersecretia!de!mucus!asociata!cu!disfunctie!ciliara!
- obstructia!fluxului!de!aer!si!hiperinflatie!
- anomalii!ale!schimburilor!gazoase!
- hipertensiune!pulmonara!(cu!cord!pulmonar!cronic)!si!policitemie!secundara!
- nu!sunt!de!trecut!cu!vederea!efectele!sistemice!ale!factorilor!proinflamatori!locali!
care!determina!disfunctie!musculara!scheletica.!
!
Dintre!factorii!care!contribuie!la!obstructia!fluxului!de!aer!unii!sunt!ireversibili!
(deocamdata!fara!reversibilitate!terapeutica),!altii!sunt!reversibili!
Cauzele!ireversibile!tin!de!procesul!de!remodelare,!cu!fibroza!i!ngustarea!cilor!aeriene,!
scderea!reculului!elastic!(distrucie!alveolar)!si!pierderea!suportului!alveolar!al!peretelui!
broniilor!mici!(distrucie!alveolar).!
Dintre!cauzele!reversibile!de!obstructie!a!fluxului!de!aer,!bronhoconstrictia!poate!fi!
combatuta!terapeutic.!Inflamatia!bronsica!caracteristica!BPOC!!ului!nu!raspunde!la!fel!de!
bine!ca!cea!astmatica!la!terapiile!actuale.!

3!

Hiperinflatia!dinamica!la!efort!se!refera!la!faptul!ca!pacientul!cu!BPOC!datorita!limitarii!in!
pricipal!a!expirului,!va!declansa!inspirul!urmator!la!un!nivel!mai!crescut!al!volumului!
rezidual,!mecanism!care!va!duce!in!timp!la!acumulare!crescuta!de!aer,!la!inceput!doar!la!
efort,!apoi!si!in!repaus.!
!
Rolul+pierderii+reculului+elastic+in+producerea+obstructiei+bronsice:!
Bronsiile!intrapulmonare,!lipsite!de!suport!cartilaginos,!in!cursul!expirului!(in!special!
fortat)!sunt!supuse!unei!presiuni!intratoracice!negative!ce!tinde!sa!le!colabeze.!Acest!lucru!
este!prevenit!pana!in!momentele!tardive!ale!expirului!de!atasamentele!elastice!alveolare.!In!
emfizemul!pulmonar!numarul!si!elasticitatea!acestor!structuri!sunt!diminuate,!astfel!se!
produce!colabarea!precoce!a!bronsiilor!in!expir,!ce!contribuie!la!obstructia!fluxului!de!aer!in!
expir,!caracteristica!BPOC.!
Hiperinflatia!pulmonara!este!secundara!pierderii!elasticitatii!tesutului!pulmonar,!cu!
stabilirea!unui!nou!punct!de!echilibru!intre!plaman!si!cutia!toracica!la!un!volum!mai!mare.!
Deasemenea!se!produce!colabarea!precoce!a!bronsiilor!in!expir!(tot!secundara!reculului!
elastic)!cu!impiedicare!eliminarii!aerului!din!plamani.!
Aceste!modificari!apar!la!inceput!la!efort,!apoi!si!in!repaus,!si!sunt!amplificate!la!efort!
(componenta!dinamica).!
!
Anomalii%ale%gazelor!sanguine:!
Homeostazia!gazelor!sanguine!este!alterarata!la!pacientii!cu!BPOC,!acestia!
prezentand!grade!variate!de!hipoxemie!si/sau!hipercapnie.!!
Principalul!mecanism!fiziopatologic!al!hipoxemiei!este!inegalitatea!raporturilor!
ventilatie/perfuzie,!existand!spatii!emfizematoase!in!care!ventilatia!este!in!exces!dar!si!spatii!
in!care!acesta!este!scazuta!prin!obstruarea!bronsiilor.!La!acesta!se!adauga!si!anomalii!ale!
patului!vascular!pulmonar!care!nu!permite!ajustarea!perfuziei!la!ventilatie.!
Cu!toate!acestea,!hipercapnia!nu!apare!decat!in!stadii!tardive!(coeficientul!de!solubilitate!
este!mai!mare!pentru!CO2!decat!pentru!O2),!cand!la!mecanismele!anterioare!se!adauga!si!
hipoventilatia!alveolara!neta!avand!de!obicei!cauza!principala!in!disfunctia!muschilor!
inspiratori.!!
!
Hipertensiunea%pulmonara%
!Hipertensiunea!arteriala!pulmonara!este!o!complicatie!tardiva!in!evolutia!bolii,!
decelanduEse!la!pacientii!cu!BPOC!sever,!la!care!se!pune!in!evidenta!si!hipoxemie!severa.!
Factorii!care!contribuie!la!dezvoltarea!hipertensiunii!arteriale!pulmonare!sunt!
vasoconstrictia,!remodelarea!peretelui!arterial!pulmonar!si!distructia!patului!arterial!
pulmonar!prin!pierderea!peretilor!alveolari!in!cadrul!emfizemului.!Vasoconstrictia!cunoaste!
mai!multe!mecanisme:!hipoxie!alveolara!(contractia!fibrelor!musculare!netede!vasculare),!
mecanisme!vasodilatatoare!locale!alterate!(reducerea!NO!sintetazei)!si!cresterea!stimulilor!
vasoconstrictori!(endotelina).!
!
Simptome%
!
Clinica!bolnavului!cu!BPOC!este!dominata!de!prezenta!tusei!cu!expectoratie,!avand!
caracteristicile!amintite!in!definirea!bronsitei!cronice;!si!dispnee!predominant!expiratorie,!
lent!progresiva,!initial!la!eforturi!mari,!in!final!la!eforturi!minime,!repaus.!!
Gradul!de!percepere!al!dispneei!este!variabil,!functie!de!starea!de!antrenament!a!individului,!
de!activitatea!fizica!zilnica,!de!simptomele!asociate!dispneei,!precum!si!de!reactivitatea!
centrului!respirator!la!anomaliile!gazelor!sanguine.!

4!

Uneori!pacientii!pot!prezenta!spute!hemoptoice!(ce!trebuie!atribuite!BPOC!numai!dupa!
excluderea!altor!cauze,!si!in!special!cancerul!pulmonar!si!tuberculoza)!sau!simptome!
caracteristice!sindromului!de!apnee!in!somn!(sforait,!senzatia!de!somn!neodihnitor,!
somnolenta!diurna).!!!
Concret:!tuse!cu!expectoratie,!dispnee!progresiva!expiratorie,!spute!hemoptoice,!SAS!
!
Semne%clinice%
La!examenul!fizic,!pacientul!cu!BPOC!poate!fi!supraponderal,!chiar!obez!dar!poate!fi!si!
casectic,!prin!diminuarea!importanta!a!masei!musculare!striate.!Examenul!aparatului!
respirator!pune!in!evidenta!!frecventa!respiratorie!variabila!(normala!sau!polipnee),!expir!
prelungit!(>!6!secunde),!torace!cu!diametre!crescute!si!hipersonor!la!percutie!(prin!
hiperinflatie),!auscultator!se!observa!diminuarea!murmurului!vezicular!si!prezenta!de!raluri!
bronsice!sibilante!si!ronflante.!
!
Adesea!pacientii!se!prezinta!la!medic!in!perioadele!de!exacerbare,!cand,!pe!langa!
semnele!clinice!enumerate!anterior,!pot!fi!prezente!si!altele!care!sa!sugereze!gravitate.!
Semne!clinice!de!insuficienta!respiratorie!acuta!(hipercapnie)!ca!flapping!tremor!si!alterarea!
constientei,!polipnee,!folosirea!muschilor!accesori,!cu!oboseala!musculara!sunt!insotite!de!
semne!de!decompensare!hemodinamica:!frecventa!cardiaca!crescuta,!semne!de!insuficienta!
cardiaca!dreapta.!!
!
Radiografia!toracica!arata!semne!de!hiperinflatie:!aplatizarea!diafragmelor!cu!
cresterea!spatiului!clar!retrosternal!si!retrocardiac,!diminuarea!vascularizatiei!in!periferie!si!
hipertransparenta!difuza.!Uneori!se!pot!observa!bule!de!emfizem.!
Deseori!se!observa!doar!un!desen!pulmoanar!murdar!(prost!definit)!bazal!bilateral.!
Tomografia!computerizata!nu!face!parte!din!investigarea!standard!a!pacientilor!cu!BPOC,!
fiind!recomandata!in!cazul!pacientilor!cu!emfizem!localizat!la!care!se!tenteaza!tratament!
chirurgical.!
!
Probele%functionale!respiratorii!reprezinta!un!instrument!util!atat!in!diagnosticul!
BPOC,!cat!si!in!stabilirea!gradului!de!severiate!al!bolii.!Diagnostic!este!o!disfunctie!
ventilatorie!obstructiva!cu!scaderea!raportului!VEMS/CVF!sub!valoarea!de!70%,!cu!scaderea!
VEMS!ului!si,!in!evolutie,!cu!scaderea!CVF.!
Disfunctie!ventilatorie!obstructiva!este!ireversibila,!adica!variatia!VEMS!ului!este!<12%!
(sau!200!ml)!dupa!administrarea!de!2!!agonisti.!
Probele!functionale!respiratorii!complexe!pun!in!evidenta!hiperinflatia!(cresterea!volumului!
rezidual,!a!capacitatii!pulmonare!totale!si!a!capacitatii!respiratorii!functionale),!cat!si!
scaderea!factorului!de!transfer!prin!membrana!alveolocapilara!si!a!a!constantei!de!transfer.!
Aceste!ultime!modificari!sunt!diagnostice!pentru!emfizem.!
!
Gazometria!arteriala!este!un!examen!util!in!perioadele!de!exacerbare!ale!BPOC.!
In!afara!acestor!exacerbari!si!in!cazul!unei!forme!usoare!de!severitate!a!bolii,!gazometria!
arteriala!poate!fi!normala.!
In!evolutia!bolii!apare!hipoxemia!arteriala!cu!normocapnie,!initial!la!efort,!apoi!si!in!repaus.!
Hipercapnia!usoara,!chiar!moderata!este!tolerata!de!pacientii!cu!BPOC,!deoarece!centrul!
inspirator!se!reseteaza!la!nivele!crescute!de!CO2!si!scazute!ale!O2!(alt!nivel!de!echilibru!
acido!E!bazic).!Daca!exista!un!grad!de!acidoza!respiratorie,!aceasta!este!compensata!prin!
mecanisme!renale!(!pH!~!normal,!cu!HCO3!crescut).!
Acidoza!respiratorie!decompensata!(pH!<!7,3)!semnifica!o!crestere!acuta!a!hipercapniei!si!
este!un!semn!mai!fiabil!de!gravitate!in!exacerbarile!BPOC!decat!nivelul!capniei,!stiut!fiind!
faptul!ca!pacientii!cu!BPOC!pot!tolera!nivele!mari!ale!PaCO2!pe!termen!lung.!
!

5!

!
Electrocardiograma!arata!modificari!de!cord!pulmonar!cronic!in!formele!severe!de!
BPOC.!Semnele!clasice!(R!dominant!in!V1!cu!STET!negativ)!sunt!rareori!intalnite!datorita!
emfizemului!ce!modifica!transmiterea!semnalului!electric!la!peretele!toracic.!Semnele!
minore!de!cord!pulmonar!cronic!sunt:!P!pulmonar!(vizibil!mai!ales!in!DII!si!V1),!ax!QRS!>110!
(prin!hipertrofie!ventriculara!dreapta,!prin!bloc!major!de!ramura!dreapta,!sau!ambele),!S!
adanc!in!derivatiile!memebrelor!(DI,!DII,!DIII),!inversarea!raprtului!R/S!in!derivatiile!
precordiale!stangi!(V5,!V6)!si!aspect!rSr.!
!
Diagnostic%
!
In!fata!unui!pacient!cu!suspiciunea!anamnestica!si!clinica!de!BPOC!suntem!datori!a!
dovedi!obiectiv!acest!diagnostic!si!de!a!evalua!gradul!de!severitate!al!bolii.!Spirometria!(cu!
test!bronhodilatator)!este!absolut!necesara!pentru!diagnosticul!BPOC.!Radiografia!toracica!
este!deseori!utila!pentru!excluderea!altor!boli.!Tomografia!computerizata!cu!rezolutie!inalta!
si!capacitatea!de!difuziune!identifica!precoce!emfizemul!pulmonar,!dar!utilitatea!lor!clinica!
este!discutabila.!Gazometria!arteriala,!ECG!si!masurarea!hemoglobinei!(pentru!identificarea!
complicatiilor)!si!masurarea!volumelor!pulmonare!(pentru!cuantificarea!hiperinflatiei)!sunt!
necesare!in!formele!severe!de!BPOC.!Alte!investigatii!sunt!indicate!in!forme!particulare:!
dozarea!1!!antitripsinei,!evidentierea!variabilitatii!PEF!ului!sau!test!de!bronhoconstrictie!
la!cei!cu!suspiciunea!de!astm,!studii!somnografice!la!pacientii!cu!simptomatologie!de!SAS.!
!
Diagnostic%diferential%
!
Principalul!diagnostic!diferential!este!cel!cu!astmul.!Clinica!si!probele!functionale!
respiratorii!vor!stabili!in!majoritatea!cazurilor!diagnosticul.!In!cazurile!incerte!este!
recomandata!punerea!ambelor!diagnostice.!
Daca!este!sa!luam!in!considerare!simptomele!si!semnele,!in!fata!unui!pacient!cu!tuse!si!
expectoratie!cronica!vom!exclude!prezenta!bronsiectaziilor!si!!tuberculozei!inainte!de!a!
stabili!diagnosticul!de!BPOC.!Aceasta!se!va!face!pe!criterii!clinice,imagistice!(radiografie,!
tomografie!computerizata)!si!pe!examenul!bacteriologic!al!sputei!(pentru!evidentierea!
BAAR).!
In!fata!unui!pacient!cu!dispnee!prograsiva!de!efort!vom!exclude!in!primul!rand!o!afectiune!
cardiovasculara!!cronica!deja!in!stadiul!de!insuficienta!cardiaca!!stanga!sau!globala.!La!
pacienti!in!situatii!speciale!(colagenoza,!expunere!cunoscuta!la!anumite!noxe,!
medicamente,post!transplant!de!organe!solide!sau!maduva,!etc)!vom!lua!in!considerare!si!
diagnosticul!diferential!cu!bronsiolita!obliteranta!in!fata!unui!sindrom!obstructiv!ireversibil.!
In!cazul!hemoptiziei!ca!semn!inaugural!avem!de!exclus!prezenta!unui!neoplasm!bronhoE
pulmonar,!a!tuberculozei!si!a!bronsiectaziilor.!!
Principalele!comorbiditati!care!pot!exista:!ateroscleroza,!diabet!zaharat!tip!II,!
miopatie,!osteoporoza,!SAS.!
!
Istoria%naturala%a%BPOC%
!
Nefumatorii!si!fumatorii!nesusceptibili!prezinta!o!scadere!usoara!a!VEMS!ului!dupa!
varsta!de!45!ani,!involutie!naturala,!conform!imbatranirii!plamanilor.!
La!fumatorii!susceptibili!se!observa!un!declin!accelerat!al!functiei!pulmonare,!acestia!
ajungand!in!jurul!varstei!de!55!!60!ani!la!pragul!de!invaliditate!de!cauza!!respiratorie.!La!
acesti!pacienti!oprirea!fumatului!scade!morbiditatea!si!prelungeste!supravietuirea.!
Daca!se!urmareste!evolutia!pacientilor!dpdv!al!gazometriei,!cei!care!prezinta!o!scadere!a!
paO2!cu!>2!mmHg/an!prezinta!risc!crescut!de!a!dezvolta!hipertensiune!arteriala!pulmonara!
semnificativa!in!evolutia!bolii.!
!

6!

Severitatea%BPOC!(dupa!tratament!cu!beta2)!
!!
Elementele!luate!in!considerare!sunt!prezenta!simptomelor!si!disfunctia!ventilatorie!
obstructiva.!
Pacientii!aflati!la!risc!de!a!dezvolta!BPOC!sunt!simptomatici!si!au!functia!pulmonara!normala,!
reprezentand!categoria!cea!mai!atractiva!de!diagnosticat!deoarece!!renuntarea!la!fumat!
incetineste!mult!avansarea!in!alte!trepte!de!severitate.!
Pentru!celelalte!trepte!de!severitate!trebuie!sa!existe!criteriul!functional!de!obstructie!
(raport!VEMS/CV!postbronhodilatator!<!70%).!Impartirea!in!diferite!clase!(IEIV)!se!face!in!
functie!de!nivelul!VEMS.!Exceptia!este!in!cazul!prezentei!insuficientei!respiratorii!cronice!ce!
include!automat!pacientul!in!stadiul!IV!(foarte!sever)!chiar!la!nivele!VEMS!mai!mari!(30E59%!
din!valoarea!prezisa.!
!E!stadiul!I!E!usor:!VEMS!peste!80,!cu!exacerbari,!spitalizari!minime!sau!inexistente!
!E!stadiul!II!E!moderat:!VEMS!50E79%,!0.7E0.9!exacerbari,!0.2!spitalizari!si!mortalitate!11%!
!E!stadiul!III!E!sever:!VEMS!30E49%!cu!exacerbari,!spitalizari!mai!multe!
!E!stadiul!IV!E!foarte!sever:!VEMS!sub!30%!sau!asociat!cu!insuficienta!respiratorie!cronica!
Evaluarea%combinata%a%BPOC:!!
evaluarea!care!combina!!
1)!scorul!simptomelor!(folosind!scala!mMRC!sau!CAT:!mMRC!2!sau!CAT!10!
indicand!un!nivel!inalt!al!simptomelor)!
!!!!!!!!!!!!!!2)!scorul!de!risc,!prin!una!din!cele!2!metode:!!
a)!clasificarea!spirometrica!a!limitarii!de!flux!aerian!(neschimbata!fata!de!
GOLD!2010)!si/sau!!
b)!Istoricul!exacerbarilor!(numar!exacerbari!in!ultimele!12!luni)!
Folosind!acesti!3!!parametrii,!pacientul!va!fi!incadrat!intrEunul!din!cele!4!grupuri!de!pacienti:!
A,!B,!C!sau!D!
Prima!evaluare!de!la!care!trebuie!pornita!incadrarea!pacientului!intrEun!grup!este!evaluarea!
simptomelor,!prin!evaluare!mMRC!sau!CAT;!!pacientul!va!fi!incadrat!intrEunul!din!cele!4!
grupuri.!
Urmatoarea!este!evaluarea!riscului,!fie!prin!clasificarea!spirometrica!fie!prin!evaluarea!
exacerbarilor!din!istoricul!pacientului.!La!unii!pacienti,!aceste!doua!metode!de!evaluarea!a!
riscului!pot!conduce!la!un!rezultat!diferit;!in!aceste!cazuri,!se!va!lua!in!considerare!varianta!
care!indica!riscul!cel!mai!mare,!Riscul!cel!mai!mare!este!in!grupul!C!sau!D!(cu!mai!mult!de!2!
exacerbari!pe!an).!
!
Tratamentul%BPOC%
!!a)!controlul!expunerii:!oprirea!fumatului!si!a!expunerii!profesionale!si!ambientale!
!!b)!tratament!de!fond:!bronhodilatator,!corticosteroizi,!oxigenoterapie,reabilitare!
!!c)!tratament!exacerbari!(antibiotice)!
!!d)!transplant!pulmonar!
!
a)!Oprirea%fumatului:!Intreruperea!fumatului!si!mentinerea!acestei!stari!este!singura!
masura!terapeutica!care!!a!dovedit!ca!influenteaza!evolutia!bolii!si!creste!supravietuirea.!
Sevrajul!tabagic!presupune!utilizarea!unor!metode!nefarmacologice!(consilierea:!intrevederi!
de!grup!sau!individuale,!discutii!cu!un!psiholog!)!si!farmacologice!(substituirea!nicotinei!!
substanta!adictiva!din!fumul!de!tigara!!prin!utilizarea!plasturilor!sau!a!gumei!cu!!nicotina;!
administrarea!unor!medicamente!care!sa!contracareze!simptomele!sevrajului!!bupropion).!!!
!

7!

b)!1.!Bronhodilatatoare:!Medicatia!bronhodilatatoare!trebuie!sa!contracareze!mecanismele!
bronhoconstrictoare!cunoscute!a!fi!active!la!nivelul!cailor!aeriene!sau!sa!potenteze!
mecanismele!bronhodilatatoare!locale.!
Sistemul!nervos!simpatic!prin!receptorul!2!!adrenergic!reprezinta!mecanismul!
bronhodilatator!cel!mai!important;!astfel!2!!mimeticele!vor!determina!bronhodilatatie!
prin!legarea!de!receptorul!2!!adrenergic!membranar,!care!la!randul!lui!este!cuplat!cu!
proteinele!Gs,!crescand!cantitea!de!cAMP!intracelular,!diminuand!rezervele!libere!de!Ca!
intracelular!necesare!fibrelor!musculare!netede!pentru!contractie.!
Mecanismele!bronhoconstrictoare!sunt!cale!care!actioneaza!prin!scaderea!cantitatii!de!cAMP!
intracelular!prin!metabolizarea!lui!de!catre!fosfodiesteraza,!fie!prin!mobilizarea!Ca!din!
depozitele!intracelulare.!Acestea!sunt!contracarate!prin!medicamente!de!tip!metilxantine,!
respectiv!anticolinergice.!
Bronhodilatatoarele!in!general!sunt!medicamente!simptomatice,!avand!ca!scop!ameliorarea!
dispneei!si!cresterea!calitatii!vietii,!dar!si!reducerea!exacerbarilor.!
Se!administreaza!in!toate!treptele!de!severitate!ale!bolii,!la!nevoie!!BADSA!si!in!mod!regulat!
BADLA!si/sau!anticolinergicele,!conform!treptei!de!severitate.!O!alternativa!la!medicatia!
inhalatorie!este!administrarea!per!os!a!teofilinei!retard!sau!asocierea!ei!pentru!pacientii!in!
treapta!III!,!IV!de!severitate.!
Alegerea!unui!anumit!tip!de!bronhodilatator!trebuie!sa!tina!cont!de!efectul!urmarit,!
disponibilitate!si!cost!si!nu!in!ultimul!rand!de!tehnica!inhalatorie!a!pacientului.!
!
2.!Beta2%agonisti%cu%durata%scurta%de%actiune!(BADSA)!
2!!agonistii,!in!functie!de!durata!de!actiune,!sunt!clasificati!in!2!!agonisti!cu!durata!scurta!
sau!lunga!de!actiune.!!
BADSA,!de!tipul!salbutamol!/!terbutalina,!se!administreaza!inhalator,!din!dispozitive!de!tip!
MDI!sau!DPI,!in!primul!rand!pentru!ca!ating!concentratii!terapeutice!la!nivelul!cailor!aeriene,!
cat!si!pentru!evitarea!efectelor!adverse!sistemice.!Se!administreaza!la!nevoie!(in!caz!de!
dispnee,!tuse!la!efort)!!sau!regulat!de!4!!6!ori!pe!zi,!cate!2!puffEuri.!
In!combaterea!simptomelor!au!aceeasi!eficienta!ca!si!bronhodilatatoerele!anticolinergice!
insa!folosirea!regulata!poate!duce!la!tahifilaxie!prin!fenomenul!de!down!!regulation!al!
receptorilor!2!!adrenergici.!Au!efecte!adverse!mici:!palpitatii,!tremor,!hipoK!
!
3.!Beta2%agonisti%cu%durata%lunga%de%actiune:!
BADLA!de!tipul!salmeterol!/!formoterol!se!administreaza!inhalator!din!!dispozitive!de!tip!
MDI!sau!DPI,!in!mod!regulat,!2!puffEuri!la!interval!de!12!ore,!in!acest!fel!eliminand!riscul!
tahifilaxiei.!!Indacaterolul!se!administreaza!cate!1!puff!la!24h.!!
In!combaterea!simptomelor!au!aceeasi!eficienta!ca!si!bronhodilatatoarele!anticolinergice.!
!
4.!Anticolinergice%cu%durata%scurta%de%actiune!
Medicatia!anticolinergica!de!tipul!bromura!de!ipratropium!/!oxitropium!se!administreaza!
inhalator!din!dispozitive!de!tipul!MDI,!regulat,!cate!2!puffEuri!la!interval!de!6!ore.!!
Eficienta!in!combaterea!simptomelor!este!aceeasi!cu!cea!a!!2!!agonistilor.!
Adiministrarea!sub!forma!inhalatorie!este!sigura,!fiind!practic!lipsita!de!efecte!secundare!
sistemice!(uscaciune!gura,!glob!vezical,!glaucom).!
!
!
!
!
!

8!

5.!Anticolinergice%cu%durata%lunga%de%actiune!
Anticolinergicele!cu!durata!lunga!de!actiune!(bromura!de!tiotropium)!sunt!molecule!mai!nou!
aparute,!care!desi!au!eficacitate!clinica!similara!2Eagonistilor,!prezinta!cateva!avantaje!care!
ar!putea!creste!complianta!la!tratament:!administrarea!intrEo!singura!doza!zilnica!si!
dispozitivul!de!inhalare!mult!mai!usor!de!manuit.!!
!
6.!Metilxantinele:!
Metilxantinele,!teofilina,!raman!medicamente!controversate,!atat!cu!privire!la!modul!lor!de!
actiune!(prin!inhibarea!fosfodiesterazelor)!cat!si!cu!privire!la!efectul!lor!bronhodilatator.!
In!administtrarea!regulata!1!E2!cp/zi(5E10mg/kgc/zi),!teofilina!retard!este!un!
bronhodilatator!moderat,!avand!si!efect!stimulant!al!muschilor!respiratori!si!centrilor!
respiratori.!
Modul!de!administrare,!per!os,!este!o!alternativa!la!medicatia!inhalatorie,!sau!
complementara!acesteia!cand!treapta!de!severitate!o!cere.!
Sunt!medicamente!care!au!indicele!terapeutic!scazut,!de!aceea!si!!efectele!secundare!sunt!
mai!importante!(cardiovasculare,!SNC),!rareori!fiind!severe.!Se!recomanda!monitorizarea!
tratamentului!prin!masurarea!teofilinemiei!(15E20!mg/L).!
Metabolismul!metilxantinelor!este!functie!de!mai!multe!variabile:!varsta,!fumat,!alcool,!
medicatie!concomitenta,!variabile!de!care!trebuie!sa!se!tina!cont!in!momentul!prescrierii.!
!
7.!Corticosteroizi%inhalatori:!
!E!nu!influenteaza!rata!declinului!VEMS!
!E!amelioreaza!calitatea!vietii!
!E!reduc!frecventa!exacerbarilor!
Corticosteroizii!inhalatori!au!indicatii!reduse!in!BPOC,!fiind!recomandati!pacientilor!in!
trepta!III!si!IV!de!severitate!(VEMS!<!50%!),!care!au!exacerbari!frecvente.!Efectele!lor!
constau!in!ameliorarea!calitatii!vietii!si!reducerea!numarului!exacerbarilor.!Aceste!efecte!au!
fost!demonstrate!pentru!dozele!moderate!E!mari!de!corticosteroizi!inhalatori!(250!!500!g!
fluticazona!X!2/zi).!!
Corticosteroizii!inhalatori!nu!influenteaza!rata!declinului!VEMS!ului.!
!
8.!Inhibitori%de%PDEG4!
Roflumilast:!se!administreaza!cronic,!cate!1!pe!zi;!scade!frecventa!exacrebarilor!si!creste!
usor!valorile!VEMS,!dar!si!calitatea!vietii.!Este!eficient!in!fenotipul!cu!exacerbari!frecvente!si!
are!efecte!secundare!minore.!
!
9.!Oxigenoterapie!
Beneficii:!
!!E!cresterea!supravietuirii!
!!E!prevenirea!agravarii!HTP!
!!E!ameliorarea!starii!de!vigilenta!(scade!hipercapnia)!
!!E!cresterea!pragului!de!efort!
Oxigenoterapia!presupune!administrarea!suplimentara!de!oxigen!la!pacientii!cu!indicatii!
clare:!PaO2!<!55!mmHg!(SaO2!<!88%)!sau!PaO2!<!60!mmHg!cu!CPC!/!policitemie!(deci!
stadiul!IV!de!severitate).!
Oxigenul!se!administreaza!la!domiciliu,!pe!termen!lung,!din!concentratoare!de!oxigen!sau,!
mai!rar,!dispozitive!cu!oxigen!lichid.!
!

9!

Debitul!la!care!se!seteaza!aparatul!este!cuprins!intre!1,5!!2,5!l/min!in!repaus,!maxim!4!
l/min!la!efort.!Pentru!obtinerea!beneficiilor!terapeutice!este!necesara!administrarea!a!minim!
15!ore/zi,!de!preferat!sa!cuprinda!orele!de!somn,!cand!pacientii!severi!fac!episoade!de!apnee!
ce!agraveaza!hipoxia!si!hipercapnia.!!
!
10.!Reabilitare:!
Reabilitarea!respiratorie!cuprinde!masuri!farmacologice!si!nonfarmacologice!care!au!ca!scop!
cresterea!calitatii!vietii,!prin!ameliorarea!simptomelor!si!cresterea!pragului!de!efort.!
Pacientilor!li!se!ofera!suport!psihoterapic!si!fizioterapie!adecvata!pentru!reantrenarea!la!
efort.!!
Ca!masura!farmacologica!se!administreaza!anabolizante!la!pacientii!cu!deconditionare!fizica!
importanta!(scaderea!masei!musculare).!
!
Tratamentul%chirurgical:%
Tratamentul!chirurgical!este!rezervat!fie!pacientilor!cu!BPOC!foarte!sever,fie!pacientilor!cu!
situatii!particulare!(bula!emfizematoasa!mare,!unica!!bulectomie).!
Chirurgia!reductionala!a!volumului!pulmonar!consta!in!rezectia!unor!segmente!pulmonare!
cu!scopul!de!a!reduce!hiperinflatia,!si!de!pune!muschii!respiratori!intrEo!pozitie!mecanica!
favorabila.!
Transplantul!pulmonar!ramane!o!metoda!prohibita!din!cauza!lipsei!donorilor!dar!si!a!
costului!ridicat.!Pacientii!cu!BPOC!foarte!sever,!cu!insuficienta!respiratorie!cronica!si!
hipertensiune!arteriala!pulmonara!reprezinta!candidatii!pentru!aceasta!interventie.!!
!
Strategia!terapeutica!in!functie!de!stadiul!de!severitate!al!BPOC:!Renuntarea!la!fumat!este!
prima!masura!instituita,!chiar!la!pacientii!aflati!la!risc!de!a!dezvolta!BPOC.!
Bronhodilatatoarele!sunt!medicatia!recomandata!in!toate!treptele!de!severitate,!in!timp!ce!
corticosteroizii!inhalatori!sunt!recomandati!pacientilor!cu!BPOC!sever!si!exacerbari!
frecvente.!!
Oxigenoterapia!si!tratamentul!chirurgical!sunt!rezervate!pacientilor!cu!BPOC!foarte!sever.!
!
Exacerbare%
Exacerbarea!reprezinta!un!episod!acut!in!evolutia!cronica!a!BPOC,!care!poate!sa!apara!
chiar!si!la!un!pacient!care!are!controlul!simptomelor!cu!medicatie!adecvata,!daca!se!
suprapune!un!episod!infectios!sau!o!comorbiditate!(ex.!trombembolism!pulmonar).!
Este!in!primul!rand!definita!de!aparitia!si!agravarea!dispneei!la!un!prag!al!efortului!mult!
inferior!perioadei!stabile,!sau!chiar!in!repaus.!Se!poate!insoti!si!de!alte!simptome:!wheezing!
i!constricie!toracic,!accentuarea!tusei,!creterea!cantitii!i!purulenei!expectoraiei,!
subfebrilitate!/!febr.!
La!pacientii!aflati!in!stadii!avansate!de!boala,!exacerbarea!insemna!decompensare!
respiratorie!(insuficienta!respiratorie!acuta)!cat!si!decompensare!cardiaca!(insuficienta!
ventriculara!dreapta!sau!globala).!
In!fata!unui!pacient!cu!BPOC!aflat!in!exacerbare!de!prima!intentie!este!stabilirea!
gravitatii!exacerbarii!si!stabilirea!locului!de!ingrijire.!
Decelarea!unei!cauze!neobisnuite!a!exacerbarii!(ex.!pneumonie,!insuficienta!ventriculara!
stanga,!pneumotorax),!necesita!investigatii!si!tratament!suplimentar!si!deseori!se!decide!
internarea!pacientului.!
Dupa!aceasta!evaluare!se!va!decide!tratamentul!adecvat!si!pacientul!va!fi!supravegheat!pana!
la!diminuarea!simptomelor.!!
!

10!

Severitatea!exacerbarii!este!principalul!criteriu!de!internare!a!pacientilor!cu!exacerbari!
BPOC.!!Sunt!enumerate!criterii!clinice!si!functionale!care!definesc!o!exacerbare!severa!de!
BPOC.!!
Cele!mai!importante!modificari!sunt!tulburarile!de!constienta,!cu!scaderea!vigilentei!pana!la!
coma,!semne!care!tradeaza!un!grad!mare!al!hipercapniei!
!E!dispnee!de!repaus!
!E!cianoza!agravata!sau!nou!instalata!
!E!folosirea!muschilor!accesori!
!E!miscari!paradoxale!abdominale!
!E!frecventa!respiratorie!>25/min!
!E!puls!>110/min!
!E!semne!de!ICD!
!E!instabilitate!hemodinamica!
!E!PEF!<100L/min!sau!VEMS<1L!
In!1/3!din!cazuri!cauza!exacerbarii!de!BPOC!ramane!neevidentiata.!
Cauze!obisnuite!de!exacerbare!sunt!infectiile!traheobronsice!(virale!sau!bacteriene)!sau!
episoade!de!poluare!aeriana!crescuta.!
Cauzele!neobisnuite!E!comorbiditati:!
!E!pneumonie!
!E!pneumotorax!spontan!
!E!TEP!
!E!fracturi!costale/traumatism!toracic!
!E!medicamente:!tranchilizante,!sedative,!diuretice,!betaEblocante!
!E!insuficienta!ventriculara!stanga!
!
!
Investigatii:!
Exacerbarea!BPOC!este!un!diagnostic!clinic,!de!aceea!in!cazul!unei!exacerbari!non!severe!nu!
este!recomandata!in!mod!uzual!efecturea!investigatiilor!paraclinice.!
Pentru!diagnosticarea!cauzei!unei!exacerbari!severe!se!efectueaza!radiografie!toracica!
(pneumonie,!pneumotorax),!electrocardiograma!(semne!de!tromembolism!pulmonar,!semne!
de!necroza!miocardica).!Pentru!obiectivarea!severitatii!exacerbarii!efectuam!gazometrie!
arteriala!si!in!mai!mica!masura!spirometrie.!Examenul!microbiologic!al!sputei!are!o!valoare!
limitata,!fiind!util!in!special!pentru!identificarea!unor!patogeni!neobisnuiti!si/sau!rezistenti,!
in!special!in!esecul!tratamentului!initial.!
!
Mijloace%terapeutice:!
Pentru!depasirea!situatiei!acute!avem!la!indemana!mijloace!terapuetice!utilizate!si!in!
perioada!stabila!a!bolii!(bronhodilatatoare,!oxigenoterapie!controlata)!dar!si!medicatie!
specifica!cauzei!exacerbarii!(antibiotic)!sau!medicatie!cu!viza!patogenica!(corticosteroizi!
sitemici,!ventilatie!asistata).!
E!bronhodilatatoare:!se!administreaza!inhalator!BADSA!si!anticolinergic,!iar!percutan!
aminofilina!i.v.;!acestea!pot!fi!asociate!intre!ele.!!
2Gagonistii%cu%durata%scurta%de%actiune!sunt!bronhodilatatoarele!de!prima!
intentie!si!cele!mai!eficiente.!Salbutamolul!sau!terbutalina!se!administreaza!inhalator!din!
dispozitive!tip!MDI!la!care!se!ataseza!un!spacer!pentru!o!inhalare!mai!corecta.!Se!
administreaza!2!puffEuri!repetat,!pana!la!obtinerea!raspunsului!sau!se!reevalueaza!situatia!in!
cazul!lipsei!raspunsului.!Se!pot!administra!si!prin!nebulizare!(5mg/4E6ore)!sau!in!p.i.v.!
!
!

11!

Efectele!adverse,!cardiovasculare!(tahicardie,!aritmii),!tremor!risca!sa!apara,!
deoarece!se!administreaza!doze!relativ!mari!in!timp!scurt.!Se!poate!produce!si!hipoxemie!
temporara,!prin!vasodilatatie!pulmonara!(exista!receptori!2!pe!fibrele!musculare!netede!
endoteliale).!
!
Anticolinergice:!Bromura!de!ipratropium!se!administreaza!inhalator!din!
dispozitiv!de!tip!MDI!+/E!spacer,!fara!a!se!depasi!6!puffEuri!la!6!ore;!sau!cu!ajutorul!
nebulizatorului:!0,5!mg/10!minute,!la!6!ore.!
Reactiile!adverse!sunt!posibile,!insa!daca!se!respecta!modul!de!administrare!si!dozele!
prescrise!acestea!sunt!reduse.!Cel!mai!frecvent!apare!uscarea!secretiilor!traheobronsice,!
retentia!urinara!sau!constipatia!cand!dozele!administrate!sunt!mari!si!absorbitia!la!nivelul!
mucoasei!bucale!creste.!Acutizarea!glaucomului!sEa!observat!mai!ales!in!legatura!cu!lipsa!de!
etanseitate!a!mastii!in!cursul!nebulizarii!cu!actiunea!directa!locala!a!aerosolilor!la!nivelul!
ochilor.!
!
Aminofilina:!Derivatii!de!metilxantine,!aminofilina,!se!administreaza!in!
exacerbarile!foarte!severe!pentru!efectele!favorabile!pe!muschii!respiartori!si!centrul!
respirator,!beneficiul!clinic!suplimentar!fata!de!betaEagonisti!si!anticolinergice!fiind!limitat.!
Doza!de!administrare!in!p.i.v.(2,5E5mg/kgc)!trebuie!sa!tina!cont!de!statusul!anterior!
al!pacientului!(fumator,!medicatie!cronica!cu!teofilina!retard).!Ideal,!pe!parcursul!
administrarii!se!recomanda!monitorizarea!teofilinemiei!(15E20mg/l),!deoarece!indicele!
terapeutic!al!acestui!medicament!este!mic!si!reactiile!adverse!pot!fi!severe.!!
%G%CS%sistemic:!Corticosteroizii!pe!cale!sistemica!au!indicatie!in!exacerbarile!severe,!cand!
functia!pulmonara!scade!semnificativ!(VEMS!<!50%),!avand!beneficii!sustinute!atat!de!studii!
clinice!cat!si!de!studii!morfopatologice!(modificari!inflamatorii!asemanatoare!astmului!!
infiltratie!eozinofilicaE!!care!au!raspuns!bun!la!medicatia!corticosteroida).!
Durata!tratamentului!este!de!10!!14!zile,!administrarea!per!os!(prednison!40!
mg/zi;!metilprenisolon!32mg/zi)!fiind!la!fel!de!eficienta!precum!administrarea!i.!v.!(HSHC!
200!mg/zi).!
Beneficiile!acestei!terapii!cu!durata!limitata!sunt!imediate!si!la!distanta:!
accelereaz!rezoluia!exacerbrii!(!VEMS!i!!duratei!spitalizrii),!intrzierea!apariiei!unei!
noi!exacerbri.!Este!necesara!supravegherea!glicemiei,!regim!hiposodat!
!G%Antibiotic:!Argumentele!prescrierii!de!antibiotice!in!exacerbarea!de!BPOC!se!bazeaza!pe!
cateva!observatii!clinice!si!paraclinice:!eficienta!crescuta!la!cei!cu!sputa!in!cantitate!crescuta!
si/sau!purulenta!asociata!cu!cresterea!temperaturii!(subfebra/febra)!precum!si!cei!cu!
exacerbare!severa;!izolarea!mai!frecventa!a!germenilor!prin!examen!bacteriologic!al!sputei!
la!pacientii!in!exacerbare!decat!la!pacientii!in!perioada!stabila.!
Recomandarea!antibioterapiei!trebuie!sa!tina!cont!de!spectrul!local!de!sensibilitate!al!
germenilor!cei!mai!frecvent!intalniti!in!exacerbarea!de!BPOC:!S.!pneumoniae,!H.!influenzae,!
M.!catarrhalis.!
!
!
Germenii!izolati!sunt:!H.!influenzae,!S.!pneumoniae,!M.!catarrhalis,!chlamydia,!
staphylococcus!aureus,!enterobacteriacee,!pseudomonas!
!
!
Antibioterapia!exacerbarilor!BPOC!este!empirica,!functie!de!spectrul!etiologic!
al!germenilor!izolati!in!sputa!(cei!trei!germeni!frecvent!implicati)!si!de!spectrul!local!de!
sensibilitate!al!acestor!germeni!
Nu!se!recomanda!examen!bacteriologic!al!sputei!de!rutina,!doar!in!cazul!esecului!terapeutic!
sau!in!exacerbari!severe,!cand!contextul!clinic!sugereaza!prezenta!unui!germene!agresiv!
(Gram!negativi!E!Pseudomonas).!
Durata!antibioterapiei!nu!trebuie!sa!depaseasca!5!7!zile.!
!
!
!

12!

In!exacerbarile!non!!severe!antibioterapia!poate!fi!evitata!daca!situatia!clinica!
o!permite!(absenta!comorbiditatilor,!complianta!buna!la!tratament,!supraveghere!atenta).!
Antibioticele!recomandate!in!exacerbarile!BPOC!sunt:!combinatia!aminopenicilina!/!
inhibitor!de!Elactamaza,!cefalosporinele!de!generatia!2,!amoxicilina!in!doza!mare!(3g/zi)!ca!
varianta!mai!ieftina,!dar!mai!putin!eficienta,!noile!macrolide!active!impotriva!H.!influenzae!
(claritromicina!500mg!2/zi,!azitromicina)!si!noile!fluorochinolone!(moxifloxacin,!
levofloxacin),!cu!efect!asupra!pneumococului.!Calea!de!administrare!este!orala!in!
exacerbarile!moderate!si!parenterala!in!cele!severe.!
!
!
Oxigenoterapia%controlata:!Oxigenoterapia!este!o!masura!care!trebuie!
instituita!rapid!si!controlata!sistematic,!deoarece,!in!debit!prea!mare,!poate!agrava!
hipoventilatia!alveolara,!cu!accentuarea!hipercapniei!si!acidoza!respiratorie!severa.!
Se!administreaza!de!preferinta!pe!masca!sau!sonda!nazala,!in!debit!mic!2!!4!l/min!sau!FiO2!
=!28E35%!(debitul!mare,!4!l/min!la!mobilizarea!pacientului).!Parametrii!cu!care!se!
controleaza!eficacitatea!sunt!paO2!si!pH!ul!arterial!(obiectivul!este!PaO2!~!60!mmHg,!pH!>!
7.3,!SaO2!90%).!
Se!urmareste!si!valoarea!paCO2!(cresterea!cu!mai!mult!de!10mmHg),!care!alaturi!de!
valoarea!pH!!ului!decide!momentul!initierii!suportului!ventilator.!!!
!
!
Ventilatia%nonGinvaziva:!Oxigenoterapia!este!o!masura!care!trebuie!instituita!
rapid!si!controlata!sistematic,!deoarece,!in!debit!prea!mare,!poate!agrava!hipoventilatia!
alveolara,!cu!accentuarea!hipercapniei!si!acidoza!respiratorie!severa.!
Se!administreaza!de!preferinta!pe!masca!sau!sonda!nazala,!in!debit!mic!2!!4!l/min!sau!FiO2!
=!28E35%!(debitul!mare,!4!l/min!la!mobilizarea!pacientului).!Parametrii!cu!care!se!
controleaza!eficacitatea!sunt!paO2!si!pH!ul!arterial!(obiectivul!este!PaO2!~!60!mmHg,!pH!>!
7.3,!SaO2!90%).!
Se!urmareste!si!valoarea!paCO2!(cresterea!cu!mai!mult!de!10mmHg),!care!alaturi!de!
valoarea!pH!!ului!decide!momentul!initierii!suportului!ventilator.!!!
!
!
Ventilatia%invaziva:!este!necesara!atunci!cand!apare!dispnee!severa,!oboseala!
muschilor!respiratori,!tulburari!persistente!de!constienta,!frecventa!respiratorie!peste!35,!
acidoza!severa,!hipoxemie!severa!(PaO2!<40mmHg),!apar!complicatii!hemodinamice!si!
esecul!in!ventilatia!nonEinvaziva.!!
!
!
Alte%metode:!Oxigenoterapia!este!o!masura!care!trebuie!instituita!rapid!si!
controlata!sistematic,!deoarece,!in!debit!prea!mare,!poate!agrava!hipoventilatia!alveolara,!cu!
accentuarea!hipercapniei!si!acidoza!respiratorie!severa.!
Se!administreaza!de!preferinta!pe!masca!sau!sonda!nazala,!in!debit!mic!2!!4!l/min!sau!FiO2!
=!28E35%!(debitul!mare,!4!l/min!la!mobilizarea!pacientului).!Parametrii!cu!care!se!
controleaza!eficacitatea!sunt!paO2!si!pH!ul!arterial!(obiectivul!este!PaO2!~!60!mmHg,!pH!>!
7.3,!SaO2!90%).!In!cordul!pulmonar!cronic!se!pot!utiliza!diuretice.!!
Se!urmareste!si!valoarea!paCO2!(cresterea!cu!mai!mult!de!10mmHg),!care!alaturi!de!
valoarea!pH!!ului!decide!momentul!initierii!suportului!ventilator.!!!
!
!
Tratament%ambulator:!Daca!sEa!decis!tratarea!pacientului!in!ambulator!
(exacerbare!non!!severa,!complianta!crescuta),!se!reevalueaza!pacientul!la!48!de!ore!dupa!
initierea!tratamentului!bronhodilatator!si!eventual!antibiotic!si,!daca!se!observa!ameliorarea!
dispneei,!se!poate!hotari!continuarea!tratamentului!la!domiciliu,!cu!urmatoarea!reevaluare!
la!scaderea!dozelor!si!!revenirea!la!tratamentul!de!fond.!
Daca!dupa!administrarea!bronhodilatatoarelor!nu!se!observa!o!ameliorare,!se!instituie!
tratament!cu!corticosteroizi!orali!si!se!reevalueaza!pacientul!dupa!inca!24E48!de!ore.!In!cazul!
unei!ameliorari!clinice!se!continua!tratamentul!la!domiciliu!cu!recomandarea!de!a!reevalua!
tratamentul!de!fond!dupa!terminarea!terapiei!cu!corticosteroizi.!
In!cazul!continuei!agravari!a!simptomatologiei!se!decide!internarea.!!!

13!

!
!
Criterii%de%externare:!pacientul!poate!fi!externat!cant!poate!merge,!manca!si!
dormi!rezonabil;!prezinta!o!stabilitate!clinica!si!gazometrica!mai!mult!de!12!ore;!foloseste!
corect!medicatia!si!necesita!beta2Eagonist!la!mai!mult!de!4!ore;!stabilirea!detaliilor!de!
urmarire!si!ingrijire!la!domiciliu.!!
!

14!

Hipertensiunea+arteriala+pulmonara+
Cordul+pulmonar+cronic+

!
Definitie:!
!
Presiune!artera!pulmonara!mai!mare!de!25mmHg!in!repaus!sau!30!la!efort.!
Intre!20;25!e!considerat!borderline,!iar!peste!25!este!manifesta.!
+
Clasificare:!
1.!HTAP:!idiopatica;!ereditara,!droguri!si!toxine;!asociata!cu:!boli!de!colagen,!HIV,!
hipertensiune!portala,!boli!cardiace!congenitale,!anemie!hemolitica,!schistosoma;!
HTP!persistenta!a!nou;nascutului.!Se!produce!o!remodelare!hipertensiva!
asemanatoare;!raspund!la!tratament!cu!vasodilatatoare.!Daca!se!produc!prin!
afectare!capilare!si!venule!postcapilare!prin!scleroze!si!ocluzare!atunci!nu!raspund!la!
vasodilatatoare!
2.!HTA!din!bolile!cardiace!stangi:!disfunctie!sistolica,!diastolica!si!valvulara.!Apare!
staza!cronica,!presiune!endoluminala!(al!doilea!baraj)!care!duce!la!remodelare.!Este!
risc!mai!mare!de!deces,!fractia!de!ejectie!e!scazuta.!
3.!HTA!din!boli!respiratorii!cu!hipoxie:!!
!;!BPOC:!7;8%!exacerbare!;>!ICD;>!cord!pulmonar!cronic!
!;!boli!interstitiale!
!;!SAS!in!sindrom!overlap!
!;!altitudine:!se!corecteaza!daca!revin!la!nivelul!marii!timp!de!6!luni!
!;!hipoventilatie!alveolara:!obezitate!si!restrictie,!hipercapnie;!sindrom!Pickwick!
4.!Postembolica:!se!corecteaza!cu!Riociguat!si!trombendarterectomie!
5.!Alte:!sarcoidoza,!histiocitoza,!glicogenoze,!tumori!
!
Patologia+HTAP:!
!;!normal!e!flux!scazut!si!rezistenta!crescuta!
!;!in!HTAP!apare!hipertrofia!celulelor!musculare!netede,!tromboza!si!proliferare!
intimala!
!;!apar!modificari!proliferative:!la!nivelul!intimei,!mediei!sau!adventicei!
!
;!leziune!plexiforma:!proliferare!monoclonala!;!angiom;!HTAP!postembolica!
!
;!necroza!fibrinolitica!;!sclerozare!;>!artere!care!dispar!
!
Clasificarea+morfopatologica+a+vasculopatiei+din+HTAP:+
!;!arteriopatie!pulmonara!hipertensiva:!hiperplazie!intima,!hipertrofie!medie,!
ingrosare!adventice!
!;!disfunctie!endoteliala:!scad!vasodilatatori!si!antiproliferativi!(NO,!prostacicline)!si!
cresc!vasoconstrictori!si!proliferativi!(Endotelina!1)!Endotelina!are!efecte!
mitogenice!si!produce!hipertrofie!si!proliferare!vasculara!cu!vasoconstrictie!pe!
celulele!musculare!netede.!Pe!celulele!endoteliale!produce!remodelare!cu!ingrosarea!
peretelui.!Stimuleaza!fibroblastii!pentru!producerea!de!colagen!si!scade!
metaloproteinaza!matricei!ducand!la!fibroza.!De!asemenea!declanseaza!o!cascada!
inflamatorie!care!duce!la!eliberarea!de!citokine.!!
!;!tromboza!
Tinta!terapiilor!curente!in!HTAP!include!receptorii!de!endotelina,!NO,!inhbitori!
PDE5,!derivati!prostaciclina.!
HTAP!se!datoreaza!si!unei!mutatii!heterozigote!a!BMPR2!care!codifica!un!receptor!
TGFbeta,!cauza!de!HTAP!familiala.!Fiind!identificata!in!70%!din!cazuri.!

1!

Diagnosticul+HTAP+
1.!Suspicionarea:!evaluare!simptome,!screening,!descoperire!intamplatoare!
2.!Detectia:!examen!fizic,!Rx,!EKG,!ecocardiograma!(de!electie)!
3.!Caracterizarea:!simptome:!!
!
Nu!exista!simptome!precoce!si!se!face!screening!in!populatiile!la!risc.!Primele!
simptome!sunt!dispnee!progresiva!de!efort,!fatigabilitate,!ameteli!si!palpitatii;!apoi!
durere!toracica,!sincopa,!tuse,!ICD,!edeme,!ascita.!!
Fereastra!terapeutica!este!de!la!aparitia!simptomelor!(stadiu!II)!pana!la!aparitia!
declinului!(stadii!III;IV)!prin!decompensare!VD.!
!
!
Clinic:!cianoza,!hepatomegaliem!ascita,!murmur!pansistolic!,!teleangiectazii,!
ulceratii!distale,!sclerodactilie,!boala!hepatica!cronica,!sindrom!Raynaud,!pe!ECG!
apare!dilatatie!atriala!dreapta,!hipertrofie!ventricul!drept,!hipoxie!si!hipercapnie!
!
Radiografia:!arata!artere!pulmonare!marite,!silueta!cardiaca!marita!cu!
pierderea!vaselor!periferice.!!
!
Ecocardiografia:!arata!largirea!cavitatilor!drepte!cu!miscare!paradoxala!a!
septului!interventricular.!Poate!aparea!pericardita!si!arata!prognostic!prost.!Se!
masoara!coloana!regurgitare!tricuspidiana!care!e!34;35mm;!disfunctia!ventriculara!
stanga!necesita!transplant!pulmonar,!care!va!uce!la!remodelare!miocardica!la!normal!
in!3!luni.!
;!teste!esentiale:!explorare!functionala,!scintigrafie,!teste!de!sange!(enzime!hepatice,!
HIV),!cateterism!cardiac!
;!teste!suplimentare:!ecografie!transesofagiana,!CT,!HRCT,!RMN,!angiografie,!teste!de!
coagulare,!SaO2,!acid!uric,!studiul!somnului,!biopsie!pulmonara.!
Scintigrafia!ventilatie!perfuzie!e!folosita!pentru!a!exclude!o!cauza!trombembolica.!
Boala!tromboembolica!cronica!se!trateaza!prin!anticoagulare!sau!filtru!vena!cava!sau!
chirurgical!prin!tromboendarterectomie.!
Analize!de!sange:!anticorpi!antinucleari,!enzime!hepatice,!HIV,!BNP,!acid!uric!
CT:!emfizem,!fibroza!pulmonara,!emboli!in!vasele!pulmonare,!adenopatii!
mediastin!
Cateterism!cardiac!drept:!confirmare!diagnostic,!determinare!prognostic,!
decizie!tratament,!reprezinta!gold;standard!de!confirmare;!masoara!presiunea!din!
capilarele!pulmonare,!output;ul!cardiac!si!poate!exclude!un!sunt!intracardiac.!
!
Testul!vasodilatator:!NO,!prostaciclina,!adenozina!
Severitatea!bolii!se!apreciaza!prin!clasa!NYHA,!testul!de!mers!6!minute!si!
hemodinamica!
!
Tratamentul+HTAP:!
!
Terapia+conventionala:!
;!limitarea!agresiunilor:!efort!fizic,!sarcina,!interventii!chirurgicale,!hipoxie!
(agraveaza!vasoconstrictia)!
;!anticoagulare!orala!(INR!2;3):!acenocumarol!
;!diuretice:!scad!hipervolemia,!utile!in!decompensare!ICD;!
Furosemid+Spironolactona!
;!oxigenoterapie:!daca!exista!hipoxie,!dar!nu!la!pacientii!cu!sunturi!cardiace!
;!dobutamina:!in!ICD!decompensata!sau!in!HTAP!avansata!
;!regim!hiposodat!
;!analogi!prostacicline:!treprostinil,!Iloprost,!beraprost!
;!antagonisti!receptori!endotelina:!Bosentan,!Sitaxsentan,!Ambrisentan,!Macitentan!

2!

;!inhibitori!de!fosfodiesteraza!5:!Sildenafil!(Revatio),!Riociguat!
Analogii!de!prostaciclina!produc!vasodilatatie,!antiagregant,!scad!proliferarea!
musculaturii!netede.!Sunt!contraindicate!in!boala!veno;ocluziva!(edem!pulmonar).!
!
Efecte!secundare:!hTA,!rash,!cefalee,!diaree,!dureri!osoase,!discomfort!
abdominal,!greata!
!
Cordul+pulmonar+cronic+
Reprezinta!o!modificare!a!structurii!si!functiei!VD!ca!urmare!a!unei!boli!respiratorii.!
Hipertrofia!ventriculara!dreapta!este!modificarea!predominenta!in!cordul!pulmonar!
cronic,!in!timp!ce!in!cazurile!acute!predomina!dilatatia.!Atat!hipertrofia!cat!si!
dilatatia!sunt!rezultatul!unei!cresteri!a!presiunii!in!ventriculul!drept.!!
!!Hipoxia!alveolara!cronica!duce!la!vasculopatie!pulmonara!care!duce!la!HTAP!si!la!
cord!pulmonar!cronic,!apoi!la!deces.!!
!
Investigatii:!
;!pentru!ventriculul!drept:!ventriculografia!izotopica,!scintigrafia!miocardica!
;!pentru!circulatia!pulmonara:!cateterism!cardiac!drept,!scintigrafie!ventilatie;
perfuzie,!biopsie!pulmonara!
!
Clasificare+clinica:!
;!latent!
;!compensat!
;!decompensat!
!
Tratament+CPC+in+BPOC:!!
;!tratament!BPOC:!incetare!fumat,!bronhodilatatoare!(ipratropiu,!BADLA!;!
salmeterol,!teofilina!retard),!CS!inhalatori,!ventilatie!non;invaziva!
;!digitalice:!la!pacienti!cu!insuficienta!VD;!doze!mici!(5mg/!sapt)!
;!diuretice:!natriuretice!si!antialdosteronice;!evitare!doze!mari;!risc!de!alcaloza!
hipocloremica!(accentueaza!deprimare!centru!respirator)!
;!antibiotice:!exacerbari!
;!oxigenoteraopie:!2;3l/min,!15;16h/zi,!extractor!O2;!cea!mai!importanta!terapie;!
imbunatateste!calitatea!vietii,!scade!rata!de!morti!subite,!scade!rata!de!agravare!HTP,!
creste!supravietuirea.!
;!anticoagulante:!tromboza!venoasa!profunda!sau!agravare!tromboza!in!situ!
;!antiaritmice:!simptomatic,!profilactic!la!cei!cu!aritmii!supraventriculare!recurente;!
propafenon,!amiodaron,!verapamil!
;!transplant:!rar!in!BPOC;!mortalitate!mare!
Terapia+specifica+in+HTAP:!
!;!hipertensiunea!pulmonara!din!BPOC!este!in!general!usoara!sau!moderata;!e!
marker!de!severitate!a!bolii!respiratorii;!nu!necesita!tratament!specific;!e!folosita!
doar!in!HTAP!severa!(disproportionata).! !
!!
!
!!

3!

Insuficiena respiratorie
Principala funcie a plmnilor este aceea de realizare a schimburilor gazoase.
Fiziologic, orice deteriorare a acestora la nivel celular (producie crescut de CO2 sau
aport insuficient de O2) poart numele de insuficien respiratorie. Incapacitatea
plmnului de a menine homeostazia gazelor sangvine (PaO2 mmHg=109-(0.43 x vrsta
n ani); PaCO2=45mmHg) reprezint insuficien pulmonar. Pentru simplificare,
termenul de insuficien respiratorie este folosit n practic pentru a desemna insuficiena
pulmonar.
Insuficiena respiratorie reprezint stadiul final de evoluie a multor afeciuni
bronho - pulmonare i ale cutiei toracice i este caracterizat de incapacitatea aparatului
respirator de a aduce cantitatea de O2 necesar organismului i/ sau incapacitatea de a
elimina CO2 n condiii metabolice uzuale (repaus sau efort curent).
Vorbim de insuficien respiratorie atunci cnd:
- presiunea parial a O2 n sngele arterial scade sub 60 mmHg
- presiunea parial a CO2 n sngele arterial crete peste 45 mmHg
Din punct de vedere al evoluiei, se clasific n:
- insuficien respiratorie cronic form cu evoluie lent (ani) pe fondul unor boli
cu potenial cronicizant. Este cea mai frecvent manifestare de insuficien
respiratorie
- insuficien respiratorie acut - o form cu evoluie rapid, complicaie a unei
maladii extrapulmonare sau decompensare a unei boli pulmonare preexistente.
Poate aprea i de novo, de ex. n cazul expunerii brutale la noxe sau alergene
(sindromul de detres respiratorie a adultului).
Insuficiena respiratorie cronic (IRC) este submprit n:
- tipul I prezena hipoxemiei
- tipul II hipoxemie nsoit de hipercapnie
Fiziopatologia insuficienei respiratorii cronice
1. IRC tip I
- este ntotdeauna asociat unei anomalii a schimburilor gazoase
- cauzele determinante sunt:
a. inegalitatea raportului ventilaie- perfuzie (V/Q). Este cea mai important dintre
cauze. Se ntlnete n BPOC, boli interstiiale pulmonare i vasculare. Exist n
plmn zone n care raportul V/Q este foarte sczut (perfuzie normal,
insuficien ventilatorie shunt fiziologic) i zone cu raportul V/Q foarte
crescut (unt dreapta-stnga spaiu mort anatomic). n ansamblu, aceste
anomalii determin hipoxemie.
b. shuntul dreapta - stnga apare n maladia Rendu Osler (malformaie
arteriovenoas unt intrapulmonar) sau n untul dreapta-stnga intracardiac.
Sngele venos sistemic scurtcircuiteaz circulaia pulmonar unt dreaptastnga anatomic. Are drept caracteristic lipsa de rspuns la administrarea de
oxigen pur.

c. anomaliile difuziunii prin membrana alveolocapilar. Apar n boli ce afecteaz

membrana alveolo-capilar ca de ex.: emfizemul pulmonar i pneumopatiile
interstiiale difuze fibrozante.
- Hipoxia tisular este influenat pe lng PaO2 i de debitul cardiac, concentraia
hemoglobinei, vascularizarea esuturilor periferice
- mecanismele de adaptare sunt reprezentate de: poliglobulie (secundar produciei
crescute de eritropoetin) i vasoconstricie reflex n zonele pulmonare slab
ventilate (mecanism ce intervine n cazurile de hipoxemie secundar inegalitii
V/Q) urmat de apariia hipertensiunii pulmonare (HTP).
2. IRC tip II
- este determinat de ruptura echilibrului dintre caracteristicile mecanice ale
sistemului respirator, capacitatea de pomp reprezentat de musculatura
respiratorie (presiunea negativ creat de muchi), gradul de stimulare a centrului
respirator

Centrul respirator
de comand
Capacitate
pulmonar

Pompa
muscular

Schimburi
gazoase

IRC II

hipoventilaia alveolara conduce la hipercapnie

relaia dintre ventilaia alveolar (VA) i PaCO2 este dat de formula:
PaC02=k x prod.C02/VA
hipoventilaia alveolar este n egal msur responsabil de hipoxemie
PA02=Pi02-(PAC02/R)+F, unde PAO2 reprezint presiunea parial a O2 la nivel
alveolar, PiO2 presiunea parial a O2 n aerul inspirat, R gradientul respirator
(ntre 0,8 i 1 n repaus) i F factor de corecie (presiune partiala O la nivel
alveolar corelate direct la PaO2.
orice cretere a PaCO2 cu 1mmHg se nsoete de o scdere echivalent a PaO2
o cretere a PaCO2 cu 20mmHg se nsoete de acidoz respiratorie sever dar de
hipoxemie uoar
mecanismele adaptative ce apar n cazul unor dezechilibre ntre funcia muchilor
respiratori i schimburile gazoase sunt:
o recrutarea muchilor inspiratori principali, diafragmului, muchii regiunii
scapulare i cervicale, dar i muchii expiratori, n principal cei
abdominali. Se menine astfel o ventilaie relativ normal n cazul unor
dezechilibre moderate.
2

o respiraia superficial caracterizat printr-o frecven respiratorie crescut

dar cu volum curent sczut, responsabil de scderea ventilaiei alveolare
(VA) i apariia hipercapniei
o somnul de tip paradoxal situaie fiziologic asociat cu agravarea
insuficienei respiratorii
Etiologie
Principalele cauze de insuficien respiratorie sunt prezentate n tabelul urmtor:
Insuficien respiratorie tip I

Insuficien respiratorie tip II

BPOC
Broniectazii
Mucoviscidoz
Afeciuni interstiiale
Afeciuni vasculare pulmonare
Afeciuni ale SNC:
- AVC
- Hipertensiune intracranian
- Tumori cerebrale
- Hipoventilaie alveolar central
- Scleroz n plci
Afeciuni neuromusculare
- Paralizie diafragmatic
- Miopatie Duchenne
- Miopatia centurilor
- Miopatii de cauz endocrin
- Miopatii inflamatorii (polimiozite)
- Miastenie
- Scleroz lateral amiotrofic
- Poliomielit
Anomalii de perete toracic
- Cifoscolioz
- Toracoplastie
- Obezitate sever
Boli pulmonare i de ci aeriene
- BPOC sever
- Obstrucie de ci aeriene superioare
- Broniectazii, mucoviscidoz

BPOC
cea mai frecvent cauz de insuficien respiratorie, este caracterizat prin
obstrucia cronic i slab reversibil a cilor aeriene
tablouri fiziopatologice similare se pot ntlni i n formele severe de astm,
mucoviscidoz
mecanismul de apariie a hipoxemiei este inegalitatea raportului V/Q
IRC apare atunci cnd VEMS scade sub 30% din valoarea prezis
n timp poate surveni i hipercapnia prin insuficiena muchilor respiratori

Afeciuni pulmonare interstiiale

- la originea hipoxemiei st inegalitatea raportului V/Q
- anomaliile de difuziune sunt implicate n apariia i agravarea hipoxemiei la efort
- hipercapnia este absent, poate aprea chiar hipocapnie
Anomalii de perete toracic i boli neuromusculare
- sunt implicate n apariia IRC tip II
- exist un dezechilibru ntre capacitatea pompei musculare i caracteristicile
mecanice ale sistemului respirator
- hipercapnia apare cnd se nregistreaz o reducere a capacitii vitale peste 50%
din valorile prezise
Maladii vasculare pulmonare
- hipertensiunea pulmonar primitiv, boala trombembolic
- se caracterizeaz prin inegalitatea raportului V/Q dat de reducerea parcelar a
perfuziei pulmonare
- diagnosticul se pune pe apariia hipoxemiei nsoit de teste funcionale
pulmonare normale
- administrarea de O2 pur corecteaz hipoxemia diagnostic diferenial cu untul
dreapta-stnga
Clasificarea fiziopatologic a IRC
- parial: hipoxemie cu normocapnie
- global: hipoxemie cu hipercapnie
- manifest: hipoxemie hipercapnie
o compensat nou homeostazie a gazelor sanguine
o decompensat alterarea progresiv i rapid a presiunii gazelor sanguine
- latent: hipoxemie la efort dup intensitatea efortului
o discret 100W/S
o medie < 100W/S > 50 W/S
o sever < 50W/S
Manifestri clinice
Manifestrile insuficienei respiratorii sunt n primul rnd cele ale bolii
subiacente. Cianoza este un semn puin sensibil de hipoxemie. Apare cnd SaO2 < 80%.
Apar: dispnee, deteriorarea funciilor intelectuale (prin efect direct sau ca urmare a
hipervscozitii sangvine secundare poliglobuliei), cefaleea matinal (semn al
hipoventilaiei nocturne), edeme (insuficiena cordului drept).
Insuficiena respiratorie cronic acutizat
Apare la un pacient cunoscut cu IRC i se manifest prin polipnee foarte rapid, semne
de lupt sau respiraie lent, superficial, neregulat, torpoare, com, asterixis. Pacienii
sunt transpiraii, pot prezenta eritroz, oligurie, semne de insuficien ventricular
dreapt. EKG semne de cord pulmonar cronic, tahicardie supraventricular.
Clasificarea clinic a IRC
- hipoxemie usoara (val.teoretica >70mmHg)
- hipoxemie moderata 69 60 mmHg
- hipoxemie severa 59 45 mmHg
- hipoxemie grava <45 mmHg dar > 35 mmHg. Acest stadiu prezint risc letal
iminent

Paraclinic
Gradul de hipoxemie se determin prin efectuarea gazometriei (puncie arter
radial sau lobul urechii), sau prin saturometrie transcutanat (depistare < 90%).
Radiografia pulmonar identific boal cauzal, se poate aprecia intervenia
unui factor agravant (pneumotorax), aprecierea umbrei cardiace (mrirea siluetei i
arcurilor cardiace), hipertensiunea pulmonar (dimensiunea arterei pulmonare stngi ca 2
cm de la emergena din hil peste 1,6 cm).
Explorarea funcional indic modificrile volumelor i debitelor cardiace,
eventual scderea transferului gazos prin membrana alveolo-capilar.
EKG modificri determinate de cordul pulmonar cronic
Ecografia cardiac modificrile de dimensiuni i dinamic a cavitilor cordului,
presiunea n artera pulmonar.
Alte teste, efectuate n condiii speciale sunt : testele farmacodinamice, studiul
mecanicii ventilatorii, cateterismul cardiac, ecografia Doppler i scintigrafia pulmonar.
Tratamentul pacientului cu IRC
Suportul psihologic se constituie ca parte important a tratamentului unui pacient
cu IRC, tiind ca aceast afeciune este ireversibil, cu evoluie ndelungat i agravare
progresiv. Pacienii au tendina de a se izola social, de a-i limita activitile, prezint
depresii.
Pacientul trebuie informat n privina evoluiei bolii, contientizat asupra
necesitii efecturii corecte i constante a tratamentului, instruit n privina administrrii
corecte a medicaiei (n special a celei inhalatorii).
Sevrajul tabagic. innd cont de faptul c fumatul reprezint principala cauz a
BPOC, de agravare i cretere a mortalitii prin aceast afeciune, ncurajarea sevrajului
reprezint una din modalitile de scdere a inflamaiei bronice, de reducere a
simptomatologiei (scderea tusei) i de ncetinire a deteriorrii funcionale pulmonare.
Se realizeaz prin oferta de suport farmacologic, sfaturi pentru nlocuirea dependenei
gestuale.
Terapia medicamentoas reprezint n primul rnd tratamentul corect al bolii de
baz. n caz de BPOC trebuie s ne asigurm c pacientul primete terapia conform cu
stadiul n care se ncadreaz; tehnica administrrii medicaiei inhalatorie s corect; s
verificm oportunitatea introducerii n tratament a corticoterapiei parenterale. La pacienii
cu broniectazii s apreciem momentul introducerii terapiei antibiotice. Evaluarea corect
a momentului cnd se iniiaz oxigenoterapia de lung durat la domiciliu (OLD).
OLD
- reprezint administrarea de oxigen pe cale nazal, bucal, traheal (la pacienii
traheostomizai) la pacienii aflai n ventilaie spontan
- indicaii:
o principala indicaie o constituie pacienii cu IRC consecutiv BPOC
o se iniiaz cnd PaO2 55 mmHg, sau la o PaO2 mai mare cnd exist
semne de insuficien cardiac dreapt
o se administreaz minim 15 ore/ zi, cu un debit de 2l/ min
o fibroze interstiiale pulmonare debit de 5l/ min
o se realizeaz prin mbogirea cu O2 a aerului inhalat

o are rol n: corectarea hipoxemiei arteriale prin creterea fraciei n O2 a

aerului inspirat (Fi02), corectarea hipoxemiei tisulare, vasoconstriciei
arteriale, cordului pulmonar cronic, poliglobuliei reacionale,
hipervscozitii sanguvine
o Amelioreaz: tolerana la efort, sperana de via, performane intelectuale
o Ca surse de O2 se utilizeaz: O2 gazos (are drept dezavantaje preul
ridicat, dificulti n utilizare), concentratoare de oxigen (asigur 2-3l per
min cu Fi02 aproape de 100%) , O2 lichid
o Sistemele de racordare ale pacientului la sursa de O2 sunt constituite de:
ochelari de 02 (asigur ajustarea debit-Pa02 de repaus ntre 65-70 mmHg
Sa02 90-95% i creterea PaC02 cu 5-10mmHg), mtile de 02 (folosite n
hipoxemii severe asigur Fi02 reglabil pn la 50%), O2 transtraheal
Kineziterapia
dac exist o hipersecreie de peste 30 ml/ zi
se efectueaz drenaj postural, percuia toracelui, manevre expiratorii controlate,
respiraia n gur de pete
Gimnastic recuperatorie
are rolul de a crete tolerana la efort a pacienilor
crete capacitatea oxidativ a muchilor scheletici i respiratori
Suport nutriional
25% din pacienii cu IRC dezvolt denutriie progresiv o consecina a:
accenturii metabolismului din cauza travaliului muchilor respiratori, scderii
aportului caloric date de hipoxie i anorexie
este necesar la pacienii cu greutate < 90% din greutatea ideal, sau cu index de
mas corporal sub 18,5 kg/m2
se utilizeaz consilierea dietar; suplimente orale sau nutriie parenteral pe sond
nazogastric sau gastrostomie
Transplantul pulmonar
se realizeaz la pacieni cu afeciuni pulmonare aflate n stadiu terminal, care nu
pot fi ameliorate cu alt tratament i la care se apreciaz c supravieuirea fr
intervenie nu ar depi 18 luni
indicaii:
o pacieni motivai, fr probleme legate de alcoolism, sevrai tabagic,
o vrsta: sub 65 ani n cazul transplantului monopulmonar, sub 60 n cazul
transplantului bipulmonar sau sub 55 pentru transplantul cord pulmon
o stare nutriional adecvat unei intervenii de asemenea anvergur
contraindicaii:
o osteoporoz marcat (dovedit asteodensitometric)
o corticoterapie prelungit, corticodependen
o insuficiena renal (clearence la creatinin < 50mg/dl)
o neoplazie recent
supravegherea postoperatorie const n administrarea de ciclosporine, azatioprin,
corticoizi, gamaglobuline antilimfocitare policlonale
complicaii: edem de retransplant, infecii, rejetul acut, complicaii bronice,
sindroame limfoproliferative, broniolita obliterant

Insuficiena respiratorie acut (IRA)

Termenii de insuficien respiratorie acut i detres respiratorie acut, utilizai
frecvent cu acelai neles, nu sunt sinonimi:
- insuficiena respiratorie acut poate fi independent de o afeciune pulmonar
- termenul de detres respiratorie descrie afeciuni acute respiratorii grave. Poate fi
completat de termenii: hipoxemic i/sau hipercapnic.
Mecanismele fiziopatologice ale IRA sunt:
- Anomaliile de membran alveolo-capilar
- Afectarea raportului ventilaie perfuzie, efect de unt
- Incapacitatea pompei cardiace
- Anomaliile de transport a O2 la celule (anemie, blocarea Hb cu CO
carboxihemoglobin, afiniti deosebite Hb fetale)
- Incapacitatea celulelor de a utiliza 02 oc infecios
- Detresa respiratorie acut (DRA)
Existena unei suspiciuni de DRA presupune urmtoarele demersuri:
- diagnostic pozitiv ct mai rapid
- evaluarea gravitii
- stabilirea etiologiei
- iniierea tratamentului
Diagnosticul pozitiv i evaluarea gravitii se fac pornind de la anamnez
descrierea dispneei de ctre pacient, coroborat cu datele examenului clinic (permite
aprecierea gravitii)
- polipnee (creterea frecvenei cu superficializarea respiraiei) cu frecven
respiratorie > 25-30 respiraii/ min; bradipneea este semn de pronostic defavorabil
- cianoza a crei extensie i intensitate este semn de gravitate
- anomalii de dinamic respiratorie (folosirea muchilor respiratori accesori, tiraj
intercostal, asincronism toraco - abdominal)
- semne cardiovasculare tahicardie supraventricular > 120/ min, hipotensiune cu
TAs < 80 mmHg, puls paradoxal, semne de hipoperfuzie periferic (oligurie),
semne de insuficien cardiac dreapt (turgescena jugularelor, reflux hepatojugular, semn Harzer prezent
- semne neurologice anxietate, agitaie, tulburri de contien, chiar convulsii i
com.
n prezena semnelor de gravitate, se caut elementele care ar sugera o afeciune
supraiacent: respiratorii hipocratism digital, anomalii auscultatorii, semne de distensie;
vasculare tromboza membrelor inferioare, sufluri cardiace; neurologice deficite
motorii, sindrom meningeal, semne de localizare.
Examenele paraclinice complementare sunt:
- EKG, hemogram, glicemie, ionogram, teste de coagulare, bilan enzimatic
hepatic i cardiac

Gazometria de snge arterial este indicator important al etiologiei i

prognosticului:
o PaO2 < 60 mmHg este de pronostic prost ntr-un context de DRA fr o
afeciune respiratorie subiacent
o La o PaO2 45 mmHg, orice variaie expune la hipoxemie tisular i
accidente coronariene
o Valorile absolute ale PaO2 i PaCO2 sunt mai puin importante dect
dinamica lor n timp
o Prezena acidozei respiratorii indic necesitatea instituirii ventilaiei
asistate
o Acidoza mixt are pronostic rezervat
o Nivelul crescut al bicarbonailor indic existena unei insuficiene
respiratorii cronice
Tablouri clinice
1.Afeciuni acute hipoxemiante
Anomalia primar este reprezentat de incapacitatea realizrii normale a
schimburilor gazoase. Cea mai frecvent cauz a alterrii transportului prin membrana
alveolo-capilar este inegalitatea raportului V/Q (efect de unt). n aceast categorie sunt
incluse
- Pneumonia acut sever
- Sindromul de detres respiratorie acut
- Embolia pulmonar masiv
2.Afeciuni acute hipercapniante
Termenul care descrie cel mai bine acest tip de afeciuni este cel de insuficien
ventilatorie. n aceste situaii perfuzia i difuziunea prin membrana alveolo-capilar sunt
normale, dar exist o incapacitate de eliminare a CO2 avnd drept cauze :
- tulburri la nivelul SNC cu tulburri ale ritmului respirator (traumatisme craniocerebrale, anestezia general, intoxicaii medicamentoase) sau la nivelul
sistemului nervos periferic, responsabil cu transmiterea impulsurilor nervoase la
musculatura respiratorie (traumatisme medulare nalte, maladii demielinizante
Guillan Barre miastenia).
- Poate exista i o afectare direct a muchilor respiratori n cadrul miopatiilor
(afeciuni cronice) sau miozitelor (afeciuni acute),
- Incapacitatea peretelui toracic de a transmite la plmni micrile ventilatorii
(scolioze severe, fracturi costale cu volet, insuficiena ventilatorie din chirurgia
abdominal, pneumotoraxul bilateral).
3.Afeciuni acute hipoxemiante i hipercapniante
DRA este rezultatul agravrii afeciunilor pulmonare cronice subiacente cu efect
de unt (hipoxemie) i spaiu mort (hipercapnie). Acest tip de insuficien respiratorie
apare n
- Astmul acut grav, starea de ru astmatic
- BPOC stadiul 4
Principii terapeutice
- Pe ct posibil se identific i se trateaz cauza tratament etiologic
- Corectarea tuturor factorilor care mpiedic oxigenarea adecvat a esuturilor:
corectarea anemiei, a hipovolemiei, restabilirea debitului cardiac

Oxigenoterapie
o Indicat atunci cnd PaO2 < 60 mmHg sau SaO2 < 90%
o Debitul se ajusteaz pentru meninerea unei saturaii ntre 90-95%
o Complicaiile care pot surveni sunt: epistaxix (la utilizarea sondei nazale)
sinuzit, rinoree seromucoas (prevenit prin umidifierea O2),
hipoventilaie alveolar (indus de un debit de O2 foarte crescut),
hipercapnie (utilizarea de mti neadaptate), fibroz pulmonar
(oxigenarea cu FiO2 ridicat perioade ndelungate)
Ventilaie mecanic
o Se realizeaz prin abord orotraheal (permite accesul rapid la cile aeriene)
sau pe traheostom (indicat n caz de intubaie translaringeal prelungit)
o Sunt mai multe moduri ventilatorii: controlat n volum, controlat n
presiune, presiune expiratorie pozitiv (PEEP)
o Complicaii: pulmonare baro sau volotraume, edem pulmonar lezional
complicaii legate de intubaie stenoze traheale, epistaxis, bacteriemie n
cazul intubaiei pe cale nazal, ulceraii laringiene cardiace scderea
debitului cardiac, infarct miocardic renale, digestive, neurologice i
neuromusculare, escare (de decubit),etc.

Pneumonia)comunitara)la)adult)
)
Infectii)comunitare)de)tract)respirator)inferior:)sindrom!gripal,!bronsita!
acuta,!exacerbare!BPOC,!pneumonia!comunitara.!Incidenta!de!pneumonie!este!
cam!de!4<10/1000!loc.!!
Clasificare!pneumonii:!comunitare,!institutionale,!nosocomiale;!ale!
imunocompetentilor/ale!imunodeprimatilor!
!
Suspiciune!clinica!de!PC:!debut!acut/subacut!cu!febra/subfebra!si!frisoane;!
simptome!respiratorii!(tuse!cu!expectoratie,!dispnee!si!junghi!toracic),!alterarea!
starii!generale,!tahicardie,!polipnee,!hipotensiune;!sindrom!de!condensare.!
Nu!exista!elemente!clinice!care!singrue!sau!in!combinatie!sa!puna!diagnostic!de!
pneumonie.!Absenta!oricaror!anomalii!ale!semnelor!vitale!si!auscultatorii!
toracice!reduce!foarte!mult!probabilitatea!de!diagnostic.!!
!
Pneumonia)tipica:!!
!
Debut!brutal,!frison!solemn!(38<40C),!junghi!toracic,!tuseexpectoratie!
mucoputulenta,!dispnee!cu!polipnee,!fara!afectare!cai!respiratorii!superioare,!
tahicardie,!condensare!(matitate,!crestere!vibratii!vocale,!crepitante,!suflu!tubar)!
facies!vultuos,!herpes!labial,!greata,!voma,!meteorism,!diaree!
<!Etiologie:!S.!Pneumonie,!H.!Influenze,!Klebsiela,!S.!aureus!
<!Radiologic:!opacitate!de!tip!alveolar!cu!margine!imprecisa,!intensitate!
subcostala,!comportament!evolutiv,!sistematizare,!bronhograma!aerica!
!
Pneumonia)atipica:!
!
Debut!progresiv,!pseudogripal,!febra!moderata,!cu!mici!frisoane,!dureri!
toracice,!tuse!seaca!iritativa,!dispnee!cu!polipnee,!cefalee,!mialgii,!artralgii,!
stranut,!rinoree,!disfagie,!tahicardie!
<!Etiologie:!Mycoplasma,!Chlamydia,!Legionella,!virusuri!
<Radiologic:!opacitati!interstitiale!liniare/nodulare;!opacitati!de!tip!
acinar/alveolar!fara!demarcatii!evidente!de!scizura!
!
Elementele)clinice!sunt!insuficiente!pentru!a!stabili!cu!precizie!rezonabila!
etiologia!unei!pneumonii:!tabloul!clinic!este!modificat!de!bolile!asociate!si!la!
varstnici.!Etiologii!probabile:!
!<!streptococcus!p:!debut!acut!
!<!hemofilus:!boala!preexistenta!
!<!SA:!gripa,!abcedare,!stare!grava!
!<!legionella:!voiaj,!aer!conditionat!
!<!mycoplasma:!<65!ani!
!<!chlamydia:!pasari!
!<!coxiela:!animale!
!<!gram!negativi!aerobi:!pacienti!institutionalizati!
!
Imagini)rezolutive:!opacitati!alveolare!neomogene;!juxtapozitie!de!imagini!
alveolare/acinare!dense!si!aerice.!!
!
!
!

1!

Investigatii:!!
!
1.!Radiografia!pulmonara:!
Recomandabila!in!toate!suspiciunile!de!PC;!obligatorie!daca!elementele!clinice!
sugereaza!o!PC!medie/severa.!Criterii!etiologice:!interstitiu,!focare!multiple,!
sistematizata,!atipica,!pneumatocele,!abcedare,!pleurezie!para!
!
2.!Examen!de!sputa:!
<!prelevare:!inainte!de!antibiotice,!dimineata!pe!nemancate,!dupa!periaj!dentar,!
dupa!clatire!cu!apa;!volum!ideal!e!de!1<3!ml!mucopurulenta!si!transport!in!1h.!
<!coloratii:!!
!
<!Field:!>50%!neutrofile!si!<10%!celule!epiteliale!
!
<!Gram:!germeni!intracelulari<patogenitate!
!
<!cultura!
<!izolarea!bacteriei:!proba!clinica!valida,!frotiu!cu!dominanta!acelui!germen!si!
izolarea!in!cultura!
<!erori:!saliva,!antibioterapie,!BPOC,!bronsiectazii,!micelii!sau!bacterii!saprofite!
!
3.!Alte!examene:!
<!hemograma:!leucocitoza,!neutrofilie,!leucoite!normale/scazute!(virale),!
VSH>30mm!
<!criterii!severitate:!hematocrit,!uree,!glicemie,!natremie,!pH,!PaO2/SaO2!
Alegerea)locului)de)ingrijire!se!face!dintre!ambulator!spital!si!reanimare!si!tine!
cont!de:!riscul!de!mortalitate!si!morbiditate,!complianta,!conditii!socio<
economice,!facilitati!medicale,!intuitia!si!experienta!clinica.!
!
<!Reanimare:!FR>30!min,!PaO2<50mmHg;!ventilatie!mecanica;!extensie!
pe!radiografie>50%,!soc!(hTA),!vasopresoare,!oligoanurie/IRA!
!
<!Cuantificarea!riscului!de!mortalitate!si!morbiditate!ulterioara!se!face!pe!
baza:!varstei,!boli!asociate,!anomalii!la!examenul!fizic,!anomalii!de!laborator!
!
<!Scorul!CURB!65:!Confuzie,!Uree>42mg;!frecventa!Respiratorie>30/min;!
Blood!pressure!<90mmHg;!65<ani.!In!functie!de!acestea!se!alege!locul,!pentru!3!
fiind!internare!de!urgenta,!2!internare!si!0/1!in!ambulator!
!
Factori)de)risc:!!
<!varsta!>50!ani!
<!boli!asociate:!neoplasm,!insuficienta!cardiaca,!boala!cerebrovasculara,!boala!
renala!cronica,!boala!hepatica!cronica!
<!anomalii!la!examenul!fizic:!alterarea!constientei,!puls!>125,!FR>30,!
TA<90mmHg,!temperatura!<35/>40!
<!anomalii!de!laborator:!pH<7.35,!uree>65,!natremie<130,!glicemie>250,!
Ht<30%,!PaO2<60mmHg,!lichid!pleural!
!
Atitudine)practica:!
<!identificarea!clinica!a!pacientilor!din!clasa!I!si!tratarea!lor!in!ambulator,!
posibilitati!de!investigatie!in!ambulator,!identificarea!pacientilor!din!clasa!II;!
evaluarea!pacientilor!in!camera!de!garda!sau!spital!si!preluarea!in!ambulator!a!
pacientilor!considerati!cu!risc!mic.!!
<!trimitere!la!spital:!semne!de!severitate!sau!factori!de!risc!pentru!boala!severa;!
nevoie!de!administrare!i.v.!a!ANB,!status!socioeconomic!scazut,!complianta!
scazuta,!tulburari!psihice;!absenta!raspunsului!la!ANB!initial;!complicatii!ale!bolii!
sau!tratamentului!
<!S.!pneumonie:!augmentin,!cloramfenicol,!amoxicilina!

2!

Tratament)antibiotic)initial!in!ambulator:!
!<!adult!<65ani,!fara!boli!asociate:!amoxicilina!1gx3/zi,!eritromicina!500mgx4/zi,!
claritromicina!500mgx2/zi,!doxiciclina!
!<!fumator!(H.influenzae):!augmentin!1gx3/zi,!cefuroxim!500mgx2/zi,!
claritromicina,!azitromicina!
!<!<25ani!sau!pneumonie!atipica:!eritromicina!500mgx4/zi!sau!claritromicina!
!<!adult>65ani!sau!cu!boala!asociata:!augmentin!1gx3/zi,!cefuroxim!500mgx2/zi,!
levofloxacina,!moxifloxacina,!sparfloxacina,!nu!macrolide!
!
Tratament)adjuvant:)
!<!antitermice:!la!nevoie!aspirina,!paracetamol!>38.5!
!<!hidratare!corecta:!2<3!L!lichide/zi!
!<!antialgice!pentru!durere!toracica:!diclofenac!50mgx2/zi!
!<!antitusive:!tuse!chinuitoare!
!<!tratament!afectiuni!asociate:!bronhodilatatoare!(BPOC),!diuretic!(IC)!
!
Instruirea)pacientului:)
!<!termometrizare:!in!axila!de!4!ori!pe!zi!si!cand!are!senzatia!de!febra!
!<!urmarirea!simptomelor:!!
!
<!agravare!rapida:!cheama!salvarea!
!!
<!agravare!progresiva:!contact!cu!medicul!
!
Eficienta)tratament)initial:!se!reevalueaza!clinic!la!48!de!ore!si!poate!fi!
ameliorare!(rezolutiv),!stationar!(nonrezolutiv),!agravare!(progresiv).!
!<!criterii!clinice:!ameliorare!semne!vitale:!temperatura,!puls,!FR,!TA,!SaO2;!
revenirea!apetitului!si!a!starii!de!constienta;!ameliorare!stare!generala!si!
simptome!FARA!ameliorare!semne!fizice!toracice!sau!Rx.!!
!<!rezolutie!clinica!a!PC!(I<III):!temperatura!sub!38C,!puls!<100,!TA>90;!FR<24,!
SaO2>90%,!apetit!prezent;!constienta!normala.!
!<!decizie!la!48<72!ore:!
!
<!pneumonie!rezolutiva:!continuare!tratament;!pot!persista!semnele!
radiologice,!tusea!
!
<!pneumonie!agravanta:!internare!urgenta!
!
<!pneumonie!nonrezolutiva:!consult!specialitate!
!
Cauze)de)esec:!
!<!infectioase:!
!
<!patogeni!neobisnuiti:!TBC,!micoze,!Nocardia,!actinomyces,!pneumocystis!
!!
<!patogeni!rezistenti:!virusuri,!mycoplasma,!chlamydia,!pneumococ!
rezistent!la!penicilina!
!
<!pleurezie!parapneumonica,!pleurezie!purulenta!
!
<!abces,!focare!la!distanta!
!<!neinfectioase:!
!
<!neoplasm!pulmonar,!limfom:!abces!poststenotic,!condensare!cu!
bronhograma!aerica!
!
<!vasculite!sistemice,!colagenoze,!sarcoidoza,!pneumonii!eozinofilice,!
pneumonite!de!HS,!pneumopatii!medicamentoase,!TEP,!edem!pulmonar!
Antibioterapia!nu!trebuie!prelungita!daca!persista!tusea,!modificarile!radiologice!
sau!semne!fizice!toracice.!

3!

Durata)antibioterapiei!este!de!7<10!zile!in!pneumoniile!tipice,!de!14!zile!in!cele!
atipice!si!de!21!de!zile!in!cele!cu!S.aureus!si!legionella.!!
!Rezolutia!radiologica!este!completa!80%!la!8!saptamani!si!50%!la!2!saptamani.!
Factorii!de!risc!care!influenteaza!sunt:!varsta,!comorbiditati,!afectare!
multilobara,!severitatea!bolii,!agentul!patogen.!!
Se!face!o!radiografie!de!control!pentru!aprecierea)rezolutiei:!
!<!4!saptamani!<50!ani,!non<sever,!afectare!limitata!
!<!8!saptamani!>50!ani!sau!sever!cu!afectare!multilobara!
!<!rezolutia!incompleta/absenta!<>!consult!
Schema!antibiotica!initiala!inadecvata!creste!riscul!de!mortalitate!de!21!de!ori.!
!

4!

Pneumopatii+interstitiale+difuze+
!
Grup!mare!de!afectiuni!de!cauze!diverse!cu!afectare!difuza!a!parenchimului!pulmonar!si!
manifestari!clinice!similare,!sindrom!functional!similar,!aspecte!imagistice!caracteristice!
si!histopatologice!variabile.!
Este!o!boala!inflamatorie!a!parenchimului!pulmonar!(alveolita)!si!difera!de!fibroza!
pulmonara.!!
Etiologie:!!
>!factori!externi:!amiodarona,!aur,!ciclofosfamida,!infectii!(aspergillus,!legionela!
pneumocystis,!virusuri),!alergeni!(AAE),!pulberi!
>!boli!sistemice:!colagenoze,!vasculite!(wegener,!poliangeita>microscopica),!autoimune!
>!sarcoidoza,!granulomatoze,!FPI,!histiocitoza,!LAM,!plaman!eozinofil,!hemoragie!alveolara!
Pneumopatiile+interstitiale+idiopatice+se!impart!in:!
!
>!cronice!fibrozante:!FPI,!pneumopatie!interstitiala!nespecifica!NSIP!
!
>!acute/subacute!fibrozante:!pneumopatie!criptogenica!in!organizare!COP,!
pneumopatie!interstitiala!acuta!
!
>!asociata!cu!fumatul:!bronsiolita!respiratorie!interstitiala,!pneumopatie!
interstitiala!descuamativa!
Diagnostic:!
>!sindrom!interstitial:!clinic,!radiologic,!functional,!lavaj!
>!etiologic:!anamneza,!manifestari!extra!pulmonare,!biopsie!
!
Clinic:!dispnee!progresiva!de!efort,!tuse!seaca,!febra,!degete!hipocratice,!cianoza,!
IVD,!crepitante!difuz!bilateral!(velcro);!eritem!nodos,!modificari!articulare,!eritem!in!
flutute,!adenopatii.!
!
Radiologic:!!
!>!Pe!Rx!se!vede!sindrom!interstitial!cu!procese!de!condensare!si!micronoduli.!
Noduli/micronoduli,!opacitati!reticulare!fine,!reticulo>nodulare,!infiltrative!vatoase!
bilateral;!pleurezie,!pneumotorax!(LAM),!adenopatii!hilare!bilaterale!(sarcoidoza)!
!>!Pe!HRCT:!sticla!mata,!opacitati!reticulare,!noduli/micronoduli,!fagure!de!miere,!
bronsiectazii!de!tractiune,!chisturi.!Leziunile!sunt!subpleurale!in!FPI!si!
peribronhovasculare!in!sarcoidoza.!!
!
Functional:!sindrom!restrictiv!cu!scadere!CV,!VR,!CPT,!fara!obstructie!bronsica,!
scadere!DLCO!si!raport!DLCO/FVC;!hipoxemie!si!desaturare!la!testul!de!mers!(scade!
saturatia!oxigenului!dar!pacientul!face!tot!drumul).!
!
Bronhoscopie:!!
!>!lavaj!normal:!macrofage!80>90%,!limfocite!5>15%,!PMN!3%,!eozinofile,!mastocite!<1%,!
fara!celule!epiteliale!
!>!in!sarcoidoza!sunt!limfocite!multe!si!raport!CD4/CD8>4!
!>!in!AAE:!macrofage!spumoase!si!multe!limfocite!cu!CD4/CD8<1!
!>!in!FPI:!neutrofile!crescute!
!>!in!plaman!eozinofilic:!eozinofile!crescute!
!>!in!ARDS:!neutrofile!crescute!
!>!carcinomatoza!celule!tumorale;!infectii!(BK,!pneumocystis,!aspergillus),!macrofage!cu!
fier!(vasculite,!hemosideroza!pulmonara!idiopatica),!aspect!laptos!(proteinoza!alveolara),!
corpi!azbestozici!
!
Diagnostic+diferential:!TBC,!limfangita!carcinomatoasa,!pneumocitsoza,!
pneumonii!virale,!bronhopneumonie,!ARDS!
!
Biopsie:!transbrosice,!cu!ac!fin,!toracoscopie,!toracotomie!
>!aspecte!histopatologice:!pneumopatia!interstitiala!obisnuita!(UIP)!>!FPI,!pneumopatia!
interstitiala!nespecifica!(NSIP),!pneumonia!interstitiala!acuta!(AIP),!pneumonita!de!
organizare!criptogenetica.!
!

1!

!
Anamneza:!femei!LAM,!>50!ani!>!FPI;!tanar!>!sarcoidoza,!hisitocitoza,!colagenoze,!
fumator!>!histiocitoza,!DIP,!RB>ILD;!HIV!>!pneumonia!lipodica,!pneumocistoza,!febra,!
frisoane/transpiratii,!cefalee,!odinofagie,!tuse%seaca%+%dispnee.%!
FPI+=+UIP+
!
Pacient!45>64!de!ani!cu!dispnee!progresiva!de!efort,!crepitante!uscate!bazale!si!
aspect!reticulonodular!pe!radiografie.!Pe!HRCT!apar!leziuni!subpleurale!cu!fibroza,!
bronsiectazii,!microchiste!aerice.!In!lavaj!celularitate!mixta!cu!neutrofile!30%.!Evolutie!cu!
declin!functional!si!deces.!Se!complica!cu!insuficienta!respiratorie,!CPC,!PTX,!infectii!
!
Tratament+
!>!indepartare!factor!etiologic,!!
!>!tratament!specific;!corticoterapie!si!imunosupresoare!pentru!non>FPI.!FPI!nu!se!
trateaza!cu!cortizon.!1mg/kgc/zi!prednison!si!asociere!cu!imunosupresive!
(ciclofosfamida,!ciclosporina,!metotrexat,!azatioprina).!
!>!tratament!FPI:!Pirfenidona,!Nintedanib;!ineficiente:!cortizon,!bosentan,!interferon,!
biologic!
!>!oxigenoterapie!in!hipoxemie,!prelungeste!supravietuirea!
!>!tratament!complicatii!
!>!transplant!
!
Monitorizare:!la!3!luni,!se!urmareste!clinic,!functional!(DLCO!>!prognostic,!CVF,!
test!mers),!radiologic.!!
!
Evolutie:!variabila!in!functie!de!etiologie!cu!stabilizare,!evolutie!in!pusee!si!
degradare!progresiva.!Se!pot!complica!cu!insuficienta!respiratorie,!HTP,!CPC,!infectii!
!
Sarcoidoza+
!
Este!o!granulomatoza!multisistemica,!de!cauza!necunoscuta!caracterizata!
histologic!prin!granulomul!epitelioid!necazeificat!care!invadeaza!multiple!organe!si!
tesuturi!si!care!evolueaza!spre!rezorbtie!spontana!sau!fibroza.!!
!
Afecteaza!in!special!varsta!20>40!de!ani,!ambele!sexe!si!prezinta!variatii!in!
populatie.!
!
Morfopatologic:!grenulomul!epitelioid!necazeificat!e!format!din!aglomerare!de!
celule!cepitelioide!pe!fondul!unei!retele!de!reticulina!care!la!periferie!are!o!coroana!de!
limfocite!si!celule!gigante!cu!incluziuni!citoplasmatice.!Granulomul!nu!este!specific,!el!
fiind!intalnit!si!in!granulomatoza!sarcoida,!TBC,!reactie!sarcoida!peritumorala.!
!
Imunologic:!IDR!este!negativ,!fara!manifestari!de!imunodepresie.!Apare!
hipergamaglobulinemie,!complexe!imune!circulante,!limfopenie!absoluta.!!
!
Manifestari+clinice:!mediastinal,!hilar!bilateral,!alveolita;!extratoracic!(ganglioni!
periferici,!hepatic,!splenic,!articular,!ocular,!cutanat)!
!
Simptome:!50%!din!cazuri!sunt!asimptomatice!si!se!descopera!intamplator.!
Adesea!e!discreta,!prelungita,!dependenta!de!organ.!In!30%!din!cazuri!are!debut!acut!cu!
sindrom!Lofgren!(eritem!nodos,!poliartralgii,!adenopatii!hilare,!febra),!sindrom!Heerfordt!
(uveita,!parotidita,!febra!cronica,!paralizie!nerv!facial),!tuse,!dispnee,!dureri!toracice,!
sindrom!Miculicz>Sjogren!(keratoconjunctivita,!hiposecretie!salivara,!gastrica,!
pancreatica,!poliartrita!cronica,!eczeme)!
!
Tipuri+radiologice:!adenopatie!mediastino>hilara,!leziuni!parenchimatoase!
pulmonare;!modificari!pulmonare!fara!adenopatie!(PID,!miliar),!aspect!de!fibroza!
!
Aspecte+functionale:!corelatie!imperfecta,!poate!fi!normal!sau!orice!tip!de!
disfunctie,!predominant!restrictiv!cu!tulburari!DLCO!si!sindrom!obstructiv!distal.!
!
Modificari+bronhoscopice:!
>!aspecte!patologice:!capilaritate!crescuta,!proliferari!mucoasa,!stenoze!bronsice,!
granulatii!sidefii>galbui,!compresii!extrinseci!
!

2!

>!alveolita!limfocitara,!CD4/CD8!>4!
!
Biochimic:+
>!cresc:!calcemia,!calciuria,!ACS,!proteine!
>!scad:!limfocite!periferice,!PMN,!Ht,!Hb!
!
Diagnostic:!adenopatie!hilara!bilaterala;!asimptomatic,!IDR!negativ,!ACS!crescut,!
granulom!epitelioid!necazeificat,!ansamblu!concordant!de!semne.!Diagnostic!diferential!
important!este!cu!limfoamele!
!
Evolutie:!in!80%!din!cazuri!rezolutie!spontana!si!in!20%!fibroza!
!
Tratament:!tip!2!si!3!radiologic,!cu!afectare!interstitiala!si!afectare!sistemica!
simptomatica;!afectare!cord,!neurologica,!prezenta!iridociclitei.!Se!initiaza!atunci!cand!e!
un!diagnostic!cert!de!forma!nefavorabila,!cu!simptome!prezente.!Se!da!corticoterpaie!1!an!
(0.5mg/kgc/zi)!asociata!cu!ciclofosfamida!sau!metotrexat.!
!
Mointorizare:!la!3!luni,!6!luni,!2>3!ani.!Monitorizare!clinca,!radiologica!(rezorbtie,!
adenopatii!inghetate),!functional,!ACS.!
!
Pneumonie+intersitiala+(atipica)+
!
Etiologie:!Mycoplasma,!Chlamydia,!Coxiella,!Legionella.!Apar!in!tabere,!expunere!la!
vite,!oi,!pisici,!pasari,!aer!conditionat.!Se!poate!lua!antigen!urinar!pentru!legionella.!
!
Tratament:!macrolide!(azitromicina,!eritromicina),!chinolone!noi!(levo!si!moxi),!
ciprofloxacin,!rifampicina!(legionella)!
TB!miliar:!frotiu!Ziehl>Neelsen!pentru!BAAR!si!culturi!din!sputa,!lavaj!sau!biopsie.!
Tratament!cu!izoniazida,!rifampicina,!pirazinamida,!etambutol.!!
Carcinomatoza!pulmonara:!cancer!microcelular!pulmonar,!tiroida,!san,!ovar,!pancreas.!Se!
face!citologie!sputa,!LBA!pentru!celule!neoplazice!si!biopsie!pulmonara.!!
!
Sindromul+interstitial+
!Apare!in:!boli!infectiase,!pneumoconioze,!insuficienta!cardiaca,!carcinomatoza,!
medicamente!(amiodarona,!metotrexat),!colagenoza,!FPI,!boli!rare!
!PID!sunt!boli!pulmonare!acute/cronice,!caracterizate!de!fibroza!pulmonara.!!
!
Clinic:dispnee!progresiva!de!efort!!si!tuse;!opacitati!interstitiale!difuze!pe!Rx;!
sindrom!restrictiv!la!spirometrie,!scaderea!TLCO;!antecedente!de!fibroza!si!inflamatie!cu!
leziuni!granulomatoase/vasculare.!!
!
Functional:!sindrom!restrictiv,!scade!TLCO,!scade!PaO2.!
>>!boli!rare:!prevalenta!mica,!amenintatoare!de!viata,!debilitante,!diagnostic!dificil!si!
costisitor.!Sunt:!PID,!boli!metabolice!pulmonare,!bronsiolite,!boli!vasculare,!neoplazii.!
!
Pneumonita+de+HS+(AAE):!reactie!imunologica!la!un!agent!inhalat!in!special!
organic,!care!se!produce!la!nivelul!parenchimului!pulmonar.!Apare!la!fermieri!(fan),!
sisteme!de!ventilatie,!crescatori!de!pasari.!Clasificare:!
!>!acuta:!expunere!masiva!acuta:!debut!brusc!cu!febra,!frisoane,!greata,!tuse,!constrictie!
toracica!si!dispnee!fara!wheezing.!La!examenul!fizic!apar!raluri!crepitante!si!polipnee!
!>!subacuta:!persistenta!la!nivel!ridicat;!debut!progresiv!cu!tuse!productiva,!dispnee,!
astenie,!fizica,!anorexie,!scadere!ponerala;!alterare!stare!generala.!La!examenul!fizic!apar!
polipnee!si!raluri!crepitante!difuze.!!
!>!cronica:!expunere!cronica!la!nivel!mic;!debut!insidios!cu!tuse,!dispnee,!astenie,!scadere!
ponderala,!in!final!cu!tablou!de!fibroza.!La!examenul!fizic!apare!hipocratismul!digital.!
!!Diagnostic:!expunere!cunoscuta,!tablou!clinic,!Rx!si!functional;!limfocitoza!in!LBA!cu!
CD4/CD8<1,!test!de!provocare!inhalatorie;!histopatologic!>!granuloame!necazeificate!cu!
infiltrat!mononuclear.!!
!!Tratament!si!prognostic:!In!cea!acuta!dispar!singure!simptomele!si!manifestarile,!in!cea!
subacuta!e!rezolutie!completa!dar!poate!necesita!CS,!iar!in!cea!cronica!rezolutia!e!partiala.!!
!

3!

Histiocitoza+cu+celule+Langerhans+(X):!este!o!boala!caracterizata!prin!infiltrarea!
tesuturilor!cu!histiocite,!frecvent!organizate!sub!forma!de!granuloame.!Apare!la!tineri,!
albi,!fumatori,!dar!are!etiologie!necunoscuta.!Celula!Langerhans!este!o!celula!diferentiata!
din!linia!monocito>macrofagica.!Apar!incluziuni!citoplasmatice!pentalaminare,!CD1,!
aglomerate!in!grupuri.!
!
Clinic:!tuse!neproductiva,!dispnee,!astenie,!scadere!ponderala,!durere!pleuritica;!
!
Complicatii:!PTX!spontan,!HTAP,!hemoptizie,!tumori!maligne/benigne,!chiste!
osoase,!diabet!insipid.!
!
Functional:!volume!si!debite!normale!cu!DLCO!scazut!disproportionat.!
!
Diagnostic:!in!LBA!>5%!celule!Langerhans!CD1;!biopsie!pulmonara;!in!formele!
avansate!apare!reducerea!numarului!de!celule!Langerhans.!!
!
Tratament:!oprire!fumat,!CS,!citotoxice,!pleurodez,!transplant!pulmonar.!
!
Prognostic:!evolutie!accelerrata!la!fumatori,!supravietuire!12!ani!
!
Limfangioleiomiomatoza:!proliferarea!fibrelor!musculare!netede!din!peretii!
cailor!aeriene,!intestitiu!pulmonar,!cai!limfatice.!Apare!la!femei!tinere!si!are!o!patogeneza!
necunoscuta,!posibil!datorita!pierderii!functiolor!de!supresie!tumorala!a!unor!enzime,!
anomalii!ale!proteinelor!implicate!in!sinteza!catecolaminelor,!secretie!estrogeni.!
!
Diagnostic:!dispnee,!wheezing,!tuse,!hemoptizie.!Complicatii:!PTX!spontan,!
chilotorax,!peritoneu,!pericard,!limfangioleiomioame!(edeme,!dureri!abdominale),!
angiolipoame!renale,!hemoptizii,!meningioame.!Apare!la!femeie!tanara!cu!emfizem,!
pneumotorax!recurent!sau!chilotorax.!Se!confirma!prin!HRCT!sau!biopsie!pulmonara.!
!
Functional:!sindrom!obstructiv!sau!mixt,!hiperinflatie!(creste!CPT)!cu!air>trapping!
si!scaderea!reculului!elastic,!scaderea!DLCO.!
!
Prognostic!si!tratament:!supravietuire!8>10!ani;!tratare!prin!ovarectomie,!
progestative,!evitarea!sarcinii,!transplant!pulmonar.!!
!
Proteinoza+alveolara:!depunere!de!material!granular!amorf!alcatuit!din!lipide!si!
proteine!in!spatiile!aeriene!pulmonare.!Apare!la!20>50!ani!si!mai!mult!la!barbati.!Se!
datoreaza!unei!anomalii!a!metabolismului/clearanceului!surfactantului.!In!LBA!se!
identifica!material!fosfolipidic!PAS+.!
!
Amiloidoza:!depunere!extracelulara!a!unei!proteine!insolubile!care!se!coloreaza!
cu!rosu!de!congo,!numita!amiloid.!Apare!o!productie!crescuta!de!Ig.!Poate!fi!primara,!
secundara,!familiala,!senila.!Sun!mai!multe!forme:!mucoasa!traheo>bronsica,!nodulara!
pulmonara,!difuza!pulmonara.!!
!
BOOP/COP:!prezenta!in!caile!aeriene!distale!a!unor!muguri!de!tesut!de!granulatie!
(exudat!cu!fibrina!si!colagen)!cu!etiologie!datorata!unor!infectii,!medicamente,!
colagenoze.!Apare!o!proliferare!excesiva!a!tesututl!de!granulatie!in!caile!aeriene!mici!si!
ducturi!alveolare!cu!inflamatia!cronica!a!alveolelor!din!jur.!!
!
Manifestari:!tuse!neproductiva,!dispnee!de!efort,!scadere!ponderala,!uneori!
precedata!de!un!tablou!pseudogripal.!La!examenul!fizic!apar!raluri!crepitante!si!wheezing.!
Se!identifica!leucocitoza!si!sindrom!inflamator.!!
!
Diagnostic:!apare!cresterea!limfocitelor,!neutrofilelor,!eozinofilelor!si!mastocitelor!
cu!raport!CD4/CD8!scazut.!Se!recomanda!biopsie!pulmonara!toracoscopica.!
Se!diagnosticheaza!in!absenta:!pnuemonia,!ARDS,!AAE,!pneumonie!eozinofilica,!
medicamentoasa,!colagenoze.!!
!
Tratament:!corticoterapie!cu!prednison!+!ciclofosfamida.!Are!prognostic!bun!cu!rar!
fibroza!difuza.!!
!
!

4!

Granulomatoza+Wegener:!vasculita!granulomatoasa!necrotizanta!a!arterelor!mici!
si!medii!si!a!venelor.!Apare!vasculita!cailor!repsiratorii!inferioare!si!superioare,!
glomerulonefrita!necrotizanta!(insuficienta!renala),!vasculita!sistemica!a!vaselor!mici!din!
articulatii,!piele,!muschi,!SNC,!cord,!sinusuri.!Afectare:!plamani,!rinichi,!sinusuri.!
!
Manifestari:!rinoree!persistenta,!purulenta/hemoragica!cu!ulcere!nazale!sau!orale,!
durere!sinusala;!tuse!hemoptizie;!dispnee;!durere!toracica;!febra,!anorexie,!scadere!
ponderala,!stare!generala!alterata.!!!
!
Diagnostic:!sindrom!inflamator,!retentie!azotata,!proteinurie,!hematurie,!
leucociturie,!cilindrii!eritrocitari!si!leucocitari,!ANCA!in!sange.!!
Se!trateaza!cu!ciclofosfamida!si!corticosteroid.!!
!
Limfomul+pulmonar+primitiv:!afecteaza!plamanul,!cu!sau!fara!prindere!ganglionara!
regionala!si!fara!disemiare!extratoracica,!are!malignitate!joasa,!provin!din!BALT.!!
PR:!pneumopatie!interstitiala!difuza,!BOOP,!noduli!reumatoizi!(sindrom!Caplan),!
pleurezie!reumatoida,!infectii!pulmonare,!pneumopatie!medicamentoasa,!bronsiectazii.!
LES:!pleurezie!lupica,!pneumonita!acuta/cronica!lupica,!HTAP!
Sclerodermie,!Sjogren:!fibroza!difuza,!HTAP!
Hipertensiunea+pulmonara+primitiva:!foaaarte!rara,!diagnostic!tardiv,!boala!
progresiva,!supravietuire!2!ani.!!
Microlitiaza+alveolara:!prezenta!in!spatiile!aeriene!a!unor!calculi!foarte!mici!
(calcisferite)!cu!etiologie!necunoscuta!si!tulburare!in!metabolismul!fosfocalcic;!cu!
agregare!familiala.!!
Bronsiolita+obliteranta:!reactie!inflamatorie!nespecifica!ce!afecteaza!caile!aeriene!mici,!
crutand!o!mare!parte!a!interstitiului.!Se!datoreaza!inhalarii!de!gaze!si!fumuri,!infectii,!
droguri,!colagenoze.!!
!
!
!
!

5!

Sindromul*de*apnee*in*somn*

*
Fiziologia*somnului*
!
Somunul!este!un!proces!ciclic!cu!durata!de!90!de!minute!care!se!repeta!de!
455!ori!in!8!ore!de!somn.!Stadiile!in!functi!de!activitatea!cerebrala!sunt:!
!5!1,2,3!5!NREM!
!5!3!5!somn!profund!cu!unde!delta!
!5!REM!
!
Visele!ajuta!la!igiena!mentala,!au!rol!in!invatare!si!intretinerea!neuronilor.!
Construiesc!retele!neuronale!si!activeaza!sinapsele.!Somnul!REM!are!vise!
colorate!si!alerte!cu!incarcatura!emotionala,!iar!somnul!NREM!are!vise!mai!putin!
colorate!cu!o!mai!mica!incarcatura!emotionala.!!
!
Deprivarea!de!somn!duce!la!scaderea!capacitatii!de!concentrare,!
somnolenta,!boli!psihiatrice,!depresie,!agresivitate,!manie,!halucinatii,!febra,!
infectii,!deces.!!
!
Modificari!in!timpul!somnului!NREM:!creste!tonusul!parasimpatic,!
secretia!de!hormoni!de!crestere!si!secretia!de!prolactina;!scade!simpaticul,!FR,!
pulsul,!TA,!temperatura!
!
Modificari!in!timpul!somnului!REM:!creste!fluxul!cerebral,!activitatea!
cerebrala,!FR,!puls,!TA,!temperatura,!secretia!de!cortisol,!consumul!de!glucoza!si!
oxigen!cerebral.!!
In!timpul!somnului!creste!rezistenta!in!cai,!scade!chemosensitivitatea,!ventilatia,!
SaO2!si!creste!PaCO2.!!
!
Patologiile*somnului*
!Sunt:!insomnia,!tulburari!ale!respiratiei,!hipersomnia,!tulburari!de!ritm,!
parasomnii,!miscari!ale!picioarelor,!simptome!izolate,!altele.!!
!5!cu!obstructia!cailor!aeriene!superioare:!sforait!si!apnee!obstructiva!
!5!fara!obstructie!cai:!hipoventilatie,!apnee!centrala,!respiratie!asincrona.!
!
Insomnia:!are!cauze!multiple.!Apar!modificari!in!initierea,!durata!si!
calitatea!somnului!in!mod!repetat;!scade!calitatea!vietii!si!apare!o!somnolenta!
diurna!excesiva.!Se!trateaza!prin!igiena!somnului,!tratamentul!tulburarilor!
psihiatrice,!terapie!cognitiv5comportamentala,!anxiolitice,!hipnotice!
!
Narcolepsia:!episoade!de!somn!involuntar!care!apar!la!tineri!cu!nivel!
scazut!al!hipocretinei!1!in!LCR.!Apare!somnolenta!diurna!excesiva,!cataplexie!
(pierdere!tonus!muscular),!halucinatii!hipangogice,!paralizie!in!timpul!somnului.!
Ca!tratament!se!folosesc!antidepresive!triciclice,!inhibitori!recaptare!serotonina,!
inhibitori!oxidaza.!!
!
Restless!leg!syndrome:!nevoia!de!a!misca!picioarele!asociata!cu!senzatie!
neplacuta.!Se!accentueaza!in!timpul!repausului!si!sunt!ameliorate!de!activitate,!
mai!pronuntate!seara!sau!noaptea;!apar!miscari!ale!picioarelor!in!timpul!
somnului.!Se!face!diagnostic!diferential!cu!neuropatie!si!radiculopatie.!!
Se!trateaza!cu!agonisti!dopaminergici,!opioide,!Rotigotine,!Ropinirole.!!
!
Sindromul*de*apnee*in*somn:*
!!IAH>5!evenimente!respiratorii!pe!ora!de!somn.!IAH!este!indice!de!apnee5
hipopnee.!Poate!fi!de!tip!obstructiv,!central!sau!mixt.!
!
Apneea!defineste!lipsa!fluxului!respirator!mai!mult!de!10!secunde!insotita!
de!desaturare!oxigen!si!evenimente!de!microtrezire!(3515!sec,!cu!unde!alfa)!

1!

!
Hipopnee:!scaderea!fluxului!respirator!la!30550%!fata!de!normal!mai!mult!
de!10!secunde,!insotita!fie!de!desaturare!fie!de!microtrezire.!!
!
Tipuri!de!evenimente:!
5!obstructiv:!persistenta!miscarilor!musculaturii!respiratorii!toraco5abdominale!
5!central:!eveniment!respirator!cu!absenta!miscarilor!respiratorii!
5!mixt:!eveniment!respirator!care!debuteaza!ca!unul!central!si!devine!obstructiv!
!
Indicele!de!apnee5hipopnee:!
5!indicele!de!apnee:!raportul!dintre!numarul!de!apnei!si!timpul!total!de!somn!
5!IAH:!raportul!dintre!numarul!de!apnei!si!hipopnei!si!TST!
5!indexul!de!desaturari:!scaderea!curbei!saturatiei!de!O2!a!Hb!cu!mai!mult!de!4%!
raportat!la!TST!
!5!microtrezirea:!insotita!de!sforait!puternic!si!inspir!profund!
!
SAS!obstructiv!5!predominenta!episoadelor!de!apnee!obstructiva!
!
SAS!central:!predominenta!episoadelor!de!apnee!centrala!din!TST,!peste!
50%!din!epoca!(30!sec)!
!
SAS!mixt:!parti!egale!de!evenimente!obstructive!si!centrale!
Severitatea!SAS:!e!sever!cu!IAH>30/h;!usor!la!5515!
!
SAS*obstructiv*
!
Prevalenta:!este!la!fel!de!intalnit!ca!astmul!sau!diabetul.!E!mai!frecvent!la!
barbati!si!apare!la!varsta!tanara!si!creste!cu!varsta.!!
!
Patogenie:!
5!tonusul!laringian!e!mai!crescut!la!femei!fata!de!barbati!
5!dispozitia!grasimii!la!nivelul!gatului!fiind!mai!multa!la!barbati!
5!femeile!nu!acorda!aceeasi!improtanta!simptomelor,!recunosc!simptomele!dar!
nu!accepta!diagnosticul,!recunosc!simptomele!dar!sunt!diagnosticate!cu!
depresie,!partenerii!de!pat!nu!se!plang!de!sforait!sau!nu!observa!pauzele!ce!apar!
in!respiratie!in!timpul!somnului.!!
5!varsta!duce!la!cresterea!prevalentei.!SASO!la!varstnici!e!mai!putin!sever!(apar!
apnei!centrale,!modificari!structura!somn,!alte!patologii,!medicatie!5!diuretice).!
SAS!cel!mai!sever!este!la!55565!de!ani!
5!obezitatea:!IMC>27!e!semnificativ!la!pacientii!cu!SASO.!70%!din!pacienti!sunt!
obezi,!cresterea!cu!2!unitati!a!IMC!se!asociaza!cu!cresterea!de!4!ori!a!riscului!de!
SASO,!cu!modificarea!IAH.!Circumferinta!gatului!are!rol!redictor!si!factor!de!risc!
(>43!cm!barbati,!>37cm!femei).!!
5!bolile!endocrine:!hipotiroidism,!femei!dupa!menopauza,!acromegalia!
5!morfologia!craniofaciala:!micrognatia,!retrognatia,!cresterea!in!volum!a!limbii!
5!dimensiuni!cai!aeriene!superioare:!hipertrofie!uvula,!tonsila,!grasime!pe!
faringe,!tonus!faringian,!obstructie!nazala,!rinita!cronica.!!
5!alcoolul!si!sedativele!(hipnoticele):!cresc!frecventa!evenimentelor!prin!scaderea!
tonusului!faringian.!!
5!pozitia!corpului!in!somn:!IAH>5!cu!o!reducere!cu!peste!50%!la!modificarea!
pozitiei!apului.!Se!poate!ajunge!la!o!normalizare!a!evenimentelor!respiratorii!in!
pozitie!non5supin.!!
!
Manifestari!clinice:!!
5!noaptea:!sforait!persistent!zgomotos;!pauze!in!respiratie,!senzatie!sufocare,!
somn!neodihnitor,!vizite!la!baie!(interfera!cu!ADH)!
5!ziua:!dureri!de!cap!matinale,!somnolenta,!capacitate!redusa!de!concentrare,!
iritabilitate,!adormire!in!timpul!unor!activitati!de!rutina.!!

2!

Somnolenta!diurna!excesiva!creste!suspiciunea!de!SASO,!e!cuantificata!cu!
ajutorul!scalei!Epworth!si!prin!teste!MSLT,!MWT!si!Osler.!Se!poate!intreba!si!
partenerul!de!viata.!Necesita!evaluare!soferii!pentru!a!nu!adormi!la!volan.!
Tiparul!pacientului!cu!SASO:!barbat,!femeie!post5menopauza,!obez,!gat!gros,!
orofaringe!ingustm!retrognatie;!sau!are!HTA!refractara!la!tratament!si!boli!
metabolice.!!
!
Diagnostic:!
5!Investigatii:!
!
5!diurne:!analize!sange,!Rx,!testare!functie!pulmonara,!ORL,!masurare!
somnolenta!diurna!
!
5!nocturn:!poligrafia,!polisomnografia!
Poligrafia:!este!utilizata!pentru!diagnosticul!SASO!moderat!sau!sever,!folosita!in!
laborator!dar!si!in!ambulator,!folosita!pentru!monitorizare!tratament!SASO!
Parametrii!masurati!sunt:!sforait,!pozitie!corp,!miscari!respiratorii,!flux!
respirator,!saturatie!oxigen,!puls.!Este!simpla,!accesibila,!ieftina,!validare!rapida,!
utila!doar!pentru!SAS.!
Polisomnografia!se!foloseste!in!laboratorul!de!somn.!Se!adauga!EEG,!EOG,!EMG,!
camera!video.!Se!foloseste!pentru!manifestarile!atipice!ale!SASO,!alte!patologii!
respiratorii!in!caz!de!comorbiditati!asociate.!Este!cronofaga,!slab!accesibila,!
necesita!echipamente!si!tehnici!speciale,!are!efecte!negative,!masoara!arhitectura!
somnului;!e!utila!pentru!diagnosticul!tulburarilor!dependente!de!stadiul!de!somn!
Efecte!SASO:!!
!!5!scaderea!SaO2!duce!la!inflamatie,!stres!oxidativ,!stimulare!simpatica!5>!produc!
ATS,!boli!metabolice!si!cardiovasculare.!
!!5!microtrezirile:!fragmentarea!somnului!duce!la!stimulare!simpatica!si!
somnolenta!diurna!cu!boli!CV!si!metabolice.!!
!5!deteriorare!neurocognitiva:!scaderea!materiei!cenusii,!modificari!ale!atentiei!
(complianta!crescuta!la!tratament!CPAP),!se!coreleaza!cu!ADHD.!
!5!diabet!zaharat:!SASO!netratat!duce!la!cresterea!rezistentei!la!insulina!in!timpul!
somnului.!Tratamentul!duce!la!scaderea!glicemiei!si!creste!sensib.!la!insulina!
!5!hipertensiunea!pulmonara:!hipoxie!alveolara!cronica;!prevalenta!este!de!27%!
!5!boli!cardiovasculare:!apneea!de!tip!obstructiv!duce!la!disfunctie!mecanica!VS,!
disfunctie!hemodinamica,!neuronala,!umorala.!SASO!este!pe!locul!3!dupa!fumat!si!
DZ!in!factorii!de!risc!ai!BCI.!Intre!HTA!si!SASO!exista!o!relatie!cauza5efect!
independenta!de!varsta,!sex,!IMC,!alcool!si!fumat.!40%!din!pacientii!cu!SASO!au!
HTA!si!invers.!Insuficienta!cardiaca!congestiva!duce!la!apnee!obstructiva!si!
centrala.!Cea!centrala!e!semn!al!deteriorarii!marcate!a!functiei!cardiace.!!
!5!boli!cerebrovasculare:!prevalenta!SAS!central!e!de!75%!dupa!un!AVC.!SASO!
care!duce!la!HTA!produce!calcificare!artere!carotide,!creste!agregarea!plachetara!
si!riscul!de!AVC.!
Prognosticul!SASO!e!de!moarte!38.5%!in!8!ani!prin!boli!cardiovasculare.!
Riscul!de!moarte!subita!in!somn!e!de!1.87%.!Riscul!e!normalizat!prin!CPAP.!
!
Accidentele:!SASO!e!factor!de!risc!major!pentru!accidente!rutiere!sau!la!
locul!de!munca.!Somnolenta!excesiva!si!scor!Epworth>11!e!la!risc.!Abilitatea!de!a!
conduce!masina!e!normala!dupa!tratamentul!CPAP.!!
Tratamentul:!ventilatie!in!presiune!pozitiva,!scadere!ponderala,!proteze!
mandibulare,!interventii!ORL.!!
!
!
!
!

3!

1.!CPAP:!
!
Presupune!aer!cu!presiune!pentru!mentinerea!deschisa!a!cailor!aeriene!in!
timpul!somnului,!fiind!gold!standard!in!tratare!SASO.!Previne!colapsul!cailor!
aeriene,!efecte!benefice!asupra!manifestarilor!si!consecintelor!SASO,!dar!cu!
complianta!scazuta.!Este!nivelul!de!baza!ca!suport!ventilator!neinvaziv.!!
Nu!vindeca!SASO.!Normalizeaza!riscul!cardiovascular.!Deschide!alveolele!
colabate;!scade!presiunea!in!ventriculul!stang!si!creste!volumul!cardiac;!
activeaza!baroreceptorii!si!creste!tonusul!musuclar.!
!5!masca!trebuie!sa!fie!cea!mai!mica,!nu!foarte!stransa!si!sa!mentina!
permeabilitatea!caii!aeriene!
!5!AutoCPAP:!se!stabileste!o!presiune!de!stard!>4cmH2O!si!o!presiune!maxima!
<20cmH2O!si!se!stabileste!presiunea!optima!pe!baza!unui!test!poligraf!
!5!titrarea!manuala!se!face!printr5un!program!in!functie!de!un!algoritm!
2.!APAP:!!
!
Nu!se!foloseste!o!presiune!fixa.!Are!loc!o!reglare!automata!a!presiunii!in!
functie!de!aparitia!evenimentelor!respiratorii.!Creste!confortul!si!tolerabilitatea!
pacientilor.Se!foloseste!in!cazul!variatiilor!mari!ale!presiunii!pentru!controlul!
evenimentelor!respiratorii!:!dependente!de!pozitie,!stadiul!de!somn,!tratament,!
greutate,!droguri,!obstructie!nazala!prin!rinita.!!
3.!BiPAP!
!
Se!face!o!variatie!a!presiunii!in!functie!de!timpii!respiratori:!presiune!
inspiratorie!crescuta!(corecteaza!hipoxemia),!presiune!expiratorie!scazuta!
(corecteaza!evenimentele!respiratorii).!E!folosit!initial!pentru!pacientii!cu!
insuficienta!respiratorie!hipercapnica.!Se!utilizeaza!si!in!tratamentul!SASO!cand!
sunt!necesare!presiuni!mari.!Are!comfort!si!tolerabilitate!crescuta.!Activeaza!
baroreceptorii!si!creste!tonusul!muscular.!
5!indicatii:!intoleranta!la!presiuni!mari!CPAP,!expir!fortat/ingreunat!(BPOC,!astm,!
overlap),!IVS,!sindrom!obezitate5hipoventilatie.!
5!limitari:!cost!crescut,!nu!este!superior!la!pacientii!cu!SASO!necomplicat;!
aderenta!pacientilor!nu!e!mai!mare.!Are!rezultate!posibil!mai!bune!la!pacientii!cu!
insuficienta!respiratorie!post5operator.!Nu!e!folosit!ca!prima!linie!de!terapie.!
!
Evaluare:!
!5!complianta!minima!4,5!h/noapte!si!mai!mult!de!70%!din!nopti.!!
!5!reactii!adverse:!toleranta!masca,!toleranta!presiune!(confort,!distensie!gastrica,!
uscaciune);!rinita,!leziuni!piele,!conjunctivita,!gura!uscata,!lipsa!raspuns!la!CPAP,!
caderea!mastii,!anxietate,!fobii,!dureri!toracice,!aerofagie,!probleme!maxilare,!
dentare,!de!auz!
!5!se!observa:!complianta,!IAH!rezidual,!pierderi!aeriente!non5intentionale,!
presiune!medie!CPAP,!scaderea!somnolentei!si!a!consecintelor;!ameliorarea!
calitatii!vietii!
!5!control!cu:!pulsoximetrie!nocturna,!poligraf!cuplat!cu!CPAP!
Pierderile!aeriene!nedorite!se!pot!rezolva!prin!prinderea!mai!eficienta!a!mastii.!!
!5!pacientul!are!nevoie!mai!ales!in!REM!
!5!CPAP!creste!progresiv!pana!la!disparitia!evenimentelor!
!5!presiunea!variaza!in!functie!de!treziri!
!
Sindromul*de*obezitate:hipoventilatie*
!!5!creste!CO25ul!ca!in!BPOC,!boli!neuromusculare!si!cifoza!
!!5!produce!insuficienta!respiratorie!si!cord!pulmonar,!impreuna!cu!BPOC!
!

4!

!!5!apare!o!compresie!a!plamanilor,!crescand!rezistenta!in!cai!si!scazand!
complianta!
!!5!CO2!se!acumuleaza!in!timpul!noptii.!
!
Tratament:!! 80%!cu!CPAP,!jumatate!cu!CPAP!+!oxigenoterapie,!care!
scade!in!functie!de!aderenta!pacientilor!la!PAP!
!
!
!
BiPAP!se!foloseste!in!intoleranta!la!presiuni!CPAP!>125
15mmHg,!persistenta!hipoxemiei!si!a!PaCO2,!pacienti!fara!SAS.!E!necesar!pentru!
eliminarea!apneei/hipopneei,!amelioreaza!ventilatia!alveolara!si!oxigenarea.!
!
Sindromul*Ondine:!hipoventilatie!alveolara!centrala!congenitala!
!
Se!poate!asocia!cu!SAS.!Apare!o!mutatie!a!genei!PHOX2B!in!care!
mecanismele!de!respiratie!involuntara!nu!functioneaza!fiziologic.!Apare!o!
calitate!scazuta!a!somnului!prin!lipsa!oxigenarii!care!poate!ajunge!pana!la!deces!
in!somn!prin!lipsa!de!oxigenare.!!
!
Se!trateaza!cu!ventilatie!cu!presiune!pozitiva!intermitenta!via!
traheostoma!sau!ventilatie!non5invaziva!BiPAP!sau!cu!presiune!negativa.!
!
Sindromul*Overlap!(SASO+BPOC)!
!
Combina!un!SAS!cu!BPOC.!Apare!cresterea!duratei!desaturarilor!nocturne!
severe.!Scade!calitatea!somnului,!presiunea!O2!si!creste!PCO2;!creste!presiunea!
si!rezistenta!la!nivelul!arterei!pulmonare.!
!
Consecinte:!complicatii!cardiace,!insuficienta!respiratorie!hipercapnica,!
HTA!pulmonara,!ICD,!aritmii,!policitemie!
Desaturarea!nocturna!cu!variatii!cilcice!5!aspect!de!zimti!e!specific!pentru!SASO!
!
SAS*central*cu*respiratie*Cheyne:Stokes*
!Apare!o!scadere!partiala!sau!totala!a!transmiterii!centrale!a!impulsului!
nervos!catre!musculatura!respiratorie.!Se!produce!oprire!partiala!sau!totala!mai!
mult!de!10!secunde!a!respiratiei.!Apneile!centrale!presupun!lipsa!miscarilor!
toraco5abdominale!datorita!lipsei!de!comanda!de!la!nivel!central.!!
!
Este!o!forma!de!respiratie!periodica!cu!patern!crescendo5descrescendo.!
Apneile!centrale!alterneaza!cu!hiperpnee!
!
Factori!de!risc:!vasrta>60!ani,!gen!masculin,!hipocapnie!diurna,!fibrilatie!
atriala,!AVC,!fractie!de!ejectie!scazuta!
!
Diagnostic:!pacientii!cu!IC!si!SAS!central!nu!prezinta!somnolenta!diurna!
excesiva!sau!sforait.!IAH!5515,!din!care!cel!putin!50%!evenimente!centrale;!
desaturari!mai!putin!severe!
!
Tratament:!betablocante,!IEC,!pacing!atrial,!inhalare!CO2,!administrare!
oxigen;!CPAP,!BiPAP!(in!hipoventilatie),!servo5ventilatie!adaptativa.!
!
SAS*complex:!!
aparitia/persistenta!de!apnei!centrale!dupa!remiterea!apneilor!
obstructive!sub!tratament!CPAP/BiPAP;!debut!la!initierea!sau!pe!parcursul!
terapiei,!din!prea!multa!presiune.!Apare!in!10515%!din!tulburarile!respiratorii!
din!somn!si!la!2520%!din!pacientii!cu!CPAP;!Se!scad!presiunile!CPAP!sau!ASV.!
!
Concluzii*SASO:!
!prevalenta!ridicata,!varsta!precoce!debut,!simptome!tipice!si!comorbiditati!
asociate;!orientare!dificila!catre!specialist;!consecinte!medicale!si!
socioeconomice!importante;!prognostic!favorabil!daca!e!tratat.!!
!

5!

Tabagismul*
*
Consumul*mondial:""20"miliarde"de"tigari"pe"zi,"care"contin"4000"de"compusi"si"
30"de"clase"de"carcinogeni."In"2030"vor"muri"10"milioane"de"oameni"pe"an."Cu"cat"
fumatul"e"mai"precoce"cu"atat"riscul"de"imbolnavire"e"mai"mare."Femeile"au"
acelasi"risc"ca"si"barbatii."O"treime"din"adulti"sunt"fumatori"si"reprezinta"10%"din"
cauzele"de"deces"(4"milioane"de"decese/an;"200/zi"in"romania).""
Cauzele"de"deces"cele"mai"frecvente"sunt:"cancerul,"BPOC,"boli"vasculare.""
Efectele*pe*termen*scurt"ale"fumatului(activ:"
"H"nicotina"asupra"creierului:"influenteaza"dispozitia"si"emotiile"
"H"creste"frecventa"cardiaca"si"tensiunea;"are"efecte"gastrointestinale;"scade"
temperatura"pielii"(vasoconstrictie"periferica)"
Efectele*pe*termen*lung"ale"fumatului"activ:""
H"Neoplasme"de"orofaringe,"laringe,"esofag,"plamani,"stomac,"pancreas,"
rinichi,"vezica"urinara.""
H"Afectiuni"cronice:"AVC,"boala"coronariana,"BPOC,"anevrism"aortic,"boala"
vasculara"periferica"
"
Riscul"debuteaza"de"la"1"tigara"pe"zi."Tigarile"usoare"sunt"la"fel"de"
periculoase"pentru"sanatate."Niciodata"renuntarea"la"fumat"nu"e"daunatoare"
pentru"sanatate,"dar"poate"avea"inconveniente"temporare."Nicotina"care"induce"
dependenta"este"cel"mai"putin"nociv"produs."Fumatul"la"femeia"insarcinata"creste"
riscul"de"sarcina"extrauterina,"riscul"de"nastere"prematura"si"intarzierea"in"
cresterea"fatului.""
Fumatul*la*tineri"duce"la"scaderea"performantelor"sportive"si"sexuale."
Interactioneaza"cu"anticonceptionalele"orale"(creste"de"20"de"ori"riscul"de"
afectiuni"cardiovasculare),"afecteaza"tenul"cu"riduri"si"imbatranire;"produce"o"
halena"dezgustatoare."Varsta"de"debut"a"fumatului"este"la"fel"de"importanta"ca"si"
numarul"de"tigari"fumate"pentru"riscul"de"aparitie"a"cancerului"pulmonar.""
"
Fumatul*la*astmatici*si*BPOC"accentueaza"obstructia"bronsica"si"creste"
riscul"de"recidiva"a"astmului"din"copilarie.""
"
Creste"riscul"de"complicatii"respiratorii"postoperatorii"si"complicatiile"
locale.""
Fumatul*pasiv"creste"riscul"de"boli"respiratorii"la"copii"si"adult,"creste"riscul"de"
afectiuni"cardiovasculare"la"adult,"creste"riscul"de"cancer"pulmonar."Creste"riscul"
de"tuse,"expectoratie"si"crize"de"astm."Cresterea"este"proportionala"cu"durata"si"
intensitatea"expunerii.""La"fat"apare"cresterea"riscului"de"prematuritate"si"
greutate"mica,"dar"si"diabet"la"varsta"adulta."La"copii"creste"riscul"de"tuse,"otite,"
astm,"spitalizare,"moarte"subita.""
"
Fumatul"determina"dependenta,"are"efect"daunator"asupra"celor"din"jur,"dar"
este"constant"promovat"publicitar."Contine"amoniac,"CO"(poliglobulie),"
nitrozamine"si"benzopireni"(cancer).""
Beneficiile"renuntarii"la"fumat"se"vad"din"primele"20"de"minute"si"apar"progresiv"
in"decursul"a"mai"mult"de"15"ani,"scazand"riscurile"de"cancer,"IMA,"bronhospasm"
si"AVC.""
"
"
Problemele*sevrajului:"
H"crestere"in"greutate:"cresterea"activitatii"centrului"foamei,"nicotina"inhiba"HCl."
10%"din"fumatori"pot"depasi"10kg,"dar"30%"nu"iau"in"greutate.""

H"simptome"de"sevraj:"vertij,"dureri"de"cap,"fatigabilitate,tuse,"tulburari"somn,"
constipatie,"foame,"tulburari"concentrare,"iritabilitate,"care"sunt"atenuate"de"
substituentii"nicotinici.""
H"craving:"episoade"de"sucrta"durata"(1H3"min)"ce"pot"surveni"la"cateva"luni"dupa"
renuntarea"la"fumat;"dispare"prin"introducerea"unor"activitati"de"diversiune.""
H"capcanele"ascunse:"obiceiuri,"tentatii,"asociere"cu"alcool,"medicamente"
"
Asistenta*medicala*>*strategie*si*suport*farmacologic*
"
Strategia"necesita"un"tratament"medical"compus"din"interventie"asupra"
comportamentului"si"tratarea"fenomenelor"de"sevraj."Stadii:"
"H"nepregatit:"sfat"minimal"
"H"ezitant:"interviu"motivational"intensiv"
"H"pregatit:"sprijin"pentru"sevraj"
"
Efectele"nicotinei:"stimulant,"calmant,"euforizant,"antidepresiv,"
diminuare"apetit;""
"
Trebuie"identificat"tipul"de"fumator"(zilnic,"ocazional,"fost),"nivelul"
de"pachete/an"
"
Se"hotaraste"data"stoparii"
"
Se"identifica"triggeri"
"
Strategii"nefarmacologice:"vointa"proprie,"sfatul"medicului,"terapie"
comportamentala,"hipnoza,"acupunctura"
"
Strategie*farmacologica:"terapie"de"substitutie"nicotina,"bupropiona,"
vareniclina;"nortriptilina,"clonidina"
"
H"terapia"de"substitutie:"pentru"reducerea"simptomelor"de"sevraj"primeste"
nicotina"temporar"(8saptamani)."Astfel"nu"primeste"concomitent"ceilalti"copusi"
ai"unei"tigari."Se"evita"dificultatile"determinate"de"dependenta"psihologica"si"
fizica."Pot"fi"guma,"patch,"spray"nazal"(de"electie"la"marii"dependenti),"pastile"
sublinguale"(mari"dependenti)."Se"incearca"modificarea"ritualului"cu"mana"si"
tigarea"si"a"obiceiurilor"asociate."O"cinetica"rapida"a"nicotinei"o"are"sprayul.""
"
H"bupropiona"H"Zyban:"este"tratament"non"nicotinic"si"este"un"inhibitor"
selectiv"de"receptori"de"catecolamine."Are"rata"de"sevraj"de"26H49%."Riscul"de"
efecte"secundare"este"comun"cu"al"antidepresivelor"(insomnie,"uscaciune"a"gurii,"
crize"de"epilepsie)."Doza"e"de"150mg"3H4"zile,"300"mg"H"7"saptamani."Pacientul"
fumeaza"in"prima"saptamana"si"incepe"cu"150mg"pentru"primele"3"zile,"apoi"se"
ajunge"la"300"mg,"iar"in"ziua"a"8Ha"opreste"fumatul."Durata"tratamentului"e"de"7H
12"saptamani"pana"la"1"an.""
Legarea"nicotinei"de"receptorul"nicotinic"determina"eliberarea"de"dopamina."
"
H"vareniclina:"e"agonist"partial"de"receptor"nicotinic"si"impiedica"legarea"
nicotinei.""Receptorul"pentru"nicotina"se"afla"in"nucleul"accumbens"si"tegment."
Eliberarea"de"nicotina"determina"un"raspuns"de"recompensa."Are"actiune"dubla,"
agonista"si"antagonista."Determina"atat"o"eliberare"de"dopamina"cat"si"
impiedicarea"legarii"nicotinei"de"receptorii"alfa4beta2."Are"o"rata"de"sevraj"de"45H
48%"si"durata"tratamentului"e"de"12"saptamani."Se"administreaza"intai"0.5mg/zi"
apoi"0.5mgx2/zi,"apoi"1mgx2/zi"(ziua"8Hsfarsit).""
"
Sfatuirea*fumatorilor*de*catre*medici:"Simplul"fapt"ca"cadru"medical"a"
intervievat"si"sfatuit"un"fumator"pentru"renuntarea"la"fumat"dubleaza"sansele"de"
stopare"a"fumatului"la"un"an."Majoritatea"adolescentilor"si"adultilor"nu"fumeaza"si"
pot"de"asemenea"sa"aprecieze"o"pauza,"o"cafea,"sa"raspunda"la"telefon,"sa"faca"fata"
stresului"si"fara"sa"fumeze."Sfatul"minimal"este"activitatea"de"prevenire"cea"mai"
eficienta.""

Patologie)pleurala)
!
Revarsatele)lichidiene)pleurale:)
!Acumularea!de!lichid!in!spatiul!pleural:!
!!
3!liber:!in!marea!cavitate!pleurala,!deplasabil!cu!pozitia!
!
3!inchistat:!intre!pleura!viscerala!si!cea!parietala!sau!interlobar!
Cele!doua!foite!pleurale!formeaza!sptiul!pleural!cu!presiune!negativa,!care!
mentine!plamanul!examnsionat!permanent!
Functiile!spatiului!pleural:!
3!permite!miscarea!libera!a!plamanului!in!contact!cu!peretele!toracic!
3!permite!distributia!egala!a!presiunilor!de!inflatie!in!tot!parenchimul!
3!reprezinta!o!zona!tampon!care!preia!excesul!de!lichid!alveolar,!de!pana!la!30!de!
ori!mai!mare!decat!rata!normala!de!producere.!
3>!inervatia!senzitiva!e!doar!la!nivelul!pleurei!parietale,!provine!din!diversi!nervi!
3>!vascularizatia:!pleura!parietala!din!artere!intercostale!si!cea!viscerala!de!
artere!bronsice!
3>!drenajul!limfatic:!porti!in!pleura!parietala!care!formeaza!lacune!si!o!retea!
limfatica!submezoteliala!care!dreneaza!diverse!statii!regionale!
!
Fiziologia)spatiului)pleural:!
!
Lichidul!pleural!ia!nastere!din!circulatia!sistemica!prin!ambele!foite!
pleurale!de!unde!este!preluat!de!limfaticele!parietale.!Compozitia!normala!a!
lichidului!pleural!este!de!ultrafiltrat!plasmatic!cu!proteine!mai!putine!ca!in!
plasma.!Volumul!normal!este!de!5315!ml!si!are!un!turnover!rapid!(132!litri!pe!zi).!
Rata!de!formare!e!egala!cu!cea!de!absorbtie.!Presiunea!intrapleurala!e!negativa!si!
egala!dar!de!sens!opus!cu!reculul!elastic!pulmonar.!!
Fiziopatologia!acumularii!de!lichid!in!spatiul!pleural:!
1.!Productie!crescuta:!!
prin!drenaj!limfatic:!modificare!presionala!(creste!
Ph!si!scade!Pco;!permeabilitate!crescuta!endoteliu!vascular!sau!mezoteliu!
pleural;!cai!aberante!de!patrundere!lichi!din!cavitatea!peritoneala.!
2.!Resorbtie!scazuta!de!lichid!prin!obstruarea!stomelor!limfatice!parietale,!
contractilitate!limfatice!alterata,!infiltrare!statii!ganglionare;!cresterea!presiunii!
in!vasele!care!dreneaza!limfa!
3.!Mixt!
!
Diagnosticul)revarsatelor)pleurale:!
1.)Clinic:!durere!de!tip!pleuritic,!tuse!seaca,!dispnee,!febra!si!debut!brusc!indica!o!
etiologie!infectioasa.!La!examenul!clinic!se!deceleaza!minim!300ml!
3!inspectie:!bombare!hemitorace!
3!palpare:!reducere!ampliatii!costale,!abolire!vibratii!vocale!
3!percutie:!matitate!lemnoasa,!curba!Damoiseau,!!
3!auscultatie:!abolire!murmur!vezicular!!frecatura!pleurala!si!suflu!amforic.!
2.)Radiologic:!revarsate!libere!in!marea!cavitate;!
!
!
revarsate!inchistate:!interlobar,!intre!pleure!
Poate!aparea!ascensionare!de!diafragm!!
3.)Toracocenteza:!se!face!in!scop!diagnostic!si!terapeutic.!Contraindicatiile!
relative!sunt!date!de!defecte!majore!de!coagulare.!Complicatii!posibile!sunt!
pneumotorax,!hemotorax,!sincopa,!edem!pulmonar!ex!vacuo3unilateral.!Oprirea!
evacuarii!se!face!cand!apare!tuse,!durere!umar,!dispnee,!constrictie!toracica.!

1!

3!aspect!macroscopic!lichid:!
!
3!clar:!serocitrin/serohemoragic!
!
3!tulbure:!purulent,!laptescent!
3!aspect!particular:!!! transsudat:!limpede,!galben!pai!
!
!
!
empiem:!puroi!
!
!
!
chilotorax:!alb3laptos!
!
!
!
hemotorax:!hemoragic!
!
!
!
filant:!mezoteliom!malign!
Multe!revarsate!maligne!au!lichid!serohemoragic!insa!lichidul!hemoragic!nu!
inseamna!pleurezie!neoplazica,!iar!cel!serocitrin!nu!neaparat!pleurezie!non3
maligna.!!
3!proteine!pleurale:!diferentiere!exudat,!transudat;!proteine!</>!3g;!raport!
proteine!pleurale/proteine!plasmatice!</>!0.5!
3!LDH:!exudate!>200!si!raport!intre!pleural!si!seric!>0.6;!transsudate!<200!si!
raport!<0.6!
Dupa!administrarea!de!diuretice!majoritatea!transsudatelor!devin!exudate.!
Diferentierea!se!mai!poate!face!in!functie!de!gradientul!dintre!valoarea!serica!si!
cea!pleurala!a!proteinelor!si!albuminei.!!
3!glicopleuria!vs!glicemia!contemporana:!normal!valorile!sunt!egale,!informatiile!
etiologice!sunt!relative,!valorile!extreme!sunt!mai!utile:!>1g/l!revarsatul!nu!e!TB;!
valori!mai!mici!de!0.3g!revarsat!e!empiem!sau!in!PR;!valori!mai!mici!de!0.6g/l!
indica!o!pleurezie!parapneumonica,!TB,!PR.!Revarsate!maligne!cu!glicopleurie!
mica!ara!o!probabilitate!mare!de!citologie!tumorala!pozitiva!in!lichid.!!
3!ADA:!utila!in!diagnosticul!diferential!TB/neoplazie,!fiind!peste!65!in!TB!
3!amilaza!pleuraa!e!crescuta!in!boala!pancreatica,!perforatie!esofag,!pleurezii!
neoplazice!
3!acidul!hialuronic!este!peste!200mg%!in!mezoteliom!malign!si!metastaza!
pleureala!de!ADK.!!
3!pH3ul!lichidului!pleural!are!valori!sub!7.2!in:!revarsat!parapneumonic,!ruptura!
esofag,!pleurezie!reumatoida,!TB,!revarsate!maligne,!hemotorax,!acidoza!
sistemica,!pleurezie!lupica.!
3!colesterol:!revarsate!vechi!
3!TG!si!chilomicroni:!revarsate!chiloase!
3!Ac!antinucleari,!complemetn,!celule!lupice,!factor!reumatoid.!!
Celulele!mezoteliale!apar!in!orice!proces!inflamator!pleural,!mai!rar!in!TB!
Celulele!sanguine:!
!
3!leucocite>1000/mm3!in!exudate!
!
3!PMN!marite!in!empiem,!parapneumonic,!embolie,!pancreatita,!abces!
abdominal,!TB!
!
3!eozinofile>10%!in!hipersensibilitate,!sindrom!Churg3Strauss,!parazitoze,!
Hodgkin!
!
3!limfocite>50%:!TB,!pleurezie!maligna,!revarsate!virale,!reversate!
cardiace!
!
3!hematii:!valoare!diagnostica!cand!sunt!>100.000,!in!neoplazie,!embolie,!
traumatism!
!
Celule!maligne:!pun!diagnostic!de!pleurezie!neoplazica,!sunt!in!placarde!
sau!muguri;scad!speranta!de!viata!<1an;!randamentul!examenului!citologic!
variaza!in!functie!de!tipul!neoplaziei!primare!(25%!limfom,!100%!ADK).!
Citologia!pozitiva!inseamna!metastaza!si!e!contraindicatie!operatorie.!!

2!

3!investigatie!lichid:!se!face!atunci!cand!se!suspecteaza!etiologie!infectioasa.!Se!
efectueaza!frotiuri!si!culturi!in!functie!de!germenii!incriminati.!!
Pleurezia!TB!e!paucibacilara.!Nu!se!face!recoltare!de!rutina!pentru!germeni!
anaerobi.!!
!
4.)Biopsia)pleureala)transtoracica:!se!realizeaza!cu!ace!speciale!similar!
toracocentezei!dar!cu!anestezie.!Se!pot!produce!pneumotorax,!lezzare!pachet!
vasculo3nervos,!sincopa!vagala.!E!contraindicata!in!tulburari!de!coagulare,!spatii!
intercostale!reduse.!E!indicata!pentru!diferentierea!TB!de!neoplazie.!
Randamentul!e!intre!80%!si!60%.!In!7%!din!cazuri!nu!se!poate!stabili!
diagnosticul!si!e!indicata!pleuroscopia.!!
5.)Alte)tehnici:!
!3!pleuroscopia:!chirurgical;!pentru!pleurezii!maligne!neconfirmate!
!3!toracotomia:!biopsie!deschisa!
!3!ecografia!transtoracica:!revarsate!inchistate!
!3!bronhoscopia:!cand!se!asociaza!imagini!in!parenchim,!hemoptizie,!lichid!masiv!
cu!refacere!rapida.!
!3!CT:!revarsate!reduse,!asociere!cu!leziuni!pulmonare!
Diagnosticul!etiologic!al!revarsatelor!pleurale!incepe!cu!toracocenteza!si!se!
termina!cu!pleuroscopia.!!
!
Etiologia)revarsatelor)pleurale:!
!
Transsudat:!Insuficienta!cardiaca,!ciroza,!sindrom!nefrotic,!dializa,!
pericardita,!obstructie!VCS,!mixedem,!embolie!pulmonara,!sarcoidoza,!
urinotorax,!sindrom!Meigs!
!
Exsudat:!!
3!neoplazii:!pleurezii!metastatice,!mezoteliom!
3!infectios:!bacterii,!TB,!viral,!fungic,!parazitar!
3!TEP!
3!Boli!gastrointestinale:!perforatie!esofag,!pancreas,!abcese!
3!boli!de!colagen,!LES,!PR.!Sjogren,!Wegener,!Churg3Strauss!
3!medicamente:!amiodarona!
3!sindrom!dressler,!azbest,!uremie,!radioterapie,!hemotorax,!chilotorax!
!
Cauzele!majore:!neoplasm,!TB,!afectiuni!cardiovasculare.!La!tineri!
predomina!TB,!la!varstnici!neoplasm.!
!
Pleurezii)neoplazice)primitive)D)mezoteliom)malign)
!!!Este!o!tumora!maligna!cu!agresivitate!mare,!prognostic!prost,!dar!relativ!rara.!
Poate!interesa!si!peritoneul!sau!pericardul.!Este!datorata!expunerii!la!azbest!
(crociolit,!tremolit,!crisotil)!si!au!o!relatie!doza3efect!si!un!timp!de!latenta!mare.!
!!!Manifestari!clinice:!tardive,!durere!toracica!surda,!dispnee,!tuse,!retractie!
hemitorace,!revarsat!pleural,!scadere!in!greutate,!astenie,!revarsat!peritoneal,!
metastaze!la!distanta.!!
!!!Pe!Rx!se!observa!ingrosare!pleurala!mamelonata,!revarsat!pleural!si!retractia!
toracelui!fibroza!pulmonara!sau!placi!calcare!pleurale.!
!!!Pe!CT:!ingrosare!nodulara,!ingrosare!pleura!scizurala!
!!!Histopatologic:!difuz!(epitelioid,!sarcomatoid,!desmoplazic,!bifazic)!sau!
localizat.!Se!fac!biopsii!cu!ac!sau!toracoscopic.!Se!pot!confunda!cu!metastaze!
pulmonare,!san;!sau!cu!leziuni!inflamatorii!benigne!cu!proliferare!mezoteliala.!

3!

!!!Tratament:!fara!viza!curativa.!Chimioterapia!le!ofera!pacientilor!un!status!
general!bun!(cisplatin,!antifolati);!radioterapia.!Poate!evolua!prin!invazie!
diafragm,!pericard,!cord,!coaste!sau!da!metastaze.!
!
Pleureziile)neoplazice)secundare)D)metastaze)
!!!Sunt!a!doua!cauza!de!exudat!pleural!dupa!cauzele!infectioase.!Apar!in!special!la!
oameni!peste!40!ani.!Se!datoreaza!unor!neoplasme!de!san,!bronhopulmonar,!
limfom,!ovar,!digestiv,!tiroida.!Se!produce!prin!invazie!tumorala!directa!sau!
diseminare!limfatica/hematogena!sau!obstructie!limfatica,!atelectazie,!supuratie!
retrostenotica,!pericardita.!Clinic!este!un!debut!insidios,!revarsate!masive,!
tendinta!de!refacere,!frecvent!dureri!toracice!rebele.!Lichidul!pleural!este!50%!
hemoragic!iar!60%!citologie!pozitiva.!Se!poate!realiza!biopsie!cu!ac,!toracoscopie.!
Are!prognostic!prost!(6312!luni).!Citologia!pozitiva!pentru!neoplazie!este!o!
contraindicatie!chirurgicala.!!
!!!Conduita!terapeutica:!tratament!paleativ;!!
!
3!pleurodeza:!lipirea!foitelor!pleurale!cu!talc!
!
3!sunt!pleuroperitoneal!
!
3!drenaj!permanent!
!
3!toracocenteze!repetate!
!
3!chimio!si!radioterapie!
!
Pleureziile)bacteriene)parapneumonice)
!
Au!tendinta!la!purulenta!a!lichidului.!Sunt!asociate!pneumoniilor,!
abceselor,!bronsiectaziilor.!Clinic!apare!febra,!durere!toracica,!tuse!productiva,!
leucocitoza.!Lichidul!pleural!este!tulbure,!franc!purulent!cu!glicopleurie,!
neutrofile!crescute.!Tratamentul!este!cu!antibioterapie!adecvata!si!evacuare!
urgenta!a!lichidului,!care!se!poate!inchista;!prin!punctie!sau!pleurotomie!minima!
cu!drenaj.!Se!pot!desface!aderentele.!!!
Elemente!de!prognostic!nefavorabil:!caracter!purulent,!frotiu!cu!germeni,!
culturi!pozitive,!glicopleurie!<60,!pH!acid,!LDH!marit,!tendinta!la!inchistare.!!
!
Pleureziile)infectioase)nebacteriene:)
!
Insotesc!pneumopatii!cu!aceiasi!germeni.!Apar!in!context!epidemiologic,!
au!o!incidenta!subestimata!si!se!presupun!a!fi!TBC!deoarece!au!similitudini!
clinice!(tineri,!acut,!febra,!exudat).!Caractere!comune!intre!etiologii:!cantitate!
redusa!lichid,!tendinta!la!resorbtie,!adesea!inchistare;!lichidul!e!serocitrin!cu!
limfocite,!steril;!biopsia!pleurala!nu!duce!la!diagnostic,!teste!serologice!pozitive,!
nu!necesita!tratamente.!
!
Hidrotorax)din)IC:)
!
Apare!in!IVS!sau!IC!global.!Se!produce!prin!acumulare!in!exces!de!lichid!in!
pleura!prin!migrarea!apei!din!interstitiu.!Revarsatul!e!bilateral,!mai!rar!drept,!cu!
cardiomegalie.!Lichdiul!e!transsudat!serocitrin/hemoragic.!Se!trateaza!
insuficienta!cardiaca.!Nu!se!face!pleurodeza!pentru!ca!se!poate!genera!EP!
cardiogen.!Biopsia!e!indicata!daca!e!exudat,!febra,!durere.!
!
!
!
!

4!

Revarsate)secundare)TEP)
!
TEP!sunt!insotite!de!revarsate!pleurale.!Clinic!predomina!dispneea,!junghi!
toracic,!hemoptizie,!anxietate.!Diagnosticul!e!subestimat.!Rx!apare!un!revarsat!
bilateral!mic3mediu,!imagine!de!infarct!pulmonar,!ascensionarea!
hemidiafragmului!unilateral.!Lichidul!pleural!e!exudat!sau!transudat,!hemoragic,!
LDH!crescut,!fara!tendinta!la!refacere.!Diagnosticul!de!certitudine!se!face!prin!
scintigrama!pulmonara!si!arteriografie.!Se!trateaza!cu!anticoagulant.!
!
Pleurezii)secundare)colagenoze:!
!
LES:!pleurezia!e!inaugurala!sau!dupa!alte!manifestari;!apar!revarsate!
mici3medii!bilaterale,!exdudat!serocitrin!cu!limfocite!si!celule!LE,!FAN,!C3;!se!
trateaza!cu!corticoterapie!
!
PR:!apare!rar,!la!cazuri!diagnosticate;!revarstae!mici3medii!unilaterale!
exudat,!cu!limfocite,!LDH,!glicopleurie!scazuta,!C3!scazut!si!cu!FR+;!se!pot!vedea!
rari!noduli!reumatoizi.!Are!tendinta!la!fibroza!
!
Hidrotorax)din)ciroza)hepatica:)
!
Apare!in!ciroza!decompensata!prin!migrare!lichid!transdiafragm,!
hipertensiune!azygos,!hipoproteinemie.!E!revarsat!masiv,!pe!dreapta,!transsudat.!
Se!poate!face!pleurodeza.!
!
Alte)cauze)extratoracice:!afectiuni!pancreatice!(pe!stanga,!cu!amilaza!pleurala),!
abcese!subfrenice,!flegmoane!perinefretice!(exudat!cu!neutrofile);!SIDA!(sarcom!
kaposi,!revarsate!parapneumonice,!pleurezie!TB,!limfom,!criptococ)!
!
Chilotorax:!acumulare!de!limfa!in!spatiul!pleural.!Are!cauze!congenitale,!
traumatice!sau!obstructive!(limfom,!adenopatie!tumorala!mediastin,!LAM,!
granulomatoza).!Lichidul!e!alb3laptox,!alcalin,!inodor!cu!limfocite,!TG!si!
chilomicroni.!Se!face!limfangiografie!si!CT.!Se!poate!face!sunt!pleuro3peritoneal.!
Hemotorax:!orice!lichid!hemoragic!cu!Ht>50%!din!cel!sanguin.!Se!
datoreaza!traumatismelor,!neoplazii,!pneumotorax,!tratament!anticoagulant,!
iatrogen.!Se!face!drenaj!pleural!pe!tub.!Se!poate!complica!cu!empiem!sau!
fibrotorax.!
!
Pneumotorax:!prezenta!de!aer!in!spatiul!pleural!cu!colabarea!plamanului!
in!functie!de!cantitatea!de!aer,!reculul!elastic!intrinsec!pulmonar!(fibroza).!
Clinic!este!cu!debut!acut!cu!junghi!toracic,!dispnee,!tuse!seaca;!hipersonoritate,!
abolire!vibratii!vocale!si!murmur!vezicular!si!suflu!amforic.!Pot!aparea!semne!de!
insuficienta!cardio3respiratorie!acuta.!Pe!radiografie!apare!un!plaman!colabat!in!
diferite!grade,!pleura!viscerata!vizibila,!zona!lipsita!de!desen!vascular!pulmonar.!
In!PTX!cu!supapa!apare!deplasare!mediastin.!
Clasificare:!
!
3!traumatic!(plagi)!
!
!
3!iatrogen!(ventilatie!mecanica,!biopsii,!rupturi,!catetere!centrale)!
!
!
3!spontan:!
!
primitiv!3!idiopatic:!la!tineri,!fumatori,!prin!ruptura!bulelor!apicale!
subpleurale!(congenitale!sau!dobandite),!tendinta!la!recidiva.!Se!realizeaza!
aspiratia!simpla,!toracotomie!cu!drenaj!pleurodeza;!toracoscopie!cu!rezectie!
bule,!abraziune!pleurala!3>!prevenire!recidive;!in!cele!mici!3!resorbtie!spontana!

5!

!
secundar!altor!afectiuni:!fistula!bronhopleurala.!Cel!mai!frecvent!e!data!de!
boli!obstructive.!Necesita!toracotomie!minima!cu!drenaj,!rezectie!si!abraziune!
pleurala.!Este!mai!grav!decat!cel!primitiv!deoarece!survine!pe!un!plaman!
anterior!modificat!de!boala!subiacenta!si!pentru!ca!se!insoteste!de!constituirea!
unei!comunicari!intre!arborele!bronsic!si!cavitatea!pleurala!care!impiedica!
reexpansionarea!plamanului!in!conditii!de!aplicare!a!unei!presiuni!negative!de!
aspiratie.!
!
Tratament)pneumotroax:!!
!3!cele!mici!se!urmaresc!clinic!si!radiologic!
!3!cele!voluminoase!si!cu!insuficienta!respiratorie!se!aspira.!In!caz!de!esec!se!face!
toracotomie!cu!drenaj,!pleurodeza,!toracotomie!cu!excizie!bule/abraziune!pleura!
!3!cele!cu!supapa:!aspiratie!urgenta!
!

6!

Tumorile)bronho-pulmonare)
)
Tumori)cu)malignitate)redusa:!
!$>!au!evolutie!lenta,!recidive!locale,!rar!metastazeaza!
!$Carcinoidul!bronsic:!sunt!tumori!secretante!de!serotonina.!Carcinoidul!comun!
este!vizibil!endoscopic!si!e!vegetant;!periferic!este!asimptomatic!si!apare!ca!un!
nodul!izolat.!Carcinoidul!atipic!este!neuroendocrin!diferentiat!si!poate!da!
metastaze!osoase,!hepatice.!Mai!pot!fi!carcinoame!ale!glandelor!bronsice:!
carcinom!adenochstic!tragela!si!carcinom!mucoepidermoid!in!bronhii!mari.!!
!
Tumori)maligne)bronsice)primitive:!iau!nastere!la!nivelul!mucoasei!bronsice!
Este!mai!frecvent!in!randul!barbatilor!si!se!datoreaza!in!principal!fumatului.!!
Alti!factori!de!risc:!azbest,!radon,!cloromethil,!HAP,!crom,!nichel,!arsenic,!
predispozitie!genetica.!!
Cancerul)pulmonar:!90%!dintre!bolnavii!de!cancer!pulmonar!sunt!fumatori!si!
11%!dintre!fumatori!fac!cancere.!Este!important!nr!pachetean/!La!peste!30pa!
creste!riscul!de!cancer!la!70%.!Fumul!de!tigara!actioneaza!prin!substantele!
carcinogene!pe!care!le!contine!si!prin!alterarea!clearanceului!muco$ciliar.!!
Se!produce!o!hiperplazie!a!celulelor!bazale,!metaplazie!malpighiana,!aparitia!de!
atipii!celulare!si!carcinoame!in!situ.!Aril$hidrocarbon$hidroxilaza!activeaza!HAP!
pentru!a!induce!transformari!maligne.!Apare!in!macrofage!si!limfocite.!
Fumatul!si!expunerea!in!mediul!industrial!poluant!impreuna!multiplica!riscul!de!
cancer.!Fumatorul!a!20!tigari/zi!ne!expus!la!poluarea!industriala!are!un!risc!de!
20!ori!mai!mare!de!a!muri!de!cancer!fata!de!nefumator.!Nefumatorul!din!mediul!
cu!azbest!are!un!risc!de!4!ori!mai!mare!de!a!muri!decat!cel!care!nu!e!expus.!!
Cele!doua!efecte!nocive!se!cumuleaza.!!
!
Consecintele)fumatului!asupra!plamanului:!inhibitia!mobilitatii!cililor!
bronsici!si!a!macrofagelor,!ce!provoaca!staza!secretilor!si!sensibilitatea!la!infectii.!
Apare!hiperplazia!si!hipertrofia!glandelor!mucoase!cu!hipersecretie!de!mucus.!!
Sunt!stimulati!receptorii!de!irirtatie!vagala,!cu!bronhospasm;!apare!eliberare!de!
enzime!proteolitice;!alterare!surfactant.!La!origine!stau!fumul!de!tigara,!gudronul!
si!gazul!cianid.!!
!
Carcinoamele)scuamoase!si!cu)celule)mici!care!se!dezvolta!in!bronsiile!
mari!sunt!asociate!cu!fumatl.!Partile!periferice!ale!plamanului!sunt!expuse!la!
cantitati!mai!mari!de!substante!carcinogene!asociate!cu!consumul!tutunului,!aici!
fiind!sediul!in!care!se!dezvolta!adenocarcinomul.!!
!
Biologia)tumorala:!cancerele!se!impart!in!2!categorii:!NSCLC!si!SCLC.!Cel!
SCLC!este!cu!celule!mici!si!este!anaplazic.!Se!datoreaza!unei!deletii!de!brati!scurt!
a!cr!3!si!se!produce!prin!oncogenele!Cmyc!si!Nmyc;!apare!secretie!si!utilizare!
hormoni!peptidici!ca!factori!de!crestere!(bobesina,!calcitonina,!lipotrofina),!
receptori!pentru!hormoni!steroidieni!si!factori!genetici.!Depistarea!cancerului!
bronhopulmonar!se!realizeaza!dupa!aproximativ!30!de!dublari.!Aceasta!fiind!faza!
infraclinica.!Faza!clinica,!in!care!se!pot!aplica!tratamente!eficiente!are!doar!10!
timpi!de!dublare!(pana!la!10^12).!Timpul!de!dublare!variaza!in!functie!de!cancer:!
In!cel!epidermoid!este!de!60!zile,!la!ADK!90!zile!si!la!SCLC!este!de!21!de!zile.!!
!
!
!
!

1!

Carcinomul)epidermoid:)
!
Are!o!frecventa!de!40$45%!si!are!sediu!proximal.!
Microscopic:!diferentiat!(cu!cheratinizare),!elemente!epidermice,!zone!de!
necroza,!stroma!bogata!
Macro:!formatiuni!bujornate!rosii!si!sangerande!endobronsic.!Are!evolutie!locala!
si!cu!metastaze.!!
!
Cancerul)cu)celule)mici:)
!
Are!o!frecventa!de!15$20%!si!sediu!proximal!
Micro:!se!observa!celule!mici!in!bob!de!ovaz,!celule!intermediare,!absenta!
arhitecturii,!fara!stroma,!celule!Kultchiscky!care!au!o!secretie!argirofial!si!dau!
sindroame!paraneoplazie;!pot!fi!carcinoame!neuroendocrine!diferentiate!sau!
putin!diferentiate.!!
!
Adenocarcinomul:))
!
Are!o!frecventa!de!15$20%!si!are!sediu!distal!+!adenopatie!hilara!
Micro:!30%!e!dezvoltat!pe!cicatrice.!Poate!avea!aspect!tubular,!acinos,!papilar;!
glande!submucoase!anarhice!
Macro:!diagnostic!prin!punctie,!biopsie,!lavaj!
Terapie!grea!si!timp!de!dublare!de!90$120!de!zile.!
!
Cancer)bronhioloalveolar:)
!
Are!o!frecventa!de!3%!si!are!sediu!periferic!in!bronsiole!terminale!si!
invelisul!alveolelor.!!
Micro:!celule!din!bronsiole!terminale!(Clara!si!invelis!alveolar!(Pn!tip!II),!are!
caracter!unifocal!difuz!
Macro:!endoscopie!normala,!secretie!abundenta.!!
E!ca!o!pneumonie!dar!care!e!rebela!la!tratament,!cu!sputa!1l/zi!de!aspect!alb$
laptos.!Are!evolutie!variabile:!trenanta,!apoi!rapida.!
Simptome!NSCLC:!oboseala,!stres,!tuse!uscata,!dispnee,!tulburare!apetit!si!
pierdere!in!greutate,!durere,!hemoptizie.!
!
Clinic:))
!$!faza!infraclinica!asimptomatica!lunga:!iritatie,!obstructie,!infectiel!hemoptizie,!
modificari!radiologice!(localizare!segement!ventral!superior,!varf!lob!inferior;!in!
contrast!cu!TB!$!apical!lob!fowler!sau!lob!superior)!Cancerul!arata!ca!o!caverna!in!
rama!de!tablou!care!se!schimba!de!la!o!zi!la!alta.!!
!
Manifestari:)
!$!lent:!tuse!iritativa!rebela,!hemoptizii,!durere!toracica,!sindrom!obstructiv!
partial,!astenie,!anorexie,!febra,!scadere!ponderala,!sputa!in!jeleu!de!coacaze!
!$!acut:!pneumopatie!acuta(prelungita,!recidivanta);!sindrom!supurativ!
retrostenotic!si!sindrom!pleuretic!infectios!metastatic!
!$!atipic:!sindrom!embolic,!sindrom!neurologic!(metastaza),!sindrom!de!VCS,!
disfonie,!disfagie!(invazie!esofag),!dispnee!acuta!(adenopatie!supraclaviculara,!
atelectazie!brusca),!dureri!toracice!intense!(Sd.!Pancoast!Tobias),!sindrom!algic!
osos!$paraneoplazic.!!
!
!

2!

Aspecte)radiologice:))
$!condensare!parenchimatoasa:!pneumonie,!atelectazie;!localizare!in!segment!
ventral!superior!si!varf!lob!inferior,!piramida!bazala,!culmen!
$!hil!tumoral!arborescent,!umbra!nucleara,!contur!policiclic!
$!nodul!pulmonar!solitar!rotund!ombilicat,!cu!sau!fara!prelungiri!
$!cavitati:!frecvent!in!cancere!epidermoide,!cu!celule!mici,!pereti!grosi!neregulati!
$!aspecte!particulare:!liza!costala!pleurezii!metastatice,!noduli!multiplii!+!
condensari!uni/bilaterale.!
!
Bronhologic:!muguri!neoplazici!netezi,!neuniformi,!vegetanti,!hemoragici,!
necrozanti;!infiltratie!neregulata!stenozanta!cu!disparitie!cartilagii!rigiditate!
bronsica.!Apare!obstructie!bronsica!distala!cu!amputare,!stenoza!progresiva!si!
limitata!cu!bronsiectazii!in!aval.!!
!
Alte)examene:)
!$!angiopneumografia:!amputari!compresii,!deplasari!abolire!de!perfuzie!
!$!scintigrafia!pulmonara:!amputari!vasculare!in!mozaic,!zone!reci!egale!cu!
opacitatile!
!$!CT:!TNM!
!$!RMN:!tumori!la!nivelul!apexului,!exitindere!tumorala!parietala,!diafragmatica!si!
la!nivelul!venei!cave,!tumori!in!apropiere!de!coloana!vertebrala!
!$!mediastinoscopia:!ganglioni!
!$!toracoscopia:!extindere!pleurala;!stadializare!cancer,!recidive!pulmonare!
!
Biochimic:!VSH!peste!50mm,!anemie!normo/hipocroma,!antigen!
carcinoembrionar!si!enolaza!neuronal!specifica!
!
Sindroame)paraneoplazice:!au!o!frecventa!de!2$20%!si!domina!tabloul!clinic.!
$!neurologice:!neuropatia!denny$brown,!polinevrite!senzitive/motorii,!
sindroame!cerebeloase,!encefalomielopatii!
$!musculare!si!cutanate:!dermato,!polimiozite,!sd!pseudomiastenic,!acantosis!
nigricans.!!
$!osteoarticulare:!sd!Pierre!Marie!Bamberger,!sindroame!reumatoide,!
hipocratism!digital!
$!endocrine:!Cushing,!hipertiroidism,!Sd.!Schwartz$Bartter!(disfunctie!canale!Na!
si!Cl),!ginecomastie!(adenokarcinom)!
$!hematologice:!anemii,!poliglobulii,!purpura,!reactii!leucemoide!
$!vasculare:!flebite!superficiale!recidivante!
!
Clasificarea)TNM:!!
$!T3!$!invadeaza!pleura!sau!e!mai!aproape!de!2!cm!de!carena!
$!T4:!epansament!pleural!sau!pericardita!cu!citologie!pozitiva,!invazie!mediastin,!
cord,!vase!mari.!Trahee,!vertebre,!carena,!noduli!sateliti!
$!N3:!ganglioni!mediastinali!si!hilari!contralaterali!
Stadiile!0$IIIA!sunt!operabile,!iar!celelalte!nu.!!
!
Diagnosticul)diferential:!
$!cancer!periferic!rotund:!metastaza!unica!pulmonara,!tuberculom,!granuloame!
infetioase!si!neinfectioase,!hamartom,!chist!hidatic,!abces!

3!

$!centrohilar:!TB!primara,!boala!Hodgkin,!limfom,!tumori!mediastinale,!
sarcoidoza,!adenopatii!silicotice!
$!opacitate!segmentara!lobara:!pneumopatie!acuta,!TBC,!pneumonii!cronice,!
infarct!pulmonar,!atelectazii!
$!cavitar:!abces,!TBC!cavitar,!chist!hidatic!!
$!pleurezie!
)
Contraindicatii)chirurgicale:!
$!metastaze!la!distanta,!in!plamanul!controlateral;!revarsat!pleural!persistent!cu!
celule!maligne,!afectare!mediastinala!
$!obstructie!vena!cava,!paralizia!corzilor!vocale!prin!afectarea!laringeului!
recurent!stang!
$!compresie!sau!invazie!esofagiana,!paralizia!diafragmului!
$!adenopatie!mediastinala!contralaterala,!supraclaviculara,!laterocervicala!
$!infiltrare!trahee!sau!mai!putin!de!2cm!de!carina!
$!SCLC!cu!exceptia!T1N0M0!
$!stare!cardiaca:!IC,!aritmii,!IMA!recent!
$!rezerva!pulmonara!mica:!PaO2<50mmHg,!CV<40%,!VEMS<1l,!PAP<35mmHg!
!
Etiologia)unui)nodul)pulmonar)solitar:!
$!malign:!carcinom,!adenom,!leziune!metastatica!
$!benign:!granuloame!infectioase!si!neinfectioase,!hamartom,!infarct!pulmonar,!
amiloidoza,!pneumonie,!chist,!fistula!arterio$venoasa.!!
!
Metastaze:!ganglioni!mediastinali,!ficat,!supraclaviculari,!pleurezii,!pulmonar,!
cardio$pericard,!cerebral,!osos,!renal,!subcutanat!
!
Prognostic:!netratat!80$90%!deces!in!sub!un!an.!
$!factori!determinant:!tip!histologic,!timp!de!dublare,!stadiu,!stare!clinica,!varsta,!
sex!
$!microcelular:!1$6!luni!
$!NSCLC:!dependent!de!stadiul!TNM!(supravietuire!la!5!ani!stadiu!4!$!1%!
$!epidermoid:!10%!la!5!ani!
$!indicele!Karnofsky:!capacitatea!de!activitate,!simptome,!nevoie!de!asistenta!
!

4!

Bronsiectazii,
,
Crestere!ireversibila!a!calibrului!bronsilor!medii!cu!alterari!structurale!ale!
peretelui!si!obstructie!a!ramificatilor!distale.!!
Nu!se!includ!distensiile!bronsice!reversibile!din!pneumonii!si!atelectazii,!
distensile!cilindrice!fara!obstructie!distala!din!bronsiolite,!bronsiolectaziile!din!
fibrozele!pulmonare!difuze.!
!
Epidemiologie:!
:!prevalenta:!pondere!majora!la!copii,!forme!severe,!letalitate!ridicata;!in!scadere!
in!ultima!perioada!datorita!antibioterapiei!si!vaccinurilor!profilactice!
:!variatii!geografice:!status!socioeconomic,!grupuri!etnice!
!
Morfopatologie:!
:!forma:!cilindrice!(tubulare),!monoiliforme!(varicoase),!saculare!(ampulare),!
chistice!
5,Macro:!teritoriu!atelectazie!cu!retractie,!bronsii!largite,!deformate!cu!perete!
grosi!si!secretii!in!lumen,!continuitate!cu!bronsii,!in!majoritate!obstruate!prin!
secretii!sau!inflamatie!fibroasa;!suprafata!mucoasei!e!tumefiata,!inflamata,!
ulcerata,!polipoida!
5,Micro:!epiteliu!cu!zone!neoplazice,!ulceratii,!denudare,!ingrosare!prin!edem,!
infiltratie!celulara!inflamatorie!in!corion!si!submucoasa;!glande!bronsice!dilatate,!
abcedate!sau!atrofice,!hiperplazie!musculara;!distorsionare!sau!distrugerea!
sistemului!elastic!si!muscular;!inlocuire!fibroasa!a!structurii!peretelui;!
neovascularizatie!arteriala!bronsica!cu!anastomoze!arteriale!bronhopulmonare!
largi!la!nivel!precapilar.!
!
Etiopatogeneza:,,
:!factori!majori:!
!perete!bronsic!cu!rezistenta!la!deformare!compromisa!prin!alterari!ale!
sistemului!de!sustinere;!datorita!inflamatiei/necroza,!dezordine!congenitale,!!
tractiune!centrifuga!crescuta,!aplicata!peretelui!bronsic:!atelectazie,!
pneumonie,!fibroza!
!defecte!anatomice!congenitale:!perete!bronsic!atrofic,!recul!elastic!
normal!
bronsiectazii!comune:!perete!bronsic!distrus!prin!inflamatie/necroza!si!
recul!elastic!crescut.!
:!cauze!secundare:!infectii!bronhopulmonare,!inhalare!agenti!iritant,!obstructie!
bronsica,!defecte!anatomice!congenitale,!stari!imunodeficitare,!eredopatii!cu!
anomalii!ale!functiei!ciliare,!vascozitatii!mucusului!bronsic,!antiproteazelor!
:!primitive!idiopatice!
!
Sindromul,bronsiectatic,postTB:,
!
Are!o!frecventa!de!15:20%!si!se!produce!prin!tuberculoza!bronsica,!
stenoza!bronsica,!leziuni!fibroretractile!parenchimatoase,!leziuni!ale!circulatiei!
bronsice,!leziuni!pleurale,!fistule!gangliobronsice,!infectie!microbiana!
5,tablou,clinic:!bronhoree!purulenta,!sputa!strativicata,!eventual!hemoptoica,!
hemoptizii,!latenta!clinica.!!
5,bronhografie:!ectazii!cu!topografie!in!lobii!superiori,!dilatatii!cilindrice,!
monoiliforme,!ampulare!pseudochistice!
5,examen,functional:!restrictie,!obstructie!
5,scintigrama:!zone!reci!la!nivelul!teritoriilor!bronsectatice!

1!

5,mecanism,patogenic:!infectia!bronhopulmonara!duce!la!inflamatie!a!peretelui!
bronsic!si!la!pneumonie,!atelectazie!si!fibroza;!astfel!peretele!bronsic!devine!
hipercompliant!si!apare!recul!elastic!crescut,!ceea!ce!duce!la!formarea!de!
bronsiectazii!
!
5,infectii,generatoare:!rujeola,!bronhipneumopatii!post:rujeolice,!tuse!
convulsiva!(bronstia!cronica),!pneumonii!bacteriene!necrotice!cu!s.aureus,!
klebsiella,!pseudomonas,!TBC;!se!pot!produce!si!prin!inhalare!de!agenti!iritanti,!
pneumonii!de!aspiratie,!sindrom!McLeod,!Swyer:James.!
5,mecanism,patogenic,obstructiv:,obstructia!bronsica!focala!duce!la:!
!
:!staza!secretorie,!infectie,!inflamatie/necroza!bronsica!
!
:!atelectazie,!pneumonie!obstructiva!si!fibroza,!recul!elastic!crescut!
Ambele!conduc!la!formarea!de!bronsiectazii!
:!bronsie!lobara!sau!segmentara:!obstructie!prin!corpi!straini,!tumori,!impact!
mucoid,!bronsita!cronica,!astm!bronsic,!compresii!ganglionare!parabronsice,!!
!
Defecte,anatomice,congenitale:,
!
:!traheobronhomegalie!(sd.!Mounjer:Kuhn):!afecteaza!traheea!si!bronsiile!
centrale,!atrofie!primara!a!tesutului!musculo:elastic,!la!adulti;!bronsiectazii!
saculare!simetrice;!apare!colaps!in!expir/tuse!si!secretorie!in!infectie!
!
:!deficit!cartilagii!bronsice!(sc.!Wiliams:Campbell):!afecteaza!bronsiile!
subsegmentare,!cartilagii!absente,!putine!sau!mici,!la!copii,!anomalie!simetrica;!
se!produc!prin!dilatatie!in!inspir!si!colaps!in!expir,!tuse!sau!infectie!
!
:!boala!chistica!congenitala:!chiste!multiple!in!periferia!plamanului,!
strucutra!de!tip!bronsic!a!peretelui,!pline!cu!lichid!seros,!mecanism!prin!infectie!
si!drenaj!bronsic!devin!identice!bronsiectaziilor!
!
:!alte:!sechestratii!pulmonare!intralobare,!anevrism!artera!pulmonara,!
sindrom!unghii!galbene!
!
Stari,imunodeficitare:!deficite!de!IgG,!de!IgA!(antaxie:teleangiectazie),!
disfunctie!leucocitara!(boala!cronica!granulomatoasa).!
!
Eredopatii:,
:!sindromul!diskineziei!ciliare:!transport!mucociliar!deficitar,!staza!secretorie,!
infectie.!Cilii!si!flagelii!imobili!sau!hipomobili!prin!defecte!ultrastructurale!sau!
functionale;!apare!in!sindrom!Kartagener,!autosomal!recesiv.!Se!constata!situs!
inversus!+!sinuzita!cronica!+!bronsiectazii!
:!mucoviscidoza!(fibroza!chistica):!hipervascozitate!a!secretilor;!autosomal!
recesiva,!la!64:90!dintre!pacienti!apar!bronsiectazii;!se!produc!prinobstructie!
bronsica,!staza!secretorie,!infectii!recurente!
:!deficit!de!alfa1:antitripsina!
!
Tablou,clinic:!latenta!clinica,!supuratii!bronsiectatice,!hemoptizie,!pneumonie!
:!supuratia!bronsiectatica:!debut!in!copilarie,!insiduos,!fie!prin!infectie!
respiratorie!acuta!
:!evolutie!in!puseuri!alternante!cu!remisiuni!in!puseu:!bronhoree!purulenta!
abundenta,!sputa!mucopurulenta!banala!sau!sputa!stratificata,!uneori!fetida;!
focare!de!raluri!umede!medii!sau!groase!locale,!uneori!ronchusuri!si!sibilante!
difuze.!!

2!

:!in!remisiune:!fara!simptome,!tuse!uscata,!bronhoree!minima!mucoida!sau!
mucopurulenta!
:!agravare!progresiva:!puseuri!mai!frecvente,!mai!trenante!si!mai!severe!pana!la!
cronicizarea!bronhoreei!purulente;!poate!aparea!hipocratism!digital!
:!hemoptizii:!recurente,!spute!hemoptoice,!microhemoptizii!izolate!sau!repetate,!
hemoptizii!patente,!uneori!fara!supuratie!
:!pneumonie:!condensari!peribronsectatice!febrile,!abcese!peribronsectatice!
!
Examene,paraclinice:,
5,radiografie:!fara!anomalii!evidente,!desen!peribronhovascular!intarit,!claritati!
tubulare!in!linii!de!tramvai,!aspect!de!bronsie!plina!(impact!mucoid)!sau!in!deget!
de!manusa,!claritati!inelare!cu!sau!fara!linie!de!nivel;!opacitati!sistematizate,!
dense,!retractile!(lob!mediu,!lingula)!sau!in!echer!(paracardiace).!!
5,CT:!dilatatii!saculare!pseudochstice!terminate!in!fund!de!sac,!apoi!obliterare;!
dilatatii!monoiliforme;!dilatatii!cilindrice,!terminatie!brusca,!rectangulara!
5,bronhografia,5,diagnostic,de,certitudine:,
!
:!cilindrice:!diametru!marit,!absenta!ingustarii!normale!distale,!terminatie!
abrupta,!aglutinare,!uneori!bule!de!aer!in!lumen!
!
:!varicoase!(monoiliforme):!aspect!de!cuiburi!de!randunica!sau!ciorchine!
de!strugure;!cu!sau!fara!nivele!lichidiene!
!
:!reversibile:!in!pneumonii!(24!ani),!in!atelectazii!prin!obstructie!bronsica!
!
:!in!bronsitele!cronice:!dilatatie!difuza!discreta!a!bronsiilor!de!calibru!
mediu;!umplerea!periferica!deficitara!si!discontinua!(prin!mucus);!diverticule!
glandulare;!lacuri!periferice!
5,sputa:!infectii!episodice!(Hemophilus,!s.!pneumonie);!infectii!recurente!sau!
cronice!(s.!aureus,!klebsiella,!anaerobi);!mucoviscidoza!(pseudomonas,!
enterobacterii)!
5,alte,date:!in!puseuri!apare!leucocitoza,!anemie,!VSH!marit;!deficite!imune!:!
panhipogamaglobulinemie);!anomalii!hiperimune!:!panhipergamaglobulinemie,!
anticorpi!antinucleari,!CIC!
!
Diagnostic,
:!pozitiv:!!
prezumptie:!supuratie!bronsica!recurenta!sau!cronica,!hemoptizii!
repetate,!pneumonii!repetate!si!imagine!radiografica!evocatoare!
!
!
confirmare:!CT,!bronhografie!
5,diagnostic,diferential:,
!
:!bronsita!cronica:!recurenta!bronhoreei!purulente,!desen!
peribronhovascular!intarit!in!baze,!sindrom!obstructiv;!In!bronsiectazii!apare!
sputa!caracteristica!(volum,!stratificare),!semne!fizice!in!focar,!semne!
radiografice,!bronhografie!
!
:!bronsiectaziile!idiopatice/secundare:!!
!
:!prin!obstructie!bronsica!focala:!context!radioclinic!evocator,!
bronhoscopie!
!
:!postTB:!anamneza!(infectie,!cavitati),!Rx!(cicatrice,!calcificari),!
bronhoscopie,!bronhografie,!CT!
!
:!bronsiectaziile!post!pneumonii!necrotice!nespecifice:!antecedente!de!
infectie,!bronhografie,!CT,!
!
:!deficite!imune:!imunograma,!sinuzita,!pneumonii!recurente,!otite,!teste!
ale!imunitatii!celulare!

3!

!
:!mucoviscidoza:!infectii!respiratorii!recurente,!bronsiectazii!in!lobii!
superiori,!incidenta!familiala,!testul!sudorii!pozitiv,!insuficienta!pancreatica!
minora!
!
:!diskinezie!biliara:!alterari!ale!cililor!si!flagelilor,!transport!mucociliar!
redus;!sindrom!Kartagener!
!
:!corelate!cu!malformatii!congenitale:!radioclinic;!asociere!cu!malformatii!
extrarespiratorii,!incidenta!familiala!
!
Evolutie,
!
:!agravare:!cronicizarea!bronhoreei!purulente,!puseuri!supurative!severe,!
trenante;!efect!tranzitoriu!al!antibioterapiei,!insuficienta!pulmonara,!CPC!
!
:!control:!al!infectilor;!evolutie!stationara!prelungita!
!
:!latenta!cronica!
Complicatii:!cronicizare!cu!supuratie!ireductibila,!hemoptizii,!bronsita!difuza!
obstructiva,!insuficienta!respiratorie,!CPC,!abcese!metastatice,!amiloidoza!
Prognostic:!varsta!medie!de!deces!40:50!de!ani.!Dependent!de:!etiopatogeneza,!
extensie,!tratament/profilaxie!
!
Tratament:,
:!Obiective:!controlul!simptomelor,!profilaxia!agravarii,!masuri!specifice!
:!Antibioterapie:!infectii!episodice!ca!in!bronsitele!cronice!(amoxicilina,!
cotrimoxazol,!macrolide,!cloramfenicol);!esecuri,!cazuri!severe,!cronicizare!:!
cultura!+ABG!(atentie!la!anaerobi)!
:!Combatere!staza!secretorie:!drenaj!postural,!secretolitice,!hidratare,!
bronhodilatatoare!
:!Tratamentul!insuficientei!respiratorii!
:!tratamentul!igieno:dietetic:!repaus!la!pat,!evitare!suprasolicitari!vocale;!dieta!
din!alimentatie!variata!(reducere!sare,!exces!de!lichide,!fumat,!atmosfera!
poluata),!evitarea!contactului!cu!persoane!cu!infectii!virale!
:!tratament!medical:!Cand!pacientul!este!febril,!stare!generala!alterata,!se!
recomanda!spitalizare!cu!antibiotic:!
!
:!penicilina!10:20/zi!+!gentamicina!240mg/zi!+!metronidazol!2g/zi!10!
zile!sau!aminopenicilina!+!inhibitori!betalactamaza!(augmentin)!
!
:!in!caz!de!esec,!in!loc!de!penicilina!se!foloseste!o!cefalosporina!II:III!
(cefuroxim!750mg/8h),!o!chinolona!(ciprofloxacin!500:750mg/12h;!levo!500mg,!
moxi!400mg)!
:!tratament!chirurgical:!bolnavii!tineri,!bronsiectazii!localizate,!fara!disfunctii!
repsiratorii!severe;!cu!hemoptizii!mari!sau!severe.!Se!produc!exereze!lobare!sau!
segmentare!sau!arteriografie!bronsica!si!embolizare.!!
!
Profilaxie:!Vaccinare!(rujeola,!bordetella,!TBCm!gripa,!pneumococ;!Antibiotic!
!
!
!
!
!
!
!
!

4!

Supuratii,bronhopulmonare,
Grup!heterogen!de!afectiuni!netuberculoase!caracterizate!prin:!etiologie!
infetioasa,!inflamatia!supurativa!a!parenchimului!pulmonar!si!conductelor!
bronsice,!bronhoree!purulenta!(criteriu!diagnostic).!
,
Caracteristici,comune:!prezenta!sindromului!supurativ,!rolul!central!al!
chimioterapiei!in!tratament;!tendinta!la!cronicizare!si!invaliditate!respiratorie!
:!pot!fi!pulmonare!sau!bronsice!
:!germenii!pot!fi!bacterii!sau!fungi!
:!evolutia!poate!fi!acuta!sau!cronica!
:!patogenic:!bronhogene,!hematogene!(septicemii,!embolii!septice),!de!
contiguitate!(transdiafragmatice)!
:!sputa:!fetida,!nefetida!
:!asocieri:!! :!primitive:!abcese!pulmonare,!pneumonii!necrozante!
!
!
:!secundare!:!circumscrise!sau!difuze:!stenoze!bronsice!(cancer),!
cavitati,!chiste,!traumatisme!toracice,!bronsiectazii!
!
Supuratii,cu,bacterii,anaerobe:!
!
Surse,de,infectie:!
!:!flora!autohtona:!peptostreptococ,!bacterioides,!veionella,!propionibacterium,!
eubacterium,!peptococ!
!:!infectii!anaerobe!preexistente:!focare!bucodentare!prezente!(50:70%),!focare!
sinusale,!otice,!mastoidiene!cronice,!abdominale,!pelvine,!abcese!periamigdaliene!
:>!spalatura!nazala,!saliva,!suprafata!dintilor,!raclaj!gingival!
!:!bacterii!anaerobe:!fusobacterium,!bacteroides!melanogenicus!(rezistent!la!
penicilina),!gram!negativi;!bacteroides!fragilis!(bacil!scurt!bipolar),!gram+!
(peptococ,!peptostreptococ),!coci!gram:(veillonella),!propionibacterium;!!
Conditii,favorizante:!
!
:!aspiratia!continutului!bucofaringian:!inconstiena!(coma,!narcoza,!
epilepsie,!ebrietate),!disfagie,!obstructie!intestinala,!chirurgie!ORL,!interventii!
dentare)!
!
:!infectie!preexistenta!cu!bacterii!anaerobe!
!
:!toracotomie!sau!plaga!toracica!
!!
:!locale:!infarc!pulmonar,!cancer!bronsic!(hipoxie),!bronsiectazii!(hipoxie),!
corpi!straini!(necroza)!
!
:!sistemice:!DZ,!cancer,!corticoterapie,!imunosupresie,!chimioterapie!
antiinfectioasa!
Sindromul,supuratiei,bronhopulmonare:!tuse!productiva,!bronhoree!
purulenta!(criteriu!diagnostic!principal),!semne!de!infectie!(febra,!VSH,!
leucocitoza)!
!
Vehicularea,infectiei:!aspiratia!continutului!orofaringian,!continut!
gastric;!diseminare!hematogena!din!focare!extrarespiratorii!(avort!:!abces);!
propagare!prin!contiguitate!din!focare!juxtarespiratorii!(chist!hidatic!:!abces!
hepatic)!
!
Izolare,frecventa,bacterii,anaerobe,in,infectii:!peritonite,!abcese!
apendiculare,!pulmonare,!avort!septic,!pneumonie!de!aspiratie,!abces!cerebral,!
bronsiectazii.!!
!
Cultura,cantitativa,a,bacteriilor,din,sputa:!
:!Patogeni:!crestere!masiva,!numar!mare!de!colonii,!colonii!in!dilutii!mari!
:!Comensali:!crestere!redusa,!numar!mic!de!colonii,!colonii!in!dilutii!mici!

5!

!
Consectintele,contaminarii,orofaringiene,a,secretiei,bronhogene:!!
nu!se!poate!prelucra!direct!sputa!expectorata!(alternativa:!cultura!cantitativa).!!
E!necesara!eliminarea!florei!contaminate!prin:!
!
:!decontaminare:!chimica!(BK),!fizica!(spalare)!
!
:!scurtcircuitare!a!pasajului!orofaringian:!punctie,!aspirat!bronsic!
!
Diagnostic,pozitiv:!
!
:!prezumptiv:!anamneza!compatibila!cu!aspiratia!continutului!oral!sau!
gastric,!prezenta!unor!surse!endogene!de!bacterii;!leziuni!necrotic:cavitare!cu!
bronhoree!purulenta!
!
:!certitudine:!sputa!fetida,!diagnostic!bacteriologic!pozitiv,!raspuns!la!
penicilina!(metronidazol)!
!
Actiunea,antibioticelor,in,infectii,cu,anaerobi,
:!bactericide:!betalactamine!(peniciline,!cefalosporine),!metronidazol,!
rifampicina,!chinolone!
:!bacteriostatice:!cloramfenicol,!clindamicina,!eritromicina!(macrolid),!
tetracicline!
!
Anaerobi!producatori!de!betalactamaza:!bacteroides,!oralis,!megamonas,!
mitsuokella,!nucleatum,!clostridium!!
!
Chimioterapice:!metronidazol,!penicilina,!cloramfenicol,!clindamicina;!!
!
!
!

6!