Introducere in epidemiologie si

sanatatea comunitara
Definitia sanatatii
 OMS 1948: “Health is a state of:
– complete physical,
– mental, and
– social well-being and not merely the absence of disease or infirmity.”
 O resursa a vietii cotidiene nu obiectivul vietii
 Un concept pozitiv – valideaza resursele personale
 Toate persoanele ar trebui sa atinga un nivel al sanatatii care sa
le permita o viata sociala si economica productiva pana in anul
2000 si ulterior.
Sanatatea comunitara
 Factori determinanti ai sanatatii:

– Biologici umani
– Ambientali
– Comportamentali
– Medicali
 Factorii biologici umani
 Fondul genetic
 Cresterea
 Imbatranirea
Factori ambientali
 Apa
 Aer
 Alimente
 Microorganisme
 Reziduuri
 Poluare
 Accidente
 Violenta
 Urbanizare/izolare
 Alienare/stress
Factori comportamentali
 Stilul de viata
 Comportamentul
 Decizii
 Actiuni
 Factori medicali

 Practica medicala in ambulator

 Nursing
 Spitalizare
 Institutionalizare de lunga durata in servicii medicale
 Medicina dentara
 Asistenta psihiatrica/psihologica
 Asigurarea medicamentelor
 Alte servicii de sanatate
Comunitate - populatie
 Ecologie comunitara:
– populatie – mediu (fizic, biologic, socio-
comportamental, organizational)

Medicina comunitara - Sanatatea comunitatii

 Multi infectati cu HIV in EU/EEA nu sunt diagnosticati
 In EU/EEA - 821 000 persoane sunt infectate cu HIV
– 680 000 ~ diagnosticati 83%
Sanatate publica - Sanatate comunitara
 Sanatatea populationala
» Promovarea sanatatii
» Prevenirea imbolnavirilor
» Prelungirea vietii
Succesele sanatatii publice
 Igiena personala
 Sanitatia, conditii de viata
 Educatia
 Imunoprofilaxia
 Succesele sanatatii publice
Life expectancy
Medieval Britain
30 yrs

2010 world average 67.2 yrs

Acoperirea vaccinala 2016 - OMS
Insuccesele sanatatii publice
 Boli infectioase emergente si reemergente
 Boli cronice
 Efectele poluarii
 Efectele imunoprofilaxiei si terapiei
 Efectele imediate sau tardive asociate unor
comportamente la risc in perioada adolescentei
– Sporturi extreme, conducerea nesigura a vehiculelor
– Comportament sexual riscant, maternitatea precoce
– Consumul de alcool, droguri, fumat
– Dezinsertie familiala, profesionala
Boli infectioase
emergente/reemergente –
definitie OMS 1992
– Boli nou aparute sau boli
cunoscute cu incidenta in crestere
sau infectii produse de
microrganisme rezistente la
chimioterapice a caror incidenta
a crescut in ultimele doua decade
sau exista previziuni de crestere
in viitorul apropiat.

Autoportret – gripa “spaniola”, Edvard Munch 1919

Vaccinul gripal
 A/Michigan/45/2015
(H1N1)pdm09-like
virus
 A/Hong
Kong/4801/2014
(H3N2)-like virus
 B/Brisbane/60/2008-
like virus
Promovarea sanatatii
 Sanatate fizica
 Sanatate mentala si sociala
 Stil de viata sanatos
 Controlul bolilor infectioase si cronice
 Metodele sanatatii publice
 Mediu ambiant sanatos
 Nutritie adecvata
 Stil de viata sanatos si
modificarea comportamentului
 Extinderea programelor de
imunizare
 Nou-nascuti sanatosi
 Asistenta prudenta a starii de
sanatate
 Prevenirea imbolnavirilor
 Nivelurile profilaxiei
Sanatatea populationala
 Reducerea factorilor de risc
 Primara  Cresterea interventiei
factorilor de protectie
 Scaderea incidentei si
mortalitatii bolilor
 Secundara  Screening - triaj (detectie
precoce si tratament)
 Scaderea mortalitatii si uneori
a incidentei
 Tertiara  Limitarea invaliditatilor
 Scaderea mortalitatii
Medicina clinica
Sanatatea colectivitatii
 Sanatatea publica
 Informatica medicala si biostatistica
 Epidemiologia
 Medicina de familie
 Medicina mediului
 Medicina ocupationala
 Istoricul epidemiologiei
 Secolul V IC
 Hipocrate, parintele
medicinei sugera ca
aparitia bolilor se datoreaza
unor factori externi dar si
celor individuali
 Primele masuri
antiepidemice
Istoricul epidemiologiei
Evul Mediu
 Conceptii si practici antiepidemice
 Fracastorius 1546 “De contagione”
 Leewenhoek 1683 - MICROSCOPUL
Istoricul epidemiologiei
Sec XVIII-XIX
 L. Pasteur (1822-1898) – Teoria
microbiana a infectiilor
 R. Koch (1843-1910) Vibrio holerae 1883
 E. Jenner – vaccinarea antivariolica
 1820-1860 lupta dintre “contagionisti –
necontagionisti”
 Semmelweiss, Lister- antisepsia
Ignac Semmelweis (1818-1865)– OBSERVA CA 1/5 DIN FEMEILE ASISTATE
LA NASTERE DE CATRE MEDICI FACEAU FEBRA PUERPERALA IN
CONTRAST CU FEMEILE ASISTATE DE MOASE – IGIENA MAINILOR CU ACID
CARBOLIC
 Istoricul epidemiologiei
 1796 - Edward Jenner, pe baza observatiilor
empirice este convins ca vaccina confera
protectie fata de variola. A prelevat material de la
nivelul unei leziuni de vaccina, de pe mana unei
laptarese si l-a inoculat unui “voluntar” de 8 ani,
expus la variola peste 6 saptamani; copilul nu a
dezvoltat variola.
 An
Inquiry
into
the causes and effects
of the Variolae Vaccinae,
a disease discovered in some of the western counties of
England, particularly
Gloucestershire,
and known by the name of
the cow-pox Baxby D. 1999. Edward Jenner's Inquiry; a bicentenary analysis.
  Vaccine. 1999 Jan 28;17(4):301-7.
 Istoricul epidemiologiei
 1662 - John Graunt – comerciant
londonez publica The Nature and
Political Observations Made Upon
the Bills of Mortality in care:
– Analizeaza rapoartele saptamanale
asupra nasterilor si deceselor din
Londra – statistici vitale
– Pentru prima data se apreciaza modele
de morbiditate in populatie
 Istoricul epidemiologiei
 1839 – medicului William Farr i se da
responsabilitatea statisticilor medicale
din Anglia
 Dezvolta un sistem de compilare a
numarului si cauzelor de deces
 Defineste notiunea de populatie la risc
 Introduce notiunea de lot martor
 Cercetatori care au contestat etiopatogeneza
acceptata a unei boli
 1980 – Barry Marshall si Robin Warren
(Australia) gastrita si boala ulceroasa
– Etiopatogeneza contestata – stresul si stilul
de viata sunt cauzele bolii ulceroase

– Boala ulceroasa este rezultatul infectiei

cauzate de Helicobacter pylori

– Premiul Nobel 2005 in Medicina

Epidemiologia bolilor neinfectioase
 Sec. XVIII Baker - colica
saturnina (intoxicatie cu Pb)
 Sec. XVIII Pott – cancer
scrotal la cosari
 Sec. XVIII Lind –
prevenirea si tratamentul
scorbutului
 Doll & Hill definesc cauza
necesara si factorii de risc
 Contributii unice ale epidemiologiei
Specifica omului
 Desi cercetarea fundamentala explica
etiologia imbolnavirilor epidemiologia:
– Permite cuantificarea marimii relatiei
cauza - efect la om
– Ofera posibilitatea interventiei chiar dacă
etiopatogeneza este insuficient cunoscuta
 Epidemiologia - limite
Cercetarea epidemiologica a unor
interrelatii “subtile” (dieta, stilul de viata
sau factori de mediu) si boala ofera mai
putina siguranta
(Taubes G. Science 269:164-169, 1995)
 Factori cardioprotectori

Consumul de alcool
(la adulti) RR<1

Consumul de ciocolata
(RR 0.63 95% CI 0.44 -
0.90)
Cardiovascular risks and benefits of moderate and heavy alcohol
consumption. Nature Reviews Cardiology Volume 12:576–587 2015
Buitrago-Lopez A et al. Chocolate consumption and cardiometabolic
disorders: systematic review and meta-analysis BMJ 2011; 343: d4488.
Puterea asocierii – RR=50
Concordanta – da
Specificitate – da
Temporalitate – da
Plausibilitate – da
Analogia – da

Gradient biologic – nu
Experiment - nu
 EPIDEMIOLOGIA
Definitie
Studiul
- distributiei
- determinantilor starilor si
evenimentelor legate de sanatatea
unei populatii cu
- aplicarea rezultatelor in controlul
problemelor de sanatate
 EPIDEMIOLOGIA
Doua premize fundamentale
 Boala nu apare intamplator

 Boala are factori cauzali si de

protectie care pot fi identificati
prin evaluare la nivel populational
 Obiectivele epidemiologiei
 Identificarea etiologiei sau cauzei
imbolnavirilor si a adevaratilor
factori de risc - factori care cresc
riscul aparitiei bolii
 Evaluarea ponderii bolilor in
comunitate
 Studiul istoriei naturale si a
prognosticului imbolnavirilor
 Obiectivele epidemiologiei
 Evaluarea noilor metode de sustinere a
sanatatii si a noi masuri profilactice si
terapeutice - factori care cresc protectia
fata de imbolnaviri (factori protectori)
 Asigura fundamentarea politicilor de
sanatate si a deciziilor privind
reglementari legale legate de mediu si
probleme genetice
 Dezvoltarea epidemiologiei clinice
 EPIDEMIOLOGIA
 studiaza evenimentele de sanatate la nivel
populational
 asigura metodologia cercetarii - medicina
bazata pe dovezi
Triunghiul epidemiologic

Agent etiologic

Organism gazda Mediul inconjurator

Metoda epidemiologica
 Rationamentul epidemiologic

 Metoda clinica
» Anamneza
» Examen fizic obiectiv
» Examinari de laborator
» Metode clinice, de laborator, demografice,
sociologice
Rationamentul epidemiologic
1. Definirea cazului sau fenomenului de sanatate studiat
2. Inregistrarea si descrierea in functie de timp, loc si
persoana
3. Determinarea populatiei la risc, calculul indicatorilor
epidemiologici specifici
4. Deductia interrelatiilor dintre:
 Evenimentele de sanatate
 Factori de risc
 Factori de gazda
 Factori de mediu
5. Propunerea masurilor de control
6. Evaluarea programului de control
Definitia de caz
 set de criterii standardizate utilizate cu
scopul identificării cazurilor
 o bună definiţie de caz permite
delimitarea prezenţei sau absenţei
evenimentului, deci aprecierea că un
eveniment sau persoană este caz sau nu
Supravegherea gripei- definitii
de caz - 2009
 ILI (influenza like illness) - o persoana cu febra
>38 °C si tuse sau disfagie cu debut brusc in
absenta altor diagnostice

 ARI (acute respiratory illness) - boala acuta

respiratorie febrila (febra>38°C ) ce se poate
manifesta de la ILI la pneumonie

 SARI (severe ARI) – criteriile de ILI si dificultati

de respiratie SI necesitatea internarii.
Descrierea si caracterizarea fenomenelor de
sanatate in functie de:

Timp

Loc
Persoana
 Epidemiologie descriptiva
Variabile personale importante
 Varsta (cel mai important)
– Corelata cu frecventa si severitatea bolii
– Corelata cu morbiditatea si mortalitatea prin boli
infectioase si neinfectioase
 Gen
– Rate de mortalitate mai mari la barbati decat la
femei
– Rate de morbiditate mai mari la femei decat la
barbati
 Epidemiologie descriptiva
alte variabile personale

 Clasa sociala
 Ocupatia
 Status marital
 Epidemiologie descriptiva
Variabile importante pentru locul unde se descrie
fenomenul de sanatate

 Conditii naturale
 Politic
– Natiune
– Stat
– Oras/sat
 Diferente urban-rural
 Comparatii internationale
Surveillance of antimicrobial
consumption in Europe 2012 Report
 Epidemiologie descriptiva
Variabila timp
 Tendinte seculare – schimbarile
aparute in intervale mari de timp
 Tendinte ciclice – modificari
recurente in frecventa bolii
Utilizarea antibioticelor în comunitate (Europa)
(variaţia sezonieră)
 Calculul indicatorilor epidemiologici
Rata = Numar de evenimente intr-o perioada de timp specificata X k
populatia la risc in aceeasi perioada de timp

***mentionarea intervalului de timp este esentiala !

Incidenta- numar de cazuri NOI / populatia la risc X Kn

Prevalenta – numar TOTAL de cazuri / populatia la risc x Kn

Mortalitatea – numar decese (global sau pe cauze de deces) /

populatia generala x Kn
 Deductia interrelatiilor dintre:
factorul cauzal-gazda-mediu
 De cate ori este mai mare frecventa bolii
raportate intr-un grup comparat cu altul?
Riscul Relativ - RR
 Cu cat este mai mare incidenta bolii la expusi fata
de neexpusi – Riscul atribuibil/diferenta
riscurilor- RA
Epidemiologie analitica
Riscul relativ (RR) - raport
Autismul – in 2016 1/68 copii
 Explicatii posibile pentru cresterea
frecventei autismului

 Modificari ale criteriilor diagnostice

 Imbunatatirea depistarii cazurilor
 Alerta crescuta in sistemul de sanatate
 Crestere reala a incidentei
Cauze genetice
 Studii pe gemeni identici:

– Coincidenta este 40-80%; daca ar fi fost 100%, ar fi fost

numai conditionare genetica; genele sunt importante dar
intervin si alti factori

– 5-10% sansa ca urmasii celor autism sa dezvolte boala

– 25% sansa de intarziere in dezvoltarea vorbirii.

Factori de mediu
 Absenta unui consens

 Cauze posibile cu date neconcludente

– Metale grele (e.g., Hg, Pb Al) cu excretie limitata prin nivel
scazut de glutation
– Exces de antibiotice
– Vaccinuri (MMR- ROR) – infirmat
– Expunere la pesticide
– Insuficienta unor oligoelemente (I, Li)
– Reproducerea asistata tehnologic ?????????
 Etapele metodei epidemiologice
1. Observatia
2. Numararea cazurilor sau evenimentelor de sanatate Descriere
3. Corelarea cazurilor cu populatia la risc

4. Compararea
5. Formularea ipotezei cauzale Analiza
6. Verificarea ipotezei prin studii epidemiologice
7. Elaborarea de deductii stiintifice asupra fenomenului de
sanatate studiat
8. Studii experimentale pentru verificarea deductiei cauzale
9. Interventia in sanatatea publica
10. Evaluarea interventiei
Actiunea
 Studii epidemiologice
Studii descriptive

Analiza rezultatelor
formulare de noi studii descriptive
si ipoteze cauzale

Studii analitice
testeaza ipoteza
Bazele epidemiologiei practice
 Supravegherea epidemiologica
 Investigatia epidemiologica
 Analiza epidemiologica
 Evaluarea epidemiologica
Exemplu de intrebare pentru examen
Raţionamentul epidemiologic include:
a. stabilirea definiţiei de caz sau a evenimentului de
sănătate studiat
b. evaluarea interventiei de sanatate publica
c. testarea ipotezelor cauzale in vitro
d. descrierea evenimentelor în funcţie de timp, loc şi
persoană
e. aprecierea mecanismului patogenezic al bolilor prin
efectuarea de studii fundamentale