Epidemiologia clinică

Medicină clinică + Epidemiologie =

Epidemiologie clinică

Aplicarea metodelor şi principiilor

epidemiologice în asistenţa medicală a
individului şi colectivităţilor (diagnostic,
prognostic, tratament/profilaxie) precum
şi în evaluarea deciziilor
Strategia adoptată este identică cu cea din
epidemiologia fundamentală şi constă în:
- observaţia evenimentelor de sănătate
care survin la grupuri de indivizi
- comparaţia observaţiilor între grupurile
studiate şi
- aprecieri asupra cauzelor diferenţelor
constatate.
 Medicina clinică
 tinde să particularizeze
atitudinea faţă de pacient
justificat de responsabilitatea
directă faţă de acesta

 Implicaţia practică:
• stabilirea diagnosticului
• predicţia evoluţiei bolii
• aplicarea tratamentului
necesar bazat pe
cunoaşterea mecanismelor
bolii.
 Epidemiologia
 Studiază distribuţia şi determinanţii bolii în populaţie.
Interesul epidemiologiei este direcţionat populaţional, implică
urmărirea nu numai a aspectelor de boală ci în general
caracteristicile grupurilor de indivizi utilizând probabilitatea
şi mai puţin particularizările.

 Epidemiologii utilizează categorii (fumători/nefumători,

persoane cu sau fără infarct miocardic).

 Mecanismul bolii NU este studiat de către epidemiologi,

cunoaşterea lui serveşte la formularea şi testarea ipotezelor
cauzale la nivel populaţional.

 Cum observaţiile sunt populaţionale biostatistica asigură

interpretarea adecvată.
 Epidemiologia clinică
 Iniţial toţi epidemiologii au fost clinicieni iar interrelaţia
rămâne necesară şi evidentă motivat de:
 sub aspect individual diagnosticul, tratamentul şi

prognosticul sunt nesigure, deci se exprimă ca

probabilităţi
 probabilitatea la nivel individual este cel mai bine

estimată prin raportare la grupuri similare de indivizi

cercetate anterior
 intervenţia interpretărilor eronate în observaţia

clinică sunt numeroase, „judecata personală

absolută”
 reducerea interpretărilor eronate se poate face prin

observaţii populaţionale bine conduse care permit

limitarea erorilor sistematice, a întâmplării şi
factorilor de confuzie.
Evenimentele clinice de interes major în EC sunt cele
privind aspectele patologice posibile ale stării de
sănătate (cei 5 D)

DISSATISFACTION Stări emoţionale şi mentale ca : agitaţie,

- neplăcere - tristeţe, furie ş.a.
DISCONFORT Simptome care deranjează: durere,
- disconfort, deranj - greaţă, ameţeală, acufene, oboseală etc.
DISABILITY Stare funcţională care permite
- incapacitate, individului să trăiască fără a fi
invaliditate - dependent, realizîndu-şi activităţile
cotidiene acasă, la serviciu sau în
concediu – altfel decît în mod normal.

DISEASE Combinaţie caracteristică de semne,

- boală- simptome şi date de laborator.
DEATH Punct final al stării de sănătate, problema
-moarte- fiind cea a oportunităţii.
 Epidemiologia clinică studiază
 Delimitarea anormal-normal
 Istoria naturală a îmbolnăvirilor
 Diagnosticul
 Prognosticul
 Tratamentul
 stabilirea asocierilor cauzale, factori de
risc
 abordările profilactice.
 Anormalul - normal
 Clinicienii sunt deseori confruntaţi cu
aprecierea anormalităţii:
• uşor în stările foarte îndepărtate de la
normal aşa cum este starea de comă
• dificilă diferentierea normal-anormal mai
ales în condiţii “de granita”.
 Exemple, un suflu sistolic poate fi “inocent” sau
patologic, numeroase condiţii psiho-sociale care
sunt sau nu încadrabile în responsabilitatea
juridică individuală
 Decizia este dificilă mai ales în afara
spitalului căci procesul de selecţie
prin spitalizare presupune
anormalitatea
• La nivel de asistenţă medicală primară
unde pacientul se prezintă pentru
manifestări “subtile” şi se amestecă
neplăceri cotidiene cu afecţiuni potenţial
severe:
 dureri abdominale – apendicită sau o simplă
indigestie?
 valoarea tensiunii sistolice de 140 mm Hg are
semnificaţie ?
 Fără să existe o soluţie ideală, elementul
cheie în delimitarea normal - anormal
presupune identificarea situaţiilor care
implică acţiune medicală imediată iar
realizarea deciziei clinice tinde a fi
optimizată prin aplicare de:

• algoritmuri diagnostice
• arbori decizionali
• ghiduri terapeutice
 Arbore decizional

 Listează opţiunile şi etalează

 Formatul obişnuit este de tip
diagramă (arbore)
Tratament
Infectie de tract antibiotic
urinar (ITU)

Fără
Nod tratament
decizional antibiotic
 DECIZIE
Probabilitatea/
şansa
Mai bine
0,9

Tratament
0,1 NU

ITU
Nod decizional

0,2 Mai bine

Fara
tratament 0,8 NU
 DEFINIREA NORMALULUI

 Despre noţiunea de normal,

Dicţionarul Explicativ al Limbii
Române defineşte: "care este aşa
cum trebuie să fie, potrivit cu starea
firească, obişnuit, firesc, natural“,
"sănătos", "care este conform cu o
normă".
 NORMALUL IN PRACTICA
MEDICALA

1. Normalul ca obişnuit anormalul

ca evenimente rare
2. Anormalul asociat cu boala
3. Anormalul ca tratabil
 Normalul ca obişnuit
 definiţie statistică bazată pe frecvenţa caracteristicii într-o
anumită populaţie.
• o populaţie sănătoasă (constantele antropometrice) sau
• o populaţie bolnavă (este normal să ai dureri postoperator)
• pragul arbitrar ales pentru separarea normalului de anormal este
că anormalul reprezintă toate valorile care se află dincolo de
două deviaţii standard faţă de media observaţiilor. Dacă
distribuţia valorilor este normală sau gaussiană normalul
reprezintă 95% din totalul valorilor iar cele 2,5% valori de la
“cozile” curbei sunt considerate anormale.
 Normal = x ± 2σ (deviaţia standard) unde

σ = √∑(xi-x)2/ N-1,
x este media valorilor iar
N este numărul observaţiilor
Proprietatile distributiei normale

-3 -2 -1  +1 +2 +3 X

-3 -2 -  + +2 +3 Z
68%

95%

99.9%
 Tipuri de distributii
 Simetrica

 Asimetrica
• Pozitiva (coada la dreapta)
• Negativa (coada la stanga)

 Majoritatea distributiilor observatiilor

medicale sunt simetrice sau asimetrice
pozitive
 Distributii
80

60

FREQUENCY
40
Simetrica
20
(Normala)
0

80 80

60 60

FREQUENCY
FREQUENCY

40 40

20 20

0 Normal 0 Skewed

Asimetrica negativ Asimetrica pozitiv

 Indicatori de tendinţă centrală
Localizarea mediei aritmetice si
medianei
16 30

14

12

20
10

6
10

0 0
1.5 2.5 3.5 4.5 5.5 6.5 7.5 8.5 9.5 10.5 1.5 2.5 3.5 4.5 5.5 6.5 7.5 8.5 9.5 10.5

Media = Mediana Media < Mediana

 Indicatori de variabilitate
 Limite
• Cea mai mare măsurătoare minus cea mai mică

 Variabilitatea eşantionului (2 sigma 2 )

• Suma diferenţelor dintre fiecare observaţie şi
medie ridicata la patrat si divizată cu n-1

 Deviaţia standard ( sigma)

• Radical din variabilitate √∑(xi-x)2/ N-1
 Anormalul asociat cu boala
 O mai bună abordare a anormalului este de a
considera anormale acele observaţii care sunt cel
mai frecvent asociate cu boala, decesul, invaliditatea

 Boala = semne, simptome şi date de

laborator/imagistice

 Testul diagnostic se aplică indivizilor care

prezintă simptomatologie şi scopul este de a
obţine informaţie suficientă pentru a permite o
decizie diagnostică şi terapeutică.
• Alegerea pragului normal-anormal (cut-off) este
dependentă de nivelul la care merită să stabileşti
anormalul din punct de vedere profilactic şi/sau terapeutic.
Abilitatea testului de a identifica bolnavii şi
non-bolnavii corect se apreciază prin
sensibilitate şi specificitate.
Acurateţea testului= RP+RN/ N
“gold standard”

Boala
prezenta absenta

Test Real Poz Fals Poz Total teste

anormale
anormal
Test Fals Neg Real Neg Total teste
normale
normal
Total Total non-
bolnavi bolnavi N
ATRIBUTELE UNUI TEST DE
DEPISTARE
VALIDITATEA (ACURATETEA)
 Abilitatea testului de a decela corect

persoanele testate ca sănătoase sau

bolnave

REPETABILITATEA (PRECIZIA)
 Consecvenţa rezultatelor la repetarea

testelor la aceeaşi persoană în aceleaşi

condiţii
VALIDITATEA ŞI PRECIZIA
a b

Valid şi Valid dar

precis lipsit de
precizie
c
d

Precis dar Lipsit de

invalid validitate şi
precizie
 SENSIBILITATEA
 probabilitatea unui test pozitiv dacă boala
există cu adevărat

Sensibilitatea = Real Pozitivi/Total bolnavi

= RP/RP+FN

 test cu Se inaltă are puţine rezultate FN

 la Se ridicată, rezultatul negativ al testului
exclude boala
 SPECIFICITATEA

 probabilitatea unui test negativ dacă

boala este absentă cu adevărat
 Specificitatea = RN / Total sănătoşi =
RN / RN + FP
 test cu Spe ridicată - puţine rezultate FP
 Criterii de interpretare ale
testelor de depistare
Sensibilitatea şi specificitatea,
alegerea testelor sensibile şi/sau
specifice
 Testul inalt sensibil este util pentru
depistarea bolii şi este cel mai valoros când este
negativ, adică infirmă prezenta bolii
 Testul inalt specific este util pentru
confirmarea diagnosticului sugerat de alte date
şi teste preliminare şi este cel mai valoros când
este pozitiv, adică asigură confirmarea
diagnosticului.
 Criterii de interpretare ale
testelor diagnostice
 Acurateţea rezultatului testului - reprezintă
nivelul la care persoana cu sau fără boala în
studiu este corect inclusă în categoria căreia îi
aparţine
 Acurateţea = RP + RN / RP + RN + FN + FP.
 „Standardul de aur”, adică de acurateţe se
alege nu numai după performanţa testului
dar şi pe criterii deontologice şi de
fezabilitate
 Ex. se preferă radiografia şi examenul de spută
nu puncţia biopsie transtoracică pentru
diagnosticul unei pneumonii comunitare.
 Valori predictive - predictia existentei
sau absentei bolii
 VPP - valoare predictiva pozitiva (predictia
prezentei bolii in raport cu rezultatele anormale ale
testului)
 VPN – valoare predictiva negativa (predictia
absentei bolii in raport cu rezultatele normale ale
testului)
 Depind de:
• acurateţea testului definită prin sensibilitate şi
specificitate SI
• prevalenţa bolii în populaţia ţintă
 Cu cât prevalenţa bolii este mai mare creşte VPP
• Având un test cu Sn şi Sp cunoscute aplicat într-o populaţie din comunitate şi
într-un spital, VPP este mai mare in care din cele două grupuri populaţionale???
VPP - valoare predictiva pozitiva = RP/ total
rezultate anormale (pozitive)= RP/ RP+FP
VPN – valoare predictiva negative = RN /
total rezultate normale (negative) = RN/
RN+FN
Boala
prezenta absenta

Test Real Poz Fals Poz Total teste

anormale
anormal
Test Fals Neg Real Neg Total teste
normale
normal
Total Total non-
bolnavi bolnavi N
VPP si VPN dependent de prevalenta bolii (95%
sensibilitate si specificitate)

VPN

VPP

0 25 50 75 100
Valoarea predictiva negativa si
prevalenta bolii (pentru diferite
sensibilitati)
Sensibiliate
Valoarea predictiva pozitiva si prevalenta
bolii (pentru diferite specificitati)

Specificitate
 Anormalul ca tratabil
 Multe condiţii anormale nu se definesc ca
boală fie pentru că nu există un tratament
benefic, fie pentru că nu creează neplăceri.
• Purtător “sănătos” de AgHBs (adică fără manifestări
clinice, fără modificări biochimice şi fără markeri asociaţi
replicării virale)
• Tratamentul cu preparate de fier este lipsit de beneficii
(chiar nociv) în anemia intrainfecţioasă.
 II. Diagnosticul
 Testele aplicate persoanelor sănătoase sau
aparent sănătoase sunt teste de depistare
(screening)
 Teste aplicate persoanelor simptomatice sunt
teste diagnostice
 Se precizează:
 populaţia ţintă

 clasificările normal-anormal

 costurile testelor, a personalului

 costul tratamentului

 considerente etice

 un test anormal la o persoană simptomatică este

urmat de aplicarea tratamentului şi invers, un
test normal îl exclude.
 III. ISTORIA NATURALĂ A ÎMBOLNĂVIRILOR

 studii asupra istoriei naturale a îmbolnăvirilor

sau a altor stări anormale permit evaluarea
apariţiei lor la persoane care nu sunt sub
tratament.
 studii prospective de cohortă.
 cel mai frecvent se urmăresc două cohorte,
una prezentând o anumită expunere, cealaltă
fiind neexpusă (de referinţă) iar comparaţia
efectelor în cele două cohorte permite şi
evaluarea asocierilor cauzale.
 Istoria naturala a bolii - evolutia bolii si fazele
profilaxiei

Agent cauzal
Debut Debut
real aparent

Prodrom Perioada de stare vindecare

ameliorare
agravare
deces
Profilaxie Profilaxie Profilaxie
Primordiala secundara tertiara

Profilaxie
primara
 Dinamica unei boli infecţioase include:
• momentul abordării susceptibilului de către microorganism,
• incubaţia
• debutul şi perioada de stare a bolii care se finalizează prin
• vindecare (imunitate), deces, infecţie persistentă (sau portaj)
şi uneori prin amorsarea altei boli (neinfecţioase)

 Terminologia diferă în epidemiologia bolilor

neinfecţioase. Debutul patologic este imprecis (mulţi
factori implicaţi) iar perioada de latenţă corespunde
perioadei asimptomatice până la apariţia perioadei
simptomatice care se finalizează cu vindecare,
deces, sechele, recidive, agravare.
 IV. Prognosticul
 Aprecierea cât mai aproape de certitudine a evoluţiei
bolii atunci când este posibil.

 Factorii de risc (incluzând pe cei cauzali) şi

prognostici intervin în determinismul şi în evoluţia
bolii, sunt evaluaţi prin studii de cohortă

 Factorii de risc sunt asociaţi cu aparitia bolii în timp

ce factorii prognostici sunt implicaţi în evoluţia bolii

 Indiferent de momentul intervenţiei lor fac parte din

dinamica apariţiei şi evoluţiei bolii şi pot fi diferiţi
sau aceiaşi, uneori cu participare divergentă în
determinismul bolii
 Factori de risc Factori
prognostici
Diferenţe în frecvenţe Cuantifică evenimente Cuantifică evenimente
rare sau relativ rare relativ frecvente
Diferenţe în efect Apariţia bolii Complicaţii ale bolii
prezente (invaliditatea,
decesul)
Antagonism sau Hipotensiunea arterială Hipotensiunea arterială
sinergism în efectul este corelată cu riscul este factor prognostic
factorilor (de risc şi/sau redus de infarct negativ la bolnavul cu
prognostici) evaluaţi miocardic. infarct miocardic.
prospectiv Sexul masculin este Sexul masculin este factor
factor de risc negativ prognostic negativ pentru
pentru boala coronariană reinfarctizări

Evoluţia Istoria naturală Evoluţia clinică evaluată în

spital sau ambulator
 Indicatori prognostici
 Indicele de fatalitate - proporţia deceselor
printr-o boală raportat la numărul de
îmbolnăviri incidente prin aceeaşi boală.
 Supravieţuirea la 5 ani - proporţia indivizilor care
supravieţuiesc 5 ani după un anumit moment (cheie)
în cursul bolii.
 Rata de răspuns la tratament - proporţia indivizilor
care demonstrează ameliorare în urma unei
intervenţii.
 Rata de remisiune – proporţia pacienţilor care ajung
într-o fază a bolii în care nu mai este detectabilă.
 Recurenţa sau recidiva - procentul de bolnavi la
care se constată reapariţia bolii.
 V. Tratamentul

 Eficacitate- măsoară efectele benefice în condiţii

ideale, adică cele care se realizează în cadrul unui
trial clinic randomizat

 Eficienţă - măsoară efectele benefice în condiţii

reale, cele care se aplică în populaţia căreia i se
indică tratamentul

 Complianţa- măsura în care pacienţii urmează

indicaţia medicală, dependentă de numeroşi factori
(nivelul economic şi educaţional, reacţii adverse,
convingeri etc).
 Trialul clinic randomizat
Interventie +

Alocare Efecte pozitive si

Esantion negative
random

Fara +
interventie
/interventia
clasica -

Obtinerea
consimtamantului
informat
 Riscul relativ
• RR = Riscul (decesului) la trataţi / Riscul (decesului)
la cei netrataţi
• Ex: RR = 0,15/ 0,20 = 0,75

 Reducerea absolută a riscului

• RAR = R netrataţi - R la trataţi
• Ex. RAR = 0,20-0,15 = 0,05 sau 5%

 Reducerea riscului relativ

• RRR = 1- RR
• Ex. RRR = 1- 0,75 = 0,25 sau 25%

 Număr de indivizi necesar de tratat pentru

evitarea unui eveniment negativ
NNT = 1/ RAR
Ex. NNT = 1/0,05 = 20 indivizi
NNT hipolipemiante = 25, adică tratând 25 de persoane se evită
un accident coronarian major
 PROFILAXIA
 SCOPURILE MEDICINII
 PROMOVAREA
 PASTRAREA SANATATII
 REFACEREA

 REDUCEREA SUFERINTEI SI DURERII

 Medicina preventiva
 Cunoasterea
 Promovarea SANATATII
 Mentinerea

 PREVENIREA
- IMBOLNAVIRILOR
- INVALIDITATII
- MORTII PREMATURE
 Scopurile medicinii preventive
- prevenirea aparitiei bolilor si accidentelor
- pastrarea si consolidarea sanatatii colective

 Epidemiologie
 Biostatistica
 Medicina sociala
 Management sanitar
 Sanatatea mediului, ocupationala
 Educatie pentru sanatate

Epidemiologie + Sanatate publica + Demografia

 Istoria naturala a bolii - evolutia bolii si fazele
profilaxiei

Agent cauzal
Debut Debut
real aparent

Prodrom Perioada de stare vindecare

ameliorare
agravare
deces
Profilaxie Profilaxie Profilaxie
Primordiala secundara tertiara

Profilaxie
primara
Evolutia bolii si fazele profilaxiei
Evolutia bolii Fazele Destinatar
profilaxiei
Conditii PRIMORDIALA Populatia
fundamentale generala,
generatoare ale anumite grupuri
cauzalitatii
Factori cauzali si PRIMARA Populatia
de risc generala,
anumite grupuri
Boala in stadiu SECUNDARA Persoane
precoce asimptomatice-
triaj
Boala avansata TERTIARA BOLNAVI
 Profilaxia primordiala
 In tarile in curs de dezvoltare
 Boli infectioase - conditii de viata
 Boli infectioase, boli netransmisibile
 In tari dezvoltate
• Fumatul, alimentatia, HTA, sedentarism

Protejarea starii de sanatate prin:

• Nutritie normala
• Mediu sanatos
• Activitate fizica
• Imunizari active
• Confort emotional
 Profilaxia primara
Strategia populationala
 Avantaje
• Radicala
• Potential extins la intreaga
populatie
• Adaptata comportamental
• Raport beneficii/riscuri
favorabil
Strategia riscului individual
crescut
 Avantaje
• Adaptata la individ
• Motivatia medicului
• Motivatia subiectului

 Dezavantaje  Dezavantaje
• Beneficii individuale reduse • Dificultati de identificare a
• Motivatie scazuta a indivizilor cu risc crescut (triaj)
subiectului • Efect temporar
• Motivatie scazuta a • Efect limitat
medicului • Nepotrivita comportamental
• Raport beneficiu/risc poate
fi scazut
Strategia populationala si a riscului individual
crescut
Abordarea populationala

Factori de risc

Distributia initiala

Strategia combinata

Strategia riscului individual

crescut

Factori de
risc
 Profilaxia secundara
 Obiectiv – depistarea bolii sau
defectului precoce urmata de
atitudine terapeutica
 Mijloc – testul de depistare
(screening)
 Sanatos ≠ aparent sanatos ≠
bolnav
Sanatos ≠ aparent sanatos

Test de depistare (screening to screen=

a cerne)
Persoane simptomatice
Test diagnostic – stabilirea diagnosticului
 Scopurile acţiunilor de depistare
in masa
 Stabilirea prevalenţei unor boli la nivel
populaţional
 Depistarea precoce a unor boli, anormalităţi
sau condiţii care pot conduce la îmbolnăviri
 Depistarea unor infecţii cu potenţial de
transmisibilitate
 Evaluarea istoriei naturale a bolii
 Evaluarea unor programe de sănătate
aplicate populaţional (eficienta si
fezabilitate).
Tipuri de activitati de depistare
 de masă (simplu sau multiplu)

 selective sau ţintite (simplu,

multiplu)
 ocazional sau oportunist

 repetat şi continuu (health

check-up).
Criterii de justificare pentru introducerea
unui program de depistare in masa
 boală: frecventă şi gravă, cu
prevalenţă mare, prodrom îndelungat,
istoria naturală a bolii cunoscută,
 diagnostic: posibil accesibil şi
acceptabil. Teste de depistare şi
diagnostice: sensibile, specifice,
simple, ieftine, reproductibile,
acceptabil, lipsit de nocivitate
 tratament: eficace, accesibil şi
acceptabil.
 Triajul clinic – evaluarea
sanatatii orale
Examinare orala completa si chestionar
Stabilirea factorilor de risc si de protectie
Componenta a fiecarei vizite la medic
incepand de la varsta de 6 luni

http://www.aap.org/
oralhealth/pact
 Prevenirea cariei dentare
Strategia Strategia riscului
individual crescut
populationala
 Evaluarea riscului
 Educatie pentru  Inchiderea fosetelor si
promovarea fisurilor
sanatatii orale  Agenti de sigilare cu
 Periaj dentar continut de 2600 ppm
F
supravegheat cu  Alimentatie sanatoasa
paste de dinti cu cu evitarea sucurilor
continut de 1000 gazoase, etc
ppm F de 2 ori pe zi  Control la cel mult 12
luni
 Medicina Dentară - depistarea
factorilor de risc, bolilor
 Depistare şi intervenţii
• Fumatul – abandon pentru sănătatea
orală şi generală
• Alcool
 Identificarea leziunilor orale şi
faciale
• Diabetul zaharat
• Infecţia cu HIV
 Profilaxia tertiara
 Reducerea
suferintei, durerii,
ameliorarea
calitatii vietii,
prelungirea vietii
 Cel mai costisitor
nivel de
profilaxie
 Populatia tinta -
bolnavii
Igiena orală – prevenirea pneumoniei asociate
ventilaţiei mecanice

 Clorhexidina – antiseptic sau gel

 Periajul dentar manual sau mecanic
 Alte antiseptice

Oral hygiene care for critically ill patients to

prevent ventilator-associated pneumonia.

Hua F, et al
Cochrane Database Syst Rev. 2016
38 RCTs evaluating the effects of Oral Hygiene Care
(mouthrinse, swab, toothbrush or combination) in critically ill
patients receiving mechanical ventilation for at least 48 hours.

There were four main comparisons:

chlorhexidine (CHX) mouthrinse or gel versus

placebo/usual care
toothbrushing versus no toothbrushing

powered versus manual toothbrushing

and comparisons of oral care solutions

RCT - trial clinic randomizat


 CHX mouthrinse or gel, as part of OHC, reduces the
risk of VAP compared to placebo or usual care from
25% to about 19% (RR 0.74, 95% confidence
intervals (CI) 0.61 to 0.89, P = 0.002).
 For every 17 people on ventilators the use of oral
hygiene care including chlorhexidine will prevent one
person developing VAP (NNT).
 We found no evidence that oral hygiene care with
chlorhexidine makes a difference in mortality or days in
ICU.
 We have only limited evidence on the effects of
toothbrushing and oral care without toothbrushing on the
risk of developing VAP.
 There was insufficient evidence to determine whether any
of the interventions evaluated in the studies are associated
with any unwanted side effects.
 Medicina bazată pe dovezi

Crește aptitudinile clinicianului dacă rezultatele

din articolul citit sunt….

adevărate
importante
aplicabile
Aplicarea în practică a MBD
 Crește încrederea pacientului

 Asigură cea mai bună

asistență medicală

 Reduce riscul abordării

inechitabile a pacienților