introducere în ..

Dr. Dan DOBREANU

2015
 Ce este cardiologia intervenţională ?

Totalitatea procedurilor diagnostice şi terapeutice

bazate pe introducera unor catetere
în sistemul vascular arterial şi/sau venos

CATETERISMUL CARDIAC
 Ce oferă cardiologia intervenţională ?

CELULA MIOCARDICĂ =
celulă excitabilă având ca şi proprietate specifică contractilitatea

FENOMENE ELECTRICE ALE INIMII FENOMENE MECANICE ALE INIMII

ELECTROFIZIOLOGIA HEMODINAMICA
INTERVENŢIONALĂ INTERVENŢIONALĂ

Diagnostic Terapeutic Diagnostic Terapeutic

- studiu EP - stimulare temporară - măsurarea presiunii - angioplastie
- implantări device-uri - angiografia - valvuloplastie
(PMK, ICD) - oximetria sanguină - tombembolectomie
- ablaţie RF - curbe diluţie - implantări device-uri
- biopsie EM - proceduri hibride
 Cateterismul cardiac: istoric

Stephen Hales (1733): Chauveau & Marey (1861):

prima măsurare invazivă a TA prima înregistrare invazivă a TA
Cateterismul cardiac: istoric

 Werner Forssmann (1929):

primul cateterism cardiac la om
Cateterismul cardiac: istoric

 Werner Forssmann (1929):

primul cateterism cardiac la om

 Andre Cournand & Dickinson Richards (1941):

dezvoltarea tehnicilor de cateterism cardiac
drept

 Zimmerman (1947):
introducerea cateterismului cardiac stâng
 Cateterismul cardiac:
Premiul Nobel pentru medicină, 1956
 Circulaţia coronară: evaluare & tratament
The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland Ohio, USA

Mason Sones (1958): prima coronarografie selectivă

Circulaţia coronară: evaluare & tratament

AHA 1978

Andreas Gruntzig (1977): prima angioplastie coronariană

Cardiologia intervenţională...
o poveste de succes
 Indicaţiile cateterismului cardiac
Diagnosticul, evaluarea şi terapia unor afecţiuni cardiace
care nu pot fi cost-eficient rezolvate
prin tehnicile neintervenţionale

Chirurgie

Cateterism

Echo / cardio nucleară

ECG / Radiologie

Anamneza / ex.clinic
 Indicaţiile procedurilor diagnostice
şi terapeutice cardiovasculare
conform American College of Cardiology / American Heart Association

INDICAŢIA NIVEL DE EVIDENŢĂ

 Clasa I - indicaţie certă  Nivel A > 2 RCT
 Clasa II - indicaţie incertă  Nivel B 1 RCT sau nRT
- IIa – trebuie să fie considerat  Nivel C opinia experţilor
- IIb – poate fi considerat
 Clasa III - fără indicaţie

pentru detalii vezi

www.acc.org
www.escardio.org
 Indicaţiile cateterismului cardiac

Diagnosticul, evaluarea şi terapia unor afecţiuni cardiace

care nu pot fi cost-eficient rezolvate
prin tehnicile neintervenţionale

beneficiu / risc / cost

Medicina bazată pe dovezi

...Folosirea constienta si judicioasa a celor mai

bune dovezi obtinute din cercetarea clinica
în tratamentul bolnavilor individuali
David Sackett
 Studii control randomizate
“Experimente” umane comparând efectul unei intervenţii
terapeutice la un grup de subiecţi (grup activ)
cu un grup unde această intrevenţie este absentă (grup control)

Randomizare
Grup activ
Pacienţi
Grup control

Randomizarea: selecţia “aleatorie” a subiecţilor în grupurile studiate

- previne selecţia preferenţială într-un braţ terapeutic
- asigură omogenitatea celor două grupuri din puctul de vedere al
tuturor caracteristicilor cu excepţia intervenţiei terapeutice studiate

Caracterul dublu-orb: subiectul / examinatorul nu cunosc alocarea

- reduce subiectivitatea interpretării rezultatelor
 Obiectivele studiilor
control randomizate

 Obiective cantitative “surogat”

(valori biologice, tensiune arterială, etc.)

 Obiective clinice “interpretabile”

(necsitatea de spitalizare, calitatea vieţii)

 Obiective clinice “solide”

(mortalitate, eveniment vascular, hemoragie)

 Obiective “composite”
(deces + eveniment coronarian nonfatal)
 Studiul CAST şi lecţiile lui
Mortalitatea la pacienţii postinfarct trataţi cu
Placebo vs. Encainide/Flecainide

100

Placebo (n = 743)
Pacienţi fără evenimente (%)

95

P = 0.001

90
 tratamentul bazat pe rezultatele studiilor control randomizate
Encainide or Flecainide (n =
 evitarea în studiile clinice de obiective “surogat” 755)
85

 importanţa substratului pe care apare aritmia

 dezvoltarea80cercetării pentru înţelegerea mecanismelor aritmiilor
şi introducerea0 de noi medicamente
91 182 antiaritmice
273 364 455
Zile după ramdomizare
 explozia electrofiziologiei intervenţionale Echt DS. N Engl J Med 1991;324:781-788.
Estimarea beneficiului în studiile clinice

 Reducerea riscului absolut (RRA)

RRA = Risc grup control - Risc grup activ

 Reducerea riscului relativ (RRR)

Risc grup control - Risc grup activ

RRR =
Risc grup control

 Număr necesar a fi tratat (NNT)

1
NNT =
RRA
 Statistica...cu două feţe...

Rata evenimentului Reducerea riscului relativ Reducerea riscului absolut Nr.necesar de tratat
(RRR) (RRA) (NNT)

Control Activ

9.6-2.8
Valoarea reală 9.6 % 2.8 % = 71%
9.6
 Statistica...cu două feţe...

Rata evenimentului Reducerea riscului relativ Reducerea riscului absolut Nr.necesar de tratat
(RRR) (RRA) (NNT)

Control Activ

9.6-2.8
Valoarea reală 9.6 % 2.8 % = 71%
9.6

96-28
Risc crescut 96 % 28 % = 71%
96
 Statistica...cu două feţe...

Rata evenimentului Reducerea riscului relativ Reducerea riscului absolut Nr.necesar de tratat
(RRR) (RRA) (NNT)

Control Activ

9.6-2.8
Valoarea reală 9.6 % 2.8 % = 71%
9.6

96-28
Risc crescut 96 % 28 % = 71%
96

Risc scăzut 0.96 % 0.28 % 0.96-0.28

= 71%
0.96
 Statistica...cu două feţe

Rata evenimentului Reducerea riscului relativ Reducerea riscului absolut Nr.necesar de tratat
(RRR) (RRA) (NNT)

Control Activ

9.6-2.8
Valoarea reală 9.6 % 2.8 % = 71% 9.6-2.8 = 6.8 % 100/6.8  15 pt
9.6

96-28
Risc crescut 96 % 28 % = 71% 96-28 = 68 % 100/68  2 pt
96

Risc scăzut 0.96 % 0.28 % 0.96-0.28 0.96-0.28 = 0.68 % 100/0.68  147 pt

= 71%
0.96
 Ce constituie o “dovadă”
în medicina bazată pe dovezi?
stratificarea dovezilor
DOVEZI PRIMARE
Cercetare originală

DOVEZI SECUNDARE
Compilarea şi interpretarea
cercetării originale
Studii randomizate si controlate

Studii observationale

Studii necontrolate
Sinteza datelor cantitative (metaanaliza) DOVEZI TERTIARE
GHIDURI CLINICE
Studii descriptive Treceri in revista sistematice Recomandări privind aplicarea
Raportare de caz
practică a dovezilor secundare
Treceri in revista sumare

Opinia autoritatilor recunoscute

Richard Glickman-Simon, 2004
 PCI primar vs Tromboliza
în infarctul acut de miocard
Studiul Prague

Czech Republic

Widimský P et al. Eur Heart J 2003;24:94-104

 PCI primar vs Tromboliza
în infarctul acut de miocard
Studiul Prague

Widimský P et al. Eur Heart J 2003;24:94-104

 RO-STEMI registry:
the global in-hospital mortality
PCI
network

13.5

12.2

9.93

8.19%
 Studiul COURAGE
Clinical Outcomes Utilizing Revascularization
and Aggressive Drug Evaluation

In angina stabila (CCS ≤ 3) PCI este echivalenta

cu tratamentul medicamentos
1.0
Terapie medicala optima (TMO)
0.9
Mortalitate generala sau IM

0.8 PCI + TMO

0.7
Hazard ratio: 1.05
0.6
95% CI (0.87-1.27)
0.5
P = 0.62
0.0
0 1 2 3 4 5 6 7
ani

Boden WE et al. NEJM 2007;356:1503-16.

 Indicaţiile cateterismului cardiac

Diagnosticul, evaluarea şi terapia unor afecţiuni cardiace

care nu pot fi cost-eficient rezolvate
prin tehnicile neintervenţionale

beneficiu / risc / cost

 Costurile cateterismului cardiac

 Laboratorul de cateterism
 Costurile cu personalul
 Consumabile
- sondă diagnostic EP  200 - 2.000 €
- sondă ablaţie RF  1.000 - 2.000 €
- stimulator cardiac  500 - 2.000 €
- defibrilator implantabil  4.000 - 10.000 €
- stent coronarian  200 € -> 2.500 €
“Good value for money”...

Cost-eficienţa
NU este identică cu

economia !
Dar...
influenţează alocarea resurselor
în scopul de a obţine un nivel dat de sănătate
la un cost minim
 Elementele unei analize cost-eficienţă
în domeniul sănătăţii

Exemple de “costuri”:
-spitalizări Exemple de “beneficii”:
-intervenţii terapeutice Costuri -evenimente evitate
-analize de laborator (ex.IM, stroke, deces vascular)
-efecte adverse -vieţi-ani salvate prin
-transport Beneficii evenimente prevenite
-pierdere de productivitate,
etc...

Costul = Cant.resurse folosite * Preţul

Depinde de perspectiva analizei...
-perspectiva individuală: plăţi directe, modificarea veniturilor ca o consecinţă a bolii
-perspective asiguratorului (abordarea bugetelor): rambursarea costurilor directe,
compensaţii pt.pierderea capacităţii de muncă
-perspectiva socială: toate costurile directe sau indirecte
 Măsurarea cost-eficienţei
“Incremental Cost-Effectiveness Ratio (ICER)”
=
CosturiTerapie nouă – CosturiTerapie standard
EficientaTerapie nouă – EficientaTerapie standard

Cum se măsoară eficienţa ?

1 Câştig în supravieţuire
=număr vieţi-an câştigate (LYs)
2 Câştig în supravieţuire şi QoL
=Quality Adjusted Life Year (QALY)
 Cost-eficienţa alternativelor
Costuri aditionale

?
$$$$

dominant - exclus
costă $ costă $
beneficiu mic beneficiu mare Efecte
Efect mic aditionale

salvează $ salvează $
beneficiu mic beneficiu mare

? dominant - adoptat

Costuri mici $
 Cost-eficienţa alternativelor
Costuri aditionale
$$$$
Potential
dominant - exclus benefic

Buna valorificare Efecte

Efect mic a banilor aditionale

dominant - adoptat

Costuri mici $
 Compararea costurilor şi consecintelor
diferitelor strategii terapeutice
Pragul de: 20.000 la 50.000 $
Costuri aditionale
$$$$
Medicamente foarte eficace

exclus Transplant
ca statinele, IECA,
ASA in prev. primara,
antihipertensivele, etc.
cardiac la pacientul cu risc
Screening pentru
Mamografie de
cancerul pulm.
screening pentru cancer
mamar la < 65 ani
Efecte
Efect mic
aditionale

Streptokinase in loc de tPA ASA vs fara tratament in

in IMA; preventie secundara
fara antihipertensive
la pacientii cu risc

discutabil dominant
Costuri mici $
Drummond et al. Ann Int Med 1987; 107(1): 88–92
JAMA. 2003 15;289(3):313-22
 Cost-eficienţa diverselor terapii
cardiovasculare
Incremental Cost per Life-Year Saved

$140,000
$135,000
Economically
$120,000
Unattractive
$100,000 $88,944
$80,000 Expensive
$66,677
$60,000 $50,000
$40,753 $43,087 Borderline
$40,000 $28,751 $31,244 Cost-effective
$17,701 Cost-Effective
$20,000
Highly
$0 Cost-Effective
CABG ICD Primary Hypertension Cardiac ICD ICD PTCA Lovastatin
(Chronic CAD, (MADIT) coronary (AVID) (Chronic (chol. = 290 mg/dL,
therapy Transplant (MADIT II) CAD, mild
mild angina, 50 yrs old,
stenting (Diastolic (CHF, angina,
3 VD) male, no risk
(CAD, 95-104 transplant 1 VD) factors)
Angina, 1 VD, mmHg) candidate)
Male, age 55)

Moss AJ. Heart Failure Society of America Annual Meeting September 23, 2003.
 Device-ul NU este un drog !
Progresul tehnologic ameliorează considerabil
cost-eficienţa prevenţiei prin ICD
$99,000
3 ani baterie
Scădere cu 85%
$100.00 $91 din 1990 !
$80.00 $71,604
5 ani baterie
$60.00
Cost / Zi

$44,128
$40 7 ani baterie
$44,128
$40.00 9 ani baterie

$20.00 $14 $12

$0.00
1990 1995 2000 2005
Steinhaus D. et al. Am J Cardio 1996, 78.
 Indicaţiile cateterismului cardiac

Diagnosticul, evaluarea şi terapia unor afecţiuni cardiace

care nu pot fi cost-eficient rezolvate
prin tehnicile neintervenţionale

beneficiu / risc / cost

Riscurile cateterismului cardiac

sursa: Society of Cardiac Angiography & Interventions

 Riscurile cateterismului cardiac:
factorii determinanţi

perfecţionarea tehnicilor şi echipamentului

complexitatea procedurilor abordate
severitatea patologiei pacientului
antrenamentul echipei
Riscurile cateterismului cardiac

Riscuri “acceptabile”
ale unui laborator de cateterism
 Mortalitate < 2%
 Chirurgie de urgenţă < 1%
 Complicaţii majore <3%
după ACC/AHA 2001
Riscurile cateterismului cardiac
 De ce cardiologia intervenţională ?

 Componentă obligatorie a cardiologiei moderne

 Creşterea indicaţiilor pentru proceduri

 Creşterea numărului de pacienţi care au beneficiat
de proceduri de cardiologie intervenţională
Laboratorul de cateterism
Laboratorul de cateterism
Angiografia de substracţie digitală

Cineangiografie Angiografie de substracţie digitală

 Standardul DICOM
DICOM = Digital Imaging and COmmunication in Medicine
Laboratorul de cateterism

sursa: www.acc.org
Personalul laboratorului
de cateterism
 Cateterismul cardiac: calea de abord

V.cavă sup.

CP
V.brahială
AP
A.brahială
VD
V.jugulară
AD
V.femurală

A.femurală V.cavă inf.

Cateterism stâng Cateterism drept

 Instrumentarul abordului vascular
prin tehnica Seldinger

Ace de puncţie Guide Introductor

Instrumentarul abordului vascular
prin tehnica Seldinger
Abordul vascular prin
tehnica Seldinger
 Abordul arterial: femural vs radial
Abord femural Abord radial

Avantaje:
 Vas de calibru mare
 Permite catetere > 8 Fr
 Expunere Rx mai redusă pentru
operator
Avantaje:
 Mobilizare imediată
 Reducerea riscului de sângerare
 Reduce timpul de spitalizare

Dezavantaje: Dezavantaje:

 Imobilizare prelungită  Vase mai mici

(dacă nu plăteşti suplimentar  Catetere < 8 Fr
€ € € pentru “closure devices”)
 Complicaţii
 Complicaţii (spasm, durere)
(sângerare retroperitoneală,
pseudoanevrism, etc..)
Closure devices (Angio Seal SJM)
Abordul vascular femural
 Abordul arterial femural: mod de lucru

 Palparea pulsului arterial

 Anestezie locală

 Puncţia vasculară cu acul

 Introducerea ghidului

 Predilataţie

 Introducerea dilatator + teacă

 Retracţie ghid + dilatator

Abordul vascular femural: anestezia
Abordul vascular femural: puncţia
Abordul vascular femural: hemostaza
 Abordul vascular femural:
erori de tehnică
Prea jos... Prea sus...

 Ocluzie cu teci groase  Risc de sângerare

 Tromboză - embolism retroperitoneală
 Compresie deficitară cu
pseudoanevrism
 Fistulă A-V
Abordul arterial femural: complicaţii
 Abordul venos cav superior

http://content.nejm.org/misc/videos.dtl?ssource=recentVideos
 Sonde de cateterism

 Atraumatice
 Torque control
 Adaptate procedurii
 Radio opace
Sonde de cateterism
 Catetere de angiografie

Pigtail - NIH Multipurpose

Guidewires
Abordarea cavităţilor ventriculare

Ventricul drept Ventricul stâng

 Catetere de coronarografie

Judkins Amplatz
 Abordul Aa. coronare
prin tehnica Judkins

A. coronară dreaptă

A. coronară stângă
 Structura cursului

 Introducere, abordul vascular

 Studiile electrofiziologice invazive
şi ablaţia transcateter
 Stimulatoarele cardiace,
defibrilatorul implantabil
 Evaluarea hemodinamică invazivă
a patologiei cardiovasculare
 Evaluarea şi terapia invazivă
a patologiei coronariene
 Terapia invazivă a insuficienţei cardiace