Cursul 4

Neutralizarea riscurilor în APSS

SCREENING
Prevenţia şi dispensarizarea
SCREENING
• Definiţie:
“Acţiune de profilaxie secundară care vizează
identificarea prezumtivă a persoanelor afectate de o
problemă de sănătate latentă, necunoscută până în
acel moment, prin efectuarea unui test, a unei
examinări sau a unor altor tehnici de investigaţie,
care pot fi aplicate rapid, în masă”.
Organizaţia Mondială a Sănătăţii

• Definiţie:
“Examinare de masă care constă în aplicarea unui
ansamblu de procedee şi tehnici de investigaţie
asupra unui grup populaţional, în scopul identificării
de prezumţie a unei boli, anomalii sau factor de
risc.”
SCREENING

Ipotezele care stau la baza efectuării unui screening:

1. Într-o populaţie există boli şi bolnavi necunoscuţi;

2. Identificarea bolii în perioada de latenţă face ca eficacitatea
intervenţiilor să fie mai mare;
3. Tratamentele efectuate în stadiile precoce ale bolii sunt mai ieftine şi
mai eficace – boala nu se agravează, se previn decesele premature.

SCOPURILE SCREENINGULUI:
1. Menţinerea sănătăţii şi prevenirea bolii în cazul în care screening-ul
vizează depistarea factorilor de risc – prevenţie primară;
2. Depistarea precoce a bolilor;
3. Determinarea prevalenţei unei boli sau factori de risc – instrument de
planificare şi programare sanitară;
4. Diagnosticul stării de sănătate a unei colectivităţi;
5. Evaluarea rezultatelor unui program de sănătate;
6. Determinarea prezenţei unei asociaţii.
SCREENING

CRITERII DE ALEGERE A BOLILOR PENTRU SCREENING:

1. Să constituie o problemă de sănătate publică – prevalenţă
mare, gravitate mare prin consecinţe medicale şi sociale:
evoluţie fatală, absenteism, invaliditate;
2. Boala să fie decelabilă în perioada de latenţă sau în
formele sale asimptomatice;
3. Să existe teste capabile să deceleze boala;
4. Testul să fie acceptat de populaţie;
5. Istoria naturală a bolii să fie cunoscută şi înţeleasă;
6. Să existe posibilitatea de tratament pentru cei depistaţi că
au boala;
7. Tratamentul să fie acceptat de bolnavi;
8. Costul să nu fie foarte mare.
 SCREENING
MODELUL GENERAL DE REALIZARE A UNUI SCREENING:

POPULAŢIA ŢINTĂ

EŞANTIONARE

APLICAREA TESTULUI

REZULTATE NEGATIVE REZULTATE POZITIVE

PERSOANE PROBABIL PERSOANE PROBABIL
SĂNĂTOASE BOLNAVE

TEST DIAGNOSTIC - CONFIRMARE

FAZĂ TERAPEUTICĂ ŞI
DE SUPRAVEGHERE MEDICALĂ
 “Perioada premergătoare”

Perioada
premergătoare
Timp

Efectuarea Final:
Debutul
biologic al screening-ului - însănătoşire
bolii - incapacitate
- deces
Boala detectabilă Boala clinic
prin screening decelabilă
SCREENING

MODALITĂŢI DE REALIZARE A UNUI SCRENING

1. ANCHETE PRIN INTERVIU SAU CHESTIONAR –

completat de către persoana investigată, folosite
pentru screening-ul factorilor de risc comportamentali,
apar erori datorită memoriei celor chestionaţi;

1. ANCHETE MEDICALE – examen clinic, paraclinic;

examenul trebuie să fie standardizat, probele simple şi
ieftine, examenul să vizeze mai multe boli;

1. ANCHETE COMBINATE – examen clinic, paraclinic,

interviu.
SCREENING

COMPARAŢIE TEST SCREENING – TEST DIAGNOSTIC

CRITERII TEST SCREENING TEST DIAGNOSTIC

OBIECTIV PREZUMŢIE CERTITUDINE

PERSOANE APARENT SĂNĂTOŞI CU SEMNE SAU SIMPTOME

VIZATE

ŢINTA GRUPURI INDIVIZI

POPULAŢIONALE

PRECIZIE FRECVENT SENSIBIL SPECIFIC, DAR MAI PUŢIN

DAR PUŢIN SPECIFIC SENSIBIL
COST UNITAR PUŢIN COSTISITOR, FRECVENT COSTISITOR
“SINE QUA NON”
DECIZIE NICIODATĂ CONTRIBUŢIE MAJORĂ
TERAPEUTICĂ
SCREENING
CALITĂŢILE TESTELOR UTILIZATE ÎN SCREENING:
1. Să nu fie nocive;
2. Să poată fi aplicate rapid;
3. Cost redus;
4. Simple;
5. Să fie acceptate de către populaţie;
6. Să aibă o validitate corespunzătoare;
7. Să aibă reproductibilitate = grad de stabilitate
mare;
8. Randament mare;
9. Valoare predictivă bună.
SCREENING

• VALIDITATEA = frecvenţa cu care rezultatele probei sunt

confirmate prin teste diagnostice; se măsoară prin
Sensibilitate şi Specificitate.
– Sensibilitatea = capacitatea unui test de a identifica corect
pe cei care au boala → un test cu sensibilitate mare va
determina o proporţie a fals-negativilor mică, deci se vor
pierde puţini bolnavi
– Specificitatea = exprimă proporţia rezultatelor negative în
masa non-bolnavilor → un test cu specificitate mare va
determina o proporţie a fals-pozitivilor mică.

• Ideal este ca atât sensibilitatea cât şi specificitatea testului să

fie mari, dar în screening se preferă testele cu specificitate mare
în special în situaţia când, din considerente de costuri, nu dorim
să supraîncărcăm faza de diagnostic.
SCREENING

• REPRODUCTIBILITATEA = gradul de stabilitate al

testului, capacitatea de a obţine rezultate similare
atunci când este aplicat, în acelaşi grup populaţional,
de către persoane diferite.

• ACURATEŢEA = gradul în care măsurătoarea

reprezintă valoarea reală a caracteristicii măsurate.
• Reproductibilitate↑= test standardizat + personal
instruit + asigurarea controlului
• VALOAREA PREDICTIVĂ A TESTULUI:
1. Valoarea predictivă pozitivă = probabilitatea de a fi
bolnav cu condiţia ca testul să fie pozitiv;
2. Valoarea predictivă negativă = probabilitatea de a nu
fi bolnav cu condiţia ca testul să fie negativ
SCREENING
BOLI MAJORE ASIMPTOMATICE – SCREENING:
• Boli Hematologice: anemia la sugari şi gravide,
incompatibilitatea Rh;

• Boli Infecţioase: Infecţiile urinare – gravide, DZ; Hepatita B –

gravide, donatori de sânge; Infecţia cu HIV – gravide,
premarital; Rubeolă – gravide; Sifilis; TBC;
• Boli Genetice: Fenilcetonuria, Hipotiroidismul congenital;
• Boli Cardio-Vasculare:HTA, Determinarea nivelului
Colesterolului;
• Boli Neoplazice: Cancer de sân, Cancer de Col Uterin, Cancer
de Colon şi Rect, Cancer Testicular;
• Alte Boli: Glaucom, Osteoporoză.
SCREENING

• DEZAVANTAJE:

1. Rezultate Fals-Pozitive (FP) – tratament în exces a

anomaliilor, anxietate, morbiditate şi eventual
mortalitate la cei cu rezultate fals pozitive;

2. Rezultate Fals-Negative (FN) – depistare în stare avansată

cu consecinţe terapeutice şi de cost, falsă “siguranţă”
a persoanei, posibilă percepţie populaţională negativă.
OSTEOPOROZĂ
Mortalitatea prin cancer de col uterin în Europa

România este
prima ţară în
Europa ca
mortalitate prin
cancer de col
uterin1
(14.6 %ooo în 2004)

Femeile consultă
medicul când este
prea târziu (>50%
din cazuri sunt în
deja în stadiul II-
IV de cancer) 2

1 http://data.euro.who.int/hfadb/, 2006
2 Ministerul Sănătăţii, România, 2001
Prevenţia şi dispensarizarea
• Prevenţia a fost dominantă în medicina antică (medicina chineză, în urmă cu peste 2000 de
ani, aprecia activitatea medicului în raport de eficienţa practicilor de protecţie a sănătăţii;
medicina arabă considera că “scopul medicinei este de a întreţine şi apăra sănătatea şi,
uneori, de a vindeca boala”);

• Prevenţia a devenit un imperativ pentru protecţia sănătăţii. (sec XXI : ideea de sănătate a
omului ca individ a fost înlocuită cu cea a sănătăţii colectivităţilor umane - sănătatea
comunitară);

• Prevenţia (profilaxia) = totalitatea metodelor şi mijloacelor

folosite în scopul cunoaşterii riscurilor pentru sănătate, a
neutralizării acţiunii acestora, depistării grupurilor
populaţionale cu risc crescut, evitării constituirii proceselor
epidemiologice şi identificarii cât mai precoce a stărilor de
preboală şi boală.
 TREPTELE PREVENŢIEI

• În raport de obiective :
• primară
• secundară
• terţiară
1. Prevenţia primară = totalitatea măsurilor care urmăresc prevenirea
unei boli sau a unor fenomene epidemice cât şi promovarea
factorilor sanogeni
- preocupare majoră a MOS (MP, MC)
- în absenţa stărilor de preboală/boală
- ex: acţiuni aplicate prenupţial, gravide, copii, în condiţii de
şcolarizare, ocupaţional, armată, cataclisme etc.
Obiective principale:
- depistarea factorilor de agresiune pentru sănătate 
supravegherea epidemiologică comunitară activă,
multidisciplinară, prin screening (triaj);
- depistarea indivizilor/ grupurilor cu risc major faţă de acţiunea
posibilă a unor factori de agresiune;
- elaborarea, aplicarea şi evaluarea eficienţei medicale şi social-
economice a unor metode şi mijloace de neutralizare a factorilor
de agresiune la nivelul comunităţii (ex: imunizari).
2. Prevenţia secundară = urmăreşte depistarea dezechilibrelor şi
diagnosticarea precoce a stărilor de preboală, înaintea apariţiei
semnelor clinice de debut sau de evolutivitate

- inclusă în preocupările MOS

- se execută concomitent cu acţiuni de prevenţie primară.

Obiective principale:
- depistarea indivizilor sau a grupurilor din populaţie care au
suferit anumite agresiuni  dezechilibre ale homeostaziei în stadii
reversibile, fără evidenţe clinice = stări de preboală;
- instituirea de programe de reechilibrare, refacere a sănătăţii 
ambulator, dispensarizare.
3. Prevenţia terţiară = urmăreşte limitarea progresiei bolii manifeste,
evitarea recăderilor sau recidivelor şi întârzierea instalării incapacităţii sau
decesului

- parţial  MOS

Obiective principale:
- folosirea concomitentă a acţiunilor de prevenţie primară şi
secundară pentru depistarea “activă” a stării de boală, în diferite
stadii de evoluţie: compensată, atipică, ignorată
(acţiuni dependente de entitatea nosologică şi nivelul educaţional al individului/ comunităţii);
- spitalizare (MOB) pentru terapie reparatorie-recuperatorie
- urmărirea ameliorării indicatorilor de calitate a vieţii
DISPENSARIZAREA ŞI TREPTELE SALE
Dispensarizarea – metoda de supraveghere activă,
complexă de protecţie sau refacere a sănătăţii 
realizată multidisciplinar prin acţiuni medicale şi
nemedicale
- asigură inserţia şi reinserţia socială a unor indivizi sau grupuri
populaţionale
- are funcţii: preventive, terapeutice, recuperatorii
- în relaţie cu treptele prevenţiei  treptele dispensarizării:
• de protecţie,
• reechilibrare,
• recuperare
1. Dispensarizarea de protecţie
caracter prevenţional
operaţiuni medicale  nemedicale
durată variabilă
selecţia persoanelor sănătoase incluse în acţiuni:
• criteriul vârsta (0-1 an, 1-4 ani, adolescenţi, tineri, vârstnici)
• criteriul stării fiziologice (gravide, mame în perioada
lehuziei/alăptării)
• ocupaţional (noxe)
• indivizi sau grupuri cu risc crescut la acţiunea unor factori de
agresiune pentru sănătate depistaţi cu ocazia acţiunilor de prevenţie
primară
asigură condiţii optime: de dezvoltare somato-psihică; ocupaţionale;
de mediu
inserţia socială păstrată
efectuată exclusiv de medicul de familie
2. Dispensarizarea de reechilibrare

 caracter prevenţional
 dependentă de rezultatul prevenţiei primare şi secundare
 selectia persoanelor aparent sănătoase incluse în acţiuni:
- indivizi sau grupuri cunoscute a fi suportat unele agresiuni asupra
sănătăţii
- indivizi cu dezechilibre reversibile (funcţionale, biochimice, pre-boală)
depistaţi prin screening
 ambulator, programe: examen clinic, laborator, educaţie pentru
comportamente sanogene
 intervenţii medicale în ambulator asociate cu eventuale modificări
ocupaţionale
 efectuată în colaborare de medicul de familie şi medici de alte
specialităţi
3. Dispensarizarea de recuperare

- parţial  MOS: depistare precoce a bolii

- spitalizare  MOB (relaţii: MOS-MOB)
- realizată în timpul prestaţiilor de prevenţie primară şi secundară
- beneficii pentru MOB
- implicaţii familiale: medicale şi socio-economice

Dispensarizarea, ca şi prevenţia:
 particularizări pentru diferite structuri demografice: vârstă, sex,
medii, ocupaţional, categorii speciale (armată, sport, detenţie etc.)
 particularizări: BT, BNT şi pe entităţi nosologice
Ecosistemul uman global şi principalii factori “de presiune”

 Industrializarea  Agricultura intensivă

 Urbanizarea  Modificări în structura demografică
 Mecanizarea  Brasajul populaţiei
 Chimizarea  Schimbarea precipitată a modului de
viaţă
 Transformarea
brutală a naturii

Mediul Populaţia Mediul

natural umană social
MOS MOB

Recuperare pentru
TERŢIARĂ reinserţie socială
de echilibrare homeostatică
SECUNDARĂ a cazurilor de preboală

PRIMARĂ
De protecţie a grupurilor
populaţionale cu risc crescut faţă
PREVENŢIE
de FR

DISPENSARIZARE

Treptele prevenţiei şi dispensarizării

Structura sistemului de asistenţă a stării de sănătate a unei populaţii

SISTEME DE ÎNGRIIJRE
ambulator spital

Educaţia pentru ÎNGRIJIRE în reţea Decese

sănătate cu sistemele evitabile
medico-sociale

Compartimente
Consecinţe
• deficienţe
 Vârstă şi sex • incapacităţi Deces
 Factori genetici Morbiditate • dezavantaje
Mediu:
 fizico-chimici
 factori sociali
 biologici

Prevenţie primară Prevenţie secundară Prevenţie terţiară