Sd Mediastinal

Sd mediastinal este un sd care se suprapune cel mai bine notiunii de sd , adica o asociere de semne si
simptome , data de mai multe boli , foarte diferite , date de diverse organe.
Def : Sd mediastinal = realizat de ansamblul manifestărilor clinice secundare unei afecţiuni mediastinale.
Mediastinul este cuprins intre : -apertura toracica superioara
-diafragm
-coloana vertebrala
-stern
Impartirea lui se face → dpdv anatomic in : -Mediastinul superior manubriu sternal si primele patru vertebre
toracice;
-Mediastinul anterior este delimitat de stern (anterior) si pericard
(posterior);
-Mediastinul mediu contine inima si structurile vasculare;
-Mediastinul posterior este delimitat intre pericard și corpurile
vertebrale (pana la T12)
→ dpdv radiologic : -Mediastin anterior
-Mediastin visceral
-Mediastin paravisceral – posterior.

 Mediastinul superior contine : - Crosa aortiei și ramuri

-VCS și tributare
-Traheea
-Tiroida – uneori exista gusa plonjanta ( este unde trebuie dar plonjaza in
torace ), cand pacientul inghite se obs ca urca tiroida din furculita sternala / mai
exista pacienti cu tesut ectopic tiroidian intratoracic.
-Esofag
-Duct toracic
-Nn (frenic, vag, laringeu recurent) – IMPO : in mom in care avem o
formatiune in mediastinul superior care comprima nervul laringeu recurent => vocea
bitonala/disfonia.
 Mediastinul anterior contine : -Timus – in mod normal , la adulti involueaza , dar exista situatii in care
tumorile mediastinale sunt date de timoame , niste formatiuni tumorale la nivelul timusului care raman
acolo , prolifereaza si care pot si maligniza
-Tiroida, paratiroide – putem avea tesut ectopic tiroidian/paratiroidian.
-Țesut adipos
-Ggl. Limfatici – pot da adenopatii
-Artera mamară internă
-(Cel. Germinale) – locul lor nu este aici deci este o situatie patologica , atunci
cand ele raman in migrarea lor , prinse in alte locuri decat unde ar trebui sa existe.
 Mediastinul mediu contine : -Cord, pericard
-Aorta ascendentă
-Trunchi AP
-Vv. pulmonare
-VCS, v. Azigos
-Traheea, bronșii principale
-Ggl. limfatici hilari
-Nn. vag și frenic
 Mediastinul posterior contine : -Aorta descendenta
-Esofag
-Duct toracic
-V. Azigos, hemiazigos
 -Nn (vag, lanț simpatic)
-Ggl. limfatici paravertebrali

Sd mediastinal poate fi dat de multiple cauze . Etiologie

➔ Tumori primitive ( benigne-f multe/maligne ) / secundare , metastazate din alta parte ( ex: Cancerul
pulmonar cu metastaze secundare in mediastin)
➔ Adenopatii – benigne ( f rar) , de obicei maligne. Secundare unor limfoame , unui cancer pulmonar
➔ Boli inflamatorii – mediastinite acute ( situatie de urgenta severa , care presupune punerea unui dg
rapid ) / cronice ( nu sunt frecvente astazi )
➔ Alte afectiuni : - anevrism de aorta
-prezenta unor malformatii la niv esofagului : diverticuli esofagieni , megaesofag
-prezenta aerului in mediastin ( = pneumomediastin)
-hernii mediastinale ( congenitale-Morgagni si Bogdalek/dobandite)
Manifestarile clinice :
➔ Date de afectiunea in sine ( specifice ) – ex : limfom , manifestarile vor fi datorate bolii hematologice
➔ Date de compresia/invazia structurilor invecinate
➔ Sd paraneoplazice , la distanta. ( f frecvent , timomul asociaza un sd paraneoplazic – miastenia gravis,
afect autoimuna -1/3 pac)
Simptomele
Din pacate , odata ce apar , inseamna ca pacientul are deja o boala evolutiva , extensiva , dg este usor , dar
prognosticul pacientului nu este prea bun.
Simptomele de baza : cei 4D ( durere , dispnee , disfonie , disfagie )

1) Durerile
➔ Mediastinale – profunde , retrosternale , cu iradiere ascendenta , latero-cervical , au un sediu fix (
undeva profund in spatele sternului ) , sunt mai mult permanente , sacaitoare decat paroxistice si nu
raspund la tratamentul obisnuit;
➔ De tip nevralgic ( compresia anumitor nn) :
- Nevralgie frenica ( sugerata mai ales de prezenta unui sughit recidivant , rebel )
- Nevralgie cervico-brahiala , mai frecvent data de tumora de vf pulmonar , dar si alte
formatiuni care comprima nervul ( dureri la nivelul mb sup )
- Nevralgie intercostala , tipica , pare uneori banala , care este ascutita , se accentueaza in
inspir, unilaterala , iradiaza in semicentura sau in banda ; uneori ne sugereaza o
modificare semnificativa in mediastin / chiar tumori neurologice.
➔ Osoase – persistente , accentuate nocturn , de mare intensitate , date de liza osoasa prin distructie si
prin invazie directa.
2) Dispneea
➔ Clasica , strict inspiratorie ( cand avem compresie de cai respiratorii mari-trahee , bifurcatii ) , insotita de
cornaj( tonalitate joasa, se aude in insoir strict) si tiraj ( aspirarea spatiilor supraclaviculare , intercostale ,
subcostale , datorate de utilizarea musculaturii accesorii)
➔ Paroxistica , pseudoasmatica , apare la efort , cand sunt comprimate ramurile bronsiilor
➔ Permanenta , accentuata la efort , mai mult cu caracter inspirator atunci cand sunt comprimate caile
mari
➔ Se insoteste adesea de alte simptome respiratorii :
- Stridor ( zgomot ascutit , inalt ) ce se aude si in inspir si expir
- Wheezing ( martor al unei stenoze bronsice )
- Tuse seaca , rebela la tratament , uneori cu caracter latrator ( cand avem compresie de
laringeu) , se modifica cu pozitia , timbru metalic sau bitonal
3) Disfonia
➔ Semn de compresiune a n laringeu recurent : voce cu caracter bitonal ( impo de facut dg dif cu raguseala
banala )
➔ Pt a obiectiva ca este vorba de disfonie trebuie sa facem laringoscopie , trebuie sa vedem ca este o
pareza de coarda vocala.
➔ Altfel , poate fi o raguseala banala , o laringita , un cancer al laringelui etc.
 ➔ Mai exista o situatie de dg dif cu fonastenia ( oboseala corzilor vocale-apare in special la pac cu boli
grave , severe terminale – cancere , insuf hepatice )
4) Disfagia
➔ Este progresiva , apare intai pentru solide si apoi pentru lichide
➔ Initial este intermitenta
➔ Se agraveaza progresiv si devine permanenta

In momentul in care formatiunea tumorala / procesul intramediastinal comprima vasele , vor avea de suferit
in special venele pentru ca ele se lasa mai usor comprimate si putem avea staza venoasa. ( vene intramediastinale –
VCS , Azygos , Hemiazygos => staza se gaseste la nivelul 1/3 sup a toracelui si la niv capului ). Staza venoasa de la
nivel cerebral duce la cefalee , tinitus ( = tiuitul urechilor ) , epistaxis , somnolenta , tulburari de vedere.

Examenul fizic

1) Semne de compresie venoasa : Sd VCS

a) Cianoza caracteristica definita prin :
- Localizare / preponderenta la fata , gat si portiunea sup a toracelui
- Agravare , prin efort si tuse
b) Edem – nu este ca la mb inf , este dur , nu lasa godeu si cu aceeasi topografie ca cianoza ( „edem in
pelerina”)
c) Circulatie venoasa colaterala – localizata in fc de locul obstructiei venoase ; in regiunea toracica
superioara , asimetrica , cu turgescenta venelor jugulare.

Tromboza a acuta de vena cava , in patologia acuta , la inceput , nu dezvolta colaterale , la un pac care are
compresie , o formatiune care creste de mult timp , vom avea o circulatie colaterala f evidenta.
Edemul se observa la nivelul tegum fetei , dar pac are edem si la niv limbii , cav bucale , laringelui.

Circulatia colaterala este evidenta in anumite zone in functie de obstructie :

- Daca obstructia este superior , vom avea f putina circulatie colaterala , vom avea doar
turgescenta jugulara
- Daca obstructia este inainte de varsarea v azygos vom avea circ colaterala descrisa clasic
, toraco-brahiala( la nivelul portiunii superioare a toracelui si la niv mb sup )
- Daca obstructia este dupa varsarea v azygos , atunci vom avea circulatie colaterala de tip
cava si de tip cavo-cav si pe flancuri , pt ca se deschid anastomozele dintre cele 2 cave.

2) Semne de compresie nervoasa

➔ N laringeu recurent – disfonie , tuse latratoare
➔ N frenic – sughit , paralizia hemidiafragm : dispnee , scaderea amplitudinii miscarilor resp , ascensiunea
hemidiafragmului ( decelata la ex clinic+ Rx)
➔ N vagi – tahicardie , HTA
➔ N pneumogastrici – sialoree , tuse , dispnee astmatiforma
➔ Lant simpatic – sd Claude Bernard Horner ( orice formatiune care da compresie pe lantul simpatic – cu
mioza , ptoza , enoftalmie , lipsa sudoratiei – pe jumatatea de fata respectiva ) / sd Pourfour du Petit –
hiperexcitabilitate a ggl simpatic – midriaza , exoftalmie

!!!Tot timpul cand vad un pac cu asimetrie de pupile ( anizocorie ) , trebuie sa ma gandesc la niste patologii severe –
fie o leziune neurologica , fie o formatiune in mediastin sau un cancer de vf pulmonar.

3) Semne de afectare arteriala :

➔ Pulsatii ale Ao suprasternale si supraclaviculare :
- Dilatare vasculara
- Deplasare vase
➔ Suflu sistolic in focarul Ao/P – compresie ( nu foarte frecvent )
➔ Puls absent/diminuat
 ➔ Diferenta de puls ( anizosfigmie ) – disectie de Ao ( clivare intre intima si medie ) , compresie subclavie
unilateral , coarctatie de Ao( daca este inainte de emergenta subclaviei stangi – la bratul stang avem
tensiunea mai redusa si pulsul slab , daca este ingustarea dupa emergenta subclaviei , va fi tensiunea
mare la ambele brate dar cu tensiune si puls reduse la picioare), stenoza.

4) Semne de compresie a ductului toracic :

➔ Revarsate pleurale bilaterale – in mom in care vom face toracocenteza , vom scoate un lichid alb-laptos
pentru ca avem multe grasimi ( chilotorax)
➔ Sd Menetrier = hiperestezie peretelui abdominal si mb sup stang , pleurezie bilaterala , ascita si edeme
gambiere.
5) Alte semne clinice utile:
➔ Matitate la percutia claviculelor
➔ Cresterea ariei matitatii mediastinale ( >4cm)
➔ Examenul tiroidei – imi poate da dg de la ex clinic
➔ Prezenta emfizemului subcutanat – doar in situatii f severe !! inseamna aer in tes subcutanat . Acest aer
poate sa ajunga subcutanat de la un pneumomediastin /mediastinita/ pac cu fractura costala care a
intepat pleura si plamanii si aerul patrunde in pleura si ulterior subuctanat.
Pneumomediastinul si mediastinita sunt niste situatii de urgenta , mediastinita frecv apare dupa interv
chirurgicale sau dupa manevere endoscopice fie la niv esofagului , fie bronhoscopie la niv arborelui
bronsic.
➔ Semne date de sd paraneoplazice : degetele hipocratice si OAHP ( osteoartropatia hipertrofica
pneumonica ) – pot aparea in diverse tumori maligne de la niv mediastinului
➔ Prezenta adenopatiilor superficiale
➔ Hepato-splenomegalia

Diagnosticul

Este prea putin clinic , dar mai ales imagistic

➔ RX
-Tot timpul facem si incidenta laterala pentru a vedea proiectia formatiunii.
-Tranzitul baritat esofagian este obligatoriu la pacientul care prezinta disfagie si ne aduce elemente la fel de
importante ca endoscopia ( este de preferat ca acesta sa se faca primul pentru a se vedea severitatea obstructiei ).
-Radiologia nu ne ajuta foarte mult , in nici un caz pentru caracterizarea fidela a opacitatilor pe care le vedem
radiologic.
➔ CT
-Cu substanta de contrast
-Uneori este nevoie sa facem si PET-CT
-Metoda de electie pt mediastinul antero-superior si mijlociu
-Poate ghida punctia transtoracica
➔ IRM
-Mai putin utilizata in dg afectiunilor mediastinale
-Pentru mediastinul post , abd sau pelvis , de electie se face IRM ( rezolutie mai buna , lipsa de iradiere sau adm de
substante toxice)
-De electie pt dg tumorilor neurogene
➔ Biopsie – tratamentul nu poate fi inceput fara dg histo-patologic
-transbronsica
-endoesofagiana ghidata endoscopic
-transtoracic ghidata CT
-mediastinoscopie –cervicala
-subclavicular
-toracoscopie (laterotoracic inf )

Tumorile mediastinale primare

=1/3 din etiologia sd mediastinale

Ele pot fi :
➔ Chisturi : tiroide , bronhogene , enterogene , pleuro-pericardice , teratodermoide
➔ Tumori endocrine : timus , gusa retrosternala , adenoame paratiroidiene , seminoame
➔ Tumori neurogene : neurofibroame , neurinoame , ganglioneurinoame , neuroblastoame
➔ Tumori mezodermice : lipoame(de ob nu dau simpt) , fibroame , condroame , hemangioame , sarcoame.

Masele chstice (anomalii ale dezvoltarii embrionare ) , nu sunt atat de rare , 1/3 din tumorile mediastinale sunt mase
chistice , c m frevente sunt chistele brohogene = dilatatie a cailor traheo-bronsice . Putem avea si mase chistice
tiroidiene , ale timusului , pleuro-pericardice ( modificare care apare de la nastere , nu au nicio semnificatie )

 Chistele pleuro-pericardice
- = anomalii de delimitare celomica a cav pericardice
- Formatiuni chistice cu perete subtire , delimitat de celule mezoteliale , pline cu lichid
seros limpede/galbui
- C m frecv localizate anterior in unghiul cardiofrenic ( drept mai frecv decat stang )
- Frecvent asimptomatice
 Chiste bronhogene
- C m frecvene , 30-60% din totalul formatiunilor chistice mediastinale
- Localizate frecvent subcranial sau paratraheal
- Formatiuni chistice ovoidale , delimitate de epiteliu ciliar ; pot contine lichid seros
galben/brun , dar si mucus , cartilaj , zone de calcificari
- Comunica cu arborele traheo-bronsic
- Pot fi multa vreme asimptomatice dar predispun la infectii recurente( ele la randul lor
predispun la bronsiectazii , sd de supuratie pulm cr) si pot sa dea clinic : wheezing si
dispnee
 Chistele teratodermoide
- Disembrioame cu struct dif de cea a formatiunilor mediastinale
- Localiz in mediastinul ant
- Formatiuni chistice/solide , sferice/ovoidale , moi/dure
- Benigne/maligne ( 15-30%) => trebuie excizate chiar daca sunt benigne
- Asimptomatice pana la pubertate , ulterior pot deveni simptomatice prin compresie ,
complicatii ( infectie , ruptura ) , malignizare

Masele solide , in dg lor diferential intra limfoamele , tumorile neurogene ( pot fi si maligne) . Putem sa avem si
situatii mai putin maligne , precum gusa retrosternala sau tumorile timice / tumori ale celulelor germinale( ele sunt
maligne in mare parte).

Timoamele
➔ 20% dintre tumorile primitive mediastinale
➔ Localizate in mediastinul ant si sup
➔ Benigne/maligne ( 30-50%) , solide/chistice
➔ M:F = 1:1 , 30-50 ani ( medie 40 ani)
➔ 50% asimptomatice ( diagnosticate intamplator )
➔ Asociaza frecvent sd paraneoplazice : 1/3 - miastenia gravis ( diagnosticati de catre neurologi )

Afectarea neurologica este datorata unei afectari autoimune a placii neuromusc , iar pac prezinta oboseala
musculara progresiva , initial la muschii mainilor, picioarelor , fetei. Poate sa apara oboseala si a musculaturii ap resp
cu insuf resp si stop resp. In ziua de azi , odata diagnosticata afectiunea , tratamentul este simplu.
Pe langa miastenia gravis , putem avea o gramada de alte sd paraneoplazice asociate la un pac cu timom.

➔ Sd asociate timomului :
- Endocrine : tireotoxicoza , hipercalcemie( prin hipersecretie de PTH) , b. Addison ,
panhipopituitarism
 - Auotimune : polimiozita ( intalnita uneori si la alte tipuri de proliferari maligne – ex :
cancer pulmonar/digestiv) , dermatomiozita , sd Sjogren , LES , PAR , sarcoidoza , SD ,
colita ulcerativa , tiroidita Hashimoto
- Hematologice : hipogammaglobulinemie , anemie aplastica , pancitopenie , poliglobulie ,
deificit de limfocite T
- Neuro-musculare : miastenia gravis , distrofia miotonica , miozita
- Renal : sd nefrotic , glomerulo-nefrita
- OAHP
➔ Dg radiologic : Masa tumorala rotunjita sau alungita, bine delimitata (incapsulata), poate contine
calcificari. Localizata in mediastinul superior si anterior.

Gusa substernala
- 15-20% dintre tumorile primitive mediastinale
- Localizata in mediastinul ant si sup : 10% retrotraheal si posterolateral de esofag cu
simptomatologie data de compresia esofagului
- Poate si extensia tioidei cervicale sau proliferare ectopica intratoracica
- Functional : normo/hipo/ mai rar hipertiroidie
- Complicatii : fenom compresive ( sd mediastinal clasic ) , hemoragie ( tablou acut sever –
pac este in stare de soc , greu de dg ) , malignizare ( relativ frecvent , mai ales tes ectopic
– odata gasit prin imagistica , trebuie excizat pt a se evita complicatia )

➔ Dg radiologic : Se observa opacitate substernala care depaseste limita mediastinala,mai frecvent

marginea dreapta și ce nu poate fi delimitata ca limita superioara. La radioscopie se misca cu deglutitia.
Se pot observa calcificari in coaja de ou. Examenu CT completeaza diagnosticul aratand relatia cu
structurile vecine si fenomenele compresive/ semne de malignitate.
Scintigrama cu iod radioactiv identifică țesutul tiroidian captant. Există și gușă necaptantă

Tumori neurogene
-
Localizare in mediastinul posterior ( 90% )
-
Majoritate sunt benigne ( 80%) dar pot fi si maligne , mai ales la copii – neuroblastomul ,
c m frecv (40%-din maligne) ; 20-30% dintre tumorile primitive la adult.
- Origine : celulele crestei neurale
- Au foarte mare varietate ca aspect si structura
- IRM reprez metoda de electie pt dg
Benigne Maligne
-neurinom(schwanom)-c m frecv -schwanom malign ( niv celulei Schwann)
-neurofibrom -neurofibrosarcom (niv tecii )
-ganglioneurinom -neuroblastom (copii)

*Neurinom- tecile perinervoase

Neurofibrom- toate elem structurale (axoni, cel Schwann, tes conjunctiv)
Ganglioneurinom- ggl simpatici

Exista aceste tumori care dau fenomene compresive , la adulti cele mai multe sunt benigne dar la copii majoritatea
sunt maligne. Varianta benigna daca nu da complicatii prin compresie , trebuie doar evaluata imagistic si urmarita.

Tumori mediastinale mezenchimale

- Sub 10% din tumorile mediastinale primare
- Localizare in mediastinul ant si inf
Benigne Maligne
-lipom -liposarcom
-fibroame -leiomiosarcom
-condroame -condrosarcom
-angiolipom -rabdomiosarcom
-hemangiom , limfangiom -hemangiosarcom
Adenopatiile mediastinale
➔ Benigne :
- Infectii : TBC , pneumonie , antrax
- Inflamatorii : sarcoidoza ( da modificare tipica de adenopatie mediastinala )
➔ Maligne-c m multe :
- Limfoame
- Metastaze ganglionare –de la cancer pulmonar , de san, gastric

TBC mediastinala
➔ Primoinfectia pulmonara , aparea la copiii care nu erau vaccinati , f rar la adulti. Uneori apareau
adenopatii mediastinale gigante cu fenomene compresive , cu dispnee.-semn Turban : venectazii
interscapulovertebral la copiii cu TBC mediastinala.
➔ Pot atinge dimensiuni tumorale cu complicatii severe ( obstructie bronsica , perforatii , diseminare
pulmonar)
➔ Diagnostic :
- Examen bacteriologic ( aspirat/secretii ) – spre ex BK nu creste pe medii obisnuite
- IDR la tuberculina
- Bronhoscopie
- Rx : adenopatii hilare si paratrageale , mai frecv unilaterale , asimetrice , cu contur
imprecis ( periadenita ) ; complexul primar = adenopatie + limfangita
- Biopsie : folicul tuberculos

Sarcoidoza = este o afectiune granulomatoasa, multisistemica, de etiologie necunoscuta( se crede a fi cu

componenta autoimuna deoarece raspunde la tratamentul imunosupresor )
➔ Desi poate sa apara la orice vârsta, este întâlnita,de obicei, la adultii mai tineri de 50 de ani. Are o
frecventa usor mai mare la femei si la anumite grupe rasiale, precum cele afro-americane si scandinave.
➔ Trebuie luata in calcul atunci cand facem dg dif al unei adenopatii mediastinale
➔ 90% dintre pac au afectare pulmonara
- Adenopatia hilara simetrica , cu contur net policiclic reprez leziunea precoce
caracteristica , aparitia ei este stadiala ,ulterior avem o inflamatie difuza alveolara iar
daca nu este tratata la timp si corect se vindeca cu fibroza severa si disfunctie ventilatorie
severa de tip restrictiv si insuf resp ulterioara
➔ Manifestari extrapulmonare ( dar nu sunt la toti pacientii , in mom in care am imagine Rx suspecta ,
trebuie sa caut aceste manifestari extrapulmonare ) : cutanate( sarcoide= placarde reliefate cu lizereu
eritematos la perif; eritem nodos) , adenopatii ( ne gandim la un limfom spre ex ) , HS megalie ,
oculare(uveita=inflam a camerei ant ) , neurologice , cardiace.
➔ Diagnosticul :
- Radiologic –aspect caracteristic ; evolutie stadiala : std I- adenopatii hilare;
std II-adenopatii+fibroza;
std III-lez exudative (geam mat)
std IV - fibroza
- Lavaj bronhoalveolar : alveolita limfocitara
- Examen histopatologic : garnulom sarcoid :
-lez cutanate
-ggl superf/mediastinali
- Test Kweim poz
- Hipercalcemie , cresterea enzimei de conversie a angiotensinei

Limfomul mediastinal
➔ 5-10% limfom mediastinal primitiv / limfom cu afectare mediastinala + alte parti
➔ 50% dintre pac cu limfom Hodgkin au afectare a ggl din mediastin (daca suspectez/am pus acest dg ,
trebuie sa fac evaluare prin imagistica si a mediastinului )
➔ Clinic :
- Semne generale : astenie , subfebra/febra ( Pel-Ebstein ) , scadere ponderala
 - Adenopatii superficiale
- Hepatosplenomegalie – in afectiune hematologica , apare proliferare la niv organelor
hematopoietice
- Paloare-anemia , purpura , petesii-invazie medulara , echimoze
- Infectii recurente
➔ Diagnosticul :
- Trebuie sa cuprinda mai multe etape complexe
- Biopsie ganglionara-dg de certitudine ( pt ca pacientii sunt tratati cu radio- si
chimioterapie )
- Modificari HLG , medulograma
- Imagistic – stadializare , extensie
▪ Radiografia : opacitate mediastinala centrala , voluminoasa cu
margini festonate , mai ales in mediastin ant si mijlociu
▪ CT : mase tumorale ganglionare neiodofile ( zone nodulare
distincte/bloc adenopatic ) , pot comprima/deplasa traheea ,
bronsiile , vasele.
▪ IRM : mai sensibil pt identificarea adenopatiilor din fereastra
aorto-pulmonara

Pneumomediastin ( emfizem mediastinal )

➔ Cauza :
- Spontan extrem de rar , atunci cand o bula de emfizem este in apropierea pleurei
mediastinale si se rupe in mediastin
- Secundar :
▪ Traumatism grav , accident
▪ Ruptura postinterventionala esofag/trahee/arbore bronsic
▪ Pneumoperitoneu/pneumotorax – mai rar
▪ Mediastinite acute
➔ Clinic :
- Tabloul este dramatic la acesti pacienti
- Durere retrosternala brutala , intensa , care iradiaza latero-cervical
- Tuse , dispnee , disfagie
- Emfizem subcutanat – crepitatii subcutanate
- Semnul Hamman = crepitatii particulare care se ausculta precordial , se modifica cu
pozitia si sunt ritmate de bataile cardiace ; aceste zgomote se vor modifica cu pozitia pt
ca aerul isi schimba pozitia si el cu pozitia pacientului.

Mediastinita acuta :
➔ Cauze :
- Complicatie a endoscopiei digestive superioare / chirurgiei esofagiene
- Posttraumatic
- Poststernotomie
- Postingestie de caustice
- Perforatii neoplazice in mediastin
- Sd Boerhaave = ruptura spontana spontana esofagiana dupa efort de varsatura (
consumatori mari de etanol ) – rar
➔ Clinic :
- Durere retrosternala intensa
- Febra , stare septica severa ( pacientul 100% se infecteaza )
- Disfagie
- Odinofagie
- Torticolis
- Tuse , dispnee , cianoza ( dc. e interesata traheea )
- Emfizem subcutanat
➔ Diagnostic :
 - Biologic : leucocitoza marcata , sd inflamator
- Radiologic : Largirea umbrei mediastinale
Pneumomediastin
Revarsat pleural ( ma stang ) / hidropneumotorax
- CT

Mediastinita cronica – destul de rara

➔ Cauze :
- TBC
- Histoplasmoza
- Silicoza
- Fibroza mediastinala idiopatica – rar ( exista si fibroza retroperitoneala idiopatica ) =
proces fibros de etiologie necunoscuta care infiltreaza spatiile conjunctive mediastinale
comprimand VCS , tributare , esofag , bronsii mari , are un pronostic prost .
- Apare la pac tineri : 20-40 ani
➔ Clinic :
- dau frecvent sd de VCS ( benign )
- Initial asimptomatic
- Tuse
- Dispnee
- Hemoptizie ( prin invazia vaselor )

Hernii mediastinale
➔ Hernii congenitale = lipsa de fuziune a componentelor diafragmului in timpul dezv embrionare
- Bochdalek : mediastinul post
- Morgagni : mediast ant ( hernierea omentului si organelor abd la niv unghiului
cardiofrenic dr )
➔ Hernii dobandite :
- Hernia hiatala – retrocardiac , mediast mijl
- Posttraumatic

Diverticul esofagian
➔ = formatiune saculara protruziva la niv organelor tubulare ( c m cun : diverticulul faringo-esofagian
Zenker )
➔ Congential / dobanditi , de pulsiune/tractiune
➔ Pot fi localiz : faringo-esofagian ( Zencker ) , esofag mijl , epifrenic
➔ Clinic :
- Disfagie , durere retrosternala prin compresie
- Regurgitatii
- Sialoree
- Halena fetida ( pt ca alimentele pot stagna in diverticul )

Anevrismul aortic
➔ = dilatarea patologica a lumenului normal aortic , interesand unul/mai multe segmente , avand un
diametru de cel putin 2 ori fata de diametrul normal al unui segm aortic
➔ Descriere anevrism:
- Localizare (aorta abdominala, aorta toracica, toracoabdominal)
- Dimensiune
- Morfologie (fusiform sau sacular ) - Un anevrism fusiform are o formă destul de uniforma,
cu dilatarea simetrică, care implică întreaga circumferință a peretelui aortic. Anevrismul
saccular, pe de altă parte, este dilatație mai localizată care apare numai pe o portiune a
peretelui aortic ( cele saculare au un risc mai mare de rupere )
➔ Prezentare clinica :
- Durere :
➢ Localizare: retrosternal/interscapulovertebral ( anevrism intratoracic)
 ➢ Iradierea- depinde de extensia anevrismului si fenomenele compresive nervoase
➢ Caracter: apăsare, sfredelire-mai ales cand este in contac cu structurile osoase
➢ Durata: ore, uneori chiar zile
➢ Modificarea caracter:
o Nu se modifică cu mișcările
o Poate fi amelioarată de anumite poziții (de exemplu cu
picioarele usor ridicate)
!!!!! Orice durere nou aparută sau accentuată sugerează expansiunea anevrismului sau
iminența de ruptură.
Majoritatea sunt asimptomatice
- Efecte compresive locale (sd mediastinal):
o Sindrom de vena cava superioară
o Tuse, wheezing, dispnee ( simptomele pot fi dependente de pozitie), pneumonii
recurente- compresie trachee sau bronhii principale
o Disfagie – compresie esofag
o Disfonie – compresie laringeu recurent
o Simptome date de complicatii: embolii sistemice, ruptura, disectie de aorta,
simptome datorate regurgitarii aortice (anevrism ao. ascendenta)
- Putem avea si simptome legate de alte complicatii , embolii sistemice – un anevrism de
ob duce la stagnarea sangelui la acel niv si prezenta de trombi , care pot pleca in circ
sistemica , se pot rupe / anevrism de Ao ascendenta- se insoteste frecvent de dilatare a
inelului aortic si insuf Ao secundara .
- Pacientul cu anevrism de Ao – de ob varstnic , fumator , hipertensiv cu valori f mari
netratate (la pac >65 ani , trebuie facut screening-ul anevrismelor de Ao
intratoracica+abd)
➔ Examen obiectiv :
- Semne de ateroscleroza sistemică/ boli de tesut conjunctiv
Anevrism aorta ascendentă:
- pulsații ale aortei în furculița sternală
- impuls sistolic palpabil in spațiul 2-3 intercostal drept
- mărirea matitatii retrosternale
- zg. 2 intărit in focarul aortic (clangor aortic)
- suflu de regurgitare aortică
Anevrism de crosa aortica :
-disfonie
-asimetrie de puls la mb super prin compresia arterei subclavie stg
-tracheal tug ( miscari sincrone ale traheei cu pulsariile Ao)
!!! Frecvent nu poate fi diferentiata o Ao ectatica/tortoasa de anevrism adevarat.

➔ Diagnostic:
- Radiografie toracica: marirea umbrei mediastinale, largirea butonului aortic sau deviere
traceala de la linia mediana
- ETT: nu poate vizualiza portiunea distala a aortei ascendente
- ETE: poate vizualiza toata aorta toracica ( eco trans-esofagiana)
- CT/MRI
- Aortografie

Sd Ortner(sd cardio-vocal)
- = Disfonie prin pareză de laringeu recurent datorate dilatarii severe a AS/ trunchi artera
pulmonara
- Pac are dispnee , pt ca are afectare cardiaca severa
- Dilatare giganta a AS care comprima esofagul =>disfagie comprima si n laringeu
recurent=>disfonie.
- Stenoza Mi , dilatare de AS , disfonie ( prima descriere a sd , facuta de Ortner )
!!! De retinut :
 Sd. mediastinal = Triada clasică simptomatică (dispnee+disfonie+disfagie) ± sd. VCS
Etiologia cea mai frecventă e dată de tumori
- adult: limfoame, determ sec CaP, chiste și t. neurogene
- copil: t. neurogene, limfom, teratoame
Simptomatologia clasică doar în stadii avansate
Diagnostic: imagistic ± histopatologic