Patologia chirurgicala a mediastinului

Curs nr 6

Rapel anatomic
Delimitarea mediastinului

Anterior plastronul costal Posterior coloana vertebrala Inferior : diafragmul

Superior: defileul cervicomediastinal (apertura toracica sup.)

Lateral cele doua pleure

mediastinale

Rapel anatomic
Impartire variabila

Anatomisti chirurgi radiologi 3 zone anteroposterioare (ant, mijlociu, posterior) 3 zone verticale (superior, mijlociu, inferior) Impartire pur teoretica deoarece nu exista planuri anatomice sau fascii care separa aceste compartimente.

Utilitate: ajuta in clasarea bolilor/tumorilor in functie de origine si localizare

Compartimentarea mediastinului I
Plan orizontal T4 - unghiul sternal al lui Louis Mediastin superior Mediastin inferior:

Anterior - Mijlociu (cardio-pericardic) - Posterior

Mediastinul-vedere anterioara

Compartimentare mediastin

Mediastinul superior
Limite

Superioara-planul aperturii toracice superioare Inferioara plan oblic care trece prin unghiul sternal si marginea inferioara a corpului vertebrei T4 Anterioara-manubriul sternal Posterioara- ultimele 4 vertebre toracale Laterale- fetele mediastinale ale plamanilor

Mediastinul superior-continut
Originile ms sternohioidieni si

sternotiroidieni Timus, portiunea sup a VCS Vene brahiocefalice, N. frenici Trunchiul brahiocefalic, artera carotida comuna stg. Traheea, crosa aortei, crosa v. azygos A. subclaviculara stg, n. vagi N. laringeu recurent stg, esofag Canalul toracic, partea superf. a plexului cardiac

Mediastinul anterior -limite si continutLIMITE Anterior-corpul sternului Posterior-fata anterioara a pericardului fibros Superior-plan oblic care trece prin unghiul sternal si marginea inferioara a corpului vertebrei T4 Inferior-diafragmul CONTINUT

- 2/3 inf. - cardiopericardic

1/3 sup. (deasupra spatiului III

intercostal)

Timusul sau vestigiile sale; Plan venos brahiocefalic (post.); Tesut conjunctiv si grasime; Citeva vase de singe; Marginile anterioare ale pleurei (sinusurile costomediastinale) ; Plan arterial, crosa aortei si trunchiurile supraaortice (TABC, ACS,AscLdt); Nervii frenici si vagi; Tesut celulo-limfatic si ganglionar

Continutul mediastinului anterior

Mediastinul mijlociu-limite
Anterior-plan tangent la fata

ant. a pericardului fibros Posterior-plan frontal ce trece prin baza inimii Superior-plan oblic ce trece prin unghiul sternal si marginea inferioara a corpului vertebrei T4 Inferior- diafragmul Lateral-fetele mediastinale ale plamanilor

Continutul mediastinului mijlociu

Traheea si bronsiile principale Noduli limfatici

Inima/pericard Aorta toracica Ductul toracic, venele azygos Vasele brahiocefalice Vena cava Arterele pulmonare principale Venele pulmonare
12

Mediastinul posterior-limite
Anterior-plan frontal care

trece prin baza inimii Posterior-corpurile vertebrale T5-T12-L2 Superior-plan oblic care trece prin unghiul sternal si marginea inferioara a corpului vertebrei T4 Inferior- diafragmul Lateral-fetele mediastinale pulmonare

Continutul mediastinului posterior

sistem nervos autonom (nervi

si ggl nervosi paravertebralilant simpatic toracic, nervi splahnici),

Nervii vagi Esofagul Aorta descendenta, Venele azygos,

Ductul toracic,
grasime, ggl limfatici
14

Sindrom mediastinal
Sindrom clinico-radiologic (etiologie variata)

caracterizat prin marirea Rx a mediastinului si/sau tulburari compresive sau invazive ale marilor cai vasculare, aeriene, digestive si nervoase ale mediastinului.

Nu include bolile cordului

Sindrom mediastinal-etiologie
Tumori primitive, metastatice

Adenopatii benigne, maligne

Mediastinite acute, cronice Anevrisme aortice diverticuli esofagieni megaesofag Emfizem mediastinal

Manifestari clinice sdr mediastinal

Simptomatologie proprie, nespecifica, saraca

(t.maligne, tbc, sarcoidoza etc.) Simptomatologie de imprumut Sindromul mediastinal-prin compresiune/ invazie --compresiune: trahee, bronsii, esofag, artere mari, vene, canal toracic, nervi

Manifestari clinice sdr mediastinal

Compresiunea traheei

Dispnee Tiraj suprasternal, supraclavicular Cornaj Jena retrosternala

Stridor Presiune retrosternala, dispnee Tuse uscata, metalica / bitonala Raluri bronsice

Compresiunea bronsiilor mari

Manifestari clinice sdr mediastinal

Compresiunea esofagului Disfagie intermitenta Odinofagie Regurgitari, varsaturi-tardiv

Compresiunea Ao si ramificatiilor

Pulsatii suprasternale, supraclaviculare Puls radial / carotidian scazut, inegal, asincron hipoTA, Indice oscilometric scazut Suflu sistolic Ao / Pulmonar

Manifestari clinice sdr mediastinal

Compresiunea venei cave superioare

Staza cerebrala:cefalee, acufene, epistaxis, insomnie/somnolenta Cianoza fetei, membrelor superioare, edem in pelerina Circulatie venoasa colaterala-confluenta v.azigos Deasupra: staza cefalica+m.super, fara circulatie colat superficiala Dedesubt: circulatie colat la baza toracelui La niv.confluentei: circ.colat. pe torace, abdomen superior

Manifestari clinice sdr mediastinal

Compresiunea venei cave inferioare

Circulatie colaterala pe abdomen, la baza toracelui

Pleurezii cu revarsat chilos S.Mntrier: hiperestezia hemitoracelui, m.sup.stg, abdomenului, pleurezie bilaterala, ascita, edeme m.infer.

Compresiunea canalului toracic

Manifestari clinice sdr mediastinal

Compresiuni nervoase Dureri toracice inconstante, variate

N recurent: disfonie, voce bitonala N frenic: pareza diafragmatica, sughit N vagi: tahicardie, HTA, sialoree, tulburari respiratorii Lant simpatic: s Claude-Bernard-Horner Plex brahial: brahialgii, umar dureros, paralizii, atrofii m.sup. Medulare: tumori prin gaurile de conjugare in haltera

Sdr mediastinal-diagnostic paraclinic

Radioscopia si Rx-grafia

- AP si profil: sediul, volumul, forma, conturul, structura

Cu substanta de contrast
- esofagografia, bronhografia, Ao-grafia, cavografia, angiocardiografia

CT de electie, analiza spatiala, extensia - cu substanta de contrast: diferentierea struct vasculare RMN-complementara / alternativa la CT, lipsa iradierii - examenul marilor vase fara contrast Biopsii -din tumora, sub control CT

Toracotomie minima cu mediastinoscopie

Patologii infecioase
Mediastinite acute Generate de bacterii/fungi Genereaz formarea de colecii abcese (drenaj +++) Semne infecioase patente Evoluie foarte rapida Mediastinite cronice fibrozante Tuberculoase fungi

Mediastinite acute
Spontane =Rare (infectii ORL/dentare)
Rezulta in marea lor majoritate din perforarea esofagului

Cancere Corpi strini Investigaii endoscopice (esofag + bronhii) Rareori spontana (Sdr Boerhaave: voma) Tablou mai sters decat cele ce rezulta in urma perforarii esofagului

Post-chirurgie mediastinala (cardiaca +++)

Radiologic
Lrgire mediastinala

Aer la nivel mediastinal

Drenaj in pleura cu empiem Diagnostic rapid esenial Mortalitate ridicata (minim 20%) Tratament: DRENAJ foarte important +ATB

viguroasa probabilista + Reanimare energica esentiala

Mediastinitele cronice sclerozante

Evoluie lenta cu scleroza progresiva a esutului

mediastinal
Etiologie infecioasa (cu punct de pornire in general un

ggl mediastinal)

Histoplasma capsulatum (majoritatea)

Mycobacterium Tuberculosis Rareori alte etiologii Asociate uneori cu alte procese similare la nivel retroperitoneal , retro-orbital

Unele cazuri sunt idiopatice

Pneumo-mediastinul
Prezenta de gaz in mediastin

Cinci origini posibile

Plmnul -ruperea unor alveole,criza de astm bronsic, trauma toracice, ventilaie artificiala, expir cu glota nchisa Cile aeriene mediastinale (trahee, bronhii primitive) Esofag -efort de voma, travaliu, neoplasme Gat- traume, chirurgie, extracii dentare !!! (rarisim) Cavitatea abdominala -pneumoperitoneu

Clinica
Durere retrosternala
Dispnee uneori foarte severa Emfizem subcutan cervical

Semne de compresie cava daca aerul nu scap

spre gat Radiologie: uoara

Imagine clara car nconjoar opacitatea cardiaca si a butonului aortic este delimitata de pleura viscerala ce devine vizibila

Pneumomediastin

Masele mediastinului antero-superior

Reprezinta circa din totalul maselor mediastinale Cuprind: Tumori ale timusului (timoame,carcinom timic, carcinoid timic, timolipom) Tumori germinale Tumori endocrine (tiroidiene si paratiroidiene) Limfoame Alte: chisturi timice, limfangioame, tumori mezenchimale

Pseudotumori leziuni vasculare - aorta trauma

Gusele intratoracice (mediastinale)

Frecvent intilnite in practica clinica
20% din gusele cervicale coboara in torace (frecvent - mediastin antero-superior sting, mai rar in mediastinul mijlociu sau posterior)
Guse multinodulare

Ocazional tiroidite sau carcinoame tiroidiene 80 % provin din istmul tiroidien si se extind in mediastinul anterior 20 % provin dintr-un lob tiroidian si se extind in mediastinul posterior

Rareori izolate de glanda tiroida

Gusele intratoracice (mediastinale)

Majoritatea sunt guse multinodulare Ocazional tiroidite sau carcinoame tiroidiene Clinic:
Asimptomatice IN GENERAL, Pot fi compresive (durere, alte simptome de compresiune) Predominenta feminina 3-4/1

Radiologic: tumora incapsulata, lobulata, heterogena; solida

dar pot fi si chistice; pot prezenta calcificri.

Tratament: rezectie chirurgicala.

Mase situate in mediastinul anterior

Hiperplazii timice

Hiperplazii limfoide (uneori post chimioterapie) Hiperplazii adevrate (asociate cu miastenia gravis)

Timoamele
Cea mai frecventa tumora primitiva a mediastinului anterior Locul II in cadrul tumorilor mediastinale Apar peste 45- 50 ani; afectare egala M/F Clinica:
asimptomatice, 1/3 pacienti dureri toracice, tuse, dispnee si/sau alte simptome de comprimare si invazie a tesuturilor din jur pina la pacienti prezinta unul sau mai multe sdr. paratimice (frecvent miastenia gravis, hipogamaglobulinemie, aplazie eritrocitara pura) Asociere cu alte tumori sau cu boli autoimune

Timoame
Radiologic: bine delimitat, lobulata, mediastin antero-superior, intre 5-10 cm, rareori calcificari Anatomie patologica:
neoplasme epiteliale (amestec de celule epiteliale si limfocite mature) solide, uneori cu zone de necroza, hemoragii sau transformari chistice majoritatea au capsula fibroasa 34% timoame invazive invadeaza grasimea mediastinala, pleura, pericardul, AD, marele vase si/sau plaminii metastazele limfatice sau hematogene sunt rare

Timoame
Tratament:
chirurgical, radioterapic (tumori invazive sau incomplet excizate), chimioterapic (timoame invazive)

Comportament eterogen
Tumorile incapsulate au in general un prognostic bun (pot insa recidiva) Uneori se comporta ca o tumora agresiva Invazia structurilor de vecintate condiioneaz prognosticul

Alte tumori timice

Carcinoame timice
Tumori epiteliale agresive (invazie locala rapida, metastaze generalizate) Atentie: trebuie exclus un carcinom pulmonar primar ocult ce poate metastaza in timus Radiologic: tumori mari, rau delimitate, infiltrative, asociate cu lichid pleural/pericardic

Carcinoidul timic
Tumora rara , histologie identica cu tumorile carcinoide cu alte localizari Clinica: 50% din pacienti au anomalii endocrine (frecvent sdr. Cushing sau sindromul de neoplazie endocrina multipla; rar clasicul sindrom carcinoid) Asimptomatic, spt de compresie si/sau invazie Metastazeaza frecvent: ggl. regionali sau la distanta (os) Aspect: masa larga, lobulata, de regula invaziva, mediastin anterior, arii de hemoragie si necroza, uneori calcificari. Tratament de electie chirurgia (sunt rezistente la radio si chimioterapie)

Alte tumori timice

Timolipoame
~5% din tumorile timusului, tumori benigne cu crestere lenta Asimptomatice chiar si cnd sunt foarte mari Tumora voluminoasa (> 2kg), incapsulata, compusa din tesut adipos si tesut timic, excizia chirurgicala este curativa

Chisturile timice
Etiologie controversata: congenitala/dobindita (inflamatie) Pot fi asociate cu neoplasme (LH, seminom, carcinom timic) Radiologic: mase mediastinale antero-superioare bine circumscrise, uni sau multiloculate Clinica: majoritatea simptomatice prin compresie Chirurgia = terapia de electie

Tumorile germinale mediastinale

Caracteristici:
Grup heterogen (teratoame, seminoame, tumori nonseminomatoase) (benigne/maligne) ce provin din celule germinale primitive rau plasate in mediastin in timpul embriogenezei Situate predominant in mediastinul antero-superior (96%) Histologic, sunt identice cu cele gonadale. Apar predominant la adultul tinar (virsta medie 27 ani) Tumorile maligne predomina la barbati (trebuie exclusa o tumora primitiva gonadica) Alfa FP si beta HCG sunt markeri serici utili in evaluarea pacientilor cu suspiciune clinica de tumora germinala mediastinala maligna

Tumorile germinale mediastinale

Teratoamele mediastinale
mature - apar frecvent la copii si adulti tineri imature (tesut fetal) sunt rare
prognostic bun la copii dar pot recidiva sau metastaza.

malign (teratocarcinom) rare

Sunt teratoame mature ce conti foci de carcinom, sarcom sau tumori germinale maligne.

Seminomul mediastinal
sunt foarte sensibile la radio si chimioterapie 10% din pacienti pot avea nivele crescute de bHCG Prognostic mai bun dect celelalte forme de tumori germinale maligne

Tumori germinale maligne nonseminomatoase

Includ
carcinomul embrionar tumorile sinusului endodermic coriocarcinomul tumorile germinale mixte

Caracteristici:
tumori rare, cu malignitate ridicata, cu prognostic mai rau decit tumorile gonadale Afecteaza frecvent barbatii tineri (15-35 ani) FP si bHCG frecvent pozitivi sunt asociate cu neoplazii hematologice iar 20% din pacienti au sdr. Klinefelter. Radiologic: mase largi, neregulate, heterogene (hemoragii, necroza, degenerare chistica), invazive, asociate cu lichid pleural/pericardic Metastazeaza frecvent

Tratament=Chimiotherapie Chirurgie

Alte tumori ale mediastinului anterior

Limfangiomul mediastinal
Este o proliferare benigna de spatii limfatice, de calibru variabil (capilare citiva cm) Este o tumora a copilului foarte tinar Radiologic: tumori largi, rotunde, lobulate, multichistice, pot fi infiltrante. Tratament chirurgical: dificil.

Tumori ale paratiroidelor

Cel mai frecvent sunt adenoame 10% din adenoamele de paratiroida sunt ectopice si apar in mediastinul anterior (in vecinatatea timusului) Frecvent afectate sunt femeile in virsta (hiperparatiroidism dupa paratiroidectomie cervicala) Histologic, sunt identice cu cele cervicale IRM metoda fiabila de dg.

Mase situate in mediastinul mijlociu

Marea lor majoritate sunt adenopatii Limfoamele mediastinale reprezint cea mai frecventa tumora mediastinala (20% la adult si > 50% la copii) Tumorile traheale Chisturile bronhogenice Hernii diafragmatice Paraganglioame aortopulmonare Derivate din sistemul nervos autonom

Mase situate in mediastinul mijlociu

Mase situate in sinusul costofrenic anterior

Grsimea pleuro-pericardica Herniile prin gaura lui Morgagni Chisturile mezoteliale (pleurale, pericardice)
Anevrisme artera pulmonara Dilataii ale venei azygos Anevrisme sau anomalii congenitale ale aortei

Leziuni vasculare (false tumori)

Mase situate in mediastinul posterior

Tumori cu origine nervoasa Neurofibroame (in cadrul unei boli von Recklinghausen) Neurinoame (schwannoame) Neurinoame maligne (schwanoame maligne) Imposibil de difereniat radiologic Pot avea originea fie pe rdcinile nervoase vertebrale sau dintr-un nerv intratoracic (vagul) Marea lor majoritate sunt asimptomatici Tratament chirurgical, prognostic bun pentru tumorile benigne

Mase situate in mediastinul posterior

Leziuni mai rare: Meningocelul: aduli, aspect chistic, conin LCR, asociate cu cifoscolioza Chisturi gastro-enterice Chisturi esofagiene Chisturi ale canalului toracic Tumori esofagiene Diverticuli esofagieni

Superiori (diverticulii Zenker) Mediani : prin traciune

Mega-esofag

Obtinerea diagnosticului histologic

Punctie cu ac fin (citologie si biopsie)

Transbronsica Transtoracica Uneori transesofagiana Poate fi echo-ghidata

Mediastinoscopie Mediastinotomie anterioara

Toracoscopie