REFERATE
ASPECTE EPIDEMIOLOGICE, PATOGENICE ŞI
EVOLUTIVE ÎN ENTEROCOLITELE CU SHIGELLA ŞI
SALMONELLA
B. MEHEDINŢU
Doctorand, Universitatea “Lucian Blaga”din Sibiu
Rezumat: Shigella este un bacil aerob, gram negativ,
imobil. Patru specii de Shigella determină shigelloză :
dysenteriae, flexneri, sonnei şi boydii. Infecţia cu Shigella
are o distribuţie globală. Germenele produce toxina
shiga cu efecte neurotoxice, citotoxice şi enterotoxice.
Poate produce şi enterotoxină, aşa încât determină un
spectru variat de manifestări clinice, mergând de la
dizenterie până la diaree apoasă. Ca şi complicaţii pot fi
menţionate: convulsiile (mai ales la copii mici), artrită şi
sindrom hemolitic-uremic. Salmonella este un bacil
mobil, aerob, gram negativ din familia
Enterobacteriaceae. Sunt recunoscute două specii
distincte de Salmonella: enterica şi bongori. Reprezintă
unul dintre cei mai frecvenţi germeni cauzali ai diareei
bacteriene la copil. Poate invada enterocitele şi
colonocitele, prin aderenţă specifică la celulele M din
plăcile Peyer. Produce variate manifestări clinice,
mergând de la diaree sanguinolentă până la diaree
apoasă. Ca şi complicaţii poate determina bacteriemie
sau infecţii localizate extradigestive (osteomielită,
meningită, artrită supurată) şi sindrom acut de
deshidratare.
Cuvinte cheie: Shigella, Salmonella, diaree, complicaţii,
copil.
Abstract: Shigella is a nonmotile, gram-negative,
aerobic, bacterium. There are four species of Shigella
which determine shigellosis: dysenteriae, flexneri, sonnei
and boydii. Shigella infection has a global distribution.
Shigella produces shiga toxin with neurotoxic,
enterotoxic and cytotoxic effects. It can also produce
enterotoxins, determining various clinical manifestations,
from acute, non – bloody diarrhoea to bacillary
dysentery. In evolution, complications, such as: seizures,
arthritis or hemolytic – uremic syndrome may occur.
Salmonella is a gram-negative, nonmotile, aerobic
bacillus belonging to the Enterobacteriaceae family.
There are two Salmonella species: enterica and bongori.
It is one of the most important pathogens involved in
bacterial acute diarrhoea in children. Salmonella can
invade the enterocytes. In evolution, complications like:
severe acute dehydration or extradigestive infections,
such as: arthritis and meningitis may also occur.
Keywords: Shigella, Salmonella, diarrhoea,
complications, child.
AMT, vol II, nr.1, 2008, pag. 122
Enterocolita cu Shigella.
Shigella este un bacil aerob, gram negativ, imobil,
lactozo-negativ, strâns înrudit cu genul Escherichia. Patru
specii de Shigella determină shigeloză: dysenteriae
(serogrup A), flexneri (serogrup B), sonnei (serogrup D)
şi boydii (serogrup C). Shigella dysenteriae prezintă 13
serotipuri, flexneri 6 serotipuri şi 15 subserotipuri, boydii
18 serotipuri, iar sonnei un serotip. (2)
Epidemiologie. Infecţia cu Shigella are o distribuţie
globală şi apare mai frecvent în sezonul cald în climatele
temperate şi în cel ploios în climatele tropicale. Afectează
în egală măsură ambele sexe şi deşi poate apărea la orice
vârstă, preferă copiii cu vârste între 2 şi 3 ani. Infecţia în
primele 6 luni de viaţă este rară, se pare datorită absenţei
receptorilor pentru toxina shiga la această vârstă. Infecţia
asimptomatică apare obişnuit la adulţii şi copiii din zonele
endemice. Anumite studii menţionează Shigella ca şi a
doua cauză, ca frecvenţă, de diaree bacteriană la copiii
între 6 luni şi 10 ani şi prima cauză a epidemiilor de
enterocolită în centrele de îngrijire. (1)
Shigella se transmite predominant pe cale fecal-orală,
contactul interpersonal fiind calea cea mai frecventă. Se
poate transmite şi prin alimente şi apă contaminată, în
zonele cu un standard igienico-sanitar precar. În ţările
industrializate S. sonnei este cea mai frecventă cauză a
dizenteriei bacilare, iar în ţările în curs de dezvoltare cea
mai frecventă cauză de dizenterie o constituie infecţia cu
S. flexneri. S. dysenteriae serotipul 1 are tendinţa să apară
în cursul marilor epidemii şi este endemică în Asia şi
Africa. Incidenţa de 10-20% din cazurile de diaree este
similară în statisticile diverselor ţări. (3)
Patogenie. Shigella este extrem de virulentă, un număr
de 10 microorganisme fiind suficient pentru declanşarea
bolii la un adult. Pacienţii infectaţi pot excreta 105-108
germeni/g de materii fecale. Principalul factor de
virulenţă al Shigellei este capacitatea de a invada mucoasa
intestinală. Această caracteristică este codificată de o
plasmidă cu greutate moleculară mare (120-140
megadaltoni), necesară pentru a declanşa sinteza unor
polipeptide bacteriene implicate în invazia celulei gazdă.
Pe lângă factorii de virulenţă codaţi de plasmide, există şi
factori de virulenţă codaţi cromozomial (lipopolizaharide
pentru toate tipurile de Shigella; sinteza toxinei shiga de
către Shigella dysenteriae tip 1 în special). Faza de diaree
 REFERATE
apoasă din cadrul dizenteriei este cauzată de producerea
de enterotoxine. (6)
Bacteria vine iniţial în contact cu epiteliul mucoasei
intestinale, induce modificări ale citoscheletului şi este
apoi fagocitată. Va urma secreţia de enzime ce
deteriorează membrana lizozomală, germenele fiind
eliberat în citoplasma celulei gazdă. Bacteria se
deplasează rapid intracitoplasmatic în asociere cu o
« coadă de cometă » formată din filamente de actină ale
celulei gazdă. Ajunsă la marginea celulei Shigella este
capabilă să pătrundă în celula învecinată, în acest mod
infecţia răspândindu-se de la celulă la celulă. (6)
Toxina shiga este elaborată de toate tipurile de Shigella,
dar în cele mai mari cantităţi de Shigella dysenteriae
serotip 1. Are efecte neurotoxice, citotoxice şi
enterotoxice. Este alcătuită dintr-o subunitate A, activă,
de 32 kilodaltoni, înconjurată de 5 subunităţi B, fiecare cu
greutatea moleculară de 77 de kilodaltoni. Subunităţile B
servesc la legarea toxinei de receptorii enterocitari
specifici, toxina fiind apoi introdusă intracelular prin
endocitoză. Intracelular subunitatea A este scurtată prin
proteoliză, devenind capabilă să se lege de ribozomii 60S,
să determine inhibarea sintezei proteice şi în final moartea
celulei gazdă. Aceste procese reprezintă efectul citotoxic
al acestei toxine manifestat cu preponderenţă la nivelul
colonului distal. Efectele enterotoxice se manifestă de
preferinţă în ileon, contribuind la apariţia fazei iniţiale de
diaree apoasă în cadrul dizenteriei. (1)
Evoluţie clinică. Pacienţii infectaţi cu Shigella pot
prezenta o formă uşoară, autolimitată de diaree apoasă.
Tabloul clinic clasic al acestei infecţii este reprezentat de
dizenteria bacilară. (3) După o incubaţie de circa 12 ore,
boala debuteză cu febră, alterarea stării generale, urmate
de diaree apoasă şi durere abdominală colicativă. Din ziua
a doua de boală, sângele şi mucusul apar în scaun, iar
tenesmele devin un simptom important al afecţiunii. În
acest moment al bolii la peste 50% dintre pacienţi
volumul scaunelor se reduce, acestea devenind
mucopiosanguinolente. Bacteriemia apare rar, iar ca şi
complicaţii pot fi menţionate : convulsiile (mai ales la
copii mici), artrită, cheratită purulentă şi sindrom
hemolitic-uremic. Artrita nesupurativă este cea mai
comună complicaţie extradigestivă a dizenteriei. Pacienţii
purtători ai antigenului de histocompatibilitate HLA-B27
sunt în mod special predispuşi la dezvoltarea acestei
complicaţii. Convulsiile apărute la debutul dizenteriei au
fost atribuite efectelor neurotoxice ale toxinei shiga, în
prezent ele fiind considerate ca şi convulsii febrile,
neavând relaţie directă cu efectele toxinei shiga. (6)
Enterocolita cu Salmonella
Salmonella reprezintă unul dintre cei mai frecvenţi
germeni cauzali ai diareei bacteriene la copil atât în SUA
cât şi în ţările în curs de dezvoltare. Incidenţa
enterocolitelor salmonelozice este în creştere. (3, 6)
Salmonella este un bacil mobil, aerob, gram negativ din
familia Enterobacteriaceae. Sunt recunoscute două specii
distincte de Salmonella : salmonella enterica şi bongori.
S. Enterica este subîmpărţit în 1700 de serotipuri. Cealaltă
specie are un singur serotip. (5) Infecţia salmonelozică
AMT, vol II, nr.1, 2008, pag. 123
poate determina mai multe sindroame clinice :
enterocolită acută, infecţii localizate extraintestinale,
bacteriemie, status de purtător asimptomatic şi febră
enterică (inclusiv febră tifoidă). Fiecare dintre aceste
entităti poate fi cauzată de oricare dintre speciile
cunoscute de Salmonella. (3, 6)
Epidemiologie. Salmonella cauzează circa 1-5 milioane
de cazuri de enterocolită acută la copil, în SUA. (4) Riscul
maxim de boală este prezent la sugari, iar incidenţa
infecţiei simptomatice este redusă la copiii cu vârsta peste
6 ani. Salmonella netifică se transmite prin apă şi alimente
contaminate (carne, ouă, lactate cel mai frecvent). Ouăle
sunt frecvent contaminate cu Salmonella, numărul de
bacterii, în cele mai multe cazuri fiind inferior celui
necesar pentru a determina infecţia la om. Alimentele pot
deveni contaminate datorită celor care le manipulează iar
animalele din ferme sunt frecvent contaminate, fiind de
obicei asimptomatice. Salmonella are tendinţa de a
coloniza animalele domestice, iar infecţia prin contact
interpersonal poate să apară în special în cazurile care
interesează sugarii. (3)
Patogenie. Un inocul de 103 microorganisme este
suficient pentru a determina afecţiunea. Pacienţii cu
mecanisme de apărare alterate sunt predispuşi să dezvolte
forme simptomatice de infecţie. Acest lucru a fost
demonstrat la pacienţii cu aclorhidrie sau niveluri reduse
de secreţie gastrică. Pacienţii cu boli limfoproliferative şi
afecţiuni hemolitice (în special siclemie), vor prezenta cu
mai mare probabilitate manifestări severe de boală şi
complicaţii ale infecţiei salmonelozice. Această
susceptibilitate crescută pentru forme severe de boală la
pacienţii din categoriile menţionate anterior se explică
prin defecte funcţionale ale macrofagelor şi activitatea
defectuoasă a complementului. După ce depăşeşte
mecanismele de apărare ale gazdei, Salmonella produce
enterocolită printr-un proces ce afectează ileonul terminal
şi porţiunea proximală a colonului. După multiplicarea în
interiorul lumenului intestinal, bacteria va invada
enterocitele şi colonocitele, prin aderenţă specifică la
celulele M din plăcile Peyer şi apoi internalizare prin
endocitoză receptor mediată. Genele care guvernează
invazia celulei gazdă sunt înrudite îndeaproape cu cele ale
Shigellei. Urmează proliferarea intracelulară a germenilor
şi apoi invazia laminei propria. Cele mai multe infecţii
salmonelozice nu se soldează cu penetrarea laminei
propria şi diseminarea în ganglionii limfatici regionali şi
circulaţia sistemică, cauzând bacteriemie. Acest proces
apare în special în cazul S. serotip Dublin şi Choleraesuis.
Majoritatea serotipurilor de Salmonella sunt capabile să
sintetizeze o enterotoxină termolabilă similară celei
holerice, care împreună cu prostaglandinele produse local
în cantitate mare, datorită inflamaţiei mucoasei, determină
eflux de apă şi electroliţi în lumenul intestinal. (1, 3, 6)
Evoluţie clinică. Enterocolita acută este cea mai
frecventă manifestare a infecţiei salmonelozice. După o
perioadă de incubaţie de 12-72 de ore, boala debutează
brusc, cu greţuri, vărsături, dureri abdominale colicative,
iniţial periombilical, apoi în hipocondrul drept, urmate la
scurt timp de diaree apoasă uşoară până la severă, uneori
 REFERATE

de diaree cu mucus şi sânge. Febra moderată (38,5 0C)

apare la circa 70% dintre pacienţi. Unii copii pot prezenta
forme severe de boală, cu febră înaltă, convulsii,
meningism şi distensie abdominală. Manifestările se remit
la majoritatea pacienţilor în 2-7 zile. Formele severe de
diaree apoase se pot complica cu sindrom acut de
deshidratare. Dacă Salmonella pătrunde în torentul
sanguin poate determina bacteriemie sau infecţii
localizate extradigestive (osteomielită, meningită, artrită
supurată). Artrita apare mai frecvent la copiii cu antigenul
de histocompatibilitate HLA-B27. Meningita survine de
100 de ori mai frecvent decât bacteriemia, în special la
sugari. La pacienţii cu SIDA, meningita salmonelozică
determină o mortalitate de peste 50%. (1) Există o serie
de condiţii care cresc riscul de bacteriemie cu Salmonella
în cursul episoadelor de enterocolită acută, cum ar fi: nou
născuţii şi sugarii mai mici de 3 luni, imunodeficienţele,
bolile cronice granulomatoase, SIDA, afecţiuni maligne,
mai ales leucemii şi limfoame, terapia cu
imunosupresoare şi corticosteroizi, anemiile hemolitice,
bartoneloza, malaria, bolile vasculare de colagen, bolile
inflamatorii intestinale, gastrectomia şi
gastroenterostomia, aclorhidria şi uzul de medicamente
antiacide, alterarea motilităţii intestinale, schizostomiaza,
malnutriţia. (3, 6)

BIBLIOGRAFIE:
1. Behrman, Kliegman, Jenson – Nelson Textbook of
Pediatrics. 17th Edition. Saunders 2004. 861:865,
912:933, 953:954, 1274:1276.
2. Buiuc D, Neguţ M – Tratat de microbiologie clinică.
Editura Medicală 1999. 349:386.
3. Ciofu E, Ciofu C – Pediatria. Tratat ediţia I. Editura
Medicală 2001. 490:549.
4. Hargrett – Bean NT, Pavia AT, Tauxe RV.
Salmonella isolates from humans in the USA, 1984 –
1986. MMWR CDC Surveill Summ 1988; 37 –
25:31.
5. Patrick R. Murray, Ellen Jo Baron, James H.
Jorgensen – Manual of Clinical Microbiology. 8th
Edition. ASM Press 2003. 654:672.
6. Robert Wyllie, Jeffrey S. Hyams – Pediatric
gastrointestinal and liver disease. Third edition.
Saunders Elsevier 2006. 151:169, 557:575,
1165:1174.

AMT, vol II, nr.1, 2008, pag. 124