Agenti fizici

• Energiile fizice ale mediului înconjurător determina acţiuni asupra organismului viu

• Orice modificare a constantelor caracteristice -- reacţie de adaptare

• Atunci cînd variaţia depăşeşte capacitatea de adaptare -- modificări patologice

Reactia de adaptare

• Este un fenomen complex

• Sunt interesate toate functiile biologice

• Variaza functie de modificarile fiziopatologice existente

Factorii fizici

Agentul fizic = formă de energie ce acţionează asupra organismului producând o reacţie de

adaptare; când este depăşită această reacţie apar modificări patologice

Temperatura inalta (Caldura) – hipertermia

- arsurile

Temperatura joasa ( frigul) - refrigeratia

- degeraturile

Presiunea atmosferica

Vibratiile sonore

Radiatile ionizante

Electricitatea

Modificarea presiunii atmosferice (boala de altitudine)

Hipertermia

Definiţie – totalitatea modificărilor patologice apărute în urma acţiunii temperaturii înalte asupra
organismului

Leziunile şi moartea prin temperaturi înalte

• Generale → hipertemia

→ insolaţia

• Locale → arsurile

 Fiziopatologie: T ↑ → ↑ temp cutanate + ↑ secreţiei sudoripare → redistribuirea sângelui

circulant → ↓ Na (urină + sudoare)
  Mecanisme: - SNC →1 sist simpatico-adrenergic

→2 axul hipotalamo-hipofizo-cortico-suprarenalian → pierdere de Q

→3 sist hormon-antidiuretic-aldosteron

→ condiţii industriale

 Accident } → ↓ capacit de adaptare termică a indiv (intox efort fizic

excesiv)

→ medii supraîncălzite

Hipertemia prin convecţie şi radiaţie

Forme uşoare – greţuri, vărsături

- iritabilitate, ↓ atenţiei

- hipoTA,

- deshidratare globală – dispnee

- decompensare CV – cianoză, extremit reci, hipoTA

( dacă se administrează apă fără electroliţi → intoxicaţie cu apă)

Forme grave – EPA – cianoză extremit, dispnee, expectoraţie spută rozată, puls filiform, ↓TA, T ↑→
46° → sdr confuzional → comă → deces (17% din cazuri)

Clinic

• sincopa calorică – facies vultuos, greţuri, vărsături, lipotimii, hipoTA

● crampa calorică – contracţii musculare tetaniforme

● şocul caloric – dezechilibru acut al termoreglării → rabdomioliză + IRA (vasodilataţie → ↓ TA →

hemoconcentraţie → hemoliză → intox exogenă)

→ tulburări vegetative/respiraţie Cheyne Stockes

Intoxicaţie endogenă → convulsii

→ aritmii cardiace

Aspecte necroptice

Deces → tulburări respiratorii

→ temp > 43° - 44° → paralizia centrilor respiratori bulbari

a. Rigiditate cadaverică precoce

b. Răcirea tardivă a cadavrului

c. Stază viscerală marcată → focare hemoragice meningocerebrale, suprarenală, pulmon

 • Modificari circulatorii si degenerative nespecifice

• Alterari neuronale

• Reactie gliala si noduli de neurofagie

• Demielinizare in substanta alba

• Hemoragii si infiltrate mononucleare in meninge

• Necroze focale miocardice

• Infiltrat hemoragic in alveolele pulmonare

• Cilindri in lumenul tubilor renali

Insolaţia

- Căldură + raze UV (corp şi cap)

- Sindrom pseudomeningeal → congestie meningeală, eritem cutanat, EPA, edem cerebral, IC

Ex necroptic Extern Intern

- Rigiditate cadaverică (apare rapid şi - Stază generalizată

dispare repede)
- Peteşii hemoragice (tegumen, seroase)
- Lividităţi cadaverice bine exprimate
- Edem cerebral
- Putrefacţie rapidă
- EPA

- Microscopie – leziuni degenerative ale

neuronilor din cortex, cerebel şi ggl
bazali

a. Forme uşoare – febră, ameţeli, cefalee, vărsături, lipotimii

b. Forme grave – CV → colaps, ICA, EPA → ischemia miocardului (EKG)

→ comă + convulsii

- neurologic → cefalee violentă, vărsături, semn Kernig

- + arsură gr II → actinita gravă → exitus (şoc actinic)

Anatomie patologică

- stază marcată

- meninge – edem + hemoragii

- creier – cerebel + trunchi cerebral – hemoragii multifocale (specific) – alterări neuronale + focale
demielinizante

- EPA + peteşii neuronale

- boli cutanate (la expunere prelungită): miliaria rubra, lichen plan, eritem cronic
mâini, pigmentări cutanate

- boli oculare: cataractă (rad IR)

Arsurile

• Pot fi produse prin → flacără, gaze incandescente, vapori supraîncălziţi,

lichide fierbinţi, metale topite, energie radiantă, subst chimice

Clasificare

I. Eritem – tumefacţie dureroasă + durere locală

- vindecare în 2-3 zile fără cicatrici

- letale – 75% SC

- nu se observă la cadavre

II. Flictena – dezlipirea joncţiunii dermo-epidermice

- lichidul conţine leucocite, proteină, fibrină

- reacţia Rivalta + → caracter vital

- vindecare 1-2 săpt, fără cicatrici ± pigmentare locală

- letale 50% SC

- dg dif cu flictena de putrefacţie (Rivalta -)

III. Escara – necroză de coagulare

- vindecare lentă cu apariţia de cicatrici cheloide

- letale = 30% SC

IV. Carbonizare – profunde, distrugere de ţesuturi moi + oase (calcinare)

- ţesuturile carbonizate=dure + fisuri adânci cu IH marginale

- cadavrul în poziţie de „boxer” (coagularea proteinelor musculare)

- dinţii şi oasele se distrug ultimele

Clasificarea arsurilor ( Wilson)

• GR II

• Gr III

Suprafaţa arsă → 1% gât, zonă genitală

→ 9% cap + membru superior

→ 18% trunchi anterior, trunchi posterior, membru inferior

! Arsurile din zona gât, faţă, palme, organe genitale

→ deces prin şoc algic
IP =gradul arsurii x SC arsă

IP Prognostic

< 40 Evoluţie fără complicaţii

40-60 Şoc postcombustional, supravieţuire 100%

60-80 Cazuri complicate=necomplicate, decese rare

80-100 Cazuri grave, vindecări > decese

100-140 Şoc cronic, decese = vindecări

140-160 Decese > vindecări

> 160 Decese sigure

• Tanatogeneză

Şoc primar (algic) - Normovolemic (vasodilataţie fără pierdere de lichide)

Şoc secundar - Hipovolemic prin pierdere de plasmă în zona de edem

- Hemoconcentraţie prin apariţia de trombi şi tromboemboli

- Eliberare de K şi Hb + resorbţia produşilor toxici (histamină)

fenomene endotoxice

Şoc septic - Suprainfecţia zonelor arse

• Anatomie patologică

extern - lividităţi de culoare roşie aprinsă (COHb) – incendii

- putrefacţie întârziată

intern - stază viscerală generalizată

- microhemoragii – meningocerebrale, pulmonare

- peteşii hemoragice subseroase

- modificări distrofice hepatice, renale, miocardice (miocardoză, miocardită interstiţială +

degenerescenţă grasă a fibrei – aspect de necroză ~ IMA)
 - ulcere Curling ( apar din primele 2-6 zile, → perforaţii)

- rinichi de şoc ( contrastul de culoare dintre corticală şi medulară vizibil, dar limita
estompată)

- sânge de culoare roşie aprinsă

- în trahee, bronhiole, alveole – funingine

- pulmoni reduşi de volum, stază, hiperemie, edem, EPA

- fibra musculară – se omogenizează, striaţii dispar în std avansat

Reacţia vitală - funingine în CR

- COHb în sânge

- conţinut flictenă (elemente sangvine + fibrină)

- tromboza vaselor în zonele arse

• Aspecte particulare

Arsura prin flacără - caracter ascendent, depozite de fum şi funingine pe marginile arsurii, arsura
firului de păr, lipsa leziunilor la pliul ochiului şi nazolabial (prin strângere)

Arsura prin lichide (opărire) - lichide, apă, ulei, smoală

- durata contactului

- sensibilitatea tegumentului (faţă, abdomen, organe genitale )

- hainele NU protejează tegumentul ( prelungesc contactul şi

reduc efectul de răcire)

- nivel de lichid la marginea zonei afectate

- arsuri sub formă de dâre (scurgere lichid)

Carbonizare - corpul în flexie generalizată (pugilist)

- fracturi calotă craniană + oase membre

- fisuri tegumentare

-HED – sângele nu este coagulat

 Cauze de moarte

Imediate - Edem CRS, inhalare de aer supraîncălzit

- Intoxicaţii CO

- Intoxicaţii cu gaze toxice

- Şoc algic

Primele zile - Tulburări hidroelectrolitice cu pierderi de lichide

(0-2) - Şoc combustional

- Complicaţii embolice

După câteva săptămâni - MOSF – şoc cronic al arşilor

- IRA

- Toxemie

- Infecţii

Şoc combustional - acut şi cronic

Mecanisme - componentă neuroreflexă – reflexe plecate din zona arsă

- cortex – produse de durere

- factori umorali – enzime proteolitice → formare flictene

- histamina + bradikinină

- lizolecitinele + acroleina ( prin acţiune termică)

- K resorbit din celule → stop cardiac

- produşi de dezintegrare a proteinelor resorbite

Clinic - tulburări de permeabilitate capilară → trecerea hematiilor prin peretele capilar şi

plasmexodie →↓ vol circulant → hemoconcentraţie ( ↑ GR şi Ht) → hipoxie + acidoză + modif
circulatorii

Şoc cronic – hipoproteinemie, anemie, leucocitoză, limfopenie, eozinopenie, ↓Tr, hipoTA → colaps,
IRA + IH (> 50% din decese)

• Probleme medico-legale

1. Stabilirea dg + de arsură

2. Stabilirea agentului termic

3. Arsuri chimice – baze tari

 - acizi tari

4. Caracter vital – rct Rivalta + (flictene)

- rct inflamatorie la nivelul escarei

- funingine – CRS

- evidenţierea lichidelor în vasele pulmonare

- COHb sânge

- examinarea vaselor din zona arsă

5. Stabilirea cauzei morţii

6. Identificarea cadavrului în incendii extinse

• Clasificare juridică

1. accident – de muncă, copii, rutiere

2. sinucidere – rară

3. Omor – foarte rar → disimulare

4. Responsabilitate medicală – încălzire locală a bolnavilor aflaţi sub anestezie

5. Combustia accidentală postmortală

6. Incinerarea legală – examen toxicologic cenuşă

! FELUL MORŢII = ÎNTOTDEAUNA VIOLENTĂ

Cauzalitate

- directă

- indirectă

• Particularităţile expertizei medico-legale

1. Cercetarea îmbrăcămintei 6. COHb

2. Examinarea atentă a leziunilor cadavrului 7. Fragmente de piele → caracter vital

3. Examene complementare 8. Fragmente de organ → şoc cronic

4. Recoltarea funinginei din căile aeriene 9. Stomac + conţinut → ex toxicologic

5. Lichid de flictenă (seringă)

10. Oase pentru laborator

 Hipotermia (refrigerația)

1. Toate schimbările rezultate din expunerea întregului corp la temperaturi ↓ → temperatura

corpului ↓ a.î devine incompatibilă cu viața

2. Termen utilizat când temperatura corpului scade < 95˚F (35˚C) → pierderea de căldură
corporală depășește producția termică. (DiMaio)

3. Nu este o cifră precisă care să poată fi oferită în grade C a temperaturii pentru a fi

considerată potențial periculoasă pentru viață; temperatură aerului < 10˚ C este probabil
destul de scăzută pentru a cauza hipotermia la persoane vulnerabile (Knight)

Factori care accelerează acţiunea frigului

• ebrietatea şi toate stările care produc vasodilataţie periferică

• persoanele cu anemie, cardiacii şi carenţele alimentare

• copii şi nou-născuţii

• umiditatea atmosferică

Clasificarea fiziopatologică

• D.p.d.v termic, organismul uman → compartimentul intern

• → compartimentul extern

• temp optimă de 37˚C a compart intern ← compart extern

• ↓

• Temp centrală ↓ (37-35 ˚C) → mecanism termoreglatoare prin care termogeneza ↑ si ↓

termoliza

Efectele hipotermiei asupra organismului

SNC → somnolență, halucinații

Sânge → modificări electrolitice - ↑ K, Na, Cl, ↓RA, proteinele plasmatice, ph , TA ↓

→ hemoconcentrație → diureza rece

→ extravazarea plasmei în spațiul extracelular (”edemul rece”)

→ hiperglicemie

Miocardul → bradicardie sinusală

→ ↓ DC → hipoxie miocardică → FV

Hipotermie ușoară - Starea de conștiență alterata

( 35-32 ˚C) - Subiectul este obnubilat, prezintă ataxie,

Ireversibilă - Dizartrie, mioză,

- Tegumente reci și palide

Hipotermie moderată - Pielea rece, de aspect cartonat

( 32-28˚C) - Tulburări respiratorii (bradipnee) și cardiace

(bradicardie, hipoTA, midriază nefixă
Mortalitate 20%
- Dispare senzația de frig

- Stare de bine, euforică

Hipotermie gravă - Stare de comă

( < 28 ˚C) - FV, acidoză, hiperpotasemie, CID

Mortalitate > 50%

Aspecte medico-legale

→ cadavrele înghețate (consistență dură, lemnoasă, tegument imobil)

→ diag de moarte – temp ano-rectală ( ~ temp centrală) - 20˚C

Diagnosticul de certitudine → corelarea elementelor obținute în urma autopsiei cu date obținute

prin ancheta criminalistică desfășurată la fața locului.

Paradoxical undressing

• - Fenomen ce poate fi observat mai des la temperaturi de -5 la +5 ˚C

• - Corpurile sunt găsite îmbrăcate inadecvat (2/3) sau chiar complet goale (1/3)

• - Sunt două teorii ce se discută în literatură pentru a explica fenomenul

• a. Vasoconstricția reflexă (produsă în I fază a hipotermiei) → paralizia centrului vasomotor

din hipotalamus

• b. Fenomenul este efectul unei paralizii ( induse de frig ) a nervilor din pereții vaselor →
vasodilatație → un sentiment de căldură absurdă

Hide-and-die syndrome

• - Corpurile sunt găsite într-o poziție ce presupune că s-ar ascunde

• - Cadavrele sunt găsite sub pat, după un dulap, etc

• - Hainele sunt împrăștiate pe pământ în fața poziției finale

• - Pattern-ul reacțional are caracteristicile unui comportament instinctiv și a unui reflex

congenital
 • O stare de confuzie mentală severă

Necroptic

- Lividități de culoare roșietică

- Pete roz/ roz-roșietice diseminate pe tegument (”bujori în obrăjori)

- Poziția ghemuit

- Microțurțuri de gheață la nivelul orificiilor respiratorii și brumă pe gene (s. Raiski)

• -retracția scrotuluiși a testiculelor (s. Puparev)

- stomacul, de obicei gol și retractat (s. Puharevici)

- Petele Vișnevski pe mucoasa gastrică (hemoragii reduse, prin microefracții vasculare,

punctiforme, de 2-4 mm, cafenii-negricioase, ce nu sunt îndepărtate la spălare cu apă)

- Rinichiul – petele Fabricantov (peteșii roz-roșietice în bazinet)

• - Disjuncția suturilor craniene la tineri, fracturi la bătrăni

Hipotermia în apă

- într-o apă la temp de 4-9˚C – necesar 70-90 min

- În imersia în apă rece, țesutul adipos subcutanat - factor care afectează rată la care corpul se
răcește

• - La copii, supraf pielii/masa corporală > adulți

• - Îmbrăcămintea întârzie răcirea cadavrului în apă < aer

- Apă la 0˚C – deces în prima jumătate de oră

- Rar, aritmiile progresează spre FV – moarte subită

- FV este responsabilă pentru cazurile raționale de înotători ce se aruncă în apă rece și

decedează imediat

Hipotermia în nisip

- Principalii factori ce determină hipotermia sunt → temperatura mediului

→ prezența și viteza vântului

→ hainele

- Semne clinice → zone roșietice pe piele/zone palide de edem subcutanat

→ dezorientare temporo-spațială

→ PC cu TA ↓↓ (neînregistrabilă)

→ puls neregulat, mic, respirație superficială

- Semne la necropsie → lividitățile de culoare roșie vișiniu

 → zone cu modificări de culoare albăstruie

→ histologic – edem și hiperemie a pielii ±focare de infiltrate celulare inflamatorii

Leziunile locale produse prin frig – degerăturile

- Leziuni ce interesează extremitățile și părțile componente ale capului

Factori favorizanți

a. Fact ce țin de mediul înconjurător

→ umiditatea;

→ curenții de aer

b. Fact individuali

→ sedentarismul, imobilizarea

→ factori circulatori

→ șocul, hemoragia, bolile febrile, avitaminozele (B1, C, A, PP)

→ alcoolul

Fiziopatologie

• . Perioada expunerii la frig ( perioada de înghețare)

• → vasoconstricția zonală, cu perceperea senzației de frig

• → pielea este albă și rece, întărită, insensibilă

• Perioada de încălzire (perioada de dezghețare)

• → vasodilatație → ↑ fluxului de sânge în zonă

• → pielea este roșie, edemațiată și dureroasă

• Perioada de degerătură constituită

• Perioada sechelară
Grad Clinic Vindecare

I - eritemato-edematoasă - Fără sechele după câteva săpt

- Tegument roșu, cald și tumefiat - După 7-10 zile, pielea se

descuamează

II - Veziculele conțin lichid (seros – - În câteva zile, edemul dispare și

superficiale; hemoragic – veziculele se usucă
profunde) ~ 10-12 ore de la
- în aprox 2 săpt tegumentul se
încălzire
detașează → escară ce se
- dacă flictenele se sparg, dermul vindecă fără sechele
apare roșu-violaceu ( profunde)
sau gălbui-cenușiu (superficiale)

III - Degerătura-necroză – - Se detașează în câteva săpt → ulcerație

interesează toate straturile pielii atonă (se cicatrizează în 2-3 luni)

- Zonă de tegument uscată,

negricioasă

IV - Degerătura gangrenă - În câteva luni se detașează

complet
- Necroza cuprinde întregul segm
de membru - uneori se poate suprainfecta –
gangrenă umedă, gangrenă
- Zonă ce apare mumifiată –
gazoasă)
negricioasă, cu miros
caracteristic

Examen histopatologic

în vase + trombilor (în special în vene)

arterele mici și mijlocii prezintă procese de endarterită obliterantă → obstrucția lumenului

trunchiurile nervoase – sufuziuni hemoragice și degenerescențe ale tecii de mielină

în mușchi – degenerescență hialină, necroze ale fibrei musculare

Complicații

a. Precoce → șocul și infecția

→ erizipelul

→ infecții cu bacil tetanic/ ag patogeni ai gangrenei gazoase

b. Tardive

→ leziuni trofice – cicatrici, amputări, unghii deformate, edeme

 → leziuni nervoase – dureri, parestezii,

→ leziuni vasculare – endarterită, sindrom de ischemie periferică

Acţiune lentă a frigului la nivel local

→ piciorul de imersie – (piciorul de tranşee/ degerătura umedă) – la temp de 1-4 °C

- dureri locale + anestezie

- la trecerea în mediu fierbinte → zona devine fierbinte, roşiatică, tumefiată

- apar flictene cu lichid sero-hemoragic

- fenomenele se remit în 2-3 săptămâni

→ pernioză (eritemul pernio) – dermatoze caracterizate prin tulburări circulatorii, ce apar la pers cu
reactivitate vasculară

- coloraţii roşietice bine delimitată, pe fond edematos, la nivelul căreia

apar vezicule şi ulceraţii

- interesează degetele, genunchii, feţele laterale ale coapselor şi feselor,

nasul, urechile

Tanatogeneza

• fibrilaţia ventriculară- cel mai frecvent

• infecţii pulmonare- bronhopneumonie

• trombo-embolism- creşterea rapidă a temperaturii corporale a victimei.

Din punct de vedere juridic

- accident

- suicid

- crimă

Leziunile datorite electricităţii

complex de modificări patologice morfofuncţionale, locale şi generale care apar la un individ atunci
cînd un curent electric îi traversează corpul sau o parte a corpului.

Asupra organismului curentul electric poate produce:

• efecte mecanice

• efecte calorice

• efecte biochimice

Acestea determină apariţia unor leziuni:

• locale – ce se produc la punctele de contact, de intrare sau ieşire

 • generale – îmbracă aspectul şocului electric

Leziuni locale

• marca electrică

• se constată la punctele de contact

• se prezintă ca o depresiune a pielii, dură, de formă

rotundă sau ovalară, de culoare cenuşie-galbenă, cu
marginile uşor mai ridicate şi ale cărei dimensiuni
depăşesc rar 1cm

• metalizarea – „încrustarea” pe o zonă din suprafaţa

pielii a particolelor metalice, provenite de la
conductor; poate fi:

- la poarta de intrare - curent continuu

- la poarta de ieşire - curent alternativ.

• edemul electrogen- tumefierea dură şi paloarea pielii

• arsurile electrice

Arsurile electrice

efect termic

contact direct cu conductor / scânteia arcului voltaic

frecvent la nivelul membrelor superioare,al capului,mai rar la nivelul membrelor inferioare

-macroscopic:

-dure,uscate,nesângerânde

-culoare cenuşie / brună

-margini bine delimitate

-rezistă bine la procesul de putrefacţie

-curenţii electrici puternici determină carbonizare şi calcinarea oaselor

Şocul electric

• răspunsul organismului la agresiunea curentului electric

• începe cu un spasm dureros al musculaturii la locul de contact care apoi difuzează la

musculatura întregului corp

• se produc spasme vasculare cu creşterea brutală a tensiunii arteriale

• oprirea respiraţiei, pierderea conştienţei

forme medico-legale:

• Accidente - casnice sau profesionale

• aspect particular - manevre abortive, perversiuni

sexuale

• sinucideri-relativ rare

• omoruri->foarte rare

trăsnirea = descărcare electrică sub formă de scânteie între

un nor şi un obiect de pe pământ

fulgeraţia = descărcare electrică sub formă de scânteie între 2

nori de polaritate opusă

-efecte termice:

-arsuri grave->carbonizare,calcinare

„figura de trăsnet” - asemănătoare cu frunza de feriga

-aprinderea îmbrăcămintei-arsuri produse de flacără

-obiectele de metal se topesc

-efecte mecanice-leziuni distructive foarte grave

- Efecte biologice

- Efecte electromagnetice

Simptomatologie

• Pierderea constientei

• Tulburari otice, nervoase, psihice

• Sechele – lez oculare, otice,pareze, paralizii, etc.

• Important – examenul la fata locului

Boala de altitudine

• Cresterea altitudinii si scaderea presiunii atmosferice

• Mecanism:

- Scaderea presiunii atm – hemoragii in vasele mici

- Scaderea conc. de O2 in aerul inspirat – anoxie de aport

Variaza fc de gradul de adaptare a organismului la hipoxie

Boala de cheson

• La scafandri

• Apar tulburari prin cresterea presiunii aerului

Mecanism :

- Tulburari date de presiunea aerului

- Tulburari prin compresiunea apei

- Necroptic:

- Emfizem subcutanat,

- Sufuziuni sangvine in muschii gitului

- Sg in trahee si bronhii

- Embolii gazoase- dg de certitudine