Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Celulele maligne invadeaza si distrug tesuturile normale din jur. Metastazeaza prin vasele de sange,
limfatice sau pe calea seroaselor in marile cavitati. Celulele maligne tind sa fie anaplazice sau mai putin diferentiate decat
celulele normale din tesuturile de origine. Tumorile maligne au de regula o rata de crestere mai mare decat cele benigne.
Odata ce ajung intr-un stadiu detectabil clinic, celulele maligne prezinta o rata rapida de crestere, cu invazia tes inconjuratoare
intrun interval de sapt sau luni.
Ele continua sa creasca chiar si in conditiile spolierii nutritive a gazdei, ducand in cele din urma la deces.
Ele comprima si invadeaza tes vecine,
metastazeaza in org vitale(creier maduva plaman, ficat) determinand compromiterea functiilor vitale ale gazdei. Efectele cele mai frecv sunt:
casexia, hemoragia si infectiile.
Confirmarea diag de tumora maligna se obtine pe baza exam anatomopatologic macro si microscopic + imunohistochimie si
microscopie electronica.
Tumori benigne: differentiate histologic, mitoze rare, crestere lenta, circumscrise si incapsulate, neinvazive si compressive,
nemetastazante.
Tumori maligne: nediferentiate, mitoze frecvente, crestere rapida, infiltrative si neincapsulate, invasive si distructive, metastazante.
Cancerele umane apar ca urmare a active unor protooncogene, transf apoi in oncogene sau prin deletia unor gene supresor tumorale.
Radiatiile sunt eficace in a determina deletii si translocatii cromosomiale. Printre mecanismele de aparare impotriva actiunii carcinogenice a
radiatiilor se numara si cele ale repararii leziunilor AND, cel mai bien cunoscut fiind excizia nucleotidelor lezate.Absorbtia energiei
radiatiilor ionizante in materie se face prin intermediul electronilor pusi in miscare de fotonii fasciculului incident prin 3 mecanisme: effect
fotoelectric, effect Compton si generarea de perechi de baze. Electonii rezultati pot provoca leziuni ale AND printro interactiune directa
si/sau una indirect(prod aberanta a radicalilor de O2, prin hidroliza apei). Leziunile AND sunt rupture simple sau duble ale catenelor.
Rupturile situate fata in fata sau cele separate de numai cateva baze perechi nu sunt reparabile, astfel incat acestea devin cauza princ a
efectelor biologice ale radiatiilor.
b. Radiatiile UV: Tumorile maligen cutanate sunt cele mai frecv neoplazii datorate radiatiilor UV, care det leziuni ale AND. La gruparile
etnic cu pigmentare melanica crescuta, incidenta cancerului cutanat este redusa datorita efectului protector al melaninei. Spre deosebire de
carcinogeneza indusa de rad ionizante, cea indusa de rad UV necesita expuneri multiple. Efectele cancerigene ale rad UV depend de
lungimea de unda, doza administrate, duarat si intensitatea exunerii, si de anumiti factori genetici: grosimea tegum, pigmentarea cutanata
care filtreaza radiatiile. Rad UV nu au energie suficienta pt a produce ionizarea tesuturilor. Mecanismul carcinogen invocate este unul direct,
prin procesele de fotoreactie, sub forma dimerizarii pirimidinelor, mutatii al nivelul genei p53, prezente in multe tumori cutanate, au ca si
consecinta deficitul de reparare a acestor dimeri. De asemenea, se recunoaste si un effect imunosupresor al rad UV prin distrugerea cel
Langerhans(cel prezentatoare de Ag din stratul dermic profund).
c.alte forme de radiatii: Rad infrarosii-incriminate in aparitia cancerelor cutanate prin hipertermie cronica. si Campuri electromagnetice de
joasa frecventa au fost implicate in riscul de leucemii al pers expuse professional.
d.Azbestul cea mai frecv forma de cancer asociata cu expunerea la azbest este mezoteliomul malign, dar riscul de cancer bronhopulmonar
este de asemenea crescut. Azbestul este un grup complex de fibre minerale, fiecare cu struct unica, compoz si reactivitate chimica diferite.
Dupa inhalare, fibrele ajunse pe supraf pleurei initiaza carcinogeneza. Sunt cito- si genotoxice, putand induce leziuni ale AND, perturba
mitoza si segregarea cromosomilor, determinand aneuploidie.
In consecinta, survine fie inactivarea unor GST cu rol crucial in controlul ciclului celulat si apoptozei, fie active de protooncogene; acestea
stimuleaza proliferarea cel mezoteliale prin mecanisme auto-/paracrine ce implica supraproductia fact de crestere tisulari: fact de necroza
tumorala alfa, fact de crestere epidermal, plachetar, hepatocitic, keratinocitic etc. Majoritatea acestor efecte sunt datorate proceselor oxidoreductive care elibereaza radicali liberi de oxygen reactivi. Pe langa efectul direct al acestora(stresul oxidativ), exista si unul indirect, ca
rezultat al fagocitozei fibrelor de azbest si eliberarii de cytokine, cu inducerea unui rap inflamator. Inflamatia poate la randul sau facilita
cresterea, selectia clonala si expansiunea celulelor cu mutatii precum si angiogeneza.
Carcinogeneza prin factori biologici
Carcinogeneza biologica:
Cancerele datorate factorilor infectiosi (in marea lor majoritate virusuri, dar si bacterii si paraziti reprezinta 28% din cancere in tarile slab
dezvoltate si mai putin de 8% in cele dezvoltate).
Virusurile ADN determina de regula infectii cu caract litic, integrarea genomului viral in cel al gazdei, rezultand in declansarea proliferarii
celulare. Oncogenele implicate sunt specifice virusurilor si vor determina transcriptia unor proteine ce interfera cu functiile normale ale
celulei. Cele mai frecvente virusuri ADN ce cauzeaza cancerele umane sunt: HPV, virusurile hepatice B si C si Virusul Epstein-Barr.
Au fost identificate mai mult de 35 tulpini de virus papiloma cu tropism genital, dintre care subtipurile HPV mucosotropic genus alfa de risc
crescut-16,18,31,33,45 se asociaza cu neoplazia intraepiteliala sau carcinomul scuamos invaziv de col uterin. Un fragm de AND viral al HPV
este evidentiat prin PCR in 90% dintre cancerele cervical; riscul de malignitate este maxim pt subtipurile HPV-16 si 18,identificate in
proportii intre 5% si 83%. Virusurile HPV au tropism crescut pt cel epiteliului scuamos, iar diferitele subtipuri au specificitate pt dif
localizari. Aceasta capacitate a HPV de a prolifera intrun situs anatomic particular poate reflecta o interactiune specifica intre factorii genetici
reglatori si cei virali implicate in transcriptie. Majoritatea infectiilor cu hpv raman asimptomatice si sunt eliminate din tractul genital in
interval de 1-2 ani. Persistent virului in keratinociteeste necesara pt transf maligna, insa toate tipurile histologice de cancer cervical se pot
asocial cu infectia hpv. Identificarea concomitenta a mai multor subtipuri de hpv nu confera riscuri suplimentare, totusi, infectia hpv
persistent si incarcatura virala crescuta cresc riscul de dezvoltare a cancerului de col uterin. Genomul hpv consta intrun lant and circular
bicatenar, alcatuit din circa 8000 de perechi de baza, putand fi impartit in 2 regiuni disctincte: regiunea active ORF, cu 2 subunitati:initiala,
de unde incepe transcriptia si tardiva, a replicarii; si regiunea reglatoare LCR, contine originea replicarii adn.
Virusul Epstein-Barr este asociat frecvent cu carcinomul nazofaringian, insa infectia nu determina direct cancerul. In tarile in curs de
dezvoltare infectia cu EBV apare concomitent sau ulterior Malariei. In perioada infectiei latente EBV exprima 6 gene localizate in nucleu
care contribuie la dereglarea cresterii celulare si oncogeneza. Induce proliferarea si imortalizarea limfocitelor B care-si pierd capacitatea de
diferentiere terminala, si o stare de imunodeficienta in relatie cu transf maligna si progresia tumorala. Este descrisa si o alterare
cromozomiala constanta care implica genele Ig localizate pe cromozomul 14.
Virusurile hepatice B si C:
VHB poate fi identificat in majoritea cancerelor hepatice la pacientii din zonele geografice endenice. Carcinomul hepatocelular survine
obisnuit dupa decade de la infectia cronica hepatica cu VHB care induce leziuni hepatice urmate de regenerare. Exista risc mare de
malignitate in cirozele datorate VHB, infectia precede carcinomul hepatocelular. Displazia hepatocelulara, ca modifcare premaligna, este
asociata cu ciroza macronodulara si caracterul de purtator de HBs Ag.
Virusuri ARN oncogenice: aceste virusuri alcatuiesc un grup vast caracterizat prin activarea ADN-polimeraza , enzima implicata in
transcrierea copiei lantului ARN-monocatenar viral intr-un provirus ADN ce se integreaza apoi in genomul cel infectate, unde va persista pe
toata durata vietii gazdei.
ca numai o anumita proportie a indivizilor expusi la agresiunea xenobiotica vor dezvolta o neoplazie. O exceptie de la modelul de activare
metabolica o reprez agentii alchilanti care sunt capabili sa reactioneze covalent cu ADN fara a necesita metabolizare intracelulara. Desi
carcinogenii se pot lega de diferite zone ale ADN, sau acelasi agent poate produce mai multe tipuri de legaturi, tipul leziunilor ADN este in
general destul de caracteristic pt a identifica carcinogenii implicate. Natura mutatiilor reflecta specificitatea chimica a carcinogenilor si in
acelasi timp o anumita gena poate prezenta mutatii diferite in fct de carcinogenii implicate in producerea unor tumori specifice.
11.initierea (def,trasaturi):
initierea este primul stadiu care rezulta din administrarea directa a carcinogenului chimic.este procesul rapid ireversibil prin care se produc
modificari discrete dar permanente ale ADN ului celular sau alterarea ireversibila a structurii genetice a unei celule,rezultand o celula cu
potential evolutiv spre o clona maligna.datorita abundentei agentilor initiatori din mediul extern(alimentari,fizici,chimici)sau interni
(hormoni,particularitati metabolice),aparitia uneia sau mai multor celule initiate devine o posibilitate evidenta in toate tesuturile cu rata
crescuta de proliferare,fiind necesara cel putin o mitoza pentru "fixarea" unei leziuni.Trasaturi:1.ireversibila,"cu memorie".2.originea intr o
celula stem.3.diviziunea celulara necesara pt "fixarea"leziunilor.4.posibilitatea aparitiei spontane.5.fara raspuns sau prag
maxim.6.manifestarea leziunilor depinde de conditiile ulterioare de promotie.
Promotia si progresia
12.Promotia si progresia:
promotia este procesul prin care celula initiata dobandeste capacitatea de diviziune selectiva si de expansiune clonala prin dereglarea cresterii
si diferentierii.cu alte cuvinte este procesul in care este stimulata formarea tumorii in tesuturile care au fost expuse in prealabil la un agent
"initiator".initierea implica o serie de modificari celulare si tisulare ce au loc in cursul per de latenta si care sfarsesc prin nasterea unei celule
autonome.agentii promotori sunt complet lipsiti de activitate cancerigena sau mutagena,dar cand sunt administrati in asociere cu
cocarcinogeni efectul este sinergic.trasaturi:1.reversibila,non-aditiva.2.dependenta de administrarea substantei promotor.3.dependenta de
factori exogeni sau endogeni promotori.4.prag masurabil,dar efectul depinde de doza agentilor initiatori si promotori.5.neoplasmul promovat
este identificabil.
In teoria carcinogenezei generale este implicat si un al treilea timp numit progresie,in care celulele formeaza progresiv o tumora
maligna.trasaturi:1.initial reversibila si influentata de factorii de mediu,apoi ireversibila.2.modificari morfologice distincte.3.tumori benigne
sau maligne.
Oncogenele
Implicare in dezvoltarea fenotipului malign
14.oncogenele-def,implicare in dez fenotipului malign:
Def-oncogenele sunt gene a caror expresie anormala sau a carui produs alterat det producerea fenotipului malign.pentru ca o celula normala
sa se transforme intr o celula canceroasa sunt necesare in medie sase mutatii.aparitia cancerului este explicata prin 2 mecanisme:unele
mutatii-stimuleaza proliferarea celulara,determinand o populatie numeroasa de celule tinta pt mutatiile urmatoare,unele mutatii afecteaza
stabilitatea intregului genom determinand astfel cresterea ratei globale a mutatiilor.exista 3 categ majore de gene care sunt frecvent mutate in
Oncogene clasificare
dupa activitatea pe care o indeplinesc exista:
1.oncogene care codifica factori de crestere ex: sis-PDGF,int-1-GF,int-2-FGF-like.
2.oncogene care codifica protein kinaze cu sau fara functie de receptor ex:erbB-receptor alEGF,fms-receptor al CSF1.
3.oncogene care codifica receptori fara activitate tirozinkinazica ex:mas-receptor pt angiotensina.
4.oncogene care codifica proteine G membranare ex:N-ras-GTP-aza,H-ras-GTP-aza.
5.oncogene care codifica serin/treonin kinaze citoplasmatice ex:mos-serin/treonin kinaza.
6.oncogene care codifica reglatori cu localizare citoplasmatica ex:crk.
7.oncogene care codifica factori de transcriptie ex:rel,jun,fos.
8.oncogene care codifica proteine neclasificate ex:bcl-2,bcl-1.
enzime proteolitice o depaseste pe aceea a inhibitorilor proteazici prezenti in matrice si ser.enz proteazice sunt directionate catre cele 2
componente ale membr bazale:portiunea colagenica si portiunea necolagenica.sist enzimatice implicate in proteoliza se impart in
:metaloproteaze,proteaze serice si cistein proteazele si endoglicozidazele.
3.migrarea celulelor maligne prin bresa membr bazale in stroma:are loc la nivelul zonei proteolizate a matricei extracelulare.un eveniment
important este emiterea unui pseudopod la nivelul polului inferior al celulei care serveste ca organit de directionare a miscarii celulei si ca
senzor de chemotaxie.motilitatea celulelor tumorale poate fi directionata si de factori imobili precum laminina si fibronectina.cel maligne pot
sa si secrete si proprii factori de stimulare a locomotiei "autocryne motility factors"AMF,ce implica activarea fosfolipazelor C si A2.
Angiogeneza definitie
19.ANGIOGENEZA-DEF.
-fenomenul de formare a unei retele vasculare tumorale proprii se numeste angiogeneza.proliferarea si supravietuirea cel tumorale este
dependenta de un apirt corespunzator de factori nutritivi si de eliminarea catabolitilor toxici.dupa o faza de crestre avasculara ,in care nutritia
s a facut prin difuziune simpla,tumora are nevoie de propriile vase de sange pentru nutritie si dezvoltare.mecanismele angiogenezei tumorale
sunt asemanatoare cu cele normale,dar sunt necontrolate si activate aleator.inductia angiogenezei este mediata de o multitudine de molecule
care sunt eliberate atat de tumora cat si de celulele gazdei.printre aceste molecule se regasesc factori de crestere fibroblastica FGF,din fam
factorilor de crestere a endoteliilor-VEGF,fam factorilor de permeabilitate vasculara-VPF,angiogenina,angiotropina,fibrina,factorul de
crestere trombocitar PDGF,factorul de necroza tumorala TNF,etc.
Angiogeneza etape
20.angiogeneza-etape:
Angiogeneza este un proces secvential care porneste de la cel endoteliale ale microcirculatiei.pt a genera noi vase sunt necesare 3
etape:1.distrugerea locala a laminei bazale endoteliale;2.proliferarea celulelor endoteliale.3.migrarea cel endoteliale de a lungul laminei
densa a membr bazale.extensia angiogenezei este det de balanta dintre factorii de crestere care stimuleaza neovascularizatia si cei care o
inhiba.vasele tumorale nu sunt identice cu cela ale tesuturilor normale.apar diferente in compozitia celulare,permeabilitate,stabilitatea
vasculara si reglarea prin factori angiogenetici.factorii stimulatori ai angiogenezei:fact de crestere fibroblastica FGF,act de crestere
endoteliala VEGF,fact de permeabilitate vasculara VPF,angiogenina,angiotropina,factorul de crestere epidermal EGF,fibrina,fact de necroza
tumorala TNF,fact de crestere trobocitar PDGF.factorii inhibitori ai angiogenezei:heparina,fragmente de heparina,antiestrogenii,nafoxidina si
clomifenul.
Angiogeneza tumorala
Implicatii terapeutice
Procesul de angiogeneza(neovascularizatie)este indus de tumora printr-o varietate de factori.
Fenomenul de formare a unei retele vasculare tumorale proprii se numeste angiogeneza.
Angiogeneza este un proces normal,care intervine in numeroase fenomene pentru dezvoltarea placentei,vascularizatia organelor si vindecarea
plagilor.
In aceste conditii fiziologice,angiogeneza este inalt reglata,fiind activata numai pt perioade foarte scurte de timp si apoi oprita.
Mecanismele angiogenezei tumorale sunt asemanatoare cu cele normale,dar sunt necontrolate si activat aleator.
inductia angiogenezei este mediata de o multitudine de molecule care sunt eliberate atat de tumora cat si de celulele gazdei precum celulele
epiteliale,cel endoteliale,mezoteliale si leucocitele.
Printre aceste molecule se regasesc membrii din familia factorilor de crestere fibroblastica(FGF),din familia de crestere a
endoteliilor(VEGF),familia factorilor de permeabilitate vasculara(VPF),IL8,angiogenina,angiotropina,factorul de crestere
epidermal(EGF),fibrina,nicotinamidele,factorul de crestere trombocitar(PDGF),factorul de transformare(TGFa si beta),factorul de crestere
insulinic(IGF1) si factorul de necroza tumorala(TNF).
Factorii inhibitori ai angiogenezei sunt:heparina,fragmentele de heparina,antiestrogenii(precum tamoxifenul),nafoxidina si clomifenul.
Eficienta terapeutica este conditionata de identificarea prin markeri a bolii metastatice subclinice(metastaze oculte) si aplicarea
chimioterapiei pre- sau post-operatorii si/sau a radioterapiei la nivel cerebral,pulmonar,abdominal.
Cascada metastatica
Tipuri de metastazare
Diseminarea celulelor neoplazice se face pe calea vaselor limfatice si sanguine unde acestea intalnesc un mediu ostil,ce distruge cea mai
mare parte a celulelor tumorale.
Exista 2 tipuri de metastazare:metastazarea limfatica si matastazarea hematogena.
Vasele limfatice sunt usor de penetrat pt ca au o mb subtire.Diseminarea se produce prin locomotia celulelor maligne si prin fenomenul de
permeatie,sub forma unor emboli tumorali compacti ce invadeaza limfaticele din aproape in aproape(permeatia limfatica)
Caracteristic circulatiei limfatice este prezenta pe traseul sau a ganglionilor limfatici.
Metastazarea ganglionilor limfatici urmeaza dispozitia anatomica in sensul drenarii limfei,in ordinea distributiei stadiilor ganglionare.
Metastazarea hematogena se dezvolta in etape secventiale:penetrarea in vasele de sange;eliberarea celulelor tumorale din conglomeratul
tumoral si circulatia celulelor maligne(citemia);oprirea la nivelul patului capilar parenchimatos;multiplicarea si cresterea in stroma
vasculara;expansiunea tumorala.
Dupa ce celulele tumorale invadeaza vasele limfatice si sanguine acestea formeaza un embol local prin interactiunea cu alte celule tumorale
si cu celulele sanguine precum si prin stimularea depunerii de fibrina.
Circulatia sanguina si limfatica reprezinta un mediu foarte ostil pentru celulele tumorale, 80% dintre acestea fiind distruse la acest nivel.
Restul celulelor tumorale circula agregate intre ele sau atasate de trombocite, eritrocite, limfocite. Aceste embolusuri tumorale sunt acoperite
de o pelicula de fibrina cu rol de protectie si ulterior sunt sechestrate la nivelul micii circulatii. Celulele tumorale "arestate" in circulatia
sanguina pot supravietui 2-3 saptamani. Distrugerea celulelor tumorale in timpul citemiei poate fi atribuita mai multor caracteristici ale
celulelor tumorale: deformabilitatea, agregabilitatea de suprafata si moleculelor de adeziune cat si unor factori din mediul gazda: turbulente
sanguine, celule NK, macrofage si trombocite.
Citemia maligna
Circulatia sanguina si limfatica reprezinta un mediu foarte ostil pentru celulele tumorale, 80% dintre acestea fiind distruse la acest nivel.
Restul celulelor tumorale circula agregate intre ele (agregare homeotipica) sau detasate de trombocite, eritrocite, limfocite (agregare
heterotipica)
Celulele tumorale "arestate" in circulatia sanguina pot supravietui 2-3 saptamani. Prezenta celulor tumorale in sange (citemia) nu semnifica
neaparat metastazarea si are mica valoare ca factor prognostic pentru metastazele clinice.
Distrugerea celulelor tumorale in timpul citemiei poate fi atribuita mai multor caracteristici ale celulelor tumorale: deformabilitatea,
agregabilitatea de suprafata si moleculelor de adeziune cat si a unor factori din mediul gazda, precum turbulentele sanguine, celulele NK,
macofagele si trombocitele
Metastazarea hematogena
Se dezvolta in etape secventiale:
- Penetrarea in vasele de sange
- Eliberarea celulelor tumorale din conglomeratul tumoral si circulatia celulelor maligne
- Oprirea la nivelul patului capilar parenchimatos
- Multiplicarea si cresterea in stroma vasculara
- Expansiunea tumorala
Vasele limfatice sunt usor de penetrat pt ca au o MB subtire. Diseminarea se produce prin locomotia celulelor maligne si prin fenomenul de
permeatie, sub forma unor emboli tumorali compacti ce invadeaza limfaticele din aproape in aproape.
Caracteristic circulatiei limfatice este prezenta pe traseul sau a ganglionilor limfatici. Metastazarea ganglionilor limfatici urmeaza dispozitia
anatomica in sensul drenarii limfei in ordinea distributiei stadiilor ganglionare.
Celulele tumorale pot determina la nivelul ganglionilor 3 tipuri de influiente: colonizare tumorala, stimulare reactiva sau nici un efect.
Ganglioni regionali sufera reactii importante in cursul evolutiei tumorii; initial, apare histiocitoza sinusala (hiperplazia histiocitara) asociata
cu aparitia celulelor dendritice si a macrofagelor foliculare care prolifereaza in centrii germinativi.
Colonizarea metastatica
Teoriile metastazarii
De-a lungul timpului sau confruntat 2 teorii cu privire la specificitatea distribuirii metastazelor in organ:
1. Teoria specificitatii de organ- in 1889 S. Paget publica in revista Lancet un studiu pe 73 de paciente decedate prin cancer mamar
semnaland ca metastazele cele mai numeroase se intalneau in ficat, pulmon, os, creier si suprarenale, in timp ce alte organe ca rinichii,
cordul, splina si muschii nu prezentau metastaze. Paget stipula ca distributia metastazelor nu este intamplatoare ci favorizata de anumite
particularitati ale organelor. Teoria se numeste si "Samanta-sol"
2. Teoria hemodinamica (anatomica)- in 1929 James Ewing combatea teoria "Seed and soil" sugerand ca disiminarea metastazelor este
rezultatul structurii anatomice a sistemului vascular
Ambele ipoteze sunt corecte pt ca metastazele regionale pot fi atribuite particularitatilor mecanice si anatomice dar metastazele la distanta
sunt in functie de tipul de cancer.
Ce este cancerul?
Cancerul reprezinta o familie complexa de boli si sugereaza evolutia unei tumor ice invadeaza local si disemineaza la distanta.
Cancerul reprezinta o proliferare o proliferare celulara necontrolata.
Cancerul este o masa anormala de tesut a carei crestere se produce in exces fata de normal,este necontrolata si neconcordanta cu cea a
tesuturilor normale si continua in acelasi mod progresiv dupa incetarea stimulului care a determinat o.
Ca entitate patologica cancerul este definit prin:
proliferarea necontrolata
invazia structurilor adiacente
capacitatea de colonizare in organe si tesuturi la distanta
Acestor proprietati li se mai adaoga monoclonalitatea,instabilitatea genica,absenta diferentierii,evolutia spontana si progresia.
Cancerul este privit ca o boala rezultata prin dereglarea sistemelor de control ale celulei care actioneaza la nivelul transductiei,reglarii
proliferarii si a diferentierii.
Cancerul este definit ca o boala a diferentierii celulare,celulele neoplazice putand fi considerate imature functional,scapate mecanismelor de
control normale ale organismului.
Cancerul poate fi definit si ca o boala a cresterii determinate de acumularea modificarilor genetice somatice ce interfera procesul normal de
control al cresterii celulare.
Cancerul este o boala genetica.
Progresia de la un tesut normal spre un cancer este influentat de factori genetici ereditari precum si de modificarile genetice somatice.
Progresia cancerului este derivate din acumularea unor modificari genetice.
Unele oncogene determina cresterea necontrolata prin alterarea punctelor de control a ciclului celular.
Cresterea necontrolata poate fi determinate prin dereglarea nivelelor factorilor de transcriptie ADN.
Procesele de invazie si metastazare include cascade multistadiale ce implica cai de reglare positive si negative.
Invazia cancerului si angiogeneza sunt procese fiziologice necontrolate.
Instabilitatea genica predispune la diseminarea maligna si poate avea loc la nivel macrosomal cat si la nivel microsomal.
Rearanjamentele cromosomiale pot active protooncogene sau pot deleta regiuni ce contin genele supresoare.
Mutatiile A D N cellular pot active oncogene sau inactiva genele supresoare.
Defectele in repararea mecanismelor contribuie la acumularea altor mutatii genice ce alimenteaza progresia cancerului.
Alcoolul:
-consumul de alcool este in relatie cauzala cu cancerele cavitatii orale,faringelui,laringelui,esofagului si ficatului.
Dieta:
-este implicate in etiologia unor cancere precum cele de colon,stomac,pancreas,san,ovarcorp uterin,prostate.
Consumul de peste afumat si carne conservata prin fun a fost incriminat in producerea cancerului de stomac.
Un consum crescut de grasimi,proteine sis are si o dieta saraca in fibre vegetale sunt associate cu un risc crescut pentru cancerul de colon.
Procesul de preparare al alimentelor poate determina substante cu potential carcinogen.
O serie de substante adaugate alimentelor pentru a le conserva sau pentru a le conferi culoare,gust,aroma sau o anumita consistenta poate
determina efecte potential mutagene.
Factorii din dieta pot juca si un rol protector.
Factori de risc iatrogeni
Factori de risc iatrogeni/farmacologici:
Multe clase de medicamente au fost suspicionate a avea un rol carcinogen,medicatia citotoxica anticanceroasa citostaticele este apreciata a
avea un risc crescut de cancer.
Agentii alchilanti(Ciclofosfamida,Busulfanul,Clorambucilul) sunt cunoscuti a actiona asupra A D N ului intr o maniera similara cu acea a
carcinogenilor chimici.
Cancerele secundare survin dupa o perioada de latenta in special in urma tratamentelor citostatice efectuate in perioada copilariei.
Expunerea la radioterapie si la citostatice precum agentii alkilanti este cunoscuta ca fiind un factor de risc important pentru cancer.
Cea mai frecventa malignitate care este asociata cu alte cancere secundare pare sa fie retinoblastomul.
Tumorile cerebrale sunt semnalate la cei care s aefectuat radioterapie craniana.
O incidenta crescuta a limfoamelor maligne a fost observata la cei care s aefectuat un transplant de organ,pentru care a primit o perioada mai
lunga de timp medicatie imunosupresoare.
Cel mai utilizat medicament cu efect imunosupresor este Ciclofosfamida care poate determina limfoproliferari maligne inclusive limfoame.
Abuzul de analgetice continand fenacetina determina necroza papilara fenala.
Factori de risc endogen in cancer
Hormonii:
-estrogenii si prolactina au un rol in producerea cancerului mamar
-producerea acestor hormone creste in apropierea menarhei si incepe sa descreasca la femeie dupa prima sarcina.
-acesti hormoni pot actiona ca promotori pentru celulele initiate de unii carcinogeni iar durata expunerii determina riscul femeii susceptibile
dea dezvolta cancer mamar
-estrogenii au fost utilizati extensiv in tratamentul simptomelor post menopauzale si pentru profilaxia osteoporozei
-exista o asociere intre utilizarea terapiei estrogenice si netamponate cu progesterone si cresterea riscului de cancer endometrial
-utilizarea contraceptivelor orale nu influenteaza semnificativ riscul de cancer mamar
-utilizarea hormonilor exogeni poate fi asociata cu un risc crescut de cancer mamar
-medicatia antiestrogenica cu Tamoxifen utilizata in tratamentul cancerelor mamare avansate si precoce prezinta un risc de dezvoltare a
carcinomului endometrial
-la barbat criptorhidia este asociata cu un risc foarte crescut pentru cancerul testicular.
Comportamentul sexual si reproductiv:
-caracteristicile reproductive au fost implicate in producerea unor cancere precum cele uterine,ovariene si mamare
-cancerul uterin este asociat cu contactele sexuale frecvente la varste precoce si cu parteneri diversi
-sunt associate cu infectii virale transmisibile sexual precum cele cu virusurile Papilloma
Dieta si cancerul
Exista numeroase date care indica faptul ca dieta este implicata in etiologia unor cancere cum ar fi cele de colon, stomac, pancreas, san, ovar,
corp uterin, prostata.
Consumul crescut de grasimi, proteine si sare si o dieta saraca in fibre vegetale sunt asociate cu o incidenta crescuta a cancerul de colon.
Incidenta cancerului mamar este crescuta in tarile unde exista un consum crescut de grasimi saturate.
Deasemena, modul in care sunt preparate alimentele pot detemina aparitia unor substante cu potential carcinogen.Astfel, cand carnea este
fripta sau afumata se pot forma benzipiren sau alte hidrocarburi policiclice aromatice.
Conservatii, colorantii si aromatizantii au fost dovedite ca fiind substante inalt cancerigen, motiv pentru care o mare parte din acestea au fost
interzise. Folosirea nitratilor si nitrilor ca aditivi alimentari este de aseamenea controversata, nitritii combinandu-se cu aminele secundare,
ducand la formarea de nitrozamine in tractul digestiv.
Pe langa alimentele nocive, exista si alimente care au un rol protector. Consumul de legume si fructe cu un continut ridicat de fibre a fost
asociat cu o scadere a riscului de aparitie a cancerului de colon.
Cele mai frecvente cancere
43. Care sunt cele mai frecvente cancere umane? De ce exista cancere mai frecvente si altele rare?
Raportul barbati:femei 1,5:1
femei:cancerul mamar,cancerul bronhopulmonar,col uterin,colon,ovar
barbati:cancerul bronho-pulmonar,prostata,colon,gastric,sfera ORL
Cauze exogene si endogene
Endogene: genetice, hormonale, metabolice si factorul imun
Exogene: stilul de viata (obiceiuri alimentare), fumat 25-35% -> cancer bronho-pulmonar si sfera ORL, alimentatia 35%, obezitatea este
asociata cu cancerul de endometru, de san si cancerele colono-rectale, alcoolul 3% si factorii reproductivi (contraceptive orale si igiena
sexuala), radiatiile ionizante, cosmice, UV, poluarea atmosferei si factorii ocupationali, subst chimie: benzen, azbest, factori iatrogeni:
cancere induse de medicamente (chimioterapia, imunoterapia), factori biologici: Virusul HPV -> cancerul de col uterin, cutanat si genitale;
Hepatitele B si C -> hepatocarcinom; virusul Ebstein-Barr, retrovirusul HTLV-> limfoame de celule T, bacterii -> H.pilory
Distributia cancerelor in functie de varsta
Varsta este cel mai important factor pentru riscul de cancer. Pentru majoritatea cancerelor epitelial, ratele de incidenta cresc constant de-a
lungul vietii. Relatia intre varsta si incidenta a fost interpretata ca o cumulare a efectului carcinogenic al expunerii la diferite substante
exogene in cursul vietii.
Nu toate cancerele exemplifica aceasta caracteristica: astfel, cancerele testiculare cunosc un varf de incidenta intre 20-34 de ani iar
leucemiile acute limfoblastice sunt mai frecvente intre 3-4 ani.
Incidenta la persoanele varstnice creste adesea mai putin rapid decat la cele tinere si acest aspect poate fi diferit intre diversele tari precum in
cazul cancerului mamar pentru care incidenta postmenopauza difera de la aspecte de crestere continua la cele de descrestere.
Cele mai frecvente cancere la copil (60%) sunt leucemiile acute limfoblastice si limfoamele maligne. n prezent, tratamentele citostatice
moderne permit obtinerea de vindecari n procente mari. Alta categorie de cancere la copil sunt tumorile solide, care se dezvolta initial ntr-o
regiune anatomica localizata, metastazeaza la distanta n organe vitale, determinnd moartea. Tumorile solide cel mai frecvent ntlnite la
copii sunt: cele cerebrale, tumorile specifice copilului (nefroblastomul sau tumora Wilms, neuroblastomul si retinoblastomul), sarcoamele
osoase sau cu alte localizari. n tumorile cerebrale, rezultatele terapeutice sunt modeste. n celelalte cancere mentionate, strategiile
terapeutice moderne au condus la vindecari n procente neimaginabile altadata. Tumorile specifice copilului n stadii incipiente se vindeca n
80-90% din cazuri. Trebuie specificat ca n tara noastra se fac tratamente oncologice similare cu cele occidentale. Diagnosticul precoce al
cancerelor copilului reprezinta premisa esentiala vindecarii.
Distributia cancerului in functie de sex
Una dintre trasaturile cele mai evidente ale cancerului este profilul incidentei in functie de sex: ratele de incidenta specifice varstei sunt mai
crescut la sexul masculin decat la sexul feminin. Cu exceptia unor diferente explicabile prin nivelul diferit al expunerii la carcinogeni,
diferentele de incidenta la cele doua sexe nu pot fi explicate decat prin participarea unor factori biologici inca obscuri.
Astfel, in afara de cancerul ovarian si mamar, cancerul colonului, vezicii urinare, tiroidei si melanomul malign sunt mai frecvente la femei.
Incidenta cancerului de san a crescut cu 33 la suta in perioada 1975-1985. Dar cresterea cea mai semnificativa o reprezinta cancerul
bronhopulmonar, a carui incidenta a crescut cu 73 la suta in aceeasi perioada, probabil din cauza adoptarii obiceiului fumatului de catre femei
in multe regiuni ale tarii.
Cancerele oculare, ale glandelor salivare si ale colonului drept au o frecventa aproximativ egala la ambele sexe.
Cancerul bronhopulmonar reprezinta cel mai frecvent cancer la sexul masculin cu o crestere de 44 la suta in perdioada 1975-1985. Alte
forme de cancer care au crescut semnificativ in aceeasi perioada sunt: cancerele colo-rectale, prostata, vezica urinara, ORL, melanom si
limfoame(mai ales cele non hodgkiniene). Desi unele dintre aceste cancere pot fi datorate undei precizii mai crescute a metodologiei de
estimare, totusi exista o reala componenta etiologica ce a contribuit la aceasta crestere.
Fiecare TM are distributia sa particulara. Unele Ca sunt distribuite in intreaga lume, in timp ce altele prezinta incidente crescute in unele
regiuni si scazute in altele. CaBP sunt frecvente la barbatii albi din America de Nord si f rare in Bombay. Ca de stomac este frecvent in
Japonia si rar in Bombay. Ca de san are o incidenta crescuta la femeile albe din Europa si SUA, o incidenta medie in Danemarca si scazuta in
Japonia. Ca esofagian este caracterizat printr-o enorma variatie a incidentei in intreaga lume. In general, una din 3 persoane are riscul de a
dezvolta un cancer inaintea varstei de 75 ani in tarile dezvoltate.
Preventie in cancer
Exista 3 tipuri de preventie in cancer: primara, secundara si tertiara. Cea primara se refera la depistarea persoanelor susceptibile de a face
cancer inainte ca boala sa apara si se ocupa mai ales cu indepartarea factorilor de risc. Preventia secundara si tertiara se ocupa cu screeningul
propriuzis al cancerelor in populatie, cu depistarea unor leziuni precanceroase in cazul preventiei secundare si respectiv a unor cancere in
stadii cat mai precoce in cazul preventiei tertiare. Un stadiu mai putin avansat implica complicatii scazute ale bolii, ceea ce duce la o
imbunatatire a sperantei de viata a pacientului, bineinteles prin administrarea unui tratament adecvat.
Din punct de vedere practice depistarea unui cancer corespunde preventiei secundare si tertiare. Actiunea de depistare se face prin controlul
colectiv ce implica interventia guvernamentala. Se bazeaza pe actiuni de informare a publicului si puterea de convingere a instantelor
implicate in asistenta sanitara. Medicii de familie joaca un rol foarte important in cadrul preventiei individuale prin actiunea sa de educatie
sanitara. Acestia au un rol de educare in domeniul sanatatii ce le permite sa asocieze depistarii si o educatie preventiva.
(fumatul,alcoolul,alimentatia). Medicul de familie are marele avantaj al increderii pacientilor sai. Datorita acestor aspecte medicul de familie
trebuie sa aiba o formatie oncologica minima. De asemeni medicul de familie trebuie sa cunoasca metodologia de depistare.
Conceptul de depistare se bazeaza pe 2 ipoteze :
a)conceptul de preventie secundara porneste de la faptul ca neoplaziile evolueaza dupa un model liniar pluristadial,de la o celula initiata la
cancerul invaziv ;aceasta presupune existenta unei faze preclinice initiale,cu cat aceasta faza este mai lunga cu atat posibilitatea de depistare
este mai mare.
b)preventia tertiara se bazeaza pe ipoteza ca toate cancerele prezinta in cursul evolutiei lor o faza localizata,suficient de lunga pentru a
permite un diagnostic si un tratament mai eficace in acest stadiu,cand nu sunt prezente complicatiile bolii.
Alegerea unei localizari neoplazice presupune existenta unor teste de depistare cu urmatoarele calitati:
1. un test de depistare rebuie sa fie confortabil si acceptabil de catre pacient ,orice disconfort determina un obstacol in examinare.
2.sensibilitatea reprezinta procentul de indivizi cu un examen pozitiv numit adevarat pozitivi dintr o populatie adevarati bolnavi. Un examen
este considerat cu o buna sensibilitate cand nivelele de adevarati pozitivi sunt crescute
3. specificitatea- probabilitatea ca un test sa fie negativ intr-o populatie fara boala. Un examen este considerat printr-o specificitate cand
nivelul de adevarati negativi este crescut iar cel de adevarati pozitivi este scazut intr o populatie fara boala. Mamografia nu este specifica
pentru cancerul de san pentru ca adesea identifica si leziuni benigne. Specificitatea actioneaza in stadiile preclinice fara boala la 99% din
indivizi.
4. valoarea predictiva pozitiva ce reprezinta procentul de indivizi bolnavi dintre cei ce prezinta un test negativ
5. valoarea predictiva negativa reprezinta valoarea pacientilor fara boala dintre indivizii care prezinta un test negativ.
6.randamentul bun sa aiba un raport satisfacator inntre numarul leziunilor descoperite si numarul de pacienti examinati.
7.cost convenabil
8.fara riscuri
9.simplu de efectuat
10.sa conduca la un tratament precoce si sa reduca mortalitatea
Subiectul 55 Care sunt conditiile pe care trebuie sa le indeplineasca un cancer pentru a fi screenat?
In actiunile ce vizeaza anumite cancere pentru depistare trebuie avute in vedere 3 categorii de conditii ce privesc:
1.caracteristicile cancerului
2.testele screening disponibile
3.evaluarea programelor de screening
Cancerul vizat pentru actiunile de depistare va trebui sa indeplineasca urmatoarele caracteristici:
1.cancer frecvent- sa reprezinte o problema serioasa de sanatate publica la populatia vizata pentru screening. Mortalitatea este cea mai
frecventa si serioasa consecinta, dar daca ea intervine doar la o populatie varstnica,rata de mortalitate este o masura mai putin relevanta
asupra gravitatii bolii.
2.asocierea cu mortalitatea si morbiditatea crescuta
3.prevalenta crescuta a formelor cu evolutie lunga preclinica- istoria naturala a cancerului respectiv sa prezinte o faza
preclinica(asimptomatica) cu o durata care sa permita detectarea bolii prin screening inaintea instalarii simptomelor clinice.
4.evolutie preclinica detectabila,faza preclinica nemetastatica lunga-existenta unei faza preclinice scurte face imposibila detectia unui cancer
intr o populatie inaintea evolutiei spre metastazare.
5.detectarea preclinica a cancerului sa permita ameliorarea rezultatelor- sa existe tratamente eficace pentru cancerele detectate prin screening
6.existenta unor teste screening eficace
In prezenta depistarea precoce este eficace in: cancerele de san,col uterin,colon,melanoma malign si mai putin pentru cancerele de
plaman,prostate,tiroida,vezica urinara,stomac,ovar,testicul.
Subiectul 56 Screeningul cancerului ed col uterin
Carcinoamele invazive de col uterin au continuat sa scada in incidenta in ultimele decade in numaroase tari ale europei datorita aplicarii
programelor de depistare in care testul Papanicolau joaca un rol central. In Romania lucrurile stau altfel, neoplazia de col continua sa ocupe
un loc de frunte intre neoplaziile feminine.
Cancerul de col uterin este ideal pentru screening deoarece prezinta o faza lunga de evolutie preclinica, in cursul careia leziunile
precanceroase si canceroase precoce pot fi usor diagnosticate printr un simplu test. Cancerele cervico-uterine pot fi depistate prin examen
clinic ,colposcopie si examen citologic. Evolutia naturala a cancerului cervico-uterin cu stadiile sale precursoare precum si accesul anatomic
facil al colului uterin pentru examenele repetate sunt circumstante favorabile pentru o depistare precoce. Testul cito-vaginal papanicolau
reprezinta un model de cost-eficienta,usurinta de aplicare si eficienta. Este cel mai des folosit pentru screeningul cancerului de col uterin.
Testul Papanicolau consta in razuirea sau perierea celulelor de pe suprafata colului cervical si a vaginului. O bucatica de vata, o perie sau un
betisor mic de lemn este folosit pentru a racla usor celulele de pe suprafata cervixului sau vaginului. Celulele sunt apoi observate la
microscop pentru a vedea daca sunt modificate. Acesta se numeste frotiu Papanicolau. O noua metoda de prelevare si observare a celulelor a
fost gasita recent, in care celulele sunt puse intr-un mediu lichid inainte de a fi intinse pe lama. La toate populatiile studiate introducerea
frotiului cito-vaginal a determinat o reducere semnificativa a incidentei cancerului invaziv de col uterin ca si o deplasare a patologiei
diagnosticate spre stadiile precoce.
Riscurile unui screening pentru cancerul cervical includ:
- posibilitatea unor rezultate fals-negative: rezultatele pot fi bune chiar daca neoplasmul cervical este prezent; o femeie care are un rezultat
fals-negativ (care arata lipsa cancerului cervical chiar daca acesta este prezent in realitate) poate intarzia o interventie medicala chiar daca
persoana prezinta simptome
- pot apare si rezultate fals-pozitive: unele rezultate sunt pozitive chiar daca neoplazia nu este prezenta; de asemenea, unele celule displazice
din cervix nu se transforma in cancer niciodata. Un rezultat fals-pozitiv (unul care arata existenta celulelor maligne acolo unde nu sunt) poate
duce la anxietate si se soldeaza cu mai multe investigatii
Succesul citologiei cito-vaginale a dus la scaderea incidentei cancerului de col uterin. Astfel au fost stabilite mijloace de crestere a eficientei
programelor de depistare prin :
1. existenta unui sistem de date
2. cresterea numarului de persoane investigate
3. optimizarea frecventei de efectuare
cea mai importanta problema in depistarea precoce a cancerelor de col uterin ramane accea legata de atragerea unui numar cat mai mare de
femei in actiunea de screening.
Subiectul 57 Screening-ul cancerului mamar
Reprezinta cea mai importanta neoplazie si principala cauza de mortalitate prin cancer la sexul feminine. Din acet motiv interesul pentru
depistarea precoce este in mod special crescut. Detectia precoce este foarte importanta deoarece tumorile de mici dimensiuni permit
interventii chirurgicale conservatorii.
Cel mai important fctor de risc il reprezinta istoricul personal de cancer mamar precum si istoricul familial de neoplazie la una sau mai multe
rude de grad1.
Sunt 3 proceduri stabilite pentru detectia precoce a unui cancer mamar : autoexaminarea sanilor,controlul clinic de catre personalul
specializat si mamografia.
Mai multi fatori pot avea un impact negativ asupra autoexaminarii precum : teama de autoexaminare, subiectivismul examenului, natura
intima a gestului, frica de amputatie a sanului.
Instructia in vederea autoexaminarii trebuie sa prevada aceste obstacole si sa famialiarizeze subiectul cu propria anatomie. Se recomanda ca
acest examen sa aiba loc la sfarsitul fiecarui ciclu.
Examenul clinic are un rol esential in cancerul mamar datorita eficacitatii si simplitatii sale. Datele actuale pledeaza pentru ideea ca aplicarea
examinarii corecte a sanilor determina un impact pozitiv asupra mortalitaii prin cancer mamar.
Examenul mamografic sistematic, creste randamentul si calitatea depistarii tumorilor mamare. Fiabilitatea sa este foarte buna fiind capabil sa
depisteze cancere mamare oculte asimptomatice clinic si nedetectabile la palpare. Specificitatea la femeile sanatoase este de 91-95%. Atat
specificitatea cat si sensibilitatea mamografiei cresc pe masura ce femeia este mai varstnica.
La femeile cu risc mediu de cancer ,autoexaminare lunara la toate femeile de peste 20 ani,examinare clinica la fiecare 3 ani la femeile 2040ani si anual dupa 40ani. La femeile cu risc crescut,autoexaminare lunara,examinare clinica la 6 luni si mamografie anuala.
Astfel beneficiile scontate prin depistarea cu ajutorul mamografiei sunt : cresterea probabilitatii de vindecare ; linistirea pacientelor ;
beneficiu de cost prin depistarea bolii un stadiile ce necesita proceduri terapeutice minime.
Subiectul 58 Screening-ul cancerelor colo-rectale
Sunt cunoscute 4 grupe de risc crescut pentru cancerele colorectale:
1.Persoanele cu istoric personal si familial sau cancer colorectal
2.pacienti cu sindroame polipozice care in absenta tratamentului chirurgical profilactic prezinta un risc foart cescut de cancer
3.pacienti cu colita ulcerativa
4.cei cu polipi adenomatosi si vilosi
Mijloacele de depistare a cancerelor colorectale sunt :
Cautarea unei hemoragii oculte ce poate fi realizata prin testul cu guaiac. Testul hemocult cu guaiac este mai ieftin dar este asociat cu
numeroase rezultate fals positive si negative. Aproape toti polipii de colon din toate cancerele colorectale nu pot fi detectate caci nu
sangereaza.
Recomandarile de screening pentru cei cu risc scazut de cancer de colon sunt: la pacientii asimptomatici sa aiba un examen rectal annual cu
inceperea de la 40 ani,de la 50 de ani se introduce un test hemocult anual si sigmoidoscopia.
Recomandarile de screening pentru cei cu risc crescut de cancer de colon : nu exista dar este rezonabil a se incepe screening-ul membrilor
familiilor pacientilor cu polipoza familiala prin sigmoidoscopie anuala. Cei cu una sau mai multe rude de grad 1 ce dezvolta cancer
colorectal la varsta de 55ani trebuie sa aiba un test hemocult fecal anual si o colonoscopie sau irigoscopie cu dublu contrast la fiecare 5 ani.
Dozarea ACE desi produs de unele cancere colorectale nu poate fi utilizata ca test de screening pt aceasta boala. Pana in prezent nu exista
markeri biologici pentru acest cancer.
Termenul de screening este utilizat ca sinonim cu depistarea precoce sau preventie primara si implica testarea populatiei asimptomatice in
vederea descoperirii bolii "ascunse" sau in stadiul preclinic.
Diagnosticul precoce semnifica descoperirea intr-un stadiu incipient a bolii deja existente, in faza simptomatica.
Simptomele alerteaza pacientul care se adreseaza medicului pentru consult.
Preventia primara este depistarea pacientilor inainte de declansarea bolii. Scopul principal al preventiei primare il reprezinta diminuarea
frecventei cancerelor prin identificarea si, eventual, suprimarea factorilor de risc.
Factorii de risc sunt foarte diversi incluzand: modul de viata, obiceiurile alimentare, factori de mediu, profesionali, factori hormono-genitali
si factorii genetici.
Prevenirea secundara inseamna tratamentul unor leziuni precanceroase a caror eradicare poate suprima evolutia spre neoplazie, ceea ce
corespunde depistarii precoce
Preventia tertiara este reprezentata de diagnosticul si tratamentul cancerelor deja avansate, dar asimptomatice sau in faza absentei
complicatiilor. Aceasta ar permite o diminuare a sechelelor post-terapeutice si o scadere a nivelelor de mortalitate.
Actiunea de depistare se poate face prin controlul colectiv sau "depistarea de masa" ce implica interventia guvernamentala. Este cea mai
eficace pentru ca exclude optiunea sau depistarea individuala si implica o modificare a comportamentelor. Se bazeaza pe actiuni de informare
a publicului si puterea de convingere a instantelor implicate in asistenta sanitara.
Conceptul de depistare se bazeaza pe 2 ipoteze:
a. conceptul de preventie secundara, ce porneste de la faptul ca neoplaziile evolueaza dupa un model liniar pluristadial, de la o celula initiata
la cancerul invaziv; aceasta presupune existenta unei faze preclinice initiale; cu cat aceasta faza este mai lunga, cu atat posibilitatea de
depistare este mai mare.
b. preventia tertiara se bazeaza pe ipoteza ca toate cancerele prezinta in cursul evolutiei lor o faza localizata, suficient de lunga pentru a
permite un diagnostic si un tratament mai eficace in acest stadiu, cand nu sunt prezente complicatiile bolii.
In concluzie, nu se va incepe un tratament specific bolii canceroase fara un diagnostic de certitudine, care este conferit numai de examenul
histopatologic.
Exceptiile de la aceasta regula sunt unele cancere cu localizari dificil de abordat bioptic sau in stadiile avansate ce impun inceperea unui
tratament. In aceste situatii se impune practicarea cel putin a unui examen citologic obtinut prin punctie aspirativa cu ac subtire.
Daca citologia indica prezenta unor celule cu caractere certe de malignitate asociate cu elementele furnizate de datele examenului clinic si
paraclinic sugestive pentru un cancer, se poate incepe tratamentul antineoplazic.
64.Sindroamele paraneoplazice: definitie si semnificatie clinica
Tumorile maligne determina semne si simptome clinice prin invazie, obstructie si mase compresive la nivelul tumorii primare, adenopatiilor
regionale si metastazelor.
In afara aceste categorii de manifestari clinice, tumorile maligne pot determina simptome si sindroame la distanta de tumora primara,
adenopatiile regionale si metastaze.
Sindroamele paraneoplazice(SP) reprezinta un grup heterogen de semne si simptome asociate unor neoplasme specifice ce nu se datoreaza
invaziei tumorale locale.
Sdr paraneoplazice sunt rare dar de interes clinic deoarece acestea pot releva un cancer
Frecventa exacta a SP este dificil de apreciat din mai multe motive:
-variatii ale definitiei sdr paraneoplazic
-ignorarea diagnosticului de SP
-etiologie necunoscuta
-absenta unor studii sistematice consistente
SP nu sunt datorate efectului direct al tumorii sau al metastazelor. Cele mai caracteristice SP sunt cele produse de tumorile secretante de
hormoni polipeptidici care ajung in circulatie si actioneaza pe organele tinta, la distanta de tumora. Evolutia SP este cel mai adesea paralela
cu aceea a tumorii maligne.
In ciuda varietatii acestor sindroame, importanta practica a SP este mare deoarece:
a)pot constitui primele simptome de aparitie a unui cancer, recunoasterea acestora permite diagnosticul intr-un stadiu initial
b)pot stimula boala metastatica si descurajeaza astfel aplicarea unui tratament curativ pentru un cancer localizat
c)complicatiile unui cancer pot fi confundate cu un SP contribuind la intarzierea tratamentului
d)pot fi utilizati ca markeri tumorali pentru a urmari evolutia sub tratament sau pt a detecta o recidiva
e)in stadiile metastatice de boala, tratamentul SP ar putea fi cel mai bun tratament paleativ
65.Sindroamele paraneoplazice endocrino-metabolice
Sunt printre cele mai cunoscute SP si corespund unui ansamblu de manifestari clinice si biologice legate de prezenta unei secretii hormonale
ectopice de catre un tesut canceros derivat dintr-un tesut care nu secreta in mod normal hormonul respectiv.
A. Sindromul secretiei inadecvate de hormon antidiuretic (sdr. Schwartz-Bartter)
Se traduce clinic prin tabloul intoxicatiei cu apa, asociind tulburari digestive (anorexie, greturi, varsaturi) cu manifestari
neuropsihice(euforie, agresivitate, confuzie mentala)
Crizele comitiale pot completa tabloul clinic atunci cand sodiul plasmatic scade drastic (<120mEq/l). Simptomele severe pot culmina prin
coma, datorita edemului cerebral.
Sindromul biologic este caracterizat de:
-hiponatremie de dilutie
-natriureza
-hipoosmolaritate sanguina cu hiperosmolaritate urinara
Este datorat secretiei ADH paraneoplazic. In 70% din cazuri este legat de un cancer bronho-pulmonar. Criteriile de diagnostic ale secretiei
inadecvate de ADH sunt:
-sodiu seric <135mEq/l
-osmolaritate plasmatica <280 mOsm/l
-osmolaritate urinara >100 mOsm/l
-natriureza crescuta (Na+>20 mEq/l)
Diag diferential: -hiponatremia de laborator; -hiponatremia asociata cu depletie volemica
B. Sindromul Cushing paraneoplazic
Sdr Cushing prezinta o evolutie clinica rapida (HTA, anomalii SNC cu psihoza, intoleranta la glucoza, distributie anormala a tesutului
adipos, sdr de catabolism proteic, striuri cutanate, echimoze, atrofie musculara proximala) si o alcaloza metabolica hipokaliemica.
Simptomele frecvente in boala Cushing pituitar-dependenta, precum: obezitate facio-tronculara, osteoporoza, vergeturile, sunt adesea absente
in sdr paraneoplazic.
Diagnosticul se bazeaza pe bilantul hormonal: hipersecretia de glucocorticoizi si mineralocorticoizi si cresterea nivelelor de ACTH.
Tratamentul sdr ACTH ectopic cuprinde tratamentul malignitatii si al anomaliilor metabolice care, adesea, sunt cauzele dominante ale
morbiditatii clinice.
C. Hipercalcemia paraneoplazica
Hipercalcemia poate fi considerata paraneoplazica daca survine intr-un cancer in absenta metastazelor osoase, cu semne biologice de
hiperparatiroidism care regreseaza dupa tratamentul tumorii si reapare in cazul recidivei.
Sunt 4 elemente principale ce diferentiaza hipercalcemia tumorala de hipercalcemia prin hiperparatiroidie:
-alcaloza metabolica
E. Osteomalacia
Se datoreaza factorilor osteolitici tumorali circulanti si se caracterizeaza prin hipofosfatemie, hipocalcemie asimptomatica, nivele scazute de
1,25-(OH)2 vitamina D3. La tineri apare in 90% din tumorile capului si gatului si 50% din tumorile osului; la adulti: mielom,
neurofibromatoza si cancer al prostatei
F. Hipoglicemia
Survine la cei cu tumori de origine mezenchimala. Secreta un factor de crestere insulin-like II; raportul plasmatic IGF-II/IGF-I este crescut
rezultand hipoglicemia, asociata cu o scadere a insulinei plasmatice, a peptidului C plasmatic si a proinsulinei.
66.Sindroamele paraneoplazice hematologice
SP hematologice survin in cursul patologiei neoplazice si sunt datorate efectului direct al tumorii si al metastazelor, infectiei, sau toxicitatii
medicamentoase, decat unui adevarat sindrom paraneoplazic.
Cele mai caracteristice SP hematologice sunt: anemia hemolitica autoimuna (AHAI), hipereozinofilia, coagularea intravasculara diseminata
(CID), poliglobulia paraneoplazica si trombocitozele.
A. Eozinofilia
Hipereozinofilia paraneoplazica se poate observa in cursul adenocarcinoamelor obisnuit in stadiul metastatic si in cursul anumitor leucemii si
limfoame nonhodgkiniene. In general reprezinta un factor de prognostic nefavorabil.
Tratamentul neoplaziei de baza poate determina o normalizare a valorilor eozinofilelor. Poate apare sau se poate accentua dupa o cura de
radioterapie datorita fenomenului de liza tumorala. Aceste tulburari sunt asociate secretiei unui peptid la nivelul tumorii ce reactioneaza ca o
eozinopoietina.
B. CID
CID poate apare in cursul tuturor afectiunilor maligne, dar este mai frecvent in: leucemia acuta, cancerul de prostata, cancerul de pancreas
sau bronho-pulmonar. Poate surveni sub forma manifestarilor hemoragice acute dar si ca forme cronice, fie simptomatice (trombocitopenie)
sau relevate de testele biologice (activarea coagularii)
Alte cauze neoplazice de CID sunt mai rare si trebuie cautati si alti factori asociati (infectii, accidente transfuzionale)
Terapia se bazeaza pe tratamentele de substitutie (plasma proaspata, concentrate leucoplachetare) si heparinoterapia.
C. Poliglobulia
Este caracterizata de o crestere a masei eritrocitare secundar unei cresteri a nivelului eritropoietinei serice.
In cadrul patologiei neoplazice, mai multi factori concura la hipersecretia de EPO, printre care: hipoxia locala, secretia de catre tumora a unui
factor stimulant, modificarea tumorala a metabolismului eritropoietinei si productia de catre tumora a EPO. Tabloul clinic: poliglobulie
tipica: cresterea masei eritrocitare, fara splenomegalie, fara trombocitoza sau reactie leucocitara.
Neoplasmele cele mai frecvent implicate sunt: hemangioblastomul cerebelos, hepatocarcinomul, carcinoamele renale primitive, rareori si
cancerele bronho-pulmonare.
Tratamentul se bazeaza pe rezectia tumorala ceea ce duce la regresia policitemiei in peste 95% din cazuri.
D. Trombocitozele
Trombocitoza poate surveni in cursul evolutiei limfoamelor maligne, a cancerelor pulmonare, gastrice, colon, ovar, san, retinoblastoame
Aparitia trombocitozelor maligne se datoreaza unui factor de crestere megacariocitar secretat de tumora, asociat sau nu proliferarii altor
elemente din maduva osoasa.
Sunt cele mai autentice SP. Aparitia lor este precoce permitand descoperirea neoplaziei intr-un stadiu precoce, limitat de boala.
A. Acantosis nigricans
Apare aproape numai la adulti si aspectul sau clinic este foarte caracteristic. Leziunile tipice sunt: hiperpigmentarea cutanata sub forma unor
pete confluente in placarte, rugoase, ce apar progresiv si simetric in axile, pliurile mari, gat, ombilic, santul submamar.
Uneori se asociaza si leziuni papilomatoase ale regiunilor periorificiale si alte mucoaselor, sau cu o keratodermita plamo-plantara cu
pahidermatoglifie. AN maligna este cel mai frecvent asociata unui neoplasm gastric si cancerelor pulmonare. Frecvent se pot asocia
simptome precum: palmele mozaicate ce sunt o ingrosare a dermului.
B. Keratoza seboreica eruptiva
Este asociata cu cancerul gastro-intestinal in 43% din cazuri dar se poate intalni si in cancere cutanate si AN
C. Ihtioza paraneoplazica (IP)
Aspect clinic: piele uscata, cu eroziuni si acoperita cu descuamatii fine. Particular se localizeaza la nivelul pliurilor mari de flexie.
Neoplazii asociate frecvent: limfoame hodgkiniene si mai rar non-hodgkiniene. Diag diferential: ihtioza vulgara congenitala, sdr de ihtioza
intalnit in AIDS si pielea uscata din casexia frecveta la cei cu cancer.
D. Acrokeratoza Bazex
Survine la sexul masculin de rasa alba la varste de peste 50 de ani. Caracterul sau obligatoriu paraneoplazic, permite diagnosticul cancerului
intr-un stadiu precoce.
Tablou clinic: leziuni erotemato-scuamoase (psoriaziforme), indolore, nepruriginoase ce apar pe extremitatile membrelor bilateral, radacina
nasului, a pavilionului urechilor, coate, unghii, genunchi. Localizarea unghiala este frecventa. In 90% din cazuri este asociata unui carcinom
epidermoid bronho-pulmonar
E. Sindroamele pemfigus-like
Sunt afectiuni paraneoplazice frecvente, care se caracterizeaza prin eroziuni ale mucoaselor, eruptii cutanate polimorfe cu pustule localizate
pe tegumentele trunchiului si ale extremitatilor. Frecvent survin pustule la nivelul palmelor conferind aspectul de lichen plan sau eritem
multiform. Se asociaza cu limfoame maligne, timoame, sarcoame, leucemie limfatica cronica si, rar, tumori benigne
Defineste asocierea dintre polineuropatie, organomegalie, gamapatie monoclonala si modificari cutanate. Este frecvent asociat unei
proliferari plasmocitare monoclonale.Tabloul clinic este dominat de neuropatie: o poliradiculonevrita cronica predominanta la nivelul
mebrelor inferioare cu progresie simetrica si ascendenta. Organomegalia: ficat, splina si ggl limfatici.
Modificari cutanate: hiperpigmentare difuza a tegumentelor, inflitrarea lor, hipocratism digital si angioame cutanate.
Sdr cardiovasculare sunt reprezentate de tromboflebitele paraneoplazice si sdr carcinoide in general f rare.
A. Sindromul carcinoid
Este datorat hipersecretiei de setonoina si/sau a metabolitilor sai. SUrvine in cursul unei tumori carcinoide digestive.
Tabloul clinic: rasu-ul cutanat (bufeuri vasomotorii, paroxistice ale fetei si gatului) si diareea sunt cele mai frecvente.
Atingerea cardiaca este tardiva: insuf cardiaca valvulara. Alte simptome: eritemul cronic, telangiectazia fetei, bronhospasm, tulburari psihice,
f rar manifestari articulare.
Diag este confirmat prin prezenta nivelelor serice crescute de acid hidroxi-5 indol acetic urinar, metabolitul principal al serotoninei.
B. Tromboflebitele paraneoplazice
Pot fi superficiale si profunde, survenind dupa varstele de 50 de ani, fara cauze favorizante cunoscute. Originea cea mai frecventa este
neoplasmul bronhopulmonar sau pancreatic
Diag diferential: CID
Tratament: anticoagulante
Palparea tumorii primare este o circumstanta relativ rara, cu exceptia tumorilor in stadii avansate sau a organelor accesibile: san,testicol,
sarcoame ale partilor moi ale trunchiului sau extremitatilor, sistem osos, tegumente si mucoase.
Leziunile tumorale cutanate de mici dimensiuni, ce cresc rapid in dimensiuni, isi schimba culoarea sau ulcereaza, fara tendinta de vindecare ,
sunt accesibile inspectiei si se pot identifica relativ usor. Un semn important care trebuie bine cunoscut de catre medic dar si de catre pacienti
este caracterul indolor al leziunilor canceroase in stadii incipiente(tumora primara si adenopatii indiferent de sediu), fiind una din cauzele
principale de intarziere a diagnosticului.
Intarzierea prezentarii la medic poate avea cauze multiple intre care: aspectul anodin al semnelor clinice(caracterul indolor al leziunilor),
precum si frica pacientilor de a fi diagnosticati cu cancer.
Examenul fizic in cancerul mamar
Sunt 3 proceduri stabilite pentru detectia precoce a unui cancer mamar:
-autoexaminarea sanilor;
-controlul clinic efectuat de personal calificat;
-mamografia;
Examenul clinic al sanului efectuat de catre medic:
Are rol esential in cancerul mamar datorita eficacitatii si simplitatii sale. Examenul fizic mamar efectuat de personal medical este fiabil si
fezabil cu conditia ca regulile palparii si inspectiei sa fie bine cunoscute.
Cu incepere de la varsta de 35 de ani toate femeile trebuie sa se supuna unui examen anual al sanilor. aceasta recomandare devine
indispensabila la femeile care prezinta unul sau mai multi factori de risc.
Datele actuale pledeaza pentru ideea ca aplicarea examinarii corecte a sanilor determina un impact pozitiv asupra mortalitatii prin cancer
mamar. Este de retinut ca examinarea clinica este benefica numai daca este efectuata foarte atent.
Semne si simptome in tumorile maligne pulmonare:
Simptomele aparute pot fi consecinta a tumorii pulmonare primare, care poate determina compresiune locala sau se poate extinde prin
metastazare in restul organismului. In anumite cazuri tumora primara nu are localizare pulmonara, ci aceasta apare secundar, din acest motiv
tabloul clinic putand varia foarte mult, de la pacient la pacient.
Simptomele cancerului pulmonar sunt clasificate ca fiind simptome induse de tumora primara, induse de invazia locoregionala, aparute prin
metastazare sau datorate unei productii hormonale ectopice anormale.
Simptomele cancerului pulmonar primar includ:
- Tuse: tusea poate ridica probleme si daca apare brusc, la un fumator cronic, si daca isi modifica principalele caracteristici (daca devine mai
violenta, mai chinuitoare, mai frecventa, daca isi modifica tonalitatea). O tuse ce nu dispare in timp trebuie sa fie un semn de alarma pentru
pacient si acesta ar trebui sa se prezinte la medic pentru investigarea originii ei;
- Hemoptizie (expectoratia sangvinolenta sau franc hemoragica) apare la un procent semnificativ din pacienti si poate fi chiar primul
simptom sau cel care, prin spectaculozitatea lui, trimite pacientul la un specialist. Cantitatea de sange expectorat nu este foarte importanta,
deci, chiar daca sunt doar striuri sangvinolente pacientul trebuie sa fie alarmat;
- Wheezing apar ca urmare a obstructii determinate de tumora sau poate sa apara ca urmare a inflamatiei interstitiale care insoteste evolutia
neoplaziei;
- Dureri toracice apar la 1/4 din bolnavi. Durerea este adesea cronica, surda si se localizeaza difuz, fiind datorata afectarii, prin invazie
tumorala, a structurilor din jurul plamanilor;
- Dispneea poate sa fie cauzata de tumora in sine, care prin dimensiunile ei ajunge sa realizeze o compresie pe structurile arborelui respirator,
insa poate fi cauzata si de revarsatul pleural sau de extinderea si invadarea parenchimului pulmonar, functionalitatea acestuia fiind
compromisa;
- Infectii repetate pulmonare si de tract respirator superior, cum ar fi pneumonii sau bronsite, pot reprezenta un semnal de alarma sugestiv
pentru cancerul pulmonar. Un procent relativ crescut din adenocarcinoame sunt localizate periferic, ceea ce se traduce clinic prin aparitia, pe
langa simptomele enuntate, si a revarsatului pleural si a durerii toracice foarte intense datorate infiltrarii neoplazice a pleurei si a peretelui
toracic.
Simptomele datorate extinderii locoregionale a tumorii sunt, cel mai frecvent, reprezentate de:
- Obstructie de vena cava superioara;
- Paralizie de nerv laringeu recurent;
- Paralizie de nerv frenic (determina paralizia diafragmei);
- Exercitarea de presiune si compresie pe plexul nervos simpatic, determinand instalarea sindromului Horner;
- Disfagie datorata extinderii tumorii si comprimarii esofagiene pe care aceasta o exercita;
- Pleurezie;
- Compresie de cai respiratorii superioare.
Sindroamele paraneoplazice care pot insoti cancerul pulmonar apar mai frecvent in cazul carcinoamelor cu celule mici si se manifesta adesea
prin:
- Hipercalcemie, daca sunt secretati hormoni paratiroid like;
- Osteoartropatie hipertrofica pulmonara;
- Sindrom de hipercoagulabilitate;
- Sindrom Cushing in cazul tumorilor secretante de hormon adrenocorticotrop (ACTH);
- Astenie;
- Scadere ponderala;
- Anemie;
- Hiponatremie;
- Hipocratism digital.
Semne si simptome in tumorile maligne digestive:
Cancerul colorectal este de obicei asimptomatic in stadiile incipiente. Simptomele apar relativ tarziu in evolutia bolii, atunci cand tumora este
greu de tratat si aproape imposibil de vindecat. Simptomele cele mai frecvente, includ:
- durere abdominala (frecvent periombilicala)
- scaun sanghinolent sau scaun inchis la culoare, negricios (melena)
- tulburarea tranzitului intestinal normal (scaune frecvente, constipatie cronica sau senzatia de defecatie incompleta)
- fatigabilitate marcata (oboseala accentuata)
- scaderea in greutate, apare relativ rar (cateva kilograme in ultimele luni)
In unele cazuri, cancerul colorectal poate fi asimptomatic. De asemenea, simptomele depind in majoritatea cazurilor de localizarea anatomica
a tumorii la nivelul intestinului gros.
Simptomele in cancerul gastric sunt variate si nespecifice: semne care evoca o tulburare a digestiei, dureri care le amintesc pe cele ale unui
ulcer, complicatii (hemoragie, stenoza si, in mod exceptional, perforatie gastrica), flebite cu repetitie, febra prelungita, slabire importanta si
fara cauza, anemie feripriva.
Cancerul esofagului nu prezinta simptome multa vreme, iar primele manifestari survin adesea intr-un stadiu avansat al bolii. Primul semn
este o disfagie (dificultate de a inghiti), mai intai intermitenta, apoi permanenta si dureroasa. Declinul starii generale este rapid.
Diagnosticarea se face prin fibroscopie.
Carcinomul hepatocelular este o afectiune ce evolueaza silentios, pe fondul bolii cronice care ii favorizeaza aparitia. In ciuda faptului ca
initial acuzele sunt minime sau chiar complet absente, pe masura ce procesul se extinde, pacientul poate deveni simptomatic, acuzand:
- Durere si sensibilitate la palpare, localizata in cadranul abdominal drept, uneori sub rebordul costal, insa de cele mai multe ori difuz;
- Icter cutaneomucos;
- Prurit generalizat;
- Edeme gambiere;
- Ascita;
- Modificarea circumferintei abdominal;
- Casexie;
- Hemoragii digestive superioare (din varice esofagiene);
- Hepatomegalie si splenomegalie;
Exista si manifestari generale, care apar in majoritatea tipurilor de cancer si care se datoreaza existentei acestei afectiuni consumptive: febra,
astenie, scadere in greutate, lipsa poftei de mancare, greata, varsaturi, oboseala generala si scaderea libidoului.
Simptome sistemice in cancer
Simptomele sistemice adesea nelinistesc pacientul si il determina sa se prezinte la medic. Acestea sunt:
-febra prelungita;
-transpiratii profuze;
-scaderea ponderala;
-anorexie;
-prurit;
Acestea sunt deteriminate de sbstantele biologic active eliberate de tumora.
In limfoamele maligne subcategoria stadiala "B" reuneste: febra, transpiratiile nocturne si scaderea ponderala - dar aceasta clasificare trebuie
identificata in toate tumorile solide, fiind de cele mai multe ori expresia unei boli maligne in stadii avansate.
Orice suspiciune de malignitate trebuie elucidata cu ajutorul mijloacelor de diagnostic. Examenul direct al regiunii urmat de examenul
microscopic este esential pentru diagnosticul de certitudine.
Printre semnele care ne indruma spre o boala hematologica se inscrie febra prelungita, care nu cedeaza la tratamentul antibiotic. Poate fi
prima manifestare a unei boli hematologice grave, ca leucemia acuta sau a unui alt tip de cancer hematologic. Se recomanda efectuarea, pe
langa testele bacteriologice, si a analizelor hematologice.
Se realizeaza hemoleucograma, este deosebit de utila in cancere hematologice, dar poate sugera diagnosticul si in cazul unor tumori solide.
VSH si fibrinogenul sunt markeri ai inflamatiei. O serie de markeri tumorali sunt prezenti in sange.
Investigatiile hematologice si biochimice pot sugera diagnosticul, insa diagnosticul de certitudine se pune doar dupa examinare anatomopatologica.
Conceptul de marker tumoral dateaza din 1930 cand Zondek a pus in evidenta prezenta gonadotrofinei corionice umane in urina unei femei
cu coriocarcinom placentar.
In 1938 E.R.Gutman si A.B.Gutman au evidentiat prezenta unei fosfataze acide in tesuturile umane, confirmand supozitiile celor care
identificasera o excretie urinara crescuta a fosfatazelor acide la pacientii cu cancer de prostata. De mai mult timp fusese recunoscut ca la
pacientii cu cancer probele de sange au un caracter biochimic anormal. Concluzia a fost ca acele substante ce pot fi detectate in umorile
organismului sunt asociate cu tumorile maligne. Aceste substante au fost numite markeri tumorali.
Un marker tumoral este deci o molecula sau o familie de molecule ce apar(sau reapar) in concentratii crescute la un individ cu cancer.
Notiunea de marker tumoral a fost introdusa in limbajul medical cu sensul unor substante sau molecule a caror aparitie si acumulare este
asocita cu prezenta si dezvoltarea tumorilor maligne.
Modificarile celulei tumorale se pot reflecta si prin prezenta unor substante produse de tumora. Acestea pot fi folosite pentru diagnostic,
prognostic, urmarirea tratamentului.
Markeri tumorali:roluri
1.diagnostic si urmarire:
-determinarea in fluidele corpului: screening, diag. Diferential, extensia bolii, diag. Precoce al recurentei, urmarirea efectelor terapiei;
-imunoscintigrafie diagnostica;
2.Tratament:
-citotoxicitate directa a ac. Monoclonali;
conjugarea cu citotoxice,radionulizi;
inhibitia receptorilor pentru factori de crestere;
Utilitatea lor este strans corelata cu sensibilitatea si specificitatea acestora. Markerii tumorali care tind sa isi arate utilitatea:
PSA - are o sensibilitate crescuta, de aceea este in cadrul diagnosticului prima al crcinoamelor prostatice in stadiile localizate, dar si
in fazele de boala metastatica. Valorile crescute preced cu 6 luni pozitivre altor teste
betaHCG reprezinta merkerul de diagnostic al bolii trofoblastice, chiar inaintea conifirmarii histopatologice.
AFP - marker important al diagnosticului hepatocarcinoamelor primare si al tumorilor germinale cu orginea in sacul vitelin. In
cancerul testicular, prezenta AFP, confirma originea vitelina a unui contingent de celule tumorale.
proteinele monoclonale M - sunt imunoglobuline produse de plasmocite: Prot Bence-Jones, macroglobulinele Waldernstrom .
Prezinta o specificitate foarte crescuta la cei cu mielom multiplu, insa 40% dintre rez pozitive sunt determinate de alte proliferari maligne.
calcitonina - marker important in diagnosticul tumorilor maligne tiroidiena, cu originea in celulele proliferate C.
AG oncofetal pancreatic(POA) .
majoritatea markerilor prezinta concentratii crescute si in alte boli necanceroase, de aceea pentru eliminarea acestei incertitudini se recurge la
utilizarea mai multor markeri in determinarea unei boli.
Un model in folosirea markerilor in vederea prognosticului unei afectiuni maligne il reprezinta cencerul testicular. In tumorile
nonseminomatoase dozarea valorilor a 3 markeri: AFP, HCG si LDH, inaintea administrarii chimioterapiei contribuie la definirea a 3 grupe
prognostice: cu risc scazut, intermediar si crescut.
Un alt exemplu de participare a markerilor la evaluarea prognosticului unei boli il reprezinta markerii unor limfoame maligne
nonHodgkiniene, unde valorile LDS alaturi de varsta pacientului, stadiul bolii si formele histopatologice definsesc de asemenea 3 grupe de
risc: scazut, intermediar si crescut. Dozarea beta2 microglobulinei in Limfoamele nonHD, are un rol crescut, astfel ca pacientii cu valori
initial scazute prezinta supravietuiri semnificativ mai lungi la 5 ani.
Valorile betaHCG, in boala trofoblastica, are un rol prognostic important, astfel pacientele cu valori initiale >100.000 ale HCG sunt
candidate de La inceput la polichimoterapie.
Nivelul crescut al salil-transferazei si al fucozei reprezinta indicatori ai prognosticului rezervat in carcinomul mamar, avand risc crescut de
recidiva sau metastazare.
Alti markeri cu rol prognostic: galactzil transferaza (carcinoame ovariene), proteina M(proliferari maligne ale plasmocitelor),
gamaGT(metastaze hepatice) si fosfataza acida (metataze osoase).
Rolul markerilor in urmarirea pacientului
Rolul markerilor tumorali in monitorizarea pacientilor apare cand acestia au valori modificate fata de noemal, in prezenta unei tumori
maligne, astfel persistenta unor valori crecute dupa aplicarea tratamentului, releva o lipsa de raspuns la tratament, pe cand revenirea lor la
normal semnifica un raspuns favorabil. Exemplu de markeri ce pot fi utilizati:
-ACE: asociat cu tumorile de tub digestiv derivate din ectoderm, in cancerele pulmonare, tiroidiene, mamare, ovariene, de col uterin, de
vezica urinara, prostatice. este utilizat in urmarirea carcinomului colo-rectal, gastric, pancreatic, mamar, hepatic, mdeluar, bronsic.
-AFP: rolul sau e legat de diagnosticul si monitorizarea carcinoamelor primare ale ficatului si a tumorilor germinale.
-betaHCG, un marker al recidivei trofoblastice, in tumorile ovariene germinale, si cele testiculare.
-CA15-3 alaturi de CEA in monitorizarea cancerului mamar, si ident metastazelor
-Ca27.29: utilizat in urmarirea cencerului mamar, si prezicerea recidivelor.
-Ca19-9: utilizat in urmarirea recidivei carcinoamelor pancreatice, colo-rectale, tractului biliar, asociat cu CEA
-CS125 monitorizarea carcinoamelor ovariene
-Ag carcinomului epidermoid(SCC): monitorizarea pacientilor cu cancer epidermoid spinocelular al colului uterin, bronho-pulmonar si
carcinomul scuamos din sfera ORL.
-PSA monitorizarea cencerului de prostata
-FAP in cancerul de prostata
-beta 2 microglobulina, evolutia LLC si a limfoamelor maligne
-Feritina in evolutia leucemiilor acute, BH, carcinoame pulmonare, colon hepatic, prostatic si mamar
-Tiroglobulina umana: monitorizarea carcinomului tiroidian, dupa interventia chirurgicala cu Iod131
-Receptorii hormonali- stabilirea conduitei terapeutice in evolutia neoplaziiilr, astfel estrogenii, progesteronul sunt urmariti in cencerul
mamar.
Utilitatea clasificarii tumorilor in diverse grupe , reiese din faptul ca o boala localizata are o rata de supravietuire net superioara unei boli
sistemice. Stabilirea sediului bolii este necesara, atat pt definirea ratei de crestere si extensie tumorala, cat si pentru tipul tumoral, si relatia
gazda-tumoara.
Utilitatea sistemului tnm reiese din faptul ca:
-ajuta clinicianul sa stabileasca tratamentu, indica prognosticul, ajuta la evaluarea rezultatelor postterapeutice, ajuta la schimbul de informatii
intre diferite centre medicale. Sistemul TNM se bazeaza pe un set de reguli, ce au fost modificate pentru aplicarea unor localizari tumorale
primare determinand 3 componente:
T- extensia tumorii, N +/- extensia bolii la ggl limfatici rgionali, +/- absenta metastazelor la distanta.
Prin adaugarea unui indice de la 1 la 4, se indica extensia bolii. Regulile generale:
1. toate cazurile trebuie sa prezinte confirmare histopatologica,
2. pentru fiecare localizare sunt 2 clasificari: clinica si histologica:
a)clinica stadializare cTNM: examenul clinic, imagistic biopsie, explorare chirurgicala.
b)histologica pTNM:examinarea anatomo-patologica, prin rezectia sau biopsia tumorii, a ggl regionali afecatai si a metastazelor la distanta.
3. dupa evaluarea TNM, se va stabili sediul bolii, care va ramane neschimbat
4. daca exista dubii in stabilirea corecta a TNM, se va alege stadiul cel mai putin avansat.
5. In tumorile multiple, la acelasi organ, se va lua in considerare tumora cea mai mare iar nr tumorilor este indicat in paranteze.
6.categoriile T,N,M si stadiile pot fi extinse in scop clinic si de cercetare in subgrupe, sau substadii.
Scopurile stadializarii TNM
In ciuda deficientelor inerente, sistemul TNM, este un sistem complex ce realizeaza o legatura esentiala intre cercetarea stintiifica si
practica medicala, oferind o contributie majora la stadializarea neoplaziei.
Scopul este de a putea fi dedus cu mai multa siguranta prognosticul bolii si atitudinea terapeutica cea mai potrivita.
Diferentele sunt mari de la un tip de cancer la altul in functie si de tipul si invazivitatea celulelor din care este constituita tumora, sistemului
TNM adaugandu-se in ultimul timp inca o litera G - reprezentand gradul de invazivitate a celulelor evidentiat de catre anatomopatolog
microscopic: G1,2,3,4. In functie si de aceasta gradare a celulelor canceroase prognosticul pe termen lung difera foarte mult.
Un alt scop il reprezinta realizarea unui limbaj comun pentru oncologii de pretutindeni, care sa la permita compararea materialului
clinic si evaluarea rezultatelor tratamentului. Permite de asemenea o comunicare rapida intre doctorii de pretutindeni.
Stadializarea serveste ca baza de stratificare a pacientilor recrutati in diferite protocoale , si asigura echilibrul factorilor prognostici in fiecare
subgrup de pacienti in studiu. Multe din datele despre cancer sunt extrase din studiile respective.
Capaciatea de a avea un control al fiecarui stadiu, reduce problemele de variabilitate individuala a bolii. Raportarea rezultatelor in
functie de stadiu determina date foarte clare despre subgrupurile de pacienti ce au urmat un anumit tratament. Stadializarea TNM permite
cercetarii clinice sa obtina noi informatii prin observatia clinica sistematica a grupelor similare de pacienti. utilizarea aceluiasi sistem este
necesara pentru a elimina tendintele separatiste si potential ireconciliabile intre scolile de oncologie in ceea ce priveste conduita in ingrijirea
cancerului, permite deci integrarea informatiilor din surse diferite, despre pacienti similari. Sistemul TNM permite aprecierea corecta a
bolnavilor in contextul unor subgrupe specifice de boala, contribuie la studiile de istorie naturala a unei neoplazii, la identificarea factorilor
ce contribuie la prezentarea tardiva la medic, in stadiile avansate de boala.
d.
Biopsia excizionala presupune indepartarea completa a formatiunii tumorale suspecte astfel incat marginile de rezectie sa fie in tesut
sanatos.. este posibila atunci cand tumora are dimensiuni de 2-3 cm putand fi excizata in asa fel incat sa nu interfere cu excizia larga impusa
de interventia chirurgicala definitive. Acest tip de biopsie este preferata celei incizionale deoarece ofera tesut sufficient pentru examenul
anatomo-patologic.
radiatii ionizante directe(corpusculare) : electroni, protoni, deuteroni, pozitroni, particule alfa, nuclei;
radiatii ionizante indirecte(electromagnetice) : radiatii gamma, X, acestea cedand energia pariculelor ionizante directe;
Presupune extirparea in totalitate a tumorii macroscopice, limita rezectiei trecand la distanta de tumora pt a inlatura si celulele
diseminate peritumoral. Distanta de diseminare a celulelor tumorale depinde de dimensiunea tumorii, agresivitatea acesteia, caracteristicile
histologice tumorale si tipul tesutului afectat.
Prin acest tip de chirurgie, macroscopic pare ca s-a scos tot, dar pot ramane cel. maligne. Este o terapie locoregionala ce se
adreseaza tumorilor cu evolutie locala. Trebuie sa intervina prompt pt. ca tumora sa nu metastazeze, incizia facandu-se n tes. sanatos din jur
(sacrificiu de tesut, si chiar si de organ n limite de securitate), acesta dupa ce a fost ligaturat principalul pedicul vascular pt. a evita
diseminarea iatrogena.
Limfadenectomia regionala este n principiu obligatorie in cancere limfoide (mamar, col uterin, tiroidian) in care nu exista semne
clinice / paraclinice de invadare a ggl limfatici, pe cand daca acestia apar invadati se face limfadenectomia de necesitate.
Principiile trat. chirurgical cu intentie de radicalitate:
- sa fie non-traumatica, cu diseminare redusa (scade recidiva, creste supravietuirea)
- operatie in vas inchis (ligaturare vene)
- extirparea leziunii in monobloc, nu bucata cu bucata
Este o chirurgie ampla, larga, adesea mutilanta si deseori sechelara, nefiind o metoda f.sigura de tratament (nici f.eficace).
Indicatiile chimioterapiei n tratamentul cancerului:
1. tratament paleativ cand celelalte metode esueaza (std IV)
2. tratamentul de consolidare a rezultatului obtinut prin alta terapie pt. evitarea recidivelor
3. tratamentul citostatic de reconvertire cnd o tumora avansata este redusa dimensional pt. a se putea interveni chirurgical
4. tratamentul adjuvant se face n stadiile initiale I si II, abordabile chirurgical
5. chimioterapia precoce intraperitoneala postoperatorie, folosita in cancerul ovarian in cazul unor leziuni peritoneale asociate sau dupa o
citoreductie tumorala paleativa, urmata de chimioterapie sistemica (dupa 72h de la operatie)
Citostatice fazo-specifice
-foarte active impotriva celulelor intr-o anumita faza a ciclului celular
-pt chimioterapia cancerelor:efectul lor este redus dupa o singura administrare
-ucid un numar limitat de celule tumorale, dupa o expunere de scurta durata deoarece afecteaza numai celulele in fazele sensibile ale ciclului
celular-cele mia cunoscute fac parte din clasa antimetabolitilor si clasa celor cu actiune pe fusul de diviziune
-un nr mai mare de celule ar putea fi ucise cu un citostatic fazo-specific daca nr de celule din faza sensibila ar putea fi crescut
Sfazo-dependente:antimetaboliti,citarabina,hidroxiureea,metotrexat
M fazo-dependente: Vincristina, vinblastina, teniposid,corticosteroizi
CItostatice cu actiune ciclo-dependenta
-eficace in ciclul celular dar care nu sunt dependente de o anumita faza a ciclului=ciclodependente fazo-nespecifice
-majiritatea agentilor alkilanti(ciclofosfamida,clorambucil,melfalan), antibiotice antitumorale(idarubicina,dexorubicina), citostatice
diverse(busulfan)
CItostatice ciclo-nespecifice
-par sa fie la fel de eficace cand celulele maligne sunt in ciclu sau in afara lui
-in acest caz au actiune similara cu cea a radiatiilor ionizante:mecloretamina si nitrozureele
CItostatice ciclo-nespecifice
-par sa fie la fel de eficace cand celulele maligne sunt in ciclu sau in afara lui
-in acest caz au actiune similara cu cea a radiatiilor ionizante:mecloretamina si nitrozureele.
4.Antiestrogenii
Sunt substante ce pot inhiba proliferarea celulara printr-o varietate de mecanisme:blocheaza cresterea tumorala mediata prin receptorii
estrogenici si cresterea mediata prin factorii de crestere tumorali.Medicamentul cel mai utilizat pana recent a fost Tamoxifen(Nolvadex).
Antiestrogenii(in particular Tamoxifenul)cresc intervalul liber de boala si supravietuirea generala cand sunt administrati ca tratament
adjuvant la pacientele cu cancere mamare in postmenopauza, cu RE+.
In cancerele mamare avansate, Tamoxifenul este utilizat ca linia I de tratament determinand la pacientele in varsta cu RE+ si RPg+ rate de
raspuns de 60-70%.Rolul antiestrogenilor la femeile postmenopauza este mai putin binecunoscut.
Generatia a IIa de antiestrogeni are ca reprezentanti:Toremifenul,Raloxifenul,Droloxifenul,Tat-50 si Idoxifenul.
Efectele secundare sunt reduse:bufeuri, greturi,varsaturi(fenomenul de flare up in primele doua saptamani de la
administrare),metroragii,trombocitopenie,edeme,leziuni cervicale.administrarea de peste 5 ani a Tamoxifenului a fost incriminata in
producerea adenocarcinoamelor endometriale.
Toremifen(Fareston, FC-1157) prezinta o afinitate crescuta pentru receptorii estrogeni.
Pe langa mecanismul de blocant estrogenic, Toremifen prezinta si efecte citostatice pe celulele receptor estrogen negative.Doza de 68 mg/zi
Toremifen prezinta activitate antiestrogenica echivalenta cu a dozei de 20mg/zi Tamoxifen.Se administreaza o data pe zi.Efectele secundare
sunt asemanatoare cu ale Tamoxifenului, minus riscul de de cancerogeneza uterina.
5.Antiandrogenii
Sunt steroidieni sau nesteroidieni(puri).
a.Antiandrogenii steroidieni sunt obisnuit compusi progestationali ce exercita efecte dule :de blocare a receptorului citosolic de androgen si
de supresie a productiei de gonadotrofine printr-un mecanism de feed-back similar cu cel al estrogenilor.
b.Antiandrogenii nesteroidieni sau puri nu suprima eliberarea gonadotrofinelor si testosteronului, dar sunt puternic inhibitori ai atasarii
nucleare a androgenilor.
Antiandrogenii sunt utilizati in tratamentul carcinomului de prostata metastazat.
Antiandrogenii nesteroidieni disponibili sunt:Flutamid,Bicalutamid, Casodex, iar dintre cei steroidieni,,Ciproteron acetat(Androcur).
Efectele secundare sunt minime:ginecomastie,diaree,toxicitate hepatica reversibila.
Casodex este un antiandrogen nesteroidian activ la pacientii cu cancere prostatice avansate,dar fara efecte secundare digestive ale
Flutamidului,cu semiviata de 6 zile,fapt ce face posibila administarea sa intermitenta.
112.Tipuri de hormonoterapie supresiva(ablativa)
Hormonoterapia ablativa consta in suprimarea sursei principale de hormoni(ovar,testicul)prin chirurgie sau radioterapie.
Ovarectomia chirurgicala sau radiologica in cancerele mamare si orhiectomia in cancerele prostatice reprezinta manevrele hormonoterapice
curente.
Avantajele acestei metode constau in faptul ca efectul terapeutic se instaureaza rapid, fara fenomenul de exacerbare simptomatica(flare
up),iar pretul de cost este scazut.
Chirurgia, ca metoda hormono-supresiva,este eficace in cancerele mamare(ovarectomie) si prostatice(orhiectimia subcapsulara).Alte
proceduri chirurgicale hormono-supresiva precum hipofizectomia adrenalectomia sunt proceduri abandonate astazi si inlocuite cu tratamente
medicamentoase la fel de eficace.De exemplu, cancerul mamar ce prezinta receptori estrogenici(RE) si progesteronici(RE>50fmol/mg
proteina)are o mare probabilitate de a raspunde la terapia antiestrogenica cu Tamoxifen.
In cancerele mamare avansate,ovarectomia bilaterala este echivalenta cu castrarea radiologica.raspunsul depinde de statusul receptorilor
homonali,ratele de raspuns de 60-75%sunt inregistrate in tumorile cu RE+,iar durata medie a raspunsului este de 6luni.Indicatiile
principaleale hormonoterapiei supresive in cancerele mamare sunt>formele metastatice(cutanat,osos si pleuropumonar) si cancerele localavansate, la femeile in premenopauza.Ratele de raspuns depind de statusul receptorilor RE(%din totalitatea cazurilor neselectate).
In cancerele mamare, indicatia de hormonoterapie este bazata pe statusul receptorilor estrogenici.
Hormono-responsivitatea este sugerata de evolutia lenta a bolii,raspunsul favorabil la hormonoterapiile anterioare si localizarile metastatice
extraviscerale(cutanate si osoase).
Un raspuns initial favorabil este un argument pentru continuarea hormonoterapiei in caz de recidiva.
In cancerul de prostata,orhiectomia bilaterala este rezervata cazurilor cu metastaze sau cu evolutie locoregionala dominata de tulburari de
mictiune.Interventia suprima 95% din secretia de testosteron.Dupa orhiectomie se obtine o ameliorare evidenta a simptomelor clinice in peste
50%din cazuri si un efect antalgic evident asupra metastazelor osoase.Durata remisiunii este in medie de 9-12 luni(cu extreme care dureaza
ani).Castrarea chirurgicala la barbat determina o descrestere rapida a hormonilor androgeni circulanti la un nivel bazal care este socotit de
referinta pentru alte forme de supresie gonadala androgenica.
Raspunsul la terapia hormonala determina diminuarea simptomelor(paleatie)dar nu tind sa modifice sau sa vindece boala.Aceste raspunsuri
sunt limitate in timp si amelioreaza numai calitatea vietii.
Cancerul mamar:ovarectomie,antiestrogeni(Tamoxifen,Toremifen),progestine(Megestrol),inhibitori de
aromataza(Aminoglutetimid),inhibitori de LH-RH.(Zoladex)
Cancerul prostatic:orhiectomia,analogi de lH-RH,antiandrogeni,estrogeni
Cancerul endometrial:progestine(Megestrol)
Tumori neuroendocrine:analogi de somatostatin
Leucemii limfocitare si limfoame:glucocorticoizi(Prednison).
113.Imunoterapia in cancer
Citokinele
Proteinele de reglare numite citokine sunt utilizate in terapia cancerelor. Citokinele sunt proteine solubile produse de celulele normale ce
afecteaza cresterea si metabolismul propriei celule (autocrinie), a celulelor vecine (paracrinie) sau altor celule la distanta (inclusiv cele
tumorale),prin interactiunea cu receptorii de suprafata ai celulelor sistemului limfoid si si hematopoietic.Desi au fost izolate peste 50 de
citokine,numai un numar redus
dintre acestea au patruns in practica clinica.
Citokinele ca agenti terapeutici:
1.IL-1 experimenetal este atat un chemoprotector cat si un radioprotector, protejand animalele de experienta impotriva dozelor
mielosupresive ale agentilor citotoxici. Aceasta a fost studiata in procesele de vindecare a leziunilor, ca adjuvant in studiul vaccinurilor
tumorale si in asociatie cu chimio- si radioterapia,insa nu joaca inca un rol in medicina clinica.
2.IL-2 este o citokina produsa de limfocitele T activate care, dupa ce se leaga de un receptor specific de suprafata al limfocitelor T. Indicatiile
clinice actuale ale IL-2 sunt:in carcinoamele renale metastatice,in tratamentul melanomului malign. Toxicitatea IL-2 este dependenta de doza
si se manifesta prin febra, oligurie, hipotensiune, sindrom edematos, esfecte cardio-vasculare.
3.IL-4 stimulea limfocitele B si impreuna cu IL-2 este un factor de crestere pentru celulele T citotoxice.Nu se poate defini pana in prezent un
rol clar in terapia cancerului.
4.IL-6 are o gama larga de efecte biologice,inducand secretia unor proteine de faza acuta; joaca un rol in cresterea limfocitelor B, in
diferentierea lor, servind ca factor de crestere in mieloame, contribuind si la determinarea casexiei neoplazice.
5.IL-7 este o glicoproteina cu efecte stimulatorii asupra limfocitelor T pe modele murine. In doze crescute injectate intra-tumoral, IL-7
determina descresterea tumorii.
6.IL-12 este un alt factor de crestere pentru precursorii seriei limfoide , jucand un rol in activarea celulelor T.Este in curs de studiu pentru
activitatea sa antitumorala.
Interferonii
Interferonii (IFN) sunt glicoproteine, produs al celulelor infectate viral, care protejeaza impotriva altor infectii virale. Mecanismele de
actiune al IFN sunt: actiune antivirala,cresterea expresiei antigenelor majore de histocompatibilitate (MHC) si a antigenelor tumorale
asociate, efecte antiangiogenetice si de stimulare a apoptozei.
Sunt 3 clase majore de IFN:ALFA, BETA SI GAMA.
1. IFN-ALFA este indicat in taratam leucemiei cu celule"paroase" (tricoleucocite, hairy cell), cu malignitate a celulelor B, ce se prezinta
adesea cu complicatii (pancitopeniesi splenomegalie). Efecte secundare ale IFN-alfa: febra, mialgii, edeme, in relatie cu doza administrata.
2. IFN-BETA pare sa aiba proprietati similare cu ale IFN-alfa deoarece actioneaza pe acelasi receptor. Este utilizat in tratam sclerozei
multiple, dar exista putine date cu privire la activit sa anti-tumorala.
3. IFN-GAMA prezinta o activitate antitumorala slaba si o gama mai larga de proprietati imunobiologice fata de IFN-alfa. Activeaza
monocitele si macrofagele, regleaza expresia receptorului Fc si creste expresia MHC si a antigenelor asociate tumorii. Este utilizat in
profilaxia infectiilor din bolile cronice ale polimorfonuclearelor.
Fctorii de necroza tumorala (TNF)
Factorii de necroza tumorala (TNF) sunt citokine produse de macrofagul activat sub forma de TNF alfa si beta (limfotoxine), ce actioneaza
pe acelasi receptor de suprafata si poseda activiatati biologice variate. Activitatea TNF consta in:
-efecte imunomodulatorii, prin stimularea expresiei MHC si interactiune cu alte citokine;
-factor de crestere pentru fibroblaste;
-activarea procoagulazei la nivelul celulelor endoteliale;
-efect anti-viral si efect citotoxic, posibil prin inductia radicalilor oxigen;
-activarea osteoclastelor.
Desi determina efecte citotoxice, TNF singur nu are efecte semnificative sistemice in cancer, posibil deoarece toxcitatea (hipotensiunea)
limiteaza dozele ce pot fi administrate sistemic. TNF pare sa joace un rolin casexia neoplazica. Tratamentul siatemic cu TNF a fost abandonat
datorita toxicitatii severe (coagulopatii, insuficienta pulmonara, citopenie).
114.Terapia directionata(tintita)
Antigenele tumorale de suprafata,receptori ai factorilor de crestere pot fi utilizati ca tinte a terapiilor cu toxine citotoxice,radionuclizi sau
agenti chimioterapici.
1.Imunotoxina
Toxinele din plante sau cele de origine bacteriana(precum cele extrase din pseudomonas Aeruginosa)au fost conjugate cu anticorpii
monoclonali si utilizate in scop terapeutic.Aceasta strategie a fost utilizata in tratamentul limfoamelor non-hodgkiniene si a leucemiei
limfatice cronice.
2.Radioimunoterapia
Legarea unor radioizotopi de anticorpi monoclonali directionati impotriva unor tinte preconizate ar prezenta multiple avantaje fata de
radioterapia externa ,in termenii index-ului terapeutic.
Iodul radioactiv cuplat cu AcMo impotriva antigenelor celulor Ba fost utilizat cu succes in tratamentul limfoamelor nonhodkiniene,refractare
la chimioterapie.
Radioterapia cu Y91 in asociatie cu radioterapia externa este studiata in prezent,in tratamentul unor tumori solide.
3.Toxinele himerice
Ingineria genetica a facut posibila obtinerea de gene "de fuziune" ce asociaza portiunea citotoxica a genelor bacteriene (ex.toxina difterica
sau exotoxina speciilor de Pseudomonas) si liganzi-tinta(citokine:IL2).Aceste gene pot fi utilizate pentru a produce proteine himerice care
exprima recetori de inalta afinitate.
De exemplu, proteina de fuziune "IL2/toxina difterica"s-a dovedit foarte activa in neoplaziile ale caror ceule exprima receptorul IL2,in
special Mycosis fungoides.
4.Chimio-imunoterapia
Aceasta strategie terapeutica potentiala a fost sugerata de progresele tehnologiilor de conjugare si ca urmare a dezvoltarii agentilor citostatici
specifici.Au fost elaborati anticorpi conjugati cu doxorubicina,care au fost studiati in tratamentul tumorilor solide;rezultatele nu au fost
staisfacatoare.Posibilitatea de administrare a Doxorubicinei inclusa in lipozomi a inlocuit aceasta tehnologie.Alte asociatii anticorp-citostatic
sunt in curs de studiu.
EVALUAREA RASPUNSULUI POSTTERAPEUTIC
Definitii ale OMS ale raspunsurilor terapeutice pt leziuni masurabile sunt:
RC - raspuns complet = disparitia tuturor semnelor de boala la examenul clinic, imagistic, biologic, din cadrul a doua observatii
independente, la interval de cel putin 4 saptamani.
RP - raspuns partial = reducerea dimensiunilor tumorii cu peste 50% (sau a celor 2 diametre perpendiculare) fara nici o alta manifestare
tumorala in timpul terapiei dupa un interval de minimum 4 saptamani.
BS - boala stationara sau lipsa raspunsului = nu se constata o reducere mai mare de 50% a dimensiunilor maxime tumorale, cresterea cu mai
putin de 25% a leziunilor existente.
BE - boala evolutiva = cresterea dimensiunilor tumorii cu peste 25% sau aparitia de noi leziuni.
De asemenea, se folosesc termenii de:
- "reluare de evolutie a bolii" in cazul progresiei bolii dupa o perioada de boala stationara(BS), raspuns partial sau raspuns complet.
- "continuare de evolutie" - evolutia bolii la pacientii la care nu a existat o perioada de RC sau RP, cu durata de minim 4 saptamani.
- "recidiva"- evolutia bolii intr-o zona initial afectata, dar dupa ce in prealabil a fost obtinut RC sau RP.
POSIBILITATI DE CONTROL ALE REZULTATELOR
Controlul rezultatelor (raspunsul la tratament) cat si urmarirea pacientilor constituie premiza diagnosticului si tratamentul precoce a unei
recidive.
Posibilitatea de control eficace a pacientilor dupa tratament si urmarirea lor in teritoriu devine un factor prognostic foarte important care
depinde de centrul oncologic respectiv.
De exemplu, un factor depend de pacient estre accesibilitatea la institutiile sanitare in functie de teritoriul geografic, nivelul cultural si
posibilitatile economice.
Factorii prognostici constituie un ansamblu de elemente adesea independente si de complexitate variabila in functie de tipul neoplazic.
EVALUAREA RASPUNSULUI OBIECTIV LA CHIMIOTERAPIE
-se face in termenii raspunsului la tratament, timpului de mentinere a remisiunii bolii (supravietuirea fara semne de boala) si a timpului total
de supravietuire.
Cel mai rapid mod de apreciere a rezultatelor dupa chimioterapie este aprecierea raspunsului tumorii la tratament (in general dupa minimum
2 cicluri de CHT).
Raspunsurile la tratament au in vedere doua tipuri de leziuni: masurabile si evoluabile.
1. Leziunile masurabile - pot fi masurate efectiv prin examinare clinica sau imagistica:
a. unidimennsional, precum:leziuni pulmonare ce nu sunt complet inconjurate radiografic de parenchim pulmonar, mase abdominale
palpabile sau mase de tesut moale ce pot fi masurate intr-un singur diametru;
b. bidimensional, in cele 2 diametre maxime, de ex un nodul cutanat sau o adenopatie superficiala;
2. leziunile evaluabile dar nemasurabile cuprind leziuni ce se pot evalua dar nu se pot masura, de ex:
- leziuni metastatice osoase osteolitice;
-infiltrate difuze pulmonare.
3. Leziunile neevaluabile includ:
-metastazele osteoblastice osoase;
-ascita, pleorezia, pericardita;
-leziunile prealabil iradiate, ce nu sunt in progresie;
-limfangita carcinomatoasa.
TRATAMENTELE ONCOLOGICE PALIATIVE -sunt tratamentele care care amelioreaza sau care nlatura simptomele unei boli pentru un
timp scurt, fara sa suprime cauza bolii.
Totalitate a actiunilor destinate sa atenueze simptomele unei boli (intre care, in particular, durerea pe care aceasta o provoaca), fara a o
vindeca totusi. Ingrijirile paliative sunt acordate indeosebi bolnavilor aflati in faza terminala a unei boli incurabile.
- Ingrijirile fizice constau in punerea sub oxigen, in schimbarea pozitiilor bolnavului, in administrarea de medicamente si, eventual, in
practicarea unor interventii chirurgicale de confort. Lupta impotriva durerii intense si continue pe care o provoaca, de exemplu, unele cancere
in faza terminala se bazeaza pe administrarea de analgezice majore (opiacee), uneori administrate la cerere prin mici doze intrarahidiene (in
lichidul cefalorahidian). Blocajul chirurgical, prin sectionarea unuia sau mai multor nervi, al influxului nervos care transmite durerea poate,
de asemenea, sa fie avut in vedere.
- Compania psihologica permite lupta impotriva anxietatii, a depresiei, a fricii, a revoltei sau a regretului legat de apropierea mortii, sau
contra rusinii cauzate de sentimentul de neputinta sau de gradul de decadere.
- Supraveghere: ingrijirile paliative pot fi acordate in unitati specializate, dar si la domiciliul bolnavului, de catre un personal format in acest
scop, si in colaborare stransa cu familia si cu medicul curant.
Modalitati ar fi tratament prin chimioterapice, radioterapie , chirurgie toate acestea vizand aspectul paleativ al bolii.
Chimioterapia - poate fi curativa intr-un numar redus de cazuri cu boala metastatica, cel mai frecvent fiind paleativa, obtinand remisiunea
sau stabilizarea bolii. Un status de boala stationara poate fi un rezultat terapeutic convenabil in grupa de prognostic nefavorabil.
-poate determian si efect antalgic asupra metastazelor osoase saqu hepatice.
Chirurgia - in stadiu metastatic , atunci cand este necesara, chirurgia tumorii primare trebuie sa fie cat mai putin mutilanta vizand in primul
rand intentia paleativa(derivatii digestive sau pulmonare).
Radioterapia - este o modalitate terapeutica paliativa in controlul simptomelor precum durerea, hemoragia. Iradierea metastazelor osoase este
indicata datorita efectului antalgic(metastazele hepatice sunt f dureroase).
Reabilitarea - trebuie sa ajute bolnavul sa-si mentina potentialul fizic, psihic, social in limitele induse de boala si de efectele planului
terapeutic; aceasta incepe precoce, din momentul diagnosticului si se continua fara intrerupere.
Urmarirea postterapeutica
POSIBILITATI DE CONTROL ALE REZULTATELOR
Controlul rezultatelor (raspunsul la tratament) cat si urmarirea pacientilor constituie premiza diagnosticului si tratamentul precoce a unei
recidive.
Posibilitatea de control eficace a pacientilor dupa tratament si urmarirea lor in teritoriu devine un factor prognostic foarte important care
depinde de centrul oncologic respectiv.
De exemplu, un factor depend de pacient estre accesibilitatea la institutiile sanitare in functie de teritoriul geografic, nivelul cultural si
posibilitatile economice.
Factorii prognostici constituie un ansamblu de elemente adesea independente si de complexitate variabila in functie de tipul neoplazic.
EVALUAREA RASPUNSULUI POSTTERAPEUTIC
Definitii ale OMS ale raspunsurilor terapeutice pt leziuni masurabile sunt:
RC - raspuns complet = disparitia tuturor semnelor de boala la examenul clinic din cadrul a doua observatii independente, la interval de cel
putin 4 saptamani.
RP - raspuns partial = reducerea dimensiunilor tumorii cu peste 50% (sau a celor 2 diametre perpendiculare) fara nici o alta manifestare
tumorala in timpul terapiei dupa un interval de minimum 4 saptamani.
BS - boala stationara sau lipsa raspunsului = nu se constata o reducere mai mare de 50% a dimensiunilor maxime tumorale.
BE - boala evolutiva = cresterea dimensiunilor tumorii cu peste 25% sau aparitia de noi leziuni.
De asemenea, se folosesc termenii de:
- "reluare de evolutie a bolii" in cazul progresiei bolii dupa o perioada de boala stationara(BS), raspuns partial sau raspuns complet.
- "continuare de evolutie" - evolutia bolii la pacientii la care nu a existat o perioada de RC sau RP, cu durata de minim 4 saptamani.
- "recidiva"- evolutia bolii intr-o zona initial afectata, dar dupa ce in prealabil a fost obtinut RC sau RP.