• Antibiotice folosite în terapia infecţiei

Antibiotice antibacteriene
Ia. Antibiotice care inhibă sinteza peptidoglicanului
 Antibiotice beta-lactamice
- structură chimică: conţin inelul beta-lactamic;
- mecanism de acţiune: se fixează pe enzime din membrana citoplasmatică, proteine de legare a penicilinelor
(PLP), care inhibă sinteza peptidoglicanului în faza terminală;
- efect antibacterian: bactericide în perioada de multiplicare exponenţială;
- mecanism de rezistenţă:
 modificarea PLP prin mutaţie sau câştigarea de gene de rezistenţă (ex la S.pneumoniae, respectiv
S.aureus);
 impermeabilitatea membranei externe sau eflux (ex la P.aeruginosa);
 sinteza de beta-lactamaze, cel mai frecvent întâlnită (atât la bacterii gram-pozitive cât şi gram-
negative, aerobe sau anaerobe).
 Peptidoglycan synthesis
1. Peniciline
 biosinteză
- reprezentanţi: benzil-penicilina, fenoximetil-penicilina, procain-penicilina, benzatin-penicilina;
- spectru antibacterian: coci şi bacili gram-pozitivi, coci gram-negativi, bacterii anaerobe cu excepţia
B.fragilis, spirochete.
 semisinteză
a. rezistente la penicilinaza stafilococică (grup M)
- reprezentanţi: meticilină, nafcilină, oxacilină, cloxacilină;
- spectru antibacterian: active în special pe stafilococi producători de penicilinază.
b. aminopeniciline (grup A)
- reprezentanţi: ampicilină, amoxicilină, bacampicilină;
- spectru antibacterian: ~ cu peniciline de biosinteză, în plus active faţă de unii bacili gram negativi
(Haemophilus, Escherichia, Salmonella, Shigella, P.mirabilis)
c. peniciline cu spectru lărgit
- reprezentanţi:
- carboxipeniciline: carbenicilină, ticarcilină
- ureidopeniciline: azlocilină, mezlocilină, piperacilină
- spectru antibacterian: ~ cu aminopeniciline, în plus active faţă de Klebsiella, Enterobacter, Serratia,
Proteus indologeni, Pseudomonas.
d. peniciline asociate cu inhibitori de beta-lactamază
- reprezentanţi: ampicilină+sulbactam, amoxicilină+acid clavulanic,
ticarcilină+acid clavulanic, piperacilină+tazobactam
- spectru antibcterian: specii din genurile Staphylococcus, Neisseria, Moraxella, Haemophilus,
Escherichia, Salmonella, Shigella, Klebsiella.
 Antibiotice beta-lactamice (continuare)
2. Cefalosporine
generaţia 1
- reprezentanţi: cefalotină, cefapirină, cefazolină (parenterale)
cefalexină, cefradin, cefadroxil (orale)
- spectru antibacterian: ~ aminopenicilinelor, în plus active faţă de tulpinile Staphylococcus
producătoare de penicilinază, Klebsiella , dar inactive pe Enterococcus, Haemophilus, anaerobi.
generţia 2
- reprezentanţi
 - cefalosporine propriu-zise: cefuroximă, cefamandol, ceforanid, cefunocid (parenterale); cefaclor,
cefuroximă-axetil, cefprozil (orale);
- cefamicine: cefoxitină, cefotetan, cefmetazol (parenterale).
- Spectru antibacterian: ~ cu CG1, în plus active faţă de Haemophilus, Enterobacter, Serratia, Proteus
indologeni; cefamicinele sunt active faţă de anaerobi şi sunt mai rezistente la beta-lactamaze.
generaţia 3
- reprezentanţi: cefotaximă, ceftizoximă, ceftriaxonă, ceftazidimă, cefoperazonă (parenterale);
cefpodoximă-axetil, cefiximă, ceftibutenă (orale);
- spectru antibacterian: ~ CG2, fiind mai active pe Enterobacteriaceae; ceftazidima şi cefoperazona au
activitate şi pe P.aeruginosa; lipsite de activitate faţă de L.monocytogenes.
generaţia 4
- reprezentanţi: cefepimă, cefpiromă (parenteral)
- spectru antibacterian: ~ cu CG3, active în egală măsură faţă de bacterii gram-pozitive şi gram-
negative, inclusiv P.aeruginosa.
3. Monobactam
- reprezentant: aztreonam
- structură chimică: antibiotic monociclic;
- spectru antibacterian: activ numai faţă de Enterobacteriaceae şi P.aeruginosa
4. Carbapeneme
- reprezentanţi: imipenem+cilastatin, meropenem, ertapenem;
- spectru antibacterian: deosebit de larg, faţă de bacterii gram-pozitive şi gram-negative, aerobe şi
anaerobe, fiind mai rezistente la acţiunea beta-lactamazelor; ertapenem este lipsit de activitte faţă
de P.aeruginosa.
 Glicopeptide
- reprezentanţi: vancomicină, teicoplanină
- structură chimică: complex solubil glicopeptidic cu gr.mol. mare;
- mecanism de acţiune: ataşare la porţiunea terminală a lanţului pentapeptidic (D-ala – D-ala), blocând
incorporarea de noi subunităţi în macromolecula de peptidoglican, cu efect bactericid în faza
exponenţială de creştere;
- spectru de activitate: bacterii aerobe şi anaerobe gram-pozitive;
- mecanism de rezistenţă: înlocuirea printr-o deviaţie metabolică a D-ala – D-ala cu D-ala – D-
lac cu afinitate scăzută pentru glicopeptide.
Ib. Antibiotice care inhibă sinteza acizilor micolici sau arabinogalactanului
Izoniazida
- structura chimică: hidrazida acidului izonicotinic;
- mecanism de acţiune: inhibă sinteza acizilor micolici, cu efect bactericid faţă de bacili extra- şi intra-
celulari
- spectru de actiune: complexul M.tuberculosis
- mecanism de rezistenţă: modificare prin mutaţie a enzimelor implicate în sinteza acizilor micolici.
Pirazinamida
- structura chimică: analog structural al nicotinamidei;
- mecanism de acţiune: ~ izoniazidei, cu efect bactericid numai intracelular, la pH acid; inactivă faţă de
M.bovis;
- spectru de activitate şi mecanism de rezistenţă: ~ izoniazidei.
Etambutol
- mecanism de acţiune: inhibă sinteza arabinogalactanului, cu efect bacteriostatic numai faţă de
micobacterii extracelulare;
- spectru de activitate: bacilii tuberculozei şi complexul M.avium-intracellulare;
 - mecanism de rezistenţă: modificarea prin mutaţie a enzimelor implicate în sinteza
arabinogalactanului.
II. Antibiotice care alterează funcţiile membranei citoplasmatice
- reprezentanţi: polimixina B, polimixina E (colistin)
- structură chimică: polipeptide bazice cu greutate moleculară mare;
- mecanism de acţiune: distorsionează structura membranei citoplasmatice, cu perturbare funcţiilor
acesteia; efect bactericid în toate fazele de creştere;
- spectru antibacterian: bacili şi cocobacili gram-negativi aerobi-facultativ anaerobi;
- dobândirea rezistenţei este rar întâlnită.
IIIa. Antibiotice care interacţionează cu subunitatea 30S ribozomală
 Aminoglicozide
- reprezentanţi: streptomicină, neomicină, kanamicină, tobramicină, spectinomicină, gentamicină,
sisomicină, amikacină, netilmicină;
- structură chimică: două sau mai multe aminozaharuri legate prin legături glicozidice de inelul
aminociclitol;
- mecanism de acţiune: transport transmembranar dependent de oxigen; fixarea ireversibilă pe
subunitatea 30S determină inhibarea sintezei proteice prin citirea greşită a codului genetic, cu efect
bactericid;
- spectru antibacterian: bacili gram-negativi facultativ anaerobi şi specii Staphylococcus;
- gentamicina, tobramicina, amikacina şi netilmicina sunt active faţă de P.aeruginosa; au efect sinergic
cu peniciline sau glicopeptide faţă de Enterococcus;
- streptomicina este activă faţă de Mycobacterium, Y.pestis, F.tularensis;
- spectinomicina poate fi folosită în infecţii gonococice cu tulpini penicilino-rezistente;
- mecanisme de rezistenţă: impermeabilittea structurilor de înveliş (rezistenţă de nivel jos);
modificarea afinităţii ţintei ribozomle; inactivrea enzimatică (acetil-transferaze, adenil-trnsferze sau
fosforilaze) este cel mai frecvent mecanism de rezistenţă.
 Tetracicline
- reprezentanţi: tetraciclină, oxitetraciclină, clortetraciclină, rolitetraciclină, doxiciclină, minociclină;
- structură chimică: conţin în formulă 4 inele benzen;
- mecnism de acţiune: efect bacteriostatic prin blocarea legării ARNt la complexul ARNm-ribozomi;
- spectru de activitate: antibiotice cu spectru larg, active pe bacterii gram-pozitive şi gram-negative,
aerobe (excepţie P.aeruginosa) şi anaerobe, spirochete, micoplasme, chlamidii, rickettsii;
- mecanisme de rezistenţă:impermeabilitatea învelişurilor bacteriene, eflux, modificarea ţintei
ribozomale.
IIIb. Antibiotice care interacţionează cu subunitatea 50S ribozomală
 Fenicoli
- reprezentanţi: clormfenicol, tiamfenicol;
- structura chimică: conţine în formulă inelul nitrobenzen;
- mecanism de acţiune: se fixează la subunitata 50S blocând ataşarea unor noi amioacizi la ARNt,
efectul find cel mai frecvent bacteriostatic;
- spectru antibacterian: asemănător cu cel al tetraciclinelor, fiind remarcată activitatea faţă de bacterii
intracelulare şi anaerobi;
- mecanisme de rezistenţă: impermeabilitatea învelişurilor bacteriene, inactivare enzimatică.
 Macrolide
- reprezentanţi
• cu 14 atomi C: eritromicină, roxitromicină, claritromicină, diritromicină;
• cu 15 atomi C: azitromicină;
• cu 16 atomi C: spiramicină, josamicină, rokitamicină;
 - structură chimică: conţin inelul lactonic macrociclic cu 14, 15 sau 16 atomi C la care sunt ataşate
zaharuri prin legături glicozidice;
- mecanism de acţiune: efect bacteriostatic prin mecanism ~ cu fenicolii;
- spectru antibacterian: efect variabil faţă de coci şi bacili gram-pozitivi aerobi şi anaerobi,
M.catarrhalis, B.pertussis, L.pneumophila, H.influenzae, specii Campylobacter, Helicobacter,
micoplasme, chlamidii; clritromicina este activă în plus faţă de complexul M.avium-intracellulare;
- mecanisme de rezistenţă: modificarea ţintei ribozomle cu scăderea afinităţii pentru antibiotic; eflux;
mai rar prin inactivare enzimatică
 Ketolide
- în prezent cu un singur reprezentant: telitromicina
- structura chimică: derivat de eritromicină;
- mecanism de acţiune: ~ cu eritromicina dar cu acces la noi situsuri de fixare, efectul fiind
bacteriostatic;
- spectru d activitate: asemănător cu al claritromicinei, dar mai active pe bacterii gram-pozitive;
- mecnism de rezistenţă: prin modificarea afinităţii ţintei ribozomale.
 Lincosamide
- reprezentanţi: lincomicina, clindamicina;
- mecanism de acţiune, efect antibacterian, mecanisme de rezistenţă: asemanatoare cu macrolide;
- spectru antibacterian: în special active pe bacterii gram-pozitive, în special faţă de Staphylococcus şi
pe anaerobi.
 Sinergistine
- reprezentnţi: pristinamicină, virginamicină, quinupristină/dalfopristină;
- structură chimică: doi constituienţi, un polipeptid şi o lactonă macrociclică;
- mecanism de acţiune şi spectru antibacterian: ~ cu macrolidele; fiecare din cei doi compuşi au
acţiune bacteriostatică dar asociaţia este bactericidă; includ în spectru şi tulpini multirezistente de S.
pneumoniae, E.faecium sau S.aureus.
 Oxazolidinone
- clasă nouă în dezvoltare, în prezent cu un singur reprezentant : linezolid;
- mecanism de acţiune: inhibă sinteza proteică prin legare la subunitatea 50S; efect bacteriostatic;
- spectru de activitate: bacterii gram-pozitive aerobe şi anaerobe, inclusiv tulpini multirezistente la
alte antibiotice;
- mecanism de rezistenţă: nu se cunoaşte.
IV. Inhibitori ai sintezei acizilor nucleici
 Quinolone
- structură chimică: au în formulă inelul chinolon; fluorochinolonele sunt derivaţi care conţin unul sau
mai mulţi atomi de fluor;
- mecanism de acţiune: interacţionează cu două enzime care intervin în replicarea ADN:
topoizomeraza II (ADN-giraza) şi topoizomeraza IV;
- mecanisme de rezistenţă: diminuarea concentraţiei intracitoplasmatice prin impermeabilitate sau
eflux - rezistenţă de nivel scăzut; modificarea afinităţii celor două enzime cu rezistenţă de nivel
variabil;
generaţia 1
- reprezentanţi: acid nalidixic, acid pipemidic, acid oxolinic, cinoxacina;
- spectru de activitate: bacili gram-negativi din familia Enterobacteriaceae.
generaţia 2
- reprezentanţi: norfloxacina, ciprofloxacina, ofloxacina, pefloxacina;
- spectru antibacterian: bacili gram-negativi, inclusiv P.aeruginosa, coci şi cocobacili gram-negativi,
unele bacterii gram-pozitive (stafilococi şi streptococi beta-hemolitici), specii Mycoplasma şi
Chlamydia.
generaţia 3
- reprezentanţi: levofloxacina, gatifloxacina, moxifloxacina;
- spectru de activitate: ~ cu generaţia 2, în plus active faţă de S.pneumoniae şi mai active faţă de
Mycoplasma şi Chlamydia.
generaţia 4
- reprezentanţi: trovafloxacina;
- spectru antibacterian: identic cu generaţia 3, în plus activă pe bacterii anaerobe.
 Rifampicina
- mecanism de acţiune: inhibă sinteza ARN prin legare la ARN-polimeraza ADN-dependentă; efect
bactericid prin blocarea transcrierii mesajului genetic;
- spectru antibacterian: specii Mycobacterium, coci gram-pozitivi, coci şi cocobacili gram-negativi,
Chlamydia;
- mecanism de rezistenţă: modificarea afinităţii ARN-polimerazei.
Sulfamide
- reprezentanţi: numeroşi compuşi, dintre cei mai cunoscuţi sulfadiazina, sulfizoxazol,
sulfametoxazol, ftalil-sulfatiazol, sulfone;
- structură chimică: derivaţi de sulfanilamidă, omolog structural al acidului p-aminobenzoic;
- mecanism de acţiune: efect bacteriostatic prin inhibarea acidului folic, interacţionând cu
dihidropteruat-sintetaza;
- spectru antibacterian: coci şi bacili gram-pozitivi, coci şi bacili grm-negativi cu excepţia
Pseudomonas aeruginosa, Actinomyces israelii dar nu faţă de alte bacterii anaerobe, Chlamydia;
dapsona (o sulfonă) este activă faţă de Mycobacterium leprae;
- mecanisme de rezistenţă: modificări de permeabilitate, modificarea afinităţii enzimei pentru
antibiotic, hiperproducţie de enzimă.
 Cotrimoxazol
- asdociaţie sinergică între sulfametoxazol şi trimetroprim, compus care blochează aceeaşi cale
metabolică dar într-un stadiu mai tardiv decât sulfamidele, interacţionând cu dihidrofolat-reductaza;
efectul asociaţiei este sinergic, bactericid.
Metronidazol
- structură chimică: derivat de nitroimidazol;
- mecanism de acţiune: produşi intermediari rezultaţi din acţiunea nitrat-reductazei bcteriene ,
activaţi în condiţii anaerobe, interacţionează cu ADN; efect bactericid;
- spectru antibacterian: activ faţă de bacterii anaerobe şi microaerofile.
 Nitrofurani
- reprezentanţi: nitrofurantoin, furazolidon;
- structură chimică: derivaţi de furani;
- mecanism de acţiune: complex, perturbă sinteza acizilor nucleici şi a proteinelor;
- spectru de activitate: bacili gram-negativi din familia Enterobacteriaceae, coci gram-pozitivi din
genurile Staphylococcus, Enterococcus.
Criterii în iniţierea şi conducerea antibioterapiei
1. Oportunitatea tratamentului antibacterian
 criterii clinice : pneumonii lobare, infecţii genito-urinare, meningite purulente, endocardite acute
sau subacute, celulite necrozante, febră prelungită la cei cu valvuloptii cardiace, stări febrole la
neutropenici, cu proteze cardiace, articulare, şunturi, catetere venoase;
 criterii de laborator:
 leucocitoză cu polinucleoză, valori crescute ale procalcitoninei, CRP, fibrinogen, V.S.H.
 izolrea şi identificrea agentului etiologic.
Criterii în iniţierea şi conducerea antibioterapiei
2. Criterii în alegerea antibioticului adecvat
  sensibilitatea la antibiotice a agentului etiologic;
 sediul infecţiei;
 particularităţi individuale: vârstă, stări fiziologice, tare organice, stări alergice, stări de
imunodepresie;
 criterii ecologice;
 criteriu economic.
3. Aprecierea eficienţei terapiei cu antibiotice
 criterii clinice: scăderea febrei, ameliorarea stării generale;
 criterii de laborator:
- nespecifice: scăderea CRP, procalcitonină, fibrinogen;
• specifice : negativarea examenelor bacteriologice.
Explicaţii posibile ale eşecului tratamentului cu antibiotice
 testarea sensibilităţi faţă de o bacterie fără semnificaţie clinică;
 lipsa realizării în focarul de infecţie a unor concentraţii active;
 selectarea unor mutanţi rezistenţi;
 pacient imunodepresat;
 metoda de testare nu furnizează informaţii reale
- condiţiile de testare in vitro nu se suprapun cu cele in vivo;
- fenotipuri de rezistenţă nedepistate prin metode
uzuale.
Agenţi terapeutici antivirali
 număr mai redus de compuşi cu toxicitate selectivă;
 în unele infecţii virale manifestarea clinică apare după o incubaţie lungă;
 în infecţii latente, agenţii antivirali sunt activi numai în cursul reactivării infecţiei;
 în cursul tratamentului antiviral, virusurile pot dezvolta rezistenţă secundară.
Chimioterapice antivirale în utilizare
I. Blocarea decapsidării
- reprezentanţi: amantadina, rimantadina;
- structură chimică: amine sintetice;
- mecanism de acţiune: impiedică decapsidarea şi afectează etapa finală de asamblare a virionului;
- spectru de activitate: virusul gripal A.
II. Inhibitori ai sintezei acidului nucleic viral
(a). Inhibitori ai ADN-polimerazei
- reprezentanţi: aciclovir, famciclovir, ganciclovir
- structura chimică: analogi nucleozidici;
- mecansm de acţiune: inhibă ADN-polimeraza virală după activare prin fosforilare de către enzime
virale sau celulare;
- spectru de activitate: virusuri herpetice.
(b) Inhibitori ai reverstranscriptazei
- reprezentanţi: zidovudina, didanozina, zalcitabina, stavudina, lamivudina;
- structura chimică: analogi nucleozidici;
- mecanism de acţiune: blochează sinteza ADN proviral al HIV după activare prin fosforilare de către
kinaze celulare;
- spectru de activitate: în tratamentul infecţiei HIV în asociere cu alţi compuşi pentru prevenirea
rezistenţei secundare.
III. Inhibitori ai proteazelor virale
- reprezentanţi:indinavir, saquinavir, ritonavir;
- structură chimică: peptide sintetice;
- mecanism de acţiune: reproduc situsul de clivare a proteazei virale;
 - spectru de acţiune: realizează asociaţii sinergice cu inhibitori ai reverstransctriptazei în tratamentul
infecţiei HIV.
IV. Alţi agenţi antivirali
- foscarnet (virusuri herpetice, HIV); ribavirin (unele virusuri ARN sau ADN).