Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T.

Popa Iai
1
Cerere pentru depunerea dosarului de burs social
Subsemnatul .., student n
grupa..., seria, anul, din cadrul Facultii ..,
naintez spre aprobare i verificare dosarul pentru obinerea bursei sociale n anul
universitar 201 201.
Anexez la cerere urmtoarele documente (se va bifa tipul de burs solicitat i
documentele anexate):
o I. Burs social pe motive medicale:
o Biletul de ieire din spital
o Rezultatele testelor paraclinice folosite n diagnosticul bolii
o Adeverin de luare n eviden de la dispensarul teritorial, adeverin
eliberat de o Clinic de profil a U.M.F. "Gr.T.Popa" Iai care s ateste diagnosticul.
Actele medicale trebuie s fie atestate prin parafa medicului din cadrul Dispensarului
studenesc.
o II. Burs social solicitat de beneficiarii Legii nr. 42/1990:
o Certificatul eliberat de Comisia pentru aplicarea Legii nr. 42/1990, care
atest calitatea lor sau a unuia dintre parini de "Lupttori pentru Victoria Revoluiei
Romne din Decembrie 1989" sau "Erou martir" (cu una din meniunile: rnit, reinut,
rnit sau reinut, remarcat prin fapte deosebite), nsoit de brevet semnat de Preedintele
Romniei.
o III. Burs social pe motive financiare:
Adeverin de la Secretariatul Facultii cu punctajul i menionarea faptului c
studentul este integralist
Adeverin n original cu venitul net realizat de prini/susintori legali pe ultimele
trei luni (iulie, august, septembrie / iunie, iulie, august)
Declaraie notarial a prinilor c nu realizeaz alte venituri suplimentare, n care s
se fac referire i la veniturile realizate de prinii studentului n alte ri, nu numai
Romnia, cu dovezi ale veniturilor realizate de acetia (dac exist)
Adeverin fiscal (pentru prinii i toi membrii majori ai familiei studentului,
inclusiv pentru solicitant) de la Direcia de finane a localitii de domiciliu
O Anchet social de la primria localitii de domiciliu
O Adeverin de venit agricol de la Primria localitii de domiciliu (pentru prinii i
toi membrii majori ai familiei studentului care posed terenuri, inclusiv pentru solicitant)
Copie a cuponului de pensie, dac este cazul, pe ultimele 3 luni (iulie, august,
septembrie / iunie, iulie, august)
Copie a cuponului de omaj, dac este cazul, pe ultimele 3 luni (iulie, august,
septembrie / iunie, iulie, august)
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai
2
Adeverin de colarizare a fratelui/surorii, n original, dac este cazul, cu meniunea
privitoare la burs
Copie a certificatului de natere a fratelui(frailor) aflai n ntreinerea prinilor
Declaraie notarial a studentului c nu este angajat i c nu realizeaz nici un venit n
Romnia sau n alte ri
Studenii cstorii cu studente vor prezenta, pe lng adeverina de student a
soului/soiei i copie a certificatului de cstorie i declaraie notarial a veniturilor
realizate precum i declaraie notarial a prinilor c nu i ntrein.
Venitul lunar mediu net pe membru de familie: lei.
Data: Semntura studentului:
Secretariatul Facultii are obligaia de a verifica corectitudinea actelor
menionate mai sus, n momentul primirii dosarului de la student.
Semntura Secretarului Facultii (cu meniuni/observaii, acolo unde este cazul):
Aviz Oficiul Juridic: