Vascularizația arterială

Prima descriere a sistemului arterial de la baza creierului aparţine lui Thomas Willis în
anul 1664, sub numele de "circulus arteriosus cerebri". În secolul al XVIII – lea descrierea
acestui sistem arterial a fost acceptată, apărând în Biblioteca Anatomica în 1774 – 1777, ca şi
faimosul "Poligon al lui Willis".
Poligonul Willis este situat între baza creierului şi endobaza craniană, în spaţiul
subarahnoidian şi este un sistem anastomotic între cele două artere carotide interne şi sistemul
vertebro-bazilar.
Poligonul arterial Willis este format din următoarele artere:
- două artere cerebrale anterioare
- o arteră comunicantă anterioară
- două artere cerebrale posterioare
- două artere comunicante posterioare
- două artere carotide interne.
 I.1. Artera cerebrală anterioară (ACA)

I.1.1. Origine

Această arteră este cea mai distală ramură a arterei carotide interne şi ia naştere sub substanţa
perforată anterioară.

I.1.2. Traiect
ACA are două porţiuni : proximală (precomunicantă sau bazală) şi distală (postcomunicantă sau
interemisferică).
Porţiunea proximală reprezintă segmentul A1 situat între artera carotidă internă şi artera
comunicantă anterioară. Această porţiune a arterei cerebrale anterioare are o direcţie spre anterior,
deasupra chiasmei optice la 70% din cazuri, iar în rest se situează deasupra nervilor optici. Lungimea
acestui segment este de 12 – 16 mm (extremele fiind între 7,2 şi 18mm), iar diametrul mediu este de 2,6
mm (extremele fiind de 0,9 până la 4 mm). Se poate întâlni o hipoplazie a acestui segment din ACA.
Această hipoplazie a fost întâlnită de către Riggs şi Rupp (1963) la 7% din cele 1647 cercuri ale lui Willis
studiate, iar Kirgis şi colab. (1966) au întâlnit-o în 10,7% din cele 1000 de cazuri studiate.
Porţiunea distală are un traiect ascendent prin faţa laminei terminalis, apoi dinainte – înapoi în
jurul genunchiului corpului calos unde face o mică curbură, după care trece posterior în cisterna
pericalosală de deasupra corpului calos. Această porţiune, postcomunicantă, poate fi împărţită în patru
segmente:
- segmentul A2 care are o lungime de aproximativ de 5 mm şi se întinde de la nivelul arterei
comunicante anterioare până la nivelul genunchiului corpului calos.
- segmentul A3 reprezintă porţiunea din artera pericalosală care trece în jurul corpului calos.
- segmentele A4 şi A5 reprezintă porţiuni din artera pericaloasă distală separate printr-o linie care
merge paralel cu sutura coronară, imediat înapoia ei.
La zona de trecere din porţiunea proximală în cea distală cele două ACA sunt unite între ele prin
artera comunicantă anterioară.

I.1.3. Ramuri
Din segmentul A1 iau naştere un număr de 2 până la 15 ramuri perforante care vascularizează
nervul optic, chiasma optică, substanţa perforată anterioară şi porţiunea anterioară a diencefalului.
Jumătatea laterală a segmentului A1 reprezintă o sursă mai bogată în ramuri decât jumătatea medială.
Astfel pe partea laterală avem un grup de arteriole (buchetul lateral), alcătuit din 8 – 12 ramuri. Pe partea
medială avem buchetul medial care este alcătuit din 5 – 10 ramuri care pornesc din artera comunicantă
anterioară şi părţile adiacente ale ACA.
Artera recurentă a lui Heubner, mai este numită şi artera striată medială, şi ia naştere de pe
suprafaţa laterală a ACA în apropierea arterei comunicante anterioare. Aceasta arteră dublează retrograd
vasul său de origine, iar înainte de a intra în creier prin spaţiul perforat anterior însoţeşte artera cerebrală
medie pe o distanţă variabilă. Diametrul mediu al acestei artere este de 1 mm. Artera recurentă a lui
Heubner irigă : nucleul caudat anterior, treimea anterioară a putamenului, globus pallidus anterolateral şi
braţul anterior al capsulei interne. Această arteră în traiectul ei mai irigă şi o parte din nucleii septali, o
parte din trigonul olfactiv, rostrul corpului calos, septum lucidum, suprafaţa medială a zonei orbitare a
lobului frontal, zona spaţiului perforat anterior şi fisura sylviană.
Din segmentul A2 iau naştere ramurile orbitofrontale şi frontopolare.
Artera orbitofrontală poate să ia naştere fie din porţiunea infracalosală a segmentului A2, fie
dintr-un trunchi comun care dă naştere şi arterei frontopolare. Această arteră vascularizează regiunea
bazală medială a lobului frontal, inclusiv girus rectus, partea medială a girusului orbital şi bulbul şi tractul
olfactiv.
Artera frontopolară ia naştere din porţiunea intracalosală a segmentului A2 al ACA, dar poate
proveni şi dintr-un trunchi comun cu artera orbitofrontală sau din artera calosomarginală, în cazul în care
originea ultimei este proximală. Această arteră irigă polul frontal şi zona medială a lobului frontal.
Din segmentul A3 iau naştere ramurile frontal intern mediu şi anterior şi caloso marginal. Artera
calosomarginală trece pe deasupra girusului cinguli, prin sulcusul cingulat după care se termină în lobul
paracentral. Această arteră provine, în mod normal, din segmentul A3 dar poate proveni şi din segmentul
A4.
Ramurile arterei calosomarginale urcă pe suprafaţa medială a hemisferei, apoi se continuă pe
convexitatea laterală pe o distanţă de aproximativ 2 cm. Ramurile arterei calosomarginale sunt: arteră
frontală internă şi anterioară, medie şi posterioară şi artera paracentrală.Aceste ramuri vascularizează
porţiunilr corticale premotorie, motorie şi senzorială. Artera paracentrală poate să ia naştere din
segmentele A4 sau A5.
Din segmentul A5 iau naştere ramurile parietal superior şi inferior.
Artera pericaloasă anterioară este ramura terminală a ACA care ajunge până la spleniului corpului
calos pe care îl înconjoară şi se anastomozează cu artera pericaloasă posterioară, ramură din artera
cerebrală posterioară. Această arteră mai irigă şi partea medială a lobului parietal până în zona şanţului
parieto – occipital. Ramurile corticale ale ACA se anastomozează cu terminaţiile arterei sylviene şi ale
arterei cerebrale posterioare contribuind astfel la realizarea sistemului anastomotic cortical.
 ACA irigă următoarele structuri: polul frontal, faţa medială a polilor frontal şi parietal, 1-2 cm
faţa externă a acestor lobi, corpul calos aproape în întregime, hipotalamusul anterior, orbita, capul
nucleului caudat şi zona adiacentă capsuloputaminală.

I.2. Artera comunicantă anterioară (ACoA)

ACoA uneşte cele două artere cerebrale anterioare la nivelul fisurii interhemisferice astfel
alcătuind partea anterioară a poligonului lui Willis. Lungimea acestei artere poate fi de la 1 mm la 7 mm
(media fiind de 2,6 mm), iar diametrul arterei nu depăşeşte 1,5 mm. Majoritatea persoanelor au o singură
arteră comunicantă anterioară, dar există persoane care pot avea două sau chiar trei artere comunicante
anterioare.

I.2.1. Ramuri
Din ACoA iau naştere ramuri perforante care se duc la suprafaţa dorsală a chiasmei optice şi la
aria suprachiasmatică. Numărul acestor ramuri este de 0 până la 4.
Ramurile ACoA se divid în două grupe: mici şi mari. Ramurile mici irigă lamina terminalis şi
regiunea preoptică a hipotalamusului. Una dintre ramurile mari este reprezentată de artera subcalosală
care vascularizează lamina terminalis, partea preoptică a hipotalamusului, comisura anterioară şi aria
septală.
Ramurile care provin din ACoA vascularizează fornixul, corpul calos, regiunea septală şi
cingulum anterior.

I.3. Artera cerebrală posterioară (ACP)

Cel mai frecvent cele două artere cerebrale posterioare reprezintă ramurile terminale ale arterei
bazilare. Totuşi, la aproximativ 20 % din oameni originea unei ACP se află la nivelul arterei carotide
interne.

I.3.1. Segmentele arterei cerebrale posterioare

ACP se împarte în patru segmente:
- segmentul iniţial ( P1)
- segmentul P2 care este subdivizat în P2A( jumătatea anterioară) şi P2P( jumătatea posterioară)
- segmentul P3
- segmentul P4.
Segmentul iniţial face legătura între artera bazilară şi artera comunicantă posterioară. Acest
segment are o lungime de aproximativ 3-9 mm şi se află în raport cu rădăcina nervului III.
Segmentul P2 se întinde de la nivelul arterei posterioare până la aspectul posterior al
mezencefalului. Acest segment este subdivizat într-o jumătate anterioară (P2A) şi o jumătate posterioară
(P2P) fiecare având o lungime de aproximativ 25 mm.
Segmentul P2A începe la nivelul arterei cerebrale posterioare şi intră în cisterna ambient. Înainte
de a intra în cisterna ambient, acest segment, trece în jurul pedunculului cerebral, inferior de tractul optic
şi vena bazală a lui Rosenthal şi medial de hipocamp.
Segmentul P2P începe la marginea posterioară a pedunculului cerebral, trece de-a lungul părţii
posterolaterale a mezencefalului prin cisterna ambient paralel şi inferior venei bazale şi tractului optic,
inferolateral de corpii geniculaţi şi pulvinar şi superomedial de nervul trohlear şi marginea tentoriului.
Segmentul P3 începe în partea posterioară a mezencefalului, trece posterior de pulvinar în
aspectul lateral al cisternei quadrigeminale după care se termină la limita anterioară a fisurii calcarine
unde ACP se divide în artera calcarină şi parietooccipitală (segmentul P4).

I.3.2. Ramuri
Ramurile care pleacă din ACP se pot clasifica în:
- ramuri centrale
- ramuri ventriculare
- ramuri trigeminale (cerebrale)

I.3.2.1. Ramurile centrale

Aceste ramuri sunt divizate în două grupe: directe şi circumflexe.
Ramurile centrale directe sunt reprezentate de: arterele talamoperforante posterioare, arterele
talamogeniculate şi arterele perforante pedunculare.
Arterele talamoperforante sunt în număr de 7-10 şi formează planul anterior al pediculului
retromamilar. O caracteristică a acestor artere este faptul că în apropierea liniei mediane, fiecare dintre ele
se împarte în două ramuri laterale divergente. Arterele talamoperforante posterioare iau naştere din
porţiunea proximală a segmentului P1, apoi acestea pătrund în creier prin substanţa perforată posterioară,
fosa interpedunculară şi pedunculul cerebral medial. Există artere talamoperforante care iau naştere din
artera comunicantă posterioară, iar acestea poartă numele de artere talamoperforante anterioare, cea mai
mare fiind artera premamilară. Artera paramediană talamosubtalamică anterioară, numită şi artera polară a
lui Percheron, vascularizează regiunea anterioară a talamusului (nucleul ventral anterior şi o parte din
nucleul lateral ventral), mezencefalul rostral şi majoritatea nucleului dorsomedial. Vase similare care
provin din ACP poartă diferite nume ca: artere talamice paramediene şi artere interpedunculare. Aproape
toate aceste artere provin din segmentul P1 al ACP. Arterele talamoperforante vascularizează toată partea
anterioară a talamusului şi un segment posterior al acestuia. Aceste artere mai vascularizează
hipotalamusul, subtalamusul, substanţa neagră, nucleul roşu, nucleii oculomotor şi trohlear, partea
proximală a nervului oculomotor, formaţiunea reticulată mezencefalică, pretectum, planşeul rostromedial
al ventriculului IV şi porţiunea posterioară a capsulei interne.
Arterele talamogeniculate iau naştere individual sau dintr-un trunchi comun din ACP. Aceste
artere iau naştere din segmentul P2 de sub talamusul lateral. De la locul emergenţei acestor artere pleacă
ramuri care irigă corpii geniculaţi laterali şi mediali. Apoi aceste artere urcă aproape vertical şi pătrund în
talamus prin partea posteroinferioară, irigând nucleul ventral posterolateral. Astfel arterele
talamogeniculate vascularizează jumătatea posterioară a talamusului lateral, braţul posterior al capsulei
interne şi tractul optic.
Arterele perforante pedunculare iau naştere din segmentul arterei situat imediat distal de
joncţiunea cu artera comunicantă posterioară. Aceste artere vascularizează: tractul corticospinal, căile
corticobulbare, substanţa neagră, nucleul roşu şi alte structuri ale trigemenului mezencefalic.
Arterele circumflexe sunt divizate într-un grup circumflex lung şi unul scurt. Aceste artere
înconjoară trunchiul cerebral paralel şi medial de ACP.
Arterele circumflexe scurte nu se duc dincolo de corpii geniculaţi, şi poartă numele de artere
mezencefalice pedunculare, talamoperforante tegmentale şi perforante talamice. Arterele circumflexe
scurte care provin din segmentul P2 vascularizează corpii geniculaţi şi tegmentum, iar cele care iau
naştere din segmentul P1 irigă aspectul posterolateral al pedunculului cerebral. Totalitatea ramurilor care
irigă pedunculul cerebral în partea laterală sunt reprezentate de arterele circumflexe scurte.
Arterele circumflexe lungi provin din segmentul P1 apoi trec în jurul trunchiului cerebral şi
vascularizează coliculii superiori şi inferiori la nivelul cisternei quadrigeminale şi structurile din
jur.Aceste artere poartă numele de artere quadrigeminale. Arterele quadrigeminale înconjoară
mezencefalul , medial de artera cerebrală posterioară şi trimit cinci sau mai multe ramuri la pedunculul
cerebral ipsilateral, la corpii geniculaţi şi ocazional la tegmentul mezencefalic. Unul din aceste vase irigă
marginea liberă a tentoriului cerebelos. Ramurile terminale ale acestor artere formează o reţea vasculară
extinsă deasupra coliculilor care se anastomozează între ele, precum şi cu ramurile terminale ale arterei
cerebeloase superioare.
 I.3.2.2. Ramurile ventriculare
Acestea pleacă din ACP poartă numele de artere coroidale postero-medială şi laterală. Există
anastomoze între: ramurile arterelor coroidale postero-mediale şi ramurile arterelor coroidale postero-
laterale de aceeaşi parte; ramurile arterelor coroidale postero-laterale de aceeaşi parte; şi între ramurile
drepte şi stângi ale arterelor coroidale postero-mediale şi cele ale arterelor coroidale postero-laterale sau
între ele.
Arterele coroidale postero-mediale iau naştere din segmentul P1 sau P2A, apoi urmează un traiect
circumpeduncular şi emite ramuri pentru piciorul şi calota pedunculară, pentru glanda pineală, pentru
tuberculii cvadrigemeni, pentru pulvinar şi pentru talamusul medial.. Artera coroidală postero-medială
pătrunde în ventriculul III prin plafonul acestuia şi-l străbate până la gaura lui Monro, astfel irigând plexul
coroid al ventriculului III şi nucleii mediali superiori ai talamusului.
Arterele coroidale postero-laterale iau naştere la nivelul ACP din segmentul P2A. Aceste artere
emerg lateral de arterele coroidale postero-mediale, în dreptul fantei lui Bichet, în care şi pătrunde printr-
o angulaţie laterală. În acest loc artera emite o ramură anterioară care irigă plexul coroid din prelungirea
sfenoidală a ventriculului lateral. Artera coroidală postero-laterală străbate planşeul ventriculului lateral
până la gaura lui Monro, irigând întregul plex coroid al acestui ventricul. În dreptul găurii lui Monro,
ramurile terminale ale arterei se anastomozează cu terminaţiile arterei coroidale postero-mediale. Arterele
coroidale postero-laterale emit ramuri către pedunculul cerebral, comisura posterioară, fornix, corpul
geniculat lateral, pulvinar, nucleul talamic dorsomedial şi corpul nucleului caudat.

I.3.3.3. Ramurile cerebrale

Ramurile cerebrale reprezintă ramurile terminale ale ACP. Cele mai importante ramuri cerebrale
ale ACP sunt arterele temporale inferioare, artera parieto-occipitală şi artera calcarină.
Arterele temporale inferioare includ artera hipocampică şi arterele temporale comună,
posterioară, mijlocie şi anterioară. Aceste artere irigă mai ales partea inferioară a lobului temporal.
Artera hipocampică este de obicei prima ramură corticală a ACP. Ea vascularizează uncusul,
girusul hipocampic şi girusul dinţat.
Artera temporală posterioară emerge foarte aproape de artera temporală anterioară, având însă o
orientare posterolaterală, de-a lungul hipocampului şi aproape de limita acestuia cu girusul lingual. Ea
irigă suprafaţa inferioară a lobului occipital şi polul occipital. Ramurile terminale ale arterei temporale
posterioare se anastomozează cu terminaţiile arterelor temporale mijlocii şi cu ramurile arterei calcarine,
în zona posterioară a fisurii cu acelaşi nume.
 Artera temporală anterioară se orientează anterolateral pe dedesubtul girusului hipocampic,
irigând faţa inferioară a lobului temporal în partea sa anterioară.
Artera temporală comună mai poartă şi numele de arteră occipitală laterală sau temporo-
occipitală. Această arteră vascularizează suprafaţa inferioară a lobului occipital. Prin urmare, arterele
posterioară, mijlocie şi anterioară vascularizează suprafaţa inferioară a lobilor temporal şi occipital.
Artera parieto-occipitală reprezintă una din cele două ramuri terminale ale ACP, ia naştere, în
dreptul fantei lui Bichat, merge în sus şi înapoi, ocoleşte spleniul corpului calos şi segmentul posterior al
girusului cingular şi vascularizează faţa medială a lobilor parietal şi occipital de la precuneus până în
vecinătatea buzei superioare a scizurii calcarine. Pe parcursul traiectului artera se împarte în două până la
patru ramuri terminale care se distribuie suprafeţei mediale şi uneori laterale a lobilor occipital şi parietal
(regiunea parasagitală posterioară, cuneus, precuneus şi girusul occipital lateral). Dacă artera este mare
atunci aceasta poate vasculariza şi porţiuni din mezencefal, talamus, pulvinar, corpii geniculaţi laterali şi
spleniumul corpului calos.
Artera calcarină este al doilea ram terminal major al ACP, ia naştere la nivelul cisternei ambient
sau în partea proximală a sulcusului calcarin. Artera calcarină are o orientare anteroposterioară, străbate
scizura calcarină în profunzime şi vascularizează întreaga zonă vizuală. Ea vascularizează şi porţiuni
variabile din cuneus şi girusul lingual.
Alte ramuri ale ACP mai sunt reprezentate de către ramuri hipocampice, ramuri meningiene şi
artera pericaloasă posterioară.
Artera pericaloasă posterioară mai este numită şi artera dorsală a corpului calos. Aceasta emerge
din ACP în regiunea tectală, se orientează în sus, apoi se încurbează înainte înconjură spleniul corpului
calos pe care îl şi irigă. Terminaţiile arterei pericaloase posterioare se anastomozează cu terminaţiile
arterei pericaloase anterioare, ramură terminală a ACA.
ACP irigă zone ale trunchiului cerebral, zone subcorticale şi zone corticale.
La nivelul trunchiului cerebral vascularizează mezencefalul în întregime.
La nivel subcortical irigă unii nuclei talamici (posteriori şi ventrali), hipotalamusul posterior,
partea posterioară a corpului calos, trigonul cerebral, segmentul mezencefalic al nucleului roşu şi al
locului niger, regiunea subtalamică, glandă pineală şi plexurile coroide ale ventriculului lateral şi
ventriculului III.
Zonele corticale irigate de ACP sunt reprezentate de: lobul occipital aproape în întregime, o mare
parte a lobului temporal şi o parte a lobului parietal.
 I.4. Artera comunicantă posterioară (ACoP)
Reprezintă ramura cea mai proximală a buchetului terminal al arterei carotide interne, luînd
naştere imediat după ieşirea acesteia din sinusul cavernos. ACoP uneşte ACP de artera carotidă internă.
Această arteră are o lungime de aproximativ 15 mm, iar calibrul ei este de aproximativ 2-3 mm. ACoP
trece postero-lateral pe sub tuber cinereum şi pe deasupra şeii turceşti şi a nervului oculomotor pentru ca
în final să se unească cu artera cerebrală posterioară.
Ramurile ACoP se pot împărţi în: grupul arterelor perforante (4-14) şi grupul arterelor tuberale.
Grupul arterelor perforante pleacă din ACoP imediat după emergenţa acesteia din artera carotidă
internă. Acest grup de artere vascularizează nucleii hipotalamici anteriori, plajele neuronale difuze şi
structurile fasciculare zonale.
Grupul arterelor tuberale este alcătuit din 5-12 ramuri perforante care iau naştere de pe suprafaţa
dorsomedială a ACoP. Acest grup de artere vascularizează ariile celulare medială şi laterală a
hipotalamusului anterior, tija pituitară, pilierii anteriori ai trigonului, fibrele mamilo-tegmentale şi
mamilotalamice, fibre periventriculare.
Ramura cea mai mare a ACoP este artera premamilară care pătrunde în partea anterioară a
planşeului ventriculului III sau lângă corpii mamilari se termină în substanţa perforată din partea laterală a
corpilor mamilari.

I. 5. Artera carotidă internă (ACI)

Artera carotidă internă provine din artera carotidă comună şi se întinde de la nivelul marginii
superioare a cartilajului tiroid până la bifurcaţia sa în arterele cerebrală medie şi anterioară. Are o lungime
de aproximativ 12 cm şi un diametru de 8 mm.
Traiectul ACI poate fi împărţit în patru porţiuni:
- porţiunea I, numită şi porţiunea cervicală
- porţiunea a II-a sau porţiunea pietroasă
- porţiunea a III-a denumită şi porţiunea cavernoasă
- porţiunea a IV-a sau porţiunea supraclinoidiană.
Porţiunea a IV-a este cuprinsă între punctul de ieşire din sinusul cavernos şi punctul în care
emerge buchetul ramurilor sale terminale. După ce iese din sinusul cavernos, ACI, perforează dura mater
se inflectează spre înafară şi înapoi, trece printre nervii II şi III şi ajunge în dreptul spaţiului perforat
anterior, dedesubtul lobului frontal, în dreptul bandeletei şi rădăcinilor olfactive, precum şi al
extremităţilor mediale a scizurii lui Sylvius.
Diametrul arterei în segmentul subarahnoidian este de 2,8-3,3 mm şi lungimea între 8-18 mm.
 ACI prezintă ramuri colaterale printre care: ramuri osteoperiostale, artera carotidotimpanică,
artere destinate irigării durei mater a sinusului cavernos, destinate hipofizei şi cortului hipofizar, destinate
ganglionului Gasser, destinate nervului optic şi chiasmei optice, destinate infundibulului tuberian şi
formaţiunilor cenuşii din hipotalamusul anterior.
În dreptul spaţiului perforat anterior iau naştere ramurile terminale ale ACI. Aceste ramuri sunt:
artera cerebrală anterioară, artera cerebrală mijlocie, artera coroidiană anterioară şi artera comunicantă
posterioară.