ȘCOALA POSTLICEALĂ ,,AUXILA”

MEDIAȘ

PROIECT DE ABSOLVIRE

DOMENIUL: SĂNĂTATE ȘI ASISTENȚĂ PEDAGOGICĂ

SPECIALIZAREA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

ÎNDRUMĂTOR:
As.Med. Casandra Irimie ABSOLVENT:
Gherliț Andrei - Filip

MEDIAŞ
2021

40
 ȘCOALA POSTLICEALĂ ,,AUXILA”
MEDIAȘ

PROIECT DE ABSOLVIRE

TEMA: ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU ACCIDENT

VASCULAR CEREBRAL

ÎNDRUMĂTOR:
As.Med. Casandra Irimie ABSOLVENT:
Gherliț Andrei - Filip

MEDIAŞ
2021
Motto:

”Cel care are abilitate de a-și stăpâni propria minte, poate pune
stăpânire pe orice altceva”
(A.Carnegie)
 CUPRINS
ARGUMENT................................................................................................................3
INTRODUCERE..........................................................................................................4
CAPITOLUL I..............................................................................................................5
Noțiuni de anatomie și fiziologie ale SNC...................................................................5
1.1. Măduva spinării.................................................................................................6
1.2. Encefalul............................................................................................................7
1.3. Nervii cranieni...................................................................................................8
1.4. Cerebelul sau Creierul mic................................................................................9
1.5. Emisferele cerebrale........................................................................................10
1.6. Țesutul nervos..................................................................................................11
1.7. Componentele țesutului nervos........................................................................11
1.8. Neuronul..........................................................................................................12
CAPITOLUL II..........................................................................................................16
Descrierea generală a AVC........................................................................................16
2.1. Definiție...........................................................................................................16
2.2. Clasificare........................................................................................................16
2.3. Etiologie...........................................................................................................19
2.4. Simptomatologie..............................................................................................19
2.5. Diagnostic........................................................................................................21
2.6. Diagnostic diferențial.......................................................................................22
2.7. Complicații......................................................................................................23
2.8. Evoluție și prognostic......................................................................................23
2.9. Tratament.........................................................................................................24
2.10. Profilaxie........................................................................................................24
CAPITOLUL III.........................................................................................................25
Studiu de caz...............................................................................................................25
3.1. Prezentarea cazului clinic................................................................................25
3.2. Rolul asistentului medical în îngrijirea bolnavului cu AVC...........................38
3.3. Prezentarea tehnicilor......................................................................................45
3.3.1. TEHNICA NR. 1......................................................................................45
3.3.2. TEHNICA NR. 2......................................................................................46
3.3.3. TEHNICA NR. 3......................................................................................48
BIBLIOGRAFIE.........................................................................................................53
 ARGUMENT

Am ales să tratez tema ,,Îngrijirea pacientului cu AVC” deoarece este una din cele
mai frecvente afecțiuni ale sistemului nervos.
Este foarte important ca pacienții să fie corect informați, deoarece supraviețuitorii
unui AVC trebuie ținuți sub atentă observație și în următoarele luni de la survenirea atacului.
După un accident vascular, viața bolnavului este pusă în pericol, starea de fragilitate
fiind intensificată.
Pacientul trebuie informat despre reversibilitatea acestor fenomene neurologice,
trebuie supravegheat timp de 24h, timp esențial în obținerea unui răspuns în legătură cu
evoluția bolii.
Accidentul vascular tranzitor este semnul ce poate anunța apariția accidentului
vascular constituit, pacientul neștiing uneori că a suferit unul, până la efectuarea unor analize
sau control medical.
Bolile sistemului nervos necesită cea mai deosebită atenție datorită complicațiilor
acestora și mai ales a pericolului imens pe care îl reprezintă.
În această lucrare voi trata noțiuni bazice de anatomie și fiziologie ale Sistemului
Nervos Central, voi descrie informații despre boală, ce reprezintă aceasta, care îi sunt cauzele,
cum se poate vindeca și mai ales cum se poate preveni. Totodată și importața asistentului
medical în îngrijirea bolnavului cu AVC.
Consecințele în cazul unui pacient care suferă un accident vascular sunt dramatice.
După un accident vascular cerebral, un pacient din cinci moare în următoarele treizeci de zile
de la acest eveniment. ¾ dintre pacienții care supraviețuiesc accidentului cerebral rămân cu
sechele definitive și ¼ dintre pacienții afectați, nu vor mai fi niciodată în situația de a-și relua
activitatea profesională din cauza handicapului dobândit.
Dorind să știu cât mai multe despre această afecțiune am realizat un studiu de
cercetare intitulat: Ce implică recuperarea în cazul unui pacient cu AVC, în timpul internării
și după externarea acestuia într-o secție de Neurologie?.
 INTRODUCERE

Accidentul Vascular Tranzitoriu reprezintă un episod scurt al unei disfuncţii

neurologice urmare a unei ischemii focale sau retiniene, ale cărei simptome clinice au o
durată de timp sub o oră, fără dovada unui infarct cerebral acut.
Accidentul vascular cerebral (AVC) este una din cele mai importante probleme de
sănătate publică, cu un puternic impact socio-economic la nivel mondial, fiind totodată și una
din principalele cauze ce determină disabilități în țările înalt dezvoltate. Chiar dacă este a treia
cauză de deces, după afecţiunile cardiace şi diferitele tipuri de neoplasme, in ceea ce privește
costurile sociale si invaliditatea, accidentul vascular cerebral se situează pe primul loc.
La nivel mondial, accidentele vasculare cerebrale produc decese anual, se estimeaza
un numar de cinci milioane de vieţi, iar dizabilităţile severe produse afecteaza alte cinci
milioane de oameni.
Un accident vascular tranzitoriu precede, cel mai adesea cu 48 de ore, apariţia unui
accident vascular cerebral (AVC) în 20% din cazuri. El reprezintă deci o urgenţă diagnostică
şi terapeutică, oferind o şansă unică de a aplica tratamentele adecvate care permit reducerea
riscului de apariţie a unui AVC constituit.
Accidentul vascular cerebral (AVC) se produce atunci cand irigația sangvină a
creierului este întreruptă brusc sau în momentul în care are loc ruperea unui vas, cu apariția
unei hemoragii, sangele înconjurând celulele nervoase ceea ce conduce la incapacitate
funcțională.
Statisticile demonstrează astfel faptul că incidenţa maximă a accidentelor vasculare
cerebrale apare în 75% din cazuri după vârsta de 65 de ani vârstă asociată şi cu o recuperare
mult mai dificilă post accident vascular. Mortalitatea post accident vascular se încadrează
astăzi între 20 şi 30%. Pacienţii care supravieţuiesc unui accident vascular prezintă adesea
simptome ce includ: paralizia unor funcţii motorii, deficite senzoriale, deficite de percepţie,
de echilibru, tulburări de vorbire, depresie, demenţă sau alte deteriorări ale funcţiilor
cognitive.
Aceste date sugerează că accidentele vasculare cerebrale constituie o reală problemă
de sănătate, nu numai prin rata ridicată a mortalităţii ci şi prin consecinţele asupra
performanţelor motorii şi cognitive ale supravieţuitorilor. Sechelele accidentelor vasculare
cerebrale pot afecta calitatea vieţii bolnavului şi a familiei acestuia datorita dizabilitaților pe
care le provoacă.
 CAPITOLUL I

Noțiuni de anatomie și fiziologie ale SNC

Sistemul nervos este reprezentat de totalitatea organelor alcătuite predominant din

ţesut nervos specilizat în recepţionarea, transmiterea şi prelucrarea tuturor excitaţiilor sau
informaţiilor culese din mediul extern sau intern.
Primeşte toate excitaţiile sau stimuli proveniţi din contactul permanent al
organismului cu lumea exterioară, precum şi toate excitaţiile sau stimuli proveniţi din diferite
ţesuturi şi organe ale corpului.
Toate aceste funcții se realizeză prin acte reflexe, care au ca unitate structurală
arcurile reflexe.
Un arc reflex este compus din:
 receptor;
 cale aferentă;
 centru nervos;
 cale eferentă;
 efector.
 1.1. Măduva spinării
Este un segment al sistemului nervos
central aşezat în canalul vertebral, ce se se
întinde de la nivelul primei vertebre cervicale
până la nivelul celei de a doua vertebre lombare,
unde se termină printr-o porţiune conică,
denumită conul medular (se continuă cu o
formaţiune filiformă, numită filum terminale,
care ajunge până la baza coccisului, unde se
prinde de ligamentul coccigian).
Are o lungime cuprinsă între 43-45 cm
şi un diametru de circa 1 cm.
Măduva spinării are forma unui cilindru uşor turtit antero-posterior şi are cinci
porţiuni: cervicală C1-3, cervico-toracală (umflătura brahială), C4 - D1, toracală D2 - 10,
umflătura lombară D11 - D1, con medular L1 - 2.
Configurație:
 fața anterioară: fisura mediană anterioară;
 fața posterioară: șanțul median posterior;
 șanț colateral ventral;
 șanț colateral dorsal.
În cele două şanţuri laterale posterioare pătrund rădăcinile posterioare ale nervilor
rahidieni. Din aceste regiuni pornesc 31 de perechi de nervi spinali, 8 perechi de nervi
cervicali, 12 perechi de nervi toracali, 5 perechi de nervi sacrali şi 1 pereche de nervi
coccigieni. Fiecare segment din măduva spinării care dă naştere unei perechi de nervi spinali
poartă numele de segment spinal sau neuromer.1
Structura internă – Măduva spinării este alcătuită din două tipuri de substanțe:
cenușie și albă, în mijloc aflându-se canalul ependimar.
Substanţa cenuşie este aşezată central şi dispusă astfel, încât seamănă cu litera H sau
cu un fluture cu aripile desfăcute (denumite coarne). Porţiunea transversală de substanţă
cenuşie care uneşte cele două jumătăţi laterale se numeşte comisura cenuşie.Cornul anterior,
dă naştere rădăcinii anterioare a nervilor spinali, iar cornul posterior, mai subţire, dă naştere
rădăcinii posterioare a nervilor spinali.
1
Drosescu Paula, Poeană Mihaela, Anatomia, Universitatea ,,Al. I. Cuza”, Iași.
 În coarnele anterioare se găsesc neuronii radiculari, somatomotori sau neuroni motori
alfa, gama şi de asociaţie.
Substanţa albă: ormată din fibre nervoase mielinice şi amielinice, precum şi din
nevroglii. Unele dintre aceste fibre trec dintr-o parte într-alta, alcătuind comisura albă, aşezată
în partea anterioară a comisurii cenuşii.
Substanţa albă din măduva spinării se subdivide în trei perechi de funicule sau
cordoane: două anterioare, două laterale şi două posterioare.
Fasciculele ascendente sunt formate din axonii neuronilor senzitivi ai ganglionilor
spinali şi din axonii neuronilor senzitivi din coarnele posterioare ale măduvei spinării. Aceste
fibre conduc totalitatea impulsurilor primite de piele, muşchi, tendoane şi aponevroze la
centrii encefalici (bulb, cerebel, talamus).
Fasciculele descendente sunt formate din axonii celulelor situate în scoarţa cerebrală,
tuberculii cvadrigemeni, nucleul roşu din pedunculii cerebrali, nucleii vestibulari din bulb şi
neuronii din olivele bulbare.
Meningele spinal: sistemul nervos central, respectiv măduva spinării şi encefalul sunt
învelite în trei membrane care poartă numele de meninge, foițe cu rol de protecție a sistemului
nervos.
1.2. Encefalul
Este parte sistemului nervos central aşezată în cutia craniană, format din: trunchiul
cerebral, cerebelul, diencefalul şi telencefalul.
Trunchiul cerebral:
 bulbul rahidian;
 puntea lui Varolio;
 mezencefal.
Bulbul rahidian este segmentul inferior al trunchiului cerebral, între măduvă şi bulb
nu există o linie precisă de demarcaţie, de unde şi denumirea acestuia din urmă de măduvă
prelungită. El are forma unui trunchi de con cu baza mare aşezată în sus şi cu baza mică
aşezată în jos.
Are trei feţe, anterioară, laterală şi posterioară.
Structura internă: bulbul rahidian este alcătuit din substanţă cenuşie şi substanţă albă.
Substanţa cenuşie este aşezată la interior şi este fragmentată în grămezi de celule care
alcătuiesc nucleii bulbului; motori, senzitivi, vegetativi şi nuclei proprii trunchiului cerebral. 2
Puntea lui Varolio este segmentul mijlociu al trunchiului cerebral. Și aceasta prezintă
trei fețe: anterioară, posterioară și laterală.
2
Drosescu Paula, Poeană Mihaela, Anatomia, Universitatea ,,Al. I. Cuza”, Iași.
 Pe faţa anterioară a punţii se află şanţul median sau bazilar (piramidele punţii),
originea aparentă a celei de a V-a perechi de nervi cranieni (braţe ale punţii sau pedunculii
cerebeloşi mijlocii).
Pe faţa posterioară a punţii care formează triunghiul superior al planşeului
ventriculului al IV-Iea, se observă fisura mediană posterioară, eminenţa medială, cu colicului
facialului, fovea media şi locus caeruleus.
Puntea lui Varolio este alcătuită din substanță cenușie (fragmentată de fibrele care
alcătuiesc substanţa albă în grămezi de celule nervoase care poartă numele de nuclei) și
substanță albă.
Mezencefalul este cea de a treia porţiune a trunchiului cerebral ce se află între punte
şi diencefal. El este străbătut de apeductul cerebral (apeductul Sylvius), un canal strâmt care
face legătura dintre ventriculul al IV-lea şi ventriculul al III-lea.
Mezencefalul prezintă trei feţe: anterioară, posterioară şi laterală. Faţa anterioară este
reprezentată de două cordoane de substanţă nervoasă cuprinse între puntea lui Varolio şi
diencefal. Limita inferioară a acestor pedunculi o formează şanţul pontopeduncular.
Mezencefalul este alcătuit din substanţă albă şi substanţă cenuşie. Substanţa cenuşie
este dispusă sub formă de grămezi formând nucleii mezencefalului. Aceştia sunt senzitivi,
motori, vegetativi şi nuclei proprii. Nucleii motori din mezencefal sunt: nucleul nervului
trohlear şi nucleul nervului oculomotor. 3
Substanţa albă a mezencefalului este formată din fasciculele ascendente şi
descendente, precum şi din fibre nervoase care leagă diferiţi nuclei între ei sau cu alte
formaţiuni nervoase ale encefalului.
1.3. Nervii cranieni:
 senzitivi;
 motori;
 micști.
 Nervii cranieni sensitivi: - Nervul olfactiv (formează o parte din calea sensibilităţii
olfactive, alcătuit din axonii celulelor olfactive din mucoasa olfactivă);
 Nervul optic (alcătuit din axonii celulelor multipolare din retină, care se
grupează şi formează nervul optic);
 Nervul acusticovestibular (nervul cohlear sau acustic şi nervul vestibular,
nervul cohlear reprezentând nervul auzului).
 Nervii cranieni motori: - Nervul oculomotor (alcătuit din axonii neuronilor motori din
nucleul oculomotor situat în pedunculii cerebrali);

3
Ibidem
  Nervul trohlear sau patetic (format din axonii neuronilor din nucleul motor al
nervului trohlear situat în pedunculii cerebrali);
 Nervul abducens (alcătuit din axonii neuronilor nucleului motor al nervului
abducens din punte);
 Nervul accesor sau spinal (format din două rădăcini: una bulbară şi alta spinală
sau medulară);
 Nervul hipoglos (alcătuit din axonii neuronilor motori din nucleul hipoglosului
din bulb).
I. Nervii cranieni micști: - Nervul trigemen (format din fibre senzitive cu originea reală în
ganglionul semilunar al trigemenului (ganglionul Gasser) şi din fibre motorii cu originea
reală în nucleul masticator din punte);
 Nervul facial (format din fibre senzitive cu originea reală în ganglionul
geniculat situat în stânca temporalului şi din fibre motorii cu originea reală în
nucleul motor al facialului din punte);
 Nervul glosofaringian (alcătuit din fibre senzitive care îşi au originea, reală în
ganglionii superiori Andirsh şi inferiori Ehrenritter din apropierea găurii
jugulare, precum şi din fibre motorii cu originea reală în nucleul ambiguu din
bulb);
 Nervul vag (format din puţine fibre somaosenzitive şi somatomotorii şi multe
fibre visceromotorii şi viscerosenzitive).

1.4. Cerebelul sau Creierul mic

Este un segment al encefalului, aşezat în loja posterioară a cutiei craniene, deasupra
trunchiului cerebral şi sub lobli occipitali ai emisferelor cerebrale. Forma cerebelului este
ovoidă, cu diametrul mare dispus transversal.
Este alcătuit dintr-o porţiune mediană, numit vermis şi două porţiuni laterale, numite
emisfere cerebeloase. Are trei feţe: una superioară (care vine în raport cu cortul cerebelului şi
prin ea cu emisferele cerebrale), una inferioară (care vine în raport cu fosele cerebeloase ale
osului occipital) şi alta anterioară (care vine în raport cu triunghiul cerebral participând la
formarea tavanului ventriculului al IV-lea).4
Cerebelul este format din substanţă cenuşie şi substanţă albă. Substanţa cenuşie este
dispusă la periferie, o parte din aceasta pătrunzând în interiorul substanţei albe sub formă de
grămezi, nucleii cerebelului.

4
Drosescu Paula, Poeană Mihaela, Anatomia, Universitatea ,,Al. I. Cuza”, Iași.
 Substanţa cenuşie este dispusă la periferie, formează cortexul cerebelos sau scoarţa
cerebelului cu trei straturi în alcătuirea cărora intră neuroni: ganglionari, piramidali, granulari.
Diencefalul sau Creierul intermediar
Este un segment al encefalului interpus între mezencefal şi trunchiul cerebral şi sub
emisferele cerebrale.
Alcătuire:
 Talamus: prezintă patru feţe: dorsală, ventrală, medială, lateral, fiind porțiunea
cea mai voluminoasă a diencefalului, alcătuită predominant din substanță
cenușie;
 Metatalamus: este format din câte două proeminenţe nervoase, numite corpii
geniculaţi, unul medial şi altul lateral.;
 Subtalamus;
 Epitalamus:este alcătuit din glanda pineală sau epifiza, habenula, trigonul
habenulei, comisura interhabenulară şi striile habenulei;
 Hipotalamus:are trei porţiuni: anterioară (suprachiasmatic), mijlocie (tuber
cinereum), şi posterioară (corpi mamilari). Structura internă a hipotalamusului
constă din intricarea celor două substanţe, cenuşie şi albă.

1.5. Emisferele cerebrale

Reprezintă partea cea mai voluminoasă a sistemului nervos central. Emisferele
cerebrale, una dreaptă şi alta stângă, sunt separate printr-un şanţ adânc, denumit fisura
interemisferică sau longitudinală. Ele sunt legate în partea bazală printr-o lamă de substanţă
albă, numită corpul calos, precum şi prin alte formaţiuni nervoase.5
Au o formă ovoidă, cu axul mare orientat anteposterior. Fiecare emisferă cerebrală
prezintă trei extremităţi sau poli, trei feţe şi trei margini: extremitatea anterioară (polul
frontal), extremitatea posterioară (polul occipital) şi extremitatea latero-inferioară (polul
temporal).
Emisferele cerebrale sunt constituite, ca şi celelalte segmente ale sistemului nervos
central, din substanţă cenuşie şi substanţă albă. Substanţa cenuşie este dispusă la suprafaţă
formând scoarţa cerebrală, precum şi la baza emisferelor, alcătuind nucleii bazali sau corpul
striat.
Scoarţa cerebrală este alcătuită din celule nervoase de tipuri, forme şi mărimi
diferite, dispuse în mai multe straturi şi repartizate neuniform pe întinderea ei.

5
Drosescu Paula, Poeană Mihaela, Anatomia, Universitatea ,,Al. I. Cuza”, Iași.
 1.6. Țesutul nervos
Ţesutul nervos este un ţesut înalt specializat în recepţionarea şi prelucrarea stimulilor
proveniţi din mediul extern sau intern, respectiv în transmiterea acestora sub forma de impuls
electric spre organele efectoare.
Proprietăţile ţesutului nervos
Celulele ţesutului nervos au trei proprietăţi fundamentale, ceea ce le permite un
răspuns rapid la stimuli:
 Excitabilitatea (capacitatea de a răspunde la acţiunea unui excitant sau stimul
prin generare de impulsuri sau influxuri);
 Conductibilitatea (transmiterea influxului nervos generat la celule efectoare,
glandulare - determinând secreţia şi musculare - determinând contracţia, sau la
alte celule nervoase, cu generare de noi impulsuri);
 Comunicarea intercelulară (aptitudinea de a transmite sau nu mesajul la o altă
celulă nervoasă sau celulă efectoare prin intermediul unor contacte specializate,
denumite sinapse).

1.7. Componentele țesutului nervos

Elementele structurale principale ale ţesutului nervos sunt reprezentate de:
 Neuroni (celule specializate, alcătuite dintr-un corp celular şi un număr variabil
de prelungiri). Spaţiul dintre neuronii din sistemul nervos central ocupat de
prelungirile neuronale şi de celulele gliale cu prelungirile lor se numeşte
neuropil;
 Celule gliale/nevroglii sau celule de susţinere sunt elemente auxiliare ale
ţesutului nervos, care sunt în contact intim cu neuronii; cu rol de izolator
electric. Celulele gliale au rol esenţial în funcţia şi supravieţuirea celulelor
nervoase, asigurând protecţia mecanică, schimburile metabolice dintre neuroni
şi sânge şi secreţia de mielina;
 Microglii (macrofagele sistemului nervos central), cu originea în măduva
osoasă;
 Celule stem (participă la dezvoltarea, reînnoirea permanentă şi regenerarea
ţesutului nervos).
 1.8. Neuronul
Neuronul sau celula nervoasă reprezintă unitatea morfologică şi funcţională a
ţesutului şi sistemului nervos, unitate independentă anatomic şi funcţional, cu caractere
morfologice complexe.
Sunt celule cu dimensiuni foarte variate: neuroni foarte mari, giganţi, cu diametru de
până la 125 μ (celulele piramidale Betz din scoarţa cerebrală, neuronii motori din măduva
spinării) şi neuroni foarte mici, de 4-8 μ (celulele granulare din scoarţa cerebeloasă).
Numărul neuronilor este enorm: 1010-1011 (numai în creierul uman ar fi
aproximativ 12-18 miliarde) din care numai 4-10% sunt funcţionali.

Structura Neuronului (1 – pericarion, 2 – dendrite, 3 – axon)

Pericarionul sau corpul celular
reprezintă centrul trofic şi receptor al celulei
şi este partea neuronului formată din
membrană celulară (neurolemă), nucleu şi
citoplasmă (neuroplasmă),fără prelungiri.
Membrana celulară, neurolema, are o
grosime de 7,5 nm, este de tip comun:
trilaminară, de natură lipoproteică, bogată în
enzime (ATP-aza), cu pompe pentru sodiu şi
potasiu, 5- nucleotidază, precum şi receptori
specifici. Neurolema este dublată la exterior
de o membrana bazală precum şi de
membranele expansiunilor celulelor gliale.
Nucleul este unic, voluminos, rotund
sau ovalar, eucrom şi dispus central, cu
granule mari de heterocromatină, cu un
nucleol mare, dens şi bine vizibil. Caracterul
eucrom al nucleului şi prezenţa nucleolilor
constituie indiciile unei activităţi metabolice intense. Nucleii hipercromi cu nucleoli greu
vizibili, indică o activitate metabolică redusă. Rareori, se pot întâlni şi neuroni cu doi
nuclei.Citoplasma sau neuroplasma pericarionului conţine organite comune, organite
specifice, elementele filamentoase ale citoscheletului, precum şi incluziuni citoplasmatice.
 Dendritele sunt prelungiri ramificate ale pericarionului, cu rol în recepţionarea
stimulilor electrochimici proveniţi din mediul extern sau intern, stimuli ce vor fi conduşi
aferent, sub forma influxului nervos către corpul neuronal sau uneori spre alte dendrite.6
Împreună cu pericarionul, dendritele constituie câmpul receptor al unui neuron, ce
poate recepţiona concomitent mai mulţi stimuli. Numărul şi lungimea dendritelor variază de
la neuron la neuron. De regulă, dendritele sunt prelungiri numeroase dar relativ scurte, ce se
ramifică bogat în vecinătatea pericarionului, realizând o arborizaţie dendritică. Porţiunea lor
iniţială este mai groasă, dar devin din ce în ce mai subţiri pe măsură ce se ramifică. Sunt
acoperite de dendrolemă, continuarea neurolemei şi conţin dendroplasmă/citoplasmă. 7
Dendroplasma conţine aceleaşi organite ca şi pericarionul, cu excepţia complexelor
Golgi, care se extind doar ocazional în dendrite. Numărul organitelor scade odată cu scăderea
diametrului dendritei. Suprafaţa dendritelor este neregulată, cu mici proeminenţe cu aspect
spinos, denumite spini dendritici, ce reprezintă expresia morfologică a sinapselor. Numărul
lor este mare, dar poate să scadă odată cu înaintarea în vârstă şi în unele boli genetice.
Axonul este o prelungire unică, eferentă a pericarionului, cu rol efector, ce conduce
impulsul nervos de la corpul celular spre alţi neuroni sau spre celulele efectoare. Axonul
(neurit, filament axial) ia parte la formarea sinapsei şi transmite informaţii eferente sub formă
de potenţial de acţiune.
Rar, se găsesc şi celule nervoase care nu au axon respectiv neuroni la care axonul
poate lua naştere din baza unei dendrite principale.
Spre deosebire de dendrite, axonul are o suprafaţă netedă şi îşi păstrează diametrul de
0,02-0,2 μ, pe toată lungimea sa, realizând o structură cilindrică.
Axonul porneşte din pericarion, dintr-o regiune de formă piramidală, mică, numită
con de emergenţă (hilul axonului) sau con de implantare.
Pe parcurs, axonul poate emite colaterale, desprinse în unghi drept. Unele ramuri se
desprind chiar în vecinătatea corpului celular, şi ulterior fie se reîntorc înspre corpul celular,
colaterale recurente, fie se orientează în direcţia terminaţiei axonale.
După un traiect mai mult sau mai puţin lung, porţiunea terminală a axonului se
ramifică bogat.
Extremitatea fiecărei terminaţii prezintă o mică dilataţie, numită buton terminal,
structură implicată în organizarea unei sinapse.8
Sinapsele

6
Borda Angela, Curs de Histologie, Târgu-Mureș, 2008
7
Ibidem
8
Borda Angela, Curs de Histologie, Târgu-Mureș, 2008
 În neuron, influxul (impulsul) nervos este condus întotdeauna în sens unic: de la
dendrite (celulipet) la corpul celular, iar de la acest nivel prin axoni (celulifug) la alţi neuroni
sau celule efectoare (celule musculare sau glande). Contactele dintre neuroni, sau dintre
neuroni şi celuleefectoare, se realizează prin joncţiuni specializate numite sinapse.
Contactele dintre neuroni se pot realiza şi prin joncţiuni aderenţiale, similare celor
din ţesutul epitelial, care au mai ales rol de consolidare şi menţinere în poziţie a neuronilor,
fără a fiimplicate în transmiterea impulsului nervos.
Din punct de vedere morfologic clasificarea neuronilor se poate face după trei
criterii.
1. După forma pericarionului (care este determinată de numărul prelungirilor):
 neuroni sferici (neuron unipolar)
 neuroni fusiformi (neuron bipolar)
 neuroni piriformi (celula Purkinje)
 neuroni piramidali (celula Betz)
 neuroni stelaţi (neuron multipolar).
2. După lungimea axonului (ce poate varia, de la câţiva milimetri până la un metru),
neuronii pot fi:
 de tip Golgi I, care au un axon lung, ce se termină la distanţă de pericarion, în
altă parte a sistemului nervos sau în alte ţesuturi. Astfel de neuroni sunt
neuronii motori din măduva spinării, celulele piramidale mari din cortexul
cerebral.
 de tip Golgi II, cu un axon scurt, care se ramifică în apropierea pericarionului,
şi care sunt neuroni de asociaţie.
3. După polaritatea neuronului:
 Neuroni Unipolari: sunt celule nervoase derivate din neuroblaşti bipolari
(precursori ai celulelor nervoase), la care în cursul embriogenezei a avut loc
fuzionarea celor două prelungiri. Sunt neuroni cu un corp celular rotund, din
care porneşte o singură prelungire, ce se bifurcă în vecinătatea pericarionului în
două ramuri lungi, un axon şi o dendrită. Transmiterea impulsului nervos se
face dinspre dendrită înspre axon, fără a trece prin corpul celular.
 Neuroni nipolari, de formă ovalară sau alungită, cu două prelungiri diametral
opuse, o prelungire dendritică şi una axonică.
 Neuroni Multipolari (majoritari) de formă stelată, cu două sau mai multe
dendrite şi un axon, ca neuronii motori din măduva spinării.9
9
Borda Angela, Curs de Histologie, Târgu-Mureș, 2008
 Din punct de vedere funcţional, neuronii pot fi clasificaţi în:
neuroni motori (eferenţi, efectori): celule în general mari, multipolare, cu
axonul lung, care transmit impulsul de la sistemul nervos central la celulele
efectoare (de exemplu neuronii piramidali din scoarţa cerebrală, neuronii
motori din cornul anterior al măduvei spinării);
neuroni senzitivi (aferenţi, receptori), situaţi în afara SNC, care preiau şi
transmit impulsul de la receptori la sistemul nervos central (de exemplu
neuronii din ganglionul spinal);
neuroni de asociaţie (interneuroni sau neuroni intercalari, neuroni centrali),
care se interpun între neuronii motori şi senzitivi (de exemplu neuronii mici de
tip Golgi II) şi formează o reţea de comunicare şi de integrare. Se estimează că
peste 99,9% din neuroni aparţin acestei reţele de integrare;
neuroni secretori sau celule neurosecretorii (de exemplu neuronii din nucleul
supraoptic şi paraventricular din hipotalamus). Prezintă în citoplasmă granule
secretorii cu dimensiuni şi conţinut variabil, ocitocină, vasopresină,
somatostatina, CRH (Corticotropin-Releasing Hormone), TRH (Thyrotropin-
Releasing Hormone).10

10
Ibidem
 CAPITOLUL II

Descrierea generală a AVC

2.1.

Definiție
Accidentul vascular cerebral înseamnă instalarea rapidă a unei disfuncţii cerebrale de
tip deficitar, cu manifestarea focală de cauză, presupusă sau confirmată, vasculară.
Manifestarea clinică este de durată săptămîni sau luni, cu recuperarea, de obicei,
nesemnificativă a funcţiei pierdute
AVC reprezintă perturbarea funcţională şi/sau anatomică a ţesutului cerebral,
determinat de întrerupere sau diminuare bruscă a perfuziei arteriale în teritoriile cerebrale,
provocînd necroza localizată a ţesutului cerebral, ca și consecinţă a deficitului metabolic
celular în raport cu reducerea debitului sangvin cerebral.11
2.2. Clasificare
Din contextul clinic şi din desfăşurarea temporală a simptomatologiei neurologice
deficitare, rezultă 3 clase majore de boli cerebrovasculare acute:
 Accidentul tranzitor;
 Accidentul vascular cerebral constituit;
 Ischemia cerebrală globală consecutivă stopului cardiac.

11
Crivceanschii, Urgențe medicale. Ghid practic., 2009
 Reprezintă următoarele forme clinice:
Accidentul prin embol trombotic, septic, gazos, sau lipidic: accidentul
tranzitoriu şi infarctul cerebral;
Accidentul lacunar;
Accidentele hemoragice: hemoragia cerebrală, hematomul lobar, hemoragia
cerebeloasă, hemoragia de trunchi cerebral, hemoragia meningiană
(subarahnoidiană);
Accident tranzitor: ischemie într-un teritoriu localizat al creierului, antrenând un
deficit motor, cu o durată ce nu depăşeşte 24 ore, în mod obişnuit, de la cîteva minute pînă la
câteva ore şi care regresează fără a lăsa sechele.12
Accident vascular involutiv (minor stroke): ischemie cerebrală acută în care deficitul
motor va depăşi termenul de 24 ore cu involuţie completă a acestuia timp de 21 zile. Evoluţia
relativ uşoară este determinată de mărimea focarelor ischemice cu localizarea predilectă în
centrul semioval, ganglionii bazali şi trunchiul cerebral. în aspect clinic se va manifesta cu
dereglări motorii şi senzitive, mai rar cu dereglări de limbaj.
AVC lacunar: în etapele iniţiale se poate manifesta ca AIT sau minor stroke, dar
uneori are o evoluţie asimptomatică. Infarctul lacunar începe frecvent după o urgență
hipertensivă. Clinic sunt distinse 4 forme de ictus ischemic lacunar: motor, senzitiv, atactic şi
cu dizartria şi „stângăcia" mâinii, în caz de dereglarea funciţiilor corticale (agnozie, apraxie,

12
Ringleb, P.A, Ischaemic stroke and transient ischaemic attack.
afazie) vor lipsi. Când vor fi prezente focare lacunare multiple în ambele emisfere se poate
stabili diagnosticul de boala lacunară ca manifestare a unei angioencefalopatii hipertensive.
AVC în evoluţie (stroke-in-evolution): manifestă evoluţia lent-progredientă de la
cîteva ore pînă la cîteva zile. Simptomele clinice persistă pe o durată mai mare de 3
săptămâni, iar deficitul motor evoluează sau regresează în aproximativ 30 zile. Dacă evoluţia
este progredientă, această formă de AVC poate evolua spre AVC ischemic constituit.
Accident ischemic constituit (infarct cerebral - major stroke): consecinţă a distrugerii
neuronale în teritoriul vascular lezat care se va manifesta clinic cu deficit motor cert instalat.
Accidente vasculare cerebrale hemoragice: prezența unor colecţii acute intracraniene
netraumatice de sânge, intraparenchimatoase sau subarahnoidiene.
Hemoragie cerebrală: revărsarea sîngelui în parenchimul cerebral prin ruptura
vasculară sau prin eritrodiapedeză.
Hemoragie subarahnoidiană (meningiană): extravazarea sîngelui la nivelul spaţiului
subarahnoidian al creierului prin ruperea anevrismelor saculare arteriale şi a malformaţiilor
arteriovenoase.13

13
Crivceanschii, Urgențe medicale. Ghid practic., 2009.
 2.3. Etiologie
AVC ischemic:
 Trombotic: aterom, embol de origine cardiacă, embolia paradoxală de la o
flebotromboză venoasă prin foramen oval persistent;
 Septic: septicemia;
 Gazos: barotraumatisme, accident de scufundare;
 Lipidic: fracturile extremităţilor inferioare.
AVC ischemic lacunar:
 infarctul de talie mică.
AVC hemoragie:
 hipertensiunea arterială;
 malformaţiile vasculare cerebrale: anevrismele şi angioamele intracraniene,
anticoagulante şi fibrinolitice.

2.4. Simptomatologie
Acuzele: cefaleea accentuată; vertij; greaţă, vomă; slăbiciunea generală;
dezorientare; disfagie; dizartrie; dereglările mişcărilor ale extremităţilor superioare şi
inferioare.
 Semnele neurologice:
 AVC ischemic: simptomele cu dereglare de conştienţă: de la confuzie,
obnubilare, până la comă; simptomele senzitive sub formă de: parestezii
unilaterale ale membrelor, parestezii faciale asociate cu paresteziile unilaterale
ale membrelor; simptomele motorii reprezentate de deficit motor de tip
piramidal preponderent unilateral; simptomele vizuale: sub formă de
hemianopsie maculară; simptomele de dereglări de limbaj: afazia: motorie
senzorială, amnestică sau mixtă; simptomele cerebeloase: ataxie, tulburările de
coordonare, simptomele provocate de lezare a trunchiului cerebral:diplopie,
disfonie, disfagie, dizartrie, vertij; alte simptomele: crizele paroxistice
epileptice, tulburările sfincteriene, tulburările psihice.
 AVC ischemic lacunar: hemiplegia motorie pură, lără tulburări de vigilenţă;
hemianestezia izolată, dizartria izolată, sau tulburările psihiatrice.
 AVC hemoragice: hemoragia cerebrală: cefalee, vărsături, apoi coma profundă
cu tulburări neurovegetative, hemiplegia flască; hematomul lobar: cefalee,
tulburări de vigilenţă, semnele de localizare variabilă; hemoragia cerebeloasă:
greţuri, vărsături, sindrom Huelm coerraegbieal oîsn. trunchiul cerebral: coma
profundă şi sindromul alternant; hemoragia subarahnoidiană: cefalee, redoarea
de ceafă, tulburări de vigilenţă, sindromul neurovegetativ.
 Semnele respiratorii: bradipnee; respiraţia stertoroasă; respiraţia aspră,
diminuarea murmurului vezicular.
 Semnele cardiovasculare: tahi- sau bradiaritmiile, TA crescută sau scăzută
(colaps); zgomotele cardiace atenuate, ritmul de galop; suflu sistolic apexian
sau alte sufluri cauzate de valvulopatii cardiace; suflu vascular, cauzat de
anevrism vascular; semne de insuficienţă cardiacă congestivă; semne de
hipertensiune pulmonară.
Senzaţia bruscă de slăbiciune sau amorţeală în regiunea feţei, braţ, picior, în special
lateralizată pe o parte a corpului;
 Confuzia subită, tulburările de vorbire şi înţelegere;
 Deteriorarea subită a vederii la unul sau ambii ochi;
 Dificultatea subită de deplasare, vertij, tulburări de coordonare şi balansare;
 Cefaleea subită severă fără cauză evidentă.
 2.5. Diagnostic
Evaluarea şi asistenţa medicală de urgenţă a bolnavului cu AVC include 7 trepte
denumite de Asociaţia Americană de Cardiologie "7-D's":
 Detection: identificarea primelor semne de AVC;
 Dispatch: activarea sistemului de urgenţă şi răspunsul promt la apel;
 Delivery: spitalizarea bolnavului în unitatea spitalicească cu înştiinţarea ei
despre timpul sosirii şi internarea pacientului cu AVC;
 Door: internarea şi triajul în DMU;
 Data: evaluarea bolnavului în DMU şi investigarea TCC;
 Decision: decizia terapeutică;
 Drug: terapia medicamentoasă.
Examenul medical primar va fi direcţionat pentru depistarea factorilor de risc a
patologiei aterosclerotice sau cardiace, inclusiv hipertensiunea arterială, diabetul zaharat,
tabagism, colesterolemia înaltă, by-pass-ul aortocoronarian sau fibrilaţia atrială.
Ictusul trebuie suspectat la orice pacient cu deficit neurologic acut sau alterarea
nivelului de conştienţă.
Simptomele caracteristice pentru ictus includ:
 Hemiplegia sau hemipareza acută.
 Hemianopsia completă sau parţială.
 Dizartrie sau afazie.
 Ataxie, vertij sau nistagm.
 Scăderea bruscă a nivelului de conştienţă.14
Stabilirea timpului de debut este crucială pentru iniţierea terapiei trombolitice. Dacă
pacientul se trezeşte cu simptome, atunci timpul de debut va fi considerat momentul cînd
pacientul pentru ultima dată a fost văzut fără simptome.
Analize:
 ECG: aritmiile cardiace, semne de ischemie acută;
 Examen de laborator: leucocitoză; hematocrita crescută; VSH crescut, creşterea:
fibrinogenului, protrombinei, colesterolului, glucozei;
 Tomografia computerizată craniană (TCC): starea parenchimului cerebral: zona
de hipodensitate (focar întunecat), în caz de AVC ischemic; zonă de
hiperdensitate (focar transparent), în caz de ACV hemoragice (hemoragia
14
Gavrila, Vasile, Babeti, Adriana, Kronbauer, Kristina, Tandara, Lucian, Managementul etapizat al pacientului cu
accident vascular cerebral
 cerebrală, hemoragia meningiană), localizarea focarului, semne de edem
cerebral, deplasarea structurilor cerebrale.
 Rezonanţa magnetică nucleară: starea parenchimului cerebral: regimul T, - focar
întunecat, regimul T2 - focar transparent, în caz de AVC ischemic; Regimul T, şi
T2 - focar întunecat în caz de AVC hemoragice acute şi focar transparent, în caz
de hematom cronic.
 Examenul Doppler: ocluziile sau stenozele a.a. cervicale.
 Angiografia selectivă: etiologie (ateromatom, tromboză, embolie), localizare şi
distanţa stenozelor ale arterelor, prezenţa anomaliilor congenitale sau dobîndite a
vaselor cerebrale (anevrismele saculare, malformaţiile arteriovenoase).
 EEG: starea parenchimului cerebral: prezenţa focarului de activitate electrică
scăzută, în caz de AVC ischemic.
 Puncţia lombară (în hemoragie meningiană): Eritrocitele 2000-1 mln/mcl,
Presiunea - 2000-1000 mmHg. 15

2.6. Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferenţial în AVC se face cu:
 AVC hemoragice (hemoragia cerebrală, hemoragia subarahnoidiană).
 AVC ischemic (accidentul ischemic tranzitor, infarctul cerebral)
 Traumatismele cranio cerebrale/cervicale.
 Meningite/encefalite.
 Encefalopatia hipertensivă.
 Tumorile intracraniene.
 Hematomul subdural/epidural.
 Starea de rău epileptic cu simptomele neurologice persistente.
 Migrena cu simptomele neurologice persistente.
 Dereglările metabolice: hiperglicemie (coma hiperosmolară), hipoglicemie,
postcardiac arest ischemia, intoxicaţii, mixidema, uremie.
 Sindroamele psihiatrice.
 Şoc şi hipoperfuzie în sistemul nervos central.

15
Crivceanschii, Urgențe medicale. Ghid practic., 2009.
 2.7. Complicații
 NEUROLOGICE:
 Angajarea (hernierea) transtentorială sau uncală;
 Compresia trunchiului cerebral;
 Hidrocefaleia ocluzivă;
 Crizele epileptice;
 Depresie;
 Disfagie.
 SOMATICE INFECŢIOASE:
 Infecţiile tractului urinar;
 Pneumonia, inclusiv pneumonia prin aspirare;
 Bacteriemie;
 Escarele.
 SOMATICE NONINFECŢIOASE:
 Hiperglicemie;
 Afectarea sistemului cardiovascular: IMA, ICA;

 Tromboza venelor profunde.

2.8. Evoluție și prognostic

Evoluția AVC este imprevizibila cu posibilitate de a varia de la una favorabilă, ce
include recuperarea definitivă și lipsită de sechele (doar în cazul formelor ischemice
tranzitorii) pana la o evoluție nefavorabilă, cu posibilitate de deces (în cazul formelor
hemoragice masive).
Prognosticul variază însă în funcție de evoluția bolii și de gradul de dependență al
bolnavului.
Există probabilitate de recidivă sau apariția de alte complicații.
Factorii de prognostic îndepărtat sunt: hipertensiunea arterială sistemică;
complicațiile cardiace (infarctul de miocard); recidive, starea mentală și fizică, prezența
tulburărilor psihice agravând prognosticul; localizarea leziunii; vârsta și sexul (rata de
supraviețuire fiind mai mare la femei decât la barbati).
 2.9. Tratament
Tratamentul standard în AVC ischemic:
 Alteplase 0,9 mg/kg (maxim 90 mg) 10% din doză i.v. în bolus, restul i.v. în
perfuzie, timp de 60 min.
 Alteplase este recomandată în primele 3 ore de la debutul AVC ischemic la
pacienţii ce corespund criteriilor de includere.
 Tratamentul suplimentar: Enoxaparin 1 mg/kg s.c. în 2 prize sau Nardroparin 88
U/kg s.c. la fiecare 12 ore, timp de 5-7 zile; Aspirină 325 mg/24 ore oral şi/sau
Ticlopidină 250 mg/24 ore oral în 2 prize, sau Clopidogrel 75 mg/24 ore.
Tratamentul chirurgical, în caz de AVC ischemic:
 Endarterectomia carotidiană;
 Stent carotidian;
 Craniotomia decompresivă.
La pacienţii cu afectarea acută a creierului, terapia antihipertensivă nu este
obligatorie. Remediile antihipertensive se administrează în afectarea acută a creierului numai
în condiţiile unei creşteri a TA peste 220/130 mmHg şi reducerea TA se va realiza treptat şi
foarte lent pînă la stabilizarea TA diastolică sub 130 mmHg.16

2.10. Profilaxie
AVC este o cauză foarte cunoscută de deces, iar evitarea acestei boli nu ține doar de
un singur factor, ci de o serie întreagă.
În primul rând, o alimentație rațională, bazată pe un regim alimentar hipolipidic,
normoglucidic și bogat în acizi grași nesaturați și consumul de alimente sarace în colesterol,
totodată și respectarea normelor de igienă. De mare importanță este evitarea fumatului și a
consumului abuziv de băuturi alcoolice și cafea și menținerea stării active, prin exerciții
fizice.

16
Crivceanschii, Urgențe medicale. Ghid practic., 2009.
 CAPITOLUL III

Studiu de caz

3.1. Prezentarea cazului clinic

Voi prezenta un caz de accident vascular cerebral (AVC) hemoragic studiat la
Spitalul Municipal Mediaș, Secția de Neurologie, pacienta având în antecedentele
profesionale, condiţii deosebite de muncă: zgomot şi stres.
Am ales cazul clinic al următorului pacientului plecând de la întrebarea: Ce implică
recuperarea în cazul unui pacient cu AVC, în timpul internării și după externarea acestuia
într-o secție de Neurologie conștient fiind de:
I. importanța Sistemului Nervos care face legătura dintre organism și mediul
înconjurător, acesta controlând și reglând activitatea tuturor țesuturilor și
organelor.
II. Nu putem supraviețui fără un Sistem Nervos funcțional
III. AVC-ul este o suferință gravă a SNC care duce la modificări cerebrale,
pierderea motilității unei părți din corp asociată sau nu cu tulburări de
echilibru.
SCOP:
Culegerea datelor și interpretarea lor (vârstă, sex, naționalitate, stare civilă, domeniul
de activitate, mediul social, cultural, bolile însoțitoare, antecedente heredo-colaterale etc.),
motivele internării, stabilirea formelor de AVC, evoluția bolii, posibile ameliorări.
METODA: Studiul documentrlor
Documentul este un obiect, un text ce oferă o informație; mai poate reprezenta un act
oficial cu ajutorul căruia poate fi probat un fapt, un drept, o obligatie. Documentele pot fi:
scrise, statistice, iconografice, foto, fonice, verbale. Dintre documentele scrise face parte și
foaia de observatie a pacientului.
Importanța foii de observație a pacientului constă în faptul că aici se pot culege
informații esențiale la care se adaugă examene clinice, pe aparate, data și ora internării,
tratamentul administrat, evoluția zilnica a pacientului in urma tratamentului medical.
Este o metodă importanta și eficientă mai ales atunci când pacientul nu poate coopera
din diferite motive.
În cazul pe care îl voi prezenta această metodă a fost de un real folos. Astfel, bolnava,
în vârstă de 63 de ani, cu pregătire şcolară elementară, de meserie muncitoare necalificată în
domeniul confecţii, este în prezent pensionată. A prezentat hipertensiune arterială, care nu a
fost tratată corespunzător. Debutul bolii a fost brusc: în zilele precedente declanşării
accidentului vascular cerebral, bolnava a avut câteva croşete hipertensive. A intrat în comă cu
instalarea unei hemiplegii drepte. A urmat un tratament medicamentos şi un program de
fizioterapie şi recuperare, cu efecte benefice. Particularitatea cazului constă în condiţiile
deosebite de muncă, care au influenţat negativ HTA şi au determinat şi accentuat astmul
bronşic. O altă particularitate constă în aplicarea programului de recuperare, adaptat la
necesităţile personale, pacienta prezentând o stare psihică bună şi o bună cooperare cu
fizioterapeutul.
Date personale: Bolnava P.O., de sex feminin, în vârstă de 63 de ani, născută în
Alma, Sibiu, cu pregătire şcolară elementară, de meserie muncitoare necalificată, în domeniul
confecţii, pensionată în urmă cu cinci ani, s-a internat în unitatea noastră. Diagnosticul la
internare este: AVC hemoragic, hemiplegie dreaptă, Levine Folley, crize de epilepsie, escare
de decubit, anemie feriptivă, HTA, hipercolesterolemie, astm bronşic, insuficiență respiratorie
cronică, constipaţie.
Anamneza: De la membrii familiei aflăm că pacienta a suferit un AVC hemoragic pe
fond de HTA, pentru care a fost internată în spital, în stare de urgenţă, în urmă cu trei
săptămâni. Este externată în faza de regresie, în stare ameliorată. Din antecedentele heredo-
colaterale, reţinem că ambii părinţi au suferit de HTA.
Din antecendetele personale fiziologice reţinem primul ciclu menstrual la vârsta de
13 ani şi instalarea climacteriului la vârsta de 50 de ani. În perioada de fertilitate, pacienta a
avut două naşteri şi nici un avort. Din antecedentele personale patologice, menţionăm o
intervenţie chirurgicală de colecistectomie în urmă cu 15 ani, precum şi eliminarea
chirurgicală a două lipoame, în urmă cu 8 ani, respectiv 5 ani, de la nivelul scalpului. Din
antecedentele pacientei, reţinem că la vârsta de 29 de ani, prezintă episoade de astm bronşic,
care în cursul anilor, au devenit tot mai frecvente, determinând instalarea insuficienţei
respiratorii. De aproximativ 20 de ani este hiperponderală şi prezintă hipercolesterolemie,
pentru care nu a urmat un regim alimentar adecvat şi nici tratamentul indicat. În urmă cu 12
ani, la aproximativ un an după instalarea climacteriului, s-a diagnosticat HTA, care a fost
incorect tratată deoarece pacienta nu era constantă în aplicarea tratamentului indicat de
medicul curant. În ceea ce priveşte comportamentul şi condiţiile de viaţă, pacienta a fost
fumătoare de la vârsta de 29 de ani până la vârsta de 44 de ani, dar a continuat să trăiască într-
un mediu de fumători, până în urmă cu şase ani, când a survenit decesul soţului, moment care
a constituit un important factor de stres. Este consumatoare de alcool în cantităţi limitate, şi de
cafea în cantităţi moderate, zilnic.
 Aşa cum reiese din antecedentele personale, în cursul vieţii, încă din tinereţe,
pacienta a urmat un regim alimentar cu exces de calorii, grăsimi şi sare. Pentru afecţiunile
diagnosticate nu a urmat în mod sistematic tratamentul medical prescris. Antecedentele
profesionale. Referitor la condiţiile de muncă, trebuie să subliniem faptul că pacienta a lucrat
în toată perioada de activitate în cadrul unor unităţi de confecţie, în calitate de muncitoare la
maşina de cusut.
Ultimul loc de muncă a fost o unitate particulară de confecţii din Mediaș, cu condiţii
bune de activitate, cu săli de lucru bine aerisite, cu temperatură corespunzătoare şi sisteme de
iluminat adecvate normelor în vigoare, conform cu nomenclatura europeană. Starea de
sănătate a personalului întreprinderii este controlată periodic de medicul de sănătatea muncii.
În cadrul condiţiilor de muncă, un aspect negativ îl reprezintă faptul că, în ultimii ani, a lucrat
într-un spaţiu mare, cu multe maşini, care deşi moderne şi mai silenţioase, a avut drept
consecinţă expunerea sa la zgomot, pe o perioadă mai lungă de timp.
De asemenea, un alt factor de risc profesional, la ultimul loc de muncă, a fost stresul
provocat de numărul mare de confecţii, care trebuiau terminate într-un timp cât mai scurt şi
care producea o presiune psihică, care împreună cu tratamentul deficitar pentru HTA, au
concurat la înrăutăţirea stării de sănătate a organismului. Trebuie luat în considerare faptul că
în anii precedenţi şi mai ales în primii ani de activitate, când legislaţia nu era la nivel
european, întreprinderile nu erau corespunzător organizate sau normele de lucru nu erau
satisfăcător aplicate, condiţiile în care a lucrat au fost deficitare.
Astfel, climatul necorespunzător din sălile de lucru, împreună cu iluminatul deficitar,
zgomotul produs de maşini şi timpul de lucru, ca factor stresant au reprezentat în totalitate
factorii de risc profesional, care în decursul anilor, au influenţat negativ starea de sănătate a
pacientei noastre. Nu trebuie neglijat nici impactul asupra stării de sănătate a lucrătoarei luate
în studiu, datorat efortului fizic crescut, datorită ridicării unor greutăţi, precum şi prezenţa
scamelor de la materialele cusute, care au avut un rol principal în declanşarea şi evoluţia
astmului bronşic şi a instalării în timp a insuficienţei respiratorii cronice, boli a căror prezenţă,
în acest caz, au o influenţă negativă în ceea ce priveşte evoluţia, recuperarea şi prognosticul
AVC.
În concluzie, factorii de risc din mediul profesional, în ultimii ani, au fost zgomotul
şi stresul, iar în anii precedenţi, climatul necorespunzător şi iluminatul deficitar de la locul de
muncă, precum şi efortul fizic crescut şi prezenţa în avans a scamelor de la ţesăturile lucrate
la maşina de cusut.
Istoricul bolii: Boala a debutat brusc, cu intensă cefalalgie şi vomă. În zilele
precedente declanşării accidentului vascular, bolnava avut câteva croșete hipertensive, însoţite
de cefalalgie, pe care le-a tratat singură, cu medicaţie diuretică, din tratamentul
antihipertensiv indicat de medic şi neglijat de aceasta.
În continuare, starea generală a bolnavei s-a agravat şi a fost transportată în urgenţă,
la secţia de neurologie a Spitalului de Urgenţă din Mediaș. După internarea în spital, pacienta
a intrat în comă, cu instalarea hemiplegiei drepte. În perioada de spitalizare, care a durat trei
săptămâni, bolnava a răspuns la tratamentul aplicat, ieşind din spital în stare ameliorată.
Examenul clinic general la internarea în unitatea noastră. Bolnava internată este
imobilizată la pat, cu hemiplegie dreaptă, în stare de semiconștiență, cu posibilitatea de a se
hrăni numai prin Levine. Are înălţimea de 161 cm, greutatea de 86 kg, cu stare de nutriţie
bună, cu ţesut adipos în exces, dar cu facies şi tegumente palide, cu escare de decubit, dintre
care cea mai profundă la nivelul coccisului. Funcţionarea sistemului muscular şi osteo-
articular de la nivelul membrului superior şi inferior drept este deficitară. Prezintă o uşoară
dispnee, pe fond de insuficienţă respiratorie cronică, accentuată de prezenţa sondelor
rinogastrice, pentru hrănirea bolnavei şi a incapacităţii bolnavei de a elimina secreţiile
bronşice în exces. Activitatea cardiacă este ritmică, cu o frecvenţă de 82 bătăi/min. şi TA este
de 130/65 mmHg.
Bolnava prezintă constipaţie, iar la nivelul vezicii urinare, menţionăm prezenţa
sondei urinare, tip Folley nr. 22. Prezintă tulburări de vorbire şi de deglutiţie, perioade
îndelungate de somnolenţă care alternează cu perioade de scurtă durată în care comunică
limitat cu mediul înconjurător. Reflexul de tuse este diminuat. Babinski prezent. Examenele
paraclinice şi de laborator efectuate în spital au concurat la stabilirea diagnosticului principal
şi a celor secundare, cât şi la diagnosticul diferenţial.
În afara examenelor de rutină (examene de laborator de sânge şi urină, radiografia
toracelui, electrocardiograma etc.), pacienta a fost supusă unor investigaţii de specialitate ca:
radiografia craniană, electroencefalograma, fund de ochi, triplex şi DOPLER al carotidelor
bilateral şi a cordului, tomografie axială computerizată în diferite stadii ale evoluției AVC, la
internare, la 15 zile de la debut, la externare, rezonanţă magnetică. Examenele efectuate au
ajutat la diagnosticul diferenţial cu come de altă cauză, encefalopatia hipertensivă, cu criza de
hipertensiune, cu accidentele vasculare de cauză ischemică, trombotică sau prin embolie, iar
în cazul AVC hemoragic, cu hemoragie subarahnoidiană.
Examenele de mai sus, împreună cu examenul clinic general şi de specialitate a
bolnavei au susţinut diagnosticul principal de accident vascular cerebral hemoragic primar, al
hemisferului stâng, cu edem cerebral, neoperabil. Examenele efectuate au susţinut şi celelalte
diagnostice secundare de HTA, hipercolesterolemie, anemie feriprivă, astm bronşic cu
insuficienţă respiratorie cronică. Tratamentul urmat în perioada de spitalizare a fost un
tratament de reglare şi stabilizare a tensiunii arteriale, a electroliţilor şi a aportului de lichide
şi substanţe nutritive pe care parenterală. În acelaşi timp, bolnava a fost supusă unui tratament
de combatere a edemului cerebral şi de susţinere a funcţiilor vitale, fiind în stare de comă, cu
prevenirea complicaţiilor, care, în majoritatea cazurilor agravează starea generală şi fac
incertă evoluţia bolii. În ciuda eforturilor depuse pentru evitarea complicaţiilor, după trecerea
sondei rinogastrice, Levine şi a cateterului urinar Folley, pentru evitarea retenţiei urinare,
bolnava a făcut infecţie acută dublă, atât respiratorie, cât şi urinară. Ambele infecţii au fost
tratate cu antibiotice în asociere şi au fost depăşite. Au fost tratate şi celelalte afecţiuni
secundare şi cronice şi s-au îngrijit escarele de decubit.
Este externată cu următorul tratament: Ramipril + hydrochlorothiazide (5+25) mg, 1
tb/zi; Atorvastatin 20 mg., 1 tb/zi; Phenytoin 100 mg 1cps. de 3 ori pe zi; Lactulose, 30 ml./zi;
Iron protein succinylate or. Sol. Sd. 8oo (40 Fe+ + + +) mg./15 ml.- vial., 2 amp. P.O /zi;
Ipratropium bromide monohydrate + salbutamol sulfate soluţie inhalatorie nebulizatoare
(0,5+2,5) mg./2,5 ml., 1 amp. de 4 ori pe zi; Budesonide inh.ne.su. 0,25 mg/ml., 1 amp. de 2
ori de zi; Acetylcysteine granule în doze unice 200 mg./plic, 1 plic de 3 ori pe zi.
Tratamentul medicamentos indicat la externarea din spital a fost administrat în prima
perioadă, iar în continuare a fost adaptat la noile situaţii şi necesităţi ale evoluţiei bolnavei. În
urma noilor examene paraclinice şi de laborator efectuate s-a depistat lipsa vitaminei B12 şi a
prezenţei E. Coli la urocultură şi au fost tratate.
Evoluţia stării de sănătate a bolnavei, a necesitat tratamentul în repetate rânduri a
unor infecţii respiratorii şi urinare. După o perioadă de trei luni a fost posibilă scoaterea
sondei rinogastrice, iar după aproximativ şase luni a ieşit sonda urinară, după gimnastica
vezicii urinare, pentru reeducarea acesteia. S-a combătut constipaţia, care reprezintă o
problemă importantă de îngrijire la bolnavii mobilizaţi la pat. S-a continuat îngrijirea
escarelor de decubit şi s-a reuşit vindecarea lor.
Recomandările la externarea din spital au fost de a urma un regim igieno-dietetic
adecvat, cu un aport caloric echilibrat, cu scăderea consumului de sare şi lipide. Tratamentul
medicamentos să fie administrat corect, sub continuă supraveghere şi îndrumare a medicului
curant şi a medicilor de alte specialităţi, în funcţie de evoluţia stării de sănătate. Pacienta să
fie sub control clinic şi paraclinic periodic şi să continue tratamentul de fizioterapie în
vederea recuperării locomotorii. Starea de sănătate a pacientei în momentul ieşirii din spital,
precum şi recomandările de la externare au făcut absolut necesară continuarea tratamentului
şi a recuperării într-o unitate specializată.
 PLAN DE ÎNGRIJIRE
NEVOIA DIAGNOSTIC DE INTERVENŢIILE ASISTENTEI: ROL PROPRIU ŞI
OBIECTIVE EVALUARE
DEFICITARA NURSING ROL DELEGAT
Nevoia de a Dispnee - Înlăturarea dispneei, - Asigurarea repaosului absolut la pat în poziţie semişezândă Pacienta
respira Dureri precordiale - Asigurarea unei sau d-d cu capul într-o parte. prezintă o uşoară
Oboseală la efort respiraţii normale în - Aerisirea camerei şi asigurarea unei temperaturi adecvate ameliorare
Respirație anevoioasă timp - Oxigenoterapie
- Pacientul să prezinte un - Recomandarea unor tehnici de relaxare
ritm respirator regulat în - Suplinirea pacientului in satisfacerea altor nevoi vitale
timp de 24 ore - Evitarea stressului
Nevoia de a Circulatie inadecvată - Pacienta să prezinte o - Asigurarea repaosului absolut la pat După
avea o bună Supraîncarcarea patului circulație adecvată - Măsurarea și notarea funcțiilor vitale în F.O administrarea
circulație vascular - Valorile T.A să fie în - Reglarea și stabilizarea T.A tratamentului se
Valori crescute ale T.A. limite normale - Pregătirea materialelor necesare pentru recoltarea probelor înregistrează o
Puls perceptibil de laborator ușoară
Ușoară tahicardie - Însoțirea pacientei în sala de recoltări ameliorare
- Pregătirea pacientei pentru examen radiologic (torace) și
EKG
- Administrarea tratamentului medicamentos, la indicația
medicului.
Nevoia de a bea Tulburări de deglutiție Pacienta să fie - Evaluarea capacității de deglutiție înainte de a începe Alimentaţie
și a mânca Alimentaţie inadecvată echilibrată alimentația per os inadecvată
Dificultate în respectarea hidroelectrolitic - Pacienta va fi informată că îşi va relua treptat alimentaţia Continuarea
regimului Și să-și însușească începând cu un regim alimentar uşor tratamentului și
 NEVOIA DIAGNOSTIC DE INTERVENŢIILE ASISTENTEI: ROL PROPRIU ŞI
OBIECTIVE EVALUARE
DEFICITARA NURSING ROL DELEGAT
Consum de alimente interzise suficiente cunoștințe în - Asigurarea hidratării corespunzătoare respectarea
Mese neechilibrate legătură cu alimentele - Respectarea unui regim hipolipidic și hiposodat regimului impus
permise și interzise - Servirea mesei se va face la ore regulate, alimentele fiind
servite la o temperatură moderată
- Se respectă contraindicațiile regimului
-Se efectuează sondajul nazo-gastric pentru alimentarea
pacientei, la indicația medicului.
Nevoia de a Perturbarea tranzitului Pacienta să aibă un - Hidratarea și alimentarea corespunzătoare pe cale orală Pacienta are un
elimina intestinal din cauza tranzit intestinal în atunci cînd se poate, sau prin perfuzii, urmărind înlocuirea scaun de
imobilizării la oat, limitele fiziologice pierderilor de apă și electroliți consistență
manifestată prin constipație, cunoscute - Se realizează bilanțul ingesta-excreta normală o dată
balonare, crampe - Se administrează laxative sau purgative, la indicația la două zile.
medicului
- Se face toaleta anusului de mai multe ori pe zi și se
dezinfectează cu acid boric 2- 3%
- Pentru eliminarea gazelor din abdomen se introduce tubul
de gaze
- Se menține constantă temperatura corporală
Nevoia de a Risc de accident din cauza Înțelegerea măsurilor de - Favorizarea adaptării pacientei în noul mediu Confirmarea
evita pericolele deficitului motor și senzorial securitate pentru a - Explicarea riscurilor unor accidente (căderea din pat) și pacientei că a
Anxietatea preîntâmpina rănirea măsurilor luate pentru a fi protejată înțeles măsurile
Durerea Diminuarea anxietății - Facilitarea legăturii pacientei cu medicul și membrii familei luate și
 NEVOIA DIAGNOSTIC DE INTERVENŢIILE ASISTENTEI: ROL PROPRIU ŞI
OBIECTIVE EVALUARE
DEFICITARA NURSING ROL DELEGAT
Facies crispat Ameliorarea durerii - Explicarea unor noțiuni legate de boală acordarea unei
Frică, neliniște Sporirea încrederii - Practicarea unor tehnici care reduc anxietatea atenții deosebite
Înlăturarea fricii și - Înlăturarea excitanților psihici asupra emoțiilor
neliniștii - Încurajarea pacientei să comunice cu cei din jur, să-și exprimate.
exprime frica, neliniștea, emoțiile
- Asigurarea condițiilor de mediu adecvate
Nevoia de a Somnolenţă care alternează cu Pacienta să beneficieze - Observarea și notarea orarului somnului și a gradului de Somnolență
dormi și de a se perioade de scurtă durată de de un somn satisfacere a celorlalte nevoi diminuată,
odihni agitație în care comunică corespunzător atât - Aplicarea unui climat de liniște și comfort stările de agitație
limitat cu mediul înconjurător cantitativ cât și calitativ - Favorizarea odihnei prin suprimarea surselor care-i s-au redus
Oboseală, neliniște determină discomfortul
Nevoia de a fi Carențe de igienă Pacientă să prezinte - Asigurarea unei temperaturi optime în cameră (20-220C) Se continuă
curat, îngrijit, Dezinteres față de măsurile de tegumente și mucoase - Pregătirea materialelor necesare pentru efectuarea toaletei tratamentul și se
de a avea igienă integre și curate (apa la temperatura de 37-380C) respectă normele
tegumente și Tulburări de gândire, - Se protejează pacienta cu paravan de igienă
mucoase integre anxietate - Se efectuează toaleta pe regiuni, convingând pacienta cu
tact și blândețe
- Se acordă o atenție sporită escarelor care se tratează
conform schemei de tratament, la indicațiile medicului
Nevoia de a se Incapacitate de a se mobiliza Pacienta să aibă tonusul - Schimbarea poziției pacientei la fiecare două ore și Reluarea
mișca și de a din cauza alterării centrilor muscular și forța efectuarea unor exerciții pasive progresivă a
avea o bună nervoși musculară păstrată - Masarea regiunilor expuse la escare și pudrarea acestora cu mobilității
 NEVOIA DIAGNOSTIC DE INTERVENŢIILE ASISTENTEI: ROL PROPRIU ŞI
OBIECTIVE EVALUARE
DEFICITARA NURSING ROL DELEGAT
postură Necoordonarea mișcărilor talc. Se planifică un program de exerciții Fortificarea
- Redarea încrederii prin explicarea faptului că imobilitatea treptată a
este trecătoare. musculaturii
- Învățarea pacientei cum să se așeze la marginea patului și
încurajarea acesteia pentru a folosi anumite mijloace de
deplasare care să o ajute să progreseze zi de zi.
Nevoia de a Comunicare ineficace la nivel Pacienta să folosească - Asigurarea îngrijirilor relative la perturbarea senzorială sau Se continuă
comunica sensorial și motor mijloace de comunicare motrică a pacientei tratamentul și
Tulburări circulatorii adecvate stării sale - Suplinirea în satisfacerea celorlalte nevoi pe care nu le tehnicile
cerebrale poate satisface autonom recuperatorii
Tulburări de vedere, afazie - Efectuarea exercițiilor pasive și active pentru prevenirea
Pareze complicațiilor musculare sau articulare
- Pregătirea pentru diverse examinări ale simțurilor
Nevoia de a Neparticiparea la activitățile Pacienta să-și recapete - Încurajarea pacientei să-și exprime sentimentele și trăirile Se înregisrează o
acționa conform religioase din cauza încrederea în sine, să legate de problema sa. ameliorare a
propriilor spitalizării manifestată prin prezinte o stare psihică - Se planifică activităși care conferă sentimentul utilității stării psihice
convingeri și culpabilitate bună - Se caută metodele apropiate care să satisfacă nevoia de
valori practicare a religiei ( conexiunea online cu preotul
/duhovnicul dorit, citirea unor documente religioase
agreate, însoțirea la capela spitalului)
- Se administrează la indicația medicului, medicație
antidepresivă.
 SUPRAVEGHEREA FUNCȚIILOR VITALE
Data PULS RESPIRATIE TEMPERATURA TA Diureza Scaun
09.07.2020 82 21 36,90C 135/65 1250 ml 0
10.07.2020 86 20 37,30C 130/70 1200ml 0
11.07.2020 90 21 36,50C 130/75 1150 ml 1
12.07.2020 90 20 36,70C 130/60 1150 ml 0
13.07.2020 92 19 36,20C 120/70 1100 ml 1
14.07.2020 92 18 36,40C 130/85 1140 ml 0
15.07.2020 88 20 36,60C 125/75 1250 ml 0
16.07.2020 78 28 36,80C 125/75 1110 ml 1
17.07.2020 70 17 36,80C 120/60 1240 ml 1
18.07.2020 75 21 36,60C 130/70 1150 ml 0
19.07.2020 72 20 36,40C 125/75 1150 ml 1
20.07.2020 80 21 36,60C 120/80 1250 ml 1
 EXAMENUL DE LABORATOR
DATA RECOLTĂRI DE SÂNGE RECOLTĂRI DE URINĂ
09-07-2020 Ht = 48% Examen sumar de urină:
Hb = 22 g% pH – acid
VSH= 8-10 mm/h D – 1010
L = 10700 mm3 Sediment rare celule
Uree = 45 g 2 – 3 L/cm
Glicemie = 110 mg% H – absent
Ionograma: Albumină – absent
Na+ = 124 m Eq/l
K+ = 3,7 m Eq/l
Cl+ = 3,5 m Eq/l
Cl- = 83-108 m Eq/l
Fibrinogen = 402 mg%
Amilazenia = 60-80 mg%
TS = 3’14”
TC = 6’30”
18-07-2020 Ht = 45%
Hb = 19%
L = 9500 mm3
 INVESTIGAȚII PARACLINICE

EXAMENE ÎNGRIJIRI DUPĂ

DATA PREGĂTIREA PENTRU EXAMEN
CURENTE EXAMEN
15.10.2020 Radiografie se dezbracă complet regiunea toracică, se îndepărtează obiectele radio-opac, se așează După terminarea examinării
toracică pacientul în poziție ortostatică cu mâinile pe șolduri și coatele aduse înainte (fără să pacientul va fi ajutat să se
ridice umerii), în spatele ecranului, cu pieptul apropiat de ecran. îmbrace și va fi condus la pat
EKG înregistrarea EKG necesită repaus fizic și psihic absolut al bolnavului, care trebuie să După încheierea înregistrării
se odihnească înainte de înregistrare 10-20 minute se îndepărtează electrozii de
- se explică bolnavului modul de desfășurare al examinării, vom căuta să-l liniștim, să-i pe bolnav, se șterge pacientul
îndepărtăm frica sau tensiunea nervoasă. Bolnavul va fi culcat comod pe patul de de pastă. Pe EKG vom nota
consultații și va fi rugat să-și relaxeze musculatura numele și prenumele
Membrele superioare sunt așezate de-a lungul corpului, semiflectate de la cot, ușor în pacientului data și ora
pronație, iar membrele inferioare sunt ușor îndepărtate. Trebuie să avem grijă ca efectuării, vârsta, TA, dacă
pacientul să nu se atingă de partea metalică a patului. Contactul electric dintre electrozi bolnavul a luat medicamente
și pielea bolnavului se asigură printr-o bucată de tifon îmuiată în soluție de electrolizi ce pot influența înregistrările.
sau pastă specială pentru electrozi. Cei zece electrozi se fixează în felul următor: Pe spatele EKG- ului vom
montarea electrozilor pe membre: nota numele celui care a
- roșu pentru mâna dreaptă efectuat înregistrarea. Se
- galben pentru mâna stângă notează în foaia de observație
- negru pentru piciorul drept a bolnavului efectuarea
- verde pentru piciorul stâng tehnicii și data.
montarea electrozilor precordiali
 EXAMENE ÎNGRIJIRI DUPĂ
DATA PREGĂTIREA PENTRU EXAMEN
CURENTE EXAMEN
V1 -; spațiul IV intercostal, pe marginea dreaptă a sternului;
V2 -; spațiul IV intercostal, pe marginea stângă a sternului;
V3 -; între V2 și V4
V4 -; spațiul V intercostal stâng pe linia medioclaviculară
V5 -; la intersecția de la orizontală disa din V4 și linia axilară anterioară stânga
V6 -; la intersecția de la orizontală disa din V4 și linia axilară mijlocie stânga
Sunt utilizate trei deriva/ii bipolare standard ale membrelor:
D1 -; antebraț drept-antebraț stâng
D2 -; antebraț drept-gamba dreapta
D3 -; antebraț stang-gamba stânga
 TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
Forma de Calea de
Medicamentul Doza/ora
prezentare administrare
Ramipril + tablete orală (5+25) mg/1 tb/zi
hydrochlorothiazide
Atorvastatin tablete orală 20 mg/1 tb/zi
Phenytoin capsule orală 100mg/1cps. de 3 ori
pe zi
Lactulose sirop orală 30 ml./zi
Iron protein succinylate sirop orală 15 ml./zi
or. Sol. Sd. 8oo (40
Fe+)
Ipratropium bromide capsule orală 2,5 ml., 1 amp. de 4
monohydrate + ori pe zi
salbutamol sulfate
soluţie inhalatorie
nebulizatoare(0,5+2,5)
Budesonide inh.ne.su. capsule orală 1 amp. de 2 ori de zi
0,25 mg/ml.,
Acetylcysteine granule suspensie orală 1 plic de 3 ori pe zi.
în doze unice 200
mg./plic,
Ser fiziologic FI Perfuzie iv 300 ml
Glucoză 10% FI Perfuzie iv 500 ml
Vitamina C FI i.m. 1 f/24h
Diazepam F1 i.m. 1 f/24h
Glucoză 10% Fl I Perfuzie iv 500 ml/24h
Ser fiziologic F II Perfuzie iv 600 ml/24h
Penicilină F 4 mil i.m. 1mil/6h
Algocalmin F4 i.m. 1 f/6h
Diazepam FI i.m. 1 f/24h
 Tratamentul de fizioterapie şi recuperare.
Programul de fizioterapie a început încă din perioada de spitalizare, după primele
zile de la internare, când s-a reuşit stabilizarea bolnavei. În prima fază, s-a făcut fizioterapie
respiratorie şi în continuare fizioterapie pentru recuperarea parezei instalate imediat după
episod. După cum este cunoscut, pareza face imposibilă orice mişcare din cauza lipsei
tonusului muscular, iar fizioterapeutul unităţii noastre a început programul de recuperare
prin kinezioterapie pasivă de trei ori pe zi, evitând să obosească bolnava. Treptat, pe măsură
ce starea pacientei s-a stabilizat, în stadiul următor, în perioada de spasticitate, s-a lucrat atât
membrul superior, cât şi cel inferior prin mişcări de adunare şi extensie a membrelor. În
continuare, spasticitatea a regresat şi pacienta a reuşit să coopereze tot mai bine cu
fizioterapeutul şi să facă mişcări tot mai dificile şi complexe.
Programul a prevăzut în stadiul următor, tratamentul deformărilor, educarea
muşchilor paralizaţi şi educarea bolnavului pentru a recăpăta posibilitatea de a păşi şi de a
servi singur. Pacienta noastră a reuşit să facă primii paşi şi să mănânce singură după o
perioadă de 19 luni. Deşi a reuşit să recupereze o mare parte din handicap, pacienta a
continuat să rămână în unitatea noastră şi să continue programul de recuperare pentru
stabilizarea rezultatelor.
Particularitatea cazului: Ceea ce face ca acest caz să fie discutat şi prezentat sunt,
pe o parte particularităţile de comportament şi condiţiile de muncă, care au condus la o stare
de sănătate precară, pe fondul căreia s-a produs AVC-ul, iar pe altă parte, particularităţile
din cadrul programului de recuperare din unitatea noastră, după instalarea AVC-ului
hemoragic.
Una din particularităţile cazului o reprezintă condiţiile deosebite de muncă, în care
principalii factori de risc profesional sunt zgomotul, stresul, efortul fizic crescut, care au
influenţat negativ HTA, dar şi scamele în exces de la țesăturile lucrate la maşina de cusut,
care în decursul anilor au determinat şi accentuat atât astmul bronşic, cât şi instalarea
insuficienţei respiratorii cronice. În momentul declanşării AVC hemoragic, care a avut drept
cauză principală HTA incorect tratată, cele două afecţiuni respiratorii au contribuit la
agravarea stării generale a bolnavei, a funcţiei respiratorii, dar şi a evoluţiei AVC-ului, a
tratamentului şi prognosticul acestuia. Gravitatea AVC, starea generală a pacientei, prezenţa
astmului bronşic şi a insuficienţei respiratorii cronice au influenţat negativ şi recuperarea
neuro-motorie.
Pacienta a urmat programul de recuperare, care se aplică în astfel de situaţii, adaptat
la necesităţile personale, însă spre deosebire de majoritatea cazurilor, rezultatele
programului au întârziat.
 În acest sens, particularitatea cazului o reprezintă faptul că persistenţa în aplicarea
unui program complex de recuperare a avut un rezultat pozitiv, după o perioadă de un an şi
şapte luni, eforturile pacientei şi ale noastre fiind încununate de succes.
O altă particularitate în acest caz, este faptul că pe toată perioada evoluţiei bolii şi a
programului de recuperare, pacienta a avut o stare psihică bună şi o bună cooperare cu
fizioterapeutul.
Comentarii: Din acest caz, reiese şi importanţa deosebită a factorilor de risc
profesional şi a condiţiilor de muncă, care au influenţat starea de sănătate a pacientei,
prezenţa bolilor cronice şi evoluţia AVC. Existenţa afecţiunilor respiratorii care au debutat şi
evoluat în condiţiile deosebite de muncă ale pacientei în momentul producerii AVC
hemoragic, au acţionat ca factori agravanţi ai evoluţiei bolii, cunoscut fiind faptul că una
dintre măsurile principale de tratament este de a menţine căile respiratorii libere pentru o cât
mai bună oxigenare a encefalului. Posibilitatea de a rămâne libere căile respiratorii a fost
scăzută în prima perioadă de timp, ca urmare a scăderii nivelului de comunicare cu mediul
înconjurător, a scăderii reflexului de tuse pentru îndepărtarea secreţiilor şi ca urmare a
tulburărilor mecanismului de deglutiţie şi în general a motilităţii, ceea ce a făcut absolut
necesară prezenţa sondei rinogastrice Levine, pentru aportul de hrană şi lichide.
Existenţa infecţiilor respiratorii acute repetate, cât şi a infecţiilor urinare, după
trecerea sondei tip Folley, atât în perioada de spitalizare, cât şi în unitatea noastră au
înrăutăţit evoluţia bolnavei şi au întârziat recuperarea neuro-motorie.
Pacienta, fiind imobilizată la pat pe o perioadă lungă de timp, a primit o atenţie
deosebită îngrijării escarelor de decubit, cu care a venit din spital, dar şi pentru prevenirea
producerii unor plăgi.
Îngrijirea bolnavei de către asistente instruite în acest sens, sub observaţia şi
îndrumarea permanentă a medicilor, curăţarea chirurgicală a plăgilor, evitarea suprainfecţiei
acestora, printr-un tratament susţinut, de lungă durată, atât local, cât şi general, a avut ca
rezultat vindecarea escarelor de decubit.
Este de o importanţă deosebită schimbarea repetată şi la intervale egale de timp, de
câte două ore, a poziţiei în pat a bolnavei. Caracteristic în cazul pacientei este faptul că, deşi
îngrijirea tegumentelor şi a multiplelor escare de decubit a necesitat un efort susţinut de
lungă durată din partea întregii echipe de lucru, s-a reuşit vindecarea completă. Aceasta a
concurat la buna evoluţie a cazului şi la îmbunătăţirea prognosticului bolii.
Aplicarea programului de fizioterapie încă din perioada de spitalizare, continuarea
persistentă a acestuia şi adaptarea la diferitele stadii prin care a trecut bolnava în unitatea
noastră, au condus în final la un nivel mulţumitor de recuperare neuro-motorie. Bolnava
noastră, încă din faza de comă a fost în mod deosebit ajutată la fizioterapia respiratorie
aplicată şi care a avut drept scop prevenirea creşterii şi retenţiei secreţiilor bronşice, a
atelectaziei şi a pneumoniei.
Fizioterapia funcţiei respiratorii s-a făcut prin schimbări repetate şi la intervale egale
de timp a poziţiei bolnavei, în pat şi prin tehnici de vibraţie a toracelui, în vederea eliminării
secreţiilor. În repetate rânduri, când a fost necesar atât în spital, cât şi în unitatea noastră, s-a
făcut şi eliminarea mecanică a secreţiilor, prin aspirarea bronşică.
În acelaşi timp cu fizioterapia respiratorie, s-a început şi recuperarea neuro-motorie
a hemiplegiei drepte, programul fiind continuat cu persistenţă până la apariţia şi stabilirea
rezultatelor finale.
Programul de fizioterapie trebuie să înceapă cât mai devreme, ştiut fiind faptul că
cel mai mare grad de recuperare se realizează în primele două luni de la producerea AVC-
ului şi într-un procent mai mic în următoarele şase luni. Deci, primele 6-8 luni ale
programului de fizioterapie sunt şi cele mai importante, deoarece aduc şi cele mai multe
rezultate în procesul de recuperare neuro-motorie. În cazul nostru, starea generală a
bolnavei, infecţiile repetate, prezenţa sondelor Levine şi Folley, escarele de decubit au
îngreunat şi întârziat aplicarea programului de recuperare în primele 6-8 luni, insistându-se
mai mult pe kinetoterapia pasivă, deci după acest interval de timp nu am avut rezultatele
aşteptate, scăzând astfel speranţa noastră, dar şi a pacientei de a reuşit o oarecare
independenţă în efectuarea anumitor activităţi. Continuarea susţinută a programului de
recuperare zilnic şi cu bună cooperare a pacientei, a condus în următoarele luni la faptul că
bolnava poate sta pe scaun şi să se deplaseze singură, cu ajutorul bastonului cu trei puncte de
sprijin, după o perioadă totală de un an şi şapte luni, de la debutul bolii. S-a reuşit o
recuperare mai bună a membrului inferior drept, decât a membrului superior drept, care a
rămas mai edemaţiat, cu un tonus muscular mai scăzut şi cu o motilitate mai redusă.
În cadrul orelor de fizioterapie, dar şi de ergoterapie, pacienta a reuşit să înveţe să
folosească cu cât mai multă îndemânare membrul superior stâng, şi cu ajutorul membrului
superior drept, la care am avut îmbunătăţirea motilităţii în procent de 40% a început să
execute şi mişcări de fineţe, cum este trecerea unor mărgele pe un fir de aţă, pentru a face o
brăţară. În evoluţia bolii şi în procesul de recuperare, un rol pozitiv l-a avut starea psihică
deosebit de bună a bolnavei, datorită caracterului ei optimist, cât şi a susţinerii psihologice
de către psihologul unităţii împreună cu întreaga echipă de lucru. Din literatura de
specialitate, ştim că depresia psihică este foarte întâlnită în cazurile de AVC, dar în cazul
nostru, depresia nu a afectat bolnava. După cum este cunoscut, când AVC-ul se produce în
emisfera stângă, avem şi tulburări de vorbire. Acestea au fost corectate în totalitate, cu
 ajutorul logopedului şi astfel, starea psihică a pacientei s-a îmbunătăţit şi mai mult. Acest
caz reprezintă o excepţie în activitatea unităţii noastre, deoarece spre deosebire de
majoritatea cazurilor tratate şi de datele din literatura de specialitate, s-a dovedit că
recuperarea poate da rezultate şi după o perioadă mai lungă de timp, atunci când se persistă
în aplicarea programului şi există şi o bună cooperare din partea pacientei.
3.2. Rolul asistentului medical în îngrijirea bolnavului cu AVC
Rolul asistentului medical este de a proteja bolnavul, de a-i oferi cea mai bună
atenție și îngrijire și de a evita noile posibile pericole.
Asistentul medical este un profesionist în munca medico-sanitară, situat pe cea mai
înaltă treaptă a cadrelor medii sanitare. Acesta este pregătit pentru îngrijirea bolnavilor, ținând
sub supraveghere permanentă bolnavii, urmărind toate complicațiile și accidentele posibile ale
bolii de bază și ale tratamentului aplicat, pe care trebuie să le cunoască în toate amănuntele și
să le recunoască în caz de nevoie. Posedând cunoștințele necesare, acesta va interveni, în
limita sarcinilor sale, în toate cazurile de urgență, pentru a nu pierde nici un moment până la
sosirea medicului.
Asistentul medical cunoaște toate tehnicile curente ale examinărilor complementare
necesare stabilirii diagnosticului. Execută recoltările de produse biologice și patologice,
sondaje etc. și pregătește bolnavii pentru examinările paraclinice, radiologice, endoscopice
etc. Efectuează formele legate de internarea și externarea bolnavilor din spital, ține la curent
evidențele administrative și medicale ale bolnavului, făcând adnotările necesare în foaia de
temperatură și observație. Pe baza indicațiilor prescrise de medic în foaia de observație,
pregătește condica de medicamente. Formulează regimul dietetic al bolnavilor și asigură
controlul și distribuirea lui cu ajutorul personalului subaltern. Administrează medicamente și
supraveghează efectul lor, semnalând orice schimbare care s-ar ivi în starea bolnavului.
Îngrijirea bolnavului reprezintă o mare răspundere față de viața și sănătatea lui dar în
special față de conștiința noatră personală, având datoria de a consacra toată știința și energia
noastră pentru îngrijirea fiecărui bolnav.
Îngrijirea bolnavului cu accident vascular cerebral este o muncă grea care cere
eforturi fizice și un aport intelectual apreciabil.
Asistentul medical va avea în vedere:
- pregătirea și schimbarea patului cât mai des, deoarece bolnavii sunt imobili și pot
face escare decubit, pot avea incontinență de defecație etc.
- toaleta bolnavului constituie una dintre condițiile indispensabile ale procesului de
vindecare.
 - prevenirea escarelor de decubit este un obiectiv principal la bolnavii cu accident
vascular cerebral.
- urmărirea funcțiilor vitale și vegetative ale organismului și notarea lor în fișa de
observație: puls, respirație, tensiune arterială, temperatura etc.
- urmărirea apariției unor manifestări patologice.
- pregătirea și efectuarea recoltărilor de produse biologice și patologice pentru
examinări de laborator, la invitația medicului.
- pregătirea și asistarea explorărilor paraclinice ale sistemului nervos central.
- administrarea medicamentelor pe cale orală, parenterală, perfuzabilă.
- alimentația și hidratarea bolnavului.

Internarea pacientului în spital

Se face pe bază de planificare, cu bilet de trimitere de la medicul de familie sau de la
specialist, dar bolnavii cu AVC necesită spitalizare de urgență, mai ales cei cu scoruldupă
scala Glasgow > 4 şi după stabilizarea indicelor vitali.
Transportarea bolnavilor va fi cruţătoare, în poziţie cu ridicarea extremităţii cefalice
la 30°.
Bolnavii sunt spitalizaţi în departamentul de terapie intensivă pe lângă departamentul
de Neurologie.
Datele de identificare se obțin pe baza actelor de identitate și din documentele emise
de către unitatea care solicită internarea/internarea de urgență. În registru sunt menționate:
data și ora (momentul prezentării pacientului), numele, vârsta, sexul, diagnosticul de internare
și date generale ca adresa personală și a însoțitorilor.

Asigurarea condițiilor de spitalizare

Pregătirea patului și accesoriilor lui
Este cel mai important mobilier al salonului, deoarece pacienții își petrec 90% din
timpul internării aici.
Acesta trebuie să fie comod, pentru satisfacerea condițiilor de odihnă ale pacientului,
de dimensiuni potrivite, dotat cu țevi metalice și email alb, somieră din sârmă de oțel și cu roți
care pot fi blocate.
Accesoriile patului sunt: saltea cu husă solidă de pânză impermeabilă ușor lavabilă,
peste care se pune o mușama cauciucată, 1-2 perne, pătură și lenjerie de pat.Salteaua optimă
este cea din burete sau cauciuc umplut cu apă, pentru a preveni escarele de decubit la bolnavii
imobilizați.
 Schimbarea lenjeriei de pat
Este foarte importantă în cazul pacientului cu AVC, asigurându-i condițiile esențiale
de igienă. Se face de obicei dimineața, înainte de curățirea salonului, după măsurarea
funcțiilor vitale și efectuarea toaletei, dar se schimbă de fiecare dată când este nevoie.

Asigurarea igienei pacientului (vestimentară și corporală)

Igiena pacientului începe de la internare, când acesta este dezinfectat și deparazitat,
dacă se poate deplasa singur, atunci asistenta va însoți bolnavul la dușuri, iar în caz contrar se
va efectua toaleta pe regiuni.
Efectuarea toaletei are efecte benefice asupra circulației cutanate, favorizează
mobilizarea anticorpilor formați de celulele reticuloendoteliale din țesutul celular subcutanat,
are efect relaxant și sedativ asupra organismului.
Mucoasele constituie de asemenea o preocupare deosebită, mai ales în cazul în care
pacientul prezintă pareze faciale. Acestea se inflamează și prezintă secretți, fiind predispuse la
infecții supraadăugate, fapt pentru care la orice bolnav vor trebui luate măsuri riguroase de
igienă.

Observarea poziției pacientului

Poziția reprezintă unul din lucrurile cele mai importante care trebuie urmarite.
Aceasta trădează nu doar starea patologica ci și gradul de severitate al îmbolnavirii. Expresia
feței poate prezenta unele stări ca: anxiete, durere, deprimare, optimism, indiferență sau
interes față de boală sau mediu. Se modifică în funcție de starea generală a bolnavului,
durerea fiind unul din factorii primordiali care influențează poziția bolnavului.
Durerea se prezintă prin suferință, bolnavul adoptă anumite poziții în încearcarea de
a o minimaliza. Va lua poziții antialgice, cu susținerea părții dureroase, sau adresează
grimase, geme, are maxilarele crispate. Bolnavul este agitat, caută o poziție care să-i calmeze
durerea, are transpirații și extremitățile se pot răci. (Titirică)

Supravegherea funcțiilor vitale și vegetative

Scop:
- Ameliorarea stării generale a bolnavului.
- Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii arteriale sistolice la
nivelul 90-100 mmHg şi mai mare la hipertensivi.
- Stabilizarea ritmului cardiac în limitele 50-110/min.
 - Stabilizarea frecvenţei respiratorie în limitele 12-25/min.
- Temperatura corporală centrală este în limitele normale.
Temperatura: reprezintă rezultatul proceselor oxidative din organism, generatoare de
caldură. Scopul măsurarii este evaluarea funcției de termoreglare și termogeneză. Locul de
masurare: axila, plica inghinală, cavitatea bucală, rect, vagin. Se măsoară cu ajutorul
temometrului maximal. Valoarea normală a temperaturii este: 36-37°C la adult.
Tensiunea Arterială: reprezintă presiunea exercitată de sangele circulant asupra
pereților arteriali, în cursul contracției cardiace. TA variază în funcție cu vârsta și cu orarul
activităților în cursul zilei. Scopul măsurarii este evaluarea funcției cardiovasculare. Se
măsoara cu ajutorul tensiometrului și al stetoscopului pe brațul bolnavului. Valorile normale
sunt: sistolica 115-140mmHg și diastolica 75-90mmHg.
Pulsul: reprezinta expansiunea ritmică a arterelor comprimate pe un plan osos,
sincron cu sistola ventriculară. Este o senzație de șoc percepută la palparea unei artere
superficiale comprimată incomplet pe un plan dur, osos. Palparea pulsului se face cu vârful
degetelor index, mediu și inelar de la mâna dreaptă. Valorile normale sunt 60-80 bătai/min la
adulți.

Alimentația bolnavului
În cazul pacienților cu accident vascular cerebral, în perioada acută, când poate
prezenta și febră, regimul alimentar va fi hidrozaharat, bogat în vitamine, în special în
vitamina C, sucuri de fructe, siropuri, ceaiuri calde, lapte. Progresiv dupa ameliorarea
simptomelor, se va trece la regimul lacto-făino-zaharat și apoi la o alimentație mai
substanțiala, hipercalorică, ușor digerabila, încercând să se respecte și preferințele culinare ale
pacientului.

Administrarea medicamentelor și hidratarea organismului

Medicamentele sunt produse de origine chimică, minerală, vegetală sau animală.
Contribuția lor la vindecarea pacientului este influențată de tipul de boală și evoluția
acesteia, de doza de administrare, de compoziția lor chimică și de calea de administrare care
are o mare influență asupra efectului acestora.
În administrarea lor există anumite reguli stricte care trebuie respectate și pe care
asistenta trebuie să:
- Respecte întocmai medicamentul prescris de medic;
- Identifice medicamentul administrat;
- Verifice calitatea medicamentului administrat;
- Respecte căile de administrare;
- Respecte dozajul prescris;
- Respecte orarul de administrare;
- Respecte somnul bolnavului;
- Evite incompatibilitatea medicamentelor;
- Raporteze de urgență greșelile de administrare. (Văcariu)
Tratament de standard (terapie nediferenţiată) în caz de:
 Encefalopatie hipertensivă acută: Nitroprusiat de Sodiu 0,25-10 pg/kg/min i.v. în
perfuzie sau Enalaprilat 1,25-5 mg i.v. lent, la fiecare 6 ore, sau Labetalol 20-80
mg i.v. în bolus, rebolus la fiecare 10 min sau 2 mg/min în perfuzie (maxim 300
mg), sau Furosemid 20-40 mg i.v., timp de 1-2 min.
 Hipertensiune arterială severă asociată cu hemoragia subarahnoidiană sau cu
AVC: Nitroprusiat de Sodiu 0,25-10 pg/kg/min i.v. în perfuzie sau Enalaprilat
1,25-5 mg i.v. lent, la fiecare 6 ore, sau Labetalol 20-80 mg i.v. în bolus, rebolus
în aceeaşi doză la fiecare 10 min sau 2 mg/min i.v. în perfuzie (maxim 300 mg).
Urapidil 12,5-25 mg i.v. lent.
 Hipotensiune arterială severă (colaps, şoc): Dopamină 5-20 pg/kg/min i.v. în
perfuzie.
 Convulsii: Diazepam 10-20 mg i.v. lent sau Fenitoină 10-15 mg/kg i.v. cu viteza
50 mg/min, sau Fenobarbital 20 mg/kg i.v. cu viteza 50-75 mg/min. Eșec:
anestezia generală.
 Hipertermie (t° > 38,5°C): Aspirină 500 mg oral sau Paracetamol 1000 mg oral
sau 500 mg per rectum, sau Diclofenac 75 mg i.m. În caz de eşec: Dantrolenă 2,5
mg i.v. lent, se repetă la fiecare 5-10 min (maxim 10 mg/kg).
 Bradiaritmii cardiace: Atropină 0,5-1 mg i.v. în bolus, rebolus la fiecare 3-5 min
(maxim 3 mg)
 Tahiaritmii supraventriculare: Verapamil 0,075-0,15 mg/kg i.v. în bolus sau
Metaprolol 5 mg i.v. în bolus sau Amiodaronă 150-300 mg i.v., timp de 10 min.
 Tahiaritmii ventriculare: Lidocaină 1-1,5 mg i.v. în bolus, rebolus la fiecare 3-5
min (maxim 3-5 mg/kg) sau Amiodaronă 300 mg i.v., timp de 10 min.
 Vomă: Metoclopramid 10 mg i.v. lent.
 Cefaleee severă: Tramadol 50-100 mg i.m.
 Edem cerebral sever: Manitol 0,25-0,5 g/kg i.v. în perfuzie, timp de 4 ore sau
Glicerol 10% -250 ml i.v. în perfuzie, timp de 30-60 min, se repetă, în caz de
 necesitate, la fiecare 6 ore. Furosemid 10 mg i.v. în bolus, la fiecare 2-8 ore (se
administrează concomitent cu diureticile osmotice).
Alte tratamente:
 Hiperventilare 12-14 ml/kg.
 Tratamentul sedativ: Thiopental, remediile nedepolarizanţi: Vencuronium sau
Pancurnium.

Pregătirea pacientului și efectuarea tehnicilor impuse de afecțiune

Puncția lombară:
Organizarea mediului -puncția se execută în cabinetul de tratamente sau în salon la
patul bolnavului;
- luminozitate adecvata, temperatura camerei de cca 20°C;
- se interzic activitatile de curatenie, servitul mesei, activități zgomotoase ale
celorlalți pacienți sau prezența vizitatorilor.
Pregatirea pacientului:
1. Pregatirea psihică -Informează pacientul asupra necesității efectuării puncției și
riscurile
2. Poziționarea pacientului pentru puncție: Poziția șezând: pacientul este
poziționat pe pat sau scaun cu mâinile pe coapse sau încrucișate pe piept sau
spătar; capul pacientului este aplecat inainte; spatele este incovoiat in forma de
arc „spate de pisica”; asistenta medicală stă în fața pacientului și apasa moderat
capul acestuia in regiunea occipitala (pentru a-și indoi spatele) iar cu mâna
cealaltă împinge înapoi epigastrul, accentuând poziția dorită;
3. Procedura de laborator numită electroforeza lichidului cefalorahidian este
metoda folosită pentru studiul nivelului de proteine în LCR.

Examenul CT
Asistenta medicala însoțește pacientul la sala de examinare, a cărei temperatură este
climatizată, îndepărtează obiectele radioopace, îl linișteste, deoarece izolarea în sala de
examinare timp îndelungat îi determină o stare de nesiguranță, teamă și anxietate. Explică
caracterul nonagresiv al investigației, condițiile în care se desfășoară aceasta, privind gradul
de luminozitate, posibilitatea de mobilizare, durata examinarii (aprox 30 minute),
obligativitatea folosirii unei substanțe de contrast în caz de necesitate.
 Educație pentru sănătate
Asistenta are un rol deosebit în educația pentru sănătate, aceasta pe lângă sprijinul
moral care îl oferă pacientului, trebuie să îl educe în respectarea unor măsuri de siguranță
pentru a se evita recidiva AVC.
Externarea pacientului
După finalizarea investigațiilor, medicul poate decide externarea pacientului, dată pe
care o va comunica atât bolnavului cât și aparținătorilor. La externare, pacientul trebuie deja
să aibă la cunoștință riscul la care se expune și cum poate preveni pe viitor. I se va da o foaie
de regim și datele următoarelor controale.
Dacă este nevoie, se va pune la dispoziția acestuia o ambulanță care să îl transporte
la domiciliu, dacă nu, atunci poate pleca însoțit de familie.
Concluzii:
Urmărind evoluţia acestui caz, se desprind următoarele concluzii:
· este importantă evitarea unor deprinderi dăunătoare, cum sunt excesele alimentare,
fumatul, care în cazul pacientei noastre, în decursul anilor au influenţat negativ calitatea
vaselor sanguine şi în general starea de sănătate a organismului.
· din cazul prezentat reiese necesitatea prevenirii factorilor de risc profesional şi a
îmbunătăţirii condiţiilor de muncă. Acest lucru nu a fost posibil la pacienta noastră şi a avut
repercusiuni asupra stării de sănătate.
· este important controlul periodic al tensiunii arteriale şi tratamentul corect al HTA
şi în general al bolilor cronice. În cazul pacientei, ar fi fost de ajutor deosebit luarea
măsurilor preventive, având în vedere antecendetele heredo-colaterale, cu ambii părinţi
hipertensivi.
· odată instalat AVC-ul hemoragic, bolnavul trebuie transportat de urgenţă în spital.
Intervenţia imediată şi îngrijirea de către un personal specializat a bolnavei noastre, atât în
perioada acută, cât şi în faza de recuperare, s-a dovedit a fi de o deosebită importanţă.
· pentru a scădea mortalitatea şi gradul de invaliditate, în cursul spitalizării trebuie
susţinute funcţiile de bază ale organismului, să se facă diagnosticul şi tratamentul fiecărei
cauze de tulburare neurologică şi să fie tratate toate complicaţiile sistemice.
· este importantă prevenirea celei mai frecvente şi grave complicaţii respiratorii,
pneumonia de reflux, ca urmare a prezenţei poziţiei de decubit prin imobilizarea la pat.
· atât în perioada de spitalizare, cât şi în continuare, în perioada de recuperare, în
unitatea noastră, s-a dat o importanţă deosebită şi permanentă îngrijirii escarelor de decubit.
Prin îngrijirea corectă şi susţinută a cestor plăgi, la pacienta noastră, s-a evitat suprainfecţia
cu diferiţi microbi aerobi şi mai ales anaerobi, care ar fi putut deveni cauza unei septicemii
cu consecinţe fatale pentru bolnavă.
· posibilitatea efectuării investigaţiilor de specialitate necesare, cu aparatură
performantă, atât în spital, cât şi în continuare, în unitatea noastră, au fost de un ajutor
deosebit în stabilirea corectă a diagnosticului şi în consecinţă, a aplicării tratamentului
adecvat şi a reabilitării bolnavei.
· controlul clinic şi paraclinic periodic, efectuat de către un personal medical şi
ajutător specializat, cu prevenirea şi tratarea tuturor simptomelor şi afecţiunilor prezentate
de bolnavă în perioada de reabilitare, au condus la îmbunătățirea prognosticului de viaţă şi la
reuşita recuperării neurologice a acesteia.
· susţinerea psihologică a pacientei de către psiholog, de asistenta socială, cât şi de
întreaga echipă de lucru, cu sprijinul acordat de familia acesteia, care a fost instruită în acest
sens, a fost de un mare ajutor în aplicarea programului complex de recuperare şi în obţinerea
rezultatelor.
Propuneri: În urma prezentării şi discutării acestui caz, se desprind următoarele
propuneri:
1. să se încerce îmbunătăţirea modului de viaţă printr-o alimentaţie corectă, printr-o
activitate fizică echilibrată, prin înlăturarea obiceiurilor negative cum ar fi fumatul pentru a
se reuşi diminuarea pericolului de instalare a AVC-ului.
2. la locul de muncă, să existe un medic de medicina muncii, care prin controale
periodice, să urmărească starea de sănătate a angajaților, precum şi aplicarea şi respectarea
normelor în vigoare.
3. trebuie controlată periodic tensiunea arterială şi tratată corect HTA, ştiut fiind
faptul că reprezintă factorul principal al producerii unui AVC hemoragic.
4. în cazul producerii ACV-ului hemoragic, bolnavul să fie transportat imediat într-o
unitate spitalicească pentru susţinerea funcţiilor vitale, investigaţii şi tratament, iar în
continuare, după stabilizarea bolnavului, este absolut necesar ca acesta să fie transferat într-o
unitate specializată în recuperarea afecţiunilor cronice, cu un personal instruit în acest sens,
în vederea continuării tratamentului sub control medical, cât şi a programului de recuperare
neuro-motorie.
5. este important să se înceapă fizioterapia şi recuperarea imediat după primele zile
de la debutul AVC, încă din spital, după stabilizarea bolnavului şi să fie continuată în unităţi
specializate.
6. să se continue fizioterapia până la obţinerea rezultatelor dorite. În cazul pacientei
noastre, persistenţa în atingerea rezultatelor finale ale recuperării s-a dovedit de un mare
ajutor pentru pacientă; deci propunem să nu se renunţe la fizioterapie chiar dacă rezultatele
întârzie să apară.
7. să se acorde o importanţă deosebită susţinerii psihice a bolnavului de către
psiholog, dar şi de întregul personal al unităţii care va fi instruit în acest sens, ştiut faptul că
după producerea AVC-ului, în cele mai multe cazuri, bolnavii prezintă simptome de
depresie psihică.
8. să se urmărească cooperarea cât mai strânsă cu familia bolnavului în vederea
recuperării şi a susţinerii psihice a acestuia, precum şi instruirea membrilor familiei, în acest
sens.
9. să se acorde fonduri pentru cercetare în vederea îmbunătăţirii metodelor de
tratament şi recuperare.
10. funcţionarea unui număr cât mai mare de unităţi specializate în tratarea şi
recuperarea bolilor cronice, în general şi a AVC-ului, în mod special, care să ofere pachete
de servicii medicale la preţuri cât mai aproape de posibilităţile reale ale persoanelor
interesate şi ale familiilor acestora.
11. deoarece costurile programelor de recuperare sunt ridicate pentru casele de
asigurare, propunem să se facă cât mai multe eforturi pentru prevenirea AVC-ului.
Măsurile de prevenire ale producerii AVC-ului sunt cele mai importante şi
reprezintă cheia succesului în scăderea mortalității și morbidității.
 3.3. Prezentarea tehnicilor

3.3.1. TEHNICA NR. 1

INJECȚIA INTRAMUSCULARĂ

Injecția musculară este o tehnică ce presupune introducerea unei substanțe

medicamentoase (soluţii izotone cristaline, uleioase sau substanţe coloidale) în țesutul
muscular prin intermediul unui ac ataşat la o seringă.
Administrarea intramusculară oferă un efect sistemic rapid. Volumul care poate fi
administrat pe această cale este de pâna la 5 ml. Se pot administra chiar și substanțe iritante
deoarece țesutul muscular are inervație senzorială redusă.
Substanţa: soluţii izotonice, uleioase, coloidale deoarece muşchiul asigură o resorbţie
bună şi rapidă prin vascularizaţia sa, iar prin inervaţia senzitivă mai puţin dezvoltată nu
produce o durere prea mare la distensie.
Scop: terapeutic – rol important în administrarea medicaţiei pe cale parenterală.
Loc de elecţie: mușchi voluminoși
- faţa externă a coapsei în 1/3 mijlocie
- regiunea fesieră - cadranul supero-extern al fesei
- regiunea deltoidiană
Materiale:
- tavă medical
- serururi pentru dizolvare
- mănuși de unică folosință
- ace cu lungime de 6-8 cm
- seringă
- compresă sterile și alcool
Tehnica:
- se dezinfectează pielea
- relaxarea musculaturii
- se înţeapă pielea cu rapiditate şi siguranţă perpendicular,
cu acul ataşat la seringă, profund în masa musculară
- se verifică poziţia acului prin aspirare
- soluţia se injectează lent
- se extrage seringa cu acul brusc şi se dezinfectează locul
 - se masează pentru a strica paralelismul planurilor şi a împiedica scurgerea
substanţei injectate
- repaus fizic timp de 5-10 min.
Accidente:
- durere vie în caz de leziuni ale nervului sciatic sau a ramurilor sale
- paralizie prin înţeparea nervului sciatic
- hematom prin lezarea unui vas de sânge – caz în care apare sânge în seringă
- supuraţie aseptică
- ruperea acului – bolnavul nu trebuie să contracte muşchiul
- embolie – substanţă uleioasă intraarterial accidental.

3.3.2. TEHNICA NR. 2

MĂSURAREA TENSIUNII ARTERIALE
Tensiunea arterială reprezintă presiunea exercitată de sângele circulant asupra
pereţilor arteriali.

Categoria Sistolic (mmHg) Diastolic (mmHg)

Normala < 120 < 80

Prehipertensiune 120 - 139 80 - 89

Hipertensiune stadiul 1 140 - 159 90 - 99

Hipertensiune stadiul 2 >/= 160 >/= 100

Loc de măsurare a Tensiunii Arteriale:

 Artera humerală
 Artera radială
 Artera pedioasă
Factorii care determină tensiunea sunt:
-forţa de contracţie a inimii;
-debitul cardiac;
-vâscozitatea sângelui;
-elasticitatea şi calibrul venelor.
 Valoarea tensiunii arteriale este determinată în primul
rând de forţa de contracţie a inimii, care va fi mai mare în
sistolă (tensiunea arterială maximă) şi mai mică în diastolă
(tensiunea arterială minimă).
Diferenţa dintre T.A. maximă şi T.A. minimă se numeşte tensiunea arterială
diferenţială care are o importanţă mare pentru diagnostic.
Creşterea tensiunii arteriale peste valorile normale se numeşte hipertensiune arterială.
Scăderea tensiunii arteriale sub valorile normale se numeşte hipotensiune arterială.
ETAPE:

Pregătirea materialelor:
-aparat pentru măsurarea tensiunii arteriale care pot fi cu mercur, cu manometru,
oscilometru;
-stetoscop biauricular;
-pix roşu pentru notarea în foaia de observaţii.

Pregătirea pacientului:
-se informează pacientul despre tehnică;
-repaus cu 15-20 de minute înainte de măsurare a tensiunii;
-măsurarea tensiunii arteriale se face cu cel puţin 3 ore după servirea mesei.
Efectuarea tehnicii:
A) Metoda ascultatorie:
- se aplică manşeta pneumatică pe braţul pacientului, deasupra plicii cotului, braţul
fiind sprijinit şi în extensie, iar pacientul în decubit dorsal sau şezând ;
-se fixează membrana stetoscopului pe partea humerală sau sub marginea
interioară a manşetei şi se mebţine cu mâna stângă;
-se întreabă pacientul ce tensiune are de obicei pentru a nu traumatiza membrul prin
pomparea prea mare a aerului;
-se introduc olivele stetoscopului în urechi;
-cu mâna dreaptă se pompează aer în manşeta pneumatică cu ajutorul parei de
cauciuc până la dispariţia zgomotelor pulsabile;
-se decomprimă progresiv aerul din manşetă, prin deschiderea suparei, până când se
percepe primul zgomot arterial iar acesta reprezentând tensiunea arterială maximă;
-se continuă decomprimarea, zgomotele arteriale fiind tot mai puternice şi apoi
 scad în intensitate până când dispar iar ultimul zgomot
arterial reprezintă tensiunea arterială minimă.
B) Metoda palpatorie:
-se aplică manşeta pneumatică pe braţul pacientului,
deasupra plicii cotului, braţul fiind sprijinit şi în extensie, iar
pacientul fiind în decubit dorsal sau şezând;
-se reperează şi palpează cu mâna stângă artera radială iar cu mâna dreaptă se
pompează aer în manşeta pneumatică cu ajutorul perei de cauciuc până la dispariţia undei
pulsatile radiale;
-se decomprimă progresiv aerul din manşetă, prin deschiderea supapei;
-apariţia primei unde pulsabile coincide cu T.A. maximă, iar ultima undă pulsabilă
coincide cu T.A. minimă .
-această metodă are dezavantajul obţinerii unor valori mai mici decât cele reale.

3.3.3. TEHNICA NR. 3

INJECȚIA INTRAVENOASĂ
Injecţia intravenoasă reprezintă reprezintă administrarea unei substanțe
medicamentoase direct în sistemul vascular. Aceasta tehnica permite o acțiune terapeutică
rapidă, de aceea se alege atunci când se dorește un efect imediat.
Pe cale intravenoasă se introduc:
-soluții cristaline
-soluţii izotone
-soluţii hipertone (sunt caustice pentru ţesutul muscular şi subcutanat).
Nu se introduc soluţii uleioase deoarece produc embolie gazoasă şi consecutiv
moartea. Resorbţia la acest nivel se produce instantaneu. Se administrează însă cantități mai
mari de substanțe active hidrosolubile.
Materiale necesare:
 Locul de elecţie:
A) periferic: venele de la plica cotului (cefalica şi bazilica care se anastomozează
dând naştere venelor mediană şi cefalica).
-venele antebraţului;
-venele de pe faţa dorsală a mâini;
-venele maleolare interne;
-venele epicraniene la copii;
-vena jugulară externă;
-vena ombilicală la nou-născut.
B) central:
-vena jugulară internă;
-vena femurală;
-vena subclavie.
Scop:
Terapeutic:
 administrarea medicației; un efect terapeutic rapid;
 realizarea unei concentraţii înalte în sânge a medicamentului, într-un timp
scurt.
Explorator:
 injectarea unei soluţii de contrast;
 recoltarea sângelui venos pentru examenul de laborator.
Pașii executării injecției intravenoase sunt:
 pregătirea pacientului
 pregătirea materialelor
 igiena asistentului medical
 verificarea prescripției și a
recomandărilor medicale
 poziționarea pacientului
 dezinfectarea locului de elecție
 pregătirea soluției medicamentoase de
administrat
 aplicarea garoului
 identificarea venei și dezinfectarea locului de elecție după palpare
 introducerea acului
 injectarea soluției
 finalizarea tehnicii.
 Observații
 nu se administrează medicamentul cu același ac cu care s-a aspirat din fiolă sau
flacon;
 nu se recomandă încărcarea seringii fără ac prin introducerea directă a amboului în
fiolă, deoarece este compromisă sterilitatea;
 vena are nevoie pentru refacere de un repaus de cel puţin 24h ,de aceea nu se vor
repeta injecţiile în aceeaşi venă la intervale scurte;
 daca s-au revărsat în ţesutul perivenos, soluţiile hipertone, se va interveni pentru a se
evita necrozarea ţesuturilor;
 abordul venos superficial la nivelul membrelor inferioare este realizat doar în cazuri
de urgentă majoră pentru a evita complicaţiile tromboembolice;
 abordul venos profund este realizat de către medici în condiţii tip protocol-operator
(vena femurala, jugulara, subclaviculara);
 e interzis a se puncţiona vena din nou după formarea unui hematom.
Accidente / Incidente
 durere
 amețeală, lipotimie
 valuri de căldură (se injectează soluția lent și se comunică cu pacientul);
 alergie la substanță, soc anafilactic. Pune viața în pericol a pacientului.
Trebuie să se intervină de urgență (se anunţă medicul și se intervine de urgenţă
conform protocolului:
 se întrerupe administrarea medicamentului, se păstrează acul în venă, se
schimbă seringa şi se administrează medicaţia de urgenţă ex: Adrenalină,
Hemisuccinat de hidrocortizon sau Metilprednisolon).
 embolie gazoasă prin introducerea accidentală de aer în vena (! poate duce la
moartea pacientului)
 hematom prin străpungerea, perforarea venei sau retragerea acului fără
îndepărtarea garoului (se aplică comprese umede reci);
 tumefierea țesutului prin revărsarea substanței în afara venei
 traumatismele venoase repetate ca urmare a utilizării frecvente a aceleiaşi
vene
 flebalgia prin injectarea rapidă a substanței sau din cauza efectului iritativ
resimțit prin durere vie
 paraliza nervului median – rezultatul injectarii paravenoase a substanțelor cu
acțiune neurolitică
 puncționarea sau injectarea unei artere – se produce necroza totală cu dureri
mari, albirea mâinii si degete cianotice. Puncționarea unei artere se datorează
unui defect de tehnică, iar accidentul este sugerat de apariţia în seringă a
sângelui arterial, de culoare mai deschisă decât cel venos. Se întrerupe
injectarea și se solicită ajutor de urgență.
 la administrarea injecţiilor intravenoase este posibilă producerea sincopei
vaso-vagale, de teamă; în cazul pacienţilor anxioşi, hipervagotoni.
 colaps (se anunță medicul și se intervine conform protocolului).
 BIBLIOGRAFIE

Bajenaru O, Popescu O. Bogdan. Elemente esentiale de neurologie clinică, Editura

Medicala Amaltea, 2009
Borda Angela, Curs de Histologie, Târgu-Mureș, 2008.
Craitoiu S. Histologie – Curs pentru studenti anul II, Editura Sitech, 1999
Crivceanschii, Urgențe medicale. Ghid practic., 2009.
Drosescu Paula, Poeană Mihaela, Anatomia, Universitatea ,,Al. I. Cuza”, Iași.
Gavrila, Vasile, Babeti, Adriana, Kronbauer, Kristina, Tandara, Lucian,
Managementul etapizat al pacientului cu accident vascular cerebral.
Hickey WF. Basic principles of immunological surveillace of normal central
nervous sistem. Glia 2001, 36: 118.
Markus TM, Tsai SY, Bollnow MR et al. Recovery and brain reorganization after
stroke in adult and aged rats, Ann Neurol 2005 Dec; 58(6):950-3.
Ringleb, P.A, Ischaemic stroke and transient ischaemic attack.
Pentru capitolul III
Titirică L., Ghid de nursing, Editura Viața Medicală Românească, 1999.
Titirică L., Manual de ingrijiri speciale acordate pacienților de asistenții medicali,
Editura Viața Medicală Românească, 1999.
Văcariu Violetta, Ghid de Nursing, Editura ,,Victor Babeș”, Timișoara, 2012.