MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

„NICOLAE TESTEMIŢANU”

Cu titlu de manuscris
C.Z.U.:617.58:616.137.83-004.6-005.4(089)

ŢURCAN AUREL

CRITERII DE REVASCULARIZARE CHIRURGICALĂ A MEMBRELOR

INFERIOARE PRIN BAZINUL ARTEREI FEMURALE PROFUNDE ÎN
AFECŢIUNI ATEROSCLEROTICE POLISEGMENTARE LA PACIENŢII
CU ISCHEMIE CRITICĂ

14. 00. 27 – chirurgie

Teză de doctor în medicină

Conducător ştiinţific: Doctor habilitat în medicină,

profesor universitar
Gladun Nicolae

Autorul: Ţurcan Aurel

Chişinău, 2009
 CUPRINS
CUPRINS ........................................................................................................................................ 2
INTRODUCERE ............................................................................................................................. 4
CAPITOLUL I REVISTA LITERATURII ................................................................................... 9
1. 1 Diagnosticul şi tabloul clinic .................................................................................... 9
1.2. Metode de tratament conservativ a ischemiei critice a membrelor inferioare ........ 22
1. 3. Metodele chirurgicale de tratament a ischemiei critice a membrelor inferioare ... 26
CAPITOLUL II ............................................................................................................................. 36
Material şi metode de cercetare ..................................................................................................... 36
2. 1 Caracteristica generală a pacienţilor incluşi în studiu . .......................................... 36
2.3. Metode de prelucrare şi interpretare a rezultatelor obţinute ................................................... 48
CAPITOLUL III ............................................................................................................................ 50
SUBTILITĂŢI DE DIAGNOSTIC LA PACIENŢII CU AFECŢIUNI ATEROSCLEROTICE
ETAJATE ...................................................................................................................................... 50
3. 1. Evaluarea posibilităţilor diferitor metode de examinare în diagnosticul afecţiunilor
arterei femurale profunde. ......................................................................................................... 50
3. 1. 1. Anatomo-topografia arterei femurale profunde în aspect diagnostic ............ 50
3.1.2 Evaluarea comparativă a posibilităţilor diagnostice a scanării duplex şi
arteriografiei cu contrast ........................................................................................................ 57
3.2 Indicele profundo-aortal: criteriu de prognozare a eficacităţii revascularizării
profundale .................................................................................................................................. 63
3.2.1 Ipostaza istorică a problemei aprecierii revascularizării profundale ................ 63
3.2.2 Metodologia elaborării şi utilizarea în practică a Indicelui profundo-aortal .... 64
CAPITOLUL IV ............................................................................................................................ 70
REVASCULARIZAREA CHIRURGICALĂ DIFERENŢIATĂ A MEMBRELOR
INFERIOARE PRIN BAZINUL ARTEREI FEMURALE PROFUNDE .................................... 70
4.1 Tactica chirurgicală şi modalităţile intervenţiilor chirurgicale cu restabilirea
fluxului prin artera femurală profundă ...................................................................................... 70
4.2 Particularităţi ale reconstrucţiilor în regiunea arterei femurale profunde şi ale
operaţiilor repetate ..................................................................................................................... 85
SINTEZA REZULTATELOR OBŢINUTE ................................................................................. 97
CONCLUZII................................................................................................................................ 102
RECOMANDĂRI PRACTICE ...................................................................................................103
BIBLIOGRAFIE ......................................................................................................................... 104
ADNOTARE ............................................................................................................................... 121
2
SUMMARY ................................................................................................................................ 122
РЕЗЮМЕ .................................................................................................................................... 125
CUVINTE-CHEIE ...................................................................................................................... 127
LISTA ABREVIERILOR ........................................................................................................... 128

3
 INTRODUCERE
Abordând pacienţii cu ischemie critică, specialiştii angiologi, chirurgi vasculari etc. sunt
impuşi să rezolve probleme dificile de diagnostic şi de tactici medico-chirurgicale. Întotdeauna
există dilema – salvarea membrelor inferioare prin diferite căi de tratament chirurgical şi
medicamentos, deseori având un risc operator avansat, sau amputaţia înaltă primară a membrului
inferior [98, 66, 70]. În structura afecţiunilor cardio-vasculare ateroscleroza ocupă primul loc şi
este cauza de bază a invalidităţii şi letalităţii. Ateroscleroza, ca factor determinant al sindromului
obliterării arteriale cronice periferice, este cunoscut din cele mai îndepărtate timpuri. Ischemia
critică este de obicei cauzată de afectare multietajată şi determină o rată mai scăzută de salvare a
membrului. Tratamentul chirurgical rămâne pe prim plan, deşi abordarea factorilor de risc
prezintă o importanţă deosebită [123, 156, 161, 162].
În tromboza arterei femurale superficiale, artera femurală profundă are rol
important, pentru că ea este o cale colaterală, special echipată pentru această misiune, asigurând
un debit suficient de repaus şi efort minim în membrul afectat [123, 131]. Accidentele acute,
emboliile şi trombozele arteriale întrerup uneori evoluţia progresivă a bolii, fapt ce determină un
prognostic mai rezervat. Un alt factor care infuienţează evoluţia unei ateroscleroze obliterante
este asocierea unor modificări venoase pe segmentul interesat, de natura trombozelor venoase,
mai ales pe venele profunde, probabil seundare unei hipoirigaţii.
Localizarea cu predilecţie a leziunilor aterosclerotice se face în locurile unde curentul
sangvin exercită o presiune crescută asupra peretelui arterial: bifurcaţiile arteriale în general,
trunchiul ileo-femural, unde artera trece peste marginea bazinului, ca peste un căluş; în canalul
Hunter, unde artera trece printre planurile osteotendinoase dure, care îşi lasă adesea amprenta pe
artere [131].
Din literatura de specialitate rezultă că arterita aterosclerotică este de aproximativ 10 ori
mai frecventă, la aceeaşi vârstă la diabetici decât la nediabetici. Ea apare mai devreme la
diabetici, iar ischemia cu necroza periferică a membrelor pelviene este mult mai frecventă la
această categorie de bolnavi.
Din punct de vedere evolutiv o ocluzie arterială poate avea ca rezultat fie o
ischemie acută severă cu gangrenă, fie o ischemie moderată, total sau parţial reversibilă.
Important este gradul de blocaj mecanic al arterei şi mai puţin spasmul arterial supraadăugat, fapt
care are rol important in emboliile arteriale [169, 187].
Ischemia severă cu necroză apare când presiunea de perfuzie a fluxului sangvin scade sub
50 mmHg, iar circulaţia colaterală nedezvoltată nu poate compensa cantitatea de sânge necesară

4
irigării ţesuturilor. Ischemia severă este în funcţie de locul ocluziei arteriale, reflexele
vasoconstrictoare locale, timpul scurs de la momentul ocluziei şi instituirea şi eficacitatea
tratamentului. . Particularitatea maladiei constă în progresarea permanentă [168] cu dezvoltarea
stadiilor tot mai avansate de insuficienţă arterială, ischemiei critice, gangrenei şi amputaţiei
membrului: incidenţa gangrenelor la aceşti pacienţi rămâne înalt (25 %). Conform datelor
Europene (Rudestein 1991) ischemia critică este întâlnită la 500-1000 pacienţi la 1 mln.
populaţie anual (Fagrell B. 1992). La momentul actual metoda de bază în tratamentul
aterosclerozei obliterante a aortei şi arterelor membrelor inferioare este cea chirurgicală.
Operaţiile vasculare reconstructive permit îmbunătăţirea circulaţiei în membrele ischemizate la
80-97 % dintre pacienţi [163, 157, 169, 187, 69] şi aduc la ameliorarea calităţii vieţii şi
prelungirea ei [152, 158]. În SUA anual se efectuează cca. 50 mii angioplastii şi 120 mii operaţii
de revascularizare [76]. Conform statisticelor centrelor de chirurgie vasculară mortalitatea după
operaţii vasculare reconstructive constituie 0,5-8 % [68].
Metodele de tratament chirurgical în tratamentul ischemiei critice sunt diverse şi în
dezvoltare permanentă. La momentul actual se consideră că amputaţia primară este indicată
numai în gangrenă cu prezenţa sepsisului [144].
Necătând la succesele angiochirurgiei şi chirurgiei vasculare numărul de amputaţii este
destul de înalt: Anglia – 120; SUA – 260; Danemarca – 120; Rusia – 180 la 1 mln. de populaţie
anual [141]. Mortalitatea după amputaţii constituie 30-45 % [164, 11]. Conform unor date peste
5 ani după amputaţii decedează 70 %; peste 10 ani practic toţi bolnavii [138, 66]. Folosirea
protezelor după amputaţia gambei e posibilă la 69,4 % ; după amputaţia coapsei – 30,3 % dintre
pacienţi [141].
În afară de numărul înalt de complicaţii şi mortalitate pacienţii cu amputaţii înalte
necesită cheltuieli mari pre-, intra- şi mai ales postoperatoriu [108].
Investigaţiile clinice din ultimii 10 ani nu au arătat micşorarea numărului de amputaţii
înalte şi surprinzător, n-au demonstrat o dependenţă inversă între numărul de operaţii
reconstructive şi cel al amputaţiilor înalte [108].
Încercările de salvare a membrelor cu orice preţ deseori aduc la rezultate tragice:
mortalitatea în amputaţii după reconstrucţii (secundare) este de 2, 3 ori mai înaltă decât în
amputaţiile primare, iar a complicaţiilor septico-purulente de 2, 4 ori corespunzător [77].
Cauza eşecurilor tratamentului chirurgical (în afară de caracterul difuz al afecţiunii
aterosclerotice, patologii asociate etc.) adeseori este alegerea greşită (maximalism nemotivat) a
tacticii chirurgicale.
Există păreri că anume greşelile chirurgicale aduc la 5-25 % de complicaţii
postoperatorii precoce [178] şi 25-70 % dintre toate reocluziile [158].

5
 Scopurile tratamentului chirurgical sunt cu atât mai greu de atins cu cât mai multe
segmente arteriale sunt afectate. Prin urmare rămân discutabile unele aspecte tehnice şi tactice în
operaţiile reconstructive la arterele membrelor inferioare. Cele mai multe controverse sunt pe
marginea necesităţii de revascularizare a segmentului femuro-popliteu în afecţiunile
polisegmentare [141]. Există două poziţii diametral opuse. Unii autori sunt de părerea
revascularizării numai prin bazinul AFP [146, 148], alţii iarăşi categoric pledează pentru
revascularizarea obligatorie şi a segmentului femuro-popliteu [145, 147, 140]. În cazul efectuării
reconstrucţiilor duble într-o şedinţă se discută problema traumei operatorii majore şi prelungirii
considerabile a timpului operator [137]. Totodată persistă problema durabilităţii funcţionării by-
passurilor distale, care, lucru ştiut [142, 147] este mai mică considerabil decât al
revascularizărilor aorto-ileo-femurale.

SCOPUL STUDIULUI: Evaluarea rezultatelor tratamentului chirurgical al

pacienţilor cu ischemie critică cauzată de afecţiuni aterosclerotice polisegmentare a arterelor
membrelor inferioare pentru elaborarea unor criterii obiective diferenţiate către operaţiile cu
includerea în circulaţie a bazinului arterei femurale profunde.

SARCINILE DE BAZĂ ALE STUDIULUI:

1. Estimarea metodelor de diagnostic şi valoarea practică a fiecăreia în aprecierea
afecţiunilor aterosclerotice etajate în segmentele aorto- femuro- popliteo- tibiale la pacienţii cu
ischemie critică.
2. Elaborarea unor criterii certe de evaluare a rezultatelor diagnosticului preoperatoriu al
pacienţilor cu afecţiuni aterosclerotice polisegmentare a membrelor inferioare şi ischemie critică.
3. Determinarea criteriilor veridice de selectare a pacienţilor care necesită amputaţii
primare.
4. Aprecierea rolului şi beneficiilor operaţiilor reconstructive şi plastice la pacienţii cu
ischemie critică a membrelor inferioare.
5. Evaluarea rezultatelor operaţiilor cu includerea în circulaţie a arterei femurale profunde
şi elaborarea principiilor de prognozare a eficacităţii lor.
ELEMENTUL ŞTIINŢIFIC NOVATOR:
În baza analizei complexe a pacienţilor cu afecţiuni aterosclerotice polisegmentare şi
ischemie critică a fost elaborat un algoritm de diagnostic şi tratament chirurgical al acestora.
A fost elaborat şi implementat un criteriu nou (indicele profundo-aortal), care ne permite
prognozarea rezultatelor operaţiilor şi stabilirea tacticii de tratament chirurgical
preoperatoriu.

6
 A fost stabilit rolul şi locul diverselor metode de cercetare în programul complex de
diagnosticare a pacienţilor cu ischemie critică şi afecţiuni etajate aterosclerotice a membrelor
inferioare.
A fost stabilită posibilitatea obiectivizării volumului intervenţiei chirurgicale în baza
rezultatelor investigaţiilor ultrasonografice şi angiografice
S-a efectuat evaluarea rezultatelor operaţiilor de revascularizare a membrelor inferioare
prin bazinul arterei femurale profunde şi au fost determinate criterii veridice de prognozare a
eficacităţii lor.
Au fost evidenţiate particularităţi de evoluţie ale complicaţiilor chirurgicale în diverse
forme de ischemie critică cu diferite manifestări patologice ale macro- şi
microhemodinamicii.
Au fost introduse modificări în clasificarea clinică pentru delimitarea într-un grup separat
a pacienţilor, care necesită amputaţii primare.

VALOAREA PRACTICĂ. În urma cercetărilor efectuate:

- a fost stabilită raţionalitatea şi eficienţa abordării complexe a diagnosticului şi
tratamentului leziunilor aterosclerotice polisegmentare la pacienţii cu ischemie critică;
- a fost elaborat şi argumentat algoritmul de diagnostic şi tratament chirurgical al
pacienţilor cu ischemie critică, cauzată de leziuni aterosclerotice ocluziv-stenotice
polisegmentare ale arterelor membrelor inferioare;
- a fost elaborat Protocolul Clinic (ghid practic) „Ateroscleroza obliterantă a membrelor
inferioare”;
- elaborarea şi perfecţionarea metodelor de revascularizare chirurgicală a membrelor
inferioare prin bazinul arterei femurale profunde au permis micşorarea volumului intervenţiilor
de revascularizare şi a numărului de operaţii repetate la pacienţii cu ischemie critică;
- delimitarea în grup separat a pacienţilor care necesită amputaţii primare reduce
considerabil cheltuielile neargumentate pentru examinarea complexă şi tratamentul în secţii
specializate a acestor pacienţi;
- prin aplicarea metodelor operatorii recomandate s-a micşorat letalitatea postoperatorie,
s-a diminuat semnificativ frecvenţa complicaţiilor postoperatorii.

POSTULATE ÎNAINTATE SPRE A FI SUSŢINUTE:

În alegerea tacticii de tratament chirurgical a pacienţilor cu ischemie critică cauzată de
leziuni aterosclerotice polisegmentare este importantă stabilirea corectă a diagnosticului topic
prin metode de investigaţii ultrasonografice şi angiografice.

7
 Obiectivul predominant al chirurgului vascular în tratamentul pacienţilor cu ischemie
critică este revascularizarea chirurgicală adecvată prin aplicarea by-passurilor cât mai puţin
întinse, folosind tehnici chirurgicale netraumatizante şi căi de deversare anatomic argumentate.
Perfecţionarea tacticii chirurgicale a permis îmbunătăţirea rezultatelor operaţiilor reconstructive
cu păstrarea membrelor inferioare la pacienţii cu ischemie critică.
În stabilirea tacticii chirurgicale sunt importante rezultatele investigaţiilor preoperatorii,
predominant a celor neinvazive, aplicarea algoritmelor elaborate şi experienţa clinicii.
Rezultatele pozitive ale tratamentului pacienţilor cu ischemie critică au o importanţă
social-economică considerabilă.
APROBAREA LUCRĂRII. Postulatele de bază ale tezei au fost raportate şi
discutate la:
- I-ul Congres Naţional de Angiologie şi Chirurgie Vasculară (Cluj–Napoca, 1995);
- al II-lea Congres Naţional de Angiologie şi Chirurgie Vasculară (Cluj-Napoca 1997);
- Al VIII-lea Congres al asociaţiei chirurgilor “Nicolae Anestiadi” din Republica Moldova
(Chişinău 1997);
- Al IV Congres al chirurgilor cardio - vasculari din Rusia ( Моscova, 1998);
- Al VIII-lea Congres al asociaţiei chirurgilor “Nicolae Anestiadi” din Republica Moldova
(Chişinău 1997);
- Al IX-lea Congres al asociaţiei chirurgilor “Nicolae Anestiadi” din Republica Moldova
(Chişinău 2003);
- Şedinţa asociaţiei chirurgilor “Nicolae Anestiadi” din Republica Moldova din aprilie
2002;
- Al X-lea Congres al asociaţiei chirurgilor “Nicolae Anestiadi” din Republica Moldova
(Chişinău 2007);
- Şedinţa catedrei chirurgie FPM USMF “Nicolae Testemiţanu” de la 03.06.2008 (proces
verbal Nr. 3);
- Şedinţa Seminarului Ştiinţifico-metodic de profil „Chirurgie” MS Republicii Moldova
din 30.09.2008 (proces verbal Nr. 15).
PUBLICAŢIILE. Conform materialelor tezei au fost publicate 16 lucrări ştiinţifice.
STRUCTURA ŞI VOLUMUL TEZEI
Teza este expusă pe 128 pagini şi conţine: introducere, revista literaturii, 3 capitole de
explorări proprii, sinteza rezultatelor obţinute, concluzii, recomandări practice şi bibliografie.
Materialul iconografic include 17 tabele, 67 de figuri. Indicele bibliografic cuprinde 187 surse
literare.
IMPLEMENTAREA ÎN PRACTICĂ A REZULTATELOR STUDIULUI
Principiile de bază ale studiului efectuat, precum şi preconizările practice concepute, au
fost implementate integral în practica de activitate a secţiei de Chirurgie Vasculară a Spitalului
Clinic Republican şi în procesul didactic la Catedra Chirurgie FPM USMF „Nicolae
Testemiţanu” şi recomandate pentru toate secţiile chirurgicale de profil vascular şi generalist din
Republica Moldova.

8
CAPITOLUL I REVISTA LITERATURII

1. 1 Diagnosticul şi tabloul clinic

Manifestările ischemice sunt dependente de teritoriul de distribuţie al arterei stenozate

sau obliterate, de întinderea leziunii şi de starea circulaţiei colaterale [85]. Simptomul clinic
funcţional de bază este claudicaţia - durere musculară indusă de efort, cauzată de ischemie şi
remisă la repaus; afectează 10 % din persoanele de peste 70 de ani şi 2 % din cei de 37 - 69 de
ani şi are drept cauză îngustarea aterosclerotică a arterelor [85, 176, 177].
Ischemia - reperfuzia ar apărea în claudicaţie ca rezultat al activării neutrofilelor şi al
eliberării de mediatori solubili, care cresc permeabilitatea vasculară şi cresc aterogeneza [85].
Leziunile aterosclerotice sunt sistematizate pentru membrele inferioare la nivelul celor 3 etaje:
aorto-iliac, femuro-popliteu, şi distal (tibio-peronier).
A. Localizarea aorto-iliacă
Ateroscleroza este constatată curent la examinarea aortei şi arterelor iliace ale pacienţilor
în vârstă de peste 60 de ani, dar simptomatologia devine manifestă la stenoze avansate ale
acestor vase (la aortă peste 90 %). Leziunile variază de la îngroşarea fibrointimală, plăci
aterosclerotice, la plăci ulcerate, la tromboze supraadăugate, respectiv la embolizarea unor
fragmente de plăci sau trombi până la obliterarea lumenului prin tromboză extensivă.
Debutul leziunilor şi dezvoltarea maximă este de obicei la nivelul bifurcaţiilor şi
ostiumului arterelor colaterale. Plăcile de aterom sunt prezente proximal de bifurcaţie până la
arterele renale dar ocluzia proximal de renală este rară. Tromboza aortei distale se propagă
proximal, până la arterele renale şi rareori obliterează o arteră renală continuând extinderea până
la originea arterei mezenterice superioare. La bolnavii de 50-60 de ani apar mai frecvent
tromboze ale aortei pe fond de ateromatoză, chiar în situaţia unor artere iliace mai puţin afectate.
In schimb ia pacienţii de peste 70 de ani leziunile ateromatoase aortice sunt foarte avansate, însă
tromboza aortei fiind mai puţin frecventă. La 10 % din pacienţii cu localizarea aorto-iliacă a
AOC se poate constata şi prezenţa unui anevrism.
Fiziopatologie: Obliterarea progresivă a aortei abdominale distal de arterele renale se
însoţeşte de dezvoltarea treptată, lentă a unei reţele colaterale prin intermediul arterelor lombare,
care se anastomozează cu arterele gluteale şi artera femurală profundă. Se asigură astfel debitul
sanguin necesar repausului şi boala devine manifestă doar la efort (claudicaţie intermitentă).
Prin progresiunea ateromatozei la nivelul arterelor femurale profunde şi superficiale se agravează
9
ischemia şi apar tulburări trofice. Dezvoltarea rapidă a obstrucţiei, care depăşeşte capacitatea
dezvoltării colateralelor, determină o ischemie gravă a membrelor inferioare bilateral chiar în
lipsa unor leziuni avansate ateromatoase femurale şi poplitee. De la nivelul plăcilor de aterom se
pot mobiliza trombi care devin emboli, respectiv mici particule din placă şi care devin
ateroembolii şi obliterează arterele digitale [169, 141].

Tablou clinic: Claudicaţia intermitentă este înaltă, cu dureri la nivelul gambelor,

coapselor şi feselor. La bărbaţi survine impotenţa sexuală de etiologie vasculară. Claudicaţia
intermitentă poate fi simetrică, sau mai accentuată la unul din membre. Tulburările trofice survin
tardiv şi indică de obicei agravarea leziunilor periferice. Dezvoltarea colateralelor ameliorează
tabloul clinic. In schimb, agravarea survine prin tromboze, extinderea leziunilor pe vasele
periferice, prin scăderea debitului cardiac în infarct sau hipotensiunea arterială indusă prin exces
medicamentos (vazo-dilatatoare, propranolol).
Leriche a descris triada simptomatică din tromboza bifurcaţiei aortei numită sindrom
Leriche:

• claudicaţie intermitentă;

• diminuarea pulsului femuralelor;

• Impotenţă sexuală;
Examen local: La inspecţie se constată hipotrofia bilaterală a musculaturii membrelor
inferioare, paloarea tegumentelor. La palpare temperatura cutanată este mai redusă simetric sau
asimetric; pulsul arterial la arterele femurale este redus sau absent bilateral iar pulsul la arterele
distale este frecvent absent. La palparea profundă a abdomenului în obliterările întinse ale aortei
distale se poate constata reducerea sau absenţa pulsaţiilor. La auscultaţie se poate decela un suflu
la nivelul arterelor abdominale, femurale sau poplitee. Palpator se poate aprecia un freamăt
sistolic distal de stenoză. Frecvent la bolnavii aterosclerotici se decelează sufluri sistolice la
arterele carotide, subclaviculare sau renale. leziunile aorto-iliace se sistematizează în 3 tipuri:

• Tip I. Ateromatoză extinsă la bifurcaţia aortei şi iliace -10 %

• Tip II. Ateromatoză extinsă la arterele iliace - 25 %

• Tip III. Ateromatoză cu obstrucţie multisegmentară extinsă sub arcada inghinală - 65 % .

Leziunile ocluzive ale aortei distale şi iliacelor comune constituie tipul I de leziune şi
reprezintă 5-10 % din intervenţiile chirurgicale pe vase.

10
 Dată fiind existenţa unei reţele de circulaţie colaterală bine exprimată (mamara internă
cu epigastrica inferioară, intercostale cu Circumflexa iliacă, lombara şi hipogastrica cu femurala,
mezenterica superioară cu cea inferioară, cu hemoroidala şi arcada Riolan) simptomatologia este
rar foarte severă în lipsa unor leziuni obstructive mai distale, pacientul putând acuza claudicaţie
de grad variabil, adesea în musculatura proximală a fesei, coapsei; uneori durerea este
asimetrică, dependentă de localizarea leziunilor. 30 % din bărbaţi prezintă impotenţă sexuală,
adesea tineri, cu incidenţa nu prea mare pentru diabet zaharat sau hipertensiune arterială, dar cu
hiperlipoproteinemie de tip IV.
La femeile fumătoare incidenţa afectării este mai mare, de altfel 50 % din pacienţii cu
această localizare sunt femei.
La femeile tinere sub 50 de ani, cu vasele, aorta şi femurale angiografic fine, bifurcaţia
aortei înaltă şi cu ocluzie localizată la bifurcaţia aortei şi aorta inferioară, obişnuit mari
fumătoare, se descrie un tablou clinic specific: hypoplastic aortic syndrome.
Tipul II de boală întâlnit la 25 % din cazurile chirurgicale este cel în care boala se
extinde la abdomen, iar tipul III este cel în care boala este localizată supra şi sub ligamentul
inghinal, având caracter etajat, frecvent la vârstnici şi mai frecvent la bărbaţi cu cumul de factori
de risc şi boală aterosclerotică mai extinsă.
Diagnosticul clinic are în vedere anamneza detailată şi examinarea atentă; claudicaţia
înaltă sugerează boală aorto-iliacă, dar manifestarea ca şi claudicaţie în gambă este frecventă în
leziunile etajate de tip III.
Palparea vaselor de la aorta abdominală în jos, şi auscultaţia începând de la aorta
abdominală la poplitee îşi păstrează valoarea în ocluziile vasculare ale membrelor inferioare.
Prezenţa suflului sistolic este sugestivă pentru o stenoză marcată. Suflurile ia auscultaţie la
nivelul abdomenului inferior şi a femuralelor se intensifică după efort. Membrul inferior îşi
modifică culoarea:roşeaţă secundară ischemiei reactive. Tegumentele pot fi subţiri, atrofice cu
arii de ulceraţie de necroză ischemică sau gangrenă; nevrita ischemică poate fi cauza
hiporeflexiei în ischemia de durată la obliterări înalte, musculatura gambei poate fi atrofiată.
Examenul obiectiv poate fi normal la pacienţii cu microembolii secundare aterosclerotice
- sindromul blue toe (sindromul degetului albastru).
B. Leziunile femuro-poplitee
Artera femurală superficială traversează foramenul abductorilor şi la acest nivel este

11
supusă permanent unor microtraumatisme care, se pare că, favorizează dezvoltarea frecventă şi
iniţială a unor plăci de aterom la acest nivel. Ulterior leziunile parietale se extind proximal spre
artera femurală comună, dar nu afectează artera femurală profundă (eventual ostiumul).
Stenoza sau obliterarea segmentară a arterei femurale superficiale poate fi compensată
parţial prin artera femurală profundă şi colateralele dezvoltate.
Pentru leziunile femuro-poplitee examenul clinic cercetează culoarea extremităţilor, mai
ales la nivelul piciorului şi degetelor, ridicate şi decliv; temperatura comparativă este indicator
de localizare a leziunii.
Tabloul clinic:

• Claudicaţia intermitentă este localizată la nivelul gambei;

• Pulsul este prezent la arterele femurale şi redus sau absent la nivelul arterei poplitee şi distal.
Uneori pulsul pedal este prezent în repaus dar dispare la efort;

• Durerile de repaus şi leziunile trofice distale sunt prezente în situaţia extensiei ateromatozei
la nivelul arterelor gambei. Examenul eco-doppler şi arteriografia evidenţiază exact
obstacolul şi permit selectarea cazurilor chirurgicale.
La vârsta de peste 60 de ani, ocluzia se localizează ia nivel femuro-popliteal cu incidenţa de 47-
65 % . Severitatea bolii e marcată în evoluţie de:
1. Claudicaţia intermitentă cauzată de suplearea inadecvată din muşchii membrului inferior,
poate să nu fie proporţională cu gradul extinderii - o ocluzie segmentală acută putând
agrava brusc eventual o stare anterioară cu claudicaţie intermitentă moderată.
2. Durerea de repaus sugerează un tablou clinic mai avansat de ischemie; se manifestă adesea
în cursul nopţii, la nivelul degetelor, al metatarsului, pacientul plasându-şi membrele
inferioare decliv. uneori merge pentru a creşte fluxul capilar; caracterul continuu al durerii
de repaus, prezentă noaptea, dar şi la mers argumentează un stadiu mai avansat, când apare
în plus anestezia la rece, edemul rece decolorat.
3. Apariţia leziunilor ulcerative şi a gangrenei, la nivelul degetelor, a călcâiului, uneori a
infecţiilor interdigitale sau a fisurilor |a nivelul călcâiului [176, 177].
Mai jos prezentăm cele mai precise, frecvent întâlnite şi comode pentru clinicieni clasificări ale
ischemiei cronice ale membrelor inferioare.

12
 Tabelul 1
Clasificarea ischemiei cronice a membrelor inferioare: Stadiile după A. V.
Pokrovskii, Stadiile după Fontaine, Categoriile după Rutherford.

Clasificarea A. V. Pokrovskii Clasificarea Clasificarea Rutherford

Fontaine
Tablou Tablou
Gradul clinic Stadiu clinic Gradul Categoria Tablou clinic

I Asimptomatică I Asimpto- 0 0 Asimptomatică

Claudicaţii intermitente matică
> 1 km
IIa Claudicaţii > 200m IIa Claudi- I 1 Claudicaţii
caţii nepronunţate
nepronun-
ţate
IIb Claudicaţii peste 30- IIb Claudi- I 2 Claudicaţii
200m caţii moderate
moderate
sau severe
I 3 Claudicaţii severe
III Claudicaţii peste 30m III Dureri in II 4 Dureri in repaus
sau dureri in repaus repaus
IV Ulcer necrotic sau IV Ulcer III 5 Leziuni necrotice
gangrenă necrotic limitate
sau
gangrenă
III 6 Leziuni necrotice
extinse

Abordând pacienţii cu ischemie critică, specialiştii angiologi, chirurgi vasculari etc. sunt
impuşi să rezolve probleme dificile de diagnostic şi de tactici medico-chirurgicale. Întotdeauna
există dilema – salvarea membrelor inferioare prin diferite căi de tratament chirurgical şi
medicamentos, uneori având un risc operator avansat, sau amputaţia înaltă primară a membrului
inferior [98, 66, 70].

13
 Noţiunea „ischemie critică a membrelor inferioare” („critical limb ischaemia”) a fost
formulată şi popularizată pentru prima dată de către P. R. F. Bell în anul 1982 pentru separarea
principială a grupului de pacienţi cu dureri în repaus si schimbări necrotice distale. Luând în
consideraţie o potenţială reversibilitate a dereglărilor ischemice la aceşti pacienţi după
ameliorarea circulaţiei sangvine membrul inferior poate fi salvat în întregime, sau se poate
recurge la o amputaţie economă (deget, picior) [13]. Prin urmare dezvoltarea ulterioară a
problemei a fost axată pe perfectarea şi maximalizarea dezvoltării căilor de revascularizare
chirurgicală, endovasculară şi medicamentoasă [145, 129, 35, 57, 63, 64, 106, 116].
Este cunoscut faptul că aproximativ 2 % dintre populaţia de vârstă tânără şi mijlocie şi
circa 50 % dintre persoanele de vârsta a treia suferă de maladii oclusiv-stenotice ale membrelor
inferioare. Mai corect şi mai comod ar fi să apreciem frecvenţa anuală a cazurilor noi
(“apărute”). În grupurile relativ tinere predomină covârşitor sexul masculin, însă în grupurile cu
vârstă înaintată această diferenţă se nivelează treptat [166].
Conform statisticilor Europene comune (Berlin 1998, Rudesheim), pacienţii cu ischemie
critică se întâlnesc ≈ 500-1000 la un milion de populaţie anual. În SUA se efectuează circa 400
mii de internări a pacienţilor cu ischemie critică, la care se practică 50 mii angioplastii, 110 000
revascularizări chirurgicale, 69 000 amputaţii econome [55]. În ţările scandinavice sunt
înregistraţi 600-800 pacienţi cu ischemie critică la un million de populaţie. Dintre aceştea 200 se
tratează medicamentos, la ≈ 200 se practică revascularizări chirurgicale, la 200 se practică
amputaţii înalte. Prognosticul general la pacienţii cu ischemie critică este puţin favorabil. La 30
% dintre pacienţi ischemia critică este asociată cu leziuni ale arterelor coronariene, iar la 38 %
cu boala cerebrovasculară [128]. Pe parcursul primului an de la stabilirea diagnosticului 25 %
dintre pacienţi necesită amputaţii înalte. Letalitatea după amputaţii înalte este de 40-45 % ; peste
5 ani – 70 % , iar peste 10 ani practice lipsesc supravieţuitori.
În literatura de specialitate sunt analizate permanent aspectele social-economice ale
acestei probleme [25, 59, 65, 78]. Conform calculelor statistice din SUA toate amputaţiile
efectuate aduc prejudicii anuale de ≈ 9 miliarde dolari [55]. Toţi autorii sunt de aceeaşi părere la
acest capitol – cheltuielile pentru efectuarea operaţiilor reconstructive sunt considerabil mai mici
decât pentru amputaţiile cu protezare şi reabilitare ulterioară [77, 110]. Tot aici menţionăm că
letalitatea după amputaţii depăşeşte considerabil letalitatea după reconstrucţii arteriale reuşite.
Pe parcursul studierii problemei ischemiei critice a membrelor inferioare s-a constatat că
această maladie este răspândită în majoritatea ţărilor civilizate [23, 50, 95]. Practica
tratamentului atât medicamentos [101, 45, 36], cât şi chirurgical al acestui grup de pacienţi a
demonstrat necesitatea elaborării anumitor criterii commune de investigaţii şi tratament. În 1988
a fost format Grupul European de lucru pentru ischemia critică a membrelor inferioare
(European Work Group of Critical Limb Ischaemia), care a elaborate programul şi indicaţiile
14
principale de studii. Au fost elaborate două documente de bază – Berlin 1989, şi Rudescheim,
1991.
A fost introdusă noţiunea de ischemie critică a membrelor inferioare definită ca:
- dureri ischemice în repaus pe parcursul a circa 2 săptămâni cu presiunea sistolică la
arterele tibiale mai mică de 50 mmHg.
- prezenţa schimbărilor distructiv necrotice în regiunea degetelor, piciorului, gambei, cu
presiunea sistolică pe arterele tibiale mai mică de 50 mmHg.
Aceste criterii corespund stadiilor III şi IV din clasificarea ischemiei cornice Fontaine-
Pokrovskii.
La pacienţii cu diabet zaharat presiunea se apreciază la arterele I deget, deoarece din
cauza angiopatiei diabetice presiunea la arterele tibiale nu poate fi apreciată veridic şi ischemia
critică este considerată la presiune mai mică decât 30 mmHg.
În timpul lucrărilor Congresului European al angiologilor (Suedia, 1994) au apărut
discuţii controversate în privinţa definiţiei “ischemiei critice a membrelor inferioare”, (ICMI):
- perioada de 2 săptămâni poate fi prea îndelungată pentru aceşti pacienţi, schimbări
ireversibile pot surveni mai recent;
- afirmaţia despre dureri permanente în repaus poate fi diferită în dependenţă de
aprecierea noţiunii şi principiilor de anestezie în diferite ţări.
Obiectivizarea criteriului de presiune periferică tot poate fi discutabilă.
Conform H. Riegen [85] ischemia critică nu este altceva decât aprecierea ei neadecvată.
Studierea clinică este dificilă şi anume aici există pericolul comparării unor grupuri neomogene.
W. Schoop [94] propune astfel de variante:
- ischemie critică a unei părţi a membrului inferior;
- ischemie critică a unui masiv predominant de ţesuturi ale membrului inferior.
conform acestor criterii avem un comportament chirurgical diferenţiat:
- în primul caz este nevoie de revascularizarea maximal posibilă cu necrectomie,
amputaţie sau rezecţie economă;
- în al doilea caz – indicaţie la amputaţie cât mai urgentă.
Presiunea maleolară în aceste cazuri are un rol destul de modest în prognozarea
viabilităţii membrelor inferioare.
Majoritatea centrelor specializate totuşi relatează despre un procent destul de înalt de
păstrare a membrelor inferioare la pacienţii cu ischemie critică [51, 110, 117]. Arsenalul de
procedee chirurgicale se lărgeşte în fiecare an şi chirurgii vasculari preferă efectuarea
revascularizărilor maximale [6, 130, 133, 76, 77]. La amputaţii primare se recurge în cazuri de
gangrenă agravată cu sepsis.

15
 Tactica “agresivă” de revascularizări maximale la pacienţii cu ischemie critică poate fi
argumentată numai având un număr înalt de tratament reuşit. Consensusul European recomandă
“Operaţiile reconstructive pot fi practicate în cazul când există 25 % de o posibilă păstrare a
membrului inferior funcţional minimum pentru un an [64]. Toţi pacienţii cu ischemie critică a
membrelor necesită examinare şi tratament în condiţii de staţionar specializat de chirurgie
vasculară.
Dintre metodele miniinvazive de investigaţie sunt aplicate următoarele: 1 - aprecierea
presiunii sistolice în arterele tibiale; 2 - aprecierea segmentară a presiunii arteriale în arterele
membrelor inferioare; 3 - ultrasonodopplerografia. Aceste metode ne dau informaţie despre
macrohemodinamica membrului inferior. Aprecierea segmentară a presiunii arteriale la diferite
niveluri ne sugerează informaţie despre prezenţa schimbărilor ocluziv-stenotice arteriale. Metoda
ultrasonodopplerografică ne permite aprecierea indicilor hemodinamici şi schimbărilor
morfologice în peretele arterial. Această metodă este deosebit de informativă pentru segmentele
aorto-ileo-femuro-popliteo-tibiale [86, 87, 166, 167].
Examinarea pacienţilor cu ischemie critică include neapărat studierea şi evaluarea
microcirculaţiei: aprecierea transcutanată a presiunii parţiale de O2, capilaroscopia,
dopplerfluometrie laser. Conform L. Cliss, 1995 TcPO2 în ischemia critică constituie cifre mai
mici decât 22, 3 mmHg. După evaluarea rezultatelor investigaţiilor este apreciată tactica de
tratament ulterior a pacienţilor [175, 176, 177]. Lucru cert, examinarea pacienţilor începe cu
culegerea anamnezei şi examenul obiectiv fizical. Majoritatea pacienţilor prezintă mai mulţi
„factori de risc” (predispoziţia ereditară, sexul, vârsta, constituţia, alimentaţia bogată în multe
calorii sau lipide, stresul, sedentarismul, hipercolesterolemia, fumatul, hipertensiunea arterială,
etc. [24, 52, 105, 61, 114, 8, 29]. Tabloul clinic este dependent de localizarea leziunilor ocluziv-
stenotice, răspândirea lor, durata maladiei. ICMI în majoritatea cazurilor se manifestă prin dureri
în repaus (cu excepţia diabeticilor, la care lipseşte sensibilitatea). Durerile sunt insuportabile,
cedează parţial la aplicarea stupefiantelor şi poziţiei forţate cu piciorul în jos. Durerea este
provocată de ischemie, schimbările necrotice, neuropatia ischemică sau, mai des, de către
combinarea acestor factori. De obicei posibilitatea deplasării este limitată sau imposibilă.
Durerile ischemice, de obicei apar noaptea (când piciorul se află timp îndelungat în poziţie
orizontală), însă în cazuri avansate sunt permanente. Durerea este localizată în regiunile distale
plantare sau în limitele dereglărilor necrotice şi gangrenoase. Aceşti bolnavi dorm numai în
poziţie forţată cu piciorul în jos. Din această cauză se dezvoltă edem al piciorului şi gambei, care
agravează ischemia membrului inferior. La o parte dintre pacienţi progresia maladiei este
etapizată, adică mai întâi apar dureri în repaus, apoi se alătură schimbările necrotice. La mulţi
bolnavi, mai ales diabetici, ischemia critică se manifestă iniţial prin prezenţa schimbărilor

16
necrotico-purulente. Gangrena apare de obicei în regiunea degetelor sau, la pacienţii legaţi de
pat, în regiunea calcanee.
În tabelul de mai jos putem vedea diferenţa între schimbările trofice de diferită geneză.
Tabelul 2
Caracteristica principalelor tipuri de ulcere plantare şi membrelor inferioare
(Pokrovskii , 2007).
Etiologia Cauza Localizarea Sindrom Forma Rolul
dolor revascularizării
Arterială Patologie Deget, Pronunţat Diversă, Importantă
ocluziv- picior, uscate
stenotică articulaţia
arterelor talo-crurală
membrelor
inferioare
Venoasă Insuficienţa Regiunea Moderat Neregulată, Nu necesită
venoasă maleolelor baza roză
cronică
Mixtă, Insuficienţă Regiunea Moderat Neregulată, Relativ
arteriovenoasă venoasă maleolelor baza roză importantă
cronică şi
ischemie
cronică
Infarct cutanat Patologie 1/3 inferioară Pronunţat Dimensiuni Nu necesită
sistemică, a membrelor mici,
embolie inferioare multiple
Neuropatice Neuropatie Plantă, Lipseşte Marginea Nu necesită
diabetică, regiunile îngroşată,
avitaminoze laterale, adânci,
dorsale, infectate
degete
Neuroischemice Neuropatie Ca şi cele Moderată Ca şi cele Importantă
diabetică, ischemice arteriale
ischemie

17
 Ischemia critică apare atunci când irigarea ţesuturilor, datorită afecţiunilor ocluziv-
stenotice, se reduce considerabil şi nu satisface necesităţile ţesuturilor. De obicei acest lucru
apare în cazul afecţiunilor polisegmentare [100, 176].
În unele cazuri urmările hemodinamice a afecţiunii arteriale sunt majorate datorită
reducerii funcţiei de pompă a miocardului.
În majoritatea cazurilor ischemia critică este rezultatul afecţiunilor arteriale etajate.
La examenul obiectiv al pacienţilor cu ischemie critică a membrelor inferioare
menţionăm lipsa pulsaţiei pe arterele membrelor inferioare, schimbarea culorii tegumentelor,
micşorarea temperaturii cutanate, parestezii, dureri la palparea muşchilor ischemizaţi, prezenţa
edemului, schimbărilor trofice şi necrotice ale degetelor, piciorului, gambei.
Pentru evaluarea stării circulaţiei în membrele inferioare şi aprecierea tacticii de
tratament la pacienţii cu ischemie critică este necesară examinarea lor conform algoritmului
menţionat mai sus [102, 103]. Toate metodele de investigaţie a pacienţilor cu ischemie critică pot
fi divizate în 3 grupuri:
I. Metode clinice generale: palpare, auscultaţie, examinările de laborator (Hb,
Ht, leucocitele, trombocitele, creatinina, glicemia, etc.) [84].
II. Evaluarea stării macrocirculaţiei: Angiografia cu contrast,
ultrasonodopplerografia, determinarea indicelui maleolo-brahial [52].
III. Evaluarea stării microcirculaţiei: determinarea transcutanată a presiunii
parţiale O2, termografia, fluometria laser [42].

Toate metodele sunt divizate în invazive şi neinvazive. Metodele invazive sunt: angiografia
cu contrast, metodele intraoperatorii (revizia, dopplerometria intraoperatorie). Metodele
neinvazive: aprecierea transcutanată a presiunii parţiale O2, ultrasonodopplerografia,
reovazografia, termografia, fluometria laser. Prioritatea metodelor neinvazive este faptul că
acestea pot fi folosite pentru monitorizarea în dinamică a pacienţilor şi aceste metode pot fi
folosite de repetate ori [52, 102].
Metodele neinvazive
Tendinţa de trecere la metode de investigaţie neinvazive şi-a găsit locul şi în angiologie.
Este bine cunoscută importanţa şi posibilităţile diagnostice a dopplerografiei şi
doppleromanometriei segmentare cu determinarea indicelui maleolo-brahial. Aceste metode
permit aprecierea gradului afecţiunii ischemice, nivelulul şi întinderea leziunii ocluzive, şi starea
circulaţiei colaterale [120, 140, 174, 178, 187].
Practica medicală din ultimele două decenii este caracterizată prin tendinţa crescândă de
a evita, pe cât posibil, explorarea invazivă, angiografică, a arterelor membrelor inferioare.
Angiografia este privită, în continuare, ca fiind metoda de referinţă în evaluarea patologiei
18
arteriale periferice. Cu toate acestea, pe lângă disconfortul şi riscurile înalte, din metode
invazive, angiografia este grevată de faptul că oferă doar informaţii morfologice asupra patului
arterial. Din punct de vedere clinic interesează măsura în care perfuzia oferită de către artera
stenozată poate asigura aportul sanguin necesar în condiţii de efort. Aceste date funcţionale sunt
legate nu numai de severitatea morfologică a stenozei arteriale ci şi de gradientul presional prin
stenoză [122]. In plus, este necesară urmărirea progresiei aterosclerozei, pentru a surprinde
momentul în care se dovedeşte necesară intervenţia chirurgicală. Tehnicile ultrasonografice
permit evaluarea morfofuncţională complexă si repetată a pacienţilor cu arteriopatie periferică,
răspunzând în mare măsură dezideratelor diagnostice actuale
Ultrasonografia Doppler cu emisie continuă, efectuată cu transductoare de dimensiuni
reduse, este foarte uşor de utilizat şi permite explorarea ramurilor arteriale distale precum şi
măsurarea presiunilor mult mai uşor decât ecografia bidimensională sau Doppler pulsat. Tehnica
ecografică bidimensională se dovedeşte utilă pentru evaluarea leziunilor chirurgicale -
anevrisme, obstrucţie la nivelul bifurcaţiei aortice, pseudoanevrisme etc. Ultrasonografia
Doppler cu emisie pulsată permite evaluarea mai precisă a anomaliilor de flux, mai ales la
nivelul bifurcaţiilor şi a ramurilor mici. Examinarea ultrasonografică bidimensională nu permite
caracterizarea tisulară a plăcii cu acurateţe suficientă, pentru decizia terapeutică fiind necesare
datele clinice complete. Mai mult, simptomatologia pacienţilor cu arteriopatie periferică este
determinată de către scăderea presiunii de perfuzie şi reducerea volumetrică a fluxului şi nu de
către fenomene microembolice cu origine la nivelul plăcii [176]. Ca atare, evaluarea severităţii
stenozei şi a consecinţelor hemodinamice ale acesteia în aval au importanţă crucială. Această
evaluare se realizează prin tehnicile Doppler.
CT Angiografia
Această metodă a început sa fie folosită recent pentru diagnosticarea afecţiunilor aortei şi
arterelor periferice. Până în ziua de azi metoda de bază de diagnostic topic în chirurgia vasculară,
pentru planificarea diverselor intervenţii reconstructive rămânea angiografia cu contrast. Însă
această metodă nu întotdeauna satisfăcea cerinţele chirurgilor vasculari. CT angiografia se
efectuează cu ajutorul tomografului cu emisie electronică în faza arterială la introducerea
contrastului neionizat „Omnipac” în vena cubitală. Folosirea CT angiografiei a permis stabilirea
diagnosticului corect în toate cazurile. Sensibilitatea CT angiografiei în combinare cu scanarea
duplex este de 100 % . Datele investigaţiei au fost verificate la toţi pacienţii cu ajutorul duplex
scanării, şi în timpul reviziei intraoperatorii. Nivelul înalt de informativitate a acestor metode a
permis dezicerea de la aorto-arteriografia translombară şi trecerea la folosirea doar a datelor
metodelor neinvazive de investigaţie. Astfel metodele de diagnostic moderne aşa ca CT
angiografia şi scanarea duplex predispun informaţie obiectivă despre starea arterelor membrelor

19
inferioare şi permit alegerea optimală de reconstrucţii arteriale. Efectuarea CT angiografiei
limitează indicaţiile pentru angiografia tradiţională [119, 181].
Termografia. Metodă ce se bazează pe înregistrarea spectrului infraroşu iradiat la nivelul
tegumentelor, cu ajutorul unui termograf (termovizor). Termografia reflectă starea
microcirculaţiei şi circulaţiei sangvine la nivelul tegumentelor.
Investigaţia termografică se face folosind termovizorul “Raduga” şi sistemului de
diagnostic computerizat “Tisa-96”, prin înregistrarea unei serii de termograme la temperaturi de
21-23 grade Celsius, după o perioadă de 20 minute de adaptare a pacientului la microclimatul din
încăpere. Se efectuează termograme de ansamblu a membrelor inferioare în proiecţie frontală,
fapt ce ne dă posibilitatea de a analiza starea circulaţiei sangvine periferice. Aprecierea
cantitativă se efectuează prin intermediul înregistrării alternărilor termice de la nivelul coapsei,
gambei şi plantei. Ca deviere de la normă se consideră micşorarea temperaturii cu 0,5 grade
[176].
Metodele invazive
Angiografia cu contrast:
Nivelul înalt de informaţie diagnostică pe care îl oferă angiografia cu contrast, în
diagnosticarea patologiilor ocluzive ale aortei şi arterelor periferice face ca această metodă să fie
considerată “standardul de aur” în ceia ce priveşte aprecierea stării arterelor magistrale, deşi
angiografia nu întotdeauna corespunde cerinţelor necesare pentru o analiză multilaterală a stării
hemodinamicii în membrele inferioare. Neajunsul acestei metode este oferirea numai informaţiei
anatomice, în timp ce modificările hemodinamice apărute în rezultatul proceselor stenozante pot
fi doar deduse [39]. În cadrul neajunsurilor angiografiei cu contrast poate fi inclus şi riscul înalt
al procedurii, legat de necesitatea puncţiei (cateterizării) aortei sau arterelor magistrale. Prezenţa
artefactelor sau contrastarea necalitativă îngreunează interpretarea angiografiilor [97, 119, 185].
Această investigaţie nu ne dă posibilitatea de a vizualiza peretele vascular şi de a aprecia
caracterul schimbărilor morfologice din el. În afara de cele expuse, traiectul oblic, multitudinea
de sinuozităţi, deformările severe în rezultatul aterosclerozei, localizarea plăcilor ateromatoase
pe peretele posterior al vasului şi în regiunile de bifurcaţie a acestora, fac această metodă puţin
informativă dacă este efectuată doar într-o proiecţie [46, 96, 167].
În timpul angiografiei nu întotdeauna este posibil de apreciat starea circulaţiei colaterale
şi a căilor de deversare. În cazul reocluziilor repetate în segmentele arteriale cu localizare mai
distală decât segmentul trombozat, scade şi mai mult gradul de informativitate [134].
Necătând la faptul că angiografia este considerată “standardul de aur” de vizualizare, ea
poate fi însoţită de următoarele complicaţii:
- 0, 1 % - risc de reacţie severă la contrast;
- 0, 16 % - risc de letalitate.
20
 În afară de aceasta mai putem menţiona următoarele complicaţii: disecţie de arteră,
ateroembolii distale, insuficienţă renală, complicaţii în locul puncţiei (anevrism fals, fistule
arteriovenoase, formarea unui hematom). Frecvenţa acestor probleme s-a micşorat considerabil
în legătură cu inovaţiile tehnice, cum ar fi folosirea preparatelor de contrast moderne, angiografii
digitale cu substracţie, a cateterelor moderne. Ca preparate de contrast alternative pot fi folosite:
oxidul de carbon şi preparatele cu rezonanţă magnetică (Gadoliniu).

Angiografia prin rezonanţă magnetică nucleară

În multe centre angiografia prin rezonanţă magnetică nucleară a devenit metoda de
elecţiune de diagnostic şi planificare a tacticii de tratament la pacienţii cu afecţiuni
aterosclerotice ocluziv-stenotice a arterelor periferice. Prioritatea acestei metode constă în
inofensivitatea sa şi posibilitatea de obţinere rapidă a modelului tridimensional (3D) a tuturor
vaselor cavităţii abdominale, bazinului mic şi membrelor inferioare cu o rezoluţie înaltă, în
timpul unei proceduri. Caracterul spaţial al vizualizării 3D-MR permite rotaţia imaginii dând
posibilitatea aprecierii a unui număr infinit de planuri [111].
Prezenţa câmpului magnetic puternic în timpul procedurii exclude folosirea acesteia la
pacienţii cu neurostimulatoare, şunturi intracerebrale, implante cochleare etc., la fel şi la
aproximativ 5 % dintre pacienţi ce suferă de claustrofobie, ce nu se supun sedaţiei. Stenturile
din arterele periferice pot contribui la formarea artefactelor, care îngreunează analiza imaginii.
Însă pierdere în întregime a semnalului de la stenturi depinde de aliajul folosit la confecţionarea
lor, astfel nitinolul dă cele mai mici artefacte. În comparaţie cu CT angiografia, depunerile de
calciu din peretele arterial nu formează artefacte în cazul angiografiei prin rezonanţă magnetică
nucleară, fapt ce serveşte drept prioritate in cazul investigaţiei pacienţilor diabetici sau în
insuficienţă cronică renală cu artere în stare de calcinoză totală.
Arteriografia prin rezonanţă magnetică nucleară poate fi efectuată atât cu folosirea
substanţei de contrast – Gadoliniu (amplificare cu contrast), cât şi fără folosirea acesteia.
Sensibilitatea şi specificitatea acestei metode în diagnosticarea afecţiunilor ocluziv-
stenotice este de 93 % în comparaţie cu angiografia cu contrast.

CT angiografia multispiralată
CT angiografia multispiralată este folosită pe larg în diagnosticul primar şi alegerea
tacticii de tratament al afecţiunilor ocluziv-stenotice a arterelor periferice. Dezvoltarea rapidă a
tehnologiilor, şi implementarea angiografiei prin tomografie computerizată multispiralată şi
simplitatea folosirii acestei metode argumentează creşterea rapidă a popularităţii acesteia. CT
angiografia multispiralată permite vizualizarea rapidă a întregului membru inferior şi a cavităţii
abdominale într-un singur ciclu de reţinere a respiraţiei, demonstrând o rezoluţie înaltă a
21
imaginii. Necătînd la faptul că încă nu au fost efectuate studii detaliate a acestei metode, sunt
deja date despre sensibilitatea, specificitatea şi precizia acestei metodici, care ar concura cu
angiografia cu contrast. [58, 75]. Limitarea folosirii acestei metode constă în faptul că se folosesc
substanţe de contrast ce conţin iod, şi prezenţa artefactelor în prezenţa arterelor calcinate [58].

1.2. Metode de tratament conservativ a ischemiei critice a membrelor inferioare

Tratamentul igieno-dietetic
Un tratament medicamentos real nu prea există, acesta s-ar referi la măsuri pentru
limitarea evoluţiei, favorizarea circulaţiei colaterale şi prevenirea infecţiilor locale şi a
traumatismelor.
Îngrijirea picioarelor cu purtarea de încălţăminte protectoare pentru evitarea
traumatismelor, ridicarea extremităţii cefalice a patului pentru evitarea reducerii perfuziei în
cursul nopţii prin decubit, sunt măsuri suportive importante.
Progresia bolii poate fi limitată prin acţiunea asupra factorilor de risc.
Fumatul, recunoscut ca factor de risc, independent de vârstă, odată suprimat, creşte rata
de succes terapeutic. Si invers, continuarea fumatului face prognosticul mai prost. Un studiu
englez privind influenţa opririi fumatului asupra bolii vasculare periferice la debutul ischemiei
cronice, arată însă că lipsa beneficiului imediat face ca revenirea la fumat a pacienţilor să fie
frecventă. O alternativă a dependenţei ar fi aplicarea transdermală a nicotinei.
Tratamentul medicamentos
Excesul de mortalitate prin boli cardiovasculare şi cancer a făcut dificilă aprecierea
eficienţei în timp a terapiei medicamentoase cu preparate considerate specifice pentru
arteriopatiile obliterante; alfa blocantele, antagoniştii de calciu, papaverina nu şi-au demonstrat
eficienţa.
• Deşi în bună măsură criticate pentru lipsa de omogenitate a ţelurilor, studiile din literatură
demonstrează că vasodilatatoarele pot creşte calitatea vieţii, pot avea efect benefic asupra
claudicaţiei. O creştere a fluxului vascular fără efecte generale hemodinamice s-a demonstrat
la pentoxifilină şi blufomedil administrate îh stadiul II de arteriopatie. Această afirmaţie nu
este valabilă pentru pacienţii cu ischemie critică.
Analiza pentoxifilinei ca terapie arată lipsa de predicţie pentru beneficiul de durată, în
administrarea orală sau injectabilă [68]; totuşi se demonstrează că forma injectabilă 600 mg i. v.
ar ameliora 25 % din cazuistică. Administrată 3x800 mg/zi la pacienţi cu arteriopatie stadiul II,
inhibă producerea radicalilor liberi şi reduce procentul de receptori granulocitari [68].

Inhibitorii plachetari
Aspirina reduce progresiv evoluţia aterosclerozei şi scade riscul evenimentelor cerebrale, fără a
22
demonstra însă creşterea capacităţii de efort la bolnavii cu claudicaţie intermitentă.
Ticlopidina ar reduce riscul chirurgical la jumătate în doza de 260 mg x 2 /zi. La 687
pacienţi urmăriţi pe o perioadă de 7 ani, în studiul STINS ( Ticlopidine Multicenter Study)
aceasta şi-a dovedit eficienţa în profilaxia secundară; la aceeaşi cazuistică se demonstrează că
sexul masculin şi chirurgia arterială anterioară se menţin ca factori de risc predictivi pentru
intervenţia chirurgicală [59].
Preparatul demonstrează efecte benefice funcţionale vasculare şi la hipertensivii cu
claudicaţie; combinaţia cu captoprilul creşte eficienta medicaţiei după 12 luni de terapie [68].
Prostaglandinele ar ameliora evoluţia ischemiei cronice iloprostul a fost utilizat într-un studiu
multicentric GISAP în doză de 2 mg/kg/minut în perfuzie de 6 h şi pe o durată de 3-8 săptămâni
cu rezultate încurajatoare. Analog al epoprostenolului - beraprostul sodic cu efect antiplachetar şi
vasodilatator ar creşte distanţa de mers în claudicaţie [67].
Anticoagulantele. Un studiu german comparativ cu heparina calcică în doze mici şi
aspirină la pacienţii cu sindrom Leriche în Stadiul II b, dovedeşte eficienţa mai mare a primului
preparat după 3 luni de terapie. Heparina ar acţiona mai direct şi multifactorial.
Combinaţia heparină calcică - exerciţiu fizic se demonstrează de asemenea eficientă la
acelaşi tip de cazuistică (p < 0,01). Chiar un pre-tratament urmat de exerciţiul fizic, heparina s-a
dovedit utilă în creşterea duratei de mers de la 400m la 2000 m şi ameliorarea se confirmă la
angiografia cu rezonanţă magnetică [68].
Tromboliticele sunt de indicat în ischemia acută. Streptokinaza produsă de streptococi,
izolată de Tillet şi Gardner în 1933, a fost utilizată începând din 1950. Cotton a descris primul
tromboliza intraarterială în 1962; popularizarea tehnicii a făcut-o Dotter în 1974, iar Earnshaw
arată în 1989 că se mai utilizează de către 1/3 din specialiştii chirurgi din Anglia, complicaţia
hemoragică, limitând indicaţia, dar într-o măsură mult mai mică decât în perioada anterioară în
care timpul de administrare a fost de 48-72 ore [68]. Alţi agenţi fibrinolitici au făcut fiecare în
parte câte o eră: urokinaza, izolată din urină de McFarlane şi Pilling în 1947, T-PA (tissue
plasminogen activator), APSAC (streptokinaze activator complex). APSAC-ul s-a dovedit mai
puţin eficient şi utilizarea sa s-a însoţit de complicaţii hemoragice cu inctdenţă mai mare;
urokinaza şi T-PA au indus liză eficientă la peste 90 % din cazuri [68].
Tromboliza a fost utilizată, administrarea intraarteriaiă dovedindu-se eficienţă chiar în
suferinţele cronice. In ocluzia precoce a grefonului tromboliticele şi-au găsit, de asemenea,
eficienţa, fiind în studiu inclusiv derivaţi noi de urokinază.
Intr-un studiu de scurtă durată - patru săptămâni - Bagger arată că verapamilul ar
ameliora semnificativ claudicaţia intermitentă [68]. OPC21268 - un antagonist al vasopresinei -
ameliorează fluxul tegumentelor la pacienţii cu arteriopatie, anunţându-se ca o posibilă medicaţie
de perspectivă [68]. Pornind de la demonstrarea alterării metabolismului carnitinei în bolile
23
vasculare periferice şi dozarea în repaus şi efort, Brevetti administrează proprionil (L-carnitina)
în doze progresive pornind de la 2 x 500 mg/zi cu creştere ia 2 luni; obţine o ameliorare a
performanţei verificată la treadmill la o dozare 1-2 g/zi bine tolerat, cu efecte adverse minime, la
un mecanism de acţiune neclar.
Un preparat care necesită studii epidemiologice de calitate, având în vedere cele recente,
care sugerează efecte pe claudicaţie este extractul de ginkgo biloba.
Studiile recente de imunitate şi cele legate de mecanismele structurale ale peretelui
arterial aduc două alternative terapeutice în plus:
• anticorpi monoclonali C7E3Fab utilizaţi în ocluzia arterei iliace sau femuro-poplitee asociaţi
urokinazei (100. 000 Ul bolus + 100. 000 U/h), heparinei (5000 Ul bolus + 1000 U/h) şi
aspirină 100 mg/zi per os. Dovedeşte o toleranţă bună şi eficienţă timp de 4-6 luni.
• un antiproliferativ naphtopyran LY290181 şi LY290293 cu efect pe inhibiţia proliferării
celulelor musculare şi îngroşării intimei arteriale [68].
Referitor la efectul tratamentului conservativ al pacienţilor cu ischemie critică a
membrelor inferioare au fost expuse diverse păreri, inclusiv şi părerea despre ineficienţa acestuia
[108, 186]. Cum se pare, ar fi cel mai eficient de a accepta părerea lui A. V. Pokrovskii, şi anume
de a combina metoda de tratament conservativă cu cea chirurgicală, ca o abordare complexă a
acestor pacienţi. Tratamentul conservativ la aceşti pacienţi are două aspecte: 1. terapia
conservativă preoperatorie, care îşi are ca scop micşorarea complicaţiilor intra şi postoperatorii;
terapie conservativă – în cazul imposibilităţii efectuării unei intervenţii chirurgicale [169]. Una
din problemele de bază puse în faţa clinicienilor în cazul tratamentului conservativ al ICMI este
îmbunătăţirea microcirculaţiei. Această problemă poate fi rezolvată astfel:
1. Îmbunătăţirea proprietăţilor reologice ale sângelui [36, 45, 101];
2. Îmbunătăţirea macrohemodinamicii periferice, în special micşorarea şuntării
arteriovenoase a sângelui (fiind în acest caz categoric contraindicate preparatele spasmolitice);
3. Normalizarea raportului dintre endoteliu şi elementele figurate ale sângelui, ce ar
micşora atât adezivitatea lor cât şi activitatea citokinică crescută a acestora [179].
Metoda de bază în tratamentul conservativ al bolnavilor cu ICMI constituie infuzia
intravenoasă a diferitor substanţe medicamentoase [19, 21, 44, 54, 68], deşi nu şi-au pierdut
importanţa infuziile arteriale, astfel determinând apariţia noilor modele performante de
infuzomate. P.G. Briusov şi coautorii, (1994) folosesc cu acest scop artera iliacă externă, prin
care se introduc substanţe medicamentoase timp îndelungat, până la 45 zile [130]. Conform
datelor lui Z. Z. Karimov şi coautorii, (1994), după infuziile îndelungate intraarteriale s-au
obţinut rezultate pozitive la 75, 7 % pacienţi [153].
În ultimii ani a început sa fie pe larg folosit preparatul „Vazaprostan” (prostaglandina
E1), produsă de compania „Schwartz Pharma” (Germania).
24
 Primele raporturi despre rezultatele pozitive în urma folosirii PGE1 la pacienţii cu leziuni
ocluzive arteriale au fost făcute în Europa în anul 1976 de către A. G. Olsson şi L. A. Carlson.
PGE1 este un blocant puternic de activare plachetară [17, 31, 32, 48, 73, 84, 90, 107,
134], ce scade agregarea şi adeziunea la endoteliu, de asemenea are şi un efect sistemic asupra
hemostazei prin activarea trombolizei. PGE1 are şi un efect direct asupra procesului de
aterogeneză, în special inhibă activitatea mitogenă, şi scade proliferarea celulelor musculare
netede din peretele vascular [83].
Astfel Vazaprostan interacţionează practic la toate verigile patogenetice ale ischemiei
critice, cât şi a procesului de aterogeneză.
Vazaprostan poate fi administrat atât intravenos cât şi intraarterial, eficacitatea rămânând
aceeaşi [129].
PGE1 la momentul actual se administrează la pacienţii cu stadiul III şi începutul stadiului
IV de ischemie, ca monoterapie şi ca terapie preoperatorie [67, 125]. Mai mult ca atât, A. V.
Pokrovskii consideră că vazaprostanul trebuie folosit preoperatoriu în mod obligator pentru
pregătirea patului microcirculator înainte de operaţiile reconstructive pe membre în condiţii de
ischemie critică, iar rezultatele acestei pregătiri permit prognozarea evoluţiei postoperatorii
[170].
Conform datelor diferitor autori, rezultatele tratamentului cu vazaprostan al pacienţilor cu
forme decompensate de insuficienţă arterială a membrelor inferioare sunt următoarele: dispariţia
durerilor în repaus – 50 % , diminuarea durerilor – 37 - 40 % , cicatrizarea ulcerelor trofice – 10-
20 % (completă) şi 40 - 50 % (parţială). Pe lângă cele expuse, distanţa parcursă a crescut în
raport cu cea iniţială cu 80 - 275 % [33, 86, 129].
În tratamentul ischemiei critice se mai folosesc pe larg aşa preparate ca trental,
reopoliglucină, acid nicotinic, şi actoveghin. Este de menţionat faptul că reopoliglucina, în afară
de proprietăţile sale hemoreologice, măreşte volumul de sânge circulant. Acidul acetilsalicilic se
foloseşte, de regulă, pentru profilaxia complicaţiilor trombotice şi îmbunătăţirea microcirculaţiei.
În ultimii ani tot mai răspândite sunt metodele extracorporale de tratament, aşa ca
hemosorbţia, plasmafereza, iradierea cu raze ultraviolete a sângelui, terapia laser intravenoasă
[126, 141, 143, 150, 157, 158].
Suficient de multe publicaţii sunt dedicate problemei eficacităţii plasmaferezei la
pacienţii cu ischemie critică. Folosirea acestei metode a beneficiat de rezultate satisfăcătoare în
92, 3 % de cazuri la pacienţii cu ischemie cronică de gradul IIA şi IIB. După datele O. A.
Ivcenko [150], plasmafereza duce la hipocoagulare, scăderea proprietăţilor de agregare a
trombocitelor fără a schimba activitatea fibrinolitică. R.Z.Losev şi coautorii [158] apreciază
eficacitatea plasmaferezei în cazurile de ischemie critică la 76-80 % cazuri. Astfel, conform
datelor acestor autori, rezultatul pozitiv al intervenţiilor chirurgicale a fost la 70-80 % cazuri.
25
 Pentru crearea condiţiilor mai favorabile pentru intervenţia chirurgicală, la pacienţii cu
geneză autoimună a bolii (trombangeita obliterantă, aorto-arterita nespecifică), unii autori
recomandă aşa numita „puls-terapie”: hormoni corticosteroizi şi preparate citostatice. Această
metodă, conform datelor lui A. V. Ciupin prezintă o eficacitate mai mare comparativ cu
administrarea dozelor mici de preparate hormonale (86,4 % versus 34,1 %).
Şi-a demonstrat beneficiul şi metoda de cateterizare a spaţiului epidural la nivelul L2-L3,
în cazurile de ischemie critică. Autorii introduceau prin cateter 5-15 ml de soluţie lidocaini 2 %
sau trimecaini cu 5 mg de Morfină. Astfel s-a observat dispariţia durerilor în membrul afectat,
încălzirea acestuia, ameliorarea circulaţiei. Ca etapă succesivă se efectua intervenţia chirurgicală
respectivă.

1. 3. Metodele chirurgicale de tratament a ischemiei critice a membrelor inferioare

Tratamentul operator (chirurgical şi radiologic intervenţional).
Studiile retrospective de evaluare comparativă privind angioplastiia percutană cu sonda
cu balon şi chirurgia reconstructivă pentru leziunile iliace şi femuro-poplitee [116]
concluzionează privind faptul, că angioplastiia poate fi o variantă de elecţiune la pacienţii cu
ischemie cronică; pacienţii cu angioplastie au fost mai tineri, mai ales în lotul cu boli iliace,
leziunile au fost mai puţin simptomatice comparativ cu cei la care s-a intervenit
chirurgical/Prognosticul de durată ar fi mai bun ia cei rezolvaţi chirurgical, cu preţul unei rate
mai mari de complicaţii şi mortalitate imediată postoperatorie [116]. Woodbum aduce argumente
biologice pentru eficienţa dilataţiei 1 la 4 luni în condiţia în care turnoverul fibrinei la
angioplastie e crescut - fibrinogenul, produşii de degradare ai fibrinei şi marcherii endoteliali,
factorul vom Willebrand, activatorul tisular al plasnninogenului şi inhibitorul activatorului
plasminogenului - dozate în sângele venos [116].
Dilataţia transluminală percutană (PTA) - oferă o rată de succes de 90-95 % pentru
iliacă, cu efect pozitiv în 75 % din cazuri la 3 ani, respectiv, 80 % pentru axul femuro-popliteal,
cu succes de 60 % la trei ani. Constituie terapie la pacienţii selectaţi, cu leziuni relativ localizate
pe artera iliacă cronică şi sub 5 cm lungime (la 10-15 % din pacienţi) cu o ameliorare bună ca
frecvenţă. Angioplastiia în combinaţie cu tromboliza ar putea constitui o alternativă salvatoare
pentru membrul inferior, conform unor autori [116]. Asocierea simultană cu chirurgia
convenţională [93], plasarea de stent [93] s-a demonstrat eficientă, dar există studii care au arătat
risc de restenoză la joncţiunea stentului, cu remodelare prin hiperplazie şi evidenţiere prin
ultrasonografie intravasculară [93]. Autorii japonezi comunică recent o terapie invazivă de
aterectomie periferică direcţionată, la 81 de leziuni la 57 de pacienţi, cu stenoze diagnosticate
după o prealabilă angioplastie cu laser, cu o rată de succes impresionantă: 86 % la stenoze şi
26
 56 % la ocluzie.
Intervenţia chirurgicală de by-pass reprezintă o alternativă salvatoare la cele anterioare,
utilizând polytetrafluoroethylene şi frecvent grefon venos autogen infra-ingvinal şi mai ales sub
genunchi [101]. Operaţiile de reconstrucţie sunt indicate când există dureri de repaus, necroză de
ţesuturi (inclusiv ulceraţie şi gangrenă) sau când survin embolii aterosclerotice periferice din
plăci proximal ulcerate (chiar fără o anamneză anterioară sugestivă pentru patogenie de fond) şi
chiar la claudicaţia intermitentă dacă aceasta este severă şi pacienţii sunt activi).
Procedurile chirurgicale utilizate sunt:
• Reconstructive:
1. trombendarterectomia;
2. by-pass (protezare) cu grefon venos sau artificial;
3. by-pass cu venă in situ;
4. angioplastiia cu petec (patch) venos;
• Funcţionale:
1. simpatectomie periarterială;
2. simpatectomie lombară;
3. simpatectomie cervico-toracică;
• Mutilante: amputaţiile (limitate sau majore).
Procedurile radioloqice intervenţionale constau în angioplastii percutane transluminale cu
cateter cu balon şi introducerea eventual a unor dispozitive stent. O alternativă comunicată
relativ recent este terapia trombolitică, urmată de trombectomie.
Tratamentul chirurgical al afecţiunilor oclusiv-stenotice cu localizare aorto-iliacă este
reprezentat de:
• reconstrucţii aortice directe: by-pass aorto-biiliac sau preferabil bifemural,
trombendarteriectomie, angioplastii.
• revascularizări indirecte: by-pass extraanatomic axilo-femural uni- sau bilateral, angioplastii
percutane transluminale cu cateter cu balon (tehnică imaginată de Ch. Dotter şi M. P. Judkins,
1964), perfecţionată de Gruntzig în 1974 care utilizează un cateter special şi apoi un dublu balon.
Ulterior laserul este utilizat în reconstrucţie, dar se produc frecvent perforaţii arteriale.
Introducerea angioscopiei şi a laserelor cu energie redusă au ameliorat rezultatele. Alţi
cercetători au reuşit recanalizarea prin metode mecanice. În 1964 Dotter a reuşit plasarea
dispozitivelor stent pentru menţinerea permeabilităţii. Ulterior Gianturo, Palmaz, Strecke,
Roubin şi Wiktor au perfecţionat tehnica prin introducerea stenturilor expandabile.
• operaţii funcţionale: simpatectomie lombară clasică, laparoscopică sau chimică, dar cu
rezultate îndoielnice în această formă.

27
 • operaţii mutilante: amputaţii în gangrenă. By-passul aorto-bifemural este operaţia de
elecţiune, cu implantarea termino-terminală sau termino-laterală proximal, respectiv
termino-laterală distal pe arterele femurale. Se utilizează un grefon tip pantalon din
Dacron sau Gore-tex , materiale foarte bine tolerate.
Trombendarterectomia la nivelul aortei şi iliacelor bilateral este o alternativă dificilă
tehnic, necesitând o disecţie îngrijită cu respectarea planului de clivaj în peretele arterial, urmată
de sutura cu fire atraumatice 4,0 sau 5,0 monofilament. La nivelul arterei iliace se poate aplica
un petec de venă safenă sau dacron pentru aevita reducerea diametrului arterei prin sutură.
Rezultatele imediate ale reconstrucţiilor aorto-iliace sunt foarte bune (aproximativ 100 %), iar
cele tardive bune (permeabilitate 70-90 %).
Complicaţiile posibile ale reconstrucţiilor arteriale sunt:
• hemoragii intra- şi postoperatorii;
• infecţia (mai ales pentru grefoane), obliterarea sau trombozarea grefoanelor, stenoza,
îndeosebi ia sutura distală;
• fistulă aorto-enterică, hemoragii digestive, anevrisme false la nivelul suturilor;
• complicaţii cardiace şi cerebro-vasculare.
By-passul extraanatomic este indicat la pacienţii vârstnici, taraţi, sau în reintervenţiile
după reconstrucţii cu grefon suprainfectat. Intervenţia constă în descoperirea arterei axilare prin
incizie infra-claviculară, montarea termino-lateral a grefonului pe artera axilară, apoi trecerea
grefonului printr-un tunel lung până la nivel infra-inguinal şi anastomoza cu artera femurală. Se
poate completa operaţia cu un grefon adiţional femuro-femural, trecut printr-un canal supra-
pubian spre celălalt membru inferior.
Angioplastiia transcutană cu sondă cu balonaş este recomandată în stenozele segmentare
parţiale sau chiar în ocluzii, localizate pe arterele iliace comune sau externe. La cazuri selectate,
rezultatele sunt bune în procent de aproximativ 90 % dar există şi riscul unor complicaţii majore
intraoperatorii (rupturi arteră). Eventual se pot combina dilatările în porţiunea proximală cu
by-pass distal în situaţia leziunilor etajate.
Tratamentul chirurgical în boala ocluzivă femuro-poplitee. Tratamentul chirurgical
reconstructiv se aplică la cazurile selectate, cu permeabilitatea arterelor gambei. Se descriu două
tehnici importante:
• by-pass cu grefon venos răsturnat sau varianta in situ după disrupţia valvelor şi ligatura
colateralelor.
• trombendarterectomia cu tehnica deschisă (prin incizia arterei pe toată lungimea stenozei),

28
tehnica închisă şi tehnica semiînchisă (două incizii de arteriotomie la distanţă prin care cu un
striper se extrage trombul cu endartera). Se disecă în planul peretelui, îndepărtând trombul
aderent la endarteră. Arteriotomia se suturează direct sau se aplică un patch de venă pentru
evitarea stenozării arterei la sutură. Tratamentul nemedicamentos al leziunilor tibio-peroneale
Tratamentul medical este indicat iniţial. In situaţia ischemiei de repaus sau a tulburărilor trofice
se indică reconstrucţii arteriale distale pentru salvarea extremităţii sau operaţii mutilante de
amputaţie. Pentru reuşita unei reconstrucţii este nevoie ca cel puţin una din arterele gambei să fie
permeabilă şi arterele tibiale să se continue cu artere permeabile la nivelul piciorului. Acest tip
de by-pass distal necesită microscop operator pentru a obţine suturi perfecte tehnic la nivelul
anastomozelor. Se utilizează de preferinţă grefon venos propriu, dar şi by-pass in situ sau grefon
de Gore-tex , care sunt bine tolerate şi au o bună permeabilitate tardivă Anastomoza distală se
efectuează la nivelul gambei până la maleole. Se poate asocia trombendarterectomia la gambă
dar cu şansă de succes doar în treimea proximală a gambei. In eşecul acestor reconstrucţii se
impune amputaţia deoarece prin disecţie la intervenţie există riscul sacrificării unor colaterale şi
extinderii ischemiei dacă by-pass-ul se trombozează. In necrozele extinse distal se recomandă
debridarea ţesutului infectat, urmată ulterior de o reconstrucţie distală. Dacă necroza distruge
peste jumătate din picior se recomandă amputaţia per prima. Antibioterapia masivă şi adecvată
ca spectru este obligatorie. Reconstrucţiile arteriale distale pentru salvarea extremităţii au o rată
de reuşită de 50 % deşi s-a constatat că permeabilitatea la distanţă este de numai 10 % .
Eşecurile imediate survin în greşeli de tehnică sau de indicaţii („out flow” inexistent). Dacă By-
passul este permeabil până la obţinerea cicatrizării plăgii sau până la succesul grefării, atunci de
obicei se reuşeşte păstrarea extremităţii. Dacă tromboza survine înainte de vindecarea plăgii
atunci se impune amputaţia. Permeabilitatea by-passurilor cu anastomoză distală la maleolă este
de 50 % la 2 ani.
La momentul actual nu prezintă dubii folosirea în primul rând a tentativelor de
revascularizare a membrelor inferioare prin metoda chirurgicală [71], în cazul ICMI [160].
Determinarea tacticii de tratament chirurgical al ICMI este una din cele mai complicate
probleme ale angiologiei moderne [147]. Dacă, după datele din literatură, în cazul afectării
izolate a segmentului aorto-iliac, tactica şi tehnica chirurgicală este stabilită destul de amplu şi
rezultatele intervenţiilor sunt destul de bune, atunci în cazul segmentului femuro-popliteo-tibial
lucrurile stau cu mult mai rău [108, 128, 171]. Deşi aceste leziuni vasculare se întâlnesc destul de
frecvent, fiind deseori „etajate”, A. V. Pokrovskii consideră că aproximativ 70 % din aceşti
pacienţi pot beneficia de intervenţii reconstructive.

29
 Cele mai răspândite tipuri de intervenţii chirurgicale folosite în cazul maladiilor
obliterante cronice ale arterelor membrelor inferioare în stadii avansate sunt operaţiile
reconstructive ce redirecţionează fluxul sangvin de la aorta abdominală spre arterele femurale şi
poplitee [30, 172]. În cazul afectării izolate a segmentului aorto-iliac, majoritatea chirurgilor
folosesc trei tipuri de intervenţii: endarterectomia, protezarea şi pontajul, folosind proteze
sintetice [154, 159].
Tratamentul ischemiei cronice [87] a membrelor inferioare se petrece în două variante:
prin metode chirurgicale tradiţionale [53, 72, 88, 91, 118] şi pe cale endovasculară (angioplastie
transcutană transluminală – ATT [92, 93, 112, 115]. La pacienţii cu manifestări relativ locale ale
maladiei, spre exemplu, sectoare de stenoza sau ocluzie scurte, este preferabilă angioplastiia,
însă rezultatele acesteia cedează comparativ cu tehnica chirurgicală tradiţională. După
posibilitate este preferabil de folosit metoda angioplastică în segmentul femuro-popliteu ca
metodă de primă alegere, din cauza frecvenţei mici a complicaţiilor şi rezultatelor îndepărtate de
patenţă la 53-82 % în timp de 2 ani cu claudicaţiile intermitente iniţiale [49] şi aproximativ 50 la
sută - cu ischemie critică [60].
Una din intervenţiile folosite pe larg este direcţionarea circuitului sangvin prin artera
femurală profundă, care are un rol de punte între două grupuri de colaterale: care îşi au originea
din artera iliacă şi care provin de la artera poplitee. Artera femurală profundă dublează circuitul
sangvin prin artera femurală superficială, luându-i funcţia în caz de impermeabilitate a acesteia
[43, 125, 148]. Analizând rezultatele revascularizării membrelor inferioare prin bazinul arterei
femurale profunde (by-passurile aorto-femuro-profundale, trombendarterectomii din segmentul
ileo-femural), A. A. Ieşkin şi E. A. Grişunina au ajuns la concluzia că în stadiul III de ischemie
la 84,7 % pacienţi a dispărut durerea în repaus, iar distanţa parcursă s-a majorat de la 150 la 200
metri [179].
În cazul pacienţilor cu ocluzii în segmentele proximale, reconstrucţia doar a segmentului
aorto-iliac a fost suficientă doar la un procent mic de pacienţi, iar la majoritatea covârşitoare a
pacienţilor au fost necesare intervenţii cu scop de îmbunătăţire a căilor de deversare
(G.V.Govorunov, 1995). Cel mai des (85 %) se efectua reconstrucţia arterei femurale profunde
(plastia istmului, dezobliterarea şi plastia trunchiului, protezarea trunchiului, operaţia Weibel).
Alte intervenţii adăugătoare la arterele segmentului femuro-popliteo-tibial s-au dovedit a fi
inutile la 15 % pacienţi.
O serie de chirurgi consideră că este suficientă înlăturarea ocluziei proximale cu
implicarea în circuit, ca cale de deversare artera femurală profundă, ceea ce da un rezultat

30
pozitiv, după datele lor, la 74 - 98 % pacienţi [14, 121, 142, 146, 163, 166, 182]. Alţi chirurgi
sunt de părerea că eficacitatea revascularizării prin artera femurală profundă este doar la 50 %
pacienţi, şi la afectarea combinată a segmentelor aorto-iliace şi femuro-poplitee [1, 47;56, 62;
95;102] se efectuează reconstrucţii în ambele regiuni la 46,6 - 56,2 % pacienţi [127, 140, 161,
174].
În ultimii ani la pacienţii cu ICMI, la afectarea combinată a segmentelor aorto-iliac şi
femuro-popliteu se practică reconstrucţia în aceiaşi şedinţă a ambelor segmente de către două
echipe de chirurgi [132].
După datele lui E.Rebane şi coautorilor [174], la pacienţii cu leziuni ocluzive
„multietajate” rezultatele intervenţiilor au fost mai bune în cazul by-passului aorto-femural şi
femuro-popliteu în aceiaşi şedinţă, la pacienţi peste 50 ani, cu un nivel al colesterolului în sânge
normal, cu cai de deversare adecvate, cu grefă autovenoasă calitativă, anastomoză distală mai sus
de articulaţia genunchiului şi efectuarea simultană a simpatectomiei lombare.
Drept indicaţie pentru reconstrucţiile duble, după părerea lui V. A. Kiaşko (1977), este
afectarea arterială răspândită cu o dezvoltare a reţelei colaterale insuficient dezvoltate în bazinul
arterei femurale profunde, şi în cazurile când artera femurală profundă are un diametru mic, şi
riscul operator nu este mare.
Mai controversată este tactica de revascularizare a segmentului femuro-popliteu. În acest
context apar două păreri contrare: revascularizarea doar prin bazinul arterei femurale profunde
[142] versus reconstrucţiile femuro-poplitee sau femuro-distale [34, 40].Pe de altă parte, M. G.
Hunink şi coautorii [55] consideră că metoda de elecţiune în cazul ocluziilor femuro-poplitee
este angioplastiia, care oferă patenţă la un an în 87,1 % şi la 5 ani – la 30 % cazuri.
În cazul cailor de deversare nesatisfăcătoare prin arterele gambei, la momentul actual,
sunt folosite metode nestandarde de reconstrucţii, ce permit îmbunătăţirea circulaţiei sangvine în
membrul inferior la acest grup de pacienţi. Una din aceste metode este by-passul femuro-tibial cu
grefă autovenoasă, completată de fistula artereo-venoasă. Indicaţia funcţională de bază pentru
fistula artereo-venoasă este mărirea debitului şi vitezei sângelui prin by-pass din contul scăderii
rezistenţei periferice [26, 135, 162]. În dependenţă de situaţia intraoperatorie concretă se folosesc
diferite modificări de aplicare a fistulelor artereo-venoase.
În literatură sunt întâlnite date despre metode indirecte de revascularizare a membrelor
inferioare în caz de ischemie severă, care servesc drept alternativă amputaţiilor. Astfel de metode
sunt: transplantul microchirurgical de oment mare pe gambă [74, 99, 133, 139, 144, 164],

31
revascularizarea prin trepanarea oaselor gambei [149, 151, 152, 165], compactotomia
longitudinală după G. A. Ilizarov [155, 173, 183, 184].
P.F. Bîtcă şi coautorii [131], în anul 1982 au propus, ca metodă de tratament a ICMI,
injectarea intramusculară de sânge autolog. Astfel autorii au observat diminuarea durerilor
ischemice în repaus după injectarea de sânge autolog pe suprafeţele laterale şi mediale ale
gambei şi plantei (cu formarea unui infiltrat de la articulaţia genunchiului până la baza
falangelor plantei). Această procedură este repetată peste 7-10 zile de 2-3 ori. N. A. Şor şi
coautorii folosind această metodă au obţinut ameliorare la 80 % pacienţi [186].
Autotransplantarea microchirurgicală de epiplon a fost pentru prima dată propusă de H.
Goldsmith şi E. S. Alday în anul 1967. Intervenţia aceasta, după părerea lui I. I. Zatevahin, este
operaţia de elecţiune la pacienţii cu trombangeită obliterantă, cu afectarea arterelor plantei şi
permeabilitatea cel puţin a unei artere a gambei sau ocluzia tuturor arterelor gambei cu păstrarea
permeabilităţii segmentului popliteu. În aceste cazuri au fost obţinute rezultate bune şi
satisfăcătoare la majoritatea pacienţilor, fapt demonstrat prin date statistice [133]. Sunt de
asemenea încercări de a folosi ţesuturi bine vascularizate în regiunea de ischemie severă folosind
metoda autotransplantării lamboulurilor musculocutanate, la fel şi a muşchilor gastrochnemnius
şi soleus. Rezultate bune în urma revascularizării plantei folosind lambou musculo-cutanat pe
pedicul vascular au obţinut de asemenea N. F. Driuk şi coautorii [144]. Efectul benefic al
intervenţiei de revascularizare prin osteo-trepanare constă în intensificarea circulaţiei prin
măduva osului, deschiderea şi anastomozarea colateralelor existente şi creşterea activităţii
metabolice tisulare. A. V. Obrazţov, E. P. Kohan şi coautorii au demonstrat eficacitatea acestei
intervenţii în cazul pacienţilor cu gradul IIB-III de ischemie, în condiţii de patenţă a arterei
poplitee şi sistemului de colaterale, permeabilitatea unei sau a două artere gambiene şi în caz de
deficit de perfuzie mai mic de 60 %. Această metoda nu înlocuieşte nici o intervenţie
reconstructivă, dar le completează pe acestea, pentru patologia dată [165]. Compactotomia după
Ilizarov [173] constă în osteotomia longitudinală a osului tibial cu tracţia dozată ulterioară a
„sechestrului” osos format în direcţie transversală. Această metodă se foloseşte în cazul ocluziei
arterelor gambei, în condiţii unui flux magistral bun, şi permeabilitatea arterei poplitee [155].
În practica clinică, în ultimul timp a început sa fie folosită metoda arterializării patului
venos, în cazul ocluziei arterelor gambei şi plantei. A. V. Pokrovskii şi coautorii (1994) au
prezentat datele referitor la rezultatele intervenţiei susnumite folosite la 107 pacienţi cu ischemie
critică (73,8 % sufereau de trombangeită obliterantă, 16,6 % - forma periferică a aterosclerozei,
0,93 % - angiopatie diabetică). Arterializarea şi inversarea circuitului sangvin în regiune plantei,

32
cu distrugerea obligatorie a valvelor venei safene interne a fost efectuată la 62 pacienţi.
Arterializarea venelor profunde a plantei a fost efectuată la 45 pacienţi. În rezultat a fost salvat
membrul inferior la 84,7 % pacienţi. În perioadele tardive (după 2 ani) membrul inferior era
păstrat la 89,6 % din aceşti pacienţi.
Referitor la simpatectomia lombară există păreri controversate, unii autori consideră că
această intervenţie se efectuează doar în cazurile când există un tonus arterial crescut în membru
afectat. Alţi autori efectuează această intervenţie în cazurile de ischemie critică. Eficacitatea
simpatectomiei lombare în cazurile de ischemie critică variază între 30 şi 87 % . Astfel
A.V.Vahidov şi coautorii au avut rezultate bune şi satisfăcătoare după efectuarea simpatectomiei
în 61,7 % cazuri [133]. E. P. Kohan şi coautorii consideră necesitatea de a completa cu
simpatectomie lombară toate cazurile de reconstrucţii arteriale. După părerea lui Gordon, această
intervenţie e mai indicată în trombangeite. G.V.Govorunov şi coautorii (1995) au avut rezultate
bune la asocierea profundoplastii cu simpatectomie lombară.
Necătând la implementarea largă în practica clinică a diferitelor metode nestandarde de
tratament chirurgical al ischemiei critice a membrelor inferioare, la momentul actual, după
părerea majorităţii autorilor totuşi cea mai optimală metodă este cea de revascularizare directă
[123, 127, 129, 136, 137, 138, 156, 169].
Astfel, la momentul dat, majoritatea angiochirurgilor consideră că ischemia critică este
indicaţie absolută pentru intervenţie chirurgicală, fapt ce este descris în diverse publicaţii şi
relatări la congrese şi conferinţe şi alte întruniri a angiologilor şi chirurgilor vasculari. Caracterul
intervenţiei chirurgicale se apreciază în mod individual, cu efectuarea simultană a terapiei
intensive conservative, fapt ce duce la scăderea riscului intervenţional şi complicaţiilor
postoperatorii. După părerea lui A. V. Pokrovskii, în primul rând trebuie de luat în consideraţie
posibilităţile de revascularizare chirurgicală, ceia ce este mai efectiv decât oricare alte metode
paliative de tratament. Este de menţionat faptul că, indiferent de greutăţile întâlnite, tentativa de
îmbunătăţire a circulaţiei periferice prin metoda chirurgicală este mai argumentată decât
amputaţia membrului afectat, nu numai din punct de vedere medical, dar şi economic [168].
În timpul lucrărilor Congresului European al angiologilor (Suedia, 1994) au apărut
discuţii controversate în privinţa definiţiei “ischemiei critice a membrelor inferioare”, (ICMI):
- perioada de 2 săptămâni poate fi prea îndelungată pentru aceşti pacienţi, schimbări
ireversibile pot surveni mai recent;
- afirmaţia despre dureri permanente în repaus poate fi diferită în dependenţă de
aprecierea noţiunii şi principiilor de anestezie în diferite ţări.

33
 Obiectivitatea criteriului de presiune periferică tot poate fi discutabilă. Conform
H. Riegen [85] ischemia critică nu este altceva decât aprecierea ei neadecvată. Studierea clinică
este dificilă şi anume aici există pericolul comparării unor grupuri neomogene.
W. Schoop [94] propune astfel de variante:
- ischemie critică a unei părţi a membrului inferior;
- ischemie critică a unui masiv predominant de ţesuturi ale membrului inferior.
Reieşind din aceste criterii avem un comportament chirurgical diferenţiat:
- în primul caz este nevoie de revascularizarea maximal posibilă cu necrectomie,
amputaţie sau rezecţie economă;
- în al doilea caz – indicaţie pentru amputaţie cât mai urgentă.
Presiunea maleolară în aceste cazuri are un rol destul de modest în prognozarea
viabilităţii membrelor inferioare.
Tactica “agresivă” de revascularizări maximale la pacienţii cu ischemie critică poate fi
argumentată numai având un număr înalt de pacienţi trataţi reuşit. Consensusul European
recomandă “Operaţiile reconstructive pot fi practicate în cazul când există 25 % de o posibilă
păstrare a membrului inferior funcţional. În cazul pacienţilor cu ocluzii în segmentele proximale,
reconstrucţia doar a segmentului aorto-iliac a fost suficientă doar la un procent mic de pacienţi,
iar la majoritatea covârşitoare a pacienţilor au fost necesare intervenţii cu scop de îmbunătăţire a
căilor de deversare (G. V. Govorunov, 1995). Cel mai des (85 %) se efectua reconstrucţia
arterei femurale profunde (plastia istmului, dezobliterarea şi plastia trunchiului, protezarea
trunchiului, operaţia Weibel). Alte intervenţii adăugătoare la arterele segmentului femuro-
popliteo-tibial s-au dovedit a fi inutile la 15 % pacienţi. Încercările de revascularizare devin
argumentate în cazul păstrării membrului inferior funcţional minimum pentru un an ” În ultimii
ani, la pacienţii cu ICMI, la afectarea combinată a segmentelor aorto-iliac şi femuro-popliteu se
practică reconstrucţia a ambelor către două echipe de chirurgi [132].
După datele lui E. Rebane şi coautorilor [174], la pacienţii cu leziuni ocluzive
„multietajate” rezultatele intervenţiilor au fost mai bune în cazul by-passului aorto-femural şi
femuro-popliteu în aceiaşi şedinţă la pacienţi peste 50 ani, cu un nivel al colesterolului în sânge
normal, cu cai de deversare adecvate, cu grefă autovenoasă calitativă, anastomoză distală mai sus
de articulaţia genunchiului şi efectuarea simultană a simpatectomiei lombare.
Drept indicaţie pentru reconstrucţiile duble, după părerea lui V. A. Kiaşko (1977), este
afectarea arterială răspândită cu o dezvoltare a reţelei colaterale insuficient dezvoltate în bazinul

34
arterei femurale profunde, şi în cazurile când artera femurală profundă are un diametru mic, şi
riscul operator nu este mare.
Drept indicaţie pentru reconstrucţiile duble, după părerea lui V. A. Kiaşko (1977), este
afectarea arterială răspândită cu o dezvoltare a reţelei colaterale insuficient dezvoltate în bazinul
arterei femurale profunde, şi în cazurile când artera femurală profundă are un diametru mic, şi
riscul operator nu este mare.
Mai contradictorie este tactica de revascularizare a segmentului femuro-popliteu. În acest
context apar două păreri contrare: revascularizarea doar prin bazinul arterei femurale profunde
[142] versus reconstrucţiile femuro-poplitee sau femuro-distale [34, 40]. Din altă parte, M. G.
Hunink şi coautorii [55] consideră că metoda de elecţiune în cazul ocluziilor femuro-poplitee
este angioplastiia, care oferă patenţă la un an în 87,1 % şi la 5 ani – la 30 % cazuri.
În mai multe surse a literaturii de specialitate întâlnim următoarele afirmaţii:
- revascularizarea membrului inferior prin artera femurală profundă este efectivă în cazul
unui bazin bine dezvoltat al acesteia;
- limitarea la by-passurile proximale în cazuri de afecţiuni polisegmentare ale arterelor
membrelor inferioare la pacienţii cu ischemie critică este argumentată atunci, când
diametrul arterei femurale profunde nu este mai mic de 5 mm;
- Profundoplastia nu este decât o alternativă modestă a by-passului femuro-popliteu ;
- Artera femurală profundă este o cale colaterală de importanţă majoră în ocluziile arterelor
femurale superficiale;
Afirmaţii de acest tip, adesea controversate, se întâlnesc în majoritatea surselor de
literatură specializată. Criterii clare de apreciere a posibilităţii de revascularizare a membrelor
inferioare prin bazinul arterelor femurale profunde nu sunt determinate. Studierea afirmaţiilor,
rezultatelor studiilor şi concluziilor publicate în literatura de specialitate, precum şi a experienţei
clinice acumulate la acest capitol ne-au impus efectuarea acestui studiu.

35
 CAPITOLUL II

Material şi metode de cercetare

2. 1 Caracteristica generală a pacienţilor incluşi în studiu .

Scopurile studiului dat au fost determinate prin analiza retrospectiva a tratamentului
chirurgical a 400 de bolnavi cu afecţiuni aterosclerotice polisegmentare (etajate) a segmentelor
aorto-femuro-popliteo-tibiale cu ischemie critică a membrelor inferioare, care au fost internaţi şi
trataţi în chirurgia vasculară a IMSP Spitalul Clinic Republican între anii 2001-2005 (lotul I) şi
a unui grup de 350 pacienţi, care prezentau această patologie şi au fost trataţi în chirurgia
vasculară ISMP SCR între anii 1998-2000 (lotul II). Toţi pacienţii au fost supuşi intervenţiilor
chirurgicale . Aceste două loturi de pacienţi au fost practic analogice conform tipului şi stadiului
afecţiunii aterosclerotice, vârstei, prezenţei patologiilor asociate, complicaţiilor etc. Majoritatea
279 (75±2,8 %) pacienţilor din lotul I şi 273 (78±2,5 %) din lotul II aveau între 45 şi 65 ani fiind
în categoria celor apţi de muncă (p>0,05).
Repartizarea conform vârstei a stabilit diferenţa semnificativă statistică dintre loturile de
studiu numai pentru grupul de vârstă de 41 - 45 ani (p<0,001).
Tabelul 3
Frecvenţa bolnavilor din loturile de studiu în funcţie de vârstă
Lotul I (400) Lotul II (350)
Repartizarea
P2±ES2
conform vârstei Abs. P1±ES1 % Abs. t p
%
26-30 4 1,0±0,5 1 0,28±0,3 1,4 •
31-35 6 1,5±0,6 5 1,42±0,6 0,1 •
36-40 17 4,25±1,0 8 2,28±0,8 1,5 •
41-45 71 17,75±1,9 23 6,57±1,3 4,9 ••••
46-50 107 26,75±2,2 103 29,42±2,4 1,1 •
51-60 74 18,5±1,9 77 22,0±2,2 1,6 •
61-65 61 15,25±1,8 68 19,42±2,1 1,4 •
66-70 38 9,5±1,5 42 12,0±1,7 1,5 •
71-75 15 3,75±0,9 15 4,28±1,1 0,5 •
>75 7 1,75±1,4 8 2,28±0,8 0,4 •
•p>0,05 ••••<0,001 P±ES, P - frecvenţa, ES - eroarea standard.

36
 Repartizarea după sex este următoarea: bărbaţi – 398 (99,5 %); femei – 2 (0,5 %) în lotul
I; bărbaţi – 349 (99,7 %); femei – 1 (0,3 %) în lotul II sexul masculin fiind covârşitor
predominant (Fig.2).

Lotul de studiu Lotul martor
Barbați Barbați
398 Femei 349 Femei

2 1

Figura 1. Structura bolnavilor din loturile de studiu în funcţie de sex ( %)

Etiologic la toţi (100 %) pacienţii a fost stabilită afecţiune aterosclerotică.
Tabelul 4
Repartizarea conform localizării leziunii aterosclerotice
Localizarea ocluziei Lotul I (400) Lotul II (350)

Abs. P1±ES1% Abs. P2±ES2% t p

Segmentul aorto-
183 45, 75±2,5 147 42,0±2,6 1,4 •
femuro-popliteu
Segmentul aorto-
femuro-popliteu +
127 31, 75±2,3 115 32,85±2,5 0,4 •
artera femurală
profundă
Segmentul aorto-
34 8, 5±1,4 31 8, 85±1,5 0,5 •
femuro-popliteo-tibial
Segmentul aorto-
femuro-popliteo-tibial
56 14,0±1,7 57 16,2±1,9 +1,2 •
+ artera femurală
profundă
•p>0,05

Pentru pacienţii cu ischemie critică este caracteristică prezenţa durerilor în repaus mai mult
de 15 zile, care necesită folosirea analgeticelor. Dintre aceştia 224 (56±3,3 %) din lotul I şi 216
(61,7±3,3 %) din lotul II aveau nevoie de stupefiante (p>0,05). În 96 (42,9±3,3 %) şi

37
 92 (46,6±3,4 %) cazuri corespunzător din lotul I şi din lotul II stupefiantele au fost
neeficiente (p>0,05).
Din cauza durerilor în repaus la toţi pacienţii era dereglat somnul, iar 204 (51±3,5 %)
lotul I şi 199 (56, 8±3,5 %) lotul II dintre pacienţi manifestau poziţia piciorului forţată declivă,
ceea ce ducea la apariţia şi persistenţa edemului plantar şi gambian, care, la rândul său agravează
hipoxia tisulară.

Figura 2.

În timpul examinării acuzelor şi anamnezei a fost stabilită durata îmbolnăvirii de la

apariţia primelor simptome până la apariţia semnelor de ischemie severă (dureri în repaus,
schimbări necrotice). A fost stabilită durata medie a maladiei, care a constituit 51±7 luni în lotul
I şi 54±7 luni în lotul II. Culoarea roşie a extremităţilor membrelor, ca urmare a paraliziei
capilare anoxice, a fost întâlnită la 242 (60,5±3,1 %) dintre pacienţii din lotul I şi la 221 (63,
1±3,2 %) de bolnavi din lotul II (p>0,05).
În aprecierea gradului de ischemie a fost folosită clasificarea Fontaine-Pocrovskii în
modificarea clinicii noastre. Ţinem să facem un comentariu succint pe marginea acestei
modificări.
Majoritatea savanţilor şi clinicienilor care sunt preocupaţi de problema ischemiei
membrelor inferioare cauzată de afecţiuni aterosclerotice ale vaselor magistrale se folosesc de
clasificarea acestei patologii propusă de Fontaine şi modificată de A.V. Pokrovskii. Această
clasificare elucidează tabloul clinic schimbările morfologice, dereglările macro şi
microhemodinamice şi dirijează destul de prompt tacticile de tratament. În tabelul de mai jos
sunt prezentate cele mai frecvent folosite clasificări ale ischemiei critice (Tab. 5).

38
 Tabelul 5
Clasificarea ischemiei cronice a membrelor inferioare: Stadiile după A. V. Pokrovskii,
Stadiile după Fontaine, Categoriile după Rutherford.

Clasificarea A. V. Pokrovskii Clasificarea Clasificarea Rutherford

Fontaine
Tablou Tablou
Gradul clinic Stadiu clinic Gradul Categoria Tablou clinic

I Asimptomatică I Asimpto- 0 0 Asimptomatică

Claudicaţii matică
intermitente > 1
km
IIa Claudicaţii > 200m IIa Claudi- I 1 Claudicaţii
caţii nepronunţate
nepronun-
ţate
IIb Claudicaţii peste IIb Claudi- I 2 Caudicaţii
30-200m caţii moderate
moderate
sau severe
I 3 Claudicaţii severe
III Claudicaţii până III Dureri in II 4 Dureri in repaus
30m sau dureri in repaus
repaus
IV Ulcer necrotic sau IV Ulcer III 5 Leziuni necrotice
gangrenă necrotic limitate
sau
gangrenă
III 6 Leziuni necrotice
extinse

Însă studiind literatura de profil şi examinând rezultatele practicii clinicii noastre am

ajuns la concluzia că gradul IV de ischemie necesită divizare pentru excluderea comparării unor
grupe diferite de pacienţi la care se impune o tactică diferită de tratament.
Pentru comoditatea efectuării studiului pacienţii gradului IV de ischemie au fost divizaţi în 2
subgrupe. În prima au fost incluşi pacienţii care necesită internare în secţie specializată de
chirurgie vasculară, examinare complexă şi revascularizări maximal posibile pentru păstrarea
membrelor inferioare. În al doilea grup au fost incluşi pacienţii care necesită amputaţii primare
pe fundal de leziuni necrotice masive ce cuprind mai mult de 2/3 din ţesuturile piciorului,
inclusiv articulaţia tarso-metatarsiană (Lisfrank) şi proximal de ea. Criteriile de divizare au fost
elaborate în baza studiului rezultatelor tratamentului a 300 de pacienţi trataţi în chirurgia
vasculară SCR între anii 1991-2000 şi supuşi amputaţiilor înalte după reconstrucţii arteriale sau
fiind primare (certificat de inovaţie nr. 4639 de la 15.05.2008).

39
 Reieşind din cele expuse gradul IV de ischemie cronică a membrelor inferioare din
clasificarea A.V. Pokrovskii i este divizat în:
- Gradul IVa – ulcer necrotic sau gangrenă limitată la 2/3 din ţesuturile piciorului sau
extinsă până la articulaţia tarso-metatarsiană.
- Gradul IVb - schimbări necrotice sau gangrenă ce cuprind mai mult de 2/3 din ţesuturile
piciorului sau care se extind proximal de articulaţia tarso-metatarsiană.
În corespundere cu afirmaţiile expuse pacienţii cu gradul IVb de ischemie nu au fost
incluşi în lotul I, însă sunt prezenţi în lotul II.
A doua dintre principalele acuze la pacienţii cu ischemie critică este prezenţa
schimbărilor necrotice în porţiunile distale ale membrului afectat. Trebuie menţionat că, rareori,
lipsa de irigaţie este atât de severă, încât să ducă la instalarea leziunii trofice; de obicei se
supraadaugă unul sau mai mulţi factori traumatici, care precipită evoluţia leziunii tegumentare;
în timpul îngrijirii unghiilor, încălţăminte prea strâmtă, traumatisme, arsuri, îngheţ, decubituri
etc. Ulceraţia şi gangrena sunt leziuni de tip necrobiotic parcelar, localizate la pulpele degetelor,
unidigital sau pluridigital, la început punctiforme, crescând apoi în dimensiuni. Zona gangrenată,
sub forma unor sfaceluri cu placarde delimitate supurativ, se exulcerează, întreţinând o plagă cu
caracter aton, deschis, cu fondul gri-cenuşiu, bătând spre violaceu. Frecvent cointeresează osul şi
articulaţiile. Gangrena poate fi uscată, deshidratată, cartonoasă, cu aspect mumifiat, sau umedă,
când este mult edemaţiată, cu flictene violacee, care odată sparte secretă continuu. Apar edeme
de hipoproteinemie şi proclivitate, limfedeme, limfangite. Datele despre localizarea defectelor
necrotice este prezentată în Tab. 6. În majoritatea cazurilor defectele necrotice erau situate în
regiunea pulpei degetelor (mai frecvent I deget) şi porţiunea distală a plantei (86,4±1,7 % (lotul
I) şi 79,1±2,2 % (lotul II) dintre toţi pacienţii cu necroze (p<0,01).
Tabelul 6
Frecvenţa localizării defectelor necrotice ale membrelor afectate în loturile de studiu
Localizarea Lot I (400) Lot II (350)
Abs. P1±ES1 % Abs. P2±ES2 % t p
I deget 49 12,25±1,6 35 10,0±1,6 1, 4 •
I deget cu trecere pe plantă 26 6,5±1,2 34 9,7±0,3 1, 2 •
III –V deget 27 6,75±1,3 22 6,2 ±1,3 0, 4 •
III-V deget cu trecere pe plantă 19 4,75±1,1 15 4,2±1,1 0, 5 •
Regiunea calcaneului 3 0,75±0,4 4 1,1±0,6 0, 6 •
Bont plantar 9 2,25±0,7 8 2,3±0,8 0, 1 •
Gambă 7 1,75±0,7 6 1,7±0,7 0, 1 •
•p>0, 05

40
 Particularităţi anamnestice
Perioada de început a bolii se pierde, în general, intricată cu starea de sănătate. Unele
semne (parestezii, furnicături, senzaţie de răceală, hipoestezia, contracţiile musculare fasciculare)
constituie simptome de alarmă, pe care adesea bolnavul le atribuie surmenajului, oboselii, unor
stări de disconfort. Durerea dintre toate semnele atrage atenţia bolnavului şi medicului asupra
suferinţei locale. Ea este prezentă ori de câte ori periferia este privată de sânge oxigenat,
creându-se o discrepanţă între cerere şi ofertă.
Timpul apariţiei primelor acuze cauzate de afectarea arterelor membrului inferior şi
dezvoltării ischemiei cronice este prezentat în Tab. 7.
Tabelul 7
Frecvenţa apariţiei manifestărilor clinice în loturile de studiu
Lot I (400) Lot II (350)
Timpul apariţiei acuzelor Abs. P1±ES1 % Abs. P2±ES2 t p
%
< 1 an 64 16, 0±1, 8 58 16, 5±2, 0 0, •
3
De la 1-5 ani 154 38, 5±2, 4 142 40, 5±2, 6 0, •
8
De la 5-10 ani 97 24, 25±2, 1 84 24,0±2, 3 0, •
1
> 10 ani 85 21, 25±2, 0 66 18, 8±2, 1 1, •
2
•p>0, 05
S-a obţinut că numai la 16 % dintre pacienţi manifestările clinice au apărut pe parcursul
ultimului an. Majoritatea pacienţilor (62,75 % lot I şi 64,5 % lot II) sunt bolnavi între 2 şi 10
ani, iar 21,25 % şi 18,8 % - mai mult de 10 ani. Aceste date ne permit să observăm adresarea
tardivă a majorităţii absolute (84 % ) de pacienţi trataţi chirurgical în clinica noastră.
Până la internare nu au fost trataţi 36 (9,0±1,4 %) din lotul I şi 41 (11, 7±1,7 %) din lotul II
(p>0,05).
O problemă destul de dificilă o constituie rezolvarea pacienţilor cu ischemie critică care au
fost trataţi fără consultaţia prealabilă a specialistului în domeniu. În asemenea cazuri, deseori,
din cauza examinării incomplete şi stabilirii incorecte a diagnosticului este problematică
planificarea unei tactici adecvate de abordare terapeutică a acestor pacienţi. În consecinţă avem
cazuri tratate ineficient, cu progresare avansată a ischemiei, cu procese necrotice extinse, adesea
ireversibile, a membrelor inferioare, care impun, până la urmă, practicarea intervenţiilor

41
mutilante nedorite, ce puteau fi evitate în cazul unui menegement chirurgical şi medicamentos
adecvat.
Metodele de tratament aplicate la pacienţi până la internare în secţia de chirurgie
vasculară sunt prezentate în Tab. 8.

Tabelul 8
Tratamentul bolnavilor până la internare în chirurgia vasculară ISMP SCR
Tipul de tratament Lotul I (400) Lotul II (350)

Abs. P1±ES1 Abs. P2±ES2 t p

% %
Preparate în formă de pastile 164 41,0±2,5 172 49,1±2, 7 2, ••
2
Terapie infuzională standardă 182 45,5±2,5 122 34,8±2, 5 3, •••
1
PgE (Vazaprostan) 14 3, 5±0,9 23 6,5±1, 3 1, •
9
Simpatectomie lombară 4 1, 0±0,5 7 2,0±0,7 1, •
1
Necrectomii, amputaţii de degete 47 11,75±1, 62 17,7±2,0 2, ••
6 3
•p>0,05 ••p<0,05 •••p<0,01

În majoritatea cazurilor (41,0±2,5 %) lotul I şi 34,8±2,5 % din lotul II, s-a efectuat
tratament infuzional standard cu antiagregante în condiţii de spital raional, şi cu antiagregante în
formă de pastile în 164 (41,0±2,5 %) lot I şi 172 (49,1±2,7 %) lotul II de cazuri ambulatoriu.
Tratament cu PgE1 (Vazaprostan) la locul de trai au primit 14 (3,5±0,9 %) dintre pacienţii din
lotul I şi 23 (6,5±1,3 %) din lotul II.
La 4 (1 %) pacienţi din lotul I s-a efectuat simpatectomie lombară în alte clinici (Rusia -3,
Bălţi -1). În lotul II această intervenţie sa practicat la 7 (2,0±0,7 %) pacienţi. Simpatectomia
lombară este o intervenţie adjuvantă care însoţeşte de obicei operaţiile reconstructive. Efectul
acestei operaţii efectuate izolat la pacienţii cu ischemie critică este minimal, însă lombotomia în
antecedente face cu mult mai dificil accesul extraperitoneal la aortă şi arterele iliace. Din această
cauză nu se recomandă efectuarea ei la pacienţii cu ischemie critică care nu sunt examinaţi
complet în condiţii de chirurgie generală.

42
 La un număr impunător de pacienţi 47 (11,75±1,6 %) din lotul I şi 62 (17,7±2,0 %) din
lotul II li s-au efectuat amputaţii şi rezecţii distale neadecvate, în condiţii de ischemie critică a
membrului inferior. Aceste gesturi medicale, de obicei, aduc la progresarea segmentelor de
gangrenă şi destrucţii de ţesuturi, agravează starea generală a pacienţilor, adesea aduc la
ireversibilitatea schimbărilor ischemice şi necesitatea operaţiilor mutilante.
La majoritatea pacienţilor operaţi 237 (59,25±2,5 %) din lotul I şi 205 (58,5±2,6 %) din
lotul II a persistat patologia cardiacă (CPI, dereglări de ritm, cardioscleroză aterosclerotică sau
după infarct miocardic), având diferite forme şi stadii de insuficienţă cardiacă, ce ne impunea
micşorarea, pe măsura posibilităţilor, a volumului şi traumatismului gesturilor operatorii şi a
celor de anestezie. Hipertensiune arterială aveau 187 (46,75±2,5 %) dintre pacienţii din lotul I şi
121 (34,6±2,5 %) din lotul II. În majoritatea cazurilor hipertensiunea nu a fost tratată anterior.

Tabelul 9
Frecvenţa maladiilor asociate în loturile de studiu
Lotul I (400) Lotul II (350)
Maladii asociate
Abs. P1±ES1 % Abs. P2±ES2 % t p
0,
CPI şi alte maladii ale cordului 237 59,25±2,5 205 58, 5±2,6 •
3
3,
HTA 187 46,75±2,5 121 34, 6±2,5 ••••
5
Patologii pulmonare cronice
3,
nespecifice (bronşită, emfizem 342 85,5±1,8 263 75, 2±2,3 ••••
6
pulmonar, pneumoscleroză)
0,
Diabet zaharat 48 12,0±1,6 45 12,85±1,8 •
5
0,
Boala ulceroasă 34 8,5±1,4 33 9,4±1,6 •
6
•p>0,05 ••••p<0,001
.
Majoritatea covârşitoare – 342 (85,5±1,8 %) dintre pacienţii din lotul I şi 263 (75,2±2,3 %)
din lotul II sufereau de patologii pulmonare cronice nespecifice (bronşită cronică, emfizem
pulmonar, pneumoscleroză), persistând insuficienţa pulmonară cronică. Din această cauză
aparatul respirator necesită un bilanţ morfofuncţional precis, comportamentul pulmonar fiind în
mod egal responsabil de unele eşecuri postoperatorii. Pacienţii cu diabet zaharat constituie 12,
0±1,6 % din lotul I şi 12,85±1,8 % din lotul II, schimbările patologice distale ale ţesuturilor

43
fiind adesea complicate cu „picior diabetic” formă neuroischemică, tratamentul cărora ne impune
aplicarea unor tactici şi tehnici chirurgicale deosebite. Pacienţi cu boala ulceroasă au fost 34
(8,5±1,4 %) în lotul I şi 33 (9, 4±1,6 %)în lotul II. Leziunile ulceroase sunt capabile de sângerare
sub tratament anticoagulant sau fibrinolitic. De asemenea necesită cercetare starea
morfofuncţională hepatică, în vederea depistării unei hepatite cronice evolutive sau a unei ciroze
hepatice, cu implicaţii terapeutice importante în bilanţul general al bolnavului.
Caracterul sistemic al leziunilor aterosclerotice cu afectarea a 2 sau 3 bazine arteriale
creează probleme adăugătoare în alegerea tacticii corecte de tratament chirurgical al acestor
pacienţi.
Conform datelor din studiu, pacienţii cu cardiopatie ischemică constituie 237 cazuri
(59,25±2,5 %) în lotul I şi 205 (58,5±2,6 %) lotul II, inclusiv infarct de miocard în anamneză la
58 pacienţi (14,5 %) lotul I şi 41 (11,7 %) lotul II. Leziuni aterosclerotice în bazinul arterelor
brahiocefalice au avut 37 pacienţi (7,75 %) lotul I şi 35 (10 %) lotul II, stenoză de artere renale,
corespunzător – 3 (0,75 %) lotul I şi 3 (0,85 %) lotul II.
Răspândirea multifocală a leziunilor aterosclerotice, combinarea ischemiei avansate a
membrelor inferioare şi stării generale grave, ne dictează necesitatea examinării minuţioase
preoperatorii a pacienţilor din lotul dat, metodele de investigaţii fiind cât mai puţin agresive
pentru pacienţi.
2. 2. Metode de investigaţii
Examenul clinic al pacienţilor cu ateroscleroză obliterantă include: culegerea datelor
anamnestice, punând accentul pe factorii de risc a dezvoltării aterosclerozei, examen fizic
obiectiv, palparea şi auscultarea vaselor în punctele standard. Manifestările subiective pot fi
următoarele: parestezii, amorţeli, furnicături, hipoestezii, hiperestezii, contracturi musculare
fasciculare sau în grupuri musculare, senzaţie de răceală, dureri. Aceste simptome au fost
caracteristice pentru toţi pacienţii din ambele loturi. Modificările obiective ar putea fi
sistematizate în următoarele structuri: asimetria extremităţilor, modificări localizate de culoare,
modificări trofice, sclerodactilia şi edemul localizat, noduli cutanaţi şi subcutanaţi, vezicule şi
papule, sufuziuni sangvine, alterări osteoarticulare, infecţii cutanate supraadăugate, modificări
ale amplitudinii pulsului arterial şi sufluri arteriale.
Metodele generale de examen clinic efectuate obligatoriu tuturor pacienţilor din ambele
loturi la momentul internării şi pe parcursul tratamentului au fost:
- Analiza generală a sângelui;
- Analiza generală a urinei (probele funcţionale ale rinichilor după indicaţii);
- Testele biochimice, profilul glicemic (la diabetici), ureea,creatinina, ionograma,
colesterol, trigliceride, proteina totală, bilirubina, ALT, AST;
- Coagulograma desfăşurată;
44
 - ECG;
- ECO-cardiografia;
- Radiografia cutiei toracice.
Metodele de cercetare a caracterului leziunilor patului arterial şi gradului de ischemie a
piciorului:
- Tc PO2 la nivelul tegumentului suprafeţei dorsale a piciorului în primul spaţiu
interdigital în decubit dorsal al pacientului;
- Determinarea indicilor gradientului de presiune, care reprezintă raportul dintre
presiunea sângelui la nivelul gleznei şi presiunea brahială;
- Explorarea calitativă a hemodinamicii arterelor membrelor inferioare determinate prin
scanare ultrasonodopplerografică cu determinarea indicelui maleolo-brahial şi a
indicelui profundo-aortal;
- Angiografia cu contrast, cu explorarea obligatorie a patului arterial distal al membrelor
inferioare;
- CT angiografia tridimensională.
Prin metoda ultrasonodopplerografică au fost examinaţi 400 (100 %) dintre pacienţii din
lotul I şi 180 (51, 4 %) din lotul II. Investigaţiile s-au efectuat cu ajutorul scanerelor: Aloka
2000, Philips HD3, Philips HD11, transductoare cu frecvenţe: 3-12 MHz, 3-5 MHz, 7, 5, 35
MHz.
În timpul dopplerografiei şi dopplerometriei starea hemodinamicii periferice a fost evaluată
conform indicelui de presiune, care prezintă raportul dintre presiunea sângelui la nivelul gleznei
şi presiunea brahială. Totodată la pacienţii din lotul I au fost efectuate măsurări privind
diametrele arterelor femurale profunde, aortei la nivelul arterelor renale şi bifurcaţiei şi a fost
calculat indicele profundo-aortal.
La pacienţii fără afecţiuni vasculare gradientul maleolo-brahial este mai mare de 1,0 şi
constituie în mediu 1,1 - 1,2. Micşorarea acestui indice ar însemna prezenţa unui proces ocluziv-
stenotic al arterelor membrului inferior. Conform micşorării acestui indice, poate fi obiectivizată
severitatea ischemiei. Pentru pacienţii cu ischemie critică (stadiul III şi IV, clasificarea
Fontaine-Pokrovskii) el constituie aproximativ 0,38 - 0,31±0,05. Pentru aprecierea afecţiunii
ocluziv-stenotice, la USDG este important gradientul presiunii sistolice între diferite segmente
arteriale a membrelor inferioare. De obicei se foloseşte scanarea longitudinală, deoarece se
înlesneşte vizualizarea reperelor anatomice. Totodată scanarea se efectuează în planuri reciproc
perpendiculare. Această metodă ne permite vizualizarea diferitor structuri în lungime, ceea ce
este important pentru primirea unui tablou ultrasonografic corect. Spre exemplu este vorba de
ateroame locale sau semiconcentrice situate pe peretele arterial lateral sau medial.

45
 Scanarea longitudinală este însoţită de scanarea pe secţiuni transversale, care este
importantă pentru evaluarea prezenţei şi grosimii plăcilor ateromatoase, precum şi pentru
aprecierea vizuală a îngustării lumenului vascular. Scanarea arterelor femurale s-a efectuat la
nivelul şi sub nivelul ligamentului inghinal. Artera femurală superficială şi profundă au fost
examinate separat, planul scanării se alegea individual.
În cazul în care artera femurală profundă porneşte de la peretele posterior al arterei
femurale comune, în această proiecţie, ea poate fi vizualizată şi la încipienţă. În cazul
ultrasonografiei doppler-color, culoarea roşie indică fluxul cu direcţie spre transductor, iar
culoarea albastră – direcţia opusă.
Absenţa oricărei culori semnifică lipsa circulaţiei sangvine. Trombul şi/sau placa
ateromatoasă hipoecogenă tip placă fibroadipoasă, apar pe ecran ca o pată neagră, proeminentă
în lumenul vasului; sau plăcile hiperecogene cu con de umbră tip placă ateromatoasă cu
implicaţii de calciu, aveau aspectul unei proeminenţe albe. Aparatele Duplex susnumite, au
permis calcularea automată a vitezei fluxului sangvin (cm/sec), a volumului fluxului sangvin
(l/min), indicelui de pulsaţie (IP) şi a indicelui de rezistenţă (IR). Indicele profundo-aortal a fost
calculat manual. Unda doppler caracterizează gradul şi caracterul fluxului sangvin.
Angiografie
Angiografia cu contrast a fost efectuată în 118 (29,5 %) dintre cazuri la pacienţii din lotul I
pentru precizarea diagnosticului topic: extinderii nivelului şi gradului (procent-stenoză)
afecţiunii aterosclerotice, stării circulaţiei colaterale, realizarea controlului eficacităţii
tratamentului şi intervenţiei chirurgicale. La pacienţii din lotul II angiografia cu contrast a fost
folosită în 280 (80 %) cazuri.
Examenul angiografic complex a fost indicat la etapa de încheiere a investigaţiilor pentru
precizarea, în unele cazuri (29,5 %), a tacticii chirurgicale. Investigaţiile au fost efectuate cu
ajutorul aparatului Digitron Tridoros (Siemens Elema, Germania). La toţi pacienţii (38) a fost
aplicată metoda de cateterizare tip Seldinger. Observăm diferenţa mare de investigaţii
angiografice la pacienţii din lotul II şi cel de studiu. Aceasta se explică prin faptul că la
momentul abordării lotului de studiu examenul ultrasonodopplerografic ne permitea stabilirea
precisă a diagnosticului topic pentru determinarea tacticii chirurgicale în majoritatea cazurilor.
Angiografia cu Tomografie Computerizată (ACT) s-a efectuat la 11 (2,75 %) pacienţi din
lotul I cu ajutorul instalaţiei „GE Brids Speed 16 slises” la IMSP Centrul Diagnostic, secţia TC.
La pacienţii din lotul II această investigaţie nu s-a efectuat din cauza lipsei condiţiilor tehnice în
perioada dată.
Oximetria transcutană periferică Tc SO2 a fost determinată pre- şi postoperatoriu la toţi
pacienţii din lotul I cu ajutorul monitoarelor „Sirecust-6000” (portativ) şi „Sirecust-1260”

46
(staţionar), „Siemens” Germania. Cu ajutorul lor este determinată saturaţia parţială periferică şi
sângele capilar din orice teritoriu.

Revizia intraoperatorie
Necătând la dezvoltarea metodelor de diagnostic preoperatoriu, ultimul test important în
alegerea tacticii chirurgicale este revizia intraoperatorie. Starea bazinului arterial a fost apreciată
la revizia arterelor femurale comune, profunde şi superficiale. S-a efectuat evaluarea vizuală şi
palpatorie a arterelor femurale comune şi profunde. Starea arterei femurale profunde a fost
examinată după explorarea ei până la a doua bifurcaţie. Evaluarea patului distal s-a efectuat şi
după calitatea fluxului sangvin retrograd şi debitului lichidului introdus cu seringa (Sol. NaCl
0,9 %).
Reieşind din cele expuse anterior, algoritmul de examinare a pacienţilor cu ischemie critică
a membrelor inferioare, cauzată de afecţiuni aterosclerotice etajate, este următorul:
1. Acuze:
- claudicaţii intermitente > 30m teren plat;
- parestezii;
- dureri în repaus;
- dereglarea somnului;
- edem ischemic a membrului inferior;
- schimbări necrotice;
- poziţii proclive ale membrelor inferioare.
2. Anamneza:
- Vârsta, sexul, caracterul debutului bolii;
- Durata îmbolnăvirii;
- Anamneza ereditară agravată;
- Caracterul progresiei maladiei.
3. Factorii de risc:
- Alimentaţie neraţională;
- Hipercolesterolemie;
- Hipertensiune arterială;
- Diabet zaharat;
- Fumatul (Tabagismul);
- Abuz de alcool.
4. Examen obiectiv:
- Inspecţia, palparea;
- Determinarea pulsaţiei;
47
 - Auscultarea vaselor;
- Aprecierea schimbărilor necrotice.
5. Examene de laborator: analiza generală a sângelui; analiza biochimică a sângelui;
glucoza sângelui; coagulograma; colesterolemia.
6. Metode instrumentale:
- ECG;
- ECUo-cardiografia;
- Radiografia toracică;
- Ultrasonodopplerografia;
- CT-angiografia;
- Aprecierea transcutană a saturaţiei cu O2.
7. Revizia intraoperatorie a arterelor.

2.3. Metode de prelucrare şi interpretare a rezultatelor obţinute

Prelucrarea datelor acumulate pe parcursul studiului ştiinţific a fost îndeplinită în
programele SPSS, Excel Microsoft Office. Au fost calculate ratele, indicatorii de proporţie,
valorile medii.
Pentru comparaţia unor rezultate în loturile de studiu şi determinarea veridicităţii au fost
calculate testul de semnificaţie – “t - Student” şi pragul de semnificaţie „p”.
Indicatorii de proporţie ne-au permis stabilirea unor structuri în loturile se studiu.
Statistica variaţională a contribuit repartizarea unor date din loturile de studiu pentru
determinarea indicelui profundo-aortal: nivelul de jos, mediu, şi înalt.
Pentru evaluarea rezultatelor tratamentului chirurgical în loturile de studiu în baza
„Tabelului de contingenţă 2×2” au fost calculate: RR (riscul relativ), χ2, i↑ (interval de
încredere) pentru 95 % de veridicitate, Se (sensibilitatea) şi Sp (specificitatea).
Tabelul 2×2
Rezultat Total

+ -
Lotul I a b m1
Lotul II c d m0
Total n1 n0 t

Unde:
a - numărul de bolnavi din lotul I care au rezultat studiat;
b – numărul de bolnavi din lotul I care nu au rezultat studiat;

48
 c - numărul de bolnavi din lotul II care au rezultat studiat;
d - numărul de bolnavi din lotul II care nu au rezultat studiat;
m1 – numărul de bolnavi din lotul I;
m0 - numărul de bolnavi din lotul II;
n1 - numărul de bolnavi care au rezultat studiat;
n0 - numărul de bolnavi care nu au rezultat studiat;
t – numărul total de bolnavi incluşi în studiu.
Calcularea RR:
RR=a/m : c/m0
Evaluarea RR
0, 0 – 0, 3 Factor de protecţie puternic
0, 4 – 0, 5 Factor de protecţie moderat
0, 6 – 0, 9 Factor de protecţie redus
1, 0 – 1, 1 Factor indiferent
1, 2 – 1, 6 Risc redus
1, 7 – 2, 5 Risc moderat
>2, 5 Risc foarte mare

Calcularea i↑:
i↑=RR (1±z/x), unde:
z – coef.=1, 96 când studiul de 95 % de veridicitate.
χ 2= (t-1) [ (a·d)- (b·c)]2 / n1·n0·m1·m0
χ=√ χ2
Limita inferioară: RR (1-z/x)
Limita superioară: RR (1+z/x)
Calcularea NTN
Calcularea NTN (numărul de tratamente necesare).
NTN=1/RAR
RAR – reducerea absolută a riscului;
RAR=diferenţa între ratele rezultatului în lotul I şi lotul II.
Calcularea Sc=a-n1×100
Sensibilitatea arată proporţia persoanelor din lotul I care au rezultat pozitiv la test.
Sp=d/n0×100
Specificitatea arată proporţia persoanelor din lotul II care au rezultat negativ la test.
Pentru prezentarea rezultatelor obţinute au fost utilizate diferite tipuri de tabele, grafice şi
diagrame.

49
CAPITOLUL III

SUBTILITĂŢI DE DIAGNOSTIC LA PACIENŢII CU

AFECŢIUNI ATEROSCLEROTICE ETAJATE

3. 1. Evaluarea posibilităţilor diferitor metode de examinare în diagnosticul

afecţiunilor arterei femurale profunde.

3. 1. 1. Anatomo-topografia arterei femurale profunde în aspect

diagnostic

Particularităţile anatomice ale arterei femurale profunde au un rol important în selectarea

metodelor şi regimurilor de examinare şi în planificarea tacticii chirurgicale. Artera femurală
profundă în majoritatea cazurilor porneşte de la peretele latero-posterior al arterei femurale
comune şi este direcţionată lateral şi distal. Pe coapsă artera femurală profundă se divizează în
mai multe ramuri, care formează colaterale atât cu bazinul arterei iliace interne cât şi cel al
arterei poplitea. Principalele ramuri ale arterei femurale profunde sunt: arterele circumflexe
mediale şi laterale şi arterele perforante. Arterele circumflexe pot porni şi nemijlocit de la artera
femurală comună. Ramurile arterei circumflexe mediale participă la alimentarea sangvină a
capului osului femural şi fosei accetabulare. Artera circumflexă laterală îşi are ramurile
ascendentă, descendentă şi transversală ce alimentează muşchii coapsei, totodată asigurând
circulaţia colaterală între artera iliacă internă şi artera femurală comună; ramura descendentă
anastomozează cu bazinul colateral al articulaţiei genunchiului prin artera laterală superioară a
genunchiului. Arterele perforante asigură circulaţia colaterală între artera femurală comună şi
artera poplitee.
Evaluarea angiografică a particularităţilor anatomice a arterei femurale profunde şi
ramurilor ei de obicei nu este dificilă (Figura Nr. 22). Pe angiograma de mai jos vedem
contrastarea clară a bifurcaţiei arterei femurale; artera femurală profundă la rândul ei se
contrastează bine şi putem vedea cât axul ei principal, atât şi ramurile ei susnumite. Totodată se
observă diferenţa intensităţii tabloului angiografic între artera femurală comună şi profundă la

50
istm şi contrastarea arterelor femurale superficiale şi profunde distal. Acest tablou ne poate
sugera afirmaţia că am putea avea o stenoză pronunţată a arterelor femurale comune şi profunde
în istm, placa ateromatoasă fiind situată pe peretele posterior al acestora. Această afirmaţie ar
putea fi confirmată sau negată numai după un examen ultrasonodopplerografic.

Figura 2. Angiograma cu contrast Figura 3. Ultrasonodopplerografia

Examenul ultrasonodopplerogarfic al arterei femurale profunde şi ramurilor ei (Figura

Nr. 3), este informativ pentru vizualizarea complexă a acestor formaţiuni. Aprecierea ostiului
trunchiului de bază a arterei femurale profunde are importanţă majoră pentru stabilirea
diagnosticului topic corect şi selectării locului de formare a anastomozei distale în timpul
reparării chirurgicale arterei femurale profunde.
Prin scanarea ultrasonodopplerografică am depistat, că artera femurală profundă pornea
sub un unghi ascuţit în 67,0±2,4 % (28 cazuri), mai rar în 33, 0±4,1 % (132 cazuri) de la
peretele lateral al arterei femurale comune (p<0,001). În porţiunea proximală direcţionarea
axului magistral al arterei femurale profunde corespundea cu direcţionarea arterei femurale
superficiale, care este situată mai aproape de transductor, continuându-se lateral şi distal. Axul
magistral putea fi urmărit pe distanţa de 6 - 9 cm de la origine. Pentru optimizarea scopurilor
investigaţiei prezentăm variantele de anatomie USG a arterei femurale profunde şi a ramurilor ei.

• Varianta 1 : artera femurală profundă porneşte de pe suprafaţa laterală sau posterioară a

arterei femurale comune cu un ax magistral (figura 4), având 2 sau 3 ramuri, dintre care
mai des putea fi vizualizată ramura circumflexa laterală. Această variantă a fost întâlnită în
76 % (304 cazuri).

51
 Figura 4. Schema variantei anatomice I Figura 5. Schema variantei anatomice II

• Varianta 2 : se vizualizează 2 ramuri separate, pornind de la artera femurală comună.

Arterele circumflexe laterală sau medială de obicei erau situate proximal, având un
diametru mai mic decât axul magistral (Figura Nr. 5). Distanţa între istmurile arterelor
nominalizate varia între 1-2 mm până la 2-3 cm. ( 21 % , 84 cazuri).
• Varianta 3: în 3 % cazuri (12 pacienţi) axul principal al arterei femurale profunde lipsea
complet. Toate ramurile posedau istm şi axe proprii din artera femurală comună

Figura 6. Schema variantei anatomice III

Arteriografia cu contrast
Arteriografia cu contrast posedă posibilitatea vizualizării sistemului arterial în toate
regiunile anatomice şi permite de a primi informaţia despre tot sistemul arterial în general:
localizarea axelor magistrale mari şi a colateralelor, depistarea topică precisă a segmentelor
lezate, etc. În pofida celor menţionate, această metodă posedă şi unele neajunsuri, şi într-un şir
de cazuri examinarea angiografică nu făcea faţă cerinţelor aşteptate. Acest fapt a fost cauzat de
următoarele: calitatea contrastării, particularităţile localizării leziunii aterosclerotice,
52
imposibilitatea evaluării stării peretelui vascular, etc. Calitatea contrastării este elucidată în
tabelul nr. 9.
Au fost angiografiaţi 118 pacienţi (29, 5±4,2 % , p<0,001).
Tabelul 10
Calitatea contrastării în cadrul aorto-arteriografiei (lotul I) (%)
Bună Satisfăcătoare Nesatisfăcătoare I / II I / III II / III
Segmente Abs. P1±ES1 % Abs. P2±ES2 % Abs. P3±ES3 % t p t p t p
arteriale

Aorto-iliac 73 61, 86±2, 4 27 22, 88±2, 1 18 15, 25±1, 7, 8 •••• 7, 9 •••• 1, 5 ••

8

Femuro- 68 57, 6±2, 5 20 16, 94±1, 9 30 25, 42±2, 11, 3 •••• 5, 4 •••• 2, 9 •••
popliteu 2

Arterele 34 28, 81±2, 3 46 38, 98±2, 4 38 32, 2±2, 3 3, 1 ••• 0, 9 • 2, 1 ••

gambei
•p>0, 05 ••p<0, 05 •••p<0, 01 ••••p<0, 001
Contrastarea arterelor putea să lipsească distal de nivelul ocluziei din cauza vitezei mici a
fluxului prin colaterale (Figura 7).

Figura 7. Angiogramă. Ocluzia aortei abdominale, lipsa contrastării patului

Din această cauză vizualizarea arterelor femurale a fost nesatisfăcătoare la 30 pacienţi

(25, 42 %). Un alt neajuns al arteriografiei cu contrast a fost imposibilitatea aprecierii stării
peretelui arterial, starea acestuia fiind evaluată doar indirect - prin prezenţa defectelor marginale
de umplere, conturului sau contrastării neomogene. (Figura 8).

53
 Figura 8. Angiogramă. Defecte marginale de umplere

Figura 9. Angiogramă. Vizualizare dificilă a ostiumului arterei femurale profunde.

Pentru aprecierea stării arterei femurale profunde, arteriografia cu contrast într-o singură
incidenţă este puţin informativă, deoarece în incidenţă antero-posterioară, pe pelicule, segmentul
iniţial al arterei femurale profunde este acoperit de artera femurală superficială (Figura Nr. 9).
După datele noastre, aşa variantă a fost întâlnită la 59 (67,04±2,3 % , p<0,001) din 88
pacienţi din grupul de bolnavi cu contrastare bună şi satisfăcătoare a segmentului femuro-
popliteu. În afară de toate, din cauza situării plăcilor ateromatoase pe peretele posterior al arterei,
la efectuarea arteriografiei cu contrast în incidenţă antero-posterioară, deseori era imposibil de
apreciat gradul real de stenoză (Figura Nr. 10).
54
 Figura 10. Angiografie. Diferenţa intensităţii contrastării.
Semnele radiologice de stenoză a arterei femurale profunde lipseau la 26 (22,03±2,1 %)
pacienţi, iar la 31 (26,27±2,2 %) pacienţi plăcile ateromatoase, care se localizau în această
regiune s-au vizualizat neclar. Angiografia cu contrast a fost puţin informativă la
54 (45,7±2,5 %) pacienţi cu leziuni ale arterei femurale profunde. Arteriografia cu contrast este
o metodă invazivă la care, în afară de toxicitatea substanţei de contrast am întâlnit următoarele
complicaţii: perforarea peretelui posterior arterial – 1 (0, 8 %), hematom în locul de puncţie – 5
(4,23 %), reacţie la contrast – 3 (2,54 %). La un pacient (0,8 %) a survenit tromboză acută a
arterelor iliace după arteriografie, în acest caz a fost impusă repararea chirurgicală urgentă.
Metode de examinare ultrasonografice
Spre deosebire de angiografie scanarea duplex are o acoperire anatomică limitată de
vizualizare şi informaţia este compusă din scanarea mai multor segmente, însă posibilităţile
vizualizării în spaţiu permit examinarea detaliată a segmentelor arteriale – peretele arterial,
plăcile ateromatoase şi structura lor (prezenţa calcinatelor, ulceraţiilor şi hematoamelor) şi
permit prognozarea dificultăţilor ce pot fi întâlnite în timpul endarterectomiilor. Metoda scanării
cu duplex color permite evaluarea caracteristicelor anatomice şi hemodinamice a leziunii
aterosclerotice: starea intimii, topografia şi structura plăcilor ateromatoase, ţesuturile adiacente,
schimbările hemodinamice în regiune afectată. Prin scanarea duplex este posibilă examinarea
vaselor cu viteză sangvină scăzută mai puţin de 5 cm pe secundă, vizualizarea lor clară şi
planificarea metodei chirurgicale în cazurile când patul distal periferic se contrastează insuficient
în timpul arteriografiei. Cu ajutorul scanării duplex pot fi examinate segmentele arteriale excluse
din circulaţie, ce este important pentru selectarea tacticii chirurgicale. Ocluzia arterelor cu mase

55
flaxe permite uşor efectuarea endarterectomiei pe parcursul reparării chirurgicale. Calitatea
vizualizării arterelor la scanarea duplex este elucidată în tabelul 11.
Tabelul 11
Calitatea vizualizării arterelor prin scanare duplex color (lotul I)

Segment Bună Satisfăcătoare Nesatisfăcătoare I / II I / III II / III

Abs. P1±ES1 % Abs. P2±ES2 % Abs. P3±ES3 % t p t p t p

Aorto-iliac 304 76, 0±2, 4 64 16, 0±1, 8 32 8, 0±1, 4 20, 0 •••• 24, 3 •••• 3, 6 ••••

Femuro- 323 80,75±2, 0 49 12, 25±1, 6 28 7, 0±1, 3 26, 3 •••• 30, 7 •••• 2, 5 ••

popliteu, a.
femurală
profundă

Arterele gambei 311 77,75±2, 1 33 8, 25±1, 4 56 14, 0±1, 7 27, 8 •••• 23, 6 •••• 2, 6 •••

••p<0, 05 •••p<0, 01 ••••p<0, 001

Neajunsurile scanării duplex sunt multiplele artefacte (pneumatoză intestinală, calcinate,
care dau umbre ultrasonografice, îngreunând vizualizarea arterei). Lungimea bazinelor arteriale
ale arterelor membrelor inferioare, prezenţa segmentelor nedisponibile pentru o analiză
informativă (canalul Hunter, treimea medie a gambei) limitează posibilitatea vizualizării directe
a vasului. În asemenea cazuri la scanarea duplex parametrii hemodinamici funcţionali
(schimbarea formei spectrului, vitezei sistolice, diferenţa de presiune între segmentele
examinate) ne permit indirect dar veridic să determinăm obstacolele pentru circulaţie în
segmentele nevizualizate. Particularităţile anatomice ale arterei femurale profunde, porţiunea ei
proximală şi regiunea bifurcaţiei arterei femurale comune sunt foarte bine vizualizate în timpul
scanării duplex. Prioritatea majoră a metodei în acest caz este posibilitatea examinării
poliproiecţionale pe secţiuni reciproc perpendiculare prin schimbarea poziţiei transductorului, şi
ne permite aprecierea hemodinamicii în artera femurală profundă. Este de menţionat faptul că
criteriul veridic al stenozei organice al arterei femurale profunde a fost vizualizarea substratului
(plăcii ateromatoase) şi schimbarea formei spectrului fluxului sangvin (dilatare spectrală,
apariţia fluxurilor turbulente). Într-un şir de cazuri având ocluzia arterei femurale profunde, se
determină aşa numita „stenoză funcţională”, manifestându-se prin sporirea vitezei fluxului
sangvin în artera femurală profundă având schimbări organice minimale în istmul ei. Acest
fenomen este legat de redistribuirea fluxului sangvin şi diferenţei de diametre între artera
femurală profundă şi artera femurală comună. La etapa de examinare preoperatorie lezarea
aterosclerotică a arterei femurale profunde a fost depistată prin metodă de scanare duplex color
la 316 (79±2,3 % , p<0,01) pacienţi.

56
 Determinarea presiunii arteriale segmentare prezintă o informaţie preţioasă şi permite
evaluarea rezervelor circulaţiei colaterale. Conform datelor determinării presiunii arteriale se
determină indicele ce reprezintă raportul dintre presiunea la nivelul gleznei şi presiunea brahială,
şi este folosit pentru obiectivizarea stadiului de ischemie şi controlul rezultatului reparării
chirurgicale. La pacienţii cu stadiile III şi IV de ischemie acest indice este mai mic de 0,32±0,02.
Luând în consideraţie lipsa unui criteriu clar de prognostic al rezultatelor postoperatorii bazate pe
rezultatele examinărilor preoperatorii a apărut necesitatea elaborării acestui indice care ar
permite cu un grad înalt de precizie de a programa tipul intervenţiei chirurgicale şi de a
prognostica rezultatul revascularizării membrului inferior prin bazinul arterei femurale profunde.

3.1.2 Evaluarea comparativă a posibilităţilor diagnostice a scanării

duplex şi arteriografiei cu contrast

Dintre 36 pacienţi (30,5±2,3 %) cu calitate neinformativă de contrastare a arterelor

femurale la angiografie, vizualizarea adecvată în timpul scanării duplex a fost posibilă la 29
pacienţi (80,5±1,9 %). În timpul comparării datelor scanării duplex şi angiografiei a fost stabilită
o corelaţie invers proporţională între gradul de stenoză şi posibilităţile depistării ei prin metoda
angiografică. În cazurile incoerenţei datelor de stenoză depistate prin angiografie şi scanare
duplex tabloul ultrasonografic era considerabil mai grav decât cel radiologic. Impreciziile
depistării gradului de stenoză în timpul angiografiei au fost cauzate de localizarea plăcilor
ateromatoase pe peretele arterial posterior. Datele evaluării comparative a sensibilităţii şi
specificităţii scanării duplex şi angiografiei sunt prezentate în tabelul 12.
Tabelul 12
Evaluarea comparativă a sensibilităţii şi specificităţii scanării duplex şi angiografiei
Segmentul aorto-iliac Segmentul femuro- Arterele gambei
Metoda popliteu
Sensibil. Specificit. Sensibil. Specificit. Sensibil. Specificit.
Scanare duplex color 94,6 89,8 95,9 91,3 97,8 88,9
Angiografie 82,6 100 76,7 74,5 50,5 99,7

Sensibilitatea scanării duplex pentru determinarea stării arterei femurale profunde s-a
dovedit a fi foarte înaltă şi, conform datelor explorării intraoperatorii a arterelor constituie
96±0,9 % , şi a devenit metoda de bază de examinare preoperatorie pentru planificarea
operaţiilor reparatorii în această regiune. În 57 cazuri (14,25±1,7 %) în timpul scanării duplex a
fost depistată lezarea aterosclerotică întinsă a axului magistral al arterei femurale profunde şi la
11 pacienţi (2, 75±0, 8 %) vizualizarea prin scanare duplex a axului magistral al arterei femurale
profunde nu a fost posibil. În această situaţie am considerat necesitatea aplicării metodei

57
angiografice pentru precizarea stării patului distal şi posibilităţilor de revascularizare (Figura Nr.
11 şi 12 ).

Figura 11. Imagine ultrasonografică Figura 12 Imagine angiografică

Angiografia cu contrast poate fi înlocuită cu succes de CT angiografie, sau angiografie

prin rezonanţă magnetică nucleară. Aceste metode sunt cu mult mai puţin agresive pentru
pacient, iar reconstrucţiile tridimensionale efectuate cu ajutorul lor permit examinarea vaselor în
diferite proiecţii pentru stabilirea diagnosticului topic precis şi planificarea tacticii chirurgicale
ulterioare.
Reieşind din cele expuse, algoritmul examinării pacienţilor pentru aprecierea
posibilităţilor de revascularizare a membrelor inferioare la pacienţii cu leziuni aterosclerotice
este următorul. Examinarea începe cu scanarea duplex color şi aprecierea presiunilor arteriale
segmentare, acestea fiind metode sigure miniinvazive şi informative şi permit examinarea
complexă în spaţiu în special a schimbărilor în istmul arterei femurale profunde. Angiografia
(tradiţională sau CT) este necesară în a doua etapă de examinare a pacienţilor planificaţi pentru
tratament chirurgical, deoarece permite evaluarea complexă a stării bazinelor arteriale. Deosebit
de importantă poate fi informaţia angiografică despre leziuni întinse a axului magistral al arterei
femurale profunde şi a patului distal. Însă menţionăm, că în multe cazuri prin angiografie nu este
posibilă depistarea plăcilor ateromatoase stenozante localizate pe peretele arterial posterior şi în
regiunile bifurcaţiilor axelor magistrale. În cazurile incoerenţei datelor angiografice şi scanării
duplex recomandăm planificarea tratamentului chirurgical conform datelor
ultrasondopplerografei.

Caz clinic
Pacientul A, 57 ani, nr. 19217, s-a aflat în secţia de chirurgie vasculară de la 26.09.2002
până la data de 4.10.2002. Acuze la internare : dureri în repaus în membrul inferior stâng,
58
hipotermie locală, parestezii, ulcere necrotice interdigital şi medial în proecţiia articulaţiei
metatarso-falangiene. Starea pacientului la internare relativ satisfăcătoare. Zgomote cardiace
atenuate. Puls 76 bătăi pe minut, ritmic. TA – 130/90 mm. Hg. Puls la arterele radiale şi carotide
clar, fără sufluri. Gamba stângă cu pilozitate scăzută, unghii friabile, tegumentele uscate, palide.
Planta stângă palidă, cu hipotermie locală şi semne de ischemie. Pe suprafaţa medială a
articulaţiei metatarso-falangiene se determină un ulcer necrotic 2 cm în diametru. Puls la artera
femurală pe dreapta cu putere scăzută, se auscultă suflu sistolic, distal puls absent. La membru
inferior stâng puls distal prezent.
La examenul angiografic se determină ocluzia arterelor femurale superficiale şi poplitee
în segmentul mediu şi distal, pat distal permeabil.

Figura 13 Examen angiografic. Ocluzia arterelor femurale superficiale şi poplitee în segmentul

mediu şi distal, pat distal permeabil.
La scanarea duplex s-au determinat schimbări aterosclerotice în bazinele arteriale ale
membrului inferior drept: stenoza arterei femurale comune şi a istmului arterei femurale
profunde, la nivelul bifurcaţiei arterei femurale comune se vizualizează o placă mare de aterom
calcinată, cu suprafaţă neregulată, care stenozează lumenul arterial la 70 % ; la nivelul istmului
arterei femurale profunde se determină flux turbulent cu viteză mărită. Ocluzia arterei femurale
superficiale pe dreapta. Gradientul maleolo-brahial pe dreapta a fost 0,3. Indicele profundo-

59
aortal la acest pacient a fost 0,54 şi permite revascularizarea cu succes prin bazinul arterei
femurale profunde.

Figura 14. Ultrasonodopplerografie

Luând în consideraţie schimbările în artera femurală comună şi artera femurală profundă,

determinate prin scanare duplex, pacientul a fost operat pe data de 27.09.2002. Intraoperatoriu s-
a determinat puls satisfăcător al arterei femurale comune la nivelul ligamentului inghinal, brusc
diminuat la nivelul arterei femurale superficiale şi profunde. În lumenul arterei femurale comune
se aprecia o placă ateromatoasă consistentă, care stenoza lumenul arterial mai mult de 70 % şi
leziunea aterosclerotică implica şi regiunea istmului arterei femurale profunde. Lumenul era
totuşi păstrat la nivelul axului magistral al arterei femurale profunde şi ramurilor sale, însă
stenozat difuz pe parcurs de plăci aterocalcinoase până în treimea inferioară. Artera poplitea la
revizie în treimea proximală afectată difuz, lumenul practic lipeşte. Safena internă de tip difuz,
prezentată prin patru axe separate, având diametrele mai mici de trei milimetri. Aplicarea unui
by-pass femuro-infra-popliteu cu alloproteză o considerăm neargumentată şi fără perspectivă.
Efectuarea unei trombendarterectomii pe toată lungimea axului principal al arterei femurale
profunde este dificilă şi neargumentată, fiind înalt pericolul de retromboză postoperatorie. A fost
aplicat un by-pass femuro-femuro profundal cu autovenă (figurile 15- 17).

60
Figura 15. Revizie intraoperatorie Figura 16. Revizie intraoperatorie

În fotografia intraoperatorie (Figura 17) putem vizualiza clar marginea inferioară a plăcii
ateromatoase şi lumenul distal permeabil al arterei femurale profunde şi ramurilor ei.
În următoarea imagine (Figura 18) urmărim prezenţa unui flux retrograd satisfăcător

Figura 17. Arteriotomie. Porţiunea terminală Figura 18. Flux retrograd.

a arterei femurale profunde.

Grefonul autovenos a fost preparat din porţiunea terminală a venei safene interne, unde
diametrul acesteia atingea 6-7 mm (Figura Nr. 19). În imaginea din Figura Nr. 20 este arătată
aplicarea anastomozei distale între grefonul autovenos şi porţiunea neafectată a arterei femurale
profunde.

61
Figura 19. Grefonul autovenos Figura 20. Aplicarea anastomozei distale

Figura 21. By-pass funcţional Figura 22. Schema operaţiei

În imaginile prezentate pe figurile Nr. 21 şi 22 avem aspectul by-passului aplicat după

declampare şi reprezentarea schematică a intervenţiei efectuate. În continuare prezentăm aspectul
piciorului după revascularizare (Figurile Nr. 23 şi 24).

Figura 23. Ulcer necrotic degetul IV Figura 24. Ulcer necrotic picior drept

62
 Efectul clinic postoperatoriu a fost bun: au cedat durerile în repaus, pacientul putea
parcurge pe teren plat mai mult de 100 m, gradientul maleolo-brahial a crescut până la 0, 75,
ulcerele cu evoluţie favorabilă după efectuarea necrectomiei.

3.2 Indicele profundo-aortal: criteriu de prognozare a eficacităţii revascularizării

profundale

3.2.1 Ipostaza istorică a problemei aprecierii revascularizării profundale

Tactica “agresivă” de revascularizări maximale la pacienţii cu ischemie critică poate fi
argumentată numai având un număr înalt de pacienţi trataţi reuşit. Consensusul European
recomandă “Operaţiile reconstructive pot fi practicate în cazul când există 25 % de o posibilă
păstrare a membrului inferior funcţional”. În cazul pacienţilor cu ocluzii etajate, reconstrucţia
doar a segmentului aorto-iliac a fost suficientă doar la un procent mic de pacienţi, iar la
majoritatea covârşitoare a pacienţilor au fost necesare intervenţii cu scop de îmbunătăţire a căilor
de deversare (G. V. Govorunov, 1995). Cel mai des (85 %) se efectua reconstrucţia arterei
femurale profunde (plastia istmului, dezobliterarea şi plastia trunchiului, protezarea trunchiului,
operaţia Weibel). Alte intervenţii adăugătoare la arterele segmentului femuro-popliteo-tibial s-au
dovedit a fi inutile la 15 % pacienţi.
După datele lui E. Rebane şi coautorilor [174], la pacienţii cu leziuni ocluzive
„multietajate” rezultatele intervenţiilor au fost mai bune în cazul by-passului aorto-femural şi
femuro-popliteu, la pacienţi peste 50 ani, cu un nivel al colesterolului în sânge normal, cu căi de
deversare adecvate, cu grefă autovenoasă calitativă, anastomoză distală mai sus de articulaţia
Drept indicaţie pentru reconstrucţiile duble, după părerea lui V. A. Kiaşko (1977), este
afectarea arterială răspândită cu o dezvoltare a reţelei colaterale insuficient dezvoltate în bazinul
arterei femurale profunde, şi în cazurile când artera femurală profundă are un diametru mic, şi
riscul operator nu este mare.
Mai contradictorie este tactica de revascularizare a segmentului femuro-popliteu. În acest
context apar două păreri contrare: revascularizarea doar prin bazinul arterei femurale profunde
[142] versus reconstrucţiile femuro-poplitee sau femuro-distale [34, 40]. Din altă parte,
M.G.Hunink şi coautorii [55] consideră că metoda de elecţiune în cazul ocluziilor femuro-
poplitee este angioplastiia, care oferă patenţă la un an în 87, 1 % şi la 5 ani – la 30 % cazuri.
În mai multe surse a literaturii de specialitate întâlnim următoarele afirmaţii:
- Revascularizarea membrului inferior prin artera femurală profundă este efectivă în cazul
unui bazin bine dezvoltat al acesteia;

63
 - Limitarea la by-passurile proximale în cazuri de afecţiuni polisegmentare ale arterelor
membrelor inferioare la pacienţii cu ischemie critică este argumentată atunci, când
diametrul arterei femurale profunde nu este mai mic de 5 mm;
- Profundoplastia nu este decât o alternativă modestă a by-passului femuro-popliteu
(A.V.Pokrovskii);
- Artera femurală profundă este o cale colaterală de importanţă majoră în ocluziile arterelor
femurale superficiale (Pokrovskii);
Afirmaţii de acest tip adesea controversate se întâlnesc în majoritatea surselor de literatură
specializată. Criterii clare de apreciere a posibilităţii de revascularizare a membrelor inferioare
prin bazinul arterelor femurale profunde nu sunt determinate.

3.2.2 Metodologia elaborării şi utilizarea în practică a Indicelui profundo-aortal

Aprecierea gradului de afectare a arterei femurale profunde în condiţii de ocluzie a arterei
femurale superficiale şi arterelor patului distal, depistate în timpul examenului duplex, ne-a
permis stabilirea indicaţiilor către o reparare izolată a arterei femurale profunde, iar revizia
intraoperatorie a confirmat complet datele examinării ultrasonografice. Cea mai înaltă rezoluţie
diagnostică a fost primită în cazul combinării metodelor ultrasonografice şi angiografice. Pentru
segmentul aorto-femural ea s-a dovedit a fi de 98,2±0,7 % , segmentul femuro-popliteu 96, 8±0,
9 % . Investigaţiile minuţioase preoperatorii au dus la sporirea numărului de intervenţii în
regiunea arterei femurale profunde. În rezultatul investigaţiilor preoperatorii lezare
aterosclerotică a arterei femurale profunde a fost depistată la 321 (80,5±2,0 %) dintre pacienţi.
În secţia de chirurgie vasculară a Spitalului Clinic Republican, pe un lot I de 400 pacienţi şi
un lot II de 350 de bolnavi cu ischemie critică cauzată de afecţiuni aterosclerotice etajate ale
arterelor membrelor inferioare a fost elaborat şi implementat un criteriu adecvat de apreciere
eficacităţii revascularizării profundale care este numit „Indicele profundo-aortal”.
Indicele profundo-aortal constituie raportul dintre suma diametrului porţiunii
istmice a arterei femurale profunde, diametrului extern a porţiunii permeabile a arterei
femurale profunde, diametrului intern a porţiunii permeabile a arterei femurale profunde
şi suma dintre diametrul aortei abdominale la nivelul arterelor renale şi diametrul aortei la
bifurcaţie.

IPA - Indicele profundo-aortal; Distm - diametrul porţiunii istmice a arterei femurale profunde; Dext-diametrul
extern al porţiunii permeabile a arterei femurale profunde; Dperm - diametrul intern al porţiunii permeabile a
arterei femurale profunde; DAoRen - diametrul aortei abdominale la nivelul arterelor renale; DAoBif - diametrul aortei la
bifurcaţie.

64
 A fost efectuată prelucrarea statistică a şirului numeric primit după calcularea indicelui
profundo-aortal la toţi pacienţii din lotul I, care este expusă mai jos.
Determinarea intervalului: i = (Vmax-Vmin)/3=0, 16 (unde V- varianta)
Determinarea nivelelor: Vmin+i
Nivelul de jos ⇒ 0,20 – 0,36
Nivelul mediu ⇒ 0,37 – 0,53
Nivelul înalt ⇒ 0,54 – 0,70
Determinarea Frecventei pe niveluri (f), si procentual:
Nivel jos = 227 (56,75 %)
Nivel mediu = 155 (38,75 %)
Nivel inalt = 18 (4,5 %)
Determinarea valorilor medii pe nivele: M=Σ (V×f)/n, (unde n - numărul de cazuri);
M1=0,1672
M2=0,1630
M3=0,0265
Determinarea abaterii standard (σ):σ= ± √Σ (d2f)/n, (unde d = V-M);
σ1=±0,1019
σ2=±0,1624
σ3=±0,1166
Aprecierea erorii standard medii (ESm):ESm=±σ/√n, √n =20;
ESm1=±0,007
ESm2=±0,013
ESm3=± 0,028
Testul de semnificaţie χ2=8,1 gr.l.=3 p<0, 05
gr.l. - grade de libertate.
Tabelul Nr. 13
Nivele Frecventa Procent ESm
Jos 227 56,75 % ±0,007
0,20-0,36
Mediu 155 38,75 % ±0,013
0,37-0 53
Inalt 18 4,5 % ±0,028
0,54-0,70
χ2=8,1 gr.l.=3 p≤0,05

Pacienţii din lotul I au fost divizaţi în trei grupuri clinice conform valorii indicelui
profundo-aortal în modalitatea următoare: I grup-valoarea indicelui profundo-aortal <0, 3 -123
65
(30,75 %) de pacienţi, II grup - valoarea indicelui profundo-aortal între 0,31 şi 0,5 - 264 (66 %)
pacienţi şi III grup cu indicele profundo-aortal mai mare de 0,5 (>0,5) -19 (4,75 %)

Tabelul Nr. 14
Repartizarea pacienţilor conform valorii indicelui profundo-aortal (lotul I).
Valoarea indicelui profundo-aortal (grupurile de pacienţi) Abs. %
I grup-valoarea indicelui profundo-aortal <0, 3 123 30,75
II grup - valoarea indicelui profundo-aortal între 264 66
0, 31 şi 0, 5
III grup - indicele profundo-aortal mai mare de 19 4,75
0, 5 (>0, 5)
Total 400 100

Toţi aceşti pacienţi au fost supuşi diferitor intervenţii de revascularizare, şi, după
evaluarea rezultatelor acestora, am dedus unele concluzii, inclusiv referitor la metodele de
investigaţii paraclinice.
Tot la acest capitol menţionăm că, în timpul efectuării examenului ultrasonor putem
depista prezenţa la pacienţi a unor schimbări patologice atât în cavitatea abdominală şi în spaţiul
retroperitoneal căt şi în ţesuturile moi, care, în lipsa manifestărilor clinice, pot rămânea trecute cu
vederea şi provoca surprize intra- şi postoperatorii nedorite. Cazul prezentat în continuare poate
servi ca exemplu pentru această afirmaţie.
Caz clinic
Pacientul P. 60 ani, fişa de observaţie nr. 6941, s-a aflat în secţia de chirurgie vasculară
de la 09.03.2005 până la data de 19.03.2005. Acuze la internare de dureri în repaus în membrul
inferior stâng, hipotermie locală, parestezii. Din anamneză, se consideră bolnav pe parcursul
ultimilor 1,5 ani când au apărut claudicaţii intermitente în membrul inferior stâng; cu timpul
distanţa parcursă s-a diminuat, iar de 2 săptămâni au apărut dureri în repaus în membrul inferior
stâng. A fost internat în mod programat la Spitalul Clinic Republican pentru investigaţii şi
tratament chirurgical specializat. Starea pacientului la internare este de gravitate medie. În
plămâni respiraţie veziculară. Zgomote cardiace atenuate. Puls 86 bătăi în un minut, ritmic. TA –
180/100 mm. Hg. Puls la arterele radiale şi carotide clar, fără sufluri. Abdomenul moale, indolor
la palpare. Micţiuni libere, nedureroase. Status localis: Gamba stângă cu pilozitate scăzută,
tegumentele piciorului de culoare violacee cu edem moderat. Puls diminuat la arterele femurale
şi distal bilateral absent. Suflu sistolic la arterele iliace bilateral.

66
 Rezultatele investigaţiilor paraclinice:

Analiza generală a sângelui: Hb – 120 g/l; Er – 3, 6×10 [6]; Leuc – 8, 7×10 [3]; Nes – 1

% ; Segm – 64 % ; Eoz – 1 % ; Limf – 29 % ; Mon – 4 % ; VSH – 15 mm/h.

Analiza generală a urinei – Dens – 1010, acidă, Leuc –2-3 în câmpul de vedere.

Analiza biochimică a sângelui: Bilirubina tot – 13, 8mcmoli/l; Bilirubina directă – 2, 3

mcmoli/l; Bilirubina ind – 11, 5mcmoli/l;

Protrombina – 97 % ; ALT – 21un/l; AST – 22 un/l; Fibrinogen – 3, 4g/l; Uree – 6, 4

mcmoli/l; Na – 140mcmoli/l; K – 4, 4mcmoli/l, Glicemia – 3, 5 mmoli/l.

EKG – Ritm sinusal, AEC – verticală, FCC – 86 în un minut, Hipertrofia ventricolului

stâng, Schimbări ale proceselor de repolarizarea miocardului.

Fluorografia – Semne de pneumofibroză hilolobazală, emfizem paraseptal. Hilurile

pulmonare sunt cu semne de hipertenzie pulmonară venoasă. Sinusurile cardiodiafragmale se

vizualizează clar. Indicele cardiotoracic – 44,5 % .

La examenul ultrasonodopplerografic arterial se determină pe dreapta stenozare difuză a

arterei iliace comune la 60 % cu plăci neomogene, calcinate. Pe stânga ostiumul arterei iliace

comune stenozat la 75 % , bilateral arterele iliace externe stenozate difuz la 60 % . Pe stânga

ostiumul arterei femurale profunde stenozat la 70 % , arterele femurale superficiale ocluzionate

de la origine, bilateral. Diametrul aortei la nivelul arterelor renale – 2,4 cm, diametrul aortei

abdominale la bifurcaţie – 2,3 cm, diametrul arterei femurale profunde la nivelul istmului – 0,5

cm, diametrul extern al arterei femurale profunde în segment permeabil – 0,4 cm, diametrul

intern al arterei femurale profunde în segment permeabil – 0,3 cm, indicele profundo-aortal –

0,26. gradientul maleolo-brahial pe stânga 0,17. În timpul ultrasonodopplerografiei a fost

depistat rinichi în formă de potcoavă situat parţial deasupra aortei abdominale la nivelul arterei

mezenterice inferioare având patru artere renale.

CT Angiografie: stenoza arterelor iliace bilateral, stenoza ostiumului arterei femurale

profunde stângi, ocluzia arterelor femurale superficiale bilateral (vezi figurile Nr. 25 şi Nr. 26).

67
Figura 25. CT angiograma Figura 26. CT angiograma

Diagnoza: Ateroscleroză obliterantă a membrelor inferioare, stenoza arterelor iliace

bilateral, ocluzia arterelor femurale bilateral de gradul III.
Luând în consideraţie datele clinice şi paraclinice este indicată operaţie de revascularizare
(by-pass aorto-bifemural). La data de 11.03.2005 după examinarea completă a pacientului, în
modalitate de urgenţă amânată a fost efectuată intervenţia chirurgicală - by-pass aorto-bifemural
(profundal) cu alloproteză „ECOFLON” (PTFE) diametru 20×10×10 mm. (vezi figurile
Nr.Nr.27, 28).

Figura 27. Aplicarea anastomozei centrale Figura 28. By-pass funcţional

Intraoperatoriu a fost mobilizat parţial polul inferior al rinichiului în formă de potcoavă,

ridicat uşor de pe aortă pentru posibilitatea aplicării anastomozei centrale. În imaginea de pe
Figura Nr. 27 vedem by-passul funcţional, rinichiul deasupra anastomozei centrale.
La bifurcaţia arterei femurale pe stânga, unde s-a determinat stenoză la nivelul ostiumului
arterei femurale profunde s-a efectuat trombendarterectomie la acest nivel, apoi s-a aplicat
anastomoza distală pe stânga. Pe dreapta a fost efectuată trombendarterectomie din artera

68
femurala comună, iar anastomoza distală a fost aplicată cu trecere pe axul principal al arterei
femurale profunde.
Starea pacientului s-a ameliorat; durerile de repaus au cedat complet. După cedarea
durerilor în repaus tensiunea arterială s-a normalizat în limitele 120 - 130 mmHg. A fost externat
în stare satisfăcătoare pe data de 19.03.2005.
La pacientul cu indicele profundo-aortal de 0,26 a fost posibilă revascularizarea cu succes
a membrului inferior prin bazinul arterei femurale profunde, iar patologia congenitală (rinichi în
formă de potcoavă), care putea deveni o „surpriză” intraoperatorie a fost depistată în timpul
ultrasonodopplerografiei.
Rezumat:
Angiografia cu contrast într-o singură proiecţie s-a dovedit a fi neinformativă la 61
(51,69±2,5 % , p<0,001) pacienţi cu afectarea arterei femurale profunde. Acest fapt este cauzat
de particularităţile anatomice ale segmentului dat, dificultăţi de contrastare în condiţii de flux
sangvin diminuat şi situării plăcilor ateromatoase în majoritatea cazurilor pe peretele posterior al
arterelor. Informaţiile obţinute cu ajutorul examinărilor ecografice şi doppler ne-au demonstrat
rezoluţia sporită a acestor metode şi ne-au permis studierea mult mai exactă a regiunii de interes.
Neajunsurile metodei sunt regiunea limitată anatomică de vizualizare, prezenţa artefactelor şi
segmentelor „mute”. În cazul leziunilor întinse ale arterelor femurale profunde, metodele
angiografie permiteau precizarea stării patului distal al arterei femurale profunde şi determinarea
tacticii chirurgicale de tratament. Algoritmul propus de examinare al pacienţilor include
folosirea neapărată a scanării duplex şi a angiografiei pentru aprecierea tacticii de
tratament chirurgical, deoarece rezoluţia maximală pentru stabilirea diagnosticului
preoperatoriu poate fi căpătată prin asocierea acestor metode. O mare importanţă în
planificarea revascularizărilor chirurgicale la pacienţii cu ischemie critică cauzată de afecţiuni
aterosclerotice polisegmentare ale arterelor membrelor inferioare are calcularea şi evaluarea
indicelui profundo-aortal, care poate fi aflat numai prin ultrasonodopplerografie şi confirmat
la revizia intraoperatorie .

69
CAPITOLUL IV

REVASCULARIZAREA CHIRURGICALĂ DIFERENŢIATĂ A

MEMBRELOR INFERIOARE PRIN BAZINUL ARTEREI
FEMURALE PROFUNDE

4.1 Tactica chirurgicală şi modalităţile intervenţiilor chirurgicale cu restabilirea fluxului

prin artera femurală profundă

După un examen complex şi pregătire preoperatorie minuţioase toţi pacienţii au fost

supuşi intervenţiilor chirurgicale. Indicaţie pentru operaţii a fost prezenţa stadiilor III şi IV de
ischemie a membrelor inferioare. La primirea şi efectuarea diferitor decizii tactice şi tehnice au
fost luaţi în consideraţie astfel de factori cum sânt: anatomotopografiia leziunii aterosclerotice,
gradul de ischemie, prezenţa şi gravitatea patologiilor asociate, valoarea indicelui profundo-
aortal, gradientul de presiune maleolo-brahial, prezenţa şi extinderea schimbărilor necrotice,
rezultatele analizelor de laborator. În tabelul ce urmează (Nr. 15) sunt prezentate majorittatea
tipurilor de intervenţii chirurgicale, care au fost practicate la pacienţii din ambele loturi.
Majoritatea intervenţiilor sunt bine cunoscute şi practicate larg de către chirurgii vasculari, însă,
necătînd la faptul că scopurile acestui studiu au fost axate pe rezolvarea problemelor
contradictorii de tactică chirurgicală, avem de adus la cunoştinţa publicului câteva rezolvări
interesante ale nuanţelor tehnice în aceste operaţii.
La pacienţii din lotul II sau efectuat 297 (84,8±2,1 %) operaţii primare şi 53 (15,14±1,9
%) intervenţii chirurgicale repetate. În lotul I rata operaţiilor primare este mai înaltă, acestea
constituind 364 (91,0±4,9 %), având 36 (9,0±1,4 %) de operaţii repetate în acest grup de
pacienţi. Revascularizări duble aorto-, ileo-femurale însoţite de pontaje femuro-distale în aceiaşi
şedinţă operatorie s-au efectuat la 27 (6,75±1,3 %) de pacienţi din lotul I şi la un număr mai
modest 7 (2,0±0,7 %) de pacienţi din lotul II (p<0,001). Rata profundoplastiilor izolate de
asemenea este diferită - 31 (7,75±1,3 %) în lotul I şi 19 (5,4±1,2 %) în lotul II. Menţionăm
faptul, că la 15 (3,75±0,9 %) pacienţi din lotul I au fost efectuate pontaje sau protezări femuro-
femurale profundale.

70
 Tipurile de intervenţii chirurgicale practicate Tabelul 15

Lotul I Lotul II
Tipul intervenţiei chirurgicale Abs. P1+ES1 % Abs. P2+ES2 % t p

Operaţii primare 364 91,0±4,9 297 84, 8±2,1 1,2 •

By-pass aorto-bifemural 166 41, 5±2,5 94 26, 85±2,4 4,2 ••••
By-pass aorto-bifemural şi by-pass 11 2,75±0,8 2 0,57±0,4 2,4 ••
femuro-popliteu unilateral
By-pass aorto-femural şi By-pass 6 1,5±0,6 1 0,28±0,3 0,7 •
femuro-popliteu
By-pass ileo-femural şi By-pass 10 2,5±0,8 4 1,14±0,6 1,4 •
femuro-popliteu
By-pass aorto-femural 81 20,25±2,0 89 25,4±2,3 1,7 •
By-pass ileo-femural 59 14,75±1,8 107 30,5±2,5 5,1 ••••
Operaţii repetate 36 9,0±1,4 53 15,14±1,9 2,6 •••

Trombectomie din by-passuri cu 28 7,0±1,3 17 4,85±1,1 1,3 •

restabilirea fluxului prin
artera femurală profundă
Reprotezări aorto-femurale (după 7 1,75±0,7 4 1,14±0,6 0,7 •
BIF)
Trombectomie din by-pass aorto- 1 0,25±0,25 32 9,14±1,5 5,9 ••••
sau ileo-femural plus by-pass
femuro-popliteu

Profundoplastii isolate: 31 7,75±1,3 19 5,4±1,2 1,3 •

By-pass (protezare) femuro- 13 3,25±0,9 0 - 3,6 ••••
femural profundal cu autovenă
By-pass (protezare) femuro- 11 2,75±0,8 0 - 3,4 ••••
femural profundal cu alloproteză
Plastie tip Martin 5 1,25±0,6 12 3,4±0,97 1,95 •
Plastie Weibel 2 0,5±0,4 7 2,0±0,7 1,88 •

•p>0,05 ••p<0,05 •••p<0,01 ••••p<0,001

71
 În lotul II asemenea intervenţii nu au fost practicate, fiind efectuate, de obicei

profundoplastii tip Martin 12 (3,4±0,97 %) sau Weibel 7 (2,0±0,7 %). În continuare

prezentăm descrierea succintă a tipurilor de intervenţii efectuate, în special a

particularităţilor tehnice de reparaţie chirurgicală a arterei femurale profunde.

Caz clinic

Pacientul P. 67 ani, fişa de observaţie nr. 9252, s-a aflat în secţia de chirurgie

vasculară de la 25.04.1998 până la data de 8.05.1998. Acuze la internare de dureri în

repaus în membrul inferior drept, hipotermie locală, parestezii, bont vicios de amputaţie

I-III degete picior drept. Din anamneză, se consideră bolnav pe parcursul ultimelor 3

luni când au apărut dureri în repaus în membrul inferior drept, şi ulcer necrotic I şi II

deget picior drept. La 1.02.1998 a fost internat în spitalul raional unde s-a efectuat

tratament infuzional cu antiagregante şi analgetice. La 10.02.1998 s-a efectuat

amputaţia primului deget picior drept. La 2.03.1998 s-a efectuat reamputaţiia primului

deget şi amputaţia II şi III deget picior drept. Perioada postoperatorie cu necotizarea şi

infectarea plăgilor postoperatorii, tratamentul fără efect. La 24.04.1998 a fost îndreptat

pentru tratament ulterior în chirurgia vasculară, Spitalul Clinic Republican. Starea

pacientului la internare este de gravitate medie. În plămâni respiraţie veziculară.

Zgomote cardiace atenuate. Puls 90 bătăi în un minut, ritmic. TA – 140/90 mm. Hg.

Puls la arterele radiale şi carotide clar, fără sufluri. Abdomenul moale, indolor la

palpare. Micţiuni libere, nedureroase. Status localis: Gamba dreaptă cu pilozitate

scăzută, tegumentele piciorului de culoare violacee cu edem pronunţat, se determină

bont vicios infectat în urma amputaţiilor degetelor I, II, III, limfangită cu trecere pe

gambă. Puls la artera femurală dreaptă cu putere scăzută, auscultativ - suflu sistolic

pronunţat în proiecţia arterelor iliace şi femurale comune bilateral. Puls la arterele

femurale bilateral prezent, distal absent.

Rezultatele investigaţiilor paraclinice:

Analiza generală a sângelui: Hb – 137 g/l; Er – 4, 08 ×10 [6]; Leuc – 7, 4×10 [3];

Nes – 1 % ; Segm – 59 % ; Eoz – 10 % ; Limf – 21 % ; Mon – 9 % ; VSH – 17 mm/h.

Analiza generală a urinei – Dens – 1010, acidă, Leuc – 2-3 în câmpul de vedere.

72
 Analiza biochimică a sângelui: Bilirubina tot – 4,14mcmoli/l; Bilirubina directă – 0
mcmoli/l; Bilirubina ind – 4,14mcmoli/l;
Protrombina – 78 % ; ALT – 24un/l; AST – 20 un/l; Fibrinogen – 3,3g/l; Uree – 4,9
mcmoli/l; Na – 143mcmoli/l; K – 4, 9mcmoli/l, Glicemia – 3,5 mmoli/l.
EKG – Ritm sinusal, AEC – normală, FCC – 90 în un minut.
Fluorografia – Semne de pneumofibroză hilolobazală, emfizem pulmonar. Hilurile
pulmonare sunt dilatate, diafragmul clar, dischinezie a traheii. Sinusurile cardiodiafragmale se
vizualizează clar. Indicele cardiotoracic – 61,62 % .
La examenul ultrasonografic se determină ateroscleroză difuză, stenoză arterelor iliace
comune şi superficiale pe stânga la 75 % , placă de aterom la originea AFP ce o stenozează 70 %
, ocluzie arterei femurale superficiale drepte, cu pat distal (arterele poplitee şi tibiale)
permeabile. gradientul maleolo-brahial pe stânga 0,3. Angiografic stenoza arterelor iliace
bilateral, ocluzia arterei femurale superficiale pe dreapta (vezi angiograma de mai jos).

Figura 29. Angiograma pacientului P. Figura 30. Schema operaţiei

Diagnoza: Ateroscleroză obliterantă a membrelor inferioare, stenoza arterelor iliace

bilateral, ocluzia arterei femurale pe dreapta de gradul IV, Bont vicios infectat după amputaţia
degetelor I, II, III picior drept. Bronşită cronică obstructivă.
Luând în consideraţie datele clinice şi paraclinice este indicată operaţie de revascularizare
- by-pass aorto-bifemural. La data de 27.04.1998 s-a efectuat by-pass aorto-bifemural cu
alloproteză „ECOFLON” (PTFE) diametrul 20×10×10 mm. (vezi figura 30), şi necrectomie
distală. Postoperatoriu pe stânga s-a restabilit puls la toate segmentele, gradientul maleolo-
brahial 0,9. Pe dreapta puls restabilit la artera poplitee, gradientul maleolo-brahial 0,75.
Necătând la revascularizarea adecvată, schimbările necrotice a piciorului drept s-au dovedit a fi
ireversibile şi la 1.05.1998 s-a recurs la amputaţia gambei drepte.

73
 Pe marginea acestui caz putem face următoarele concluzii: îndreptarea tardivă a
pacientului în secţie specializată după amputaţie neadecvată efectuată în condiţie de ischemie
severă a adus la un final tragic (pierderea piciorului), necătând la revascularizarea adecvată. Tot
aici ţinem s-a prezentăm un caz analogic din lotul I.
Caz clinic
Pacientul H. 51 ani, fişa de observaţie nr. 1596, s-a aflat în secţia de chirurgie vasculară
de la 02.02.2004 până la data de 16.02.2004. Acuze la internare de dureri în repaus în membrul
inferior stâng, hipotermie locală, parestezii, bont vicios de amputaţie deget I picior stâng. Din
anamneză, se consideră bolnav pe parcursul ultimelor 2 luni când au apărut dureri în repaus în
membrul inferior drept, şi ulcer necrotic I deget picior stâng. La 1.01.2004 a fost internat în
spitalul raional unde s-a efectuat tratament infuzional cu antiagregante şi analgetice. La
5.01.2004 s-a efectuat amputaţia primului deget picior drept. Perioada postoperatorie cu
necrotizarea şi infectarea bontului I deget, s-au înlăturat suturile şi pe parcursul a trei săptămâni
s-au efectuat pansamente aseptice. La 02.02.2004, la insistenţa pacientului s-a recurs la
consultaţiia chirurgului vascular din Spitalul Clinic Republican. A fost internat în mod urgent
pentru investigaţii şi tratament chirurgical specializat. Starea pacientului la internare este de
gravitate medie. În plămâni respiraţie veziculară. Zgomote cardiace atenuate. Puls 88 bătăi în un
minut, ritmic. TA – 200/100 mm. Hg. Puls la arterele radiale şi carotide clar, fără sufluri.
Abdomenul moale, indolor la palpare. Micţiuni libere, nedureroase. Status localis: Gamba stângă
cu pilozitate scăzută, tegumentele piciorului de culoare violacee cu edem pronunţat, se
determină bont vicios infectat în urma amputaţiilor degetului I picior stâng (Fig. 31 şi 32 ). Puls
la arterele femurale şi distal bilateral absent.

Figura 31. Descriere în text Figura 32. Descriere în text

74
 Rezultatele investigaţiilor paraclinice:
Analiza generală a sângelui: Hb – 90 g/l; Er – 3,06×10 [6]; Leuc – 15,3×10 [3]; Nes – 1
% ; Segm – 60 % ; Eoz – 1 % ; Limf – 34 % ; Mon – 4 % ; VSH – 28 mm/h.
Analiza generală a urinei – Dens – 1012, acidă, Leuc –3-4 în câmpul de vedere.
Analiza biochimică a sângelui: Bilirubina tot – 4,15mcmoli/l; Bilirubina directă – 0
mcmoli/l; Bilirubina ind – 4,15mcmoli/l;
Protrombina – 100 % ; ALT – 19un/l; AST – 20 un/l; Fibrinogen – 3,8g/l; Uree – 5,2
mcmoli/l; Na – 138mcmoli/l; K – 4,2mcmoli/l, Glicemia – 3,4 mmoli/l.
EKG – Ritm sinusal, AEC – verticală, FCC – 86 în un minut, Extrasistole ventriculare
frecvente, Hipertrofie biatrială, Hipertrofia ventricolului stâng, PQ-prescurtat, Schimbări ale
proceselor de revascularizare a miocardului.
Fluorografia – Semne de pneumofibroză hilolobazală, emfizem paraseptal. Hilurile
pulmonare sunt cu semne de hipertenzie pulmonară venoasă. Pe stânga supra-diafragmal focar
pulmonar calcifiat 1×1,8 cm, dischinezie a traheii. Sinusurile cardiodiafragmale se vizualizează
clar. Indicele cardiotoracic – 42,5 % .
Examen Eho-cardiografic: Cavităţile cordului sunt de dimensiuni normale. Semne de
aortoscleroză. Hipertrofia ventricolului stâng. InsVMitr gr. II; InsVAo gr. I; InsVTric gr. II;
Funcţie de pompă bună; Hipertenzie pulmonară moderată.
Scintigrafie renală: Imagini scintigrafice renale fără modificări de formă şi contur, cu
contrastare suficientă. Pe histograme – reducerea moderată a amplitudinii de secreţie
glomerulară pe stânga. Drenaj urinar moderat lent pe dreapta şi stânga.
La examenul ultrasonografic (vezi Figura Nr. 33 şi Nr. 34)se determină - pe dreapta
stenozare difuză a arterei iliace comune la 90 % cu plăci neomogene, calcinate. Pe stânga
ostiumul arterei iliace comune stenozat la 80 % , bilateral arterele iliace externe stenozate difuz
70 % . Pe dreapta ostiumul arterei femurale profunde stenozat la 60 % , primul segment al arterei
femurale superficiale stenoza 65 % . Pe stânga ocluzie întinsă a arterei femurale superficiale.
Diametrul aortei la nivelul arterelor renale – 2,1 cm, diametrul aortei abdominale la bifurcaţie – 2
cm, diametrul arterei femurale profunde la nivelul istmului – 0,5 cm, diametrul extern al arterei
femurale profunde în segment permeabil – 0,45 cm, diametrul intern al arterei femurale profunde
în segment permeabil – 0,4 cm, indicele profundo-aortal – 0,33, gradientul maleolo-brahial pe
stânga 0,2.

75
 Figura 33. Descriere în text Figura 34. Descriere în text
CT Angiografie: stenoza arterelor iliace bilateral, stenoza ostiumului arterei femurale
superficiale drepte, ocluzia arterei femurale superficiale pe stânga (vezi figurile 35 şi 36).

Figura 35. Descriere în text Figura 36. Descriere în text

Diagnoza: Ateroscleroză obliterantă a membrelor inferioare, stenoza arterelor iliace

bilateral, ocluzia arterei femurale pe stânga de gradul IV, Bont vicios infectat după amputaţia
degetelor I picior stâng.
Luând în consideraţie datele clinice şi paraclinice este indicată operaţie de revascularizare
(by-pass aorto-bifemural). La data de 04.02.2004 după examinarea completă a pacientului, în
modalitate de urgenţă amânată a fost efectuată intervenţia chirurgicală - by-pass aorto-bifemural
cu alloproteză „ECOFLON” (PTFE) diametru 20×10×10 mm. (vezi figurile Nr. 11-23), şi
rezecţie transmetatarsiană a degetului I în aceeaşi şedinţă operatorie.

76
 Figura 37. Schema operaţiei

Figura 38. Bifurcaţia arterei femurale pe Figura 39. Trombendarterectomie cu distalizarea

dreapta. bifurcaţiei arterei femurale pe dreapta.

77
Figura 40. Bifurcaţia arterei femurale pe Figura 41. Trombendarterectomie din
stânga ostiumul arterei femurale profunde stângi.

Anastomoza centrală a fost aplicată la nivelul arterei mezenterice inferioare, ultima fiind
inclusă în circulaţie.

Figura 42. Aplicarea anastomozei centrale Figura 43. Anastomoza centrală după
BABF declampare.

La bifurcaţia arterei femurale pe dreapta, unde s-a determinat ocluzie aterosclerotică a

arterelor femurale superficiale şi profunde în ostium, s-a efectuat trombendarterectomie cu
distalizarea bifurcaţiei arterei femurale, apoi s-a aplicat anastomoza distală pe dreapta. Pe stânga
a fost efectuată trombendarterectomie din arterele femurale comună şi profundă, iar anastomoza
distală a fost aplicată cu trecere pe axul principal al arterei femurale profunde. Diametrul intern
al acesteia după efectuarea trombendarterectomiei a devenit 5 mm. Acest caz ne demonstrează că

78
datele angiografice adesea pot duce în eroare chirurgul, excluzând posibilitatea de planificare a
unei intervenţii reconstructive de revascularizare la astfel de pacienţi.

Figura 44. Aplicarea anastomozei distale pe Figura 45. Anastomoza distală pe stânga (pe
dreapta artera femurală profundă)

Figura 46. Rezecţie transmetatarsiană Figura 47. Plagă deschisă.

degetului I

79
Figura 48. Schema operaţiei Figura 49. Aspectul piciorului la a 3-a zi postoperatoriu

Postoperatoriu pe dreapta s-a restabilit puls la toate segmentele, gradientul maleolo-

brahial 0,85. Pe stânga puls restabilit la artera poplitee, gradientul maleolo-brahial 0,7.
Starea pacientului s-a ameliorat; durerile au cedat complet. A fost externat în stare
satisfăcătoare pe data de 16.02.2004.
La pacientul cu indicele profundo-aortal de 0,3 a fost posibilă revascularizarea cu succes
a membrului inferior prin bazinul arterei femurale profunde.
Indicaţiile pentru operaţie au fost stenozele semnificative (>50 - 60 %) şi ocluziile în
segmentul aorto-ileo-femural. În timpul aprecierii indicaţiilor ne-am bazat pe datele scanării
duplex şi metodelor angiografice de examinare. În cazul incoerenţii rezultatelor acestor două
metode ne-am orientat după rezultatul scanării duplex, ca o metodă cu rezoluţie mai bună. Cu
ajutorul scanării duplex s-a evaluat densitatea maselor ocluzive, ce are importanţă pentru
alegerea tacticii chirurgicale în privinţa arterei femurale superficiale – ocluzia arterei cu mase
flasce permitea efectuarea endarterectomiei în timpul reconstrucţiei aorto-femurale. În caz de
ocluzie a arterei femurale superficiale cu mase aterosclerotice dure ne-am axat pe evaluarea stării
arterei femurale profunde, ca unica cale de drenare a by-passului şi de revascularizare a
membrului inferior pentru cazurile în care nu este aplicat un by-pass femuro-distal. Afectarea
aterosclerotică a istmului şi porţiunii proximale a arterei femurale profunde presupuneau
planificarea efectuării unei reparaţii adăugătoare a arterei femurale profunde, şi permiteau să
mizăm pe un reflux adecvat din by-pass, condiţionând revascularizarea membrului inferior. Atât
lezarea segmentelor mediu şi distal al arterei femurale profunde, şi arterei poplitee în regiunea
trifurcaţiei cât şi valorile scăzute ale indicelui profundo-aortal (<0, 2) sugerau un prognostic
nefavorabil al reparării chirurgicale. Calcularea indicelui profundo-aortal, care reprezintă

80
raportul dintre sumele diametrelor arterelor femurale la istm şi în porţiunea neafectată
(segmental mediu sau distal), şi diametrul intern a vasului la acest nivel şi diametrelor aortei la
nivelul arterei renale şi la nivelul bifurcaţiei ne permite cu un grad înalt de probabilitate de a
prognostica rezultatul revascularizării membrului inferior prin bazinul arterei femurale
profunde. În caz de valoarea indicelui mai mic de <0, 2 prognosticul operaţiei este nefavorabil.
Aceşti bolnavi necesită revascularizări femuro-distale adăugătoare, sau amputaţia membrului
inferior în cazul lipsei permeabilităţii patului distal (a.a. poplitee şi tibiale).

Figura 50. By-pass aorto-femural (schema Figura 51. By-pass Ileo-femural (schema
operaţiei) operaţiei)

Figura 52. By-pass aorto-femural (schema operaţiei)

Pe figurile 50, 51, 52 sunt reprezentate schematic operaţiile corespunzătoare. By-
passuri aorto-femurale au fost practicate la 81 (20, 25±2, 0 %) pacienţi din lotul I şi în 89 (25,

81
4±2,3 %) cazuri din lotul II. By-passuri ileo-femurale au fost aplicate 59 (14,75±1,8 %) şi 107
(30,5±2,5 %) corespunzător în loturile de studiu şi martor. Aici observăm o diferenţă
considerabilă, care se explică prin tendinţa chirurgilor de a evita necesitatea reoperării acestor
pacienţi în cazurile de progresare a leziunilor aterosclerotice la bifurcaţia aortei. By-passuri
aorto-bifemurale s-au efectuat la 166 (41,5±2,5 %) de pacienţi din lotul I şi la 94 (26,85±2,4 %)
de pacienţi din lotul II. In continuare prezentăm angiograma unui pacient din lotul I, căruia i s-a
aplicat un by-pass aorto-bifemural cu alloproteză “ Ecoflon” (PTFE).

Figura 53. Angiogramă. By-pass aorto-bifemural în funcţiune.

La majoritatea pacienţilor 306 (76,5±2,4 %) din lotul I şi 290 (82,85±2,2 %) din lotul II
au fost practicate by-passuri aorto-, ileo-femurale, uni sau bilaterale în dependenţă de caz
(p>0,05). În legătură cu depistarea frecventă la scanarea duplex a afectării bifurcaţiei aortei
considerăm mai adecvat aplicarea by-passurilor aorto-femurale decât cele ileo-femurale pentru
profilaxia reocluziilor tardive din cauza progresiei aterosclerozei în regiunea distală a aortei şi la
bifurcaţia acesteia. Intervenţia chirurgicală începe de la revizia arterelor femurale pe partea
afectării maximale, consecutiv sunt explorate şi luate pe turnichete artera femurală comună,
artera femurală superficială şi artera femurală profundă. Artera femurală profundă se explorează
pe o lungime maximal posibilă şi se examinează minuţios. Ramurile venoase care intersectează
artera femurală profundă au fost ligaturate. Explorarea aortei abdominale şi a arterelor iliace a
fost efectuată prin diferite cai de abord: laparotomie sau lombotomie conform metodelor
standard. După efectuarea anastomozei proximale şi trecerea branşei protezei pe sub ligamentul
inghinal începeam formarea anastomozei distale. Variantele formării anastomozelor distale au
fost stabilite în dependenţă de localizarea leziunii aterosclerotice. Pentru îmbunătăţirea fluxului
sangvin prin by-pass, în majoritatea cazurilor 262 (65.0±2, 9 %) - lotul I şi 231 (66,0±3,1 %) -

82
lotul II (p>0,05), a fost efectuată endarterectomia din artera femurală comună şi istmul arterei
femurale profunde, care ne permite corecţia căilor de deversare şi înfăptuirea profilaxiei
stenozelor de anastomoză, trombozelor by-passurilor şi emboliilor arterio-arteriale distale. După
verificarea prezenţei unui flux retrograd satisfăcător se efectua anastomoza distală formând
unghiul între proteză şi arteră aproximativ 30 grade, ce diminuează turbulenţa în regiunea
anastomozelor distale . În cazul afectării aterosclerotice a istmului arterei femurale profunde,
repararea “căilor de deversare” se efectua cu ajutorul endarterectomiei. Se efectua arteriotomia
arterei femurale comune în regiunea bifurcaţiei în aşa mod, încât să fie vizualizat istmul arterei
femurale profunde. Se efectua endarterectomia din artera femurală comună şi istmul arterei
femurale profunde şi se forma anastomoza standard termino-laterală . Această variantă de
operaţie a fost efectuată la 41 (10,25±1,5 %) pacienţi din lotul I şi la 48 (13,7±1,8 %) pacienţi
din lotul II (p>0, 05). În cazul afectării axului principal al arterei femurale profunde arteriotomia
a fost efectuată cu trecerea pe segmental ei proximal. Urmează endarterectomia şi formarea
anastomozei termino-laterale nemijlocit cu artera femurală profundă. Acest tip de reconstrucţie
distală s-a efectuat în majoritatea covârşitoare de cazuri – 297 (74,25±2,5 %) - lotul I şi la 187
(53,4±3, 6 %) - lotul II (p<0, 01).
În 19 (4,75±1,1 %) - lotul I şi 14 (4,0±1,0 %) - lotul II cazuri anastomoza distală s-a
efectuat termino-terminal în porţiunea distală a arterei femurale profunde (p>0, 05). La 28
(7,0±1,3 %) pacienţi din lotul I şi la 17 (4,85±1,1 %) din lotul II s-a efectuat trombectomie din
by-passul aorto-femural ocluzionat, cu refacerea anastomozelor distale sau cu reprotezare în
artera femurală profundă în treimea distală (p>0.05). La un pacient (0,25±0,25 %) din lotul I şi
la 32 (9,14±1,5 %) lotul II s-a efectuat trombectomia din by-pass aorto-femural plus by-pass
femuro-popliteu cu autovenă (p<0,001). Aici vedem o diferenţă impunătoare, care demonstrează
eficienţa prognozării rezultatelor revascularizării prin bazinul arterei femurale profunde cu
ajutorul calculării indicelui profundo-aortal, care a fost aplicată la pacienţii din lotul I. Structura
operaţiilor repetate demonstrează faptul că trombozele tardive frecvent sunt rezultatul reparării
neadecvate a arterei femurale profunde în timpul reconstrucţiilor aorto-femurale.
În majoritatea cazurilor, 364 (91,0±1,4 %) pacienţi din lotul I şi la 312 (89,1±1,7
%) - lotul II restabilirea circulaţiei prin bazinul arterei femurale profunde a fost suficientă pentru
cedarea ischemiei (p>0,05). La 11 (2,75±0,8 %) - lot I şi la 10 (2,85±0,9 %) pacienţi din lotul II
după revascularizarea prin artera femurală profundă s-a restabilit circulaţie magistrală la toate

83
segmentele (p>0,05). Este de menţionat faptul, că la majoritatea pacienţilor 20 (5,0±1,1 %) din
lotul I şi la 31 (8, 8±1,5 %) cu lipsă de efect de revascularizare profundală condiţii pentru un by-
pass femuro-distal lipsesc (p>0,05).
Este de menţionat faptul, că în 27 (6,75±1,3 %) cazuri la pacienţii din lotul I, la care,
conform valorii indicelui profundo-aortal, nu a fost posibilă o revascularizare adecvată prin
bazinul arterei femurale profunde, sau efectuat pontaje duble aorto-ileo-femurale şi femuro-
distale în aceiaşi şedinţă operatorie. La pacienţii din lotul II asemenea revascularizări au fost
practicate la 7 (2,0±0,7 %) pacienţi-un număr cu mult mai redus, însă în acest lot a fost nevoie
de 53 (15,1±1,9 %) de intervenţii repetate contra la 36 (9,0±1,4 %) în lotul I (p<0,01).
Operaţiile de revascularizare dublă, care au fost practicate sunt reprezentate schematic în
următoarele imagini (Figura Nr. 54, 55, 56)

Figura 54. By-pass aorto-bifemural şi by-pass femuro-popliteu.

Asemenea tip de revascularizare a fost practicat la 6 1,5±0, 6 %) pacienţi din lotul I şi la

1 (0, 28±0, %) pacient din lotul II. In continuare prezentăm un pacient din lotul I, care a
suportat o astfel de intervenţie într-o singură şedinţă operatorie.
În continuare urmează prezentarea schematică a by-passurilor aorto- şi ileo-femurale
însoţite de by-pass femuro-popliteu. La pacienţii din lotul I au fost efectuate 16 (4 %) astfel de
intervenţii, iar la pacienţii din lotul II- 5 (1,32 %) operaţii primare de acest tip.

84
Figura 55. By-pass aorto-femural însoţit de Figura 56. By-pass ileo-femural însoţit de by-
by-pass femuro-popliteu (schema operaţiei) pass femuro-popliteu (schema operaţiei)

Frecvent, în cazul prezenţei unui perete arterial slab al arterei femurale profunde, în diferite
variante au fost folosite “gulffuri” în jurul anastomozelor distale. Avantajele acestor guleraşe
(Siegmann-Miller) sunt: reorientarea hipertrofiei intimale, creşterea fluxului sangvin la acest
nivel, asigură o congruenţă bună între o arteră cu diametrul mult mai mare, previne greşelile de
tehnică.

4.2 Particularităţi ale reconstrucţiilor în regiunea arterei femurale profunde şi ale

operaţiilor repetate
La 31 (7,75±1,3 %) dintre pacienţii din lotul I şi la 19 (5,4±1,2 %) din lotul II (p>0,05),
care prezentau stenoze nesemnificative a arterelor iliace şi ocluzii întinse a arterelor femurale
superficiale, lipsa condiţiilor adecvate pentru aplicarea unui by-pass femuro-popliteu (căi de
deversare neadecvate), lipsa materialului autovenos, etc. au fost aplicate reconstrucţii izolate în
regiunea arterei femurale profunde. Indicaţiile pentru asemenea intervenţii au fost stabilite
conform următoarelor criterii:
- flux adecvat în segmentul aorto-ileo-femural;
- lipsa condiţiilor pentru reconstrucţie femuro-distală;
- lezarea aterosclerotică proximală a arterei femurale profunde mai mult de 50 % ;
- deversarea este păstrată cel puţin în una dintre arterele tibiale;
- contraindicaţii pentru mărirea volumului intervenţiei;
85
 În timpul reparaţiei chirurgicale în acest segment este necesar de urmat următoarele
principii:
- înlăturarea fluxurilor turbulente din istmul arterei femurale profunde;
- efectuarea endarterectomiei din istm şi segmental proximal al arterei femurale profunde
şi nivelarea lentă a diferenţei de diametre între artera femurală comună şi artera
femurală profundă;
- este necesară restabilirea fluxului adecvat în toate ramurile arterei femurale profunde.
Selectarea metodei de reparaţie a arterei femurale profunde s-a bazat pe rezultatele
investigaţiilor expuse anterior, etapa finală a cărora a fost revizia intraoperatorie.
În cazul prezenţei schimbărilor locale, limitate în istmul arterei femurale profunde au fost
efectuate endarterectomia transfemurală din arterele femurală comună şi istmul arterei femurale
profunde prin arteriotomie pe artera femurală comună. În cazul păstrării fluxului sangvin în
porţiunea proximală a arterei femurale superficiale şi lezarea aterosclerotică a primului segment
al arterei femurale profunde, arteriotomia a fost continuată pe axul magistral al arterei femurale
profunde după care a fost efectuată endarterectomia şi plastia tip Martin (Figura Nr. 57) cu
ajutorul peticului autovenos sau sintetic . În cazul imposibilităţii înlăturării complete a porţiunii
distale a plăcii ateromatoase, aceasta din urmă a fost fixată cu suturi aparte. Această modificare
de profundoplastie a fost aplicată la 5 (1,25±0,6 %) pacienţi din lotul I şi la 12 (3,4±0,97 %)
pacienţi din lotul II (p>0,05).

Figura 57. Plastia arterei femurale profunde cu petic autovenos sau cu alloproteză tip Martin.
În cazurile de ocluzie a arterei femurale superficiale începând de la primul segment a fost
efectuată profundoplastia tip Weibel în două modificări. Prima modificare a fost aplicată la 1 (0,
25±0,25 %) pacient din lotul I şi la 5 (1,4±0,6 %) pacienţi din lotul II (p>0,05). Se efectuează
arteriotomie pe peretele anterior al arterei femurale comune cu trecere pe porţiunile proximale
ale arterelor femurale profundă şi superficială. Mai jos de arteriotomie artera femurală

86
superficială se intersectează, apoi porţiunea distală se ligăturează, iar din porţiunea proximală se
formează un petec corespunzător, ce se aplică pe porţiunea incipientă a arterei femurale
profunde, astfel obţinând mărirea ei în diametru (Figura Nr. 58).

Figura 58. Profundoplastie tip Weibel 1.

Figura 59. Profundoplastie tip Weibel 2

Profundoplastii tip Weibel 2 au fost practicate la 1 (0,25±0,25 %) din lotul I şi la
2 (0,57±0,4 %) pacienţi din lotul II (p>0,05). Arteriotomie pe pereţii anteriori ai arterelor
profunde şi superficiale, suturarea lor pe parcursul arteriotomiilor şi închiderea defectului
cu un petec autovenos, astfel obţinem distalizarea bifurcaţiei arterei femurale şi mărirea
considerabilă în diametru a arterei femurale profunde. Autovena sau autoartera este

87
materialul de elecţiune în timpul efectuării plastiei arterei femurale profunde. După
declampare şi restabilirea fluxului sangvin evaluăm eficacitatea operaţiei orientându-ne
după fluxul prin axul magistral şi ramurile funcţionale ale arterei femurale profunde.
Aceste metode tradiţionale au fost folosite mai modest din următoarele considerente:
- deseori este dificilă efectuarea unei trombendarterectomii adecvate;
- în cazul unei stenoze întinse se măreşte lungimea şi suprafaţa liniilor de sutură
vasculară care măresc riscul de retromboză;
- suprafaţa intimei după trombendarterectomie nu poate fi ideală din principiu.
Luând în considerare cele expuse ne-am axat predominant pe aplicarea by-
passurilor sau protezărilor scurte, majoritatea fiind elaborate în clinică. Prezentăm
descrierea metodelor aplicate mai frecvent. În intervenţiile primare ele sunt următoarele:

Figura 60. Protezarea arterei femurale profunde cu grefă sintetică

Metoda constă în explorarea bifurcaţiei arterei femurale. Se efectuează clamparea
arterei femurale comune şi ramurilor arterei femurale profunde, se rezectează bifurcaţia
arterei femurale, apoi se aplică a proteză sintetică (de obicei PTFE), diametrul fiind 8 sau
10 mm, cu anastomoză termino-terminală. După declampare se verifică permeabilitatea
protezei după pulsaţia arterelor mai jos de anastomoza distală. Se efectuează hemostaza
în caz de necesitate şi suturarea plăgii.

88
 Figura 61. Protezarea arterei femurale profunde cu grefă autovenoasă
Această modificare a profundoplastiilor constă în explorarea bifurcaţiei arterei
femurale; este pregătit grefonul autovenos din vena safena magna după metoda
tradiţională, după ce sunt clampate artera femurală comună şi ramurile arterei femurale
profunde, după aceasta se efectuează rezecţia bifurcaţiei arterei femurale şi se aplică
grefonul autovenos inversat prin anastomoze termino-terminale cu porţiunea distală a
trunchiului arterei femurale profunde (anastomoza distală) şi cu bontul arterei femurale
comune (anastomoza proximală). După declamparea consecutivă (mai întâi distal, apoi
proximal) este verificată permeabilitatea porţiunii protezate şi a anastomozelor, se
efectuează hemostază în caz de necesitate şi suturarea plăgii.

Figura 62. By-pass femuro-femural profundal cu alloproteză

89
 Este efectuată explorarea minuţioasă a arterelor femurală comună, femurale
superficiale şi profunde. Se clampează arterele femurală comună şi ramurile arterei
femurale profunde. Sunt efectuate arteriotomii pe artera femurală comună şi profundă în
regiunea distală a trunchiului acesteia. Se aplică anastomoză termino-laterală proximală
pe artera femurală comună, apoi o anastomoză termino-laterală între grefa sintetică
(PTFE cu diametrele 8 sau 6 mm) şi trunchiul arterei femurale profunde (anastomoza
distală). Este verificată permeabilitatea anastomozelor şi by-passului, având ca criteriu
pulsaţia ramurilor arterei femurale profunde. Plaga este drenată cu aspiraţie şi suturată în
planuri anatomice.

Figura 63. By-pass femuro-femural profundal cu autovenă

Explorarea bifurcaţiei arterei femurale. Artera femurală profundă este mobilizată cu
acurateţe până la ramificaţia ei. Se pregăteşte grefonul autovenos din vena safena magna cu o
lungime de 5-6 cm. Sunt clampate artera femurală comună şi ramurile arterei femurale profunde.
Se efectuează se efectuează arteriotomie în 1/3 medie-distală a trunchiului arterei femurale
profunde şi se aplică anastomoza distală termino-laterală între grefonul venos inversat şi artera
femurală profundă. Este verificat ermetismul anastomozei prin injectare în grefonul venos a
soluţiei fiziologice sterile. După acesta este efectuată arteriotomia pe artera femurală comună şi
aplicarea anastomozei termino-laterale cu grefonul autovenos inversat. Declampare, verificarea
permeabilităţii anastomozelor şi by-passului, hemostază, drenarea şi refacerea plăgii în planuri
anatomice.
Am dori să menţionăm separat un contingent de pacienţi, care se reîntorc în clinica de
chirurgie vasculară cu tromboză de by-passuri aorto-femurale, ileo-femurale şi a branşelor by-
passurilor aorto-bifemurale, efectuate anterior. Cauza trombozelor la majoritatea (82 %) dintre
aceşti pacienţi este aplicarea neglijentă a anastomozelor distale cu subestimarea prelucrării

90
ostiumului arterei femurale profunde. În asemenea cazuri practicăm următoarele tipuri de
reconstrucţii repetate. Mai întâi se efectuează trombectomia din proteză apoi restabilirea fluxului
prin artera femurală profundă în diferite modificări. Unele dintre acestea le descriem în
continuare:

Figura 64. Trombectomie din proteza (branşă) afluentă instalată anterior cu reprotezare
protezico-femuro-profundală cu alloproteză

Este mobilizată cu acurateţe anastomoza distală a by-passului aorto-ileo-femural şi a

arterei femurale profunde până la ramificarea ei. Proteza este secţionată transversal deasupra
liniei de anastomoză. Trombectomie indirectă din proteză (branşă) cu ajutorul cateterelor tip
Fogarti până la primirea unui flux adecvat. Clamparea protezei. După aceasta sunt clampate
ramurile arterei femurale profunde, iar trunchiul ei secţionat în 1/3 medie oblic, pentru lărgirea
anastomozei. Se pregăteşte o porţiune adecvată după lungime de alloproteză PTFE cu diametrul
8 sau 6 mm. Este aplicată cu precauţie (pereţii arterei femurale profunde sunt foarte fini şi
fragili) anastomoza termino-terminală între proteză şi bontul arterei femurale profunde, apoi se
aplică anastomoza termino-terminală între porţiunea nouă de alloproteză şi capătul distal al
alloprotezei afluente. După declampare sunt verificate ermetismul şi permeabilitatea zonei de
reconstrucţie. Drenarea plăgii şi refacerea ei în planuri anatomice.

91
 Figura 65. Trombectomie din proteza (branşa) afluentă instalată anterior cu reprotezare
protezico-femuro-profundală cu grefă autovenoasă
Se mobilizează cu acurateţe anastomoza distală a by-passului aorto-ileo-femural şi artera
femurală profundă până la ramificaţie. Este pregătită grefa autovenoasă din vena safena magna.
Proteza este secţionată transversal la baza anastomozei. Trombectomie indirectă din proteză cu
ajutorul cateterelor tip Fogarti până la primirea unui flux adecvat. Clamparea protezei. Urmează
clamparea ramurilor arterei femurale profunde şi secţionarea oblică a axului magistral al arterei
femurale profunde. Este aplicată anastomoza termino-terminală între grefa autovenoasă şi artera
femurală profundă. Se verifică ermetismul anastomozei şi direcţionarea corectă a transplantului
prin injectarea soluţiei fiziologice sterile. Urmează aplicarea anastomozei termino-terminale
(proximale) între proteza afluentă şi grefa autovenoasă. După declampare este verificată
direcţionarea corectă a grefei şi permeabilitatea zonei de reconstrucţie. Drenarea plăgii şi
refacerea ei în planuri anatomice.

Figura 66. Trombectomie din proteza (branşa) afluentă şi aplicarea by-passului protezico-
femuro-profundal cu alloproteză.
Este mobilizată porţiunea distală a by-passului aorto-ileo-femural şi artera femurală
profundă până la ramificaţie. Se apreciază starea pereţilor, lumenului, evaluarea axului principal
92
al arterei femurale profunde. Se efectuează o incizie longitudinală pe partea anterioară a protezei.
Trombectomie indirectă din proteză (branşă) cu cateterul tip Fogarti până la primirea unui flux
adecvat pulsatil. Urmează clamparea ramurilor arterei femurale profunde şi arteriotomia
longitudinală a axului principal al acesteia. Este aplicată anastomoza (distală) termino-laterală
între proteză şi artera femurală profundă. Urmează aplicarea anastomozei termino-laterale
(proximale) între porţiunea de proteză şi partea afluentă instalată anterior. Declampare.
Verificarea permeabilităţii zonei de reconstrucţie repetată. Drenarea plăgii şi refacerea ei în
planuri anatomice.
Caz clinic
Pacientul O. 74 ani, fişa de observaţie nr. 16610. A fost internat în secţia chirurgie
vasculară pe data de 13.08.2005 cu diagnoza Ateroscleroză Ocluzia de by-pass aorto-femural pe
stânga gr. III. Acuze la internare de dureri în repaus în membrul inferior stâng, hipotermie locală,
parestezii. Din anamneză, se consideră bolnav pe parcursul ultimilor 8 ani. În martie 1999 s-a
efectuat By-pass aorto-femural pe stânga cu alloproteză. În decursul ultimilor 15 zile persistă
dureri în repaus în membrul inferior stâng. A fost internat în mod urgent pentru examen şi
tratament chirurgical specializat. Starea pacientului la internare este de gravitate medie. În
plămâni respiraţie veziculară. Zgomote cardiace atenuate. Puls 80 bătăi în un minut, ritmic. TA –
160/90 mm. Hg. Puls la arterele radiale şi carotide clar, fără sufluri. Abdomenul moale, indolor
la palpare. Micţiuni libere, nedureroase. Status localis: Gamba stângă cu pilozitate scăzută,
tegumentele piciorului de culoare violacee cu edem moderat. Puls la artera femurală stângă şi
distal absent. Pe dreapta puls la artera poplitee prezent, distal absent.

Rezultatele investigaţiilor paraclinice:

Analiza generală a sângelui: Hb – 115 g/l; Er – 3, 8×10 [6]; Leuc – 8, ×10 [3]; Nes – 1 %
; Segm – 70 % ; Eoz – 3 % ; Limf – 24 % ; Mon – 2 % ; VSH – 20 mm/h.
Analiza generală a urinei – Dens – 1012, acidă, Leuc –2-3 în câmpul de vedere.
Analiza biochimică a sângelui: Bilirubina tot – 14, 5mcmoli/l; Bilirubina directă – 0
mcmoli/l; Bilirubina ind – 14, 5mcmoli/l;
Protrombina – 95 % ; ALT – 19un/l; AST – 20 un/l; Fibrinogen – 3,7g/l; Uree – 5,4
mcmoli/l; Na – 145mcmoli/l; K – 4,8mcmoli/l, Glicemia – 4,0 mmoli/l.
EKG – Ritm sinusal, AEC – verticală, FCC – 80 în un minut, Hipertrofia ventricolului
stâng, Schimbări ale proceselor de repolarizarea miocardului.
Fluorografia – Semne de pneumofibroză hilolobazală, emfizem paraseptal. Sinusurile
cardiodiafragmale se vizualizează clar. Indicele cardiotoracic – 45, 5 % .

93
 La examenul ultrasonodopplerografic arterial se determină ocluzia by-passului aorto-
femural pe stânga, stenoza 30 % arterei iliace comune pe dreapta; artera femurală profundă pe
stânga are următorii parametri: diametrul arterei femurale profunde la nivelul istmului – 0,6 cm,
diametrul extern al arterei femurale profunde în segment permeabil – 0,5 cm, diametrul intern al
arterei femurale profunde în segment permeabil – 0,5 cm, respectiv diametrul aortei la nivelul
arterelor renale – 2,7 cm, diametrul aortei abdominale la bifurcaţie – 2,5 cm indicele profundo-
aortal – 0,3; gradientul maleolo-brahial pe stânga 0,4.
Luând în consideraţie datele clinice şi paraclinice este indicată operaţie de revascularizare
a membrului inferior stâng prin bazinul arterei femurale profunde. La data de 14.08.2005 după
examinarea completă a pacientului, în modalitate de urgenţă amânată a fost efectuată intervenţia
chirurgicală - trombectomie din proteza (branşa) afluentă şi aplicarea by-passului protezico-
femuro-profundal cu alloproteză. Perioada postoperatorie cu evoluţie favorabilă, ischemia a
cedat complet. La 22.08.2005, după efectuarea CT angiografiei de control pacientul a fost
externat în stare satisfăcătoare.
Trombectomia din branşa afluentă şi aplicarea by-passului protezico-femuro-
profundal cu grefă autovenoasă.
Se mobilizează porţiunea distală a by-passului aorto-ileo-femural trombozat şi artera
femurală profundă până la ramificaţie. Evaluarea stării axului principal şi ramurilor arterei
femurale profunde. Urmează o incizie longitudinală pe suprafaţa anterioară a protezei afluente.
Trombectomie indirectă din branşa afluentă cu cateter tip Fogarti până la primirea unui flux
pulsatil. Clamparea protezei. Pregătirea grefonului autovenos din vena safena magna. Clamparea
separată a ramurilor arterei femurale profunde şi arteriotomie transversală a axului principal al
arterei. Urmează aplicarea anastomozei termino-laterale între grefa autovenoasă inversată şi
trunchiul arterei femurale profunde. Verificarea ermetismului anastomozei şi direcţionării
corecte a grefei prin injectarea soluţiei fiziologice sterile în transplant. Numai după aceasta se
aplică anastomoza termino-laterală (proximală) între grefa autovenoasă şi proteza (branşa)
afluentă. Declampare. Verificarea ermetismului anastomozelor şi permeabilităţii zonei de
reconstrucţie repetată. Drenarea plăgii şi refacerea ei în planuri anatomice.
În lotul I au fost efectuate 31 (7,75±1,3 %) intervenţii primare în regiunea arterei
femurale profunde, dintre care 13 (3,25±0,9 %) by-passuri şi protezări femuro-femural profundal
cu autovenă şi 11 (2,75±0,8 %) pontaje femuro-femurale profundale cu alloproteză, la 5

94
(1,25±0,6 %) pacienţi a fost efectuată profundoplastie tip Martin şi la 2 (0,5±0,4 %)
profundoplastie tip Weibel. La pacienţii din lotul II au fost practicate 19 (5,4±1,2 %)
profundoplastii, dintre care 12 (3,4±0,97 %) plastii tip Martin şi 7 (2 %) profundoplastii tip
Weibel. Observăm o tendinţă de majorare a numărului de reconstrucţii pe artera femurală
profundă din contul pontajelor scurte femuro-femurale profundale. La un pacient din lotul I s-a
efectuat un by-pass femuro-femural profundal cu autovenă extraanatomic de la dreapta la stânga.
Acest tip de intervenţie a fost impus din cauza prezenţei la pacient a patologiei concomitente
cardiace avansate. La pacienţii cu dereglări necrotice avansate şi cu valoarea indicelui profundo-
aortal mai înalt de 0, 2 putem prognoza un rezultat pozitiv în urma revascularizării prin bazinul
arterei femurale profunde.

Figura 67. Variantele de rezecţii transmetatarsiene ale degetelor aplicate la pacienţi după
intervenţii de revascularizări (Bernaz E, 2006).

Rezumat: Astfel întrebarea despre volumul intervenţiei chirurgicale în fiecare caz este
rezolvată individual, în baza datelor de examinare preoperatorie şi a reviziei vaselor. La pacienţii
cu risc operator înalt este preferabilă efectuarea intervenţiilor mai puţin traumatice şi de mai
scurtă durată (endarterectomie, profundoplastie, etc.). Astfel, indicaţiile pentru revascularizare

95
chirurgicală prin bazinul arterei femurale profunde la pacienţii cu ischemie critică ar fi
următoarele:
- ocluzii sau stenoze semnificative ale aortei, arterelor iliace şi femurale superficiale;
- riscul operator şi de anestezie înalt;
- lipsa condiţiilor pentru aplicarea unui by-pass femuro-distal;
- prezenţa căilor de deversare adecvate prin bazinul arterei femurale profunde;
- posibilitatea efectuării endarterectomiei din segmentele afectate ale arterei femurale
profunde;
- indicele profundo-aortal mai mare de 0,2;
- prezenţa unui sau a două axe magistrale a arterei femurale profunde adecvate;
- permeabilitatea cel puţin a uneia dintre arterele tibiale.
Selectarea tipului de reparare chirurgicală a arterei femurale profunde a fost efectuată
individual în fiecare caz, în dependenţă de localizarea leziunilor aterosclerotice. În timpul
efectuării intervenţiilor se repară schimbările morfologice prin endarterectomii, se lichidează
turbulenţele fluxului sangvin şi se nivelează diferenţele de diametru dintre căile de aflux şi
deversare.

96
 SINTEZA REZULTATELOR OBŢINUTE

Ischemia critică este o problemă majoră pentru chirurgia vasculară, care necesită
optimizarea căilor de rezolvare atât prin metode de tratament chirurgical căt şi tratament
medicamentos. Problema dată este dificilă atât în plan medical cât si social-economic. Necătînd la
succesele angiochirurgiei şi chirurgiei vasculare numărul de amputaţii este destul de înalt: Anglia –
120; SUA – 260; Danemarca – 120; Rusia – 180 la 1 mln. de populaţie anual [141]. Mortalitatea
după amputaţii constituie 30-45 % [164, 11]. Conform unor date peste 5 ani după amputaţii
decedează 70 %; peste 10 ani practic toţi bolnavii [138, 66]. Folosirea protezelor după amputaţia
gambei e posibilă la 69,4 % ; după amputaţia coapsei – 30,3 % dintre pacienţi [141].
În afară de numărul înalt de complicaţii şi mortalitate pacienţii cu amputaţii înalte
necesită cheltuieli mari pre-, intra- şi mai ales postoperatoriu [108].
Încercările de salvare a membrelor cu orice preţ deseori aduc la rezultate tragice:
mortalitatea în amputaţii după reconstrucţii (secundare) este de 2,3 ori mai înaltă decât în
amputaţiile primare, iar a complicaţiilor septico-purulente de 2,4 ori corespunzător [77].
Cauza eşecurilor tratamentului chirurgical (în afară de caracterul difuz al afecţiunii
aterosclerotice, patologii asociate etc.) adeseori este alegerea greşită (maximalism nemotivat) a
tacticii chirurgicale.
Există păreri că anume greşelile chirurgicale aduc la 5-25 % de complicaţii
postoperatorii precoce [178] şi 25-70 % dintre toate reocluziile [158].
Scopurile tratamentului chirurgical sunt cu atât mai greu de atins, cu cât mai multe
segmente arteriale sunt afectate. Rămân discutabile unele aspecte tehnice şi tactice în operaţiile
reconstructive la arterele membrelor inferioare. Cele mai multe controverse sunt pe marginea
necesităţii de revascularizare a segmentului femuro-popliteu în afecţiunile polisegmentare [141].
Există două poziţii diametral opuse. Unii autori sunt de părerea revascularizării numai prin
bazinul AFP [146, 148], alţii iarăşi categoric pledează pentru revascularizarea obligatorie şi a
segmentului femuro-popliteu [145, 147, 140]. În cazul efectuării reconstrucţiilor duble într-o
şedinţă se discută problema traumei operatorii majore şi prelungirii considerabile a timpului
operator [137]. Totodată persistă problema durabilităţii funcţionării by-passurilor distale, care,
lucru ştiut [142, 147] este mai mică considerabil decât al revascularizărilor aorto-ileo-femurale.
Conform studiului dat la 368 (92, 0±1, 4 % , p<0.001) dintre pacienţii din lotul I a fost posibilă
revascularizarea cu succes prin bazinul arterei femurale profunde. În 28 (7,0±1,3 % , p<0.001) de
cazuri s-a recurs la reconstrucţii duble în aceiaşi şedinţă operatorie, dintre care 5 (1,25±0,6 % ,
p<0.05) au suferit eşec. Dorim să atenţionăm faptul importanţei primirii unei decizii adecvate în

97
privinţa aplicării by-passurilor femuro-distale, deoarece, dacă, la un pacient cu claudicaţie
eroarea se va solda cu micşorarea distanţei parcurse, în cazurile de ischemie critică greşeala va
duce la pierderea membrului inferior.
După datele L. A. Bokeria, necesitatea de revascularizări chirurgicale este de 930 la un
milion de populaţie anual (Rusia). Pentru comparaţie, în Republica Moldova se efectuează
aproximativ 520 reconstrucţii pe an.
Aproximativ 30 % dintre pacienţii cu ischemie critică prezintă patologii asociate cum
sunt boala cerebro-vasculară, cardiopatie ischemică, diabet zaharat. Corespunzător apare
necesitatea limitării volumului operator.
Noţiunea „ischemie critică a membrelor inferioare” („critical limb ischaemia”) a fost
formulată şi popularizată pentru prima dată de către P. R. F. Bell în anul 1982 pentru separarea
principială a grupului de pacienţi cu dureri în repaus si schimbări necrotice distale. Luând în
consideraţie o potenţială reversibilitate a dereglărilor ischemice la aceşti pacienţi după
ameliorarea circulaţiei sangvine membrul inferior poate fi salvat în întregime, sau se poate
recurge la o amputaţie economă (deget, picior) [13]. Dezvoltarea ulterioară a problemei a fost
axată pe perfectarea şi maximalizarea dezvoltării căilor de revascularizare chirurgicală,
endovasculară medicamentoasă [145, 129, 35, 57, 63, 64, 106, 116].
Este cunoscut faptul că aproximativ 2 % dintre populaţia de vârstă tânără şi mijlocie şi
circa 50 % dintre persoanele de vârsta a treia suferă de maladii ocluziv stenotice ale membrelor
inferioare. Mai corect şi mai comod ar fi să apreciem frecvenţa anuală a cazurilor noi
(“apărute”). În grupurile relativ tinere predomină covârşitor sexul masculin, însă în grupurile cu
vârstă înaintată această diferenţă se nivelează treptat.
La pacienţii din studiul dat sexul masculin a fost covârşitor predominant, alcătuind 99,5
% în lotul I şi 99, 4 % în lotul II.
Conform statisticilor Europene comune (Berlin 1998, Rudesheim), pacienţii cu
ischemie critică se întâlnesc ≈ 500-1000 la un milion de populaţie anual. În SUA se efectuează
circa 400 mii de internări a pacienţilor cu ischemie critică, la care se practică 50 mii angioplastii,
110 000 revascularizări chirurgicale, 69 000 amputaţii econome [55].
În ţările scandinavice sunt înregistraţi 600-800 pacienţi cu ischemie critică la un milion
de populaţie. Dintre aceştia 200 se tratează medicamentos, la ≈ 200 se practică revascularizări
chirurgicale, la 200 se practică amputaţii înalte.
Prognosticul general la pacienţii cu ischemie critică este puţin favorabil. La 30 % dintre
pacienţi ischemia critică este asociată cu leziuni ale arterelor coronariene, iar la 38 % cu boala
cerebro-vasculară [128].

98
 Pe parcursul primului an de la stabilirea diagnosticului 25 % dintre pacienţi necesită
amputaţii înalte. Letalitatea după amputaţii înalte este de 40-45 % ; peste 5 ani – 70 % , iar peste
10 ani practice lipsesc supravieţuitori.
În literatura mondială de specialitate permanent se discută problemele legate de chirurgia
arterială reconstructivă la pacienţii cu ischemie critică [11, 137, 37, 69, 76, 109, 113].
În literatura de specialitate sunt analizate aspectele social-economice ale acestei
probleme. [25, 59, 65, 78] Conform calculelor statistice din SUA toate amputaţiile efectuate aduc
prejudicii anuale de ≈ 9 miliarde dolari.[55]. Toţi autorii sunt de aceeaşi părere la acest capitol –
cheltuielile pentru efectuarea operaţiilor reconstructive sunt considerabil mai mici decât pentru
amputaţiile cu protezare şi reabilitare ulterioară [77, 110].
Tot aici menţionăm că letalitatea după amputaţii depăşeşte considerabil letalitatea după
reconstrucţii arteriale reuşite.
Pe parcursul studierii problemei ischemiei critice a membrelor inferioare s-a constatat că
această maladie este răspândită în majoritatea ţărilor civilizate [23, 50, 95]. Practica
tratamentului atât medicamentos [101, 45, 36], cât şi chirurgical al acestui grup de pacienţi a
demonstrat necesitatea elaborării anumitor criterii comune de investigaţii şi tratament. În 1988 a
fost format Grupul European de lucru pentru ischemia critică a membrelor inferioare (European
Work Group of Critical Limb Ischaemia), care a elaborate programul şi indicaţiile principale de
studii. Au fost elaborate două documente de bază – Berlin 1989, şi Rudescheim, 1991.
Rezultatele intervenţiilor de revascularizare au fost evaluate în baza examenului clinic,
ultrasonodopplerografiei cu determinarea presiunii arteriale segmentare şi pulsoximetriei
menţionate anterior şi repartizate conform următoarelor criterii:
I. Rezultat bun – compensaţie circulatorie cu dispariţia simptomelor de ischemie
critică a membrului inferior – 203 (50,75±2,5 % , p<0,001);
II. Rezultat satisfăcător – compensaţie circulatorie cu amputaţii econome
(deget,plantă) – 163 (40, 75±2, 5 % , p<0, 001);
III. Amputaţii înalte (coapsă, gambă) – 20 (1, 5±0,6 % , p<0, 05);
Această divizare conform criteriilor clinice este comodă, demonstrativă şi operativă,
iar rezultatele obţinute au o corelare bine acordată cu rezultatele investigaţiilor paraclinice
pre- şi postoperatorii. In tabelul Nr. 20 sunt prezentate rezultatele intervenţiilor efectuate cu
excepţia cazurilor de deces, care sunt analizate ulterior.

99
 Tabelul 16
Frecvenţa rezultatelor tratamentului chirurgical în loturile de studiu
Loturile de Lot II Lot I

pacienţi Indicele profundo-aortal

Abs. % Abs. % <0, 3 0, 31-0, 5 >0, 5
Abs. % abs % abs %

Grupurile de
pacienţi
conform
rezultatelor
I-restabilire de <0, 001 123 35, 14±2, 203 50, 75±2, 5 4 1 110 22, 5 89 22,
6 25
circulaţie
magistrală sau
compensare
circulatorie fără
pierderi de ţesuturi
II-compensare <0, 01 181 51, 7±2, 7 163 40, 75±2, 5 0 0 149 34 8, 5

circulatorie şi
amputaţii
econome (deget,
plantă)
III-amputaţii înalte <0, 05 31 8, 8±1, 5 20 5, 0±1, 1 15 3, 75 5 1, 25 0 0

(coapsă, gambă)

Evaluarea clinică a rezultatelor tratamentului chirurgical a dat posibilitatea să stabilim, că

la bolnavii din lotul I de studiu este probabilitatea de restabilire a circulaţiei magistrale sau de
compensare circulatorie fără pierderi de ţesuturi de 1,4 ori mai frecvent decât la bolnavii din
lotul II (RR=1,4 95 % i↑:1,1-1,7).
Bolnavii din lotul II au un risc pentru amputaţii înalte de 1, 8 ori mai mare comparativ cu
lotul I (RR=1, 8 95 % i↑:1,2-2,4).

100
 Compensarea circulatorie şi amputaţiile econome sunt un factor de protecţie redus pentru
bolnavii din lotul I de studiu comparativ cu lotul II (RR=0,8 95 % i↑:0, 6-1, 2).
În aşa mod rezultatul bun a fost covârşitor predominant în lotul I, influenţa tacticii de
tratament abordate asupra rezultatelor tratamentului fiind incontestabilă.
În acest context am dori să efectuăm o evaluare a rezultatelor primite la pacienţii din lotul I
în dependenţă de valoarea indicelui profundo-aortal, elaborat şi implementat pe parcursul
efectuării acestei lucrări. După cum observăm din Tabelul 20 în grupul de pacienţi cu valoarea
indicelui profundo-aortal mai mare de 0,5 n-a survenit nici o amputaţie. În grupul de pacienţi cu
valoarea indicelui profundo-aortal 0,31 - 0,5 au fost efectuate numai 5 amputaţii înalte.
Majoritatea amputaţiilor (15) au fost necesare la pacienţii, având valoarea indicelui profundo-
aortal mai mic decât 0,3. În acest grup este necesară efectuarea în aceiaşi şedinţă operatorie şi a
unui pontaj femuro-distal. În ambele loturi am avut câte un caz de infecţii de proteză, ambele
rezolvate prin înlăturarea protezelor şi amputaţii de coapsă.
În lotul I au survenit 14 (3,5 %) decese, iar în lotul II - 15 (4,28 %). Bolnavii din lotul I
pentru deces au un factor de protecţie redus comparativ cu lotul II (RR=0,8 95 % i↑:0,6-1,2)
Analiza cazurilor de deces a fost efectuată după două modalităţi:
- reconstrucţii arteriale
- reconstrucţii arteriale urmate de amputaţii înalte.
S-a obţinut că bolnavii din lotul I de studiu după reconstrucţii arteriale au un risc de 1,3
ori mai mare decât bolnavii din lotul II pentru deces în urma infarctului miocardic (RR=1,395 %
i↑:0,6-2,0), iar după reconstrucţii arteriale urmate de amputaţii înalte – un factor de protecţie
redus pentru această cauză de deces (RR=0,995 % i↑:0, 3-1,5).
După reconstrucţii arteriale bolnavii din lotul I de studiu au un factor de protecţie redus
pentru deces din cauza ictusului cerebral şi tromboză mezenterială (RR=0,995 % i↑:0,3-1,5) şi
un factor de protecţie puternic pentru hemoragie (RR=0,0).
După reconstrucţii arteriale urmate de amputaţii înalte bolnavii din lotul I de studiu au un
factor de protecţie redus pentru ictus cerebral (RR=0,695 % i↑:0,3-0,9) şi un factor de protecţie
puternic pentru tromboza mezenterială (RR=0,395 % i↑:0, 08-0,52) şi hemoragie (RR=0,0).
(Tab. 17).

101
 Tabelul 17
Analiza comparativă a cauzelor de deces în loturile de studiu
Cauzele După reconstrucţii arteriale După reconstrucţii arteriale urmate de
Decesului Amputaţii înalte
Lotul I Lotul II RR 95 % i↑ Lotul I Lotul II RR 95 %
i↑
Infarct 3 2 1,3 0,6-2,0 5 5 0,9 0,3-1,5
Miocardic
Ictus 1 1 0,9 0,3-1,5 2 3 0,6 0,3-0,9
cerebral
Tromboză 1 1 0,9 0,3-1,5 1 3 0,3 0,08-
mezenterială 0,52
Hemoragie 0 1 0,0 - 0 0 0, 0 -

NTM (numărul de tratamente necesare) pentru a preveni un caz de deces la bolnavii din
lotul I este de 1,3, ce vorbeşte despre eficacitatea înaltă a metodelor chirurgicale utilizate în
tratamentul membrelor inferioare cu ischemie critică.
Frecvenţa mai înaltă a amputaţiilor mutilante după reconstrucţii nereuşite şi,
corespunzător al cazurilor letale la pacienţii din lotul II a fost condiţionat de aprecierea incorectă
a caracterului şi volumului afectării sistemului arterial şi a ţesutului, lipsa unor criterii clare de
apreciere a posibilităţilor de revascularizare prin diferite bazine arteriale ale membrelor
inferioare şi prognozării rezultatelor acestora.

CONCLUZII
1. Toţi pacienţii cu ischemie critică şi afecţiuni etajate aorto-femuro-popliteo-tibiale necesită
investigaţii complexe cu USDG, arteriografie, tomografie computerizată cu determinarea
diametrului, fluxului sangvin şi bazinului arterelor femurale profunde şi a indicelui profundo-
aortal, arteriografia cu contrast fiind indicată la pacienţii cu valoarea indicelui profundo-aortal
mai mică de 0,3 pentru aprecierea posibilităţii aplicării unui pontaj adăugător femuro-distal.
2. La pacienţii cu valoarea indicelui profundo-aortal mai înalt de 0,3 este posibilă
revascularizarea cu succes a membrului inferior prin bazinul arterei femurale profunde cu
rezultat bun şi satisfăcător. Pacienţii cu valoarea indicelui profundo-aortal mai mic de 0, 3
necesită revascularizări femuro-distale adăugătoare în aceiaşi şedinţă operatorie

102
3. Pacienţii cu leziuni gangrenoase extinse ce cuprind mai mult de două treimi din ţesutul
plantar şi trec de articulaţia tarso-metatarsiană necesită amputaţii primare, în pofida posibilităţii
unei potenţiale corecţii chirurgicale a macrohemodinamicii.
4. Aplicarea operaţiilor reconstructive şi plastice (rezecţii suplimentare ale oaselor, plastie
cutanată liberă, cu ţesuturi locale şi combinarea acestora) au fost posibile la 91 % pacienţi cu
leziuni necrotice distale şi a permis păstrarea piciorului afectat şi a funcţiei de sprijin a acestuia.
5. Tactica medico-chirurgicală complexă elaborată a permis îmbunătăţirea rezultatelor prin
micşorarea numărului de amputaţii majore cu 3,8 % comparativ cu numărul acestora în lotul II
şi micşorarea numărului de intervenţii repetate cu 6,14 % .

RECOMANDĂRI PRACTICE
1. La pacienţii cu ischemie critică şi afecţiuni etajate aorto-femuro-popliteo-tibiale se recomandă
investigaţii complexe cu USDG cu determinarea diametrelor şi fluxului sangvin în bazinul
arterelor femurale profunde şi a lndicelui profundo-aortal.
2. Arteriografia cu contrast este indicată la pacienţii cu valoarea indicelui profundo-aortal mai
mică de 0,3 pentru aprecierea posibilităţii aplicării unui pontaj adăugător femuro-distal.
3. La pacienţii cu valoarea indicelui profundo-aortal mai înalt de 0,3 este indicată
revascularizarea chirurgicală a membrului inferior prin bazinul arterei femurale profunde.
4. Pacienţii cu valoarea indicelui profundo-aortal mai mic de 0,3 necesită revascularizări femuro-
distale adăugătoare în aceiaşi şedinţă operatorie, cu folosirea în calitate de grefon de preferinţă a
venei safene interne.
5. În timpul reparaţiei chirurgicale în bazinul arterei femurale profunde este necesar de urmat
următoarele principii:
- înlăturarea fluxurilor turbulente din istmul arterei femurale profunde;
- efectuarea endarterectomiei din istm şi segmental proximal al arterei femurale profunde
şi nivelarea lentă a diferenţei de diametre între artera femurală comună şi artera
femurală profundă;
- este necesară restabilirea fluxului adecvat în toate ramurile arterei femurale profunde.

6. Pacienţii cu leziuni gangrenoase extinse, ce cuprind mai mult de două treimi din ţesutul
plantar şi trec de articulaţia tarso-metatarsiană necesită amputaţii primare căt mai urgente,
necătînd la posibilitatea unei potenţiale corecţii chirurgicale a macrohemodinamicii. Amputaţiile
la aceşti pacienţi pot fi efectuate în clinici chirurgicale de profil general.

103
 BIBLIOGRAFIE
1. ABURAHMA, AF, ROBINSON, PA, HOLT, SM. Prospective controlled study of
polytetrafluoroethylene versus saphenous vein in claudicant patients with bilateral above
knee femoropopliteal by-passes. Surgery 1999, vol.4, p. 594-601.
2. ADA, Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 2006, vol.29, p. 40-42.
3. ALBERS, M, BATTISTELLA, V, ROMITI, M, RODRIGUES, A, PEREIRA, C. Meta-
analysis of polytetrafluoethylene by-pass grafts to infrapopliteal arteries. J Vasc Surg
2003, vol.37, p. 163-169.
4. ALTSTAED, H, BERZEWSKI, В, BREDDIN, HK, et al. Treatment of Patients with
Peripheral Occlusive Disease Fontaine Stage IV with Intravenous Iloprost and PGE1. A
Randomized Open Controled Study in Prostaglandins, Leukotrienes and Essential Fatty
Acids 1993, vol. 49, p.573-585.
5. ANTHONISEN, NR, SKEANS, MA, WISE, RA, MANFREDA, J, KANNER, RE,
CONNETT, JE. The effects of a smoking cessation intervention on 5-year mortality. A
randomized clinical trial. Ann Intern Med 2005, vol.142, no.4, p. 233-239.
6. Audit Commitee of the Vascular Surgical Society of Great Britain and Ireland.
Recommendations for the management of chronic critical lower limb ischaemia. Eur J
Vasc Endovas Surg 1996, vol. 12, p. 131-135.
7. BAFYOUR, R., DANYWICK, R, BURDON, T. An angiographic study of ischemia as a
determinant neovascularization in arteriovenous reversal. Surg Gynec Obstet 1988, vol.
166, p. 28-32.
8. BAIGENT, C, KEECH, A, KEARNEY, PM, BLACKWELL, L, BUCK, G,
POLLICINO, C, et al. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective
meta-analysis of data from 90 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet
2005, vol. 366, p.267-278.
9. BALDWIN, Z, PEARCE, B, CURI, M, DESAI, T, MCKINSEY, J, BASSIOUNY, H, et
al. Limb salvage following infrainguinal by-pass graft failure. J Vasc Surg 2004, vol. 39,
p. 951-957.
10. BALZER, K, ROGATTI, W, RUTTGERODT, K. Therapeutische Wirksamkeit von
Prostaglandin E1- intra-arterielle und intravenose PGE1. Therapie bei AVK im Stadium
III/IV Therapiewoche 1989, vol. 39, p. 736-742.
11. BEARD, FRCS, J, D. Amputation versus reconstruction for critical lower limb ischemia.
Angiology and Vasc Surg 1998, vol. 4, no.1, p. 72-82.

104
12. BEATTIE, D, K, GOLLEDGE, J, GREENHALGH, RM, DAVIES, AH. Quality of life
assessment in vascular disease: towards a consensus. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997,
vol. 13. p. 9-13.
13. BELL, P, RF, CHARLES, WORTHT, D, DE PALMA, RG, et all. The definition of
critical ischemia of a limb. Working party of the international Vascular Symposium. Brit
J Surg 1982, vol. 69, p. 22.
14. BIASI, J, MIANI, S, TEALDI, D, et al. Critical evalution of limb salvage concept and
indication for infrapopliteal reconstructive surgery. J Cardiovasc Surg 1982, vol. 23, no.
3, p. 235-242.
15. BRASS, EP, ANTHONY, R, DORMANDY, J, HIATT, WR, JIAO, J, NAKANISHI, A,
et al. Parenteral therapy with lipo-ecraprost, a lipid-based formulation of a PGE1
analog, does not alter six-month outcomes in patients with critical leg ischemia. J Vasc
Surg 2006, vol. 43, p. 752-759.
16. BRAZIER, JE, HARPER, R, JANES, N. Validity the SF-36 health survey questionnaire:
a new outcome measure for primary care. BMJ 1992, vol. 305, p. 160-164.
17. BROCK, FE, ABRI, O, BAITSCH, G, BECHARA, G, BECK, K, COROVIC, D, et al.
Iloprost in the treatment of ischemic tissue lesions in diabetics. Results of a placebo-
controlled multicenter study with a stable prostacyclin derivative. Schweiz Med
Wochenschr 1990, vol.120, p. 477-482.
18. Ciprostene Study Group. The effect of ciprostene in patients with peripheral vascular
disease (PVD) characterized by ischemic ulcers. J Clin Pharmacol 1991, vol. 31, p. 81-
87.
19. COFFMAN, J. Vasodilator drugs in peripheral vascular disease. N Engl J Med 1979,
vol. 300, p. 713-717.
20. CONTE, MS, BELKIN, M, DONALDSON, MC. et all. Femorotibial bypas for
cludication. Do results justfi an aggressive approach? J. Vasc Surg 1995, vol. 21, p. 873-
880.
21. COSMI, B, CONTI, E, COCCHERI, S. Anticoagulants (heparin, low molecular weight
heparin and oral anticoagulants) for intermittent claudication. Cochrane Database Syst
Rev 2001, CD001999.
22. CREUTZIG, A, RANKE, C. Zup apparativen Diagnostik von Erkrankungen der Arterien
insbesondere der arteriellen Verschlusskrankheit. Z Gesamte Inn Med 1991, vol. 46, no.
10, p. 395-403.
23. CRIQUI, MH, FRONEK, A, BARRETT-CONNOR, E, KLAUBER, MR, GABRIEL, S,
GOODMAN, D. The prevalence of peripheral arterial disease in a defined population.
Circulation 1985, vol. 71, p. 510-551.
105
24. CRITCHLEY, JA, CAPEWELL, S. Mortality risk reduction associated with smoking
cessation in patients with coronary heart disease: a systematic review. JAMA 2003, vol.
290, p. 86-97.
25. CUPTA, SK, VEITH, FJ, ASTER, E, FLORERS, SA, GLEIDMAN, ML. Cost factors in
limb threatening ischaemia due to infrainguinal arteriosclerosis. Eur J Vasc Surg 1988,
p. 151-154.
26. DARDIK, H, SUSSMAN, В, IBRAHIM, M, et al. Surgery 1983, vol. 94, n.3, p. 478-486.
27. DAUZAT, M, LAROCHE, JP, DE BRAY, JM, DEKLUNDERG, WINSBERG, F.
Duplex and Colour-Coded Doppler Examination for the Diagnosis of Lower Limb Veins
and Arteries. Diagnostic Vascular Ultrasound, Edward Arnold, London 1992, p. 183-209.
28. DCCT. Effect of intensive diabetes management on macrovascular events and risk
factors in the Diabetes Control and Complications Trial. Am J Cardiol 1995, vol. 75, p.
894-903.
29. DE BACKER, G, AMBROSIONI, E, BORCH-JOHNSEN, K, BROTONS, C,
CIFKOVA, R, DALLONGEVILLE, J, et al. European guidelines on cardiovascular
disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and other
Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by
representatives of eight societies and by invited experts), Atherosclerosis 2004, vol. 173,
p. 381-391.
30. DE BEKEY, ME, GRAWFORD, ES, COOLEY, DA, MORRIS, GC. Surgical
consideration of occlusive disease of the abdominal aorta and iliac and femoral arteries:
analises of 803 cases. Ann Surg 1958, vol. 148, no.3, p. 306-324.
31. DIEHM, C, ABRI, O, BAITSCH, G, BECHARA, G, BECK, K, BREDDIN, HK, et al.
Iloprost, a stable prostacyclin derivative, in stage 4 arterial occlusive disease. A placebo-
controlled multicenter study. Dtsch Med Wochenschr 1989, vol. 114, p. 783-788.
32. DIEHM, C, HIBSCH-MILLER, C, STAMMLER, F. Intravenose prostaglandin E1-
therapie bei patienten mit peripherer arterieller verschlusskrankheit (AVK) im Stadium
III: Eine doppelblinde, placebo-kontrollierte studie. Heidelberg, Springer-Verlag 1988, p.
133-143.
33. DIEHM, C. Review of clinical data witch PGE1 in critical limb ischaemia. J Critical
ischaemia 1993, no.3, Suppl. 1, p. 31-37.
34. DOLGINOW, B, J, GRIFFEY, SP, PERSSON, AV. Use of directional Doppler
flowmetry in noninvasive evaluation of aorto-iliac segment. Surg Clin N Amer 1985, vol.
65, no. 2, p. 405 - 409.

106
35. DONALDSON, MC, MANNICK, JA, WHITTEMORE, AD. Femoro-distal by-pass with
in situ greater saphenous vein: long-termresults using the Mills valvulotome. Ann Surg
1991, vol. 213, p. 457-465.
36. DORFFLER-MELLY, J, BULLER, H, KOOPMAN, M, ADAM, D, PRINS, M, et al.
Antithrombotic agents for preventing thrombosis after peripheral by-pass surgery.
Cochrane Database Syst Rev 2003, CD00053.
37. DORMANDY, JA, THOMAS, PR. What is the natural history of a critically ischemic
patient with and without his leg? Limb Salvage and Amputation for Vascular Disease,
11th ed, Philadelphia, W Saunders 1988, p. 11-26.
38. DORMANDY, JA, CHARBONNEL, B, ECKLAND, DJ, ERDMANN, E, MASSI,
BENEDETTIM, MOULES, IK, et al. Secondary prevention of macrovascular events in
patients with type 2 diabetes in the PROactive Study (PROspective pioglitAzone Clinical
Trial In macroVascular Events): a randomised controlled trial. Lancet 2005, vol. 366, p.
279-289.
39. ELSMAN, ВНР, EIKEIBOOM, ВС, LEGEMATE, DA, MEYER, R. Color duplex
scanning for lower extremity arterial disease. J Ang and Vasc Surg 1996. no. l, p. 20-31.
40. FEMANDES, E, FEMANDES, et al. An objective assessment of common femoral
endarterectomy and profundaplasty in patients with superficial femoral occlusion.
Surgery 1978, vol. 83, p. 313-318.
41. FOLEY, DW, MEWISSEN, MW. Extremity Arterial Disease. Foley WD - Color
Doppler Flow Imaging, Andover Med, PubLinc, Boston 1991, p. 109-127.
42. FRANZECK, UK, TALKE, P, BERNSTEIN, EF, GOLBRANSON, FL, FRONEK, A.
Transcutaneous PO2 measurements in health and peripheral arterial occlusive disease.
Surgery 1982, vol.91, p. 156-163 .
43. GILLOT, CI, FRILEUX, C. Abord direct pour pontage de arteria femorale profundo
distale. J Chir, Paris 1975, vol. 110, p. 45-60.
44. GIROLAMI, B, BERNARDI, E, PRINS, M, TEN, CATE, J, HETTIARACHCHI, R,
PRANDONI, P, et al. Treatment of intermittent claudication with physical training,
smoking cessation, pentoxifylline, or nafronyl: a meta-analysis. Arch Intern Med 1999,
vol. 159, p. 337-345.
45. GIROLAMI, B, BERNARDI, E, PRINS, M, TEN, CATE, J, PRANDONI, P, SIMIONI,
P, et al. Antiplatelet therapy and other interventions after revascularization procedures in
patients with peripheral arterial disease: a meta-analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg
2000, vol.19, p. 370-380.

107
46. GOMES, M, N, DAVROS, WJ, ZEMAN, RK. Preoperative assessment of abdominal
aortic aneurysms: the value of helical and 3D computer tomography. J Vasc Surg 1994,
vol. 20, p. 367-376.
47. GREEN, R, ABBOTT, W, MATSUMOTO, T, WHEELER, JR, MILLER, N, VEITH, FJ,
et al. Prosthetic above-knee femoropopliteal by-pass grafting: five-year results of a
randomized trial. J Vasc Surg 2000, vol. 31, p. 417-425.
48. GUILMOT, J, DIOT, E, for the French Iloprost Study Group. Treatment of lower limb
ischaemia due to atherosclerosis in diabetic and nondiabetic patients with iloprost, a
stable analoque of prostacyclin: results of a French Multicentre trial. Drug Invest 1991,
vol.3, p.351-359.
49. HEIIDEN, FHWM, VAN DER, EIKELBOOM, BE, BANGA, JD, AND MALI,
WPTHM. The management of superficial artery occlusive disease. Review. Br J Of Surg
1993, vol. 80, p. 959-963.
50. HIATT, WR, HOAG, S, HAMMAN, RF. Effect of diagnostic criteria on the prevalence
of peripheral arterial disease. The San Luis Valley Diabetes Study, Circulation 1995,
vol. 91, p.1472-1479.
51. HICKEY, NC, THOMSON, LA, SHEARMAN, СР, SIMMS, MH. Aggressive arterial
reconstruction for critical lower limb ischaemia. Br J Surg 1991, vol. 78, p. 1476-1478.
52. HIRSCH, AT, HASKAL, ZJ, HERTZER, NR, BAKAL, CW, CREAGER, MA,
HALPERIN, JL, et al. ACC/AHA 2005 guidelines for the management of patients with
peripheral arterial disease (lower extermity, renal, mesenteric, and abdominal aortic).
Executive summary a collaborative report from the American Association for Vascular
Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and
Interverntions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional
Raidology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee
to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease)
endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation,
National Heart, Lung, and Blood Institute, Society for Vascular Nursing, TransAtlantic
Inter-Society Consensus and Vascular Disease Foundation. J Am Coll Cardiol 2006, vol.
47, p.1239-1312.
53. HOLTZMAN, J, CALDWELL, M, WALVATNE, C, KANE, R. Longterm functional
status and quality of life after lower extremity revascularization. J Vasc Surg 1999, vol.
29, p. 395–402.
54. HOOD, SC, MOHER, D, BARBER, GG. Management of intermittent claudication with
pentoxifylline: meta-analysis of randomized controlled trials. CMAJ 1996, vol. 155,
p.1053-1059.
108
55. HUNINK, MGM, WONG, J, B, DONALDSON, MC, MEYEROVITZ, MF, JELLE DE
VRIES, HARRINGTON, DP. Revascularization for Femoropopliteal disease. JAMA
1995, vol.274, no.2, p. 165-171.
56. JACKSON, MR, BELOTT, TP, DICKASON, T, KAISER, WJ, MODRALL, JG,
VALENTINE, RJ, et al. The consequences of a failed femoropoplitealby-pass grafting:
comparison of saphenous vein and PTFE grafts. J Vasc Surg 2000, vol.32, p.498-504.
57. JACOBS, MJ. Gangrene de lavant-pied et pontage souscrural: amputation simultanee. J
Mal Vasc 1996, Supl. A, p. 171-173.
58. JAKOBSTF, WINTERSPERGER, BJ, BECKERCR. MDCT-imaging of peripheral
arterial disease. Semin Ultrasound CTMR 2004, vol. 25, p. 145-155.
59. JOHNSON, BF, SINGH, S, EVANS, L, DRURY, R, DATTA, D, BEARD, JD. A
prospective sudy of the effect off limb-threatening ischaemia and its surgical treatment
on the quality of life. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997, vol. 13, p. 306-314.
60. JOHNSTON, WK, RAE, M, HOGG-HONSTON, SA, et. al. 5-Year results of a
prospective study of percutaneus transluminal angioplasty. Ann Surg 1987, vol. 206, p.
403-413.
61. JORENBY, DE, LEISCHOW, SJ, NIDES, MA, RENNARD, SI, JOHNSTON, JA,
HUGHES, AR, et al. A controlled trial of sustained-release bupropion, a nicotine patch,
or both for smoking cessation. N Engl J Med 1999, vol. 340, p. 135-139.
62. KLINKERT, P, VAN DIJK, PJ, BRESLAU, PJ. Polytetrafluoroethylene femorotibial by-
pass grafting: 5-year patency and limb salvage. Ann Vasc Surg 2003, vol. 17, p. 486-
491.
63. MACHLER, F. Europen consensus concerning chronic critical ischemia of the lower
extrimites. Vasa 1990, vol. 19, no.2, p. 97-99.
64. MATSI, PG. Percutaneus transluminal angioplasty in critical limb ischemia. Ann Chir
Gynaecol 1995, vol. 84, no.4, p. 359-362.
65. MCWHINNIE, DL, GORDON, AS, COLLIN, J, GRAY, DWR, MORRISON, JD.
Rehabilition outcome 5 years after 100 lower limb amputations. Br J Surg 1994, no. 81,
p. 1596-1599.
66. MIYAUCHI, Y. Treatment of the peripheral vascular diseases with prostaglandin
Nippon Rinsho 1994, vol. 52, no.8, p. 2182-2186.
67. MOHER, D, PHAM, B, AUSEJO, M, SAENZ, A, HOOD, S, BARBER, G.
Pharmacological management of intermittent claudication: a meta- analysis of
randomised trials. Drugs 2000, vol. 59, p. 1057-1070.
68. MOZERSKY, DJ, SUMNER, DS, STRANDNESS, DS. Disease progression after
femoropopliteal surgical procedures. Surg Gyn Obst 1972, vol. 135, p. 700-704.
109
69. NEHLER, MR, COLL, JR, HIATT, WR, REGENSTEINER, JG, SCHNICKEL, GT,
KLENKE, WA, et al. Functional outcome in a contemporary series of major lower
extremity amputations. J Vasc Surg 2003, vol.38, p. 7-14.
70. NEHLER, MR, HIATT, WR, TAYLOR Jr, LM. Is revascularization and limb salvage
always the best treatment for critical limb ischemia? J Vasc Surg 2003, vol. 37, p. 704-
708.
71. NICOLOFF, AD, TAYLOR, LM, MCLAFFERTY, RB, et al. Patient recovery after
infrainguinal by-pass grafting for limb salvage. J Vasc Surg 1998, vol. 27, p. 256–266.
72. NORGREN, L, ALWMARK, A, ANGQVIST, KA, HEDBERG, B, BERGQVIST, D,
TAKOLANDER, R, et al. A stable prostacyclin analogue (iloprost) in the treatment of
ischaemic ulcers of the lower limb. A Scandinavian-Polish placebo controlled,
randomised multicenter study. Eur J Vasc Surg 1990, vol. 4, p. 463-467.
73. OISHI, CS, FRONEK, A, GOLBRANSON, FI. The role of noninvasive vascular studies
in determining levels of amputation. J Bone Joint Surg 1988, vol. 70, p. 1520-1530.
74. OTA, H, TAKASE, K, IGARASHI, K, CHIBA, Y, HAGA, K, SAITO, H, et al. MDCT
compared with digital subtraction angiography for assessment of lower extremity arterial
occlusive disease:importance of reviewing cross-sectional images. AJR Am J Roentgenol
2004, vol. 182, p. 201-209.
75. OURIEL, K, FLARE, WM, GEARY, JE. Limb threatening ischemia in the medically
compromised patient: amputation or reconstruction? Surgery 1988, vol. 104, p. 667-
672.
76. PELL, IP, FOWKES, FGR, LEE, AJ. On behalf of the Scottish and Northern Vascular
Audit Groups Indications for arterial reconsrtuction and major amputation in the
management of chrome critical lower limb ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997,
no.13, p. 315-321.
77. PELL, JP, DOLMAN, PT, FOWKES, FGR, RUCKLEI, CV. Quality of life following
lower limb amputation for periferal vascular disease. Eur J Vasc Surg 1993, no. 7, p.
448-451.
78. PELLERITO, JS, TAYLOR, KJW. Peripheral Arteries. Merritt CRB, Doppler Color
Imaging, Churchill Livingstone, NewYork 1992, p. 97-112.
79. Peripheral arterial disease and diabetes. International Concensus on the Diabetic Foot,
3rd Edition 2007, p. 34-39.
80. POLAK, JF. Peripheral Vascular Sonography. A Practical Guide - Williams and
Wilkins, Baltimore 1992, p. 24-27.
81. POLAK, JF. Peripheral Vascular System. Mcgahan JP, Goldberg BB - Diagnostic
Ultrasound: a Logical Approach - Lippincoti - Raven, Philadelphia 1998, p. 987-1007.
110
82. K, SCHROR, P, NEY. Prostaglandins and Control of Vascular Smoth Muscle Cell
Proliferation. Birkhauser Verlag, Hasel-Hoston-Berlin 1997, p. 16.
83. RIDKER, PM, STAMPFER, MJ, RIFAI, N. Novel risk factors for systemic
atherosclerosis: a comparison of C-reactive protein, fibrinogen, homocysteine,
lipoprotein (a), and standard cholesterol screening as predictors of peripheral arterial
disease. JAMA 2001, vol. 285, p. 2481-2485.
84. RIEGER, H. Further thoughts on critical limb ischaemia. J Critical ischaemia 1995, vol.
4, no. 2, p. 34-35.
85. RUDOFSKY, G, ALTENHOFFB, MEHER, P, LOHMANN, A. Intra-arterial perfusion
with prostaglandin E1 in patients with intermittent claudication. VASA 1987, no.17, p.
47-51.
86. RUTHERFORD, RB, BAKER, JD, ERNST, C, JOHNSTON, KW, PORTER, JM, AHN,
S, et al. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia:
revised version. J Vasc Surg 1997, vol. 26, p. 517-538.
87. RUTHERFORD, RB, JONES, DN, BERGENTZ, SE, BERGQVIST, D, COMEROTA,
AJ, DARDIK, H, FLINN, WH, FRY, WJ, MCINTYRE, K, MOORE, WS, et al. Factors
affecting the patency of infrainguinal by-pass. J Vasc Surg 1988, vol. 8, p. 236–246.
88. RUTHERFORD, RB, LOWENSTEIN, DH, KLEIN, MF. Combining segmental systolic
pressures and plethysmography to diagnose arterial occlusive disease of the legs. Am J
Surg 1979, vol. 138, p. 211-218.
89. SAKAGUCHI, S. Prostaglandin E1 intra-arterial infusion therapy in patients with
ischemic ulcer of the extremities. Int Angiol 1984, vol. 3, p. 39-42.
90. SAYERS, RD, THOMPSON, MM, LONDON, NJ, VARTY, K, NAYLOR, AR, BUDD,
JS, RATLIFF, DA, BELL, PR. Selection of patients with critical limb ischaemia for
femorodistal vein by-pass. Eur J Vasc Surg 1993, vol. 7, p. 291–297.
91. SCHILLINGER, M, EXNER, M, MLEKUSCH, W, RUMPOLD, H, AHMADI, R,
SABETI, S, et al. Vascular inflammation and percutaneous transluminal angioplasty of
the femoropopliteal artery: association with restenosis. Radiology 2002, vol. 225, p. 21-
26.
92. SCHILLINGER, M, SABETI, S, LOEWE, C, DICK, P, AMIGHI, J, MLEKUSCH, et al.
Balloon angioplasty versus implantation of nitinol stents in the superficial femoral
artery. N Engl J Med 2006, vol. 354, p. 1879-1888.
93. SCHOOP, W. What is critical limb ischaemia. J Critical ischaemia 1995, vol. 3 no.4, p.
99.

111
94. SELVIN, E, ERLINGER, TP. Prevalence of and risk factors for peripheral arterial
disease in the United States: results from the National Health and Nutrition Examination
Survey, 1999-2000. Circulation 2004, vol. 110, p. 738-743.
95. SLOT, H, STRIIBOSEH, L, GREEP, J. Intraobserver variabiliti in single-plane
aortography. Surg 1981, vol. 90, p. 497-503.
96. SNIDERMAN, KW, MORSE, SS, STRAUSS, EB. Comparison of intraarterial digital
subtraction angiography and conventional filming in peripheral vascular disease. J
Canad Assoc Radiol 1986, vol. 37, no. 2, p. 76-82.
97. STIRNEMANN, P, WALPOTH, B, WURSTEN, HU, GRABER, P, PARLI, R,
ALTHAUS, U. Influence of failed arterial reconstruction on the outcome of major limb
amputation. Surgery 1992, vol. 111, p. 363-368.
98. STONER, NR, TEYLOR, L, MARCUSON, RW. The value of skin temperature
measurements in forecasting the healing of a below Knee amputation for endstage
ischaemia of the leg in peripheral vascular disease. Eur J Vasc Surg 1989, no.3, p. 355-
361.
99. STRANDNESS, DJ, SUMNER, D. Hemodynamics for surgeons. New York, Grune &
Stratton 1975, p. 278-281.
100. TANGELDER, M, LAWSON, J, ALGRA, A, EIKELBOOM, B. Systematic
review of randomized controlled trials of aspirin and oral anticoagulants in prevention of
graft occlusion and ischemic events after infrainguinal by-pass surgery. J Vasc Surg
1999, vol.30, p. 701-709.
101. TASC. Management of peripheral arterial disease (PAD). Trans-Atlantic Inter-
Society Consensus (TASC), Int Angiol 2000; vol.19, p. 24-25.
102. TASC. Management of peripheral arterial disease (PAD). Trans-Atlantic Inter-
Society Consensus (TASC). Eur J Vasc Endovasc Surg 2000, vol.19, p. 37-42.
103. The diabetic foot management and outcome. International Concensus on the
Diabetic Foot, 3rd Edition 2007, p. 20-23.
104. TONSTAD, S, FARSANG, C, KLAENE, G, LEWIS, K, MANOLIS, A,
PERRUCHOUD, AP, et al. Bupropion SR for smoking cessation in smokers with
cardiovascular disease: a multicentre, randomized study. Eur Heart J 2003, vol. 24, p.
946-955.
105. TUNIS, SR, BASS, EB, STEINBERG, EP. The use of angioplasty, by-pass
surged and amputation in the management of periferal vascular disease. N Engl J Med
1991, vol. 325, no.4, p. 556-562.

112
106. UK Severe Limb Ischemia Study Group. Treatment of limb threatening ischemia
with intravenous Iloprost: A randomized double-blind placebo controlled study. Eur J
Vasc Surg 1991, vol.5, p. 511-516.
107. VEITH, FJ. Limb salvage. Ann Surg 1981, vol. 194, no.4, p. 386-401.
108. VEITH, FJ, ASCER, E, GUPTA, SK, et all. Tibiotibial vein by-pass grafts. A new
operation for limb salvage. J Vasc Surg 1985, no.2, p. 552-557.
109. VEITH, FJ, GUPTA, SK, WENGERT, KR. Changing arteriosclerotic disease
partem and menengement strategies in lower limb-threatening ischemia. Ann Surg 1990,
vol. 212, p. 402-414.
110. VOGTFM, AJAJ, W, HUNOLD, P, HERBORNCU, QUICKHH, DEBATINJF, et
al. Venous compression at high-spatial-resolution three-dimensional MR angiography of
peripheral arteries. Radiology 2004, vol. 233, p. 913-920.
111. VROEGINDEWEIJ D, VOS, L, TIELBEEK, A, BUTH, J, VAN DER BOSCH,
H. Balloon angioplasty combined with primary stenting versus balloon angioplasty alone
in femoropopliteal obstructions: A comparative randomized study. Cardiovasc Intervent
Radiol 1997, vol.20, p. 420-425.
112. WIDMER, LK, GREEINSHER, A, CARMEL, WB. Occlusion of periferal
arteries: A study of 6400 working subjects. Circulation 1964, vol. 30, p. 836-842.
113. WILLIGENDAEL, EM, TEIJINK, JA, BARTELINK, ML, PETERS, RJ,
BULLER, HR, PRINS, MH. Smoking and the patency of lower extremity by-pass grafts:
a meta-analysis. J Vasc Surg 2005, vol.42, p. 67-74.
114. WOLF, G, WILSON, S, CROSS, A, DEUPREE, R, STASON, W. Surgery or
balloon angioplasty for peripheral vascular disease: a randomized clinical trial. J Vasc
Interv Radiol 1993, vol. 4, p. 639-648.
115. WOLF, GL, WILSON, SE, CROSS, AP, DEUPREE, RH, STASON, WB.
Surgery or baloon angioplasty for peripheral vascular disease: a randomized clinical
trial. J Vasc Intervene Radiol 1993, no.4, p. 639-648.
116. WOLFE, JHN, TYRELL, MR. Justifying arterial reconstruction to crural vessels
-even with a prosthetic graft. Br J Surg 1991, vol. 78, p. 897-899.
117. WOLFLE, KD, BRUINJEN, H, LOEPRECHT, H, et al. Graft patency and
clinical outcome of femorodistal arterial reconstruction in diabetic and non-diabetic
patients: results of a multicentered comparative analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg
2003, vol. 25, p. 29–234.
118. ZEMAN, RK, SILWERMAN, RM, VIECO PT, et al. CT angiography. AJR
1996, vol. 165, p. 1079-1088.

113
119. ZHOU, MK. Doppler ultrasonic diagnosis for arterial occlusive disease in the
lower limb. Chung Hua Wai Ко Tsa Chih 1991, vol. 29, no.3, p. 183-187.
120. АГАДЖАНОВА, ЛП, Ультразвуковая диагностика заболеваний дуги аорты
и периферических сосудов. М.: Издательский дом Видар, 2004.
121. АГАДЖАНОВА, ЛП. Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) в
диагностике заболеваний сосудов нижних конечностей. Вестник Академии
медицинских наук СССР 1986, том. 2, c. 83-89.
122. АЛУХАНЯН, ОА, МАРТИРОСЯН, ХГ. Наш опыт реваскуляризации
конечности через систему глубокой артерии бедра при критической ишемии у
больных старческого возраста. Материалы 11-й междунар конф Рос общества
ангиологов и сосудистых хирургов, Москва, 2000, c. 7.
123. АНДРЕЕВ, ИД, МОЙСЮК, ЯГ, ПОПОВ, ВА. Модифицированные методики
изготовления биопротезов различного назначения из вены пупочного канатика
человека. Хирургия 1985, №6, c. 68.
124. АХМЕДОВ, ММ. Результаты реваскуляризации через систему глубокой
артерии бедра у больных с диффузными поражениями артерий нижних
конечностей. Дисс к.м.н., Москва, 1993, c. 140.
125. АХТАМОВ, ДА. Гемосорбция в лечении больных с тяжелыми формами
хронической артериальной недостаточности нижних конечностей.
Анестезиология и реаниматология 1995, №5, с. 37-38.
126. БЕЛОВ, ЮВ, ГАВРИЛЕНКО, АВ, КОСЕНКОВ, АН, САГАНДЫКОВ, ИН.
Сравнительная оценка бедренно-бедренного и бедренно-подколенного
шунтирования в свете отдаленных результатов. Ангиология и сосудистая
хирургия 1996, №1, c. 98-106.
127. БЕЛОВ, ЮВ, ГОРЮНОВ, BC, АСЛИБЕКЯН, ИС. Диагностика и
хирургическое лечение ишемической болезни сердца у больных окклюзионными
поражениями артерий нижних конечностей. Хирургия 1992, № 3, c. 20-24.
128. БЕЛЬКОВ, ЮА, АЛЕКСЕЕВА, ЛВ, БОГДАНОВА, МГ, и соавт.
Особенности диагностики и лечения хронической ишемии нижних конечностей у
больных молодого возраста при мультифокальном атеросклерозе. Материалы 11
междунар конф Рос общества анг и сосуд хир, Москва, 2000, c. 18.
129. БРЮСОВ, ПГ, КОХАН, ЕП, МИРОШИН ТЕ, и др. Методы и результаты
комплексного лечения критической ишемии конечности. Хроническая критическая
ишемия конечности, Материалы науч конф, Москва-Тула, 1994, c. 43-44.
130. БЫТКА, ПФ, ЧИКАЛЭ, ЕТ, ЖИЦА, ВТ. Морфологические изменения в зоне
екстравазатов, созданных в целях борьбы с ишемией тканей у больных с
114
 хроническими облитерациями периферических артерий. Здравоохр, Кишинев,
1978, но. 6, c. 3-6.
131. БЫТКА, ПФ. Ноые перспективы в лечении хронических облитераций
периферических артерий. Тезисы доклада научно практической конференции
врачей, посв. 25 летию 2-й Городской Клинической Больнице, Кишинев, 1975, с.
72-74.
132. ВАСКАНЯН, ЮЭ, ВЫРВЫХВОСТ, АВ, КУЗНЕЦОВ, ОГ. Расширенные
реконструктивные вмешательства у больных с критической ишемией нижних
конечностей при сохраненном оттоке на голени. Ангиол и сосудистая хир 1998,
№2 (приложение), с. 156.
133. ВАХИДОВ, АВ, ЮНУСОВ, МЮ, КАРИМОВ, 33, АБИДОВ, ММ.
Сравнительная оценка результатов трансплантации сальника и паллиативных
операций в лечении критической ишемии. Хроническая критическая ишемия
конечности, Москва-Тула, 1994, c. 58.
134. ВАХИДОВ, ВВ, КНЯЗЕВ, МД, ГАМБАРИН, БИ. Хирургическое лечение
осложнений реконструктивных операций на аорте и артериях нижних
конечностей. Ташкент, 1985, c. 73 - 100.
135. ВОЛОДОСЬ, НЛ, ТРОЯН, ВИ, КАРПОВИЧ, ИП, КАЛАШНИКОВА, ЮВ.
Выбор метода реконструктивной операции наглубокой артерии бедра. Вестник
хирургии 1988, № 12, c. 53-58.
136. ВЫРВЫХВОСТ, АВ, ВОСКАНЯН, ЭЮ, ДАЦКИЙ, ЮП, и соавт.
Дистальное шунтирование у больных с критической ишемией нижних
конечностей. Материалы 11 мёждунар конф Рос общества анг и сосуд хир, Москва,
2000, c. 34.
137. ГАВРИЛЕНКО, АВ, СКРЫЛЕВ, СИ, КУЗУБОВА, ЕА. Современные
концепции хирургического лечения больных с критической ишемией нижних
конечностей. Материалы 11 мёждунар конф Рос общества анг и сосуд хир, Москва,
2000, c. 36-37.
138. ГАТАУЛЛИН, НГ, КАРАБАНОВ, ЮР, ИЖБУЛДИН, РИ, ПУЧКОВ, АА.
Эндартерэктомия как возможная причина рестеноза. Материалы II
международного конгресса Северных стран и регионов, Хирургия от младенчества
до старости, Кондопога, 1997, c. 6-7.
139. ГОРБЕНКО, ЮФ, ВАСИЛЬЕВ, СФ, ГОРБЕНКО, МЮ. Большой сальник в
хирургическом лечении сочетанных форм облитерирующих поражений артерий
нижних конечностей. Материалы 11-й мёждунар конф Рос общества ангиологов и
сосудистых хирургов, Москва, 2000, c. 43.
115
140. ГРИГОРЯН ТТ. Выбор метода оперативного вмешательства у больных с
множественным характером окклюзионного поражения артериального русла
нижних конечностей. Автореф дис канд мед наук, Москва, 1986, c. 28.
141. ГУБКА, АВ, БУГА, ДА. Внутривенное облучение крови
низкоэнергетическим излучением гелий-неонового лазера в лечении больных
облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. Материалы
мёждунар конф «Реабилитация и принципы комплексной консервативной терапии
больных заболеваниями сосудов нижних конечностей», Москва-Кисловодск, 1997,
c. 102.
142. ГУЛЬМУРАДОВ, ТГ, РАХМАТУЛЛАЕВ, РР, СУЛТАНОВ, ДД, ВАЛИЕВ,
ШЮ. Выбор способа хирургической коррекции кровотока при тяжелой ишемии
нижних конечностей. Ангиол и сосудистая хир 1998, №1, с. 102-113.
143. ДИБИРОВ, МД, КУНГУРЦЕВ, ВВ, ГАДЖИМУРАДОВ, РУ. Гемосорбция в
комплексном лечении тяжелой ишемии нижних конечностей. Материалы
междунар конф «Реабилитация и принципы комплексной консервативной терапии
больных заболеваниями сосудов нижних конечностей», Москва-Кисловодск, 1997,
c. 103.
144. ДРЮК, НФ, ПАВЛИЧЕНКО, ЛН, ЛИСАЙЧУК, ЮС, НЕОФИТУ, X.
Микрохирургическая аутотрансплан гация реваскуляризуюших кожно мышечных
лоскутов для спасения конечности при ее критической ишемии. Хроническая
критическая ишемия конечности, Москва -Тула, 1994, c. 90.
145. ДУДКИН, БП, КРЕЙНДЛИН, ЮЗ, КРОТОВСКИЙ, АГ, ВОРОНЦОВ, ВВ.
Классификация пораженной коллатеральной сети бедренно-подколенного
сегмента для выбора хирургической тактики. Хирургия 1987, №1, c. 67-70.
146. Жане, АК, Хагуров, MA. Реваскуляризация конечности через глубокую
артерию бедра при атеросклеротических бедренно-подколенных окклюзиях.
Хирургия 1993, c. 41-46.
147. ЗАТЕВАХИН, ИИ, ГОВОРУНОВ, ГВ, СУХАРЕВ, ИИ. Реконструктивная
хирургия поздней реокклюзий аорты и периферических артерий. Москва, 1993, c.
60-66.
148. ЗАТЕВАХИН, ИИ, ГОВОРУНОВ, ГВ, ДОБРОНРАВОВ, ДС,
АЛЕКСАНДРОВ АА. Роль реконструкции глубокой артерии в лечении поздних
бедренно-подколенных реокклюзий. Хирургия 1986, №12, c. 48-51.
149. ЗУСМАНОВИЧ, ФН. Новый метод активизации коллатерального
кровообращения реваскуляризующей остеотрепанацией. Вестн хирургии 1991, №
5-6, c. 114-115.
116
150. ИВЧЕНКО, ОА, ПЕКТИНА, ЛА, СОКОЛОВИЧ, АГ, и соавт. Плазмаферез-
метод экстракорпоральной коррекции атерогенеза и тромбоопасности при
облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей. Материалы
междунар конф «Реабилитация и принципы комплексной консервативной терапии
больных заболеваниями сосудов нижних конечностей», Москва-Кисловодск, 1997,
c. 104-105.
151. ИЖБУЛДИН, РИ. Местная профилактика ранних реоккл юзий при
выполнении открытой эндартерэктомии из магистральных артерий. Дисс к.м.н.,
Уфа, 1998, c. 116.
152. КАЗАНЧЯН, ПО, ПОПОВ, ВА, БЕЛКИН, АА, ДЕБЕЛЫЙ, ЮВ. Хроническая
критическая ишемия нижних конечностей, результаты реконструктивных
операций и реваскуляризующей остеотрепанации. Грудная и сердечнососудистая
хирургия 1996, № 6, c. 317.
153. КАРИМОВ, 33, БАХРИТДИНОВ, ФШ, ХАМИДОВБ, П, МАСУДОВ, АА.
Длительная внутриартериальная инфузия при лечении критической ишемии
нижних конечностей. Хроническая критическая ишемия конечности, Материалы
науч конф, Москва-Тула, 1994, c. 119-120.
154. КНЯЗЕВ, МД, БЕЛОРУСОВ, ОС, САВЧЕНКО, АН. Хирургия аорто-
подвздошных окклюзии. Минск, «Беларусь», 1980, c. 75-125.
155. КОЧНЕВ, ВА, ЛАЗАРЕНКО, НН, МАЛЫШЕВ, НВ, и соавт. Метод Г. А.
Илизарова в лечении декомпенсированной ишемии конечности. Хроническая
критическая ишемия конечности, Материалы науч конф, Москва-Тула, 1994, c. 147.
156. КУДРЯШОВ, КА. Вопросы хирургической тактики у больных с
множественными атеросклеротическими поражениями артерий нижних
конечностей. Автореф дис канд мед наук, Самара, 1998. c. 25.
157. КУНГУРЦЕВ, ВВ, ШИМАНКО, АИ, ДИБИРОВ, МД, и соавт. Гемосорбция
в лечении больных с облитерирующими заболеваниями нижних конечностей.
Материалы междунар конф «Реабилитация и принципы комплексной
консервативной терапии больных заболеваниями сосудов нижних конечностей»,
Москва-Кисловодск, 1997, c. 109-110.
158. ЛОСЕВ, РЗ, ЗАХАРОВА, НБ, ОСИПОВА, ОВ, ШЕСТЕРИКОВ, ИН. К
вопросу об эффективности влияния плазмафереза на течение
атеросклеротического процесса у больных облитерирующим атеросклерозом
артерий нижних конечностей. Материалы междунар конф «Реабилитация и
принципы комплексной консервативной терапии больных заболеваниями сосудов
нижних конечностей», Москва-Кисловодск, 1997, c. 110-113.
117
159. ЛЫТКИН, МИ, ПЕРЕГУДОВ, ИГ. Отдаленные результаты
реконструктивных операций на брюшной аорте и подвздошных артериях.
Кардиология 1981, №2, c. 55-58.
160. МАКАРОВ, НА. Реконструктивная хирургия облитерирующего
атеросклероза аорты v магистральных артерий при тяжелой ишемии нижних
конечностей. Aвтореф Дисс канд мед наук, Куйбышев, 1987, c. 33-37.
161. МАКАРОВ, НА. Реконструктивная хирургия облитерирующего
атеросклероза аорты и артерий при тяжелой ишемии нижних конечностей.
Автореф дис д-ра мед наук, Куйбышев, 1987, c. 31.
162. НЕУГОДОВ, ЮВ. Артериовенозные фистулы в реконструктивной хирургии
окклюзии бедренно-подколенно-берцового сегмента. Хирургия 1990, c. 28.
163. НИКОНЕНКО, АС, ГУБКА, АВ. Выбор метода реконструктивной
операции при аортобедренных окклюзиях. Хирургия 1989, № 3, с. 17-20.
164. НИКОНЕНКО, АС, ПЕРЦОВ, ВИ, ГУБКА, АВ. Трансплантация большого
сальника при облитерирующих поражениях сосудов конечностей. Ангиология и
сосуд хир 1997, № 4, c. 90-94.
165. ОБРАЗЦОВ, АВ, КОХАН, ЕП, ЗАВАРИНА, ИК, и соавт. Патогенетические
аспекты реваскуляризующей рстеотрепанации. Ангиология и сосуд хир 2000, №1,
c. 18-21.
166. ПОКРОВСКИЙ, АВ. Заболевания аорты и ее ветвей. «Медицина», Москва,
1979, с. 8.
167. ПОКРОВСКИЙ, АВ. Заболевания аорты и ее ветвей. «Медицина», Москва,
1979, c. 162-198.
168. ПОКРОВСКИЙ, АВ. Основные принципы диагностики и лечения
критической ишемии конечностей при тромбооблитерирующих поражениях
артерий. Хроническая критическая ишемия конечности, Москва-Тула, 1994, c. 195-
196.
169. ПОКРОВСКИЙ, АВ, ДАН, ВН, ЧУПИН, АВ. Артериализация венозного
кровотока стопы у больных с критической ишемией нижней конечности.
Хроническая критическая ишемия конечности, Москва-Тула, 1994, c. 197-198.
170. ПОКРОВСКИЙ, АВ, ДАН, ВН, ЧУПИН, АВ, ТАШМАТОВ, ЛА.
Вазапростан (простагландин E1) в комплексном лечении критической ишемии
нижних конечностей при атеросклеротическом поражении артерий. Ангиология
и сосудистая хирургия 1996, №1, c. 63-70.
171. ПОКРОВСКИЙ, АВ, ЗОТИКОВ, АЕ. Перспективы и действительность в
лечении атеросклеротических поражений аорты. Москва, 1996, c. 3-4.
118
172. ПОКРОВСКИЙ, АВ, МОСКАЛЕНКО, ЮД, КИЯШКО, ВА,
АГАДЖАНОВА, ЛП. Реконструктивные операции при тяжелой ишемии нижних
конечностей. Хирургия 1977, №11, c. 20-27.
173. ПРОЦЕНКО, НВ, ПЕТИН, ГИ. Компактотомия -альтернатива ампутации
при критической ишемии конечностей. Сов мед 1991, №12, c. 61-63.
174. РЕБАНЕ, ЭП, ВААСНА, ТЛ. Хирургическое лечение сочетанных поражений
аортоподвздошного и бедренно-подколенно-берцовых сегментов. Успехи
медицинской науки, Тарту, 1986, c. 140-141.
175. Российский консенсус. «Диагностика и лечение пациентов‚ с критической
ишемией нижних конечностей». Москва, 2002.

176. Российский консенсус. «Рекомендуемые стандарты оценки результатов‚

лечение пациентов‚ с хронической ишемией нижних конечностей». Москва, 2001.

177. Клиническая ангиология. Руководство для врачей под редакцией

Покровского А. В. «Медицина», Москва, 2004.
178. РЯБОВ, AM. Диагностика нарушения кровообращения в конечностях при
облитерирующих заболеваниях. Клинич Хирургия 1989, №7, c. 71-72.
179. САВЕЛЬЕВ, ВС, КОШКИН, ВМ. Критическая ишемия нижних
конечностей. «Медицина», Москва, 1997, c. 11-21, 24 -25, 77-110.
180. СИГАЕВ, АА, ШВАЛЬБ, ПГ, ШИТОВ, ИИ. Прогнозирование
послеоперационны, осложнений в ангиохирургии. Ангиол и сосудистая хир 1996,
№1, с. 113-118.
181. СИНИЦЫН, ВЕ, ДАДВАНИ, СА, АРТЮХИНА, ЕГ, и др. Компьютерная
томографическая ангиография в диагностике атеросклеротических поражений
аорты и артерий нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия 2000,
№ 2, c. 37-44.
182. ТЕРЕХИН, ВН, МАКАРОВ, НА, ВОЛОШИН, ВН. Реваскуляризация
нижних конечностей с включением кровотока в глубокую артерию бедра при
тяжелой ишемии. Ангиол и сосудистая хир 1998, №2 (приложение), с. 210.
183. ФОКИН, АА, КУЛАК, АИ, ФОКИН, АЛ, ВЕРБОВИЦКИЙ, ЛИ. Лечение
окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей по методу Г. И.
Илизарова. Хирургия 1988, № 8, c. 82-85.
184. ФОКИН, АА, ФОКИН, АЛ, ВЕРБОВИЦКИЙ, ЛП. Ближайшие и
отдаленные результаты нестандартной реваскуляризации нижних конечностей.
Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 1993, №2, c. 23-28.
119
185. ШАЛИМОВ, АА, ДРЮК, НФ. Хирургическое лечение заболеваний аорты и
магистральных артерий. Киев, 1979, c. 129.
186. ШОР, НА, ЧУМАК, ЮФ, ЖУКОВ, ОА, ПРОНИН, ИВ. Внутримышечное
введение аутокрови в лечении хронической критической ишемии конечности у
больных с облитерирующими заболеваниями сосудов. Хроническая критическая
ишемия конечности, Материалы науч конф, Москва-Тула, 1994, c. 265-266.
187. ШРАЕР, ТИ, КРАКОВСКИЙ, ИА, ХАРАН, ВД. Флоуметрическая оценка
гемодинамики нижних конечностей при хронической ишемии. Хирургия 1989, №9,
c. 29-35.

120
 ADNOTARE
CRITERII DE REVASCULARIZARE CHIRURGICALĂ A MEMBRELOR
INFERIOARE PRIN BAZINUL ARTEREI FEMURALE PROFUNDE ÎN AFECŢIUNI
ATEROSCLEROTICE POLISEGMENTARE LA PACIENŢII CU ISCHEMIE CRITICĂ
În teză sunt relatate rezultatele tratamentului chirurgical a 750 pacienţi cu ischemie critică
a membrelor inferioare cauzată de afecţiuni aterrosclerotice polisegmentare ale arterelor
membrelor inferioare în perioada 1998 - 2005.
Din numărul total de bolnavi cu ischemie critică incluşi în studiu 350 (46,6 %) au
constituit lotul II, iar 400 (53,3 %) – lotul I. Pacienţii cu ischemie critică din ambele grupuri au
fost supuşi investigaţiilor şi tratamentului complex. Majoritatea pacienţilor au fost bărbaţi cu
vârsta între 16 şi 83 ani. 279 (69,7 %) pacienţi din lotul I şi 273 (78 %) din lotul II aveau vârsta
între 45 şi 65 ani, fiind în categoria celor apţi de muncă.
A fost propus un nou algoritm de diagnostic şi tratament al pacienţilor cu ischemie
critică, care se deosebeşte de cele clasice (Consensusul European TASC, Consensusul din
Rusia) prin implementarea unui nou indice de diagnostic (indicele profundo-aortal) care este un
criteriu obiectiv de prognozare a rezultatelor revascularizărilor prin bazinul arterei femurale
profunde. Totodată au fost introduse schimbări în clasificarea ischemiei critice Fontain-
Pokrovskii. Gradul IV de ischemie a fost divizat în două subgrupuri:
- Gradul IV a - ulcer necrotic sau gangrenă limitată la 2/3 din ţesuturile piciorului sau
extinsă până la articulaţia tarso-metatarsiană – (necesită revascularizări).
- Gradul IV b - schimbări necrotice sau gangrenă ce cuprind mai mult de 2/3 din
ţesuturile piciorului sau ce se extind proximal de articulaţia tarso-metatarsiană (este indicată
amputaţia primară).

Indicele profundo-aortal constituie raportul dintre suma diametrului porţiunii istmice a

arterei femurale profunde, diametrului extern a porţiunii permeabile a arterei femurale profunde,
diametrului intern a porţiunii permeabile a arterei femurale profunde şi suma dintre diametrul
aortei abdominale la nivelul arterelor renale şi diametrul aortei la bifurcaţie. Conform
rezultatelor studiului la pacienţii cu valoarea indicelui profundo-aortal mai mare de 0, 3 este
posibilă revascularizare chirurgicală cu succes prin bazinul arterei femurale profunde (rezultat
bun în 96, 5 % cazuri). La pacienţii cu valoarea indicelui profundo-aortal mai mică de 0, 3 se
recomandă aplicarea unui pontaj adăugător femuro-distal în aceiaşi şedinţă operatorie.

Reieşind din rezultatele studiului, s-a modificat structura intervenţiilor chirurgicale,

totodată micşorîndu-se numărul insucceselor în lotul I comparativ cu lotul II;

• În lotul I a crescut rata reconstrucţiilor duble (26 - lot I, 6 - lot II), ce a adus la evitarea
intervenţiilor repetate în cazuri cu revascularizări neadecvate prin bazinul arterei
femurale profunde.

121
 • A crescut rata by-passurilor aorto-femurale din contul celor ileo-femurale, ultimele fiind
mai puţin viabile.

• Au fost implementate metode noi de reconstrucţie; la 24 pacienţi din lotul I s-au efectuat
by-passuri (protezări) femuro-femurale profunde cu succes.

Astfel, în rezultatul schimbării algoritmului de investigaţii şi tratament, elaborării şi

implementării unor criterii clare pentru aprecierea posibilităţilor de revascularizare prin bazinul
arterei femurale profunde, schimbărilor introduse în clasificarea ischemiei cronice a membrelor
inferioare, a fost posibilă ameliorarea rezultatelor tratamentului chirurgical al pacienţilor cu
ischemie critică a membrelor inferioare cauzate de afecţiuni aterosclerotice polisegmentare în
grupul de studiu comparativ cu grupul martor:

- Micşorarea ratei de amputaţii înalte cu 3,8 % (5 % lotul I, 8,8 % lotul II);

- Păstrarea membrelor inferioare a fost posibilă în 91,8 % în lotul I şi 86,8 % în

lotul II;

- La pacienţii cu valoarea indicelui profundo-aortal mai mare de 0, 5 nu s-a efectuat

nici o amputaţie înaltă. În grupul de pacienţi cu valoarea indicelui profundo-aortal
de 0,31-0,5 s-au efectuat numai 5 amputaţii înalte şi în grupul cu valoarea
indicelui mai jos de 0,3 au fost efectuate 15 amputaţii înalte;

- Letalitatea s-a micşorat de la 4,28 % lotul II la 3,5 % în lotul I, din contul

micşorării numărului de intervenţii repetate şi a amputaţiilor înalte efectuate după
reconstrucţii nereuşite.

SUMMARY
LOWER LIMB REVASCULARIZATION CRITERIA TROUGH THE
PROFOUND FEMURAL ARTERY IN POLISEGMENTARY ATHEROSCLEROTIC
LESIONS IN PATIENTS WITH CRITICAL ISCHAEMIA
This work emphasizes the surgical treatment results of 750 patients with critical lower
limb ischaemia caused by arterial polisegmentary atheroscletotic lesions in the period 1998-
2005.
Of all patients with critical ischaemia included in this study, 350 (46,6 %) were in the
control group, and 400 (53,3 %)- in the study group. All patients from both groups were
investigated and underwent complex treatment. The majority of patients were men aged between
16 and 83. 279 (69,7 %) patients from the study group and 273 (78 %) of patients from the
control group were aged between 45 and 65, thus representing the working class.

122
 There has been proposed a new diagnostic and treatment algorithm for assessing patients
with critical lower limb ischaemia, that differs from the classical algorithms (European
Consensus TASC, Russian Consensus), by introducing a new diagnostic index (the profundo-
aortal index), which is an objective prognostic criterion for revascularizations through the
profound femoral artery.
There also have been made some changes in the Fontaine-Pokrovski classification of
critical ischaemia. The IV-th degree of ischaemia has been divided in two subgroups:
- IV “a” degree – necrotic ulcer or gangrene limited to 2/3 of the foot tissues or extending
to the tarso-metatarsal articulation – thus revascularization is necessary;
- IV “b” degree – necrotic changes or gangrene extending more than 2/3 of the foot tissues
or that extends proximal from the tarso-metatarsal articulation – thus primary amputation
is necessary.
The profundo-aortal index represents the ratio between the sum of the isthmic
diameter of the profound artery, the external diameter of the permeable segment of the
profound femural artery, the internal diameter of the permeable segment of the profound
femoral artery and the sum of the aortic diameter at the level of the renal arteries and the
bifurcational aortic diameter. According to the results of this study, in patients with the
profundo-aortal index more than 0,3, a successful revascularization through the profound
femoral artery is possible (good results in 96,5 % cases). In patients with the profundo-
aortal index less than 0,3, an accessory femuro-distal by-pass is indicated in the same
surgical session.
According to the results of the study, there has been a change in the structure of
the surgical approaches, thus reducing the number of unsuccessful operations in the study
group compared to the control group.
- The rate of double reconstructions has increased in the study group (26 – in the study
group compared to 6 in the control group), thus avoiding repeated surgery in patients
with unsuccessful revascularization operations through profunda femuris artery.
- The rate of aorto-femural by-passes has increased at the expense of ileo-femural by-
passes, the last being less durable in time.
- New reconstruction methods were implemented. Successful femuro-femuro profundal
by-passes were applied to 24 patients from the study group.
Thus, changing the investigation and diagnosis algorithm, as well as elaborating
objective criteria for determining the possibilities of revascularization through the
profound femoral artery, and changing the classification of lower limb chronic ischaemia,
has led to the improvement of surgical treatment results in patients with critical lower

123
 limb ischaemia caused by polisegmentary atherosclerotic lesions in the study group
compared to the control group:
- There has been a decrease in high amputation rate with 3,8 % (5 % of the
study group and 8.8 % of the control group);
- Saving lower limbs was possible in 91,8 % cases in the study group and in
86. 8 % in the control group;
- In patients with the profundo-aortal idex more than 0,5, no high amputations
were made. In the group of patients with the profundo-aortal index varying
between 0,31 and 0,5 there have been made 5 high amputations. And in the
group of patients where the index was less than 0,3 there have been made 15
high amputations;
- The mortality rate decreased from 4,28 % in the control group to 3,5 % in the
study group, at the expense of reduction of repeated surgery and high
amputations after unsuccessful reconstructions.

- New reconstruction methods were implemented. Successful femuro-femuro profundal

by-passes were applied to 24 patients from the study group.
Thus, changing the investigation and diagnosis algorithm, as well as elaborating
objective criteria for determining the possibilities of revascularization through the
profound femoral artery, and changing the classification of lower limb chronic ischaemia,
has led to the improvement of surgical treatment results in patients with critical lower
limb ischaemia caused by polisegmentary atherosclerotic lesions in the study group
compared to the control group:
- There has been a decrease in high amputation rate with 3. 8 % (5 % of the
study group and 8,8 % of the control group);
- Saving lower limbs was possible in 91,8 % cases in the study group and in
86,8 % in the control group;
- In patients with the profundo-aortal idex more than 0. 5, no high amputations
were made. In the group of patients with the profundo-aortal index varying
between 0,31 and 0,5 there have been made 5 high amputations. And in the
group of patients where the index was less than 0,3 there have been made 15
high amputations;
- The mortality rate decreased from 4,28 % in the control group to 3,5 % in the
study group, at the expense of reduction of repeated surgery and high
amputations after unsuccessful reconstructions.
124
 РЕЗЮМЕ
КРИТЕРИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ НИЖНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙ ЧЕРЕЗ БАССЕЙН ГЛУБОКОЙ АРТЕРИИ БЕДРА У БОЛЬНЫХ
С ПОЛИСЕГМЕНТАРНЫМИ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЯМИ
ПРИ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ
В диссертации представлены результаты комплексного хирургического лечения
750 больных с критической ишемией нижних конечностей, cпровоцированной
полисегментарными атеросклеротическими поражениями аорто-бедренно-подколенно-
тибиальных сегментов за период с 1998 по 2005 годы.
Из общего количества больных с критической ишемией, включённых в
исследование, 350 (46,6 %) составили контрольную группу, а 400 (53,3 %) – основную
исследуемую группу. Пациенты с критической ишемией из обеих групп были подвержены
комплексному обследованию и лечению. Большинство больных составили мужчины в
возрасте от 16 до 83 лет. 279 (69,7 %) пациентов из основной исследуемой группы и 273
(78 %) из контрольной группы находились в возрасте 45 - 65 годами, т. е. являлись
представителями трудоспособного населения.
Был предложен алгоритм диагностики и лечения, отличающийся от общепринятых,
(российский Консенсус, европейский Консенсус TASC) вновь разработанным и
внедрённым профундо (глубокобедренно) – аортальным индексом, позволяющим
прогнозировать исход реконструктивных сосудистых операций с восстановлением
кровотока через бассейн глубокой артерии бедра у больных с критической ишемией
нижних конечностей. Локализация атеросклеротического поражения у большинства
больных из обеих групп была в аорто-бедренно-подколенно-тибиальных сегментов с, и
без поражения устья глубокой артерии бедра. Также были введены изменения в
классификацию хронической ишемии нижних конечностей А. В. Покровского, которые
состоят в нижеследующем: IV стадия разделена на 2 подгруппы, соответственно «а» и
«б»:
- IV «а» стадия – больные с дистальными язвенно-некротическими поражениями,
включающими менее 2/3 тканей стопы и не распространяющихся проксимальнее плюсне-
предплюсневого сустава (показаны реконструктивные операции на сосудах)
- IV «б» стадия - больные с массивными язвенно-некротическими дистальными
поражениями, включающими более 2/3 тканей стопы и/или переходящих проксимальнее
плюсне-предплюсневого сустава (рекомендуются первичные ампутации)
Профундо-аортальный индекс составляет отношение суммы диаметров глубокой
артерии бедра (наружного в устье, наружного и внутреннего в проходимой дистальной

125
части) к сумме диаметров аорты на уровне почечных артерий и на уровне бифуркации.
Согласно проведённым исследованиям в основной группе больным со значением
профундо-аортального индекса от 0,3 и выше показана реваскуляризация через бассейн
глубокой артерии бедра, оказавшимися успешными в 96,5 % случаев. В случаях, где
профундо-аортальный индекс менее 0,3 % - показано дополнительное одномоментное
бедренно-дистальное шунтирование, т. к. глубокая артерия бедра не пригодна для
адекватной ревакскуляризации. Исходя из результатов исследования с учётом уровня
профундо-аортального индекса и исключением из основной группы больных с IV «б»
стадии ишемии изменилась структура оперативных вмешательств, а так же уменьшилось
количество неудач в основной группе по сравнению с контрольной :
- в основной группе увеличилось число одномоментных бедренно-дистальных
реконструкций (26 - основная группа, 6 - контрольная группа), что привело к
уменьшению количества повторных вмешательств при неадекватных реваскуляризациях
через глубокую артерию бедра.
- увеличилось число высоких аорто-бедренных шунтов, предпочитая их
подвздошно-бедренным.
- появились нововведённые методы у 24 больных из исследуемой основной группы,
проведены успешные бедренно-глубокобедренные шунтирования или протезирования.
Таким образом изменение подхода к алгоритму обследования, разработка и
внедрение чётких критериев для осуществления возможностей реваскуляризации через
бассейн глубокой артерии бедра, а также выполнение к классификации хронической
ишемии нижних конечностей привело к улучшению результатов хирургического лечения
больных с критической ишемией нижних конечностей в основной исследуемой группе по
сравнению с контрольной:
- снижение уровня высоких ампутаций на 0,5 % (5 % - основная группа, 8, 8 % - в
контрольной группе);
- уровень спасённых конечностей составил 91,8 % в основной и 86,8 % в
контрольной группах;
- у пациентов с уровнем профундо-аортального индекса выше 0,5 не произведено
ни одной высокой ампутации, в группе с уровнем профундо-аортального индекса равным
0,31 - 0,5 произведено всего 5 высоких ампутаций, в группе со значением профундо-
аортального индекса ниже 0,31 произведено 15 высоких ампутаций;
- уровень смертности уменьшился от 4,28 % в контрольной группе до 3,5 % в
основной группе за счёт уменьшения количества повторных вмешательств и высоких
ампутаций после неудачных реконструкций.

126
 CUVINTE-CHEIE

Ateroscleroză obliterantă - ischemie critică a membrelor inferioare - afecţiuni

polisegmentare - artera femurală profundă - indicele profundo-aortal

Obliterative atherosclerosis - critical ischaemia of the lower limbs - polisegmentary

lessions - profound femoral artery - profound-aortal index

Облитерирующий атеросклероз - критическая ишемия нижних конечьностей -

полисегментарное поражение - глубокая артерия бедра - профундо-аортальный
индекс

127
 LISTA ABREVIERILOR
AFP – artera femurală profundă
ICMI - ischemie critică a membrelor inferioare
IPA - indicele profundo-aortal
IMB - indicele maleolo-brahial
AOMI - ateroscleroza obliterantă a membrelor inferioare
CT - tomografie computerizată
RMN - rezonanţă magnetică nucleară
AC - angiografie cu contrast
BABF - by-pass aorto-bifemural
BIF - by-pass ileofemural
BAF - by-pass aorto-femural
BFP - by-pass femuro-popliteu
BFIP - by-pass femuro-infrapopliteu
BFD - by-pass femuro-distal
PGE1 - prostaglandina E1

128