Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CATEDRA NEUROCHIRURGIE
SPITALUL CLINIC DE URGENȚĂ “BAGDASAR – ARSENI”
www.neurochirurgie4.ro
CURS 3
B. CLASIFICAREA CLINICĂ:
În concordanţă cu momentul apariţiei semnelor clinice de paralizie, putem
diferenţia:
1. Paralizii posttraumatice imediate
2. Paralizii posttraumatice tardive produse după luni de zile de la accident,
nervul fiind afectat prin fibroză, hematom organizat sau calus vicios.
C. CLASIFICAREA ANATOMICĂ:
Are la bază leziunile anatomice suferite de structura nervului periferic. După
Seddon (1942) leziunile posttraumatice ale nervului se împart în 3 categorii:
1. Neurotmesis: reprezintă secţiunea totală a nervului. Regenerarea este
imposibilă fără intervenţie chirurgicală.
1
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE “CAROL DAVILA” BUCUREȘTI
CATEDRA NEUROCHIRURGIE
SPITALUL CLINIC DE URGENȚĂ “BAGDASAR – ARSENI”
www.neurochirurgie4.ro
TABLOUL CLINIC
Patru grupe mari de simptome definesc clinica leziunilor traumatice ale
nervilor periferici.
2
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE “CAROL DAVILA” BUCUREȘTI
CATEDRA NEUROCHIRURGIE
SPITALUL CLINIC DE URGENȚĂ “BAGDASAR – ARSENI”
www.neurochirurgie4.ro
EXPLORĂRI COMPLEMENTARE
Examenul clinic şi neurologic efectuat în condiţii de urgenţă este dificil, din
cauza durerii pe care o acuză pacientul. Este imperativ necesară reexaminarea
completă a pacientului până în săptămâna a 3-a când se poate constata recuperarea
totală a deficitului sau se pot inventaria exact tulburările produse de secţiunea
nervului.
Foarte utilă este electromiografia (EMG). Explorarea se bazează pe
înregistrarea potenţialelor de acţiune a unităţii motorii la nivelul muscular: un muşchi
normal este din punct de vedere electric <liniştit> în repaus, iar când se contractă
potenţialele devin înregistrabile.
Când s-a produs o leziune de nerv periferic muşchiul tributar este denervat şi
în repaus apar pe EMG potenţiale de fibrilaţie. Încercările de contracţie musculară
voluntară nu modifică aspectul înregistrării. Fibrilaţia nu apare decât după 2-3
săptămâni de la traumatism, când degenerescenta walleriană este completă.
În leziunile radiculare, examenul EMG permite precizarea topografiei leziunii.
Examinările EMG repetate permit urmărirea evoluţiei şi furnizează informaţii
preţioase pentru stabilirea tehnicii chirurgicale reparatorii prin neuroliză, neurorafie
sau grefă nervoasă, ori optarea pentru o intervenţie paliativă.
EMG permite, de asemenea, evidenţierea primelor semne de reinervare,
evaluarea efectelor terapeutice şi de reeducare motorie. În fine, asocierea EMG cu
electrostimularea nervoasă permite diferenţierea leziunilor organice de afecţiunile
isterice sau simulate.
În cazurile particulare de avulsii ale plexului brahial sau lombar, explorările
imagistice (mielografia, mieloscanner-ul şi IRM-ul) furnizează informaţii morfologice
utile prin vizualizarea rădăcinilor.
TRATAMENT
Indicaţiile tratamentului chirurgical variază în funcţie de natura
traumatismului şi tipul leziuni nervoase.
1. În traumatismele nervoase deschise restabilirea continuităţii nervului este
obligatorie. Dacă pacientul se prezintă într-un serviciu de specialitate în primele 24
3
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE “CAROL DAVILA” BUCUREȘTI
CATEDRA NEUROCHIRURGIE
SPITALUL CLINIC DE URGENȚĂ “BAGDASAR – ARSENI”
www.neurochirurgie4.ro
4
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE “CAROL DAVILA” BUCUREȘTI
CATEDRA NEUROCHIRURGIE
SPITALUL CLINIC DE URGENȚĂ “BAGDASAR – ARSENI”
www.neurochirurgie4.ro
5
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE “CAROL DAVILA” BUCUREȘTI
CATEDRA NEUROCHIRURGIE
SPITALUL CLINIC DE URGENȚĂ “BAGDASAR – ARSENI”
www.neurochirurgie4.ro
TABLOU CLINIC
Durerea şi paresteziile domină tabloul clinic, deficitele senzitive şi motorii se
instalează tardiv.
Examenul clinic se bazează pe palparea trunchiului nervos căutându-se
motivaţia unui sindrom troncular sau radicular atipic. Tumora îşi are sediul pe
traiectul unui nerv periferic, nu se mobilizează decât în sens transversal şi adesea
apare durerea la palpare. Depistarea semnelor cutanate ale neurofibromatozei von
Recklinghausen şi antecedentele familiare au o importanţă capitală în depistare şi
diagnostic.
EXPLORĂRI COMPLEMENTARE
1. Echografia: este examenul complementar de elecţie. Tumora este
hipoechogenă, îşi are localizarea pe un trunchi nervos, iar echoul sau inter este redus.
2. Scintigrafia: evidenţiază leziunile tumorale multiple.
3. CT - are meritul de a descoperi tumorile profunde, apreciază întinderea şi
gradul de invadare a ţesuturilor de vecinătate, îndeosebi în neurofibroamelor de plex
nervos. Nu poate prezice natura histologică a tumorii.
4. IRM - are aceeaşi indicaţie cu CT-ul, fiind o investigaţie de rezervă.
5. Angiografia - are valoare prognostică, ilustrarea unei vascularizaţii
anarhice intratumorale fiind un semn de malignitate.
TRATAMENT
1. Tratament chirurgical: implică folosirea microscopului operator şi este în
funcţie de tipul tumorii.
A. Enucleerea - incizia epinervului permite clivajul tumorii care împinge
fasciculele sănătoase. Fasciculul purtător, de regulă senzitiv, se rezecă. Exereza este
totală, iar trunchiul nervos îşi reia, în timp, forma iniţială.
B. Rezecţia trunchiului nervos se realizează în ţesut sănătos şi trebuie
completată, în funcţie de tabloul clinic şi vârstă, de o grefă nervoasă.
C. Rezecţia ţesuturilor învecinate este obligatorie în tumorile maligne, putând
fi necesar concomitent aportul chirurgiei vasculare.
D. Amputarea - atunci când este unică soluţie, trebuie făcută cât mai proximal.
6
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE “CAROL DAVILA” BUCUREȘTI
CATEDRA NEUROCHIRURGIE
SPITALUL CLINIC DE URGENȚĂ “BAGDASAR – ARSENI”
www.neurochirurgie4.ro
7
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE “CAROL DAVILA” BUCUREȘTI
CATEDRA NEUROCHIRURGIE
SPITALUL CLINIC DE URGENȚĂ “BAGDASAR – ARSENI”
www.neurochirurgie4.ro
SIMPTOMATOLOGIA CLINICĂ
Afecțiunea se întâlnește predominant la femei după 50 ani.
Durerea: este simptomul cardinal având sediul caracteristic la nivelul feței
palmare a primelor 3 degete ale mâinii, dar putând iradia pe toata mâna și fața
anterioară a antebrațului. Exacerbarea nocturnă a durerii este regula, trezind
pacientul, frecvent cu caracter orar. Durerea este calmată de anumite gesturi: agitarea
mâinii sau atârnarea ei la marginea patului.
Tulburările vaso – motorii: sunt frecvente. Se manifestă prin hipersudorație
și edem al mâinii.
Formele bilaterale sunt frecvente, dar au predominanță netă pentru o mână.
8
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE “CAROL DAVILA” BUCUREȘTI
CATEDRA NEUROCHIRURGIE
SPITALUL CLINIC DE URGENȚĂ “BAGDASAR – ARSENI”
www.neurochirurgie4.ro
PATOGENIE
1. Sindroamele posttraumatice
Sunt cele mai frecvente, instalarea lor fiind în raport direct cu traumatismele
directe sau indirecte al cotului. Există un unghi fiziologic, între braţ şi antebraţ numit
cubitus valgus. Orice traumatism al cotului sau al extremităţii distale a humerusului,
va modifica acest unghi accentuându-l. Nervul cubital întins prin deschiderea acestui
unghi, va suferi multiple traumatisme, în contact cu relieful epitrohleei. Sumarea
acestor microtraumatisme va sfârşi în final, să constituie o neuropatie - Tardy Ulnar
Palsy - uneori după mulţi ani de la tratamentul iniţial.
3. Alte cauze:
Printre celelalte cauze, mai rare, pot fi enumerate: artroza de cot şi chistul
sinovial. Într-un procent de 10-30% neuropatia nervului cubital rămâne de cauză
idiopatica.
TABLOUL CLINIC
Semnele de debut a paraliziei de nerv cubital sunt:
1. Disestezii şi parestezii în ultimele 2 degete şi pe marginea cubitală a mâinii,
senzaţie percepută de pacient ca fiind de arsură.
9
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE “CAROL DAVILA” BUCUREȘTI
CATEDRA NEUROCHIRURGIE
SPITALUL CLINIC DE URGENȚĂ “BAGDASAR – ARSENI”
www.neurochirurgie4.ro
EXPLORĂRI COMPLEMENTARE
1. Radiografia cotului: trebuie efectuată sistematic pentru depistarea unei
cauze traumatice sau a unei artroze. De asemenea, permite evaluarea conformaţiei
anatomice a şanţului epitrohleo-olecranian.
2. Electromiografia (EMG): permite depistarea precoce a suferinţei nervului şi
precizează sediul exact al leziunii.
TRATAMENT
Trebuie efectuat cât mai precoce posibil deoarece decompensarea funcţională
a nervului este rapidă. Tratamentul constă în deschiderea tunelului epitrohleo-
olecranian şi neuroliza trunchiului venos.
10
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE “CAROL DAVILA” BUCUREȘTI
CATEDRA NEUROCHIRURGIE
SPITALUL CLINIC DE URGENȚĂ “BAGDASAR – ARSENI”
www.neurochirurgie4.ro
ETIOLOGIE
Cauzele sindromului de canal radial pot fi:
1. Traumatice: plăgi, fracturi, contuzii, elongaţii.
2. Non-traumatice: survin spontan, debutul este caracterizat printr-o
simptomatologie frustă şi realizează în final o paralizie distală a nervului
radial.
PATOGENIE
Mecanismele neuropatiei nervului radial sunt diverse, dar cele mai importante
sunt următoarele trei:
1. Compresiunea în defileul fibro-muscular.
În acest context anatomic, ramura posterioară motorie este strivită fie prin
îngroşarea marginii externe a muşchiului în cursul mişcărilor de pronaţie forţată, fie
de către arcada fibroasă întinsă între epicondil şi aponevroza flexorilor antebraţului.
Distal, la trecerea nervului printre cele două fascicule ale muşchiului supinator scurt,
compresiunea se exercită prin îngroşarea marginii superioare a fasciculului superficial
al muşchiului - arcada lui Frohse. În cursul mişcărilor de pronaţie - supinaţie, canalul
radial se micşorează în timpul pronaţiei îndeosebi la nivelul arcadei lui Frohse.
2. Compresiunile tumorale sunt datorate tumorilor proprii ale nervului radial,
mai rare şi îndeosebi tumorilor de vecinătate aflate pe traiectul nervului. Tumorile de
vecinătate se dezvoltă cel mai adesea având originea în elementele conjunctive ale
părţilor moi: lipoame, fibroame, chiste sinoviale.
3. Poliartrita reumatoidă produce suferinţa nervului, printr-un mecanism
dublu ce asociază compresiunea nervului prin dislocarea articulaţiei şi luxarea capului
radiusului şi acţiune factorilor inflamatori locali.
TABLOU CLINIC
Simptomatologia clinică este în funcţie de mecanismele ce produc neuropatia.
1. Compresiunile tumorale realizează tabloul clinic al unui deficit neurologic
marcat prin slăbirea forţei extensorilor degetelor, articulaţiei pumnului. Examenul
clinic va urmări depistarea unei tumefiaţii pe traiectul nervului. În anumite cazuri,
diagnosticul nu este stabilit decât prin explorarea chirurgicală.
2. în poliartrita reumatoidă diagnosticul suferinţei nervoase este dificil. Clinic
se constată un deficit progresiv al mişcărilor de extensie a degetelor. Diagnosticul
diferenţial trebuie făcut cu ruptura tendoanelor extensoare ce se poate produce în
egală măsură.
3. Compresiunea fibromusculară produce o pareză radială distală pe fondul
dureros al unei epicondilite cu caracter tenace, cronică, predominant nocturnă,
accentuată de presiunea asupra radiusului sau extensia degetului 3.
EXPLORĂRI COMPLEMENTARE
1. Radiografia cotului este obligatorie, căutând descoperirea unor vechi leziuni
traumatice sau prezenţa calcificărilor.
2. Electromiografia: evidenţiază prezenţa şi nivelul leziunii prin măsurarea
vitezei de conducere nervoasă.
11
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE “CAROL DAVILA” BUCUREȘTI
CATEDRA NEUROCHIRURGIE
SPITALUL CLINIC DE URGENȚĂ “BAGDASAR – ARSENI”
www.neurochirurgie4.ro
TRATAMENT
Tratamentul este întotdeauna chirurgical, în leziunile tumorale vizează
extirparea tumorii cu minimă explorare a nervului radial, iar în compresiunile fibro -
musculare se va efectua deschiderea largă a arcadei lui Frohse.
Trebuie menţionat cazul particular al unei suferinţe specifice nervului radial,
localizată la nivelul șanțului radial al humerusului şi denumită "paralizia
îndrăgostiţilor". Cel mai adesea, la trezire, se constată o paralizie completă a nervului
radial, cu respectarea tricepsului şi cu mâna în "gât de lebădă". Acest deficit
neurologic este izolat, neînsoţit de nici un fenomen dureros. Cauza este fragilitatea
nervului comprimat de capul partenerei pe braţ, la care se asociază tulburări vasculare.
Nu există un tratament specific în afară de reeducarea motorie şi doar 60% din cazuri
recuperează deficitul.
ETIOLOGIE
Factorul etiologic obişnuit este compresiunea nervului în zona de înconjurare a
capului peroneului produsă în timpul somnului, prin menţinerea prelungită a unei
poziţii ghemuite ori cu gambele încrucişate sau în cazul purtării îndelungate a unor
cizme strâmte.
PATOGENIE
Mecanismele de producere ale neuropatiei sunt diverse:
1. Traumatismul: cel mai frecvent suferinţa nervului este secundară unei
fracturi de col peronier; plăgile şi contuziile cu această localizare ocupă un procent
mult mai scăzut.
2. Chistele SPE pot avea originea în sinoviala articulaţiei peroneo - tibiale şi
însoţesc nervul intraarticular, fie sunt chiste intraneurale. Diagnosticul este facilitat de
palparea unui nerv gros la nivelul colului peronier.
3. Pareza de postură: este cauza cea mai frecvenţă. Suferinţa nervului survine
ca urmare a menţinerii prelungite a unor poziţii ghemuite sau cu picioarele
încrucişate. Mecanismul asociază factorul mecanic compresiv şi factorul vascular de
tip ischemic pe fondul unei cauze anatomice locale la nivelul tunelului osteo -
muscular.
12
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE “CAROL DAVILA” BUCUREȘTI
CATEDRA NEUROCHIRURGIE
SPITALUL CLINIC DE URGENȚĂ “BAGDASAR – ARSENI”
www.neurochirurgie4.ro
TABLOU CLINIC
Simptomatologia conturează două tablouri clinice:
1. Simptomatologia predominant motorie: instalată brutal după poziţii vicioase
sau rapid progresivă interesând extensorul halucelui, peronierii laterali şi ridicătorii
piciorului.
2. O simptomatologie mixtă motorie şi senzitivă în cursul căreia apare durerea,
dizesteziile şi paresteziile feţei externe a gambei şi faţei dorsale a piciorului. Suferinţa
motorie apare mai târziu şi este progresivă.
DIAGNOSTIC
Descoperirea la examenul clinic al unui nerv îngroşat, sugerând un chist de
SPE, impune explorarea chirurgicală.
Intervenţia chirurgicală este indicată în toate parezele "medicale" ce nu
evoluează spontan spre recuperare clinic şi electromiografică, ţinând cont de ipoteza
unui conflict de tip conţinut - conţinător. Recuperarea postoperatorie este foarte
adesea spectaculoasă.
Acest sindrom prezintă multe analogii cu sindromul de canal carpian, deşi este
mult mai rar. Suferinţa interesează nervul tibial posterior, ramură terminală a SPE.
Tunelul tarsian este reprezentat anatomic de canalul calcanean, care este locul unde
nervul tibial posterior se împarte în cele două ramuri terminale: nervul plantar intern,
comparabil cu nervul median şi nervul plantar extern comparabil cu cubitalul. Tunelul
tarsian se continuă cu şanţul retromaleolar intern şi este limitat înainte de planul osos
cu tendoanele gambierilor posteriori şi flexorul comun al halucelui, inferior, în afară
de sus în jos ligamentul lateral intern, faţa internă a calcaneului şi înăuntru, ligamentul
inelar intern.
13