Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Tumorile osoase
PARTICULARITATI
FRECVENTA
tumori benigne 48%
tumori maligne primitive 26%
tumori metastatice 26%
VARSTA
tumorile au varste preferate de aparitie, exemplu:
- copil si adolescent = tumora Ewing
- pubertate = chist esential, fibrom neosifiant
- adult = limfosarcoame, mielom, condrosarcom
LOCALIZAREA
GRADIENTUL TUMORAL G
TOPOGRAFIA TUMORALA T
METASTAZE M
G0: tumori histologic benigne
G1: tumori cu malignitate histologica mica (low grade sarcoma)
G2: tumori cu malignitate histologica mare (high grade sarcoma)
TOPOGRAFIA TUMORALA T
o formatiune se caracterizeaza prin: tumora, capsula, zona reactiva;
d.p.v. al topografiei tumorale (T) tumora poate fi:
- intracapsulara
- extracapsulara dar in interiorul compartimentului in care a luat nastere
(intracompartimentala)
- extracompartimentala
T0: tumora intracapsulara
T1: tumora extracapsulara dar intracompartimentala
T2: tumora extracompartimentala prin evolutie sau o tumora care isi incepe
dezvoltarea in regiuni anatomice fara limite definite
METASTAZE M
Tip G T M
Benigne
1. Inactive G T M
0 0 0
2. Active G T M
0 0 0
3. Agresive G T M
0 1- 0
2
Maligne
Ia grad mic, intracompartimental G T M
1 1 0
Ib grad mic, extracompartimental G T M
1 2 0
Iia grad mare, intracompartimental G T M
2 1 0
Iib grad mare, extracompartimental G T M
2 2 0
Iiia intracompartimental, cu metastaze G T M
1-2 1 1
Iiib extracompartimental, cu metastaze G T M
1-2 2 1
EVALUAREA PARACLINICA
1. Radiografia conventionala
calitatea cliseelor trebuie sa fie ireprosabila
se apreciaza intinderea si agresivitatea formatiunii
exista leziuni localizate (care pot fi tumorale) si leziuni intinse (mai frecvent
displazice sau infectioase)
exista leziuni lent evolutive (benigne) si rapid evolutive (maligne);
se pot observa trei tipuri de imagini:
- distructia osoasa (osteoliza),
- formarea osoasa (osteocondensarea)
- osteogeneza periostala
distructia osoasa (osteoliza)
Osteoliza este imaginea osoasa clasica in tumori.
depinde de incarcarea calcica a zonei radiografiate, de activitatea osteoclastelor, de
cresterea presiunii osoase si hiperemia datorata dezvoltarii tumorii
Osteocondensarea - este apanajul tumorilor osteoformatoare
2. Tumodensitometria computerizata
aduce precizari asupra aspectelor analizate si cliseul conventional
permite vizualizarea partilor moi extraosoase aratand invadarea acestora
evidentiaza extensia regionala prin „metastaze saritoare”
ghideaza limita sectiunilor chirurgicale in exerezele largi
3. Rezonanta magnetica nucleara
7. Radiografia pulmonara
este un examen de rutina in tumorile osoase indicat imediat dupa descoperirea tumorii
pentru a aprecia existenta metastazelor pulmonare.
8. Investigatii de laborator
utile pentru diagnosticul mielomului (anemie, hiperproteinemie cu
hipergamaglobulinemie, proteine Bence-Jones).
9. Biopsia
1. Initial a fost folosita ca tratament paleativ in incercarea de prelungire a vietii unui bolnav
cu metastaze.
2. in prezent chimioterapia adjuvanta se aplica atat cu intentia de tratament locoregional cat
si de sterilizare a micrometastazelor in tumorile chimiosensibile.
3. actioneaza ca agent citotoxic la nivelul ADN-ului celular: celulele in faza de diviziune
sunt mai expuse sa primeasca doze letale sau subletale si sa genereze procesul de necroza
tumorala.
4. datorita toxicitatii sale, tratamentul se face in cicluri de chimioterapie atunci cand drogul
este administrat sistemic.
5. pentru evitarea efectelor toxice se cauta administrarea selectiva intraarteriala
(chimioembolizare) folosind artera care iriga tumora.
6. droguri cunoscute si folosite in acest scop: metotrexatul, cisplatinul si doxorubicinul;
7. administrarea combinata a doua si chiar trei droguri conduce la efecte bune si foarte bune;
8. in ultimii ani au aparut mecanisme de rezistenta celulara la chimioterapice;
9. chimioterapia este indicata in tumorile benigne stadiul III si maligne stadiul I iar in stadiul
II al tumorilor maligne se va incerca preoperator chimioterapia si in functie de raspunsul la
tratament se va trece la tratamentul chirurgical
10. raspunsul la tratament se poate aprecia radiologic, scintigrafic sau histologic prin
determinarea procentului celulelor necrozate.
RADIOTERAPIA
-OSTEOM
-OSTEOM OSTEOID
-OSTEOBLASTOM BENIGN
OSTEOMUL
este una dintre cele mai rare tumori osoase
localizare la scheletul craniofacial
existenta tumorii la nivelul scheletului periferic ramane discutata
radiografia conventionala
radiografia conventionala descopera o zona transparenta, rotunda sau ovalara, de
cativa milimetri (nidusul) inconjurata de o condensare osoasa corticala avand maxim
de grosime la nivelul nidusului si ingustandu-se pe masura ce se departeaza de acesta;
aceasta reactie de condensare poate masca nidusul (nidus cortical „pierdut”) si atunci
examenul radiografic standard se completeaza cu cel tomografic; alteori nidusul isi
modifica aspectul deoarece prezinta in centrul sau o calcificare.
Tratamentul consta in ablatia nidusului prin exereza marginala; lipsa nidusului in piesa de
rezectie sau recidivele fac necesara reinterventia pentru indepartarea nidusului.
DACA DUREREA NOCTURNA DISPARE ATUNCI A FOST INDEPARTAT
NIDUSUL.
OSTEOBLASTOMUL BENIGN
OSTEOCONDROM PERIFERIC
CONDROM
CONDROBLASTOM BENIGN
FIBROM CONDROMIXOID
EXOSTOZA OSTEOGENETICA (osteocondromul periferic)
radiografia conventionala
CONDROMUL
CONDROBLASTOMUL
este o tumora cartilaginoasa rara (1% intre tumorile primitive);
sediul epifizar la oase lungi (humerus proximal, femur distal, tibie proximal);
semne clinice necaracteristice;
FIBROMUL NEOSIFIANT
apare la copii si adolescenti
clinic, tumora evolueaza asimptomatic si descoperirea este intamplatoare; fractura este
simptomul revelator o data din 10 cazuri
radiografia arata o lacuna metafizara, situata cu predilectie in extremitatea inferioara a
tibiei, excentrica, cu marele ax paralel cu cel diafizar, mutiloculara, de 1-4 cm
lungime, bine delimitata si fara reactie periostala
exista o varianta cu localizare subcorticala numita lacuna corticala metafizara
evolutia este benigna, fara degenerare maligna; forma corticala poate regresa spontan
tratament:
- leziunea va fi supravegheata
- indicatiile tratamentului chirurgical: leziuni foarte voluminoase si fara
tendinta la regresie, fractura pe os bolnav
- tratamentul consta in chiuretaj si plombaj cu os spongios
FIBROMUL OSTEOGENIC
debuteaza in copilarie, are predominenta feminina si se descopera ca o tumefiere a
unui os superficial (maxilar, occiput, coaste)
localizarile craniene sunt tipice (monostice si osteocondensante)
tabloul clinic al formei osoase unice este sarac si pune problema diferentierii de forma
poliostotica care se insoteste si de manifestari extraosoase (endocrine, pete cu aspect
de „cafea cu lapte” si fibromixoame ale partilor moi)
radiografic: lacuna osoasa care „sufla” si impinge corticala subtiind-o fara a o rupe, fara
reactie periostala si cu aspect normal al osului vecin
diagnostic diferential: condrom, fibrom condromixoid sau chist anevrismal
diagnosticul este confirmat de biopsie
Tratament:
- leziunea va fi supravegheata
- indicatiile tratamentului chirurgical: forme dureroase leziuni foarte voluminoase si
fara tendinta la regresie, fractura pe os bolnav
- tratamentul consta in chiuretaj si plombaj cu os spongios
GRANULOMUL EOZINOFIL
diagnostic diferential: osteomielita, sindroame metastatice
forma localizata a bolii trebuie diferentiata de formele diseminate in care leziunile
osoase se insotesc de atingeri viscerale, oferind aspectul unei histiocitoze acute
(sindromul Letterer-Siwe) sau histiocitozei cronice (boala Hans-Schuller-Cristian)
biopsia evidentiaza aspectul caracteristic rezultat al sectiunii membranelor: in
citoplasma celulelor tinere se gaseste o structura pentalaminara conectata la membrana
celulei („corpuri X”); acesta este motivul pentru care boala poarta numele de
histiocitoza X
evolutie: leziunile se vindeca spontan uneori cu sechele (vertebra plana)
Tratament:
EXAMEN RADIOLOGIC
Hemangiomul vertebral determina o imagine caracteristica, datorita remanierii
structurii osoase.
Corpul vertebral prezinta mici imagini de intensitate redusa, delimitate de septuri, care
confera imaginii aspect tigrat sau de grilaj.
Pe profil, imaginea capata aspect striat, cu bombarea tumorii in canalul rahidian.
Examenul radiografic trebuie completat cu RMN pentru confirmarea diagnosticului si
conduitei terapeutice.
La nivelul oaselor tubulare, hemangiomul determina aparitia unei zone de osteoliza
neomogena, cu travee ce dau aspect radiar. Compacta osului este subtiata, iar diafiza, in
dreptul zonei de osteoloza, se largeste si ia aspect fuziform. In dreapta imaginea pe RMN.
TRATAMENT
HEMANGIOMUL SI CHISTUL ANEVRISMAL sunt singurele tumori osoase
benigne in care este utilizata radioterapia.
Dozele sunt de 1500 – 2000 r., cu efect antalgic si cu oprirea evolutiei formelor active.
Localizarile pe oasele boltii si in metafize au indicatie chirurgicala: churetaj, plombaj
cu grefoane.
TUMORA CU CELULE GIGANTE
Radiografia conventională
descopera o zona litica, epifizara, situata excentric si reducand corticala la o dunga
fina;
formele inactive au imagini lacunare septate („fagure de miere”, „bule de sapun”) cu
respectarea corticalei;
in formele active (agresive) osteoliza progreseaza si septurile dispar.
radiografia conventionala descopera o zona litica, epifizara, situata excentric si
reducand corticala la o dunga fina;
Formele inactive au imagini lacunare septate („fagure de miere”, „bule de sapun”) cu
respectarea corticalei
In formele active (agresive) osteoliza progreseaza si septurile dispar.
Biopsia este indispensabila:
- macroscopic tumora are un aspect evocator: masa tumorala de culoare rosie bruna,
moale, friabila, cu necroze si anevrisme situata excentric in epifiza, careia ii subtiaza
corticala
- microscopic: celule mici, mononucleare si gigante, multinucleare (cu 12-100 nuclei)
numite si osteoclaste sau mieloplaxele lui Robin
Tratament
FRECVENTA
cea mai frecventa tumora maligna a osului
mai frecventa la sexul masculin (60%)
apare in a doua decada de viata
LOCALIZARE PREFERENTIALA
in jurul genunchiului (in 50% din cazuri)
alte sedii: humerus proximal, femur proximal si bazin
HISTOLOGIE
caracteristica este formarea de tesut osos de catre celulele tumorale
apar calcificari ale tesutului osteoid care conduc la scleroza neregulata
ASPECTE CLINICE
debut clinic prin descoperirea unei mase de os sensibile (durere si tumefiere), durerea
fiind variabila ca intensitate
durerea devine mai tarziu violenta cu exacerbari nocturne si este descrisa de bolnav ca
o senzatie de ruptura a osului (osteocopa)
tumefierea este mai rar semnul revelator, prezenta la oasele superficiale sau in formele
evoluate de boala se descrie ca o ingrosare a osului cu sediu metafizar, de consistenta
ferma si facand corp comun cu osul
in momentul diagnosticului osteosarcomul este de obicei evoluat (stadiul IIB) iar
tumora a invadat partile moi, metastazele „saritoare” sunt prezente la 20% dintre
pacienti iar cele pulmonare la 10%
EXAMEN RADIOLOGIC
STADIALIZAREA TUMORII
SCINTIGRAFIE
Scintigrafia cu Th.99 a scheletului pune in evidenta atat tumora primara (in cazul de
fata, la nivelul treimii distale a femurului stg.) cat si eventualele metastaze osoase care
pot aparea in stadiul avansat al bolii.
TRATAMENT (Protocolul propus de Rosen (1981)
chimioterapie preoperatorie:
are scopul de sterilizare a metastazelor
chimioterapia preoperatorie se incepe cu metotrexat si adriablastina
tratament chirurgical:
survine la 3-4 saptamani dupa chimioterapie
consta in excizia tumorala larga :in bloc” cu o zona de tesuturi sanatoase
zona de securitate va fi de 4-5 cm grosime (in plan transversal) si la 5-7 cm de tumora
(in plan cranio-caudal)
limitele rezectiei vor fi fixate prin TDM,RMN si scintigrafie
piesa excizata va fi oferita medicului anatompatolog pentru reconfirmarea
diagnosticului si evaluarea chimiosensibilitatii (compararea procentelor necrozelor din
prelevantul bioptic cu cel din piesa operatorie)
reconstructia urmeaza rezectiei
chimioterapie postoperatorie:
este identica sau modificata in functie de eficienta primului tratament apreciata
anatomo-patologic
in cazul unui raspuns nefavorabil (mai mult de 5% celule tumorale viabile) se
modifica protocolul de chimioterapie
Indicatiile amputatiei:
Chimiorezistenta;
sarcoame voluminoase si ulcerate;
sarcoame cu fractura pe osul bolnav;
prezenta metastazelor „saritoare”;
aparitia metastazelor pulmonare;
varsta sub 10-12 ani;
sediul tumorii intr-un compartiment fara limite anatomice;
Amputatia se va face daca este posibil cu „o articulatie deasupra tumorii”.
Roentgenterapia
in prezent se foloseste numai iradierea pulmonara profilactica
solutie de viitor: iradiere extracorporeala si replantare
CONDROSARCOMUL
FRECVENTA
12-25% intre tumorile maligne
25% in ansamblul tumorilor osoase
apare dupa 30 ani (in medie la 45 de ani), predominent la persoane de sex masculin
LOCALIZARE PREFERENTIALA
este rara la extremitati si intereseaza predilect trunchiul si centurile
localizarea pe os este metafizara (dar exista si forme diafizare, epifizare)
HISTOLOGIE
tumora este maligna si produce tesut cartilaginos tumorar (pur) sau asociat cu tesut
fibros; tumora nu produce niciodata tesut osos
ASPECTE CLINICE - simptomele de debut sunt necaracteristice (durere si tumefiere)
rar (4%), apare o fractura a osului bolnav
EXAMEN RADIOLOGIC
geoda centrala, policiclica; cu corticala integra si fara reactie periostala (condrosarcom
central-rar)
masa cartilaginoasa dezvoltata in partile moi (al carei volum poate fi banuit dupa
calcificarile intratumorale cu aspect conopidiform), aderenta la os (condrosarcom
periferic-frecvent)
EVOLUTIE:
extensia la distanta (pulmon) este tardiva si aceasta evolutie indelungata permite extensia
locoregionala prin invadare progresiva a structurilor vecine
TRATAMENT
radioterapia si chimioterapia sunt ineficace in tumorile cartilaginoase
tratamentul chirurgical este singura posibilitate terapeutica
procedeul chirurgical se raporteaza la stadializarea tumorii:
- in tumorile descoperite in stadiul I: excizie larga
- in tumorile descoperite in stadiul IIA : pot fi tratate de aceeasi maniera dar rata
recidivelor creste
- in tumorile descoperite in stadiul IIB: amputatia care poate fi indicata si in stadiul
IIA pentru prevenirea recidivelor
metastazele pulmonare ale condrosarcoamelor se trateaza prin exereza
FIBROSARCOMUL
FRECVENTA
este o tumora rara (3-5%) care nu are preferinta de sex;
tumora intereseaza adultul tanar;
LOCALIZARE PREFERENTIALA
pe diafiza oaselor lungi, la unirea diafizei cu metafiza, fie ca fibrosarcom medular
(central – frecvent), fie ca fibrosarcom periostal (periferic – rar)
HISTOLOGIE
este o tumora maligna primitiva in care proliferarea celulara se face spre linia
fibroblastica
EXAMEN RADIOGRAFIC
varietatea medulara: leziune osteolitica, rau delimitata, fara condensare sau reactie
periostala
varietatea periostala: o umbra situata in partile moi in contact cu osul.
DIAGNOSTIC
nu este nici clinic nici radiografic: ne vom gandi la aceasta posibilitate in situatia in
care „o leziune evoca o tumora maligna dar niciuna in particular” (Lichtenstein);
biopsia descopera o masa tumorala situata in canalul medular, de culoare alb-gri cu
aspect fibros, fasciculat si zone de necroza sau hemoragie;
examenul histologic trebuie sa specifice daca tumora este primitiva sau a rezultat prin
transformarea unei leziuni benigne.
PROGNOSTIC
este mai bun decat in osteosarcoame dar ramane incert, depinzand de stadiul in care a fost
surprinsa tumora dar si de varsta pacientului (prognostic mai bun la tineri), de tratamentul
aplicat.
TRATAMENT
in stadiul IA (formele diferentiate) = excizie larga
in stadiul IIB (formele nediferentiate) = tratament chirurgical asociat cu chimio- sau
radioterapie
cand excizia larga devine imposibila = amputatia si dezarticulatia
TUMORA EWING
FRECVENTA
este cea mai frecventa tumora maligna osoasa primitiva la copil
apare la varsta de 10-15 ani
are o discreta predominenta masculina
LOCALIZARE PREFERENTIALA
60% din cazuri pe oasele plane (omoplat, craniu, bazin) si 40% pe oasele lungi
localizarea pe osul lung este obisnuit metadiafizara sau diafizara
HISTOLOGIE
are originea in elementele medulare hematoformatoare
are origine neurectodermica
aproape constant exista o anomalie cromosomica
DIAGNOSTIC CLINIC
tumora se descopera de obicei in stadiul IIB cand apar semnele clinice (durere si
tumefiere), uneori (25%) exista un context inflamator (febra, astenie, slabire); semnele
inflamatorii indica un prognostic negativ.
EXAMEN RADIOLOGIC
osteoliza insotita de reactie periostala
osteocondensarea se poate intalni in cazul localizarii tumori la bazin si coaste
extensia in partile moi, vizibila radiografic, poate masca leziunile subjacente
EXAMEN BIOPTIC
masa tumorala albicioasa, stralucitoare, opaca, cu zone necrotico-hemoragice,
proliferare celulara difuza si monomorfa cu celule rotunde, mici, avand nuclei voluminosi
rotunzi sau ovalari
TRATAMENT
chimioterapie multipla secventiala combinata cu iradierea in cicluri de 90 de zile;
ciclurile de chimioterapie se repeta de 6 ori (18 luni in total)
tumora Ewing este deosebit de radiosensibila; iradierea se face prin cobaltoteraoie cu
doze de 60Gy timp de 6 saptamani pentru oasele lungi si 45 Gy timp de 4 saptamani
pentru oasele plate
indicatiile tratamentului chirurgical: osul interesat poate fi rezecat in intregime
(peroneu, coasta, clavicula), cand reconstructia este usoara, cand radioterapia este
contraindicata sau cand tumora s-a complicat cu fractura osului bolnav.
FRECVENTA
apare cu predilectie la persoanele de sex masculin cu varsta de 40-70 de ani
localizare preferentiala pe scheletul axial interesand oasele plate si scurte
HISTOLOGIE
apare prin proliferarea anarhica a celulelor plasmocitare ale maduvei osoase
elementul caracteristic este nodulul mielomatos; o masa moale, gelatinoasa, colorata
brun rosiatic ce intereseaza osul dar si unele viscere
ANATOMIE PATOLOGICA
resorbtie osoasa neurmata de reconstructie
erodarea lamelelor osoase, depasirea barierelor corticale si periostale, fragilizarea
osului si fractura pe os bolnav
ASPECTE CLINICE
stare generala alterata: astenie, febra neregulata in cursul puseelor evolutive, slabire,
interesare renala (hematurie, oligurie si chiar anurie si uremie), interesare pulmonara,
gastrointestinala
durerile sunt ciclice, profunde
fracturile patologice sunt localizate mai ales la vedere
perceperea de tumefactii osoase: formatiuni rotunde si renitente, semn inconstant dar
de mare valoare pentru diagnostic
exista trei forme clinice: forma unica, forma multipla, forma difuza
EXPLORARI PARACLINICE
TRATAMENT
EXAMENE PARACLINICE
TRATAMENT
Metastaza unica
Trohanterodiafi-zara la o pacienta de 50 de ani cu neoplasm mamar
operat.
chiuretarea meta-stazei, armarea femurului cu tije Ender si cimentarea defectului osos
cu ciment acrilic cu metrotrexat.
Interventie de stabilizare
corporectomia anterioara asociata cu reconstructia corpului vertebral cu ciment acrilic
cu metrotrexat, la o metastaza vertebrala unica aparuta la un pacient cu neo pulmonar
operat.
Tratamentul chirurgical al metastazelor oaselor late si scurte (coaste, pelvis, clavicula
si omoplat)
exista metode specifice ce tin de localizare (excizie atunci cand este posibil)
metastazele craniene, relativ frecvente, au indicatii chirurgicale numai atunci cand
sunt voluminoase.