Cazuri clinice

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

RUPTURA TENDONULUI ROTULIAN CONCOMITENT CU FRACTURA DE PLATOU TIBIAL

S. Ungurianu Clinica de Ortopedie Traumatologie, Spitalul Clinic de Urgen Galai Facultatea de Medicin Galai, Universitatea Dunrea de Jos Galai
ROTULIAN TENDON RUPTURE ASOCIATED THE FRACTURE OF THE TIBIAL PLATEAU (Abstract): Because rotulian tendon is fixed between two parts of bone, it rarely breaks, hence the diagnostic weight.In a many decade activity you might not have an opportunity to diagnose a rupture of this type.In our case, the first doctor who saw the patient, with over 30 years of activity has not found the rupture. In my over 22 years of doing my job this the first rotulian tendon rupture that I diagnose and operate on.But the fact that I have discovered the asociated rupture , the fracture of the tibial plateau , is becose Ive been studying this type of fracture for the lastt 6 years. The case itself is not complicated surgery , but it has many features that everyone should keep in mind. KEY WORDS: ROTULIAN TENDON, FRACTURE OF THE TIBIAL PLATEAU

Coresponden: ef de lucrri Dr. Sorin Ungurianu, Clinica de Ortopedie Traumatologie, Spitalul Clinic de Urgen Galai, Facultatea de Medicin, Universitatea Dunrea de Jos Galai, e-mail: * sorinungurianu@yahoo.com .

INTRODUCERE Tendonul rotulian face parte din complexul os-tendon-os-tendon al genunchiului (apofiza tibial anterioar, tendon rotulian, rotul, tendon cvadricipital), care produce flexia i extensia, precum i stabilitatea genunchiului. El este partea fix, imobil a acestui complex care n timpul unui traumatism direct sau indirect la nivelul genunchiului, de obicei nu cedeaz, dac structurile ligamentare sunt intacte [1]. n cadrul unui traumatism direct (cdere pe genunchi) sau indirect (contractur brusc i puternic a cvadricepsului), se poate produce n primul caz, o ruptur a cvadricepsului sau fractur a rotulei i aproape niciodat ruptura tendonului rotulian [2,3]. n ultimii 22 de ani, n secia de ortopedie a Spitalului Clinic de Urgen Galai, au fost internate i tratate numai 3 rupturi de tendon rotulian, dou la persoane de peste 50 ani (la care ruptura a fost la inseria tibial i a aprut pe o degenerescen a fibrelor tendonului) i numai una la un adult tnr de 32 ani (ruptura la inseria rotulian). La acesta din urm s-a diagnosticat i factura platoului tibial. Statistica mondial nu a asociat n nici o ar ruptura tendonului rotulian cu fractura de platou tibial. PREZENTARE CAZ Pacient CG de 32 de ani se prezint la nceputul lunii iulie 2010 n serviciul de urgen al Spitalului Clinic de Urgen Galai n urma unui traumatism indirect la
received date: 10.09.2010 accepted date: 24.10.2010
*

530

Cazuri clinice

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

nivelul genunchiului drept: cdere dintr-o cru, de la un metru, cu genunchiul fixat n extensie, n talon. Radiografia efectuat, fa i profil, nu arat nici o modificare. S-a aplicat un aparat gipsat, femuro-gambier, pentru 2 sptmni. La o sptamn, pacientul se prezint cu dureri la nivelul articulaiei genunchiului, la ncrcare. Se elimin aparatul gipsat i se constat la inspecia genunchiului, pe lng impoten de extensie activ a gambei i o depresiune tegumentar subrotulian (Fig. 1). Palparea pune n eviden un genunchi globulos i ascensiunea rotulei.

Fig.1 Examen clinic Inspecia genunchiului constat impoten de extensie activ a gambei i o depresiune tegumentar subrotulian.

Se intervine chirurgical i se descoper ruptura de tendon rotulian la inseria lui pe rotul, cu aripioare rotuliene intacte (Fig. 2A). Dup evacuarea hemartrozei i investigarea articulaiei genunchiului n vederea altor leziuni asociate, se reinser tendonul rotulian cu fire separate, prin tunele longitudinale, transosoase patelar (Fig. 2B) i nchiderea plgii chirurgicale n planuri anatomice (Fig. 2C). Postoperator pacientul i-a reluat extensia activ a gambei, dar punndu-l la ncrcare acuz aceleai dureri n regiunea articulaiei genunchiului, dureri care apar numai la sprijinul pe membrul pelvin operat. Deoarece radiografiile efectuate iniial nu au pus n eviden leziuni osoase, iar la inspecia genunchiului intraoperator nu s-au descoperit alte leziuni traumatice s-a efectuat un examen IRM, care a confirmat suspiciunea iniial de fractur a platoului tibial (Fig. 3). DISCUII Tendonul rotulian este partea fix a complexului tendino-osos rotulian, fcnd legtura ntre apofiza anterioar tibial i rotul. De aceea, unii autori l numesc ligament rotulian (tendonul presupune o parte cu inserie osoas i cealalt parte continundu-se cu corpul muscular) [4]. Partea elastic a complexului rotulian este dat de tendonul cvadricipital, de unde i posibilitatea de rupere a lui fie la nivelul inseriei osoase, fie n aproprierea corpului muscular.

531

Cazuri clinice

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

Clinic, rupturile tendonului cvadricipital sunt date de degenerescena fascicolelor tendinoase care la o contractur brusc cedeaz ducnd la ruperea tendonului. De aceea, ea apare de obicei la persoanele active de peste 40 de ani, foti sportivi, halterofili, sprinteri, prin uzura aprut la aceleai micari repetate, sau la persoanele n vrst far activitate fizic, n urma unei contracturi brute.

C
Fig. 2 Aspecte intraoperatorii A. ruptur de tendon rotulian; B. reinseria tendonului rotulian; C. aspect final

Fig.3 Examen IRM fractur de platou tibial

532

Cazuri clinice

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

De aceea, ea apare de obicei la persoanele active de peste 40 de ani, foti sportivi, halterofili, sprinteri, prin uzura aprut la aceleai micri repetate, sau la persoanele n vrst fr activitate fizic, n urma unei contracturi brute. Din cauza faptului c tendonul rotulian este fix, ntre dou pri osoase, el se rupe extrem de rar, de unde i dificultile n diagnostic. Cazul n sine nu este complicat ca tehnic operatorie, dar are multe particulariti de care trebuie s inem seama: - hemartroza care se evacueaz la deschiderea articulaiei, n cazul unei fracturi de platou tibial recente prezint impregnare de grasime, avnd aspect uor sclipitor. - nainte de a sutura tendonul, obligatoriu trebuie inspectat articulaia pentru a decela eventuale leziuni asociate. - reinseria ligamentului se face cu fire separate, prin tunele longitudinale n rotul, pentru a prelua ct mai anatomic forele de traciune. Unii autori recomand reinseria cu fir de sutur oelit, fcnd un surjet n lungul tendonului rotulian, plecnd de la certitudinea c tendonul rotulian este fix i nu particip la elongare [3,5]. - recuperarea muscular se ncepe postoperator la 24 ore. - imobilizarea postoperatorie nu trebuie s fie mai mare de 3 sptmni. n ultimul deceniu, odat cu apariia mijloacelor de diagnostic performante foarte multe traumatisme de genunchi cu radiografii clasice normale au fost diagnosticate cu fracturi de platouri tibiale. Studiile clinice, n special cele franceze arat c incidena fracturilor de platouri tibiale este n jur de 1,4% din fracturile scheletului. n clinica de ortopedie a Spitalului Clinic de Urgen Sf. Apostol Andrei Galai, n ultimii 7 ani (2003 2009) au fost internai 17060 pacienti, din care, 12178 cu diverse fracturi, iar 325 dintre acetia au prezentat fracturi de treime superioar de tibie (2,81%). Din statistica anual se observ o cretere cu peste 33% a cazurilor de fracturi de platou tibial n anul 2009. Dou ar fi cauzele: un numr mai mare de accidente soldate cu fracturi de platou tibial care au primit indicaie operatorie; investigarea imagistic (IRM) la persoanele care clinic au o posibil fractur de platou tibial (lund n calcul mecanismul de producere) i la care radiografiile clasice efectuate sunt negative, n 2009 din totalul de traumatisme directe, cu imagini radiografice standard normale, dar cu dureri i impoten funcional relativ la mobilizare sau ncrcare direct i hemartroz, 20% au imagini IRM de fractur de platou tibial [2]. Dou din zece traumatisme de genunchi cu imagini radiologice normale, au putut fi confirmate ca fracturi de platou tibial prin IRM i au putut fi tratate corect cu evitarea complicaiilor tardive: edemul osos cu decolare cartilaj hialin i necroz ce poate duce la erodarea cartilajului n prima instan i la gonartroz timpurie. CONCLUZII Ruptura tendonului rotulian este extrem de rar, cteodat neobservat. Pentru a putea evita un eec de diagnostic al cazului, inspecia i palparea genunchiului este obligatorie. Deoarece nu toate cazurile cu suspiciuni de ruptur de tendon rotulian sau cvadricipital pot beneficia de un examen IRM, recomandm o ecografie de genunchi care n proporie de 90% poate decela o leziune.

533

Cazuri clinice

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

Orice traumatism la nivelul genunchiului soldat cu impoten funcional i dureri la ncrcare, cu radiografii standard normale i cu revrsat articular hemoragic cu aspect strlucitor, cu stelue de grsime, impune o conduit terapeutic preventiv de fractur de platou tibial, chiar dac aceasta nu a putut fi confirmat imagistic.
1. 2. 3. 4. 5. BIBLIOGRAFIE Dejour H, Chambat P, Caton J, Melere G. Les fractures des plateaux tibieau avec lesion ligamentaire, Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 1981; 67(6): 593-598. Trojani CH, Lemaire M, Jacquot N, De Peretti F, Boileau P. Lsions mnisco-ligamentaires associes. In Fontaine C, Vannineuse A. eds. Fractures du genou, Paris, France, SpringerVerlag, 2005; p. 369-378. Niculescu Gh., Ifrim M, Diaconescu S. Chirurgia traumatismelor osteoarticulare, Bucureti, Ed. Militara, 1989; p. 175-180. Proca E. Tratat de patologie chirurgical, volum III, Bucuresti, Ed. Medical, 1988; p. 726-728. Antonescu MD. Patologia aparatului locomotor, Bucuresti, vol. II, Ed. Medicala, 2008, p. 613-615.

534