Curs II

30.10.2013
TMK

Cauze care tin de limitarea mobilitatii de muschi

Atrofia musculara de imobilizare adica intervatie pastrata,
pentru a face la diferenta fata de atrofia de denervare,la care
inervatia este intrerupta,printr-o leziune de tip central,dar mai
ales prin una de tip periferic, adica este la nivelul fibrelor nervului,
sau la nivelul placii motorii,spre deosebire de atrofia de denervare
care reprezinnta o suferinta de cale neurologica.Se refera la
atrofiile care nu pot lucra,datorita unor mobilizari cauzate,de o
afectiune osteoarticulara, de ex o fractura,care mentine
articulatia si segmentul intr-o contentie.Muschiul care nu
functioneaza ,nu se contracta, pierde cca 3% din volumul si forta
sa de contractie zilnic.Muschiul atrofic, ajunge sa piarda cca 50
pana la 60 % din greutatea sa,prin scaderea diametrului si nu a
numarului de fibre musculare.Acest lucru este datorat unor
modificari biochimice, respectiv datorita scaderii activitatii,scade
si consumul de oxigen,scade rata reactiilor metabolice, si evident
scad sintezele, sau scade sinteza acizilor nucleici.(scade adnul)Practic volumul fibrei scade.Cauzele atrofiei musculare sunt in
general doua :
1) Pe de o parte este vorba de reflexele inhibitorii,reflexe care
inhiba activitatea muschiului si care pleaca de la articulatia
bolnava.De ex daca este vorba de o durere articulara.Deci
durerea declanseaza aceste reflexe,care se exprima la
nivelul grupelor musculare, scazand activitatea fibrelor adica
contractia, pentru ca astfel prin scaderea activitatii scade si
durerea.
2) Al doilea mecanism prin care se produce atrofia de
mobilizare,il constituie disparitia reflexului miotactic,adica

reflexul de intindere.orice fibra musculara care este intinsa

pasiv, in mod reflex,se opune acestei intinderi printr-o
contractie,care are tendinta sa aduca fibra musculara la
nivelul initial.Acest mecanism se numeste reflex miotactic
sau de intindere.In
In general atrofia de imobilizare care apare mai ales in suferintele
post-traumaatice, sanctionate printr-o imobilizare mai lunga sau
mai scurta,beneficiaza de kinetoterapie,printr-un program corect
ales si care raspunde la kinetoterapie.
Contratura si retractura musculara Tonsul muscular,
reprezinta rezistenta muschiului la miscare pasiva, sau acea stare
de usoara tensiune contractila a oricarui muschi striat aflat in
repaus.muschiul are o oarecare rezistenta la tendinta de al
palpa, chiar si in repaos,iar aceasta rezistenta este mai mare cu
cat muschiul este mai antrenat,dar acest tonus muscular se simte
si fara a fi antrenat muschiul.Contractura,retracutura si
spascititatea sunt stari,care determina cresterea tonsului
muscular.Ca si definitie contractura = este contractia unui
muschiu, sau al unui grup de muschi exagerata care intesitate
si/sau durata.Contracturile sunt de mai multe feluri,in general 3:
1) Contractura antalogica sau de aparare,care are drept scop
blocarea unei articulatii dureroase,asta inseamna ca factorul
patologic pleaca de articulatie ci nu de la muschi,deci de la
art porneste un reflex nociceptiv(adica un reflex la un stimul
dureros),care pe cai nervoase senzitive primeste informatia
de la articulatia dureroasa,si pe cai nervoase motorii
determina cresterea raspunsului motor,prin activarea motoneuronului ALPHA(alfa), din coarnele anterioare ale maduvei
de la care pleaca comanda care va declansa contractia
muschilor peri-articulari.Prin aceasta contractie in mod
reflex,articulatia se va bloca si durerea scade.Deci contractia
antalogica este secundara, unei cauze patologice de
vecinatate.actul reflex este un circuit prin care o informatie

reverbereaza si se inchide, astfel incat pornind de la un

stimul de la periferie sa creeze un efect care se inchide.
2) Contractura Algica tot un reflex nociceptiv, dar in acest
caz, contractura este auto-intretinuta printr-un feedback
pozitiv, care accentueaza in permanenta contracutra,
doarece pc de plecare este chiar muschiul, apare
fenomentul care se numeste Vulpian,acest fenomen se
refera la stimularea senzitiva intensa,a unui muschi izolat
care determina contractura lenta si dureroasa.Deci practic
fenomenul patologic este chiar in muschi, informatia pleaca
chiar din muschi, merge pe caile senzitive, dar se inchide la
acelasi nivel, in aceleasi grupe musculare.Consecinta inca o
constituie contractia lenta si dureroasa.Sigur ca la acest
efect participa inclusiv un factor central,care mentine
excitabilitatea la nivelul leziunii.Cel mai frecvent stimulul
nociceptiv la nivelul muschiului, este ischemia.dintr-o cauza
oarecare aportul de sange este scazut, cronic,sau poate fi
vorba de o leziune directa pe fibra.
3) Contractura analgica deci fara durere, si aici avem 3
posibilitati:
a) contractura miostatica in care discutam despre un
segment,imobilizat pe scurtare maxima.De ex. la nivelul
cotului, in loc sa fie imobiliat la 90 de grade, este imobiliat
la un unghi ascutit.Sigur ca daca, aceasta imobilizare
este intrerupta ,intr-un inverval optim, contractur este
reversibila.Daca imobilizarea nu se intrerupe in cateva
saptamani, contractura devine ireversibila.
b) contractura miotatica este suportul spascititatii
c) contractura congenitala de exemplu cum se intampla
intr-un grup de suferinte artro-gripoza(suferinte
congenitale,deci care se mostenesc,transmise genetic).
Retractura - reprezinta o contractura pe cale de organizare,si
care devine ireversibila.Atlfel spus este o contractura prost
gestionata.In cazul retracturii, in curs de organizare,scad numarul

de scartofere(este afectat nr de fibre musculare) si se dezvolta

testut conjuctiv fara elasticitate.Deci spre deosbire de atrofia de
mobilizare la care am zis ca scade volumul respectiv diamentrul,la
care numarul de fibre ramane constant, in retracutra structura
fibrei se modifica dramatic,atat structural cat si functional astfel
incat structura musculara respectiva isi pierde elasticitatea si
capacitatea de functionare.Evident ca retracutirle beneficiaza de
programul kinetic, doar in prima faza,atunci cand sunt in curs de
organizare.Rectracturile vechi, nu beneficiaza de
kinetoterapie,pentru ca datorita pierderii elasticitatii, exista riscul
rupturii muschiului,si atunci este nevoie de o interventie
chirurgicala si apoi de un program kinetic adecvat.
Distrofia musculara Este o conditie patologica rara, un grup
de boli care se numesc Distrofii musculare progresive.Ele sunt
boli degenerative ale musculaturii striate sunt conditionate
genetic,deci se transmit in generatii, au o evolutie lent progresiva
si din pacate, etiologia(cauzalitatea) este incomplet
elucidata.Exista forme de boala atrofice(se topesc fibrele
musculare) si paradoxal forme de boala hipertrofice.Anumite
grupe musculare par sa se mareasca,dar este vb de fibre
musculare de proasta calitate, a caror capacitate scade progresiv
fie atrofice fie hipertrofice, astfel ca se ajunge in final la
insuficiente musculare uneori foarte grave.Desigur ca programul
kinetic, trebuie sa fie inceput precoce,in orice caz, inainte de
instalarea atrofiei, si ceea ce este estential, este dozarea
efortului.Programul trebuie sa se realizeze intotdeauna pana la
limita capactitatii reale de efort ale subiectului, adica pana la
limita capacitatii metabolice musculare de etapa.este vorba
despre faptul ca datorita unuie defect genetic fibrele musculare
striate, din tot aparatul locomotr au o capacitate scazuta,exista si
suferinte din copilarie, dar majoritatea nu se vad de atunci, de la
pubertate-adolescenta pe masura ce ap locomotor se dez,
subiectul observa ca anumite grupe musculare nu au aceasi
capacitate.Forta pe care o dezvolta in anumite gr musculare

devine din ce in ce mai slaba,activitatile le face cu greutate, iar

anumite grupe musculare se topesc in general(cele hipertrofice
sunt mai rare).Diagnosticul se face pe baza de biopsie
musculara.In structura fibrei colectate,e incalcarea enzimatiica si
in organite celuare este mult mai slaba, si ceea ce domina cel mai
mult sunt enzimele mitocondriilor, lucru pe care el nu l-a
remarcat.Suferintele nu sunt foarte frecvente.
Oboseala musculara Este consecinta unei contractii
excesive, fie ca intensitate fie care durata.Cauza care determina
oboseala musculara este scaderea atp-ului de rezerva(principalul
depozit energetic al fibre musculare,prin descompenerea careia
se obtine contractia necesara) si ceea ce este important poate fi
determinant al oboselei musculare poate fi si circulatia, in
conditiile in care fie ambele sunt afectate apare oboseala
musculara catre trebuie inteleasa ca inversul rezistente
musculare.
Complexul nervi muschi :
Spascititatea poate fi definita, ca o rezistenta excesiva a
muschiului, la intinderea pasiva,cauza acestei conditii patologice
este o hiperactivare a reflexului tonic de intindere.Se produc
descarcari excesive ale moto-neuronilor la manevra de
intindere.De obicei, spascitatea apare la intinderea rapida.Cauza
neurologica care determina acest fenomen este localizata la nivel
central(adica la nivel de comanda).Spascitiitatea este expresia,
afectarii caii motorii principale si anume fascicolul piramidal,care
coboara de la nivelul scoartei cerebrale motorii, coboara prin
structurile trunchiului cerebral si ajunge la nivelul ultimului etaj,
adica la nivelul bulbului.Acest fascicol care a plecat de la zona
corticala motorie se incruciseaza la nivelul olivelor bulbare,astfel
comanda emisferei drepte se va da partii stangi a corpului.La
nivelul membrului superior sunt afectati flexorii, adductorii,
rotatorii interni si pronatorii!Contul este in flectie, in pronatie,
policele addus si pumnul este in flectie palmara.La membrul

inferior,spascititatea se axeaza pe extensori si pe muschii

inversori.Postura este tipica, clasica, cu membrul sup in flexie si
cel inferior in extensie.Spascititatea afecteaza diferit anumit
grupe musculare.Sindrom motor de neuron central
caracteriat de 5 fenomene:
1) scaderea dexteritatii
2) scaderea fortei musculare
3) accentuarea reflexelor osteo-tendinoase
4) creste rezistenta la intinderea muschiului
5) hiperactivarea reflexelor de flexie
Spascititatea este elastica, si prezinta efectul de lama de
briceag.Aspecte clinice : se modifica calitatea miscarii
voluntare.Este incetinita, initierea miscarii.Scade performanta,
scade chiar si forta de contractie.Caracteristica fundamentala : ea
afecteaza musculatura voluntara, a membrelor si mai putin
musculatura posturala(a trunchiului,care mentine
pozitia).Spascititatea apare la intinderea rapida, si la cea lenta
cedeaza.
Rigiditate este datorata afectarii, de tip extra-piramidal.Deci
nu intereseaza fascicolul piramdial, ci alte fascicole care
controleaza alte tipuri de micari.Afecteaza mai ales musculatura
proximala.Exemplu este boala Parkinson.In rigiditatea este
afectata mai ales, musculatura proximala si musculatura
posturala.(musculatura paravertebrala).Rigiditatea se
caracterizeaza prin fenomenul de roata dintata(muschii tin, eu
ma opun acestei contracturi si incerc sa o inving, la un moment
dat muschiul scapa, si se opreste din nou,dar el nu revine, este
plastica).
Hipotoniile musculare Apar datorita deprimarii(inhibarii)
arcului reflex miotactic.
Atrofiile de denervare Cauza : intreuperea influxlui nervos,
intr-un anumit teritoriu muscular, de ex dintr-o cauza traumatica,

sau ischemica, functionatileatea unui traiect nervos, este

intrerupta.Din fluxul nervos, are si efect trofic,asta inseamna ca
inpulsul nervos aduce si o informatie nutritiva, asta inseamna ca
lipsa acestui stimul in tot ceea ce inseamna teritoriu de la nivelul
leiunii in jos, determina in timp degradarea structurala a
muschiului.grupele musculare scad ca volum, dar din pacaate
scad si nr elementelor contractile si atunci se produce un element
de fibroza, si se incarca gras muschii.Obiectivul programelor de
kintoterapie, il costituie functia functionala si mai ales structurala
a muschiului, pana la re-intervare.Datorita acestui aspect este
nevoie de introducerea unui program kinetic foarte
precoce.Orice trunchi nervos, se imparte in fibre din ce in ce mai
mici, si aceste fibre se distribuie grupelor musculare care tin
functional de acel nerv, acea impartire se fac pana la nivel de
axoni foarte fini, si in final terminaiile lor ajung sub formma unui
buton, sa se ataseze la niveluol fibrei musculare striate, formand
placa neuro-motorie.Acest impuls aduce cu sine si o inf trofica, si
aceasta contractie o ajuta sa se si hraneasca, daca fibra nu se
contracta ea nici nu se va hrani corespunator.
Nervul cauze care tin de nerv si care tin de limitarea
mobilitatii.
Sunt asa numitele
Sindroame hipokinetice - cauzate de regula de suferinte
nerurologice,centrale sau perifice.
Sindroame Hiperkinetice in aceasta cat. intra convulsiile,
tremuraturile, fasciculatiile musculare(nu se contracta tot
muschiul ci doar unele fibrele), cramele,ticurile s.a.m.d.
Sindroamele Diskinetice este vorba de sindroame in care
discutam despre alterarea mecanismelor de reglare a mobilitatii.
Tulburarile de coordonare a miscarilor voluntare ele se trateaza
prin programe de kt specifice,includem trei cateogrii:

1) Apraxia este o tulburare la nivelul organizarii

schemelor motorii(subiectul stie, si ar putea face, o anumita
miscare dar nu o poate face la solicitare,o poate face
spontan).Exista apraxi globale si apraxii localizate(de mimica, la
nivelul fetei) sau apraxii specifice(mersul,imbracatul)
2)Ataxia este o tulburare motorie, de controlare a directie,
intentiei,preciziei, vitezei, limitelor miscarii voluntare.Adica
miscarea este inadecvata scopului propus.Apar in suferinte ale
sistemului nervos central.
3)Discoordonarea este un sindrom polimorf, discutam
despre leziuni la mai multe nivele, respectiv leziuni ale sistemului
senzitiv, ale sistemului motor, ale sisstemului de reglare,toate
acestea conducand la un polimorfism cronic(un aspect
polimorf).Discoordonarea determina tulburari de echilibru,
incoordonare in miscari, dissinergii,tremraturii si diverse forme de
apraxie.

Cresterea Mobilitatii Articulare

Redori redorile articulare pot fi recuperate, prin mai multe
modalitati, exista
1) Redori care necesita intinderea tesutului retracturat
de la inceput trebuie sa stim ca fiecare tesut, are propiul
sau grad de elasticitate.Defapt discutam despre propiul grad
de rezistenta la intindere.Aceasta caracterisitaca se
regaseste in notiunea de complianta.Complianta reprezinta
propietatea unei structuri, de a se lasa mai usor sau mai
putin usor, destinsa prin intindere.De Ex complianta
muschiului este mult mai mare decat complianta
tendonului.Observatie: Muschiul retracutrat isi scade foarte
mult complianta.Cateva tehnici folosite:

- Intinderea prin posturi colective aceste posturi

pot fi libere(deci subiectul se mentine singur), libere
ajutate,sau pot fi fixate(pt ca subiectul nu le poate
mentine singur).Cel mai bine se lucreaza, pozitiile
sau posturile seriate fixe pe orteze,sunt foarte utile
aceste masuri.Obiectivul acestor intinderi, prin pozitii
seriate fixe, pt ca nu permite revenirea la pozitiile
scurtate.Indicatia cea mai importanta o constituie
profilaxia retracturilor,dupa traumatisme sau dupa
intervenit traumo-chirurgicale.De ex: se folosesc 2
aparate in pozitiile maxime, de flexie si de extensie
maxima,si aceste pozitii se schimba la 4-6 ore.
- intinderea prin mobilizare pasiva cea mai
valoroasa, este intinderea asistata.Subiectul este
supus acestei manevre din exterior.
- tehnica pasivo-activa manevra se face pana la
limita durerii si inca cateva grave.Atunci cand se
ajunge la acest nivel, trebuie mentiunt cat poate
pacientul, de ordinul secundelor pana la ordinul
minutelor.Subiectul trebuie sa atinga si sa mentina
cel putin odata pe sesiune.Nu este bine, ca pacientul
sa fie dopat cu anti-inflamatorii sau antianalgezice.
- artificii de tehnica pentru umar, un artificiu care
ne ajuta este, telescoparea,este bine ca suprafetele
sa fie comprimate intre ele.Pentru pumn, degete si
chiar articulatii membrul inferior, artificiul este
traciunea in ax.Daca este tractionat in ax sefmentul ,
scade durerea si prin aceasta intindere este
favorizata urmatoarea miscarea.Tot ca artificiul de
tehnica, poate fi considerata aplicarea de caldura pe
articulatia care trebuie mobilizata, asigura o crestere,
a coeficientului de elasticitatea a structurilor deci
miscarea este foarte mult usurata, aplicatie se face

inainte de intindere, sau poate chiar aplicarea sub

caldura.(sub parafina)
Observatii : in toate conditiile, intinderea trebuie sa fie lenta, ci
nu brusca, pt ca intinderile brusti risca sa faca dezinsertii sau
rupturi si pot declansa reactii de aparare din partea
muschilor.Numar sedintelor, sesiunilor trebuie sa fie de mai multe
ori pe zi si in orice caz, nu se admit pauze mai mari de 24 de
ore.Din aceasta metodica au derivat si alte tehnici, care utilizeaza
alte metode:
Scripeto-Terapia un sistem de scripeti cu o coarda, pe o partea
a corzii se aplica greutati, si in cealalta parte un segmen,
greutatea fiind adaptata la nivelul de intindere al articulatiei.
Cea mai buna tehnica fiind Intinderea prin mobilizari active
si atunci cand este cazul, active asistate.De ex: se foloseste
aceasta tehnica,declansand contractia musculaturii antagoniste,
directiei de retractura.De Ex: are o retractura pe extensie,
antrenez intai flexia, si apoi ii dau drumul la extensie.Avantajul
este acela ca pacientul,controleaza voluntar forta,directia ,viteza
si intesitatea intinderii.Toti acesti parametrii sunt controlati pana
la durere, deci nu se forteaza niciodata dincolo de limita
durerii.Aceste programe pot fi utile pana si in mediul acvatic, in
hidro-terapie,scripeto-terapie(dar miscarea este activa) si inclusiv
in programe de terapie ocupationala.
Observatii Practice:
1)Tesuturile inflamate nu se supun tehnicilor de
intindere,aceste manevre se aplica doar dupa scaderea
inflamatiei,in acest context mare antentie la inflamatia
articulara.Pe de o parte inflamatia articulara, inseamna
durere, deci prin activare poate declansa reflex
contractura,ceea ce inseamna ca intinderea nu isi are
rostul.Exista riscul ruperii pentru ca inflamatia scade
rezistenta structurilor.

2)MARE ATENTIE la persoanele la care sunt implicat in

acest program dupa imobilizari prelungite, pentru ca dupa
imobilizari exista riscul de osteoporoa, deci riscul de
fracturi parcelate.Exista riscul de modificari biochimice in
tesuturile moi, cu scaderea rezistentei acestora, si riscul
de rupere.Si mare atentie, la edemul de imobilizare, care
produce aderente intre planurile de alunecare si astfel
apare riscul de rupere.