UNIVERSITATEA ALEXANDRU IOAN CUZA IAI FACULTATEA DE FIZIC Master: Metode fizice aplicate n kinetoterapie i recuperare medical

LOMBOSACRALGIA
Noiuni teoretice i practice de kinetologie

Profesor ndrumtor: Lect. Dr. Laura Ailoaie

Realizator: Olariu Alexandru E-mail: alexolariu@yahoo.com Telefon: 0745.471.654

Definire Prin definiie, lombosacralgia este un simptom dureros localizat pentru care nu se poate stabili ntotdeauna o relaie direct ntre importana pe care o acord bolnavul acestei suferine i modificrile anatomo-patologice ale coloanei vertebrale. Manifestrile somatice depind de etiopatogenia bolii, ct i de interpretarea psihologic a mesajului nociceptiv. Participarea deloc neglijabil a acestor componente psiho-somatice explic ameliorrile spectaculoase realizate prin mijloace care la prima vedere nu au nimic n comun cu presupusul substrat etiopatogenic al durerii. Durerea lombosacrat localizat sau asociat cu un sindrom radicular constituie peste 50% din cazurile care se prezint n serviciile de medicin fizic. Aceeai suferin reprezint n toate rile o incapacitate temporar de munc i are costuri sociale foarte mari. Discopatia lombar se caracterizeaz prin durere de spate localizat n regiunea lombar ntr-un anumit moment al vieii lor. Studiile actuale subliniaz faptul c discopatia vertebral apare la persoane din ce n ce mai tinere. Spondiloza dorso-lombar (dorsolombartroza), reprezint localizarea procesului degenerativ sau a unei anomalii de dezvoltare la nivelul coloanei dorsale i lombare, att n sectorul discosomatic ct i interapofizar; pot exista i la acest nivel manifestri de osteofitoz difuz. Este localizat frecvent la nivelul articulaiilor diartrodiale, mobile care prezint cartilajul articular ca element important al articulaiei cu evoluie spre impotena funcional articular n final. Spondiloza dorso-lombar face parte din reumatismul cronic degenerativ, bolnavii afectai de aceast boal nu se mai vindec, doar se ncearc o stabilizare a strii lor de sntate. Artroza interapofizar dorso-lombar poate avea un rsunet clinic important datorit vecintii unui element anatomic important, rdcina nervoas, de aici frecvena nevralgiilor determinate de artroza interapofizar. Prezena unor simptome suprtoare la un bolnav cu spondiloz poate ine de o alt leziune concomitent sau de aa zisa decompensare vertebral: insuficiena musculaturii dorso-lombare la care se poate aduga un grad mai mare sau mai mic de osteoporoz. Cauzele durerii lombare se datoreaz n general: - atitudinilor posturale incorecte adoptate timp prelungit; - micri ale corpului i exerciii efectuate ntr-un mod incorect; - tensiunea muscular excesiv derivat din stresul fizic i psihologic; - scderea tonusului muscular (abdominal, lombar i dorsal) datorate sedentarismului; - greutate corporal crescut (obezitatea fiind vzut azi ca maladia secolului nostru, afectnd un numr din ce n ce mai mare de persoane). Afectarea discului intervertebral este denumit de unii autori hernie de disc, iar de alii discopatie. Ultimul termen, cu nteles mai larg, pare mai apropiat de realitatea anatomo-clinic, deoarece discul nu sufer doar prin herniere, existnd o ntreag patologie discal, diferit de hernia de disc, care determin suferine ale coloanei lombare. Pe de alt parte, coloana lombar trebuie privit ca un tot unitar, care cuprinde pe lng segmentul vertebro-discal i esuturile moi adiacente (muchi, ligamente, fascii), care se pot constitui adesea n sediul unei suferine. Probabil din acest motiv, ultimele monografii vorbesc despre ceea ce autorii anglo-saxoni denumesc "low back pain".

Aceast denumire desemneaz durerea lombar inferioar de cauz mecanic, generat de suferina att a esuturilor moi lombare, ct i a structurilor vertebrale (disc, ligamente intracanaliculare, articulaii vertebrale posterioare, pediculi vertebrali) afectate printr-un proces degenerativ. Sub raport clinic, includem: durerea lombosacrat izolat, durerea lombosacrat cu algii referite pe membrul inferior, ct i durerea lombosacrat cu algie iradiat, radicular. La subiecii tineri artroza dorso-lombar survine pe o cifoz consecutiv epifizitei vertebrale (boala Scheuermann), la femeia dupa menopauz complic cifoza cu hiperlordoza lombar (sindrom trofostatic), iar la vrstnici se ntlnete cifoza senil, prin osteoporoza difuz a coloanei. Importana acestora este c cel putin o data n via fiecare dintre noi simim un disconfort dorsal. La adult, durerile de spate sunt una dintre principalele probleme ale acestei vrstei, i pot deveni o surs de neplceri continue pentru muli dintre acetia. Tratamentul herniilor de disc lombare trebuie s fie complex dar totui unitar din punct de vedere al concepiei, n ciuda preferinei de a opta pentru unul dintre mijloacele care ne stau la ndemn, n raport cu diferitele specialiti care au nceput s aib pretenii de independen. Dei nu toat lumea este de acord, tratamentul fizical-kinetic este cel mai judicios tratament al lombosacralgiilor atunci cnd acestea nu sunt contraindicate i nu se afl ntr-un stadiu ce impune tratamentul neuro-chirurgical. n aceast categorie intr urmtoarele lombosacralgii: - Discopatiile vertebrale - Sindrom lombosciatic - Hernia de disc lombar/Hernia de disc lombar operat - Pelvispondilitei reumatismale Corectitudinea conduitei terapeutice depinde, n primul rnd, de corectitudinea indicaiei, iar aceasta se va pune n raport cu vrsta bolnavului, profesiunea acestuia, etiologia afeciunii, activitile sportive pe care le practic, momentul de la producerea accidentului, precum i cu tipul i gravitatea manifestrilor clinice. innd cont de aceste indicaii terapeutice i de particularitile fiecrui caz n parte se poate adopta un tratament conservator sau unul chirurgical. Scopul acestui tratament fiind de a menine funcia trunchiului, a membrului inferior afectat i independena individului. Evoluia i prognosticul sunt benigne; cu toate acestea simptomele necesit msuri terapeutice care s contribuie la ameliorarea strii bolnavului i la prentmpinarea complexrii lui sub raport psihic. Evoluia spondilozei dorso-lombare este lent, leziunile degenerative ale coloanei vertebrale accentundu-se cu vrsta. Prognosticul e n general favorabil. Una din complicaiile spondilozei dorso-lombare o constituie i sindroamele de compresiune medular, care se traduc la nivelul membrului inferior printr-o diminuare a sensibilitii profunde iar la nivelul membrului superior printr-un tablou amiotrofic sau senzitivo-motor. Evoluia depinde de: -combaterea factorilor de risc; - controlul posturii ortostatice; - evitarea eforturilor fizice; - condiii meteorologice nefavorabile;

- diagnosticul i tratamentul corect n puseurile de acutizare; - terapia de ntreinere condroprotectoare n perioadele de acalmie; - profilaxia secundar a recidivelor; - supraveghere medical periodic cu respectarea indicaiilor terapeutice conservatoare sau chirurgicale. Probleme apar numai n formele cu deficit neuromotor accentuat i incapacitate temporar de munc crescut i variaz de la caz la caz. O nelegere clar a anatomiei coloanei, o prezentare pertinent a anamnezei i examinrii, studii de laborator relevante, decelarea cauzelor durerii dorsolombare i abordarea terapeutic pentru a mbunti ngrijirea pacientului. Metodele de recuperare sunt prin kinetoterapie i masaj, care pornesc de la consideraia c stabilitatea coloanei vertebrale nu se datoreaz nici conformaiei extremitilor articulare osoase, nici formaiunilor capsulo-ligamentare, care reprezint elemente pasive insuficiente de susinere, ci grupelor musculare periarticulare. Pe de alta parte, s-a constatat c mobilizarea precoce este superioar ca rezultate, imobilizrii prelungite care se soldeaz cu atrofii musculare.

Herniile de disc lombare Afectarea discului intervertebral este denumit de unii autori hernie de disc, iar de alii discopatie. Ultimul termen, cu nteles mai larg, pare mai apropiat de realitatea anatomo-clinic, deoarece discul nu sufer doar prin herniere, existnd o ntreag patologie discal, diferit de hernia de disc, care determin suferine ale coloanei lombare. Pe de alt parte, coloana lombar trebuie privit ca un tot unitar, care cuprinde pe lng segmentul vertebro-discal i esuturile moi adiacente (muchi, ligamente, fascii), care se pot constitui adesea n sediul unei suferine.

Probabil din acest motiv, ultimele monografii vorbesc despre ceea ce autorii anglo-saxoni denumesc "low back pain". Suferinele coloanei lombare sunt reprezentate de un grup de afeciuni cu caracteristici clinice care i-au permis lui De Seze cu mai muli ani n urm s alctuiasc o clasificare pe faze i stadii a aa-numitei hernii de disc lombare, clasificare care este i astzi de un mare interes practic i pe care o voi prezenta n continuare.

Faza I Este faza de instabilitate discal cu usoar laxitate a nucleului pulpos n inelul fibros, determinnd dureri lombare cronice intermitente, de tip postural. De cele mai multe ori, la ncetarea efortului i la repaus, aceste dureri dispar, pentru a reapare n condiii variate de solicitare a segmentului lombar. Faza a II-a Este faza de leziune a discului, cu ruperea inelului fibros i cu protruzia postero-central a nucleului pulpos, determinnd un lumbago acut sau supraacut de tip discogen, a crui manifestare clinic se prezint astfel: Subiectiv: debut brusc; dureri lombosacrate uni- sau bilaterale; durerile au caracter mecanic; durerea nu coboar pe membrele inferioare, sau dac o face, nu trece de genunchi. Obiectiv: deformare lombar cu diminuarea lordozei lombare fiziologice; adesea far scolioz; limitarea dureroas a flexiei trunchiului (indice Schber mic);

semnul Lassegue pozitiv bilateral. Faza a III-a Se mai numete i faza radicular i apare prin protruzia postero-lateral a discului herniat, care va intercepta n calea sa o rdcin nervoas. Din acest motiv simptomatologia va apare unilateral. Aceast faz are trei stadii: Stadiul 1 - iritativ Discul herniat ajunge la rdcin, fr a o comprima sau leza n vreun fel, pe care doar o atinge. De aceea n acest stadiu bolnavii acuz durere pe traiectul rdcinii, dar fr s apar semne neurologice. Subiectiv durere lombo-sacrat unilateral; iradiere n membrul inferior de-a lungul unui dermatom (L5, S1, L4, L3, L2); caracter mecanic al durerii, care de obicei este calmat de repaus. Obiectiv sindrom vertebral static cu: - scolioz lombar; - diminuarea lordozei lombare; - contractur muscular paralombar. sindrom vertebral dinamic cu: - indice degete-sol nalt; - indice Schber mic; - semnul Lassgue pozitiv de partea afectat. Stadiul 2 - compresiv Materialul herniat ajunge la rdcina nervoas, pe care o comprim. Acum se adaug la simptomatologie paresteziile pe traiectul durerii. La examenul obiectiv vor aprea hipoesteziile pe traiectul unei rdcini, diminurile sau dispariiile unor reflexe osteotendinoase: reflexul rotulian n afectarea rdcinii L4 i reflexul achilian n afectarea rdcinii S1. Stadiul 3 - de ntrerupere n acest stadiu se manifest, pe lng semnele i simptomele prezente n stadiul 1 i 2, i semnele rezultate din secionarea unor axoni din rdcina, sau a ntregii rdcini prin conflictul cu discul herniat. Pareza, respectiv paralizia care se instaleaz, se obiectiveaz prin prezena deficitului motor n neuromiotomul respectiv. Se va constata astfel c bolnavul nu poate sta pe vrfuri n paralizia rdcinii S1, sau c nu poate sta pe calcie n paralizia rdcinii L5. Faza a IV-a Este faza modificrilor de tip degenerativ, cu apariia discartrozei i a artrozei interapofizare, dup vrsta de 40 de ani. Odat cu vrsta, nucleul pulpos se deshidrateaz i devine friabil. n acelai timp, inelul fibros sufer i el modificri importante n urma repetatelor solicitri mecanice la care a fost supus. Acestei faze i se potrivete termenul generic de discopatie lombar. n aceast faz se vor putea ntlni urmtoarele aspecte clinice: fr acuze subiective; 60-70% din subieci sunt purttori ai unei discopatii lombare de faz IV asimptomatice; sciatica prin prinderea rdcinii n procesul degenerativ de la nivelul foramenului. Este asa-numita "sciatic a vrstnicului", cu semnul Lassgue negativ; lumbago acut dup 40 de ani, lumbago de tip musculo-ligamentar, cu pseudo-sciatic (durere difuz n membrul inferior, fr caracter dermatomal). Simptomatologia apare de

obicei brusc, dup un efort fizic cu ridicare de greuti, fiind nsoit de limitarea mobilitii coloanei lombare n special pe nclinaiile laterale, care sunt intens dureroase; lombalgie cronic, cu noduli de miogeloz i puncte trigger paralombare i parasacrate, a cror activare are un net caracter psihoemoional i meteorotrop; stenoza de canal vertebral, mult mai puin diagnosticat, se poate manifesta polimorf, de la simpla lombalgie cu scialalgie pn la sindromul de coad de cal.

Tratamentul prin masaj Masajul este o metod terapeutic care face parte din ramura medicinei balneofizioterapie i const dintr-o serie de manevre (manipulri) executate pe suprafaa organismului ntr-o anumit ordine n funcie de regiunea pe care o avem de masat, de afeciunea pe care o are bolnavul i de starea general a acestuia. Efectele fiziologice ale masajului Efectele masajului sunt mprite n dou grupe i anume : -aciuni locale -aciuni generale Aciunile locale sunt: -aciunea sedativ asupra durerilor de tip nevralgic, musculare sau articulare; -aciune hiperemiant local, odat cu aceasta apare i o nclzire a tegumentului; -aciunea de nlturare a lichidelor interstiiale de staz cu accelerarea proceselor de resorbie n regiunea masat; Aciunile generale sunt: -stimularea funciei aparatului circulator i respirator; -creterea metabolismului bazal; -alte efecte favorabile asupra sarii generale a bolnavului sunt: mbuntirea somnului, ndeprtarea oboselii musculare. Toate aceste efecte se explic prin actiunea exercitat de masaj asupra pielii. n piele exist numeroase terminaii nervoase (exteroceptori), punct de plexare a unor serii de reflexe. La acestea trebuie adugate i efectele excitante pe care le exercit masajul asupra terminaiilor nervoase din muchi, ligamente i tendoane. Tehnica masajului n hernia de disc lombar (regiunea lombo-sacro-fesier) Bolnavul este aezat n poziie ventral unde i se aeaz o pern sub abdomen, datorit lordozei fiziologice existente n aceast regiune. Masajul ncepe cu netezire n urmtoarele direcii: -cu palmele ntregi pornind de la marginea inferioar a feselor ajungnd pe paravertebrali pn la T12; -cu palmele ntregi pornind de la regiunea lombar pe muchii fesieri; -netezirea romb specific zonei lombare se face pe patratul lombar, pornind mn peste mn de la coccis, anul superior muchilor fesieri pn la creasta iliac, dup care mulm coastele false ajungnd cu varful degetelor la T12, dup care ntoarcem la 180 de grade minile mulnd coastele false de pe cealalt parte, ajungem la creasta iliac, antul superior al muchilor fesieri pn la coccis.

Frmntarea cu o mn i cu dou mini are urmatoarele direcii: -pornind de la partea inferioar a feselor pn la partea inferior a regiunii dorsale. Geluirea se ncepe cu dou degete departate de la coccis n sus pe coloana lombar pn la T12. O alt direcie, cu degetele apropiate se pornete de la coccis pe antul superior al muchilor fesieri pn la creasta iliac. Friciunea se face: -cu dou degete departate de la coccis pe coloana lombar, pe muchii paravertebrali lombari pana la T12; -deget peste deget pornind de la coccis, partea superioar a muchilor fesieri pn la creasta iliac. Vibratia are actiune relaxant, se execut pe parile ntinse pe toata regiunea lombar. n herniile de disc se execut un masaj sedativ deci un masaj care nu include tapotamentul. Kinetoterapia Mobilitatea trunchiului este asigurat de coloana vertebral prin care se realizeaz micrile de flexie-extensie, lateralitate stnga-dreapta i rotaie. Sub raportul kineticii ntregului corp, trunchiul joac un rol important dect al propriei capaciti de micare. Mobilitatea controlat a membrelor ar fi posibil fr participarea trunchiului superior la micrile membrului brahial i a trunchiului inferior la micrile membrului pelvian. Pricipalul rol al trunchiului este de a determina posturile de baz ale ntregului corp: decubit, eznd i ortostatism. Trunchiul asigur, aadar, att statica, stabilitatea corpului, ct i dinamica, flexibilitatea lui. Aceste funcii sunt de fapt ndeplinite de coloana i masele musculare ale trunchiului. Stabilitatea intrinsec a coloanei este realizat de vertebre, discuri, ligamente, iar cea extrinsec este dat de musculatur. La stabilitatea total a trunchiului, cea intrinsec contribuie ntr-un procent foarte redus. Mobilitatea este asigurat prin sumarea micrilor n fiecare segment mobil al coloanei. Segmentul mobil al coloanei sau unitatea funcional (complexul a dou vertebre adiacente, discul intervertebral, articulaiile interapofizare i structurile moi conexe) realizeaz micarea la fiecare nivel, n funcie de raportul dintre suprafaa discului i grosimea lui. Cu ct acest raport va fi mai mic, cu att mobilitatea n segmentul respectiv va fi mai mare. Astfel, coloana cervical are un raport de 6, coloana lombar de 13, iar cea dorsal de 22. Astfel, mobilitatea cea mai bun este n coloana cervical, n cea dorsal fiind de 4 ori mai limitat. Discurile intervertebrale suport presiuni foarte mari, n funcie de poziia trunchiului i ncrcarea cu greuti. Studierea celor mai eficiente exerciii pentru tonifierea musculaturii trunchiului a preocupat mereu att pe cercettorii fiziologi, ct i pe practicienii kinetologi. Obiectivele kinetoterapiei sunt diferite n funcie de stadiul suferinei: acut, subacut, cronic sau de remisiune complet. n stadiul acut se aplic metode de relaxare general i de relaxare a musculaturii lombare. n subacut ncepe adevratul program de kinetoterapie, cel mai cunoscut fiind programul Williams. Pe lnga tehnicile de relaxare, acum se vor aplica i tehnici de asuplizare a trunchiului inferior. n stadiul cronic se poate ncepe i tonifierea musculaturii slabe.

n stadiul de remisiune complet, programul de kinetoterapie are n vedere prevenirea recidivelor, urmrind constientizarea poziiei corecte a coloanei lombare i bazinului, ca i nsuirea unor metode de "nzvorre" a coloanei lombare n timpul efortului fizic, n special cu ridicare de greuti.

BIBLIOGRAFIE

1. Sbenghe T. - Kinetologie profilactic terapeutic i de recuperare, Editura Medical, Bucureti, 1987 2. Sbenghe T. Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei, Editura Medical, Bucureti 1999 3. Mrza D. Metode speciale de masaj, Editura Plumb, Bacu, 1998