BPOC diagnostic

Disciplina Pneumoftiziologie II
Departament cardiotoracic

1
 1. definitie
BPOC – bronhopneumopatie cronică
obstructivă

este o boală obișnuită, prevenită și tratabilă

care se caracterizează prin simptome
respiratorii persistente și prin limitarea fluxului
de aer care se datorează anomaliilor căilor
respiratorii și / sau alveolare cauzate de
obicei de expunerea semnificativă la particule
sau gaze nocive.
2
Cauze de BPOC - Fumatul
toate tipurile de fumat:

tigară de foi, trabuc

tigaretă

– factor de risc major (80-90%)

– relaţie doză – efect (PA)
– alţi factori implicaţi (15-20% fac BPOC)
– Pachete /an=nr de pachete/zi X numarul de ani de expunere

pipă

fumatul pasiv
3
 mecanisme care induc BPOC la fumator
1. alterarea clearece-ului mucociliar - prin deshidratarea epiteliului bronșic

retenție de mucus,

hiperplazie celulară

inflamatie

Ken Brake,Cigarette smoke and COPD:the innate immune mechanisms, ERS 2017
4
mecanisme care induc BPOC la
fumator
2. Patern de recunoaștere a receptorilor distrugători - DAMPs ( damage associated
molecular patterns)

5
 mecanisme care induc BPOC la
fumator

3. reglarea expresiei
genelor- cu apariția
unor tulburari de reglaj
la nivelul mRNA si
miRNA la fumatorii cu
BPOC

6
G. Conickx et al., Am J Respir Crit Care Med 2016
 D. Artis and H. Spits, Nature 2015

mecanisme care induc BPOC la

fumator
4. Alterarea mecanismelor imune si apariția inflamației :

afectarea sistemului imunitar innascut

apariția celulelor limfoide cu morfologie similară cu a sistemului imunitar adaptiv

afectarea homeostaziei interstitiale

inflamatie cronică

7
 Inflamatia cronica
BPOC / fumator/nefumator Anthonisen ,2012

8
9
 alte cauze de BPOC
Poluarea casnică - combustibilul utilizat in case, afectează femeile din țările n curs de
dezvoltare

expunere ocupatională - praf, agenti chimici, fum

poluanți externi - efect minor

Factori care tin de gază

varsta și sexul - cresc riscul la femei

status socio-economic

bronsita cronica

astmul si hiperreactivitatea bronsică

infectiile in copilarie

deficitul de alfa 1 antitripsină

10
fiziopatogeneza BPOC
Microparticule şi gaze

Factor gazda

Antioxidanţi Inflamaţia pulmonară

Antiproteaze

Stres oxidativ Proteaze

Mecanism reparator

Leziuni morfopatologice
BPOC

11
mecanisme de obstructie bronsica in
BPOC

Ingustrarea intrinsecă a căilor aeriene

Ocluzie prin secreții bronșice

Bronhoconstricție

Reducerea reculului elastic pulmonar

12
A. Ingustarea căilor aeriene

• datorită edemului inflamator și remanierilor fibroase se modifică arhitectura căilor

aeriene,
• în BPOC îngustarea bronhiolelor, se produce prin infiltrarea mucoasei cu macrofagelor și
limfocitelor T cu o creștere mai mare în CD8 + decât CD4 + T - helper (Th).

• Biopsia bronșică, lavaj bronhoalveolar (BAL) și sputa indusa

– indică o creștere semnificativă a macrofagelor și a neutrofilelor

13
 b. ocluzie prin secreții bronșice

• Apare la nivelul căilor aeriene de calibru mic,

• ”dopurile” de mucus obstruează complet căile aeriene,
• Mucusul în exces este produs de celulele caliciforme (CLARA), secundar
hiperplaziei și metaplaziei induse de factorii declanșatori,
• Mucusul înlocuiește surfactantul de la nivelul bronhiolelor, favorizând
colabarea bronhiolelor în expir – lipsa surfactantului face ca tensiunea
superficiala bronhiolara sa nu mai fie contracarată – bronhiile se colabează în
expir.

14
 c. bronhoconstrictia in BPOC

• Produce îngustarea căilor aerifere prin contracția musculaturii bronșice

• Crește gradul de obstrucție bronșică

15
 d. Scaderea reculului elastic in BPOC

• Apare prin reducerea reculului elastic pulmonar, consecință a distrugerii

pereților alveolari,
• În emfizem – în inspir țesutul pulmonar se destinde și se acumulează o forță
elastică crescută care, în cursul expirației (proces pasiv!!!) ajută la evacuarea
aerului din căile aeriene mici (recul elastic expirator) și astfel se opune
colabării acestora,

16
 d. Scade reculul elastic

• Obstrucția specifică din BPOC creste travaliul respirator in timpul expirului prin
colabarea unui nr. mare de unități respiratorii
• Inspirul la pacientul cu BPOC este oarecum normal deoarece creșterea
rezistenței la flux (R) este contracarată de creșterea travaliului mușchilor
respiratori,
• În alveolele obstruate sau colabate, presiunea crește f. mult și determină ( în
timp) ruperea pereților alveolari – cu apariția emfizemul pulmonar componentă a
BPOC!

• Distrugerea pereților alveolari reduce reculul elastic pulmonar și îngreunează

expirul, iar bronhiolele au tendința sa se colabeze – se accentuează obstrucția!
• Îngustarea unor bronhiole poate să apară și prin efectul compresiv al alveolelor
hiperinflate

17
 emfizem panacinar / emfizem centrolobular

FENOMENUL DE AIR TRAPPING ÎN BPOC - este produs de excesul de

mucus din bronșii care reține aerul în căile aeriene în timpul expirului.
- în inspir căile aeriene sunt deschise și aerul poate pătrunde în alveole,
- În expir
- scade reculul elastic,
- pereții bronșici tind sa se colabeze,

- Este favorizată obstrucția

18
 fenomenul de air-traping in BPOC

Inspir Expir
Insp >950 Exp >856
Airway Emphysema Air-trapping

BPOC

ASTM

Normal

19 Hartley JACI 2016

 consecinte asupra functiei
pulmonare

• Mecanisme implicate: alterarea V/Q, hipoventilație alveolară, scăderea difuziunii gazelor prin
membrana alveolo-capilară,

• Mecanisme compensatorii:
• Crește travaliul mușchilor respiratori, crește contracția mușchilor inspiratori care sub influența
hipoxiei determină o mai bună distensie a alveolelor,

• Crește reculul elastic – energia acumulată prin distensia alveolelor în inspir va fi eliberată în expir,

• Crește travaliul mușchilor expirator – contracția lor crește presiunea alveolară, și favorizează
expirul ( produce în timp ruperea pereților alveolari și scăderea reculului elastic!)

20
 diagnostic
1. Istoric

2. Examen obiectiv

3. Diagnostic functional - spirometrie

4. Invesigatii imagistice

5. Evaluarea la efort

6.Calitatea vieții
21
simptomatologia in BPOC
tuse

dispnee

expectoratie
muco-
purulenta

astenie

scaderea
masei
musculare
22
Clasificarea BPOC -GOLD
2017

23
spirometrie
- permite stabilirea gradului de limitare a obstrucției

clasificarea GOLD SEVERITATE VEMS/CV VEMS

GOLD I USOR < 0.7 80 %

GOLD2 MODERAT < 0.7 50 % - 80 %

GOLD 3 SEVER < 0.7 30 % - 50 %

GOLD 4 F SEVER < 0.7 ﹤ 30%

24
 Scala mMRC (modified Medical Research Council) pentru măsurarea dispneei

Pacientul trebuie să aleagă varianta care se potriveşte cel mai bine situaţiei sale.

Grad Descriere in limba română Descriere originală în limba engleză

0 Am respiraţie grea doar la efort mare only get breathless with strenuous exercise

Am respiraţie grea când mă grăbesc pe teren I get short of breath when hurrying on level
1
plat sau când urc o pantă lină ground or walking up a slight hill

On level ground, I walk slower than people of

Merg mai încet decât alţi oameni de vârsta mea
the
pe teren plat datorită respiraţiei grele, sau
2 same age because of breathlessness, or I have
trebuie să mă opresc din cauza respiraţiei grele
to stop for breath when walking at my own pace
când merg pe teren plat în ritmul meu
on the level

Mă opresc din cauza respiraţiei grele după ce

I stop for breath after walking about 100 meters
3 merg aproximativ 100 de metri sau câteva
or after a few minutes on level ground
minute pe teren plat

Respiraţia grea nu îmi permite să ies din casă,sau

I am too breathless to leave the house or I am
4 am respiraţie grea când mă îmbrac sau mă 25
breathless when dressing or undressing
dezbrac
 Scala CAT pentru evaluarea simptomelor

Pentru fiecare întrebare se marcheză

cu X cifra/celula care descrie cel mai
bine starea

EXEMPLU: Mă simt foarte bine Mă simt foarte rău SCOR

Pieptul meu este plin de

Nu tușesc niciodată
mucus/secreții
Imi simt pieptul foarte încărcat
Nu am secreții/mucus

Obosesc atunci când urc o pantă sau

Nu imi simt pieptul încărcat deloc
Nu obosesc atunci când urc o pantă sau
urc scarile
Nu sunt deloc limitat în desfășurarea
activităților casnice
Sunt încrezător să plec de acasă în
ciuda condiției mele pulmonare
urc scarile
Mă simt foarte limitat în desfășurarea
activităților casnice
Nu mă simt încrezător să plec de
acasă din cauza condiției mele
pulmonare
Nu pot dormi din cauza condiției mele
pulmonare

Am multă energie Nu am energie deloc

Scorul Total

26
 INTERPRETARE CHESTIONAR CAT

VALOARE INTERPRETARE SEMNIFICATIE ACTIUNI

LA PERSOANELE SANATOSE,
SUB 5 NORMAL
NEFUMATORI

Cele mai multe zile sunt bune,

abandonarea fumatului
5-10 SCAZUT tuse câteva zile pe săptămână
vaccinare antigripală
se sufocă la efort mediu

reabilitare respiratorie
simptome zilnice,
managementul
10-20 MEDIU dispnee la activitati zilnice
exacerbarilor
una - doua exacerbari pe an
abandonarea fumatului
Dispnee la efort mic, activitati casnice reabilitare respiratorie
efectuate cu mare dificultate managementul
20-30 MARE
tulburari de somn exacerbarilor
ajustarea tratamentului
managementul
Dispnee la efort mic, activitati casnice exacerbarilor
PESTE 30 F. MARE 27
tulburari de somn reabilitare respiratorie
ajustarea tramanetului
 diagnostic imagistic

Radiografia toracică

Hipertansparenta a câmpurilor pulmonare cu modificari de distensie

Hipertransparenta – desen pulmonar normal sau crescut
Distensia
coborarea diafragmelor, cu turtirea si aplatizarea lor
orizontalizarea coastelor, cu cresterea spatiilor intercostale
Herniere plamanului – contur festonat al plamanului
Vase
Cord verticalizat ïn picatura
Unghiul de dihotomizare a pulmonarelor apare crescut
Artele pulmonare au diametru crescut in nucleu si scaderea lor in manta

28
29
 testul de mers de 6 minute

evaluarea efortului

mers constant 6 minute

coridor de 50 m

evaluarea saturatiei, AV, TA,

evaluarea dispneei cu scala BORG
(0-10), evaluarea simptomelor si a
distantei parcurse

calcularea distantei normale pe care

trebuia sa o parcurga paientul in
functie de varsta, sex, greutate si
inaltime.

Contraindicatii -saturatie sub 88%, TA

peste 20/10mmHg, afectiuni psihice
sau locomotorii severe, IMA recent,
AVC recent
30
 Evaluarea gazelor sangvine

pulsoximetrie - metodă simplă, evaluează valoarea saturației

metoda Astrup -

evaluază valoarea PaO2

evaluază echilibrul acido-bazic

ajută la stabilirea tipului de Insuficiență respiratorie asociată BPOC

tipul I- hipoxemică - predomină mecanismul de alterarea a raportuui V/Q

tipul II - hipoxemică și hipercapnică - asociază la mecanismul descris

cel de hipoventilație alveolară

31
 evaluarea gradului de HTP secundară

metode de evaluare - ECG, ecografie cord, cateterism cardiac

mecanisme :

vasoconstricție prin hipoxie alveolară

anomalii ale factorilor locali - endotelină si NO

remodelarea peretelui arterial pulmonar

distrucție de pat capilar pulmonar

inflamatia cronică

32
prezența P pulmonar - DII, DIII, aVF

Ax deviat la dreapta
ECG in CPC
in derivatiile membrelor -aspect de S1Q3

in derivatiile precordiale

absenta undelor R in V1, V2, V3

unde R ample in V1, cu modificări de fază terminală

aspecte compatibile cu BRD minor sau BRD major

33
 Evaluarea calității vieții

evaluata partial de chestionarul CAT

chestionarul SGRQ - autoadministrat, util in studiile

clinice, are 50 de intrebari, cu 3 itemi:

simptome

activităti asociate cu simptomele

impactul simptomelor asupra activităților

34
 BPOC o boală heterogenă cu componente
Plămân
multiple Pacient

Simptome
toleranță la exercitii
Bronșită
Emfizem Exacerbari
& Bronșiolită
starea de sanatate

Nutritie
Inflamatia Inactivitate
varstă
cailor
respiratorii Medicatie
Limitare de flux
Efecte Sistemice
Inflamatie &
Sistemică
Comorbidități
35

BPOC: o asociere de afecțiuni singulare?

comorbidități

36
 Evoluția naturală a BPOC

VEMS %
100 Nefumători, fumători nesusceptibili

75
Fumători Stop la 45 ani
50 susceptibili
(15 - 20%) invaliditate
25 Stop la 65
dece
s
25 50 75
ani

EVOLUTIE ACCELERATA:
VEMS cu > 50 ml / an
37
PaO2 cu > 2mmHg / an (risc crescut de HTP)
 multumesc!
38