Epilepsie - Boală caracterizată prin recurența

crizelor epileptice.

Conform ILAE:

- cel puțin 2 crize neprovocate survenind

la un interval de > 24 h

- o singură criză neprovocată și o

probabilitate a repetării acesteia similară riscului
general de recurență (cel puțin 60%) după două
crize neprovocate, pe o perioadă de 10 ani

- diagnostic de sindrom epileptic

- boală caracterizată prin crize epileptice recurente (două sau mai
multe), spontane, în absenţa unor factori declanşatori evidenţiabili.

- tendinţa la recurență poate fi rezultatul unor anomalii structurale

cerebrale sau a unei predispoziţii constituţionale de a face crize, cu un
grad de determinism genetic (Commission on Epidemiology and
Prognosis, 1993).
 seizure (din lat. Sacire = a
poseda)

Criză epileptică – manifestare clinică (motorie, senzitivă, vegetativă sau

psihocognitivă, asociată sau nu cu pierderea coștienței) tranzitorie,
paroxistică, sterotipă, declanșată ca urmare a unei descărcări anormale,
excesive și sincronizată , involuntară, a unor neuroni dintr-o anumită arie
cerebrală
Epilepsia și criza epileptică nu sunt sinonime!

Crizele epileptice pot fi cauzate de factori variaţi (infecţii, tumori, intoxicații,

traumatisme) ele reprezentând un simptom al afectării neurologice dar pot să
apară şi la un subiect normal în anumite condiţii de stimulare excesivă (febră,
consum de alcool)  crize acute simptomatice (accidentale, sau ocazionale)
 seizure (din lat. Sacire = a
poseda)

Sindrom epileptic – condiție ce asociază anumite tipuri de crize epileptice, o

anumită vârstă de debut, particularitatea de a raspunde a unele medicamente
antiepileptice, modificări EEG caracteristice, evoluție naturală caracteristică

Epilepsy Foundation
http://www.epilepsy.com/learn/about-epilepsy-
basics
Encefalopatia epileptică – termen ce denotă conceptul conform căruia
activitatea epileptică per se contribuie la deteriorarea cognitivă și
comportamentală, peste ceea ce este de așteptat în cadrul etiologiei
subiacente iar supresia activității epileptice ar putea micșora semnificativ
această deteriorare suplimentară.
Statusul epileptic este o criză epileptică cu durată mai mare de 30 minute sau
o serie de crize epileptice între care funcțiile cerebrale nu sunt reluate, a
căror durată totală este mai mare de 30 minute.
Cei mai importanți factori implicaţi în epileptogeneză
sunt considerați:

 proprietăţile intrinseci ale membranei neuronale cu

canalele voltaj-dependente  excitabilitatea neuronală

 transmiterea sinaptică cu dezechilibrul între sistemul

de neurotransmiţători excitatori (acidul glutamic) şi
sistemul inhibitor (GABA)

 sistemele neuromodulatoare care acţionează asupra

sistemelor excitatorii şi inhibitorii (monoaminele,
acetilcolina, neuropeptidele, adenozina)
Mecanismele de bază la nivel celular:
-Hiperexcitabilitate neuronală – prag redus pentru
descărcare
-Hipersincronism neuronal – descărcări simultane ale
unor grupuri de neuroni din diferite arii

Dezechilibru între inhibiție ( ) și excitație ( )

GABA glutamat
Etiologia multor epilepsii rămâne neelucidată, în ciuda progreselor științifice

Epilepsia = consecinţa interacţiunii dintre:

- factorii de mediu, factorii genetici, înnăscuți (fondul de
hiperexcitabilitate)
- factorii dobândiți în perioada pre-, intra-, peri- şi postnatală

Predominanţa unora sau a altora dintre factorii cauzatori determină epilepsiile

idiopatice/genetice (factorii genetici) sau simptomatice (factorii dobândiţi)

Epilepsiile simptomatice crize epileptice determinate de leziuni structurale

cerebrale (leziuni epileptogene)
1. Genetică
- Epilepsia ca rezultat al unui defect genetic cunoscut sau presupus, ce apare la nivel
cromozomial sau molecular.
- Genetic nu înseamnă automat moștenit! Sunt frecvente mutațiile de novo

Anomalii cromozomiale – sindroame Anomalii genetice

asociate cu epilepsie
 2. Structurală

Existența unei anomalii cerebrale (genetice sau dobândite) ce este asociată cu un

risc crescut de epilepsie

Malformații de dezvoltare corticală Cauze hipoxic -ischemice

- displazie corticală focală - Accident vascular cerebral

- lisencefalie - leziuni hipoxic-ischemice
- heterotopie subcorticală în bandă
- heterotopie de substanță cenușie Tumori
- polimicrogirie Cel mai frecvent:
- hemimegalencefalie
- schizencefalie - DNET (dysembrioplastic
- holorozencefalie neuroepithelial tumors)
- scleroza tuberoasă - gangliogliom
- hamartom hipotalamic
Scleroză hipocampică (mezială)
Anomalii vasculare
Traumatisme cranio-cerebrale
- angiom cerebral
- sindrom Sturge - Weber
- malformație arterio-venoasă
- cavernom
2. Imunologică

-Existența unei etiologii mediate imun asociată cu inflamație la nivelul sistemului nervos
central, determinând un risc crescut de epilepsie

Sindrom Rasmussen

Mediată de anticorpi:

-Encefalită cu Ac anti – NMDA

-Ac anti – canale de potasiu voltaj dependente
-Ac anti- GAD65
-Ac anti- receptor GABA-B
-Ac anti-receptor AMPA
-Encefalopatie steroid-responsivă asociată cu boală tirodiană Secțiuni transversală T1 și
-Sindromul boală celiacă, epilepsie și calcificări cerebrale coronală T2, Sindrom
Rasmussen
3. Infecțioasă

Meningită sau meningoencefalită bacteriană

Encefalită virală

Malarie cu implicare cerebrală

Tuberculoză (meningită tuberculoasă,tuberculoame)

HIV

Neurocisticercoză

Toxoplasmoză

Infecție congenitală cu CMV

Rare: infecții cu Toxocara, Schistosoma, Borrelia

CT cerebral – leziuni chistice IRM cerebral, secț axială, T1 IRM cerebral – Secț axială, T1,
multifocale - neurocisticercoză nativ – ventriculomegalie, cu subst contrast – exudat
calcificări cerebrale – inflamator – meningită cu E.Coli
toxoplasmoză congenitală
3. Metabolică
Pași pentru diagnostic:

•Diferențierea dintre crizele

epileptice și manifestările non-
epileptice (“seizure imitators”)

•Stabilirea tipului de criză și

încadrarea într-un tip de
epilepsie

•Încadrarea într-un sindrom

epileptic

•Evaluarea cauzelor subiacente

- Genetice
- Structurale
- Metabolice
- Imunologice
- Infecțioase
- De cauză necunoscută
 Debut focal Debut
Debutgeneralizat
generalizat Debut necunoscut

Conștiență Cu pierderea Motor

păstrată conștienței tonico-clonică Motor
clonică tonico-clonică
Debut cu tonică spasme epileptice
mioclonică
fenomene motorii mioclonico-tonico-clonică
cu automatisme mioclonico-atonă
Non-Motor
atonă1 atonă opririea activității
clonică spasme epileptice1
spasme epileptice1
hiperkinetică
mioclonică Non-Motor (absențe)
tonică tipice
atipice Neclasificate 2
Debut cu mioclonice
fenomene non- mioclonii palpebrale
1 Pot fi focale sau generalizate, cu sau fără pierderea
motorii conștienței
vegetativă 2 Din cauza lipsei informațiilor sau imposibilității de a încadra

oprirea activității într-o altă categorie

cognitivă Focală
Focală cu cu propagare
propagare spre tonico-clonică
spre tonico-clonică bilaterală
emoțională
senzitivă
bilaterală
Copyright: ILAE. Fisher et al. Instruction manual for the ILAE 2017 operational classification of seizure types. Epilepsia doi: 10.1111/epi.13671
1. Cu debut generalizat – cu origine într-un anumit punct și distribuție
rapidă la nivelul rețelelor neuronale epileptogene corticale și corticale,
bilateral

CU DEBUT MOTOR

• TONICO- CLONICE
Bilaterale, simetrice; cu pierderea conștienței VIDEO

• TONICE
Contractură bilaterală a membrelor, simetrică ;
durată de ordinul secundelor – până la minute VIDEO

• MIOCLONICE
O serie de contracții musculare rapide (milisecunde) VIDEO

• ATONE
Scăderea sau pierderea bruscă de scurtă durată a tonusului muscular
(< 2 sec) , ce poate implica trunchiul/membrele/capul VIDEO

• MIOCLONO-ATONE VIDEO
1. Cu debut generalizat – cu origine într-un anumit punct și distribuție
rapidă la nivelul rețelelor neuronale epileptogene corticale și corticale,
bilateral

CU DEBUT MOTOR

• SPASME EPILEPTICE
flexie/extensie bruscă a musculaturii proximale și axiale,
cu durata de 1-2 secunde;
Pot fi bilaterale simetrice/asimetrice sau unilaterale;
Apar în cluster, de obicei la trezire

VIDEO
1. Cu debut generalizat – cu origine într-un anumit punct și distribuție
rapidă la nivelul rețelelor neuronale epileptogene corticale și corticale,
bilateral

CU DEBUT NON-MOTOR

• ABSENȚE TIPICE
Abolirea bruscă, de scurtă durată, a conștienței, cu aresponsivitate, privire
fixă +/- clonii ale buzelor, pleoapelor, sprâncenelor; etc. video

• ABSENȚE ATIPICE
Debutul și sfârșitul nu sunt bruște, pot fi însoțite de pierderea tonusului
capului sau a trunchiului, de mioclonii; se întâlnesc la copii cu deficit
cognitiv
Aspectul EEG este diferit față de cel din absențele tipice video

• ABSENȚE MIOCLONICE
Însoțite de mioclonii ritmice ale umerilor și brațelor, cu abducția tonică a
acestora și ridicarea lor progresivă în timpul crizei video

• ABSENȚE CU MIOCLONII PALPEBRALE

Însoțite de mioclonii palpebrale ritmice (4-6Hz), cu plafonarea privirii și
extensia capului
2. CU DEBUT FOCAL – cu origine la nivelul unor rețele neuronale limitate
la nivelul unui singur emisfer; în funcție de caracteristicile semiologice și
electroencefalografice, se poate stabili locul de pornire și de propagare

Semiologia (simptomele/semnele) crizei pot conduce la identificarea unei arii

cerebrale, a lobului sau a emisferului implicate în declanșarea și propagarea
acesteia.

Criza este inițial clasificată din puncte de vedere al nivelului de conștiență:

- criză focală cu păstrarea conștienței

- criză focală cu pierderea conștienței

Pacientul este conștient dacă este
orientat temporo-spațial și la propria
persoană pe parcursul crizei, chiar dacă
nu se poate mișca
PAȘI PENTRU CLASIFICARE
(ILAE, Epilepsydiagnosis.org)

1. Se stabilește dacă criza are debut focal, folosind mijloacele disponibile

(anamneză, filmări video, EEG, imagistică)

2. Se stabilește dacă a existat sau nu pierderea conștienței (criza va fi focală,

cu păstrarea sau cu pierderea conștienței)

3. Ulterior, criza se clasifică în funcție de debut – poate debuta cu un simptom

(subiectiv) sau un semn (obiectiv), motor sau fără fenomene motorii

4. Ulterior, descrierea crizei poate continua, având în vedere alte

caracteristici, relevante pentru identificarea rețelei neuronale implicată în
debutul și propagarea crizei
Debut cu fenomene Debut cu fenomene
motorii non-motorii

cu automatisme
vegetativă
atonă
cu oprirea activității
clonică
cognitivă
spasme epileptice
emoțională
hiperkinetică
senzitivă
mioclonică
tonică
 Automatism = activitate
• CU AUTOMATISME motorie coordonată,
repetitivă; poate mima o
mișcare voluntară și poate
• TONICĂ
constitui o continuare
Contractură cu durată de ordinul secundelor – minutelor
nepotrivită a unei activități
pre-ictale
• CLONICĂ
Mișcări ritmice la nivelul unui membru sau al unui hemicorp ;
se pot extinde in ”pată de ulei” de-a lungul homunculusului motor
(crize Jacksoniene)

• MIOCLONICĂ
O serie de contracții musculare rapide (de ordinul milisecundelor)
• ATONĂ
Scăderea sau pierderea bruscă, de scurtă durată, a tonusului
muscular (> 500 msec, < 2 sec) , ce poate implica trunchiul/un
membru/capul

• HIPERKINETICĂ
Mișcări ale membrelor/trunchiului, neregulate, ample – ex. pedalare,
mișcări bruște ale bazinului, mișcări de legănat, sărituri, etc

• SPASME EPILEPTICE
flexie/extensie bruscă a musculaturii proximale și axiale, cu durata
de 1-2 secunde;
Pot fi bilaterale simetrice/asimetrice sau unilaterale;
Apar în cluster, de obicei la trezire
• VEGETATIVĂ
Paloare, hiperemie, tahicardie, bradicardie, asistolă, senzație epigastrică, greață,
vărsături, hiper/hipoventilație, lăcrimare, piloerecție, senzație de defecație/micțiune,
midriază/mioză
Video- sd. Panayiotopoulos
• CU OPRIREA ACTIVITĂȚII
Scăderea amplitudinii sau oprirea completă a activității motorii în timpul unei crize
• COGNITIVĂ
Alterarea unei funcții cognitive – anomie, disfazie, afazie, dislexie, disgrafie, iluzii, halucinații
(complexe), deja vu, jamais vu, agnozie auditivă, gânduri intruzive
• EMOȚIONALĂ
Schimbări ale stării și/sau emoțiilor pacientului – furie, agresivitate, râs, plâns, etc
• SENZITIVĂ
Somatosenzitivă,vestibulară, vizuală, auditivă (halucinații simple), olfactivă, gustativă,
Cefalee Video
3. Cu debut necunoscut

Motor
tonico-clonică
spasme epileptice

Non-Motor
opririea activității
 LOBUL FRONTAL
- Cel mai mare lob
- Crize polimorfe  probleme de diagnostic diferențial

- Aria motorie primară – clonii/mioclonii/crize tonice – pot avea distribuție

Jacksoniană

-Aria motorie suplimentară – postură tonică asimetrică (extensia membrului

superior contralateral focarului și flexia celui ipsilateral -poziţia de luptător de
scrimă), cu debut și sfârșit brusc; ochii și capul deviate contralateral emisferei
afectate

-Opercul fronto-parietal – clonii faciale (gură/limbă) , automatisme motorii

complexe la debut, violente, explozive, bizare (pedalare, înot, lovire, mişcări cu
orientare sexuală -mişcări ale bazinului, gesturi obscene, manipulare genitală),
agitație marcată, cu modificări afective şi de dispoziţie: teamă, asociind vocalizare
sau/și semne vegetative

Crizele de lob frontal sunt frecvente în somn– diagnostic diferențial cu

- tulburări de somn (parasomnii)
- episoade psihogene video
video V.E
 Epilepsie de lob frontal Parasomnii
Vârstă debut variabilă sub 10 ani

Durată secunde - minute minute (~30 min)

Manif. clinice stereotipe variabile

Modificări EEG pot lipsi -

Momentul oricând în timpul somnului – scurt primele 90 minute de

apariției timp după adormire/spre dimineață somn/prima treime a
somnului
Stadiul de somn NREM (N2) NREM (N3)

Frecvența 3 pe noapte 1-2 pe noapte

episoadelor apar in cluster
se remit cu vârsta

precipitate de factori
externi
Derry C., Manni R., Epileptic and Non-epileptic Paroxysmal Behaviors during Sleep: Differences and Similarities,
VIREPA 2018
LOBUL TEMPORAL

Crizele pot apărea în somn dar sunt mai frecvente în veghe spre deosebire de crizele de
lob frontal

• Crize de lob temporal medial

- crize cu debut vegetativ: senzație epigastrică particulară (“rising epigastric sensation”),

disconfort abdominal
- crize cu debut cognitiv: senzație de deja vu, jamais vu, etc.
- crize cu debut emoțional: senzație de teamă
- crize cu debut senzitiv: halucinații gustative

Aceste crize focale inițiale pot apărea izolat sau progresa spre
- oprirea acitvității
- alterarea/pierderea conștienței
- fenomene vegetative (paloare/hiperemie, tahicardie)
- automatisme oro-alimenentare și motorii/gestuale– MS ipsilateral focarului epileptic+
distonia MS contralateral.
LOBUL TEMPORAL

• Crize de lob temporal lateral

- inițial – criză focală cu halucinații auditive (simple) sau senzație vertiginoasă

- progresie mai rapidă spre alterarea conștienței
- se pot propaga – fenomene motorii – distonia MS contralateral, grimase faciale, clonii
faciale, devierea capului și a GO
- pot evolua mai frecvent (față de crizele de lob temporal medial) spre criză crize tonico-
clonice bilaterale
LOBUL PARIETAL

! Anamneză dificilă la copil – fenomene subiective

-parestezii, dezorientare, halucinații vizuale complexe, senzație vertiginoasă, iluzii

vizuale, tulburarea schemei corporale (iluzii somatice –
macrosomatognozie/microsomatognozie/asomatognozie)

-Emisfer dominant– afazie/disfazie receptivă

LOBUL OCCIPITAL

! Dificil de diagnosticat la copil – fenomene subiective – îi rugăm să deseneze ce văd

• Cortex vizual primar – halucinații vizuale simple (cercuri sau alte patternuri
colorate/flash-uri) sau deficite de câmp vizual, amauroză – crize focale senzitive vizuale

• Cortex vizual de asociație (extra-striat) – halucinații vizuale complexe (oameni, animale,

diferite scene) – crize focale cognitive

• Joncțiune parieto-occipitală – nistagmus, flutter palpebral, închiderea forțată a ochilor

 Crize focale Crize Mioclonii Absențe Doză
“generalizate”
Carbamazepină Carbamazepină Poate agrava Poate agrava 20-40 mg/kg/zi
Topiramat Topiramat ? ? 2-7 mg/kg/zi
Oxcarbazepină Oxcarbazepină Poate agrava Poate agrava 25-45 mg/kg/zi
Levetiracetam Levetiracetam + + 40-60 mg/kg/zi
Valproat Valproat + + 20-40 mg/kg/zi
Lamotrigină Lamotrigină Poate agrava Poate agrava 1-9 mg/kg/zi
- Ethosuximidă ? + 20-40 mg/kg/zi
Fenobarbital Fenobarbital ? - 5-10 mg/kg/zi
Fenitoină Fenitoină Poate agrava - 5-10 mg/kg/zi
Vigabatrin Vigabatrin Poate agrava - 80-150 mg/kg/zi
Clobazam Clobazam + +/- 0,2-1 mg/kg/zi
Nitrazepam Nitrazepam + + 0,2-1 mg/kg/zi
Clonazepam (?) Clonazepam (?) + + 0,05-2 mg/kg/zi
 Mecanisme de acțiune ale antiepilepticelor

Blocante de canale de Na voltaj – dependente Mai multe mecanisme (- Na, - Ca,

-Carbamazepină + GABA, - glutamat)
-Oxcarbazepină - Fenbarbital
-Lamotrigină - Topiramat
-Fenitoină - Valproat

Blocante de canale Ca tipul T Legare de proteina SV2A din

-Ethosuximidă veziculele sinaptice
- Levetiracetam
Cresc inhibiția GABA
-Clobazam Inhibitori de anhidrază carbonică
-Clonazepam - Acetazolamida
-Nitrazepam - Topiramat
-Vigabatrin (inhibitor ireversibil GABA – - Zonisamidă
transaminază) - Sulthiame

Căi de eliminare și metabolizare

Hepatică Renală
- carbamazepina, oxcarbazepina, -Levetiracetam
fenobarbital, fenitoină, valproat, -Vigabatrin
clobazam, clonazepam, ethosuximidă,
lamotrigină, topiramat
Epilepsia se vindecă?

Se consideră că epilepsia este ”rezolvată” (în engleză ”resolved”):

-la pacienți cu un sindrom epileptic dependent de vârstă, ce au trecut de vârsta la

care nu mai apar crize

- la pacienți cu 10 ani fără crize și 5 ani fără medicație antiepileptică