HTA INDUSA DE

SARCINA
Curs 11

1
■ Are o frecventa de 5-10% din totalul sarcinilor, in 20% din cazuri
fiind intalnita la nulipare .

■ Ea reprezinta o importanta cauza de morbiditate si mortalitate

neonatala si materna.

■ In tarile dezvoltate principala cauza de mortalitate materna este

reprezentata de complicatiile hipertensiunii aparute in timpul
sarcinii.

2
 Clasificarea afectiunilor hipertensive care
complica sarcina
■ HTA gestationala
■ Preeclampsia
■ Eclampsia
■ HTA cronica complicata cu preeclampsie
■ HTA preexistenta sarcinii

3
HTA gestationala

■ TA sistolica ≥ 140 sau diastolica ≥90 mm Hg pentru prima data in sarcina

■ Fara proteinurie
■ TA revine la normal inainte de 12 saptamani dupa nastere
■ Diagnosticul final este stabilit numai postpartum
■ Pot aparea alte semne sau simptome ale preeclampsiei: discomfort epigastric sau
trombocitopenie

4
Preeclampsia
■ Criterii minime:
- TA ≥140/90 mm Hg dupa 20
saptamani de sarcina
- Proteinurie ≥ 300 mg/24 h sau ≥ 1 +
■ Cresterea certitudinii de preeclampsia:
- TA ≥ 160/110 mm Hg
- Proteinurie ≥ 2g/24 h sau ≥ 2 +
- Creatinina serica > 1,2 mg/dL fara a fi fost
anterior crescuta
- Trombocite < 100,000/μL
- Hemoliza microangiopatica – LDH crescut
- Cresterea ALT sau AST
- Cefalee persistenta sau alte perturbari
cerebrale sau vizuale
- Durere epigastrica persistenta
5
■ Absenta proteinuriei este foarte rara => diagnosticul de preeclampsie va fi mentinut
daca sunt asociate si alte elemente clinice
– cefalee occipitala, tulburari vizuale, durere epigastrica sau in hipocondrul
drept, varsaturi, greata) sau
– de laborator (transaminaze crescute, trombocitopenie, anemie, acid uric
crescut).

■ ACOG clasifica preecampsia in 2 forme:

– forma moderata (non-severa)
– Forma severa de preeclampsia

6
Criteriile preeclampsiei severe
■ TAs ≥ 160 mmHg sau TAd ≥ 110 mmHg, la 2 determinari la cel putin 6 h interval, cu
pacienta in repaus la pat
■ Proteinuria ≥ 5 g in urina din 24 h sau ≥ 3+ in 2 probe urinare colectate la cel putin 4 h
interval
■ Oligurie < 500 ml in 24 h
■ Tulburari cerebrale sau vizuale
■ Edem pulmonara sau cianoza
■ Durere epigastrica sau in hipocondrul drept
■ Afectarea functiei hepatice
■ Trombocitopenie
■ Restrictie de crestere intrauterina

7
Eclampsia

■ Convulsii care nu pot fi atribuite altor cauze la o femeie cu preeclampsie

■ Poate aparea fara HTA (16%) sau proteinuria (14%)
■ poate apare si la 24-48 h postpartum
■ poate fi prevenita prin dispensarizarea gravidelor cu risc,
– prin depistarea cresterii valorilor TA si prin tratarea lor
– prin prevenirea medicamentoasa a convulsiilor.

8
HTA cronica complicata cu
preeclampsie

■ Debut nou al proteinuriei ≥ 300 mg/24 la o femeie hipertensiva dar fara proteinurie
inainte de 20 saptamani de sarcina
■ O crestere brusca a proteinuriei sau a TA sau scaderea trombocitelor ≤ 100,000/μL
la o femeie cu HTA si proteinurie inainte de 20 saptamani de sarcina

9
HTA cronica

■ TA ≥ 140/90 mm Hg inainte de sarcina sau diagnosticata inainte de 20 SA dar

neatribuita bolii trofoblastice gestationale
sau
■ HTA diagnosticata pentru prima data dupa 20 SA sau persistenta dupa 12
saptamani postpartum

10
Factori de risc
■ Antecedente de HTA asociata sarcinii
■ Obezitatea
■ Rasa neagra
■ >35 ani
■ Sarcina multipla
■ Boli de collagen (LES)
■ DZ pregestational
■ SAFL
■ trombofilia

11
Etiopatogenie
■ Factori de origine maternal, fetala sau placentara => “Boala teoreriilor”

Invazia anormala a a. spiralate de catre trophoblast:

– In mod normal, celulele trofoblastului inlocuiesc celulele endoteliale si largesc
lumenul vascular
– In preeclampsie- invazie incompleta -> scade fluxul placentar -> mediu hipoxic
cu eliberare de mediatori ai inflamatiei
– Stres oxidative cu aparitia de radicali liberi => patrund in circulatia materna si
determina modificari sistemice

12
 2. Teoria imunologica - inceputul secolului XX
■ Factorii imunologici modifica sistemul de coagulare, ceea ce
determina modificari in patul placentar.
■ reactia imunologica normala dintre trofoblast si aa.materne este
alterata in trim 2, cand migrarea trofoblastului endovascular din
decidua spre segmentul miometrial este limitata.
■ riscul preeclampsiei diminua cu paritatea in conditiile in care
partenerul ramane neschimbat prin formarea de "blocking
antibodies" la situsul antigenic de pe placenta
■ in preeclampsia severa exista alte anticelule endoteliale vasculare
■ exista si Ac antifosfolipidici posibil implicati in modificarile de
coagulare, iar detectarea lor impune tratament anticoagulant
profilactic

13
Fiziopatologie
■ Modifcarile sunt secundare :
– disfunctiei endoteliului vascular,
– spasmului vascular generalizat
– ischemiei
■ Creste permeabilitatea vasculara cu extravazare plasmatica in spatial interstitial =>
gravida preeclamptica este hipovolemica => CONTRAINDICATE diureticele

■ Modificari in sistemul coagulant

– Scaderea marcata a factorilor procoagulanti, fb, trombocite
– Apar PDF
– Apar semne de CID (cu microtrombi) => leziuni ischemice in vascularizatia
terminala a organelor (ficat, rinichi, placenta)

14
■ Leziunile endoteliului pot:
– initia calea intrinseca si extrinseca a coagularii
– Elibera cantitati scazute de substante vasodilatatoare (prostaciclina si oxid
nitric)

■ Afectare functie renala (endotelioza glomerulara):

– Scade filtrarea glomerulara (scade fluxul plasmatic renal si nr de glomeruli
functionali)
– Proteinurie- leziuni glomerulare ce cresc permeabilitatea pt proteine
– Cu cat leziunile sunt mai severe, cu atat GM a proteinelor eliminate va fi mai
mare
– Modificarile sunt reversibile postpartum

15
Conduita
■ Obiective:
– Nasterea in siguranta atat a mamei cat si a fatului
– Evitarea complicatiilor HTA si a celor legate de caracterul multiorganic al
suferintei induse de HTA
– Nasterea trecuie sa aiba loc cat mai aproape de termen, a.i. fatul sa se
adapteze cat mai usor la mediul extrauterine
■ Nasterea- cale vaginala sau cezariana
– In functie de severiatea TA, a preeclamampsiei,
■ Status obstetrical,
■ evaluare biochimica si hematologica
■ VG
■ Prezentatia si statusul fetal

16
Preeclampsia moderata
■ Analize de sg (HLG, coag, nr trombocite, transaminze, fct renala) + proteinuria
■ Monitorizarea TA si a simptomelor neurosenzoriale si durerii epigastrice
■ Evaluare fetala: eco cu efectuare biometriei, masurare AFI, evaluare placenta si
velocimetrie
– NST
■ Daca > 37 saptamani, fat dezvoltat corespunzator si col favorabil -> inducer travaliu
■ Daca >34 saptamani, MR, RCIU sau status fetal incert – nastere
■ Conduita expectativa
– Monitorizare periodica cu masurare TA de mai multe ori/zi
– Monitorizare MAF
– Alimentatie obisnuita, fara restrictive desodata
– Restrangere activitate fizica, dar NU repaus la pat
– Medicatie antihipertensiva, NU diuretice

17
Preeclamsie severa
■ Urgenta obstetricala
■ Pacienta este admisa in sala de nasteri, in unitate de nivel 3
1) Preventia convulsiilor – sulfat de magneziu
1) Atentie la supradozajul magneziului- dozare magnezemie
2) Antidot- gluconat de calciu
2) scaderea valorilor crescute ale TA
SCOP: TA s< 160mmHg, Tad < 110 mmHg pentru a nu diminua perfuzia
placentara
-Hidralazina, Labetalol, Nifedipine- cele mai folosite anti HTA in preecamplsia
severa

18
■ VG> 34 saptamani, controlul dificil al TA, status fetal incert, MR, col favorabil ->
posibilitatea inducerii travaliului
■ VG> 34 saptamani, SG maternal buna, TA controlata, status fetal bun, MI ->
expectative sau nastere
■ VG< 32 saptamani- conduit diferentiata in functie de VG
■ < 23 saptamani– intreruperea sarcinii
■ 23-34 saptamani- adminsitrare de corticosteroizi pt maturare pulmonara fetala,
tratament antihipertensiv si evaluare mterno- fetala zilnica cu inducerea travaliului
la 34 saptamani
■ preeclampsia nu este o indicatie de operatie cezariana
■ Indicatiile op cez:
– < 30 saptamani in caz de RCIU si col defavorabil – ELECTIVA
– Esec al inductiei medicamentoase
– Col defavorabil
– status fetal incert

19
Sd HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low
Platelet count)
■ Complica ~20% din cazurile de preeclampsie severa
■ Criterii recomandate pt sd HELLP:
– Hemoliza ( cel putin 2 criteriI)
■ Frotiu periferic (schistocite)
■ Bilirubina serica ≥ 1,2 mg/dL
■ Haptoglobina serica scazuta
■ Anemie severa necorelata cu hemoragia
– Enzime hepatice crescute
– AST sau ALT ≥ de 2 ori decat limita superioara a normalului
– LDH ≥ de 2 ori decat limita superioara a normalului
– Numar scazut de trombocite (< 100,000/mm3)

20
■ Risc crescut de DPPNI, hematom subcapsular hepatic, insuficienta
renala, edem pulmonar, CID, AVC, nastere premature si deces matern
■ Risc crescut de sangerare postoperatorie
■ Simptome nespecifice (dureri epigastrice, fenomene dispeptice,
pseudogripale)

■ VG>34 saptamani- nastere

■ VG< 34 saptamani- se poate temporiza nasterea cu 24-48 ore pt
administrare de corticosteroizi pt maturare pulmonara fetala

21
Eclampsia
■ Aparitia de convulsii tonico- clonice sau stare comatoasa la o
pacienta cu preeclampsie
– Antepartum/ intrapartum/ postpartum
■ Durata unei crize convulsive eclamptice este ~1 min dupa care se
instaleaza o stare letargica.
■ Aceasta poate fi urmata uneori de o noua criza eclamptica tonico-
clonica sau instalarea unei stari comatoase.
■ Dupa o criza convulsiva respiratia se reia progresiv iar frecventa
respiratorie creste datorita hipoxiei, hipercarbiei si lactacidemiei.
■ Forta contractiilor generalizate ale musculaturii striate este atat de
mare incat pacienta poate fi proiectata in afara patului sau isi poate
sectiona limba

22
■ Complicatii:
– Deces
– DPPNI
– AVC
– Pneumonie de aspiratie
– edem pulmonar
– Stop cardiac
■ Primul gest: mentinerea permeabilitatii cailor aeriene superioare -> introducerea
unei pipe Guedel gravidei in decubit lateral stang
– Ventilatie pe masca/ intubatie
■ Al 2-lea gest- abord linie venoasa- medicatie anticonvulsivanta + fluide
■ Al 3-lea gest- sulfat de magneziu, cateter Foley
■ Medicatie antihipertensiva
– SCOP: TA s = 140 -160 mm Hg, Tad- 90 -110 mmHg

23
■ Dupa stoparea convulsiilor si controlarea TA – rezolvarea nasterii
■ Indicatiile op cezariene tin cont de:
– Status fetal si prezentatie
– VG
– Scor Bishop
– Starea membranelor
– Prezenta travaliului

■ Pacientele cu HTA gestationala si preeclampsie vor fi consiliate postpartum asupra

– riscurilor in timp de a dezvolta HTA cronica
– Aparitia complicatiilor cardiovasculare
– riscul semnificativ de preeclampsie cu ocazia unei noi sarcini.

24