MIOPATII INFLAMATOARE

IDIOPATICE
PROF. UNIV. DR. ELENA REZUȘ
 Miopatiile inflamatoare idiopatice
(MII) cuprind un grup heterogen de afecțiuni
rare ce au în comun:
• lezarea fibrei musculare (și uneori a pielii)
ca urmare a unui proces inflamator cronic
și nesupurativ
• slăbiciunea musculaturii proximale a
membrelor
 CLASIFICAREA MII

Polimiozita
Miopatia necrotică Dermatomiozita
mediată imun

Miopatii
inflamatorii
idiopatice
Dermatomiozita
juvenilă
Miozita cu corpi
de incluziune

Lundberg IE. Classification of myositis. Nat Rev Rheumat 2018

 POLIMIOZITA/
DERMATOMIOZITA
• Definiție
• Epidemiologie
• Etiopatogenie
• Tablou clinic
• Explorări paraclinice OBIECTIVE
• Diagnostic
• Tratament
• Prognostic
 DEFINIȚIE

Polimiozita (PM) şi
dermatomiozita (DM) sunt miopatii
inflamatorii idiopatice, caracterizate prin
inflamaţia difuză, nesupurativă a
muşchiului striat, exprimată clinic prin
astenie musculară cu localizare
proximală, nedureroasă (în PM), asociată
cu rash cutanat (în DM).
 EPIDEMIOLOGIE

• Incidență: 2-10/milion de indivizi/an

Relativ rare
• Prevalență: 5-22/100.000 indivizi Număr de cazuri în creștere

• F:B = 2,5:1

• Vârfuri de incidenţă
• 10-15 ani 2,5
• 40-60 ani 1
 ETIOPATOGENIE

1. Terenul genetic

• HLA-DRB1* 0301
• DQA*0501

cei mai puternici factori de risc

pentru majoritatea formelor
sporadice sau familiale în
populația europeană
 ETIOPATOGENIE

2. Factorii de mediu

• infecții: retrovirusuri, Coxsackie B, Epstein-Barr,

Toxoplasma gondi, Borrelia burgdorferi

• expunerea la raze UV

• medicamente: statine, clorochina și hidroxiclorochina,

colchicina, corticosteroizi, D-penicilamină
 PATOGENEZĂ (I)
Fibră musculară (FM) Polimiozită
Susceptibilitate
genetică Circulația sangvină
Ganglion limfatic

Virusuri, bacterii
Lezarea FM de către Predomină infiltratele cu
infiltratul inflamator limfocite T CD8+
Eliberare de citokine (mecanism mediat
proinflamtorii și celular)
chemokine
Dermatomiozită

Factori de • Limfocite T CD4+

mediu Limfocite T CD8+
• Limfocite B
• Macrofage IL1α, IL1β, TNFα Predomină infiltratele cu
• Celule dendritice limfocite B (mecanism
• Autoanticorpi mediat umoral)
Cresc expresia
• Complement
moleculelor HLA
de clasă I
 PATOGENEZĂ (II)

• Ag multiple (musculare, microvasculare)

• AutoAc specifici:
- anticitoplasmatici: Ac anti-ARN t sintetaze (Ac anti
Jo-1 -frecv în PM, anti PL-7, PL-12, anti OJ, anti EJ),
Ac anti SRP (Signal recognition particle) (PM severă)
- antinucleari: Ac anti Mi-2 (DM)
• autoAc asociați: anti PM-Scl, anti-Ku (miozită-
sclerodermie), anti-Ro (sdr Sjogren, LES), FR
• asocierea cu alte boli autoimune (tiroidita Hashimoto,
boala Graves, DZ tip 1, infecția cu HVC, ciroza
biliară primitivă)
 Malignitatea

• Neoplasmele se asociază mai frecvent cu DM

• Risc crescut la pacienții diagnosticați cu DM →
menținut chiar și la 10 ani de la debut
• Cel mai frenvent asociate: limfoame, neoplasme
de plămân, ovar, sân și colon
• Debut la vârsta adultă → investigații
suplimentare pentru detectarea unei posibile
neoplazii
 MORFOPATOLOGIE (I)
Dermatomiozita Polimiozita și MCI

Biopsia musculară
inflamaţia – trăsătura
histologică

• infiltrate cu LB perivascular → • infiltrate cu LT localizate endomisial,

microangiopatie și ischemie musculară determinând fagocitoză şi necroză
• infiltrate cu LT helper perivascular și musculară
perimisium → inflamaţie perimisială,
necroză, degenerare, fagocitoză • aspect de “fagure de miere” a fibrei
musculare prin prezența de cavitați pline
atrofie perifasciculară (caracteristică) de Mf și Ly T citotoxice
 MORFOPATOLOGIE (II)

Biopsia de piele

- atrofie epidermică
- vacuolizarea celulelor bazale
- dilataţie vasculară în derm
- infiltrat limfocitar
 TABLOU CLINIC

Manifestări musculare
• astenie musculară însoţită de scăderea forţei musculare, de
regulă nedureroasă, este trăsătura cardinală; se instalează lent
(saptămâni, luni), cu distribuție simetrică, afectând iniţial
segmentele proximale
• mușchii sunt inițial tumefiați, ulterior se instalează atrofie cu
contractura musculară
• mialgiile → DM
• mușchii oculari și cei faciali nu sunt implicați în PM/DM
• examenul neurologic este normal
 Localizarea slăbiciunii musculare
Mușchi faringieni
- difonie, disfagie
Centura scapulară
- > 85% din cazuri
Mușchii flexori ai cefei
- dificultate la ridicarea
- ridicarea capului de pe
braţelor, la pieptănat
pernă şi menţinerea
poziţiei ortostatice sunt
dificile

Mușchii intercostali și diafragm Centura pelvină

- dispnee - > 90% din cazuri
- rar insuficiență respiratorie - imposibilitatea flexiei coapsei
pe abdomen şi dificultăţi la
urcatul şi coborâtul treptelor, la
ridicarea de pe scaun (“semnul
taburetului”)
Scăderea forței musculare
 Testing muscular

Scor Descriere

0 Absența contracției musculare

1 Contracție palpabilă, dar cu mișcare absentă sau foarte redusă

2 Mișcare activă , dar nu antigravitațională

3 Mișcare activă antigravitațională

4 Mișcare activă împotriva unei rezistențe manuale

5 Forță musculară normală

 TABLOU CLINIC
• Manifestări tegumentare
- 40% din pacienți
Patognomonice
- rash localizat la nivelul feței (“rash heliotrop” , Rash heliotrop
erupţie roşie sau violaceu-liliachie periorbitară cu edem al
pleoapelor), gâtului și decolteului (eritem în „V”) şi pe umeri
(eritem sub formă de „şal”).
- papule Gottron: papule eritemato-scuamoase sau Papule Gottron
violacee simetrice, localizate pe faţa dorsală a articulaţiilor
mâinilor (MCF şi IFP proximale), pumnilor, coatelor,
genunchilor şi maleolei mediale; semn Gottron – edem
macular cu aceeași distribuție
• Manifestări tegumentare
- pat unghial hiperemic, cu telangiectazii periunghiale prin dilatarea anselor
capilare, hipertrofie cuticule (semnul “manichiurii”)
- calcificări în ţesuturile moi (tegument, ţesut subcutanat, rar în fascii)
-„mâini de mecanic”: tegumente neregulate, îngroşate, cu fisuri – erupție
exfoliativă pe fața palmară a primelor 3 degete
 Modificări palpebrale - DM

Rash heliotrop” eritem periorbitar violaceu, afectând mai ales pleoapa superioară, însoțit de edem
 Rash cutanat

Eritem în „V” Semnul „şalului”

Rash facial
 Erupţii eritemo-maculo-papuloase (papule Gottron)

Sunt considerate patognomonice, simetrice,

localizate la nivelul proeminențelor osoase,
frecv pe fața dorsală IFP, MCF
Hipertrofie cuticulă cu telangiectazii (semnul “manichiurii”)

Imagine obținută la dermatoscop

Eritem periunghial, telangiectazii ale pliului unghial, hipertrofia cuticulelor
“Mâna mecanicului”
• Hiperkeratoză, fisuri la nivelul fețelor
laterale și palmare a degetelor, sub forma
unei erupții
• exfoliative pe fața palmară a primelor 3
degete
 Calcificări subcutanate

Depozite de hidroxiapatită dispuse la nivelul genunchilor, coatelor, rar și la nivelul fasciilor, pot fistuliza
 TABLOU CLINIC

• Manifestări generale → febră, fatigabilitate, inapetență, scădere ponderală

• Manifestări articulare → artralgii, fixitate articulară, artrite NON-EROZIVE !
• Manifestări vasculare → sindrom Raynaud (în sdr. antisintetază)
• Manifestări viscerale:
→ gastro-intestinale: disfagie, reflux gastro-esofagian, hemoragii digestive
→ pulmonare: afectarea ms. intercostali, a diafragmului, fibroză interstițială,
pneumonie de aspirație
→ cardiace: tulburări de ritm şi de conducere, miocardită, HTA, insuficienţă
cardiacă
 slăbiciune rash cutanat
musculară cu mâini uscate
debut
insidios
mialgii
fatigabilitate
disfagie
pierdere în
greutate
dispnee
artralgii

Miopatie inflamatorie?
 EXPLORĂRI PARACLINICE (I)
1. Teste de laborator
• Creşterea enzimelor serice de origine musculară (CK, Sindrom
TGO, TGP, LDH, mioglobina, aldolaza) miopatic
• CK normal – la debut, atrofie musculară, miozita
asociată neoplaziilor
• Sindrom inflamator nespecific: VSH în 50% din cazuri
• Creșterea CK MB și troponinei T → pentru a evidenția
afectarea micocardică se va doza troponina I (cTnI)
specific exprimat și de
miocardului ms scheletic
 boli ce
afectează
mușchii

substanțe
traume toxice/
musculare medicamente

CK crescut

altele: afecțiuni
- persoane cu masă
musculară dezvolată edocrine/
- rasa neagră metabolice
- efort fizic intens
 EXPLORĂRI PARACLINICE (II)
AutoAc specifici miozitei
• antisintetază ( anti-Jo1 cel mai frecvent, anti PL 7 , anti PL12, anti EJ, anti OJ)
• anti-SRP (< 5%) → PM severă cu debut acut
• anti Mi-2 (5-10%) → DM (manifestări cutanate)

Ac anti-tARN sintetaza + boala pulmonară interstițială + sdr. Raynaud + artrită

simetrică + “mâna de mecanic” → sindrom antisintetază
 EXPLORĂRI PARACLINICE (III)
AutoAc asociați miozitei
• ANA > 50% din cazuri
• anti-RNP → BMȚC sau sdr. overlap
• anti PM-Scl →PM + Ssc
• anti Ku → PM + Ssc
• Anti Ro52 → sdr overlap, sdr. Sjogren
sau LES
• FR
Autoanticorpii
 EXPLORĂRI PARACLINICE (IV)

2. Investigații imagistice
• EMG - traseu de tip miopatic (potenţiale de
unitate motorie polifazice de amplitudine şi
durată scurtă, fibrilaţii spontane de repaus,
descărcări repetitive, pseudomiotonice)
- MCI → + tulburări de tip neuropatic
• Biopsie musculară
• Biopsie tegumentară (DM)
• RMN muscular
 Biopsia musculară

Polimiozită
▪ infiltrat inflamator în endomisium
▪ celulele predominante sunt limfocitele T CD8+

Dermatomiozită
▪ infiltratul inflamator perivascular și
perimisium
▪ predominant limfocite T CD4+ și macrofage
 Rolul RMN muscular în diagnosticul PM/DM
Dermatomiozită:
edem la nivelul
• poate detecta inflamația atunci când fasciei și al
biopsia, enzimele și/sau EMG sunt mușchilor
normale
• excluderea miozitei/orientarea spre
diagnostic
• identificarea zonei active a inflamației
pentru a ghida locul biopsiei
• imagini – edem, inflamație, înlocuirea
țesutului muscular cu țesut adipos, atrofie Dermatomiozită -
musculară secțiune la nivelul
coapselor
 DIAGNOSTIC POZITIV (I)
Criteriile diagnostice pentru PM/DM Bohan & Peter – 1975
Criterii individuale
1. Slăbiciune musculară simetrică a musculaturii centurilor, extremităţiilor, gâtului,
progresivă pe perioade de săptămâni sau luni, cu sau fără disfagie sau afectarea
muşchilor respiratori
2. Creşterea enzimelor serice de origine musculară: CK, LDH, TGO, TGP, aldolază
3. Anomalii electromiografice caracteristice miopatice: potenţiale polifazice de scurtă
durată şi amplitudine mică, fibrilaţii spontane de repaus
4. Biopsie musculară: necroza fibrelor musculare, regenerare, atrofie perifasciculară,
infiltrat inflamator
5. Manifestări cutanate tipice pentru dermatomiozită

Polimiozită - certă: 1-4 pozitive Dermatomiozită - certă: 3 criterii

- probabilă: oricare 3 din 1-4 - probabilă: 2 criterii +5
- posibilă: oricare 2 din 1-4 - posibilă: 1 criteriu
 DIAGNOSTIC POZITIV (II)
Introducerea autoanticorpilor în diagnostic

Criterii de clasificare pentru miopatii inflamatoare idiopatice (Targoff) - 1997

1. Excluderea altor miopatii (toxice, metabolice, infecțioase, distrofice, genetice)

2. Criterii de clasificare:
- Criterii Bohan și Peter (DM: rash heliotrop, papule sau semn Gottron): crt.1-5
- Oricare dintre autoanticorpii specifici miozitei: anti-tARN sintetază, anti-Mi2
sau anti-SRP: crt. 6
MII definită: oricare din 4-6
MII probabilă: oricare din 3-6
MII posibilă: oricare din 2-6
Criterii de clasificare ACR/EULAR pentru MII (2017)

• sensibilitate 93%
• specificitate 88%

probabilitate
> 55%

Pacienții pot fi încadrați în

una din categoriile de MII

2017 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology

Classification Criteria for Adult and Juvenile Idiopathic Inflammatory Myopathies
 Pacienții ce întrunesc criteriile de clasificare ACR/EULAR pentru MII

vârsta la debutul
primelor simptome <
18 ani?
nu da

rash heliotrop / rash heliotrop /

papule Gottron / papule Gottron /
semn Gottron? semn Gottron?
nu da

slăbiciune musculară simetrică, progresivă,

slăbiciunea flexorilor degetelor / proximală a membrelor / flexorii gâtului mai
fără răspuns la tratament / vacuole afectați decât extensorii / mușchii proximali
în ramă la biopsia musculară? ai mb inferioare sunt mai afectați decât cei
nu da distali? nu da
nu da

PM MCI DM Altă miozită DM

amiopatică DM juvenilă juvenilă
 DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
• Miopatii toxice, medicamentoase: alcool, cocaină, fibrați, statine
• Infecţioase: virale (virus gripal, HIV), bacteriene (streptococ, clostridium), parazitare
(trichinella, toxoplasma)
• Boli endocrine: hipo/hipertiroidism, boala Cushing, boala Addison, DZ
• Boli neuromusculare: miastenia gravis, scleroză laterală amiotrofică (SLE), distrofia
Duchenne
• Miopatii metabolice: boli de stocaj (glicogen, lipide), boli nutriționale (deficiențe
vitamine D și E)
• Rabdomioliza acută
• Polimialgia reumatică, fibromialgia, vasculite sistemice
• Sarcoidoza
 DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
PM – MCI
Miozita cu corpi de incluziune (MCI)
• sex masculin > 50 ani
• implicarea mușchilor proximali, dar și afectare precoce a ms
distali
• slăbiciunea musculară poate fi asimetrică
• mușchiul cvadriceps → atrofie Afectare asimetrică a flexorilor degetelor
• Ac specifici miozitici lipsesc
• EMG: traseu miopatic și neuropatic
• biopsia musculară: vacuole bine delimitate și depozite de
βamiloid, infiltrate inflamatorii, fără atrofie perifasciculară
• răspuns slab la corticoterapie și terapia imunosupresoare

Atrofie cvadriceps
 TRATAMENT

• Obiective:
- suprimarea cât mai precoce a procesului inflamator în vederea reducerii
distrucţiilor musculare extensive
- îmbunătățirea forței musculare
- prevenirea și tratarea complicațiilor
- depinde de forma clinică de boală
 TRATAMENT NON-FARMACOLOGIC

perioadele acute faza de recuperare inițială

• exerciții de intensitate adaptată
• repaus la pat forței musculare a pacientului
• mișcări pasive • dispozitive de mers și de
• scaun cu rotile susținere : cadru, baston, bară
• consiliere psihologică a de susținere la baie, scaun la
bolnavului și a familiei duș

recuperarea avansată și faza

cronică
• se continuă exercițiile cu adaptarea
continuă în funcție de forța Educarea continuă a pacientului și a
musculară și de starea generală familiei cu privire la boală !
• se consideră introducerea DM- evitarea expunerii la soare
exercițiilor de tip aerobic
 TRATAMENT MEDICAMENTOS

MII responsive la corticoterapie

MII refractare la corticoterapie

MII refractare la corticoterapie și

imunosupresie
 TRATAMENT MEDICAMENTOS
1. Corticoterapia – principala alegere
• în cazul MII responsive la CS (75%)
• Prednison 0,75-1mg/kg corp/zi (doza maximă 60-80mg) timp de 2 - 4
săptămâni cu reducerea treptată a dozelor în funcție de forța musculară și
CK → nivelul cel mai scăzut ce controlează boala (5-15 mg/zi) menținută
1-2 ani
• în formele severe → puls-terapie cu Metilprednisolon 1g/zi 3 zile
succesiv → corticoterapia orală
• ! slăbiciune musculară cu enzime normale → posibilă miopatie
cortizonică (60%)
reducere
treptată
a
dozelor

inducerea remisiunii → menținerea remisiunii

 TRATAMENT MEDICAMENTOS
2. Imunosupresoare
• în formele severe cu prognostic negativ
/ refractare la CS
• AZA, MTX, MFM, CFM
• CsA, tacrolimus – formele juvenile de
DM sau adulții ce nu au răspuns la alte
tratamente
• mono sau terapie combinată

HCQ → DM
 TRATAMENT MEDICAMENTOS

3. Imunoglobuline i.v.

4. Terapia biologică – Rituximab (efecte pozitive în studii), terapia anti TNFα

(rezultate contradictorii)
 Trepte în tratamentul medicamentos

CsA, CFM,
micofenolat,
Imunoglo- tacrolimus
buline i.v. Rituximab
AZA
MTX
PDN în doză
mare /
Metilpredni-
solon i.v.
 Monitorizarea bolii sub tratament

Evaluare globală a activității • VAS

bolii • Scala Likert

Testarea rezistenței • Testing muscular (0-5)

musculare

Nivelele serice a cel puțin 2 • CK, LDH, TGO, TGP

din 4 enzime musculare

• Simptome generale, piele , articulații,

Evaluare extramusculară tract gastrointestinal, plamân, inimă
 Factori de prognostic nefavorabil

▪ debut la o vârstă înaintată

▪ întârzierea diagnosticului și a
tratamentului
▪ afectare musculară severă
▪ afectare importantă pulmonară, cardiacă,
gastrointestinală sau calcinoză
▪ lipsa de răspuns anterioară la terapia
imunosupresoare
▪ miozita asociată neoplaziilor
▪ MCI
▪ Ac anti-sintetază, anti-SRP
 Concluzii

• MII - grup heterogen de boli ce au în comun scăderea forței musculare la nivel

proximal
• Pe un teren genetic susceptibil acționează factori de mediu și imuni
• Ac specifici miozitei sunt asociați cu subtipuri de boală ce prezic evoluția și
prognosticul
• Diagnostic pozitiv → elemente clinice, imunologie și EMG, confirmare prin biopsie
musculară
• MII la vârsta adultă → investigații suplimentare pentru detectarea unei posibile
neoplazii
• Tratamentul se realizează în funcție de forma clinică de boală
 BIBLIOGRAFIE
1. Elena Rezuș. REUMATOLOGIE, Editura „Gr. T. Popa“, U.M.F. Iași, 2014.
2. Hochberg MC et al. RHEUMATOLOGY, 7th edition. Philadelphia Elsevier, 2019.
3. Ruxandra Ionescu. ESENȚIALUL ÎN REUMATOLOGIE. Editura Medicală Amaltea.
București, 2007.
4. Ruxandra Ionescu. REUMATOLOGIE - Curs universitar. Editura Universitară “Carol
Davila”, București 2017.
5. Lundberg Ingrid E et al. 2017 European League Against Rheumatism/American College of
Rheumatology Classification Criteria for Adult and Juvenile Idiopathic Inflammatory
Myopathies and Their Major Subgroups. Arthritis Rheumatol 2017.
6. Lundberg IE, de Visser M, Werth VP. Classification of myositis. Nat Rev Rheumatol
2018;14(5):269-278.
7. Betteridge Z, McHugh N. Myositis-specific autoantibodies: an important tool to support
diagnosis of myositis. J Intern Med. 2016 Jul;280(1):8-23.
VĂ MULȚUMESC!