Ortopedie Medtinker Rezidențiat+ | Note de Curs

Fracturile Oaselor Lungi (Generalități)

Obiective
După parcurgerea materialului din această unitate, ar trebui să puteți să:
1. Înțelegeți elemente complexe legate de fiziopatologia fracturilor. 2. Memorați și
reproduceți clasificările AO și Gustilo-Anderson. 3. Caracterizați un pacient din punct de
vedere clinic cât și paraclinic. 4. Tratați un pacient cu această patologie.
Definiția unei fracturi
• traumatism violent

→ Soluție de continuitate
• traumatism minor (pe os patologic sau repetat)

(fractură).
Mecanisme de producere & tipuri de fracturi
Mecanism Direct
compresie
strivire
șoc violent
inflexiune → fracturi transversale strivire → fracturi cominutive
1 Mecanism Indirect
flexie
tracțiune
compresie
torsiune
Ortopedie Fracturi Incomplete
• unicorticale - în lemn verde & fisuri;
• deformarea osului în grosime - metafiză distală radială.
Fracturi Complete
• transversale - < 30°;
• oblice - ≥ 30°;
• spiroide;
• cominutive;
• etajate;
• impactate (angrenate).
2 Fracturi Stabile
Fracturi Instabile
Deplasarea Fragmentelor
• translație;
• ascensiune;
• unghiulare;
• rotație;
• deplasare complexă.
Factori Extrinseci Factori Intrinseci
Vârsta
♂ Localizarea
• diafiză tibială;
• epifiză distală a radiusului;
• extremitatea proximală a femurului.
Capacitatea de absorbție a energiei.
Mărimea & geometria osului.
Rigiditatea & elasticitatea.
Densitatea osoasă.
Rezistența la oboseală sau stres.
Ortopedie Clasificarea leziunilor de țesut moale (AO și Gustilo-
Anderson)
AO – leziuni tegumentare, musculare & vasculo-nervoase:
1. Absența leziunilor vasculo-nervoase;
2. Leziuni nervoase izolate;
3. Leziuni vasculare izolate;
4. Leziuni vasculare segmentare întinse;
5. Leziuni combinate vasculo-nervoase, incluzând amputații traumatice incomplete sau
complete.
3 Fracturi Închise Fracturi Deschise
1. Absența leziunilor cutanate;
2. Contuzie tegumentară localizată;
3. Decolare tegumentară circumscrisă;
4. Decolare tegumentară extinsă;
5. Necroză cutanată prin contuzie, cu risc de deschidere secundară a focarului de
fractură.
1. Deschidere cutanată produsă dinspre interior spre exterior;
2. Deschidere cutanată produsă dinspre exterior spre interior, cu diametru <5 cm și
margini contuze;
3. Deschidere cutanată produsă dinspre exterior spre interior, cu diametru >5 cm,
contuzie importantă și margini devitalizate;
4. Contuzie în toată grosimea tegumentului, cu abraziune, decolare deschisă extensivă
și pierdere de substanță cutanată.
Leziuni Musculare
1. Absența leziunilor musculare evidente clinic;
2. Leziuni circumscrise la un singur grup (compartiment) muscular;
3. Leziuni extinse la două grupuri (compartimente) musculare;
4. Defecte musculare, dilacelări tendinoase și contuzie musculară extinsă;
5. Sindrom de compartiment, sindrom de zdrobire cu o zonă largă de traumatism.
Leziuni Vasculo-Nervoase
Ortopedie Gustilo-Anderson – gradul de contaminare, severitatea leziunilor moi,
gradul de cominuție & mărimea plăgii:
Grad
Plagă cutanată ≤ 1 cm, cu contaminare moderată, fără leziuni extinse de părți I
moi, cominuție moderată.
Grad II
4 Plagă cutanată > 1 cm, cu contaminare moderată, fără leziuni extinse de părți moi,
cominuție moderată.
Plagă cutanată > 10 cm, cu contaminare masivă și leziuni contuze extinse
A
de părți moi, fractură cominutivă cu acoperire periostală adecvată.
B
Plagă cutanată > 10 cm, cu contaminare masivă, pierderi extinse de Grad
țesuturi moi cu smulgerea periostului și expunerea osului, cominuție III
moderată sau severă.
Plagă cutanată > 10 cm, cu contaminare masivă, cu leziuni asociate ale
C
axului vascular principal, cominuție moderată sau severă.
Ortopedie Diagnosticul unei fracturi din punct de vedere clinic &
paraclinic:
Pe partea de diagnostic clinic trebuie să ne interesăm de istoricul episodului traumatic
(cum s-a produs acesta) iar în același timp pacientul poate să prezinte dispnee,
anxietate, agitație, paloare tegumentară & hipovolemie (datorată hemoragiei) sau chiar
comă. La examenul obiectiv (mai exact inspecție & palpare) ne interesează existența a
tumefacției, deformării locale, echimoze (Echimoza Hennequin), scurtarea segmentului
afectat, puncte algice, întreruperea continuității osoase, crepitații sau mobilitate
anormală.
Semne de Probabilitate Semne de Certitudine
1. Durere vie, intensă, în punct fix;
2. Echimoze uneori tardiv și/sau la distanță prin difuziunea sângelui de-a lungul tecilor
musculare;
3. Deformarea regiunii în cazul deplasării fragmentelor, luxației sau hematomului
voluminos;
4. Scurtarea regiunii între cele două regiuni osoase sau în luxații.
5 1. Mobilitate anormală în fracturile complete și absentă în incomplete;
2. Crepitații osoase percepute odată cu mobilitatea anormală;
3. Întreruperea continuității osoase decelabile palpator;
4. Netransmiterea mișcărilor spre segmentul distal în fracturile complete.
Din punct de vedere paraclinic, investigațiile imagistice sunt cele mai importante.
Evaluarea Radiografică
• 2 incidențe;
• 2 articulații;
• 2 segmente;
• 2 leziuni;
• 2 examinări.
Tomografia Computerizată:
• nu este folosit de rutină;
• în leziunile vertebrale sau ale bazinului;
• fracturi complexe intraarticulare.
Imagistică prin Rezonanță Magnetică:
• gradul de compresie medulară;
• leziuni vasculo-nervoase;
• ligamente;
• țesuturi moi adiacente.
Ortopedie Complicațiile fracturilor (part I)
Complicații Generale:
Embolia pulmonară grăsoasă
• mecanism direct → emboli grăsoși de la nivelul fracturii;
• mecanism indirect → disocierea trigliceridelor & formarea intravasculară de emboli.
Tromboză venoasă
• în caz de fracturi multiple și/sau mobilizări >10 zile;
• frecvent în fracturile de bazin și ale membrelor inferioare.
• tratament cu HGMM.
Coagulare intravasculară diseminată (CID)
Bronhopneumonie
Exacerbarea afecțiunilor preexistente
Complicații Locale Imediate:
Leziuni vasculare
• frecvente în caz de deplasări semnificative ale fragmentelor;
• frecvent în fracturile de genunchi, cot, diafiză humerală și femurală;
• refacerea axului vascular <6 ore;
• semne locale:
o absența sau diminuarea pulsului; o tegumente palide & reci; o dureri musculare &
parestezii; o flictene & zone de necroză cutanată.
Leziuni prin înțepare
• penetrarea adventicei;
• secționare incompletă;
• secționare completă.

6 Leziuni prin torsiune, elongație sau corp contondent

• lezarea intimei;
• lezarea intimei & mediei;
• lezarea intimei, mediei și adventicei.
Leziuni neurale
• frecvent în fracturile diafizei humerale (n. radial), cot (n. ulnar), genunchi (n. sciatic
popliteu extern) sau acetabul (n. sciatic);
• tipuri: A. neuropraxia; B. axonotmezis; C. neurotmezis;
▪ X axon, X endonerv | ✓ perinerv, ✓ epinerv;
▪ X axon, X endonerv, X perinerv | ✓ epinerv;
▪ X axon, X învelișuri conjunctive.
Sindromul de compartiment
• ↗ presiunii (> 30 mmHg - grav; normal 10 mmHg) într-un spațiu închis (compartiment)
cu anularea circulației;
• frecvent în fracturile de cot, antebraț, gambă;
• mai ales în caz de traumatism prin strivire;
• mecanisme:
o vasoconstricție activă a arteriolelor; o colaps pasiv al capilarelor;
• țesutul muscular este necrozat iar ulterior fibrozat;
• semne clinice:
o durere profundă, permanentă, exacerbată la mobilizare; o aspect cianotic,
marmorat; o puls periferic diminuat; o parestezii locale & deficite motorii.
Leziuni viscerale
• frecvent în fracturile de bazin (rupturi de vezică, uretră) sau fracturi costale
(pneumotorace).
Leziuni cutanate locale
• edem → flictene sero-hemoragice;
• câteodată provoacă temporizarea intervenției chirurgicale.
Interpoziție de părți moi
Infecție
Fractură deschisă
Ortopedie Contractură Volkmann
7
 Întârziere în
consolidare
Procesul de vindecare al
• factori biomecanici:
fracturilor
o ↘ aportului sanguin intramedular;
1. Vindecare primară (prin contact o lezarea țesuturilor moi; o
direct); deperiostare extinsă; o imobilizare
redusă sau ineficientă; o tracțiune
excesivă; o osteosinteză excesiv
2. Vindecare secundară (prin de rigidă; o proces septic.
calus): • semne clinice:
o mobilitate anormală;
o mobilitate dureroasă;
a. etapa inflamatorie;
o căldură locală.

b. etapa calusului moale; Consolidare

vicioasă
• fuziune fragmentelor într-o poziție anormală;
c. etapa calusului dur;
• cauzată de reducerea imperfectă sau instabilă;
• semne clinice:
d. etapa de remodelare. o deformarea regiunii;
o aspect inestetic; o
limitarea funcției.
Ortopedie
Complicațiile fracturilor
(part II) 8
Ortopedie Pseudoartroză
• eșecul procesului de vindecare cu apariția unei pseudo-articulații;
• cauze:
o aliniere inadecvată; o instabilitatea focarului; o mobilizarea prematură; o factori biologici (infecții, s
țesuturilor adiacente); o particularitățile pacientului (AINS, necomplianță, etc.).
semne clinice:
• mobilitate anormală, nedureroasă;

9 radiografic: • hipetrofice;
• atrofice.
Necroză osoasă
• întreruperea vascularizației în regiuni predispuse la ischemie;
• frecvent în fracturile de cap femural, cap humeral, scafoid, semilunar și astragal;
• ischemie → primele ore | radiologic → săptămâni/luni.
Redoare articulară
• lezarea țesutului moale periarticular (hemartroză, edem și fribroză) cu geneza de aderențe între artic
• frecvent în fracturile de genunchi, cot, umăr și oasele mâinilor;
• tratat prin mobilizare potrivită și/sau adezioliză.
Artroză post-traumatică
• datorate denivelărilor suprafețelor articulare post-traumatic cu modificarea biomecanicii;
• tratat prin debridare artroscopică, osteotomii de corecție, artroplastii sau artrodeză.
Neuroalgodistrofie reflexă posttraumatică
• patologie multifactorială cu inflamație neurogenică, alodinie, disfuncție vasomotoare și neuroplasticita
maladaptativă;
• frecvent în fracturile cu interesarea articulațiilor radio-carpiană, gleznă, mână, picior; stadii evolutive:
I. precoce – 3 luni post-traumatism; II. distrofie – 3-12 luni post-traumatism; III. atrofie – după
traumatism. radiologic → osteopo
Ortopedie Tratamentul fracturilor

• reducerea fragmentelor în poziție anatomică;

• imobilizarea fragmentelor reduse până la consolidare;

• remobilizarea rapidă a articulațiilor.

Tratamentul Ortopedic

Reducere ortopedică
• majoritatea fracturilor cu deplasare, cu excepția:
o deplasarea nu afectează rezultatul funcțional; o deplasare moderată la
copii;
• tumefacția locală și contractura musculară pot îngreuna procesul;
• manual;
• instrumental.

Immobilizare
• cel mai frecvent sunt gipsul & atelele:
• dezavantaje:
o disconfort; o compresie sau edem post-traumatic; o pierderea
alinierii fragmentelor; o escară, atrofii musculare; o osteoporoză,
redori articulare.
 Tracțiune
• distal de focarul de fractură realizând atât reducerea progresivă cât și imobilizarea;
• tipuri:
o gravitațională; o cutanată; o
transosoasă;
• dezavantaje:
o imobilizare prelungită a pacientului; o urmărire clinică & radiologică
îndelungată; o o posibilă consolidare vicioasă;
• complicații:
o escare de decubit, infecții pulmonare, urinare și pe traiectul broșelor,
TVP, embolie pulmonară; o rigiditate și vasculo-nervoase;
retracții musculare; o leziuni 10
Ortopedie Orteze funcționale
• asigură mișcarea într-un singur plan cu mobilizarea articulațiilor vecine;
• frecvent în fracturile de femur & tibie (după 4-6 săptămâni).

Tratamentul Chirugical

Reducere chirurgicală
• reducere eficientă dar cu deschiderea fracturii & deperiostare;
• frecvent în:
o reduceri ortopedice eșuate; o fracturi intraarticulare; o fracturi cu
smulgeri și deplasări semnificative;
• fracturile diafizare ale oaselor brațului necesită reducere anatomică.

Osteosinteză (Fixare internă)

• avantajul mobilizării precoce a membrului;
• trebuie respectată vascularizația osoasă;
• indicații:
o fracturi ireductibile ortopedic; o fracturi instabile predispuse la
deplasare; o fracturi ce prezintă consolidare lentă; o fracturi pe os
patologic; o fracturi la politraumatizați;
• rigidă, fermă → consolidare prin calus primar angiogen;
• elastică → consolidare prin calus periostal, cu osificare encondrală.
Osteosinteză prin șuruburi
• reduc și mențin fragmente oasoase;
• fixează plăci sau tije;
• indicații:
o fracturi diafizare oblice sau spiroide;
• nu tolerează creșterea intermitentă de solicitare → nu permit încărcarea precoce.

Osteosinteză prin broșe Kirschner

• reduc și mențin alinierea, nu împiedică rotația;
• indicații:
o fracturi cu potențial de vindecare rapid;
• percutan sau prin aborduri minime.

11
Ortopedie Osteosinteză prin hobanaj
• forțele de tracțiune ale osului sunt transformate în forțe de compresiune asupra fracturii;
• frecvent în fracturile de rotulă, oleocran, tuberozitatea humerusului, trohanter mare, maleolă inte

Osteosinteză cu placă & șurub

• poate avea efect de neutralizare sau sprijin al unei fracturi stabilizate în prealabil cu șuruburi,
compresia fracturii sau hoban asupra fragmentelor;
• frecvent în fracturile:
o ambelor oase ale antebrațului; o transversale sau oblice scurte ale
humerusului; o cominutive ale diafizei femurale; o epifizo-metafizo-
diafizare;
• dezavantaje:
o expunere largă a focarului; o întrerupe vascularizația o
vindecare prin calus primar angiogen; o spongializarea corticalei;
• tipuri de plăcuțe:
o neutralizare; o susținere; o în punte; o
de tensiune; o autoblocantă.
Osteosinteză centromedulară
• tije rigide sau elastice introduse în canalul medular cu o stabilitate relativă, alinierea fragmentelo
menținerea lungimii osoase fără controlul rotației;
• avantaje:
o abord minim-invaziv; o ↘ infecții; o menținerea vascularizației periostale și a
hematomului; o consolidare prin calus periostal; o mobilizare precoce;
• mai multe tipuri de tije sau broșe – Küntscher, Kirschner, Rush, Ender;
• alezaj – crearea unui canal medular cu diametru uniform pe o întindere mai 12
mare decât fractura.
Ortopedie Osteosinteză prin fixare externă
• fixarea unei fracturi printr-un sistem de ancorare extern montat la distanță de focar;
• frecvent în fracturile:
o Gustilo-Anderson II & III; o de bazin; o
politraumatisme; o cominuție semnificativă; o
pierdere de țesut osos; o infecții semnificative;
• avantaje:
o alterarea minimă a vascularizației; o posibilitatea de corecție
ulterioară; o mobilizare precoce; o posibilitatea urmăririi în
evoluție;
• dezavantaje:
o risc de fractură sau infecție în zonele de inserție a sistemului de
ancorare; o stabilitate limitată în anumite regiuni; o posibilitatea instalării
redorii articulare.
13