Placenta praevia si DPPNI

1. Placenta praevia
- Risc major = sângerarea → poate pune în pericol viaţa mamei
- Una dintre cauzele majore de mortalitate maternă prin risc obstetrical direct
- La originea unui mare contingent de nou-născuţi prematuri
A. Def – Implantarea joasă a placentei, la nivelul segmentului uterin inferior, înaintea prezentaţiei

B. Epidemiologie
1. Incidenta - 0,5-0,8% USA; 4-8% placente jos inserate în sarcinile precoce; <10% din sarcinile la termen
- 1-2% România
2. Factori de risc - marile multipare: 5%
- gestaţiile multiple
- vârsta maternă >35ani
- placenta praevia în antecedente: 4-8%
- sarcina multiplă
- uterul cicatriceal postcezariană, postmiomectomie
- fumatul
- întreruperile multiple de sarcină
- carenţe vitaminice
C. Etiopatogenie
- NU se cunoaşte un mecanism etiopatogenic coerent care să explice implantarea joasă a placentei
- Una din ipoteze – invazia trofoblastului placentar in zona cea mai favorabila a uterului (segmentul inf), in
conditiile in care decidua segmentului sup uterin e compromisa (chiuretaje multiple, sinechii uterine, endometrite
cronice)
D. Morfopatologie / Forme clinice – În fcţ de raportul placentei cu orificiul cervical intern (OCI)
- Forme anatomo-clinice
- Placenta jos inserată – marg.inf a placentei <6cm de OCI, fără a fi în contact direct cu el
- Placenta praevia marginală – marg.inf a placentei atinge OCI
- Placenta praevia parţial centrală – marg.inf.a placentei acoperă parţial OCI
- Placenta praevia centrală (totală) – marg.inf a placentei acoperă în întregime OCI

E. Diag
1. Semne si simptome
- Caracteristic, sângerare în a 2-a ½ a sarcinii în absenţa contracţiilor uterine dureroase – sânge roşu,
coagulabil, ce survine fortuit, de obicei în a 2-a ½ a nopţii
- Uneori, contracţii dureroase
- Prima sângerare – autolimitată (de obicei)
- Sângerare abundentă > semnele şocului hipovolemic: tahicardie, hT, astenie fizică, tegumente şi
mucoase reci, transpirate
- Examen cu valve: sângerare
- Tuşeul vaginal – în principiu – INTERZIS! Acceptat doar în condiţiile unei săli de operaţie
2. Paraclinic - Hb, Ht, trombocite
- Timp Quick-Howell; Fibrinogen; Grup sanguin, Rh
- Analize biochimice uzuale – glicemie, uree, creatinină
1/4
 - Amniocenteză – determinarea maturităţii pulmonare fetale (L/S > 2)
- Ecografie – localizarea placentei, VG, prezentaţie, biometrie fetală, maturitate fetală
- RMN – acurateţe ↑ (scumpă)
3. Diag.difer
- DPPNI – hipertonie uterină, sdr.algic şocogen, sângerare redusă, necoagulabilă, ecografie (hematom
retroplacentar)
- Vase praevia – HbF în sângele exteriorizat vaginal (Apt Test: se hemolizează eritrocitele prin amestecul
sângelui recoltat cu apă distilată; supernatantul se amestecă cu 1cc NaOH 1%; culoare roz > HbF; culoare galben-
brună > Hb maternă)
- Coagulopatii de alte cauze
- Ameninţare de avort şi naştere prematură
- Soluţii de continuitate vaginale postcoitale şi traumatice (pot fi excluse prin anamneza atentă şi ex-ul cu
valve)
- Vaginite hemoragice
F. Evoluţie / Complicaţii – cauza imp de mortalitate materna si infantila
1. Materne – Avort; Naştere prematură; Distocii mecanice şi lipsă de angajare; Hemoragii ante- si
postpartum; Ruptură prematură de membrane; Prolaps de cordon ombilical; Retenţie de placentă; Placenta acreta.
2. Fetale – Prematuritate; Asfixie
G. Conduită
1. Profilaxie - Evitarea manevrelor intrauterine ce pot denatura calitatea endometrului: chiuretaje uterine pt
întreruperi de sarcină, controalele instrumentale ale cavităţii uterine în postpartum
- Profilaxia complicaţiei majore (hemoragia) – realizată printr-o conduită corectă (descrisă mai
jos)
2. Masuri generale
- Spitalizare până la naştere (ideal), într-un serviciu cu unitate de reanimare nou-născuţi
- absenţa sângerarii, bunăstare fetală, supraveghere corectă la domiciliu, posibilitatea transportului
rapid la spital → externare
- Sângerare activă moderată → repaus obligatoriu la pat
- În afara episoadelor de sângerare → activitate fizică ↓
- Amânarea naşterii cât mai aproape de termen, daca e posibil
- Sângerare↓ → tocoliza cu simpaticomimetice (maturizare pulmonară fetală)
- Monitorizarea gravidei şi fătului
> in sângerări↑ - 2linii venoase cu soluţii cristaloide, macromoleculare, plasmă, sânge /derivaţi de sânge
- Tulb.de coagulare > plasmă, sânge proaspăt, crioprecipitat (dacă fibrinogenul <100
mg/dl), masă trombocitară (Tr <20.000/ml /dacă Tr <50.000/ml şi e necesară intervenţie chirurgicală de urgenţă)
3. Masuri chirurgicale
> Operaţie cezariană – Sângerare cu risc vital pt mamă; Asocierea placentei praevia cu prezentaţii distocice;
Placenta praevia centrală; Asocierea placentei praevia cu alte condiţii distocice, chiar minore
> Histerectomie totală de necesitate – Imposibilitatea hemostazei în patul de inserţie placentar; aderenţe
anormale ale placentei; tulburări de coagulare
H. Prognostic - Risc↑ de naştere prematură
- Frecvent asociată cu hipotrofia fetală
- Incidenţa↑ a atoniei uterine în postpartum
- Anemie în perioada de lehuzie
- Risc↑ de placenta praevia cu aderenţe anormale la viitoarele sarcini (15%)

Decolarea prematura de placenta normala inserata /DPPNI

- Unul dintre accidentele cele mai grave în evoluţia unei sarcini, cu impact mare în mortalitatea şi morbiditatea
maternă şi fetală
A. Def – Separarea placentei normal inserate de peretele uterin înainte de expulzia fătului. Sinonim: abruptio
placentae.

B. Epidemiologie
1. Incidenta – 1/100-1/200 naşteri

2/4
 2. Factori de risc – HTA indusă /preexistentă sarcinii; Antecedente de DPPNI; Fumat; Etilism cronic;
Consum de droguri; Carenţe vitaminice (în special, acid folic); Multiparitate; Sarcină multiplă; Cordon ombilical
scurt; Ruptură prematură a membranelor.
C. Etiopatogenie
- Ruperea vaselor retroplacentare şi imposibilitatea uterului de a se contracta eficient > NU hemostază >
hematom retroplacentar (volum variabil) > decolarea progresivă a feţei placentare materne de patul uterin
- Eveniment fortuit, mai frecvent asociat cu urm-le circumstanţe patologice:
- traumatismele abdominale din accidentele rutiere /violenţa domestică
- decompresia bruscă a uterului la evacuarea polihidramniosului /după expulzia primului făt din sarcina
gemelară
- consumul de droguri
- versiunea externă în aşezarea transversă
D. Morfopatologie / Forme anatomo-clinice
- Mai multe clasificări anatomo-clinice, în fcţ de volumul hematomului retroplacentar, starea fătului şi starea
clinică a mamei
> Clasificarea Sher (grade)
- Hematom retroplacentar cu un volum de 150-500ml descoperit retrospectiv, dupa expulzia placentei
- Simptomatologie clinică nu prea evidentă; Făt viu
- Hematom retroplacentar cu un volum de >500ml
- Simptomatologie clinică evidentă: stare de şoc a gravidei
- Făt viu (în majoritatea cazurilor), dar cu semne de suferinţă acută
- Hematomul retroplacentar sechestrează un volum imp de sânge – ~30% din totalul DPPNI
- Tablou clinic impresionant: „uter de lemn” (sdr.Couvelaire cu extensia leziunilor ischemice vasculare la
intreg miometrul, anexe, peritoneu si alte organe abdominale)
- Şoc hipovolemic sever
- Făt mort
- 2 subtipuri - fără CID (coagulare intravasculară diseminată); sau
- cu CID
- Localizarea hematomului în porţ.centrală a placentei, sub inserţia cordonului ombilical > moartea fătului
chiar la volum mic al hematomului (50-100ml)
E. Diag
1. Semne si simptome
- Sângerare vaginală în a 2-a ½ a sarcinii, cantitativ variabilă, cu sânge negricios, necoagulabil (pot
surveni şi sângerări abundente cu sânge roşu, coagulabil)
- Dureri↑↑ lombo-abdominale
- Agitaţie psiho-motorie a gravidei
- Hipertonie uterină
- Contracţii uterine intense fără răspuns la tocoliză – perioade scurte de relaxare incompletă /fără relaxare
(„uter de lemn”)
- Semnele şocului hipovolemic (chiar în absenţa sângerării vaginale) – sechestrare la niv.hematomului
retroplacentar a unui volum sanguin >30% din volumul circulant al gravidei
- Suferinţa fetală acută
- BCF, MAF absente
- Tulb.de coagulare – echimoze, sângerare la locurile de puncţie, hematurie, hematemeză.
2. Paraclinic - Hb, Ht – diag-ul şi aprecierea severităţii anemiei
- Grup sanguin, Rh – probabilitatea necesităţii transfuziilor de sânge
- Tr, fibrinogen, timp Quick-Howell, monomeri de fibrină – diag-ul tulb-lor de coagulare
- Analize biochimice uzuale
- Testul Kleihauer-Betke – identificarea transfuziei făt-mamă
- Testul Apt
- Ecografia – vizualizarea hematomului retroplacentar şi a viabilităţii fetale, dacă starea clinică
a gravidei permite examinarea
3. Diag.difer – Placenta praevia; Ruptura uterină; Ruptura de vase praevia; Naşterea precipitată; Soluţii de
continuitate vaginală; Apendicita acută; Pielonefrita acută.
F. Evoluţie / Complicaţii
1. Fetale – SFA; Moartea produsului de concepţie
2. Materne - Şoc hemoragic – hemoragie exteriorizată /mai grav, acumulare de sânge în cantitate↑ în
hematomul retroplacentar
- Tulb.de coagulare: CID, urmată de fibrinoliză secundară
- Apoplexia uterină

3/4
 - Necroza ischemică a organelor la distanţă (IRA – 3%)
G. Conduită
1. Profilaxie - Urmărirea corectă a gravidei pe toata durata sarcinii
- Trat-ul adecvat al HTA în sarcină (DPPNI = complicaţie majoră a bolii hipertensive)
2. Masuri generale - Spitalizare; Repaus la pat în decubit lateral stâng; Oxigenoterapie;
- Monitorizare maternă şi fetală
- Reechilibrare cardiocirculatorie intensivă cu soluţii cristaloide, macromoleculare, sânge,
derivaţi de sânge şi crioprecipitat pt a menţine Ht >30% si diureza orară >30ml
- Hb, Ht, teste de coagulare – repetate la 1-2h
3. Nasterea - DPPNI grad 1 Sher – naşterea poate decurge normal
- DPPNI grad 2 Sher – naştere urgentă prin operaţie cezariană
- DPPNI grad 3 Sher – naşterea pe cale vaginală = opţiunea optimă, dacă gravida e stabilă
hemodinamic
4. Masuri chirurgicale - Operaţie cezariană – gravidă stabilă hemodinamic şi făt viu /dacă se deteriorează
statusul hemodinamic şi hemostatic al gravidei
- Histerectomie totală ± anexectomie bilaterală – apoplexia uterină, sângerare în
postpartum /apariţia CID
H. Prognostic - A 2-a cauză de mortalitate maternă prin risc obstetrical direct
- Mortalitate fetală şi perinatală ↑ (0,5-1%, respectiv 30-50%)
- Risc↑ de prematuritate

4/4