H

E
M
O
D ANUL II

I
A SCOALA POSTLICEALA SANITARA
L
I HEMODIALIZA
Z
A
H Hemodializa este o metoda de epurare extrarenala
E prin care se indeparteaza toxinele din sangele
M uremic si se realizeaza echilibrul acido-bazic si
O electrolitic, dar ea nu poate suplinii functiile
D endocrine si metabolice ale rinichiului normal.
I
A Principiul hemodializei – punerea in contact a
L sangelui uremic cu o solutie de electroliti
asemanatoare plasmei, prin intermediul unei
I membrane semipermeabile.
Z
A
H
E
M
O
D
I https://www.youtube.com/watch?v=gaOhgqlqPLU

A
L
I
Z
A
H 1. Epurarea toxinelor uremice are loc prin doua procese:
E a. Difuziunea:
M -este procesul cel mai important.
O -consta in trecerea solvitilor din compartimentul cu concentratie mai
mare in cel cu concentratie mai mica.
D b. Convectia:
I -solvitii traverseaza membrana dializorului in cadrul procesului de
A transport al apei (ultrafiltrare).
Ultrafiltrarea:
L -realizeaza epurarea excesului de apa la nivelul dializorului. La nivelul
I membranei semipermeabile a dializorului, apa si substantele dizolvate se
misca in functie de gradientul de concentratie.
Z
A
H 2. Echilibrul acido-bazic:
E -uremicii prezinta acidoza metabolica ce se compenseaza pe cale respiratorie prin
hiperventilatie.
M -pH-ul sanguin 7.35 – 7.40, este la limita inferioara a normalului.
O -pCO2 este 30 – 35mmHg (scazuta datorita hiperventilatiei).
D -HCO3(bicarbonatul) - seric este scazut: 16 – 20mEq/L.
I -in hemodializa, echilibrul acido-bazic este restabilit prin adaugarea de sisteme
tampon in solutia de dializa (acetat si/sau bicarbonat de sodiu). Acetatul este
A metabolizat în cadrul ciclului Krebs => 1mmol bicarbonat din fiecare mmol de acetat.
L Dezavantajele hemodializei cu acetat (venodilatatie, hipertensiune, hipoxemie) au
dus la trecerea pe scara larga a utilizarii solutiei de hemodializa cu bicarbonat.
I
Z
A
H Hemodializa cu bicarbonat necesita doua concentrate:
E 1.Concentratul acid – care contine toate componentele solutiei de hemodializa
cu exceptia bicarbonatului.
M 2.Concentratul bicarbonat – care contine NaHCO3(bicarbonat de sodiu) si
O NaCl.
Raportul de combinare este de:
D 34 parti apa la o parte concentrate acid si 1.8 parti concentrate de bicarbonat.

I Avantaje:
-mai buna stabilitate CV.
A Dezavantaje:
L -mai costisitoare.

I
Z
A
H
E
M
O
D
I
A
LI
Z
A
H
E
HEMODIALIZOARE
M Dispozitivul in care se afla membrana semipermeabila se numeste dializor.
O Caracteristicile dializorului ideal :
D -clor crescut pentru toxinele uremice cu G mica si medie.
I -pierderi neglijabile ale solvitilor vitali (aa, proteine cu G mica).

A -nivel adecvat al ultrafiltrarii.

L -volum redus al compartimentului sanguin.

I -materiale de fabricatie netoxice si netrombogene.

-cost scazut.
Z -posibilitatea reutilizarii fara efecte adverse.
A
H
Dializorul folosit in prezent – dializor capilar:
E -compartiment sanguin de volum scazut.
M -contine un manunchi de fibre, aranjate într-un suport tubular din material plastic,
O prin care circula sangele.

D *avantaj: suprafata mare de contact cu sangele.

I *dezavantaj: formarea de trombi => activarea coagularii, datorita distributiei

neregulate a fluxului sanguin în manunchiul de fibre.
A Membranele dializoarelor:
L -celulozice.
I -sintetice.

Z -se aleg în functie de: performantele functionale (clorului, solvitilor,rata ultrafiltrarii)

biocompatibilitate (mai buna in cazul celor sintetice).
A
H Suprafata de contact a membranei dializorului: 0.9 – 1.5m2.
E Fluxul sanguin în dializor: 150 – 350ml/min in functie de calitatea abordului
vascular.
M Solutia de dializa:
O -flux: 500ml/min – constant pe toata durata sedintei de hemodializa.
D -circula în contracurent cu sangele.
I -se afla pe partea opusa a membranei dializorului.
A
L https://www.youtube.com/watch?v=71XNJekYV5o
I
Z
A
H TRATAREA APEI PENTRU HEMODIALIZA
E Solutia pentru hemodializa = concentrat + apa

M Concentratul = electroliti, acetat (hemodializa cu acetat).

O = electroliti, acetat+bicarbonat (hemodializa cu NaHCO3-).

D Pacientul este expus saptamanal la 300 – 400 litri solutie de hemodializa.

Apa potabila trebuie tratata (“purificata”) pentru a preveni aparitia efectelor
I secundare contaminarii ei => apa “ultrapura” chimic.
A Substantele care contamineaza apa si au toxicitate în hemodializa:
L 1.Aluminiu – encefalopatia de hemodializa, anemie microcitara.
I 2.Ca, Mg – sedimentele de apa dura, hipertensiune, greata, varsaturi,
cefalee.
Z
3.Cloramina – hemoliza, anemie.
A
H 4.Fluor – osteomalacie.
5.Nitrati – cianoza, hipotensiune arteriala, greata.
E
6.Zinc – greata, varsaturi, febra, anemie.
M 7.Microbi – febra, frisoane, sepsis.
O 8.Pirogeni – reactii pirogene, hipotensiune arteriala, colaps.
D *Cea mai moderna si mai eficace metoda de tratare a apei – osmoza inversa
I (proces de filtrare membranara care îndeparteaza 90-99% din substantele dizolvate
organice sau anorganice).
A
L
I
Z
A
H SOLUTIA DE DIALIZA

E COMPOZITIA CHIMICA:
ACETAT BICARBONAT
M Na+ (mmol/L) 132 - 145 137 - 144
O K+ 0-3 0-3
D Ca2+ 1.5 - 2.0 1.25 - 2.0
I
Mg2+ 0.75 0.25 - 0.75
A
Cl- 99 - 110 98 - 112
L
I ACETAT
BICARBONAT
31 - 45
NU
2.5 - 10
27 - 35
Z GLUCOZA 0 - 5.5 0 - 5.5

A
H ABORDUL VASCULAR
CALITATILE ABORDULUI VASCULAR:
E
*sa asigure un flux sanguin 200 – 300ml/min.
M *corectare rapida, simpla si repetabila la R artificial.
O *sa nu produca (prin volum prea mare) o intoarcere vv. crescuta.
D *risc minim de complicatii.
I *sa nu produca ischemie periferica sau a tesuturilor invecinate.
A *sa nu impiedice activitatea zilnica a pacientului.
L TIPURI DE ABORD VASCULAR:
I 1.temporare: folosite în urgenta.
Z 2.definitive: pentru hemodializa cronica.

A
H Abordul vascular temporar:

E -poate fi utilizat maximum 2 – 3 saptamani.

M
Catetere centrale – vena femurala, jugulara sau subclaviculara.
O -au formă de Y (portiunea comuna intra in vena si are dublu lumen, iar ramificatiile se
D conecteaza la liniile circuitului de hemodializa).

I *complicatii: infectii, tromboze, extractii accidentale.

A Shunt-ul artero-venos extern (Quinton-Scribner) – este o anastomoza chirurgicala

care realizeaza un scurt circuit artero-venos cu ajutorul a doua canule de silastic, una
L introdusa intr-o vena iar cealaltă intr-o artera, conectandu-se la exterior printr-o piesa
de legatura (conector).
I
*avantaj: debit sanguin mare.
Z *complicatii: dezinsertia unei anse => hemoragie, infectii, tromboze, insufcienta vv.
A cronica la nivelul membrului cu shunt; distructia vaselor folosite.
H
Abordul vascular permanent = fistula arterio-venoasa
E
-este o anastomoza intre o artera si o vena => o parte din sangele arterial este deviat
M cu presiune în vena => dilatatia venei (“arterializarea” venei) => ingrosarea peretilor
venei.
O
-3 – 6 saptamani sunt necesare pentru maturarea venei => apoi se poate folosi.
D -Cimino-Brescia = fistula cel mai frecvent folosita: artera radiala si vena cefalica.
I -Grefele venoase – la cei la care nu se poate realiza o fistula artero-venoasa.
A -GORE-TEX (poli-tetra-fluor-etilen) – cel mai folosit material protetic.
L *Complicatiile abordului vascular permanent – tromboze, anevrisme/
I pseudoanevrisme, fenomene de furt arterial la nivelul mainii, ICC (in cazul fistulelor
mult marite de volum care cresc intoarcerea venoasa), infectii.
Z
A
 ANTICOAGULAREA
H • Factori favorizanti ai trombogenezei in hemodializa:
E *anomaliile caracteristice uremiei.
M *contactul sangelui cu membrana de hemodializa
*tratamentul cu EPO.
O
D
I • Complicatiile trombogenezei in hemodializa:
*modificarile fluxului sanguin in circuit => scaderea
A eficientei in hemodializa.
L *coagularea completa a circuitului de hemodializa.

I
Z NECESITATEA ANTICOAGULARII HEMODIALIZEI

A
 METODE DE ANTICOAGULARE IN HEMODIALIZA
H HEPARINA => FRACTIONAT SAU IN PERFUZIE, PE LINIA ARTERIALA => IN DOZE CARE
E MENŢIN TIMPUL DE TROMBOPLASTINA PARTIALA ACTIVATA DE DOUA ORI VALOAREA
M INITIALA. *DEZAVANTAJE: SANGERARI OCULTE, TROMBOCITOPENIE, OSTEOPOROZA,
CRESTEREA TRIGLICERIDEMIEI.
O ANTICOAGULARE REGIONALA => HEPARINA PE LINIA ARTERIALA SI PROTAMINA PE
D CEA VENOASA)

I HEPARINE CU G MICA => ACEEASI EFICIENTA, DAR AVANTAJELE SUNT: BOLUS UNIC, IN
DOZE FIXE, LA INCEPEREA DIALIZEI PE LINIA ARTERIALA; NU NECESITA MONITORIZAREA
A PROBELOR DE COAGULARE; REACTII ADVERSE HEMORAGICE MULT MAI REDUSE; NU AU
EFECT ASUPRA METABOLISMULUI LIPIDIC SAU ASUPRA TROMBOCITELOR.
L HEMODIALIZA FARA ANTICOAGULARE => LA CEI CU RISC HEMORAGIC CRESCUT; SE
I PRACTICA NUMAI DACA DEBITUL DE SANGE POATE FI SUFICIENT DE MARE PENTRU A
REDUCE TIMPUL DE CONTACT SANGE/MEMBRANA (> 250 – 300ML/MIN) SI SE
Z PRACTICA “SPALAREA” PERIODICA (15-30’) A CIRCUITULUI EXTRACORPOREAL CU SER
FIZIOLOGIC.
A
H INITIEREA SI PRESCRIEREA A HEMODIALIZEI IN IRC

E Momentul inceperii hemodializei

M
O *planificarea pentru hemodializa cronica necesita efectuarea la timp a fistulei arterio-
D venoase (creatininemie cca. 6mg/dl);

I *daca starea pacientului nu permite timpul necesar maturarii fistulei se practica montarea
unui abord vascular temporar;
A *in general, hemodializa se incepe la o creatininemie de cca. 8 – 10mg/dl;
L *momentul initierii hemodializei poate fi stabilit mai devreme daca pacientul este
simptomatic; varstnicii au masa musculara mai mica, deci creatininemia va fi fals mai mica
I decat gradul alterarii functiei renale; in cazul rejetului de grefa renala pacientii vor reintra în
program de hemodializa mai devreme datorita efectelor adverse ale terapiei IS.
Z
A
 Primele hemodialize:
H
E *se fac zilnic, de durata mai mica (ex.: 2h zilnic, 3-4 zile) => pentru a evita aparitia
sedentarismului de dezechilibru de hemodializa.
M Stabilirea duratei tratamentului:
O *in general: 4-5 ore/sedinta, 3 sedinte de hemodializa/saptamana.
D *stabilirea programului de hemodializa se face (de mare acuratete) masurandu-se
periodic Cl fractionat al ureei în functie de volumul sau de distributie apreciat prin
I indexul Kt/V (K = Cl ureei la nivelul dializorului; t = durata tratamentului; V = volumul
de distributie al ureei) care trebuie să fie > 1.2.
A
Urmarirea pacientului aflat în hemodializa cronica:
L
La initierea hemodializei si apoi anual se fac urmatoarele teste:
I *sange: HG, electroliti, uree, creatinina, acid uric, glicemie, Ca, fosfati, profil lipidic,
Z teste hepatice + serologie virala B si C, PTH, feritina, serologie pentru sifilis si HIV.

A
H *Rx cord-pulmonar, Rx maini.
*EKG +/- ecocardiografie.

E * examinarea accesului vascular – examen fizic, presiune venoasa, angiografie.

M *consultatii cu dietetician si asistent social.
O Lunar
D *pre- si posthemodializa: uree, creatinina, glicemie, electroliti, echilibrul acido-bazic.
I *prehemodializa: teste hepatice, lipide, Ca, fosfati, Ht, Pt.
A *verificarea eficientei hemodializei.
L *controlul si tratarea: anemiei, hipertensiunei arteriale.
I Durata medie de viata in hemodializa = 15 – 20 ani.

Z hepatopatii.
Cele mai frecvente cauze de deces (in ordinea scaderii frecventei): CV, infectioase, suicid,

A
H COMPLICATII ACUTE IN HEMODIALIZA

E 1.HIPOTENSIUNE ARTERIALA
2.HIPOXEMIA
M
3.CRAMPE MUSCULARE
O 4.REACTII ALERGICE ACUTE
D 5.PRURITUL
I 6.HEMOLIZA
A 7.ARITMII
L 8.SANGERARI
I 9.ACCIDENTE IN TIMPUL HEMODIALIZEI
Z 10.RUPTURA SAU COAGULAREA DIALIZORULUI
A 11.CONTAMINAREA APEI DE HEMODIALIZA
 COMPLICATII CRONICE IN HEMODIALIZA
H
E 1.COMPLICATII CARDIO-VASCULARE
2.TULBURARI GASTRO-INTESTINALE
M
3.MODIFICARI PULMONARE
O 4.OSTEODISRTOFIA RENALA
D 5.TULBURARI METABOLICE SI ENDOCRINE
I 6.TULBURARI HEMATOLOGICE
A 7.INFECTII VIRALE IN HEMODIALIZA
L 8.ALTE COMPLICATII
I
Z
A
H NUTRITIA IN HEMODIALIZA
E GENERALITATI:
M hemodializa de a stimula eliberarea de citokine (ex. IL-1) care stimuleaza catabolizarea
Hemodializa in sine este o manevra catabolica datorita capacitatii membranelor de

O proteinelor din muschi.

In timpul sedintei de hemodializa se pierd la nivelul membranei dializorului 4 – 10g aa
D liberi/sedinta si 2 – 3g oligopeptide/sedinta.
I hemodializa,
Deficitul de vitamine hidrosolubile apare prin aport deficitar, pierderi în solutia de
scaderea sintezei sau prezenta in sange a unor inhibitori ai activitatii
A vitaminelor.
L Necesarul nutritional în hemodializa cronica:

I -necesarul energetic este egal cu al adultului normal: 35-38kcal/kg/zi.

-necesarul de proteine este minim 1g/kg/zi, optim 1.2g/kg/zi, din care cel putin jumatate
Z sa fie proteine cu valoare biologica mare.
A
 *aportul de lipide va asigura 30 – 40% din necesarul de calorii, cu o ratie de AG
H polinesaturati/saturati = 1; colesterol < 300mg/zi.

E *aportul de apa = volumul diurezei + 500ml/zi.

M hipertensiune arteriala, retentie hidrica mare interdialitic).
*aportul de Na: reducerea Na (1 – 1.5g/zi) se face în conditiile cunoscute (oligurie, IC,

O *aportul de K: limitat la cei cu diureza < 500 – 700ml/zi.

D *vitaminele hidrosolubile:
I - tiamina – 1,5mg/zi.
A - piridoxina – 10mg/zi.
- riboflavina – 1,8mg/zi.

L - vitamina B12 – 3mg/zi.

I - vitamina C – 60mg/zi.
Z - acid folic – 1mg/zi.
A - vitamina E – 15 UI/zi.
H
Suplimentarea unor microelemente:
E
M *Fe – este necesar la toti pacientii aflati in hemodializa.
O *Zn – 15 mg/zi; deficitul provoaca disgeuzie şi impotenta sexuala.
D Markerii chimici ai malnutritiei:
I *scaderea colesterolului seric < 150mg/dl.
A *scaderea albuminei serice.
L *scaderea transferinei serice.

I *scaderea prealbuminei serice < 0.3g/l.

Z
A
H
E
M
O
D
I https://www.youtube.com/watch?v=IQKQ4eoKfTg

A
L
I
Z
A
H BIBLIOGRAFIE:
HTTPS://WWW.YOUTUBE.COM/WATCH?V=GAOHGQLQPLU

E HTTPS://WWW.YOUTUBE.COM/WATCH?V=71XNJEKYV5O
HTTPS://WWW.YOUTUBE.COM/WATCH?V=IQKQ4EOKFTG

M HTTP://WWW.SCRIBD.COM/DOC/80466243/HEMODIALIZA-SI-DIALIZA-PERITONEALA
HTTP://RO.WIKIPEDIA.ORG/WIKI/DIALIZ%C4%83
O HTTPS://WWW.GOOGLE.RO/SEARCH?Q=HEMODIALIZA&SOURCE=LNMS&TBM=ISCH&SA=X&EI=--EOU_KFN-
HA7ABIG4DWAW&VED=0CAYQ_AUOAQ&BIW=1920&BIH=969#Q=TUB+DE+OSMOZA&TBM=ISCH&FACRC=_&

D IMGDII=_&IMGRC=ZL-LHXMVS71AKM%253A%3BMDU6VNXDL0FJNM%3BHTTP%253A%252F
%252FWWW.APETRATATE.RO%252FUSERFILES%252FIMAGE%252FTUB-OSMOZA.JPG%3BHTTP%253A%252F

I %252FWWW.APETRATATE.RO%252FCTG_TRATAMENTE-APE-PRIMARE_OSMOZA_8_PG_0.HTM
%3B600%3B280

A
HTTPS://WWW.GOOGLE.RO/SEARCH?Q=HEMODIALIZA&SOURCE=LNMS&TBM=ISCH&SA=X&EI=--EOU_KFN-
HA7ABIG4DWAW&VED=0CAYQ_AUOAQ&BIW=1920&BIH=969#Q=HEMODIALIZA+CU+BICARBONAT&TBM=IS
CH&FACRC=_&IMGDII=_&IMGRC=CIIE95HKBBAQPM%253A%3BXHJ6YDP7GQNLCM%3BHTTP%253A%252F
L %252FWWW.FMC-ROMANIA.RO%252FATTACH%252FSOLUTII%252520BICARBONAT2.JPG%3BHTTP%253A
%252F%252FWWW.FMC-ROMANIA.RO%252FHEMOFILTRATION-SOLUTIONS.PHP%3B1260%3B1162
I HTTPS://WWW.GOOGLE.RO/

Z
A