Ce este hemodializa?

Clinica de Nefrologie Iasi

Ce este dializa?
Insuficienta renala cronica in stadiul uremic
Care sunt posibilitatile de tratament?
Tratament conservator: exitus in zilesaptamini-luni !

Care sunt posibilitatile de tratament?

Hemodializa cronica Dializa peritoneala continua ambulatorie - tratamentul modern permite o supravietuire indelungata: ani - zeci de ani, pacientul fiind adeseori recuperat in cea mai mare parte fizic, psihic si social - totusi, rata rel. mare a complicatiilor acute si
cronice - totusi, pacientii, mentin o stare de uremie cronica

Care sunt posibilitatile de tratament?

Transplantul renal - singurul tratament radical al insuficientei renale cronice avansate - perfecta recuperare fizica, psihica si sociala - morbiditate/mortalitate net inferioare dializei Totusi: - riscurile imunosupresiei
- nici o grefa renala nu este pentru totdeauna - intoarcere la hemodializa

Ce este dializa?
Dializa = procesul de transfer a unor substante printr-o membrana semipermeabila membrana semipermeabila:
membrana sintetica/semisintetica (dializor) hemodializa membrana peritoneala - dializa peritoneala

Principiile dializei DIFUZIUNEA si OSMOZA

Principiile hemodializei - difuziunea

Principiile hemodializei - ultrafiltrarea

Dializorul

Schema circuitului de hemodializa

Cateterul de dializa

Fistula artero-venoasa

Proteza vasculara

Imagine idilica? Da si Nu...

Indepartarea deseurilor metabolice

INDICATIILE INITIERII DIALIZEI

BCR std. 5 (STD. UREMIC)

INSUFICIENTA RENALA CRONICA

ACUTIZATA (temporar) INSUFICIENTA RENALA ACUTA SEVERA (temporar) unele intoxicatii

INDICATIILE INITIERII DIALIZEI

Retenie azotat major (uree > (180-200 mg/dl, creatinin > 8 mg/dl) sau clearance de creatinin < 10 (15) ml/min/1,73 m2 (Indicaie clasa I) Hiperhidratare major, cu tendin la IVS i eventual HTA sever indicaie de urgen (Indicaie clasa I)

INDICATIILE INITIERII DIALIZEI

Acidoz metabolic sever (pH sangvin < 7,3, RA < 15 mEq/l) indicaie de urgen (Indicaie clasa I) Hiperkaliemie cu risc vital (K+ 6,5 mEq/l) - indicaie de urgen Alte tulburri hidro-electrolitice i acido-bazice necorectabile conservator (de ex. datorit riscului de suprancrcare volemic) Na+ > 160 mEq/l Na+ < 120 mEq/l RA > 40 mEq/l Hipocalcemie, hiperfosfatemie (Indicaie clasa I)

INDICATIILE INITIERII DIALIZEI

Pericardit uremic indicaie de urgen (Indicaie clasa I) Intoleran digestiv major datorat uremiei (Indicaie clasa IIa) Encefalopatie uremic edem cerebral indicaie de urgen hiperexcitabilitate neuromuscular, convulsii ataxie, somnolen com uremic (Indicaie clasa I)

INDICATIILE INITIERII DIALIZEI

Tulburri de coagulare secundare uremiei (fr rspuns terapeutic la tratamentul conservator) (Indicaie clasa IIa) Toxine dializabile (ex: paracetamol, bilirubin) (Indicaie clasa IIa) Epurarea mediatorilor inflamaiei (IL6, IL8, TNF-) (Indicaie clasa IIa)

hipotermia

INDICATIILE INITIERII DIALIZEI Indicaii rare:

unele intoxicaii medicamentoase (alternativ la hemoperfuzie) hipercalcemia severa hiperuricemia severa

Alegerea modalitatii de substitutie renala

Hemodializa cronica sau dializa

peritoneala continua ambulatorie ?

preferintele pacientului preferintele medicului indicatii si contraindicatii strict medicale indicatii si contraindicatii psiho-sociale posibilitati tehnico-economice

HD - PENTRU
metoda mult mai eficienta /unitatea de timp dializa buna chiar si la pacientii anurici efectuarea tratamentului nu depinde atit de mult de complianta pacientului poate fi aplicata fara probleme la pacienti cu contraindicatii la dializa peritoneala (mari obezi, anurici, operatii abdominale multiple, boli intestinale multiple, incapacitati)

HD -CONTRA
face pacientul dependent de centrul de dializa problematica la pacientul instabil hemodinamic, cu aritmii, cu tendinta la singerare necesita un access vascular bun

DPCA sau HD?

Complicatii evitabile sau nu...

Frecventa si severitatea complicatiilor functie de:

patologia asociata preexistenta

initierea tirzie a dializei complianta pacientului posibilitati tehnice si medicale calitatea dializei/disponibilitatea medicatiei

competenta personalului medical

factorul TIMP

Complicatii acute
hiperhidratarea - hipertensiunea insuficienta cardiaca
diureza (CAPD>HD); complianta la restrictia hidrosalina

hipotensiunea arteriala intradialitica

sporul interdialitic in greutate, neuropatia vegetativa autonoma

tulburari hidroelectrolitice - hiperkaliemia nr. 1 tulburari acute de ritm si conducere

Complicatii acute intradialitice

crampe musculare

greata, voma
cefalee sindromul picioarelor nelinistite

Complicatii acute intradialitice

reactii alergice

sindromul de dezechilibru (1. dializa)

hemoliza acuta

embolism gazos
trombozarea sistemului arterial fisurarea sistemului extracorporeal

Alte complicatii
pericardita asociata dializei risc de tamponada cardiaca septicemia asociata cateterului predispozitia crescuta la infectii tromboza/stenoza/infectia fistulei

CALITATEA DIALIZEI
Complicatia cronica nr. 1 in dializa: DIALIZA INADECVATA DOZA DE DIALIZA Kt/V URR

Doza de dializa

Factori de risc cardiovascular la pacientul renal

Complicatii cronice
cardiomiopatia uremica
hipertrofie/dilatatie ventriculara stinga disfunctie sistolica/diastolica

hipertensiune/hipervolemie mediul uremic anemia renala hiperparatiroidismul secundar

F a c to ri d eris cc a rd io v a s c u la ri: is c h e m ic c o ro n a ria n v sc a rd io m io p a tieu re m ic

F a c to r id er is c
T r a d iio n a li H T A h ip e rlip id e m ie d ia b e tz a h a ra t h ip e rtro fiaV S fu m a t s e d e n ta ris m S p e c ific iu r e m ie i d is lip id e m ie ?lip o p ro te in a(a ) fa c to ri tro m b o g e n i h ip e rh o m o c is te in e m ia ?s tre s -u lu io x id a tiv h ip o a lb u m in e m ie s ta rein fla m a to rie a n o m a liileio n ilo r d iv a le n i S u p r a s o lic ita r ed ev o lu m S u p r a s o lic ita r e d ep r e s iu n e H T A S te n o z a o r tic A r te r io s c le r o z a A lte le h ip o a lb u m in e m ie b o a lc o r o n a r ia n H P T

F a c to r id er is c

B o a lis c h e m ic c o r o n a r ia n

r e te n ieh id r o s a lin fis tu la r te r io -v e n o a s a n e m ier e n a l

C a r d io m io p a tieu r e m ic

Complicatii cronice ale dializei

Hiperparatiroidism secundar - tertiar

----osteodistrofie renala
----calcificari in tesuturile moi ----calcificari vasculare Stare microinflamatorie cronica

amiloidoza asociata dializei

Complicatii cronice ale dializei

Neuropatia uremica

- senzoriala
- motorie - vegetativa hipotensiune arteriala ortostatica si intradialitica, tulburari de mers, parestezii, sindromul picioarelor nelinistite, impotenta

Complicatii cronice ale dializei

Infertilitate Probleme psihiatrice Patologia fistulei a-v stenoze, tromboze, infectii, anevrisme

Infectii cu virusurile hepatitice B si C (transfuzii!)

Stenoza FAV

Zhang, J. et al. Am. J. Roentgenol. 2006;186:1436-1442

Copyright 2007 by the American Roentgen Ray Society

Today, were making a scrumptious, sodium free, low potassium, low phosphorus, low carbohydrate, low protein and lipid-free chicken casserole

Complications
Dezvoltare anevrismala Stenoza

Complications

Pneumothorax

IRC- magnitudinea problemei

Valorile creatininei serice pot fi inselatoare...

Creatinina serica! 1,2 mg/dl

Clearance-ul creatinic! 35 ml/min versus 100 ml/min