Sunteți pe pagina 1din 17

TEHNICA HEMODIALIZEI

G. Grozvescu, D. Capa

Hemodializa trebuie efectuat, sub coordonarea medicului nefrolog, de


personal medical calificat, cu competen n dializ.
Autohemodializa la domiciliu poate fi efectuat de bolnavii care i-au nsuit
tehnica i au cunotine despre modul de rezolvare a unor eventuale accidente sau
incidente care pot s survin n timpul hemodializei. Instruirea bolnavului se face
timp de 2-3 luni n centrul de dializ.
n funcie de tipul aparatului de hemodializ exist particulariti tehnice
specifice, dar ceea ce este comun oricrei hemodialize va fi expus n continuare.
Materiale necesare:
- Aparat de hemodializ alimentat cu energie electric 220V, 16 A i cu ap
care corespunde condiiilor de calitate pentru hemodializ, livrat la presiune de 0,8 -
1 bar.
- Dializor
- Linie arterial
- Linie venoas
- Pense Kocher (4 buci, opional dac liniile de snge i canulele de puncie
nu sunt prevzute cu sisteme de clampare)
- Canule pentru puncia fistulei (canul arterial i canul venoas)
- Perfuzor (2 buci)
- Seringi pentru utilizare unic:
- De 1 cm3 (1 bucat)
- De 2 cm3 (2 buci)
- De 5 cm3 (2 buci)
- De 10 cm3 (1 bucat)
- De 30 50 cm3 (1 bucat)
- Ace cu con Luer (5 buci)
- Bidon cu soluie concentrat acid (5 litri)
- Bidon cu soluie concentrat de bicarbonat de sodiu (10 litri), sau cartu cu
bicarbonat de sodiu pulvis.
- Heparin (1 flacon de 5 ml)
- Soluie NaCl 9 g/l (2-3 litri)
- Alcool medicinal
- Comprese sterile
- Band adeziv
- Aparat pentru msurarea presiunii arteriale
- Garou
- Termometru
- Cntar de persoane
- Mnui de protecie (2-3 perechi)
- Bidon cu soluie (acid peracetic) pentru curarea-dezinfecia aparatului
- Benzi indicatoare pentru controlul absenei substanei dezinfectate n
circuitul hidraulic al aparatului, dup efectuarea dezinfeciei chimice.
Pentru bolnavii cu acces vascular prin cateter venos central:
- Mnui sterilizate (dou perechi)
- Cmpuri sterile
Pregtirea aparatului
1. Se conecteaz aparatul la reeaua electric.
2. Se racordeaz aparatul la reeaua de distribuie a apei pentru hemodializ.
Se verific dac robinetul de alimentare cu ap este deschis.
3. Se pornete ntreruptorul general al aparatului.
4. Se pune n funciune aparatul de la butonul frontal on/off
5. Controlai dac:
Linia de concentrat acid (cea cu conector de culoare roie) este conectat la
portul de acid.
Linia de bicarbonat (cea cu conector de culoare albastr) este conectat la
portul de bicarbonat.
Linia de dezinfectant (cea cu conector de culoare galben) este conectat la
portul de dezinfectant.
Liniile de dializant sun conectate la porturile laterale ale aparatului.
6. Programul de splare a aparatului intr automat odat cu punerea n fuciune
a aparatului. Dac aparatul nu a fost dezinfectat n ultimele 12 ore se ncepe cu
programul de dezinfecie i apoi se continu cu cel de splare. Se controleaz cu
band indicatoare, specific dezinfectantului folosit, absena acestuia n apa drenat
din aparat la terminarea programului de splare. Dac exist urme de substan
dezinfectant se repet programul de splare pn la negativarea testului.
7. Se conecteaz liniile de dializant la recipienii cu soluii concentrate pentru
hemodializ: linia pentru concentrat acid, marcat cu rou, la recipientul cu concentrat
acid i linia pentru bicarbonat, marcat cu albastru, la bidonul cu concentrat de
bicarbonat de sodiu. Se seteaz aparatul la concentraia dorit de sodiu i de
bicarbonat din dializant.
8. Se fixeaz dializorul n suportul special al aparatului. Dializorul se pune n
poziie vertical, cu orificiul de intrare al sngelui orientat n jos.
9. Se monteaz linia arterial:
- Se deschide capacul pompei de snge, se rotete manual pompa n sens
antiorar i se inser linia arterial n lcaul din pomp. Se nchide capacul pompei.
- Se introduce capcana de bule de aer a liniei arteriale n suportul special al
aparatului. Tubul de transmitere a presiunii din capcana de bule de aer, prevzut cu
filtru de protecie, se conecteaz la mufa pentru msurarea presiunii la acest nivel.
- Se monteaz un perfuzor la linia arterial. Acul perfuzorului se introduce n
punga cu soluie fiziologic. Se umple linia arterial cu soluie fiziologic.
- Se fixeaz cealalt extremitate a liniei arteriale la orificiul de intrare a
sngelui n dializor.
10. Se monteaz linia venoas la aparat:
- Se introduce capcana de aer a liniei venoase n suportul special al aparatului.
Tubul de transmitere a presiunii din capcan, prevzut cu filtru de protecie, se
conecteaz la mufa aparatului, prin care se msoar presiunea la acest nivel. Linia
venoas se introduce n dispozitivul de clampare pentru prevenirea ptrunderii aerului
n sisitemul circulator al bolnavului.
- Extremitatea pentru conectarea liniei la bolnav se introduce n punga steril
de colectare cu care este prevzut linia venoas.
- Cellalt capt al liniei se fixeaz la orificiul de ieire a sngelui din dializor.
11. Dup ce temperatura i conductivitatea dializantului s-au stabilizat se
iniiaz modul Self Test.
Pentru a putea accesa butonul Test trebuie n prealabil anulate eventualele
alarme ale circuitului extracorporal prin folosirea butonului Reset.
Pentru ca SelfTest s fie depit trebuie ca:
pompa de snge s fie oprit;
capacul pompei de snge s fie nchis;
bypassul manual s fie dezactivat.
Se vor verifica parametrii soluiei de hemodializ cnd aparatul o cere. Atenie
la eteneizarea/deetaneizarea racordurilor de presiune de pe linia arterial i linia
venoas.
12. Se iniiaz modul Prime. Dup terminarea programului de splare a
aparatului se ncepe splarea circuitului extracorporal cu soluie NaCl 9g/l 500 ml x
dou pungi. n cea de a doua pung folosit pentru splarea circuitului se injecteaz 1
ml heparin. Soluia fiziologic ptrunde n circuit prin perfuzorul fixat la linia
arterial, de aici ajunge la dializor, umecteaz i destinde membrana acestuia i apoi
intr n linia venoas. Se procedeaz astfel:
- Aparatul de hemodializ se afl n stare de funcionare prin apsarea
butonului respectiv.
- Se fixeaz conectoarele dializantului la dializor: intarea dializantului la
captul venos al dializorului iar ieirea dializantului la captul arterial (se folosete
bypassul manual).
- Se ncarc seringa cu heparin diluat cu soluie fiziologic n proporia
stabilit (n mod obinuit 1000 UI heparin/ml), se fixeaz n lcaul pompei de
heparin i se conecteaz la linia arterial prin tubul special al acesteia, care se
umple cu soluie heparinat. Soluia se injecteaz manual, sau prin acionarea
pompei, pn ce ajunge la nivelul liniei arteriale.
- Se dezactiveaz alarmele circuitului extracorporal.
- Se acioneaz pompa de snge cu vitez de 70 100 ml/minut i soluia
fiziologic ptrunde n circuitul extracorporal. Se va evita ptrunderea de aer n linia
arterial i de aici n dializor. Embolizarea capilarelor dializorului cu aer favorizeaz
coagularea sngelui i reduce eficacitatea hemodializei. Din acelai motiv dializorul
este meninut n poziie vertical, cu accesul soluiei prin extremitatea inferioar,
pentru ca soluia s scoat aerul din capilare. Cnd lichidul ajunge n linia venoas se
scurge n punga de colectare; se va avea grij ca prin controlul cu pensa a curgerii
soluiei, nivelul acesteia s fie meninut la jumtatea capcanei de bule de aer a liniei
venoase.
- Cnd s-a terminat cantitatea de soluie fiziologic heparinat se oprete
pompa de snge i se clampeaz extremitile liniilor arterial i venoas. n acest
moment circuitul extracorporal este pregtit pentru a fi conectat la sistemul circulator
al bolnavului.
13. Controlul debitului i temperaturii soluiei de hemodializ:
- Se controleaz dac debitul apei este de 500 ml/minut, eventual se regleaz
la aceast valoare.
- Se stabilete temperatura dializantului la 370C.

Msuri n caz de malfuncionare/defectarea aparatului de hemodializ


Deranjamentele tehnice se anun serviciului tehnic sau, n lipsa acestuia se
consemneaz n Raportul de evenimente tehnice. Dac este cazul se nlocuiete
aparatul defect cu un aparat de rezerv.
Deranjamentele cele mai frecvente sunt:
1.Aparatul nu trece testul
Cauze probabile:
- Aparat defect
- Montarea greit a liniilor de snge
- Cuplarea imperfect/greit a liniilor la porturi
- Strngerea imperfect a conectorilor luer la porturile A V
Remediere:
- Se solicit serviciul tehnic
- Corectarea montri greite a liniilor de snge
- Cuplarea corect a liniilor la porturi
- Strngerea adecvat a conectorilor luer
Ptrunderea de aer n dializor
Cauze probabile: Golirea pungii cu soluie fiziologic sau etanarea imperfect a
unor capace.
Remediere:
- Destinderea circuitului cu o cantitate suplimentar de soluie fiziologic
- Controlul etaneitii circuitului
Valori mari sau instabile ale conductivitii dializantului
Cauze probabile:
- Cuplarea greit/imperfect a liniilor de acid i bicarbonat la recipientele
cu soluii concentrate.
- Defeciune a sondei
Remediere:
- Cuplarea corect a liniilor de acid i bicarbonat
- Remedierea stabilitii conductivitii dializantului de ctre personalul
tehnic
Alarma de presiune arterial
Cauze probabile:
- Colabarea linie arteriale sau uitarea ei pensat.
- Perfuzor pensat.
Remediere:
- Se verific linia arterial. Ridicarea penselor/declampare.
- Schimbarea liniei dac este cazul.
Alarma de presiune venoas
Cauze probabile: Colabarea linie venoase sau uitarea ei pensat.
Remediere:
- Verificarea liniei venoase. Ridicarea penselor/declampare.
- Schimbarea liniei dac este cazul.
Alarma de conductivitate
Cauze probabile:
- Ieirea sondei din soluia concentrat.
- Golirea recipientului cu concentrat.
- Sond defect.
Remediere:
- Se pun recipiente pline cu concentrat.
- La nevoie se solicit serviciul tehnic.

Pregtirea bolnavului pentru hemodializ


1. Bolnavul intr n sala de hemodializ n echipament adecvat.
2. Asistenta medical care efectueaz hemodializa execut urmtoarele
operaiuni:
- Cntrete bolnavul, dac starea acestuia permite.
- Termometrizeaz bolnavul
- Msoar presiunea arterial i pulsul n clinostatism i, dac starea
bolnavului permite, n ortostatism.
- Controleaz starea de igien a bolnavului i face o examinare sumar a
acestuia: culoarea tegumentelor, examenul cavitii bucale i faringelui, a fistulei
arterio-venoase sau cateterului.
- Se intereseaz de evoluia i starea bolnavului dup hemodializa precedent
i pn la data curent.
- nscrie n protocolul edinei de hemodializ (Fig..) greutatea corporal,
temperatura, presiunea arterial i frecvena pulsului bolnavului.
- Pregtete cele necesare pentru prelevarea probelor de laborator indicate de
medic.

Fig Protocolul edinei de hemodializ aprobat de Ministerul Sntii


Publice pag. 1
Fig Protocolul edinei de hemodializ aprobat de Ministerul Sntii
Publice pag. 2

3. Medicul care conduce hemodializa procedeaz astfel:


- Ia cunotin de datele nregistrate de asistenta medical.
- Se informeaz de starea bolnavului i face examenul clinic al acestuia.
- Stabilete i nscrie n protocolul edinei de hemodializ urmtoarele:
investigaii de laborator care trebuie efectuate.
parametrii de desfurare ai hemodializei: concentraia i temperatura
dializantului, volumul ultrafiltrrii, durata hemodializei, heparinarea.
tratamente speciale, cnd este cazul.
locurile de puncionare a fistulei arterio-venoase.

nceperea hemodializei
1. Se verific nc odat funcionarea tuturor sistemelor de monitorizare i
alarmare ale aparatului de hemodializ.
2. Pregtirea accesului vascular i administrarea dozei de ncrcare cu
heparin
a). La bolnavul cu fistul arterio-venoas:
- Se aspir ntr-o sering de 1 cm 3 doza de ncrcare cu heparin (0,2 0,4
ml). Se pregtete o sering cu 10 cm3 soluie fiziologic.
- Se aplic un cmp sub antebraul bolnavului.
- Se aplic garoul la nivelul braului.
- Se dezinfecteaz tegumentul cu alcool i se puncioneaz fistula cu acul de
puncie venoas, n poriunea din aval a fistulei. (Fig. 35).

Figura 35: Puncionarea fistulei arterio-


venoase

- Se declampeaz tubul din plastic al canulei pn ce sngele umple ntreaga


canul. Se fixeaz acul la tegument cu ajutorul a 1 2 comprese sterile i cu band
adeziv aplicat peste acestea.
- Se injecteaz pe canul doza de ncrcare cu heparin, din seringa de 1 cm 3,
urmat imediat de injectarea a 10 cm 3 soluie fiziologic din seringa pregtit
anterior.
- Se dezinfecteaz tegumentul cu alcool i se puncioneaz fistula cu acul de
puncie arterial. Puncia se face n poriunea din amonte a fistulei dar nu mai
aproape de 3 - 5 cm nici de anastomoza arterio-vnoas nici de locul de puncie
venoas.
b). La bolnavii cu acces vascular prin cateter venos central cu lumen dublu,
asistentul care conecteaz va purta mnui sterile, masc de protecie, halat steril,
bonet. Sub cateter se aterne un cmp steril. Dup dezinfecia extremitilor
cateterului, la care ulterior se vor conecta liniile sanguine extracorporale, avnd
grij ca ansele s fie clampate, se desfac capacele i se ataeaz la ambele anse
cte o sering de 10 cm3 cu soluie fiziologic. Cu seringa din ansa venoas se
aspir pn ce sngele umple ansa. Se injecteaz doza de ncrcare cu heparin i
apoi 10 cm3 soluie fiziologic.
3. Conectarea bolnavului:
- Linia arterial se conecteaz la canula de puncie arterial a fistulei sau la
ramura arterial a cateterului venos central.
- Se declampeaz canula de puncie arterial i linia arterial i se pornete
pompa de snge cu un debit redus, de 50 100 ml/minut. Sngele ptrunde n linia
arterial, apoi n dializor i n linia venoas, mpingnd soluia fiziologic heparinat
din circuit. Aceasta se scurge n punga de colectare, operatorul avnd grij ca debitul
de scurgere s fie astfel reglat nct presiunea din capcana venoas s nu coboare sub
25 50 mmHg iar nivelul sngelui n aceiai capcan s nu coboare sub din
nlimea ei.
- Concomitent cu ptrunderea sngelui n linia arterial se pornete pompa de
heparin cu debitul care s asigure doza orar de heparin indicat de medic.
- Cnd sngele a ajuns la extremitatea liniei venoase, aceasta se clampeaz i
operatorul oprete pompa de snge.
- Se controleaz dac nu exist bule de aer n linia venoas sau canula de
puncie venoas.
- Se conecteaz linia venoas la acul de puncie venoas sau ramura venoas a
cateterului venos central.
- Se declampeaz linia venoas i canula venoas i se pornete pompa de
snge crescnd progresiv debitul de la 50 100 ml/ minut la pornire, pn la debitul
recomandat de medic (Fig. 36).

Figura 36: Fistul arterio-venoas puncionat cu


dou canule i circuitul extracorporal n funciune

- Se rotete dializorul cu captul arterial orientat n sus.


- Se controleaz nc odat valorile de monitorizare nregistrate de aparat i starea
de funcionalitate a sistemelor de alarm.
- Se nregistreaz valorile presiunii arteriale i pulsului bolnavului, consemnndu-
se n protocolul de hemodializ.

Continuarea hemodializei
- Se fixeaz durata hemodializei i volumul ultrafiltrrii, adic diferena ntre
greutatea actual i greutatea uscat a bolnavului. n funcie de indicaia medical
se aplic ultrafiltrarea constant, linear, pe toat durata dializei sau se face
ultrafiltrare cu profil variabil.
- Se fixeaz concentraia sodiului i a bicarbonatului din soluia de hemodializ,
conform prescripiei medicale. Concentraia sodiului poate rmne nemodificat sau
se poate programa un profil variabil.
- La intervale de 30 minute, sau mai des dac este nevoie, se controleaz tensiunea
arterial i alura pulsului, notndu-se n protocolul de hemodializ.
- Se nregistreaz n protocolul hemodializei parametrii afiai de aparat: presiunea
arterial, presiunea venoas , presiunea transmembranar, conductivitatea, debitul
pompei de snge, ultrafiltrarea.
- Asistentul care conduce hemodializa va supraveghea:
- Heparinarea circuitului sanguin extracorporal.
- Perfuziile instalate, pentru a evita ptrunderea aerului n circuit.
- Accesul vascular, poziionarea fistulinelor.
- Evitarea micrilor pacientului care s influeneze debitul sanguin sau
modificarea poziiei fistulinelor.
- Coagularea sngelui n dializor sau n capcanele de bule de aer. Semne de
coagulare:
- Dializorul capilar capt un aspect tigrat, cu benzi longitudinale
mai nchise la culoare.
- ntregul circuit sanguin i schimb culoarea n rou nchis.
- Apar smucituri ale liniilor de snge ritmate de rotaia pompei de
snge.
- Creterea presiunii din capcana semnific coagulare la acest nivel
sau in aval.
- Creterea presiunii n capcana arterial semnific coagulare n
dializor.
- Cnd se suspecteaz coagulare n circuitul sanguin se perfuzeaz
100 150 ml soluie fiziologic, concomitent cu clamparea liniei
arteriale n amonte de perfuzie. Se noteaz n protocol.
- Orice modificare a strii pacientului va fi adus la cunotin medicului.

Terminarea hemodializei
La bolnavul cu fistul arterio-venoas se oprete pompa de heparin cu
aproximativ 30 minute nainte de terminarea hemodializei. La bolnavul cu cateter
venos central heparinarea circuitului continu pe toat durata hemodializei.
Se controleaz tensiunea arterial i frecvena pulsului.
Se administreaz medicamentele, care au fost eventual recomandate, prin
injectare lent pe linia venoas.
1. Se oprete pompa de snge i se clampeaz linia arterial i canula arterial.
2. Se dezinser linia arterial de la fistulin sau de la ansa arterial a catetrului
i se xconecteaz la perfuzorul ataat la punga cu soluie fiziologic.
3. Se recolteaz probele de snge recomandate de medic.
4. Se declampeaz linia arterial i se pornete pompa de snge cu un debit de
50 70 ml/minut. Soluia fiziologic ptrunde n circuitul extracorporal, nlocuind
treptat sngele, care este mpins n sistemul circulator al bolnavului prin linia venoas
i acul de puncie venoas. n momentul n care tot sngele din circuitul extracorporal
a fost restituit bolnavului, se clampeaz linia venoas i acul de puncie venoas i se
oprete pompa de snge.
5. Se dezinser linia venoas de la fistulina venoas sau de la ansa venoas a
cateterului.
6. Se extrag acele de puncie a fistulei i se face hemostaz cu comprese
sterile. Compresia locului de puncionare trebuie s fie suficient de ferm pentru a nu
se pierde snge, dar nu att de puternic nct s mpiedice circulaia sngelui prin
fistul.
7. Cnd hemostaza este complet, la locurile de puncionare se aplic
pansament steril, fixat cu band adeziv. Pansamentul se menine 10-12 ore.
n cazul cateterului venos central, dup terminarea hemodializei, se va
proceda astfel:
- Este obligatorie purtarea de echipament steril: halat, mnui, masc, bonet.
- Spaiul mort din fiecare ans se spal cu soluie fiziologic i apoi se umple
cu heparin n cantitatea corespunztoare fiecrei anse, nscris pe cateter. Se evit
injectarea unui volum mai mare de heparin din cauza riscului de sngerare.
- Se dezinfecteaz locului de implantare a acteteruluio i a punctelor de
sutur.
- Se efectueaz pansamentul. De evitat pansamentele impermeabile.
- Este interzis folosirea cateterului ntre dialize, pentru recoltarea de probe de
snge sau administrarea de medicamente.
8. Se nregistreaz presiunea arterial i frecvena pulsului n clinostatism i
ortostatism i greutatea corporal posthemodializ i datele se nscriu n protocolul de
hemodializ.
9. Se cntrete pacientul. Greutatea se nscrie n protocol.
10. Se deconecteaz linia albastr de dializant de la dializor i se conecteaz la
suportil liniilor de ap de la aparat.
11. Se dreneaz dializorul automat, cu ajutorul aparatului.
12. Se deconecteaz linia roie de dializant de la dializor i se conecteaz la
suportul liniilor de ap de pe aparat.
13. Liniile de concentrat acid i bicarbonat se conecteaz la porturile
corespunztoare de pe aparat.
14. Se demonteaz din aparat dializorul i liniile arterial i venoas, toate n
bloc, fr a fi dezmembrate, se pun ntr-un recipient pentru deeuri i se ndeprteaz
din sala de dializ. Manipularea acestor a se va face cu precauie pentru a se evita
riscul de contaminare. Materialele care nu prezint risc de rnire i echipamentele de
protecie folosite se strng n saci din plastic, cu aceleai precauii. Materialele care
prezint risc de nepare/tiere se strng n cutii din carton.
15. Se cur exteriorul aparatului, conform indicaiilor productorului,
folosindu-se substane necorozive sau care s nu afecteze carcasele din material
plastic.
16. Se face dezinfecia termic, precedat de programul de curare cu acid
citric sau acid acetic, sau mai bine curarea i dezinfecia chimic cu acid peracetic.
La aparatele moderne acestea sunt automat urmate de programul de splare. La
terminarea acestui program se testeaz cu hrtii indicatoare absena substanei
dezinfectante n circuitul dializantului.
n continuare aparatul se pregtete pentru urmtoarea hemodializ sau se
scoate din funciune, dac aceasta nu se va efectua imediat: se deconecteaz de la
reeaua electric, se nchide robinetul de ap. Se aplic pe aparat etichet, sub
semntur, cu data i ora efecturii dezinfeciei i natura acesteia.
Defeciuni/incidente tehnice n timpul hemodializei.
1. Alarm de presiune arterial
Cauze probabile:
Cudarea sau obstruarea liniilor de snge
Remediere: Se verific liniile de snge, se ridic pensele, se declampeaz
Probleme de acces vascular: debit insuficient, prezena de cheag,
poziionare incorect a fistulinei, clema nchis, colabare cateter.
Remediere: Se reduce debitul pompei de snge. Se verific poziionarea acului
n fistul sau poziia bolnavului cu cateter. Se repuncionaz fistula, dac este cazul.
Se extrage n seringa cu soluie fiziologic cheagul din fistulin sau cateter. Se
declampeaz canula de puncionare sau linia arterial.
2. Alarm de presiune venoas
Cauze probabile:
Cudarea sau obstruarea liniei venoase
Remediere: Verificarea liniei, ridicarea pensei, declamparea liniei sau
fistulinei.
Cheag n capcana de aer al liniei venoase sau n fistulina venoas.
Remediere: Se ncearc extragerea cheagurilor. La nevoie se nlocuiete linia
venoas, se repuncioneaz fistula.
1. Oprirea aparatului
Cauze probabile: ntreruperea alimentrii electrice sau defeciune aparat.
Remediere: Solicitarea serviciului tehnic, nlocuirea cu aparat de rezerv.

Reguli de respectat de asistenta medical n timpul hemodializei.


Supravegheaz desfurarea hemodializei pe toat durata acesteia. Nu
prsete sala de dializ fr a lsa nlocuitor competent.
Controleaz TA i pulsul la intervale de 30 minute sau mai frecvent
dac este necesar, n funcie de starea pacientului.
nscrie n protocolul hemodializei parametrii afiai de monitor:
presiunea arterial, presiunea venoas, presiunea transmembranar,
conductivitatea, debitul sanguin, ultrafiltrarea.
Supravegheaz heparinarea corect a circuitului extracorporal, apariia
eventual a semnelor de coagulare a circuitului.
Supravegheaz perfuziile administate pentru a preveni o eventual
embolie gazoas.
Supravegheaz accesul vascular: poziia fistulinelor, eventual
sngerare sau instalarea unui hematom.
Poart mnui cnd examineaz, la conectarea i deconectarea
pacientului, sau cnd manipuleaz echipamente de dializ. Mnuile se
schimb dup efectuarea manevrelor, la fiecare pacient.
Poart echipament steril i masc la conectarea i deconectarea
pacientului cu cateter, existnd risc de contaminare aerogen.
Bolnavii contagioi sau care prezint risc infecios vor fi dializai n
ncperi separate sau pe aparate de hemodializ special destinate.
Asistenta va purta echipament complet de protecie i este informat de
riscul de infecie. Aparatul va fi dezinfectat chimic dup terminarea
hemodializei.

Reutilizarea dializorului
Dializorul folosit la hemodializ poate fi conservat i reutilizat pentru
hemodialize ulterioare, la acelai bolnav, din raiuni mai ales de ordin financiar
reducerea costului hemodializei i pentru creterea biocompatibilitii membranei;
acest ultim argument nu este unanim acceptat.
Reutilizarea dializorului a fost i este nc destul de larg practicat n SUA. n
Europa numai 10% din centre recurg la reutilizarea dializorului, n unele ri europene
i n Japonia aceast tehnic fiind interzis.
Vom prezenta pe scurt tehnica reutilizrii dializorului, care n prezent nu se
practic n Romnia.
Pentru reutilizarea dializorului este acceptat numai folosirea aparatelor
special destinate acestei tehnici; acestea, prin programele automate de care dispun,
asigur siguran i protecie bolnavului.
Tehnica reutilizrii dializorului
La prim utilizare a dializorului, la terminarea hemodializei, dup restituirea
sngelui bolnavului din circuitul extracorporal, se continu splarea circuitul sanguin
cu soluie fiziologic steril pentru a se cur ct mai bine capilarele dializorului de
urmele de snge, dup care acesta se deconecteaz de liniile de snge, se pun capacele
la orificiile de intrare i de ieire a sngelui i se eticheteaz cu numele bolnavului i
data primei utilizri. Este predat la sala special de prelucrare, unde personal
specializat monteaz dializorul pe aparatul care asigur prin program automat timpii
obligatorii care fac posibil reutilizarea acestuia ( Fig. 37):
- Splarea i dezinfecia compartimentelor sanguin i al dializantului cu acid
peracetic 0,4%;
- Determinarea volumului compartimentului sanguin. Nu se mai reutilizeaz
dializorul dac acest volum este sub 80% din cel ideal, din cauza trombozrii multor
capilare;
- Se controleaz etaneitatea compartimentului sanguin prin proba de presiune:
meninerea presiunii de 200 250 mmHg timp de 2-3 minute.
- Se introduce substan dezinfectant acid peracetic - n compartimentele
sanguin i al dializantului.
Figura 37: Aparat RENATRON II pentru
reutilizarea dializorului

Dializorul astfel curat i dezinfectat se pstreaz la frigider, la temperatura


de +40C, pn la urmtoarea hemodializ, cnd se procedeaz astfel:
Se ndeprteaz substana dezinfectant:
- Compartimentul dializantului se cur n sala de procesare a dializoarelor,
prin splare cu ap purificat, timp de 30-60 minute;
- Dializorul se monteaz pe aparatul de hemodializ i compartimentul
sanguin se cur de substana dezinfectant cu 2 3 litri de soluie fiziologic, dup
care se controleaz prin reacie calitativ, cu hrtie indicatoare, absena
dezinfectantului n circuitul sanguin extracorporal. Dac reacia este pozitiv se
continu splarea pn la negativarea reaciei.
Atenie! Efectuarea hemodializei cu un dializor reutilizat, la care nu s-a
controlat sau nu s-a validat absena substanei dezinfectante n circuitul sanguin,
expune bolnavul la riscuri grave n timpul hemodializei iar personalul medical poate
fi fcut responsabil de aceste accidente.
Avantajele i dezavantajele reutilizrii dializorului:
Avantaje:
- Scade costul hemodializei, permind folosirea dializoarelor cu eficacitate
mare, care sunt mai scumpe.
- nltur expunerea pacientului la reziduuri industriale rmase n dializor la
fabricarea acestuia.
- Crete biocompatibilitatea dializorului
- Reduce incidena simptomelor intradialitice datorate bioincompatibilitii
(avantaj controversat)
Dezavantaje:
- Expunere potenial a bolnavului i personalului medical la substanele
chimice utilizate la procesarea dializorului.
- Contaminare posibil a dializorului cu germeni sau endotoxine.
- Reducerea eficacitii dializorului, inclusiv a capacitii de ultrafiltrare.
- Provoac i menine o stare inflamatorie cronic
- Risc de transmitere de la un dializor la altul, n timpul procesrii, a unor
ageni infecioi.
- Reducerea clearance pentru 2-microglobulin.

ntreinerea aparatului de hemodializ


1. Splarea i dezinfecia circuitului hidraulic
- Liniile de acid i de bicarbonat sunt conectate la porturile
corespunztoare
- Liniile pentru soluia de hemodializ sunt conectate la aparat
- Se iniiaz modul Splare/Curare (Rinse)
- Se continu Rinse pn ce conductivitatea scade la 0,1mS/cm
- Se poate folosi unul din dezinfectante: hipoclorit de sodiu, puristeril,
actril. Se activeaz Chemical Meniu. Se alege programul automat
specific fiecrui dezinfectant.
- La solicitarea programului se conecteaz linia de dezinfectant (cu
conector galben) la recipientul cu dezinfectant i linia roz/roie (acid)
la portul pentru dezinfectant (galben). Timp de 15 minute
dezinfectantul este absorbit i recirculat prin circuitul hidraulic al
aparatului.
- Dup 15 minute se conecteaz linia de concentrat acid la portul acid, se
cltete linia de dezinfectant i se conecteaz la portul dezinfecie.
- Se spal circuitul aparatului pn cnd nu se mai detecteaz cu hrtia
test urme de dezinfectant.
- Se folosesc mnui de protecie la manipularea conectoarelor i a
recipientelor cu substane dezinfectante.
2. Curarea i dezinfecia exteriorului aparatului de hemodializ
- Suprafaa exterioar a aparatului se spal cu o lavet umezit cu ap
dup fiecare hemodializ.
- n caz de contaminare cu snge se cur i se dezinfecteaz imediat.
Se folosete diluia de dezinfectant recomandat n prospectul
produsului utilizat. Nu se folosesc substane corozive.
- La manevrele de curare/dezinfecie se recomand purtarea mnuilor
de protecie.
ADECVAREA HEMODIALIZEI

Stabilirea dozei de dializ, adic a duratei i frecvenei edinelor de


hemodializ, a fost n atenia specialitilor nc de la nceputurile aplicrii acestei
terapii pentru insuficiena renal cronic.
Pe baza considerentelor de ordin clinic i pornind de la concepia c valorile
produilor de retenie azotat reprezint gradul de intoxicare uremic, n anii 60 70
ai secolului trecut se afirma c un pacient este cu att mai corect dializat cu ct
valorile ureei i creatininei sanguine la sfritul hemodializei i implicit la debutul
edinei urmtoare erau mai mici. S-a observat ns c pacienii cu valorile cele mai
reduse ale ureei aveau mortalitatea cea mai mare i s-a dovedit c aceste valori mici
ale ureei se datorau alimentaiei incorecte, cu o raie suboptimal de proteine;
malnutriia era factorul determinant al ratei mari de mortalitate.
Ipoteza metru ptrat-or, introdus n anul 1970, ncerca s stabileasc o
relaie ntre eficacitatea hemodializelor i numrul de ore de dializ pe sptmn,
corelat cu suprafaa dializorului. n acea perioad se utilizau numai dializoare cu
membrane din celuloz nemodificat. Ulterior, odat cu apariia membranelor din
celuloz modificat i a celor sintetice, cu caliti superioare de dializan, conceptul
duratei hemodializei n funcie de suprafaa membranei dializorului, nu mai
corespundea i trebuiau gsite alte modaliti de stabilire a eficacitii dializei.
Dializa adecvat, conform concepiei moderne, trebuie s asigure: diminuarea
intoxicaiei uremice, controlul presiunii arteriale, corectarea acidozei, anemiei,
metabolismului fosfo-calcic, prevenirea aterosclerozei, neuropatiei, amiloidozei, stare
bun de nutriie, stabilitate hemodinamic, diminuarea stresului oxidativ, o reabilitare
ct mai bun pacientului, economicitate.
Dificultatea apare ns cnd trebuie stabilii i cuantificai parametrii
hemodializei prin care s se realizeze dezideratele dializei adecvate.
Determinarea adecvrii hemodializei
S-a convenit s se foloseasc ureea sanguin ca indicator pentru cuantificarea
eficacitii hemodializei.
Se determin concentraiile ureei sanguine nainte de nceperea hemodializei i
la terminarea acesteia. Dei ureea nu este o toxin uremic i concentraiile ureei
sanguine nu sunt un martor fidel al gradului de intoxicare uremic, pn n prezent nu
s-a gsit un nlocuitor ureei pentru adecvarea dializei.
1. Proporia de reducere a ureei sanguine (PRU) reprezint valoarea absolut
sau procentual cu care scade concentraia ureei sanguine n timpul hemodializei:

C0 Ct
PRU
C0
C0 = ureea sanguin nainte de hemodializ
Ct= ureea sanguin la sfritul hemodializei

Ghidul DOQI din SUA stabilete c hemodializa este adecvat dac PRU
0,7 sau 70%
Ghidul european de cea mai bun practic a hemodializei nu recomand
utilizarea PRU pentru controlul eficacitii dializei.
2. Clearence fracional al ureei, Kt/V calculeaz raportul ntre cantitatea de
uree eliminat n timpul dializei i volumul de distribuie al ureei n organism:
K = Clearance dializorului pentru uree n soluie apoas
t = durata hemodializei
V = volumul de distribuie al ureei (volumul apei din organism)

Determinarea spKt/Vuree se face la hemodializa de la mijlocul sptmnii pe


baza urmtoarelor date:
- concentraiile ureei sanguine nainte de nceperea hemodializei i la
terminarea acesteia;
- durata hemodializei;
- volumul ultrafiltratului din hemodializa respectiv;
- greutatea corporal a pacientului la terminarea hemodializei.
Aceste date se introduc n formula urmtoare:

Kt/V = -ln (Ct /C0 0,008 x T ) + (4 3,5 x Ct /C0 ) x UF /G

K = clearance pentru uree al dializorului (ml/minut)


V = volumul de distribuie al ureei ( ml)
t = timpul de tratament n minute
T = timpul de tratament n ore
C0 = concentraia ureei nainte de nceperea hemodializei
Ct = concentraia ureei la terminarea hemodializei
UF = ultrafiltrarea din timpul hemodializei (kg)
G = greutatea corporal la terminarea hemodializei (kg)

Unele formule, mai exacte, iau n calcul i vrsta i sexul pacientului.


Exist program pentru calculator care stabilete automat valoarea Kt/Vuree
dup introducerea datelor respective.
Atenie!
n practic apar frecvent neconcordane ntre doza de hemodializ prescris i
cea realizat prin calcularea indicelui Kt/Vuree i mai ales valori diferite ale acestui
indice obinute la acelai bolnav la intervale mici de timp.
Factorul care contribuie cel mai mult la erorile de calcul ale Kt/Vuree este
determinarea incorect a concentraiei ureei sanguine din proba recoltat la terminarea
hemodializei. Aceasta se explic prin contaminarea sngelui din sistemul circulator al
bolnavului cu snge dializat, prin fenomenul de recirculare a sngelui n fistul sau la
nivelul cateterului venos central sau prin scurtcircuit cardio-pulmonar. n felul acesta
concentraia ureei va fi mai mic dect cea real i rezultatul Kt/V va fi supraestimat.
Pentru a preveni acest fenomen se procedeaz la recoltarea sngelui prin metoda stop-
flow:
- La terminarea hemodializei, nainte de restituirea sngelui, se reduce
debitul pompei de snge la 100 ml/minut; n felul acesta nu se mai produce
recircularea sngelui sau aceasta este mult diminuat.
- Exact la 15 secunde de la reducerea debitului se oprete pompa de snge,
se clampeaz liniile arterial i venoas i fistulina arterial i se recolteaz
din linia arterial proba pentru determinarea concentraiei ureei. Cele 15
secunde n care pompa de snge a funcionat cu debit redus trebuie
respectate cu strictee deoarece n acest timp s-a scurs de pe linia arterial
sngele recirculat.
- Dup recoltarea probei de snge se procedeaz la restituirea sngelui din
circuitul extracorporal.
3. Clearance fracional echilibrat al ureei (eKt/V). Concentraia de uree din
sngele recoltat la 30 - 60 minute dup terminarea hemodializei este mai mare dect
n proba luat la sfritul edinei. Acesta se explic prin faptul c din unele esuturi
(muchi, os) ureea se elimin cu dificultate n timpul hemodializei din cauza
hipoperfuziei cu snge a acestor esuturi. Pentru a corecta acest aspect se recomand
ca pentru echilibrarea concentraiei ureei sanguine proba pentru determinarea
concentraiei ureei la sfritul hemodializei (CT) s se recolteze la 30 - 60 minute dup
terminarea hemodializei. n practic acest lucru este greu de realizat, se calculeaz
Kt/V uree descris la pct. 2 i pentru a obine eKt/V se aplic formula:

eKt/V = Kt/V 0,2

Ghidul european de cea mai bun practic a hemodializei recomand


urmtoarele doze pentru hemodializa adecvat: eKt/Vuree 1,4 sau spKt/ Vuree 1,2

Hemodializa inadecvat. Manifestrile pe baza crora se poate afirma c


hemodializa este inadecvat sunt urmtoarele:

Semne clinice:
- anorexie, grea, vrsturi
- astenie, stare clinic necorespunztoare
- polineuropatie
- pericardit
- ascit
- ctig ponderal sczut ntre hemodialize
- pierdere progresiv n greutatea corporal
- hiperhidratare, hipertensiune arterial
- diaree
Semne de laborator:
- Kt/V < 1,4 sau eKt/V < 1,2
- albumina seric < 4 g/dl
- azotul ureic sanguin prehemodializ < 50 mg/dl
- creatinina seric prehemodializ < 5 mg/dl
- anemie persistent, cu Ht < 30%, sub tratament cu eritropoetin

Cauzele hemodializei inadecvate pot fi:


Debit sanguin redus n timpul hemodializei.
Coagularea n dializor datorit heparinrii inadecvate.
Dializor inadecvat pacientului.
Calibrare eronat a pompei de snge
Debit redus al dializantului
ntreruperi frecvente sau de durat a hemodializei.
Recircularea sngelui n fistul.

Profesionalismul personalului medical


Hemodializa este o terapie major, cu circulaie sanguin extracorporal, care
implic cunoaterea i manevrarea unui aparat complex, luarea unor decizii rapide
pentru prevenirea sau tratarea unor eventuale complicaii care pot s apar n timpul
efecturii procedurii. Pentru a ndeplini aceste cerine personalul medical care
urmeaz s fie angajat n unitile de dializ trebuie s urmeze cursuri teoretice i
practice de instruire/perfecionare pentru a-i nsui temeinic tehnica hemodializei.
n plus, trebuie avute n vedere condiiile specifice tratrii pacienilor dializai,
adic terapie pe termen ndelungat efectuat acelorai pacieni, din care unii au o
psihologie modificat datorit suferinei cronice i a faptului c viaa lor depinde de
un aparat i de modul n care li se ofer ngrijiri n unitatea de dializ i n familie.
Aceste condiii de lucru impun ca personalul medical din unitile de dializ s
aib nu numai o pregtire profesional impecabil dar i aptitudini psihologice
deosebite. Pentru a respecta demnitatea pacientului i pentru a fi respectat de acesta,
i pentru a avea n unitatea de dializ o atmosfer prietenoas, cald, inclusiv n
relaiile cu restul personalului medical, asistenta medical trebuie s aib un
comportament care s corespund urmtoarelor reguli:
Adresai-v pacientului cu titulatura Domnule/Doamn urmat de numele de
familie. Utilizai prenumele numai cu permisiunea pacientului.
Nu uitai s pronunai ct mai des v rog i mulumesc.
Tratai toi pacienii n mod egal, cu respect i demnitate.
Nu discutai probleme personale cu pacienii i cu restul personalului n sala
de hemodializ.
Nu abordai cu ali pacieni probleme ale unui pacient, n lipsa acestuia.
Folosii echipamentul regulamentar curat, bine ntreinut.
Nu este indicat s purtai inele iar unghiile trebuie s fie tiate scurt.
Pstrai linite n sala de dializ.
Evitai discuiile n contradictoriu cu pacienii.
Nu solicitai recompense materiale pacienilor.
Nu invitai pacienii pentru vizite la domiciliul dumneavoastr sau la activiti
n afara unitii de dializ.
Respectai confidenialitatea datelor despre pacieni.