Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
G. Grozvescu, D. Capa
nceperea hemodializei
1. Se verific nc odat funcionarea tuturor sistemelor de monitorizare i
alarmare ale aparatului de hemodializ.
2. Pregtirea accesului vascular i administrarea dozei de ncrcare cu
heparin
a). La bolnavul cu fistul arterio-venoas:
- Se aspir ntr-o sering de 1 cm 3 doza de ncrcare cu heparin (0,2 0,4
ml). Se pregtete o sering cu 10 cm3 soluie fiziologic.
- Se aplic un cmp sub antebraul bolnavului.
- Se aplic garoul la nivelul braului.
- Se dezinfecteaz tegumentul cu alcool i se puncioneaz fistula cu acul de
puncie venoas, n poriunea din aval a fistulei. (Fig. 35).
Continuarea hemodializei
- Se fixeaz durata hemodializei i volumul ultrafiltrrii, adic diferena ntre
greutatea actual i greutatea uscat a bolnavului. n funcie de indicaia medical
se aplic ultrafiltrarea constant, linear, pe toat durata dializei sau se face
ultrafiltrare cu profil variabil.
- Se fixeaz concentraia sodiului i a bicarbonatului din soluia de hemodializ,
conform prescripiei medicale. Concentraia sodiului poate rmne nemodificat sau
se poate programa un profil variabil.
- La intervale de 30 minute, sau mai des dac este nevoie, se controleaz tensiunea
arterial i alura pulsului, notndu-se n protocolul de hemodializ.
- Se nregistreaz n protocolul hemodializei parametrii afiai de aparat: presiunea
arterial, presiunea venoas , presiunea transmembranar, conductivitatea, debitul
pompei de snge, ultrafiltrarea.
- Asistentul care conduce hemodializa va supraveghea:
- Heparinarea circuitului sanguin extracorporal.
- Perfuziile instalate, pentru a evita ptrunderea aerului n circuit.
- Accesul vascular, poziionarea fistulinelor.
- Evitarea micrilor pacientului care s influeneze debitul sanguin sau
modificarea poziiei fistulinelor.
- Coagularea sngelui n dializor sau n capcanele de bule de aer. Semne de
coagulare:
- Dializorul capilar capt un aspect tigrat, cu benzi longitudinale
mai nchise la culoare.
- ntregul circuit sanguin i schimb culoarea n rou nchis.
- Apar smucituri ale liniilor de snge ritmate de rotaia pompei de
snge.
- Creterea presiunii din capcana semnific coagulare la acest nivel
sau in aval.
- Creterea presiunii n capcana arterial semnific coagulare n
dializor.
- Cnd se suspecteaz coagulare n circuitul sanguin se perfuzeaz
100 150 ml soluie fiziologic, concomitent cu clamparea liniei
arteriale n amonte de perfuzie. Se noteaz n protocol.
- Orice modificare a strii pacientului va fi adus la cunotin medicului.
Terminarea hemodializei
La bolnavul cu fistul arterio-venoas se oprete pompa de heparin cu
aproximativ 30 minute nainte de terminarea hemodializei. La bolnavul cu cateter
venos central heparinarea circuitului continu pe toat durata hemodializei.
Se controleaz tensiunea arterial i frecvena pulsului.
Se administreaz medicamentele, care au fost eventual recomandate, prin
injectare lent pe linia venoas.
1. Se oprete pompa de snge i se clampeaz linia arterial i canula arterial.
2. Se dezinser linia arterial de la fistulin sau de la ansa arterial a catetrului
i se xconecteaz la perfuzorul ataat la punga cu soluie fiziologic.
3. Se recolteaz probele de snge recomandate de medic.
4. Se declampeaz linia arterial i se pornete pompa de snge cu un debit de
50 70 ml/minut. Soluia fiziologic ptrunde n circuitul extracorporal, nlocuind
treptat sngele, care este mpins n sistemul circulator al bolnavului prin linia venoas
i acul de puncie venoas. n momentul n care tot sngele din circuitul extracorporal
a fost restituit bolnavului, se clampeaz linia venoas i acul de puncie venoas i se
oprete pompa de snge.
5. Se dezinser linia venoas de la fistulina venoas sau de la ansa venoas a
cateterului.
6. Se extrag acele de puncie a fistulei i se face hemostaz cu comprese
sterile. Compresia locului de puncionare trebuie s fie suficient de ferm pentru a nu
se pierde snge, dar nu att de puternic nct s mpiedice circulaia sngelui prin
fistul.
7. Cnd hemostaza este complet, la locurile de puncionare se aplic
pansament steril, fixat cu band adeziv. Pansamentul se menine 10-12 ore.
n cazul cateterului venos central, dup terminarea hemodializei, se va
proceda astfel:
- Este obligatorie purtarea de echipament steril: halat, mnui, masc, bonet.
- Spaiul mort din fiecare ans se spal cu soluie fiziologic i apoi se umple
cu heparin n cantitatea corespunztoare fiecrei anse, nscris pe cateter. Se evit
injectarea unui volum mai mare de heparin din cauza riscului de sngerare.
- Se dezinfecteaz locului de implantare a acteteruluio i a punctelor de
sutur.
- Se efectueaz pansamentul. De evitat pansamentele impermeabile.
- Este interzis folosirea cateterului ntre dialize, pentru recoltarea de probe de
snge sau administrarea de medicamente.
8. Se nregistreaz presiunea arterial i frecvena pulsului n clinostatism i
ortostatism i greutatea corporal posthemodializ i datele se nscriu n protocolul de
hemodializ.
9. Se cntrete pacientul. Greutatea se nscrie n protocol.
10. Se deconecteaz linia albastr de dializant de la dializor i se conecteaz la
suportil liniilor de ap de la aparat.
11. Se dreneaz dializorul automat, cu ajutorul aparatului.
12. Se deconecteaz linia roie de dializant de la dializor i se conecteaz la
suportul liniilor de ap de pe aparat.
13. Liniile de concentrat acid i bicarbonat se conecteaz la porturile
corespunztoare de pe aparat.
14. Se demonteaz din aparat dializorul i liniile arterial i venoas, toate n
bloc, fr a fi dezmembrate, se pun ntr-un recipient pentru deeuri i se ndeprteaz
din sala de dializ. Manipularea acestor a se va face cu precauie pentru a se evita
riscul de contaminare. Materialele care nu prezint risc de rnire i echipamentele de
protecie folosite se strng n saci din plastic, cu aceleai precauii. Materialele care
prezint risc de nepare/tiere se strng n cutii din carton.
15. Se cur exteriorul aparatului, conform indicaiilor productorului,
folosindu-se substane necorozive sau care s nu afecteze carcasele din material
plastic.
16. Se face dezinfecia termic, precedat de programul de curare cu acid
citric sau acid acetic, sau mai bine curarea i dezinfecia chimic cu acid peracetic.
La aparatele moderne acestea sunt automat urmate de programul de splare. La
terminarea acestui program se testeaz cu hrtii indicatoare absena substanei
dezinfectante n circuitul dializantului.
n continuare aparatul se pregtete pentru urmtoarea hemodializ sau se
scoate din funciune, dac aceasta nu se va efectua imediat: se deconecteaz de la
reeaua electric, se nchide robinetul de ap. Se aplic pe aparat etichet, sub
semntur, cu data i ora efecturii dezinfeciei i natura acesteia.
Defeciuni/incidente tehnice n timpul hemodializei.
1. Alarm de presiune arterial
Cauze probabile:
Cudarea sau obstruarea liniilor de snge
Remediere: Se verific liniile de snge, se ridic pensele, se declampeaz
Probleme de acces vascular: debit insuficient, prezena de cheag,
poziionare incorect a fistulinei, clema nchis, colabare cateter.
Remediere: Se reduce debitul pompei de snge. Se verific poziionarea acului
n fistul sau poziia bolnavului cu cateter. Se repuncionaz fistula, dac este cazul.
Se extrage n seringa cu soluie fiziologic cheagul din fistulin sau cateter. Se
declampeaz canula de puncionare sau linia arterial.
2. Alarm de presiune venoas
Cauze probabile:
Cudarea sau obstruarea liniei venoase
Remediere: Verificarea liniei, ridicarea pensei, declamparea liniei sau
fistulinei.
Cheag n capcana de aer al liniei venoase sau n fistulina venoas.
Remediere: Se ncearc extragerea cheagurilor. La nevoie se nlocuiete linia
venoas, se repuncioneaz fistula.
1. Oprirea aparatului
Cauze probabile: ntreruperea alimentrii electrice sau defeciune aparat.
Remediere: Solicitarea serviciului tehnic, nlocuirea cu aparat de rezerv.
Reutilizarea dializorului
Dializorul folosit la hemodializ poate fi conservat i reutilizat pentru
hemodialize ulterioare, la acelai bolnav, din raiuni mai ales de ordin financiar
reducerea costului hemodializei i pentru creterea biocompatibilitii membranei;
acest ultim argument nu este unanim acceptat.
Reutilizarea dializorului a fost i este nc destul de larg practicat n SUA. n
Europa numai 10% din centre recurg la reutilizarea dializorului, n unele ri europene
i n Japonia aceast tehnic fiind interzis.
Vom prezenta pe scurt tehnica reutilizrii dializorului, care n prezent nu se
practic n Romnia.
Pentru reutilizarea dializorului este acceptat numai folosirea aparatelor
special destinate acestei tehnici; acestea, prin programele automate de care dispun,
asigur siguran i protecie bolnavului.
Tehnica reutilizrii dializorului
La prim utilizare a dializorului, la terminarea hemodializei, dup restituirea
sngelui bolnavului din circuitul extracorporal, se continu splarea circuitul sanguin
cu soluie fiziologic steril pentru a se cur ct mai bine capilarele dializorului de
urmele de snge, dup care acesta se deconecteaz de liniile de snge, se pun capacele
la orificiile de intrare i de ieire a sngelui i se eticheteaz cu numele bolnavului i
data primei utilizri. Este predat la sala special de prelucrare, unde personal
specializat monteaz dializorul pe aparatul care asigur prin program automat timpii
obligatorii care fac posibil reutilizarea acestuia ( Fig. 37):
- Splarea i dezinfecia compartimentelor sanguin i al dializantului cu acid
peracetic 0,4%;
- Determinarea volumului compartimentului sanguin. Nu se mai reutilizeaz
dializorul dac acest volum este sub 80% din cel ideal, din cauza trombozrii multor
capilare;
- Se controleaz etaneitatea compartimentului sanguin prin proba de presiune:
meninerea presiunii de 200 250 mmHg timp de 2-3 minute.
- Se introduce substan dezinfectant acid peracetic - n compartimentele
sanguin i al dializantului.
Figura 37: Aparat RENATRON II pentru
reutilizarea dializorului
C0 Ct
PRU
C0
C0 = ureea sanguin nainte de hemodializ
Ct= ureea sanguin la sfritul hemodializei
Ghidul DOQI din SUA stabilete c hemodializa este adecvat dac PRU
0,7 sau 70%
Ghidul european de cea mai bun practic a hemodializei nu recomand
utilizarea PRU pentru controlul eficacitii dializei.
2. Clearence fracional al ureei, Kt/V calculeaz raportul ntre cantitatea de
uree eliminat n timpul dializei i volumul de distribuie al ureei n organism:
K = Clearance dializorului pentru uree n soluie apoas
t = durata hemodializei
V = volumul de distribuie al ureei (volumul apei din organism)
Semne clinice:
- anorexie, grea, vrsturi
- astenie, stare clinic necorespunztoare
- polineuropatie
- pericardit
- ascit
- ctig ponderal sczut ntre hemodialize
- pierdere progresiv n greutatea corporal
- hiperhidratare, hipertensiune arterial
- diaree
Semne de laborator:
- Kt/V < 1,4 sau eKt/V < 1,2
- albumina seric < 4 g/dl
- azotul ureic sanguin prehemodializ < 50 mg/dl
- creatinina seric prehemodializ < 5 mg/dl
- anemie persistent, cu Ht < 30%, sub tratament cu eritropoetin