HEMODIALIZA ÎN TRATAMENTUL DE

SUBSTITUȚIE A FUNCȚIILOR RENALE

Hemodializa (HD) este o metodă de tratament care constă în schimbul
de apa şi solviţi între sângele bolnavului şi o soluţie cu o compoziţie
electrolitică analogă celei a plasmei normale (soluţie de dializă sau
dializant), printr-o membrană semipermeabilă.

Majoritatea modificărilor insuficienţei renale se datoresc acumulării

produşilor metabolici toxici excretaţi, în condiţii fiziologice, de
rinichiul funcțional.

Obiectivele tratamentului prin dializă sunt:

• controlul nivelurilor serice ale unui număr
limitat de substanţe;
• menţinerea balanţei hidrice şi electrolitice;
• corectarea acidozei metabolice.
Tratamentul prin hemodializă poate fi aplicat pentru o perioadă
scurtă de timp, cum este cazul insuficientței renale acute
sau pentru o perioadă nedefinită, cum este cazul insuficienței
renale cronice, când se vorbeşte despre hemodializă cronică.

Hemodializa este metoda etalon de tratament substitutiv al

insuficientei renale, însă, avantajul eficienţei deosebite trebuie
judecat în raport cu dezavantajele:
•necesită aparatură complicată;
•impune crearea unei căi de abord vascular şi anticoagulare pe
durata tratamentului;
•transferul de apă, electroliti şi deseuri metabolice este rapid, de
unde riscul dezechilibrelor, mai ales hemodinamice;
•protezarea functiei excretorii renale este discontinuă.
Indicaţiile hemodializei
•Insuficienţa renală acută
•Insuficienta renală cronică
•Intoxicaţii cu substanţe organice dializabile (exogene, endogene)
•Dezechilibre grave hidro-electrolitice sau acido-bazice
•Insuficienţă cardiacă congestiva, ireductibilă

Contraindicaţiile ale hemodializei în insuficienţa renală acută

•Stare de şoc
•Alergie la heparină
•Diateză hemoragică
•Peritonită septică difuză şi tulburarea funcţilor cerebrale, cardiace
sau pulmonare
•Bolnav în vârstă de peste 60 ani cu perturbarea a trei functii vitale
•Bolnav cu perturbarea a patru funcţii vitale
•Bolnav ventilat pentru insuficienţtă respiratorie
Indicațiile hemodializei în IRA

Absolute
1.Hiperkaliemia – Kaliu seric >6,5 mmol/l
sau >5,5, dar semne ECG de hiperkaliemie
2. Supraîncărcare lichidiană. Edem
pulmonar, HTA ezistentă
3. Sindrom uremic grav: dereglări ale
conștienței, convulsii, asterix,
vome incoercibile, pericardită uremică,
uree serică> 50 mmol/l
4. Acidoza < 7,2,
in pofida tratamentului conservativ.

Relative:
1.Ureea > 35 mmol/l
2.Creatinina > 890 mcmol/l
3.Anurie peste 24 ore
4.Intoxicații exogene cu toxine dializabile
Procese fizico-chimice în cursul hemodializei

Hemodializa se bazează pe transferul de apă şi solviţi printr-o membrană semipermeabila între

două compartimente.

Transportul difuziv (conducţia)

Difuziunea este procesul prin care moleculele de solvit se repartizează uniform într-o soluţie,
din cauza miscării browniene.

Ultrafiltrarea - transportul convectiv

Ultrafiltrarea desemnează transferul solventului
(apa) prin membrana semipermeabilă
sub acţiunea unei forte aplicate pe una din
feţele membranei.

Efectul combinat al difuziei şi ultrafiltrării

Eliminarea moleculelor cu dimensiuni

moleculare mici (uree, creatinină, unii ioni)
se realizează în principal prin difuzie.

Apa, moleculele cu dimensiuni mai mari şi

unii ioni sunt eliminati prin ultrafiltrare.
Elementele sistemului de hemodializă

Sistemul de hemodializă este alcătuit din două circuite:

- circuitul sanguin extracorporal; asigură circulaţia continuă
a sângelui de la bolnav la dializor (segmentul arterial) şi de
la dializor la bolnav (segmentul venos);
- circuitul dializantului; asigură circulaţia dializantului de la
sursa de dializant la dializor şi din dializor spre evacuare sau
spre baia de dializă/regenerare.

Circuitul sanguin extracorporal

Circuitul sanguin extracorporal presupune: o cale de abord
vascular, tubulatura şi dializorul.

Convenţional, partea prin care sângele circulă de la bolnav

la dializor este numit linie arterială, iar cea prin care sângele
circulă de la dializor la bolnav, linie venoasă.

Drept cale de abord vascular astăzi este utilizată fistula

arterio-vasculară Cimino-Brescia.
Dializorul este dispozitivul care permite schimbul de substanţe
dintre sânge şi lichidul de dializă.

Este alcătuit din două compartimente:

- compartimentul sanguin, prin care circulă sângele bolnavului;
- compartimentul dializantului, prin care circulă, în
contracurent, soluţia de dializă (dializantul), separate printr-o
membrană semipermeabilă.

Dintre tipurile de dializoare, cele capilare, au compartiment

sanguin format dintr-o multitudine de capilare (10000-20000)
cu peretele din membrană semipermeabilă, imersate în soluţie
de dializă. Dializoarele capilare au cel mai mare raport
volum/suprafaţă dintre dializoarele în uz, fiind cele mai
utilizate în prezent.

Membranele de dializă.
Membrana semipermeabilă a dializorului este un film polimeric
poros.

Ea prezinta pori sau canalicule care permit trecerea ionilor şi a

moleculelor mici, dar nu şi pe cea a macromoleculelor,
elementelor figurate sau a bacteriilor.
Aparatele (monitoarele) de hemodializă
Aparatele pentru hemodializă trebuie să realizeze continuu măsurarea, afişarea şi controlul
parametrilor tratamentului. De aceea, ele mai sunt denumite monitoare.

Monitoarele pentru hemodializă

Monitorizarea circuitului sanguin:
- Monitorizarea debitului sanguin
- Monitorizarea presiunilor din circuitul sanguin
- Monitorizarea perfuzării de heparină
- Detectarea prezenţei aerului în circuitul sanguin
- Alţi parametri monitorizati în circuitul sanguin:
- presiunea arterială prin metoda oscilometrică;
- temperatura sângelui;
- volumul sanguin relativ
-concentratia sanguină a ureei.

Monitorizarea circuitului dializantului:

- Monitorizarea concentratiei dializantului
- Monitorizarea presiunii din compartimentul dializantului (PD)
- Monitorizarea debitului de ultrafiltrare
- Monitorizarea debitului dializantului
- Monitorizarea prezenţei sîngelui în dializant
- Monitorizarea temperaturii dializantului
Heparinarea circuitului extracorporal.
Cel mai utilizat mijloc de asigurare a anticoagularii circuitului
extracorporal este heparina sodică [ 50mg (5000UI)/1mL].

Situaţii cu risc crescut de sângerare la bolnavii hemodializaţi

•Pericardite
•Intervenţii chirurgicale recente, mai ales: chirurgie cardiacă/vasculară,
neurochirurgie, chirurgie oftalmologică, transplant renal
•Coagulopatii
•Trombocitopenii
•Hemoragii intracerebrale
•Sangerare activă, indiferent de localizare
 MONITORIZAREA BOLNAVULUI HEMODIALIZAT.

Evaluarea eficienţei tratamentului prin HD

Se realizează utilizând :
parametri clinici (stare generala bună, apetit bun, oscilaţii ale excesului
ponderal de maxim 1kg/zi, presiune arterială normală, parametri
nutriţionali în limite normale) şi

paraclinici (uree dinainte de dializă cuprinsă între 200-12Omg/dL,

hematocrit stabil în jur de 30%, valori de 20-22.5 mEq/L ale bicarbonatul
plasmatic)
 Kt/V

reprezintă clearance-ul ureei prin dializor (K)

realizat în intervalul de limp (t), de regulă
durata unei şedinţe de hemodializă, raportat
la volumul de distribuţie al ureei (V).

Altfel spus, Kt/V este fracţia din apa totală a

organismului care este depurata de uree în cursul
unei şedinte de hemodializă.

În prezent, se consideră că valori de 1,2- 1,4

(model monocompartimental) ar corespunde unei
eficienţe bune a hemodializei, pentru bolnavii
non-diabetici.
 Medicamente şi toxine îndepărtate prin hemodializă
Acetaminofen Clorpropamidă Magneziu
Acid boric Clorură de amoniu Meprobamat
Acid folic Crom Metanol
Acid fosforic Oapsonă Metaqualon
Acid monocloroacetic Disopiramidă Metformin (?)
Acid oxalic Enalapril (?) Metil-dopa
Acyclovir Etanol Metilprilon
Amanita phalloides (?) Etergilcol Metotrexat
Amantadina(?) Etilenglicol Nadolol
Anifetamine Famotidină (?) Paraldehidă
Anilină Feneizin (?) Potasiu
Atenolol Fenobarbital Procainamid
Brornisoval Fluoruri Ranitidină (?)
Bromuri Formaldehidă Rifabutin
Calciu Foscarnet Salicilaţi
Captopril (?) Gabapentin Sotalol
Carbromal Hidrazină (?) Stricnină
Carisoprolol Hidroclorotiazidl (?) Teofilină
Chelatori de metale Ioduri Thaliu
Chinidină Izoniazid Tiocianati
Ciclotosfamidă Zopropanol Tranilcipromin sulfat (?)
Cimetidină (?) Ketoprofen Verapamil (?)
Cloralhidrat Litiu
 Incidente/accidente, complicaţii ale HD

Complicaţii cardio- Sindromul de apă dură Şunturile Scribner: Alte complicaţii:

vasculare Acidoza metabolică -Infecţiile Hipoxemia
Hipotensiunea arterială Alcaloza metabolică -Trombozele Crampele musculare
Hipertensiunea Hemoliza acută -Sângerările Durerile toracice şi de
arterială Complicaţii Fistulele arterio- spate
Aritmiile determinate de reacţiile venoase Cefaleea
Stopul cardiac de biocompatibilitate -Stenozele fistulei Sindromul de
Crizele angioase şi Reacţiile la dializor -Trombozele dezechilibru indus de
infarctul miocardic -Reacţiile de tip A -Infecţiile
dializă
Cardiomegalia. (anafilactice) -Altele:
Greaţa. Vărsăturile
Insuficienţa cardiacă -Reacţiile de tip B edemul/ischemia Pruritul
Pericarditele (nespecifice) mâinii, hematoamele, Febra. Frisoanele
Embolia gazoasă Leucopenia din cursul anevrismele şi
Endocarditele şedinţei de HD şi pseudoanevrismele,
Complicaţii generate activarea insuficienţa cardiacă
de dializant complementului Complicaţii generate
Hiponatremia (sindrom Complicaţii ale căii de de anticoagulante
dializant hipoton) abord vascular Hemoragiile
Hipernatremia Cateterele venoase Coagularea circuitului
centrale extracorporal
Hipokaliemia
-Infecţiile Sângerările
Hiperkaliemia
-Trombozele
Hipercalcemia
-Hemoragiile
 Mulțumesc
pentru atenție!