Abcesele hepatice

Chistul hidatic hepatic

Tumorile hepatice

Etiopatogenie:
Etiologie
flora gastrointestinal este implicat n peste 75% din cazuri
E. Coli 35-45%; Klebsiella pneumoniae (mai ales la diabetici)
Staphylococcus aureus, streptococi de grup A n aproximativ 20-25%
anaerobi Fusobacterium, Clostridium, Bacteroides fragilis
fungi imunodeprimai, chimioterapie (n special Candida)

Patogenie
contaminare ascendent biliar - cel mai frecvent mecanism
colangit supurativ ascendent - obstrucie ductal - litiaz, neoplasm
biliar, pancreatic
contaminare hematogen - portal sau arterial
- portal: tromboflebit supurativ secundar
apendicitei, diverticulitei, pancreatitei, hemorizilor infecta i
- arterial: bacteriemii sistemice, tromboz a.
Hepatice
n urma traumatismelor hepatice; penetrante, nepenetrante, iatrogen
direct, proces infecios de vecintate - piocolecistita, abces subfrenic,
perforaii digestive
necroze tumorale hepatice, post perichistectomie, crioterapie, radiofrecven

Diagnostic clinic i paraclinic

Manifestri clinice
semiologie nespecific; acut (macroabcese rupte n peritoneu, microabcese),
subacut, cronic

Examene de laborator
nespecifice; leucocitoz(75%),
anemie(50-65%)
hiperbilirubinemie, fosfataz alcalin
hemoculturi pozitive (50% din cazuri)

Imagistic
ecografia - investigaie de prim linie, sensibilitate de 80-95%; leziuni > 2 cm
computer tomografia sensibilitate 95-100%; leziuni > 0,5 cm
rezonana magnetic nuclear colangioRMN, angioRMN; diferen iaz
abcesele < 3mm de alte leziuni (hemangioame, metastaze)
radiografia simpl atelectazii pulmonare drepte, ascensionarea
hemidiafragmului drept, revrsat pleural reactiv; anaerobi nivele hidroaerice
microabcese , macroabcese

1.

CT nativ;Abces hepatic (zona de

atenuare intraparenchimatoas); colecist
uor inflamat cu litiaz

2.

Acelai bolnav, CT cu CIV; zona

abcesului nu i mrete contrastul, este
nconjurat de o margine accentuat

3.

Puncie percutan a unui abces hepatic

sub ghidaj computer tomografic

Tratament:
Antibioterapia
obligatorie, independent de alte msuri terapeutice utilizate
betalactamine+aminoglicozid+metronidazol; cefalosporin gen. III +
metronidazol; 3-12 sptmni
abcese multiple, mici < 2cm care nu pot fi drenate

Drenajul percutanat
sub control CT sau ecografic
tratamentul de elecie
rata de succes 69-90%
contraindicaii relative: ascit, coagulopatie, proximitatea unor structuri vitale
complicaii: sepsis, hemoragie, pneumotorax, empiem, contaminare
intraperitoneal
se poate tenta aspirarea percutanat fr pozi ionarea unui drenaj; rata de
succes este similar drenajului; cu toate acestea bolanvii necesit aspira ii
repetate

 Drenajul chirurgical
aproximativ 10% din bolnavi
abord anterior transperitoneal sau retroperitoneal cu rezec ia coastei a XII-a
indicaii: - ineficiena drenajului percutanat
- complicaii ale drenajului percutanat
- abces multilocular
- ruptur intraperitoneal, semne de peritonit
- oc septic
- patologie coexistent care necesit chirurgie
- hepatolitiaz
superior drenajului percutanat pentru abcese > 5cm
complicaii: - abces recurent
- formarea unui abces n cavitatea peritoneal
- supuraie parietal

Rezecia hepatic
condiia clinico-biologic a bolnavului trebuie s permit rezec ia
abcese multiple ntr-o zon limitat
abcese care afecteaz un ntreg hemificat
tumor hepatic abcedat
hepatolitiaz

 Abcesele amoebiene
afecteaz cu precdere brbaii; cel mai frecvent afectate sunt decadele 3-5
leziunile prezint 3 zone microscopice:
- zon de necroz de coagulare central
- zon de mijloc cu distrucia parenchimului
- zon periferic; amoebe i esut sntos
80% din cazuri: macroabcese n lobul drept, la nivelul domului sau inferior n
juxtapoziie cu unghiul hepatic colonic
clinic: evoluie subacut, febr, dureri n hipocondrul drept, hepatomegalie;
foarte rar icter
anemie, leucocitoz, test de hemaglutinare indirect pozitiv n 90% din cazuri
complicaii: 22% suprainfecie, 20% pleuropulmonare, ruptur
tratament: metronidazol, emetin, dehydroemetin, chloroquine; dac dup 48h
simptomatologia nu se amelioreaz se ia n calcul drenajul

Stnga drenaj percutanat al unui abces hepatic piogen

1. aspiraie cu ac a abcesului
2. ghid trecut prin ac n cavitate

3. cateter trecut peste ghid n cavitate

Dreapta sus aspect CT cu CIV abces amoebian
4. leziune periferic, rotund; marginea nu este accentuat
de substana de contrast dar este prezent edemul
perilezional (sgeile negre); se observ extensia n spaiul
intercostal (sgeata alb)

Etiologie i patogenie
boala hidatic este o zoonoz ntlnit n principal n zone n care se cresc
oi, dar este prezent pe tot globul deoarece cinele este gazd definitiv
Echinococcus Granulosus (cel mai comun), E. Multilocularis (chistul
hidatic alveolar), E. Oligartus ;(ultimele dou dau rar boala la om)
cinii sunt gazde definitive, tenia adult fiind fixat de vilii ileonului; odat
cu materiile fecale se elibereaz ou (mii/zi); oile sunt gazde intermediare
comune; oamenii sunt gazd intermediar accidental; oamenii reprezint o
etap final pentru parazit; carnivorele inger organele infectate ale gazdelor
intermediare, completnd astfel ciclul
n duodenul uman (sub influena sucului alcalin din duoden i jejun) se
elibereaz embrionul hexacant (6 croete folosite pentru deplasare i fixare)
care strbate mucoasa i trece n circulaie, n sistemul port; primul filtru
ntlnit este ficatul (2/3 din cazuri), al doilea este plmnul, dup care se
poate localiza n orice organ

Etiologie i patogenie

Anatomie patologic
la 3 sptmni de la infecie se dezvolt un chist
hidatic vizibil care apoi crete ntr-o manier
sferic
peretele are 2 structuri: intern endochist,
extern ectochist, perichist
ectochistul deriv din organul gazd; capabil s
asigure nutriie perioade lungi
endochistul are 2 structuri; la exterior cuticula
strat chitinos, alctuit din lamele concentrice de
hialin; la interior un strat parenchimal sau
germinativ alctuit din membran bazal i celule
embrionare; veziculaia nmugurirea acestui
ultim strat asigur perpetuarea ciclului parazitar
suprafaa intern a stratului germinativ este
presrat cu nenumrate vezicule care eliberate n
interior (protoscoleci) formeaz nisipul hidatic
protoscolecii se pot implanta n alte viscere n
caz de ruptur a chistului
chist necomplicat lichidul intern este clar ca
apa de stnc; iritativ i alcalin

L liver, ficat
P perichist
C cuticula, stratul chitinos
G stratul germinativ
P protoscoleci
DC daughter cysts, vezicule fiice

Tablou clinic:
Stadiul pretumoral este asimtomatic sau nsoit de tulburri
nespecifice de tip alergic sau biliar. Poate dura ntre 6 luni i 15 ani,
datorit dezvoltrii lente a chistului.
Stadiul tumoral:
Chisturile anterioare (cele mai frecvente):
Tumor palpabil neted, renitent-elastic, nefluctuent
Freamtul hidatic percutoriu este dat de lovirea veziculelor fiice ntre
ele
Vibraia hidatic perceput prin percuie-auscultaie are aceeai
cauz
Chisturile superioare evolueaz cu dureri toracice i dispnee:
Lrgirea bazei hemitoracelui drept
Abolirea vibraiilor vocale

Chisturile feei viscerale evolueaz cu semne de mprumut:

Tumora renal / splenic n cazul localizrilor marginale
Icter i ascit prin compresia pedicolului hepatic n cazul localizrii
centrale
Abcesul

aprut

prin

suprainfecie

bacterian

determin

hepatomegalie dureroas, frison i febr septic.

Ruptura chistului:
n cile biliare: colic biliar, icter, urticarie apariia membranelor
hidatice n vrstur (hidatidemeza) sau n scaun (hidatidenteria)
n peritoneu: dureri abdominale i semne de oc anafilactic
n torace: dureri de umr nsoite de tuse sanguinolent, apoi bilioas

 Biologic

Examene paraclinice

screening testul de hemaglutinare indirect, testul de aglutinare la latex

eozinofilia valoare diagnostic la valori > 8%
IDR Cassoni injectare de antigen hidatic; se urmresc reac ia local si
eozinofilia provocat
ELISA cel mai utilizat, are valoare diagnostic
testul degranulrii bazofilelor sensibilitate nalt; se negativeaz la 1 spt
postoperator

Radiografia abdominal
perei chistici calcificai lizereu calcar, bil calcificat
imagine hidroaeric superainfecie sau fistulizare

Radiografia toracic
decelarea de complicaii pleuro-pulmonare, concomiten ei chistice

Ultrasonografia
ofer informaii despre: dimensiuni, numr, localizare, structur, rela ii cu
arborele biliar sau vascularizaia ficatului
ofer informaii despre complicaii: dilatare de ci biliare intra i extrahepatice,
colelitiaz sau litiaz CBP, starea venelor hepatice, sistemului port, venei cave
urmrire postoperatorie (neinvaziv, ieftin, reproductibil)

 Tomografia computerizat
procedura de elecie naintea interveniei chirurgicale
fa de ecografie ofer informaii despre raporturile vasculare, tipul,
localizarea chistului
CT-ul spiral este n momentul actual standardul de aur

Rezonana magnetic
rareori necesar
colangioRMN informaii despre cile biliare n cazul asocierii cu icter
pe baza CT, ecografie i RMN
semne de certitudine: prezena de vezicule fiice, membrana proliger
detaat
semne de probabilitate: formaiune rotund ovalar cu con inut lichidian
i perete dublu; prezena intrachistic de sediment; calcificri ale peretelui

ERCP
indicat la icterici
poate fi terapeutic montare de sonde nazo-bilio-chistice pt. lavaje repetate
ale cavitii restante

Laparoscopia
metod folosit n situaia unui diagnostic incert; metod terapeutic

2
1.
2.

3.

A: imagine parial, en brioche

B : chist hidatic calcificat
Chiste hidatice n segmentele V i VI;
chistul mai mic pare calcificat; se
vizualizeaz vezicule fiice n cel mai
mare
A: detaare complet a membranei
interne de perichist
B : chist hidatic cu vezicule fiice
multiple, semnul rozetei

Evoluie i complicaii
Complicaii biliare
fisurare n cile biliare - comunicare de mici dimensiuni; trec doar lichidele
fistulizare n CB - comunicare de dimensiuni mari; trec lichide+elemente
hidatice;
poate duce la icter, angiocolit, papilooddit scleroas
litiaz biliar
parahidatic - diskinezie i modificri inflamatorii ale colecistului
hidatic propriu-zis - secundar prezen ei con inutului chistic n CB
diskineziile biliare
dinamice - eliminri repetate de lichid hidatic extrem de alergenic n CB
mecanice - modificri de poziie ca urmare a dezvoltrii chistului

Complicaii septice
infecia chistului
supuraia chistului - duce la abces hepatic
ruptura chistului supurat

Sindromul de hipertensiune portal

n caz de chiste multiple, voluminoase sau centrale
prin compresia venei porte
prin distrugerea parenchimului hepatic i reducerea patului vascular
prin compresie, fibrozare sau trombozare VCI retrohepatic sau vv. suprahepatice

 Ruptura chistului
cel mai frecvent n cazul chistului supurat; poate apare i in cazul asepsiei fie
spontan fie secundar unui traumatism
se poate rupe n:
cavitatea peritoneal:
hidatidoperitonita, colehidatidoperitonita
peritonita nchistat a Douglas-ului
echinococcoza peritoneal secundar
pleura liber - pleurezie hidatic, coletorax hidatic
plmn, bronhii - fistul bilio-bronic; la tuse se evacueaz - elemente
hidatice, vom hidatic; bil, bilioftizie
tubul digestiv: stomac, duoden, colon; hidatidemez, hidatidenterie
VCI, pericard, bazinet renal (hidatiduria)
ruptura genereaz cel mai adesea oc anafilactic

Ciroza hidatic (evoluie ndelungat)

factori biliari: fistulizare i migrare n CBP, compresiune pe CB, litiaz secundar
de CBP, spasm oddian, papilooddita scleroas secundar
factori vasculari: compresiune v. port, VCI, vv. suprahepatice, fibroz secundar
perihepatic
factori locali: mecanici (distrugerea reelei vasculobiliare, multiplicitatea
chisturilor), alergici

Tratament:
1)

Medical: Albendazol 800 mg/zi, 28 zile, urmat de 14 zile

pauz

2) Chirurgical (principal): Evacuarea coninutului chistului, fr a

contamina

restul

organismului,

impune

nconjurarea

cmpului

operator cu mee formolizate sau mbibate cu ser hiperton; de

asemenea, inactivarea prealabil a chistului se poate face cu Hibitane,
alcool, ser hiperton. Tratamentul cavitii restante se poate face prin:
a) Procedee care elimin parial sau total adventicea:
- Chistectomia total (ideal), cu sutura, plombajul epiplooic sau
abandonarea cu drenajul extern al cavitii hepatice reziduale
-

Chistectomia parial (cea mai des folosit) reduce la maxim

posibil cavitatea rezidual

b) Procedee care las adventicea pe loc:

- Marsupializarea const n drenajul extern al cavitii restante
(execuie rapid, dar vindecare tardiv i improbabil, motiv pentru
care se folosete doar n cazurile cu stare general alterat)
- Chistotomia cu drenaj extern al cavitii restante (vindecare
greoaie)
-

Anastomozele

chisto-digestive

(perichistogastro-

sau

perichistojejuno-anastomoza pe ans n Y a la Roux) trebuie s

respecte anumite condiii:
-drenaj decliv
-cale biliar principal permeabil
-chist situat pe faa visceral a ficatului
c) Rezecii hepatice (n cazul chisturilor multiple)

Clasificare:

De origine parenchimatoas:
adenom,
hamartom,
colangiom
De origine conjunctiv:
fibrom,
lipom,
leiomiom,
angiom,
limfangiom

Anatomie patologic:

Adenomul este unic, mai rar multiplu,

dezvoltat intravisceral, mai rar excentric,
ncapsulat, regulat, cu aspect macroscopic
policrom.
Microscopic
are
structur
asemntoare
cancerului,
dar
cu
celule
difereniate i fra aspecte de malignitate

Hiperplazia nodular focal apare la femeia

tnr,
dup
utilizarea
frecvent
a
anticoncepionalelor orale, responsabil de
apariia hemoperitoneului.

Colangioamele sunt mici, de regul multiple,

fr rsunet patologic

Hemangiomul este cea mai frecvent tumor

benign i a doua ca frecven ntre tumorile
ficatului dup metastaze, cu care poate fi
confundat.

Tablou clinic i
paraclinic:

Simptomatologia

este
srac,
fiind descoperite

nespecific, adesea
ntmpltor, sau cu:
-hepatomegalie uniform sau parial
-tulburri
digestive
prin
compresie
gastric sau duodenal
-icter prin compresia pediculului hepatic

Ecografia, Scintigrafia,
RMN pot vizualiza tumorile.

CT

sau

Tratament:
In afara adenomului (considerat
leziune preneoplazic) i care impune
enucleerea sau hepatectomia parial,
indicaia operatorie este excepional.

Etiopatogenie:
Ciroza hepatic: -viral: VHC, VHB (explic
incidena crescut a CHC n regiunile endemice - Asia);
vaccinarea anti VHB reprezint cea mai important
metod de prevenire a CHC
-alcoolic (mai puin important)
Alte boli hepatice: hemocromatoza, tirozinemia
ereditar
Toxine (aflatoxinele din genul Aspergillus)
Medicamente (Metotrexat, steroizi androgeni i
estrogeni)
Substane chimice: As, dioxid de thoriu, CCl4,
policlorura de vinil
Kwashiorkor, prin consumul sczut de proteine,
determin infiltraia gras a ficatului

Anatomie patologic:
Clasifcare:
Okuda:
forma infiltrativ (pe ficat normal): limite imprecise

forma expansiv (pe CH): bine delimitat,

ncapsulat
forma mixt = form expansiv avansat cu focare
infiltrative n afara capsulei
forma difuz (exclusiv pe CH): noduli sub 1 cm
diseminai, neconflueni
Microscopic: forma trabecular (sinusoidal)
forma pseudoglandular
(acinar)
forma compact
forma schiroas

Diseminare:
Cretere centrifug, cu compresia
parenchimului hepatic adiacent
Extensie parasinusoidal (prin spaiile
parasinusoidale sau chiar sinusoide)
Venoas:
-portal
(retrograd),
cu
formarea de noi tumori hepatice
Cav (anterograd), cu metastazare n
plmn
Limfatic, cu adenopatie hilar
Invazia diafragmului, cu adenopatie
mediastinal

Tablou clinic:
Subiectiv:

-semne generale: pierdere ponderal, astenie,

fatigabilitate
-durere surd i persistent n hipocondrul drept
Obiectiv:
-hepatomegalie (inconstant) sau
chiar tumora palpabil (prognostic infaust)
-icter prin compresie biliar
-ascit (semn tardiv i de prognostic
prost)
-n CH: agravarea brusc a
simptomatologiei poate sugera apariia CHC
-n hemocromatoz: ameliorarea
diabetului, chiar cu episoade de hipoglicemie

Explorri paraclinice:
Dozri

enzimatice: fosfataza alcalin; 5nucleotidaza; des--carboxi-protrombina(PIVKAII);

-fetoproteina (proportional cu mrimea tumorii)
Ecografia stabilete numrul, dimensiunea,
localizarea, raporturile tumorilor
CT-angiografia: CHC (vascularizat exclusiv de a.
hepatic) apare ca un nodul hiperdens;
CT-portografia
arterial
(prin
injectarea
subtanei de contrast n v. mezenteric superioar
sau v. splenic): CHC apare hipodens.
RMN face diagnosticul diferenial cu hepatomul
benign sau hemangiomul
Puncia - biopsie hepatic este indicat doar la
nodulii mici, solizi sau n tumorile fr indicaie
chirurgical,
pentru
nceperea
tratamentului
alternativ (risc de hemoragie, diseminare)

Tratament:
A. Chirurgical:
1)
Rezecii:
-Reglate:
-Hepatectomie dreapt (segmentele
5,6,7,8)
-Hepatectomie dreapt lrgit (5,6,7,8 +
4)
-Hepatectomie stng (2,3,4 1=lobul
caudat)
-Hepatectomie stng lrgit (2,3,4 + 5,8)
-Sectorectomie lateral stng (2,3)
-Atipice: -Sectorectomie medial stng (4)
-Sectorectomie lateral dreapt (6,7)
-Sectorectomie medial dreapt (5,8)
-Segmentectomii

Limitele de siguran oncologic sunt de 1 cm,

putndu-se rezeca pn la 80% din ficat dac
restul parenchimului este sntos. In CHC aprut
pe CH rezecia este ilogic (degenerare malign
multicentric, parenchim restant alterat)
2)
Transplantul hepatic este indicat doar
n CHC < 5 cm aprut pe CH avansat
3)
Criochirurgia =rcirea nodulilor cu
ajutorul unui dispozitiv cu azot lichid, 15-20 min
4)
Alcoolizarea percutan poate duce
chiar la dispariia nodulilor mici

B. Chimioterapia:
1) Sistemic: Doxorubicin
2) Intraarterial: se monteaz chirurgical
n a. hepatic (dup ligatura ei) un cateter
prin care se pot introduce: 5-fluorouracil,
Doxorubicin, Mitomicina C, fixate pe lipiodol
3)
Chimioembolizarea
adaug
dup
introducerea citostaticului embolizarea cu
gelatin

C. Radioterapia:
Aduce beneficii mici n tumorile inoperabile.

Metastazele hepatice

sunt cele mai frecvente tumori maligne

hepatice

acompaniaz electiv cancerele tubului

digestiv i anexelor pe cale portal

clinic, apare hepatomegalia dureroas,

neomogen icter ascit

paraclinic: -glutamiltranspeptidaza
(sugestiv n absena CH sau icterului)

excizia metastazei unice, concomitent cu

a tumorii primare poate fi benefic

chimioterapia are rol paleativ