Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Iai 2014
1
Cuprins
Fractura de maleol extern..........................................3
Etiopatogenie..............................................................................................3
Anatomia patologic i clasificare..............................................................4
Simptomatologie.........................................................................................5
Complicaii................................................................................................. 6
Tratament........................................................................ 7
Tratament posttraumatic.................................................................. ..........9
Combaterea durerii.......................................................................... ..........9
Refacerea echilibrului muscular.................................................................11
Tonifierea musculaturii..............................................................................12
Bibliografie................................................................................................16
Etiopatogenie
n poziia de echin articulaia nu are o stabilitate bun. Pentru a permite totui o
contenie perfect a astragalului scoaba trebuie s fie variabil, variabilitatea dat de
maleola peroniera care mpreuna cu peroneul face micari de rotaie n jurul axului
longitudinal al peroneului. Prin aceast micare scoaba tibio-peronier se adapteaz la
corpul astragalului.
Deci pentru o funcie normal a articulaiei gleznei, sindesmoza dintre tibie i
peroneu trebuie pstrat. Blocarea acestei sindesmoze duce la rigiditatea articulaiei care
va avea ca i consecina artroza.
Alt element care trebuie reinut este importana deosebit a ligamentelor n aceasta
articulaie.
Watson-Jones a artat c ntre fractura unimaleolar peronier cu ruptur de ligament
deltoid i fractura bimaleolar nu exist dect o singur deosebire anatomo-patologic
dar din punct de vedere clinic terapeutic i a evoluiei ele sunt identice.
Articulaia gleznei este o articulaie care are un singur grad de libertate respectiv
miscarile de flexie i extensie.
Este exclus deci din acest punct de vedere producerea fracturilor maleolare. n
timpul traumatismului nsa ceea ce duce la fractura maleolelor sunt micrile de o
amplitudine mai crescut n alte articulaii cnd piciorul printr-o contractur muscular
reflex se transform ntr-o singur pies osoas i micrile din celelalte articulaii :
supinaia, pronaia, adducia, abducia se transmit la glezn, supunnd maleolele la
micri de inversiune si eversiune.
Micarea de inversiune este compus din supinaie i adducie.
Micarea de eversiune este compus din pronaie i abducie.
Oricare dintre cele trei tipuri poate fi nsoit de fractura marginal posterioar. O alt
posibilitate de fractur este reprezentat de fractura nalt a peroneului, n 1/3 proximal
cu ruptura ligamentului deltoidian sau a maleolei tibiale realiznd fractura Maisonneuve.
Alte clasificri mpart fracturile maleolare n fracturi produse prin eversiune i prin
inversiune. Important este ns situaia maleolei peroniere pentru viitorul funcional al
gleznei, tratamentul trebuind s refac lungimea ei, n afar de reducerea anatomic i a
maleolei tibiale.
Simptomatologie
a) Fracturile unimaleolare care sunt de obicei fr deplasare sau cu deplasare
minim se manifest prin edem, tumefacie precoce localizat la nivelul
maleolei, impoten funcional parial, sensibilitate dureroas local care
ns dupa cteva ore se atenueaz. La palpare durere vie n punct fix
corespunznd focarului de fractur.
Radiografia n dou incidene ne va confirma diagnosticul.
b) Fracturile bimaleolare aspectul clinic este diferit.
n cele prin inversiune (tip A) cu predominana adduciei vom avea o
impoten funcional evident, bolnavul nu mai calc pe picior, durerea este
mare, tumefacie, de asemenea piciorul este deplasat in varus.
La palpare durere corespunznd ambelor maleole. Se poate produce
fenomenul de balotare cnd se percep i crepitaii osoase.
Radiografia ne va arta traiectul de fractur i deplasarea astragalului. Nu vom
avea diastazis tibio-peronier traiectul de fractur fiind infraligamentar.
n fractura prin eversiune (tip B i C) simptomatologia const din edem,
tumefacie, impoten funcional, durere spontan i durere provocat la
nivelul ambelor maleole.
Deformarea local este patognomonic piciorul fiind deplasat n afar i n
rotaie extern mare.
Pe partea intern a gleznei se poate palpa marginea maleolei tibiale ca o creast pe
care pielea este ntins, uneori chiar secionat. Aceast creast va dispare numai cnd
este corectat poziia piciorului. Dac apsm pe maleola peronier deformitatea se
reduce dar cnd lum degetul reapare semnul clapei de pian.
5
Complicaii
Complicaii imediate
a) Leziuni vasculare compresiunea vaselor tibiale, echimoze, flictene care pot
s se infecteze i vor temporiza mult conduita terapeutic;
b) Leziuni ale nervilor;
c) Fractura deschis care poate apare fie printr-un mecanism direct fie indirect
respectiv mai ales prin eversiune. Riscul infectrii secundare este mare i
desigur supuraia va greva mult asupra evoluiei ulterioare.
Complicaii tardive
a) Calusul vivios ca urmare a unui tratament incorect;
b) Redorile gleznei fiind datorate fie imperfeciunilor terapeutice fie imobilizarii
prelungite;
c) Artroza tibio-astragaliana care apare in timp;
d) Pseudartroza care ns se ntlnete destul de rar.
Tratament
Este n cea mai mare parte ortopedic. Totui sunt o serie de fracturi la care
tratamentul ortopedic nu reuete i la care va fi indicat tratamentul chirurgical.
Fiind vorba de fracturi articulare este obligatorie o reducere anatomic. Aceasta
nseamn c radiografia din fa i profil s arate o restabilire a raporturilor normale ale
articulaiei. Astragalul va trebui s fie in scoaba tibio-peronier iar spaiul articular s fie
egal.
Pe radiografie astragalul va trebui s se nscrie n curbura normal a tibiei.
Orice imperfeciune duce la artroze iar o reducere aproximativ va genera vicii de
consolidare, calusuri vicioase care evolueaz spre artroz, artodeza tibio-astragalian
rmnnd singura soluie terapeutic.
Nu este admis o reducere aproximativ.
Dac fractura nu este redus de urgen se intaleaz tulburri circulatorii cu edem i
flictene. Nici n aceste situaii nu se amn reducerea, fractura neredus agravnd
flictenele i edemul, deci ea va trebui redus ct mai repede. Dac sunt reduse imediat
ansa de a se vindeca fr sechele este mult mai mare.
n prima jumtate de or de la accident se poate tenta reducerea fr anestezie
profitnd de stupoarea bolnavului. n cazul n care bolnavul vine mai trziu se
recomand ca reducerea s se fac cu anestezie pentru a nltura contractura reflex care
mpiedic o rducere bun.
Astfel vom putea folosi anestezie local cu xilina 1% infiltrnd ambele maleole,
rahianestezie cu xilin 4% sau anestezie general.
Dup reducere este obligatoriu un control radiologic care trebuie s ne arate o
alctuire normal a articulaiei.
n fracturile unimaleolare recomandm imobilizarea n aparat gipsat, pn la
genunchi, cu toc de mers. Odata ce gipsul s-a ntrit bolnavul poate clca cu sprijin
direct. Cnd este vorba de mici fracturi incomplete se poate folosi tratamentul funcional
sau aplicarea unei imobilizari n gelatin zincat.
Tratamentul posttraumatic
8
Combaterea durerii
Tonifierea musculaturii
12
a) Tricepsul sural (gemenii i solearul), flexor plantar de mare for, este de trei ori
mai puternic dect tot restul musculaturii piciorului. n timpul mersului el singur
determin flexia plantar, asigurnd propulsia. Este adevrat c i lungul peronier
lateral, ca i flexorul comun al degetelor, sunt considerai flexori plantari accesori, dar ei
nu pot suplea tricepsul sural, ci doar creeaz n mers o stabilizare la sol a piciorului
pentru a putea aciona n voie tricepsul.
De aceea, exerciiul de baz este ridicarea n unipodal pe vrf, lsarea incomplet
pe clci i revenirea pe vrf etc. Exerciiul se repet pn la apariia oboselii musculare.
Posibilitatea executrii acestui exerciiu traduce for 5 a muchiului. De notat c
ridicarea pe vrf trebuie s se fac cu genunchiul ntins. Exist posibilitatea unui
antrenament oarecum difereniat pentru gemeni i pentru solear. Flectnd genunchiul n
timpul ridicrii, eliminam parial gemenii i tonifiem preferenial solearul.
Ridicarea pe vrful piciorului n unipodal cere desigur o bun for muscular (peste
3). Exist o serie de exerciii preliminare :
- n decubit sau eznd, se face o flexie plantar, mna kinetoterapeutului opunnd
rezisten, mai ales pe latura extern plantar unde se transmite cea mai mare for a
tricepsului sural;
- n decubit sau eznd, se apas pe o pedal cu contrarezisten (greuti reglabile
sau arcuri) sau se utilizeaz o gheat cu legtur la scripete
- stnd n bipodal cu picioarele uor ndeprtate, trunchiul aruncat n fa n sprijin
pe mini ( la o bar, pe sptarul unui scaun etc.), se ridic pe vrfuri i din aceast
poziie se fac balansuri pe un picior i pe altul. Treptat, trunchiul se ndreapt,
descrcnd presiunea din membrele superioare i ncrcnd membrele inferioare.
- picioarele fixate la sol, la o lungime de bra de perete. Corpul se apleac uor n
fa, rmnnd drept, ntreaga rezisten fiind in tendonul ahilean. Din aceast poziie se
revine la vertical prin contracia tricepsului sural.
Acest exerciiu nu trebuie s par bizar. El realizeaz doar o mai evident ieire din
cadrul aceluiai sistem a originii i inseriei tricepsului sural, fr de care aciunea
13
14
puternic dect cea de varizare (prin inversie) a gambierului anterior. Deci, aciunea lor
simultan va duce la o puternic dorsiflexie cu uoar eversie a piciorului.
Exerciiile de tonifiere a extensorului comun al degetelor sunt asemntoare cu cele
de la gambierul anterior, cu singura deosebirea c se lucreaz pe poziie de eversare i
nu de inversie. Controlul este relativ uor prin constatarea extensiei puternice a
degetelor.
d) Peronierii laterali (lung i scurt) sunt muchi care asigur stabilitatea lateral,
determinnd prin contracie eversia piciorului cu flexie plantar. De precizat c
peronierul scurt execut direct abducia, face i pronaie, dar nu i flexie plantar.
Importana ce se acorda n trecut lungului peronier lateral n configuraia bolii plantare
nu mai este azi acceptat integral. Dup Duchenne de Boulogne, piciorul plat are
echivalent cu insuficiena lungului perionier, denumit paznicul bolii plantare. Astzi
se consider c rolul principal l joac gambierul posterior.
Tonifierea peronierilor se realizeaz prin execuia micrii de eversie cu uoar flexie
plantar contra rezistenei opuse de kinetoterapeut pe faa posterolateral a piciorului.
- Din eznd cu piciorul pe sol, se execut eversia, meninnd halucele la sol.
- Abducii ale piciorului fr i cu rezisten (pentru scurtul peronier lateral).
- Piciorul fixat pe o sanda, de care este prins pe marginea extern o greutate, fora
peronierilor meninndu-o.
e) Gambierul posterior asigur stabilitatea laterointern a piciorului n mers,
determinnd inversia n flexia plantar. Tot gambierul posterior face adducia direct.
Deci, tonifierea se face prin opoziia de ctre kinetoterapeut a micrii de inversie cu
flexie plantar.
Exerciiile sunt inverse ca la peronieri i sunt asemntoare cu cele descrie la
gambierul anterior, cu deosebire c inversia se execut n flexie plantar i nu dorsal.
15
Bibliografie
16
17