Sunteți pe pagina 1din 17

Universitatea ,,Al.I .

Cuza Facultatea de Educaie Fizic i Sport


Iai

Fractura de maleol extern

ndrumtor : Asist. Kt. Savin Mariana

Realizator : Svartz Cristian

Iai 2014
1

Cuprins
Fractura de maleol extern..........................................3
Etiopatogenie..............................................................................................3
Anatomia patologic i clasificare..............................................................4
Simptomatologie.........................................................................................5
Complicaii................................................................................................. 6

Tratament........................................................................ 7
Tratament posttraumatic.................................................................. ..........9
Combaterea durerii.......................................................................... ..........9
Refacerea echilibrului muscular.................................................................11
Tonifierea musculaturii..............................................................................12
Bibliografie................................................................................................16

Fractura de maleol extern


Articulaia gleznei este alcatuita din extremitatea distal a tibilei i maleola peronier.
Aceste dou elemente cuprind corpul astragalului care nu are ns o suprafa
articular egal anterior i posterior. Partea anterioar este mai lat n vreme ce partea
posterioar este mai ngust, diametrul variind n funcie de poziia de talus sau echin.

Etiopatogenie
n poziia de echin articulaia nu are o stabilitate bun. Pentru a permite totui o
contenie perfect a astragalului scoaba trebuie s fie variabil, variabilitatea dat de
maleola peroniera care mpreuna cu peroneul face micari de rotaie n jurul axului
longitudinal al peroneului. Prin aceast micare scoaba tibio-peronier se adapteaz la
corpul astragalului.
Deci pentru o funcie normal a articulaiei gleznei, sindesmoza dintre tibie i
peroneu trebuie pstrat. Blocarea acestei sindesmoze duce la rigiditatea articulaiei care
va avea ca i consecina artroza.
Alt element care trebuie reinut este importana deosebit a ligamentelor n aceasta
articulaie.
Watson-Jones a artat c ntre fractura unimaleolar peronier cu ruptur de ligament
deltoid i fractura bimaleolar nu exist dect o singur deosebire anatomo-patologic
dar din punct de vedere clinic terapeutic i a evoluiei ele sunt identice.
Articulaia gleznei este o articulaie care are un singur grad de libertate respectiv
miscarile de flexie i extensie.

Este exclus deci din acest punct de vedere producerea fracturilor maleolare. n
timpul traumatismului nsa ceea ce duce la fractura maleolelor sunt micrile de o
amplitudine mai crescut n alte articulaii cnd piciorul printr-o contractur muscular
reflex se transform ntr-o singur pies osoas i micrile din celelalte articulaii :
supinaia, pronaia, adducia, abducia se transmit la glezn, supunnd maleolele la
micri de inversiune si eversiune.
Micarea de inversiune este compus din supinaie i adducie.
Micarea de eversiune este compus din pronaie i abducie.

Anatomie patologic i clasificare


O clasificare frecvent utilizat n practic i relativ simpl este cea aparinnd lui
Danie i Weber, care se bazeaz pe localizarea i aspectul fracturii peroniere.
Fractura de tip A apare prin rotaia intern i adducia postpiciorului cnd se
produce o fractur transversal a maleolei externe sub sau in dreptul nivelului suprafeei
articulare tibiale cu sau far fractura oblic a maleolei tibiale.
Fractura de tip B se datoreaz rotaiei externe ce conduce la fractura oblic a
maleolei laterale cu traiectul debutnd la nivelul suprafeei antero-mediale i mergnd
spre proximal i posterolateral. Ligamentul tibiofibular anteroinferior poate fi sau nu
rupt. Poate fi nsoit de ruptura ligamentului deltoid sau fractura maleolei mediale.
Fractura de tip C acest tip de fractur se submparte n:
C1 prin abducie cu fractura oblic a fibulei suprajacent ligamentelor tibiofibulare
rupte;
C2 produs prin rotaie extern i abducie cu o fractur mai proximal a fibulei i
ruptura extins a membranei interosoase.
Tipul C poate fi acompaniat de fractura maleolei interne sau ruptura ligamentului
deltoid.

Oricare dintre cele trei tipuri poate fi nsoit de fractura marginal posterioar. O alt
posibilitate de fractur este reprezentat de fractura nalt a peroneului, n 1/3 proximal
cu ruptura ligamentului deltoidian sau a maleolei tibiale realiznd fractura Maisonneuve.
Alte clasificri mpart fracturile maleolare n fracturi produse prin eversiune i prin
inversiune. Important este ns situaia maleolei peroniere pentru viitorul funcional al
gleznei, tratamentul trebuind s refac lungimea ei, n afar de reducerea anatomic i a
maleolei tibiale.

Simptomatologie
a) Fracturile unimaleolare care sunt de obicei fr deplasare sau cu deplasare
minim se manifest prin edem, tumefacie precoce localizat la nivelul
maleolei, impoten funcional parial, sensibilitate dureroas local care
ns dupa cteva ore se atenueaz. La palpare durere vie n punct fix
corespunznd focarului de fractur.
Radiografia n dou incidene ne va confirma diagnosticul.
b) Fracturile bimaleolare aspectul clinic este diferit.
n cele prin inversiune (tip A) cu predominana adduciei vom avea o
impoten funcional evident, bolnavul nu mai calc pe picior, durerea este
mare, tumefacie, de asemenea piciorul este deplasat in varus.
La palpare durere corespunznd ambelor maleole. Se poate produce
fenomenul de balotare cnd se percep i crepitaii osoase.
Radiografia ne va arta traiectul de fractur i deplasarea astragalului. Nu vom
avea diastazis tibio-peronier traiectul de fractur fiind infraligamentar.
n fractura prin eversiune (tip B i C) simptomatologia const din edem,
tumefacie, impoten funcional, durere spontan i durere provocat la
nivelul ambelor maleole.
Deformarea local este patognomonic piciorul fiind deplasat n afar i n
rotaie extern mare.
Pe partea intern a gleznei se poate palpa marginea maleolei tibiale ca o creast pe
care pielea este ntins, uneori chiar secionat. Aceast creast va dispare numai cnd
este corectat poziia piciorului. Dac apsm pe maleola peronier deformitatea se
reduce dar cnd lum degetul reapare semnul clapei de pian.
5

n fractura prin eversiune cu predominana abduciei, astragalul este bascult n afar,


avnd aspectul de subluxaie lateral i rotat extern. La acestea se adaug i o deplasare
posterioar astfel nct n regiunea tendonului ahilian va apare o concavitate deschis
posterior.
Menionm obligativitatea examenului neurologic i al pulsului periferic.
Examenul radiologic este obligatoriu. El ne va confirma diagnosticul clinic i ne va
orienta asupra conduitei terapeutice.

Complicaii

Complicaii imediate
a) Leziuni vasculare compresiunea vaselor tibiale, echimoze, flictene care pot
s se infecteze i vor temporiza mult conduita terapeutic;
b) Leziuni ale nervilor;
c) Fractura deschis care poate apare fie printr-un mecanism direct fie indirect
respectiv mai ales prin eversiune. Riscul infectrii secundare este mare i
desigur supuraia va greva mult asupra evoluiei ulterioare.

Complicaii tardive
a) Calusul vivios ca urmare a unui tratament incorect;
b) Redorile gleznei fiind datorate fie imperfeciunilor terapeutice fie imobilizarii
prelungite;
c) Artroza tibio-astragaliana care apare in timp;
d) Pseudartroza care ns se ntlnete destul de rar.

Tratament

Este n cea mai mare parte ortopedic. Totui sunt o serie de fracturi la care
tratamentul ortopedic nu reuete i la care va fi indicat tratamentul chirurgical.
Fiind vorba de fracturi articulare este obligatorie o reducere anatomic. Aceasta
nseamn c radiografia din fa i profil s arate o restabilire a raporturilor normale ale
articulaiei. Astragalul va trebui s fie in scoaba tibio-peronier iar spaiul articular s fie
egal.
Pe radiografie astragalul va trebui s se nscrie n curbura normal a tibiei.
Orice imperfeciune duce la artroze iar o reducere aproximativ va genera vicii de
consolidare, calusuri vicioase care evolueaz spre artroz, artodeza tibio-astragalian
rmnnd singura soluie terapeutic.
Nu este admis o reducere aproximativ.
Dac fractura nu este redus de urgen se intaleaz tulburri circulatorii cu edem i
flictene. Nici n aceste situaii nu se amn reducerea, fractura neredus agravnd
flictenele i edemul, deci ea va trebui redus ct mai repede. Dac sunt reduse imediat
ansa de a se vindeca fr sechele este mult mai mare.
n prima jumtate de or de la accident se poate tenta reducerea fr anestezie
profitnd de stupoarea bolnavului. n cazul n care bolnavul vine mai trziu se
recomand ca reducerea s se fac cu anestezie pentru a nltura contractura reflex care
mpiedic o rducere bun.
Astfel vom putea folosi anestezie local cu xilina 1% infiltrnd ambele maleole,
rahianestezie cu xilin 4% sau anestezie general.
Dup reducere este obligatoriu un control radiologic care trebuie s ne arate o
alctuire normal a articulaiei.
n fracturile unimaleolare recomandm imobilizarea n aparat gipsat, pn la
genunchi, cu toc de mers. Odata ce gipsul s-a ntrit bolnavul poate clca cu sprijin
direct. Cnd este vorba de mici fracturi incomplete se poate folosi tratamentul funcional
sau aplicarea unei imobilizari n gelatin zincat.

Trebuie difereniate fracturile unimaleolare simple de cele n care este interesat


ligamentul colateral intern i extern, acestea putnd fi de fapt echivalente cu fracturi
bimaleolare.
Din punct de vedere al valorii funcionale malola externa este mai important.
Fracturile bimaleolare prin eversiune-reducerea in acest caz se fac sub anestezie,
dup care se aplic un aparat gipsat care s cuprind, piciorul, gamba i coapsa.
Genunchiul va fi in flexie de 15 iar piciorul n unghi drept. Nu se aplic aparatul gipsat
doar pn la genunchi deoarece exist riscul rotaiei care va deplasat fragmentele.
Bolnavul are voie s umble cu crje dar fr sprijin. Se face control radiologic care apoi
se repet dup apte zile. La ase sptmni acest aparat gipsat se schimb cu altul pn
la genunchi, cu toc, bolnavul putnd clca imediat sau dup dou sptmni. Acesta este
meninut pn la trei luni cnd se face un control radiologic.
Fracturile prin inversiune se reduc dup acelai principiu ca i cele prin eversiune cu
amendamentul c manevrele de reducere se fac n sens invers iar duarata imobilizrii n
aparat gipsat este identic.
Nu toate fracturile maleolare pot fi reduse. Cele instabile se reduc uor dar reducerea
este instabil. In acest caz este obligatoriu tratamentul chirurgical. Dintre metodele
reducere i stabilizare chirurgicale amintim urmtoarele:
n fractura spiroid de maleol peronier recomandm reducere chirurgical apoi
osteosinteza cu dou uruburi pe focarul de fractur iar dac fractura maoleolei externe
este transversal se poate folosi tija centromedular sau placa nurubat.
Pentru fractura de maleol tibial osteosinteza o vom putea face fie cu urub fie pe
principiul hobanei.
O indicaie major de tratament chirurgical o au fracturile prin inversiune cu
fragment marginal posterior mare care sunt foarte instabile.
Nefiind acoperite de muchi chirurgia maleolar trebuie facut n condiii de asepsie
cu totul deoarece riscul pseudoartozei i mai ales a infeciei este foarte mare.

Tratamentul posttraumatic
8

Traumatismul unic sau repetat determin, n fond, o abatere de la normalitatea


morfofuncional a piciorului. Aceast normalitate o putem defini prin urmtoarele
criterii prezente att n ortostatism, ct i n mers :
Absena durerii
Echilibru muscular
Mobilitate articular
Existena a 3 puncte de sprijin
Talon central i degetele rectilinii.
Abaterile de la aceste criterii de normalitate pot avea diverse cauze, traumatismul
fiind cel mai important ca frecven. Schema general de recuperare a piciorului
posttraumatic poate fi prezentat pe aceste obiective.

Combaterea durerii

Durerea n zona glezn-picior este, n principal, determinat de lezarea esuturilor


moi i, n al doilea rnd, de leziuni articulare sau osoase. Un alt caracter specific este
faptul c n aceast zon nu exist, presiune, acolo este i leziunea. Durerea
posttraumatic are la baz inflamaia, edemul, tensiunea aponevrotic i
capsuloligamentar, traciunea tenomuscular, hiperemia pasiv osoas, reacia
periostal, iritaia direct a nervilor (nevroame). Aprecierea ct mai corect a
substratului fiziopatologic al durerii i tratarea corespunztoare sunt dificile, dar foarte
importante pentru rezultatul terapeutic.
1. Crioterapia, n procesele inflamatorii acute, i pstreaz indicaia i metodologia
cunoscute. De asemenea, compresele reci cu sulfat de Mg.

2. Termoterapia, sub diferitele ei forme de aplicare, este contraindicat doar n


procesele inflamatorii acute i n algoneurodistrofie stadiile iniiale i are contraindicaie
parial n edemul local. Acest edem este totui un nsoitor foarte frecvent n strile
posttraumatice ale piciorului. De aceea, se prefer, n aceste cazuri, termoterapia prin
bile calde cu du subacval sau, mai bine, bile calde cu vrtejuri de de ap (whirlpool), ca i sub forma bilor galvanice. De asemenea, ultrasunetul i Rx-terapia, dei
dezvolt cldur n esuturi, pot fi utilizate n scop antiinflamator antalgic i n strile de
mai sus.
3. Electroterapia cu formele antalgice cunoscute (diadinamici, Trabert, antalgic,
galvanic, medie frecven) este frecvent utilizat n aplicaii transversale, longitudinale
(gamb-plant) sau biplantare (talp talp).
Ionogalvanizrile cu novocain, clorur de calciu sau un antiinflamator pirazolonic
sunt de asemenea folosite pe scar larg. n unele centre, se utilizez ionizrile cu
acetozolamid ca mijloc de combatere a edemului local (B. Decory).
4. Masajul este considerat ca procedeu de baz n lupta contra edemului i n
obinerea analgeziei locale. Se ncep cu un masaj de apel abdominal i la baza coapsei,
urmat de masajul piciorului prin tehnicile cunoscute ale unui masaj strat cu strat. n
noiunea de masaj al piciorului trebuie s intre automat masajul gambei, a fiecrei loji
musculare a acesteia, precum i masajul tlpii venoase Lejars, de mare importan n
circulaia de ntoarcere a piciorului, ca i n amortizarea presiunilor n timpul clcatului.
Pentru ligamentele i tendoanele dureroase, tehnica Cyriax este cea mai recomandat.
Masajul este urmat de posturi antideclive sau chiar de exerciii cu scop circulator tip
Allen, Burger etc. Masajul se asociaz i mobilizrilor pasive sau preceda manipulrile.
n final, se aplic o fa elastic sau o gleznier pentru evitarea refacerii edemului.
Masajul pneumatic, efectut cu aparate cu manete sau cizme n care se execut
compresii i decompresii ritmice, este o metoda comod, eficient i plcut pacientului.
5. Manipulrile piciorului se adreseaz degetelor, articulaiilor tibiotarsiene,
subastragaliene i celor mediotarsiene, n redorile dureroase a acestor articulaii, n
strile subluxante i n distorsiile articulare generatoare de instabiliti cronice
dureroase.
10

6. Medicaia antiinflamatorie i antalgic, inclusiv infiltraiile cu corticoizi i xilin.


Zonele principale de infiltraie sunt:
- sinus tarsi : ntre astragal i calcaneu, inferoanterior de maleola extern ;
- tuberozitatea calcaneean ;
- retromelolar intern, n loja nervului tibial posterior (tunelul tarsian) ;
- intermetatarsian distal (al 3-lea i al 4-lea, unde se dezvolt nevromul Morton)
etc.
7. Metode ortopedice sunt de multe ori necesare pentru a ameliora durerea i a
permite astfel statica i mersul. Acestea sunt : gheat gipsat de mers, fa gipsat,
bandaj elastic i diferite taloane i susintori plantari.
8. Intervenia operatorie corectoare se impune cnd metodele conservatoare nu dau
rezultate scontante.

Refacerea echilibrului muscular

Acest obiectiv este strns legat de normalitatea staticii piciorului, respectiv de


arhitectura normal a piciorului pe de o parte, iar pe de alt parte de ntreaga static i
ntregul echilibru al corpului.
n ortostatism, n poziia de repaus, linia centrului de gravitate a ntregului corp se
proiecteaz n mijlocul liniei imaginare care unete cele doua oase scafoide, cnd
picioarele fac un unghi deschis nainte de 30. Linia de ncrcare pentru fiecare picior
cade n faa astragalului, formnd un unghi de 3. n aceast situaie, echilibrul ortostatic
de repaus este asigurat de ligamente i doar tricepsul sural este n activitate pentru a
trage posterior gamba i a contrabalansa astfel vectorul de ncrcare preastragalian.
Orice deviaie a vectorului de echilibru pune n contracie musculatura extrinsec i
intrisec a piciorului. n acest echilibru, nervii plantari au un mare rol fiind punctele de
plecare ale feed-back-ului senzorial care reglez muchii ce intr n aciune, ca i fora
11

lor de contracie. n cadrul acestor feed-back-uri, contactul degetelor cu solul prin


contracia flexorului comun al degetelor reprezint un factor deosebit de important al
stabilitii.
Deplasarea vectorului spre exteriorul astragalului pune imediat n contracie
gambierii (posterior i anterior), musculatur care tracioneaz intern gamba. Invers,
deplasarea vectorului spre interior face s intre n contracie lungul i scurtul peronier
lateral, care tracioneaz gamba spre exterior.
Grupul muscular anterior, care produce dorsiflexia (extensorul comun al
degetelor, extensorul halucelui, peronierul anterior, gambierul anterior), dar care lund
punct fix pe picior tracioneaz anterior gamba. Tricepsul sural este opozantul aceste
aciuni. Flexorii degetelor intr n joc n ambele situaii determinnd, aa cum s-a artat,
punct de control al feed-back-ului senzoriomotor al staticii piciorului.
Activitatea musculaturii pus n joc pentru asigurarea echilibrului n ortostatism
nu este valabil i in mers.
Refacerea echilibrului muscular al piciorului comport doua etape.
Iniial, se lucreaz analitic pentru tonifierea muchiului sau muchilor afectai prin
metodele obinuite de izometrie i exerciii cu rezistena sau ncrcare progresiv, iar
apoi se practic exerciii de coordonare, de refacere a feed-back-ului senzitivomotor.

Tonifierea musculaturii
12

a) Tricepsul sural (gemenii i solearul), flexor plantar de mare for, este de trei ori
mai puternic dect tot restul musculaturii piciorului. n timpul mersului el singur
determin flexia plantar, asigurnd propulsia. Este adevrat c i lungul peronier
lateral, ca i flexorul comun al degetelor, sunt considerai flexori plantari accesori, dar ei
nu pot suplea tricepsul sural, ci doar creeaz n mers o stabilizare la sol a piciorului
pentru a putea aciona n voie tricepsul.
De aceea, exerciiul de baz este ridicarea n unipodal pe vrf, lsarea incomplet
pe clci i revenirea pe vrf etc. Exerciiul se repet pn la apariia oboselii musculare.
Posibilitatea executrii acestui exerciiu traduce for 5 a muchiului. De notat c
ridicarea pe vrf trebuie s se fac cu genunchiul ntins. Exist posibilitatea unui
antrenament oarecum difereniat pentru gemeni i pentru solear. Flectnd genunchiul n
timpul ridicrii, eliminam parial gemenii i tonifiem preferenial solearul.
Ridicarea pe vrful piciorului n unipodal cere desigur o bun for muscular (peste
3). Exist o serie de exerciii preliminare :
- n decubit sau eznd, se face o flexie plantar, mna kinetoterapeutului opunnd
rezisten, mai ales pe latura extern plantar unde se transmite cea mai mare for a
tricepsului sural;
- n decubit sau eznd, se apas pe o pedal cu contrarezisten (greuti reglabile
sau arcuri) sau se utilizeaz o gheat cu legtur la scripete
- stnd n bipodal cu picioarele uor ndeprtate, trunchiul aruncat n fa n sprijin
pe mini ( la o bar, pe sptarul unui scaun etc.), se ridic pe vrfuri i din aceast
poziie se fac balansuri pe un picior i pe altul. Treptat, trunchiul se ndreapt,
descrcnd presiunea din membrele superioare i ncrcnd membrele inferioare.
- picioarele fixate la sol, la o lungime de bra de perete. Corpul se apleac uor n
fa, rmnnd drept, ntreaga rezisten fiind in tendonul ahilean. Din aceast poziie se
revine la vertical prin contracia tricepsului sural.
Acest exerciiu nu trebuie s par bizar. El realizeaz doar o mai evident ieire din
cadrul aceluiai sistem a originii i inseriei tricepsului sural, fr de care aciunea
13

muchiului ar fi imposibil. Ca dovad, orice incercare de a ne ridica pe vrfurile


picioarelor cnd stm cu faa la un perete (vrful picioarelor i vrful nasului s ating
peretele) este imposibil. Aceasta deoarece att originea ct i inseria tricepsului se
proiecteaz in acelai punct cu axa corpului. Ne trebuie o mic deplasare a corpului ca
proiecia acestuia s ias din sistem i muchiul s poat deveni activ (DEshougues,
Waghemacher) ;
- pentru supraantrenarea tricepsului sural se execut ridicri pe vrf din uni podal,
concomitent cu mpingerea n sus a braelor ntr-o bar fix sau cu ncrcarea pe umeri a
unei haltere.
b) Gambierul anterior este flexor dorsal i inversor (supinator + adductor ) al
piciorului. Ca flexor dorsal, este sinergist cu extensorul comun al degetelor.
- Exerciiul de tonifiere va fi deci flexia dorsal a piciorului cu rezisten pe marginea
anterointern a piciorului. Flexia dorsal se cupleaz cu inversia fcut cu piciorul n
flexie plantar va tonifia gambierul posterior.
- n decubit sau eznd, se flecteaz dorsal, cu inversie, piciorul.
- Mers pe clci ( pe faa posteroextern), piciorul n flexie dorsal i supinat.
- Se leag de picior tlpi de greutate crescnd (ncrcarea cu plumb) i se execut
dorsiflexia cu inversie.
- Se leag de picior o sanda. Pe marginea ei intern, cam n dreptul primului
cuneiform, se atrn greuti tot mai mari, meninnd piciorul s nu fie flectat plantar i
inversat.
n cadrul antrenamentului pentru gambierul anterior, se contract de obicei i
extensorul propriu al halucelui. Este dificil s-l excludem, dar nici nu este necesar.
c) Extensorul comun al degetelor. Asigur extensia celor 4 degete i, mai important,
flexia dorsal a piciorului, dar, spre deosebire de gambieru anterior, cu tendina de
eversare (pronaie i abducie) a piciorului. Pentru flexia dorsal propriu-zis, este mai
slab dect gambierul anterior, dar aciunea lui de valgizare (prin eversie) este mai

14

puternic dect cea de varizare (prin inversie) a gambierului anterior. Deci, aciunea lor
simultan va duce la o puternic dorsiflexie cu uoar eversie a piciorului.
Exerciiile de tonifiere a extensorului comun al degetelor sunt asemntoare cu cele
de la gambierul anterior, cu singura deosebirea c se lucreaz pe poziie de eversare i
nu de inversie. Controlul este relativ uor prin constatarea extensiei puternice a
degetelor.
d) Peronierii laterali (lung i scurt) sunt muchi care asigur stabilitatea lateral,
determinnd prin contracie eversia piciorului cu flexie plantar. De precizat c
peronierul scurt execut direct abducia, face i pronaie, dar nu i flexie plantar.
Importana ce se acorda n trecut lungului peronier lateral n configuraia bolii plantare
nu mai este azi acceptat integral. Dup Duchenne de Boulogne, piciorul plat are
echivalent cu insuficiena lungului perionier, denumit paznicul bolii plantare. Astzi
se consider c rolul principal l joac gambierul posterior.
Tonifierea peronierilor se realizeaz prin execuia micrii de eversie cu uoar flexie
plantar contra rezistenei opuse de kinetoterapeut pe faa posterolateral a piciorului.
- Din eznd cu piciorul pe sol, se execut eversia, meninnd halucele la sol.
- Abducii ale piciorului fr i cu rezisten (pentru scurtul peronier lateral).
- Piciorul fixat pe o sanda, de care este prins pe marginea extern o greutate, fora
peronierilor meninndu-o.
e) Gambierul posterior asigur stabilitatea laterointern a piciorului n mers,
determinnd inversia n flexia plantar. Tot gambierul posterior face adducia direct.
Deci, tonifierea se face prin opoziia de ctre kinetoterapeut a micrii de inversie cu
flexie plantar.
Exerciiile sunt inverse ca la peronieri i sunt asemntoare cu cele descrie la
gambierul anterior, cu deosebire c inversia se execut n flexie plantar i nu dorsal.

15

Bibliografie

Tudor Sbenghe Recuperarea medical a sechelelor posttraumatice ale


membrelor, Bucureti, 1981
ro.scribd.com/doc/216845514/Fracturile-maleolare

16

17