Complicatiile cronice

in Diabetul zaharat
Premise
 Complicatiile cronice microvasculare

Retinopatia diabetica

Nefropatia diabetica

Neuropatia diabetica
 Microangioapatia diabetica

Intereseaza intregul sector al microcirculatiei.

Este considerata complicatia specifica a DZ.

Predomina procentual in DZ tip1, dar numeric in DZ tip2

Leziune caracteristica – ingrosarea membranelor bazale si a

interstitiilor prin depunere de proteine glicozilate.
 Microangioapatia diabetica

Factori metabolici

Factori genetici
 Retinopatia diabetica(RD)
- Cea mai frecventa cauza de orbire la adulti.
- Majoritatea pacientilor cu DZ tip 1 dezvolta o forma de
retinopatie.
- 20-30% din pacientii cu DZ tip 2 au retinopatie la
diagnostic.

In ultimii 30 de ani a scazut cu 50% incidenta si progresia

RD spre cecitate, prin management optim si aplicarea
fotocoagularii laser.
 Retinopatia diabetică(RD)
Diagnostic uzual prin examenul
fundului de ochi
Factori de risc pentru RD:

- Durata de evolutie a DZ
- Controlul glicemic în DZ
- Hipertensiunea arteriala
- Dislipidemia.

- Sarcina crește riscul de apariție

si poate agrava o retinopatie
preexistentă.
 BOALA OCULARA DIABETICA

Etiopatogenia Retinopatiei diabetice

RD este rezultatul modificarilor vasculare si tisulare

ce se produc in structura retinei
BOALA OCULARA DIABETICA
Modificari vasculare
Capilare: ingrosarea membranei bazale,
alterarea celulelor endoteliale,
pierderea pericitelor(apoptoza)-
cu formare de microanevrisme.

Venule: sinuoase, cu anse si noduli fusiformi.

Arteriole: ingrosarea membranei bazale,

proliferare endoteliala, hialinizari,
obstructie.
BOALA OCULARA DIABETICA

Hipoxia- activeaza factorii

de proliferare vasculara care
stimuleaza neovascularizatia
 BOALA OCULARA DIABETICA
Modificari tisulare:

Exudate (dure sau moi);

Hemoragiile(intraretiniene, preretiniene si intravitreene);

Edemul retinian;

Proliferari gliale si retractiile retiniene;

 Retinopatia diabetica –Stadializare

Retinopatia neproliferativa
usoara – doar microanevrisme;
moderata – intre RD neproliferativa usoara si cea severa
severa – Oricare din urmatoarele :
* peste 20 de hemoragii intraretiniene in fiecare din cele 4 cadrane;
* anomalii venoase in cel putin 2 cadrane
* IRMA proeminente in cel putin un cadran si fara semne de RD proliferat.

Retinopatia proliferativa – Una sau mai multe din urmatoarele:

* neovascularizatie, tesut fibros,
* hemoragie in vitros/ preretiniana

Maculopatia – edem macular diabetic (poate aparea in orice stadiu)

Boala oculara avansata (glaucom neovascular, rubeosis iridis, dezlipire de

retina)
- cecitate

International Clinical Classification System for Diabetic Retinopathy and Diabetic Macular Edema (2012)
 Tratamentul RD

Singurul cu beneficii certe – controlul glicemic! reduce riscul

si reduce progresia( DCCT si UKPDS)

Controlul tensiunii arteriale

Controlul nivelului lipidelor sangvine
Tratamentul laser
Vitrectomie
Corticosteroizi inj.parabulbar
 Screeningul Retinopatiei diabetice

Examenul fundului de ochi- Oftalmoscopie directa

-pacientii cu DZtip1 primul control la pubertate sau la 5 ani de la diagnostic;

-pacientii cu DZtip2 prima examinare obligatoriu in momentul diagnosticarii;

Frecventa examinarii oftalmologice:

- anual cand nu exista RD;
- daca RD este diagnosticata, frecventa va fi stabilita in functie de
gravitatea leziunilor;
Sarcina + DZ evaluare initiala si control la 3luni.

American Diabetes Association. Standard of Medical Care in Diabetes-2015. Diabetes Care 2015;38(Suppl1):S8-16.
 Boala renala diabetică(BRD)
• Este principala cauză de terapie substitutivă renală

• Apare rareori in lipsa retinopatiei diabetice

• Se insoțește frecvent de hipertensiune arterială.

• Factorii de risc cunoscuți pentru apariția nefropatiei diabetice includ

predispoziția genetică,controlul glicemic precar,hipertensiunea si
fumatul.

• Diagnostic prin dozarea albuminei urinare( microalbuminuria) si

estimarea ratei de filtrare glomerulara.

Mottl AK.Management of kidney risk in diabetes,in Evidence based management of diabetes, UK.2011 .
 Clasificarea bolii renale diabetice
Stadiul BRD Hiperfuncti- Silentios BRD BRD IRC
hiperfiltrare (normoalbuminurie incipienta clinica termin
ala
Caracteristica ↑ RFG REA normala microalb. proteinurie ↓ RFG

REA normala normala 30-300 mg/24h >300 mg/24h variabil

20-200 g/min 200 g/min a

RFG hiperfiltrare hiperfiltrare normal scadere scazut

>150 ml/min

TA normala normala In crestere HTA HTA

Mecanism ↑ presiunea idem prolif. distructie distruc

patogen ↑vol. glomerul. mesangiu progresiva a tie
proces inflam. masei renale avansa
ta a
masei
renale
Leziuni hipertrofie ingrosare MB idem scleroza distruc
structurale glomerulara glomerulara tie
progresiva avansa
ta
 Tratamentul BRD

Controlul glicemic strict

Control strict al tensiunii arteriale
Restricție sodată, proteică
Controlul lipidelor serice

Dializa peritoneală sau hemodializa

Transplantul renal
 Managementul BRCD
Nivel de
evidenta
Screeningul BRCD se va efectua la diagnosticarea DZ tip2 si IIIC
la 5ani dupa diagnosticarea DZ tip1, prin determinarea raportului
Albumina/creatinina urinara si creatinina serica.
Tinta pentru HbA1c la pacientii cu BRCD va fi individualizata. IA
Date recente au evidentiat importanta unui nou biomarker al IIIC
controlului glicemic: albumina glicata, mai ales la pacienti cu
hemoglobinopatii sau anemie.
Pacientii cu un declin al RFG peste 10ml/min/an sau sub 30ml/min vor fi IB
orientati catre nefrolog
Riscul de progresie a BRCD este redus prin reducerea TA 130-140/80-85 IA
si optimizarea HbA1c
Blocantii SRA (ACE-Is ; ARBs) ↓tranzitia microalbuminurie-proteinurie IA
Monitorizarea potasemiei este obligatorie in timpul tratamentului IIIC
Mottl AK.Management of kidney risk in diabetes,in Evidence based management of diabetes, UK.2011.
 Neuropatia diabetică

Cea mai frecventă complicație a diabetului zaharat !

Este descoperită frecvent chiar la diagnostic in DZtip 2.

Este invalidantă pentru pacient și costisitoare pentru

serviciile de sănătate.

Poate afecta sistemul nervos somatic sau vegetativ.

 Neuropatia diabetică(ND)

Teoria metabolica
(activarea caii poliol,glicozilarea non-enzimatica
a proteinelor, stresul oxidativ)

Teoria ischemiei nervoase

(hipoxie endoneuronala)
 Factori de risc pentru ND:
Fumatul,Denutritia,Deficit al vit.D ?
Durata de evolutie a DZ
Varsta

J. L. Edwards et. al. / Pharmacology & Therapeutics 120 (2008) 1-34

 Neuropatia periferica – Clasificare
Neuropatie simetrica:
- polineuropatie sensitiva/motorie
- proximala a membrelor pelvine
Neuropatie focala/multifocala
- mononeuropatie craniala
- neuropatie toraco-abdominala
- neuropatie focala a membrelor
- neuropatie motorie asimetrica proximala a
membrelor pelvine (amiotrofie)
 Neuropatie vegetativa

- cardiovasculara (tahicardie fixa, hipotensiune

ortostatica)
- digestiva (gastropareza, alternanta diaree-
constipatie)
- urinara (retentie de urina, vezica neurogena)
- disfunctie erectila
- tulburari de sudoratie
 Neuropatia diabetică-manifestari clinice
somatică /// vegetativă
-reducerea sensibiliății dureroase,
termice la niv.picioarelor
-senzația de ,,arsură” a picioarelor
-parestezii in ,,ciorap” sau
,,mănușă”
-durere ascuțită sau ințepătoare la
membre, accentuată nocturn.
-pierderea echilibrului și
instabilitate la mers.
-la niv.tubului digestiv: intarzierea
evacuării stomacului, cu senz. de
plenitudine, diaree preponderent
nocturnă sau constipație.
-la niv.căilor urinare: tulburări de
eliminare a urinii(vezica neurogena)
-la barbați: modificări de potența
sexuală.
-la niv. Sist.CV: ,,amțeala” la
ridicare in picioare si puls accelerat.
- tulburari de sudoratie.
Hipoglicemie ,,neresimtita”
 Neuropatia diabetică periferica
- manifestari clinice diverse-
25% forme hiperalgice- Neurodiab 2015
Hipoestezie cutanata
 Neuropatia diabetică somatica
-forme clinice si particularitati-
Prevalenta Deficit Durere Diminuare Hipotonie Sex
senzorial reflexe musculara M/F
Neuropatie 30-60% +/+++ -/+++ ++/+++ -/++ M=F
simetrica,distala
senz.- motor
Neuropatie rare -/+ +++ +/++ +/+++ M˃F
acuta,dureroasa
Amiotrofie rare -/+ ++/+++ ++/+++ +++ M˃F
diabetica
Neuropatie rare ++ +/++ - +/++ M˃F
focala
mononeuropatii
Radiculopatii rare +/++ +++ -/+ +/+++ M˃F

Kempler-Vvarkonyl(ed)Neuropathies:A global clinical guide ;p.40,2012

Diabetul – o reală problemă mondială
 Diagnostic ND

• Anamneza - simptomatologie caracteristica

• Testarea sensibilitatilor periferice(vibratorii,
termice, tactile, proprioceptive)
• Testarea ROT
• Teste electrofiziologice
• Teste caracteristice formelor particulare
 Diagnosticul ND

Clinic:
NSS-Neuropathy Symptom Score
Testarea sensibilitatilor periferice:
tactila,termica,dureroasa,
vibratorie,mioartrochinetica.
Electrofiziologie

Biopsie nerv
 Tratamentul neuropatiei
Tratament patogenic:

In primul rand, controlul glicemic, care previne și intarzie apariția

neuropatiei !
benfotiamina, acid alfalipoic.

Tratament simptomatic: antiinflamatorii nesteroidiene,

anticonvulsivante, antidepresive triciclice.

Educația joacă un rol central in prevenția infecțiilor, gangrenei si

amputațiilor.
 Tratamentul neuropatiei

Masuri antialgice :
- Antiinflamatorii nesteroidiene: ibuprofen/diclofenac
- Antidepresive triciclice:amitriptilina/imipramina/
doxepin
- Alte antidepresive: paroxetin/duloxetin/venlafaxin
- Anticonvulsivante:
gabapentin/pregabalin/carbamazepin/topiramat
- Unguent cu capsaicina
- Terapia durerii refractare: tramadol/oxicodon
Diabetul – o reală problemă mondială
 Piciorul Diabetic

Premise:
• Undeva in lume se pierde un picior la fiecare 30sec. din cauza diabetului

• Problemele picioarelor sunt cel mai frecvent motiv de internare pentru

pacientii diabetici

• Se estimeaza ca, in tarile in curs de dezvoltare, problemele picioarelor

,,folosesc” pana la 40% din bugetele pentru sanatate

• Majoritatea amputatiilor sunt precedate de ulceratii ale picioarelor

• S-a demonstrat ca pana la 85% din amputatii pot fi prevenite.

IDF 2005
 Piciorul diabetic
•Totalitatea modificărilor ce pot să apară la nivelul piciorului la
persoanele care suferă de diabet

Reprezintă o combinaţie a mai multor complicaţii

• neuropatie
• arteriopatie
• deformări
care cresc riscul de apariţie a ulceraţiilor, de multe ori
asociate cu infecţii
Piciorul diabetic
 Caracteristici ale leziunilor piciorului
Criterii Ulceratii Ulceratii
Neuro-ischemice neuropate
Localizare Suprafata laterala a Planta anterioara
piciorului, haluce, calcai (metatars, puncte de mare
presiune)
Piele inconjuratoare Subtire, atrofica Hiperkeratotica
Pulsuri Reduse/absente Evidente
Semne locale daca infectia Reduse Evidente
este prezenta
Temperatura piciorului Scazuta Normala/ picior cald
Durere Prezenta Absenta
Stadializarea Neuropatiei diabetice periferice
Diabetul – o reală problemă mondială
 Diabetul – o reală problemă mondială
Cum se produc ulceratiile!!!

N D N DD N
ulceratia
T

N = neuropatie (pierderea sensibilitatii protective)

D = deformari ale picioarelor (degete in ciocan, etc)
T = traumatismul (de cele mai multe ori minor, habitual)
 Tratament

• Antiinflamatorii nesteroidiene
• Analgezice
• Fizioterapie
• Tratament chirurgical(debridare,plastie de piele,etc)
• Imobilizare in cazul piciorului Charcot
Incălțăminte ortopedică
 Screeningul Neuropatiei diabetice

-pacientii cu DZtip1 primul control la pubertate sau la 5 ani de la diagnostic;

-pacientii cu DZtip2 prima examinare obligatoriu in momentul diagnosticarii;

Frecventa examinarii :
- Cel putin anual !
- daca ND este diagnosticata, frecventa va fi stabilita in functie de risc;

American Diabetes Association. Standard of Medical Care in Diabetes-2015. Diabetes Care 2015;38(Suppl1):S8-16.
 “Gangrena diabetică”
Poate apare pe picior neuropat,
arteriopat sau mixt.
Poate avea evoluție fulminantă.
Necesită
tratament interdisciplinar:
trat. energic al infecției cu
antibiotice si debridare
chirurgicală, revascularizație,
controlul glicemic strict.

Amputația este ultima soluție !

 Tratament BAP

• Reducerea factorilor de risc

– oprirea fumatului
– controlul glicemiei, lipemiei, HTA, tulburărilor de ritm
• Terapie fizicală
• Tratament farmacologic
– antiagregante (aspirină, clopidogrel, ticlopidină)
– vasodilatatoare (cilostazol)
– hemoreologice (pentoxifilină)
– antitrombotice (sulodexid)
• Tratament chirurgical (≥IIb)
Consecintele lipsei
Diabetul – o reală educatiei
problemă terapeutice
mondială
 Preventia complicatiilor cronice

Managementul clinic:
Terapia propriu-zisă: Optimizarea stilului de viaţă,
Farmacoterapie, terapie comportamentală.
Educaţia terapeutică.
Monitorizarea efectelor terapeutice
Evaluarea

Nu minimalizați importanța educației terapeutice!