Ontogeneza celulei B

O parte din celulele limfoide care au luat contact cu antigenul merg in centrul germinativ, unde
are loc o activitate proliferativa intensa si se transforma in centroblaste, apoi in centrocite. La
nivelul centrului germinativ au loc 2 procese importante:

1. Procesul mutatiilor somatice care face ca receptorul pentru antigen al limfocitelor din acest
centru germinativ sa se modifice favorabil sau nefavorabil in raport cu antigenul care a dus la
stimularea respectivului limfocit B.

2. Procesul de switch care face trecerea de la sinteza IgM, care sunt raspunzatoare de raspunsul
imun umoral primar, la sinteza IgG IgM sau IgA care sunt caracteristice raspunsului imun umoral
secundar.

Celulele care au modificat receptorul pentru antigen sunt controlate de celulele foliculare
dentritice si daca receptorul pentru antigen a suferit mutatii nefavorabile (care fac ca
receptorul pentru antigen sa nu se potriveasca cu antigenul care a dus la formarea acestei
clone) sunt obligate sa moara prin apoptoza si sunt fagocitate de catre celulele macrofage.

Celulele care au un receptor pentru antigen cu sensibilitate si specificitate mai mare decat cele
initiale supravietuiesc si sunt transformate de celulele foliculare dentritice dar mai ales de
celulele T CD4 helper determinand sinteza de IL6 cu maturarea acestor celule catre
limfoplasmocit si plasmocit care vor sintetiza imunoglobuline cu capacitate de atac al Atg
superioare in cantitati superioare si Ig de tip IgG sau IgA.
In imaginea urmatoare observam celula naiva care intra in centrul folicular si din aceasta zona
deriva limfomul in manta , din zona centrului germinativ deriva limfoamele foliculare 1 ,2 si 3,
limfoamele cu celula mare si limfoamele Burkitt. Din zona post centru germinativ deriva
plasmocitele, mielomul multiplu si limfomul limfoplasmocitar ( in acest limfom intra si boala
Waldenstrom) .
In aceasta imagine se observa cum este impartita ontogeneza limfoida B si malignitatile de tip B
care apar in 3 aspecte si anume :

* limfoame pre centru germinativ :

-limfomul in manta cu translocatia specifica 11-14 si cu supraexpresia ciclinei D1

-o parte din LLC si limfoamele cu celule mici de tip B dupa care intrand in:

* centrul germinativ:

- la nivelul centroblastului -> limfomul Burkitt si limfomul cu celula mare B centru germinativ ,

-la nivel de centrocit-> limfoamele foliculare cu translocatia 14-18 care determina

supraexpresia oncogenei BCL- 2 relativ specifica pentru aceste limfoproliferari , limfom de zona
marginala cu expresia BCL-10 ,

* dupa ce ies din centrul germinativ limfocitele B de memorie pot da nastere la o a doua sub-
categorie de LLC, limfom limfocitic difuz cu celula mica B si la nivel de plasmablast sau celula B
imunoblast -> limfomul cu celula mare B cu fenotip activat si trecerea in plasmocit , maturarea
definitiva cu aparitia sintezei de Ig sau fractiuni de Ig la Mielomul multiplu

Observam aici acelasi lucru cu cele 2 aspecte clare ale ontogenezei limfoide antigen
independenta unde sunt stadiile Pro B si Pre B despre care am discutat in limfomul limfoblastic
si leucemia acuta limfoblastica de tip B urmat de aparitia Ig de suprafata de tip Ig M si Ig D si cu
formele pe care le-am discutat cu trecerea din centrul germinativ.

Observam aici si markerii de suprafata imunofenotipic caracteristici pentru diferite zone ale
acestei ontogeneze.
Aici schema este si mai complexa cu:

* evaluarea ontogenezei limfoide T cu switchul izotipic si mutatia somatica

* cu rearanjamentul genetic cu modifcarile genetice ,

* interleukinele care sunt necesare pentru evolutia ontogenezei limfoide B

* markerii de suprafata care sunt specifici pentru fiecare perioada a acestor celule.

Iar in cealalta parte este evidentiat echivalentul morfologic si imunofenotipic al

limfoproliferarilor maligne de tip B.

!!Trebuie sa retinem ca aceasta similitudine , pt ca este vorba de o transformare maligna,

induce modificari de imunofenotip , de morfologie si de biologie a celulei respective deci in
anumite parti lucrurile se fixeaza mai bine in ontogeneaza limfoida si stadiile de maturare in
care se opreste celula B in altele mai putin bine.

In aceasta imagine se observa clasificarea neoplaziilor limfoide de tip B si avem:

1. neoplazii limfoide cu precursori de tip B unde intra:

* LAL

* limfomul limfoblastic

2. neoplazii limfoide B cu celula de tip matur:

* limfomul de manta

* leucemia B prolimfocitara

* LLC sau limfomul limfocitic difuz cu celula mica.Cele 2 entitati sunt identice singura deosebire
este gradul de infiltrare medulara si de descarcare medulara; in limfomul limfocitic cu celula
mica difuza de tip B determinarea medulara este mai redusa , descarcarea periferica poate sa
lipseasca in schimb avem organomegalii importante , ganglion , splina , ficat care sunt mult mai
proeminente decat in LLC

* limfoamele foliculare

* limfomul difuz cu celula mare B

* limfomul Burkitt

* limfomul de zona marginala

*limfomul cu cellule paroase

* limfomul limfoplasmocitoid

* MM

* amiloidoza

In ceea ce priveste ontogeneza limfoida T , aceasta in afara de etapa timica (care este bine
studiata si care reprezinta un element esential in blocarea autoimunitatii si in supravegherea
imuna pe care o are limfocitul T) ,deci in afara de ontogeneza limfoida, in ceea ce priveste
studiul cu privire la evaluarea unor stadii post timice acestea sunt mult mai reduse . Oricum
trebuie sa stim ca limfocitele T sunt cel putin de 2 feluri : CD 4 cu fenotip helper si CD 8 cu
fenotip supresor.

La nivelul medularei are loc o proliferare intensa a unor celule stem care provin din medulara si
99% din ele aproape mor in procesul de rearanjament genetic al receptorului pentru antigen
dupa care urmeaza evolutia catre medulara timica si in care are loc interventia celulelor
epiteliale. Aici la nivelul medularei si corticalei timice au loc 2 procese : selectia pozitiva si
selectia negativa. Selectia pozitiva face ca sa fie lasate sa traiasca doar limfocitele T care
recunosc prin intermediul MHC de suprafata determinantul antigenic self de maniera moderata
deci este asa zisul fenomen de instructare in sistemul MHC.
O celula T ca sa genereze un raspuns imun trebuie sa recunoasca pe de o parte MHC propriu si
determinantul antigenic NON-self.

In primul rand este instructarea in sistemul MHC, lasand decat acele limfocite T care au
capacitatea sa interactioneze de maniera moderata sau slaba cu MHC propriu.

Al doilea fenomen este selectia negativa care face ca sa fie distruse acele celule limfoide T care
au un receptor pentru antigen cu afinitate crescuta pentru antigenele self .

Aceste celule daca ar fi lasate sa traiasca ar fi la baza unor fenomene autoimune care ar face
incompatibila viata . Deci selectia sau deletia clonala ne protejeaza pe noi de boli autoimmune.
Ulterior se segrega in limfocite T CD 4 care au in majoritate functie de helper si limfocite T CD8
care au in majoritate activitate supresoare.

In imagine este prezentata enumerarea limfoproliferarilor maligne de tip T si avem:

- neoplazii limfoide cu precursori T:

 leucemia acuta limfoblastica de tip T si

 limfomul limfoblastic de tip T si

- neoplazii mature ale limfocitului T adica in care celula T poseda morfologie si markeri de
suprafata similar cu celulele T intalnite in sangele periferic si in organelle limfoide
periferice
  leucemia prolimfocitara de tip T
 limfoamele T periferice
 limfoamele anaplazice cu celula mare
 limfoamele cutanate ,
 leukemia/limfom de tip T a adultului

!! Trebuie sa retinem in primul rand limfomul T periferic , limfomul anaplazic cu

celula mare si leucemia prolimfocitara de tip T

In aceeasi imagine sub aceasta clasificare se ontogeneza limfoida T cu markerii de suprafata

care apar in perioada de protimocit si timocit subcapilar in care (exista prezenta adica)
echivalentul malign este leucemia acuta limfoblastica de tip T si limfomul limfoblastic de tip T si
celelalte neoplazii maligne cu imunofenotip de tip T.
Leucemia limfatica cronica este cea mai frecventa forma de leucemie a adultului in SUA si in
Europa, reprezinta aproximativ 30% din totalitatea leucemiilor. Este mai frecventa la barbat,
este o boala predominant a varstnicului desi in prezent exista un procent destul de semnificativ
la care diagnosticul se situeaza intre 30 si 39 de ani incidenta insa creste foarte rapid cu varsta
astfel ca varsta medie la diagnostic este de 70 de ani si majoritatea cazurilor peste 70-75 % se
afla peste 50 de ani.
Incidenta variaza cu localizarea geografica:
- este mai frecventa la indivizii de culoare alba de origine caucaziana decat la indivizii de
origine africana sau asiatica
- este foarte rara in China si Japonia aproximativ 10% din incidenta care se intalneste in
America si Europa
Factorul etiologic nu este foarte bine clarificat, astfel si expunerea la benzen, la solvent, la
industria manufacturiera a cauciucului , sunt elemente care predispun, dar in procent redus, la
aceasta leucemie limfatica cronica.
Exista insa o aglomerare familiala care face ca aprox 17% din indivizii de gr 1 ai unul bolnav cu
LLC sa posede o afectiune , limfocitoza monoclonala B , care este caracterizata de prezenta
unei clone limfoide B care are acelasi imunofenotip ca LLC dar care nu este maligna. Se
considera ca la acest moment, virtual, toti bolnavii care ajung sa faca LLC trec prin aceasta
limfocitoza monoclonala B ceea ce insa trebuie sa retinem (!!) este ca aceasta transformare (din
limfocitoza monoclonala B in LLC) este foarte rara, doar 1-2% pe an din intreaga populatie cu
limfocitoza monoclonala B.
De asemenea este de mentionat fenomenul de anticipatie care spuna ca: copiii unor bolnavi cu
LLC fac LLC la varste mult mai reduse si forme mult mai agresive decat parintii lor. Varsta medie
a parintilor este de 72 de ani si varsta copiilor este de 51 de ani .
Clonalitatea este un element esential in sustinerea diagnosticului de malignitate , orice
malignitate este clonala dar nu orice clona are caracter malign.

Identificarea malignitatii in neoplazii limfoide sau in proliferarile limfoide se bazeaza pe

rearanjamentul genetic cu caracter clonal al receptorului pt antigen al lantului greu al
imunoglobulinei in cazul limfocitului B sau pe rearanjamentul clonal al receptorului pentru
antigen al lantului beta al limfocitului T.
Restrictia kappa-lambda se refera la limfocitul B si ea se bazeaza pe faptul ca un limfocit pe
suprafata sa poseda Ig care au un singur lant usor fie kappa fie lambda. Aceasta restrictie este
identica, are acceasi logica cu legea lui Fialkov cu cromozomul X cu glucozo-6-fosfat-
dehidrogenaza in leucemia granulocitara cronica si anume: avem o populatie celulara in sangele
periferic, 1/3 din aceste limfocite B poseda pe suprafata lant lambda iar restul de 2/3 poseda
lant kappa .
Ce inseamna aparitia unei clone ? Inseamna ca o celula cu lant kappa , va capata avantaj de
proliferare sau avantaj sa nu moara, sa blocheze apoptoza, ceea ce va face ca ea sa genereze o
clona care in timpul cand va ajunge sa devina maligna va ajunge la 1 kg si va fi mai mare decat
populatia initiala de limfocite si atunci raportul kappa lambda va fi de 100 la 1 in loc de 2/3.
Daca dimpotriva are loc o proliferare intr-unul din limfocitele cu lant usor lamda aceasta va
determina aparitia unei clone si atunci raportul va fi 1/75 sau 1/100, ceea ce inseamna un
raport aberant . Astfel prezenta unui raport aberant intr-o populatie limfoida B sugereaza
prezenta unei clone .
Prezenta unui peak monoclonal este a 3 a modalitate de a determina prezenta clonalitatii pt ca
limfocitul B are ca etapa finala de maturare plasmocitul , plasmocit care are capacitatea de a
sintetiza Ig sau fractiuni de Ig.
Daca noi avem o clona atunci mainile toate respectiv Ig secretate de o populatie de celule
identice vor fi si ele la randul lor identice . Covorul de maini = toate mainile(mainile sunt de fapt
Ig plamocitului) se vor situa in aceeasi zona la electroforeza pentru ca ele au aceleasi propietati
fizico chimice si vor migra in aceeasi zona .
Atunci cand caracterul hipergamaglobulinemiei este clonal, zona gamaglobulinelor va avea
aspect de peak monoclonal (ingusta si inalta) pe cand in ciroza hepatica sau in LES unde avem
atc antinucleari , atc anticitoplasma caracterul este policlonal si atunci Ig desi sunt multe
migreaza in mod diferit si avem acelasi lucru dar la nivelul Ig caracterul este largit pt ca Ig din
bolile autoimune si ciroza hepatica au caracter reactiv si au proprietati funtionale si de migrare
electroforetica diferite deci vor migra in zone diferite .
Prezenta aceleiasi anomalii citogenetice este al 4 lea element care sustine clonalitatea intr-o
populatie de orice tip limfoida sau non-limfoida si prezenta izoenzimei glucozo-6 fosfat-
dehidrogeneza este de asemenea element de sustinere a clonalitatii indiferent de tipul
neoplaziei .

Aparitia LLC se pare ca este genearata de prezenta unui raspuns imun anormal care este afectat
de anomalii genetice si citogenetice, de modificari la nivelul micromediului medular .
Trebuie sa retinem ca aceste elemente au caracter cumulativ adica pentru a reusi sa induca o
proliferare cu caracter clonal, deci sa ajungem la limfocitoza monoclonala B, aceste aspecte
trebuie pe rand una cate una sa afecteze aceeasi celula pe care sa o transforme dintr-un
limfocit B intr-un limfocit B cu caracter clonal .
Urmeaza o a doua etapa care este rara, 1-2% din indivizii cu limfocitoza monoclonala B fac LLC
sau alta limfoproliferare B maligna . Aici este de ajuns ca intr-una din celulele clonei respective
sa apara o singura alterare genetica sau de biologie moleculara sau sa fie alterat un element de
micromediu , fapt ce va determina transformarea maligna definitiva.
In procesul evolutiei unei neoplazii are loc evolutia clonala, adica orice malignitate odata
initiata va evolua din ce in ce mai agresiv si in contextul nostru la diagnostic bolanvul cu LLC si
mielom multiplu apare o clona maligna pe scena care determina manifestari clinice si biologice .
LLC este o limfoproliferare indolenta care este incurabila dar la care exista modalitati
terapeutice care pot sa stapaneasca . Se administreaza citostatice care reduc clona maligna, dar
una din celulele stem ale neoplaziei cu proprietati diferite de ce a fost la inceput , pt ca aceste
celule stem au particularitati diferite deci va evolua si va determina o expansiune a bolii si va
determina o recadere, recaderea fiind generata de o alta clona decat cea initiala (si se observa –
in imagine- selectia cu proliferarea oligoclonala dupa care din aceasta survine o celula care
pleaca). Noi am dat cu citostice si am omorat o parte din toate aceste celule dar aceasta este
rezistenta are alte caracterisitici decat clona care a fost initial pe scena , si atunci aceasta celula
va genera o noua clona maligna care va fi responsabila de recadere cu proprietati biologice si
raspuns la terapie separate de clona initiala .

Cancerele nu se vindeca din 2 motive :

- pentru ca sunt descoperite tardiv si atunci clona maligna are capacitatea sa isi produca
diferite celule stem cu proprietati biologice diferite (dai cu bomba distrugi jumate din
ele dar jumate rezista ei déjà sunt luptatori ai legiunii straine sau SWAT sunt mult mai
rezsistente la chimioterapie pentru ca stiu sa se apere de citostatice care s- au
administrat prima data) . De accea cancerul cu cat este descoperit mai devreme cu atat
este posibil sa il tratam si sa obtinem rezultate bune pentru ca nu apare aceasta
heterogenitate celulara umorala .
- Al doilea element este faptul ca celulele stem neoplazice au aceleasi caracteristici cu
celuele stem hematopoietice adica stau in faza G0 iar in aceasta faza este greu sa ataci o
celula pentru ca nu este pusa in miscare masinaria de multiplicare si celula in faza G0
este rezistenta .
In imagine se observa cele 2 forme de de LLC cu prognostic diferit si anume celula care este
transformata malign este o celula care a suferit impactul cu antigenul , este un raspuns imun
anormal si aceasta clona poate sa evolueze trecand prin centrul germinativ determinand
mutatii somatice egale sau mai mari cu 2% la nivelul receptorului pentru antigen. Aceasta
forma de LLC se considera LLC cu receptor B mutant si aceasta trecere prin centrul germinativ
este dependenta de limfocitul T. Aprox 50% din LLC sunt generate de o clona maligna care are
un raspuns imun independent de celula T si fara sa apara fenomenul mutatiilor somatice, fara a
trece prin centrul germinativ.
Ce este limfocitoza monoclonala B ? Este un status in care la nivelul sangelui periferic este
identificat un numar sub 5000 de limfocite B pe mm^3 , limfocite B care au acelasi
imunofenotip si aceleasi mutatii genetice ca si LLC si obligatoriu nu trebuie sa existe adenopatii,
hepato-splenomegalie, citopenii sau simptome asociate limfoproliferarii maligne de tip B (deci
este un status si nu o boala si se intalneste frecvent la rudele de gradul 1 al bolnavului cu LLC).
Important este ca nu trebuie sa bagam spaima in acesti indivizi pentru ca numai 1-2% din acesti
bolnavi cu acest status biologic evolueaza catre malignitate.
5% din indivizii normali de peste 60 de ani cu numar normal de leucocite poseda aceasta
limfocitoza monoclonala B si 14% la bolanvii de peste 60 de ani care poseda un grad mai mic
sau mai mare de limfocitoza.
Din punct de vedere genetic LLC se caracterizeaza prin anomalii citogenetice neintamplatoare
dintre care 13q- cu prognostic favorabil si se gaseste in aprox 36%, tot cu prognostic favorabil
dar mai prost decat 13q- este cariotipul normal 18%, trisomia 12q in 14% despre care unii
cercetatori sustin ca ar avea un prognostic mai grav cu o limfocitoza mai importanta si 11q- si
mai ales 17p- unde se afla oncogena P53 au prognostic deosebit de nefavorabil mai ales acest
17p-. Un element esential in biologia clonei maligne din LLC este acela ca aceasta nu poseda o
rata importanta de proliferare si ca acumularea de celule limfoide B cu caracter malign are loc
datorita blocarii apoptozei , datorita supravietuirii acestor celule in mai mult decat este normal
si acest lucru se datoreaza supraexpresiei oncogenei BCL2 care este prezenta la peste 95% din
bolnavii cu LLC.
Trebuie sa retinem ca aceasta supraexpresie a genei BCL2 este independenta de translocatia
14-18 care se gaseste in limfoamele foliculare si care este de asemenea responsabila de
supraexpresia oncogenei BCL2 la bolnavii cu limfoame foliculare.

In imagine se observa:

- Test FISH normal

- iar in cele portocalii (cele 4 cercuri din
stanga) se observa 13q14 deletia care
are prognostic favorabil , lipseste
semnalul rosu ceea ce arata ca este
deletia acestui brat q

Aceasta determinare prin FISH obliga in a avea o sonda care sa identifice strict leziunea
respectiva deci cand am cautat 13q- , cand cauti deletia 17p-31 ca sa vezi prognosticul cautam
numai pe 17p deci trebuie sonda specifica pt leziunea respectiva.

Din punct de vedere clinic aproximativ 20-45% in functie de studiu din bolanvii cu LLC sunt
diagnosticati asimptomatic , adica fie se efectueaza o HLG pentru un screening de rutina si se
observa o hiperleucocitoza cu limfocitoza care ulterior se dovedeste a fi LLC fie bolnavul vine si
declara aparitia unei adenopatii care ulterior se constata ca este generalizata , foarte frecvent
cu ganglion de 1-2 cm elastici fara sa afecteze pielea sau tesutul subcutanat. LLC poate sa
debuteze prin prezenta unei spleomegalii care este palpata de medicul care evalueaza
respectivul bolnav si dupa aceea la investigatiile paraclincie se observa limfocitoza.
In ceea ce priveste simptomatologia aceasta este prezenta la debut in 5-10% din cazuri si ea se
refera la o scadere ponderala de peste 10% din G corporeala in ultimele 6 luni , la prezenta unui
sindrom febril ce dureaza mai mult de 2 saptamani fara etiologe infectioasa , la prezenta unor
transpiratii nocturne care obliga la schimbarea lenjeriei intime, sau la o stare de astenie
marcata care face ca bolnavul sa fie incadrat la stadiul 2 sau mai grav si este incapabil sa isi
desfasoare activitatile usoare zilnice.
Fiind o limfoproliferare B, o neoplazie limfoida B cu caracter matur inseamna ca aspectul
morfologic si imunofenotipic si localizarea acestei clone va fi in primul rand la nivelul organelor
limfoide secundare si in 50 pana la 90% din cazuri se prezinta cu ganglioni limfatici
cervicali,supraclaviculari si axilari. Ganglionii sunt rotunzi, nedurerosi, mobili pe planurile
superficiale si profunde, splenomegalia este prezenta in 25-55% este nedureraosa cu
consistenta ferma, hepatomegalia este prezenta in 15-25% nedureroasa cu caracter ferm.

Limfocitul circula peste tot in organism si in neoplaziile limfoide nu se ia in discutie asa numitele
metastaze , sunt determinari de boala care pot sa apara la nivel cutanat , la nivel digestiv ,
respirator sau pot sa apara manifestari cutanate generate de o reactie exagerata la muscaturi
de insecte sau prezenta pemfigusului paraneoplazic sau a unei vasculite, de asemenea
glomerulonefrita membrano-proliferativa poate fii un semn de afectare paraneoplazic.
Orice tesut al organismului poate sa fie atins de catre clona maligna -> meningita leucemica,
afectare gastro-intestinala.
Din punct de vedere paraclinic HGL poate sa se preziente cu:

- Hb normala sau redusa, cu anemie de tip normocrom normocitar

- leucocitoza , limfocitoza, limfocitele din LLC fiind aproape identice cu limfocitele
normale apar umbrele nucleare care sunt resturi celulare generate de fragilitatea clonei
maligne.
Anemia poate sa aiba cauze multiple, pe langa fenomenul de infiltrare medulara ea poate fi
generata de hipersplenism , de o complicatie autoimuna (anemia hemolitica auto-imuna
secundara) de prezenta unor leziuni digestive generate de citostatice sau corticoterapie.
- numarul de trombocite la debut poate sa fie normal sau redus intrand in calcul aceeasi
etiopatogenie ca si in cazul anemiei (infiltrarea medulara, fenomen
autoimun,hipersplenism).
Punctia medulara nu este obligatorie daca sunt intrunite criteriile de diagnostic, si ea releva
un infiltrat limfocitar adult cu acelasi imunofenotip si aceeasi morfologie ca celulele din
sangele periferic.
Biopsia osteomedulara daca este facuta aduce informatii asupra caracterului infiltrativ al
procesului malign, nodular, interstitial si difuz, aceasta ultima forma este cu prognostic mai
grav.
Infiltrarea celorlalte organe respectiv adenopatii, hepato-splenomegalie, la nivelul ganglionului
acest infiltrat limfoid monomorf cu limfocite mici adulte distruge arhitectura normala corticala-
medulara (corticala profunda si corticala superficiala) determinand o infiltrare difuza.
Aspectul histopatologic este identic cu cel din limfomul limfocitic difuz cu celula mica B.
!! LLC este o boala imunodeprimanta in care infectia joaca rol major in decesul acestor bolnavi ,
imunodeprimare generata de hipogamaglobulinemie datorata diminuarii clonelor cu caracter
policlonal, de scaderea numarului de limfocite CD4 si cresterea procentului de limfocite CD8
care determina o alterare a raspunsui imun umoral primar adica avem alterarea raportului
CD4/CD8 dar si cel celular adica cel dependent de limfocitul T este alterat.
Diagnosticul de LLC necesita indeplinirea ambelor criterii si acesta se refera la:

- prezenta unei limfocitoze B in sangele periferic de peste 5000/mm^3, limfocitoza cu

limfocite cu aspect cvasi-normal si care obliga la demonstrarea clonalitatii prin prezenta
restrictiei kapp-lamda care necesita asocierea cu markerii de linie B: CD19, CD20 si CD23
si cu expresia markerului aberant de linie T CD5. Acest marker este prezent in pana la
30% din limfocitele B din sangele periferic , din amigdale si se considera ca aceasta
populatie limfoida B cu marker CD5 pozitv ar fi implicate in fenomenele autoimune
(anemia hemolitica autoimuna , in PR in sdr Sjogren)
!!!!!!Criteriul este limfocitoza monoclonala B peste 5000, clonalitatea fiind
demonstrata prin prezenta restrictiei kappa-lambda, apartenenta la linia limfoida prin
CD19,CD20 si CD23 si prin prezenta markerului CD5.

- populatia celulara limfoida de 42%

poseda markerul CD5, CD23 si CD20
adica apartenta la linia B
- markerul CD23 are importanta
diagnostica in LLC pentru ca in
limfomul de manta exista markerul
CD5 dar nu exista markerul CD23.

La nivelul profilului expresiei genetice LLC poseda o exprimare genetica diferita atat de
linia limfoida B cat si de celelalte limfoame B , foliculare , limfom Barki, limfom cu celula
mare B.
 Afectarea primara este la nivelul organelor limfoide periferice-> adenopatii periferice
palpabile sau adenopatii intra-abdominale sau intra-toracice care necesita evaluare
imagistica: radiografie pulmonara, CT torace abdomen, eco abdomen cu evaluarea
hepato-splenica si CT abdomino-pelvin pentru evaluarea organomegaliilor intra
abdominale.
Pe baza numarului de regiuni limfatice afectate avem 2 stadializari ale LLC :
1. Binet care este mai frecventa in Europa si care in:
 stadiu A ea afecteaza 2 sau mai putin de 2 regiuni limfatice
 in stadiul B sunt afectate 3 sau mai multe regiuni limfatice
 in stadiul C indiferent de numarul de regiuni limfatice afectate exista anemie
sub 10g sau/si trombocitopenie sub 100/mm^3.
Cele 5 regiuni limfatice luate in calcul indiferent de afectarea uni sau bilateral se refera la
regiunea ggl cervical, axilara, inghino-femurala, splina sau ficat.
2. Clasificarea Rai este de origine Americana si este folosita mai mult in SUA si se
bazeaza pe:
 stadiul 0 in care nu avem decat limfocitoza B si criteriile de diagnostic in
periferie sau in maduva
 stadiul 1 avem criteriile de diagnostic plus adenopatii
 stadiul 2 limfocitoza plus splenomegalie sau hepatomegalie cu sau fara
adenopatii
 stadiul 3 in care avem criteriile de diagnostic plus hemoglobina sub 11
indiferent de organomegalii
 stadiul 4 in care avem limfocitoza plus trombocitopenie sub 100.000
indiferent de organomegalie
Din punct de vedere al prognosticului exista o multitudine de parametrii care nuanteaza
prognosticul bonavului cu LLC si prognosticul nefavorabil este generat de:
- stadiu avansat Binet sau Rai
- infiltratul difuz la nivel medular
- de un timp de dublare al limfocitozei periferice de peste 12 luni
- de prezenta unui aspect nonmutant al genei V (litera nu 5) al Ig de suprafata
- ZAP pozitiv
- CD38 pozitiv
- Del 11q-23
- 17p-/p53 anormale
- Disfunctia p53 sau expresie scazuta

Diagnosticul diferential al LLC este extrem de complex:

- limfocitoze si organomegalii cu caracter benign post splenectomie

- afectiuni bacteriene sau virlale cu caracter benign
- plus afectiuni maligne
- in primul rand cu celelalte limfoproliferari de tip B cu caracter matur, indolent precum
limfoamele non Hodgkin in manta, folicular, de zona marginala.
 - Cu proliferari de tip T
- Leucemia prolimfocitara este o afectiune cu caracter sever caracterizata printr-un
numar mare de leucocite cu caracter prolimfocitar de tip B cu splenomegalie importanta
si cu marker de suprafata in care Ig de suprafata este in cantitate crescuta
- cu descarcari periferice.
Unii cercetatori considera ca exista 2 pana la 3% din cazuri cu aspect de tip LLC cu
imunofenotip de tip T, 97-98% din LLC sunt de linie B si numai 2-3% din LLC se considera ca
ar fi de linie T.

- Criteriile de diferentiere
dintre LLC si celelalte
limfoproliferari

Trebuie sa retinem in principal ca diagnosticul diferential necesita o abordare histologica,

aspectul morfologic al celulei, o abordare imunofenotipica,evaluarea markerilor de suprafata
prin flowcitometrie si nu in ultimul rand prezenta anomaliilor citogenetice si de biologie
moleculara care caracterizeaza limfomul in manta respectiv translocatia 11-14 in limfomul de
manta si supraexpresia ciclinei D si translocarea 14-18 cu supraexpresia genei BCL2 in limfomul
follicular.
BCL2 este supraexprimata si in 95% din cazurile de LLC fara insa ca in aceasta afectiune sa
existe translocatia 14-18.
Complicatiile LLC sunt in primul rand generate de imunodeficienta si aici in cel putin 40% din
cazuri infectia este cauza asociata cu decesul.

- Infectiile sunt in primul rand si mai ales la debut cu coci gram pozitivi dar in evolutie
datorita imunosupresiei determinata de tratamentele cu citostatice si corticoterapie pot
aparea si fungi si virusi si germeni gram negativi, de aceea nu uitati ca acesti bolnavi
 trebuie sa primeasca vaccinare anti-pneumococica si anti- influenzae dar vaccinul
respectiv trebuie sa fie nu un vaccin cu germeni vii ci cu germeni distrusi.
- Anemia si trombocitopenia
- sindromul de liza tumorala care apare frecvent la terapiile agresive care contin
fludarabina, ciclofosfamida si rituximab la bolnavii cu masa tumorala mare si in care
distructia intr-un timp scurt in absenta unei hidratari corecte si a unei profilaxii a
acestui sindrom de liza tumorala prin milurit poate sa duca la acest sindrom care se
caracterizeaza prin cresterea creatininei, prin hipocalcemii, hiperuricemie,
hiperfosfatemie, hiperkaliemie deci celulele se distrug rapid si se revarsa in torentul
sangvin potasiu si fosfor
- Mai rar leucostaza care este generata de numarul mare de elemente celulare peste
400.000 care datorita aglutinarii lor si numarului crescut determina o hipoperfuzie si o
hipoxie a organelor centrale in special a SNC cu prezenta de semne de cefalee, ameteli,
tulburari de personalitate
- bolnavii cu LLC pot dezvolta neoplazii hematologice sau non hematologice. Dintre cele
hematologice avem transformare prolimfocitara in evolutie si sindromul Richter care se
caracterizeaza prin aparitia din clona limfoida de LLC a unei clone maligne noi cu aspect
de limfom cu celula mare B agresiv. Acest aspect are un prognostic deosebit de grav
care determina in majoritatea cazurilor indiferent de terapia aplicata decesul in
aproximativ un an
- Mai rar poate genera limfom Hodgkin
- la acesti bolnavi cu LLC s-a evidentiat o incidenta mai crescuta decat la individul normal
a sarcomului Kaposi, a melanomului malign, a cancerului de plamani si cancerului de
laringe
LLC face parte din neoplaziile limfoide B mature cu caracter indolent. Ele sunt incurabile, nu
exista terapie care sa determine vindecarea dar evolutia lor este marcata de remisiuni rar
spontane frecvent post chimioterapie urmate de recrudescenta (recurenta) bolii care din nou
raspunde la chimioterapie pentru ca in a 3 a sau a 4 a oara la recadere boala sa fie rezistenta si
sa determine decesul. Intervalul de aparitie al acestor recurente se micsoreaza odata cu
avansarea in timp. => sunt boli incurabile care pot sa sufere procesul de regresie, supravietuirea
globala nu este afectata de introducerea tratamentului la diagnostic si dimpotriva introducerea
tratamentului intempestiv chimioterapic poate sa genereze complicatii sau sa genereze a doua
neoplazie mai rapid.
LLC este o afectiune heterogena in care o mare parte din bolnavi au o durata de supravietuire in
lipsa oricarui tratament identica cu a populatiei de aceeasi varsta si cu exceptia alo-
transplantului medular care beneficiaza de impactul grefa contra neoplazie si care poate sa aiba
caracter curativ, nu exista alta modalitate terapeutica curativa.
!!!!!! nu toti bolnavii cu LLC diagnosticati necesita terapie, trebuie intai evaluate si demonstrata
agresivitatea bolii ca sa avem justificata introducerea chimioterapiei.
Terapia este indicate atunci cand:
- avem acea astenie marcata cu indicele ‘ECOG’ 2 sau peste 2
- cand exista simptomatologie de tip B cu transpiratii nocturne cu pierdere ponderala si
cu prezenta sindromului febril
- cand avem stadiile 3 si 4 Rai sau stadiu C Binet
- in cazurile de boli autoimune , trombocitopenia si anemia autoimuna atunci cand
acestea nu cedeaza la terapia standard cu corticoizi
- cand exista crestere progresiva a organomegaliilor
- cand perioada de dublare a limfocitozei periferice este sub 6 luni
- cand avem repetate episoade infectioase.
LLC nu trebuie tratata de la ineceput ci numai atunci cand boala arata semne de agresivitate.
Abordarea terapeutica in LLC se poate baza pe:

 analogi de purina : fludarabina in special

 pe agenti alchilanti: clorambucil sau leukeran, ciclofosfamida si bendamustina
 pe anticorpi monoclonali anti CD20: rituximab
 inhibitori de tirozin kinaza Bruton: ibrutinib.

Terapia este diferita pentru cele 3 grupe populationale:

- o abordare terapeutica este rezervata adultilor tineri care sunt capabili sa tolereze
terapii agresive si la care raspunsul terapeutic este impresiv
- alta abordare este pentru bolnavii invarsta cu multe comorbiditati la care terapia
agresiva ar determina citopenii severe si morbiditati adiacente
- bolnavii cu high risk care au durata de supravietuire redusa in contextul unei terapii
standard clasice si care sunt supusi unor protocoale uneori cu caracter experimental
 Pentru cei sub 70 de ani cu status biologic bun protocolul este fludarabina,
ciclofosfamida, rituximab.
 Pentru bolnavii varstnici peste 70 de ani cu comorbiditati in care regimul cu
fludarabiuna ar introduce noi aspecte de morbiditati, problemele sunt impartite intre
cercetatori unii prefera asocierea clorambuicil cu unul din anticorpii anti CD20 de noua
generatie, pe cand altii favorizeaza terapia cu ibrutinib un inhibitor de tirozin kinaza care
se administreaza per os(administrare subcutanat sau venoasa). O abordare intermediara
ca eficienta si tolerabiliate este asociera bendamustina plus rituximab mai ales la
 bolnavii cu scaderea functiei renale pentru ca fludarabina este contraindicata la un
clearance la creatinina sub 30%.
 Bolnavii cu prognostic nefavorabil cu high risk sunt supusi protocolului RFC urmat de
anticorpi anti CD52
 cei sub 50 de ani si chiar mai invarsta sunt indemnati catre alotransplantul medular. Este
vorba despre transplant medular non mielo ablativ adica cu doze mai reduse pentru ca
transplantul mielo ablativ adica intens cu doza full de conditionale nu poate sa fie
suportat peste varsta de 50 de ani.

Supravietuirea LLC in raport cu anomaliile citogenetice :

- ca bolnavii care au 17p- decedeaza rapid durata maxima fiind de 72 de luni
- cei cu 11q- au un prognostic mai bun
- cei cu trisomia 12
- 13q- are prognosticul cel mai rau.