Diabetul zaharat - definiţie

• Diabetul zaharat (DZ) este o boală cronică, complexă,

care necesită îngrijire medicală continuă, cu strategii
de reducere a riscurilor multifactoriale, dincolo de
controlul glicemic.
• Hiperglicemia cronică se asociază cu apariţia de
leziuni, disfuncţie şi insuficienţă a diferitelor organe,
în special la nivelul ochilor, rinichilor, nervilor, inimii
şi vaselor sanguine.

Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017

Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016.
Standards of Medical Care in Diabetes—2015, Diabetes Care Volume 38, Supplement 1, January 2015
 Diabetul zaharat – criterii de diagnostic
Glicemie a jeun ≥126mg/dL (7mmol/L) (post ≥ 8 ore)*
sau

A1C ≥6.5% (metoda certificata NGSP-National

Glycohemoglobin Standardization Program si
standardizata DCCT*)
sau

TTGO: glicemie la 2 ore ≥200mg/dL (11.1mmol/L).

OMS: 75g glucoza anhidra, dizolvata in apa*
sau

Glicemie intâmplătoare ≥ 200mg/dL (11.1 mmol/L), la

pacientii cu simptome clasice de DZ/crize hiperglicemice.

*In absenta hiperglicemiei neechivoce, rezultatele trebuie confirmate prin

repetarea testarii.
Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016
Standards of Medical Care in Diabetes—2015, Diabetes Care Volume 38, Supplement 1, January 2015
 Prediabet – criterii de diagnostic

Categorii cu risc crescut de diabet (prediabet)*:

- Glicemie a jeun: 100 -125mg/dL (5.6 - 6.9mmol/L) (IFG)
sau
- TTGO: glicemie la 2 ore: 140 - 199mg/dL (7.8
11.0mmol/L) (IGT) sau
- A1c: 5.7-6.4%
*Pentru toate cele trei categorii, riscul este continuu,
extinzandu-se și sub limita inferioară a intervalului și
devenind disproportionat mai mare la limita superioară.
Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016
Standards of Medical Care in Diabetes, Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014
CRITERIA FOR THE DIAGNOSIS OF DM AND
PREDM

American Diabetes Association. Diabetes Care. 2014;37 Suppl 1:S81-90.

 Diabetul gestational – criterii de diagnostic
-DZG - “orice tip de intoleranta la glucoza cu debut
sau prima recunoastere in timpul
sarcinii” > 24 saptamani

“One-step” (IADPSG consensus):

diagnosticul de DZG: când una dintre glicemiile plasmatice,
în cadrul TTGO cu 75 g glucoză anhidră depăşesc:
 a jeun ≥ 92mg/dL (5.1mmol/L)
 la 1 ora ≥ 180mg/dL (10.0mmol/L) IADPSG=The International
Association of Diabetes and
 la 2 ore ≥ 153mg/dL (8.5mmol/L). Pregnancy Study Group

Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017

Standards of Medical Care in Diabetes—2015, Diabetes Care Volume 38, Supplement 1, January 2015
Metzger BE, Gabbe SG, Persson B, et al.; International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel.
International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups recommendations on the diagnosis and classification of
hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care 2010;33:676–682
 Diabetul zaharat tip 1

 Debut frecvent sub 35 ani; poate debuta la

orice vârstă
 Simptome
- poliurie
- sete
- polidipsie
- scădere marcată în greutate
- astenie
 Diabetul zaharat tip 1
 Simptome
- se accentuează rapid, în 2-3 săptămâni
- la copil poate apărea enurezis
- crampe musculare
- tulburări de vedere
- candidoze, piodermite
- greţuri, vărsături, inapetenţă, dureri abdominale -
indică instalarea cetoacidozei
 Date paraclinice
- glicemia şi glicozuria crescute
- prezenţa corpilor cetonici crescuti in sange si a
cetonuriei confirmă DZ tip 1, înafara unei cauze acute.
 Criterii de diagnostic al DZ tip 1
Diabet zaharat tip 1 (distructie beta celulara, cu deficit
insulinic absolut in timp)
A. Mediat imun (90%)
Anticorpii anti-decarboxilaza acidului glutamic (GADA)
Anticorpii anti-celulă insulară pancreatică (ICA)
Anticorpii anti-insulinici (IAA)
Anticorpii anti-tirozin-fosfataza (ICA512 sau IA2A)
Anticorpii anti-transportor al zincului specific insulelor
(ZnT8).
B. Idiopatic
Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017
Standards of Medical Care in Diabetes—2015, Diabetes Care Volume 38, Supplement 1, January 2015
Jane L. Chiang et al. Type 1 Diabetes Through the Life Span: A Position Statement of the American Diabetes Association, Diabetes Care 2014;37:2034–
54Tratat Roman de Boli Metabolice, Volumul 1, Timisoara, editura Brumar 2010.
 Diabetul zaharat tip 2 (anterior non
insulino-dependent)
- 90-95% din toate cazurile de DZ
- Apare mai frecvent la vârstnici, obezi, sedentari
- Majoritatea, dar nu toți sunt supraponderali sau obezi
- Prezintă IR și deficit relativ de insulină
- Majoritatea pacienților nu au nevoie de insulină exogenă
pentru a supraviețui, cel puțin la debut
- > 40% din pacienţi au AHC de DZ, mai frecvent decât DZ
1, dar modalitatea transmiterii nu este descifrată
- Debut lent, insidios, de obicei după 35 ani.

Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017

Standards of Medical Care in Diabetes—2015, Diabetes Care Volume 38, Supplement 1, January 2015
 Diabetul zaharat tip 2 (anterior non
insulino-dependent)

- Cetoacidoza apare rareori, în stres sau infecții severe

- Manifestările clasice: prezente la 50% din cazuri
- Infecţiile trenante, complicaţiile cronice pot fi modul de
diagnosticare în 20 % din cazuri
- Complicațiile macro și microvasculare sunt frecvente
- 10-15% dintre pacienţii cu debut de DZ tip 2 s-au
dovedit a avea markerii imunologici ai DZ tip 1 (LADA=
Latent Autoimune Diabetes of Adult, sau DZ tip 1,5).

Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017

Standards of Medical Care in Diabetes—2015, Diabetes Care Volume 38, Supplement 1, January 2015
 Alte tipuri specifice de DZ - diagnostic
A. Defecte genetice ale functiei celulelor beta
Diagnosticul DZ monogenic (DZ neonatal si MODY -
Maturity-Onset Diabetes of the Young) trebuie luat
în considerare la copiii la care se constată:
 DZ diagnosticat în primele 6 luni de viaţă
 AHC puternice de DZ, dar fară caracteristicile DZ tip
2 (non-obez, etnie cu risc scăzut)
 Glicemie a jeun medie (100–150 mg/dL [5.5–
8.5mmol/L])
 Autoanticorpi negativi şi fară obezitate sau insulino-
rezistenţă.
Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017
Standards of Medical Care in Diabetes—2015, Diabetes Care Volume 38, Supplement 1, January 2015
Standards of Medical Care in Diabetes, Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014
http://monogenicdiabetes.uchicago.edu/what-is-monogenic-diabetes/mody-maturity-onset-diabetes-of-the-young/types-of-mody/
 Alte tipuri specifice de DZ - diagnostic
B. Defecte genetice in actiunea insulinei
Insulinorezistenta tip A
Leprechaunism
Sindromul Rabson-Mendenhall
Diabetul lipoatrofic
C. Bolile pancreasului exocrin
Pancreatitele
Trauma/pancreatectomie
Neoplasm/ Fibroza chistica
Hemocromatoza
Talasemie/ Pancreatopatie fibrocalculoasa.

Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017

Standards of Medical Care in Diabetes, Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014
DIABETES CARE, VOLUME 35, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2012
Alte tipuri specifice de DZ - diagnostic

D. Endocrinopatii
Acromegalie
Hipertiroidism
Sindrom Cushing
Glucagonom
Somatostatinom
Aldosteronom.
Feocromocitom

Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017

andards of Medical Care in Diabetes, Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014
DIABETES CARE, VOLUME 35, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2012
 Alte tipuri specifice de DZ - diagnostic

E. Indus de medicamente sau substante chimice:

Glucocorticoizi, Hormoni tiroidieni, Tiazide, Interferon
alfa, agonisti beta adrenergici, acid nicotinic, Vacor,
Pentamidina, Diazoxid, Dilantin
F. Infectii: rubeola congenitala, virus citomegalic
G. Forme neobisnuite, mediate imun
Sindromul “Stiff-man” (barbatul rigid)
Anticorpi anti-receptori insulinici.
H. Post transplant.

Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017

Standards of Medical Care in Diabetes, Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014
DIABETES CARE, VOLUME 35, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2012
 Alte tipuri specifice de DZ - diagnostic
I. Alte sindroame genetice, deseori asociate cu diabet
Sindromul Down
Sindromul Klinefelter
Sindromul Turner
Sindromul Wolfram
Porfiria
Ataxia Friedreich
Corea Huntington
Sindromul Laurence-Moon-Biedl
Distrofia miotonica
Sindromul Prader-Willi.

Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017

Standards of Medical Care in Diabetes, Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014
DIABETES CARE, VOLUME 35, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2012
 Criterii de screening pentru diabet la
indivizii adulți asimptomatici
Adultii cu IMC >25kg/mp* + factori de risc aditionali:
o Sedentarism
o Rude grad 1 cu DZ
o Prediabet – testari anterioare
o Rase/etnii cu risc crescut (african-americanii, latinii…)
o Femei care au nascut macrosomi (G >4 kg la nastere) sau DZG
o HTA, istoric de boala cardio-vasculară
o HDL-Col <35mg/dL (0.90mmol/L) si/sau TG>250mg/dL
(2.82mmol/L)
o IR (obezitate severa, femei cu sindrom de ovar polichistic
acantosis nigricans)
In absenta criteriilor (1): testarea va incepe la 45 ani.
Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017
Standards of Medical Care in Diabetes—2015, Diabetes Care Volume 38, Supplement 1, January 2015
Araneta MR, Gandinetti A, Chang HK. Optimum BMI cut points to screen Asian American for type 2 diabetes: the UCSD
Filipino Health Study and the North Kohala Study. Diabetes 2014;63(Suppl. 1):A20
 Criterii de screening pentru DZ tip 2 la
adulţii asimptomatici

• Dacă testele sunt normale, acestea se vor repeta la 3 ani

sau mai frecvent, depinzând de rezultatele iniţiale (cei
cu prediabet vor fi testaţi anual) şi de factorii de risc.
• Pentru a depista DZ, atât A1c, cât şi glicemia a jeun sau
TTGO la 2 ore cu 75g glucoză sunt adecvate.
• La pacienţii cu DZ se vor identifica
şi dacă este cazul, se vor trata alţi
factori de risc CV.

Standards of Medical Care in Diabetes—2015, Diabetes Care Volume 38, Supplement 1, January 2015
American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2014;37(Suppl. 1):S81–S90
 Screening și diagnostic pentru DZG

- Femeile cu istoric de DZG

trebuie testate pentru DZ la cel
putin 3 ani, pe tot parcursul
vieţii.

- La femeile cu istoric de DZG care sunt depistate cu

prediabet trebuie intervenit asupra stilului de viaţă sau
li se va administra metformin, pentru a preveni DZ.

Standards of Medical Care in Diabetes—2015, Diabetes Care Volume 38, Supplement 1, January 2015
 Agenda

- Definitia diabetului/ Scurt istoric al diabetului

- Importanta diabetului zaharat/ Date epidemiologice
- Diagnosticul si clasificarea diabetului zaharat
- Pancreasul (exocrin, endocrin)
- Homeostazia glicemica
- Patogeneza DZ 2
- Managementul DZ
 Pancreas: structure and function

The pancreas is comprised of two major functional compartments:

– exocrine pancreas (99%) produces enzymes for digestion
(amylase, lipase, proteases)
– endocrine pancreas (1%) contains the islets of Langerhans,
which have five hormone-producing cell types:
o alpha (α) cells (20-30%) – that produces glucagon
o beta (β) cells (60-70%) – that produces insulin, proinsulin, C Glucose
homeostasis
peptide, amylin
o delta (δ) cells (10%) – that produces somatostatin
o PP cells (<5%) – that produces pancreatic polypeptide
Regulation of
o epsilon (ε) cells (1%) - that produces ghrelin. appetite
Structure of the pancreas
 Biosynthesis of insulin
• Insulin is initially synthesized as a 86-amino-acid precursor polypeptide,
preproinsulin.
• Subsequent proteolytic processing removes the signal peptide, giving rise to
proinsulin.
• Cleavage of the internal fragment from proinsulin generates the:
• C peptide (31 aa)
• A (21 aa) and B (30 aa) chains of insulin, which are connected by disulfide
bonds.
• Insulin and C peptide are cosecreted from secretory granules in the beta cells.
 Secretion of insulin
• Glucose enters the beta-cell via the GLUT-2 transporter protein.
• Metabolism of glucose via glycolytic enzyme glucokinase which generates ATP.
• ATP closes potassium channels in the cell membrane (A)
• Closure of potassium channels predisposes to cell membrane depolarization
• Membrane depolarisation allow calcium ions to enter the cell via calcium channels (B).
• The rise in intracellular calcium leads to fusion of the insulin-containing granules with the cell
membrane and exocytosis of the insulin-rich granule contents.
 Few important definitions...

• Glycolysis: Breakdown of glucose to release energy

• Glycogenesis: Formation of glycogen for storage from

unused glucose

• Glycogenolysis: breakdown of stored glycogen into

glucose

• Gluconeogenesis: formation of glucose from sources

other than carbohydrate (fat/protein) to meet energy

requirement
Fasted-state metabolism
 Morfopatologia pancreasului în DZ tip 1

• Celulele β sunt scăzute numeric, putând ajunge la zero

• Cand apar semne clinice de boala, proporţia celulelor β distruse
depăşeste 80% din masa normală
• Insulita (infiltraţie cu limfocite mici, macrofage, neutrofile)
domină morfologia insulelor pancreatice până la 10 ani de evoluţie
• Fibroză insulară: accentuata în DZ tip 1 cu evoluţie îndelungată.

Morfopatologia pancreasului în DZ tip 2

• Diagnosticul DZ tip 2 nu se poate stabili histopatologic; cea mai
importantă alterare de la nivelul insulelor este depunerea de
amiloid.

V.Șerban- Tratat român de boli metabolice, 1, Brumar, 2010

 Agenda

- Definitia diabetului/ Scurt istoric al diabetului

- Importanta diabetului zaharat/ Date epidemiologice
- Diagnosticul si clasificarea diabetului zaharat
- Pancreasul (exocrin, endocrin)
- Homeostazia glicemica
- Patogeneza DZ 2
- Managementul DZ
 Homeostazia glicemică.
Organe şi sisteme implicate
Sistemul nervos central
– Aportul alimentar & saţietatea
– Control nervos al glandelor endocrine
Ţesuturile periferice
– Muschi: preluarea/utilizarea glucozei
– Ficat: gluconeogeneza, glicogenoliza, consumul
de glucoza
– Rinichi: gluconeogeneza+reabsorbtia de
glucoza, consum G, catabolism insulina
– Pancreas:
● Celulele : secreţia de insulină
● Celulele : secreţia de glucagon
- Sistemul digestiv
● Absorbţia glucozei ● Hormonii incretinici.
Flint A, et al. J Clin Invest . 1998;101:515-520.; Unger RH. N Eng J Med. 1971;285:443-449.; Mitrakou A, et al. Diabetes. 1990;39:1381-1390.;
Saltiel AR, et al. Diabetes. 1996;45:1661-1669.
 Agenda

- Definitia diabetului/ Scurt istoric al diabetului

- Importanta diabetului zaharat/ Date epidemiologice
- Diagnosticul si clasificarea diabetului zaharat
- Pancreasul (exocrin, endocrin)
- Homeostazia glicemica
- Patogeneza DZ
- Managementul DZ
Patogeneza DZ tip 2
Factori de risc Factori de risc
nemodificabili modificabili
• Factori genetici • Suprapondere /Obezitate
• AHC de diabet • Sedentarism
• APP de DZ gestational • Dieta nesanatoasa
• Femei care nasc copii cu • Istoric de prediabet
greutate la nastere >4kg • Hiper TG si/sau Col HDL
• Varsta
scazut
• Istoric de boli cardio-
vasculare • HTA
• Etnie • Fumat
• Stres
• Consum excesiv de alcool
 Patogeneza DZ tip 2
Factori predispozanti
Obezitate/Predispozitie genetica/Varsta

Insulinorezistenta

Raspuns compensator β-
Stimulare cronica β-celulara
celular

Disfunctie β-celulara
Hiperinsulinism compensator
Insuficienta compensatorie β-celulara

Toleranta normala la Glicemie post prandiala/ bazala modificata

glucoza

Diabet
zaharat

R.Pannala et al. New-onset diabetes: a potential clue to the early diagnosis of pancreatic cancer Lancet Oncol 2009; 10: 88–95
 Evoluţia naturala a DZ tip 2

Adaptat după: Mazze R, et al. Part two: The treatment of diabetes. In: Mazze R, Strock ES, Simonson G, Bergenstal RM, eds. Staged Diabetes
Management: A Systematic Approach. 2nd ed. rev. 2006:78-154. Int J Clin Pract. Dec 2012; 66(12): 1147–1157
 Echilibrul secretor între insulină şi glucagon
menţine controlul normal postprandial al glicemiei
140 Masa Glicemie
Insulină
mg%

120 Glucagon
După masă
100

160
120 Insulină Glucagon
mU/ml

80
40
Acest echilibru controlează
strict creşterile glicemice care
130
120
apar după ingestia de alimente
110
pg/ml

100
90 În condiţii normale, controlul
0 glicemic se auto-reglează
-60 0 60 120 180 240
Timp (min)

Unger RH. N Eng J Med. 1971;285:443-449.

Copyright © 1971 Massachusetts Medical Society. All rights reserved. Translated with permission 2006.
 Pacientii cu DZ tip 2 au nivele glicemice
crescute atât preprandial cât si postprandial
Masă Masă Masă
24
Subiecți de control
Persoane cu diabet zaharat tip 2

18
Glucoză (mmol/L)

12

0
0600 1000 1400 1800 2200 0200 0600
Timp (ore)

Nivelul glicemiei bazale si postprandiale este semnificativ mai

mare la pacientii cu DZ 2 (P<0,0001)
Polonsky KS, et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239.
 Patogeneza DZ tip 1
• Complexa, multifactoriala, necesita interrelatia
predispozitiei genetice cu fenomene autoimune si
factori de mediu
• Factorul genetic: asociere DZ tip 1 cu genele HLA
(de susceptibilitate sau de protectie); risc de DZ
mai mare la copiii cu tata cu DZ (8,6%); copii din
mame cu DZ au risc de 3%
• Autuimunitatea (90% din pacienti)
• Factorii de mediu: virusuri, subsante toxice, stres,
carenta VitD, carenta zinc.

M. Mota, M. Dinca, S.Popa si col. Patologia Nutritional Metabolica, ed Medicala Universitara Craiova, 2010
 Obiectivele tratamentului in DZ

- Ameliorarea/ dispariția simptomatologiei

- Obținerea și menținerea tintelor individualizate:
glucidice, lipidice, tensionale, de greutate
- Prevenirea complicatiilor acute și cronice ale DZ
- Renunţarea la fumat
- Combaterea stării hipercoagulante
- Creșterea calității vieții: alimentație sănătoasă, dar
respectând obiceiurile alimentare, tradițiile, religia,
preferințele individuale, etc
- Creșterea speranței de viață.
 Tinte glicemice pentru adultii cu
diabet (exclusiv sarcina)

- Preprandial capillary plasma

glucose: 80–130 mg/dL*
(4.4–7.2 mmol/L)
- Peak postprandial capillary
plasma glucose < 180
mg/dL* (10.0 mmol/L)
- A1C < 7.0% (53 mmol/mol)*

*Goals should be individualized based on duration of diabetes, age/life expectancy, comorbid conditions,
known CVD or advanced microvascular complications, hypoglycemia unawareness.
Postprandial glucose measurements should be made 1–2 h after the beginning of the meal.
Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017
Lipid Targets for Pacients with Type 2 DM

1. Endocr Pract. 2015;21(Suppl 1); 2. European Heart Journal Advance Access, May,
2016; 3. European Heart Journal Advance Access published
August 27, 2016.
 Hypertension and diabetes
Systolic targets/ Diastolic targets

• People with DM and HTN should be treated to a

systolic/ diastolic BP goal of <140/ 90 mmHg.
• Lower systolic/ diastolic targets (< 130/ 80
mmHg), may be appropriate, if they can be
achieved without undue treatment burden, for:
- younger patients,
- those with albuminuria,
- HTN and one or more additional ASCVD risk
factors.
American Diabetes Association.Cardiovascular disease and risk management.
Sec. 8. In Standards of Medical Care in Diabetesd2016. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S60–S71
 Weight loss goal
Overweight and Obesity
If BMI ≥ 25kg/m²
or WC ≥ 94/80 cm for man/women

Assess
Underlying causes, Co-morbidities, Assess effects on co-
Weight loss history morbidities, weight,
maintenance and weight
Set goals and propose realistic, individualized and regain.
sustainable lifestyle changes at the log term
Weight loss goal
5-15% of body weight or 0,5-1.0 kg/week

Management (Nutrition, physical activity, cognitive

behavioral therapy, pharmacotherapy, metabolic Weight loss goal
surgery, prevention and treatment of co morbidity) achieved
European Guidelines for Obesity Management in Adults. Obes Facts 2015;8:402–424.
ADA - Standards of Medical Care in Diabetes,. Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016.
 Modalităţi de atingere a ţintelor

Optimizarea stilului de viata

- Regim alimentar
- Exercitiu fizic
- Renuntare la fumat
- Reducerea consumului de alcool
- Coabitarea cu stresul
Tratament medicamantos
Educatie terapeutica
Automonitorizare/ autocontrol
 Principiile dietei in DZ
- Regim alimentar variat care să conțină toți macro- și
micro-nutrienții necesari creșterii, dezvoltarii, reînnoirii;
- Aport de fibre alimentare: 14 g la 1000 kcal;
- Se prefera HC complexi: se vor recomanda
alimentele ce conțin glucide cu index glicemic mic;
-Fructoza „liberă”, din fructe, se va consuma cu
moderație (< 12 % din aportul caloric zilnic); utilizarea
îndulcitorilor (mai ales fructoză) trebuie evitată/ limitată;
-Aportul de AG saturați: <10 %, de colesterol: <300
mg/zi, AG „trans” nu vor depăși 1% din rația calorică;
 Principiile dietei in DZ
-Nu este recomandat a se limita aportul de proteine
sub limita inferioară a normalului la persoanele cu
DZ si BCR;
-Aportul de sodiu va fi limitat, astfel: aproximativ
2300 mg/zi la persoanele cu diabet fără HTA și 1500
mg/zi la persoanele cu diabet și HTA;
- Individualizarea dietei
 Particularități ale dietei în funcție de
terapia antidiabetică
Curbele de acțiune ale medicației utilizate, recomanda
numărul de mese și cantitatea HC/mese:
- la persoanele cu DZ aflate în tratament cu antidiabetice
orale si medicație injectabilă non-insulinică: HC vor fi
împărțiți în 3 mese principale și 1 – 2 gustări/ zi (câte 20 %
din HC la micul dejun și cină, 40 % la prânz și câte 10 % la
gustări);
- la persoanele cu DZ aflate în tratament cu meglitinide
orarul meselor va fi flexibil: la fiecare masă se va lua și o
doză de medicament.
 Particularități ale dietei în funcție de
terapia antidiabetică
- Sulfonilureice: respectarea stricta atât a orarului meselor,
cât și a cantității de HC stablit pe fiecare masă;
- Insulinoterapia cu regim fix: HC în 6 mese/zi (3 mese
principale + 3 gustări) (20-10-30-10-20-10%);
- Insulinoterapia bazal-bolus cu analogi de insulină: HC
individualizat, minimum 4 mese/zi (3 mese principale + 1
gustare) - maximum de 6 mese/zi;
- pompă de insulină: dieta flexibila, bolusurile insulince
prandiale) - în funcție de cantitatea de HC ingerată.
 Indexul glicemic și încărcătura glicemică
Indexul glicemic (glycemic index = GI) şi încărcătura
glicemică (glycemic load = GL) apreciază efectul ingestiei
alimentelor asupra glicemiei.

GI este un indicator calitativ al capacităţii HC din alimentul

testat de a creşte nivelul glicemic, comparativ cu alimentul
de referinţă.
GL este indicator al efectului glicemic
complet: calitativ şi cantitativ, al unei
porţii dintr-un anumit aliment.
 Bauturile alcoolice si diabetul
Dacă se optează pentru băuturi alcoolice, atunci cu
MODERAȚIE!
- ≤ 1 porți/zi F (15g)
- ≤ 2 porții/zi B (30g)
- Abstinența – recomandată la:
- APP de alcoolism
- Risc crescut de hipoglicemie
- sarcina
- afecțiuni hepatice,
pancreatice
- neuropatie avansata
- hipertrigliceridemie severă
Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017
Diabetes Care 2014;37(suppl.1):120-143.
 Riscuri ale consumului de alcool

• Crește riscul de hipoglicemie

• Crește riscul ca hipoglicemia să nu fie diagnosticată
• Indiferența pacienților legată de tratament/dietă
• Crește apetitul
• Agravarea hiperTG
• Agravarea neuropatiei, bolilor pancreatice si hepatice.

- CH ~ 45 -55%
- L ~ 25-36%
- P ~ 16-20%
 Terapia nutrițională în diabet
Macronutrienți - glucide

- Cantitate – individualizat
- Aportul de CH – glicemia postprandială
- Monitorizarea cantitativă a aportului de CH –
strategie ”cheie” în obținerea controlului glicemic
- Surse recomandate

- Legume și vegetale
- Fructe
- Cereale integrale
- Produse lactate
Diabetes Care 2014;37(suppl.1):120-143.
 Tratamentul medicamentos în DZ

• Când optimizarea stilului de viață (OSV) nu duce la

atingerea obiectivelor terapeutice – până în 2005
• Din 2005 se începe tratament medicamentos din
momentul diagnosticării DZ
• Din 2011 se revine la inceperea tratamentului cu OSV
la pacientii fara simptomatologie clinica si cu glicemii
moderat crescute.
Tratamentul medicamentos în
DZ tip 1

INSULINA – totdeauna,
imediat dupa stabilirea diagnosticului
 Tipuri de tratament insulinic

Clasic
- Convenţional (1-2 injecţii/zi)
- Intensiv (3-5 injecţii/zi)

Modern
- intensiv: pompa de insulina
- Pancreas artificial
 Insulinoterapia

După tipul de acţiune, insulinele se împart în 4 mari

clase:

 cu acţiune scurtă (insuline rapide umane)

 cu acţiune rapidă (analogi de insulina rapizi)
 cu acţiune intermediară
 cu acţiune lentă sau ultralentă
 Insuline cu acţiune scurtă
Sunt insuline umane
Tipuri de insulină aflate pe piață:
● Actrapid HM – Compania farmaceutică Novo Nordisk
● Humulin R – Compania farmaceutică Eli Lilly
● Insuman Rapid – Compania farmaceutică Sanofi

Administrare:
- Subcutanat
- Intravenos
- Intramuscular
Aspect:
- Toate au aspect limpede.
 Administrarea iv a insulinelor cu
acţ. scurtă

- Debutul acţiunii imediat

- Durata de actiune 90-120 min
 Insuline umane
cu acţiune intermediară/bazală
Tipuri de insulină:
● Humulin N
● Insulatard NPH
● Insuman Basal
Administrare:
- Subcutanat
Aspect:
-Toate au aspect tulbure.
Acţiunea prelungită se datorează Zn şi protaminei din
compoziţie.
 Analogii de insulină

- Se deosebesc de insulina umană prin intervenţie în

structura insulinei în anumite locuri, modificări ce
conferă anumite caracteristici
- Au apărut din necesitatea de a mima mai bine secreţia
insulinică a pancreasului
- Insulinele umane, deşi au aceeaşi structură chimică ca
insulina de om nu au acţiune identică, întrucât ele se
administrează sc, nu la nivel portal.
 Tipuri de analogi de insulină
Acţiune rapidă
- Humalog
- Novorapid
- Apidra
Acţiune intermediară
- Humalog mix- 25
- Novomix 30
- Humalog mix 50
Acţiune lentă
- Insulină glargine (Lantus®, Abasaglar), Toujeo
- Insulină detemir (Levemir®).
 Analogii de insulină rapizi
● Humalog (insulină lispro)
- conţine toţi aac insulinei umane, cu inversarea între ei a
doi aac din lanţul B: prolina şi lisina, din poziţiile 28 şi 29.
● NovoRapid (insulină aspart)
- înlocuirea prolinei din poziţia B 28 cu aspartat.
● Apidra (insulină glulisina)
Acțiune
- mimează cel mai fidel acţiunea insulinei naturale
- debut la 15 min de la administrarea sc, efect maxim 30-
90 de minute, durata de acţiune este  5 ore.
- permite flexibilizarea dietei în asociere cu o insulină cu
acţiune lungă, care să asigure insulinemia bazală.
 Analogi de insulină cu acţiune lentă

Lantus (Glargine), obţinut prin înlocuirea asparaginei din

poziţia 21 a lanţului A cu glicină şi adăugarea la carbonul
teminal al lanţului B a 2 molecule de arginină (B 32, B 33)
Detemir (Levemir), obţinut prin adăugarea la Lysina din
poziţia 29 a lanţului B, a unui acid gras cu 14 atomi de
Carbon (ac Miristic) şi înlăturarea treoninei, din B 30.

Acţiune: mimează secreţia de insulină bazală, asigurând o

insulinemie bazală fără peakuri.
Aspect: limpede.
 Insulinele premixate
- Sunt combinaţii între o insulina rapidă (10-50%) şi o
insulina cu acţiune intermediară
- Au apărut din necesitatea mimării secreţiei normale de
I, cu un număr minim de injecţii.
Administrare: numai subcutanat

Tipuri de insulină:
- Mixtard 10%, 20%, 30%, 40%, 50%
- Humulin M1 (10%), M2 (20%), M3 (30%) etc,
- Insuman Comb 25, 50.

Aspect: tulbure.
 Insulin types

• Rapid-acting - Humalog ®,
Novolog ®, Apidra
• Short-acting - Regular
• Intermediate - NPH
• Long-acting - Glargine
(Lantus), Detemir (Levemir)

62
 Tratamentul intensiv modern

Pancreasul artificial
- folosit de necesitate: gravida cu DZ în travaliu,
intervenţii chirurgicale, coma diabetică
-printr-un mecanism de “feed-back” el injectează
glucoză sau insulină iv, în funcţie de glicemie.
Pompele de insulină
- administrează continuu, aproximativ 1u insulină pe oră
sc, iv sau intraperitoneal şi câte un bolus de insulină la
fiecare masă, funcţie de glicemii (pe care le efectuează
bolnavul), doze pe care le stabileşte bolnavul.
 Asigurarea insulinemiei bazale prin
pompă:
- Insulina se eliberează continuu, în anumite cantităţi ce se
programează pe oră, constituind rata bazală, adaptată
necesarului fiecărei persoane şi ţinând seama de perioadele
de insulinorezistenţă.
 Efecte secundare ale insulinoterapiei

 Hipoglicemia
 Cresterea ponderala
 Abcese locale
 Alergia la insulina
 Lipodistrofia atrofică sau hipertrofică
 Dureri la locul injectării
 Tulburări de vedere
 Edeme insulinice
 Insulinorezistenţa
 Declansarea unui episod de neuropatie hiperalgica
Tratament în diabetul zaharat
de tip 2
Locuri de acţiune ale medicaţiei
antidiabetice
 Metformin

Mecanism de actiune
• Metformin controlează IR; nu stimulează insulinosecreţia
- Suprimă producţia hepatică de glucoză
- Crește captarea musculară a glucozei mediată de insulină
• Metformin scade în principal hiperglicemia a jeun in DZ tip 2
• Monoterapia cu metformin nu causează hipoglicemie
• Acţiunea antidiabetică a metformin necesită insulină în circulaţie
• Metforminul nu cauzează creştere ponderală
• Metformin ameliorează profilul lipidic.
Metforminul poate ameliora alţi factori de risc cardiovascular.
 Indicații ale Metformin
Indicaţii - Ca monoterapie, sau în combinaţie cu alte
antidiabetice orale sau insulină în DZ tip 2
Utilizare - Se va lua după masă
- Se va creşte doza progresiv, maxim 3 g/zi
Contraindicaţii - Boli renale şi hepatice
şi atenţionări - Insuficienţă cardiacă şi respiratorie
- Infecţii severe, abuz de alcool, istorie de
acidoză lactică, sarcină
- În explorările cu substanţe de contrast iv
Efecte - Simptome gastrointestinale, gust metalic
secundare - Poate altera absorbţia vitaminei B 12 şi a
acidului folic
- Risc de acidoză lactică, dar scăzut.
Diabetes Mellitus and related disorders, Forth edition, Harold Lebovitz, 2004
 Derivaţii de sulfoniluree (SU)
Mecanism de acţiune

● Stimulează secreţia de insulină din celulele beta

pancreatice (faza I a secreţiei insulinice) prin acţiune
asupra canalelor de K+

● Alte acţiuni: cresc nr. receptorilor de insulină, scad

producţia hepatică de glucoză.
 Derivaţii de sulfoniluree (SU)

Generaţia I: hipoglicemiante slabe

Tolbutamida, Clorpropamida, Tolazamida

Generaţia a II-a: hipoglicemiante puternice

- Glibenclamid (MANINIL): cp 5 mg, 1,75 mg, 3,5 mg
- Gliclazid (DIAPREL): cp 80 mg, 30 mg , 60mg
- Glipizid (GLUCOTROL XL): cp 5 mg, 10 mg
- Gliquidon (GLURENORM): cp 30 mg

Generaţia a III-a: hipoglicemiant puternic

- Glimepirid (AMARYL): cp 1, 2, 3, 4, 6 mg.
 Derivaţii de sulfoniluree (SU)
Reactii adverse
• Hipoglicemie:
- favorizată de: alcool, nealimentaţie, vârstă peste 70 de
ani, efort, afecţiuni hepatice, insuficienţă renală
- durată lungă (câteva ore, chiar zile) - necesită
supraveghere
• Digestive: greţuri, vărsături, anorexie, alterarea
probelor hepatice
• Hematologice (rare dar foarte severe): pancitopenie,
anemie hemolitică, trombocitopenie
• Antidiuretic (clorpropamida).
 Meglitinidele
Mecanism de acţiune:
- Stimulează secreţia de insulină
Durată de acţiune scurtă:
- Controlează glicemia imediat după masă
Reprezentanţi:
– Repaglinida (Novonorm): cp 0,5, 1, 2 mg
• doza: 1,5-16 mg/zi
“o masă, o doză, nici o masă, nici o doză”
– Nateglinida (Starlix)
Reacţii adverse:
- Hipoglicemia.
 Contraindicații ale secretagogelor

 DZ tip 1 sau diabet pancreatic

 Sarcină
 Chirurgie majoră
 Infecţii severe, stres sau traumatisme
 Istoric de reacţii severe la sulfamide
 Predispoziţie la hipo severe (boli hepatice sau renale).
 Tiazolidindione

Indicaţii/(aprobate de FDA): tratamentul hiperglicemiei în DZ 2 la

pacienţi cu IR
▫ Monoterapie
▫ Combinaţie cu SU, Metformin, inhibitori de DPP-4, SGLT2, agonisti
de GLP-1, insulină

Contraindicaţii
▫ DZ tip 1
▫ Pacienţi cu boli hepatice
▫ Sarcină
▫ Insuficienţă cardiacă
▫ Boli cardio –vasculare
 Inhibitorii de alfa-glucozidază
• Mecanism de acţiune: inhibă alfa-glucozidaza
intestinală => scade digestia glucidelor, care vor fi
eliminate în scaun
• Reprezentanţi:
– Acarboza (GLUCOBAY) de 50mg şi 100mg
– Miglitol
• Reacţii adverse:
– meteorism, flatulenţă
– insuficienţă hepatică.
 Tratamentul incretinic
Efectul incretinic asigură ~60-70% din eliberarea de insulină pp
Glucagon-like peptide 1 (GLP-1)
• Sintetizat şi eliberat de celulele endocrine L, în ileon şi colon
• Locuri multiple de acţiune:
– celulele pancreatice β şi α,
– tractul GI,
– SNC,
– Cord
Glucose-dependent insulinotropic polypeptide (GIP)
• Sintetizat şi eliberat de celulele endocrine K, în duoden şi
jejun
• Locul de acţiune:
– predominant celulele β pancreatice;
– Adipocite
Efectele GLP1 și GIP sunt mediate de receptori specifici
Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940; Thorens B. Diabetes Metab. 1995;21:311-318; Baggio LL, Drucker DJ.
Gastroenterology. 2007;132:2131-2157; Nyberg J, et al. J Neurosci. 2005;25:1816-1825.
Rolul Incretinelor în homeostazia glicemică

 Captarea
Pancreas  Insulina Glucozei de
Ingestia de (GLP-1 şi GIP) ţesuturile
hrană Glucozo periferice
dependent
β cells
Tract
GI
Eliberare de
Incretine α cells 
active GLP-1 şi GIP  Glucoza
Glucozo sanguină a jeun
dependent
DPP-4 şi pp
enzyme
 Glucagon
(GLP-1)

GLP-1 GIP
Inactiv Inactiv  Producţia
Hepatică de
glucoză

*Incretinele sunt totuşi eliberate în tot cursul zilei, la nivel bazal.

Concentrations of the active intact hormones are increased by JANUVIA, thereby increasing and prolonging the actions
of these hormones. †Trademark of Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, USA
 Agoniști de receptori de GLP
Exenatide (Byetta) / injectabil, sc
- 2 injecţii/zi de 5 microgr
Sau
- 2 injecţii/zi de 10 microgr
• Se recomandă în DZ tip 2, când medicaţia orală maximă
nu mai este eficientă/ mai devreme chiar
• Se adm înainte de masă, cu maxim 60 min
• Durata între prize va fi mai mare de 6 ore
Bydureon 2mg – formă cu acțiune prelugită: durata 7 zile.
Administrare injectabil, sc.
 Inhibitorii de DPP4

• Januvia (Sitagliptin)
• Saxagliptin - recent
• 1tb de 100 mg se adm înainte de masă
• Creşte GLP 1 prin scăderea catabolismului,
inhibând DPP 4.
 JANUVIA (sitagliptin) ™†
Mecanism de acţiune
 Captarea
Pancreas  Insulina Glucozei de
Ingestia de (GLP-1 şi GIP) ţesuturile
hrană Glucozo periferice
dependent
β cells
Tract
GI
Eliberare de
Incretine α cells 
active GLP-1 şi GIP  Glucoza
Glucozo sanguină a jeun
dependent
şi pp
JANUVIA
(DPP-4 X DPP-4
enzyme  Glucagon
(GLP-1)
inhibitor)

GLP-1 GIP
Inactiv Inactiv  Producţia
Hepatică de
glucoză

*Incretinele sunt totuşi eliberate în tot cursul zilei, la nivel bazal.

Concentrations of the active intact hormones are increased by JANUVIA, thereby increasing and prolonging the actions
of these hormones. †Trademark of Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, USA
 Inhibitori ai SGLT 2 (transportori de Na-
glucoza)

• Actioneaza la nivel renal, inhiband reabsorbtia de

glucoza si de Na
• Se pierd aprox 70g de glucoza prin urina
• Actiune:
- Scade glicemia
- Scade greutatea
- Scad valorile tensionale
Contraindicatii: RFG-e sub 60 ml/min/1,73m²
 Indicaţiile insulinoterapiei în DZ tip 2

• Eşecul terapiei cu ADO: doze maxime tolerate

• Contraindicaţii ADO: boli hepatice, renale
• Reacţii adverse ale ADO
• Stres metabolic acut: infecţii, abdomen acut, IMA,
AVC, interventii chirurgicale
• Complicaţii acute: cetoacidoza diabetică, starea
hiperglicemică hiperosmolară
• Sarcina şi lactaţie.
 Sugestii de alegere a tratamentului în
funcţie de starea gluco-metabolică
Hiperglicemie - inhibitori de alpha-glucosidază
posprandială - glinide
- sulfonilureice cu acţiune scurtă
- insulină cu acţiune scurtă sau analogi rapizi de insulină

Hiperglicamie a - biguanide
jeun - glitazone
- sulfoniluree cu acţiune lungă
- insuline sau analogi de insulină cu acţiune lungă
Insulino - biguanide
rezistenţă - glitazone
- inhibitori de alfa-glucozidază
Deficit de - sulfoniluree
insulină - glinide
- insulină

ESC & EASD Guidelines, 2007

ENDOCRINE PRACTICE Vol 23 No. 2 February 2017