LIMFOAMELE MALIGNE

Linia mieloida Linia

limfoida

plasticitate
SISTEMUL LIMFOID
MADUVA
OSOASA
- formare Lf B si T; instruire Lf B
PRIMARE/
CENTRALE
formare si
instruire Lf
TIMUS
ORGANELE LIMFOIDE - instruire Lf T

LIMFOGANGLIONII
SECUNDARE/ SPLINA Amigdalele palatine
PERIFERICE
LIMFOCITE suportul CERCUL Amigdale
anatomic al WALDAYER nazofaringiene
raspunsului imun
Amigdala linguala
TESUTUL LIMFOID ASOCIAT
Recircularea limfocitelor
MUCOASELOR (MALT)
 GANGLIONUL LIMFATIC

Limfocite B Limfocite T
(CD20) (CD3)
LIMFOCITUL B
IMUNOGLOBULINELE (Ig)
Ig=Ac: molecule sintetizate dupa patrunderea unui Ag, cu care se cupleaza specific si-l anihileaza.
Sinteza de Ig este functia definitorie a Lf B si a plasmocitelor
Ac secretati in umorile organismului;
2 forme
Receptor pt Ag, pe suprafata Lf B = BCR
BCR = RECEPTORUL CELULEI B
BCR=Ig membranara asociata
heterodimeriloe CD79a si CD79b
(transducere semnal);
Majoritatea Lf B coexprima BCR de tip IgM STRUCTURA Ig – molecula monomerica
si IgD. -2 lanturi grele – H
fiecare cu
-2 lanturi usoare – L (identice, k sau λ)
zona constanta (C) – stabilitatea Ig
zona variabila (V)– legare specifica cu Ag
zone hipervariabile (CDR1, CDR2, CDR3)
= situs combinare cu Ag
4 regiuni cadru – variabilitate redusa.
-regiunea balama – mijloc lanturi H – flexibilitate;

-punti S-S (disulfhidrice) – intre lanturile H

molecule IgM si IgA2 - polimeri
LIMFOCITELE T
 LIMFOCITELE T - SUBSETURI
 Confuz – impartire dupa expresie fenotipica
(CD4+ sau CD8+) si dupa functie (in general,
helper CD4+, citotoxic CD8+ dar uneori
invers!!!);
T CD4+: T CD8+:
- Legare de MHC tip II - Legare de MHC tip I
T helper: T citotoxice:
-de obicei CD4+; -CD8+ si CD4+;

-ajuta Lf B, Lf T. -Distrugerea celulelor infectate viral, rejet grefa.

T activate: T cu memorie:
-CD25+; CD4+ sau CD8+; -Th1, Th2, T citotoxice (CD4+ sau CD8+);

-prolifereaza ca raspuns la Ag. -Imunitate la un Ag intalnit anterior.

T reglatoare (Treg): T supresoare (controversate):

-FOXP3+, CD25+; -CD8+ (sau CD4+);

- Toleranta transplant, control autoreactivitate -Imunoreglare.

Celule NK: Celule K:

-CD56+CD57+CD2+CD3+/-CD8+/-CD16+/-; -CD16+CD2+CD3+/-CD8+/-;

- Raspuns innascut (antiviral; antitumoral??), amplificare -Citotoxicitate celulara dependenta de Ac

Th1
Celule NKT: Celule T γδ:
-NK1.1+, CD4-/+; - TCR tip γδ;
-Amplificare raspunsului celulelor Th2??? - Prezentare Ag inafara MHC.
Celule Th1: Celule Th2;
-De obicei CD4+; -De obicei CD4+, D30+;

--activare efectori tip I (T citotoxice, Mfage, NK, K, PMN) -Activare efectori tip II (Lf B, eozinofile, mastocite)

Celule citotoxice tip 2 (Tc2):

-- CD8+, tip 2 citokine;

--distrugere celule infectate.

 TCR = RECEPTORUL CELULEI T

- molecula de pe suprafata Lf T;
- recunoastere Ag legat de MHC;
- heterodimer cu structura similara fragment Fab al
Ig, cu domeniu constant si domeniu variabil;

- 95% celule T lant α si β; 5% celule T lamt γ si δ;

Co-receptorii TCR (legarea TCR de MHC):
-CD4 (pt T helper) – MHC II;
-CD8 (pt T suppressor) – MHC I.

TCR=molecula f mica → Complexul TCR

(TCR + CD3 (lant γ,δ si ε) + lantul ζ) –
creste transmiterea semnalului
 Tip de limfocit citotoxic cu rol in
CELULA NK raspunsul imun innascut;
Apararea antitumorala si antivirala
(apoptoza celulelor tumorale/
infectate);

 Limfocit cu granule mari

citotoxice in citoplasma
(perforina, Granzyme B);
 TCR absent – NU e celula T!
 CD3 (panT) -/+;
 CD2 pozitiv;
 CD56 pozitiv!!!
 CD16+;
 <50% CD8+;
LIMFOPROLIFERARI T/NK

W Morice, 2007
LIMFOAMELE MALIGNE
 Definitie, epidemiologie;
 Clasificare;
 Patogenie;
 Prezentare clinica;
 Diagnostic;
 Stadializare;
 Subtipuri frecvente.
DEFINITIE, EPIDEMIOLOGIE
 Grup heterogen de boli neoplazice cu originea in celulele
sistemului imun – expansiune clonala a acestor celule, aflate in
diverse stadii de dezvoltare;

 Limfoame maligne:
- nonHodgkin;
- Limfomul Hodgkin;

 Al 5-lea tip de cancer ca si frecventa;

 M>F;

 Incidenta 2-3% cazuri noi/an:

- in crestere pentru LNH;
- stabila pentru LH.
OMS 2008 ~50 categorii!!!
B T/NK
Limfoame cu celule B precursoare Limfoame cu celule T precursoare
LA/LM limfoblastic LA/ LM limfoblastic
Limfoame cu celule B periferice /mature Limfoame cu celule T periferice
B-CLL; B-SLL; Leucemie T proLf;
B-Prolf L LGL-T;
LM Lf-pl-citic/ Boala Waldenstrom
LM cu celule de manta;
Boli limfoproliferative cronice cu celule
LM folicular (gr 1,2, 3);
NK;
LM folicular primitiv cutanat; Boli limfoproliferative T EBV+ ale
LM de zona marginala: copilului;
- limfoggl; Leucemie NK agresiva
- splenic (+/- Lf viloase); ATLL (HTLV1+);
- extraggl MALT. LM T/NK extraggl, tip nazal;
LM/leucemie splenica, neclasificabila;
Leucemie cu celule paroase; LM T intestinal (+/- enteropatie)
MM/plasmocitom; LM T hepatosplenic;
Boala lanturilor grele; LM T subcutanat paniculita-like
LM difuz cu celule mari:
- NOS
Mycosis Fungoides/Sdr Sezary;
- TCRBCL Boli limfoproliferative T CD30+ primitiv
- mediastinal; cutanate;
- primitiv efuzional; LM-T primitiv cutanate gamma/delta
- DLBCL asociat cu inflamatie cronica; LM anaplazic T/null sistemic, ALK neg;
- granulomatoza limfomatoida; LM anaplazice T/null ALK+;
- DLBCL intravascular;
- primitiv cutanat “leg”; LM-T periferic, NOS;
- primitiv SNC; LM T angioimunoblastic;
- EBV+ al varstnicului;
- ALK+;
- plasmoblastic;
- dezvoltat pe Castleman PL
LM Burkitt
Neclasificabil, intermediar intre cHL si DLBCL;
Neclasificabil, intermediar intre DLBCL si BL
 CLASIFICARE CLINICA
SUBTIP CATEGORIE SUPRAVIETUIRE CURABILITATE CU
FARA TRATAMENT TRATAMENTELE
UZUALE
LIMFOAME Indolent Ani Incurabile
nonHODGKIN

Agresiv Luni Potential curabile

Inalt agresiv Saptamani Potential curabile

LIMFOMUL Toate tipurile Variabila (luni – ani) Potential curabile

HODGKIN
 Clasificarea clinica
LIMFOAME / LEUCEMII INDOLENTE
(supravietuire ANI in lipsa tratamentului)

Limfoame cu celule B : Limfoame cu celule T :

- LLC, LLP, LM limfocitic
Imunocitom / LM imfoplasmocitic,
-
Boala Waldenstrom
- LM folicular grad 1-2
- Leucemie limfatica cronica;
-LGL (leucemia cu limfocite mari
granulare)
- Mycosis fungoides /sdr Sezary

- LM de zona marginala

Leucemia cu celule paroase

-

- varstnici;
- frecv determinare medulara – std IV;
- celula mica: limfocit, limfoplasmocit, centrocit;
- pattern: difuz / nodular / folicular.
- indice de proliferare < 10% (PCNA, Ki67).
CD20+

LMNH-B limfocitic / LLC

LMNH-B folicular Limadenita reactiva

bcl2
 Leziune limfoepiteliala

LMNH-B gastric de zona marginala de tip MALT

Determinare medulara de LMNH cu celula mica B
Algoritm diagnostic fenotipic LM cu celula mica B
 LIMFOAME/LEUCEMII AGRESIVE
(supravietuire de LUNI in absenta tratamentului)
LM CU CELULE B LM CU CELULE T
- Leucemia prolimfocitara
- LM cu celule de manta
- LM cu celule T periferice, nespecific
- Plasmocitom / mielom
- LM angioimunoblastic
- LM folicular grad 3
- LM angiocentric
- LM difuz cu celule mari
- LM de tip intestinal

- LM cu celule mari anaplazice

Toate varstele ( tineri);

30% determinare medulara;
Celula mare;
Pattern frecv difuz (folicular);
Indice proliferare (PCNA, Ki67) mare 50-90%
CD20+

LMNH-B difuz celula mare

 CD30+

LMNH T (null) anaplazic

EMA+ ALK+
 LIMFOAME FOARTE AGRESIVE
(supravietuire SAPTAMANI fara tratament)

LM CU CELULE B LM CU CELULE T
- Leucemie / LM limfoblastic - Leucemii / LM limfoblastic

- Limfom Burkitt -LM / leucemie cu celula de tip

adult ( HTLV +)

-Frecv copii/tineri;
->25% infiltrare medulara – LAL;
-Celula - tanara – limfoblast;
- origine centru germinativ – Burkitt;
- cer instelat – Burkitt.
-Indice de proliferare f mare >90%
 CD79a+
LAL/LMNH limfoblastic B

TdT+ PCNA+ 90%

LMNH-B Burkitt
LIMFOMAGENEZA
 MECANISME INTRICATE:
- alteratii genetice;
- infectii;
- stimulare antigenica;
- imunosupresie.
 MECANISME PATOGENICE LNH-B
LIMFOMUL TRANSLOCATII MUTATII GENE INFECTII ALTI FACTORI
CROMOZOMIALE SUPRESOARE
TUMORALE
MANTA CCND1-IgH (95%) ATM (40%) - Del 13q14 (50-70%)
LLC-B - ATM (30%) - Del 13q14 (60%)
TP53 (15%)
FOLICULAR BCL2-IgH (90%) - - -
DIFUZ CELULA MARE B BCL6 (35%), CD95 (10-20%), ATM - Hipermutatii aberante la
BCL2-IgH (15-30%), (15%), TP53 (25%) nivelul a multiple proto-
oncogene (50%)
B CELULA MARE PRIMITIV - SOCS1 (40%) - Hipermutatii aberante la
MEDIASTINAL nivelul a multiple proto-
oncogene (70%)
BURKITT MYC-IgH sau TP53 (40%), EBV (endemic: 95%; -
MYC-IgL (100%) RB2 (20-80%) sporadic: 30%)
POST-TRANSPLANT - - EBV (90%) -
HODGKIN CLASIC - IKBA (10-20%); IKBE EBV (40%) Aplificare REL (50%)
(10%), CD95 (<10%)
HODGKIN-PREDOMINANTA BCL6 (48%) - - -
LIMFOCITARA NODULARA
LIMFOM ZONA - - - Del 7q22-36 (40%)
MARGINALA SPLENICA
LIMFOM MALT API2-MALT1 (30%), BCL10-IgH CD95 (5-80%) Rol infectie Helicobacter -
(5%), MALT1-IgH (15-20%), pilory
FOXP1-IgH (10%)
LIMFOM PAX5-IgH (50%) - - -
LIMFOPLASMACITOID
LIMFOM PRIMITIV - - HHV8 (95%), EBV -
EFUZIONAL (70%)
MIELOM MULYIPLU CCND1-IgH (15-20%); FGFR3- CD95 (10%) - Diverse alteratii MYC (40%),
IgH (10%); MAF-IgH (5-10%) mutatii RAS (40%), del 13q14
(50%)
FACTORI DE RISC
 Imunosupresie/imunodeficienta;
 Boli de colagen;
 Istoric familial de limfom malign;
 Agenti infectiosi;
 Radiatii ionizante.
Limfoamele maligne – tablou clinic
 Foarte variabile:
- asimptomatici (ex: LNH indolente);
- stare generala profund alterata (ex: LNH agresive).
 Semne generale (B):
- febra fara alta cauza
- pierdere in greutate
- transpiratii
 Semne legate de infiltarea tumorala
- adenomegalie
- splenomegalie/hepatomegalie
- extraganglionara ( medulara, digestiv, respirator,
cutanat, SNC, pleurezie/pericardita/ascita, etc))
 Limfoamele maligne – diagnostic
 BIOPSIE ganglionara / tesut implicat INAINTE de tratament

- amprenta = Ex. Citologic

- sectiuni in parafina
= Ex. Histologic

- Fenotiparea celulei maligne:

- citometrie in flux
- imunohistochimie

- Analiza genetica si moleculara:

- PCR pentru rearanjare clonala IgH; TCR
- FISH pentru translocatii si mutatii genice
 Ex: LIMFOM B FOLICULAR

IHC-BCL2

FISH-BCL2 fusion

Citometrie in flux: CD19+ CD10+ PCR – rearanjare clonala IgH

 Limfoamele maligne – protocol
stadializare
 Anamneza / Ex. obiectiv
 Rx. Torace / TAC Torace
 Eco. Abd. / TAC Abdomen
 Biopsie medulara
 Analize laborator: Hemograma, VSH, Fbg,
LDH, EF, β 2 microglobulina
 Cazuri speciale : Ex ORL, EDS, RMN,
Scintigrafie osoasa,
 Limfoamele maligne – stadializare
(Clasificarea Ann Arbor)
 Stadiul I – un singur grup ganglionar
 Stadiul II – doua grupe ggl. de aceeasi parte a diafragmului
 Stadiul III – grupe ggl. de ambele parti ale diafragmului
 Stadiul IV – interesare viscerala

Substadii: A = fara semne generale

B = cu semne generale
 Limfoamele maligne - tratament
 Limfoamele indolente:
- Leukeran
- cura CVP: Ciclofosfamida 400mg/m2/ zi Z1->5
Vincristin 1,4 mg/ m2 /zi Z1
Prednison 100 mg / zi Z1->5
- Fludarabina
- splenectomia
- radioterapia
- INTERFERON / CLADRIBIN / PENTOSTATIN =>HCL
- Anticorpi Monoclonali anti CD 20 ( RITUXIMAB)
 Limfoamele maligne - tratament
 Limfoamele agresive :
- Cura CHOP: Ciclofosfamida 750mg/m2/ zi Z1
Adriamicin 50 mg/m2/ zi Z1
Vincristin 1,4 mg/ m2 /zi Z1
Prednison 100 mg / zi Z1->5
- Anticorpi Monoclonali anti CD 20 ( RITUXIMAB) – cure R-
CHOP ;
- combinatii cu MTX, Cytosar……
- radioterapia
- transplant medular
 Limfoamele maligne - tratament
 Limfoamele foarte agresive :
- Cura citostatice similare cu cele din LAL
- profilaxia SNC
- transplant medular
 MEDICINA TRANSLATIONALA
TINTE TRATAMENT
DIAGNOSTIC MOLECULARE INDIVIDUALIZAT
CD52 CAMPATH
LLC-B
Citometrie in flux → CD20
RITUXIMAB
IHC → CD20
LNH-B
(DLBCL, FL) PCR, IHC → BCL2 OBLIMERSON SODIC

ALCL IHC → CD30 ANTI-CD30

MM proteozomi BORTEZOMIB

LGC, LAL Citogenetic →crz Ph

FISH, PCR → BCR/ABL

tirozin-kinaza IMATINIB
LNH DIFUZ CU CELULA MARE B
(DLBCL)
- cel mai frecv LNH (>35%) !!!

Blood, 1997; OMS 2008

2006-2009
 DLBCL – variante, subgrupuri,
subtipuri/entitati

 Variante histogenetice:
- DLBCL mediastinal;
 DLBCL, NOS: - T/HCRBCL;
- variante morfologice: - DLBCL ALK+.
- centroblastic;  DLBCL primitiv extraganglionare:
OMS, 2008
- imunoblastic; - DLBCL primitiv SNC;
- anaplazic. - DLBCL primitiv cutanat tip “leg”;
- variante morfologice rare; - DLBCL intravascular;
- subgrupuri moleculare:  DLBCL asociate cu infectii virale:
- centru germinativ-like (GC); - DLBCL al varstnicului EBV+;
- celule activate-like (nonGC). - granulomatoza limfomatoida;
- subgrupuri imunofenotipice: - DLBCL primitiv efuzional;
- CD5+; - DLBCL asociat cu inflamatie cronica
- GC; - DLBCL plasmablastic;
- nonGC. - DLBCL dezvoltat pe Castleman plasmocitar HHV8+;

Dan Jones, Neoplastic

Haematopathology, 2010
 DLBCL
 Mai frecv varstnici, dar poate apare si la tineri;
 Primitiv (de novo) sau secundar unui LNH-B indolent
cu celula mica;
 Determinari limfoggl si/sau extraggl (40%): stomac,
ileo-cecal, os, testicul, slina, cerc Waldayer, rinichi,
ficat, etc;
 ½ din cazuri stadiu I/II;
 Adenopatii/mase tumorale cu crestere rapida;
 Simptomatologie legata si de localizare.
 CLASIFICAREA HANS:
- cu origine in centrul germinativ (GC);
- de tip activat (nonGC).

CD20+
DLBCL

 Agresiv DAR potential curabil cu PCT;

 R-CHOP.
 DLBCL, MEDIASTINAL (PMBL)
 Limfom B cu celula mare,
agresiv;
 Mai frecvent la tineri (medie
30-35 ani);
 F >> M;
 Origine: celule B intratimice
(medulare), probabil cu origine
post-centru germinativ / stadiul
de preplasmocit;
 Mase tumorale mediastinale
mari, infiltrante – sdr
compresie mediastinala; rar
determinari extramediastinale
(suprarenala, etc).
 HE HE Go

CD20 CD79a CD30

HP – cordoane de celule mari, citoplasma palida, +/- celule Reed-Sternberg-

like; scleroza (Fig 1-3);
IHC – LNH-B (CD20+ CD79a+) dar CD23+/-, CD30+/-; CD15-;
 DLBCL, MEDIASTINAL (PMBL)

Profil genic – mai asemanator cu

Limfomul Hodgkin decat cu alte DLBCL

TRATAMENT:
- R-CHOP+/- RT
 LNH-B DE MANTA (MCL)
 LNH cu celula mica B, agresiv;
 Origine: limfocite mici B naïve din
mantaua foliculara;
 Varsta medie 60 ani;
 M >> F;
 Sedii: limfoganglioni, splina, MOs;
tract gastro-intestinal (polipoza
limfomatoasa), cerc Waldayer;
 Frecv Std III/IV (poliadenopatii,
hepatosplenomegalie, MOs+, sg Polipoza limfomatoida
periferic);
LNH-B de manta (MCL)

HP: proliferare nodulara /

difuza cu celula mica;
Fenotip: LNH-B (CD20+);
CD5+; CD10-; CD23-;
Cyclin D1+;
Genetic: t(11;14) intre
CyclinD1+
gena IgH si CyclinD1
 LNH-B de manta (MCL)

 Supravietuire mediana 3-5 ani;

 Initial raspund la tratament, DAR recad si
devin chimiorezistenti;
 Tratament: NU e stabilita asocierea
optima (trialuri in desfasurare) – R-FC?
(Rituximab + Fludarabin + Ciclofosfamida)
 LNH-B FOLICULAR (FL)
 20% dintre LNH in SUA si tarile vestice (<10% in Romania);
 Origine: centrul folicular (celule mari = centroblaste si
celule mici = centrocite);
 Adulti, varsta medie 60 ani (exceptional <20 ani);
 Sedii: limfoggl (uneori “in armonica”), splina, MOs, sg
periferic, cerc Waldayer; sediile extraggl secundar
afectate, f rar primitiv: piele, duoden, anexe oculare, glanda
mamara, testicul;
 40-70% MOs+;
 Frecv std III/IV (DOAR 1/3 std I/II) DAR de multe ori
pacientii sunt asimptomatici.
LNH-B FOLICULAR (FL)
HP: nodular +/- zone difuze;
gradare: dupa nr. celule mari (centroblaste):
<15/HPF = FL grad 1-2 (LNH indolent-R-CVP)
>15/HPF = FL grad 3 (LNH agresiv: R-CHOP)
Fenotip: LNH-B (CD20+), CD10+, CD5-, CD23-;
Genetic: t(14;18) gena IgH si gena Bcl2.

Bcl2+ FISH BCL2 fusion

 LNH-B de zona marginala
de tip MALT
 7-8% dintre LNH; LNH-B indolent;
 Origine: limfocitele mici B din zona marginala a tesutului limfoid
extraganglionar asociat mucoaselor (MALT);
 Varsta medie 60 ani;
 O perioada lunga erau considerate “pseudolimfoame”;
 Etiopatogenie – stimulare Ag cronica:
- boli autoimune (tiroidita Hashimoto, Sdr Sjogren);
- infectii (Helicobacter pylori – stomac; Borrelia burgdorferi – piele);
 Sedii extraganglionare: stomac (1/2 dintre LNH gastrice), glande
salivare, tiroida, piele, plaman, anexe oculare);
 Uneori determinari extraganglionare multiple; pot recade in alte sedii
extraggl;
 Manifestari clinice in functie de localizare;
 Frecv std I/II; f rar determinare medulare.
LNH-B MALT
HP: proliferare limfoida cu celula mica la
nivelul zonei marginale; uneori centri
germinativi reactivi restanti;
Fenotip: LNH-B (CD20+), CD10-; CD5-:
CD23-;

-indolente, evolutie lenta, recaderi in

acelasi sediu/alte sedii MALT;
-Gastric: initial raspund la tratamentul
CG anti H pylori;
-RT;
-CVP.
 1666 – Marcelle Malpighi “De viscerum structuru exercitatio anatomica” – prima descriere

Samuel Wilks
1867
CELULA REED-STERNBERG
Thomas Hodgkin
1832 1892 – Carl Sternberg;

1832 1990

Boala Hodgkin e diferita

de tuberculoza
1902 – Dorothy Reed
Mendenhall
 LIMFOMUL HODGKIN
(REAL 1994; OMS 2000: OMS 2008)

 LIMFOMUL HODGKIN  LIMFOMUL

– PREDOMINANTA HODGKIN CLASIC
LIMFOCITARA (LHc)
NODULARA (LH-PLN)
 LH-PLN
 Limfom Poppema;
 5% din LH;
 M, 30-50 ani;
 80-90% stadiul I/II;
 Exceptional: mediastin, splina, MOs;
 Prognostic favorabil:
- 80% suprav la 10 ani;
- tendinta la recadere
- biopsie + HP (excludere transformare DLBCL ~5%);
- ramane sensibil la tratament;
 Tratament??
- Std I, copii – biopsie excizionala + supraveghere;
- 4xABVD;
- RT;
- Tratament de LHc (stadiile avansate); Rituximab?
LIMFOMUL HODGKIN CLASIC (LHc)

 Incidenta 7500 cazuri noi / an (in USA)

 1 % din cancere
 Varsta:
- distributie bimodala 15- 35 ani; > 55 ani
 Romania distributie unimodala – 20-29 ani
 M: F= 1,3 / 1,4 (usoara predominanta F pentru SN);
 Frecv adenopatii cervicale; mediastin;
 NU stomac, colon; f rar cavum (+ cervical);
LHc – SUBTIPURI HP

 Celularitate Mixta (CM);

 Scleroza Nodulara (SN);
 Depletie Limfocitara (DL);
 Clasic Bogat in Limfocite (CBL).
1.- LHc - CM

 Mai frecv la copii;

 Frecv diagnostic de
excludere;
 Parafolicular (paragranulom
Hogdkinian);
 Celule RS + fond celular
reactiv;
 Uneori frecv epitelioide;
2.- LHc - SN

 Celule RS lacunare (artefact fixare

formol):
- tip I BNLI – rare celule RS;
- tip II BNLI:
- aspect pseudosincitial;
- >25% arii anaplazice;
- arii DL.
 Fond celular reactiv;
 Scleroza nodularizanta (> 1 nodul).
 Mediastin – aproape exclusiv SN.

OMS 2008
3.- DL

 Fibrohistiocitara:
- F rare celule RS;
- histiocite, fibroblasti, rare
eozinofile si pl.
■ Reticulara:
- plaje celule RS (sarcom
Hodgkin).

OMS 2008
 4.- LHc – Bogat in Limfocite

 Pattern nodular;
 Celule RS in mantaua foliculara;
 Lf mici T in jurul celulelor RS (CD57
CD30 negative).

OMS 2008
 LHc LH-PL-N
Celula Reed-Sternberg Celula popcorn (L&H)
95% celula B centrofoliculara Celula B
5% celula T
Markers B + 10-20%; Markeri B +;
EMA+ < 10%; EMA+;
CD45-; CD45+;
BCL6-/+; BCL6+;
CD15+; CD15-;
CD30+; CD30-; CD20
CD30 BOB1+; OCT2+ (30%) BOB 1+; OCT2+ (100%)
PAX5+ (>90%) PAX5+.
Fond reactiv:
Pattern nodular (CD21);
-polimorf;
Frecv Lf mici B si T;
-Lf T >>> B
Frecv CD57+ (rozetare)
- CD57+ variabil (fara rozetare)
 Factori de risc:
 Sex masculin;
 Varsta 15-40 si > 55 ani;
 AHC de LH;
 Infectie EBV/mononucleoza infectioasa (virusul
detectat uneori in celulele RS);
 Imunodepresie (HIV/SIDA)
 Administrare prelungita hormoni de crestere
DAR
NU se poate preveni! Cauza necunoscuta!!
 Limfomul Hodgkin – tablou clinic
 Semne generale (B):
- febra fara alta cauza
- pierdere in greutate
- transpiratii
alte manifestari; prurit, anorexie
 Semne legate de infiltarea tumorala
- adenomegalie (80-90% cervical si supraclavicular
uneori dureroasa dupa alcool!
- hepatomegalie (5%) / splenomegalie (30%)
- extranodale (respirator, os)
 Limfomul Hodgkin – diagnostic
 BIOPSIE ganglionara / tesut implicat

- amprenta = Ex. citologic

- sectiuni in parafina
= Ex. histologic
= Ex. Imunohistochimic (CD15+,
CD 30+, PAX5+, CD20-/+, CD3-)
Limfomul Hodgkin – protocol
stadializare
 Anamneza / Ex. obiectiv
 CT Torace
 CT Abdomen
 +/- PET/CT;
 Biopsie medulara
 Analize laborator: Hemograma, VSH,
Fbg, LDH, EF, β 2 microglobulina
 Limfoamele maligne – stadializare
(Clasificarea Ann Arbor)
 Stadiul I – un singur grup ganglionar
 Stadiul II – doua grupe ggl. de aceeasi parte a diafragmului
 Stadiul III – grupe ggl. de ambele parti ale diafragmului
 Stadiul IV – interesare viscerala

Substadii: A = fara semne generale

B = cu semne generale
 Limfomul Hodgkin – prognostic
 In functie de subtipul histologic:
- LH PL N prognostic excelent
- LH DL prognostic nefavorabil
 In functie de stadiu:
- stadii precoce (st.I, II A, III A)
curabilitate = 80%
- stadii avansate (st.II B, III B, IV )
curabilitate = 50- 60 %
Factori de prognostic
advers:
 Varsta > 45 ani;
 Stadiul IV de boala;
 Hb < 10,5 g/dl;
 Limfocite < 600/μl sau < 8%;
 Leucocitoza > 15 000/μl
 Sex masculin;
 SN II BNLI; DL.
 Limfomul Hodgkin – tratament
 Terapie combinata:

- CHIMIOTERAPIE:
cura ABVD: zilele 1 si 15 (cura se repeta la 28 zile):
Adriamicin 25 mg/m2 iv;
Bleomicin 10 u/m2 iv;
Vinblastin 6 mg/m2 iv;
Dacarbazina 375 mg/m2 iv.
In general 6-8 cure (functie de stadiu, toleranta, rezultate, etc)
Se admite un PET scan dupa 3 cure pentru verificare rezultate

cura MOPP (Cariolizina, Oncovin, Procarbazina, Prednison)

cura Stanford V (Doxorubicin, Bleomicin, Vinblastin/Vincristin, Mecloretamin,
Etoposid, Prednison) – mai scurta, dar rezultate inferioare fata de ABVD;
cura BEACOPP (Doxorubicin, Bleomicin, Vincristin, Ciclofosfamid/Procarbazin,
Etoposid, Prednison) – rezultate superioare fata de ABVD in stadiile avansate.

- RADIOTERAPIE: doza = 36- 40 Gy

campuri de iradiere: zonele implicate, manta, “Y” inversat
 ABVD – efecte adverse
 PRECOCE (imediat dupa incepere tratament):
- alopecia;
- grata, varsaturi;
- mielosupresie;
- neuropatie;
- alergie la Bleomicin (rar);
 TARDIVE (luni-ani):
- infertilitate;
- toxicitate pulmonara (Bleomicin + RT);
- cardiotoxicitate (Adriamicin);
- al 2-lea cancer: leucemii, neo pulmonar, mamar,
etc