IMUNOTERAPIA

SUPRAVEGHEREA
IMUNOLOGICA
Teorie aparută în 1960
Una din funcţiile importante ale imunităţii este capacitatea de
aparare contra celulelor care poseda pe suprafaţa lor structuri
străine, indiferent dacă aceste structuri “self alterate” sunt
consecinţa unei infecţii intracelulare, a imbătrânirii sau a
alterării proteinelor ca urmare a unor mutatii genetice

imunitatea celulară mediată de limfocitele T, joacă un rol

esenţial în controlul dezvoltării tumorilor, deoarece
disting “selful” de “non-self”

Sistemul imun asigură astfel o strictă supraveghere, eliminând

orice celula potenţial canceroasă, prevenind progresia la o
tumora clinic manifesta
Recunoaşterea celulelor transformate tumoral de către
celulele sistemului imun este posibilă datorită
caracteristicilor celulelor maligne

Celulele tumorale prezintă:

 Dimensiuni crescute

 Ritm rapid de proliferare

 Exprimă pe suprafaţa lor

antigene specifice (TSA)

 Exprimă pe suprafaţa lor în

densitate crescută antigene
asociate tumorilor (TAA)
 Celulele dendritice DC sunt cele mai potente celule
prezentatoare de antigen

Celula tumorală

captarea Ag
străin
Migrarea in ganglioni limfatici
DC imature DC mature Sub influenţa chemokinelor-
citokinelor

(NK, NKT, macrofage)

Eliberare de citokine
T
T B
T
T
T B B
LT CD8 B
Activarea limfocitelor
LT CD4 (Th1) Ab (Th2) Ag specifică
LIMFOCITELE
Tipuri
• clasa limfocitelor sau celulelor T (timodependente)
• clasa limfocitelor ori celulelor B (medulodependente)
• celule NK
• Celulele LAK
Functii
prin interacţiunea cu antigenul specific se activează
transformându-se într-o celulă capabilă de diviziune –
expansiune clonală
recunoaşterea epitopilor de către receptorii membranari duce la
activarea şi transformarea limfocitelor în celule imune
efectoare
limfocitele activate secretă mediatori - citokinele cu rol în
mobilizarea şi augmentarea activităţii celulelor efectoare
nespecifice
păstrează memoria imunologică după un prim contact cu
antigenul
unele limfocite pot acţiona direct asupra celulelor ţintă
 Limfocitele T
Receptorul pentru Ag al acestei
populaţii limfocitare (TCR)
recunoaşte Ag numai dacă îi
este prezentat de molecule ale
complexului major de
histocompatibilitate (MHC)

1. Limfocitele T
helper/inductoare (LTh)
2. Limfocitele T citotoxice (LTc
sau LTC)
Limfocitele T helper – CD4 (inductoare
Stimulează funcţiile LB, a celulelor T citotoxice şi LT
supresoare
Posedă un marker specific de suprafaţă notat T4 sau CD4
În funcţie de efectele activatoare pot fi:
- LTh1(activează răspunsul imun celular)
- LTh2 (activează LB specifice)
Limfocitele T citotoxice
Intra in contact cu tinta
Recunoasterea specifica a complexului Ag + MHC I
granulele se polarizeaza apoi se rup la interfata cu tinta
monomerii de perforine se polimerizeaza si formeaza canale in
celula tinta
serinele proteaze (granzyme) intra prin aceste canale si in
sinergie cu interactiunea Fas/Fas ligand declanseaza apoptoza
celulei
LT helper –
• pentru a se induce reactia antitumorala este esentiala
activarea acestora
• activarea se produce in urma prezentarii antigenelor
tumorale cuplate cu MCH cls II de pe celulele
prezentatoare de antigen
LT citotoxice
• recunosc antigenele atunci cand sunt prezentate cuplate
cu MCH cls I
Argumente
Prezenta LT tumoral specifice a fost demonstrata in diferite tipuri
de cancere se gasesc in infiltratul limfocitar intratumoral si in
ganglionii limfatici sateliti

LT imunologic active pot sa intre in interiorul tumorilor si au

capacitatea de a impiedica cresterea si metastazarea acestora
CELULELE NK

Sunt capabile sa lizeze in vitro o mare varietate de tipuri tumorle

din liniile de cultura

Nu au receptori specifici pentru antigen, dar poseda mai multe

grade de selectivitate

sunt eficiente fata de celulele tumorale care nu exprima MCH cls

I

→sunt citotoxice fata de celulele tumorale sau infectate viral

LIMFOCITELE B

→ activate după stimularea antigenică, proliferează şi apoi se diferenţiază în :

plasmocite, secretoare de anticorpi

limfocite B cu memorie - la un nou contact cu antigenul, aceste celule se

activează rapid şi se transformă în plasmocite care secretă Ig de mare afinitate
Tumor Immunology: Overview
3
Cytokin
es Activated T Resting T
cell cell
TUM
OR

LYM
2 PH
T-cell
clonal NOD
Tumor
expansion E
1 antigen

Dendritic
cell
CELULELE LAK (lymphokine activated lymphocytes)

Sunt LT cu o capacitete crescuta (in prezenta IL-12 are loc

o exprimare crescuta a CAM ) de a liza alte celule inclusiv
tumorale, care sunt de regula rezistente la actiunea NK
MONOCITELE/MACROFAGELE

Experimental s-a constatat ca stimularea macrofagelor–

activitate citotoxica

Pe de alta parte macrofagele pot sa stimuleze cresterea

tumorilor prin stimularea vascularizarii, a stromei, a
celulelor tumorale

Echilibru intre efectele benefice si nocive

ARGUMENTE PRIVIND EXISTENŢA
UNUI RăSPUNS IMUN ANTITUMORAL

Prezenţa unor infiltrate celulare

mononucleare în jurul unor tipuri
de tumori, formate din limfocite
(LT), celule NK şi macrofage care
apar în absenţa unor stimuli
binecunoscuţi ai inflamaţiei
(infecţie, necroza)

Regresia spontană a unor leziuni

sugerează posibiliatea edificării
unui răspuns antitumoral eficient,
 MECANISMELE DE SCAPARE DE
REACTIILE IMUNE ANTI-TUMORALE
Mecanisme dependente de tumora – tumorile evita
recunoasterea si distrugerea de catre sistemul imun=
mecanisme de scapare

1)Antigenitatea scazuta sau absenta a tumorilor :

mutatiilor sau deletii ale genelor ce codifica antigenele tumorale

interiorizarii moleculelor (modularii) – produsa de anticorpii antitumorali
desprinderea lor de pe suprafata celulelor – anticorpi blocanti si/sau complexe
imune blocante
‘mascarea’antigenelor
Tumori dezvoltate in zone privilegiate – gonade, SNC unde nu au acces
efectorii imunitatii
MECANISMELE DE SCAPARE DE REACTIILE
IMUNE ANTI-TUMORALE

2)Alterarea exprimarii moleculelor MHC si CAM → s-a constatat

ca tumorile cu potential ridicat de metastazare

nu exprima una din alelele MHC cls I avand drept consecinta,

absenta distrugerii lor de catre LTc (sau exprima aberant MHC
cls II)

aceeasi evolutie o au si tumorile formate din celule lipsite de

molecule de adeziune (CAM).
 MECANISMELE DE SCAPARE DE
REACTIILE IMUNE ANTI-TUMORALE

3) Producerea de factori supresori

Citokine supresoare produse de catre celulele tumorale:TGF-β

(factor de crestere transformant β)- un inhibitor puternic al LTc
si a macrofagelor
Macrofagele au frecvent o activitate imunosupresoare nespecifica
prin prostaglandine PGE2

Pe masura ce tumora se dezvolta, apar si LT CD4 tolerante, care

suprima functia celulelor efectoare
 !!! STIMULAREA CREŞTERII
TUMORALE DE CĂTRE SISTEMUL
IMUN
Citokinele secretate de celulele
sistemului imun în cursul apărării
antitumorale cât şi cele secretate de
celulele tumorale influenţeaza
echilibrul între supraexprimarea
si subexprimarea unor molecule de
adeziune de pe suprafata celulelor
tumorale, molecule care faciliteaza
invazia si metastazarea:

→stabilirea contactului cu epiteliul

vascular, aderarea la acesta
→migrarea şi invazia în ţesuturile
situate la distanţă
 Balanta citokinelor este critica in reglarea cresterii tumorale

• nivel scazut de citokine :

LIMITEAZA CRESTEREA
TUMORALA

•Citokine proinflamatorii
abundente : ANGIOGENEZA

• nivel ridicat de Mo, PMN

REGRESIE TUMORALA
CTLA-4 and PD-1/PD-L1
Checkpoint Blockade for Cancer
Treatment Priming phase
(lymph node)
Effector phase
(peripheral
tissue)
T-cell
migratio
Dendri Cance
tic cell T n T r
cell cell cell

MH TC TC MH
C R R C

Dendriti CD PD Can
28 T T PD-
c cell -1 cer
cell cell L1
B cell
CTLA
7 -4

Ribas A. N Engl J Med. 2012;366:2517-2519. Slide credit: clinicaloptions.c

 1. CHECKPOINTS INHIBITORI
- CHECKPOINT BLOCADA PENTRU TRATAMENTUL CANCERULUI

moleculele punctelor de control imune sunt modulatori cheie ai

răspunsului imun al celulelor T anti-tumorale
se prezintă pe celule T, APC (celule care prezintă antigen) și celule
tumorale
pot inhiba sau activa căile de semnalizare imună
celulele T antitumorale ar putea fi blocate în funcțiile lor de receptori
co-inhibitori - a condus la ideea proiectării anticorpilor antagonici
pentru a atenua interacțiunile CTLA-4 / B7 și PD-1 / PD-L1
- CTLA4 - CD152 (antigen limfocitar t citotoxic 4
- PD-1 - CD279 (proteina de moarte celulară programată 1
- LAG-3 - gena de activare a limfocitelor 3
- TIM-3 - imunoglobulină cu celule T și mucină 3
- VISTA - supresor al activării celulelor T.
• Tumorile au între 10 și 200 Ag / neoantigene care pot fi atacate de
celulele T.
Activarea LT
Cai de costimulare - Cai de inhibare Negative
Proliferarea si secretia de
citokine
Inductia anergiei
Diferentierea cel T Inducerea apoptosei
Preventia anergiei Inducerea cel T reglatoare
Preventia apoptosei
 Anti–CTLA-4 ameliorează OS in Melanom malign
metastatic
OS
100
90
Ipi plus Ipi gp100
80
gp100 Censored Censored
70 Censored
60
OS (%)

50
40
30
20
10
0
0 4 8 1216202428 32 3640444852 56
Pts at Risk, n Mos
Ipi plus gp100
403 297 223 163 115 81 54 42 33 24 17 7 6 4 0
Ipi
137 106 79 56 38 30 24 18 13 13 8 5 2 1 0
gp100
136 93 58 32 23 17 16 7 5 5 3 1 0 0 0

Hodi FS, et al. N Engl J Med. 2010;363:711-723. Slide credit: clinicaloptions.c

 1. CHECKPOINTS INHIBITORII
- CHECKPOINT BLOCADA IN TRATAMRNTUL CANCERULUI
TINTA NUMELE IMUNOTERAPICULUI INDICATII

IPILIMUMAB MM, RCC

ANTI CTLA-4
TREMELIMUMAB MM

NIVOLUMAB MM, RCC, MELANOMA ADJ, NSCLC,

ANTI PD-1 HNSCC, UROTHELIAL CC

PEMBROLIZUMAB MM, NSCLC, HNSCC

ATEZOLIZUMAB BLADDER CC

ANTI PD-L1
AVELUMAB UROTELIAL CC

DURVALUMAB BLADDER CC, NSCLC

Biomarkeri ai raspunsului la IT
Infiltratele celulare infiltration
PD-L1 (expresia)
Expresia IFN
Nivel ridicat de mutatii / neoantigens
Clonalitatea cel T
Microbiomul intestinal.

Maleki Vareki S, et al. Crit Rev Oncol Hematol. 2017;116:116-124. Slide credit: clinicaloptions.c
Mecanisme ale rezistentei la IT
Nivel scazut al mutatiilor / neoantigenelor
Deficiente in procesarea Antigenului (ex:
scaderea TAP, HLA, B2M)
Excluzia tu. De sub actiunea cel. Imune (ex:
mutatii in PTEN, PIK3CA, MAPK)
Resistenta la to LT(PIK3CA, genele IFN-γ)
Inhibitori ai expresiei checkpoint
Micromediu nefavorabil (ex: pH, IDO,
adenosin)
Celulele imunosupresoare Immunosuppressive
cells (Treg, M2 TAM)
Sharma P, et al. Cell. 2017;168:707-723.
 Efectele secundare IT
Toxicitate diferita si in general redusa vs PCT
Poate apare in orice moment , chiar si dupa incheierea
tratamentului IT
Poate fi implicat orice organ sau sistem
Sunt reactii de tip imun sau autoimun
Cele mai frecvente:
- pneumonita imuna
- Colita imuna
- Hipofizita imuna, tiroidita, DZ tip I
- rash macro-papular, prurit
- neuropatii senzitiv – senzoriale
- nefrita imuna
- hepatita imuna
• Tratament diferit: CS !
 2. TRATAMENTUL CU CELULE T ADOPTIVE T

Rolul este de a genera un răspuns antitumoral

robust imun-mediat prin infuzie de celule T
manipulate ex vivo:
1) celule T specifice tumorilor care apar în mod
natural
- izolarea limfocitelor tumorale (TILs) de la
țesutul tumoral, urmată de ex vivo și reinfuzată la
pacienți
2) celule T modificate genetic- multe proceduri de
inginerie genetică - terapie cu celule CAR-T
3. VACCINURI

imunoterapia activă cu vaccinuri împotriva

cancerului are ca scop instruirea sistemului
imunitar al gazdei să recunoască cancerul ca țesut
străin non-auto și să monteze răspunsuri imune
specifice care elimină celulele maligne
- vaccinuri cu celule dendrtice
- vaccinuri peptidice
- Vaccinuri ADN- viruși oncolitici
Immune related events
iAEs - different and generally reduced toxicity vs PCT
- can arise every time even after the end of it treatment
- all organ systems might be involved
there are immune or autoimmune reactions
the most common:
- immune pneumonitis
- immune colitis
- immune pituitary, thyroiditis, type i diabetes
- macro-papular rash, pruritus
- sensory - sensory neuropathies
- immune nephritis
- immune hepatitis
different treatment: CS (Dexamethasone, Medrol!
 iAE Imune
EVENIMENRE ADVERSE LEGATE DE IT

Eye Endocrine
Skin  Uveitis  Hypo- or
 Dermatitis  Iritis hyperthyroidism
exfoliative  Adrenal
 Vitiligo insufficiency
 Alopecia  Hypophysitis

Hepatic
 Hepatitis, Pulmonary
 Pneumonitis (< 5%
autoimmun
incidence)
e
Cardiac
Gastrointesti  Myocarditi
nal s
 Colitis
Neurologic
 Neuropathy
 Guillain-Barré
Renal  Myasthenia
 Nephritis gravis–like
Immune-related AEs can syndrome
happen at any time; if not
vigilant, may result in Slide credit: clinicaloptions.com
more serious immune-
related AEs